Source: http://www.slideshare.net/vitriolum/tratamiento-coadyuvante-para-el-trastorno-bipolar-actualizacin-de-las-evidencias
Timestamp: 2016-02-12 19:26:38+00:00

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Tratamiento coadyuvante para el trastorno bipolar. actualización de l…
Centro Asistencial Gerontologico "Dr. Publio Vargas Pazzos
Tratamiento coadyuvante para el Trastorno Bipolar: Actualización de las Evidencias David J. Miklowitz, Ph.D. Departamento de Psicología, Universidad de Colorado y Departamento de Psiquiatría, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de Colorado. Denver.Objetivo: La psicoterapia ha sido largamente recomendada como coadyuvante de la farmacoterapia en el trastor-no bipolar, pero no está claro qué intervenciones son efectivas y para qué pacientes, en qué intervalos, y para quédominios del resultado. Este artículo revisa ensayos aleatorizados sobre la psicoterapia coadyuvante para el tras-torno bipolar.Método: Se describen 18 ensayos de psicoeducación individual y en grupo, cuidado sistemático, terapia familiar, tera-pia interpersonal, y terapia cognitivo conductual. Las variables relevantes para el resultado incluían el tiempo hasta larecuperación, la recurrencia, la duración de los episodios, la severidad de los síntomas y el funcionamiento psicosocial.Resultados: Los efectos de las modalidades de tratamiento variaron según la patología clínica de los pacientes en elmomento de la asignación aleatoria y la polaridad de los síntomas en el seguimiento. La terapia familiar, la terapiainterpersonal y el cuidado sistemático parecieron ser los más efectivos en la prevención de las recurrencias cuandose iniciaban tras un episodio agudo, mientras que la terapia cognitivo conductual y la psicoeducación en grupo pare-cieron ser más efectivas cuando se iniciaban durante un periodo de recuperación. Los programas psicoeducaciona-les individuales y de cuidado sistemático fueron más efectivos para los síntomas maníacos que para los depresivos,mientras la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual fueron más efectivas para los síntomas depresivos quepara los maníacos.Conclusiones: La psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolardurante periodos de 2 años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadoresasociados. Los tratamiento que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomasdel estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrate-gias cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión. La colo-cación de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadiosprecoces del trastorno merecen más investigación. A pesar de los avances en el tratamiento farmaco- y sólo el 25% alcanza una recuperación total de la fun-lógico del trastorno bipolar, la mayoría de los pacientes ción (10). Las tasas de recurrencia media están entre el 40bipolares no pueden ser mantenidos sólo con fármacos. y el 60% en 1-2 años incluso cuando los pacientesHasta un 50% de los pacientes bipolares I no se recupe- siguen tratamiento farmacológico (2). Los pacientesra de un episodio maníaco agudo en el plazo de un año pasan hasta un 47% de sus vidas en estados sintomáti-RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 3
cos, especialmente estados depresivos (3). Además, sólo 2) ¿cuánto debería durar el tratamiento y cuantoun 40% de los pacientes siguen los regimenes de medi- duran sus efectos?cación durante el año siguiente a un episodio (4). 3) ¿modifican los mismos tratamientos los sínto- El límite en la eficacia de la farmacoterapia ha lle- mas maníacos y depresivos?vado a investigaciones sistemáticas sobre el papel delos estresantes medioambientales y el papel correspon- 4) ¿qué dominios funcionales (es decir, funciona-diente de los tratamientos psicosociales coadyuvantes miento social, laboral o familiar o calidad de vida)en el curso del trastorno. Los acontecimientos vitales mejoran?estresantes y los altos niveles de emoción expresadafamiliar son potentes predictores de recurrencias del 5) ¿mediante qué mecanismos actúan los trata-estado de ánimo y de retraso en el periodo de recupera- mientos psicosociales?ción en la enfermedad bipolar (5, 6). Además, 17 de los 18ensayos controlados aleatorizados (Tabla 1) han mos- La hipótesis principal es que el tratamiento quetrado que los tratamientos individuales, familiares, de enfatiza la adherencia a la medicación y las estrategiasgrupo y los tratamientos de cuidado sistemático son de prevención de las recaídas es más efectivo en el con-efectivos en combinación con la farmacoterapia en el trol de los síntomas maníacos, mientras que los trata-retraso de las recaídas, la estabilización de los episodios mientos que enfatizan las habilidades cognitivas y lasy en la reducción de la duración de los episodios. habilidades de afrontamiento interpersonal son más Las revisiones (7-9) han concluido que la psicoeduca- efectivos en el control de los síntomas depresivos.ción es el ingrediente activo en la mayoría de formas depsicoterapia para la enfermedad bipolar: una modalidaddidáctica y orientada a la información de abordar la Métodoenfermedad. Una revisión detallada de los ensayosrevela, sin embargo, importantes diferencias en el con- Los estudios se identificaron mediante búsquedastenido y la estructura de varios tratamientos e importan- en MEDLINE y PsycINO además de las revisionestes diferencias entre los estudios en las poblaciones de existentes (7-9). Los términos para la búsqueda incluíanpacientes objetivo, la naturaleza del control de las con- psicoterapia, tratamiento psicosocial, terapia familiar,diciones y las variables relevantes para el resultado. terapia individual, terapia de grupo y psicoeducación.Particularmente, algunas modalidades psicosociales Entre 1984 y 2008 se publicaron un total de 18 ensayosenfatizan el reconocimiento precoz de los síntomas del aleatorizados. Un ensayo adicional de lista de esperaestado de ánimo, mientras otras enfatizan las relaciones evaluó los grupos multifamiliares para jóvenes con tras-interpersonales, las habilidades de comunicación y el torno bipolar y depresión mayor pero aún no se hanmanejo del estrés. Algunas formas de psicoterapia son reportado los resultados sintomáticos (10). Se identifica-efectivas cuando se inician durante los periodos de ron cuatro categorías de psicoterapia: psicoeducacionalrecuperación sostenida, mientras otras formas son efec- (individual, de grupo, y cuidado sistemático), familiar,tivas cuando se inician inmediatamente tras un episo- terapia cognitivo conductual e interpersonal (Tabla 1).dio agudo. Resultados Este artículo examinará las evidencias para lasintervenciones psicosociales coadyuvantes para el tras-torno bipolar, centrado en cinco cuestiones: Psicoeduación Individual El racional para el uso de la psicoeduación es que 1) ¿qué tratamientos funcionan en cada fase de la cuando los pacientes aprenden acerca del trastornoenfermedad? bipolar, desarrollan planes para la prevención de las4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
