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Timestamp: 2019-11-13 13:14:13+00:00

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Vorteile der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungen der ...
von Dr. Muzaffer Arkaç (Autor)
4.2 GKV-Leistungen, die nicht von der PKV übernommen werden:
Hintergrund: Das deutsche Krankenversicherungssystem ist durch einen Dualismus zwischen einer öffentlich-rechtlich geregelten, kollektiven Finanzierung über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und einer weitgehend privatrechtlichen Finanzierung über die private Krankenversicherung (PKV) gekennzeichnet. An diesem in Europa einmaligen dualistischen Finanzierungsmodell erhitzen sich immer wieder die Gemüter. Kritiker sehen darin eine soziale Spaltung der Gesellschaft und behaupten, dass gesetzlich Versicherte aufgrund des dürftigen Leistungskatalogs der GKV systematisch benachteiligt würden, während man privat Versicherten einen uneingeschränkten Zugang zu kostspieligen, privilegierten Gesundheitsleistungen gewähre, was einer Zwei-Klassen-Medizin gleichkäme.
Ziel: Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, in einem ersten Schritt detailliert darzulegen, unter welchen Bedingungen die GKV und PKV genau agieren. In einem zweiten Schritt sollen durch eine kritische Gegenüberstellung der Unterschiede im Leistungsumfang jene Leistungsbereiche identifiziert werden, die bei der GKV besser abschneiden als bei der PKV, um so einen Beitrag zur Versachlichung der hoch emotionalisierten sozialpolitischen Debatte über die Zwei-Klassen-Medizin in Deutschland zu leisten.
Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Cochrane Library und mit Google Scholar.
Ergebnisse: Anhand der aktuellen Datenlage lässt sich festhalten, dass die GKV in folgenden Bereichen bessere und umfänglichere Leistungen anbietet als die PKV: ●Medizinische Rehabilitationen, ●Primärprävention, ●Versorgung mit Hilfsmitteln, ●betriebliche Gesundheitsförderung, ●Familienversicherung, ●Krankentagegeld, ●Kinderkrankengeld, ●Haushaltshilfe, ●Mutterschaftsgeld, ●Schutzimpfungen, ●Empfängnisverhütung, ●ambulante Psychotherapie.
Diskussion und Schlussfolgerung : Im Rahmen der aktuellen Debatte über die Zwei-Klassen-Medizin wird die GKV viel gescholten, doch bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass die GKV besser ist als ihr Ruf. Sie ist keine zweitklassige Alternative zur PKV, sondern stellt für manche Versicherungsnehmer sogar die bessere Wahl dar. Wer zwischen PKV und GKV wählen kann, sollte sich daher im Vorfeld über verschiedene Kriterien wie Beitragsberechnung und Leistungsumfang informieren.
Schlüsselwörter: PKV; GKV; Dualismus; Zwei-Klassen-Medizin
Gesundheit ist eines der kostbarsten Güter und die Finanzierung des Krankenversicherungswesens gewinnt mit zunehmendem Wohlstand eines Staates immer mehr an Bedeutung [1].
Neben der GKV stellt die PKV einen der beiden Eckpfeiler des dualistisch strukturierten Krankenversicherungssystems in Deutschland dar [2]. Dieses in Europa einmalige dualistische Modell, das auf einer öffentlich-rechtlich geregelten, kollektiven Finanzierung über die GKV und einer weitgehend privatrechtlichen Finanzierung über die PKV basiert, wird immer häufiger Gegenstand hitziger Debatten [3]. Die Behauptung der Kritiker, dass hierdurch eine soziale Polarisierung sowie eine abgrundtiefe Spaltung der Gesellschaft in eine erste und eine zweite Klasse herbeigeführt werde, und in dieser sogenannten Zwei-Klassen-Gesellschaft eine Zwei-Klassen-Medizin praktiziert werde, indem Privatpatienten stets bevorzugt würden, während gesetzlich Versicherte systematisch benachteiligt würden, lässt mittlerweile nicht nur an den Stammtischen die Emotionen hochkochen, sondern dominiert immer mehr die Meinungsseiten der Medien [3,4].
