Source: http://www.melhorn.de/Kostenerstattung/kosten80.htm
Timestamp: 2017-11-24 07:24:48+00:00

Document:
Aktenzeichen: 8 U 2456/93
25 O 5984/90 LG München l
Aktenzeichen: 8 U 6056/93
22 O 5222/93 LG München l
Auf der Geschäftsstelle niedergelegt am 28.6.96
Verkündet am 31. Januar 1996
-Prozeßbevollmächtigter: Rechtsanwalt
-Prozeßbevollmächtigte: Rechtsanwalt
hat der 8. Zivilsenat des Oberlandesgerichts München durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht xxxx als Vorsitzenden und die Richter am Oberlandesgericht xxx und xxx als Beisitzer aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 31. Januar 1996
l. Die Berufung der Beklagten gegen die Endurteile des Landgerichts München l vom 11. Dezember 1992 (Az.: 25 0 5984/90) und vom 6. August 1993 (Az.: 22 0 5222/93 werden zurückgewiesen.
IV. Der Wert der Beschwer der Beklagten übersteigt 60.000,-- DM nicht. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Klägerin nimmt die Beklagte aufgrund eines von ihr mit der Beklagten für sich und ihren Sohn xxx abgeschlossenen Krankheitskostenversicherungsvertrags, nach dem vom Versicherten auch Heilpraktiker in Anspruch genommen werden dürfen, auf Erstattung von Aufwendungen für die Behandlung ihres an einer HlV-Infektion erkrankten Sohnes durch den Heil-praktiker xxx in Anspruch.
Es handelte sich um folgende Aufwendungen:
1. Rechnung xxxx 4.4.1989 = 10.118,77 DM
2. Rezepte vom 4. - 7.4.1989 = 1.492,70 DM
3. Rechnung xxx vom 21.8.1989 = 7.110,86 DM
4. Medikamente = 1.536.33 DM
5. Medikamente = 2.265.34 DM
6. Medikamente = 752,50 DM
7. Rechnung xxx vom 21.1.1990 = 8.492,54 DM
8. Rechnungxxx vom 24.1.1991= 8.272,89 DM
Die Beklagte hat auf den sich aus den Positionen 1-7 errechnenden Gesamtbetrag von 31.768,54DM pauschal 7.500,00 DM und auf den Betrag der Position 8 pauschal 2.000,OO DM gezahlt. Weitergehende Leistungen hat sie abgelehnt und zwar im wesentlichen mit der Begründung, daß die Behandlung nicht notwendig gewesen sei und außerdem keiner wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode entspreche.
Die Klägerin hat jeweils unter Berücksichtigung der Zahlungen der Beklagten und (schließlich auch) der Selbstbeteiligung in dem Verfahren 25 0 5984/90 des Landgerichts München l von den Positionen 1-7 23.304,80 DM nebst 4% Zinsen seit 10.4.'1990 und in dem Verfahren 22 0 5222/93 des Landgerichts München l von der Position 8 5.847,19 DM nebst 4% Zinsen seit 28.5.1991 geltend gemacht.
Durch die Endurteile vom 11. Dezember 1992 (25 O 5984/90) und 6. August 1993 (22 O 5222/93) hat das Landgericht - im ersteren Fall nach Erholung des schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen xxxx vom 5. April 1991 (Blatt 117 ff. der Akten) - die Beklagte antragsgemäß verurteilt.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Parteien im ersten Rechtszug sowie wegen der Begründung der landgerichtlichen Erkenntnisse wird auf die beiden Urteile Bezug genommen.
Mit den Berufungen verfolgt die Beklagte ihre Klageabweisungsanträge weiter.
Auf die im zweiten Rechtszug eingereichten Schriftsätze der Parteien in beiden Verfahren wird Bezug genommen.
Auf das vom Senat erholte schriftliche Gutachten des Sachverständigen xxx vom 24. September 1995, welches vom Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 31. Januar 1996 erläutert worden ist, wird Bezug genommen.
Die Berufungen haben keinen Erfolg.
Die Beklagte schuldet gemäß § 1 Abs. 2 VVG i. V. m. § 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung, MB/KK 76) die Erstattung der streitgegenständlichen Kosten, welche der Klägerin durch die Behandlung ihres an AIDS erkrankten
Sohnes durch den Heilpraktiker xxx entstanden sind. Auch bei dieser heilpraktischen Behandlung handelte es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i. S. von § 1 II MB/KK, so daß der vertragliche Versicherungsfall gegeben ist.
