Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-c-197-de-marzo-14-de-2012?documento=jurcol&contexto=jurcol_c1c0df39071c0102e0430a0101510102&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-10-18 21:53:15+00:00

Document:
﻿ Sentencia C-197 de marzo 14 de 2012
SENTENCIA C-197 DE 14 DE MARZO DE 2012
CONTENIDO:CONTRATACIÓN DE PAGO POR CAPITACIÓN PARA LOS SERVICIOS MÉDICOS. ANTECEDENTES, CARACTERÍSTICAS Y LÍMITES. LOS CONTRATOS DE PAGO POR CAPITACIÓN AHORA SOLAMENTE PUEDEN REALIZARSE PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD, ES DECIR, AQUELLOS SERVICIOS QUE SE PRESTAN CON EL CONCURSO DEL EQUIPO BÁSICO DE SALUD. SE DECLARA EXEQUIBLE EL ARTÍCULO 52.1 DE LA LEY 1438 DE 2011.
TEMAS ESPECÍFICOS:EPS, DERECHO A LA LIBRE COMPETENCIA, SISTEMA DE SALUD, CONTRATACIÓN POR LA IPS, DERECHO A LA LIBERTAD ECONÓMICA, CONTRATO DE CAPITACIÓ
Sentencia C-197 de marzo 14 de 2012
Ref.: Expediente D-8533
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 52.1 de la Ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones”.
Bogotá D.C., catorce de marzo de dos mil doce.
Diario Oficial 47.957 de 19 de enero de 2011
‘Por medio de la cual se reforma el sistema de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones’.
52.1 Solo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación”.
2.2.1.2. En la Sentencia C-1052 de 2001,(2) la Corte precisó las características que debe reunir el concepto de violación formulado por el demandante. De acuerdo con este fallo, las razones presentadas por el actor deben ser claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes.
Aseveró que el precepto desconoce el artículo 48 superior, ya que restringe injustificadamente las formas de contratación del sistema de salud y, de este modo, atenta contra el principio de eficiencia. Lo anterior teniendo en cuenta que la contratación por capitación —en su criterio— (i) otorga mayores garantías de contención de costos, así como mayores incentivos para la realización de actividades de promoción y prevención, (ii) da lugar a menos frecuentes y severos mecanismos de control de las EPS sobre las IPS, (iii) promueve la búsqueda de efectividad de las actividades de promoción y prevención, (iv) acerca el sector salud a los pacientes, (v) se beneficia de los estudios de tipo epidemiológico y demográfico necesarios para la planeación de actividades sectoriales, y (vi) posibilita servicios con UPC diferenciales, por rangos de edad y género, etc.”.
Finalmente, el demandante argumentó que la disposición censurada desconoce el artículo 333 de la Carta, pues limita la libertad económica en tanto “atenta contra la finalidad fundamental para la cual fue autorizada la participación de las EPS privadas, esto es satisfacer el objetivo común de generar el mejor uso de los recursos económicos y a su vez tener una ganancia legítima, pues claramente la contratación por capitación posibilita ambos objetivos”. Agregó que al amparo del artículo 333 superior, “[l]as EPS e IPS deben estar en libertad de convenir la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses, siempre y cuando se cumplan con los requisitos de habilitación y operación de servicios”.
2.2.2.2. A juicio de la Sala, pese a la brevedad de los argumentos, los cargos por violación de los artículos 48 y 333 de la Constitución, analizados a la luz del principio pro actione, logran generar dudas sobre la constitucionalidad de la disposición demandada. Ciertamente, una lectura conjunta de los argumentos permite a la Sala concluir que el demandante considera que al artículo 52.1 de la Ley 1438, (i) en tanto limita la posibilidad de celebrar contratos de pago por capitación y (ii) teniendo en cuenta las ventajas que le atribuye a esta modalidad contractual, desconoce el principio de eficiencia que rige la seguridad social (art. 48 superior) y supone una restricción injustificada de la libertad de empresa (art. 333 superior).
2.3.1. El demandante considera que el artículo 52.1 de la Ley 1438 desconoce los artículos 48 y 333 de la Carta, puesto que limita sin justificación la posibilidad de celebrar contratos de pago por capitación entre EPS e IPS. A juicio del demandante, teniendo en cuenta las ventajas de esta modalidad contractual, tal limitación no solo no tiene justificación, sino que afecta la eficiencia del SGSSS.
Por otra parte, el antiguo Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas y la Universidad del Sinú aseveran que el precepto se ajusta a la Carta, puesto que (i) es una manifestación de las amplias facultades de regulación que la Constitución otorga a Congreso en materia de seguridad social; (ii) no atenta contra el núcleo esencial de la libertad económica; (iii) busca fines constitucionales importantes tales como la mejor utilización de los recursos financieros disponibles y mejorar la prestación de los servicios de salud; y (iv) constituye una medida proporcionada, ya que, de un lado, se orienta a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud y, de otro, no afecta excesivamente la libertad económica de las EPS, pues estas puede elegir las IPS con las que contratarán, fijar las cláusulas contractuales con sujeción a la normativa vigente, y objetar y glosar las facturas que presenten las IPS.
2.4. Alcances de las libertades económicas en la Constitución de 1991.
2.4.1. La Constitución de 1991, especialmente al adoptar un modelo de Estado social de derecho, introdujo un modelo de economía social de mercado en el que, de un lado, se admite que la empresa es motor de desarrollo social (art. 333 superior), y por esta vía, se reconoce la importancia de una economía de mercado y de la promoción de la actividad empresarial, pero por otro, se asigna al Estado no solo la facultad sino la obligación de intervenir en la economía con el fin de remediar las fallas del mercado y promover el desarrollo económico y social (arts. 333, 334 y 335 constitucionales)(3).
La intervención del Estado en la economía busca entonces conciliar los intereses privados presentes en la actividad empresarial, con el interés general involucrado en el buen funcionamiento de los mercados para lograr la satisfacción de las necesidades de toda la población en condiciones de equidad(4). En este sentido, el artículo 334 de la Carta dispone que el Estado intervendrá en la economía para racionalizarla “(...) con el fin de conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, la distribución equitativa de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y la preservación de un ambiente sano”.
2.4.2. Uno de los elementos más importantes de este modelo es el reconocimiento de libertades económicas en cabeza de los individuos, entendidas como “(...) la facultad que tiene toda persona de realizar actividades de carácter económico, según sus preferencias o habilidades, con miras a crear, mantener o incrementar su patrimonio”(5). En este sentido, el artículo 333 de la Constitución dispone que (i) la actividad económica y la iniciativa privada son libres dentro de los límites del bien común, (ii) “[l]a libre competencia es un derecho de todos” y (ii) para el ejercicio de estas libertades “nadie podrá exigir permisos previos ni requisitos, sin autorización de la ley”.
La Corte ha sostenido que el artículo 333 reconoce dos tipos de libertades: la libertad de empresa y la libre competencia(6).
La libertad de empresa es la facultad de las personas de “(...) afectar o destinar bienes de cualquier tipo (principalmente de capital) para la realización de actividades económicas para la producción e intercambio de bienes y servicios conforme a las pautas o modelos de organización típicas del mundo económico contemporáneo con vistas a la obtención de un beneficio o ganancia”(7). Esta libertad comprende, entre otras garantías, (i) la libertad contractual, es decir, la capacidad de celebrar los acuerdos que sean necesarios para el desarrollo de la actividad económica, y (ii) la libre iniciativa privada(8).
