Source: http://www.slideshare.net/papeso/el-real-decreto-16-2012-y-el-cambio-de-modelo-sanitario
Timestamp: 2016-07-01 10:06:27+00:00

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Isabel Rosas Torres - Burda e 957 c...
(2016-03-02)VACUNASADULTO
Pérez Solís P, Díaz Álvarez A. El Real Decreto 16/2012 y el cambio de modelo sanitario. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2013 Abr; 1 (2): 38-47.
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 38El Real Decreto 16/2012 y el Cambio de ModeloSanitarioThe Royal Decree Law 16/2012 and the transformationof Spanish healthcare systemPablo Pérez Solís (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)Álvaro Díaz Álvarez (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)C.S del Natahoyo. Área sanitaria V (Gijón)Manuscrito recibido: 23-01-2013Manuscrito aceptado: 05-03-2013Cómo citar este documentoPérez Solís P, Díaz Álvarez A. El Real Decreto 16/2012 y el cambio de modelo sanitario. RqR EnfermeríaComunitaria (Revista de SEAPA). 2013 Abr; 1 (2): 38-47.ResumenEl Sistema Nacional de Salud (SNS) vigente en España desde la aprobación de la Ley Generalde Sanidad en 1.986 se caracterizaba por tres rasgos fundamentales: era universal, públicoy gratuito. En los últimos meses se han venido introduciendo una serie de modificaciones enel mismo que ponen en entredicho estos tres rasgos. En el presente artículo pretendemosexponer cuales han sido esas modificaciones, los motivos por los que se pueden haberproducido, y analizar sus posibles consecuencias en el modelo sanitario que hemosdisfrutado (o padecido) hasta ahora.Legislación
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 39Desarrollo1. Gratuidad frente a copagoCuando se publicó el “Real Decreto 16/2012 de medidas urgentes para garantizar lasostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”1, lo quelos medios de comunicación recogieron, y la idea principal que quedó en la población, eraque los medicamentos dejaban de ser gratuitos para los pensionistas. De modo que la normapasó a ser conocida popularmente como “el Decreto del copago”. Esta simplificación ocultabaotros aspectos más trascendentales del Decreto, cuyo desarrollo completo aún estápendiente, pero del que progresivamente van desprendiéndose nuevas medidas queacabarán conformando un sistema sanitario diferente al que hemos tenido las pasadasdécadas.Tras los cambios en la aportación de los usuarios en la prestación farmacéutica,introduciendo el pago de un porcentaje de los medicamentos por los pensionistas, vino laexclusión de la financiación pública de más de 400 fármacos y, en fechas recientes, elcopago (término que utilizaremos por ser el más familiar, aunque no sea el más adecuado 2)por el transporte sanitario no urgente.El Decreto abre más posibilidades de copagos con la creación de un modelo de cartera deservicios distribuido en varias categorías, y que supone una puerta abierta a cambios futurosque pueden ser muy relevantes. Establece una cartera común dividida en tres niveles, quedebe ofertarse por igual en todo el Estado, y un cuarto nivel de servicios complementariosconsistente en técnicas o procedimientos que cada comunidad autónoma podrá incorporar asu propia cartera de servicios, siempre y cuando tenga dinero para pagarlo. Así, por ejemplo,si una comunidad autónoma tiene medios económicos suficientes, podría ofrecer en sucartera de servicios tratamientos homeopáticos o de cirugía estética con cargo al sistemapúblico. La estricta limitación presupuestaria impuesta por la aprobación del artículo 135 dela Constitución en 2011 y su “hija”, la Ley Orgánica de Estabilidad Presupuestaria ySostenibilidad Financiera (de abril de 2012), afecta directamente a los servicios públicosprestados por las Comunidades Autónomas, y en la situación económica actual es pocoprobable que se desarrolle una cartera de servicios complementarios. Veremos lo que ocurreen el futuro.Volviendo a la cartera de servicios comunes, es decir, la que será igual en toda España, secontemplan tres niveles de servicios: básicos, que comprenden todas las actividadesasistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y que serán totalmentegratuitos; suplementarios y accesorios. En los dos últimos el paciente deberá de pagar unaparte del servicio. Entre los servicios suplementarios se incluyen la prestación farmacéutica,el transporte sanitario no urgente y las prestaciones ortoprotésicas ambulatorias, para losque ya se ha establecido el copago, y los productos