Source: https://www.slideshare.net/arturobgro/manual-medicina-intensiva-62359709
Timestamp: 2019-07-15 18:04:14+00:00

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Manual medicina intensiva
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Artuuro ßarrios
, Doctor en Gobierno Municipal de Victoria.
exelente libro
1. Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias Autor: Héctor R. Díaz Águila
2. Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias Héctor R. Díaz Águila
3. 2 A: mi familia. maestros. colegas, enfermeros, enfermeras, y trabajadores de mi unidad; alumnos y pacientes.
4. 3 AUTOR Dr. Héctor R. Díaz Águila. Villa Clara, 1950. Graduado de la carrera de Medicina en la Universidad de la Habana en 1974. Internista e intensivista. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Ha publicado dos libros sobre su especialidad y decenas de artículos cientíﬁcos. Revisor externo de varias revistas cientíﬁcas. Profesor de la Universidad Virtual de Salud de Cuba. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia. COLABORADORES Amaro González, Liván Especialista de I grado en Radiología. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba. Barata Hidalgo, Luis Médico Cirujano, Universidad de Chile; Family medicine, Lee Memorial Health System. Florida. Bouza Corzo, Yoel Especialista en Enfermería Intensiva y Emergencias. Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Busutil Díaz, Gipsy Máster en Urgencias Médicas. Enfermera diplomada en Nefrología y Terapia Intensiva. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba. Fragoso Estévez, Alberto Especialista en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba. López Hernández, Lázaro Máster en Salud Pública. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. Asistente. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Monzón Pérez, Jorge Licenciado en enfermería. Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Rivero Nóbrega, Yonielis Especialista en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba. Santos Monzón, Yamir Especialista en Cardiología. Asistente. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Travieso Reinaldo, Madelyn Licenciada en derecho. Asistente. Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas. Valderá Barata, Mirtha Massage therapist. New Life Rehabilitation Medical Center. Miami. Vega Cueva, Julio Especialista en Neurología. Asistente. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Véliz Sánchez, Mercedes I. Psicólogo clínico. Máster en Educación Superior. Profesora auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
5. 4 CONTENIDO INTRODUCCIÓN / 12 Bibliografía / 13 Sección I Generalidades / 14 Capítulo 1. ÉTICA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS / 15 Introducción / 15 Principios éticos, morales e ideológicos / 15 Principios éticos relacionados con pacientes y familiares / 15 Deﬁnición de Bioética / 16 Campos de acción de la Bioética / 16 Principios de la Bioética / 16 El consentimiento informado / 17 Dilemas humanos bioéticos en la actualidad / 17 Bibliografía / 18 Capítulo 2. ASPECTOS LEGALES RELATIVOS A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS / 19 Introducción / 19 Bases jurídicas de la responsabilidad médica / 19 Responsabilidades del operador / 20 Responsabilidad moral / 20 Responsabilidad laboral / 20 Responsabilidad civil / 20 Responsabilidad penal / 20 Recomendaciones / 20 Deﬁnición de algunos términos jurídicos / 21 Bibliografía / 22 Capítulo 3. BIOSEGURIDAD EN MEDICINA INTENSIVA Y EMERGENCIAS / 23 Introducción / 23 Elementos básicos de bioseguridad / 23 Niveles de bioseguridad biológica / 23 Medidas de precaución universal / 24 Medidas de bioseguridad para el área de medicina intensiva y emergencias / 25 Bibliografía / 25 Capítulo 4. RECURSOS Y CONDICIONES PARA REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS / 26 Introducción / 26 Instrumental, medicamentos y equipamiento / 26 Acceso limitado al área de atención a pacientes / 26 Climatización / 27 Iluminación / 27 Comunicación / 27 Sistemas auxiliares de energía / 27
6. 5 Disponibilidad de instrumental y material gastable extra / 27 Otro operador disponible / 27 Bibliografía / 28 Capítulo 5. PREPARACIÓN DEL PACIENTE / 29 Introducción / 29 Atención psicológica / 29 Consentimiento informado / 30 Alimentación / 30 Preparación del área quirúrgica / 30 Otras medidas recomendadas / 31 Bibliografía / 32 Capítulo 6. PREPARACIÓN DEL OPERADOR / 33 Introducción / 33 Higiene de las manos / 33 Vestuario / 35 Colocación de guantes estériles / 36 Bibliografía / 37 Capítulo 7. ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIÓN / 38 Introducción / 38 Deﬁniciones / 38 Métodos de antisepsia / 39 Desinfección de locales / 39 Desinfección de mobiliario / 39 Esterilización / 39 Bibliografía / 39 Capitulo 8. SEDACIÓN, ANALGESIA Y ANESTESIA LOCAL PARA PROCEDIMIENTOS / 40 Sedación/analgesia para procedimientos / 40 Niveles de sedación / 41 Drogas utilizadas en sedación y analgesia para procedimientos / 42 Indicaciones / 42 Contraindicaciones / 42 Instrumental y medicamentos necesarios / 42 Medios y equipos / 43 Descripción de la técnica / 43 Cuidados ulteriores / 43 Complicaciones / 43 Anestesia local / 44 Drogas utilizadas en anestesia local / 44 Indicaciones / 44 Contraindicaciones / 44 Instrumental y medicamentos necesarios / 44 Descripción de la técnica / 45 Cuidados ulteriores / 45 Complicaciones / 45 A- Locales / 45 B- Generales / 45 Bibliografía / 46
7. 6 Capítulo 9. ECOGRAFÍA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS / 47 Introducción / 47 Procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias guiados por ecografía / 47 Contraindicaciones / 47 Medios y equipos necesarios / 48 Descripción de las técnicas / 48 Consideraciones generales / 48 Accesos vasculares / 48 Paracentesis / 48 Pericardiocentesis / 49 Toracocentesis / 50 Punción vesical suprapúbica / 50 Traqueotomía / 51 Cuidados ulteriores / 51 Complicaciones / 51 Bibliografía / 51 Sección II Sistema cardiovascular / 52 Capítulo 10. ACCESOS VENOSOS PROFUNDOS / 53 Introducción / 53 Indicaciones / 53 Contraindicaciones / 54 Instrumental y medicamentos necesarios / 54 Medios y equipos / 54 Técnica de la cateterización y disección venosa / 55 Abordaje percutáneo de la vena yugular interna / 55 Abordaje percutáneo de la vena subclavia / 58 Abordaje percutáneo de la vena yugular externa / 59 Abordaje percutáneo de la vena femoral / 59 Punción de la vena axilar / 60 Disección de vena / 61 Tunelización del catéter / 62 Cuidados ulteriores del catéter y del sitio de la punción / 64 Complicaciones / 64 Recomendaciones para reducir infecciones relacionadas a catéteres / 65 Bibliografía / 65 Capítulo 11. CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓN ARTERIAL / 66 Introducción / 66 Evaluación de la permeabilidad arterial / 66 Indicaciones / 68 Contraindicaciones / 68 Instrumental y medicamentos necesarios / 68 Medios y equipos / 70 Cateterización de la arteria radial / 70 Punción de la arteria radial / 71 Punción de la arteria femoral / 71 Cuidados ulteriores / 71 Complicaciones / 71 Bibliografía / 71
8. 7 Capítulo 12. PUNCIÓN PERICÁRDICA / 72 Introducción / 72 Indicaciones / 72 Contraindicaciones / 72 Instrumental y medicamentos necesarios / 73 Medios y equipos / 73 Descripción de la técnica / 73 Vía de Marfán / 73 Vía paraesternal / 75 Estudios del líquido pericárdico / 75 Cuidados ulteriores / 75 Complicaciones / 76 Bibliografía / 76 Capítulo 13. INSERCIÓN DE ELECTRODO PARA MARCAPASOS TRANSITORIO / 77 Introducción / 77 Indicaciones / 77 Instrumental y medicamentos necesarios / 78 Medios y equipos / 78 Descripción de la técnica / 78 Cuidados ulteriores / 80 Complicaciones / 80 Bibliografía / 80 Sección III Sistema respiratorio / 81 Capítulo 14. INTUBACIÓN TRAQUEAL / 82 Introducción / 82 Indicaciones / 83 Contraindicaciones / 83 Instrumental y medicamentos necesarios / 82 Medios y equipos / 83 Vía aérea difícil / 83 Clasiﬁcaciones predictivas de vía aérea difícil / 83 Descripción de la técnica para intubación orotraqueal / 85 Descripción de la técnica para intubación nasotraqueal / 87 Descripción de la técnica para intubación retrógrada / 87 Descripción de la técnica para intubación asistida por ﬁbroscopio / 88 Observaciones / 89 Cuidados ulteriores / 90 Complicaciones / 90 Bibliografía / 90 Capítulo 15. TRAQUEOTOMÍA / 91 Introducción / 91 Indicaciones de la traqueotomía en las UCI y Servicios de Urgencias / 91 Instrumental y medicamentos necesarios / 91 Medios y equipos / 92 Descripción de la Técnica / 92 Cuidados postoperatorios / 95 Complicaciones / 95 Bibliografía / 95
9. 8 Capítulo 16. TORACOCENTESIS / 96 Introducción / 96 Indicaciones / 96 Contraindicaciones / 96 Instrumental y medicamentos necesarios / 97 Medios y equipos / 97 Descripción de la técnica / 97 Estudios del líquido pleural / 99 Cuidados ulteriores / 99 Complicaciones / 99 Bibliografía / 99 Capítulo 17. PLEUROTOMÍA MÍNIMA / 101 Introducción / 101 Indicaciones / 101 Contraindicaciones / 101 Instrumental y medicamentos necesarios / 101 Medios y equipos / 102 Descripción de la técnica / 102 Retirada de la sonda o tubo de pleurotomía / 104 Cuidados ulteriores / 105 Complicaciones / 105 Bibliografía / 105 Sección IV Abdomen y sistema digestivo / 106 Capítulo 18. PARACENTESIS / 108 Introducción / 108 Indicaciones / 108 Contraindicaciones / 108 Instrumental y medicamentos necesarios / 108 Medios y equipos / 109 Descripción de la técnica / 109 Cuidados ulteriores / 109 Complicaciones / 109 Bibliografía / 110 Capítulo 18. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO / 111 Introducción / 111 Indicaciones / 111 Contraindicaciones / 111 Instrumental y medicamentos necesarios / 111 Medios y equipos / 112 Descripción de la técnica / 112 Estudios a realizar con el líquido peritoneal evacuado / 112 Interpretación de los resultados de laboratorio / 113 Cuidados ulteriores / 114 Complicaciones / 114 Bibliografía / 114
10. 9 Capítulo 20. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL / 115 Introducción / 115 Indicaciones / 115 Contraindicaciones / 115 Instrumental y medicamentos necesarios / 115 Medios y equipos / 116 Descripción de la técnica / 116 Cuidados ulteriores / 116 Complicaciones / 116 Bibliografía / 117 Capítulo 21. TÉCNICA DEL ABDOMEN ABIERTO / 119 Introducción / 119 Indicaciones / 119 Instrumental y medicamentos necesarios / 120 Medios y equipos / 120 Descripción de la técnica / 120 Cuidados ulteriores / 122 Complicaciones / 122 Bibliografía / 122 Sección V. Nefrología y sistema urinario / 123 Capítulo 22. DIÁLISIS PERITONEAL / 124 Introducción / 124 Indicaciones / 124 Contraindicaciones / 124 Bases ﬁsiológicas de la diálisis peritoneal / 125 Instrumental y medicamentos necesarios / 125 Medios y equipos / 125 Descripción de la técnica / 125 Inserción del catéter para diálisis peritoneal / 126 Diálisis peritoneal / 126 Recomendaciones / 126 Técnica / 126 Cuidados ulteriores / 128 Complicaciones / 128 Bibliografía / 128 Capítulo 23. HEMODIÁLISIS / 129 Introducción / 129 Indicaciones / 129 Contraindicaciones / 130 Instrumental y medicamentos necesarios / 130 Medios y equipos / 130 Descripción de la técnica / 130 Funcionamiento básico / 130 Máquina para terapia de reemplazo renal / 131 Dializador / 131 Controles / 131 Acceso vascular / 131 Descripción de la técnica / 132
11. 10 Complicaciones / 133 Cuidados durante el procedimiento / 134 Cuidados ulteriores / 134 Bibliografía / 134 Capítulo 24. PLASMAFÉRESIS Y HEMOPERFUSIÓN / 135 Introducción / 135 Plasmaféresis / 135 Indicaciones / 135 Contraindicaciones / 135 Instrumental y medicamentos necesarios / 136 Medios y equipos / 136 Descripción de la técnica / 137 Generalidades / 137 Volumen de plasma a recambiar / 137 Número y frecuencia de los recambios / 137 Soluciones de reemplazo / 137 Técnica de la plasmaféresis / 137 Complicaciones / 138 Cuidados durante el procedimiento / 138 Cuidados ulteriores / 138 Hemoperfusión / 138 Indicaciones / 138 Grupos de sustancias que se eliminan mediante hemoperfusión / 139 Contraindicaciones / 139 Instrumental, medicamentos y medios necesarios / 139 Aspectos técnicos / 139 Complicaciones / 139 Cuidados durante el procedimiento / 140 Cuidados ulteriores / 140 Bibliografía / 140 Capítulo 25. PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICA / 141 Introducción / 141 Indicaciones / 141 Contraindicaciones / 141 Instrumental y medicamentos necesarios / 141 Medios y equipos / 142 Descripción de la Técnica / 142 Consideraciones / 142 Cuidados ulteriores / 143 Complicaciones / 143 Bibliografía / 143 Sección VI - Sistema nervioso / 144 Capítulo 26. PUNCIÓN LUMBAR / 145 Introducción / 145 Indicaciones / 145 Contraindicaciones / 145 Instrumental y medicamentos necesarios / 146 Medios y equipos / 146