recaídas, aprenden a estar adheridos al tratamiento e comórbidos y habían estado en remisión por lo menosimplementan estrategias para el manejo de la enferme- seis meses. Hacia los 2 años de ensayo los estudiosdad (por ejemplo, mantener ciclos regulares de sueño favorecieron fuertemente a la PEG; el 67% de los/vigilia), están bien durante periodos de tiempo más lar- pacientes en PEG versus al 90% de los pacientes degos. La información didáctica puede reducir el estig- grupos no estructurados tuvieron recurrencias. Losma asociado con el trastorno e incrementar la efectos se extendieron hasta el número de días que losprobabilidad de que los pacientes obtengan los trata- pacientes estuvieron en el hospital, lo que puede suge-mientos necesarios (10). rir que la PEG facilitó la detección precoz de los episo- dios maníacos y consecuentemente un descenso de su En el único ensayo controlado, aleatorizado de psi- severidad. De alguna manera fue extraña la observacióncoeducación individual (11), 69 pacientes bipolares I de que los pacientes tenían mayor probabilidad deremitidos fueron asignados de forma aleatoria a farma- abandono en los grupos estructurados (26,6%) que encoterapia más cuidado rutinario o a farmacoterapia más los no estructurados (11,6%). Sin embargo, durante los7-12 sesiones de psicoeducación. Los pacientes identi- 2 años del estudio los pacientes en PEG mantuvieronficaron tres o más síntomas que constituían los pródro- más altos los niveles de litio.mos de los episodios maníacos o depresivos yensayaron un plan de intervención precoz (normalmen- La eficacia de la PEG se examinó también entre loste implicando cambios en las medicaciones) para cuan- adultos bipolares con trastornos por consumo de drogasdo estos síntomas aparecieran. Los resultados durante comórbidos (13). Pacientes bipolares I y II (N=62) fueron18 meses mostraron beneficios evidentes para la psico- asignados de modo aleatorio a 20 semanas de terapiaeducación respecto a la probabilidad de recurrencias integrada de grupo o a un grupo igualmente intenso demaníacas (27% de los pacientes versus 57% en el cui- apoyo psicológico sobre el consumo de drogas. Eldado rutinario) y en el tiempo hasta la primera recurren- grupo integrado se centró en desafiar las cognicionescia maníaca pero no en el tiempo hasta las recurrencias relevantes para la recaída y los procesos de recupera-depresivas. Posiblemente los síntomas prodrómicos de ción de ambos trastornos, mientras el grupo de apoyolas recurrencias depresivas son menos característicos psicológico sobre las drogas se centró en la abstinenciaque las de las recurrencias maníacas y las opciones de y el afrontamiento del síndrome de abstinencia.tratamiento urgente menos claras. Durante 8 meses los pacientes en el grupo de foco dual tuvieron la mitad de días de consumo de alcohol que los Psicoeducación en grupo de aquellos que recibían solo orientación psicológica La psicoeducación en grupo (PEG) se ha aplicad o sobre las drogas. Los grupos integrados no previnieronde dos formas: sola (como coadyuvante a la medica- los episodios de trastorno bipolar; de hecho, los pacien-ción) o como parte de una intervención de cuidado sis- tes en los grupos integrados tenían mayores puntuacio-temático más amplia. Los resultados difieren nes de depresión subsindrómica y manía que losadecuadamente. En un estudio realizado en Barcelona, pacientes en los grupos comparadores. La psicoeduca-España, Colom y col. (12) asignaron de forma aleatoria a ción proporcionada en los grupos integrados acerca de120 pacientes bipolares I y II a 9 meses y 21 sesiones los trastornos del estado de ánimo pudo haber incre-de PEG estructurado o a 21 sesiones de grupo de apoyo mentado la frecuencia con la que los pacientes recono-no estructurado. La PEG estructurado incluyó lecturas cían y reportaban los síntomas del estado de ánimo.y ejercicios para mejorar la conciencia sobre la enfer-medad, la detección precoz y la intervención sobre los Psicoeducación en grupo incluida en Modelos desíntomas prodrómicos, la cumplimentación de la medi- Cuidado Sistemáticocación y la regularidad del estilo de vida, mientras los Dos estudios han examinado la PEG en el contex-grupos no estructurados eran de apoyo pero no psicoe- to de sistemas globales de cuidado. Trabajando en 11ducacionales. Los pacientes estaban libres de trastornos centros de la Administración de Veteranos, Buaer y col.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 5
(14) administraron un tratamiento de cuidado colaborati- to como el habitual” recibieron el cuidado usual de lavo crónico consistente en farmacoterapia basada en la Administración de Veteranos, que incluía sesiones deevidencia, un(a) enfermero(a) coordinador(a) de los medicación y psicoterapia ocasional.cuidados asignados a cada paciente para mejorar laadherencia al tratamiento, monitorización telefónica El estudio contenía 306 pacientes bipolar I, elregular de los síntomas prodrómicos del estado de 87,5% de los cuales empezó como paciente hospitaliza-ánimo y un programa estructurado de “objetivos vita- do. Durante 3 años, los pacientes en la intervención deles” consistente en sesiones de grupo 5 veces por sema- cuidado colaborativo tuvieron unas 6.2 semanas menosnas seguidas por dos veces al mes hasta los 3 años. El de episodios afectivos, 4,5 de las cuales eran atribuiblesPEG se focalizó en las estrategias para la prevención de a reducciones de la duración de los episodios maniacos.la recaída, la adherencia a la medicación y el manejo de No hubo diferencias entre el cuidado colaborativo y losla enfermedad. Los pacientes en el grupo de “tratamien- grupos de tratamiento habitual en la duración de los Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración del Recuperación experimental control la entrada tratamiento estudio Perry y col. Psicoeducación Cuidado rutina- 69 bipolar I Remitido por 1 7-12 sesiones 18 meses No aplicable (1999) (11)(UK) individual rio y II o más recaídas en los últimos 12 meses Colom y col. Psicoeducación Grupos de 120 bipolar I Eutímico al 21 semanas 2 años No aplicable (2003)(12) en grupo apoyo no y II menos 6 meses, (España) estructurados sin trastornos comórbidos, en tratamiento continuo ≥2 años Weiss y col. Terapia integra- Grupos de 62 bipolar I Síntomas 20 sesiones en 8 meses No reportado (2007)(13) (USA) da de grupo apoyo psicoló- y II moderados de 20 semanas gico sobre dro- estado de gas ánimo más trastorno por consumo de drogas Bauer y col. Cuidado Tratamiento 306 bipolar I Todos en episo- 5 grupos sema- 3 años No reportado (2006)(14)(USA) crónico habitual y II dio agudo, 87% nales seguidos colaborativo hospitalizados de 2 al mes 3 años Simon y col. Programa de Tratamiento 441 bipolar I Un contacto 5 grupos sema- 2 años No reportado (2006)(15)(USA) cuidado habitual y II por salud men- nales seguidos sistemático tal en el último de 2 al mes año, 343 sinto- 2 años máticos a la entrada Clarkin y col. Psicoeducación Tratamiento 33 bipolar I En episodio 25 sesiones en 11 