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Timestamp: 2016-12-03 22:30:33+00:00

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⭐ESTRATTO DELLE CONDIZIONI DI COPERTURA SALUTE DOC
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Fabiano Giuliani
1 PER LA SALUTE TUA E DELLA TUA FAMIGLIA, FAI UNA SCELTA DI QUALITÀ. ESTRATTO DELLE CONDIZIONI DI COPERTURA SALUTE DOC Società di Mutuo Soccorso consigliato da Numero Verde2 PIANO SANITARIO SALUTE DOC Premesse a) Il presente Piano Sanitario è stato predisposto ed opera in favore dei Soci della Società di Mutuo Soccorso Salute Doc ( SMS ) b) Il presente Piano Sanitario elenca le Prestazioni Sanitarie che vengono erogate dalla SMS in favore dei propri Soci, così come previsto all art. 1 del Regolamento della SMS. c) L Adesione al presente Piano Sanitario presuppone in capo all Iscritto e al Socio la conoscenza e accettazione delle norme dello Statuto del Fondo Sanitario Integrativo e della SMS nonché del Regolamento del Fondo Sanitario Integrativo e della SMS. Art. 1: CHI PUÒ ADERIRE AL PIANO SANITARIO Possono aderire al Piano Sanitario tutte le persone di età non superiore a 70 anni e che rientrino nelle categorie cui il Piano Sanitario è destinato. Non sono assicurabili le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sindromi organiche cerebrali, forme maniaco depressive, stati paranoici o sindromi da immunodeficienza acquisita (AIDS). Nel caso l assistito aderisca al Piano sanitario nella formula Famiglia e versi il relativo contributo le prestazioni saranno operanti in favore del nucleo familiare e cioè del titolare, del coniuge o del convivente more uxorio e dei i figli legittimi fiscalmente a carico (totale o parziale) risultanti dallo stato di famiglia. Sono inoltre compresi i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati. ART. 2: VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO E DECORRENZA DEL PIANO Il Piano Sanitario diventa operativo dalle ore 00:00 del primo giorno del mese successivo al mese di adesione alla SMS, semprechè sia stato versato l importo della quota associativa annuale e la quota periodica relativa al Piano Sanitario scelto. SALUTE DOC, nella comunicazione di avvenuta accettazione della domanda di iscrizione, conferma all aderente la data a partire dalla quale il Piano è operativo. Nel caso di mancato versamento delle rate di contributo successive alla prima, l operatività del Piano Sanitario viene sospesa dalle ore 00:00 del primo giorno del mese successivo a quello in cui è avvenuto il mancato pagamento. In caso di successiva regolarizzazione della posizione entro 15 giorni, la copertura del Piano si considera operante per il periodo intercorrente tra la sospensione e la regolarizzazione amministrativa. Nel caso invece di mancata regolarizzazione dei versamenti entro i 15 giorni - e di eventuale riattivazione in data successiva la copertura del Piano sarà soggetta a carenze analoghe a quelle previste dall Art. 3 per l inizio di operatività del Piano. Se è stata scelta la formula Famiglia, le garanzie - una volta divenute operative sono estese automaticamente ai figli legittimi neonati, purché la comunicazione alla Società venga effettuata entro 15 giorni dalla nascita stessa. L inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza del Piano non è consentita. Nel caso di variazione della composizione del nucleo familiare assicurato (matrimonio, ecc.) il Piano Sanitario si intende automaticamente operante nei confronti dei nuovi assicurati dal 1 gennaio successivo alla variazione. ART. 3: CARENZE Copertura del Piano Sanitario: A) per gli infortuni dal momento in cui il Piano sanitario diventa operativo; B) per le malattie di nuova insorgenza dal 90 giorno successivo a quello in cui il Piano diventa operativo; C) per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio dal 300 giorno successivo a quello in cui il Piano diventa operativo. Restano comunque escluse dalla copertura le patologie preesistenti alla data di adesione al Piano Sanitario nonché le relative conseguenze e complicanze.3 ART. 4: OGGETTO DEL PIANO SANITARIO Il Piano Sanitario garantisce, fino a concorrenza dei massimali e/o somme garantite e con i limiti indicati nella Scheda riassuntiva (vedi Art. 6), il rimborso delle spese mediche sostenute a seguito di malattia o infortunio o parto. Per la copertura delle suddette spese Salute Doc ha stipulato la Convenzione con la Cassa RBM che a sua volta è assicurata ovvero è contraente di una polizza collettiva con la Compagnia di Assicurazione RBM Salute S.p.a.; a termini di tale convenzione tutte le prestazioni dovranno essere eseguite nell ambito del Network Previmedical e mediante pagamento diretto. L