Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/zmiana-zarzadzenia-w-sprawie-okreslenia-warunkow-zawierania-i-35674006
Timestamp: 2019-10-22 03:37:46+00:00

Document:
Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy - NFZ.2019.133
NFZ.2019.133
1) w § 14 dodaje się ust. 5-8 w brzmieniu:
"5. W sytuacji rozliczania produktu: 5.53.01.0001649 - Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, określonego w załączniku nr 1n do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia do historii choroby podpisanego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia.
8. W ramach rehabilitacji w warunkach stacjonarnych, kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego odbywa się na zasadach określonych w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.";
2) w § 17 dodaje się pkt 9 w brzmieniu:
"9) świadczenia w rodzaju rehabilitacja lecznicza w zakresie skojarzonym rehabilitacja ogólnoustrojowa w warunkach stacjonarnych dla pacjentów po leczeniu operacyjnym udzielane są świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do grup ROC01 i ROO03, zgodnie z załącznikiem nr 3aa.";
4) załącznik nr 1r do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
6) dodaje się załącznik nr 3aa do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;
7) dodaje się załączniki nr 6-8 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załącznikach nr 5-7 do niniejszego zarządzenia.
Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia zawartego w art. 146 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem zmieniającym zarządzenie Nr 13/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 lutego 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń - leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką - polegają w szczególności na zmianie załącznika nr 1n "katalog zakresów świadczeń" poprzez dodanie:
1) nowego produktu rozliczeniowego 5.53.01.0001649 - koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności w celu częściowej refundacji kosztów pobytu opiekuna w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. Jednocześnie do zarządzenia dodano załącznik nr 5 (załącznik nr 6 do zarządzenia) będący oświadczeniem przedstawiciela ustawowego/ opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Produkt ten jest dedykowany wyłącznie w przypadku sprawowania dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, o której mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1128);
2) zakresu skojarzonego do rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach stacjonarnych - "rehabilitacja ogólnoustrojowa w warunkach stacjonarnych po leczeniu operacyjnym". Zakres ten dedykowany będzie dla świadczeniobiorców zakwalifikowanych do leczenia w grupie JGP ROC01 oraz w nowej grupie ROO03. Poprzez wyodrębnienie zakresu skojarzonego zmieni się ścieżka dostępu do świadczeń udzielanych w ramach rehabilitacji ogólnoustrojowej, z uwagi na wydzieloną w umowie wartość środków finansowych przeznaczonych na realizację tych świadczeń. W związku z tym nadano nowe brzmienie załącznikom nr: 1n, 1r, 3, oraz dodano załącznik 3aa;
3) dodanie zapisów związanych z rozliczaniem żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego oraz załączników 7 i 8 związanych z tym leczeniem, dołączanych do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
Przyjęcie projektowanej regulacji w zakresie zmiany wymienionej w pkt 1 będzie mieć wpływ na skutki finansowe dla płatnika. Skutek finansowy nie jest jednak możliwy do oszacowania ponieważ Fundusz nie posiada informacji ile osób potencjalnie będzie korzystało z uprawnień wprowadzonych ustawą z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1128).
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych na okres 14 dni. W ramach konsultacji projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Krajowa Rada Fizjoterapeutów) oraz reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach.
lp. kod zakresu świadczeń nazwa zakresu świadczeń kod skojarzonego zakresu świadczeń nazwa skojarzonego zakresu świadczeń warunki realizacji zakresu świadczeń nazwa produktu rozliczeniowego kod produktu rozliczeniowego jednostka
waga punktowa produktu rozliczeniowego uwagi
1 05.1300.207.02 Lekarska
ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna
05.1300.507.02 Lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna dla osób o znacznym stopniu
niepełnosprawności****
zał. 1 lp. 1 lit. a rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji porada lekarska rehabilitacyjna 5.11.00.0000001 punkt 30
porada lekarska rehabilitacyjna kompleksowa 5.11.00.0000005 punkt 66 obejmuje co najmniej 1 procedurę diagnostyczną obrazową ICD- 9: 04.14, 04.19, 87.22-87.29, 87.431,87.433, 88.11,88.21-24, 88.26-29, 88.33, 88.37, 88.793-798, 88.981,88.983, lub
co najmniej 2 procedury diagnostyczne laboratoryjne ICD-9: A01+A19, C53, C59, G49, I81, L11, L69, M18, M45, O75, O77, O87, O89, O91, S21, S23, S27, S29, S31,91.831.
porada lekarska rehabilitacyjna zabiegowa 5.11.00.0000006 punkt 62 obejmuje co najmniej 1 procedurę: 80.30-39,81.911,81.92, 82.92-96, 83.94, 83.96, 83.97.
porada lekarska rehabilitacyjna w warunkach domowych* 5.11.00.0000002 punkt 41
porada lekarska rehabilitacyjna kompleksowa w warunkach domowych* 5.11.00.0000007 punkt 77 obejmuje co najmniej 1 procedurę diagnostyczną obrazową ICD- 9: 04.14, 04.19, 87.22-87.29, 87.431,87.433, 88.11,88.21-24, 88.26-29, 88.33, 88.37, 88.793-798, 88.981,88.983, lub
co najmniej 2 procedury diagnostyczne laboratoryjne ICD-9: A01+A19, C53, C59, G49, I81, L11, L69, M18, M45, O75, O77, O87, O89, O91, S21, S23, S27, S29, S31, 91.831.
