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Timestamp: 2019-01-20 15:02:32+00:00

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SozG Münster, S 2 KA 15/00: SozG Münster: resektion, abrechnung, krankenkasse, arbeitsgemeinschaft, meinung, rka, zahnarzt, anfang, vergütung, vergleich
Urteil des SozG Münster vom 10.10.2002, S 2 KA 15/00
S 2 KA 15/00
SozG Münster: resektion, abrechnung, krankenkasse, arbeitsgemeinschaft, meinung, rka, zahnarzt, anfang, vergütung, vergleich
Resektion, Abrechnung, Krankenkasse, Arbeitsgemeinschaft, Meinung, Rka, Zahnarzt, Anfang, Vergütung, Vergleich
Sozialgericht Münster, S 2 KA 15/00
Aktenzeichen: S 2 KA 15/00
Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat der Beklagten deren außergerichtliche Kosten zu erstatten. Im übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.
2Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte im Nov. 1999 noch Honorar des Klägers für die Quartale I/1993 bis IV/1996 berichtigen durfte und zwar in den Fällen, in denen der Kläger die Nr. 54 b des Gebührentarifs A bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen an einem Zahn im Seitenzahnbereich mehrfach abgerechnet hatte.
Die Nr. 54 b des Gebührentarifs A lautet "Wurzelspitzenresektion an einem Seitenzahn." 3
4Die Beigeladene beantragte mit am 10.09.1993 bei der Beklagten eingegangenem Antrag die gebührenordnungsmäßige Berichtigung u.a. des Honorars des Klägers aus dem Quartal I/1993 in den Fällen, in denen er bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen an einem Seitenzahn die Nr. 54 b des Gebührentarifs A mehrfach abgerechnet hatte. Die Beklagte hatte diesem Honorarberichtigungsantrag zunächst nicht stattgeben wollen. Sie einigte sich mit der Beigeladenen darüber, diesen und die folgenden Honorarberichtigungsanträge, die die Beigeladene für die hier streitigen Quartale jeweils innerhalb eines halben Jahres nach Erhalt der Abrechnung eingereicht hatte, zunächst zurückzustellen, bis es zu einer endgültigen gerichtlichen Klärung gekommen sei.
5Nachdem das Landessozialgericht Schleswig-Holstein (Az.: L 6 Ka 2/91) die Auffassung vertreten hatte, die Gebührennummer 54 b sei ggfs. mehrfach abzurechnen, hatten sich in der Folgezeit das Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S 2 Ka 181/92) und das Sozialgericht Bremen (Az: S 24 Ka 2/93) erneut mit dieser Rechtsfrage zu beschäftigen. Während das Sozialgericht Düsseldorf die Auffassung vertreten hatte, dass die Gebührennummer 54 b an einem Zahn nur einmal abzurechnen war, hatte sich das Sozialgericht Bremen der Auffassung des LSG Schleswig-Holstein angeschlossen. Gegen beide Urteile war Berufung eingelegt.
6Mit Schreiben vom 08.06.1994 informierte die Beklagte den Kläger darüber, dass die Streitfrage Gegenstand von Gerichtsverfahren sei und noch nicht rechtskräftig entschieden sei. Da seine Interessen berührt würden, bat sie den Kläger um Mitteilung, ob er sich unter Verzicht auf die Einrede der Verjährung ebenfalls mit einer Zurückstellung des beigefügten Antrages bzw. Einspruches der Krankenkasse einverstanden erkläre.
7Daraufhin unterschrieb der Kläger am 03.07.1994 die Erklärung, dass er sich mit der Zurückstellung des rechnerischen Antrages bzw. Einspruches einverstanden erkläre, und sandte diese Erklärung an die Beklagte zurück.
