Source: https://www.slideshare.net/Asohosval/manual-de-acreditacion-en-salud-ambulatorio-y-hospitalario
Timestamp: 2017-05-27 03:29:51+00:00

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Asohosval , Salud
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Dario Jose Muñoz Adarraga
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Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia Versión 003 Descriptores Acreditación - Accreditation Dirección General de Calidad de Servicios Unidad Sectorial de Normalización en SaludPrograma de Reorganización, Rediseño yModernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud SOGC Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad 2.
© Ministerio de la Protección SocialISBN: 978-958-8717-33-3Manual de acreditación en salud, ambulatorio y hospitalario. Colombia. Versión 03Bogotá, ColombiaOctubre de 2011	El manual fue realizado entre los años 2008 y 2011 y aprobado por el Consejode la Unidad Sectorial de Normalización en Salud el 14 de julio de 2011Ministerio de la Protección SocialDiego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social (hasta agosto de 2010)Carlos Ignacio Cuervo ValenciaVice Ministro de Salud y Bienestar (hasta agosto del 2010)Marcela Giraldo SuarezDirectora General de Calidad Servicios (mayo de 2007 - noviembre de 2009)Luis Fernando Correa SernaDirector General de Calidad Servicios (noviembre de 2009 - junio de 2011)Clara Méndez CubillosSecretaria General (hasta agosto de 2010)Consejo de la Unidad Sectorial de Normalizacion en SaludBlanca Elvira Cajigas de AcostaCarolina Londoño AraqueGermán Nava GutiérrezSergio Luengas AmayaJorge Julián OsorioFrancisco Raúl Restrepo ParraElisa Carolina TorrenegraSergio Augusto Velez CastañoRodrigo Hernández Hernandez (Suplente)Ministerio de la Protección SocialMaría Isabel Riachi G.Sandra Inés RozoMartha Yolanda RuizConsultores Dirección General de Calidad de ServiciosJorge Alberto Ordóñez SusaProfesional especializado, Dirección General de Calidad de ServiciosIcontecCarlos Edgar Rodríguez HernándezDirector de AcreditaciónLuz Nelly Buendía RiañoNéstor Correa Preciado Coordinación editorial Equipo técnico Dirección de Acreditación Jannette Bonilla T.	Consultora Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud Ministerio de la Protección SocialAgradecimiento por el apoyo logístico brindado durante el procesode discusión del Manual a: Imagen Institucional Universidad del Bosque Oficina Asesora de ComunicacionesRodrigo Ospina Duque Ministerio de la Protección SocialCasa de SantanderCarlos Iván Rodriguez Melo Diseño, impresión y acabados Universidad Nacional de Colombia Impresol Ediciones LtdaJaime Cardona Botero www.impresolediciones.comEl Manual de acreditación ambulatorio y hospitalario -Colombia, fue financiado por el Ministerio de la Protección Social y su publicaciónfue posible gracias al Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud. Contrato depréstamo BID 1742/OC-CO. - Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social© Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorización deMinisterio de la Protección Social. 3.
Mauricio Santa María Salamanca Ministro de la Protección SocialBeatriz Londoño Soto Viceministra de Salud y BienestarPaula Acosta Márquez Viceministra TécnicaJavier Parga Coca Viceministro de Relaciones LaboralesGerardo Burgos Bernal Secretario GeneralCarolina Londoño Araque Directora General de Calidad de Servicios 4.
ContenidoPrólogo ...................................................................................................................................................... 9Presentación ............................................................................................................................................... 11Metodología para la elaboración .............................................................................................................. 131. Objeto y campo de aplicación ....................................................................................152. Requisitos de puerta de entrada .............................................................................163. Glosario ..............................................................................................................................174. Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares .....18	4.1 Grupos de estándares ................................................................................................................................ 18	4.2 Prólogos ........................................................................................................................................................ 19	4.3 Criterios y estándares ................................................................................................................................ 19	4.4 Estándar de mejoramiento del grupo de estándares ........................................................................... 205. Modelo evaluativo..........................................................................................................21	5.1 El modelo .................................................................................................................................................... 21	6.	Periodo de transición ..................................................................................................227.	Estándares de acreditación .......................................................................................25	7.1	Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial . .............................................. 27	7.2	Grupo de estándares de direccionamiento .......................................................................................... 51	7.3.	Grupo de estándares de gerencia ........................................................................................................... 57	7.4	Grupo de estándares de gerencia del talento humano . ..................................................................... 63	7.5	Grupo de estándares de gerencia del ambiente f ísico ....................................................................... 71	7.6	Grupo de estándares de gestión de tecnología .................................................................................... 77	7.7	Grupo de estándares de gerencia de la información ........................................................................... 81	7.8	Grupo de estándares de mejoramiento de la calidad .......................................................................... 87 5.
