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Timestamp: 2017-04-25 04:44:21+00:00

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Enfermedades cardiovasculares y conducción | Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC)
Buscar	FORMACIÓN » Enfermedades cardiovasculares y conducción Enfermedades cardiovasculares y conducción	Autorización y nota preliminar
Por su indudable interés reproducimos en este apartado el capítulo 7, «Enfermedades cardiovasculares y conducción», del Manual sobre aspectos médicos relacionados con la capacidad de conducción de vehículos, publicado por la Dirección General de Tráfico. El autor de este capítulo es el Dr. D. Alberto García Lledó, que trabaja en el Hospital Universitario de Guadalajara. Tanto el autor, como la Dirección General de Tráfico, nos han autorizado expresamente a la reproducción del mencionado capítulo 7. Desde aquí, queremos agradecer vivamente a uno y a otra, este permiso. Como señalan los coordinadores en el prólogo del manual, conseguir enfrentarse a los «accidentes» no como hechos fortuitos sino como problemas de salud evitables es labor de todos, y especialmente de los profesionales sanitarios. De ahí que tenga todo el sentido incluir este importante asunto en nuestro sitio en Internet: www.enfermeriaencardiologia.com.
La conducción de vehículos está sometida a la correspondiente autorización administrativa. Disponer del permiso de conducción, más allá de una imperiosa necesidad para muchas personas, es la consecuencia de un innegable derecho de los ciudadanos. La autorización administrativa ha de consistir, más que en la selección de conductores con un determinado nivel de aptitud, en la detección de conductores que puedan presentar situaciones con un determinado nivel de riesgo de accidente.
Desde esta perspectiva debe entenderse la labor del profesional sanitario en la prevención de los accidentes de circulación. La detección precoz del riesgo para la circulación asociado al estado de salud del conductor evitaría —evidentemente— buen número de accidentes. Esta acción preventiva va dirigida preferentemente al control de la situación de riesgo, preservando en lo posible el acceso a la conducción del sujeto que presenta este riesgo potencial.
Es verdad que la prevención de los accidentes de tráfico es una responsabilidad compartida por todos. Pero también es verdad que los profesionales de la salud se encuentran en una posición privilegiada no sólo por su capacidad para detectar situaciones de riesgo relacionadas con el estado de salud del sujeto, sino también por su capacidad de proporcionar una orientación específica en este campo.
El manual, en su conjunto, tiene un doble propósito:
Informar al médico y al profesional de la salud, en todos sus aspecto, de la relación existente entre enfermedad y capacidad de conducción de vehículos, desde el contenido de la legislación vigente al respecto en nuestro país y en la Unión Europea, hasta los datos más relevantes sobre accidentalidad y deterioro de las capacidades para la conducción.
Promover la participación del profesional de la salud en la prevención primaria del accidente de tráfico, facilitando la labor de detección y control de situaciones de riesgo y de consejo médico desde el ámbito sanitario.
En definitiva, como señala D. Carlos Muñoz-Repiso Izaguirre, Directo General de Tráfico, se pretende impulsar la labor preventiva de los profesionales de la salud frente a los accidentes de tráfico en un triple frente:
Informando a los profesionales de la salud de las situaciones susceptibles de restringir el acceso al permiso de conducción.
Exponiendo los datos más relevantes que pueden reducir la capacidad de conducción en relación con las distintas enfermedades y trastornos.
Facilitando la tarea de los profesionales de la salud, tanto su aspecto asistencial como en el específico de evaluación de conductores.
La progresiva hipertrofia del concepto de salud ha determinado que la salud ya no es sólo el contrapunto de la enfermedad, sino que, en el Estado social de Derecho, uno de los elemento constitutivos de la calidad de vida y del bienestar. Las lesiones, o incluso la muerte, por accidentes de circulación constituyen la primera causa de pérdida de bienestar para un amplísimo sector de nuestra sociedad. Los profesionales sanitarios participan cada vez más directa y activamente en la prevención de sus consecuencias. Y no puede ser de otro modo, porque los profesionales sanitarios participan en todos los niveles, desde el primario al terciario, de los accidentes de tráfico. Por esta razón, la prevención ha de ser entendida en un sentido total, esto es, antes, durante y después del accidente. Los profesionales sanitarios intervienen en la cadena de prevención de las consecuencias de los accidentes desde el instante en que proporcionar «consejo médico» al paciente con relación a su enfermedad o a la medicación prescrita, hasta el momento en que atienden a la víctima de un accidente en una unidad de traumatología.
Los accidentes de tráfico son una de las primeras causas de muerte en los países desarrollados. En España se producen anualmente entre 5 y 6.000 muertes. Se estima que las causas principales de esos accidentes son la trasgresión de las reglas del tráfico, la falta de atención y el mal estado de los vehículos. La enfermedad, como causa de incapacidad del conductor para controlar el vehículo, juega un papel relativamente poco importante: según estudios diversos, sólo es causa de menos de un 0,5% de los accidentes en los que hay heridos, y muy rara vez origina daños a alguien distinto del conductor. Estas estadísticas tan favorables deben ser relativizadas, ya que los conductores son una población preseleccionada, tanto por los reconocimientos médicos obligatorios como por el hecho de que las personas enfermas suelen tender a restringir actividades, entre ellas la conducción.
