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Timestamp: 2017-12-13 00:10:08+00:00

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Conditions particulières de l assurance complémentaire Global - PDF
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1 Conditions particulières de l assurance complémentaire Global GL GLGA01-F4 Edition Table des matières Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Conditions d admission Prestations assurées Etendue des prestations Droit aux prestations Art. 5 Art. 6 Art. 7 Franchises Avantages «LeClub» Prime Les dispositions ci-dessous sont régies par les conditions générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires (CGC), dont la date d édition est mentionnée sur la police d assurance. Art. 1 Conditions d admission 1. Toute personne peut adhérer à l assurance complémentaire Global, sans limite d âge. 2. Les assurés de 0 à 18 ans, soit jusqu au 31 décem bre de l année de leur 18 e anniversaire, bénéficient des prestations supplémentaires décrites à l art. 2, ch. 2.2 sous la dénomination Global junior. 3. Dès le 1 er janvier de l année qui suit son 55 e anniversaire, l assuré bénéficie des prestations supplémentaires décrites à l art. 2, ch. 2.3, sous la dénomination Global senior. 4. Si une personne est déjà affiliée auprès d un autre assureur pour une couverture comparable à celle de l assurance Global et que, momentanément, elle ne peut résilier auprès de cet autre assureur, elle a la possibilité d adhérer à l assurance Global et de bénéficier ainsi exclusivement des prestations décrites à l art. 2, ch. 2.4, sous la dénomination Global temporis. Art. 2 Prestations assurées 1. Global Les prestations suivantes sont servies en complément à l assurance obligatoire des soins: 1. Hospitalisation 1. Classe d assurance Libre choix, en division commune, d un établissement hospitalier suisse reconnu, en soins généraux ou psychiatriques, pour les malades de type aigu. 2. Prestations a. Généralités En cas d hospitalisation, l assureur prend en charge les frais de traitement et les frais hôteliers. b. Hospitalisation à l étranger Lorsqu un assuré tombe malade ou est victime d un accident à l étranger et qu il est hospitalisé, l assureur lui alloue, durant 60 jours au plus par année civile, une prestation maximale de Fr par jour. Sauf accord préalable de l assureur, les traitements volontaires à l étranger ne sont pas pris en charge. 3. Etendue et durée des prestations Les prestations de l assurance d hospitalisation sont prises en charge sous réserve des dispositions suivantes: a. L assureur prend en charge les coûts des traitements reconnus par la LAMal, les frais hôteliers à l hôpital et les honoraires des médecins, selon la convention ou la réglementation tarifaire cantonale ou toute autre convention passée avec l assureur. b. Si un assuré est hospitalisé dans un établissement avec lequel l assureur n a pas conclu d accord tarifaire dans le domaine des frais hôteliers et des frais de traitement (honoraires médicaux y compris), il lui sera alloué, dans la limite de la division commune, un montant de Fr par jour. c. Dans le cadre de la présente assurance, il n y a pas de couverture d assurance en cas de transplantations d organes pour lesquelles la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie à Soleure (SVK) a conclu des forfaits par cas. Cette règle vaut également pour les établissements hospitaliers pour lesquels aucun forfait par cas n a été convenu. d. Dès que le malade n est plus considéré de type aigu, le droit aux prestations s éteint. e. Après 60 jours d hospitalisation, au cours d une année civile, en établissement pour soins psychiatriques, les prestations de l assurance d hospitalisation ne sont plus versées. 4. Devoir de l assuré Avant chaque hospitalisation, l assuré est tenu de se renseigner si l établissement, la division d établissement ou la clinique où il se fera soigner font partie des établissements reconnus par l assureur. Groupe Mutuel Santé Vie Entreprise Groupe Mutuel Assurances GMA SA Rue des Cèdres 5 CH-1920 Martigny Tél
