Source: https://www.scribd.com/doc/57604880/historiaclinica-rvf
Timestamp: 2017-04-30 16:52:39+00:00

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historiaclinica_rvf | Medical Record
ScribdBrowseInterestsCareer & MoneyPersonal GrowthPolitics & Current AffairsScience & TechHealth & FitnessLifestyleEntertainmentBiographies & HistoryFictionBrowse byBooksAudiobooksNews & MagazinesSheet MusicBrowse allUploadSign inJoinhistoriaclinica_rvfUploaded by Israel BecerraMedical RecordProximate CauseCase LawMedicineEvidence (Law)0.0 (0)DownloadEmbedView MoreCopyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)List price: $0.00Download as PDF, TXT or read online from ScribdFlag for inappropriate content1 La importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica I.Concepto e importancia Si bien es cierto que el contrato de prestaciones médicas es de forma libre o no formal 1 también es realidad que por lo general es de tracto sucesivo. Precisamente, el desarrollo de la vida de dicho contrato se refleja en un documento que se irá completando a lo largo del proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes. Es así que se insiste en el carácter de tracto sucesivo de la prestación médica, y admitido ese carácter de continuidad, cuando sea necesaria su reanudación, bastará con una consulta rápida a la historia clínica, al contenerse en ella todos los datos de interés del paciente. “En definitiva, la historia clínica, además de constituir un importante complemento del deber de informar, posee un indudable carácter instrumental respecto a la prestación de asistencia médica”.2 Ese documento del que venimos hablando —que en realidad se trata de una documentación compleja, pues está compuesto por diversos elementos o partes—, es la historia clínica, y reviste cada vez mayor importancia debido a los cambios operados en el ejercicio de la medicina tal como se ha visto en capítulos anteriores. Es que el respeto cada vez más exigido de la autonomía del paciente, abandonando las viejas formas paternalistas, exige la realización de una medicina documentada, y es precisamente la historia clínica, la mejor instrumentación del actuar profesional. Es por ello que se ha afirmado que “en íntima relación con el deber de informar, la historia clínica constituye un documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en él se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente”.3 La historia clínica ha sido definida como “la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”4.
Ver BUERES, Alberto J., “Responsabilidad civil de los médicos”, t. 1 p. 162, Ed. Hammurabi, 2ª ed., 1992. Como bien aclara el profesor Bueres, ello es sin perjuicio de las exigencias que la ley establezca en determinadas circunstancias para la prueba del mismo.
Amelia SÁNCHEZ GÓMEZ “Contrato de Servicios Médicos y Contrato de Servicios Hospitalarios” Edit. Tecnos, Madrid 1998, pág. 89. 3 Amelia SÁNCHEZ GÓMEZ “Contrato de Servicios médicos y contrato de servicios hospitalarios” Edit. Tecnos, Madrid 1998, pág. 89. 4 Diccionario terminológico de Ciencias Médicas Ed. Salvat S.A. Décima edición 1968 Barcelona.
. la terapia o tratamientos a aplicar. Por ello resulta más acertada la definición que brinda el punto número 8 de la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes. SANCHEZ. Específicamente. en caso de cirugía.se trata de un documento en tanto representa en forma permanente un hecho que era presente al confeccionarlo (en este caso. la evolución del paciente y los resultados logrados.
Parecido concepto brinda.. una sucesión de hechos).
Sentencia N° 8 del 18 de marzo de 1991 Juzgado Civil N° 23 de Montevideo.5 Esta documentación ha sido considerada por Fernández Costales como absolutamente necesaria.2
Por nuestra parte juzgamos que tal definición resulta insuficiente pues en el citado documento. el correspondiente protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente. Civitas. pág. “Le droits et les obligations des medicins”. en cuanto consiste en la representación de lo que se sabe o conoce respecto al estado del enfermo y a las medidas que se tomaron para atenderlo. Madrid. 245. obran o deben obrar no sólo los antecedentes del paciente y su estado actual. los estudios ordenados y realizados. el diagnóstico. este documento contiene una declaración de ciencia. se ha dicho que la historia clínica “.
RYCKMANS y MEERT-VAN DE PUT. etc. e insiste sobre todo en que se desarrolle por escrito. los estudios complementarios. ya que proporciona una mayor seriedad y seguridad científica. En el Derecho Uruguayo.”. y que por ello adquiere significación probatoria. del Plan de Humanización de Hospitales del Insalud (España) según el cual la historia clínica es la información realizada por escrito de todo el proceso médico del paciente. incluyendo las pruebas realizadas en el mismo.. 196. a lo largo de las fases en que se desarrolla el contrato de servicios médicos. la ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial. Montevideo. Ed. “El contrato de servicios médicos”. la medicación suministrada. evitando posibles negligencias de acción u omisión. Zeus. “Esta documentación debe realizarse desde el mismo momento del contacto personal del médico y del paciente” 6 En base a ello.. Boletín del 22/7/94. Es decir todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio médico y auxiliar suministrado. el parte anestésico. Osvaldo.. se ha dicho que el carácter completo y permanente de la historia clínica de un paciente es en la medicina moderna una condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa7. el personal médico y paramédico que lo ha atendido. Javier. 6 FERNANDEZ COSTALES. p. 175. “Proyección de la historia clínica”. p. sino también la ficha de anamnesis. citado por Dora ZAFIR y Beatriz VENTURINI en “Responsabilidad médica en el mercosur” Fundación de Cultura Universitaria.
Susana y ZUPPI. han prestado especial atención al tema de la historia clínica Albanese y Zuppi. semanario del 8 de julio de 1998.
