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Timestamp: 2017-12-14 18:44:35+00:00

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ADOLESCENCIA ANTISOCIAL: Terapias cognitivas de los trastornos del comportamiento en la adolescencia. M.ª P. Bermúdez, I. Teva y G. B. Casal. 2005. Universidad de Granada.
Terapias cognitivas de los trastornos del comportamiento en la adolescencia. M.ª P. Bermúdez, I. Teva y G. B. Casal. 2005. Universidad de Granada.
La terapia cognitiva se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza un conjunto de técnicas, muchas de las cuales están basadas en los modelos del condicionamiento clásico y operante(1). Esta terapia sostiene que los trastornos psicológicos son el resultado de la interrelación de las siguientes variables(1): a) el contexto interpersonal/medioambiental; b) la fisiología de la persona; c) el funcionamiento emocional; d) la conducta y, e) la cognición.
La interpretación que las personas realizan de sus experiencias determina el funcionamiento emocional, la evaluación y modificación de esquemas de interpretación irracionales y el abordaje mediante autoinstrucciones adecuadas de ejecución son objetivos prioritarios de las diferentes terapias cognitivas.
A continuación se describen algunas de estas terapias que son utilizadas con la población adolescentes.
Reestructuración cognitiva. Terapia racional emotiva de Ellis.
La Terapia Racional Emotiva fue desarrollada por Ellis en 1962 y parte de la base de que los trastornos psicológicos tienen lugar debido a la existencia de patrones de pensamiento desadaptativos. Los patrones de pensamiento desadaptativos se denominan creencias irracionales y se caracterizan por(2): Ser falsas, es decir, no se basan en la realidad. Constituir órdenes o mandatos, para la persona estas creencias son necesidades que tiene o deberes que debe cumplir. Llevar a emociones desadaptativas, como la depresión, la ansiedad, la ira, etc. No ayudar a que la persona consiga sus objetivos.
Ellis elaboró una lista de 12 creencias irracionales que son las siguientes(3):
El esquema ABC se finaliza con el debate terapeuta-paciente (D) y con los efectos o consecuencias de dicho debate (E) que son unas formas más adaptativas de interpretar los acontecimientos y que dan lugar a nuevas emociones y conductas más favorables a la persona. El debate tiene como objetivo el cambio de los pensamientos o valoraciones irracionales caracterizados por incluir en su formulación palabras como «debo» o «tengo que» por otros pensamientos o valoraciones lógicas, consistentes con la realidad, formulados en términos preferenciales («me gustaría que») y asociados a emociones funcionales. Sin embargo, no todas las creencias irracionales incluyen en su formulación las palabras «debo» o «tengo que» y no por ello dejan de ser creencias irracionales. Se trataría, por tanto, de afirmaciones que no son reales ni empíricas y que también son susceptibles de cambio mediante la Terapia Racional Emotiva(4).
2) Identificar las creencias irracionales. Para ello hay dos métodos: a) El adolescente busca sus «debo» o «tengo que», es decir, identifica sus necesidades internas que le hacen convertir sus deseos en exigencias. Por ejemplo, un adolescente se enfada porque su madre le ha acusado de haberle mentido y no es así. El adolescente sabe su C (enfado) y también A que es el acontecimiento activador. Para que descubra sus creencias irracionales tiene que preguntarse primero por qué se siente tan horrible («¿Qué es lo que considero tan horrible acerca de mi enfado con mi madre?») y buscar una respuesta (por ejemplo, «Creo que es horrible porque yo le dije la verdad y ella no me creyó»). En segundo lugar, el adolescente buscaría algo que no pueda soportar («¿Creo que no puedo soportar la conducta de mi madre?»; respuesta: «Pienso que no puedo soportar que me trate así»). A continuación se pregunta a sí mismo sobre su necesidad interna o imperativo («¿Cuáles son las necesidades que experimento ante esta situación?») y trata de encontrar una respuesta («Creo que mi madre no debe acusarme sin razón, ni tampoco debe enfadarme»). Por último, busca la condena que se hace a sí mismo y a los demás («¿De qué forma desprecio a cualquiera por la acusación de mi madre?» respuesta: «Condeno a mi madre y pienso que es una estúpida por no creerme. Me desprecio a mi mismo por enfadarme de una forma tan tonta»)(4). b) El adolescente discrimina y selecciona las creencias irracionales que posee a partir de un listado que le entrega el terapeuta con las creencias irracionales más comunes.