PRÓLOGOE ste Manual, elaborado en la Unidad Sectorial de Normalización en Salud a través de un amplio proceso de consenso y con la participación de expertos del Ministerio de la Protección Social, del Icontec y de las instituciones par- ticipantes en el Comité Sectorial, ha sido actualizado para responder a lasnuevas exigencias de los estándares internacionales y a la necesidad de impulsar lasinstituciones hacia nuevos desarrollos en los procesos de calidad que enfaticen en elenfoque dirigido a la obtención de resultados centrados en el paciente.En esta línea, se incorpora un nuevo grupo de estándares de apoyo ‒“Gestion de tecno-logía”‒ y dos nuevos subgrupos de corte asistencial ‒“Seguridad del paciente” y “Sedesintegradas en red”‒. Asimismo, los estándares de mejoramiento se convierten en un grupoque interactúa tanto con los estándares asistenciales como con los de apoyo, con el propó-sito de incrementar su enfoque sistémico e integral y su impacto en la cultura de calidady seguridad del paciente. También se incorporan nuevos estándares de humanización,promoción y prevención específicos, odontológicos y para hospitales universitarios.En este proceso se integraron los requisitos de calidad superior en un continuo deatención al usuario, con lo cual se hace el proceso de implementación más sencillo,pero no por ello, menos exigente para las instituciones.Subsecuentemente, este nuevo Manual nos permite iniciar el proceso de acreditacióninternacional de los estándares de acreditación de nuestro Sistema Único de Acredi-tación en Salud.Todo este trabajo constituye la herramienta para la excelencia, que tendrá sentidoen la medida en que las instituciones, tanto las acreditadas como las que están en unproceso de auto evaluación, la apropien y se concentren en optimizar los resultadosya logrados y obtener nuevos en la atención de sus pacientes, identificando con laayuda de estos estándares los procesos que agregan valor, desechando los procesosineficientes y determinando a través de mediciones correctamente realizadas, el al-cance de los resultados que se obtengan tanto en lo clínico como en la recuperaciónde las funcionalidades del paciente, y se expresen en la percepción del paciente de queefectivamente está siendo atendido con calidad y seguridad.Beatriz Londoño SotoViceministra de Salud y Bienestar, Octubre de 2011 9 6.
Presentación	E l manual de estándares para la acreditación de instituciones prestadoras de servicios de sa- lud presenta los lineamientos que guiarán el proceso de acreditación para las instituciones hospitalarias y ambulatorias y los estándares de acreditación correspondientes. Los estándares se basan en un enfoque sistémico que entiende la atención en salud como centra- da en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el enfoque de riesgo; todos los estándares deben ser entendidos desde la perspectiva del enfoque de riesgo (identifica- ción, prevención, intervención, reducción, impacto) y de la promoción de la excelencia. Consecuente con el enfoque del mejoramiento continuo de la calidad, para que una institución obtenga la categoría de acreditado en salud, no solamente debe exhibir buenos procesos y/o estructura; es necesario que estos se traduzcan en resultados en salud centrados en el usuario. Este manual contiene las siguientes novedades: •	Integración de los manuales hospitalario y ambulatorio. •	Inclusión, como subgrupos, de estándares de las sedes integradas en red y, como grupo, la gestión de tecnología. •	uevos estándares de seguridad del paciente. N •	uevos estándares de humanización del servicio. N •	uevos estándares para evaluar la relación docencia-servicio y la condición de hos- N pital universitario. •	uevos estándares de salud oral. N •	uevos estándares de promoción y prevención. N •	Mejoramiento y complementación de la redacción en algunos estándares y criterios. •	Mejoramiento de los estándares direccionándolos hacia la claridad en la intencio- nalidad del grupo total de estándares al cual pertenecen. •	recisiones sobre del modelo evaluativo. P •	nclusión como nuevo grupo de los estándares de mejoramiento de la calidad. I •	Precisiones para el periodo de transición en su implementación. Consejo Unidad Sectorial de Normalización en Salud 14 de julio de 2011 11 7.
