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Evoluzione dei bisogni: risorse e prospettive del welfare locale
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Agnello Marco Carlucci
1 Evoluzione dei bisogni: risorse e prospettive del welfare locale CONFERENZA DEI SINDACI Bergamo, lì 26 ottobre 2010 UFFICIO SINDACI Via Gallicciolli, Bergamo - tel / fax / Cell web:2 I COMUNI E LE POLITICHE SOCIALI PER IL TERRITORIO PREMESSA In questi ultimi decenni abbiamo assistito a profondi mutamenti sociali che hanno visto nascere nuove composizioni demografiche della popolazione (progressivo invecchiamento, presenza di stranieri ), nuove forme di famiglia (aumento di famiglie monocomponenti e monogenitoriali, famiglie di fatto ), nuovi modelli organizzativi dell attività economica e del lavoro (crescente precarietà, temporaneità, flessibilità e minori tutele) e nuovi sistemi abitativi (blocco dell edilizia sociale, irrigidimento del mercato della compravendita e dell affitto, aumento dei costi ). Queste grandi trasformazioni hanno generato un aumento della fragilità e vulnerabilità sia economica che socio relazionale. Il fenomeno, che riguarda fasce sempre più estese della popolazione, non si manifesta solamente con le problematiche classiche del disagio conclamato di chi è ai margini, ma sempre più colpisce persone integrate nei principali sistemi di organizzazione della società. Gli individui sperimentano, in questo modello sociale, una situazione di fragilità, un incertezza rispetto alla stabilità della propria situazione e la difficoltà di autodeterminarsi e progettare il proprio futuro. Emergono pertanto, accanto al problema già conosciuto ed evidenziato epidemidemiologicamente delle cronicità, nuovi profili di fragilità: giovani con percorsi lavorativi difficili e tormentati, famiglie non in grado di provvedere autonomamente alla cura di un componente non autosufficiente, giovani madri in difficoltà, anziani soli, famiglie con disagio abitativo. Una condizione, quella di vulnerabilità, che rappresenta un esperienza ordinaria nella vita degli individui e delle famiglie che vivono quelle situazioni intermedie, potenzialmente critiche, in cui l equilibrio precario può essere messo a repentaglio da eventi imprevisti: una malattia improvvisa, uno sfratto, una separazione, la perdita del lavoro. Queste forme di fragilità sociale risultano più difficili da individuare rispetto a condizioni di effettivo disagio, in quanto meno visibili e non riconducibili a evidenti emergenze sociali o sanitarie. A fronte di tale dimensione d insicurezza e instabilità lavorativa, economica, relazionale, identitaria si avverte una forte domanda di tutela, di supporto, di sicurezza, di servizi. Questo in un contesto economico, per gli enti locali, di contrazione delle risorse e con un quadro normativo incerto su diverse materie: la transizione verso un modello federalista, la definizione dei livelli di assistenza sociale, la compartecipazione delle famiglie alle spese per i servizi, la definizione delle competenza tra area sociale e sociosanitaria. In questo quadro la Conferenza dei Sindaci ha scelto di guardare avanti di proporre un possibile modello di sviluppo per le politiche sociali nell incerto contesto attuale, chiedendo, ma anche proponendo, possibili soluzioni e individuando priorità e possibili sviluppi. Il contesto sociale sta cambiando Accanto alla cronicità emergono nuovi profili di fragilità e vulnerabilità sociale Gli enti locali devono rispondere alla crescente domanda di tutela 23 LA CORNICE NORMATIVA La riforma della Costituzione ha determinato che (articolo 117) i livelli essenziali delle prestazioni civili e sociali devono essere garantiti in tutto il territorio nazionale e che (articolo 119) le risorse derivanti dalle fonti di cui ai commi precedenti (risorse proprie e risorse derivate dalla compartecipazione alle entrate erariali e al Fondo di perequazione) consentono ai Comuni, alle Province, alle Città metropolitane e alle Regioni di finanziare le funzioni pubbliche loro attribuite L obbligo costituzionale verso tutti i cittadini della Repubblica è vincolante per tutti i livelli istituzionali e, quindi, diviene un diritto esigibile, una volta definiti i livelli essenziali. La normativa stabilisce che siano definiti i livelli essenziali delle prestazioni sociali Queste fondamentali novità costituzionali ribaltano decisamente l attuale sistema delle compatibilità, secondo il quale le risorse finanziarie per il welfare erano e sono ancora residuali nel Bilancio dello Stato, dipendenti dalle scelte, sempre variabili, delle annuali leggi finanziarie. In sostanza, le norme costituzionali esigono che prima siano definiti e stimati, anche nel loro valore monetario, i livelli essenziali delle prestazioni sociali e contestualmente, ma conseguentemente, siano assicurate le risorse necessarie e le forme di autonomia finanziaria e di compartecipazione