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Timestamp: 2020-02-20 13:37:32+00:00

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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé
22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )
Par M. Alain MILON
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(art. L. 1443-1 à L. 1443-8, L. 1446-1, L. 1446-2 [nouveau], L. 1446-3 [nouveau], L. 1447-1 [nouveau], L. 4412-1, L. 5511-5 du code de la santé publique,
art. L. 543-1, L. 545-1 et L. 545-3 du code de l'action sociale et des familles,
art. 20-3 et 20-5-6 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996)
Habilitations de simplification
Objet : Cet article habilite le Gouvernement à prendre par ordonnances diverses mesures relevant du domaine de la loi et relatives aux agences régionales de santé, au cadre juridique de l'exercice coordonné et à la mise en cohérence des textes législatifs avec les dispositions de la loi. Il tend par ailleurs à créer des agences régionales de santé distinctes à Mayotte et à La Réunion.
A. La simplification des missions, de l'organisation et du fonctionnement des agences régionales de santé
Le I habilite le Gouvernement à prendre par voie d'ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :
- alléger les procédures, les formalités et les modalités selon lesquelles les agences régionales de santé (ARS) exercent leurs compétences ;
- adapter l'organisation et le fonctionnement des ARS, en particulier par des mutualisations de leurs actions, pour les rendre plus efficientes et pour prendre en compte des caractéristiques particulières à certains territoires.
Créées par la loi HPST de 2009130(*) par le regroupement de plusieurs services et organismes de statuts divers dans un triple objectif d'efficience, de territorialisation des politiques sanitaires et de décloisonnement des prises en charge, les ARS sont chargées, en application de l'article L. 1431-2 du code de la santé publique :
- de mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé, en liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail ;
- de réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services de santé en concertation avec les professionnels de santé et les acteurs de la promotion de la santé.
Leurs missions, leur organisation, leur fonctionnement, les modalités de leur coordination ainsi que leurs modalités et moyens d'intervention sont définis au titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique.
Dans ce cadre, les ARS exercent un nombre important de compétences dont le périmètre s'est élargi au gré des réformes. Ainsi, la LMSS de 2016131(*) a étendu les missions des ARS, sans procéder à une révision à la baisse des missions préexistantes. En revanche, ce renforcement s'est déroulé parallèlement à une diminution régulière du plafond d'emplois alloué aux ARS.
L'étude d'impact indique que les objectifs de l'habilitation sont les suivants :
- recentrer les missions des ARS sur les priorités gouvernementales ;
- adapter les modalités particulières d'organisation et de fonctionnement ainsi que les moyens d'intervention de toutes les ARS ou de certaines d'entre elles.
Elle précise entre outre certaines des mesures pour lesquelles des simplifications sont envisagées :
« - la procédure des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) entre les agences régionales de santé et les établissements de santé (article L. 6114-1 du code de la santé publique) ;
- l a spécialisation d'une ou plusieurs ARS dans l'enregistrement des professionnels de santé dans le répertoire ADELI, ou la gestion des commissions régionales d'autorisation d'exercice (CRAE) pour les professions à titres et diplômes étrangers, la mutualisation de la paie entre agences régionales de santé. »
Les ordonnances prises dans le cadre de cette habilitation devront être publiées dans un délai d'un an suivant la publication de la loi (1° du V), un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de leur publication.
B. Le développement de l'exercice coordonné entre professionnels de santé
Le II habilite le Gouvernement à prendre par voie d'ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de faciliter l'exercice coordonné entre professionnels de santé.
Il mentionne ainsi quatre formes de structure dont l'objet, la structure et le régime fiscal pourraient être adaptés à cette fin :
· Les centres de santé, régis par les articles L. 6323-1 à L. 6323-1-15 du code de la santé publique, ont vu leur statut refondu par ordonnance en 2018132(*). Structures sanitaires de proximité, ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements publics de coopération intercommunale, soit par des établissements publics de santé, soit par des personnes morales gestionnaires d'établissements privés de santé, à but non lucratif ou à but lucratif, ou encore par une des sociétés coopératives d'intérêt collectif. Les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés. Selon l'étude d'impact, 1 639 centres de santé déclarent leurs données dans l'observatoire des centres de santé.
· Les maisons de santé, mentionnées à l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, sont des personnes morales constituées entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. L'observatoire des recompositions en dénombre 1 100 en juillet 2018. La loi ne prescrit pas de forme juridique particulière.
· Les équipes de soins primaires, prévues par l'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, introduit par la LMSS, sont des ensembles de professionnels de santé constitués autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elles peuvent prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé. Le ministère des solidarités et de la santé en recensait une trentaine, fin 2018.
· Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), également créées par la LMSS de 2016 et régies par les articles L. 1434-12 et L. 1434-13 du code de la santé publique, sont composées de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours et d'acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Ainsi, les centres de santé peuvent être membres de CPTS. Elles sont le plus souvent constituées sous la forme d'associations « loi 1901 », la loi ne prescrivant pas de forme juridique particulière. On dénombrait, fin 2018, 224 projets de CPTS selon l'étude d'impact.
L'habilitation autorise en outre le Gouvernement à créer de nouvelles formes juridiques pour permettre l'exercice coordonné.
Dans le droit actuel, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est une forme de société civile, régie par les articles L. 4041-1 à L. 4043-2 du code de la santé publique, qui peut être constituée entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmacien. Il s'agit d'un statut juridique créé en 2011133(*) afin de permettre à aux structures en exercice coordonné de percevoir des rémunérations collectives versées par l'assurance maladie. Aux termes de l'article L. 4041-2, l'objet social d'une SISA doit porter sur : « 1° La mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité professionnelle de chacun de ses associés ; 2° L'exercice en commun, par ses associés, d'activités de coordination thérapeutique, d'éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé ; 3° Sous réserve que ses statuts le prévoient, l'exercice de la pratique avancée par des auxiliaires médicaux. »
Les CPTS et les maisons de santé peuvent ainsi être constituées en SISA. En particulier, l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluri-professionnelles du 20 avril 2017 stipule que, pour pouvoir percevoir des financements conventionnels, les maisons de santé doivent « être constituées en sociétés dont le statut juridique permet de percevoir des rémunérations de l'assurance maladie au nom de la structure elle-même dans la règlementation fiscale et comptable, comme la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) ». 680 maisons de santé sont ainsi constituées sous cette forme selon la Cnam.
Les mesures prises dans le cadre de l'habilitation doivent répondre aux finalités suivantes :
- faciliter la création, l'exercice des missions, l'organisation et le fonctionnement de ces structures (1° du II) ;
- permettre le versement d'indemnités, de rémunérations ou d'intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres (2° du II).
En outre, deux objectifs concernent plus spécifiquement les maisons de santé :
- rendre possible le versement par l'assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l'activité de ses membres (3° du II) ;
- prévoir les conditions d'emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne (4° du II).
Les ordonnances prises dans le cadre de cette habilitation devront être publiées dans un délai de dix-huit mois suivant la publication de la loi (2° du V), un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de leur publication.
C. La création d'une agence régionale de santé à Mayotte
L'extension et l'adaptation à La Réunion et à Mayotte des dispositions de la loi HPST relatives aux ARS a été assurée par une ordonnance de 2010134(*). L'article L. 1443-2 du code de la santé publique dispose ainsi qu'une structure unique, l'agence de santé de l'océan Indien (ARS-OI), exerce à La Réunion et à Mayotte les compétences dévolues aux ARS. Le conseil de surveillance de cette agence, composé de représentants des deux collectivités, est présidé par le préfet de La Réunion.
En 2011 a été créé le Département de Mayotte, une collectivité territoriale unique régie par l'article 73 de la Constitution exerçant à la fois les compétences d'un département et d'une région.
Le plan de développement pour Mayotte, présenté le 13 mai 2018 par la ministre des outre-mer Annick Girardin à la suite de la crise sociale qui a paralysé l'île, a notamment prévu de créer à Mayotte une agence de santé de plein exercice, avec pour cible sa mise en place en 2020. Le Gouvernement a posé à cette fin les premières bases d'une agence de santé pour Mayotte dès 2018, avec la nomination d'un directeur général adjoint préfigurateur le 1er septembre et celle d'une secrétaire générale préfiguratrice le 1er décembre ainsi que la création, dans le cadre du PLFSS pour 2019, de dix postes supplémentaires pour mettre en place des fonctions essentielles de la future agence135(*). En outre, afin d'accroître les moyens consacrés à la prévention, le fonds d'intervention régional (FIR) dédié à Mayotte a été augmenté de 50 % dès 2018 pour être porté à 11,7 M€, et cet effort est reconduit en 2019.
Dans cette perspective, le III habilite le Gouvernement à prendre par voie d'ordonnance des mesures relevant du domaine de la loi visant à :
- créer une agence de santé à Mayotte dotée des missions et des compétences des ARS (1°) ;
- adapter, le cas échéant, les modalités d'organisation et de fonctionnement, ainsi que les moyens d'intervention de la nouvelle agence, aux caractéristiques et contraintes particulières de la collectivité (2°) ;
- adapter, le cas échéant, les modalités d'organisation et de fonctionnement ainsi que les moyens d'intervention de l'ARS de La Réunion - cette dernière devenant identifiée de fait, indépendamment de l'ARS-OI - aux caractéristiques et contraintes particulières de la collectivité (3°) ;
- abroger les dispositions relatives à l'ARS-OI, codifiées ou non et devenues sans objet, afin d'assurer la cohérence des textes (4°).
Les ordonnances prises dans le cadre de cette habilitation doivent être publiées dans un délai de six mois suivant la publication de la loi (3° du V), un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de leur publication.
D. Des dispositions de coordination
Le IV habilite le Gouvernement à prendre par voie d'ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi afin de modifier, en tant que de besoin, les codes et les lois afin de les mettre en cohérence avec les dispositions de la présente loi et des ordonnances prises pour son application.
Les ordonnances prises dans le cadre de cette habilitation doivent être publiées dans un délai de deux ans à compter de la publication de la loi (4° du V), un projet de loi de ratification devant être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de leur publication.
A. Les modifications apportées concernant la création d'une agence de santé à Mayotte
1. La création au 1er janvier 2020 des ARS de Mayotte et de La Réunion
La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement, substituant à l'habilitation à légiférer par ordonnance un ensemble de dispositions législatives qui mettent en oeuvre la création d'une ARS à Mayotte à compter du 1er janvier 2020.
Cette création est ainsi formalisée dans le corps du projet de loi au 2° du III, tandis que le 1° du III prévoit la création à la même date d'une ARS de La Réunion.
Le 3° du V, fixant le délai de publication des ordonnances, a été supprimé par coordination.
2. L'adaptation aux nouvelles agences des dispositions du code de la santé publique et l'abrogation de dispositions devenues sans objet
Le III bis modifie le code de la santé publique afin d'adapter les modalités d'organisation et de fonctionnement ainsi que les moyens d'intervention des deux nouvelles agences aux caractéristiques et contraintes particulières des collectivités de La Réunion et de Mayotte. Pour cela, le chapitre III du titre IV du livre IV de la première partie du code de la santé publique, relatif aux dispositions particulières applicables à La Réunion et à Mayotte, laisse la place à un chapitre III, composé d'un unique article, concernant La Réunion et à un chapitre VI, composé de trois articles, concernant Mayotte. L'actuel chapitre VI et l'article L. 1446-1 sont renumérotés en conséquence (2° du III bis).
Le III ter abroge par coordination des dispositions désormais inapplicables du code de l'action sociale et des familles.
