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29.11.2007 · IWW-Abrufnummer 073647
Bundessozialgericht: Urteil vom 28.02.2007 – B 3 KR 15/06 R
Az: B 3 KR 15/06 R
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 27. April 2006 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert beträgt 7.807,62 €.
Die Rechnungen der Klägerin auf der Grundlage von Basis- und Abteilungspflegesätzen bezahlte die Beklagte lediglich für die Behandlung bis zum 28. Februar 2003. Die Bezahlung des weiteren Krankenhausaufenthalts bis zum 2. April 2003 in Höhe von 7.577,81 € lehnte sie ab, weil die Krankenhausbehandlung nicht mehr notwendig gewesen sei. Der Versicherte habe sich in dieser Zeit nur im Krankenhaus aufgehalten, weil kein geeigneter Pflegeplatz zur Verfügung gestanden habe. Das Risiko, einen geeigneten Pflegeplatz und einen Kostenträger dafür zu finden, könne nicht der Krankenkasse aufgebürdet werden.
Welche Leistungen eine Krankenhausbehandlung umfassen muss, ist allerdings gesetzlich ebenfalls nicht ausdrücklich geregelt. § 107 Abs 1 SGB V umschreibt lediglich in organisatorischer Hinsicht (vgl BT-Drucks 11/2237 S 196 Zu § 115 Zu Absatz 1) die Krankenhäuser als Einrichtungen, die fachlich-medizinisch im Unterschied zu Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs 2 SGB V) unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten sowie mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern, und in dem die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Aus der Umschreibung, dass die Krankenbehandlung "vorwiegend" durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erfolgen hat, lässt sich allerdings der Schluss ziehen, dass diese die wesentlichen Leistungen eines Krankenhauses darstellen (vgl Peters/Schmidt, Handbuch der Krankenversicherung, Stand 1. Juli 2006, § 39 SGB V RdNr 37). § 2 KHG, der für die psychiatrische Abteilung des klägerischen Krankenhauses auch nach Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems durch das KHEntgG weiterhin gilt (vgl § 17b Abs 1 Satz 1 KHG; § 1 Abs 2 Nr 3 KHEntgG idF des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002 ), bleibt als ältere Vorschrift (1972) dahinter noch zurück. Danach sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in dem die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Zwischen dem Krankenhausbegriff, der Krankenhausbehandlung und deren Verg ütung bestehen indessen Wechselbeziehungen. Was für Krankenhäuser zutreffend ist, beeinflusst den Inhalt der Krankenhausbehandlung und umgekehrt (so zutreffend Peters/Schmidt aaO § 39 SGB V RdNr 41, 216). Als Leistungen des Krankenhauses werden in § 1 der BPflV, die auf der Ermächtigungsgrundlage des § 16 KHG erlassen worden ist, vollstationäre und teilstationäre Leistungen erwähnt, die nach § 2 Abs 1 BPflV insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung umfassen. § 2 Abs 2 BPflV begrenzt die Krankenhausleistungen auf die im Einzelfall unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach Art und Schwere der Krankheit medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten, soweit sie notwendig ist.
