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Généralités. 1 Introduction - PDF
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1 Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA, Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Accidents SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA, Sansan Assurances SA et Maxi.ch Assurances SA. Edition du 1 er janvier 2015 Conditions générales d assurance (CGA) Helsana Advocare PLUS Table des matières Généralités 1 Introduction 2 Assureur 3 Personne assurée 4 Bases du contrat Étendue de l assurance 5 Prestations assurées 6 Durée de couverture et délai d attente 7 Exclusions en général Protection juridique de circulation 8 Personnes assurées et caractéristiques 9 Véhicules assurés 10 Cas de protection juridiques assurés 11 Pour les cas juridiques spécifiques qui suivent, seule une consultation juridique selon le chiffre 10 g) est accordée Protection juridique privée 12 Cas de protection juridiques assurés et caractéristiques 13 Pour les cas juridiques spécifiques qui suivent, seule une consultation juridique selon le chiffre 12 i) est accordée 14 Prestations aux victimes d actes de violence Sinistres 15 Annonce d un cas de protection juridique 16 Déroulement d un cas de protection juridique 17 Procédure en cas de divergence d opinion Généralités 1 Introduction Helsana Advocare PLUS complète la protection juridique en matière de santé et à l étranger. La somme de couverture totale des trois assurances protection juridique en matière de santé protection juridique à l étranger et Helsana Advocare PLUS représente au maximum CHF S il s avère dans un cas que des prétentions peuvent être déduites d Helsana Advocare PLUS et de la protection juridique en matière de santé ou à l étranger, la limitation des prestations globalement la plus avantageuse pour la personne assurée est déterminante. 2 Assureur Helsana Assurances complémentaires SA, ci-après dénommée «Helsana» a conclu un contrat de collaboration avec son partenaire de coopération Helsana Protection juridique SA Entfelderstrasse Aarau pour les prestations assurées. L assureur est la société Helsana Protection juridique SA précitée, ci-après dénommée «HERAG». Divers 18 Fin de l assurance 19 Communications 20 For 21 Protection des données HEL fr2 Conditions générales d assurance (CGA) Helsana Advocare PLUS 2 3 Personne assurée Est assurée la personne mentionnée dans la police, à condition qu elle ait parallèlement conclu une assurance complémentaire TOP, COMPLETA ou OMNIA auprès d Helsana. 4 Bases du contrat Helsana Advocare PLUS se base sur la police, les conditions générales d assurance ci-après, la loi fédérale sur le contrat d assurance, la loi sur la surveillance des assurances et l ordonnance sur la surveillance. Étendue de l assurance 5 Prestations assurées Dans les cas définitivement répertoriés, HERAG accorde les prestations suivantes: la défense des intérêts juridiques par le service juridique de HERAG; le paiement jusqu à concurrence de CHF , à condition qu il n y ait pas de limites de prestations, des coûts des avocats mandatés; des coûts des experts mandatés; des coûts d un médiateur mandaté; des frais de justice et de procédure à la charge de la personne assurée; des dépens alloués à la partie adverse; des cautions pénales pour éviter la détention préventive. Cette prestation est fournie exclusivement à titre d avance et doit être remboursé à HERAG. Ne sont pas pris en charge: les amendes; les dommages-intérêts; les frais dont la prise en charge incombe à un tiers responsable; les frais d actes notariés ou d inscription à des registres officiels. 6 Durée de couverture et délai d attente La date de survenance de l événement de base est déterminante pour la couverture d assurance dans le temps. La protection juridique n est accordée que si l événement de base s est produit après l entrée en vigueur du contrat d assurance resp. après l écoulement du délai d attente. La notion de l événement de base est décrite sous les chiffres 10 et Exclusions en général protection juridique n est octroyée dans les cas se déroulant entre personnes assurées et vis-à-vis de HERAG ou de ses organes ou mandataires; contre les mandataires et experts dans un cas juridique couvert; dans le cadre d un délit intentionnel et la commission intentionnelle d un cas de protection juridique; en relation avec des événements de guerre ou des troubles