METODOLOGÍA PARALA ELABORACIÓN Metodología •	Se partió de los manuales existentes aprobados por la Resolución 1445 de 2006 para instituciones hospitalarias, instituciones ambulatorias, labora- torios clínicos e imagenología. •	Grupos de técnicos expertos del Ministerio de la Protección Social, Icontec y de empresas contra- tadas realizaron: •	Propuesta de unificación de estándares en un manual único. •	Propuesta de estándares de acreditación para las actividades de promoción y prevención. •	Propuesta de estándares de seguridad del pa- ciente a partir de las recomendaciones de la Guía técnica en Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente. •	Se aplicó una encuesta a 59 IPS públicas que se encontraban en el proceso de preparación para la acreditación, y se les preguntó su opi- nión sobre la promulgación de un manual úni- co. 96% de las IPS consultadas manifestaron estar completamente de acuerdo y de acuerdo con la estrategia de la USNS para simplificar la autoevaluación y mejorar la comprensión de los estándares de acreditación con la pro- mulgación de un manual único de estándares de acreditación •	El manual se presentó y aprobó en el Conse- jo de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud el 14 de julio de 2011. 13 8.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación Proceso de consenso Desde 2008 se activó el Comité de Estándares de Acreditación, el cual realizó siete reuniones, con la participación de 240 personas representantes de instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras, de la academia, sociedades científicas y profesionales independientes, de los sectores público y privado. Las instituciones de las cuales provinieron las y los profesionales participantes en el proceso de consenso realizado en el Comité de Estándares de Acreditación de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud son las siguientes: 1.	AGS COLOMBIA 32.	OSPITAL MOSQUERA H 2.	ALTA CONSEJERÍA PARA LA REINTEGRACIÓN 33.	OSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA H 3.	AMBUQ EPSS 34.	OSPITAL SANTA CLARA H 4.	ASCOFAME 35.	HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 5.	ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y 36.	UMANA VIVIR EPS H CLÍNICAS - ACHC 37.	CONTEC I 6.	CENTRO DE GESTIÓN HOSPITALARIA - CGH 38.	DIME S.A. I 7.	CENTRO MÉDICO IMBANACO 39.	NSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL FRANKLIN DELA- I 8.	CENTRO POLICLÍNICO DEL OLAYA NO ROOSEVELT 9.	CLÍNICA COLSANITAS 40.	ÉDICOS ASOCIADOS M 10.	LÍNICA DE MARLY C 41.	TS LTDA. R 11.	LÍNICA FUNDADORES C 42.	ANITAS EPS S 12.	LÍNICA JUAN N. CORPAS C 43.	CARE S 13.	LÍNICA SAN FERNANDO C 44.	ECRETARÍA DE SALUD DEL CESAR S 14.	LÍNICA SAN RAFAEL C 45.	ECRETARÍA DE SALUD DE CUNDINAMARCA S 15.	LÍNICA SHAIO C 46.	ECRETARÍA DE SALUD DEL META S 16.	LÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA C 47.	ECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ S 17.	LÍNICA UNIVERSITARIA TELETÓN C 48.	NIVERSIDAD CES U 18.	ORPORACIÓN IPS CORV. COODONTOLOGOS C 49.	NIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA U 19.	SE CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS E 50.	NIVERSIDAD DE CARTAGENA U 20.	AMISANAR EPS F 51.	NIVERSIDAD DE LA SABANA U 21.	DF CONSULTING F 52.	NIVERSIDAD DE SANTANDER UDES BUCARAMANGA U 22.	EDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANA F 53.	NIVERSIDAD DEL BOSQUE U 23.	UNDACIÓN SANTAFÉ DE BOGOTÁ F 54.	NIVERSIDAD DEL VALLE U 24.	UNDACIÓN VALLE DE LILI F 55.	NIVERSIDAD EAN U 25.	UNDONAL F 56.	NIVERSIDAD JAVERIANA DE CALI U 26.	EGI SERVIDA H 57.	NIVERSIDAD LIBRE DE PEREIRA U 27.	OSPITAL DE SAN JOSÉ H 58.	NIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA U 28.	OSPITAL FONTIBÓN H 59.	NIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA DE CARTAGENA U 29.	OSPITAL GRANJA I H 60.	NIVERSIDAD SANTO TOMÁS DE BOGOTÁ U 30.	OSPITAL GRANJA LÉRIDA TOLIMA H 61.	NIVERSIDAD SANTO TOMÁS DE TUNJA U 31.	OSPITAL KENNEDY H 62.	NIVERSIDAD SURCOLOMBIANA DE NEIVA U14 9.
1. Objeto y campode aplicación Este manual aplica a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen servicios ambulatorios, hospitalarios o ambos. Estan excluidas las instituciones que ofrecen servicios de habilitación y rehabilitación, a las cuales se les aplicará el manual específico para este tipo de instituciones. Igualmente, en el caso de los laboratorios clínicos y las instituciones que ofrecen servicios de imagenología ex- clusivamente, se les aplicará el manual específico para esta clase de entidades. Frente a cada estándar, se encuentra una columna en la cual la institución debe precisar durante su autoevaluación si el estándar le aplica o no. Esta decisión debe ser concer- tada previamente a la evaluación con el ente acreditador, durante el momento de aplicación, para la obtención de la certificación de acreditación. 15 10.
2. Requisitos de puerta de entrada Los estándares de la acreditación requieren de la existencia de condiciones básicas que permitan soportar la excelencia y que se denominan requisitos de puerta de entrada. Sin el cumplimiento de estos requisitos no es posible que una ins- titución inicie el ciclo de aplicación para el otorgamiento de la acreditación. Estos requisitos de puerta de entrada son definidos por el Ministerio de la Protección Social, en conjunto con el ente acreditador en salud, previo concepto del Consejo Técnico de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud.16 11.
