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Timestamp: 2019-05-26 08:36:34+00:00

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KK verweigert Rückzahlung nach Zahnspange - Seite 2 - Krankenkassenforum
KK verweigert Rückzahlung nach Zahnspange
Zahn1988
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Beitrag von Zahn1988 » 11.03.2019, 11:51
mir gehts um Kosten
also ich sehe es einfach nicht ein, nur weil KFO-Arzt Eigenmächtig entschieden hat, solle ich eventuell, eventuell noch die restlichen 80% bezahlen.
Ich bin ja mega sauer, dass ich meine 20% nicht bekommen habe oder nicht bekommen werde, obwohl ich eigt ALLES gemacht habe, was der KFO-Arzt mir sagte.
Beitrag von Czauderna » 11.03.2019, 13:52
da sehe ich das genau so wie du - dann hast du ein Problem mit deinem Arzt weniger mit der Kasse. Es wurde schon mal hier geschrieben, wenn es dumm läuft könnte die Kasse noch über die bereits gezahlten 80% nachdenken, denn die wurden ja unter der Voraussetzung der Kostenzusagebedingungen gezahlt. Wenn nämlich die Op. nicht Bestandteil des Antrages gewesen wäre, hätte die Kasse nix gezahlt.
Beitrag von vlac » 11.03.2019, 14:56
am Anfang gab es eine Diagnose, auf Grund der ein Behandlungsplan erstellt wurde, in dem festgestellt wurde, dass eine Operation zur Behebung eines schwerwiegenden Gesundheitszustandes nebst einer kieferorthopädischen Behandlung unausweichlich,also notwendig, ist.
Die von Dir zitierte Aussage Deines Arztes ist schon deshalb ohne jegliche Logik, weil es im Genehmigungsverfahren eben nicht darum geht zu klären, ob eine Operation möglich ist, sondern ob sie notwendig ist, um eine schwerwiegende körperliche Fehlstellung zu beseitigen, denn die Zahnstellung selbst ist hier nur eines aus einer Reihe von Symptomen der Fehlstellung.
Der Behandlungsplan ging zu einem oder mehreren Gutachtern, der oder die zu dem gleichen Ergebnis gelangt ist / sind wie die behandelnden Ärzte, denn ansonsten hätte die Krankenkasse die Kostenübernahme nicht bewilligt. Wohlgemerkt, und ich habe mich hier bei Experten rückversichert: Bei allen Körperzuständen, die gemäß der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses eine kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen rechtfertigen, ist ein kieferchirurgischer Eingriff unausweichlich, um ein medizinisch akzeptables Ergebnis zu erreichen. Dass Fehlstellungen der Kiefer im Laufe der kieferorthopädischen Behandlung von selbst verschwinden, ist nicht realistisch. Es geht bei der Behandlung auch nicht darum, ob die Zähne "super" sind, oder "1A", denn der ästhetische Aspekt ist bestenfalls ein Nebeneffekt, den man zusätzlich zur Heilung oder Linderung von Beschwerden anstrebt; es ist aber kein Indikator dafür, ob eine Mediziner fachlich gut ist, oder eine Behandlung das beste medizinische Ergebnis erzielt hat.
Wir brauchen auch gar nicht lange um den Elefanten im Raum herum zu reden: Es gibt eine Vielzahl von Fällen, in denen Kieferorthopäden bei Erwachsenen medizinische Indikationen, die eine kombiniert kieferorthopädisch / kieferchirurgische Behandlung rechtfertigen, fabrizieren, und die dann tatsächlich Patienten in den OP schieben lassen, die keine OP brauchen, nur damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt.
Was Dir passiert ist, lässt sich natürlich von hier aus nicht sagen, aber ganz grundsätzlich ist es so: Entweder die Indikation lag von Anfang an nicht vor. Oder der Patient hat sich während der Behandlung gegen die Operation entschieden; auch das kommt vor. Oder man müsste sich Gedanken über die Qualität der Behandlung machen. Denn dass im Antragsverfahren eine Kieferfehlstellung zwingend operiert werden muss, und dann während der Behandlung mirakulös verschwindet, das gibt es, wie gesagt nicht, nicht und in diesem Fall würde, auch wenn die Zähne jetzt klasse sind, das eigentliche Problem weiter bestehen.
