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Timestamp: 2019-11-19 07:18:13+00:00

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BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92 - dejure.org
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BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92 (https://dejure.org/1993,383)
BSG, Entscheidung vom 21.04.1993 - 14a RKa 11/92 (https://dejure.org/1993,383)
BSG, Entscheidung vom 21. April 1993 - 14a RKa 11/92 (https://dejure.org/1993,383)
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SG Kiel, 06.06.1990 - S 8a Ka 4/88
BSGE 72, 214
NJW 1994, 3039 (Ls.)
NZS 1994, 43 (Ls.)
Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die neuen Widerspruchsbescheide des Beklagten vom 9.11.2002, mit denen dieser - seine früheren Bescheide gemäß § 96 SGG ersetzend - die Widersprüche gegen die Regressbescheide des Prüfungsausschusses wegen Verordnung autologer Tumorvakzine im Rahmen von ASI-Behandlungen zurückgewiesen, dh die Regressforderungen des Prüfungsausschusses bestätigt hat (zur Anfechtung nur des Widerspruchsbescheids vgl stRspr des BSG, zB BSGE 72, 214, 219 f = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 10 f;… BSGE 74, 59, 60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f) .
Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 72, 214, 216 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 7;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13) .
Zwar hat der Senat es akzeptiert, daß in Prüfvereinbarungen Antragsfristen für die Einleitung eines Prüfverfahrens festgelegt werden (…vgl BSGE 68, 93, 95 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 3 S 8 ; s auch BSGE 72, 214, 219 = SozR 3-1500 § 35 Nr. 5 S 10 ;… Spellbrink, aaO, RdNr 254).
Entscheidungen der Prüfgremien, denen keinerlei Antragstellung eines Berechtigten vorangegangen war, sind damit mangels Vorliegens einer wesentlichen Verfahrensvoraussetzung rechtswidrig und aufzuheben (…so BSG SozR 5550 § 17 Nr. 1 S 2; BSGE 72, 214, 221 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 12;… BSGE 76, 149, 151 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 158; BSG USK 87205; USK 94126).
Die Schiedsämter haben zudem keine den Zulassungs- und Berufungsausschüssen (§§ 96, 97 SGB V), den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen (§ 106 Abs. 4 und 5 SGB V) und den Landes- und Bundesausschüssen (§§ 90, 91 SGB V) gleichwertige Stellung, deren Klage- und Rechtsmittelbefugnis der Senat teilweise anerkannt hat (…vgl für Berufungs- bzw Beschwerdeausschüsse BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1 S 2 f mwN;… BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48; BSGE 72, 214, 219 ff = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 10 f;… BSGE 74, 59, 60 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 ff).
Deshalb bedarf es im Rahmen dieses Rechtsstreits keiner Entscheidung, ob ein solches Abhilfeverfahren wegen des fehlenden Verweises in § 106 Abs. 5 Satz 5 SGB V auf § 85 Abs. 1 SGG für den Bereich der vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung generell unzulässig und rechtswidrig ist (insoweit zweifelnd der vormals für das Vertragszahnarztrecht zuständig gewesene 14a-Senat in BSGE 72, 214, 220 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 11;… ebenso Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, aaO, § 106 SGB V RdNr 91; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 596 f; Ascher, Die Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Richtgrößenprüfung, 3. Aufl 2005, S 56;… Stellpflug, Vertragsarztrecht/Vertragszahnarztrecht, 1. Aufl 2005, RdNr 589; Nix, MedR 2006, S 152, 154 f; Raddatz/Szidat, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung - WKR -, Stand April 1999, Nr. 4.2.4.7 S 30 f;… Peikert in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 20 RdNr 15) oder ob das Abhilfeverfahren im Falle entsprechender Regelung in der Prüfvereinbarung in Übereinstimmung mit den allgemeinen Vorschriften für das Widerspruchsverfahren (§ 85 Abs. 1 SGG) auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Anwendung kommen kann (vgl zB Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II - SGB V, Stand November 2000, § 106 RdNr 32, 37; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, Band 2, Stand September 2005, § 106 SGB V RdNr 80, 85; Jörg, Das neue Kassenarztrecht, 1993, RdNr 504).
Soweit der Kläger rügt, die Honorarkürzungen zur Ziff 25 Bema seien vom Beklagten unzureichend begründet worden, kann dies die allein noch streitige Aufhebung auch des Beschlusses des Prüfungsausschusses nicht rechtfertigen (vgl hierzu Urteil des Senats vom 21. April 1993 - 14a RKa 11/92 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5).
Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich bei der Überprüfung von Verwaltungsentscheidungen, denen ein Beurteilungsspielraum zugrunde liegt, darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr des BSG, BSGE 72, 214, 216 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 7;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… vgl zuletzt BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 3, RdNr 16 - zu Sonderbedarfszulassungen) .
BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92
Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …
Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats, der sich der zeitweilig für das Kassenzahnarztrecht zuständig gewesene 14a Senat des BSG angeschlossen hat (BSG SozR 3-1300 § 35 Nr. 5), ist Gegenstand des Rechtsstreits grundsätzlich allein der vom Beschwerdeausschuß erlassene Verwaltungsakt.
Etwas anderes könnte dann gelten, wenn der Beschwerdeausschuß etwa aus formalen Gründen gehalten wäre, den angefochtenen Bescheid des Prüfungsausschusses aufzuheben, zB weil eine Zuständigkeit der Prüforgane nicht gegeben war (…vgl BSGE 60, 69, 74 = SozR 2200 § 368n Nr. 42) oder der für die Einleitung des Prüfverfahrens erforderliche Prüfantrag fehlte (vgl BSG SozR 3-1300 § 35 Nr. 5).
Danach rechtfertigen die Besonderheiten in der organisationsrechtlichen Stellung des Beschwerdeausschusses sowie die vielfältigen Unterschiede in der Ausgestaltung des Vorverfahrens nach dem SGG einerseits und des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss andererseits die Bewertung, dass die Funktion des Beschwerdeausschusses nicht auf die einer Widerspruchsstelle beschränkt ist, sondern dass es sich bei dem Beschwerdeverfahren - dem Verfahren vor dem Berufungsausschuss nach § 97 SGB V vergleichbar - um ein eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz handelt (…BSGE 74, 59, 62 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 120; vgl auch BSGE 72, 214, 220 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 11;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 36 S 118;… BSGE 62, 24, 32 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 164; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 13.4.2011 - L 11 KA 121/10 B ER ua - Juris RdNr 38) .
Von dem genannten Grundsatz sind in der bisherigen Rechtsprechung des Senats und des zeitweise für das Kassenzahnarztrecht zuständig gewesenen 14a-Senats des BSG allerdings Ausnahmen für den Fall zugelassen worden, daß der Bescheid des Prüfungsausschusses wegen formaler Mängel des Verwaltungsverfahrens vom Beschwerdeausschuß ohne Prüfung in der Sache hätte aufgehoben werden müssen (…BSGE 60, 69, 74 = SozR 2200 § 368n Nr. 42 S 142 f; vgl auch BSGE 72, 214, 221 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 12).
BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 38/94
BSG, 28.04.1999 - B 6 KA 79/97 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Bescheid - Beschwerdeausschuß - Bescheidabfassung - …
LSG Hessen, 15.12.1993 - L 7 Ka 835/92
Kassenzahnarztrecht Wirtschaftlichkeitsprüfung Prüfbescheid - Absetzungsfrist zu …
BSG, 28.04.1999 - B 6 79/97 R
Aufhebung des Widerspruchsbescheids eines Beschwerdeausschusses …
LSG Niedersachsen-Bremen, 12.07.2006 - L 3 KA 76/01
Vertragszahnärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beginn der …
BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 5/95
Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen im Primärkassenbereich wegen …
LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2006 - L 3 KA 79/05
Besetzung der Richterbank - Zuständigkeit der Ausschüsse für die Überprüfung der …
Schiedsspruch über die Höhe eines Entgelts für gesondert berechenbare …
BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 12/92
Rechtmäßigkeit der Honorarforderungen eines Arztes für Allgemeinmedizin; …
BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 5/01 B
Fünfmonatsfrist bei Entscheidungen der Gremien der vertrags(zahn)ärztlichen …
SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03
Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen einer Vertragszahnärztin aus Anlass von …
BSG, 27.11.1996 - 6 BKa 52/96
SG Mainz, 16.01.2002 - S 2 KA 571/99
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beachtung der Ausschlussfrist durch Prüfgremien
LSG Schleswig-Holstein, 22.11.1994 - L 6 Ka 41/93
Prozeßgegenstand; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Beschwerdeausschuß; …
SG Dresden, 02.03.2004 - S 1 KA 411/03

References: § 96
 § 35
 § 106
 § 35
 § 141
 § 106
 § 106
 § 35
 § 17
 § 35
 § 106
 § 96
 § 368
 § 35
 § 106
 § 106
 § 85
 § 35
 § 106
 § 106
 § 20
 § 106
 § 106
 § 35
 § 35
 § 141
 § 101
 § 35
 § 368
 § 35
 § 97
 § 106
 § 35
 § 368
 § 368
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