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Timestamp: 2017-07-26 23:03:15+00:00

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Marzo2009 by Colegio de Médicos - issuu
ISSN: 1659-1186Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año IX • Volumen 2 • MARZO 2009Terremoto de Cinchona:PP-475Radiografía
tragediaSin Gabacha:•	Dra. Sonia Chaves:
la lactanciaJunta Informa:
•	Nueva Ley de
TránsitoDiagnóstico:•	Conocimiento de factores
mayores de riesgo coronario
en población rural y papel
del primer nivel de atenciónCréditos - índiceJunta de Gobierno
junta@medicos.cr	Presidente	Vicepresidente:	Secretaria:	Tesorero:	Vocal I:	Vocal II:	Fiscal:	Dr. Roulan Jimiénez Chavarría
Dr. Roy Ledezma Ramírez
Dr. Manuel Vindas Montero
Dra. Yancy Estela Uribe LaraMedicina Vida y SaludUna publicación del
Tel.: 2210 2200
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6	Historia de la Medicina
-	Alborada de la Medicina Científica: Andrés Vesalio	8	De Portada
-	Terremoto de Cinchona:
-	Contra el trauma postdesastrePeriodistaImpresión:-	Norman Montes Reyes-	“Esto no se compara con nada”-	Masterlitho-	Sala de Situación: los ojos en la catástrofe	Tel.: 2210 2265
nmontes@medicos.crFotografías	redacción@medicos.cr-	Yessenia Montero
-	Norman Montes ReyesHistoria de la Medicina
NOTAS EDITORIALES:-	Máster Eliecer Duarte, Área
de Vulcanología de Ovsicori.
-	PhotoDiskEsta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario, válida únicamente para Costa Rica. El Colegio de
redacción se reserva el derecho de editar los artículos.2 Medicina Vida y Salud / Marzo 200918	Junta Informa
22	Actividades en el Colegio de Médicos
-	Bienvenidos, colegas
Más de cuatrocientos médicos generales
realizaron su acto de juramentación24	El RAC desde adentro
-	RAC y conflictos en salud
Continúa en Página 4Índice060826	Artículo de Fondo
-	Experto en abrir camino
Más allá de Barack Obama30	Diagnóstico
-	Síndrome de Guillain-Barré
¿Es realmente tomado
-	Conocimiento de factores
-	Psiquiatría de enlace:
Hacia una verdadera
integración de la Medicina18
38	Lo que debemos saber
-	Ultrasonido de los
nódulos tiroideos-	Dra. Sonia Chaves:
La doctora de la lactancia-	Entre almohadillas y
-	Arte y Medicina: El boticario48	Publirreportaje4 Medicina Vida y Salud / Marzo 200978	Actualicémonos-	Libros para tomar en cuenta
Tertulia Ventana Abierta
presentó dos obras literarias
de autores costarricenses40	Sin Gabacha
44	Cultura4024-	Aplicaciones de la
laboratorio clínico44EditorialLecciones del
terremotoEl terremoto del 8 enero que afectó
nuestro país dejó una estela de tristeza compuesta de pérdidas humanas,
materiales y ecológicas. El papel desempeñado por los médicos fue fundamental para
responder a este evento de la naturaleza, lo
cual reitera la calidad del gremio.
Sin embargo, el testimonio de los profesionales en salud involucrados en la tragedia
denuncia la necesidad de documentar y elaborar estrategias para prepararse de mejor
forma ante una emergencia de magnitud
Es lamentable conocer que muchos de
los fallecidos pudieron haber sobrevivido
si hubieran acatado las alertas impuestas a
lugares reconocidos como zonas no aptas
Otra enseñanza que debe dejar este evento es la necesidad de actualizar y revisar los
protocolos a seguir en caso de terremotos,
pues estamos más acostumbrados a lidiar con
Cada desastre natural genera un impacto
distinto, por consiguiente, merece tener un
manejo específico de parte del gobierno y de
las instituciones involucradas en responder a
El Ministerio de Salud recibió en la
actual administración la responsabilidad de
velar por el sector social, por consiguiente, debe profundizar y actualizarse en los
procedimientos a seguir para brindar laatención necesaria a los afectados por el
El cuidado de las personas no se limita
a las primeras horas del sismo, sino que
demanda un seguimiento mensual para evitar
los trastornos post trauma en los afectados.
Instrumentos como EBAIS móviles listos
para usar de forma exclusiva en caso de emergencia serán de gran ayuda para responder a
tiempo ante una tragedia, independientemente de donde sea. Además, ahorrará dinero que
se puede utilizar en otras necesidades.
Confiamos en el buen manejo de los
recursos que se destinaron para ayudar a
los afectados y la zona devastada. Aunque
muchos desean ver proyectos levantados de
la noche a la mañana, es necesaria una planificación minuciosa del entorno para dar pasos
en concreto.Los médicos que
vivieron en carne propia
por su labor en beneficio
de las personas.Se requiere una evaluación rápida pero
minuciosa de la verdadera condición de la
zona afectada para evitar reubicar a las personas o construir en áreas que colapsarían ante
un evento similar.
Los médicos que vivieron en carne propia
el movimiento telúrico merecen un reconocimiento por su labor en beneficio de las
personas. Ellos tuvieron una experiencia que
merece transmitirse a los colegas, pues estamos expuestos a tragedias similares.
Entre las enseñanzas que dejó este terremoto está la importancia de mantener una
buena coordinación y comunicación entre
áreas de salud vecinas, lo cual ayudará a dar
una respuesta rápida, solidaria y efectiva.
También es necesario maximizar las prevenciones, por eso se recomienda una constante capacitación a quienes conforman los
distintos centros de salud para saber cómo
La labor del médico en una tragedia
natural sobrepasa en demasía a la labor de
atención diaria. Por esa razón, debe refrescarse con las nuevas tendencias en el manejo
de emergencias y estar dispuesto a realizar
labores de diversa índole.
Deseamos que esta tragedia que enlutó al
país sirva de experiencia para todos. Es nuestro deber prepararnos de la mejor manera en
aras de minimizar los daños que pueda ocasionar un evento al cual estamos expuestos
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 5Historia de la MedicinaHistoria de la Medicina
Academia de Geografía e Historia de Costa RicaAlborada de la Medicina Científica:Andrés Vesalio
El Renacimiento no fue sólo un renacer de
la Antigüedad clásica, sino que también
representó un cambio respecto del escolasticismo y del dogma religioso. Iniciado en
Italia, se extendió por toda Europa, alcanzando
su máximo esplendor dos siglos más tarde,
imponiendo el Humanismo como última razón
de ser del pensamiento modernista, como un
nuevo nivel de dignidad humana y una filosofía
de la vida abierta a la experimentación, al descubrimiento y a la innovación.
En el año 1543, mientras España consolidaba su gran imperio en el continente americano, originando el ciclo mercantil y el auge
económico que alcanzaba a toda Europa, en el
campo científico se dan 2 hechos capitales para
el conocimiento universal. El astrónomo polaco
Nicolás Copérnico revolucionó el mundo de la
astronomía con la aparición póstuma de su obra
“De revolutionibus orbium caelestium”, donde
exponía la teoría heliocéntrica del universo,
aceptada y probada más tarde por Galileo.
El otro gran suceso ocurrido en ese año fue
la publicación del libro del anatomista belga
Andrés Vesalio “De humani corporis Fábrica”.
Para el siglo XVI la burguesía se había
consolidado como clase emergente, llegando
a establecer una alianza con la monarquía,
adquiriendo gran parte de ella tierras y títulos
de nobleza, aunque sus actividades económicas
se fundamentaban en el comercio, las manufacturas y la actividad bancaria. Las opciones de
estudio y profesionalización estaban disponibles6 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009también para la clase burguesa, de donde surgiría la mayoría de grandes científicos y médicos
De una familia burguesa por excelencia,
pasando de comerciantes a médicos, nace en
1514 Andrés Vesalio, el mejor anatomista del
Renacimiento y quizás de todos los tiempos,
como lo plantea el autor Douglas Guthrie1. El
padre había sido boticario del emperador español Carlos V, mientras que su abuelo fue médico
de mucho prestigio en su natal Bruselas2. En
Lovaina estudió griego, latín, hebreo y árabe; se
trasladó a París para estudiar Medicina, y tuvo
como profesores a dos famosos anatomistas de
la vieja escuela galénica: Jacobus Sylvius de París
y Johannes Gunter de Anderncac; el primero de
los cuales llegaba a extremos en la enseñanza de
la Anatomía de Galeno que no admitía ningún
nuevo hallazgo realizado por sus estudiantes,
mientras que el segundo era un meticuloso
médico y profesor, quien estando ya retirado
cuando conoció al joven Vesalio pronto supo
reconocer su valía, animándolo a continuar su
brillante carrera. En París permaneció varios
años estudiando, aunque nunca alcanzó título
académico en Medicina, probablemente debido
a su exclusivo interés por la Anatomía.
Debido a los conflictos bélicos entre el rey
francés Francisco I y sus iguales de España eInglaterra, el joven anatomista se ve obligado
a trasladarse nuevamente a Lovaina, donde
muchas veces en la oscuridad de la noche debió
buscar cadáveres secretamente para proseguir
sus estudios. De Lovaina se marchó a Italia para
perfeccionar su formación, estableciéndose en
Padua, que era para entonces el principal centro
de enseñanza médica en Europa, heredera de las
escuelas de Salerno y Montpellier. Allí trabajó
con enorme éxito como profesor de Cirugía y
Anatomía en las diversas escuelas y corporaciones de cirujanos de la ciudad, al tiempo que la
Universidad de Bolonia lo invitaba para dictar
un curso sobre Anatomía a los estudiantes de
Medicina.3
Vesalio alcanzó su máxima madurez intelectual y profesional entre 1537 y 1543, durante la
cual llegó a traducir completamente la obra del
cirujano árabe medieval Razés Almanzor, profundizó en sus extensas investigaciones anatómicas, halló en el curso de sus disecciones que
las enseñanzas clásicas estaban llenas de errores
y que Galeno no podía ya ser considerado por
más tiempo como la autoridad definitiva.4
Durante su estadía en Padua, publicó seis
grandes láminas destinadas a los estudiantes,
tituladas “Tabula Anatomicae”, grabadas por el
artista Jan Stephan van Calcar, las cuales sirvieron de introducción a su máxima obra, cuyo
título completo es el siguiente: “Andreae Vesalii,1	D. Guthrie. History of Medicine. Oxford
University Press, Inglaterra. 1947. pág. 1683	Ibíd., pág. 1592	Loc. cit.4	Ibídem.Historia de la MedicinaLa portada de
La FábricaBruxellenses, scholae, medicorum, parauinx
professoris, De Humani Corporis Fabrica”,
publicada cuando el maestro apenas contaba
veintiocho años, en junio de 1543. Es interesante observar que el autor señala que pertenece a
la escuela de Bruselas, pese a haber desarrollado la mayor parte de su obra fuera de su país
natal, presentándose como médico y profesor
de la fábrica del cuerpo humano, entendiendo
el término fábrica como edificio o mecanismo
funcional del cuerpo humano.
Las láminas de “La Fabrica”, como abreviadamente se conoce la obra, eran de un gran
valor artístico, en cuya portada se representaba
al propio autor practicando una disección y
prodigando sus enseñanzas ante una multitud
de ávidos espectadores. La obra, dividida en
siete capítulos, fue impresa en Basilea bajo el
cuidado del propio Vesalio.
El nombre puesto a su obra deriva de la
comparación que en ella se hace del cuerpo
del hombre con una edificación; cada uno de
los capítulos o libros corresponde a diferentes
partes de una construcción. Como era de esperar, las revolucionarias conclusiones vesalianas
causaron violentas oposiciones y controversias
por parte de los más conservadores círculos de
médicos y cirujanos de toda Europa, debiendo
renunciar a los cursos de Anatomía en Padua,
buscando refugio en España, país que a la postre era el centro metropolitano más poderoso
de Occidente. Allí fue recibido con grandes
honores por parte del emperador Carlos V,quien lo nombró como su
médico personal; y abandonó
así la Anatomía para practicar
exclusivamente la Medicina.
Ante la partida de Vesalio,
otro gran anatomista: Gabriel
Falopio, descubridor de las
trompas que llevan su nombre y muchos otros órganos,
obtenidos por la práctica
simultánea de la Anatomía y
la Cirugía. Mientras Vesalio
estaba en Padua, Bartolomé
Eustaquio ocupaba la cátedra de Anatomía en Roma,
haciéndose famoso gracias a
la elaboración de un atlas de
ilustraciones anatómicas en cobre, en las cuales
se mostraban los numerosos descubrimientos
realizados por su autor. Desde la muerte de
Eustaquio en 1574, el atlas y su texto se extraviaron hasta 1744, cuando fueron halladas las
láminas del atlas, pero no así el texto.
Mientras tanto, en España las complicaciones
políticas europeas y las largas guerras consumieron gran parte de los recursos provenientes de
América, repercutiendo en conflictos internos
regionales provocados en parte porque el pueblo español no acababa de aceptar un monarca
extranjero, nacido en Flandes, que nunca habló
bien el idioma castellano y gobernaba de cara a la
política continental, ocupándose poco de los problemas de los españoles. La situación del imperio
de Carlos V causó una dispersión de la juventud
española por Europa y el Nuevo Mundo.
Después de casi diez años de permanecer
al lado del soberano más poderoso de la Tierra,
afrontando una Europa terriblemente explosiva, en 1555, Vesalio, junto con los principales
consejeros reales, aconseja al emperador que
dimita. Este, cansado y enfermo, cedió a su hijo
Felipe el dominio de los Países Bajos (Bélgica y
Holanda), para posteriormente heredarle también las posesiones imperiales de América, Italia
y la propia España. Los territorios de Austria
y Alemania quedaron en manos de Fernando,
hermano del emperador. Los últimos tres años
de vida los pasó el soberano español recluido
en un monasterio montañés de Extremadura,
aislado y solitario.La vida de Andrés Vesalio como médico de
la Casa Real Española no está del todo clara,
a pesar de la alta estima en que siempre se
tuvieron sus servicios, conservando su puesto
al lado de Felipe II. Por ejemplo, se ignoran las
posibles relaciones existentes entre el maestro
y las escuelas de Medicina de las universidades
o los gremios de cirujanos españoles, dado que
entonces no existían los Reales Colegios de
Cirugía de Cádiz, Barcelona y Madrid, fundados hasta el siglo XVIII.5
En 1564, con veinte años de residir en
España, emprende un viaje de peregrinación
a Tierra Santa como castigo impuesto por la
Santa Inquisición para expiar un grave error de
diagnóstico cometido. Resulta que un noble,
pariente cercano del emperador y paciente
de Vesalio, falleció o al menos así lo creyó
él, pero cuando se encontraba realizando el
examen “post-mortem”, dio señales de vida.
Las consecuencias fueron desastrosas, como
puede imaginarse, en aquellos días. El médico logró su perdón sólo con la condición de
peregrinar hasta la Iglesia del Santo Sepulcro,
en Jerusalén.6 De regreso a España, el barco
naufragó cerca del golfo de Corinto, en Grecia,
y murió ahogado en octubre de 1564.
En los años siguientes a la muerte de
Vesalio, la Anatomía europea se vio oscurecida
por la luz de “La Fábrica”, aunque en pocos
años algunos anatomistas, especialmente italianos, destacaron con la experimentación en
campos tan importantes como la circulación
pulmonar, llevada a cabo con éxito por Realdo
Colombo, en Padua, teniendo como antecedente el descubrimiento del mismo principio
años antes, realizado por el médico y teólogo
español Miguel Servet, cuya fatal consecuencia
fue el enfrentamiento con el anatema de la
Iglesia calvinista en Ginebra y su condena a
morir en la hoguera por herejía.7Bibliografía utilizada
Arias, Raúl. Medicina en la Historia Universal.
Dossier, Robert. El Mundo de la Edad Media.
Universidad de París. 1988.
Entralgo, Pedro. Historia de la Medicina.
Guthrie, Douglas. History of Medicine. Oxford
University Press. Inglaterra. 1947.
5	P.L. Entralgo. Op.,cit., Pag. 3796	Ibid, Pag. 1717	Ibid, Pag. 173Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 7De portadaTerremoto de Cinchona:Radiografía de una tragedia
Dra. Ana Morice
Viceministra de SaludAdos meses de ocurrido el denominado
terremoto de Cinchona, reafirmamos que
la prevención es un aspecto importante en
el manejo y respuesta a los desastres naturales. Se
habla mucho de Cinchona, pero en realidad el
terremoto afectó a Varablanca, Poasito, Fraijanes,
zonas de Alajuela y Heredia, etc. Muchas poblaciones que desaparecieron con el terremoto estaban ubicadas en zonas previamente señaladas
como riesgosas, además, una gran cantidad de las
casas no cumplía con el Código Sísmico.
Las zonas más afectadas se dieron donde
la pendiente de la tierra estaba muy elevada,
inclusive mayor del 40%. Además, existía un
sobreuso de los suelos, pues antes eran bosques y
posteriormente se fueron ubicando poblaciones.
Aunque existían infraestructuras bien construidas
como la fábrica El Ángel, al fracturarse la montaña
se dobló la construcción.
Esto quiere decir que definitivamente los
daños por el terremoto habrían disminuido si
hubiera existido una mejor planificación en la ubicación de las construcciones. Lamentablemente,
Costa Rica es un país de fallas y montañas,
entonces debemos buscar las zonas más seguras,
aunque todos corremos riesgos por vivir con estas
Sabemos que los factores socioeconómicos
influyen a la hora de construir una casa o buscar
un lugar para vivir, pero a largo plazo esas decisiones generan más pobreza a gente que invirtió
el poquito de dinero que tenía, pues era más fácil
comprar en estas zonas. Cuando sucede una tragedia natural la mayoría de las personas afectadas
son las de escasos recursos.
