Source: https://www.obsgyn-wiki.ch/gynaekologie/fachliche-weisungen/ektope-schwagerschaft
Timestamp: 2019-06-19 23:21:34+00:00

Document:
Obsgyn-Wiki :: Ektope Schwangerschaft
Patientinnen-Info EUG
Ektope Schwangerschaft (PUL, EUG)
Tubargravidität (>90%) (1): ampullär, isthmisch
Interstitielle/Cornuale EUG (1-3%)
Cervix-Gravidität (< 1%)
Ovarielle-EUG (1-3%)
Abdominale EUG (1.4%)
Schwangerschaft in der Sectionarbe
Schwangerschaft Intramurale Gravidität (extrem selten)
Anamnese: Risikofaktoren (St.n. Tubargravidität, St.n. Sectio oder andere Eingriffe am Uterus, St.n. Operationen an der Tube, St.n. Adnexitis/PID, St.n. rupt. Appendizitis/Divertikulitis, Colitis/M. Crohn, bekannte Endometriose, bzw Endometriose-typische Anamnese, Rauchen (Tubenmotilität!), IVF/ICSI, IUD)
Klinik: asymptomatisch, unspezifisch, Blutungen, Unterbauchschmerzen lateralisiert, hämorrhagischer Schock
Sonographie: leeres Cavum, Pseudogestationssack, freie Flüssigkeit, paraovarielle masse (Grösse ausmessen, Herzaktion/Vitalität?), Farbdoppler-Sonographie
Labor: beta-HCG (Korrelation mit sonographischem Befund: ab 1500 bis 2000IE/L sollte Gestationssack sichtbar sein (98%) (2); inadäquater Anstieg), Hg1, Blutgruppe, Leber- und Nierenwerte
Medikamentös vs chirurgisch: bei adäquater Risikostratifizierung vergleichbar hinsichtlich Effizienz, Sicherheit und Fertilität (3, 4, 5). Bei Erfüllung der Kriterien zur medikamentösen Therapie, sollte diese bevorzugt werden. Erfolgsrate bei richtiger Selektionierung > 90% (6, 7, 8, 9)
Drohende oder erfolgte Ruptur, viel freie Flüssigkeit (Douglas und Morrison-Pouch)
Kreislaufinstabilität, stärkste Schmerzen/akutes Abdomen
beta-HCG > 5000 IE
Positive Herzaktion
Abgeschlossene Familienplanung bevorzugt Salpingektomie bds
Geplante IVF/ICSI und bekannte Hydrosalpinx
Nicht kontrollierbare Blutungen, bzw klinische Verschlechterung unter MTX-Therapie aller Arten der ektopen Schwangerschaft
- Bei Schwangerschaft in Cervix/Sectionarbe und interstitiell über Hysterejtinue aufklären!
Mangelnde Compliance für Follow-up
Heterotope Gravidität mit intakter intauteriner Schwangerschaft
Kontraindikationen für Methotrexat
Bei erwarteten grösseren Blutmengen 8mm Saugsystem installieren lassen
Fassen der Tube mit der atraumatischen Tubenfasszange (einzeln verpackt)
Primär Injektion von hochverdünntem Noradrenalin (1 Ampulle auf 1000ml NaCl; laminiertes Schema im OP) nach Legen der Zugänge durch die Bauchdecke in EUG, bzw in die Mesosalpinx (Blutversorgung) (Vermindert intraoperativen Blutverlust und senkt Risiko für Trophoblastpersistenz)
Salpingotomie mit der EUG-Monopolar-Nadel antimesenterial, Hydrodistension (CAVE: nicht Trophoblastgewebe im Bauchraum verteilen), wenn möglich Bergen im Beutel (Verschleppung, unvollständige Evakuation vermeiden)
Kompression zur Blutstillung besser als bipolare Blutstillung, ggf Anwendung von pro-koagulatorischen Substanzen
Eröffnete Stelle offen lassen, kein Benefit durch Verschluss (10, 11)
Ausreichend spülen
Oberbauch beurteilen: St.n. Chlamydieninfekt?
