Source: http://docplayer.cz/1429862-Vox-pediatriae-casopis-praktickych-detskych-lekaru.html
Timestamp: 2017-05-27 12:51:53+00:00

Document:
1 září 2001 číslo 7 ročník 1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů Autoimunní onemocnění štítné žlázy Kongenitální hypotyreóza Jód a jeho potřeba Struma2 tiráž... obsah... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických dětských lékařů MUDr. P. Neugebauer Přehled činnosti SPLDD ČR za červen až srpen Adresa vydavatelství: V Pláni 23, Praha 4 tel./fax: 02/ Časopis garantován Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR zastoupené MUDr. Pavlem Neugebauerem ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP zastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou. Vedoucí redakční rady: MUDr. Milan Kudyn Redakční rada: MUDr. Jiřina Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Petr Chaloupka MUDr. Josef Krejčík Odpovědný redaktor: Mgr. Zdeněk Brtnický MUDr. P. Neugebauer Zpráva o činnosti Koalice ambulantních lékařů 7 Lékařská služba první pomoci 8 MUDr. P. Neugebauer Katalog PIS 11 Omluvenky 12 Očkování 14 Zápisy z jednání OSPDL ČLS JEP 16 MUDr. M. Míček Jód a jeho potřeba 18 MUDr. M. Míček Autoimunní onemocnění štítné žlázy u dětí 20 Jazykové korektury: PhDr. Jana Kratochvílová Zákon o péči o zdraví lidu příloha Adresa redakce: Klimentská 11, Praha 1 tel./fax: 02/ Časopis je určen praktickým dětským lékařům, členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP. Vychází 10x ročně, v nákladu výtisků, zdarma. Povoleno Ministerstvem kultury pod číslem MK ČR E ISSN Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemných souhlasem redakce. Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí. Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronické podobě (disketa, ) spolu s jednou písemnou kopií. Inzerce: Kontaktní osoba: MUDr. Petr Chaloupka Poliklinika BIOREGENA, Vajgarská 1141, Praha 9 tel: 02/ , 02/ , mobil: 0602/ MUDr. J. Klabochová Struma - diagnostický a terapeutický problém 24 MUDr. R. Pomahačová Kongenitální hypotyreóza 25 Maria Jose Carroquino Životní prostředí a zdravotní stav dětí 26 Doc. MUDr. Z. Broukal, CSc. Fluoridy v prevenci zubního kazu 28 Prof. MUDr. O. Hníková, CSc. Význam trvalého správného jodového zásobení 30 Aktuality 34 33 editorial... Vážené kolegyně, vážení kolegové, opět se po prázdninách setkáváme na stránkách našeho časopisu. Prázdninové období je zpravidla spojeno s dobou oddechu, dovolených, jde o období, kdy si na sebe rodina alespoň na chvíli najde čas, kdy mnoho rodičů řeší problém, jak naplnit volno svých dětí. Co se v tomto období odehrálo ve zdravotnictví? Nejde zde vyjmenovat všechny aktivity, ale rád bych poukázal alespoň na tři z našeho pohledu nejdůležitější. Prázdniny se staly obdobím, ve kterém se opět naplno rozproudila diskuse nad LSPP. Problém zajištění nepřetržité péče o pacienty se opět začal skloňovat ve všech pádech. Z našeho pohledu je však důležité, že se výrazněji objevily tendence přesunout tuto činnost směrem od praktických lékařů. I když se mnou nebudou někteří souhlasit, pokládám zajištění péče o pacienty mimo běžnou ordinaci za jeden z důležitých úkolů praktického lékaře a ponechat řešení tohoto problému na někom jiném pak za selhání profesní cti. Pravdou je, že dva základní problémy celé LSPP jsou její důstojné ohodnocení a zamezení její zneužívání pacientem a pokud se ty nevyřeší, nikdy se nevyřeší ani celý problém LSPP. Rádi bychom znali i Váš názor na tuto problematiku, stránky tohoto časopisu jsou Vám k diskusi otevřeny. Dalším velmi citlivým tématem dneška je problematika nadstandardních služeb a jejich úhrada. Od jara pracujeme nad tímto materiálem z pohledu naší odbornosti, s prvním výstupem jste se již mohli seznámit v červnovém čísle. O prázdninách zveřejnila svůj Katalog i ČLK. Doporučuji Vám ho k přečtení včetně našeho vyjádření k němu, obojí najdete v tomto čísle. Posuďte pak oba materiály a pokud budete mít zájem, napište nám svůj názor, zkušenosti či náměty, abychom mohli na tomto materiálu, který považujeme za trvale otevřený, nadále pracovat. O prázdninách se rozjelo další kolo cenových jednání, tentokráte pro období prvního pololetí příštího roku. Celé jednání je poznamenáno obavami ambulantního sektoru z nepřiměřeného nárůstu úhrad do nemocnic, to vše v důsledku vládního rozhodnutí o cenách na první polovinu roku letošního. I v tomto případě by mohlo sehrát významnou úlohu koaliční uskupení, o jehož aktivitách Vás již od počátku roku na stránkách časopisu informujeme, ne jinak je tomu i v tomto čísle. V této souvislosti je třeba zmínit i snahu revokovat režijní náklady zavzaté do jednotlivých výkonů Sazebníku, o to i v souvislosti s neúměrným nárůstem režií ordinací. Asi Vám nemusím připomínat např. provozní řád. Jaké však bylo naše překvapení, když jsme se dozvěděli, že ČLK, tedy organizace, která se ráda zaštiťuje hájením ekonomického zájmu všech lékařů vydalo k této problematice svůj materiál, ve kterém stojí, že režie stoupla jen ambulantním specialistům. Téměř doslova v něm stojí - proč ji upravovat praktikům, když mají svou kapitaci. Budeme tuto problematiku pečlivě sledovat a na všech jednáních prosazovat oprávněné navýšení režií i v naší odbornosti. Možná, že k tomu budeme potřebovat i Vaší podporu. I proto Vás vyzývám, dobře se zamyslete nad tím, kdo vlastně hájí Vaše zájmy a jak. Byly i další významné okamžiky v našem zdravotnictví, které se mohou bezprostředně dotknout činnosti Vašich ambulancí, část z nich je obsažena i v tomto vydání časopisu, o ostatních zase příště. Věřím, že Vám i tentokráte nabízíme dostatek zajímavých a důležitých informací, které budete moci využít při své nelehké činnosti. S pozdravem MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR v příštím čísle... Poruchy růstu v ordinaci praktického pediatra Diagnóza a terapeutické možnosti u poruch růstu u dětí Co se může skrývat za poruchou růstu u dítěte? (kazuistiky) říjen 2001 číslo 8 ročník 1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů seznam inzerujících firem... BOOTS HEALTHCARE HAPRA HEINZ LÉČIVA ORION PHARMA MERCK NUTRICIA PEARS HEALTH CYBER STIEFEL 44 Přehled činnosti SPLDD ČR za období červen až srpen Změna ve vedení Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, období charakterizováno nárůstem diskusí na téma LSPP, vrcholí přípravy Katalogu nadstandardních služeb, rozbíhají se cenová jednání pro první pololetí roku 2002, opět problém omluvenek (materiály otištěny na jiném místě), snaha kultivovat úhradový systém pro praktické lékaře zavedený VZP Kácov, volba nového výboru OSP- DL, do čela Odborné společnosti praktických dětských lékařů je zvolena MUDr. Hana Cabrnochová, která zároveň vykonává funkci místopředsedkyně SPLDD, položen základ k úzkému propojení činnosti obou společností (podrobnější informace byly již zveřejněny v červnovém čísle) 4.6. další kolo jednání s VZP na téma bonifikace praktických lékařů, ze strany VZP předložen návrh na zavádění kvalitativních ukazatelů do hodnocení činnosti PL, forma zohlednění, ale i náplň obsahu kvalitativních ukazatelů však zůstala otevřenou otázkou, obě Sdružení PL byla seznámena s prvními výsledky analýzy nákladovosti vztaženými na rodná čísla a klientelu jednotlivých ordinací PL, tyto výsledky zatím svědčí o rozhodujícím vlivu místa provozování praxe, kvalita jde zatím stranou, což je pro nás jednoznačně nepřijatelné, předběžné výstupy: připuštěna možnost změny nastavení bonifikace ve smyslu podílu okresu a republiky bonifikace podle stávajícího nastavení postihne pouze asi 70% praktických lékařů diskutován způsob zvýhodnění prevencí, resp. těch, u nichž jejich množství přesahuje celostátní průměr diskutován podíl využívání ambulantních specialistů v porovnání k počtu registrovaných (kritérium toho, kolik jich kdo posílá a kolik léčí?, bude podrobeno dalšímu rozboru) možnosti bonifikace využití home caru před hospitalizací, bude také podrobeno dalšímu rozboru sledování a rozbor čerpání nepravidelné péče, bolavá pata již mnoha předchozích jednání, tento systém by mohl problém vyřešit rozebírán i procentní podíl návštěvní služby 5.6. Jednání Koalice ambulantních zařízení (zápis otisknut již v předchozím čísle) 7.6. rozbíhají se jednání nad možností pronájmu nových prostor kanceláře Sdružení, stávající prostory změnily majitele, t.č. v majetku České správy sociálního zabezpečení, množí se problémy s parkováním, již prakticky není nikdo z Předsednictva, kdo by na svém voze nepocítil zásah pražské galérky 7.6. jeden z dalších jednacích dní nad Seznamem výkonů, pro PL dominuje otázka definice a úhrady výkonu průkaz krvácení do GIT haemokultem, ventilována snaha zavést výkon specialisty v domácím prostředí (přesunuto na separátní jednání, jehož výsledek bude předložen na jednom z dalších jednacích dní) 7.6. Parlamentní seminář na téma Rozvoj primární péče, opět mnoho krásných slov o důležitosti a významu primární péče, praktická realizace však zatím stále pokulhává za slovy 7.6. pokračují jednání Koalice se zástupci Parlamentu ČR, tentokráte opět se senátorkou MUDr. Roithovou, stínovou ministryní pro zdravotnictví za Čtyřkoalici členové Výboru se účastní pracovní cesty po Skandinávii, cílem bylo zjistit možnosti a získat zkušenosti a podklady pro možné zavádění drobné laboratorní diagnostiky do ordinací PL Kulatý stůl Zdravotnických novin za účasti členů Koalice na téma rozdělení peněz ve zdravotnictví, současné trendy a možnosti změn do budoucna, cílem Koalice je prosadit alespoň základní rozdělení fondů na ambulantní a nemocniční s tím, že nesmí docházet k nekontrolovatelnému přelivu peněz z jednoho do druhého Parlamentní seminář na téma Zákon o odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání, krom již tradičních diskusí kolem možnosti zavedení rodinného lékaře zde poprvé silně zaznívá myšlenka zavést PLDD jako základní obor tisková konference Koalice vyjadřující se se znepokojením k vývoji úhrad ve smyslu vzniku disproporce mezi ambu- 55 lantním a lůžkovým sektorem, rozhodnutí o cenách způsobuje přelévání peněz do nemocnic, meziročně až o 20% (celkově ze 49% výdajů ve zdravotnictví na 51%) na MZ ČR svoláno jednání na téma dětská LSPP (zápis z tohoto jednání otiskujeme na jiném místě) na půdě MZ ČR probíhá závěrečné jednání na téma Koncepce pediatrie, širší skupina za účasti celého spektra pediatrů se nakonec rozchází smírně, do koncepce prosazeno mnoho námi předkládaných myšlenek, došlo k redukci hypertrofovaného návrhu Společnosti dorostového lékařství, zdání názorového smíření se zástupci klinických pediatrů s ustavením PLDD jako základního oboru, další vývoj však ukázal, že v lecčems šlo nejspíše opravdu jen o zdání a čeká nás na tomto poli ještě mnoho práce Dozorčí rada izip na regionálních konferencích a poté i na 1. Sněmu Sdružení mnozí již byli seznámeni s projektem Internetových zdravotnických informací pacienta, naše Sdružení se k této myšlence hlásí a proto i na stránkách našeho časopisu budou vycházet další informace kolem tohoto projektu další jednání Koalice (s obsahem jednání se můžete seznámit na jiném místě) pokračují jednání s VZP na téma bonifikace PL, jednání se přiostřují s blížícím se termínem možné první výplaty bonifikačních paušálů, přes některé již provedené změny vyjádřila obě Sdružení praktiků svou nespokojenost s dopady zaváděného systému, bližší informace budou obsahem některého z dalších čísel časopisu, VZP slíbila předložení souhrnného materiálu analýzy předběžné výstupy: diskrepance v hodnocení PL různými pojišťovnami proč? rozdíly hodnocení u jednoho lékaře dosahují až 50% proč? 6 po propočtení okresních bonifikací bude jednání k jejich hodnocení a možné korekce směrem k republikovým z iniciativy Národního centra primární péče proběhlo v Klimentské jednání nad možností zavedení výkonu činnosti ambulantního specialisty v domácím prostředí; pro mnoho otazníků, riziko finančního průlomu do systému a nakonec i možné obcházení úlohy PL, z naší strany nelimitované zavedení nového kódu výkonu do Seznamu výkonů důrazně odmítnuto Výbor, předmětem bylo hodnocení výše uvedených jednání a stanovení strategie pro jednání následující Koalice tentokráte jedná s poslancem Parlamentu MUDr. Ivanem Davidem, bývalým ministrem zdravotnictví, jednání v mnohých bodech překvapivé, ze strany pana poslance zazněly mnohé zajímavé a podnětné myšlenky, škoda, že nezaznívaly s patřičnou intenzitou v době jeho působení na ministerstvu Předsednictvo, jednání bylo poznamenáno neúčastí nadpoloviční většiny členů Předsednictva, mnozí se ani neomluvili, natož aby poslali za sebe zástupce, vzhledem k tomu, že se tento orgán Sdružení vyjadřuje k zásadním koncepčním otázkám Sdružení, bylo rozhodnuto o nutnosti svolání náhradního jednání, na kterém bude mimo jiné diskutována i zmíněná problematika účasti na těchto jednáních 8.8. Výbor, opět diskutována aktuální problematika příprava na cenová jednání, nový systém VZP, očkování, ale i rekce na některé aktivity v tisku LSPP apod Předsednictvo, náhradní jednání tentokráte chybí jen zástupce Severní Moravy a Prahy, regionální předsedové dostali za úkol svolat regionální rady, na kterých bude nutno probrat nutnost volby mandátů členů pro Konferenci Sdružení, zhodnotit komunikaci s Krajskými úřady, ustanovit zástupce regionu do pracovního týmu nad bonifikačním systémem VZP Koalice se připravuje na schůzku s ministrem, hlavními body jednání by měly být disproporce v úhradě segmentu nemocnic a ambulancí (od ledna 2001 dochází k navyšování úhrad nemocnicím kterým neodpovídá obdobné navyšování v segmentu ambulantní péče) a chystaná legislativa (Koalice obdržela připravovaný návrh Zákona o zdravotnickýchzařízeních, snad první legislativní návrh stávajícího vedení ministerstva, po jehož přečtení jsme neměli strach o vlastní zdraví) již avizovaná schůzka s ministrem a jeho náměstky dr. Pohankou a dr.hlaváčkem, opět deklarativní vstřícný postoj k našim výhradám k systému úhrad, deklarována oprávněnost našich požadavků na růst úhrad v návaznosti na růst pojistného, některé zásadní otázky do připravované legislativy slíbeny zapracovat, především jasnější vymezení podnikání ve zdravotnictví jako fyzické osoby ve smyslu obchodního zákoníku, zástupce