Source: http://docplayer.pl/2005546-Regulamin-powiatowego-urzedu-pracy-w-mlawie-w-sprawie-przyznawania-bonow-na-zasiedlenie-dla-bezrobotnych-do-30-roku-zycia.html
Timestamp: 2018-11-17 15:28:02+00:00

Document:
REGULAMIN POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MŁAWIE w sprawie przyznawania bonów na zasiedlenie dla bezrobotnych do 30 roku życia - PDF
Download "REGULAMIN POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MŁAWIE w sprawie przyznawania bonów na zasiedlenie dla bezrobotnych do 30 roku życia"
1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 26/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie z dnia r. REGULAMIN POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MŁAWIE w sprawie przyznawania bonów na zasiedlenie dla bezrobotnych do 30 roku życia ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy regulamin określa zasady przyznawania i realizowania bonów na zasiedlenie dla bezrobotnych do 30 roku życia obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Mławie. 2 Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 1. Staroście oznacza to Starostę Mławskiego 2. Dyrektorze - oznacza to Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie, działającego z upoważnienia Starosty Mławskiego 3. Urzędzie - oznacza to Powiatowy Urząd Pracy w Mławie; 4. Ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn zm.); ROZDZIAŁ II Warunki przyznawania i przeznaczenie bonu na zasiedlenie wynikające z obowiązujących przepisów 3 1. Na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia starosta, na podstawie umowy, może przyznać bon na zasiedlenie w związku z podjęciem przez niego poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegał ubezpieczeniom społecznym; b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której bezrobotny zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie; c) będzie pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inną pracę zarobkową lub będzie 1
2 prowadził działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. 2. Środki Funduszu Pracy przyznane w ramach bonu na zasiedlenie, w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, przeznacza się na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. ROZDZIAŁ III Obowiązki bezrobotnego, któremu przyznany został bon na zasiedlenie 4 1. Bezrobotny, który otrzymał bon na zasiedlenie, jest obowiązany w terminie do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do Urzędu dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu, wykonywaniu innej pracy zarobkowej lub prowadzeniu działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy. 2. Bezrobotny, który otrzymał bon na zasiedlenie, jest obowiązany w terminie do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić Urzędowi oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu, wykonywaniu innej pracy zarobkowej lub prowadzeniu działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy. 3. Bezrobotny, który otrzymał bon na zasiedlenie, jest obowiązany w terminie do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. 4. Dokumentację potwierdzającą podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub rozpoczęcie działalności gospodarczej może stanowić: a) kserokopia umowy o pracę, b) kopia deklaracji ZUS P DRA wraz z kopiami dowodów wpłaty, c) kopia listy płac z potwierdzeniem odbioru wynagrodzenia przez zatrudnionego/ną d) wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub Krajowego Rejestru Sądowego (KRS). 5. Dokumenty i oświadczenia, o których mowa w ust. 1-2 i 4, mogą być przekazywane w szczególności za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu przepisów o prawie pocztowym lub w postaci elektronicznej na elektroniczną skrzynkę podawczą właściwego urzędu pracy. 6. W przypadku niewywiązania się z obowiązku, o którym mowa w ust. 1 i 2, kwota bonu na 2
3 zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 7. W przypadku niewywiązania się z obowiązku, o którym mowa w ust. 3, kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. ROZDZIAŁ IV Formy zabezpieczenia bonu na zasiedlenie 5 1. Osoba bezrobotna zobowiązana jest do przedstawienia zabezpieczenia środków otrzymanych w ramach bonu na zasiedlenie, w przypadku niewywiązania się z warunków umowy, w formie poręczenia jednego poręczyciela. 2. Zawarcie umowy w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie oraz wypłata środków jest uzależniona od przedstawienia przez wnioskodawcę zabezpieczenia wykonania warunków umowy w formie poręczenia wekslowego. 3. Poręczycielem może być osoba, która: a) jest pełnoletnia, b) jest zatrudniona na okres co najmniej dwóch lat c) otrzymuje stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty (świadczenie przyznane na okres minimum 2 lat od dnia złożenia wniosku) lub emerytury do 68 roku życia. Osoby takie powinny dostarczyć do PUP decyzję o przyznaniu renty/emerytury, ostatni odcinek renty/ emerytury (dowód wpłaty na konto) lub zaświadczenie z ZUS-u. d) prowadzi działalność gospodarczą która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. Osoby powinny dostarczyć do PUP zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłatą składek na ubezpieczenie społeczne oraz zaświadczenia z US o niezaleganiu z opłatą podatków i o wysokości uzyskiwanych dochodów/przychodów w ciągu ostatnich 3 miesięcy/ostatniego roku, a także aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie o numerze Regon, NIP. e) osiąga dochód, którego wartość brutto z trzech miesięcy poprzedzających poręczenie, wynosi co najmniej 2.000,00 zł brutto, f) nie jest współmałżonkiem wnioskodawcy, g) nie jest zobowiązana z tytułu prawomocnego wyroku sądowego, h) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. 