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Timestamp: 2016-10-20 19:46:30+00:00

Document:
K 40/01 (09.08.2001)
K 40/01 Gb
Wincare Versicherungen, Rechtsdienst, Konradstrasse 14, 8400 Winterthur, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,
Spital S.________, Beschwerdegegnerin,
A.- Im Jahre 1999 ordnete das Spital X.________ bei sechs Versicherten der Wincare Versicherungen (nachfolgend:
Wincare) eine Untersuchung im Magnet-Resonanz-Zentrum in Y.________ an und stellte der Wincare die anfallenden Kosten im Gesamtbetrag von Fr. 4898. 10 gem�ss Tarifvertrag zwischen dem Verband Krankenversicherer St. Gallen-Thurgau (nachfolgend: KST) und dem Kanton Thurgau vom 3./9. Dezember 1997 in Rechnung. Da keine Zahlung erfolgte, leitete das Spital X.________ die Betreibung gegen die Wincare ein, worauf diese Rechtsvorschlag erhob. Mit Verf�gung vom 20. Dezember 1999 verpflichtete das Spital X.________ die Wincare, den Betrag von Fr. 4898. 10 zu bezahlen, und hob den Rechtsvorschlag auf. Den von der Wincare hiegegen eingereichten Rekurs wies das Departement f�r Finanzen und Soziales des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 21. Juli 2000 ab.
B.- Beschwerdeweise beantragte die Wincare, der Entscheid des Departementes f�r Finanzen und Soziales sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Verf�gung vom 20. Dezember 1999 nichtig sei, eventualiter sei sie aufzuheben.
Mit Entscheid vom 24. Januar 2001 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Beschwerde ab.
C.- Die Wincare l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der Entscheide des Verwaltungsgerichtes und des Departementes f�r Finanzen und Soziales sei festzustellen, dass die Verf�gung des Spitals X.________ vom 20. Dezember 1999 nichtig sei, eventualiter sei sie aufzuheben.
Das Spital S.________ als Rechtsnachfolgerin des Spitals X.________ beantragt, namentlich unter Hinweis auf die vom kantonalen Gericht im letztinstanzlichen Verfahren eingereichte Stellungnahme, auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen.
Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verf�gungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verf�gungen Anordnungen der Beh�rden im Einzelfall, die sich auf �ffentliches Recht des Bundes st�tzen (oder richtigerweise h�tten st�tzen sollen; BGE 116 Ia 266 Erw. 2a) und zum Gegenstand haben: Begr�ndung, �nderung oder Aufhebung von Rechten oder Pflichten, Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten oder Pflichten, Abweisung von Begehren auf Begr�ndung, �nderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten oder Pflichten, oder Nichteintreten auf solche Begehren (BGE 124 V 20 Erw. 1, 123 V 296 Erw. 3a, je mit Hinweisen).
Gem�ss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzul�ssig gegen Verf�gungen �ber Tarife.
Dies gilt allerdings nur, wenn sich das Rechtsmittel gegen Verf�gungen richtet, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifes als Ganzes zum Gegenstand haben, oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verf�gungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind (BGE 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
Wie aus Erw. 4b hienach hervorgeht, sind diese Voraussetzungen vorliegend erf�llt: namentlich hat die Verf�gung eine bundesrechtliche Grundlage (weil sie sich - h�tte sie erlassen werden d�rfen [vgl. Erw. 4c hienach] - auf �ffentliches Recht des Bundes h�tte st�tzen sollen) und ist sie in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist demnach einzutreten.
2.- Nach st�ndiger Rechtsprechung pr�ft das Eidgen�ssische Versicherungsgericht von Amtes wegen die formellen G�ltigkeitserfordernisse des Verfahrens, insbesondere auch die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten ist. Hat die Vorinstanz �bersehen, dass es an einer Prozessvoraussetzung fehlte, und hat sie materiell entschieden, ist dies im Rechtsmittelverfahren von Amtes wegen zu ber�cksichtigen mit der Folge, dass der angefochtene Entscheid aufzuheben ist, verbunden mit der Feststellung, dass auf das Rechtsmittel mangels Prozessvoraussetzung nicht eingetreten werden kann (BGE 125 V 405 Erw. 4a mit Hinweisen).