Die Fachleute fanden aber auch einen Aspekt komisch: Normalerweise bereitet der KFO die Zähne zunächst auf die Operation vor, bringt sie also in eine bestimmte Stellung, weil danach ja alles zusammen passen muss. Unterbleibt die Operation, dann muss dementsprechend auch die Zahnstellung angepasst werden, denn sonst sehen die Zähne alles andere als "super" aus, und da das bei Dir trotzdem der Fall ist, lässt zumindest die Vermutung zu, dass bei der Durchführung der Behandlung nie tatsächlich eine Operation geplant war.
Es tut mir leid, dass ich Dir das so direkt sagen muss, aber Du musst wenigstens wissen, wie andere die Dinge sehen könnten, damit Du eine Entscheidung treffen kannst, wie Du nun weiter verfahren möchtest. Nur Du weißt, was wirklich gelaufen ist: Wenn Du tatsächlich eine schwerwiegende Fehlstellung gehabt haben solltest, dann ist es unausweichlich, dass Du Dich an einen anderen Arzt wendest, damit der die Behandlung überprüft. Ist es aber vor allem um die Zähne gegangen, würde ich mir die Frage stellen, ob man die 630 Euro nicht einfach abschreibt und sich über die schönen Zähne freut; privat abgerechnet hätte die Geschichte wohl an die 6000 Euro gekostet.
Die Krankenkasse wird Dir den Eigenanteil nicht erstatten, und das schon allein deshalb nicht, weil sich die Krankenkasse Dir gegenüber nur dazu verpflichtet hat, Dir den Eigenanteil zu erstatten, wenn Du die im Behandlungsplan festgelegte Behandlung vollständig abschließt; das ist nicht geschehen. Wenn Du der Krankenkasse nun irgendwelche Schreiben des KFO einreichst, wird man sich dort wahrscheinlich die Sache mit der feinen Lupe anschauen.
Es würde mich nicht wundern, wenn irgendwo in den Unterlagen der Krankenkasse drin steht, dass Änderungen des Behandlungsplanes mitzuteilen sind. Wäre dies geschehen, hätte die Krankenkasse, wie Dein Arzt richtigerweise feststellt, die Zahlungen wahrscheinlich eingestellt, weil die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nicht oder nicht mehr vorgelegen haben.
Man würde hier auch wahrscheinlich vorhalten, dass Du über Art und Umfang der behandlugnsbedürftigen Krankheistbilder und die sich daraus ergebenden notwendigen Behandlungen informiert warst, und dementsprechend auch eine zweite Meinung hättest einholen müssen, nachdem Dein Arzt mitten in der Behandlung derart drastisch vom festgelegten Behandlungsplan abweichen wollte.
Ich persönlich würde hier ohne fachkundige Begleitung keine Schritte unternehmen, denn die Gefahr, dass bei der Krankenkasse schlafende Hunde geweckt werden, ist groß.
Allerdings ist der Streitwert derzeit gering, und die Thematik komplex: Es dürfte also schwer werden, einen Anwalt zu finden, der sich des Falles annimmt.
Zudem ist es sehr wahrscheinlich, dass in Bezug auf die Krankenkasse überhaupt keine Chancen bestehen, weil die Richtlinien ebenso wie die Kostenübernahmeerklärung eindeutig sein dürften. Und die Aussichten einer Schadenersatzforderung gegen den Arzt ohne dass ein nachgewiesener Behandlungsfehler vorliegt, sind wahrscheinlich nicht sehr hoch: Der Arzt würde sich wohl auf seine berufsrechtlichen Pflichten berufen, die vorschreiben, dass nach dem Stand der Wissenschaft zu behandeln ist, und vor diesem Hintergrund argumentieren, dass er nicht dazu verpflichtet werden kann, einen Patienten in einen unnötige Operation zu schicken, damit der um die 630 Euro spart, und gut möglich ist auch, dass damit argumentiert wird, dass Dir entweder nur ein geringer oder gar kein Schaden entstanden ist, je nachdem, wie man die Dinge sieht: Hättest Du die Kieferorthopädie privat bezahlt, wärst Du mit einigen Tausendern dabei gewesen. Und so wie die Dinge nun stehen, hast du ohne Operation zumindest Zuzahlungen, Fahrtkosten und möglicherweise auch Einkommensausfall bei einer AU von mehr als sechs Wochen gespart.