delle Regioni e degli Enti locali. Con l evoluzione del processo federalista assistenza, sanità, istruzione e trasporti saranno finanziati non più in base alla spesa storica, che riflette sia i fabbisogni reali sia eventuali inefficienze, ma sul costo standard dei livelli essenziali previsti. Questo significa, per il settore sociale, l individuazione dei livelli essenziali di assistenza (Liveas) da garantire a tutti i cittadini in termini di prestazioni e di servizi, ancor prima dell individuazione dei costi standard degli stessi. In futuro assistenza, sanità, istruzione e trasporti saranno finanziati in base al costo standard dei livelli essenziali Il settore dell assistenza ha una spesa disomogenea caratterizzata da una frammentazione degli interventi statali, da prestazioni prevalentemente monetarie, da variazioni evidenti di spesa procapite tra le Regioni. 3 4 Fonte: l indagine censuaria sugli interventi e i servizi sociali dei Comuni. Anno Roma, 2008 Se questo è il quadro di prospettiva normativa che ci attende è chiaro che i Comuni dovranno presidiare con attenzione l evoluzione del processo di decentramento, in quanto dalla individuazione dei livelli essenziali di assistenza e dalla definizione dei rispettivi costi standard dipenderà il profilo di garanzia dei diritti civili e sociali della nostra comunità e dell intero Paese. Dalla individuazione dei livelli essenziali di assistenza dipenderà il profilo di garanzia dei diritti civili e sociali del nostro Paese 45 L ANALISI DI CONTESTO, PROSPETTIVE DI SVILUPPO DEL WELFARE LOCALE Negli ultimi cinquant anni la popolazione italiana ha subito evidenti e rilevanti trasformazioni demografiche: la diminuzione della fecondità, l innalzamento della speranza di vita e la riduzione del tasso di mortalità sono tra i fattori che, più di altri, spingono la nostra popolazione verso un progressivo invecchiamento demografico. Le conseguenze di un cambiamento demografico così profondo si ripercuotono in modo significativo sulle politiche sociali del nostro paese. Assistiamo ad un progressivo invecchiamento della popolazione italiana Persone di 6 anni e più disabili per classi di età e sesso. Anno 2005 (per 100 persone dello stesso sesso e classe di età) Fonte: Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari; Istat, 2005 Il carico sociale evidenziato dalla struttura demografica impressiona, così come le prospettive del fenomeno. Si stima che, in Italia, nel 2040 circa due milioni di persone (dai 65 anni in su) si troveranno in situazioni di non autonomia. L Invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento delle patologie cronico - degenerative porterà, nel 2050, un incremento della spesa sanitaria dedicata all assistenza agli anziani che rappresenterà il doppio di quella destinata all acuzie. con un conseguente aumento della patologie cronico degenerative e un incremento della spesa sanitaria dedicata all assistenza Contemporaneamente al progressivo aumento dell età media della popolazione possiamo, con buona approssimazione, prevedere che 56 continuerà il trend, registrato negli ultimi decenni, di una progressiva riduzione del numero medio dei membri dei nuclei familiari, di un aumento del lavoro femminile e di una maggiore disgregazione della famiglia, con la conseguente caduta dell assistenza informale familiare. Contemporaneamente viene meno la rete di assistenza informale familiare Si unisce a questi fenomeni sociali la tendenza a sviluppare ospedali ad alta tecnologia ottimamente attrezzati a rispondere all emergenza clinica ed alla fase acuta della malattia. Gli scenari economici e socio-culturali sopra delineati (e confermati dal Piano Sanitario Nazionale , dal Patto della Salute anno 2010 e dalla proposta di Piano Socio-Sanitario Regionale ), rendono necessaria un azione di governo territoriale volta a creare reti e sinergie tra le diverse aree interessate alla salute e alla protezione sociale. La percezione della salute come bene primario da salvaguardare e il confermato grado di soddisfazione della popolazione lombarda per la sua rete ospedaliera NON può farci dimenticare l insofferenza della stessa per una rete territoriale di servizi effettivamente modesta e frammentata, tanto che spesso i problemi cominciano là dove l ospedalizzazione li ha parzialmente risolti (ultimata l acuzie, infatti, il cittadino deve fare i conti con lunghe attese e con una difficile integrazione degli interventi). Tali problemi si acuiscono ulteriormente nella relazione con i servizi psichiatrici e la specialistica territoriale che, ricomprese nell organizzazione ospedaliera, non riescono a soddisfare i bisogni del territorio. È fondamentale quindi puntare alla progettazione ed al potenziamento di strutture sanitarie di tipo post-acuto ma anche subacuto, finalizzate a gestire pazienti in uscita dalla fase acuta ma anche pazienti con patologie legate alla cronicità. È necessario creare strutture