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Timestamp: 2020-01-28 06:36:03+00:00

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BSG, 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R - dejure.org
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BSG, 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R (https://dejure.org/2002,206)
BSG, Entscheidung vom 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R (https://dejure.org/2002,206)
BSG, Entscheidung vom 06. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R (https://dejure.org/2002,206)
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Krankenversicherung - Kostenübernahme - Oberschenkelprothese mit Kniegelenksystem C-Leg
Krankenkassen müssen computergesteuerte Prothesen (C-Leg) bezahlen
Prothese - Oberschenkel - Beinprothese - C-Leg - Kniegelenksystem - Überversorgung - Wirtschaftlichkeitsgebot - Endolite-Gelenk - Hilfsmittel - Beinprothese - Krankenversicherung - Krankenkasse
Krankenkasse muss computergesteuerte Beinprothese bezahlen…
Computergesteuerte Beinprothese ist Kassenleistung
SG Würzburg, 14.09.2000 - S 3 KR 165/98
BSG, 01.06.2002 - B 3 KR 68/01 R
NZS 2003, 477
Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249 - C-Leg I;… BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 - Damenperücke;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, jeweils RdNr 4 - C-Leg II).
Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, jeweils RdNr 15).
Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es aber sowohl beim unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 248 ff - C-Leg) .
Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (stRspr;… vgl zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 26; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 - C-Leg;… BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 42, RdNr 16 ff - Rauchwarnmelder;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 44 RdNr 19 ff - Autoschwenksitz;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 18 - Fingerendgliedprothese, jeweils mwN) .
Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es aber sowohl beim unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44, S 248 ff - C-Leg) .
Bereits in seinem Urteil vom 6.6.2002 zu einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg hat der Senat ausgeführt, dass die Erforderlichkeit einer Versorgung mit einem technisch aufwendigen, innovativen Hilfsmittel im Einzelfall davon abhängt, ob der Leistungsberechtigte nach seinen individuellen körperlichen und geistigen Voraussetzungen und seiner persönlichen Lebensgestaltung die Gebrauchsvorteile dieses speziellen Hilfsmittels auch tatsächlich nutzen kann (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44, S 248 ff unter Hinweis auf frühere Rechtsprechung) .
Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249 - C-Leg I;… BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 - Damenperücke;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, RdNr 4 - C-Leg II) .
Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, RdNr 15).
Dabei kommt es auf den Umfang der mit dem neuen Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (zB computergestütztes statt mechanisches Kniegelenksystem; vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8) .
Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44;… BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, RdNr 15 - jeweils zum C-Leg) .
Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es sowohl beim unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44, S 248 ff - C-Leg) .
Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (stRspr;… vgl zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 26; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 - C-Leg;… BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 42, RdNr 16 ff - Rauchwarnmelder;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 44 RdNr 19 ff - Autoschwenksitz;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 18 - Fingerendgliedprothese, jeweils mwN) ; anderenfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs. 1 S 5 SGB V von dem Versicherten selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 S 6 SGB V iVm § 47 Abs. 3 SGB IX idF des BTHG) .
Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44;… BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8).
Soll ein Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern (zB Prothesen), ist grundsätzlich ein Hilfsmittel zu gewähren, das die ausgefallene bzw gestörte Funktion möglichst weit gehend kompensiert, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bietet (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R - zur Veröffentlichung vorgesehen - zum C-Leg).
Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleichs dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen (BSG…, Urteil vom 29. April 2010 - B 3 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 30 Rdnr 11 mwN; BSG, Urteil vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R, SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S. 248 ).
Vielmehr kann die Versorgung mit einem fortschrittlicheren oder höherwertigen Hilfsmittel nur derjenige beanspruchen, der nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben dadurch deutliche Gebrauchsvorteile hat (BSG, Urteil vom 06. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R -, SozR 3-2500 § 33 Nr. 44, SozR 3-2500 § 31 Nr. 9, Rn. 14 ).
Ansonsten fehlt es an der Erforderlichkeit dieses speziellen Hilfsmittels (BSG, Urteil vom 06. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R -, SozR 3-2500 § 33 Nr. 44, SozR 3-2500 § 31 Nr. 9, Rn. 14 ).
Bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Ersatz ausgefallener Körperfunktionen - unmittelbarer Behinderungsausgleich - insbesondere durch Prothesen gilt das für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249 - C-Leg I;… BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 - Damenperücke;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, jeweils RdNr 4 - C-Leg II).
Entsprechendes gilt aber auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich, wenn sich der Gebrauchsvorteil eines Hilfsmittels - wie hier bei einem Rollstuhl - im gesamten Lebensbereich auswirkt und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 248 f - C-Leg I).
Darüber hinaus hat die Krankenkasse allgemein nicht für solche Innovationen aufzukommen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, jeweils RdNr 15).
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