Source: http://www.senat.fr/cra/s20081119/s20081119_5.html
Timestamp: 2018-01-22 00:59:42+00:00

Document:
Sénat - Compte rendu analytique officiel du 19 novembre 2008
Financement de la sécurité sociale pour 2009 (Suite)
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2009.
I. - Au premier alinéa du II de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « aux agences régionales de l'hospitalisation » et les mots : « et la répartition de ce montant total par région, par établissement et, le cas échéant, par nature d'activité » sont supprimés.
II. - Le II de l'article L. 162-22-2 du même code est ainsi rédigé :
« II. - Un décret en Conseil d'État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif ainsi que les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il prend en compte à cet effet, notamment, les prévisions de l'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours. »
III. - Le II de l'article L. 162-22-9 du même code est ainsi rédigé :
« II. - Un décret en Conseil d'État précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif commun ainsi que les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 compatibles avec le respect de l'objectif, en prenant en compte à cet effet, notamment, les prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I du même article peuvent également être déterminés en tout ou partie à partir des données afférentes au coût relatif des prestations. »
IV. - Le second alinéa du II de l'article L. 162-22-10 du même code est remplacé par un II bis ainsi rédigé :
« II bis. - Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9, l'État peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations. »
V. - Le second alinéa du II de l'article L. 162-22-3 du même code est remplacé par un II bis ainsi rédigé :
« II bis. - Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-2, l'État peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-2. »
VI. - Au quatrième alinéa de l'article L. 162-21-3 du même code, les mots : « au second alinéa du II » sont remplacés par les mots : « au II bis ».
VII. - Les second alinéa du I de l'article L. 162-22-2, troisième alinéa du I de l'article L. 162-22-9, avant-dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 et deuxième alinéa du II de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que les troisième alinéa du I de l'article L. 314-3 et deuxième alinéa de l'article L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles, sont complétés par une phrase ainsi rédigée :
« Il peut être corrigé en fin d'année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d'année. »
VIII. - Le dernier alinéa du IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifié :
1° A l'avant-dernière phrase, le mot : « progressivement » et les mots : « pour atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012 » sont supprimés ;
« En contrepartie de cette réduction, les établissements de santé concernés perçoivent un forfait annuel, qui diminue progressivement dans les conditions fixées par l'arrêté susmentionné. »
IX. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé peuvent fixer annuellement les tarifs plafonds ou les règles de calcul de ces tarifs plafonds pour les unités ou centres de soins de longue durée mentionnés ci-dessus ainsi que les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds. »
X. - Le II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est ainsi rédigé :
« II. - Jusqu'au 31 décembre 2012, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, par exception aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du même code, les tarifs nationaux des prestations des séjours ne servent pas de base au calcul de la participation de l'assuré. Les conditions et modalités de la participation de l'assuré aux tarifs des prestations mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code sont fixées par voie réglementaire. »
XI. - A la première phrase de l'article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale, après le mot : « bénéficier », sont insérés les mots : « d'un forfait annuel ou ».
XII. - La dernière phrase du premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est ainsi rédigée :
« Un bilan d'avancement du processus de convergence est transmis au Parlement avant le 15 octobre de chaque année jusqu'en 2012. »
M. Jacky Le Menn. - L'Ondam, tel qu'il est fixé, risque, si l'on n'y prend pas garde -mais peut-être est-ce le but-, d'asphyxier à court terme l'hôpital public. De fait, ce texte prévoit une progression des dépenses hospitalières de 3 % alors que les charges devraient augmenter mécaniquement de 4,15 %. Résultat : on reprochera aux gestionnaires d'établissement de creuser encore le déficit. Ces sous-financements répétés, outre qu'ils emportent de dangereuses conséquences budgétaires -je pense notamment aux reprises sur provision, au recours accru à l'emprunt, au gel, voire à l'annulation des projets d'investissement-, ont justifié la mise en oeuvre de plans d'économie et mettent l'accent sur une forte réduction de la masse salariale ; j'y reviendrais à l'article 42 bis.
Les missions d'intérêt général qu'assure l'hôpital public sont, malgré une augmentation de leur budget depuis l'an passé, insuffisamment reconnues. On peut notamment citer les missions d'enseignement, de recherche et d'innovation des centres hospitaliers universitaires, la permanence de l'accessibilité aux soins avec les services d'urgence et l'accueil des personnes en situation précaire qui, étant une activité non programmée, génère un surcoût de 60 %.
L'hôpital public traite des pathologies plus diverses et plus lourdes que le secteur privé, la prise en charge des patients, notamment en soins paramédicaux, y est donc plus importante. D'où des besoins plus grands en personnels et de plus strictes exigences sur les qualifications, notamment pour les personnels intervenant en bloc opératoire.
Pour toutes ces raisons, nous pensons qu'il convient de distinguer le financement des missions d'intérêt général de celui de l'activité courante, de la permanence et des urgences. Au reste, on observe qu'aucun pays n'a envisagé d'aller au-delà de 50 % de financement par l'activité quand la France voudrait atteindre 100 %...
M. Jacky Le Menn. - La T2A n'est pas la panacée, loin de là, des maux de l'hôpital.
L'amendement n°417 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°73, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
I. Dans la première phrase du second alinéa du IV de cet article, supprimer les mots :
, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée,
II. Procéder à la même suppression dans le second alinéa du V de cet article.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Prévoir que l'État, lorsqu'il y a un sérieux risque de dépassement de l'Ondam, consulte le comité d'alerte et l'Observatoire de l'hospitalisation est redondant. Nous souhaitons donc supprimer cette consultation, de même que cet observatoire de peu d'utilité dans un amendement ultérieur.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Que pense le Gouvernement ? Mme la ministre jugera certainement qu'en attendant mieux, il n'y a pas lieu de supprimer cet observatoire...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet observatoire, créé pour cinq ans dans la loi de financement pour 2007, est l'un des seuls lieux où des représentants de l'État, de l'assurance maladie et des établissements hospitaliers publics et privés se rencontrent. Attendons que l'expérimentation ait été menée à son terme avant de prendre toute décision. Je prends toutefois acte de vos réserves. Retrait ?
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Volontiers. La commission des finances n'est pas meilleure que les autres (sourires), elle tente simplement de faire un peu de ménage et d'appeler l'attention sur l'existence d'organismes dont le travail se mesure à la qualité de leurs publications annuelles... (L'orateur montre quelques feuillets dactylographiés) Mais je n'insiste pas, pour ne pas être cruel.
Mme la présidente. - Amendement n°246, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Compléter le second alinéa du IV de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Elle tient compte pour chaque région des indicateurs de santé publique et du niveau de recours aux soins de la population.
M. François Autain. - Les caractéristiques régionales doivent être mieux prises en compte dans la régulation prix-volume. En effet, certaines régions, sous-consommatrices de soins et avec des indicateurs de santé défavorables, voient leurs tarifs baisser au même niveau qu'une région plus riche avec une consommation bien au-delà de la moyenne nationale. Cet amendement est inspiré des travaux de M. André Flajolet.
Mme la présidente. - Amendement identique n°278, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Mme Raymonde Le Texier. - C'est le même amendement.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Mieux vaut aborder cette question dans le cadre du texte créant les agences régionales de sécurité sociale ; avis défavorable.
En effet, élaborer des indicateurs et des critères d'inégalités interrégionales serait une gageure. De plus, de très fortes inégalités intra-régionales existent également. Laissons donc les ARH coller à la réalité.
M. François Autain. - Si je comprends bien, vous nous conseillez de redéposer cet amendement lors de l'examen de la loi « hôpital, santé, patients, territoires ».
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il serait inutile car le projet comportera des mesures répondant à vos préoccupations.
Les amendements nos246 et 278 sont retirés.
Mme la présidente. - Amendement n°152, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Supprimer le IX de cet article.
M. Guy Fischer. - Selon le rapport de M. Vasselle, ce paragraphe tend à modifier l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale afin d'uniformiser le calcul du plafond applicable dans les unités de soins de longue durée et des établissements médicosociaux sous prétexte que ces structures seraient financées de manière identique.
On devine que vous voulez abaisser le plafond, mais cette opération comptable mettrait les établissements médicosociaux dans une situation financière intenable. On peut réfléchir à un tel mécanisme, mais à partir d'indicateurs de coût moyen négociés avec les représentants des deux types d'établissements.
Certes, les unités de soins de longue durée coûtent cher ; certes, la transformation des services hospitaliers en établissements d'hospitalisation pour personnes âgées dépendantes financera la réforme hospitalière, mais ce sera au prix d'une référence inadaptée aux besoins. L'hôpital absorbant à peu près la moitié des dépenses d'assurance maladie, il offre un vaste champ pour réaliser des économies.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Avis défavorable.
Cette question devrait être examinée à l'occasion de la future loi « hôpital, patients, santé, territoires » et à propos du rapport de la mission sur la prestation dépendance.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous savez que l'allocation de moyens de ces structures repose sur le tripode dépendance, soins, hébergement.
Le passage des établissements à cette dotation ternaire est progressif car la proportion croissante de patients qui nécessitent des soins lourds impose des adaptations dans le calcul de la dotation « soins ».
Des outils ont été élaborés pour évaluer régulièrement la dépendance et la charge de soins, grâce aux grilles Aggir et Pathos. Ainsi, le financement des établissements repose sur des indications objectives.
Mme la présidente. - Amendement n°151, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Rédiger comme suit le XII de cet article :
XII. - Le VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est supprimé.
M. Guy Fischer. - Cet amendement d'appel tend à supprimer la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées à but lucratif.
Nous avons combattu à plusieurs reprises la marche forcée vers le financement exclusif par la tarification à l'activité, qui pénalise l'hôpital public.