La obligación del legislador es elaborar normas que garanticen la seguridad tanto de los individuos como sobre todo del resto de la población, aun siendo consciente de que es imposible eliminar el riesgo de forma absoluta. En el otro lado de la balanza, el médico que evalúa al paciente debe considerar el respeto a su libertad, dada la importancia social de la conducción, y su rehabilitación física, psíquica y laboral plenas como parte de su terapia. Estas consideraciones deben evitar posturas en exceso restrictivas que pueden crear problemas de integración social y laboral a los enfermos. Un dictamen final deberá hacerse considerando los riesgos potenciales y los beneficios para la rehabilitación del paciente, dentro de los casos que contempla la legislación. Una magnífica reflexión ético-médica a este respecto puede encontrarse en las recomendaciones de la asociación americana del corazón (AHA) y de la sociedad norteamericana de marcapasos y electrofisiología (NASPE).
2. Conducción y cardiopatía. Consideraciones generales
Las enfermedades cardiacas son parcas en sus manifestaciones, con unas pocas formas de presentación clínica que suelen ser comunes con enfermedades que afectan a otros sistemas. Básicamente son la disnea, el dolor torácico, el síncope y el presíncope, la fatigabilidad, las papitaciones y los edemas. La forma den la cual afectan a la capacidad de conducir es diferente para cada una de ellas. Mientras el edema puede no afectar en absoluto a la capacidad de conducir aunque sí agravarse por ello, el síncope puede tener consecuencias catastróficas. Entre ambos extremos están los otros síntomas, que cuando se presentan pueden afectar a la concentración del conductor y favorecer por ello un accidente.
La conducción de vehículos no supone un esfuerzo físico importante. Manejar un automóvil supone un consumo energético o de 1-2 METS para una persona de 70 kg, el equivalente a caminar a paso lento o coser. La conducción de un camión o un autobús supone un consumo entre 2,5 y 4 METS, el equivalente a pasear en bicicleta a 10 km por hora. Incluso la práctica del automovilismo como deporte es un ejercicio considerado como de componente dinámico bajo y estático moderado en la clasificación de Mitchell, que pueden realizar pacientes cardiópatas de bajo riesgo. Por lo tanto, la conducción como tal sólo va a verse limitada físicamente en aquellos pacientes con síntomas que aparecen en reposo o esfuerzos mínimos, que son afortunadamente escasos. Aunque las enfermedades más prevalentes sean la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca, el riesgo derivado de la conducción no se va a deber tanto a los síntomas de angina o disnea que puedan aparecer sino a la asociación de esas enfermedades con la aparición de arritmias y síncope. Además, los síntomas de enfermedad cardiaca no deben ser considerados por separado: un paciente con disnea para esfuerzos moderados y edemas importantes puede sufrir una dilatación ventricular severa, que a su vez puede asociarse a la aparición de arritmias ventriculares malignas. Su capacidad física le permitirá conducir un vehículo sin síntomas, pero deberá valorarse el riesgo de que sufra un evento arrítmico que pueda poner en peligro su vida y la de otros. De ese modo, los síntomas de enfermedad cardiaca, se deben considerar como marcadores de la gravedad de la cardiopatía subyacente, en muchos casos asociada a riesgo de síncope y muerte súbita. Esto obliga a limitar la conducción en los pacientes con peor clase funcional, que suelen ser aquéllos con cardiopatías de base más graves y, por tanto, con mayor posibilidad de eventos sincopales. Para poder clasificar la gravedad de los síntomas en relación con el ejercicio suelen utilizarse las clasificaciones de la Sociedad Canadiense de Cardiología y de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA). De ellas, la legislación española utiliza la segunda para clasificar la aptitud de los pacientes cardiópatas para condudr. Esta clasificación de la NYHA se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación funcional de los pacientes cardiovasculares según la NYHA
Clase I: Pacientes sin limitación para la actividad física ordinaria, sin angina, palpitaciones, disnea o fatiga en la actividad habitual.
Es importante insistir en que las limitaciones que se imponen para la conducción no se basan en la capacidad física para realizarla, que afectaría únicamente a los pacientes en clase IV, sino también en el riesgo de desarrollar síntomas de presentación abrupta, especialmente por arritmias malignas, que son más frecuentes en los pacientes de clase III y IV.
Las consecuencias de un accidente son diferentes según el tipo de vehículo conducido, si no para el conductor, sí para los demás. Por ese motivo, las restricciones de conducción para pacientes con cardiopatía son distintas según la categoría del vehículo conducido, que se organiza en los dos grupos que recoge la legislación. En el primero se incluyen permisos para vehículos de baja ocupación y peso, y en la segunda para los de gran ocupación y proporciones mayores, para usos principalmente comerciales. No se recoge como factor de riesgo el tiempo dedicado anualmente a la conducción, que en algunos profesionales, como los viajantes de comercio, puede ser muv importante. Las recomendaciones de algunas sociedades internacionales sugieren que en éstos, cuando estén dentro del grupo 1.°, debe tenerse en cuenta el incremento del riesgo debido a la exposición, si no desde el punto de vista legal, sí desde el médico, por lo que se encuadrarían en un grupo de riesgo intermedio.
