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Timestamp: 2020-08-03 09:25:00+00:00

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BSG, 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,2496
BSG, 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R (https://dejure.org/2005,2496)
BSG, Entscheidung vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R (https://dejure.org/2005,2496)
BSG, Entscheidung vom 22. März 2005 - B 1 KR 3/04 R (https://dejure.org/2005,2496)
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Krankenversicherung - keine Kostenerstattung - künstliche Befruchtung - Antrag auf Leistungsgewährung - Abwarten der Entscheidung der Krankenkasse
Übernahme der Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI)/In-vitro-Fertilisation (IVF); Übernahme der entstandenen Kosten durch die Krankenkasse, soweit die Leistung notwendig war; Notwendigkeit des Bestehens ...
SGB I § 16 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3 § 27a Abs. 1
Keine Kostenerstattung für künstliche Befruchtung
SG Regensburg, 24.09.2003 - S 2 KR 191/03
Die Behandlung der Frau beginnt dabei regelmäßig mit den konkret auf das Behandlungsziel gerichteten ärztlichen Maßnahmen, dh spätestens mit der ärztlichen Verordnung der für die Hormonbehandlung zur Eizellgewinnung erforderlichen Arzneimittel (= Ausstellung eines entsprechenden Rezepts, vgl Urteil des Senats vom 22. März 2005 - B 1 KR 3/04 R).
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. nur Urteil vom 22. März 2005 - B 1 KR 3/04 R, juris, Rdnr. 12 = USK 2005-68) besteht für beide Regelungsalternativen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V das strenge Erfordernis eines Kausalzusammenhangs zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand und dem Nachteil (Kostenlast bzw. Bestehen einer wirksamen zivilrechtlichen Verpflichtung) des Versicherten.
Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, der Versicherte sich die Leistung also selbst beschafft hat, ohne sich zuvor an die Beklagte zu wenden und deren Entscheidung abzuwarten (BSG, Urteil vom 06.02.1997 - 3 RK 9/96; Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 66/01; Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R; Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R).
Vor einer Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems ist der Versicherte grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Leistungsgewährung zu beantragen und die Entscheidung der Krankenkasse darüber abzuwarten (vgl. BSG, Urteil vom 22. März 2005, B 1 KR 3/04 R, zitiert nach juris).
Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V ("dadurch entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ("Beschaffungsweg"; BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R;… Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 86/06 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 = BSGE 98, 26).
Stellt sich die Behandlung als ein einheitlicher Vorgang dar, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten lässt, ist der Versicherte mit einem Kostenerstattungsanspruch für den gesamten Behandlungszeitraum ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R).
Dies kann aber nur gelten, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse überhaupt noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (BSG Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R -).
Zwar ist bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen eine Zäsur, dies gilt aber nicht, wenn mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung die weiteren Schritte quasi bereits endgültig vorgezeichnet und festgelegt waren (vgl. BSG Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R -).
Wegen der notfallunabhängigen Fortsetzung findet diese Behandlung nach der Zäsur der Verlegungsfähigkeit als Einheit außerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung statt (zum Prinzip der Behandlungseinheit vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 4. Dezember 2008 - L 1 KR 213/06 - BSG, Urteil vom 22. März 2005 - B 1 KR 3/04 R - m. w. N.).
Das BSG hat im Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 3/04 R, Folgendes ausgeführt:.
LSG Hessen, 25.06.2015 - L 8 KR 114/14
Kostenerstattung für privatärztliche Behandlung
Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V komme nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 10. Februar 1993, Az. 1 RK 31/92; Urteil vom 18. Januar 1996, Az. 1 RK 8/95; Beschluss vom 15. April 1997, Az. 1 BK 31/96; Urteil vom 25. September 2000, Az. B 1 KR 5/99 R; Urteil vom 19. Juni 2001, Az. B 1 KR 23/00 R; Urteil vom 22. März 2005, Az. B 1 KR 3/04 R; Urteil vom 28. Februar 2008, Az. B 1 KR 15/07 R, alle veröff. in Juris) nur dann in Betracht, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung bei seiner Krankenkasse einen Kostenübernahmeantrag gestellt und deren Verwaltungsentscheidung abgewartet habe.
Wegen der notfallunabhängigen Fortsetzung findet diese Behandlung nach der Zäsur der Verlegungsfähigkeit als Einheit außerhalb des Systems statt (zum Prinzip der Behandlungseinheit vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 4. Dezember 2008 - L 1 KR 213/06 - BSG, Urteil vom 22. März 2005 - B 1 KR 3/04 R - m.w.N.).
LSG Baden-Württemberg, 24.01.2006 - L 11 KR 5014/05
Krankenversicherung - Auslegung der Kostenerstattungsregelung nach § 13 Abs 3 SGB …
SG Aachen, 03.11.2009 - S 13 KR 115/09
LSG Hessen, 19.10.2006 - L 8 KR 118/05
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Leistungspflicht der Krankenversicherung …
LSG Nordrhein-Westfalen, 25.03.2010 - L 16 (11) KR 42/08
LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2007 - L 16 KR 132/07
LSG Bayern, 27.03.2007 - L 5 KR 202/05
Kostenerstattung für eine Implantatversorgung mit Suprakonstruktion bei …
LSG Nordrhein-Westfalen, 28.09.2006 - L 5 KR 174/04
LSG Nordrhein-Westfalen, 25.03.2010 - L 16 (11) KR 43/08
SG München, 23.03.2020 - S 15 KR 1763/19
Keine Versorgungspflicht mit Folgeoperationen - Kostenübernahme durch …
SG Aachen, 17.02.2009 - S 13 KR 117/08
SG Aachen, 22.10.2019 - S 13 KR 168/19
SG Dortmund, 05.09.2017 - S 68 KR 1058/17
Erstattung der entstandenen Kosten gegenüber den Versicherten für die …
SG Aachen, 26.06.2012 - S 13 KR 91/12
BSG, 21.03.2009 - B 1 KR 84/08 B

References: § 16
 § 13
 § 27
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