Da bleibt im allerbesten Fall nicht viel übrig, außer der größten Gefahr von allen: Dass die Krankenkasse an den Arzt heran tritt, und ihre Vergütungen zurück haben will, denn in diesem Fall ist es durchaus denkbar, dass der Arzt auf die Idee kommt, Dir die Leistungen in Rechnungen zu stellen; ob das möglich ist, hängt davon ab, was Du dort unterschrieben hast, und dies wäre dann ein Rechtsstreit mit für Dich wahrlich unvorhersehbarem Ausgang und sehr erheblichen Folgekosten.
So ungefähr sehen die Dinge aus.
Beitrag von Zahn1988 » 11.03.2019, 15:51
Erst mal Vielen Dank für die tollen Antworten
Ich habe letzte Woche das Schreiben von meinem KFO-Arzt weitergeleitet an die KK. So wie es, der KFO-Arzt mir sagte.
Im Nachhinein denke ich mir aber, hätte nie im Leben gedacht, dass solch eine Behandlung, solch schwere Folgen hat -.-*
Ich hätte mir einfach die Möglichkeiten gewünscht, über alles aufgeklärt zu werden- den ein NICHT Fachmann hat gar keine Ahnung. Ich habe echt dem KFO-arzt blind vertraut. Aber jetzt bin ich zumindest aufgeklärter. Vielen Dank
Beitrag von RonMcDon » 12.03.2019, 00:04
Ich bin auf die juristische UPD-Antwort gespannt Sollte ja in den nächsten Tagen kommen. Melde Dich auf jeden Fall hierzu einmal.
Unsere Kasse fordert sich bei Behandlungsbeginn eine Bescheinigung eines Kieferchirurgen an. Mir ist nicht bekannt, ob das trotzdem begutachtet wird.
Dass hier ein Kieferorthopäde betrügt, kann ich aufgrund der Nachvollziehbarkeit der diagnostischen Unterlagen mir nicht unbedingt vorstellen. Und wenn er das mit einem Chirurgen den Betrug abzieht, wäre es ja ein Betrügernetzwerk....
Aber mal so nebenbei: Kieferorthopäden gucken auch wo sie bleiben und verdienen durch hohe Mehrkostenvereinbarungen bei Kindern bzw. deren Eltern. Bei Kindern und Jugendlichen zahlt bei Grad 1-5 die Kasse erst bei Grad 3-5. Aus meiner Erfahrung wurden da auch schon mal aus einem Indikationsgrad 2, eine Grad 3 drausgemacht, damit es zu einer Kassenleistung kommt. Zusätzlich noch 500,- bis 2.500,- Euro Mehrkosten privat dazu, die die Kinder/Eltern privat zahlen müssen. Einige Behandler haben dann die Kassenbehandlung verweigert, wenn diese Vereinbarung nicht unterschrieben wurde. Medien haben vor Jahren hierüber berichtet. Hauptproblem war meines Wissens NRW und Niedersachenn. Da wir in meiner vorherigen Kasse nur Stichprobenprüfungen gemacht haben, das wussten die Behandler auch, und haben das dann auch riskiert, mal die Einstufung zu manipulieren.
§ 29 im Sozialgesetzbuch sieht meines Erachtens die Eigenanteilserstattung vor, wenn das Behandlungsziel erreicht wurde, wie im Plan festgelegt. Ausschlaggebend ist hierfür das Abschlussschreiben des Behandlers.
Wenn Du das nun weitergegeben hast....
1.Kernfrage ist, ob zu Behandlungsbeginn eine Begutachtung der chirurgische Nachweis erfolgt ist und vom Gutachter bestätigt wurde. Ggf. die Kasse fragen, Du hast ein Einsichtnahmerecht in die Unterlagen.
2.Kernfrage jetzt mit dem Abschlussschreiben, ob die Kasse das Behandlungsziel prüfen kann.