8In der Folgezeit wurde ebenso verfahren, bis der Kläger die Anfrage der Beklagten vom 29.01.1996 bzgl. der Honorarabrechnung für das Quartal II/95 zunächst so beantwortete, dass er um eine Entscheidung der KZVWL bitte und nicht damit einverstanden sei, dass die rechtskräftige Entscheidung des inzwischen beim Bundessozialgericht anhängigen Rechtsstreits mit dem Aktenzeichen 6 RKa 28/94 abgewartet werde. Diese Erklärung vom 30.01.1996 änderte der Kläger am 07.02.1996 und kreuzte auch für das Quartal II/1995 dann den Satz an:
9"Ich bin damit einverstanden, dass eine Entscheidung über den im Betreff bezeichneten Honorarberichtigungsantrag sowie ggfs. weitere Honorarberichtigungsanträge bis zur endgültigen gerichtlichen Klärung der Rechtmäßigkeit der Abrechenbarkeit der Gebührennummer 54 b und 54 c je resezierter Wurzelspitze zurückgestellt wird. Ich unterwerfe mich insoweit dem rechtskräftigen Ausgang des beim Bundessozialgericht anhängigen Rechtsstreits mit dem Aktenzeichen 6 RKa 28/94."
10Nachdem das Bundessozialgericht durch Urteil vom 13.05.1998 (B 6 Ka 34/97 R) entschieden hatte, dass die Gebührennummer 54 b auch bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen an einem Seitenzahn nur einmal abgerechnet werden könne, berichtigte die Beklagte nach Anhörung des Klägers durch Bescheid vom 05.11.1999 das Honorar des Klägers für die Quartale I/1993 bis IV/1996 um 36.693,41 DM.
11In dem am 16.11.1999 eingegangenen Widerspruch wandte sich der Kläger gegen die Honorarberichtigung. Er widersprach der vom Bundessozialgericht geäußerten Auffassung, dass die Nr. 54 b bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen eines Zahnes nur einmal abrechenbar sei.
12Weiterhin machte er geltend, dass eine Krankenkasse keine Honorarberichtigungsanträge stellen könne, weil eine Pauschalvergütung und keine Einzelfallvergütung vereinbart sei.
13Schließlich sei die Antragsfrist versäumt. Der Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag (EKV-Z) bestimme eine Frist von zwei Monaten.
14Außerdem sei Verjährung eingetreten. Die Verjährungsfrist sei durch seine Erklärungen nicht unterbrochen, weil sich aus ihnen zum Teil nicht ergebe, für welches Quartal sie abgegeben seien.
15Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 13.03.2000 zurück.
16Mit der am 17.03.2000 bei Gericht eingegangenen Klage wendet sich der Kläger weiterhin gegen die Entscheidung der Beklagten.
17Er führt zur Begründung ergänzend aus, dass im § 12 EKV-Z eine Antragsfrist von zwei Monaten geregelt sei und deshalb die Arbeitsgemeinschaft durch den Beschluss 103 vom 16.02.1984 keine Sechs-Monats-Frist habe festlegen dürfen.
18Schließlich sprächen Vertrauensschutzgesichtspunkte dagegen, dass die Beklagte nunmehr die Honorarberichtigung vornehme, weil sie selbst in ihren Hinweisen zur Abrechnung auf dem neuen Erfassungsschein für die Zeit ab 01.01.1997 die Auffassung vertreten habe, dass wie bisher für jede Resektion einer Wurzelspitze die Leistungsnummer abzurechnen sei.
den Bescheid der Beklagten vom 05.11.1999 und den Widerspruchsbescheid vom 13.03.2000 aufzuheben. 20
Die Beklagte und die Beigeladene beantragen, 21
23Nach ihrer Meinung ist im EKV-Z nur geregelt, dass Prüfanträge innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt der Abrechnung von der Krankenkasse zu stellen seien. Das betreffe nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Da nach § 22 EKV-Z die Arbeitsgemeinschaft die sich aus der Durchführung des Vertrages ergebenden grundsätzlichen Fragen durch Beschluss zu klären habe, sei der Beschluss 103, wonach Anträge auf Honorarberichtigung innerhalb eines halben Jahres nach Erhalt der Abrechnung durch die Krankenkasse gestellt werden können, wirksam und verbindlich.
