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Timestamp: 2016-10-26 04:01:40+00:00

Document:
K 78/98 (28.09.2001)
Pr�sident Lustenberger, Bundesrichter Spira, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
J.________, 1941, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch den Rechtsschutz X.________,
A.- Die 1941 geborene J.________ ist bei der Concordia (bis 31. Dezember 1999 Konkordia), Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, krankenversichert. Wegen eines Karzinoms musste sie sich im Jahre 1993 einer Chemotherapie unterziehen. Nach Abschluss dieser Therapie wurden die Z�hne 11, 26, 37, 36, 35, 45, 46 und 47 extrahiert. Im Februar 1996 ersuchte J.________ die Concordia um Kostengutsprache f�r eine Zahnsanierung im Betrag von Fr. 40'521. -. Nachdem sich die Krankenkasse bei ihrem Vertrauensarzt Prof. Dr. Dr. med. H.________, Klinik f�r Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie am Spital X.________, �ber die allf�llige �bernahmepflicht und das weitere Vorgehen erkundigt hatte, wandte sie sich mit Schreiben vom 15. Mai 1996 an die behandelnden Zahn�rzte Dres. G.________ und R.________ und forderte eine Dokumentation des Zahn- und Parodontalstatus vor und nach der Chemotherapie an. Nach Eingang der gew�nschten Unterlagen und gest�tzt auf eine Empfehlung des Vertrauensarztes verneinte die Concordia mit Schreiben vom 17. Juli 1996 an die zust�ndigen �rzte die Pflicht zur �bernahme der Kosten f�r die Zahnbehandlung. Auf Verlangen der Versicherten erliess sie am 9. August 1996 eine entsprechende anfechtbare Verf�gung. J.________ liess gegen die Verf�gung Einsprache erheben und die �bernahme der Zahnbehandlungskosten durch die Krankenkasse beantragen. Mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 1996 hielt die Concordia an ihrem Standpunkt fest und verneinte eine Leistungspflicht.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst J.________ wiederum die �bernahme der Zahnbehandlungskosten durch die Concordia beantragen.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragt sinngem�ss ebenfalls deren Abweisung.
1.- Da das Gericht im Hinblick auf die sich hier stellenden medizinischen Fragen Fachpersonen konsultiert hat, wurde das Verfahren sistiert. Nach Vorliegen des Berichtes mit Erg�nzungen ist der Grund der Sistierung weggefallen. Sie ist daher aufzuheben.
3.- Zu pr�fen ist zun�chst die anwendbare Rechtsgrundlage.
a) Die Krankenkasse verneint von vornherein jegliche Leistungspflicht gest�tzt auf das KVG, da sie gem�ss Art. 19 KLV nur diejenigen Kosten einer zahn�rztlichen Behandlung zu �bernehmen habe, die vorg�ngig einer Strahlen- oder Chemotherapie notwendig seien, die Zahnsanierung der Beschwerdef�hrerin jedoch nach Durchf�hrung der Chemotherapien�tiggewordensei. Art.18KLVerw�hnesodannwederdasMammakarzinomnochdieChemotherapiealsschwereAllgemeinerkrankungbeziehungsweisekonsekutiveBehandlung.
Die Beschwerdef�hrerin hat im vorinstanzlichen Verfahren zur Begr�ndung ihres Begehrens geltend gemacht, Art. 19 lit. c KLV sei gesetzwidrig. Diese Bestimmung erkl�re die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung nur bei vorg�ngiger Chemotherapie zur Pflichtleistung, w�hrend das Gesetz in Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG die Kosten f�r eine zahn�rztliche Behandlung ausdr�cklich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auferlege, wenn diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt sei.
Die Vorinstanz schliesslich hat darauf hingewiesen, dass Art. 19 lit. c KLV denjenigen Fall regle, wo die zahn�rztliche Behandlung notwendiger Bestandteil der Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung selber oder ihrer Folgen sei, dass die Behandlung des Leidens vorliegend jedoch bereits 1993 abgeschlossen gewesen sei. Sie hat sodann Art. 18 KLV einer n�heren Pr�fung unterzogen und festgestellt, das maligne Leiden sei darin nicht aufgef�hrt. Auf Anfrage hin hat sie vom Departement die Antwort erhalten, das maligne Leiden sei deshalb in Art. 18 KLV nicht aufgenommen worden, weil es wissenschaftlich nicht erh�rtet sei, dass Zahnsch�den als Folge dieses Leidens oder seiner Behandlung auftreten k�nnten. Das kantonale Gericht sah keinen Grund, dieser Ansicht nicht zu folgen. Eher beil�ufig stellte es der Vollst�ndigkeit halber in Erw. 1 fest, dass eine Anwendung von Art. 17 KLV nicht in Frage komme.