meses No reportado (1998)(17)(USA) marital habitual 11 meses Miklowitz y col. Terapia centra- Manejo de 101 bipolar I Episodio y hos- 21 sesiones en 2 años No reportado (2003)(16)(USA) da en la familia las crisis pitalización 9 meses (tres sesiones) recientes, par- cialmente estabilizado6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración del Recuperación experimental control la entrada tratamiento estudio Rea y col. Terapia centra- Psicoeducación 53 bipolar I Maníaco y hos- 21 sesiones 2 años No reportado (2003)(20)(USA) da en la familia individual pitalización en 9 meses reciente, parcialmente estabilizado Miklowitz y col. Terapia centra- Psicoeducación 58 bipolar I Episodio 21 sesiones 2 años Terapia centra- (2008)(21)(USA) da en la familia breve y II, sin otras reciente, en 9 meses da en la familia para (tres sesiones) especificacio- parcialmente asociada con adolescentes nes especificado una recupera- (13-17 años) ción más rápida de la depresión Miller y col. Terapia unifa- Tratamiento 92 bipolar I Todos recluta- 12 sesiones Hasta 28 meses Sin diferencias (2004)(22,23) miliar, grupos habitual dos en episodio unifamiliares (USA) multifamiliares agudo, 69/92 o 6 multifami- tenían manía liares aguda, 84/92 hospitalizados Reinares y col. Grupos familia- Tratamiento 113 bipolar I, II Todos eutími- 12 sesiones de 15 meses No aplicable (2008)(24) res para habitual cos durante 3 de grupo de 90 (España) cuidadores meses, vivien- minutos do con cuida- durante 3 dores; no meses comorbilidad del eje I Cochran Terapia Tratamiento 28 bipolar I, II Estable 6 sesiones 6 meses No reportado (1984)(25)(USA) cognitivo estándar semanales conductual Lam y col. Terapia cogniti- Cuidado psi- 103 bipolar I En remisión 12-18 sesiones 30 meses No aplicable (2003, 2005) (26, vo conductual quiátrico completa o sólo individuales en 27) (UK) mínimo síntomas leves; 6 meses ≥ 2 episodio en 2 años Ball y col. Terapia cogniti- Tratamiento 52 bipolar I, II En remisión 20 sesiones 18 meses - (28) (Australia) vo conductual habitual completa o sólo semanales síntomas leves; en 6 meses ≥ 1 episodio en los 18 meses previos Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresión Funcionamiento Moderadores de efectos vs. manía psicosocial Psicoeducación asociada No reportado Efectos sólo sobre manía Mejor funcionamiento No reportado a retraso de las recurren- social y empleo en psico- cias de manía educación a los 18 meses Menor recurrencia en el No reportado Efectos significativos No reportado No reportado grupo de psicoeducación sobre ambos en comparación con suje- tos comparadores Sin diferencias en Síntomas más severos en Sin diferencias Menos días por mes de No reportado recurrencia o semanas de el grupo de integración consumo de alcohol en enfermedad los grupos integradosRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 7
Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresión Funcionamiento Moderadores de efectos vs. manía psicosocial Sin diferencias en los Programas de cuidado 4,5 semanas menos en Programas de cuidado No reportado días de hospitalización asociados con 6.2 sema- episodios maniacos; sin asociados con mejor fun- nas menos de episodios diferencias en síntomas cionamiento social, cuali- de estado de ánimo de manía y depresión dad de vida, satisfacción con el tiempo con el tratamiento Probabilidad de menores Menos semanas en episo- Tratamiento sin efecto No reportado Efectos del tratamiento episodios maníacos en dios maníacos, menores sobre la depresión sólo entre los pacientes programas de cuidado a puntuaciones de manía en que empiezan con sínto- los 24 meses los programas de cuidado mas sustanciales Sin diferencias Sin diferencias No reportado Mejor funcionamiento No reportado global y adherencia al tratamiento en el grupo marital Terapia centrada en la Terapia centrada Terapia centrada en la Terapia centrada en la Alta emoción expresada familia con mayores en la familia asociada familia más efectiva en familia asociada con familiar asociada con retrasos anteriores con menor severidad de depresión que en manía mejor adherencia mejor respuesta a la a la recaída síntomas al tratamiento, mejor terapia asociada a la comunicación familiar familia Terapia centrada en la No reportado No reportado No reportado Un pobre ajuste premór- familia con retrasos en bido predecía una mejor las recurrencias y respuesta a la terapia cen- rehospitalizaciones trada en la familia Sin diferencias en el Terapia centrada en la Terapia centrada en la No reportado No reportado tiempo de las recurren- familia asociada con familia más efectiva en cias, pero episodios de menor depresión severa depresión que en manía depresión más cortos en en 2 años la terapia centrada en la familia Sin diferencias Tratamiento por deterioro Mayores efectos Terapia centrada en la Deterioro familiar asocia- familiar interacciona de la terapia familiar familia asociada do con mejor respuesta a sobre el número de recu- sobre depresión que la terapia familiar rrencias depresivas y sobre manía tiempo deprimido Menos pacientes en con- No reportado Efectos significativos Sin efecto sobre la adhe- No reportado dición experimental tení- sobre recaídas hipomaní- rencia a la medicación an recaídas acas o maníacas (17,5% (42% vs. 66%) vs, 37,5% en tratamiento habitual) pero no recaía- das depresivas Terapia cognitivo conduc- No reportado No reportado No reportado No reportado tual asociada con menos hospitalizaciones (14% vs. 57%) a los 6 meses Menores tasas de recaída Menos puntuaciones de Terapia cognitivo conduc- Mejor funcionamiento Sensación de estima hiper y menos días de hospita- depresión severa en la tual más efectiva en social con terapia cogniti- positiva con resultados lización en la terapia cog- terapia cognitivo depresión que en manía vo conductual más pobres de la terapia nitivo conductual a los 12 conductual a los 12 a los 24 meses cognitivo conductual meses; menores recaídas meses depresivas a los 30 meses Mayor tiempo hasta la Menos puntuaciones de Terapia cognitivo conduc- Menos actitudes disfun- No reportado recaída depresiva en la depresión severa en la tual más efectiva en cionales y menos disca- terapia cognitivo conduc- terapia cognitivo conduc- depresión que en manía; pacidad social en la tual (p=0.06) tual a los 6 meses pero no tendencia (p=0.08) hacia terapia cognitivo conduc- a los 18 menores puntuaciones de tual a los 6 meses pero no manía a los 18 meses a los 18; sin diferencias en la cumplimentación de la medicación8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar (continuación) Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración del Recuperación experimental control la entrada tratamiento estudio Scott y col. Terapia cogniti- Tratamiento 253 bipolar I Variables; 32% 22 sesiones en 18 meses No reportado (2006)(29)(UK) vo conductual habitual y II en episodio 26 semanas Zaretsky y col. Terapia cogniti- Psicoeducación 79 bipolar I Remisión total 20 sesiones 1 año No aplicable (2007, 2008) (7, vo conductual individual y II