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Agnolo Ventura
1 i quaderni di IL CONSULTORIO FAMILIARE PUBBLICO2 I quaderni di Janus3 Zadig editore Via Ravenna 34, Roma tel supervisione testi e coordinamento editoriale: Paolo Gangemi progetto grafico e impaginazione: Corinna Guercini4 IL CONSULTORIO FAMILIARE PUBBLICO Un ponte tra sanitario e sociale al servizio della famiglia Questo volume raccoglie gli interventi del convegno sui consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia a 30 anni dalla Legge regionale 81 del 22 luglio 1978 che ne ha deliberato la creazione (Teatro Pasolini, Casarsa della Delizia (PN) 17 e 18 ottobre 2008)5 Responsabile scientifica Tiziana Martuscelli Direzione scientifica Silvano Ceccotti, Patrizia Cicuto, Elodia Del Pup, Annamaria Dolcet, Lorena Fornasir, Fulvia Loik, Ilia Martellini, Laura Nadalini, Massimo Sigon, Maria Vanto Si ringraziano Enrica Cappellari, Elena Tajariol, Monica Vanzella, Enza Scarpino, Giuliano Bidoli per la trascrizione di alcune relazioni, Eleonora Gobbo per le illustrazioni presenti nella pubblicazione.6 indice Presentazione Venerdì 17 ottobre Prima parte. Il perché di un incontro Chairman: Paolo Piergentili Il perché di un incontro e di questa pubblicazione Nicola Delli Quadri I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso Gianni Ascone Lo stato dell arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti Tiziana Martuscelli Seconda parte. Consultorio familiare: tra il sostegno alla funzione genitoriale e la tutela del minore Chairman: Luisa Menegon Introduzione al tema Luisa Menegon Diritti in conflitto? Marinella Malacrea Indice 57 Tavola rotonda Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità Chairman: Luisa Menegon Come affrontare le nuove complessità della famiglia e la multiproblematicità. Un esempio di integrazione tra Ass e ambito: il protocollo minori Gabriella Bozzi Il difensore di parte nel rapporto con i servizi consultoriali: fra opportunità e criticità Maria Antonia Pili Gli orientamenti del tribunale per i minorenni in merito alla strategia d interazione con i servizi consultoriali per il recupero e sostegno delle funzioni genitoriali Luisa Onofrio, Lucio Prodam Gli orientamenti del tribunale ordinario in merito alla strategia d interazione con i servizi consultoriali nella separazione in coppie conflittuali Gaetano Appierto La gestione integrata con i servizi consultoriali: quale evoluzione? Maura Clementi Esperienze di collaborazione in riferimento alla tutela dei minori con i servizi pubblici (consultorio familiare e ambito) dalla richiesta spontanea al mandato Maria José Mores La solidarietà familiare come risorsa in rete con i servizi Renata Maddalena Il consultorio familiare pubblico8 Discussione, sintesi e proposte Luisa Menegon Sabato 18 ottobre Terza parte. Il percorso nascita nella regione Friuli Venezia Giulia Chairman: Silvano Ceccotti Introduzione al tema Silvano Ceccotti Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare: il percorso nascita Michele Grandolfo Il percorso nascita nei consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia Annamaria Dolcet, Elodia Del Pup Monitoraggio di gravidanza integrazione con i punti nascita ed equipe consultoriale Luciana Ramon L assistenza alla gravidanza e al puerperio Annamaria Cortese L accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia Maria Virginia Fabbro Come si partorisce in Friuli Venezia Giulia Giovanni Del Frate Indice 79 Il punto nascita: quali linee guida di integrazione con il consultorio familiare Franco Colonna Ruolo del pediatra di famiglia nel percorso nascita: quale integrazione Flavia Ceschin Discussione, sintesi e proposte Silvano Ceccotti Quarta parte. Interruzione volontaria di gravidanza Chairman: Ilia Martellini Introduzione al tema Ilia Martellini L interruzione volontaria di gravidanza: esempi di approccio metodologico Laura De Gregori, Adriana Monzani L obiezione di coscienza tra diritti e doveri Luigi Conte Discussione, sintesi e proposte Ilia Martellini Quinta parte. La promozione della salute della donna Chairman: Massimo Sigon Introduzione al tema Massimo Sigon Il consultorio familiare pubblico10 Il consultorio familiare privato: quale integrazione possibile? Mario Puiatti Le donne immigrate come promotrici di salute Silvia Genovese Sesta parte. Incontro con chi decide Chairman: Nicola Delli Quadri Quale il futuro