La manera en que los adolescentes construyen los esquemas cognitivos sobre ellos mismos, sus relaciones con los demás, las experiencias y el futuro influye en sus reacciones emocionales. Los adolescentes construyen la información de forma activa mediante la selección, codificación y explicación de los acontecimientos que les ocurren a ellos mismos y a los demás. Estos esquemas se desarrollan de forma temprana en la vida y son reforzados a través de repetidas experiencias de aprendizaje. Se consolidan durante la adolescencia y en las primeras fases de la edad adulta y su función es la de permitir organizar el mundo. Los esquemas cognitivos se tienen en relación a tres elementos: a uno mismo, al futuro y al mundo en general. El contenido de los esquemas es relativamente inaccesible y permanece latente hasta que un acontecimiento lo activa. Según la teoría cognitiva, los esquemas pueden representar un factor de vulnerabilidad que predispone a los adolescentes a sufrir problemas psicológicos(1). Otro elemento del modelo de Beck son las distorsiones cognitivas, que constituyen una serie de pensamientos de tipo dogmático o absolutista que impiden la consecución de objetivos por parte de la persona. Algunas distorsiones cognitivas están presentes en las alteraciones del comportamiento en los adolescentes. Las distorsiones cognitivas más frecuentes se encuentran las que se presentan en la tabla I.
Por ejemplo, el esquema de María refleja una percepción de incompetencia, cree que no puede hacer nada bien. Consecuentemente, se siente ansiosa (emoción) en las situaciones que requieren desempeño. Cuando María obtiene buenas notas en un examen (situación) piensa que esa nota no es importante porque el examen era muy fácil (pensamiento automático). De esta forma, subestima su éxito (distorsión cognitiva) y realiza una atribución externa de su resultado. Toda la información que discrepa de su creencia principal se anula, el esquema cognitivo permanece intacto y se perpetúa a través de experiencias repetidas( 1). Otro componente del modelo son los pensamientos automáticos. Estos pensamientos aparecen de forma instantánea cuando el adolescente se enfrenta con un acontecimiento y tienen un carácter negativo.
1) Fase educativa: explicación del modelo de la terapia cognitiva. En esta etapa es importante saber qué es lo que el adolescente con trastorno del comportamiento opina acerca de lo que le ocurre y por qué. Debe quedarle claro que sus emociones y conductas están mediadas por los pensamientos automáticos que se dan como consecuencia de los esquemas cognitivos y las situaciones que los activan. Terapeuta y adolescente trabajan conjuntamente para descubrir los pensamientos automáticos que tienen lugar y en qué situaciones se dan para posteriormente proponer evidencias a favor y en contra de tales pensamientos. Más adelante se trabajará para determinar las distorsiones cognitivas que están en la base de dichos pensamientos y cuáles son los esquemas cognitivos subyacentes para establecer su validez a través de la búsqueda de evidencias a favor y en contra.
4) Identificación y cambio de los esquemas cognitivos. La modificación de los esquemas implica cambios en la forma que tiene la persona de procesar la información y de construir la realidad. Debido a que estos esquemas se han construido en la infancia y constituyen la forma que tiene el adolescente de entenderse así mismo y al mundo, la modificación de los mismos puede conllevar inquietud en el adolescente. Se trata, por tanto, de disminuir la incidencia del esquema, no su eliminación puesto que el adolescente ha estado construyendo la realidad hasta ahora de una manera determinada y la erradicación de los mismos resulta difícil.
Otras técnicas que se utilizan en la terapia cognitiva son(5):
–Reatribución: consiste en enseñar a atribuir a diferentes factores un acontecimiento negativo que ha tenido lugar. Resulta muy útil cuando el adolescente se atribuye toda la responsabilidad de los eventos que acontecen.
–Búsqueda de explicaciones alternativas: consiste en generar soluciones u otras explicaciones a un suceso negativo.
Tabla I Distorsiones cognitivas más frecuentes(3)
–Cuestionar la evidencia: consiste en preguntar sobre las evidencias que se tienen sobre un pensamiento. Se realizaría una evaluación de los hechos que confirman y desmienten los pensamientos.
–Técnica de la triple columna: se utiliza cuando se cometen errores en la interpretación de la realidad y sirve para que el adolescente se de cuenta de las distorsiones que tienen lugar. Constaría de tres columnas, en una se registra la situación, en otra la interpretación de la situación y en la última se anotan los errores que se cometen.
–Descentramiento: se utiliza con adolescentes con tratornos del comportamiento que creen que son el centro de atención y tiene como objetivo hacer ver al adolescente que no lo es a través de experimentos que pongan a prueba lo que piensa.
–Decatastrofización: consiste en hacer que el adolescente realice una estimación realista de la probabilidad y la magnitud de los peligros que percibe. La decatastrofización se lleva a cabo mediante la formulación de preguntas como «¿qué es lo peor que podría pasar?», «¿cuál es la probabilidad de que eso ocurra?», etc.