Le III quater fixe au 1er janvier 2020 la date d'entrée en vigueur de l'ensemble de ces modifications.
a) Les dispositions particulières applicables à La Réunion
S'agissant de La Réunion, sont réunies dans l'article L. 1443-1 du code de la santé publique des dispositions concernant la conférence régionale de la santé et de l'autonomie de La Réunion qui figurent actuellement aux articles L. 1443-1, L. 1443-3 et L. 1443-5. Cette commission exerce, à La Réunion, les compétences normalement dévolues au conseil territorial de santé. À la différence de ce dernier, elle n'organise pas, au sein d'une formation spécifique, l'expression des usagers en intégrant celle des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. En revanche, elle comprend une commission spécialisée en santé mentale dont un décret en Conseil d'État détermine la composition ainsi que les modalités de fonctionnement et de désignation des membres (1° du III bis).
En l'absence de disposition particulière, le 1° de l'article L. 1434-9 du code de la santé publique, qui prévoit que l'ARS délimite les territoires de démocratie sanitaire à l'échelle infrarégionale de manière à couvrir l'intégralité du territoire de la région, sera applicable à La Réunion. Deux territoires de démocratie sanitaire sont actuellement délimités dans le ressort géographique de l'ARS-OI : l'un couvrant l'île de La Réunion, l'autre couvrant l'île de Mayotte.
b) Les dispositions particulières applicables à Mayotte
Des dispositions équivalentes sont applicables à Mayotte. Par ailleurs, une unique commission de coordination des politiques publiques de santé exerce à Mayotte les compétences dévolues aux deux commissions de coordination des politiques publiques de santé placées auprès des ARS, comme le prévoient déjà les articles L. 1443-1 et L. 1443-3 du code de la santé publique.
En outre, les territoires de démocratie sanitaire sont définis par l'ARS de Mayotte « à l'échelle de la collectivité de manière à couvrir l'intégralité du territoire » ; cette rédaction, semblable à celles applicables à la Guyane et à la Martinique, vise à maintenir la situation actuelle (un seul territoire de démocratie sanitaire couvrant l'intégralité du territoire de la collectivité) afin d'assurer la continuité du fonctionnement entre 2019 et 2020, tout en laissant la possibilité de prévoir ensuite un fonctionnement différent.
Diverses adaptations prévues à l'article L. 1443-6 du code de la santé publique sont reprises dans un nouvel article L. 1446-2, qui prévoient :
- l'intervention de la caisse de sécurité sociale de Mayotte dans la définition des actions régionales déclinant le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins ;
- la présence de membres du conseil d'administration de la caisse de sécurité sociale de Mayotte au conseil de surveillance de l'ARS ;
- le rattachement à l'ARS de personnels de droit privé régis par des « accords collectifs applicables au personnel des organismes de sécurité sociale », les conventions collectives nationales conclues avant le 1er janvier 2018 n'étant pas applicables de plein droit à Mayotte.
Les dispositions de l'article L. 1443-8 du code de la santé publique, qui prévoient que la stratégie nationale de santé déclinée à Mayotte inclut un volet relatif à la mise en place progressive de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), sont reprises dans un nouvel article L. 1446-3 (3° du III bis).
Le 4° du III bis substitue par coordination, dans les articles L. 4412-1, L. 5511-2-1 et L. 6416-5 du code de la santé publique, la mention de l'agence régionale de santé de Mayotte à celle de l'agence de santé de l'océan Indien.
En séance publique, l'Assemblée nationale a enfin adopté un amendement du rapporteur prévoyant d'abroger l'article L. 5511-5 du code de la santé publique, qui étend à Mayotte les compétences de l'inspection de la pharmacie de la région Réunion (5° du III bis).
c) Les coordinations opérées dans le code de l'action sociale et des familles
Plusieurs dispositions désormais sans objet du code de l'action sociale et des familles sont également abrogées :
- le 2° du III de l'article L. 543-1, qui prévoit que le schéma d'organisation médico-sociale de La Réunion et de Mayotte et le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie sont élaborés et arrêtés par le directeur général de l'ARS-OI (1° du III ter) ;
- l'article L. 545-1 ainsi que le 6° de l'article L. 545-3 mentionnant l'ARS-OI, ainsi que les références obsolètes au schéma d'organisation sociale de Mayotte et au schéma d'organisation médico-sociale de La Réunion et de Mayotte au 5° de l'article 545-3 (2° et 3° du III ter).
3. Les dispositions transitoires applicables au personnel de l'agence de santé de l'océan Indien et aux instances de représentation du personnel
a) Le rattachement aux nouvelles agences des personnels de l'agence de santé de l'océan Indien
Le III quinquies détermine le sort des différentes catégories de personnel contractuel employées par l'ARS-OI au 31 décembre 2019 en prévoyant des dérogations à la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires et au code du travail. Ainsi :
- les personnels contractuels exerçant leurs fonctions à Mayotte sont rattachés à l'ARS de Mayotte et ceux exerçant leurs fonctions à La Réunion sont rattachés à l'ARS de La Réunion ;
- le contrat des agents contractuels de droit public est transféré à leur nouvelle agence de rattachement pour la durée du contrat restant à courir ;
- les agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale, les autres agents titulaires d'un contrat de droit privé (agents bénéficiant d'un parcours emploi compétences, apprentis) et les volontaires du service civique conservent le bénéfice de toutes les stipulations de leur contrat de travail ; par dérogation à l'article L. 1224-3 du code du travail, il ne leur sera pas proposé de contrat de droit public (1° à 4° du III quinquies).
En outre, sauf révision ou dénonciation, les conventions et accords collectifs conclus pour les agents de droit privé au sein de l'ARS-OI antérieurement au 1er janvier 2020 restent applicables à l'ARS de La Réunion et à l'ARS de Mayotte (5° du III quinquies).
b) La dissolution des instances de représentation du personnel de l'agence de l'océan Indien
Le III sexies met fin aux mandats en cours au 31 décembre 2019 :
- des délégués du personnel au comité d'agence, équivalent du comité technique de l'ARS-OI ;
- des membres des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de l'agence, bien qu'il en existe actuellement deux en application de l'article L. 1443-2 du code de la santé publique ;
- des délégués du personnel.
Il prévoit en outre des dispositions applicables jusqu'à l'élection des représentants du personnel au comité d'agence de chaque ARS :
- chaque organisation syndicale habilitée à se présenter aux élections professionnelles peut désigner un représentant, interlocuteur du directeur général de l'ARS ;
- au plus tard jusqu'au 16 juin 2020 (date de renouvellement des mandats des représentants du personnel au sein des comités d'agence de l'ensemble des ARS), ce dernier exerce son pouvoir de direction dans les domaines pour lesquels le comité d'agence est compétent, ainsi que ses obligations en matière d'hygiène, de sécurité et de conditions de travail, après concertation avec les représentants désignés par les organisations syndicales ; il gère dans les mêmes conditions les activités sociales et culturelles ainsi que le patrimoine dévolu au comité d'agence ;
- les représentants des organisations syndicales peuvent présenter au directeur général de l'ARS les réclamations individuelles et collectives des personnels.
c) La répartition du patrimoine du comité d'agence de l'océan Indien et la succession par les nouveaux comités d'agence
Le III septies prévoit que le patrimoine dévolu au comité d'agence de l'ARS-OI doit être réparti, avant le 31 décembre 2019, par ce dernier entre le comité d'agence de l'ARS de la Réunion et celui de l'ARS de Mayotte.
En outre, à la date de désignation des membres des comités d'agence de l'ARS de La Réunion et de Mayotte, et au plus tard le 16 juin 2020, ces derniers se substituent au comité d'agence de l'ARS-OI dans tous leurs droits et obligations.
4. Les dispositions transitoires en matière budgétaire, financière et patrimoniale
Le budget des nouvelles ARS, normalement préparé par le directeur général de l'agence et approuvé par le conseil de surveillance, ainsi que le budget annexe établi pour la gestion des crédits du fonds d'intervention régional délégué aux agences, seront arrêtés pour 2020 par les ministres chargés des affaires sociales et de la santé. En outre, il est prévu que le directeur général de chaque nouvelle agence prépare et soumette à l'approbation du conseil de surveillance, dans les six mois suivant sa création, un budget et un budget annexe rectificatifs (1° du III octies).
Les comptes financiers des budgets et budgets annexes, normalement arrêtés par le directeur général de l'agence, seront établis pour 2019 par l'agent comptable en fonction lors de la dissolution de l'agence et arrêtés et approuvés par les ministres chargés des affaires sociales et de la santé (2° du III octies).
Par ailleurs, l'article L. 1435-10 du code de la santé publique dispose que les crédits des budgets annexes non consommés en fin d'exercice peuvent être reportés sur l'exercice suivant, dans la limite d'un plafond fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Il prévoit également que le ministre chargé de la santé est informé de l'exécution des budgets annexes dans des conditions fixées par décret.
Pour 2020, les crédits de l'ARS-OI reportés en application de cet article seront ventilés entre les deux nouvelles ARS selon une répartition arrêtée par les ministres intéressés ; l'information sur l'exécution relative à l'exercice 2019 des budgets de l'ARS-OI sera transmise par les ARS de La Réunion et de Mayotte sur les actions relevant de leurs territoires respectifs (3° du III octies).
Enfin, le III nonies prévoit que les biens, droits et obligations de l'ARS-OI seront transférés aux deux nouvelles ARS selon une répartition déterminée par arrêté des ministres chargés de la santé et des comptes publics. Ce transfert sera réalisé à titre gratuit et ne devra donner lieu à aucun paiement ni au versement d'aucun droit, impôt, taxe ou contribution.
Une série d'amendements rédactionnels a enfin été adoptée en séance publique.
B. L'extension à Mayotte du parcours de soins coordonnés
L'Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement présenté par Ramlati Ali (La République En Marche), visant à étendre à Mayotte le dispositif de parcours de soins coordonnés.
Mayotte dispose d'un régime spécial d'assurance maladie, financé par la Cnam sur la base de la solidarité nationale, qui se rapproche progressivement du régime applicable en métropole et dans les autres départements et collectivités d'outre-mer.
Actuellement, la convention médicale nationale d'août 2016 est applicable à Mayotte mais pas dans son intégralité. En effet, l'élément déclencheur permettant l'application totale de la convention nationale est l'extension du dispositif du médecin traitant prévu à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
Comme l'a indiqué l'auteur de l'amendement en séance136(*), cette extension favoriserait, auprès des médecins, l'attractivité de Mayotte qui connaît actuellement un déficit d'offre de santé libérale et des difficultés de recrutement de professionnels de santé : au 1er janvier 2018, Mayotte comptait vingt-et-un médecins généralistes et six médecins spécialistes libéraux pour 263 000 habitants.
L'ordonnance de 1996 qui met en place le régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte137(*) est donc modifiée pour faire référence aux articles L. 162-5-2, L. 162-5-3 (à l'exception des cinq derniers alinéas) et L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale et permettre l'extension à Mayotte du parcours de soins coordonnés, hormis la majoration de participation de l'assuré appliquée en cas d'absence de choix de médecin de traitant ou de consultation hors du parcours de soins (III decies).
C. Les modifications apportées concernant les autres habilitations
L'Assemblée nationale a adopté en commission deux amendements rédactionnels, proposés par le rapporteur, concernant, d'une part, l'habilitation relative à la simplification des missions, de l'organisation et du fonctionnement des ARS (I), d'autre part, le développement de l'exercice coordonné entre professionnels de santé (II).
Elle adopté sans modification l'habilitation à prendre par ordonnance des dispositions de coordination (IV).
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.
A. Sur la simplification des missions, de l'organisation et du fonctionnement des agences régionales de santé
Dès 2014, un rapport d'information de la Mecss138(*) constatait que l'exercice de leurs missions par les ARS devait être « simplifié, notamment en termes de procédures, avec une logique forte de subsidiarité et d'opérationnalité. En outre, les ARS doivent disposer de plus de moyens d'action sur les soins de ville, en particulier en termes financiers. Pour cela, une réflexion doit être menée, en vue de la prochaine loi relative à la stratégie nationale de santé, sur la dichotomie persistante entre l'État et l'assurance maladie. » Dans ce cadre, le rapport recommandait de « stabiliser le périmètre de compétences des ARS tout en veillant à la bonne organisation de leurs missions régaliennes ».