intermedie, o di low care: di tipo ospedaliero, per pazienti che superata la fase critica/acuta, vanno curati ed assistiti per stabilizzare, e possibilmente recuperare, le condizioni antecedenti l evento che ha reso necessario il ricovero ospedaliero. Logisticamente tali strutture devono essere situate in prossimità o all interno degli ospedali; di tipo territoriale, per pazienti stabilizzati con bisogni di intensità di cura e di assistenza ma le cui condizioni cliniche ancora non consentono un assistenza domiciliare o una collocazione residenziale. Logisticamente tali strutture devono essere collocati sul territorio, possibilmente vicino al domicilio. In mancanza di queste strutture il problema viene risolto prevalentemente con il prolungamento delle degenze ospedaliere, costose e poco organizzate a rispondere a bisogni soprattutto assistenziali, o con dimissioni percepite dalla popolazione come precoci. Si pensi ad esempio come, nella provincia di Bergamo, il Nuovo Ospedale Beato Giovanni XXIII pensato e modulato per intensità di L attuale rete territoriale di servizi non riesce a farsi carico dei problemi legati alla cronicità E necessario implementare e sviluppare strutture sanitarie di tipo post-acuto e sub-acuto. Strutture intermedie o di low care ospedaliero e territoriale 67 cure, potrebbe ben rispondere alle esigenze descritte di possibile gestione dei pazienti. Un ospedale e un modello organizzativo così sviluppato non potrà che avere ripercussioni positive su una rete ospedaliera provinciale inevitabilmente, rispetto ai dati qui presentati, da ripensare. La proposta della Conferenza dei Sindaci della provincia di Bergamo, per Bergamo e più in generale per la Lombardia, è quella di prospettare un modello di sviluppo del sistema di protezione sociale che si ponga l obiettivo della qualità e dell appropriatezza del prendersi cura dell individuo nella sua globalità, integrando gli interventi sanitari e sociali, e superando il pre-esistente paradigma culturale, che vede nella gestione del malato acuto l espressione più qualificante e gratificante dell intervento sulla persona. In questo modello di sviluppo l efficacia degli interventi d integrazione tra sociale e sanitario non deve essere misurata semplicemente in termini di servizi erogati, ma, soprattutto, in base alla capacità di organizzare e gestire i percorsi di cura e di rispondere adeguatamente alla domanda di assistenza in un circuito di continuità assistenziale che accompagni l evolversi dei bisogni del cittadino e della sua famiglia. La rete ospedaliera provinciale è inevitabilmente da ripensare. Necessario prendersi cura dell individuo nella sua globalità Ci conforta in questo senso che la Regione Lombardia, attraverso la proposta di Piano Socio-Sanitario Regionale ipotizzi un sistema con un: approccio di tipo ospedaliero, nell area sanitaria, che prevede: gestione dell acuzie, creazione di strutture intermedie, potenziamento diagnostico e tecnologico; approccio territoriale, che prevede: nell area socio-sanitaria: la cura della persona da effettuare al domicilio o in strutture accreditate diurne o residenziali, di primo impatto e di bassa tecnologia; nell area socio-assistenziale: il prendersi cura dei bisogni sociali, assistenziali, relazionali della persona (reddito, casa, lavoro, istruzione) e della comunità. I Piani programmatici nazionali e regionali risponderanno effettivamente ai mutati scenari demografici e sociali se ridefiniranno, in modo particolare, il modello dell offerta sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale. Questo coincide con l obiettivo, già più volte espresso dalla Conferenza dei Sindaci, di progettare un modello integrato e strutturato d interventi sanitari e servizi assistenziali sinergici, in grado di fornire una risposta articolata e differenziata alle diverse necessità della popolazione. Per realizzare ciò bisogna: Modello integrato d interventi sanitari e servizi assistenziali per fornire una risposta alle necessità della popolazione definire un luogo in cui la comunità locale integri le dimensioni della cura (ospedali, Unità d Offerta sanitarie), la promozione della salute (Distretto socio-sanitario, Unità d offerta sociosanitarie, agenzie del territorio) e del benessere sociale (Ambiti territoriali Uffici di piano, Unità d offerta sociale, agenzie del territorio). Un luogo in cui trovano allocazione: funzioni ospedaliere 78 residue o intermedie e servizi territoriali in grado di erogare prestazioni sanitarie, sociali e socio-sanitarie integrate (possibilmente a livello domiciliare); disporre una modalità di accreditamento delle Unità d offerta di natura sanitaria, socio-sanitaria e sociale che esiga, da chi richiede di accreditarsi, la disponibilità ad entrare in rete con le altre unità d offerta accreditate; ri-equilibrare e ri-qualificare a favore del territorio le energie e le risorse del settore sanitario e socio-sanitario