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Riflessioni medico-legali ai fini del rilascio del contrassegno invalidi | La Medicina Fiscale
Pubblicato il 24 Novembre 2015 29 Novembre 2015 di adminmedicinafisc
La concessione del contrassegno disabili é uno dei benefici assistenziali previsti per Legge a tutela e supporto dell’invalido civile e del richiedente di portatore di handicap. Il contrassegno per disabili viene concesso alle persone invalide con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta ai sensi dall’art. 381 del DPR del 16 dicembre 1992, n. 495; modificato dal ultimo dal Decreto del Presidente delle Repubblica 30 luglio 2012, n. 151 e permette ai veicoli, a servizio delle persone disabili, la circolazione in zone a traffico limitato, il parcheggio negli spazi appositi riservati e il parcheggio gratuito nelle soste a pagamento.
La possibilità di ottenere il contrassegno invalidi è stata successivamente estesa anche ai non vedenti (DPR 503/1996, art. 12 comma 3).
Il più recente Decreto Legge 9 Febbraio 2012 n.5, Disposizioni urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo (convertito con modificazioni dalla L. 4 aprile 2012, n. 35), art. 4, commi 1-2 ha specificato che I verbali delle commissioni mediche integrate di cui all’articolo 20, del decreto-legge 1° luglio 2009, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 3 agosto 2009, n. 102, riportino anche l’esistenza dei requisiti sanitari necessari per la richiesta di rilascio del contrassegno invalidi di cui al comma 2 dell’articolo 381 del decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modifiche, nonché per le agevolazioni fiscali relative ai veicoli previsti per le persone con disabilità.
Sotto il profilo medico legale e valutativo diventa centrale, per tale concessione, il concetto di capacità di deambulazione.
La deambulazione secondo il Dizionario della Lingua Italiana (Sabatini-Coletti) è la funzione della locomozione dell’uomo e di molti vertebrati superiori e, secondo il Dizionario Medico Treccani “la maniera con cui si compie la locomozione consueta nell’uomo. È̀ detta anche andatura o cammino ed è̀ realizzata dal movimento alterno e ritmico di propulsione dei due arti pelvici”.
La capacità di locomozione o di marcia é una funzione particolarmente complessa e riguarda in primis l’apparato locomotore ma non esclusiva di questo apparato.
Si realizza una buona funzione deambulatoria solo con il corretto e armonico funzionamento di diversi sistemi del corpo umano. Anche il Ministero della Sanità (prot. 500.6 del 17 marzo 1986) e il Ministero del Tesoro (circolare n14/1992) hanno definito la deambulazione come “una funzione complessa che comporta il regolare sviluppo e la sufficienza di apparati e sistemi anatomo-funzionali diversi che vi partecipano in rapporto alla integrità delle singole parti ed alle loro possibilità di coordinamento (sistema osteo-articolari, neuro-muscolare, tendineo, neuropsichiatrico, sensoriale visivo, uditivo tattile ecc.)”.
All’apparato locomotore si deve aggiungere quindi il sistema nervoso centrale che consente di coordinare i movimenti e di regolare la postura tramite informazioni che vengono continuamente scambiate tra i fusi neuromuscolari, il cervelletto e gli organi vestibolari; il sistema nervoso periferico permette la comunicazione tra tutti i sistemi interessati alla funzione della marcia. In questo gruppo vengono raccolte le patologie derivanti dai danni a carico del sistema piramidale (paraparesi, emiparesi, emiplegia, tetraparesi) e del sistema extrapiramidale-cerebellare; questi ultimi si possono presentare sia con quadri di ipercinesia/bradicinesia sia con deficit del controllo della coordinazione e dell’equilibrio.
L’importanza del sistema nervoso nella marcia é precisata nella circolare 7 del 17.01.1972 del Ministero della Sanità nella quale viene definita la funzione della deambulazione come “….una complessa attività neuro motoria…”.
La deambulazione nella sua globalità necessita, inoltre, della funzione cardiovascolare, sia centrale che periferica, per mantenere efficiente la funzione muscolare. Può descrivere meglio il concetto la patologia denominata “claudicatio intermittens” dove, a causa di una vasculopatia o di arteriosclerosi che altera il flusso arterioso ai muscoli deputati alla deambulazione, si realizza una facile esauribilità muscolare con impedimento della marcia dopo una certa distanza. Infatti nella diagnosi di arteriopatie obliteranti degli arti inferiori viene specificata la distanza alla quale si verifica il fenomeno, permettendo di valutarne la gravità. L’esauribilità muscolare e il potenziale deficit deambulatorio conseguente si possono realizzare in molte altre condizioni mediche quali ad esempio miopatie, malattie neuromuscolari e scompenso cardiaco cronico.
