Source: http://docplayer.pl/47079457-Regulamin-przyznawania-i-wyplacania-stypendiow-szkoleniowych-i-stazowych-w-ramach-projektu-staz-szkolenie-zatrudnienie.html
Timestamp: 2017-10-18 05:55:46+00:00

Document:
REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE - PDF
Download "REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE"
1 REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata Oś Priorytetowa VII Regionalny Rynek Pracy Działanie 7.1 Poprawa sytuacji osób bezrobotnych na rynku pracy - projekty konkursowe 1 Postanowienia Ogólne 1. Na potrzeby niniejszego Regulaminu będą używane następujące definicje pojęć: Projekt - projekt pt. Staż + Szkolenie = Zatrudnienie, nr projektu RPPK /16 realizowany przez Przemyską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. na podstawie umowy zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie. Biuro Projektu - Biuro Projektu pt. Staż + Szkolenie = Zatrudnienie zlokalizowane przy ul. ks. Piotra Skargi 7/1, Przemyśl (pokój nr 32). Beneficjent Przemyska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. z siedzibą przy ul. ks. Piotra Skargi 7/1, Przemyśl. Instytucja Pośrednicząca (w skrócie IP) - Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie z siedzibą przy ul. płk. Leopolda Lisa Kuli 20, Rzeszów. Strona internetowa Beneficjenta - strona Uczestnik projektu - Kandydat, który został zakwalifikowany do udziału w Projekcie, zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie i skorzystał z co najmniej jednej formy wsparcia zaproponowanej w Projekcie. Szkolenie zawodowe - szkolenie kończące się nabyciem kompetencji i/lub uzyskaniem kwalifikacji zawodowych, potrzebnych do wykonywania pracy w danym zawodzie/specjalności. Staż - zorganizowana w ramach projektu forma nabywania przez Uczestnika projektu umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązania stosunku pracy z pracodawcą. 2. Niniejszy Regulamin określa zasady przyznawania i wypłacania Uczestnikom projektu stypendiów szkoleniowych i stażowych przewidzianych za udział w szkoleniu zawodowym i stażu w ramach projektu pt. Staż + Szkolenie = Zatrudnienie.
2 2 Zasady przyznawania i wypłacania stypendium szkoleniowego 1. Wszystkim Uczestnikom projektu przysługuje stypendium szkoleniowe z tytułu uczestnictwa w szkoleniu zawodowym w wysokości nie większej niż 120% zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy pod warunkiem, że liczba godzin szkolenia wynosi nie mniej niż 150 godzin miesięcznie w przypadku niższego miesięcznego wymiaru godzin, wysokość stypendium ustala się proporcjonalnie. 2. Stypendium szkoleniowe w ramach projektu przyznawane jest miesięcznie - w kwocie zależnej od ilości odbytych godzin szkolenia w danym miesiącu, w wysokości 5,15 zł brutto za godzinę szkolenia. Kwota brutto określona w zdaniu poprzednim wyliczona została dla składki wypadkowej w wysokości 0,67%, obowiązującej Beneficjenta na dzień wejścia w życie niniejszego Regulaminu. W przypadku zmiany stawki wypadkowej kwota brutto stypendium ulegnie zmianie. 3. Stypendium szkoleniowe przysługuje tylko za godziny szkolenia, podczas których Uczestnik projektu był obecny. Weryfikacja ilości godzin stanowiących podstawę do naliczenia wysokości stypendium szkoleniowego za dany miesiąc nastąpi na podstawie list obecności na zajęciach. 4. Stypendium szkoleniowe nie przysługuje za godziny nieobecności na szkoleniu. 5. Każdy Uczestnik projektu, na podstawie zaświadczenia wydanego przez Beneficjenta, zobowiązany jest powiadomić Powiatowy Urząd Pracy, w którym jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna, o uczestnictwie w szkoleniu zawodowym i stażu w ramach projektu najpóźniej na 3 dni przed rozpoczęciem szkolenia. Uczestnik projektu zobowiązany jest do przedstawienia oświadczenia, iż poinformował właściwy urząd pracy o uczestnictwie w szkoleniu zawodowym i stażu w ramach projektu zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszego regulaminu. 6. Uczestnik projektu w związku z uzyskaniem prawa do pobierania stypendium z tytułu uczestnictwa w szkoleniu zawodowym i/lub stażu - z uwagi na pojawienie się obowiązku ubezpieczenia z tego tytułu - zostaje pozbawiony statusu bezrobotnego. 7. Uczestnicy projektu z tytułu pobierania stypendium szkoleniowego: a) podlegają ubezpieczeniom społecznym: emerytalnemu, rentowemu i wypadkowemu 1, b) podlegają ubezpieczeniom zdrowotnym 2, 1 Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt. 9a i art. 12 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.) obowiązkiem ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i wypadkowego objęte są osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez inne niż powiatowy urząd pracy podmioty kierujące na szkolenie, staż lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 2 Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt. 24a i art. 83 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.) obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęte są osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub
3 c) nie opłacają zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, z uwagi na objęcie kwoty stypendium zwolnieniem Beneficjent, na podstawie wypełnionego przez Uczestnika projektu dokumentu Oświadczenie uczestnika projektu pobierającego stypendium szkoleniowe (stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu), zgłosi Uczestnika projektu (oraz członka/ów rodziny, w przypadku gdy zajdzie taka potrzeba) do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego i będzie odprowadzał za niego należne składki. 9. Wypłata stypendium szkoleniowego nastąpi do 15-tego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym Uczestnik projektu odbywał szkolenie - w formie przelewu na wskazany przez Uczestnika projektu rachunek bankowy, którego jest właścicielem lub współwłaścicielem. 10. Beneficjent zastrzega sobie możliwość późniejszej wypłaty stypendium szkoleniowego, w momencie wyczerpania środków finansowych na rachunku bankowym Beneficjenta, wyodrębnionym na potrzeby realizacji projektu. W powyższej sytuacji, wypłaty stypendiów zostaną uregulowane niezwłocznie po otrzymaniu środków od Instytucji Pośredniczącej. 11. Uczestnikowi projektu nie przysługują żadne roszczenia związane z opóźnieniem wypłaty stypendiów, które wynikają z opóźnień w przekazywaniu przez Instytucję Pośredniczącą na rachunek bankowy Beneficjenta środków na realizację projektu. 3 Zasady przyznawania i wypłacania stypendium stażowego 1. Wszystkim Uczestnikom projektu za staż odbywany w ramach projektu przysługuje stypendium stażowe. 2. Stypendium stażowe w ramach projektu przyznawane jest w wysokości 1 365,16 zł brutto za każdy pełny miesiąc stażu. Kwota brutto określona w zdaniu poprzednim wyliczona została dla składki wypadkowej w wysokości 0,67%, obowiązującej Beneficjenta na dzień wejścia w życie niniejszego Regulaminu. W przypadku zmiany stawki wypadkowej kwota netto stypendium ulegnie zmianie. 3. Stypendium za niepełny miesiąc ustala się proporcjonalnie do przepracowanego okresu dzieląc kwotę przysługującego stypendium przez 30 i mnożąc przez liczbę dni kalendarzowych w okresie, za które świadczenie to przysługuje. przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. 3 Zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt. 137 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.) wolne od podatku dochodowego są środki finansowe otrzymane przez uczestnika projektu jako pomoc udzielona w ramach programu finansowanego z udziałem środków europejskich, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz i 1948).
4 4. Stypendium nie przysługuje za czas nieobecności na stażu. Wyjątek stanowi nieobecność w przypadku czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej lub konieczności osobistego sprawowania opieki nad członkiem rodziny w przypadkach, o których mowa w przepisach o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Beneficjent wypłaca stypendium po przedstawieniu przez Uczestnika Projektu odpowiedniego zaświadczenia lekarskiego. 5. Stypendium stażowe przysługuje za dni obecności na stażu i dni wolne przysługujące Uczestnikowi projektu. Każdemu Uczestnikowi projektu odbywającemu staż przysługują 2 dni wolne za każde 30 dni kalendarzowych odbytego stażu, które są udzielane na pisemny wniosek Uczestnika projektu. 6. Z tytułu urlopu okolicznościowego dni wolne nie przysługują. 7. Podstawą do wypłaty stypendium stażowego są podpisane listy obecności oraz miesięczne potwierdzenia odbycia stażu, które wystawia pracodawca. 12. Uczestnicy projektu z tytułu pobierania stypendium stażowego: d) podlegają ubezpieczeniom społecznym: emerytalnemu, rentowemu i wypadkowemu 4, e) podlegają ubezpieczeniom zdrowotnym 5, f) nie opłacają zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, z uwagi na objęcie kwoty stypendium zwolnieniem Beneficjent, na podstawie wypełnionego przez Uczestnika projektu dokumentu Oświadczenie uczestnika projektu pobierającego stypendium stażowe (stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu), zgłosi Uczestnika projektu (oraz członka/ów rodziny, w przypadku gdy zajdzie taka potrzeba) do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego i będzie odprowadzał za niego należne składki. 14. Wypłata stypendium stażowego nastąpi do 15-tego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym Uczestnik projektu odbywał staż - w formie przelewu na wskazany 4 Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt. 9a i art. 12 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.) obowiązkiem ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i wypadkowego objęte są osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez inne niż powiatowy urząd pracy podmioty kierujące na szkolenie, staż lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 5 Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt. 24a i art. 83 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.) obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęte są osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. 6 Zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt. 137 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.) wolne od podatku dochodowego są środki finansowe otrzymane przez uczestnika projektu jako pomoc udzielona w ramach programu finansowanego z udziałem środków europejskich, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz i 1948).
