Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=07.08.1991&Aktenzeichen=1%20RR%207/88
Timestamp: 2020-04-08 19:46:49+00:00

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BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88 - dejure.org
https://dejure.org/1991,544
BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88 (https://dejure.org/1991,544)
BSG, Entscheidung vom 07.08.1991 - 1 RR 7/88 (https://dejure.org/1991,544)
BSG, Entscheidung vom 07. August 1991 - 1 RR 7/88 (https://dejure.org/1991,544)
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Sachleistungen - Kostenerstattung - Satzungsregel - Betriebskrankenkasse
SG Ulm, 07.07.1983 - S 1 A 198/83
BSG, 21.06.1989 - 1 RR 7/88
BSGE 69, 170
NZA 1991, 1000 (Ls.)
Das gesamte System der GKV ist, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung betont und der Gesetzgeber des SGB V anerkannt hat, vom Naturalleistungsprinzip geprägt und getragen; es stellt insoweit ein "grundsätzliches Strukturprinzip" dar (so Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz , BT-Drucks 12/3608 S 76 zu § 13 SGB V; vgl auch zB BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4 f mwN; zur Bedeutung ferner zB Schulin in ders , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 3 RdNr 157 ff; § 6 RdNr 106 ff; Schmitt, ebenda, § 28 RdNr 1 ff, § 29 RdNr 2 ff; Noftz in Hauck, SGB V, K § 2 RdNr 78 ff und § 13 RdNr 16 ff; Engelmann, NZS 2000, 1, 5, jeweils mwN).
Da die KKn die Sach- und Dienstleistungen nicht selbst vorhalten, bedienen sie sich zu ihrer Erbringung dritter Personen und/oder Institutionen (Leistungserbringer) und schließen mit diesen auf Grund der sog Leistungsverschaffungspflicht (vgl BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4) Verträge über die Erbringung der Leistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 2, §§ 69 ff SGB V).
Die Verschaffungspflicht von Naturalleistungen gewährleistet, dass der Versicherte eine notwendige Leistung der Krankenbehandlung erhält, ohne sie sich selbst erst beschaffen und insbesondere ohne bei ihrer Inanspruchnahme eine unmittelbare finanzielle Gegenleistung erbringen zu müssen (vgl Senat BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4 mwN).
Denn der Krankenversicherungsträger ist nach dem Naturalleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 S 1 SGB V) verpflichtet, dem Versicherten die Sach- oder Dienstleistungen grundsätzlich und in der Regel (sowie in den im § 61 SGB V geregelten Härtefällen) vollkostenfrei oder im übrigen, soweit das Gesetz - wie bei Heilmitteln (§ 32 Abs. 2 S 1 SGB V) - eine sog Zuzahlung (oder eine sonstige "Kostenbeteiligung") vorschreibt, teilkostenfrei zu verschaffen (vgl BSGE 69, 170 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1).
Obwohl die Mitglieder der Krankenversicherungsträger die Leistungen und sonstigen Ausgaben der KKn durch ihre Beiträge (einschließlich der sog Arbeitgeberbeiträge) mit eigenen Mitteln finanzieren (§ 3 SGB V), hat es der Gesetzgeber des SGB V für notwendig erachtet, das durch die Beiträge (Versicherungsprämien) erworbene Recht, bei Eintritt des Versicherungsfalles die Versicherungsleistungen ohne zusätzliche Gegenleistungen oder weitere Kostenbelastungen in Anspruch nehmen zu können (vgl BSGE 69, 170 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1), bei zahlreichen Leistungsarten des SGB V einzuschränken.
Da die Krankenkassen die Sach- und Dienstleistungen nicht selbst vorhalten, bedienen sie sich zu ihrer Erbringung dritter Personen und/oder Institutionen (Leistungserbringer) und schließen mit diesen auf Grund der sog. Leistungsverschaffungspflicht (vgl. BSG, Urteil vom 7. August 1991 - 1 RR 7/88, BSGE 69, 170, 173) Verträge über die Erbringung der Leistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 3, §§ 69 ff. SGB V; BSG, Urteil vom 14. März 2001 - B 6 KA 54/00 R, BSGE 88, 20, 26 f.;… vgl. auch Becker/Kingreen/Joussen, SGB V, 2. Aufl., § 95 Rn. 5;… Kasseler Kommentar/Hess, Sozialversicherungsrecht, SGB V, Stand Januar 2010, § 95 Rn. 76).
