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Omissioni e irregolarità in cartella clinica consentono di ricorrere a presunzioni di responsabilità - Torquati Assicurazioni
Omissioni e irregolarità in cartella clinica consentono di ricorrere a presunzioni di responsabilità
20 Ott, 2009 | Area Medica
Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e l’esattezza del contenuto delle cartelle cliniche, venendo altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo a configurarsi un difetto di diligenza (ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2) nonché un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione medica.
La difettosa tenuta della cartella clinica, se non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici, in relazione alla patologia accertata, ed il danno, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarlo, consente anzi il ricorso alle presunzioni. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Cassazione Civile – Sezione III, Sent. n. 20101 del 18.09.2009
S.G. conveniva dinanzi al Tribunale di Rieti l’Unità Sanitaria Locale Rieti X. ed il medico L.I. chiedendo la condanna dei convenuti al risarcimento dei danni che asseriva di aver subito a causa dell’errato iter diagnostico – chirurgico cui era stata sottoposta dal convenuto L. presso l’ospedale di X. . I convenuti si costituivano in giudizio contestando quanto dedotto dall’attrice e chiedendo il rigetto della domanda da quest’ultima proposta.
Il processo, interrotto a seguito della soppressione della USL Rieti X. , veniva riassunto nei confronti – oltre che del L. – della Regione Lazio e dell’ASL Rieti.
Il L. contestava la fondatezza dell’impugnazione.
La Corte d’Appello di Roma dichiarava inammissibile la querela di falso proposta, all’udienza collegiale dagli appellanti L., R. e A.F. ed avente ad oggetto un referto ed una cartella clinica e rigettava l’impugnazione da essi formulata avverso la sentenza del Tribunale di Rieti n. 710/2001;
Con l’impugnata sentenza la Corte d’Appello di Roma ha dichiarato inammissibile la querela di falso sulle cartelle cliniche proposta da L., R. e A.F..
Tale decisione è stata giustificata dalla Corte sostenendo che l’eventuale accertamento della loro falsità, nei termini proposti dal querelante, non avrebbe esplicato alcun rilievo né in ordine alla valutazione della fondatezza o no dell’impugnazione, né sulle responsabilità del chirurgo convenuto o della struttura presso la quale è stato eseguito l’intervento. La Corte d’Appello ha infatti rilevato una genericità e contraddittorietà delle allegazioni di parte attrice nell’esposizione dei fatti e la mancata produzione di documentazione fondamentale ai fini della ricostruzione della vicenda.
La medesima Corte ha altresì valutato negativamente l’opportunità di dar corso ad una nuova consulenza tecnica d’ufficio per ovviare alle predette lacune a quasi quindici anni di distanza dai fatti, e dopo il decesso della danneggiata.
A fronte di tali decisioni parte ricorrente propone due motivi di ricorso con il primo dei quali denuncia “Nullità della sentenza e del procedimento per violazione degli artt. 196, 221 e 355 c.p.c., (art. 360 c.p.c., comma 4); insufficienza e contraddittorietà della motivazione su un punto decisivo della controversia art. 360 c.p.c., comma 3”.
Rilevano i ricorrenti una situazione d’incertezza determinata da numerose irregolarità ed omissioni nella cartella clinica e precisano che tale situazione non è affatto priva di conseguenze sulla ripartizione degli oneri probatori, come invece ritiene il Collegio, riversando comunque sull’appellante l’onere di “fornire i fatti e gli elementi di prova utili alla ricostruzione delle terapie e degli interventi effettuati ed all’accertamento della responsabilità dei convenuti”.
In conclusione, secondo i ricorrenti, la Corte di Appello non ha tenuto in debito conto il fatto che eventuali omissioni nella redazione della cartella clinica e manipolazioni sui referti radiografici per un verso rappresentano elementi rilevanti nella ricostruzione dell’illecito, e per altro verso integrano essi stessi gli estremi della imprudenza, imperizia e soprattutto inescusabile negligenza del professionista e della struttura.