dietéticos, en los que se establecerápróximamente. Finalmente los servicios accesorios son aquellos “que no se consideranesenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de caráctercrónico”. Serán también “de copago”, aunque falta por establecer que servicios incluiría.Entre los “globos sonda” que se han planteado en algún momento estaría la comida de losenfermos ingresados en hospitales, pero el listado podría incluir muchas otras cosas.No es difícil deducir que el cambio de estructura de la cartera de servicios, con la excusa deorganizar y homogeneizar las prestaciones entre comunidades autónomas, establecemecanismos que permitirán sacar de la cartera "gratuita" ciertas prestaciones a convenienciade distintos intereses y presiones, incluyendo los de las corporaciones privadas. Si algunasactividades pasan al grupo que supone aportación del usuario, o incluso salen de la cartera
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 40común de servicios, probablemente habrá una mayor captación por proveedores privados. Siya el copago farmacéutico fue controvertido en su origen, el Decreto contempla la posibilidadde otras medidas de gran impacto social y cuyos efectos podrán observarse a medio plazo.2. Universalidad frente a aseguramientoOtro de los aspectos del Real Decreto 16/2012 quetrascendió a los medios de comunicación cuando fuepublicado, era que negaba la asistencia sanitaria a losextranjeros “sin papeles” excepto a los menores de 18años, embarazadas y situaciones de urgencia.Más allá de este hecho, absolutamente reprobabledesde el punto de vista ético e incluso de la saludpública, lo que el Decreto estableció fue laobligatoriedad de “estar asegurado” o ser beneficiariopara acceder a las prestaciones del SNS. Desde la LeyGeneral de Sanidad y, más detalladamente, desde laaprobación de la Ley de cohesión y calidad del SNS enel año 2.003, la única condición requerida para recibirasistencia sanitaria pública en España era el serciudadano español o, en el caso de los extranjeros sin recursos, estar empadronado.De la asistencia pública universal se ha pasado a una asistencia solamente a las personasaseguradas o beneficiarias. Este cambio de modelo ha sido rechazado 3,4por la Federaciónde Asociaciones de Enfermería de Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española deMedicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), entre otros colectivos científicos y profesionales.Aunque los efectos de este cambio se han atenuado al permitir acogerse a la prestación parapersonas sin recursos a los que tienen unos ingresos anuales menores de 100.000 euros, ypor la decisión de algunas autonomías, entre ellas Asturias, de mantener la asistencia a los“sin papeles”, el cambio de filosofía que subyace en la nueva normativa es trascendental: laasistencia sanitaria pública deja de ser un derecho de todos, independientemente de sucondición, para ser un derecho que se adquiere si el ciudadano cumple una serie derequisitos, o se concede si se acredita la condición de ciudadano sin recursos. Está por ver silos criterios para poder ser atendido por el SNS se restringen con el tiempo...3. Sanidad Pública frente a PrivatizaciónEl Real Decreto no entra en consideraciones sobre quien ha de ser el proveedor de laasistencia sanitaria. Se habla del SNS, sin detallar para nada si la gestión del mismo ha deser enteramente pública, privada o mixta. En realidad tampoco era necesario, ya que laposibilidad de gestión privada de los centros sanitarios públicos estaba contemplada en lalegislación española desde la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevasformas de gestión del SNS 5, aprobada bajo el gobierno del Partido Popular con los votosfavorables del PSOE y los partidos nacionalistas. Dicha ley se aprobó sin demasiado revuelo,probablemente por el consenso entre los partidos mayoritarios y por no provocar un impactoinmediato sobre la atención prestada a los ciudadanos. Sin embargo, es una de las piedrasangulares sobre la que descansan cambios fundamentales en la organización sanitaria deeste país.Al amparo de esta ley han surgido varias experiencias de gestión privada, fundamentalmenteen la Comunidad Valenciana (modelo Alzira), pero ha sido con la decisión de la Comunidadde Madrid de ofertar seis hospitales y 27 centros de salud a la gestión privada, cuando hanEl Real Decreto 16/2012niega la asistenciasanitaria a losextranjeros “sinpapeles” excepto a losmenores de 18 años, lasembarazadas y lassituaciones de urgencia.
