Source: http://andressoosaar.planet.ee/privaatsusest-meditsiinis/
Timestamp: 2020-05-29 16:43:47+00:00

Document:
Privaatsusest meditsiinis – Andres Soosaare veeb
Privaatsusest meditsiinis
Inimliku eksistentsi üheks peanõudeks on kaasajal tõusnud tema privaatsus ehk võimalus olla ja tegutseda omaette ning oma parima arusaama kohaselt. Sellisena on privaatsus väga oluline osa inimese vabadusest ning mõnikord püütakse inimese vabadust suurendada just tema privaatsuse või iseolemise kasvatamisega, nii et äärmuslikul juhtumil ei mahugi inimese maailma peale iseenda enam midagi. Samas oleme paratamatult ümbritsetud teistest inimestest ja ühiskonnast oma institutsioonidega, milleta ei ole võimalikult ei inimeseks saada ega selleks ka jääda, rääkimata soovist teada, teha ja omada järjest enam ja enam. Mingis mõttes on inimene seega paratamatult asetatud konflikti iseenda ja ümbritseva vahel. Konflikti ulatus sõltub inimese võimest mõista oma kohta siin ilmas, mistõttu õnnelikel väljendub konflikt vähesel määral ja harva, kuid vähemõnnelikel kipub ka vastasseis põhjalikum olema. Konflikti olemus on tõepoolest väga sügaval, sest ühelt poolt ei soovi inimene muutuda eeskätt üheks mutriks või hammasrattaks ühiskondlikus masinavärgis ja teiselt poolt ei soovi ega suuda ta kuidagi loobuda ühiskonna poolt pakutavatest hüvedest. Inimese poolt vaadatuna on ühiskond ikka selle liikmete hüvanguks ja mitte vastupidi, mistõttu individualismi ja kollektivismi igihaljas vastasseisus on õigus inimese privaatsusele tugev trump esimese käes. Kuidas õigustatakse privaatsust kaasaja bioeetikas? Beauchamp ja Childress (2001) eristavad kolme erinevat viisi privaatsust õigustada. Mõnede arvates on inimese õigust privaatsusele võimalik taandada teatud grupile isiku teistele õigustele ja omadustele, näiteks õigusele mitte olla vaatluse all, mitte olla pealt kuulatud, mitte olla ebanormaalsesse pingeseisundisse viidud, mitte olla kahjustatud ega piinatud. Teine privaatsuse õigustamise viis rõhutab privaatsuse kui vahendi tähtsust teatud eesmärkide saavutamisel. Nii peavad mitmed utilitaristliku eetikateooriad privaatsust ja õigust privaatsusele oluliseks vahendiks isiksuse arengus, sotsiaalsete lähisuhete tekkimisel ja hoidmisel või isikuvabaduse väljendemisel. Kolmandaks ning Beauchampi ja Childressi enese arvates on privaatsuse õigustamisel eriti oluline isiku autonoomia põhimõtte silmaspidamine. Just autonoomia põhimõtte tunnustamine põhjendab isiku õigust lubada või keelata teiste juurdepääsu ja toimimist isikule ja temasse puutuvale. Niisiis ei ole õigus privaatsusele kaasaja maailmas midagi iseenesestmõistetavat või loomulikku, vaid vajab ka tänapäeval jätkuvalt erinevates olukordades ja erinevate võtetega põhjendamist. Kokkuvõttes on privaatsus saanud inimeksistentsi sedavõrd oluliseks ja tunnustatud põhimõtteks, et see on leidnud fikseerimist nii suure rahvusvahelise ulatusega kokkulepetes, nt ÜRO Inimõiguste Ülddeklaratsioon, Euroopa Liidu Põhiõiguste Harta jt. kui ka konkreetsetes ühiskondades kokku lepitud dokumentides, nt Eesti Vabariigi Põhiseadus §20, §20 ja §26[1].