L’esauribilità muscolare coinvolge il buon funzionamento dell’apparato respiratorio. Le pneumopatie gravi determinano un’alterazione del ricambio dell’ossigeno a livello muscolare provocando, quindi, l’esauribilità muscolare e il deficit deambulatorio conseguente.
A livello giuridico diverse sentenze di Cassazione hanno ampliato il concetto di incapacità di deambulazione che si deve intendere non soltanto come impossibilità materiale di camminare ma anche come la situazione di un soggetto che presenti una facoltà particolarmente deficitaria tale da determinare fonte di grave pericolo per se stesso a causa dell’alto rischio di caduta (cfr. Cass. sez. lav. 19.11.2002, n.16310 e Cass. sez. lav. 21.11.1995, n.12035).
La causa dell’incapacità a deambulare può anche essere di natura psichica (Cass sez. lav. 27.3.2002, n.4416).
Nella delibera della Regione Puglia – n.128 del 17.8.2011 vengono fissate delle Linee Guida inerenti la concessione del tagliando invalidi a livello medico legale, nelle quali si estende il concetto di capacità sensibilmente ridotta anche a deficit di altri apparati oltre quelli già elencati:
–apparato digerente: epatopatie in fase avanzata associate ad ipertensione ed encefalopatia porto-sistemica con evidenza di marcata compromissione dello stato generale;
-apparato urinario: nefropatie in trattamento emodialitico con grave compromissione dello stato generale;
-organi di senso: cecità assoluta o con residuo visivo, ipovedenti gravi;
-apparato psichico: deambulazione afinalistica derivante da quadri di grave deterioramento mentale. Generalmente il parere è favorevole per i casi in cui la deambulazione è caratterizzata da movimento coreoatetosici indicativi di grave patologia del sistema nervoso, con ripercussioni sulla motricità, coordinazione, equilibrio, impaccio motorio. Nei casi di Wondering, inteso come stato di agitazione psicomotoria tipico delle forme demenziali il caso deve essere valutato in relazione alla gravità;
-patologie neoplastiche: forme comportanti grave astenia determinata sia dalla patologia di base e conseguente alla effettuazione di specifiche terapie, sia dalla presenza di secondarietà.
(Bollet. Reg Puglia 128/17.8.2011).
Apparato Gravità clinica
Apparato nervoso Danni del sistema piramidale o extra piramidale con ripercussioni sensibili sulla deambulazione.
Apparato respiratorio CV/VEMS<45%, o in O2 terapia per almeno 18h/die
Apparato cardiocircolatorio -NYHA classe IV-AOCP IV stadio Fontaine associata dolore a riposo-Stenosi vascolare profonda al 70% arti inferiori
Apparato visivo Cecità assoluta o con residua oppure ipovedenti gravi (residuo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o in quello migliore oppure residuo perimetrico binoculare inferiore al 30%)
Apparato urinario Nefropatia in trattamento emodialitico con compromissione dello stato generale
Tutti (in caso di patologie neoplastiche) Grave astenia da terapia o da secondarietà
Apparato psichico Deambulazione afinalistica in deterioramento mentale e movimenti coreoatetosici in particolari patologie neuropsichiche
Apparato endocrino Grave obesità associata a complicanze
Apparato digerente Epatopatia avanzata con ipertensione portale ed encefalopatia con evidenza di marcata compromissione generale
Tab.1 Parere favorevole alla deambulazione sensibilmente ridotta ai fini della concessione del DPR 16 dicembre 1992 n. 495 (da Bollet. Reg Puglia 128/17.8.2011).
La tabella 1 rende oggettivo ciò che non può essere univocamente espresso nel concetto più soggettivo del termine “sensibilmente ridotto”. Non considera però condizioni cliniche borderline dove più apparati sono interessati contemporaneamente determinando deficit deambulatori. Fa caso un paziente con patologia cardiaca classificata con scala NYHA II-III, affetto da obesità di primo grado e pneumopatia in ossigeno terapia solo notturna. Secondo la tabella 1 queste patologie, singolarmente, non permettono l’espressione del giudizio di “invalido con deambulazione sensibilmente ridotta”, ma, considerate contemporaneamente e nella globalità dell’individuo, ne permettono invece l’espressione. Un altro limite di questa tabella è la valutazione della gravità dell’apparato cardiocircolatorio. Si riferisce infatti alla scala NYHA (New York Heart Association) che é una scala prettamente sintomatologica: la gravità del paziente viene classificata in base alle attività che é in grado di effettuare. Manca invece un parametro strumentale, importantissimo, per valutare la funzione cardiaca e le sue ripercussioni sulla deambulazione, che é rappresentato dalla frazione di eiezione (FE) che in un soggetto normale é del 55% o superiore. Per NYHA IV si fa riferimento ad un paziente che presenta sintomi di insufficienza cardiaca anche a riposo. Ma potrebbe essere necessario concedere un giudizio favorevole al contrassegno anche ad un paziente con NYHA III con frazione di eiezione particolarmente compromessa che indichi una condizione di grave compromissione sistolica, in genere con valori al di sotto del 30%. Ai fini medico legali, oltre la valutazione della frazione di eiezione, assume grande importanza anche il grado di disfunzione diastolica e il WMSI (Wall motion score Index) (Mori, 2003). Questi due parametri, insieme alla FE, valutati contemporaneamente, permettono di avere un quadro effettivo della gravità della patologia e delle ripercussioni sulla capacità deambulatoria del paziente.