Das gesamte System ist, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung betont hat und vom Gesetzgeber des SGB V anerkannt wird, vom Naturalleistungsprinzip geprägt und getragen; dieses stellt insoweit ein "grundsätzliches Strukturprinzip" dar (so Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Entwurf eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 76 zu § 13 SGB V; vgl auch zB BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4 f mwN; zur Bedeutung ferner zB Schulin in ders , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 3 RdNr 157 ff; § 6 RdNr 106 ff; Schmitt, ebenda, § 28 RdNr 1 ff, § 29 RdNr 2 ff; Noftz in Hauck, SGB V, K § 2 RdNr 78 ff und § 13 RdNr 16 ff; Engelmann, NZS 2000, 1, 5, jeweils mwN).
Über die Erbringung der Leistungen haben die KKn auf Grund der sog Leistungsverschaffungspflicht (vgl BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4) Verträge mit den Leistungserbringern zu schließen (§ 2 Abs. 2 Satz 2, §§ 69 ff SGB V).
Das gesamte System der GKV ist, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung betont hat und vom Gesetzgeber des SGB V anerkannt wird, vom Naturalleistungsprinzip geprägt und getragen; es stellt insoweit ein "grundsätzliches Strukturprinzip" dar (so Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Entwurf eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 76 zu § 13 SGB V; vgl auch zB BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4 f mwN; zur Bedeutung ferner zB Schulin in ders , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 3 RdNr 157 ff; § 6 RdNr 106 ff; Schmitt, ebenda, § 28 RdNr 1 ff, § 29 RdNr 2 ff; Noftz in Hauck, SGB V, K § 2 RdNr 78 ff und § 13 RdNr 16 ff; Engelmann, NZS 2000, 1, 5, jeweils mwN).
Über die Erbringung der Leistungen haben die KKn aufgrund der sog Leistungsverschaffungspflicht (vgl BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4) Verträge mit den Leistungserbringern zu schließen (§ 2 Abs. 2 Satz 2, §§ 69 ff SGB V).
Die für den genannten Personenkreis durch Satzungsregelung eröffnete und von der Beklagten ebenso wie von anderen Ersatzkassen jahrzehntelang angebotene Möglichkeit der privatärztlichen Behandlung gegen Kostenerstattung war zwar in Rechtsprechung und Literatur nicht unumstritten (…vgl dazu: BSGE 25, 195, 197 ff = SozR Nr. 7 zu § 4 der 12. AufbauVO;… BSGE 42, 117, 120 = SozR 2200 § 184 Nr. 4 S 11; BSG, Urteil vom 28. November 1979 - 3 RK 9/78 = USK 79211;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 74; BSGE 69, 170, 178 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 10; Schulin, Kostenerstattung der Ersatzkassen, Rechtsgutachten 1988; von Maydell, Zur Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung, PKV-Dokumentation Heft 7, 1982, S 25 ff).
Für die hier zu treffende Entscheidung kommt es darauf nicht an, denn für versicherungspflichtige Rentner - und auf diese Personengruppe bezog sich der in Rede stehende Bescheid - hat die Möglichkeit der Kostenerstattung und der Inanspruchnahme von Leistungserbringern, die nicht in die kassenärztliche (vertragsärztliche) Versorgung eingebunden waren, zu keinem Zeitpunkt bestanden (einhellige Meinung;… vgl BSGE 42, 117, 119 = SozR 2200 § 184 Nr. 4 S 10;… BSGE 44, 41, 42 = SozR 2200 § 508 Nr. 2 S 2; BSGE 69, 170, 172 ff = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 3 ff).
