Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=20.04.2016&Aktenzeichen=B%203%20KR%2018/15%20R
Timestamp: 2020-07-05 16:57:50+00:00

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BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 18/15 R - dejure.org
https://dejure.org/2016,7573
BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 18/15 R (https://dejure.org/2016,7573)
BSG, Entscheidung vom 20.04.2016 - B 3 KR 18/15 R (https://dejure.org/2016,7573)
BSG, Entscheidung vom 20. April 2016 - B 3 KR 18/15 R (https://dejure.org/2016,7573)
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Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nur auf der Grundlage eines entsprechenden Vertrags - Abweichung nur in besonderen Ausnahmefällen
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nur auf der Grundlage eines entsprechenden Vertrags - Abweichung nur in besonderen Ausnahmefällen - Verbindlichkeit der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie - Verfassungsmäßigkeit der Nr ...
Art 12 Abs 1 GG, § 12 Abs 1 SGB 5, § 37 Abs 6 SGB 5, § 91 Abs 6 SGB 5 vom 26.03.2007, § 91 Abs 9 SGB 5 vom 14.11.2003
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nur auf der Grundlage eines entsprechenden Vertrags - Abweichung nur in besonderen Ausnahmefällen - Verbindlichkeit und Verfassungsmäßigkeit der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie
Krankenversicherungsrecht | Häusliche Krankenpflegeunternehmen | Vergütungsanspruch für häusliche Krankenpflege nur mit Vertrag
SG Berlin, 16.05.2012 - S 210 KR 301/09
LSG Berlin-Brandenburg, 11.02.2015 - L 9 KR 283/12
Nach einer Entscheidung vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12) , in der das BVerfG anlässlich der Verwerfung einer Verfassungsbeschwerde als unzulässig die Frage der demokratischen Legitimation des GBA angesprochen hat, haben die beiden für Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG daran ausdrücklich festgehalten (…BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 42 ff; BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - RdNr 28; BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen) .
Dies gilt auch unter Berücksichtigung des zuletzt hierzu ergangenen Beschlusses des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12 = BVerfGE 140, 229 ) - jedenfalls bezogen auf die Heilmittel-RL nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 und Abs. 6 iVm § 138 SGB V (vgl entsprechend bereits zur häusliche Krankenpflege-RL BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 vorgesehen;… BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 21;… vgl auch BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26 ;… BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 1, RdNr 34 ;… bereits den og BVerfG-Beschluss vom 10.11.2015 berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 , RdNr 42 ff sowie BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 28 ff).
Ein Notfall iS des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der notwendigen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (…BSG Urteil vom 1.2.1995 - 6 RKa 9/94 - SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4 = juris RdNr 17; vgl auch BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 RdNr 31; BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - juris RdNr 18, jeweils mwN) .
Bedeutung und Reichweite der Entscheidung des GBA zur Ausgestaltung des Zulassungsverfahrens nach partieller Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen waren damit begrenzt, sodass auch aus diesem Grund kein Anlass zu Zweifeln an der Verfassungsmäßigkeit der in § 23 BedarfsplRL 2007 getroffenen Regelung unter dem Gesichtspunkt der demokratischen Legitimation des GBA besteht (…vgl zu diesen Maßstäben auch BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 43 ff; BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 RdNr 21) .
Das wird nicht nur an der Komplexität der Leistung deutlich, sondern auch daran, dass bei nachträglicher Festsetzung einer angemessenen Vergütung unklar bleibt, ob diese an den üblichen Verträgen der Klägerin oder der Beklagten oder der Ortskrankenkasse am Wohnsitz des Versicherten zu bemessen ist (BSG, Urteil vom 20. April 2016 - B 3 KR 18/15 R -, SozR 4-2500 § 132a Nr. 9., juris Rn. 23, 26).
Denkbar sind solche Ausnahmefälle z.B. in Notfällen oder für den Zeitraum zwischen der Kündigung eines Vergütungsvertrages und dem Abschluss neuer Preisvereinbarungen (BSG Urteil vom 20. April 2016 a.a.O., Rn. 29).
Die Vorschrift bildet jedoch keine vom Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V unabhängige Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch, sondern setzt grundsätzlich eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse voraus (BSG, Urteil vom 20. April 2016 - a.a.O., Rn. 15 - 17), an der es vorliegend mangelt.
Dazu muss ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf vorliegen, der sofort befriedigt werden muss und keine Zeit zum Aufsuchen oder Herbeirufen von zugelassenen Leistungserbringern belässt (…BSG Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris Rn. 15; BSG, Urteil vom 20. April 2016 - B 3 KR 18/15 R -, SozR 4-2500 § 132a Nr. 9, Rn. 31).
Dies gilt auch unter Berücksichtigung des zuletzt hierzu ergangenen Beschlusses des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12 = BVerfGE 140, 229 [BVerfG 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12] ) - jedenfalls bezogen auf die Heilmittel-RL nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 und Abs. 6 iVm § 138 SGB V (vgl entsprechend bereits zur häusliche Krankenpflege-RL BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 vorgesehen;… BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 21;… vgl auch BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26 [Gepan instill];… BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 1, RdNr 34 [Mindestmengen];… bereits den og BVerfG-Beschluss vom 10.11.2015 berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 [Iscador M], RdNr 42 ff sowie BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 28 ff).
Häusliche Krankenpflege - Säugling - Beobachtungspflege - vertragsärztliche …
BSG: B 3 KR 18/15 R.
SG Fulda, 12.07.2018 - S 4 KR 109/18
Soweit sich die Antragsgegnerin für ihre Auffassung zunächst auf das Urteil des BSG vom vom 20. April 2016 (B 3 KR 18/15 R, juris) stützt, überzeugt dies zunächst schon deshalb nicht, weil diese Entscheidung sowohl zu einer anderen Rechtslage ergangen ist als auch zu einer anderen tatsächlichen Situation.

References: § 12
 § 37
 § 91
 § 91
 § 34
 § 92
 § 138
 § 132
 § 37
 § 31
 § 137
 § 34
 § 137
 § 76
 § 76
 § 132
 § 23
 § 34
 § 132
 § 132
 § 132
 § 132
 § 92
 § 138
 § 132
 § 37
 § 31
 § 137
 § 34
 § 137