3. Arritmias, síncope, muerte súbita y conducción
De los síndromes asociados a enfermedad cardiaca, el de mayor riesgo para la conducción es el síncope, por cuanto se presenta de forma abrupta y supone la pérdida completa de la conciencia. Cuando la causa es cardiaca, el origen del síncope suele ser una arritmia. Ello ha llevado a elaborar recomendaciones específicas para la conducción en pacientes que sufren arritmias. Sin embargo, la repercusión real del síncope cardiaco sobre la siniestralidad parece ser escasa. Los síncopes de origen cardiaco parecen ser entre un 17 y un 30% de los que suceden durante la conducción, aunque la enfermedad coronaria es la causa principal de muerte súbita entre los conductores. En la cuarta parte de los casos, la cardiopatía de base no se conoce previamente, y el síncope es su primera manifestación.
La legislación española considera que las arritmias son causa de que no se pueda obtener o prorrogar el permiso de conducción de forma ordinaria en los siguientes casos:
1. Cuando pueden originar pérdida de atención o síncope del conductor, sin especificar el tiempo en el grupo 1.° y en los últimos dos años en el grupo 2.°. En el caso de las taquicardias ventriculares idiopáticas se puede hacer renovación con un informe favorable de un especialista y por un periodo menor del ordinario en Los permisos del grupo 1.°, y no en los del grupo segundo.
2. Cuando origina cualquier tipo de sintomatología en clase funcional III y IV para el grupo 1.° y en clase II, III y IV para el grupo 2.°, sin posibilidad de adaptaciones especiales o restricciones.
3, Cuando se lleva un marcapasos, no se deberá conducir en los primeros tres meses en el grupo 1.° y en los seis en el 2.°. Posteriormente, y con informe favorable de un especialista, los conductores del grupo 1.° podrán mantener un permiso con vigencia de hasta dos años, y los del grupo 2.° hasta un año.
4. No existen especificaciones respecto a los portadores de desfibriladores automáticos implantables (DAI). Estos dispositivos son implantes similares a los marcapasos, capacitados para detectar arritmias ventriculares malignas y para tratarlas mediante choques eléctricos de diversos tipos. Ha de destacarse que pueden tratar las arritmias cuando ya han aparecido, pero que en ningún caso las previenen. Por lo tanto, evitan la muerte de un paciente con fibrilación ventricular o revierten una taquicardia ventricular, pero no evitan que el paciente pierda transitoriamente el sentido hasta que el dispositivo actúa. Estos dispositivos son de uso cada vez más frecuente y, de hecho, es uno de los pocos tratamientos eficaces para prevenir la muerte súbita.
La Sociedad Europea de Cardiología hace una restricción menor y también menos específica. En el grupo 1.°, la obtención o prórroga del permiso de conducir estañan limitadas por la presencia (actual) de trastornos de ritmo que causaran síntomas incapacitantes, especialmente síncope. En el grupo 2.° no se podría obtener el permiso de conducción cuando se padecieran o hubieran padecido dichos trastornos, con la excepción de aquellos pacientes con fracción de eyección superior a 40%, sin taquicardia ventricular en el Holter y capaces de llegar a la fase 3 de la ergometría en el protocolo de Bruce.
Las normas previamente expuestas no consideran la gran variedad de arritmias diferentes, con substratos patológicos y pronósticos distintos. Tampoco consideran la eficacia actual de la terapia antiarrítmica, ni los plazos de observación necesarios para confirmar su eficacia. La evaluación del riesgo de presentar un síncope de origen cardiaco debe tener en cuenta dos aspectos principales: la existencia de una posible cardiopatía que favorezca su aparición y, si ya se ha sufrido, el riesgo de recurrencia. Las recomendaciones de la AHA y la NASPE son específicas para cada tipo de trastorno concreto, y suponen una guía concreta y específica para la práctica clínica. Es posible que en la mayor parte de los casos deba ser el especialista de cardiología quien deba hacer la evaluación del paciente, y ha de recordarse que el médico que dictamine la capacidad del conductor está obligado a seguir la legislación española vigente. No obstante, la existencia de una guía concreta elaborada por expertos puede ser de utilidad a la hora de decidir en casos confusos, y por su gran interés se incluye en el Apéndice del capítulo y se resume en cada uno de los apartados siguientes:
Bradicardia con y sin marcapasos.
Pacientes tratados con antiarrítmicos.
La idea general del consenso de la asociación americana del corazón (AHA) y de la sociedad norteamericana de marcapasos y electrofisiología (NASPE) sobre estos pacientes es que una vez tratados, sea con fármacos, ablación o OAI, debe existir un tiempo de prohibición de la conducción que permita confirmar la ausencia de recurrencia del cuadro clínico. En los casos en los que la arritmia no produzca trastorno del nivel de conciencia y no haya cardiopatía subyacente el tiempo requerido seria menor, ya que en esos casos es habitual que los nuevos episodios se toleren igualmente bien.