ANDORNO. Valor de las presunciones judiciales. Andorno ha manifestado lo siguiente en un comentario a fallo “Resulta de interés recordar que indudablemente. precisión y
Bruselas. y sobre todo para darnos la clave en la relación de causalidad 8. el deber de los médicos de llevar la historia clínica se justifica no sólo con fines terapéuticos. LA LEY. en nuestro país “no existen parámetros legales para la confección de las historias clínicas”10 En nuestro medio. 754. “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial”.. Luis O. De allí por tanto el valor que tiene en esta materia la denominada historia clínica”9. y desde la ciencia jurídica. 1990-II-76. JA. 248 y de la misma autora “Relación médico paciente: el derecho a informar y el acceso a la historia clínica 2º parte”. GHERSI. Hammurabi. LA LEY. 1987. LA LEY. 11 ALBANESE. quienes manifiestan que el derecho a la información que tienen los pacientes significa que éstos tienen derecho a consultar su historia clínica para comprobar la realización del tratamiento11. la instrumentación de las distintas secuencias médicas en la vida del paciente es de una importancia trascendente para juzgar la responsabilidad de daños producidos al enfermo. “Responsabilidad por prestación médico asistencial”. No obstante la importancia que tiene este documento.
Fernando G.3
Ghersi también pone el acento en la importancia de la instrumentación de las distintas secuencias médicas en la vida del paciente por su trascendencia para juzgar la responsabilidad por daños producidos en el enfermo. 97. Alberto L. Ed. Por su parte. “Responsabilidad civil médica. como tales. Deber de los facultativos. Ver también ALBANESE. MARIONA y Esteban SANDOVAL LUQUE “Breves Reflexiones sobre la historia clínica” en Jurisprudencia Argentina. Responsabilidad de las clínicas y establecimientos médicos”. Carlos A. sino también como elemento fundamental en la medicina informada. p. 114. 1971. deben ser realizadas con rigor. ya que puede darnos la clave de la mencionada relación de causalidad. Susana.
. En este sentido. pudiendo concurrir así a los tribunales en pie de igualdad. “Relación médico paciente: “El derecho a informar y el acceso a la historia clínica”. 1990-E.. la jurisprudencia tiene dicho que “las anotaciones que los profesionales médicos hacen en la historia clínica no son tareas administrativas sino de índole profesional que. pues permite a la parte damnificada por un error médico. 1989-B. 1991-D.. recurrir a las informaciones que el profesional ha debido documentar. Para los autores citados.
CCivil y Com. L. Por nuestra parte.. Relata
.. comprende además el comentario. JA. En cuanto a la información que se debe dar y la que es posible retener ver BUERES. 19 de febrero de 1997 “L. Hammurabi. G.L. semanario del 4 de marzo de 1998. las consideraciones del médico al terminar de analizar el enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio. debe ser clara. también es aconsejable dejar constancia del
Cam.4 minucia. se debe pedir al paciente que estampe su firma y que por escrito dé su consentimiento en los casos requeridos por ley o que lo aconseje la buena práctica médica. Civil. Alberto. Por ello. dicen que está generalmente integrada por lo que se denomina resultados experimentales. Incluso si existe información que a criterio de los médicos y por distintas razones deba ser ocultada15 al paciente. 204 y sigtes. la jurisprudencia ha dicho que “la historia clínica no es el simple relato. De esta manera. Más adelante en este trabajo. hemos aconsejado que se utilice la historia clínica para dejar debidamente documentada toda la información — al menos la más importante— que se dé al paciente. LA LEY. Ed. exponen que “el objeto de llevar la historia clínica tiene dos explicaciones principales: a) la más importante y evidente es la de llevar registro del diagnóstico y del tratamiento y que permitirá constatar los errores o desaciertos médicos como prueba. 1992. Sala I. Asimismo y para mayor tranquilidad en cuanto a la prueba. 2ª ed. en diversas oportunidades que hemos tenido de disertar sobre estos temas frente a profesionales del arte de curar. Todo ello en documentación que formará parte de la historia clínica. así como los informes escritos o magnetofónicos que constituyen lo que se llama el diagnóstico clínico y la terapéutica13.. precisa. “Responsabilidad civil de los médicos”. Dentro de esta explicación podemos agregar la función de consulta de otros profesionales que participen en el tratamiento o de los futuros médicos que pueda consultar el paciente y b) por razones administrativas o fiscales”. 2. Puede verse también en Jurisprudencia Argentina.. semanario del 15/3/95. etc. 24/3/94 en autos “Romang Ciuza. t. VÁZQUEZ FERREYRA titulada “Importancia de la historia clínica en la responsabilidad civil médica”. y por escrito quedaría constancia del cumplimiento del deber de informar tal como se ha explicado en capítulos anteriores. Nac. diario del 7 de mayo de 1998 con nota de Roberto A. Y su confección incompleta constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional”14. Susana y ZUPPI.”. 761. que es visitado por diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolución consignada. Sobre el contenido de la historia clínica. Ramona c. Alberto J. resultados de laboratorio. 13 ALBANESE. San Nicolás. la decisión de una enfermedad aislada. p. “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial”.. un error o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales”12 En cuanto al contenido de la historia clínica. c/ Municipalidad de Buenos Aires” – publicado en La Ley. radiografías. tales como los análisis clínicos. pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente. 1989-B. completa y metódicamente realizada.
cuando más experto se hace uno. si se trata de un paciente cuya enfermedad de base es la hipertensión arterial. pues hay que tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento. Nº 45. En el mismo trabajo citado en la nota anterior se lee: “Qué importante es tomar en cuenta respecto de la enfermedad actual el recuento minucioso y detallado de todo lo que surge de ello. entre otros países. Ejemplificando no es lo mismo una enfermedad que comenzó el mismo día de la confección de la historia clínica que otra que comenzara 30 días antes. se oculta legítimamente al enfermo la información referida a un mal incurable que él pueda padecer.5 motivo de tal proceder. Un médico que se ha dedicado a analizar la historia clínica. no sólo por las formas grafológicas sino por el tipo de redacción. sin que ello signifique extralimitarse en divagar que ello sí puede entrañar en aumentar el riesgo
Bueres v. No está demás referirse al párrafo de antecedentes y señalar todos y cada uno de ellos. cuando se observa cualquier manuscrito sucede así.
