Source: http://aperturas.org/articulo.php?articulo=0000146
Timestamp: 2020-06-02 19:55:11+00:00

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Intentando algo nuevo: el esfuerzo y la práctica en el cambio psicoanalítico
Autor: Power, David G.
Accion electiva, Cambio psicoanalitico, Objetivo terapeutico, Proceso de cambio..
"Power. D. G (2000), “On trying something new: Effort and practice in psychoanalytic change” fue publicado originalmente en inglés en The Psychoanalytic Quarterly, Vol. LXIX, No. 3, pp. 493-526. Copyright The Psychoanalytic Quarterly. Traducido y publicado con el permiso de The Psychoanalytic Quarterly.
Traducido por: Raquel Meizoso Muñoz
Los analizados esperan que el análisis les sea útil en sus vidas extra-analíticas. Para que este resultado se logre, sin embargo, deben aparecer nuevas formas de pensar, sentir, relacionarse y experimentar fuera del análisis, como resultado del insight y la experiencia ganada en el entorno analítico. Este traslado de las nuevas capacidades a menudo se da por hecho en el proceso analítico y por lo tanto que no necesita ninguna atención especial. El escrutinio cuidadoso del proceso del cambio sugiere que el esfuerzo consciente y la práctica son elementos que se requieren para poder lograr implementar con éxito una capacidad nueva. Aunque se haya evitado a veces dar atención explícita a este aspecto del proceso de cambio, por la preocupación de influenciar a los analizados, o porque selectivamente se haya ignorado favoreciendo la atención a la dinámica de la transferencia-contratransferencia, las nuevas formas de comprender la relación entre acción y auto-conocimiento defienden una visión más equilibrada y permiten mayor comodidad por parte del analista a la hora de enfocar la necesidad del esfuerzo y la práctica en el cálculo del cambio.
Este trabajo describe uno de los ingredientes del cambio psicoanalítico exitoso: la necesidad de que el analizando intente activamente distintos patrones de pensamiento, de conducta, de sentir y de relacionarse fuera de la relación analítica. Cuando tienen éxito, estos intentos de cambio auto-iniciados están fundados en “insights” y experiencias adquiridas en la transferencia y constituyen un paso crucial para consolidar y transferir los logros terapéuticos. Revisaremos la literatura psicoanalítica relacionada con este aspecto de la acción terapéutica, incluyendo los trabajos de Freud, Bader, Rangell, Renik, Valenstein y Wheelis. El interés reciente en la relación compleja y complementaria entre la acción y el aumento en el conocimiento de uno mismo según sucede en el contexto del análisis, se extiende más allá del consultorio para incluir los intentos extra-analíticos del analizando para iniciar el cambio. Expondremos las opiniones actuales sobre la relación entre practica y auto-conocimiento, y las ofreceremos como apoyo teórico para ampliar la técnica analítica de forma que preste mayor atención a los intentos de implementar los logros terapéuticos por parte del analizando. Presentamos viñetas de casos.
Según la opinión de Freud, y de muchos clínicos y teóricos subsiguientes, la acción era un obstáculo para el cambio. Históricamente este punto de vista estuvo basado en el modelo económico del funcionamiento psíquico que mantenía que la descarga del impulso y la gratificación agotaban a la mente de toda presión interna para superar la represión. La acción, que servía de vehículo para la gratificación del instinto, se consideraba contrapuesta al pensamiento y la reflexión, los cuales servían como vehículos para el “insight”. La acción era así pues concebida como un intruso problemático a quien había que desarmar con las técnicas adecuadas e incluso si fuera necesario, a través del escrutinio analítico de la propia contratransferencia de uno.
El pensamiento actual toma una postura menos excluyente sobre la influencia de la acción en el proceso psicoanalítico, su inevitabilidad, y su utilidad (ver por ej. Jacobs 1986; McLaughlin 1991). Se sostiene ampliamente la idea de que muchas interpretaciones van precedidas de puestas en acto (enactments), por lo menos en los círculos de influencia de las teorías relacionales. Bajo este punto de vista, el material a interpretar se da a conocer inicialmente a través de la acción y la reacción recíproca dentro de la diada paciente-analista (Renik 1993). La idea de que la acción en alguna forma está directamente unida a la profundización de la comprensión es central al pensamiento de muchos teóricos contemporáneos, los cuales han llegado a ver a la acción y la comprensión como compartiendo una conexión íntima en el proceso de cambio analítico. La acción se convierte en un precursor necesario para la comprensión, en una forma de expresión de lo entendido, o en una forma de transmitir comprensión al otro. El énfasis se pone en el reconocimiento y la legitimación de la acción entre los miembros de la diada analítica durante la hora de análisis. La consecuencia más importante de estas ideas es que afecta al manejo técnico que el terapeuta hace de lo que ahora se llaman “puestas en acto” (enactments), y a la comprensiblemente bienvenida reducción de la culpa terapéutica cuando ocurren acciones no-interpretables.
En la discusión siguiente, examino el papel de los esfuerzos del paciente hacia el cambio fuera de la hora de terapia para ampliar los logros terapéuticos. Concretamente, yo planteo que el esfuerzo del paciente en aplicar el conocimiento ganado en el marco de la terapia a la vida real es un paso crucial para la integración de ese conocimiento. En la medida que estos intentos destacan conflictos recientes revelan facetas nuevas de conflictos previamente explorados y delinean hasta que punto las ganancias terapéuticas son transferibles, están accesibles y anclan firmemente la nueva comprensión en patrones complejos de respuestas cognitivas – afectivas – motoras. He llamado a estos intentos voluntarios de alterar los patrones de respuesta de uno y adoptar nuevos modos de sentir y relacionarse como acción electiva psicoanalíticamente orientada. Para mayor brevedad utilizaré la frase más concisa y manejable de acción electiva durante el resto de la presente discusión.
Acción electiva
La acción electiva se refiere a respuestas o acciones intencionadas, conscientes, incluyendo conductas explícitas, pensamientos y sentimientos que se intentan bajo el auspicio de la perspectiva psicoanalíticamente orientada, en uno mismo, y que representan intentos de alterar los modos habituales de responder. La acción electiva debe distinguirse de la acción impulsiva y también de las respuestas conscientes planificadas pero habituales. He elegido ampliar ligeramente el término de Valenstein (1983) acción analíticamente orientada porque quiero enfatizar el aspecto consciente del proceso del que estoy hablando. Vanggaard (1968) sugirió el término acciones de ensayo y error para distinguir entre estos intentos del paciente hacia respuestas más adaptativas y conductas de acting out. Muchas de las ideas expresadas aquí no son nuevas pero han sido relativamente poco destacadas en nuestra literatura y en nuestras discusiones sobre técnica porque son difíciles de reconciliar con teorías tradicionales de neutralidad, abstinencia, y de la naturaleza y objetivos del proceso terapéutico. Espero mostrar que el pensamiento actual sobre la acción y su relación con el conocimiento ofrece una oportunidad de re-evaluar el papel que juegan los intentos activos de cambio de conducta fuera de la relación analítica a la hora de ampliar la mejoría en el cambio del síntoma. El siguiente ejemplo clínico muestra el proceso que discutiré, descrito en las palabras de un paciente que intentaba alterar una inhibición perturbadora.
Viñeta clínica I
El Sr. A, un paciente en análisis durante varios años, contó lo siguiente. Un amigo suyo estaba teniendo dificultades con uno de sus hijos, que se había metido en drogas y alcohol. El Sr. A sentía que debía llamar y reconocer el problema y ofrecer consejos y apoyo. Había oído del problema indirectamente a través de rumores y cotilleos en la oficina. Sentía que ayudar, iniciando una llamada, podría ayudar a su amigo, quien según él imaginaba debía estar sufriendo una vergüenza tremenda. Al oír del problema, una mujer amiga había expresado un sentimiento de agravio moral a la vez que condenaba la situación. Al hablar con esta mujer el Sr. A había sugerido que alguien llamase al hombre y preguntase directamente sobre la situación, que parasen los rumores, y que ofrecieran ayuda. En un momento de atrevimiento no característico, el Sr. A acordó hacer él la llamada.
Habiéndose comprometido a hacer la llamada, el Sr. A sentía una mezcla de orgullo y ansiedad. Estaba contento de haber sido capaz de ofrecerse tan fácilmente de esa forma. Parte del motivo para él de entrar en análisis había sido librarse de las inhibiciones que muy a menudo le impedían dar pasos hacia delante y tomar roles de liderazgo. Tenía mucho talento en el campo que había elegido y era bien aceptado y querido por sus compañeros pero, a menudo, se inhibía de aprovechar tanto ocasiones que según él sentía le pondrían demasiado en el punto de mira de todos como las que eran muy competitivas o asertivas. Durante el curso del análisis, el Sr. A había trabajado mucho en este problema y había llegado a entender muchas de las dinámicas detrás de sus inhibiciones.
A la par que su orgullo de haberse comprometido para actuar en esta situación en particular, el Sr. A empezó a sentir un grado de ansiedad y temor igual o mayor. Durante una semana evitó hacer la llamada, racionalizando conscientemente su evitación, mientras que, simultáneamente, luchaba con las múltiples fantasías de ansiedad que le invadían. En estas fantasías, su amigo se convertía en su hermano mayor, cuyo frágil narcisismo el paciente había preservado adoptando una postura obsequiosa y de admiración a cambio del interés y tutela por parte de su hermano. Llamar para ofrecer consejo y apoyo era un acto agresivo y competitivo que conllevaba el riesgo (en la fantasía) de avergonzar a su hermano, lo que provocaría su rabia y abandono. El presupuesto de intimidad e igualdad que él sentía que estaba implícito en su llamada era un acto de asertividad que le provocaba mucha angustia. El Sr. A anticipaba y fantaseaba repetidamente que su llamada sería recibida con mofa, desprecio, y que sería despachado de forma humillante. Se imaginaba una variedad de escenarios todos ellos variaciones del tema “¿Quién te has creído que eres cotilla?”, ante lo cual él respondería mortificándose y con una casi incapacidad para hablar.