Le Gouvernement a engagé avec les ARS une réflexion sur le recentrage de leurs missions, qui demeurent trop nombreuses, sous forme de démarche-projet au sein du ministère de la santé.
Selon la direction générale de l'offre de soins, une approche spécifique pourrait être envisagée dans ce cadre pour les collectivités d'outre-mer, concernant certaines missions telles que la lutte anti-vectorielle, les évacuations sanitaires ou la coopération transfrontalière.
Toutefois, aux termes de l'habilitation, il ne s'agit pas de modifier le périmètre de ces missions mais d'en alléger les modalités d'exercice. Le cadre de l'habilitation ne correspond donc pas exactement aux objectifs formulés par le Gouvernement.
En outre, parmi les mesures envisagées par le Gouvernement, figurent la spécialisation d'une ou plusieurs ARS dans certaines fonctions administratives (enregistrement des professionnels de santé dans le répertoire ADELI, gestion des CRAE) et la mutualisation de certaines tâches entre ARS (paie). On peut toutefois se demander si ces mesures comportent toutes un volet législatif. Par exemple, s'agissant de la gestion des CRAE, les dispositions législatives relatives à l'établissement des professionnels de santé ressortissants d'un État membre de l'Union européenne et titulaires d'un diplôme d'un État membre de l'Union ne désignent pas expressément l'autorité compétente donnant l'autorisation d'exercer après l'avis d'une commission. Cette autorité (préfet de région, centre national de gestion ou ordres) est désignée dans les dispositions réglementaires qui en découlent.
Du reste, le rapport de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale indique qu'un « droit de dérogation » a été expérimenté par un décret du 29 décembre 2017 et que plusieurs mesures prises dans ce cadre seront prochainement généralisées par un « décret de simplifications administratives ».
Votre commission regrette donc l'imprécision de cette nouvelle demande d'habilitation à légiférer par ordonnance tout en partageant la préoccupation de simplifier l'exercice des missions des ARS.
B. Sur le développement de l'exercice coordonné
La stratégie « Ma Santé 2022 » du Gouvernement affiche une ambition forte en matière d'exercice coordonné : à l'horizon 2022, les soins de proximité devront s'organiser sur l'ensemble du territoire au sein de structures d'exercice coordonné comme les maisons de santé ou les centres de santé, dans le cadre de CPTS. L'exercice isolé des professionnels de santé doit, à terme, devenir l'exception.
Or, le déploiement des CPTS rencontre à l'heure actuelle des difficultés juridiques. En effet, aucun statut existant ne s'avère satisfaisant pour les professionnels de santé. La gestion de la SISA est jugée complexe et l'objet prévu par la loi s'avère trop limité, comme l'a montré un rapport de l'IGAS d'août 2018, cité par l'étude d'impact.
Les professionnels privilégient en conséquence le statut associatif, qui pose pour sa part des problèmes de financement et de rémunération du fait du caractère non-lucratif des associations posé par la loi de 1901. L'habilitation devrait donc permettre de prévoir un nouveau statut juridique pour les CPTS, même si l'étude d'impact n'en indique pas les contours.
Le statut de SISA est en revanche le plus adapté pour les maisons de santé, mais la loi ne permet pas à ces structures de salarier d'autres professionnels que des auxiliaires médicaux. Selon l'étude d'impact, l'habilitation devrait notamment permettre aux maisons de santé de salarier des assistants médicaux.
Or, certains ordres professionnels estiment qu'il n'est pas justifié de mutualiser entre tous les professionnels de santé le coût des assistants médicaux, cette fonction d'assistance n'étant pas directement liée à la coordination des professionnels mais venant principalement à l'appui administratif du médecin. Selon la direction générale de l'offre de soins, dans le cas où des assistants médicaux seraient salariés par une maison de santé pluridisciplinaire (MSP), les médecins devraient reverser à la MSP la rémunération perçue de l'assurance maladie ainsi que l'éventuel écart de charge. Ceci nécessiterait un accord des salariés de la structure, à la fois sur le principe et sur les modalités de la rémunération.
La création des assistants médicaux, qui constitue également une mesure phare de la stratégie « Ma Santé 2022 », fait actuellement l'objet de négociations conventionnelles (voir l'encadré ci-dessous). Il semble par conséquent prématuré de renvoyer à une ordonnance la question de leur rémunération alors que leur fonction n'est encore définie par aucun texte, et dans la mesure où une telle disposition pourra être examinée dans le cadre du prochain PLFSS.
Par souci de cohérence139(*) et afin de laisser au Gouvernement le temps de faire appel à la concertation, la commission a donc adopté l'amendement COM-262 de son rapporteur supprimant de l'habilitation l'objectif de prévoir les conditions d'emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne.
Point sur les négociations conventionnelles
relatives à l'exercice coordonné et aux assistants médicaux
La négociation d'un accord conventionnel interprofessionnel sur l'exercice coordonné
La négociation d'un accord conventionnel interprofessionnel sur l'exercice coordonné a débuté en janvier 2019 dans le cadre de l'accord-cadre interprofessionnel (Ucip) signé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) le 10 octobre 2018, qui acte la généralisation de l'exercice coordonné.
L'accord, qui rappellerait l'existence de différents niveaux de coordination complémentaires les uns des autres, traiterait particulièrement des conditions de la coordination à l'échelle d'un territoire, assurée par les CPTS.
Après validation par l'ARS du projet de santé élaboré par une CPTS, un contrat individualisé sera signé par cette dernière, la caisse d'assurance maladie et l'ARS. En souscrivant au contrat, les CPTS s'engageront à mettre en place trois missions socles, dans le respect d'un calendrier déterminé par la convention, ainsi que des missions optionnelles selon le calendrier de leur choix. Les contrats fixeront des indicateurs et des objectifs pour chaque mission. L'atteinte des objectifs sera évaluée au niveau local à la date anniversaire de chaque contrat.
Les outils numériques partagés devront garantir la sécurisation des données transmises et la traçabilité des échanges. Ils devront également être compatibles avec les autres outils d'échanges entre professionnels de santé d'ores et déjà déployés ou en cours de déploiement.
Les partenaires conventionnels s'accordent pour définir deux volets dans l'accompagnement financier en faveur du déploiement des CPTS :
- un premier volet pour contribuer au financement du fonctionnement de la communauté professionnelle ;
- un second volet pour contribuer au financement de chacune des missions déployées par celle-ci.
À travers ces dispositifs, les budgets alloués à une CPTS pourraient atteindre entre 185 000 € par an pour une CPTS inférieure à 40 000 habitants et 380 000 € par an pour une CPTS couvrant une population de plus de 175 000 habitants.
Les négociations conventionnelles sur les assistants médicaux
Les négociations entre l'assurance maladie et les cinq organisations représentant les médecins (MGF, CSMF, FMF, SML et Le BLOC) pour conclure un avenant à la convention médicale ont débuté le 24 janvier 2019. À partir de positions initiales éloignées, les discussions seraient sur le point d'aboutir à plusieurs propositions.
L'assistant médical exercerait trois catégories de missions, dont le contenu serait toutefois laissé à l'appréciation du médecin :
- des tâches de nature administrative : accueil du patient, création et gestion de son dossier informatique, etc. ;
- des missions en lien avec la préparation et le déroulement de la consultation : prise de constantes, mise à jour du dossier du patient concernant les dépistages, vaccinations, modes de vie, etc. ;
- des missions d'organisation et de coordination, notamment avec les autres acteurs intervenant dans la prise en charge des patients.
L'assistant médical devra être doté d'une qualification professionnelle ad hoc, qui sera obtenue à l'issue d'une formation spécifique.
Toutes les spécialités médicales seraient potentiellement éligibles à l'aide conventionnelle au recrutement d'un assistant médical, mais une priorisation serait réalisée entre les spécialités du fait de tensions particulières en termes de densité géographique.
Le financement serait réservé aux médecins en secteur 1 ou Secteur 2 OPTAM et OPTAM CO. En revanche, le principe de réserver le bénéfice d'un assistant médical à des médecins exerçant en groupe et de manière coordonnée devrait être assoupli : des exceptions ont été retenues pour la condition d'exercice en groupe (zones en sous-densité, médecins regroupés fonctionnellement sous certaines conditions), et la condition d'exercice coordonné devra être réalisée dans un délai de deux ans. De même, le niveau de patientèle devant être atteint par les médecins pour bénéficier de l'aide ferait l'objet de dérogations.
Deux options de financement dégressifs mais pérennes seraient proposées aux médecins éligibles, selon qu'ils embauchent au moins 1/3 ou au moins 1/2 ETP d'assistant médical, avec des objectifs adaptés de progression de leur patientèle.
L'accord entrerait en vigueur dans les semaines suivant sa signature, conformément à l'exception prévue dans la LFSS pour 2019 à la « règle des six mois ».
C. Sur la création d'une agence régionale de santé à Mayotte
La création d'une ARS de plein exercice à Mayotte est nécessaire pour répondre à l'urgence de la situation sanitaire sur ce territoire. Un rapport de votre commission de juin 2016140(*) a mis en lumière le grand retard organisationnel auquel est confrontée l'île. Comme le soulignait ce rapport, il existe cependant des enjeux communs à La Réunion et à Mayotte qui, à l'image de la lutte anti-vectorielle, doivent être considérés à l'échelle de l'océan Indien et nécessiteront des réponses coordonnées.
Sur la forme, l'inscription de cette création dans la loi, telle qu'elle résulte des amendements adoptés par l'Assemblée nationale en commission et en séance, est préférable à une habilitation à la réaliser par ordonnance pour garantir une entrée en vigueur au 1er janvier 2020.
À l'initiative de son rapporteur, votre commission a adopté un amendement de clarification relatif aux territoires de démocratie sanitaire, visant à aligner par cohérence le dispositif applicable à La Réunion avec ceux en vigueur à la Martinique et en Guyane et avec celui proposé pour Mayotte (amendement COM-326).
Elle a également adopté, sur proposition de son rapporteur :
- un ajustement rédactionnel concernant le 4° du III bis (amendement COM-327) ;
- un amendement visant à rectifier, au III sexies, une référence obsolète au code du travail141(*) (amendement COM-263).
D. Sur l'extension à Mayotte du parcours de soins coordonnés
L'extension à Mayotte du parcours de soins coordonnés est supposée favoriser l'installation de médecins dans ce département où l'offre libérale est très insuffisante. Les médecins libéraux perçoivent en effet de l'assurance maladie, dans le cadre de la convention médicale nationale de 2016, une rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) ainsi qu'une rémunération forfaitaire indexée sur le nombre de patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant et sur leurs caractéristiques. Ce forfait patientèle médecin traitant fait l'objet d'un co-financement par les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) à travers une contribution affectée à la Cnam et pérennisée par la LFSS pour 2019 à l'article L. 862-4-1 du code de la sécurité sociale142(*).
Toutefois, le faible développement de l'offre libérale à Mayotte tient pour une large part à son insuffisante solvabilisation, comme l'a montré le rapport de 2016 précité de la commission. Pour y remédier, la LFSS pour 2019 a prévu une prise en charge intégrale par l'assurance maladie du ticket modérateur sur les soins de ville, pour les assurés sociaux dont les ressources sont inférieures à 50 % du plafond d'éligibilité à la CMU-C pour l'outre-mer.