. Hay que recordar siempre que: Lo que no se anota se da por obvio (es peor ya que constituye una omisión)…En cuanto al examen semiológico. Enrique. Revista del Colegio Médico de Rosario. Con ello erróneamente estamos siguiendo el consejo de legos que sostienen que escribir menos es sinónimo de errar menos. la sintaxis. DE LA VEGA. sin que eso signifique que sean grafólogos eruditos. quienes aún inconscientemente harán un primer juzgamiento a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su confección. la califica como el ABC del acto médico. no son médicos. sería mejor no confeccionar la historia clínica. hereditarios o patológicos. pero que contribuye a inclinar la balanza en uno u otro sentido” 16. ya sean los personales. “La historia clínica”: El ABC del acto médico”. mayo de 1993.V. aunque en el momento del examen esté normotenso y no se anote esta circunstancia y el óbito (circunstancia posterior) sea consecuencia de un A. más valora lo que nuestros profesores en su oportunidad nos imponían: El minucioso.. en una controversia o investigación penal. señala que “la confección misma de la historia clínica es muy importante.…cuántas veces no pocos profesionales se lamentaron omitir ciertos detalles que en su oportunidad los minimizó o no les dio la importancia necesaria. ordenado y detallado paso (transcripción) del prolijo examen anotando aun los valores o parámetros que se encuentran dentro de límites fisiológicos normales. Este profesional. entre otros consejos. por lo tanto es necesario que.C. que en nuestro medio al igual que en Francia. como ocurre en los casos de síndrome febril prolongado por ejemplo donde seguramente ya hayan intervenido otros profesionales. Siempre ejemplificando. a los que también les correspondería ser partícipes de lo que se llama responsabilidad médica . es precisamente una persona no médica. seguramente el juez inferirá que hubo omisión en el mejor de los casos…Imaginemos que si de anotar lo menos posible se tratara... etc.. se forma ineludiblemente una personalidad del autor sea finalmente cierta o no. tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causará a dichas personas.gr. más aún quien finalmente dictaminará.
con voto del doctor Gustavo Bossert. JA. aun los que reflejan estados normales. Y el fundamento para llegar a esa doble condena pasa por la confección insuficiente de las historias clínicas. op. distinta hubiera sido la solución si en la historia clínica de alguno de los centros de salud se hubiera dejado constancia del control del nivel de oxígeno. siendo derivada con posterioridad a una clínica privada donde estuvo 53 días. CNCiv. recibiendo en todo momento oxígeno para facilitar su respiración. es que no hubo control con la frecuencia indispensable respecto del nivel de oxígeno en sangre.G.S.”. lo constituye un fallo de la sala F de la C. con el auxilio indispensable del especialista correspondiente. Así es que se lee en el fallo: “Por cierto. Como no se pudo determinar en cuál de los dos nosocomios se había cometido el error al suministrar oxígeno en demasía. citado. en autos no tenemos una demostración acabada de cuál fue el momento en el que el oxígeno fue suministrado en proporción indebida. además debe consignarse en la historia clínica. Al poco tiempo de externada se comprobó que la pequeña tenía una ceguera irreversible.A. sala F. titularidad y acceso a la historia clínica
DE LA VEGA.6 del tema en cuestión…Es casi condición sine quanon hacer mayor énfasis en el aparato o sistema que se encuentre en estrecha relación con el diagnóstico presuntivo. de las historias clínicas”18. “La historia clínica: El ABC del acto médico”. el tribunal condenó a ambos en forma solidaria. semanario del 1/6/94. Plazo de conservación. Indudablemente esa dosis extra de oxígeno había sido recibida mientras estaba en la incubadora de alguno de los dos centros asistenciales (o de ambos). Una buena prueba de la necesidad de anotar todos los datos posibles en la historia clínica. Enrique.P.. Como se puede apreciar.
. La causa de la ceguera sin lugar a dudas obedecía a un exceso en el nivel de oxígeno en la sangre de la niña. que finalmente será una segura ganancia”17 . O. Ello surge.N. 16/9/93 en autos “Ramírez. no sin antes marcar puntualmente los síntomas y signos positivos que merecieron consideración para su llamado a interconsulta. Civil. Las historias clínicas de ambos hospitales demuestran que el control de presencia de oxígeno en sangre no sólo no fue constante sino que tampoco se practicó durante todos los días en que se realizó dicho suministro…De manera que lo decisivo aquí. aun cuando se hubiera tratado de valores normales. para imputar responsabilidad a los nosocomios. II. En ambos centros asistenciales permaneció en incubadora. Ramón c. para evitar que ese exceso produjera lo que en definitiva produjo. repito. En el caso se trataba de una niña que nació prematura estando internada cinco días en un hospital público. el pedido éste y la vía de su notificación a quien correspondiere aunque lleve el hecho de perder 30 segundos más. La falta de todo dato al respecto permitió inferir al tribunal —con acierto— que no había existido control alguno.
facultándose a la Subsecretaría de Regulación y Control
.A. Di Iorio. y Considerando: Que por las citadas actuaciones tramita el oficio librado en los autos “Clínica Marini S. s/ quiebra s/ incidente de subasta de bien inmueble” del trámite del Juzgado Nacional de primera instancia en lo Comercial Nº 22. XXVIIA. el dictado de una norma complementaria de la resolución secretarial Nº 2385/80. en el que solicitara informe sobre las disposiciones vigentes acerca del destino a darse a las historias clínicas y demás documentación anexa que se encuentra en el referido establecimiento. 44). para la conservación de las historias clínicas en los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la autoridad sanitaria nacional. Art. 1862. Por ello: El Secretario de Salud. como el presente. 2 del dec. habilitados en cumplimiento de la citada resolución.050/86-4. Que se actúa en virtud de las facultades conferidas por el art. por la que se determina durante el lapso que deberán conservarse las historias clínicas de los distintos establecimientos asistenciales privados. 1º — Fíjase un plazo de 15 años. a cargo del doctor Rómulo E. resuelve: Art. Visto el trámite interno Nº 2020-505. Que asimismo corresponde disponer el destino a darse a la citada documentación en los casos en que. En esta resolución se fijó un plazo de quince años. 2º — En los casos que cese la actividad de un consultorio o establecimiento asistencial privado.7 Respecto al plazo de conservación de las historias clínicas existe una resolución de la Secretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación de fecha 11 de setiembre de 1986. cesa la actividad de un establecimiento asistencial. El origen de dicha resolución lo constituye un oficio judicial librado en el incidente correspondiente a la subasta de una clínica que había sido declarada en quiebra. las historias clínicas correspondientes a pacientes con cobertura social.— Buenos Aires. 6216/67.132 (Adla. que aprueba la reglamentación de la ley 17. 11 de setiembre de 1986. Secretaría Nº 44 del doctor Roca. deberán ser remitidas a los respectivos entes de obra social y las de los demás pacientes a esta Secretaría. Por considerarla de importancia transcribimos la citada resolución: Nº 648/86. Que a raíz del citado requerimiento la Dirección de Asuntos Jurídicos propició mediante Dictamen Nº 2285/86. XXVII-B.