En effet, le processus entamé avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 assimile les secteurs publics et privés en organisant la convergence des prix. En principe, un montant médian devrait être obtenu en comparant les tarifs appliqués pour un acte identique dans chacun des deux secteurs. Or, cette comparaison est clairement déraisonnable : elle tend à généraliser le moins-disant, alors que les prestations des établissements publics correspondent à un coût global, contrairement aux établissements privés à but lucratif, qui facturent à leurs clients -il n'y a pas d'autre terme !- les actes médicotechniques et les honoraires médicaux. Sans doute pour atténuer la frontière entre l'activité publique et privée, vous voulez généraliser la présence d'une clientèle privée à l'hôpital public, ce qui permettrait de justifier à loisir la fermeture de ce dernier en invoquant la réalisation du même service par un établissement privé voisin. En réalité, comme vous vous êtes engagée à éviter toute fermeture, les hôpitaux accueilleraient exclusivement des personnes âgées dépendantes mais cela ne réduirait pas les besoins de la population en soins.
Contrairement à ce que prétend la majorité, la différence des missions interdit toute comparaison directe entre le public et le privé, ce dernier choisissant les activités rentables.
Quand on peut en assumer la charge financière, on se soigne dans le privé, mais on meurt toujours dans le public !
M. Gérard César. - Vous exagérez !
M. Guy Fischer. - Comment comparer les prix partiels des uns aux coûts totaux des autres ?
La spécificité du service public mérite un financement à la hauteur des besoins afin d'accueillir tous les patients, d'assurer la permanence des soins et la formation des médecins.
Il est aujourd'hui impossible de comparer des dépenses homogènes. C'est pourquoi, attachés à un service public de qualité, utile à toute la population, nous proposons de supprimer l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Mme la présidente. - Amendement n°279, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
... - Le VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est supprimé.
Mme Raymonde Le Texier. - Je fais miens les arguments que M. Fischer vient de développer.
Nul ne peut croire une seconde que les hôpitaux publics et les établissements privés fassent le même métier. L'hôpital public est financièrement exsangue.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Comme vous le savez, je plaide depuis longtemps pour que les études complémentaires sur la convergence soient conduites plus rapidement. Pour l'instant, c'est l'inertie la plus totale. Mme le ministre devrait booster ses services pour nous permettre d'y voir plus clair. Le moment est venu de passer à l'acte.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut corriger présupposés, incompréhensions et inexactitudes.
La convergence ne signifie aucunement identité tarifaire. (M. le rapporteur approuve) En effet, elle doit s'effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ».
Si vous avez lu avec attention -ce qui semble le cas- le rapport que je vous ai remis...
MM. François Autain et Guy Fischer. - En séance !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas de mon fait : je l'avais transmis à temps aux services du Sénat. J'ai fait mon travail !
Si vous l'avez lu, disais-je, vous avez pu constater qu'en 2005, les tarifs des établissements privés étaient en moyenne inférieurs de 41 % à ceux pratiqués dans les hôpitaux publics, l'écart facial étant de 37 % en 2008. Il y a certes une marche vers la convergence, mais elle n'est pas « forcée »...
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - C'est le moins que l'on puisse dire !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'étude définitive sera disponible dans quelques mois. Elle servira pour la campagne tarifaire qui s'ouvrira le 1er mars 2009.
Cette étude répond à deux objectifs essentiels : produire pour chaque secteur les coûts complets par groupes homogènes de malades et permettre l'analyse des écarts intra-sectoriels et intersectoriels.
Trois chantiers importants ont été ouverts : gravité des pathologies, prise en compte de la précarité, appréciée via la proportion des malades pris en charge par la couverture maladie universelle (CMU) ou par l'aide médicale de l'État (AME) et enfin impact sur les couts de la permanence des soins.
Une étude d'impact sur le coût de la permanence des soins tiendra compte des permanents sur place et des astreintes à domicile, puis des autres charges. La prise en charge des internes est assurée par la tarification et la dotation. A prestation égale, la part de rémunération correspondante doit être égale ! Je suis la première à reconnaître les différences entre hôpital privé et public, mais il s'agit ici de convergence, pas d'identité des tarifs !
L'amendement n°151 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°279.
Mme la présidente. - Amendement n°153, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
... - Le dernier alinéa du IV de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette mesure tient, notamment, compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales supportées par les catégories d'établissements visés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »
... - Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du I du présent article, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »
... - Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, la référence : « 3° » est remplacée par la référence : « 4° ».
M. François Autain. - Afin d'intégrer dans la conduite de la convergence tarifaire les écarts de coûts en matière de charges salariales et de fiscalité locale, qui pèsent inégalement sur les diverses catégories d'établissements, nous instaurons un coefficient correcteur.
L'amendement n°365 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°373, présenté par M. Marini.
... - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »
2° En conséquence, dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du même code, les références : « 1° à 3° » sont remplacés par les références : « 1° à 4° ».
M. Philippe Marini. - Depuis le 1er janvier 2004, les établissements de santé privés à but non lucratif -dits PSPH- bénéficient, dans le cadre de la tarification à l'activité, d'un traitement identique à celui des établissements publics. Les fédérations et organisations représentatives ont souligné les différences de charges sociales patronales entre ces établissements et ceux du secteur public. Une mission confiée par M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) a conclu à un différentiel de coût du travail de 4,05 %, résultant exclusivement de surcoûts portant sur les charges sociales, les rémunérations nettes étant légèrement inférieures à celle de l'hôpital public.
Cet amendement instaure un coefficient correcteur s'appliquant aux tarifs nationaux d'hospitalisation, destiné à compenser ce différentiel de charges. Je ne donnerai qu'un exemple : celui de la Fondation Foch à Suresnes.
Mme Isabelle Debré. - Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Notre commission partage cette préoccupation. L'amendement de M. Autain concerne l'ensemble des établissements de santé, publics, privés et PSPH. Tant que les études n'ont pas été achevées, il me paraît plus sage de nous caler sur l'amendement n°373, qui apporte enfin une solution maintes fois reportée à un problème récurrent. Si le Gouvernement s'engage à apporter une solution dans les mois qui viennent, peut-être M. Marini acceptera-t-il de retirer son amendement ? Sinon, sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis très attachée à l'égalité de traitement entre les établissements de santé qui remplissent des missions identiques. Les écarts de coûts doivent être pondérés : les établissements privés ne subissent pas les contraintes et les charges inhérentes à la fonction publique hospitalière. Chaque acteur met en avant les critères qui l'arrangent ! Nous menons des études pour pondérer l'ensemble des facteurs ; chaque année, le Parlement en est informé.
Cette question a fait l'objet d'un large débat lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Je m'étais alors engagée à prendre des mesures d'accompagnement pour les établissements privés à but non lucratif en difficulté : une enveloppe de 19 millions leur a été attribuée, qui s'ajoute aux crédits d'accompagnement des ARH, soit 32 millions. L'accompagnement est supérieur au poids de ces établissements dans l'offre de soins. J'ai pris les mesures conjoncturelles qui s'imposaient. Avis défavorable aux deux amendements.
M. Philippe Marini. - Je ne suis pas convaincu. La T2A est-elle ou non faite pour tenir compte de la réalité des coûts ? L'Igas, qui est un service sérieux, s'est exprimée sur le sujet. Vous dites que d'autres études sont attendues... Mais le surcoût des charges sociales, c'est 4 % chaque année ! Une tarification pertinente n'est-elle pas préférable à une enveloppe dont la répartition n'est guère transparente ? Je maintiens mon amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La difficulté est grande. A prestation égale, il faut tenir compte des effets de taille, de l'inégalité des populations accueillies, de la sévérité des pathologies prises en charge... La T2A est un modèle beaucoup plus juste que la dotation globale, surtout pour les malades (M. François Autain le conteste), mais qu'il est difficile de faire rentrer dans un calcul purement commercial. Nous introduisons des modulations que je souhaite structurelles, comme la prise en compte de la précarité des populations accueillies, de la sévérité ou de la participation à la permanence des soins. La réalité des hommes et des femmes ne rentre pas dans un modèle mathématique ! La T2A est un modèle qui évolue.
M. François Autain. - Elle est inadaptée !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les difficultés sont évaluées établissement par établissement. Je vous renvoie aux études de convergence. On ne peut pas se contenter de prendre en compte un seul élément, en faisant abstraction des autres !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Il faudra un jour mettre sur la table l'ensemble des données du problème. Quelles que soient les difficultés particulières rencontrées par tel ou tel établissement, une chose est claire : il existe un différentiel de coût du travail de 4 % entre les établissements publics et les établissements PHPS.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous ne tenez compte que d'un seul critère.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - On ne peut régler ce problème en allouant au cas par cas des enveloppes budgétaires.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est à cela que servent les enveloppes !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Il faut assurer des revenus pérennes aux établissements PHPS. J'ai moi-même déposé plusieurs amendements en ce sens au cours des dernières années, mais la réponse du Gouvernement est toujours la même. Comprenez l'irritation des parlementaires ! Cela ne peut durer indéfiniment.
M. Philippe Marini. - Bravo !
M. Nicolas About, président de la commission. - Je demande qu'il soit procédé par priorité au vote sur l'amendement n°373.
La priorité, acceptée par le Gouvernement, est ordonnée.
M. François Autain. - Je ne peux laisser dire à Mme la ministre que la T2A a été mise en place dans l'intérêt des malades. Il est possible qu'elle ait eu subsidiairement des effets positifs pour ces derniers, mais elle a d'abord été instituée pour réduire les coûts. Cette mesure a contribué à la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics : selon la commission médicale consultative, les hôpitaux de Paris sont aujourd'hui au bord de l'asphyxie.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous voulez donc réduire les tarifs de l'hôpital public ?
M. François Autain. - Non !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La situation des hôpitaux publics s'aggraverait si votre amendement était adopté.
