Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013&nr=13005&linked=pv
Timestamp: 2019-10-19 17:40:19+00:00

Document:
Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 23/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 18/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 25/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 5/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 24/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 49/12 R -
Kassel, den 26. Juni 2013
Terminvorschau Nr. 34/13
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 2. Juli 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 18/12 R - ARZ GmbH ./. H. D. GmbH
beigeladen: 1. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
2. DAK-Gesundheit
3. AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen
Die Klägerin, ein Apothekenrechenzentrum, rechnet ua Arzneimittelvergütungen der ihr angeschlossenen Apotheken gegenüber Kostenträgern ab. Die Beklagte, ein pharmazeutisches Unternehmen, produziert und vertreibt das verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel Pamidronat Mayne ua mit den Wirkstoffmengen 30 mg und 90 mg. Die Beklagte beauftragte im Mai 2003 die Firma P-Consulting, als Herstellerabgabepreis 307,29 Euro für die Wirkstoffmenge 30 mg und 915,68 Euro für die Wirkstoffmenge 90 mg an die IFA GmbH zu melden. Die Firma P-Consulting vertauschte hierbei irrtümlich die Preise für die 30 mg und die 90 mg-Packung. Die IFA-GmbH leitet Meldungen an die ABDATA Pharma-Daten-Service zur Veröffentlichung in der sog Lauer-Taxe weiter, die Interessenten wie Apotheken und Apothekenrechenzentren ua elektronisch erhalten. Die IFA-GmbH pflegt die Daten in der Lauer-Taxe und aktualisiert sie jeweils zur Monatsmitte und zum Monatsende. Die Beklagte erbat am 4.6.2003 vergeblich, die korrekten Angaben zu veröffentlichen. Die ABDATA veröffentlichte mit Gültigkeitsdatum 15.6.2003 in der Lauer-Taxe die fehlerhaft gemeldeten Daten, änderte dort zum 1.7.2003 die Preisangaben, wies aber keinen sog Herstellerrabatt aus. Die Anwender der Lauer-Taxe gingen deshalb von einer Preiserhöhung für Pamidronat Mayne 90 mg zum 1.7.2003 aus. Sie errechneten einen entsprechend erhöhten Herstellerrabatt. Die Klägerin gewährte ihn - für die betroffenen Apotheken handelnd - den beigeladenen Krankenkassen (KKn) zu 1. bis 3. und ua der BKK Merck für die Abgabe von Pamidronat Mayne 90 mg aufgrund von vertragsärztlichen Rezepten an deren Versicherte in der Zeit vom 1.7. bis 30.11.2003. Die Beigeladenen zu 1. bis 3. und die BKK Merck waren nach Hinweis auf die Informationsfehler nicht bereit, der Klägerin den Erhöhungsanteil des Herstellerrabatts zu zahlen. Zunächst erstattete die Beklagte der Klägerin auf Aufforderung den erhöhten Herstellerrabatt für im Juli 2003 erfolgte Arzneimittelabgaben, lehnte aber Erstattung des erhöhten Herstellerrabatts ab August 2003 ab. ABDATA nahm auf der Grundlage geändert gemeldeter Basispreise zum 1.12.2003 den korrigierten Herstellerrabatt in die Lauer-Taxe auf. Die Klägerin setzte der Beklagten vergeblich eine Frist bis 15.11.2004, den nach ihrer Auffassung ab August 2003 angefallenen erhöhten Herstellerrabatt nebst vorprozessualer Anwaltskosten vollständig zu zahlen. Die Klägerin hat mit ihrer Klageforderung auf Erstattung des Differenzbetrages zwischen erhöhtem Herstellerrabatt und tatsächlich erstattetem Herstellerrabatt für August bis November 2003 - reduziert nach teilweiser übereinstimmender Erledigungserklärung von 22 875,60 Euro auf 15 891,17 Euro nebst Zinsen sowie Zahlung von weiteren 387,90 Euro Verzögerungsschaden beim SG Erfolg gehabt. Das SG hat 15 897,17 Euro ausgeurteilt, eine Beiladung der P-Consulting, der IFA GmbH und der ABDATA abgelehnt und die Widerklage der Beklagten auf Rückzahlung von 6862,67 Euro erhöhter Herstellerrabatt für Juli 2003 abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe Anspruch auf Erstattung des erhöhten Herstellerrabatts aus § 130a Abs 1 S 2 iVm Abs 2 SGB V. Für die Berechnung sei der in der Lauer-Taxe ausgewiesene Herstellerabgabepreis maßgeblich. Die Beklagte habe den erhöhten Herstellerrabatt für Juli 2003 mit Rechtsgrund geleistet.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 130a SGB V, des § 129 SGB V, der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) sowie des Art 12 GG und des Art 14 GG. Nicht der in der Lauer-Taxe ausgewiesene, sondern der von der Beklagten schon ursprünglich gewollte Herstellerabgabepreis sei dem Herstellerrabatt zugrunde zu legen. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem nach § 130a Abs 6 S 4 SGB V geschlossenen Rahmenvertrag. Die spätestens seit 24.10.2003 über das tatsächliche Geschehen informierte Klägerin verhalte sich rechtsmissbräuchlich, wenn sie sich auf die Preisangaben der Lauer-Taxe berufe.