12. 11 Descripción de la técnica / 146 Estudios del líquido cefalorraquídeo / 147 Observaciones / 148 Cuidados ulteriores / 148 Complicaciones / 148 Bibliografía / 148 Capítulo 27. MANOMETRÍA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO / 150 Introducción / 150 Indicaciones / 150 Contraindicaciones / 150 Instrumental y medicamentos necesarios / 151 Medios y equipos / 151 Descripción de la técnica / 153 Observaciones / 153 Cuidados ulteriores / 153 Complicaciones / 153 Bibliografía / 153
13. 12 INTRODUCCIÓN El objetivo de la Medicina Intensiva y Emergencias es proporcionar atención médica y de enfermería especializadas de forma personalizada, a pacientes que presentan graves afecciones funcionales y/o estructurales de órganos o sistemas. La vigilancia o tratamiento de dichos pacientes es un continuo desafío para el equipo de trabajo asistencial. La mayoría de ellos requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se realizan de forma urgente o programada. Muchas de esas intervenciones son de alto riesgo; por otra parte los pacientes se encuentran sometidos a la severidad e inestabilidad de su salud propias de las afecciones que padecen, y las complicaciones sobreañadidas que pudieran producir las intervenciones agravarían su estado. En el presente Manual se describen los principales procedimientos que se realizan en los contextos de la Medicina Intensiva y Emergencias, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Intermedios (UCIM), Polivalentes, como en los servicios de urgencia hospitalarios o extrahospitalarios, incluyendo los medios de transporte sanitarios; teniendo en cuenta lo anterior, en el texto sólo se hará referencia a la Medicina Intensiva o a las UCI, pero se consideran todos los escenarios de atención a pacientes críticos. El Manual se encuentra conformado por seis secciones donde se describen aspectos generales; procedimientos que se realizan en los sistemas cardiovascular; respiratorio; abdomen y sistema digestivo; nefrología y sistema urinario y sistema nervioso. En la Sección Generalidades se presentan aspectos de interés para el adecuado desempeño de las intervenciones, en él se incluyen consideraciones sobre Ética Médica; aspectos legales relativos a técnicas invasivas; principales regulaciones acerca de bioseguridad; requerimientos generales para la realización de los procedimientos; preparación del paciente; preparación del operador (según el Diccionario de la Real Academia Española: operador/a. [Del lat. operātor, -ōris, el que hace]. adj. Med. Que opera), en el Manual se denomina así a la persona encargada de efectuar el proceder invasivo, ya que estos no siempre son realizados por cirujanos; medidas de antisepsia; orientaciones acerca de la sedación y anestesia requeridas y el uso de la ecografía para la realización de procedimientos. Se escribieron 27 capítulos, fueron redactados de forma uniforme independientemente de la técnica que describen. Se inician con una breve introducción del tema a tratar, historia del procedimiento, principales autores que lo han detallado así como alguna información que se considere de importancia para el lector; a continuación se enumeran las indicaciones y contraindicaciones así como el instrumental y equipos necesarios; se describe la técnica recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica, escrita de forma clara e ilustradas, en el manual se incluyen 132 fotografías (realizadas y editadas por el autor y colaboradores); se mencionan las posibles complicaciones (incluidos los principales acontecimientos adversos); los cuidados requeridos después de realizadas las técnicas y ﬁnalmente se reﬂeja la bibliografía utilizada y recomendada a los lectores. Las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de cada procedimiento se han organizado en orden alfabético para proveer al lector de una rápida orientación sobre tales aspectos. En el Manual se presentan los procedimientos que habitualmente se realizan en la mayoría de los Sistemas de Urgencias y de Medicina Intensiva, no fue considerada la descripción de técnicas que sólo se llevan a cabo en centros de atención terciaria, de referencia, altamente especializados e Institutos de Investigaciones, entre ellas: inserción del catéter de ﬂotación en la arteria pulmonar; catéter con balón para contrapulsación aórtica; técnicas continuas de depuración extrarenal; monitorización de la saturación de oxígeno del golfo de la yugular y de la presión intracraneana. En cada procedimiento se ha reﬂejado las técnicas originales descritas por los autores y se han comentado las adaptaciones necesarias para la realización de las mismas con los recursos que se disponen en la mayoría de los centros de asistencia y medios de transporte sanitarios. Este Manual está dirigido a los estudiantes de enfermería y de medicina, enfermeras y enfermeros graduados, residentes y especialistas interesados en la temática abordada con independencia de su especialidad o el área de su desempeño. Se recomienda que previamente a la realización de algún proceder invasivo, el operador esté familiarizado con
14. 13 las relaciones anatómicas del órgano que va a ser motivo de la intervención; que haya estudiado previamente las descripciones de las técnicas, sus complicaciones y las medidas terapéuticas que deba llevar a cabo ante cada contingencia. Los estudiantes y profesionales noveles ostentan una gran inquietud e interés por realizar procedimientos invasivos a pacientes que son atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos o en cualquier escenario incluyendo salas de hospitalización; los profesionales de mayor experiencia deben orientarlos, sobre todo para que no se produzcan daños adicionales a los procesos que presentan los pacientes como consecuencia de complicaciones, en ocasiones muy graves, producidas por los procedimientos realizados por personas inexpertas (los más experimentados no están eximidos de ocasionar complicaciones); algunos, imprudentemente y con perjuicio para los pacientes consideran que se encuentran en una “carrera contra reloj” y se jactan de la rapidez y cantidad de técnicas que realizan en un determinado tiempo. La verdadera carrera es atender con calidad a los pacientes y evitar producir daños. En cada servicio se encuentran previamente deﬁnidos los protocolos diagnósticos y terapéuticos y guías de actuación de las afecciones más frecuentes que son atendidos. En el presente manual se proponen las indicaciones habituales de cada procedimiento; es deber de los médicos de asistencia, determinar a que paciente, en que momento y como se realizarán los mismos. Han existido controversias acerca de la presencia de familiares o personas ajenas durante la reanimación cardiopulmonar y la realización de procedimientos invasivos a pacientes; la mayoría del personal médico y de enfermería no están de acuerdo en que sean presenciadas dichas maniobras, sin embargo algunos pacientes y familiares consideran necesaria la permanencia de dichas personas durante tales intervenciones, alegando que las mismas pueden brindar el apoyo requerido. Este aspecto debe discutirse en cada servicio y establecer lo que se considere apropiado en dependencia de las características de cada centro. Se debe recordar además que la ﬁnalidad de nuestro trabajo es proporcionar bienestar a los pacientes; a ellos nos debemos, y ellos o sus representantes son los que en última instancia deciden si se van a realizar algunos de los procedimientos que se describen en este manual. Finalmente, se debe aclarar que el término invasivo proviene del inglés invasive, cuya traducción directa es invasivo/a. Cuando se reﬁera a técnica o procedimiento médico es un anglicismo. La traducción más correcta sería cruenta. Aunque no haya sido aceptada dicha acepción por la Real Academia Española; se ha empleado esta expresión por cuanto su uso se ha generalizado por las personas a las cuales va dirigido el Manual. Bibliografía Connick RM, Connick P, Klotsas AE, et al. Procedural conﬁdence in hospital based practitioners: implications for the training and practice of doctors at all grades. BMC Med Educ. 2009;9:2. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, Edwards S, Wiedermann BL and Landrigan CP. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ 2008;337:1-6. Ghee P and Momen W. ICU procedures of the critically ill. Respirology 2009;14:1092–97. Mangurten J, Scot TS, Guzzetta C, Sperry J, Vinson L, Hicks B, et al. Family presence: making room. Am J Nurs 2005;105:40–8. Martín M y Ruiz J. Acontecimientos adversos en Medicina Intensiva. Gestionando el riesgo. Med Intensiva 2006;30:284-92 Myrianthefs P, Intas G, Pitsoli M, Louizou L, Gavala A, Baltopoulos G. Required time for certain intensive care unit procedures. Critical Care 2007; 11(Suppl 2):P436. Nota del editor en: Dorantes M y Méndez A. Controversia sobre la estimulación eléctrica programada y la ablación con radiofrecuencia en portadores asintomáticos de vías accesorias. CorSalud 2013;5:127-29. Real Academia Española: Diccionario de la lengua española. 22ª edición. Madrid, 2001.
15. Sección I. Generalidades
16. 15 Capítulo 1 ÉTICA MÉDICA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Introducción Durante más de dos mil años y hasta la actualidad, la medicina occidental y árabe ha estado dominada teóricamente por el juramento hipocrático, que según la tradición, fue redactado por Hipócrates (Grecia, año 460 a.n.e). Su contenido es fundamentalmente de carácter ético y ha orientado la práctica de la profesión médica. Por su importancia e interés, se expone su versión actual en castellano: “Juro por Apolo el Médico y Esculapio y por Higía y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que éste mi juramento será cumplido hasta donde tenga poder y discernimiento. A aquel quien me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo. Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas, a mis hijos, a los hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación, de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas. Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneﬁcio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el terror. A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este ﬁn. De la misma manera, no daré a ninguna mujer pesarios abortivos. Pasaré mi vida y ejerceré mi arte en la inocencia y en la pureza. No cortaré a nadie ni siquiera a los calculosos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier casa que entre, iré por el beneﬁcio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de lascivia con las mujeres u hombres libres o esclavos. Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser públicos, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro”. La Ética Médica es una rama de la ética en general y se reﬁere a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud. Principios éticos, morales e ideológicos • Dedicar los esfuerzos y conocimientos al mejoramiento de la salud humana. • Trabajar consecuentemente donde la sociedad lo requiera. • Estar dispuestos a brindar atención médica con elevado espíritu internacionalista. Principios éticos relacionados con pacientes y familiares • Dedicar esfuerzos a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud humana. • Evitar que se produzcan daños a personas sanas o enfermas en trabajos de investigación. • Propiciar que sólo se realicen en cada paciente los estudios complementarios indispensables para llegar al diagnóstico correcto. • Respetar el decoro, pudor y la dignidad de los pacientes. • Propiciar una adecuada relación personal con el paciente y sus acompañantes brindándole la información requerida. • Escuchar las preocupaciones y diﬁcultades de pacientes y familiares.