Fragestellung, ob das Behandlungsziel erreicht wurde gemäß Behandlungsplan und ob der chirurgische Eingriff tatsächlich vermieden werden kann. Dies wäre zur Vermeidung von medizinischen/kieferorthopädischen Folgeproblemen (Rezidiven u.s.w.) Dir anzuraten. Hast Du so was wie Retentionsgeräte/Retainer u.s.w. als Nachbehandlung? Dann finde ich 3 Jahre, als Erwachsener deren Knochenwachstum abgeschlossen ist und bei ursprünglich chirurgischer Notwendigkeit, schon sehr schnell...Vlac hat hier den Hinweis, dass es eigentlich unausweichlich ist, das würde ich sehr ernst nehmen, deswegen Kasse mit MDK Prüfung wünschenswert....
So würde ich weiter vorgehen, wenn Du das bereits dorthin gegeben hast. Halte uns mal auf dem Laufenden, wie die Antwort der Kasse und der UPD ist.
Beitrag von Zahn1988 » 13.03.2019, 10:05
Antwort: Generell stellte die Ausgangssituation einen klaren OP-Fall dar, was auch durch ein eingefordertes Gutachten der
Krankenkasse bestätigt wurde. (Antwort aus dem Schreiben des KFO-Arztes)
Fragestellung, ob das Behandlungsziel erreicht wurde gemäß Behandlungsplan und ob der chirurgische Eingriff tatsächlich vermieden werden kann. Dies wäre zur Vermeidung von medizinischen/kieferorthopädischen Folgeproblemen (Rezidiven u.s.w.) Dir anzuraten. Hast Du so was wie Retentionsgeräte/Retainer u.s.w. als Nachbehandlung?
Antwort: die kieferorthopädische Behandlung von Herrn XXXX wurde erfolgreich beendet. (Antwort aus dem Schreiben des KFO-Arztes)
Haken ist bei (angehakt):
im Sinne des § 29 Sozialgesetzbuches Abs 3 V mit heutigem Datum... abgeschlossen ist.
Die anderen zwei Möglichkeiten mit Teilerfolg und ohne Erfolg ist leer.
Frage: Hast Du so was wie Retentionsgeräte/Retainer u.s.w. als Nachbehandlung
Antwort: Ja, habe ich bekommen.
Neuer Stand: Krankenkasse hat mir Bescheid gegeben, dass Sie den Arzt kontaktiert haben, und prüfen ob ich meine Eigenanteilskosten zurück kriegen kann.
So lange Rede kurzer Sinn: Kann die Krankenkasse verlangen von mir, dass ich das Geld zurück zahlen? oder nur vom Arzt?
Ich habe ausschließlich die Behandlung begonnen, weil es ein gesundheitlicher Fall war und kein Schönheitsfall. Hätte ich gewusst, dass ich selbst alles oder mehr als das vereinbarte Geld bezahlen muss, hätte ich natürlich nein gesagt.
Im Emailverkehr fragte ich den Arzt, wie es sein kann, dass die Krankenkasse auf ein mal so viel Stress macht, weil mir wurde mehrfach vom KFO-Arzt gesagt, ich kriege ein Schreiben mit und das Geld bekomme ich zurück, welches ich auch bekam- wie versprochen. Aber erst nach mehrmaligen Fragen.
Jetzt steht die Frage, muss ich 80% zurückzahlen.
Ich habe aber niemals eingewilligt, dass ich diese private Dienstleistung annehme (war ja nie geplant und wurde mir vom Arzt nie so gesagt, habe auch niemals was unterschrieben, wo drin steht: ok ab hier zahle ich) im Gegenteil im Emailverkehr schreibt der KFO-Arzt:
Wir hatten ca. 2-3 Fälle, bei denen eine OP nach der KFO-Behandlung nicht mehr notwendig war. Dies stellte auch keine Probleme mit der Krankenkasse dar.
Bei einer Patientin wurde während der Behandlung gesagt, dass ab dem Zeitpunkt ab dem klar war, dass keine OP notwendig sei, keine Kosten mehr von der Krankenkasse übernommen werden.
und das sagt er mir NACH DEM die Behandlung fertig ist -.-*
und dies hatte der KFO-Arzt verschwiegen. Höchstwahrscheinlich damit keine Zahlungen eingestellt werden...?
was heißt Kasse mit MDK Prüfung?
soll hier geprüft werden, ob es um gesundheitlichen Fall oder Schönheitsfall handelte?
