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Timestamp: 2016-10-24 07:05:05+00:00

Document:
K 172/04 (13.03.2006)
K 172/04
E.________, recourant, repr�sent� par Me Marc-Olivier Buffat, avocat, avenue Juste-Olivier 9, 1006 Lausanne,
Helsana Assurances SA, Droit des sinistres Suisse Romande/Tessin, chemin de la Colline 12, 1000 Lausanne 9, intim�e
(Jugement du 23 ao�t 2004)
E.________ est affili� � Helsana Assurances SA pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances compl�mentaires.
Le 17 ao�t 2001, il a inform� la caisse-maladie qu'il souffrait d'une tumeur de la prostate et qu'il envisageait de suivre une brachyth�rapie (High Dose Seed Therapy) aupr�s de l'Institut X.________ (Etats-Unis), d'un co�t de 37'000 USD. Helsana lui a r�pondu, le 3 septembre 2001, qu'elle ne participerait pas aux frais, d�s lors que cette m�thode n'�tait pas scientifiquement reconnue, qu'elle n'entrait pas dans le catalogue des prestations obligatoires et qu'elle n'�tait pas non plus pr�vue au titre des assurances compl�mentaires. L'assur�, qui a n�anmoins suivi le traitement, a transmis les factures relatives � son hospitalisation aux Etats-Unis. Helsana lui a fait savoir, le 20 d�cembre 2001, qu'elle se r�f�rait � son �criture du 3 septembre 2001 et que ce traitement ne constituait pas une prestation obligatoire.
Par lettre du 29 janvier 2003, E.________ a invit� Helsana � revoir sa d�cision. A l'appui de sa requ�te, il a produit une lettre du docteur S.________, du 27 septembre 2001, qui attestait que la brachyth�rapie n'�tait pas un traitement scientifiquement non reconnu, qu'elle �tait pratiqu�e aux Etats-Unis depuis dix ans, mais qu'elle n'�tait pas largement diffus�e en Europe en raison des co�ts des �quipements. Helsana a soumis le cas � son m�decin-conseil, le docteur G.________. Ce dernier a indiqu�, le 27 f�vrier 2003, que le traitement en cause pouvait �tre pratiqu� en Suisse, qu'il �tait efficace, mais qu'il existait d'autres th�rapies �quivalentes quant au r�sultat et au confort. Le 1er avril 2003, Helsana a fait savoir � l'assur� que les conditions de prise en charge du traitement n'�taient pas r�alis�es, d�s lors qu'il ne figurait pas dans la liste des prestations � charge de l'assurance obligatoire des soins, confirmant les termes de son �criture du 3 septembre 2001.
Le 2 mai 2003, l'assur� a pr�cis� que la m�thode suivie �tait en r�alit� celle dite Low Dose Seed Therapy (et non High Dose). Il a demand� � Helsana si elle entendait revoir sa d�cision du 1er avril 2003 � la lumi�re de cette correction. Le docteur G.________ a pr�cis�, le 26 mai 2003, que cette diff�rence n'avait pas d'importance, car il s'agissait de savoir si une brachyth�rapie (c'est-�-dire, selon l'OPAS, une curieth�rapie par implants permanents d'iode 125 pour le carcinome la prostate) �tait ou non � la charge de l'assurance-maladie. Il a indiqu� que ce traitement �tait en cours d'�valuation par la Commission f�d�rale des prestations et qu'il n'�tait pour l'instant pas pris en charge. Helsana a maintenu sa position, par lettre du 4 juin 2003.
Par �criture du 2 juillet 2003, le mandataire de l'assur� a fait savoir � Helsana que les traitements propos�s en Suisse �taient plus longs, plus co�teux et qu'ils entra�naient des effets secondaires et des risques beaucoup plus importants. Par d�cision du 15 septembre 2003, Helsana a refus� d'entrer en mati�re sur la demande de reconsid�ration de sa d�cision informelle du 3 septembre 2001, confirm�e le 20 d�cembre 2001. Saisie d'une opposition de l'assur�, Helsana l'a rejet�e par d�cision du 12 d�cembre 2003.
E.________ a d�f�r� cette d�cision au Tribunal des assurances du canton de Vaud. A titre principal, il a conclu � ce que le traitement subi aux Etats-Unis f�t enti�rement pris en charge par Helsana; subsidiairement, il a demand� que l'intervention f�t partiellement prise en charge dans une proportion �quivalente � ce qu'une op�ration du m�me type aurait co�t� en Suisse. Il a formul� diverses requ�tes de preuve.
Par jugement du 23 ao�t 2004, la juridiction cantonale a rejet� le recours.
E.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, avec suite de d�pens, en reprenant ses conclusions formul�es en premi�re instance.