Dass sich die privaten Krankenkassen zur Rekrutierung kaufkräftiger Kunden seit Jahren des Arguments bedienen, im Vergleich zu ihren gesetzlichen Konkurrenten eine bessere und umfassendere medizinische Versorgung anzubieten, stellt den Nährboden für eine pauschale Diskreditierung der GKV-Leistungen dar. Prägnante Werbeslogans wie: „ Werden Sie jetzt Patient erster Klasse!“ oder „Erste Klasse in der Kasse!“ prägen sich leicht ins kollektive Gedächtnis der Bürger ein und vermitteln einem das wohlige Gefühl, als Privatpatient einen privilegierten Status zu genießen und einen uneingeschränkten Zugang zu kostspieligen Gesundheitsleistungen zu bekommen [3,4].
Es stimmt zwar, dass gesetzlich Versicherte in Mehrbettzimmern liegen und vom Chefarzt nicht persönlich betreut werden, wenn sie stationär behandelt werden [5]. Zudem ist es auch statistisch erwiesen, dass sie länger warten müssen als privat Versicherte, wenn sie einen ambulanten Termin bei einem niedergelassenen Arzt wollen [6,7]. Aber ist die PKV deswegen für alle Patienten, die für ihre Gesundheit die optimale Versorgung wünschen, tatsächlich immer die richtige Adresse, und hat es überhaupt keine Vorteile, gesetzlich versichert zu sein?
Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, in einem ersten Schritt den Lesern einen detaillierten Einblick in das deutsche Krankenversicherungssystem zu gewähren, um so ein besseres Verständnis der Leistungskataloge der beiden Hauptakteure in diesem dualen System, der GKV und der PKV, zu gewährleisten.
In einem zweiten Schritt sollen durch eine differenzierte Betrachtungsweise der Unterschiede im Leistungsumfang jene Leistungsbereiche identifiziert werden, die bei der GKV besser abschneiden als bei der PKV. Auf diese Weise soll versucht werden, einen Beitrag zur Versachlichung der hoch emotionalisierten sozialpolitischen Debatte über die Zwei-Klassen-Medizin in Deutschland zu leisten.
Im Juli 2019 wurde eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Cochrane Library und mit Google Scholar durchgeführt, indem folgende Suchtermini angewendet wurden: „private health insurance“ AND „ statutory health insurance “ AND „ germany “. Zur Bestimmung, welche Publikationen in die Übersicht aufgenommen werden sollen, wurden die Arbeiten zunächst nach Titel und Abstract einer Vorauswahl unterzogen. Hierbei wurden nur deutsch- und englischsprachige Arbeiten berücksichtigt, die in den letzten 20 Jahren, also vom 01.01.1999 bis zum 31.07.2019 in den o.g. Datenbanken publiziert wurden. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisse der relevanten Arbeiten auf weitere ergänzende Publikationen und Lehrbücher überprüft.
4.1.a Die gesetzliche Krankenversicherung:
Als Rechtsgrundlage für die GKV dient das Sozialgesetzbuch (SGB V). Der Versicherungsschutz wird in der GKV von den dazu per Gesetz ermächtigten Krankenkassen gewährt, welche Körperschaften des öffentlichen Rechts sind und aufgrund ihrer öffentlich-rechtlichen Stellung keine Gewinne erwirtschaften dürfen [8].
Versicherte der GKV sind freiwillige und pflichtige Mitglieder. Zu den Pflichtmitgliedern zählen Beschäftigte, die die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) nicht überschreiten. Die JAEG wird auch Versicherungspflichtgrenze genannt. Sie gibt an, ab welcher Höhe des regelmäßigen jährlichen Arbeitsentgelts ein Arbeitnehmer nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sein muss und liegt aktuell bei einem Bruttolohn von 60.750 € jährlich bzw. 5.062,50 € pro Monat. Der Arbeitnehmer kann ab dieser bestimmten Summe frei entscheiden, ob er gesetzlich versichert bleibt oder in die PKV wechselt [8].