Koalice přizván na jednání legislativní rady vlády některé postřehy: Hlaváček nárůst výběru pojistného 9,7%, ne vše do plateb ZP, podhodnocené zdravotně pojistné plány v příjmové složce, proto i podhodnocené výdaje (ve zdravotně pojistných plánech vždy vyrovnaná bilance), zvýšená úhrada za státní pojištěnce od 1.7.,do zdravotně pojistných plánů zapracovat popis nárůstu výdajů v návaznosti na růst příjmů přesnější odhad nárůstu úhrad do nemocnic cca 10%, oproti ambulancím méně 5%, nic nebrání zohlednit nárůst i u ambulancí MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR6 Zpráva o činnosti Koalice ambulantních lékařů Zápis z jednání Koalice ambulantních lékařů Praha Program: 1. Současný stav příprav zdravotnické legislativy 2. Hodnocení tiskové konference 3. Ekonomické dopady provozního řádu 1. Současný stav příprav zdravotnické legislativy vláda vrátila předložené normy ministerstvu k přepracování, nutno kontaktaktovat ministerstvo ke zjištění stavu a připomenout slib předkládání materiálů k připomínkování stále trvá stav s možností nepřijetí žádné normy Parlamentem nové normy však vznikají, zpravodajem snad MUDr. David nutno zkontaktovat, domluvit schůzku připravit alternativně možnou novelu Hodnocení tiskové konference odezva v médiích malá, nutný důslednější postup z informací od ZP signály o až 20% nárůstu úhrad u nemocnic nutno dojednat schůzku s ministrem plnění slibů dozoru nad proporcionalitou vývoje úhrad 3. Ekonomické dopady provozního řádu úkol pro všechny pokusit se vyčíslit pravděpodobně se připravit na revokaci režií v Seznamu výkonů ČSK bude kontaktovat Lékarnickou komoru a Grémium majitelů lékáren s žádostí o schůzku odezva na jejich materiál Koncepce lékové politiky pacientské lékárnické listy. Další schůzka buď MUDr. David nebo lékárnici, dle možností. Zápis z jednání Koalice ambulantních lékařů Praha, Program: 1. Financování zdravotnictví 2. Legislativa 1. Financování zdravotnictví V současné době je stále zvýhodňováno financování lůžkových zařízení před ambulantní péčí. Návrhy na zlepšení financování ambulantních zařízení: stanovení limitů pro počty smluvních ambulantních zařízení snížení počtu nemocničních ambulancí a jejich specializace dle zaměření nemocnice oddělení financování lůžkových a ambulantních zařízení. 2. Legislativa Zúčastnění se shodli, že předložené návrhy zákonů s největší pravděpodobností nebudou schváleny (termín jejich předložení , předpokládaný termín projednání legislativní radou vlády do konce září, předpokládaný termín projednání ve vládě říjen, 1. čtení listopad). Schůzka s ministrem zdravotnictví ČR se koná od 8.00 hod. Další schůzka Koalice se uskuteční v úterý v hod. v pracovně prezidenta ČSK. Zápis z jednání Koalice ambulantních lékařů Program: 1. Návrh zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování 2. Schůzka s ministrem zdravotnictví 3. Různé 1. Návrh zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování Na základě rozhodnutí Legislativní rady vlády sloučilo ministerstvo zdravotnictví zákon o státní správě a samosprávě ve zdravotnictví a o zdravotnickém zařízení do jednoho návrhu s názvem zákon o zdravotnických zařízeních a jejich provozování. Zástupci Koalice tento materiál projednali a shodli se na zásadních připomínkách, které budou předloženy na schůzce ministru zdravotnictví. 2. Schůzka s ministrem zdravotnictví Témata k projednání: 1. Financování nemocnic a ambulantních zdravotnických zařízení v roce Připomínky k návrhu zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování 3. Různé MUDr. Dvořák požádal ostatní zástupce Koalice o včasné informování v případě předem neavízovaných, individuálně předkládaných požadavků jednotlivých segmentů. Další jednání: úterý od hodin v kanceláři prezidenta ČSK. Na regulaci počtu lékařů nejsou jednotné názory Už léta se diskutuje o tom, zda je v České republice dostatek lékařů, jestli jejich struktura odpovídá potřebám jednotlivých oborů a zda by bylo zapotřebí jisté regulace. Zdravotnické noviny v této souvislosti oslovily ministerstvo zdravotnictví, IPVZ, ÚZIS, ministerstvo práce a sociálních věcí, VZP, ale i prezidenty České lékařské komory a České stomatologické komory, ředitele některých nemocnic, předsedy některých odborných společností a další instituce a osobnosti. Závěry nejsou jednoznačné. Lékařů je podle většiny oslovených dostatek, nikoli ale přebytek, jsou však nerovnoměrně rozmístěni z hlediska teritoriálního a někdy také jejich počty neodpovídají potřebám konkrétních specializací. Ministerstvo počty nereguluje Ministerstvo zdravotnictví jako zastřešující orgán odpovědělo, že počet zájemců o různé obory nereguluje. Z jeho statistiky kromě jiného vyplynulo, že počet absolventů lékařských fakult se v posledních letech trvale snižuje. Zatímco ještě v roce 1997 činil 1297, v roce 1999 jich bylo už jen7 Lékařská služba první pomoci V posledních měsících se rozvinula mediální polemika v odborném i denním tisku nad možnostmi změny stávající LSPP. Tyto diskuse jsou o to intenzivnější, čím více je zřejmé, že dochází ke kolapsu ve financování této služby Okresními úřady, které do této doby mají povinnost takovéto služby zřizovat. Dovolujeme si Vám proto předložit několik úhlů pohledu na toto téma. Bohužel z většiny návrhů řešení se vytrácí základní a zásadní role praktického lékaře jako poskytovatele primární léčebně preventivní péče o občana jako jedince. Z těchto důvodů Výbor Sdružení v krátké době zveřejní ve VOXu PEDIATRIAE komplexní stanovisko k LSPP z pohledu péče o dítě. redakce VOX Závěry jednání na MZ ČR z června 2001 k problematice LSPP pro děti a dorost Jednání zahájil MUDr. Březovský, ředitel odboru zdravotní péče MZ, který shrnul dosavadní jednání, která proběhla na MZ k problematice týkající se poskytování LSPP. Byl rozdán zápis z jednání ze dne Z diskuse vyplynulo následující: poskytování a dostupnost LSPP garantuje stát financování LSPP je ze dvou zdrojů: místní zdroje (okres) + veřejné zdravotní pojištění (výkony) LSPP bude řešena jako standard veřejné služby, měla by být součástí připravovaného zákona o veřejných službách a zákona o veřejné správě MZ připravuje vyhlášku o LSPP, která bude prováděcím předpisem k zákonu o zdravotní péči V rámci okresu by měla být zajištěna LSPP pro děti poskytovaná pediatrem (praktickým lékařem pro děti a dorost ) a to v návaznosti na LSPP pro dospělé. Případná návaznost na ZS a ÚPS je vítaná a žádoucí. LSPP pro děti bude menší počet než LSPP pro dospělé (dojezd není problémem ). Vhodnost společného dispečinku v rámci integrované záchranné služby Měla by být zajištěna dostatečná věcná, technická, personální a vědomostní vybavenost LSPP Množí se stížnosti na poskytování LSPP ÚSP často supluje LSPP Lékaři odmítají sloužit LSPP, povinnost sloužit LSPP nelze uložit zákonem, může být součástí kupř. smlouvy se ZP. Lékaři sloužící LSPP by měli být pravidelně vyškolováni, měli by být dostatečně finančně ohodnoceni Náplní přípravy na atestaci I. stupně z pediatrie je 50 služeb ÚPS, 5 služeb LSPP Závěr: poskytování a dostupnost LSPP garantuje stát V rámci okresu by měla k dispozici LSPP pro děti poskytovaná pediatrem (praktickým lékařem pro děti a dorost ) a to v návaznosti na LSPP pro dospělé, Případná návaznost na ZS a ÚPS je vítaná a žádoucí. Měla by být zajištěna dostatečná věcná, technická, personální a vědomostní vybavenost LSPP LSPP bude řešena jako standard veřejné služby, měla by být součástí připravovaného zákona o veřejných službách a zákona o veřejné správě. Na tvorbě tohoto standardu se budou podílet odborné společnosti. Návrh transformace současného systému LSPP s ohledem na širší zajištění neodkladné přednemocniční péče 2.pracovní verze (vypracovaná představenstvem ČLK a projednaná na jednání v Jaroměřicích nad Rokytkou) Cíl: a) zlepšit kvalitu poskytované péče pacient nemusí jít do ordinace LSPP a nemusí vyhledat ani lékaře, pokud jde o banální zdravotní problém (vyřeší telefonická konzultace), dále pacient nemusí čekat před ordinací LSPP, aby byl následně poslán (dopravní službou) k dalšímu vyšetření do nemocnice (naprostá nevybavenost ordinací LSPP) pacient přichází přímo do nemocnice, tedy čeká jen jedou, zde je komplexnější diagnostika i péče, spoří se ujeté km sanitním vozem b) změnit alokaci finančních prostředků z provozu neefektivních a dublujících se zařízení LSPP (ordinace, setra, řidič, sanitní vůz ) k jednotlivým lékařům kteří skutečnou péči poskytují c) odstínit od LSPP pacienty, kteří jí zneužívají či využívají neindikovaně filtr přes telefonickou konzultaci s lékařem I. velké městské aglomerace (krajská města a Praha) a) zrušit ordinace LSPP existující v současné podobě převezmou centrální příjmy rajónních nemocnic, kde jsou ve službách zapojeni i praktičtí lékaři příslušného spádového území nemocnice. LSPP budou integrální součástí centrálních příjmů nemocnic. b) zavést všeobecně dostupnou konzultační službu lékař na telefonu bude zajištěno 24 hodinovou službou zkušeného lékaře, který má k dispozici expertní počítačový program. Zde probíhá první telefonická konzultace a třídění (samoléčba, doporučení návštěvy u OL či v nemocnici, povolání ZS úzká komunikace s dispečinkem ZS, návštěva lékaře OL či SOS) c) SOS lékař 24 hodinová služba napojená na dispečink ZS a komunikující s lékařskou telefon. konzultační službou. Jde o lékaře jež má stanovený rajón v okolí bydliště a vyjíždí sám osobním autem označeným majákem a zajišťuje návštěvní službu u pacientů u kterých ji dnes zajišťuje LSPP (úspora ordinace, sestry, řidiče a sanitního vozu). Tento režim může nabízet ZS či jiné zdravotnické zařízení (nestátní). d) zdravotnická záchranná služba pracující v setkávacím režimu II. střední, menší města a venkov: a) zrušit ordinace LSPP v současné podobě ( stanou se integrální součástí nemocnic) převezmou centrální příjmy rajónních nemocnic, při jejich neexistenci se o pacienty dle onemocnění podělí jednotlivé oborové ambulance (méně praktické). Do služeb jsou zapojeni i jednotliví soukromí ambulantní lékaři působící v příslušném spádovém území nemocnice. b) možnost využití centrálních telefonických lékařských konzultačních služeb c) zajištění 24 hod. služby praktickými lékaři dle přirozených regionů. Za 88 rozpis jednotlivých lékařů do služeb a organizační zajištění (mobilní telefony, propojení s dispečinkem ZS atp.) odpovídají orgány veřejné správy, které při tomto spolupracují s okresními orgány ČLK. Sloužící lékař především zajišťuje telefonické konzultace pacientů či případnou návštěvní službu. Lékař slouží doma na mobilním telefonu a komunikuje buď přímo s volajícími pacienty či s okresním dispečinkem ZS, který ví, kdo příslušný den souží. d) zdravotnická záchranná služba pracující buď v setkávacím režimu či režimu 3 členné posádky. Setkávací systém je i na venkovské oblasti a menší města operativnější a umožňuje větší přítomnost lékaře v místě a umožňuje pokrýt větší spádové území jedním lékařem. Polemika k materiálu ČLK Návrh transformace současného systému LSPP uveřejněného na webových stránkách ČLK. Problematika zlepšení kvality 1. nejprve je potřeba si odpovědět na otázku, zda má být LSPP poskytována odděleně pro odbornost 001(praktický lékař) a 002 (praktický lékař pro děti a dorost) Argumenty pro: zajištění kvalitnější péče více odpovídající běžnému standardu běžné ambulance příslušné odbornosti - znalost problematiky související s věkem pacienta - větší pravděpodobnost kontinuity péče - lepší předpoklad vzájemného předávání informací, vzájemné komunikace - větší předpoklad racionální léčby úspora systému národní tradice rozdělení primární zdravotní péče na péči o děti a dorost a péči o dospělé - možný rozvoj příslušné odbornosti větší znalost problematiky charakteru onemocnění vzhledem k věku možnost telefonického řešení problému (viz materiál ČLK) upevnění pozice obou odborností praktického lékaře zmenšení rizika nezajištění naplnění služeb (více lékařů dnes 2 i více pohotovostí v okrese) finanční úspora možnost navýšení odměn, spravedlivější ohodnocení možná profesionalizace činnosti (pracovní příležitost pro lékaře bez zaměstnání, čekající na uvolnění ordinace zařazené do sítě, prostor pro zaměstnání lékařů, pokud by došlo k žádoucí redukci sítě nemocnic do doby, než by takovýto lékař našel nové uplatnění ve svém oboru) bezproblémovější naplnění státem garantovaného zajištění zdravotní péče Argumenty proti: při nezměněnné hostotě míst, kde je LSPP provozována problémy při personálním obsazení nestejný počet lékařů odbornosti 001 a 002 (přibližně 2:1 ve prospěch odbornosti 001) snížení dostupnosti, ale: současná velká nabídka přímo vybítí k zneužití (možný prvek regulace) - nic nebrání aktivitám praktických lékařů obou odborností ve smyslu zajištění péče pro svou registrovanou klientelu nad rámec LSPP (viz současná diskuse o nadstandardech ) - urgentní stavy řešeny přes záchrannou službu - větší poptávku po ošetření dospělé populace (početně větší) možno řešit posilováním služeb - větší tlak na občany, aby více orientovali na čerpání péče v normální provozní době ambulancí praktických lékařů - větší tlak na praktické lékaře ze strany občanů, aby na tuto skutečnost reagovali ev. úpravou svých ordinačních hodin (ve vyspělém světě není obvyklé končit ordinaci ve 12,00 hod) Návrh možného řešení: Pro stávající okres pouze jedna pohotovostní ambulance pro odbornost 001 i odbornost 002. Nelze vyloučit i oblasti, kde bude tato skužba oběmi odbornostmi (obdoba oblastí, kde problémy s naplněním počtu registrovaných pojištěnců pro každou odbornost zvlášť příhraniční oblasti apod.) materiál ČLK neřeší 2. Ošetření pacienta odpovídající stupni zdravotního postižení V současnosti nevyhovující stav, kdy pacient čeká před ordinací LSPP, aby byl následně poslán k dalšímu vyšetření do nemocnice. (převzato z materiálu ČLK) Návrh řešení: Zajištění odpovídajícího vyšetření pacienta zavedením jednotného dispečinku (LSPP, RZP) kvalifikovaným personálem, který na základě telefonické výzvy předá konkrétní případ k řešení lékaři LSPP nebo záchranné službě (nebo přímo příjmové ambulanci?) materiál ČLK řeší odlišně Argumenty pro: již existují vyzkoušené metodické pokyny (standardy) pro činnost takovéhoto dispečinku odpadne občas složité