5 przez Uczestnika projektu rachunek bankowy, którego jest właścicielem lub współwłaścicielem. 15. Beneficjent zastrzega sobie możliwość późniejszej wypłaty stypendium stażowego, w momencie wyczerpania środków finansowych na rachunku bankowym Beneficjenta, wyodrębnionym na potrzeby realizacji projektu. W powyższej sytuacji, wypłaty stypendiów zostaną uregulowane niezwłocznie po otrzymaniu środków od Instytucji Pośredniczącej. 8. Uczestnikowi projektu nie przysługują żadne roszczenia związane z opóźnieniem wypłaty stypendiów, które wynikają z opóźnień w przekazywaniu przez Instytucję Pośredniczącą na rachunek Beneficjenta środków na realizację projektu. 4 Postanowienia końcowe 1. Regulamin jest dostępny w Biurze projektu oraz na stronie Beneficjenta. 2. Zapisy Regulaminu podlegają przepisom prawa polskiego. 3. Ostateczna interpretacja niniejszego Regulaminu, wiążąca dla Uczestników projektu, należy do Beneficjenta. 4. Beneficjent zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego Regulaminu. Zmiana Regulaminu obowiązuje od dnia publikacji na stronie internetowej Beneficjenta. 5. Beneficjent nie ponosi odpowiedzialności za zmiany w dokumentach programowych i wytycznych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata oraz przepisach prawa dotyczących realizacji projektu. 6. Regulamin może ulec zmianie w sytuacji zmiany w dokumentach programowych bądź wytycznych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , a także przepisach prawa dotyczących realizacji projektu. 7. W sprawach spornych decyzję podejmuje Zarząd Beneficjenta. 8. Niniejszy Regulamin obowiązuje od dnia jego publikacji na stronie internetowej Beneficjenta. Załączniki: 1. Wzór oświadczenia o poinformowaniu urzędu pracy o uczestnictwie w szkoleniu zawodowym i stażu w ramach projektu. 2. Wzór oświadczenia uczestnika projektu pobierającego stypendium szkoleniowe. 3. Wzór oświadczenia uczestnika projektu pobierającego stypendium stażowe. Przemyśl, dnia: r.
6 Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendiów szkoleniowych i stażowych, dnia.. r.... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (PESEL) OŚWIADCZENIE o poinformowaniu urzędu pracy o uczestnictwie w szkoleniu zawodowym i stażu w ramach projektu Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w dniu. poinformowałem/łam Powiatowy Urząd Pracy w... o uczestnictwie w szkoleniu zawodowym oraz stażu w ramach projektu Staż + Szkolenie = Zatrudnienie realizowanego przez Przemyską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , Działanie 7.1 Poprawa sytuacji osób bezrobotnych na rynku pracy - projekty konkursowe.... podpis Uczestnika projektu
7 Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendiów szkoleniowych i stażowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU POBIERAJĄCEGO STYPENDIUM SZKOLENIOWE w ramach projektu Staż + Szkolenie = Zatrudnienie Nazwisko:.. Imię pierwsze:.. Imię drugie:... Nazwisko rodowe: Imię ojca:.. Imię matki:. Obywatelstwo:.. Data urodzenia: PESEL:. Miejsce urodzenia: NIP:.. Seria i numer dowodu osobistego:.. wydanego przez:... Telefon: Adres ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU Województwo:. Powiat: Kod pocztowy:.. Gmina:.. Poczta:.. Miejscowość:.. Ulica: Nr domu:.. Nr mieszkania:.. ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania) Województwo:. Powiat: Kod pocztowy:.. Gmina:.. Poczta:.. Miejscowość:.. Ulica: Nr domu:.. Nr mieszkania:..