LA LEY. Tal derecho del paciente no podría jamás ser desconocido pues tratándose de datos que hacen a su salud.8 a determinar en cada caso el destino y lugar de guarda de las historias clínicas. archívese. 763. la falta de tal elemento de prueba justifica hacerlos responsables de los daños experimentado por los actores”. En caso de no existir regulación en el ámbito provincial respectivo. En el peor de los casos. Susana y ZUPPI. es decir el libre acceso a su historia clínica 20. siempre que los mismos garanticen la inalterabilidad de sus datos. 3º — Facúltase al Subsecretario de Regulación y Control para autorizar el archivo de las historias clínicas por sistema de computación. 22. La Ley. diario del 11 de junio de 1997. el médico tratante y también el paciente. “G. En el derecho comparado. se sostuvo que “Dado que por expresa disposición legal los hospitales y establecimientos asistenciales privados están obligados a custodiar el parte anestésico (art. Art. Art. por lo general no se reconoce a los pacientes el derecho de propiedad sobre su historia clínica. microfilms o similares. En un precedente judicial. C/ Obra Social del Personal de la Industria del Calzado y otro”. estimamos que como mínimo la historia clínica debe ser conservada por diez años por tratarse del plazo de prescripción para las acciones por responsabilidad contractual.
. cumplido. en los diversos ámbitos provinciales no tiene eficacia. de L. Civ.132) y tienen la carga de aportarlo al expediente. dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial. guardan estrecha vinculación con el derecho a la intimidad por lo que juega aquí un rol fundamental toda la elaboración jurídica formulada
Cam. y con referencia al parte anestésico. Sin perjuicio de ello. ley 17. publíquese.. Por ello. 4º — Regístrese. comuníquese. por lo que habrá que estar a la regulación local. consideramos que esta resolución puede ser aplicada analógicamente.19 Respecto a la propiedad de las historias clínicas. su aplicación abarca a los establecimientos asistenciales privados autorizados por la autoridad sanitaria nacional. Procesal). Nac. se trata de una cuestión de difícil solución. Sala H. es pacífica la opinión que reconoce al paciente el derecho a conocer el contenido de la misma. a fin de dilucidar la verdad de los hechos (art. 18 de septiembre de 1996. Como lo dice la misma resolución.E. pues sobre ella tienen derechos el ente asistencial.20 ALBANESE. La resolución transcripta que lleva el número 648 de fecha 11 de setiembre de 1986 fue publicada en el Boletín Oficial del 28 de octubre de 1986. la que corresponde al médico o establecimiento asistencial. 388 Cód. 1989-B. “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial”. Alberto L.
pero en tal caso “lo arreglado a derecho está conformado por la obtención de las copias respectivas. Dichas copias deberán ser certificadas por el funcionario judicial interviniente23. aun antes de promovido el juicio. p. y las de la Comisión Nº 1 del Primer Congreso Internacional de Derecho de Daños celebrado en Buenos Aires en 1989 en homenaje al profesor doctor Jorge Mosset Iturraspe. Nº 14. sobre las informaciones que se refieren a su persona o a su familia. Tenemos referencia de que la sala F de la CNCiv. en autos “Bianchi de Suárez c.
. pues los establecimientos asistenciales y los profesionales de la salud no son muy adictos a permitir la lectura de estos documentos por parte de los enfermos. esta nueva figura constitucional tiene plena eficacia para lograr el acceso a una historia clínica 22. nos reservamos nuestra opinión. Ed. Generalmente. Tecnos. 159 y sigtes. Recordamos que en la actualidad la figura del hábeas data se encuentra expresamente reconocida en el art.. por parte del sujeto afectado. Por nuestra parte coincidimos con Peyrano. “Aseguramiento cautelar de las historias clínicas”. Por ello. en especial. los pacientes no tienen libre acceso a la historia clínica. el derecho de acceso a la información que corresponda a los datos íntimos. Nº 14.9 alrededor de este derecho de la personalidad. Sanatorio” en fecha 6/7/95 ha considerado improcedente al hábeas data para acceder a los datos consignados en una historia clínica. Aseguramiento cautelar de las historias clínicas en Jurisprudencia Santafesina. Se trata en síntesis del derecho a la autodeterminación informativa. Pablo Lucas. en este caso del paciente. p.
PEYRANO. noviembre de 1994. Peyrano.. “El derecho a la autodeterminación informativa”. 1990. Aclara el autor citado que es perfectamente posible realizar un aseguramiento de prueba de la historia clínica. Jurisprudencia Santafesina”. A nuestro criterio. Jorge W.
Ver el desarrollo in extenso en la obra de MURILLO. el que es fruto de la reflexión doctrinal y de las elaboraciones jurisprudenciales que se han producido en el derecho nacional y comparado en relación con el control. 43 de la Constitución Nacional. Este derecho a la autodeterminación informativa se construye a partir del derecho a la intimidad y ha dado lugar a nuevas instituciones tales como el “habeas data” 21. Al respecto son de especial atención las conclusiones de la Comisión Nº 1 de las IX Jornadas Nacionales de Derecho Civil celebradas en 1983 en Mar del Plata. Jorge considera viable la utilización del hábeas data para tomar conocimiento de los datos consignados en una historia clínica. es común que toda cuestión relativa al enjuiciamiento de una prestación médica —y muy especialmente en las causas por mala práctica— comience con una medida de aseguramiento de prueba consistente en el secuestro de la historia clínica. 159 y siguientes. Peyrano considera que la historia clínica tradicional tiene naturaleza de documento por lo que le son aplicables las normas relativas a la prueba documental. Madrid. dejando en su lugar a la historia clínica comprometida. Como no hemos podido leer el fallo.