El que el Sr. A hubiese prometido a la mujer amiga que él iba a llamar complicaba la situación todavía más. Comenzó a sentir que una mujer le había colocado en un lugar incómodamente familiar. Durante la infancia del Sr. A su madre le había elegido como su favorito y confidente. Sentía que él era el bálsamo de la desilusión que su madre sentía por su padre, un hombre silencioso y no disponible que se había distanciado obcecadamente de las necesidades afectivas de ella. En sus fantasías, el Sr. A una vez más asumía el papel de un hombre fuerte y sensible que respondería y apreciaría las peticiones de su madre. Este era un papel que él siempre había asumido con ambivalencia. Mientras obtenía una gratificación libidinal considerable en este papel, también se sentía un niño pequeño al que de pronto le habían coaccionado a tomar el papel de un hombre y de quien se esperaba que pudiese satisfacer las necesidades emocionales de una mujer adulta. La ansiedad y el terror que sentía ante tales “subidas de categoría” hacia ser un hombre, le asemejaba a un niño de siete años que de pronto se despertara y se encontrara jugando en los campeonatos mundiales.
Después de muchas angustias el Sr. A finalmente hizo la llamada que fue contestada con aprecio y gratitud. Se sintió enormemente aliviado y sintió una inyección de energía, orgullo y satisfacción consigo mismo. Cuando discutimos el incidente, el Sr. A subrayó el debate interno que tuvo cuando finalmente dejó de posponer y se sentó a hacer la llamada. Lo describió como “un momento existencial” en el cual sintió que podía dar un paso adelante y arriesgarse con una conducta nueva, o simplemente seguir con la misma conducta evitativa de siempre. Su descripción de los hechos justo hasta poder hacer la llamada era acertada: pasó una hora en su oficina alternando entre descolgar el teléfono, sentirse inundado de ansiedad, y colgar el teléfono de nuevo. Entonces examinaba sus sentimientos y pensamientos, identificaba las fantasías que generaban su ansiedad e intentaba conscientemente contrarrestarlas y contrastarlas con la realidad. Este proceso le ayudaba hasta cierto punto a suprimir sus miedos y le permitía volverlo a intentar.
El Sr. A podía distinguir en sus sentimientos la diferencia entre ser un niño pequeño asustado que intentaba complacer a su madre (lo que él experimentaba como una obligación temida), y su “propio” deseo de ser capaz de comportarse de forma más asertiva y menos ansiosa. Se daba cuenta de las muchas razones de su ansiedad y de que todas las dinámicas de fondo y significados fantaseados de la situación arriba mencionada los tenía fácilmente asequibles. A pesar de esto, recalcaba, seguía asustado; podía elegir cómo actuar, y esa opción contenía uno de los objetivos importantes que él se había propuesto en el análisis. El Sr. A creía que su análisis, hasta la fecha, le había permitido llegar hasta este punto, y que sus acciones eran mucho más fruto de una opción consciente en este momento de lo que nunca habían sido. A pesar de esto, él enfatizó que se llenaba de ansiedad, y que finalmente había decidido seguir adelante a pesar de sus miedos porque sentía que era un reto “de la vida real” para practicar lo que estaba intentando conseguir. Hablar más tiempo de sus angustias en el análisis le ayudaría, declaró, pero no creía que sólo el hablarlo disiparía su miedo.
Discusión. Esta viñeta ha sido elegida porque ilustra el intento de un paciente de transferir sus ganancias en la comprensión de sí mismo desde un entorno analítico a una situación extra-analítica. El Sr. A sentía que había llegado “tan lejos como podía” en el análisis a menos que simultáneamente intentase trabajar sus angustias fuera del entorno analítico e intentase respuestas, menos inhibidas, hacia los retos de “la vida real”. La capacidad del Sr. A de interrumpir una respuesta sintomática y de intentar “con éxito” responder de una forma más consistente con sus objetivos terapéuticos, iluminada por un mayor conocimiento de la dinámica de su inhibición ilustra lo que yo llamo acción electiva psicoanalíticamente orientada. Fíjense que el Sr. A se sentía capaz de distinguir entre una acción que él podía llevar a cabo como respuesta a una demanda obligatoria fantaseada, y una acción que él deseaba llevar a cabo como una ampliación de propios objetivos. La lucha para adoptar una nueva respuesta la experimentaba bastante conscientemente, y aunque sin duda había muchos factores inconscientes en juego, el paciente se vivía a sí mismo como confrontado con una elección esencialmente existencial. Se sentía luchando en contra de patrones establecidos y respuestas que reducían su ansiedad, y en lugar de esto, trataba de instituir nuevos patrones que en el momento estaban llenos de ansiedad pero que se derivaban de sus objetivos generales. El Sr. A sentía estar practicando cosas nuevas y previamente inasequibles, y hablaba de ello como intentando hacer algo diferente que le parecía a la vez posible e incómodas. El conocimiento adquirido en la situación analítica le sirvió para apoyarle y animarle.
¿Cómo entendemos psicoanalíticamente lo que sucedió aquí, lo que logró el Sr. A? ¿Es esto una muestra de cambio conductual que se puede dar por hecho como el resultado esperado del trabajo analítico previo? ¿Es el Sr. A un conductista secreto luchando a la vista de la angustia para desensibilizarse? ¿Cuánto nos permitimos a nosotros mismos un interés explícito en tales cambios de la conducta sintomática? ¿Que papel, si alguno, concedemos a los esfuerzos conscientes del Sr. A de intentar algo nuevo?
El descuido del cambio de síntomas
En la cultura popular, las terapias psicoanalíticas son frecuentemente ridiculizadas como formas de auto-examen sin fin que conducen a pocos cambios en la conducta o en las circunstancias de la vida real. Como miembros de nuestro campo, a menudo respondemos a críticas como ésta, bastante defensivamente, sugiriendo que, de varias formas, la crítica refleja una transferencia negativa no totalmente resuelta, o de alguna otra forma que el análisis no llegó a tener la profundidad de interpretación necesaria. La naturaleza exacta de la respuesta depende de las líneas de preferencia teórica de uno; así uno puede responder que la falta de progreso se debió a que el masoquismo del paciente no se trabajó lo suficiente, que los conflictos sobre la agresividad no se encararon lo suficiente, que el verdadero yo del paciente no estaba auténticamente involucrado, o que las condiciones necesarias de seguridad no estaban establecidas. La respuesta que se daría en particular, y su aplicación al caso entre manos, no son los puntos importantes.
Más bien desearía enfatizar la tendencia a considerar el éxito o el fracaso del paciente como directa y exclusivamente relacionado a experiencias ocurridas en el entorno terapéutico y, lo que es más, como dependientes principalmente de si ciertas condiciones descritas por nuestras teorías sobre la técnica se han conseguido. Es precisamente esta idea—de que las acciones del analista expresadas en y a través de la interpretación, la comunicación de la empatía de varias maneras, y de que el proporcionar un entorno analítico- son generalmente suficientes para que ocurran cambios significativos en la capacidad del paciente de vivir una vida más libre lo que quiero refutar. Claramente, estos elementos son necesarios para que se produzcan movimientos de progreso. La experiencia clínica diaria nos muestra que es muy fácil obtener malos resultados si los aspectos básicos de la experiencia y el proceso terapéutico faltan. Pero el tema es cuáles son las condiciones suficientes y no las necesarias.
Como muchos otros conceptos en nuestro campo, la idea del cambio en la terapia analítica tiene muchos referentes. La discusión sobre el cambio se centra en varios aspectos de las experiencias del paciente, incluyendo la capacidad de relacionarse de una forma emocionalmente más abierta con el terapeuta, de asociar más libremente (Kris 1982), de permitir el reconocimiento de aspectos de la vida interna de uno más primitivos y menos socialmente aceptables, de estar más libres de angustia y de culpa, de ser capaces de observar con mayor claridad el funcionamiento de los procesos mentales de uno (Busch 1992, 1993, 1994; Gray 1994), de conocer las fantasías inconscientes de uno más profundamente, de desarrollar y reflexionar sobre una experiencia en la transferencia más completa, de ser menos abiertamente sintomático, o de ser capaz de comportarse fuera del análisis de formas que no eran previamente posible, o que eran posible sólo de forma restringida o en formas llenas de ansiedad. Sin duda hay otras definiciones posibles. Ver por ejemplo, Fishman (1996) y Wallerstein (1965).
Uno podría clasificar las definiciones de cambio en el psicoanálisis según sean cambios de proceso o cambios de resultados. Diciéndolo simplemente, los cambios de proceso son aquellos que ocurren en el proceso (o en la cualidad) de la experiencia analítica en sí misma. Por ejemplo, a menudo se defiende que se está progresando si se profundiza en la transferencia o si el paciente es capaz de asociar más libremente. Los cambios en los resultados (o logros) típicamente se refieren a algo no ligado a la terapia en sí misma sino a la vida del paciente fuera de la terapia. Los objetivos para estos cambios son normalmente muy claramente definidos por el paciente cuando entra en terapia y son precisamente la razón o el motivo para entrar. Estas son las dificultades sintomáticas dolorosas o las formaciones de compromiso que limitan las vidas de nuestros pacientes; los cambios eventuales en ellas serán los que determinen si el paciente evaluará de una forma u otra si el psicoanálisis le ha ayudado o no.