o parcial semanales 30) (Canadá) más psicoedu- (7 sesiones) cación individual Framk y col. Terapia inter- Manejo clínico 175 bipolar I Deprimido, Semanal en 2 años Sin diferencias (2005) (33) personal y de individual mixto o fase aguda (USA) ritmo social maníaco hasta la recupe- ración, bisemanal y luego mensual durante 2 años STEP-BD Terapia inter- Psicoeduación 293 bipolar I Depresión 30 sesiones en 1 año Los pacientes (Miklowitz y personal y de breve y II aguda 9 meses en terapia col., 2007) (36, 37) ritmo social, (3 sesiones) intensiva se (USA) terapia centrada recuperaron en la familia, más terapia cogniti- rápidamente vo conductualepisodios depresivos. Se hallaron grandes efectos de la sobre la severidad de la depresión, las semanas depri-intervención de cuidado sobre el funcionamiento social, mido o las recurrencias depresivas. A destacar que losla calidad de vida, y la satisfacción del tratamiento. A efectos sobre las puntuaciones sobre la severidad de ladestacar que las diferencias entre grupos no fueron sig- manía sólo se observaron entre los 343 pacientes connificativamente fiables hasta los 2 años, sugiriendo un síntomas moderados y severos en el momento de laefecto retrasado de la psicoeducación y la colaboración inclusión.facilitada mediante los cuidadores. Psicoeducación familiar Un estudio con un diseño casi idéntico – y el Múltiples ensayos aleatorizados indican que lamayor estudio psicosocial hasta la fecha – se llevó a terapia conductual familiar es un coadyuvante efectivocabo en la organización del Grupo Cooperador en para los neurolépticos en el retraso de las recurrenciasSalud del estado de Washington, USA. Simon y col. (15) psicóticas y en la mejora del funcionamiento entre losasignaron aleatoriamente a 441 pacientes a un progra- pacientes con esquizofrenia (16). Asimismo, diversosma de cuidado colaborativo sistemático de 2 años o a ensayos controlados, aleatorizados han hallado que latratamiento habitual (típicas visitas para el manejo de psicoeducación familiar es efectiva para la mejoría della medicación). La probabilidad de un nuevo episodio curso del trastorno bipolar (Tabla 1). Un ensayo amaníaco fue significativamente menor en el grupo de pequeña escala (N=33) halló que los pacientes en fasecuidado sistemático en los ocho criterios de valora- aguda que recibían una intervención de psicoeducaciónción del estudio. Los pacientes pasaron una media de marital durante 11 meses tenían mejor adherencia al tra-5,5 semanas menos con síntomas de manía clínica- tamiento y mayores mejoras en el funcionamiento quemente significativos que aquellos en tratamiento habi- aquellos que recibían solamente farmacoterapia (17). Notual. Como en el estudio de la Administración de se observaron efectos de la terapia marital sobre losVeteranos, no hubo efectos del cuidado sistemático resultados sintomáticos.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 9
Nuestro grupo de investigación ha realizado tres ción del 60% para la terapia individual. Los tiempos deensayos de terapia centrada en la familia, que consiste supervivencia media anteriores a las recurrencias tam-en 21 sesiones de psicoeducación, entrenamiento para bién fueron más largos en el grupo de terapia centradala mejoría de la comunicación y resolución de proble- a la familia.mas. Las terapias centradas en la familia enfatizan lasestrategias para regular las emociones de uno y mejorar Nuestro tercer ensayo aleatorizado examinó losla comunicación interpersonal al afrontar conflictos efectos coadyuvantes de la terapia centrada en la fami-(por ejemplo, escucha reflexiva, solicitud activa de lia (21 sesiones) o un tratamiento psicoeducacional deayuda a los familiares). En el primer ensayo (18), asigna- 3 sesiones en pacientes adolescentes subsindromáticosmos aleatoriamente a 101 pacientes adultos poco des- o enfermos agudos (edad media = 14.5) que habíanpués de un episodio maníaco agudo, mixto o depresivo tenido al menos un episodio del trastorno del espectro(81% hospitalizados) a terapia centrada en la familia y bipolar en los 3 meses previos (21). Los adolescentesfarmacoterapia o a dos sesiones de manejo de la crisis asignados a la terapia centrada en la familia tuvieronbasado en la familia y farmacoterapia. Durante 2 años, recuperaciones más rápidas de los estados depresivos,los pacientes del grupo de la terapia centrada en la pasaban menos tiempo en episodios de depresión agudafamilia tuvieron mayor probabilidad de supervivencia y tenían una trayectoria más favorable de los síntomassin recaídas en la enfermedad (52%) que los pacientes depresivos en los 2 años que los adolescentes que reci-en el manejo de crisis (17%) y sobrevivieron más tiem- bieron farmacoterapia y breve psicoeducación. Lospo sin recurrencias (media = 73,5 semanas) que los efectos de la terapia centrada en la familia sobre los sín-pacientes en manejo de crisis (53,2 semanas). Los efec- tomas maníacos no fueron significativos.tos de la terapia centrada en la familia fueron más fuer-tes sobre la depresión (p=0.005) que sobre los síntomas Grupos de psicoeducación multifamiliarmaníacos (p<0.05). El efecto de la terapia centrada en Presumiblemente, trabajar con varias familias a lala familia sobre los síntomas depresivos parecía estar vez podría ser más coste-efectivo que trabajar conmediado por mejoras en la comunicación entre los familias individualmente. Miller y colaboradores (22, 23)pacientes y sus familiares en una tarea de interacción asignaron a 92 pacientes bipolares I en episodio agudofamiliar basada en el laboratorio (19). Por el contrario, los (75% maníacos) a farmacoterapia sola, a farmacotera-efectos de la terapia centrada en la familia sobre los sín- pia más 12 sesiones de terapia familiar individualtomas de manía parecían estar mediados por mejoras en (basada en sistemas de terapia centrada en los proble-la adherencia de los pacientes al litio y a los regimenes mas) o a farmacoterapia más seis sesiones de gruposanticonvulsionantes (18). de psicoeducación multifamiliar. Durante 28 meses, no se observaron diferencias entre los tres grupos en En un segundo ensayo (20), examinamos la terapia cuanto al tiempo de recuperación o recurrencia. Sinbasada en la familia y la farmacoterapia versus una embargo, los pacientes de familias que estaban inicial-terapia individual y farmacoterapia en 53 pacientes mente altas en conflictos o bajas en resolución de pro-bipolares I hospitalizados por un episodio maníaco. La blemas y quienes recibieron cualquier forma deterapia individual tuvo idéntica frecuencia (21 sesiones) terapia familiar tenían aproximadamente la mitad dey duración (9 meses) y contenía muchos de los elemen- episodios depresivos anuales y pasaban menos tiempotos psicoeducacionales de la terapia familiar. Al año, no en episodios depresivos que aquellos que recibieronhubo diferencias en las tasas de recurrencia. Sin embar- sólo farmacoterapia. Ningún tipo de terapia familiargo, en el periodo durante 1-2 años del periodo de pos- tuvo efecto sobre los síntomas de manía ni se obtuvie-tratamiento, los pacientes en terapia centrada en la ron diferencias en los resultados de los pacientes quefamilia tenían una tasa de recurrencia del 28% y una recibieron terapia familiar individual o grupos multi-tasa de hospitalización del 12% en comparación a la familiares. El estudio es consistente con los ensayostasa de recurrencia del 60% y a la tasa de hospitaliza- en terapia centrada en la familia al mostrar efectos10 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
