Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_B-6-KA-78-96-R_Urteil_18.03.1998.html
Timestamp: 2018-11-12 18:17:20+00:00

Document:
Bundessozialgericht, Urteil vom 18.03.1998 mit dem Az.: B 6 KA 78/96 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 6 KA 78/96 R
SGB V §§ 99 ff
Ärzte-ZV §§ 12 ff
Az: B 6 KA 78/96 R
Berufungsausschuß für Ärzte in Rheinland-Pfalz, Emil-Schüller-Straße 14-16, 56073 Koblenz,
1. Kassenärztliche Vereinigung Koblenz, Emil-Schüller-Straße 14-16, 56073 Koblenz,
2. AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg,
3. BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, Essenheimer Straße 126, 55128 Mainz,
4. Innungskrankenkasse Rheinland-Pfalz, Saarstraße 1, 55122 Mainz,
5. Landwirtschaftliche Krankenkasse Rheinland-Pfalz, Theodor-Heuss-Straße 1, 67346 Speyer,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 18. März 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Clemens und Kruschinsky sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Bert und den ehrenamtlichen Richter Rebscher
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 30. Mai 1996 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat dem Beklagten seine Kosten auch für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Der Kläger, der seit dem 1. Juli 1992 als praktischer Arzt an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung im Planungsbereich Koblenz teilnimmt und im Juli 1993 die Anerkennung als Arzt für Innere Medizin erlangte (Urkunde der Bezirksärztekammer Koblenz vom 6. Juli 1993), beantragte, ihm den Wechsel zum internistischen Fachgebiet zu genehmigen (Schreiben vom 15. Juli 1993). Dies lehnte der Zulassungsausschuß für Ärzte wegen der Zulassungsbeschränkungen ab, die der Landesausschuß für den dortigen Planungsbereich im Juni 1993 für Internisten angeordnet hatte (Bescheid des Zulassungsausschusses vom 15. September 1993). Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Berufungsausschuß zurück (Bescheid vom 27. April 1994).
Der Klage hat das Sozialgericht (SG) entsprochen und den Beklagten verpflichtet, dem Kläger den Fachgebietswechsel zu genehmigen (Urteil vom 18. Januar 1995). Auf die Berufung des Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 30. Mai 1996): Die Zulassungsbeschränkungen seien verfassungsgemäß und auch auf Fachgebietswechsel anzuwenden.
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, der vom LSG herangezogene Gesichtspunkt, daß er eine hausärztlich-internistische Tätigkeit anstrebe, sei erst nach erfolgter Zulassung relevant. Er könne daher dem angestrebten Fachgebietswechsel nicht entgegengehalten werden. Auch die Zulassungsbeschränkungen für die Internisten stünden dem Wechsel nicht entgegen. Im Verhältnis von Internisten und Allgemeinärzten erfolge nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien eine wechselseitige Anrechnung des über 110 % liegenden Versorgungsgrades mit einem Faktor von 0,8 bei der jeweils anderen Fachgruppe (hier: Versorgungsgrade nach dem Stand vom 3. Januar 1995 je weit über 110 %, bei den Internisten 154,9 % und bei den Allgemeinärzten 135,4 %). Da der Bundesausschuß in den Richtlinien von einem hohen Maß an Übereinstimmung bei den Tätigkeitsfeldern ausgehe, könne es auch zulassungsrechtlich keine strenge Trennung geben. Der Wechsel zwischen diesen Fachgebieten vertrage sich zudem damit, daß die Begrenzung der Ärztezahl zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen solle. Denn aufgrund der wechselseitigen Anrechnung habe der Fachgebietswechsel darauf nur geringe Auswirkungen. Der Honorarverteilungsmaßstab unterwerfe (seit dem 1. Juli 1997) sowohl die Allgemeinärzte als auch die hausärztlich tätigen Internisten Budget- und Fallzahlgrenzen, so daß ein Fachgebietswechsel keine Leistungs- und Kostenausweitungen ergeben könne.