A pesar de la importancia obvia de los objetivos de resultados, la historia del psicoanálisis, prestando atención explícita el cambio terapéutico, está muy mezclada (para una discusión más amplia de este tema, ver Bader 1994, 1998). Por ejemplo, refiriéndose a la importancia de los objetivos de resultados, Stone (1984) escribió “ Yo no conozco ninguna motivación racional adecuada para recurrir al análisis – ni de mantenerse en él durante todas sus vicisitudes profundas—que no sea la esperanza de alivio del sufrimiento personal” (pág. 425). Freud en (1912a) expresó un punto de vista similar muchos años antes cuando escribió, “Es una cuestión de total irrelevancia si el paciente supera esta o aquella ansiedad o inhibición en la institución (lugar de tratamiento); lo que importa es que se libre de ella también en su vida real” (pág. 106).
Sin embargo, tal y como señaló convincentemente Bader (1994), existe amplia evidencia de una “inclinación hacia objetivos de proceso y un alejamiento de los objetivos terapéuticos” en la literatura clínica y en nuestras discusiones clínicas. Bader halló lo que él considera como un sutil favorecimiento de los objetivos de proceso tanto en la práctica como en la teoría psicoanalítica, acompañado por un desinterés y a menudo una devaluación de los objetivos de resultado. Demostró cómo el seguimiento de las metas terapéuticas y el seguimiento de la comprensión a menudo se han puesto en conflicto unos con otros, originándose, quizás, en las propias ambiciones mezcladas de Freud como científico y como encargado de curar. Aunque no es una opinión no cuestionada, muchos teóricos psicoanalistas y profesores han sostenido a través de los años que debemos suspender el interés en el cambio sintomático o en los logros terapéuticos.
Entre otros muchos, Bader citó a Oremland (1991) como un ejemplo de esta opinión. Enfatizando el papel superordinado del auto-conocimiento en el trabajo psicoanalítico, Oremland escribió “la orientación psicoanalítica intenta entender ... no ofrecer la promesa de alivio, cura (concepto médico), o salvación (concepto religioso)” (pág. 11). Más recientemente, Bader (1998) ha sostenido que la influencia postmoderna en el pensamiento psicoanalítico contemporáneo inintencionadamente apoya el desenfatizar el luchar directamente por los resultados terapéuticos como se ve en mucha de la teoría clásica. Al enfatizar la incertidumbre, la ambigüedad y la naturaleza co-constructiva del proceso clínico, el pensamiento postmoderno conceptualmente desarma “nuestra capacidad para encontrar regularidades, relaciones legitimas y criterios de validez útiles” (pág. 27).
Interés terapéutico y neutralidad
En el pensamiento clásico psicoanalítico las prevenciones en contra de apuntar hacia logros terapéuticos parten de la preocupación de que el analista mantenga una postura neutral. Freud (1912b) nos alertó en contra del “celo terapéutico” (pág. 115). En Bion (1967) cuando nos indica cautela sobre” la memoria y el deseo” implica la suspensión del interés en obtener ningún resultado en particular. Allison (1994) afirmando una postura que le parecía tan compartida que no requería discusión escribió, “en contraste (con la psicoterapia), el verdadero psicoanálisis no tiene objetivos específicos...” (pág. 344). Hoffer (2000) escribió en una línea semejante en una elegante discusión sobre neutralidad y alianza terapéutica:
El paciente busca alivio del sufrimiento, lo que significa cambio y presumiblemente mejor resolución de los conflictos. El objetivo del analista – aunque él o ella esté contento/a si el paciente logra los objetivos mencionados antes – es, yo sostengo, uno, algo diferente y más básico. Concretamente, sostendré que el objetivo primario del analista es ayudar al paciente a explorar e iluminar tan plenamente como sea posible ambos lados de los conflictos significativos conscientes e inconscientes en la vida del paciente. Punto final. (pág. 35. Cursiva añadida).
Hoffer quizás tenía más ambivalencia que otros; él permitió el placer del analista en el logro terapéutico a la vez que lo distinguía del objetivo “básico” del analista. Sin embargo, parecía estar en un conflicto sutil consigo mismo, con respeto a si los deseos del analista por el paciente acaban. Al designar la exploración del conflicto como el “objetivo primario” del analista parecía implicar que el analista tiene otros objetivos secundarios o terciarios. También parecía implicar que los objetivos terapéuticos podrían figurar entre ellos, ya que él reconocía que el analista podía disfrutar con la resolución de los conflictos del paciente. Sin embargo, terminó su afirmación con un “punto final” retórico, indicando que no dejaba sitio para que el analista tuviese otros objetivos que fuesen más allá de explorar o iluminar el conflicto. Hoffer parece habernos dejado con un retrato del analista que permite disfrutar reactivamente si ocurriese el cambio, pero no le compromete a alentarlo. Esta visión del proceso analítico y del interés del analista es muy familiar para cualquier lector de nuestra literatura. El analista ilumina los conflictos e interpreta la transferencia; el cambio real por parte del paciente fuera del análisis es un producto, no un objetivo, del proceso.
La defensa de Hoffer de una postura “neutral” con respecto al cambio terapéutico tiene muchas ventajas, una de las cuales es que alienta en el paciente la suspensión de la urgencia al servicio de la reflexión y el examen. De igual importancia es la libertad radical que se ofrece al paciente para llegar a sus propias soluciones libres de la carga de complacer al analista. Sin embargo, adoptar una postura de neutralidad hacia cualquier cambio o resolución no es lo mismo que mantenerse neutral sobre si el cambio (aquí definido como cambio en la conducta sintomática) ocurre en absoluto. Lo que es más, no es lo mismo adoptar una posición táctica que desalienta el sobre-énfasis en el cambio para alentar una exploración más profunda de los obstáculos que impiden el cambio o una elaboración más compleja de qué cambio el paciente podría finalmente querer hacer, que adoptar una filosofía analítica que en última instancia profesa no tener ningún interés en si ocurre o no el cambio terapéutico. Una cosa es suspender el interés en el cambio de síntomas durante periodos de tiempo, para poder explorar el conflicto, y otra es dejar de lado cualquier interés en él.
Tampoco está tan claro, como pudiera parecer en un principio, el adoptar una postura neutral hacia los objetivos de resultados y hacia la resolución de los síntomas. Como se ha señalado recientemente con respeto a muchas conductas del analista, aquello que puede parecer neutral al analista puede parecer para el paciente bastante no-neutral o incluso un abandono. Kris (1990) por ejemplo, mostró como el silencio del terapeuta frente a la autocrítica del paciente es experimentado a menudo como estar de acuerdo más que como neutral. De forma similar, la indiferencia hacia sí se manifiesta el cambio de síntomas fuera de la hora analítica puede ser vivida como bastante no-neutral por el paciente.
Una perspectiva ligeramente distinta sobre el problema de la neutralidad del analista con respeto a los resultados nos la ofrecieron Oberndorf y otros (1948), quienes señalaron que aunque el celo terapéutico puede reflejar una contratransferencia problemática, una postura pasiva hacia los resultados puede reflejar también contratransferencia. Más recientemente, el concepto de neutralidad, en sí mismo, lo cuestionó Renik (1996) en relación a que cualquier intervención analítica, o falta de intervención, revela facetas de la subjetividad del analista. Siguiendo a Oberndorf, Hoffman (1996) nos recordó que no responder a un aspecto del material analítico es en sí una respuesta, y por tanto inevitablemente cargado de significado. A fin de cuentas, el restringir nuestra atención analítica a la exploración del conflicto, y las vicisitudes de la transferencia, puede que no nos ofrezca el grado de protección en contra del “acting out” en la contratransferencia que tal restricción pretende darnos.
El énfasis técnico en la transferencia
En los comienzos del psicoanálisis, los síntomas y su resolución tenían una posición mucho más destacada en el tratamiento. El psicoanálisis empezó centrándose en los síntomas. Los pacientes llegaban (como lo hacen ahora), con una lista de síntomas y conductas sintomáticas buscando alivio de ellos. La técnica temprana estaba muy centrada en los síntomas; requería preguntar al paciente que nos contase todo lo que él o ella pudiera acerca del síntoma e intentando trazar su topografía y su historia natural hasta un punto en que pudiera ser completamente entendido y los afectos estrangulados que estaban asociados a su origen liberados. Este procedimiento de “limpieza de chimeneas” como lo llamó Anna O. (Breur y Freud 1893-1895, pág. 30) dio paso a lo que sabemos hoy. El paciente determina el contenido de la hora, empezando por lo que esté en su mente sin centrarse necesariamente en ningún síntoma en particular. El interés directo en el cambio de síntomas ha disminuido, sustituido por una variedad de focos más familiares, tales como la articulación de la fantasía inconsciente, el desarrollo y la resolución de la neurosis de la transferencia, o el objetivo de aumentar la capacidad de experimentar el auténtico self. Acompañando a este cambio de énfasis, puede haber una tendencia a menospreciar cualquier interés directo en los síntomas. Esta tendencia a menudo está fortalecida por la opinión de que los síntomas son superficiales, expresiones en la superficie de lo dinámico. Las profundidades más ricas son la preocupación más propia del psicoanálisis. Para un analista afirmar cualquier interés en los síntomas por sí mismos es coquetear con el peligro de ser etiquetado de “conductista”.
Los avances teóricos y técnicos en la comprensión y el manejo de la transferencia también contribuyeron a una bajada en el énfasis en la resolución abierta de síntomas. Según evolucionó la teoría con respeto al papel crucial que jugaba en un análisis exitoso el desarrollo de la neurosis de transferencia, la necesidad de medir el proceso terapéutico según el alivio de síntomas fue desenfatizada por muchos, y sustituida por una atención creciente al drama de la transferencia, en desarrollo. Este cambio en la atención analítica, alejándose de los síntomas, también servía como protección contra las curas de transferencia. La atención técnica cambió en la misma medida. Siendo el ejemplo más claro de este cambio quizás el escrutinio minucioso de los cambios momento a momento en el funcionamiento mental dentro de las horas de análisis realizado por Gray (1994), y el bien conocido argumento de Gill (1982) de ampliar el foco de la transferencia activa como la principal preocupación del analista.