Si las autoinstrucciones son positivas darán como resultado sentimientos agradables y comportamientos adaptativos, si son negativas, se darán sentimientos desagradables y comportamientos disfuncionales. El objetivo del entrenamiento en autoinstrucciones es que cuando la persona se encuentre ante una situación problemática o estresante genere autofrases positivas que le lleven a un mejor afrontamiento(6). Antes del entrenamiento debemos conocer cuáles son los pensamientos o autoverbalizaciones que tiene el adolescente
con problemas de comportamiento cuando afronta una situación. Para ello se le pide que observe y anote los pensamientos que tiene cuando está ante una situación difícil para poder sustituir las autofrases negativas que interfieren en el afrontamiento de las situaciones por otras positivas que le lleven a un afrontamiento más eficaz(7).
Fases de entrenamiento en autoinstrucciones
4ª Fase: Autoinstrucciones en voz muy baja. El paciente afronta la situación a la vez que se susurra para sí mismo las autofrases positivas. El terapeuta orienta y refuerza.
El paciente se enfrenta a la situación pero ya no susurra las autofrases, se las dice a sí mismo mentalmente. El terapeuta orienta y refuerza. El adolescente puede seguir un esquema nemónico a la hora de enfrentarse a una situación difícil de manera que pueda recordar la secuencia y uso de las autoinstrucciones (stirr significa incitar)(8):
– I (instruct): autoinstruirme para sustituir los pensamientos de afrontamiento negativos por otros positivos.
– R (relax): relajarme.
El autocontrol es una habilidad que se puede aprender y que abarcaría aquella conducta controlable exclusivamente por variables autogeneradas (físicas, sociales o cognitivas) que pretende evitar la aparición de otra conducta aversiva para la persona( 9).Mediante el entrenamiento en autocontrol el terapeuta se propone enseñar a los adolescentes estrategias que les permitan diseñar autointervenciones con el fin de: a) modificar la frecuencia, intensidad y duración de sus propias conductas en distintos contextos por medio de la manipulación de las consecuencias o la reorganización de las situaciones antecedentes y, b) alcanzar metas a corto y largo plazo(10). Las técnicas de autocontrol se aplican para el tratamiento de una gran cantidad de problemas como por ejemplo, problemas de alimentación, ludopatía, adicción al tabaco, etc.
– Entrenamiento en técnicas concretas y establecimiento de criterios de ejecución
En función de los datos obtenidos mediante la autoobservación y los objetivos concretos propuestos, el terapeuta decidirá la técnica de autocontrol concreta que se aplicará y cuáles serán las funciones del paciente a lo largo del entrenamiento.
– Aplicación de las técnicas en contexto real
El entrenamiento una realizado en la consulta se generaliza a la vida diaria.
Entre estas destacan la técnica de autorreforzamiento, el autocastigo y los métodos encubiertos.
El entrenamiento de habilidades en resolución de problemas es una técnica cognitivo-conductual que pretende enseñar al adolescente un método sistemático para la solución de problemas. Mediante la aplicación del método la persona analiza y evalúa posibles soluciones evitando la ansiedad y el estrés innecesarios(11). La técnica de entrenamiento en resolución de problemas se puede aplicar con dos finalidades diferentes. Una finalidad terapéutica, con el objetivo de tratar el déficit en habilidades para resolver conflictos personales y, una finalidad preventiva, con la intención de fomentar las habilidades necesarias para afrontar situaciones problemáticas de la vida diaria.
La técnica de resolución de problemas se ha aplicado con niños y adolescentes en distintos ámbitos de investigación. Así, por ejemplo, en el área escolar se han aplicado programas preventivos basados en esta técnica con el objetivo principal de entrenar a grupos de niños para prevenir problemas académicos y de conducta. También, en el ámbito escolar se han puesto en práctica programas de entrenamiento en resolución de problemas de tareas instrumentales para evaluar la importancia del entrenamiento de resolución de problemas como parte del currículum escolar. Otra aplicación de la técnica a nivel escolar es la dirigida al entrenamiento en solución de problemas para mejorar el clima social en el aula e intervenir sobre los trastornos de conducta. En el ámbito clínico se ha aplicado esta técnica a problemas como el estrés, la depresión, la ansiedad, la obesidad, las adicciones, el comportamiento antisocial, los problemas de pareja, el retraso mental y los problemas comportamentales(12). La técnica de resolución de problemas se suele emplear conjuntamente con otras técnicas de intervención cuando aplica con una finalidad terapéutica.
