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1ª PRELIMINAR 2ª DEFINICIONES - PDF
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Virginia Espinoza Pérez
1 CONDICIONES GENERALES PARA LA PÓLIZA DE SEGURO DE RIESGO EN SU MODALIDAD DE SEGURO DE GRUPO EMPRESARIAL INNOMINADO PRODUCTO: SEGURO DE CONVENIO COLECTIVO 1ª PRELIMINAR El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro ("Boletín Oficial del Estado" del ); en la Ley 30/1995, de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados ("Boletín Oficial del Estado" de ); en el Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados ( Boletín Oficial del Estado del ) y por lo estipulado en las Condiciones Generales, Especiales, si las hubiere, y Particulares de este Contrato. Asimismo, al instrumentar compromisos derivados de obligaciones legales o contractuales de la empresa Tomadora del seguro con su personal, queda sujeto al régimen previsto en la Disposición Adicional Primera del Real Decreto Legislativo 1/2002, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Regulación de los Planes y Fondos de Pensiones y a lo establecido en el Real Decreto 1588/1999, de 15 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento sobre la Instrumentación de los compromisos por pensiones de la empresa con los trabajadores y beneficiarios. A los efectos de esta Póliza se entenderá por: 2ª DEFINICIONES Accidente: Toda lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la voluntad del Asegurado. Accidente laboral: Toda lesión corporal que el Asegurado pueda sufrir durante el ejercicio de su profesión, oficio o trabajo habitual que ejecute por cuenta ajena del Tomador y que sea admitido y calificado como accidente de trabajo por los organismos de la Seguridad Social competentes para ello, en vía administrativa, o por los tribunales del orden social, en vía judicial. Para que tenga trascendencia a los efectos del presente contrato, la calificación de accidente de trabajo deberá tener el carácter de firme, es decir, no susceptible de recurso alguno y derivará de la actividad profesional detallada en las Condiciones Particulares, que el Asegurado desempeñe para el Tomador del seguro. Por tanto, quedará excluido del presente concepto el accidente que se produzca en el curso de la vida privada del Asegurado o durante el ejercicio de actividades profesionales distintas de las indicadas en las Condiciones Particulares o desarrolladas para alguna empresa ajena al Tomador de la Póliza. A los efectos del presente contrato, se considera asimismo accidente laboral la Enfermedad Profesional, que será la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena del Tomador en las actividades que se especifican en el cuadro aprobado por las disposiciones de aplicación y desarrollo de la Ley General de la Seguridad Social, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. Deberá, además, ser calificada como Enfermedad Profesional por los organismos competentes de la Seguridad Social o por los tribunales del orden social, en todo caso con carácter firme. Accidente no laboral: Todo aquel evento ajeno a la voluntad del Asegurado, que sea admitido y calificado como accidente no laboral por los organismos de la Seguridad Social competentes para ello, en vía administrativa, o por los tribunales del orden social, en vía judicial. Para que tenga trascendencia a los efectos del presente contrato, la calificación de accidente no laboral, deberá tener el carácter de firme, es decir, no susceptible de recurso alguno. No tendrán la consideración de accidente no laboral y por tanto quedarán excluidos de la cobertura de la Póliza, aquellos sucesos provocados intencionadamente por el Asegurado o que sean consecuencia de su especial imprudencia; los suicidios o tentativa de suicidio y aquellos en los que el asegurado se encuentre bajo la influencia de bebidas alcohólicas, drogas o estupefacientes. Asegurado: Cada una de las personas pertenecientes al Grupo Asegurable sobre la que se establece el seguro. El conjunto de Asegurados constituye el Grupo Asegurado.
2 Beneficiario: Es la persona titular del derecho a la indemnización que coincide con el propio Asegurado en los supuestos de invalidez y asistencia sanitaria. En caso de fallecimiento del Asegurado, a falta de designación expresa en la Póliza por parte de éste, serán Beneficiarios del seguro y por el orden de prelación que se indica, la persona o personas siguientes: 1º, aquéllas que designe el Convenio Colectivo, cuando la Póliza traiga su causa en el mismo; 2º el cónyuge; 3º, los hijos por partes iguales; 4º, los padres del Asegurado y 5º, los herederos legales del Asegurado. Entidad Aseguradora: La que figura en las Condiciones Particulares y asume el riesgo contractualmente pactado. Se denominará en lo sucesivo "el Asegurador", y su actividad se desarrollará bajo el control y supervisión que ejerce la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda del Estado español. Grupo Asegurable: Es el conjunto de personas que mantienen una relación laboral por cuenta del Tomador del seguro y que se hallan dadas de alta en el Régimen General de la Seguridad Social. Póliza: Es el documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Si el contenido de la Póliza difiere de la Solicitud de seguro o de las cláusulas acordadas, el Tomador del seguro podrá reclamar al Asegurador en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la Póliza para que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la Póliza. Forman parte integrante de la Póliza: las Condiciones Generales; las Especiales, si las hubiere; las Particulares que individualizan el riesgo y los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla. Prima: Es el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. No se emitirá Póliza cuya prima neta sea inferior a 28,00 euros, ni procederá devolución de importe ya pagado que sea inferior o igual al citado guarismo. Siniestro: Se entiende por siniestro la ocurrencia de cualquier acontecimiento que de lugar a la aplicación de alguna de las garantías reflejadas en las Condiciones Particulares de la Póliza. Tomador del seguro: Es la persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y al que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado. 3ª OBJETO DEL SEGURO El presente contrato de seguro es susceptible de cubrir los accidentes, laborales o no laborales (excepto aquellos accidentes que tengan su causa en acontecimientos extraordinarios amparados por el Consorcio de Compensación de Seguros), o las enfermedades que pueda sufrir el Asegurado, y cuya consecuencia sea alguna de las que se recogen como garantías en la Condición General 10ª. Convenido con el Tomador del seguro las garantías que se desean amparar, que quedarán recogidas en el Condicionado Particular de la Póliza, el Asegurador, devenida alguna de las contingencias cubiertas, se obliga a pagar al Beneficiario las indemnizaciones pactadas para tales supuestos, en el bien entendido que el importe de las mismas se referirá al vigente en la fecha del accidente, o en la fecha inicial de la baja por enfermedad, al ubicarse en ambas el evento protegido. La Póliza, pues, en ningún caso cubrirá los fallecimientos o las secuelas invalidantes que pudieran derivarse de accidentes sobrevenidos con anterioridad a la fecha de su entrada en vigor o de enfermedades cuya fecha de baja inicial fuese pretérita a la de vigencia de la Póliza. Tampoco se amparará la invalidez declarada por agravación de una contingencia acaecida durante la vigencia de la Póliza, excepto cuando el acreedor de tal agravación siga perteneciendo al grupo asegurado vinculado al Tomador de la Póliza.
