Source: http://docplayer.cz/906669-Zadost-o-pobytovou-socialni-sluzbu-domov-se-zvlastnim-rezimem.html
Timestamp: 2016-10-28 08:41:45+00:00

Document:
⭐ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Download "ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM"
1 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, Plaveč IČ , tel.: zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí žádosti v Domově pro seniory Plaveč, příspěvková organizace: 1. Žadatel:. jméno a příjmení 2. Datum narození:.. den, měsíc a rok 3. Trvalé bydliště: Telefon:, případně ... V současné době bydlím, jsem umístěn(a) na adrese: Rodinný stav:.. (ovdovělý(á), ženatý, vdaná, svobodný(á), rozvedený(á)) 5. Stupeň poskytovaného příspěvku na péči: Vyplňuje se pouze tehdy, jestliže žadatel má soudem ustanoveného opatrovníka, případně má podpůrce schváleného soudem (Žadatel je omezen ve svéprávnosti pro soudem stanovené právní úkony, případně je mu poskytována nápomoc při rozhodování na základě smlouvy o nápomoci schválené soudem) Jméno a příjmení opatrovníka - podpůrce:.... Adresa opatrovníka - podpůrce:. Telefon:, Rozhodnutí soudu v.. ze dne.. č. j. 12 7. Jiná kontaktní osoba, na kterou se můžeme případně obracet ve věci vyřízení Vaši žádosti: Jméno a příjmení:. Vztah k žadateli :.. Adresa:.. Telefon:, Čím žadatel zdůvodňuje nutnost (potřebu) svého umístění v zařízení (zdravotní důvody, sociální důvody sociální izolace, osamělost, absence rodiny, snížená soběstačnost, jiné důvody): Jaké služby potřebuje žadatel zajistit (potřeby a cíle): Ve kterém sociálním zařízení má žadatel současně podanou žádost:.... NEPOVINNÉ ÚDAJE 11. Rodinní příslušníci: jméno a příjmení příbuzenský vztah bydliště telefon, 23 12. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE ( příp. soudem stanoveného opatrovníka) : Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivé a úplné. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případně požadované náhrady škody, popř. propuštění ze zařízení: Dne:.... Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka ( u opatrovníka uveďte jeho adresu a vlastnoruční podpis) Adresa opatrovníka žadatele:. Dne: podpis opatrovníka žadatele:. 13. SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A CITLIVÝCH ÚDAJŮ: V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů a citlivých údajů pro zařízení ve kterém mi bude poskytována sociální služba domov se zvláštním režimem (Domov pro seniory Plaveč, p. o.), a to až do doby jejich archivace a skartace. Dne:.... Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka 34 - INFORMACE PRO ŽADATELE A LÉKAŘE - K POSKYTOVANÉ SLUŽBĚ DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM V DOMOVĚ PRO SENIORY PLAVEČ CÍLOVÁ SKUPINA (okruh osob, kterým je služba určena): Osoby ve věku 65 let a více se sníženou soběstačností z důvodu chronického duševního onemocnění a nebo z důvodu stařecké Alzheimerovy demence a ostatních typů demencí, které mají sníženou soběstačnost z důvodů těchto onemocnění, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby, pokud již tato pomoc nemůže být zajištěna v jejich původní domácnosti. SLUŽBA NENÍ URČENA PRO: osoby mladší 65 let osoby, u kterých lze adekvátní péči zajistit jiným typem sociální služby pokud je toto diagnostikováno lékařem: - osoby, jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení - osoby, které nejsou způsobilé k pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci Sociální služby se poskytují uživatelům v Domově pro seniory Plaveč (dle Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) na základě uzavřené písemné smlouvy. 45 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, Plaveč IČ , tel.: zřizovatel: Jihomoravský kraj VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM 1. Žadatel:.... příjmení a jméno rodné číslo Narozen: Zdravotní pojišťovna. den, měsíc, rok Bydliště: místo, ulice, okres, PSČ 2. Sociální anamnéza ( rodinná, osobní) 3. Objektivní nález ( status preaesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): 4. Diagnóza (česky), Dg. značky: a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy c) jedná se o osobu s demencí: ANO - NE 56 5. