Source: http://docplayer.pl/138798612-Formularz-zgloszeniowy-do-projektu-zachodniopomorskie-centrum-arbitrazu-i-mediacji-zcam.html
Timestamp: 2020-01-29 01:10:30+00:00

Document:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM - PDF Free Download
Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM"
1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM Imię Nazwisko Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość) 4 Gmina/ powiat/województwo 5 Telefon kontaktowy 6 Adres poczty elektronicznej ( ) 7 PESEL 8 Wykształcenie 9 Jestem osobą z niepełnosprawnościami Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub 10 etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Jestem osobą bezdomną lub 11 dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 12 Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe) wyższe tak (załączyć kserokopię zaświadczenia o niepełnosprawności) nie tak nie tak nie bezrobotny/a nieaktywny/a zawodowo (np. student, emeryt, rencista) zatrudniony/a: w tym: jako rolnik lub domownik rolnika osoba bezrobotna niezarejestrowana w rejestrach urzędów pracy, w tym: długotrwale bezrobotna inne
2 osoba bezrobotna zarejestrowana w rejestrach urzędów pracy, w tym: długotrwale bezrobotna inne osoba nieaktywna zawodowo, w tym: osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu inne osoba pracująca, w tym w: administracji rządowej administracji samorządowej prowadząca działalność na własny rachunek MMŚP (małym, mikro lub średnim przedsiębiorstwie tj. zatrudniającym do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (zatrudniającym powyżej 249 pracowników) organizacji pozarządowej inne 13 Miejsce zatrudnienia/zaangażowania zawodowego w województwie zachodniopomorskim (proszę podać nazwę pracodawcy / firmę pod jaką prowadzona jest działalność gospodarcza oraz miejscowość w której wykonywana jest praca / prowadzona jest działalność gospodarcza) 14 Podgrupa: Miejsce zatrudnienia/zaangażowania: przedstawiciel sądownictwa (sędziów, urzędników i innych pracowników zatrudnionych w sądach powszechnych), przedstawicieli prokuratury (prokuratorów, urzędników i innych pracowników zatrudnionych w powszechnych jednostkach organizacyjnych prokuratury), przedstawiciel środowiska mediatorów (mediatorów i innych pracowników centrów działających w zakresie mediacji w sprawach gospodarczych), 15 Zajmowane stanowisko/wykonywany zawód
3 Ja, niżej podpisany/a potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie danych zawartych w niniejszym dokumencie, jak również w innych dokumentach dotyczących udzielanego wsparcia i zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o wszelkich zmianach, w tym o zmianie nr telefonu kontaktowego, adresu zamieszkania, statusu na rynku pracy. Jednocześnie jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikające z przepisów art Kodeksu Karnego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, w związku z art Kodeksu Postępowania Administracyjnego i oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności i zapoznałem/am się z Regulaminem realizacji projektu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń. [miejscowość, data] [czytelny podpis] Załączniki: 1. Oświadczenie uczestnika/uczestniczki projektu 2. Kserokopia zaświadczenia o niepełnosprawności dziecka (jeżeli dotyczy) 3.
4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do formularza zgłoszeniowego (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do projektu pn. POWR /17 Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji : ZCAM przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
5 Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Ministerstwu Sprawiedliwości mającego siedzibę przy ul. Ujazdowskich 11, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Północnemu Związku Pracodawców z siedzibą w Szczecinie przy ul. Ludomiła Rayskiego 23/2 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Izba Rzemieślnicza Małej i Średniej Przedsiębiorczości, Szczecin, al. Wojska Polskiego 78,. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne
6 dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie 1 : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), 4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.). 9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: lub adres poczty 13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * 1 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy. * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

References: art. 13
 art. 14
 art. 6
 art. 9
 art. 6
 art. 9