L'intim�e conclut principalement � l'irrecevabilit� du recours, subsidiairement � son rejet. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
La LAMal r�git l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnit�s journali�res (art. 1a al. 1 LAMal; avant l'entr�e en vigueur de la LPGA, le 1er janvier 2003, voir l'ancien art. 1 al. 1 LAMal [RO 1995 p. 1328]). En revanche, les assurances compl�mentaires pratiqu�es par les assureurs-maladie sont soumises au droit priv� et r�gies par la LCA (art. 12 al. 2 et 3 LAMal). Les litiges qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assur�s sont donc du ressort du juge civil et ne peuvent pas faire l'objet d'un recours de droit administratif au Tribunal f�d�ral des assurances (cf. art. 47 LSA; ATF 131 V 274 consid. 2 et les r�f�rences). Le fait que certains cantons - comme le canton de Vaud - ont d�sign�, pour trancher les litiges relatifs aux assurances compl�mentaires, la m�me autorit� que le tribunal des assurances qui est comp�tent pour conna�tre des contestations entre assur�s et assureurs dans l'assurance sociale ne suffit pas pour ouvrir la voie du recours de droit administratif pour ce type de litiges. Il n'y a donc pas lieu d'examiner le cas sous l'angle des assurances compl�mentaires souscrites par le recourant.
2.1 La loi ne pr�cise pas dans quel laps de temps l'int�ress� doit d�clarer son d�saccord avec le mode de r�glement choisi par la caisse. Mais le Tribunal f�d�ral des assurances a d�clar� qu'on contreviendrait aux principes de l'�quit� et de la s�curit� du droit si l'on consid�rait comme sans importance, du point de vue juridique, une renonciation - expresse ou tacite - � des prestations; et que l'on pouvait attendre de l'int�ress� qui n'admet pas une certaine solution, et entend voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours, qu'il fasse conna�tre son point de vue dans un d�lai d'examen et de r�flexion convenable (cf. ATF 126 V 24 consid. 4b; RAMA 1990 n� K 835 p. 82 consid. 2a et les r�f�rences).
2.2 En l'esp�ce, par son �criture du 3 septembre 2001, l'intim�e avait clairement signifi� au recourant qu'elle refusait de prendre en charge la brachyth�rapie pratiqu�e aux Etats-Unis. Bien que ce refus n'ait pas fait l'objet d'une d�cision formelle, le recourant n'a ni manifest� son d�saccord avec la solution adopt�e par l'administration ni exprim� sa volont� de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (voir l'art. 80 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002). Ce n'est en effet que le 29 janvier 2003 que le recourant a invit� l'intim�e � revoir sa d�cision du 3 septembre 2001, r�it�r�e le 20 d�cembre 2001, si bien qu'on doit admettre que le refus de la prise en charge de la brachyth�rapie a acquis force de chose d�cid�e, un d�lai de r�flexion sup�rieur � une ann�e ne pouvant plus �tre qualifi� de convenable au sens de la jurisprudence (cf. ATF 126 V 24 consid. 4c).
Il s'ensuit que l'�criture du 29 janvier 2003 constitue une demande de reconsid�ration de la d�cision 3 septembre 2001, confirm�e le 20 d�cembre 2001, ce que le recourant a du reste express�ment admis.
La reconsid�ration et la r�vision sont explicitement r�gl�es � l'art. 53 al. 1 et 2 LPGA qui codifie la jurisprudence ant�rieure � son entr�e en vigueur. Selon un principe g�n�ral du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsid�rer une d�cision formellement pass�e en force de chose jug�e sur laquelle une autorit� judiciaire ne s'est pas prononc�e quant au fond, � condition qu'elle soit sans nul doute erron�e et que sa rectification rev�te une importance notable. En outre, par analogie avec la r�vision des d�cisions rendues par les autorit�s judiciaires, l'administration est tenue de proc�der � la r�vision d'une d�cision entr�e en force formelle lorsque sont d�couverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire � une appr�ciation juridique diff�rente (SVR 2004 ALV n� 14 p. 43 sv. consid. 3; ATF 127 V 469 consid. 2c et les r�f�rences).
Pour juger s'il est admissible de reconsid�rer une d�cision, pour le motif qu'elle est sans nul doute erron�e, il faut se fonder sur la situation juridique existant au moment o� cette d�cision a �t� rendue, compte tenu de la pratique en vigueur � l'�poque; une modification de pratique ne saurait gu�re faire appara�tre l'ancienne comme sans nul doute erron�e (ATF 125 V 389 consid. 3 et les r�f�rences).