3. Glosario El usuario podrá encontrar el glosario consensuado por el comité de terminología de la Unidad Sectorial de Normali- zación en Salud en el Observatorio de Calidad de la Aten- ción en Salud, al cual puede acceder a través del vínculo http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs 17 12.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD Comité de Estándares de Acreditación 4. Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares 4.1 Grupos de estándares Los estándares se encuentran ordenados de la siguiente manera: una primera sección en la que aparece el Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial, una segunda sección en la que se encuentran los Grupos de Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial a dichos procesos asistenciales y una tercera sección en la cual se encuentran los estándares de mejoramiento de la calidad. La primera sección está diseñada de acuerdo con el proceso de atención genérico de un paciente en una institución hos- pitalaria o ambulatoria. Está compuesta por los subgrupos de estándares: derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de necesidades al in- greso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención referencia, salida y seguimiento, y contrarreferencia. Finaliza con el subgrupo Sedes Integradas en Red, el cual incluye los procesos de articulación de las diferentes sedes tomando como base la gestión de calidad superior propuesta por la acreditación en salud. La segunda sección de los estándares incluye aquellos procesos administrativos gerenciales que son críticos en la organización para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en seis grupos de estándares: •	Direccionamiento: es el trabajo que se ha de reali- zar por parte de la organización frente a su proceso de planeación estratégica y el papel de los órganos de gobierno de la organización. •	Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobierno de la institución frente a las diferentes áreas y funciones clave que debe desarro- llar permanentemente la institución.18 13.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación •	Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la ges- Direccionamiento: es el trabajo tión del talento humano, desde su planeación hasta su retiro, y su proceso de mejoramiento continuo. que se ha de realizar por parte •	erencia de la Información: se enfoca en la inte- G de la organización frente a gración de todas las áreas asistenciales y adminis- trativas en relación con la información clínica y ad- su proceso de planeación ministrativa y su uso para la toma de decisiones en estratégica y el papel de los cualquier nivel de la organización. órganos de gobierno de la •	mbiente Físico: incluye las decisiones y procesos A que deben ser tenidos en cuenta en la organización organización. para que la funcionalidad de la estructura colabo- re con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales. •	estión de Tecnología: se enfoca en la gestión in- G La tercera sección de los estándares está constituida por tegral de todos los recursos tecnológicos, desde su los cinco estándares de mejoramiento de la calidad que planeación hasta su renovación, y el análisis de los aplican a todos los procesos evaluados tanto en los están- efectos de su utilización. dares asistenciales como en los de apoyo. Gráfico 1. Conceptualización gráfica de los grupos de estándares E   E  Evaluación de Derechos de Seguridad del Acceso Registro e necesidades al los pacientes paciente ingreso ingreso Referencia y Salidad y Evaluación de la Ejecuación del Planeación de contrarreferencia seguimiento atención tratamiento la atención Sedes integradas en red E   Direccionamiento Gerencia Gerencia del Ambiente Gerencia de la Gestión de talento humano f ísico información tecnología4.2 PrólogosCada grupo de estándares va precedido por un prólogo, autoevaluación y definir de manera explícita el campo deque tiene la finalidad de presentar explícitamente la evaluación por parte del evaluador de acreditación duranteintencionalidad con la cual ha sido diseñado cada grupo. el ciclo de aplicación, para la obtención de la certificaciónEsto con el propósito de orientar a la institución en su de la acreditación en salud. 19 14.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de AcreditaciónAlgunos estándares incluyen o subgrupo de estándares se encuentra ubicado, lo cual permite identificar estándares similares entre diferentesunos criterios, los cuales manuales. La evaluación del desempeño organizacionalhacen referencia a condiciones para el otorgamiento de la acreditación se hace en función del estándar.particulares que deben serconsideradas por la organización Algunos estándares incluyen unos criterios, los cualespara considerar que cumple con hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas por la organización para considerar quelo requerido de acuerdo con la cumple con lo requerido de acuerdo con la intencionalidadintencionalidad de cada estándar. de cada estándar. En otras palabras, cumple la función de “no se le olvide”.En otras palabras, cumple lafunción de “no se le olvide”. 4.4 Estándar de mejoramiento del grupo de estándares Al final de cada grupo de estándares, se presenta un es-4.3 Criterios y estándares tándar de mejoramiento que tiene como finalidad evaluarCada estándar se encuentra en negrilla, con una numeración en qué medida los requisitos establecidos por los están-que identifica la posición del estándar en el manual; a conti- dares del grupo de mejoramiento se operativizan en losnuación, se encuentra un código que establece en cuál grupo procesos evaluados por el grupo específico.20 15.
5. Modelo evaluativo 5.1 El modelo Los estándares de este manual han sido diseñados para que puedan ser evaluados por medio de un proceso con las siguientes características: a.	Evaluación orientada a resultados centrados en el paciente/cliente: evidencia la medida en que la ins- titución los obtiene a través de su desempeño, cen- trándose en los procesos o estructuras con alta co- rrelación con el resultado. b.	Evidencia del comportamiento de elementos medi- bles: la metodología de evaluación tiene el propósito de buscar y calificar el cumplimiento de los estánda- res, mediante la evidencia del comportamiento de elementos medibles. c.	El evaluador se debe concentrar en el “qué”, dejando el “cómo” a las instituciones: la metodología evalúa en las instituciones la manera como han imple- mentado sus procesos para el cumplimiento de los estándares, respetando su autonomía para elegir la manera más adecuada según sus condiciones espe- cíficas. d.	Seguimiento a pacientes trazadores: el método prin- cipal para la búsqueda de la evidencia es la metodolo- gía basada en el seguimiento a pacientes trazadores, a través de la cual se evalúa el ciclo de atención de un usuario en los servicios de salud y el desempeño organizacional, que debe ocupar la mayor parte del tiempo de evaluación o autoevaluación. En el tiempo restante, se pueden continuar empleando las técnicas de verificación actuales: reunión con los equipos, re- visión de la documentación, recorrido por las instala- ciones y entrevista con usuarios y colaboradores. 21 16.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD Comité de Estándares de Acreditación 6. Periodo de transición El periodo de transición reconoce que el tiempo promedio de preparación de una institución para la acreditación en Colombia es de alrededor de tres años. Por lo cual se ha definido que la institución que esté en proceso de acreditación no pierda lo ya adelantado, sino que por el contrario tenga un tiempo prudencial para aplicar a la acreditación sin perder los esfuerzos desarrollados, ni generar cambios bruscos en su pro- ceso. Simultáneamente se permitirá a las instituciones que lo deseen, avanzar de manera inmediata hacia los niveles mayores de exigencia que representa el presente manual. Las reglas del periodo de transición son: a.	