4. Poręczyciel składa oświadczenie o aktualnych zobowiązaniach, z podaniem kwoty zadłużenia, wysokości miesięcznych / kwartalnych rat i ostatecznego terminu spłaty. Przy tej formie zabezpieczenia wymagana jest zgoda współmałżonka osoby poręczającej oraz zgoda współmałżonka właściciela podmiotu na zaciągniecie zobowiązań wynikających z umowy. 3
4 Zgoda ta wyrażona zostaje na piśmie w obecności pracownika PUP. Zgoda współmałżonka nie jest wymagana w przypadku posiadania rozdzielności majątkowej. W przypadku ustania małżeństwa należy przedstawić orzeczenie o rozwodzie, akt zgonu, w przypadku separacji orzeczenie sądu w tej sprawie. 5. Poręczycielem nie może być: małżonek wnioskodawcy, osoba, której dochody obciążone są z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. 6. Poręczyciel oraz jego współmałżonek zobowiązani są do złożenia oświadczenia woli w tym zakresie osobiście w siedzibie Urzędu. Dopuszcza się możliwość wyrażenia zgody przez współmałżonka poza siedzibą Urzędu w obecności notariusza. 7. Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie ponosi wnioskodawca. 8. Ostateczną decyzję o sposobie zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków oraz ilości poręczycieli podejmuje Dyrektor. ROZDZIAŁ V Procedura przyznawania bonu na zasiedlenie 6 1. Druk wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego do 30 roku życia, stanowiący Załącznik Nr 1 do niniejszego regulaminu, wydawany jest osobie bezrobotnej przez doradcę klienta odpowiedzialnego za realizację bonów na zasiedlenie. 2. Osoba bezrobotna składa kompletny wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie w Centrum Aktywizacji Zawodowej, ul. Wyspiańskiego 7 (sekretariat pokój nr 15) lub w siedzibie głównej Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie, ul. Piłsudskiego 43, sekretariat pokój nr Za kompletny uważa się wniosek wypełniony w każdym punkcie obowiązującego druku. 4. Wniosek podlega sprawdzeniu prawidłowości i kompletności wniosku przez doradcę klienta odpowiedzialnego za realizację bonów na zasiedlenie. 5. Wniosek należy wypełnić czytelnie, nie wolno zmieniać kolejności punktów, treści oraz jego formy. 6. Wnioski przyjmowane są w procedurze ciągłej. 7. Wyboru wniosków dokonuje Komisja do spraw rozpatrywania wniosków o przyznanie wsparcia finansowego ze środków Funduszu Pracy, powołana Zarządzeniem Nr 14/2013 Dyrektora PUP Mławie z dnia 15 kwietnia 2013r. 8. Bon na zasiedlenie przyznawany jest na podstawie umowy zawartej w formie pisemnej przez Dyrektora Urzędu działającego z upoważnienia Starosty z bezrobotnym, który wnioskował o przyznanie tego bonu. Umowa określa szczegółowe warunki realizacji bonu na zasiedlenie. 4
5 9. W przypadku przyznawania bonów na zasiedlenie w ramach programów i projektów finansowanych z dodatkowo pozyskiwanych środków zewnętrznych obowiązuje niniejsza procedura. 10. Bony na zasiedlenie będą przyznawane do wyczerpania środków przeznaczonych na tę formę wsparcia. 11. W nieprzewidzianych przypadkach skutkujących znaczącym ograniczeniem lub wyczerpaniem środków finansowych przeznaczonych na bony na zasiedlenie Dyrektor Urzędu może wstrzymać przyznawanie tych bonów. ROZDZIAŁ VI Postanowienia końcowe 7 1. W sprawach nie uregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie przepisy: Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz. U z 2014 r. poz.121); Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U z 2013 r poz. 674 ) 2. Zmiany niniejszego regulaminu dokonuje Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie. 3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Dyrektor może odstąpić od niniejszego Regulaminu przy jednoczesnym zachowaniu postanowień określonych w ustawie. Regulamin wchodzi w życie z dniem podpisania 8 5
6 Załącznik Nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznawania bonów na zasiedlenie dla bezrobotnych do 30 roku życia Powiatowy Urząd Pracy w Mławie Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Piłsudskiego 43, Mława tel. (23) , fax. (23) ul. Wyspiańskiego 7, Mława tel. (23) , fax. (23) Mława, dnia DO DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MŁAWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (T.J. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 ze zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko...Imię PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Numer telefonu Adres e mail Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (tylko teren Polski): 8. Odległość miejscowości wymienionej w pkt 7 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi:...km 9. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto):...zł/m-c 10.Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (proszę wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł/m-c) II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 6