Ich hatte zuvor den Fall: unteres Kiefer war vor dem oberen Kiefer. Und da hat der KFO-Arzt mit Gummis das Kiefer richtig gestellt bekommen. Es wurden vorher Röntgenaufnahmen gemacht und Bilder und nach her ebenfalls.
Generell stellte die Ausgangssituation einen klaren OP-Fall dar, was auch durch ein eingefordertes Gutachten der
Beitrag von RonMcDon » 13.03.2019, 20:49
Dann wollen wir festhalten und nochmals meine grobe Einschätzung, wie ich vorgehen würde, um an meine Eigenanteile zu kommen.
Ich habe in meinen 25 Jahren Berufserfahrung nur kurze Zeit in diesem Fachbereich lediglich in Sachbearbeitung ausgeholfen, und habe mir Behandlungspläne durch den MDK-begutachten lassen und habe zwar ein paar Erfahrungswerte. Ich bin trotzdem kein Jurist, kein Mediziner, lediglich Sozialversicherungsfachangestellter.
In den Fachabteilungen sitzen durchaus auch Zahnarzthelferinnen, welche sich dann auch medizinisch besser auskennen. Fälle gehen trotzdem grds. zum MDK (gemäß § 275 SGB V), damit wir medizinische Fragen beantwortet bekommen, da diese im Rechtsstreit zugrunde gelegt werden.
Dein Fall könnte eine Einzelfallprüfung bei der Kasse sein.
Nochmals: Warte sicherheitshalber die "juristische" Antwort des UPD ab und entscheide Du selbst, wie Du vorgehen möchtest. Oder es ist hier ein Jurist einer Kasse drin, und kann das nochmals einschätzen.
Zu 1) Dann lagen zu Beginn die sozialmedizinischen Voraussetzungen vor. Du hast die Genehmigung von Deiner Kasse erhalten, es lag keine kosmetische Fehlstellung vor, sondern eine mediznisch notwendige Erwachsenenbehandlung, hast Dich auf die Genehmigung verlassen, bist in die Behandlung gegangen und hast, wie mit Deiner Kasse besprochen, die 20 % Eigenanteile quartalsweise zunächst selbst bezahlt und 80 % wurden über die Karte abgerechnet. Gesagt und getan. Was willst Du mehr machen?
Was eine Bewilligungsbescheid der Kasse bedeutet, können Leute hier im Forum, die sich im Verwaltungsverfahren besser auskennen als ich, durchaus bestätigen. Ein Bewilligungsbescheid hat Bestandskraft und ist verbindlich für die Kasse. Es geht nicht, dass sie jahre später hingehen, und sagen ätsch, doch Pech gehabt. Insofern schließe ich eine Rückabwicklung und Rückforderungen u.s.w. aus, so wie es hier beschrieben wurde. Die Konstellation, während der Behandlung, als bekannt war, dass keine OP erforderlich war, die Behandlung nicht mehr zu Lasten der GKV weiterhin durchzuführen, ab dann eine Privatbehandlung durchzuführen, erscheinen mir durchaus noch eher etwas logisch.Das wäre hier ein juristischer Beurteilungszeitpunkt.
Ich vermute, Du hast durchaus in der Praxis (nur) unterschrieben, dass die Abrechnungen über die Abrechnungsgesellschaft des Kieferorthopäden laufen dürfen oder auch die eine oder andere Mehrleistung über eine Mehrkostenvereinbarung (meistens sogenannter Retainer, der stabilisiert das ganze, musst Du über Jahre bzw. Dein ganzes Leben lang tragen, kostet ca. 250,00 Euro, und ist nur bei bestimmten Einstufungsgraden eine Kassenleistung).
Es gibt eine klare Regelung bei Ärzten, dass Privatbehandlungen durch eine vorherige Vereinbarung (also vor Beginn der Privatbehandlung) abgeschlossen werden müssen, was Du vermutlich nicht gemacht hast oder etwaige Passagen nicht enthalten sind für derartige Konstellationen, wie Du sie jetzt hast. Insofern dürfte auch der Behandler gegenüber Dir keine Ansprüche haben, wenn Du derartige Konstellationen im Internet eingibst (Privatärztliche Rechnung erhalten, fehlende Privatvereinbarung...), wirst Du sicherlich an gute Rechtsquellen kommen. Das ist wäre dann eine privatrechtliche Prüfung.