El interés reciente ha girado hacia un examen de la transferencia como una experiencia intersubjetiva, mutua, o co-construida (Aron 1996; Stolorow y Lachmann 1984/1985). El revisar los méritos de cualquiera de estos avances va más allá del alcance que pretendemos en este artículo. El punto que yo quiero destacar aquí es que la tendencia hacia una mayor focalización de la transferencia- y de manera relacionada hacia un mayor énfasis en los procesos intrasubjetivos e intersubjetivos según surgen en la hora analítica—ejerce una atracción inevitable en la atención y el interés del analista. Las dinámicas basadas tanto en la identificación como en la obediencia pueden llevar a los pacientes en la misma dirección. El resultado, como Bader (1994) nos avisó, es un proceso analítico demasiado aislado y herméticamente sellado sin los suficientes medios para comprobar su propia eficacia.
Al igual que el devaluar abiertamente el cambio en los síntomas, la tendencia hacia la sospecha sobre la acción en el análisis tiende a crear un ambiente en el que la reflexión, la introspección y el perseguir siempre sutiles matices de comprensión cada vez más profunda puede estar sobrevalorado en relación al reconocimiento de que una capacidad aumentada para pensar, sentir, experimentar o hacer fuera de la díada analítica es el objetivo final de los analizados. Gabbard (1997), por ejemplo, ha sentido que era necesario recordarnos que:
Los analistas deben siempre recordar que el fin último de analizar la transferencia es facilitar una mayor comprensión en las otras relaciones del paciente. Los pacientes entran en análisis con la expectativa de que lo que aprenden en el análisis será aplicable a la vida de fuera. (pág. 23)
Hasta hace poco, las discusiones sobre la acción por parte del analizado o por parte del analista han tendido a centrarse principalmente en la función de la acción como expresión de resistencia, “acting-out” o contratransferencias. Muchos teóricos contemporáneos han empezado a cuestionar este punto de vista preguntándose, por el contrario, si las acciones realizadas dentro de la diada analítica no podrían ser pensadas de forma más fructífera como expresiones de dinámicas no capaces de ser procesadas verbalmente. Aunque no enfoquen directamente el tema de la actividad del analizado fuera del marco analítico, las teorías más recientes marcan un renovado interés en examinar el papel de la acción en las teorías contemporáneas del cambio terapéutico.
Insight y responsabilidad
Uno de mis supervisores anteriores me describió sus señalamientos orientativos a los pacientes que empezaban el análisis. Después de informar al paciente de que se debía intentar compartir tanto como le fuera posible sus pensamientos y sentimientos, y que de este esfuerzo vendría la oportunidad de aprender muchas cosas que el paciente todavía no sabía de sí mismo, el supervisor añadía, “en algún momento usted tendrá que poner en práctica en su vida lo que aprenda aquí”. Nunca he oído este tipo de afirmación de ningún otro supervisor, ni tampoco lo han oído ninguno de los psicoanalistas a los que he encuestado al respecto. Este añadido de una frase a la regla fundamental subraya radicalmente lo que Rangell (1981) llamó la “responsabilidad del insight” (pág. 129). Esta frase feliz de Rangell capta el sentimiento de obligación que el insight conlleva de intentar activamente el cambio bajo la estela de las nuevas perspectivas ganadas con respecto a uno mismo. El añadido de mi supervisor a la regla fundamental hace operativa esta obligación bajo la forma de una expectativa que tiene el analista de acuerdo con los objetivos terapéuticos del analizado.
La situación analítica, como se la conceptualiza a menudo, requiere una cierta suspensión del tiempo durante la cual todos los aspectos de la lucha emocional puedan ser examinados y profundizados sin referencia al hecho de que el tiempo pasa. Hoffman (1996) aclaró este punto cuando afirmó:
Nunca hay prisa en el psicoanálisis... Una ilusión común que creo que intentamos mantener es que el análisis es una especie de santuario con respecto al mundo elegido... Los momentos oportunos para actuar van y vienen. No necesariamente vuelven y ciertamente no duran para siempre (págs. 106-107).
Poniéndolo en el lenguaje de los ordenadores, el análisis sucede en tiempo real.
Renik (1998) ha enfatizado los peligros inherentes en permitir que prosiga un análisis sin anclarlo de manera sólida a los objetivos terapéuticos de la vida diaria del analizado. El aclaró, “El referirnos a los objetivos terapéuticos coloca al análisis clínico dentro de la realidad del resto de la vida del paciente. Si no fuese así, hay un peligro de que el análisis se convierta en un ejercicio escapista, confinado y que se sostiene a sí mismo, "una realidad separada, por así decirlo” (pág. 581). Comentarios como estos de Hoffman y Renik deben servir para recordarnos que la exploración analítica sucede en el tiempo , no en una situación de “time-out” (tiempo muerto). Poland (1997) plasmó este punto de vista sucintamente cuando escribió: “El inconsciente es atemporal, pero la vida, el reloj y el calendario no lo son”(pág. 192). Las perspectivas analíticas que no mantienen este hecho en primer término tienden a minimizar la necesidad de los analizandos de intentar resolver sus problemas en el presente, tanto fuera como dentro del análisis.
Hay siempre algo más que se puede decir sobre un problema, alguna dinámica relevante digna de mayor exploración o aclaración. Este hecho de la vida psíquica puede causar problemas muy molestos. El deseo de explorar nuevos caminos sale ganando en el psicoanálisis. Utilizando una vez más el lenguaje del mundo de la informática podríamos decir que continuar explorando es la opción por defecto que se usa cuando la necesidad eventual de intentar algo nuevo y (que da potencialmente miedo) en la vida de uno no se mantiene claramente visible en algún lugar de la pantalla del ordenador analítico. Freud (1919) se daba cuenta de esto cuando escribió que el análisis de obsesivos graves “siempre tiene el peligro de sacar a la luz muchas cosas y de no cambiar nada” (pág. 166). Aunque su preocupación era válida, este peligro que él describió está presente también en otros muchos análisis.
En la misma línea, a menudo me ha impresionado el papel que el otro significativo o compañero del paciente puede jugar sirviendo como un giróscopo emocional para mantener la terapia en un rumbo útil. Según mi experiencia las quejas o las observaciones mordaces por parte del compañero a menudo contienen un feedback valiosísimo de lo que no se esta trasladando a la vida extra-analítica del analizado. Dichas observaciones, aunque normalmente estén teñidas de cierto grado de distorsión transferencial, y sean ofrecidas dentro de agendas complicadas, contienen “feedback” potencialmente crucial para el analista dispuesto a tomar esas quejas en serio. Lo que es más, las demandas externas de cambio ya sea en la forma de las quejas del compañero, o en la forma de otras presiones vitales, pueden jugar un papel muy importante al recordar al analizando que los intentos activos de luchar por respuestas nuevas en la vida extra-analítica son una parte intrínseca de cualquier cambio con éxito.
Aunque el elemento de la practica históricamente no ha sido enfatizado en las teorías psicoanalíticas del cambio, tampoco ha sido del todo descuidado. Valenstein (1962) escribió:
A pesar de lo vital y veraz que pueda ser no hay nada mágico en el insight; en sí mismo no es equivalente a un cambio en la conducta, ni tampoco produce directamente la readaptación relativamente libre de conflicto que es el resultado esperado de un psicoanálisis con éxito. Para que haya un cambio adaptativo final, tienen que aparecer cambios en la conducta ya sean obvios o útiles como resultado de la modificación de patrones de acción (pág. 323)
Podría asumirse que el concepto de “elaborar” (work through) pudiera incluir este aspecto del esfuerzo psicoanalítico. Sin embargo el bien conocido artículo de revisión sobre la “elaboración” de Brenner (1987) presta muy poca atención a la necesidad de esfuerzo y practica por parte del analizando como un aspecto importante del cambio, exceptuando su mención al trabajo de Valenstein (1983). De la misma forma, Wilson (1992) en su revisión de la elaboración, no menciono este factor aunque sí cita a Valenstein (1983) en su revisión de la literatura.