Fernández Costales dice que “el informe de alta. Madrid. Así lo tiene decidido la jurisprudencia como lo veremos más adelante. se le entregue bajo recibo copia certificada de la historia clínica. 1988. detallada y exhaustiva. 10. No se trata de volcar conocimientos o términos científicos en un lenguaje vulgar. Tratándose de estudios de difícil reproducción. 197. bien sea por otros niveles de atención. Frente a historias clínicas ilegibles o que resultan inexplicables incluso para los peritos. Civitas. Sobre esto. Es que los profesionales médicos deben acostumbrarse a pensar que la historia clínica ha dejado de ser propiedad exclusiva de ellos y absolutamente reservada. sino que su lectura e interpretación realizada por cualquier médico permita tener una idea clara de todas las prestaciones y demás medios puestos a disposición del paciente.11. familiar o representante en la que se recoge el motivo del ingreso y el proceso de la enfermedad durante el mismo. Además exige al paciente a que recurra a un abogado para que lo patrocine o represente. la Exposición de Motivos de la Orden Ministerial de 6 de setiembre de 1984 establece que es una práctica generalizada en la casi totalidad de los hospitales suministrar una información escrita al paciente. en España. la solución sería entregar copia del resultado o dictamen elaborado en base al mismo. con todo lo que ello puede significar. Ahora. así como el diagnóstico y recomendaciones terapéuticas. y más particularmente en relación al alta médica. Para evitar estos inconvenientes pensamos que una buena práctica —y muy aconsejable— sería que una vez que el paciente es dado de alta. convirtiéndose también por su naturaleza en un documento que permite evaluar externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento. Esta práctica ha sido confirmada legalmente por la ley General de Sanidad en su art.10 Nosotros pensamos que esta solución muchas veces resulta insuficiente pues cuando el paciente tiene acceso a la historia clínica. esta información es denominada “informe de alta”. Javier. por tanto se adecua al derecho a la información de los pacientes. “El contrato de servicios médicos”. también se constituye en un elemento básico para la efectivización de los derechos de los pacientes.
. o en otros hospitales”24. aconsejamos a los profesionales que las practiquen en la forma más prolija. además de la función fundamental que tiene asignada clásicamente esta documentación. y primordial medio de prueba en un juicio por responsabilidad civil médica. Ed.
FERNANDEZ COSTALES. ésta puede haber sido fruto de algún cambio tendiente a favorecer la situación de la clínica o del médico. siendo asimismo una información necesaria y utilizable para la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta. Por ello resultan sumamente perjudiciales para los intereses del médico aquellas historias clínicas en las cuales es frecuente encontrar sin mayor explicación la palabra “óbito” o “fallece” a continuación de un tratamiento o intervención que no implicaba mayor riesgo. fundamentalmente por el médico general. p.
en el más alto nivel judicial de la provincia de Buenos Aires se ha sostenido que las historias clínicas no son informes periciales. técnico. así como el derecho a ser informado sobre cualquiera que haya solicitado su historia clínica. “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial”. Así por ejemplo. Por último. 1989-B. 87-168). sea cual fuere el título invocado”25. 1979-D. tanto en materia civil como penal. 23/8/79. sala C. En la oportunidad. ese documento médico. 30/4/91. LA LEY. La jurisprudencia Existen múltiples fallos. de Morón. lo significativo no es el cumplimiento o no de determinadas reglas del arte médico —en el caso.
ALBANESE. determinando según su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos. Civil y Com. Civ. ni por su forma ni por su contenido26. referidas a su validez probatoria y a los efectos derivados de su inexistencia o irregularidad.
Suprema Corte de Justicia de Buenos Aires . 28/2/91.. Alberto L.. 1991-E. 479. LA LEY. para entre otros supuestos. frecuencia cardíaca y diuresis del recién nacido muerto. Albanese y Zuppi. En algunos fallos se restó importancia a las irregularidades que presentaba la historia clínica. ser en su momento evaluado. en particular. administrativo (C. sala 2ª. es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente. legal. Juris.
III. En un caso concreto la historia clínica carecía de datos sumamente importantes tales como la constancia de la temperatura. Susana y ZUPPI. el tribunal sostuvo: “En los casos en que se acciona por responsabilidad del médico.. omisiones en la historia clínica— sino si ellas pudieron o no tener gravitación en el desenlace fatal” (C.
. 335). los derechos de éste sobre la historia clínica se traspasan a sus herederos y a toda otra persona que pudiera tener legitimación activa en un eventual juicio por responsabilidad civil en el cual la historia clínica sirva de prueba. N. agregan que “incluye el derecho de dejar constancia de eventuales errores y de solicitar su modificación o la explicación de los mismos. siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza. 764. agregamos que en caso de muerte del paciente.11
En cuanto a los derechos del paciente sobre su historia clínica. en los cuales se han tratado cuestiones relativas a la historia clínica. Sobre todos estos aspectos los tribunales han dicho: “La historia clínica. LA LEY.
JA. cuando afirma que se ha llegado a afirmar que la falta de datos en la historia clínica. 1989. que produjo a la postre la muerte de la recién nacida debe restarse valor probatorio a la misma. “Responsabilidad civil del médico y establecimientos asistenciales” en el libro “Derecho de daños” en homenaje al profesor doctor Jorge Mosset Iturraspe. En cambio. 126-449). con aspiración de líquido amniótico meconial. precisas y concordantes presunciones de conducta omisiva y deficiente del servicio de salud brindado por la entidad sanatorial demandada” (C. el médico tratante tuvo consultas con otros del elenco estable de la clínica y el propio accionante reconoce la realización de análisis que estarían en su poder y que no presentó a juicio” (C. Ello así. Tratándose la historia clínica. en principio. que aunada a otros elementos puede llevar a la convicción de la negligencia profesional. Así por ejemplo: “La historia clínica irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente a un cuadro general de graves. ED. 4/5/90. 423 del Cód. en los términos del art. Ed. Así lo recuerda Lorenzetti. p. Ricardo L.12
“Si la historia clínica elaborada por el médico accionado es sumamente deficiente. La Rocca. 527. sala E. por sí sólo es insuficiente para establecer que no se practicaron las diligencias que el arte exigía.