Ese mismo consenso recomienda la prohibición de conducir vehículos comerciales (similar al grupo 2.°) en personas que hayan sufrido taquicardias ventriculares sostenidas o episodios de fibrilación ventricular, aunque en las taquicardias ventriculares sostenidas idiopáticas, con corazón normal, podría reevaluarse el caso a los seis meses, si no hay recurrencia, cuando la taquicardia no ha provocado trastornos del nivel de conciencia. En la legislación española, esta posibilidad no se contempla para los conductores del grupo 2.°. En el caso de las taquicardias ventriculares no sostenidas debería confirmarse la ausencia de recurrencia a los seis meses cuando produjeran trastornos del nivel de conciencia, y no supondrían limitación cuando no afectan al nivel de conciencia. Para la conducción de vehículos privados, no habría prohibición en ningún grupo, con tiempos de revisión para descartar recurrencia más breves que en los conductores comerciales.
En el caso de pacientes con síndrome de QT largo debería diferenciarse entre las formas adquirida y congénita. Dado que las formas adquiridas son principalmente secundarias a fármacos y trastornos electrolíticos, el documento norteamericano considera que los pacientes deberían poder conducir sin restricciones cuando se esté en condiciones de asegurar la corrección completa de la causa del alargamiento del QT. Por el contrario, los pacientes con QT largo congénito deberían someterse a restricciones similares a las del resto de las arritmias ventriculares.
El 10% de los pacientes portadores de DAI por taquicardia ventricular sincopal o fibrilación ventricular pueden tener episodios presincopales o sincopales asociados a descargas del aparato durante el primer año de implante, con mayor riesgo en los seis primeros meses. El 10% de las descargas que se producen durante la conducción se asocian a accidentes. Por esa razón, los cardiólogos norteamericanos recomiendan que los portadores de DAI permanezcan seis meses sin conducir vehículos particulares tras el implante, y que puedan volver a hacerlo si tras ese periodo están asintomáticos. Tras la descarga ocurrida se debe dejar un tiempo de seis meses sin conducir. Cuando existan recurrencia múltiples, mal toleradas o fracción de eyección menor del 30% aconsejan prohibir definitivamente la conducción. En los casos en los que la actuación del aparato no sea una descarga, sino una terapia de estimulación para terminar una taquicardia que no afecte al nivel de conciencia, estas normas deberían ser menos estrictas, así como en los casos raros en los que se implante un DAI sin antecedente de síncope o muerte súbita. Por el contrario, recomiendan prohibir la conducción comercial de forma permanente en los portadores de DAI. En ausencia de legislación específica, las arritmias que son indicación de implante de un DAI siempre están dentro de aquéllas que pueden originar la pérdida de conciencia y, por tnto, el médico evaluador deberá atenerse a ese criterio en su evaluación.
Aunque el pronóstico general de las taquicardias supraventriculares es bueno, el 25% de los pacientes referidos para estudio electrofisiológico por ellas (que es una población muy seleccionada) han sufrido un episodio sincopal. En estos casos, incluyendo el Wolf-Parkinson White, las recomendaciones del consenso norteamericano son igual para la conducción privada o comercial, dada la eficacia de las terapias antiarrítmicas de ablación. En general, consideran que no deben suponer traba para la conducción aquellas taquiarritmias que no causen síntomas o en las que éstos sean escasos. Cuando existan síntomas, debe aplicarse la terapia adecuada y esperar para controlar su efectividad, y opinan que sólo cuando no se consiga el control debe prohibirse la conducción en las sintomáticas recurrentes, hecho realmente poco frecuente. En contraste con el documento que se comenta y en opinión del autor, la legislación española se presta a interpretaciones diversas, puesto que se cita textualmente que no «no debe existir ningún trastorno del ritmo que pueda originar una pérdida conocimiento», y no especifica si es preciso que lo haya hecho o simplemente que tenga algún riesgo, aunque sea mínimo. Si se aplica la última interpretación, la legislación será terriblemente restrictiva, con excepciones sólo para las taquicardias ventriculares idiopáticas, y no para formas de arritmia supraventricular seguramente de menor trascendencia. Además, no parece que sea esa la intención del decreto, cuando para los conductores del grupo 2.º sí especifica un periodo de dos años libre de síntomas. Probablemente sería adecuado matizar y desarrollar con mayor detalle ese apartado del anexo del RD 772/1997.
Bradicardia con y sin marcapasos
Las recomendaciones de la AHA-NASPE consideran que los pacientes con bradiarritmias que no produzcan síntomas deberían poder conducir sin restricciones, mientras que aquellos sintomáticos deberían ser tratados con marcapasos. Tras la implantación de un marcapasos aconsejan la espera de un plazo de una semana para la conducción de vehículos privados y de cuatro para los comerciales. De nuevo, al comparar estas recomendaciones con la legislación española se encuentran diferencias notables: en el caso de conductores del grupo 1.º el tiempo de espera ha de ser de tres meses, con prórrogas cada 2 años con informe favorable, y en los del grupo 2.º han de ser seis meses, con prórrogas anuales. Esta norma se aparta también de las recomendaciones de las Sociedades Española y Europea de Cardiología, ya que existe evidencia de que la posibilidad de fallo del marcapasos es menor del 1% anual cuando se realiza un seguimiento apropiado, con riesgos muy bajos cuando se implanta por bradicardia. En todo caso, debe recordare la necesidad de mantener las evaluaciones dentro de la normativa vigente.
