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Timestamp: 2019-06-18 01:31:50+00:00

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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM CONDUTAS DE ENFERMAGEM A PACIENTES CRITICOS
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM EM EMERGENCIA: DESAFIO DE SUA APLICABILIADADE
CRICIUMA, AGOSTO 2008
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM EM EMERGENCIA: DESAFIO DE SUA APLICABILIDADE
Monografia apresentada ao Setor de PsGraduao da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, para a obteno do ttulo de especialista em Condutas de Enfermagem a Pacientes Crticos. Orientadora: Prof. MSc. Maria Augusta da Fonte
Dedico a Deus e a todas as pessoas que fizeram parte desta trajetria, contribuindo para a realizao desta pesquisa: esposa, filha, pais, irm, amigos, colegas de trabalho e colegas onde foi realizada a pesquisa.
A Deus que sempre esteve me iluminando; A minha famlia, em especial minha esposa Andra e minha filha Amanda - fortaleza onde renovo minhas foras e encontro a mais pura paz; Aos amigos, pela compreenso da ausncia; A equipe de enfermagem do HNSC, por possibilitar a concretizao desta pesquisa; A todos que direta ou indiretamente, contriburam em todas as fases deste trabalho.
DE TUDO FICARAM TRS COISAS: a certeza de que estamos sempre comeando... a certeza de que preciso continuar... a certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... PORTANTO DEVEMOS fazer da interrupo um caminho novo... da queda, um passo de dana... do medo, uma escada... do sonho, uma ponte... da procura...um encontro. Fernando Sabino
Este trabalho apresenta uma pesquisa qualitativa de cunho interpretativo-reflexiva, realizada junto s enfermeiras do Hospital Nossa Senhora da Conceio Centro, municpio de Tubaro - SC, no perodo de janeiro a fevereiro de 2008. O estudo teve como objetivo, analisar a determinao do diagnstico de enfermagem em unidade de emergncia do HNSC. Esta pesquisa baseia-se na resoluo COFEN 272/2002 onde relata sobre a implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Centralizou-se o estudo na aplicao do Diagnstico de Enfermagem. Os dados foram obtidos por meio de entrevista semi-estruturada, realizada com as enfermeiras componentes da equipe de enfermagem da emergncia do HNSC, totalizando 02 questionrios. A pesquisa segmentou-se em trs momentos. Primeiramente, foi realizada a caracterizao geral do campo da pesquisa e reconhecimento do processo de trabalho. No segundo momento, foi aplicada e analisada a entrevista semi-estruturada. Finalizando a prtica, foi elaborado uma proposta visando melhorias para a qualidade da assistncia e aplicao do Diagnstico de enfermagem. A partir do questionrio, foi constatado que a qualidade de atendimento populao tem sido prejudicada pela deficincia da no realizao de um processo sistematizado. Para contribuir com o aperfeioamento do processo de trabalho, propostas como treinamentos, reunies peridicas, proposta de adequar o dimensionamento de pessoal foram sugeridos para a sistematizao e otimizao do processo. A comunidade ser diretamente beneficiada com a iniciativa, sentindo o reflexo da qualidade no atendimento da equipe. Palavras-chave: Atendimento. Enfermagem; Diagnstico; Sistematizao; Qualidade;
COFEN Conselho Federal de Enfermagem. COEP Comite de tica em Pesquisa. HNSC Hospital Nossa Senhora da Conceio. PS Pronto Socorro. SAE Sistematizao da Assistencia de Enfermagem. SC Santa Catarina.
1 INTRODUO ........................................................................................................ 08 2 REVISO TERICA ............................................................................................... 12 2.1 Processo de trabalho em sade em unidade de emergncia ...................... 12 2.2 Trabalho de equipe em emergncia ................................................................ 14 2.3 Sistematizao da assistncia de enfermagem ............................................. 18 2.4 Diagnstico de enfermagem............................................................................. 22 3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 25 3.1 Caracterizao do estudo ................................................................................. 25 3.2 Local do estudo .................................................................................................. 25 3.3 Populao............................................................................................................ 26 3.4 Procedimentos de coleta de dados ................................................................. 26 3.5 Anlise e Interpretao dos dados .................................................................. 27 3.6 Aspectos ticos .................................................................................................. 27 4 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS ...................................................... 28 4.1 Primeiro momento: descrio da observao realizada em campo de estgio........................................................................................................................ 28 4.2 Segundo momento anlise da entrevista semi-estruturada ..................... 30 4.3 Propostas ............................................................................................................ 34 5 CONCLUSO.......................................................................................................... 36 REFERNCIAS .......................................................................................................... 38 APNDICES ............................................................................................................... 39 ANEXOS ..................................................................................................................... 43
A performance do profissional da enfermagem pode contribuir muito para o melhoramento da sade da populao quando se refere em otimizao e qualidade nas condies a oferecer para a sociedade. Estamos inseridos num contexto histrico da enfermagem, onde a valorizao da cincia do cuidar tem sido constante e por isso a nossa atualizao deve ser da mesma forma para atingir os objetivos adequadamente e proporcionar ao cliente segurana e confiana quando estiverem sob nossos cuidados. O cuidado de enfermagem consiste no respeito, dignidade e saber. Este torna-se o produto essencial do nosso trabalho, por isso que a atuao do profissional tem que ser bem orientada por conhecimentos slidos e com embasamentos tcnico-cientfico sobre as caractersticas a serem desenvolvidas pelo nosso trabalho, assim, podemos contribuir para as alteraes de sade do cliente de forma contnua e intermitente. Como todos os clientes da enfermagem, o cliente de pronto socorro visto como especial, porem tem suas especificidades devido s exigncias de tomar decises imediatas com segurana, agilidade, eficincia e eficcia. As diversidades de patologias graves e no graves encontradas devero ser tratadas ou iniciadas no pronto socorro dando continuidade na prpria rede hospitalar ou ainda encaminhando para sade pblica para tratamento ambulatorial. Para atender as inmeras urgncias e emergncias encontradas em pronto socorro o profissional de enfermagem dever primeiramente ter intenso conhecimento tcnico-terico e fazer parte integralmente da equipe de enfermagem, ou seja, um conjunto de pessoas que lutam pelo mesmo objetivo, tentando alcanlos com mais rapidez e sendo liderado pelo enfermeiro. A qualidade do atendimento a esses clientes tem que ser individualizada, rpida e coerente com as possibilidades do ambiente hospitalar. O enfermeiro e sua equipe devem incorporar um dinamismo generalista quando se refere a toda amplitude de situaes encontradas e ao mesmo tempo individualizando o atendimento para cada cliente. O enfermeiro o profissional com graduao generalista, capaz de trabalhar em equipe, tomando decises em frente a situaes em que intervir no
processo sade-doena necessrio; alm disso, dever coordenar e direcionar os membros da equipe para suas funes, estabelecendo sempre o registro das atividades realizadas. O Conselho Federal de Enfermagem atravs da resoluo COFEN272/2002 (Anexo A), onde fala que:
[...] A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade; considerando a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro.
Ainda citando a Resoluo COFEN-272/2002 (Anexo A)- Artigo 3:
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por: histrico de enfermagem, exame fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio da assistncia de enfermagem, evoluo da assistncia de enfermagem.
Sabendo da imensurvel importncia do registro de enfermagem e de constituir e formalizar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) no mbito hospitalar mais precisamente em Pronto Socorro frente aos clientes crticos e semi-crticos, o estudo tentou desvendar os problemas encontrados por enfermeiros da Emergncias do Hospital Nossa Senhora da Conceio de Tubaro SC, para realizar o Diagnstico de enfermagem. O diagnstico de enfermagem o registro efetivado pelo enfermeiro aps colher informaes do cliente como histrico e exame fsico, e identificando as dificuldades/problemas tecendo avaliao clnica sobre as respostas do individuo. O estudo surgiu atravs da vivencia encontrada durante toda a vida acadmica e posteriormente atuando como profissional de enfermagem ao depararse com a frustrao de no visualizar a prtica da sistematizao da assistncia de enfermagem por muitos enfermeiros. A vida acadmica mostra uma realidade permeada pela teoria e pratica e suas aplicaes, muitas vezes, no compatvel com o discurso encontrado na realidade de profissionais enfermeiros.
