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Timestamp: 2016-10-28 06:24:36+00:00

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8C_515/2011 (19.10.2011)
Die 1953 geborene S.________ war als Verkaufsberaterin der X.________ AG, bei der Z�rich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Z�rich) gegen die Folgen von Unf�llen versichert, als sie am 16. M�rz 2006 auf nassem Boden ausrutschte und ihre F�sse abknickte. Die Z�rich erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Nach verschiedenen Abkl�rungen und Operationen beider Fussgelenke wies die Z�rich mit Verf�gung vom 16. April 2009 eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Gesundheitsschaden am linken Fuss ab 1. Januar 2009 ab, da ein solcher �ber dieses Datum hinaus nicht kausal durch das Ereignis verursacht worden sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 1. Juli 2010 fest.
Mit Beschwerde l�sst S.________ sinngem�ss die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und die Ausrichtung der Leistungen nach UVG beantragen.
Gem�ss Art. 99 Abs. 1 BGG sind Noven im letztinstanzlichen Verfahren grunds�tzlich unzul�ssig (vgl. zur Geltung dieses Grundsatzes im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Milit�r- oder Unfallversicherung: BGE 135 V 194 E. 3.4 S. 199 f.). Die Versicherte reicht mit Beschwerde neu eine Stellungnahme von Dr. med. L.________ ein, welche vom 14. Juni 2011 datiert. Es handelt sich hierbei um ein Beweismittel, das erst nach dem angefochtenen Entscheid entstanden ist (sog. echtes Novum). Dieser Bericht kann beim vorliegenden Entscheid daher nicht ber�cksichtigt werden (Urteil 2C_761/2009 vom 18. Mai 2010 E. 4).
Die Vorinstanz legte die Grunds�tze zum Beweiswert und zur W�rdigung medizinischer Berichte und Stellungnahmen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.) zutreffend dar. Darauf wird verwiesen.
Streitig ist, ob im Zusammenhang mit den Befunden am linken Fuss �ber den 31. M�rz 2009 hinaus ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung besteht. Entscheidend hierf�r und zu pr�fen ist, ob zwischen diesen Befunden und dem Unfallereignis vom 16. M�rz 2009 ein Kausalzusammenhang besteht. Unbestritten ist hingegen die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin f�r die Befunde am rechten Fuss.
4.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem�ss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod) ein nat�rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat�rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst�nde, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeintr�chtigung nicht oder nicht in gleicher Weise oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten w�re. F�r die Bejahung des nat�rlichen Kausalzusammenhangs ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St�rungen ist; es gen�gt, dass das sch�digende Ereignis zusammen mit anderen Faktoren f�r die Sch�digung verantwortlich ist, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St�rung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94, U 413/05 E. 4.1). Bei organischen Unfallfolgen deckt sich die ad�quate, das heisst rechtserhebliche Kausalit�t weitgehend mit der nat�rlichen Kausalit�t; die Ad�quanz hat hier praktisch keine selbstst�ndige Bedeutung (BGE 122 V 415 E. 2c S. 417 mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung geh�ren zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umst�nde, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeintr�chtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten w�re. Eine schadensausl�sende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegr�ndend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis fr�her oder sp�ter wohl eingetreten w�re, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verh�lt es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenw�rtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen w�re, manifest werden l�sst, ohne im Rahmen des Verh�ltnisses von Ursache und Wirkung eigenst�ndige Bedeutung anzunehmen (SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94, U 413/05 E. 4.2).
Das Ausrutschen auf dem nassen Boden und Abknicken des Fusses kann vorliegend nicht als Gelegenheits- oder Zufallsursache betrachtet werden. Es handelt sich hierbei um ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG (vgl. BGE 130 V 117 E. 2. S. 118) und ist als Ursache der Verletzung zu betrachten, sofern aus medizinischer Sicht die Verletzung zumindest teilweise auf dieses Ereignis zur�ckzuf�hren ist. Ein krankhafter Vorzustand des Fusses mit Operationsindikation, aber ohne Sehnenriss, spricht daher nicht grunds�tzlich gegen eine Unfallkausalit�t. Ist die Tibialis posterior-Sehne beim Abknicken am 16. M�rz 2006 auch nur teilweise gerissen und war dies Ursache f�r die hier umstrittene (operative) Behandlung des linken Fusses, w�re die Beschwerdegegnerin somit leistungspflichtig.
