Source: https://www.schroembgens.com/krankheitskostenversicherung-muss-wartungskosten-erstatten/
Timestamp: 2020-01-28 05:16:36+00:00

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Der 4. Senat des BGH hat geurteilt, dass ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung in Betracht kommt und dass das Berufungsgericht mit der gegebenen Begründung die Klage nicht hätte abweisen dürfen. Nach Auffassung des Senats liegt den hier in Anspruch genommenen Leistungen ein Versicherungsfall zugrunde. Nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt nach Worten des Senats mit der Heilbehandlung. Er ende, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestehe. Die aufgrund ärztlicher Verordnung erfolgte Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist aus Sicht des Senats medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der hier vereinbarten Krankheitskostenversicherungsbedingungen. Die dafür erforderlichen Kosten seien nach B Nr. 2.4 des vereinbarten Tarifs zu erstatten, soweit das eingesetzte Hilfsmittel in der dortigen Hilfsmittelliste benannt sei. Dies sei hier der Fall. Nach Überzeugung des Senats beschränkt sich das vom Beklagten in § 1 Abs. 3 MB/KK 2009 i.V.m. B Nr. 2.4 des Tarifs gegebene Leistungsversprechen nicht auf die reinen Anschaffungskosten einer Beinprothese, sondern erfasst auch Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind, mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie Kosten für den Austausch von Verschleißteilen. Die Leistungszusage “erstattungsfähig sind die Kosten für technische Mittel, …” schließe nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers auch alle Kosten ein, die er aufwenden muss, um das Hilfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten. Der Senat erläutert, das das maßgebliche bedingungsgemäße technische Mittel allein die Beinprothese ist, während die Wartungs- und Reparaturkosten weder eigenständige Hilfsmittel noch andersartige Kosten, sondern Kosten “für” das technische Mittel “Beinprothese” sind. Dieses solle als Körperersatzstück das Fehlen des Beines “unmittelbar” im Sinne von B Nr. 2.4 des Tarifs ausgleichen. Der BGH hat hier nicht in der Sache selbst entschieden, weil das Berufungsgericht bislang keine Feststellungen zur für den sicheren Betrieb der Prothese technischen Notwendigkeit der Wartung des Kniegelenks und der Auswechslung des Gel-Liners getroffen hat. Daher hat der BGH die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

References: BGH 
 § 1
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 BGH 
 BGH