Afortunadamente, el impacto en términos
de heridos y muertos no fue tan grande, además, respondimos con la red de servicios que
implementamos. Se hizo una clínica de atención
de emergencias para los rescatados en la cual un8 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Definitivamente los
habrían disminuido si
hubiera existido una mejor
planificación en la ubicación
grupo de médicos nuestros los evaluaba, de ahí
los trasladamos a los hospitales nacionales.
No hubo que crear condiciones externas ni
traer médicos de otros lados para atender la emergencia, lo cual fue positivo. Cuando vino el terremoto se atendieron las condiciones físicas, pero
después vino el tema mental (Ver artículo aparte).
En el rescate inmediato se utilizaron médicos que
se trasladaron a la zona, muchos especialistas en
Cirugía, Ortopedia, que tienen que ver con traumas. La situación se resolvió rápidamente.
Es necesario aclarar que cada desastre tiene
sus particularidades. Costa Rica es un país donde
enfrentamos desastres de distinta índole, la mayoría de ellos inundaciones, pero un terremoto es
distinto. Una vez pasada la inundación obviamente hay pérdidas en diferentes ámbitos, pero
las personas retornan a sus casas, con el terremoto
Tenemos una ley de Emergencias modelo que
inclusive se ha exportado a otros países, también
tenemos organización en prevención de emergencias. Contamos con agencias especializadas
en preparación para desastres, pero siempre hay
que mejorar. Existen protocolos para tsunamis,
terremotos, etc.; pero este terremoto nos dejó
valiosas lecciones, pues no es la emergencia usual
que estamos acostumbrados a atender.
Tuvimos que construir procedimientos sobre
la marcha. Algo que señaló este terremoto fue laLa Ministra de Salud, Dra. Maria Luisa Ávila y la
Viceministra de Salud. Dra. Ana Morice, responde
las dudas de los afectados por el terremoto.necesidad de contar con un procedimiento para
levantar información después de un terremoto,
pues para las inundaciones es más fácil. Cuando
ocurre una inundación se realiza la lista de las
personas y estas después vuelven a sus casas
cuando el ambiente retorna a la tranquilidad. En
esta ocasión no podían regresar porque no existía
En el caso del terremoto había que averiguar
si se trataba de un migrante o no y si era beneficiario de ayuda del Gobierno. Las instituciones
que atendimos la tragedia hacíamos una lista de
personas, pero al final no coincidían porque la
gente se desplazó. En ese tema no estábamos del
todo preparados, por lo que a futuro deberíamos
tener un formato que contenga todas las variables que se requieren. El IMAS debía contar con
las variables, pues si antes las personas no eran
pobres ahora sí lo eran.
Otro tema relacionado fue la elaboración de
reglamentos para los campamentos, los cuales son
distintos al de inundaciones. También se necesitó
un administrador que velara por el manejo de los
recursos, pues no teníamos experiencia en eso.
Planteamos tres fases de la atención al terremoto. La primera es la respuesta inmediata, en
la cual está el trabajo de campo. Aquí se dio la
atención de los heridos, el rescate de los fallecidos
más búsqueda de los desaparecidos y la atención
de las personas incomunicadas, también se dioDe portadaLa totalidad de los
recursos no se ha
utilizado porque
necesitamos tener toda
la información de dónde
se encuentran las zonas
seguras, de no ser
así, podríamos incurrir
el error de invertir en
zonas inapropiadas,
el riesgo.Una vez completada
la fase de atención
primaria, se procedió a
construir albergues y
para los damnificados.el traslado de personas y la dotación de servicios
básicos. En eso consiste la respuesta inmediata.
En un terremoto, pasar de esa etapa a la fase
de reconstrucción no es tan fácil como en la inundación. Algunas viviendas sufrieron pocos daños
pero el terreno está falseado y no es apto para
construir. Otras familias no perdieron la vivienda
porque alquilaban, pero perdieron su trabajo.
Como su costumbre es laborar en cultivos de
fresas o flores no quieren irse con su familia a
La zona de Cinchona, en la cual se ubicaban
cerca de 80 familias, se devastó. Nos encontramos ante la disyuntiva de si la desaparecemos, la
desintegramos o la ubicamos en un terreno para
tener una nueva Cinchona, pero eso requiere
No podemos pasar a construir viviendas de
inmediato, pues cuando se ven los daños naturalesque provocó el terremoto se debe pensar en dónde
ubicar las carreteras y los pueblos en zonas seguras. Esa elección no se hace al ojo. Necesitamos
saber cómo está el suelo, porque para invertir en
la zona se necesita más información para ubicarla.
Incluso en algunas comunidades donde el terreno
está en buenas condiciones quizás se necesite
expropiarlas para construir las carreteras.
No es cierto decir en este momento que la
situación está resuelta. Por esta razón, necesitamos una fase de transición, en la cual el Estado
apoya a quienes desean irse para otra zona, pero
a quien quiere quedarse ahí hay que buscarle
fuentes de trabajo, subsidios y vivienda temporal
mientras se toma una decisión permanente.
Parte de esa fase de transición la conforman
los campamentos que se tienen en Poasito. La
empresa privada como Dole y Chiquita Banana
donaron contenedores para utilizarlos comomódulos comunitarios, incluso desarrollamos
uno que se llama EBAIS móvil, pues el EBAIS de
Poasito se falseó y la gente no puede ir ahí.
También se cayó la escuela del lugar. El
mismo equipo de salud no tiene población, por
lo que habrá que reubicar EBAIS y escuelas. El
desplazamiento de población hizo que algunas
infraestructuras se saturen, por ejemplo, el cupo
en la escuela de Poás está saturado.
En este periodo le daremos soporte a la
población y de forma paralela la reconstruiremos,
en eso estamos trabajando. Formulamos un proyecto de reconstrucción de la zona que puede
llevar varios años. Próximamente tendremos el
proyecto en su fase preliminar, pues necesitamos
primero cuantificar los daños y determinar en un
segundo momento cuáles son las necesidades.
Hicimos talleres simultáneos en Poás,
Varablanca, Fraijanes y Cariblanco para presen-NECESITA UNA COMPUTADORA…?
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Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 9De portadaColapsamiento de carretera en la parte
superior de la cuesta angosta, unos
400 m antes de la Catarata de La Paz.
Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte,
Área de Vulcanología de Ovsicori.tarles a las personas la magnitud de los daños
y hacerlos entender que para dar una respuesta
sostenida y seria necesitaremos de un tiempo de
recuperación mayor.
Las personas quieren permanecer y recuperar la zona, pero mientras tanto deben estar en
condiciones apropiadas. Ellos quieren desarrollar
el turismo, producción de leche, flores, agrícola,
etc. El Gobierno está analizando las posibilidades
para acomodar recursos en función de esas necesidades y planteando una mesa de donantes con
perfiles de proyecto.
Estamos trabajando con la banca de desarrollo
para darle opciones de empleo más sostenidas a
la población. Los daños fueron tanto para la zona
rural como para el país; por ejemplo, la producción de leche es para la zona y para el país, la
producción de energía que se afectó en Cariblanco
es un problema nacional; provoca un impacto en
generación de ingresos, lechera, de frutas, etc.
No queremos reconstruir el riesgo, queremos
darle a la población mayores oportunidades para
concederle mayores opciones a esa zona y resolver los problemas que tenía de mala ubicación.
También queremos mantener las características
de la población, por eso buscamos que la gente
no pierda el arraigo y puedan desarrollarse económicamente; eso cuesta dinero.
Comparativamente hemos avanzado en prevención y señalamiento de zonas donde no
se debe construir, pero persiste el problema
socioeconómico que hace que estas personas
elijan vivir a la orilla de los ríos o en la montaña.
Debemos apelar a los subsidios y las regulaciones
Se ha cuestionado a las municipalidades en
cuestión de la planificación, supervisión y monitoreo de las viviendas construidas en zonas no aptas.
Las municipalidades asumirán el costo de reparación de las casas, darán materiales para mejorar las
condiciones en zonas evaluadas como seguras.
Había problemas serios como tugurios y de
migración, que es parte de las familias que aún10 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009están ahí y tienen un estatus de ilegalidad y a
las cuales el Estado no les puede ayudar. En el
albergue de Sarapiquí, por ejemplo, había aproximadamente un 80% de personas ilegales.
En otros sectores, la cantidad de ilegales era
menor, pero en las zonas más agrícolas había
muchas personas migrantes que venían solo por
el tiempo de la cosecha. Muchas de estas personas
que venían por un corto tiempo no han querido
devolverse, pues como no tienen nada prefieren
quedarse en un lugar donde hay comida y techo.
El Estado hace un esfuerzo por darles un
apoyo en vivienda, pero hay criterios de selección,
pues a la población ilegal no se le dará casa, aunque si se quedan ahí debemos pensar qué hacer
con ellos. Parte de los bloqueos de las últimas
semanas se da porque esas personas no quieren
El IMAS ha dado subsidios para darles a estas
familias la oportunidad de alquilar viviendas y
que no tengan que quedarse en los albergues por
al menos un año, pero devolvieron 68 cheques
temiendo que al aceptarlo no les darán casa, pues
muchos de ellos ven esta situación como la oportunidad de recibir una casa. Las familias también
tienen que salir por sus propios medios, de no ser
así se genera una dependencia que no es sana.
Nos encontramos en una faceta de valorar
los daños, identificar prioridades y de los fondosLas familias afectadas por el terremoto recibieron
asistencia desde el primer día de la tragedia.disponibles ver cuál es la mejor asignación de los
recursos con criterio de prioridad. Los recursos
recolectados se deben utilizar en la reconstrucción. Obviamente ahora se le da atención a la
familia, por eso no ha faltado ni techo ni comida,
tampoco están pasando necesidades.
Para invertir fondos de fideicomisos se deben
hacer en una solución permanente. Se estima que
en terremotos se gastan un 20% de los fondos
en la fase inmediata y en la de transición, los
datos preliminares que tenemos de inversión
en fase inmediata es de un 11% del total de los
Se estima que en la fase de transición se
empleó un 8%. Cuando se ven las noticias de que
solo se ha gastado un 11% algunos se preocupan,
pero eso es lo deseable. La gente no ha pasado
hambre, lo que queremos es utilizar los recursos
en la reconstrucción, estamos de acuerdo con los
parámetros, vamos de acuerdo a lo previsto.
Por dicha la plata está en el fideicomiso y en
el Fondo de Emergencias, ahora debemos analizar
adónde la asignamos. Es positivo que esté ahí y
que no se hubiera gastado en atención inmediata.
También queremos ver en qué quieren que invirtamos las donaciones aquellos que las dieron, ya
sea en vivienda, impulsar la zona agrícola, etc.
Ahora estamos analizando los mecanismos
legales financieros para hacer los trámites ágiles,
que es un desafío. Partiendo del impacto en la
zona, unas soluciones son inmediatas, pero otras
se realizan en no repetir el riesgo. Próximamente
vendrá un avión contratado por 750 mil dólares a
realizar una especie de ultrasonido de las tierras,
en la superficie y capas inferiores, para ver cuáles
son las zonas habilitadas para construir carreteras, colocar torres eléctricas, sistemas de agua y
La totalidad de los recursos no se ha utilizado
porque necesitamos tener toda la información
de dónde se encuentran las zonas seguras, de no
ser así, podríamos incurrir el error de invertir en
zonas inapropiadas, reconstruyendo el riesgo.De portadaContra el trauma
postdesastre
Especialistas velan por los daños psicológicos
sufridos en los afectados por el terremotoEntre los daños a la salud que sufrieron
los afectados por el terremoto del pasado
8 de enero estuvo el aspecto psicológico.
El impacto emocional que generó en los lugareños el fuerte movimiento telúrico, añadido
a la pérdida de familiares, amigos, viviendas,
trabajo, obligó a las instituciones interventoras
a reunir a especialistas enfocados en la recuperación anímica y mental de estas personas.
El PANI, IMAS, UCR, Cruz Roja y el
Ministerio de Salud conformaron un grupo
interdisciplinario constituido por psicólogos
y trabajadores sociales, quienes hicieron un
plan de atención postdesastre, el cual consta de
evaluar sicológicamente a las familias en campamentos de transición, albergues y centros
infantiles por un período de dos años.
Según explicó la Viceministra de Salud,
doctora Ana Morice, “elaboramos este plan a
raíz del terremoto, pues no existía con anterioridad”. Por su parte, la doctora Emilia Amador
expresó: “La idea fue conformar una unidad
que actúe de manera más rápida en la próxima
emergencia que tenga el país, sin necesidad de
empezar a organizarlo”.
La doctora Martha Romero Poveda añadió
que el grupo seleccionado se abocó no solo
a atender las necesidades de los afectados
directos por la tragedia, sino que también
se alió con el Ministerio de Educación para
capacitar a 156 profesores, quienes serán los
encargados de asistir emocionalmente a los
niños en las escuelas.
“La población infantil es quizás una de las
más vulnerables en este tipo de situaciones,por eso aunque las maestras no son psicólogas, deben estar preparadas para atender a los
niños que puedan presentar estrés postrauma”,
expresó Amador.
Experiencias previas indican que las secuelas
emocionales por el terremoto no necesariamente
se presentan de inmediato, sino que podrían
aparecer tres o cuatro meses después del evento.
“Entre las posibles repercusiones que podrían presentarse en un niño están los problemas de aprendizaje, fallos en la escuela, dificultad para dormir,Norman Montes Reyes
Periodistaorinarse en la cama, etc. De ahí la necesidad de
mantenerlos en control constante”, agregó.
La Viceministra de Salud explicó que se
implementarán talleres y juegos para que la
población exprese sus angustias y preocupaciones. “Probablemente el EBAIS atienda
problemas de angustia o psicosomáticos provocados por el estrés, entonces con este plan
los ayudamos a superar estos problemas”.
En lo concerniente a los adultos, la doctora
Morice aclaró que aunque en algunos casos se
requerirá prescribir medicamentos para manejar aspectos traumáticos, esta práctica no se
utilizará para todos. “Se debe dar un soporte,
pero sin victimizarlos”, sugirió.Las familias afectadas por el terremoto,
especialmente los niños, son monitoreados
constantemente para evitar daños emocionales.Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 11De portada“Esto no se compara con nada”
El Dr. Gilberth Arias Núñez, Director del Área de Salud de Poasito,
explica cómo vivió un médico el terremoto de Cinchona.El 8 de enero de 2009 estaba de cumpleaños. A excepción de ese acontecimiento personal, era un día normal
en Poás de Alajuela. Esa mañana recibimos
la visita de representantes de la Gerencia
Médica, quienes vinieron a revisar problemas de infraestructura y a verificar algunos
proyectos, como el laboratorio clínico y la
Realizamos un recorrido de evaluación
en la sede de Poasito y posteriormente
fuimos a almorzar en un restaurante de la
zona. Manteníamos una charla amena cuando de pronto empezó el terremoto.
Estábamos a poca distancia del epicentro por lo que el sismo se sentía muy fuerte,
tanto que intentábamos ponernos de pie
pero caíamos al suelo. Escuché retumbos
y pensé que se trataba de una erupción
volcánica, pero era el sonido de la montaña
cuando colapsó.
Veinticinco personas buscábamos la salida del restaurante, pero la fuerza del terremoto nos botaba. Afortunadamente no llegamos a la puerta, porque de ahí se cayeron
unos ventanales.
El instinto médico hizo que en lugar
de pensar en mi familia prestara atención a
quienes estaban en el restaurante. Algunos
sufrieron quemaduras por ollas calientes,
otros recibieron golpes y cortaduras provocadas por la caída de la cocina. Predominaba
el estado de shock nervioso, especialmente
en un grupo de extranjeros que visitaba la
Después de atender a los heridos bajamos a la Unidad de Poasito. En el camino
vimos casas caídas, gente herida y atrapada
por los escombros. Ahí entendimos la magnitud de los daños.
Ante esa situación, nos centramos en
el Área de Salud para atender la consulta.
Llegaban muchos heridos, entonces hicimos12 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Escuché retumbos y
pensé que se trataba de
una erupción volcánica,
pero era el sonido de la
montaña cuando colapsó
cerca de la zona.un “Triage” para clasificar los casos y darle
prioridad a quienes más lo necesitaban.
Montamos una consulta de 24 horas.
La cantidad de heridos fue grande al inicio,inclusive antes de recibir el apoyo de otras
áreas. Fue tal la cantidad de heridos que no
dimos abasto, entonces los odontólogos nos
ayudaron a suturar a los pacientes.
En ese momento estábamos seis médicos
y dos odontólogos. De esos seis, había cinco
equipos completos, en otras palabras, los
médicos tenían a su auxiliar de enfermería.
La atención de heridos duró de forma
continua por dos días. Algunos llegaban
rápido por estar en sectores cercanos y
tenían vías de acceso en buen estado, pero
otros estaban atrapados o no contaban con
un medio para llegar a la Unidad Sanitaria.
Usualmente atendemos a 200 pacientes
a diario, pero ese día recibimos 425 durante
las primeras cuarenta y ocho horas, alcanzando mil treinta y un pacientes en la quincena. No teníamos las herramientas suficientes en un centro para una aplicación.El Doctor Gilbert Arias
Núñez atiende la consulta
de una familia afectada
por el terremoto.De portada
Área de Vulcanología de Ovsicori.Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte,
Área de Vulcanología de Ovsicori.Catarata de La Paz. Vista general unos 50 m
antes del puente en el Rió Ángel.Usamos el concepto de red y nos mantuvimos en comunicación con las áreas de
salud de Alajuela Oeste, Atenas, Grecia,
Sarchí, etc. Ellos nos dieron apoyo de personal, nos enviaron un equipo completo
por una semana y se dedicaron a la atención
de albergues. También nos ayudaron la
Presidencia Ejecutiva y Presidencia Médica,
las cuales nos aportaron un equipo médico
completo para salir adelante.