4.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte ab 1. Januar 2009 einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 16. M�rz 2006 und den Befunden am linken Fuss der Beschwerdef�hrerin. In zwei kurzen Aktenbeurteilungen nahm der beratende Arztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. O.________, Facharzt f�r allgemeine Medizin, zur Unfallkausalit�t Stellung. Am 10. Februar 2009 gab er an, die Versicherte habe bereits im Jahr 2005 an denjenigen Beschwerden gelitten, die jetzt zur Operation gef�hrt h�tten. Ein allf�lliges Unfallereignis habe keine richtungsweisende Verschlechterung hervorgerufen. Am 14. April 2009 erg�nzte er, aufgrund der Aktenlage best�nden massive Vorzust�nde. Die Indikation zur Operation sei �berwiegend auf diese Situation zur�ckzuf�hren. Das Ereignis vom 16. M�rz 2006 habe keinen gen�genden Einfluss auf die Operationsbed�rftigkeit gehabt. Bei einem gesunden Gelenk w�re der Status quo nach drei Monaten zu erwarten gewesen. Zus�tzlich berichtete Frau T.________ vom "Medical Support" der Beschwerdegegnerin in einer Gespr�chsnotiz vom 14. Oktober 2010 �ber ein Gespr�ch, welches sie mit dem intern zust�ndigen Facharzt f�r orthop�dische Chirurgie der Beschwerdegegnerin, Prof. Dr. med. Z.________ gef�hrt habe. Frau T.________ hielt in ihrer Gespr�chsnotiz fest, Prof. Dr. med. I.________ habe auf den bereits im Jahr 2005 vorgelegenen operationsw�rdigen Vorzustand mit eindeutig radiologisch nachweisbaren Ver�nderungen der Tibialis posterior Sehne aufmerksam gemacht. Zudem seien w�hrend der ganzen Behandlungsphase des rechten Fusses, das heisse also mehr als zwei Jahre lang, nie etwelche Beschwerden des linken Fusses aktenkundig gewesen, auch nicht, als aufgrund des operativen Eingriffs der rechte Fuss zwei Wochen lang nicht habe belastet werden d�rfen, also eine zweiw�chige Mehrbelastung auf den linken Fuss bestanden habe. In Anbetracht dieser Fakten sei eine Teilkausalit�t zu verneinen. Die Operation sei alleine aufgrund des Vorzustandes (progredienter Knick-Senkfuss) notwendig gewesen.
4.3 Der pauschale Verweis der versicherungsinternen �rzte auf die am linken Fuss im Jahr 2005 festgestellten Vorzust�nde spricht nach dem Dargelegten (vgl. E. 4.1) nicht schon gegen eine Unfallkausalit�t. Nicht gefolgt werden kann auch den Angaben von Dr. med. O.________, wonach bei einem gesunden Gelenk der Status quo sine nach drei Monaten zu erwarten gewesen w�re. Der Status quo sine geht einerseits per Definition nicht von einem gesunden Gelenk, sondern von dem Zustand aus, wie er sich nach dem schicksalsm�ssigen Verlauf eines "krankhaften Vorzustandes" auch ohne Unfall fr�her oder sp�ter eingestellt h�tte (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328, U 180/93, E. 3b mit Hinweisen). Andererseits h�tte das Umknicken eines gesunden Fusses in der Regel schon gar nicht zu einer Teilruptur der Sehne gef�hrt.
4.4 Den Akten ist Folgendes zu entnehmen: Gem�ss Unfallmeldung vom 21. M�rz 2006 waren beim Unfallereignis vom 16. M�rz 2006 beide F�sse betroffen. In seinen Behandlungsnotizen gab der Hausarztes Dr. med. V.________, Facharzt f�r allgemeine Medizin, an, der linke Fuss sei bei der Konsultation vom 21. M�rz 2006 angeschwollen gewesen. Im �berweisungsschreiben an Dr. med. L.________, Facharzt f�r Orthop�dische Chirurgie und leitender Arzt der Klinik f�r Orthop�dische Chirurgie des Spitals Y.________, vom 20. Juli 2006 berichtete Dr. med. V.________, am 21. M�rz 2006 h�tten vor allem Mittelfussschmerzen links bestanden, w�hrend die aktuelle �berweisung aufgrund persistierender Schmerzen im rechten Fuss erfolge (vgl. handschriftlich erg�nzte Version des �berweisungsschreibens gem�ss Schreiben von Dr. med. V.________ vom 16. Dezember 2009). Wie die Vorinstanz zu Recht festhielt, bezog sich die Behandlung bis im M�rz 2008 somit nicht ausschliesslich auf den rechten Fuss. Nach der �berweisung konzentrierte Dr. med. L.________ seine Behandlung dann allerdings auf den rechten Fuss. Seinem Bericht vom 28. August 2006 k�nnen jedoch zun�chst weiterhin vorhandene Beschwerden am linken Fuss entnommen werden. So f�hrte er aus, die Schmerzen des rechten Fusses seien erst mit der Zeit gekommen, wobei sie gegen�ber dem linken Fuss nun nach R�ckfrage deutlich h�her l�gen.
Entgegen den Ausf�hrungen der Beschwerdegegnerin spricht der Umstand, dass die von Dr. med. L.________ veranlasste MRI-Abkl�rung des rechten Fusses am 6. September 2006 keine Ruptur der Tibialis posterior-Sehne zeigte, nicht gegen eine sp�ter diagnostizierte und bereits zuvor vorhandene (Teil-)Ruptur der entsprechenden Sehne am linken Fuss. Die damalige MRI-Untersuchung betraf gerade den anderen Fuss.
Der Operateur Dr. med. L.________ diagnostizierte im Bericht zur Operation am 6. Januar 2009 zun�chst einen progredienten Knick-Senkfuss bei Tibialis posterior-Sehneninsuffizienz. Zur Indikation f�r die Operation gab er an, bei der Beschwerdef�hrerin bestehe wie rechts ein progredienter Plattfuss mit Schmerzen bei der Tibialis posterior-Sehne. Diese sei schon einmal revidiert worden, jedoch sei der Knickfuss progredient.