El primer reconocimiento de la necesidad eventual del paciente de luchar directamente con nuevas respuestas conductuales y en contra de los patrones sintomáticos pertenece como no es de extrañar a Freud. En 1919, comentando las dificultades que se encontraba al tratar las fobias escribió:
Uno nunca podría superar una fobia si uno espera hasta que el paciente permita que el análisis le influya en dejarla. En ese caso el paciente nunca traería al análisis el material indispensable para una resolución convincente de la fobia... Uno tiene éxito sólo cuando uno puede inducirlas a través de la influencia del análisis...a salir a la calle y luchar con su ansiedad mientras hacen el intento...Es sólo cuando eso se ha logrado ...que las asociaciones y recuerdos vienen a la mente del paciente lo que permite que la fobia se resuelva. (págs. 165-166)
Yo creo que esta observación tiene implicaciones más amplias y que no debe estar restringida al análisis de las fobias clínicas. Podría argumentarse que todos los síntomas neuróticos tienen un elemento fóbico en ellos. Rangell (1981) se refirió a los “mecanismos fóbicos difusos” (pág. 130) que están en el núcleo de toda neurosis, sugiriendo que este aspecto fóbico de la vida neurótica a menudo impide que el insight se lleve a la acción. El insight se hace estéril, o impotente, y no se presta al desarrollo de una nueva capacidad o respuesta. El paciente puede entender más pero no está más libre. En última instancia el insight lleva al cambio sólo a través de su capacidad de ser trasladado a una acción nueva. Rangell (1981) afirmó:
A pesar de que el insight y la reducción de la angustia son grandes pasos, son sólo estaciones de paso hacia el objetivo. Los resultados entonces dependen de que las acciones, que fueron intentadas e interrumpidas durante la formación de la neurosis, sean completadas ... Las acciones positivas se hacen deseables, incluso necesarias tanto en el análisis como en la vida. (págs. 122, 130, cursiva añadida)
Puede argumentarse que la relación analítica en sí misma provee el entorno necesario para que el analizando practique respuestas nuevas protegido como está y a la vez asequible a la observación-participación del analista. Esta perspectiva se apoya en el modelo del “tratamiento como situación de laboratorio” que tan intrínsecamente forma la base de nuestra comprensión del análisis de transferencia y de su relación con el cambio. Aunque poderoso, este modelo limita su efectividad precisamente cuando la situación de tratamiento se divorcia de la vida diaria del paciente (Renik 1993,1998). Cuando va bien un buen análisis incluye una gran cantidad de práctica, de ensayos y de “probarse para ver la talla”. Sin embargo, incluso cuando este practicar produce un mayor grado de comodidad con las nuevas respuestas en la transferencia, el paso de llevar estas respuestas a situaciones no analíticas queda pendiente. Este traslado es necesario porque no hay situación extra-transferencial que pueda ser replica exacta de la transferencial. Además hay muchos problemas que sólo se pueden replicar de forma incompleta en la transferencia. Aunque se puede lograr un trabajo significativo y necesario sobre tales problemas dentro del entorno analítico, la consolidación final de nuevas respuestas requiere práctica y esfuerzo fuera de la diada analítica, “más cerca de casa” para poder lograr estabilidad ambiental.
Wheelis (1950) intentó abordar muchos de los temas que hemos comentado aquí. Trabajando desde una metapsicología de la descarga de energía el afirmaba que los cambios de personalidad duraderos ocurrían sólo si se establecían nuevos modos de acción. Las conductas antiguas establecidas valen hasta que no llegan a garantizar la descarga de tensión. La acción de ensayo en el pensamiento permite planificar nuevos tipos de conductas encaminados hacia una mayor satisfacción, pero estos nuevos tipos de conductas no son y no pueden ser establecidos como parte integral de la personalidad hasta que se han constituido repetidamente en la acción. El repetido descenso de ansiedad producido por las nuevas respuestas lleva a una serie de ajustes de la personalidad relacionados, incluyendo “nuevas formas de sentir y reaccionar, nuevas actitudes frente a la gente, una nueva orientación a muchos aspectos del vivir que son apropiados a esa forma de vida” (pág. 143).
En una serie de artículos, Rangell (1968, 1969, 1971, 1981) comentaba cómo entiende el psicoanálisis el proceso de la toma de decisiones. El sostenía que la toma de decisiones, la capacidad de embarcarse intencionadamente en una línea de actividad debería ser justamente incluida entre las funciones ejecutivas del yo. Según Rangell, las respuestas nuevas y más adaptativas, ya sean conductuales o emocionales, proceden del desarrollo en aumento del insight si no hay fallos o déficits en la capacidad del yo de probar, elegir e implementar vías de acción. Cuando existe tal debilidad en el yo, se debe considerar como una variante patológica, la cual debe ser explícitamente atendida durante el curso del análisis. Lo que Rangell (1971) específicamente clarificó en la teoría psicoanalítica tradicional del cambio, era el papel frecuentemente subestimado que la elección activa y la decisión juegan en el traspaso del insight al cambio adaptativo, ya sea a un nivel consciente o inconsciente.
Valenstein (1983) sugirió que la división tradicional tripartita de la vida en cognición, afecto y función conativa no abarca de forma completa todas las funciones modales. A estas funciones principales de la conciencia él añade la acción, definida como “el llevar a cabo real de una actividad inminente (obligada y sentida)” (pág. 358). Para Valenstein la importancia de esta adición se halla en el hecho de que al haber añadido la acción a la lista de funciones modales, el analista puede empezar a realizar interpretaciones de forma que la acción (o cualquiera de los tres elementos de la conciencia), pueden ser selectivamente enfatizados. Así, Valenstein estaba interesado en proveer una razón conceptual y teórica para justificar la atención interpretativa que se daba a lo que él llamó “potenciales de acción”. Sin embargo, él no presentó ningún material clínico que demostrase cómo se podía hacer esto. La sugerencia técnica de Valenstein parece haber sido fundamentalmente ignorada. Schlesinger (1995), recientemente comentó: “mi experiencia es que la modalidad de acción tiende a ser descuidada a menos que la actuación del paciente sea muy inapropiada o excesiva y evoque el epíteto ‘acting out’”(pág. 674).
En una serie de artículos Renik (1993, 1998), aboga por una postura analítica que intenta orientarse a sí misma, manteniendo las preocupaciones terapéuticas muy claramente en el foco. El opinó en contra de la idea de investigación sin dirección, insistiendo que “...sin objetivos claramente definidos que tengan que ver con el malestar del paciente en su vida, la investigación analítica no es adecuada” (1998, pág. 582). Su actitud es utilitaria, en la cual la actividad analítica debe estar relacionada de una forma discernible con el objetivo global del alivio de síntomas, y en la cual “la comprensión de uno mismo funciona como un medio para lograr un fin” en vez de un fin en sí mismo (1998, pág. 582). Siguiendo en esta postura, sus recomendaciones técnicas incluyen preguntar directamente a los pacientes cómo su pensamiento actual está relacionado con sus objetivos globales y comprobar en la realidad su pensamiento y su toma de decisiones. A través de esta postura, él trata claramente de retar a los pacientes a examinar explícitamente cómo utilizan o dejan de utilizar la relación en el tratamiento en su vida extra-analítica como un camino para el cambio.
Saber (conocimiento) y saber hacer
Parte del problema es que necesitamos mejores formas de comprender la relación entre el conocimiento y su expresión, el saber y la práctica, y la forma en que el saber se convierte en “saber hacer”. Déjenme describirles algunas posibilidades que creo que merecen la pena investigar. Schon (1983), describiendo la base epistemológica de un número de disciplinas profesionales aplicadas (entre ellas la psicoterapia), distinguió entre “racionalidad técnica” y “reflexión en la acción.” La racionalidad técnica, modelo tradicional de conocimiento de muchas profesiones se define como “la resolución de problemas convertida en rigurosa a través de la aplicación de la teoría y técnica científica” (pág. 21). En este enfoque del conocimiento, una ciencia básica subyacente es el cimiento de todas las acciones profesionales que se entregan a través de ciertas habilidades y actitudes. En otras palabras, las habilidades reflejan el conocimiento aplicado derivado de emplear el conocimiento fundamental para resolver problemas prácticos específicos limitados y claramente definidos. Nótese que aquí hay un valor jerárquico implícito. Como afirmó Schon, “la ciencia aplicada, se dice, ‘se apoya’ en el fundamento de la ciencia básica” (pág. 24).
La relevancia de este modelo en la discusión se hace más clara si traducimos estos términos a unos más familiares. El modelo de racionalidad técnica argumentaría que el auto-conocimiento básico de uno (la ciencia básica de la psicología de uno) se desarrolla en el laboratorio de la sesión psicoanalítica, tiene un estatus privilegiado como conocimiento, por definición precede cualquier acción electiva y, lo más importante, es anterior al desarrollo de cualquier capacidad nueva. Esencialmente, el modelo de Racionalidad Técnica es él que ha subrayado los puntos de vista tradicionales sobre la acción terapéutica en el psicoanálisis. El auto-conocimiento se considera, nacido en el “laboratorio” analítico, teniendo una posición primaria relativa a su uso en el “mundo real” y como teniendo valía intrínseca totalmente divorciada de las preocupaciones prácticas.
Schon contrastó el modelo de la Racionalidad Técnica con él de la “Reflexion-en-acción”, un modelo que él pensaba era más cercano a la realidad de la práctica de muchos profesionales. Schon describió así el modelo de “Reflexión-en-acción”:
Cuando realizamos las acciones espontáneas e intuitivas de la vida diaria, nos mostramos conocedores en una forma muy especial. A menudo no podemos decir qué es lo que sabemos. Cuando intentamos describirlo nos encontramos perdidos o producimos descripciones que son obviamente inapropiadas. Nuestro saber es normalmente tácito, implícito en nuestros patrones de acción y en nuestras sensaciones con respecto a las cosas que estamos manejando. Parece adecuado decir que nuestro conocimiento está en acción. (pág. 49)
En el modelo de Reflexión-en-acción se rompe la relación lineal entre la ciencia básica y el desarrollo de habilidades, y al romperse, el estatus privilegiado que tiene la ciencia sobre el desarrollo de habilidades o destrezas desaparece. Si lo ponemos en el contexto de nuestra discusión, la acción electiva puede en sí misma ser una forma de saber en este modelo, y puede mostrar saber, puede codificar la comprensión y puede preceder al conocimiento (conocimiento en la forma consciente y capaz de ser articulada). Las fronteras usuales entre conocimiento y acción que han perturbado al psicoanálisis durante muchos años se han hecho útilmente borrosas en este modelo epistemológico. Tanto el conocimiento como la acción pueden hacer surgir a la otra, pueden preceder a la otra, pueden informar o cumplir con la otra. Uno puede mostrar destrezas para las cuales la base de conocimiento de uno está fácilmente accesible o uno puede mostrar destrezas en la ausencia de capacidad de articular las reglas o procedimientos que están detrás de ellas.
