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Timestamp: 2019-01-21 20:25:57+00:00

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﻿ SENTENCIA C-350 DE MAYO 25 DE 2017
SENTENCIA C-350 DE 25 DE MAYO DE 2017
CONTENIDO:CONSTITUCIONALIDAD DE LA DIFERENCIACIÓN SEGÚN EL SEXO Y SEGÚN EL ESTADO DE ESCOLARIDAD EN EL PROGRAMA DE INMUNIZACIÓN CONTRA EL VPH, A PARTIR DEL PRINCIPIO DE IGUALDAD. SE EXPLICA QUE LA MEDIDA LEGISLATIVA QUE LIMITA LA GARANTÍA DE VACUNACIÓN GRATUITA Y OBLIGATORIA CONTRA EL VPH A LAS NIÑAS, ES CONSISTENTE CON EL PANORAMA DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PAÍS. LO ANTERIOR, YA QUE EXISTEN DIFERENCIAS EMPÍRICAS RELEVANTES ENTRE LAS MUJERES Y LOS HOMBRES FRENTE A LAS ENFERMEDADES PROVOCADAS POR EL VPH, Y TALES DIFERENCIAS TIENEN UNA CORRELACIÓN DIRECTA Y ESTRECHA CON LA DECISIÓN DEL LEGISLADOR DE RESTRINGIR EL MANDATO DE VACUNACIÓN GRATUITA Y OBLIGATORIA A LAS MUJERES, POR TANTO, NO SE CONFIGURA LA VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA IGUALDAD. POR OTRA PARTE, AUNQUE DURANTE EL PROCESO DE APROBACIÓN LEGISLATIVA SE PASÓ DE ESTABLECER DIRECTAMENTE EL RANGO DE EDADES OBJETO DE LA GARANTÍA, A FIJARLA INDIRECTAMENTE A TRAVÉS DE LA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE ESCOLARIDAD, LO CIERTO ES QUE LA MODIFICACIÓN NO ESTUVO ANTECEDIDA DE LA CONSIDERACIÓN DE QUE LA VACUNACIÓN CONTRA EL VPH DEBÍA ESTAR SUPEDITADA A QUE LAS MENORES ESTUVIESEN ESCOLARIZADAS. EN CONCORDANCIA, SE CONCLUYE QUE LA ALUSIÓN AL GRADO DE ESCOLARIDAD TIENE UNA CONNOTACIÓN MERAMENTE REFERENCIAL SOBRE EL GRUPO ETARIO OBJETIVO, Y QUE POR TANTO, LA GARANTÍA PREVISTA EN EL ARTÍCULO 1 DE LA LEY 1626 DE 2013 SE EXTIENDE A LAS NIÑAS ESCOLARIZADAS Y A LAS NO ESCOLARIZADAS. FINALMENTE SE DECLARA LA EXEQUIBLIDAD DEL ARTÍCULO 1 DE LA LEY 1626 DE 2017, POR EL CARGO ANALIZADO, EN EL ENTENDIDO DE QUE LA ALUSIÓN AL GRADO DE ESCOLARIDAD TIENE CARÁCTER MERAMENTE REFERENCIAL SOBRE EL GRUPO ETARIO OBJETIVO, Y QUE LA GARANTÍA ALLÍ PREVISTA SE PREDICA DE LAS NIÑAS ESCOLARIZADAS Y NO ESCOLARIZADAS.
TEMAS ESPECÍFICOS:PRINCIPIO DE IGUALDAD, DEMANDA DE CONSTITUCIONALIDAD, AFECTACIÓN A LA SALUD PÚBLICA, SALUD PÚBLICA, DECLARATORIA DE EXEQUIBILIDAD DE LAS NORMAS, FALLO DE EXEQUIBILIDAD, ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Sentencia C-350 de mayo 25 de 2017
Ref.: Expediente D-11706
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 1º (parcial) de la Ley 1626 de 2013, “por medio de la cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales de prevención del cáncer cérvico y se dictan otras disposiciones”.
Actores: James Bello Castillo y Carlos Saúl Martínez Núñez
EXTRACTOS: «El texto demandado se transcribe y subraya a continuación:
“LEY 1626 DE 2013
“ART. 1º—El Gobierno Nacional deberá garantizar la vacunación contra el virus del papiloma humano de manera gratuita a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria.
“PAR.—Para su efectivo cumplimiento, el Gobierno Nacional deberá tomar las medidas presupuestales necesarias”.
Esta corporación es competente para resolver la controversia planteada, en la medida en que corresponde a una acción de inconstitucionalidad contra una prescripción legal, asunto que en virtud del artículo 241.4 de la Carta Política, es de competencia de este tribunal.
Teniendo en cuenta los antecedentes expuestos, corresponde a la Corte resolver las siguientes cuestiones:
En primer lugar, se debe establecer la procedencia del escrutinio judicial propuesto por el actor, teniendo en cuenta que algunos de los intervinientes consideran que algunas de las acusaciones de la demanda se amparan en un entendimiento manifiestamente inadecuado del precepto legal, y de ser esto cierto, el cargo carecería de todo fundamento, y no tendría la potencialidad de activar el control constitucional. Por este motivo, la Corte debe evaluar la circunstancia anterior definiendo si las acusaciones se amparan en un entendimiento admisible del sistema jurídico, y si, por tanto, es viable el examen judicial.
Y en segundo lugar, en caso de considerar que es viable el pronunciamiento judicial propuesto por el actor, se evaluarán las acusaciones por el presunto desconocimiento del derecho a la igualdad, por no haber incluido dentro del mandato de vacunación obligatoria y gratuita contra el VPH ni a los niños, ni a las niñas no escolarizadas.
A continuación se aborda cada una de estas problemáticas.
3. Aptitud de la demanda y viabilidad del escrutinio judicial.
3.1. Tal como se explicó en los acápites precedentes, en el auto admisorio de la demanda el magistrado sustanciador estimó que, prima facie, la controversia planteada por los accionantes podía ser resuelta por este tribunal en el marco del control abstracto de constitucionalidad. Y aunque ninguno de los intervinientes sostuvo que no había lugar a un pronunciamiento de fondo, algunos de ellos sí consideraron que el precepto demandado admitía una interpretación distinta de la acogida por el accionante y que, adoptando esta línea hermenéutica, las acusaciones resultaban infundadas. Por este motivo, la Corte debe evaluar estas apreciaciones, a efectos determinar la viabilidad del examen judicial.
