Source: http://www.bfarm.de/cln_030/nn_424308/DE/Bundesopiumstelle/BtM/form/form-node.html__nnn=true
Timestamp: 2013-05-23 02:12:03+00:00

Document:
BfArM Formulare
Betäubungsmittel/Grundstoffe:
Sachverständigenausschuss Betäubungsmittel
Leitfaden SAPV
AMVV Thalidomid/ Lenalidomid
StartseiteBetäubungsmittel/GrundstoffeBetäubungsmittelFormulare
FormulareErstellt: 15.04.2005Aktualisiert: 13.12.2011Formulare für Erlaubnisinhaber und Erlaubnisantragsteller
Formblätter für Erlaubnisanträge gemäß § 3 BtMGFormular für Aufzeichnungen gemäß § 17 BtMG
Formblätter für Meldungen nach § 18 BtMG
Anträge auf Erteilung einer Genehmigung zum grenzüberschreitenden Verkehr und Anzeigen gemäß § 11 BtMG i.V. mit BtMAHV
Formulare für Ärzte, Apotheker und Patienten
Bescheinigung für das Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung bei Auslandsreisen
Betäubungsmittelrezepte zur ambulanten Verschreibung
Betäubungsmittel-Anforderungsscheine zur stationären Verschreibung
Nachweisführung von Betäubungsmitteln gemäß §§ 13 und 14 BtMVV
Apotheken / tierärztliche Hausapotheken
Formblätter für Erlaubnisanträge gemäß § 3 BtMG
Anbau von Cannabis sativa zu wissenschaftlichen Zwecken - Antrag (Größe: 120 KB) Anbau von Papaver somniferum (Schlafmohn) - Antrag (Größe: 102 KB) Erklärungsformblatt für den BtM-Verantwortlichen bei wissenschaftlichen Einrichtungen (Größe: 29 KB)
Händler - Hinweise zur Beantragung (Größe: 27 KB) Erklärungsformblatt für den BtM-Verantwortlichen bei Firmen (Größe: 66 KB)
Hersteller - Hinweise zur Beantragung (Größe: 67 KB)Erklärungsformblatt für den BtM-Verantwortlichen bei Firmen (Größe: 66 KB)Sicherungsrechner - Liste der BtM zur Feststellung der Sicherungsstufe (Größe: 161 KB)
Prüfärzte - Antrag (Größe: 293 KB) Anlage zum Antrag - weitere Zubereitungen (Größe: 221 KB) Sicherungsrechner - Liste der BtM zur Feststellung der Sicherungsstufe (Größe: 161 KB)
Universitäre Einrichtungen - Hinweise zur Beantragung (Größe: 23 KB) Erklärungsformblatt für den BtM-Verantwortlichen bei wissenschaftlichen Einrichtungen (Größe: 29 KB) Erklärungsformblatt Aufbewahrung geringer BtM-Mengen (Größe: 17 KB) Sicherungsrechner - Liste der BtM zur Feststellung der Sicherungsstufe (Größe: 161 KB)
Behörden und außeruniversitäre Einrichtungen
Behörden und wissenschaftliche Einrichtungen Antrag (Größe: 371 KB) (nicht barrierefrei) Erklärungsformblatt für den BtM-Verantwortlichen bei wissenschaftlichen Einrichtungen (Größe: 29 KB) Erklärungsformblatt nur für Behörden: Behörden zur persönlichen Gebührenfreiheit (Größe: 34 KB) Erklärungsformblatt Aufbewahrung geringer BtM-Mengen (Größe: 17 KB) Sicherungsrechner - Liste der BtM zur Feststellung der Sicherungsstufe (Größe: 161 KB)
Ausnahmeerlaubnis zum Erwerb von Cannabis
zur Anwendung im Rahmen einer medizinisch betreuten und begleiteten Selbsttherapie
Hinweise für Patienten und Ärzte (Größe: 25 KB) Cannabis-Antragsformular (Größe: 45 KB) Erklärungsformblatt für den Betäubungsmittelverantwortlichen (Größe: 52 KB) Formblatt zur Vollmachterteilung (Größe: 63 KB) Erklärungsvordruck Arzt (Größe: 156 KB)
Formular für Aufzeichnungen nach § 17 BtMG
Wissenschaftl. Einrichtungen
Inhaber einer betäubungsmittelrechtlichen Erlaubnis nach § 3 BtMG haben eine Dokumentation über jeden Zu- und Abgang und den sich nach jeder Bewegung ergebenden Bestand fortlaufend und getrennt für jedes Betäubungsmittel und für jede Betriebsstätte zu führen. Welche Angaben bei jeder Bestandsänderung zu machen sind, kann in § 17 BtMG nachgelesen werden.