La libre competencia, por su parte, consiste en la facultad que tienen todos los empresarios de orientar sus esfuerzos, factores empresariales y de producción a la conquista de un mercado, en un marco de igualdad de condiciones(9). Según la jurisprudencia constitucional, esta libertad comprende al menos tres prerrogativas: (i) la posibilidad de concurrir al mercado, (ii) la libertad de ofrecer las condiciones y ventajas comerciales que se estimen oportunas, y (iii) la posibilidad de contratar con cualquier consumidor o usuario. En este orden de ideas, esta libertad también es una garantía para los consumidores, quienes en virtud de ella pueden contratar con quien ofrezca las mejores condiciones dentro del marco de la ley y se benefician de las ventajas de la pluralidad de oferentes en términos de precio y calidad de los bienes y servicios, entre otros(10).
Para garantizar la libre competencia, el Estado es entonces responsable de eliminar las barreras de acceso al mercado y censurar las prácticas restrictivas de la competencia, como el abuso de la posición dominante o la creación de monopolios(11).
2.4.3. No obstante, en los términos del artículo 333, las libertades económicas no son absolutas. Esta disposición señala que la empresa tiene una función social que implica obligaciones, prevé que la libre competencia supone responsabilidades, e indica que la ley delimitará el alcance de la libertad económica “cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación”. Con base en esta disposición de la Carta, la jurisprudencia constitucional ha concluido que las libertades económicas son reconocidas a los particulares por motivos de interés público(12). Por esta razón, en reiterada jurisprudencia, esta corporación ha aclarado que las libertades económicas no son en sí mismas derechos fundamentales(13).
La limitación de las libertades económicas, así como la intervención del Estado en la economía, puede adoptar distintas modalidades; algunas de ellas fueron expuestas de la siguiente manera en la Sentencia C-150 de 2003(14):
“Ahora bien, la intervención del Estado en la economía puede ser de diferente tipo, sin que siempre pueda efectuarse una diferenciación clara entre las formas de intervención correspondientes. Así, por ejemplo, en la doctrina(15) se habla de intervención estatal global,(16) cuando versa sobre la economía como un todo, sectorial, cuando recae en una determinada área de actividad,(17) o particular, si apunta a una cierta situación como por ejemplo a la de una empresa(18); de intervención estatal directa, cuando recae sobre la existencia o la actividad de los agentes económicos, o indirecta, cuando está orientada no a la actividad económica propiamente dicha sino al resultado de la misma; intervención unilateral, cuando el Estado autoriza, prohíbe o reglamenta una actividad económica, o intervención convencional, cuando el Estado pacta con los agentes económicos las políticas o programas que propenden por el interés general; intervención por vía directiva, cuando el Estado adopta medidas que orientan a los agentes económicos privados, o intervención por vía de gestión, cuando el Estado se hace cargo el mismo de actividades económicas por medio de personas jurídicas generalmente públicas(19).
Por otra parte, de acuerdo con su función, la intervención del Estado en la economía también se puede agrupar en diferentes tipos. Algunos doctrinantes(20) distinguen, entonces, tres clases de intervencionismo económico: conformativa, que establece los requisitos de existencia, formalización y funcionamiento de los actores económicos(21); finalística, que señala los objetivos generales o las metas concretas a los cuales han de propender los actores económicos(22); y condicionante, que propiamente fija las reglas de juego del mercado o de un sector económico(23).
Adicionalmente, según su contenido, los actos de intervención estatal pueden someter a los actores económicos a un régimen de declaración —un nivel bajo de intervención que solo exige que los actores económicos presenten a las autoridades determinada información—, un régimen de reglamentación, mediante el cual se fijan condiciones para la realización de una actividad, un régimen de autorización previa, que impide el inicio de la actividad económica privada sin que medie un acto de la autoridad pública que lo permita, un régimen de interdicción, que prohíbe ciertas actividades económicas juzgadas indeseables, o un régimen de monopolio,(24) mediante el cual el Estado excluye del mercado determinadas actividades económicas, y se reserva para sí su desarrollo sea de manera directa o indirecta según lo que establezca la ley(25)”.
2.4.4. Ahora bien, la intervención del Estado en la economía se lleva a cabo con la concurrencia de las ramas del poder público. En primer lugar, en virtud de los principios democrático y pro libertate, la definición de los elementos básicos de las limitaciones de las libertades económicas corresponde exclusivamente al legislador, es decir, es una materia sujeta a reserva de ley, de ahí que el artículo 333 de la Constitución prevé que para el ejercicio de las libertades económicas “nadie podrá exigir permisos previos o requisitos, sin autorización de la ley” y que “la ley delimitará el alcance de la libertad económica”(26). Esto significa que es deber del legislador definir los instrumentos de intervención en la economía, sus límites y la forma cómo las demás autoridades públicas pueden participar en la regulación de las actividades económicas(27).
En segundo lugar, por mandato del 189-11 superior, el ejecutivo puede intervenir en la regulación de la economía en ejercicio de sus potestades reglamentaria y de inspección, vigilancia y control(28). Sin embargo, su participación debe sujetarse a la ley, es decir, ni el reglamento ni las labores de inspección, vigilancia y control pueden ser una fuente autónoma de obligaciones; el ejecutivo solamente puede llevar a cabo una concreción administrativa de los elementos centrales definidos previamente por la ley(29).
La participación del ejecutivo en la regulación de la economía se encuentra justificada además en la complejidad técnica de los asuntos económicos y en la necesidad de que la regulación sea oportuna, en otras palabras, que se adapte al dinamismo que caracteriza las relaciones económicas(30).
La definición de cuál es el “núcleo esencial” de las libertades económicas no es una tarea sencilla; en materia de libertad de empresa, entre otros contenidos, se pueden mencionar los siguientes: (i) el derecho a un tratamiento igual y no discriminatorio entre empresarios o competidores que se hallan en la misma posición(31); (ii) el derecho a concurrir al mercado o retirarse; (iii) la libertad de organización y el derecho a que el Estado no interfiera en los asuntos internos de la empresa como la organización empresarial y los métodos de gestión(32); (iv) el derecho a la libre iniciativa privada; (v) el derecho a la creación de establecimientos de comercio con el cumplimiento de los requisitos que exija la ley; y (vi) el derecho a recibir un beneficio económico razonable.
En primer lugar, la Corte ha expresado que el legislador debe tener en cuenta el tipo de actividad que desarrollan las empresas a las que va dirigida la regulación, su estructura organizativa, el mercado en el que se insertan, el tipo de financiamiento al que apelan, el servicio que prestan o el bien que producen o distribuyen, etc.(33).
2.5. Competencia del legislador para regular el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud.
2.5.1. Fundamento de la facultad de regulación.
Una de las obligaciones del Estado que se deriva de la faceta de accesibilidad del derecho a la salud es la de crear un sistema que garantice la prestación de los servicios, con características como calidad, oportunidad, continuidad y suficiencia. Con esta finalidad surge el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) en la Ley 100 de 1993, como un conjunto de reglas, instituciones(34) y procedimientos dirigidos a garantizar la adecuada prestación del servicio público esencial de salud.
El sistema es dirigido, coordinado, vigilado y controlado por el Estado, con el fin de asegurar la realización del derecho a la salud de todos los habitantes de Colombia(35). En particular, como se explicó en la Sentencia T-760 de 2008,(36) el Estado tiene las siguientes funciones dentro del sistema:
“(...) para que efectivamente toda persona pueda acceder a los servicios de salud, al Estado le corresponde, por mandato constitucional (C.P., art. 49), cumplir las siguientes obligaciones: (i) organizar, (ii) dirigir y (iii) regular la prestación de los servicios de salud; (iv) establecer las políticas para la prestación de los servicios por parte de entidades privadas, y ejercer (v) su vigilancia y (vi) control; (viii) establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y (ix) determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Así pues, es obligación del Estado establecer el sistema; definir qué entidades y personas lo pueden integrar, y qué labores puede desempeñar cada uno; cómo pueden los particulares participar en la prestación de los servicios y en qué términos; así como también, establecer quiénes aportan al sistema y en qué cantidades, esto es, definir el flujo de recursos del Sistema(37)”.