Grundsätzlich haben alle versicherungspflichtigen und freiwilligen Mitglieder die freie Wahl, für welche GKV sie sich entscheiden. Die gesetzlichen Kassen unterliegen dem Kontrahierungszwang. Demnach sind sie dazu verpflichtet, neue Mitglieder unabhängig von deren Alter, Gesundheitszustand und ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit aufzunehmen [9].
Die GKV finanziert sich hauptsächlich durch die Beiträge der Versicherten. Diese werden prozentual von den beitragspflichtigen Einnahmen des Versicherten erhoben. Die Beschäftigten zahlen 14,6 % ihres versicherungspflichtigen Bruttoarbeitseinkommens, wobei der Arbeitgeber einen paritätischen Anteil von 7,3 % übernimmt. Die Beitragserhebung wird somit in jedem Fall an dem Prinzip der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichtet, was besagt, dass die Beiträge bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBMG) von 54.450 € jährlich bzw. 4.537,50 € monatlich jeweils einkommensabhängig erhoben werden [10]. Über die BBMG hinaus müssen keine zusätzlichen Beiträge gezahlt werden. Das Alter oder der Gesundheitszustand spielen für die Beitragshöhe keine Rolle. So basiert die Berechnung gemäß § 3 SGB V auf dem Solidaritätsprinzip [11,12]. Ausdruck des Solidaritätsprinzips ist auch, dass Ehepartner, eingetragene Lebenspartner und Kinder eines GKV-Mitglieds beitragsfrei mitversichert sind, sofern sie kein eigenes Einkommen haben [11,12].
Die Leistungen der GKV werden im § 2 SGB V geregelt und erstrecken sich von der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung über die Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung und stationäre Aufenthalte bis hin zu Rehabilitationsmaßnahmen. Zusätzlich werden auch Präventionsleistungen sowie Geldleistungen in Form von Krankentagegeld und Mutterschaftsgeld gewährt [13]. Die Leistungen erfolgen überwiegend nach dem Sachleistungsprinzip. Durch das Sachleistungsprinzip erhalten die GKV-Versicherten medizinische Leistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen. Die Leistungserbringer rechnen nicht mit den Patienten ab, sondern mit den Krankenkassen beziehungsweise Kassenärztlichen Vereinigungen. Der Anspruch auf medizinische Leistungen ist unabhängig von der jeweiligen Beitragshöhe, sie richtet sich alleine nach der medizinischen Notwendigkeit. Das Sachleistungsprinzip verpflichtet die Krankenkassen, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts sicherzustellen [14].
4.1.b Die private Krankenversicherung:
Rechtlich verankert sind die Regelungen über die PKV überwiegend im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) [15,16].
Die PKV wird von privaten Versicherungsunternehmen in Form von Kapitalgesellschaften oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit getragen und verfolgt zudem das Ziel der Gewinnerwirtschaftung [17,18]. Dieses ist den privaten Krankenversicherern im Rahmen ihrer rechtlichen Stellung erlaubt, da sie, anders als die GKV, keine öffentlich-rechtlichen Körperschaften sind.
Der Umfang der Leistungen in der PKV ist staatlich wenig reguliert. Im Gegensatz zum Solidaritätsprinzip der GKV gilt in der PKV das Individualprinzip [18,19]. Die PKV bietet ihren Versicherten dadurch die Möglichkeit, den Versicherungsschutz an ihre individuellen Bedürfnisse anzupassen. Es geht also vorrangig darum, die individuellen Erwartungen des Versicherungsnehmers (VN) im Rahmen seiner versicherten Leistungen zu erfüllen. Es werden von den privaten Versicherern verschiedene Tarife angeboten, zwischen denen der VN wählen kann. Zusätzlich kann dieser noch bestimmte Wahlleistungen, wie eine Chefarztbehandlung oder ein Krankenhaustagegeld, abschließen. Im Rahmen des Individualprinzips erhält so jeder VN die Leistungen, die er auch versichert hat. Ein Mindestleistungsumfang ist dabei allerdings gesetzlich vorgegeben, der in weiten Teilen den Leistungen der GKV entspricht [18,19].
