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Timestamp: 2019-03-22 14:11:10+00:00

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Qualite_des_Soins
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Droits généraux autour de l’accueil et de l’hébergement du patient et de la qualité des soins
Le dossier de soin (2002)
I/ Droits généraux autour de l’accueil et de l’hébergement du patient et de la qualité des soins
Chap 1 : De l’accueil et du séjour du patient à l’hôpital
1) L’accueil hospitalier
Il convient de souligner liminairement que l’accueil à l’hôpital du patient obéit à plusieurs principes fondamentaux :
Le premier de ces principes est la liberté d’accès :
"Art. L. 710-1. - Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire.
"Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu'en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux.
Autres limitations :
Majeurs et mineurs incapables
Le second de ces principes est l’égalité d’accès :
Article L 713-3 : « Le service public hospitalier exerce les missions définies à l’article L 711-1 et, de plus, concourt :
5°/ Aux actions de médecine préventives et d’éducation pour la santé et à leur coordination »
Article L 711-4, alinéa 2 : « Ces établissements garantissent l’égal accès de tous aux soins qu’ils dispensent. Ils sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs services. Ils doivent être en mesure de les accueillir de jour et de nuit, éventuellement en urgence ou d’assurer leur admission dans un autre établissement…
« Ils dispensent aux patients les soins préventifs, curatifs ou palliatifs que requiert leur état et veillent à la continuité de ces soins, à l’issue de leur admission ou leur hébergement.
« Ils ne peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins… »
Mission de l’hôpital selon la Circulaire du 17 décembre 1998
I- La participation de l'hôpital à la lutte contre l'exclusion sociale
1- Les établissements de santé participant au service public hospitalier concourent à la lutte contre l'exclusion sociale
La loi du 29 juillet 1998 insère un 7° à l'article L 711-3 du code de la santé publique selon lequel le service public hospitalier concourt "à la lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui oeuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion, dans une dynamique de réseaux".
- de l'inviter à prendre contact avec ces structures ; - ou encore de l'adresser à un interlocuteur participant au dispositif de veille sociale qui devra être mis en place à l'initiative du représentant de l'Etat dans le département en application de l'article 157 de la loi. Ce dispositif est "chargé d'informer et d'orienter les personnes en difficulté, et fonctionne, en permanence tous les jours de l'année et peut être saisi par toute personne, organisme ou collectivité".
2- Les permanences d'accès aux soins de santé
Le nouvel article L 711-7-1 du code de la santé publique dispose que : " Dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins prévus (...), les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier mettent en place les Permanences d'Accès aux Soins de Santé, qui comprennent notamment des permanences d'orthogénie adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits."
Les PASS sont des cellules de prise en charge médico-sociale qui doivent faciliter l'accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier, mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d'accueil et d'accompagnement social. Elles ont aussi pour fonction de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale (régime de base ou régime complémentaire d'assurance maladie, accès rapide à l'aide médicale).
Elles doivent également répondre à toutes les demandes des jeunes femmes démunies qui sont à la recherche de mesures de prévention en matière de contraception ou d'interruption volontaire de grossesse ou d'accueil pour leur enfant. Dans ce dernier cas, le rôle des PASS sera de faire le lien avec les services sociaux, notamment ceux des conseils généraux, compétents en matière d'aide sociale à l'enfance et de PMI depuis les lois de décentralisation.
Les PASS sont situées à proximité ou dans les services d'urgence pour lesquels elles serviront de relais. Il ne s'agit en aucun cas, de créer au sein de l'hôpital des filières spécifiques pour les plus démunis. Au contraire, ceux-ci doivent avoir accès aux soins dans les mêmes conditions que l'ensemble de la population, notamment dans le cadre de consultations de médecine générale à horaires élargis.
- permanences au sein de l'hôpital des organismes de sécurité sociale, des travailleurs sociaux, des associations intervenant auprès des publics démunis, notamment les organismes agréés pour effectuer la domiciliation au titre de l'aide médicale (etc...).
Il convient de préciser que les professionnels de santé participe à cette mission, comme en témoignent leurs règles professionnelles.
Mission de l’infirmière ; Décret du 16 février 1993 :
Article 2 : « L’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. IL respect la dignité et l’intimité du patient et de la famille ».
