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Timestamp: 2017-07-25 15:08:27+00:00

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GUIDA ALL ASSISTITO LE PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA SANITARIA IN FORMA RIMBORSUALE E DIRETTA - PDF
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Lelio Bianco
1 GUIDA ALL ASSISTITO LE PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA SANITARIA IN FORMA RIMBORSUALE E DIRETTA FASIFIAT è una associazione senza scopo di lucro che persegue lo scopo di garantire ai propri assistiti trattamenti di assistenza sanitaria integrativa del Servizio Sanitario Nazionale. Tale finalità viene perseguita rendendo disponibile agli assistiti due regimi di assistenza sanitaria: a) assistenza sanitaria in forma rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell ambito del network sanitario reso disponibile dal Fondo (fatta salva l ipotesi di accesso al network senza aver provveduto a contattare preventivamente la Centrale Operativa), nei limiti prestabiliti dal piano sanitario di riferimento. b) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario reso disponibile dal Fondo, senza necessità di anticipare alcun importo, nei limiti prestabiliti dal piano sanitario di riferimento; La presente guida si propone di supportare l Assistito nell accesso alle prestazioni sia in regime di assistenza in forma rimborsuale che diretta, fornendo in dettaglio i passaggi procedurali da seguire.2 I. LE PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA SANITARIA IN FORMA RIMBORSUALE Qualora l Assistito preferisca non avvalersi delle strutture convenzionate rientranti nel network sanitario reso disponibile dal Fondo, ma riceva delle prestazioni presso diverse strutture da lui individuate, potrà richiedere il rimborso delle spese sostenute, nei limiti prestabiliti dal piano sanitario di riferimento. Per ottenere il rimborso, l Assistito, ricevuta la prestazione, dovrà compilare il Modulo di richiesta di rimborso reperibile sul sito internet di FASIFIAT compilandolo in ogni sua parte, ed allegare la seguente documentazione giustificativa (le fatture inviate successivamente non sono ammesse al rimborso): - prescrizione medica intestata all assistito, salvo che per le visite specialistiche, completa di diagnosi indicante tipologia e numero delle prestazioni; - in caso di ricovero, la copia della cartella clinica, timbrata dall'ospedale/istituto di cura/clinica; - i documenti di spesa intestati all assistito, con espressa indicazione di tipologia e numero delle prestazioni effettuate, della data di emissione e degli onorari corrisposti; - per le cure dentarie: l'apposito modulo predisposto dal Fondo compilato dal medico odontoiatra; Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo, con cadenza minima mensile, entro 3 mesi dalla data della documentazione di spesa: CENTRALE OPERATIVA DI FASIFIAT c/o PREVINET S.p.A Via E. Ferretto MOGLIANO VENETO (TV)3 La somma spettante all Assistito è calcolata dal Fondo con detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo e la liquidazione relativa sarà effettuata da parte della Compagnia di Assicurazione. II. LE PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA SANITARIA DIRETTA Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta, l assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di FASIFIAT, per ottenere la relativa autorizzazione. A seguire, si fornisce il dettaglio dei passaggi procedurali da seguire, differenziati in ragione della tipologia di intervento richiesto. Si precisa altresì che ogni contatto preso con la Centrale Operativa dovrà riguardare una singola persona ed un solo evento patologico. A) RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI Prima del ricovero/intervento chirurgico a.1.1 L Autorizzazione Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta; difatti poiché gli accordi con le strutture sanitarie possono subire variazioni nel tempo è essenziale che si acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa di FASIFIAT, in mancanza del quale l accesso al regime di assistenza diretta non è consentito. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici: dall Italia: dall estero:4 L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa di FASIFIAT con un preavviso di 48 ore lavorative. La Centrale Operativa di FASIFIAT è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione - numero di iscrizione - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione - data della prestazione L Assistito dovrà altresì trasmettere via fax (numero 041/ ) alla Centrale Operativa la prescrizione medica con i seguenti elementi: - indicazione della prestazione da effettuare - diagnosi e/o quesito diagnostico La Centrale Operativa, verifica la posizione del richiedente da un punto di vista amministrativo, accertando, attraverso il proprio database gestionale, i seguenti dati: - l anagrafica dell interessato; - lo status dell Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva dell Assistito). La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione medico assicurativa della richiesta avanzata, effettuando l analisi della documentazione medica trasmessa dall Assistito (valutando, a titolo esemplificativo, l inclusione della prestazione richiesta nel piano sanitario dell Assistito, i massimali residui, etc.). L Assistito, nell ipotesi in cui l analisi tecnico-assicurativa compiuta dalla Centrale Operativa abbia avuto esito positivo, riceverà da quest ultima l autorizzazione al ricovero/intervento a mezzo fax, o sms, o flusso web. La Centrale Operativa, effettuata5 con esito positivo l analisi medico-assicurativa, autorizza altresì a mezzo fax o flusso web la Struttura convenzionata ad erogare la prestazione all Assistito in regime di assistenza diretta, con conseguente pagamento da parte del Fondo, dando evidenza di eventuali spese non previste dal piano sanitario. Nell ipotesi in cui la Struttura Convenzionata operi con un équipe medica non convenzionata (assistenza mista : diretta struttura, rimborsuale medici), la Centrale Operativa comunicherà la presa in carico dei costi esclusivamente per la parte in convenzione, mentre i costi dell équipe medica saranno sostenuti direttamente dall Assistito, il quale potrà richiederne il rimborso in regime di assistenza in forma rimborsuale, secondo quanto previsto dal piano sanitario di riferimento. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa. a.1.2 Eccezione: casi di urgenza La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in rete senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o a seguito di infortunio. In tali casi, l Assistito potrà richiedere l autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall esecuzione dell intervento e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. Contestualmente l Assistito dovrà provvedere ad inviare a mezzo fax ( ) alla Centrale Operativa apposito modulo contenente l attestazione della struttura sanitaria dello stato di necessità ed urgenza. Nel caso di infortunio, inoltre, l Assistito dovrà inviare il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all evento. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa.6 a.1.3 Validità dell autorizzazione Tutte le autorizzazioni rilasciate dalla Centrale Operativa sono soggette ad un periodo massimo di validità di 30 giorni, decorso il quale, l autorizzazione cessa la propria efficacia. a.1.4 Mancata attivazione della centrale Operativa Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo previa detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo. a.2 La prenotazione Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo a.1, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando direttamente la Struttura Convenzionata. Nell ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest ultima provvederà a fornire all Assistito un informativa telefonica, a mezzo fax, o a mezzo sms della prenotazione effettuata. Dopo il ricovero/intervento chirurgico A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal piano sanitario di riferimento). FASIFIAT provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della struttura sanitaria della fattura e della documentazione medica richiesta (prescrizione medica, diagnosi e/o quesito diagnostico, cartella clinica contenente anche l anamnesi prossima e remota).7 L Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione. B) VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE b.1.1 L Autorizzazione Prima di ricevere la prestazione Prima di ricevere le prestazioni,l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta; difatti poiché gli accordi con le strutture sanitarie possono subire variazioni nel tempo è essenziale che si acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa di FASIFIAT, in mancanza del quale l accesso al regime di assistenza diretta non è consentito. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici: dall Italia: dall estero: L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa di FASIFIAT con un preavviso di 48 ore lavorative. La Centrale Operativa di FASIFIAT è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione - numero di iscrizione - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione - data della prestazione - lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi o quesito diagnostico.8 La Centrale Operativa, verifica la posizione del richiedente da un punto di vista amministrativo, accertando, attraverso il proprio database gestionale, i seguenti dati: - l anagrafica dell interessato; - lo status dell Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva dell Assistito). La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione medico assicurativa della richiesta avanzata, effettuando la pre-analisi della documentazione medica comunicata telefonicamente dall Assistito (valutando, a titolo esemplificativo, l inclusione della prestazione richiesta nel piano sanitario dell Assistito, i massimali residui, etc.). Ai fini della predetta analisi, la Centrale Operativa si riserva, ove necessario, di richiedere all Assistito l invio, a mezzo fax, della predetta documentazione medica oggetto d analisi (certificato medico indicante la diagnosi e/o quesito diagnostico). L Assistito, nell ipotesi in cui l analisi tecnico-assicurativa compiuta dalla Centrale Operativa abbia avuto esito positivo, riceverà da quest ultima l autorizzazione al ricovero/intervento a mezzo fax, o sms, o flusso web. La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l analisi medico-assicurativa, autorizza altresì a mezzo fax o flusso web la Struttura convenzionata ad erogare la prestazione all Assistito in regime di assistenza diretta, con conseguente pagamento da parte del Fondo, dando evidenza di eventuali spese non previste dal piano sanitario. Nell ipotesi in cui la Struttura Convenzionata operi con un équipe medica non convenzionata (assistenza mista : diretta struttura, rimborsuale medici), la Centrale Operativa comunicherà la presa in carico dei costi esclusivamente per la parte in convenzione, mentre i costi dell équipe medica saranno sostenuti direttamente dall Assistito. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa. b.1.2 Validità dell autorizzazione9 Tutte le autorizzazioni rilasciate dalla Centrale Operativa sono soggette ad un periodo massimo di validità di 30 giorni, decorso il quale, l autorizzazione cessa la propria efficacia. b.1.3 Mancata attivazione della centrale Operativa Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo previa detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo. b.2 La prenotazione Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo b.1, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando direttamente la Struttura Convenzionata. Nell ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest ultima provvederà a fornire all Assistito un informativa telefonica, a mezzo fax, o a mezzo sms della prenotazione effettuata. Dopo aver ricevuto la prestazione A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal piano sanitario di riferimento). FASIFIAT provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della struttura sanitaria della fattura completa e dell eventuale ulteriore documentazione giustificativa. L Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione. Documenti analoghi
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