3.2. En efecto, tanto el Ministerio de Salud como el Observatorio Social de Caldas sostienen que la norma demandada no excluye a las niñas no escolarizadas de la garantía de vacunación obligatoria y gratuita, y que la referencia a la escolaridad tiene como efecto jurídico, primero, focalizar los programas de inmunización en las instituciones educativas por las ventajas operativas que esto representa, pero sin perjuicio de que los programas anteriores deban ser complementados con otros que aseguren la vacunación para las niñas que no asisten al colegio, y segundo, establecer los rangos de edades en las cuales se deben adelantar los citados procesos de vacunación, esto es, entre los 9 y los 12 años de edad. De hecho, durante el proceso legislativo en ningún momento se manifestó la necesidad de supeditar la garantía de vacunación al estado de escolaridad sino únicamente al género y a la edad, por lo cual, mal podría ahora introducirse un nuevo condicionamiento no querido ni establecido por el legislador; por ello, una vez expedida la Ley 1626 de 2013, los operadores jurídicos encargados de su interpretación y aplicación han entendido que todas las niñas entre 9 y 12 años, escolarizadas y no escolarizadas, son titulares de la referida garantía; y dentro del actual programa ampliado de inmunización se contempla la vacunación a todas las niñas entre los 9 y los 17 años, independientemente de que asistan o no a una institución educativa. Y en un escenario como este, las acusaciones de la demanda resultan infundadas, puesto que parten de atribuir al precepto impugnado un alcance del que realmente carece tanto en el texto legal, como en la realidad jurídica.
Desde esta perspectiva, la lectura de los demandantes de la normatividad demandada habría partido de una interpretación textual del artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 que no coincide con la voluntad legislativa, ni con el entendimiento dominante en la comunidad jurídica, por lo cual, el juicio de constitucionalidad propuesto por los actores no sería viable.
En este orden de ideas, corresponde a la Corte determinar, en primer lugar, la procedencia del juicio de constitucionalidad en aquellos casos en que las acusaciones de la demanda se amparan en líneas hermenéuticas que pueden tener sustento en el texto legal, pero que se alejan de la interpretación imperante en la comunidad jurídica, y segundo, la viabilidad el examen propuesto en este caso específico.
3.3. Sobre este punto, esta corporación ha concluido que no hay lugar a valorar aquellas acusaciones de inconstitucionalidad que se sustentan en líneas hermenéuticas que podrían resultar compatibles con el texto del precepto legal impugnado, pero que se alejan diametralmente del entendimiento imperante en la realidad jurídica, especialmente por parte de los operadores encargados de la aplicación de la normatividad demandada. Según esta corporación, “el control constitucional sobre interpretaciones recae sobre el derecho realmente vivido por los ciudadanos, y no sobre contenidos que podrían eventualmente inferirse del texto acusado, pero que no han tenido ninguna práctica”(45), ya que no tendría sentido ejercer el control respecto de un contenido normativo carente de efectos jurídicos, y por tanto, sin la potencialidad de quebrantar la Constitución Política.
Con fundamento en esta regla de procedencia, en distintas oportunidades este tribunal se ha abstenido de pronunciarse sobre la constitucionalidad de preceptos legales, cuando las acusaciones en contra los mismos se amparan en líneas hermenéuticas consistentes con una aproximación textualista, pero alejada del derecho viviente, es decir, del entendimiento dominante en la comunidad jurídica.
Es así como en la Sentencia C-354 de 2015(46)la Corte se abstuvo de evaluar la constitucionalidad de la expresión “monto de la pensión de vejez” contenida en el artículo 36 de la Ley 100 de 1993, referida a las reglas del régimen pensional de transición, en cuanto las acusaciones se estructuraron en función de una interpretación acogida por el Consejo de Estado en una sentencia aislada, pero sin haberse acreditado, ni siquiera de manera sumaria, que la misma correspondía al entendimiento dominante y a las prácticas judiciales realmente operantes en la comunidad jurídica.
Esta misma línea fue acogida en la Sentencia C-418 de 2014(47), cuando se demandó el fragmento del artículo 33 de la misma Ley 100 de 1993, que establecía como límite temporal del régimen pensional de transición el año 2014; dado que el accionante asumió que el límite era día 31 de diciembre de 2013, y sobre esta base construyó las acusaciones, sin justificar adecuadamente esta aproximación desde la literalidad de la norma, de los antecedentes legislativos o desde su finalidad, y dado que esta corporación encontró que este entendimiento era inconsistente con el de la Superintendencia Financiera, de la Sección Segunda del Consejo de Estado, de la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, de la Procuraduría General de la Nación e incluso con el acogido por la propia Corte Constitucional en sede de tutela, la Sala Plena concluyó que no había lugar a un pronunciamiento sobre un contenido normativo que si bien era posible a la luz de la literalidad del precepto, se encontraba alejado de la realidad y la práctica jurídica, vale decir, del derecho viviente.
Lo mismo ocurrió en la Sentencia C-802 de 2008(48), en la que este tribunal se inhibió de evaluar las acusaciones formuladas contra el artículo 14 de la Ley 733 de 2002, ya que, a juicio de la Corte, los cargos se dirigían contra una interpretación que la Corte Suprema de Justicia había acogido en un fallo aislado, según la cual los jueces penales especializados tenían competencia para conocer del delito de concierto para delinquir, pero que sin que se demostrara que dicha línea hermenéutica correspondía a una posición reiterada, consistente y sólida en los estrados judiciales, constitutiva del derecho viviente.
Una aproximación semejante se encuentra en las sentencias C-557 de 2001(49), C-426 de 2002(50) C-569 de 2004(51), C-803 de 2006(52), C-304 de 2013(53) y C-259 de 2015(54).
3.4. Partiendo de estas premisas, la Corte encuentra que aunque el texto legal demandado admite una interpretación que haría inviable el juicio de constitucionalidad, esto es, que la obligación del Estado de suministrar la vacuna contra el VPH se extiende a todas las niñas dentro del rango de edad fijado en la ley, independientemente de su estado de escolaridad, esta línea hermenéutica no coincide con el entendimiento dominante en la comunidad jurídica, pues no ha sido acogida de manera consistente y reiterada por los operadores jurídicos, ni conforma hoy en día una posición jurídica sólida y estable. Por el contrario, las posiciones expuestas en el presente proceso judicial demuestran que la interpretación del texto legal demandado constituye un problema abierto y aún no concluido definitivamente en la comunidad jurídica; de hecho, buena parte de los intervinientes considera que el precepto legal es, cuando menos inadecuado, por supeditar la garantía de vacunación a la inserción efectiva en el sistema educativo, argumento que, a su turno, supone un entendimiento restrictivo del precepto legal.
