Source: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2014/daz-41-2014/rezepte-vom-zahnarzt
Timestamp: 2020-01-24 17:59:17+00:00

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Frau X betritt die Apotheke und überreicht Ihnen ein Privatrezept. Verordnet ist Dontisolon D Mundheilpaste®, für die Tube à 15 Gramm sind 26,43 Euro zu zahlen. Die Dame ist empört: Der Zahnarzt habe bei ihr eine akute Zahnfleischentzündung festgestellt und infolgedessen das entsprechende Medikament verordnet. Warum sie dieses verschreibungspflichtige Arzneimittel nun komplett selbst zahlen muss, ist ihr unverständlich.
Um den Sachverhalt zu klären, ist es notwendig, die Vorgaben über Verordnungen von Arzneimitteln in der vertragszahnärztlichen Praxis zu kennen. In diesem Zusammenhang gelten zunächst einmal dieselben Regelungen wie in der vertragsärztlichen Versorgung:
§ 31 SGB V („Arznei- und Verbandmittel“): Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht [… siehe § 34 und § 92 …], und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen.
§ 34 SGB V („Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel“)
§ 92 SGB V Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 („Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses“)
Darüber hinaus gelten für Zahnärzte weitere Vorgaben. § 28 SGB V Abs. 2 besagt Folgendes:
„Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.“ [1]
Arzneimittel nur für Zahn-, Mund- oder Kieferkrankheit
In den „Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien)“ [2] heißt es:
Vor der Verordnung von Arzneimitteln soll der Zahnarzt prüfen, ob sie erforderlich sind oder ob andere Maßnahmen (z.B. hygienische, physikalische, diätetische) angezeigt sind.
Bezüglich der Auswahl der Arzneimittel wird auch auf folgendes hingewiesen:
Für Erwachsene werden demzufolge Präparate wie Chlorhexamed®, verdünnte Wasserstoffperoxid-Lösung, Kamistad Gel®, Dynexan Mundgel® oder Recessan Salbe® auf grünen Rezepten verordnet. Da die genannten Medikamente aber apothekenpflichtig sind, wäre eine Verordnung für Kinder – mit Ausnahme von Kamistad® – theoretisch möglich. Kamistad® ist ein gemäß § 109a AMG „traditionell angewendetes“ Arzneimittel, dessen Verordnung gemäß Ziffer 19 der Anlage III Arzneimittelrichtlinie auch für Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr unwirtschaftlich ist.
Zur Kariesprophylaxe kommen häufig fluoridhaltige Präparate zum Einsatz. Fluorid hemmt die Kariesentstehung durch Erhöhung der Säureresistenz des Zahnschmelzes durch Begünstigung der Remineralisation sowie möglicherweise auch durch Beeinflussung der Stoffwechselvorgänge in der Zahnplaque.
Im Falle des Spurenelementes Fluorid existieren rechtlich betrachtet drei verschiedene Varianten:
nichtapothekenpflichtige Arzneimittel (Fluoridtabletten als Monopräparate z.B. Fluoretten®, Zymafluor®),
apothekenpflichtige Arzneimittel (oral zu applizierende Vitamin D-Fluorid-Kombinationen wie z.B. D-Fluoretten®, Fluor Vigantoletten®, Zymafluor D® und Fluoridgelees wie Elmex Gelee® N1 oder Leyhs Fluorid Gel® N1),
verschreibungspflichtige Arzneimittel (Elmex gelee® N2, Leyhs Fluorid Gel® N3, Sensodyne ProSchmelz Fluorid Gelee® N3).
Fluoridtabletten zur Kariesprophylaxe als Monopräparate sind nicht apothekenpflichtig und daher eigentlich von der Verordnung ausgeschlossen. Sie können jedoch ausnahmsweise verordnet werden, wenn andere Möglichkeiten zur Fluoridergänzung nicht zur Anwendung kommen können und der behandelnde Arzt bzw. Zahnarzt sich zuvor davon überzeugt hat, dass keine anderweitige Fluorid-Zufuhr erfolgt. Zu dieser Entscheidung kam die Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen im Jahr 2002, welche bis heute gültig ist [3]. Gemäß der Leitlinie „Fluoriderungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe“ (Stand: 23.01.2013) weisen die verfügbaren Daten zur Fluoridierung mittels Tabletten sowohl auf eine topische als auch auf eine systemische kariesprophylaktische Wirkung hin, wobei für die langfristige Kariesprävention der topische Effekt von größerer Bedeutung sei. Daher sollten Fluoridtabletten nach dem Zahndurchbruch möglichst gelutscht werden, um die topische Wirkungskomponente bestmöglich zu nutzen. Sobald regelmäßig eine relevante Menge an fluoridiertem Haushaltssalz verzehrt wird, sollte die Tablettenprophylaxe beendet werden; Säuglinge und Kleinkinder in den ersten drei Lebensjahren nehmen in der Regel nur sehr wenig Haushaltssalz zu sich [4].
Die apothekenpflichtigen Arzneimittel sind für Kinder verordnungsfähig, für Erwachsene können entsprechende verschreibungspflichtige Varianten bei gegebener Indikation auf Kassenrezept verordnet werden. Hier ist jedoch zu beachten, dass nicht jedes verschreibungspflichtige Medikament über eine für die Erstattungsfähigkeit entscheidende Normgröße verfügt. Dies gilt aktuell z.B. für die verschreibungspflichtige Fluorid-Zahnpasta Duraphat®, welche daher nicht über GKV-Rezept abrechenbar ist. Verordnungsfähig wäre hingegen die Duraphat Suspension® 10 ml, da sie dem N-Größenbereich N1 zugeordnet ist.
