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Timestamp: 2018-10-19 13:31:37+00:00

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Diskussionsbeitrag von Klaus+Dagmar Kuschmierski
DAGMAR DORIAS-KUSCHMIERSKI - KLAUS KUSCHMIERSKI Praktische Ärzte Hans-Böckler-Straße 32 27578 Bremerhaven Telefon 0471/65855
24.11.1997 An die Kassenärztliche Vereinigung Bremen Postfach 10 43 29 28043 Bremen
hiermit erheben wir Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid für das 4. Quartal 1996, das 1. Quartal 1997 und das 2. Quartal 1997 (Abrechnungsbescheide ohne Datum) sowie den Beschluß des Prüfungs- ausschusses vom 1.10.1997 welcher mit dem Ausgangsdatum 20.11.97 versehen ist. Gestatten Sie uns den Hinweis, daß wir bei einer weiteren zeitlichen Verzögerung der Bearbeitung unserer Einsprüche entsprechende Rechts- mittel einlegen werden.
A) Bewertung der Ziffer 18 EBM Begründung:
Nach § 87 Abs. 2 SGB V bestimmt der EBM das wertmäßige Verhältnis abrechnungsfähiger Leistungen zueinander. Die EBM-Positionen 10,11,17 und 18 sind zeitgebundene Leistungen, wobei sich die EBM- Positionen 10,11 und 17 inhaltlich, aber nicht in der Mindestdauer unterscheiden. Inhaltlich entspricht die EBM-Position 18 den jeweiligen Positionen, denen sie nach erbrachter Leistung zugeordnet werden kann - sie unterscheidet sich jedoch in der Mindestdauer. Da der Wert zeitgebundener Leistungen nur über die Dauer (auch die Mindestdauer) definiert ist, stellt die Bewertung der EBM-Position 18 einen Verstoß gegen den § 87 Abs. 2 SGB V dar. (Siehe auch B 1.1)
B) Gesamthonorar für das 4. Quartal 1996 und das 1. Quartal 1997 Begründung:
1. Im SGB V § 72 Abs. 2 letzter Satz wird lediglich allgemein darauf hingewiesen, daß die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet wer- den. Durch § 75 Abs. 2 wird die Wahrnehmung des Rechtes auf eine an- gemessene Vergütung den Kassenärztlichen Vereinigungen sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung übertragen. Die hierdurch ent- stehende gesetzlich fixierte Monopolstellung einer öffentlich-recht- lichen Körperschaft zur Wahrung und Förderung der Arbeitsbedingungen des einzelnen Arztes bzw. einer frei gebildeten Vereinigung von Ärzten steht im offensichtlichen Widerspruch zum Grundgesetz (siehe unten).
Die Regelungen über die Gesamtvergütung ergeben sich aus dem § 85 Abs. 2 und sind im Zusammenhang mit dem EBM sowie den Honorarverteilungs- maßstäben auf der Ebene der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung als Berufsausübungsregelung wirksam (§ 85 Abs. 4 SGB V). Sie führen zu einer verfassungsrechtlich unzulässigen dynamische Verweisung von Normengebungsbefugnissen an weder rechtsstaatlich noch demokratisch legitimierte Strukturen im Sinne des Artikels 12 Abs. 1 GG.
Das Bundesverfassungsgericht hat in einem Beschluß vom 1.3.1978 fest- gestellt, daß "eine Verpflichtung, berufliche Leistungen für ein Entgelt zu erbringen, das erheblich unter den als angemessen geltenden Regelgebühren liegt, ... verfassungsrechtlich als eine Einschränkung der freien Berufsausübung zu beurteilen ist.
Interpretationen, welche den Begriff der Angemessenheit auf eine Gruppe unbestimmter oder bestimmter Größe beziehen, sind nicht nur ein semantischer sondern auch ein logischer Fehler und widersprechen auch dem offensichtlichen Individualbezug der Angemessenheit im oben erwähnten BVG-Beschluß: "Eine Berufsausübungsregelung ..... läßt sich nicht mehr mit Überlegungen rechtfertigen, bei staatlich gebundenen Berufen komme es nicht auf eine einzelne Amtshandlung sondern auf die Angemessenheit des Gesamteinkommens an.
