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Timestamp: 2018-07-23 04:51:10+00:00

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Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso) - PDF
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1 Domanda per il contributo alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati L.R. 23/99 - ANNO 2011 (Decreto n del ) Dati identificativi della persona disabile: Cognome Nome: Data e luogo di nascita: Codice Fiscale: Comune di residenza: Indirizzo: Professione: Tel/Cell/Fax: Indirizzo mail: Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso) Cognome Nome: In qualità di (Genitore, tutore,. ): Data e luogo di nascita: Indirizzo: Comune di residenza: Tel/Cell/Fax: Indirizzo mail: Strumento per il quale viene richiesto il contributo: (Specificare in modo dettagliato lo strumento richiesto ad es. software per compensare deficit uditivi o visivi, adattamento tastiere, sistemi di puntamento, emulatori di mouse, dispositivi domotici, software + PC + hardware collegato, etc). N.B. È possibile presentare la richiesta per un solo strumento. Pagina 1 di 11
2 FORMULA DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all articolo 13 del D.L.gs n. 196/2003 (vedi informativa allegata), acconsente al trattamento dei propri dati personali dichiarando di aver avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 della legge citata, vale a dire i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale., (Luogo) (Data) Firma Pagina 2 di 11
3 ALLEGATO 1 Autocertificazione/Dichiarazione Dati identificativi della persona disabile: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso): Cognome e Nome In qualità di (Genitore, tutore,. ): Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Al fine di poter fruire dei benefici previsti dalla L.R. 23/99, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R , n. 445, Il/la sottoscritto/a, in nome di (indicare il nome del disabile se la dichiarazione viene resa da familiare diverso) : D I C H I A R A di non aver effettuato altra richiesta di finanziamento pubblico o richiesta di messa a disposizione gratuita di ausilio e/o ausili oggetto della presente istanza. di non aver ricevuto altri finanziamenti ai sensi dell art. 4, commi 4 e 5, della L.R. 23/99 negli ultimi tre anni per sé e per la persona disabile (ad eccezione delle domande per dispositivi/sistemi domotici e di adeguamento/potenziamento dell ausilio). di accettare la quota di compartecipazione al costo dello strumento/ausilio richiesto. di avere già in dotazione, per sé o per il proprio familiare, i seguenti altri ausili: Pagina 3 di 11
4 consapevole che la non veridicità del contenuto delle suddette autocertificazioni/dichiarazioni comporta la decadenza dei benefici ottenuti in base alla dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000. Il dichiarante è consapevole che il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del DPR 445/2000). DATA FIRMA Pagina 4 di 11
5 ALLEGATO 2 Autocertificazione/Dichiarazioni (invalidità-alunno disabile) Dati identificativi della persona disabile: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso): Cognome e Nome In qualità di (Genitore, tutore,. ): Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Al fine di poter fruire dei benefici previsti dalla L.R. 23/99, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendaci, così come stabiliti dall art. 76 del D.P.R , n. 445, Il/la sottoscritto/a : D I C H I A R A 1. I seguenti stati, fatti, qualità personali: - di essere stato riconosciuto invalido civile al..% con diagnosi di. come attestato da verbale emesso dall ASL di.. nella seduta del rif. pratica nr.. - di essere stato riconosciuto invalido di: guerra servizio lavoro con un grado di invalidità pari al.% con una diagnosi di.. come attestato da verbale emesso dall Ente.. di.. nella seduta del rif. pratica nr. Pagina 5 di 11
6 - di essere stato certificato alunno disabile con una diagnosi di.. come attestato da verbale emesso dall Ente.. di... data rif. pratica. 2. che la documentazione sopra richiamata è in corso di validità. DATA FIRMA Pagina 6 di 11
