Source: https://www.slideshare.net/adeslascoslada/condiciones-generales-adeslas-dental-activa-tu-oficina-local-coslada
Timestamp: 2017-04-29 01:20:39+00:00

Document:
Teoriadelcaso 100726145532-phpapp02
Introducción al ASO - App Store Opt...
by Urtzi Jaureguibeitia
Germany travel and business bags ma...
sanitaria dental.
Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales,
que quedan formadas por las Cláusulas Jurídicas y Cláusulas Descriptivas de Cobertura,
las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las
modificaciones de todo ello acordadas por las partes.
CLÁUSULAS JURÍDICAS (condiciones generales)	3
1.	Cláusula preliminar.	3
2. Objeto del Seguro.	3
3. Pago de Primas.	3
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador del seguro y/o del Asegurado.	4
5. Documentación a facilitar por el Asegurador.	4
6. Duración del Seguro.	5
7. Pérdida de derechos, rescisión del contrato.	5
8. Tratamiento de datos de carácter personal.	5
9. Estado y autoridad de control del asegurador.	6
10. Instancias de reclamación.	6
11. Defensor del cliente.	6
12. Comunicaciones y jurisdicción.	7
13. Prescripción.	7
14. Actualización anual de las condiciones económicas de la Póliza.	7
CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA	(condiciones generales)	8
1. Definiciones.	8
2. Cartera de servicios con cobertura.	8
3. Exclusiones.	9
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios.	9
5. Periodos de carencia.	RESUMEN DE PRODUCTO	10
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
está sometida al control de las autoridades del Estado Español siendo el órgano competente
para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía
2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio Contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas
de los derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador,
como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras
transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.
Dentro de los límites y condiciones estipulados en la Póliza, y mediante el pago de la Prima
que en cada caso corresponda, SegurCaixa Adeslas se compromete a facilitar al Asegurado
la cobertura de aquella asistencia que requiera en cualquier proceso de etiología dental de
acuerdo con la descripción de la cobertura.
En el presente Seguro no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria dental.
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de
3.2. La primera Prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una
vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, SegurCaixa Adeslas
tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en vía ejecutiva
con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el
siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario.
3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si SegurCaixa
Adeslas no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura
vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. En
cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago
de la Prima del periodo en curso.
3.4. El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere
convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Prima total acordada para el periodo de Seguro que reste.
3.5. SegurCaixa Adeslas sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del
Seguro al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor
entregara al Tomador del Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador.
3.6. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador
para el pago de los recibos de Prima.
3.7. En caso de extinción anticipada del contrato imputable al tomador, la parte de Prima
anual no consumida corresponderá al Asegurador.
a) Declarar a SegurCaixa Adeslas, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las
circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
b) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, durante el curso del contrato y tan pronto como le sea
posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el cuestionario de estado de salud del
Asegurado presentado previamente, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por SegurCaixa Adeslas en el momento de la perfección del contrato, no lo
c) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.
d) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados
que se produzcan durante la vigencia de la Póliza, tomando efecto las altas el día primero del
mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día 31 de
diciembre de dicho año, procediéndose a la adaptación del importe de la Prima a la nueva
e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto
restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o
engañar a la Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro.
f) Otorgar y facilitar la subrogación que a favor de SegurCaixa Adeslas establece el artículo
82 de la Ley.
4.2. El Tomador del Seguro podrá reclamar a SegurCaixa Adeslas, en el plazo de un mes desde
la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición
de seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley.
5) Documentación a facilitar por el Asegurador
Además de facilitar el acceso a la asistencia garantizada por la póliza, SegurCaixa Adeslas
entregará al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley, así como un ejemplar del
cuestionario de salud y demás documentos que haya suscrito el Tomador.
Igualmente entregará al Tomador el documento identificativo del Asegurado o Asegurados
y el Cuadro Dental, con especificación del centro o centros de urgencia y de las direcciones y
horarios de consulta de los facultativos, clínicas y otros establecimientos sanitarios.
El Cuadro Dental podrá ser actualizado por SegurCaixa Adeslas, mediante el alta o baja de los
facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran.
Será obligación del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán
solicitar en las oficinas de la Aseguradora la entrega del Cuadro Dental actualizado.
El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a
su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por
No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación
escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de conclusión
del periodo de seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse a SegurCaixa
Adeslas. Realizada la comunicación en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del periodo anual
de prórroga en que se encuentre, según el caso.
7) Pérdida de derechos, rescisión del contrato
El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la prestación garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de estado de salud, si medió dolo o culpa grave (artículo 10 de la Ley).
b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican
a la Aseguradora y han actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley).
c) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza sobreviene antes de que se haya
pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley).
8) Tratamiento de datos de carácter personal
Los datos personales del tomador del seguro, de los asegurados y, en su caso, de los beneficiarios designados que figuran en la presente póliza, o cualquier dato adicional, incluidos los de
salud, que se generen durante la vigencia de la misma, requieren ser tratados en los ficheros
de la entidad aseguradora con el fin de contratar y gestionar el contrato de seguro, así como
para prestar los servicios relacionados con el mismo.