M. François Autain. - Ce qui se passe aujourd'hui n'est que la suite logique de l'instauration de ce type de tarification, auquel nous avons toujours été opposés. La convergence des tarifs entraîne celle des fonctions et bientôt, par le biais des délégations de service public, nous assisterons à la privatisation de l'hôpital public. Celui-ci pourra-t-il encore mener à bien ses fonctions sociales ?
En ce qui concerne les deux amendements, il existe des différences de charges entre les hôpitaux publics et les établissements privés qui remplissent des missions de service public. On ne peut se contenter de combler l'écart en accordant des enveloppes à ces derniers : il faut leur assurer un financement pérenne. Mais je préfère mon amendement à celui de M. Marini.
A la demande du Gouvernement, l'amendement n°373 est mis aux voix par scrutin public.
Majorité absolue des suffrages exprimés 91
Le Sénat n'a pas adopté. (Rires et brocards à gauche)
L'amendement n° 373 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°153.
M. François Autain. - On m'a demandé de retirer un de mes amendements, en m'assurant qu'il était préférable d'en débattre dans le cadre de la discussion du projet de loi « Hôpitaux, patients, santé et territoires ». Mais l'article 39 du PLFSS aurait lui aussi été mieux à sa place dans cet autre texte. Je voterai donc contre l'article, pour des raisons de forme et de fond.
Mme la présidente. - Amendement n°247, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Le premier alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics sont associées à la négociation de forfaits techniques facturés au titre des soins externes par les établissements de santé mentionnés aux a), b), c), d) et e) de l'article L. 162-22-6. »
M. François Autain. - L'utilisation d'appareils d'imagerie médicale comme les scanographes ou les appareils d'imagerie à résonance magnétique est facturée par les hôpitaux à l'assurance maladie, au titre de forfaits négociés dans le cadre de la convention signée entre les syndicats représentants les médecins et l'Uncam. Ces forfaits ne relèvent pas à proprement parler de la classification commune des actes médicaux (CCAM), c'est-à-dire la liste des actes facturables par les médecins, mais sont induits par des actes de la CCAM.
Les fédérations représentants les établissements de santé ne participent pas à la négociation de ces forfaits, alors même que ces établissements sont de plus en plus nombreux à être propriétaires de tels équipements et qu'ils facturent ce type de prestations.
Les scanners installés dans les hôpitaux publics sont ainsi utilisés en continu, sans possibilité pour l'établissement de les rentabiliser commercialement. Il faut prendre en compte la spécificité du service public. Nous proposons d'associer la fédération de santé publique aux négociations sur le forfait de l'imagerie médicale.
Mme la présidente. - Amendement identique n°280, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Mme Raymonde Le Texier. - Il est défendu.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ces négociations se déroulent entre les organismes de sécurité sociale et les professionnels de santé, les propriétaires de scanners n'ont pas à y participer : avis défavorable.
M. François Autain. - Les radiologues des cliniques privées, eux, y participent : c'est injuste pour le secteur public !
Les amendements identiques n°s247 et 280 ne sont pas adoptés.
Mme la présidente. - Amendement n°155, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
L'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent. »
M. Guy Fischer. - Avant même de parler de convergence tarifaire, principe auquel nous sommes opposés, il faudrait au moins s'entendre sur les termes de la comparaison entre les tarifs pratiqués à l'hôpital public et dans les cliniques privées. Or, si les honoraires des médecins sont répercutés dans le public, ils ne le sont pas dans le privé, ce qui explique une bonne partie de la différence tarifaire ! A ne pas prendre en compte ces différences, on livre l'hôpital à une privatisation rampante !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable.
M. François Autain. - La différence dans la comptabilisation des honoraires de médecins est très préjudiciable à l'hôpital public. Madame la ministre, que comptez-vous faire ? (M. François Autain s'émeut de ne pas obtenir de réponse)
I. - Au début de la première phrase du premier alinéa du I de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée, l'année : « 2008 » est remplacée par l'année : « 2011 ».
II. - Par dérogation aux dispositions du I de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée, les établissements de santé volontaires mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peuvent participer à une expérimentation de facturation avec l'assurance maladie.
Cette expérimentation a pour objet les conditions de mise en oeuvre de l'article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale et, notamment, l'ensemble du processus de facturation et de paiement des factures entre les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code, les caisses d'assurance maladie et le réseau du Trésor public en ce qui concerne les établissements publics de santé, ainsi que le système d'avance de trésorerie le mieux adapté à ce mode de facturation. Le processus est évalué en termes de fiabilité, de qualité, de délais et d'exhaustivité de la facturation et des paiements.
Les conditions de mise oeuvre de cette expérimentation sont définies par décret.
Mme la présidente. - Amendement n°22, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
A la fin du I de cet article, remplacer le millésime :
Amendement n°23, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer le dernier alinéa du II de cet article.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - La facturation directe des établissements aux organismes d'assurance maladie devait être établie par décret dès 2005, c'est du moins ce à quoi M. Bertrand s'était engagé en 2004, lorsqu'il nous demandait de retirer un amendement qui instituait une telle facturation dans la loi. Or, cette facturation directe a été repoussée depuis, et ce PLFSS nous propose à nouveau de la reporter à 2012. Nous déplorons ce retard et avançons la date d'une année. Madame le ministre, quelles sont les intentions du Gouvernement sur la date et sur la durée de la phase d'expérimentation ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends votre souci et je veux vous démontrer la détermination du Gouvernement à avancer. Dans un rapport provisoire transmis à mes services et aux organismes d'assurance maladie, l'Igas et l'IGF soulignent que la facturation directe ferait passer le système d'environ 10 000 factures groupées, à 65 millions de factures individuelles, dont 15 millions de séjours avec TAA : ce n'est pas une mince affaire ! Aussi, les deux inspections générales insistent-elles sur la nécessité de fixer un cadre réaliste à la réforme.
Voici le calendrier que nous nous fixons : le lancement de l'expérimentation en septembre prochain, pour une durée de six à neuf mois ; son évaluation au printemps 2010 ; son élargissement en 2011, puis sa généralisation au plus tard en 2012. Je ferai tout pour un véritable lancement en 2011. Un chef de projet est en cours de recrutement, il sera assisté d'une équipe comprenant des représentants de l'hôpital, de l'assurance maladie et de la comptabilité publique.
S'engager pour 2010 ne serait pas raisonnable, dans les conditions actuelles et compte tenu des risques pour l'hôpital comme pour la comptabilité publique.
C'est pourquoi, tout en vous réaffirmant la détermination du Gouvernement, je vous invite à retirer vos deux amendements.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Pour la première fois, le Gouvernement s'engage sur un calendrier, reste à savoir s'il sera tenu ! Nul ne peut dire ce qui en sera, si ce n'est le Gouvernement...
M. François Autain. - Et encore !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - J'accepte de retirer l'amendement n°23 mais pas l'amendement n°22 parce que je souhaite en débattre en CMP. La représentation nationale doit marquer sa volonté d'avancer !
L'article 39 bis, modifié, est adopté.
« Art. L. 6143-3. - Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande à un établissement public de santé de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe et qui ne peut être inférieur à deux mois, dans l'un des cas suivants :
« Le directeur de l'agence peut au préalable saisir la chambre régionale des comptes en vue de recueillir son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas échéant, ses propositions de mesures de redressement. La chambre régionale des comptes se prononce dans un délai de deux mois après la saisine. » ;
« Le directeur de l'établissement et, le cas échéant les autres membres du personnel de direction et les directeurs des soins sont alors placés en recherche d'affectation auprès de l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers mentionné à l'article 50-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, sans que l'avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis. »
III. - L'article L. 6161-3-1 du même code est ainsi modifié :
a) Après la référence : « L. 6161-6, » sont insérés les mots : « lorsque le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation estime que la situation financière de l'établissement l'exige et, à tout le moins, » ;
2° La première phrase du quatrième alinéa est complétée par les mots : « et préparer et mettre en oeuvre un plan de redressement » ;
« En cas d'échec de l'administration provisoire, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en oeuvre de l'article L. 612-3 du code de commerce. »
IV. - Au dernier alinéa de l'article L. 6162-1 du même code, après le mot : « articles », sont insérées les références : « L. 6161-3 à L. 6161-3-2, ».
M. Jacky Le Menn. - Cet article prévoit des dispositions bien surprenantes. D'abord un lien automatique entre un certain niveau de déficit budgétaire et la mise sous administration provisoire, sans aucune procédure contradictoire.
Ensuite le classement automatique en position de recherche d'affectation, sans examen de la commission administrative paritaire compétente, du directeur et de l'équipe de direction.
Ces mesures sont inacceptables, les responsabilités dans la chaîne de décision n'ayant pas été au préalable clarifiées. Vous ne tenez pas non plus compte des particularismes locaux. C'est une caporalisation imposée aux directeurs d'hôpitaux ! Nous allons tout droit vers l'hôpital-entreprise, vieux rêve de certains... Vous appliquez une logique mercantile de productivité et de rentabilité à court terme, contraire à l'idéal humaniste qui anime tout le personnel hospitalier, tendu vers un seul profit : préserver le capital santé des patients ! Votre politique de gouvernance des établissements m'inquiète. Du reste, à l'AP-HP, pour la première fois, l'ensemble des présidents de comités consultatifs médicaux des 40 hôpitaux ont fait part de leur mécontentement. Au nom des 15 000 médecins qu'ils représentent, ils dénoncent l'étranglement financier et la récession budgétaire sans objectif médical, qui font courir de graves risques à notre système de santé. Ils soulignent la paupérisation des établissements, le découragement du personnel. Nous nous opposerons à votre politique financière à l'égard de l'hôpital public. (Applaudissements à gauche)
Mme la présidente. - Amendement n°156, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
M. Guy Fischer. - Nos amendements, nombreux, expriment l'intensité de nos craintes face à une attaque sans précédent de l'hôpital public ; ces mises sous administration provisoire renforcent nos inquiétudes. J'ai cru, lisant cet article 40, me tromper de texte : la mesure ne relève-t-elle pas du projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires » ? Le directeur de l'agence régionale pourra exiger un plan de redressement et, si l'établissement refuse d'en présenter un ou ne parvient pas à le respecter, placer l'hôpital sous tutelle provisoire. La mesure, sans précédent, ne tient aucun compte des réalités paritaires et syndicales. Les directeurs des agences régionales deviennent des superpréfets, exerçant une responsabilité énorme sur un grand nombre d'établissements. La Fédération hospitalière de France estime le déficit total cumulé à 900 millions d'euros...