17. 16 • Utilizar lenguaje claro, sencillo y comprensible con los pacientes y familiares eliminando cualquier expresión de mal gusto. • Conservar el secreto profesional siempre que no perjudique la salud de otras personas. • No divulgar aspectos de la enfermedad relacionados con la vida íntima de pacientes y familiares. • Al publicar investigaciones cientíﬁcas, no se debe perjudicar la integridad psíquica y moral de pacientes. • En enfermedades de curso fatal seleccionar a quien se debe dar esa información y ofrecerla con el decoro necesario. • Obtener el consentimiento del paciente o familiares para realizar acciones o procedimientos de alto riesgo. • Brindar la atención adecuada a toda persona que solicite nuestro servicio. • Garantizar que no se interrumpa la asistencia del paciente en traslados intra o interhospitalarios. • Exigir a subordinados mantener una adecuada conducta hacia pacientes y familiares. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son ingresados pacientes con procesos ﬁsiopatológicos complejos producidos por diferentes causas que pueden inducir discapacidades, trastornos psicológicos, convalecencia prolongada, reingresos en dichas unidades e incluso la muerte. Considerando esto, sería útil que los pacientes con plena capacidad para decidir, expresaran previamente o en el momento de su admisión las voluntades anticipadas con relación a aspectos relativos a la realización de acciones para prolongar la vida, tales como intubación y ventilación mecánica artiﬁcial; hemodiálisis; procedimientos invasivos, y en aquellos sin capacidad para decidir, debería quedar claro quien es su representante para tomar tales decisiones. Sin embargo en nuestro país no está establecida hasta el presente legislación referente a las voluntades anticipadas. Deﬁnición de bioética Es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la salud, examinado a la luz de los valores y principios morales. Campos de acción de la bioética • Valores que surgen en todas las esferas relacionadas con la salud. • Investigaciones biomédicas. • Aspectos sociales relacionados con la salud pública (prevención, atención médica, tratamiento, rehabilitación, docencia, gerencia, aspectos internacionales y generales de interés para la población). • Relaciones con la vida de animales y plantas. Principios de la bioética • Autonomía: cada persona o su representante legal tiene el derecho de decidir o rechazar de acuerdo a su voluntad cualquier acción médica (examen clínico, investigación, procedimiento, tratamiento o intervención) propuesta. • Beneﬁcencia: el tratamiento ético a las personas por parte del personal de salud debe estar encaminado en todo momento a procurar el bienestar. • No maleﬁcencia: declara no sólo hacer el bien sino también, la responsabilidad de no hacer mal en ninguna circunstancia. • Justicia: una equitativa distribución de las cargas de daños y utilidades resumen este principio, conduce a un balance riesgo beneﬁcio y población en riesgo versus población beneﬁciada. Cada persona recibirá iguales conductas (prevención, examen, investigaciones, tratamiento y rehabilitación) para iguales afecciones.
18. 17 El consentimiento informado Teniendo en cuenta los principios de la Bioética, el equipo médico tiene la responsabilidad de ofrecer a pacientes, familiares y allegados, toda la información que estos requieran acerca de su estado de salud, evolución, pronóstico, alternativas diagnósticas o de tratamiento. Se debe respetar el deseo del paciente de conocer o no su situación de salud, y comunicarle hasta donde el paciente desee saber. Previamente a la realización de investigaciones, intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos o acciones que potencialmente provoquen daño a la integridad física o psíquica, se deberá informar al paciente o a su representante y obtener su consentimiento informado; esta acción se realizará sin ningún tipo de coerción y con una comprensible descripción de las acciones que se realizarán para que el interesado pueda decidir o rechazar la propuesta. Es normal que los pacientes se encuentren temerosos y aprehensivos al presentar afecciones graves que requieran internamiento en UCI, rechacen ser sometidos a intervenciones invasivas sin un claro motivo, o como consecuencias de experiencias desagradables personales o descritas por otras personas; deben ser informados de forma comprensible acerca de riesgos, beneﬁcios esperados y posibles complicaciones con el objetivo de que puedan ofrecer su consentimiento. Los procedimientos invasivos son realizados de forma urgente o programada; en situaciones de emergencia a veces no se dispone del tiempo requerido para ofrecer información al paciente o su representante, o que este último no se encuentre presente. Si ello no fuera posible de antemano, y por una situación de emergencia, en consideración a lo que esté regulado por el Comité de Ética de cada centro, una vez concluida la acción, se deberá brindar detalles al paciente o a su representante de las intervenciones que fueron realizadas. Todo paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar cualquier intervención médica, aún si esta decisión pareciera no ser la mejor para él, en caso de ser rechazada, el procedimiento no se realizará y los profesionales a su cuidado deben considerar y ofrecer otras alternativas que serán igualmente discutidas con pacientes o representantes. Se considera un consentimiento válido cuando este sea: informado; comprendido; competente y voluntario. El paciente o su representante tienen el derecho de retirar dicho consentimiento en cualquier momento previo a la realización del proceder, sin perjuicio ulterior para continuar otras opciones diagnósticas o terapéuticas. Se considerará que todo paciente tiene la capacidad de ofrecer el consentimiento si ha demostrado suﬁciente comprensión de la propuesta, referente a los beneﬁcios y riesgos a que puede ser sometido. Los consentimientos podrán ser verbales o por escrito, en el último caso es imprescindible se plasme la ﬁrma del paciente o su representante. Se deberá obtener consentimiento escrito en las siguientes circunstancias: participación en programas de investigación; tratamientos complejos; situaciones donde la comprensión del paciente y la explicación del riesgo requieran una amplia clariﬁcación y conﬁrmación, y cuando el equipo médico lo considere pertinente. Dilemas humanos bioéticos en la actualidad A la luz de los resultados obtenidos en el Proyecto de Genoma Humano, y desde el punto de vista legal y ético, han surgido dilemas que suscitan discusiones en agrupaciones cientíﬁcas, jurídicas, políticas, religiosas y sociales. Las principales se enumeran a continuación: • Al inicio de la vida o antes del nacimiento: aborto; regulación de la natalidad; fertilización in vitro; inseminación artiﬁcial y clonación humana. • En el transcurso de la vida: relación médico-paciente; iatrogenia; experimentación con seres humanos; manipulación genética. • Al ﬁnal de la vida: muerte encefálica; transplantología; enfermedades terminales; eutanasia. Es deber de los hombres y mujeres propiciar el respeto a la vida de la humanidad, del reino animal y vegetal y del planeta como sistema, para nosotros y para las generaciones futuras.
19. 18 Bibliografía Cheng KY, Ming T, Lai A. Can familism be justiﬁed? Bioethics 2011 Feb 14. doi: 10.1111/j.1467-8519.2010.01871. Hipócrates. Obra completa. Vol. 1. Madrid: Editorial Gredos; 1990. Ivashkov J, Van Norman G. Informed Consent and the Ethical Management of the Older Patient. Anesthesiology Clinics. 2009;27:569-80. Lachman VD. Clinical ethics committees: organizational support for ethical practice. Medsurg Nurs 2010;19:351-3. Lantos J , Matlock AM, Wendler D. Clinician integrity and limits to patient autonomy. JAMA 2011;305:495-9. Monzón JL, Saralegui I. Las órdenes de no reanimación: cuándo, por qué y cómo pueden establecerse. Neurol Supl 2005;1:40-6. Principios de ética médica. La Habana: Editora política;1983. Rothstein MA. Currents in contemporary bioethics. J Law Med Ethics 2011;39:91-5. Vargas AO. Autonomy in intensive care unit: let us start by caring ourselves. Rev Bras Enferm 2010;63:956-963. Will JF. A brief historical and theoretical perspective on patient autonomy and medical decision making. Chest 2011;139:669-73.
20. 19 Capítulo 2 ASPECTOS LEGALES RELATIVOS A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Introducción La atención médica demanda el cumplimiento no sólo de las disposiciones de carácter general, también exige el acatamiento de normas jurídicas, técnicas y metodológicas especíﬁcas del ejercicio de la medicina. Los trabajadores sanitarios en sentido general y los operadores de manera particular, en su trabajo diario y durante la realización de procedimientos invasivos adquieren no sólo una elevada responsabilidad ética y social, sino también una inevitable responsabilidad legal. LaMedicinaseencuentraestrechamentevinculadaalDerecho,porcuantolavidaylasaluddelosciudadanossonprotegidas por la ley, y por tanto la realización inadecuada de un proceder médico trae consigo una responsabilidad jurídica. El Código de Hammurabi es el primer cuerpo legal conocido de la historia. Los artículos sobre daños personales reﬂejan que en aquellos tiempos existían penas por práctica médica incorrecta, así como por daños causados por negligencia. En uno de sus artículos se señala: “…si un médico vacía un absceso del ojo y causare al hombre o a la mujer la pérdida del ojo, las manos del médico serán amputadas. Si fuese un esclavo o una esclava, el médico deberá pagarle al dueño su precio”. El presente capítulo fue redactado según las legislaciones y regulaciones establecidas en la República de Cuba; se recomienda la revisión de los aspectos legales propios de cada país o estado por cuanto pueden diferir con las mismas. La Constitución de la República de Cuba establece en su ARTÍCULO 50. “Todos tienen derecho a que se atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este derecho: • Con la prestación de la asistencia médica y hospitalaria gratuita, mediante la red de instalaciones de servicio médico rural, de los policlínicos, hospitales, centros proﬁlácticos y de tratamiento especializado. • Con la prestación de asistencia estomatológica gratuita. • Con el desarrollo de los planes de divulgación sanitaria y de educación para la salud, exámenes médicos periódicos, vacunación general y otras medidas preventivas de las enfermedades. En estos planes y actividades coopera toda la población a través de las organizaciones de masas y sociales.” Bases jurídicas de la responsabilidad médica Los profesionales de la salud, independientemente del ejercicio de la práctica médica, además del cumplimiento de normas y leyes generales, deberán prestar observancia de principios, reglamentos, instrucciones y leyes propias de su actividad. Las bases jurídicas de la responsabilidad médica son las siguientes: • Código Civil. • Código Penal. • Decreto Ley 113. • Instrucción 110 del Consejo de Gobierno del Tribunal Supremo Popular. • Ley 41 de la Salud Pública. • Ley de Procedimiento Civil. • Ley de Procedimiento Penal. • Principios de la Ética Médica. • Resolución 110 del MINSAP. • Resolución Ministerial 177 de 1989 sobre Disciplina Laboral en Centros Asistenciales. • Resoluciones 139 y 176 del MINSAP. La desobediencia de tales bases jurídicas, de forma voluntaria e incluso involuntaria, pueden provocar la comisión de delitos.