El síncope neuromediado es la causa más frecuente de pérdida de conciencia. Incluye los síncopes vasovagales y la hipersensibilidad del seno carotídeo. Puede producir pérdida de conciencia por dos mecanismos, a veces combinados, de bradicardia y vasodilatación. Su presentación clínica es enormemente variable, puesto que son muchos los individuos que, habiendo padecido alguno, no solicitan atención médica y no sufren recurrencias, y tampoco son raros los pacientes en los que las pérdidas de conciencia se presentan de forma repetitiva y abrupta.
El problema fundamental del síncope vasovagal es que es posible tratar la respuesta de bradicardia con marcapasos, pero no tanto la hipotensión por vasodilatación. Esta última puede tratarse fundamentalmente con betabloqueantes, con tasas de éxito variable. Aunque la prueba de la mesa basculante tiene utilidad para el diagnóstico, es de poca utilidad para predecir las recurrencias. Todo esto hace que tanto en el síncope vasovagal como en la enfermedad del seno carotídeo sea preciso un tiempo de observación para valorar la eficacia del tratamiento antes de decidir la aptitud para la conducción, y que los pacientes no tratados o no controlados con síntomas moderados o severos no deban conducir ningún tipo de vehículo. Dentro de la normativa española, esta patología debería incluirse en el grupo de trastornos que pueden originar una pérdida de atención o un síncope en el conductor.
Pacientes tratados con antiarrítmicos
Según las guías del Departamento norteamericano de Transporte, el uso de betabloqueantes debe valorarse de forma individual en aquellas personas que conduzcan por la posibilidad de desarrollar depresión o de disminuir la alerta. Los antagonistas del calcio se consideran seguros para la conducción. Con respecto a los fármacos de los grupos I y III de la clasificación de Vaugham y Williams, se aconseja una comparación objetiva de su efectividad antes y después del tratamiento para poder emitir un dictamen adecuado, y destacan la posibilidad de proarritmia. En ausencia de normas en el RD 772/1997 respecto al uso de fármacos, la evaluación deberá hacerse según las enfermedades para las que se hayan indicado.
4. Otros síndromes cardiovasculares
La repercusión fundamental de la insuficiencia cardiaca en cuanto a la conducción es el riesgo asociado de presentar arritmias malignas, sincope y muerte súbita. La severidad de los síntomas de disnea se asocia a la depresión de la función ventricular, que es el principal marcador de riesgo arrítmico. Además, la presencia de síntomas de bajo gasto o disnea durante la conducción puede originar un deterioro del nivel de atención. Por todo ello la legislación española prohíbe la conducción en quienes presentan descompensación o síncope, y en quienes presentan clase funcional III y IV para el grupo 1.º, y II, III o IV para el grupo 2.º. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología son menos restrictivas, de modo que para el grupo 1.º limita la conducción si hay síntomas durante la misma (debe recordarse que supone un esfuerzo mínimo, como ya se citó) y para el grupo 2.º exige que los pacientes estén asintomáticos, con una fracción de ayección superior a 40%, sin arritmias y con capacidad para completar tres estadios del protocolo de Bruce en la ergometría. En el caso de cirugía de sustitución valvular, la legislación española prevé un plazo de tres meses sin conducción para el grupo 1.º, con renovación cada dos años, y de seis meses para el grupo 2.º, con renovación anual.
Para la miocardiopatía hipertrófica asintomática, en el grupo 2.º, la Sociedad Europea recomienda valorar el riesgo de arritmia maligna mediante los criterios habituales de historia familiar de muerte súbita, taquicardias ventriculares en el Holter o descenso de la tensión en la ergometría, y en el caso de las cardiopatías congénitas complejas limitaría los permisos del grupo 2.º. Dado que las miocardiopatías no están recogidas en el anexo del RD 772/1997, estas recomendaciones pueden ser útiles para el consejo y estudio de los pacientes afectos por ellas.
Cuando un conductor ha padecido un infarto de miocardio, la legislación española contempla un periodo de tres meses sin conducir ya sea en el grupo 1.º o en el 2.º, y en el caso del grupo 2.º se prohíbe la conducción cuando ha sucedido más de un infarto. El médico evaluador debe considerar que la aparición de un infarto no supone sólo el problema relativo al evento isquémico en si, sino que conlleva dos problemas asociados que deben evaluarse detenidamente: la pérdido de función ventricular debida al infarto y la posibilidad de que exista angina tras el mismo. Esto significa que no se trata sólo de marcar un plazo para la reincorporación, sino que se deberá conocer la situación del paciente en cuanto a la existencia de disfunción ventricular y de isquemia recurrente. Todo paciente infartado debe evaluarse en esos aspectos mediante la clínica y mediante pruebas complementarias específicas. La existencia de estas secuelas debe remitirnos a los correspondientes apartados de insuficiencia cardiaca y angina.