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Il est plutôt de 800 millions.
M. Guy Fischer. - Quelle en est la raison ? Pour vous, une mauvaise gestion par les directeurs ; pour nous, la conséquence de longues années de sous-financement. A quoi s'ajoute, depuis 2006, la T2A. La situation est catastrophique, la colère gronde, 22 000 emplois sont sur la sellette. Je pousse ce soir un cri d'alarme car c'est la mort de l'hôpital public qui se profile avec une privatisation rampante, l'ouverture des portes au privé.
Le seul signal qu'adresse ce gouvernement à l'hôpital public est un signal de méfiance. Il ne répond pas aux besoins structurels, il ne sait que manier le bâton.
Mme la présidente. - Amendement n°157, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique, remplacer le mot :
au conseil d'administration d'
Mme Isabelle Pasquet. - Le conseil d'administration, par sa composition pluraliste, est le mieux à même de rédiger le plan de redressement qui sera sans doute l'amorce d'une politique de rigueur salariale, car l'État sait montrer l'exemple en matière de pression sur la masse salariale... Il sera peut-être aussi le moyen d'appliquer une recommandation du rapport Larcher, fermer les établissements les moins productifs, ce qui ne sera pas sans conséquences sur les territoires. Au conseil d'administration siègent des élus locaux.
Mme la présidente. - Amendement n°24, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
et qui ne peut être inférieur à deux mois
compris entre un et trois mois
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Précision.
Mme la présidente. - Amendement n°158, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Mme Annie David. - Précision également, mais pas dans le même sens ! L'Assemblée nationale a porté le délai de présentation du plan à deux mois, mais il nous semble que trois mois sont un minimum pour élaborer un tel document qui emportera autant de conséquences.
Mme la présidente. - Amendement n°159, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Ce plan de redressement respecte les objectifs fixés par le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire. »
Mme Isabelle Pasquet. - L'efficacité économique prime sur la satisfaction des besoins de la population. Au moins le plan doit-il respecter le SROS, qui vise notamment à bien coordonner secteur hospitalier, médecine de ville et secteur médicosocial.
Mme la présidente. - Amendement n°160, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
M. Guy Fischer. - Le directeur de l'Agence régionale deviendra le greffe des échecs, conséquences inéluctables de votre refus de donner aux établissements les moyens de leur fonctionnement. Nous rejetons donc ce mécanisme de sanction. Une concertation aurait dû avoir lieu afin de dégager des solutions. Le personnel hospitalier est inquiet.
Mme la présidente. - Amendement n°161, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Dans le deuxième alinéa du 1° du II de cet article, remplacer le mot :
peut placer
Mme Annie David. - L'automaticité aveugle n'est pas adaptée pour décider de la mise ou non sous tutelle d'un établissement public de santé. Cette mise sous administration provisoire ne doit pas résulter d'une obligation à la charge du directeur de l'ARR. Si elle cessait d'être facultative, nous risquerions d'arriver à une situation d'administration provisoire de tous les établissements de santé.
Mme la présidente. - Amendement n°25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
A. - Compléter le 1° du II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut également placer sous administration provisoire un établissement public de santé lorsqu'il constate que le directeur n'est pas en mesure de remédier à une situation pouvant porter gravement atteinte à la qualité et à la sécurité des soins. Les dispositions du présent alinéa s'entendent sans préjudice des dispositions relatives aux autorisations définies au chapitres II du titre II du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique. »
B. - En conséquence, dans le premier alinéa du même 1°, remplacer les mots :
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Nous confortons le Gouvernement dans son action. La réalité des faits doit être établie au vu d'indicateurs de qualité qui soient mauvais ou du moins en nette dégradation par rapport aux établissements similaires.
Mme la présidente. - Amendement n°355, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Mme Isabelle Pasquet. - Cet article prévoit que les dirigeants de l'établissement public de santé seront sanctionnés si le plan de redressement n'est pas efficace, une sanction qui passe par un placement en recherche d'affection, c'est-à-dire une mutation forcée. On sanctionne personnellement des dirigeants pour un déficit dont ils ne sont pas responsables, et qui résulte souvent d'années de sous-financement auquel participe le passage à la T2A. C'est d'autant plus injuste que ce placement d'office se ferait sans que l'avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis.
Je vous pose la question : si le placement sous administration provisoire ne suffit pas pour ramener à l'équilibre l'établissement public de santé dont il avait l'administration provisoire, qu'adviendra-t-il du dirigeant placé d'office à la recherche d'une affectation ? Sera-t-il réintégré dans le poste qui était le sien ? Cette sanction injuste sera-t-elle réparée, et sous quelle forme ?
Mme la présidente. - Amendement n°504 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Dans le second alinéa du 2° du II de cet article, remplacer les mots :
et, le cas échéant les autres membres du personnel de direction et les directeurs de soins sont alors placés
est alors placé
II. - Compléter le 2° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Ce placement en recherche d'affectation peut être étendu à d'autres membres du personnel de direction et à des directeurs de soins.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Nous distinguons le directeur et l'équipe dirigeante.
Mme la présidente. - Amendement n°164, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
A la fin du second alinéa du 2° du II de cet article, remplacer les mots :
sans que l'avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis
sous réserve de l'avis de la commission administrative paritaire compétente
Mme Isabelle Pasquet. - Amendement de repli : qu'au moins la sanction soit soumise à l'approbation de la commission administrative compétente.
Mme la présidente. - Amendement n°165, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Compléter le second alinéa du 2° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Les administrateurs provisoires tiennent le conseil d'administration régulièrement informé des mesures qu'ils prennent.
Mme Annie David. - Nous reprenons une disposition qui figurait dans le projet de loi initial et que l'Assemblée nationale a supprimée. Le conseil d'administration, qui est aussi un lieu de démocratie, doit être régulièrement informé. Je rappelle au Gouvernement qu'il répète vouloir favoriser le dialogue social !
Mme la présidente. - Amendement n°162, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Compléter le 2° du II de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le placement de l'établissement public de santé sous administration provisoire, interviendra en concertation avec le président du conseil général, le président du conseil régional et les maires des communes intéressées par la situation dudit établissement public.
« Un décret en conseil d'État fixera les modalités d'organisation de cette concertation. »
Amendement n°163, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
« Le directeur de l'agence informe le président du conseil général, le président du conseil régional, le maire de la commune sur lequel est établit l'établissement, ainsi que le maires des communes intéressées, de la procédure de mise sous administration provisoire.
« Un décret en conseil d'État fixera les modalités relatives à l'information des personnes mentionnées à l'alinéa précèdent. »
M. Guy Fischer. - Pour vous être agréable, je vais défendre ensemble ces deux amendements.
La mise sous tutelle administrative d'un établissement de santé doit se faire en concertation avec les représentants des collectivités locales et territoriales concernées par cet établissement. Ceux-ci doivent pour le moins être informés des procédures qui sont entamées et des décisions qui sont prises.
Ces deux amendements sont d'autant plus importants que vous avez refusé de voter notre amendement prévoyant d'informer le conseil d'administration, dans lequel siègent des représentants des collectivités territoriales.
La présence d'un établissement public de santé est extrêmement importante pour les territoires concernés. Je le vois dans ma ville avec la prochaine inauguration d'un établissement de la mutualité française, en remplacement de deux cliniques : c'est source d'emplois, de dynamisme. Les Français qui envisagent de déménager vérifient de plus en plus la présence d'infrastructures publiques. Cela devient un élément de choix entre deux villes. Imaginez quelle conséquence néfaste aurait alors le placement temporaire sous administration provisoire.
Ces amendements visent à éviter les fiascos successifs de votre politique de modifications des cartes judiciaires et militaires, qui se sont faites toutes deux sans concertation avec les élus locaux.
Mme la présidente. - Amendement n°26, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
V.- Après l'article L. 313-14 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 313-14-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-14-1.- Dans les établissements et services sociaux et médicosociaux relevant du I de l'article L.312-1 à l'exception du 10°, gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif, lorsque la situation financière fait apparaître un déséquilibre financier significatif et prolongé ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et de ces services, et sans préjudice des dispositions relatives au contrôle des établissements et services prévus au présent code, l'autorité de tarification compétente adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés, et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu'il fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché.
« Le directeur de la caisse régionale d'assurance maladie peut demander à l'autorité de tarification compétente d'engager les procédures prévues par les dispositions du présent article. »
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Nous étendons aux établissements médicosociaux du secteur privé à but non lucratif la procédure de traitement des situations de déséquilibre financier en vigueur dans les établissements publics de santé.
Je remercie nos collègues de leur concision mais nous ne pouvons accepter leurs amendements, hormis celui sur le passage de un à trois mois, qui pourrait être retiré au profit de celui de la commission.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable aux amendements déposés par le groupe CRC.
Je ne puis laisser dire que nous ne prendrions pas en compte les exigences budgétaires de nos établissements de santé ! Alors que nous avons déjà le maillage le plus serré et les dépenses les plus élevées du monde, alors que nous vivons une grave crise financière, nous avons un Ondam hospitalier en hausse de 3,1 % ! On ne peut dire que l'hôpital public serait mal traité !