Aber es wurde ja eine Kassenbehandlung festgestellt, die Voraussetzungen zu Lasten der GKV lagen vor, und das ganze gutachterlich geprüft.Daher schließe ich eine Rückabwicklung der 80 % bzw. dann eine rückwirkende Rücknahme der Bewilligung aus. Ob du ansonsten irgendwelche Privatvereinbarungen unterschrieben hast, musst Du selbst wissen und klären.
Die Abschlussmitteilung kenne ich auch nur aus diesem banalen Satz, so wie es Dein Kieferorthopäde bestätigt hat. Wohlgemerkt habe ich in Erinnerung, dass die Behandlung ERST NACH ABSCHLUSS DER RETENTIONSPHASE als abgeschlossen werden darf. Daher habe ich noch ein paar laienhafte Bedenken...ich möchte aber ebenfalls nicht in die mediznische Materie abtriften.
Dieses Abschlussschreiben reicht aus für eine Eigenanteilserstattung. Ob dieser OP-Nachweis nun im Nachhinein, so wie es wohl im Genehmigungsschreiben drin steht, angefordert werden darf oder überhaupt im Bewilligungsschreiben enthalten sein darf, oder davon die Eigenanteilserstattung abhängig gemacht werden darf, ist eine juristisch/rechtliche Frage.
Die Kasse nutzt den MDK zur Begutachtung, auch durch externe Gutachter. Siehe § 275 SGB V im Internet.
Ich selbst hatte auch Abschlüsse prüfen lassen, bei dem Eltern Zweifel über das tatsächliche Behandlungsende hatten oder noch Probleme bestanden. Solche "sozialmediznische" Beurteilungen beim MDK ist für Dich kostenfrei. In der Vergangenheit gab es dann auch durchaus externe Gutachter wegen der Neutralität. Dein Kassenmitarbeiter selbst darf das mediznische nicht beurteilen.
Ich habe mit 3 Jahren Behandlungszeit etwas Zweifel aus folgenden Gründen. Ich habe selbst mich für eine Privatbehandlung mit Invisalign erkundigt. Der Behandler sagte, bei Erwachsenen dauert die Fehlstellungsbehebung länger wie bei Kindern und Jugendlichen. Behandlungen sind in der Regel bei Kindern mit 3-4Jahren angesetzt, danach kommt diese Retentions-/Stabilisierungsphasen von 1-2 Jahren.
Wenn also bei Deiner Fehlstellung, als Erwachsener, mit OP-Indikation das ganze bereits nach 3 Jahren beendet ist, würde ich das bedenklich finden. Daher denke ich, hole Dir ggf. eine Zweitmeinung für den erfolgreichen Abschluss ein. Frage Deine Kasse, ob sie das prüfen können. Sie haben ja durchaus die Möglichkeiten das zu prüfen über den MDK, und zwar den angeblichen erfolgreichen Abschluss (der ja sicherlich ohne Operation angezweifelt wird), du kannst diese Bedenken ausräumen, und die Kasse hat Gewissheit, dass es ohne OP doch erfolgreich beendet ist und Du ein Erstattungsanspruch hast. Ansonsten bleibst Du auf diesen paar Hundert Euro sitzen.
Warte bitte abschließend nun die UPD-Beurteilung ab, was die Dir schreiben und teile das freundlicherweise mit uns hier.
Beitrag von Zahn1988 » 18.03.2019, 10:29
Weiß jemand, wie lange man auf die Antwort von UPD wartet?
ist schon 7Tage her, dass ich denen eine Email geschrieben habe.
Mir ist klar, dass das kostenlos ist und die nicht sofort Antworten und dass ich überhaupt froh sein kann, wenn ich eine Antwort kriege, wollte aber dennoch wissen- was Standard ungefähr ist.
Beitrag von Zahn1988 » 21.03.2019, 14:35
Habe heute einen Brief von der Krankenkasse erhalten.