La Corte toma nota de que la entidad llamada a materializar la garantía anterior, esto es, el Ministerio de Salud, ha estructurado el programa de vacunación contra el VPH sin consideración al estado de escolaridad de las niñas. Sin embargo, esta apertura no se explica porque el Ministerio de Salud haya entendido que este lineamiento constituye un imperativo legal a la luz de la Ley 1626 de 2013, sino porque esta entidad ha considerado conveniente superar los estándares de esta normatividad en el programa ampliado de vacunación, tanto en materia de edad, como en materia de estado de escolaridad. Y así como la ley obliga únicamente a administrar la vacuna a las niñas entre cuarto y séptimo grado, mientras que el PAV lo extiende hasta la edad de 17 años, de igual modo podría entenderse que la ley obliga únicamente a garantizar la vacuna a las niñas escolarizadas, pero que el Ministerio de Salud la hizo extensiva a las niñas que no se han insertado al sistema escolar.
3.5. En este orden de ideas, en la medida en que existe un contenido normativo susceptible de operar en la realidad jurídica, respecto del cual se formuló un cargo de inconstitucionalidad por la eventual infracción del derecho a la igualdad y del derecho a la salud, la Corte se pronunciará sobre este cuestionamiento, así como sobre la acusación por la falta de inclusión de los niños en la garantía de vacunación gratuita y obligatoria.
4. Planteamiento del problema jurídico y estándares del juicio de constitucionalidad.
4.1. Teniendo en cuenta los antecedentes expuestos, la Corte debe establecer si la regla que circunscribe el mandato de vacunación obligatoria y gratuita contra el VPH a las niñas que cursan entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, vulnera el principio de igualdad y la prohibición de discriminación, por no incluir dentro de esta garantía a los niños que se encuentran en el mismo rango de edad, y por no incluir a las niñas que no se encuentran escolarizadas. Se trata entonces de un cuestionamiento por la presunta infracción del principio de igualdad y de la prohibición de discriminación, por la exclusión tácita de la garantía de vacunación contra el VPH, de dos grupos poblacionales: los niños comprendidos entre 4º y 7º grado, y las niñas no escolarizadas.
4.2. En este orden ideas, el examen judicial estará orientado a evaluar la constitucionalidad de las dos exclusiones tácitas que se derivan del artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 a la luz del principio de igualdad. Respecto de cada una de las exclusiones se establecerá si existen diferencias empíricas relevantes entre el grupo incluido y excluido de la garantía, y si esta diferencia guarda una relación de conexidad directa y estrecha con la medida restrictiva cuestionada en este proceso. A partir de este análisis se determinará la validez del precepto demandado, y si, por tanto, la inmunización por VPH debe ser una vacunación neutral, sin consideración de género, y sin consideración al estado de escolaridad.
5. La constitucionalidad de la diferenciación según el sexo en el programa de inmunización contra el VPH, a partir del principio de igualdad.
5.1. Tal como se explicó en los acápites precedentes, el artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 consagra un mandato de vacunación gratuita y obligatoria para las niñas que se encuentren entre el 4º y el 7º grado de escolaridad, y no prevé una regla semejante para los niños en el mismo rango de edad.
Para el demandante y para el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud esta exclusión vulnera el principio de igualdad, ya que tanto hombres como mujeres pueden ser infectados por el VPH, y pueden desarrollar patologías graves causadas por este virus, incluido el cáncer, además de las verrugas. Y aunque eventualmente la incidencia de cáncer de cuello uterino, CCU, es mayor que los demás tipos de cáncer, esta diferencia cuantitativa no justifica la medida legislativa. Por su parte, en los conceptos presentados por la Academia Nacional de Medicina, por la Universidad Nacional de Colombia y por la Universidad de Antioquia se sostiene que una eventual implementación de una vacunación neutral y sin consideración de genero se podría justificar teniendo en cuenta que la carga de VPH en el cáncer de pene, ano y orofaríngeo es muy significativa; que la incidencia de estas dos últimas patologías es más alta en hombres que en mujeres; que en los ensayos clínicos se ha encontrado que la administración de la vacuna disminuye significativamente las verrugas genitales, así como las lesiones precancerosas de pene y ano, y que en el mundo se presenta una tendencia a ampliar a los niños los programas de inmunización contra el VPH.
Por el contrario, el Ministerio de Salud defiende la constitucionalidad de la medida, argumentando que el mayor problema de salud pública en Colombia relacionado con el VPH es el CCU, que únicamente es padecido por mujeres; esto, por las altas tasas de incidencia del CCU frente a los otros tipos de cáncer generados por el VPH, y porque en estos últimos el citado virus no es el responsable de todas las patologías, mientras que en el CCU el VPH sí lo es. Además, la vacunación en niñas tendría un “efecto rebaño”, de modo que los hombres quedarían protegidos, de manera indirecta, a través de la inmunización de las mujeres. Y finalmente, el Ministerio de Salud argumenta que como la Ley 1626 de 2013 tiene por objeto de la prevención del CCU, y que la garantía de la vacunación contra el VPH constituye una estrategia estructurada en función de este objetivo fundamental, una eventual extensión del programa por vía judicial quebrantaría el principio de unidad de materia.
5.2. En este orden de ideas, corresponde a este tribunal establecer si la diferenciación normativa contenida en el artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 entre hombres y mujeres, circunscribiendo la garantía de vacunación gratuita y obligatoria a las niñas, y no a los niños, desconoce el derecho a la igualdad.
El test de igualdad propuesto por los accionantes debe realizarse, a juicio de esta corporación, desde dos perspectivas:
De una parte, la Corte coincide con las apreciaciones del Ministerio de Salud, en el sentido de que el escrutinio judicial recae sobre una medida de salud pública, y no sobre la faceta prestacional e individual del derecho a la salud; esta circunstancia tiene una repercusión decisiva en los estándares del juicio de constitucionalidad, pues en este caso son las consideraciones sobre la dimensión colectiva del derecho a la salud las que deben orientar la valoración de la medida legislativa cuestionada, y no las necesidades o expectativas individuales de acceder a las tecnologías en salud para obtener el máximo bienestar posible. En este sentido, el interrogante del cual depende la validez de la restricción legal no es si las personas excluidas del programa hubieran podido beneficiarse de la respectiva tecnología en salud en término de su estado de bienestar, ni si dicha tecnología optimiza su estado de salud, sino si el esquema acogido por el legislador es consistente con la situación y con las necesidades de salud pública, consideradas global y colectivamente, asunto que normalmente es determinado a partir de análisis de costo-efectividad. Esto habilita al legislador y a las instancias gubernamentales, por ejemplo, a focalizar los planes y programas, y a establecer esquemas de priorización.