pacientovo hledání odpovídajícího místa k poskytnutí zdravotní péče snížení rizika dostupnosti odpovídajícího typu poskytnuté zdravotní péče (putování pacienta po ambulancích) ekonomizace činnosti jednotlivých složek v systému nevylučuje možnost telefonické konzultace pacienta lékařem LSPP možné propojení s aktivitami praktických lékařů zmíněných výše zlepšení kvality poskytnuté péče Argumenty proti: předání výzvy nesprávnému stupni (LSPP,SZS,příjmová ambulance nemocnice), ale - nutné důkladné proškolení pracovníků dispečinku - v případě nejasnosti vždy možnos řešit o stupeň výš (snížení rizika pro pacienta) Místo provozování LSPP - nemocnice, samostatná ambulance, ambulance sloužícího lékaře 1. nemocnice možno uvažovat o začlenění: a) do komplexu příjmové ambulance Argumenty pro: možnost využití komplexnější diagnostiky návaznost na lůžková oddělení v případě nutnosti hospitalizace snížení požadavků a tím i nákladů na dopravní zdravotní službu kvalita, efektivita Argumenty proti: ne všechny nemocnice mají vyčleněný úsek příjmová ambulance nároky na prostorové uspořádání Návrh možného řešení: Tato varianta nejvhodnější pro velké městské aglomerace Praha, Brno a další krajská města, některá okresní města v souladu s materiálem ČLK. b) na příslušná oddělení nemocnic (nejspíše dětská oddělení pro dětskou LSPP, interní oddělení pro dospělou LSPP) Argumenty pro: vzájemná zastupitelnost a výpomoc sloužících lékařů s blízkou kvalifikací odborností (každý zodpovědný za svůj úsek, ale v případě výjezdu k pacientovi případné ambulantní vyšetření může provést lékař sloužící na od- 99 dělení, lékař sloužící LSPP může naopak případně pomoci lékaři na oddělení) lékař LSPP bude mít možnost sledovat další osud pacienta, ověření vlastní dg. atd. v každém okrese dnes existují příslušná dětská oddělení zlepšení komunikace mezi terénem a lůžkovým oddělením zvyšování odbornosti, svým způsobem výukový efekt Argumenty proti: nároky na prostorové uspořádání ne vždy dobré vztahy mezi terénem a lůžkovým oddělením porucha komunikace nucení lékaře LSPP k práci na oddělení, neochota lékaře z oddělení ošetřovat ambulantní pacienty Návrh možného řešení: Varianta vhodná spíše pro střední až menší města v souladu s materiálem ČLK. 2. samostatná ambulance nejspíše v některém poliklinickém zařízení Argumenty pro: větší možnost výběru prostor oproti umístění v areálu nemocnic Argumenty proti: omezení vzájemné zastupitelnosti možno řešit spojením místa provozování dětské a dospělé LSPP neochota praktických lékařů ošetřovat dětské pacienty a naopak zvýšení nároků na dopravní zdravotní službu při nutnosti hospitalizace, odeslání pacienta ke konzíliu na specializovanou ambulanci, využití komplementu nemocnice apod. vyžší nároky na hrazení ztrátovosti ze strany státní zprávy méně ekonomické Návrh možného řešení: Využití této varianty pokud nelze použít variantu předchozí tuto variantu materiál ČLK odmítá. 3. ordinace sloužícího lékaře obdoba dosud používané tzv. žurnální služby, kdy lékař je k dispozici do určité doby pacientům v rámci LSPP ve své ordinace, v nočních hodinách spíše jen možnost návštěvní služby při službě na telefonu, nevylučuje se ani využití vlastní ambulance i v nočních hodinách Argumenty pro: decentralizace místa LSPP není nutnost hledat prostory pro výkon služby LSPP Argumenty proti: ne všechny ordinace praktických lékařů jsou pro tento účel přístrojově a technicky vybaveni nedořešená úloha a způsoby využití dopravní zdravotní služby spíše vyšší nároky nevyřešeno hrazení ztrátovosti provozu úloha státní správy nutno vyřešit komunikační problém propojení s ostatními ambulancemi dispečinkem atd. možnost omezení dostupnosti pro občany, dle místa pravozování konkrétní ambulance vyšší ekonomická náročnost Návrh možného řešení: Tato varianta v obecném smuslu nejméně vhodná pro plnění státní zakázky ve smyslu garance zajištění nepřetržité péče občanům, spíše vhodná pro lokální aktivity praktických lékařů obou odborností, nebo využití pro menší oblasti (venkov) materiál ČLK řeší jiným způsobem 24 hodinová služba lékaře na telefonu Argumenty pro: zajištění 24 hodinové konzultační služby pokud možno zkušeného lékaře používajícího expertní počítačový program kvalifikované třídění, resp. konzultace pacienta (samoléčby, doporučení návštěvy u PL či dopručení vyšetření v nemocnici, povolání ZS, komunikace s dispečinkem, sjednání návštěvy PL či SOS) převzato z materiálu ČLK Argumenty proti: efektivita a smysl využití 24 hodinové lékařské konzultační služby problematická - tento lékař by asi plnil i jiné úkoly (práce na odd. apod.), jinak spíše tato služba velmi problematická - základní filtr by měl zvládnout kvalifikovaný personál dispečinku ZS, zkušený lékař by neměl řešit domlouvání převozu pacienta, sjednávat návštěvu jeho praktického lékaře apod., šlo by až o obcházení činnosti a úlohy praktického lékaře - v době provozu ambulancí praktických lékařů tuto činnost vykonávají sami (znalost pacienta), šlo by tedy o zbytečné zdvojení služby - telefonická konzultace lékařem je možná již nyní lékař sloužící LSPP, proč zavádět službu dalšího lékaře? Návrh možného řešení: Efektivita a smysl zavedení velmi problematický, neboť tato činnost je již dnes vykonávána jinými subjekty rozpor s materiálem ČLK SOS lékař Argumenty pro: 24 hodinová služba napojená na dispečink ZS a komunikující s lékařskou telefonickou konzultační službou řešící problematiku pacientů ve stanoveném rajónu v okolí bydliště úspora nákladů vyjíždí sám osobním autem označeným majákem a zajišťuje návštěvní službu u pacientů, u kterých ji dnes zajišťuje LSPP převzato z materiálu ČLK Argumenty proti: opět zdvojování činnosti především praktického lékaře, resp. jeho možné obcházení, pokud tuto činnost nevykonává sám Návrh možného řešení: Určitou paralelu lze najít v bodě 3. týkajícího se místa provozování LSPP možná paralela s materiálem ČLK. Setkávací režim záchranné služby Argumenty pro: efektivnější, operativnější a profesnější využití personálního obsazení Střediska záchranné služby, kdy ne ke všemu vyjíždí 3 členná posádka vč. lékaře, což umožňuje pokrýt větší spádové území Argumenty proti: větší nároky na kvalifikované obsazení dispečinku volba správné posádky k výjezdu Návrh možného řešení: Tato varianta se jeví pro činnost záchranné služby jako operativnější a využívající v plném rozsahu její kompletní personální obsazení. Ne vše musí řešit 3 člená posádka s lékařem soulad s materiálem ČLK. Závěr: Materiál ČLK nepředstavuje jistě kopmplexní návrh transformace současného systému LSPP, některé jeho body jsou navíc nejasné ve smyslu jejich praktické realizace. Pokusil jsem se provést rozbor tohoto materiálu z pohledu účastníka mnoha jednání na toto téma. Nedomnívám se, že se mi podařilo provést úplný výčet problému, ale budu rád, pokud tento materiál poslouží k posunutí současného nevyhovujícího systému alespoň o kousek kupředu. MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR 1010 Katalog PIS V minulém čísle na straně 30 jsme Vás seznámili s představou vedení Sdružení o možnosti poskytování nadstandardních služeb. Nyní Vám předkládáme představu téhož z dílny ČLK, která není s naší představou tak zcela v souladu a to zejména s ohledem na Zákon o cenách. (materiál převzat z redakce VOX Katalog dohodnutých služeb hrazených přímo nemocným v rámci ambulantní péče Představenstvo ČLK Jedná se o péči, které je nemocnému poskytována lékaři různých odborností na rámec péče, která je nyní tak zvaně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Tato péče se v zásadě dělí do dvou skupin. První skupinu tvoří výkony poskytované za úhradu všemi skupinami lékařů, druhou pak výkony poskytované především v rámci dané odbornosti. Kalkulace minimální doporučené ceny výkonů vychází z minimální ceny práce lékaře (tj. 500, Kč za hodinu práce) a z ostatních nákladů spojených s tímto výkonem. Minimální cena by měla býti členy ČLK dodržována. Vynímečně může lékař či zdravotnické zařízení poskytnout tuto péči zdarma. I. Služby poskytované za úhradu lékaři všech odborností: 1. Vyšetření a vydání potvrzení o zdravotním stavu (školy, sportovní činnost, ŘP, ZP a pod.). 300, 2. Vyšetření či ošetření mimo stanovené ordinační hodiny na výslovné přání pacienta (pacient nehradí poskytnutou zdravotní péči, ale možnost přístupu k lékaři mimo ordinační hodiny, jako dohodnutou službu výše odměnu musí být dohodnuta předem). 300, 3. Návštěva lékaře u pacienta doma za účelem vyšetření či ošetření na výslovnou žádost pacienta a to pouze u odborností u kterých není návštěvní služba hrazena ze zdravotního pojištění. Pacient nehradí poskytnuté výkony zdravotní péče ale službu spočívající v příjezdu lékaře k pacientovi do bytu. 300, 4. Poradenská činnost v problematice nemající přímou souvislost se zdravotním stavem nemocného (zdravý životní styl, uplatnění v zaměstnání, hodnocení možností studia, otázky zdravého bydlení, další poradenská činnost). Činnost se účtuje á 15 minut. 100, 5. Přítomnost lékaře u výkonu, který provádí jiný ošetřující lékař, pokud si přítomnost lékaře u tohoto výkonu výslovně vyžádal pacient a tato není hrazena ze zdravotního pojištění. Činnost se účtuje á 20 minut. 100, 6. Telefonická konzultace (mimo ordinační hodiny a na soukromou linku lékaře). Činnost se účtuje á minuta. 10 Kč za minutu, minimálně 50,. 7. Konzultace po internetu. Činnost se účtuje á minuta. 10 Kč za minutu, minimálně 50,. 8. Osobní konzultace mimo ordinační hodiny na žádost pacienta. Činnost se účtuje á minuta. 5 Kč za minutu, minimálně 50,. 9. Výpis z dokumentace na žádost nemocného a pro jeho osobní potřebu (nikoliv v souvislosti s převzetím do péče jiným lékařem či navazující péčí). 100, 10. Administrativní výkon vyžádaný pacientem a nesouvisející s léčebně preventivní péčí. Činnost se účtuje á 15 minut 100, 11. Vyplnění Návrhu na lázeňskou péči u samoplátce (v případě, že lázeňská léčba není nutná). 300, 12. Vyšetření na žádost fyzické osoby nesouvisející s léčebně preventivní péčí. Činnost se účtuje á 12 minut 100 Kč za 12 minut, minimálně 300, 13. Klinické vyšetření a odběr krve na alkohol na žádost pacienta. 300, 14. Zjištění stavu hospitalizovaného pacienta ambulantním lékařem na žádost zákonného zástupce či příbuzných (a se souhlasem pacienta či zákonného zástupce). 200, 15. Posouzení bodového ohodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění. 200, 16. Vyplňování cizojazyčných dotazníků. Činnost se účtuje á 12 minut 100 Kč za 12 minut, minimálně 300, 17. Vystavení zprávy v cizím jazyce. Činnost se účtuje á 12 minut 100 Kč za 12 minut, minimálně 300, 18. Analýza a posouzení zdravotnické dokumentace z jiných zdravotnických zařízení prováděné na žádost pacienta a jiným než ošetřujícím lékařem, kterého si pacient sám zvolil. Činnost se účtuje á 12 minut 100 Kč za 12 minut, minimálně 300, 19. Odběr krve a vyšetření krevní skupiny na žádost pacienta. 300, 20. Aplikace jedné náušnice, 150, a každé další. 21. Vstupní a výstupní prohlídka při práci na rizikovém pracovišti (hradí zaměstnavatel úhradu lze řešit smlouvou se zaměstnavatelem či platbou vyšetřovaného, která mu je poté zaměstnavatelem refundována). Činnost se účtuje zpravidla 1 Kč za bod, neplatí však žádná omezení stran Q a H kódů a podobně. II. Péče poskytovaná za úhradu především v rámci dané odbornosti. Stanovení ceny se řídí doporučením na začátku katalogu. A. Praktická medicína: 1. Vyšetření nutné k udělení zdravotního průkazu. 2. Vystavení duplikátu očkovacího průkazu na žádost pacienta. B. Praktická dětská medicína: stejně jako praktická medicína + 1. Lékařské potvrzení do dětského tábora. 2. Vyšetření před nástupem do MŠ. 3. Potvrzení k adopci. 4. Povolení rekreace mimo období prázdnin. 5. Vystavení duplikátu očkovacího průkazu na žádost zákonného zástupce či pacienta. (Poznámka redakce: následuje výčet jednotlivých odborností) Informace na závěr, která není součástí katalogu: Patologie úhrada služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění je jen těžko představitelná. 1111 Omluvenky Nefrologie oborová komise čeká na vyjádření VZP??? Urgentní medicína tyto výkony nepřicházejí v úvahu. Nukleární medicína obor nebude poskytovat výkony nehrazené ze zdravotního pojištění??? Dětská chirurgie úhradu výkonů nehrazených z ze zdravotního pojištění společnost nedoporučuje. Důvody rozdílných pohledů na konstrukci Katalogu dohodnutých služeb MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR 1. v uvedeném katalogu postrádáme základní rozdělení na: a) výkony nehrazené ze systému veřejného zdravotního pojištění, ale poskytované všem registrovaným pojištěncům b) výkony poskytované individuálně a výběrově, netýkající se běžně poskytovaných placených služeb ( nadstandard ) 2. pro obě kategorie by dle našeho názoru měl být dodržován zákon č. 526/1990 o cenách, který pro veškerou zdravotní péči ustanovuje tzv. regulované ceny, což znamená, že tyto ceny nelze vytvářet volně, ale pouze na základě určitých pravidel vyplývajících z tohoto zákona. Na základě ustanovení tohoto zákona platí pro péči nehrazenou ze zdravotního pojištění tzv. věcně usměrňované ceny, které je povinno každé zdravotnické zařízení si kalkulovat samo, což znamená volnější tvorbu regulace cen, kdy s přímo nestanoví částka ceny, nýbrž závazné nebo přípustné způsoby její konstrukce. Zde bychom viděli úlohu ČLK, která pro takovouto tvorbu ceny stanoví nepodkročitelnou hodnotu lékařské práce. Jak mnozí z Vás na vlastní kůži pocítili, Ministerstvo školství vyjádřilo velmi svérázný názor na povinnost PLDD omlouvat nepřítomnost žáků ve škole způsobenou návštěvou ve Vaší ordinaci a to přímo na příslušné referáty Okresních úřadů. Protože se Výbor Sdružení má názor zcela opačný a řada kolegů je stále pod tlakem učitelů a rodičů tyto omluvenky vystavovat, zveřejňujeme v plném znění oficiální stanovisko SPLDD a MZ ČR. Jak z níže uvedeného vyplývá, záleží pouze a jedině na osobní statečnosti každého z Vás, jak se s uvedenými skutečnostmi vyrovnáte. Omlouvání nepřítomnosti žáků a studentů ve škole ze strany lékařů stanovisko SPLDD dovoluji si Vám poskytnout stanovisko k problému omlouvání žáků základních a středních škol z důvodů nemoci, které bylo vypracováno ve spolupráci s právníkem SPLDD JUDr. Machem a právníkem SPL Mgr. Uhrem (jde tedy i o stanovisko SPL ČR). Dle shodného názoru je zcela zřejmé, že právními předpisy upravený vztah, týkající se dané problematiky, existuje prakticky pouze mezi zákonným zástupcem žáka (studenta) a školou. Toto zcela zřetelně uvádí jak vyhláška č.291/1991 Sb., o základní škole ( 3, odst.8): Nemůže-li se žák zúčastnit vyučování z důvodů předem známých žákovi nebo jeho zástupci, požádá zástupce žáka třídního učitele nebo ředitele školy o uvolnění z vyučování. Nemůže-li se žák zúčastnit vyučování z nepředvídaného důvodu, je zástupce žáka povinen nejpozději do dvou dnů oznámit třídnímu učiteli důvod nepřítomnosti. Dobu, na kterou žáka uvolní třídní učitel nebo ředitel školy, stanoví řád školy. ), tak i vyhláška.