. más aún si. como en el caso.Civ. ED. para la parte actora la misma constituiría una verdadera confesión extrajudicial. Procesal” (C2ª Civil y Com. esa falencia.. de las otras pruebas rendidas en la causa surge que existió sufrimiento fetal.N. la jurisprudencia le ha restado importancia como prueba decisiva cuando es ofrecida por éste en su descargo.. que es un recurso que muchas veces conduce a la imposibilidad de probar. 139-200). “Si la historia clínica describe la existencia de un parto normal cuando en realidad. San Isidro. Los fallos mayoritarios juzgan en contra del profesional ante la inexistencia de historia clínica o la presencia de irregularidades en la misma. También Kemelmajer de Carlucci en un estudio de la jurisprudencia nacional
LORENZETTI.Civil y Com. de una documentación elaborada exclusivamente por el médico.. del voto del doctor Dupuis. al no reflejar la totalidad de las circunstancias que hubiesen permitido reconstruir con exactitud el cuadro clínico de la paciente. constituye una violación al deber de colaboración procesal y conduce a un análisis desfavorable de la conducta del demandado 27. luego los elementos que de ella surjan. semanario del 25/9/91). 26/8/87. por cuanto la historia clínica es un instrumento confeccionado por la propia parte accionada (es el médico quien la confecciona). 30/10/89. La Plata. requieren para quien lo hizo el respaldo distinto y corroborante que demuestre la verdad de lo allí estampado y escrito. si bien podría constituir una presunción en contra del citado profesional. sala 2ª.
C. se inclina —más allá de todo elemento presuncional— por poner la carga de la prueba de la inculpabilidad sobre la parte que está en mejores condiciones de hacerlo. Entel”. LA LEY. A continuación transcribimos reseñas de fallos en el sentido expuesto: “En autos se probó fehacientemente que la historia clínica estaba plagada de deficiencias y de omisiones (sobre el tema cfr. 1991-D. o prácticamente inexistente 28. surge como contrapartida la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento” (C. Asimismo. 13). cuando se la extrae de una historia clínica mal llevada. En consecuencia la historia clínica debe imperiosamente contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se hayan practicado y. en algunas cuestiones relacionadas con la titularidad y uso de las historias clínicas. p. JA del 3/6/92. que suponen graves irregularidades.
. en caso de operación quirúrgica. (Del voto del doctor Alberto J. c. Ed. máxime que la historia clínica es harto deficiente y los demandados integran un grupo médico”. Es más.Civ. Bilbao.. J. deben soportar las consecuencias adversas que pueden extraerse en caso de resultar la misma deficiente por cuanto las omisiones detectadas pueden aparecer como un eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o defectos del diagnóstico o del acto quirúrgico practicado” (C. 12/5/92. ante tal cúmulo de hechos y. sobre todo.N.N.E. ello considerando que la exacta y veraz aportación de los datos demostraría acabadamente la existencia del cuadro que obligara a la realización de la intervención…Los profesionales de la medicina poseen el derecho de ampararse en una historia clínica veraz y completa.13 expone que la prueba presuncional juega un rol importante. sala D. “S. ED del 14/10/92). sala D. una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla…Las omisiones en las anotaciones asentadas en una historia clínica deben ser valoradas en juicio como antecedentes contrarios a la posición del médico actuante en el acto quirúrgico. y De Angel Yagüez. por cuanto hace a su responsabilidad la correcta. España. Luna Maldonado. “Frente al derecho del paciente a ser informado y a acceder a la historia clínica. 24/5/90. ídem p. “Tratándose de la actuación de un profesional de la medicina no puede pensarse que los defectos de la historia clínica no puedan imputársele o sirvan para desobligarlo. son suficientes para generar una presunción judicial de culpa que imponía a los demandados la prueba de su falta de culpa. 469). Aída.. Asociación “Igualatorio médico quirúrgico y de especialidades”.
KEMELMAJER DE CARLUCCI. 5 y sigtes. para lo cual cuenta — dados los avances de la ciencia— con un equipamiento teórico y técnico cada vez más idóneo. Ricardo. “Problemas legales de la historia clínica en el marco hospitalario”. a todo evento. “Problemas legales de la historia clínica en el marco hospitalario”.. sala J. Este hecho es imputable a todos los médicos que intervinieron directamente en la atención del menor y al médico jefe de guardia…Estas razones.Civ. “Ultimas tendencias jurisprudenciales en materia de responsabilidad médica”.N. el “favor probationis” o la “teoría de las cargas probatorias dinámicas”. Bueres. eficiente y positiva prestación de sus servicios. Aurelio. 1987.Civ..