kein „Milking out“ bei ampullärer EUG (Risiko der Trophoblastpersistenz)
wenn möglich Salpingotomie (2 Studien zeigen ähnliche Fertiliätsraten nach Salpingotomie und –ektomie (12, 13)
Salpingotomie höhere Rate an Trophoblastpersistenz (Risiko von 4-15%) (14)
Risiko für EUG in der Folgeschwangerschaft ist vergleichbar (8% bei Salpingotomie vs 5% bei Salpingektomie) (12, 13)
Salpingektomie bei: unkontrollierter Blutung, stark beschädigter Tube, Revision nach Tubenerhaltendem Vorgehen, bei arbgeschlossener Familienplanung, KI für MTX; relative Gründe: Befund > 3-4cm, zukünftig geplantes IVF/ICSI, ipsilaterale Rezidiv-EUG
Nach Salpingektomie und histologischem Nachweis der EUG sind keine weiteren beta-HCG-Verlaufskontrollen mehr nötig; je nach Ermessen des Chirurgen (intraoperativer Verlauf) allenfalls 1 Messung nach 1 Woche, um einen deutlichen Abfall zu dokumentieren
Nach Salpingotomie: erste Labor-Kontrolle nach 48h, beta-HCG sollte um 50% gesunken sein; wöchentliche Kontrollen des beta-HCG bis der Wert einmalig (!) unter 2 U/L (laborspezifisch, externe Labors z.T. > 5 U/L als Cut-off).
Trophoblastpersistenz: bei Plateaubildung oder Wiederanstieg des beta-HCG-Werts im Blut, Indikation zur medikamentösen Therapie mit MTX nach dem Single-Dose Schema (s. Tabelle 1).
Keine Daten zum optimalen Intervall nach chirurgischer Therapie einer EUG und der nächsten Konzeption.
Zwecks Heilung der Tube 1-2 Zyklen bis zur nächsten Schwangerschaft abwarten.
Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten (z. B. Protonenpumpenhemmer, NSAR etc.)!
1° bei stabiler cervikaler oder Sectionarben-EUG (erhöhtes Blutungsrisiko bei primärer Operation)
Alle ektopen Schwangerschaften, welche die Einschlusskriterien erfüllen
Postoperative Trophoblastpersistenz nach Salpingotomie
Kein AP auf Ruptur, drohende Ruptur/freie Flüssigkeit < 300ml
beta-HCG < 5000 IE/L (bis 5000 IE Erfolgsrate > 90% für MTX) (6, 7, 8, 9)
Kinderwunsch, Wunsch nach Tubenerhalt
Compliance hinsichtlich Follow-up
Grösse des Befundes < 3-4cm
Rupturierte EUG, viel freie Flüssigkeit
beta-HCG > 5000 IE/L
Heterotope SS mit intakter intrauteriner Gravidität und Kinderwunsch
Auffälligkeiten im Blutbild
Auffällige Leber- und Nierenwerte, bekannte Leber- oder Niereninsuffizienz
Immundefekte, Magenulkus, Lungenerkrankungen
Überempfindlichkeit gegen MTX
Mukositis, Konjunktivitis
Transaminasenanstieg, Neutro-/Thrombozytopenie
Wichtig: nicht mit NSAR kombinieren (Gefahr der Neutropenie, aplastischen Anämie, dyspeptischen Beschwerden), kein GV und keine schwere körperliche Anstrengung, Stopp Folsäure-Einnahme
Asymptomatische Patientin, V. a. bei Pregnancy of unknown location (PUL), vermuteter ektoper Schwangerschaft oder Tubarabort
Initiales beta-HCG < 1500 IU/L, sinkendes oder plateau-bildendes b-HCG
Keine bis minimal freie Flüssigkeit
Sonographische Regredienz des Befundes
Compliance für regelmässige Kontrollen
Initial HCG-Kontrollen alle 48-72h
Bei dokumentiertem, deutlichem Abfall fortan wöchentliche Verlaufskontrollen mit Ultraschall und Kontrolle b-HCG bis unter die Nachweisgrenze
Single-dose systemic MTX does not have a larger treatment effect compared with expectant management in women with an ectopic pregnancy or a PUL and low and plateauing serum hCG concentrations. (15)
CAVE: Ruptur auch bei sehr tiefen oder negativen beta-HCG-Werten möglich, daher immer Klinik erfragen und Sono!