Amtliche Formblätter oder elektronische Muster sind für diese Aufzeichnungen (im Gegensatz zu den Aufzeichnungen nach § 13 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung) nicht vorgeschrieben. Infolgedessen können diese Aufzeichnungen z. B. handschriftlich auf Karteikarten oder in selbst konzipierten Formularen oder aber elektronisch geführt werden, solange alle in § 17 BtMG aufgeführten Angaben vorhanden sind. Im Folgenden finden Sie für diese Zwecke eine Excel-Tabelle, die sich insbesondere für wissenschaftliche Einrichtungen eignet:
Formular gemäß § 17 BtMG (Größe: 66 KB)
Anbaumeldung Cannabis sativa und Papaver somniferum zu wissenschaftlichen Zwecken (Größe: 67 KB) Anbaumeldung Papaver somniferum zu gewerblichen Zwecken (Größe: 45 KB)
Hersteller - Form A
Hinweise zum Ausfüllen von Hersteller-Form A (Größe: 49 KB) Deckblatt Hersteller-Form A (Größe: 46 KB) A I-IV (alternativ verwendbar) (Größe: 60 KB) A I - Bewegungen und Bestände (Größe: 114 KB) A II - Einfuhren (Größe: 257 KB) A III - Ausfuhren (Größe: 258 KB) A IV - Analytik/Forschung (Größe: 106 KB)
Außenhändler - Form B
Hinweise zum Ausfüllen von Außenhändler-Form B (Größe: 318 KB) Deckblatt Außenhändler-Form B (Größe: 52 KB) B I-II (alternativ verwendbar) (Größe: 45 KB) B I - Bewegungen und Bestände (Größe: 116 KB) B II - Analytik (Größe: 108 KB)
Binnenhändler - Form C
Hinweise zum Ausfüllen von Binnenhändler - Form C (Größe: 230 KB) Deckblatt Binnenhändler - Form C (Größe: 53 KB) C I-IV (alternativ verwendbar) (Größe: 348 KB) C I - Bewegungen und Bestände (Fertigarzneimittel) (Größe: 2 MB) C II - Bewegungen und Bestände (Stoffe) (Größe: 122 KB) C III - Bewegungen und Bestände (Größe: 106 KB) C IV - Noch nicht eingetroffene Bestellungen (Größe: 36 KB)
Wissenschaftl. Einrichtungen (einschließlich Behörden) - Form D
Hinweise zum Ausfüllen von Wissenschaftl. Einrichtungen - Form D (Größe: 232 KB) Deckblatt Wissenschaftl. Einrichtungen - Form D (Größe: 50 KB) D I-III (alternativ verwendbar) (Größe: 84 KB) D I - Bewegungen und Bestände (Größe: 115 KB) D II - Einzelnachweis der Zugänge (Größe: 106 KB) D III - Einzelnachweis der Abgänge (Größe: 160 KB)
Hinweis zu den Formblättern A bis D:
Die (nicht barrierefreien) Excel-Dateien enthalten Berechnungsformeln und können alternativ zu den entsprechenden Word-Dateien verwendet werden. Auch den Excel-Dateien ist ein Deckblatt beizufügen.
Die Formulare sind mit Unterschrift versehen per Post an folgende Adresse zu senden:
Das Formblatt A ist außerdem noch erhältlich (bis zum Abverkauf vorhandener Bestände) bei der
Bundesanzeiger-Verlagsges. mbH
Tel. 0221/97668 112 / Fax 0221/97668 278
Hinweise zu den Ein-/Ausfuhr Formblättern
Zu Feld 3: Die BtM -Nummern von Einfuhr- bzw. Ausfuhrländern finden Sie unter folgender Datei: Bekanntgabe der BtM-Nummern der Ein- und Ausfuhrländer (Größe: 23 KB)
Zu Feld 4 im Einfuhrantrag
Zu Feld 6 im Ausfuhrantrag: Hier ist darauf zu achten, dass ausschließlich die Pharmazentralnummer (PZN ) für 1 Stück, 1 Kilogramm, 1 Gramm bzw. 1 Milligramm angegeben sowie die entsprechende Maßeinheit eingetragen wird.