ou pour les cas uniquement en relation avec l encaissement ainsi que pour les cas en relation avec des créances cédées. Protection juridique de circulation 8 Personnes assurées et caractéristiques Les personnes assurées mentionnées au ch. 3 en qualité de: propriétaire ou détenteur d un véhicule assuré; conducteur d un véhicule à moteur ou d un bateau; piéton, cycliste, cyclomotoriste ou passager de n importe quel moyen de transport; conducteur ou passager d un véhicule assuré. Les dépens pénaux ou civils alloués à la personne assurée doivent être cédés à HERAG.3 Conditions générales d assurance (CGA) Helsana Advocare PLUS 3 9 Véhicules assurés Véhicules à moteur immatriculés au nom de la personne assurée (y compris véhicule de remplacement). Bateaux immatriculés au nom de la personne assurée. Véhicules à moteur et bateaux loués par la personne assurée. 11 Pour les cas juridiques spécifiques qui suivent, seule une consultation juridique selon le chiffre 10 g) est accordée: tous les cas qui ne sont pas expressément mentionnés; la participation à des concours ou à des courses, y compris les entraînements; les cas en rapport avec le transport professionnel de personnes avec le véhicule assuré, ainsi que l utilisation de celui-ci à des fins d auto-école. 10 Cas de protection juridiques assurés a) Prétentions en dommagesintérêts extra-contractuels de l assuré contre l auteur ou son assurance RC b) Procédure pénale dirigée contre une personne assurée Étendue territoriale Délai d attente Événement de base Monde entier Aucun Date de survenance du sinistre c) Procédure administrative d) Litige avec une compagnie d assurance ou une caisse maladie ou une caisse de pension e) Litige au sujet d une obligation contractuelle f) Procédure avec les autorités fiscales concernant l imposition des véhicules à moteur g) Consultation juridique pour toute autre question de droit (protection juridique pour consultation) Aucun Aucun Date de l infraction à la loi Date de l infraction à la loi qui déclenche le droit à une prestation auprès de l assurance, de la caisse maladie ou de la caisse de pension. Dans les autres cas, date de la communication qui donne lieu au litige Limitation des prestations En dehors d Europe CHF CHF mois Date de la décision Particularités Absence de couverture: les prétentions en dommagesintérêts émises contre l assuré ainsi que la récupération des dommages pécuniaires de l assuré qui n ont trait ni à un dommage corporel, ni à un dommage matériel Lors d une enquête officielle pour un délit intentionnel, les frais ne sont pris en charge que si l assuré est mis au bénéfice d une libération ou d une suspension équivalente à une libération Ne sont pas assurés les cas en rapport avec la procédure visant à la restitution du permis de conduire Ne sont pas assurés les cas en rapport avec des contrats relatifs à une activité rémunérée Aucun CHF 300. Chaque cas donne droit à un conseil4 Conditions générales d assurance (CGA) Helsana Advocare PLUS 4 Protection juridique privée 12 Cas de protection juridiques assurés et caractéristiques a) Prétentions en dommagesintérêts extra-contractuels de l assuré contre l auteur ou son assurance RC b) Procédure pénale dirigée contre la personne assurée c) Litige avec une compagnie d assurance ou une caisse maladie ou une caisse de pension d) En qualité de locataire, litige contre le bailleur e) Litige en tant qu employé ou fonctionnaire vis-à-vis de son employeur f) Litige au sujet d une autre obligation contractuelle g) Litige de droit civil contre un voisin direct au sujet d immissions et de questions de limites Étendue territoriale Délai d attente Événement de base Monde entier Aucun Date de survenance du sinistre Aucun Date de l infraction à la loi qui déclenche le droit à une prestation auprès de l assurance, de la caisse maladie ou de la caisse de pension. Dans les autres cas, date de la communication qui donne lieu au litige Limitation des prestations En dehors d Europe CHF , à l exception de CHF pour tout cas en relation avec une construction, transformation ou démolition d immeuble, soumise à autorisation officielle CHF Particularités Absence de couverture: les prétentions en dommagesintérêts émises contre l assuré ainsi que la récupération des dommages pécuniaires de l assuré qui n ont trait ni à un dommage corporel, ni à un dommage matériel Lors d une enquête officielle pour un délit intentionnel, les