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 41saltado todas las alarmas ante lo que se interpreta como una privatización progresiva delsistema sanitario, dando lugar a una movilización sin precedentes de los profesionalessanitarios que trabajan en esa comunidad. Castilla-La Mancha ya ha anunciado que cuatro desus hospitales serán ofertados a la gestión privada a lo largo del año 2013, y todo hacepensar que otras autonomías seguirán un camino parecido, al menos aquellas gobernadaspor el Partido Popular, ya que el silencio del gobierno central da a entender que apruebaestas iniciativas.Son varios los autores que han argumentado frente a la creciente presión hacia formas degestión privada, ya sea señalando similitudes con las reformas del sistema sanitariobritánico6(un proceso de reformas, recortes y de incorporación de proveedores privados7impulsado por David Cameron en los últimos 2 años), revisando la literatura sobre losmodelos de gestión sanitaria8, o posicionándose como institución científica contra9laspolíticas de privatización. Sin embargo, parece que la tendencia sigue adelante.4. Preparando el terrenoLos cambios mencionados se han venido gestando desde años atrás, cuando nadie habíaprevisto la crisis actual, mediante una serie de mensajes lanzados estratégicamente paracrear en la sociedad, y en los responsables políticos, la idea de que la sanidad española erainsostenible por la desmesura de sus gastos.Durante años el sistema sanitario español, “universal, público y gratuito”, ha sido una de las“joyas de la corona”, siendo reconocido internacionalmente como uno de los más eficientes yde los que obtenía mayor grado de aprobación por los ciudadanos. Sin embargo, en losúltimos años (desde 2005-2006 aproximadamente la presencia en los medios decomunicación es creciente), ha venido lanzándose el mensaje de que el sistema suponía ungasto que el país no se podía permitir. Esta idea ha calado tan hondo en buena parte de lapoblación que, con la llegada de la crisis, se ha aceptado como inevitable que había querecortar prestaciones sanitarias y empezar a pagar por lo que antes era gratuito.Paralelamente se ha repetido como un mantra que una gestión privada permitiría ahorrarmás y sería más eficiente que la pública, algo que no está avalado por ningún estudiocomparativo riguroso en nuestro país, donde no se han hecho, y tampoco en otros países enlos que sí se han hecho.Con cifras en la mano, el gasto sanitario en España suponía en 2009 el 9.5% del PIB, y sesituaba exactamente en la media de los países de la OCDE10(Figura 1). De ese porcentajeel 7% era gasto público (tampoco en eso nos destacamos respecto al resto de los países denuestro entorno) y el 2,5% era gasto privado. En los últimos tres años el porcentaje delgasto público se ha ido reduciendo, y la previsión contenida en el Programa de Estabilidadpresentado por el gobierno de España a la Unión Europea, es que al final de 2.015represente solamente el 5,1% del PIB11. Como no es previsible que la sanidad sea másbarata en 2.015 que en 2.009, se supone que lo que van a dejar de aportar las arcaspúblicas, lo tendrá que aportar el ciudadano de su bolsillo (quien pueda pagarlo,naturalmente), o se recortará en prestaciones.