Article 25 : « L’infirmier ou l’infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu’il peut éprouver à son égard et quels que soient l’origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses mœurs, sa situation de famille, sa maladie ou son handicap et sa réputation ».
La procédure d’accueil à l’hôpital selon le décret du 14 janvier 1974
2) Le séjour hospitalier
L’Ordonnance du 24 avril 1996 (art 1 et art L 710-1-1 CSP) :
« La qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour tout établissement de santé. Celui-ci doit procéder à une évaluation régulière de leur satisfaction, portant notamment sur les conditions d’accueil et de séjour ».
Les conditions de séjours sont prescrites par le décret du 14 janvier 1974 selon lequel :
Chap II De la qualité des soins :
1)Les fondements du principe
Cette exigence procède du devoir fondamental de la protection de la vie et de la promotion de la santé deux principes consacrés dans le préambule de la constitution :
Article 11 Du préambule de la Constitution « Elle (nation) garantie à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé…».
La loi du 4 mars 2002 reprend ce principe :
Art. L. 1110-1. – « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins les plus appropriés à son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »
L’exigence de la qualité des sois est affirmée dans les réformes hospitalières et en particulier dans celle de 1991 et celle de 1996 :
Loi du 31 juillet 1991 : (art L 710-3 et 710-4 du CSP) :
« Afin de dispenser des soins de qualité, l es établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de disposer des moyens adéquats et de procéder à l’évaluation de leur activité ».
"De l'évaluation et de l'analyse de l'activité des établissements de santé
"Art. L. 710-4. - Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d'évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d'en garantir la qualité et l'efficience.
"L'évaluation des pratiques médicales doit respecter les règles déontologiques et l'indépendance professionnelle des praticiens dans l'exercice de leur art. »
Ordonnance du 24 avril 1996 :
Art. L. 710-5 . – « Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée accréditation.
Cette procédure, conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs services ou activités d'un établissement, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement ».
Ainsi les rapports d'évaluation et d’accréditation et les enquêtes "usagers" complètent le dispositif. Introduite au sein du système de santé français par l'ordonnance du 24 avril 1996 et par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, la procédure d'accréditation a pour objectif de s'assurer que les établissements de santé développent une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. Cette procédure est conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
Le PMSI et la procédure d'accréditation, utilisés pour mesurer les efforts faits par l'établissement pour réduire les coûts et améliorer la qualité des prestations hospitalières, sont également intégrés dans le mécanisme de contractualisation, amorcé avec les projets d'établissement et les contrats d'objectifs et de moyens prévus dans la loi de 1991 et précisé avec l'ordonnance de 1996 (article L. 710-16 du Code de la santé publique).
La qualité des soins est soulignée dans les dispositifs spécifiques aux règles d’exercice professionnelle notamment pour l’exercice infirmier : (D. 11/02/2002)
Art. 2. - Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
ou encore dans le décret du 16 février 1993 :
Art. 10. « Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.
Il a également le devoir de na pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié. »
2- Qu’est-ce que la qualité des soins ?
Elle est inscrite depuis longtemps dans les codes de déontologie et se trouve rappelée par la jurisprudence.
En cette fin de siècle on voit apparaître cette préoccupation comme une nécessité politique inscrite dans les orientations de l’O.M.S. et reconnue par la loi du 31 juillet 1991 où elle se retrouve dans « l’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités de soins et de toute action concourant à la prise en charge générale du malade afin d’en garantir l’efficacité et l’efficience... ».
Cette loi fait de ce qui était une simple aspiration à la qualité des soins, un droit légitime du consommateur de soins, assorti d’une obligation de contrôle. Ce système s’est complété par la mise en oeuvre des références médicales opposables instituées par la convention de 1993 entre la médecine libérale et la CNAM.
Il est parachevé par les ordonnances du Plan Juppé qui prévoit pour les établissements de santé une procédure obligatoire externe d’évaluation (l’accréditation), intégrant ce dispositif dans un ensemble cohérent de régulation.
Observons que les textes réglementaires ne donnent pas de définition de la qualité des soins.
Par exemple, l’Ordonnance du 24 avril 1996 l’inscrit comme un objectif sans en donner une véritable définition : «assurer l’accès de tous les malades à des soins dont la qualité et la sécurité doivent être prouvées et améliorées » et passe directement aux moyens : « développer des dispositifs spécifiquement dirigés vers l’objectif de la qualité des soins ».