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 30. Mai 1996 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 18. Januar 1995 zurückzuweisen.
Der Beklagte und der Beigeladene zu 6) beantragen,
Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend, denn dem Fachgebietswechsel stünden die Zulassungsbeschränkungen entgegen. Der Versorgungsgrad betrage bei den Internisten 156,4 % (und bei den Allgemeinärzten 133,7 %) nach dem Stand vom 27. Januar 1997. Ein Fachgebietswechsel komme trotz weitgehender Übereinstimmung der Tätigkeitsfelder nicht in Betracht. Er würde die anderen noch nicht zugelassenen, aber bereits auf der Warteliste befindlichen Bewerber zurücksetzen. Die vom LSG angeführte Aufgliederung in eine haus- und eine fachärztliche Versorgung und ein insoweit bestehendes Wahlrecht könnten dem Fachgebietswechsel allerdings nicht entgegengehalten werden. Die Aufgliederung und das Wahlrecht würden erst auf einer zweiten Stufe nach der Zulassung bzw dem Zulassungswechsel aktuell. Im Ergebnis indessen habe das LSG die Klage zu Recht abgewiesen.
Der Kläger, der die Zulassung als praktischer Arzt hat, kann nicht beanspruchen, sie statt dessen als Arzt für Innere Medizin zu erhalten. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, so müssen ebenso wie Anträge auf Zulassung (vgl § 19 Abs 1 Satz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte <Ärzte-ZV> ) auch solche auf Genehmigung von Fachgebietswechseln abgelehnt werden.
Die Regelungen über die Zulassungsbeschränkungen und die ihr zugrundeliegende Bedarfsplanung ergeben sich aus §§ 99 ff des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm §§ 12 ff Ärzte-ZV und aus den aufgrund der § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 und 2 SGB V zu erlassenden und bereits erlassenen Richtlinien über die Bedarfsplanung (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte vom 9. März 1993, BAnz Nr 110a vom 18. Juni 1993, mit späteren Änderungen). Für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad legt der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen in den Richtlinien Verhältniszahlen fest (§ 101 Abs 1 Nr 1 SGB V), und zwar für die verschiedenen Arztgruppen getrennt, jeweils nach dem Verhältnis der Zahl der Einwohner zur Zahl der Kassen- und Vertragsärzte nach dem Stand vom 31. Dezember 1990 (Richtlinien aaO Nrn 7 und 8, mit Modifizierungen nach der mehr städtischen oder ländlichen Gebietsart gemäß Nrn 9, 10, 12). Die Abgrenzung der Planungsbereiche erfolgt in Anlehnung an die kommunalen Gliederungen (§ 101 Abs 1 Satz 5 SGB V, § 12 Abs 3 Satz 2 Ärzte-ZV iVm Richtlinien aaO Nrn 5 und 11 iVm Anlage 3). Wenn in einem Planungsbereich der bedarfsgerechte Versorgungsgrad bei einer Arztgruppe um 10 % überschritten wird, liegt eine Überversorgung vor (§ 101 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 16b Abs 1 Ärzte-ZV iVm Richtlinien aaO Nrn 13 bis 15, 20, 21, mit Modifizierungen nach Nrn 16 bis 19), und der Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen ordnet für diesen Bereich und diese Arztgruppe Zulassungsbeschränkungen an (§ 103 Abs 1 und 2 SGB V, § 16b Abs 2 und 4 Ärzte-ZV).