dei consultori familiari a cura di Tiziana Martuscelli, Silvano Ceccotti, Patrizia Cicuto, Elodia Del Pup, Annamaria Dolcet, Lorena Fornasir, Fulvia Loik, Ilia Martellini, Laura Nadalini, Massimo Sigon, Maria Vanto Relatore: Silvano Ceccotti Il carattere educativo del lavoro sociale nelle reti sociali e istituzionali Giovanni Zanolin Conclusioni Vladimir Kosic Indice 911 12 Presentazione Iconsultori familiari pubblici sono strutture sociosanitarie nate per rispondere ai vari bisogni della popolazione, della donna, della famiglia, della coppia, del singolo, dell infanzia e dell adolescenza. Le attività e i servizi dei consultori sono organizzati attraverso il lavoro di equipe di professionisti specializzati in vari settori che collaborano tra loro. Il convegno intende evidenziare come queste strutture costituiscano un vero e proprio ponte tra sanitario e sociale e siano imprescindibili al fine di aiutare tutti i cittadini a far fronte ai loro bisogni garantendone la tutela della salute. Il programma dei lavori è di particolare interesse e si articola in due giornate. La prima, venerdì 17 ottobre, è rivolta, oltre che agli operatori di consultorio familiare, a psicologi, assistenti sociali, medici, avvocati, giudici, educatori e alle altre figure professionali di tutti gli altri enti e associazioni che lavorano in rete con il consultorio familiare, compreso il privato sociale. Questa sessione è dedicata al riconoscimento delle problematiche emergenti tra il sostegno alla funzione genitoriale e la tutela del minore; vengono poste in luce le nuove complessità della famiglia, le problematiche emergenti e i nuovi compiti richiesti al consultorio. Durante i lavori vengono formulate ipotesi di strategie di integrazione tra i vari soggetti pubblici e privati e i servizi consultoriali, dando evidenza all evoluzione attesa per la gestione integrata con questi ultimi. La seconda giornata, sabato 18 ottobre, è focalizzata sul tema della maternità e paternità responsabile, quindi sulla tutela della salute13 della donna, sul percorso nascita e sull interruzione volontaria della gravidanza (Ivg) anche alla luce delle nuove problematiche collegate alla presenza, nella nostra Regione, di un alta percentuale di popolazione straniera. La sessione è rivolta, oltre che agli operatori dei consultori, anche ai medici di famiglia, ai pediatri di libera scelta, al personale medico e sanitario dei punti nascita e a tutti gli operatori dei servizi territoriali che, integrandosi con l offerta consultoriale, possono offrire un miglior servizio ai cittadini. Particolare attenzione sarà posta allo stato dell arte nell applicazione del Progetto obiettivo materno infantile e alla possibilità di integrazione tra i consultori della Regione nella presa in carico multidisciplinare della promozione della salute della donna, del monitoraggio di gravidanza e nell assistenza al puerperio. Il convegno costituisce una rilevante occasione di confronto tra tecnici e amministratori affinché, in un ottica regionale, si possa tracciare il percorso futuro dei consultori familiari, primo servizio ancora oggi pionieristico nell ambito dell interazione tra il sociale e il sanitario a trenta anni dalla sua istituzione nella nostra Regione (Leggi 18 e 81 del 1978). L incontro è stato organizzato dall Azienda per i servizi sanitari n. 6 Friuli Occidentale con la collaborazione di tutte le aziende sanitarie della Regione, del Centro regionale di formazione per l area delle cure primarie e con il patrocinio della Regione Friuli Venezia Giulia e del Comune di Pordenone. Tiziana Martuscelli 12 Il consultorio familiare pubblico14 Prima parte. Il perché di un incontro Chairman: Paolo Piergentili15 Nicola Delli Quadri Il perché di un incontro e di questa pubblicazione Sono trent anni che ricordiamo la legge regionale di istituzione dei consultori familiari, la legge nazionale sulla nascita del Servizio sanitario, la legge sulla psichiatria, la 180. C è un filo rosso che lega tutte queste vicende: l affermarsi prepotente nella storia di questo Paese del movimento delle donne, delle ragioni delle donne. Se non ci fossero state queste ragioni, che si sono espresse nei versanti più vari e nei modi più diversi, certamente la società non sarebbe stata costretta a prendere coscienza di alcune sue profonde difficoltà, contraddizioni, ingiustizie e non sarebbe stata costretta a produrre leggi