b) Im Ergebnis hat die Vorinstanz zun�chst zu Recht festgestellt, dass eine Anwendung von Art. 19 KLV in der vorliegend anwendbaren, bis Ende 1998 g�ltigen Fassung ausser Betracht f�llt. Zwar wurden bereits dieser Bestimmung nicht nur vorausgehende zahn�rztliche Behandlungen, sondern generell die gesamte zahn�rztliche Versorgung, die zur Behandlung einer in der Verordnungsbestimmung erw�hnten schweren Allgemeinerkrankung notwendig war, zugeordnet (vgl. BGE 124 V 199 Erw. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 243); doch f�llt der vorliegende Sachverhalt auch nicht unter diesen weiter gefassten Anwendungsbereich des Art. 19 KLV. Der Vollst�ndigkeit halber kann darauf hingewiesen werden, dass der Wortlaut von Art. 19 KLV per 1. Januar 1999 entsprechend ge�ndert worden ist, was auf den konkreten Fall jedoch keine Auswirkungen hat. Bez�glich Art. 18 KLV hat das kantonale Gericht sodann zutreffend ausgef�hrt, dass in dieser Bestimmung maligne Leiden von der Art, wie sie bei der Beschwerdef�hrerin zu behandeln waren, nicht als schwere Allgemeinerkrankung aufgef�hrt sind, welche selbst oder ihre Folgen eine zahn�rztliche Behandlung notwendig machen. Die Aussage der Gerichts bezog sich auf die bis Ende 1998 g�ltig gewesene Fassung der Verordnungsbestimmung; daran hat sich in der ab 1. Januar 1999 in Kraft stehenden Regelung nichts ge�ndert. Zu erw�hnen ist schliesslich, dass das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 124 V 185 entschieden hat, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, deren zahn�rztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmen ist, abschliessend aufgez�hlt sind. Bevor eine Pr�fung des Art. 18 KLV auf seine �bereinstimmung mit dem Bundesgesetz in Betracht gezogen und gefragt wird, ob solche Leiden darin zu Unrecht nicht aufgef�hrt sind, was dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht nicht verwehrt ist, wobei es sich aber grosse Zur�ckhaltung auferlegt (BGE 124 V 185), ist Art. 17 KLV, dessen Anwendung die Vorinstanz beil�ufig ausgeschlossen hat, einer n�heren Pr�fung zu unterziehen.
4.- a) In Art. 17 KLV werden, wie bereits erw�hnt, die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, deren Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenversicherung zu �bernehmen sind. Die Enumeration dieser Krankheiten wird gegliedert. In lit. a werden die Erkrankungen der Z�hne genannt, in lit. b die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien), in lit. c die Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, in lit. d die Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates, in lit. e die Erkrankungen der Kieferh�hle und in lit. f die Dysgnathien, die zu St�rungen mit Krankheitswert f�hren. Im Vordergrund steht lit. b �ber die Erkrankung des Zahnhalteapparates. Um diese Littera im Zusammenhang mit der ganzen Regelung von Art. 17 KLV zu verstehen, wird die Verordnungsbestimmung nachfolgend aufgef�hrt:
Die Versicherung �bernimmt die Kosten der zahn�rztlichen
Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu �bernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a.Erkrankungen der Z�hne:
2.Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen
1.Pr�pubert�re Parodontitis,
und tumor�hnliche Ver�nderungen,
e.Erkrankungen der Kieferh�hle:
1.In die Kieferh�hle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
2.Mund-Antrumfistel; f.Dysgnathien, die zu folgenden St�rungen mit Krankheitswert
f�hren:
2.Schwere St�rungen des Schluckens,
3.Schwere Sch�del-Gesichts-Asymmetrien.