El sector que más daño sufrió fue el de
Poasito, que se encuentra a 25 minutos de
distancia nuestra. De ahí llegó la mayoría de
pacientes y quienes presentaban más heridas o fracturas. También recibimos pacientes de Sabana Redonda, San Rafael y del
centro de Poás. Conforme pudieron salir,
también recibimos personas de Varablanca
De acuerdo a lo que está normado,
debe existir un EBAIS completo por cada
tres mil habitantes, pero nosotros teníamos
una deficiencia de dos equipos que en ese
momento se hizo manifiesta.
El traslado de pacientes se daba por
todos los medios posibles. A pie, en carros,
inclusive se improvisó un helipuerto en
la plaza de futbol para recibir heridos en
En la etapa aguda de la emergencia la
mayoría de los casos se trataba de fracturas,
traumas cerrados, heridas cortantes, perso-La cantidad de heridos
fue grande al inicio,
inclusive inicialmente los
odontólogos nos ayudaron
a suturar a los pacientes
mientras recibíamos el
apoyo de otras áreas.
nas con colapsos nerviosos, personas hipertensas o diabéticas descompensadas.
En la segunda etapa se dio la organización para la atención a albergues, en
coordinación con el Minsiterio de Salud,
ICE, CNE, AyA, etc. Fue un trabajo interdisciplinario, en el cual nos reuníamos de
forma constante en la oficina de la Unidad
Sanitaria de Poasito.
El primer día se dio una valoración de
edificios y se declaró inhabitable el EBAIS
de Poasito, mientras que el de Sabana
Redonda se pudo utilizar hasta después de
un mes. Nuestra Unidad Sanitaria se encontraba en buenas condiciones, aunque hubo
caída de reactivos, medicamentos, etc., los
cuales provocaron una herida importanteSector de carretera parcialmente destruido a
la altura de Soda La Campesina.en una de las funcionarias de farmacia. Ese
incidente nos ayudó a ver la necesidad de
acomodar de mejor forma los medicamentos
para prever situaciones similares.
Posterior al terremoto, organizamos un
abordaje de los albergues. Primero levantamos un listado de las personas afectadas, tomando en cuenta procedencia, edad,
sexo y patologías crónicas importantes.
Coordinamos con el Hospital de Niños la
atención pediátrica, con el Hospital Raúl
Blanco Cervantes la atención del adulto
Seguimos el programa Manitas limpias,
también el manejo de desechos sólidos y
líquidos; estos trabajos dieron buenos frutos
porque no hubo brotes de enfermedades
Hicimos un trabajo intenso en la prevención. Coordinamos la recolección de basura
con la Municipalidad, si ellos no podían
hacerlo asignábamos un lugar para quemar
la basura. Capacitamos a los cocineros en
materia de medidas de salud, les dimos
guantes, desinfectantes, jabones, cloro, etc.
Otro tema importante fue el de salud
mental. Trabajamos con el Colegio de
Psicólogos y con las trabajadoras sociales
del hospital San Juan de Dios que tienen
capacitación en desastres.
Nuestro personal también recibió atención en salud mental. Les dimos charlas
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 13De portada
Área de Vulcanología de Ovsicori.Casas completamente colapsadas en las cercanias de la Soda La Orquídea.acerca del síndrome del “Burn Out”; como
hubo exceso de trabajo los rotamos para no
agotarlos. Algunos funcionarios perdieron
su vivienda y bienes materiales; hubo que
Aprovechamos la cooperación de otras
áreas de salud, especialmente los voluntarios. Sin embargo, coordinamos esa ayuda,
pues en ocasiones aparece cuando se da el
evento, pero posteriormente desaparece.
Los turnamos para no sobrecargar al personal, pues estuvimos trabajando de forma
Nos reunimos con la Dirección Regional,
la Gerencia Médica y la Presidencia Ejecutiva,
junto a la Red de Salud de la Caja para recibir apoyo. Nos asistieron en la parte médica
y tuvimos un canal directo con esos niveles
Hubo que ayudar a las personas a
adecuarlas a estilo de vida. En Poasito perdieron el EBAIS, la escuela, el colegio, etc.
Hubo que trasladar a muchas personas a
otras zonas, apoyarlas en un cambio de vida,
ayudarles en el trabajo, etc.
En mi profesión me tocó vivir las inundaciones en la zona de Cariari y Barra del
Colorado, también en brotes de dengue de
Limón. He vivido otro tipo de desastres,
pero este terremoto no tiene comparación.
Es algo que superó por mucho todos esos
eventos.14 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Al repasar las lecciones
que nos dio este
terremoto, debemos
citar el tema de Salud
Ocupacional.Lo vivido no se asemeja a nada, además
sobrepasó lo acontecido en desastres, pues
hubo pérdida de personas, casas, propiedades, trabajo, etc., lo que generó un duelo
Al repasar las lecciones que nos dio este
terremoto, debemos citar el tema de Salud
Ocupacional. En ocasiones por el trabajo
diario vamos dejando de lado las prevenciones que se puedan tomar en torno a una
En cuanto al manejo del Centro Médico,
los problemas de infraestructura y hacinamiento hacen que las personas almacenen
cajas pesadas en lugares altos o no aptos. Es
importante revisar con las personas las rutas
de evacuación, las demarcaciones, etc.
Otro aspecto de mucha utilidad en estos
eventos es contar con un EBAIS móvil listo
para utilizar de inmediato. Inicialmente seVista parcial del cañón del Rió Sarapiquí.tenían dos, pero terminaron siendo EBAIS
fijos, por lo que no se tenía uno para usar en
El trabajo en red de las áreas es muy
importante, pues nos ayudó mucho a dar
una respuesta rápida a la emergencia. La
coordinación en los albergues es muy desgastante, pero es mejor darle un apoyo preventivo a enfrentar un evento epidemiológico o infectocontagioso en un albergue. En
ocasiones la prensa habló acerca de brotes
de diarrea, pero se trataba de casos por intolerancia a la lactosa y sobrealimentación.
Es recomendable que el personal cuente
con identificación necesaria para realizar el
trabajo. Instituciones como el ICE, la CNE,
etc., tenían sus uniformes para identificarse,
pero nosotros lo más cercano que portábamos era la gabacha. Vimos la necesidad de
hacer gorras y camisetas con el logo de la
institución para que las personas supieran
En el periódico La Nación se publicó un
artículo acerca de un faltante de médicos y
medicamentos. Lo que hicieron fue entrevistar
a una persona que recién llegaba al albergue,
sin efectuar un análisis de lo que si realmente
decía era verdad. Evidentemente era una información falsa, pues se tenía el informe de los
medicamentos entregados y utilizados.
También fue necesario controlar y programar el personal voluntario. Sucedió queDe portada
Área de Vulcanología de Ovsicori.Turistas aislados a punto de abordar helicópteros en el proyecto Hotel Waterfall.algunos traían medicamentos o donaciones
de casas farmacéuticas, los cuales eran
entregados sin una normativa en cuanto a
Algunos voluntarios llegaban, especialmente los fines de semana, y les entregaban a los pacientes botiquines con esas
muestras, las cuales no eran ni prescritas ni
despachadas por médicos, simplemente los
daban como confites. Tuvimos que coordinar con el Ministerio de Salud para decomisar esos botiquines, eso lo aprovechó
un medio de comunicación nacional paradecir que a los pacientes se les quitaron los
Ahora estamos en una etapa de recuperación. El trabajo ha ido variando, pero sigue
siendo intenso. Quedan pendientes las gestiones de la apertura del EBAIS de Poasito,
que hay que volver a abrir. Debemos adaptar
un EBAIS móvil y el de Sabana Redonda.
Como médicos, a pesar de que tuvimos
pérdidas, no queremos llegar al nivel que
teníamos antes de la tragedia, sino superarlo. Queremos aprovechar la experiencia y
como Área de Salud llegar a ser mejores.El Doctor Arias Núñez
muestra parte del
daño sufrido por el
EBAIS de Poasito.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 15De portadaSala de Situación:
los ojos en la catástrofe
Médicos fueron
que tomó el Gobierno
ante el terremotoLa recuperación de los daños sufridos
ante una catástrofe natural depende en
un alto porcentaje de las instituciones
encargadas en atender la emergencia. Al ser
un tema delicado en el cual se involucra
la vida de las personas, es necesario tomar
medidas rápidas, eficientes y acordes a la
Antes de girar alguna directriz es fundamental manejar un panorama claro de las
necesidades de la zona. Para esta ocasión, el
Ministerio de Salud contó por primera vez con
la ayuda de un grupo especializado en recopilar datos valiosos que sirvieron para visualizar
la magnitud del evento.Se trata de la Sala de Situación de la
División Técnica y Rectoría, la cual está conformada por un grupo de profesionales en salud y
demás ciencias para coordinar de manera interinstitucional o interdisciplinaria las medidas
por tomar frente a una emergencia.
Cada decisión del Ministerio de Salud
relacionada con el terremoto se hizo después
de consultar la base de datos elaborada por
esta instancia. Según narró la doctora Emilia
Amador Brenes, directora del grupo en mención, el sismo del ocho de enero fue la primera
prueba de fuego de este joven departamento
creado a finales del año anterior.
“La División Técnica y Rectoría se conforma a partir del primero de noviembre y es a
mitad de diciembre que iniciamos en la planta
física del Ministerio de Salud”, dijo Amador.
Entre los profesionales que la acompañaron en
la Sala estuvieron la Dra. Martha Romero, el
biólogo Carlos Madrigal y la gestora ambiental
Lucrecia Navarro.
Según la doctora Amador, “cuando empezamos a trabajar nuestra prioridad era tener
un mapa acerca de lo que estaba sucediendo.Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte,
Área de Vulcanología de Ovsicori.16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Vista
borde sur.Norman Montes Reyes
PeriodistaLa parte psicológica era importante, porque
algunas personas no aparecieron, otras fallecieron y algunas fueron encontradas sin vida
Por su parte, Carlos Madrigal confesó que
“no teníamos esa tradición de atención de
emergencias, pues estamos acostumbrados a
inundaciones. Esto fue otra dimensión con la
cual no estábamos habituados a lidiar y carecíamos de esa experiencia”.
Al afectarse distintas vías de comunicación
en las zonas críticas fue difícil comprender
rápidamente la magnitud real de los daños. No
fue sino hasta con el paso de los días que se
entendió el verdadero impacto.
Ante el escaso tiempo de preparación
previo al terremoto y la urgencia de respuesta,
Madrigal explicó que hubo la necesidad de
elaborar instrumentos que ayudaran a crear
un boceto de lo acontecido. “Nos valimos de
todos los medios de comunicación posibles”,
explicó el biólogo. “Revisamos bibliografía que
ya existía de parte de la OPS e hicimos instrumentos para recopilar información”, añadió.
Según Amador, la transmisión de datos
iniciaba con la visita que hacían los médicos
a la zona afectada. “Como directores del área
ellos comandaban un grupo conformado por
trabajadoras sociales, microbiólogos y demás
profesionales, quienes hacían su trabajo en
el campo de la salud y después generaban un
informe a la región, en donde consideraban
los instrumentos y nos daban la información”,
explicó. “Diseñamos instrumentos para que
recopilaran información básica y fácil de llenar,
pues tenían que visitar todos los albergues”,
añadió Lucrecia Navarro.
Los galenos efectuaban un censo para
visualizar los albergues por grupo etario, también recopilaban el rango edad de cada paciente y sus enfermedades. De igual forma contaba
el número de personas por familia y su procedencia. Otro dato importante era conocerDe portadaLa doctora Emilia
Amador Brenes, el
biólogo Carlos Madrigal,
la gestora ambiental
Lucrecia Navarro y la
doctora Martha Romero
(en orden usual) forman
parte de la Sala de
Situación de la División
Técnica y Rectoría del
Ministerio de Salud.las actividades a las cuales se dedicaban para
subsistir y las pérdidas materiales.
La situación sirvió para que los médicos
no solo atendieran los posibles daños físicos o
psicológicos de las personas, sino que también
colaboraron en el plan de ayuda y reestructuración posterior a la tragedia. “Aparte de
las visitas médicas valoraban las condiciones
del albergue como el abastecimiento de agua,
servicios sanitarios, duchas, etc. Todo eso
tenían que hacerlo en un par de horas”, añadió
Carlos Madrigal informó que gracias a esa
información se detectó pronto la necesidad de
habilitar cabañas sanitarias en los albergues,
contar con bloqueadores solares y otras necesidades de primera mano para los albergados,
El biólogo destacó la necesidad de contar
con una buena articulación en el manejo dela información, identificación de las necesidades y el apoyo logístico, pues en ocasiones se
abruma al sector local para saber cómo está la
Por tratarse de un protocolo nuevo y ante
el movimiento de las familias a distintos sectores, en ocasiones los datos no concordaban
entre las regiones, sin embargo, se detectó el
problema en un lapso corto.
En cuanto a la salud de las personas,
Lucrecia Navarro comentó que “siempre se
teme la proliferación de enfermedades que
se transmiten por situaciones de higiene, por
eso la vigilancia de salud era diaria para
prevenir y vigilar esos aspectos sanitarios.
Afortunadamente este aspecto se manejó bien”,
Según la Sala de Situación de la División
Técnica y Rectoría del Ministerio de Salud,
los daños en Cinchona no dan espacio paraESTAMOS DE ANIVERSARIO Y QUEREMOS
CELEBRARLO EN GRANDE
Por	ello	le	invitamos	a	participar	en	la	promoción	“ACTUALICE	SUS	DATOS	Y	GANE	CON	COOPEMEDICOS	R.L.”buenos augurios. “Sería aventurado hablar
acerca del tiempo en que la zona se recuperará, pues geográfica y geológicamente probablemente nunca lo hará”, advirtió Lucrecia
“Cinchona nunca será la de antes, el
Gobierno deberá analizar si en esos lugares
vale la pena construir casas o si es mejor buscar un lugar nuevo, pues las tierras no sirven
para cultivo, hay problemas para el suministro de agua potable, etc. Se deben hacer
muchas valoraciones”, sentenció Navarro.
La tragedia dejó oficialmente veintitrés
muertos y ocho desaparecidos, junto a cuantiosos daños materiales y geográficos. Para
la Sala de Situación de la División Técnica y
Rectoría del Ministerio de Salud significó su
primera prueba de fuego, de la cual pretenden documentar hasta la última experiencia
para utilizarla en desastres futuros.Con solo completar y presentar el formulario “CONOZCA	A	SU	CLIENTE”, en la cooperativa, quedará participando
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de 8.9” pulgadas y 3 ordenes de compra por ¢150 000
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información comuníquese al teléfono 2231-7589.25
osTEL/FAX:	2231-7589	www.coopemedicos.com	info@coopemedicos.comMedicina Vida y Salud / Marzo 2009 17Junta InformaNueva Ley de Tránsito
La Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria
2009.01.14, Acuerdo SJG.0074.01.09, celebrada el catorce de enero del año dos mil
nueve, acuerda publicar en la Revista Medicina, Vida y Salud y en la página web del
Colegio, la nueva Ley de Tránsito con sus respectivas multas y sanciones por puntaje.InfracciónMultaPuntos de CastigoConducción temeraria:
•	Manejar borracho
•	Bajo efecto de drogas
•	A velocidad superior a 120 Km
•	Rayar en curva Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsitoy pierde los 50 puntos.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoManejar sin haber obtenido licencia
o con licencia suspendida
Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsitoy 25 puntos menos.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoCamiones que transportan materiales
peligrosos que no cumplan regulaciones
Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsito¢227.000y 25 puntos menos.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoCuando menores viajen sin cinturón o sin
cascos, en el caso de motos y bicimotos
Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsitoy pierde los 50 puntos.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoTaxista ‘pirata’
Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsitoy 25 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoConducción temeraria B:
•	20 km sobre el límite de velocidad
•	A más de 25 Km frente a una escuela
Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsitoy 20 puntos menos en la licencia .
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoHablar por celular y manejar
Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsitoy 20 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoDar vuelta en ‘U’
Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsitoy 10 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoSubir pasajero en zona no autorizada
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoIrrespetar señales de tránsito y luz roja de un semáfoto
Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito¢170.250y 25 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoSi al virar en intersección, conductor no
cede paso a peatones en calzada
Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsitoy 25 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoConducir un vehículo con placas que no corresponden
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoNo usar cinturones de seguridad.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoNo usar cascos.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Junta Informa
InfracciónMultaPuntos de CastigoRayar en zona prohibida
Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsitoy 15 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoAl motociclista que circule por la calzada
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoVehículos modificados o alterados
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoObstruir el paso en una intersección
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoMal uso de las luces
Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito¢113.500
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoCarro sin revisión técnica
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoConductor que transporte desechos y los
arroje a la vía pública o derecho de vía
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoVehículo sin placas
Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsitoy 15 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoAl taxista que cobre una tarifa mayor de la autorizada
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoMotociclista sin chaleco reflectivo
Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsitoy 10 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoTaxistas malhumorados o que no ande maría.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoDaño a señales de tránsito
Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de TránsitoNo aplicaQuien cierre una vía o le dé un uso indebido
Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito¢90.800
Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito
Vehículo sin parabrisas, visibilidad obstruida
o problemas con polarizado
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoExceso de pasajeros
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoVehículo mal estacionado
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoMedicina Vida y Salud / Marzo 2009 19Junta Informa
InfracciónMultay 5 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoNo guardar la distancia
Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsito
Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de TránsitoPuntos de Castigo¢68.100y 5 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoConducir vehículo alterado en sus
condiciones sin reportar a la autoridad
Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsitoy 5 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoNo portar documentos
Reforma el 134 y pasa a ser el 135 de la Ley de TránsitoNo contempladoAl conductor de bus o taxi que maltrate al usuario
Reforma el 134 y pasa a ser el 135 de la Ley de Tránsito¢45.404y 10 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoAl peatón que no cruce o transite por
las zonas destinadas para él
Reforma el 134 y pasa a ser el 135 de la Ley de TránsitoNo aplicaAltoparlantes
Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de Tránsitoy 10 puntos menos en la licencia.
