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Timestamp: 2020-05-29 01:54:41+00:00

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Krankenhausvergütung bei Fallzusammenlegung - Seite 2 - Page #1
Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz SGG).
Die insbesondere gem. § 151 Abs. 1 und 2 SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet.
Das Sozialgericht ist zutreffend zu dem Ergebnis gekommen, dass die Klägerin weder den gegen die Beklagte geltend gemachten Zahlungsanspruch in Höhe von weiteren 1.466,27 EUR besitzt noch den geltend gemachten Zinsanspruch.
Die erhobene Zahlungsklage ist gem. § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Es handelt sich bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines gesetzlich oder freiwillig Versicherten gerichtete Klage eines Krankenhausträgers gegen dessen Krankenkasse um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (ständige Rechtsprechung: z. B. BSG, Urteil vom 28. November 2013, Az. B 3 KR 33/12 R, Rdnr. 9, zitt. nach Juris).
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte für die im Jahr 2009 erbrachte stationäre Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in der vom 1. Juli 2008 bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in der vom 25. März 2009 bis zum 31. Dezember 2010 geltenden Fassung und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in der vom 25. März 2009 bis zum 31. Juli 2012 geltenden Fassung sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der vom 25. März 2009 bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung i.V.m. Anlage 1 Teil a) des Fallpauschalen-Katalogs der G-DRG-Version 2011 sowie dem am 1. Juni 2002 in Kraft getretenen, zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft e.V. (deren Mitglied die Klägerin ist) und den Krankenkassen geschlossenen Vereinbarung über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V.
Nach § 1 Satz 1 FPV 2009 werden Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregelungen abgerechnet. Somit ist die auf die Aufnahme der Versicherten am 31. März 2009 folgende Behandlung nach der FPV 2009 abzurechnen.
Vergütungsregelungen sind grundsätzlich streng nach ihrem Wortlaut auszulegen, um Fehlinterpretationen und Missverständnisse zu vermeiden; nur so sind sie für die routinemäßige Anwendung im Massengeschäft der Abrechnung der zahlreichen Behandlungsfälle handhabbar. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber gem. § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG als jährlich zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt wurde, ist es bei zutage tretenden Unrichtigkeiten, Unbilligkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie Aufgabe der Vertragsparteien, solche Mängel mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 28. November 2013, Az. B 3 KR 33/12 R, Rdnr. 18, zitt. nach Juris).
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze kommt der Senat – ebenso wie das Sozialgericht - zu der Überzeugung, dass vorliegend nur ein abzurechnender Behandlungsfall in der Zeit vom 31. März 2009 bis zum 25. April 2009 mit einer Beurlaubung am 5. April 2009 vorgelegen hat mit der Folge, dass die Klägerin von der Beklagten nicht die Zahlung weiterer 1.466,27 EUR beanspruchen kann.
Die Beklagte hat dem Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten zutreffend die Hauptdiagnose ICD-10 C77.3 [sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Axilliäre Lymphknoten und Lymphknoten der oberen Extremität] für beide Zeiträume und einer DRG R12B zuzüglich Zuschläge für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer für vier Tage zugrunde gelegt. Dies führt zu einem Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von 7.208,56 EUR.
Die auf die Aufnahme des Versicherten am 31. März 2009 folgende Behandlung ist als ein Behandlungsfall mit Beurlaubung am 5. April 2009 gem. § 1 Abs. 7 FPV 2009 abzurechnen.
Gemäß § 1 Abs. 7 Satz 1 und Satz 2 1. Halbsatz FPV 2009 sind für die Ermittlung der Verweildauer die Zahl der Belegungstage maßgeblich, wobei Belegungstage der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts sind ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus. Vollständige Tage der Beurlaubung sind gem. § 1 Abs. 7 Satz 4 FPV 2009 gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer. Eine Beurlaubung liegt gem. § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV 2009 vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung (zu FPV 2008 siehe: BSG, Urteil vom 10. März 2015, Az. B 1 KR 3/15 R, Rdnr. 19, zitt. nach juris) zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist.
