Source: https://www.frag-einen-anwalt.de/PKV-Vorab-Kostenuebernahme-gemischte-Krankenanstalt-abgelehnt--f265094.html
Timestamp: 2019-12-12 01:10:38+00:00

Document:
PKV - Vorab Kostenübernahme 'gemischte Krankenanstalt' abgelehnt
ich bin langjährig über eine private Krankenversicherung inkl. Krankentagegeldtarif versichert.
Seit Februar 2014 bin ich ununterbrochen arbeitsunfähig (Diagnose bipolare Erkrankung, Depression)und beziehe nach Wegfall der Lohnfortzahlung Krankentagegeld. Nach erfolgloser psychotherapeutischer Behandlung bin ich seit drei Monaten bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in Behandlung.
Mein Arzt möchte mich nun, da er die Gefahr der Chronifizierung meines Leidens sieht, zur stationären Krankenhausbehandlung in eine spezialisierte Klinik einweisen. Auf verschiedene Empfehlungen hin habe eine entsprechende Fachklinik ausgewählt und, da diese Klinik als „gemischte Anstalt" gilt, vorab einen Antrag auf Kostenübernahme an meine PKV gestellt. In dem fachärztlichen Bericht meines Arztes den die PKV mittlerweile angefordert hatte, hat auch mein Arzt die Behandlung in dieser Klinik empfohlen.
Nun hat die PKV meinen Antrag abgelehnt und als Begründung angeführt, dass aus dem fachärztlichen Bericht meines Arztes hervorginge, es handele sich „bei dem geplanten Aufenthalt nicht um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung" es würde „vielmehr eine Rehabilitationsmaßnahme geplant, für die kein Anspruch auf Leistungen für stationäre Heilbehandlung besteht". Die Ablehnung schließt mit der Empfehlung, mich bzgl. einer Kostenübernahme an meine Rentenversicherung zu wenden.
In meiner Krankentagegeld-Abrechnung, die ich am Tag darauf erhalten habe, ist als „Hinweise zur Abrechnung" die konkrete Aufforderung enthalten, wegen drohender Chronifizierung umgehend einen Antrag auf Reha-Behandlung („stationäre psychosomatische Behandlung bei Erschöpfungssyndrom" (!)) bei der Rentenversicherung zu stellen und der PKV diesen Antrag in Kopie nebst fachärztlichem Bericht dazu zeitnah zuzusenden. Dann folgen noch Hinweise auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen insbesondere auf §9 Teil I Abs. 4 und Abs. 2.
Dieser Ablehnung und der Begründung sowie der Darstellung in der Abrechnung habe ich schriftlich widersprochen und darum gebeten die ablehnende Entscheidung zu überdenken und meinen Antrag erneut zu prüfen. Ich habe dazu eine Stellungnahme/Klarstellung meines Arztes beigefügt, aus der hervorgeht, dass es sich bei dem geplanten Aufenthalt um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und nicht um eine rehabilitative Maßnahme handele. Die von mir gesetzte Frist zur Beantwortung meines Widerspruchs ist heute ergebnislos abgelaufen.
In der nun eingetroffenen KTG-Abrechnung wird unter „Hinweise zur Abrechnung" mit Verweis auf die voherige Abrechnung aber ohne jeglichen Bezug auf meinen Widerspruch die ausstehende Kopie des Reha-Antrages an die RV und des ärztlichen Berichtes dazu angemahnt. Dabei führt die PKV weiter aus, dass zur künftigen Bearbeitung meines Leistungsantrages (KTG) die Unterlagen benötigt werden und die Leistungen (KTG-Zahlung) nur "entgegenkommend" angewiesen wurden. Für mich die unverhohlene Drohung: Entweder Du beantragst bei der RV die Reha und weist uns das nach oder wir stellen wegen Verletzung deiner Obliegenheitspflichten die KTG-Leistungen ein!
1. Wie kann ich dieser (gefühlten) Nötigung der PKV nämlich eine Reha-Behandlung an Stelle der ärztl. verordeneten stat. Heilbehandlung zu beantragen wirksam entgegentreten?
2. Muss ich tatsächlich befürchten, dass die PKV die KTG-Leistungen nach §9 der AVB einstellt, wenn ich weiterhin auf der Kostenübernahme stationären Heilbehandlung bestehe bzw. eine Kostenübernahme für eine Behandlung in einer anderen (nicht gemischten) Klinik beantrage?
3. Wie kann ich die PKV dazu bewegen die Kostenzusage trotz gemischter Krankenanstalt zu erteilen?
Einsatz editiert am 18.08.2014 18:57:57
Krankenversicherung Krankenversicherung PKV Kostenübernahme Anspruch
Zunächst ist zwischen Ihrem Anspruch auf Zahlung der Kosten für den Klinikaufenthalt auf der einen Seite und der Möglichkeit der Krankenversicherung, die Leistungen wegen Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit zu verweigern, zu unterscheiden.