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoEvadir el peaje
Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de TránsitoNo contemplado¢22.700
Utilizar sirenas o señales rotativas
Establecido en artículo 71 bis de Ley de TránsitoInfringir la restricción vehicular
Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de TránsitoNo contempladoMultas y Sanciones por Puntaje
Manejo del puntaje:
•	Se asignan 50 puntos.
•	Se descuentan de acuerdo con la falta cometida
•	Si el conductor pierde la totalidad de los puntos la primera vez, la suspensión de la
licencia por dos años.
•	Si el conductor pierde los puntos por segunda ocasión, la suspensión será de cuatro
•	De producirse una nueva pérdida, la sanción será de diez años
Fuentes: Texto aprobado en segundo debate del proyecto Reforma Parcial
a la Ley de Tránsito (exp. 16.496) y Ley de Tránsito vigente (7331).
Oficina de Iniciativa Popular20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Junta InformaBienvenida
La Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa
Rica informa al Cuerpo Médico Nacional la integración de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno para el periodo 2009-2010,
quienes iniciaron sus funciones a partir del primero de febrero a los cuales
se les da la más cordial bienvenida.Dr. Roulan Jiménez Chavarría, Presidente
Dra. Julia Fernández Monge, Secretaria
Dr. Roy Ledezma Ramírez, Tesorero
Dr. Manuel Vindas Montero, Vocal II
Publicado en las ediciones del diario oficial La Gaceta del 13 de febrero de 2009 y del 26 de febrero de 2009.A G EN D A
6 P.M.jueves, 19 marzo 2009
6 P.M. - 10 P.M.LugarActividadEXPRESIDENTESASAMBLEA ANUAL DE ASOCIADOS COOPEMEDICOS.
INFORMES AL: 2231-7589EXPRESIDENTESTALLER DE MODIFIACION DE TEXTURA ASOCIACIÓN
COSTARRICENSE DE NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL.
INFORMES AL:8322-5298 CON MARCELA
RODRIGUEZ NUTRICARE 8322-5298sábado, 21 y 28
8 A.M.- 12 M.D.AUDITORIOACTUALIZACIÓN EN TEMAS RELEVANTES DE ORL PARA
MÉDICO GENERAL Y DE FAMILIA, PRINCIPALMENTE.
Instituto ORL. Dr Chaverri Polini
INFORMES AL: 2208-8305/ 2208-8307lunes, 23 al Viernes
4 a.m. - 9 p.m.AUDITORIOJORNADA VALORACION MEDICO LEGAL DE LA RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL MEDICA Y DE LOS DAÑOS PERSONALES.Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica
Sabana Sur • Tel. (506) 2210-2200 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 21Actividades en el Colegio de MédicosBienvenidos, colegasMás de cuatrocientos médicos generales
realizaron su acto de juramentaciónEl Colegio de Médicos y Cirujanos de
Costa Rica fue testigo el pasado mes de
una de las actividades más gratificantes
y de especial significado para el gremio. Se
trata de la juramentación e incorporación
de 465 médicos generales, quienes vienen a
reforzar el selecto grupo de profesionales en el
En un sencillo pero emotivo acto, los
nuevos galenos hicieron público su Juramento
Hipocrático e Institucional, cumpliendo así
con los últimos requisitos para ejercer su
profesión en conformidad con las leyes de la
República y con el respaldo de este Colegio
Como es costumbre, la Junta de Gobierno
del Colegio de Médicos y Cirujanos aprovechó
la actividad para rendir tributo a destacados
galenos que realizaron un importante aporte
al gremio. En esta ocasión, se distinguió a la
Dra. Rosa María Guzmán Cedeño, el Dr. Álvaro
Guasch Conejo, Dr. Rolando Cruz Gutiérrez y
el Dr. Wagner Rodríguez Camacho como dedicados de los actos de juramentación.
Los actos de juramentación estuvieron
a cargo del Dr. Roulan Jiménez Chavarría,
Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos,
en compañía del Dr. Marco Antonio Salazar,
Vicepresidente; la Dra. Yancy Uribe, Fiscal, y
el Dr. Manuel Vindas, Vocal II.
En su discurso, el Dr. Jiménez Chavarría
exhortó a los juramentados a nunca olvidar
el verdadero significado de la profesión que
tomaron, y citó sabias lecciones del texto
“Consejos de Esculapio”, los cuales resumen
de forma fehaciente las implicaciones de seguir
Los dedicados de la juramentación alentaron a los nuevos colegas a desempeñarse
de forma íntegra en su profesión, buscando
siempre el beneficio del paciente y manteniendo en alto el buen nombre que por más de
ciento cincuenta años ha distinguido al gremio
médico nacional.22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Momento en que los nuevos
incorporados al Colegio de
Médicos y Cirujanos realizan
su juramento hipocrático.Doctor Rolando Cruz GutíerrezMédicos cirujanos realizan su acto de juramentación institucional
con el cual oficialmente son reconocidos como galenos.Dr. Alvaro Guasch ConejoEl Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, Doctor Roulan
Jiménez, saluda a una nueva colega y le entrega el certificado como agremiada.Doctora Rosa María GuzmánEl Doctor Wagner Rodríguez entrega el título
de incorporación a una nueva colega.MVSÍndice Ampmd.com
Este es el índice correspondiente a la edicion
mensual de AMPMD.COM FEBRERO 2009Requisitos para
originales e inéditosArtículo de revisión
Autor: Dr. Orlando Quesada
Vargas, F.A.C.P.
Autor: Dr. José Agustín
Arguedas Quesada
CUIDADO MEDICO EN
DIABETES. DIABETES CARE
2009;32(SUPPL 1):S13-S61.
Vargas F.A.C.P.Caso clínico patológico
MINICASOS DEL ULTIMO
CONGRESO DEL ACG
(AMERICAN COLLEGE
Vargas F.A.C.P.•	Deberá incluir los siguientes
autor, especialidad e institución donde se desempeña
•	Incluir referentes bibliográficos: cargos, publicaciones, investigaciones,
etc. que haya realizado anteriormenteReferencias
Arguedas Quesada•	Adjuntar currículum vitaeComentario editorial
MEDICINA INTERNA AL
DIA Nº 28 COMENTANDO
LOS EDITORIALES MAS
RELEVANTES DEL MES
ANTERIOR. • INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO,
UNIVERSAL Y EL
DE LAS TROPONINAS
ELEVADAS. • BASTA UN
CIGARRILLO PARA TORNARSE
ADICTO A LA NICOTINA.
Vargas, F.A.C.P.•	Si es posible incluir gráficos
en formato jpg, tiff o eps.•	Los artículos no deben
con el programa Word•	Incluir tres recomendaciones bibliográficas
•	Mas información al teléfono: 2210 2264Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 23El RAC desde adentroRAC y
Lic. Randall Madrigal MadrigalEl estudio del Derecho Comparado nos
sugiere que el abordaje de conflictos
entre usuarios y prestadores de servicios de salud ha sido explorado con muy buen
suceso, en otras latitudes, no tan distantes
de nuestro país, por cierto. El caso de la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico de
México -CONAMED- y de los Centros para
la Prevención y Resolución de Conflictos en
Salud –CEPRECS- en Perú, dan fe de ello. Por
las condiciones de espacio de esta publicación,
me referiré brevemente al caso CONAMED,
pues considero que esa instancia, en el ámbito
iberoamericano, es pilar fundamental en esta
La Comisión fue creada mediante Decreto
Presidencial del 3 de junio de 1996. Nótese
que no fue creada mediante Ley; no obstante
su alto grado de credibilidad entre usuarios
y prestadores de servicios de salud justifican
actualmente, con creces, su existencia jurídica. Las inconformidades que se presentan
ante la CONAMED son atendidas dentro del
esquema del Modelo Mexicano de Arbitraje
Médico, en el cual se observa la concurrencia
de procedimientos de Resolución Alterna de
Conflictos, fundamentalmente la conciliación
y el arbitraje, presentes en las disposiciones
jurídicas que sustentan la creación, organización y funcionamiento de esa institución.
Actualmente, esa instancia cuenta con
más de una década de experiencia en la
atención de conflictos en salud, buscando
en todo momento el rescate de la relación
médico-paciente, dentro de un procedimiento
sumario, expedito, donde la imparcialidad, la
confidencialidad y la especialización juegan
Creo firmemente en que instituciones
como la del comentario generan un enorme24 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009beneficio social que se traduce, entre otras
cosas, en una lucha constante por una nueva
cultura para la salud, evitando la medicina
defensiva1, procurando instaurar una política
preventiva del conflicto médico-paciente, y
ante la aparición de este obtener la solución
no litigiosa.
En nuestro país, la experiencia en el uso
de mecanismos RAC ante el surgimiento de
conflictos delimitados al ámbito de la salud
es aún terreno por explorar. La referencia a
estas vías alternas en este particular aspecto
sería omisa en nuestro ordenamiento jurídico,
de no ser por el Decreto Ejecutivo 32612-S,
que reglamenta la Ley 8239 del 02 de abril
del 2002, Ley de Derechos y Deberes de las
Públicos y Privados, en la que se crea la
Auditoría General de Servicios de Salud2, a
la que el supracitado Reglamento, encarga la
aplicación de estos mecanismos, en la tramitación de los asuntos de su competencia.
Quienes nos hemos manifestado reiteradamente a favor del uso de vías alternas
1	El término medicina defensiva se refiere
fundamentalmente a la práctica médica
orientada a evitar una controversia, o bien
para ganar un litigio en caso de que se
presente. Se manifiesta entre otras cosas
por un exceso de estudios de laboratorio,
procedimientos terapéuticos innecesarios,
consentimiento informado exagerado,
etc. TENA TAMAYO, Carlos. Contexto del
Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
Revista CONAMED, México D.F., volumen
7, No. 2, abril-junio 2002, pp. 6-12.2	El artículo 23 del Decreto Ejecutivo 32612-S,
faculta a la Auditoría General de Servicios de
Salud para la aplicación de los mecanismos
de resolución alterna de conflictos previstos
por el ordenamiento jurídico, no obstante
para la aplicación institucional de tales
mecanismos, conforme a la Ley 7727, Ley
sobre Resolución Alterna de Conflictos y
Promoción de la Paz Social, deberá gestionar
su autorización como Centro RAC.para la atención de conflictos en salud,
recibimos con mucho entusiasmo la decisión
Rica de instaurar un Centro RAC, abocado
a los casos de controversias derivadas de la
atención en salud. Con esta decisión, ese
Colegio pone a disposición de usuarios y
prestadores de servicios de salud un escenario
diferente a los tradicionales, para dirimir sus
Dentro del campo de la salud surge la
interrogante, y esta será uno de los retos del
Centro de determinar cuáles son esas controversias que puedan estar sujetas a resolución
por una vía alterna y cuáles son competencia
exclusiva de las instancias jurisdiccionales.
Como es de esperar, el surgimiento de
instancias novedosas, y el Centro RAC del
Colegio de Médicos por la materia que trata
es una de ellas, supone en sus orígenes algún
grado de resistencia por parte de diversos
sectores. Es por ello que otro de los retos
que supone el funcionamiento del Centro
es justamente su posicionamiento ante la
población como una instancia imparcial, esto
por ser parte de un Colegio Profesional,
e incluso funcionar dentro de sus propias
Sólo sobre la marcha y con la infranqueable prueba de la imparcialidad, la transparencia en los procesos y el compromiso de su
personal y de los neutrales, se irá revirtiendo
cualquier duda o percepción negativa.
Es momento oportuno para iniciar una
etapa de divulgación que involucre a médicos
y otros miembros del equipo sanitario, a los
usuarios de servicios de salud, a abogados,
a la población en general, para que comprendan cómo funciona el Centro, para que
consideren las vías alternas como una oportunidad de gran valor, no sólo para dirimir
controversias, sino para rescatar y preservar
sanas relaciones en el tiempo.articulo de fondoExperto en abrir caminoMรกs allรก deBarack
Sincero, decidido,
carismรกtico y talentoso.
del Presidente de los
26 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009articulo de fondo
odo el planeta sabe que Barack Obama se convirtió en el primer presidente afroamericano
de Estados Unidos (EE. UU.). Pero quizás muy
pocos sepan que, de no haber sido político, le hubiese
gustado ser arquitecto. O que su artista favorito es Pablo
Este hombre de casi 48 años ha abierto camino en
muchas ocasiones. Fue el primer presidente afroamericano de la prestigiosa publicación “Harvard Law
Review” y en 2004 se convirtió en el quinto senador
negro de la historia de su país y el tercero en ser electo
popularmente, al ganar el puesto del Senado de EE. UU.
correspondiente al estado de Illinois.TSu aparición
Su elección como el primer presidente afroamericano
de la “Harvard Law Review’ le ganó la atención de los
medios de comunicación de todo el país. Condujo también a un contrato para un libro sobre relaciones étnicas,
que se convirtió en su autobiografía, la que publicó
en 1995 con el título “Sueños de mi padre”.
En 1996 fue elegido para el Senado
de Illinois, donde obtuvo apoyo de
ambos partidos por su legislación
en reformas de ética, leyes del
sistema de salud, entre otras
iniciativas. Fue reelegido en
1998 y en 2002. En el año
2000 perdió en las elecciones primarias para
aspirar a la Casa de
2002, Obama contempló la posibilidad
de postularse para un
de EE. UU. Se apoyó
en el estratega político David Axelrod
y en enero de 2003
anunciaron oficialmente su candidatura.
Tras ganar en noviembre
de 2004, renunció al Senado
de Illinois. Su triunfo fue de
70% contra 27% de su contrincante, el margen de victoria
más amplio en la historia del
Quizás uno de los momentos que
lo convirtieron en una figura presidenciable fue su discurso en la Convención¿Quién es?
•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	Nombre: Barack Hussein Obama II
Lugar: Honolulú, Hawaii
Stanley Ann Dunham, estadounidense
de origen europeo de Kansas
Barack Obama Sr., de Kenya
Ciencias Políticas con una especialización en Relaciones
Internacionales de la Universidad de Columbia y
Derecho en la Escuela de Derecho de Harvard. Fue el
primer afroamericano en ser Presidente del “Harvard
Law Review” en su segundo año de carrera.
Sobre su primera infancia:
“Mi padre no se parecía en nada a las personas
a mi alrededor –era negro como la noche, mi
madre blanca como la leche- pero esta diferencia
casi ni se registraba en mi mente”.
En sus memorias publicadas en 1995, describe sus luchas
como un adulto joven por reconciliar las percepciones
sociales de su herencia multiétnica. Escribió que
probó el alcohol y la droga durante su adolescencia
para “alejar de mi mente las preguntas acerca de
quién era yo”. En 2008 identificó su uso de drogas
en la escuela como su “más grande fracaso moral”.
Residió en Indonesia hasta los 10 años, cuando
regresó a Hawaii a vivir con sus abuelos maternos.
Es el presidente número 44 de EE. UU. y el
primer afroamericano en ocupar el puesto que
asumió oficialmente el 20 de enero de 2009.El 52,5% del
eligió a Barack
desde 1964.Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 27articulo de fondo
•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	Su nombre significa “aquel que es bendecido”, en lengua swahili.
Colecciona cómics del Hombre Araña y Conan el Bárbaro.
Su comida favorita es el lingüini con
camarones que cocina su esposa.
Tiene dos premios Grammy. El primero en 2006 a mejor libro
hablado, por la versión en audio de su autobiografía “Sueños de mi
padre”; y otro en 2008 por la versión en audio de “La audacia de la
esperanza: reflexiones sobre cómo reclamar el sueño americano”.
Posee unos guantes de boxeo autografiados por Muhammad Ali.
De adolescente trabajó en una heladería de la cadena
estadounidense Baskin-Robbins y ahora no resiste los helados.
Comió carne de perro, de culebra y saltamontes
asados mientras vivió en Indonesia.
En Indonesia tuvo como mascota un mono llamado Tata.
Le prometió a su esposa que dejaría de fumar antes de
postularse como candidato a la presidencia. Todavía fuma.
Puede levantar 200 libras en “press de banca”.
Su libro favorito es Moby Dick, de Herman Melville.
Sus películas favoritas son Casablanca y Atrapados sin
salida, con Jack Nicholson (basada en la novela de Ken
Kesey, “Alguien voló sobre el nido del cuco”).
Su música favorita incluye la de Miles Davis,
Bob Dylan, Bach y The Fugees.
Él y su esposa ganaron $4.2 millones en 2007,
mucho proveniente de las ventas de sus libros.
Presentó una solicitud para aparecer en un calendario
de afroamericanos, mientras estudiaba en Harvard, pero
fue rechazado por un comité de solo mujeres.
Le gusta jugar Scrabble y póquer.
No toma café y rara vez consume bebidas alcohólicas.
Detesta la moda juvenil de llevar los pantalones
caídos mucho más abajo de la cintura.
Terminó de cancelar su deuda estudiantil hasta el año
2004, luego de firmar el contrato para sus libros.
Utiliza una computadora portátil Apple Mac.
Durante la campaña se rehusó a ver CNN y
en su lugar tenía canales de deportes.
En 1996 asistió a la despedida de soltero del prometido de su
media hermana, pero se retiró cuando llegó una “stripper”.
Dice que su peor hábito es revisar constantemente su BlackBerry
(dispositivo portátil inalámbrico introducido en 1999, que
admite correo electrónico, telefonía móvil, mensajes de
texto, navegación web y otros servicios de información).
Maneja un Ford Escape Hybrid, luego de dejar un Chrysler
300 que consumía grandes cantidades de combustible.
Tiene cuatro pares idénticos de zapatos negros, talla 11.
Se corta el cabello una vez a la semana donde
su barbero de Chicago, que cobra $21.
Planea instalar una cancha de baloncesto en la Casa Blanca.
Su especialidad como cocinero es “chili con carne” (guiso
de frijoles rojos y carne molida, muy condimentado).
En su escritorio tiene una escultura de una mano
sosteniendo un huevo, en madera. Es un símbolo
keniano de la fragilidad de la vida.