In der PKV gibt es das Rechtsinstitut des „Versicherungsfalls vor Versicherungsbeginn“. Hintergrund ist, dass bei der privaten Krankenversicherung immer nur Risiken und nicht bereits eingetretene Schäden in den Versicherungsschutz fallen. Ein solches Verfahren kennt die GKV dagegen nicht. Gesetzliche Krankenkassen leisten unabhängig davon, wann „der Schaden eingetreten ist“, also die Behandlung begonnen hat [20].
Während in der GKV die Beiträge nach der wirtschaftlichen Leistungsfä­higkeit (Solidaritätsprinzip) bemessen werden, spiegelt sich in der PKV das eigene Risiko in der Höhe des Beitrags wider. Die Beiträge werden nicht, wie in der GKV, einkommensabhängig, sondern auf Basis des Äquivalenzprinzips grundsätzlich äquivalent zu den individuellen Risikofaktoren wie Eintrittsalter, Geschlecht und Vorerkrankungen sowie abhängig vom Selbstbehalt kalkuliert [21].
Bei der Inanspruchnahme von Leistungen durch den VN schließt dieser einen privatrechtlichen Vertrag mit dem Leistungserbringer. Der VN wickelt die Zahlung im Anschluss direkt mit diesem ab. Die PKV hat ebenfalls einen Vertrag mit ihrem VN, nicht aber mit dem Leistungserbringer. Dem VN werden, nachdem er die Leistungen beansprucht, bezahlt und diese durch entsprechende Belege vorgelegt hat, die entstandenen Kosten im Rahmen des Kostenerstattungsprinzips grundsätzlich als Geldleistungen von der PKV erstattet. Es gibt dabei, im Unterschied zur GKV, kein festgelegtes Budget für jede Leistung. Der zeitliche Aufwand sowie eventuell auftretende Schwierigkeiten können vom jeweiligen Leistungserbringer in Rechnung gestellt und von den privaten Krankenversicherern bis zu einem gewissen Satz erstattet werden. Allerdings trägt dabei der VN die Beweislast dafür, dass eine Behandlung medizinisch notwendig ist [18-21].
Alle Personengruppen, die nicht an die Versicherungspflicht der GKV gebunden sind, haben die freie Wahl, eine Krankheitskostenvollversicherung in der GKV oder in der PKV abzuschließen. Dazu gehören gemäß § 6 Abs. 1 SGB V unter anderem Beamte, Selbstständige und die Arbeitnehmer, die über der JAEG verdienen. Somit kann sich grundsätzlich nicht jeder zu einer privaten Absicherung entscheiden. Zudem sind die Versicherungsunternehmen nicht dazu verpflichtet, jede Person zu versichern. Der in der GKV bestehende Kontrahierungszwang gilt für die privaten Versicherer nur im Rahmen der Kindernachversicherung gemäß § 198 VVG [22].
Eine Familienversicherung, in der Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert werden, ist in der PKV ebenfalls nicht vorhanden. Familienmitglieder müssen sich jeweils separat, d. h. mit zusätzlichen Versicherungsprämien, versichern [23,24].
Nach der obigen Gegenüberstellung wird deutlich, dass sich die GKV und die PKV von der Grundstruktur her stark voneinander unterscheiden. Im Folgenden sollen nun jene Gesundheitsleistungen genannt werden, die ein GKV-spezifisches Qualitätsmerkmal darstellen, zumal sie von der PKV nicht übernommen werden:
1. PKV-Versicherte erhalten im Gegensatz zu GKV-Versicherten kein Krankengeld. Eine Krankentagegeldversicherung, mit der das Einkommen versichert werden kann, muss separat abgeschlossen werden [8,20,24].
2. PKV-Versicherte erhalten kein Kinderkrankengeld. Das Kinderkrankengeld ist eine auf 10 Arbeitstage je Elternteil, für Alleinerziehende auf 20 Arbeitstage, je Kind und Kalenderjahr begrenzte Leistung der GKV in Deutschland und kommt zum Tragen, wenn ein Elternteil zwecks Pflege eines kranken Kindes nicht arbeiten gehen und keine andere im Haushalt lebende Person das Kind beaufsichtigen kann und das Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat [8,20,24].