Zulassungsbeschränkungen sind bisher in keiner Arztgruppe für alle Planungsbereiche angeordnet worden. Somit ist in keinem Fachgebiet dem Arzt die Möglichkeit der Zulassung völlig versperrt. Vielmehr hat es bislang für jede Arztgruppe noch immer eine nennenswerte Zahl zugänglicher Planungsbereiche gegeben (vgl die Meldungen der Kassenärztlichen Vereinigungen <KÄV> über den Stand Anfang 1998: 25 % offene Planungsbereiche < Anfang 1997: 28 % >, zusammengestellt in DÄ 1998, Beilage zu Heft 22/1998, S 5). Dies gilt auch für die hier betroffene Arztgruppe der Internisten. Wie sich aus der genannten Zusammenstellung ergibt, waren Anfang 1998 für Ärzte der Inneren Medizin 28 % der Planungsbereiche offen (Anfang 1997: 32 %). Seit dem 1. Juli 1997 ist auch gesetzlich abgesichert, daß für jede Arztgruppe eine ausreichende Zahl von Planungsbereichen zugänglich bleibt. Gemäß § 101 Abs 2 Nr 3 SGB V (eingefügt durch Art 1 Nr 35b des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes <2. GKV-NOG> vom 23. Juni 1997, BGBl I S 1520) muß der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung für eine ausreichende Mindestzahl von Ärzten in den einzelnen Arztgruppen gewährleistet bleiben, weshalb nötigenfalls die bedarfsbezogenen Verhältniszahlen anzupassen oder neu festzulegen sind. Mithin können sich aus den Zulassungsbeschränkungen keine "absoluten" Zugangshindernisse ergeben. Es handelt sich vielmehr nur um örtliche Zulassungssperren.
Die Zulassungsbeschränkungen sind auch bei dem Wechsel des Fachgebietes anwendbar. Dies läßt sich allerdings nicht unmittelbar den Regelungen des SGB V und der Ärzte-ZV entnehmen. Sie enthalten keine inhaltlichen Vorgaben für die Zulässigkeit von Fachgebietswechseln, vielmehr nur die Rahmenregelung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV, daß ein Vertragsarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln darf. Inhaltliche Bestimmungen, unter welchen Voraussetzungen diese Genehmigung zu erteilen oder zu versagen ist, ergeben sich indessen aus den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte. Nach Nr 26 gelten die Bestimmungen in Nr 24 über sog Sonderbedarfs-Ausnahmen entsprechend, wenn ein zugelassener Vertragsarzt die Änderung des Fachgebiets, unter welchem er zugelassen ist, in ein anderes, für welches Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind, beantragt hat. Diese Bezugnahme auf Ausnahmetatbestände läßt erkennen, daß die Geltung der Bedarfsplanung und der Zulassungsbeschränkungen bei einem Fachgebietswechsel als selbstverständlich vorausgesetzt wird.
Die Anwendung der Zugangssperren im Falle eines Fachgebietswechsels wird auch vom Gesamtsystem der Bedarfsplanung her gefordert. Dieses wäre lückenhaft, wenn ein Arzt, der in einem bestimmten Fachgebiet zugelassen werden will, die Bedarfsplanung und die Zulassungsbeschränkungen, die gemäß § 103 Abs 2 Satz 2 SGB V arztgruppenbezogen anzuordnen sind, umgehen könnte, indem er sich zunächst für ein anderes Fachgebiet qualifiziert sowie dort zulassen läßt und dann im Wege des Fachgebietswechsels - unter Hintansetzung anderer darauf schon länger wartender Bewerber - in das eigentlich gewünschte gesperrte Fachgebiet hineingelangen könnte.