Fuente: Jon Swaine, “Fifty things you might not know about
Barack Obama”, The Telegraph, 11 de noviembre de 2008.28 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Nacional Demócrata en Boston, Massachusetts, en julio
de 2004. En esa ocasión habló sobre las experiencias de
su abuelo materno como veterano de la Segunda Guerra
Mundial y acerca de cambiar las prioridades económicas y sociales del gobierno. Cuestionó el manejo de
la guerra con Iraq por la administración de George W.
Bush y destacó las obligaciones del país para con sus
Le pidió al pueblo estadounidense encontrar la unidad en la diversidad al decir: “No hay una América liberal y una América conservadora; solo un Estados Unidos
de América”. A pesar de que tres canales principales
de noticias no televisaron el discurso, un total de 9.1
millones de espectadores lo vieron en otros canales. Los
expertos aseguran que en ese momento se confirmó su
estatus como nueva estrella del Partido Demócrata.Rumbo a la Casa Blanca
El 10 de febrero de 2007, Obama anunció su candidatura a la presidencia de los EE. UU. No por casualidad
eligió hacerlo frente al edificio del antiguo Capitolio
Estatal en Springfield, Illinois. Fue allí, en 1858, donde
Abraham Lincoln pronunció su histórico discurso “Casa
dividida”. El simbolismo fue más que claro.
Este histórico personaje se encontraba en plena
carrera por la representación del estado de Illinois en el
Senado, cuando en un fuerte debate con su contrincante
–el senador demócrata Stephen Douglas- pronunció ese
discurso, en el que dijo: “una casa dividida contra sí
misma no puede durar. Creo que este gobierno no puede
sostenerse permanentemente, mitad esclavo, mitad
libre. No espero que la Unión se disuelva – no espero
que la casa se derrumbe – espero que deje de estar dividida. Se convertirá en una sola cosa, o sucederá todo lo
contrario. […] No hay razón en el mundo por la cual los
negros no gocen de todos los derechos enumerados en
la Declaración de la Independencia, el derecho a la vida,
la libertad, y la búsqueda de su bienestar. Sostengo que
tienen los mismos derechos que el hombre blanco”
La respuesta de Douglas fue acusarlo de fomentar
la Guerra civil y dijo: “No considero al negro como mi
igual, y niego fervientemente que sea mi hermano o
cualquier cosa relacionada conmigo. (…) El gobierno
fue hecho por hombres blancos, para beneficio de los
hombres blancos y su posteridad, por siempre.”En la pasada elección, el votante de
más edad tenía 112 años.
Votó por Obama. Nació en 1896
y sus abuelos fueron esclavos. Él
mismo no pudo votar hasta 1950.articulo de fondoCarrera histórica
Nuevamente, la campaña presidencial de Obama estuvo a cargo
de Axelrod, quien dijo al biógrafo de Obama que “su involucramiento [con Obama] fue un salto de fe… Si pudiera ayudar a Barack
Obama a llegar a Washington, entonces habré logrado algo grande
en mi vida” (John Gress, Washington Post, mayo de 2008).
Tanto en la elección primaria como en la general, la campaña de
Obama estableció varias marcas en recaudación de fondos, en especial en cuanto a la cantidad de pequeñas donaciones.
En junio de 2008, Obama se convirtió en el primer candidato
presidencial de un partido mayoritario en rechazar financiamiento
público en la elección general, desde que el sistema se creó en 1976
(Shailagh Murray y Perry Bacon Jr., “Obama to Reject Public Funds
for Election”, Washington Post, 20 de junio de 2008).
Al realizar su discurso para aceptar la nominación de su partido
a la presidencia del país, en agosto de 2008, 84.000 personas lo
acompañaron en Denver y más de 38 millones lo vieron alrededor
En todo momento, Obama enfatizó en la importancia de acabar
la guerra de Iraq, aumentar la independencia energética de su país
y proveer servicios de salud universales.
De los votantes afroamericanos, el 95% respaldó a Obama, igual
que 66% de los votantes hispanos y ese mismo porcentaje de todos
los votantes menores de 30 años.
En sus aspiraciones a puestos públicos, Obama ofreció su propia
vida como ejemplo de lo que se puede lograr al acortar las diferencias. Se describió como el hijo de un hombre negro de Kenia y
una mujer blanca de Kansas, criado en Hawaii e Indonesia, que fue
profesor de Derecho Constitucional en la Universidad de Chicago.
Es decir, un ser humano del globalizado siglo veintiuno.La “obamanía” es una muestra del
deseo de un nuevo liderazgo mundial.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 29DiagnÓsticoSíndrome de
tomado en cuenta?
Dr. Hernán Bolaños Rodríguez
Universidad Internacional de las Américas (UIA)DefiniciónEs una enfermedad autoinmune desencadenada por una infección viral o
bacteriana, caracterizada por una debilidad simétrica, rápidamente progresiva, de
comienzo distal y avance proximal, a veces
llegando a afectar la musculatura bulbar respiratoria, y que cursa con pérdida de reflejos
osteotendinosos y con signos sensitivos leves
o ausentes. El LCR muestra una disociación
albúmino-citológica, con aumento de proteínas y normalidad celular.
Infecciones precedentes: 2/3 de los casos
han padecido 1-3 semanas antes una infección
del tracto respiratorio o gastrointestinal. Los
gérmenes causantes más frecuentes, que hay
que investigar, son: 1) Campylobacter jejuni
(26-41% de los casos). Está asociado especialmente a formas axonales y al síndrome de
Miller-Fisher. Se puede aislar en las heces hasta
varias semanas tras la terminación de la diarrea.
2) Citomegalovirus (10-22%). Particularmente
frecuente en niñas. 3) Epstein-Barr (10%). 4)
Varicela-zoster. 5) Mycoplasma pneumoniae.Criterios de diagnóstico
Adaptados de Asbury y Cornblath, 1990I.	Criterios requeridos para el diagnóstico
A.	Debilidad progresiva en más de un
miembro. El grado de afectación es muy
variable, desde mínima debilidad en las30 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009piernas, con o sin ataxia, a parálisis total
de las 4 extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y oftalmoplejía.
B.	Arreflexia osteotendinosa universal.
Puede aceptarse una arreflexia distal
e hiporreflexia bicipital y patelar si se
cumplen el resto de los criterios.
II.	Rasgos que apoyan fuertemente
A.	Rasgos clínicos
1.	Progresión de la debilidad. 50%
alcanza la máxima debilidad en 2
semanas, 80% en tres y 90% en 4
2.	Afectación relativamente simétrica.
Puede haber alguna diferencia entre
3.	Síntomas y signos sensitivos leves.
4.	Afectación de nervios craneales.
Debilidad facial en el 50% de los
casos. Los nervios XII y IX, así como
los oculomotores, pueden afectarse.
5.	Recuperación. Comienza tras 2-4
semanas. La mayoría se recupera en
6.	Disfunción autonómica (taquicardia,
hipotensión postural, hipertensión
arterial, signos vasomotores). Es de
presencia y severidad variable, más
intensa en la infancia.
7.	Ausencia de fiebre al comienzo.Rasgos clínicos variantes
(no van en orden de importancia):
2.- Pérdida sensorial severa, con dolor.
En los niños el dolor es un síntoma
común (47%).
4.- Cese de la progresión sin recuperación o con secuelas permanentes
5.- Afectación de esfínteres. Generalmente
no se afectan pero puede haber una
paresia vesical transitoria.
6.- Afectación del SNC. Aunque ocasionalmente puede haberla en el síndrome
de Guillain-Barré, conviene descartar
B.	Criterios de LCR:
1.	Proteínas aumentadas tras la 1ª
2.	10 células/mm3 o menos (leucocitos
mononucleares).
3.	El examen del líquido cefalorraquídeo
muestra aumento de los niveles de
proteínas con recuento celular normal
(excepto aquellos con infección por
HIV, enfermedad de Lyme y linfoma).
III.	Rasgos que hacen el
1.	Asimetría marcada o persistente de la
2.	Disfunción vesical o rectal marcada.DiagnÓstico
3.	Disfunción vesical o rectal presentes al
4.	Más de 50 leucocitos mononucleares en
5.	Presencia de leucocitos polinucleares en el
6.	Nivel sensorial nítido.
IV.	Rasgos que descartan el diagnóstico
1.	Intoxicación por hexacarbonados, porfiria
aguda intermitente, difteria, neuropatía
por plomo, poliomielitis, botulismo, parálisis histérica, neuropatía tóxica.
2.	Síndrome sensitivo aislado.
3.	Progresión de la afectación durante más de 2 meses (se trataría de una
Poliradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante).TratamientoEscala Funcional(Modificada de van der Merché
y van Doorn, 1995)
0Sano, normal.1Síntomas y signos leves, pero
que le permiten hacer las
actividades de andar, correr
aún con dificultad, actividades
de vestido, comida y aseo.2Puede caminar más de 10
metros sin ayuda ni apoyo,
pero no saltar o actividades
para su cuidado personal.3Puede caminar más de 10 metros
pero con ayuda o apoyo.4Está confinado en cama.5Con ventilación asistida.Todo paciente debe ser ingresado para
vigilar estrechamente en un centro con UCI
y experiencia en el manejo de esta patología. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas
intravenosas han demostrado similar utilidad.
Ambas mejoran al resultado del tratamiento
conservador. El empleo de ambas combinadas en un mismo paciente no proporciona,
sin embargo, mejores resultados. Puesto que
ambas son igualmente caras y efectivas, la
elección de una u otra se hará por la experiencia o facilidad de disposición de plasmaféresis. La plasmaféresis tiene un riesgo de
complicaciones algo mayor, y es más molesta,
por lo que, en general, parece recomendable
comenzar con las inmunoglobulinas, y dejar a
la plasmaféresis como una alternativa en caso
de fracaso o de recaída.lo antes posible tras diagnosticar el síndrome de Guillain-Barré.
2.	Curso estable, tras el empeoramiento inicial. Ante la previsible evolución benigna
una vez que ya se ha estabilizado el cuadro, la actitud será de vigilancia. Solo se
tratará en caso de retroceso funcional.
3.	Mejora progresiva. No tratar con IgG o
plasmaféresis. Tras comenzar el tratamiento (IgG IV ó plasmaféresis) todavía 1/4 a
1/3 de los casos pueden mostrar deterioro
durante unos días. No es, por tanto, apropiado cambiar de uno a otro tratamiento.
Mientras no haya otra información, conviene completar el tratamiento que se haya
iniciado, sin cambiar a otro.A qué pacientes
hay que tratarInmunoglobulina
intravenosaEn la infancia, aunque la evolución es globalmente algo mejor que en adultos, la patogenia de la enfermedad y el resultado de las IgG
y plasmaféresis no es diferente de las de los
adultos, por lo que las pautas de tratamiento
no tienen por qué diferir.
Debe llegarse al diagnóstico y tomar la
decisión de tratar lo antes posible. Se pueden
considerar tres tipos de evolución precoz de la
1.	Empeoramiento en la situación funcional (ver la escala): si ya está en el estadio 3
conviene tratarla (IgG IV ó plasmaféresis)Comenzar el tratamiento lo antes posible.
La pauta más común es 0,4 gr/k de peso y día
durante 5 días. Está en marcha un estudio
multicéntrico de comparación del efecto de
esta dosis durante 3, 5 y 7 días.
Se observan recaídas en un 10% de los
casos, que se trata con una nueva dosis de 0,4
gr/K en un día.Plasmaféresis
Debe realizarse cuanto antes. No es útil
después de dos semanas del comienzo. Se haobservado que el número mínimo eficaz es
de dos sesiones. En los casos leves (estadio
funcional de 2 ó 3) basta con dos sesiones y
la evolución con ellas es mejor y más rápida
que sin ellas. Los casos moderados (estadio
4) evolucionan mejor con 4 sesiones que con
dos. Los casos graves (estadio 5) requieren
cuatro recambios, y su evolución no mejora
aumentando a seis. Los recambios son de unos
40 cc/k en cada uno, y se hacen a días alternos.
Hay recaída (empeoramiento 1-2 semanas tras
la mejoría inicial) en un 10% de los casos,
que se puede tratar con nuevos recambios
plasmáticos, o bien con inmunoglobulinas
intravenosas.Corticoides
La pulsoterapia de metilprednisolona (500
mg/día durante 5 días) no ha mostrado mejoría respecto al placebo.Bibliografía
1.	Govoni V, Granieri E. Epidemiology of
the Guillain-Barre syndrome. Current
Opinion in Neurology 2001, 14:605-613
2.	Hans-Peter H. Acute immunoinflammatory neuropathy: update on Guillain-Barré
syndrome. Current opinion in Neurology
2002 15: 571-577
3.	Hahn AF: Guillain-Barré syndrome. Lancet
1998, 352: 635-41.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 31DiagnÓsticoConocimiento de factores mayores
de riesgo coronario en población
rural y papel del primer nivel de atención
Dr. Marco Antonio Siles Varela
Médico cirujano, Universidad Internacional de las Américas
Hospital Los ChilesIntroducciónLas enfermedades cardiovasculares
constituyen una epidemia a nivel
mundial; actualmente; son la causa
primaria de mortalidad en países desarrollados y en el caso de Costa Rica lamentablemente no es la excepción.
Los factores de riesgo coronario son condiciones para las cuales se ha demostrado
por métodos estadísticos que incrementan la
susceptibilidad de un individuo a la morbilidad y mortalidad por ateroesclerosis de las
La dislipidemia, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la resistencia a la
insulina, el tabaquismo, el sedentarismo, la
obesidad, el estrés emocional y el hipoestrogenismo en las mujeres, son los factores de
riesgo reconocidos para enfermedad arterial
Sin dejar de lado los factores de riesgo
coronario emergente como son los niveles
altos de homocisteína, el nivel de fibrinogeno, así como marcadores de inflamación
como la PCR de alta sensibilidad, moléculas
de adhesión, interleukina 6, etc.
A pesar de los avances en el manejo de las enfermedades cardiovasculares
como la creación de Unidades Coronarias, la
Cardiología intervencionista, así como cada
vez un mejor arsenal de medicamentos más
efectivos en el tratamiento de las enferme-32 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009dades cardiovasculares, si bien han contribuido a reducir la morbilidad y mortalidad
por enfermedad cardiovascular, en lo que a
nuestro país corresponde la incidencia de
eventos coronarios sigue ocupando la principal causa de muerte, mientras que en el área
preventiva en apariencia se está perdiendo la
batalla debido a la pobre cultura que existe
El costo de la atención de las enfermedades cardiovasculares golpea de forma
sensible las economías de los países con
mayor incidencia y deteriora la calidad de
vida de sus habitantes; de ahí la importancia de establecer políticas claras y sólidas
dirigidas a la prevención de factores de
riesgos coronarios, mediante educación de
su población a través del sistema de salud
respectivo.Justificación del estudio
Debido a la alta incidencia de diabetes
e HTA en combinación con los restantes
factores de riesgo coronario en la población
del cantón de Los Chiles, y siendo éstos
factores mayores de riesgo coronario modificables reconocidos, se pretendió realizar el
presente estudio con el fin de medir el nivel
de conocimiento de estos aspectos en los
habitantes de esta zona así como también
para analizar el rol que hasta este momento ha jugado el primer nivel de atencióncomo ente preventivo de las enfermedades
cardiovasculares.Materiales y métodos
Se realiza un estudio prospectivo	d e s criptivo con el objetivo de medir el conocimiento de la población en el área rural
respecto a la identificación de factores mayores de riesgo coronario y a la vez analizar
el papel del primer nivel de atención como
ente preventivo.Instrumento
Encuesta directa, de selección múltiple,
la cual se realiza en diferentes escenarios: EBAIS Central de Los Chiles, consulta
extemporánea y Servicio de Emergencias del
Hospital de Los Chiles.Selección de la muestra
A partir de una población total de aproximadamente 20.000 habitantes en el cantón
de Los Chiles, se selecciona una muestra
de 200 individuos con relación 1/100 habitantes, mayores de edad, alfabetizados, sin
distingo de raza, religión u oficio.
Se utilizó un lenguaje sencillo para facilitar la interpretación de la población encuestada. Los resultados se analizaron en tablas y
gráficos para posterior discusión.DiagnÓstico
Rango edadFrecuenciaPorcentaje20-29261330-39572840-49542750-59482460-70157Total200100%Gráfico 1. Distribución porcentual y
cuantitativa de la población estudiadaTabla 2.
GeneroFrecuenciaPorcentajeFemenino11457%Masculino8643%TOTAL200100%Discusión
Del total de pacientes entrevistados, 114
(57%) fueron mujeres y 86 (43%) hombres, el
rango de mayor incidencia de edad fueron los
pacientes con edades entre los 40 y 50 años,
mientras que la menor incidencia de edad se
ubicó en los pacientes con edades entre los 60
Respecto a estas dos variables (edad y sexo)
llama la atención que de todos los pacientes
entrevistados, ninguno identificó o discriminó el sexo como factor de riesgo coronario,
aparentemente en este caso no sólo se sigue
ignorando que el género es un factor de riesgo
coronario sino que en el caso de la población
de sexo femenino, desconoce que antes de los
55 años de edad tienen cierta ventaja de protección cardiovascular por efecto estrogénico,
en comparación con el sexo masculino.
En relación con la edad se sigue creyendo
que las enfermedades cardiovasculares son
exclusivas de un rango de edad mayor a los
50 años, e ignorando que cada vez son más
frecuentes los eventos coronarios en adultos
Lamentablemente, tanto la HTA como la
DM constituyeron los factores de riesgo coronario menos identificados por los pacientes con
un 26% y 21% respectivamente, seguido por la
obesidad (27%) y el fumado con un 31%.