Sageli mõistetakse privaatsusena inimese õigust otsustada teiste juurdepääsu (ingl. access) üle endasse puutuvasse. Anita Allen (1997) on konkretiseerinud täpsemalt privaatsuse erinevaid vorme. Ta eristab informatsioonilist, kehalist, otsustamise ja omandi privaatsust, millele mõnikord lisatakse veel viiendaks suhete privaatsus (Beauchamp ja Childress, 2001). Meditsiinieetikas on ajast aega olnud erilise huvi objektiks olnud informatsioonilise privaatsus, mille kaitsmiseks märgitakse juba Hippokratese vandes: „Mida ma ka ei kuuleks ravimise käigus või ka väljaspool ravitoiminguid inimese elu kohta, mida mingil juhul ei tohiks levitada, hoian ma oma teada, veendumuses, et niisuguseist asjust kõnelemine on halb.“ Arstisaladust ja selle hoidmist vaadeldakse kaasaja bioeetikas arsti ja patsiendi suhete konfidentsiaalsuse põhimõtte olulisima komponendina. Siinkohal on tarvilik püüda täpsemalt eristada privaatsust ja konfidentsiaalsust meditsiinieetika kontekstis, sest mõnikord võetakse neid vaata et sünonüümidena. Siiski sugeneb oluline erinevus nende mõistete vahel asjaolust, et õigus privaatsusele on põhimõtteliselt olemas igal inimesel individuaalselt, kuid konfidentsiaalsus ilmneb teatud viisil inimestevahelises suhtlemises. Seega teenib suhtluse konfidentsiaalsus üksikinimeste privaatsust ja võib täiesti juhtuda, et patsient loobub konfidentsiaalsuse nõudest arsti-patsiendi suhetes, kuid ei pruugi kaotada sellega kuidagi oma privaatsust, sest ta ise otsustab endasse puutuvaid asju. Kui meedik avalikustab patsiendiga seotud informatsiooni kolmandatele isikutele vastu patsiendi tahtmist, siis on tegemist nii konfidentsiaalsuse nõude kui inimese privaatsuse õiguse ilmse rikkumisega. Asja muudab komplitseerituks see, et me ei ela moraalses mõttes must-valges maailmas ning on olemas teatud olukorrad, kus ühiskonna poolt vaadatuna on inimese privaatsuse ja suhete konfidentsiaalsuse nõude rikkumine on lubatav. Taolise ignoreerimise võimalikkuse aluseks on utilitaristliku eetika inimkäitumise maksimaalse kasutaotluse üks aluspõhimõtteid, mille kohaselt suure ühiskondliku kahju ärahoidmiseks või kõrvaldamiseks on eetiliselt lubatav tungida inimese privaatsusesse ja seda piirata. Tavalises meditsiinisituatsioonis on haige privaatsuse tagamise peaviisiks korrektse informeeritud nõusoleku saamine ja dokumenteerimine (Andres Soosaar, 2004). Privaatsus ja konfidentsiaalsus on siiski sarnased ses mõttes, et nad mõlemad vastanduvad omal moel sellele, mida peetakse avalikuks (Winslade, 1995). Igasugune avalik asjaajamine omad selgelt ühiskondlikku komponenti ning täidab seetõttu ka sotsiaalse eksistentsi ja arengu toetamise eesmärki. Üks osa privaatsuse ja konfidentsiaalsusega seotud eetilisi probleeme lähtub otseselt just nimetatud vastandusest (teinekord lausa konfliktist) ja ei oma seetõttu sageli kõigi poolt üheselt aktsepteeritavaid lahendusi. Nimetatud vastanduse teeb omapäraseks veel see, et üldiselt on ju levinud arvamus, mida rohkem mistahes teadmist asja kohta seda kvaliteetsem on vastava info põhjal tehtav otsus, ei kipu siinkohal kehtima ning saladused ja informatsiooni selektiivsus teenivad ootamatult nii üksikisiku kui kogu ühiskonna huve. Kas pole siin küsimus ikkagi selles, milline on inimese kui sellise positsioon ühiskonnas? Kas ta on selline ühiskonna element, kellel ei ole suuremat kaasa rääkida ühiskonna toimimisel ja teeb seda, mida tema peale ühiskond paneb või on ta hoopis midagi erilist, on vanade filosoofide arvates kõige, sealhulgas iseenda, mõõduks. Pole kahtlust, et põhimõtetes tunnustame selgesti teise võimaluse paremust, kuid reaalne elupraktika paneb ikkagi selle aegajalt kahtluse alla.