Non, le déficit n'est pas une fatalité. Sur 1 009 hôpitaux publics, les déficits du compte de résultat principal sont concentrés à 50 % sur 25 établissements !
L?article 40 propose une gradation des mesures : plan de redressement, contrat de retour à l'équilibre, mise sous administration provisoire. Je ne punis pas les établissements, je les aide. L'agence d'appui à la performance des établissements fournira de la logistique et donnera des conseils aux hôpitaux qui le désirent. Il n'en reste pas moins que je veux changer de paradigme : je ferai des efforts pour les établissements qui en feront. Il n'y a pas si longtemps, on allait voir le ministre pour obtenir une enveloppe supplémentaire et elle était accordée sans contrepartie. Pour ma part, je n'aiderai que ceux qui s'inscrivent dans une démarche volontariste.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'article 40 est là pour aider les établissements hospitaliers qui, loin d'être menacés par la politique du Gouvernement, le sont par les déficits ! (Applaudissements à droite) Bien évidemment, je suis favorable aux quatre amendements de M. Vasselle. (On s'en félicite sur les mêmes bancs)
L'amendement n°156 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°157.
L'amendement n°158 devient sans objet.
Mme Annie David. - Cet article est dangereux car il met en péril les hôpitaux publics qui connaissent les plus grandes difficultés. Certes, vous voulez aider les hôpitaux qui feront des efforts. Mais qu'en sera-t-il pour les autres ? Et puis, ne trouvez-vous pas, madame la ministre, qu'il y a deux poids, deux mesures : d'un côté, le Gouvernement accorde des aides publiques importantes à des entreprises sans aucun contrôle et de l'autre, il demande des contreparties aux hôpitaux publics ?
Vous dites vouloir favoriser le dialogue social, mais en mettant les hôpitaux sous administration provisoire, vous privez les conseils d'administration des informations nécessaires.
Je suis vraiment déçue que vous n'ayez donné d'avis favorable à aucun de nos amendements.
L'amendement n°159 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos160 et 161.
M. François Autain. - Il a été fait référence à des errements qui risquent de porter atteinte à la qualité des soins. Mais que ferez-vous s'il apparaît que les malades ont été victimes non pas d'une erreur de gestion d'un directeur d'hôpital mais d'un sous-financement chronique de l'État ? Plutôt que de congédier ce directeur, lui donnerez-vous une deuxième chance en abondant ses crédits ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La mise sous administration provisoire n'est pas une mesure que l'on prend à la légère. Il y a une gradation des mesures avant d'en arriver à celle qui sanctionne des déficits chroniques et récurrents. Jusqu'à présent, nous n'avons pris une telle décision que dans un seul cas.
Mais il faut bien réagir lorsqu'on est en présence d'un hôpital en déficit chronique. Ainsi, dans le cas que je viens d'évoquer, nous avions deux hôpitaux à structure de soins identiques et à populations similaires : l'un était en excédent et l'autre en déficit.
L'amendement n°355 n'est pas adopté.
L'amendement n°504 rectifié est adopté.
L'amendement n°164 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos165, 162 et 163.
M. François Autain. - Vous vous félicitez, madame la ministre, d'augmenter la dotation des hôpitaux de 3,1 % mais vous oubliez de préciser que les dépenses hospitalières vont augmenter dans le même temps de 4,1 %. La situation va donc devenir intenable pour nombre d'hôpitaux. Le déficit n'est pas une fatalité, mais expliquez-nous comment les établissements vont faire lorsqu'ils constateront que leurs ressources sont inférieures à leurs dépenses.
M. Nicolas About, président de la commission. - Ils réduiront leurs coûts !
M. François Autain. - Vous estimez que seuls les directeurs d'hôpitaux sont responsables et non pas le manque de crédits. Vous ne m'avez d'ailleurs pas répondu lorsque je vous ai demandé si vous maintiendriez en place un directeur d'hôpital coupable seulement... de ne pas avoir perçu suffisamment de crédits.
Avec cette logique, vous allez asphyxier nombre d'hôpitaux. Si vous continuez ainsi, ce ne sont pas 235 hôpitaux, mais 300 ou 400 qui vont être en difficulté. C'est donc bien votre politique qui est en cause, et non l'incompétence supposée des directeurs d'hôpitaux. Nous voterons bien évidemment contre cet article.
Mme Raymonde Le Texier. - M. Le Menn a longuement expliqué les raisons pour lesquelles nous voterons contre cet article. J'ajoute que nous sommes pour le moins choqués que Mme la ministre manifeste tant d'irritation envers le déficit des hôpitaux publics quand le Gouvernement fait montre d'une telle complaisance envers le déficit du budget de l'État, déficit qui ne l'empêche pas de continuer à faire des cadeaux à ceux qui n'ont en pas besoin !
M. André Vantomme. - Très bien !
A la demande du groupe CRC, l'article 40 est mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Amendement n°281, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière sont financées au titre des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année. Les mesures intervenant en cours d'année feront l'objet de financements complémentaires permettant leur mise en oeuvre dans les établissements. »
Mme Raymonde Le Texier. - Selon la fédération hospitalière de France, le déficit cumulé des hôpitaux devrait atteindre 900 millions. Nous avions donc demandé que l'on décide un moratoire dans la convergence intersectorielle. Certains hôpitaux, qui fonctionnent mal, nécessitent une restructuration. Toutefois, reconnaissons que l'hôpital doit supporter indûment les charges qui ne sont pas assumées par le système de soins alors que le secteur privé dispose de marges financières importantes. Le premier président de la Cour des comptes a d'ailleurs souligné ces dysfonctionnements. La situation exige donc que nous prenions des mesures d'équité.
Madame la ministre, vous avez jusque-là repoussé nos propositions au prétexte que la réforme viendra en son heure avec le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Mais, avec l'article 40, vous l'ébauchez. J'y vois donc l'occasion d'adopter cet amendement qui prévoit que l'on ne peut imposer des charges supplémentaires aux hôpitaux, après l'adoption de la loi de financement, sans prévoir de financement complémentaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable (Exclamations à gauche)
M. André Vantomme. - Je ne suis pas surpris que le Gouvernement s'oppose à cet amendement. Le protocole « Bertrand-Jacob » n'a pas été financé, pourquoi en irait-il autrement à l'avenir ? Pourquoi l'hôpital bénéficierait-il d'une mesure d'équité ? Je voterai cet amendement de justice et d'honnêteté.
1° L'article L. 6145-16 est ainsi rédigé :
« Art. L. 6145-16. - Les comptes des établissements publics de santé sont certifiés par un commissaire aux comptes, selon des modalités et un calendrier définis par décret en Conseil d'État. » ;
2° Au troisième alinéa de l'article L. 6132-3, les mots : « et de l'article L. 6145-16 » sont supprimés ;
3° Au 4° de l'article L. 6143-6, la référence : « L. 6145-16, » est supprimée ;
4° Au 6° de l'article L. 6143-1, les mots : « ainsi que les procédures prévues à l'article L. 6145-16 » sont supprimés.
Mme la présidente. - Amendement n°27 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
I - Après l'article L. 6145-16 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6145-16-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6145-16-1. - Les comptes des établissements publics de santé sont certifiés.
II - Les dispositions de l'article L. 6145-16-1 du code de la santé publique issues de la présente loi s'appliquent au plus tard, pour la première fois, aux comptes du premier exercice qui commence quatre ans à compter de la publication de la présente loi.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Il s'agit de préciser les modalités de certification des comptes en retenant une rédaction plus proche de l'article 9 du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » que celle adoptée à l'Assemblée nationale. Je ne doute donc pas que nous obtiendrons l'aval du Gouvernement... Nous prévoyons, notamment, que la certification des comptes des hôpitaux sera réalisée sous l'autorité de la Cour des comptes.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°530 à l'amendement n° 27 rectifié de M. Vasselle , au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.
Dans le deuxième alinéa du I de l'amendement n°27 rectifié, après les mots :
dont la liste est fixée par décret
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement est naturellement favorable à cet amendement, en particulier sur la compétence de coordination de la certification des comptes. Toutefois, nous désirons que cette obligation de certification des comptes ne pèse pas, dans un premier temps, sur les petits établissements car elle serait disproportionnée, eu égard à l'enjeu financier. D'où l'idée d'une liste des établissements ciblés fixée par décret pour conserver de la souplesse.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Favorable, l'essentiel étant que la certification soit assurée pour les petits comme pour les grands établissements.
Le sous-amendement n°530 est adopté.
L'amendement n°27 rectifié, sous-amendé, est adopté et devient l'article 40 bis,
Le premier alinéa de l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi modifié :
1° A la fin de la deuxième phrase, les mots : « au 31 décembre de l'année précédente » sont remplacés par les mots : « lors du pénultième exercice » ;
« Chaque établissement règle sa contribution à l'établissement public national dans les deux mois de la publication de l'arrêté qui en fixe le taux et lui transmet, dans les mêmes délais, une déclaration des charges salariales induites par la rémunération de ses personnels. »
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article vise à accélérer la procédure de recouvrement des contributions au centre national de gestion. A priori, l'intention est louable. Nous sommes toujours pour la diminution de la paperasserie. Mais l'on fait fi du véritable problème, le déficit, qui empêche le recouvrement par le centre national de gestion.
L'article 40 ter est adopté.
« Art. L. 6113-10. - L'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux est un groupement d'intérêt public constitué entre l'État, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médicosociaux.
« L'agence a pour objet l'appui à l'amélioration du service rendu au patient, la modernisation de la gestion et la maîtrise des dépenses dans les établissements.
« Il emploie également des agents contractuels de droit public et de droit privé, avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée.