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 42Figura 1: Gasto sanitario como proporción del PIB, países de la OCDE, 2009Por tanto, más que ante un problema de excesivo gasto sanitario público, estamos ante unproblema de insuficiente financiación. Con la caída de los ingresos como consecuencia de lacrisis y la necesidad de controlar el déficit público, es fácil encontrar justificación pararecortar en sanidad, que supone una buena parte de los presupuestos. Reducir prestacionesy hacer pagar parte de las mismas a los pacientes es el camino por el que se ha optado,asumiendo que ello lleva a un deterioro progresivo de la sanidad pública. Quienes se lopuedan permitir, recurrirán a la sanidad privada, que ha visto crecer sus ganancias en losúltimos años a pesar de la crisis12.Paralelamente, surgen cada vez más presiones para que las cantidades abonadas aentidades sanitarias privadas desgraven en el impuesto sobre la renta, al igual que sucedecon los planes de pensiones. Dicha medida supondría disminuir la recaudación fiscal dedicadaa los servicios públicos, empeorando el problema de financiación, en favor de la provisiónprivada, cuyo efecto “ahorrador” de gasto sanitario público es dudoso.5. ¿Vamos hacia un cambio de Modelo Sanitario?A la vista de las consideraciones anteriores, parece claro que la respuesta es afirmativa,aunque si creemos a los responsables políticos de estos cambios, su intención única espreservar el sistema sanitario y mantener su carácter gratuito, público y universal. Así loafirma el preámbulo del propio Decreto 16/2012: “se debe garantizar el mantenimiento delmodelo español de SNS [...] que garantiza la protección de la salud y se sustenta con baseen la financiación pública, la universalidad y la gratuidad de los servicios sanitarios”.El cambio de modelo se viene perfilando desde hace tiempo, como hemos indicado, puesalgunas de las medidas legales que lo sustentan llevan en vigor más de quince años. Enrealidad el SNS nunca ha sido totalmente universal, ya que una parte de la población notenía cubierta su asistencia sanitaria en la red pública. Tampoco ha sido gratuito: siempre hahabido prestaciones sanitarias y medicamentos excluidos de la financiación pública y haexistido copago farmacéutico para los no pensionistas. Además, como ya se ha mencionado,empresas privadas han gestionado centros del SNS desde hace años, en diferentesmodalidades.Pero nunca como ahora se habían producido cambios de tal magnitud en tan poco tiempo. Lanecesidad de recortar el gasto público ha sido la excusa, pero el gasto público tiene muchas
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 43vertientes, y se ha optado por hacerlo especialmente en terrenos en los que la iniciativaprivada tiene un margen considerable de mercado. Se ha optado por hacerlo, además,recortando prestaciones o cargando parte de sus costes en los ciudadanos. No eran estos losúnicos caminos posibles, como luego veremos, aunque sí probablemente los más sencillos ylos que más favorecen a determinados sectores empresariales.Cuando se comprueba que medidas semejantes a las tomadas en al ámbito sanitario se hantomado también en el mundo de la educación y en la justicia, y se está asistiendo a unrecorte de las prestaciones sociales, la conclusión es que no solo estamos ante un cambio enel modelo sanitario, sino en el propio modelo de estado de bienestar del que hemosdisfrutado en las últimas década. Este modelo de gasto social, señalado por estar por encimade las posibilidades reales del país, gasta menos por habitante que la media de los 27 paísesde la Unión Europea13(Figura 2).Figura 2: Gasto sanitario medio de los países de la Organización para la Cooperación yDesarrollo Económicos y el gasto sanitario de España6. ¿Cómo afectan estas reformas a los ciudadanos?Por lo pronto, afectan a sus bolsillos. Todos hemos escuchado los lamentos de pacientes conpensiones bajas, a quienes tener que adelantar el importe de su copago farmacéutico lesobliga a hacer auténticos sacrificios, cuando no a prescindir de tomar algún fármaco con elconsiguiente riesgo para su salud. Se han alzado voces de protesta por las consecuenciasque pudiera tener el pago del transporte sanitario no urgente en pacientes que lo utilizan demodo habitual, como son los sometidos a hemodiálisis o a tratamientos oncológicos.