7 III. ZABEZPIECZENIE EWENTUALNYCH ROSZCZEŃ URZĘDU Z TYTUŁU PRZYZNANIA WNIOSKOWANEGO BONU NA ZASIEDLENIE Osoba poręczająca: UWAGA! Należy załączyć druk zaświadczenia poręczyciela (Załącznik Nr 3), a w sytuacji zaciągniętych kredytów należy załączyć również informację o aktualnej wysokości zadłużenia, wysokości rat... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY *- niepotrzebne skreślić Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art 2331 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego, oświadczam, że: 1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) 2. zobowiązuję się podjąć zatrudnienie / inną pracę zarobkową / działalność gospodarczą* przez okres co najmniej 6 miesięcy 3. będę osiągał/nie będę osiągał* (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/nie będę podlegał* ubezpieczeniom społecznym 4. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie. 1 Art Kodeksu karnego stanowi: "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3". 5. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) 6. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) 7. przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd 7
8 8. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Mławie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) V. ZAŁĄCZNIKI DO ZŁOŻENIA WRAZ Z WNIOSKIEM 1. Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej w przypadku zobowiązania do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. 2. Oświadczenie osoby bezrobotnej o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej w przypadku zobowiązania do założenia własnej firmy. 3. Zaświadczenie poręczyciela, a w sytuacji zaciągniętych kredytów należy załączyć również informację o aktualnej wysokości zadłużenia, wysokości rat. VI. DODATKOWE INFORMACJE UWAGA! Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie: 1. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w lit. b; 2. do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w lit. b; 3. do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. W przypadku niewywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu, o których mowa w: pkt 1 i 2 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu; 8
9 pkt 3 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany jedynie osobom bezrobotnym dla których ustalono profil pomocy I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. VII. OPINIA DORADCY KLIENTA : data i podpis doradcy klienta VIII. ZATWIERDZAM..... data i podpis Dyrektora PUP 9
10 Załącznik Nr 1 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia.. / pieczątka firmy / / miejscowość, data / OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ OSOBIE BEZROBOTNEJ Pracodawca. / nazwa i dokładny adres firmy /.. zobowiązuje się zatrudnić Panią/Pana..... legitymującego się dowodem osobistym nr.... numer ewidencyjny Pesel: zam... na stanowisku.. Dane pracodawcy: REGON PKD. NIP Data rozpoczęcia działalności.. Tel.... /pieczątka i podpis właściciela lub osoby uprawnionej/ 10
11 Załącznik Nr 2 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia / imię i nazwisko wnioskodawcy / / miejscowość, data / / adres / OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ O ZAMIARZE ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Rodzaj działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcję, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowobudowlane, produkcja, handel itp.) Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem: Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą? TAK/NIE* w okresie od... do... w okresie od... do... rodzaj prowadzonej działalności (opis dotyczy podziału na: usługi, produkcję, z podaniem zakresu i rodzaju działalności, np. Usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem itp.)..... * - niepotrzebne skreślić... / podpis wnioskodawcy / 11
12 Załącznik Nr 3 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia ZAŚWIADCZENIE...dnia / pieczątka zakładu pracy / Niniejszym zaświadczam,... / imię i nazwisko / nazwisko rodowe... dokładny adres zamieszkania... urodzony/a dnia... imiona rodziców... legitymujący/a się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez w... dnia... numer ewidencyjny pesel:... jest zatrudniony/a na stanowisku... na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu... na czas nieokreślony* / określony* / wykonywania określonej pracy*/ do dnia... Wyżej wymieniony/a znajduje się* / nie znajduje się*/ w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się*/ nie znajduje się* w stanie likwidacji*/ upadłości*/ / ewentualne uwagi / Średnie miesięczne wynagrodzenie wyżej wymienionego/ej z ostatnich 3 miesięcy wynosi brutto... słownie:.. netto... słownie:... i nie jest obciążone*/ jest obciążone*/ sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie Niniejsze zaświadczenie zachowuje ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia. */ niepotrzebne skreślić UWAGA Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.... / pieczątka i podpis Dyrektora zakładu oraz Głównego Księgowego/ 12

References: art. 66
 art. 33
 art. 66
 art. 66
 art. 66
 art. 66
 art. 33