Estas funciones, como se indicó en la Sentencia C-252 de 2010,(38) son desarrollo de la intervención reforzada del Estado que la Constitución exige en materia de salud y “(...) que se dirige a superar la tensión entre el interés privado existente en el seno de las empresas y el interés general involucrado en tal actividad, máxime cuando se está ante la prestación de un servicio básico para la sociedad que propende por el derecho irrenunciable a la salud que tienen todos los habitantes(39). Poderes de intervención del Estado que llevan aparejados la facultad de restringir las libertades económicas de los particulares que concurren a su prestación(40)“(41) (negrilla fuera del texto).
En particular, la función de regulación exige al Estado la creación de “(...) las reglas necesarias para que las diferentes entidades e instituciones del sector de la salud puedan garantizar efectivamente la prestación de los servicios que sean requeridos por las personas dentro del sistema de salud”,(42) de modo que incumple su obligación cuando, por ejemplo, (i) “(...) permite que existan vacíos o lagunas en la regulación, que se constituyan en barreras de acceso a los servicios de salud”,(43) o (ii) introduce una regulación, “(...) pero esta se constituye en un obstáculo al acceso a los servicios de salud”(44).
Esta función es ejercida por el Congreso y el Gobierno, en particular por el Ministerio de Salud como órgano rector del sector,(45) quienes deben expedir las normas generales que deben guiar las actividades de todos los agentes del sistema(46). Adicionalmente, en el texto original de la Ley 100 se creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) como organismo adscrito al Ministerio de Salud, cuyas funciones principales eran dirigir el sistema y definir asuntos como (i) el contenido del POS y POS-S, (ii) el valor de las cotizaciones, de las unidades de pago por capitación (UPC) y de la afiliación de los beneficiarios del régimen subsidiado, (iii) los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado, (iv) el régimen de pagos compartidos, entre otros(47). El CNSSS fue reemplazado en la mayoría de sus funciones por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), creada por el artículo 3º de la Ley 1122 de 2007.
2.5.2. La posibilidad de limitar las libertades económicas de los agentes del SGSSS.
Ahora bien, en ejercicio de esta función de regulación y en virtud del poder de intervención del Estado en la economía, es posible la restricción de las libertades económicas de los agentes del sistema, por su puesto siempre y cuando no se anulen sus contenidos básicos y con sujeción al principio de proporcionalidad —como se señaló en apartes previos. En este sentido, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el poder de regulación de las libertades económicas en el ámbito del SGSSS es reforzado, en vista del interés público que reviste el servicio y su relación con la realización de varios derechos fundamentales.
Por ejemplo, en la Sentencia C-616 de 2001,(48) al examinar una demanda contra distintas expresiones de los artículos 156, 177, 179, 181 y 183 de la Ley 100 que permiten a las EPS prestar los servicios del POS por intermedio de sus propias IPS,(49) la Corte recordó que “(...) el ejercicio de la libertad económica y la libre competencia en materia de salud, solo puede darse dentro del ámbito que el legislador haya previsto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones de regulación, vigilancia y control que se derivan de la responsabilidad constitucional que el Estado tiene en este sector social”. Además, recordó que el alcance de la competencia para regular e intervenir en el SGSSS es mayor en vista de su importancia para la realización de varios derechos fundamentales y el principio de Estado social de derecho(50). Sin embargo, en el caso concreto, la Sala Plena concluyó que los preceptos demandados no vulneraban la Carta, pues el legislador tiene libertad para configurar el sistema y, en este caso, no se advertía que su decisión condujera a prácticas contrarias a los principios de la seguridad social, entre otras razones, porque el sistema cuenta con mecanismos para controlar prácticas contrarias a la libre competencia(51).
Luego, en la Sentencia C-130 de 2004,(52) en la que se examinó la constitucionalidad del artículo 127 de la Ley 812 de 2003, en el que se disponía de las nuevas administradoras del régimen subsidiado (ARS), deberían ser personas públicas y/o personas sin ánimo de lucro, la Corte recordó que es posible establecer limitaciones a la libertad económica en el marco del sistema de salud en virtud del principio de solidaridad y con el fin de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud y “asegurar que todas las personas, en especial las de menores ingresos tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos”, como los que se proveen por medio del sistema. En el caso concreto, la Sala Plena estimó que el impedir que las ARS se constituyeran con ánimo de lucro, era una limitación razonable de la libertad económica, ya que, “(...) (i) se llevó a cabo por ministerio de la ley; (ii) respeta el ‘núcleo esencial’ de la libertad de empresa; (iii) obedece al principio de solidaridad o a alguna de las finalidades expresamente señalada por la Constitución; y (iv) responde a criterios de razonabilidad y proporcionalidad en sentido lato” (citas eliminadas). Por estas razones, se declaró al exequibilidad del precepto(53).
En materia de libertades contractuales, la Corte ha reconocido una amplia libertad de configuración del legislador con miras a garantizar la adecuada prestación del servicio y la efectividad del derecho a la salud. Así, en la Sentencia C-260 de 2008,(54) al examinar una demanda contra el artículo 173 de la Ley 1122 sobre condiciones para la celebración de contratos, la demanda se dirigía específicamente a la previsión sobre la forma de pago en contratos diferentes al de capitación,(55) la Corte recordó que el legislador tiene un poder más intenso de intervención en el sistema de salud y de regulación de la libertades económicas de sus agentes, con miras a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. En ese contexto, en el caso concreto, consideró que la regulación de la forma de pago en los contratos diferentes al de capitación no desconoce la Carta, ya que, de un lado, persigue una finalidad legítima: mejorar el flujo de recursos hacia las IPS para que estas, a su vez, mejoren la calidad de sus servicios(56) y, de otro, es proporcionada en estricto sentido, ya que:
“(...) se trata de una medida que efectivamente protege los derechos de los usuarios, al garantizar un flujo continuo de recursos para los prestadores de servicios de salud, sin afectar excesivamente la libertad económica de las entidades promotoras de salud, ya que estas pueden en todo caso, (a) elegir las IPS con las que contratan, (b) escoger la modalidad de contratación, (c) fijar cláusulas que busquen asegurar que el costo de los servicios facturados sea real y (d) objetar y glosar las facturas que presenten las IPS, entre otros. Además, (e) el pago del saldo está sujeto al flujo de recursos desde las entidades territoriales hacia las EPS, en el régimen subsidiado” (citas suprimidas).