Ainsi, cette notion apparaît plus comme une évidence, une obligation morale, un droit fondamental reconnu au malade, sans qu’elle ait fait l’objet d’une véritable définition claire, partagée et accessible à tous.
Seule L’Association Française de Normalisation définit la qualité comme « l’aptitude d’un produit ou d’un service à satisfaire exactement les besoins des utilisateurs, en optimisant la perception de l’offre et en minimisant les défauts ou les erreurs ».
3- les caractéristiques de la qualité des soins
La qualité des soins peut être appréhendé grâce à la conjugaison de différents textes et en particulier à partir de la loi du 4 mars 2002.
La qualité des soins procède de la combinaison de l’efficacité de l’acte de soins avec le respect des droits individuels et fondamentaux du patient.
(Chapitre II : Droits des usagers ; Chapitre Ier : Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté.)
Art. L. 1111-1. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
(...) Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés a un risque de transmission.
(...) Art L. 1111-3. - Toute personne prend, compte tenu des informations et préconisations des professionnels de santé, les décisions concernant sa santé.
(...) Art. L. 1111-5. - Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant. Cette personne sera consultée dans l'éventualité où le malade se trouverait pendant son hospitalisation hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.
(...) Art. L. 1111-6. - Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un professionnel compétent qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa.
Article 8 Le deuxième alinéa de l'article L. 1112-3 du code de la santé publique est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés : Dans chaque établissement de santé, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l'amélioration de la qualité de l'accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge. Cette commission facilite les démarches de ces personnes et veille à ce qu'elles puissent, le cas échéant, exprimer leurs griefs auprès des responsables de l'établissement, entendre les explications de ceux-ci et être informées des suites de leurs demandes.
A partir de la loi du 4 mars 2002 la patient doit être considéré comme un acteur à part entière dans l’élaboration d’une politique de qualité de sois.
(Chapitre III : Participation des usagers au fonctionnement du système de santé )
Article 12 I. - Le titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un chapitre IV ainsi rédigé : Chapitre IV Participation des usagers au fonctionnement du système de santé
Art. L. 1114-1. - Les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades peuvent faire l'objet d'un agrément par l'autorité administrative compétente soit au niveau régional, soit au niveau national. L'agrément est notamment subordonné à l'activité effective et publique de l'association en vue de la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé ainsi que des actions de formation et d'information qu'elle conduit, de sa représentativité et de son indépendance. Les conditions d'agrément et du retrait de l'agrément sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
Seules les associations agréées peuvent représenter les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique.
La qualité des soins au-delà d’une préoccupation individuelle constitue une préoccupation globale sou l’égide de la Conférence Nationale de Santé
(Chapitre V : Orientations de la politique de santé )
Article 24 I. - L'article L. 1411-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé : Art. L. 1411-1. - Le Gouvernement prépare chaque année, compte tenu des priorités pluriannuelles qu'il détermine, un rapport sur la politique de santé pour l'année suivante.
(...) Art. L. 1411-1-1. - La Conférence nationale de santé a pour missions : 1° - D'analyser les données relatives à la situation sanitaire de la population ainsi que l'évolution des besoins de celle-ci ;
2° - De donner un avis au Gouvernement sur le rapport annuel sur la politique de santé ainsi que sur toute autre question qu'il lui soumet ;
3° - D'élaborer un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé sur la base des rapports établis par les conseils régionaux de santé ; ce rapport, adressé au ministre chargé de la santé, est rendu public ;
4° - De faire des propositions aux pouvoirs publics et aux professionnels de santé en vue d'améliorer le fonctionnement du système de santé, la prise en charge des personnes malades et la réponse aux besoins de la population ;
5° - D'organiser des débats publics permettant l'expression des citoyens sur des questions de santé ou d'éthique médicale.
La qualité des soins pour les soignants non médicaux sera appréciée essentiellement sur la qualité des actes entrant dans la sphère de leur domaine de compétence.
Dans le cadre de son rôle propre
Dans le cadre de son rôle d’exécutant
1)dans la réalisation du soins infirmier
Art. 1er. – « L'exercice de la profession d'infirmier comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé ».
Art. 2. –« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :… »
2)Dans l’exécution du rôle propre
Art. 3. – « Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions de l'article 5 ci-après. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »
Art. 4. – « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article 3 ».