Ein pauschales Gesamthonorar für alle Vertragsärzte bedeutet bei unbestimmter Leistunganzahl im Falle der Leistungsanzahlvermehrung eine Minderung der Einzelvergütung. Neben den zum Teil aus den Reihen der Vertragsärzte individuell erklärbaren Gründen resultierenden Leistungsanzahlvermehrungen ergibt sich dies auch aus objektiven Tatbeständen des wissenschaftlichen Fortschrittes sowie aus der unbeschränkten Leistungsanforderungsmöglichkeit der Versicherten. Hieraus folgt eine Unbestimmtheit der Leistungshonorierung, die es dem Gesetzgeber nicht mehr ermöglicht im Einzelfall zu prüfen, ob z.B. hinreichende Gründe des Gemeinwohls rechtfertigen könnten, ob und ab wann bei einer Leistungsanzahlvermehrung unzumutbare Opfer von dem Vertragsarzt verlangt werden. Da von anderen im Gesundheitswesen tätigen Berufen - Ärzte im öffentlichen Gesundheitswesen, Krankenhaus- ärzte, Krankenpflegepersonal, Verwaltungsangestellte der Kranken- kassen, Leistungserbringer im Bereich Heil- und Hilfsmittel usw. - solche aus Gründen des Gemeinwohls möglichen Kürzungen durch den Gesetzgeber nicht vorgesehen sind (obwohl diese Berufsgruppen einen vielfachen Anteil der Kosten im Gesundheitswesen verursachen) betrachten wir eine Kürzung der Einzelleistungsvergütung wie sie sich aus dem Konstrukt des pauschalierten Gesamthonorars ergibt als ein unzumutbares Opfer des einzelnen Vertragsarztes.
An dieser Stelle fügen wir als Bestandteil unseres Widerspruches gegen die Abrechnungsbescheide der Quartale 4/96, 1/97 und 2/97 das im Auftrag der KV Nordrhein durch Prof. Dr. Friauf erstellte Rechts- gutachten zur Frage der Grundgesetzvereinbarkeit der Überbürdung des Morbiditätsrisikos auf die Vertragsärzte ein (siehe Anlage 1 unseres Widerspruchs gegen den Abrechnungsbescheid 1/97).
Im übrigen stellt sich die Frage der Grundgesetzkonformität auch an anderen Stellen des SGB V. Die §§ 95b Abs. 1 und 2 sowie 72a Abs. 3 letzter Satz SGB V stehen mit Sicherheit im Konflikt zu den Artikeln 9 und 12 des Grundgesetzes der auch durch den Art. 19 GG nicht aufgelöst werden kann.
1.1 Bei der Neufassung des ab 1.1.96 gültigen Einheitlichen Bewer- tungsmaßstabes wurde von einem als angemessen geltendem Honorar von 180.- DM pro Stunde ausgegangen. Dieser Betrag liegt deutlich unter dem Honorar vergleichbarer freier Berufe und bedeutet bei einem durchschnittlichem Kostensatz von ca. 58% (104.20 DM) ein Honorar von 75.60 DM pro Stunde. Bei einem Punktwert von 0.065302 DM ergibt sich bei unveränderten Kosten (Helferinnen, Miete etc.) ein Bruttohonorar von ca. 120.- DM pro Stunde bei den zeitgebundenen Leistungen (z.B. EBM-Ziffern 10, 11,17), dies ergibt einen Stundenlohn vor Steuern und Sozialver- sicherung von 15.80 DM. Dies entspricht dem üblichem Bruttolohn für ungelernte Aushilfskräfte im Lande Bremen. Bei der Ziffer 18 mit einer Mindestdauer von 20 Minuten = 300 Punkte x 0.065302 DM = 19.59 DM entsteht ein negativer "Stundenlohn von 46.43 DM. Eine solche Negativentlohnung kann mit Sicherheit nicht mehr als angemessen bezeichnet werden und stellt nach unserer Auffassung einen eindeutigen Verstoß gegen den Art. 12 Abs. 2 GG dar.
Im Widerspruch zu dem oben erwähnten Beschluß des Bundesverfassungs- gerichtes hat das Bundessozialgericht darauf hingewiesen, daß für die einzelne ärztliche Leistung keine betriebswirtschaftlichen Maßstäbe gelten, sondern daß die Honorierung ärztlicher Leistungen insgesamt betrachtet werden muß. In Bezug auf den Abrechnungsbescheid des 4. Quartals 1996 kann eine Gesamtbetrachtung erfolgen (siehe Anhang 1 unseres Widerspruch für das 4. Quartal 1996).