Nella tabella non si fa riferimento ad un altro test che viene sempre più impiegato nella diagnostica e prognostica cardiorespiratoria che é rappresentato dal test del cammino in 6 minuti (6MWT). Questo test viene utilizzato sia nelle broncopneupatie per valutare la riserva funzionale e sia nelle patologie cardiache per valutarne il grado di insufficienza cardiaca. Questo test si é dimostrato utile nella valutazione della capacità deambulatoria e il grado di autonomia in diversi tipi di pazienti. (Troosters, 1999; Lammers, 2008). Il vantaggio di questo test é quello di essere ripetibile e può essere usato su molti tipi di pazienti diversi anche con problematiche relativamente importanti. In pratica le sole controindicazioni assolute sono l’infarto recente angina instabile e grave ipertensione arteriosa. Esso viene effettuato con un cardiofrequenzimetro, e un saturimetro e può essere associato ad una emogasanalisi, informazioni strumentali e laboratoristiche che possono diventare molto utili anche ai fini medico legali.
Importante aggiungere, che nei casi di amputazione degli arti inferiori, in caso non adeguato adattamento della protesi o nei casi non protesizzabili, si propende per un giudizio favorevole al rilascio del contrassegno (Bollet. Reg Puglia 128/17.8.2011).
Sulla base di quanto descritto, allo stato attuale l’unico riferimento utilizzato dal Legislatore per qualificare il grado di riduzione della capacità di deambulazione è l’avverbio “sensibilmente” che, nel caso in oggetto, va considerato quale sinonimo di “notevolmente”, ad indicare una riduzione rilevante, evidente, cospicua della capacità ovvero della autonomia deambulatoria.
Le riflessioni medico legali della definizione di “sensibilmente”, come abbiamo potuto illustrare, ricomprendono una valutazione forense molto più ampia e complessa di quanto si potrebbe supporre. Le Commissioni di verifica di Invalidità Civile e le Commissioni di Revisione di Invalidità INPS devono affidarsi ad uno stretto aggiornamento di ogni categoria di patologie soffermandosi non solo sull’esame obiettivo per riconoscere alterazioni della funzione deambulatoria ma anche sulla corretta interpretazione degli esami specifici che vengono allegati alle prove di funzionalità di ogni singolo apparato.
Tutto questo al fine di poter evincere alterazioni che determinano facile esauribilità muscolare o un alto rischio di caduta, cioè un deficit deambulatorio potenziale, condizione morbosa che non consente una univoca interpretazione del dato clinico ed obiettivo durante le riunioni Collegiale di Verifica per la valutazione dei requisiti di Invalidità ed Handicap .
Danilo Musacchio, Matteo Iorno, Federica Ferraroni
Bollet. Reg Puglia 128/17.8.2011
Cimaglia-Covatta, L’invalidita civile e la tutela della disabilità, ed Giuffré, 2009.
Iacone-Buccelli, L’invalidita civile. Aspetti sostanziali, processuali, medico legali, ed CEDAM, 2008.
Lammers, Hislop, Flynn, The 6 minute walk test normal values for children of 4-11 years of age. Archives of disease in childhood 2008; 93; 464-468.
Mori, La classificazione NYHA e la disfunzione meccanica in cardiologia forense, rassegna di medicina legale previdenziale, XVI, 2003.
Norelli-Buccelli, Medicina Legale e delle Assicurazioni, ed. Piccin, 2014.
Troosters, Grosselink, Six minute walking distance in healthy elderly subjects, eur respir j 1999; 14; 270-274
Decreto Legge 9 Febbraio 2012 n.5
art. 381 del DPR 16 dicembre 1992 n. 495
DPR 503/1996, art. 12 comma 3
DPR del 16 dicembre 1992, n. 495
Circolare 7 del 17.01.1972 del Ministero della Sanità
Ministero della Sanità (prot. 500.6 del 17 marzo 1986)
Ministero del Tesoro Circolare n14/1992
Cass. sez. lav. 19.11.2002, n.16310
Cass. sez. lav. 21.11.1995, n.12035
Cass sez. lav. 27.3.2002, n.4416
contrassegno invalidi, invalidità civile, medicina legale

References: art. 12
 art. 4
 Cass. sez. 
 Cass. sez. 

art. 381
 art. 12

Cass. sez. 

Cass. sez.