Frente ao exposto, esse estudo determinou os tipos de problemas que dificultam a aplicao da sistematizao da assistncia de enfermagem e a realizao do diagnstico de enfermagem em setor de emergncia. Sabendo da importncia da aplicao do SAE, foi tentado estimular os profissionais enfermeiros a realizao do mesmo, instigando o exame fsico e a coleta de dados, para que assim, possa ter elementos suficientes para a analise das necessidades e construo do diagnstico de enfermagem, teve como tema deste estudo DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM EM EMERGENCIA: DESAFIO DE SUA APLICABILIDADE. Analisar a determinao do diagnstico de enfermagem em unidade de emergncia de um hospital Nossa senhora da Conceio do municpio de Tubaro no perodo de janeiro a fevereiro de 2008 foi o objetivo geral do presente estudo Foi utilizado como objetivos especficos os que se seguem: Identificar os problemas relativos implementao do diagnstico de enfermagem apontados pelos enfermeiros. Identificar os fatores administrativos que corroboram para a no implementao do Diagnstico de Enfermagem. Identificar o conhecimento dos enfermeiros a respeito da determinao do Diagnstico de Enfermagem Com o alargamento estabelecido pela cincia de enfermagem e iniciada no sculo XIX pela pioneira de nossa profisso Florence Nighingale, onde se tornou a prtica desenvolvida empiricamente em cincia do cuidar, vimos que o crescimento foi constante e as habilidades dos profissionais de enfermagem tornaram-se indispensveis para o tratamento clnico do enfermo. Atravs das atualizaes, estudos, leis, normas e diretrizes estabelecidas pelo nosso rgo regulamentador COFEN - temos em mos a intensa vontade de instituir a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, dando nfase principal no diagnstico de enfermagem. O enfermeiro por natureza de sua formao generalista, tem inserido inmeras habilidades como: capacidade de liderana, comunicao eficaz, viso clinica, destreza, capacidade de administrar e gerenciar, planejar, programar entre outras. Com este estudo apresentamos como objetivo contribuir para o crescimento cultural e cientfico dos profissionais que foram alvo da pesquisa, possibilitando o
aperfeioamento de novas habilidades como a coleta de dados e conseqentemente o diagnstico de enfermagem. Partindo dessa idia o crescimento de habilidades do profissional enfermeiro podemos garantir que a qualidade do servio prestado a populao seria significativamente elevada, criando um aumento da socializao, respeito e confiana entre o cliente e o enfermeiro. Com a realizao do diagnstico de enfermagem, o profissional estar adquirindo informaes importantes para a prtica do cuidado a ser prestado e o cliente tendo maior confiana acaba dando elementos que facilitaro as aes de enfermagem. Sabendo das dificuldades encontradas na realidade do trabalho pelos enfermeiros, a aplicao do diagnstico de enfermagem um grande desafio para todos os profissionais, portanto pretendido que a documentao deste estudo tenha sido de cunho importantssimo para aqueles que tm interesse em acrescentar na cientificidade do trabalho, adquirindo mais uma habilidade essencial para o benefcio do resultado esperado. Atravs da metodologia utilizada inclumos como o foco principal e tambm como problema de estudo a seguinte indagao: Qual a aplicabilidade do diagnstico de enfermagem em Pronto Socorro do HNSC? As provveis hipteses da pesquisa foram: Os enfermeiros do Hospital Nossa Senhora da Conceio apresentam em relao realizao do diagnstico de enfermagem: No ter conhecimento sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, mais precisamente sobre o diagnstico de enfermagem; Alta demanda do fluxo de clientes, sobrecarregando a equipe deixando tempo insuficiente para realizao do diagnstico de enfermagem; Nmero de membros da equipe inferior ao recomendado legalmente; A instituio no tem interesse na realizao do diagnstico de enfermagem.
2.1 Processo de trabalho em sade em unidade de emergncia
No mundo globalizado no qual vivemos, onde instituies e empresas tentam demonstrar cada vez mais que so capaz de vencer, o trabalho no servio publico de sade como nas Unidades de emergncias, possui suas prprias especificidades, com um oramento restrito para operar o sistema e nos deparamos com o crescimento da demanda de atendimento, devido ao aumento de nmero de acidentes, violncia e tambm pela precria estrutura da rede ambulatorial, contribuindo consideravelmente para a sobrecarga do fluxo em Pronto Socorro (PS). Neste contexto, o empenho dos integrantes da equipe multiprofissional se torna fundamental para a oferta de uma assistncia de qualidade. O trabalho em sade realizado por profissionais ou categorias de qualificao em sade que procuram somar o conhecimento, buscando um ideal em comum, ou seja, alcanar um melhor desempenho na ateno sade. O atendimento em Pronto Socorro o tratamento imediato e provisrio dado em casos de acidentes, situaes que provocam risco imediato de vida ou de leses irreparveis ao cliente. Dever garantir a preservao da vida, rgos e funes, proporcionando a continuidade do tratamento, seja ambulatorial ou dando segmento internao clinica/cirrgica/ginecolgica/peditrica/intensiva. So os profissionais desta equipe que vinculados ao servio publico seguem regras pra atingir o principal objetivo das unidades de emergncias preservar a sade da populao. Encontramos divergncias entre as exigncias de propor um local onde o atendimento teoricamente gil, seguro, eficaz frente a uma estrutura de superlotao, equipamentos sucateados e at mesmo sobrecarga de trabalho pelo nmero insuficiente de funcionrios habilitados para as funes requisitadas. Para conseguir sucesso na assistncia prestada as pessoas que necessitam de atendimento em sade, so necessrio alguns requisitos de imensurvel importncia como implantar e oferecer acolhimento digno; compor uma equipe multiprofissional qualificada e com subsdios para oferecer tratamento
adequado; ter estrutura fsica e material compatvel com as necessidades dos servios que sero oferecidos a populao e oferecer alta resolutividade. Alem disso, se torna imprescindvel estabelecer processos interativos entre os integrantes da prpria equipe e tambm entre estes e a populao que busca os servios. As situaes de emergncias so condies ou problemas que necessitam de cuidados especializados imediatos para evitar potencialmente as complicaes de ameaa a vida ou ao normal de qualquer rgo e funo vital. J o atendimento de urgncia um conjunto de aes empregadas para a recuperao de pacientes, cujos agravos sade necessitam de assistncia imediata. As condies do paciente so agudas, mas no h perigo eminente de falncia de qualquer de suas funes vitais. (GOMES, 2001 apud SARQUIS, 2004, p.29). Ento podemos dizer que urgncia o atendimento feito a vitimas de qualquer acidente ou mal sbito dentro de um reduzido espao de tempo em situaes que no h risco de vida ao cliente, nem de agravamento da situao. O trabalho na unidade de emergncia a busca continua pela satisfao do cliente pelo resultado da qualidade do atendimento, atravs da equipe multiprofissional e sua interao comunicativa e assistncia para a comunidade, enfrentando as barreiras referentes sade e contexto social no qual a populao esta inserida. Para alguns, o objeto do trabalho em sade a cura ou a promoo e a proteo da sade. No entanto compartilhamos da idia de que o objeto a produo do cuidado, atravs da qual podero ser atingidas a cura e a sade. Para Merhy (1995), esse processo est fundado numa intensa relao interpessoal, dependente de vnculo entre os envolvidos, para a eficcia do ato. Pela sua natureza dialgica e dependente, constitui-se tambm num processo de ensinoaprendizagem. E um servio que se realiza com base numa interseco partilhada entre o usurio e o profissional, onde o primeiro deve ser visto tambm como sujeito, e no como objeto desse processo. Toma-se, assim, um co-participe do processo de trabalho e, quase sempre, um co-responsvel pelo xito ou insucesso da ao teraputica. A produo de servios de sade pode ser entendida dentro da categoria servio, expressando a necessidade de cumprir uma finalidade til, entretanto os resultados do trabalho no constituem mercadorias passveis de comercializao,
como produtos mercantis em si mesmos (Souza et al. 1993), mas so servios produzidos pelo encontro entre quem produz e quem recebe, ou seja, a produo singular e se d no prprio ato. Nesse sentido, o trabalho em sade um servio que no se realiza sobre coisas ou sobre objetos, como acontece na indstria; d-se, ao contrrio, sobre pessoas, e, mais ainda, com base numa intercesso partilhada entre o usurio e o profissional, na qual o primeiro contribui para o processo de trabalho, ou seja, parte desse processo. Ele fornece valores de uso necessrios ao processo de trabalho, no apenas a informao acerca do que ocorreu consigo, qual a histria de sua queixa ou doena; solicitada dele uma participao ativa, para que sejam corretamente aplicadas as normas e prescries mdicas e de enfermagem. Enquanto fornecedor de valores de uso substantivos, o usurio torna-se um coparticipe do processo de trabalho e, quase sempre, um co-responsvel pelo xito ou o insucesso da ao teraputica.