di competenza regionale. Un progetto, quindi, d ulteriore progressione verso l integrazione organizzativa e di governance condivisa tra gli attori del governo delle reti sanitarie e socio-sanitarie (Regione e ASL) e sociale (Ambiti Territoriali e Comuni). Deve essere inoltre valorizzato il ruolo dei Medici di assistenza primaria (MAP), dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali quali primo snodo di accesso alle cure e punto di collegamento tra la programmazione regionale e lo sviluppo operativo locale. Fondamentale è anche la partecipazione al processo di condivisione e la suo sviluppo operativo delle diverse agenzie del territorio (terzo settore, volontariato ). La prospettiva di realizzazione di un modello integrato così strutturato, e governato congiuntamente dalle ASL e dai Comuni Associati, può finalmente consentire: un miglior utilizzo delle risorse, focalizzandole sulle priorità degli interventi concordati; La prospettiva rimane la realizzazione di un modello integrato degli interventi l integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni socio-sanitarie tramite la contiguità operativa, e possibilmente spaziale, dei servizi e degli operatori una modalità organizzativa che diviene momento, ed auspicabilmente luogo, della ricomposizione e dell integrazione delle culture, delle competenze e delle responsabilità dei servizi sanitari e sociali, nel rispetto dell unitarietà e della centralità della persona. Per realizzare, quanto auspicato, si propone un PATTO PER BERGAMO, tra ASL Comuni Aziende Ospedaliere, sentite anche le altre istituzioni e agenzie del territorio, al fine di confermare le molte eccellenze presenti nell area sanitaria, socio-sanitaria e sociale nella nostra provincia e di intraprendere i passi concreti per la ridefinizione dell organizzazione e della modalità d intervento territoriale di questi importanti settori del welfare locale. Per realizzare, quanto auspicato, si propone un Patto per Bergamo 89 GLI STRUMENTI DI GOVERNO E OPERATIVI DEI COMUNI Al decimo anno dall emanazione della L.328/00 e alla terza annualità di realizzazione dei Piani di Zona il territorio bergamasco può esprimere la sua soddisfazione per un processo di ri-appropriazione a livello locale degli indirizzi e delle politiche sociali. La peculiarità di tale organizzazione è stata una risorsa vincente, perché ha saputo coniugare una rappresentatività provinciale con l attenzione alla comunità locale. Il prologo a carattere provinciale presente nei 14 Piani di Zona della provincia di Bergamo con l elencazione degli obiettivi a carattere provinciale e la descrizione di una governance sovracomunale delle politiche ha permesso la costruzione di strumenti comuni. La politica sociale intesa in senso stretto ha lasciato ormai da tempo i suoi confini tradizionali (recupero e sollievo delle marginalità) e si è allargata a comprendere temi più ampi e inclusivi della vita sociale, economica, culturale, e organizzativa di una comunità (sanità, lavoro, istruzione, casa...). Il territorio bergamasco può esprimere soddisfazione per un processo di riappropriazione a livello locale degli indirizzi e delle politiche sociali PIANO DI ZONA INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA Infanzia e adolescenza LA PERSONA E LA FAMIGLIA anziani Povertà ed esclusione sociale immigrati disabili 910 Nel settore socio-assistenziale di competenza esclusiva dei Comuni, si riassumono le seguenti aree di intervento: AREA DI UTENZA FINALITÀ DI INTERVENTO TIPOLOGIE DI PRESTAZIONE Multiutenza Famiglia e minori Disabili Anziani Salute Mentale Dipendenze Immigrati Povertà e disagio adulti PREVENZIONE - PROMOZIONE PREVENZIONE - PROMOZIONE PREVENZIONE PROMOZIONE Servizi sociali che si rivolgono a più tipologie di utenti, le attività generali svolte dai Comuni e i costi sostenuti per esenzioni e agevolazioni offerte agli utenti delle diverse aree. Interventi e servizi di supporto alla crescita dei figli e alla tutela dei minori. Interventi e servizi a cui possono accedere utenti con problemi di disabilità fisica, psichica o sensoriale Interventi e servizi mirati a migliorare la qualità della vita delle persone anziane, nonché a favorire la loro mobilità, l integrazione sociale e lo svolgimento delle funzioni primarie. In quest area anche i servizi e gli interventi a favore di anziani malati del morbo di Alzheimer, e le prestazioni rivolte agli anziani non autosufficienti. Interventi e servizi per l integrazione sociale e lavorativa. Interventi e servizi rivolti a persone dipendenti da alcool e droghe. Interventi e servizi finalizzati all integrazione sociale, culturale ed economica degli stranieri Interventi e servizi per ex detenuti, donne maltrattate, persone senza fissa dimora, indigenti e altre persone in difficoltà non comprese nelle altre aree. Pronto intervento sociale Segretariato sociale Servizio sociale professionale, sostegno al reddito, contributi