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Timestamp: 2019-10-16 10:45:30+00:00

Document:
K 97/03 - 2005-03-18 - Assicurazione contro le malattie -
Decisione : K 97/03
Data : 18. marzo 2005
Pubblicato : 10. maggio 2005
LAMI: 25
LAMal Art. 2 SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 24 Principio SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
2 Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
3 Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
4 Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
5 Può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
LAMal Art. 42 SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA 2 , tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni. 3
2 Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione. 4
3 Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l'assicurato riceve una copia della fattura che è stata inviata all'assicuratore. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari. 5
3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità. 6
4 L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica. 7
5 Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
6 In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario. 8
LAMal Art. 57 Medici di fiducia SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
1 Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi dell'articolo 36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.
2 I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
3 Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
4 Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
6 I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA 1 , al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89. 2
7 I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati. 3
8 Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.
LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
6 Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.
LAMal Art. 91 Tribunale federale - Contro le sentenze del tribunale arbitrale cantonale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 2005 2 sul Tribunale federale. SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LPGA Art. 3 Malattia SR 830.1 Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. 1
OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: 1 SR 832.102 Ordinanza sull'assicurazione malattie
a le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
b le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25 acapoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
c le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
d le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
e i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
f il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
g il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
h la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
i il contributo alle cure previsto dall'articolo 25 acapoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.
OAMal Art. 46 In generale SR 832.102 Ordinanza sull'assicurazione malattie
1 Sono autorizzate a dispensare cure previa prescrizione medica le persone che esercitano in nome e per conto proprio una delle seguenti professioni:
a fisioterapista;
b ergoterapista;
c infermiere;
d logopedista;
e dietisti;
f neuropsicologo.
2 Queste persone devono essere autorizzate in virtù del diritto cantonale e adempiere le altre condizioni d'autorizzazione stabilite nella presente ordinanza.
OAMal Art. 49 Infermieri - Gli infermieri devono attestare: SR 832.102 Ordinanza sull'assicurazione malattie
a il conseguimento del diploma di una scuola di cure infermieristiche riconosciuto o ritenuto equipollente da un organismo designato in comune dai Cantoni, o di un diploma riconosciuto secondo la legge federale del 13 dicembre 2002 2 sulla formazione professionale;
b un'attività pratica di due anni effettuata presso un infermiere autorizzato conformemente alla presente ordinanza, oppure in un ospedale o presso un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni d'autorizzazione stabilite nella presente ordinanza.
OAMal Art. 51 Organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio - Le organizzazioni che dispensano cure e aiuto a domicilio sono autorizzate se: SR 832.102 Ordinanza sull'assicurazione malattie
a sono riconosciute giusta la legislazione del Cantone in cui esercitano;
b hanno definito il loro campo d'attività quanto al territorio, all'orario, al tipo di cure e di pazienti;
c dispongono del personale specializzato necessario, con formazione corrispondente al loro campo d'attività;
d dispongono delle attrezzature corrispondenti al loro campo d'attività;
e partecipano alle misure di controllo di qualità di cui all'articolo 77, intese a garantire, nell'ambito del loro campo d'attività, l'effettuazione di cure di buona qualità e adeguate.
OG: 98 106 108 128 129 132 134 135 156 159
OPre: 2
OPre Art. 2 Principio SR 832.112.31 Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - Ordinanza sulle prestazioni
1 L'assicurazione assume i costi della psicoterapia effettuata dal medico secondo i metodi la cui efficacia è dimostrata scientificamente.
2 La psicoterapia è una forma di terapia che:
a concerne malattie psichiche e psicosomatiche;
b persegue un obiettivo terapeutico definito;
c si basa prevalentemente sulla comunicazione verbale ma non esclude una terapia medicamentosa;
d poggia su una teoria dell'esperienza e del comportamento normali o patologici, nonché su una diagnostica orientata all'eziologia;
e comprende la riflessione sistematica, la costruzione e il mantenimento della relazione terapeutica;
f è caratterizzata dall'alleanza terapeutica e da sedute terapeutiche regolari pianificate in anticipo; e
g può essere praticata quale terapia individuale, di coppia, familiare o di gruppo.
OPre Art. 7 Definizione delle cure SR 832.112.31 Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - Ordinanza sulle prestazioni
2 bisDevono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
b la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. 10
2ter Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. 11
3 Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25 acapoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. 12
OPre Art. 8 Prescrizione o mandato medico, valutazione dei bisogni SR 832.112.31 Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - Ordinanza sulle prestazioni
1 La prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.
2 La valutazione dei bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente, dell'ambiente in cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.
3 La valutazione dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.
3bis La valutazione dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario uniforme. 2
4 La valutazione dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv. 2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o a un mandato medico. 3
5 L'assicuratore può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
6 La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
a tre mesi, per pazienti affetti da una malattia acuta;
b sei mesi, per pazienti lungodegenti;
c due settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie. 4
6bis Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati. 5
7 Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati. 6
OPre Art. 9 Fatturazione SR 832.112.31 Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - Ordinanza sulle prestazioni
1 Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
2 Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate nelle case di cura devono essere fatturate secondo il bisogno di cure.
112-V-307 • 114-V-319 • 125-V-284 • 125-V-297 • 125-V-441
K_97/03
psicoterapia • paziente • assicuratore malattia • prestazione obbligatoria • mese • tribunale federale delle assicurazioni • am • turgovia • autorità inferiore • fornitore di prestazioni • stabilimento di cura • consiglio federale • pittore • autodifesa • psichiatria • assicurazione contro le malattie e gli infortuni • medico di fiducia • medico • delegato • vestirsi e svestirsi

References: Art. 2
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 33
 Art. 42
 Art. 57
 Art. 89
 art. 42
 Art. 91
 Art. 3
 Art. 33
 Art. 46
 Art. 49
 Art. 51
 Art. 2
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9