2.2 Trabalho de equipe em emergncia
Especialistas garantem que o futuro pertence a organizaes baseadas em equipes. Grupos existem em todas as organizaes, no entanto, as equipes ainda so raras, embora ostentem essa denominao com freqncia. O sucesso no processo de trabalho em qualquer instituio seja pblica ou privada, depende da integrao e do empenho da equipe. Segundo Kotzemback (1994, p.24), as equipes superam o desempenho de pessoas que atuam sozinhas ou em meio a agrupamento organizacionais maiores, quando o exigido inclui mltiplas habilidades, capacidade de julgamento e experincias diversas. De acordo com Shermerhorn (1999, p.55), equipe um pequeno grupo de pessoas com habilidades complementares, que trabalham juntas com o fim de atingir um propsito comum pelo qual se consideram coletivamente responsveis. A criao de uma equipe de enfermagem em emergncia bem sucedida est relacionada a um grande desafio, ou seja, sempre o resultado do enfrentamento de um grande obstculo para todos os envolvidos.
Kotzemback (1994, p.10), afirma que:
As equipes no so solues para todas as necessidades, elas no vo resolver todos os problemas, melhorar os resultados de todos os grupos, mas sim, representam uma das melhores formas de se apoiar s amplas mudanas que se fazem necessrias para que as organizaes passem a apresentar maior performance.
Em muitas situaes, onde seu contexto exige diversos conhecimentos, experincias e poder de discernimento, como em situaes de emergncias, as equipes atuam com maior desempenho, alcanando melhores resultados do que conjunto de pessoas que esteja fragmentado ou com responsabilidades limitadas. Segundo Kotzemback (1994, p.15):
Quando as equipes trabalham, elas representam a melhor maneira, j comprovada, de converter vises e valores embrinicos em modelos consistentes de ao, porque elas se apiam em pessoas que trabalham juntas e que compartilham o compromisso assumido com o propsito comum.
As equipes que demonstram um maior desprendimento so as que tm maior desempenho, sendo uma complementao da iniciativa e realizao pessoal sua disposio, pois equipes no perduram por muito tempo sem que haja o objetivo de superar o desempenho e dar continuidade para o trabalho realizado. Da mesma forma funcionam as equipes de enfermagem em emergncia que devem apostar em seu desempenho absoluto, como objetivo a alcanar, para fornecer a melhor assistncia ao cliente. De acordo com Kotzemback (1994), as equipes encontram-se tambm muito compromissadas. Eles compreendem que a sensatez das equipes surge ao se dar enfoque aos produtos do trabalho coletivo, ao crescimento pessoal e ao resultado da performance. As equipes eficientes assumem importantes papis sociais e de liderana, como: contestar, interpretar, apoiar, integrar, lembrar e resumir. Tais papis ajudam na promoo da confiana mtua e do conflito construtivo necessrio ao sucesso da equipe. (KOTZEMBACK, 1994). Existe uma pequena confuso entre os conceitos de grupos e equipes, mas existem nos grupos diversos parmetros que os diferenciam de equipes. Segundo Shermerhorn (1999, p.33), grupo um conjunto de pessoas
que interagem uma com as outras numa base regular a fim de atingir metas comuns. Shermerhorn (1999), ainda afirma que, existem dois tipos de grupos: os formais que so designados pela organizao para realizar um propsito oficial, exemplos so unidades de trabalho, comits, etc. E os informais que no so oficiais e surgem espontaneamente em conseqncia de interesses especiais, eles podem trabalhar a favor ou contra as necessidades organizacionais. Para Kotzemback (1994, p.24), grupos de trabalho so ao mesmo tempo prevalentes e eficazes nas grandes organizaes. Eles se desenvolvem em estruturas hierrquicas em que as responsabilidades individuais so mais valorizadas. Os grupos que possuem melhor trabalho se renem para compartilhar informaes, perspectivas e discernimento, visando tomada de deciso que ajudam cada pessoa a desempenhar melhor sua funo, e que as pessoas possam reforar os padres de desempenho uns dos outros. Segundo Moscovici (1994), um grupo transforma-se em equipe quando passa a prestar ateno sua prpria forma de operar e procura resolver os problemas que afetam seu funcionamento. Esse processo de auto-exame e avaliao contnuo, em ciclos recorrentes de percepo de fatos, diagnose, planejamento de ao, prtica, implementao, resoluo de problemas e avaliao. Grupo so pessoas trabalhando juntas ao mesmo tempo num projeto. Equipe um grupo em funcionamento qualificado. (MOSCOVICI, 1994, p.16). Moscovici (1994), afirma que a ttica de resoluo de problemas inicia-se com o dilogo, a ser realizado em duas etapas: diferenciao e integrao. A autora prossegue seu raciocnio dizendo que as melhores equipes no esto livres de dificuldades e problemas; todas enfrentam, ocasionalmente, obstculos desencorajadores. Portanto, uma equipe de enfermagem em emergncia madura, hbil, motivada, encontrar maneiras de enfrentar e superar os maiores desafios, principalmente com uma prtica de comunicao aberta e autntica, considerada condio indispensvel para superao das expectativas e demandas expressas. Atualmente, h provas evidentes de que as equipes superam o desempenho de indivduos agindo sozinhos ou em pequenos grupos. As equipes absorvem e aplicam conhecimentos, experincias de vida de
seus membros para responder agilmente a novos desafios. (MOSCOVICI, 1994). Moscovici (1994) garante que a orientao produtiva de equipe relaciona os obstculos aos objetivos globais de desempenho. O desempenho em si o fator mais energizante quando h possibilidade de xito. Para criar a atmosfera de sucesso, a equipe de enfermagem em emergncia pode escolher algum objetivo alcanvel e atingvel, marcando pequena vitria. Essas pequenas vitrias constituem reforo motivacional de primeira ordem para enfrentar os estorvos que venham a surgir. Relevando que as pessoas dependem umas das outras em seu relacionamento e interao, verifica-se que o sistema pessoal est em constante interao com os sistemas pessoais dos outros e com o sistema organizacional. Cada pessoa relaciona-se com outras no ambiente de trabalho e este relacionamento assume modalidades especficas que influem decisivamente sobre o comportamento de cada um. Portanto, o relacionamento interpessoal essencialmente um processo, no uma categoria esttica, por isso mesmo, fica sujeito a variaes conjunturais de espao, tempo e contexto. Segundo Minicucci (1989), paga-se mais pela habilidade de se lidar com as pessoas, do que por qualquer outra habilidade imaginvel. A autora afirma ainda, que a compreenso pessoal o primeiro passo para entender o comportamento do outro. E que necessrio dar oportunidade para que cada pessoa se manifeste e posso explorar o que possui de melhor. Minicucci (1989) garante que reconhecer as diferenas entre as pessoas e saber respeit-los no seu modo de pensar, agir e sentir, certamente um dom e s desta forma, possvel ampliar o potencial de sensitividade que se tem personificado em si. Se as pessoas descobrem como agem, por que agem e tentam descobrir maneiras para compensar tais comportamentos, isso as ajudar a agir com mais eficincia no relacionamento interpessoal e na compreenso intrapessoal. (MINICUCCI, 1989, p.22). A personalidade da equipe de enfermagem em emergncia constituda pelo conjunto de valores de seus membros, portanto, preciso ter plena conscincia da impresso que se passa aos outros durante o processo de comunicao. As atividades empticas so essenciais para efetivar os relacionamentos. Considerar e reconhecer que o trabalho de equipe de enfermagem em uma unidade de emergncia tem seu valor e necessrio, pois o bom desempenho
dos resultados esperados depende da confiana apostada em cada componente da equipe.