Bekanntgabe der Pharmazentralnummern für Ein- und Ausfuhranträge
Zu Feld 6b im Einfuhrantrag bzw.
zu Feld 9b im Ausfuhrantrag finden Sie die entsprechenden Zollstellen in folgender Datei: BtM-Zollstellen (Größe: 16 KB)Sofern die Formulare auf elektronischem Weg beschrieben werden, empfiehlt es sich, mittels Tabulatortaste in das jeweils nächste Feld zu wechseln. Die Formulare sind beidseitig (Vorder- und Rückseite auf einem Blatt) auszudrucken, mit Unterschrift zu versehen und per Post an folgende Adresse zu senden:
Einfuhrantrag/Einfuhranzeige (Größe: 182 KB)
Ausfuhrantrag/Ausfuhranzeige (Größe: 187 KB) Hinweise zum Ausfüllen eines/r Ausfuhrantrags/Ausfuhranzeige (Größe: 62 KB)
Die Formblätter sind außerdem noch erhältlich (bis zum Abverkauf vorhandener Bestände) bei der
Betäubungsmittelrezepte zur ambulanten Verschreibung und Hinweise zur BtMVV
Erst-Anforderung von Betäubungsmittelrezepten für ambulante Verschreibungen (Größe: 62 KB)Zusammengestellte FAQ's zur Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)
und zum Betäubungsmittelgesetz (BtMG) für Ärzte, Apotheker und Fachkräfte finden Sie unter folgendem Link: FAQ's BtMVV (Größe: 2 MB)
und Hinweise zur BtMVV Erst-Anforderung von Betäubungsmittelanforderungsscheinen zum Verschreiben für den Stationsbedarf, den Notfallbedarf und den Rettungsdienstbedarf (Größe: 170 KB)Zusammengestellte FAQ's zur Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)
(Elektronische)- Nachweisführung von Betäubungsmitteln (Größe: 123 KB)Entsprechend § 13 Abs. 1 BtMVV können die Aufzeichnungen auch mittels elektronischer Datenverarbeitung erfolgen, sofern jederzeit der Ausdruck der gespeicherten Angaben in der Reihenfolge des amtlichen Formblattes gewährleistet ist. Die Verantwortung, dass bei einer Nachweisführung durch EDV die Regelungen des § 13 Abs. 1 BtMVV erfüllt werden, liegt beim Anwender.
Empfehlung zur patientenbezogenen Betäubungsmittel-Dokumentation (Größe: 92 KB)
Substitutionsregister (§ 5a BtMVV)
Das Meldeformular wird in ein- und zweiseitiger, alternativ verwendbarer Version angeboten:
Meldeformular (einseitig) als rtf-Datei (Größe: 166 KB) (elektronisch ausfüllbar) Meldeformular (einseitig) als pdf-Datei (Größe: 20 KB)
Meldeformular (zweiseitig) als rtf-Datei (Größe: 669 KB) (elektronisch ausfüllbar) Meldeformular (zweiseitig) als pdf-Datei (Größe: 39 KB)
Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist der Versand des ausgefüllten Meldeformulars per e-Mail unzulässig, d.h. es ist auszudrucken, mit Arztstempel und Unterschrift zu versehen und der Bundesopiumstelle an folgende Adresse per Post zuzusenden:
Ein elektronischer Versand der Meldungen ist ausschließlich im gesicherten Online-Meldeverfahren über den beim BfArM eingerichteten Formularserver zulässig.
Weiterführende Informationen zum Substitutionsregister und dem Meldeverfahren
Apotheken / tierärztliche Hausapotheken und Hinweise zur Anzeigepflicht
Anzeige von Apotheken (Einzelapotheke und tierärztliche Hausapotheke) für die Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr (Größe: 131 KB)
Anzeige von Apotheken (Verbundapotheke) für die Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr (Größe: 172 KB)
Hinweise zur Anzeigepflicht von Apotheken und tierärztlichen Hausapotheken gem. § 4 Abs. 3 BtMG

References: § 3
 § 17
 § 18
 § 11
 § 3
 § 17
 § 3
 § 17
 § 13
 § 17
 § 17
 § 13
 § 13
 § 4