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Timestamp: 2016-10-26 13:28:03+00:00

Document:
K 23/00 (08.04.2002)
Fr�sard; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
SWICA Gesundheitsorganisation, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdef�hrerin,
A.- Die 1929 geborene S.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 29. Januar 1997 unterzog sie sich bei Dr. med. et Dr. med. dent. X.________, einem ambulanten Eingriff mit postoperativer �berwachung auf der Tageschirurgie des Spitals, anl�sslich welchem eine Osteotomie der Z�hne 38 und 48 durchgef�hrt wurde.
Mit Verf�gung vom 16. November 1998 lehnte die SWICA nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent.
Y.________, die �bernahme der Kosten f�r diesen Eingriff im Gesamtbetrag von Fr. 1054. 65 ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999 fest.
B.- Mit Beschwerde liess S.________ beantragen, die SWICA sei zu verpflichten, die im Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999 abgelehnten Kosten zuz�glich der Gutachterhonorare des Dr. med. et Dr. med. dent. X.________ von Fr. 98.- und Fr. 294. 50 sowie des Honorars der M.________ GmbH von Fr. 2180.- zu erstatten.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 15. Dezember 1999 in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid der SWICA vom 31. Mai 1999 aufhob und die Sache zur erg�nzenden Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhalts durch ein neutrales Gutachten eines Spezialarztes FMH f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie und zu neuer Verf�gung an die SWICA zur�ckwies. Es hielt zudem fest, dass die SWICA gleichzeitig �ber den Ersatz der Kosten der Parteigutachten im Umfang von Fr. 392. 50 zu befinden haben werde. Das Begehren um Ausrichtung einer Parteientsch�digung wies es ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SWICA, es sei Ziff. 1 des Dispositivs des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 15. Dezember 1999 aufzuheben und die Sache zur materiellen Beurteilung bzw. zur Durchf�hrung der erforderlichen erg�nzenden Sachverhaltsabkl�rungen an das Versicherungsgericht des Kantons Aargau zur�ckzuweisen. Insbesondere sei anzuordnen, dass das Versicherungsgericht des Kantons Aargau allf�llige weitere Expertisen selber einzuholen habe. Eventualiter sei Ziff. 1 des Dispositivs des vorinstanzlichen Entscheids in dem Sinne zu berichtigen, dass die R�ckweisung an die Beschwerdegegnerin "zur erg�nzenden Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhaltes durch ein Gutachten eines geeigneten Spezialisten" erfolge.
S.________ hat zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht Stellung genommen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
med. et Dr. med. dent. X.________ einer Osteotomie der Z�hne 38 und 48 unterzog, wobei diese Behandlung mit Fr. 1054. 65 in Rechnung gestellt worden ist. Streitig ist, ob diese Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
4.- a) Die Krankenkasse ersuchte vor Verf�gungserlass Dr. med. et Dr. med. dent. X.________ zwecks Abkl�rung der Leistungspflicht um n�here Angaben zur Behandlung der Versicherten.
Der Facharzt legte im Schreiben vom 9. Dezember 1997 dar, es habe sich um pericoronale Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitsz�hnen im Unterkiefer beidseits gehandelt. Die histopathologische Untersuchung habe den Befund von knochenhaltigen Wandst�cken follikul�rer Zysten der Kiefergegend beidseits mit derzeit deutlicher entz�ndlicher Aktivit�t ergeben. Der Eingriff sei in Allgemeinnarkose ambulant an der Tageschirurgie des Spitals erfolgt.
Die Kriterien bez�glich Krankheitswert f�r eine Pflichtleistung seien erf�llt. Gleichzeitig seien im Rahmen einer Herdabkl�rung mehrere beherdete Z�hne extrahiert worden, wobei es sich dabei um Nichtpflichtleistungen handle.
b) Die Krankenkasse verneinte in ihrer Verf�gung vom 16. November 1998 eine Leistungspflicht. Zur Begr�ndung verwies sie im wesentlichen auf die Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes vom 9. Mai 1998, wonach es sich bei der Extraktion der Z�hne 38 und 48 nicht um eine Pflichtleistung handle, da erstens die Z�hne nicht verlagert seien und zweitens die histopathologische Untersuchung des Zahns�ckchens immer die Diagnose "Zyste" ergebe. Auf Einsprache hin hat die Krankenkasse die Sache Dr. P.________, Zentrum f�r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universit�t, unterbreitet.
