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Timestamp: 2020-07-09 23:05:33+00:00

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Tratamiento con medidas invasivas
Estela Susana Viñuales
El tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) ha presentado importantes avances en la última década, pero aún persisten desafíos en la elección del tipo de terapia antitrombótica en relación a la localización, extensión y grado de compromiso venoso. A pesar del tratamiento (T) anticoagulante (ACO) estándar, la TVP recurre frecuentemente y a menudo puede evolucionar con secuelas permanentes como el Síndrome Post-Trombótico (SPT) y/o generar, por embolismo a repetición, el cuadro de Hipertensión Pulmonar Crónica (HTP) (1).
Mientras la ACO es efectiva en la prevención de la propagación del trombo y la embolia pulmonar (EP), en general la resolución del coágulo es lenta, especialmente en la TVP proximal, dependiendo del sistema fibrinolítico intrínseco. Por lo tanto, la obstrucción venosa prolongada previa a la resolución del coágulo puede conducir a daño valvular permanente, que se cree es el responsable del SPT y de la morbilidad a largo plazo (2). La venografía de control a los 6 meses de la ACO, en los pacientes con TVP proximal, revela que sólo el 21% logra lisis completa del coágulo, el 41% muestra lisis incompleta pero >50%, el 28% presenta lisis incompleta menor a 50% y extensión de la trombosis el 7% de los pacientes (2). Múltiples estudios han demostrado que la remoción temprana del coágulo puede preservar la función valvular y prevenir a largo plazo la morbilidad asociada a la TVP (2).
Los años 90 significaron el desarrollo de dispositivos endovasculares diseñados para liberar y distribuir drogas líticas intratrombo. La mayoría de las opciones terapéuticas disponibles se separan según su mecanismo de acción (2) e incluyen:
Trombolisis dirigida por catéter (TDC).
Trombolisis acelerada por ultrasonido (TUS) o por energía térmica.
Trombectomía mecánica percutánea (TMP).
Venoplastia y colocación de stent.
Filtros en Vena Cava Inferior (FVCI).
Selección de pacientes para tratamiento endovascular en TVP aguda (1)
TVP con manifestaciones clínicamente severas, incluyendo Flegmasia Cerulea Dolens, TVCI aguda, o progresión trombótica a pesar de ACO.
TVP anatómicamente extensa, incluyendo las venas ilíacas y/o venas femorales (mayor riesgo de recurrencia y/o SPT)
Factores mayores de riesgo que impactan en la decisión (1).
duración de los síntomas (10 -14 días)
expectativa de vida y actividad diaria
Trombolisis dirigida por catéter (TDC)
Permite el ingreso de mayor concentración del fibrinolítico intra-trombo y evita el “by-pass” hacia colaterales venosas. Logra reducir la dosis del agente lítico, el tiempo de T, las complicaciones hemorrágicas y la posibilidad de prevenir recurrencias (con el uso concomitante de técnicas que restauran anormalidades anatómicas).
El agente más usado es el activador del plasminógeno tisular recombinante (r-tPA), en infusión continua y directa intra-trombo a dosis bajas (0,5-1,0 mg/hora), mientras se continua con la infusión de HNF continua, a niveles sub-terapéuticos. Se realiza una evaluación cada 6-24 hs con venografía. Se recomienda control de laboratorio cada 6-12 hs con TTPA, recuento de plaquetas y dosaje de fibrinógeno plasmático. El procedimiento se debe realizar idealmente en centros de cuidados intensivos o intervencionismo. Está indicada la suspensión permanente del T en caso de sangrado activo y temporaria con TTPA>100 segundos y fibrinógeno <100 mg/dL. Se obtiene resolución del coágulo del 60-90% en TVP proximal. El grado de remoción correlaciona directamente con la mejoría de la permeabilidad y en la reducción de SPT. Se asocia aún a complicaciones hemorrágicas en 11-43% de los pacientes: sangrado en sitio de inserción (22-44%); requerimiento transfusional (12-22%); hemorragia intracraneal (0,6-3%)(con el uso de urokinasa y r-tPA). Una imitación agregada es el tiempo de infusión lítica de 36-72 hs.
Los datos obtenidos en esta área se corresponden con estudios no randomizados ni controlados, excepto el CaVenTStudy (209 pacientes) de origen noruego que fue controlado, abierto y randomizado con la participación de 20 centros. Comparó la eficacia y seguridad de la ACO estándar con HBPM y warfarina (W) versus TDC como T adicional en la evaluación de la permeabilidad iliofemoral a 6 meses y la frecuencia de SPT (score de Villalta a 24 m). Obtuvo una reducción absoluta del SPT del 14,4% en la rama de TDC adicional, con baja tasa de sangrados (9). La TDC puede asociarse con EP radiográfica, asintomática, pero la EP sintomática sería una complicación infrecuente; según el Registro Venoso de los EE.UU, menor al 1% por lo que no se recomienda el uso rutinario de filtros en VCI.