Ersteres betrifft Ihre Frage 3, hingegen die anderen Aspekte in den Fragen 1 und 2 eine Rolle spielen.
Frage 1 und 2)
Der von Ihnen zitierte § 9 der Versicherungsbedingungen legt Verhaltensweisen fest, die als Obliegenheiten bezeichnet werden. Die Versicherung spricht insbesondere die Wiederherstellungsobliegenheit des Absatzes 4 an. Danach sind Sie gehalten, für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und ärztlichen Weisungen Folge zu leisten.
Anders als von der Krankenversicherung dargestellt, sind Sie aber nicht verpflichtet, aktive Maßnahmen zu ergreifen, sondern nur, genesungshemmende Maßnahmen zu unterlassen. Über die Heilbehandlung hinausgehende gesundheitsfördernde Verhaltensweisen wie die Durchführung von Kuren oder auch Behandlungen in Sanatorien können von Ihnen daher nicht verlangt werden. Anders wäre dies nur zu beurteilen, wenn die Maßnahme nicht als Reha- sondern als Heilbehandlung angesehen werden müsste. Um dies zu beurteilen müssten genauere Informationen vorliegen. Allerdings lässt sich bereits ohne diese Informationen ein gewisser Wertungswiederspruch des Versicherers erblicken, wenn er die Maßnahme zwar auf der einen Seite als Reha einstuft und auf der anderen Seite diese aber als Heilbehandlung im Sinne des § 9 ansieht. Wobei sich die beiden Begriffe nicht unbedingt einander ausschließen müssen.
Um auf Ihre Frage zurückzukommen, wie Sie der Reha entgegentreten können, kann in oben erfolgter Weise argumentiert werden. Ob die Krankenversicherung der Argumentation auch folgen wird, ist selbstverständlich ungewiss. Sollte Sie dies nicht tun, kann Sie die ihre Leistungen mit Verweis auf § 10 der Versicherungsbedingungen einstellen. Sie müssten dann wiederum Ihr Recht einklagen. Ob sie dies wirklich tut, ist freilich reine Spekulation. Möglich erscheint dies jedenfalls. Der Versicherer würde dann die Leistungen vermutlich erst nach einem für Sie erfolgreichen Rechtsstreit wieder aufnehmen. Ob Sie dieses Risiko eingehen wollen oder doch den Antrag stellen, bleibt bei Ihnen. An dieser Stelle sei aber noch darauf hingewiesen, dass Versicherungen selten etwas aus reiner Kulanz zahlen. Wenn Ihre Krankenversicherung dies daher schreibt, liegt es schon einigermaßen nahe, dass sie selbst von einem Anspruch ausgeht.
Wie bereits oben angedeutet, bliebe Ihnen zur Durchsetzung Ihres Anspruchs nur der gerichtliche Weg. Ob der Anspruch tatsächlich gegeben ist, hängt zunächst davon ab, ob die stationäre Behandlung tatsächlich medizinisch notwendig ist. Dies vorausgesetzt, müsste dann der Versicherer darlegen und beweisen, dass es sich um eine Kur-, Sanatoriums- oder Rehabilitationsbehandlung handelt. Zu dieser Beurteilung kommt es auf die konkrete Ausgestaltung der Behandlung an. Auch hier wären weitere umfangreiche Informationen notwendig, um Ihnen eine sachgerechte Abschätzung liefern zu könne. Insbesondere steht aber (vereinfacht gesagt) die Frage im Vordergrund, ob Ihre Depression sozusagen einer Erstbehandlung unterzogen oder ob ein bereits bestehender Behandlungserfolg weiter gefestigt werden soll.
Um die Chancen, die Versicherung erfolgreich in Anspruch nehmen zu können, abschließend beurteilen zu können, sind weitere Informationen notwendig. Nach einer ersten Einschätzung sind diese allerdings positiv zu beurteilen. Die Frage, welche Schritte Sie gehen sollen, bedarf einer genaueren Prüfung. Zum einen muss berücksichtigt werden, dass eine Leistungseinstellung im Raume steht und zum anderen aber in Ihrer Situation eine möglichst zielführende Behandlung notwendig ist. Ich gebe zu bedenken, dass der Versicherer für den Fall, dass Sie die Reha-Maßnahme in Anspruch nehmen, vermutlich und erfahrungsgemäß kein Krankentagegeld zahlen wird, obgleich sie hierzu nicht berechtigt sein dürfte. Wiederum mit Hinweis auf § 5 der Bedingungen für die Krankentagegeldversicherung. Die Einschaltung eines Rechtsanwalts erscheint aufgrund der Komplexität der Angelegenheit ratsam. Sollte keine Rechtsschutzversicherung bestehen, kommt auch Prozesskostenhilfe in Frage.

References: §9
 §9
 § 9
 § 9
 § 10
 § 5