21. 20 Como ejemplo se presenta a continuación el Artículo 146 del Código Penal acerca de la denegación de auxilio con relación a la profesión médica. “El médico que, requerido para prestar algún auxilio relacionado con su profesión, en caso urgente y de grave peligro para la salud o la vida de una persona, se abstenga de prestarlo sin causa justiﬁcada, incurre en sanción de privación de libertad de tres meses a un año o multa de cien a trescientas cuotas o ambas”. Responsabilidades del operador La realización de procedimientos invasivos no está exenta de riesgos y producción de daños y lesiones, a veces graves incluyendo la muerte, tanto para los pacientes como en ocasiones para los operadores y sus asistentes. De ahí se derivan las responsabilidades del operador, las que se describen a continuación. Responsabilidad moral Enmarcada en los principios de la ética según las costumbres y la ética médica con referencia a sus relaciones con otras personas, pacientes, familiares, superiores, subalternos y otros colegas. Responsabilidad laboral Referente al cumplimiento de los Reglamentos internos o particulares de cada institución de salud y del Decreto Ley 113 (Disciplina Laboral en Centros Asistenciales). Responsabilidad civil Está contenida en el Código Civil o Ley 59 de 1987. Se deriva al causar un daño en el que medie indisciplina laboral, y fundamentalmente está señalada en el inciso b del artículo 3 del Decreto Ley 113, donde señala: “Actuar con negligencia o indolencia maniﬁesta en el cumplimiento de sus contenidos y órdenes de trabajo, con alteración grave de los servicios de salud al producir lesiones graves irreversibles o la muerte de pacientes”. Responsabilidad penal Contemplada por el Código Penal. Deﬁnidas por los artículos 8 y 9.1. El primero precisa que se considera delito toda acción u omisión socialmente peligrosa prohibida por la ley bajo conminación de una sanción penal, se puede cometer tanto por acción como por omisión, lo cual se ajusta al actuar médico, donde hay cuestiones que no debemos hacer y hacemos (acción), así como otras que estamos obligados a hacer y no hacemos (omisión). El artículo 9,1 expresa que el delito puede ser cometido intencionalmente o por imprudencia, por lo general ocurre por no observar lo pautado. El delito por imprudencia adquiere la connotación de culposo en este Código, que por error no aparece, y por tanto, comprende la negligencia, la impericia, la inobservancia de reglamentos, la superﬁcialidad, entre otros. Para determinar la imprudencia, entre otras cosas importantes, es preciso que el operador haya tenido la posibilidad de prever la acción u omisión socialmente peligrosa. El propio Código Penal establece el marco sancionador en este tipo de delitos por imprudencia. Recomendaciones Los procedimientos invasivos se emplean con ﬁnes diagnósticos o terapéuticos. La realización de tales procederes puede provocar lesiones e incluso la muerte a pacientes. Ni los profesionales de mayor experiencia están exentos
22. 21 de ocasionar complicaciones; por lo tanto es necesario observar las siguientes recomendaciones para minimizar las responsabilidades del operador cuando se realizan los mismos: • Siempre que sea posible se deben realizar las acciones con la asistencia o en presencia de otra persona (testigo). • No realizar procedimientos que no sean necesarios. • Evaluación previa de riesgos y beneﬁcios. • Solicitar el consentimiento informado a pacientes o a sus representantes. • No ejecutar el procedimiento invasivo a pacientes que hayan negado su realización. • Informar a pacientes o a su representante el resultado del procedimiento una vez concluido el mismo. • Explicar al personal de enfermería y allegados los cuidados previos o ulteriores que requiere el paciente. • Realizar una preparación adecuada del paciente siempre que se disponga del tiempo necesario. • Proceder a la preparación adecuada del operador para la intervención. • Disponer del instrumental y medios necesarios para realizar el procedimiento. • Considerar y evitar todas las posibles causas que puedan provocar acontecimientos adversos y diﬁcultar la realización de los procedimientos. • Interrumpir o suspender el procedimiento ante el surgimiento de factores imprevistos que pudieran producir complicaciones, desempeño inadecuado o evolución desfavorable del paciente. • Obtener información cientíﬁca actualizada acerca del tema. • Estar debidamente autorizado, capacitado y contar con la pericia para realizar la intervención. Deﬁnición de algunos términos jurídicos Agresión. Violación del derecho de un tercero por la ejecución de un acto contrario al mismo. Alevosía. Traición o maquinación cautelosa contra alguien. Asesinato. Matar a una persona con alevosía, premeditación, con ensañamiento, por precio o promesa remuneratoria o por otros medios (incendio, veneno, etc.). Asistir. Servir o atender a alguien, especialmente de un modo eventual o desempeñando tareas especíﬁcas. Capacidad. Aptitud para gozar de un derecho para ejercerlo. Culpa. Acto u omisión constitutiva de una falta intencional o no, de una obligación contractual, prescripción de ley o a un deber que incumbe al hombre de comportarse con los demás semejantes. Delito. Se considera delito toda acción u omisión socialmente peligrosa prohibida por la ley bajo conminación de una sanción penal. Delito culposo. Se deﬁne al delito culposo como el acto u omisión que produce un resultado descrito y sancionado en la ley penal, a causa de no haber previsto ese resultado siendo previsible, o se previó conﬁando en que no se produciría, en virtud de no observar un deber de cuidado que debía y podía observar según las circunstancias y condiciones personales. Generalmente se utilizan acepciones como delitos imprudenciales o no intencionales. Delito de lesiones. Causar una o varias lesiones a una persona de forma que se menoscabe su integridad corporal, su salud física o incluso su salud mental. Es uno de los delitos más habituales, puesto que protege uno de los bienes jurídicos más reconocidos, como es la integridad corporal de las personas. Dolo. Intención de cometer el acto en cuestión y consecuentemente, causar sus consecuencias -por lo que previamente se representó mentalmente el resultado de su acto-. Homicidio. El hecho de dar muerte a un ser humano. Impericia. Falta de pericia. Pericia.- (Del latín peritia) sabiduría, práctica, experiencia y habilidad en una ciencia o arte. Imprudencia. Punible e inexcusable negligencia con olvido de las precauciones que la prudencia vulgar aconseja, la cual conduce a ejecutar hechos que, a mediar malicia en el actor, serían delitos. Inobservancia. Consiste que al desempeñar ciertas actividades o cargos, el sujeto omita cumplir los deberes impuestos por los reglamentos u ordenanzas. Lesión grave. Ponen en peligro inminente la vida de la víctima, o dejen deformidad, incapacidad o cualquier otra secuela anatómica, ﬁsiológica o psíquica. Lesión. Cualquier alteración o daño corporal a la salud de las personas causada por cualquier agente interno o externo. Negligencia. Descuido en el actuar. Omisión consciente, descuido por impericia o dejar de cumplir un acto que el deber funcional exige. En materia penal, es punible. Perjuicio. Privación de utilidad o provecho.
23. 22 Responsabilidad. Obligación de reparar el daño y el perjuicio que se causa a una persona, ya sea con o sin intención, en ocasión de un delito, o por los animales que están bajo nuestra dependencia. Bibliografía Carrara F. Teoría de la tentativa y de la complicidad o del grado en la fuerza física del delito, Pamplona: Analecta editorial; 2006. Lara, F. Código de Hammurabi. Madrid: Editora Nacional; 1982. Ministerio de Justicia. Constitución de la República de Cuba. Gaceta Oﬁcial de la República de Cuba. Edición extraordinaria. Año CI. No. 3. 31 de enero 2003. p. 7-22. Ministerio de Justicia. Resolución 176. La Habana: MINJUST; 1990. Ministerio de Salud Pública. Decreto Ley 113. La Habana: MINSAP; 1989. Ministerio de Salud Pública. Resolución 110. La Habana: MINSAP; 1997. Ministerio de Salud Pública. Resolución 139. La Habana: MINSAP; 1982. Rivero D. Código Penal de la República de Cuba. Ley No. 62/87 (Anotado con las Disposiciones del CGTSP). La Habana: Ediciones ONBC; 2009. Rivero D. Ley de Procedimiento Penal. Disposiciones del CGTSP. La Habana: Ediciones ONBC; 2008. Tribunal Supremo Popular. Instrucción 110. La Habana: MINJUST; 1983.
24. 23 Capítulo 3 BIOSEGURIDAD EN MEDICINA INTENSIVA Y EMERGENCIAS Introducción La bioseguridad (denominada biocontención por algunos autores) es la aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos para prevenir a personas, centros asistenciales y medio ambiente de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico. Se deﬁne como el conjunto de medidas cientíﬁco – organizativas, entre las cuales se encuentran las humanas y técnico ingenieras, destinadas a proteger a trabajadores, a la comunidad y al medio ambiente de los riesgos que entraña el trabajo con agentes biológicos o la liberación de microorganismos al medio ambiente; disminuir el riesgo que se puedan presentar y eliminar rápidamente sus posibles consecuencias en caso de contaminación, efectos adversos, escape o pérdidas. Se entiende como riesgo biológico laboral aquel que pueda generar peligro de infección, intoxicación o alergias a trabajadores, derivados de la actuación de contaminantes biológicos. El propósito de la bioseguridad es prevenir la infección por microorganismos potencialmente patógenos de personal sanitario, pacientes u otras personas en centros de investigaciones o que prestan asistencia sanitaria. En todo centro asistencial o de investigaciones que tenga riesgos de contaminación biológica debe funcionar un Comité de bioseguridad, encargado de ofrecer información sobre las medidas de bioseguridad y controlar los accidentes con riesgo de contaminación. Elementos básicos de bioseguridad Con el objetivo de la contención del riesgo biológico la Seguridad Biológica dispone de los siguientes elementos básicos: • Prácticas de trabajo. Las personas que por motivos de su actividad laboral están en contacto, más o menos directo, con materiales infectados o agentes infecciosos, deben ser conscientes de los riesgos potenciales que su trabajo encierra y además han de recibir la formación adecuada en las técnicas requeridas para que el manejo de esos materiales biológicos les resulte seguro. • Equipo de seguridad (o barreras primarias). Se incluyen los dispositivos o aparatos que garantizan la seguridad de un proceso (cabinas de seguridad) y los denominados equipos de protección personal (guantes, calzado, pantallas faciales, gafas, mascarillas). • Diseño y construcción de la instalación (o barreras secundarias). La magnitud de las barreras secundarias dependerá del agente infeccioso en cuestión y de las manipulaciones que con él se realicen. Vendrá determinada por la evaluación de riesgos. Niveles de bioseguridad biológica Los niveles de bioseguridad biológica son estándares internacionales y su clasiﬁcación está dada en función del grado de letalidad de las enfermedades. Estos niveles son cuatro y se muestran en la tabla 3.1.