En otras palabras, dado que los cuestionamientos recaen sobre una de las facetas del derecho a la igualdad sustancial, relativa a la igualdad en los resultados, y específicamente en el acceso de bienes sociales y en la satisfacción de las necesidades básicas, la medida legislativa debe ser valorada, no a la luz de los estándares del derecho a la igualdad formal o ante el derecho positivo, ni tampoco a la luz de los estándares de la faceta prestacional e individual del derecho a la salud, sino a la luz de los estándares del derecho a la igualdad material(55).
Por otro lado, en la medida en que el precepto demandado establece una diferenciación en función del sexo, criterio que según la Constitución Política constituye un criterio sospechoso de discriminación, toda vez que la garantía de vacunación contra el VPH se encuentra prevista para las niñas entre 4° y 7° grado de escolaridad y no para los niños comprendidos en las mismas edades, la validez de la exclusión tácita se encuentra supeditada a que existan diferencias empíricas constitucionalmente relevantes entre uno y otro grupo, y a que estas diferencias tengan una relación de conexidad directa y estrecha con la medida legislativa que establece el trato diferenciado entre ambos.
5.3. En este sentido, la Corte encuentra que el plan de inmunización previsto en el artículo 1º de la Ley 1626 de 2016 se estructuró, no en función del objetivo de prevenir la aparición y transmisión del VPH en todas las personas, sino en función del propósito específico de prevenir el CCU, padecido únicamente por las mujeres. El interrogante, por tanto, es si resulta admisible restringir los planes nacionales de inmunización en función de una enfermedad que únicamente padecen las mujeres, como es el CCU, pese a que las vacunas disponibles en el mercado contra el VPH podrían beneficiar también a los hombres, protegiéndolos frente a las verrugas genitales y frente al cáncer oro faríngeo, de pene y ano.
5.4. La Corte estima que este esquema de inmunización previsto por el legislador en el artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 es consistente con la situación y las necesidades de salud pública en el mundo y en Colombia, al existir diferencias relevantes entre hombres y mujeres en relación con el VPH y en relación con los beneficios potenciales de las vacunas contra el mismo, que justifican limitar el alcance de los planes de inmunización en función del género.
5.5. Lo primero que debe advertirse es que por sí mismo, el VPH no constituye un problema de salud pública. De hecho, el ser humano ha convivido con estos virus a lo largo de toda la historia, y en la mayor parte de los casos es inofensivo. Se estima que la mayor parte de las personas en el mundo que han tenido actividad sexual, han sido infectadas con al menos algún genotipo de VPH a lo largo de su vida. En promedio, el 10% de la población mundial es portadora de virus, pero con mayores tasas en África y Latinoamérica, continentes en donde este promedio asciende a un 20 y 30%, y con tasas inferiores en el sudeste asiático, con un promedio que oscila entre un 6 y un 7%(56).
De todos los genotipos del VPH solo algunos son oncogénicos para el cuello uterino, orofarínge, pene, ano, vagina, y vulva (los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66) y aquellos que lo son provocan infecciones que remiten naturalmente en la mayoría de los casos; para que el VPH se convierta en cáncer se requiere una infección persistente que provoque neoplasia intraepitelial, adenomacarcinoma in situ, y cáncer invasivo, y este proceso puede tardar años, e incluso décadas. Adicionalmente, algunos otros genotipos pueden provocar verrugas genitales, como el 6 y el 11.
De modo que las acciones del Estado en este frente deben estar orientadas, más que a eliminar la transmisión del virus como tal, a prevenir específicamente las patologías más graves desde el punto de vista de la salud pública, que son provocadas por el VPH.
5.6. Y en este contexto, la Corte encuentra que existen diferencias relevantes orden etiológico y de orden epidemiológico entre el CCU y las demás patologías causadas por el VPH, que justifican la priorización de los programas de inmunización en función del CCU.
5.7. En primer lugar, desde el punto de vista etiológico, en la comunidad científica se ha llegado a la conclusión de que mientras el CCU se encuentra antecedido siempre y en todos los casos por genotipos oncogénicos de VPH, de modo que los mismos son condición necesaria, aunque no suficiente, de la referida enfermedad, en los demás tipos de cáncer no es así, y no existe una correlación plena entre el VPH y las referidas patologías; en otras palabras, existen diferencias relevantes en la etiología del CCU, en comparación con los otros tipos de cáncer.
Por ello, aunque hombres y mujeres pueden ser infectados con VPH, y aunque el citado virus puede provocar cáncer en unos y otros, únicamente éstas últimas pueden contraer cáncer de cuello uterino (CCU), y siendo el VPH causa necesaria de este último, mientras que el cáncer en la cavidad oral, la laringe y el orofaríngeo, así como el de pene, vagina, vulva y de ano, no tiene como causa necesaria el virus del VPH. Así, mientras todo CCU se encuentra antecedido de una infección persistente por VPH, aquellos otros canceres no siempre se encuentran precedidos del virus, y este no constituye ni causa necesaria ni suficiente de tales enfermedades(57).
En el cáncer de pene, se estima que los marcadores virales llegan tan solo al 40 o al 50%, de modo que en un 50 a 60% de los casos la enfermedad está provocada por otros factores, como la inflamación local persistente, la fimosis, la constricción uretral, la ausencia de circuncisión, y el tabaquismo(58). Así por ejemplo, la circuncisión parece jugar un papel relevante, pues se ha encontrado una correlación entre esta última y las bajas incidencias de cáncer en países y subpoblaciones en los que existe una alta prevalencia de circuncisión masculina, como en Israel o en los países árabes(59).