Die Anwendung der Zulassungsbeschränkungen auch auf Fachgebietswechsel kann nicht etwa in Fällen der hier vorliegenden Art mit Blick auf die Besonderheiten eines Wechsels von dem allgemeinärztlichen in das internistische Fachgebiet in Frage gestellt werden. Zwar trifft der Hinweis des Klägers zu, daß die Tätigkeitsfelder des Allgemeinarztes und des hausärztlich tätigen Internisten in großen Teilen miteinander übereinstimmen und deshalb in ihrem Verhältnis zueinander eine gegenseitige Anrechnung der über 110 % hinausgehenden Überversorgung mit dem Faktor 0,8 vorgesehen ist (Nrn 16 und 17 der Bedarfsplanungs-Richtlinien), so daß sich bei einem Wechsel zwischen diesen Fachgebieten der Grad der Überversorgung nur um den Faktor 0,2 ändert. Deshalb Zulassungsbeschränkungen außer Anwendung zu lassen, findet aber in den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte keine Stütze. Die Ausnahmen von den Zulassungsbeschränkungen, die in den Bedarfsplanungs-Richtlinien in Nr 24 normiert sind und gemäß Nr 26 auch für Fachgebietswechsel gelten, betreffen andere Fälle, wie zB einen lokalen oder sonstigen Sonderbedarf oder den Bereich des ambulanten Operierens oder psychotherapeutischer Behandlung. Der Fall des Wechsels zwischen dem allgemeinärztlichen und dem internistischen Fachgebiet ist darin nicht vorgesehen. Eine solche Ausnahme widerspräche im übrigen dem Gesamtkonzept der Bedarfsplanung, bei dem an die Aufgliederung der vertragsärztlichen Tätigkeit in verschiedene Fachdisziplinen angeknüpft wird und die Zulassungsbeschränkungen arztgruppenbezogen angeordnet werden (§ 103 Abs 2 Satz 3 SGB V; vgl auch die Fachgebietsaufgliederung in Nr 7 der Bedarfsplanungs-Richtlinien und die Führung getrennter Wartelisten nach § 103 Abs 5 SGB V). Die Anerkennung einer Ausnahme für Fachgebietswechsel würde die schon länger auf der Warteliste für Internisten vermerkten Bewerber zurücksetzen; diese müßten wegen des durch den Fachgebietswechsel weiter gestiegenen Überversorgungsgrades noch länger warten. Damit würde gegen das dem Gesetz zugrundeliegende Konzept der fachgebietsbezogenen örtlichen Zulassungsbeschränkungen und Bewerbungslisten verstoßen. Diese für die Anwendung der Zulassungsbeschränkungen auch auf Fachgebietswechsel sprechenden Gründe werden allgemein geteilt (vgl zB LSG Nordrhein-Westfalen E-LSG Ka-052; LSG Baden-Württemberg MedR 1997, 470, 471; Hess in: Kasseler Kommentar, Stand: Januar 1998, § 95 SGB V, RdNr 56; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte/Vertragszahnärzte, Kommentar, 2. Aufl 1998, § 24 RdNr 288; Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, 5. Aufl, Bd II, Stand: September 1997, § 24 Ärzte-ZV, RdNr E 144 am Ende <S E 103>).
Demgemäß stehen dem Begehren des Klägers nach einem Fachgebietswechsel vom praktischen Arzt zum Internisten die für den internistischen Bereich angeordneten Zulassungsbeschränkungen nach § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV entgegen. Den Fachgebietswechsel hat der Kläger im Juli 1993 und damit erst nach der Anordnung der Zulassungsbeschränkung beantragt. Diese hatte - wie im Berufungsurteil festgestellt - der Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen für den Planungsbereich Koblenz im Juni 1993 aufgrund der dortigen Überversorgung für Internisten getroffen.
Der Kläger hat keinen Anspruch nach Art 33 § 3 Abs 1 Satz 1 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), ungeachtet angeordneter Zulassungsbeschränkungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu werden. Diese Regelung gilt nur für solche Ärzte, die ihren Zulassungsantrag bis zum 31. Januar 1993 gestellt hatten (siehe hierzu BSGE 79, 152, 153 = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 2 und Urteil vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 64/96 -, zur Veröffentlichung vorgesehen). Anhaltspunkte dafür, daß ein Sonderbedarf vorliegen und deshalb eine ausnahmsweise Zulassung möglich sein könnte (vgl § 101 Abs 1 Nr 3 SGB V iVm Nr 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte), was gemäß Nr 26 der Richtlinien für Fachgebietswechsel entsprechend gilt, sind auf der Grundlage der Feststellungen des LSG ebenfalls nicht ersichtlich. Von dem Kläger wird ein Sonderbedarf auch nicht geltend gemacht.