2 05.1310.208.02 Fizjoterapia
05.1310.508.02 Fizjoterapia
ambulatoryjna dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności****
zał. 1 lp. 1 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji wizyta fizjoterapeutyczna 5.11.00.0000003 punkt 15
zabieg fizjoterapeutyczny kody produktów wg Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych punkt wartość punktowa pojedynczego zabiegu fizjoterapeutycznego jest określona w Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych, stanowiącym załącznik 1m
wizyta fizjoterapeutyczna w warunkach domowych* 5.11.00.0000004 punkt 21
zabieg fizjoterapeutyczny w warunkach domowych* kody produktów wg Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych punkt wartość punktowa pojedynczego zabiegu fizjoterapeutycznego jest określona w Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych, stanowiącym załącznik 1m
3 05.1310.209.02 Fizjoterapia domowa 05.1310.509.02 Fizjoterapia domowa dla osób o znacznym stopniu
zał. 1 lp. 2 lit. a i b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji porada lekarska rehabilitacyjna w warunkach domowych 5.11.00.0000002 punkt 41
porada lekarska rehabilitacyjna kompleksowa w warunkach domowych 5.11.00.0000007 punkt 77 obejmuje co najmniej 1 procedurę diagnostyczną obrazową ICD- 9: 04.14, 04.19, 87.22-87.29, 87.431, 87.433, 88.11, 88.21-24, 88.26-29, 88.33, 88.37, 88.793-798, 88.981, 88.983, lub
wizyta fizjoterapeutyczna w warunkach domowych 5.11.00.0000004 punkt 21
zabieg fizjoterapeutyczny w warunkach domowych kody produktów wg Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych punkt wartość punktowa pojedynczego zabiegu fizjoterapeutycznego jest określona w Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych, stanowiącym załącznik 1m
4 05.2300.022.02 Rehabilitacja ogólnoustrojowa w ośrodku/oddziale dziennym 05.2300.522.02 Rehabilitacja ogólnoustrojowa w ośrodku/oddziale dziennym dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 3 lit. a rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji krioterapia - zabieg w kriokomorze 5.11.01.0000055 punkt 26
osobodzień w rehabilitacji ogólnoustrojowej w ośrodku/oddziale dziennym 5.11.02.9000020 punkt 77
osobodzień w rehabilitacji ogólnoustrojowej
w ośrodku/oddziale dziennym dla pacjentów z obrzękiem limfatycznym
5.11.02.9000018 punkt 88
5 05.2300.021.02 Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym 05.2300.521.02 Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w wieku do ukończenia 7 r. ż.
5.11.02.9000045 punkt 77
osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w wieku od rozpoczęcia 8 r. ż do ukończenia 18 r. ż. z zaburzeniami wieku rozwojowego 5.11.02.9000046 punkt 99
osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci uprawnionych na podstawie ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" 5.11.02.9000061 punkt 96
6 05.2300.023.02 Rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu słuchu i mowy 05.2300.523.02 Rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu słuchu i mowy dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 3 lit. c rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień
w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji słuchu i mowy dla pacjentów do ukończenia 7 r. ż.
5.11.02.9000054 punkt 66
w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji słuchu i mowy dla pacjentów od rozpoczęcia 8 r. ż do ukończenia 19 r. ż.
5.11.02.9000055 punkt 77
w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji słuchu i mowy dla pacjentów od rozpoczęcia 20 r. ż.
5.11.02.9000056 punkt 66
7 05.2300.024.02 Rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu wzroku 05.2300.524.02 Rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu wzroku dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawnosci**** zał. 1 lp. 3 lit. d rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień
w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji wzroku do ukończenia 7 r. ż.
5.11.02.9000057 punkt 66
w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji wzroku od rozpoczęcia 8 r. ż. do ukończenia 19 r. ż.