L'extension du parcours de soins coordonnés à Mayotte n'aggraverait pas la situation puisque la majoration de participation de l'assuré en cas d'absence de choix d'un médecin traitant ou de consultation hors du parcours de soins ne serait pas applicable. Faute d'incitation financière à déclarer un médecin traitant pour les assurés, on peut cependant s'interroger sur la portée de cette mesure.
E. Sur les dispositions de coordination
Votre commission approuve le dispositif proposé dans la mesure où les coordinations doivent être opérées à droit constant.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 19 bis AA [nouveau]
(art. L. 1432-3 du code de la santé publique)
Composition et rôle du conseil de surveillance des ARS
Objet : Cet article, inséré par la commission à l'initiative de son rapporteur, vise à rééquilibrer la composition du conseil de surveillance des agences régionales de santé (ARS), à en confier la présidence à un élu et à lui permettre de se saisir de toute question entrant dans le champ de compétences de l'agence.
La loi « HPST » de juillet 2009 a mis en oeuvre une réforme de large ampleur aboutissant à la création des agences régionales de santé (ARS), établissements publics d'État répondant à une logique de renforcement de la territorialisation des politiques sanitaires.
Cinq ans après le vote de cette loi, la Mecss a engagé en 2014 un travail d'évaluation du positionnement et du fonctionnement de ces agences. Le rapport établi alors avait relevé le rôle limité de leur conseil de surveillance et une composition ne lui permettant pas de faire vivre la démocratie sanitaire et d'être un véritable « contre-pouvoir », notamment « face à un directeur général nommé en Conseil des ministres et disposant de pouvoirs étendus »143(*).
Cet article additionnel répond à l'objectif de renforcer la place des élus dans cette instance, en les impliquant dans la préparation des décisions le plus en amont possible ainsi que dans le suivi des politiques menées.
Reprenant des propositions formulées dans le rapport précité, il est ainsi proposé (amendement COM-328 du rapporteur) de modifier l'article L. 1432-3 du code de la santé publique afin de :
- rééquilibrer la composition du conseil de surveillance en prévoyant que ses quatre collèges (représentants de l'Etat, représentants de l'assurance maladie, représentants des collectivités territoriales, représentants des patients et personnalité qualifiée) comprennent un nombre égal de représentants, disposant chacun d'une seule voix ;
- confier sa présidence à un représentant des collectivités territoriales, en lieu et place de la présidence de droit confiée au préfet de région ;
- lui permettre de se saisir de toute question entrant dans le champ de compétences de l'agence.
La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 19 bis A
Participation de parlementaires au conseil de surveillance des ARS
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ajoute un député et un sénateur à la composition du conseil de surveillance des ARS.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article a été introduit en séance publique, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, à l'initiative de la députée Albane Gaillot et de plusieurs membres du groupe La République En Marche.
Il prévoit la participation d'un député et d'un sénateur élus dans le ressort de la région au conseil de surveillance des ARS, dont la composition et les missions sont retracées dans l'encadré ci-après.
La composition et les missions
du conseil de surveillance des ARS
Aux termes de l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, le conseil de surveillance de l'ARS, présidé par le préfet de région, comprend :
- des représentants de l'État ;
- de membres des conseils d'administration des organismes locaux d'assurance maladie ;
- de représentants des collectivités territoriales ;
- de représentants des patients et d'au moins une personnalité qualifiée.
Le directeur général de l'ARS y siège avec voix consultative.
Ce conseil approuve le budget de l'agence et le compte financier ; il émet un avis sur le projet régional de santé, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence, ainsi que sur les résultats de l'action de l'agence.
Chaque année, le directeur général de l'ARS lui transmet un état financier retraçant les charges de l'Etat, des régimes d'assurance maladie et de la CNSA relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans son ressort, ainsi qu'un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire.
Cet article rejoint, dans son esprit, deux autres articles introduits par l'Assemblée nationale pour prévoir la participation de parlementaires dans différentes instances au sein desquelles siègent par ailleurs des élus locaux : au sein du conseil territorial de santé (article 7 D) et du conseil de surveillance des établissements publics de santé (article 10 ter).
Il limite, en l'occurrence, la participation à un député et un sénateur élus dans le ressort de la région.
Par cohérence avec la position retenue aux deux autres articles et pour les mêmes motifs que ceux présentés à l'article 7 C, la commission a adopté l'amendement COM-264 de son rapporteur de suppression de l'article.
La commission a supprimé cet article.
(art. L. 1435-7 et L. 1441-6 du code de la santé publique
et L. 315-1 du code de la sécurité sociale)
Modalités de contrôle du recueil
des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, permet de recourir à des praticiens-conseil de la Cnam ou à d'autres médecins experts pour assurer le contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins par les établissements de santé.
· Introduit par la commission à l'initiative du Gouvernement, cet article vise à élargir le « vivier » des praticiens mobilisables par les ARS pour assurer le contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins que les établissements de santé rendent publics chaque année.
L'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a renforcé la portée du dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (IFAQ) des établissements de santé, en prévoyant de l'étendre à la psychiatrie, en faisant évoluer les critères pris en compte, notamment pour y inclure l'expérience patient, et en assortissant la non atteinte de certains résultats d'un mécanisme de pénalité financière144(*). Parallèlement, l'enveloppe allouée au titre de cette dotation a été portée de 50 à 300 millions d'euros dès 2019.
Dans ce contexte, la ministre des solidarités et de la santé a indiqué que « l'extension du dispositif de financement à la qualité doit être accompagnée par le renforcement du dispositif de contrôle, sachant que ces contrôles doivent être réalisés par des médecins car ils supposent de retourner au dossier ». Or, les ressources médicales des ARS ne seront pas suffisantes.
D'après les précisions apportées à votre rapporteur par les services ministériels, l'objectif général est qu'en quatre ans, tous les établissements aient fait au moins l'objet d'un contrôle, soit environ 900 entités contrôlées chaque année, à raison d'un temps nécessaire au contrôle des indicateurs estimé à une journée. En regard de cet objectif, les médecins ayant une activité d'inspection-contrôle auprès des ARS - mobilisés pour l'ensemble des secteurs d'intervention de ces agences - représentent environ 30 équivalents temps plein (ETP).
· Le I de l'article modifie le code de la santé publique pour ouvrir ainsi la possibilité au directeur général de l'ARS de recourir, en plus de ses médecins inspecteurs, à :
- des médecins-conseils ou pharmaciens-conseils des organismes d'assurance maladie, sur proposition des représentants de ces régimes ;
- d'autres médecins dans le cadre d'un contrat avec l'ARS, qui pourront être en particulier choisis parmi les médecins experts sous contrat avec la HAS dans le cadre de la certification des établissements de santé.
Les I bis et II procèdent, en conséquence, à des coordinations.
Votre commission partage depuis longtemps l'objectif d'une meilleure prise en compte de la qualité des soins et des pratiques dans les organisations et le financement des établissements de santé, porté par le plan « Ma Santé 2022 »145(*) : c'est ce qu'avaient notamment mis en avant le rapport de la Mecss sur la tarification hospitalière présenté en 2012146(*) comme celui sur la pertinence des soins publié en 2017147(*).
Il est toutefois essentiel de veiller à ce que les indicateurs pris en compte soient pertinents, en nombre limité et réellement tournés vers la qualité et la sécurité des soins.
Dans la mesure où le recueil de ces indicateurs par les établissements a un impact financier désormais plus lourd, compte tenu du relèvement progressif de la dotation IFAQ engagé dès 2019, il est normal de doter les ARS de moyens de contrôle pointus et renforcés.
Votre commission souscrit donc à la finalité de cet article qui permet le recours à des experts médicaux ayant déjà une fine connaissance de ces enjeux.
(art. L. 4011-1, L. 4011-2, L. 4011-3, L. 4011-4, L. 4011-5, L. 6323-1-1,
L. 4113-5 et L. 4444-1 du code de la santé publique, art. L. 161-37, L. 162-31-1,
L. 161-1-7-1 et L. 162-1-7-4 du code de la sécurité sociale)
Refonte du cadre juridique des protocoles
de coopération entre professionnels de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie le cadre applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé, en distinguant des protocoles nationaux dont l'initiative et le suivi sont confiés à un comité national et des protocoles expérimentaux locaux.
Cet article a été adopté par la commission des affaires sociales à l'initiative de ses deux rapporteurs.
Il propose une refonte du cadre juridique des protocoles de coopération entre professionnels de santé institué par l'article 51 de la loi « HPST » du 21 juillet 2009. Ces démarches, laissées à l'initiative des professionnels de santé, leur permettent d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leur mode d'intervention auprès du patient.
Le cadre actuel des protocoles de coopération
Les articles L. 4011-1 à L. 4011-4 du code de la santé publique définissent le cadre de déploiement des démarches de coopération entre professionnels de santé ainsi que leurs modalités de pilotage et de financement.
· Le directeur général de l'ARS autorise la mise en oeuvre des protocoles de coopération qui lui sont soumis par les professionnels de santé, après avoir vérifié qu'ils répondent à « un besoin de santé constaté au niveau régional ».
· L'arrêté autorisant leur mise en oeuvre est pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé (HAS).
· Lorsque la mise en oeuvre des protocoles implique un financement dérogatoire, un « collège des financeurs » émet un avis, préalablement à l'autorisation de leur mise en oeuvre, sur l'opportunité d'une prise en charge dérogatoire. Ce collège des financeurs est composé de représentants de l'assurance maladie, de la HAS et du ministère en charge de la sécurité sociale et de la santé.
· Pour des projets de protocoles relevant de « priorités nationales » arrêtées par les ministres concernés, les avis de la HAS et, le cas échéant, du collège des financeurs, doivent être rendus dans un délai de 6 mois (cette disposition a été ajoutée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018).
L'arrêté du 30 janvier 2018 a fixé 9 priorités nationales :
1° Prévention et suivi des pathologies cardio-neurovasculaires et du diabète ;
2° Prévention et suivi des pathologies respiratoires ;
3° Prévention et suivi des cancers ;
4° Prévention de l'hospitalisation et maintien à domicile des patients âgés ;
5° Prévention et suivi des pathologies ophtalmologiques ;
6° Prévention et suivi des pathologies gynécologiques et obstétricales ;
7° Prévention et suivi des pathologies bucco-dentaires ;
8° Prévention des pathologies et suivi du développement des enfants ;
9° Prévention et suivi des pathologies en santé mentale.
· La HAS et, le cas échéant, le collège des financeurs se prononcent, au vu des éléments de son évaluation, sur la pérennisation du protocole.
· Le 1° du I réécrit globalement le chapitre du code de la sécurité sociale consacré à la coopération entre professionnels de santé (articles L. 4011-1 à L. 4011-5 du code de la santé publique).
Est réaffirmé (article L. 4011-1) le principe selon lequel les protocoles de coopération sont engagés à l'initiative des professionnels de santé « pour mieux répondre aux besoins des patients ».
Ils sont rédigés par ces professionnels, dans le cadre d' « exigences essentielles de qualité et de sécurité » définies par un décret pris après avis de la HAS (article L. 4011-2). Il s'agit donc de sortir de la logique d'un examen au cas par cas par la HAS, en se fondant notamment sur le modèle type des protocoles déjà défini par la HAS et l'expérience accumulée dans le cadre des avis déjà rendus.
Deux types de procédures sont distingués :
- En premier lieu, des « protocoles nationaux » (article L. 4011-3) à déployer sur l'ensemble du territoire, dont la liste est proposée par un comité national des coopérations interprofessionnelles. Cette nouvelle formulation recouvre, tout en l'adaptant, l'idée introduite en 2018 de projets relevant de « priorités nationales » arrêtées par les ministres.