2 2. Soins complémentaires L assureur alloue les prestations suivantes, dans les limites de l art. 3. (cf tableau): 1. Médicaments limités Le pourcentage prévu des frais de médicaments qui ne sont pas pris en charge au titre de l assurance obligatoire des soins, à l exception toutefois des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA). 2. Médicaments hors-liste Le pourcentage prévu des frais de médicaments ne figurant sur aucune liste officielle (LS-LMT) qui ne sont pas pris en charge au titre de l assurance obligatoire des soins, à l exclusion toutefois des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA). 3. Médecine douce L assureur prend en charge les thérapies ci-après dans la mesure où elles sont exécutées par un médecin diplômé suisse ou un praticien en thérapeutique naturelle reconnu par l assureur. L assureur se réserve le droit d exclure certains praticiens en thérapeutique naturelle et tient à disposition des assurés une liste des praticiens dont les prestations sont remboursées. Avant chaque traitement, l assuré est tenu de se renseigner si le thérapeute où il se fera soigner fait partie des praticiens reconnus. Liste des thérapies «médecine douce» Naturopathie acupuncture, aromathérapie, auriculothérapie, biorésonance, biothérapie, chromothérapie, conseil en nutrition, électroacupuncture, géobiologie, herboristerie, homéopathie, iridologie, irrigation colonique, laserthérapie, magnétisme, magnétothérapie, morathérapie, oxygénothérapie, phytothérapie, sympathicothérapie, ventouses. Techniques du toucher acupressure, drainage Iymphatique, étiopathie, eurythmie, fasciathérapie, intégration posturale, kinésiologie, massages, médecine anthroposophique, mésothérapie, métamorphose, orthobionomie, ostéopathie, polarité, rééquilibration énergétique, réflexologie, reiki, rolfing, shiatsu, trager, training autogène. Psychothérapie biodynamique, rebirthing, sophrologie, tomatis (méthode). Tout changement volontaire de thérapie ou de praticien en cours de traitement devra être approuvé préalablement par l assureur. Les prestations relatives à la sophrologie sont remboursées lorsque les traitements sont effectués par un médecin, un médecin-sophrologue diplômé ASS ou par un sophrologue non médecin mais diplômé ASS. 4. Cures thermales en Suisse Une contribution aux frais de traitement en cas de cure de bains ainsi qu une contribution aux frais de cure de convalescence est octroyée dans les établissements reconnus, mais au maximum durant 30 jours par année civile. Une demande d autorisation doit être soumise à l assureur au minimum 20 jours avant le début de la cure, accompagnée de l ordonnance médicale. 5. Cures thermales à l étranger Contribution aux frais de traitement de cures thermales à l étranger qui sont médicalement nécessaires et autorisées préalablement par l assureur. La demande d autorisation doit être soumise à l assureur 20 jours au moins avant le début de la cure, accompagnée de l ordonnance médicale. 6. Suppléments de tarifs Lors de traitements ambulatoires en Suisse, la différence entre le tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l assuré et le tarif en vigueur au lieu de résidence du fournisseur de prestations. 7. Indemnité pour frais privés en cas d hospitalisation Sur présentation d une facture justificative, une indemnité unique est attribuée par hospitalisation de plus de huit jours. 8. Frais d accompagnement en milieu hospitalier En cas d hospitalisation de l assuré, l assureur prend en charge les frais d occupation d un lit d hôpital par un membre de la famille pour autant que cette mesure soit justifiée médicalement. 9. Aide à domicile et frais de placement Sur demande préalable de l assuré sont rem-boursés: le pourcentage des frais résultant de l engagement médicalement nécessaire d une aide familiale appartenant à un service officiel qui se charge des travaux domestiques et ménagers journaliers à la place de l assuré. Tous les autres frais sont exclus (grand nettoyage, etc.); les frais de placement temporaire des membres de la famille faisant ménage commun avec l assuré lorsque ce dernier doit, pour des raisons médicales, être hospitalisé. Le placement temporaire des membres de la famille devra être effectué auprès d une institution officielle. 10. Lunettes et verres de contact Le montant prévu des frais d achat de lunettes médicales ou de verres de contact en Suisse ou à l étranger qui ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins. 11. Moyens auxiliaires Les frais de location et d achat d appareils orthopédiques et de moyens auxiliaires (prothèses dentaires exclues) ordonnés médicalement sont pris en charge selon la liste établie par l assureur. 12. Cours de préparation à l accouchement Le montant prévu des frais de cours d accouchement sans douleur ou de préparation à la naissance