che hanno fatto fare passi avanti alla storia civile di questo Paese. Adesso sono passati trent anni. La domanda che ci poniamo è se quel senso che la storia ha dato rimane, se quelle ragioni persistono. La mia opinione è che non solo persistono ma che sono ancora più pressanti. Spesso temiamo di perdere i riferimenti, di perdere punti di appoggio, di perdere un senso del cammino e allora abbiamo la necessità di riaffermare tutti insieme i motivi per i quali il consultorio familiare, pubblico, privato, tutte queste organizzazioni che si sono messe a servizio della famiglia, dei minori, dei deboli, hanno ancora una radice etica e umana nel rispondere ai bisogni di chi è esposto, di chi è più debole. Ma più che ai bisogni, rispondono ai diritti di queste persone. Se c è un punto sul quale possiamo essere tutti d accordo è che le motivazioni persistono ancora di più nell obbligo di rispondere ai diritti del più debole, che è il bambino, il minore, la famiglia in difficoltà, la donna in difficoltà, la persona che arriva e che non sa cosa fare. La storia del consultorio mi fa dire che siamo attrezzati per affrontare queste nuove sfide. Siamo nella condizione di riprenderle con grande slancio, ovviamente per la parte che ci riguarda come 14 Il consultorio familiare pubblico16 azienda sanitaria. C è la necessità forse di ripensare ad alcuni modelli organizzativi, alcuni percorsi, alcune modalità operative. Però essendo qui a Casarsa della Delizia, al Teatro Pasolini, non ho potuto resistere alla tentazione. Pierpaolo Pasolini va ricordato e io lo ricordo con quattro versi, che secondo me testimoniano la sua disperata fede negli esigenti privilegi della ragione dell anima: «Io non so cosa sia questa non ragione, questa poca ragione: Vico, o Croce, o Freud mi soccorrono: ma con la sola suggestione del mito, della scienza, della mia abulia». Il perché di un incontro e di questa pubblicazione 1517 18 I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso di Giovan Battista Ascone19 La normativa sui consultori familiari parte dal 1975 con la Legge 405 di istituzione dei consultori familiari, che definisce gli scopi di questo servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità: l assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e alla paternità responsabile e per i problemi della coppia e della famiglia, anche in ordine alla problematica minorile la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispetto delle convinzioni etiche e dell integrità fisica degli utenti la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso. Questi temi sono ancora attualissimi e la missione del consultorio con il passare del tempo si è sempre più ampliata. Successivamente alla Legge 405 sono state emanate, negli anni a seguire, tutte le leggi regionali di applicazione della legge madre. Nel 1978 la Legge 194 Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza ha stabilito che i consultori familiari assistano la donna in stato di gravidanza: informandola sui diritti a lei spettanti in base alla legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali concretamente offerti dalle strutture operanti nel territorio informandola sulle modalità idonee a ottenere il rispetto delle norme della legislazione sul lavoro a tutela della gestante 18 Il consultorio familiare pubblico20 attuando direttamente o proponendo all ente locale competente o alle strutture sociali operanti nel territorio speciali interventi, quando la gravidanza o la maternità creino problemi per risolvere i quali risultino inadeguati i normali interventi di cui al primo punto contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna all interruzione della gravidanza. I consultori, sulla base di appositi regolamenti o convenzioni, possono avvalersi, per i fini previsti dalla legge, della collaborazione volontaria di idonee formazioni sociali di base e di associazioni del volontariato, che possono anche aiutare la maternità difficile dopo la nascita. La legge ha stabilito anche la somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile anche ai minori. Infine, nel 1996, la Legge 34 ha stabilito una corrispondenza fra consultori e territorio, indicando come idonea una corrispondenza di un consultorio ogni abitanti nelle aree urbane e uno ogni nelle aree rurali, e destinando una quota pari a 200 miliardi di lire anche per la realizzazione degli interventi di