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Timestamp: 2019-06-16 10:01:55+00:00

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BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,1413
BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R (https://dejure.org/2007,1413)
BSG, Entscheidung vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R (https://dejure.org/2007,1413)
BSG, Entscheidung vom 29. August 2007 - B 6 KA 2/07 R (https://dejure.org/2007,1413)
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Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsregelung - Bemessung der Honoraranteile einzelner Facharztgruppen - Anknüpfung an Ergebnisse einer materiell rechtswidrigen Honoraraufteilung - Unvereinbarkeit mit Honorarverteilungsgerechtigkeit
Kassenärztliche Vereinigung; Honorarverteilungsregelung; Bemessung der Honoraranteile einzelner Facharztgruppen; Anknüpfung an Ergebnisse einer materiell rechtswidrigen Honoraraufteilung; Unvereinbarkeit mit Honorarverteilungsgerechtigkeit
Verteilung und Bewilligung von Honoraren
SG Dresden, 17.12.2003 - S 15 KA 895/01
NZS 2008, 546
Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen an seine KÄV entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Honorarverteilungsregelungen im HVM zu (st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 14).
Vertragsärzte, die - wie der Kläger - an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, können die leistungsproportionale Teilhabe am Honorarkontingent der Fachärzte beanspruchen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 10) .
In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat in ständiger Rechtsprechung auch eine Honorarverteilung unter Bildung von Honorartöpfen bzw Honorarkontingenten für einzelne Fachgruppen und/oder Leistungsbereiche als rechtmäßig angesehen (…st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18; SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50 f;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15;… grundlegend BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Die darin liegende Abweichung vom Grundsatz leistungsproportionaler Verteilung (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V) wird vor allem durch das Ziel sachlich gerechtfertigt, die Folgen der gesetzlichen Festlegung von Obergrenzen für die Erhöhung der Gesamtvergütungen in den unterschiedlichen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig umzusetzen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15) .
Es soll dadurch verhindert werden, dass sich der Anteil einer Arztgruppe an den Gesamtvergütungen trotz konstant bleibenden Behandlungsbedarfs ihrer Patienten nur deshalb verändert, weil andere Arztgruppen mit Hilfe medizinisch nicht gerechtfertigter Mengenausweitungen ihre Anteile am insgesamt abgerechneten Leistungsvolumen erhöhen (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15) .
Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15;… BSGE 90, 111, 117 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 49 S 421;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409).
Nach der Rechtsprechung des Senats müssen die Anteile der einzelnen Fachgruppentöpfe an den Gesamtvergütungen auf der Grundlage des tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarfs der Patienten in den jeweiligen Fachgebieten bzw Leistungsbereichen bemessen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409) .
Die notwendige innere Rechtfertigung für die von einer rein leistungsproportionalen Verteilung abweichenden Vergütung besteht gerade darin, dass damit unabhängig von unterschiedlichen Mengenentwicklungen eine Gleichbehandlung der Arztgruppen nach Maßgabe des von ihnen sicherzustellenden realen medizinischen Versorgungsbedarfs gewährleistet wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 25) .
Denn es widerspricht grundlegenden, bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachtenden Prinzipien, wenn die Honorarverteilung in Anknüpfung an die Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 23 ff, insbesondere RdNr 25) .
Auch die Rechtsprechung des BSG geht davon aus, dass bei der Bildung von Honorartöpfen an die in einem früheren Zeitraum "ausbezahlten Abrechnungsvolumina" angeknüpft wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409) .
Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 15).
Speziell zu dem hier in Rede stehenden HVM hat der Senat bereits entschieden, dass die von der Beklagten auf der Grundlage von § 5 Abs. 4 HVM vorgenommene Aufteilung des nach Vorwegabzügen verbleibenden fachärztlichen Vergütungsanteils auf die einzelnen Facharztfonds entsprechend der im Basisquartal III/2000 ursprünglich - rechtswidrig - vorgenommenen Aufteilung ihrerseits rechtswidrig und damit nichtig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 17 ff).
Soweit jedoch der ab 1.7.2003 geltende HVM (vom 11.6.2003) zur Bestimmung des Volumens der einzelnen Honorartöpfe auf die Verteilungsergebnisse der Quartale III/2001 bis II/2002 Bezug nehme, liege darin keine Fortführung eines rechtswidrigen Zustands (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 30).
Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19) , dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 15) .
Hierin liegt eine inzidente Normenprüfung, die die Fachgerichte durchführen dürfen und müssen (…vgl hierzu ausführlich BSGE 89, 259, 268 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 196 f; zur Umsetzung s zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 23 ff) .
Eine derartige Vorgehensweise ist - wie das BSG in seinem Urteil vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 23 ff.) entschieden hat - nicht zu beanstanden.
Denn die Anteile der einzelnen Fachgruppentöpfe an den Gesamtvergütungen müssen auf der Grundlage des tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarfs der Patienten in den jeweiligen Fachgebieten bzw. Leistungsbereichen be-messen werden, wobei auch an die in einem früheren Zeitraum ausbezahlten Abrechnungsvolumina und die sich daraus errechnenden Vergütungsanteile der einzelnen Fach-gruppen angeknüpft werden darf (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 24).
Die Anknüpfung an Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung ist deshalb grundsätzlich ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 25).
Dies hat zur Folge, dass im Falle einer Bestimmung der Honorarkontingente der einzelnen Arztgruppen nach Maßgabe ihrer Anteile in einem vorangegangenen Zeitraum möglicherweise später festgestellten materiellen Fehlern im Zuschnitt der Honoraranteile des Basisquartals grundsätzlich durch entsprechende Korrekturen Rechnung zu tragen und nur die korrigierte Basis den weiteren Honorarverteilungen zugrunde zu legen ist (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 27).