2.3 Sistematizao da assistncia de enfermagem
H dcadas em que a enfermagem vem buscando tornar-se cada vez mais independente e indispensvel no contexto cientfico, tentando enfatizar o cuidado como essncia e valorizando sua prtica. Podemos garantir sua ascenso, pois ficou visvel seu crescimento no que se refere ao espao conquistado por nossos teoristas e tambm a mudana de uma enfermagem emprica para uma enfermagem voltada para o cientfico. Acredita-se que o foco principal do cuidar em enfermagem seja a interao e o contato com o paciente, assim podemos resgatar o crescimento e individualidade em desenvolver uma relao interdependente entre profissional e paciente/cliente. Sendo assim, ns enfermagem, temos que garantir o desenvolvimento e crescimento terico-cientfico e continuar em busca de novas atualizaes ao nosso meio, por isso a incansvel e imensurvel vontade de aprender tm que estar impregnado, para que o saber seja maior que a displicncia do cotidiano em que vivemos. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem mais um dos veculos que conseguimos obter para o melhoramento da qualidade do servio da enfermagem. De acordo com a resoluo COFEN-272/2002:
A enfermagem e suas especificidades comearam a ter um novo marco
em busca de seu maior reconhecimento, realizando o atendimento das expectativas esperadas ao cliente e assim documentando suas aes com uma metodologia especfica e completa para o melhoramento da qualidade do trabalho. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem veio como uma arma para documentarmos todo o contato que tivemos com o cliente. Segundo a Resoluo COFEN-272/2002 - Artigo 3:
No histrico de Enfermagem, fizemos um levantamento de dados do cliente, onde tentaremos identificar os principais problemas, para assim, mais tarde, encontrar sua resolutividade adequada. Para Horta (1979, p. 42) o histrico de enfermagem deve ser conciso sem repeties, claro e preciso, Tem que ter informaes que permitam dar um cuidado imediato, dever respeitar a individualidade do cliente alcanado tal objetivo e tomar o cuidado para no duplicar as informaes. Poderemos dizer que, o histrico de enfermagem dever conter informaes genuinamente de enfermagem, respeitando a no duplicidade de dados realizados por outros profissionais e tambm dever seguir uma seqncia dos fatos relatados pelo cliente, facilitando a assimilao para os cuidados que devidamente ser prestado a ele neste momento. Ainda poderia dizer que, o histrico de enfermagem a maneira mais prxima de estar ciente das informaes e problemas prvios que j tenha vivido e que poder ser til para o tratamento individualizado e especfico. O prximo passo no processo de enfermagem o exame fsico que tem como finalidade identificar os problemas especficos de enfermagem diferenciando de outras classes profissionais. Para Barros e Cols (2002, p. 22) a parte de exame fsico inclui mensurao de sinais vitais, permetros, peso e estatura, alm de dados coletados por meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biolgicos do cliente [...]. Ainda Barros e Cols (2002, p. 36) define que [...] o exame fsico o trao
de unio entre a arte e a cincia de enfermagem. atravs dele que acontece a fuso entre estes dois componentes da profisso. Com os diferentes tipos de classes, culturas e princpios ticos que encontramos em cada cliente, podemos definir que a enfermagem uma cincia que busca atender a todas essas diferenciaes, portanto, toda informao coletada deve ser registrada de forma individualizada respeitando o cliente. Assim, o exame fsico um mtodo em que podemos obter informaes anatomicamente e fisiologicamente normais ou as que estiverem por algum motivo em perodos de anormalidades momentneas. Ainda importante ressaltar que o exame fsico alm de tudo uma tcnica, do qual sua metodologia nos aproxima e nos clarificam os problemas do cliente, propiciando o melhor diagnostico de enfermagem e melhorando a qualidade do cuidado. Seguindo com processo de enfermagem segundo a sistematizao da assistncia de enfermagem proposta pelo nosso rgo regulamentador o COFEN temos como prxima etapa o diagnostico de enfermagem. Atravs do histrico e exame fsico, encontramos uma variedade de informaes que nos auxiliaro no diagnostico de enfermagem, que nada mais que um promovedor das aes de enfermagem que o cliente est necessitando naquele momento. Segundo Horta (1979, p. 57) analisando os dados colhidos no histrico, so identificados os problemas de enfermagem. Estes, em nova analise, levam identificao das necessidades bsicas afetadas e do grau de dependncia em relao enfermagem, para seu atendimento. Portanto, o diagnostico de enfermagem a analise de todas as informaes coletadas do cliente por meio do histrico e do exame fsico, identificando suas necessidades bsicas e o grau de dependncia do cuidado, dando base e direcionamento para o planejamento da assistncia do cuidador. Tendo todos esses passos estabelecidos, partimos para o planejamento de cuidados ou prescrio de enfermagem que seria a delimitao completa da assistncia de enfermagem que o cliente necessita em frente s dificuldades nele encontradas. Horta (1979, p. 65) Define que o plano assistencial resultado da anlise do diagnstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades afetadas e o grau de dependncia. Ainda para Horta (1979, p. 66) a prescrio de enfermagem um roteiro
que coordena a ao da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano. Este plano de cuidado a padronizao de aes com o olhar no melhoramento da assistncia de enfermagem. Tem que ser de forma simples, clara e enumerando-as para uma melhor organizao e facilidade no entendimento da equipe de enfermagem e poder conter aes imediatas ou aes de curto, mdio e at mesmo de longo prazo. Com o plano de cuidados estabelecido com base no tratamento de enfermagem, nossas aes ganham benefcios na qualidade atendendo, assim s necessidades para cada deficincia encontrada no cliente. A prescrio de enfermagem tem como principal objetivo proporcionar ao cliente uma assistncia de qualidade realizando um levantamento das prioridades a partir do diagnostico de enfermagem estabelecido previamente. Na execuo do planejamento, precisamos ter profissionais que acreditam na eficincia do plano de cuidados e que eles estejam familiarizados com as tcnicas e procedimentos que sero requisitados. E para finalizarmos a sistematizao da assistncia de enfermagem, temos que falar sobre a evoluo de enfermagem que a ultima etapa do processo e consiste no relato dirio das mudanas e determinao da resposta do cliente s intervenes realizadas pela equipe de enfermagem e solicitadas atravs do plano de cuidados. Na evoluo de enfermagem realizado a analise de todas as outras etapas anteriormente realizadas e que faz parte do processo de enfermagem. Tem como objetivo delimitar as mudanas de melhoras ou de pioras em frente ao plano de cuidado prescrito para aquela situao diria. Segundo Felisbino (1994, p. 40):
Entende-se a evoluo de enfermagem como sendo a avaliao diria das alteraes do estado de sade do cliente baseada em fatos disponveis, da sua resposta s prescries implementadas; tambm, como conseqncia, a identificao de novos problemas e tomada de deciso para solucion-los.
Assim a evoluo de enfermagem o fechamento e analise dirio do processo da sistematizao da assistncia de enfermagem, podendo ser altervel e inconstante, dependendo da resposta identificada na manuteno das aes presentes no planejamento de cuidados. Com base em toda essa conceituao que vimos, fato dizer que a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e sua implantao no servio de sade geram diretamente um maior contato entre os clientes e o enfermeiro, adequando a equipe ao treinamento e preparando para atender as situaes diversas. As atividades propostas pelo SAE so atribuies privativas do enfermeiro que possibilita um atendimento de maior qualidade, metodologia tcnica eficiente, socializao e interpessoalidade entre cliente e enfermeiro e controle de toda a evoluo encontrada no tratamento. A enfermagem cada vez mais esta se preocupando com sua excelncia profissional e seu reconhecimento de qualidades pertinentes na cincia adquirida ao longo de toda sua histria. Podemos dizer que desenvolver novas destrezas tendo o foco no cuidar tm sido propriedades presentes para manter a empregabilidade constante e maior competitividade no mercado de trabalho, ento podemos garantir que a sistematizao da assistncia e ser por seu contexto, uma arma muito importante para o enfermeiro elevar o seu papel tcnico e cientifico.
2.4 Diagnstico de enfermagem
Entre todas as etapas do processo de enfermagem, a escolha em falar sobre o diagnostico de enfermagem algo extremamente estimulante e realizador devido sua importncia no processo da sistematizao da assistncia de enfermagem. Dizer que o enfermeiro realiza o diagnstico de enfermagem sinnimo de que ele avalia e interpreta os dados coletados do cliente e isso resulta na diminuio de falhas em seus cuidados e chegando prximo perfeio do cuidado. Segundo Horta (1979, p. 58), diagnstico de enfermagem : a identificao das necessidades bsicas do ser humano que precisam de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau de dependncia em natureza e extenso. A autora do processo de enfermagem Wanda de Aguiar Horta - defendia em suas teses que o enfermeiro poderia realizar o diagnstico para estabelecer os problemas e necessidades bsicas encontradas no individuo e ainda caracterizando-os pelo grau de dependncia, e assim, constituir um planejamento para as situaes em dficit do cliente.
Assim, como muitas outras habilidades do enfermeiro, o diagnstico de enfermagem a que hoje mais nos respalda para a busca da cientificidade de nosso trabalho. O significado da coleta de dados, nossa avaliao e julgamento facilitando as aes em busca do melhoramento do processo sade/doena do cliente nos torna capaz de aproximar da qualidade pretendida tendo a informao das respostas humanas alteradas. Segundo Brunner (2002, p. 26):
O propsito em estabelecer uma lista formal de diagnstico de enfermagem foi identificar as funes de enfermagem para as quais os enfermeiros conseguem responsabilidade legal e credibilidade. Os diagnsticos de enfermagem tm promovido o desenvolvimento da autonomia e credibilidade na enfermagem e tem ajudado a delinear o escopo da prtica.