Existen diferentes técnicas de resolución de problemas como son la Técnica de Resolución de Problemas D’ Zurrilla y Golfried, la Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y Shure y la Ciencia Personal de Mahoney. Todas ellas comparten una serie de características dado que en todas ellas se abordan etapas referidas a la identificación del problema, la selección de los objetivos, la búsqueda y elaboración de alternativas, la consideración de las consecuencias, la toma de decisiones, la puesta en práctica y la evaluación de los resultados. A su vez se diferencian, por ejemplo, con respecto a las aplicaciones concretas de cada una de las técnicas y a la población a la cuál va destinada. Siguiendo ambos criterios la Técnica de la Ciencia Personal de Mahoney se ha aplicado con adultos obesos; La Técnica de D’Zurilla y Goldfried se ha aplicado a población diversa en conductas adictivas, problemas académicos, competencia social, depresión, malos tratos, problemas comunitarios, estrés y ansiedad, agorafobia y problemas de pareja. La Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y Shure se ha empleado en el contexto preventivo con todo tipo de sujetos a partir de cuatro años de edad y en poblaciones clínicas(12). A continuación se presentarán las dos técnicas que se han utilizado con adolescentes por ser el objetivo del presente capítulo.
Técnica de Resolución de Problemas de D’Zurilla y Golfried (1971) Esta técnica consta de cinco fases de entrenamiento:
Mediante la fase de orientación general se pretende que la persona: a) acepte que las situaciones problemáticas forman parte de la vida diaria y se pueden afrontar de manera eficaz; b) Reconozca que se está ante una situación problemática cuando esta aparece y, c) inhiba la tendencia a responder al primer «impulso » o a «no hacer nada».
Durante la fase cuarta de (toma de decisiones) se realiza un análisis costo-beneficio para cualquiera de las situaciones propuestas para identificar la(s) más efectivas para ponerla en acción( 13).
El estrés aparece como consecuencia de la evaluación negativa que realiza una persona acerca de la relación existente entre las demandas de una situación determinada y las habilidades y/o recursos con los que cuenta para hacer frente a dicha situación. Es decir, las respuestas de estrés aparecen a partir de la interpretación de la persona de que sus recursos no son suficientes para afrontar las demandas de una situación. Por tanto, para acabar con esta situación de estrés, la persona precisa aprender una serie de habilidades o ejercitar las que posee(14). Los objetivos de la inoculación de estrés son, en el caso que nos ocupa, que el adolescente desarrolle o aprenda unas determinadas habilidades para hacer frente a situaciones estresantes de manera que pueda hacer desaparecer o disminuir la activación fisiológica y, además, realice un cambio de los pensamientos negativos por otros positivos que le ayuden a hacer frente a estas situaciones(14). Entre las aplicaciones que posee la inoculación de estrés se encuentran el dolor crónico, la dismenorrea primaria, problemas que se relacionan con intervenciones médicas, estrés postraumático, cefaleas tensionales, agorafobia, miedo a hablar en público, etc.(14, 15).
Fases de entrenamiento en inoculación de estrés
2) Definir el problema que presenta el adolescente operacionalmente.
Se trata de recoger la mayor cantidad posible de información del problema que presenta el adolescente a partir de entrevistas, cuestionarios, test psicológicos, autorregistros, etc., para poder determinar qué factores están contribuyendo a que el problema se desarrolle y persista.
El objetivo de esta fase es conseguir que el adolescente aprenda las habilidades necesarias para hacer frente a la situación estresante.
La inoculación de estrés se compone por un gran número de técnicas y la elección de las mismas dependerá del problema que presente el adolescente. Dichas técnicas se pueden agrupar en cuatro categorías:
c) Fase de aplicación(15): Es recomendable utilizar los mismos pasos que explica Michenbaum( 8) en el entrenamiento en autoinstrucciones con el objetivo de que el adolescente aprenda a elaborar planes de afrontamiento de las situaciones estresantes que incluyan las siguientes estrategias:
2) Afrontamiento real de la situación. Un ejemplo de autoverbalización sería «Lo estoy haciendo bien».
3) Prevención de crisis emocional durante el afrontamiento. El adolescente podría decirse a sí mismo, por ejemplo, «Voy a respirar despacio para tranquilizarme».
4) Reforzamiento por el éxito alcanzado o afrontamiento del fracaso. En caso de éxito el adolescente puede decirse a sí mismo frases como «¡Lo he conseguido, podré hacerlo más veces!». Si fracasa en el afrontamiento de la situación, puede decirse a sí mismo: «Esta vez no lo he hecho del todo bien, pero la próxima vez lo haré mejor». En el momento en el que el adolescente es capaz de elaborar planes de afrontamiento de este tipo, se pondrá en práctica en situaciones estresantes. Por otra parte, el afrontamiento de la situación estresante se realizará en pasos sucesivos, de manera que se realizará una jerarquía de situaciones estresantes y se comenzará por las que producen un menor estrés para ir progresando a otras situaciones que producen un mayor estrés. Las formas de exposición a las situaciones estresantes son las siguientes:
10. Olivares Rodríguez J, Méndez Carrillo FX, y Lozano Barrancos M. Técnicas de autocontrol. En: Olivares Rodríguez J y Méndez Carrillo FX dirs. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999; 371-408.
Cesar Rueda Torres 16 de junio de 2017, 18:01
Cesar Rueda Torres 16 de junio de 2017, 18:06

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