Olgu meie loo järgnevalt pühendatud privaatsuse ja konfidentsiaalsuse nõude mõnedele momentidele kaasaja meditsiinieetikas ja –praktikas. Et populaarse arusaama kohaselt kajastub õigussüsteemis ja seadustes ühiskonna eetiline miinimum, siis olgu kõigepealt meenutatud seadusesätted, mis suunavad arsti tegevust arsti-patsiendi suhte konfidentsiaalsuse tagamisel. Võlaõigusseaduse § 768. Saladuse hoidmise kohustus märgitakse , et „(1) Tervishoiuteenuse osutaja ja tervishoiuteenuse osutamisel osalevad isikud peavad hoidma saladuses neile tervishoiuteenuse osutamisel või tööülesannete täitmisel teatavaks saanud andmeid patsiendi isiku ja tema tervise seisundi kohta, samuti hoolitsema selle eest, et käesoleva seaduse §-s 769 nimetatud dokumentides (meditsiinidokumentatsioonis – AS) sisalduvad andmed ei saaks teatavaks kõrvalistele isikutele, kui seaduses või kokkuleppel patsiendiga ei ole ette nähtud teisiti.
(2) Käesoleva paragrahvi lõikes 1 sätestatud kohustuse täitmisest võib mõistlikus ulatuses kõrvale kalduda, kui andmete avaldamata jätmise korral võib patsient oluliselt kahjustada ennast või teisi isikuid“
Samuti märgib Karistusseadustiku § 157. Kutse- ja ametitegevuses teatavaks saanud saladuse hoidmise kohustuse rikkumine, et ”Kutse- või ametitegevuses teatavaks saanud teise isiku tervist, eraelu või äritegevust puudutava teabe avaldamise eest isiku poolt, kellel on seadusest tulenev kohustus hoida sellist teavet saladuses, – karistatakse rahalise karistusega.“
Niisiis kajastub ka paragrahvides selgesti eespool esitatud dilemma, mille kohaselt on reeglina patsiendi privaatsusse tungimine arsti poolt arsti-patsiendi suhte konfidentsiaalsuse rikkumise kaudu seaduse ning muidugi ka moraalinormide rikkumine, kuid seal on ka ruumi olukordadele, kus patsiendi privaatsuse rikkumine on ühiskonna poolt vaadatuna lubatav. Paragrahvi keeles on privaatsust võimalik riivata mõistlikus ulatuses ja olukorras, kus on karta olulist kahju inimestele. Mõistlik ja oluline on sellised määrad, mis sõltuvad oluliselt kontekstist ja hindajast. Paragrahvide maal on hindajateks muidugi juristid, kellele on antud ühiskonna poolt voli nendele ebamäärasevõitu määradele konkreetne sisu anda. Sellisel moel on käesolevatesse regulatsioonidesse sisse kirjutatud paindlikkus, mis on ilmselt vajalik sedavõrd tundlikus ja olulises küsimuses kui inimese asend ühiskondlikus ruumis.
Vaatleksime järgnevalt mõnesid olukordi, kus erinevatel põhjustel on arstil konfidentsiaalsuse nõude täitmine problemaatiline ja eetiliselt pingestatud.