Plus particulièrement concernant le cadre de santé, la qualité des soins, constitue une responsabilité accrue puisqu’elle répond personnellement de la qualité de ses actes mais aussi de ceux du personnel sur lequel elle a autorité.
Selon le décret du 16 février 1993 :
Art. 31. « L'infirmier ou l'infirmière chargé d’un rôle de coordination et d’encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers placés sous sa responsabilité. »
Toutefois, la difficulté de sa mission tient à la définition même de sa mission selon le décret du 31 décembre 2001 selon lequel :
Les personnels infirmiers d'encadrement (décret du 31/12/2001)
Le Cadre de Santé organise, coordonne et contrôle le travail des équipes de soins dans les unités fonctionnelles, services, départements ou fédérations. Il est garant de la qualité des soins de son service, et peut avoir des missions communes à plusieurs services et être chargé de projet au sein de l'établissement. Il peut aussi être détaché sur des fonctions d'enseignement.
- Les Cadres Supérieurs de Santé
Le Cadre Supérieur de Santé "encadrent les cadres d'unités fonctionnelles, services, départements ou fédérations" et "les services, départements ou fédérations", en collaboration avec les chefs de service, sous l'autorité du Directeur des Soins, qui peut lui confier des missions de coordination, conseil, formation ou de recherche dans le domaine des Soins Infirmiers.
En raison des enjeux du moment, les Cadres Infirmiers Supérieurs concentrent leur énergie sur les priorités d'action de l'établissement :
* Gestion des effectifs de leur secteur
* Mise en place de nouvelles organisations issues des projets de restructurations.
* Déclinaison des objectifs transversaux (démarche qualité, informatisation des services; prévention et santé publique
* Conduite de projets
La responsabilité du cadre sera plus particulièrement recherchée dans le domaine des dispositifs qu’il aura mis en place pour s’assurer de la qualité des soins :
Appréciation et évaluation des connaissances
Evaluation des procédures de soins
Evaluation des coopérations interprofessionnelles
Le cadre soignant doit répondre de deux principales obligations :
1)Garantir que les soins sont conformes aux données acquises de la science
A ce titre le cadre doit s’inscrire dans une démarche de gestion des risques et notamment dans une politique d’évaluation des actes réalisés afin d’en garantir l’efficience et la sécurité auprès des personnes soignées.
Si l’infirmier général est responsable de la politique du service infirmier en milieu hospitalier tandis que le cadre de santé est, quant à lui, responsable de la qualité des pratiques professionnelles de son équipe.
Par ailleurs, le cadre de santé doit répondre des moyens mis en place aux professionnels pour assurer la qualité des soins.
A ce titre le cadre doit participer à la mise en place de formation continue qui est régie par le décret du 5 avril 1990 (mod. 20/02/2001) qui précise :
« La formation professionnelle continue des agents titulaires et non titulaires des établissements énumérés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 susvisée a pour but de maintenir ou de parfaire leur qualification professionnelle, d'assurer leur adaptation à l'évolution des techniques et des conditions de travail et de favoriser leur promotion sociale et leur contribution à l'évolution culturelle, économique et sociale.
2° Les actions choisies par les agents en vue de leur formation personnelle. »
Parallèlement à la promotion de la formation continue, il y a la participation à des groupes de travail.
En effet, le personnel soignant doit pouvoir, dans son cadre professionnel, participer à des groupes de réflexions ou de recherche dont les thèmes sont validés par le service infirmier.
2)S’assurer des condition de mis en en place d’une techniques nouvelles
L’utilisation d’une technique nouvelle doit être scrupuleusement encadrée par le cadre.
En effet, toute nouvelle technique nouvelle suppose que l’on se soit assurer qu’elle n’est pas dangereuse pour le patient.
Selon les normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers :
« Le service infirmier doit avoir un système d’assurance de qualité organisé, s’inscrivant dans le projet de qualité de l’Institution, et dans ce cadre, des protocoles de soins sont élaborés, utilisés et actualisé ».
Le protocole se définissant comme : « Le descriptif de techniques à appliquer et, ou, des consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un soin ».
4- Les conséquences juridiques de l’obligation de soins de qualité
Le respect de la garantie de la qualité des soins constitue pour le cadre de santé une mission de gestion des risques techniques et juridiques.
Sur le plan juridique, la conséquence immédiate d’un sinistre consiste en la recherche d’une responsabilité et d’une sanction judiciaire ou administrative.