assistito avrà comunque la possibilità di scegliere anche medici non convenzionati con il Network Previmedical ma in tal caso il rimborso delle parcelle dei medici se relative a prestazioni coperte dal Piano - avverrà nella misura massima prevista dai Tariffari Previmedical (ed. 2010). ART. 5: PRESTAZIONI GARANTITE DAL PIANO SANITARIO PRESTAZIONI IN CASO DI RICOVERO A1 RICOVERI CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, DAY HOSPITAL E DAY SURGERY Prima del ricovero visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio (compresi i relativi onorari medici), purché dette prestazioni siano inerenti al ricovero o all intervento chirurgico in day hospital. Durante il ricovero accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica; terapie, trattamenti fisioterapici e riabilitativi, medicinali; onorari dell équipe che effettua l intervento chirurgico, materiale di intervento (comprese le endoprotesi necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito); diritti di sala operatoria; rette di degenza. Si precisa che le spese sostenute per materiale protesico e presidi terapeutici verranno riconosciute con l applicazione di un scoperto del 30% sull ammontare delle spese sostenute a tale titolo. Sono riconosciute le spese sostenute per l utilizzo di Robot solo se fatturate dalla Casa di Cura ed entro il relativo sub-massimale. Dopo il ricovero visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio tutti pertinenti alla patologia considerata; assistenza infermieristica domiciliare resa necessaria dalla non autosufficienza dell Assistito in conseguenza di intervento chirurgico, infortunio, ictus cerebrale o infarto cardiaco; le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali trattamenti fisioterapici e rieducativi resi necessari da infortunio, da ictus cerebrale, da infarto cardiaco, dall intervento chirurgico. Nei casi in cui sussista una documentata impossibilità a recarsi presso un centro medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare; trattamenti di malattie oncologiche. A.2 PARTO CESAREO Si intende compreso in garanzia il parto cesareo nei termini di cui alla lettera A1) del presente articolo nel caso in cui l evento sia determinato da urgenza o comprovato da motivi di salute debitamente certificati dal medico curante. Le spese per eventuali interventi concomitanti (appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc.) sono rimborsabili nei limiti del sub-massimale specifico per il Parto Cesareo stesso. Nei limiti del sub-massimale di cui sopra sono riconosciute anche le spese per il prelievo del cordone ombelicale e per la conservazione delle cellule staminali del neonato.4 A.3 PARTO NON CESAREO Le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 prima del ricovero, durante il ricovero e dopo il ricovero, entro i relativi sub-massimali indicati in polizza. Nei limiti del sub-massimale di cui sopra sono riconosciute anche le spese per il prelievo del cordone ombelicale e per la conservazione delle cellule staminali del neonato. A.4 CORREZIONE MIOPIA Sono rimborsate le spese limitatamente agli interventi effettuati: a) in caso di anisometropia superiore a tre diottrie (presente prima della correzione laser di uno degli occhi); b) in caso di deficit visivo pari o superiore a cinque diottrie per ciascun occhio. A.5 - RETTE DI DEGENZA DELL ACCOMPAGNATORE Sono riconosciute - nei limiti previsti dalla Scheda riassuntiva riportata in Art. 6 - le spese per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell Assistito, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc). Qualora la struttura sanitaria non sia attrezzata ad ospitare l accompagnatore, il rimborso riguarda le sole spese di pernottamento in albergo. A.6 - TRASPORTO SANITARIO Sono riconosciute - nei limiti previsti dalla Scheda riassuntiva (vedi Art. 6) - le spese per il trasporto dell Assistito presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all Estero. Si precisa che la scelta del mezzo utilizzato per il trasporto deve essere rimessa unicamente ai medici della centrale operativa, in base alle condizioni del paziente ed indipendentemente dal fatto che il trasporto avvenga in Europa o extra Europa. Qualora il ricovero avvenga all estero (mentre l Assistito è in viaggio oppure perché le strutture sanitarie in Italia non sono sufficientemente attrezzate per la complessità dell intervento o per l alta specializzazione richiesta dallo stesso), sono comprese anche le spese di viaggio in treno o aereo di linea, sostenute da un accompagnatore. PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE Il Piano Sanitario garantisce nei limiti previsti dalla Scheda riassuntiva dell Art. 6 le spese sostenute