24Im übrigen hält sie die angefochtene Entscheidung nicht aus Gründen des Vertrauensschutzes für rechtswidrig, weil der Kläger von Anfang an darüber informiert gewesen sei, dass es zwischen der Beklagten und der Beigeladenen unterschiedliche Auffassungen über die Abrechenbarkeit der Nr. 54 b des Gebührentarifs A gebe und dass insoweit die Honorarberichtigungsanträge der Beigeladenen noch nicht beschieden worden seien, sondern zunächst die obergerichtliche Klärung dieser Streitfrage hätte abgewartet werden sollen.
25Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von ihnen eingereichten Schriftsätze verwiesen. Bezug genommen wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten, deren Inhalt, soweit er entscheidungserheblich ist, Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, aber unbegründet. 27
28Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 05.11.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2000 ist rechtmäßig und beschwert den Kläger daher nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
29Die Beklagte hatte das Honorar des Klägers in den hier streitigen Einzelfällen, in denen er die Nr. 54 b jeweils mehrfach abgerechnet hat, wenn er mehrere Wurzelspitzen an einem Zahn reseziert hat, zu berichtigen, denn auch bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen kann die Nr. 54 b an einem Zahn nur einmal abgerechnet werden.
30Insoweit folgt das Gericht nach eigener Prüfung der Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom 13.05.1998 (B 6 KA 34/97 R - SozR 3 - 5555 § 10 Nr. 1), die das BSG im Beschluss vom 15.05.2002 (B 6 KA 82/01 B), noch einmal bestätigt hat.
31Der Wortlaut der Nr. 54 b ist nicht klar in dem Sinne, dass die Wurzelspitzenresektion an einem Seitenzahn die Resektion nur einer Wurzelspitze umfasse, denn die Nr. 54 b enthält nicht den Zusatz "je Wurzelspitze". Auch im übrigen ist von den Vertragspartnern des EKV-Z z.B. zu Geb.Nr. 62 in der Abrechnungsbestimmung die Resektion der Alveolarfortsätze vereinbart worden und auch das kann mehrere Resektionseinzelmaßnahmen umfassen. Da ein Zahnarzt nicht zunächst die Resektion einer Wurzelspitze vom Anfang bis zum Ende ausführt und danach mit der Resektion der nächsten Wurzelspitze beginnt, erfolgen einige Arbeitsphasen wie das Aufklappen des Zahnfleisches, das Freiliegen der Wurzeln, die abschließende Wundreinigung und Versorgung sowie das Glätten der Ränder in einem gemeinsamen Arbeitsgang, so dass die Verwendung des Begriffs Resektion wegen dieses Zusammenhangs bei dem Arbeitsablauf vom Wortlaut her auch die Resektion mehrerer Wurzelspitzen umfassen kann. Da die Geb. Nrn. 28 (Extirpation der vitalen Pulpa), 32 (Aufbereiten des Wurzelkanalsystems), 35 (Wurzelkanalfüllung) jeweils den Zusatz "je Kanal" enthalten, wäre im Vergleich mit diesen ähnlichen Leistungsbeschreibungen notwendig gewesen, auch in die Geb. Nr. 54 b einen entsprechenden Zusatz einfügen, falls sie je Zahn mehrfach, nämlich je Wurzelspitze hätte abrechenbar sein sollen.
32Da Grundlage für die Vergütung Einzelleistungen sind, auch wenn wegen einer Budgetierung nicht der vereinbarte Punktwert für jede Einzelleistung voll gewährt wird, hat eine Krankenkasse das Recht, Honorarberichtigungsanträge zu stellen.
33Die Antragsfrist ist hier in jedem Fall von der Beigeladenen gewahrt worden, denn sie hat die Anträge jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Eingang der Rechnungen bei ihr beanstandet. Das entspricht dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft Nr. 103.
34Während im § 12 Abs. 1 S. 3 EKV-Z nur geregelt ist, das Prüfungsanträge innerhalb von zwei Monaten zu stellen sind, ist in dem EKV-Z selbst keine Regelung über die Fristen für Honorarberichtigungsanträge getroffen worden. Prüfungsanträge beziehen sich auf Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung. Deshalb war die Arbeitsgemeinschaft gemäß § 22 Abs. 2 a EKV-Z berechtigt, für Honorarberichtigungsanträge eine Frist zu vereinbaren.