El tomador/asegurado autoriza que estos datos puedan ser conservados en los ficheros de la
entidad aseguradora con fines estadísticos y de prevención del fraude, aún en el caso de que
la póliza no llegue a perfeccionarse o se extinga por cualquier otra causa.
También autoriza a que la entidad aseguradora pueda comunicar a entidades aseguradoras o
de reaseguro los datos del tomador del seguro y de los asegurados, indicados en el primer párrafo de está cláusula, con fines de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera y
de los riesgos asegurados en la presente póliza, así como que estos datos puedan ser comunicados entre la compañía aseguradora y los profesionales sanitarios, centros médicos y hospitales
autorizando para ello a dicha entidad a solicitar de los prestadores sanitarios la información
relativa a los datos de salud del asegurado y la prestación sanitaria recibida por éste.
Cuando el tomador y el asegurado sean personas distintas, el tomador se obliga a informar al
asegurado o asegurados de las finalidades del tratamiento de datos antes indicada, a realizar
por el asegurador, y que pueden ejercitar ante éste los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición reconocidos en la legislación sobre protección de datos.
El tomador del seguro y el asegurado podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
oposición y cancelación regulados por la Ley Orgánica 15/1999 en el domicilio del asegurador,
responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, 20-26, o en
su caso en el domicilio de las entidades cesionarias.
9) Estado y autoridad de control del asegurador
Sin perjuicio de la posibilidad de acudir a la vía judicial, el tomador del seguro, el asegurado,
el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas y/o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del
contrato de seguro, ante las siguientes instancias:
1. El Servicio de Atención al Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento
del mismo, cuyo texto será entregado, a petición del interesado, en el domicilio social de la
asegurador, o bien en cualquiera de las oficinas del agente.
2. El Defensor del Cliente, conforme al procedimiento establecido en la cláusula “Defensor
del asegurado”.
3. El Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones (funciones asumidas por el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos
de Pensiones). Para la admisión y tramitación de reclamaciones ante el mismo debe acreditarse la formulación de reclamación previa ante el Servicio de Atención al Cliente o Defensor del
Cliente y que la misma ha sido desestimada, no admitida o que ha transcurrido el plazo de dos
meses desde su presentación sin que haya sido resuelta.
11) Defensor del cliente
El asegurador, de acuerdo con lo previsto en el artículo 29 de la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, y el Real Decreto 303/2004, de 20
de febrero, o las normas que los sustituyan o modifiquen, designa como Defensor del Cliente
a la persona que ostente la condición de Defensor del Cliente de la Federación Catalana de
Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabientes podrán someter voluntariamente a esa persona sus quejas y/o reclamaciones contra aque-
llas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses
legalmente reconocidos derivados de la póliza que no superen la cuantía individual, sumados
todos los conceptos, establecida en el Reglamento del Defensor del Cliente de las Cajas de
Ahorros Catalanas y siempre y cuando las cuestiones sobre las que se plantee la reclamación
no se encuentren en vía judicial o arbitral. En caso de que una vez planteada la reclamación
el reclamante inicie la mencionada vía judicial o arbitral, la reclamación se archivará sin más
La resolución del Defensor del Cliente será de acatamiento obligatorio para el asegurador y
voluntario para el tomador, asegurado, beneficiario o tercero reclamante. En lo no previsto
en la presente cláusula, la actuación del Defensor del Cliente se ajustará al Reglamento del
Defensor del Cliente de la Federación Catalana de Cajas de Ahorros, cuyo texto será entregado, a petición del interesado, en el domicilio social del asegurador, o bien en cualquiera de
las oficinas del agente.
12) Comunicaciones y jurisdicción
12.1. Las comunicaciones a SegurCaixa Adeslas por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la Póliza, pero si se realizan
a un agente representante de ella, surtirá los mismos efectos que si se hubieran realizado
directamente a ésta, conforme el artículo 21 de la Ley.
Las comunicaciones de SegurCaixa Adeslas al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la Póliza, salvo que hubiesen notificado el
cambio de su domicilio a aquélla.
Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del Tomador, surtirán
los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de
12.2. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de
Seguro el del domicilio del Asegurado.
13) Prescripción
Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán a los cinco años desde el
día en que pudieron ejercitarse.
14) Actualización anual de las condiciones económicas de la Póliza
La Aseguradora podrá actualizar anualmente el importe de la Prima y de las Franquicias.
Dicha actualización se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las
prestaciones sanitarias cubiertas por el Seguro, la incorporación a la cobertura garantizada de
innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato, u
otros hechos de consecuencias similares.
Cláusulas Descriptivas de Cobertura
Anexo de Coberturas: Documento complementario e integrado en el de Condiciones Generales, en el cual se describen los servicios odontológicos incluidos en la cobertura de la Póliza.
Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro.
Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
(en adelante SegurCaixa Adeslas) entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.
Cuadro Dental: Relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por SegurCaixa Adeslas correspondientes a la provincia de contratación de la Póliza,
con su dirección, teléfono y horario. En tal relación se diferencian los profesionales y/o clínicas
dentales en función del tipo de franquicia (Dental u Óptima) que aplican al asegurado por
cada servicio odontológico que se le preste, asimismo, se especifican en él, el centro o centros
permanentes de urgencia.
Franquicia: Importe que el Asegurado debe abonar al profesional sanitario o centro médico
por cada tipo o clase de servicio odontológico que, incluido en la cobertura del seguro, se le
preste al asegurado. Dicho importe es diferente en función del profesional y/o clínica dental
utilizada y de la modalidad de franquicia (Dental u Óptima) aplicada por cada uno de ellos.
Su cuantía, que viene determinada en el Anexo de Coberturas integrado en las Condiciones
Generales puede ser actualizada anualmente.
Póliza: El documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del Contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza, estas Condiciones Generales, el Anexo de Coberturas, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las
hubiere, así como los Anexos que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante
Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas
legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago.
Tomador del Seguro: Es la persona física o jurídica que juntamente con SegurCaixa Adeslas
suscribe este contrato, y con ello acepta las obligaciones que en él se establecen a cambio de
las que SegurCaixa Adeslas toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deban
ser cumplidas por el propio Asegurado.
Las actuaciones sanitarias cubiertas por la Póliza se relacionan en el Anexo de Coberturas
que se incorpora a estas Condiciones Generales y que forma parte integrante e inseparable
de ellas. En dicho Anexo se especifican asimismo, el importe correspondiente a la Franquicia
de cada prestación o servicio cubierto a cargo del Asegurado que variarán en función del
profesional o establecimiento sanitario utilizado conforme a la relación editada en el Cuadro
A) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES
Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE
GUARDEN RELACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NUCLEAR Y LOS
QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS
SÍSMICOS O METEOROLÓGICOS).
B) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ,
RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA) Y AUTOLESIONES.
C) EN GENERAL, CUALESQUIERA OTROS SERVICIOS ODONTOLÓGICOS NO INCLUIDOS EXPRESAMENTE EL ANEXO DE COBERTURAS.
4.1. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado
la prestación de la asistencia.
4.2. Al requerir la prestación de asistencia, el Asegurado debe exhibir el documento identificativo que SegurCaixa Adeslas le entregará al efecto, y el último recibo de Prima.
4.3. La asistencia sanitaria cubierta por el Seguro será prestada por los facultativos y clínicas
u otros establecimientos incluidos en el Cuadro Dental de SegurCaixa Adeslas de la provincia
de contratación de la Póliza, que la Compañía entregará al Asegurado con especificación del
tipo de Franquicia correspondiente al centro, centro o centros permanentes de urgencia, y de
las direcciones y horarios de consulta de los facultativos.
Cuando el Asegurado se desplace a una provincia distinta a la de contratación de la Póliza,
podrá recibir la asistencia cubierta en los centros que se establecen en el Cuadro Dental y
conforme a las Franquicias correspondientes al centro elegido.
SEGURCAIXA ADESLAS NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATIVOS
AJENOS A SU CUADRO DENTAL, NI DEL IMPORTE DE LAS ACTUACIONES SANITARIAS QUE LOS
MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR.
4.4. Todos los tratamientos y actuaciones cubiertos por el Seguro se realizarán de forma ambulatoria, QUEDANDO POR ELLO EXCLUIDAS LA HOSPITALIZACIÓN Y LA ANESTESIA GENERAL.
4.5. En los tratamientos alternativos decidirá el paciente.
4.6. En los tratamientos protésicos, será necesaria la aceptación por el Asegurado del presupuesto que realice el facultativo o clínica del Cuadro SegurCaixa Adeslas. El Asegurado aboCláusulas Descriptivas de Cobertura
nará directamente al facultativo o al centro dental el importe correspondiente a la prótesis de
acuerdo con lo previsto en el Anexo de Coberturas.
Desde que sean implantadas, las prótesis tendrán un plazo de dos años de garantía contra el
desgaste o deterioro que sufran, siempre que sean utilizadas correctamente.
4.7. Para recibir un servicio de urgencia, deberá acudirse al centro de urgencia que SegurCaixa
Adeslas tiene establecido, cuya dirección y teléfono figura en el Cuadro Dental que entrega
Los periodos de carencia serán los que figuren descritos en condiciones particulares.
• Limpiezas de boca
902 200 200 - www.adeslassegurcaixa.es
S.RE.389/02
SegurCaixa Adeslas, S.A.de Seguros y Reaseguros, con NIF A28011864
y con domicilio social en calle de Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (España), inscrita en el R.M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492.

References: artículo 14
 artículo 15
 artículo
82
 artículo 8
 artículo 5
 artículo 22
 artículo 29
 Real Decreto 
 resolución 
 artículo 21