3 4ª DELIMITACIÓN TEMPORAL Y TERRITORIAL DEL SEGURO Las garantías de la presente Póliza surten efecto, durante su vigencia, en todo el mundo, quedando exceptuadas las contingencias ocurridas en regiones inexploradas y/o viajes que tengan carácter de exploración. 5ª CONCURRENCIA DE SEGUROS El Tomador debe comunicar al Asegurador la existencia o la posterior contratación de cualquier otro seguro que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de este deber sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine, sin que el Asegurador pueda deducir de la suma asegurada cantidad alguna por este concepto. 6ª ENTRADA EN VIGOR Y DURACIÓN DEL SEGURO El contrato entra en vigor en la fecha y hora señaladas en las Condiciones Particulares, siempre y cuando se halle firmada la Póliza por ambas partes contratantes y satisfecho al Asegurador el pago del primer recibo de prima. En caso de demora en el cumplimiento de ambos requisitos, las obligaciones del Asegurador comenzarán a las 0 horas del día siguiente a aquél en que hayan sido cumplimentados. El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, se prorrogará indefinidamente por períodos de un año. No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga del contrato mediante carta dirigida a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período de seguro en curso. Transcurrido el plazo de preaviso sin que haya sido solicitada la rescisión del contrato, el Tomador del seguro queda obligado al pago de la prima correspondiente al nuevo período de seguro, según la forma de pago pactada en las Condiciones Particulares y el Asegurador queda obligado a la cobertura del riesgo durante dicho período, sin que ninguna de las partes pueda unilateralmente dar por extinguido el contrato, salvo mutuo acuerdo. 7ª DECLARACIÓN, AGRAVACIÓN Y DISMINUCIÓN DEL RIESGO a) El Asegurador presta su conformidad al Seguro y determina la prima aplicable únicamente en base a las declaraciones del Tomador del seguro. En consecuencia, éste tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al Asegurador de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, con especial hincapié en facilitar el detalle de los trabajadores que en dicho momento se hallen en situación de incapacidad temporal o invalidez provisional derivadas de cualquiera de las contingencias cubiertas, con indicación de sus causas o gravedad. El Asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del seguro en el plazo de un mes a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del seguro. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que se haga esa declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del seguro quedará el Asegurador liberado del pago de la prestación.
4 b) El Tomador del seguro o el Asegurado deberán durante el curso del contrato comunicar al Asegurador, tan pronto como les sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo (aumento de capitales, incremento considerable del Grupo Asegurado, cambio de actividad profesional, etc.) y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. El Asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar desde el día en que la agravación le ha sido declarada, proponer una modificación del contrato, disponiendo el Tomador de quince días desde la recepción de tal proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o de silencio por parte del Tomador, el Asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa advertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al Tomador la rescisión definitiva. El Asegurador igualmente podrá rescindir el contrato comunicándolo por escrito al Asegurado dentro de un mes a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que el Tomador del seguro o el Asegurado no haya efectuado su declaración y sobreviniere un siniestro, el Asegurador queda liberado de su prestación si el Tomador o el Asegurado han actuado de mala fe. En otro caso, la prestación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. c) El Tomador del seguro o el Asegurado podrán, durante el curso del contrato, poner en conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, lo habrían concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la prima actual, el Asegurador deberá reducir el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador en caso contrario a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. En el supuesto de que el Tomador del seguro acreditase el cese en su actividad negocial, habiendo quedado en consecuencia sin personal su empresa, el Asegurador dará de baja la Póliza desde el momento de la comunicación, emitiendo un recibo de extorno que abarcará hasta el siguiente vencimiento abonado y cuya prima neta nunca podrá exceder del 50% de la prima neta anual señalada para el período en cuestión. 8ª MODIFICACIÓN DE GARANTÍAS Y CAPITALES El presente seguro instrumenta la obligación que el Convenio Colectivo vigente y declarado por la empresa Tomadora en las Condiciones Particulares establece en orden a la cobertura de determinadas garantías y capitales que deriven de accidentes o enfermedades que puedan afectar a sus trabajadores. En consecuencia el Asegurador velará por mantener en todo momento la correspondencia entre el contenido de la Póliza y la disposición laboral de la que trae causa, que primará en caso de discordancia. Las modificaciones que experimente la Póliza como consecuencia de las sucesivas versiones del Convenio Colectivo aplicable, tendrán el efecto que se establezca en el artículo regulador del seguro y a falta de esta referencia será aplicable la fecha de publicación en el Boletín Oficial que corresponda. De responder el seguro no a una obligación plasmada en Convenio Colectivo sino a la voluntad unilateral de la empresa Tomadora, será ésta quien determine las contingencias, garantías y capitales a cubrir, dependiendo igualmente de ella las modificaciones posteriores a realizar.