Dieser stellte am 11. M�rz 1999 die Diagnose "retinierter 48 mit chronischem perokoronarem Infekt, retinierter 38". Er hielt fest, weitere Aussagen seien nur mit klinischem Befund m�glich, und wies darauf hin, dass er keine Anzeichen einer Zyste erkennen k�nne. Nachdem Dr.
med. et Dr. med. dent. X.________ der Beschwerdef�hrerin seine medizinischen Unterlagen trotz mehrerer Anfragen nicht zukommen liess, hielt diese mit Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999 an der Ablehnung ihrer Leistungspflicht fest. Zur Begr�ndung wies sie darauf hin, dass es sich auch laut Dr. P.________ nicht um verlagerte, sondern um retinierte Weisheitsz�hne handle, deren Behandlung nicht kassenpflichtig sei. Zudem habe der beigezogene Spezialist keine Anzeichen einer Zyste erkennen k�nnen, wobei dar�ber einzig der nicht herausgegebene Operationsbericht weiteren Aufschluss liefern k�nnte.
c) Die Vorinstanz weist auf die Notwendigkeit der Unterscheidung zwischen zahn�rztlichen und �rztlichen Behandlungen hin. Zudem legt sie dar, dass die Begriffe Zahnverlagerung und Zahnretention synonym verwendet w�rden, weshalb die Voraussetzung der Verlagerung der Z�hne 38 und 48 als erwiesen zu betrachten sei. Die streitigen Rechnungen beinhalteten jedoch zur Hauptsache Kosten im Zusammenhang mit der direkten Behandlung von Zysten. Da sich die medizinischen Akten hinsichtlich des Vorliegens von Zysten gegens�tzlich �usserten, k�nne der Fall nicht abschliessend beurteilt werden. Das kantonale Gericht weist daher die Sache an die Krankenkasse zur�ck mit dem Auftrag, ein unabh�ngiges Gutachten einzuholen zur Frage, ob follikul�re Zysten mit Krankheitswert vorgelegen haben.
5.- Der Vorinstanz ist zun�chst darin beizupflichten, dass f�r die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen �rztlichen und zahn�rztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17 - 19 KLV sprechen von "zahn�rztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen. Zahn�rztliche Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung.
Die von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmenden zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen (Art. 19 KLV). Keineswegs verh�lt es sich so, dass die Behandlungen aller aufgef�hrten Erkrankungen zu zahn�rztlichen Behandlungen geworden sind. Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur die Kosten�bernahme von zahn�rztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. M�rz 2002, K 84/00).
6.- Soweit zahn�rztliche Behandlungen im Zusammenhang mit einer Erkrankung des Kausystems zur Diskussion stehen, ist darauf hinzuweisen, dass in Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt werden, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. Die Enumeration dieser Krankheiten wird gegliedert.
In lit. a werden die Erkrankungen der Z�hne genannt, in lit. b die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien), in lit. c die Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, in lit. d die Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates, in lit. e die Erkrankungen der Kieferh�hle und in lit. f die Dysgnathien, die zu St�rungen mit Krankheitswert f�hren.
a) Die Umschreibung der Erkrankungen in Art. 17 KLV ist unterschiedlich. So begn�gt sich der Verordnungsgeber teils mit einzelnen Krankheitsbezeichnungen wie etwa der Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV) oder der Mund-Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV), teils verwendet er Umschreibungen wie in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV, wo ihm die Begriffe "Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen" f�r sich allein zu unbestimmt erscheinen, sodass er nur solche darunter verstanden wissen will, die "Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste)" erreichen. Damit stellt sich die Frage, ob dieser Krankheitswert ein anderer ist als jener Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV zur allgemeinen Voraussetzung daf�r erhoben wird, dass die aus den in dieser Bestimmung aufgez�hlten Erkrankungen des Kausystems hervorgehenden Zahnleiden in den Leistungsbereich der sozialen Krankenversicherung fallen. Weiter ist danach zu fragen, ob der Krankheitswert, wie er in Art. 17 KLV allgemein oder in dessen lit. a Ziff. 2 bei verlagerten und �berz�hligen Z�hnen und Zahnkeimen verwendet wird, mit dem in Art. 2 Abs. 1 KVG definierten Begriff der Krankheit �bereinstimmt.
b) Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 KVG herausgegebenen Leitf�den zu Rate gezogen (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], herausgegeben von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO, 1996; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, herausgegeben von der Gesundheitspolitischen Kommission der Schweizerischen Gesellschaft f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie, 1999). In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grunds�tzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allf�llig weit reichenden finanziellen Folgen f�r die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatzgutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grunds�tzlich, d.h. losgel�st von den anstehenden Einzelf�llen, zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verst�ndnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Urs Gebauer, Klinik f�r Kieferorthop�die, Bern, Dr. med. dent. Martin Chiarini, Ecole de M�decine Dentaire, Gen�ve, und Dr. med. dent. Wanda Gnoinski, Klinik f�r Kieferorthop�die, Z�rich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren.
c) Gest�tzt auf das Grundsatzgutachten vom 31. Oktober 2000 und den Erg�nzungsbericht vom 21. April 2001 sieht das Gericht im Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV bei den aus allen darin aufgef�hrten Erkrankungen hervorgehenden Zahnleiden erreicht sein muss, damit die Behandlung der Leistungspflicht unterliegt, einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss Art. 2 Abs. 1 KVG qualifizierten Begriff. Ihm kommt Abgrenzungsfunktion zu in dem Sinne, dass er das Mass der Schwere der Erkrankung als Voraussetzung f�r die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gem�ss Art. 31 Abs. 1 KVG ausdr�ckt und so nicht schwere Leiden davon ausschliesst (vgl. BGE 127 V 334 Erw. 5b und 345 Erw. 6b).