5.11.02.9000058 punkt 77
w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji wzroku od rozpoczęcia 20 r. ż
5.11.02.9000059 punkt 66
8 05.2300.026.02 Rehabilitacja
kardiologiczna lub
w ośrodku/oddziale
05.2300.526.02 Rehabilitacja kardiologiczna lub kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa w ośrodku/oddziale dziennym dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 3 lit. e
rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji
osobodzień w rehabilitacji kardiologicznej w ośrodku dziennym 5.11.02.9000033 punkt 74
osobodzień w kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej w warunkach domowych 5.11.02.9000062 punkt 74
9 05.2300.025.02 Rehabilitacja pulmonologiczna z wykorzystaniem metod subterraneoterapii w ośrodku/oddziale dziennym 05.2300.525.02 Rehabilitacja pulmonologiczna z wykorzystaniem metod subterraneoterapii w ośrodku/oddziale dziennym dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 3 lit. f rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień w rehabilitacji pulmonologicznej z wykorzystaniem metod subterraneoterapii w ośrodku dziennym 5.11.02.9000047 punkt 77
10 05.4300.300.02 Rehabilitacja ogólnoustrojowa w warunkach stacjonarnych 05.4300.500.02 Rehabilitacja ogólnoustrojowa w warunkach
stacjonarnych dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności****
zał. 1 lp. 4 lit. a rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji krioterapia - zabieg w kriokomorze 5.11.01.0000055 26
osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w szpitalu** kody produktów wg Katalogu JGP w punkt wartość punktowa osobodnia w zależności od wskazanej grupy jest określona w Katalogu JGP w
osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w zakładzie rehabilitacji leczniczej*** stacjonarnej rehabilitacji leczniczej stacjonarnej rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1r
żywienie dojelitowe w rehablitacji 5.11.01.0000077 punkt 108 za każdy dzień żywienia
Kompletne żywienie pozajelitowe w rehablitacji 5.11.01.0000080 punkt 216 za każdy dzień żywienia
Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. 5.53.01.0001649 punkt 15 za osobodzień, - do rozliczenia niezbędne oświadczenie przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - w zw. z art. 34 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i RPP
05.4300.200.02 Rehabilitacja ogólnoustrojowa w warunkach stacjonarnych po leczeniu operacyjnym zał. 1 lp. 4 lit. a
krioterapia - zabieg w kriokomorze 5.11.01.0000055 punkt 26
osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w szpitalu dla grupy ROC01, R0003 kody produktów wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej punkt wartość punktowa osobodnia w zależności od wskazanej grupy jest określona w Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1r
11 05.4300.309.02 Rehabilitacja pulmonologiczna w warunkach stacjonarnych 05.4300.509.02 Rehabilitacja pulmonologiczna w warunkach
zał. 1 lp. 4 lit. c rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień w rehabilitacji pulmonologicznej w szpitalu** 5.11.02.9000052 punkt 110
osobodzień w rehabilitacji pulmonologicznej w zakładzie rehabilitacji leczniczej*** 5.11.02.9000060 77
12 05.4306.300.02 Rehabilitacja
05.4306.500.02 Rehabilitacja neurologiczna dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 4 lit. b i zał.4 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w szpitalu** kody produktów wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej wartość punktowa osobodnia w zależości od wskazanej grupy jest określona w Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1r
osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w zakładzie rehabilitacji leczniczej*** punkt
13 05.4308.300.02 Rehabilitacja kardiologiczna lub kardiologiczna telerehabilitacja
hybrydowa w warunkach stacjonarnych
05.4308.500.02 Rehabilitacja kardiologiczna lub kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa w warunkach stacjonarnych dla osób o znacznym stopniu niepełnosprawności**** zał. 1 lp. 4 lit. d i zał. 4 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w szpitalu** kody produktów wg Katalogu JGP w wartość punktowa osobodnia w zależności od wskazanej grupy jest określona w Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1r
osobodzień wg Katalogu JGP w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w zakładzie rehabilitacji leczniczej*** stacjonarnej rehabilitacji leczniczej punkt
osobodzień w kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej w warunkach domowych 5.11.02.9000062 punkt 74 dopuszcza się w rozliczanie produktów z Katalogu JGP dla rehabilitacji kardiologicznej i osobodni w kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej w warunkach domowych zrealizowanych na rzecz jednego świadczeniobiorcy
14 05.4306.301.02 Leczenie dzieci ze śpiączką lp. 6 załącznika do rozporządzenia w sprawie programów zdrowotnych osobodzień pobytu dziecka 5.11.02.9100018 punkt 315 obejmuje dzieci bez spastyczności oraz ze
osobodzień pobytu dziecka, żywionego dojelitowo dietą przemysłową 5.11.02.9100019 punkt 424 spastycznością, u których zastosowano leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej, finansowane w
osobodzień pobytu dziecka, żywionego pozajelitowo 5.11.02.9100020 punkt 533 ramach innych umów
osobodzień pobytu dziecka ze spastycznością 5.11.02.9100021 punkt 342
osobodzień pobytu dziecka ze spastycznością, żywionego dojelitowo dietą przemysłową 5.11.02.9100022 punkt 452 obejmuje dzieci ze spastycznością, u których nie zastosowano leczenia pompą baklofenową
osobodzień pobytu dziecka ze spastycznością, żywionego pozajelitowo 5.11.02.9100023 punkt 561