frais ne sont pris en charge que si l assuré est mis au bénéfice d une libération ou d une suspension équivalente à une libération Absence de couverture: litige des directeurs, des membres de la direction, des sportifs professionnels et des entraîneurs professionnels Absence de couverture: litige relatif à l union libre Sont seuls assurés les litiges en relation avec des immeubles habités par l assuré, de maximum trois locaux d habitation; ainsi que les appartements de vacances loués moins de 2 mois par année5 Conditions générales d assurance (CGA) Helsana Advocare PLUS 5 h) Litige résultant de la propriété, des droits réels restreints et de la possession i) Consultation juridique pour toute autre question de droit (protection juridique pour consultation) Étendue territoriale Délai Événement de base d attente Limitation des prestations CHF Particularités Sont seuls assurés les litiges en relation avec des immeubles habités par l assuré, de maximum trois locaux d habitation; ainsi que les appartements de vacances loués moins de 2 mois par année Aucun CHF 300. Chaque cas donne droit à un conseil 13 Pour les cas juridiques spécifiques qui suivent, seule une consultation juridique selon le chiffre 12 i) est accordée: tous les cas qui ne sont pas expressément mentionnés; les cas en rapport avec une activité artisanale ou professionnelle; les cas en relation avec un immeuble habité par la personne assurée comprenant plus de trois appartements ou en relation avec un immeuble non habité par la personne assurée, de même que des appartements de vacances qui sont loués plus de deux mois par année; les cas en relation avec l acquisition ou l aliénation, ainsi que la mise en gage ou la location d un immeuble ou d un terrain, ainsi que la liquidation d une communauté de biens concernant un immeuble ou un terrain; les cas en relation avec l activité de la personne assurée en tant qu organe ou représentant légal ou associé de personnes morales ou de sociétés de personnes; les cas en relation avec le droit fiscal et des contributions, le droit ecclésiastique, le droit public des constructions et de l aménagement ainsi qu avec le droit d expropriation; les cas en relation avec les procédures de poursuites et de faillites relatives à la fortune de la personne assurée; les cas en relation avec des papiers-valeurs, des affaires financières, des placements de fonds, des cautionnements ainsi que les jeux et les paris; les cas en relation avec l utilisation d aéronefs, pour autant qu une homologation officielle soit exigée. 14 Prestations aux victimes d actes de violence Pour les victimes d acte de violence, il existe une assurance-accidents spéciale. En cas d événement touchant les personnes assurées victimes d un crime, les prestations suivantes sont accordées: Décès: CHF Invalidité totale: CHF ou une rente viagère, calculée selon un barème spécial, pour les personnes de plus de 65 ans Frais de guérison: montant illimité pendant cinq ans Dommage matériel: jusqu à CHF par cas pour les choses que la personne assurée portait sur elle, pour autant qu il existe une relation avec l événement assuré. Ces prestations sont versées par Helsana Accidents SA dans le cadre des conditions d assurance correspondantes. Celles-ci sont remises à la personne concernée à sa demande. Sinistres 15 Annonce d un cas de protection juridique La personne assurée doit annoncer sans retard la survenance d un cas de protection juridique par téléphone au numéro d urgence mentionné sur la carte d assuré ou par écrit. La personne assurée doit soutenir HERAG dans le suivi du cas de protection juridique, donner les procurations et renseignements nécessaires et transmettre sans retard les communications lui parvenant, en particulier celles émanant des autorités. En cas de violation fautive de ces obligations, HERAG peut réduire ses prestations dans la mesure où des frais supplémentaires en ont résulté. En cas de violation grave, les prestations peuvent être refusées.6 Conditions générales d assurance (CGA) Helsana Advocare PLUS 6 16 Déroulement d un cas de protection juridique Après avoir entendu la personne assurée, HERAG prend les mesures nécessaires à la défense de ses intérêts. Si l intervention d un avocat s avère nécessaire, notamment dans les procédures judiciaires ou administratives ou lors d un conflit d intérêts, la personne assurée peut choisir librement l avocat. L approbation et une demande de prise en charge des coûts de HERAG doivent être demandées avant l attribution du mandat. En cas d inobservation de cette disposition, HERAG peut réduire ses prestations. Si la personne assurée change d avocat sans raison valable, elle devra supporter les frais supplémentaires qui en résultent. 