Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=27.06.2012&Aktenzeichen=B%206%20KA%2028%2F11%20R
Timestamp: 2019-02-24 02:11:09+00:00

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BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - dejure.org
Vertragsärztliche Versorgung; Begrenzung des Gestaltungsspielraums des erweiterten Bewertungsausschusses; kein Eingriffsrecht in die Kompetenz der regionalen Vertragspartner zur Vereinbarung von Zuschlägen und der Gesamtvergütung; Klagebefugnis des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen; Anfecht
§ 85 Abs 2 S 2 SGB 5, § 87 Abs 1 S 1 SGB 5, § 87 Abs 2 S 1 SGB 5, § 87 Abs 2e S 1 Nr 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2e S 1 Nr 2 SGB 5 vom 26.03.2007
SGB V § 87b Abs. 4 S. 2
BSGE 111, 114
Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.
Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs. 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren (…siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 36 f) .
Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 31) , Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.
Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 37;… BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 17) , sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (…BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 19) .
Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.
Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (…BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr. 2, RdNr 37; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 27) .
Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem BewA lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen hat (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 27) , während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist.
Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 61) .
Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 37 ff) .
Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 37;… BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 17) , sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (…BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 19) .
c) Der Senat hat bereits entschieden, dass der Begriff "Vorgaben" in § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V aF prinzipiell weit zu verstehen ist und insbesondere auch Detailregelungen ermöglicht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 36 mwN) .
Nach dem Sachzusammenhang liegt es nahe, dass sich die Vorgaben des BewA nach § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V aF auf die Kriterien beziehen, anhand derer sich bestimmen lässt, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollen (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 38) .
In diesem Rahmen ist der BewA insoweit berechtigt, konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnen darf, die er in jedem Fall als förderungswürdig ansieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 37 mwN).
Der Rahmen der "Vorgaben" wird demnach jedenfalls noch nicht verlassen, sofern lediglich festgelegt wird, welche Leistungen für eine entsprechende vertragliche Vereinbarung in Frage kommen, aber keine Verpflichtung der Vertragspartner normiert wird, eine solche Vereinbarung abzuschließen (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 37) .
Dieser ist vielmehr nur zum Erlass von "Vorgaben" auf der Ebene der Honorarverteilung im Sinne von § 87b SGB V befugt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 39) .
Soweit das anders gesehen wird (zB Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2011, § 87b/§ 87c RdNr 29) , wird der Gestaltungsspielraum des BewA (…dazu BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 52, RdNr 26 ua; zuletzt: BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 28) nicht hinreichend beachtet.
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF sieht hinsichtlich der dort genannten Leistungen zwar die Möglichkeit einer Ausnahme von der Koppelung der Gesamtvergütung an den Morbiditätsbedarf vor und ermächtigt die vorgenannten Vertragspartner, zu einer Regelung dahingehend, dass diese Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500, § 87 Nr. 26 RdNr 39).
Wie die früheren Vorgaben des BewA für die regionalen Vertragspartner nach dem bis Ende 2012 geltenden Recht verbindlich waren (vgl hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 35 ff), dürfen diese auch die "Empfehlungen" des BewA nach § 87a Abs. 5 Satz 3 SGB V nicht überspielen, sondern sind daran gebunden.
Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des Senats (…BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs. 1 SGB V zu erreichen (aA noch LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089).
(a) Nach dem bis Ende 2011 geltenden Recht (§ 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V aF) waren bei der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen zwingend die Vorgaben des BewA gemäß § 87 Abs. 2f SGB V aF anzuwenden (s hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 34, 70 f), um eine bundeseinheitliche Anwendung dieser Regelung sicherzustellen (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs. 2f SGB V).
Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (…BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 34; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 78): Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage.
Der BewA hat dabei ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, wie der Senat mehrfach im Zusammenhang mit anderen ihm eingeräumten Rechtssetzungsbefugnissen ausgesprochen hat (… stRspr, vgl zB BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53, RdNr 21 ff, 26, 29;… BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 20 f; vgl auch BSG vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R - Juris RdNr 23 f und BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 28;… vgl ferner BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 vorgesehen = RdNr 29) .
Soweit die Klägerin für ihre gegenteilige Auffassung auf ein Urteil des Senats vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 37) verweist, hat der Senat dort die Frage der Verbindlichkeit der Vorgaben des BewA nach § 87b Abs. 4 S 2 SGB V aF offengelassen und im Übrigen auf die für den Fall maßgebliche Ausgestaltung des § 87b Abs. 2 S 7 SGB V aF (Vergütung von Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina (RLV)) abgestellt.
Verbindliche Festlegungen zur Höhe des Honorars für außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen durch den BewA hat der Senat in dieser Entscheidung bereits deshalb abgelehnt, weil das Gesetz selbst hierzu Regelungen enthielt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 39).
Im Hinblick auf § 87b Abs. 4 S 2 SGB V aF hat der Senat auch entschieden, dass der Begriff der "Vorgaben" prinzipiell sehr weit ist und auch Detailregelungen ermöglicht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 17; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 36).
Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des Senats (…BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs. 1 SGB V zu erreichen (aA noch LSG Berlin Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089) .
(a) Nach dem bis Ende 2011 geltenden Recht (§ 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V aF) waren bei der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen zwingend die Vorgaben des BewA gemäß § 87 Abs. 2f SGB V aF anzuwenden (s hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 34, 70 f) , um eine bundeseinheitliche Anwendung dieser Regelung sicherzustellen (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs. 2f SGB V) .
Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (…BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 34; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 78) : Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage.
Nicht mit Gründen versehene Entscheidung; Inhaltliche Anforderungen an …
BSG, 25.03.2014 - B 12 KR 10/13 B
BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 50/12 B

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