Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=19.04.2016&Aktenzeichen=B%201%20KR%2021/15%20R
Timestamp: 2019-10-15 20:15:42+00:00

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BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R - dejure.org
https://dejure.org/2016,7296
BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R (https://dejure.org/2016,7296)
BSG, Entscheidung vom 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R (https://dejure.org/2016,7296)
BSG, Entscheidung vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R (https://dejure.org/2016,7296)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen
Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen - Unterscheidung zu vor- und nachstationärer Behandlung
§ 39 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5 vom 20.12.1988, § 109 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - Krankenhaus/Teilstationäre Behandlung" von Prof. Dr. Oliver Ricken, original erschienen in: SGb 2017, 288 - 294.
LSG Berlin-Brandenburg - L 6 KR 32/12
SG Rostock, 05.01.2012 - S 15 KR 249/08
BSGE 121, 87
NZS 2016, 660
Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 12).
Teilstationäre Krankenhausversorgung unterfällt - als im Vergleich zu vollstationärer Krankenhausbehandlung wesensgleiche Teilleistung - dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs. 1 S 3, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1, § 137c SGB V) und ist durch zugelassene Krankenhäuser (§§ 107 bis 109 SGB V) und zweiseitige Verträge (§ 112 SGB V) sicherzustellen (vgl zur Abgrenzung zu ambulanter, vor- und nachstationärer Behandlung ausführlich BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 13 ff mwN).
Das Gesetz fordert auch bei teilstationärer Behandlung als Vergütungsvoraussetzung, dass jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl zu teilstationären Leistungen zB BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20;… entsprechend auch BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15, alle mwN) .
a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus - wie hier bei der Klägerin - durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15, alle mwN).
Dementsprechend hat zB das Krankenhaus, dem ein Versicherter zur vorstationären Behandlung überwiesen wird, die Erforderlichkeit dieser Behandlung - schon im Eigeninteresse - vorab zu prüfen (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22;… BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4, RdNr 25 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 RdNr 17 mwN).
Alle arbeitsteilig in die Krankenbehandlung eingebundenen Leistungserbringer sind im Interesse des Patienten, zur Sicherung eines geeigneten Vorgehens und zwecks Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, im Rahmen ihrer professionellen Kompetenz laufend zu prüfen, ob der ursprünglich aufgestellte Therapieplan weiter zu verfolgen ist (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22;… entsprechend zu Heilmittelerbringern zB BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 20).
Der Leistungsanspruch knüpft entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) an die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung an, die das Krankenhaus vor der teilstationären Aufnahme und fortlaufend während der teilstationären Behandlung zu prüfen hat (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22 mwN).
f) Ein Anspruch der Klägerin auf IVIG besteht schließlich auch nicht im Rahmen einer teilstationären Krankenhausbehandlung nach §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB V iVm § 137c Abs. 3 SGB V. Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 12, auch für BSGE vorgesehen) .
Der Zugang zu teilstationärer Krankenhausversorgung erfolgt unter den üblichen Voraussetzungen der Krankenhauspflege (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 13, auch für BSGE vorgesehen) .
bb) Auch bei teilstationärer Behandlung muss im Übrigen jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 19 ff, auch für BSGE vorgesehen) .
Der Nachrang gegenüber der ambulanten Versorgung - einschließlich der vor- und nachstationären Behandlung - gilt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch ohne ausdrückliche Erwähnung in § 39 Abs. 1 S 2 SGB V für die teilstationäre Behandlung als im Vergleich zu vollstationärer Krankenhausbehandlung wesensgleiche Teilleistung (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 14, auch für BSGE vorgesehen) .
Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20 zur teilstationären Krankenhausbehandlung) .
a) Die Vergütung für teilstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten ist nach der Gesetzeskonzeption an jene für vollstationäre Behandlung angelehnt (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 16) .
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem - wie hier nach § 108 Nr. 2 SGB V - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (z.B. BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 8; ebenso zur teilstationären Behandlung BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - juris Rn. 20).
Auch für eine teilstationäre Behandlung gilt, dass diese erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - juris Rn. 22).
Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20 zur teilstationären Krankenhausbehandlung).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem - wie hier nach § 108 Nr. 2 SGB V - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (z. B. BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 51, Rn. 8, juris; ebenso zur teilstationären Behandlung BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R -, BSGE 121, 87-94, SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, Rn. 20, juris.
Auch für eine teilstationäre Behandlung gilt, dass diese erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R -, BSGE 121, 87-94, SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, Rn. 22, juris).
In Ausnahmefällen ist allerdings auch eine vollstationäre Behandlung nur für einen einzelnen Vollbelegungstag möglich (BSG 19.04.2016, B 1 KR 21/15 R, BSGE 121, 87).
Die Klägerin betont lediglich die besondere Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und benennt hierzu Rspr des erkennenden Senats (BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, auch für BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, auch für BSGE vorgesehen; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 1 KR 8/16 BH - Juris).
Schließlich geht die Klägerin nicht auf die Rspr des BSG zur Konkretisierung der Systemgrenzen zwischen den verschiedenen Formen der stationären Behandlung und der vertragsärztlichen Versorgung ein (…vgl BSGE 121, 94 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 6, RdNr 13 ff;… BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 19 ff zur nachstationären Behandlung; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28 RdNr 27, auch für BSGE vorgesehen, zur teilstationären Behandlung;… BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4, RdNr 18 ff; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R - USK 2013-86;… BSG SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 RdNr 12 ff zur vorstationären Behandlung;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 116 Nr. 9, RdNr 13 ff [6. Senat] zur Ermächtigung eines Krankenhausarztes für Leistungen, die als nachstationäre Leistungen mit der Fallpauschale abgegolten wären).
LSG Baden-Württemberg, 20.03.2019 - L 5 KR 2689/17
Krankenversicherung - Erforderlichkeit einer teilstationären …

References: § 39
 § 39
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 2
 § 12
 § 70
 § 137
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 39
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 115
 § 115
 § 109
 § 125
 § 109
 § 137
 § 109
 § 109
 § 109
 § 39
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 § 109
 § 109
 § 17
 § 109
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 § 108
 § 39
 § 39
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 § 17
 § 109
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 § 39
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 31
 § 109
 § 115
 § 115
 § 109
 § 31
 § 115
 § 115
 § 116