II/ La gestion du dossier de soins
1/ supports de gestion de l’information de soins
1/ L’information de soins élément constitutif du dossier médical
 Le dossier médical :	- Contenu (Information administratives et informations médicales)
- Utilité :	Outil de suivi médical du malade
- Outil de recherche clinique
- Outil d’enseignement
- Outil d’étude épidémiologique (Stats DASS)
- Outil de gestion hospitalière
- Outil médico-légal (preuve lors d’une assignation)
 L’appartenance du dossier médical hospitalier :
La propriété des dossiers médicaux crées à l’hôpital est réglementée.
+ L’article 38 du Décret du 17 avril 1943, pris en application de la loi hospitalière du 21 décembre 1941, énonce que « le dossier médical est conservé dans le service de l’hôpital, sous la responsabilité du médecin chef » 
1/ Le dossier doit être conservé
2/ Ne préjuge pas des droits de propriété qui peuvent s’exercer sur lui
Circulaire du 1er février 1944 énonce que « le dossier médical demeure la propriété de l ’établissement ; il est conservé sous la responsabilité du médecin chef » 
1/ L’hôpital est propriétaire
2/ L’hôpital a un devoir de conservation des dossiers
 Répartition des responsabilités dans la gestion du dossier médical
+ Conservation et communication (médecin chef de service)
+ Ouverture et archivage (Secrétaire médicale)
A)création du dossier
Loi du 31 juillet 1991
Décret du 11 février 2002
Art. 3. –« Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Décret du 16 février 1993
Règles relatives à la création et à l’accès aux informations du dossier médical : Le traitement des données nominatives (Loi du 6 janvier 1978)
Le dossier médical présente toute les caractéristiques d’un support automatisé de recueil d’information nominatives de telle sorte que la loi du 6 janvier 1978 est parfaitement applicable (Loi Informatique et liberté).
 Création de fichiers de données médicales
Question : Le droit du patient sur la création d’un fichier médical ?
La loi de 1978 prévoit les modalités de création d’un fichier :
1/ Certaines informations ne peuvent être consignées
: + Origines raciales
+ Opinions pol., philo, religieuses
+ Appartenances syndicales...
2/ Le principe d’un droit d’accès est affirmé
3/ La CNIL est un organe chargé de veiller à la bonne application de la loi.
+ Rien n’indique que le patient puisse s’opposer à la création d’un fichier.
+ Cependant l’article 26 prévoit la possibilité de s’opposer à l’utilisation et l’exploitation de données contenues sur les fichiers pour « raisons légitimes » (flou et difficile à établir).
Cette limite n’est pas applicable aux traitements publics = hypothèse des hôpitaux publics. C’est pour cette raison que l’accent est particulièrement mis au droit d’accès, de vérification et de correction aux données médicales hospitalières.
2/ Le contenu du dossier de soins
Dans les établissement de santé, l'obligation et le contenu du dossier sont détaillés dans différents textes.
décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier du patient
décret n° 94-68 du 24 janvier 1994 relatif à l'hémovigilance et au dossier transfusionnel
décret n° 98-1001 du 2 novembre 1998 relatif à la commission de concilitaion
décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, pris en application de la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et indiquent :
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants, ainsi classés :
I. - Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment:
a) la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission;
b) les motifs de l'hospitalisation ;
c) la recherche d'antécédents et de facteurs de risques;
d) les conclusions de l'évaluation clinique initiale;
e) le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée;
f) la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences;
g) les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie;
h) les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L.1111-4 (accord éclairé du patient à ses soins et information du patient);
i) le dossier d'anesthésie;
j) le compte rendu opératoire ou d'accouchement;
k)le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire;
l) la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24;
m) les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et et aux examens complémentaires;
n) le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers;
o) les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé;
p) les correspondances échangées entre professionnels de santé.
II. - Les informations formalisées établies à la fin du séjour:
a) le compte rendu d'hospitalisation, et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
b) la prescription de sortie et les doubles d'ordonnace de sortie;
c) les modalités de sortie (domicile, autres structures);
c) la fiche de liaison infirmière.
III - Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers
Ces dernières informations ne sont pas communicables
Par ailleurs le code de la santé publique prévoit que:
- le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance désignée par le patient et celle de la personne à prévenir;
- chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient ( nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.
- dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu'après accord du patient, de la personne ayant l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès.