In den Fällen 2) bis 4) wenden sich die bei der beklagten DRV Knappschaft-Bahn-See krankenversicherten Kläger gegen die Festsetzungen der Monatsprämien ab Februar 2009 für ihre Mehrleistungsversicherung. Sie alle hatten bis Ende 2008 eine sog Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch (Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer). Der Gesetzgeber schloss die lediglich aktiven und ehemaligen Angestellten nebst Angehörigen offenstehende Aufstockungsversicherung zum 31.3.2007 mit der Folge, dass sie seitdem nur noch auf Bestandsmitglieder beschränkt ist (§ 173 Abs 2a SGB V). Die Beklagte erhielt bis Ende 2008 die monatlichen Beiträge im Rahmen des Beitragseinzugs der Sozialversicherungsbeiträge. Sie beliefen sich auf einen Prozentsatz jeweils von den beitragspflichtigen Einnahmen, und zwar iHv 1,4 vH bei sog Aktiven (Beschäftigte, APG-Bezieher ohne Rentenbezug, freiwillig versicherte Rentner) und iHv 4,5 vH bei pflichtversicherten Rentnern. Das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) leistete den Klägern zu 2) und 3) hierzu bis zum Jahresende 2008 einen Zuschuss. Die Beklagte informierte in einem Rundschreiben von November 2008 die mehrleistungsberechtigten Versicherten darüber, dass sie die Finanzierung des Mehrleistungsanspruchs ab Januar 2009 auf der Grundlage einer Satzungsänderung wegen der Einführung des Gesundheitsfonds umstelle. Da sie nicht mehr den Gesamtsozialversicherungsbeitrag einziehe, habe sie effizient und verwaltungspraktikabel die neuen Prämien für sog Aktive einkommensunabhängig in altersabhängigen Stufen konzipiert. Dagegen habe sie die Prämien für Rentner, Rentenantragsteller und Versicherte ab Vollendung des 65. Lebensjahres weiterhin einkommensabhängig ausgestaltet. Eine Quersubventionierung aus anderen Beitragseinnahmen komme nicht in Betracht. Sie forderte ab Februar 2009 von den Kläger auf dieser Grundlage neue Monatsprämien. Die Kläger sind dagegen in den Vorinstanzen ohne Erfolg vorgegangen. Sie verfolgen mit ihren Revisionen ihr Ziel fort, die neuen Prämienfestsetzungen zu beseitigen.
2) 10.45 Uhr - B 1 KR 24/12 R - K.-H. S. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Der 1956 geborene Kläger bezog seit April 2006 ua eine Rente für Bergleute und Anpassungsgeld (APG) für Arbeitnehmer im Steinkohlebergbau. Er hatte seit April 2006 eine sog Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch (Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer). Hierfür fiel Ende 2008 ein monatlicher Beitrag von 38,59 Euro an, an dessen Tragung sich das BAFA bis zum Jahresende 2008 beteiligte. Die Beklagte forderte ab Februar 2009 vom Kläger eine monatliche Prämie iHv 52,38 Euro. Der Kläger beendete seine Mehrleistungsversicherung mit Wirkung zum 31.12.2010. Seine Klage und Berufung gegen die Festsetzung der Prämien sind erfolglos geblieben: Das LSG hat ausgeführt, die Satzung habe die Finanzierung des Mehrleistungssystems zum 1.1.2009 ohne Willkür neu gestaltet. Die geforderten Prämien sei aufgrund dieser wesentlichen Änderung rechtmäßig. Niemand habe dem Kläger zugesichert, als APG-Bezieher keine Prämienlast tragen zu müssen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die unterbliebene Beiladung des BAFA und eine Verletzung des Art 3 Abs 1 GG.