Par ailleurs, selon la jurisprudence, l'administration n'est pas tenue de reconsid�rer les d�cisions qui remplissent les conditions fix�es; elle en a simplement la facult� et ni l'assur� ni le juge ne peuvent l'y contraindre. Cependant, lorsque l'administration entre en mati�re sur une demande de reconsid�ration et examine si les conditions d'une reconsid�ration sont remplies, puis statue au fond par une nouvelle d�cision de refus, celle-ci est susceptible d'�tre attaqu�e par la voie d'un recours. Le contr�le juridictionnel dans la proc�dure de recours subs�quente se limite alors au point de savoir si les conditions d'une reconsid�ration (inexactitude manifeste de la d�cision initiale et importance notable de la rectification) sont r�unies (ATF 119 V 479 consid. 1b/cc et les r�f�rences; Meyer-Blaser, Die Ab�nderung formell rechtskr�ftiger Verwaltungsverf�gungen in der Sozialversicherung, ZBl 1994 pp. 337 ss; Die Bedeutung von Art. 4 Bundesverfassung f�r das Sozialversicherungsrecht, RDS 111 [1992] II 443 ss).
A cet �gard, la jurisprudence consid�re que le fait de proc�der � un examen sommaire d'une demande de reconsid�ration puis de r�p�ter les motifs indiqu�s dans la d�cision initiale peut �tre interpr�t� comme un refus d'entrer en mati�re (ATF 117 V 14 consid. 2b/aa). Le Tribunal f�d�ral des assurances a ainsi jug� que le fait d'accorder un entretien � un administr� qui conteste le bien-fond� d'une d�cision entr�e en force le concernant, n'�quivaut pas ipso iure � entrer en mati�re sur la demande de reconsid�ration qu'il a introduite (arr�t non publi� E. du 12 f�vrier 1998, I 190/97).
On peut toutefois laisser ind�cise la question de savoir si, dans les faits et malgr� les termes de la d�cision du 15 septembre 2003, l'intim�e a rejet� la demande de reconsid�ration ou si elle a refus� d'entrer en mati�re sur celle-ci. En effet, comme on va le voir, la d�cision initiale de refus n'�tait de toute mani�re pas manifestement erron�e et il n'y avait aucun motif de la reconsid�rer.
Ainsi que le Tribunal f�d�ral des assurances l'a rappel� r�cemment (ATF 131 V 275 consid. 3.2), l'efficacit�, l'ad�quation et l'�conomicit� de traitements fournis en Suisse par des m�decins est pr�sum�e (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario; RAMA 2000 n� KV 132 p. 283 sv. consid. 3). Une exception au principe de la territorialit� selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corr�lation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux �ventualit�s du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilit� de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est �tabli, dans un cas particulier, qu'une mesure th�rapeutique en Suisse, par rapport � une alternative de traitement � l'�tranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus �lev�s (RAMA 2003 n� KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en r�gle ordinaire, de traitements qui requi�rent une technique hautement sp�cialis�e ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison pr�cis�ment de cette raret�, on ne dispose pas en Suisse d'une exp�rience diagnostique ou th�rapeutique suffisante (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, n� 180). En revanche, quand des traitements appropri�s sont couramment pratiqu�s en Suisse et qu'ils correspondent � des protocoles largement reconnus, l'assur� n'a pas droit � la prise en charge d'un traitement � l'�tranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles � estimer ou encore contest�s d'une prestation fournie � l'�tranger, ne constituent pas des raisons m�dicales au sens de cette disposition; il en va de m�me du fait qu'une clinique � l'�tranger dispose d'une plus grande exp�rience dans le domaine consid�r� (RAMA 2003 n� KV 253 p. 231 consid. 2).
En l'esp�ce, selon les avis m�dicaux vers�s au dossier, le recourant aurait pu se faire soigner en Suisse o� il aurait b�n�fici� d'un traitement ad�quat et efficace, le docteur G.________ ayant pr�cis� � cet �gard que les th�rapies �taient �quivalentes quant au r�sultat et au confort (cf. rapport du 27 f�vrier 2003). Quant au crit�re de l'existence de risques importants et notablement plus �lev�s, il n'�tait pas rempli. D�s lors, pour ces deux motifs, les conditions relatives � la prise en charge de la brachyth�rapie pratiqu�e aux Etats-Unis en 2001 par l'assurance obligatoire des soins n'�taient pas r�alis�es et la refus prononc� cette ann�e-l� ne proc�dait pas d'une erreur manifeste.
Par ailleurs, il est sans incidence sur la solution du litige que ce traitement soit actuellement pris en charge durant la phase d'�valuation (du 1er janvier 2005 au 31 d�cembre 2008), conform�ment au ch. 2.5 de l'annexe 1 � l'OPAS, car en 2001 il n'incombait pas � l'assurance obligatoire des soins, qu'il e�t �t� pratiqu� en Suisse ou � l'�tranger.
Il s'ensuit que le recours est mal fond�, sans qu'il soit n�cessaire de proc�der aux mesures d'instruction requises.

References: art. 1
 art. 47
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 Art. 4
 art. 33