8 Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia: Urząd Skarbowy:.. Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że: nie posiadam innego tytułu do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z tym wnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniem emerytalnym, rentowym, wypadkowym i zdrowotnym z tytułu uczestnictwa w szkoleniu i pobierania stypendium, posiadam inny tytuł do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego (proszę wpisać jaki).., jestem/nie jestem* osobą niepełnosprawną o stopniu niepełnosprawności. oraz pobieram/nie pobieram* z tego tytułu świadczenie rentowe, Zgłaszam/nie zgłaszam* do ubezpieczenia zdrowotnego członka/ów rodziny w ilości. osób. W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny należy wypełnić Załącznik nr 2a (dla każdego członka rodziny oddzielnie). Proszę o przekazywanie stypendium szkoleniowego na rachunek bankowy, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem* Nr rachunku bankowego Nazwa banku:.. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie informacje podane w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. W przypadku jakiejkolwiek zmiany w/w danych zobowiązuję się niezwłocznie złożyć Beneficjentowi zaktualizowane oświadczenie. W przypadku podania w oświadczeniu nieprawdziwych danych, a także w sytuacji nie przekazania informacji o zmianie danych, które mają wpływ na opłacanie składek zobowiązuję się zwrócić płatnikowi opłacone przez niego do ZUS-u składki na ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami od całego powstałego zadłużenia.... miejscowość i data podpis Uczestnika projektu * niepotrzebne skreślić
9 Załącznik nr 2a Dane o członku rodziny uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego: w ramach projektu Staż + Szkolenie = Zatrudnienie Nazwisko:.. Imię pierwsze:.. Data urodzenia: PESEL:. Imię drugie:... Miejsce urodzenia: NIP:.. Seria i numer dowodu osobistego:.. wydanego przez:... Stopień pokrewieństwa:... Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną?.. Stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy).. ADRES ZAMIESZKANIA Województwo:. Powiat: Kod pocztowy:.. Gmina:.. Poczta:.. Miejscowość:.. Ulica: Nr domu:.. Nr mieszkania:..... miejscowość i data podpis Uczestnika projektu
10 Załącznik nr 3 do Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendiów szkoleniowych i stażowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU POBIERAJĄCEGO STYPENDIUM STAŻOWE w ramach projektu Staż + Szkolenie = Zatrudnienie Nazwisko:.. Imię pierwsze:.. Imię drugie:... Nazwisko rodowe: Imię ojca:.. Imię matki:. Obywatelstwo:.. Data urodzenia: PESEL:. Miejsce urodzenia: NIP:.. Seria i numer dowodu osobistego:.. wydanego przez:... Telefon: Adres ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU Województwo:. Powiat: Kod pocztowy:.. Gmina:.. Poczta:.. Miejscowość:.. Ulica: Nr domu:.. Nr mieszkania:.. ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania) Województwo:. Powiat: Kod pocztowy:.. Gmina:.. Poczta:.. Miejscowość:.. Ulica: Nr domu:.. Nr mieszkania:..
11 Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia: Urząd Skarbowy:.. Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że: nie posiadam innego tytułu do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z tym wnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniem emerytalnym, rentowym, wypadkowym i zdrowotnym z tytułu obywania stażu i pobierania stypendium, posiadam inny tytuł do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego (proszę wpisać jaki).., jestem/nie jestem* osobą niepełnosprawną o stopniu niepełnosprawności. oraz pobieram/nie pobieram* z tego tytułu świadczenie rentowe, Zgłaszam/nie zgłaszam* do ubezpieczenia zdrowotnego członka/ów rodziny w ilości. osób. W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny należy wypełnić Załącznik nr 2a (dla każdego członka rodziny oddzielnie). Proszę o przekazywanie stypendium stażowego na rachunek bankowy, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem* Nr rachunku bankowego Nazwa banku:.. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie informacje podane w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. W przypadku jakiejkolwiek zmiany w/w danych zobowiązuję się niezwłocznie złożyć Beneficjentowi zaktualizowane oświadczenie. W przypadku podania w oświadczeniu nieprawdziwych danych, a także w sytuacji nie przekazania informacji o zmianie danych, które mają wpływ na opłacanie składek zobowiązuję się zwrócić płatnikowi opłacone przez niego do ZUS-u składki na ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami od całego powstałego zadłużenia.... miejscowość i data podpis Uczestnika projektu * niepotrzebne skreślić
12 Załącznik nr 3a Dane o członku rodziny uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego: w ramach projektu Staż + Szkolenie = Zatrudnienie Nazwisko:.. Imię pierwsze:.. Data urodzenia: PESEL:. Imię drugie:... Miejsce urodzenia: NIP:.. Seria i numer dowodu osobistego:.. wydanego przez:... Stopień pokrewieństwa:... Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną?.. Stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy).. ADRES ZAMIESZKANIA Województwo:. Powiat: Kod pocztowy:.. Gmina:.. Poczta:.. Miejscowość:.. Ulica: Nr domu:.. Nr mieszkania:..... miejscowość i data podpis Uczestnika projektu

References: art. 72
 art. 6
 art. 12
 art. 66
 art. 83
 art. 21
 art. 6
 art. 12
 art. 66
 art. 83
 art. 21