25. 24 Tabla 3.1. Niveles de bioseguridad según estándares internacionales Niveles de bioseguridad Agentes infecciosos Prácticas de trabajo Barreras primarias Barreras secundarias Nivel 1 No causan enfermedad Estándares No requeridas Lavabo con agua corriente Nivel 2 Peligro de infección por heridas, ingestión o mucosas. Señalización. Manual de bioseguridad. Descontaminación rutinaria Gabinete de seguridad clase I o II. Guantes y mascarilla. Autoclave Nivel 3 Causales de enfermedades serias o letales Todos los anteriores más acceso controlado. Descontaminación de todos los desechos. Descontaminación de ropa de trabajo. Controles periódicos. Todos los anteriores más respirador autónomo cuando se requiera. Todos los anteriores más separación física. Puertas dobles con cierre automático. No recirculación de aire. Flujo de presión negativa. Nivel 4 Alto riesgo de enfermedad letal. Infecciones trasmitidas por aire o vías desconocidas. Cambio de ropa previo. Ducha descontami- nante al concluir. Descontaminación de todos los medios. Todos los anteriores más trabajo en gabinetes clase III o uso de trajes completos con presión positiva cuando se trabaja en gabinetes clase I o II. Todos los anteriores más ediﬁcio aislado o zona caliente. Sistema de circulación de aire, vacío y descontami- nación dedicados. Medidas de precaución universal • Que esté elaborado por escrito y que se encuentre en cada puesto de trabajo todos los procedimientos relativos a la bioseguridad. • Mantener organizada y limpia el área de trabajo. • No guardar alimentos en los refrigeradores donde se conserve material biológico. • Lavado de manos al entrar al departamento, antes de realizar algún procedimiento y después de concluido el mismo. • No transitar fuera del departamento utilizando batas u otro medio de protección individual. • Considerar a todo paciente potencialmente infectado. • El personal que presente alguna herida abierta o lesiones en piel o mucosas, evitará contacto directo con pacientes. • Uso de guantes, tapabocas, gorro, sobrebata y gafas protectoras para evitar contacto con sangre o ﬂuidos orgánicos al realizar intervención invasiva. • Disponibilidad extra de agujas y hojas de bisturí. • Para evitar accidentes, después de utilizar algún instrumental punzante o cortante, colocarlo fuera del área de trabajo y preferiblemente desechar los mismos. • No utilizar en el procedimiento nuevamente las mismas agujas u hojas de bisturí. • No retapar las agujas desechables una vez utilizadas. • Al concluir, realizar la limpieza y descontaminación del instrumental según protocolo del centro asistencial. • Colocar el instrumental utilizado en contenedores metálicos rígidos para evitar accidentes durante su traslado
26. 25 para esterilización o a su disposición deﬁnitiva. • En caso de derrames de material biológico, proceder a su limpieza y descontaminación según protocolo del centro, si alguna persona hubiera estado en contacto con dicho material, realizar el lavado y desinfección de la piel según recomendaciones del Comité de Bioseguridad. • Al romperse un guante, reponerlo lo antes posible y desechar de inmediato el instrumento que produjo la rotura. • Si alguna persona sufriera herida o punción con instrumental previamente utilizado en pacientes, se procederá al lavado amplio con agua y jabón y desinfección de la piel según protocolo de la Institución y se informará de inmediato al Comité de Bioseguridad de la institución. • La gerencia del centro asistencial regulará la disposición ﬁnal de desechos biológicos y material desechable contaminado. Medidas de bioseguridad para el área de medicina intensiva y emergencias • Utilizar los medios de protección personal (bata, gorro tapabocas y gafas) para la realización de procedimientos invasivos. • Utilice sistema cerrado para aspiración de secreciones y líquidos orgánicos. • Cambiar oportunamente los recipientes de los sistemas de aspiración. • Disposición ﬁnal adecuada de la ropa utilizada en los procedimientos. • Enviar las muestras a los laboratorios en los recipientes adecuados. • Disponer el material contaminado (guantes, material de curación, instrumentos) en recipientes o bolsas adecuadas para su descontaminación y disposición ﬁnal o recuperación. • Efectuar desinfección y limpieza de las áreas empleando las técnicas y medios de acuerdo a los protocolos del servicio. Las medidas enumeradas anteriormente tienen por objetivo evitar enfermedades trasmisibles por el riesgo de contaminación propiciado por el contacto directo con ﬂuidos de pacientes; no solamente la contaminación e infección del personal sanitario, sino las infecciones cruzadas entre pacientes hospitalizados y a otras personas. En algunas ocasiones, determinado por la actuación rápida en una emergencia, se realizan intervenciones sin la utilización de medios de protección. Se debe tener presente que siempre será posible cumplir con las medidas de bioseguridad. Es un deber nuestro para evitar daños que en ocasiones son irreparables. Bibliografía Araya M, Degrassi G, Ripandelli D, Craig W. Key elements in a strategic approach to capacity building in the biosafety of genetically modiﬁed organisms. Environ Biosafety Res 2010;9:59-65. Bakanidze L, Imnadze P, Perkins D. Biosafety and biosecurity as essential pillars of international health security and cross- cutting elements of biological nonproliferation. BMC Public Health 2010;10 Suppl 1:S12. Lu BR, Sweet J. Challenges and opportunities in environmental biosafety research. Environ Biosafety Res 2010;9:1-3. Perfetto SP, Ambrozak DR, Nguyen R, Roederer M, Koup RA, Holmes KL. Standard practice for cell sorting in a BSL-3 facility. Methods Mol Biol 2011;699:449-69. Verdera J, Bermúdez R. Bioseguridad básica. La Habana; Ecimed, 2010.
27. 26 Capítulo 4 RECURSOS Y CONDICIONES PARA REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Introducción Los procedimientos invasivos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se realizan en muchos pacientes de forma urgente, por lo que a veces no se dispone del tiempo suﬁciente para garantizar en ese momento la preparación de pacientes y los instrumentos y equipos necesarios para que se ejecuten de forma óptima; en otras ocasiones, dichas intervenciones son programadas y se pueden preparar con antelación los recursos necesarios para su ejecución. En este capítulo se abordará la forma en que se organizarán los escenarios para realizar eﬁcientemente los procedimientos invasivos tanto en urgencias como de forma programada. Instrumental, medicamentos y equipamiento Es deber de la jefatura del servicio que en cada momento se mantenga una actualización de la disponibilidad de los equipos e instrumentales necesarios para realizar las intervenciones. En las entregas de cada turno de trabajo se debe informar y plasmar por escrito la ubicación y funcionamiento de los medios que pudieran ser requeridos para intervenciones de urgencia y preparar con antelación los necesarios para la realización de procedimientos programados (monitores; baterías y bombillas de lámparas; generadores de marcapasos; laringoscopios; ventiladores; bolsas de reanimación; material gastable en general y otros). Se recomienda que los equipos vitales imprescindibles para la atención directa del paciente tengan revisión técnica periódica programada y que exista la posibilidad de reparación o recambio inmediato ante rotura o mal funcionamiento de los mismos. Por otra parte, en el momento de entrega y recibo del turno, se realizará la asignación de funciones que deberán acometerse ante situaciones de urgencia o emergencia: quien o quienes se ocuparán de disponer los equipos; monitorización y control de parámetros vitales; preparar los medicamentos. Ante la alarma de una parada cardiorrespiratoria; quien asume la dirección de las maniobras; quien realiza las insuﬂaciones pulmonares y compresiones torácicas; quien anota los medicamentos utilizados y el tiempo transcurrido; quien se encarga de la información de lo sucedido. En ﬁn, todo deberá estar preconcebido para evitar las “improvisaciones” en esos momentos. Acceso limitado al área de atención a pacientes Los servicios de atención a pacientes graves son habitualmente áreas cerradas o semiabiertas, deberá mantenerse la organización del personal que esté trabajando en cada turno y establecer de antemano los horarios para las entrevistas con los familiares; cambios de acompañantes; visitas y otras actividades en las que aumente el tránsito y la presencia de personas en el servicio, ya que pudiera entorpecerse la atención de pacientes ante la ocurrencia de contingencias de urgencia. Cada servicio dispondrá la presencia o no de familiares o acompañantes durante la realización de procedimientos invasivos en dependencia de las características propias de cada centro; no obstante, se orienta en sentido general que se limite al máximo el número de personas que se encuentren presentes mientras se realiza una intervención.
28. 27 Climatización Es recomendable que los procedimientos invasivos sean realizados en locales amplios, que dispongan de climatización. Algunos centros cuentan con un salón de operaciones en el área de la UCI y en otros, el diseño del centro previó la cercanía a la Unidad Quirúrgica; donde de ser posible, se realizarán las intervenciones más complejas. Iluminación Este es un elemento principal para el buen desempeño del operador durante una intervención. Se contará preferiblemente con lámparas con iluminación potente que esté situada en el techo; otra opción son las lámparas portátiles con movilidad de la fuente de iluminación. La luz que emitan las mismas deberá ser blanca y estar dirigida hacia el sitio de la intervención. Se recomienda que se encuentre disponible otra lámpara preferiblemente operada con baterías para asumir una falla en el ﬂuido eléctrico. Comunicación Para el buen funcionamiento de un servicio de atención a pacientes graves y durante la realización de procedimientos invasivos, es imprescindible la existencia de un adecuado sistema de comunicación; se requieren teléfonos, intercomunicadores, sistemas de localización (beeper) u otros, con el objetivo de tener la presencia expedita de profesionales o técnicos que sean necesarios para la solución de problemas que pudieran ocurrir durante las intervenciones (cirujano, transfusionista, técnico de laboratorio u otros). Sistemas auxiliares de energía Otra necesidad imperiosa es la presencia de sistemas auxiliares de energía eléctrica e iluminación. Al producirse un fallo en el ﬂuido eléctrico principal, con el objetivo de mantener la función asistencial, se debe contar con un generador eléctrico auxiliar automático que inmediatamente restablezca la energía y además, ante una posible falla de dicho sistema, el servicio deberá disponer de lámparas auxiliares y dispositivos de emergencia operadas por baterías para mantener la iluminación y el funcionamiento de estimuladores, ventiladores, compresores de gases, aspiradoras u otros de importancia vital para pacientes. Disponibilidad de instrumental y material gastable extra Durante la realización de procedimientos invasivos pueden ocurrir acontecimientos adversos o accidentes, para preservar la integridad de pacientes y personal sanitario y continuar con la intervención ya iniciada, se recomienda que exista disponibilidad inmediata de instrumental y material gastable extra. Pueden caerse instrumentos o presentarse rotura de material gastable (neumotaponamiento de cánulas de traqueostomía o tubos endotraqueales; fractura de electrodo para marcapasos; rotura de hilos de sutura y muchas otras). Esto debe tenerse en cuenta cuando se prepare el material para realizar el procedimiento, y durante su ejecución, el personal asistente deberá reponerlo de inmediato. Otro operador disponible No es improbable que durante una intervención invasiva, el operador que la esté realizando presente alguna indisposición de forma imprevista que le resulte imposible continuar con la misma; en ese caso, deberá estar
29. 28 presente otra persona que inmediatamente continúe y concluya el procedimiento; en intervenciones complejas, es necesaria la presencia de un segundo operador como ayudante. A modo de resumen, es de importancia capital que cuando se vaya a realizar algún procedimiento invasivo se cuente con las condiciones organizativas, de personal, equipamiento necesario para asumir complicaciones o contingencias, que de no solucionarse podrían provocar serios perjuicios a pacientes o a trabajadores. Bibliografía Khuri S. Safety, quality, and the National Surgical Quality Improvement Program. Am Surg 72:994, 2006 Klebanoff G: Operating-room design: an introduction. Bull Am Coll Surg 1979;64:6-11. Lorenzo R, Sánchez M, Santana L, Cobian JL, García C. Gestión de la calidad en una unidad de cuidados intensivos: implementación de la norma ISO9001:2008. Med Intensiva 2010;34:476–82. Sosa A. Organización, estructura y dirección de la urgencia y los cuidados intensivos. En: Caballero A. Terapia Intensiva. T1. 2da Ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. p. 19-32. Vera O. Procedimientos en la Unidad de Terapia Intensiva. En su: Terapia Intensiva. Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento. 2da Ed. La Paz: OPS/OMS; 2003. p. 1-7.