č.354/1991 Sb., o středních školách ( 2 odst.2): Nemůže-li se nezletilý žák zúčastnit vyučování, požádá zákonný zástupce žáka, pěstoun nebo občan, popřípadě ústav, jemuž byl žák na základě soudního rozhodnutí svěřen do výchovy (dále jen zástupce žáka ), třídního učitele nebo mistra odborné výchovy o uvolnění z vyučování; je-li žák ubytován v domově mládeže, uvědomí současně o tom vychovatele. 2 odst.3) dále uvádí: Nemůže-li se nezletilý žák zúčastnit vyučování z důvodu, který nemohl předem předvídat, je zástupce žáka, popřípadě vychovatel, jde-li o žáka ubytovaného v domově mládeže, povinen nejpozději do 3 dnů oznámit třídnímu učiteli nebo mistru odborné výchovy důvod nepřítomnosti. Zástupce žáka ubytovaného v domově mládeže sdělí důvod nepřítomnosti též vychovateli. ) Obdobně i zákon č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol, v 36 ukládá zákonnému zástupci dítěte, pěstounovi či občanovi (popř. ústavu) jemuž bylo dítě svěřeno do výchovy dbát, aby docházelo do školy pravidelně a včas. Zákon č.94/1963 Sb., o rodině, hovoří mimo jiné i o povinnosti rodičů důsledně chránit zájmy dítěte, řídit jeho jednání a vykonávat nad ním dohled. Z výše uvedeného je zřejmé, že osobou jejíž povinností je omlouvat v nutných případech neúčast na vyučování je nepochybně zákonný zástupce (v praxi nejčastěji rodič). Tuto povinnost nelze přenést na ošetřujícího lékaře ani z morálního, ale ani z právního hlediska. Některé značně účelové výklady v praxi zřejmě vycházejí z ustanovení předmětných výše uvedených vyhlášek (vyhl.č.291/1991 Sb., o základní škole, vyhl.č.354/1991 Sb., o středních školách), které umožňují v určitých odůvodněných případech škole požadovat další doklad zdůvodňující nepřítomnost žáka (vyhl.č.291/1991 Sb., o základní škole, 3 odst.9): Nepřítomnost žáka omlouvá zástupce žáka; V odůvodněných případech může škola požadovat lékařské potvrzení o nemoci žáka či jiný úřední doklad potvrzující důvod nepřítomnosti žáka., vyhl.č.354/1991 Sb., o středních školách, 2 odst.4): Třídní učitel nebo mistr odborné výchovy omluví nepřítomnost žáka při vyučování na základě omluvenky podepsané zástupcem žáka nebo vychovatelem nebo lékařem. ). Škole je zde tedy dána možnost, aby se v případě pochybností nespokojila pouze se sdělením zákonného zástupce a požadovala další doložení. V praxi ovšem musí být žádost o doložení směřována na zákonného zástupce (nikoli přímo na jinou osobu, např. lékaře), neboť dle příslušných ustanovení on je tím, který žádá o omluvení či oznamuje nepřítomnost. Pokud by došlo k omluvení pouze na základě potvrzení podepsaného lékařem dle 2odst.4), č.354/1991 Sb., o středních školách, došlo by postupu v rozporu s předchozími odstavci (2 a 3) téhož paragrafu, které zcela jasně uvádějí, že o omluvení žádá zákonný zástupce. Nelze účelově vyjmout pouze část předmětného ustanovení a tím zásadně změnit smysl celku. Požadavek školy na doložení lékařského potvrzení zákonným zástupcem však může být nesplnitelný, neboť žádný právní předpis ošetřujícímu lékaři takovéto potvrzení vystavit neukládá, a tudíž zákonný zástupce nemusí být schopen toto získat. Zde lze nalézt určitou paralelu ve vztahu zdravotnické zařízení zaměstnanec, kdy zaměstnanec musí prokázat zaměstnavateli důvod důležité osobní překážky v práci ve smyslu 127 zák.č.65/1965 Sb., zákoník práce (takovou překážkou je např. vyšetření nebo ošetření ve zdravotnickém zařízení, které nebylo možno zabezpečit mimo pracovní dobu zaměstnance ). Platné nařízení vlády č.108/1994 Sb., kterým se provádí zákoník práce a některé další zákony, zrušilo z ústavních důvodů povinnost zdravotnických zařízení vyhotovovat potvrzení o návštěvě pacienta v tomto zařízení. V současné době tedy nemá ani za- 1212 městnanec možnost donutit lékaře k vystavení písemného potvrzení o návštěvě. V některých právních rozborech, mimo jiné i v předloženém stanovisku MŠMT, které nám bylo Vámi laskavě dáno k dispozici je s odkazem na 38, zák.č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ( Hrazená péče zahrnuje posuzování dočasné neschopnosti k práci nebo ke studiu ošetřujícím lékařem a posuzování skutečností, které jsou podle 127 zákoníku práce důležitými osobními překážkami v práci, a obdobné výkony u žáků a studentů. ) stavěno na roveň postavení žáků či studentů a zaměstnanců. Proto si dovolujeme uvést výše uvedené nařízení vlády, abych upozornili na to, že ani u zaměstnanců neexistuje povinnost lékaře písemné potvrzení vystavit. Na základě ustanovení 38, zák. č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, bývá také mylně dovozováno, že je-li součástí péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění administrativní úkon vystavení dokladu o pracovní neschopnosti (zde ještě bývá argumentováno zněním vyhlášky č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, která v kapitole 4, v definici obsahu výkonu cíleného vyšetření uvádí v bodě 17 administrativní činnost spojenou s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanku o zdravotní transport a podobně) je povinností vystavit potvrzení i o onemocnění žáka. Zde je nutno odlišit administrativní úkony nutné z hlediska zdravotního (např.žádanka o zdravotní transport, záznam ve zdravotní dokumentaci), a administrativní úkony, jež je lékař povinen provést na základě dalších zvláštních právních předpisů (např. vyhl.č.31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení). Vyhláška č.134/1998 Sb., v návaznosti na zákon č.48/1997 Sb., pouze specifikuje rozsah a podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění, nemůže tedy na jejím základě dojít k uložení povinnost, která není žádným předpisem definována a specifikována. Argumentace, že potvrzení o nemoci žáka je obdobným úkonem jako potvrzení o pracovní neschopnosti nemůže obstát. Byť věcně lze tyto dvě srovnávat, jsou zde dva zásadní rozdíly : povinnost vystavit potvrzení o pracovní neschopnosti je uložena zvláštním právním předpisem (vyhl.č.31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení) a důvodem vystavení pracovní neschopnosti je především vznik nároku na nemocenskou dávku (tento studenti či žáci nemohou uplatnit, upravuje platná vyhl.č.165/1979 Sb.). Za zcela chybný považujeme postup, kdy škola se v případě pochybností obrací na lékaře s dotazem, zda košetření či vyšetření v inkriminované době došlo. Zde dochází zcela nepochybně k postupu contra legem, zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ukládá zdravotnickým pracovníkům v 55 povinnost mlčenlivosti o všech údajích, které se dozveděli v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Pokud by tedy k takovémuto sdělení došlo bez souhlasu zákonného zástupce, vystavuje se lékař trestnímu stíhání za trestný čin neoprávněné nakládání s osobními údaji. Lze tedy shrnout, že není povinností ošetřujících lékařů vystavovat potvrzení o vyšetření, ošetření, či o onemocnění žáka (studenta). Pokud by lékař byl ochoten takovéto potvrzení vystavit, domníváme se, že by tak měl učinit pouze na žádost zákonného zástupce, nebo s jeho svolením. Vzhledem k úvodním odstavcům, ze kterých vyplývá povinnost zákonného zástupce vystupovat vůči škole, omlouvat nepřítomnost žáka atd., se domníváme, že nejvhodnější by bylo, pokud to bude nezbytné a rodič se s lékařem tak dohodne, předat toto potvrzení přímo zákonnému zástupci k jeho dispozici. Dle našeho názoru by v tomto případě šlo o administrativní výkon nehrazený z veřejného zdravotního pojištění ve smyslu 15, odst.9), zák.č.48/1997 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění ( Ze zdravotního pojištění se nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. ). Tuto informaci uvádíme již jen na okraj jsme si vědomi, že otázka případné úhrady není v tomto případě zásadní, nicméně jsme považovali za vhodné na tuto skutečnost alespoň upozornit. Za SPLDD ČR MUDr. Pavel Neugebauer předseda Použité právní předpisy: zák.č.48/1997 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, 38 vyhl.č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami zák.č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol vyhl.č.291/1991 Sb., o základní škole vyhl.č.354/1991 Sb., o středních školách vyhl.č.31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Omlouvání nepřítomnosti žáků ve škole ze strany lékařů stanovisko MZ ČR Dle 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Dle 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb. se ze zdravotního pojištění nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Dle 38 zákona č. 48/1997 Sb. hrazená péče zahrnuje posuzování dočasné neschopnosti k práci nebo ke studiu ošetřujícím lékařem a posuzování skutečností, které jsou podle 127 zákoníku práce důležitými osobními překážkami v práci, a obdobné výkony u žáků a studentů. Dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, jsou součástí výkonů klinických vyšetření komplexní, opakované komplexní cílené a kontrolní je i administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN a podobně). Podle 21 odst. 1 zákona 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, je posudková činnost nedílnou součástí léčebně preventivní péče. Ze zákona č. 29/1984 Sb, o soustavě základních a středních škol (školský zákon) vyplývá, že školy v právních vztazích vystupují svým jménem a mají odpovědnost vyplývající z těchto vztahů. V ustanovení 3 odst. 9 vyhlášky č. 291/1991 Sb., o základní škole, je stanoveno, že Nepřítomnost žáka omlouvá zástupce žáka; v odůvodněných případech může škola požadovat lékařské potvrzení o nemoci žáka či jiný úřední doklad potvrzující důvod nepřítomnosti žáka. Z tohoto znění vyplývá, že jen v odůvodněných případech by si mohla škola vyžádat omluvenku od lékaře, nejedná se tedy o obligatorní právo. Vyhláška č. 354/1991 Sb., o středních školách, pak v ustanovení č. 2 odst. 4 stanoví tři resp. dva subjekty, kteří mohou nepřítomnost žáka omluvit: Třídní učitel nebo mistr odborné výchovy omluví nepřítomnost žáka při vyučování na základě omluvenky podepsané zástupcem žáka nebo vychovatelem nebo lékařem. Tato problematika však nespadá do kompetence našeho resortu. Vzhledem k výše uvedenému by postup zdravotnických zařízení při omlouvání nepřítomnosti žáků ve škole ze zdravotních důvodů měl být podle našeho názoru následující: V případě, že zdravotnické zařízení navštíví fyzická osoba v roli pacienta (v případě nezletilých dětí v doprovodu zákonného zástupce ) s cílem poskytnutí léčebné péče za účelem zachování nebo zlepšení zdravotního stavu, součástí této zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění by v souladu s výše citovanými právními předpisy mělo být i posouzení na základě vyšetření a poskytnutí písemného vyjádření jako závěru posouzení dočasné neschopnosti žáka ke studiu. V případě, že zdravotnické zařízení vyhledá fyzická osoba (žák, či jeho zákonný zástupce) s cílem vydání omluvenky bez úmyslu poskytnutí zdravotní péče za účelem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pacient nelze v souladu s postupy lege artis omluvenku vystavit. Jedná se o obdobu postupu právně zakotveného v 2 odst. 1 písm. a) vyhlášky č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů. Konečné rozhodnutí ke správnému naplňování platných předpisů náleží pouze soudu, pokud je kdané problematice vedeno soudní řízení. Ostatní výklady, jako např. výklady ministerstev, advokátů, právních poradců apod., mají charakter nezávazného doporučení. MUDr. Pavel Březovský ředitel odboru zdravotní péče 1313 Dopis Hlavního hygienika České republiky MUDr. Michaela Víta předsedovi SPLDD ČR MUDr. Pavlu Neugebauerovi ze dne : Věc. Provádění kalmetizace dětí a dorostu VOX PEDIATRIAE Očkování V poslední době se setkáváme se závažnými problémy v základní činnosti, která se bezprostředně dotýká těch, o které se praktický dětský lékař stará. Touto činností je pravidelné očkování dle platné legislativy. Vzhledem k tomu, že praktický dětský lékař je pouze realizátorem očkování, je nezbytná úzká součinnost s orgány státní správy přímo zodpovědné za naplnění legislativy. Požadavky hygienické služby ne vždy korespondují s představou zdravotních pojišťoven o úhradách nového způsobu očkování. S danou problematikou úzce souvisí i problematika kalmetizace, proto Vám nabízíme korespondenci na dané téma. První zkušenosti kolegů s kombinací očkování nového způsobu je zřejmé, že může mnohem častěji docházet k nežádoucím reakcím. Žádáme Vás proto, aby jste na předepsaném formuláři (k dostání na OHESu) tuto skutečnost oznamovali. redakce VOX Dopisem ze dne č. j. 129/01 NE jste mě upozornil na provádění kalmetizace a s tím spojená úskalí, odrážející se v praxi dětských lékařů. V příloze Vám zasílám na vědomí vyjádření formulované odbornou společností na zasedání výboru ČPFS, konaného dne MUDr. Michael Vít Hlavní hygienik ČR Příloha: Vážený pane náměstku, Výbor ČPFS se na svém jednání dne zabýval dopisem předsedy Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR MUDr. Pavla Neugebauera ze dne , a to té jeho části, která se týká kalmetizace u dětí a dorostu. Obsah dopisu týkající se shora uvedené problematiky je zřejmě výsledkem neinformovanosti profesní organizace praktických dětských lékařů v oblasti kalmetizace. Předně, dnes již řada oddělení TRN zabezpečujících kalmetizaci již provádí testování a očkování proti TBC ve svých ordinacích a nikoliv hromadně přímo na školách. Je pravdou, že zbývající část provádí testování a někdy i očkování hromadně na školách. V těchto případech