per l alloggio, mensa e trasporto Sostegno educativo scolastico. Sostegno socio-educativo territoriale e/o domiciliare, affido Servizi semiresidenziali: asili nido, ludoteche, centri di aggregazione per bambini e ragazzi, centri diurni estivi. Servizi residenziali: case famiglia, comunità alloggio, appartamento. Contributi scolastici mensa trasporto Servizio educativo domiciliare. Sostegno socio-educativo scolastico, accompagnamento e trasporto scolastico, voucher, assegni di cura o buoni socio-sanitari, mensa, trasporto. Servizi semiresidenziali: centri diurni, soggiorni estivi. Laboratori protetti Inserimento lavorativo Servizi residenziali: case alloggio,residenze disabili. Voucher, assegni di cura o buoni socio-sanitari, mensa, trasporto sociale, telesoccorso, teleassistenza, fornitura di pasti e/o lavanderia a domicilio, centri sociali e di aggregazione, soggiorni estivi. Assistenza domiciliare Assistenza domiciliare integrata Servizi semiresidenziali: centri diurni. Servizi residenziali: case di riposo. Inserimento lavorativo Sostegno al reddito Contributi per l alloggio Residenzialità leggera Inserimento lavorativo Sostegno al reddito Contributi per l alloggio Servizi residenziali: case famiglia, appartamento Inserimento lavorativo Percorsi formativi Mensa e trasporto sociale Inserimento lavorativo: borsa lavoro. Servizi residenziali: dormitori, appartamenti protetti. Per tutte queste aree di competenza è necessario condividere linee programmatiche e di indirizzo comuni, al fine di rendere più efficaci, efficienti ed equi gli intereventi sociali a favore dei nostri cittadini. Vanno rafforzati i luoghi di governo, di sintesi, di ri-composizione delle politiche e delle strategie a livello territoriale (Assemblee dei Sindaci degli Ambiti Territoriali) e a livello provinciale (Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci) e, a livello operativo, sono richiesti 1011 maggiori investimenti sulle strutture tecniche dell Ufficio Sindaci (ufficio di supporto al Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci) e degli Uffici di Piano, per una loro maggiore strutturazione e qualificazione. Vanno rafforzati i luoghi di governo, di sintesi, di ricomposizione delle politiche e delle strategie a livello territoriale SERVIZO DI SEGRETARIATO SOCIALE, FORMA DI GESTIONE: 1 = COMUNALE 2 = AMBITO TERRITORIALE 3 = CO-PRESENZA COMUNE AMBITO TERRITORIALE 4 = NON PRESENZA SERVIZIO La direzione da perseguire nei prossimi anni sarà quella di implementare la co-gestione Comuni-Ambiti Territoriali che ha portato in questi anni buoni risultati in termini di presenza capillare dei servizi, di qualità delle prestazioni, di risparmio delle risorse. Si pensi in quest ottica al risultato conseguito garantendo la presenza di un servizio sociale in tutti i 244 Comuni della provincia, quando solo fino a otto anni fa la presenza del servizio era limitata a 30/40 Comuni. La direzione da perseguire nei prossimi anni sarà quella di implementare la co-gestione Comuni-Ambiti Territoriali 1112 DIREZIONI DI LAVORO PER I COMUNI ASSOCIATI Il tentativo di ri-disegnare il sistema locale di welfare, ri-partendo da un attenzione territoriale e da un allocazione delle risorse e dei servizi in una logica locale, esige un orizzonte comune ma anche investimenti in strutture sovra-comunali che riescano a produrre innovazione. L esempio più rilevante è sicuramente l approvazione di una modalità unica per l accreditamento sociale (che ha visto il lavoro e la partecipazione del Gruppo Tecnico Interistituzionale) da parte dei 14 Ambiti Territoriali che pone la provincia di Bergamo in una posizione avanzata di ripensamento delle forme e delle modalità di erogazione dei servizi sociali. Sempre in questa direzione, l obiettivo per l inizio del prossimo anno sarà quello di attrezzare i 14 Uffici di Piano di un software comune per la gestione dei servizi sociali comunali; un operazione questa che permetterà di condividere informazioni e di facilitarne lo scambio con le diverse istituzioni che sul territorio si occupano di welfare. Il tentativo di ridisegnare il sistema locale di welfare dei Comuni bergamaschi Un altro importante traguardo che si propone per l anno prossimo, anche in carenza di una normativa chiara di riferimento, è il tema della co-partecipazione alle spese per le prestazione sociali delle persone e delle loro famiglie. La scelta di utilizzare lo strumento dell ISEE di Ambito e a livello provinciale è una prospettiva ambiziosa ma anche un obiettivo che non possiamo eludere, come Comuni, al fine di un uniformità delle prestazioni e dei diritti del cittadino. Inoltre si devono approfondire i temi specifici della quotidianità, i piccoli e grandi problemi che preoccupano gli Amministratori tra riduzioni di bilancio ed appropriatezza degli interventi. Proprio per raccogliere e approfondire direttamente sui territori tali questioni, il Consiglio di Rappresentanza, in