30. 29 Capítulo 5 PREPARACIÓN DEL PACIENTE Introducción Los pacientes que se atienden en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son sometidos continuamente a procedimientos invasivos para mantener el control del medio interno, de sistemas orgánicos o como parte de la terapéutica que reciben. No obstante la diferencia existente en relación a la preparación para procedimientos entre pacientes atendidos en UCI y aquellos que recibirán tratamiento quirúrgico programado en la Unidad Quirúrgica; deberán considerarse la aplicación de todas las medidas siempre que se disponga de tiempo para ello. Es indispensable la preparación de los pacientes para prevenir y evitar complicaciones como consecuencia de los procedimientos invasivos; en situaciones de emergencia esta preparación a veces es mínima o casi nula por lo que el riesgo de sepsis u otros acontecimientos adversos es mayor en dichas circunstancias; es indispensable realizar posteriormente dichos procedimientos con todas las condiciones requeridas para prevenir y disminuir la incidencia de complicaciones. Atención psicológica El simple hecho de estar hospitalizado puede constituir una experiencia estresante, pero algunos pacientes experimentan una carga adicional de estrés al ser sometidos a procedimientos desconocidos, desagradables o que pueden ser dolorosos; otros sin embargo permanecen inconscientes por su afección, pero sus familiares o allegados deberán ser objeto de la atención psicológica requerida. Los esfuerzos realizados para la preparación psicológica de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas se remontan al año 1958. En algunas de las Unidades de Cuidados Intensivos trabajan psicólogos, que entre sus funciones se encuentran: atención a pacientes, personal asistencial y familiares, con el objetivo de favorecer la comunicación entre ellos y mantener un adecuado equilibrio mental en ese entorno tan estresante. La mayor parte de los pacientes trata de afrontar la hospitalización y la realización de procedimientos médicos lo mejor posible, en dependencia de su experiencia previa, de sus posibilidades y habilidades. Se han desarrollado una serie de programas de apoyo y entrenamiento para ayudar a la preparación de los pacientes; se destacan entre ellas los tres enfoques de las técnicas de afrontamiento que se presentan a continuación. • Recibir información exacta: la información que se brindará a los pacientes debe ser especíﬁca acerca de los procedimientos a los que serán sometidos, haciendo énfasis en las sensaciones que experimentarán durante el procedimiento y los recursos disponibles para disminuirlos al máximo. • Entrenamiento en relajación: esta técnica ha demostrado que instrucciones conductuales acerca de la relajación e instrucciones para un afrontamiento cognitivo pueden resultar eﬁcaces a la hora de preparar a los pacientes para los procedimientos. • Modelado: aprendizaje mediante la observación de la actuación de otros. Se presenta en forma de video o fotografías la técnica que se aplicará. El apoyo emocional, la solidaridad e incondicionalidad para la ayuda en el dolor, la tranquilización, la relajación, la simpatía, la comprensión y el empleo oportuno del sentido común permiten el reajuste emocional, el alivio o eliminación de la ansiedad y de otros síntomas que se asocian a esta, expresando capacidad para disminuir el sufrimiento, que es común a los más diversos trastornos clínicos y psicológicos.
31. 30 Consentimiento informado Se describe en el Capítulo 1. Elementos de bioética relacionados con procedimientos invasivos. Alimentación En procedimientos programados el paciente deberá mantenerse en ayunas durante al menos 8 horas previas a la intervención. En situaciones de emergencia, urgencia o pacientes con sonda gástrica colocada, se procederá a vaciar el contenido gástrico a pacientes seleccionados mediante aspiración de la sonda antes de realizar el procedimiento, en caso que haya riesgo de broncoaspiración para el paciente. Preparación del área quirúrgica Una apropiada preparación de la piel previene la colonización e infección de heridas y sitios de punciones. A continuación se describen algunas de las recomendaciones de los Centers for Disease Control (CDC) para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico: • No es necesario rasurar a menos que el pelo a nivel del sitio de incisión interﬁera con la cirugía. Si el pelo debe ser removido, hacerlo inmediatamente antes del acto quirúrgico preferentemente con afeitadora eléctrica (Fig. 5.1). • Lavar y limpiar meticulosamente la zona quirúrgica y sus alrededores, para remover suciedades y contaminación antes de la preparación de la piel con antiséptico. • El área preparada debe ser lo suﬁcientemente amplia como para permitir extender la incisión o efectuar nuevas incisiones o sitios de drenaje. • Nunca debe verterse el antiséptico sobre la piel del paciente. • Durante la preparación de la piel aplicar el antiséptico con una torunda de gasa embebida en el antiséptico, en círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia (algunos autores preﬁeren “pintar” en línea recta sin volver a pasar sobre al área preparada con la misma gasa; repetir el procedimiento con otra gasa) y esperar el secado (aproximadamente 1 minuto) (Fig.5.2). • Utilizar alcohol etílico al 70% o solución de yodo al 2% en alcohol al 90% durante 1 minuto. • En pacientes sensibles al yodo, o en zonas de la piel cercana a mucosas, se utiliza alcohol isopropílico al 80% o alcohol etílico al 76%. • Colocar paños de campo para limitar el área quirúrgica (Fig. 5.3). Fig. 5.1. Rasurado del área quirúrgica con afeitadora eléctrica.
32. 31 Otras medidas recomendadas • Uso adecuado de anestesia, sedación y analgesia (ver Capítulo 8. Sedación, analgesia y anestesia local para procedimientos. • La mayoría de los procedimientos que se realizan en UCI no requiere reducción o suspensión de tratamiento previo. Una vez concluido el procedimiento, se procederá a lavar el área con solución antiséptica y cubrir las heridas o punciones con apósitos estériles y vendajes. Finalmente se ofrecerá información al paciente o a su representante acerca de las acciones realizadas y su resultado; se realizarán indicaciones sobre los cuidados y atención al paciente. Fig. 5.2. Antisepsia de la piel con torunda embebida en solución de iodopovidona. Fig. 5.3. Limitación del área con paño hendido.
33. 32 Bibliografía Association of Peri Operative Registered Nurses: Recommended practices for cleaning and caring for surgical instruments and powered equipment. AORNJ 2002;75:627. Brannon L y Feist J. La búsqueda de la atención sanitaria en su: Psicología de la salud. Madrid: Paraninfo S.A; 2000. p. 67-105. Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG: Optimizing postoperative outcomes with efﬁcient preoperative assessment and management. Crit Care Med 2004;32:S76. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. Data summary from January 1992-June 2002, issued August 2002. Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Infectious Diseases. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia. Am J Infect Control 2002:30;458-75. Sociedad Argentina de Medicina Intensiva, Sociedad Argentina de Infectología, Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones. Infección del sitio quirúrgico. Guías para la prevención. Buenos Aires: SADI; 2008.
34. 33 Capítulo 6 PREPARACIÓN DEL OPERADOR Introducción Los procedimientos invasivos son intervenciones que se realizan habitualmente en las Unidades de Cuidados Intensivos. Al producirse una solución de continuidad de la piel o mucosas, los pacientes están expuestos a infecciones por microorganismos. La existencia de los microorganismos mismos fue hipotetizada a ﬁnales de la Edad Media. En el Canon de medicina (1020), Abū Alī ibn Sīnā (Avicenna) planteaba que las secreciones corporales estaban contaminadas por multitud de cuerpos extraños infecciosos antes de que una persona cayera enferma, pero no llegó a identiﬁcar a estos cuerpos como la primera causa de las enfermedades. Cuando la peste negra (peste bubónica) alcanzó al- Andalus en el siglo XIV, Ibn Khatima e Ibn al-Khatib escribieron que las enfermedades infecciosas eran causadas por entidades contagiosas que penetraban en el cuerpo humano. Estas ideas sobre el contagio como causa de algunas enfermedades se volvieron muy populares durante el Renacimiento, sobre todo a través de los escritos de Girolamo Fracastoro. No fue hasta mediados del siglo XIX que el médico húngaro Felipe Semmelweis llegó a la conclusión que la causa de la ﬁebre puerperal estribaba en la higiene deﬁcitaria de los médicos que atendían a las parturientas. Estas consideraciones no se tuvieron en cuenta hasta ﬁnales del mismo siglo cuando Pasteur y Lister demostraron la naturaleza etiológica de las enfermedades infecciosas. Los guantes de caucho para realizar intervenciones quirúrgicas fueron inventados e introducidos en 1889 por William Halsted y Caroline Hampton, médico y enfermera respectivamente del Hospital John Hopkins en Batilmore. Una de las medidas más útiles para prevenir las infecciones a pacientes sometidos a procedimientos invasivos es la adecuada preparación del operador. En situaciones de emergencia la preparación del operador es muy abreviada por el corto tiempo disponible, pero para la protección del personal asistencial se recomienda al menos la higiene de las manos y uso de guantes estériles. Higiene de las manos El lavado de manos conjuntamente con la adecuada preparación de la piel del paciente son las medidas proﬁlácticas más eﬁcaces para la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico. Medios necesarios para la higiene de las manos: • Agua corriente, jabón, material para el secado de las manos (papel desechable estéril, paños o toallas estériles, secador eléctrico). • No se recomienda uso de cepillo excepto en las uñas cuando se aprecia suciedad en las mismas. • Gel con formulación de base alcohólica (etílico o isopropílico). Se presentan las Guías de la Organización Mundial de la Salud sobre la higiene de las manos: • Al entrar al servicio se deberá realizar un lavado de manos con agua y jabón para eliminar la suciedad visible. • Antes de realizar el proceder mójese las manos con abundante agua y aplique una cantidad de jabón suﬁciente para cubrir todas las superﬁcies y completar el procedimiento. • Frote las palmas de las manos una con otra (Fig. 6.1). • Frote los dedos entrelazados de una mano sobre el dorso de la otra (Fig. 6.2). • Repita el procedimiento frotando la zona interdigital palmar de los dedos de una mano (Fig. 6.3). • Frote los dedos con la palma de la mano contraria (Fig. 6.4). • Descontamine las puntas de los dedos y las regiones subungueales mediante rotación de la palma de la mano contraria (Fig. 6.5).
35. 34 • La base del dedo pulgar se frota con la palma de la mano contralateral. • Repetir la secuencia en la otra mano. • Se realiza enjuague con agua corriente manteniendo las manos hacia arriba para que el agua escurra hacia los codos (Fig. 6.6). • Séquese sin fricción con papel desechable o toalla estéril (Fig. 6.7). Se recomienda preferiblemente el frotado de las manos con gel de formulación de base alcohólica, que presenta una mayor eﬁcacia antimicrobiana. Se describe a continuación la técnica: • Aplique en las palmas de las manos colocadas en “forma de vasija” una cantidad suﬁciente de la preparación alcohólica. • Frote las palmas de las manos una con otra. • Proceda de igual forma que la descrita para la higiene con agua y jabón. • Continúe el frotado hasta que se seque la preparación. • El procedimiento demora alrededor de 30 segundos. • No requiere secado ulterior. Fig. 6.2. Frotado de la zona interdigital dorsal.Fig. 6.1. Frotar ambas palmas de las manos enjabonadas. Fig. 6.3. Frotado de la zona interdigital palmar Fig. 6.4. Se frotan las falanges distales de los dedos con la palma de la mano contralateral.
36. 35 Vestuario Evite el uso de aretes, cadenas, brazaletes, relojes o anillos; mantenga las uñas cortas, el esmalte de uñas no está contraindicado siempre que se aprecie la integridad del mismo (algunas instituciones proscriben su uso). Para la realización de los procedimientos debe utilizarse bata quirúrgica, gorro y tapabocas estériles (Fig. 6.8). En ciertos procedimientos que producen salpicaduras y aerosoles se deben utilizar además gafas o caretas protectoras. El gorro, tapabocas y las gafas deben colocarse antes de la higiene de las manos o con la ayuda de un asistente para evitar el riesgo de contaminación de las manos con el cabello o la piel de la cara y nuca; la bata se coloca después de la higiene de las manos. Fig. 6.6. Enjuagado de las manos con agua corriente.Fig. 6.5. Frotado de la punta de los dedos con la mano. Fig. 6.7. Secado con paño estéril sin frotar las manos. Fig. 6.8. Operadora con el vestuario requerido para realizar procedimientos invasivos.