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO*) NE*) Je upoután trvale - převážně *) ANO*) NE*) Je inkontinentní trvale ANO*) NE*) Je inkontinentní občas ANO*) NE*) Je schopen sám se najíst ANO*) NE*) Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO*) NE*) Potřebuje lékařské ošetření občas ANO*) NE*) Je pod dohledem specializovaného oddělení zdravotního zařízení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. ANO*) NE*) Potřebuje zvláštní péči jakou: *) nevyhovující škrtněte 6. Jiné údaje: Dne.. Podpis a razítko lékaře 7. Vyjádření posudkového lékaře o vhodnosti poskytování pobytové sociální služby domov se zvláštním režimem v Domově pro seniory Plaveč: Dne Podpis a razítko posudkového lékaře 6 Podobné dokumenty
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová Více Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové Více Žádost o sociální službu azylový dům
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz Více ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se Více Článek I. Evidence žadatelů
Zásady nájmu bytů zvláštního určení, tj. bytů v Domě s pečovatelskou službou v Praze 5, Zubatého 330/10 a bytů s pečovatelskou službou poskytovanou CSOP Praha 5 v domech Městské části Praha 5. Praha leden Více Ž Á D O S T o nájem sociálního bytu
Městská část Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 - Krč Ž Á D O S T o nájem sociálního bytu Jméno a příjmení žadatele:... Rodné číslo:... Stav:... Adresa trvalého bydliště žadatele:... Kontaktní Více Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 23 Poučení a souhlas nemocného (1) Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického Více Pravidla pro přidělování bytů, prostoru nebo místnosti ve vlastnictví Města Hrádek nad Nisou
SMĚRNICE MĚSTA HRÁDEK NAD NISOU Pravidla pro přidělování bytů, prostoru nebo místnosti ve vlastnictví Města Hrádek nad Nisou Interní číslo směrnice: IP/3/2014 Řízený výtisk Změna č.: 0 Účinnost od: 1.1.2015 Více 385/2006 Sb. VYHLÁŠKA. o zdravotnické dokumentaci
385/2006 Sb. VYHLÁŠKA o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 67b odst. 19 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona č. 285/2002 Sb. a zákona č. 225/2006 Více Čl. I Předmět úpravy. Čl. II Předmět nájmu
Závazný postup při pronajímání bytů v domech s pečovatelskou službou ve vlastnictví hlavního města Prahy svěřených městské části Praha 4 schválený usnesením Rady městské části Praha 4 č. 5R-226/2013 ze Více 108/2006 Sb. ZÁKON. ze dne 14. března 2006. o sociálních službách
108/2006 Sb. ZÁKON ze dne 14. března 2006 o sociálních službách Změna: 29/2007 Sb. Změna: 213/2007 Sb. Změna: 261/2007 Sb. (část) Změna: 261/2007 Sb. Změna: 261/2007 Sb. (část) Parlament se usnesl na tomto Více Směrnice č. 10/2013. Dokumentace o poskytování sociální služby Domov se zvláštním režimem Domov pro seniory
Domov pro seniory Dobětice, příspěvková organizace Šrámkova 38/A ; Ústí nad Labem, PSČ 400 11 TELEFON: 472 772 902 BANKOVNÍ SPOJENÍ: 3783800277 / 0100 FAX: 472 778 878 IČO: 44555407 e-mail: info@dd-dobetice.cz Více Úplata za předškolní vzdělávání. Číslo: VP 12
Mateřské školy Kopřivnice okres Nový Jičín, příspěvkové organizace ul. Krátká 1105, 742 21 Kopřivnice Úplata za předškolní vzdělávání Číslo: VP 12 Organizace: MŠ Kopřivnice Zpracoval a vydává: Zdeňka Krišková, Více SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ CHARITNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ CHARITNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Smlouva je uzavřena dle 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění a vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení Více 108/2006 Sb. ZÁKON. ze dne 14. března 2006. o sociálních službách
108/2006 Sb. ZÁKON ze dne 14. března 2006 o sociálních službách Změna: 29/2007 Sb., Změna: 213/2007 Sb., Změna: 261/2007 Sb. (část), Změna: 261/2007 Sb., Změna: 124/2008 Sb., Změna: 129/2008 Sb., 274/2008 Více Jednání se zájemcem o sociální službu Standard kvality č. 3
Domov se zvláštním režimem Matyáš v Nejdku, příspěvková organizace Mládežnická 1123 362 21 Nejdek Jednání se zájemcem o sociální službu Standard kvality č. 3 I. Kompetence, práva a povinnosti Domova Domov Více ZÁKON ZE DNE 14. BŘEZNA 2006 O SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH. SBÍRKA: 108/2006 ČÁSTKA: 37/2006 Datum: 31.3.2006 108 ZÁKON ze dne 14.