5 9ª COMPOSICIÓN DEL GRUPO ASEGURADO, VARIACIONES DEL MISMO, REGULARIZACIÓN Y CÁLCU- LO DE LAS PRIMAS NETAS De no establecerse una identificación nominal del Grupo Asegurado, el presente contrato extiende su cobertura única y exclusivamente a aquellas personas que figuran relacionadas en los modelos de cotización a la Seguridad Social correspondientes al Tomador del seguro y relativos al Código o Códigos de Cuenta de Cotización informados en las Condiciones Particulares. El Tomador del seguro viene obligado, pues, a comunicar al Asegurador el o los Códigos de Cuenta de Cotización que pretenda amparar en el contrato desde el momento que le sean asignados por parte de la Seguridad Social, en especial a los efectos de aceptación de cualquier siniestro. La prima neta inicial aplicable a la Póliza será provisional y se referirá al número de trabajadores que conste en la Solicitud del Seguro, que deberá coincidir con el que figura en el modelo de Cotización a la Seguridad Social correspondiente al mes de efecto de aquélla. Llegado el vencimiento del período inicial, y asimismo en los sucesivos que presente el contrato, se regularizará la prima en base a las variaciones que experimente la plantilla del Tomador del seguro y que deberán ser comunicadas por éste al Asegurador quien, en base al promedio mensual de trabajadores resultante, sea cual fuere el número de días efectivamente trabajados por cada uno de ellos, establecerá la prima neta definitiva de tal período, que en ningún caso podrá ser inferior al 50% de la prima neta provisional. Si el promedio de Asegurados resultante fuese superior al que figura en la Póliza, el Asegurador emitirá un recibo de regularización por la diferencia. En caso de que el Tomador acredite un promedio de Asegurados inferior al recogido en el contrato, el Asegurador emitirá un recibo de extorno cuya prima neta nunca podrá exceder del 50% de la prima neta provisional para el período en cuestión. Si el Tomador del seguro no facilitase la información relativa al promedio de sus Asegurados, el Asegurador podrá recabar tal dato de cualquier otra fuente conocedora del mismo, en especial del Agente de la Póliza, y ello con el exclusivo fin de determinar el necesario equilibrio entre riesgo asumido y prima recaudada. De no constar informado el promedio de Asegurados referido anteriormente o de no efectuar el Tomador el pago de la diferencia debida, el seguro quedaría en suspenso hasta las 0 horas del día siguiente a aquél en que el Tomador cumpliese tales trámites, quedando a salvo el derecho del Asegurador de actuar judicialmente o declarar la rescisión del contrato. En consecuencia con lo precedente, si el Tomador no atendiese las obligaciones relativas a la regularización de la prima, el Asegurador no quedará obligado por los siniestros ocurridos en el período al que se refiere la regularización no efectuada o que se halla pendiente de pago. A los efectos del proceso de regularización de Asegurados que aquí se detalla, el Asegurador podrá efectuar las comprobaciones y controles que precise, debiendo el Tomador facilitar las declaraciones y documentos que aquél le requiera. 10ª GARANTÍAS SUSCEPTIBLES DE COBERTURA Y FORMA DE INDEMNIZACIÓN DE CADA UNA DE ELLAS El presente contrato es susceptible de cubrir, siempre y cuando figuren específicamente incluidas en las Condiciones Particulares, las siguientes garantías, que serán indemnizadas en la forma que asimismo se indica: Fallecimiento natural: óbito que no debe su causa ni a accidente laboral, ni a accidente no laboral ni a Enfermedad Profesional. El Asegurador abonará el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima. Fallecimiento por accidente: óbito producido a consecuencia de un accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª. El Asegurador abonará el capital íntegro
6 estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima Fallecimiento por accidente laboral: óbito producido a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª. El Asegurador abonará el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima. Fallecimiento por accidente no laboral: óbito producido a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª. El Asegurador abonará el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima. Fallecimiento por accidente de circulación: óbito producido a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. El Asegurador abonará el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima. De existir esta garantía junto con la de Fallecimiento por accidente laboral y/o Fallecimiento por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para el Fallecimiento por accidente de circulación, si éste es la causa del deceso. Fallecimiento por cualquier causa: óbito producido bien a consecuencia de un accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, o por un proceso de enfermedad. El Asegurador abonará el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima. Fallecimiento por enfermedad común: óbito que no debe su causa ni a accidente laboral, ni a accidente no laboral ni a Enfermedad Profesional. El Asegurador abonará el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto a los Beneficiarios de la víctima. Gran Invalidez por accidente: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Gran Invalidez por accidente laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Gran Invalidez por accidente no laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Gran Invalidez por accidente de circulación: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. De existir esta garantía junto con la de Gran Invalidez por accidente laboral y/o
7 Gran Invalidez por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Gran Invalidez por accidente de circulación, si éste es la causa del grado invalidante. Gran Invalidez por cualquier causa: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) bien a consecuencia de un accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, o por un proceso de enfermedad, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Gran Invalidez por enfermedad común: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de enfermedad común, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Absoluta por accidente: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Absoluta por accidente laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Absoluta por accidente no laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Absoluta por accidente de circulación: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. De existir esta garantía junto con la de Incapacidad Permanente Absoluta por accidente laboral y/o Incapacidad Permanente Absoluta por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Incapacidad Permanente Absoluta por accidente de circulación, si éste es la causa del grado invalidante. Incapacidad Permanente Absoluta cualquier causa: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) bien a consecuencia de un accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, o por un proceso de enfermedad, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto.