Le comité a une composition « administrative » restreinte puisqu'il réunit des représentants de l'assurance maladie, de la HAS, des ministères concernés et des ARS. Jouant le rôle d'instance stratégique, il est chargé d'apporter un appui aux professionnels dans l'élaboration des protocoles, d'émettre un avis sur leur financement, d'en réaliser le suivi et l'évaluation et de se prononcer sur les conditions de leur pérennisation.
Les mêmes dérogations que celles actuellement prévues resteront possibles pour le financement de ces protocoles.
Le texte proposé prévoit toutefois de nouvelles modalités pour la rédaction des protocoles nationaux, en faisant appel à une « équipe de rédaction sélectionnée dans le cadre d'un appel national à manifestation d'intérêt, avec l'appui éventuel des conseils nationaux professionnels148(*) ». D'après les indications transmises à votre rapporteur par les services ministériels, cette procédure d'appel à manifestation d'intérêt permettra de sélectionner les équipes motivées par la démarche d'élaboration d'un protocole, quitte à proposer à plusieurs équipes de s'associer pour rédiger un protocole type.
L'autorisation du protocole sur l'ensemble du territoire relève d'un arrêté ministériel après avis de la HAS. L'adhésion ensuite des professionnels se fait par simple déclaration auprès de l'ARS, qui s'assure du respect des dispositions dudit protocole. Cette adhésion se fait par le biais des « structures d'emploi ou d'exercice » des professionnels, à savoir des équipes de soins des établissements de santé, représentées juridiquement par l'établissement, ou les équipes de soins ambulatoires (maisons et centres de santé, équipe de soins primaires ou CPTS).
D'après les indications transmises à votre rapporteur, pourraient être envisagés dans un premier temps des protocoles nationaux portant sur : le dépistage du glaucome par les orthoptistes en coopération avec les ophtalmologistes chez les patients âgés de plus de 45 ans ; la réalisation des bilans de santé des enfants de 3 à 4 ans dans les centres de protection maternelle et infantile (PMI) par un infirmier puériculteur en coopération avec un médecin généraliste ; la délégation d'actes de médecin à un infirmier, masseur-kinésithérapeute ou pharmacien, afin d'améliorer l'accès aux soins non programmés en ambulatoire et réduire le recours inapproprié aux urgences (par exemple concernant le mal de gorge chez les patients de 6 à 45 ans entre médecins généralistes, pharmaciens d'officine et infirmiers). Un autre champ, encore à explorer, seraient les coopérations entre médecins généralistes et infirmiers pour assurer la continuité et la coordination des soins à domicile des personnes âgées ou en perte d'autonomie.
- En second lieu, des « protocoles expérimentaux locaux » (article L. 4011-4), laissés à l'initiative des professionnels de santé. Ces protocoles sont quant à eux intégrés au cadre général d'expérimentations à dimension régionale instauré par l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, en ce qui concerne leurs conditions d'instruction, d'autorisation et d'évaluation.
En application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale et du décret qui en a précisé l'application149(*), les expérimentations à dimension régionale ou infrarégionale sont autorisées, après avis conforme de la HAS selon les dispositions auxquelles il est prévu de déroger, par arrêté des directeurs généraux des ARS. Cette décision intervient après plusieurs étapes : première sélection par l'ARS sur la base d'un cahier des charges et le cas échéant d'un appel à projets, puis transmission au rapporteur général et éventuellement au comité technique institué au niveau national, qui apprécient l'intérêt du projet d'expérimentation au regard notamment de sa faisabilité et de son caractère innovant et efficient.
Le 1° du I précise enfin les conditions spécifiques d'application au service de santé des armées (article L. 4011-5), selon des modalités semblables à celles actuellement en vigueur.
Les 2°, 3° et 4° du I procèdent à diverses coordinations au sein du code de la santé publique.
Le II procède de même à des coordinations au sein du code de la sécurité sociale. Il s'agit notamment de tirer les conséquences de la suppression du « collège des financeurs » jusqu'alors chargé de formuler un avis sur le modèle économique des protocoles et l'opportunité d'un financement dérogatoire, pour renvoyer, en substitution, au comité national institué par le présent article.
Le 3° supprime par ailleurs une disposition introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui visait à exonérer du cadre général des protocoles de coopération les expérimentations engagées pour l'innovation au sein du système de santé incluant une démarche de ce type. Les protocoles locaux sont désormais pleinement intégrés dans ce cadre général d'expérimentations.
Le III précise les modalités d'entrée en vigueur de ce nouveau cadre juridique des protocoles de coopération.
Le A fixe des mesures transitoires concernant les conditions d'adhésion aux protocoles autorisés avant l'entrée en vigueur de ce dispositif ou les conditions d'autorisation des projets de protocoles déposés avant cette entrée en vigueur.
Le B renvoie quant à lui à un décret la détermination des modalités transitoires applicables à la participation du service de santé des armées aux protocoles autorisés ou déposés avant l'entrée en vigueur du dispositif.
La commission a formulé dès 2014 des propositions pour simplifier le cadre juridique des coopérations entre professionnels de santé issu de l'article 51 de la loi « HPST » de 2009 : si l'outil est intéressant, son application s'avère en effet décevante en raison notamment de la complexité de la procédure « responsable du décalage important entre l'élaboration des projets par les professionnels de santé et leur reconnaissance officielle. » 150(*)
Au total, depuis 2010, 141 protocoles ont été proposés : 81 ont été instruits par la HAS dont 58 ont reçu un avis favorable, y compris avec réserve, de cette Haute Autorité. La majorité de ces protocoles concerne la pratique en établissements de santé. Concernant l'exercice libéral, le dispositif de coopération entre médecins généralistes et infirmiers, Action de santé libérale en équipe (Asalée), concerne environ 700 infirmiers et 3 000 médecins et permet d'améliorer la prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques grâce à l'éducation thérapeutique et une délégation d'actes des médecins généralistes vers les infirmiers.
La commission accueille donc favorablement un article qui vise à rendre plus opérationnelle une démarche susceptible de libérer du temps médical sur les territoires en renforçant les coopérations entre professionnels de santé et en favorisant l'innovation dans les pratiques par de nouvelles modalités d'intervention auprès des patients.
Si le cadre institué permet d'assurer un pilotage centralisé afin de donner une nécessaire impulsion au développement et à la diffusion de ces protocoles, la commission note cependant que la réussite de telles démarches est d'abord conditionnée à leur bonne appropriation par les acteurs de terrain.
À cet égard, il convient de veiller à ce que la création d'un comité national ne conduise pas à une déconnexion avec les besoins et les attentes exprimées par les professionnels de santé.
Dans cet objectif, la commission a adopté l'amendement COM-266 de son rapporteur visant à associer les représentants des professionnels de santé, à travers les conseils nationaux professionnels151(*) et les ordres des professions concernées, aux travaux du comité national. Elle a également tenu à renforcer leur implication dans la rédaction des protocoles nationaux (amendement COM-267 de son rapporteur).
En outre, la commission a apporté supprimé l'avis de la HAS sur l'intégration des actes dérogatoires dans les compétences réglementaires, dans la mesure où elle fait déjà partie du comité national chargé de se prononcer sur cette opportunité et que cela ne relève pas strictement de son champ de compétence (amendement COM-265 du rapporteur).
Article 19 quater
(art. L. 4161-1 du code de la santé publique)
Sécurisation de l'exercice de gestes soignants par des assistants médicaux
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de sécuriser l'exercice de gestes soignants par des assistants médicaux ayant reçu une qualification adaptée.
Introduit par la commission à l'initiative du rapporteur Thomas Mesnier, cet article complète l'article L. 4161-1 du code de la santé publique pour prévoir que l'exerce illégal de la médecine ne peut s'appliquer aux détenteurs d'une qualification professionnelle figurant sur une liste fixée par arrêté et exerçant, dans la limite de leur formation, l'activité d'assistant médical.
Il s'agit, dans l'hypothèse où les personnes évoluant vers les postes d'assistant médical seraient amenées à accomplir des gestes de soins au-delà de tâches administratives, à sécuriser ces pratiques sous réserve d'une formation ad hoc.
La création d'une fonction d'« assistant médical », destinée à libérer du temps médical, a constitué l'une des mesures phares du plan « Ma Santé 2022 », avec l'annonce d'un objectif de 4 000 postes auprès des médecins libéraux exerçant dans le cadre d'un exercice coordonné.
Afin de déterminer les conditions et modalités du soutien financier apporté au recrutement de ces salariés, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a autorisé l'ouverture, dès ce début d'année, de négociations conventionnelles152(*). Si cette nouvelle profession suscite des interrogations, votre commission s'était alors ralliée à l'ouverture des discussions avec les représentants des médecins, destinées précisément à définir, en fonction des besoins identifiés, les contours des missions confiées aux assistants médicaux, entre le champ du paramédical et l'appui administratif, leur profil ou encore la formation nécessaire.
Ces discussions ne sont pas achevées.
Il apparait dès lors prématuré d'introduire dans la loi la notion d'« activité d'assistant médical » qui n'est encore définie nulle part, et de chercher à sécuriser des pratiques professionnelles dont on ne connaît pas, à ce stade, les contours précis.
C'est la raison pour laquelle la commission a adopté les amendements identiques COM-268 de son rapporteur et COM-235 de Jean-Claude Luche de suppression de cet article.
(art. L. 3131-7, L. 3131-8, L. 3131-9, L. 3131-9-1,
L. 3131-10-1 [nouveau], L. 3131-11, L. 3134-2-1, L. 3135-4 [nouveau],
L. 3821-11, L. 4211-5-1 et L. 6143-7 du code de la santé publique)
Mesures de renforcement de la préparation du système de santé
pour faire face aux situations sanitaires exceptionnelles
Objet : Cet article vise à renforcer divers dispositifs destinés à améliorer la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire grave.