completamento della rete consultoriale. Nell anno 2000 è stato poi adottato il Progetto obiettivo materno infantile. Il Progetto obiettivo non ha avuto poi una completa applicazione. È stato recepito in alcune Regioni sì e in altre o solo parzialmente o per nulla, anche perché subito a ridosso del Progetto obiettivo c è stata, nel 2001, la modifica del titolo V della Costituzione che ha stabilito ancora più nettamente le competenze dello Stato e delle Regioni. Poiché il Progetto obiettivo si basa molto sugli aspetti organizzativi, le Regioni hanno avocato a sé gli aspetti organizzativi. Un mese dopo la modifica del titolo V è stato emanato il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri sulla definizione dei livelli essenziali di assistenza (Lea) in cui, nell assistenza territoriale, vengono ribadite tutte le attività assistenziali del consultorio, dell assistenza sociosanitaria alle donne, alle coppie, alle famiglie. Andando a vedere le fonti normative che regolano i Lea in questo settore ritroviamo la Legge 405/75, la 194/78, il Progetto obiettivo materno infantile, l attività sociosanitaria con il Decreto del presidente del Consiglio dei I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso 1921 ministri del 2001 e ancora viene ribadita la presenza di un consultorio ogni abitanti. Quando andiamo poi a vedere la lista delle prestazioni presenti nei Lea, ritroviamo tutte quelle presenti nel Progetto obiettivo materno infantile. Si vive quindi questo doppio senso: da una parte una discrezionalità da parte delle Regioni di adottare la norma, dall altra quanto presente nel Progetto obiettivo viene sempre richiamato in una normativa della massima importanza quale i Lea. Nel Progetto obiettivo, per quanto riguardava i consultori, in sintesi, si prevede che questo servizio costituisca un importante strumento, all interno del distretto sanitario di base, per attuare gli interventi previsti a tutela della salute della donna, dell età evolutiva, delle relazioni di coppia e familiari. Si evidenzia l esigenza di integrazione nel modello dipartimentale, e soprattutto la messa in rete dei consultori familiari con gli altri servizi sia sanitari sia socioassistenziali degli enti locali, prevedendo un loro adeguamento nel numero, nelle modalità organizzative e nell organico, privilegiando l offerta attiva di interventi di promozione della salute attraverso la realizzazione di strategie operative finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute da perseguire nel settore materno infantile. Si prevede, inoltre, che l attività consultoriale dovrà privilegiare la globalità e l unitarietà delle risposte ai bisogni emergenti nei vari ambiti di azione (tutela dell età riproduttiva ed evolutiva, tutela della famiglia, delle fasce socialmente deboli, dell handicap) e l integrazione con le unità operative territoriali e le ospedaliere afferenti al Dipartimento della prevenzione e al Dipartimento materno infantile. Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio di base fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione sanitaria, riservando all attività di diagnosi e cura una competenza di prima istanza, integrata con l attività esercitata al medesimo livello, sul territorio di appartenenza, dalle unità operative distrettuali e ospedaliere e dai servizi degli enti locali. Sul piano organizzativo, l integrazione deve essere completamente attivata da una parte all interno del consultorio familiare stesso, tra figure a competenza prevalentemente sanitaria e quelle a competenza psicosociale e socioassistenziale sviluppando il lavoro di equipe, e dall altra con gli altri servizi e unità operative territoriali nonché con le unità operative ospedaliere. 20 Il consultorio familiare pubblico22 La realizzazione di un proficuo e serio rapporto fra territorio e ospedale, che deve essere configurato nell ambito dell organizzazione dipartimentale dell area materno infantile, deve basarsi sulla complementarità dei diversi servizi nel rispetto delle reciproche autonomie e specificità, da realizzare attraverso ben definiti progetti che vedano coinvolti diversi ambiti operativi e attraverso lo sviluppo di programmi di aggiornamento permanente, alla luce degli indicatori di esito e di processo. È necessario identificare un responsabile del consultorio (o dei consultori, qualora siano più di uno nel territorio del dipartimento) che