ZÁKON ZE DNE 14. BŘEZNA 2006 O SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH SBÍRKA: 108/2006 ČÁSTKA: 37/2006 Datum: 31.3.2006 108 ZÁKON ze dne 14. března 2006 o sociálních službách Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky: Více I. Výklad pojmů. Kontakt
Metodika financování a vykazování aktivit pro projekt Optimalizace sítě služeb sociální prevence v Moravskoslezském kraji (dále jen Metodika ) verze 9/2014 Metodika upravuje platební podmínky mezi objednatelem Více RODINNÉ POJIŠTĚNÍ PRO CESTY A POBYT A OSOBNÍ POJIŠTĚNÍ PRO CESTY A POBYT
RODINNÉ POJIŠTĚNÍ PRO CESTY A POBYT A OSOBNÍ POJIŠTĚNÍ PRO CESTY A POBYT Obsah Pojistná smlouva/pojistka č. CIT 2/2009 3 Všeobecné pojistné podmínky pro cestovní pojištění č. 2/2009 16 Oceňovací tabulka Více SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB
V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB uzavřená dle 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a Občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, níže uvedeného dne, měsíce a roku mezi těmito smluvními stranami: Více Zveřejnění zpracovávaných osobních údajů nepodléhajících oznamovací povinnosti
Zveřejnění zpracovávaných osobních údajů nepodléhajících oznamovací povinnosti Osobní údaje zpracovávané Městským úřadem Nový Jičín nepodléhající oznamovací povinnosti Úřadu pro ochranu osobních údajů Více Komerční pojišťovna, a. s., se sídlem: ke spotřebitelským úvěrům KB 1 / 5
POJISTNÉ PODMÍNKY PRO VOLITELNÉ KOLEKTIVNÍ POJIŠTĚNÍ KE SPOTŘEBITELSKÝM ÚVĚRŮM KB ze dne 1. 7. 2013 Článek 1 Základní ustanovení 1.1. Pro toto soukromé pojištění osob, které sjednává Komerční pojišťovna, Více ConBP 1/2013. RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. ConBP 1/2013
ConBP 1/2013 RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. ConBP 1/2013 RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. ConBP 1/2013 Smlouvu uzavírají společnosti: Conore CZ s.r.o. se sídlem: Praha 10, K Učilišti 170, PSČ Více Přinést při odjezdu! Bez tohoto potvrzení nemůže dítě odjet na tábor!!!!! Upozornění zákonných zástupců účastníka
DŮM DĚTÍ A MLÁDEŽE, NYMBURK, 2. května 968 tel: 325 514 671, e-mail: ddm@ddm-nymburk.cz, http://www.ddm-nymburk.cz příspěvková organizace pořádá pro děti od 7 do 15 let LETNÍ POBYTOVÝ TÁBOR Termín: 19.7.2015 Více Jaké nároky a jaká práva mají lidé podle tohoto zákona a komu je zákon určen?
Otázky a odpovědi k zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a k zákonu č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách Obecně k účelu zákona Co Více Vážený pan senátor Jiří Čunek Senát Parlamentu ČR Valdštejnské náměstí 17/4, 118 01 Praha 1 cunekj@senat.cz. V Praze dne 15. 5.
Vážený pan senátor Jiří Čunek Senát Parlamentu ČR Valdštejnské náměstí 17/4, 118 01 Praha 1 cunekj@senat.cz V Praze dne 15. 5. 2015 Vážený pane senátore, obracíme se na Vás jménem níže podepsaných ředitelů Více Smlouva o poskytnutí sociální služby
Smlouva o poskytnutí sociální služby Poskytovatel: SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PŘEROVA, p. o. zastoupené Bc. Janou Žouželkovou, ředitelkou organizace Kabelíkova 14a, 750 02 Přerov IČ: 49558854 bankovní účet Více Co přináší zákon o sociálních službách pro uživatele, poskytovatele, orgány státní správy a samosprávy

References: zákona č. 101
 Zákona č. 108
 zákona č. 20
 zákona č. 20
 zákona č. 20
 zákona č. 20
 zákona č. 285
 zákona č. 225
 zákona č. 108
 zákona č. 108