Comme l'a rappelé votre commission à l'occasion de l'examen de l'article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019153(*), notre législation prévoit, à l'heure actuelle, un certain nombre de dispositifs en vue de répondre à des situations d'urgence sanitaire :
- la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur291( *) permet la constitution d'un « corps de réserve sanitaire » ;
- les articles L. 3110-1 à L. 3110-10 du code de la santé publique précisent les conditions de mise en oeuvre de mesures d'urgence destinées à faire face à des menaces sanitaires graves, dont les plans blancs d'établissement et l'institution d'un fonds de financement des plans de préparation aux menaces sanitaires graves et de réponse aux situations d'urgence sanitaire. Les plans blancs des établissements hospitaliers s'insèrent ainsi dans le dispositif Orsan154(*), lequel peut également inclure des campagnes de vaccination pour faire face à une épidémie ou une pandémie sur le territoire national ;
- l'article L. 3131-1 du code de la santé publique prévoit qu'« en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire dans l'intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population. »
En complément de l'article précité de la LFSS pour 2019, qui permet la mise en oeuvre de mesures de prise en charge dérogatoires aux règles de droit commun afin de faciliter l'accès des assurés aux soins ou aux actes de prévention en cas de situations sanitaires exceptionnelles, l'article 20 du présent projet de loi entend mieux préparer notre système de santé à ce type de situation par :
- un renforcement de la planification sanitaire au niveau régional :
· est confiée au directeur général de l'ARS l'initiative de la réquisition de biens, services, professionnels de santé et établissements qui sera décidée par le représentant de l'État en cas d'afflux de patients ou victimes dans le cadre d'un plan blanc élargi correspondant au dispositif Orsan ;
· la référence au plan départemental de mobilisation à l'article L. 3131-8 du code de la santé publique est supprimée afin de permettre aux ARS de concentrer leurs actions de préparation sur l'élaboration du dispositif Orsan ;
· les établissements de santé de référence qui assurent un rôle permanent de conseil et de formation et, en cas de situation sanitaire exceptionnelle, peuvent assurer un rôle de coordination ou d'accueil spécifique, ne l'exerceront plus au niveau zonal mais à l'échelon régional (suppression du dernier alinéa de l'article L. 3131-9 du code de la santé publique), dans une logique d'appui aux ARS ;
· afin de permettre une meilleure graduation des dispositifs permettant aux établissements de santé de faire face à un afflux important de patients, est substituée à la référence au plan blanc d'établissement à l'article L. 3131-7 du code de la santé publique la notion de plan détaillant les mesures à mettre en oeuvre en cas d'événement entraînant une perturbation de l'organisation des soins, qui peut résulter de situations sanitaires exceptionnelles mais également d'autres types de situation. Il est précisé que ce plan doit permettre de mobiliser des moyens de réponse adaptés à la nature et à l'ampleur de l'événement ;
· l'article L. 311-8 du code de l'action sociale et des familles est complété par une disposition prévoyant la mise en place au sein des établissements médico-sociaux désignés par un arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales d'un « plan bleu » intégré au projet d'établissement détaillant les mesures d'organisation à mettre en oeuvre en cas de situation sanitaire exceptionnelle ;
- un recours facilité aux dispositifs de gestion des situations sanitaires exceptionnelles :
· est créé un article L. 3131-10-1 du code de la santé publique permettant au directeur général de l'ARS de faire appel aux professionnels de santé volontaires de la région et de les affecter entre les structures de soins concernées. Le directeur général de l'ARS ou le ministre de la santé peuvent également solliciter des directeurs généraux d'ARS d'autres régions des ressources sanitaires complémentaires. Ces professionnels bénéficient de dispositions applicables aux réservistes sanitaires (article L. 3133-6 du code de la santé publique) ;
· les modalités d'élaboration et de déclenchement des plans des établissements de santé et des établissements médico-sociaux pour faire face aux perturbations de l'organisation des soins seront précisées par décret en Conseil d'État, de même que les modalités selon lesquelles les professionnels de santé pourront être mobilisés en application du nouvel article L. 3131-10-1 ;
· l'introduction d'un nouvel article L. 3135-4 au sein du code de la santé publique permettant la mobilisation de stocks de produits de santé figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé et constitués par l'État, par exemple de comprimés d'iode, en cas d'accident nucléaire ou d'acte terroriste et prévoyant la possibilité de leur distribution, à titre dérogatoire, par d'autres personnes que les pharmaciens, selon des modalités fixées par décret.
La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la députée Albane Gaillot (La République En Marche) et avec les avis favorables du rapporteur et du Gouvernement, un amendement tendant à faciliter le recours aux réservistes sanitaires : il est ainsi prévu, à l'article L. 3134-1 du code de la santé publique, d'élargir le pouvoir de mobilisation des réservistes sanitaires dont disposent les directeurs généraux d'ARS en supprimant, au sein de l'effectif des réservistes sanitaires, l'exception des professionnels de santé en activité. Il semble en effet nécessaire de renforcer les ressources sanitaires à la disposition des régions dans un contexte de multiplication des crises sanitaires dans la période récente, telles que les épidémies de grippe, l'épidémie de Zika, les épisodes caniculaires et la prise en charge des victimes d'attentats terroristes.
(art. 10-6 et 804 du code de procédure pénale)
Échanges d'informations sur les victimes d'accidents,
de sinistres, de catastrophes ou d'infractions
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à réunir les conditions permettant le déploiement d'un système d'information interministériel chargé d'organiser les échanges entre administrations dans le cadre de la prise en charge des victimes d'événements collectifs graves.
L'article 20 bis, inséré à l'initiative du Gouvernement avec l'avis favorable de la commission, vise à réunir les conditions permettant le déploiement d'un système d'information interministériel chargé d'organiser les échanges entre administrations dans le cadre de la prise en charge des victimes d'événements collectifs graves (attentats, catastrophes naturelles...), en optimisant l'articulation entre les dispositifs préexistants, notamment le système d'identification unique des victimes (SI-VIC), prévu à l'article L. 3131-9-1 du code de la santé publique, et le fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions.
Aussi est-il inséré, au sein du code de procédure pénale, un nouvel article 10-6 prévoyant la possibilité d'échanges, entre les administrations intervenant dans la gestion d'une crise, les parquets, les juridictions concernées et les associations de victimes agréées, de données, d'informations ou de documents strictement nécessaires à la prise en charge des victimes, leur accompagnement ou la mise en oeuvre de leurs droits. Toute personne recevant de tels éléments sera tenue au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues par le code pénal.
Le Gouvernement indique que le fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions pourra ainsi se voir communiquer par l'établissement d'hospitalisation les données d'une victime blessée afin d'assurer le versement rapide d'une première provision ou que les organismes sociaux seront autorisés à signaler à l'office national des anciens combattants et des victimes de guerre les enfants de victimes d'acte de terrorisme afin de les faire reconnaître pupilles de la nation.
(art. L. 4111-2, L. 4221-12 et L. 6152-1 du code de la santé publique,
art. 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006
de financement de la sécurité sociale pour 2007)
Mesures relatives aux praticiens à diplôme hors Union Européenne
Objet : Cet article vise à régler la « zone grise » entourant l'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) dans le système de santé français en mettant en place, jusqu'en 2021, une procédure d'autorisation d'exercice ad hoc et dérogatoire, et en réservant ensuite l'accès au plein exercice pour les Padhue à la satisfaction à la procédure d'autorisation d'exercice de droit commun (dite de la « liste A »).
A. L'impérative nécessité de régler définitivement le sort des Padhue
Ainsi que l'avait souligné votre commission en décembre dernier lors de l'examen de la proposition de loi visant à sécuriser l'exercice des Padhue en France155(*), sur le rapport de notre collègue Martine Berthet, la situation actuelle des professionnels de santé titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'UE (dits « Padhue »), qui résulte de l'adoption successive de mesures d'urgence et transitoires sans vision d'ensemble, est inacceptable et doit faire l'objet d'un règlement définitif.
1. Un régime juridique d'accès au plein exercice complexe, résultant de l'enchevêtrement de mesures transitoires successives
Les Padhue ne sont en principe pas autorisés à exercer la médecine en France. Plusieurs voies d'accès à l'exercice professionnel leur ont néanmoins été successivement ouvertes depuis 1972, qui n'ont jamais permis de régler de manière pérenne leur situation de fait.
Le régime actuellement en vigueur s'inscrit dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) mise en place par la LFSS pour 2007156(*), modifiée en 2012157(*), puis prolongée en 2016158(*) et dernièrement en 2018 dans le cadre de la proposition de loi susmentionnée.
Ce régime se compose de plusieurs voies pour l'accès des Padhue au plein exercice de la médecine sur le territoire français.
La voie de droit commun est celle dite de la « liste A », qui consiste en un concours très sélectif (« épreuves de vérification des connaissances ») suivi d'une période d'exercice probatoire.
Le dispositif dérogatoire de la « liste C » a été prévu pour les Padhue déjà en activité dans les hôpitaux. Ce mécanisme se compose :
- d'une autorisation temporaire d'exercice, sans plein exercice, couvrant jusqu'au 31 décembre 2020 les diplômés étrangers exerçant dans un établissement de santé public ou privé d'intérêt collectif, à condition qu'ils aient été recrutés avant le 3 août 2010 et qu'ils aient été en poste au 31 décembre 2018 ;
- d'un examen d'autorisation de plein exercice ouvert sous deux conditions : l'exercice de fonctions rémunérées pendant deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 ; une durée de trois ans d'exercice à temps plein. Cet examen n'a plus été organisé depuis 2016 et cette voie dérogatoire d'accès au plein exercice est donc fermée depuis trois ans.
1. Une « zone grise » entoure le sort des Padhue illégalement recrutés par les établissements de santé face à la pénurie de professionnels de santé
Les dispositifs successivement mis en place ont été assortis d'une interdiction faite aux établissements hospitaliers de recruter de nouveaux praticiens, afin de ne pas reconstituer de « stock » de professionnels en exercice dérogatoire.
Pour autant, de nombreux hôpitaux, notamment situés en zones sous-dotées, ont continué de recruter des Padhue pour remédier à des vacances de postes récurrentes. Ceux-ci y travaillent dans le cadre de contrats précaires et mal rémunérés, et sans contrôle ordinal.
S'est ainsi constituée une « zone grise » de praticiens en situation dérogatoire de fait, qui ne s'inscrivent pas dans les critères prévus par les textes et sont dans l'attente d'un règlement de leur situation individuelle. Selon leurs syndicats, 4000 à 5000 Padhue seraient concernés.
Notre collègue Martine Berthet relevait ainsi que « alors même qu'ils sont devenus, au fil des années, indispensables au fonctionnement de certains de nos établissements de santé, le cadre juridique actuel maintient les Padhue dans une situation de précarité sans cesse renouvelée, place les établissements de santé dans une situation de forte insécurité juridique, et pose la question de la qualité des soins garantie aux patients sur l'ensemble de notre territoire ».
A. Un dispositif à double détente visant à régler définitivement le sort des Padhue, à l'horizon 2021 puis pour l'avenir
Face à cette situation, le dispositif proposé par l'article 21 marque une rupture par rapport aux simples reports successifs de l'autorisation dérogatoire d'exercice, votés dans la précipitation face à l'urgence de la prochaine extinction du dispositif.
Aux termes de l'étude d'impact, et comme annoncé à votre commission en décembre par la DGOS, la réforme proposée, préparée en concertation avec les professionnels concernés, poursuit deux objectifs :
- résorber la situation actuelle par la mise en place d'un dispositif transitoire ad hoc, permettant à la fois de sécuriser le contrôle des compétences des Padhue souhaitant bénéficier du plein exercice en France et d'améliorer les conditions d'intégration et de reconnaissance des professionnels concernés. En d'autres termes, il s'agit de recréer temporairement une forme de « liste C » ;
- créer les conditions pour qu'il ne demeure ensuite plus qu'une seule voie d'accès à l'exercice des Padhue en France, celle de la liste A (qui demeurera flanquée d'une liste B, spécifique aux candidats réfugiés, apatrides et bénéficiant de la protection subsidiaire).
1. Pour les Padhue en activité sans autorisation de plein exercice, un dispositif d'autorisation d'exercice ad hoc visant à une résorption de la situation à l'horizon 2021
Le II modifie le IV de l'article 83 de la LFSS précitée, qui constitue le cadre législatif de l'actuelle procédure d'autorisation d'exercice (PAE) des Padhue.
La rédaction proposée se compose d'un paragraphe introductif, d'un 1° et d'un 2°.
Le paragraphe introductif constitue une reconduction à l'identique de la rédaction de l'éphémère nouvelle procédure d'autorisation (NPA) prévue en 1999 et remplacée par la PAE en 2006.
Le 1° constitue une reconduction pure et simple du dispositif d'exercice dérogatoire jusqu'à la fin 2020 pour les Padhue présents dans un établissement de santé public ou un Espic au 31 décembre 2018 et recrutés avant le 3 août 2010, tel que résultant de la loi « Padhue » de décembre 2018.
Le 2° substitue au dispositif dit de la « liste C » une procédure d'autorisation d'exercice ad hoc et temporaire visant à régler la situation des Padhue n'ayant pu s'inscrire à ce jour dans la PAE mise en place en 2007 - que ce soit par absence d'éligibilité, d'inscription ou de réussite à l'examen de la « liste C ». Aux termes des réponses apportées par la DGOS aux questions posées par votre rapporteur, il s'agit ainsi de « résorber des situations de fait de praticiens employés dans des établissements sans respect des procédures de vérification de compétences ».