más fuertes de la intervención familiar sobre los resul- tiempo hasta los episodios depresivos o episodios mix-tados depresivos que sobre los maníacos. tos. Por tanto, los cuidadores podrían haber sido capa- ces de identificar e intervenir sobre los pródromos Un estudio examinó los efectos de los grupos de maníacos de los pacientes sin el input de los pacientes.psicoeducación de cuidadores que no implicaban a Por el contrario, puede ser necesaria la implicación depacientes (24). Los participantes fueron cuidadores (62 los pacientes para extender el beneficio de los grupospadres y 45 parejas) de 113 pacientes bipolares I y II multifamiliares en el alivio de los síntomas depresivos.tratados en una unidad de trastorno bipolar de laUniversidad de Barcelona, España. Los pacientes tení- Terapia Cognitivo Conductualan que estar eutímicos durante 3 meses, libres de otro Algunos pacientes bipolares tienen estilos explica-trastorno del eje I y vivir con familiares. Los cuidado- tivos pesimistas en las fases depresivas y tendenciasres fueron asignados aleatoriamente a un grupo de 12 demasiado optimistas en las fases maníacas o hipomaní-semanas de psicoeducación o a tratamiento habitual acas de la enfermedad (5). Estas tendencias de pensa-(cuidado farmacológico para pacientes sin grupos de miento son la diana de las estrategias de reestructuracióncuidadores). De forma similar a los modelos de terapia cognitiva. Cochran (25) examinó una terapia cognitivofamiliar centrada en la familia, los grupos de cuidado- conductual (TCC) individual de seis sesiones en unres se centraban en las habilidades para el manejo de la ensayo a pequeña escala, controlado, aleatorizado impli-enfermedad (por ejemplo, detección precoz de los pró- cando a 28 pacientes bipolares estables. El objetivo de ladromos), la adherencia a la medicación y una efectiva TCC era alterar las cogniciones y conductas que interfe-comunicación y resolución de problemas. rían con la cumplimentación del litio. En relación con el cuidado estándar (litio sólo), la intervención tuvo éxito Durante los 12 meses de seguimiento postrata- en un periodo de seguimiento de 6 meses en la promo-miento, los pacientes cuyos familiares asistieron a los ción de la cumplimentación, en la reducción de la pro-grupos tenían tiempos de supervivencia más largos pre- porción de pacientes que precisaron hospitalización y envios a las recurrencias hipomaníacas o maníacas que los reducir la proporción de pacientes con episodios de esta-pacientes en tratamiento habitual pero no diferían en el do de ánimo atribuibles a la no cumplimentación. Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresión Funcionamiento Moderadores de efectos vs. manía psicosocial Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias No reportado Terapia cognitivo conduc- tual más efectiva que el tratamiento habitual entre pacientes con menos de 12 episodio previos Sin diferencias 50% menos de días de Terapia cognitivo Sin diferencias No reportado estado de ánimo depresi- conductual más efectiva vo con terapia cognitivo con depresión que con conductual manía Terapia interpersonal y Sin diferencias No reportado No reportado Terapia interpersonal y del ritmo social durante del ritmo social menos la fase aguda asociada efectiva en pacientes con con mayor supervivencia trastornos médicos o durante la fase de ansiedad mantenimiento Pacientes en terapia No reportado Efectos solamente sobre Terapia intensiva mejoró No reportado intensiva 1,58 veces más depresión funcionamiento total, probabilidad de estar bien funcionamiento relacio- nal, satisfacción de vidaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 11
Lam y col. (26, 27) identificaron 103 pacientes bipola- comórbidos (por ejemplo, dependencia de drogas), alres I y II que estaban en recuperación pero que habían menos un episodio en el año previo, síntomas activostenido al menos tres episodios en los 5 últimos años. (32% en episodio agudo) u otros factores de riesgo.Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a farma- Los pacientes en TCC tenían planificadas 22 sesio-coterapia más 12-18 sesiones individuales de TCC nes en 26 semanas, aunque asistieron únicamente adurante 6 meses o farmacoterapia más cuidado rutina- una media de 14 sesiones (igual que en el ensayo derio. Los resultados durante un año favorecieron al Lam y col. (26)). Los resultados principales fuerongrupo de TCC (44% de recaída) en comparación con el negativos: a los 18 meses, los pacientes en TCC nogrupo de cuidado habitual (75%). Los pacientes en diferían de aquellos en tratamiento habitual en cuan-TCC también tuvieron menos hospitalizaciones y to al tiempo a la recurrencia, la duración de los epi-menos días en el hospital, mejor funcionamiento social sodios de enfermedad o las puntuaciones medias dey mejor adherencia a la medicación que los pacientes en la severidad de la depresión. Un análisis retrospecti-cuidado rutinario. A los 30 meses, la diferencia entre los vo reveló que la TCC era efectiva en el retraso de lagrupos en las tasas de recaída sólo era significativa para recurrencias entre los pacientes con menos de 12 epi-las recaídas depresivas. Las puntuaciones de severidad sodios previos.de la depresión y los días pasados en episodios depresi-vos fueron menores en el grupo de TCC a los 12 meses Un ensayo de mantenimiento controlado, aleatori-pero no a los 30. zado realizado en Canadá examinó los efectos de la TCC añadida a la psicoeducación individual (7, 30) entre Un ensayo monocéntrico, controlado y aleatoriza- 79 pacientes bipolares I y II en remisión completa odo (N=52) realizado en Australia confirmó, en líneas mínimamente sintomáticos en medicación estable.generales, esos resultados (28). Pacientes bipolares I y II Todos los sujetos recibieron siete sesiones individua-que estaban eutímicos o levemente sintomáticos fueron les de psicoeducación derivada de un manual estructu-asignados aleatoriamente a medicación y 6 meses (20 rado de TCC.; la mitad recibieron además 13 sesionessesiones) de TCC y “técnicas emotivas” (visualización, individuales de TCC. No hubo diferencias en las tasasnarrativa y revivir experiencias previas) o medicación de recaída u hospitalización entre los dos brazos delcon breve psicoeducación (tratamiento habitual). Los estudio, pero los pacientes en TCC tuvieron un 50%pacientes en TCC tenían menores puntuaciones de menos de días de estado de ánimo deprimido y menosdepresión a los 6 meses y tendían a tener periodos más aumentos de las dosis de los antidepresivos durante ellargos hasta las recaídas depresivas a los 18 meses año del ensayo.