SG Gelsenkirchen - S 17 KN 116/09 KR -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KN 222/10 KR –
3) 11.15 Uhr - B 1 KR 23/12 R - D.K. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Der 1955 geborene Kläger bezog ab April 2006 APG, ab Dezember 2010 erhält er Knappschaftsausgleichsleistung (KAL). Er hatte seit 1981 eine sog Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch, für die er bis Ende 2008 höchstens einen monatlichen Beitrag iHv 50,40 Euro zahlen musste. Das BAFA leistete hierzu bis Ende 2008 einen Zuschuss (maximal 50 vH). Die Beklagte forderte ab Februar 2009 vom Kläger eine monatliche Prämie iHv 31,40 Euro. Während des sich deshalb anschließenden Rechtsstreits setzte sie die Monatsprämien neu fest für die Zeiten ab Rentenantragstellung (12.10.2010) auf 146,87 Euro, ab KAL-Empfang (1.12.2010) auf 124,37 Euro und ab Januar 2011 auf 145,51 Euro. Der Kläger beendete seine Mehrleistungsversicherung mit Wirkung zum 31.8.2011. Seine Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Satzung habe die Finanzierung des Mehrleistungssystems zum 1.1.2009 ohne Willkür neu gestaltet. Die geforderten Prämien seien rechtmäßig.
SG Gelsenkirchen - S 17 KN 122/09 KR -
4) 11.45 Uhr - B 1 KR 25/12 R - K.W. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Der 1934 geborene Kläger bezieht eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Er hatte seit 2004 eine sog Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch unter Einschluss eines beitragsfreien Differenzleistungsanspruchs für seine bei der Beklagten als Rentnerin ohne originären Mehrleistungsanspruch versicherte Ehefrau. Der Kläger zahlte dafür Ende 2008 einen Beitrag von monatlich 54,74 Euro. Die Beklagte forderte vom Kläger ab Februar 2009 eine monatliche Prämie iHv 77,11 Euro. Während des sich deshalb anschließenden Rechtsstreits setzte sie die Monatsprämien neu fest für die Zeit ab Februar 2011 auf 90,22 Euro. Sie setzte erstmals auch für die Ehefrau einen "Prämienzuschlag" iHv 34,96 Euro monatlich fest. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Satzung habe die Finanzierung des Mehrleistungssystems zum 1.1.2009 ohne Willkür neu gestaltet. Die geforderten Prämien seien rechtmäßig.
Mit seiner Revision rügt der Kläger sinngemäß eine Verletzung der Art 3 Abs 1 und Art 14 Abs 1 GG sowie des Art 2 Abs 1 GG iVm dem Grundsatz des Vertrauensschutzes.
