Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=GesR%202007,%20276
Timestamp: 2019-09-16 23:29:16+00:00

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BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,1782
BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R (https://dejure.org/2006,1782)
BSG, Entscheidung vom 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R (https://dejure.org/2006,1782)
BSG, Entscheidung vom 07. November 2006 - B 1 KR 32/04 R (https://dejure.org/2006,1782)
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Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf vollstationäre Behandlung in zugelassenem Krankenhaus - gerichtliche Überprüfung
Vorlagebeschluss an den Großen Senat; Voraussetzung für Anspruch auf vollstationäre Behandlung in zugelassenem Krankenhaus; gerichtliche Überprüfung
Voraussetzungen eines Anspruchs auf Erstattung der Kosten für eine stationäre psychiatrische Krankenhausbehandlung; Bedeutung einer Nichterreichung des Behandlungsziels allein aus medizinischen Gründen und nicht durch andere Maßnahmen der Krankenbehandlung für die ...
Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenem Krankenhaus; Erstattung der Kosten für stationäre psychiatrische Krankenhausbehandlung; Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten; Gerichtliche Kontrolle der Voraussetzungen des Anspruchs auf ...
Gesetzliche Krankenversicherung: Streit um Kostenübernahme
sozialrecht-aktuell.de (Aufsatz mit Bezug zur Entscheidung)
Der Beurteilungsspielraum des Krankenhausarztes bei der Entscheidung über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung (RA Dr. Frank Brünner; Sozialrecht aktuell 4/2007, S. 121-125)
NJW 2007, 2880 (Ls.)
GesR 2007, 276
In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (…vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 19 mwN; BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN) .
Der 1. Senat hat in dem Vorlagebeschluss vom 7. November 2006 - B 1 KR 32/04 R (Umdruck RdNr 55) deutlich gemacht, dass auch er den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht ausnahmslos von der objektiven Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung abhängig macht, sondern die - bei rückschauender Betrachtung möglicherweise fehlerhafte - Einschätzung des Krankenhausarztes ausreichen lässt, wenn die Entscheidung, den Patienten stationär aufzunehmen, aufgrund der im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Informationen den Regeln der ärztlichen Kunst entsprochen hat.
Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (…so noch BSGE 73, 271, 279 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 f = Juris RdNr 37) , sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 53 f) .
Versicherte haben aus § 27 SGB V einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11;… BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14 mwN;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
Die Klägerin hatte 2009 Anspruch gegen die Beklagte auf eine ambulante Behandlung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III mit HBO (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 53 f) .
Diese Rechtsposition entspricht der Rechtsprechung des 1. BSG-Senats (vgl BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - juris RdNr 15, 22 ff).
Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl 1. Senat des BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 28 und 37 f mwN;… ebenso 3. Senat des BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 23, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Denn insoweit geht es um eine völlig anders gelagerte rechtliche Fragestellung aufgrund abweichender Rechtsgrundlagen (vgl bereits BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 54 mwN): Bei der Überprüfung der allgemeinen Geschäftsbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen sind die Grenzen der nachträglichen Kostenerstattung durch den Versicherer für die Aufwendungen für Krankenhausbehandlung auszuloten, die der privat Versicherte von einem Krankenhaus erhalten hat, das in aller Regel mit dem Versicherer nichts zu tun hat.
Das entspricht nicht nur der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (…aaO, RdNr 32) und der Rechtsprechung des erkennenden 1. BSG-Senats (Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 53), sondern auch der inzwischen ergangenen aktuellen Rechtsprechung des 3. Senats (…vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 38, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN; BSG…, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, mwN).
Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung kommt es dabei auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - Juris RdNr 28 und 37 f mwN;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20) .
Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer KH-Behandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl 3. Senat des BSG…, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 23, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; vgl ebenso 1. Senat des BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, Juris RdNr 28 und 37 f mwN).
SG Dresden, 26.06.2019 - S 25 KR 1284/19
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2007 - L 16 KR 88/05
LSG Hamburg, 18.07.2007 - L 1 KR 37/06
Übernahme der Kosten für eine stationäre ärztliche Behandlung; Voraussetzungen …
SG Augsburg, 08.11.2006 - S 12 KR 222/06
LSG Rheinland-Pfalz, 06.09.2007 - L 5 KR 180/06

References: § 109
 § 27
 § 13
 § 13
 § 13
 § 27
 § 13
 § 28
 § 13
 § 13
 § 39
 § 39
 § 109
 § 39