Muchas actividades de la vida diaria serían imposibles si requiriesen una articulación consciente anterior a su iniciación. Otras actividades se apoyan en el saber que es muy difícil de especificar incluso si uno lo intenta. Por ejemplo, piensen en el “saber hacer” que requiere la habilidad de un profesional del golf para ajustar su “swing” a las condiciones del viento. El conocimiento está en la acción. En este modelo, el saber hacer puede estar comprendido en la misma acción que lo expresa, más que seguir a ese conocimiento. De mayor importancia es que las acciones preceden al conocimiento consciente, y que puede entonces “volver el pensamiento a la acción y al conocimiento que esta implícito en la acción” (Schon 1983, pág. 50). Yo creo que esto es lo que Renik (1993) quería decir cuando al discutir las actuaciones habló de “pensamiento de ensayo en acción” (pág. 478).
Los avances en las ciencias cognitivas, cuando se extrapolan al psicoanálisis nos llevan en direcciones similares a las comentadas por Schon. Clyman (1991) utilizó los conceptos de sistemas de memoria procedimental y declarativa para describir cómo se puede entender el cambio terapéutico desde una perspectiva de la ciencia cognitiva. Su enfoque permite una comprensión contemporánea de porqué se requiere una acción electiva para poder establecer nuevas respuestas conductuales en psicoanálisis. Clyman sugirió que el psicoanálisis trata de afectar a dos sistemas de memoria distintos, uno que requiere memoria declarativa y otro que requiere memoria procedimental. La memoria declarativa implica información que puede ser aprendida, guardada y recuperada y que puede ser consciente en el caso de recuerdos agradables y placenteros. La memoria procedimental es inconsciente y constituye el saber hacer implícito en ciertas destrezas y habilidades. Volviendo a la sensibilidad del jugador de golf para ajustar su “swing” teniendo en cuenta los cambios de viento, podemos ver que el éxito o el fracaso del jugador depende de la memoria procedimental.
Clyman especuló que mucha de nuestra vida emocional se organiza en memoria procedimental, partiendo como lo hace del apego temprano y de la experiencia en la vida familiar. Afirmó, “los procedimientos emocionales organizan nuestras vidas afectivas. Organizan como interpretamos las situaciones emocionales y como respondemos emocionalmente a ellas... Esos procedimientos que se van seleccionando en el desarrollo se pueden observar como las estrategias para arreglárselas características del individuo” (1991, pág. 364). Desde esta perspectiva, el psicoanálisis puede ser visto como intentando no sólo afectar la memoria declarativa (haciendo lo inconsciente consciente ) sino también alterando patrones de conducta basados en memoria procedimental. Estos procedimientos-conductuales, emocionales y cognitivos—pueden ser controlados o automáticos. Los procedimientos controlados están bajo la dirección consciente y son por lo tanto típicamente más lentos, más raros y están peor integrados con otros aspectos de la conducta. Con la repetición, los procedimientos que eran inicialmente controlados se hacen automáticos y adquieren cualidades como mayor velocidad, facilidad de ejecución e integración con otros aspectos de la conducta. Sobre todo, una vez que los procedimientos son automáticos, no requieren más un darse cuenta consciente ni ser monitorizados.
El cambio psicoanalítico según el modelo de Clyman se convierte en una cuestión de convertir procedimientos automáticos en procedimientos controlados, de forma que las reglas declarativas en que los procedimientos se basan puedan ser modificadas. El analista cataliza este proceso con interpretaciones, conducta que responde y actúa un rol (Sandler 1976), o con otras formas de intervención analítica. Nuevas reglas declarativas provocan respuestas conductuales nuevas si estas reglas han sido establecidas a través de la práctica (acción electiva) y en el proceso se hacen gradualmente más automáticas.
De forma similar, Clyman formuló la hipótesis de que la modificación directa de los procedimientos emocionales puede ocurrir a través de la experiencia empática con el analista sin procesamiento consciente. En cualquier caso, “la elaboración” modifica la heurística emocional a través de los insights repetidos así como a través de la modificación directa de la heurística emocional por la práctica repetida” (Clyman, pág. 375, cursiva añadida).
Prestar una mayor atención al cambio sintomático y al esfuerzo y práctica que se requiere para producir dicho cambio conduce al analista a enfatizar aspectos ligeramente distintos del material clínico que si no se hubiese prestado tal atención (ver Valenstein 1983). Renik (1998) ha mostrado cómo el prestar atención a comprobar en la realidad las percepciones del paciente y sus actitudes puede ayudar a los pacientes a evaluar y responder de forma diferente a situaciones extra-analíticas. Este es sólo uno de los caminos para ayudar a los pacientes a tomar el riesgo de practicar nuevas respuestas en su vida extra-analítica.
El Sr. B, un hombre en análisis conmigo, fue requerido por sus hermanas para que actuase como maestro de ceremonias en el 70 cumpleaños de su padre. Y en particular, querían un discurso en honor a su padre. El Sr. B tenía una relación muy ambivalente con su padre, la cual estaba marcada por la rabia y la desilusión hacia la introversión afectiva de su padre y su falta de disponibilidad. Habíamos trabajado la relación con su padre a menudo, analizando tanto sus fuertes deseos y sus desilusiones, y de la forma complicada en que estos sentimientos interferían en que él pudiera tener una relación con su padre tan rica como fuese posible, así como con otros hombres. En la transferencia habíamos notado la propia reticencia emocional del Sr. B, y explorado cómo su propia vacilación a involucrarse conmigo le mantenía “a salvo” e invulnerable a la desilusión. El punto difícil para el Sr. B era el discurso en la fiesta de cumpleaños. ¿Cómo podría decir cosas buenas en tributo a su padre cuando en realidad él estaba terriblemente desilusionado y sentía tanta rabia y amargura no resuelta?. Pasamos bastante tiempo analizando los sentimientos en conflicto que surgieron. El Sr. B estaba asustado de la competición fantaseada con su hermano mayor que también iba al cumpleaños, pero quien había tomado una actitud hacia la fiesta mucho más “laissez-faire”. El paciente estaba enfadado por poder darle ahora a su padre un reconocimiento y aprecio que su padre nunca había estado dispuesto a darle a él. También expresó otros sentimientos: rabia aparte, el Sr. B creía que su padre había sido un hombre bueno que nunca había pedido mucho para sí mismo, y a quien le encantaría una reunión de toda la familia.
Comentamos todos estos sentimientos durante varias sesiones anteriores a la fiesta, que culminaron en que el Sr. B compartió una fantasía de angustia de que él diese un discurso sorprendentemente afectivo, uno que demostrase su mayor madurez, encanto y elocuencia, y que le situase como el principal varón de la familia. Analizamos este deseo y las ansiedades de transferencia y los intentos competitivos asociados con él. Sin embargo, poco antes de la fiesta de cumpleaños él anunció que rechazaría la petición de sus hermanas.
Yo no estaba seguro de cómo proceder en este momento. Estaba muy consciente del dolor que el paciente sentía en la relación con su padre, y entendía este resentimiento. Pero también era consciente que una de sus quejas más importantes era la naturaleza repetitiva del vacío emocional en la relación con su padre y la forma en que su padre evitaba momentos en los que había un potencial contacto emocional. También era consciente de que el Sr. B tenía un miedo recurrente de que su padre muriese sin que ocurriese ningún contacto real entre ellos. Yo sentía que él estaba a punto de reproducir la dinámica familiar entre ellos dos, y que sin un poco de intervención activa por mi parte, él y yo actuaríamos (enact) un distanciamiento afectivo similar en la transferencia – contratransferencia. También me parecía que quedaba poco tiempo, y que el Sr. B ya había explorado mucho del material que podía ser relevante para su habilidad de intentar una conducta distinta.
Después de recordar al paciente de su miedo recurrente de que su padre muriese antes de que pudiese realizar un contacto emocional con él, le dije: “creo que sabemos muchas de las razones por las que no quiere hacer esto, los miedos que tiene al respeto, pero creo que tiene que hacerlo a pesar de todo lo que siente. Tendremos bastante tiempo para hablar más de lo que significa para usted, pero éste es la única fiesta de 70 cumpleaños que tendrán para él.” El Sr. B no se opuso con fuerza, incluso estuvo de acuerdo conmigo. Pero estaba totalmente sorprendido de que yo le dijera lo que debería hacer, y se preguntaba si esto era “analítico”. Le dije que yo pensaba que era analítico para él intentar hacer algo diferente con lo que había sabido sobre su padre y él, y que nos podría ayudar a conseguir más información acerca de su relación si él trataba de manejar la situación de forma diferente a lo que su pronto interno le dijese. ¿Qué pensaba él?, le pregunté.
El Sr. B me contestó que no pretendía dar el discurso y que sólo lo iba a hacer porque yo le había dicho que necesitaba hacerlo. El sentía que esto era cierto, pero también se sentía resentido ante la obligación. Estaba contento de que yo tuviera una postura firme, y que la compartiera con él, pero le preocupaba que pudiese empezar a decirle que tenía que hacer otras cosas en su vida. El tenía ambivalencia incluso acerca de su miedo. Sin embargo, el que yo expresase una opinión tan fuerte le hizo sentirse muy cuidado y expresó alivio de sentir finalmente que otro hombre se estaba involucrando emocionalmente en su bienestar. Sin embargo, esto también le despertaba nuevas angustias que teníamos que examinar.
Por lo que respecta a la fiesta de cumpleaños, el paciente volvió informando que había luchado bastante al escribir el discurso, pero que finalmente tomó la decisión consciente de centrarse en las buenas cualidades de su padre y en los recuerdos positivos que tenía de él. Estaba orgulloso de lo bien que le había ido. Era algo positivo a lo que podía agarrarse en la relación con su padre, un cierto oasis en el desierto. Sin embargo, notó en sí mismo un aumento en la agudeza del dolor con respecto a su padre que surgía del intento una vez más de establecer contacto y de la relativa falta de respuesta que sintió. Esto se convirtió en una fuente de elaboración en el análisis de la relación con su padre, y profundizó nuestro análisis de su timidez en relación conmigo.