3 qui ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins. 13. Indemnité unique d allaitement Une indemnité d allaitement pour autant que l accouchée allaite son enfant pendant 30 jours au moins et que cette durée d allaitement soit confirmée par le médecin ou la sage-femme. En cas de naissance multiple, l indemnité est versée pour chaque enfant. 14. Echographies et mammographies Le montant prévu des échographies et mammographies qui ne sont pas prises en charge par l assurance obligatoire des soins. 15. Vaccins Les frais pour les vaccinations qui ne sont pas comprises dans l ordonnance sur les prestations de l assurance obligatoire des soins et qui sont nécessaires en Suisse ainsi que celles qui sont prescrites en cas de départ à l étranger. 16. Test Elisa ou HIV L assureur alloue une contribution annuelle aux frais de tests préventifs lorsqu ils sont prescrits et prodigués par les dispensateurs de soins reconnus. 17. Stérilisation volontaire Le pourcentage prévu des frais d intervention. 18. Traitement dentaire en cas d accident Le montant prévu des soins dentaires pratiqués par un dentiste ou un technicien dentaire au bénéfice d un diplôme fédéral qui ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins. Les frais dentaires sont remboursés selon le tarif officiel LAA (nomenclature et valeur du point). 19. Traitement dentaire en cas de maladie Le montant prévu des soins dentaires pratiqués par un dentiste ou un technicien dentaire au bénéfice d un diplôme fédéral qui ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins. Les frais dentaires sont remboursés selon le tarif officiel LAA (nomenclature et valeur du point). 20. Frais de transport L assureur alloue une contribution aux frais de transport consécutifs à une maladie ou à un accident couvert jusqu à l établissement hospitalier ou chez le médecin le plus proche, pour autant qu ils soient médicalement nécessaires et qu ils ne soient pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins. Cette contribution n est allouée qu en cas de transport par ambulance, hélicoptère ou par une action de recherche et de sauvetage. Les frais de transports publics (train, bus) nécessités par un traitement ambulatoire ayant pour but d éviter une hospitalisation sont également couverts. 21. Psychothérapeutes non-médecins et psychologues indépendants L assureur prend en charge les frais consécutifs à des traitements médicalement prescrits qui sont prodigués par des psychothérapeutes non médecins et des psychologues indépendants. 3. Groupe Mutuel Assistance Les prestations prévues par les conditions d intervention du Groupe Mutuel Assistance (rapatriement et transport lorsque le sinistre intervient au-delà d un rayon de 20 km du domicile de l assuré). 4. Indemnité au décès Une indemnité au décès de Fr à la suite de maladie ou d accident est versée aux ayants droit après le décès de l assuré, si celui-ci est âgé au minimum de 3 ans révolus et au maximum de 55 ans révolus. L acte de décès ou tout autre document jugé nécessaire doit être présenté à l assureur. L assureur a le droit de déduire de l indemnité au décès allouée aux ayants droit les montants qui lui seraient éventuellement dus par le défunt (primes, participations, etc). Le droit à l indemnité au décès s éteint, sans autre avis, après un délai de deux ans à compter du jour du décès, si l acte de décès n est pas présenté à l assureur. 2. Global junior Les prestations supplémentaires a. Garde d enfants malades à domicile En dérogation à l art. 1. ch. 2, cette prestation est octroyée jusqu à l âge de douze ans révolus. Prestations allouées si la garde est effectuée par une personne qui provient d un organisme agréé par l assureur, et que les parents ont une activité professionnelle exercée hors du domicile. b. Cotisation activité sportive Sur présentation d une facture justificative, prise en charge d une participation à la cotisation de membre actif d un club sportif ou d une association reconnus par l assureur. 3. Global senior Les prestations supplémentaires a. Soins palliatifs L assureur alloue une contribution dans le cadre des soins palliatifs, à savoir l ensemble des techniques médicales et infirmières destinées aux personnes en fin de vie et dispensées à domicile par du personnel dûment qualifié travaillant sous l autorité d une institution reconnue par l assureur. Une demande préalable doit être présentée à l assureur qui déterminera pour chaque cas l étendue de la contribution allouée. Cette dernière est déterminée en tenant compte de l ensemble des coûts relatifs aux traitements permettant le maintien à domicile. b. Séjour de mise en forme L assureur alloue une contribution annuelle pour un séjour de mise en forme auprès d établissements reconnus par l assureur offrant un programme précis dans ce domaine.