Das gesamte System der gesetzlichen Krankenversicherung ist, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung betont und der Gesetzgeber des SGB V anerkannt hat, vom Naturalleistungsprinzip geprägt und getragen; es stellt insoweit ein "grundsätzliches Strukturelement" dar (so Gesetzentwurf der Fraktion der CDU/CSU, SPD und FDP zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 76 zu § 13 SGB V; vgl auch zB BSGE 69, 170, 173 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4 f mwN; zur Bedeutung ferner zB Wasem in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 3 RdNr 157 ff; Schulin, ebenda, § 6 RdNr 106 ff; Schmitt, ebenda, § 28 RdNr 1 ff, § 29 RdNr 2 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 2 RdNr 78 ff und K § 13 RdNr 16 ff; Engelmann, NZS 2000, 1, 5, jeweils mwN).
Da die KKn die Sach- und Dienstleistungen nicht selbst vorhalten, bedienen sie sich zu ihrer Erbringung dritter Personen und/oder Institutionen (Leistungserbringer) und schließen mit diesen aufgrund der sog Leistungsverschaffungspflicht (vgl BSGE 69, 170, 172 f = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 4) Verträge über die Erbringung der Leistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 2, §§ 69 ff SGB V).
BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung
Die gesetzliche Krankenversicherung wird nicht vom Kostenerstattungs-, sondern vom Sachleistungsprinzip geprägt mit der Folge, daß der für den Sachleistungsanspruch vorgesehene Weg der Realisierung von Leistungen, nämlich die Behandlung auf Krankenschein bei zugelassenen Kassen- bzw. Vertragsärzten, von dem Versicherten im Regelfall einzuhalten ist (vgl. zum Sachleistungsanspruch grundsätzlich das Urteil des erkennenden Senats vom 7. August 1991, BSGE 69, 170 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1).
Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 7. August 1991 (a.a.O.) im einzelnen dargelegt hat, bedeutet eine Kostenerstattung einen erheblichen Eingriff in das gesetzlich geregelte und zwingend vorgeschriebene Vergütungs-, Abrechnungs- und Prüfungssystem, so daß sie - mangels einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung - als "ultima ratio" nur dann in Betracht kommen kann, wenn der Versicherte zunächst das nach den Umständen Erforderliche getan hat, um sich die notwendige Hilfe innerhalb des Kassenarztsystems zu verschaffen.
b) Eine Ungleichbehandlung einzelner KKn bei der aufsichtsbehördlichen Genehmigungspraxis von Wahltarifen kann im Übrigen rechtlich nicht dazu führen, einen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht zu begründen (vgl allgemein zB BVerfGE 50, 142, 166; BSG, Beschluss vom 18.7.2006 - B 1 KR 62/06 B - RdNr 6 mwN;… BSGE 76, 40, 42 = SozR 3-2500 § 30 Nr. 5 S 14; BSGE 69, 170, 178 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S 10 mwN).
BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
Umwandlung des Sachleistungsanspruchs eines Versicherten der gesetzlichen …
SG Neuruppin, 07.10.2009 - S 20 KR 184/07
Anspruch des Versicherten auf Gewährung eines Teilkostenerstattungstarifs …
SG Oldenburg, 04.02.2013 - S 81 R 290/11
Krankenversicherung - Hörgeräteversorgung - Zuständigkeit- erstangegangener …

References: § 13
 § 321
 § 3
 § 6
 § 28
 § 29
 § 2
 § 13
 § 321
 § 321
 § 61
 § 321
 § 321
 § 95
 § 95
 § 13
 § 321
 § 3
 § 6
 § 28
 § 29
 § 2
 § 13
 § 321
 § 13
 § 321
 § 3
 § 6
 § 28
 § 29
 § 2
 § 13
 § 321
 § 4
 § 184
 § 182
 § 321
 § 184
 § 508
 § 321
 § 13
 § 321
 § 3
 § 6
 § 28
 § 29
 § 2
 § 13
 § 321
 § 321
 § 30
 § 321