Nach MTX Therapie
orale Folsäure-Substitution
Fertilitäts-Rate nach Methotrexat und Salpingotomie ähnlich, Ovarialreserve nicht beeinträchtigt nach Methotrexat (3, 5, 16, 17, 18)
Risiko für erneute ektope Schwangerschaft nach Methotrexat ähnlich wie nach laparoskopischer Salpingotomie (19)
Intervall zur nächsten Konzeption: mind. 3 Monate (keine klare Datenlage), solange sichere Antikonzeption
Lokalisationsadaptiertes Management
medikamentöse Therapie zu bevorzugen falls möglich (s. Einschlusskriterien
Single-Dose-Schema
50mg/qm i.m. (Fertigspritzen von der Spitalapotheke) (20)
kein sigifikanter Unterschied im Behandlungserfolg zwischen single.- und multi-Dose (laut Literatur bei ca 89-91% bzw 86-93%), daher single-dose für Tubargravidität, da weniger Nebenwirkungen (6, 7, 21, 22)
ca. 15-20% der Frauen brauchen eine 2. Dosis (2, 20)
(nach individuellem Entscheid multi-dose Schema möglich)
CAVE: 20-50% Rupturgefahr, relativ früh schon in der Schwangerschaft (23)
Bei asymptomatischer, kreislaufstabiler Patientin ohne Anhalt auf Ruptur oder drohende Ruptur sowie vorhandener Compliance medikamentöse Therapie mit Methotrexat möglich (23, 24, 25, 26, 27)
Im Vorfeld über Hysterektomie aufklären
Methotrexat Multi-Dose-Schema
1mg/kg KG i.m.
Bei primär unsicherer Situation mit drohender Ruptur, fehlender Compliance oder klinischer Verschlechterung unter medikamentöser Therapie ist ein operatives Vorgehen zu wählen
Laparoskopische Cornuotomie und ipsilaterale Salpingektomie mit Resektion des interstitiellen Anteils der Tube inkl. etwas Myometrium
Primär intraoperativ Injektion von hochverdünntem Noradrenalin ins cornuale Myometrium und Vorlegen einer Tabaksbeutel-Naht
2-schichtiger Verschluss von Myometrium und Serosa
bei unkontrollierbarer Blutung ev. Ligatur der aufsteigenden Äste der A. uterina
Fälle einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft nach operativer Therapie einer insterstitiellen EUG sind beschrieben (28)
Nach medikamentöser Therapie besteht ebenfalls ein unklares Risiko einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft (29)
Cervikale Schwangerschaft
Diagnostisches Merkmal: Sanduhr-förmiger Uterus mit aufgetriebenem Zervikalkanal
Differenzialdiagnose: Abort einer intrauterinen Schwangerschaft mit aktueller Lage im Zervikalkanal, Sliding sign
Bei unklarer Diagnose ev. Verlaufs-Ultraschall am Folgetag oder MRI
Bei hämodynamisch stabiler Patientin primär konservativer, medikamentöser Therapieansatz mit Methotrexat (30, 31, 32)
Methotrexat Multi-Dose-Schema (32, 33)
Möglichkeit zusätzlich/oder alleinig transvaginal intraamnial Methotrexat (50 mg) (32) oder KCl (5 mmol/l) (32) bei vitalem Embryo (30, 31) zu verabreichen
operatives Vorgehen bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei schweren Blutungen
Ev. vorher: Ligatur der zervikovaginalen Äste der A. Uterina bei 3 und 9 Uhr, intrazervikale Applikation von hochverdünntem Noradrenalin und/oder Embolisation der A. uterina, bzw laparoskopisches Setzen von Bulldog-Klemmen zur Reduktion des Risikos einer schweren Hämorrhagie und Hysterektomie (34, 35)
Intraoperativ vorsichtige Dilatation des Zervikalkanales, Absaugen oder Curettieren
Postoperativ bei persistierender Blutung ggf Einlage Foley-Katheter in den Zervikalkanal 24-48h (fixieren mit Tabacks-Beutel-Naht)