Die Honorierung ärztlicher Leistungen kann nicht als angemessen bezeichnet werden, sie erfüllt nicht die Forderungen des § 72 SGB V Abs. 2 und stellt eine Verletzung des Art. 12 Abs. 2 des Grundgesetzes dar.
1.2 Nach § 75 Abs. 2 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Das Recht auf eine angemessene Honorierung ist Bestandteil dieser wahrzunehmenden Rechte.
Aus den §§ 71, 85 und 141 SGB V kann nicht geschlossen werden, daß Beitragsstabilität nur durch eine Festlegung der Gesamtvergütung für ärztliche Leistungen erfolgen kann, sondern es müssen alle Bereiche des Gesundheitswesens betrachtet werden. Wirtschaftlichkeitsreserven gibt es vielen Bereichen des Gesundheitswesens (siehe Anhang 2 unseres Widerspruchs für das 4. Quartal 1996).
Der Ausgabenanteil für ambulante ärztliche Leistungen ist trotz eines erheblich vermehrten Leistungspektrums durch die wissenschaftliche und technische Entwicklung im medizinischen Bereich in den vergangenen Jahren stetig rückläufig gewesen - z.Zt. beträgt er cirka 3,5%-Punkte mehr als das 2-fache der Krankenkassenverwaltungsausgaben - bei einem mehr als doppelt so hohem Personalbestand im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung im Vergleich zur Zahl der Verwaltungs- angestellten der gesetzlichen Krankenkassen.
Offensichtlich sind Argumente für Wirtschaftlichkeitsreserven in nichtärztlichen Bereichen des Gesundheitswesens bei Vergütungsverhand- lungen mit den Krankenkassen nicht eingeführt worden. Aufgrund welcher Motive dieser Argumentationsverzicht erfolgte, ist unter den gegebenen gesetzlichen Vorgaben nicht erkennbar; jedoch durch das den Art. 9 des GG verletzenden Konstruktes der Übertragung der aus diesem Artikel resultierenden Rechte auf eine öffentlich-rechtliche Körperschaft mit Zwangsmitgliedschaft für eine einzelne Berufsgruppe erklärbar.
1.3 Nach unserer Kenntnis werden Schadensrückforderungen der Kranken- kassen aus Schäden durch Dritte (z.B. Unfallfolgen) nicht der Gesamt- vergütung wieder zugeführt, sondern bei den Krankenkassen als sonstige Einnahmen verbucht. In solchen Fällen wird das Honorar für ärztliche Leistungen durch die Krankenkassen zwar liquidiert, jedoch nicht an die betroffenen Ärzte ausgezahlt. Die erbrachten Leistungen werden über die Kassenärztlichen Vereinigungen aus der Gesamtvergütung honoriert und mindern somit den Honoraranteil für die übrigen Leistungen.
Da die aus dem § 85 Abs. 1 SGB V folgende befreiende Wirkung der Gesamtvergütung sich lediglich auf die Leistungsbeschreibungen des § 28 Abs. 1 und SGB V beziehen kann und die Leistungsfinanzierung der Krankenkassen nach § 3 SGB V durch solidarische Beiträge der Arbeit- geber und Arbeitnehmer erfolgt, können Rückforderungen an Dritte für ärztliche Leistungen nicht Bestandteil der Krankenkassenfinanzierung sein. Die Rückforderungen der Krankenkassen erfolgen entweder unrechtmäßig - den Krankenkassen entsteht bei dem Konstrukt der Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung kein Schaden - oder sie handeln ohne Auftrag für den betreffenden Leistungserbringer oder deren Gesamtheit und sind somit zur Herausgabe verpflichtet (§ 812 BGB).
Es ist mit hoher Sicherheit anzunehmen, daß eine Verhandlungsführung über die ärztliche Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der oben angeführten Argumente zu einer Erhöhung der Gesamtvergütung hätte führen können, ohne die gesetzlich geforderte Beitragsstabilität zu gefährden. Insofern sehen wir seitens der KBV als auch der KV Bremen einen Verstoß gegen den § 75 Abs. 2 SGB V. Inwieweit hier und an anderer Stelle ein Tatbestand nach § 266 StGB vorliegt und Schadens- ersatzansprüche nach § 823 BGB geltend gemacht werden können, bleibt zu prüfen.
2. Eine weitere Pflichtverletzung der Kassenärztlichen Vereinigung und KBV besteht in der Ausgestaltung des Krankenversichertenkarten- gebrauchs bzw. -mißbrauchs.