však musí ošetřované dítě přinést vyplněný a rodiči podepsaný dotazník, ve kterém rodiče musí uvést všechna onemocnění dítěte, jeho předchozí očkování a užívání léků. Dotazník obsahuje písemný souhlas rodičů s očkováním dítěte ve škole. V těch případech, kde z dotazníku vyplyne nejasnost, nebo nepřinese dítě dotazník s písemným souhlasem rodičů o očkování dítěte ve škole, je zváno s rodiči do ordinace. Výbor ČPFS v současné době zpracovává metodické doporučení pro činnost kalmetizačních oddělení. V tomto metodickém doporučení budou specifikovány podmínky testování a očkování proti tuberkulóze i u školou povinných dětí. Okamžitý požadavek, aby v celé republice byly školní děti očkovány v ordinacích, by mohl vážným způsobem narušit prevenci TBC. Jedná se o oblasti, kde je v současné době problematické spojení a kde požadavek na dojíždění dětí s rodiči do ordinace plicního lékaře naráží na nepochopení a neochotu rodičů. Z hlediska činnosti ordinací plicních lékařů by nebyl vůbec žádný problém okamžitě přejít na očkování proti TBC v ordinacích. Zastáváme názor, že by věc neměla být řešena násilně a okamžitým opatřením, ale postupně. Jsem s pozdravem MUDr. Viktor Kašák Místopředseda ČPFS doc. MUDr. Miloš Pešek vědecký sekretář ČPFS 14 Dopis předsedkyně OSPDL ČLS JEP MUDr. Hany Cabrnochové Hlavnímu hygienikovi ČR MUDr. Michaleu Vítovi ze dne : Vážený pane doktore, obracím se na Vás se žádostí o stanovisko k situaci vzniklé v souvislosti s realizací vyhlášky č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem. Podle Vašeho výkladu z měly být proti hepatitidě B očkovány od 1. července 2001 dvanáctileté děti, tedy děti, které již měly dvanácté a doposud neměly třinácté narozeniny. Podle tohoto stanoviska měly být očkovány i děti narozené po , tedy děti, kterým již bylo dvanáct let a doposud nebylo třináct let.14 V současnosti obdržely Městské hygienické stanice v Praze od hygienika hlavního města Prahy MUDr. Vladimíra Polaneckého upřesnění výkladu hlavního hygienika MZ ČR z (kopie v příloze). Podle tohoto upřesnění výkladu, datovaného , mají být očkovány pouze děti narozené v roce Tímto stanoviskem je popřen nárok všech dětí, narozených mezi a , na očkování proti hepatitidě B. Takové rozhodnutí může mít i právní důsledky, pokud se rodiče postižených dětí budou očkování dožadovat a obrátí se na soud. Telefonicky jsem se dotazovala MUDr. Vladimíra Polaneckého na důvod tohoto rozhodnutí. S odpovědí pana doktora Polaneckého nejsem spokojena. Argument, že vyhláška vešla v platnost a realizována byla až od (z důvodu výběrových řízení na vakcínu) nemá podle mne žádný vliv na zmíněnou věkovou kategorii dětí narozených po Celý výklad vyhlášky je podle mne problematický. Podstatou výkladu je odpověď na otázku, co je to dvanáctý rok života, jak je uvedeno v 7 odst. 3 vyhl. č. 439/2000 Sb. Dvanáctý rok života se rozhodně nekryje s pojmem dvanáctiletý, tedy ten, který již měl dvanácté narozeniny, který používáte ve svém výkladu z Je evidentní, že první rok života končí, nikoli začíná prvními narozeninami, druhý rok života končí, nikoli začíná druhými narozeninami, a tak tedy dvanáctý rok života, uváděný ve vyhlášce, končí dnem dvanáctých narozenin, nikoli začíná. Budeme-li chtít dostát znění vyhlášky, musí být vakcína podána nejdříve den po dni jedenáctých narozenin a nejpozději v den dvanáctých narozenin, tedy může být podána dětem v intervalu jednoho roku mezi dnem jedenáctých a dvanáctých narozenin. Docházíme tedy k tomu, že dvanáctý rok svého života žijí ty děti, které už oslavily jedenácté a ještě neoslavily dvanácté narozeniny. Žádám Vás o stanovisko, které by vneslo pořádek do těchto nejasností vedoucích k rozdílným postojům jednotlivých hygienických stanic a tím i k různým doporučením praktickým lékařům pro děti a dorost v různých regionech. Ráda bych toto stanovisko měla k dispozici do , kdy zasedá výbor naší odborné společnosti, který bude vydávat pokyny praktickým dětským lékařům do jednotlivých regionů. Děkuji Vám za rychlou odpověď. S pozdravem MUDr. Hana Cabrnochová předsedkyně OSPDL ČLS JEP Dopis Hlavního hygienika ČR MUDr. Michaela Víta předsedkyni OSPDL ČLS JEP MUDr. Haně Cabrnochové ze dne : Vážená paní předsedkyně, dovolte mi, abych se pokusil vyjasnit některé nejasnosti, které uvádíte ve svém podání ze dne a které se týkají výkladu pojmu dvanáctý rok života. Hlavní problémy zřejmě vyplývají z různého výkladu toho, co je dítě v prvním roce života a z toho se následně odvíjí nestejné výklady shora uvedeného pojmu. Podle našeho názoru, který lze opřít např. i o běžně uváděné statistické výkazy (viz příloha), je třeba uvažovat s pojmem nulaleté dítě neboli dítě v nultém roce života, tj. dítě ve věku od narození do prvních narozenin. Pak zcela logicky dítě ve dvanáctém roce života je dítě od svých dvanáctých do třináctých narozenin. S cílem odstranit různé výklady a z nich plynoucí možná nedorozumění, doporučili jsme a stále doporučujeme převzít v rámci celé republiky shora uvedený přístup. Přijmeme-li shora uvedený přístup, pak se očkování proti virové hepatitidě B u dětí ve dvanáctém roce života (odst. 3, 7 vyhl. č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem a 23 téže vyhlášky) týká v r všech dětí, které v době od 1. ledna do 31. prosince 2001 vstoupí do dvanáctého roku života, t.zn. že jim v průběhu tohoto intervalu bude dvanáct let. Uvedený přístup byl přijat celou hygienickou službou. S pozdravem MUDr. Michael Vít Hlavní hygienik ČR Dopis vrchního ředitele ÚZP ÚP VZP MUDr. Antonína Pečenky předsedovi SPLDD ČR MUDr. Pavlu Neugebauerovi ze dne 3. srpna 2001 (na vědomí: MUDr. Antonín Malina, náměstek ministra zdravotnictví): Vážený pane doktore, odpovídám na Vaši žádost ze dne o řešení vykazování a úhrady souběhu očkování, ke kterému dochází vydáním nové vyhlášky s platností od Po zvážení situace navrhujeme výše uvedený problém řešit zpracováním zvláštního kódu s názvem Očkování s.c., i.m. typ II (v této fázi kód VZP), který by reflektoval na zvýšené nároky na aplikaci druhé očkovací látky. Vykazování a úhrada tohoto nového kódu bude se zpětnou platností od VZP ČR zpracuje návrh nového kódu VZP, ve kterém bude proti kódu zohledněna další stříkačka a další jehla. S pozdravem MUDr. Antonín Pečenka vrchní ředitel ÚZP ÚP VZP 1515 Zápis z jednání výboru Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP konaného dne ) Rekapitulace výsledků voleb, volba funkcionářů, pověření členů výboru: Originály záznamů z voleb budou uloženy na sekretariátě zápis z voleb a usnesení bude odesláno na Revizní komisi ČLS JEP. Vědeckým sekretářem společnosti zvolen výborem MUDr. Jiří Liška Plzeň, místopředsedou MUDr. Jarmila Seifertová Kladno. Předsedou revizní komise zvolena MUDr. Marie Kolářová Praha 9. Další pověření členů nově zvoleného výboru: MUDr. J.Krejčík Praha 10 navržen na předsedu oborové komise ČLK, spolupráce s Českou pediatrickou společností MUDr. R. Adamová Čáslav, MUDr. J. Seifertová. Zápis z voleb bude též odeslán na Vědeckou radu ČLK, ČPS, a Odbor péče o dítě při Ministerstvu zdravotnictví ČR (vedoucí MUDr. Iva Truellová). 2) Předání agendy a inventáře nově zvolené předsedkyni: MUDr. Endler předal inventář bez problémů, zvuková aparatura bude uložena v sekretariátě společnosti. Kontrola razítek bude provedena do příštího výboru, invetář byl předán seznamem, o jeho dalším umístění bude výbor dále jednat. 3) Administrativní zázemí pro OSPDL: Kancelář v prostorách Dětské kliniky FTN může fungovat do konce roku, sekretářka má do konce roku smlouvu s ČLS JEP na které netrvá. Předsedkyně je pověřena jednat o nájmu nových prostor pro kancelář společnosti. Praktická se jeví nabídka užívání společných prostor od firmy Léčiva a.s. spolu se Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost, se Sdružením praktických lékařů a se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP v Praze 10 Vršovicích. 4) Název společnosti: Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP nebo Společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP? V souvislosti s volbami dosud jen ústní informace ze sekretariátu ČLS JEP, ověří MUDr.Cabrnochová. 5) Diskutována praktická realizace vyhlášky o očkování 439/2000 Sb.: Pokyny z hygienických stanic bohužel přicházejí na poslední chvíli, není dostatečná informovanost v terénu. Výbor doporučuje dodržování znění vyhlášky a respektovat pokyny z hygienických stanic při dodržování všech známých kontraindikací. Výbor bude sledovat a dále diskutovat praktické dopady této vyhlášky v terénu. Aktuální informace bude zveřejňovat prostřednictvím časopisu VOX. 6) Dispenzární péče diskuze k připravované vyhlášce Ministerstva zdravotnictví: Výbor se shoduje v základním pojetí dispenzární péče a to, že ji navrhuje registrující lékař za účelem koordinovat pohyb pacienta v systému zdravotní péče a jeho léčbu. Dispenzární péči chápe více jako sledování pacienta ve vyjmenovaných skupinách diagnos. Zásadně kritizuje chybění PLDD mezi vyjmenovanými dispenzarizujícími lékaři, uveden někde pouze pediatr. Podrobněji se tímto bude výbor zabývat na dalších jednáních, přípravou a připomínkováním pověřen MUDr. Hanousek. 7) Zákon o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání: Verze připravená poslancem M. Cabrnochem je nejucelenější a nejpřehlednější. Rozpor s návrhem ČLK zůstává pro primární péči v novém curiculu rodinného lékaře (RL). V návrhu poslance Cabrnocha je RL nástavbovou atestací na PLDD a PL (Praktického lékaře). V návrhu ČLK je uvažováno o rodinném lékaři jako o základním oboru. Toto pojetí odmítnuto na semináři v Senátu ČR jak zástupcem MZ náměstkem MUDr.A.Malinou, tak zástupcem prezentovaného poslaneckého návrhu MUDr.M.Cabrnochem. Bude li odhlasován PLDD jako základní atestace, bude legislativně dána postgraduální výuka. Je nutná též spolupráce s katedrou pediatrie IPVZ a její subkatedrou praktického dětského lékařství (vedoucí P.Karger). Osud a postavení IPVZ však bude řešit připravovaný zákon. Bude nutná nová akreditace školitelů podle nových kritérií. Výbor se dále touto situací bude zabývat v souvislosti s tím, zda nový zákon bude přijat a v jaké podobě. 8) Vzdělávací akce: Výbor doporučuje tato páteřní témata na rok 2002: a) Urgentní medicína b) Metabolické vady a ATB v primární péči. MUDr. Liška osloví regionální zástupce společnosti, aby připravili termíny a rozpočet do MUDr. Krejčík ověří na ČLK, zda akce pořádané OS mají akreditaci v rámci ČLS JEP, nebo zda OS bude žádat samostatně. 9) Problematika ATB v primární péči: Prací nad novou směrnicí za OSPDL pověřen MUDr. Marek z Veselí nad Lužnicí, který se již tímto zabývá a připravuje s prim. MUDr. V. Jindrákem z mikrobiologické společnosti další sondu do preskripce ATB v primární péči a její ovlivnění. Průběžně bude informovat výbor. 10) Internetové stránky: Výbor doporučuje jednat o internetových stránkách za nabídky sponzorství firmy GlaxoSmithKline ve spolupráci se Sdružením a pověřuje MUDr. Cabrnochovou dalším jednáním. 11) Nový výbor se seznámil se stavem financí a tvorbou rozpočtu v minulém období. Zásadně je nutné připravit na příští rok rozpočet dopředu a zvážit výši vybíraných částek při pořádaných akcích a to v souvislosti s kladným hospodářským výsledkem za minulé období. Při příštím jednání bude projednán návrh na finanční náhradu času při zasedáních výboru. 12) Zápisy z jednání výboru: Budou poskytnuty k zveřejnění ve Voxu pediatrie v plném znění. 13) Schváleno přijetí nových členů: MUDr. Zora Čechová Brno, MUDr. Lydie Machandrová Český Těšín, MUDr. Eva Matoušová Telč, MUDr. Hana Sedláčková Brno, MUDr. Miluše Uhlířová Brno Zapsala MUDr.Seifertová Ověřila MUDr.Cabrnochová 1616 Zápis z jednání výboru Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP konaného dne ) Administrativní zázemí Sekretářka ing. Švejdová ukončila činnost, předala agendu MUDr. Cabrnochové.Výbor rozhodl, že do doby získání nových prostor bude dočasně sídlo společnosti na adrese SPLDD, tj. Klimentská 11, Praha 1. Doporučil přijetí nové sekretářky sl.veroniky Michlové, která bude k dispozici členům odborné společnosti na sekretariátu SPLDD (tel ). MUDr. Cabrnochová převzala též ozvučovací techniku od MUDr. Nedělkové. 2) Název společnosti MUDr.Cabrnochová kontaktovala vedoucí sekretariátu ČLS JEP paní Smrkovskou, název platí beze změn, tj. Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP. 3) Nové kancelářské prostory Jedná se o zřízení nových prostor pro OSPDL v Praze 10 Vršovicích. Nabídka na jejich zřízení i zařízení je od firmy Léčiva. Ve stejné budově bude sídlit i SPLDD, SVL ČLS JEP a SPL. Smluvní vztah ošetří JUDr. Vacek právník ČLS JEP. 4) Proběhlá jednání Na MZ ČR proběhla schůzka k dispenzární péči, za OSPDL přítomna MUDr.Cabrnochová. Názor výboru je, že by měl do dispenzární péče pacienta zařazovat registrující lékař a nikoliv lékař ošetřující. V tomto smyslu je nutné dále komunikovat s MZ při přípravě nových legislativních norem. Připomínky budou zaslány na MZ. L. Hanousek zpracuje do září písemný materiál připomínkující diagnosy a dispenzarizující odbornosti v návrhu nové vyhlášky. Jednání o LSPP na MZ ČR, za OSPDL přítomna MUDr.Cabrnochová. Jednání přítomen i MUDr.Neugebauer a doc.novák. Panovala shoda v pojetí LSPP, preference toho, aby dětem byla LSPP poskytována pediatrem. MZ pracuje na standardech služeb veřejné správy, kam řadí i LSPP. Za OSPDL předány podkladové materiály vycházející z původního stanoviska k dané problematice. Na MZ ČR schůzka nad koncepcí oboru pediatrie, přítomná MUDr.Cabrnochová za OSPDL, jednání vedla doc.hrstková. Koncepce popisuje stávající stav oboru pediatrie. V případě vzniku nového oboru praktický lékař pro děti a dorost bude možné předložit novou koncepci. Přesto se podařilo prosadit několik našich stanovisek do stávající koncepce. Podrobněji prezentováno na výboru. 