Cette procédure ad hoc est rendue applicable aux médecins par le nouveau IV de l'article IV de la LFSS pour 2007, et aux médecins, sages-femmes et pharmaciens par son V, dans des conditions identiques.
a) Les conditions d'éligibilité au dispositif
Cette procédure temporaire concernera les Padhue répondant à trois conditions :
- être titulaires d'un diplôme, certificat ou titre obtenu dans un Etat non membre de l'UE ou non partie à l'accord sur l'EEE et permettant l'exercice de leur profession dans le pays d'obtention de ce diplôme certificat ou titre (condition de diplôme) ;
- avoir été présents dans un établissement de santé public ou un Espic au 31 décembre 2018 (condition de présence un jour donné). La DGOS explique cette condition par le fait que le dispositif temporaire mis en place « n'a pas vocation à constituer un signal destiné à intégrer des professionnels n'exerçant aucune des professions concernées au sein de notre système de santé ». En d'autres termes, il ne doit pas constituer un effet d'aubaine pour des praticiens étrangers qui auraient quitté le système de santé français depuis plusieurs mois ou plusieurs années ;
- avoir exercé, au sein de ces mêmes établissements, des fonctions rémunérées à temps plein pendant au moins deux ans depuis le 1er janvier 2015 (condition d'exercice minimal et récent). Selon les précisions apportées par la DGOS, le 31 décembre 2018 constituera le point terminal de cette condition d'exercice : les praticiens devront donc avoir exercé pendant au moins deux ans entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2018.
b) Une autorisation d'exercice temporaire pendant le déroulement de la procédure, qui s'achèvera au 31 décembre 2021
Les praticiens qui satisferont à ces conditions et déposeront un dossier de demande d'autorisation d'exercice avant le 1er octobre 2020 bénéficieront d'une attestation leur ouvrant la possibilité d'un exercice temporaire jusqu'à la fin de la procédure.
Les alinéas 21 à 24 listent les cinq situations dans lesquelles cette attestation prendra fin :
- de manière « positive », pour être remplacée par un plein exercice ou une inscription dans un parcours de formation débouchant sur le plein exercice : lorsque le candidat se verra délivrer une autorisation d'exercice ; à la date de son affectation dans un établissement de santé pour la réalisation d'un parcours de consolidation des compétences ;
- de manière « négative » lorsque le candidat n'aura pas démontré sa compétence professionnelle : dans le cas où le candidat refusera de réaliser le parcours de consolidation des compétences prescrit ou en cas de rejet de sa demande ;
- il est enfin prévu, pour couvrir l'ensemble des autres cas de figure, que les attestations permettant un exercice temporaire prendront fin au 31 décembre 2021, qui marque la fin de ce dispositif ad hoc, ainsi que le prévoit le III du présent article.
c) Une procédure d'examen des candidatures à trois niveaux
Les alinéas 8 à 20 (pour les médecins) et 28 à 38 (pour les autres professions médicales) détaillent le déroulement de la procédure temporaire d'autorisation d'exercice. Pour les médecins, celle-ci comprendra trois étapes : une phase de pré-instruction et de proposition au niveau régional ; une phase d'instruction et d'avis au niveau national ; une phase de décision au niveau ministériel.
Pour les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens, les candidats déposeront leur dossier de candidature directement auprès de la commission nationale d'autorisation d'exercice.
· S'agissant donc des médecins, une instruction préalable des dossiers sera tout d'abord conduite au niveau régional par une commission spécifique à chaque spécialité, qui sera présidée par le directeur de l'ARS. Ces commissions régionales seront dissoutes à la date de fin de l'ensemble de la procédure, soit au 31 décembre 2021.
Elles auront la possibilité de procéder à toute audition qu'elles jugeront utiles des candidats.
Selon les informations données à votre rapporteur par la DGOS, l'évaluation des dossiers se fera au regard de « la formation initiale du candidat et son parcours professionnel, en prenant en considération les titres et diplômes détenus, la formation continue, l'expérience professionnelle et les compétences acquises dont il pourra se prévaloir ».
Après examen de chaque dossier, elles le transmettront à la commission nationale compétente accompagné d'une proposition de décision parmi trois possibilités : la délivrance immédiate d'une autorisation d'exercice ; le rejet de la demande du candidat ; la prescription d'un parcours de consolidation des compétences, qui pourra comprendre une formation à la fois théorique et pratique et dont la durée sera égale au maximum, selon les cas, à celle du troisième cycle pour la spécialité de médecine concernée, à celle de la maquette de formation des chirurgiens-dentistes et des pharmaciens, et à un an pour les sages-femmes.
· Intervient ensuite, pour l'ensemble des professions, une commission nationale d'autorisation d'exercice prévue, pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, par l'article L. 4111-2 du code de la santé publique159(*), qui organise la procédure pérenne d'autorisation d'exercice dite de la « liste A ».
Aux termes de cet article, cette commission est composée « notamment des délégués des conseils nationaux des ordres et des organisations nationales des professions intéressées, choisis par ces organismes ». Il reviendra à cette commission de formuler sur chaque dossier un avis destiné au ministre chargé de la santé.
Le texte lui donne la possibilité de procéder à toute audition des candidats qu'elle jugera utile. Cette audition sera cependant obligatoire dans tous les cas où l'avis formulé vise à l'obtention directe d'une autorisation d'exercice, sans parcours de consolidation des compétences préalable, ou au rejet définitif de la demande d'un candidat.
· Il reviendra enfin, pour l'ensemble des professions médicales, au ministre chargé de la santé ou, sur délégation, au directeur général du CNG, de se prononcer en dernier lieu en délivrant une autorisation d'exercice, en rejetant la demande du candidat ou en suivant la proposition consistant à prescrire un parcours de consolidation des compétences.
Dans ce dernier cas, la décision ministérielle prendra la forme d'une affectation du professionnel concerné dans un établissement de santé. Ce même professionnel devra, à la fin de ce parcours, saisir à nouveau la commission nationale d'exercice, qui émettra à nouveau un avis servant de base à la décision qui sera finalement prononcé par l'autorité ministérielle.
Selon la réponse donnée par la DGOS à la demande de précision de votre rapporteur, « les candidats disposeront des voies de recours traditionnelles pour contester la décision du ministre chargé de la santé ».
d) Le renvoi à la voie réglementaire pour la détermination des modalités concrètes de la procédure
La rédaction proposée pour l'article 83 de la LFSS pour 2017 comporte enfin un VI renvoyant à un décret en Conseil d'État pour la fixation des conditions de mise en oeuvre de cet article.
Ce décret devra régler trois points : les délais, conditions, composition et modalités de dépôt des dossiers de demande d'autorisation d'exercice ; la composition et le fonctionnement des commissions régionales de spécialité ; les modalités de l'affectation des candidats pour la réalisation de leur parcours de consolidation des compétences, ainsi que les modalités de la réalisation de ce parcours.
2. Pour l'avenir, une adaptation de la procédure d'autorisation d'exercice de droit commun
À compter de la date d'expiration de la procédure ad hoc dérogatoire (soit au 31 décembre 2021 en application du paragraphe III), le dispositif pérenne d'autorisation d'exercice dit de la « liste A », qui figure à l'article L. 4111-2 du code de la santé publique pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes et à l'article L. 4221-12 pour les pharmaciens, deviendra l'unique mode d'accès au plein exercice pour les Padhue des quatre professions médicales.
Ces articles sont modifiés par les paragraphes IV et V du présent article afin d'apporter des aménagements à la procédure pérenne d'autorisation d'exercice.
· Les modifications principales portent sur la durée du parcours de consolidation des compétences effectué par les lauréats de la liste A (3° du IV et 3° du V).
En l'état actuel du droit, il est prévu que les candidats au plein exercice lauréats de la liste A doivent justifier d'un an (pour les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes) ou de trois ans (pour les médecins et les pharmaciens) de fonctions accomplies dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes, avec la possibilité d'une prise en compte de la durée des fonctions exercées avant la réussite aux épreuves de vérification des connaissances.
Cette durée n'est pas modifiée pour les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes ; elle est en revanche réduite d'un an pour les médecins et les pharmaciens. La notion de parcours de consolidation des compétences est par ailleurs explicitement inscrite dans les articles concernés.
Il est en outre prévu, pour les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens, que la mise en oeuvre de ce parcours de consolidation des compétences se traduira par une décision ministérielle d'affectation sur un poste, celui-ci étant choisi parmi les candidats sur une liste en fonction de leur classement aux épreuves de vérification des connaissances.
Les modalités de l'organisation concrète de ce parcours probatoire sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.
· Conformément à une demande formulée de longue date par les représentants des Padhue, le nombre de « chances » dont disposent les candidats aux épreuves de vérification des connaissances de la « liste A » est par ailleurs augmenté : il sera possible de s'y présenter quatre fois, contre trois fois en l'état actuel du droit (5° du IV et 4° du V).
· Le c) du 2° du IV, pour les médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes ainsi que le b) du 2° du V pour les pharmaciens procèdent à une actualisation des modalités de la détermination du nombre maximal de candidats susceptibles d'être reçus aux épreuves de vérification des connaissances.
Dans le premier cas, il est renvoyé à l'article L. 632-2 du code de l'éducation, qui prévoit, dans sa rédaction antérieure au présent projet de loi, qu'il doit être tenu compte « de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée ».
Dans le second, il est renvoyé à l'article L. 633-3 du même code, qui prévoit qu'il revient aux ministres en charge de l'enseignement supérieur et de la santé de déterminer annuellement le nombre de postes d'internes en pharmacie mis au concours.
· Le a) du 1° et le 6° du IV ainsi que le a) du 1° du V précisent que l'autorisation individuelle d'exercice peut également être accordée, sur délégation, par le directeur général du CNG.
Divers aménagements rédactionnels sont opérés par les b), c) d), e) et f) du 1° ainsi que les a) et b) du 2° du IV. Il en va de même pour les b) et c) du 1° et le a) du 2° du V.
3. La suppression des statuts de contractuels permettant l'exercice illicite des Padhue dans les établissements hospitaliers
Le I vise enfin, en conséquence de l'ensemble des aménagements opérés par ailleurs, à modifier l'article L. 6152-1 du code de la santé publique dans le but d'éviter à l'avenir de nouveaux recrutements, par les établissements de santé, de Padhue en exercice dérogatoire sous un statut contractuel d'associé.
Il est ainsi proposé de supprimer le caractère contractuel du recrutement des praticiens contractuels associés (1°) et de prévoir que ces praticiens exerceront désormais dans le cadre d'un statut établi par voie réglementaire (2°).
Selon les réponses apportées par la DGOS aux questionnements de votre rapporteur, les praticiens en parcours de consolidation des compétences exerceront sous le nouveau statut de « praticien associé en intégration ». Celui-ci comportera, à l'instar des autres statuts hospitaliers, « l'ensemble des dispositions prévoyant les conditions d'accès à ce statut (en l'occurrence par affectation ministérielle), les conditions d'exercice, les droits et devoirs, les modalités de rémunération afin de leur permettre de réaliser leur parcours de consolidations des compétences dans des conditions claires et sécurisées ». Les praticiens associés en intégration devraient pouvoir exercer, pendant une partie au moins de leur parcours de consolidation des compétences, sous le régime de « l'autonomie supervisée », « dans des conditions équivalentes à celles prévues par le décret relatif aux « docteurs juniors » accomplissant la phase 3 dite de consolidation du troisième cycle des études de médecine ».
Les conditions de recrutement des faisant fonction d'internes (FFI) et des stagiaires associés, catégories largement utilisées pour l'exercice illicite des Padhue en établissements de santé, seront par ailleurs adaptées - dans des conditions qui restent toutefois à déterminer.
À l'initiative de son rapporteur Thomas Mesnier, la commission des affaires sociales a modifié la condition d'exercice un jour donné afin de la faire porter au 31 octobre 2018 (et non au 31 décembre 2018). Selon les explications données par le rapporteur, il s'agissait ainsi de prendre en compte le fait que « les contrats des Padhue sont souvent conclus pour une période d'un an, allant du 1er novembre au 31 octobre de l'année suivante ».