Por su parte, tampoco se ha encontrado una correlación plena entre el VPH y el cáncer de cavidad oral, laringe y orofaríngeo, pues se estima que el virus provoca entre el 10 al 35% de los mismos, particularmente cuando se trata de los tumores de la amígdala y de la base de la lengua, y en general, en la región del anillo de Waldeyer, y en algunos casos en los tumores escamosos del resto de la cavidad oral. El cáncer de cavidad oral no vinculado al VPH normalmente aparece en hombres de edades más avanzadas con antecedentes de tabaco y alcohol, mientras que los casos de cáncer relacionado con el virus, se ha asociado a comportamiento sexual que incluye múltiples parejas sexuales y prácticas continuas de sexo oral(60); y aunque estos últimos presentan una tendencia a la metastatización ganglionar, tienen a responder positivamente al tratamiento con quimioterapia y radioterapia, y tienen una mejor tasa de supervivencia; los primeros, por el contrario, suelen requerir cirugía en primera instancia, y son más resistentes a los tratamientos con quimio y radioterapia(61).
Con respecto al cáncer de ano, aunque el VPH no llega a ser una causa necesaria del mismo, sí juega un papel muy representativo en su etiología, pues la presencia de los virus oncogénicos del VPH se eleva al 85%, apareciendo, en la mayoría de los casos, en la población de hombres homosexuales y en pacientes inmunocomprometidos, con antecedentes de lesiones preneoplásicas y de otras infecciones(62).
Finalmente, el cáncer de vagina se asocia al VPH en un rango que oscila entre el 65 y el 75% de los casos, y en el de vulva entre el 40 y el 50%; en este último cáncer, su origen se encuentra asociado, por un lado, al virus del VPH, normalmente en mujeres menores de 50 años que presentan patrones de promiscuidad sexual, inicio de actividad sexual en edades tempranas, antecedentes de otras enfermedades de trasmisión sexual y antecedentes de citología anormal, y por otro lado, a lesiones degenerativas crónicas de larga evolución, generalmente en mujeres mayores de 50 años con antecedentes de carcinoma escamoso queratinizante(63).
De este modo, aunque los virus del VPH son responsables de una fracción relativamente importante del cáncer de cavidad oral, laringe, de ano, pene, vulva y vagina, no constituyen una causa necesaria de los mismos, mientras que, en cambio, el CCU siempre se encuentra antecedido de algún virus oncogénico de VPH, y este último es causa necesaria, aunque no suficiente, de aquella enfermedad, únicamente padecida por mujeres(64). Por tanto, el beneficio relativo de la vacuna es mayor frente al CCU.
5.8. Por otro lado, la situación epidemiológica es distinta para el CCU que para los demás tipos de cáncer, teniendo en cuenta las tasas de incidencia, de prevalencia(65), de mortalidad y de supervivencia para unas y otras; todas estas estas tasas son significativamente más altas para el CCU.
5.8.1. Según la Organización Mundial de la Salud, el CCU es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres de los países menos desarrollados, y el quinto de todos los cánceres en el mundo(66). Se estima que en el año 2012 se presentaron 445.000 nuevos casos y que, en promedio, al día de hoy, anualmente se detectan 500.000 casos por año, la mayoría provenientes de los países en desarrollo y de los países menos adelantados(67).
No obstante, existen diferencias significativas en las tasas de incidencia y recurrencia de CCU entre los PD, y los PED y los PMA. En España, por ejemplo, se detectan 2.100 casos anuales, la tasa incidencia es de 7,6 casos por cada 100.000 habitantes, y la tendencia ha sido decreciente a lo largo de las últimas décadas(68). En contraste, según estimaciones de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), para el período comprendido entre el año 2000 y el año 2012, en países como Perú, Bolivia, Venezuela o Guatemala, la tasa de incidencia es de más de 30 casos por cada 100.000 habitantes, en Ecuador y Argentina oscila entre 20 y 30 por cada 100.000, y en Brasil, entre 13 y 20 casos por cada 1000.000 personas. En Colombia, en el año 2000 se diagnosticaron 5901 casos de CCU, que equivale a 29,2 casos por cada 1000.000 personas, en el año 2008 fueron diagnosticados 4176 nuevos casos, equivalentes a 21,5 casos por cada 100.000 habitantes, y en el 2012 se encontraron 4661, equivalentes a 18.7 casos por cada 100.000 personas(69).
Estas diferencias se explican, entre otras cosas, por las diferencias en las tasas de incidencia del VPH, siendo más altas en África y América Latina. Asimismo, estas diferencias se explican porque en la mayor parte los casos, las infecciones por virus oncogénicos del VPH suelen remitir naturalmente, pero pueden avanzar y no remitir cuando confluyen otros factores como la alimentación o la higiene inadecuada, el tabaquismo o la infección con clamidia o con otros virus, uso prolongado de anticonceptivos o del DIU, factores estos respecto de los cuales existe un mayor control en los países del primer mundo(70). Además, el éxito de los programas de cribado en estos países ha permitido una detección y un tratamiento temprano de lesiones pre-cancerosas, que a su turno, previenen la progresión al CCU(71).
En contraste, la epidemiología de los otros tipos de cáncer asociados al VPH es sustancialmente distinta: (i) el cáncer de pene es excepcional, aunque con tendencia creciente; en promedio, la tasa de incidencia es de 0.5 a 1.6 por cada 100.000 individuos en Europa, de 0.7 a 3 por cada 100.000 personas en India, y en México de 0.91, estimada para los años 2000 a 2005(72); en Estados Unidos se presentaron, en promedio, 2120 casos cada año entre los años 2000 y 2014, y la tasa de incidencia es de 1,2 casos por cada 100.000 personas para el período comprendido entre los años 2009 y 2013(73); entre los años 2003 y 2007 se presentaron 116 casos de cáncer de pene, con una tasa de 1.7 casos por cada 100.000 personas(74); (ii) el cáncer de ano es infrecuente, aunque la tasa de incidencia es creciente en las últimas décadas, es más frecuente en mujeres que en hombres, y representa un muy pequeño porcentaje de los canceres del tracto digestivo inferior, alrededor del 4%; en el período comprendido entre los años 2000 y 2013, en Estados Unidos se produjeron en promedio 8200 nuevos casos de cáncer por año, de los cuales 5250 corresponden a mujeres y 2950 a hombres, existiendo una tasa de incidencia para el período comprendido entre los año 2009 y 2013 de 2.5 casos por cada 100.000 habitantes(75); y en Colombia, para el período 2003-2007 se presentaron alrededor de 200 casos de cáncer en todo el país, correspondiendo 150 de estos a las mujeres y tan solo 150 a los hombres; la tasa de incidencia es de 0.8 por cada 100.000 habitantes(76); (iii) y los cánceres de cavidad oral, laringe y orofaríngeo, algunos de los cuales están totalmente disociados del VPH, también tienen tasas de incidencia y de prevalencia inferiores a las del CCU; aunque a nivel mundial ocupa el octavo lugar de incidencia en hombres y decimocuarto en mujeres, representando el 3% de todos los casos de cáncer en el Planeta, la mayor parte de ellos no se encuentran asociados al VPH(77), y tienen relación con consumo de tabaco y alcohol; en Estados Unidos, el cáncer orofaríngeo tiene una tasa de incidencia de 0.7 casos por cada 100.000 habitantes para el período comprendido entre los años 2009 y 2013, y en promedio aparecieron 17.000 nuevos casos cada año, entre los años 2000 y 2014(78).