Parimenti critico è il ricorso sul diniego dell’istanza di rinnovazione della Consulenza Tecnica in relazione alla quale si segnala “una serie sconcertante di sviste ed omissioni risultanti per tabulas dal raffronto con le cartelle cliniche in atti, relative alle circostanze oggettive del trattamento medico al quale la signora Salvatori è stata sottoposta”.
Non è vero infatti che l’eventuale accertamento della falsità delle cartelle cliniche e del referto radiografico, nei termini prospettati dal querelante, non esplicherebbe alcun rilievo in ordine alla valutazione della fondatezza o meno dell’impugnazione perché il medico ha l’obbligo di controllare la loro completezza e l’esattezza del loro contenuto, venendo altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo a configurarsi un difetto di diligenza ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2 e un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione medica (Cass. 5.7.2004, n. 12273). E la difettosa tenuta della cartella clini-ca, se non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici, in relazione alla patologia accertata, ed il danno, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarlo, consente anzi il ricorso alle presunzioni (Cass. 21.7.2003, n. 11316).
Né giustificato è il diniego della C.t.u., fondato sulla genericità e contraddittorietà delle allegazioni di parte attrice nella esposizione dei fatti e nella mancata produzione di documentazione fondamentale ai fini della ricostruzione della vicenda.
L’ammissibilità o no della ctu non dipende infatti dalla quantità e qualità delle allegazioni di parte ma dalla necessità di offrire all’attività del giudice l’ausilio delle conoscenze tecniche di un esperto.
Con il secondo motivo parte ricorrente denuncia “Violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 2236, 2697 c.c. e art. 112 c.p.c., in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 2, nn. 3, 4 e 5”.
Sostengono in primo luogo gli A. che la Corte d’Appello ha erroneamente addossato al creditore l’onere della prova in ordine alla colpevolezza dell’inadempimento affermando che “in materia di azione di responsabilità nei confronti di un professionista l’attore è tenuto a provare sia di avere sofferto un danno, sia che questo è stato causato dalla insufficiente o inadeguata o negligente attività del professionista e cioè dalla sua difettosa prestazione.
In secondo luogo i ricorrenti criticano la Corte d’appello perché, dopo aver correttamente ricondotto alla disciplina dell’attività professionale la materia dell’inadempimento delle obbligazioni derivanti dal contratto stipulato dalla paziente con l’ente ospedaliero, erroneamente ha addossato al creditore l’onere della prova in ordine alla colpevolezza dell’inadempimento, affermando che in materia di azione di responsabilità nei confronti di un professionista l’attore è tenuto a provare sia di aver sofferto una danno, sia che questo sia stato causato dall’insufficiente o inadeguata o negligente attività del professionista e cioè dalla sua difettosa prestazione professionale; di talché essendosi l’appellante limitato ad allegare in termini del tutto generici un errato iter diagnostico-chirurgico, tale da condizionare in modo determinante il successivo iter clinico” nessuna responsabilità è dato accertare sia in capo al professionista, sia in capo all’istituto che si avvale della sua opera.
In tema di responsabilità professionale del medico – chirurgo, sussistendo un rapporto contrattuale (quand’anche fondato sul solo contatto sociale), in base alla regola di cui all’art. 1218 c.c., il paziente ha l’onere di allegare l’inesattezza dell’inadempimento, non la colpa né, tanto meno, la gravità di essa, dovendo il difetto di colpa o la non qualificabilità della stessa in termini di gravità (nel caso di cui all’art. 2236 c.c.) essere allegata e provata dal medico (Cass. 24 maggio 2006, n. 12362). In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, infatti, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore stesso dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (Cass. 11/01/2008, n. 577; Cass. 18 aprile 2005, n. 7997; Cass. 24 maggio 2006, n. 12362).
In conclusione, per tutte le ragioni che precedono, il ricorso deve essere accolto e la causa rinviata alla Corte d’Appello di Roma, in diversa composizione, che deciderà anche sulle spese del giudizio di cassazione.
Accoglie il ricorso e rinvia la causa alla Corte d’Appello di Roma, in diversa composizione, che deciderà anche sulle spese del giudizio di cassazione.

References: sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 360
 art. 112
 Cass. 
 Cass.