Un amendement adopté en commission à l'initiative de Albane Gaillot et de plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche a adapté les modalités d'exercice temporaire des Padhue réfugiés ou apatrides, sur un modèle proche de celui proposé par le présent article.
La commission a enfin adopté un amendement de son rapporteur visant à coordonner les modifications effectuées par le présent article avec les dispositions du code du travail ; elle a en ce sens modifié l'article L. 5221?2-1 de ce code pour prévoir la substitution de la décision d'affectation du praticien dans un établissement de santé à la présentation d'un « contrat de travail visé » permettant à ce praticien de solliciter une entrée en France.
En séance publique a été adopté un amendement de Paul Christophe et de plusieurs membres du groupe UDI, Agir et Indépendants visant à rendre éligibles au dispositif dérogatoire et transitoire les Padhue ayant exercé des fonctions salariées en tant que professionnels de santé dans un établissement de santé. Aux termes de l'objet de l'amendement, il s'agit ainsi de couvrir les professionnels « qui n'ont pu être recrutés pour exercer la profession correspondant à leur diplôme car ils ne remplissaient pas les conditions réglementaires pour l'exercer en France ».
L'Assemblée nationale a par ailleurs adopté dix-sept amendements rédactionnels et trois amendements de coordination à cet article.
Tout en exprimant son inquiétude sur la possible recréation d'une cohorte de praticiens en difficultés, qui ne pourra être évitée qu'au moyen d'un suivi rigoureux des dispositions du présent article, votre commission a salué les objectifs du dispositif proposé et l'équilibre trouvé par sa rédaction.
· Elle a mis en garde contre la tentation d'un élargissement trop important des conditions d'accès au dispositif de qualification temporaire. Il apparaît en effet, au vu des différents amendements présentés sur cet article, que nombre de nombre de parlementaires ont été sensibilisés à la situation particulière de certains Padhue qui ne répondent pas aux conditions fixées par l'article 21, en raison souvent d'un parcours de vie accidenté. Tout en reconnaissant les difficultés rencontrées par ces profils, qui résultent de l'absence de choix opéré quant à la situation de ces praticiens au cours des deux dernières décennies, votre commission a rappelé que la condition d'exercice proposée par le texte vise à garantir la qualité des soins qui seront dispensés aux futurs patients de ces praticiens.
Elle a cependant adopté, à l'initiative de son rapporteur, un élargissement limité de l'accès à la procédure temporaire d'autorisation d'exercice aux Padhue qui auront satisfait à la condition d'exercice proposée dans un établissement médico-social (amendement COM-329). Il est en effet apparu au cours des auditions conduites par votre rapporteur que, du fait de l'absence de règlement de la situation des Padhue au cours des dernières années, certains d'entre eux n'ont pas pu être recrutés par un établissement hospitalier, et ont été contraints d'exercer dans une structure médico-sociale.
· Considérant que la condition de présence un jour donné pourrait conduire à exclure du dispositif des professionnels pourtant en activité dans notre système de santé, du fait par exemple d'une période de latence entre deux contrats -l'enchaînement de contrats courts et précaires constituant le sort d'une très large partie des Padhue-, elle lui a substitué une condition de présence sur un intervalle plus étendu (amendement COM-330 du rapporteur).
· Sur proposition de son rapporteur, outre une précision rédactionnelle (amendement COM-338), la commission a par ailleurs retenu :
- la possibilité de déléguer au directeur général du CNG, dans le cadre de la procédure prévue pour les candidats aux professions de médecin et de pharmacien, la décision du ministre chargé de la santé permettant l'affectation des lauréats des épreuves de vérification des connaissances pour la réalisation de leur parcours de consolidation des compétences (amendement COM-333) ;
- une harmonisation visant à prévoir pour les sages-femmes le même dispositif d'affectation ministérielle que celui proposé pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens (amendement COM-331) ;
- une mesure transitoire permettant aux lauréats des épreuves de vérification de compétences antérieures à celles qui seront organisées à compter de 2020 de continuer à bénéficier du dispositif en vigueur pour la réalisation de leurs fonctions probatoires (amendement COM-332).
Article 21 bis [nouveau]
(art. L. 4131-5 du code de la santé publique)
Ouverture d'un accès dérogatoire à l'autorisation d'exercice de la médecine
en Martinique et en Guadeloupe
Objet : Cet article, inséré par la commission, étend à la Martinique et à la Guadeloupe, le dispositif dérogatoire d'accès à l'autorisation d'exercice en vigueur en Guyane.
À l'initiative du rapporteur, la commission a adopté l'amendement COM-334 qui étend à la Martinique et à la Guadeloupe le dispositif en vigueur en Guyane d'accès dérogatoire à l'autorisation d'exercice de la médecine.
Aux termes de l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, tout médecin doit justifier de trois conditions pour exercer en France :
- la détention d'un diplôme, certificat ou titre reconnu par le code de la santé publique ;
- la possession de la nationalité française, d'un État membre de l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen160(*) ; les médecins détenteurs d'un diplôme français d'État de la profession sont toutefois dispensés de cette condition de nationalité ;
- l'inscription au tableau de l'ordre de la profession.
Il existe aujourd'hui, pour les Padhue, deux voies d'accès de droit commun à l'autorisation d'exercice de la profession de médecin en France, sur concours ou examen, ainsi qu'une voie dérogatoire sur examen aménagé à la suite d'une autorisation temporaire. Le présent projet de loi se propose de rénover ces procédures (cf. supra, article 21).
Par ailleurs, l'article L. 4131-5 du code de la santé publique prévoit deux autres dispositifs dérogatoires applicables sur des territoires particuliers :
- à Saint-Pierre-et-Miquelon, le préfet peut autoriser, par arrêté, un médecin de nationalité étrangère à exercer son activité dans la collectivité territoriale ;
- en Guyane, le directeur général de l'ARS peut autoriser, par arrêté, un médecin ressortissant d'un pays non membre de l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen, ou titulaire d'un diplôme de médecine, quel que soit le pays dans lequel ce diplôme a été obtenu, à exercer dans la région.
Ce dernier dispositif, issu d'une ordonnance de 2005161(*) et modifié en 2010162(*), permet un accès à l'autorisation d'exercice, limité à la Guyane, sans satisfaire au processus de vérification des connaissances de droit commun. Il n'ouvre en aucun cas le droit d'exercer en métropole ou dans les autres collectivités d'outre-mer.
L'extension de ce dispositif aux Antilles a été demandée à plusieurs reprises afin de répondre à l'insuffisante densité du maillage sanitaire de ces territoires. Une telle extension à la Martinique et à la Guadeloupe pourrait notamment permettre l'installation dans ces collectivités de médecins cubains, qui ne disposent plus de la possibilité d'exercer au Brésil dans le cadre des dispositifs conclus avec les précédents gouvernements. À l'heure actuelle, le Gouvernement n'a toutefois pas abouti à un accord avec l'État cubain sur les modalités d'un tel accueil.
* 130 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 131 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 132 Ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé.
* 133 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 134 Ordonnance n° 2010-331 du 25 mars 2010 portant extension et adaptation aux collectivités régies par l'article 74 de la Constitution, à la Nouvelle-Calédonie, aux Terres australes et antarctiques françaises ainsi qu'à La Réunion et à la Guadeloupe de dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 135 Au 1er janvier 2019, le plafond d'emploi de l'ARS-OI est de 417 équivalents temps plein (ETP), dont 118 ETP localisés à Mayotte.
* 136 Compte rendu intégral des débats, troisième séance du vendredi 22 mars 2019.
* 137 Ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.
* 138 « Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance ». Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales sur les agences régionales de santé, par MM. Jacky Le Menn et Alain Milon, 26 février 2014.
* 139 Cf. infra, article 19 quater.
* 140 « Promouvoir l'excellence sanitaire française dans l'Océan Indien ». Rapport d'information n° 738 (2015-2016) de MM. Alain Milon, Gilbert Barbier, Mmes Laurence Cohen, Chantal Deseyne et M. Jean-Louis Tourenne, fait au nom de la commission des affaires sociales - 29 juin 2016.
* 141 L'article L. 2324-4 du code du travail a été abrogé à compter du 1er janvier 2018 par l'ordonnance n° 2017-1386 du 22 septembre 2017.
* 142 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
* 143 « Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance », rapport d'information n° 400 (2013-2014), de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 26 février 2014.
* 144 Cf. art. L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale.
* 145 Cf. sur ce point le chantier « Inscrire la qualité et la pertinence au coeur des organisations et des pratiques » piloté par le Pr Dominique Le Guludec, présidente de la HAS, Alain-Michel Ceretti, président de France Assos Santé, et le Pr Olivier Lyon-Caen, médecin conseil national de la Cnam.
* 146 « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », rapport d'information n° 703 (2011-2012) de Jacky Le Menn et Alain Milon, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 25 juillet 2012.
* 147 « Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé », rapport d'information n° 668 (2016-2017) de Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 20 juillet 2017.
* 148 Aux termes de l'article L. 4021-3 du code de la santé publique, les conseils nationaux professionnels regroupent, pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels. Ils sont notamment chargés de proposer un parcours pluriannuel de développement professionnel continu. Le décret n° 2019-17 du 9 janvier 2019 a précisé leurs missions, composition et fonctionnement.
* 149 Décret n° 2018-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé prévu à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.
* 150 « Coopération entre professionnels de santé : améliorer la qualité de la prise en charge, permettre la progression dans le soin et ouvrir la possibilité de définir de nouveaux métiers », rapport d'information n° 318 (2013-2014), par Catherine Génisson et Alain Milon, au nom de la commission des affaires sociales, Sénat, 28 janvier 2014.
* 151 Les conseils nationaux professionnels, mentionnés à l'article L. 4021-3 du code de la santé publique, regroupent, pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, pour chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels. Le décret n° 2019-17 du 9 janvier 2019 assigne notamment à ces conseils la mission de « contribuer à analyser et à accompagner l'évolution des métiers et des compétences des professionnels de santé ».
* 152 Cf. article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (27°), introduit par l'article 42 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019. Cet article renvoie aux négociations conventionnelles le soin de déterminer « les conditions et modalités de participation financière au recrutement de personnels salariés intervenant auprès de médecins exerçant dans le cadre d'un exercice coordonné et ayant vocation à les assister dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l'accès aux soins. »
* 153 Devenu l'article 54 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
* 154 Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles.
* 155 Loi n° 2018-1245 du 27 décembre 2018 visant à sécuriser l'exercice des praticiens diplômés hors Union européenne.
* 156 Article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.
* 157 Loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'Union européenne.
* 158 Article 92 de la loi n° 2016-1888 du 28 décembre 2016 de modernisation, de développement et de protection des territoires de montagne.
* 159 Pour les pharmaciens, cette commission est prévue par l'article L. 4221-12 du code de la santé publique.
* 160 Les médecins possédant la nationalité marocaine, tunisienne ou andorrane sont également autorisés à exercer.
* 161 Ordonnance n° 2005-56 du 26 janvier 2005 relative à l'extension et à l'adaptation du droit de la santé et de la sécurité sociale dans les départements d'outre-mer, à Mayotte et à Wallis et Futuna.
* 162 Ordonnance n° 2010-331 du 25 mars 2010 portant extension et adaptation aux collectivités régies par l'article 74 de la Constitution, à la Nouvelle-Calédonie, aux Terres australes et antarctiques françaises ainsi qu'à La Réunion et à la Guadeloupe de dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

References: art. 20
 l'article 73
 l'article 545
 l'article 7

L'article 37
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 36
 l'article 20

L'article 20

art. 83
 l'article 21
 l'article 83
 l'article 83
 l'article 21
 l'article 74
 l'article 42
 l'article 54
 l'article 74