5.8.2. También las tasas de mortalidad son sustancialmente distintas en el CCU y en los demás tipos de cáncer asociados al VPH, aunque nuevamente, las cifras varían drásticamente entre los países desarrollados y los países en desarrollo y los menos adelantados.
Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la OMS, para el año 2012, en países como Bolivia y Honduras la tasa de mortalidad por CCU es superior a 17.5 casos por cada 100.000 personas, en Ecuador, Perú, Paraguay, Venezuela y Guatemala la tasa de mortalidad oscila entre 9.8 y 17.5, en países como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Uruguay y México, la tasa oscila entre 5.8 y 9.8, en países como Estados Unidos se encuentra entre 2.4 y 5.8 y en países como España, Canadá, Francia e Italia es inferior a los 2.4 casos por cada 100.000 habitantes(79). Según la OMS, en el año 2012 murieron alrededor de 270.000 por CCU, la mayoría en países de ingresos medios y bajos, dentro de los cuales se encuentra Colombia(80).
En contraste, las tasas de mortalidad para los demás tipos de cáncer es inferior, no solo porque su incidencia es menor, sino también porque las tasas de supervivencia son más altas, por tener un mejor pronóstico. En Estados Unidos, por ejemplo, mientras para el CCU la tercera parte de las mujeres diagnosticadas fallece por esta causa, para el cáncer de pene solo una sexta parte muere, y para el cáncer de ano solo una octava parte; se estima que para el año 2017 se presentarán 12820 nuevos casos de CCU y 4210 muertes por esta causa en ese país, mientras que para el cáncer de ano los nuevos casos serán 8200, y las muertes por esta causa 1100, y para el de pene los nuevos casos serán 2120, y las muertes por esta causa 360(81). Esto, teniendo en cuenta que debido a los programas de cribado en dicho país, la detección del CCU suele efectuarse en fases tempranas que aseguran un mejor pronóstico, mientras que en países como Colombia estos programas no han sido exitosos, y el acceso al sistema de salud es deficiente.
5.9. El análisis anterior permite concluir que la medida legislativa cuestionada por el demandante, que limita la garantía de vacunación gratuita y obligatoria contra el VPH a las niñas, es consistente con el panorama de la salud pública en el país.
En efecto, aunque el VPH puede producir distintas enfermedades como el cáncer de cuello uterino y cáncer de ano, pene, vagina, orofaríngeo y de vulva, así como verrugas genitales, el legislador priorizó a las mujeres en razón a que solo estas pueden padecer CCU, teniendo en cuenta que esta enfermedad siempre es provocada por los genotipos oncogénicos del VPH, mientras que en los demás cánceres la correlación no es plena, y teniendo en cuenta que solo el CCU constituye un problema epidemiológico en el país, dadas las altas tasas de incidencia, recurrencia y mortalidad, y las bajas tasas de supervivencia.
Así las cosas, existen diferencias empíricas relevantes entre las mujeres y los hombres frente a las enfermedades provocadas por el VPH, y tales diferencias tienen una correlación directa y estrecha con la decisión del legislador de restringir el mandato de vacunación gratuita y obligatoria a las mujeres. Por tanto, no se configura la vulneración del derecho a la igualdad alegada por el accionante.
6. La constitucionalidad de la diferenciación según el estado de escolaridad en el programa de inmunización contra el VPH, a partir del principio de igualdad.
6.1. El segundo cuestionamiento al artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 apunta a demostrar que se trata de una norma infra-inclusiva, en la medida en que excluye, sin justificación alguna, a las niñas no escolarizadas de la garantía de vacunación contra el VPH.
6.2. La Corte coincide con el planteamiento de los intervinientes y de la Procuraduría General de la Nación, en el sentido de que una interpretación textualista del precepto demandado, a la luz de la cual la obligación del Estado de suministrar de manera gratuita la vacuna contra el VPH se extiende únicamente a las niñas escolarizadas, entre los grados 4° y 7°, resulta contraria al principio de igualdad y a la prohibición de discriminación, ya que la condición fáctica que condujo al legislador a establecer la medida prestacional en favor de las niñas escolarizadas, también se encuentra presente en las niñas que no han logrado insertarse en el sistema educativo. No existe ninguna base fáctica que permita concluir que este segundo grupo de niñas es menos vulnerable frente al virus del papiloma humano.
En este orden de ideas, la Corte concluye que la referencia a la escolaridad prevista en el artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 tiene por objeto servir como parámetro para determinar las edades en las cuales se debe administrar la vacuna, más no excluir del mandato de vacunación a las niñas que se encuentren por fuera del sistema educativo.
6.3. Este entendimiento coincide no solo con el planteado por el operador jurídico llamado a aplicar el precepto demandado, esto es, el Ministerio de Salud, sino que también es consistente con una interpretación teleológica e histórica del mismo.