tramos esenciales de la labor desarrollada en la clínica demandada. pese a lo intenso de su labor explicar. que estaba sólo afectado de un oído. como en autos. peca de insuficiente sobre aspectos esenciales. por qué razón se le practicó la cesárea. tienen el ineludible deber de detallar los pasos que se fueron dando. En el caso. 55029.A. los sanatorios) no están obligados a curar. Centro Médico de Chacabuco”. el obrar omisivo de la demandada dificulta o entorpece a la actora para determinar la culpa del galeno. pero deben respetar la regla de oro de la medicina ‘primun non
Este fallo mereció un comentario de COMPAGNUCCI DE CASO. “Constituye una presunción en contra del profesional la inexistencia de historia clínica o la existencia de irregularidades en la misma. que impiden prácticamente a la perito actuante. “Si la historia clínica ostenta importantes omisiones. habiéndose dejado constancia de que el estudio arteriográfico no muestra malformaciones. sala 2ª.14 29/9/94. Morón. ya que el cumplimiento de la carga de la otra parte se vio obstaculizada por el accionar suyo. “Con lo que puede conocer la actora de las historias clínicas. con ello debe comenzar la ímproba tarea de acreditar la culpa médica de quienes la asistieron en el parto. “La responsabilidad médica y la omisión en la presentación de la historia clínica”. “En ausencia de historia clínica. Morón. sea del obrar culposo. incumpliéndose por otra parte el deber legal impuesto por la ley 17. que de por sí es negligente. 87-168). Juris. para la historia clínica. Es por la existencia de esta discusión que la carga de la prueba ha de considerarse invertida. no se la internó de inmediato. se ha quebrantado un deber de colaboración del demandado en facilitar la prueba. 10/4/90. Juris. Junín. LA LEY. de J. lo que fue contradicho por el propio facultativo al declarar que aquél revelaba trombosis” (C. del voto del doctor Conde. cabe presumir que el paciente. aquélla no consigna el diagnóstico. el izquierdo. Los que llevaron a cabo la tarea. 15/12/94. c. Rubén H.. las padeció como consecuencia de un tratamiento que sin duda se efectuó aunque su extensión se encuentre discutida. 550. R. fuese del obrar impecable. 10/4/90.
. “G. tienen que explicar por qué motivo. La situación procesal de los demandados. y sí el establecimiento asistencial a través de la historia clínica. 1995-D.Civil y Com. por qué murió el feto por falta de oxígeno. las omisiones y defectos que contiene deben incidir sobre las acciones del recurrente y no sobre la actora” (C.Civil y Com.132 (C. 1995-D. Zeus. pues reconocida la especial relevancia de los asientos médicos. del voto del doctor Venini. si ésta. dado que le era exigible la aportación de datos para coadyuvar a la difícil actividad esclarecedora de hechos de la naturaleza de los que se trata. con lo que sólo él puede perjudicarse en ausencia de acreditación de uno u otro extremo. Julián c. y poco tiempo después sufre una otitis en el otro. sala 2ª. LA LEY. 87-168). Los médicos (las clínicas. ya que no es el paciente el que puede llevar documentadamente prueba de las prácticas a que se le somete. practicaron la cesárea y le extrajeron el feto muerto. Boletín del 9/8/95). no puede limitarse a una simple negativa. Es decir.”. Civil y Com. es una situación que en modo alguno puede perjudicar a la reclamante. “González.
Dicha solución. 1986 -II-116). sin extraer copia para archivar.N. Venado Tuerto. y Lab. Es que a raíz de la falta del mencionado elemento. que el hospital sólo debería responder por la pérdida de la prueba (una especie de chance) y no por pérdida de la vida. a la postre. 133). En todos los casos. Com. Santa Fe. Com. El tribunal se encarga de expresar que el accidente pudo obedecer a causas naturales de la anatomía o fisiología de la paciente o a una mala práctica anestésica.Civ. Apel. La Ley.. la absoluta irresponsabilidad que significa para la clínica codemandada haber entregado al esposo de la actora el original de la historia clínica careciéndose de un valioso elemento de prueba…La carencia de la historia clínica. Apel. sala E. debe perjudicar a ésta a quien le era exigible. como colaboración en la difícil actividad esclarecedora de hechos de la naturaleza de los que se tratan en esta clase de juicios” (C. la prueba de que el tratamiento no tuvo la extensión pretendida. cuyo original fue entregado al esposo de la paciente. inédito). incertidumbre que fue imputable al hospital en razón de no haber conservado —tal como era su deber— el correspondiente parte anestésico. no se produjo” (C. Civil. los
. En ausencia de constancias circunstanciadas en la historia clínica. Venado Tuerto. Una de las cuestiones más interesantes del fallo. Civil. o estado de necesidad previo a la operación. que en un primer acercamiento al tema alguna seducción presenta. acuerdo 31 del 14/4/92. acaso. Frente a ello el tribunal expresa: “Podría afirmarse. “La carencia de la historia clínica priva de un elemento valioso para la prueba de la responsabilidad médica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboración en la difícil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos” (C. salvo la prueba en contrario a cargo del médico que como vimos.. en supuestos semejantes —que parecen ser cada vez más frecuentes— bastaríale a los sanatorios con ocultar la historia clínica o parte de ella para así disminuir el grado de su responsabilidad. Esp. 1981-D. conforme la doctrina citada como media inexistencia de toda documentación médica se debe presumir la culpa del mismo y tenerse como que no hubo emergencia alguna. y Lab. y que el tribunal asume expresamente es lo relativo a la determinación del daño indemnizable. los peritos se vieron impedidos de emitir una opinión científica. JA. N. Existe un fallo muy interesante en el cual no se pudo determinar cuál fue concretamente la causa de la muerte de una paciente. “No cabe duda de la responsabilidad del cirujano y de la clínica donde ello ocurrió ante los siguientes elementos de juicio…. Civil y Com. 15/8/85. debió producirla la demandada” (C. Santa Fe. lo que significa no contar con un elemento valioso de prueba en el juicio por daños y perjuicios deducido contra el médico y la clínica. sala 2ª. inédito). cuestión que no pudo determinarse por faltar un elemento de juicio fundamental: El parte anestésico. 25/11/80.15 necesere’. “Acá. acuerdo 31 del 14/4/92. debe ser desechada en mi opinión porque.