Ein Anspruch des Klägers, trotz der Zulassungsbeschränkungen zugelassen zu werden, läßt sich nicht aus verfassungsrechtlichen Gewährleistungen herleiten. Die gegen die Zulassungsbeschränkungen und die ihr zugrundeliegende Bedarfsplanung erhobenen verfassungsrechtlichen Bedenken greifen nicht durch. Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) liegt nicht vor. Es ist auch nicht zu beanstanden, daß die Einzelregelungen in Richtlinien enthalten sind.
Gegenüber diesen Gründen kann nicht etwa eingewandt werden, daß aber in den Fällen des Wechsels eines Allgemeinarztes zum hausärztlich tätigen Internisten der Gemeinwohlbelang der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt nicht tangiert sei. Die Ansicht des Klägers, daß "die Gefahr einer Leistungs- und Kostenausweitung ... vollständig gebannt" sei, trifft nicht zu. Es kann nicht ausgeschlossen werden, daß sich Patienten mit Bedarf auf internistische Betreuung statt an andere Internisten nunmehr an den neu zugelassenen wenden, daß dadurch andere Internisten weniger Patienten haben und dann in dem internistisch überversorgten Bereich einen Ausgleich suchen, indem sie bei ihren Patienten die Leistungen und damit auch die Kosten ausweiten. Dies ist ebensowenig ausgeschlossen wie die Möglichkeit, daß mehr Kosten auch bei dem in das internistische Fachgebiet gewechselten Arzt selbst anfallen. Die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) durchschnittlich je Behandlungsfall zugestandenen Fallpunktzahlen (Praxisbudgets: EBM, Allgemeine Bestimmungen A I. B) sind bei den Allgemeinärzten / praktischen Ärzten und bei den Internisten nicht identisch. Die Möglichkeit, daß der Arzt insoweit, als die Fallpunktzahlen für Internisten höher sind, auch mehr Leistungen erbringen und dann damit mehr Kosten verursachen würde, erscheint nicht völlig ausgeschlossen.
Hinzuweisen ist im übrigen darauf, daß in Fällen wie dem vorliegenden, in dem der bereits als Allgemeinarzt zugelassene Arzt nur das Fachgebiet wechseln und dann als hausärztlicher Internist tätig werden seinen Patientenstamm behalten will, ohnehin ein Eingriff von nur geringem Gewicht vorliegt. Der angestrebte Wechsel würde seine Tätigkeit nicht wesentlich verändern, so daß ihm um so mehr zugemutet werden kann, an seinem bisherigen Status festzuhalten, wenn er sich nicht an einem anderen Ort um die Zulassung als Internist bewerben will.
Nach alledem ergibt sich, daß die Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken unterliegen. Da sie, wie ausgeführt, auch bei Fachgebietswechseln gelten und eine Ausnahme für Wechsel zwischen dem allgemeinärztlichen und dem (hausärztlich-)internistischen Fachgebiet nicht gerechtfertigt ist, stehen die im Planungsbereich Koblenz für die Arztgruppe der Internisten angeordneten Zulassungsbeschränkungen gemäß § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV dem vom Kläger angestrebten Wechsel von dem allgemeinärztlichen zum internistischen Fachgebiet entgegen. Demnach hat das Berufungsgericht im Ergebnis zu Recht das Begehren des Klägers nach Genehmigung des Fachgebietswechsels zurückgewiesen.

References: § 19
 § 92
 § 101
 § 12
 § 16
 § 16
 § 101
 § 24
 § 103
 § 103
 § 95
 § 24
 § 24
 § 19
 § 3
 § 103
 § 101
 § 19