Die beklagte Versicherung, welche nicht die HlV-Infektion bestreitet und auch nicht grundsätzlich die Notwendigkeit einer Behandlung verneint, wendet sich gegen die Anerkennung der stattgefundenen heilpraktischen Behandlung als medizinisch notwendige Heilbehandlung i. S. der genannten versicherungsvertraglichen Bestimmungen. Ihre Einwendungen bleiben jedoch ohne Erfolg.
1. Bei gebotener Auslegung der versicherungsvertraglichen Regelung kommt es im gegebenen Falle darauf an, ob es aus Sicht der sog. biologischen (auch: alternativen) Medizin, welche bei der Behandlung durch Heilpraktiker weitgehend im Vordergrund steht, vertretbar erscheint, diese Behandlung als eine solche i. S. der vertraglichen Regelung medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen.
a) Die Einschränkung der Kostenerstattungspflicht auf wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethoden in § 5 l f MB/KK 76 ist gem. § 9 AGBG unwirksam, da bei ihrer Geltung der Zweck des Krankenversicherungsvertrages in erheblichen Teilbereichen verfehlt würde. Dieser Rechtsprechung des BGH (NJW 1993, 2369 ff. = VersR 1993, 957 f.) und ihrer Begründung schließt sich der Senat an.
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind aus verständiger Sicht des Versicherungsnehmers auszulegen und mit Rücksicht auf seine Interessen. Als Zweck des Versicherungsvertrages ergibt sich dabei, daß dem Versicherungsnehmer alle diejenigen Aufwendungen erstattet werden, welche durch eine notwendige Behandlung seiner Krankheit entstanden sind. Nach § 4 II MB/KK ist der Versicherungsnehmer grundsätzlich berechtigt, die Behandlung seiner Krankheit durch Heilpraktiker in Anspruch zu nehmen. Deren diagnostische und therapeutische Methoden sind jedoch allenfalls in geringen Teilen wissenschaftlich allgemein, d. h. von der sog. Schuldmedizin, anerkannt. Anders als
diese betätigen Heilpratiker sich häufig gerade bewußt außerhalb des Bereichs der wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden. Dies entspricht dem Selbstverständnis der Heilpraktiker und auch begründeter allgemeiner Laienkenntnis. Mithin würde die sog. Wissenschaftlichkeitsklausel in § 5 l MB/KK dem Versicherten den vertraglichen Erstattungsanspruch im Falle der Heilpraktikerbehandlung weitgehend wieder entziehen. Diese Regelung ist daher unwirksam und bei der Auslegung des Versicherungsvertrages auch im übrigen nicht zugründezulegen.
b) Die Definition des Versicherungsfalles in § 1 II MB/KK als medizinisch notwendige Heilbehandlung ist darüber hinaus auch nicht dahin zu verstehen, daß die Kosten nur einer (nachweislich) auf Heilung ausgerichteten Behandlung zu erstatten sind. Vielmehr hat insofern die Rechtsprechung zu über den Wortlaut hinaus erweiternder, den Vertragszweck sichernder Auslegung geführt. Als Heilbehandlung in diesem Sinne ist danach jede ärztliche oder heilpraktische Tätigkeit anzusehen, welche durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen medizinisch notwendiger Krankenpflege fällt und entweder auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt (BGH NJW 1987, 705).
Bei als unheilbar geltenden Krankheiten wie AIDS bedeutet dies, daß auch ihre Behandlung der Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherers unterliegt. Auch die Behandlung des AIDS-Kranken ist i. S. des Versicherungsvertrages als notwendige Heilbehandlung, anzuerkennen, obwohl sie mangels erfahrungsbegründeter Heilungschancen weitgehend auf bloße Linderung der Krankheit bzw. Stärkung des Patienten gerichtet ist und im übrigen zwangsläufig experimentellen Charakter haben muß, ohne daß insofern der Nachweis medizinischer Richtigkeit gefordert werden kann (BGH VersR 1982, 285). Dem steht nicht der Grundsatz entgegen, daß es dem Zweck des Krankenversicherungsvertrages nicht entspreche, die Kosten der medizinischen
Forschung mitzufinanzieren; dieser Grundsatz gilt unter dem Vorbehalt, daß bereits erprobte und erfolgsversprechende Methoden und Arzneimittel zur Verfügung stehen (vgl. BGH NJW 1993,2370).