Esiteks olgu toodud arsti-patsiendi suhte järjest ühiskonnastumisest tulenev surve nii patsiendi kui arsti privaatsusele. Ühe rohkem liigub arsti-patsiendi suhtest informatsiooni riikliku tervishoiukorralduse, ravikindlustuse ja statistikaga seotud ühiskondlikesse struktuuridesse, kellel on võimalus sellesse suhtesse mitmel viisil sekkuda. Lääneriikides teadvustatakse järjest enam privaatsuse probleeme ka raviasutustes, kus konkreetse patsiendi kohta käiv informatsioon jõuab paljude erinevate töötajateni, kes osalevad küll mitmel viisil antud juhtumi diagnoosimise ja raviprotsessis, kuid puudub otsene teadmine sellest, mil määral tal voli patsiendi privaatsusesse tungimiseks. Eestis olukorras on vastastikune heausksus arsti-patisendi suhetes veel jätkuvalt päris hästi toimiv, mistõttu privaatsuse probleeme raviasutustes ei peeta kuigi tõsiseks. Samas peavad meedikud siiski sedalaadi probleemidele järjest enam tähelepanu pöörama, sest raha- ja turusuhted teevad ühiskonnas oma töö ning peatselt ei ole sugugi võimatu legaalsete privaatsuse rikkumisel põhinevate kahjunõuete ilmumine meie meditsiini- ja õigusepraktikasse. Moodsa selgesti piiritletud privaatsuse nõude kontekstis panevad mõtlema ka ühe USAs läbi viidud uuringu tulemused (Weiss, 1982), mille kohaselt umbes pooled patsiendid olid arvamisel, et nende juhtumeid arutatakse meedikute seltskonnas, sest need on meditsiinilises mõttes huvitavad ning poolte küsitletute arvates arutati nende juhtumeid ka õdedega. Samuti ilmnes arstide koduste ja meditsiinitudengite vastustest, et arstid arutavad oma juhtumeid oma abikaasadega (57%) ning seltskondlikel üritustel (70%). Väga aktuaalseks privaatsuse probleemiks Eestis on jätkuv vaidlus riiklike andmekogujate ja andmekaitsjate vahel sellest, kas ja kuivõrd koguda suurtesse andmekogudesse isikustatud meditsiiniinformatsiooni. Andmekaitsjate isiku privaatsuse tähtsustamine on siiani olnud tugevam kui ühiskonna huvid, kuigi samas on teada, et teatud meditsiinilist teavet kogu ühiskonna ning haiguste teatud aspektide kohta saab vaid teatud isikustatud meditsiiniinformatsiooni kvaliteetsel ja süstemaatilisel kogumisel ning meie eeskujudeks Lääneriikides on vaidluse all olev andmete kogumine laialt levinud.
Erinevalt Eestist on teistes riikides palju vaieldud HIV testimisest ja AIDSist lähtuvate privaatsust puudutavate probleemide üle. Lääneriikide bioeetikud on põhjalikult diskuteerinud olukordi, kus HIV-positiivne soovib säilitada oma privaatsust ega luba arsti informeerida oma patsiendi kaaskondseid (lähisugulased, seksuaalpartnerid, süstlapartnerid narkootikumide pruukimisel jt), kelle risk saada nakkus HIV-positiivse inimesega läbikäimisest on piisavalt kõrge. Tüüpiline arutelude käik on selline, et inimese autonoomiat ja privaatsust hinnatakse väga kõrgelt ning püütakse patsienti veenda ise teavitama oma olukorrast neid inimesi, keda ta peab vajalikuks. Kuigi arutlustes mööndakse HIV infektsiooni kui ohu suurust ja riskisituatsioonis olevate teavitamise tõhusust, ollakse vastavate juhtnööride andmise siiski väga ettevaatlikud ja tagasihoidlikud. Beauchamp ja Childress (2001, lk. 310) viitavad vaid Ameerika Psühhiaatria Assotsiatsiooni komitee seisukohale, kus peetakse eetiliseks seda, et arst informeerib konkreetselt inimest, kes on ilmses HIV nakkuse ohus. Tulles siin tagasi Eesti olukorda, siis jääb Eestis sellise informeerimise võimalus selgelt arsti otsustada ning ta saab seaduste kontekstis põhjendada oma tegu sellega, et tema mitteteavitamise korral võinuks informeeritav oluliselt kahjustatud saada (Võlaõigusseadus § 768 (2)). Võimatu on praegu midagi öelda vastava teo moraalse hinnangu kohta, sest vastav avalik meditsiinieetiline diskussioon on meil siiani lihtsalt puudunud. Samas elab haigus oma elu ja järjest suurenev nakatumine ja haigestumine HIV nakkusesse viib neid üha rohkem kannatanuid järjest erinevatesse elusituatsioonidesse ning nendest sugenevad konfliktid ja mittemõistmised sunnivad tundlikuma ühiskonna küllalt kiiresti toimuvale tähelepanu pöörama ning ka teatud õige või soovitava käitumise peale mõtlema. Mingis mõttes sarnast olukorda võib ette kujutada ka psühhiaatrias, kus vaimselt keerulises olukorras patsient tunnistab arstile, et soovib kedagi tappa. Mida peab sellises olukorras tegema arst? Argimõistus ilmselt kannustaks arsti potentsiaalselt ohvrit hoiatama, kuid teda samal ajal kammitsevad teda mõned kaasaja üldise ja meditsiinieetika seisukohad. Selliste praktiliste dilemmade tulemuseks on paratamatult pingeolukorrad, mis võivad arsti saata aastaid.