- au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L.1111-5 et, pour les incapables, au tuteur.
- les établissements publics de santé et les établissements de sané privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier.
- en cours d'hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en ont fait la demande écrite toutes les informations relatives à l'état du malade.
Le dossier de consulation est mentionné dans le décret 92-329 et connaît les mêmes contraintes que le dossier du malade hospitalisé.
Au-delà de l'article R710-2-1 doivent figurer dans le dossier :
Les autorisations d'opérer pour les mineurs
Les autorisations d'autopsie et de prélèvements d'organes
Les procès-verbaux d'autopsie
Les documents signés par le patient, lorsqu'un consentement écrit est demandé ou souhaitable (notamment recherche clinique « Loi Huriet » 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales)
Les données médicales réunies dans le cadre d'un protocole de recherche doivent être inclues dans le dossier ainsi que les documents de consentement, en revanche, les cahiers d'observations destinés au promoteur ne font pas partie du dossier mais doivent être archivés conformément à la réglementation. Si le promotteur de la recherche désire accéder au dossier, les personnes se prêtant à la recherche doivent avoir explicitement donné leur accord. Pour les praticiens, le principe du secret professionnel ne peut être partagé que dans le cadre des personnels ayant participé aux soins. En conséquence, la communication du dossier pour des travaux d'enseignement ou de recherche à un médecin qui n'a pas participé aux soins doit être effectuée avec l'accord du patient ou sur des données anonymes. (Il ne suffit pas d'occulter le nom, prénom pour que les données soient anonymes. Toute combinaison permettant d'identifier le patient est considérée comme nominative, comme par exemple les listes de correspondance Numéro de patient/Identité...)
La Loi n°79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives dissocie deux niveaux en terme d'archivage
l'organisation du contenu : tri par les services des documents pertinents à conserver
archivage du contenant : indexation des dossiers avec préconisation d'un service central des archives
Le décret 2002-637 relatif au dossier et à son accès par le patient précise en terme de conservation et d'archivage du dossier :
- Dans les établissements publics de santé et les établissements privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières
- Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, ces informations sont conservées dans l'établissement sous la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale..
- Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l'établissement Lorsque, pour assurer la confidentialité des échanges électroniquesdes informations contenues dans le dossier visé à l'article R.710-2-2, sont utilisées des cartes électroniques, ces cartes sont conformes aux dispositions des articles R.161-52 à R.161-54 du code de la sécurité sociale.
- Lorsqu'un établissement de santé privé ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités, les informations concernant la santé des patients peuvent, sous réserve des tris nécessaires, faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative compétente.
- Les conditions d'accès aux informations de santé mentionnées à l'article L.1111-7 ainsi que leur durée de conservation et les modalités de cette conservation sont mentionnées dans le livret d'accueil prévu à l'article L. 1112-2. Ces informations sont également fournies au patient reçu en consultation externe ou accueilli au service des urgences.
Mais sous cet aspect simplificateur, se cachent de nombreux cas de figure. Ainsi, des délais réglementaires d'archivage différents sont établis (arrêté interministériel du 11 mars 1968) en fonction :
- du type de pathologie, - de l'âge du patient, - de la nature des pièces- du type de pathologie,
- de l'âge du patient, - de la nature des pièces
En règle générale c'est :
- 70 ans pour les affections de pédiatrie,de neurologie,de stomatologie et les maladies chroniques
- indéfiniment pour les maladies héréditaires pouvant avoir un retentissement sur la descendance
- 40 ans pour les documents liés à la transfusion et à la traçabilité sanguine
- 5 ans pour les autorisations d'opérer un mineur
- 5 ans pour les autorisations d'autopsie et de prélèvements d'organes
- 20 ans pour les PV d'autopsie- 10 ans pour les bons de médicaments, produits chimiques et toxiques
Face à l'utilisation médico-légale des dossiers, il y a nécessité de prendre en compte la législation en matière de
- responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du code civil)
La Loi du 4 mars 2002 a prévu une procédure de réglement amiable en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales avec la mise en place des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation.
La Loi du 4 mars 2002 a retenu une prescription spécifique en matière de responsabilité médicale dans son article L.1142-28: "les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l'occasion d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage." Cette volonté d'instaurer davantage de cohérence en terme de prescription (prescription administrative et prescription civile) trouve néanmoins une limite avec la notion de consolidation du dommage.