Posteriormente, en la Sentencia C-675 de 2008,(57) la Corte nuevamente se ocupó de una materia similar: la obligación que el artículo 13 de la Ley 1122 establece en cabeza de las EPS de pagar a las IPS mes anticipado el 100% del valor del contrato cuando optan por la modalidad de pago por capitación. En esta oportunidad, después de reiterar que la intervención del Estado en la prestación del servicio público de salud puede revestir un alto grado de intensidad, la corporación sostuvo que la medida no es desproporcionada, pues (i) no anula los contenidos básicos de la libertad de empresa, (ii) es una obligación acorde con la naturaleza del contrato de pago por capitación, (iii) persigue finalidades legítimas a la luz de la Carta, como asegurar el flujo oportuno de recursos a las IPS con el fin de asegurar la adecuada prestación de los servicios médicos, y (iv) se vale de un mecanismo idóneo que asegura el flujo de los recursos. Por esta razón, entre otras, declaró exequible el precepto. La Corte sostuvo lo siguiente en relación con la obligación del legislador de adoptar todas las medidas conducentes para garantizar la adecuada prestación el servicio de salud:
“Todas las finalidades mencionadas son no solo deseables sino imperativas. En efecto, la Constitución le impone al legislador adoptar todas las medidas que resulten conducentes para mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud. En este sentido, la norma hace parte de una ley que introduce una reforma más estructural al sector salud, con el objetivo de mejorar la prestación de los servicios a los usuarios del sistema (L. 1122/2007, art. 1º). Este no es solo un motivo suficiente para que el estado intervenga, sino que es un fin del Estado (C.P., art. 2º) y una obligación en el ámbito de la salud (C.P., arts. 49 y 365). En consecuencia, como ya se mencionó, la finalidad de la disposición no solo es legítima, sino que resulta acorde con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad consagrados en la Carta y con la protección del derecho a la salud (C.N., art. 49)” (citas eliminadas).
2.6. Contenido de la disposición demandada.
2.6.1. Definición de contrato por capitación.
El artículo 179 de la Ley 100 dispone que las EPS, para garantizar el POS a sus afiliados, prestarán directamente los servicios o los contratarán con IPS y profesionales. A continuación, señala que para racionalizar la demanda por servicios, las EPS “(...) podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.” En este orden de ideas, una de las modalidades bajo las cuales las EPS pueden contratar la prestación de servicios a sus afiliados con las IPS es el pago por capitación.
Según el literal a) del artículo 4º del Decreto 4747 de 2007, el pago por capitación consiste en:
“a) Pago por capitación: pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas”(58).
2.6.2. Antecedentes y contenido de la disposición demandada.
2.6.2.1. Así, por medio del artículo 6º del Decreto 723 de 1997, el Gobierno dispuso que dicho contrato debería sujetarse a las siguientes reglas:
“a) En ningún caso los contratos por capitación podrán implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las entidades promotoras de salud, tales como el control de la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garantía de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios.
e) Los contratos deberán sujetarse a los criterios de calidad y oportunidad y deberán tener en consideración la facilidad de acceso del afiliado a una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deberá garantizarse un número plural de opciones y como mínimo una opción en el municipio en donde reside el afiliado o en el lugar más cercano”.
2.6.2.2. Luego, el artículo 41 del Decreto 050 de 2003, además de reiterar que los contratos de pago por capitación que celebraran las EPS “(...) no las relevan de la responsabilidad de garantizar la adecuada prestación del servicio en su función de aseguramiento, frente al usuario y frente al sistema general de seguridad social en salud”, estableció las siguientes reglas: (i) exigió a las EPS señalar expresamente en el contrato los servicios que serían prestados en forma directa por el contratista y aquellos que de manera excepcional se prestarían por remisión a terceros: (ii) les impuso la obligación de “requerir, con la periodicidad que determine el Ministerio de Salud, la información sobre los servicios prestados en cuanto a patologías y frecuencias” y, en todo caso, requerir dicha información “con la misma periodicidad con la que procesa su información cuando contrata por servicio prestado”; y (ii) les prohibió “(...) contratar por capitación la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con una misma institución prestadora de servicios de salud”.
2.6.2.3. Con el propósito de impedir la intermediación en la prestación de los servicios del POS, el artículo 6º del Decreto 515 de 2004 agregó la siguiente prohibición:
“PAR.—Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las ARS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una ARS con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la ARS, esto, es al prestador primario habilitado. La práctica de estos mecanismos de intermediación impedirá la habilitación de la ARS”.
2.6.2.4. El literal d) del artículo 13 de la Ley 1122(59) estableció además que el pago de los servicios contratados por capitación debe realizarse mes anticipado en un 100% y facultó al Gobierno para reglamentar la materia(60).
2.6.2.5. Posteriormente, el artículo 7º del Decreto 4747 de 2007 especificó también que, además de los contenidos mínimos señalados en el artículo 6º ibídem,(61) el contrato por capitación debe contener la siguiente información: (i) la identificación de los usuarios cubiertos; (ii) el perfil epidemiológico de la población cobijada; (iii) el monto que debe ser pagado por cada persona con derecho a ser atendida en un periodo determinado; (iv) la identificación de las actividades procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en la capitación; (v) las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención según la normativa vigente; (vi) las condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago; (vii) las condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de voluntades, asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago.
Para evitar que los servicios contratados por capitación sean prestados por operadores diferentes a la IPS con la que se celebra el respectivo acuerdo de voluntades, el parágrafo 1º del artículo 7º señaló de forma tajante lo que sigue:
“Las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en la capitación deben ser prestados o suministrados directamente por el prestador de servicios de salud contratado. Si las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, contratados por capitación son prestados o suministrados por otro prestador, por remisión de la institución prestadora o en caso de urgencias, la entidad responsable del pago cancelará su importe a quien haya prestado el servicio, y podrá previa información descontar el valor de la atención” (negrilla fuera del texto).
A su turno, el parágrafo 2º del mismo artículo 7º precisó que el mecanismo de pago por capitación “(...) no genera en ningún caso la transferencia de las obligaciones propias del aseguramiento a cargo exclusivo de las entidades responsables de cubrir el riesgo en salud”, en otras palabras, que en virtud de estos acuerdos de voluntades, las EPS no pueden trasladar las obligaciones propias del aseguramiento a las IPS.
2.6.2.6. En concordancia, en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas contenido en el anexo técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008, se señalaron las siguientes causales de glosa(62) en la facturación de los contratos de pago por capitación: (i) glosa por “[r]ecobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador”, que presenta cuando “ (...) se realizan descuentos al valor a pagar por concepto de capitación, originados en los pagos de servicios incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias, remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo, el servicio es efectivamente prestado por otro prestador”, y (ii) glosa por “[d]isminución en el número de personas incluidas en la capitación”, que se presenta cuando “(...) el número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una autoridad competente excluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios”.
2.6.2.7. Luego, mediante la Resolución 416 de 2009, el entonces Ministerio de la Protección Social (i) precisó que las glosas por facturación se presentan en los contratos por capitación cuando hay (a) descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro operador, (b) disminución del número de personas cubiertas por la cápita y (c) descuento por el incumplimiento de las metas de cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato de capitación; e (ii) introdujo una nueva razón de glosa en relación con la facturación en los contratos de capitación: glosa por “[i]ncumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad”, que se “[a]plica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación”.
2.6.2.8. Mediante de la Resolución 3253 de 2009, se establecieron “(...) los principios generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad, en los acuerdos de voluntades mediante el mecanismo de pago por capitación” (art. 1º)(63). Tales principios fueron definidos así:
2. Las metas que se definan podrán ser progresivas y su evaluación se podrá hacer dentro de los rangos que se concerten entre las partes, buscando asegurar la integralidad, continuidad, oportunidad, calidad y accesibilidad en la atención, teniendo en cuenta las características propias de la población a las que se refieren las metas”.