Las instituciones en proceso de preparación para la acreditación que han realizado procesos de autoevaluación con los manuales anexos de la Resolución 1445 de 2006 tendrán un plazo de 18 meses contados a partir de la expedición de la resolución que adopte el manual único, para pre- sentarse al proceso de evaluación externo ante el ente acreditador. Durante este periodo de transición las institu- ciones podrán presentarse con el manual esta- blecido en la Resolución 1445 de 2006 o con el nuevo manual. b.	De obtener la acreditación, el ciclo completo (otorgamiento y dos seguimientos) se realizará conforme a los manuales de la Resolución 1445 de 2006, y la institución podrá solicitar de ma- nera voluntaria la evaluación de otorgamiento inicial con este manual. c.	Las entidades que al momento de expedición de la resolución que adopte el nuevo manual, se en- cuentren acreditadas, podrán solicitar que sus22 17.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación seguimientos se realicen con este manual o es- Las instituciones en proceso de perar hasta el nuevo ciclo de otorgamiento.d.	Las entidades acreditadas que en el lapso de los preparación para la acreditación siguientes 18 meses a la expedición de la resolu- que han realizado procesos de ción que adopte este manual terminen su ciclo completo de acreditación, podrán solicitar la re- autoevaluación con los manuales novación de su acreditación con los manuales de anexos de la Resolución 1445 la Resolución 1445 de 2006. de 2006 tendrán un plazo de 18 meses contados a partir de la expedición de la resolución que adopte el manual único, para presentarse al proceso de evaluación externo ante el ente acreditador. 23 18.
HUMANIZACIÓNCALIDAD SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD SEGURIDAD PACIENTE HUMANIZACIÓN DEL PACIENTE CALIDAD SEGURIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD SEGURIDAD PACIENTE HUMANIZACIÓN CALIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD HUMANIZACIÓN SEGURIDAD SEGURIDAD PACIENTE DEL PACIENTE SEGURIDAD HUMANIZACIÓN CALIDAD DEL PACIENTE CALIDAD DEL PACIENTE CALIDAD DEL PACIENTE 19.
7. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN Contenidos de los estándares de acreditación •	Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial •	Grupo de estándares de direccionamiento •	Grupo de estándares de gerencia •	Grupo de estándares de gerencia del talento humano •	Grupo de estándares de gerencia del ambiente físico •	Grupo de estándares de gestión de tecnología •	Grupo de estándares de gerencia de la información •	Grupo de estándares de mejoramiento de la calidad 20.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación26 21.
7.1 Grupo de estándaresdel proceso de atenciónal cliente asistencial Estándares 1 a 74 •	Derechos de los pacientes •	eguridad del paciente S •	cceso A •	egistro e ingreso R •	valuación de necesidades al ingreso E •	laneación de la atención P •	jecución del tratamiento E •	valuación de la atención E •	alida y seguimiento S •	eferencia y contrarreferencia R •	Sedes integradas en red Intencionalidad del Grupo de Estándares Asistenciales (As) El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este grupo, a partir de un enfoque de humanización de servicios, es: •	Que durante su atención, a los pacientes les sean res- petados los derechos (a la información, a aceptar o rechazar la participación en investigaciones, a la inti- midad y confidencialidad, a su buen nombre, a las de- cisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen cada uno de estos derechos. •	Que conozcan cuáles son los deberes que tienen en su condición de usuarios, que se promueva el respe- to y el cumplimiento de estos deberes y existan me- canismos explícitos para solucionar controversias alrededor de dichas definiciones. Para el efecto, la 27 22.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación institución debe diseñar o adoptar tanto los dere- y el tratamiento de cada paciente. Esta planeación chos como los deberes (de conformidad con pautas debe estar basada en la mejor evidencia disponible reconocidas nacional e internacionalmente), darlos y definir las acciones de diagnóstico y tratamiento y a conocer al cliente interno y al cliente externo (in- las acciones de implementación, desarrollo y segui- cluye las estrategias para que los pacientes, o en su miento del plan, así como el consentimiento infor- defecto sus familias o apoderados, los entiendan), mado sobre el plan de cuidado y tratamiento. desplegarlos en los procesos y evaluar el respeto ha- •	Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido cia ellos. por el paciente bajo condiciones de seguridad, respe- •	Que los pacientes reciban la atención que la ins- to a sus derechos, de manera informada, con accio- titución ofrece, sin discriminación, en un tiempo nes de educación sobre su enfermedad o condición razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su de salud y con el propósito de obtener los resultados condición o enfermedad. Para ello, la organiza- esperados de la atención. Para esto, la organización ción debe diseñar los ciclos de atención con las debe contar con procesos para implementar las in- interfaces entre los procesos que los componen, tervenciones planeadas. las rutas de pacientes cuando se trate de redes y •	Que se evalúe la implementación del plan de cui- varios puntos de atención, las estrategias para eli- dado y tratamiento para que el paciente obtenga los minar las barreras que pueda haber para el acce- resultados esperados de la atención. Para el efecto, so, la información que se debe dar para orientar la organización debe contar con procesos de eva- a los pacientes durante los ciclos de atención, la luación individual de resultados, la lectura de la posibilidad de la libre elección según la disponi- percepción del paciente y su familia sobre la aten- bilidad institucional, los tiempos de atención para ción recibida, la retroalimentación y el ajuste de los el acceso y la asignación de citas. Deben desarro- procesos y la monitorización centralizada en caso llarse estrategias para la difusión y el despliegue de actuación en red. de ciclos, rutas, interfaces, mecanismos de infor- •	Que el paciente reciba una adecuada finalización mación al paciente y tiempos de espera. Asimis- del tratamiento y un plan de cuidados posterior al mo, deben establecerse estrategias de medición y egreso. Para ello, la organización debe contar con evaluación de los propósitos descritos. procesos de egreso y de seguimiento posterior. •	Que la atención del paciente y su familia se realice •	Que al paciente que requiere ser referido se le ga- de manera congruente con las características socio- ranticen las condiciones para la continuidad de la culturales individuales y consulte sus necesidades atención en el lugar de referencia y, si es necesario, y expectativas sobre la atención. Para tal efecto, la el regreso a la institución. Para tal efecto, la organi- organización debe contar con procesos para iden- zación cuenta con procesos generales para definir tificar y evaluar esas características sociocultura- y aplicar criterios de referencia y condiciones de les individuales del paciente y su familia, así como traslado del paciente, para brindar la información las necesidades del paciente en el momento de su clínica y administrativa al paciente y para que el ingreso, y documentarlas para que el equipo de sa- profesional remitente conozca los resultados y lo lud responsable de su atención las conozca y actúe registre en la historia clínica. Igualmente, cuenta en consecuencia. Esto incluye la evaluación de las con procesos específicos para remisión al labora- necesidades educativas del paciente, la evaluación torio e imágenes diagnósticas, a urgencias, a pro- del conocimiento, las expectativas, las necesidades visión de medicamentos, a servicios ambulatorios de información y educación del paciente y la fami- de complejidad superior, a hospitalización y a pro- lia sobre su enfermedad, la calificación del equipo gramas de promoción y prevención. Cuando la ins- de salud responsable del paciente para identificar y titución se comporte como la entidad receptora, responder a las necesidades y expectativas, las nece- tiene procesos para informar sobre la atención del sidades relacionadas con la prevención de enferme- paciente a la entidad o profesional referente. dades y la promoción de la salud y la identificación •	Que el paciente se beneficie de las acciones de mejo- de las necesidades de aislamiento del paciente. ramiento de los procesos de cuidado y tratamiento. •	Que cada paciente reciba atención, cuidado y trata- Para el efecto, la organización desarrolla un plan miento de acuerdo con sus condiciones específicas de para mejorar los procesos de manera sistemática, salud. Para lograr esto la organización debe contar con fundamento en el ciclo de mejoramiento con- con procesos para planear la atención, el cuidado tinuo de la calidad.28 23.