C'est pourquoi la plupart des dossiers sont conservés au moins 30 ans. Mais l'accès au dossier par le patient ou les ayants droit n'est pas réglementairement limité dans le temps...
La Loi du 4 mars 2002 rappelle dans son article L.1110-4 la notion de secret professionnel : toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au repect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Il est précisé que ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.
La Loi redéfinit dans ce même article la notion de secret partagé dans le cadre d'une prise en charge en commun d'un patient et d'un accord tacite (sauf opposition déclarée) du patient au partage de l'information par l'équipe le prenant en charge: "deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent totefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure pris en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe."
Le principe du droit d'accès direct du patient instauré par la Loi 2002-303 du 4 mars 2002 et son décret d'application 2002-637 du 29 avril 2002 :
La Loi du 31 décembre 1970 prévoyait que: «la communication de ce qui relève du secret médical ne peut être faite que par l'intermédiaire d'un médecin »
La Loi du 4 mars 2002 a instauré par son article L.1111-7 que toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé,
- qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention,
- ou, ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé,
notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 H aura été observé. Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie.
La mise en oeuvre de l'accès
Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 précise que la demande doit être adressée au professionnel de santé ou à l'hébergeur et, dans le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés.
Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire .
La Loi prévoit pour les établissements de santé l'obligation de proposer un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant. Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation de ces informations.
- les patients psychiatriqes:
A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risque d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations comme au demandeur.
- les patients mineurs:
Sous réserve de l'opposition autorisée par la Loi, du mineur à l'information des titulaires de l'autorité parentale sur son état de santé, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin.Dans ce cas les informations sont au choix du titulaire de l'autorité parentale, adressées au médecin qu'il a désigné ou consultées sur place en présence de ce médecin.
La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait l'objet dans les conditions prévues par la Loi, peut s'opposer à ce que le le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention écrite de cette opposition. Tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue.
- les ayants droit:
En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical est autorisé dans la mesure où les informations leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. L'ayant droit doit préciser lors de sa demande, le motif pour lequel il a besoin connaissance de ces informations. Le refus d'une demande opposée à cet ayant droit est motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical.
- les frais liés à la communication des informations:
La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme concerné.
- les informations nécessaires à la continuité des soins à la fin d'un séjour hospitalier:
A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de 8 jours maximum.
Le dossier médical et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentielles et relèvent du secret médical et du secret professionnel.
La violation du secret professionnel constitue :
- une faute déontologique de nature à entraîner une sanction disciplinaire (art 11 code de déontologie)
- une infraction pénale (art 226 du code pénal)
Droit d'accès au dossier médical : des cas d'autorisation d'accès sans autorisation préalable du patient
La « saisie » judiciaire du dossier médical prévue par l'article 81 du code de procédure pénale se fait sur commission rogatoire ou en cas d'enquête de crime et délit flagrant sans autorisation du patient et sans opposabilité du secret médical ou professionnel.
Le contrôle médical de l'Assurance maladie: par le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux praticiens conseils aux informations médicales des dossiers. La Loi du 4 janvier 1993 reprise par l'ordonnance n°96-345 avait confirmé cette disposition assortie de l'obligation de secret professionnel. La Loi du 4 mars 2002 stipule que les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du PMSI et à l'organisation de l'information médical et la Loi du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social évoquant dans son art. L710-5 le partage de l'information et du secret médical, permet au médecin du Département d'Information Médicale d'accéder à des informations médicales nominatives.
La Loi du 4 mars 2002 pose comme principe légal un droit d'accès aux données de santé à caractère personnel pour les médecins experts de l'ANAES mais que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission d'accréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical.
La Loi du 4 mars 2002 édicte que: les membres de l'Inspection générale des affaires sociales titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice en France de la profession de médecin n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical.
En cas de litige entre un patient et un établissement, relatif à la communication du dossier médical, la saisine de la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA). L'avis de la CADA est un préalable obligatoire à l'ouverture d'un contentieux (mise en place par la Loi du 17 juillet 1978 modifiée par la Loi du 12 avril 2000).

References: l'article 157

Art. 2

Art. 10

Art. 1

Art. 2

Art. 3
 l'article 5

Art. 4
 l'article 3

Art. 31
 l'article 2

Art. 3
 l'article 81