8 Incapacidad Permanente Absoluta por enfermedad común: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de enfermedad común, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Total por accidente: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Total por accidente laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Total por accidente no laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Total por accidente de circulación: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. De existir esta garantía junto con la de Incapacidad Permanente Total por accidente laboral y/o Incapacidad Permanente Total por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Incapacidad Permanente Total por accidente de circulación, si éste es la causa del grado invalidante. Incapacidad Permanente Total cualquier causa: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) bien a consecuencia de un accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, o por un proceso de enfermedad, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Total por enfermedad común: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de enfermedad común, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Total, según baremo, por accidente laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la
9 definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Incapacidad Permanente Total, según baremo, por accidente no laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Incapacidad Permanente Total, según baremo, por accidente de circulación: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. De existir esta garantía junto con la de Incapacidad Permanente Total, según Baremo, por accidente laboral y/o Incapacidad Permanente Total, según Baremo, por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Incapacidad Permanente Total, según Baremo, por accidente de circulación, si éste es la causa del grado invalidante. Incapacidad Permanente Parcial por accidente: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Parcial por accidente laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Parcial por accidente no laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Parcial por accidente de circulación: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la cir-
10 culación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. De existir esta garantía junto con la de Incapacidad Permanente Parcial por accidente laboral y/o Incapacidad Permanente Parcial por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Incapacidad Permanente Parcial por accidente de circulación, si éste es la causa del grado invalidante. Incapacidad Permanente Parcial cualquier causa: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) bien a consecuencia de un accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, o por un proceso de enfermedad, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Parcial por enfermedad común: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de enfermedad común, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador abonará al Beneficiario el capital íntegro estipulado en la Póliza para este supuesto. Incapacidad Permanente Parcial, según baremo, por accidente laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Incapacidad Permanente Parcial, según baremo, por accidente no laboral: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Incapacidad Permanente Parcial, según baremo, por accidente de circulación: situación invalidante irreversible (que no prevé una revisión por mejoría) a consecuencia de accidente de circulación, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. De existir esta garantía junto con la de Incapacidad Permanente Parcial, según Baremo, por accidente laboral y/o Incapacidad Permanente Parcial, según Baremo, por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Incapacidad Permanente Parcial, según Baremo, por accidente de circulación, si éste es la causa del grado invalidante. Lesiones Permanentes no Invalidantes, según baremo, por accidente laboral: Trátese de lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo, que no llegan a constituir una invalidez permanente, y son consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General
11 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Lesiones Permanentes no Invalidantes, según baremo, por accidente de circulación: Trátese de lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo, que no llegan a constituir una invalidez permanente, y son consecuencia de accidente de circulación, que deberá ser de carácter laboral de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, cuyo reconocimiento compete en vía administrativa al Instituto Nacional de la Seguridad Social o en vía judicial a los tribunales del orden social y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. Acreditada tal calificación, mediante la oportuna resolución del INSS o sentencia judicial, ambas de carácter firme, el Asegurador ponderará las secuelas invalidantes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. De existir esta garantía junto con la de Lesiones Permanentes no Invalidantes, según Baremo, por accidente laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para las Lesiones Permanentes no Invalidantes, según Baremo, por accidente de circulación, si éste es la causa de las mismas. Invalidez Permanente, según baremo, por accidente: pérdidas anatómicas o menoscabos funcionales a consecuencia de accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª. El Asegurador ponderará las secuelas existentes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Invalidez Permanente, según baremo, por accidente laboral: pérdidas anatómicas o menoscabos funcionales a consecuencia de accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª. El Asegurador ponderará las secuelas existentes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Invalidez Permanente, según baremo, por accidente no laboral: pérdidas anatómicas o menoscabos funcionales a consecuencia de accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª. El Asegurador ponderará las secuelas existentes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. Invalidez Permanente, según baremo, por accidente de circulación: pérdidas anatómicas o menoscabos funcionales a consecuencia de accidente de circulación, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante. El Asegurador ponderará las secuelas existentes y asignará el correspondiente porcentaje, que se recoge en el baremo indemnizatorio de la Condición General 11ª, a aplicar sobre el capital estipulado en la Póliza para este supuesto, siendo abonado al Beneficiario el correspondiente resultado. De existir esta garantía junto con la de Invalidez Permanente, según Baremo, por accidente laboral y/o Invalidez Permanente, según Baremo, por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Invalidez Permanente, según Baremo, por accidente de circulación, si éste es la causa de la misma. Asistencia sanitaria por accidente: con carácter exclusivamente complementario a la cobertura del fallecimiento y de la invalidez, el Asegurador se hará cargo de los gastos de asistencia sanitaria derivada del accidente, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª y hasta el límite del capital estipulado en la Póliza para este supuesto. No se considerarán cubiertos por esta garantía los gastos en productos farmacéuticos, los relativos a material protésico ni los de locomoción, siempre y cuando esta última no tenga el carácter de urgente.