Con respecto al infarto, la recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología es prohibir la conducción durante cuatro semanas en el grupo 1.º, y seis semanas en el grupo 2.º, aunque exige la realización previa de una prueba de esfuerzo negativa sin tratamiento. Como podrá observarse a lo largo de todoo este capítulo, las recomendaciones de los cardiólogos europeos son en general menos restrictivas en cuanto a plazos y enfermedades y más exigentes en cuanto a medios diagnósticos. Con su inclusión se pretende ayudar al médico evaluador a establecer los estudios diagnósticos precisos para evaluar a los pacientes, pero no deben servir para modificar los plazos establecidos por la norma española.
El RD 772/1997 considera la angina inestable como causa de prohibición de la conducción en todos los casos, La angina inestable es por su fisiopatalogía un hecho transitorio, igual que el infarto de miocardio. Desde el punto de vista teórico, siguiendo la definición de angina de la Sociedad Española de Cardiología, pasado un mes de estabilidad podría considerarse a los conductores como casos de angina estable, pero este plazo no se especidica en la normativa. Una vez el cardiólogo al cargo del paciente considere el diagnóstico de angina estable, ya sea tras un diagnóstico de angina inestable o como diagnóstico inicial, la normativa contempla que los pacientes con angina estable pueden conducir si tienen clase funcional I o II y pertenecen al grupo 1.º, aunque con renovación anual. Los conductores del grupo 2.º no pueden tener angina estable según la legislación española, sin que se establezcan consideraciones según la terapéutica. Puesto que el síntoma común de las coronariopatías estables es la angina, la norma relativa a la necesidad de que no exista ninguna coronariopatía que origine sintomatología según la clase funcional permitiría que los pacientes con angina estable en clase I o II condujeran vehículos del grupo 1.º, con un periodo de vigencia del permiso máximo de un año.
La normativa del RD 772/1997 no recoge consideraciones acerca de los procedimientos terapéuticos invasivos para la cardiopatía isquémica. Tanto la cirugía de revascularización como la revascularización percutánea son procedimientos eficaces, que cuando se aplican presentan dos problemas en cuanto a la conducción: cuándo se puede considerar que el paciente está fuera de un grupo de exclusión ( es decir, que ya no tiene angina) y qué pruebas son necesarias para poder afirmarlo. A falta de legislación y recomendaciones españolas, las de la Sociedad Auropea de Cardiología pueden ser una guía de interés. En cuanto a la cirugía de revascularización, se recomienda permitir la conducción en el grupo 1.º a las cuatro semanas de la intervención, y en el grupo 2.º a las seis, previa realización de una prueba de esfuerzo negariva sin tratamiento. En cuanto a la revascularización percutánea, se recomienda permitir la conducción una semana después de una revascularización eficaz en el grupo 1.º, y a las seis semanas tras una ergometría negativa sin tratamiento en el grupo 2.º. En ambas terapias, la ausencia de síntomas durante la conducción sería un dato de éxito suficiente para conductores del grupo 1.º, mientras que en el grupo 2.º el consenso europeo considera la demostración de ausencia de isquemia con ergometría tras los procedimientos.
La legislación española no permite la existencia de daño sisceral que dificulte la conducción, ni tensiones arteriales superiores a 200/120.Dado que el objetivo terapéutico de la hipertensión dista mucho de esas cifras y que existen múltiples terapias eficaces, en la práctica real, la hipertensión no debe ser causa de exclusión de la conducción en casi ningún paciente correctamente manejado, salvo en los episodios de descompensación manifiesta. El daño cardiovascular (por ej., aneurismas o insuficiencia cardiaca) o retiniano deberá ser evaluado según la normativa correspondiente a esos grupos patológicos.
No se permite la conducción a individuos con aneurismas o disección de grandes vasos, salvo que en conductores del grupo 1.º se acredite un bajo riesgo de rotura por parte de un especialista. Una ves operados, se permite la conducción en ambos grupos siempre que se acredite una corrección adecuada y la ausencia de síntomas de isquemia. En el RD 772/1997 se incluye a los aneurismas cardiacos junto con los de los grandes vasos y se los somete a las mismas restricciones que a aquéllos. En estos casos, el médico ealuador debe considerar que el aneurisma cardiaco es antómica y fisiopatológicamente distinto de los de los vasos, y requiere consideraciones diferentes. El aneurisma cardiaco es consecuencia casi siempre de un infarto y, por lo tanto, deberá evaluarse dentro de ese contexto, en cuanto a plazos y posible existencia de insuficiencia cardiaca, angina o arritmias ventriculares tras el evento. Por el contrario, en los aneurismas de los grandes vasos, el gran riesgo es la rotura, que deberá ser el objetivo fundamental del asesoramiento.
En los pacientes con arteriopatía periférica se excluye de la conducción a los pacientes con “trastornos clínicos importantes y oscilometría muy disminuida”. Desde el punto de vista de sintomatología que limite la conducción o suponta riesgo de accidente, estas restricciones tienen poca repercusión clínica, puesto que la conducción no conlleva esfuerzos que puedan originar claudicación. Los pacientes con patología vascular periférica tienen un elevado riesgo de presentar enfermedad aterosclerótica coronaria y, por tanto, una cardiopatía isquémica. Esa posibilidad debe considerarse en la anamneiss de estos pacientes y, en caso de que se detecte, deberá evaluarse según la normativa correspondiente. En ese sentido se dirige la recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología de descartar cardiopatía isquémica en los conductores del grupo 2.º que presenten arteriopatía periférica, dada su frecuente asociación, y no restringir la conducción por los trastornos de la curculación periférica cuando se trata de un problema aislado.