Est de acordo com a contribuio em adotar o exerccio do diagnstico de enfermagem como referencia do crescimento desenvolvido pela melhor assistncia ao cliente. Incluir o diagnstico de enfermagem na prtica do nosso cotidiano assumir a designao do alargamento de conhecimentos, aumentando a competncia do profissional enfermeiro. Sabemos que este aprimoramento implica na possibilidade de estimular o acompanhamento dos resultados atualizados das aes do enfermeiro. As fases diagnsticas inserida no processo de enfermagem em emergncia contem suas dificuldades devido s caractersticas encontradas em setores crticos, porem de responsabilidade individual do enfermeiro com suas bases cientficas introduzir o julgamento crtico da problematizao a ser preconizada em busca do sucesso das aes realizadas. Portanto a comparao entre as respostas dos problemas e as aes deve ser permanente para que o resultado e as manifestaes possam contribuir para validao do diagnstico constitudo. O diagnstico de enfermagem em seu objetivo primordial determina as dificuldades de sade estabelecendo a natureza do problema. Os diagnsticos de enfermagem devem ser elaborados a partir do conhecimento das informaes clnicas obtidas durante o histrico de enfermagem do paciente. Cada diagnstico de enfermagem descreve o registro dos problemas encontrado no paciente e que poder ser observado e tratado pelo enfermeiro com o
olhar holstico, auxiliando a cura e o conforto em cada situao de necessidade, seja fsica, emocional e psquica. A responsabilidade de elaborar o diagnstico exclusiva do enfermeiro e o seu foco a exposio de respostas, reaes ou comportamento, as dificuldades/problemas de sade e aos processos vitais. O enfermeiro expressa sua avaliao profissional de acordo com as condies clnicas encontradas no paciente, as respostas teraputicas e as necessidades de assistncia de enfermagem, assim, o diagnstico do enfermeiro define todos os problemas de enfermagem estabelecendo o cuidado individualizado e momentneo para cada situao em que o paciente est desprovido. Realizando um roteiro para chegar ao diagnstico, podemos dizer que o enfermeiro encontra-se com o paciente e obtm informaes atravs da coleta de dados e exame fsico, tenta conhecer as evidncias e caractersticas do paciente, e atravs dos dados encontrados realizado o agrupamento dos mesmos e a partir destes, o enfermeiro gera algumas hipteses diagnsticas. No momento que existe as hipteses, fica pertinente ao enfermeiro realizar a escolha do diagnstico para seu registro. O registro do diagnstico de enfermagem deve seguir orientaes bsicas para realizar o termo diagnstico correto de forma que a terminologia seja apropriada e que induza a reflexo das necessidades de enfermagem encontradas no paciente. Dever ser uma declarao concisa e empregando palavras precisas, promovendo a compreenso por outro profissional. Portanto, podemos arriscar em dizer que o diagnstico de enfermagem como parte da sistematizao etapa essencial e de imensurvel valor, pois determina as intervenes da equipe de enfermagem, prioriza as necessidades dos pacientes, obriga o compromisso de avaliao e aproximao do enfermeiro em relao ao paciente, auxilia no processo de desenvolvimento de educao continuada e pesquisa. Serve como documentao para auditorias em enfermagem. Enfim um grande desafio enfermagem que a sua pratica impreterivelmente eleva a autonomia do enfermeiro e a credibilidade da cincia do cuidar.
A investigao teve como objetivo central desenvolver uma proposta que pudesse facilitar a avaliao do processo em que os enfermeiros possam utilizar para a realizao do diagnstico de enfermagem em emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio Tubaro/SC, buscando referenciais sobre o embasamento da resoluo 272/02 COFEN e nos pressupostos filosficos do Materialismo histrico dialtico. Como abordagem metodolgica optamos pela realizao de uma pesquisa qualitativa de cunho interpretativo-reflexivo com opo pelo estudo de caso. Ao adotarmos a pesquisa qualitativa, buscamos coerncia com a resoluo 272/2002 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, ou, mais precisamente, com sua crtica penetrante e sistemtica aos fundamentos e importncia da realizao do diagnstico de enfermagem. A pesquisa qualitativa estabelece o contato direto com os pesquisadores em seu ambiente de trabalho e permite um melhor entendimento do contexto e sua influencia nas concepes de seus atores, manifestadas em seus gestos de linguagem. (CHIZZOTTI, 2002, apud COSTA, 2002).
O presente estudo foi realizado na Unidade de Emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio situado na cidade de Tubaro, no perodo de Janeiro de 2008. A unidade desenvolve suas atividades segundo a lgica da assistncia emergencial que populao necessita. A localizao desta unidade estrategicamente situada como porta de entrada da rede hospitalar, sendo de fcil acesso a populao solicitante.
Com relao estrutura fsica, a unidade possui instalaes prprias para o atendimento de urgncias e emergncias, contando com recepo dos clientes, sala de triagem, consultrio mdico, sala de sutura, sala de emergncias, sala de observao e leitos para observaes. A estrutura fsica pode ser considerada adequada diante das normas preconizadas pelo ministrio da Sade e tambm de acordo com as atividades que a unidade oferece e a demanda por servios. A escolha desta unidade de sade se deu, devido esse hospital ser referencia da regio sul Catarinense e pela possibilidade de adquirir novas experincias vivenciando a realidade de um hospital de grande porte.
3.3 Populao
Participaram deste trabalho como populao e foco da investigao as enfermeiras integrantes da equipe de enfermagem da Unidade de Emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio.
A tcnica adotada para o levantamento de dados foi a entrevista semiestruturada, isso facilitou uma maior espontaneidade entre entrevistador e entrevistado, servindo na verdade para iniciar o dialogo entre ambos. (LUDKE, 1986). A elaborao das questes que nortearam a pesquisa semi-estruturada foi elaborada a partir da problematizao que originou os questionamentos. (Apndice A). Tambm foi adotada a tcnica da observao participante, uma vez que se trata de um estudo de caso e o pesquisador esteve atuando diretamente junto aos indivduos pesquisados. Inicialmente, foi realizada uma caracterizao geral da situao e reconhecimento do processo de trabalho como um todo. A seguir, foi aplicada a
entrevista semi-estruturada para avaliar os dados pertinentes ao estudo. Num momento seguinte, foi elaborada uma proposta de ao que visa realizao do diagnstico de enfermagem entre os enfermeiros da Unidade de Emergncia, aplicando na prtica estas aes, para aps valid-las ou reformul-las e deixar como contribuio a equipe de sade.
3.5 Anlise e Interpretao dos dados
A anlise dos dados foi efetuada segundo a tcnica da Anlise de Contedo proposta por Minayo (1996), que ira buscar, a partir da leitura das falas dos sujeitos, fazendo uso da hermenutica, elaborar categorias de anlise da situao.
Os aspectos ticos do estudo esto fundamentados na resoluo 196 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sade do Brasil, que dispem sobre pesquisas com seres humanos, utilizando-se o consentimento livre informado. Inicialmente foi solicitada a autorizao para desenvolvimento do estudo nas dependncias do hospital Nossa Senhora da Conceio direo daquela instituio atravs do Termo de Consentimento Institucional (Apndice A). Aps a formalizao deste trmite encaminharemos o projeto ao Comit de tica da UNESC para apreciao. Tendo obtido o parecer consubstanciado daquele CoEP foi incio coleta de dados junto a cada um dos integrantes da equipe de sade que concordar em participar do estudo. A proposta de trabalho foi apresentada a cada um dos participantes e nos responsabilizamos da garantia do sigilo, confidencialidade, privacidade, e anonimato de suas participaes sendo que a proteo de imagem ser assegurada aos participantes no decorrer de todo o processo de pesquisa.
O estudo foi desenvolvido em momentos distribudos no decorrer do estgio. A seguir passamos a apresentar os resultados do estudo quando escolhemos por referir as falas dos entrevistados seguidos de consideraes nossa e auxilio da literatura especializada sobre o assunto.