Freilich bleibt zu beachten, daß der Beklagte als Krankenversicherer ein berechtigtes Interesse an der Abgrenzung von (noch) versicherten Behandlungskosten einerseits zu andererseits Aufwendungen für solche Bemühungen hat, welche dem Bereich der Scharlatanerie oder "Wunderheilungen" zuzuordnen sind.
c) Unter Berücksichtigung der genannten Auslegungskriterien ist im gegebenen Falle der heilpraktischen Behandlung eines an AIDS Erkrankten die durchgeführte Behandlung als eine i. S. der Krankenversicherungsbedingungen medizinisch notwendige Heilbehandlung dann anzusehen, wenn sie auf allgemein anerkannten biologischen Therapiemaßnahmen aufbaut und ein Gesamtkonzept erkennen läßt, welches den Erfolg der Heilung oder Linderung anstrebt und nicht aus bestimmten Gründen einen solchen Erfolg als ausgeschlossen erscheinen läßt, - mit anderen Worten: wenn es aus der Sicht der biologischen Medizin vertretbar ist, die Behandlung zur Zeit ihrer Durchführung als in diesem Sinne notwendig anzusehen.
2. Aufgrund des Sachverständigengutachtens des Arztes und Heilprakti-kers xxx ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, daß die streitgegenständliche Behandlung durch den Heilpraktiker xxx diesen Anforderungen genügte. Die hiergegen von der Beklagten geltend gemachten Zweifel und Einwendungen vermögen demgegenüber nicht durchzudringen. Sie geben auch keinen Anlaß, bestimmte einzelne Therapiemaßnahmen oder Medikamente als nicht erwiesen notwendig anzusehen und von der Kostenerstattungspflicht auszunehmen. Der Sachverständige hat plausibel dargetan, daß die streitgegenständliche Behandlung auf etablierten biologischen Therapien aufbaut und ein ganzheitliches Konzept aufweist, es deshalb systemwidrig wäre, bei jedem der angewandten Mittel diese einzeln zu betrachten und auf die Notwendigkeit seiner Anwendung zu prüfen.
Die Ozontherapie ist eines der am meisten kontrovers diskutierten Verfahren der biologischen Medizin. Dem Ozon wird je nach Dosis eine immunstimulierende wie auch -suprimierende Wirkung unterstellt; es existieren für viele Kranheitsbilder Dosierungsempfehlungen. Die Ozontherapie ist ein typisches heilpraktisches Verfahren. Die umfangreichen positiven Erfahrungen mit ihm im Bereich infektiöser Viruserkrankungen, wie z. B. Herpesinfektion, infektiöser Virushepatiden und Zoster, legen aus der Sicht der biologischen Medizin ihren Einsatz bei der HIV-Infektion nahe.
Infusionen, intravenöse und intramuskuläre Injektionen sind in der heilpraktischen Therapie üblich. Ihre Kombination entspricht gängigem Vorgehen in der biologischen Medizin.
Die Allergenaustestung war im Hinblick auf das Auftreten eines allergischen Exanthems angezeigt.
Die Skarifikation der Haut anläßlich eines "Multitest Merieux" findet bei HlV-Patienten häufig i. S. einer elementaren immunologischen Diagnostik Anwendung.
Die durchgeführten Laboruntersuchungen dienen der Diagnostik der HlV-Infektion und deren Verlauf, der Diagnostik der begleitenden Krankheiten und der Therapiekontrolle. Die Bestimmung periphärer Schilddrüsenhormone erklärt sich daraus, daß eine manifeste Schilddrüsenüberfunktion als Kontraindikation für die Ozontherapie gilt.
Die Laboruntersuchungen waren zur Kontrolle des Behandlungsergebnisses, also des Erfolgs der Therapie und zur Kontrolle des eventuellen Auftretens unerwünschter Therapieeffekte angezeigt.
Das Gutachten des Sachverständigen xxx hat der Senat der Entscheidung nicht zugrundegelegt, weil dieser Sachverständige die Notwendigkeit unter dem hier nicht einschlägigen Gesichtspunkt der wissenschaftlich allgemeinen Anerkennung verneint hat.
3. Was die Höhe der Erstattungsforderung angeht, hat die Klägerin in dem Verfahren 8 U 2456/93 den Klageanspruch nach Verordnung, Zeitpunkt der Anwendung und Kosten in allen einzelnen Positionen dargelegt. Das Bestreiten durch die Beklagte ist demgegenüber nicht hinreichend substantiiert.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 92 Abs. 2 (erste Alternative) ZPO, diejenige über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. Der Wert der Beschwer ist nach § 546 Abs. 2 ZPO festgesetzt. Für die Zulassung der Revision bestand keine Veranlas-sung, weil die Fragen, derentwegen sie in Betracht zu ziehen war, im Grundsatz durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entschieden worden sind.

References: § 1
 § 1
 § 1
 § 5
 § 9
 BGH 
 § 4
 § 5
 § 1
 BGH 
 § 92
 § 546