3.- a) Nach den Ausf�hrungen der Vorinstanz st�tzt sich die Verf�gung des Spitals X.________ vom 20. Dezember 1999 auf � 6 der Verordnung des Regierungsrates �ber die Taxen der kantonalen Krankenanstalten (TG-RB 811. 33, aufgehoben per 1. Januar 2000), wonach die kantonalen Krankenanstalten die Kosten verf�gungsweise festsetzen konnten, und den Regierungsratsbeschluss Nr. 1028 vom 15. Dezember 1998, welcher den Tarifvertrag zwischen dem Kanton Thurgau und dem KST vom 3./9. Dezember 1997 bzw. dessen hoheitliche Verl�ngerung zum Inhalt hat. Ihre eigene Zust�ndigkeit bejahte die Vorinstanz gest�tzt auf � 54 des kantonalen Gesetzes �ber die Verwaltungsrechtspflege (TG-RB 170. 1).
b) Die Beschwerdef�hrerin macht sinngem�ss geltend, das Spital X.________ habe seine Verf�gungskompetenz zu Unrecht aus einer kantonalrechtlichen Grundlage hergeleitet.
Die Streitigkeit um die Verg�tung von MRI-Leistungen betreffe eine Frage der Tarifanwendung und beruhe damit auf Bundesrecht, weshalb sie weder in die Zust�ndigkeit des Departementes f�r Finanzen und Soziales noch in diejenige des Verwaltungsgerichtes falle, sondern durch das kantonale Schiedsgericht im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu entscheiden sei.
4.- a) Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung �ber die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes geht als lex specialis derjenigen �ber das kantonale Versicherungsgericht (Art. 86 Abs. 1 KVG) vor (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz 415; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; vgl. zum alten Recht BGE 121 V 314 Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis).
Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht n�her, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Die auch f�r diese Bestimmung massgebende, zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangene Rechtsprechung (BGE 123 V 285 Erw. 5 mit Hinweisen) und die Literatur (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 171 f.) gehen von einer weiten Begriffsumschreibung aus, indem sie die sachliche Zust�ndigkeit f�r alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer bejahen, wenn und soweit diese Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. In diesem Sinne muss der Streitgegenstand die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 172).
Als Streitigkeiten fallen beispielsweise Honorar- und Tariffragen, namentlich die �berpr�fung der richtigen Anwendung der Tarife bzw. einer Tarifposition oder einer Klausel im Einzelfall und deren �bereinstimmung mit dem Bundesrecht, R�ckforderungen der Versicherer wegen Verletzung des Effizienzgrundsatzes oder die Ablehnung von Vertrauens�rzten in Betracht (BGE 114 V 319, 112 V 310; Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 414; Maurer, a.a.O., S. 172).
b) Es steht fest, dass der vorliegende Streit um die Verg�tung von MRI-Untersuchungen eine Auseinandersetzung zwischen einem Krankenversicherer (Wincare) und einem Leistungserbringer (Spital S.________ als Rechtsnachfolgerin des Spitals X.________) darstellt. Zu pr�fen bleibt, ob die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem dem Bundesrecht angeh�renden KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen wurden.
Rechtsprechungsgem�ss fallen Streitigkeiten des Inhaltes, ob eine bestimmte �rztliche Verrichtung tarifvertraglich erfasst ist oder nicht, in die sachliche Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes (BGE 121 V 316 Erw. 3b, 116 V 127 Erw. 2a i.f.). Der hief�r vorausgesetzte Konnex mit dem KVG ist bereits gegeben, wenn - wie im zu beurteilenden Fall - die Streitigkeit ihre Grundlage in einem Tarifvertrag im Sinne von Art. 46, 48, 49 oder 50 KVG hat. Anders verhielte es sich nur, wenn es um die Genehmigung oder genehmigungspflichtige Ab�nderung eines solchen Vertrages ginge, welche in die Zust�ndigkeit der Kantonsregierung oder des Bundesrates fallen w�rde (Art. 46 Abs. 4 KVG; BGE 123 V 285 Erw. 5 in fine, 119 V 326 Erw. 5; Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 414; Maurer, a.a.O., S. 172 Fn 434). Mit anderen Worten ist das Schiedsgericht auch berufen zur Beurteilung der - vorliegend streitigen - Frage, ob eine �rztliche Vorkehr (in casu: die MRI-Untersuchung) tarifvertraglich oder mangels einer tariflichen Regelung anderweitig zu verg�ten ist, bzw. zur Kl�rung der Anwendbarkeit tarifvertraglicher Regelungen (BGE 121 V 316 Erw. 3b, 119 V 314 Erw. 3b; Maurer, a.a.O., S. 172). Dass die Vorinstanz selber die vertragliche Regelung f�r derart klar h�lt, dass "f�r eine Vertragsauslegung kein Raum" bestehe, vermag die Frage der Zust�ndigkeit selbstverst�ndlich nicht zu beeinflussen.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin �ndert an der Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes schliesslich auch nichts, dass die Beschwerdef�hrerin in der Auseinandersetzung um die Verg�tung von MRI-Leistungen insofern ein Pilotverfahren erblickt, als der Ausgang des Prozesses Einfluss auf zahlreiche offene, nicht nur sie selber, sondern auch andere Krankenversicherer betreffende Leistungsabrechnungen habe (vgl. auch BGE 124 V 25 Erw. 2b mit Hinweisen).