15 05.4306.302.02 Leczenie dorosłych chorych ze śpiączką lp. 7 załącznika do rozporządzenia w sprawie programów zdrowotnych osobodzień pobytu dorosłego ze śpiączką 5.11.02.9100067 punkt 315 obejmuje dorosłych ze śpiączką bez spastyczności oraz ze spastycznością, u których zastosowano leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej, finansowane w ramach innych umów
osobodzień pobytu dorosłego ze śpiączką, żywionego dojelitowo dietą przemysłową 5.11.02.9100068 punkt 424
osobodzień pobytu dorosłego ze śpiączką, żywionego pozajelitowo 5.11.02.9100069 punkt 533
osobodzień pobytu dorosłego ze śpiączką ze spastycznością 5.11.02.9100070 punkt 342
osobodzień pobytu dorosłego ze śpiączką ze spastycznością, żywionego dojelitowo dietą przemysłową 5.11.02.9100071 punkt 452 obejmuje dorosłych ze śpiączką ze spastycznością, u których nie zastosowano leczenia pompą baklofenową
osobodzień pobytu dorosłego ze śpiączką ze spastycznością, żywionego pozajelitowo 5.11.02.9100072 punkt 561
*** zakład rehabilitacji leczniczej, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, ze zm.), art. 12 ust. 1 pkt 3 oraz art. 18 ustawy, w którym świadczeniobiorca ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania
Katalog Jednorodnych Grup Pacjentów w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej
lp kod grupy/produktu rozliczeniowego kod produktu rozliczeniowego nazwa grupy/produktu rozliczeniowego*(**) pkt/ osobodzień
w warunkach szpitalnych* w zakładzie rehabilitacji leczniczej** w warunkach szpitalnych w zakładzie rehabilitacji leczniczej
1 RNMS01 5.11.02.9100024 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu z chorobami współistniejącymi w szpitalu - kategoria I 297 x
2 RNMS02 5.11.02.9100025 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu w szpitalu - kategoria I 264 x
3 RNMS03 5.11.02.9100026 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu z chorobami współistniejącymi w szpitalu - kategoria II 187 x
4 RNMS04 5.11.02.9100027 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu w szpitalu - kategoria II 165 x
5 RNRS01 5.11.02.9100028 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych z chorobami współistniejącymi w szpitalu - kategoria I 253 x
6 RNRS02 5.11.02.9100029 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych w szpitalu - kategoria I 231 x
7 RNRS03 5.11.02.9100030 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych z chorobami współistniejącymi w szpitalu - kategoria II 165 x
8 RNRS04 5.11.02.9100031 x Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych w szpitalu - kategoria II 143 x
9 RNOS01 5.11.02.9100032 x Rehabillitacja neurologiczna zaburzeń funkcji obwodowego układu nerwowego i dystrofie mięśniowe w szpitalu - kategoria I 220 x
10 RNOS02 5.11.02.9100033 x Rehabillitacja neurologiczna zaburzeń funkcji obwodowego układu nerwowego i dystrofie mięśniowe w szpitalu - kategoria II 132 x
11 RNPS01 5.11.02.9100034 x Rehabilitacja neurologiczna przewlekła w szpitalu 110 x
12 RNDS01 5.11.02.9100035 x Rehabilitacja neurologiczna dziecięca w szpitalu - kategoria I 330 x
13 RNDS02 5.11.02.9100036 x Rehabilitacja neurologiczna dziecięca w szpitalu - kategoria II 264 x
14 RNDS03 5.11.02.9100037 x Rehabilitacja neurologiczna dziecięca w szpitalu - kategoria III 242 x
15 RKS01 5.11.02.9100038 x Rehabilitacja kardiologiczna z chorobami współistniejącymi w szpitalu 168 x
16 RKS02 5.11.02.9100039 x Rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu - kategoria I 121 x
17 RKS03 5.11.02.9100040 x Rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu - kategoria II 95 x
18 RNMZ01 x 5.11.02.9100041 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu z chorobami współistniejącymi w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 264
19 RNMZ02 x 5.11.02.9100042 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 231
20 RNMZ03 x 5.11.02.9100043 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu z chorobami współistniejącymi w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 154
21 RNMZ04 x 5.11.02.9100044 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 132
22 RNRZ01 x 5.11.02.9100045 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych z chorobami współistniejącymi w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 220
23 RNRZ02 x 5.11.02.9100046 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 198
24 RNRZ03 x 5.11.02.9100047 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych z chorobami współistniejącymi w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 132
25 RNRZ04 x 5.11.02.9100048 Rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 110
26 RNOZ01 x 5.11.02.9100049 Rehabillitacja neurologiczna zaburzeń funkcji obwodowego układu nerwowego i dystrofie mięśniowe w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 187
27 RNOZ02 x 5.11.02.9100050 Rehabillitacja neurologiczna zaburzeń funkcji obwodowego układu nerwowego i dystrofie mięśniowe w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 99
28 RNPZ01 x 5.11.02.9100051 Rehabilitacja neurologiczna przewlekła w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 77
29 RNDZ01 x 5.11.02.9100052 Rehabilitacja neurologiczna dziecięca w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 297
30 RNDZ02 x 5.11.02.9100053 Rehabilitacja neurologiczna dziecięca w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 231
31 RNDZ03 x 5.11.02.9100054 Rehabilitacja neurologiczna dziecięca w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria III x 209
32 RKZ01 x 5.11.02.9100055 Rehabilitacja kardiologiczna z chorobami współistniejącymi w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 137
33 RKZ02 x 5.11.02.9100056 Rehabilitacja kardiologiczna w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria I x 89
34 RKZ03 x 5.11.02.9100057 Rehabilitacja kardiologiczna w zakładzie rehabilitacji leczniczej - kategoria II x 63