in relazione alle prestazioni sotto descritte: B) ALTA DIAGNOSTICA Risonanza magnetica nucleare; TAC (con o senza mezzo di contrasto); Ecografia (internistica, ginecologica, tessuti molli); Doppler; PET; Ecocardiografia. C) VISITE SPECIALISTICHE ED ANALISI Sono riconosciute le spese di seguito indicate: Visite specialistiche (escluse odontoiatriche, ortodontiche e pediatriche); Analisi di laboratorio.5 Art.6: MASSIMALI/SOMME GARANTITE, SCOPERTI E FRANCHIGIE PRESTAZIONI DI RICOVERO (A) GARANZIA Massimali/Sub-massimali (Anno/Nucleo) scoperti e franchigie A) RICOVERI CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, DAY HOSPITAL E DAY SURGERY Condizioni: Diretta (= prestazioni eseguite nel network Previmedical) Franchigia fissa 500 per ricovero Rimborso (=prestazioni eseguite fuori dal network) Tariffario PMED 2010 Prestazioni miste: Diretta ( = struttura di ricovero nel network) Franchigia fissa 500 per ricovero Rimborso (equipe non convenzionata) Tariffario PMED 2010 Materiale intervento scoperto 30% Limite Robot Pre/post 90/90 gg. Sub massimali: A.1) PARTO CESAREO (no scoperto/no franchigia) A.2) PARTO NON CESAREO (no scoperto/no franchigia) A.3) CORREZIONE MIOPIA 1000 per occhio A.4) RETTA ACCOMPAGNATORE 30 al giorno, max 50 gg. A.5) TRASPORTO SANITARIO 1000 PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE (B-C-D) GARANZIA Massimali/Sub-massimali (Anno/Nucleo) scoperti e franchigie B ) ALTA DIAGNOSTICA: Massimale: Condizioni: Diretta 100% Rimborso Scoperto 20% minimo 80 entro il limite del Tariffario PMED 2010 C ) VISITE SPECIALISTICHE ED ANALISI: Massimale: Condizioni: Diretta Scoperto 20% minimo 50 Rimborso Scoperto 20% minimo 50 entro il limite del Tariffario PMED 20106 Art. 7 PROCEDURE IN CASO DI SINISTRO Oneri in caso di Sinistro Il sinistro deve essere denunciato dall Assicurato, dall Assistito o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell art del Codice Civile. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano, dall Inglese, dal Francese e dal Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell Assistito. L Assistito, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società ed qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assistito stesso. Pagamento diretto Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni ospedaliere a condizione che l Assistito si avvalga di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione alla società Previmedical con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Quanto suddetto vale anche per le prestazioni extraospedaliere senza alcuna limitazione di importo minimo. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere pre e post ricovero, rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere pre e post ricovero, che precedono l evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. Viene garantito il pagamento diretto delle spese indennizzabili ai termini di nomenclatore secondo le condizioni della convenzione stipulata dalla Società di Servizi Previmedical con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. Restano a carico dell Assistito le sole franchigie e scoperti eventualmente previsti in polizza nonché le prestazioni non garantite dalle convenzioni suddette. Pagamento indiretto Rimborso all Assistito La Cassa garantisce l indennizzo a cura ultimata, con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché da: 1 cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital, e di prestazioni post-ricovero; 2 certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso garanzie extraospedaliere pre-ricovero; 3 dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale; 4 referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. In caso di cure dentarie da infortunio che comportino ricovero ospedaliero le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Inoltre, l Assistito a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.7 Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, la Società avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. La documentazione deve essere intestata all Assistito e il rimborso avviene in favore dell Assistito. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni garantite devono essere prescritte da un medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni. Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni garantite, quest ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto. Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta, mista e rimborsuale è indicata nell Allegato GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E REGIME RIMBORSUALE. Si precisa che l eventuale scoperto per le spese pre e post di un ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale seguirà quello previsto dal regime liquidativo applicato (in convenzione diretta o non in convenzione diretta). Si terrà in ogni caso conto del calcolo di eventuali scoperti o franchigie già applicati sulle spese sostenute durante il ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale. Restituzione delle somme indebitamente pagate In caso di ricovero in istituto di cura in regime di pagamento diretto qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l inoperatività della garanzia o l inefficacia del piano sanitario, la Società ne darà comunicazione scritta all Assistito, il quale dovrà restituire alla Società stessa tutte le somme da questa indebitamente versate all istituto di cura se già saldate dalla Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente sia la struttura che i medici convenzionati. Utilizzo della Card (RBM Salute-Previmedical) L assistito qualora intenda utilizzare anche a rimborso una struttura convenzionata con Previmedical avrà in ogni caso l obbligo di farsi identificare mostrando la card RBM Salute-Previmedical al fine di ottenere l applicazione del Tariffario CARD convenzionato con la struttura. Sull importo della fattura della struttura saranno comunque applicati scoperti e franchigie previsti per il regime rimborsuale, tenuto conto che il Tariffario CARD è comunque meno vantaggioso del tariffario applicato al regime diretto. Art. 8 - ESCLUSIONI Sono esclusi dalla copertura del Piano Sanitario: 1 gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi; 2 gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni; 3 gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3 grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e downhill ; 4 gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; 5 le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo;8 6 le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l uso terapeutico; 7 le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; 8 le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9 revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell Organizzazione Mondiale della Sanità) e/o dell assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico; 9 interruzione volontaria della gravidanza; 10 gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi: i) a scopo ricostruttivo, anche estetico, per bambini che non abbiano compiuto il primo anno di età e assicurati dalla nascita; ii) a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza; iii) a scopo ricostruttivo a seguito di interventi demolitivi, indennizzabili ai sensi di polizza, per tumori maligni; 11 le cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, le protesi dentarie e i trattamenti odontostomatologici (effettuati anche in regime di ricovero, Day Hospital, Intervento Ambulatoriale), 12 cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici; 13 cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza; 14 trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato); 15 Ricoveri in lungodegenza; 16 le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, nonché tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari; 17 la correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia), salvo quanto indicato al punto A.4 dell art.6; 18 gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica; 19 le prestazioni non corredate dall indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche e i trattamenti fisioterapici e riabilitativi come normati nel dopo il ricovero ; 20 cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); 21 le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini; 22 le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale; 23 ricoveri impropri; 24 gli infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze e complicanze; 25 le patologie preesistenti alla data di decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze e complicanze. Art. 9 - RINNOVO ANNUALE, ADEGUAMENTO CONTRIBUTO, DISDETTA I Piani sanitari di Salute Doc hanno sempre scadenza al 31 dicembre di ciascun anno ed i contributi per l anno successivo potrebbero essere oggetto di modifiche in funzione dell andamento rilevato tra i contributi incassati e le prestazioni pagate agli iscritti. Eventuali adeguamenti in aumento verrebbero in ogni caso comunicati da Salute DOC agli assistiti entro il 30 settembre dell anno in corso; l aderente potrà dare disdetta per la scadenza del 31 dicembre con preavviso minimo di 60 giorni. Per la sola annualità 2015 tale preavviso viene ridotto a 30 giorni in quanto la comunicazione dell eventuale adeguamento avverrebbe entro il 15 novembre 2015. Documenti analoghi
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