Bei weiterhin persistierender Blutung bilaterale Ligatur der A. uterinae (31, 35)
Ektope Schwangerschaft im Myometrium einer Sectio-Narbe
Steigende Anzahl Sectiones erhöht Risiko nicht; Risiko nicht höher je kleiner Intervall von Sectio zu Konzeption (36)
Bei hämodynamisch stabiler Patientin primär konservativer, medikamentöser Therapieansatz mit Methotrexat
Über Hysterektomie aufklären
Methotrexat 1mg/kg KG transvaginal unter transvaginal-sonographisch gesteuerter Kontrolle oder unter LSK-guidance in Fruchtsack applizieren (36)
Oder kombiniert intraamnial und systemisch Methotrexat im Single-dose Schema (37)
Operative Therapie nur bei Versagen der konservativen Therapie oder Uterusruptur (36): primär laparoskopisch; hysteroskopisches Vorgehen auch beschrieben (38); oder mit ultraschall gesteuerter Curettage, ev. nach vorhergehender Embolisation der A. uterina (39)
Allenfalls besteht ein erhöhtes Risiko einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft nach ektoper Schwangerschaft in der Sectionarbe (36)
Die Uterotomie sollte nach Therapie einer ektopen Schwangerschaft in der Sectionarbe mit Methotrexat/operativ vor einer nächsten Schwangerschaft ggf Hysteroskopisch/hydrosonographisch Beurteilt werden (36
Keine Daten zum empfohlenen Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft, eher bis zu 1 Jahr (36)
Implantation im Abdominalraum ausserhalb Uterus/Tube/Ovar (Omentum, Beckenwand, lig. Latum, Douglas, Milz, Leber, Darm, Diaphragma)
Maternale Mortalitätsrate 20%
Kein optimales Management festgelegt, jedoch ist eine Beendigung der Schwangeschaft bei Diagnosestellung indiziert
Problem: Management der Plazenta!
Allenfalls CT/MRI um die Gefässversorgung und Placentationsstelle zu beurteilen (40, 41)
Primär chirurgisches Vorgehen mit Laparoskopie (42, 43, 44)
Fortgeschrittene Schwangerschaften: Chirurgisches Vorgehen (ggf. primär Laparotomie):
Abhängig vom Ort der Implantation der Plazenta: Blutungsrisiko zu hoch, wenn Plazenta mit entfernt wird?
Ligatur Nabelschnur, Placenta in situ belassen
Ggf präoperativ Embolisation der Hauptgefässversorgung der Plazenta (45)
Postoperativ Monitoring der Patientin und der beta-HCG-Werte
Ev. postoperativ Intervention mit arterieller Embolisation oder systemischer Methotrexat-Gabe (Überwachung der Infektparameter) (46)
z.T. braucht es lange (Jahre), bis die Plazenta absorbiert ist, Risiko für Infektionen, Abszedierung, Sepsis, Obstruktionen, Bildung intestinaler Fisteln, Ruptur/Perforation (46)
Ovarielle Schwangerschaft
Diagnostik nicht einfach: historisch 4 Kriterien nach Spiegelberg 1978
Bei Patientin mit Kinderwunsch sollte in erster Linie die medikamentöse Therapie mit Methotrexat erfolgen (Erhalt der ovariellen Reserve), falls kein Anhalt auf Ruptur
Methotrexat Multi-Dose-Schema (keine Evidenz, Habbu et al. 2006 und Shamma el al. 1992 beschreiben erfolgreiche Therapie im single dose Schema (47, 48))
Alternativ: 50mg Methotrexat in Fruchthöhle applizieren (49)
Sollte eine primäre, operative Therapie nötig sein, bzw die medikamentöse Therapie versagen: Laparoskopische Zystektomie bzw Wedge-Resektion (50), nur in Ausnahmefällen Ovarektomie
CAVE: intraoperativ korrekte Diagnosestellung bei diagnostischer Laparoskopie bei schlechtem AZ bei V.a. (rupturierte) EUG nur in 28% der Fälle (51), DD hämorrhagische Corpus luteum Zyste, Endometriom etc.