Der Senat ist zu der Überzeugung gekommen, dass der Versicherte mit Zustimmung der ihn behandelnden Krankenhausärzte seine Krankenhausbehandlung am 4. April 2009 unterbrach und seine Behandlung am 4. April 2009 noch nicht abgeschlossen gewesen ist. Die Patientenakte enthält mit Datum vom 2. April 2009 den Eintrag "für Montag OP in ITN planen". Des Weiteren wurde am 2. April 2009 mit dem Versicherten ein ärztliches Aufklärungsgespräch über die geplante LAD axillär rechts geführt und am 3. April 2009 ein ärztliches Aufklärungsgespräch hinsichtlich der für diese Operation durchzuführende Narkose.
Dieser Beurteilung steht – entgegen der Klägerin – die Regelungen des § 6 des Vertrags über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gem. § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V nicht entgegen.
Gem. § 6 Abs. 1 dieses Vertrages ist eine Beurlaubung mit der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich nicht vereinbar. In Ausnahmefällen kann der Patient gem. § 6 Abs. 2 dieses Vertrages – soweit ärztlich vertretbar – zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten oder zur Stabilisierung des Behandlungserfolgs beurlaubt werden. Die Beurlaubung soll gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 dieses Vertrages nur für wenige Stunden gewährt werden, möglichst nicht über Nacht. Dies ist jedoch eine Soll-Bestimmung, von der nach ärztlicher Einschätzung in begründeten Einzelfällen abgewichen werden kann. Ausweislich der Patientenakte sahen die behandelnden Krankenhausärzte am 2. April 2009 eine Unterbrechung der stationären Behandlung des Versicherten am Samstag vor der für den folgenden Montag geplanten Operation für begründet an. Dies wurde aufgrund eines psychiatrischen Konzils am 3. April 2009 bestätigt. Im Rahmen eines ersten psychologisch stützenden Gesprächs zeigte sich der Versicherte von der Diagnose und den prognostischen Risiken sehr belastet.
Selbst wenn die Voraussetzungen einer Beurlaubung nach dieser Regelung nicht vorgelegen hätten, würde dies zu keinem anderen Ergebnis führen. Ein Verstoß eines Krankenhauses gegen diese Bestimmungen kann nicht zu einem höheren Entgeltanspruch führen. Denn ein unwirtschaftlicher Behandlungsweg eines Krankenhauses begründet keinen höheren Vergütungsanspruch. Wählt ein Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 10. März 2015, Az. B 1 KR 3/15 R, Rdnr. 27, zitt. nach Juris). Verstößt eine Klinik gegen vertragliche Pflichten, indem ohne Grund ein Patient beurlaubt wird, so kann daraus keine höhere Vergütung folgen als bei vertragsgemäßen Verhalten. Insoweit ist für die Auslegung des Begriffs der "Beurlaubung" in § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV 2009 allein maßgeblich, ob tatsächlich eine Beurlaubung stattgefunden hat, die "gesondert in der Rechnung auszuweisen" ist.
Dem steht auch die Klarstellung der Vertragsparteien zu § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG, die zu der FPV 2007 ergangen ist, nicht entgegen. Denn diese betrifft nach ihrem Wortlaut "Behandlungszyklen". Weiter heißt es dazu: "Es handelt sich in diesen Fällen um einzelne abgeschlossene Behandlungen, die durch eine reguläre Entlassung beendet wurden." Wie ausgeführt, war vorliegend die Behandlung am 4. April 2009 gerade noch nicht abgeschlossen.
Demgegenüber ist der Vortrag der Klägerin unerheblich, dass eine Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2009 nicht möglich ist, da dessen Voraussetzungen nicht vorliegen. Die Regelung betrifft die Zusammenführung von abgeschlossenen Krankenhausbehandlungen zu einem Fall. Wie bereits ausgeführt, war die Behandlung des Versicherten am 4. April 2009 gerade nicht abgeschlossen.
Damit entfällt auch der geltend gemachte Verzinsungsanspruch.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsgesetz (VwGO).
Der Streitwert war gem. § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz festzusetzen.

References: § 124
 § 151
 § 54
 § 109
 § 7
 § 9
 § 17
 § 112
 § 1
 § 17
 § 1
 § 1
 § 1
 § 1
 § 6
 § 112
 § 6
 § 6
 § 6
 § 1
 § 17
 § 2
 § 197
 § 154
 § 52