12 Asistencia sanitaria por accidente laboral: con carácter exclusivamente complementario a la cobertura del fallecimiento y de la invalidez, el Asegurador se hará cargo de los gastos de asistencia sanitaria derivada del accidente laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, y hasta el límite del capital estipulado en la Póliza para este supuesto. No se considerarán cubiertos por esta garantía los gastos en productos farmacéuticos, los relativos a material protésico ni los de locomoción, siempre y cuando esta última no tenga el carácter de urgente. Asistencia sanitaria por accidente no laboral: con carácter exclusivamente complementario a la cobertura del fallecimiento y de la invalidez, el Asegurador se hará cargo de los gastos de asistencia sanitaria derivada del accidente no laboral, entendido éste de conformidad con la definición contenida en la Condición General 2ª, y hasta el límite del capital estipulado en la Póliza para este supuesto. No se considerarán cubiertos por esta garantía los gastos en productos farmacéuticos, los relativos a material protésico ni los de locomoción, siempre y cuando esta última no tenga el carácter de urgente. Asistencia sanitaria por accidente de circulación: con carácter exclusivamente complementario a la cobertura del fallecimiento y de la invalidez, el Asegurador se hará cargo de los gastos de asistencia sanitaria derivada del accidente de circulación, sea laboral o no laboral de conformidad con las definiciones contenidas en la Condición General 2ª y cuya causa se deba a la circulación de vehículos ya sea como peatón, conductor u ocupante, y hasta el límite del capital estipulado en la Póliza para este supuesto. No se considerarán cubiertos por esta garantía los gastos en productos farmacéuticos, los relativos a material protésico ni los de locomoción, siempre y cuando esta última no tenga el carácter de urgente. De existir esta garantía junto con la de Asistencia Sanitaria por accidente laboral y/o Asistencia Sanitaria por accidente no laboral, se indemnizará exclusivamente el importe señalado para la Asistencia Sanitaria por accidente de circulación, si éste es la causa de la misma. 11ª BAREMO INDEMNIZATORIO PARA LA INVALIDEZ PERMANENTE QUE DEFINE LA PROPIA PÓLIZA La presente Póliza considera Invalidez Permanente derivada de accidente, sea laboral o no laboral, determinadas pérdidas anatómicas, impotencias funcionales o secuelas en general, que a continuación se detallan, para las que se prevé igualmente un porcentaje de indemnización sobre el capital previsto en la Póliza para este supuesto. Derecho Izquierdo Pérdida completa o impotencia funcional y permanente de ambos brazos o manos, piernas o pies, o de un brazo y un pie, un brazo y una pierna, o una mano y un pie 100% Enajenación mental, absoluta o incurable 100% Ceguera absoluta o parálisis completa 100% Pérdida de movimiento de toda la columna vertebral, con o sin manifestaciones neurológicas 100% Pérdida o inutilización absoluta de un brazo o de la mano 60% 50% Pérdida o inutilización absoluta del movimiento del hombro 25% 20% Pérdida o inutilización absoluta del movimiento del codo 20% 15% Pérdida o inutilización absoluta del movimiento de la muñeca 20% 15% Pérdida o inutilización absoluta del pulgar y del índice de la mano 40% 30%
13 Pérdida o inutilización absoluta del pulgar de la mano 22% 18% Pérdida o inutilización absoluta del índice de la mano 15% 12% Pérdida o inutilización absoluta del movimiento de tres dedos de la mano, comprendiendo el pulgar o índice de la mano 35% 30% Pérdida o inutilización absoluta de tres dedos de la mano que no sean el pulgar o el índice 25% 20% Pérdida o inutilización absoluta del pulgar de la mano y de otro dedo que no sea el índice 30% 25% Pérdida o inutilización absoluta del índice de la mano y de otro dedo que no sea el pulgar 20% 17% Pérdida o inutilización absoluta del dedo corazón, anular o meñique de la mano 10% 8% Pérdida o inutilización absoluta de dos de estos últimos dedos de la mano 15% 12% Pérdida o inutilización absoluta de una pierna o amputación por encima de la rodilla 50% Pérdida parcial de una pierna por debajo de la rodilla o amputación de un pie 40% Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 40% Pérdida de movimiento de la articulación subastragalina 10% Pérdida completa del movimiento de la garganta de un pie 20% Pérdida o inutilización absoluta del dedo gordo de un pie 10% Pérdida total de uno de los demás dedos de un pie 5% Fractura no consolidada de una pierna o un pie 25% Fractura no consolidada de una rótula 20% Pérdida total del movimiento de una cadera o de una rodilla 20% Acortamiento por lo menos de cinco cms. de un miembro inferior (la pérdida anatómica total de un metatarsiano será equivalente a la pérdida de la tercera falange del dedo a que corresponda) 15% Pérdida completa de movimientos de la columna cervical, con o sin manifestaciones neurológicas 33% Pérdida completa de movimientos de la columna dorsal, con o sin manifestaciones neurológicas 33%