37. 36 Colocación de guantes estériles El uso de guantes estériles previene la transmisión de microorganismos de las manos de operadores al paciente y reduce el riesgo de transmisión de infecciones al personal asistencial. Se deben utilizar guantes estériles y de la talla adecuada; existe evidencia que la contaminación disminuye con la utilización de doble guantes; en caso de rotura o pinchazo del guante, se procederá a retirarlo inmediatamente cuando la condición del paciente lo permita y realizar nuevamente la higiene de las manos y colocar otro par de guantes. A continuación se describe la colocación correcta de los guantes: • Los guantes se colocan después de la higiene de las manos y vestir la bata quirúrgica. • No tocar con las manos desnudas la parte externa de los guantes. • El primer guante se introduce tomándolo por el interior del puño evertido con la mano contraria (Fig. 6.9). • El otro guante se sujeta por la parte externa del puño evertido con la mano ya enguantada (Fig. 6.10). • Finalmente se ajustan los dos guantes (Fig. 6.11). • Disponer que los guantes cubran los extremos de las mangas de la bata para garantizar hermeticidad. (Fig. 6.12). • Al concluir el procedimiento se recomienda realizar lavado de las manos enguantadas antes de retirar los mismos para evitar la contaminación con restos de sangre o ﬂuidos. Fig. 6.10. Se toma el segundo par con la mano enguantada por la parte externa del puño evertido. Fig. 6.9. Se coloca el primer guante sosteniéndolo por el puño evertido de la otra mano. Fig. 6.11. Ajuste de los guantes ya colocados. Fig. 6.12. Los guantes cubren los puños de la bata.
38. 37 Bibliografía Blot S, Vandewoude K, Colardyn F. Hand hygiene in the ICU. Chest 2000;117;919-920. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51(No. RR- 16). Ellis H. Surgical gloves. J Perioper Pract 2010;20:219-20. Graham D, Parkinson B, Evans M, Keijzers G, Derrington P. Nothing to sneeze at! A study into intra-operative contamination. ANZ J Surg 2009;79:909-12. Longtin Y, Sax H, Allegranzi B, Schneider F, Pittet Didier. Hand Hygiene. N Engl J Med 2011;364:e24. Sadat-Ali M, Al-Habdan I, AlBluwi M, Corea JR, Al-Othman A, Shriyan D, et al. Can double gloves improve surgeon- patient barrier efﬁciency? Int Surg 2006;91:181-4. Spirling LI, Daniels IR. William Stewart Halsted surgeon extraordinaire: a story of ‘drugs, gloves and romance’. J R Soc Promot Health 2002;122:122-4. Wheeler JM, Mortensen NJ. Patient to surgeon infections: fact or ﬁction. Br J Surg 2004;91:253. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO Press;2009. Zimakoff J, Stormark M, Larsen SO. Use of gloves and handwashing behaviour among health care workers in intensive care units. A multicenter investigation in four hospitals in Denmark and Norway. J Hosp Infect 1993;24:63-7.
39. 38 Capítulo 7 ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIÓN Introducción Se denomina antisepsia a los métodos que se emplean para la eliminación de los microorganismos que producen infecciones. Joseph Lister, médico cirujano inglés, a mediados del siglo XIX fue el pionero en la utilización de antisépticos en instrumental quirúrgico, manos de cirujanos y heridas con la utilización de fenol; las intervenciones quirúrgicas que se realizaban anteriormente a la aplicación de este método era prácticamente una sentencia de muerte para el paciente, la antisepsia se convirtió en procedimiento de rutina. Posteriormente en 1878, Robert Koch, demostró la utilidad de utilizar además la antisepsia a las ropas que se utilizaban en el salón de operaciones. Spaulding propuso en 1972 la clasiﬁcación para el nivel de desinfección y esterilización que requerían los instrumentos quirúrgicos: • Críticos. Objetos e instrumentos que penetran en el torrente vascular o en áreas estériles del organismo. Se considera de alto riesgo de infección si está contaminado. • Semicríticos. Dispositivo o instrumental que se ponen en contacto con mucosas, oriﬁcios naturales o piel que no se encuentra intacta. Alto riesgo de infección por estar contaminados después de su uso. • No críticas. Todos aquellos que están en contacto con piel intacta (barrera natural eﬁcaz de la mayoría de los microorganismos patógenos). Deﬁniciones Antisepsia: procedimientos que se realizan para eliminar los agentes patógenos de la piel, mucosas, heridas, tejidos abiertos de pacientes, o de las manos del personal de asistencia médica. Asepsia: ausencia de microorganismos patógenos. Descontaminación: procedimiento físico (autoclaves) o químico (solución detergente) que remueve, inactiva o destruye patógenos que se encuentran sobre superﬁcies o dispositivos impidiendo de forma transitoria la transmisión de partículas infecciosas. Desinfección: proceder físico o químico que destruye patógenos que se encuentran en instrumental u otros medios físicos (no todos los microorganismos productores de esporas son destruidos). Esterilización: proceso mediante el cual se eliminan todos los microorganismos vivos. Infección: presencia de microorganismos viables en tejidos. Limpieza: permite la eliminación de suciedad, tejidos o ﬂuidos orgánicos de superﬁcies externas o conductos de instrumental o equipos. Sepsis: espectro de condiciones clínicas causadas por la respuesta inmune del hospedero a la infección o al trauma, caracterizado por el síndrome de respuesta inﬂamatoria sistémica. Para evitar la contaminación de heridas y posteriormente la sepsis, se deberá prestar extremos cuidados en los métodos de antisepsia y esterilización del instrumental quirúrgico, medios y locales. El tratamiento para la descontaminación y las medidas de desinfección y esterilización se realizarán en correspondencia con protocolos de procedimientos de cada institución, supervisado por el departamento de vigilancia epidemiológica hospitalaria. El departamento de esterilización tiene las funciones de preparación del instrumental o material previamente descontaminado, su clasiﬁcación, empaquetado, esterilización y almacenamiento. Además del instrumental médico, deberán ser descontaminados y desinfectados los locales, pisos, paredes,
40. 39 puertas, ventanas y el mobiliario que se encuentran en áreas de atención a pacientes críticos y en escenarios donde se realizan procedimientos invasivos. Métodos de antisepsia • Lavado de manos y piel de pacientes con abundante agua y jabón. • Uso de antisépticos: alcohol etílico 76% (manos de operadores, piel de pacientes); clorhexidina 0,01% (asepsia de mucosa genital, bucal, maxilofacial, tejidos quemados). • Iodopovidona 7.5% con 1% de yodo disponible (piel en zonas quirúrgicas y adyacentes). Desinfección de locales • Pisos, paredes, puertas y ventanas: limpieza mecánica con agua y detergente; desinfección química (hipoclorito de sodio 0,1%; glutaraldehido). • Ambientes climatizados: vaporización o aerosolización (propilenglicol; formaldehído; glutaraldehido). Desinfección de mobiliario • Limpieza mecánica (agua y detergente). • Frotado (hipoclorito de sodio 0,5%). Esterilización • Descontaminación (germicidin). • Limpieza o lavado (detergentes) • Esterilización por vapor a 121ºC: instrumental crítico termoresistente. • Esterilización a ciclo rápido por vapor a 133 ºC: instrumental crítico termoresistente. • Esterilización por vapor a bajas temperaturas utilizando óxido de etileno: catéteres de cloruro de polivinilo o ﬂuoroetileno propileno; circuitos de ventiladores; nebulizadores; dispositivos termoresistentes. • Ácido peracético: instrumental termosensible; endoscopios; transductores; dispositivos termoresistentes. • Sporexin: instrumental termosensible; endoscopios; transductores; dispositivos termoresistentes. • Ácidoacético2%:circuitosdeventiladores;nebulizadores;ventiladoresmanuales,humidiﬁcadores;calentadores; dispositivos termoresistentes. • Peróxido de hidrógeno 7,5%: circuitos de ventiladores; nebulizadores; ventiladores manuales, humidiﬁcadores; calentadores; dispositivos termoresistentes; dispositivos semicríticos termoresistentes. • Hipoclorito de sodio 0,5%: termómetros rectales; rasuradotes; bañeras; patos; cuñas; colchones; bastidores. A manera de conclusión se considera que la esterilización y la antisepsia realizadas de forma adecuada permiten disminuir la incidencia de infecciones y la morbimortalidad de los pacientes. Las infecciones del sitio quirúrgico son responsables de entre el 15 al 20 % de las infecciones intrahospitalarias, constituyen un grave problema de salud que provoca considerable aumento de los costos hospitalarios. Bibliografía Rutala W, Weber D, and the Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. CDC; 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp The CDC Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site Infection, 1999. Am J Infect Control 1999;27:97-132.