Damit sind die wesentlichen Merkmale genannt, die eine stationäre Krankenhausbehandlung prägen. Eine stationäre Behandlung muss danach nicht zwingend Arznei-, Heil- und Hilfsmittel umfassen, wenn sie im Einzelfall nicht notwendig sind. Andererseits reicht es aber nicht aus, wenn nur Unterkunft und Verpflegung zur Verfügung gestellt werden. Zwar sieht § 13 BPflV vor, dass die Vertragsparteien Abteilungspflegesätze, einen Basispflegesatz und entsprechende teilstationäre Pflegesätze vereinbaren. Dabei dient der Abteilungspflegesatz als Entgelt für ärztliche und pflegerische Tätigkeit und die durch diese veranlassten Leistungen, während als Entgelt für nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeit veranlasste Leistungen des Krankenhauses der Basispflegesatz dient. Daraus kann aber nicht etwa geschlossen werden, dass bei Gewährung von Unterkunft und Verpflegung ohne ärztliche Behandlung eine stationäre Behandlung erbracht wird, die mit dem Basispflegesatz zu vergüten wäre. Abteilungspflegesatz und Basispflegesatz sind vielmehr lediglich Berechnungsgrundlagen für die Ermittlung des tagesgleichen Pflegesatzes, der für verschiedene Abteilungen eines Krankenhauses entsprechend dem unterschiedlichen Kostenaufwand unterschiedlich ausfallen kann. Mit den differenzierten tagesgleichen Pflegesätzen sollten lediglich ein preis- und leistungsorientierteres Vergütungssystem sowie wirksame Anreize zur Wirtschaftlichkeit, insbesondere zur Verweildauerverkürzung geschaffen werden (Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand Juni 2006, § 13 BPflV Anm I 4). Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung Bundessozialgericht , Urteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4). Sie umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer ambulanten Versorgung entweder überhaupt nicht oder nicht in dieser Weise, insbesondere dieser Kombination und Konzentration ergriffen werden könnten. Dabei ist einzuräumen, dass die Grenzen nicht generell abstrakt gezogen werden können, sondern die Übergänge fließend sind. Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausbehandlung um den kombinierten Einsatz personeller (Ärzte, Pflegepersonal) und sächlicher (Arzneien, technische Apparaturen) Mittel zu Behandlungszwecken. Die in der Regel daneben zur Verfügung gestellte Unterkunft und Verpflegung sowie die reine Grundpflege (zB Waschen, Anziehen) haben lediglich dienende Funktion. Sie sollen die erfolgversprechende Durchführung der stationären Behandlung ermöglichen. Das Entgelt, das weiterhin auch dann als Pflegesatz bezeichnet wird (vgl § 2 Nr 4 KHG), wenn DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden, erhält das Krankenhaus für die erbrachte Gesamtleistung (vgl Peters/Schmidt, aaO, § 39 SGB V RdNr 100, 101).
Den Krankenhäusern ist es allerdings nur in den ausdrücklich gesetzlich erwähnten Fällen erlaubt, Arzneimittel aus der Krankenhausapotheke an Patienten abzugeben. In erster Linie handelt es sich dabei um Patienten, die in dem Krankenhaus vollstationär, teilstationär, vor- oder nachstationär (§ 115a SGB V) behandelt, ambulant operiert oder im Rahmen sonstiger stationsersetzender Eingriffe (§ 115b SGB V) versorgt werden, ferner um Patienten, die durch Krankenhausambulanzen oder durch zur ambulanten Versorgung ermächtigte Krankenhausärzte versorgt werden, schließlich um die Überbrückungsversorgung nach Entlassung aus dem Krankenhaus an Wochenenden und Feiertagen sowie um die Abgabe der Arzneimittel an Krankenhauspersonal für den eigenen Bedarf (§ 14 Abs 7 Sätze 2 bis 4 Apothekengesetz vom 20. August 1960 idF des Änderungsgesetzes vom 15. Juni 2005 ). Diese Ausnahmen liegen beim Fehlen einer stationären Behandlung vermutlich nicht vor, insbesondere fehlte es wohl an einer Ermächtigung der Krankenhausärzte zur ambulanten Behandlung der bei dem Versicherten noch behandlungsbedürftigen Erkrankungen. Das LSG wird dazu erforderlichenfalls weitere Feststellungen zu treffen haben.
RechtsgebieteApoG, BPflV, KHG, SGB V VorschriftenApoG § 14 BPflV J: 1994 § 2 Abs 1 BPflV J: 1994 § 13 Abs 1 KHG § 2 SGB V § 39 SGB V § 107 Abs 1 SGB V § 109 Abs 4 S 2

References: § 107
 § 115
 § 39
 § 2
 § 17
 § 1
 § 39
 § 1
 § 16
 § 2
 § 2
 § 13
 § 13
 § 39
 § 2
 § 39
 § 14
 § 2
 § 13
 § 2
 § 39
 § 107
 § 109