c) F�llt der Streit um die Verg�tung der MRI-Untersuchungen somit in die Zust�ndigkeit des kantonalen Schiedsgerichtes im Sinne von Art. 89 KVG, durfte das Verwaltungsgericht auf die erhobene Beschwerde mangels Sachurteilsvoraussetzung nicht eintreten, weshalb sein Entscheid vom 24. Januar 2001 aufzuheben ist (vgl. Erw. 2 hievor). Dabei stellen sich weitere verfahrensrechtliche Fragen.
Anders als die kantonalen Versicherungsgerichte urteilen die Schiedsgerichte nicht auf Verf�gung hin als Beschwerdeinstanzen, sondern auf Klage hin im Sinne der urspr�nglichen Gerichtsbarkeit (vgl. Maurer, a.a.O., S. 175; BGE 119 V 314 Erw. 3b, 114 V 326 Erw. 4a). Dass die Erledigung des vorliegenden Streites in die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes nach Art. 89 KVG f�llt, schliesst den vorg�ngigen Erlass einer Verf�gung somit aus. Wenn in der Literatur (Eugster, a.a.O., S. 228 Rz 408; Maurer, a.a.O., S. 175) die Verf�gungskompetenz der Versicherer gegen�ber den Leistungserbringern verneint wird, so gilt dies mutatis mutandis auch f�r den umgekehrten Fall (BGE 114 V 327 Erw. 4a; vgl. auch BGE 119 V 314 Erw. 3b). Aus diesem Grunde war die Beschwerdegegnerin, obgleich nach kantonalem Recht als Verwaltungsbeh�rde Tr�gerin hoheitlicher Gewalt, nicht befugt, die Beschwerdef�hrerin mittels Verf�gung zur Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen zu verpflichten.
Weil die Beschwerdegegnerin somit in einem Bereich verf�gt hat, der ihrer Kompetenz entzogen ist, erweist sich ihre Verf�gung vom 20. Dezember 1999 als mit einem so schweren Mangel behaftet, dass auf Nichtigkeit zu schliessen ist (BGE 127 II 47, 119 V 314 Erw. 3b, 114 V 327 Erw. 4b; vgl. auch Imboden/Rhinow, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung,
6. Aufl. Basel 1986, Bd. I, Nr. 40 B V a1 S. 242, sowie Rhinow/Kr�henmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Erg�nzungsband, Basel 1990, Nr. 40 S. 120). Entsprechend dem Grundsatz, dass die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes jederzeit und von s�mtlichen rechtsanwendenden Beh�rden von Amtes wegen zu beachten ist (BGE 127 II 48 mit Hinweisen), h�tte das Departement f�r Finanzen und Soziales (ebenso wie das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau) diesen Rechtsmangel feststellen und die Parteien auf den schiedsgerichtlichen Weg verweisen m�ssen. Auch sein Rekursentscheid vom 21. Juli 2000 ist demnach aufzuheben.
Es steht der Beschwerdegegnerin offen, beim kantonalen Schiedsgericht im Sinne von Art. 89 KVG Klage gegen die Beschwerdef�hrerin einzureichen.
5.- Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 Verbindung mit Art. 135 OG).
Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Thurgau vom 24. Januar 2001 und jener des Departementes
f�r Finanzen und Soziales vom 21. Juli 2000 aufgehoben,
und es wird festgestellt, dass die Verf�gung
des Spitals X.________ vom 20. Dezember 1999 nichtig
II. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Spital S.________ auferlegt.
Wincare Versicherungen zur�ckerstattet.
des Kantons Thurgau, dem Departement f�r Finanzen
und Soziales des Kantons Thurgau und dem Bundesamt

References: Art. 97
 Art. 5
 Art. 5
 BGE 
 Art. 129
 Art. 89
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
 Art. 25
 Art. 46
 BGE 
in fine
in casu
 BGE 
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
e contrario
 Art. 135
 Art. 159