4.1 Primeiro momento: descrio da observao realizada em campo de estgio
reconhecimento do processo de trabalho como um todo. O estgio foi efetuado na Unidade de emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio HNSC, situado na cidade de Tubaro/SC, no perodo de 21/01/2008 a 25/01/2008, com o intuito de avaliar como que as enfermeiras desta unidade realizavam o diagnstico de enfermagem, quais os problemas encontrados em sua realizao e suas dificuldades. Neste momento, observamos como o processo de trabalho de toda a equipe de enfermagem, tentamos identificar a realizao do diagnstico de enfermagem por enfermeiros que trabalham nesta equipe e quais os fatores que interferem na realizao processo de enfermagem e mais precisamente no diagnstico de enfermagem no setor de emergncia. A equipe de enfermagem desta unidade de emergncia composta por duas enfermeiras, sendo que uma tem carga-horaria de 8 horas dirias, iniciando as 07h at 17h sendo que na maioria dos dias, permanece por um tempo superior a esse para suprir as necessidades e organizao da unidade. A outra enfermeira realiza 6 horas dirias, iniciando s 17h at s 23h tendo que fazer superviso nos finais de semana, intercalando sbados e domingos. Ainda nesta equipe composta por 24 funcionrios tcnicos de enfermagem, divididos em turnos matutino, vespertino e noturno. A unidade de Emergncia do HNSC conta uma equipe multiprofissional
que auxiliam no atendimento da populao em geral. E ainda podem contar com residentes de medicina, acadmicos de enfermagem, fisioterapia, nutrio. Ao avaliar as atribuies do enfermeiro desta Unidade de Emergncia, podemos observar que assim como todas as outras unidades de emergncia dos hospitais pblicos a grande demanda de pacientes acaba desfavorecendo a qualidade do trabalho pretendida. Neste primeiro estgio da pesquisa, foi visto como realizado o trabalho de toda equipe de enfermagem e mais especificamente das enfermeiras que coordenam esta equipe e sua metodologia de trabalho, tendo um vis maior na construo do diagnstico de enfermagem que seria a proposta inicial deste trabalho. O objetivo do trabalho foi determinar e analisar o processo de enfermagem direcionando para o diagnstico propriamente dito, de acordo com a resoluo do COFEN 272/2002 que fala sobre a obrigatoriedade do enfermeiro em instituir a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, uma vez, sendo atividade privativa do mesmo. A implantao desse modelo assistencial - o SAE a enfermagem subtraiu um grande veculo para o melhoramento da qualidade do trabalho e diminuindo a distncia entre o conhecimento adquirido pelo profissional enfermeiro durante toda sua histria acadmica e o paciente com seus dficits, proporcionando um contato maior entre ambos. Esse o processo sistematizado, onde o profissional enfermeiro tem a fundamentao cientfica e responsabilidade na assistncia prestada ao paciente, em busca da resolutividade de problemas identificados do bem-estar. Realizar o processo de enfermagem tem sido uma tarefa rdua para o enfermeiro no contexto que estamos inseridos e a realidade de trabalho que nos encontramos. As dificuldades como a alta demanda de pacientes, nmero reduzido da equipe de enfermagem, sobrecarga de trabalho profissional, sucateamento de materiais e equipamentos so encontrados em muitas instituies hospitalares. Com base nestas informaes e na observao realizada na unidade de emergncia do HNSC, constatamos dificuldades que dificultam a implantao da sistematizao da assistncia. O hospital considerado de grande complexidade e por isso, referncia de toda a regio, acomodando um nmero importante de pacientes a serem atendidos. Com isso, podemos observar que o nmero de
funcionrios da equipe de enfermagem inferior ao ideal preconizado pelo dimensionamento pessoal, ocorrendo sobrecarga de trabalho, cansao fsico e mental, diminuio da qualidade do atendimento. Portanto, instituir a sistematizao da assistncia de enfermagem nessa unidade de sade, ainda no foi possvel em decorrncia das limitaes encontradas. Em virtude da no aplicao do processo de enfermagem e do diagnstico - etapa do processo a ser estudado - nosso prximo estgio da pesquisa foi identificar atravs das falas das enfermeiras entrevistadas, quais so as dificuldades encontradas por elas e seu conhecimento em relao ao tema. No segundo estgio da pesquisa, onde tratamos da aplicao da entrevista semi-estruturada e avaliamos os dados pertinentes ao estudo. Esta entrevista procurava saber sobre os dados das profissionais enfermeiras e sua formao, explicitar o que elas pensam a respeito da sistematizao da assistncia de enfermagem, quais as dificuldades que elas vivenciam e quais alternativas que elas vem para a realizao deste processo. No terceiro estgio da pesquisa, tratamos da elaborao de uma proposta de ao a fim de contribuir com a equipe e instituir a sistematizao da assistncia. Partindo desta identificao e das idias propostas como estratgias pela prpria equipe ao responder o questionamento semi-estruturado, foi deixado como proposta, alguns roteiros que serviro como auxilio da aplicao do processo de enfermagem e do diagnstico.
4.2 Segundo momento anlise da entrevista semi-estruturada.
A) Voc conhece a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem? Se conhece, quais so as etapas que voc considera mais importante? Nesta questo, encontramos uma categoria que representa as falas das entrevistadas, trata-se do conhecimento das enfermeiras a respeito da determinao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem.
31 Entrevistada n. 01: Conheo. Considero que todas as etapas so importantes, pois s atravs de todo o processo (histrico, exame fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio e evoluo) que conseguimos elaborar um bom planejamento de assistncia ao paciente. Entrevistada n. 02: Exame fsico, dialogo com o cliente.
COFEN-272/2002 (Anexo A)- Artigo 3:
Desta forma, podemos considerar o conhecimento das enfermeiras da emergncia do HNSC em frente temtica proposta e ainda comparando com a normatizao, poderia dizer que as mesmas tm acesso ao que estabelecido pelo nosso rgo regulamentador o COFEN, e tem noo plenamente da importncia de sua aplicao, estabelecendo o que consideram a etapa mais importante de todo o processo da sistematizao. B) Fale sobre o que voc acha sobre a realizao do Diagnstico de enfermagem. Nesta questo, encontramos uma categoria que representa as falas das entrevistadas, trata-se do conhecimento das enfermeiras a respeito da determinao do Diagnstico de Enfermagem.
Entrevistada n.01: Atravs do diagnstico de enfermagem que elaboramos um plano de assistncia ao nosso paciente, nos permite identificar as necessidades bsicas do paciente, bem como o grau de dependncia de nossos cuidados, Portanto, o diagnstico para ser levantado depende do histrico e exame fsico, permitindo a realizao da prescrio e posteriormente evoluo do paciente. um conjunto e por isso so todos importantes. Entrevistado n.02: atravs do diagnstico que conseguimos identificar as necessidades afetadas e determinar o cuidado. Lembrando tambm que atravs do levantamento do histrico, a enfermeira inicia e mantm a relao teraputica.
Segundo Horta (1979, p. 58), diagnstico de enfermagem : a identificao das necessidades bsicas do ser humano que precisam de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau de dependncia em
natureza e extenso. Portanto, aquilo que foi citado pelas entrevistadas pertinente ao que proposto pela temtica instigada nesta pesquisa, constituindo plena noo da importncia do diagnstico de enfermagem como etapa da Sistematizao da Assistncia de enfermagem. C) Voc realiza o diagnstico de Enfermagem? Nesta questo, encontramos uma categoria que representa as falas das entrevistadas, trata-se da aplicao da sistematizao da assistncia de enfermagem e mais precisamente do diagnstico de enfermagem em emergncia.
Entrevistado n.01: No realizo. Entrevistado n.02: No.
De acordo com a resoluo COFEN-272/2002:
Atravs desta citao identificamos a necessidade da realizao da SAE, uma vez, sendo atividade privativa do enfermeiro, o mesmo poder assim, identificar os problemas e situaes que necessitam de cuidados. A no realizao da SAE e do diagnstico de enfermagem implica na diminuio da qualidade da assistncia constitudo por diversos fatores que aperfeioam o cuidado quando a realizao e aplicao da SAE so estabelecidas. D) Qual a dificuldade que voc encontra para no realizar o diagnstico de enfermagem em emergncia? Nesta questo, encontramos uma categoria que representa as falas das entrevistadas, trata-se dos problemas relativos implementao do diagnstico de enfermagem apontados pelos enfermeiros.
33 Entrevistado n01: Primeiramente devido s exigncias administrativas que devemos cumprir mensalmente. Tambm somos em somente duas enfermeiras, alm disso, nossa demanda muito grande (250 atendimento/dia), vrios pacientes graves, vrios pacientes ficam aqui internados, fica invivel sistematizar a assistncia. Entrevistado n02: A minha justificativa devido a emergncia do HNSC ser de grande porte, excesso de consultas ambulatoriais, alto volume de atendimento dirio, elevada taxa de ocupao de leitos por pacientes internados e ter somente uma enfermeira durante o dia para realizar, administrao e assistncia de um setor complexo (sala de gesso, recepo, alta complexidade, sala de primeiro atendimento, triagem, posto de medicao, internados e entre outras funes.
O atendimento em emergncia o tratamento imediato e provisrio dado em casos de acidentes, situaes que provocam risco imediato de vida ou de leses irreparveis ao cliente. A qualidade deste atendimento poder estar ligada concretizao e implantao da SAE, se a realidade da instituio proporcionar respaldo administrativo frente a essa problemtica, ou seja, com a alta demanda de clientes, conseqentemente requer uma equipe de nmero adequado para suprir com as necessidades de dimensionamento e as demais atribuies da equipe de enfermagem. E) O que voc acha que poderia ajudar para a realizao do diagnstico de enfermagem em emergncia? Nesta questo, encontramos uma categoria que representa as falas das entrevistadas, trata-se de sugestes e hipteses encontradas pelas enfermeiras entrevistadas que poderiam ajudar na implantao da SAE.
Entrevistado n.01: Acredito que o aumento do numero do quadro de enfermeiros e a preconizao de um mtodo (por exemplo, realizar a sistematizao dos pacientes que ficam internados), pois todos os atendimentos so inviveis. O aumento do quadro, considerando que um enfermeiro fique responsvel pela parte administrativa. Assim o restante poder dedicar-se a assistncia e possvel sistematizao da mesma. Entrevistado n.02: O ideal ter cinco enfermeiros (01 administrativo e 04 assistencial) dividido em turnos.