SG Duisburg - S 11 KN 14/09 KR -
5) 12.30 Uhr - B 1 KR 46/12 R - Dr. R. B. ./. AOK- Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Der klagende Inhaber einer öffentlichen Apotheke ist Mitglied im Landesapothekerverband Niedersachsen eV. Dieser Verband schloss 2003 einen Arznei-Liefervertrag (ALV) mit den Landesverbänden der Krankenkassen (KK) einschließlich der beklagten KK, die auch eine solche Funktion wahrnimmt. § 6 ALV ("Preisberechnung") bestimmt: "(1) Für die Preisberechnung der Fertigarzneimittel, deren Abgabe nach § 43 Abs. 1 AMG den Apotheken vorbehalten ist, gilt die Arzneimittelpreisverordnung und die Große Deutsche Spezialitäten - Taxe ("Lauer-Taxe") in der jeweils geltenden Fassung. Maßgebend sind die am Tage der Abgabe gültigen Preise. (2) Der Zuschlag für alle nicht unter die Bestimmung der Arzneimittelpreisverordnung fallenden Artikel beträgt bei einem Apothekeneinkaufspreis bis € 23,01 = 40 v.H. auf den Großhandelsabgabepreis bzw. den Herstellerabgabepreis, sofern nicht in folgenden Absätzen oder den Anlagen andere Preise ausgewiesen sind. Der Zuschlag für Artikel mit einem Apothekereinkaufspreis über € 23,01 richtet sich nach § 3 Abs 3 und 4 der Arzneimittelpreisverordnung. (3) Der Preisaufschlag für die Preisberechnung beträgt: … c) für Blutkonzentrate, die zur Anwendung bei der Bluterkrankheit (Hämophilie) bestimmt sind (§ 1 Abs 3 Nr 6 AmPreisVO) 3,4 % netto." Der Kläger gab im August und September 2004 aufgrund vertragsärztlicher Verordnung 20 und 40 Ampullen des apotheken- und verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittels Beriate P 1000 IE an den bei der beklagten KK versicherten M. D. (Versicherter) ab. Beriate P 1000 IE ist ein zur Anwendung bei der Bluterkrankheit (Hämophilie) bestimmtes Blutkonzentrat. Der Kläger bezog es ohne Einschaltung eines Großhändlers direkt vom Hersteller zu einem Einkaufspreis von 730 Euro pro Ampulle. Er berechnete der Beklagten hierfür 963,15 Euro pro Ampulle, insgesamt 57.789,00 Euro, die die Beklagte bezahlte. Dabei legte er den einheitlich an allen Tagen der Abgabe in der Lauer-Taxe angegebenen Apothekeneinkaufspreis von 803 Euro zugrunde und schlug hierauf Beträge auf in Höhe von 3,4 % netto (§ 6 Abs 3 Buchst c ALV) und in Höhe von 16 % für die Umsatzsteuer. Die Beklagte berief sich nach Erhalt von Rechnungskopien zwecks Taxbeanstandung darauf, für die Berechnung sei der tatsächlich entrichtete Einkaufspreis maßgeblich. Sie habe einen Betrag in Höhe von 5.253,60 Euro überzahlt. Sie erkannte den vom Kläger erhobenen Einspruch nicht an und verrechnete den Absetzungsbetrag mit einer anderen unstreitigen Forderung des Klägers. Während des sich anschließenden Klageverfahrens hat die Beklagte weitere Abrechnungen des Klägers von Dezember 2004 bis Juli 2005 - betreffend das dem Versicherten verordnete Arzneimittel Beriate P 1000 IE - in Höhe von 14 888,00 Euro beanstandet und diesen Betrag mit anderen Forderungen des Klägers verrechnet. Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger "20 151,60" Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die dagegen eingelegte Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte an den Kläger einen Betrag von 20 141,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von jeweils 5%-Punkten über dem Basiszinssatz aus 5253,60 Euro seit dem 17.6.2006 und aus weiteren 14 888,00 Euro seit dem 8.1.2007 zu zahlen hat. Der Kläger habe zu Recht seiner Preisberechnung entsprechend der Regelung in § 6 ALV den in der Lauer-Taxe aufgeführten Herstellerabgabepreis zugrunde gelegt.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 6 Abs 3 Buchst c ALV, des Grundsatzes der streng wortlautorientierten Auslegung von Vergütungsbestimmungen und des § 128 Abs 1 S 2 sowie des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG. Das LSG habe sich nicht mit ihrem Vorbringen auseinandergesetzt. Die landesvertragliche Regelung sei entgegen der Auffassung des Klägers revisibel, weil sie gezielt gleichsinnig in vielen anderen Arzneilieferverträgen vorkomme. Sie stelle auf den von der Apotheke tatsächlich entrichteten Einkaufspreis ab.
6) 13.15 Uhr - B 1 KR 49/12 R - H. I. ./. Techniker Krankenkasse
Beigeladen: Deutscher Apothekerverband e. V.