5) Kontrola smluv uzavřených s farmaceutickými firmami MUDr. Cabrnochová jednala jménem OSPDL s firmou GlaxoSmithKline, i nadále platí plnění smlouvy podepsané předchozím vedením OSPDL na rok MUDr. Liška pověřen revizí proběhlých vzdělávacích akcí v regionech v souladu s naplňováním uzavřené smlouvy. Přislíbená spolupráce na rok ) Regionální vzdělávací akce Budou probíhat i nadále, je nutno do 15. září připravit plán a rozpočet na příští rok, aby akce mohla být umístěna do Katalogu kongresů a přednášek ČLS JEP a tím byla řádně akreditována. Diskutovali jsme nad používáním názvů pro vzdělávací centra v republice, ponecháme název regionální zástupci OSPDL( nemusí se vždy krýt s krajem). Páteřní témata na rok 2002: a) antibiotická terapie v primární péči, metabolické vady (zajištění MUDr.Marek ve spolupráci s doc.zemanem) b) přednemocniční neodkladná péče (oslovíme doc. Nováka) Koordinací přípravy vzdělávacích akcí na regionech a komunikací s regionálními zástupci OSPDL pověřen MUDr.Liška. Na podzim je naplánované setkání výboru s regionálními zástupci. 7) Setkání školitelů Diskuse nad náplní této akce. Výbor se shoduje na tom, že by se mělo jednat o akce zcela otevřené pro lékaře, kteří mají zájem v budoucnu žádat o akreditaci výukového pracoviště, mají zájem vzdělávat budoucí kolegy. V tomto pojetí OSPDL bude dále napomáhat při organizování akce školitelů. Problematikou pověřena MUDr. Seifertová, naplánována je schůzka se zástupci ILFu. 8) Novým členem redakční rady časopisu VOX za OSPDL jmenován J. Krejčík 9) Problematika očkování Nejasnosti v očkování 12 letých!? Dle posledního vyjádření hlavního hygienika se očkují proti hepatitidě B děti ve dvanáctém roce života, tj. v souladu se zněním vyhlášky. Pro letošní rok jsou to děti narozené od Celý text bude zveřejněn v časopise VOX. 10) Diskuse k očkovacímu průkazu bude pokračovat v září. Připomínky je možné zasílat doc.jandovi (Praha 5 Motol) za ČPS a za OSPDL MUDr.Hanousek (Hradec Králové). 11) Spolupráce s ČPS MUDr.Adamová, MUDr. Seifertová předají zápisy z jednání výboru, MUDr.Cabrnochová navázala kontakt s ČPS. 12) proběhne v Ženevě 12. kongres Evropské společnosti ambulantních pediatrů návrh účasti za OSPDL MUDr. Seifertová a MUDr. Hanousek. 13) J. Krejčík ze zúčastnil jednání na MZ o rescreeningu kongenitální hypotyreozy. OSP- DL podporuje navržený materiál prof.hníkové k nutnosti v indikovaných případech provádět rescreening. OSPDL zašle připomínky na MZ ČR i na VZP podklady pro jednání Dohodovacího řízení k seznamu výkonů hrazených ze zdravotního pojištění. 14) Ve vyhlášce je stále doporučena despistáž fenylketonurie u novorozenců chloridem železitým doporučujeme toto zrušit cestou novelizace vyhlášky požádáme MUDr. Truellovou na Odboru péče o dítě MZ ČR. 15) Do perinatologické komise MZ ČR jmenován za OSPDL J. Krejčík 16) MUDr.Seifertová a MUDr. Adamová přináší informaci z ČPS o žádosti Sdružení výrobců dětské výživy umísťovat pouze společné logo této organizace na výrobcích dětské výživy. OSPDL nebyla žádným výrobcem dosud oslovena. 17) Výbor navrhuje připravit konferenci se všemi subjekty, které se podílejí na péči o děti a dorost (neonatologové, pediatři, dorostoví lékaři, praktičtí lékaři.). Konference by mohla mít dvě hlavní části: odbornou a organizační (předávání pacientů,informace). Všichni členové výboru si připraví témata na příští schůzku. 18) připravuje ČPS celostátní Pediatrický kongres. Výbor vyzývá všechny PLDD k aktivní účasti! Témata budou upřesněna. 19) Bakteriologické vyšetření dětí před nástupem do ozdravovny, léčebny, lázní je sporné. Dotážeme se MUDr. Truellové (MZ odbor péče o dítě) zda se jedná skutečně o nařízení hl. hygienika, jak některá zařízení udávají. 20) Objevuje se z ministerstva školství opět problematika omlouvání nepřítomnosti žáků na školách lékařem. O vypracování stanoviska poprosíme výbor SPLDD. 21) Přijati noví členové : MUDr. Hradská Olomouc, MUDr.Volšíková Sokolov Další schůzka výboru se bude konat zapsala MUDr.Seifertová ověřila MUDr.Cabrnochová 1717 Jód a jeho potřeba MUDr. Milan Míček Endokrinologická ordinace, České Budějovice Proč potřebujeme jód? Jaké množství jódu ve stravě je optimální? Co se stane, máme-li jódu nedostatek, nebo přebytek? Jaké množství jódu je v naší stravě? Co udělat pro to, aby jsme ho měli ve stravě dostatek? Metabolismus jódu Jód je základní složkou tyroideálních hormonů a tvoří 65% molekulové hmotnosti celkového tyroxinu (TT4) a 59% hmotnosti celkového trijodthyroninu (TT3). Ze zažívacího traktu se resorbuje cca 100% anorganického jodidu; organické jódované látky se resorbují ze 70 90%. 20% průtoku jodidu přes štítnou žlázu se vychytá na membráně folikulární buňky, dostane se dovnitř do buňky, kde se naváže na tyrozínové zbytky a z nich vzniknou tyroideální hormony. Tímto se jód ve štítné žláze ukládá a následně uvolňuje do oběhu podle potřeby. Tyroideální hormony se po uvolnění ze štítné žlázy navážou na specifické receptory, přes které dochází k jejich účinku expresi genů v cílových tkáních, zvláště v játrech, hypofýze, svalech a ve vyvíjejícím se mozku. Nedostatečný přísun jódu má za následek zvýšení senzitivity buněk štítné žlázy na TSH, jejich následnou hypertrofii, další pokles intratyroideálních zásob jódu a následnou hyperplazii štítné žlázy a s tím související nedostatečnou tvorbu jejich hormonů; následkem toho může dojít ke vzniku hypotyreózy. Jodid se také vychytává v extratyroideálních tkáních, jako například ve slinných žlázách, v mléčné žláze, v žaludeční sliznici, corpus cilliare a v placentě. Závěry některých klinických studií ukazují, že fibroplastické změny v prsních žlázách jsou citlivé na přísun jódu. Při jeho zvýšené dodávce dochází ke zlepšení fibroplastických změn; toto onemocnění lépe reaguje na přísun jódu (I2) než jodidu (I ). Metabolický mechanismus účinku v této oblasti není zatím znám. Optimální přísun jódu Doporučené denní dávky jódu se liší v závislosti na věku pacienta: u dospělého 150 mcg/den, u těhotných a kojících žen 200 mcg/den. Výraznější jsou rozdíly u dětí, kde například denní potřeba jódu u donošeného novorozence je 15 mcg/kg, u nedonošeného 18 novorozence je 30 mcg/kg, děti ve věku do 6 let mají denní potřebu 90 mcg jódu, zatímco u dětí ve věku 7 10 let se jako denní potřeba jódu uvádí hodnota 120 mcg, u starších dětí je to 150 mcg denně. Asi 90% jódu se vylučuje z těla močí. Toho se využívá při stanovení jodurie, jako markeru pro zásobení populace jódem. Jodurie se stanovuje z jednoho náhodně odebraného vzorku moči a vyjadřuje se v mcg I/l. Střední hodnoty jodurie naměřené v ČR při akci Tyromobil se pohybovaly v rozmezí mcg I/l. Mezní hodnota pro jodurii, která odpovídá ještě dostatečnému přísunu jódu ve stravě, uváděná ICC IDD a WHO, je 100 mcg I/l; toto odpovídá dennímu přísunu jódu v dávce 150 mcg. Horní hranice pro bezpečný přísun jódu není přesně známá a liší se jak v rámci jedné populace, tak i mezi jednotlivými populacemi. Pro většinu lidí jsou ještě bezpečné dávky do 1 mg jódu denně. Následky nedostatečného přísunu jódu Následkem nedostatečného přísunu jódu dochází ke vzniku strumy, hypotyreózy, mentální retardace a mohou být narušené reprodukční funkce jedince. Příčinou všech těchto potíží je nedostatečná tvorba tyroideálních hormonů vyplývající z nedostatečného přísunu jódu. Prvním a nejlépe viditelným znakem nedostatku jódu je vznik strumy. Jak jsem uvedl výše, dojde vlivem TSH k zvětšení objemu štítné žlázy. Toto zvětšení štítné žlázy může při lehkém nedostatku jódu zachovat u jedince eutyreózní stav; je zde však riziko možného útlaku okolních struktur ze zvětšené štítné žlázy. Nedostatečná adaptace jedince může vést až ke vzniku hypotyreózy. K ještě většímu poškození může dojít při nedostatku jódu během fetálního vývoje nebo u novorozenců a kojenců. Tyroideální hormony v tomto věku odpovídají za řádný vývoj centrální nervové soustavy mají vliv na její myelinizaci. Jsou-li v tomto věku děti vystaveny hypotyreóze, má to za následek jejich mentální retardaci anebo pouze zhoršení kognitivních funkcí, které již v pozdějším věku nejdou nijak napravit (ani podáváním tyroideálních hormonů, ani jódu). V několika studiích byl také prokázán vliv dostatečné suplementace jódem na zlepšení novorozenecké mortality. Následky nadměrného přísunu jódu Většina lidí dobře snáší nadměrný přísun jódu ve stravě. Výjimkou jsou lidé s deficitem příjmu jódu, lidé s autoimunním onemocněním štítné žlázy a papilárním karcinomem štítné žlázy. V populaci, která původně žila v jódovém deficitu, který se velmi rychle napravil podáváním jódu, dochází k vzestupu jódem vyvolané hypertyreózy. K této situaci došlo na začátku 20.století ve Spojených Státech Amerických a opakuje se nyní v zemích, kde dochází k úpravě příjmu jódu u populace. Tyto potíže vznikají nejčastěji u starší populace, u které se ve štítné žláze nachází autonomní uzly, které nejsou schopny správně zareagovat na zvýšený přísun jódu a na místo toho produkují více tyroideálních hormonů. Přísun jódu ve stravě by se měl, i navzdory tomuto onemocnění, korigovat s tím souhlasí převážná část lékařské veřejnosti. Zdá se, že existuje souvislost mezi množstvím jódu ve stravě a autoimunní tyroiditidou. Podá-li se experimentálním zvířatům tyreoglobulin, nebo tyreoglobulin obohacený o jód, dojde u nich ke vzniku tyroiditidy, která se podobá autoimunní tyroiditidě u lidí. Po podání jódu lidem se strumou, došlo u některých z nich ke vzniku reverzibilní tyroiditidy a k elevaci tyroideálních protilátek. V epidemiologických studiích bylo prokázáno, že zvýšená incidence autoimunní tyroiditidy často korelu-18 léčiva nový Zodac19 je se zvýšeným příjmem jódu ve stravě. Zdá se, že přísun jódu ve stravě má vliv i na karcinom štítné žlázy. V zemích, které korigovaly svůj jódový deficit, došlo ke zvýšení incidence papilárního karcinomu štítné žlázy a ke snížení incidence folikulárního karcinomu štítné žlázy. V epidemiologických studiích byla prokázaná korelace mezi přísunem jódu ve stravě a výskytem papilárního karcinomu štítné žlázy (9% incidence papilárního karcinomu štítné žlázy v Polsku, kde má populace deficit přísunu jódu ve stravě a naproti tomu 36% incidence papilárního karcinomu štítné žlázy ve Francii, kde je populace jódem dostatečně zásobená). A jaká je situace v České republice? Většina populace v naší zemi přijímá jód v soli. Jedlá sůl by v 1 kilogramu měla obsahovat 35 mg KJ. Problém je, že KJ sublimuje a proto při skladování soli, jejím transportu, apod., dochází ke snížení obsahu KJ. Tato situace se v současnosti řeší náhradou KJ za jodičnan. V současné době jsou již v prodeji jódované minerálky, pro děti existují dětské přesnídávky s jódem, pro novorozence a kojence se vyrábějí jódované mléčné přípravky. Je také vhodné upravit jídelníček populace tak, aby se ve větší míře konzumovaly mořské ryby a jiné mořské produkty s obsahem jódu. Pozor na nadměrný přívod jódu, protože jód je dále obsažený v mnohých vitamínových preparátech, z nichž mnohé obsahují kolem 150 mcg jódu v jedné tabletě! Stejné množství jódu obsahují preparáty, které těhotným ženám předepisují v současné době gynekologové. Někteří lidé užívají kelp a jiné tzv. zdravé potraviny, které také obsahují jód. Vezmeme-li do úvahy, že průměrná jodurie je v ČR kolem 80 mcg I/l, a že hranice, která odpovídá dostatečnému přísunu jódu ve stravě, je 100 mcg I/l, je třeba zvýšit příjem jódu aspoň o 20%. Na druhé straně je třeba si uvědomit, jak jsem uvedl výše, že vyšší přísun jódu, v předtím jodopenické oblasti, může vést k zvýšení incidence onemocnění štítné žlázy. Proto si myslím, že děti do 18 let a starší populace, by měla být před nasazením jódu vyšetřena endokrinologem, a to s ohledem na přítomnost eventuálních uzlových změn ve štítné žláze, nebo lymfocytární tyroiditidy, a nemělo by docházet k celoplošnému nasazování jódových preparátů s odůvodněním, že se nacházíme v jodopenické oblasti. Autoimunní onemocnění štítné žlázy u dětí MUDr. Milan Míček Endokrinologická ordinace, České Budějovice Autoimunní onemocnění štítné žlázy jsou častou diagnózou v ordinacích dětských endokrinologů. Tato onemocnění se týkají hlavně dospívajících a zvláště dívek, i když nejsou výjimkou ani v mladším školním věku. Ve svém článku se chci zmínit hlavně o jednotlivých typech protilátek, které s autoimunním onemocněním štítné žlázy souvisí, a které běžně v ordinacích (ať už endokrinologických, nebo ordinacích PLDD) můžeme vyšetřovat. V závěru článku stručně proberu jednotlivá autoimunní onemocnění štítné žlázy u dětí, a to hlavně s ohledem na jejich etiopatogenezi. Abychom mohli hovořit o autoimunním onemocnění, potřebujeme k tomu antigen a proti němu se tvořící protilátku. Mezi antigeny štítné žlázy patří tyto složky folikulárních buněk štítné žlázy (viz obrázek): 1. peroxidáza (mikrosomální antigen) 2. tyreoglobulin 3. receptor TSH 4. nedefinované antigeny (tzv.druhá složka koloidu, antigen buněčného povrchu, 24 kda antigen v okohybných svalech a ve štítné žláze, atd.) 5. antigeny mohou být i T4 a T3, jako součást velké bílkoviny tyreoglobulinu Všechny antigeny se exprimují na povrchu folikulárních buněk, čímž dochází ke spuštění autoimunních reakcí. Etiopatogeneze autoimunních onemocnění není dosud zcela jasná. Při etiopatogenezi autoimunních onemocnění se uvažuje hlavně o těchto příčinách: 1) teorie zakázaných klonů 2) změny charakteru antigenu: anomální exprese HLA systému změny charakteru membrán při virové infekci 3) poruchy rozpoznávání self recognition 4) poruchy specifické aktivace T lymfocytů (jde o poruchu supresorových orgánově specifických lymfocytů??), a dalších příčinách. Proti antigenům se v organizmu vytváří cirkulující protilátky. Mezi tyto protilátky patří: 1) Protilátky proti TSH receptoru (TRAK (TRAb) Tyto protilátky jsou dvojího typu stimulující a inhibující. A) TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulins) nebo také nazývané TSAb (Thyroid Stimulating Antibodies) Jedná se o polyklonální protilátky, které se vážou na TSH receptor a stimulují tím nitrobuněčné metabolické kaskády buňky štítné žlázy. V konečném důsledku dochází ke zvýšení tvorby tyroideálních hormonů. B) TBII (Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulins) TBII jsou inhibující protilátky, které se na TSH receptor pevně váží a brání tím vazbě TSH na tento receptor. TBII receptor nestimulují. Protilátky TSI a TBII se společně nazývají TRAb (Thyrotropin Receptor Antibodies) protilátky. V německé literatuře je to zkratka TRAK (Thyrotropin Rezeptor Antikörper). Tuto zkratku používáme i u nás. Je nutné, si ale uvědomit, že když lékař indikuje vyšetření hladiny TRAK v séru, dostane výsledek, který je součtem TSI a TBII. Takže vlastně neví jaký je poměr stimulujících a inhibujících protilátek. Toto přesné rozdělení na stimulující a inhibující protilátky je záležitostí vysoce specializovaných laboratoří, a myslím si, že pro běžnou každodenní praxi není nutné. TRAK protilátky jsou přítomné u hlavně u Morbus Graves Basedow a u endokrinní orbitopatie. 