Die Honoraranteile der einzelnen Facharztgruppen können durch den HVM-Normgeber auch unabhängig von den Abrechnungsergebnissen in einem Basiszeitraum auf der Grundlage fachkundiger Bewertungen des medizinischen Versorgungsbedarfs in Gestalt einer zahlenförmigen Norm eigenständig festgelegt werden (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 29).
Das BSG hat insoweit wörtlich ausgeführt (Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 30): "Außerdem ist zu beachten, dass sich der Aufwand für den Erlass neuer Honorarbescheide auf der Grundlage einer nunmehr in rechtmäßiger Weise ausgestalteten Aufteilungsregelung auf diejenigen Quartale beschränkt, für welche die als rechtswidrig beanstandete Regelung anzuwenden war - hier also auf die Quartale IV/2000 bis II/2003.
Abgesehen davon, dass der Senat diese Differenzierung dem Urteil des BSG vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 30, oben wörtlich zitiert) nicht zu entnehmen vermag, gilt: Arztzahlveränderungsregelungen, wie diejenigen in § 2 Abs. 4 HVM vom 08.11.1997 und § 5 Abs. 5 HVM vom 24.06.2000, sind deshalb mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar, weil bei ihnen allein die Erhöhung der Arztzahl einer Fachgruppe automatisch und unabhängig davon, ob damit eine bedarfsbedingte Veränderung des Leistungsgeschehens in medizinischer Hinsicht einhergeht, eine Steigerung ihres Honorarvolumens zulasten anderer nach sich zieht (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 21;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 36/06 R - juris Rn. 22).
Wenn aber das BSG in seinem Urteil vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 30) davon ausgeht, dass sich die Auswirkungen der mittelbar fortwirkenden rechtswidrigen Arztzahlveränderungsregelung durch Zeitablauf bei Hinzutreten weiterer die Honorarverteilung bestimmender Faktoren derart abschwächen, dass diese Auswirkungen keine rechtliche Relevanz mehr besitzen, gilt dies ebenso für die zweite oben genannte Fallgruppe (mehr Ärzte ohne entsprechenden prozentualen Anstieg der Leistungen).
Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19) , dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist ( so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 15) .
Die Heranziehung der Quartale III/2001 bis II/2002 als Basisquartale sei - wie das Bundessozialgericht (BSG) bereits in seinem Urteil vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 34) entschieden habe - nicht zu beanstanden.
Arztzahlveränderungsregelungen, wie sie im Bezirk der Beklagten bis zum Quartal III/2000 zur Anwendung kamen, sind mit dem aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar und daher rechtswidrig, weil bei ihnen allein die Erhöhung der Arztzahl einer Fachgruppe automatisch und unabhängig davon, ob damit eine bedarfsbedingte Veränderung des Leistungsgeschehens in medizinischer Hinsicht einhergeht, eine Steigerung ihres Honorarvolumens zulasten anderer nach sich zieht (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 Rn. 21;… Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 68/04 B - juris Rn. 9).
Ebenso wenig mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist eine Honorarverteilungsregelung, die zur Bemessung der Honoraranteile einzelner Facharztgruppen unmittelbar an die Ergebnisse einer materiell rechtswidrigen Honoraraufteilung in einem vorangegangenen Zeitraum anknüpft, wie es im Bezirk der Beklagten in den Quartalen IV/2000 bis II/2003 der Fall war (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 Rn. 23 ff.).
Keine Fortführung eines rechtswidrigen Zustandes liegt dagegen vor, wenn die Verteilungsergebnisse von Quartalen, die nicht mehr unmittelbar durch die rechtswidrige Verteilung aufgrund der Arztzahlveränderungsregelung beeinflusst waren, der Bemessung der Fachgruppenanteile zugrunde gelegt werden (BSG…, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42 Rn. 63; Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 Rn. 30), was hier ab dem Quartal III/2003 und damit auch in dem streitigen Quartal der Fall war.
Etwas anderes ergibt sich für derartige Folgewirkungen nicht daraus, dass der Normgeber des HVM bei der Festlegung einer neuen Basis für Gesamtvergütungsanteile der verschiedenen Arztgruppen stets auch weitere Faktoren überprüfen und berücksichtigen kann, wie z.B. die Morbiditätsentwicklung, das Leistungs- und Abrechnungsverhalten oder erfolgte Punktwertstützungsmaßnahmen (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 Rn. 30).
Letzteres ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19) , dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 15) .
Als Norm des Landesrechts obliegen die Feststellung ihres Inhalts und ihre Auslegung, von eng begrenzten Ausnahmen abgesehen, grundsätzlich allein dem LSG (§§ 162, 202 SGG iVm § 560 Zivilprozessordnung, vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 16 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27) .
LSG Hessen, 26.08.2009 - L 4 KA 55/08
Vertragsarzt - II. Quartal 2005 - kein Vergütungsanspruch mit festem Punktwert …
SG Marburg, 02.07.2008 - S 12 KA 445/07
Honorarverteilungsmaßstab - Individualbudget - Anknüpfen an frühere Quartale - …
SG Dresden, 03.09.2014 - S 18 KA 167/11
Quotierung der abgerechneten labormedizinischen und humangenetischen Leistungen
SG Marburg, 02.07.2008 - S 12 KA 836/05
Klage eines Neurologen und Psychiaters auf Änderung von Honorarbescheiden; …
LSG Thüringen, 14.04.2010 - L 11 KA 495/10

References: § 85
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 § 87
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 Art. 12
 Art. 3
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 § 560
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