Die Arzneimittelkommission der Zahnärzte (AK-Z), ein gemeinsames Gremium von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung, ist Herausgeber der „Informationen über Zahnärztliche Arzneimittel“. Die Publikation dient als Nachschlagewerk für Fragen im Zusammenhang mit angemessenen Arzneimitteltherapien: Sie beschreibt die für die zahnärztliche Behandlung wichtigsten Fertigarzneimittel, nennt ihre Wirkstoffe und gibt einen Überblick über wesentliche Neben- und Wechselwirkungen. Kapitelinhalte sind z.B. Entzündungs- und Infektionsbehandlung, Wundversorgung, Schmerzbehandlung und Lokalanästhesie. Informationen zur Verordnungsfähigkeit der entsprechenden Präparate zu Lasten der GKV finden sich hier jedoch nicht [5].
Hinweis zu Dontisolon
In der Liste „Verordnungsfähigkeit in der vertragszahnärztlichen Praxis“ der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein befindet sich in Spalte 1 hinter der Handelsbezeichnung der nicht korrekte Zusatz „Ap“. Richtig wäre „Rp“, da die Dontisolon Mundheilpaste der Verschreibungspflicht unterliegt. In der Bemerkungs-Spalte wird aber wieder korrekterweise auf die Regelungen des § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V verwiesen, welcher sich auf verschreibungspflichtige Arzneimittel bezieht.
Wie in der Information der AK-Z aufgeführt, zählt auch die medikamentöse Behandlung von Infektionen im Mund- und Rachenraum zu den Aufgaben des Zahnarztes. Sofern eine bakterielle Infektion vorliegt, kann der Einsatz von Antibiotika angezeigt sein. In diesem Zusammenhang können in der vertragszahnärztlichen Praxis oral zu applizierende Darreichungsformen verordnet werden. Lokal anzuwendende Präparate wie z.B. Ligosan Slow Release Gel® (Wirkstoff Doxycyclin) sind dagegen vom Patienten privat zu zahlen. In den Behandlungsrichtlinien heißt es in diesem Zusammenhang:
„[…] Bei besonders schweren Formen der Parodontitis, […] können systemisch wirkende Antibiotika im zeitlichen Zusammenhang mit der Parodontitistherapie verordnet werden. […]“
Zu unserem Fallbeispiel: Aufgrund einer akuten Zahnfleischentzündung soll Frau X nun dreimal täglich die genannte Mundheilpaste anwenden (Wirkstoff: Prednisolon; Zulassung: „Zur vorübergehenden Anwendung in der Zahnheilkunde bei akuter Zahnfleischentzündung (Gingivitis) und Mundschleimhautentzündung (Stomatitis) sowie bei Pericoronitis (Dentitio difficilis)).
Eine Erklärung dafür, dass die Verordnung auf einem Privatrezept ausgestellt wurde, findet sich auf der Homepage der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein [6].
Im Kontext der „Verordnungsfähigkeit in der vertragszahnärztlichen Praxis“ heißt es bezüglich der Dontisolon® Mundheilpaste:
Das Mund- und Rachentherapeutikum ist verordnungsfähig – aber nur unter bestimmten Voraussetzungen. Nämlich nur, wenn beim betroffenen Patient eine geschwürige/ulcerierende Erkrankung bzw. Pilzinfektion der Mundhöhle vorliegt oder ein chirurgischer Eingriff erfolgte.
Die Diagnose „akute Gingivitis“ – wie bei der Kundin im Fallbeispiel – rechtfertigte demzufolge nicht die Verordnung auf einem Kassenrezept.
Prinzipiell dürfen Zahnärzte Arzneimittel nur verordnen, wenn sie im Zusammenhang mit einer zu behandelnden Zahn-, Mund- oder Kieferkrankheit stehen. Die Vorgaben des SGB V (Ausschlüsse, etc.) gelten dabei gleichermaßen wie für Ärzte.
Darüber hinaus gibt es indikationsbezogene Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit. So ist im konkreten Fall Dontisolon® für die vorliegende Indikation zwar zugelassen, aber eben nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig.
[1] www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf
[2] www.kzbv.de/behandlungs-rili-060618.download.18de5c5f3b907f780818b07dcb9e4903.pdf
[3] Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame Empfehlung zur Verordnungsfähigkeit von Fluoridpräparaten für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen, Fassung vom 01.05.2002
[4] www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083 -001l_S2k_Fluoridierungsma%C3%9Fnahmen _zur_Kariesprophylaxe_2013-01.pdf
[5] www.bzaek.de/fuer-zahnaerzte/arzneimittelkommission/information-zahnaerztliche-arzneimittel-iza.html
[6] www.kzvnr.de/fileadmin/media/zahnaerzte-nr/Downloads/14_Medikament_4_Ergaenzungslief_sept2007__NEU2___.pdf
Anna Hinrichs, Stanislava Dicheva, Insa Heyde, Daniela Böschen, Heike Peters
DAZ 2014, Nr. 41, S. 58, 09.10.2014

References: § 31
 § 34
 § 92

§ 34

§ 92
 § 28
 § 109
 § 34