Die beklagte Krankenkasse schloss mit pharmazeutischen Unternehmern Rabattverträge nach § 130a Abs 8 SGB V über Arzneimittel mit dem Wirkstoff Ranitidinhydrochlorid. Der klagende Apotheker gab am 2.10.2007 an eine Versicherte der Beklagten das in der vertragsärztlichen Verordnung vom 1.10.2007 mit der Maßgabe "aut idem" bezeichnete Arzneimittel Junisac 150 mg N3 mit dem Wirkstoff Ranitidinhydrochlorid ab (Apothekenabgabepreis: 19,79 Euro). Der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung (RV) regelt, dass der Kläger in einem solchen Fall ein wirkstoffgleiches Arzneimittel hätte abgeben müssen, das einem Rabattvertrag unterfällt. Die Beklage vergütete dem Kläger unter Abzug des Apothekerrabatts zunächst 17,49 Euro, retaxierte jedoch den Betrag später wegen des Verstoßes gegen den RV und verrechnete ihn mit einer unstreitigen Vergütungsforderung. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 17,49 Euro nebst Zinsen verurteilt: Der Ausschluss jeglicher Vergütung (Retaxierung auf Null) habe keine rechtliche Grundlage und sei unverhältnismäßig. Die Beklagte habe einen Erstattungsanspruch nur in Höhe des Differenzbetrages zwischen dem Rabattvertragsarzneimittel und dem tatsächlich abgegebenen Arzneimittel. Da die Beklagte den Inhalt der Rabattverträge nicht mitteile, sei die Ermittlung des Differenzbetrages nicht möglich.
Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des § 129 Abs 1 S 3 SGB V und des § 4 Abs 2 S 2 und Abs 4 (RV). Eine nach § 9 Abs 3 RV und § 17 Abs 1 Arzneilieferungsvertrag Ersatzkassen (ALV) eröffnete Retaxierung auf Null habe nach der Rechtsprechung des BSG immer dann zu erfolgen, wenn der Apotheker gegen in Rahmenverträgen oder in § 129 SGB V geregelte Pflichten oder das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) verstoße.
7) 13.15 Uhr - B 1 KR 5/13 R - W-P. K. ./. Techniker Krankenkasse
Die beklagte Krankenkasse schloss mit pharmazeutischen Unternehmern Rabattverträge nach § 130a Abs 8 SGB V über Arzneimittel mit dem Wirkstoff Ranitidinhydrochlorid. Der klagende Apotheker gab am 1.10.2007 an einen Versicherten der beklagten Krankenkasse das in der vertragsärztlichen Verordnung vom selben Tag mit der Maßgabe "aut idem" bezeichnete Arzneimittel Ranitidin 1 A Pharma 300 100 Filmtabletten N3 mit dem Wirkstoff Ranitidinhydrochlorid ab (Apothekenabgabepreis: 26,19 Euro). Der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung (RV) regelt, dass der Kläger in einem solchen Fall ein wirkstoffgleiches Arzneimittel hätte abgeben müssen, das einem Rabattvertrag unterfällt. Die Beklage vergütete dem Kläger unter Abzug des Apothekerrabatts zunächst 23,89 Euro, retaxierte jedoch den Betrag später wegen des Verstoßes gegen den RV und verrechnete ihn mit einer unstreitigen Vergütungsforderung. Das SG hat die auf Zahlung von 23,89 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage abgewiesen: Die Aufrechnung sei wirksam. Die Beklagte habe rechtsgrundlos geleistet, weil der Kläger durch die Abgabe des Arzneimittels an den Versicherten keinen Vergütungsanspruch erworben habe. Denn der Kläger habe hierbei gegen den RV verstoßen. Die Retaxierung auf Null sei verfassungsgemäß.
Der Kläger rügt mit seiner Sprungrevision die Verletzung des § 129 SGB V, des RV, des Arznei-Lieferungs-Vertrags sowie der Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1, Art 3 Abs 1 und Art 103 Abs 2 GG. Die Abgabe eines Rabattvertragsarzneimittels sei mangels einer gesetzlichen oder vertraglichen Regelung keine Voraussetzung für die Entstehung des Vergütungsanspruchs. Auch gebe es weder eine gesetzliche oder vertragliche Rechtsgrundlage für eine Retaxierung auf Null noch eine solche für den Ausschluss des Anspruchs auf Wertersatz.

References: § 130
 § 130
 § 129
 § 130
 § 6
 § 43
 § 3
 § 6
 § 6
 § 128
 § 136
 § 130
 § 129
 § 4
 § 9
 § 17
 § 129
 § 130
 § 129