2.6.2.9. Con el ánimo de asegurar el apropiado flujo de recursos del sistema salud y después de que por medio del Decreto Legislativo 4975 de 2009 se declarara estado de emergencia social por la crisis financiera del SGSSS, el Gobierno expidió el Decreto Legislativo 133 de 2010, en cuyo artículo 2º limitó aún más esta modalidad contractual y estableció las siguientes reglas:
“a) Solo se podrán realizar acuerdos de voluntades por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad;
c) Se establecerán indicadores que permitan el adecuado seguimiento a los acuerdos de voluntades y al cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención que se establezcan en los mismos, de acuerdo con la normatividad expedida por el Ministerio de la Protección Social;” (negrilla fuera del texto).
2.6.2.10. Después de que los decretos legislativos 4975 de 2009 y 133 de 2010 fueran declarados inexequibles en las sentencias C-252 de 2010 y C-255 de 2010, respectivamente, mediante el proyecto de ley 01 de 2010 Senado, 106 de 2010 Cámara, el Gobierno intentó nuevamente limitar la modalidad de contratación de pago por capitación. Así, el artículo 81 del proyecto de ley presentado ante el Senado propuso inicialmente que el contrato de pago por capitación se limitara a los servicios de mediana y baja complejidad(64). A su turno, el parágrafo 4º del artículo 87 del proyecto propuso reiterar la regla de que la contratación de IPS no exime a la EPS de las funciones indelegables del aseguramiento contenidas en el artículo 14 de la Ley 1122.
En el trámite del proyecto se reiteró la preocupación por impedir que a través del contrato de pago por capitación, las EPS transfieran la responsabilidad de aseguramiento a las IPS y se generen obstáculos para el acceso efectivo a los servicios. En este sentido, en la ponencia para primer debate conjunto, los ponentes aseguraron(65):
“Dentro de la política de prestación de servicios de salud que adelanta el Gobierno Nacional se considera importante generar reglas que le permitan mejorar las condiciones de accesibilidad, calidad, oportunidad en la prestación de los servicios, con eficiencia en el uso de los recursos y sostenibilidad de las instituciones y satisfacción del usuario.
El proyecto busca hacer más expedito el flujo de los recursos. Ante las dificultades observadas en el pago de los servicios por parte de las EPS a las IPS. Pese a la normatividad que regula esta relación, los problemas persisten (...)”(66) (negrilla fuera del texto).
Como se puede aceptar, los ponentes que suscribieron el informe para primer debate propusieron limitar el contrato a solamente los servicios de baja complejidad(67). Con esta modificación, el texto fue aprobado en sesión del 25 de noviembre de 2010, en primer debate conjunto(68). El texto fue presentado a segundo debate sin nuevas propuestas y aprobado en segundo debate sin novedad.
“ART. 52.—Contratación por capitación. Se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las entidades promotoras de salud con los prestadores de servicios de salud:
2.6.2.12. Ahora bien, según el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, existe tres niveles de complejidad de los procedimientos e intervenciones del POS: complejidad alta o de nivel 3, mediana o de nivel 2 y baja o de nivel 1. Como explicó el entonces Ministerio de la Protección Social, los niveles de complejidad se determinan de acuerdo con los recursos humanos y tecnológicos que se requieren para la prestación del plan de beneficios. Son tratamientos de nivel 3, por ejemplo, los de alto costo, es decir, según el artículo 53 ibídem, aquellos “(...) representan una alta complejidad técnica en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia”. Por otro lado, de conformidad con el artículo 46 ibídem, son de baja complejidad las “(...) prestaciones asistenciales o servicios en salud, que las EPS deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, en su defecto con la mayor accesibilidad geográfica posible, mediante el diseño y organización de la red de prestación de servicios de salud”. Al respecto, el Ministerio explicó:
“(...) baja complejidad son aquellos servicios que se prestan con el concurso del equipo básico de salud integrado por médicos generales, odontólogos generales, enfermeros profesionales, bacteriólogos, nutricionistas, personal auxiliar, y utiliza tecnología básica. Se considera en la literatura mundial, que debe ser responsable de mantener y promover la salud, prevenir la enfermedad y resolver el 70 al 80% de los problemas de salud de la comunidad. Los servicios de mediana complejidad incluyen las especialidades básicas: medicina interna, pediatría, ginecobstetricia, cirugía general y anestesiología, así dotación de equipamiento médico que permite la realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos por esos especialistas. En el tercer nivel ya se disponen de subespecialidades como, neurocirugía, neurología, cirugía cardiovascular, cardiología, neumología, gastroenterología, hepatología, urología, nefrología, etc. y la dotación de equipamiento médico y de laboratorio es de alta tecnología”(69).
Estos niveles de complejidad son definidos con detalle en el anexo técnico 2 del Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
2.6.3. Razones de la reforma.
“(...) Es indudable que el Sistema concebido en la Ley 100 de 1993 parte de la base de una diferenciación clara entre IPS y EPS que en ningún momento pueden llegar a confundirse o mutar, en dado caso, en otro operador en virtud de la contratación. No se pierde de vista que, para el caso de las EPS, se requiere una autorización de funcionamiento, en la cual se deben cumplir una serie de requerimientos. Por lo anterior, es preciso entender el sentido de la subcontratación excepcional de servicios por parte de la IPS, dirigido a las situaciones fortuitas en las cuales las instituciones prestadoras de servicios de salud no pueden asumir temporalmente obligaciones adquiridas respecto a servicios habilitados y no al cobro de administración de los subcontratos, porque estaríamos frente a una irregularidad”.
“ART. 53.—Prohibición de limitaciones al acceso. Están prohibidos aquellos mecanismos de pago, de contratación de servicios, acuerdos o políticas internas que limiten el acceso al servicio de salud o que restrinjan su continuidad, oportunidad, calidad o que propicien la fragmentación en la atención de los usuarios”.
“a. Las EPS imponían tarifas en la contratación por capitación que no correspondía con el costo de producción de los servicios de las IPS.
h. Contratar los servicios de alto costo por capitación, se constituye en un factor de riesgo, ya que el prestador buscará controlar el gasto para lo cual podría negar los servicios imponiendo barreras de acceso. No se requiere mayor análisis para suponer que un prestador que cuenta con una cama disponible de unidad de cuidados intensivos, y recibe simultáneamente dos solicitudes para su uso, estará inclinado a asignarla a aquella entidad con quien el contrato es por una modalidad que genere un ingreso adicional y no aquella que entidad (sic) que contrató por capitación y de la cual no solo no obtendrá ingreso adicional, sino que deberá asumir el costo adicional que se genera con la atención a un paciente de alto costo, razón por lo que la ley dispuso que ellos deberían ser reasegurados o que las EPS debieran hacer provisiones directamente para asumir el impacto financiero de tales servicios, el cual no se ve reflejado en el ingreso a la IPS en el contrato por capitación. Así las cosas contratar los servicios de alto costo por capitación, se constituye en una contradicción a la propia definición de servicios de alto costo.
j. El nicho natural de contrato por capitación debe estar alrededor de los servicios de baja complejidad para la atención curativa, ya que por su sencillez y bajo costo, representan una oportunidad para el hospital de disminuir costos administrativos en cuanto a facturación y no se asumen riesgos financieros que pueden inducir a la generación de barreras de acceso por parte del prestador, obteniendo además el beneficio de pago anticipado. Incluso para este tipo de servicios la ley exige que esta modalidad solo podrá ser usada, si las partes están en capacidad de generar y reportar la información de los servicios prestados con calidad y oportunidad”(70).
En tercer lugar, aseguraron que, en la práctica, cuando las EPS celebran este tipo de acuerdos de voluntades, no tienen en cuenta los servicios que la respectiva IPS ofrece y tiene habilitados —usualmente de baja complejidad, lo que ha llevado a que las IPS subcontraten los servicios más complejos con otras IPS o profesionales. Sostienen que esta práctica, además de estar prohibida, causa dilación en la prestación del servicio e incluso su negación.
