Source: http://docplayer.pl/25067776-Wniosek-o-udzielenie-zezwolenia-na-wykonywanie-zawodu-przewoznika-drogowego.html
Timestamp: 2017-12-11 00:40:03+00:00

Document:
1 Włodawa, dnia.. Oznaczenie przedsiębiorcy nazwa: NIP:.. Telefon... WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu rzeczy* w zakresie przewozu osób* Miejsce rejestracji przedsiębiorcy: * Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG) Krajowy Rejestr Sądowy (KRS) pod numerem:. Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (miejsce prowadzenia głównej działalności, przechowywania dokumentów księgowych, akt dotyczących pracowników, danych na temat czasu pracy pojazdu odpoczynku i in.):. Liczba i rodzaj pojazdów, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego: pojazd samochodowy lub zespół pojazdów o dmc powyżej 3,5 t:..szt. autobus - szt. Wnioskowana liczba wypisów z zezwolenia odpowiadająca liczbie zgłoszonych pojazdów: Dane osoby zarządzającej transportem: Imię i nazwisko:.... adres zamieszkania:..... numer certyfikatu kompetencji zawodowych:..
2 Załączniki do wniosku:* Oświadczenie osoby zarządzającej transportem Kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem, Dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego, Oświadczenie dotyczące bazy eksploatacyjnej, Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców informacja z Krajowego Rejestru Karnego (dotyczy: osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzących działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy) albo oświadczenie o spełnieniu wymogu dobrej reputacji złożone przez te osoby, kserokopia umowy spółki cywilnej (w przypadku, gdy wniosek składany jest przez wspólników spółki cywilnej chcących uzyskać wspólną licencję), dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego zezwolenia. Do wglądu: oryginały załączonych kserokopii dokumentów * należy zakreślić właściwe kwadraty... (czytelny podpis wnioskodawcy) UWAGA: Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego, przedsiębiorca przedkłada organowi udzielającemu zezwolenie wykaz pojazdów, które będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego. Opłata administracyjna za zezwolenie i wypisy wnoszona jest przed złożeniem wniosku: podstawa opłaty za wydanie zezwolenia ,00 zł, opłata w wysokości 11% od podstawy - za każdy wydany wypis w ilości pojazdów zgłoszonych do zezwolenia.
3 Włodawa, dn.... O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(-a):......, (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)......, (adres zamieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym nr. wydanym przez.. oświadczam, że zgodnie z treścią art. 7d ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2012, poz z późn. zm.): nie orzeczono wobec mnie: 1) prawomocnego wyroku skazującego za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 2) co najmniej dwóch wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub 3) co najmniej dwóch prawomocnych kar grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 4) nie wydano wobec mnie decyzji o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt 1-3. orzeczono wobec mnie: (zakreślić właściwe) prawomocny wyrok skazujący za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, co najmniej dwie wykonalne decyzje administracyjne o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenia określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, co najmniej dwie prawomocne kary grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wydano wobec mnie decyzję o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.... (czytelny podpis przedsiębiorcy)
4 Włodawa, dn.... O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(-a):......, (imię i nazwisko) Numer certyfikatu......, oświadczam że zgodnie z treścią art. 4 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L ) na podstawie umowy o pracę (jeżeli jest wymagana) będę pełnić rolę zarządzającego transportem w sposób rzeczywisty i ciągły w przedsiębiorstwie, w którym jestem: Właścicielem; Współmałżonkiem zarządzającym; Udziałowcem; Zarządzającym zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS; Dyrektorem; Pracownikiem. będę zarządzał/a operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. oświadczam że zgodnie z treścią art. 4 ust. 2c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L ) na podstawie umowy cywilno - prawnej jestem uprawniony do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem, kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.... (czytelny podpis zarządzającego transportem)