Omaette huvitav ja praktiline peatükk privaatsusest meditsiinis on meedikute suhted ajakirjandusega. Juba esimesel pilgul on konflikt ilmne, sest ajakirjandus on eeskätt ju avalikkuse teenimise tööriist. Lisaks on ajakirjaniku arusaam privaatsusest oluliselt erinev meediku omast, mistõttu põrkuvad elus erinevad praktikas ja tulemuseks on vastastikune usaldamatus ja tõrjumine. Selle arusaamade erinevuse mõistmiseks soovitaksin kõigil meedikutel tutvuda Eesti ajakirjanduseetika koodeksiga ning selles sisalduvate põhimõtete silmas pidamine vähendab oluliselt vastastikust vääritimõistmist ja illusoorseid lootusi. Tsiteeriksin siinkohal vaid koodeksi punkti 4.6. „Andmeid ja arvamusi konkreetsete inimeste tervisliku (nii vaimse kui füüsilise) seisundi kohta ei avaldata, välja arvatud juhul, kui inimene on andmete avaldamisega nõus või kui niisuguste andmete avaldamist nõuab avalikkuse huvi.“ ning meediku küllalt keeruline olukord lisaks oma ala eetilistele tõekspidamistele on siin selgelt hoomatav. Seevastu on ajakirjanikel avalikkuse huvi teenimise loosungite all võimalus inimese privaatsusega teatud olukordades küllalt vabalt ringi käia. Veel mõned aastad tagasi võis meie dokumentaalsetes telesaadetes näha pidevalt patsiente, kelle privaatsusest ajakirjanikud ei olnud kuigivõrd hoolinud ja eksponeerisid neid võimalikult tõetruult kogu nende kahetsusväärses olukorras. Kuigi nüüdseks on asjalood ehk mõneti paranenud ja nende inimeste õigust privaatsusele on hakatud teadvustama, ei saa siiani täiesti kindel olla, et kõikidelt kannatanutelt on saadud korrektne praeguse aja arusaamadele vastav informeeritud nõusolek toimuva jäädvustamiseks ja avalikuks üleriiklikuks levitamiseks. Minu arusaamist mööda on taolistes olukordades oluline roll seal tegutsevatel arstidel, sest nende dirigeerimisel toimub olukorra meditsiiniline lahendamine ja nemad peavad saama oma patsientidelt nõusoleku, mis peaks võimalikult kõigekülgselt kajastama situatsiooni, kuhu inimene on meditsiinilises mõttes sattunud.
Lisaks patsientide privaatsusele ei tohi unustada ka arstide privaatsuse erinevaid tahkusid, sest ei kahtle ju keegi selles, et arstidel on õigus privaatsusele. Üksjagu on arsti privaatsuse probleemi tähtsust suurendanud meditsiini muutumine abist teenuseks, sest kuigi teenus on vaadeldav teatavas mõttes abina, iseloomustab teenust siiski oluliselt kõrgem ühiskonnastatuse ja täpse reglementeerimise kohalolu. Kui veel mõni aeg tagasi domineeris ühiskonnas arvamus, et arst on arst 24 tundi päevas, siis nüüdseks on arsti kohustused professionaalina tegutseda ajaliselt ja mahuliselt küllalt täpselt sotsiaalsete institutsioonide poolt reglementeeritud ning mõnel juhul võivad meediku entusiastlikud pingutused haige inimese hüvanguks osutuda ühiskonna silmis mingitest reeglitest üleastumiseks. Teine arsti privaatsust puudutav probleemistik on seotud teatud võimalusega keelduda teatud meditsiinilise tegevuse läbiviimiseks. Küllalt hästi iseloomustab sellist pingeolukorda vajadus abordi protseduuri läbiviimiseks. Paraku surub arstiliku tegevuse kui teenuse aktsepteerimine seda, et kui abordi tegemine on pakutavate teenuste nimekirjas, siis ei ole teenuse pakkujal justkui alust keelduda protseduurist maailmavaatelistel kaalutlustel. Omaette küsimus on veel ka arstide päris isiklikku elu puudutav privaatsus. Arvestades seda, et paljudes riikides (erinevalt Eestist) on arstide ühiskondlik positsioon nii prestiižikuselt kui varanduslikult väga kõrge, siis saadab neid sageli teravdatud meedia tähelepanu, mis sõltuvalt tehtud tegudest võib olla arstile suureks tunnustuseks reklaamiks, kuid negatiivsete hinnangute korral põhjustada ka usaldamatust ja frustratsiooni.