2.6.4. Como ya se mencionó, estos argumentos también estuvieron presentes en el debate legislativo, en el que se reiteró que era necesario limitar el contrato a los servicios de baja complejidad para (i) evitar la transferencia de responsabilidades en materia de aseguramiento de las EPS a las IPS, (ii) eliminar barreas de acceso a los servicios de mediana y alta complejidad y (iii) asegurar el adecuado flujo de recursos hacia las IPS(71).
2.7. El artículo 52.1 de la Ley 1438 no desconoce los artículos 49 y 333 superiores.
Ciertamente, la medida (i) busca que evitar que mediante la celebración de este tipo de contratos, las EPS trasladen a las IPS la gestión del riesgo, en particular respecto de los servicios de los niveles medio y alto de complejidad, y de esta manera aumenten de costos de administración del sistema. (ii) Por esta misma vía, persigue la adecuada, eficiente y oportuna prestación de los servicios médicos tanto de baja complejidad, como de mediana y alta. En el caso de los servicios de mediana y alta complejidad, mediante la prohibición de su contratación por la modalidad de pago por capitación, con el fin de impedir la subcontratación no necesaria y evitar prácticas lesivas de los derechos de los pacientes, tales como la dilación en la asignación de citas con especialistas o la negación del servicio. Respecto de los servicios de baja complejidad, mediante la promoción de precisamente esta modalidad contractual, la cual ha demostrado ser muy útil para estos casos, ya que incentiva a las IPS a realizar actividades de promoción y prevención para disminuir la demanda de servicios. (iii) También se dirige a preservar la estabilidad financiera de las IPS y, de esta manera, a asegurar la pluralidad de oferentes de servicios médicos —requisito para la realización del principio de libre elección, debido a que evita que las IPS asuman costos de servicios médicos de media y alta complejidad que no fueron previstos en el contrato original.
(3) Ver sentencias C-865 de 2004, M.P. Rodrigo Escobar Gil; C-352 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa; y C-228 de 2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. En la Sentencia C-865 de 2004, la Corte definió la “economía social de mercado”, como el modelo “(...) según la cual las reglas de la oferta y la demanda deben estar al servicio del progreso y desarrollo económico de la Nación”. En el mismo sentido, en la Sentencia C-228 de 2010, la corporación afirmó: “Como se observa, el Estado constitucional colombiano es incompatible tanto con un modelo del liberalismo económico clásico, en el que se proscribe la intervención estatal, como con modalidades de economía de planificación centralizada en las que el Estado es el único agente relevante del mercado y la producción de bienes y servicios es un monopolio público. En contrario, la Carta adopta un modelo de economía social de mercado, que reconoce a la empresa y, en general, a la iniciativa privada, la condición de motor de la economía, pero que limita razonable y proporcionalmente la libertad de empresa y la libre competencia económica, con el único propósito de cumplir fines constitucionalmente valiosos, destinados a la protección del interés general.” Sobre el fundamento de este modelo, la Corte en la Sentencia C-352 de 2009 explicó: “(...)”el nuevo derecho constitucional diseña un marco económico ontológicamente cualificado, que parte del reconocimiento de la desigualdad social existente (art. 13), de la consagración de ciertos y determinados valores como la justicia y la paz social, principios como la igualdad y la solidaridad, y derechos y libertades civiles, sociales, económicos y culturales que conforman la razón de ser y los límites del quehacer estatal”.
(4) Ver sentencias C-615 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; C-352 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa.
(5) Cfr. Sentencia T-425 de 1992, M.P. Ciro Angarita Barón.
(6) Ver sentencias C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil; C-389 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas, Hernández; C-992 de 2006, M.P. Álvaro Tafur Galvis; C-486 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa; C-228 de 2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva; entre otras.
(7) Cfr. Sentencia C-524 de 1995, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
(8) Ver Sentencia C-228 de 2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
(9) Ver Sentencia C-992 de 2006, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
(10) Ver sentencias C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil; C-815 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil; y C-389 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
(11) Ver sentencias C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil; C-815 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil; y C-389 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
(12) Ver Sentencia C-615 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
(13) Ver sentencias SU-157 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-352 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa; C-486 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa.
(15) Pierre Delvolvé. Droit Public de l’Economie. Dalloz, París, 1998, p.17 y ss.
(16) Por ejemplo, el presupuesto (consagrado en C.P., arts. 345 y ss.), que es anual, tiene la misión de concretar la política fiscal de la nación o de las entidades territoriales, según el caso. El gasto público es un poderoso instrumento de intervención pues determina la utilización de los recursos del Estado, modifica el nivel de ingreso de las diferentes personas que componen la sociedad y define las áreas de inversión de los dineros públicos, lo cual influye en el comportamiento de los actores económicos. Sobre este tema, puede consultarse la Sentencia C-1064 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; A.V. Álvaro Tafur Galvis; S.V. M.P. Jaime Araujo Rentería, Alfredo Beltrán Sierra, Rodrigo Escobar Gil y Clara Inés Vargas Hernández), en la cual se estudió la jurisprudencia proferida por la Corte sobre este instrumento de intervención.
(17) En al ámbito sectorial, el Estado puede también tratar de modificar los hábitos de consumo de los actores económicos, como sucede, por ejemplo, con las normas que establecen tarifas impositivas particularmente bajas sobre los libros o los espectáculos culturales para incentivar su consumo o las que establecen tarifas impositivas altas a productos como el tabaco o el alcohol para desincentivarlo. Las políticas crediticias o de capacitación para el desarrollo de ciertas actividades dentro de un sector, también pertenecen a esta categoría.
(18) Por ejemplo, la figura de la toma de posesión de una empresa, de acuerdo con las normas vigentes.
(19) El Estado puede crear una empresa bajo la forma definida en la ley. En efecto, la Constitución prevé que la Nación y las entidades territoriales realicen actividades empresariales según las decisiones políticas que adopten los respectivos órganos de representación. Así, el numeral 7º del artículo 150 de la Constitución dispone que corresponde al Congreso “crear o autorizar la constitución de empresas industriales y comerciales del estado y sociedades de economía mixta”; el numeral 7º del artículo 300 superior señala que corresponde a las asambleas departamentales crear “las empresas industriales y comerciales del departamento y autorizar la formación sociedades de economía mixta”; y el numeral 6º del artículo 313 de la Carta prevé que corresponde a los concejos distritales o municipales “crear, a iniciativa del alcalde, establecimientos públicos y empresas industriales o comerciales y autorizar la constitución de sociedades de economía mixta”.
(20) Sabino Cassesse. La Nuova Costituzione economica. Editori Laterza, Roma, 1995, p.12 y ss.
(21) En efecto, como ya se indicó, la intervención del Estado se manifiesta incluso desde el momento en que este fija las reglas relativas a la propiedad, los contratos y la responsabilidad contractual y extracontractual pues determina el alcance de los derechos y los poderes, responsabilidades y obligaciones que implica su ejercicio. Así, por ejemplo, en la Sentencia C-265 de 1994 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), la Corte Constitucional declaró la exequibilidad de una norma relativa a las características que debían observar las sociedades de gestión colectiva. La Corte analizó el alance de los derechos de los particulares según el tipo de asociación que eligen para el ejercicio de su libre iniciativa.
