Source: http://docplayer.pl/51096361-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-kl-i-szkoly-podstawowej-nr-3-z-oddzialami-integracyjnymi-w-gizycku-na-rok-szkolny-2017-2018.html
Timestamp: 2018-09-25 21:42:00+00:00

Document:
Wniosek o przyjęcie dziecka do kl. I Szkoły Podstawowej nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Giżycku na rok szkolny 2017/ PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do kl. I Szkoły Podstawowej nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Giżycku na rok szkolny 2017/2018"
1 Wniosek o przyjęcie dziecka do kl. I Szkoły Podstawowej nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Giżycku na rok szkolny 2017/2018 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 04 kwietnia 2017 r. do godz szkole pierwszego wyboru. PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Drugie imię Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Województwo DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Rodzaj niepełnosprawności Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) kolejność wyboru szkoła adres szkoły pierwszego wyboru drugiego wyboru trzeciego wyboru Strona 1 z 5
2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA Telefon, DANE KONTOWE DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA Telefon, DANE KONTOWE 1. Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan, aby dziecko uczęszczało do klasy integracyjnej? Proszę wstawić X we właściwym polu 2. Dodatkowe, dołączone do wniosku informacje o dziecku (aktualny stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.) Strona 2 z 5
3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria wynikające z Uchwały Rady Miejskiej w Giżycku 1. Kandydat posiada rodzeństwo w szkole. 5 pkt 2. Miejsce pracy rodziców/ prawnych opiekunów kandydata znajduje się w obwodzie szkoły. 3 pkt 3. Krewni, którzy wspierają rodzinę/prawnych opiekunów/ w opiece nad kandydatem, zamieszkują w obwodzie szkoły. 3 pkt 4. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do przedszkola położonego w obwodzie szkoły. 2 pkt 5. Rodzice /prawni opiekunowie/ kandydata są absolwentami szkoły. 1 pkt Zobowiązuję się w okresie od r. od godz do r. do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej, do której zostało zakwalifikowane (formularz potwierdzenia do pobrania w sekretariacie szkoły). W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do klasy pierwszej szkoły podstawowej.... podpis osoby wypełniającej wniosek ( matki/opiekunki prawnej lub ojca/opiekuna prawnego) Strona 3 z 5
4 OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że moje dziecko kandydujące do klasy 1 posiada rodzeństwo, które w roku szkolnym 2017/2018 będzie kontynuowało edukację w Zespole Szkół nr 1 w Giżycku. 2. Oświadczam, że jeden/ oboje rodziców (prawnych opiekunów) kandydata do klasy 1 pracuje lub prowadzi działalność gospodarczą w obwodzie Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku. 3. Oświadczam, że krewni, którzy wspierają rodzinę w opiece nad. - kandydatem do klasy 1 - zamieszkują w obwodzie Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku. 4. Oświadczam, że rodzice (prawni opiekunowie)... - kandydata do klasy 1 są absolwentami Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku. Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.. podpis osoby wypełniającej wniosek ( matki/opiekunki prawnej lub ojca/opiekuna prawnego) Strona 4 z 5
5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2017/2018. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych/przyjętych i liście dzieci niezakwalifikowanych/nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *niepotrzebne skreślić Wykaz załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika: oświadczenie, zaświadczenie, orzeczenie, opinia PP-P, itp. Forma załącznika kopia/oryginał Do wniosku dołączono łącznie... załączników. POTWIERDZE PRZYJĘCIA WNIOSKU Giżycko, dn podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek Strona 5 z 5

References: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27