14 Pérdida completa de movimientos de la columna lumbar, con o sin manifestaciones neurológicas 33% Pérdida total de un ojo o reducción a la mitad de la visión binocular 30% Si la visión binocular del otro estaba perdida antes del accidente 50% Sordera completa de los dos oídos 40% Sordera completa de un oído 10% Si la sordera del otro oído ya existía antes del accidente 20% Pérdida total de una oreja 7,5% Pérdida total de las dos orejas 15% Deformación o desviación del tabique nasal que impida la función normal respiratoria 5% Pérdida total de la nariz 15% Pérdida total del maxilar inferior o ablación completa de la mandíbula 25% La pérdida de sustancia ósea en la pared craneal será equivalente a un porcentaje del 1% por cada cm. ² que no haya sido sustituida por materiales adecuados, pero con un máximo de un 15% En caso de lesiones de miembros u órganos no especificados en los párrafos anteriores, la indemnización se establecerá proporcionalmente, teniendo en cuenta, en relación con el porcentaje de los casos relacionados, la medida en que la capacidad normal del Asegurado resulte permanentemente disminuida para su trabajo habitual. La impotencia funcional y absoluta de un miembro es considerada como equivalente a la pérdida del mismo. Si la pérdida de un miembro o de un órgano, o de su uso, es solo parcial, el grado de invalidez será reducido proporcionalmente. Si el Asegurado es zurdo, circunstancia que deberá constarle al Asegurador, el porcentaje previsto para los miembros derechos se aplicará a los miembros izquierdos y viceversa. Cuando el Asegurado sufriese, por consecuencia de un sólo y mismo accidente, varias pérdidas o inutilidades de las anteriormente definidas, la indemnización correspondiente será establecida por acumulación de las mismas, pero sin que el importe conjunto de todas ellas pueda ser superior, en ningún caso, a la suma total garantizada para la Invalidez Permanente. No obstante dejará de hacerse el cálculo de la Invalidez a base de dichos sumandos cuando en las reglas de valoración la lesión aparezca determinada bajo un solo concepto y en cantidad menor a la que resulte de la suma. Si un órgano o miembro afectado en un accidente presentaba ya con anterioridad al mismo un defecto físico o funcional, el grado de invalidez vendrá determinado por la diferencia entre el preexistente y el que resultase después del accidente. La determinación del grado de invalidez que derive del accidente, se efectuará después de la presentación del
15 certificado médico de incapacidad. El Asegurador notificará por escrito al Asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que deriva del certificado médico y de los baremos fijados en la Póliza. Si el Asegurado no aceptase la proposición del Asegurador en lo referente al grado de invalidez, las partes se someterán a la decisión de peritos médicos, conforme al artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante la Ley ). 12ª PAGO DE LAS PRIMAS El Tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la prima, lo cual se realizará en su domicilio, salvo que en las Condiciones Particulares se determine otra cosa. La primera prima será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 0 horas del día siguiente a aquél en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso el Asegurador, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. El Asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados. 13ª OCURRENCIA DEL SINIESTRO En caso de siniestro cuya contingencia esté cubierta en la Póliza, el Tomador del seguro, el Asegurado o el Beneficiario tienen las obligaciones siguientes: 1) Comunicar al Asegurador el acaecimiento del mismo dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido. En caso de incumplimiento, el Asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración, a menos que se pruebe que el Asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio. 2) El Tomador del seguro o el Asegurado deberán dar al Asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización solo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave. 3) El Asegurado o el Tomador del seguro deberán emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro. Si el incumplimiento de este deber se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, éste quedará liberado de toda prestación derivada de la contingencia. 4) Facilitar la función de los inspectores, agentes y médicos del Asegurador en orden a la comprobación de las circunstancias del siniestro, así como del seguimiento del proceso curativo.