Respecto al tema específico de la responsabilidad del sanatorio por la falta del parte anestésico. justifica hacerlo responsable de los daños experimentados por los actores. Procesal). 388 de la ley adjetiva. como lo tiene dicho la Corte Suprema” (CNFed. y no la mera pérdida de la chance 30. JA semanario del 29/4/92). norte de todo proceso. Civil y Com. 22. François. y mucho menos la relación causal que es elemento de la responsabilidad distinto al
Sobre la pérdida de una chance. JA semanario del 29/4/92). IV. mal confeccionada. 30/8/91. en líneas generales. 30/8/91. o lisa y llanamente la inexistencia de historia clínica importa un serio y grave indicio para tener por acreditada la negligencia profesional. por otro. quedaría librado a la discrecionalidad del sanatorio o clínica la suerte de la contraparte al ser ocultada la constancia que puede tener decisiva influencia en el esclarecimiento de la verdad jurídica. Por un lado dejaría en total estado de indefensión a los familiares de la víctima y. resultando pertinente extraer de su omisión presunciones en su contra…La falta de ese elemento de prueba…cuya importancia destaqué anteriormente en razón de la posibilidad de que el accidente se vinculara en forma directa con el tratamiento anestésico dispensado. Cód. ha considerado que una historia clínica irregular. una simple falta en la documentación que venimos analizando no puede constituirse en prueba suficiente para tener por acreditada la culpa médica. Civil y Com. en base a la presunción del art. Se advierte en consecuencia que si bien no se pudo establecer la responsabilidad de los médicos intervinientes por resultar imposible practicar una pericia médica en razón del extravío de la historia clínica. Como se ha visto hasta aquí.132) y tenía la carga de aportarlo al expediente a fin de dilucidar la verdad de los hechos (art. ley 17. sala 2ª. 388. ver el interesante trabajo de CHABAS.16 establecimientos asistenciales responderían por la chance de la prueba frustrada y no por la mala praxis —que sería una prueba diabólica sin la historia clínica— con lo cual se generaría una solución axiológicamente inaceptable (CNFed. De esta manera y a través de la prueba de presunciones. el tribunal señaló: “Entrando ya a definir la situación del estado —Hospital Aeronáutico— cabe señalar primeramente que por expresa disposición legal estaba obligado a custodiar el parte anestésico (art. Pero claro está. desde que una solución contraria sería francamente disvaliosa. la jurisprudencia. esa historia clínica insuficiente se constituye en un indicio más que deberá ser tenido en cuenta por el tribunal a la hora de analizar las conductas de los profesionales.El verdadero alcance de las omisiones e irregularidades de la historia clínica.. sala 2ª. “La pérdida de una chance en el Derecho francés”.. el sanatorio que tenía la responsabilidad de conservar la historia clínica fue condenado a pagar el 100 % de la indemnización.
. JA semanario del 7/12/94.
“Alzueta de Mercau. VÁZQUEZ FERREYRA titulada “La insuficiencia de algunos defectos de la historia clínica como para tener acreditada la relación causal en la responsabilidad civil médica”. En este sentido. En materia de responsabilidad civil médica. y como bien se expone en el fallo de la Sala D. la jurisprudencia pone más énfasis en el descubrimiento de la conducta culposa del agente que en establecer el nexo de causalidad”. diario del 10 de febrero de 1999 con nota de Roberto A. En el caso concreto. Ello tal vez hubiera podido ser un indicio en la demostración de la culpa galénica. Ello tal vez obedece al hecho de que ambos presupuestos generalmente van estrechamente unidos. ambos son presupuestos distintos del deber de responder. el de la culpabilidad. Bueres explica que como paso previo al análisis de la culpabilidad de los demandados se hace necesario analizar la relación causal o de autoría. al que adherimos en su totalidad. Bueres. Pamplona 1996. pero insuficiente –a falta de otros elementos. en su caso. Pero para que ese solo elemento tenga poder convincente debe estar conectado a otros indicios o presunciones. Precisamente como consecuencia de esta dificultad. Debe insistirse en esto último. No se puede confundir relación causal con culpabilidad. Tal vez esto suceda porque como bien señala González Morán. llegando a fundamentar sus fallos en una falta de negligencia cuando en realidad lo que ocurría es que no se daba el nexo causal entre el acto médico y el daño. el de la causalidad-. y ello a su vez puede constituir un primer paso para lograr una presunción causal. es que una historia clínica irregular puede constituir un fuerte indicio para tener por presumida la existencia de culpa por parte de los
Calixto DÍAZ REGAÑÓN GARCÍA ALCALÁ “El Régimen de la Prueba en la Responsabilidad Civil Médica” Edit.” En resumidas cuentas.17 factor de atribución. 32 Cám. 250. al ser el hecho de redactar una historia clínica con algunos defectos infértil para deducir de él un elemento vital –el de la causalidad de forma lisa y llana o. Por ello. el Tribunal Supremo ha confundido la relación de causalidad con la culpa.31 Lo expuesto en el párrafo anterior fue claramente desarrollado en un fallo de la Cámara Nacional Civil. y. la doctrina que puede extraerse del fallo en cuestión. pág. Silvia c/ Fundación de Genética Humana y otros” publicado en El Derecho. Nac. a través de su Sala D con voto del Dr. Si no se prueba el nexo causal entre la conducta del demandado y el resultado lesivo. muchas veces se incurre en esta confusión. no se observa entonces. en la Sala 1° del Tribunal Supremo Español. 20 de octubre de 1998. se comprobaron algunos defectos en la confección de la historia clínica.32 En la sentencia citada. Sala D. Alberto J. Es cierto que una historia clínica irregular es un fuerte indicio para tener por acreditada la culpa profesional a través del mecanismo de las presunciones. “no faltan ocasiones en que la constatación del nexo causal y de la culpa van tan estrechamente engarzadas que su delimitación se convierte en una labor muy complicada.
. Civil. a través de éste.para tener por acreditada la relación causal. Aranzadi. se hace innecesario discurrir sobre el asunto de la culpa médica ya que el elemento subjetivo interesa para imputar jurídicamente (imputatio iuris) el daño al dañante o dañantes. “el criterio de probabilidad que debe tener en cuenta el juez.
Ello sin perjuicio de la tesis de la creación injustificada de un estado de riesgo que en determinados casos puede servir como instrumento para aligerar la prueba de la relación causal.
. ésta no puede deducirse de la simple existencia de una historia clínica irregular. más ello en principio no puede funcionar aisladamente. sino que se hace necesario conjugarlo con otros indicios cuya prueba deberá aportar también el accionante. Lo mismo puede decirse de la relación causal pues como regla general.33
Ver de Roberto A.” La Ley 1996-D-988. VÁZQUEZ FERREYRA “La prueba de la relación causal en la responsabilidad civil – hacia un alivio de la carga probatoria-.18 profesionales intervinientes.
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