La existencia de trombosis venosa profunda es causa de incapacidad para conducir, dado el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar, dos de cuyas manifestaciones son el síncope y la muerte súbita. En los conductores del grupo 2.º no se admite la existencia de varices voluminosas ni las tromboflebitis, por igual causa.
A pesar de que la enfermedad no es una causa fundamental de siniestralidad, las manifestaciones de la enfermedad cardiovascular pueden contribuir a un riesgo aumentado de accidentes, especialmente las ligadas a las arritmias. Los pacientes deben ser estudiados con las técnicas adecuadas para conocer sus riesgos, tratados adecuadamente y valorados en su evolución con el fin de asesorar de manera lo más precisa posible su pronóstico. El médico evaluador o el clínico que aconseja al paciente en cuanto a su capacidad para conducir deben considerar todos estos aspectos dentro de la normativa legal vigente, y en los casos de duda o conflicto pueden encontrar apoyo en las recomendaciones de las sociedades de cardiología española, europea y norteamericanas.
Tabla con las guías de la AHA/NASPE para conducción de vehículos y arritmias
A: sin restricciones para la conducción B: restricciones temporales (se indica a continuación en número el periodo de observación en meses) C: no debe conducir
B3, A (no afecta al nivel de conciencia)
B6, A (no afecta al nivel de conciencia)
B6 o B3 (idiopática, no afecta al nivel de conciencia)
C, B6 (idiopática, no afecta al nivel de conciencia)
Taquicardia supraventricular (TSV) asintómatica o poco sintomática
TSV sintomática
B (hasta 1 mes tras terapia eficaz)
TSV no controlada
Bradicardia sintomática sin marcapasos (MP)
Bradicardia tratada con MP, no dependiente del mismo
Bradicardia tratada con MP, dependiente del mismo
B (1 semana)
B (4 semanas)
Síncope vasovagal ligero
Síncope vasovagal severo tratado
Síncope vasovagal severo no tratado
Síncope por enfermedad del seno carotídeo (SSC), ligero
SSC severo tratado y controlado
SSC severo tratado y con control dudoso
SSC severo no tratado
AHA: American Heart Association (Asociación Americana del Corazón)
NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology (Sociedad Norteamericana de Marcapasos y Electrofisiología)
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La normativa española esencial en este campo está compuesta principalmente por el Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores (en adelante, RGC), publicado en el B.O.E. n.º 135, de 6 de junio de 1997. Enlace con la página correspondiente del Ministerio del Interior. El Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores, ha sido modificado por el Real Decreto 2824/1998, de 23 de diciembre (BOE núm. 307, de 24 de diciembre), por el Real Decreto 1110/1999, de 25 de junio (BOE núm. 161, de 7 de julio) y por el Real Decreto 1907/1999, de 17 de diciembre (BOE núm. 302, de 18 de diciembre). La restante normativa figura en la página correspondiente del Ministerio del Interior, así como en el sitio de la Dirección General de Tráfico, en relación con permisos y licencias. Los importantes anexos del RGC figuran en la página correspondiente del Centro de Información Administrativa.
El RGC, en relación con los conocimientos de los solicitantes del permiso de conducir, establece que «todo solicitante de permiso de conducción, cualquiera que sea su clase, deberá poseer y demostrar que posee un conocimiento razonado y una buena comprensión de, al menos, las materias que a continuación se indican:…2.ª Las funciones de percepción, de evaluación y de toma de decisiones, principalmente el tiempo de reacción y las modificaciones de los comportamientos del conductor vinculados a los efectos del alcohol, drogas, medicamentos, enfermedades, estados emocionales, fatiga, sueño y otros factores…» (art. 48, 1, 2.ª RGC).
Por su parte, con relación a las pruebas para la obtención de la autorización administrativa para conducir, el RGC señala que las pruebas a a realizar serán las siguientes: «a) Pruebas de aptitud psicofísica. b) Pruebas de control de conocimientos. c) Pruebas de control de aptitudes y comportamientos.» (art. 44.1 RGC). Y a continuación establece que las pruebas de aptitud psicofísica «tendrán por objeto comprobar que no existe alguna enfermedad o deficiencia que pueda suponer incapacidad para conducir asociada con:…d) El sistema cardiovascular… (art. 44.2 RGC).