4 c. Conseils et cours de diététique L assureur alloue une contribution annuelle pour des conseils et cours de diététique reconnus par l assureur. 4. Global temporis a. Global temporis octroie, temporairement, des prestations Global aux personnes assurées pour une couverture comparable auprès d un autre assureur. b. Les prestations Global temporis concernent les soins complémentaires décrits sous les ch , 2.1.3, 2.2, 2.3; elles ne concernent pas celles des ch (hospitalisation), et (indemnité au décès). c. Pour les soins complémentaires pris en charge, les prestations de Global temporis correspondent au 30% de celles offertes par Global. d. Le paiement des prestations de Global temporis intervient en complément des prestations offertes par l autre assureur. e. Simultanément à l adhésion à Global temporis, l assureur accepte, pour la date fixée sur la déclaration d adhésion, l entrée future de l assuré, sans nouvel examen de l état de santé dans l assurance Global. Celle-ci doit se faire dans un délai de 3 ans au maximum. f. La participation de l assureur aux franchises et quotesparts d autres assureurs est exclue. g. Pour la durée de Global temporis, la prime est réduite par rapport à celle de Global. h. Lors du passage de la couverture Global temporis à celle de Global, et de l adaptation de la prime qui en résulte, la disposition de l art. 29 al. 1 des CGC pour les assurances maladie et accidents complémentaires donnant un droit de résiliation à l assuré, n est pas applicable. i. Les prestations payées dans le cadre de Global temporis et dont les limites sont liées à une période déterminée, comptent également pour le calcul du droit aux prestations après le passage à la couverture Global. dûment autorisée et reconnue par l assureur. L assurance régie par les présentes dispositions ne peut en aucun cas servir à couvrir les quotes-parts et les franchises légales de l assurance obligatoire des soins et des assurances complémentaires. Art. 5 Franchises Les assurés ont les possibilités de choix suivants: sans franchise, une franchise de Fr par année civile. Pour la durée de Global temporis l assurance est conclue uniquement sans franchise. Art. 6 Avantages «LeClub» Par son adhésion à l assurance Global, l assuré bénéficie des avantages «LeClub», qui sont notamment: 1. Rabais dans les hôtels Des rabais sont accordés dans les hôtels figurant sur une liste tenue par l assureur. 2. Rabais drogueries et pharmacies ou autres commerces Des rabais sont accordés dans les drogueries et pharmacies ou autres commerces figurant sur une liste tenue par l assureur. Art. 7 Prime L assuré qui, durant l année, atteint le niveau maximal de sa classe d âge est automatiquement transféré dans la classe supérieure au début de l année civile suivante. Les classes d âge déterminantes sont les suivantes: de 0 à 18 ans; de 19 à 25 ans; dès la 26 e année, les classes d âge s échelonnent par tranches de 5 ans. Art. 3 Etendue des prestations Les prestations mentionnées dans l art. 2 sont servies dans les limites et à concurrence des montants figurant dans le «Tableau des prestations Global». Art. 4 Droit aux prestations 1. L assuré a droit aux prestations dès l entrée en vigueur du contrat d assurance. 2. Pour les prestations liées à la grossesse et à l accouchement, le droit aux prestations prend effet après 12 mois d assurance. La durée accomplie dans Global temporis n est pas comptée comme durée d assurance. 3. Les prestations sont imputées en fonction des dates de traitement sur les montants assurés par année civile. Les frais postérieurs à l épuisement des droits ne peuvent être reportés sur l année suivante. 4. Dans la mesure prévue par les présentes conditions d assurance, l assureur rembourse les frais non pris en charge par l assurance obligatoire des soins lorsque les prestations fournies émanent d un médecin ou d une personne