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación Grupo de Estándares Asistenciales Derechos de los pacientesEstándar 1. Código: (AsDP1) 5 4 3 2 1La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporadaen el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención alcliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuentacon herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientesque van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos ydeberes.Criterios:•	Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique).•	La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica.•	La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el proceso de atención.•	El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la apropiación de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son vulnerados.•	La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación.•	Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.•	La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología.•	La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.Estándar 2. Código: (AsDP2). 5 4 3 2 1La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:Criterios:•	El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.•	La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos.•	Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la institución.•	El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación.•	Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación.•	Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de usuarios o personal en investigaciones clínicas.Estándar 3. Código: (AsDP3) 5 4 3 2 1La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con eldireccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.Criterios:•	El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.•	El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses.•	Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal, entre otros). 29 24.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de AcreditaciónEstándar 4. Código: (AsDP4) 5 4 3 2 1La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de lamodalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares deacreditación que apliquen a los servicios prestados.Criterios:•	Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la atención extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo con los estándares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.•	Si la organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estándares de acreditación. Seguridad del pacienteEstándar 5. Código: (AsSP1) 5 4 3 2 1La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes ygarantiza su despliegue en toda la organización mediante:Criterios:•	Una estructura funcional para la seguridad del paciente.•	La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.•	Monitorización de eventos adversos.•	Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.Estándar 6. Código: (AsSP2) 5 4 3 2 1La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura deseguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa deSeguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.Incluye:Criterios:•	La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos.•	La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.•	La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la atención precedente.Estándar 7. Código: (AsSP3) 5 4 3 2 1La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de laGuía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesosinstitucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de losprofesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.30 25.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación AccesoEstándar 8. Código: (AsAC1) 5 4 3 2 1La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades ycaracterísticas de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones demejoramiento.Criterios:•	Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante.•	Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de acuerdo con el tipo de usuario.•	Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización (autorizaciones, administrativas, geográficas, entre otras) y también dentro de la organización hacia los diferentes servicios.•	Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran su reducciónEstándar 9. Código: (AsAC2) 5 4 3 2 1En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntosde atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollanacciones de mejoramiento.Estándar 10. Código: (AsAC3) 5 4 3 2 1Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta suegreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido portodo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y seimplementan acciones frente a las desviaciones.Estándar 11. Código: (AsAC4) 5 4 3 2 1Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar laatención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opcionesofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidadde dicho profesional y la oportunidad de su atención.Criterios:•	En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con las necesidades del usuario.Estándar 12. Código: (AsAC5) 5 4 3 2 1La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, pararespetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que serequiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo encuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; estaprogramación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios decalidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estándar 13. Código: (AsAC6) 5 4 3 2 1La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatoriosy de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbralesdefinidos en el Sistema de Información para la Calidad. Continua 31 26.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de AcreditaciónContinuaciónCriterios:En caso de no atención a los usuarios, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, análisis einformación sobre las causas de desatención.La organización tiene definidos los siguientes indicadores y estándares para el acceso:•	Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta.•	Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio y la realización de exámenes de apoyo (laboratorio e imagenología).•	Tiempos para la realización de interconsultas.•	Listas de espera para las patologías que lo ameritan.•	Demanda insatisfecha.•	Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estándar 14. Código: (AsAC7) 5 4 3 2 1La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casosen los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con laforma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.Estándar 15. Código: (AsAC8) 5 4 3 2 1Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios querequieran de sus servicios.Criterios:•	El sistema de asignación de citas podrá estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefónicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.). La organización realiza mediciones para la mejora de la efectividad de estos medios.