Discusión. Aunque Renik (1998) ha ofrecido apoyo a que el analista abiertamente exprese una opinión, muchos analistas podría objetar que yo le dije al Sr. B qué hacer en vez de analizar más su relación conflictiva con su padre. Esta es la postura tradicional de analizar el conflicto y dejar su última resolución al paciente. Yo no estoy de acuerdo de que éste sea siempre el mejor camino. Había bastante tiempo para analizar más a fondo la relación complicada de mi paciente con su padre, pero no quedaba tiempo para considerar cómo manejar la fiesta de cumpleaños. De hecho, al no evitar la situación, el Sr. B se hizo más consciente de la profundidad y complejidad de los sentimientos que él tenía con respeto a su padre. Había corrido el riesgo muy real de no participar del todo en la fiesta, elección que hubiese aumentado su sentimiento de alienación y aislamiento. Mi decisión de expresar mi opinión tan directamente la tomé en el contexto de conocer a este hombre durante muchos años y de sentir que él era muy capaz de discutir conmigo si sentía que yo era demasiado mandón. También creía que aunque su amargura y resentimiento estaban bien fundados, se arrepentiría de la decisión de no hablar y sentiría que había perdido una oportunidad importante con su padre. En el momento, él resentía la obligación que tenía, especialmente el deber que sentía para consigo mismo de superar sus sentimientos y de intentar actuar de forma diferente a la que hubiese podido actuar.
Los analistas deben mantener un interés explícito en los detalles de la vida externa del paciente, especialmente en aquellas situaciones directamente relacionadas con las principales áreas de dificultad con las que el paciente lucha. No quiero implicar que tal interés en los detalles de la vida externa del paciente sea el único o ni siquiera el principal foco de la atención del analista; sin embargo, cuando el estatus de las quejas sintomáticas del paciente y los esfuerzos que éste está haciendo para luchar contra ellos no son aparentes, el analista debe encontrar alguna forma de preguntar acerca de esto, y de dirigir la atención del paciente a examinarlo. Estos recordatorios a los pacientes de que deben tratar de actuar, sentir o pensar de forma diferente son algunas veces experimentados como críticas no empáticas.
El Sr. C, un hombre al que llevaba analizando varios años, se quejaba repetidamente de que estaba sólo y que no tenía suerte cuando salía con las mujeres. Había empezado el análisis sintiéndose deprimido, y la depresión partía de estar todavía soltero al acercarse a los treinta. Sentía que el reloj estaba avanzando hacia una soltería sin hijos. Esperaba que el análisis pudiera ayudarle a resolver sus problemas de relacionarse con mujeres.
El Sr. C periódicamente se animaba lo suficiente como para hacer planes prácticos para combatir su vida bastante aislada. En la superficie siempre parecían planes razonables que podrían proporcionarle la posibilidad de encontrar mujeres disponibles y si no, al menos, ofrecerle algún contacto social, y la posibilidad de conocer a otra gente soltera. Después de haberme contado de su decisión de unirse a una salida en bicicleta en grupo organizada por un club de solteros, el Sr. C llegó a su próxima sesión con un estado de ánimo deprimido y mostrando su enfado. El corazón instantáneamente se me hundió cuando reconocí este estado de ánimo, ahora familiar. Noté su actitud negativa y de víctima que yo sabía por experiencia que se anunciaría con una negativa a hablar emparejada con un desafío de “a ver si me ayudas, y más te vale acertar esta vez” hacia cualquier cosa que yo pudiera decir.
Según empezó a hablar lentamente, la depresión rabiosa del paciente se hizo más palpable. No sabía porque estaba deprimido, decía, y normalmente no sabía por qué. Sus estados de ánimo iban y venían, y señaló que nuestros esfuerzos de seguir el ritmo de estos cambios y de hacer un mapa de ellos nunca nos había dado mucho resultado. No se esforzó en esconder la desilusión, rabia y amargura en su voz. Yo le dije que pensaba que él quería que yo le ayudase hoy, sin tener que unirse conmigo en el esfuerzo, y que los dos sabíamos que su deseo estaba condenado al fracaso desde el principio. El se encogió de hombros sin reacción a mi comentario. Le recordé que este deseo era uno que conocíamos bien y que ya habíamos estudiado en ocasiones anteriores su relación en parte, con la depresión post-parto de su madre y al distanciamiento de él tras el nacimiento de un hermano. Esto era un territorio afectivo que él y yo conocíamos bien, había surgido a menudo y habíamos trabajado en la transferencia sus intensos deseos de ser alimentado, deseos pasivos de ser cuidados, reacciones de rabia intensa ante mis fallos empáticos y depresiones amargas impotentes y ensombrecidas.
Como ya había ayudado en muchas ocasiones anteriores al Sr. C a explorar su rabia, y su desesperanza , esto no me parecía que era el camino más prometedor a tomar de nuevo. Me acordé de repente el paseo en bicicleta y le pregunté por él. ¿Había ido, o había algo de éste que pudiera explicar la caída de su estado de ánimo? No, me dijo de forma vacía, como si su rabia se hubiese de pronto evaporado y estuviese en algún lugar lejano inaccesible. Había llevado la bicicleta a reparar la semana anterior para prepararse para el viaje y había ido a recogerla el sábado por la mañana. La había sacado a la calle, y mientras la ponía en el coche, se dio cuenta que el mecanismo de la dirección no estaba bien montado. Volvió a entrar a la tienda, y vio que tenía que hacer una larga cola hasta que le atendieran. Se fue poniendo cada vez más furioso. “¿Por qué el mecánico no había sido capaz de comprobarla y montarla bien la primera vez?” se dijo a sí mismo. Instantáneamente había perdido todo el interés en el paseo y se había ido a casa, pasando el resto del fin de semana solo, deprimido y enfadado.
Sin descuidar los muchos ecos transferenciales en esta historia y consciente de la profundidad de su dolor y rabia, sentí que esto era un ejemplo de la expresión coloquial “para que se fastidie mi capitán no como rancho”. Me sentí enfadado con mi propia impotencia para ayudar al Sr. C y hacia su decidido compromiso de verse a sí mismo como una víctima de las insensibilidades de otra gente. Me di cuenta en este momento de que yo había evitado enfocar este aspecto de sus dificultades tan directamente como debía, en parte, porque me sentía incomodo con respecto a la frustración que sentía con él. En momentos similares en el pasado, había tendido a invitar la exploración de su sentimientos de transferencia—un enfoque que me hubiese llevado en este caso a tratar la historia de su fin de semana como un desplazamiento- y de esta forma no reconocida, minimizar la importancia para él en la vida real. También era consciente que ciertos aspectos de nuestra relación habían llegado a parecerse a mi relación con un padre muy pasivo, que pasaba porciones considerables de mi adolescencia contándome sus quejas con la actitud de que la situación estaba predeterminada y que sólo podía soportarse. La súplica en ambas situaciones, me parecía a mí, era la de un oído comprensivo pero que no retase a nada.
Con estos pensamientos en la mente, empecé a centrar mi atención mucho más en los detalles específicos de la conducta del Sr. C y de su estado de ánimo durante el fin de semana. Empecé diciéndole que sabía que había estado muy desilusionado durante el fin de semana, pero que este era el tipo de situación que le había llevado al análisis y que debíamos intentar comprenderla mejor. Para esto tendríamos que trabajar juntos. ¿Podía él ver que –aparte de la insensibilidad del empleado- se había saboteado a sí mismo al no pedir ayuda?
El paciente se fue poniendo progresivamente más enfadado ante mi pregunta e insistía que ahora yo le estaba echando la culpa de lo que había sucedido. A veces en esta discusión apenas podía conseguir hablar conmigo. Le respondí que no veía como ponerme de su lado en la situación podía ayudarle a él a entenderla, aunque entendía y empatizaba con su enfado y su sentimiento de desesperanza. A pesar de ello, continué, me parecía que esto era una situación recurrente para él y una que además tenía consecuencias muy reales para su felicidad. A no ser que fuéramos capaces de encontrar alguna forma de ayudarle a persistir en una situación como la del fin de semana, a pesar de cómo se sintiese, yo no veía cómo le podíamos ayudar a conseguir su objetivo de desarrollar mejores relaciones y posiblemente encontrar una pareja.
El Sr. C se puso más enfadado y más insistente. Le estaba pidiendo que resolviese el problema y que se responsabilizase de lo que le había pasado. “No, no creo eso”, repliqué,” pero yo sí le estoy pidiendo que acepte parte de la responsabilidad. Los dos sabemos que reacciona de esta forma por una razón, pero usted ignora lo que sabe de sí mismo en una situación como la de la tienda de bicicletas y actúa como si simplemente le están maltratando. Tengo la impresión de que usted piensa que todo va a cambiar para usted sin que usted intente reaccionar de forma diferente...” Se fue con un silencio amargo.
En la sesión siguiente, el Sr. C empezó donde habíamos dejado. Sentía que le estaba empujando injustamente y que me estaba “perdiendo en los detalles de la realidad”. El problema era según él lo veía, que se sentía muy mal en situaciones como la de la tienda de bicicletas y que no podía seguir por culpa de esos sentimientos tan horribles. Simplemente no tenía interés de seguir una vez que se sentía así. Después de todos estos años, ¿es que no entendía yo esto de él?. Lo que quería hacer cuando se sentía así era meterse dentro de sí mismo y escuchar música clásica. Necesitaba que yo entendiese esto de él y que no esperase que actuase de forma diferente si él no se sentía como para hacerlo.