7.- a) F�r die streitige Behandlung der Beschwerdegegnerin ist demzufolge zun�chst zu pr�fen, wieweit eine zahn�rztliche und wieweit eine �rztliche Behandlung vorliegt.
W�hrend die Kosten f�r eine �rztliche Behandlung vom Krankenversicherer nach Massgabe des Art. 25 KVG zu �bernehmen sind, richtet sich die Kosten�bernahme f�r zahn�rztliche Behandlungen, die aus einer Erkrankung des Kausystems resultieren, nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. F�r den vorliegenden Fall gibt es in der erw�hnten Verordnungsbestimmung zwei zu pr�fende Ankn�pfungspunkte.
So sind in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV die Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste) erw�hnt, wobei darunter gem�ss Rechtsprechung entgegen der Auffassung der Vorinstanz nur verlagerte Z�hne fallen, die von Platz und Achsenrichtung abweichen, nicht hingegen retinierte Z�hne im Sinne von "noch nicht durchgebrochen", die jedoch richtig positioniert sind (vgl. nicht ver�ffentlichtes Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV erw�hnt sodann die Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen).
b) Aufgrund der zur Verf�gung stehenden medizinischen Akten k�nnen die sich stellenden Fragen nicht abschliessend beurteilt werden. So verwendet Dr. med. et Dr. med. dent.
X.________ die Begriffe "verlagert" und "retiniert" synonym, wohingegen sowohl der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse wie auch der von ihr beigezogene Spezialist in ihren Berichten vom 9. Mai 1998 und 11. M�rz 1999 die Auffassung vertreten, die Z�hne 38 und 48 seien wohl retiniert, aber nicht verlagert. W�hrend Dr. med. et Dr. med. dent.
X.________ sodann die Diagnose follikul�re Zysten stellte, konnte Dr. P.________ in den ihm zur Verf�gung stehenden Unterlagen keine Anzeichen einer Zyste erkennen. Insoweit ist die Schlussfolgerung der Vorinstanz, es seien weitere Sachverhaltsabkl�rungen erforderlich, zutreffend. Nicht richtig ist jedoch die R�ckweisung an die Krankenkasse zur erg�nzenden Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhaltes.
Aus den Akten geht deutlich hervor, dass sich die Beschwerdef�hrerin wiederholt um Herausgabe der medizinischen Unterlagen bem�ht hatte, Dr. med. et Dr. med. dent.
X.________ jedoch die Auffassung vertreten hatte, er sei lediglich gehalten, dem Krankenversicherer "Angaben" zu machen, die dieser zur Beurteilung der Leistungspflicht ben�tige. Der Operationsbericht gehe schon dar�ber hinaus, ebenso die genaue Diagnose sowie die allgemeinen Unterlagen wie etwa R�ntgenbilder. Mit der R�ckweisung zu weiteren Sachverhaltsabkl�rungen st�nde die Beschwerdef�hrerin erneut der ablehnenden Haltung des Arztes gegen�ber und h�tte, wie sie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zutreffend und sorgf�ltig ausf�hrt, ungen�gende Handhabe, Dr. med. et Dr. med. dent. X.________ zur Herausgabe der f�r die Erstellung eines Obergutachtens erforderlichen Unterlagen zu verpflichten. Dieses Gutachten hat deshalb die Vorinstanz selber einzuholen, stehen ihr doch die notwendigen prozessualen Mittel zur Verf�gung. Dabei wird sie den Arzt, der f�r seine Haltung Datenschutzgr�nde geltend macht, darauf aufmerksam zu machen haben, dass das Gesetz dem Datenschutz sehr wohl Rechnung tr�gt (Art. 42 Abs. 5 KVG, Art. 57 Abs. 7 und 8 KVG), dass seine Meinung betreffend Herausgabe von Unterlagen an den Krankenversicherer indessen irrig sei.
Nach Erg�nzung der Sachverhaltsabkl�rungen wird die Vorinstanz im Sinne der obigen Erw�gungen �ber die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu befinden haben.
die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie
im Sinne der Erw�gungen verfahre und �ber den Leistungsanspruch

References: Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 31
 BGE 
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 57