2) Protilátky proti peroxidáze (atpo) Peroxidáza se ve starší literatuře uváděla jako mikrosomální antigen. Dnes víme, že jde o enzym, který oxiduje jodid. Protilátky proti peroxidáze (atpo) fixují komplement a do- 2020 boratoří, které mohou používat rozdílné sety (např.ria a Elisa metodu). Dále je třeba brát do úvahy i to, že některé z protilátek se v určitém nízkém procentu (viz výše) vyskytují i u jinak zdravé populace; při diagnostice autoimunního onemocnění štítné žlázy je proto třeba brát do úvahy především klinický stav pacienta a další pomocná laboratorní nebo zobrazovací vyšetření. Etiopatogeneze a klinický obraz autoimunních onemocnění štítné žlázy u dětí: Při autoimunním onemocnění je štítná žláza infiltrovaná lymfocyty v aktivovaném stavu (senzibilizované a primované endogenními antigeny tyreoglobulin, peroxidáza, TSH receptor). U Hashimotovy lymfocytární tyreoiditidy klesá procento supresorů a stoupá podíl helperů, a tím dochází ke zvýšení aktivity plasmatických buněk a tvorbě protilátek přímo ve štítné žláze. Dochází tím k napadení tkáně štítné žlázy, které se projevuje nenápadnou destrukcí vedoucí k hypotyreóze, následně k růstu objemu štítné žlázy a někdy i k projevům hypertyreózy. Lokální nález na krku může kolísat od velké polynodózní strumy, přes difúzní strumu, ke štítné žláze, která má normální velikost vzhledem k věku, až po vymizelou štítnou žlázu, kterou nelze na krku nijak prokázat. Objem štítné žlázy u dětí by se měl vždy měřit pomocí ultrazvuku, jiné metody stanovující velikost štítné žlázy nejsou přesné a jsou v současnosti považované za obsolentní (palpace štítné žlázy, scintigrafie). V současnosti existují tabulky vztahující objem štítné žlázy u dětí k pohlaví a věku, tělesnému povrchu, či hmotnosti dítěte, na základě kterých lze velmi přesně říct co už struma je, a co ne. Svůj význam při autoimunních onemocněních mají i genetické faktory. V různých studiích byly prokázány souvislosti mezi určitou třídou HLA antigenů a autoimunním onemocněním štítné žlázy. Například HLA B8/DR 3 je u bílé populace spojen s 3 4x vyšším výskytem Morbus Graves Basedow. Černá populace s HLA DRw6 má asi 4x vyšší výskyt Morbus Graves Basedow. Popis obrázku: TG tyreoglobulin MIT monojódtyrozin DIT dijódtyrozin camp cyklický adenozin monofosfát chází k rozpadu folikulárních buněk (jsou tedy cytotoxické). Setkáváme se s nimi u lymfocytární tyreoiditidy a u tyreotoxikózy Graves Basedow. Protilátky atpo jsou pozitivní i u 5 10% normální zdravé populace, a to hlavně ve vyšším věku. 3) Protilátky proti tyreoglobulinu (atg) Tyreoglobulin je velká bílkovina, která se nachází v koloidu štítné žlázy. Do krevního oběhu se dostává hlavně při destrukci buněk štítné žlázy. Jeho hladina v plasmě je za normálních okolností velmi nízká, norma je do 50 pmol/l. K tvorbě protilátek atg dochází u predisponovaných jedinců; 80% protilátek je ve formě IgG, cca 19% ve formě IgA a cca 1% je ve formě IgM. Protilátky atg nefixují komplement a nejsou tedy cytotoxické. Tvorba protilátek atg souvisí s úrovní zajódování jedince, dokazují to epidemiologické studie, ve kterých byla prokázaná zvýšená imunogenita tyreoglobulinu obsahujícího hodně jódu. Protilátky atg jsou přítomné u lymfocytární tyreoiditidy (Hashimotova tyreoiditida), Morbus Graves Basedow a u malignit štítné žlázy. Protilátky atg jsou pozitivní také u 3 5% normální zdravé populace. 4) Ostatní protilátky Běžně se nevyšetřují protilátky proti druhé složce koloidu, a ani protilátky proti T4 a T3. Při interpretaci výsledků hladin protilátek je vždy třeba znát referenční meze jednotlivých laboratoří. Toto se obzvlášť týká situace, kdy porovnáváme výsledky dvou různých la- A) Hypertyreóza Graves-Basedowova nemoc Vliv na rozvoj tohoto onemocnění má genetická predispozice jednotlivce (viz výše). U geneticky predisponovaných jedinců dochází k exprimaci HLA antigenů na povrchu tyreocytů spolu se specifickými antigeny štítné žlázy, následkem čehož dochází k aberantní autoimunní odpovědi. Určitý vliv zde mají také exogenní faktory jako virové infekce (HIV, EBV), gravidita, zvýšený příjem jódu jódem indukovaná hypertyreóza (v epidemiologických studiích bylo zjištěno, že se jedná buď o: 1) zvýšenou imunogenitu tyreoglobulinu obsahujícího hodně jódu, nebo 2) poškození buňky tyreocytu zvýšenou hladinou volných kyslíkových radikálů, nebo 3) přímý cytotoxický účinek jódu), infekce Yersinii enterocolitica (obsahuje protein antigenně shodný s TSH receptorem) a stres. B) Endokrinní orbitopatie Endokrinní orbitopatie je, kromě jiného, způsobená přítomnosti 24 kda proteinu v okohybných svalech; v poslední době se také stanovují protilátky proti 64 kda proteinu štítné žlázy, o kterém se předpokládá, že se také nachází na povrchu okohybných svalů. Ve fibroblastech okohybných svalů byl prokázán receptor TSH. Vlivem tvorby protilátek dochází k degeneraci svalových vláken, infiltraci svalů lymfocyty a makrofágy, ke zvýšení obsahu kyselých mukopolysacharidů ve svalech a k jejich následné fibróze. C) Lymfocytární tyreoiditida (Hashimotova tyreoiditida) Toto je nejčastější autoimunní onemocnění štítné žlázy, se kterým se dětští endokrinologové setkávají. Podle Volpeho je pro diagnostiku tohoto onemocnění potřebný klinický obraz, charakteristický ultrazvukový nález, 21 Zobrazit více
Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 1. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM Více Stanovisko ČLK k úhradovým dodatkům s VZP pro rok 2017
ČESKÁ LÉKAŘSKÁ KOMORA Právní KANCELÁŘ KANCELÁŘ V OLOMOUCI Lékařská 2/291 Lužická 419/14, 779 00 Olomouc 1 50 00 Praha 5 www.lkcr.cz tel.: 234760704 fax: 257219280 E-mail: pravnisekretariat@clkcr.cz V Praze Více Způsoby úhrad zdravotní péče na rok 2014
Způsoby úhrad zdravotní péče na rok 2014 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna v roce 2014 hradí poskytovatelům zdravotních služeb (dále PZS) zdravotní péči v souladu se Zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném Více Vybrané kapitoly ze sociální a zdravotní politiky. MUDr. Milan Cabrnoch
Vybrané kapitoly ze sociální a zdravotní politiky MUDr. Milan Cabrnoch 1 Vybrané kapitoly ze sociální a zdravotní politiky otevřený interaktivní cyklus seminářů otevřený - pro studenty Cevro institut i Více Masarykova univerzita v Brně Ekonomicko správní fakulta
Zákon o zdravotních službách Zákon o specifických zdravotních službách 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví JUDr. Milada Džupinková, MBA Právní předpisy upravující Více REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet
1 REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet Ing. Ivana Jenšovská, STROFIOS a.s. Brno, 29.11. 2014 2 REGULAČNÍ OMEZENÍ amb. spec. Regulace na ZULP/ ZUM, léky a zdravotnické prostředky, Více spolupráce ZPMV ČR a CGM Cesta k praktickému ehealth
spolupráce ZPMV ČR a CGM Cesta k praktickému ehealth Ing. Vladimír Petrů, CSc ředitel odboru informačního systému Ing. Zdeněk Hanáček vedoucí oddělení rozvoje IS 1 Obsah 1. O Zdravotní pojišťovně ministerstva Více Práva pacientů 2013 Přístup ke zdravotní péči. JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. D&D Health s.r.o.
Práva pacientů 2013 Přístup ke zdravotní péči JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. D&D Health s.r.o. Problémové okruhy Přístup k léčbě Zákon o zdravotních službách, Více ŠKOLENÍ BOZP. Aktuální stav v oblasti BOZP
ŠKOLENÍ BOZP Aktuální stav v oblasti BOZP Ing. Jan Romaněnko Svazový inspektor bezpečnosti práce ČMOS PŠ pro Českou republiku OZO v prevenci rizik č. ROVS/2548/PRE/2013 Člen skupiny expertů BOZP při ČMKOS Více Smlouva o poskytování závodní preventivní péče
Smlouva o poskytování závodní preventivní péče uzavřená dle 51 a 491 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen občanský zákoník), ve smyslu ustanovení Více S M L O U V A o poskytování závodní preventivní péče
strana č. 1 S M L O U V A o poskytování závodní preventivní péče číslo smlouvy:. MUDr. Ivanka Vébrová místem podnikání Žerotínovo nám. 533/6, Brno, 60200 IČ: 021 74 791 IČZ: 72 997 003 Bank. spojení: Fio Více MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR
Koncept úhrad v roce 2016 Mgr. Pavlína Žílová Analytik oddělení úhradových mechanizmů a zdravotního pojištění, MZ ČR Výběr pojistného od roku 2012 Výběr pojistného za zaměstnance a osvč (2015 2016) + 7,4 Více Základní škola Žďár nad Sázavou, Palachova 2189/35, příspěvková organizace 591 01 Žďár nad Sázavou. Pokyn ředitele školy k uvolňování a omlouvání žáků
Základní škola Žďár nad Sázavou, Palachova 2189/35, příspěvková organizace Pokyn ředitele školy k uvolňování a omlouvání žáků Zpracováno podle metodického pokynu MŠMT ČR čj. 10 194/2002 14 1. Omlouvání Více Výchovný ústav, základní škola, střední škola a středisko výchovné péče Velké Meziříčí Středisko výchovné péče Velké Meziříčí
Výchovný ústav, základní škola, střední škola a středisko výchovné péče Velké Meziříčí, K Rakůvkám 1, 594 01 tel., fax.: 566 523 132, e-mail: velmez@vuvm.cz Středisko výchovné péče Velké Meziříčí Náměstí Více Kapitola 2 Obecná pravidla pro vykazování výkonů
Kapitola 2 Obecná pravidla pro vykazování výkonů 1. VYKAZOVÁNÍ VÝKONŮ 1. Jednou provedený výkon hradí zdravotní pojišťovna pro jednoho pojištěnce pouze jednomu zdravotnickému zařízení. 2. Pokud není v Více Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
ČÍSLO DODATKU PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Účinnost smlouvy ode dne.. Účinnost změn v příloze ode dne.. B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ Více Čl. I Prevence záškoláctví
Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy V Praze dne 11.března 2002 Čj.: 10 194/2002-14 Metodický pokyn k jednotnému postupu při uvolňování a omlouvání žáků z vyučování, prevenci a postihu záškoláctví Více SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY. Vyhláška č. 619/2006 Sb.,
SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY Vyhláška č. 619/2006 Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté péče hrazené z Více CENÍK č. 6/2011-09.5 Výkony bez vazby na odbornost
CENÍK č. 6/2011-09.5 Výkony bez vazby na odbornost Pro FN Brno byla provedena kalkulace na výkony bez vazby na odbornost. Jedná se o výkony prováděné v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu Více Informace k povinným zdravotním prohlídkám členů FBC ZŠ Uničov
Informace k povinným zdravotním prohlídkám členů FBC ZŠ Uničov Od 1. 1. 2014 platí nová Vyhláška o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu, vydaná Ministerstvem zdravotnictví ČR pod č. 391/2013 Více Kapitola 3 Výkony klinických vyšetření
Kapitola 3 Výkony klinických Výkony klinických jsou základními výkony, kterými zdravotnická zařízení vykazují zdravotním pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou pojištěncům. Výkony klinických se dělí na Více Změny v úhradové vyhlášce na rok 2016
Změny v úhradové vyhlášce na rok 2016 Ing. Helena Rögnerová Ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním, MZ ČR Vývoj nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči od roku 2000 Vývoj nákladů zdravotních Více Ministerstvo financí ČR Letenská Praha 1
Ministerstvo financí ČR Letenská 15 118 10 Praha 1 Přehled stabilizačních opatření dle usnesení vlády z 22. 7. 2005 průběh plnění Praha, červen Přehled stabilizačních opatření dle usnesení vlády z 22. Více Elektronická zdravotní dokumentace, eprekripce 29.října 2007 - Praha. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, člen Správní rady ČNFeH
Kapitola 2 Obecná pravidla pro vykazování výkonů 1. VYKAZOVÁNÍ VÝKONŮ 1. Jednou provedený výkon hradí zdravotní pojišťovna pro jednoho pojištěnce pouze jednomu zdravotnickému zařízení. 2. Pokud není v Více Příslušná legislativa Úmluva o závodních zdravotních službách, publikovaná pod č. 415/1988 Sb., zákon č. 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách
Zdravotní péče v ČR, Příslušná legislativa Úmluva o závodních zdravotních službách, publikovaná pod č. 415/1988 Sb., zákon č. 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování Zákon č. 220/1991 Více C E N Í K zdravotních výkonů poskytovaných za úhradu
C E N Í K zdravotních výkonů poskytovaných za úhradu ODDĚLENÍ PREVENTIVNÍ MEDICÍNY poskytovaných pracovišti ONP v rámci závodní preventivní péče, vyžádaných občany pro osobní účely, při posuzování a odškodňování Více INSPEKCE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB. Základní informace
INSPEKCE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Základní informace Právní zakotvení inspekcí Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o Více Zdravotnická zařízení v České republice v 1. pololetí 2003
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 21.10.2003 62 Zdravotnická zařízení v České republice v 1. pololetí 2003 Struktura sítě zdravotnických zařízení již Více MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR
Zdravotnické reformní zákony Mgr. Martin Plíšek náměstek ministra zdravotnictví Obsah Co se již podařilo prosadit Připravované zákony Co se již podařilo prosadit Zákon o zdravotních službách platný od Více Název IČO Psychiatrická nemocnice Bohnice. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 0 0 0 6 4 2 2 0 IČZ smluvního ZZ 0 8 4 2 6 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 0 8 A 4 2 6 Název IČO Psychiatrická nemocnice Bohnice PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A Více N á v r h. Věcný záměr zákona o dlouhodobé zdravotně - sociální péči. Příloha Status klienta dlouhodobé péče
N á v r h Věcný záměr zákona o dlouhodobé zdravotně - sociální péči Příloha Status klienta dlouhodobé péče Vymezení dlouhodobé péče a jejích klientů Dlouhodobá péče je spektrem kombinovaných zdravotních Více ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru praktický lékař pro děti a dorost za období NZIS REPORT č.
NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru praktický lékař pro děti a dorost za období 2007 2015 NZIS REPORT č. K/18 (09/2016) Stručný přehled Více Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ
Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ Zákonný rámec Zákon č.372/2011 Sb. - Zákon o zdravotnických službách ruší mj. Zákon 20/1962 Sb., - O zdraví lidu, vyhlášku č. 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci a Více VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci
Strana 1666 Sbírka zákonů č. 98 / 2012 Částka 39 98 VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách Více Všeobecné podmínky poskytování služeb Soukromou zdravotnickou sítí Santé, s.r.o. pro individuální klienty
Všeobecné podmínky poskytování služeb Soukromou zdravotnickou sítí Santé, s.r.o. pro individuální klienty 1. Základní ustanovení Všeobecné podmínky specifikují a upravují vztahy mezi Klientem a Soukromou Více Masarykova základní škola Debř, Mladá Boleslav, Bakovská 7 Tel: 326 325 973 Mob: 776 638 169
Základní škola a Mateřská škola Chýně, okres Praha západ Pokyn ředitele školy k omlouvání žáků Č. j.: 00283/14/ZS Účinnost od: 26.5.2014 Spisový znak: Počet příloh: 3 Skartační znak: Zpracováno podle metodického Více (Vzor) Smlouva o provádění závodní preventivní péče
(Vzor) Smlouva o provádění závodní preventivní péče uzavřená podle 51 a 491 odst. 1 a 2 zák. č. 40/1964 Sb., občanský zákoník v platném znění, a ve smyslu 18a, 35a a 40 zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví Více Tisková zpráva České asociace sester, o.s. Sněm předsedkyň a předsedů Luhačovice 1.11.2008
Tisková zpráva České asociace sester, o.s. Sněm předsedkyň a předsedů Luhačovice 1.11.2008 Česká asociace sester již několik měsíců upozorňuje na nedostatek sester i zdravotnických asistentů v českém zdravotnictví. Více Čl. I Prevence záškoláctví
Překládací zpráva V průběhu loňského roku se na celém území České republiky objevily problémy s vystavováním potvrzení o nemoci žáků základních a středních škol pro účely omlouvání nepřítomnosti žáků ve Více Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky:
Částka 23 Sbírka zákonů č. 60 / 2014 Strana 703 60 ZÁKON ze dne 19. března 2014, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, Více Statut Rady vlády pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci
Statut Rady vlády pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci Článek 1 Úvodní ustanovení 1. Rada vlády pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci (dále jen Rada ) je stálým poradním orgánem vlády ČR v oblasti Více Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah
Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah 1. Preambule... 2 1.1 Cílová skupina... 2 1.2 Dostupnost akutní péče... 2 2. Služby poskytované akutním psychiatrickým oddělením... 3 2.1 Obecné požadavky... Více Název IČO MUDr. Jaroslava Kolářová, Ph.D. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 4 9 0 2 1 4 8 6 IČZ smluvního ZZ 3 2 3 7 4 2 7 4 Číslo smlouvy 7 C 3 2 A 1 2 5 Název IČO MUDr. Jaroslava Kolářová, Ph.D. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A Více Aktuality z Ministerstva zdravotnictví. Celostátní konference sester domácí péče Brno Mgr. Alena Šmídová
Aktuality z Ministerstva zdravotnictví Celostátní konference sester domácí péče Brno 31. 10. -1. 11. 2014 Mgr. Alena Šmídová Obsah Aktuální informace k návrhu nového zákona, který má nahradit zákon č. Více Novinky ve zdravotnické legislativě. JUDr. Petr Šustek, Ph.D.
Novinky ve zdravotnické legislativě JUDr. Petr Šustek, Ph.D. Práva pacienta ( 28) - Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon Více Sdružení Ambulantních Specialistů České republiky
Sdružení Ambulantních Specialistů České republiky (dříve Sdružení smluvních lékařů ČR) pokračovatel Spolku pokladenských lékařů, založeného v prosinci 1906 190 00 Praha 9 Vysočany, Pod pekárnami 243/6 Více Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 6 0 8 0 0 6 9 1 IČZ smluvního ZZ 8 9 9 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 N 0 0 6 Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ Více Vstupní a periodická prohlídka pro pracovníka v riziku hluku:
C E N Í K zdravotních výkonů poskytovaných za úhradu platný od 01.09.2016 ODDĚLENÍ PREVENTIVNÍ MEDICÍNY poskytovaných pracovišti ONP v rámci závodní preventivní péče, vyžádaných občany pro osobní účely, Více Elektronická zdravotnická dokumentace 7.ledna 2008 - Praha. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, člen Správní rady ČNFeH
Elektronická zdravotnická dokumentace 7.ledna 2008 - Praha MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, člen Správní rady ČNFeH Právní rámec Zákon číslo 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu V. část 67a Zpracováním Více Částka 142. f) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních
Strana 5266 Sbírka zákonů č.396 / 2010 396 VYHLÁŠKA ze dne 17. prosince 2010 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté Více Mobilní specializovaná paliativní péče (MSPP) v roce 2017
102/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách Více MUDr.Vladimíra Štěničková s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 2 9 3 6 5 6 9 4 IČZ smluvního ZZ 7 2 9 9 6 5 1 1 Číslo smlouvy 5 B 7 2 A 1 5 7 Název IČO MUDr.Vladimíra Štěničková s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ Více Ústavní péče. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR
Vyhláška č.550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006 MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU.
IČO 2 7 3 8 2 7 0 2 IČZ smluvního ZZ 1 0 5 9 4 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 1 0 A 5 9 4 Název IČO Zdeněk Tesař s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více Název IČO MUDr. E.Tkáčiková diabet.modřany s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 0 4 7 9 8 0 8 2 IČZ smluvního ZZ 0 4 3 7 9 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 0 4 A 0 0 3 Název IČO MUDr. E.Tkáčiková diabet.modřany s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ Více 348/2016 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok
348/2016 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví ze dne 19. října 2016 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2017 Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 17 Více Standard, nadstandard v ošetřovatelství. Lenka Hejzlarová
Standard, nadstandard v ošetřovatelství Lenka Hejzlarová Zdravotnictví veřejná služba Zdraví základní hodnota života člověka WHO právo na zdraví je základní lidské právo každé lidské bytosti ČR právo na Více Informovaný souhlas z pohledu pacienta
Informovaný souhlas z pohledu pacienta PSP ČR, 17.11.2012 JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. Program Novinky v informovaném souhlasu: Zákon o zdravotních službách Více Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 0 0 0 6 4 1 7 3 IČZ smluvního ZZ 1 0 0 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 1 0 M 0 0 2 Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ Více Listopad 2016 II Informace pro klienty:
Listopad 2016 II Informace pro klienty: Dne 1. ledna 2017 nabude účinnosti vyhláška č. 373/2016 Sb. o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému, kterou se současně ruší vyhláška Více Kapitola 2. Obecná pravidla pro vykazování výkonů. x x x
Platné znění částí vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, s vyznačením navrhovaných změn (vypouštěný text je přeškrtnut, Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 2 8 4 9 5 3 0 6 IČZ smluvního ZZ 0 9 0 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 0 9 A 0 0 2 Název IČO Poliklinika Prosek a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ Více STŘEDISKO VÝCHOVNÉ PÉČE Veslařská 252, Brno, 637 00
STŘEDISKO VÝCHOVNÉ PÉČE Veslařská 252, Brno, 637 00 SMLOUVA O PŘIJETÍ KLIENTA DO INTERNÁTNÍHO PROGRAMU STŘEDISKA VÝCHOVNÉ PÉČE Právnická osoba vykonávající činnost zařízení : DÚM, SVP a ŠJ Pobytový program Více 6/8 Prodej zdravotnického zafiízení lékafiské praxe
VEDENÍ LÉKA SKÉ PRAXE 6/8.1 str. 1 6/8 Prodej zdravotnického zafiízení lékafiské praxe 6/8.1 Úvod Mgr. Jakub Uher SPL ČR S určitou pravidelností se objevují návrhy na legislativní úpravu podrobněji upravující Více Výklad ČAS k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 391/2013 Sb., o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu
Výklad ČAS k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 391/2013 Sb., o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu (schválený předsednictvem ČAS dne 2. prosince 2014) 1. Úvod a) Vyhláška Ministerstva Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 4 7 7 2 0 0 6 9 IČZ smluvního ZZ 4 1 2 0 9 0 0 0 Číslo smlouvy 5 K 4 1 A 0 2 9 Název IČO MUDr. Vladimír Václavů PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více 2. Konference o.s. Lékaři pro reformu. Standardizace odborné zdravotní péče v České republice. Dnešní stav v oblasti standardizace
2. Konference o.s. Lékaři pro reformu Standardizace odborné v České republice Mgr. Petr Panýr Brno, Kongresové centrum v areálu Výstaviště 25.4.2009 Dnešní stav v oblasti standardizace Existence množství Více STAVOVSKÝ PŘEDPIS č. 19 ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY
Ročník 2006 Věstník ČLK STAVOVSKÝ PŘEDPIS č. 19 ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY Představenstvo České lékařské komory podle zákona č. 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře, České lékárnické Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 0 3 9 0 4 2 7 0 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 3 9 0 9 8 0 0 0 Číslo smlouvy 5 C 3 9 A 0 9 9 Název IČO MUDr. Eugenie Budilová s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 6 8 2 4 6 5 2 8 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 3 4 5 1 3 0 0 0 Číslo smlouvy 5 C 3 4 A 1 3 4 Název IČO MUDr. Petr Láznička PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A Více Název IČO MUDr. Straková Jaroslava. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 4 7 7 3 0 4 8 0 IČZ smluvního ZZ 4 3 1 6 3 0 0 0 Číslo smlouvy 7 P 4 3 A 0 1 8 Název IČO MUDr. Straková Jaroslava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ Více NÁVRH NA LÁZEÒSKOU PÉÈI - díl 6 pouèení pacienta JAK S VZP ČR DO LÁZNÍ 1. Lázeňskou péči jako nezbytnou součást léčebného procesu doporučuje pojištěnci ošetřující lékař přímo na návrhu v části lékařská Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 4 9 6 8 6 3 5 6 IČZ smluvního ZZ 0 5 6 1 3 0 0 0 Číslo smlouvy 1 6 0 5 V 0 0 8 Název IČO MEDITERRA s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více VYHLÁŠKA ze dne 25. listopadu 2013 o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu
Strana 6772 Sbírka zákonů č. 391 / 2013 Částka 152 391 VYHLÁŠKA ze dne 25. listopadu 2013 o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 95 odst. 1 zákona Více VYHLÁŠKA ze dne 15. října 2015 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016
Strana 3370 Sbírka zákonů č. 273 / 2015 Částka 111 273 VYHLÁŠKA ze dne 15. října 2015 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016 Ministerstvo zdravotnictví Více Metodický pokyn k zajištění bezpečnosti a ochrany žáků ZUŠ Červený Kostelec, Nerudova 511, 549 41
Úvodní ustanovení Metodický pokyn k zajištění bezpečnosti a ochrany žáků ZUŠ Červený Kostelec, Nerudova 511, 549 41 Pro bezpečnost a ochranu zdraví při výchově a vzdělávání žáků má výkon dozoru nad činností Více Název IČO SANATORIUM Helios, spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 4 8 9 5 7 7 IČZ smluvního ZZ 7 2 6 6 0 0 0 Číslo smlouvy 7 B 7 2 X 0 Název IČO SANATORIUM Helios, spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více Pracovnělékařské služby
DAŇOVĚ UZNATELNÉ NÁKLADY PRA str. 1 (dřívější tzv. závodní preventivní péče) a související otázky jsou upraveny především v těchto předpisech: zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 0 0 1 8 3 0 2 4 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 2 9 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 5 E 6 2 A 0 5 6 Název IČO Hamzova odborná léčebna pro děti a dospě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 6 1 3 8 7 6 4 9 IČZ smluvního ZZ 0 4 5 2 4 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 0 4 A 5 2 4 Název IČO MUDr.Jaroslav Hruška PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat:
Vznik pracovního poměru strana 14 4.4 DOKLADY PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO POMĚRU 4.4.1 Doklady předkládané zaměstnancem Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat: 1. Osobní dotazník a životopis Více Úhradová vyhláška a seznam zdravotních výkonů. Významné podzákonné normy veřejného zdravotního pojištění prak;cký přístup z pohledu regulátora
Úhradová vyhláška a seznam zdravotních výkonů Významné podzákonné normy veřejného zdravotního pojištění prak;cký přístup z pohledu regulátora Seznam zdravotních výkonů a úhradová vyhláška Pozice regulátora Více MUDr. RADOMÍR SEDLÁČEK. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 7 0 8 7 5 8 9 8 IČZ smluvního ZZ 6 8 2 4 9 0 0 0 Číslo smlouvy 8 E 6 8 A 0 3 8 Název IČO MUDr. RADOMÍR SEDLÁČEK PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více PŘÍLOHA č. 3: http://www.sbirka.cz/posl4tyd/nove/13-391.htm VYHLÁŠKA. ze dne 25. listopadu 2013
Směrnice k provádění preventivních lékařských prohlídek u výkonnostních sportovců startujících na akcích pořádaných ČVS PŘÍLOHA č. 3: Vyhláška o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu č. 391/2013 Více POKYN ŘEDITELKY ŠKOLY K UVOLŇOVÁNÍ A OMLOUVÁNÍ ŽÁKŮ
Základní škola, Most, Václava Talicha1855, příspěvková organizace Vypracovala: Schválila: POKYN ŘEDITELKY ŠKOLY K UVOLŇOVÁNÍ A OMLOUVÁNÍ ŽÁKŮ 2015 /2065 Pedagogická rada projednala dne: 28.8.2015 Mgr. Více Metodické doporučení č.j. 14 712/2009-61 k zabezpečení logopedické péče ve školství
Metodické doporučení č.j. 14 712/2009-61 k zabezpečení logopedické péče ve školství Metodické doporučení se týká podmínek organizačního zabezpečení logopedické péče v resortu školství (dále jen logopedická Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 4 6 6 4 0 7 7 1 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 3 4 2 9 2 0 0 0 Číslo smlouvy 5 C 3 4 A 1 3 9 Název IČO MUDr. Renata Jonáková PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 0 1 3 9 9 0 9 8 IČZ smluvního ZZ 7 8 9 8 2 0 0 0 Číslo smlouvy 5 M 7 8 A 0 5 6 Název IČO MEDINTADIA s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IČO 0 3 9 0 9 6 8 9 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 5 2 7 7 0 0 0 Číslo smlouvy 5 E 6 5 A 1 0 7 Název IČO Lékař. gen. MUDr.Iva Bělobrádková s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY Více Název IČO Městská poliklinika Praha. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 0 0 3 4 4 6 4 8 IČZ smluvního ZZ 7 2 0 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 7 B 7 2 X 0 0 2 Název IČO Sdružení zdravotnických zařízení II Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ Více PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE
IČO 7 5 1 2 3 8 1 IČZ smluvního ZZ 5 3 1 8 Číslo smlouvy 5 L 5 A 4 Název IČO MUDr.Marcela Cupová PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.1.1 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost Více 160/1992 Sb. ZÁKON České národní rady. ze dne 19. března 1992. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních ČÁST PRVNÍ. Základní ustanovení

References: zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 29
 zákona č. 40
 zákona č. 372
 zákona č. 372
 zákona č. 220