Le dije que lo sabía pero que a él no le ayudaba el ceder ante este deseo. ¿Qué quería decir –le pregunté- cuando dijo que yo me estaba perdiendo en los detalles de la realidad? El Sr. C explicó que se sentía demasiado mal en esos momentos como para hacer nada distinto y que quizás si los entendiese mejor no se sentiría tan mal. Necesitaba hablar más de sus sentimientos, su “yo interno” como él lo llamaba. Le dije que sentía que esperaba que yo le endulzase la situación pretendiendo con él que podía permitirse el lujo de esperar hasta que se encontrase menos incómodo para manejar los problemas de forma distinta. Dijo que yo era como el mecánico de la tienda de bicicletas, esperando que él hiciese las cosas solo cuando quería ayuda. Le respondí que pensaba que yo ya le había dado una gran cantidad de ayuda y que estaría dispuesto a ayudarle más, pero que mi ayuda no era un sustituto de su intentar conseguir cosas para sí mismo basadas en lo que habíamos hablado. Estaba claramente alterado ante la idea de que tenía que intentar cambios antes de que se sintiese necesariamente mucho mejor. Decía que no podía imaginárselo y que sólo hacía que su injusta situación de vida pareciese doblemente injusta.
En este punto del tratamiento mi paciente estaba una vez más luchando con un problema familiar para ambos: su creencia de que él era una víctima de la vida, y que esperar más esfuerzo o malestar por su parte era una expectativa injusta. Esta era una creencia cuyas varias facetas habíamos analizado a menudo, incluyendo los muchos deseos transferenciales que surgían de ella. Yo sentía a lo largo de todas estas sesiones un impulso de centrarme una vez más en los aspectos transferenciales del problema pero sentía que esto sería de menos ayuda que subrayar la necesidad de que el Sr. C intentase sentir, pensar, y actuar de forma diferente en una situación decepcionante que pudiese volver a darse.
Discusión. Uno podría argumentar que el conflicto que se estaba desarrollando en mi relación con el paciente era una reproducción del problema con el taller de bicicletas (el deseo de tener a alguien mágicamente sintonizado con sus necesidades y lo suficientemente poderoso como para aliviarle de tener que cuidarse de sí mismo) y que reflejaba el núcleo de las dificultades evolutivas del Sr. C. Yo estaría de acuerdo con esta formulación. Sin embargo, centrarse en este aspecto del problema dada la historia de discusiones previas similares, hubiese sido dejar de lado su fracaso a la hora de actuar en defensa propia. Fundamentalmente, creo que un énfasis en la transferencia en este momento, en vez de un énfasis en las consecuencias en la vida real de sus conductas hubiese sido entrar en un pacto con una visión de nuestra relación como relevándolo a él del problema y la carga de sus conflictos. El propósito de mis intervenciones no era evitar un análisis mayor de la transferencia sino mostrarle que aunque el análisis de la transferencia es deseable e importante, el tiempo iba pasando y el Sr. C no podía en su propio interés según lo entendíamos en ese momento, darse el lujo de esperar hasta que se encontrase más cómodo al tratar de actuar de forma diferente. De hecho, los esfuerzos por ayudar a los pacientes a actuar de forma diferente en su vida extra-analítica no es una evitación de la transferencia, sino simplemente el reconocimiento de que los problemas de transferencia deben ser trabajados y resueltos, tanto fuera como dentro del análisis.
ALLISON, G.H. (1994). On the homogenization of psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy: A review of some of the issues. J. Amer. Psychoanal. Assn, 42: 341-362.
ARON, L. (1996). A Meeting of the Minds: Mutuality in Psychoanalysis. New York: Analytic Press.
BADER, M. J. (1994). The tendency to neglect therapeutic aims in psychoanalysis. Psychoanal. Q., 63: 246-270.
_______ (1998). Postmodern epistemology: the problem of validation and the retreat from therapeutics in psychoanalysis. Psychoanal Dialogues, 8: 1-32.
BION, W. R. (1967). Notes on memory and desires. Psychoanal. Forum, 2: 272-273.
BRENNER, C., (1987). Working through: 1914-1984. Psychoanal Q., 56: 88-108.
BREUER, J. & FREUD, S. (1893-1895). Studies on hysteria, S. E., 2.
BUSCH, F. (1992). Recurring thoughts on the unconscious ego resistance. J.Amer. Psychoanal. Assn, 40: 1089-1115.
________ (1993). In the neigborhood: Aspects of a good interpretation and its relationship to a "developmental lag” in ego psychology. J. Amer. Psychoanal. Assn., 41: 151-178.
________ (1994). Some ambiguities in the method of free association and their implications for technique. J. Amer. Psychoanal. Assn., 42: 363-384.
CLYMAN, R.B. (1991). The procedural organization of emotions: A contribution from cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action. J. Amer. Psychoanal. Assn., 39: 349-382.
FISHMAN, G.B. (1996). Listening to affect: Interpersonal aspects of affective resonance in psychoanalytic treatment. In Understanding Therapeutic Action, ed. L. Lifson. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
FREUD, S. (1912a). The dynamics of transference. S. E., 12: 97-108.
__________ (1912b). Recommendations to physicians practicing psycho-analysis.
S. E., 12: 109-120.
__________ (1919). Lines of advance in psychoanalytic therapy, S. E., 17: 159-168.
GABBARD, G.O. (1997). A reconsideration of objectivity in the analyst.. Int. J. Psychoanal., 78: 15-26.
GILL, M. M. (1982). The Analysis of Transference, Vol. I. New York: Int. Univ. Press.
GRAY, P. (1994). The Ego and the Analysis of Defense. Northvale, NJ. Aronson.
HOFFER, A. (2000). Neutrality and the therapeutic alliance: What does the analyst want? In The Therapeutic Alliance, ed. S. Levy. Madison, CT. Int. Univ. Press.
HOFFMAN, I. Z. (1996). The intimate and ironic authority of the psychoanalyst´s presence. Psychoanal. Q., 65: 102-136.
JACOBS, T. J. (1986). On countertransference enactment. J. Amer. Psychoanal. Assn., 34: 289-307.
KRIS, A. O. (1982). Free Association. New Haven, CT: Yale Univ. Press.
_________ (1990). Helping patients by analyzing self-criticism. J. Amer. Psychoanal. Assn., 38: 605-636-
McLAUGHLIN, J. T. (1991). Clinical and theoretical aspects of enactment. J. Amer. Psychoanal. Assn, 39: 595-614.
OBERNDORF, C.P., GREENACRE, P. & KUBIE, L. (1948) Symposium on the evaluation of therapeutic resuls, Int. J. Psychoanal, 29: 7-33.
OREMLAND, J. D. (1991). Interpretation and Interaction: Psychoanalysis or Psychotherapy? Hillsdale, NJ/London: Analytic Press.
POLAND, W. S. (1997). On long analyses. Psychoanal. Psychol., 14:183-195.
RANGELL, L. (1968). A point of view on acting out. Int. J. Psychonal, 49: 195-201.
___________ (1969). Choice-conflict and the decision-making function of the ego: A psychoanalytic contribution to decision theory. Int. J. Psychoanal, 50: 599-602.
___________ (1971). The decision-making process: a contribution from analysis. Psychoanal. Study Child, 26: 425-452.
___________ (1981). From insight to change. J. Amer. Psychoanal. Assn., 29: 119-141.
RENIK, O. (1993). Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst´s irreductivle subjectivity. Psychoanal Q., 64: 466-295.
_________ (1996). The perils of neutrality. Psychoanal. Q., 65: 495-517.
_________ (1998). Getting real in analysis. Psychoanal. Q., 67: 566-593.
SCHLESINGER, H.,J. (1995). The process of interpretation and the moment of change. J. Amer. Psychoanal. Assn., 43 (3): 663-688.
SCHON, D. (1983). The Reflective Practitioner: How Professional Think in Action. New York: Basic Books.
STOLOROW, R. D. & LACHMAN, F. M. (1984/1985). Transference: The future of an illusion. In Annual of Psychoanalysis. Vols. 12/13, ed. C. Kigerman, Madison, CT: Int. Univ. Press.
STONE, L. (1984). Transference and Its Context: Selected Papers on Psychoanalysis. New York/ London: Aronson.
VALENSTEIN, A. F. (1962). Affects, emotional reliving, and insight in the psycho-analytic process. Int. J. Psychoanal., 43: 315-324.
____________ (1983). Working through and resistance to change: Insight and the action system. J. Amer. Psychoanal. Assn., 31 (suppl. ): 353-373.
VANGGAARD, T. (1968). Contribution to symposium on acting out. Int. J. Psychoanal., 49: 206-210.
WALLERSTEIN, R. S. (1965). The goals of psychoanalysis: a Survey of analytic viewpoints. J. Amer. Psyoanal. Assn, 13: 748-770.
WHEELIS, A. (1950). The place of action in personality change. Psychiatry, 13: 135-148.
WILSON, S. L. (1992). Working through. In The Technique and Practice of Psychoanalysis II, ed. A. Sugarman, R. A. Nemiroff & D.P. Greeson. Madison, CT: Int. Univ. Press, pp. 221-234.
* El autor quisiera agradecer a Ralph Engle, MD; George Fishman, MD; Axel Hoffer, MD; Jonathan Kolb, MD; y Dolan Power, Ph.D. por sus comentarios sobre versiones anteriores de este trabajo. También, el autor agradece los comentarios de Owen Renik, MD y los jueces anónimos. Versiones anteriores de este trabajo fueron presentadas en la reunión científica de la Massachusetts Association of Psychoanalítical Psychology, el 18 de noviembre de 1998, y en el Forum del Massachusetts Institute for Psychoanalysis el 27 de abril de 1999.

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