(p=0.06) pero las tasas globales de recaídas no difirie-ron. Los pacientes en TCC también tenían mayores Parikh y colaboradores (comunicación personal,mejoras en la severidad de los síntomas depresivos en 29 de junio de 2008) han concluido recientemente uncomparación con los 18 meses anteriores al ensayo. Al estudio de efectividad de la TCC versus psicoeducaciónigual que en el ensayo de Lam y col. (27), los beneficios en cuatro centros canadienses con pacientes bipolares Ide la TCC sobre las puntuaciones de depresión dismi- y II (N=204) en remisión total o parcial. Este ensayo denuían con el tiempo, sugiriendo que para el manteni- 18 meses comparó farmacoterapia más 18 sesiones demiento de las ganancias deben ser necesarias las TCC individual con farmacoterapia más 6 sesiones desesiones de refuerzo. psicoeducación en grupo (14). Dado que no se han publi- cado todos los resultados de este estudio, no se ha Un ensayo realizado en cinco centros del Reino incluido en la Tabla 1.Sin embargo, los resultados pre-Unido con 253 pacientes bipolares I y II examinó la liminares no han mostrado diferencias en los resultadosTCC en centros sociales que atendían a pacientes entre las dos intervenciones. La efectividad de la psico-muy recurrentes (29). La mayoría de los pacientes eran educación en grupo no puede valorarse en este estudiode “alto riesgo” en virtud de que tenían trastornos dado la falta de un control sin psicoterapia.12 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
Los resultados de estos estudios proporcionan con- cambios en el horario laboral).clusiones inconsistentes en relación con la efectividadde la TCC. La TCC puede ser más efectiva entre los En un ensayo monocéntrico de esta modalidad, sepacientes recuperados y los menos recurrentes que asignaron aleatoriamente 175 pacientes bipolares I y IIentre los pacientes severamente enfermos y altamente a farmacoterapia y a terapia interpersonal y del ritmorecurrentes. Los efectos de la TCC sobre los resultados social semanal o a farmacoterapia y sesiones semanalesdepresivos parecían ser más potentes que sobre los de manejo de la enfermedad (33). Una vez recuperados,maníacos, excepto cuando el objetivo del tratamiento los pacientes fueron de nuevo asignados aleatoriamen-era la cumplimentación de la medicación (25). De forma te a terapia interpersonal y del ritmo social o a manejoalternativa, la discrepancia de los resultados puede ser clínico por un periodo de mantenimiento de 2 años, condebida a las diferencias en las poblaciones de la mues- reducción gradual de las sesiones hasta una mensual.tra entre los estudios (por ejemplo, número de episodios En general, los resultados apoyaban la eficacia de laprevios, estatus clínico en la inclusión) los procedi- terapia interpersonal y del ritmo social. Los pacientesmientos de entrenamiento de la terapia, la consistencia que recibieron terapia interpersonal y del ritmo socialde los componentes de la intervención entre los diver- durante la fase aguda tuvieron periodos de bienestarsos contextos clínicos y otras variables de los centros o más largos en la fase de mantenimiento que los pacien-de los protocolos. Por ejemplo, Lam y col. (26) examina- tes asignados a manejo clínico en la fase aguda. La tera-ron a pacientes recuperados mientras Scott y col. (29) pia interpersonal y del ritmo social fue más efectiva enincluyeron pacientes en diversos estatus clínicos, algu- retrasar las recurrencias en la fase de mantenimientonos de los cuales no tomaban estabilizadores del estado cuando los pacientes tuvieron éxito en la estabilizaciónde ánimo. Por tanto, las conclusiones en relación al de sus ritmos sociales durante la fase aguda. Por el con-estatus de la TCC como tratamiento de mantenimiento trario, la terapia interpersonal y de ritmo social iniciadaesperan ensayos sistemáticos que examinen los efectos durante un periodo de recuperación no fue más efectivamoderadores del paciente, el tratamiento y las variables que el manejo clínico en la prevención de las recaídasdel contexto clínico. durante 2 años. Los análisis secundarios revelaron fuer- tes efectos de la terapia interpersonal y del ritmo social Terapia Interpersonal y del Ritmo Social en comparación con al manejo clínico sobre las recu- El enfoque de terapia interpersonal y del ritmo rrencias depresivas y un efecto ligeramente significati-social, una adaptación de la psicoterapia interpersonal vo sobre los intentos de suicidio (34, 35).para la depresión, deriva de dos observaciones: el tras-torno bipolar se asocia a menudo con un pobre funcio- Comparación de Tratamientos paranamiento interpersonal, especialmente durante las fases la Depresión Bipolar: STEP-BDdepresivas (31); y las disrupciones de los ciclos Algunos de los ensayos revisados anteriormentesueño/vigilia pueden precipitar episodios maníacos (32). comparaban dos o más tratamientos activos. En elConsecuentemente, la terapia interpersonal y del ritmo Programa Sistemático de Mejora del Tratamiento parasocial tiene dos objetivos: resolver los problemas perso- el Trastorno Bipolar (STEP-BD; [referencias 36, 37]), en un estu-nales clave relacionados con la pena, controversias, dio de efectividad llevado a cabo en 15 centros de USA,conflictos interpersonales, o déficits interpersonales; y 239 pacientes depresivos en fase aguda con trastornoestabilizar los ritmos sociales (es decir, cuándo se bipolar I o II fueron asignados aleatoriamente a medi-levantan los pacientes, cuándo se van a dormir, cuándo cación o a cualquiera de los cuatro tratamientos psico-hacen ejercicio o cuándo vida social). Iniciado durante sociales basados en la evidencia: 30 sesiones semanalesel periodo post episodio, los pacientes son instruidos y bisemanales de terapia centrada en la familia, terapiapara regular sus rutinas diarias y sus ciclos de interpersonal y del ritmo social, TCC, o a tres sesionessueño/vigilia y para identificar los acontecimientos que de control psicoeducacional llamado cuidado colabora-podrían provocar cambios en esas rutinas (por ejemplo tivo. A diferencia de los ensayos previos, la variableRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 13