7 ALLEGATO 3 PRESCRIZIONE DEL MEDICO SPECIALISTA (per l acquisizione di strumenti tecnologicamente avanzati ai sensi della Legge Regionale 23/99 art. 4 commi 4 e 5).//. Nome e cognome del beneficiario: Diagnosi (utilizzare la classificazione secondo ICD 10 o in subordine ICD 9): Quadro funzionale: Riconosciuto disabile ai sensi dell art. 3 della Legge n. 104/92: NO SI Con una invalidità funzionale : motoria uditiva visiva psichica intellettiva della comunicazione specifica dell apprendimento 1 1 In caso di disturbi specifici dell apprendimento è necessario indicare il grado della patologia. Pagina 7 di 11
8 Dati clinico anamnestici relativi al soggetto disabile: Strumento tecnologicamente avanzato prescritto (è indispensabile indicare in modo chiaro e dettagliato il tipo di disturbo/disabilità, il quadro funzionale, il tipo di strumento specifico, l utilizzo, evitando descrizioni generiche, al fine di consentire una valutazione di congruità) Motivazione della prescrizione (necessità e conformità dello strumento richiesto con il progetto sociale/educativo individualizzato) Medico Specialista in (la specializzazione deve essere congruente con la disabilità) Data Firma e timbro del Medico Specialista Pagina 8 di 11
9 ALLEGATO 4 PROGETTO SOCIALE ED EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO (per l acquisizione di strumenti tecnologicamente avanzati ai sensi della Legge Regionale 23/99 volta a favorire una vita indipendente o una maggiore autonomia o un miglioramento della qualità della vita del disabile) Dati anamnestici, diagnostici e funzionali (del destinatario dell intervento) Nome: Cognome: Luogo e data di nascita: Residenza: Diagnosi formulata dal medico specialista: Descrizione del progetto: Obiettivi attesi con riferimento al contesto socio-familiare in cui si sviluppa il progetto (integrazione sociale, lavorativa, scolastica o di sviluppo dell autonomia - specificando in che termine-) Elementi rilevanti del contesto socio-ambientale e familiare: Finalità e Obiettivi: Pagina 9 di 11
10 Risultati attesi (comportamenti e competenze da acquisire a livello individuale e/o familiare): Qualifica estensore progetto (es. assistente sociale, educatore professionale, psicologo, pedagogista, medico di medicina generale, medico specialista), Nome e cognome dell operatore Qualifica professionale dell operatore: N.B. L utente e la famiglia si avvarranno di competenze socio sanitarie e pertanto la stesura del Progetto sociale ed educativo non potrà essere effettuata solo a cura dell interessato o dei familiari. Data Firma dell operatore Pagina 10 di 11
11 RIEPILOGO DOCUMENTI DA PRESENTARE INDISPENSABILI PER PROCEDERE ALLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA 1. Domanda integralmente compilata e sottoscritta; 2. Fotocopia carta d identità del richiedente e del disabile per il quale viene richiesto il contributo; 3. Autocertificazione/Dichiarazione (ALLEGATO 1); 4. Autocertificazione/Dichiarazioni (invalidità-alunno disabile) (ALLEGATO 2); 5. Fotocopia della certificazione legge 104/92 o dichiarazione sostitutiva; 6. Prescrizione del medico specialista (ALLEGATO 3); 7. Progetto sociale ed educativo individualizzato (ALLEGATO 4); 8. Per gli ausili riconducibili al Nomenclatore Tariffario: - Modello 03 di erogazione forniture protesiche; - Programma Terapeutico; 9. Documentazione medica necessaria per evidenziare l effettivo possesso dei requisiti previsti (esame audiometrico recente per protesi acustiche, valutazione con punteggio dei test effettuati per disturbi specifici di apprendimento); 10. Copia di preventivo o di fattura/ricevuta fiscale indicante l elenco degli strumenti con il dettaglio tecnico ed il relativo costo (la fattura/ricevuta fiscale non dovrà essere antecedente 12 mesi dalla data di presentazione della domanda); 11. Eventuale dichiarazione da parte dell Azienda fornitrice, responsabile dell installazione, della personalizzazione, dell addestramento e del collaudo; 12. Altra documentazione, se ritenuta utile alla valutazione della richiesta. Si informa che le domande di ammissione al contributo non verranno in alcun modo convalidate dall Ufficio Protocollo o da altro ufficio dell ASL, considerato che nella presente informativa vi sono tutte le indicazioni utili affinché le stesse possano essere predisposte nel modo corretto. Pagina 11 di 11
N.B. È possibile presentare la richiesta per un solo strumento. Pagina 1 di 12
Domanda per il contributo alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati L.R. 23/99 art. 4 commi 4 e 5 ANNO 2010 (Decreto n.

References: articolo 13
 art. 4
 art. 76
 art. 4
 art. 75
 art. 76
 art. 4
 art. 3
 art. 4