Trombolisis acelerada por ultrasonido (TUS)
Ha sido desarrollada para disolver el coágulo en forma rápida y completa disminuyendo el potencial riesgo de SPT. Esta técnica (Ekosonicendovascular System) integra US de baja intensidad y alta frecuencia con TDC para acelerar la disolución del coágulo, y disminuir las complicaciones asociadas a trombolisis. Las ventajas de esta técnica son la reducción del tiempo de infusión y la dosis de la droga fibrinolítica. Se reportó mayor porcentaje de la lisis del coágulo en comparación a la TDC sin incremento en el sangrado o riesgo tromboembólico (4).
Trombectomía mecánica percutánea (TMP)
Se trata de otro método para tratar la TVP en poblaciones seleccionadas. Ofrece la ventaja de una resolución rápida de los segmentos venosos ocluidos, siempre proximales y/o con compromiso de VCI.
La Trombectomía Reolítica (Angiojet RheolyticThrombectomySystem) se basa en el efecto Venturi, que inyecta solución salina a alta presión de manera retrógrada usando dispositivo de recirculación hidrodinámica y reolítica. Los disparos (jets) provenientes de un catéter intra-trombo lo fragmentan siendo aspirados dentro del dispositivo. En principio sería el único método que podría usarse sin el agregado de trombolíticos, como una opción terapéutica para pacientes con contraindicación absoluta de recibirlos, pero los trabajos en esta área demostraron el beneficio del agregado de las drogas líticas (r-tPA 10mg/50 mL de salina) a la infusión de la solución, en cuanto a reducción en el tiempo del T y mejores resultados con menor incidencia de sangrado. Debe realizarse flebografía pre y post-procedimiento. En general, estas técnicas tienen como objetivo la remoción del trombo, la restauración de la permeabilidad venosa y la prevención de la función valvular. La evidencia proviene de reportes de distintos grupos intervencionistas en población pequeña y sin grupo control. Arko y col. (2) demostró un 90% de restauración del flujo venoso y hasta 88% de preservación de la función valvular en un seguimiento a 6 meses. Se recomienda, previo al procedimiento (Trombectomía/Trombolisis) la colocación de filtro transitorio en VCI como medida de prevención de embolización peri-procedimiento.
Trombectomía fármaco-mecánica. Sistema de infusión Trellis-8. Incorpora el uso de trombolisis y trombectomía mecánica. El dispositivo comprende un catéter con balones de oclusión para los sectores proximal y distal del segmento venoso trombosado, de manera tal que el trombolítico queda “aislado” dentro de los balones. El equipo imprime energía vibratoria al catéter que macera el trombo, logrando una mayor superficie y permeabilidad para optimizar la acción del fibrinolítico (5-10 mg intra-trombo). Hillman y col. reportaron mejores resultados en relación a la TDC, con 93% de resolución del coágulo GII (50-99%de resolución) y GIII (100% de disolución) comparado con 79% en TDC (6).. O'Sullivan y col. demostraron lisis GII-III en el 96% de pacientes en un único procedimiento con 100% de permeabilidad a los 30 días (7). Comparativamente, logra menor dosis del fibrinolítico, es más costo-efectiva y se asocia con menor tasa de sangrado (0% vs 8%; p< 0.001) (6).
Venoplastia y colocación de stent
Son procedimientos que pueden o suelen completar el T invasivo (TDC y/o TMP) de ciertas TVP proximales e ilio-cava, luego de que el estudio venográfico informa de la existencia de estenosis (33-67%) o compresiones venosas extrínsecas, que podrían facilitar la recurrencia o re-trombosis posterior. Las causas más comunes incluyen:
Estenosis post-trombótica en un segmento venoso trombosado que no logró recanalización.
Obstrucción (infiltración o compresión) ilio-cava maligna.
Síndrome de MayThurner o de compresión crónica de la vena ilíaca común izquierda por el cruzamiento de la arteria ilíaca común derecha contra la columna.
Estas lesiones requieren implantación de stent en forma inicial ya que responden pobremente a la venoplastia como único procedimiento. Se reportaron 79-100% de permeabilidad en el seguimiento a 1-2 años cuando la TDC se completó con venoplastia+stent (3).