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 44Aun no hay datos sobre las consecuencias, en términos de salud de la población, de loscopagos instaurados, dado el escaso tiempo desde su implantación, y desconocemos sialguien se ha propuesto evaluarlos. De la experiencia de otros países sí podemos sacarconclusiones: los sistemas de copago reducen el uso de los servicios preventivos y afectan ala equidad del sistema sanitario, al perjudicar especialmente a los ancianos y enfermoscrónicos 2,14. Además su efecto recaudatorio, o en su caso disuasorio del uso de serviciossanitarios, es muy bajo, tendiendo a desaparecer con el transcurso del tiempo.El paso a un modelo de aseguramiento ha tenido distintas repercusiones según lascomunidades autónomas, ya que en algunas de ellas se ha mantenido la atención sanitaria aemigrantes en situación ilegal, por lo que en este aspecto las consecuencias del RealDecreto han sido escasas. Sin embargo en otras comunidades se han dado múltiples casosde desatención y de supresión de tratamientos a enfermos con patologías crónicas oinfección por VIH1. En todos los casos sigue pendiente de resolver la cuestión de laprestación farmacéutica, al haberse prohibido la tramitación de tarjeta sanitaria a todos losemigrantes en situación irregular.¿Es mejor la atención sanitaria en centros gestionados por empresas privadas que en los quemantienen la gestión pública?. No disponemos en España de estudios que comparenresultados en términos de salud, ni siquiera de grado de satisfacción por la atención recibida.En una comparación de la financiación de la provisión privada con la provisión públicarealizada en Italia, los resultados en mortalidad evitable no son positivos15. Por otra parte,los estudios comparativos del desempeño de hospitales según modelos de gestión16tienenimportantes limitaciones para sacar conclusiones definitivas17.Lo que tampoco está claro, pese a ser uno de los argumentos más repetidos por susdefensores, es que la gestión privada le resulte más barata al Estado que la pública18, con elagravante de que los beneficios de éstas empresas no revierten al conjunto de losciudadanos.7. ¿Habría otros modos de reducir el gasto sanitario?Esta es una pregunta trampa. El problema del SNS, como hemos señalado, no es tanto elexceso de gasto19como una financiación insuficiente, y la tendencia a que sigadisminuyendo. Sentada esta premisa fundamental, es justo reconocer un problema dedistribución o de priorización del gasto. Todos los que trabajamos en el mundo sanitariosabemos que cada día se hacen actividades innecesarias, o que se podrían realizar de otramanera, consiguiendo una mayor seguridad para el paciente y una mejora de la eficiencia. Siesto es aplicable a la actividad diaria en un hospital o centro de salud, también lo es a lasdecisiones de “alta política sanitaria” que se refieren a la planificación, creación y gestión delos distintos equipamientos del SNS.Cuestionar qué funciona mal en nuestro sistema sanitario y solucionarlo, es más complejoque las medidas que se han tomado. Requiere de la participación activa de todos losprotagonistas de la sanidad, desde los gestores hasta los ciudadanos y, aunque susresultados tarden más en verse, redundarán en una mejor asistencia sanitaria.El término que se ha puesto de moda es “desinvertir”20. Consiste en dejar de financiaraquellos procedimientos preventivos, diagnósticos, terapéuticos o rehabilitadores que nohayan probado su eficacia o mostrado una mejora sobre las alternativas ya existentes y de1Para más información, aconsejamos visitar la página http://yosisanidaduniversal.net/portada.php Enella, además de abundante información para profesionales y pacientes, existe la posibilidad de denunciarcasos en que se ha negado la asistencia sanitaria.
