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Timestamp: 2019-12-08 02:21:45+00:00

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BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R - dejure.org
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BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R (https://dejure.org/2004,1754)
BSG, Entscheidung vom 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R (https://dejure.org/2004,1754)
BSG, Entscheidung vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R (https://dejure.org/2004,1754)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der Prüfgremien bei Festlegung der Honorarkürzung - Gesichtspunkt der Anfängerpraxis - hoher Stellenwert des Wirtschaftlichkeitsgebotes - Reduzierung der Honorarkürzung
Honorarkürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung; Unwirtschaftliche Behandlungsweise mit Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts; Statistische Vergleichsprüfung als Regelprüfmethode; Voraussetzungen des Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit; ...
SGB V § 12 Abs. 1 S. 2 § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
SG Freiburg, 24.05.2002 - S 1 KA 3705/99
LSG Baden-Württemberg, 26.02.2003 - L 5 KA 2388/02
Allerdings steht die Behandlung des Versicherten durch den Vertragsarzt einschließlich der Verordnung von Arzneimitteln (auch) unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§§ 70 Abs. 1 Satz 2, 72 Abs. 2 SGB V), dem ein hoher Stellenwert zuzumessen ist (BSG, Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R, MedR 2004, 577, 578 mwN).
Für Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise ist eine vorgängige Beratung gemäß § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V dann nicht erforderlich, wenn dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sogenannten offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und BSG MedR 2010, 276, jeweils RdNr 27 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 296;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19; BSG MedR 2004, 577, 578 f) .
Nach der Rechtsprechung des BSG setzen Honorarkürzungen oder Verordnungsregresse gemäß § 106 SGB V kein Verschulden des Vertragsarztes voraus (…zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und BSG MedR 2010, 276, jeweils RdNr 28 mwN, im Anschluss an BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18; BSG MedR 2004, 577, 578) .
Vielmehr erfordern das Wirtschaftlichkeitsgebot und sein hoher Rang sowie die daraus resultierende Pflicht zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s dazu zB BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17; BSG MedR 2004, 577, 578, mwN), dass kein Vertragsarzt - weder mit seinem Behandlungs- noch mit seinem Verordnungsverhalten - von solchen Prüfungen völlig ausgenommen bleiben darf (…BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; Nr. 53 S 295 f).
Eine solche Konstellation ist bei statistischen Durchschnittsprüfungen daran festgemacht worden, ob ein Mehraufwand im Bereich des sog offensichtlichen Missverhältnisses vorliegt; eine vorausgehende Beratung ist dann nicht erforderlich (…vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 296;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19; BSG MedR 2004, 577, 578 f; ebenso BSG, Beschluss vom 30.5.2006 - B 6 KA 14/06 B - Juris RdNr 6).
Ein Verschuldenserfordernis besteht im Rahmen von Honorarkürzungen oder Verordnungsregressen gemäß § 106 SGB V nicht (…s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18; MedR 2004, 577, 578; vgl auch BSG 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; s ferner BSG, Beschluss vom 30.5.2006 - B 6 KA 14/06 B - Juris RdNr 7).
Schließlich ist im Hinblick auf die Rügen des Klägers zur Zusammensetzung des Beklagten bei der Beschlussfassung darauf hinzuweisen, dass die Krankenkassen nach der Rechtsprechung des Senats gegen Entscheidungen der Prüfgremien, mit denen ua Anträge auf Festsetzung von Honorarkürzungen oder Arzneikostenregressen abgelehnt werden, Rechtsmittel ergreifen können (zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und BSG MedR 2004, 577, jeweils zu unzureichenden Kürzungen vertragszahnärztlichen Honorars;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 zum Sprechstundenbedarfsregress) .
Eine solche Konstellation ist bei statistischen Durchschnittsprüfungen daran festgemacht worden, ob ein Mehraufwand im Bereich des sog offensichtlichen Missverhältnisses vorliegt; eine vorausgehende Beratung ist dann nicht erforderlich (…vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 296;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19; BSG MedR 2004, 577, 578 f; ebenso BSG, Beschluss vom 30.5. 2006 - B 6 KA 14/06 B - juris RdNr 6).