II. - Les droits et obligations contractés par l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France pour le compte de la mission d'expertise et d'audit hospitaliers et de la mission nationale d'appui à l'investissement prévues à l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) sont transférés à l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive. Les droits et obligations contractés par le groupement pour la modernisation du système d'information sont transférés à l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu ni à imposition ni à rémunération.
Les dispositions de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à la présente loi demeurent en vigueur jusqu'à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et au plus tard avant le 1er janvier 2012.
M. Jacky Le Menn. - Poursuivre la convergence entre le public et le privé au rythme actuel n'est pas raisonnable car cela pose de nombreux problèmes techniques et politiques. L'hôpital public, je le répète, traite de pathologies plus lourdes, plus variées et plus coûteuses que le secteur privé. La durée du séjour y est de 20 % plus longue. Par ailleurs, comment comptabiliser l'accompagnement social, l'éducation thérapeutique, le soutien psychologique dans la prise en charge de pathologies comme le sida, le diabète ou le cancer ? En outre, les tarifs des établissements à but lucratif n'intègrent pas certaines prestations telles que l'imagerie, les tests en laboratoire qui sont effectués en ville.
Dans ces conditions, comment réaliser une comparaison objective ? J'ajoute que les médicaments onéreux et les dispositifs médicaux implantables font l'objet de financements distincts.
Enfin, la plus extrême prudence s'impose quant à la valeur heuristique de l'échelle nationale des coûts. En effet, la comptabilité analytique mise en place dans les établissements est très insatisfaisante, même parmi ceux de l'échantillon test. De surcroît, il est ardu d'identifier le prix d'un séjour en raison des très nombreux paramètres relatifs aux patients, mais aussi des conditions de réalisation des actes, sans même parler des complications.
Le dispositif repose sur une répartition empirique de 20 000 codes diagnostiques et de 4 000 codes thérapeutiques en 142 groupes homogènes de séjour de moins de 24 heures et 662 groupes homogènes de séjour de plus de 24 heures. Si l'on considère les diagnostics associés, on arrive à 2 306 groupes. Appréciez la simplicité ! Présidant un grand centre hospitalier spécialisé, je m'attends au pire lorsque les pathologies psychiatriques seront intégrées. Nous ne sommes plus devant du médicoadministratif mais devant du médicotechnocratique où l'on cherche vainement le malade.
Autant dire qu'il n'y a pas de séjour standard et que faire reposer le financement des établissements de santé sur de telles incertitudes est particulièrement critiquable.
Les thuriféraires de la tarification à l'activité prétendent que des équilibres s'établiront entre les cas gagnants et les cas perdants. Cette vision globale est inadaptée à la situation spécifique de chaque hôpital et de chaque pôle d'activité. Le piège technique est aggravé par le refus de prendre en compte des précisions comme le stade des cancers, l'admission par transfert d'une autre structure ou la nécessité de faire intervenir plusieurs services lors d'un même séjour. L'influence de ces situations sur la charge de travail et les coûts n'est donc pas reconnue. Vouloir faire entrer la réalité clinique dans un modèle de l'homogénéité médicale et économique conduit à une impasse.
Ne nous laissons pas subvertir par le dogme de la rationalité économique en matière de gestion hospitalière car, même paré d'une apparente neutralité technique, il n'est qu'une arme de combat dirigée contre l'hôpital public. Les victimes seront toujours les malades les plus fragiles.
Mme la présidente. - Amendement n°166, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la santé publique, supprimer deux fois les mots :
M. Guy Fischer. - Cet article tend à créer l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap), chargée de diffuser aux établissements des outils à même d'améliorer leurs performances dans le cadre d'une stratégie d'efficience. Cela s'inscrit dans une démarche d'optimisation.
Nous estimons que l'efficience ne doit pas être atteinte au détriment des patients. Autant dire que les rapports législatifs relatifs à la création des ARS nous ont particulièrement inquiétés, notamment en ce qui concerne la fongibilité des financements destinés aux établissements de soins et aux établissements médicosociaux, car cette fongibilité pourrait donner l'illusion d'une hausse budgétaire. Nous craignons que la fusion des deux enveloppes ne se fasse au détriment du secteur médicosocial, dans lequel nous avons cru comprendre que vous vouliez fermer de nombreux établissements.
J'ai rencontré la direction de l'Unapei, ainsi que l'Adapei dans le Rhône, où cette réforme est déjà mise en oeuvre. L'Adapei gère 44 établissements, dont 22 du même type, pour lesquels une enveloppe a été dédiée. Par ce moyen, les 35 000 établissements médicosociaux actuels pourraient n'être bientôt que 3 000, soit dix fois moins qu'aujourd'hui, dans le but d'optimiser leur gestion grâce aux économies d'échelle.
L'article 41 semble en outre contradictoire avec la transformation annoncée de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) en véritable agence nationale. Une fois créée, comment pourrait-elle ne pas se soucier de l'efficience ?
En outre, la décision a été prise en dehors de toute concertation. Nous sommes loin du soutien affiché au dialogue social, alors même que la participation de la CNSA au financement de la nouvelle agence l'aurait pour le moins justifié.
Nous souhaitons une information sur cette réforme qui touchera profondément les établissements médicosociaux. N'oublions pas qu'ils font vivre l'économie locale et qu'ils sont gérés par des associations agissant par délégation de collectivités territoriales.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Avis défavorable à la suppression de cette réforme.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage l'intérêt de l'orateur pour le secteur médicosocial et l'appui de l'Anap lui sera utile.
L'amendement n°166 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°75 rectifié, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la sécurité sociale :
« L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médicosociaux à améliorer le service rendu aux patients, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils, dont elle assure le suivi de la mise en oeuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. A cette fin, dans le cadre de son programme de travail, elle peut procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médicosociaux.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Cette amélioration rédactionnelle précise les missions de l'agence en termes plus fidèles à l'exposé des motifs du projet de loi. Je rappelle que l'Anap assumera les rôles actuellement dispersés entre trois structures : la mission d'expertise et d'audit hospitalier, la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier et le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier. Cette architecture est conforme aux préconisations que j'avais faites naguère.
La rectification apporte les précisions souhaitées par le Gouvernement à propos du patrimoine immobilier et des audits de gestion.
Mme la présidente. - Amendement n°76, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
A la fin du dernier alinéa du II de cet article, remplacer les mots :
jusqu'au 1er janvier 2010
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Outre qu'il améliore la rédaction du texte, cet amendement précise que la convention constitutive de la nouvelle agence doit être approuvée avant le 1er janvier 2010.
Mme la présidente. - Amendement n°77, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
Le III quater de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est supprimé à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Réparant un oubli, cette rédaction intègre toutes les missions de la mission d'évaluation et d'accréditation hospitalière ainsi que celles de la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je rends hommage à M. Jegou, qui avait abordé ce sujet il y a un an. Sa ténacité permettra d'optimiser l'utilisation des ressources administratives dans le domaine du conseil. Avis favorable aux trois amendements.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Même avis.
Les amendements nos75 rectifiés, 76 et 77 sont successivement adoptés.
Mme la présidente. - Amendement n°457, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Un rapport fixant les modalités de mise en oeuvre et de financement d'un plan permettant aux hôpitaux de retraiter les effluents chimiques toxiques qu'ils déversent à l'égout est remis par le Gouvernement au Parlement avant le 15 octobre 2009.
M. François Autain. - Dans l'esprit du Grenelle de l'environnement, nous demandons un plan permettant aux hôpitaux de retraiter leurs eaux usées. En effet, les effluents des hôpitaux comportent de nombreux produits dangereux tels que des antibiotiques, des produits chimiques toxiques, des métaux lourds, des révélateurs et des fixateurs de radiographie, sans compter les produits d'entretien, auxquels peuvent s'ajouter bactéries, champignons et virus.
Rejetés dans les eaux usées, tous ces éléments aboutissent aux stations d'épuration, qui rejettent parfois dans le milieu naturel ces substances dangereuses qu'elles n'ont pu éliminer. Toute laisse donc à penser que les éléments rejetés dans les égouts aujourd'hui pourraient contribuer aux maladies de demain.
Auditionnée le 21 septembre par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, l'association scientifique et technique pour l'eau et l'environnement a insisté sur le fait que les stations d'épuration ne pouvaient traiter toutes les pollutions et qu'il serait donc plus cohérent de traiter ces molécules en amont.
Un colloque international proposant de réaliser un état des lieux et de dresser des perspectives de gestion des effluents liquides hospitaliers se tiendra à Grenoble pendant les derniers jours de ce mois.
Il réunira, entre autres, l'Inra, l'AP-HP, les Hôpitaux de Lyon, des ingénieurs, des universitaires et des laboratoires pharmaceutiques.
Le rapport que je propose permettrait de chiffrer le coût de l'équipement des établissements en station d'épuration, ou le recours à l'osmose inverse et à la destruction des concentrats, qui sont des fluides enrichis en substances arrêtées par une membrane. De nouvelles solutions existent !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - C'est un amendement d'appel : retrait ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le rejet de substances toxiques et de médicaments dans l'environnement est un sujet de préoccupation majeur. Les hôpitaux ne sont pas seuls en cause : la généralisation des traitements lourds au domicile des malades, les médicaments vétérinaires participent à ces pollutions massives et incontrôlées, qui exigent un traitement d'ensemble. Une réunion de travail vient de se tenir au ministère avec les organismes intéressés : des mesures seront prises dans le deuxième Plan national santé-environnement. Un travail important est en cours. Pouvez-vous retirer votre amendement, au bénéfice de ces garanties ?
M. François Autain. - Envisagez-vous un dispositif spécifique pour les hôpitaux ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il existe déjà des dispositions réglementaires concernant les déchets toxiques dans les eaux usées. En outre, en 2010, dans le cadre de la certification des établissements de santé, une démarche globale de gestion de la qualité des eaux sera définie dans chaque établissement.