accordo con i Presidenti di Ambito ed in collaborazione con ASL, Provincia ed Università di Bergamo, ha messo in agenda per i primi mesi del prossimo anno un incontro con ognuna delle 14 Assemblee dei Sindaci di Ambito. Non ultimo occorre continuare a sostenere i tecnici, gli operatori, i componenti dei tanti tavoli di lavoro, il volontariato e tutti quelli che collaborano per garantire un sistema di protezione sociale alle persone in condizione di fragilità. In questo senso ha operato l Ufficio Sindaci (che ricomprende, a livello provinciale, anche i 14 Responsabili degli Uffici di Piano), lavorando continuamente alla ricerca delle sinergie possibili e garantendo un apporto di conoscenza e di analisi indispensabile per garantire al Consiglio dei Sindaci una maggior consapevolezza delle scelte. In questo quadro evolutivo permangono alcune aree di indubbia criticità per il sistema, ribadite tra l altro negli anni dai Comuni, e per le quali non si è ancora riusciti a ottenere delle risposte. 1213 Tra questi è importante ricordare: la rete della riabilitazione che necessita di una rimodulazione dell offerta e del potenziamento della riabilitazione di mantenimento oltre che generale e geriatrica; Permangono aree di indubbia criticità l area della salute mentale, con la psichiatria (richiesta di adeguamento delle unità d offerta, di sviluppo delle strutture territoriali, di allungamento della temporalità di presa in carico del paziente da parte del sistema sanitario, di chiarimenti sui casi ritenuti a cavaliere) e con la neuropsichiatria (richiesta di risolvere il problema del sotto organico e delle interminabili liste d attesa per le prime visite); i servizi di tutela dei minori, con un chiarimento definitivo del contributo dell area sanitaria ai servizi integrati di tutela a titolarità comunale e di Ambito. Per la sfida dell integrazione con le politiche della salute (a gestione ASL e Aziende Ospedaliere), del lavoro (a gestione Provincia), dell istruzione (a gestione Ufficio Scolastico Provinciale) e quindi l integrazione socio sanitaria, in rete con le preziose risorse dell associazionismo, del volontariato delle diverse agenzie del territorio, abbiamo avanzato, come sistema comunale, i primi passi ed ottenuto anche qualche risultato: ma il tentativo di lavorare in rete ha prodotto risultati significativi con il settore sanitario e socio-sanitario - la realizzazione degli accordi per la continuità delle cure tra Aziende Ospedaliere, ASL, Ambiti Territoriali; la sottoscrizione di Patti tra l ASL e le Unità d Offerta socio-sanitarie; la costituzione dei Centri per l Assistenza Domiciliare tra ASL ed Ambiti Territoriali (CeAD); la programmazione condivisa dei PUA (punti unici d accesso alle informazioni per il cittadino dell area sanitaria, socio-sanitaria, sociale e del lavoro); con la collaborazione con la Provincia di Bergamo - la programmazione di un piano formativo a favore degli Amministratori locali; l affidamento agli Ambiti della gestione del Fondo della Provincia di Bergamo sulle famiglie colpite dalla crisi, economica; la sottoscrizione di un accordo per un parziale sostegno ai Comuni delle spese per il trasporto disabili delle scuole superiori; la governance da parte degli Ambiti Territoriali dei tavoli di indirizzo sul collocamento mirato disabili; con il Terzo Settore - il sostegno, anche economico, ad iniziative di carattere provinciale sulle problematiche dell emarginazione, della prevenzione e della promozione di iniziative sociali e culturali; con il Centro Servizi Bottega del Volontariato - l accordo per il sostegno e il supporto al variegato mondo del volontariato. 1314 In questo contesto di parternship a livello provinciale il Consiglio dei Sindaci ha proposto alla Fondazione della Comunità Bergamasca di sostenere, insieme alla rappresentanza dei Comuni, una progettualità triennale sull area della povertà e della grave marginalità sociale. Il realizzarsi di questa collaborazione, porterebbe alla disponibilità di maggiori entità economiche per un area critica del welfare locale e alla possibilità di sperimentare concretamente modelli innovativi di sostegno alle politiche sociali. Appare indiscutibile, e lo si vedrà ancor meglio nel capitolo delle risorse, il dato per cui i Comuni, pur tra difficoltà ed incertezze, hanno garantito in questi anni un sostegno concreto ai servizi ed all implementazione di politiche e servizi sociali. E per questo motivo che i Sindaci non possono accettare di adempiere al ruolo di autorità sanitaria territoriale con azioni di mera sottoscrizione di ordinanze e di trattamenti sanitari obbligatori. Si continuerà quindi a pretendere (in coerenza con la norma) che i Comuni siano coinvolti, tramite le Assemblee dei Sindaci dell Ambito di riferimento,in tutte le questioni, anche di carattere ri-organizzativo, predisposte dalle aziende ospedaliere o sanitarie che abbiano una ricaduta sulla popolazione. È