35 ROC01 5.11.02.9100058 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa pourazowa ciężka w szpitalu 264 x
36 R0001 5.11.02.9100059 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa narządu ruchu po leczeniu operacyjnym z chorobami współistniejącymi w szpitalu 220 x
37 R0002 5.11.02.9100060 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa narządu ruchu po leczeniu operacyjnym bez chorób współistniejących w szpitalu 176 x
37a R0003 5.11.02.9100078 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa po leczeniu operacyjnym 180 x
38 ROZS01 5.11.02.9100061 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa narządu ruchu po leczeniu zachowawczym z chorobami współistniejącymi w szpitalu 154 x
39 ROZS02 5.11.02.9100062 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa narządu ruchu po leczeniu zachowawczym bez chorób współistniejących w szpitalu 121 x
40 ROPS01 5.11.02.9100063 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa przewlekła w szpitalu 100 x
41 RODRS01 5.11.02.9100074 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa w chorobach demielinizacyjnych i reumatoidalnych w szpitalu 121 x
42 RONS01 5.11.02.9100076 x Rehabilitacja ogólnoustrojowa zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego w szpitalu 187 x
43 ROZZ01 x 5.11.02.9100064 Rehabilitacja ogólnoustrojowa narządu ruchu po leczeniu zachowawczym z chorobami współistniejącymi w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 121
44 ROZZ02 x 5.11.02.9100065 Rehabilitacja ogólnoustrojowa narządu ruchu po leczeniu zachowawczym bez chorób współistniejących w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 88
45 ROPZ01 x 5.11.02.9100066 Rehabilitacja ogólnoustrojowa przewlekła w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 70
46 RODRZ01 x 5.11.02.9100075 Rehabilitacja ogólnoustrojowa w chorobach demielinizacyjnych i reumatoidalnych w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 88
47 RONZ01 x 5.11.02.9100077 Rehabilitacja ogólnoustrojowa zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego w zakładzie rehabilitacji leczniczej x 154
* szpital w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, z późn. zm.), art. 2 ust. 1 pkt 9
** zakład rehabilitacji leczniczej, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, z późn. zm.) art. 12 ust. 1 pkt 3 oraz art. 18 ustawy, w którym świadczeniobiorca ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania
Ocena ciężkości stanu klinicznego pacjenta
lp kod grupy Ocena ciężkości stanu klinicznego pacjenta/warunki rozliczania
RNM Ocena czynności dnia codziennego wg skali Barthel ADL index (załącznik nr 4a) oraz ocena funkcji poznawczo -behawioralnych oraz zaburzeń czynności mowy oraz potykania po nabytych uszkodzeniach mózgu wg załączonej skali (załącznik nr 4b).
1 RNMS01
RNMZ01
1. Czynności dnia codziennego wg skali Barthel ADL index - stan pacjenta bardzo ciężki i średnio ciężki; liczba punktów poniżej 15 i/lub
2. Zaburzone funkcje poznawcze - stan pacjenta ciężki i średnio ciężki; ocena 4 przynajmniej w jednym rodzaju dysfunkcji.
2 RNMS02
RNMZ02
3 RNMS03
RNMZ03
1. Czynności dnia codziennego wg skali Barthel ADL index - stan pacjenta umiarkowany i lekki; liczba punktów powyżej 14 i
2. Zaburzone funkcje poznawcze - stan pacjenta umiarkowany i lekki; ocena 1-3 przynajmniej w jednym rodzaju dysfunkcji.
4 RNMS04
RNMZ04
RNRi RNO Ocena czynności dnia codziennego wg skali Barthel ADL index (załącznik nr 4a) oraz ocena funkcjonalna wg skali ASIA (American Spinal Injury Association) (załącznik nr 4c).
5 RNRS01
RNRZ01
2. Stan neurologiczny w skali ASIA - poniżej 51 pkt. w motorycznej ocenie siły mięśniowej.
6 RNRS02
RNRZ02
1. Czynności dnia codziennego wg Barthel ADL index - stan pacjenta bardzo ciężki i średnio ciężki; liczba punktów poniżej 15 i/lub
7 RNRS03
RNRZ03
1. Czynności dnia codziennego wg Barthel ADL index - stan pacjenta umiarkowany i lekki; liczba punktów powyżej 14 i
2. Stan neurologiczny w skali ASIA powyżej 50 pkt. w motorycznej ocenie siły mięśniowej.
8 RNRS04
RNRZ04
9 RNOS01
RNOZ01
2. Stan neurologiczny w skali ASIA poniżej 51 pkt. w motorycznej ocenie siły mięśniowej.
10 RNOS02
RNOZ02
RNP Brak
11 RNPS01
RNPZ01
RND Ocena głębokości niepełnosprawności wg GMFCS (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy) (załącznik nr 4d) oraz ocena zaburzeń znacząco zwiększających wymagania rehabilitacyjne/pielęgnacyjne dotyczące rehabilitacji neurologicznej dzieci (załącznik nr 4e)
12 RNDS01
RNDZ01
wiek poniżej 2 lat i GMFCS I-V, wiek od 2 lat do poniżej 4 lat i GMFCS II-V lub wiek od 4 lat do poniżej 6 lat i GMFCS II-V lub wiek od 6 lat do poniżej 18 lat i GMFCS II--V lub wiek od 0 lat do poniżej 18 lat i GMFCS I-V po wypisie z ośrodka leczenia ostrej fazy choroby z rozpoznaniami zasadniczymi:GO9, G81-G83, I69, T90.5 i współistniejącymi: G61, G91-97, I60-I64, S12-S14, S34, T08-T09, a nastepnie rehabilitowani i rozliczani w grupie RND03 (którzy rokują uzyskanie funkcjonalnej korzyści z kontynuacji rehabilitacji w warunkach stacjonarnych) lub trybie dziennym
oraz jednego z wymienionych w ciężkim stopniu nasilenia - 4 - zaburzeń znacząco zwiększających wymagania rehabilitacyjne/ pielęgnacyjne dotyczące rehabilitacji neurologicznej dzieci
13 RNDS02
RNDZ02
wiek od 2 lat do poniżej 4 lat i GMFCS II-V lub wiek od 4 lat do poniżej 6 lat i GMFCS II-IV lub wiek od 6 lat do poniżej 12 lat i GMFCS II-III
lub wiek od 0 lat do poniżej 18 lat i GMFCS I-V po wypisie z ośrodka leczenia ostrej fazy choroby z rozpoznaniami zasadniczymi:GO9, G81-G83, I69, T90.5 i współistniejącymi: G61, G91-97, I60-I64, S12-S14, S34, T08-T09, a nastepnie rehabilitowani i rozliczani w grupie RND03 (którzy rokują uzyskanie funkcjonalnej korzyści z kontynuacji rehabilitacji w warunkach stacjonarnych) lub trybie dziennym.