16 14ª IMPORTE MÁXIMO DE INDEMNIZACIÓN POR EVENTO En el supuesto de que un mismo siniestro afecte a más de una persona del Grupo Asegurado, las indemnizaciones por Fallecimiento o Invalidez Permanente para cada Asegurado serán las establecidas en las Condiciones Particulares, con un máximo por evento de euros. En consecuencia, cuando la suma de las cantidades aseguradas para las personas afectadas por un mismo siniestro supere el citado máximo, la indemnización que corresponderá a cada Asegurado será la resultante de distribuir tal guarismo de forma proporcional al importe asegurado. 15ª INDEMNIZACIONES Un mismo siniestro no da derecho simultáneamente a las indemnizaciones para el caso de Incapacidad Permanente y de Fallecimiento. Si después del pago de una indemnización por Incapacidad Permanente y como consecuencia del mismo siniestro el Asegurado falleciese, el Asegurador abonará a los Beneficiarios la diferencia entre la indemnización satisfecha y la estipulada para el caso de Fallecimiento, en el supuesto de que ésta fuese superior. En caso contrario, el Asegurador no solicitará el reembolso de la diferencia. Para obtener la indemnización, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario, deberán remitir al Asegurador los documentos justificativos que según corresponda se indican a continuación, además de todos aquellos que para casos concretos requiera el Asegurador. Los citados documentos habrán de ser en todo caso originales o copias convenientemente compulsadas: Fallecimiento: Certificado literal de defunción. Modelo TC-2 de Cotización correspondiente al mes en que se produjo el accidente o la baja médica por enfermedad y relativo al Código de Cuenta de Cotización amparado por la Póliza. Acreditación del INSS, de la Mutua de Accidentes o de los tribunales competentes, siempre con carácter firme, sobre el origen accidental o patológico del fallecimiento. Documentos que acrediten la personalidad y, en su caso, la condición de Beneficiario. Carta de exención del Impuesto de Sucesiones o de liquidación si procede, debidamente cumplimentada por la Delegación de Hacienda. Incapacidad Permanente en cualquiera de sus grados: Modelo TC-2 de Cotización correspondiente al mes en que se produjo el accidente o la baja médica por enfermedad y relativo al Código de Cuenta de Cotización amparado por la Póliza. Acreditación del INSS, de la Mutua de Accidentes o de los tribunales competentes, siempre con carácter firme, sobre el origen accidental o patológico de la invalidez. El Tomador del seguro o el Asegurado darán cuenta al Asegurador del inicio de cualquier trámite tendente al reconocimiento de una incapacidad, así como de las resoluciones, recursos o sentencias que se sucedan dentro del proceso de determinación definitiva del grado de invalidez que corresponda. Invalidez Permanente que define la propia Póliza: Certificado médico de alta con expresión de las secuelas resultantes del accidente. Asistencia Sanitaria: Las facturas acreditativas del tratamiento, una vez efectuado. El Asegurador, una vez recibida toda la documentación requerida y tras la debida ponderación de la misma,
17 determinará, de ser procedente, satisfacer la indemnización que corresponda, lo que realizará en un plazo no superior a diez días. La citada ponderación hará especial hincapié en que no existan recibos pendientes de abono relativos al período de cobertura de la contingencia que se liquida o a períodos anteriores, así como en que la póliza recoja la información relativa a todos los períodos de regularización que corresponda hasta el evento indemnizable. De faltar alguno de estos requisitos no se podrá realizar la liquidación. El Asegurador pagará la indemnización según lo previsto en las condiciones anteriores, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 18 de la Ley. Si en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro el Asegurador no hubiere indemnizado su importe en metálico por causa no justificada o que le fuera imputable, la indemnización se incrementará de conformidad con lo señalado en el artículo 20 de la Ley. 16ª SUBROGACIÓN El Asegurador, en base a los pagos que hubiera efectuado por la garantía de asistencia sanitaria, podrá ejercitar, con gastos a su cargo, los derechos y acciones que por razón del siniestro pudieran corresponder al Asegurado frente a las personas responsables del accidente, no pudiendo ejercer en perjuicio del mismo los derechos en que se haya subrogado. El Asegurado está obligado, si fuera necesario, a ratificar esta subrogación y otorgar los oportunos poderes, siendo responsable de los perjuicios que con sus actos y omisiones pueda causar al Asegurador en su derecho a subrogarse. En caso de concurrencia del Asegurador y el Asegurado frente a un tercero responsable, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a sus respectivos intereses. 17ª NULIDAD DEL CONTRATO Y PÉRDIDA DE DERECHOS El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. Se pierde el derecho a la indemnización: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, antes de la conclusión del contrato, si medió dolo o culpa grave. b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado con mala fe. c) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario. d) Si el Tomador del seguro o el Asegurado no facilitan al Asegurador la información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, y hubiera concurrido dolo o culpa grave. e) Si el Asegurado o el Tomador del seguro incumplen su deber de aminorar las consecuencias del siniestro y lo hacen con manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador. f) Cuando el siniestro haya sido causado por mala fe del Asegurado.