Lo más grave es que del total de los pacientes encuestados 60 (30%) son diabéticos, 52Fuente: Encuesta realizada
a población cantón de Los Chiles, 2007(26%) son HTA y 50 son fumadores (25%), de
los cuales el 84%, 71% y 80% respectivamente
no reconocieron su enfermedad como factor
Como aspecto positivo, parcialmente satisfactorio, es que del total de pacientes encuestados, se identificaron 48 (24%) como obesos
(IMC> 30), los cuales reconocieron su obesidad con factor de riesgo coronario; sin embargo, negaron haber iniciado algún método para
Quizás este sea uno de los resultados desalentadores más sobresalientes en este estudio,
ya que siendo la DM un riesgo mayor de padecer enfermedad cardiovascular y siendo esta la
principal causa de muerte en esta población es
realmente preocupante, especialmente cuando
los mismos pacientes diabéticos no reconocen
su patología como determinante para sufrir un
riesgo coronario; en este caso, de 60 pacientes
conocidos diabéticos solo el 16% la reconocieron como factor de riesgo, mientras que el 84
% no la identificó. Probablemente esta situación se debe a que se les ha dado educación
más dirigida hacia el cuidado de pies, visión y
la aparición de la neuropatía diabética y no se
les informa o educa de una manera consistente
acerca de la implicación de la diabetes en la
Como dato relevante se obtuvo que el
factor de riesgo menor “estrés emocional”
resultó ser el más frecuentemente identificado por la población encuestada (70%). Alparecer, los pacientes están más familiarizados
con este factor de riesgo y le atribuyen gran
El sedentarismo ocupó el segundo lugar
en frecuencia con un 65%, de los cuales sólo
el 5% refirieron realizar ejercicio; el resto mencionó la falta de tiempo, voluntad y carencia de
infraestructura para poder realizarlo.
Situación similar se encontró en todos
aquellos fumadores que identificaron al tabaquismo como factor de riesgo coronario, la
mayoría tabaquistas de larga data; sin embargo,
nunca han tomado la decisión de abandonar el
hábito de fumar y los que lo han intentado
refirieron fracasos reiterados.
Los resultados obtenidos tanto en este
estudio que abarcó solo población rural y
poco ilustrada así como los arrojados en
el estudio realizado por Benavides y cols.:
“Conocimiento de factores de riesgo coronario en la población de Costa Rica”, donde sólo
se estudió con una muestra de la población
urbana, así como más instruida, definitivamente reflejan un pobre conocimiento de la
población en general, respecto a los factores
estudio, en donde queda claramente demostrada la pobre cultura que tienen los habitantes
de este cantón respecto a los factores de riesgo
que conllevan al desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, siendo la HTA y la DM los
factores mayores de riesgo coronario más ignoMedicina Vida y Salud / Marzo 2009 33DiagnÓstico
Distribución cuantitativa y porcentual
respecto a cada factor de riesgo respectivo
Factor de riesgoFrecuenciaPorcentajeHTA5226DM4321DIETA8140Emocional14070Fumado6231Obesidad5527Herencia7336Edad9547Sedentarismo13065Sexo00%TOTALrados en una población con alta incidencia y
prevalencia de estas enfermedades.
Debido a que la población marginal rural
tiene poco acceso a los centros de salud especializados, aunado a las barreras naturales, baja
escolaridad y bajo nivel socioeconómico, el rol
del sistema de EBAIS como primer nivel de
atención en lo que respecta a la prevención de
la enfermedad coronaria, actualmente es deficitario, probablemente debido a múltiples causas,
por ejemplo la desproporción que existe entre
el gran volumen de usuarios que requieren de
los servicios de atención primaria y el número
reducido de EBAIS. En lo que respecta al cantón de Los Chiles, existen 4 equipos básicos de
atención para una población de 20.000 habitantes, con una relación aproximada de 5.000
habitantes por médico.
Existe desproporción entre el tiempo que
tiene el médico para atender un número determinado de pacientes por hora y el arduo trabajo
burocrático al que ha sido sometido el profesional de atención primaria, el cual debe dedicar la
mayoría del tiempo dispuesto para cada paciente
en el llenado de “fórmulas” para cumplir con
criterios de calidad en la atención, lo que paradójicamente es contrastante debido a que dificulta
en gran medida el contacto médico-paciente.
Probablemente por este motivo el médico general
no tiene el tiempo necesario para realizar siquiera
un examen físico de calidad y mucho menos
dedicar tiempo en la parte de educación, prevención y promoción de la salud.34 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009100Gráfico 2.
Distribución porcentual del conocimiento
de factores riesgo coronarioFuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007Por lo comentado, definitivamente el sistema
de atención primaria requiere de modificaciones
en el marco logístico que permitan realmente
brindar una atención de salud con criterios de
calidad evidenciados no en el papel sino en la
calidad de vida de la población, aspectos que al
menos en cuanto a las enfermedades cardiovasculares no se está reflejando como debiera ser
ya que lamentablemente sigue siendo la primera
causa de muerte en Costa Rica.Conclusiones
Se concluye que el conocimiento de factores de riesgo mayores en la población rural
es muy pobre tanto en población sana como
aquellos pacientes que son portadores de HTA
y DM principalmente, sobre todo cuando la
primera causa de muerte intrahospitalaria en
esta zona la constituyen las enfermedades
La ausencia de programas de promoción
de vida saludable en la zona, con el fin de estimular y promover el abandono del tabaco, el
control de peso y el ejercicio regular hace que
esta población ignore el impacto positivo que
pueda tener la modificación de estos factores
de riesgo coronario en su calidad de vida.
En la medida en que la población esté
menos educada respecto al rol que desempeñan
estos factores de riesgo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, será más difícil disminuir
la alta morbilidad y mortalidad por enfermedadcoronaria prevaleciente no solo en el cantón de
Los Chiles sino en el país en general.
En Costa Rica, parece que las políticas de
prevención de las enfermedades cardiovasculares se han quedado en el papel y realmente
no han impactado de forma significativa en la
población, en especial al sector rural, el cual
debido a las barreras naturales, bajo nivel
socioeconómico y bajo nivel de escolaridad,
parece ser el más vulnerable.
Se requiere de una modificación logística
en lo que a primer nivel de atención respecta que le permita al médico general cumplir
cabalmente con su función de prevenir la
enfermedad coronaria mediante la educación
de su población a cargo, bajo criterios de calidad, eficacia y eficiencia.Impacto del estudio
Ante los resultados obtenidos en el presente trabajo, las autoridades locales de salud
han puesto en marcha diferentes estrategias
con el fin de fomentar estilos de vida saludable
con mayor impacto en la población. Para tal
fin, se ha procedido a la implementación de
un programa y la creación de una “Clínica de
Reacondicionamiento Físico Cardiovascular”.
1)	Asesoría por parte de la Clínica de
Rehabilitación Cardiaca del Servicio deDiagnÓstico
Tabla 4. Distribución de la población
estudiada con y sin factores de riesgo
riesgoDMHTAObesidadSanosFrecuencia60524840Porcentaje30262420Gráfico 3. Distribución de la población
estudiada según la presencia o no
de factores de riesgo coronarioTabla 5. Distribución porcentual y
cuantitativa respecto al conocimiento de
los factores de riesgo coronario en DM,
HTA, obesos, fumadores encuestados
riesgoDMHTAObesidadFumadoTotal60522850Sí
reconocen10(16%)15(29%)48(100%)10(20%)No
reconocen50(84%)37(71%)040(80%)Fuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007Gráfico 4. Distribución porcentual de factores
de riesgo reconocidos y no reconocidosFuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007Cardiología del Hospital de Heredia, a
través de la capacitación de personal
de Enfermería del Hospital de Los
2)	En cuanto a infraestructura, el hospital
ha puesto al alcance de la población el
uso de su gimnasio, el cual era de uso
exclusivo de su personal, para el desarrollo y funcionamiento del programa.3)	Se ha adquirido nuevo equipo para llevar
a cabo las diferentes rutinas de ejercicio
tales como bandas sin fin, bicicletas estacionarias, etc.
4)	Conformación de un equipo multidisciplinarlo constituido por personal médico, de Enfermería, Trabajo
social, Nutrición, Psicología y soporte
técnico.5)	El programa estará dirigido hacia 5 grandes grupos, a saber:
a)	Población diabética
b)	Población hipertensa
c)	Población obesa y fumadora
c)	Adulto mayor
d)	Población sana
6)	Se ha confeccionado un pequeño expediente donde se registran además de los
datos personales, los niveles basales de
presión arterial, glicemia, IMC, nivel de
colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos,
al ingreso del paciente al programa, los
cuales se evaluarán cada mes con el fin
de medir el impacto del programa en el
7)	El programa estará nutrido por charlas de
prevención y promoción de una vida saludable así como la importancia de apego y
cumplimiento del tratamiento médico.Bibliografía recomendada:
•	Brandwall, Eugene. (2006). Tratado
de Cardiología. 7ª. Edición. Editorial
ELSEVIER. Madrid.
•	Tierney, Lawrence M.; Mc Paee, Sthephen J.;
Papedaris, Maxime A. (2003). Diagnóstico
y Tratamiento. Manual Moderno de
Cardiología. Capítulo 10, 38 Edición.
•	Vélez A. Cols. (2004). Fundamentos
de Cardiología. 6ta. Edición, Medellín,
Colombia. Capítulo 19.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 35DiagnÓsticoPsiquiatría de enlace:
integración de la Medicina
Fellow de Psiquiatría de Enlace
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, ColombiaDesde tiempos inmemoriales, la psique
y el soma han sido vinculados por
filósofos y científicos de las distintas
épocas. Hoy en día, dicha relación cuenta
con un contundente soporte científico que
documenta la relación bidireccional existente
entre ambos elementos del ser humano.
La psiquiatría de interconsulta/enlace (o su equivalente Consultation-liaison
Psychiatry) tuvo su origen en la Universidad
de Colorado, Estados Unidos, en 1935,
gracias al aporte e impulso de la Fundación
Rockefeller. La intención era dotar a los
hospitales y universidades de unidades especializadas, enfocadas en el abordaje desde la
perspectiva de salud mental de los pacientes
de Medicina Interna, Cirugía, Ginecología
y Obstetricia. Más adelante los servicios de
Pediatría también se verían beneficiados por
Con el tiempo, la iniciativa fue creciendo. Para los años setenta, muchos de los
programas de residencia en Psiquiatría en
Estados Unidos incluían seminarios sobre
el tema y poco después se incorporaron los
entrenamientos específicos para psiquiatras
ya graduados. Para el año 2003, luego de
una adaptación de su nombre, la Medicina
Psicosomática fue oficialmente reconocida
como una subespecialidad en ese país.
El crecimiento de la disciplina se extendió también a Europa y América Latina,
donde hoy en día existen múltiples centros36 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009de preparación especializados. Nuestro país,
sin embargo, se ha quedado rezagado en
este campo desde la perspectiva clínica,
docente y de investigación, salvo contadas
La Psiquiatría de Enlace se encarga de
abordar los siguientes 6 dominios específicos
en distintos ambientes y circunstancias del
quehacer médico:
1.	Patologías médicas que tienen una presentación psiquiátrica
2.	Complicaciones psiquiátricas de entidades médicas o sus tratamientos
3.	Reacciones psicológicas ante una enfermedad médica o su tratamiento
4.	Presentaciones médicas de trastornos
5.	Complicaciones médicas de las patologías psiquiátricas o sus tratamientos
6.	Comorbilidad médica y psiquiátrica en
un mismo paciente
Tradicionalmente se ha asociado el abordaje del psiquiatra de enlace con la interconsulta; sin embargo, se puede realizar también
siendo parte del equipo médico tratante en
pacientes hospitalizados, consulta externa o
clínicas espacializadas.
Existe una clara evidencia de que las
situaciones anteriormente mencionadas son
altamente prevalentes en la población de
pacientes hospitalizados (incluyendo unidades de Cuidado Intensivo y Quemados así
como de trasplantes de órganos, Neurología,Neumología, Cardiología, etc.) o de asistentes ambulatorios a consultas de Medicina de
las distintas especialidades, como unidades
de diálisis, clínicas de VIH y de memoria,
entre otras. En muchos de los casos, estas
entidades psiquiátricas pueden pasar desapercibidas por desconocimiento de su existencia, por falta de tiempo o entrenamiento,
así como por negación del mismo profesional
que atiende al usuario en un servicio de
Los múltiples estudios epidemiológicos
llevados a cabo hasta la fecha han documentado en poblaciones de pacientes médicamente
comprometidos no solo la alta prevalencia
e incidencia de patologías afectivas como la
depresión (en sus distintas presentaciones y
subtipos), trastornos de ansiedad (de pánico,
de estrés postraumático, de ansiedad generalizada, fobias específicas, etc.), reacciones
de ajuste con respuesta afectiva, ansiosa o
mixta, cuadros psicóticos y por consumo de
sustancias adictivas, sino que también describen el estrepitoso aumento en los índices de
morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Por ejemplo, la depresión ha demostrado
aumentar el riesgo de recurrencia y mortalidad tanto en el infarto agudo de miocardio
como en la enfermedad cerebrovascular; además de ampliar la dependencia física en síndromes demenciales así como de empeorar el
control glicémico y desempeño funcional en
diabéticos. En el caso de pacientes portado-DiagnÓstico
Círculo vicioso en pacientes portadores de trastorno de pánico y asmaMás ansiedad
percibidaMás atención
crisis asociadas
con asmaMás ataques
de pánicoMayor deterioro
con el asmares de diversas entidades de alta prevalencia
como la insuficiencia cardiaca, trastornos de
origen gastrointestinal y la infección por VIH,
se describe un deterioro en la calidad de vida
general y relacionada con la salud. En este
último grupo, cuando se detecta comorbilidad psiquiátrica, la prevalencia de ideación
suicida y suicidio consumado, de consumo
de sustancias ilícitas así como de escaso
apego a la terapia antirretroviral aumenta de
considerado que el crecimiento exponencial
de la depresión constituye una epidemia
y se ha proyectado que para el año 2020
será la segunda causa de incapacidad a
nivel mundial. Si los estudios plantean que
este trastorno afectivo es más prevalente en
pacientes médicos y quirúrgicos, es posible
que las repercusiones en esta población sean
aún más desalentadoras.
Una forma clara de ilustrar la relación
bidireccional entre la enfermedad física y
psiquiátrica es la comorbilidad de asma y
trastorno de pánico (cuadro 1). Su presentación clínica frecuentemente se traslapa, por
lo que su diferenciación pasa muchas veces
desapercibida. La situación se asocia con
mayor uso de β-2 agonistas, más atenciones
en Urgencias por problemas respiratorios y
un deterioro significativo en la calidad de
vida asociada con el asma. Todo lo anterior
a su vez puede desencadenar más ataques depánico, con lo que se estaría estableciendo un
círculo vicioso que perpetuaría ambas entidades, complicaría el manejo y su pronóstico.
Existen además estudios que demuestran
el costo-efectividad de las intervenciones de
Psiquiatría de Enlace en muchas de estas
poblaciones, por lo que su aplicación en
nuestro medio podría contribuir con el bienestar de los usuarios de la seguridad social.
La complejidad de la Medicina, de las
múltiples patologías y abordajes existentes,
de los distintos factores que intervienen en
el inicio y perpetuación de una determinada
enfermedad (a saber, conductas de riesgo,
condiciones sociales y económicas, elementos ambientales y genéticos, entre otros) han
hecho imperativo el tratar al paciente desde
una perspectiva verdaderamente integral,
que contemple sus necesidades médicas, farmacológicas, emocionales, educación (incluyendo también la psicoeducación) y de red
de apoyo social y familiar.
Costa Rica históricamente le ha dado
un gran énfasis a la salud y educación de
su población. El bienestar mental adquiere
en estos momentos de crisis económica y
de valores una mayor importancia. Es necesario por lo tanto el avance del país hacia
una medicina más integrada en sus distintas
disciplinas, hacia un verdadero trabajo en
equipo, que pretende beneficiar finalmente
la calidad de vida del paciente, sus familiares
y la sociedad en general.Mayor uso de
B-2 agonistasPeor control del
asma (medicióncon pruebas de
función pulmonar)Bibliografía
1.	Feldman JM, Lehrer PM, Borson S,
Hallstrand TS, Siddique MI. Health Care
Use and Quality of Life Among Patients
with Asthma and Panic Disorder. J
Asthma. Author manuscript; available in
PMC 2007 April 4. NIH Public Access.
2.	Gitlin DF, Levenson JL, Lyketsos CG.
Psychosomatic Medicine: A New
Psychiatric Subspecialty. Academic
Psychiatry 2004; 28:1, 4-11.
3.	Ministerial Round Tables 2001. 54th
World Health Assembly. World Health
Organization. Geneve.
4.	Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek
M, Rosenbaum J. Massachusetts General
Hospital: Handbook Of General Hospital
Psychiatry. 2004, Fifth Edition, Mosby.El bienestar mental
adquiere en estos
económica y de valores
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 37Lo que debemos saber en radiologíaUltrasonido de los
nódulos tiroideosDr. Randall Buján GonzálezEspecialista en Imágenes MédicasLos nódulos tiroideos se aprecian en el
50% de los ultrasonidos de la población
adulta; menos del 7% son malignos.
El estudio de imágenes para la tiroides es el
ultrasonido, el cual además de caracterizar el
nódulo permite el acceso preciso para la aspiración por aguja fina. El TAC y la RM también
son de utilidad en ciertos casos.cificaciones, periféricas y distróficas; hasta en
un 50% de los casos son parte de un proceso
neoplásico y en algunas oportunidades de procesos inflamatorios.
Microcalcificaciones tiroideasLas lesiones malignas más
frecuentes en la tiroides son:3-	Márgenes, contorno
Cuando un nódulo tiroideo está rodeado
en su totalidad de un halo hipoecogénico normalmente es benigno. Un nódulo de contornos
irregulares sugiere infiltración; sin embargo, el
aspecto de los márgenes solamente no es de
los hallazgos más específicos para determinar
benignidad o malignidad.4-	VascularidadNormalmente los nódulos benignos tienen una alta vascularidad; si bien es cierto el
patrón de flujo no es un hallazgo determinante
para definir un nódulo, la ausencia total de
flujo sí lo es; una lesión tiroidea sin flujo rara
vez es maligna.5-	Nódulos hipoecoicos2-	Adenopatías
Entre las características sonográficas que
permiten al radiólogo diferenciar un nódulo
como posiblemente benigno o maligno están:1.	CalcificacionesPueden ocurrir tanto en nódulos benignos
como malignos; pueden dividirse en microcal-38 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Aproximadamente un 20% de las malignidades tiroideas pueden dar invasión de
las cadenas ganglionares del cuello, siendo el carcinoma papilar el más común.