Nach § 2 Abs. 4 SGB V haben die Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirt- schaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch ge- nommen werden. Die Krankenversichertenkarte findet im SGB V lediglich an 2 Stellen Erwähnung (§§ 15 u. 291). Ihre Verwendung muß deshalb zwingend unter Berücksichtigung der §§ 2 Abs. 4 und 76 Abs. 3 SGB V ausgestaltet werden. Die derzeitige Ausgestaltung des Gebrauchs der Versichertenkarte ist insofern als Verstoß gegen die geforderte Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit medizinischer Maßnahmen zu sehen.
Der unkontrollierte Zugang zu Leistungen einer Solidargemeinschaft erfordert in hohem Maß Verantwortungsbewußtsein, Kenntnisse über die Gestaltung der Solidargemeinschaft sowie über die Leistungsinhalte und die objektive Einschätzung der Notwendigkeit von Leistungen. Es kann davon ausgegangen werden, daß diese Faktoren für die überwiegende Mehrzahl der Versicherten nicht zutreffen.
Die Leistungserbringer können die Forderung der Beschränkung ärzt- licher Leistungen auf das notwendige Maß bestenfalls im selbst- gestalteten Handeln erfüllen. Da jedoch Erkenntnisse über bereits stattgefundene Diagnostik und Therapie in vielen Fällen über den Patienten nicht vorliegen und von diesem auch nicht mitgeteilt wer- den, kommt es deshalb zwangsläufig zu Doppel- bzw. Mehrfach- diagnostik und -therapie. Es sind inzwischen nicht nur Einzelfälle, daß Patienten (auch Kinder und Jugendliche) mehrere Ärzte des gleichen Fachgebietes innerhalb eines Quartals konsultieren, daß Patienten wegen subjektiv wahrgenommener Symptome einen Arzt des falschen Fachgebietes konsultieren, dadurch nicht notwendige und somit unwirtschaftliche Leistungen veranlassen und unter dem Zusammentreffen ungünstiger Umstände - wie z. B. Doppelverordnungen - ihre Gesundheit erheblich gefährden.
Der wirtschaftliche Schaden solchen Verhaltens für die Vertragsärzte kann an einem Beispiel der AOK Westfalen-Lippe/Regionaldirektion Steinfurt-Borken illustriert werden: Ein Versicherter dieser Kasse hat in Quartalen II und III/96 bis zu 57 Ärzte konsultiert. Die finanzielle Haftung für solches Fehlverhalten der Versicherten liegt unter den gegebenen Voraussetzungen (Pauschalgesamthonorar) allein bei den ambulant tätigen Ärzten.
Das Entgelt für ärztliche Leistungen im Sinne der §§ 70 und 72 SGB V und damit auch der Anteil des einzelnen Arztes an dieser Gesamt- vergütung ist nach erbrachter Leistung dessen Eigentum. Die Haftung für Fehlverhalten Dritter aus diesem Eigentum bedeutet nach unserer Meinung eine unrechtmäßige Haftung, die nicht durch das SGB V sondern durch die eine Treu und Glauben der Vertragsärzte verletzende formal auch nicht dem Gesetz entsprechende Ausgestaltung des Versicherten- kartengebrauchs bedingt ist. Hier besteht nach unserem Erachten eine Verletzung des Art. 14 GG.
Insofern betrachten wir die Kassenärztliche Vereinigung Bremen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach § 79 Abs. 4 SGB V, § 42 Abs. 1 SGB IV, § 839 BGB und Art. 34 GG sowie die Krankenkassen als schadensersatzpflichtig für den nicht den §§ 2 und 76 SGB V entsprechenden Gebrauch der Versichertenkarte durch die Versicherten.
3. Änderungen des EBM bzw. der regionalen Honorarverteilungsmaß- stäbe haben in der Vergangenheit jeweils nur zu einer kurzfristigen "Stabilisierung des Punktwertes geführt. Aufgrund des relativ rasch erkennbaren geänderten Abrechnungsverhaltens und anderer Strategien mancher Vertragsärzte waren in der Vergangenheit z.T. juristisch fragwürdige Korrekturen erforderlich, um zumindest den Anschein einer Honorargerechtigkeit zu wahren.
3.1 Wir verweisen auf das Sonderrundschreiben der KV Bremen, Bez.- Stelle Bremerhaven vom 7.5.1990. In den vergangenen 7 Jahren hat sich an der in diesem Schreiben dargestellten Grundproblematik nichts geändert.