18 18ª COMUNICACIONES Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del seguro, al Asegurado o al Beneficiario, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la Póliza, salvo que hubieran notificado al Asegurador el cambio de su domicilio. Las comunicaciones al Asegurador, por parte del Tomador del seguro, del Asegurado o del Beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquél señalado en la Póliza. No obstante lo anterior, las comunicaciones que efectúe el Tomador del seguro al agente de seguros que medie o que haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente al Asegurador, salvo que ello se haya excluido expresamente y destacado de modo especial en la Póliza de seguro. Asimismo, las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros al Asegurador en nombre del Tomador del seguro surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del seguro al corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del seguro el recibo de prima del Asegurador. 19ª PRESCRIPCIÓN Las acciones derivadas del contrato prescriben a los cinco años, de conformidad con el artículo 23 de la Ley. 20ª JURISDICCIÓN El presente contrato de seguro queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero. 21ª CLÁUSULA DE INDEMNIZACIÓN POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS DE LAS PÉRDIDAS DERIVADAS DE ACONTECIMIENTOS EXTRAORDINARIOS EN SEGUROS DE PERSONAS De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto legal del Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, y modificado por la Ley 12/2006, de 16 de mayo, el tomador de un contrato de seguro de los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene la facultad de convenir la cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones exigidas por la legislación vigente. Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios acaecidos en España y que afecten a riesgos en ella situados, y también los acaecidos en el extranjero cuando el asegurado tenga su residencia habitual en España, serán pagados por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes situaciones: a) Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no esté amparado por la póliza de seguro contratada con la entidad aseguradora. b) Que, aún estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la entidad aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros.
19 El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto Legal, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias. 1. Acontecimientos extraordinarios cubiertos I. Resumen de las normas legales a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos, inundaciones extraordinarias (incluyendo los embates de mar), erupciones volcánicas, tempestad ciclónica atípica (incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 135 km/h, y los tornados) y caída de meteoritos. b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y tumulto popular. c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo de paz. 2. Riesgos excluidos a) Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro. b) Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros. c) Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial de guerra. d) Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 25/1964, de 29 de abril, sobre energía nuclear. e) Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados en el artículo 1 del Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios y, en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos similares, salvo que éstos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación. f) Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios conforme al artículo 1 del Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios. g) Los causados por mala fe del asegurado. h) Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas. i) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como "catástrofe o calamidad nacional". 3. Extensión de la cobertura La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas personas y sumas aseguradas que se hayan establecido en la póliza a efectos de los riesgos ordinarios. En las pólizas de seguro de vida que, de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros privados, generen provisión matemática, la cobertura del Consorcio se referirá al capital en riesgo para cada asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión matemática que, de conformidad con la normativa citada, la entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El importe correspondiente a la citada provisión matemática será satisfecho por la mencionada entidad aseguradora
20 II. Procedimiento de actuación en caso de siniestro indemnizable por el Consorcio de Compensación de Seguros En caso de siniestro, el asegurado, tomador, beneficiario o sus respectivos representantes legales, directamente o a través de la entidad aseguradora o del mediador de seguros, deberá comunicar, dentro del plazo de siete días de haberlo conocido, la ocurrencia del siniestro, en la delegación regional del Consorcio que corresponda, según el lugar donde se produjo el siniestro. La comunicación se formulará en el modelo establecido al efecto, que está disponible en la página web del Consorcio (www.consorseguros.es), o en las oficinas de éste o de la entidad aseguradora, al que deberá adjuntarse la documentación que, según la naturaleza de las lesiones, se requiera. Para aclarar cualquier duda que pudiera surgir sobre el procedimiento a seguir, el Consorcio de Compensación de Seguros dispone del siguiente teléfono de atención al asegurado: ª SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE De conformidad con cuanto establece la ORDEN ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras, que trae causa a su vez de la Ley 44/2002, de 22 de 11, de medidas de reforma del sistema financiero, cuyo capítulo V adopta una serie de medidas protectoras de los clientes de servicios financieros, la Entidad dispone de un servicio especializado de atención al cliente separado de los restantes servicios comerciales u operativos de la organización, que tiene por objeto atender y resolver las quejas y reclamaciones que presenten sus clientes. Su dirección postal es la siguiente: calle Mare de Déu de Núria, 41-43, BARCELONA, siendo su dirección electrónica La actividad del citado servicio está regulada en el Reglamento para la Defensa del Cliente aprobado por el Consejo de Administración de la Entidad, del que se destaca como sinopsis lo detallado a continuación: Pueden presentar quejas o reclamaciones los tomadores, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o causahabientes de cualquiera de los anteriores. Recibida la queja o reclamación en el Servicio de Atención al Cliente, éste resolverá en el plazo máximo de dos meses a partir de la fecha de presentación de aquélla, a los que se adicionarán, en su caso, los días en los que el expediente haya quedado en suspenso para la subsanación de posibles errores en la presentación inicial. La decisión será motivada y contendrá unas conclusiones claras sobre la solicitud planteada en la queja o reclamación, fundándose en las cláusulas contractuales, en la legislación de seguros y en las buenas prácticas y usos del sector asegurador. Se notificará a los interesados en el plazo de diez días naturales a contar desde su fecha, por escrito que se remitirá por correo certificado con acuse de recibo. Transcurrido el plazo previsto, se entenderá desestimada la queja o reclamación. Agotada la vía del Servicio de Atención al Cliente, ya sea por transcurso del plazo establecido sin pronunciamiento alguno o por disconformidad con el recaído, se podrán formular las quejas y reclamaciones ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones, con dirección postal en Paseo de la Castellana, 44, MADRID.

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