5 Types de prestations Global 1 Global 2 Global 3 Global 4 Médicaments limités 70% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90%, prescriptions illimitées 90%, prescriptions illimitées Médicaments hors-liste 70% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90%, prescriptions illimitées 90%, prescriptions illimitées Médecines douces Fr. 70. max./séance, jusqu à Fr /année civile Fr. 70. max./séance, jusqu à Fr /année civile Fr. 70. max./séance, jusqu à Fr /année civile Fr. 70. max./séance, jusqu à Fr /année civile Cures thermales Suisse 60% max. Fr /année civile 60% max. Fr /année civile 80% max. Fr /année civile 80% max. Fr /année civile Cures de convalescence Fr. 20. /jour, Fr. 20. / jour, Fr. 25. /jour, Fr. 25. /jour, Cures de convalescence suite à une hospitalisation Fr. 40. / jour, Fr. 40. / jour, Fr. 50. /jour, Fr. 50. /jour, Cures thermales à l étranger pas de prestation pas de prestation 50% max. Fr /année civile 80% max. Fr /année civile Suppléments de tarifs pas de prestation Fr / année civile Fr /année civile Fr /année civile Indemnité frais privés en cas d hospitalisation Fr /cas Fr /cas Fr /cas Fr /cas Frais d accompagnement hospitalier Fr /année civile Fr /année civile Fr /année civile Fr /année civile Aide à domicile et frais de placement 70% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile Lunettes et verres de contact Fr /période de 3 ans Fr /période de 3 ans Fr /période de 3 ans Fr /période de 3 ans Moyens auxiliaires 70% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile Cours de préparation à l accouchement Fr /grossesse Fr /grossesse Fr /grossesse Fr /grossesse Indemnité unique d allaitement Fr /enfant Fr /enfant Fr /enfant Fr /enfant Echographies et mammographies 90%, nombre d examen illimité 90%, nombre d examen illimité 90%, nombre d examen illimité 90%, nombre d examen illimité Vaccins 70% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr par année civile Test Elisa ou HIV Fr. 50. /année civile Fr. 50. /année civile Fr. 50. /année civile Fr. 50. par année civile Stérilisation volontaire 60% max. Fr % max. Fr % max. Fr % max. Fr Traitement dentaire en cas d accident 60% max. Fr /cas 80% max. Fr /cas 80% max. Fr /cas 80% max. Fr par cas Traitement dentaire en cas de maladie 60% max. Fr /période de 3 ans 80% max. Fr /période de 3 ans 80% max. Fr /période de 3 ans 80% max. Fr /période de 3 ans Frais de transports 60% max. Fr /année civile 80% max. Fr /année civile 80% max. Fr /année civile 80% max. Fr / année civile Psychothérapeutes non-médecins et psychologues indép. 60% max. Fr /année civile 70% max. Fr /année civile 80% max Fr /année civile 80% max. Fr /année civile Hospitalisation en Suisse Hospitalisation à l étranger Fr /jour Fr /jour Fr /jour Fr /jour Indemnité au décès Fr décès/maladie ou accident Fr décès/maladie ou accident Fr décès/maladie ou accident Fr décès/ maladie ou accident Groupe Mutuel Assistance Assistance, encadrement et rapatriement en cas d urgence médicale en voyage et à l étranger Global junior (0-18 ans) Garde d enfant malade à domicile Fr /année civile Fr /année civile Fr /année civile Fr /année civile Cotisations activité sportive Fr. 30. /année civile Fr. 30. /année civile Fr. 30. /année civile Fr. 30. /année civile Global senior (dès 56 ans) Soins palliatifs 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile 90% max. Fr /année civile Séjours de mise en forme Fr /année civile Fr /année civile Fr /année civile Fr /année civile Conseils et cours de diététique 50% max. Fr /année civile 50% max. Fr /année civile 50% max. Fr /année civile 50% max. Fr /année civile

References: Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 1
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 Art. 2
 art. 3
 art. 1
 art. 29
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 3
 art. 2
 Art. 4