Diese Ausf�hrungen sprechen zun�chst gegen eine Sehnenruptur beim Abknicken am 16. M�rz 2006. Allerdings reichte Dr. med. L.________ den gleichen Operationsbericht sp�ter erneut ein (Eingang bei der Beschwerdegegnerin: 3. M�rz 2009), wobei er die Abschnitte �ber die Diagnosen und die Indikation f�r die Operation abge�ndert hatte. Neu lautete die Diagnose auf progredienter Knick-Senkfuss bei alter Tibialis posterior-Sehnenruptur links. Zur Indikation hiess es neu, bei der Beschwerdef�hrerin bestehe wie rechts ein progredienter Plattfuss mit Schmerzen bei der Tibialis posterior-Sehne. Nach einem Trauma vor drei Jahren, Ruptur mit zunehmender Insuffizienz. Im Schreiben vom 17. M�rz 2009 wies Dr. med. L.________ ebenfalls auf die Tibialis posterior-Sehnenruptur links hin. Aus seiner Sicht handle es sich um einen nat�rlichen kausalen unfallbedingten Befund, da der Gesundheitsschaden nicht in gleicher Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten w�re. Diese Annahmen stehen grunds�tzlich in �bereinstimmung mit der dargelegten Rechtsprechung zum Kausalzusammenhang (vgl. E. 4.1 hievor). Weder Dr. med. L.________ noch andere �rzte diagnostizierten in ihren Arztberichten vor der Operation vom 6. Januar 2009 allerdings klar eine Tibialis posterior-Sehnenruptur. Im MRI-Befund vom 14. April 2008 wird jedoch unter anderem der Verdacht auf einen Status nach "intratendin�ser und intraligament�rer interstitieller Ruptur" bei chronischer Tendinitis erw�hnt. Dr. med. L.________ gab zudem im Bericht vom 21. Mai 2008 bereits an, das MRI zeige eine intratendin�se Ruptur der Tibialis posterior-Sehne. Soweit sich die von Dr. med. L.________ als unfallkausal beurteilte Tibialis posterior-Sehnenruptur auf diese intratendin�se Ruptur bezog, sind seine Ausf�hrungen schl�ssig.
Unter diesen Voraussetzungen kann gest�tzt auf die bisherigen Abkl�rungen nicht abschliessend beantwortet werden, ob eine Teilruptur der Sehne beim Unfall vom 16. M�rz 2006 �berwiegend wahrscheinlich stattfand und die Beschwerden am linken Fuss w�hrend der Behandlung des rechten Fusses so gering waren, dass sie in den Arztberichten nicht erw�hnt wurden. Die beratenden �rzte der Beschwerdegegnerin verneinen dies implizit, w�hrend die Beschwerdef�hrerin geltend macht, die Behandlung habe sich w�hrend dieser Zeit auf den rechten Fuss konzentriert, was nicht bedeute, dass sie links keine Beschwerden gehabt habe.
4.5 Angesichts dieser Umst�nde l�sst die Beurteilung von Dr. med. L.________ im Vergleich zu den beiden kaum begr�ndeten Stellungnahmen des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. O.________, und der aus beweisrechtlicher Sicht fraglichen Gespr�chsnotiz von Frau T.________ (zum Beweiswert solcher m�ndlicher Ausk�nfte vgl. RKUV 2003 Nr. U 473 S. 47, U 131/02 E. 3.2; Urteil U 11/07 vom 27. Februar 2008 E. 9.4 mit Hinweisen) zumindest geringe Zweifel (vgl. E. 3) an der Zuverl�ssigkeit und Schl�ssigkeit von letzteren aufkommen.
4.6 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist die Sache daher zur Einholung eines Gerichtsgutachtens an die Vorinstanz zur�ckzuweisen (vgl. BGE 137 V 210 E. 4 S. 258 ff.). Dabei ist insbesondere zu kl�ren, ob die Befunde am linken Fuss unter den vorliegenden Umst�nden mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit im Sinne mindestens einer Teilkausalit�t auf das Unfallereignis vom 16. M�rz 2006 zur�ckzuf�hren sind. Nach erfolgter Begutachtung hat die Vorinstanz erneut �ber den Anspruch der Beschwerdef�hrerin auf Leistungen der Unfallversicherung zu entscheiden.
Die R�ckweisung der Sache an das kantonale Gericht oder an den Versicherungstr�ger zur erneuten Abkl�rung (mit noch offenem Ausgang) gilt praxisgem�ss (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen) f�r die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientsch�digung als volles Obsiegen im Sinne von Art. 86 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabh�ngig davon, ob sie �berhaupt beantragt, oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten daher der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrerin steht eine aufwandgem�sse Parteientsch�digung zu.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. Mai 2011 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdef�hrerin f�r das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1800.- zu entsch�digen.

References: Art. 99
 BGE 
 Art. 6
 Art. 4
 BGE 
 BGE 
 Art. 86
 Art. 68