En efecto, en su intervención en este proceso judicial, el Ministerio de Salud explicó que con fundamento en la Ley 1626 de 2013, la vacuna contra el VPH fue incluida en el programa ampliado de inmunizaciones (PAI), contemplada tanto para las niñas escolarizadas como para las no escolarizadas. De hecho, en el PAI se encuentra prevista la vacuna contra el VPH para “niñas escolarizadas de 4° grado de básica primaria y no escolarizadas a partir de los 9 años”, con tres dosis: la primera en la fecha elegida, la segunda seis meses después de la primera dosis, y la tercera, 60 meses después de la primera dosis(82). Asimismo, el Ministerio sostuvo que la inclusión de la población no escolarizada en el PAI se debió, no a que dicha entidad estimase que debía extender el programa más allá del mandato legal, a modo de acto de liberalidad, sino justamente en virtud del precepto demandado, teniendo en cuenta no solo la literalidad del artículo 1º de la Ley 1626 de 2013, sino también la voluntad del Congreso expresada a lo largo de todo el proceso de aprobación legislativa, en el sentido de que todas las niñas entre 9 y 12 años debían tener acceso gratuito a la vacuna. Asimismo, el Observatorio Social de Caldas precisó que incluso desde una aproximación literal al precepto demandado debía entenderse que la garantía comprendía a todas las niñas escolarizadas y no escolarizadas. Y los demás intervinientes, si bien no se manifestaron explícitamente sobre el contenido y alcance de la disposición impugnada, sostuvieron que la referencia a la escolaridad se explicaba, no porque las niñas no escolarizadas no fueran destinatarias de la medida, sino porque probablemente el legislador optó por el modelo de vacunación en las escuelas, que en muchos países ha demostrado incidir positivamente en los niveles de cobertura de los programas de inmunización, y porque el nivel de escolaridad sirve como parámetro de referencia para fijar las edades objeto de tales planes.
Además, desde el inicio del proceso de aprobación legislativa, y a lo largo del trámite correspondiente, se expresó la necesidad de que la garantía se extendiera a todas las niñas comprendidas entre los 9 y los 12, sin que se pretendiera supeditar o condicionar a que las menores se encontraran escolarizadas. Es así como en la exposición de motivos se expresó que “este proyecto de ley tiene como objeto principal garantizar la vacunación gratuita y obligatoria a la población de niñas entre 9 y 12 años contra el virus del papiloma humano (VPH).” Y en consonancia con ello, el artículo 1º del proyecto establecía que “el gobierno nacional deberá garantizar la vacunación contra el VPH de manera gratuita y obligatoria a todas las niñas entre 9 a 12 años de edad”(83). Esta redacción se mantuvo hasta el segundo debate en el Senado, luego de haber sido aprobado en la Cámara de Representantes, pero en este punto la discusión se centró en si también los niños debían estar comprendidos dentro de mandato de vacunación, momento en el cual se sustituyó la fórmula que establecía los rangos de edad directamente, por aquella que lo hacía en función de nivel de escolaridad. En el informe de conciliación se optó por dejar únicamente a las niñas como destinatarias de la garantía, pero manteniendo el esquema propuesto en el Senado, en función del nivel de escolaridad(84).
Como puede advertirse, aunque durante el proceso de aprobación legislativa se pasó de establecer directamente el rango de edades objeto de la garantía, a fijarla indirectamente a través de la determinación del nivel de escolaridad, lo cierto es que la modificación no estuvo antecedida de la consideración de que la vacunación contra el VPH debía estar supeditada a que las menores estuviesen escolarizadas. El único debate que se presentó fue en relación con el género, discutiéndose si la inmunización contra el VPH debía ser neutral, o si debía establecerse únicamente para las mujeres.
Teniendo en cuenta que una interpretación restrictiva no solo es incompatible con una aproximación finalista e histórica del texto legal, sino que además implicaría una vulneración del derecho a la igualdad, por excluir a un segmento poblacional de una vacuna, a partir de un hecho que no tiene ninguna repercusión en la necesidad de la inmunización, como es el estado de escolaridad, la Corte concluye que la alusión al grado de escolaridad tiene una connotación meramente referencial sobre el grupo etario objetivo, y que por tanto, la garantía prevista en el artículo 1º de la Ley 1626 de 2013 se extiende a las niñas escolarizadas y a las no escolarizadas.
En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo,
DECLARAR LA EXEQUIBLIDAD del artículo 1º de la Ley 1626 de 2017(sic), por el cargo analizado, en el entendido de que la alusión al grado de escolaridad tiene carácter meramente referencial sobre el grupo etario objetivo, y que la garantía allí prevista se predica de las niñas escolarizadas y no escolarizadas.
45 Sentencia C-569 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes.
46 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
47 M.P. María Victoria Calle Correa.
49 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
51 M.P. Rodrigo Uprimny Yepes
52 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
53 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
54 M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
55 El principio de igualdad tiene tres facetas:
— La igualdad en el derecho positivo, que supone: (i) la igualdad en el contenido del derecho positivo; (ii) la razonabilidad del trato diferenciado; (iii) la igualdad en la interpretación y aplicación del derecho positivo.
— La prohibición de discriminación, que incluye: (i) el derecho a no recibir un trato desigual con fundamento en la pertenencia a un grupo estructurado en función de un criterio sospechoso de discriminación; (ii) el derecho a no ser perjudicado o colocado en situación de desventaja con fundamento en la pertenencia a un grupo estructurado en función de un criterio sospechoso de discriminación; esto incluye el derecho a no ser perjudicado por hechos, actos o medidas formalmente neutras, pero cuyo efecto es perjudicial o desventajoso para el respectivo grupo por la desigualdad fáctica entre los sujetos de derecho; (iv) el derecho a que se adopten todas las medidas necesarias, idóneas y eficaces para prevenir el fenómeno discriminatorio.
Son criterios discriminatorios: (i) los expresamente prohibidos en el derecho positivo, como las condiciones inmanentes, heredadas o adquiridas naturalmente, las determinadas culturalmente, o las que son el resultado de una decisión o una opción personal; (ii) los que sin estar expresamente prohibidas en el derecho positivo, carecen de relevancia jurídica o son inadmisible o incompatibles con el sistema de valores, principios y derechos consagrados por este.
— El derecho a la igualdad sustancial, que comprende: (i) el derecho a la igualdad de oportunidades, que incluye la remoción de los obstáculos y barreras económicas, sociales y culturales, y la garantía de acceso a los bienes y posiciones sociales; (ii) el derecho a la igualdad en los resultados, que incluye la satisfacción de las necesidades básicas y la garantía de todos en la vida política, económica, social y cultural del país.
Sobre el contenido del principio de igualdad cfr. Karla Pérez Portilla, El principio de igualdad: alcances y perspectivas, Instituto de Investigaciones Jurídicas (IIJ) - Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México D.F., 2005. Documento disponible en: http://www.bibliojuridica.org/libros/libro.htm?l=1589. Último acceso: 10 de mayo de 2005.