3. PKV-Versicherte erhalten in der Regel im Gegensatz zu GKV-Versicherten keine Erstattung von Kosten für eine Haushaltshilfe. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 SGB V, wenn ihnen z. B. wegen einer Krankenhausbehandlung die Wei Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist, im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe unter 12 Jahren oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die Haushaltshilfe umfasst alle notwendigen Dienstleistungen zur Weiterführung des Haushalts. Darüber hinaus erstreckt sich diese Hilfe auf die Betreuung und Beaufsichtigung der im Haushalt lebenden Kinder [25].
4. Private Krankenversicherungen zahlen kein Mutterschaftsgeld während des Mutterschutzes. Nach § 24i Abs. 1 Satz 1 SGB V erhalten weibliche Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in der Zeit des Mutterschutzes in Deutschland Mutterschaftsgeld [26]. Voraussetzungen: Die Schwangere muss bei Beginn der Schutzfrist Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Anspruch auf Krankengeld versichert sein, oder das Mitglied steht in einem Arbeitsverhältnis, ihm wird jedoch wegen der Mutterschutzfristen kein Arbeitsentgelt gezahlt. Hierzu zählen Studentinnen, Rentenbezieher und freiwillig Versicherte, die krankenversicherungsfrei beschäftigt sind. Durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung, das am 23. Juli 2015 in Kraft trat, wurden zwei neue Anspruchsvoraussetzungen eingeführt. Mutterschaftsgeld erhalten danach auch Frauen, deren Arbeitsverhältnis unmittelbar vor Beginn der Schutzfrist endet, wenn sie am letzten Tag des Arbeitsverhältnisses Mitglied einer Krankenkasse waren, oder die zu Beginn der Schutzfrist die Voraussetzungen nach Satz 1 nicht erfüllen, weil ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen einer Sperrzeit oder Urlaubsabgeltung ruht [20,26].
5. In der GKV erhalten Versicherte medizinische Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. In der PKV müssen separate Kurkostentarife und gesonderte Tarife für die Einbeziehung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation zusätzlich abgeschlossen werden [27].
6. In der GKV werden Leistungen zur Primärprävention und Förderung der Gesundheit angeboten, also Präventionskurse etc. (§ 20 SGB V). Im Gegensatz zur PKV beschränkt sich die Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen nicht auf die Behandlung von Krankheiten, sondern umfasst auch die Prävention. Aus dem gleichen Grund fällt auch die betriebliche Gesundheitsförderung in der PKV weg [28,29].
7. Auch Schutzimpfungen werden von den privaten Krankenversicherungen nicht automatisch übernommen, da sie streng genommen keine medizinisch notwendige Heilbehandlung sind [28-30].
8. Empfängnisverhütung: Für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr übernimmt die GKV die Kosten für empfängnisverhütende Mittel, soweit sie ärztlich verordnet werden. Diese Kosten werden in der PKV nicht übernommen [20,31].
9. Private Kassen zahlen durchschnittlich nur 50 Stunden ambulante Psychotherapie. Ist eine längere Behandlung nötig, muss oft die Kostenübernahme sogar gerichtlich erstritten werden. Bei gesetzlich Versicherten sind in der Regel 250 Therapiestunden ohne kassentechnische Probleme möglich [20,32].
10. Zudem werden einige Leistungen von der PKV im Gegensatz zur GKV – je nach Tarif/Versicherungsvertrag – nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (zum Beispiel viele Hilfsmittel – eine Vielzahl von angebotenen Tarifen der substitutiven Krankheitskostenvollversicherung enthält einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog, d. h. nur die Kosten für vertraglich als erstattungsfähig vereinbarte Hilfsmittel werden erstattet) [33].
9783346032799
v498971
vorteile krankenversicherung leistungen vergleich

References: § 3
 § 2
 § 6
 § 198
 § 38
 § 24