coordini l attività del consultorio familiare e monitorizzi il conseguimento degli obiettivi, fungendo da garante nei confronti dell organizzazione dipartimentale all interno del distretto sanitario. Questo è importante perché le attività territoriali fanno capo al distretto, e al distretto fanno capo anche i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta. Quindi in questo modo la medicina del territorio viene coordinata e integrata in un modello dipartimentale con funzione di coordinamento (a livello di Asl) fra territorio e strutture di secondo e terzo livello, presenti a livello di struttura sanitaria o struttura ospedaliera. I consultori dovevano essere adeguati nel numero, nelle modalità organizzative, nell organico e soprattutto si sottolineava la necessità di privilegiare l offerta di interventi e l integrazione con le altre strutture già presenti sul territorio. Se andiamo a vedere nel percorso nascita i corsi di accompagnamento alla nascita, vediamo che non c è una grossa percentuale di utenza che viene coperta: la cifra è un 30%, e con una grossa diversificazione fra il Nord, il Centro e il sud. Al Nord e al Centro siamo su un 40%, ma il Sud tra un 10 e un 15%. All interno della stessa Regione c è poi una grande variabilità fra struttura e struttura. A rischio di non frequentare i corsi di accompagnamento alla nascita sono poi le donne che ne avrebbero più bisogno. La gravidanza nella maggior parte dei casi è seguita dal medico privato. La caratteristica principale del consultorio è il lavoro di equipe, che con il tempo sta andando forse a perdersi: con la carenza di personale, con la distrettualizzazione dei consultori, spesso non c è più quel riferimento di un Consultorio ogni abitanti, ma il distretto è mediamente più popoloso ( e più abitanti) e non sempre l organico del consultorio è stato rapportato a quella I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso 2123 che è diventata poi la popolazione di riferimento. In più le persone che prima erano di ruolo vengono pian piano sostituite o affiancate con persone a contratto, persone che stanno poche ore nel consultorio: spesso quel lavoro di equipe può andare perso, perché le differenti figure possono essere presenti in orari differenti. Nel Progetto obiettivo sono ben rappresentate le aree di competenza del consultorio che vanno dagli adolescenti, alle relazioni di coppia e famiglia e al disagio familiare, al controllo della fertilità e della procreazione responsabile, all assistenza di gravidanza, la prevenzione dell aborto, dei tumori femminili. Sono competenze sulle quali si possono costruire progetti, individuare obiettivi, sviluppare azioni, avere indicatori per misurare come sta procedendo quel progetto ed eventualmente come modificarlo per migliorarlo. La Legge del 27 dicembre 2006 (finanziaria 2007) all articolo 1 prevede la riorganizzazione dei consultori familiari per potenziare gli interventi sociali a favore delle famiglie (in base a quanto sancito dall Intesa in Conferenza unificata il 20 settembre 2007). Con la finanziaria 2007 è stato istituito il fondo per la famiglia (97 milioni di euro per l anno 2007), finanziamento ripetuto per l anno A carico del fondo sono previsti 3 punti: l abbattimento dei costi per le famiglie che hanno più di 4 figli, la riorganizzazione dei consultori per potenziare gli interventi sociali a favore delle famiglie, l attività di formazione per gli assistenti domiciliari per le badanti. Tutte le Regioni hanno presentato le progettualità e ottenuto i finanziamenti relativi all anno 2007 e, una volta effettuato il monitoraggio di queste attività, dovranno presentare le progettualità per poter vedere assegnati anche i fondi relativi all anno In conclusione si può dire che in molte realtà i consultori presentano una carenza di risorse, sia umane sia economiche, a volte il Consultorio è poco conosciuto, a volte scarsamente frequentato. Molti di questi servizi hanno continuato a lavorare e aggiornare gli interventi lavorando su specifici programmi, altri hanno sviluppato un ambito prettamente prestazionale, non aderente alla cultura del cambiamento. L ambito esclusivamente prestazionale non è il più adatto per il consultorio. Il consultorio deve svolgere un attività sociosanitaria integrata dove il sociale non può essere distinto dal sanitario. Molti consultori lavorano bene, rappresentando degli