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 45menor coste. Y utilizar la alternativa más eficiente disponible ante cualquier problema desalud que nos enfrentemos. Para cerrar el círculo, lo ahorrado en desinversión deberíadestinarse a su vez a gasto sanitario.Formulado así, es difícil que la desinversión encuentre objetores. Las discrepancias surgiríana la hora de concretar en qué deberíamos desinvertir, y por tanto hacer desaparecer de lacartera de servicios de la sanidad pública. Como ejemplo sirva mencionar algunasactividades habituales en atención primaria, pero de las que hay escasa o nula evidencia desu eficiencia: chequeos de salud periódicos, incluyendo algunos de los que forman parte delprograma del niño sano; algunas vacunaciones, prevención primaria con fármacos del riesgocardiovascular, cribados de algunos cánceres… Como dice acertadamente José Luis Repullo“según se avanza cuestionando consensos sobre lo que comúnmente se considera comoválido (que es donde todos anclamos nuestras rutinas y exhibimos nuestra identidadprofesional) la gente se va distanciando y luego se va poniendo huraña y agresiva” 21. Siampliamos el espectro a la atención especializada, el margen de controversia y lasimplicaciones en costes se incrementarían exponencialmente.Por tanto la desinversión es un proceso mucho más complejo en su desarrollo que en suformulación, susceptible de sufrir presiones de todo tipo (los intereses económicos yprofesionales que tocaría serían enormes, y resultarían comprensibles las reticencias de lapoblación al proponer este debate en el contexto actual) y precisa de la existencia deagencias de evaluación eficaces, y de la participación de expertos en múltiples campos,incluyendo a los ciudadanos.Pese a estas dificultades, en España ya tenemos experiencias positivas en el terreno de ladesinversión22, por lo que merece la pena continuar en este camino, más por razones desalud pública que por motivos económicos. Si evitar intervenciones de beneficios inciertos ycon riesgos potenciales es una obligación ética permanente, en tiempos de crisis se convierteen algo irrenunciable.Pero aunque lográramos la utopía de la eficiencia absoluta, probablemente resultaseinsuficiente para resolver el problema financiero de una sanidad con una demanda quesiempre tiende al crecimiento. Por ello lo que habría que preguntarse es si nuestros políticosestán dispuestos a hacer un rescate del SNS, como han hecho de la banca, garantizando unafinanciación suficiente y estable, o más bien optan por acelerar su deterioro retirándolerecursos, al tiempo que favorecen la provisión de servicios sanitarios por empresas conánimo de lucro.Bibliografía1. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar lasostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de susprestaciones. Boletín Oficial del Estado, núm 98, sec. I., pág. 31278 (24/4/2012) Disponibleen: http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf2. Solanas Saura P. Coordinador. Copago. Conclusiones desde la evidencia científica.SEMFYC; 2010. Serie Documentos SEMFYC: nº 29. Disponible en:http://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Copago.+Conclusiones+desde+la+evidencia+cientifica/3. Sociedad de Enfermería de Atención Primaria de Asturias [sede Web]. La FAECAP contra lanueva reforma sanitaria que rompe el principio de solidaridad y universalidad de la atenciónsanitaria en España [actualizado el 13 de junio de 2012; acceso el 10 de enero de 2013].Disponible en: http://www.seapaonline.org/noticias/244
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 464. Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria [sede Web]. Josep Basorapresidente de semFYC se posiciona en El País a favor de atender a los inmigrantes sinpapeles [actualizado el 27 de abril de 2012; acceso el 10 de enero de 2013]. Disponible en:http://www.samfyc.org/index.php?option=com_content&view=article&id=305:josep-basora-presidente-de-semfyc-se-posiciona-en-el-pais-a-favor-de-atender-a-los-inmigrantes-sin-papeles&catid=34:noticias&Itemid=605. Ley 15/1997, de 25 de abril sobre habilitación de nuevas formas de gestión del SistemaNacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 100, pág. 13449 (26/4/1997). Disponibleen: http://www.boe.es/boe/dias/1997/04/26/pdfs/A13449-13450.pdf6. Minué S. [blog]. Manipulando las reglas del juego [actualizado el 14 de enero de 2013,acceso el 20 de enero de 2013]. Disponible en:http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2013/01/manipulando-las-reglas-del-juego.html7. Mindell JS, Reynolds L, Cohen DL, McKee . All in this together: the corporate capture ofpublic health. BMJ. 2012; [publicado en internet el 17 de diciembre de 2012; acceso el 7 deenero de 2013]; 345. Disponible en: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e80828. Padilla, J. [blog]. ¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?