14 RNDS03
RNDZ03
wiek od 2 lat do poniżej 4 lat i GMFCS I lub wiek od 4 lat do poniżej 6 lat i GMFCS I lub V lub wiek od 6 lat do poniżej 12 lat i GMFCS I,IV lub V lub wiek od 12 lat do poniżej 18 lat i
wiek od 0 lat do poniżej 18 lat i GMFCS I-V po przebytej rehabilitacji w grupie RND01 lub RND02 (po wypisie z ośrodka leczenia ostrej fazy choroby) z rozpoznaniami zasadniczymi:G09, G81-G83, I69, T90.5 i współistniejącymi: G61, G91-97, I60-I64, S12-S14, S34, T08-T09.
ROC Ocena czynności dnia codziennego wg skali Barthel ADL index (załącznik nr 4a) oraz ocena w skali Rankina (zgodnie z załącznikiem nr 2 do rozporządzenie MZ w sparwie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej)
15 ROC01 1. Czynności dnia codziennego wg skali Barthel ADL index - stan pacjenta bardzo ciężki i średnio ciężki; liczba punktów poniżej 15 i
2. Skala Rankina - 4 lub 5 lub
1. Oparzenia II st. ekstremalne i ciężkie termicznie, chemiczne i elektryczne - powyżej 25% powierzchni ciała u dorosłych, lub
2. Oparzenia II st. ekstremalne i ciężkie termicznie, chemiczne i elektryczne - powyżej 20% powierzchni ciała u dzieci, lub
3. Oparzenia III st. ekstremalne i ciężkie termicznie, chemiczne i elektryczne - powyżej 10% powierzchni ciała niezaleznie od wieku oraz skala Barthel liczba punktów poniżej 15 i skala Rankina - 4 lub 5
ROO Stan po zabiegu operacyjnym zrealizowanym w rodzaju leczenie szpitalne i opisanym procedurami medycznymi ICD-9 (zgodnie z załącznikiem nr 3a)
16 R0001 Rozliczenie następuje w przypadku rozpoczęcia rehabilitacji w terminie do 6 miesięcy od zakończenia hospitalizacji podczas której wykonano zabieg wskazany w załączniku nr 3a (w innym przypadku rozliczenie następuje zgodnie z grupami ROP)
17 R0002
17a R0003 Rozliczenie następuje w przypadku rozpoczęcia rehabilitacji w terminie do 6 miesięcy od zakończenia hospitalizacji, podczas której wykonano zabieg wskazany w załączniku nr 3aa (w innym przypadku rozliczenie następuje zgodnie z grupami ROP l ub pozostałymi R00)
ROZ Stan po leczeniu zachowawczym w rodzaju leczenie szpitalne z rozpoznaniami ICD-10 (zgodnie z załacznikiem nr 3b) lub wiek <18 lat
18 ROZS01
Rozliczenie następuje w przypadku rozpoczęcia rehabilitacji w terminie do 6 miesięcy od zakończenia hospitalizacji, zakończonej wypisem z rozpoznaniem wskazanym w załączniku nr 3b (w innym przypadku rozliczenie następuje zgodnie z grupami ROP)
- nie dotyczy rehabilitacji osób < 18 lat
19 ROZS02
ROZZ02
ROP brak
20 ROPS01
ROPZ01
ROD brak
21 RODRS01
RON brak
22 RONS01
Procedury medyczne wg ICD-9 kwalifikujące do rehabilitacji ogólnoustrojowej po leczeniu operacyjnym ROO03
00.701 Całkowita operacja rewizyjna stawu biodrowego
00.702 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana panewki i kapy (czapeczki)
00.703 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana panewki i protezy głowy kości udowej
00.711 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana panewki
00.712 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana wkładki panewki i kapy (czapeczki)
00.713 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana panewki z protezą głowy kości udowej
00.721 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana elementu udowego
00.722 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana elementu udowego i wkładki panewki
00.723 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana trzpienia i protezy głowy kości udowej
00.731 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana wkładki panewki i protezy głowy kości udowej
00.732 Operacja rewizyjna stawu biodrowego - wymiana protezy głowy kości udowej
00.801 Operacja rewizyjna kolana - wymiana części udowej, piszczelowej lub rzepkowej (wszystkie elementy)
00.811 Operacja rewizyjna stawu kolanowego - wymiana płytki i wkładki piszczelowej
00.821 Operacja rewizyjna stawu kolanowego - wymiana elementu udowego
00.822 Operacja rewizyjna stawu kolanowego - wymiana elementu udowego i wkładki piszczelowej
00.83 Operacje rewizyjne stawu kolanowego, wymiana części rzepkowej endoprotezy
00.84 Operacje rewizyjne stawu kolanowego, wymiana wkładki piszczelowej
77.291 Osteotomia klinowa - inne kości (miednica)
79.393 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją - inne wyszczególnione kości (miednica)
81.512 Całkowita pierwotna rekonstrukcja stawu biodrowego
81.521 Częściowa pierwotna wymiana stawu biodrowego - endoproteza bipolarna
81.524 Częściowa endoprotezoplastyka stawu biodrowego - wymiana elementu udowego
81.53 Rewizja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nie określona inaczej
81.541 Endoproteza pierwotna stawu kolanowego - jednoprzedziałowa
81.542 Endoproteza pierwotna stawu kolanowego - dwuprzedziałowa
81.543 Endoproteza pierwotna stawu kolanowego - trójprzedziałowa
81.55 Operacja rewizyjna po wymianie stawu kolanowego
81.56 Całkowita pierwotna wymiana stawu skokowego
81.57 Pierwotna wymiana stawów stopy/ palców