Ein Verschuldenserfordernis besteht im Rahmen von Honorarkürzungen oder Verordnungsregressen gemäß § 106 SGB V nicht (…s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18; BSG MedR 2004, 577, 578;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; s ferner BSG, Beschluss vom 30.5. 2006 - B 6 KA 14/06 B - juris RdNr 7).
Diese Beschränkungen des Leistungsrechts im Recht der GKV (…s nur BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 11;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 23; BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 19;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16;… BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3;… BSG vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 2;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 6;… BSG vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167, 173 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6 S 23, 29;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141, 150 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 S 29, 39;… BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12;… zur Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Vertragsarztrecht BSG vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 283 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 193, 198; BSG vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R - MedR 2004, 577;… vgl auch BSG vom 15.12.1987 - 6 RKa 19/87 - BSGE 63, 6, 8 = SozR 2200 § 368n Nr. 52 S 178, 179 f) sind nicht übertragbar auf die GUV.
Dieser ermöglicht eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG, Urteil vom 28. April 2014, B 6 KA 24/03 R, [...] Rn 17 mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen; vgl. auch bereits BSG…, Urteil vom 16. Juni 1993, 14 RKa 4/92, [...] Rn. 26; BSG LSG Brandenburg…, Urteil vom 31. August 2011, L 7 KA 157/07, [...] Rn. 25, 27).
Sie überschreiten den Spielraum, wenn sie keine diesem Zweck entsprechenden sachlichen Gründe für ihre Entscheidung über die Kürzung bzw. deren Höhe anführen können (vgl. BSG, Urteil vom 28. April 2014, B 6 KA 24/03 R, [...] Rn 17, 18 m. w. N.).
Gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen sind nicht zwingend gefordert (vgl. BSG, Urteil vom 28. April 2004, B 6 KA 24/03 R, [...] Rn 22 m. w. N.).
Ein Verschulden als Tatbestandsmerkmal verlangen zum einen weder § 14 PV - es sei denn, es sei dem Begriff der Außerachtlassung der der nach den Umständen erforderlichen Sorgfalt immanent -, noch die den Begriff des sonstigen Schadens im Zusammenhang mit der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel erwähnenden § 48 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 44 Abs. 1 EKV-Ä. Zum anderen aber - und dies ist entscheidend - kommt es für die Festsetzung eines Regresses wegen Verstößen gegen die AMR bzw. wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel nach der Rechtsprechung des BSG (Beschluss vom 30. Mai 2006, Az.: B 6 KA 14/06 B, veröffentlicht in Juris;… Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 65/03 R, SozR-4-2500 § 106 Nr. 7; Urteil vom 28. April 2004, Az.: B 6 KA 24/03 R, USK 2004-129;… Urteil vom 21. Mai 2003, Az.: B 6 KA 32/02 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 1; vgl. auch Wenner Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, S. 319) auf ein Verschulden des Arztes nicht an.
Er hat dem in § 12 Abs. 1 SGB V normierten Gebot, dass die Leistungserbringer unwirtschaftliche Leistungen nicht bewirken dürfen, zusätzlich durch § 2 Abs. 1 Satz 3, § 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2, § 75 Abs. 1 SGB V Ausdruck verliehen (…BSG Urteile vom 21. Mai 2003, Az. B 6 KA 32/02 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 1, und vom 28. April 2004, Az.: B 6 KA 24/03 R, USK 2004-129, jeweils m.w.N.).
BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …
BSG, 20.07.2006 - B 6 KA 17/06 B
SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 98/08

References: § 12
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 § 12
 § 137
 § 109
 § 13
 § 275
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 § 137
 § 275
 § 27
 § 106
 § 368
 § 14
 § 48
 § 44
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 § 70
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 § 75
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