necessario che i Comuni siano coinvolti nelle decisioni che hanno una ricaduta sulla popolazione 1415 LE RISORSE DEL SISTEMA SANITARIO, SOCIO-SANITARIO E SOCIALE Perseguire un indirizzo di programma con una forte centratura strategica territoriale si traduce anche nella necessità di maggiori risorse, non a scapito di altri comparti, ma a favore di una diversa organizzazione della risposta al bisogno espresso dalla persona e dalla famiglia in termini di cura. È evidente ad ogni singolo Amministratore che il tema delle risorse è un elemento essenziale nella programmazione delle politiche e dei servizi. Una fotografia dello stato della situazione, anche in termini economici e finanziari, tra i comparti sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale può contribuire a completare il quadro conoscitivo della realtà ed a sostenere le ipotesi in corso. La spesa sanitaria regionale è in continua crescita. Nell anno 2009 per il territorio dell ASL di Bergamo è stata pari a: Spesa sanitaria Bilancio Sanitario euro/ anno Fonte: bilancio ASL anni vari. Elaborazione Ufficio Controllo di gestione ASL Bergamo Tale cifra è ripartita tra le seguenti voci di spesa: Personale Libera professione 5% 0% Integrativa e protesica 2% Cure Primarie 8% Psichiatria NPI 3% IRAP personale Ammortamenti dipendente 0% 0%Beni e Servizi 2% Altri costi 1% Accantonamenti dell'esercizio 1% Oneri finanziari e straordinari 0% Drg 43% File F 4% Farmaceutica 16% Ambulatoriale 15% Fonte: bilancio ASL anni vari. Elaborazione Ufficio Controllo di gestione ASL Bergamo 1516 La spesa socio-sanitaria regionale è in continua crescita. Nell anno 2009 la spesa per il territorio dell ASL di Bergamo è stata pari a: Spesa sociosanitaria Bilancio Socio Sanitario anno Fonte: bilancio ASL anni vari. Elaborazione Ufficio Controllo di gestione ASL Bergamo Tale cifra è ripartita tra le seguenti voci di spesa: ADI/voucher a carico FNA 0% Voucher SLA e terminali 1% Contributi/rimborsi care giver 0% Distribuzione costi socio-sanitario RSA 55% DISABILI 1% Tossicodipendenza 5% Voucher ADI 6% CDI 3% CDD 4% IDR 13% Consultori privati e potenziamento 1% RSD 10% Hospice 1% CSS 0% Fonte: bilancio ASL anni vari. Elaborazione Ufficio Controllo di gestione ASL Bergamo 1617 Anche la spesa sociale è in continua crescita. Nell anno 2009 la spesa per i servizi sociali dei 244 Comuni e dei 14 Ambiti Territoriali della provincia di Bergamo è stata pari a: ,00 Spesa sociale , , , , ,00 Spesa sociale FNPS FSR FNA 0, Fonte: prima rielaborazione schede di rendicontazione della spesa sociale 244 Comuni e spesa sociale associata dei 14 Ambiti Territoriali della provincia di Bergamo Negli anni i Comuni hanno speso sempre di più per il settore sociale, anche a fronte delle diminuzioni dei contributi nazionali e regionali, ciò vuol dire che i Comuni hanno provveduto in proprio a compensare la mancanza di risorse. Le risorse sono state impiegate per rispondere alle seguenti aree di bisogno: La spesa sociale dei Comuni è aumentata a fronte di una diminuzione dei contributi nazionali Spesa sociale x aree di investimento Consuntivo 2009 A N Z IA N I 11,43% 9,68% 1,53% 15,93% D ISA B ILI M IN OR I-F A M IGLIA 0,67% 0,14% 4,70% IM M IGR A Z ION E EM A R GIN A Z ION E\ P OVER T A ' D IP EN D EN Z E SA LUT E M EN T A LE 1,14% 30,25% 24,53% C OM P. SP ESA SOC IOSA N IT SVZ SOC E SEGR E SOC P A R T EC IA P Z ION E C OST I 1718 Canali di finanziamento Consuntivo ,09% 4,60% 1,29% 7,39% 1,52% Comune Utenza Altri EE.Locali Altre entrate 10,66% 67,45% Fondo Sociale Regionale Fondo Nazionale Politiche Sociali Fondo Non Autosufficenza La spesa per i servizi sociali è stata sostenuta nel 2009, in dimensione di media provinciale, dai Comuni (67,45%), dalle famiglie (10,66%), da fondi nazionali (8,92%) e regionali (7,09%). Per l anno finanziario 2011, che corrisponde al finanziamento dell operatività 2012, si ipotizza che il Fondo Nazionale per le Non Autosufficienze non sarà più rifinanziato e il Fondo Nazionale per le Politiche Sociali sarà ulteriormente ridimensionato. È chiaro che i Comuni non sono disponibili ad ulteriori ridimensionamenti del contributo nazionale e/o regionale, che i dati evidenziano già come fonte marginale di copertura della spesa sociale. I Comuni non sono disponibili ad ulteriori ridimensionamenti del contributo nazionale e/o regionale 1819 ULTERIORI PROPOSTE DELLA CONFERENZA DEI SINDACI Coerentemente alle linee di indirizzo espresse si ritiene necessario coinvolgere, in sintonia con l ANCI Lombardia, i 14 presidenti delle Conferenze dei Sindaci delle ASL lombarde e il Comune di Milano per una proposta unitaria dei Comuni lombardi da presentare alla Regione Lombardia. Una proposta unitaria per i Comuni lombardi I punti da affrontare sono i seguenti: Sistema Richiesta di programmare i servizi in base a logiche e bisogni territoriali, implementare logiche di prossimità degli interventi e delle organizzazioni