Se describen complicaciones, como hematoma en el sitio de acceso venoso; hemorragia y ruptura venosa (raras); trombosis o migración del stent. Las técnicas con catéter, en general, requieren la colocación de filtros transitorios, pudiendo ser retirados post-procedimiento, en la mayoría de los casos. En el Síndrome de MayThurner, Arko y col (2), reportaron 100% de resolución intra-operatorio del trombo y de la permeabilidad, así como la resolución completa de los síntomas y ausencia de desarrollo de SPT en un seguimiento a 45 meses (8). Los resultados obtenidos en esta área intervencionista provienen de trabajos con bajo número de pacientes, no randomizados, sin grupo control.
Filtros en VCI
Son dispositivos cuya colocación en la VCI se recomienda como absoluta en:
Embolia Pulmonar (EP) y contraindicación de ACO.
Sangrado asociado a ACO.
EP recurrente a pesar de ACO.
Uso extendido de FVCI fuera de los lineamientos de las guías internacionales (3).
EP recurrente complicada con http.
Restricción cardiopulmonar severa.
Ptes con trauma severo o cirugías de alto riesgo trombótico, con contraindicación para ACO.
Embarazada con EP extensa dentro de 2 semanas del parto y contraindicación de ACO.
Ptes con cáncer (controvertido).
No existen datos controlados que avalen su inserción en estas situaciones
VCI trombosada crónicamente; anormalidades anatómicas que impiden el acceso a la Cava Inferior; presencia de bacteriemia.
Fractura del filtro
Migración intracardíaca
Penetración en otra estructura intravascular o en tracto gastrointestinal
EP fatal (0,3-1,9%)
Tasa de mortalidad 0,12%
Terapia endovascular TVP. Manejo en el seguimiento
Los ptes deben ser anticoagulados con HNF o HBPM inicialmente, seguido por ACO con antagonistas de vitamina k por 6 meses (Razón Internacional Normalizada:2-3). Aquellos con situaciones de hipercoagulabilidad (cáncer) o trombofilia que lo amerite (SAF; déficit de inhibidores naturales) requieren una duración prolongada. Los ptes con stent venoso se recomienda el agregado de aspirina de por vida. Se recomienda realizar eco-doppler venoso de control a los 30 y 180 días, y luego una vez por año (2, 3). Recomendaciones de las Guías de la Sociedad de Cirugía Vascular y del Foro Americano Venoso10 (Adaptación del CHEST, 9na edición, 2012) (Grado de recomendación, Calidad de Evidencia)
Se sugiere extracción temprana del trombo en ptes seleccionados con: a)1er episodio de TVP aguda ilio-femoral, b) síntomas <<14 días, c)bajo riesgo de sangrado, d) capacidad funcional buena y expectativa de vida aceptable (G2, C)
Se recomienda la extracción temprana del trombo como T de elección en ptes con isquemia venosa con compromiso de la vitalidad del miembro debido a TVP ilio-femoral con o sin trombosis femoro-poplítea asociada Flegmasia Cerulea Dolens) (G1, A).
Se sugieren técnicas percutáneas basadas en catéter (farmacológicas o farmaco-mecánicas) como 1era línea de T para la extracción temprana del trombo en ptes que cumplen los criterios del punto 1 (G2, C).
Se sugiere trombolisis fármaco-mecánica sobre la trombolisis dirigida por catéter solamente si se dispone de los recursos y un centro experimentado (G2, C).
Se sugiere trombectomía venosa quirúrgica en ptes seleccionados, candidatos a ACO, con contraindicación de trombolíticos (G2, C).
No se recomienda el uso rutinario de FVCI (permanente o temporario) en la trombolisis farmacológica dirigida con catéter en TVP ilio-femoral (G1, C).
Se sugiere considerar los riesgos/beneficios de colocar FVCI en conjunto con trombolisis fármaco-mecánica, y en aquellos con trombosis extendida a VCI o con reserva cardio-pulmonar limitada (G2, C).
Se recomienda el uso de stent metálico auto-expandible en el T de las lesiones ilio-cava inferior crónicas, estenosadas u obstruidas. (G1, C).
No se recomienda el uso de stent metálico auto-expandibles en el T de la TVP femoral y /o poplítea (G2, C).
Se recomienda que todos los ptes tratados con medidas invasivas(remoción temprana del trombo) cumplan T ACO estándar luego del procedimiento (G1, A).
Vedantham S. Interventional approaches to deep vein thrombosis. Am J Hematol. 2012; 87 Suppl 1:S113-8
Arko FR, Arko Z, Murphy EH. Endovascular Intervention for lower extremity deep venous thrombosis. Vascular Disease Management. 2011; 8
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Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al.; CaVenT Study Group. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomized controlled trial. Lancet. 2012; 379:31-8
Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2012; 55: 1449-62.

References: resolución 
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