M. François Autain. - Je retire l'amendement, mais j'y reviendrai !
La troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « , d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique pour une activité comparable ».
Mme Raymonde Le Texier. - L'objectif de cet article est, là encore, de faire des économies. Je regrette que M. Gilles ne soit pas là pour défendre son amendement, qui imposait aux ARH de prévoir une concertation avec les fédérations d'établissements de santé au niveau régional. En effet, la mise sous entente préalable concerne potentiellement tous les établissements d'une même région.
L'amendement n°419 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°505, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
, ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie,
L'amendement de précision, accepté par le Gouvernement, est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°282, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 331-3 du code de la sécurité sociale, le mot : « dix » est remplacé par le mot : « douze » et le mot : « huit » est remplacé par le mot : « dix ».
II. - Dans le troisième alinéa du même article, le mot : « seize » est remplacé par le mot : « dix-huit ».
III. - Les pertes de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant du I et du II ci-dessus sont compensées à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Mme Claire-Lise Campion. - Nous proposons de porter le congé maternité de 16 à 18 semaines, en anticipant ainsi l'adoption de la proposition de directive de la Commission européenne. La durée légale est déjà de 18 semaines au Portugal, au Royaume-Uni, en Irlande, en Grèce et en Finlande ; les Italiennes ont droit à 20 semaines, les Danoises à 28. En France, le congé maternité est de 16 semaines -26 à compter du troisième enfant- à prendre avant ou après la naissance ; depuis 2007, la loi n'impose que trois semaines de repos avant l'accouchement. Mais la plupart des femmes y ajoutent un congé pathologique, ou leurs congés annuels : 38 jours en moyenne pour les mères de un ou deux enfants, 21 pour les autres. Ces arrangements sont toutefois majoritairement réservés aux femmes qui sont en CDI.
Nous voulons mieux concilier vies professionnelle, privée et familiale. Un allongement du congé maternité, prôné par le collège national des gynécologues et obstétriciens français, donnerait aux femmes la possibilité de se remettre plus facilement de leur accouchement et d'établir une relation solide avec leur enfant. Par ailleurs, il est plus facile pour les femmes de reprendre le travail lorsque leur enfant est plus âgé ; quant à l'employeur, il connaîtra plus précisément la durée d'absence effective de ses salariées.
Les bénéfices d'une telle mesure l'emportent sur son coût. Comme le dit le commissaire européen Vladimir Spidla, il ne faut pas la voir comme une dépense mais comme un investissement pour notre avenir ! La proposition de la Commission européenne s'accompagne d'autres mesures visant à améliorer la protection des mères et réaffirme les objectifs de Barcelone en matière d'accueil.
La natalité française est l'une des plus fortes d'Europe. Cet amendement fait un pas de plus dans l'amélioration des conditions d'accès au congé maternité.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Le congé maternité est de fait souvent prolongé au-delà des 16 semaines, vous l'avez dit, et s'allonge après les deuxième et troisième enfant. Dans la proposition de la Commission européenne, l'allongement du congé maternité est assorti de la suppression de l'obligation de repos prénatal de trois semaines prévu par notre législation, ce qui augmenterait le risque de naissances prématurées... La discussion est, de plus, en cours au niveau européen : il serait prématuré de se calquer par avance sur un dispositif qui n'est pas encore stabilisé.
Mme Annie David. - Nous voterons bien évidemment l'amendement de nos collègues socialistes. Certes, la procédure européenne n'est pas achevée ; mais la France ne pourrait-elle pas se mettre à l'avant-garde, montrer l'exemple ? L'Italie, le Portugal ainsi que d'autres pays ont déjà allongé le congé de maternité.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avec les résultats que l'on sait !
Mme Annie David. - Nous avons d'ailleurs nous-mêmes déposé une proposition de loi en ce sens.
L'amendement n°282 n'est pas adopté.
Les données de cadrage, les objectifs et les indicateurs du programme de qualité et d'efficience visé au 1° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale relatif à la branche maladie comportent des éléments relatifs aux effectifs et à la masse salariale des établissements de santé, permettant notamment d'apprécier les conditions dans lesquelles sont appliqués les articles L. 3151-1 et suivants du code du travail.
M. Jacky Le Menn. - L'article 42 bis porte sur les effectifs et la masse salariale des établissements de santé. Je souhaite dire ma ferme opposition à la remise en cause de l'emploi hospitalier. Étant donné les contraintes budgétaires, il est légitime que les hôpitaux recherchent de nouvelles formes d'organisation. Mais les plans de redressement et les contrats de retour à l'équilibre traitent systématiquement l'emploi et la masse salariale comme la principale variable d'ajustement budgétaire, ce qui conduit à des suppressions d'emplois massives. Près de 20 000 emplois sont menacés. La circulaire budgétaire adressée à tous les établissements en juillet dernier leur demande clairement de diminuer leur masse salariale et le nombre d'emplois, mais aussi de renégocier les avantages sociaux, quelles que soient les prévisions d'activité : c'est une première ! L'extension prévue du secteur médicosocial ne compense nullement ces diminutions d'effectif.
Dans l'environnement économique actuel, ne serait-il pas plus opportun de mettre en oeuvre un plan de relance du service public hospitalier et d'arrêter d'inquiéter, voire d'effrayer la communauté hospitalière, les malades et leur famille ?
L'article 42 bis est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°28, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Avant l'article 43, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Les pédicures-podologues peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de trois ans dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin. »
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Cet amendement a pour objet de permettre aux pédicures-podologues d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de trois ans. Les patients pourront ainsi se dispenser de repasser chez leur médecin traitant pour obtenir une ordonnance, ce qui économisera une consultation. Cet amendement nécessite une modification de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale.
M. Nicolas About, président de la commission. - Très bien !
L'amendement n°28, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient article additionnel.
« Art. L. 133-4-4. - Lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs journaliers afférents aux soins fixés en application du I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l'article L. 174-8, sous réserve que l'établissement n'en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés sont définies par décret.
II. - Le I est applicable aux notifications de payer adressées à compter de l'entrée en vigueur du présent article.
Mme Raymonde Le Texier. - L'article 43 prévoit que les remboursements des prestations médicales ou paramédicales et des achats de médicaments réglés par un résident à l'extérieur de l'Ehpad où il est hébergé seront imputés sur l'enveloppe de ville et diminueront la dotation de soins de l'Ehpad, considéré comme une alternative au domicile.
Une des dispositions de cet article pose problème. Jusqu'ici, lors de son admission, le résident d'un Ehpad était informé de la prise en charge dans le cadre de la dotation soins de l'Ehpad des prestations dont il bénéficiera, ainsi que de ses droits, au premier rang desquels figure la liberté de choisir son médecin et son pharmacien en dehors de l'établissement. A moins de remettre en question la liberté des résidents, il n'entre pas dans les attributions du directeur de l'Ehpad de vérifier les prestations et prescriptions que les résidents sollicitent à l'extérieur de son établissement. Nous en faisons une question de principe.
En outre, cet article prévoit que les caisses primaires d'assurance maladie récupéreront l'argent déboursé pour le remboursement des dépenses médicales et paramédicales des personnes résidant dans un Ehpad, au motif que ces dépenses relèvent du tarif afférent aux soins de l'établissement. Nous considérons que la gestion de ce problème est du ressort de chaque caisse primaire d'assurance maladie, qui doit procéder aux vérifications qui s'imposent avant de procéder à des remboursements. Un directeur d'Ehpad n'a pas à connaître des prestations réalisées à l'extérieur et l'on ne saurait porter à la charge de l'établissement des sommes indûment remboursées par une caisse. Nous demanderons donc la suppression de cet article.
Mme la présidente. - Amendement n°248, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
M. François Autain. - La gestion du risque de remboursement indu est du ressort de chaque CPAM qui dispose des informations utiles pour la mettre en oeuvre. En outre, la liberté d'aller et venir du résident et le caractère de substitut de domicile de l'Ehpad s'opposent à ce que le directeur soit en charge de la gestion des prestations extérieures.
La couverture par l'Ehpad, sur son « forfait soins », des prestations médicales et paramédicales liées à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ou à la perte de l'autonomie dépend de l'option tarifaire choisie par l'établissement dans le cadre de sa convention tripartite. Lors de son admission, le résident prend connaissance de l'organisation de l'établissement, et notamment des prestations qui lui sont offertes, puis y adhère en signant son contrat de séjour. Il est informé de la prise en charge de ces prestations par la dotation soins de l'établissement. Mais le contrat consacre également les droits du résident, sa liberté d'aller et venir et le libre choix de son médecin et de son pharmacien.
Afin que l'assurance maladie puisse repérer d'éventuels doublons dans les demandes de prises en charge de certaines prestations, le directeur de l'Ehpad transmet à sa caisse pivot toutes les informations utiles. La gestion du risque d'une double prise en charge relève entièrement de la compétence de la caisse d'assurance maladie.
Un directeur d'établissement ne peut pas et ne doit pas savoir que des prescriptions sont réalisées ou honorées à l'extérieur de l'établissement. On ne peut donc imputer à l'établissement des sommes indûment payées par une caisse qui n'a pas mis en oeuvre son pouvoir de vérification avant d'honorer un remboursement.
Nous proposons donc de supprimer cet article et de revoir les modalités dans lesquelles les établissements peuvent aider les caisses à mieux repérer et prévenir les doubles remboursements.
Mme la présidente. - Amendement identique n°284 rectifié, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Mme la présidente. - Amendement n°167, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
I. - Avant le premier alinéa du texte proposé le I de cet article pour l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, ajouter un alinéa ainsi rédigé :
« L'ensemble des prestations médicales et paramédicales, nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que des prestations paramédicales liées à l'état de la dépendance délivré à une personne résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes est pris en charge par l'établissement, sous réserve que ces prestations aient été dispensées ou prescrites par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins et des tarifs journaliers afférents aux soins, selon l'option tarifaire retenue dans la convention prévue au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.