Respecto de las pruebas de aptitud psicofísica, el RGC determina las personas obligadas a someterse a las pruebas: «Deberán someterse a las pruebas de aptitud psicofísica y exploraciones necesarias para determinar si reúnen las aptitudes psicofísicas requeridas, todas las personas que pretendan obtener o prorrogar cualquier permiso o licencia de conducción y las que, en relación con las tareas de conducción o con la enseñanza de la misma, estén obligadas a ello. Las pruebas y exploraciones a que se refiere el párrafo anterior serán practicadas por los centros de reconocimiento de conductores regulados en el Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, y disposiciones complementarias.» (art. 45.1 RGC). El RGC remite al Anexo IV: «Las aptitudes psicofísicas requeridas para obtener o prorrogar permiso o licencia de conducción son las que se establecen en el Anexo IV del presente Reglamento.» (art. 45.2 RGC). No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, si el centro que realiza el reconocimiento detectase que un solicitante, pese a no estar incluido en algunas de las deficiencias o enfermedades relacionadas en el anexo IV, no está en condiciones para que le sea expedido un permiso o licencia de conducción, o prorrogada su validez, lo comunicará, indicando las causas, a la Jefatura Provincial de Tráfico correspondiente para que por ésta se resuelva, previo informe de los servicios sanitarios de la correspondiente Comunidad Autónoma, lo que proceda (art. 45.3 RGC).
El Anexo IV lleva por título: «Aptitudes psicofísicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o la licencia de conducción», y versa sobre las enfermedades y deficiencias que serán causa de denegación o de adaptaciones, restricciones de circulación y otras limitaciones en la obtención o prórroga del permiso o la licencia de conducción
En relación el sistema cardiovascular que nos ocupa, el Anexo IV señala lo siguiente: «A efectos de valorar la capacidad funcional, se utilizará la clasificación de la New York Heart Assotiation en niveles de actividad física de la persona objeto de exploración. En el nivel funcional I se incluyen aquellas personas cuya actividad física habitual no está limitada y no ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. En el nivel funcional II se incluyen aquellas cuya actividad física habitual está moderadamente limitada y origina sintomatología de fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. En el nivel III, existe una marcada limitación de la actividad física habitual, apareciendo fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso tras una actividad menor de la habitual. El nivel IV supone la posibilidad de desarrollar cualquier actividad física sin la aparición de síntomas y la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva en reposo». Y acto seguido, se presenta el siguiente cuadro:
Grupo 1.º: A1, A, B, B + E y LCC (art. 46.1a)
Grupo 2.º: C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D, D + E (art. 46.1b y 2)
4.1 Insuficiencia cardíaca.
No debe existir ninguna alteración que afecte a la dinámica cardíaca con signos objetivos y funcionales de descompensación o síncope.
No debe existir ningún trastorno del ritmo cardíaco que pueda originar una pérdida de atención o un síncope en el conductor.
No debe existir ningún trastorno del ritmo cardíaco que pueda originar una pérdida de atención o un síncope en el conductor, ni antecedentes de pérdida de atención, isquemia cerebral o síncope secundario al trastorno del ritmo durante los dos últimos años.
Cuando existan antecedentes de taquiarritmia ventricular idiopática, con informe favorable de un especialista en cardiología, se podrá fijar un período de vigencia inferior al normal del permiso o licencia según criterio médico.
No debe existir ninguna alteración del ritmo que origine sintomatología correspondiente a un nivel funcional II, III o IV.
No debe existir utilización de prótesis valvulares cardíacas o marcapasos.
Transcurridos tres meses de la aplicación del marcapasos o prótesis valvular, con informe favorable de un especialista en cardiología, se podrá obtener o prorrogar el permiso o licencia con un período de vigencia máximo de dos años.
Transcurridos seis meses de la colocación de la prótesis valvular, con informe favorable de un especialista en cardiología, y siempre que se cumplan los demás criterios cardiológicos, se podrá obtener o prorrogar el permiso con un período de vigencia máximo de un año
4.3 Coronariopatías.
No se admite la existencia de antecedente de más de un infarto de miocardio.
En caso de padecer antecedente de un único infarto de miocardio, el período de vigencia del permiso será, como máximo, de un año.
No debe existir angina inestable ni angina estable.
En caso de padecer angina estable, el período de vigencia del permiso o licencia será, como máximo, de un año.
No se admiten ninguna coronariopatía que origine sintomatología correspondiente a un nivel funcional II, III o IV.
No deben existir signos de afección cardiovascular, renal o endocrina que supongan riesgo vial, ni presión arterial sistólica superior a los 200 milímetros de mercurio o diastólica superior a los 120 milímetros de mercurio.
4.5 Aneurismas.
No deben existir los cardíacos y arteriales de grandes vasos. Se admite la corrección quirúrgica de aneurismas, siempre que exista un resultado satisfactorio de la misma y no haya clínica de isquemia cardíaca
No deben existir los cardíacos y arteriales de grandes vasos, ni disección aórtica. Se admite la corrección quirúrgica de aneurismas, siempre que exista un resultado satisfactorio de la misma y no haya clínica de isquemia cardíaca
Cuando las características del aneurisma no impliquen riesgo elevado de rotura ni se asocien a clínica de isquemia cardíaca, con informe favorable de un especialista en cardiología o cirujano vascular, se podrá obtener o prorrogar el permiso o licencia con un período de vigencia máximo de un año.
4.6 Arteriopatías periféricas.
No deben existir las de carácter obliterante que produzcan trastornos clínicos importantes con oscilometría muy disminuida.
4.7 Enfermedades venosas.
Con todo, para formarse un criterio cabal, conviene analizar la normativa en su conjunto, consultando previamente las disposiciones desde aquí enlazadas.

References: Real Decreto 
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