di risposta, mantenere le eccellenze ospedaliere ma, contemporaneamente, attrezzarsi per affrontare i problemi della cronicità e della vulnerabilità sociale. Rafforzare in questa prospettiva la struttura degli Ambiti Territoriali e degli Uffici di Piano, valorizzare i Distretti sociosanitari e la funzione Locale delle ASL. Risorse 1. La creazione di strutture intermedie, low care ospedaliere e territoriali (per cui si stima che, per le prime, il costo giornaliero di degenza sia pari alla metà di un posto letto utilizzato per l acuzie e, per le seconde, sia pari a un terzo) con il conseguente risparmio di risorse per il sistema sanitario. Si chiede che almeno parte di questi risparmi strutturali vengano assegnati agli Ambiti Territoriali per l implementazione delle attività di supporto territoriale alle degenze ed alla domiciliarizzazione delle attività di sostegno; 2. appare evidente che un travaso (sostenibile per il sistema della sanità) di parte del Fondo Sanitario Regionale, (pari a circa il 3% - 3,5% dei circa 16 miliardi di euro attualmente impegnati a livello regionale) al comparto socio-sanitario, sempre di competenza regionale, comporterebbe, in automatico, quasi il 30% in più delle disponibilità attuali di quest ultimo settore che aumenterebbe la sua capacità di bilancio dagli attuali, 1,5 miliardi di euro a 2 miliardi di euro circa. Questa operazione aprirebbe la possibilità di un adeguamento del contributo del Fondo Sanitario stesso a favore delle Unità d Offerta socio-sanitarie (RSA, CDD, CDI.o altre strutture sperimentali), consentendo così un loro incremento numerico e un automatico risparmio di risorse per l area socio-assistenziale (Comuni e famiglie in primis che vedrebbero ridursi la loro quota di copartecipazione ai servizi). Questa operazione per Bergamo significherebbe circa 42 milioni di a favore del PATTO PER BERGAMO auspicato e proposto precedentemente. Siamo convinti che questo orientamento di sistema porterà, in prospettiva, ulteriori risparmi allo stesso comparto sanitario 19 Risorse anche per il sistema sociale La razionalizzazione delle risorse tra sistema sanitario e sistema sociosanitario PATTO PER BERGAMO: una dote di di euro20 ospedaliero, in quanto il potenziamento della rete di prestazioni ed offerta territoriale non potrà che contribuire a ridurre i ricoveri impropri e prestazioni artificiose. A questo il territorio (Comuni ed ASL in primo luogo) dovrebbe unire un azione promozionale a livello locale per implementare le risorse per il sistema di protezione e promozione sociale attraverso iniziative che coinvolgano le Fondazioni e le organizzazioni profit. In Lombardia sono presenti importanti fondazioni di origine bancaria e altre fondazioni grant making (tra cui le fondazioni di comunità) che svolgono un ruolo importante nel sostegno allo sviluppo del settore. Inoltre in Lombardia molte imprese industriali sostengono in vario modo realtà con finalità sociali operanti sul territorio di riferimento. Questo impegno deve essere intrapreso in collaborazione con le oltre 30mila istituzioni volontaristiche e associative e le 1600 Cooperative sociali che operano sul territorio regionale. Governance : Per favorire le azioni di governo del sistema proposte nel presente documento serve una riforma sostanziale delle Delibere di Giunta regionale che regolamentano il Consiglio di Rappresentanza e le Assemblee dei Sindaci di Ambito, in coerenza con la nuova normativa espressa anche nella LR 3/2008. Ciò al fine di mettere in condizione tali organismi di poter esprimere concretamente un azione di governo sulle politiche sociali, di indirizzo su quelle socio-sanitarie e almeno di carattere consultivo su quelle sanitarie. Inoltre si chiede alla Regione Lombardia l istituzione di un Tavolo di confronto strategico ed operativo quale luogo di riferimento delle relazioni Regione - territorio sull integrazione sociale e socio-sanitaria, dove siedano, accanto all ANCI Lombardia, i 14 Presidenti delle Conferenze dei Sindaci delle ASL lombarde e il Comune di Milano e dove siano trattati preliminarmente i temi della programmazione sociale e sociosanitaria che la Regione intende proporre. Il Tavolo potrebbe assolvere, tra l altro, alla funzione di raccolta del parere obbligatorio ANCI sugli atti regionali d indirizzo per l area d interesse. In questa direzione si può ancora pensare allo sviluppo di un sistema di welfare inclusivo nella provincia di Bergamo. L alternativa rimane, almeno per i Comuni, svuotati di risorse e possibilità progettuali, la creazione di un sistema di protezione sociale dei diritti minimi riservato solo ai casi estremi di fragilità sociale. Coinvolgimento di fondazioni, organizzazioni profit e no profit Istituzione di un Tavolo regionale di confronto strategico ed operativo Sviluppo di un sistema di welfare inclusivo nella nostra provincia 20 Vedere altro
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