(22) Por ejemplo, el plan nacional de desarrollo (consagrado en C.P., arts. 339 y ss.), que es cuatrienal, tiene la función de señalar “los propósitos y objetivos nacionales de largo plazo, las metas y prioridades de la acción estatal a mediano plazo y las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adoptadas por el gobierno” y de contener “los presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de inversión pública nacional y la especificación de los recursos financieros requeridos para su ejecución” (C.P., art. 339). Un resumen de la jurisprudencia de esta corporación proferida hasta entonces respecto del plan de desarrollo puede encontrarse en la Sentencia C-557 de 2000 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), por medio de la cual se declaró la inexequibilidad de la Ley 508 de 1999, “por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo para los años de 1999-2002”.
(23) Por ejemplo, las normas que regulan la competencia económica y definen las prácticas restrictivas de la misma y los abusos de posición dominante.
(24) El Estado puede incluso ir más lejos y en lugar de crear empresas que compitan con los particulares, pueden crear monopolios o reservarse actividades o servicios. Así, la propia Constitución estatuye el monopolio estatal sobre los juegos de suerte y azar y sobre los licores, sin perjuicio de que puedan establecerse otros monopolios como arbitrios rentísticos “con una finalidad de interés público o social y en virtud de una ley” (C.P., art. 336). La Constitución menciona expresamente la posibilidad de que, por iniciativa del Gobierno, el Estado se reserve la prestación de determinados servicios públicos o actividades rentísticas (C.P., art. 365).
(25) Delvolvé, op. cit., pp. 146-154.
(26) Ver sentencias C-415 de 1994, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; C-352 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa; entre otras.
(27) Ver Sentencia C-352 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa. A modo de ejemplo, en la Sentencia C-692 de 2007, M.P. Rodrigo Escobar Gil, la Corte enunció las siguientes materias que corresponde al legislador regular en relación con la intervención del Estado en la economía: “[A]l legislador le corresponde: (i) dictar las normas generales y señalar en ellas los objetivos y criterios a los cuales debe sujetarse el Gobierno para regular las actividades financieras, bursátil, aseguradora y cualquier otra relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos captados del público (C.P., art. 150-19-d); (ii) dictar las normas a las cuales debe sujetarse el Gobierno para el ejercicio de las funciones de inspección y vigilancia que le han sido atribuidas (C.P., arts. 150-8 y 189-24); (iii) regular la forma de intervención económica del Estado (C.P., arts. 189-25, 334 y 335); (iv) dictar las normas que regirán la prestación de los servicios públicos; y (v) dictar las normas con sujeción a las cuales el Gobierno puede intervenir en las actividades financieras, bursátil, aseguradora y cualquier otra relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos captados del público (C.P., art. 335)”.
(28) Ver Sentencia C-352 de 2009, M.P. María Victoria Calle Correa.
(29) Ver Sentencia C-228 de 2010, M.P. Luís Ernesto Vargas Silva. La Corte expresó en esta oportunidad: “La vigencia del principio de reserva de ley no significa que el legislador debe regular íntegramente la materia, incluso en sus aspectos más específicos. En contrario, la competencia exclusiva del legislador está relacionada con la fijación de los aspectos esenciales y definitorios del asunto objeto de reserva legal, la cual no puede ser de ningún modo diferida al reglamento. El papel de este, en ese orden de ideas, se reduce a la determinación de aspectos puntuales y técnicos, que no desvirtúen o afecten la reserva de ley. En todo caso, el reglamento no puede constituirse en una fuente autónoma de deberes, obligaciones o limitaciones a la actuación de los asociados.
(30) En este sentido, la Corte expresó lo siguiente en la Sentencia C-228 de 2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva: “(...) la complejidad propia de las sociedades contemporáneas torna imposible que el Congreso, luego de procedimientos que por sus condiciones deliberativas son complejos y se extienden en el tiempo, regule en detalle las distintas materias y problemáticas. Además, no puede perderse de vista que la Carta Política, de forma expresa, confiere la capacidad de producción normativa a otras instancias, siempre y cuando se sometan a un marco referencial obligatorio previsto por el legislador”.
(31) Ver sentencias T-291 de 1994, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
(32) Ver la Sentencia C-524 de 1995, M.P. Carlos Gaviria Díaz. La Corte expresó en esta oportunidad: “[El] Estado al regular la actividad económica cuenta con facultades para establecer límites o restricciones en aras de proteger la salubridad, la seguridad, el medio ambiente, el patrimonio cultural de la Nación, o por razones de interés general o bien común. En consecuencia, puede exigir licencias de funcionamiento de las empresas, permisos urbanísticos y ambientales, licencias sanitarias, de seguridad, de idoneidad técnica, etc., pero en principio y a título de ejemplo, no podría en desarrollo de su potestad de intervención interferir en el ámbito privado de las empresas, es decir, en su manejo interno, en las técnicas que se deben utilizar en la producción de los bienes y servicios, en los métodos de gestión, pues ello atentaría contra la libertad de empresa y de iniciativa privada (...)” (negrilla fuera de texto).
(33) Ver Sentencia C-992 de 2006, M.P. Álvaro Tafur Galvis. Por ejemplo, en la Sentencia C-486 de 2009, M.P. María Victoria Calle, la Corte declaró la exequibilidad condicionada de una disposición que ordenaba la creación en todas las empresas del sector industrial de un departamento de gestión ambiental, bajo el entendido que tal obligación no se aplica a las micro y pequeñas empresas a nivel industrial. Para la Corte la disposición creaba una carga excesiva en cabeza de las pequeñas y microempresas del sector industrial que, de otro lado, no se compadecía con la finalidad perseguida por el legislador. La Corte expresó: “el medio previsto en la norma demandada establece una obligación en cabeza de todas las empresas pertenecientes al sector industrial sin ninguna consideración respecto a las características específicas del tipo de industria al que pertenece (manufacturero, textil, metalúrgica, minerales no metálicos como el cemento, química y derivados del petróleo, etc.), el tamaño (grandes, medianas, pequeñas y microempresas), el capital, la localización, el grado de afectación del medio ambiente, la situación económica que enfrente un determinado sector o el compromiso previo con la protección del bien que se busca proteger plasmado en acciones concretas y efectivas.
Resulta evidente que el artículo 8º demandado no considera las diferencias entre empresas, por ejemplo, no distingue entre las que cuentan con sistemas de administración y operación avanzados y pueden obtener líneas de crédito y préstamos por sumas importantes a través de instituciones financieras nacionales o internacionales con relativa facilidad, y aquellas en las que los asuntos relacionados con la administración, producción y ventas son elementales y reducidos, y tienen un acceso limitado al sector financiero; así como tampoco lo hace respecto de las que poseen áreas o departamentos convenientemente estructurados con funciones, sistemas y procedimientos estandarizados que efectivamente protegen el medio ambiente, y las que cuentan con sistemas de fabricación prácticamente artesanales”.
(34) Ver artículo 155 de la Ley 100.
(35) Ver artículos 154-c y 156 de la Ley 100.
(37) Cfr. Sentencia T-d760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, consideración 4.1.3.
(38) M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
(39) Sentencia C-516 de 2004.
(40) Sentencia C-1041 de 2007.
(41) Cfr. consideración 6.2.9.
(42) Cfr. Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, consideración 4.1.6. Ver también la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(43) Ibídem. Esto ocurre, por ejemplo, porque no se han establecido mecanismos de resolución de controversias cuando existen diferencias en los conceptos del médico tratante y el CTC de una EPS respecto de la pertinencia médica de un servicio no POS o no POS-S, porque tampoco se ha previsto un procedimiento para solicitar ante las EPS servicios no POS o no POS-S diferentes a los medicamentos, o porque no se actualiza el contenido del plan de beneficios. Ver consideraciones 6.1.1. y 6.1.3.1.1.