56 Sobre la incidencia del VPH en el mundo cfr. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenics Risks to Humans, Human Papillomavirus. Documento disponible en: Documento disponible en: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100B/mono100B-11.pdf
57 Sobre la correlación entre el VPH y los distintos de cáncer, cfr. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenics Risks to Humans, Human Papillomavirus. Documento disponible en: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100B/mono100B-11.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
58 C. Miralles Guri, L. Bruni, A.L. Cubilla, X. Castellsague, Human papilomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma, J. Clin Pathol, 2009, 62, pp. 870-878.
59 Asociación Española de Coloproctología de España, Asociación de Microbiología y Salud de España, Asociación Española de Pediatría, Asociación Española de Urología, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Española de Oncología Médica, y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial, Documento de consenso de Sociedades Científicas Españolas, 2011, pp. 15-16. Documento disponible: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/VPH_Consenso_Sociedades_2011.pdf. Último acceso: 8 de mayo de 2017.
60 M.L. Gillison, D’Souza G, W. Westra, E Sugar, distinctrisk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomaviurs type 16-negative head and neck cancers, J. Natl Cancer Inst, 2008, 100, pp. 407-420.
61 A.M. Hongm T.A. Dobbins, C.S. lee, D. Jones, Human papillomavirus predicts outcome in oropharyngeal cáncer in patients treated primarily wuth surgery o radiation therapy, Br. J. Cancer, 2010, 103, pp. 150-1507.
62 Asociación Española de Coloproctología de España, Asociación de Microbiología y Salud de España, Asociación Española de Pediatría, Asociación Española de Urología, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Española de Oncología Médica, y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial, Documento de consenso de Sociedades Científicas Españolas, 2011, pp. 18. Documento disponible: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/VPH_Consenso_Sociedades_2011.pdf. Último acceso: 8 de mayo de 2017.
63 M. Hampl, H. Sarajuuri, N. Wentzensen, H.G. Bender, Effect o human papillomavirus vaccines on vulvar, vaginal and anal intraepitelial lesions and vulvar cáncer, Obstret. Gynecol, 2006, 108, pp. 1361-1368.
64 Algunas estimaciones, sin embargo, descartan que el VPH sea causante de todos los casos de CCU. El Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades sostiene que el 91% de los casos de CCU son causados por el VPH. Al respecto cfr. https://www.cdc.gov/spanish/cancer/hpv/statistics/cervical.htm. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
65 Se trata de medidas de frecuencia que indican, en la prevalencia, la proporción de individuos de una población que presentan un determinado trastorno en un momento dado, en el caso de la incidencia, la prevalencia de aparición de casos nuevos de un trastorno en un período de tiempo. La prevalencia proporciona información sobre la probabilidad de padecer una enfermedad, y también sirve para estimar el coste poblacional de una enfermedad crónica. La incidencia también sirve para calcular la probabilidad de desarrollar una enfermedad, y permite cuantificar la magnitud de enfermedades agudas.
66 Organización Mundial de la Salud, Papilomavirus y cáncer de cervicouterino, Nota descriptiva Nº 380, marzo de 2015. Documento disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/es/. Último acceso: 9 de mayo de 2015.
67 Organización Mundial de la Salud, Papilomavirus y cáncer de cervicouterino, Nota descriptiva Nº 380, marzo de 2015. Documento disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/es/. Último acceso: 9 de mayo de 2015.
68 M.D. Diestro Tejada, M. Serrano Velasco, F. Gómez-Pastrana, Cáncer de cuello uterino. Estado actual de las vacunas frente al virus del papiloma humano, Oncología, 2007, 30, pp. 42-59. Documento disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/onco/v30n2/02.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
69 Globocan - International Agency for Research on Cancer - World Health Organization, Cervical cáncer. Estimated incidence, mortality and prevalence worldwide. Documento disponible en: http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/cervix-new.asp. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
70 Miguel Ángel Martínez-González, Carlos Zozaya-Nieto y Jokin de Irala, Vacunas frente al papiloma humano, en Conceptos de salud pública y estrategias preventivas: un manual para ciencias de la salud, 2013. Documento disponible en: http://www.unav.edu/documents/2832169/f26b5d2a-a503-4b60-86d3-21003b01d771. Último acceso: 10 de mayo de 2017.
71 Miguel Ángel Martínez-González, Carlos Zozaya-Nieto y Jokin de Irala, Vacunas frente al papiloma humano, en Conceptos de salud pública y estrategias preventivas: un manual para ciencias de la salud, 2013. Documento disponible en: http://www.unav.edu/documents/2832169/f26b5d2a-a503-4b60-86d3-21003b01d771. Último acceso: 10 de mayo de 2017.
72 D.M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay, L. Teppo, D.B. Thomas (eds), Cancer incidence infive continents, VIII, IARC, Scientific Publications Nº 155, Lyon, France, 2002. // E. Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, EAY Guidelines on penile cáncer, 2007.
73 American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. Documento disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2017/cancer-facts-and-figures-2017.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
74 OMS, Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Report on HPV and cervical cáncer statistics in Colombia, 2017. Documento disponible en: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/COL.pdf. Último acceso: 11 de mayo de 2017.
75 American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. Documento disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2017/cancer-facts-and-figures-2017.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
76 OMS, Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Report on HPV and cervical cáncer statistics in Colombia, 2017. Documento disponible en: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/COL.pdf. Último acceso: 11 de mayo de 2017.
77 M. De Camargo, L. Voti, M. Guerra, F. Chapuis, M. Mazuir, M. Curado, Oral cavity cáncer in developed and in developing countries: Population-based incidence, 2010, 32, pp. 357-367.
78 American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. Documento disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2017/cancer-facts-and-figures-2017.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
79 American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. Documento disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2017/cancer-facts-and-figures-2017.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
80 Organización Mundial de la Salud, Papillomavirus (PVH) y cáncer de cuello uterino, Nota descriptiva Nº 380, marzo de 2015. Documento disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/es/. Último acceso: 10 de mayo de 2017.
81 American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. Documento disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2017/cancer-facts-and-figures-2017.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
82 Documento disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/PAI/ ficha-vacunas-cara-a-b.pdf. Último acceso: 8 de mayo de 2017.
83 Proyecto de Ley 028 de 2011 (Cámara) y 260 de 2012 (Senado). Gaceta 533 de 2011, pp. 1-19; ponencia para primer debate de la Cámara, Gaceta 820 de 2011, pp. 1-6.
84 Gaceta 922 de 2012, pp. 36-36, y Gaceta 109 de 2013, pp. 1-3.

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