[actualizado el 28 de noviembre de 2012; acceso el 20 de enero de 2013]. Disponible en:http://medicocritico.blogspot.com.es/2012/11/que-nos-dice-la-evidencia-sobre-los.html9. Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria [sede web].Posicionamiento SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los serviciossanitarios [actualizado el 27 de noviembre de 2012; acceso el 20 de enero de 2013].Disponible en: http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf10. Organization for Economic Cooperation and Development (2011). Health at a Glance2011: OECD Indicators, OECD Publishing [acceso el 15 de enero de 2013]. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en11. Gobierno de España [sede web]. Actualización del programa de Estabilidad del Reino deEspaña 2012 -2015 [acceso el 2 de enero de 2013]. Disponible en:http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/0E911A5C-F0F6-490F-8280-1AE0EDC539CE/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf12. Barciela F. La excelente salud de la sanidad privada. EL PAIS. 18 de noviembre de 2011;Sanidad [acceso el 10 de enero de 2013]. Disponible enhttp://economia.elpais.com/economia/2012/11/16/actualidad/1353093576_128398.html13. Eurostat [base de datos de internet]. European System of Integrated Social ProtectionStatistics [acceso el 21 de enero de 2013]. Disponible en:http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/social_protection/data/main_tables14. Thomson S, Foubister T, Mossialos E. Can user charges make health care more efficient?BMJ. 2010 [publicado en internet el 18 de agosto de 2010]; 341: c3759. Disponible en:http://www.bmj.com/content/341/bmj.c375915. Quercioli C, Messina G, Basu S, McKee M, Nante N, Stuckler D. The effect of healthcaredelivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy. JEpidemiol Community Health. 2013; 67(2):132-8 [publicado en internet el 26 de septiembrede 2012; acceso el 20 de diciembre de 2012]. Disponible en:http://jech.bmj.com/content/early/2012/09/28/jech-2011-200640.abstract16. Iasist. Evaluación de los hospitales de España según su modelo de gestión. Barcelona:Iasist S.A. 2012. Disponible en: http://www.iasist.com/files/Modelos_de_gestion.pdf
RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 4717. Padilla, J. [blog]. Lectura crítica del informe IASIST [actualizado el 4 de diciembre de2012; acceso el 20 de enero de 2013]- Disponible en:http://medicocritico.blogspot.com.es/2012/12/lectura-critica-del-informe-iasist.html18. Negocio Sanitario. EL PAIS. 7 de enero de 2012; Editorial [acceso el 8 de enero de2012]. Disponible en:http://elpais.com/elpais/2013/01/06/opinion/1357504969_541845.html19. Simó J. ¿Gastamos demasiado… o gastamos mal? AMF. 2012; 8(4): 197-205. Disponibleen: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=96120. Campillo-Artero, C.; Bernal-Delgado, E. Desinversión y eficiencia en sanidad: aún sinbrotes verdes. Rev Calidad Asistencial. 2012; 27(3): 127-9. Disponible en:http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-calidad-asistencial-256/desinversion-eficiencia-sanidad-aun-brotes-verdes-90139041-editorial-201221. Segura del Pozo J [blog]. El recorte científico de la sanidad pública [actualizado el 28 dediciembre de 2012; acceso el 8 de enero de 2013]. Comentario realizado por Repullo, J., el30 de diciembre de 2012. Disponible en:http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2012/12/28/el-recorte-cientifico-de-la-sanidad-publica/22. Gutiérrez – Ibarlucea I. Desinversión basada en la evidencia en España. AtenciónPrimaria. 2011; 43(1): 3-4. Disponible en: http://www.elsevier.es/en/node/2461515
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