81.581 Całkowita operacja rewizyjna po wymianie innych określonych stawów kończyny dolnej
81.582 Częściowa operacja rewizyjna po wymianie innych określonych stawów kończyny dolnej
81.59 Operacja rewizyjna po wymianie stawu kończyny dolnej - inna
81.71 Artroplastyka śródręczno-paliczkowa i międzypaliczkowa - wszczep
81.73 Całkowita endoproteza nadgarstka
81.74 Artroplastyka nadgarstka lub śródręcza - wszczep
81.80 Całkowita endoproteza stawu barkowego
81.81 Częściowa endoproteza stawu barkowego
81.831 Rewizja po artroplastyce stawu barkowego
81.833 Całkowita rewizja po artroplastyce stawu barkowego
81.834 Częściowa rewizja po artroplastyce stawu barkowego
81.84 Całkowita endoproteza stawu łokciowego
81.851 Rewizja po artroplastyce stawu łokciowego
81.852 Całkowita rewizja po artroplastyce stawu łokciowego
81.853 Częściowa rewizja po artroplastyce stawu łokciowego
81.86 Częściowa endoproteza stawu łokciowego
81.971 Częściowa rewizja po endoprotezoplastyce stawu kończyny górnej
81.972 Całkowita rewizja po endoprotezoplastyce stawu kończyny górnej
81.011 Spondylodeza czaszkowo-szyjna z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną
81.012 Zespolenie kręgów C1-C2 z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną
81.013 Spondylodeza potyliczno-C2 z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną
81.019 Spondylodeza szczytowo-obrotowa - inna
81.021 Artrodeza kręgu C2 lub niżej z dojścia przedniego
81.022 Artrodeza kręgu C2 lub niżej z dojścia przednio-bocznego
81.029 Spondylodeza szyjna z dostępu przedniego - inna
81.031 Artrodeza kręgu C2 lub poniżej z dostępu tylnego
81.032 Artrodeza kręgu C2 lub poniżej z dostępu tylno-bocznego
81.039 Spondylodeza szyjna z dostępu tylnego - inna
81.041 Artrodeza piersiowa lub piersiowo lędźwiowa z dostępu przedniego
81.042 Artrodeza piersiowa lub piersiowo lędźwiowa z dostępu przednio-bocznego
81.049 Spondylodeza piersiowa i piersiowo lędźwiowa z dostępu przedniego - inna
81.051 Artrodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylnego
81.052 Artrodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylno-bocznego
81.059 Spondylodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylnego - inna
81.061 Artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu przedniego
81.062 Artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu przednio-bocznego
81.069 Spondylodeza lędźwiowa lub lędźwiowo krzyżowa z dostępu przedniego - inna
81.07 Spondylodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa wyrostków poprzecznych z dostępu bocznego
81.081 Artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo krzyżowa z dostępu tylnego
81.082 Artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu tylno-bocznego
81.083 Zabieg stabilizacji międzytrzonowej lędźwiowej tylnej (PLIF)
81.084 Międzyotworowa stabilizacja trzonów lędźwiowych (TLIF)
81.089 Spondylodeza lędźwiowa/ lędźwiowo krzyżowa z dostępu tylnego - inna
81.30 Powtórna spondylodeza, nie określona inaczej
81.311 Powtórna spondylodeza czaszkowo-szyjna z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną
81.312 Powtórne zespolenie kręgów C1-C2 z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną
81.313 Powtórna spondylodeza potyliczno-C2 z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną
81.319 Powtórna spondylodeza szczytowo-obrotowa - inna
81.321 Powtórna artrodeza kręgu C2 lub poniżej z dojścia przedniego
81.322 Powtórna artrodeza kręgu C2 lub poniżej z dojścia przednio-bocznego
81.329 Powtórna spondylodeza szyjna z dostępu przedniego - inna
81.331 Powtórna artrodeza kręgu C2 lub poniżej z dostępu tylnego
81.332 Powtórna artrodeza kręgu C2 lub poniżej z dostępu tylno-bocznego
81.339 Powtórna spondylodeza szyjna z dostępu tylnego - inna
81.341 Powtórna artrodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu przedniego
81.342 Powtórna artrodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu przednio-bocznego
81.349 Powtórna spondylodeza piersiowa i piersiowo-lędźwiowa z dostępu przedniego - inna
81.351 Powtórna artrodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylnego
81.352 Powtórna artrodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylno-bocznego
81.359 Powtórna spondylodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylnego - inna
81.361 Powtórny zabieg stabilizacji międzytrzonowej lędźwiowej przedniej (ALIF)
81.362 Powtórna artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu przedniego
81.363 Powtórna artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu przednio-bocznego
81.369 Powtórna spondylodeza lędźwiowa/ lędźwiowo-krzyżowa z dostępu przedniego
81.37 Ponowna stabilizacja odcinka lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa z dostępu poprzez wyrostki poprzeczne
81.381 Powtórna artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu tylnego
81.382 Powtórna artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo-krzyżowa z dostępu tylno-bocznego
81.383 Powtórny zabieg stabilizacji międzytrzonowej lędźwiowej tylnej (PLIF)