principal era la recuperación de un episodio de depre- Discusiónsión aguda. Los tratamientos los llevaron a cabo tera-peutas que recibieron tratamiento limitado y La psicoterapia es un eficaz coadyuvante para lasupervisión (una sesión de trabajo en cada modalidad farmacoterapia en la prevención de recaídas y la estabi-seguido de teleconferencias mensuales). lización de los estadios entre los pacientes bipolares. Los tratamientos activos aquí revisados se asocian con Durante 1 año, estar en cualquiera de estas tres psi- un 30-40% de reducciones en las tasas de recaída encoterapias intensivas se asociaba con una tasa de recu- periodos de 12 a 30 meses. Aunque no tan bien estudia-peración más rápida (169 días versus 279) de la do, los pacientes que recibieron tratamiento psicosocialdepresión aguda que estar en cuidado colaborativo (36). intensivo tuvieron mejores resultados funcionales queLos pacientes en tratamiento intensivo también tenían aquellos que recibieron tratamiento farmacológico ruti-una probabilidad 1,58 veces mayor de estar bien en nario durante 1-2 años. Los efectos beneficiales de lascualquier mes del primer año del estudio que los estrategias de grupo, cuidado sistemático, familiar,pacientes en cuidado colaborativo. Las tasas de recupe- TCC y terapia interpersonal y de ritmo social puedenración al año no difirieron significativamente entre las observarse al menos 1 año después de su finalización.modalidades intensivas: terapia centrada en la familia = En el global de los estudios, los modelos de tratamien-77% (tiempo medio de recuperación 103 días), terapia to que incluían 12 sesiones o más obtuvieron mejoresinterpersonal y del ritmo social = 65 % (127,5 días), y resultados en comparación con los tratamientos de tresTCC = 60% (112 días). Los pacientes en psicoterapia sesiones o menos. Aunque ninguna de las modalidadesintensiva tenían también mayores ganancias en las se mostró superior al resto, los resultados sugieren quevariables funcionales, incluyendo el funcionamiento de las modalidades actúan mediante diferentes mecanis-las relaciones y la satisfacción de vida, incluso después mos de cambio y a su vez afecta a diferentes variablesde ajustar las puntuaciones para los niveles concurren- del resultado.tes de depresión (37). Estas conclusiones deben ser atemperadas por las Los resultados del STEP-BD subrayan el poder de sustanciales deferencias entre los estudios en los crite-las terapias psicosociales coadyuvantes, pero también rios de inclusión, los objetivos, los grupos de control,sus limitaciones. A pesar de la disponibilidad de hasta 30 los procedimientos de entrenamiento de los monitores ysesiones de asistencia, los pacientes sólo asistieron a una la monitorización y la duración de los tratamientos ymedia de 14,3 (DE=11,4). Únicamente el 54% de los seguimientos. La mayoría de estudios son monocéntri-pacientes tenía miembros de su familia disponibles para cos con tamaños de muestra inadecuados para testar laasistir a la terapia centrada en la familia u otros trata- hipótesis acerca de la moderación y mediación de lasmientos. Las psicoterapias afectaron al funcionamiento variables. Se están empezando a realizar estudios mul-de las relaciones pero no al funcionamiento vocacional: ticéntricos de efectividad con protocolos de tratamientoposiblemente, los programas de rehabilitación cogniti- bien definidos (14, 29, 36). Por lo tanto, las inferencias enva, similares a los de la esquizofrenia, podrían adaptar- relación con la efectividad de los modelos específicosse al trastorno bipolar (38). Sin embargo, los pacientes de psicoterapia para el trastorno bipolar son vistasbipolares con depresión aguda parecen precisar una psi- como prometedoras pero preliminares. A continuacióncoterapia más intensiva que la que se ofrece típicamen- se destacan las hipótesis a examinar en la próximate en los centros sociales. Posiblemente, los ingredientes generación de investigación sobre las intervencionescomunes de estas psicoterapias – tales como las estrate- psicosociales.gias de enseñar a regular los estados de ánimo, y a resol-ver los problemas interpersonales o familiares clave – Depresión versus maníacontribuyen a recuperaciones más rápidas y a un mejor Aunque no todos los estudios reportan los efec-funcionamiento tras un periodo depresivo. tos de las intervenciones psicosociales sobre los14 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
resultados depresivos versus los maníacos, pueden les de la TCC (es decir, identificar y desafiar las cogni-extraerse algunas conclusiones. Los síntomas manía- ciones) sean demasiado difíciles para negociar.cos se asocian más consistentemente con la falta de Idealmente, futuros estudios de efectividad deberíanadherencia a la medicación, con acontecimientos testar estas hipótesis directamente estratificando a losvitales que promocionan la consecución de objetivos participantes según el estado de recuperación o lasy con la disrupción del ciclo sueño/vigilia (5, 32). variables de la historia de la enfermedad antes de asig-Paralelamente, las intervenciones que se enfocan en narles al tratamiento o las condiciones de control.la identificación precoz de los síntomas prodrómicos(incluyendo la disrupción del sueño) y la cumpli- Los pacientes en familias con altos niveles dementación con la medicación son más efectivos en conflicto o deficiencias muestran mayor estabiliza-aliviar los síntomas maníacos que los depresivos. Por ción de los síntomas depresivos con la terapia fami-el contrario, las modalidades centradas en el pacien- liar que los pacientes en familias con bajos niveles dete y su familia que se enfocan hacia las habilidades deficiencia (23, 42). Posiblemente, la terapia familiarcognitivas y conductuales para el manejo de las rela- debería reservarse para los pacientes propensos a laciones interpersonales o familiares – tales como la depresión quienes, tras una enfermedad aguda, vuel-comunicación y las estrategias parar resolución de ven a familias que tienen un alto nivel de conflicto,problemas en situaciones muy conflictivas – parecen crítica u hostilidad marital o padres/hijos; muestranser más efectivas para los síntomas depresivos que déficits en la resolución de problemas; o tienen difi-para los maníacos. Por supuesto, la discapacidad en cultad para cubrir las necesidades prácticas y emo-el funcionamiento interpersonal y familiar, incluyen- cionales de los miembros familiares (43). Los estudiosdo alta emoción expresada y las cargas de cuidado futuros deberían examinar que aspectos del afectoentre los parientes, se correlaciona más consistente- familiar, la comunicación y la resolución de proble-mente con los síntomas depresivos de los pacientes mas son más importantes en el proceso de recupera-que con los maníacos (2, 31, 37, 39-42). ción de la depresión bipolar. ¿Qué pacientes se benefician más de la Pueden surgir más diferencias entre las modalida- psicoterapia? des de tratamiento de estudios de la comorbilidad de los Los atributos del paciente, especialmente el estado ejes I y II. El trastorno por déficit de atención e hiperac-clínico inicial y la historia de recaídas, puede moderar tividad, los trastornos de ansiedad y el consumo de dro-la efectividad de ciertas modalidades psicosociales. La gas o trastornos de dependencia son frecuentementeTCC y algunas formas de psicoeducación grupal (12, 24) comórbidos con el trastorno bipolar (44), pero los datosparecen ser más efectivas en pacientes recuperados que sobre el tratamiento de los pacientes comórbidos son,en enfermos agudos o subsindrómicos, mientras la tera- sorprendentemente, escasos. En un análisis secundario,pia familiar, la terapia interpersonal y de ritmo social y Frank y col. (33) hallaron que la terapia interpersonal ylas intervenciones de cuidado sistemático produjeron del ritmo social era