Adenopatías redondas, sin hilio hiperecoico, márgenes irregulares, áreas quísticas y
calcificaciones deben ser reportadas como
sugestivas de malignidadLas malignidades tiroideas son hipoecogénicas y sólidas; esta combinación tiene una
sensibilidad de un 90% pero solo un 22% de
sensibilidad.6-	Tamaño y número
Si bien es cierto los nódulos mayores de
4 cm tienen una tendencia a ser malignos,
el tamaño por sí solo no es un criterio para
clasificar una lesión; son más importantes las
características propias del nódulo. IgualmenteLo que debemos saber en radiología
La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido
sugiere punción con aguja fina cuando:
Característica sonográficaRecomendaciónNódulo solitario
MicrocalcificaciónBiopsia si > a 1cmSólidoBiopsia si > a 1,5 cmMixto (vegetaciones)Biopsia si >2 cmNinguna de las anteriores,
pero aumento de volumenConsiderar biopsiaLesión quísticaBiopsia normalmente noNódulos múltiplesBiopsia según características
individuales de cada nódulo.en pacientes con múltiples nódulos, cada uno
debe valorarse individualmente para decidir a
cuál realizarle la punción.
Carcinoma medular de tiroidesBibliografía
1.	Aygun N. Imaging of recurret thyroide
cancer. Otolaryngol Clin North Am 2008;
41(6); 1095-1106
2.	Luciano Tarantino et al. Percutaneous
Ethanol Injection of Hyperfunctioning
Thyroid Nodules: Long-Term Follow-Up
in 125 Patients. AJR 2008; 190: 800-808
3.	M. J. Kim, et al. Differentiation of Thyroid
Nodules With Macrocalcifications: Role
of Suspicious Sonographic Findings. J.
Ultrasound Med., August 1, 2008; 27(8):
1179 - 1184.Las punciones deben repetirse si existe
discordancia entre las imágenes y el estudio
En conclusión, el US es el método de
estudio de la tiroides y permite con un alto
grado de confiabilidad diferenciar patologías
benignas de malignas. Una adecuada descripción de las lesiones, los hallazgos asociados y
la opinión del radiólogo son de vital importancia para un adecuado manejo de la patología nodular tiroidea.4.	Min Jung Kim, et al. US-guided FineNeedle Aspiration of Thyroid Nodules:
RadioGraphics 2008; 28: 1869-1886
5.	Mary C. Frates. Management of Thyroid
Nodules Detected at US: Society of
Radiologists in Ultrasound Consensus
Conference Statement. Radiology 2005;
237: 794-800.Las punciones deben repetirse si existe discordancia
entre las imágenes y el estudio citológico.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 39Sin GabachaDra. Sonia Chaves:
La doctora de la lactancia
PeriodistaLa sección Sin Gabacha del mes de
marzo fue dedicada a una profesional
en Medicina que no solo se distingue
por su destaca labor en la búsqueda de mejorar la salud de los niños, sino que además es
reconocida por su ejemplar trabajo a favor de
la comunidad y del medio ambiente.
Se trata de la doctora Sonia Chaves
Quirós, mujer emprendedora que multiplica
las horas del reloj para emplearlas en enseñarles a los demás cómo se construye un
mundo mejor, cuidando la vida de los más
pequeños y preocupándose por devolverle al
planeta algo de lo mucho que le quitan.
La doctora Chaves nació el 15 de febrero
de 1951 en el Hospital Calderón Guardia,
pero nadie duda que su corazón le pertenece
a Palmares. Su etapa escolar la vivió en el
Centro Educativo Manuel Fernando Gómez y
siguió sus estudios de secundaria en el liceo
de ese cantón alajuelense.
“Desde pequeña quise estudiar Medicina;
era eso o maestra de kínder”, explicó la doctora. “Era buena en Matemáticas, entonces
en quinto año el profesor me recomendó que
estudiara esa materia. Mi padre no quería
que fuera médica, pues no le gustaban los
sacrificios de la profesión, además, decía que
las mujeres no debían estudiar Medicina”,
Eligió la carrera de Matemática influenciada por su señor padre y el profesor. “Me
fue muy bien, pero quería estudiar Medicina,
entonces después de terminar el primer
semestre ingresé a Premédica sin decírselo a
mi padre”, reveló.
Después de un período de mantener
el secreto decidió que era tiempo de decir
la verdad. “En ese entonces apareció en el40 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009periódico La Nación un reportaje acerca de
una doctora de apellido Mora, quien primero
fue obstetra y luego se graduó en Medicina
teniendo hijos. Le llevé el artículo a mi papá
y le demostré que si ella podía ser doctora yo
también podía”, expresó.
Convencido de que su hija no desistiría, don Hugo Chaves Villalobos dio el
visto bueno para que cumpliera su anhelo. “Después que me dio el permiso se
asustó cuando le dije que había terminado
Premédica y estaba a punto de ingresar a la
facultad”, dijo.
Don Hugo nunca se arrepintió ante la
decisión de su hija, por el contrario, al poco
tiempo de verla graduada alabó la escogencia. “Sufrió algunas enfermedades que
lo obligaban a visitar el hospital frecuentemente, entonces me dijo: “Es una bendición
que estudiaras Medicina”, acotó la doctora
En esos días no era común ver mujeres
ejerciendo como doctoras, aunque poco a
poco empezaban a aparecer aspirantes en
las aulas. Algunos médicos profesores de
esa época no terminaban de acostumbrarse
a la idea, por lo que en ocasiones generaban
“Cierto día, a un profesor se le antojó
decir que los hombres debían venir a clases
con corbata y las mujeres en enagua”, narró
la doctora Chaves. “Yo usaba jeans y botas
por las fuertes lluvias de la época, entonces
apenas salió del aula me paré al frente de
la clase y les dije: Mañana todos vienen en
Al día siguiente el profesor notó la rebeldía de sus estudiantes, por lo que presentó una queja. “Por dicha el Dr. Rodrigo
Gutiérrez era el decano y siempre fue pro
estudiantes. Dijo que estábamos en una
época distinta y nos dejó seguir vistiendo
pantalones”, recuerda con humor.“Las mejoras en la
evitan las diarreas, la
bronconeumonía y las
Cuando se mejora la
lactancia los niños
mejoran en temas de
autoestima y seguridad”.Aquella lucha por los pantalones no
fue la única en que participó durante su
época de estudiante. Rebelde confesa, lideró
varios movimientos de izquierda, algunos de
ellos como representante de Premédica de la
“También luché contra problemas familiares y me uní a un grupo de estudiantes que
se oponía a la apertura de otras universidades
aparte de la UCR. Eso me trajo conflictos
posteriores con médicos en el Hospital San
Juan de Dios, quienes se opusieron a que
realizara el internado ahí, aunque finalmente
lo hice”, explicó.
Tiempo después cumplió su sueño de
graduarse en la carrera de Medicina. “Soy
la primera mujer médica de Palmares y la
primera en estudiar en la Universidad de
Costa Rica”, aseguró la doctora Chaves. “Eso
lo descubrí hace poco y es algo que me tiene
muy contenta”, recalcó.Sin GabachaFicha personal
Nombre: Sonia María Chaves Quirós
Profesión: Médica pediatra con
subespecialidad en Lactancia Materna.
Miembro del Área de Atención Especial
a las Personas, en el Área de Recién
Nacido Sano. Presidenta de la Fundación
Madre Verde (www.madreverde.org)
Padres: Hugo Chaves y Nora Quirós.
Hijos: Juan Carlos, médico cirujano
pediatra. Minor, estudió Electrónica.
Nieta: una, de nombre Sara.
Para enfrentar tiempos de crisis como
los actuales se ha comprobado que
lo mejor es producir lo que se va a
consumir. Con la fundación Madre
Verde queremos generar conciencia en
las personas acerca de la importancia de
cuidar y restaurar el medio ambiente.
Después de llevar la carrera de Medicina
en el Hospital San Juan de Dios, hizo su especialidad en Pediatría en el Hospital México y
el internado en Grecia. Después se marcharía
a Pérez Zeledón y posteriormente regresó a
San José en los años ochenta. En la actualidad se desempeña en el Centro de Desarrollo
Social, en la atención especial a las personas
del Área de Recién Nacido Sano.
La doctora Sonia Chaves es madre de dos
hijos: Juan Carlos y Minor. El primero tenía
deseos de estudiar Medicina y solicitó el apoyo
de su madre, quien lo alentó incondicionalmente. “Actualmente es médico cirujano pediatra en
el Hospital de Niños”, explicó la doctora.
Con su segundo hijo vivió una experiencia que la marcó para siempre. “Durante
un tiempo tuvo problemas de desnutrición,
entonces le di de mamar siete meses y se recuperó. Eso me llevó a estudiar los beneficios de
la lactancia materna”, expresó.Sin saberlo, la doctora Chaves empezó
a descubrir un tema que la apasionaría, al
punto de convertirse en una de las principales abanderadas y defensoras de la lactancia
materna en Costa Rica.
“Noté una enorme ausencia de interés en
el tema, tanto en los colegas, enfermeras y
en las mismas madres”, reconoció la galena.
“Empecé a estudiar de forma autodidáctica y con la CCSS inicié un programa de
investigación en servicios de salud. Ahí me
recomendaron participar en la Comisión de
Lactancia Materna y acepté en el año 1987”,
La doctora Chaves empezó a luchar en la
Asamblea Legislativa para aprobar la Ley de
la Lactancia Materna, objetivo que alcanzó en
el año 1994. Posteriormente se especializó en
la Universidad de California, Estados Unidos,
luego fue al Instituto de Niños en Londres para
obtener su segundo posgrado.“Me empezaron a llamar de la radio y
televisión para hablar acerca del tema. Las
mamás me empezaron a decir “la doctora de
la lactancia”, lo cual me parece bonito, aunque algunos colegas me dicen otras cosas”,
añadió con picardía.
Según la doctora Chaves, trabajar en el
tema de la lactancia materna la llena tanto
que si volviera a nacer escogería defender
otra vez esa causa. “Dios me tenía designado ese espacio para trabajar en lactancia
materna”, afirma decidida. “En ocasiones he
pensado en retirarme, pero ver a una madre
agradecida por la ayuda que le brindamos
o notar que un niño logra aceptar el pecho
es motivo suficiente para seguir adelante”,
“Hemos alcanzado cosas importantes en el
país, cambiamos el pensamiento de muchos,
aunque eso conlleva a ganarse enemigos,
como las compañías que venden alimentos
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 41Sin Gabacha“Quisiera que el mundo
fuera diferente en todos los
campos, incluyendo en el
alimenticio y en el medio
ambiente. No quisiera
morir sin dejar un mundo
más verde. También deseo
que a todos los niños les
den de mamar hasta los
dos años. Mi familia es
muy longeva, entonces
quiero vivir la vida y
hacer muchas cosas”.infantiles y colegas que no creen en este
tema”, lamentó.
Al repasar la situación del país en el tema
de la lactancia materna, la doctora Chaves
explica que en los años sesenta y setenta
bajaron los indicadores en lactancia, también
se separaban a los niños de las mamás para
darles chupones y fórmulas.
“Todo eso lo erradicamos, ahora vamos a
entrar fuerte con el banco de leche humana,
tenemos el proyecto escrito y las relaciones diplomáticas con Brasil, que es el país del mundo con
más bancos de leche humana”, adelantó.
Según la doctora Chaves, las últimas
encuestas realizadas en la población demostraron que Costa Rica pasó de tener de un 78%
a un 96% de niños que reciben lactancia al
nacer. En contraparte, reconoce que es difícil
mantener esa práctica hasta los seis meses.
“Tenemos que levantar los indicadores de
lactancia, pues dar de mamar a los seis meses
significa apenas el 18%. Tenemos que elevar
la cifra al 70% de niños mamando de forma
exclusiva hasta los dos años, acompañados
de la comida”, recomendó.42 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009La identificación con el tema ha sido tan
profunda que su señora madre, doña Nora
Quirós, le ayuda a aconsejar a las madres que
llegan a su consultorio ubicado en Palmares.
“Para enseñar temas de la lactancia no es
necesario ser médico, pues en los hospitales
inclusive son madres quienes les enseñan a
otras cómo dar de mamar”, dijo.
Aparte de dar consulta médica e instruir
en el tema de la lactancia, la doctora Chaves
utiliza su tiempo para atender diversas actividades relacionadas con la comunidad. Una de
ellas se trata de la Fundación Madre Verde, de
la cual es la actual presidenta.
Esta organización tiene como objetivo la
promoción y desarrollo de la ciencia, la educación y la cultura en general para la conservación
y el desarrollo sostenible. Entre sus labores está
recuperar y conservar la cobertura boscosa en
tierras de vocación forestal para proteger el agua
junto a la biodiversidad en el sector sureste de los
Montes del Aguacate. De igual forma se encarga
de desarrollar proyectos mediante la planificación, educación y evaluación de actividades que
fortalezcan la armonía con la naturaleza.“Compramos 40 hectáreas del Alto de La
Granja de Palmares y empezamos a educar
a la gente en cuestión de medio ambiente y
reforestación”, añadió la galena. “Queremos
proyectar a la comunidad de Palmares desde
otro punto de vista, siguiendo una alternativa
artesanal, desarrollando la cultura, los deportes, etc.”, explicó.
Con motivo de su décimo aniversario, la
Fundación Madre Verde realizó un concierto
con el músico Manuel Obregón y varios miembros del grupo Malpaís, además de otros grupos
traídos por la casa disquera Papaya Music.
“En algún momento dejaré de laborar en
la CCSS y me dedicaré solo a la Fundación y
a dar consejos acerca de lactancia materna”,
adelantó la doctora Sonia Chaves. “Quisiera
que el mundo fuera diferente en todos los
campos, incluyendo en el alimenticio y en el
medio ambiente. No quisiera morir sin dejar
un mundo más verde. También deseo que a
todos los niños les den de mamar hasta los
dos años. Mi familia es muy longeva, entonces quiero vivir la vida y hacer muchas cosas”,
finalizó.CulturaEntre almohadillas y
Hace ya varios años, mientras cursaba
mi carrera en Diseño Industrial en el
se me asignó la tarea de diseñar una silla para
uno de los cursos avanzados. Para esto, desarrollé una propuesta con tubos de perfil circular
doblados y un poco de tela, colocados de manera tal que el usuario pudiera plegar y guardar o
transportar la silla cómodamente.
Como parte del diseño, necesitaba alguna pieza que evitara que la silla se deslizara
fácilmente, por lo que me imaginé unas almohadillas para colocar en las “patas” de la silla.
Entonces, empecé a buscar dicho componente
en ferreterías y lugares especializados, con tan
mala suerte que no logré conseguir lo que
necesitaba. Ya para ese momento me encontraba
contra el tiempo según la fecha de entrega del
proyecto, por lo que tuve que ingeniármelas
para encontrar una alternativa.
Ya con la fecha final encima logré solucionar
el problema pero de una manera que, personalmente, no fue nada satisfactoria y, desde el
punto de vista estético, no era muy agradable
-cosa que en mi profesión es muy importante. A
pesar de esto, y aunque no estaba contento con
la solución que había aplicado, logré aprobar el
proyecto, lo que me ayudó, a su vez, a aprobar
el curso y, consecuentemente, avanzar en mi
carrera para después graduarme.
Gracias a mi título universitario tuve la
oportunidad de encontrar un trabajo en donde
me desarrollaría como diseñador industrial y
eso me complacía. Sin embargo, de vez en
cuando miraba la silla que había diseñado -la
cual ahora guardo orgullosamente en mi casa- y
me provocaba un sinsabor.
Debo admitir que después de haber alcanzado el objetivo final, que en aquel momento
era aprobar el curso, había dejado de darle
interés o continuidad a la idea de las famosas
almohadillas para las “patas” de la silla. Admito
que me dejé vencer por la cotidianidad, por los
quehaceres diarios y por esa manía constante
que tenemos los seres humanos de ir en contra44 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009del tiempo y, simultáneamente, afirmando que
este es oro, cuando realmente no comprendemos el significado verdadero de dicha frase. Así
que continué el curso de mi vida con la experiencia de mi silla, las almohadillas y las “patas”
en el pasado, y almacenadas en un rincón de
Sin embargo, un día laboral cualquiera,
sentado frente a mi computadora, sentí la necesidad de dejar lo que estaba haciendo por un
momento. Realmente estaba aburrido y debo
confesar que me sentía un poco desmotivado
con mi trabajo, pero eso no viene al caso ahora,
lo que sí viene al caso es mencionar que decidí
ponerme de pie, caminar y tomar uno de los
catálogos de proveedores de partes que tenía
en la oficina. Lo tomé y comencé a ojearlo con
el único fin de despejarme y de que el tiempo
pasara. Yo solía hacer esto cuando necesitaba
distraerme y retomar energías para volver al
trabajo… pero esta vez, para mi sorpresa, de
repente encontré precisamente lo que necesitaba cuando estaba desarrollando el proyecto de la
silla… ya sabrán a lo que me refiero: ¡Encontré
las almohadillas ideales para las “patas” de mi
silla! Emocionado, procedí inmediatamente a
solicitar cuatro muestras.
Al poco tiempo recibí las cuatro piezas
y me las llevé a mi casa.
Esa misma noche saqué
un tiempo para travesear la silla, buscar las
herramientas y colocar las
partes nuevas. Al cabo de
unas horas había conseguido justo el resultado que me
había imaginado tiempo atrás.