17 Procédure en cas de divergence d opinion En cas de divergence d opinion au sujet du règlement du cas, en particulier dans des cas que HERAG considère comme étant voués à l échec, la personne assurée peut demander la mise en œuvre d une procédure arbitrale. L arbitre sera désigné d entente entre les deux parties. Pour le surplus, la procédure se déroule conformément aux dispositions sur l arbitrage contenues dans le code de procédure civile suisse (CPC). Si la personne assurée engage une procédure à ses frais en cas de refus de l obligation de verser des prestations, les prestations contractuelles sont fournies si elle obtient de meilleurs résultats que ceux prévus par HERAG. Divers 18 Fin de l assurance Helsana Advocare PLUS peut être résiliée moyennant un préavis de résiliation de 3 mois pour la fin d une année civile. La disparition de l assurance complémentaire TOP, COMPLETA ou OMNIA entraîne automatiquement l extinction d Helsana Advocare PLUS à la même date. 19 Communications Les communications en relation avec un cas de protection juridique doivent être adressées à HERAG et toutes les autres communications à Helsana. 20 For Pour les actions en relation avec le présent contrat d assurance, sont compétents au choix soit les tribunaux du domicile suisse de la personne assurée, soit ceux du siège de HERAG pour les cas de protection juridique, soit ceux du siège d Helsana pour les autres cas. 21 Protection des données 21.1 Helsana Assurances complémentaires SA, les autres sociétés du Groupe Helsana et Helsana Protection juridique SA utilisent les informations personnelles des personnes assurées non seulement pour l exécution du contrat et les conseils personnels et l assistance aux patients, mais aussi pour améliorer en permanence la qualité des produits et des services qu elles offrent aux personnes qu elles pourraient assurer, qu elles assurent ou qu elles ont assuré. Les données sont, pour la création de groupes de clients orientée besoins, exploitées selon des méthodes mathématiques et statistiques afin de répondre de manière aussi optimale que possible aux besoins différenciés et individuels des personnes assurées et d offrir, pour le compte du partenaire de coopération, d Helsana Assurances complémentaires SA ou des sociétés du Groupe Helsana ou encore des entreprises partenaires (nommément mentionnées sur le site Internet d Helsana), des produits et des services qui sont avantageux ou auxquels pourraient s intéresser des personnes assurées potentielles, existantes ou anciennes. Le partenaire de coopération, Helsana Assurances complémentaires SA et les autres sociétés du Groupe Helsana sont par conséquent expressément autorisés à consulter le dossier d assurance-maladie qui, le cas échéant, a été établi au titre de l assurance de base et/ou de l assurance complémentaire et à le traiter uniquement dans le domaine de l assurance complémentaire pour les buts précités Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA, Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Accidents SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA, Sansan Assurances SA, Maxi.ch Assurances SA, Helsana Participations SA et Procare Prévoyance SA Les entreprises partenaires actuelles d Helsana Assurances complémentaires SA sont mentionnées sur le site Internet d Helsana Helsana Assurances complémentaires SA et le Groupe Helsana sont soumis à des prescriptions particulièrement strictes en matière de protection des données. information personnelle n est donc en principe communiquée à des tiers en dehors du Groupe Helsana. Seuls constituent une exception les cas où la communication des données est expressément prescrite ou autorisée par une disposition légale ou lorsqu il est fait appel à des entreprises partenaires pour le déroulement et l exécution du présent contrat Les données personnelles ne sont ni traitées ni conservées dans une base de données ou sur papier plus longtemps que les dispositions légales ou contractuelles ne l exigent impérativement. Elles sont ensuite effacées. Documents pareils
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