Sie können aus rechtlichen Gründen keine 20% ausbezahlen, da es keine OP stattgefunden hat.
Kein Wort über die restlichen 80%.
Habe ich noch was zu befürchten oder eher nicht?
oder wird die Krankenkasse jetzt an den KFO-Arzt rangehen und dieser anschließend auf mich?
PS: keine Antwort von UPD erhalten, bis jetzt
Beitrag von Czauderna » 21.03.2019, 16:00
schwer zu sagen, aber so wie das geschildert wurde lässt die Antwort der Kasse nicht darauf schliessen dass man wegen der gezahlten 80% noch etwas unternehmen wird, sonst hätte man zumindest schon mal etwas dazu geschrieben. - meine Vermutung.
Beitrag von Zahn1988 » 28.03.2019, 14:49
das kam als Antwort von UPD:
Sie haben eine feste Zahnspange erhalten. Laut Behandlungsplan waren eine feste Zahnspange sowie eine kieferchirurgische OP geplant und von der Krankenkasse vorab genehmigt. Die Vereinbarung bzw. Genehmigung der Krankenkasse umfasste eine vorerst 80% Kostenübernahme sowie eine Rückerstattung der restlichen 20% der Kosten nach erfolgreichem Abschluss der genehmigten Behandlung. Während der Behandlung hat sich jedoch die Notwendigkeit für die geplante OP nicht mehr ergeben, sodass diese schlussendlich nicht durchgeführt wurde. Nach Aussage Ihres Zahnarztes sollte dies jedoch keine Auswirkung auf die Rückerstattung Ihres Eigenanteils von 20% haben. Im Vertrauen auf die Richtigkeit dieser Aussage haben Sie zugestimmt, die OP nicht durchzuführen. Ihre Krankenkasse hingegen verweigert Ihnen nun -nach Abschluss der Behandlung- die Erstattung der Restkosten, da der Behandlungsplan nicht wie zuvor genehmigt eingehalten und die Behandlung somit nicht erfolgreich abgeschlossen wurde. Sie möchten wissen, welche Möglichkeiten der Erstattung der 20% Sie rechtlich haben.
Gern geben wir Ihnen folgende Informationen:
Im Rahmen der Beantwortung Ihre Anfrage gehen wir davon aus, dass Sie gesetzliche krankenversichert sind.
Zunächst ist zu berücksichtigen, dass die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, grundsätzlich keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen darstellt, § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V. Das heißt, nur in besonderen Ausnahmefällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung eines volljährigen Versicherten, § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V. Eine Kostenübernahme seitens der Krankenkasse erfolgt insbesondere bei schweren Kieferanomalien, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordern. Insoweit hat der behandelnde Kieferorthopäde einen entsprechenden Behandlungsplan bei der Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen.
(http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__28.html)
Die erforderliche kombinierte Behandlung von kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Maßnahmen ist somit zwingende Voraussetzung dafür, dass die Krankenkasse die Kosten der Behandlung übernimmt.
Insoweit erscheint es problematisch, dass der kieferchirurgische Eingriff nicht stattgefunden hat, da dieser in der Regel Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse darstellt.
Zutreffend ist, dass die Krankenkasse nach vorheriger Genehmigung der kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung, entsprechend § 29 Abs. 2 SGB V zunächst 80% der Behandlungskosten übernimmt. Bei erfolgreichem Abschluss der Behandlung, die durch den behandelnden Zahnarzt bzw. Kieferorthopäde gegenüber der Krankenkasse zu bescheinigen ist, erstattet die Krankenkasse die restlichen 20%.
(http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__29.html)
Wir bitten Sie um Verständnis, dass wir nicht abschließend beurteilen können, ob Ihnen ein Anspruch auf Erstattung der anteiligen 20% der Behandlungskosten gegen Ihre Krankenkasse zusteht. Nach § 65b SGB V informieren und beraten wir als Unabhängige Patientenberatung Deutschland Patientinnen und Patienten in gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen mit dem Ziel, die Patientenorientierung im Gesundheitswesen zu stärken und Problemlagen im Gesundheitssystem aufzuzeigen. Eine konkrete Bewertung Ihres Einzelfalles ist uns daher nicht möglich.