II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du même texte, remplacer les mots :
par trois ans
terme d'un délai d'un an
M. François Autain. - Chaque résident hébergé dans un Ehpad a le libre choix de son médecin traitant et, dans le cadre du parcours de soins, ce dernier peut prescrire des prestations paramédicales ou demander une consultation spécialisée.
Les Ehpad sont dans l'impossibilité de mener une gestion cohérente du forfait soins dès lors qu'y sont intégrées des prestations médicales et paramédicales qui n'ont pas été délivrées ou prescrites par le médecin traitant de chaque résident dans le cadre de ce parcours de soins. Il est indispensable d'éviter que le forfait soins des établissements ne supporte les conséquences d'un nomadisme médical.
Aujourd'hui, le gestionnaire d'un Ehpad peut choisir entre quatre types de tarifs. Dans un Ehpad ayant opté pour le tarif partiel sans pharmacie à usage intérieur (PUI), les seuls actes que l'Ehpad pourrait avoir à rembourser sont les actes infirmiers et les dispositifs médicaux indûment remboursés au patient par l'assurance maladie, prescrits par le médecin traitant ou par un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins. En revanche, la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap) refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des actes infirmiers et les dispositifs médicaux prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins : nous partageons ce point de vue.
Dans le cadre d'un Ehpad ayant opté pour le tarif global sans PUI, l'ensemble des actes médicaux et paramédicaux sont pris en charge dans la dotation. La Fehap refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des prestations prescrites par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins.
Dans le cadre d'un Ehpad ayant opté pour le tarif global ou partiel avec PUI, les médicaments des résidents sont prescrits par le médecin traitant ou par un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins, et inclus dans la dotation. En revanche, la Fehap refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des médicaments prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins.
Enfin, le délai de prescription de trois ans prévu par l'article pour l'action en recouvrement est trop long : nous proposons de le ramener à un an.
Mme la présidente. - Amendement n°29, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Cet amendement rectifie des références inexactes au sein du code de l'action sociale et des familles. Il supprime également la référence à des tarifs « journaliers » en matière de soins, puisque l'article 44 du projet de loi de financement institue le principe du forfait global, calculé sur la base d'une tarification à la ressource.
Avis défavorable aux amendements de suppression : l'objet de cet article est de mettre fin à des situations anormales où les résidents d'un Ehpad se voient rembourser par l'assurance maladie des prestations couvertes par le forfait soins de l'établissement.
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - Avis défavorable aux amendements identiques nos248 et 284 rectifié, de même qu'à l'amendement n°167. Favorable à l'amendement n°29.
Les amendements identiques nos248 et 284 rectifié ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°167.
L'amendement n°29 est adopté.
« 1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médicotechniques des résidents, déterminé par arrêté de l'autorité compétente de l'État en application d'un barème et de règles de calcul fixés, d'une part, par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et des personnes âgées, en application du II de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris en application du troisième alinéa de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale ;
Mme la présidente. - Amendement n°168, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
M. Guy Fischer. - Après avoir instillé de la convergence tarifaire, vous inaugurez la tarification à la ressource. Par ce procédé, les moyens ne seront plus mesurés à l'aune des besoins, mais les besoins devront correspondre à l'enveloppe comptable. Les établissements, pour équilibrer leur budget, seront tentés d'écarter les malades qui ne leur rapporteront pas assez ; la course aux actes rentables est déjà lancée, jouant contre les personnes les plus fragiles socialement.
Madame le ministre, les familles ont souvent bien du mal à trouver une place en établissement pour les personnes âgées dépendantes ! Si les établissements n'ont pas assez de places, les familles devront payer encore et toujours.
Les salariés des établissements eux-mêmes vont subir la réforme, car vous supprimez l'opposabilité financière des conventions collectives. Les salaires vont se trouver bloqués, alors qu'ils sont déjà très faibles. Je salue d'ailleurs le dévouement et l'abnégation de ces personnels, aux rémunérations insuffisantes.
Mme la présidente. - Amendement identique n°285 rectifié, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article confirme notre sentiment que vous avez préparé ce texte en raclant les fonds de tiroir, avec la calculette pour seul outil ! La tarification à la ressource est inéquitable : les personnes âgées habitant en ville accèderont à tous les médicaments, celles qui sont en établissement dépendront de la liste des médicaments que leur établissement pourra payer ; les établissements seront tentés de sélectionner les personnes âgées de façon à contenir leurs dépenses. Pour autant, vous ne diminuez en rien les risques iatrogéniques puisque le médecin coordonnateur et le médecin de ville pourront continuer de prescrire séparément, sans hiérarchie aucune !
Des patients seront refusés parce que l'établissement estimera qu'il lui coûterait trop. Madame la ministre, tout ne tient pas dans une calculette !
Mme la présidente. - Amendement n°30 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Nous prévoyons un état prévisionnel des recettes et des dépenses, comme cela existe pour la TAA à l'hôpital.
Mme la présidente. - Amendement n°31, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Précision.
Mme la présidente. - Amendement n°32, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Coordination.
Mme la présidente. - Amendement n°169, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.
M. François Autain. - Nous proposons un moratoire ; les associations le demandent.
Mme la présidente. - Amendement n°314 rectifié bis, présenté par Mmes Hermange, Bout, M. Dériot et Mme Rozier.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Les familles ont aussi de grandes difficultés à trouver une place d'accueil temporaire. Les crédits d'assurance maladie affectés par la CNSA à cet d'accueil ne sont pas consommés ou fort peu, ils représentent environ 15 millions.
Nous proposons de lui donner un support juridique à l'identification expérimentale des meilleures modalités de gestion de l'accueil temporaire.
La loi devrait autoriser diverses modalités d'allocations des ressources et de tarifications. Il y a des obstacles à lever, mais en appliquant la méthode déjà utilisée pour le handicap, nous réussirons !
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Défavorable aux amendements nos168 et 285 rectifié. Il importe de mettre fin à des écarts de un à trois qui n'ont aucune justification. La convergence ne fera aucun perdant, les 20 % d'établissements qui ont les coûts les plus élevés ne recevront pas une dotation réduite. (Mme Raymonde Le Texier en doute) Ces mesures de bonne gestion ont été préconisées par la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création d'un cinquième risque.
Défavorable au n°169, la tarification à la ressource s'applique dès maintenant. Quant au n°314 rectifié bis, il est vrai que les formules mixtes peinent à se développer malgré les mesures du plan solidarité-grand âge. Le dispositif est flou, mais peut-être le Gouvernement s'engagera-t-il à mettre en oeuvre toutes les expérimentations proposées ? Sagesse. Mme Hermange pourrait sans doute rectifier son amendement pour en faire un article additionnel après l'article 44.
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - L'article 44 complète la convergence tarifaire par le plafonnement des tarifs.
Mme Raymonde Le Texier. - C'est précisément ce qu'on lui reproche !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Il n'y aura pas de réduction des dotations soins des Ehpad ; les moyens seront seulement maintenus pour les établissements qui ne respectent pas encore l'obligation de conventionnement tripartite. Nous l'assumons ! Ce fut dans le passé récent une incitation efficace à conclure une convention, si bien qu'en septembre dernier, 98 % des 8 000 Ehpad étaient conventionnés, contre moins de 80 % un an auparavant. Dès 2008, 300 millions d'euros supplémentaires leur ont été alloués, 10 000 emplois supplémentaires !
Pour ceux qui ont respecté l'obligation de conventionnement tripartite, le même arrêté a calibré les plafonds de façon à permettre une augmentation substantielle des moyens alloués, environ 30 % en moyenne.
C'est bien une convergence vers le haut à laquelle nous travaillons. (Mme Raymonde Le Texier soupire) Le Gouvernement accompagne ces conventions en débloquant à nouveau 300 millions d'euros en 2009 -ce qui se traduira à nouveau par la création de 10 000 emplois soignants supplémentaires.
Le ratio était de 1 à 3, nous accompagnons les efforts des établissements et vous ne pouvez dire, objectivement, que nous ne travaillons pas à l'amélioration de la prise en charge ! Avis favorable aux amendements de la commission, défavorable au n°169. Le n°314 rectifié bis est intéressant : sagesse favorable.
Les amendements nos168 et 285 rectifié ne sont pas adoptés.
Les amendements n°s30 rectifié, 31 et 32 sont successivement adoptés.
L'amendement n°169 n'est pas adopté.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je rectifie l'amendement dans le sens suggéré par la commission.
Mme la présidente. - Ce sera l'amendement n°314 rectifié ter tendant à insérer un article additionnel après l'article 44.
L'amendement n°314 rectifié ter est adopté et devient article additionnel.
Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 20 novembre 2008, à 10 h 30.
A 10 HEURES 30, A 15 HEURES ET LE SOIR
1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 80, 2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Rapport (n° 83, 2008-2009) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc, Gérard Dériot et Mme Sylvie Desmarescaux, fait au nom de la commission des affaires sociales.
2. Sous réserve de sa transmission, discussion du projet de loi de finances pour 2009.
Rapport de M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.

References: l'article 33
 l'article 33
 l'article 33
 l'article 42
 l'article 33
 l'article 33
 l'article 33
 l'article 33
 l'article 39
 l'article 33
 l'article 33

L'article 39
 l'article 50
 L'article 40
 l'article 40
 l'article 40
 l'article 9
 l'article 40
 l'article 116

L'article 40
 l'article 40

L'article 41
 l'article 40
 L'article 42

L'article 42
 l'article 43
 L'article 43
 l'article 44
 l'article 44
 L'article 44
 l'article 44