35Zwar ist der Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 05.11.1999 nicht mehr innerhalb der Ausschlussfrist von vier Jahren seit Erhalt der Abrechnung für das jeweilige Quartal erfolgt (vgl. BSG: SozR 3 - 5535 Nr. 119 Nr. 1 S. 2 f), soweit er die Quartale I/1993 bis II/1995 betrifft.
36Am 05.11.1999 dürfte der Kläger bereits die Abrechnung für das Quartal II/1999 erhalten haben und die Abrechnung für das Quartal II/1995 mithin mehr als vier Jahre vorher.
Gleichwohl hatte die Beklagte die Honorarberichtigungen auch für die Zeit der Quartale 37
I/1993 bis II/1995 noch vorzunehmen, weil der Kläger sich nicht auf den Ablauf der Ausschlussfrist berufen kann. Er war jeweils nach Stellung des Antrages, jedenfalls innerhalb der Ausschlussfrist von vier Jahren darüber informiert worden, dass keine Einigung zwischen der Beklagten und der Beigeladenen über den von der Beigeladenen jeweils gestellten Honorarberichtigungsantrag erzielt werden könne, und hatte sich damit einverstanden erklärt, dass die Entscheidung der Beklagten bis zur rechtskräftigen Entscheidung dieser Streitfrage zurückgestellt wurde. Jedenfalls, seitdem der Kläger die erste diesbezügliche Erklärung am 03.07.1994 unterschrieben hat, wusste er, dass insoweit noch Streit zwischen der Beklagten und der Beigeladenen bestand, dass es unterschiedliche Urteile gab und die Streitfrage abschließend obergerichtlich geklärt werden sollte. Er hat sich damit einverstanden erklärt, dass solange mit der Entscheidung über die Honorarberichtigungsanträge gewartet werde. Deshalb kann er sich nunmehr nicht auf den Ablauf der Ausschlussfrist berufen (vgl. BSG Beschluss vom 15.05.2002 - aaO).
38Das gilt auch, obwohl die Beklagte offenbar in einem Mitgliederrundschreiben bzgl. der Abrechnungen für die Zeit ab Januar 1997 darauf hingewiesen hat, dass sie weiterhin die Auffassung vertrete, dass bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen im Seitenzahnbereich die entsprechende Gebührenposition auch mehrfach abgerechnet werden könne. Schon durch die Formulierung wird klar, dass damit nur eine Meinung der Beklagten geäußert ist und nicht festgestellt wird, dass diese Abrechnung so richtig sei. Daraus konnte selbst ein Leser, der die Vorgänge nicht genau kannte, erkennen, dass diese Meinung nicht unumstritten war. Wenn jemand wie der Kläger aber so umfassend von der Beklagten über die Streitfragen und die unterschiedlichen Gerichtsurteile und den Umstand, dass die Frage noch nicht abschließend geklärt war, unterrichtet war, konnte er allein auf Grund des Abrechnungshinweises nicht darauf schließen, dass die Abrechnung nunmehr geklärt war.
39Im übrigen mag die Beklagte ihre Auffassung auch vorsorglich im Interesse ihrer Mitglieder geäußert haben. Wenn die obergerichtliche Entscheidung anders ausgefallen wäre, hätten Zahnärzte nachträglich die Abrechnung für länger zurückliegende Zeiten nicht mehr ändern können und für die zurückliegende Zeit die Mehrfachabrechnung nicht mehr vornehmen können.
40Nach alledem ist die angefochtene Entscheidung der Beklagten rechtmäßig, so dass die Klage abzuweisen war. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG, insbesondere § 193 Abs. 4 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden und deshalb hier maßgeblichen Fassung.

References: § 12
 § 22
 § 54
 § 10
 § 12
 § 22
 § 193
 § 193