esempi, e 22 Il consultorio familiare pubblico24 nel portale del Ministero (www.ministerosalute.it), nell area salute delle donne, sono state riportate, nel rapporto Lo stato di salute delle donne in Italia, e precisamente nel capitolo dedicato alla Salute sessuale e riproduttiva, alcune buone pratiche. A Torino sono state sperimentate l assistenza al percorso nascita con la presenza dell ostetrica nel rapporto one to one, la collaborazione fra strutture territoriali e ospedaliere e la possibilità della donna di essere seguita sempre da una persona dalla gravidanza fino alla sala parto. A Roma è stata attivata una buona integrazione fra territorio e ospedale nell assistenza alla gravidanza (attività sul territorio per quanto riguarda la gravidanza fisiologica e negli ambulatori ospedalieri per la patologia ostetrica) e ci sono buone esperienze riguardo alla mediazione culturale verso le cittadine straniere. In Toscana è stato sviluppato l allattamento al seno e in Calabria, a Trebisacce, è stato utilizzato l invito per lo screening del cervicocarcinoma per accreditare il servizio presso la popolazione. Si segnalano poi ancora le linee guida sulla contraccezione nell Asl 2 dell Umbria, la presa in carico per la donna che effettua l interruzione di gravidanza a Matera, la partecipazione dei maschi nel consultorio adolescenti per la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale fino all attività di collaborazione dei consultori contro la violenza sessuale. Giovan Battista Ascone I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso 2325 26 Lo stato dell arte dei consultori familiarifunzioni caratterizzanti di Tiziana Martuscelli27 Iconsultori nascono negli anni Settanta, anni delle grandi riforme. Nascono sulla spinta delle donne che in quegli anni sostengono il potente messaggio del cambiamento del concetto di salute: da un modello biomedico che intendeva la salute come assenza di malattia, a un modello sociale. Salute, quindi, intesa come stato di benessere generale sul piano fisico, psichico e sociale. Da questo momento storico in poi la produzione legislativa seguirà questo modello sociale. Il modello sociale, diversamente dal modello biomedico, richiede agli operatori della sanità di aumentare nelle persone le capacità di controllo della propria salute, promuovendo competenza e consapevolezza. Il consultorio familiare è il servizio che per primo ha rivoluzionato la relazione tra operatori e cittadini improntandola alla partecipazione e all interlocuzione. La valenza sanitaria e psicosociale del servizio consultoriale determina la nascita del primo vero modello multidiscilpinare e interdisciplinare di lavoro nella realtà italiana (precedente alla Legge nazionale 833, già di per se stessa innovativa). La Legge nazionale 405 del 29 luglio 1975 ha istituito il consultorio familiare definendolo come servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità avente come scopi: assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e alla paternità responsabile, e per i problemi della coppia e della famiglia somministrazione dei mezzi per la procreazione responsabile tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento divulgazione delle informazioni idonee a promuovere o a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso. La Legge nazionale ha definito i titoli professionali necessari alla composizione dell equipe: «Deve essere in possesso di titoli in medicina, 26 Il consultorio familiare pubblico28 psicologia, pedagogia e assistenza sociale, nonché dell abilitazione, ove prescritta all esercizio professionale». Come si evidenzia dagli stessi scopi la Legge 405 è una legge rivoluzionaria perché pone l accento sulla prevenzione piuttosto che sulla cura. La Regione Friuli Venezia Giulia ha recepito la Legge nazionale istitutiva dei consultori familiari con due leggi: la 81 del 1978 e la 18 del Queste leggi definiscono tra le altre cose che «ogni consultorio familiare deve disporre di almeno uno psicologo, un sociologo, un ostetrica, un ginecologo, un pediatra, un assistente sociale, un assistente sanitario»: di fatto definisce che la presenza di competenze multidisciplinari è fondamentale per riconoscere i determinanti sociali della salute. Affermano, inoltre, che «il servizio è gratuito» e «dotato di budget finalizzato». Ogni consultorio familiare disponeva di una quota che la Regione stabiliva e