5.- Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 KVG herausgegebenen Leitf�den zu Rate gezogen (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], herausgegeben von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO, 1996; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, herausgegeben von der Gesundheitspolitischen Kommission der Schweizerischen Gesellschaft f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie, 1999). In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grunds�tzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allf�llig weit reichenden finanziellen Folgen f�r die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatzgutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grunds�tzlich, d.h. losgel�st von den anstehenden Einzelf�llen, zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verst�ndnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Urs Gebauer, Klinik f�r Kieferorthop�die, Bern, Dr. med. dent. Martin Chiarini, Ecole de M�decine Dentaire, Gen�ve, und Dr. med. dent. Wanda Gnoinski, Klinik f�r Kieferorthop�die, Z�rich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren.
6.- a) Die Experten wurden zum Krankheitswert befragt, der bei verlagerten und �berz�hligen Z�hnen und Zahnkeimen nach Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV Voraussetzung der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ist. Die Fachpersonen erblicken in diesem Krankheitswert einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss Art. 2 Abs. 1 KVG qualifizierten Begriff. Ihm komme - so f�hren sie aus - Abgrenzungsfunktion zu. Weil die Umschreibungen "Verlagerung" und "�berzahl" von Z�hnen und Zahnkeimen sowohl leichte wie auch schwere Erkrankungen des Kausystems erfassten, w�rden auf diese Weise die schweren, eben jene mit Krankheitswert, von den �brigen Erkrankungen abgegrenzt, die nicht als schwer einzustufen seien und daher der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gem�ss Art. 31 Abs. 1 KVG nicht unterl�gen.
b) Das Gericht sieht keinen Grund, im Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV bei allen darin aufgef�hrten Erkrankungen erreicht sein muss, damit die Behandlung der Leistungspflicht unterliegt, etwas anderes zu erblicken. Auch hier dient der Begriff der Abgrenzung. Er dr�ckt das Mass der Schwere der Erkrankung als Voraussetzung f�r die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung aus. Nicht schwere Erkrankungen sollen nach der gesetzlichen Vorgabe des Art. 31 Abs. 1 KVG davon ausgeschlossen sein. Der in Art. 17 KLV geforderte Krankheitswert �bersteigt somit den f�r die soziale Krankenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 2 Abs. 1 KVG (vgl. zum Ganzen: Zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 19. September 2001, K 73/98).
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Erkrankung des Zahnhalteapparates, unter welcher die Beschwerdef�hrerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist. Auff�lligerweise sind weder die Parteien noch die Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung nicht erw�hnt. Der Grund d�rfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den ersten Blick als klar erscheint. W�hrend die �brigen Ziffern (in lit. a deren zwei, in lit. b deren weitere zwei, in lit. c deren f�nf, in lit. d deren drei, in lit. e deren zwei und in lit. f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit Krankheitswert aufz�hlen, nennt lit. b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unter�berschrift von lit. b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, n�mlich Ziff. 1, welche die pr�pubert�re Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis nennen, dr�ngt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis im Auge hat, n�mlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren Auslegung den Vorzug. Insbesondere verm�chte nicht zu befriedigen, die genannte Bestimmung von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18 KLV geh�rend zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gel�nge nur durch die Bejahung eines systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter Fehler zu �berspringen w�re, n�mlich dass eine Bezeichnung der schweren Allgemeinerkrankung immer noch fehlen w�rde, die nach Art. 18 KLV doch genannt sein m�sste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer nicht ohne weiteres verst�ndlichen.
Die dargelegte Interpretation f�hrt zu einem vern�nftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach Meinung des PD Dr. med. O.________, Chefarzt Onkozentrum Y.________, die Chemotherapie zu Parodontose f�hren kann. Diese Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr. Dr. med. H.________ sowie die vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht mit der Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.
8.- Fallen somit zahn�rztliche Behandlungen von Paradontopathien als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grunds�tzlich unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse im Sinne der Erw�gungen abzukl�ren, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie die Zahnextraktion der Beschwerdef�hrerin als Folge der Chemotherapie ihres malignen Leidens gem�ss Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu betrachten sind. Nach Pr�fung der Voraussetzungen der Kausalit�t und der Irreversibilit�t wird sie �ber ihre Leistungen neu zu verf�gen haben, wobei zu beachten ist, dass sich der Umfang einer allf�lligen Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grunds�tzen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten hat (Art. 32 Abs. 1 KVG).
II.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 7. April 1998 und der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 1996 aufgehoben werden und die Sache an die Concordia zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.
IV.Die Concordia hat der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 1200. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

References: Art. 19
 Art.18
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 17
 Art. 19
 BGE 
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 18
 BGE 
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 17