Kaasaegse demokraatliku ühiskonna arenemise märgid näitavad seda, et iga isiku autonoomia on sellise ühiskonna keskseks väärtuseks ja eesmärgiks. Inimese autonoomia oluliseks tunnuseks on tema ulatuslik privaatsus, mida üldiselt vaid küllalt erilistes olukordades peetakse võimalikuks ühiskonna poolt piirata. Kuigi era- ja avalikud huvid on pandud ühiskonnas kooseksiteerima, ei toimu see sugugi valutult ning nendest lähtuvad konfliktid on elu paratamatuks kaaslaseks ning mõnede arvates just elu edasiviivaks jõuks. Haigused ja meditsiin on üheks selliseks valdkonnaks, kus inimese kui patsiendi privaatsus võib ja saab olla häiritud ning sattuda konflikti ühiskonna huvidega ja seal domineerivate arusaamadega. Oluliseks patsiendi privaatsuse hoidjaks meditsiinis on konfidentsiaalsus arsti ja patsiendi suhetes ja see teenib lõppkokkuvõttes ju ikkagi eesmärki hoida inimese heaolu ja turvalisust ning vähendada konflikte inimeste ja neid ümbritseva keskkonna vahel. Kuigi privaatsuse nõue sisaldub arvukates deklaratsioonides ja koodeksites tasuks ka siin arstidel meenutada vana head eetika kuldreeglit „Mida Sa ei taha, et Sulle tehakse, ära tee ka teistele!“ ning tegutseda ka sellele vastavalt.
¤ Allen AL. Genetic Privacy: Emerging Concepts and Values. In: Rothstein MA (Ed.) „Genetic Secrets: Protecting Privacy and Confidentiality in the Genetic Era.“, Yale University Press, 1997, pp. 31-59.
¤ Beauchamp T L, Childress J F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, 5th edn., 2001.
¤ Eesti ajakirjanduseetika koodeks. http://www.eall.ee/eetikakoodeks.html
¤ Karistusseadustik. https://www.riigiteataja.ee/ert/act.jsp?id=832169
¤ Eesti Vabariigi põhiseadus https://www.riigiteataja.ee/ert/act.jsp?id=633949
¤ Võlaõigusseadus. https://www.riigiteataja.ee/ert/act.jsp?id=835261
¤ Soosaar A. Informeeritud nõusolek kui protsess. Lege Artis, 2004, nr.6, 38-40.
¤ Weiss BD. Confidentiality expectations of patients, physicians, and medical students. JAMA, 1982, 247, 2695-97.
¤ Winslade WJ. Confidentiality. In: SG Post (Ed.) Encyclopedia of Bioethics, 3rd edn., 2004, vol. 1, pp. 494-502
[1] Eesti Vabariigi Põhiseaduse §§ 20, 26 ja 43 ütlevad järgmist:
26. Igaühel on õigus perekonna- ja eraelu puutumatusele. Riigiasutused, kohalikud omavalitsused ja nende ametiisikud ei tohi kellegi perekonna- ega eraellu sekkuda muidu, kui seaduses sätestatud juhtudel ja korras tervise, kõlbluse, avaliku korra või teiste inimeste õiguste ja vabaduste kaitseks, kuriteo tõkestamiseks või kurjategija tabamiseks.
43. Igaühel on õigus tema poolt või temale posti, telegraafi, telefoni või muul üldkasutataval teel edastatavate sõnumite saladusele. Erandeid võib kohtu loal teha kuriteo tõkestamiseks või kriminaalmenetluses tõe väljaselgitamiseks seadusega sätestatud juhtudel ja korras.

References: §20
 §20
 §26
 § 768
 § 157
 § 768