41. 40 Capitulo 8 SEDACIÓN, ANALGESIA Y ANESTESIA LOCAL PARA PROCEDIMIENTOS Introducción El número de procedimientos invasivos que se realizan fuera de las unidades quirúrgicas han tenido un crecimiento exponencial durante las últimas décadas. La sedación, analgesia o ambos, son imprescindibles en la mayoría de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Algunos pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que tenían adecuado nivel de conciencia, a los que se les había practicado procedimientos invasivos, manifestaron mantener recuerdos desagradables relacionados con el dolor experimentado durante la realización de tales intervenciones. En estos escenarios se requieren estrategias para reducir la ansiedad y el dolor mediante adecuadas sedación, analgesia y anestesia. Es prioritario que el equipo de asistencia en las UCI tenga en cuenta que los pacientes requieren reducción de la percepción de estímulos nocivos y de su capacidad para recordarlos. El Colegio Americano de Emergencistas (ACEP) deﬁne la “sedación y analgesia para procedimientos” (SAP) como aquella técnica de administración de agentes sedantes o disociativos con asociación de analgésicos, que inducen un estado que permite al paciente tolerar aquellos procedimientos desagradables mientras que mantienen una función cardiorrespiratoria apropiada. Se ha considerado que la SAP introduce un factor de riesgo para la mortalidad y morbilidad que se adiciona al provocado por la afección y el procedimiento mismos. Para minimizar los riesgos y monitorizar su adecuado uso, es ideal que la SAP deba ser realizada o supervisada por anestesiólogos; sin embargo, en todas las UCI no hay especialistas en Anestesia y Reanimación disponibles por lo que se considera necesario que los operadores adquieran la adecuada información y desempeño para realizar la SAP. El método más utilizado en las UCI para realizar los procedimientos invasivos es la anestesia local por inﬁltración de drogas, que puede complementarse con la sedación/analgesia en pacientes seleccionados. La sedación, analgesia y anestesia local pueden ser minimizadas o no aplicarse en situaciones de emergencia y no ser necesarias en pacientes con toma del estado de consciencia. En este capítulo se brindan los aspectos fundamentales para realizar una adecuada SAP y anestesia por inﬁltración de drogas por médicos no anestesiólogos en las UCI. Sedación/analgesia para procedimientos Niveles de sedación La comprensión de varios niveles de sedación es esencial para garantizar una SAP satisfactoria. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha deﬁnido los siguientes niveles de sedación. Los niveles mínimos y moderados son los que se utilizan en la SAP. 1. Sedación mínima (ansiolisis): • Respuesta al llamado normal. • Alteraciones discretas de funciones cognitivas y de coordinación. • No se afectan las funciones ventilatorias o cardiovasculares. 2. Sedación/analgesia moderadas (antiguamente denominada sedación consciente):
42. 41 • La consciencia se encuentra deprimida por drogas. • El paciente obedece órdenes verbales. • Las vías aéreas permanecen permeables y la ventilación es adecuada. • Habitualmente las funciones cardiovasculares no se encuentran afectadas. 3. Sedación/analgesia profunda: • La conciencia se encuentra deprimida por las drogas. • Despertar difícil pero responde a estímulos dolorosos. • Puede presentar depresión respiratoria. • Requiere permeabilización de las vías aéreas. • La ventilación espontánea puede ser inadecuada. • No se afecta habitualmente la función cardiovascular. 4. Anestesia general: • Pérdida de la conciencia inducida por drogas, no hay respuesta a estímulos dolorosos. • Depresión de la función ventilatoria. • Necesidad de vía aérea artiﬁcial y apoyo o control de la ventilación. • Puede existir deterioro de la función cardiovascular. Drogas utilizadas en sedación y analgesia para procedimientos 1. Benzodiazepinas. Potencializan la acción inhibitoria sobre el sistema nervioso central (SNC) del ácido gamma amino butírico (GABA). Sus efectos beneﬁciosos incluyen sedación, amnesia y acción anticonvulsiva. En caso de sobredosis o reacciones adversas, su acción se revierte con la administración de ﬂumazenilo: 200 mcg IV durante 15 segundos, si necesario continuar con 100 mcg a intervalos de 60 segundos (dosis máxima 1 mg). Las más utilizadas son: • Midazolam: produce sedación rápida, amnesia más intensa y duradera, menos dolor en el sitio de administración y una vida media más corta que el diazepam. Dosis inicial: 0.02-0.1 mg/kg IV; si se requiere dosis ulterior se administra el 25% de la dosis inicial; no exceder 2.5 mg/dosis (ancianos: 1.5 mg). Comienzo de la acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min. • Diazepam: inicio de su acción más lenta pero más duradera, la amnesia que produce es menos intensa. Dosis inicial: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV; habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos de corta duración, en caso necesario se administra la mitad de la dosis inicial. Comienzo de acción: 15 a 20 min. Duración de la acción: 3 a 8 horas (más prolongado en pacientes obesos). • Flunitrazepam: benzodiazepina de acción intermedia similar al diazepam. Dosis: 0,015-0,030 mg/kg/IV; de requerirse dosis ulterior se administrará la mitad de la inicial. 2. Opioides. Proporcionan una analgesia y sedación adecuada durante procedimientos dolorosos. Se unen a receptores de proteínas estereoespecíﬁcas (mu, kappa y delta) que se encuentran en diversos sitios del SNC. Su acción es mediada por el aﬂujo de KP+P de la célula que inhibe la respuesta de la neurona postsináptica. Sus acciones fundamentales son: analgesia, sensación de bienestar, disminución del efecto tusígeno, provoca emesis, miosis intensa, efecto vasodilatador. En caso de sobredosis o reacciones adversas se administra naloxona: 1,5 a 3 mcg/kg/IV, si fuera necesario se administran dosis subsecuentes de 100 mcg. Se describen las siguientes drogas: • Fentanyl. Opioide de acción rápida y corta. Produce mínima depresión cardiovascular o respiratoria. Dosis inicial: 1 a 2 mcg/kg/IV lento (1 a 2 min.). De ser necesario, se repite la dosis a los 30 min. Comienzo de acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min. • Morﬁna clorhidrato. Opioide de comienzo de la acción más lento, alrededor de 15 a 20 minutos, pero se prolonga por unas 2 a 4 horas. Produce mayores efectos cardiovasculares y depresión respiratoria que el fentanyl. Dosis inicial: 100-200 mcg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos.
43. 42 • Meperidina clorhidrato. Similar a la morﬁna. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores para SAP. Comienzo de la acción: alrededor de 15 min. Duración de la acción: entre 2 a 4 horas. 3. Ketamina. Anestésico de acción corta. Provoca un estado disociado en el cual el paciente está inconsciente pero impresiona estar despierto pero no siente dolor, proporciona analgesia, amnesia e inmovilidad. Su acción está determinada por la estimulación de receptores de N-metil-D-aspartato, también estimula el sistema parasimpático que provoca incremento de la tensión arterial y del gasto cardiaco. Puede provocar efectos psíquicos indeseables como delirio, alucinaciones, confusiones, excitación y conductas irracionales. Estas pueden disminuir con la administración previa de benzodiazepinas. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Repetir de acuerdo a la necesidad. Comienzo de la acción: 1 a 2 minutos. Duración de la acción: 10 a 15 min. 4. Tiopental sódico. Es un potente sedante pero posee débil acción analgésica. Posee un tiempo de inicio de acción muy corto y su distribución rápida favorece que su acción sea breve. Posee pocos efectos cardiovasculares pero puede provocar tos, laringoespasmo, depresión respiratoria, contractura de los músculos de la pared torácica. Dosis: 3 a 5 mg/kg/IV. De ser necesario se repite la mitad de la dosis inicial. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 10 a 15 min. 5. Etomidato. Hipnótico de acción ultracorta, carece de efectos analgésicos. Prácticamente desprovisto de efectos sobre el sistema cardiovascular o respiratorio. Puede producir dolor en el sitio de administración y movimientos musculares. Dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV en 60 seg. Se repite la dosis a los 5 min si es necesario. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Tiempo de duración de la acción: 3 a 5 min. 6. Propofol. Compuesto fenólico cuyo mecanismo de acción es desconocido. Posee una potente acción sedante e hipnótica pero no tiene efectos analgésicos. Puede provocar ocasionalmente excitación, temblores musculares, movimientos musculares espontáneos e hipo. Disminuye la presión intracraneal y la tensión arterial sin depresión miocárdica. Posee acción anticonvulsivante. Bien tolerado por los pacientes. Dosis: O,5 a 1 mg/kg/IV. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 3 a 10 min. Indicaciones • Alivio de la ansiedad. • Alivio de la disnea. • Analgesia. • Disminución de la hiperactividad simpática. • Disminución del consumo de oxígeno. • Hacer confortable la ventilación mecánica. • Producir amnesia durante el bloqueo neuromuscular. • Facilitar la realización de procedimientos invasivos. • Sedación en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Contraindicaciones • No existen contraindicaciones para la SAP. • Precauciones extremas en pacientes con afecciones muy graves. Instrumental y medicamentos necesarios • Agujas hipodérmicas 20 y 21 G.
44. 43 • Drogas a utilizar en la SAP. • Drogas para revertir la acción de los agentes utilizados en la SAP. • Jeringuillas de 5, 10 y 20 cc. • Solución para diluir las drogas. • Sondas de aspiración. Medios y equipos • Equipo de ventilación. • Mesa o carro de paro. • Mesa para el instrumental. • Monitor de parámetros ﬁsiológicos (ECG, FC, FR, TA, pulsoximetría, capnografía, temperatura). • Sistema de aspiración. Descripción de la técnica • El paciente debe tener un acceso venoso permeable. • Preparación previa del paciente de acuerdo al procedimiento a realizar. • Colocar electrodos para monitorización electrocardiográﬁca. • Colocar pulsoxímetro. • Colocar cánula orofaríngea. • Posicionar la cabeza para mantener las vías aéreas permeables. • Administrar las drogas por un médico o enfermero utilizando la dosis para lograr el nivel de sedación deseado (la mayoría de los procedimientos sólo requieren sedación/analgesia moderada). • El médico o enfermero que realiza la SAP monitorizará la respuesta a estímulos dolorosos, permeabilidad de las vías aéreas, mecánica ventilatoria, electrocardiográﬁca, tensión arterial y perfusión periférica. • En caso de reacción adversa, complicaciones, o parada cardiaca; orientará detener la ejecución del procedimiento y realizará las medidas pertinentes para solucionar la contingencia. Cuidados ulteriores • Abstenerse de administrar alimentos por vía oral hasta que se recupere la conciencia si no hay contraindicación para la misma: • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. • Monitorización de los parámetros vitales. • Si no está contraindicado, posicionar al paciente en decúbito lateral para prevenir aspiración de contenido gástrico. • Vigilar la función circulatoria. • Vigilar la mecánica ventilatoria. Complicaciones • Anaﬁlaxia. • Convulsiones. • Delirio. • Depresión respiratoria. • Excitación psicomotora. • Hipertensión arterial.
45. 44 • Hipertermia. • Hipotensión arterial. • Hipotermia. • Parada cardiorrespiratoria. • Shock distributivo. • Vómitos. Anestesia local La inﬁltración anestésica es la administración de un agente anestésico local y su difusión a las terminaciones nerviosas donde se inhibe la excitación de receptores y transmisión de estímulos sensoriales al sistema nervioso central. La inﬁltración de los tejidos puede ser de dos formas: • Inﬁltración local: inﬁltración directa de anestésico en el sitio donde se realizará la punción o incisión (es la más utilizada en las UCI). • Bloqueo del campo operatorio: producción de anestesia regional por inyección directa de anestésico en los alrededores del nervio que inerva la región implicada (sólo practicada para algunos procedimientos en las UCI). • La adición de drogas vasoconstrictoras reduce la absorción vascular del anestésico, prolongando la duración de la acción. Se añade 5 mcg/ml de epinefrina. El uso de norepinefrina y fenilefrina no parecen ser superiores a la epinefrina. Drogas utilizadas en anestesia local 1. Lidocaína. Bloquea los canales del sodio e impide la propagación del potencial de acción en la ﬁbra nerviosa. Su acción sobre las distintas ﬁbras nerviosas produce pérdida de la función según el orden siguiente: dolor; temperatura; tacto; propiocepción y tono muscular. Dosis máxima: 500 mg en dilución al 1%. Comienzo de la acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min. 2. Procaína. Mecanismo de acción similar a la lidocaína. Dosis máxima: 1 g en dilución al 1%. Comienzo de la acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 15 a 30 min. 3. Bupivacaína. Mecanismo de acción similar a la lidocaína. Dosis máxima: 175 mg en dilución al 0,2 %. Duración de la acción: 2 a 4 hs. Indicaciones • Realización de procedimientos dolorosos. • Complemento de la SAP. Contraindicaciones • Antecedentes de reacción alérgica a los anestésicos. Instrumental y medicamentos necesarios • Jeringuillas de 5, 10 y 20 cc.
46. 45 • Agujas hipodérmicas 26, 20 y 21 G. • Solución anestésica a utilizar. • Torundas de gasa. • Mesa o carro de reanimación. Descripción de la técnica • El paciente previamente preparado se coloca en la posición requerida para el procedimiento. • Preparación de la piel y limitar sitio quirúrgico con paños de campo. • Se realiza un habón en el tejido celular subcutáneo inﬁltrando un pequeño volumen de anestésico (Fig. 8.1). • Se amplía el área a anestesiar inﬁltrando una cantidad suﬁciente de anestésico. • De ser necesario se profundiza por planos. • Se debe aspirar la jeringuilla para evitar inyección intravascular de anestésico. • Esperar uno o dos minutos. • Realizar un estímulo doloroso en el área donde se realizará el procedimiento para evaluar la correcta anestesia. Cuidados ulteriores • No se requieren cuidados adicionales a los relacionados con el procedimiento realizado. • Monitorización de parámetros vitales. • Vigilancia del paciente. Complicaciones A- Locales • Infección en el sitio de inﬁltración de anestésico. • Lesión arterial: • Lesión de nervios. • Lesión venosa. • Necrosis tisular. Fig. 8.1. Habón anestésico en el sitio de punción o incisión.
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References: ARTÍCULO 50
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 Artículo 146
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