Finalmente mi proyecto estaba
concluido exitosamente y conforme a mi idea original, pero
para llegar hasta ese punto
tuvieron que pasar poco
Hoy estoy seguro de que pude haberobtenido una mejor calificación en mi proyecto, pero eso ya no importa, lo que considero
esencial es lo siguiente: Por naturaleza el ser
humano tiende a soñar, a ponerse retos que
muchas veces, por diferentes circunstancias de
la vida o por dejarnos envolver en los quehaceres cotidianos y la rutina, dejamos a un lado
y jamás los llevamos a cabo. Y está bien seguir
adelante, pero creo que la clave radica en no
olvidar nuestras metas y anhelos. Creo que en
vez de abandonarlos –simplemente porque no
se concretan de inmediato- podemos conservarlos, y ponerlos a un lado de manera que no
se conviertan en un obstáculo en nuestro andar
por la vida y comprender que todo sucede en
su debido momento, si es algo que alguna vez
hemos deseado intensamente. Así, un día cualquiera, cuando se presenten las oportunidades
que la vida nos da, estaremos listos para tomarlas y aprovecharlas al máximo. El proceso para
llegar ahí nos ayuda a definirnos como personas
y a formar nuestro carácter.
Finalmente, quisiera invitarlos a vivir, soñar,
anhelar, y ante todo, a estar atentos a las cosas
que tal vez consideramos más insignificantes
pero que guardan grandes mensajes que nos
pueden ayudar a encontrar el mejor camino
en nuestras vidas. En lo personal agradezco a
la vida por darme la oportunidad de descifrar
este mensaje que les acabo de contar y a ustedes
por haberse tomado el tiempo de leerlo. Por
favor, estén también atentos a los
mensajes en su
vida, para que así
haya más historias
de gratos descubrimientos y anhelos
para contar.CulturaArte y Medicina:	El boticarioDr. Arturo Robles AriasMédico cirujano
Ex Presidente Colegio de MédicosWillem van Mieris (1662-1747), perteneciente a una familia de famosos
pintores holandeses, representa en
su obra “El Boticario” lo que en su época
significaba esta condición. Se trataba de un
personaje con misteriosos conocimientos
acerca de los efectos curativos de extrañas
preparaciones, desde luego de origen vegetal,
especialmente si eran procedentes de lejanas
La figura central de esta pintura es la
de un boticario –con la indumentaria de la
época- que impresiona con sus envases y
demás utensilios propios de sus procedimientos a dos pacientes adultos, mientras que una
niña se distrae y disfruta con un pequeño
mono ahí presente. Este animalito es parte de
los extraños accesorios, tales como conchas,
floreros chinos, copas de coco y un perico,
con lo que el boticario crea un ambiente
impactante para las personas que buscan su
mágico servicio.
Esta obra, representativa de situaciones
burguesas y populares habituales de esa época,
es característica de este magnífico periodo de
la pintura holandesa.Para
46 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009Dr. Fulgencio Román Muñoz“Los que emplean mal
su tiempo son los
primeros en quejarse de
su brevedad”
-Jean de la Bruyere-“Generalmente si
ganamos la confianza
de aquellos en quien
ponemos la nuestra”
-Tito Livio-“Juzgaríamos con mucha
mas certeza a un
hombre por lo que sueña
que por lo piensa”
-Víctor Hugo-Creciendo a paso firme
Evolución del Activo TotalEvolución del saldo en la Cartera de Créditos(en millones de Colones)(en millones de Colones)Evolución en las CaptacionesEvolución del Pasivo(en millones de Colones)(en millones de Colones)Evolución del Capital SocialEvolución del Patrimonio(en millones de Colones)(en millones de Colones)¡Gracias a usted!
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añTEL/FAX: 2231-7589 • www.coopemedicos.com • info@coopmedicos.comosPublirreportajeAplicaciones de la biología
molecular en el laboratorio clínico
Dr. José Pablo Montes de Oca Murillo
MQC, Laboratorios Clínicos EchandiEl ácido desoxirribonucleico (ADN) fue
aislado por primera vez en 1869 por el
científico suizo Friedrich Miescher, que
lo describió como una sustancia ligeramente
ácida a la cual llamó nucleína. No fue sino
hasta 1953 cuando James Watson y Francis
Crick, basados en una fotografía de difracción
de rayos X tomada por Rosalind Franklin,
propusieron su modelo de doble hélice. Este
fue uno de los hitos más importantes para el
desarrollo de la entonces incipiente rama de la
Biología conocida como Biología Molecular.
El ADN es una molécula polimérica conformada por unidades llamadas nucleótidos,
compuestos a su vez por desoxirribosas,
grupos fosfato y bases nitrogenadas llamadas
purínicas (adenina o guanina) o pirimidínicas
(citosina o timina). La estructura helicoidal
del ADN se produce por la formación de
puentes de hidrógeno entre la adenina (A) y
la timina (T), y la citosina (C) y la guanina
Mucho se ha avanzado en el conocimiento de su estructura y funcionamiento.
Hoy sabemos que el ADN es una molécula
que contiene y proporciona las instrucciones
necesarias para generar otros componentes
celulares, como son las proteínas, a cargo de
funciones imprescindibles para el desarrollo
y funcionamiento de todos los organismos
vivos conocidos. Los segmentos del ADN que
contienen esta información se conocen como
genes, pero existen otras regiones del ADN que
pueden tener funciones estructurales o están
involucradas en la regulación de la expresión
El desarrollo de nuevas herramientas y
técnicas moleculares ha permitido utilizar
la información contenida en el ADN para
diferentes aplicaciones en campos como la
Agronomía, la Medicina humana y veterinaria, la Medicina Forense e inclusive la
Bioinformática. En el campo de la Medicina,
esto permite diagnósticos, pronósticos y tratamientos más certeros, al lograrse un enfoque48 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009más personalizado y certero de la etiología
de la enfermedad. De esta manera se puede
llegar a determinar a nivel genético, predisposiciones o riesgos a enfermedades que todavía
no se manifiestan fenotípicamente.
Mediante análisis farmacogenéticos se pueden identificar metabolizadores rápidos o lentos de tratamientos, lo cual puede ayudar a una
mejor prescripción de tipos y dosis de drogas
El diagnóstico molecular de diferentes
cepas de virus, como el virus del papiloma humano (VPH), aporta información sobre
el riesgo de desarrollar verrugas genitales o
cáncer cervical y, de esta manera, orientar al
médico a tomar las medidas terapéuticas más
Otro campo ampliamente desarrollado es
la genética forense, en la cual, a partir de diferentes fluidos y tejidos corporales, se pueden
identificar perpetradores de crímenes, restos
humanos o animales, en casos de accidentes
masivos o conflictos bélicos, desapariciones
o robos, o bien determinar la relación de
parentesco entre diferentes individuos, tanto
en humanos como en animales de importancia
económica.¿Cómo se analiza el ADN?
Se han desarrollado muchas técnicas para
analizar regiones de interés del ADN, pero
probablemente la Reacción en Cadena de la
Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés),
descubierta en 1986 por Kary Mullis, es la más
importante y que mayor impacto ha tenido en
el desarrollo de la Biología Molecular y sus
diferentes aplicaciones. Mediante esta técnica
se consigue amplificar regiones específicas del
En 1995 se acopló el marcaje fluorescente
de los imprimadores a la electroforesis capilar,
lo que mejoró la exactitud y sensibilidad en
los análisis del ADN. Esta tecnología se utilizó
para llevar a cabo exitosamente el proyectoGenoma Humano, uno de los hitos científicos
El análisis automatizado, mediante la electroforesis capilar, permite el análisis ininterrumpido de fragmentos y secuencias en diferentes aplicaciones, como los que se describen
•	Análisis comparativo de secuencias
-	Permite determinar bacterias y hongos
no identificados al comparar secuencias del ADN contra una biblioteca
validada para lograr la identificación
positiva y su clasificación taxonómica.
-	Identificación de diferentes cepas de
HIV y otros virus.
•	Análisis de ligamiento, importante para
determinar susceptibilidad a diferentes
enfermedades o características fenotípicas
•	Análisis de STR, importante en la aplicación de HID
-	En pruebas de paternidad
-	Estudios forenses
-	Seguimiento del injerto en trasplantes
•	Detección, descubrimiento y validación de
•	SSCP, técnica de tamizaje utilizada para
detectar mutaciones puntuales; por ejemplo, en enfermedades mitocondriales.
•	Análisis de Amplified Fragment Lenght
Polimorphism (AFLP), para el mejoramiento de cultivos.Fundamento biológico de
En las células somáticas, que forman los
diferentes tejidos del cuerpo, encontramos el
ADN organizado en 46 estructuras llamadas
cromosomas. Existen otras células llamadas
germinales o reproductivas —como los espermatozoides y óvulos— que contienen 23 cromosomas cada una.Publirreportaje
Figura 1. Perfil genético de alelos
heredado de forma mendeliana.Las células somáticas de los seres humanos
son diploides, es decir, contienen dos juegos
o copias de cada cromosoma o molécula de
ADN. De tal forma que 23 cromosomas provienen por herencia materna y los otros 23 son
de origen paterno.
La información genética contenida en los
cromosomas es casi la misma entre todas las
personas. Esto es lo que nos caracteriza como
Homo sapiens sapiens y nos diferencia de otras
especies (como por ejemplo, los chimpancés).
Pero hay regiones o zonas del ADN donde
existen diferencias en su secuencia. Se sabe que
entre dos individuos cualesquiera, hay aproximadamente un nucleótido diferente por cada
1.000. A estas diferencias se les conoce como
polimorfismos (poli- ‘muchos’, morfos ‘forma’).
Las diferencias en el ADN pueden ser de
secuencia o de longitud. Las primeras se refieren a cambios en uno de los nucleótidos (A, C,
G o T), ya sea por mutaciones puntuales, inserciones o deleciones en la molécula del ADN.
Las diferencias o polimorfismos de longitud consisten en variaciones en la longitud de
ADN repetitivo, como los microsatélites o STRs
(Short Tandem Repeats) presentes cada 6 a 10
kilobases a lo largo del genoma humano. La
determinación de estos polimorfismos, también
conocidos como alelos, en una región determinada del ADN (locus), permite determinar el
perfil genético (DNA profiling). Estas regiones
(loci) son heredadas de padres a hijos y reciben
el nombre de “marcadores genéticos”.
Los diferentes alelos que posee un(a)
niño(a) provienen del padre y de la madre, loFigura 3.
Loci incluidos en el CODIS.cual resulta en una combinación única, diferente a la de sus progenitores. En la figura 1
se ilustra este fenómeno.Procedimiento técnico de
Se inicia tomando la muestra de cada uno
de los miembros de un caso: madre, hijo (a) y
supuesto padre. La muestra puede ser sangre
obtenida de un dedo de la mano o del epitelio
Posteriormente, mediante técnicas que
separan los diferentes componentes celulares,
se extrae el ADN de la muestra.
Mediante la PCR, se amplifican distintas
regiones del ADN, donde se localizan marcadores tipo STR. La cantidad de marcadores
amplificados varía dependiendo de las características de la población y del poder de discriminación que tengan estos.
La PCR se realiza en equipos llamados
termocicladores y la electroforesis capilar se
realiza en Analizadores Genéticos.
Por último se analizan los marcadores y se
realiza una comparación siguiendo la siguiente
El hijo(a) posee dos posibles alelos en
cada marcador analizado, uno de ellos proviene de la madre y el otro proviene del
padre biológico. En caso de que no haya
coincidencia entre el alelo del niño(a) con
el del supuesto padre, entonces estonces
se produce una exclusión en el marcador
específico.Entre los marcadores genéticos más comúnmente utilizados para las pruebas de paternidad,
están los incluidos en el CODIS (Combined
DNA Index System), desarrollado en EE. UU.
por el FBI, a finales de los años noventa (Vea
la figura 3). Estos marcadores han sido ampliamente estudiados y validados, por lo que proveen seguridad y certeza en los análisis.
El estudio de paternidad se acompaña de
un análisis estadístico donde se determina
cuántas veces más probable es que el supuesto
padre sea el padre biológico, en comparación
con cualquier otro hombre de la población.
Para esto se utilizan el “Índice de Paternidad”
y la “Probabilidad de Paternidad”, los cuales debe ser superiores a 10.000 ó 99,99%,
respectivamente, para que el resultado sea
Otros análisis que pueden realizarse utilizando marcadores tipo STR son los estudios de
maternidad, abuelidad, hermandad, cigocidad,
determinación del perfil genético, seguimiento
del quimerismo en casos de trasplante de
médula ósea.Referencias bibliográficas:
-	Coleman W.B. & Tsongalis G.J. 2006.
Molecular Diagnostics For the Clinical
Laboratorian. 2nd ed. Humana Press.
-	Butler J.M. 2005. Forensic DNA Typing.
2nd ed. Elsevier Academic Press.
-	Buckleton J., Triggs C.M & Walsh S.J.
2005. Forensic DNA evidence interpretation. CRC Press.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 49ActualicémonosLibros para tomar en cuenta
Tertulia Ventana Abierta presentó dos
obras literarias de autores costarricenses
PeriodistaEl pasado 5 de febrero se llevó a cabo la
reunión mensual de la Tertulia Ventana
Abierta, en el Auditorio del Colegio de
Médicos y Cirujanos de Costa Rica. En esta
ocasión, la actividad sirvió para presentar el
libro “Juan, Luz y Sombra”, escrito por el
médico cirujano, tisiólogo y anestesiólogo
Dr. Eliseo Valverde Monge. Además, el músico y escritor Dionisio Cabal aprovechó
para dar a conocer el libro “Refranero
eurocostarricense”.
El Dr. Valverde explicó: “El libro
“Juan, Luz y Sombra” habla acerca de
uno de los casos más conmovedores
vividos en mi carrera. En 1967, un
grupo de colegas conocimos a Juan,50 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009un muchacho pobre que ingresó al hospital
con un estado de salud deplorable y con
pocas esperanzas de vida. Desde el momento
en que lo conocimos, iniciamos una fuerte
lucha por curarlo, experimentando un cúmulo de emociones y debates en conocimientos
profesionales, desatándose un convivio entre
la fe y la ciencia”.
Para el doctor Valverde, el libro
refleja que para los
una frontera: no
de los ojos. Por esa
razón, una de las
es la necesidad de
ver todo mucho más
allá de los sentidos.
Según el galeno, su obra ha tenido
bastante acogida entre
inclusive fuera del gremio médico; prueba de
ello fue que el primer
El Dr. Eliseo
Valverde Monge
tiraje de libros está próxipresentó su
mo a acabarse. “Me han
libro: “Juan, Luz
propuesto realizar un
y Sombra”.
segundo tiraje, pero aún
no defino esta situación”,
explicó Valverde.“Juan, Luz y Sombra” es la tercera publicación del Dr. Valverde. Con anterioridad
escribió “Eliseo, Genio y Figura” y “Un niño
policía”, editados en la imprenta Viena y la
Escuela de Historia de la UCR, respectivamente. El especialista reveló que está próximo
a terminar un libro de poemas, pero aún no
tiene fecha para publicar.
El libro “Juan, Luz y Sombra” fue impreso
bajo el sello Ediciones Perro Azul y se encuentra a la venta en la recepción del Colegio de
Médicos y Cirujanos de Costa Rica, en el
Restaurante Rayuela, ubicado 25 metros al
oeste de la Asamblea Legislativa, y por medio
del teléfono 2232-5071.
La segunda obra literaria presentada en la
noche fue el “Refranero eurocostarricense”, de
Dionisio Cabal. El escrito se divide en tres partes; la primera trata del origen del refrán como
fenómeno de la comunicación y la transmisión
de valores. La segunda parte analiza el refrán
costarricense, lo define como tal y plantea
consideraciones teóricas sobre su clasificación, además muestra como el refrán refleja la
multiculturalidad costarricense. Finalmente,
la tercera parte es un compendio que reúne
2.300 dichos, refranes y frases hechas que los
ticos usamos hoy o en el pasado.
“Los refranes son expresión del arte de
pensar, son filosofía”, expresó el autor del
libro. “¿Qué mejor manera de percibir el perfil
filosófico y psicológico de nuestro pueblo?
Además, los refranes más criollos son elabo-ActualicémonosEl grupo Tertulia
realiza culturales
el primer jueves de
cada mes, totalmente
gratis, en el Auditorio
de Costa Rica.raciones idiosincrásicas que tienen el inmenso
valor de reflejar las categorías del imaginario colectivo. A punta de refranes podemos
demostrar que pese a los embates permanentes contra nuestras manifestaciones culturales,
aún somos un pueblo que posee identidades
propias”, agregó.
Según Cabal, “la importancia de libro la
define la gente; existe una gran necesidad de
conocer quiénes somos los costarricenses, de una manera no superficial. Yo
pretendo apenas aportar un poquito
en esa dirección. El libro puede ser
aprovechado por un educador, pero
también puede usarlo una sencilla
ama de casa”, aseguró. El RefraneroNuestros certificados
de depósito a plazo le
CERTIFICADOS DE DEPÓSITO A PLAZOeurocostarricense se encuentra a disposición
del público en la Librería Internacional.
El grupo Tertulia Ventana Abierta realiza
actividades similares el primer jueves de cada
mes, totalmente gratis, en el Auditorio del
Ese día, amantes de la literatura, las artes y la
música se reúnen para disfrutar de la poesía,
el cuento, la narrativa en general, la escultura,
pintura, foros de cine y actividades musicales,
agrupaciones corales y teatro,
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E-mail: info@coopemedicos.comEn nuestro
en la promociónLa segunda obra literaria
presentada en la noche fue el
“Refranero eurocostarricense”,
de Dionisio Cabal.“ACTUALICE SUS
DATOS Y GANE CON
COOPEMÉDICOS R.L.”
Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 51All pages:124567891011121314151617181920212223242728293031323334353637383940414244464748495051InfoSaveLikeShareDownloadMoreMarzo2009 Published on Mar 30, 2009 RMVS MARZOcmccostaricaFollowRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore

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