Beitrag von Czauderna » 28.03.2019, 16:20
ich hatte da jetzt nichts anderes erwartet.
Beitrag von Zahn1988 » 29.03.2019, 12:21
Beitrag von RonMcDon » 29.03.2019, 21:50
Nun denn, erwartet habe ich erst mal gar nichts. Meine Erwartungen wurden in ein paar Fällen von der UPD übertroffen und waren eine gute Grundlage in einem eigenen Widerspruchsverfahren.
Es bleibt halt ein Einzelfall, ein Versuch war es wert, und die Infos von UPD sind gute Grundlagen.
Nicht alles lässt sich abschließend klären. Und manchmal muss halt ein Richter über solche Einzelfälle sich ein Urteil bilden, weil es sich im Vorverfahren nicht klären lässt.
Und wir wissen doch, Versicherungen und Krankenkassen sind doch stets bemüht, nichts zahlen zu müssen. Und sie suchen sich halt jedes, wenn auch noch kleine, Schlupfloch. Und häufig versuchen sie, es einfach abzulehnen, und warten ab, ob Gegenwind kommt. Von solchen 10 Ablehnungen, wehren sich evtl. maximal 2 Fälle, weil keiner Bock darauf hat, seine Energie darin zu verschwenden.
Was mich hier erstaunt, dass Du einen Erstattungsantrag stellst und ein medizinischer Zweifelsfall von der Kasse von medizinischer Seite "MDK" nicht geprüft wurde. Bestehe darauf nach § 275 SGB V, die Kasse ist gesetzlich verpflichtet.
Wenn ich damit konfrontiert wäre, würde ich gegen die Ablehnung Widerspruch einlegen.Falls Du das machen möchtest, halte Dich an die Fakten. Ich würde zusammenfassend so begründen:
-Berufe Dich auf die Genehmigung der Behandlung
-Berufe dich auf § 29 Abs.3 SGB V, Behandlungserfolg ist eingetreten.
-Der Kieferorthopäde konnte durch die erfolgreiche Behandlung eine kieferchirurgischen Mitbehandlung ersparen.
-Verweise nochmals auf die (behaupteten) weiteren Fälle des Kieferorthopäden. Diese Kassen scheinen es ja ebenfalls so zu sehen...
-Durch die eingereichten medizinischen Unterlagen besteht für die Kasse die Möglichkeit, sich im Widerspruchsverfahren im Rahmen einer Widerspruchsbegutachtung unter Zuhilfenahme des MDK ein Gesamtbild zu machen des kieferorthopädischen Behandlungsverlaufs und einer nicht mehr notwendigen Operation. (Und Du hättest nebenbei Gewissheit für die Zukunft, dass es richtig behandelt wurde und tatsächlich keine OP erforderlich ist und war).
-Falls keine Klärung über das Widerspruchsverfahren, siehst du einer gerichtlichen Klärung entgegen.
So ähnlich würde ich das ausführen...Mach Butter bei die Fische und gib Schmackes, damit sie wissen, wo sie dran sind.
Im Widerspruchsverfahren erfährst Du mehr. Falls weiterhin Ablehnung, bis zur 1. Instanz besteht kein Anwaltszwang und das Verfahren ist für dich kostenfrei. Da gibt es dann auch so was wie gerichtlich bestellte Gutachter....§ 108 SGG.
Das sind Deine Rechte und ein mögliches weiteres Vorgehen. Entscheide Du selbst eigenverantwortlich.
Welche Kasse betrifft das bei Dir?
Wie ist Dein weiteres Procedere?
Beitrag von Czauderna » 29.03.2019, 23:05
„Und wir wissen doch......“, nein, tun wir nicht.
Ob es sich wirklich lohnt deswegen gegen die Kasse vor Gericht zu ziehen, das muss der Ratsuchende selbst wissen. ich möchte ihm da keinen Rat geben . Ich war bei der Kasse beschäftigt, kann also einschätzen ob eine Sache Aussicht auf Erfolg hat oder nicht, aber die in diesem Fall nur auf „Anforderung“

References: § 29
 § 29
 § 275
 § 275
 § 28
 § 28
 § 29
 § 65
 § 275
 § 29