distribuiva annualmente, prima attraverso i Comuni poi attraverso le Usl, e che veniva utilizzato per favorire la sopravvivenza stessa del servizio attraverso convenzioni con personale specializzato, acquisto di materiali, strumentazioni, ecc. Il finanziamento dei consultori familiari con fondi autonomi e finalizzati da parte della Regione, come previsto dalla legge, si è concluso con l istituzione delle aziende per i servizi sanitari nel Al fine di comprendere la caratterizzazione che i consultori hanno assunto nella Regione Friuli Venezia Giulia, è necessario comprendere la loro evoluzione in relazione all evoluzione storica della famiglia e della società e alle leggi nazionali e regionali che ne hanno decretati i cambiamenti. Evoluzione della famiglia e della società La famiglia è cambiata sia culturalmente sia economicamente, sia nella struttura dei nuclei familiari sia nei rapporti interni. Queste modificazioni sono state molto rapide e hanno determinato dei profondi cambiamenti nell organizzazione sia sociale sia familiare, negli stili di vita delle persone e nei rapporti tra partner. In modo sintetico si può dire che le persone attraversano le fasi del ciclo di vita con molta più difficoltà e che se si verifica un arresto importante le conseguenze sull individuo possono dare esiti di malattie fisiche, psicopatologie o disturbi del comportamento, anche con conseguenze penali. È evidente come tutto ciò abbia una ricaduta negli ambulato- Lo stato dell arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti 2729 ri e negli ospedali con ovvie conseguenze sulla spesa sanitaria. Parallelamente al cambiamento della famiglia c è stato un grosso cambio della società. Ci sono state delle accelerate trasformazioni tecnologiche, oltre che economiche e culturali; ciò ha portato a fragilità, squilibrio, contraddizioni, nuove forme di povertà, di devianza anche in strati sociali benestanti, microcriminalità, nuove forme di esclusione. Soprattutto è aumentata la percezione del disagio: le persone fanno più fatica a gestirlo, a gestire la frustrazione e richiedono interventi professionali atti a risolvere tensioni e contraddizioni concernenti la propria sfera personale e relazionale. Inoltre a livello sociosanitario tutti i servizi, avendo fatto proprio l approccio riferito al modello sociale, hanno di conseguenza acquisito una maggiore attenzione ai segnali precoci di disagio per poter intervenire il più precocemente possibile, al fine di evitare che la forbice del disagio si allarghi troppo: ovviamente, più tardi si interviene più drastici possono essere gli interventi necessari, soprattutto nel caso dei bambini. Si assiste pertanto a un forte aumento della richiesta coatta, attraverso i tribunali, o spontanea, perché i cittadini hanno acquisito maggiore consapevolezza dell importanza di affrontare i problemi, le situazioni di disagio sociofamiliare e socioambientale, di abbandono scolastico, di difficoltà nelle reti psicosociali. C è un aumento di fenomeni di abuso e maltrattamento con un alto indice di occultamento (per ogni caso segnalato ce ne sono almeno dieci occulti), di violenza sessuale, di criminalità minorile e un forte aumento di intercettazione precoce di situazioni multiproblematiche. La multiproblematicità si riferisce a famiglie che presentano uno o entrambi i genitori portatori di patologie fisiche o psichiche, e con figli che necessitano di interventi di protezione per poter crescere in modo equilibrato ed evitare la trasmissione del danno che si può ripercuotere in un soggetto in età evolutiva. In proposito, la Regione Friuli Venezia Giulia alcuni anni fa ha promosso una ricerca-intervento che ha coinvolto l attività dei consultori familiari, dei servizi di neuropsichiatria infantile o dell età evolutiva e i servizi degli ambiti socioassistenziali dei Comuni, servizi che in Regione collaborano, se pur con organizzazioni e modalità diverse, nei casi di famiglie multiproblematiche. Questi servizi si avvalgono anche dell intervento dei Dipartimenti di salute mentale, dei servizi per le tossicodipendenze e di altri servizi specialistici in relazione alle problematiche presentate 28 Il consultorio familiare pubblico Vedere altro
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 art. 11
 Art. 1
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 ART. 1
 art.3
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