menos efectiva entre los pacientesbeneficios entre los pacientes que empezaron en esta- con medicación comórbida o trastornos de ansiedad.dios moderados o agudos. Un estudió halló que la TCC Una personalidad límite comórbida también se asocióera más eficaz que el tratamiento habitual entre los con un curso más difícil de terapia interpersonal y delpacientes con menos de 12 sesiones pero menos eficaz ritmo social (45). Para tratar pacientes de diagnósticoentre los pacientes con 12 ó más episodios (29). No está complejo, se deberían complementar los manuales declaro si la TCC es más eficaz precozmente en el curso tratamiento psicosocial existentes con estrategias basa-del trastorno, con pacientes más jóvenes, o con pacien- das en la evidencia para tratar los trastornos de ansiedadtes menos propensos a las recurrencias. Las deficien- (por ejemplo, exposición prolongada al trastorno porcias cognitivas asociadas con un trastorno bipolar estrés postraumático (46)), trastorno limite de personali-altamente recurrente pueden hacer que las tareas centra- dad (47) y trastornos por consumo de drogas (48).RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 15
Mecanismos psicosociales ral o el funcionamiento entre los pacientes bipolares La literatura sobre psicoterapia está obstaculizada que se someten a psicoterapia, aunque tales estudios sepor su falta de conocimiento en estudios científicos de han llevado a cabo para otros trastornos (52). Las conse-los procesos psicosociales y factores de la vulnerabili- cuencias a la respuesta a la psicoterapia en el trastornodad cognitiva. La mayoría de los estudios se realiza- bipolar pueden incluir el incremento de la activación deron sin una referencia explícita a los estudios la corteza prefrontal ventrolateral, la activación dismi-longitudinales de acontecimientos vitales estresantes, nuida de la amígdala o el incremento de la activaciónsensibilidad a la recompensa, búsqueda de un objetivo del cíngulo anterior rostral (53, 54).disfuncional, neuroticismo, o estilos distorsionados delos procesos de información del trastorno bipolar (5, 6). Algoritmos de TratamientoLa medición del evento vital estresante, las variables Un conclusión clara (no intencionada) de estosde personalidad o los factores de vulnerabilidad cog- estudios es que el trastorno bipolar es una enfermedadnitiva antes de iniciar los tratamientos psicosociales altamente crónica, invalidante y recurrente y que nues-pueden ayudar a identificar subgrupos de pacientes tras opciones actuales de tratamiento son inadecuadasque tienen más o menos probabilidad de beneficiarse para mantener la estabilidad a largo plazo. Incluso conde ciertas modalidades. Por ejemplo, los estilos cogni- unas óptimas psicoterapia y farmacoterapia, al cabo detivos asociados con manía – tales como una valoración un año se dan recurrencia en un 50-70% de los pacien-no realista en relación con el objetivo a lograr o un tes (Tabla 1) Los modelos de cuidados crónicos, en lossentido del “yo hiperpositivo” – se asocian con una que los pacientes entran y salen de tratamientos intensi-respuesta más pobre a la TCC (49). vos según sus estados clínicos, pueden ser más coste- efectivos a lo largo del tiempo que modalidades La identificación de los mediadores del cambio intensivas de “un disparo”.(mecanismos de cambio) en los dominios biológicoso psicológicos será esencial para el desarrollo de tra- Los investigadores que trabajan sobre los modelostamientos psicosociales que sean más eficientes y de cuidados crónicos deberían seguir el camino de lostengan efectos más duraderos (50). Los candidatos investigadores de psicofarmacología implementandoactuales a los mediadores asociados al tratamiento en ensayos pragmáticos que reflejen las decisiones toma-el trastorno bipolar incluyen la mejoría de la adhe- das en la práctica clínica. Los ensayos pragmáticos pue-rencia a los regimenes de los estabilizadores del esta- den ayudar a determinar si la psicoterapia coadyuvantedo de ánimo (17, 18, 25, 26, 51), el incremento de los tiene mayores o menores beneficios en diferentes luga-conocimientos del trastorno, la conducción a un res de un algoritmo, tales como tras el fracaso de unmayor acceso a la asistencia adecuada (10, 24) la regula- antidepresivo coadyuvante o de un segundo estabilizan-ridad de los ciclos sueño/vigilia y ritmos diarios (33), te del estado de ánimo. Un ensayo práctico puede esta-la mejora de la comunicación familiar (10, 19), las blecer, por ejemplo, que los pacientes maníacos agudosreducciones de las actitudes disfuncionales (30) y un necesitan ser estabilizados adecuadamente con farma-reconocimiento precoz de los síntomas prodrómicos coterapia antes de iniciar las intervenciones psicosocia-(11, 24, 26) . Las variables que median la mejoría de los les, mientras los pacientes agudamente deprimidos sesíntomas maníacos (por ejemplo, la adherencia a la pueden beneficiar de la iniciación simultánea de fárma-medicación) parecen ser diferentes de las variables cos y tratamientos, como se hizo en el STEP-BD. Unaque media la mejora de los síntomas depresivos (por vez estabilizados, a los pacientes se les puede reducirejemplo, mejora de la comunicación entre pacientes gradualmente la frecuencia de las sesiones psicosocia-y cuidadores) (5, 18, 19). les. Los protocolos de manejo pueden diferir depen- diendo del estadio del trastorno del paciente. Ningún estudio ha examinado los cambios entre elpretratamiento y el postratamiento en la estructura neu- Los ensayos pragmáticos pueden ser también capa-16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010
ces de discernir si los pacientes en psicoterapia intensi-va puede ser mantenidos con menos estabilizadores delestado de ánimo o antipsicóticos atípicos (o dosismenores) que los pacientes que reciben únicamentemedicación. Algunos pacientes – tales como los pacien-tes bipolares II que tienen periodos prolongados deestabilidad o de sólo depresión residual leve – puedenser capaces de abandonar totalmente la farmacoterapiay mantenerse sólo con tratamiento psicosocial, reini-ciando la farmacoterapia si reaparecen los síntomas. Finalmente, los pacientes con un inicio precoz deltrastorno bipolar están en riesgo de un montón depobres resultados, en particular ciclación rápida, episo-dios largos, cambios de polaridad y deterioros del fun-cionamiento (55). Dados los posibles efectosneurotóxicos de los episodios repetidos sobre el desa-rrollo del cerebro juvenil, la introducción precoz deintervenciones psicosociales en el curso del trastorno(incluso durante el periodo preinicial) puede reducir lacronicidad a largo plazo, la discapacidad psicosocial yel desgaste de los cuidadores. Los ensayos pragmáticospueden clarificar el contenido idóneo, el formato y laintensidad de las intervenciones iniciadas antes del ini-cio del trastorno.La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:avellanedaguri@gmail.com.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 17

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