81.384 Powtórna międzyotworowa stabilizacja trzonów lędźwiowych (TLIF)
81.389 Powtórna spondylodeza lędźwiowa/ lędźwiowo-krzyżowa z dostępu tylnego - inna
81.39 Powtórne operacyjne usztywnienie kręgosłupa, nie określone inaczej
84.191 Amputacja kończyny dolnej z częścią miednicy
84.192 Amputacja tylnej części miednicy
84.23 Replantacja przedramienia/ nadgarstka/ dłoni
84.25 Replantacja palucha
84.26 Replantacja stopy
84.27 Replantacja dolnej części podudzia/ kostki
84.28 Replantacja uda
84.88 Rekonstrukcja mikrochirurgiczna naczyń i/ lub nerwów stopy
84.89 Rekonstrukcja wtórna wielotkankowych uszkodzeń stopy (odtworzenie funkcji)
84.993 Rekonstrukcja pierwotna wielotkankowych uszkodzeń kończyny dolnej
84.83 Rekonstrukcja pierwotna ręki (jednoczasowa rekonstrukcja naczyń, nerwów i ścięgien)
84.84 Rekonstrukcja ręki przy użyciu kompleksów tkankowych przenoszonych za pośrednictwem połączeń mikrochirurgicznych
84.86 Rekonstrukcja wtórna wielotkankowych uszkodzeń ręki (odtworzenie funkcji)
........................... dnia ..................... r.
przedstawiciela ustawowego/ opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
(dotyczy: produktu, o którym mowa art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 16 maja 2019 r.
o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)
1. Dane świadczeniobiorcy:
Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL) .....................................................................................................................................
2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:
3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:
Data pobytu - od ................................. do .................................
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
Ilość osobodni ..........................................................................................................................
Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy  powyżej 10% masy ciała wyjściowej  poniżej 10% masy wyjściowej
Białko całkowite  poniżej normy  norma
Albumina  poniżej normy  norma
Cholesterol całkowity  poniżej normy  norma
Możliwe skuteczne odżywianie doustne  nie Leczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 - 9
Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego  nie Leczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 - 9
3. Wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego  dysfagia
 niedrożność górnej części przewodu pokarmowego
 śpiączka niemetaboliczna
 inne
4. Dostęp dojelitowy zgłębnik:  nosowo - żołądkowy,  nosowo - dwunastniczy,  nosowo - jelitowy
 gastrostomia ............................................................
 jejunostomia ............................................................
5. Wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego  niedożywienie
 okres okołooperacyjny u dorosłych
 wyniszczenie (BMI <17)
 niedożywienie (BMI 17-19) bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 5 dni
 BMI ≥ 19 bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 7 dni
 powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego
 reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji
 niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła
6. Dostęp pozajelitowy  żyły obwodowe,  PICC,  żyła centralna
 cewnik nietunelizowany,  port
 cewnik permanentny, typ cewnika ..................................................................................
7. Cel leczenia żywieniowego:  utrzymanie stanu odżywienia,  poprawa stanu odżywienia,
 leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań
8. Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia:  małe  duże
9. Dni leczenia żywieniowego: żywienie dojelitowe w rehabilitacji dni ...............................................................................
kompletne żywienie pozajelitowe w rehabilitacji dni ...........................................................
Dieta przemysłowa* (nazwa) lub Mieszanina żywieniowa gotowa (nazwa)
lub Worek indywidualny**
**Aminokwasy (g)
**Glukoza (g)
**Tłuszcze (g)
Droga podawania pozajelitowego
Żyła centralna/żyła obwodowa
(zgłębnik/gastrostomia/jejunostomia)
Sposób podawania diety przemysłowej
(bolus/wlew ciągły-szybkość)
II. Dodatki - nazwa preparatu Dawka
* brak konieczności wypełniania II części tabeli w przypadku braku dodatków do diety przemysłowej
** w przypadku dołączenia recepty na worek indywidualny - brak konieczności wypełniania II części tabeli
III. Nazwa badania Data
Podstawowe badania kontrolne ***
zaznaczyć wykonanie (+/-)
Białko całkowite/Albumina
Cholesterol całk/Trójglicerydy
WBC/RBC/Hb
Na mmol/ K mmol
Ca mmol/Mg/Pi
Bilirubina/AspAt/AlAt
Kreatynina/mocznik
Bilans Ng/ 24h
*** wyniki badań laboratoryjnych należy dołączyć do historii choroby

References: art. 31
 art. 146
 art. 34
 art. 146
 art. 31
 art. 34
 art. 12
 art. 18
 art. 2
 art. 12
 art. 18
 art. 34