Die in diesem Schreiben kritisierte Leistungsausweitung einer Reihe von Fachgruppen ist in vielen Fällen medizinisch nicht begründbar, sie besteht unverändert fort - wie aus Berichten von Patienten und manchen Arztbriefen hervorgeht - und widerspricht fundamental dem § 28 Abs. 1 SGB V. Wenn die Kontrolle einer solchen Leistungsausweitung der KV nicht möglich ist, kann nur eine durch den § 85 Abs 2 SGB V abgedeckte grundlegende Veränderung zu einer stabilen und kalkulierbaren Honorierung ärztlicher Leistungen führen. Daß die gegenwärtigen Maßnahmen nicht geeignet sind dieses Ziel zu erreichen, geht aus Verlautbarungen einiger KV-Funktionäre hervor, in denen bereits jetzt zukünftige Änderungen des erst ab 1.7.97 geltenden Honorierungssystems in Aussicht gestellt werden.
3.2 Erschwerend im Sinne einer weiteren Punktwertabsenkung wirken "neuere Strategien mancher Vertragsärzte, die z.B. über Mietvertrags- gestaltungen von ihnen vermieteter Praxisräume Zuweisungen zu anderen Fachgebieten veranlassen oder über die "Zusammenarbeit mit Pflege- di ensten versuchen, ihren Patientenstamm zu erweitern, indem ein nicht ngeforderter Aztbesuch im Rahmen eines Pflegeeinsatzes erfolgt. Vom Hörensagen aus dem Kreis der Vertragsärzte ist mindesten je ein solcher Fall in Bremerhaven bekannt und bei der Ärztekammer Bremen anhängig.
Weiter wird aus Patientenkreisen berichtet, daß von einem Vertragsarzt Untersuchungen zur Eignung als Taxifahrer nur nach Vorlage eines Krankenscheines bzw. in jüngerer Zeit nach Vorlage der Versicherten- karte (trotz laufender Behandlung bei einem anderen Vertragsarzt) vorgenommen werden und für den zu Untersuchenden kostenlos erfolgen. Ob diese Behauptungen der Wahrheit entsprechen, kann sicherlich durch die bei der Schwere des bestehenden Verdachtes notwendigen staats- anwaltschaftlichen Ermittlungen geklärt werden.
C) Kürzung des Honorars durch fallbezogene Abstaffelungen und Vertikalvergleich Auch hier ergibt sich der grundgesetzwidrige Zwang zu nicht honorierter Leistungserbringung. Die unter C) 1 dargelegten Argumente gelten sinngemäß auch für diesen Punkt unseres Widerspruchs.
D) Kürzung des Honorars durch "sachlich/rechnerische Berichtigung, Streichung von Gebührenornungsziffern 1. Ohne Benennung des Patientennamens ist unsererseits keine Kontrolle der Rechtmäßigkeit der sachlich/rechnerischen Berichtigung möglich, evtl. "Zahlendreher (z.B. 2120/2220) und ähnliche Fehler können deshalb nicht geklärt werden. 2. Die Abrechnung der Ziffer 451 bedarf keiner gesonderten Genehmigung.
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß der Punktwert durch nicht unseren Einflußmöglichkeiten unterliegende Vorgänge wie nicht gesetzeskonforme Abrechnungen durch einen Teil der Vertragsärzte, unwirtschaftlichen Gebrauch der Versichertenkarte durch Vertragsärzte und Versicherte,
nicht die Rechtslage ausnutzende Verhandlungsergebnisse der Vertragspartner im Sinne des SGB V über das Gesamthonorar und durch grundgesetzwidrige Gesetze bzw. Gesetzesinterpretationen erheblich unter der bei der Neufassung des EBM diskutierten Summe von ca. 0.10 DM liegt. Wir fordern für das 4. Quartal 1996 und das 1. Quartal 1997 sowie alle folgenden Abrechnungszeitraäume eine Abrechnung auf der Basis eines Punktwertes von 0.10 DM.
D. Dorias-Kuschmierski K. Kuschmierski

References: § 87
 § 87
 § 72
 § 75
 § 85
 Art. 19
 Art. 12
 § 72
 Art. 12
 § 75
 Art. 9
 § 85
 § 28
 § 3
 § 75
 § 266
 § 823
 § 2
 Art. 14
 § 79
 § 42
 § 839
 Art. 34
 § 28
 § 85