•	El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), cuando aplique.•	Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y localización geográfica de los prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atención.•	Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, dirección y profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita.•	La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia.•	La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención al usuario la información requerida para su atención.•	La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exámenes de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realización. Registro e ingreso Estándar 16. Código: (AsREG1) 5 4 3 2 1 Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario. Criterios: •	Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro, estancia, atención y cuidado, así como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su ingreso y egreso. •	Incluye el uso de controles de identificación redundante.Continua32 27.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de AcreditaciónContinuación •	Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades: yy Identificación del personal de la organización que va a estar a cargo del usuario. yy Mecanismos redundantes de identificación del usuario. yy Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso. yy Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud. yy Priorización de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios. yy Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo que la condición representa sobre la vida del paciente. yy Identificación de los pacientes en la urgencia. •	Se tiene estandarizada la preparación previa que el usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados los procedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifica que se cumpla con dicha preparación. El personal de recepción deberá informar al usuario que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyará por los profesionales y técnicos de la organización, en caso de presentarse alguna duda. •	La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atención. •	La organización cuenta con un proceso de asesoría para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes. •	La organización monitoriza y hace gestión específica en relación con los tiempos para el ingreso asistencial a los diferentes servicios. •	Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución. •	Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 17. Código: (AsREG2) 5 4 3 2 1 Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario y su familia Criterios: •	La organización garantiza un proceso para proveer información al usuario y su familia en los siguientes aspectos: yy Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o preocupación por los niveles de calidad provistos. yy Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación. yy Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuación. yy La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarán el tratamiento. yy Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos. yy Ubicación en la habitación y en el entorno. yy Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando. yy Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc. •	Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución. •	Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 18. Código: (AsREG3) 5 4 3 2 1 En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos: Criterios: •	Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los requieran para la información oportuna de los usuarios. •	Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia. •	Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de información) sobre las recomendaciones dadas al paciente para su preparación. •	Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento. 33 28.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación evaluación de necesidades al ingresoEstándar 19. Código: (AsEV1) 5 4 3 2 1La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.Criterios:	•	El equipo de salud está preparado y conoce cómo realizar una atención culturalmente congruente con la población objeto.•	Se tienen en cuenta las necesidades de información.•	La evaluación del conocimiento, las expectativas y las necesidades de información y educación del paciente y la familia frente a su enfermedad están plenamente identificadas en colaboración con él, e incluye: yy Conocimiento del paciente acerca de su patología. yy Forma de tratamiento de su enfermedad. yy Expectativas del usuario acerca del resultado de su tratamiento. yy Posibles complicaciones y riesgos.•	Existe evidencia de que la evaluación de necesidades es realizada por un equipo de salud y coordinada por el médico tratante responsable.Estándar 20. Código: (AsEV2) 5 4 3 2 1La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo desalud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúansistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promociónde la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.Criterios:•	Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevención de enfermedades y promoción de la salud para todos los usuarios independientemente del diagnóstico, incluida la prevención de infecciones. yy Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con la organización o con el sistema de salud.•	La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo. yy La identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus antecedentes culturales.•	El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del usuario para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. yy Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de promoción y prevención y las acciones resolutivas. Se evalúa el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la adherencia de los usuarios y los resultados en salud. yy Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guías. yy Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.Estándar 21. Código: (AsEV3) 5 4 3 2 1La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo delingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología.Criterios:•	Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.•	La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la decisión adoptada.•	La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de infecciones.•	La organización realiza monitoreo permanente de la adherencia a las técnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo.•	Existen técnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las técnicas de aislamiento.•	Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en práctica formativa, docentes e investigadores, entre otros.34 29.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación Planeación de la atenciónEstándar 22. Código: (AsPL1) 5 4 3 2 1Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesosde evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establecemecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.Criterios:•	Se define el enfoque de riesgo.•	Se priorizan los riesgos críticos.•	Se mide el impacto.•	Se gestionan y evalúan los resultadosEstándar 23. Código: (AsPL2) 5 4 3 2 1Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, elcual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con eltipo de servicio que presta.En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye:Criterios:•	Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados teniendo en cuenta las guías de práctica clínica basadas en la evidencia que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos definidos por el laboratorio clínico, los servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud.•	En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías deben ser explícitas en contener:•	Cuáles son los objetivos de la guía.•	Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.•	Definición de mecanismos de consenso.•	Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo.•	Formulación explíicita de recomendaciones.•	Cada cuánto se hará la actualización.•	Aplicabilidad.•	Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía, incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario.•	Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y reinducción, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados.•	La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los procesos de atención.Estándar 24. Código: (AsPL3) 5 4 3 2 1En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos quepermitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxitodel tratamiento odontológico.Estándar 25. Código: (AsPL4) 5 4 3 2 1En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos quepermitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos queestá recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plande tratamiento seguro. 35 30.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación Estándar 26. Código: (AsPL5) 5 4 3 2 1 El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. Criterios: •	Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados. •	Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes y procedimientos y las decisiones de carácter clínico. •	Existen mecanismos de alarma para resultados críticos. Estándar 27. Código: (AsPL6) 5 4 3 2 1 El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. Criterios: •	En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y son revisados y ajustados periódicamente con base en nueva evidencia. •	Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados. •	Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes y los procedimientos y las decisiones clínicas. •	Existen mecanismos de alarma para resultados críticos. Estándar 28. Código: (AsPL7) 5 4 3 2 1 La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones. Criterios: •	Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. •	Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico para servicios materno- infantiles). •	Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio específico para servicios materno- infantiles). •	Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio específico para servicios materno-infantiles). •	Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo. •	Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes o instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado crítico). •	Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y audición), si aplica. •	Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada. •	Soporte nutricional especial. •	Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas. •	Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo. •	Abordaje interdisciplinario de casos complejos. •	Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. •	Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad. •	Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando aplique. •	Apoyo espiritual o religioso.Continua36 31.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de AcreditaciónContinuación •	En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración anestésica prequirúrgica, brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc. •	Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios. •	Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fines de semana y festivos. •	Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el papel que debe desempeñar. •	Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los programas de promoción y prevención que les apliquen. •	La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones descritas en el presente estándar. •	Se verifica la comprensión por parte del usuario de la información brindada en este estándar. •	Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 29. Código: (AsPL8) 5 4 3 2 1 La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a: Criterios: •	Salud sexual y reproductiva. •	Crecimiento y desarrollo. •	Programas nutricionales y alimentarios. •	Salud visual. •	Salud oral. •	Enfermedades crónicas y degenerativas. •	Salud mental. •	Enfermedades de transmisión por vectores. •	Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras). Estándar 30. Código: (AsPL9) 5 4 3 2 1 La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención. Criterios: •	Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para las actividades correspondientes. •	La organización asegura que las intervenciones de información y desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluación de los resultados obtenidos en relación con los resultados esperados. •	La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promoción de la salud y prevención de las enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las entidades de carácter nacional o territorial del Estado para la conformación de las bases de datos clínicos de calidad o epidemiológicos. •	La organización asegura que en los registros clínicos del paciente se consigna la información del usuario sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud. •	La organización asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la información sobre estrategias de prevención de enfermedades y actividades de promoción de la salud. •	Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del estándar. •	Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. 37 32.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD MANUAL DE ACREDITACIÓN Manual de acreditación AMBULATORIO Y HOSPITALARIO Version 003 Comité de Estándares de Acreditación Estándar 31. Código: (AsPL10) 5 4 3 2 1 La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. Criterios: •	Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la autonomía del paciente. •	Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante. •	El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el procedimiento específico. •	Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados respecto a: •	Suficiencia del contenido de la información. •	Habilidades de comunicación y diálogo. •	En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado. •	Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado. •	Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicación adecuada en el consentimiento informado y de la verificación de la comprensión por parte del paciente. Estándar 32. Código: (AsPL11) 5 4 3 2 1 En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad: Criterios: •	Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. •	La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación). •	La privacidad debe ser visual y auditiva. •	Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación. •	La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la información del usuario y que su presencia en la organización no será divulgada sin su consentimiento. •	En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes. •	Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes en condiciones críticas. •	Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentación de los alimentos, horarios, etc. •	Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir. •	Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicación y el diálogo, incluida la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares. •	Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información entregada a medios de comunicación sobre los pacientes. •	Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos, realización de procedimientos y toma de muestras: horarios articulados con el reposo de los pacientes, vías de administración que consideren comodidad y nivel del dolor. •	Abordaje integral del manejo del dolor. •	Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables. •	Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares. •	Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover condiciones de silencio.Continua38 Recommended
Asohosval Resolucion 123 de 26 de enero de 2012 acreditación
Asohosval Res 123 de 2012

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