Outcome der PUL: in 44-69 % failed PUL, intrauterine Schwangerschaft in 30-37 %, in 8-14 % ektope Schwangerschaft, persistierende PUL in 2-6 % (52, 53, 54)
V.a. bei positivem Kinderwunsch, bei asymptomatischer Patientin mit fehlender bis minimal freier Flüssigkeit exspektatives Vorgehen falls beta-HCG < 1500 IU/ml
Initial beta-HCG-Kontrollen alle 48-72h, nach deutlichem Abfall regelmässige, wöchtentliche beta-HCG-Kontrollen bis < 0.1 IU/ml
Indikationsstellung Grosszügig, v. a. bei negativem Desiderium, bei Plateau-Bildung des beta-HCG oder im Verlauf Diagnose einer extrauterinen Gravidität (sollten die Kriterien für MTX erfüllt sein):
Methotrexat Single-Dose-Schema
50mg/qm i.m.
bei Kontraindikationen für medikamentöses Vorgehen (instabile Patientin, viel freie Flüssigkeit, starke Schmerzen) grosszügig ad diagnostische Laparoskopie
WICHTIG: Die meisten dieser ektopen Schwangerschafts-Formen sind selten, und Therapieempfehlungen von kleinen Studien und case reports hergeleitet. Ein optimales Vorgehen daraus abzuleiten ist daher schwierig.
MTX muss in der genauen Menge in der Spitalapotheke bestellt werden, CAVE: Therapie am Wochenende vorbestellen (Formular im gynäkologischen Ambulatorium, s. Anhang)
Dokumentation im beta-HCG-Buch (Gynäkologisches Ambulatorium), beta-HCG-Verläufe am Rapport berichten
Info-Blatt für Patientinnen abgeben (s. Anhang)
Single dose Schema
Multi dose Schema
Bestimmung beta-HCG; MTX 50mg/m2 KOF i.m. (s. Link unten)
Bestimmung beta-HCG;
MTX 1mg/kg KG i.m.
Leucovorin 7.5 mg per os
Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ
Abfall <15%: erneut MTX 1mg/kg KG i.m.
Abfall von >15% von Tag 4-7: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ
Abfall <15%: 2. Gabe von MTX 50mg/m2 KOF i.m.
Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte;
Abfall <15% von Tag 10 – 13 Gabe 3. Dosis MTX 50mg/m2 KOF i.m.
Bestimmung beta-HCG; Ultraschallkontrolle
Abfall <15% von Tag 16-19 ad LSC
Abfall <15%: Vorstellung Tumorboard
Single und multi dose Schema für Methotrexat-Verabreichung in EUG’s.
Link für KOF-Rechner: http://halls.md/body-surface-area/bsa.htm
Das Multi-Dose Schema wird in der Regel 1x durchgeführt (Tag 1-8). 5. Dosis MTX/Leucovorin am Tag 14 und 15 möglich (55, 56, 57)
Sollte es im wöchentlichen followup der b-HCG-Werte zu einem Abfall zwischen zwei Messungen von < 15% kommen, Methtrexatgabe wiederholen (57) .
Guideline zur Diagnostik und Therapie von gestationsbedingten oder nicht-gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC47728...
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Bestellformular MTX
Informationsblatt Patienten
Fortbildung NFKL zum Thema ektope Gravidität 2015:
FoBi-EUG-GTD 2015.pdf
Autor: G. Hornke und A. Günthert
Version: 20.03.2017

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