(44) Ibídem. Como en el caso del establecimiento de diferencias sustanciales entre los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado. Por esta razón, la Corte instó a las autoridades del SGSSS para que diseñaran un plan para igualar progresivamente los planes, con fundamento en prioridades epidemiológicas y las necesidades de salud de la población; y para el caso de los niños, ordenó la unificación en el corto plazo. Ver consideración 6.1.2.
(45) Ver artículo 4º de la Ley 1432 de 2011.
(46) Ver artículo 173 de la Ley 100.
(47) Ver artículo 172 de la Ley 100, derogado por el artículo 3º de la Ley 1122 de 2007.
(49) El accionante afirmaba que con la facultad otorgada a las EPS para prestar directamente el servicio de salud por medio de sus IPS, se limita la libertad económica y se permite que las EPS, prevaliéndose de su posición dominante, controlen el mercado de los servicios de salud y privilegien a sus propias IPS.
(50) La Corte sostuvo: “Cuando se trata del servicio público de salud la intervención del Estado es intensa y tiene como fundamento constitucional no solo las normas que permiten la intervención general del Estado en los procesos económicos comunes, con la correspondiente limitación de la libertad económica (C.P., arts. 150, ord. 21, 333 y 334), sino también otras disposiciones constitucionales, en particular las relativas a la reglamentación e inspección de las profesiones (C.P., art. 26) la intervención del Estado en los servicios públicos en general (C.P., art. 365) y la atención de la salud en particular (C.P., arts. 48, 49)”.
(51) La Corte aseveró lo siguiente en relación con la integración vertical de EPS e IPS: “La integración de las empresas es una opción que el legislador dejó abierta y responde a una realidad del mercado, que le permite a algunas entidades racionalizar y prestar un servicio más eficiente a sus afiliados”.
(52) M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(53) Ver en esta sentencia un resumen de la línea jurisprudencial hasta 2004 sobre la intervención del Estado en las relaciones económicas que se producen en el marco del SGSSS.
(55) El precepto ordena a las EPS pagar a las IPS un mínimo anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación, en los contratos por pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico.
(56) La Corte explicó: “(...) en la medida en que garantiza el flujo de recursos hacia las instituciones prestadoras de servicios, promueve el mejoramiento de la prestación de los servicios de salud lo cual redunda en la protección de los usuarios y en la posibilidad de brindar atención adecuada a las personas por lo cual desarrolla varios principios específicos del ámbito de la salud, como la solidaridad y la eficiencia, al permitir una mejor utilización de los recursos financieros disponibles y el beneficio de los usuarios del sistema”.
(57) M.P. Jaime Córdoba Triviño.
(58) Los otros mecanismos de pago son definidos por esta misma disposición así:
“b. Pago por evento: mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.
c. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico: mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente”.
(59) Como se indicó en la Sentencia C-260 de 2008, la Ley 1122 buscó generar equilibrio entre los actores del sistema y mejorar la prestación de servicios. Para ello, entre otras medidas, buscó fortalecer las IPS. “Así, se definieron intereses obligatorios para la mora en el pago de los servicios que prestan las IPS a los entes territoriales, las EPS y las ARS y, a la vez cuando las IPS se retrasan en el pago de los servicios prestados por los profesionales (art. 13, pars. 5 y 6); se limitó la contratación de las EPS con su propia red al 30% (art. 15); se facultó al Ministerio de Protección Social para que defina un sistema obligatorio de garantía de la calidad relacionado con el sistema tarifario (art. 25 (a)); se facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presiones o condicionamientos frente a las IPS y para vigilar que estas adopten y apliquen un código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo (art. 39 (e) y (h))”.
(60) El texto del literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 es el siguiente: “d) Las entidades promotoras de salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los prestadores de servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura;” (negrilla fuera del texto).
(61) El artículo 6º del Decreto 4747 de 2007 dispone:
“ART. 6º—Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:
12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso”.
(62) Según el manual único de glosas, devoluciones y respuestas contenido en el anexo técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008, una glosa es: “(...) una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud”.
(63) La Resolución 3553 de 2009, en su artículo 2º, precisó algunas definiciones así: “1. Cobertura: relación entre la población que requiere una atención y la utilización de los servicios por parte de esa población, de acuerdo con las normas de atención integral que se definan en cada caso. 2. Oportunidad: atributo de la calidad de atención, relacionado con el tiempo de espera entre la solicitud de una atención y su efectiva prestación. 3. Resolutividad: capacidad de un prestador de servicios de salud de responder de manera integral y con calidad a una demanda de atención de salud, de acuerdo con el tipo y complejidad de los servicios habilitados”.
(64) El texto del artículo 81 del proyecto de ley es el siguiente: “ART. 81.—Reglas especiales para la contratación con el mecanismo de pago por capitación. Con el fin de garantizar el adecuado acceso y calidad en la prestación de servicios a la población y un apropiado flujo de recursos, se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de acuerdos de voluntades con el mecanismo de pago por capitación, entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios en el sistema general de seguridad social en salud: || a) Solo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja y media complejidad; || b) Se excluyen del mecanismo de contratación por capitación las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública que deben hacerse bajo un esquema de inducción de la demanda, de acuerdo con la normatividad vigente; || c) Se establecerán indicadores que permitan el adecuado seguimiento de los mecanismos de contratación y al cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención que se establezcan en los mismos, de acuerdo con la normatividad expedida por el Ministerio de la Protección Social” Cfr. Gaceta del Congreso 435 de 2010.
(65) El informe de ponencia fue refrendado por los senadores Jorge Eliécer Ballesteros, Dilian Francisca Toro Torres, Gilma Jiménez Gómez, Antonio José Correa Jiménez, Guillermo Antonio Santos Marín, Fernando Tamayo Tamayo y Eduardo Carlos Merlano Morales, y por los representantes Armando Zabaraín D’Arce, Martha Cecilia Ramírez Orrego, Luis Fernando Ochoa Zuluaga y Rafael Romero Piñeros.
(66) Cfr. Gaceta del Congreso 913 de 2010.
(67) Los ponentes propusieron el siguiente texto para el artículo 50 del proyecto: “ART. 50.—Contratación por capitación. Se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las entidades promotoras de salud con los prestadores de servicios de salud: || 1. Solo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación. || 2. La capitación no libera a la entidades promotoras de salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo. || 3. Se excluyen del mecanismo de contratación por capitación las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública que deben hacerse bajo un esquema de inducción de la demanda. ||PAR. TRANS.—Se podrá hacer contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de atención primaria en salud y rendición pública de cuentas, hasta el año 2013”. Cfr. Gaceta del Congreso 913 de 2010.
(68) Ver Gaceta del Congreso 1003 de 2010.
(69) Cfr. folios 62 y 63.
(70) Cfr. folios 64 y 65.
(71) Ver consideración 2.6.2.10.

References: ARTÍCULO 52
 artículo 52
 artículo 48
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 52
 artículo 52
 artículo 334
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 3
 artículo 127
 artículo 173
 artículo 13
 artículo 179
 artículo 4
 artículo 6
 artículo 41
 artículo 6
 artículo 13
 artículo 7
 artículo 6
 artículo 7
 artículo 7
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 2
 artículo 81
 artículo 87
 artículo 14
 artículo 53
 artículo 46
 artículo 52
 artículo 150
 artículo 300
 artículo 313
 artículo 8
 artículo 155
 resolución 
 artículo 4
 artículo 173
 artículo 172
 artículo 3
 artículo 13
 artículo 6
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 2
 artículo 81
 artículo 50