Considerando as falas, temos como proposta primordial das entrevistadas, estabelecerem um quadro de pessoal adequado s necessidades da clientela e s da organizao. No entanto, devero conhecer as necessidades de assistncia dos pacientes tendo o contato direto com a realidade de trabalho da enfermagem no
hospital, permitindo evidenciar os problemas relacionados s deficincias de recursos, em particular os humanos. Portanto, o desenvolvimento de qualquer proposta esbarra na argumentao das enfermeiras que apontam como dificuldade o reduzido nmero de profissionais que compem o quadro de pessoal da instituio, inviabilizando assim o xito da mesma.
Diante de todos os contedos manifestados pelas entrevistadas, os quais possibilitam identificar a diversidade de problemas e vivncias que os acompanham no enfrentamento dirio da emergncia do HNSC, ficamos to ou mais inquietos do que no incio desta investigao. Isto porque acreditamos que o prprio servio, a cultura do servio hospitalar precisa ser redirecionada, especialmente nos aspectos referentes aos processos da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e mais especificamente do diagnstico de enfermagem. Os resultados tambm nos remetem a dificuldades encontradas no que se refere s cobranas da instituio e o resultado da assistncia como produto final oferecido aos clientes. Julgamos necessrios, portanto a sensibilizao das pessoas envolvidas neste percurso, em primeira instncia gerentes e profissionais da ponta do servio de sade do HNSC, para o encontro com estas particularidades, atravs do qual se criar a possibilidade da descoberta de novas oportunidades e atribuies. Assim, a responsabilidade e o compromisso com o trabalho haver de ser mais fortalecidos. Para tanto, elaboramos algumas recomendaes que apresentamos a seguir: Realizar um planejamento de dimensionamento de pessoal para emergncia do HNSC, propondo o melhoramento do quadro de funcionrios e conseqentemente a qualidade da assistncia de enfermagem. Realizar uma agenda de reunies semanais entre a prpria equipe de sade para que seja possvel planejar as atividades a serem desenvolvidas em conjunto. A equipe necessita conhecer melhor as estratgias que determinam a
Sistematizao da assistncia de enfermagem, para adotar atitudes pertinentes ao xito do processo de trabalho. E fundamental que a equipe de sade esteja sintonizada e que haja um respeito mtuo entre todos os participantes. Reforar a importncia do trabalho em equipe atravs de dinmicas vivenciais. O trabalho em equipe essencial para melhorar a qualidade e a produtividade, necessita de pessoas comprometidas que colaborem umas com as outras, interagindo de maneira complementar, desenvolvendo suas potencialidades. Elaborao de um fluxograma organizacional, estabelecendo as atividades inerentes a cada profissional para que no ocorra omisso de alguns e sobreposio de atividades para outros, Elaborar manuais, protocolos clnicos e materiais de apoio que possam subsidiar e respaldar os profissionais a redirecionar as atividades, propiciando a melhoria na qualidade e resolubilidade no atendimento; Elaborar roteiros que facilitaro a sistematizao da assistncia de enfermagem. (Anexo A). Capacitar os profissionais para a utilizao dos manuais e protocolos clnicos, alm de desenvolver aes de educao continuada e treinamento em servio;
Por meio da regulamentao do COFEN 272/2002 a pesquisa qualitativa e das propostas sugeridas, constatamos a necessidade de priorizar a formao da sistematizao da assistncia de enfermagem e mais especificamente o Diagnstico de Enfermagem, tendo em vista os problemas encontrados que possibilitam a no realizao do processo de enfermagem. Os membros da equipe reconhecem as suas dificuldades, no entanto, sente-se impossibilitados para modificar o quadro devido alta demanda de atendimentos, dimensionamento pessoal insuficiente, desgaste profissionais, pouco conhecimento sobre o assunto (SAE). Neste contexto, os propsitos desta pesquisa visaram identificar os problemas relativos implementao do diagnstico de enfermagem, identificar os fatores administrativos que corroboram para a no implementao do diagnstico e tambm identificar o conhecimento dos enfermeiros a respeito da determinao do diagnstico de enfermagem e tentar instituir como proposta algumas aes proporcionando o melhor desempenho da equipe e conseqentemente, da qualidade no atendimento oferecido populao. Finalizando, ressaltamos a importncia do desenvolvimento deste trabalho para a maior flexibilizao de cada indivduo, membro da equipe, frente s adversidades encontradas no processo de enfermagem e o estabelecimento da atuao do enfermeiro na sistematizao da assistncia de enfermagem. De modo geral conclumos que: enfermagem; O processo de enfermagem entre a equipe fragmentada, sendo Tem conhecimento limitado sobre a Sistematizao da Assistncia de Alta demanda do fluxo de clientes, sobrecarregando a equipe deixando Nmero de membros da equipe inferior ao recomendado legalmente, A instituio no demonstra interesse na realizao do diagnstico de realizada apenas etapas dispersas, sem seqncia lgica estabelecida; Enfermagem, mais precisamente sobre o diagnstico de enfermagem; tempo insuficiente para realizao do diagnstico de enfermagem; ou seja, falhas no dimensionamento de pessoal;
O interesse pelo tema trazido nesse trabalho permeia nossa trajetria de vida e o fato de convivermos no meio do servio de sade possibilitou a observao de que o princpio da sistematizao da assistncia de enfermagem ainda insuficiente. Alguns questionamentos foram sendo delineados. Na medida em que verificvamos dificuldades dos entrevistados durante o processo de trabalho, e falta de tempo para organizar/pensar as atitudes tomadas. Essa constatao permitiu-nos chegar outra constatao de que o ambiente de trabalho nos servios de sade carregado de contratempos, estressante, existe acmulo de tarefas e poucos recursos humanos. Temos clareza que, por sua prpria natureza, trata-se de um tema que suscita questes abrangentes e complexas, que fazem parte de um processo amplo, se consideramos as estruturas das organizaes em que se encontram alicerados os servios de emergncias de sade. Vale ressaltar, no entanto, que aps as leituras, os contatos com a equipe e reflexes sobre os dados que obtivemos, nos sentimos ainda mais sensibilizadas frente a interrogaes que nortearam esse estudo, o que, seguramente nos deu mais clareza sobre a importncia da realizao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no servio de Emergncia. Neste estudo no nos propusemos ao aprofundamento dessa discusso, mas apontamos necessidade de tomada de conscincia acerca dos resultados encontrados, com vistas implantao de um sistema formal de assistncia ao cliente, onde o cuidado realizado torna-se coerente. Os resultados deixam claro ainda que os entrevistados percebem e referem a importncia de ter um mtodo sistematizado e tambm de estabelecer o Diagnstico de Enfermagem como etapa primordial para a articulao de todo o processo. Defendemos, portanto, o investimento no desenvolvimento de um processo sistematizado que venha organizar/sistematizar os cuidados aos clientes na unidade de emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio onde este estudo foi desenvolvido, mas tambm estendido s demais instituies de sade.
BARROS, Alba Lucia Botura Leite. Anamnese e exame fsico. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. BRUNNER, L. S.; SUDDART, D. S. Tratado de enfermagem mdico-cirrgico. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. COSTA, E. A prxis da ao comunicativa numa escola tcnica: a contribuio de Jrgen Habermas. 2002. Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Tecnologia do Centro Federal de Educao Tecnolgica do Paran. Curitiba. Disponvel em: <http://www.ppgte.cefetpr.br/dissertacoes/2002/edilson.pdf>. Acesso em: 25/09/2007. FELISBINO, Janete Elza. Processo de enfermagem na UTI uma proposta metodolgica. So Paulo: EPU, 1994. HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de enfermagem. So Paulo: EPU, 1979. LDKE, Menga. Pesquisa em educao: abordagens qualitativas. So Paulo: EPU, 1986 KOTZEMBACK, Jon R.; SMITH, Douglas K. A fora e o poder das equipes. So Paulo: Afiliada, 1994. MINAYO, Maria Ceclia de Souza. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 21.ed. Petrpolis: Vozes, 2002. MINICUCCI, Agostinho. Relaes humanas: psicologia das relaes interpessoais. 3.ed. So Paulo: Vozes, 1989. MERHY, E. E. O ato de cuidar como um dos ns crticos chaves dos servios de sade. So Paulo: Mimeo. DMPS/FCM/UNICAMP, 1999. MOSCOVICI, Fela. Equipes do certo. 6.ed. Rio de Janeiro: Jos Oympio, 1994. SARQUIS, Svio Igncio J. S; KLINGER, Fontinele Junior. Urgncia e emergncia em enfermagem. Goinia GO: Afiliada, 2004. SHERMERHORN, Jr; HUNT, James G.; OSBORN, Richard N. Fundamentos de comportamento organizacional. 2.ed. Porto Alegre: Bookman, 1999. SOUZA, A. M. A.; SANTOS I. Processo Educativo nos Servios de Sade Srie Desenvolvimento de Recursos Humanos n. 01 OPAS Braslia,1993.
APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO INSTITUCIONAL UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PS-GRADUAO EM CONDUTAS DE ENFERMAGEM A PACIENTES CRTICOS. Ilmo (a) Sr.(a): Hospital Nossa Senhora da Conceio - Tubaro Venho respeitosamente, atravs do presente solicitar sua autorizao para coleta de dados na instituio que ir subsidiar a construo de minha monografia de concluso de curso de ps-graduao de condutas de enfermagem a pacientes crticos da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC. O objetivo do trabalho que atravs de entrevistas com os Enfermeiros da Emergncia do HNSC, possa colher informaes para o meu estudo, cujo tema Diagnstico de enfermagem em emergncia Desafio de sua Aplicabilidade. Asseguro o compromisso com a tica e o sigilo neste trabalho, respeitando a privacidade e valores de cada paciente.
Fernando de Aguiar Anexo cpia do projeto de pesquisa.
APNDICE B -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Participante UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE CURSO DE PS-GRADUAO EM CONDUTAS DE ENFERMAGEM A PACIENTES CRTICOS Pelo presente termo de consentimento, declaro minha concordncia em participar nesta pesquisa, que tem como ttulo de Diagnstico de Enfermagem em Emergncia Desafio da aplicabilidade com intuito de identificar qual a aplicabilidade do diagnostico de enfermagem em emergncia, com a finalidade de fornecer subsdios para realizao do trabalho de concluso de curso de psgraduao, e tambm para que a enfermagem possa ter um grande ganho com a possibilidade de indagar-se sobre a realizao do diagnostico de enfermagem e sua importncia na emergncia de hospitais. Estando tambm ciente de que ser mantido sigilo, o anonimato, e que no h qualquer tipo de risco, pois as entrevistas repassadas por escrito sem uso de fotografias ou filmagens e na apresentao do trabalho a populao pesquisada ser identificada por cdigos, mantendo a tica profissional e o respeito ao ser humano. Tambm fui informado (a) que tenho o direito de interromper a pesquisa se for de minha vontade. Neste sentido, pelo presente consentimento, tambm autorizo a divulgao dos resultados desta pesquisa. Responsvel pela pesquisa Fernando de Aguiar
Local e Data: Assinatura do entrevistado:
APENDICE C - Formulrio de pesquisa Formao: Especializao: Idade: Sexo: Questionrio Semi-estruturado A) Voc conhece a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem? Se conhece, quais so as etapas que voc considera mais importante?
B) Fale sobre o que voc acha sobre a realizao do Diagnstico de enfermagem.
C) Voc realiza o diagnstico de Enfermagem?
D) Qual a dificuldade que voc encontra para no realizar o diagnstico de enfermagem em emergncia?
E) O que voc acha que poderia ajudar para a realizao do diagnostico de enfermagem em emergncia?
ANEXO A - Ferramenta para o diagnostico de enfermagem Nome: Cidade: Histria clnica prvia: No Idade: Estado Civil: Acompanhante ( ) Sim ( ) Mdico:
Histrico de chegada no PS:
Internaes prvias ( ) Sim ( ) Motivo desta internao: No Alergia a medicamento ( ) Sim ( ) Qual medicamento: No Tabagismo ( ) Sim ( ) Alcoolismo ( No descrever: Medicaes que faz uso: Queixas principais: Sinais Vitais PA: mmhg ) Ausculta Cardaca: Ausculta Pulmonar: )estertores ( )sibilos Eupneico ( ) Taquipnia ( Bradipnia ( Apnia ( Kussmaul ( Cheyne) Nvel de conscincia: ) ) ) Stokes ( ) ( )normal ( )MV ( )roncos ( TAX: C ) ) R: rpm Pulso: mpm Drenos ( Cateter ) O ( ) intravenoso ( ) Dor ( ) sim ( )No )No )Sim ( Outras drogas:
Doenas crnicas: DM ( ) HAS( ) Cncer( ) HIV( ) Hepatite( ) outras ( )
Dispositivos SNG ( SNE
( SVD ( Cateter
Acordado ( )
Lcido ( )
Comatoso ) )
( Torporoso ( Confuso ( ) ) MRV ( ) MRM ( ) Miose ( ) Isocrica (
Desorientado ( ) Total:
Escala de Coma de Glasgow: AO ( Pupila: Normal ( ) Anisocoria D ( ) Renal: Indolor ( ) Dor ( Giordano ( ) Midrase ( )
) Anisocoria E ( ) ) Sinal de
) com irradiao (
) Sem irradiao (
Abdome: RHA ( ) inciso cirrgica( ) colostomia( ) Indolor( ) dor( ) plano( ) globoso( ) flcido palpao( ) resistente palpao( ) ascite ( ) Localizao da dor Hipocndrio D ( ) Flanco D ( ) Regio inguinal D ( ) ) Membros: ) )no Pele e mucosas: Eliminaes: Vesicais: presente ( ) ausente ( ) odor ( ( )sim ( )no Intestinais: presente ( ) ausente ( ) melena ( ) diarria ( ) Nutrio/Dieta: Outros achados: fecaloma ( ) ) colorao ( ) depsito Epigastro ( ) Regio Umbilical ( ) Regio suprapbica ( ) ) /4+ ( ) Edema: Fratura: Hipocndrio E ( ) Flanco E ( ) Regio inguinal E ( ) ( ) Escoriao:
Sinal Murphy ( Sinal Jobert ( Sinal Rosving ( Sinal Mcburney Blumberg Dor ( )sim ( Irradiao:
Sensibilidade ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) paresia ( ) hemiplegia ( )
GRAU DE DEPENDENCIA 1. Independente 2. Dependncia parcial 3. Dependncia moderada 4. Dependncia total
Grau 01 ( ) 02 ( )
Grau 04 ( )
Exames realizados no PS: Medicaes usadas no PS: Aspectos psicossociais: Conhecimento sobre seu problema de sade: Condies que o cliente apresenta-se para o auto cuidado: Conhecimento dos familiares sobre o problema de sade: Anlise/diagnstico de enfermagem
Cuidados realizados no cliente/paciente dentro do PS:
Prescrio/plano de cuidado enfermagem:
Encaminhado para setor: Enfermeiro (a):
Hora: COREN/SC: Data:
Fonte: Barros & Cols Anamnese e exame fsico (elaborado Enf Fernando de Aguiar - COREN/SC: 113730)
ANEXO B Resoluo COFEN-272/2002
O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais; CONSIDERANDO a Constituio Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5, XII e 197; CONSIDERANDO a Lei n 7.498/86 c.c. o Decreto n 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alneas "c", "i" e "j" e artigo 8, alneas "c", "e" e "f"; CONSIDERANDO o contido no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo COFEN 240/2000; CONSIDERANDO o disposto nas Resolues-COFEN ns 195/1997, 267/2001 e 271/2002; CONSIDERANDO que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade; CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assitncia sade pelo enfermeiro; CONSIDERANDO que a implementao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermage; CONSIDERANDO os estudos elaborados pela CTA/COFEN, nos autos do PADCOFEN N 48/97; RESOLVE: Art. 1 - Ao Enfermeiro incumbe: I - Privativamente: A implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de Enfermagem Compreende o histrico (entrevista), exame fsico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem. Para a implementao da assistncia de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme
descriminados a seguir: Histrico: Conhecer hbitos individuais e biopsicossociais visando adaptao do paciente unidade de tratamento, assim como a identificao de problemas. Exame Fsico: O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as informaes obtidas no histrico. Diagnstico de Enfermagem: O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identificar os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as respostas do indviduo, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. Prescrio de Enfermagem: o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da sade. Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. Artigo 2 - A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade, pblica e privada. Artigo 3 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por: Histrico de enfermagem; Exame fsico; Diagnstico de enfermagem; Prescrio da assistncia de enfermagem; Evoluo da assistncia de enfermagem; Relatrio de enfermagem. Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor. Artigo 4 - Os CORENS, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tcnica e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE; Artigo 5 - de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdies,
zelar pelo cumprimento desta norma. Artigo 6 - Os casos omissos, sero resolvidos pelo COFEN. Artigo 7 - A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002. GILBERTO LINHARES TEIXEIRA COREN-RJ N2.380 PRESIDENTE CARMEM DE ALMEIDA DA SILVA COREN-SP N 2.254 PRIMEIRA SECRETRIA
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References: Artigo 3
 Artigo 3
 Artigo 3
 artigo 11
 artigo 8
 Artigo 2
 Artigo 3
 Artigo 4
 Artigo 5
 Artigo 6
 Artigo 7