5 Włodawa, dn.... O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(-a):......, (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)......, (adres zamieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym nr. wydanym przez.. oświadczam, że zgodnie z treścią art. 7d ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2012, poz z późn. zm.): nie orzeczono wobec mnie: 5) prawomocnego wyroku skazującego za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 6) co najmniej dwóch wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub 7) co najmniej dwóch prawomocnych kar grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 8) nie wydano wobec mnie decyzji o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt 1-3. orzeczono wobec mnie: (zakreślić właściwe) prawomocny wyrok skazujący za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, co najmniej dwie wykonalne decyzje administracyjne o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenia określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, co najmniej dwie prawomocne kary grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wydano wobec mnie decyzję o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.... (czytelny podpis zarządzającego transportem)
6 Włodawa, dn... O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)..., (imię i nazwisko)......, (adres zamieszkania) oświadczam że: a) siedziba przedsiębiorstwa znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności: dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić, czy spełnione zostały warunki przewidziane w nw. rozporządzeniu; adres siedziby: b) dysponuję, co najmniej jednym pojazdem, który został zarejestrowany lub w inny sposób wprowadzony do ruchu zgodnie z przepisami obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem z innego tytułu, np. na podstawie umowy najmu z opcją zakupu, umowy najmu lub umowy leasingu; c) oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, spełniającą wymogi art. 4 pkt 21a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tzn. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład, której wchodzi, co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów, znajdującą się pod następującym adresem: (podstawa prawna: Artykuł 5 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L ) OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2007 r. Dz. U. Nr 125, poz. 874 z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 8 ww. ustawy, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.... Czytelny podpis przedsiębiorcy
7 Włodawa, dn... Wnioskodawca.. Adres zamieszkania lub siedziby... (nazwisko i imię lub nazwa firmy).... (ulica, nr, kod pocztowy, miasto)..... (nr telefonu stacjonarnego lub komórki) PESEL NIP... O Ś W I A D C Z E N I E oświadczam, że zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust 2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym lub zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym. Podstawa prawna: Art. 5 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity z dnia 14 września 2012 r. Dz.U. Nr 21, poz z późn. zm.): Zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego udziela się przedsiębiorcy, jeżeli( )w stosunku do zatrudnionych przez przedsiębiorcę kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przez przedsiębiorcę, lecz wykonujących osobiście przewóz na jego rzecz, nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis czytelny)
9 ... (pieczęć firmy) Włodawa, dn... Wykaz pojazdów stanowiący załącznik do zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Lp. Marka, typ, model Nr rej. Nr podwozia VIN Dopuszczalna masa całkowita w kg Tytuł prawny do pojazdu (podpis czytelny)
11 imię i nazwisko / nazwa firmy siedziba przedsiębiorcy / adres głównego miejsca wykonywania działalności adres korespondencji numer KRS (tylko w przypadku osób prawnych) telefon kontaktowy / fax./ STAROSTA WŁODAWSKI WNIOSEK O WYDANIE DODATKOWYCH WYPISÓW z zezwolenia nr na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób/rzeczy na dodatkowy(e) pojazd(y), wykazany (e) w załączniku. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: wykaz pojazdów, którymi będą wykonywane przewozy rzeczy / osób dokument potwierdzający posiadanie zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego o równowartości euro na każdy następny pojazd. dowód uiszczenia opłaty za wydanie wypisów w wysokości zł - potwierdzenie wpłaty na konto - Starostwo Powiatowe we Włodawie, BS w Parczewie O/Włodawa nr z dopiskiem opłata za wypis. Włodawa, dnia podpis wnioskodawcy
12 WYKAZ DODATKOWYCH POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI BĘDZIE WYKONYWANY TRANSPORT DROGOWY RZECZY / OSÓB MARKA, TYP POJAZDU RODZAJ / PRZEZNACZENIE NR REJESTRACYJNY POJAZDU NR PODWOZIA VIN TYTUŁ PRAWNY DO POJAZDU
1. Zasady prowadzenia działalności transportowej i podstawowe definicje
1. Zasady prowadzenia działalności transportowej i podstawowe definicje 1.1. Podstawy prawne Do 3 grudnia 2011 r. zasady prowadzenia działalności transportowej nie były jednolicie uregulowane w skali Unii

References: art. 5
 art. 7
 art. 6
 art. 6
 art. 4
 art. 4
 art. 7
 art. 6
 art. 6
 art. 4
 art. 14
 art. 8
 art. 5
 art. 5
 Art. 5