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Timestamp: 2019-07-20 22:19:38+00:00

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﻿ SENTENCIA 2000-00519/39952 DE MAYO 2 DE 2018
SENTENCIA 2000-00519 DE 02 DE MAYO DE 2018
CONTENIDO:CASOS EN LOS QUE EXISTE ERROR DE DIAGNÓSTICO PARA IMPUTAR RESPONSABILIDAD POR FALLA EN EL SERVICIO DE SALUD. SE CONSIDERA QUE EXISTIRÁ ERROR DE DIAGNÓSTICO Y DEBERÁ DECLARARSE QUE EL SERVICIO NO SE PRESTÓ DE MANERA PROPICIA, CUANDO NO SE INTERROGUE ADECUADAMENTE SOBRE LOS SÍNTOMAS, NO SE HAGA UNA VALORACIÓN FÍSICA COMPLETA Y SERIA, NO SE UTILICEN LOS RECURSOS TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS QUE PERMITAN DETERMINAR LA PATOLOGÍA DEL PACIENTE, NO SE HAGA SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD O SE INTERPRETEN INDEBIDAMENTE LOS SÍNTOMAS. ASÍ EN EL CASO CONCRETO, NO HA QUEDADO PROBADA LA FALLA EN LA ATENCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS PRESTADO A LA SEÑORA VÍCTIMA Y, DE IGUAL FORMA, ENCUENTRA NO ACREDITADA LA FALLA POR ERROR EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BRINDADO A LA PACIENTE EN LA CLÍNICA DEMANDADA VINCULADA AL SEGURO SOCIAL, TODA VEZ QUE TANTO EL DIAGNOSTICO COMO EL TRATAMIENTO OBEDECIERON A LOS SÍNTOMAS EXHIBIDOS POR LA PACIENTE, LOS CUALES FUERON SUSTANCIALMENTE DIFERENTES EN UNA Y OTRA OCASIÓN. QUEDÓ PROBADO ADEMÁS QUE LA CAUSA DE LA MUERTE SE PRESENTÓ DE MANERA SÚBITA E IMPOSIBLE DE PRONOSTICAR O EVITAR, Y QUE DE CONFORMIDAD CON LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS, NO EXISTÍAN SÍNTOMAS NI RIESGOS ASOCIADOS QUE PERMITIERAN PREVER EL EDEMA PULMONAR QUE LE CAUSÓ LA MUERTE, DE MANERA QUE AUNQUE SE ENCUENTRA ACREDITADO EL DAÑO ANTIJURÍDICO CONSISTENTE EN LA MUERTE DE LA FAMILIAR DEL DEMÁNDATE, NO OCURRE LO MISMO CON EL SEGUNDO ELEMENTO CONFIGURANTE DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO, PUES EL DAÑO ANTIJURÍDICO NO ES IMPUTABLE A LA ENTIDAD DEMANDADA, PUES NO QUEDÓ ACREDITADO QUE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD HUBIERA FALLADO, PUES NINGUNA DE LAS SITUACIONES CONSTITUTIVAS DE ERROR DE DIAGNÓSTICO SE ACREDITARON EN EL PLENARIO PROBATORIO.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, RESPONSABILIDAD MÉDICA, DESATENCIÓN EN SALUD, IMPUTACIÓN DEL DAÑO, IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD AL ESTADO, ERROR DE DIAGNÓSTICO
Sentencia 2000-00519/39952 de mayo 2 de 2018
Rad.: 630012331000200000519 01 (39952)
Actor: Diego Torres Hernández y otros.
La Sala, retomando la problemática jurídica propuesta por la parte actora, precisará el alcance de los conceptos adoptados como ratio decidendi para sustentar su decisión así: 1. Legitimación en la causa, 2. Caducidad de la acción de reparación directa, 3. Presupuestos de la responsabilidad extracontractual del Estado, 4. Régimen de imputación derivado de la actividad médica, 5. El derecho a la salud, la prestación del servicio de salud y la atención en el servicio de urgencias, 6. Responsabilidad médica por error de diagnóstico y 7. Caso concreto.
La legitimación en la causa es la “calidad subjetiva reconocida a las partes en relación con el interés sustancial que se discute en el proceso”(26), o en otras palabras, la legitimación en la causa consiste en la identidad de las personas que figuran como sujetos (por activa o por pasiva) de la pretensión procesal, con las personas a las cuales la ley otorga el derecho para postular determinadas pretensiones. Así, es evidente que cuando la legitimación en la causa falte en el demandante o en el demandado, la sentencia debe ser desestimatoria de las pretensiones.
En el caso concreto, comparecen como demandantes Diego Torres Hernández(27), Sofía Torres Trujillo(28), Inés Leal Bocanegra y Dagoberto Trujillo Ceballos(29), quienes respectivamente adujeron la calidad de cónyuge, hija, y padres de Luz Ángela Trujillo Leal (víctima directa); relación conyugal y parentescos estos que se encuentran probados con el registro civil de matrimonio y nacimiento de cada uno de los demandantes y de la víctima directa.
Por la otra parte, la demanda fue dirigida contra el Instituto de Seguro Social Seccional Quindío, entidad hospitalaria a la que la víctima se encontraba vinculada bajó el número de afiliación 41908039, según consta en la historia clínica allegada al plenario, en donde fue atendida y diagnosticada por un “espasmo muscular cervical”, situación que es suficiente para tener por acreditada la legitimación en la causa por pasiva. Entidad que en su calidad de Empresa Social del Estado cuenta con autonomía administrativa y patrimonial.
En el caso concreto, la Sala prevé que la muerte de Luz Ángela Trujillo Leal tuvo lugar el día 9 de mayo de 1998, lo que en principio indica que el término de caducidad vencería el 10 de mayo de 2000, y la parte actora presentó la demanda de acción de reparación directa el 8 de mayo de 2000, es decir, dentro del término legal que establece el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A.
3. Presupuestos de la responsabilidad.
El daño consiste en el menoscabo del interés jurídico tutelado y la antijuridicidad en que él no debe ser soportado por el administrado, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o, porque es “irrazonable,” sin depender “de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la administración”.
La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas - daño especial, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto, tal como lo determinado el precedente de la corporación.
“(…) La circunstancia de que los hechos relatados en la demanda sean constitutivos de una falla del servicio, o conformen un evento de riesgo excepcional o puedan ser subsumidos en cualquier otro régimen de responsabilidad patrimonial de los entes públicos, es una valoración teórica que incumbe efectuar autónomamente al juzgador, como dispensador del derecho ante la realidad histórica que las partes demuestren (…)”.
Finalmente, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede ser concebida simplemente como una herramienta destinada a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo41 que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
4. Régimen de imputación derivado de la actividad médica
Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria(33).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación(34), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…”(35).
“… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”(36).
“La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad. La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir. Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”(37).
“todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(38).
“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento(39), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente(40) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(41).
“La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.). Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”(42) (subrayado fuera de texto).
De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, modificado por el Acto Legislativo 02 de 2009, la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, a quien le corresponde garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud(43).
Sin embargo, tal como lo ha pregonado insistentemente la Corte Constitucional(44), la salud no sólo puede considerarse desde la perspectiva de un servicio público sino también, y esta es su mayor caracterización, como un derecho fundamental de los asociados, máxime si se tiene en cuenta que está en íntima conexidad con otros derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana y la integridad personal, derechos todos estos que a su vez permiten el ejercicio de otros derechos de la misma estirpe.
“la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal, para pasar a proteger el derecho ‘fundamental autónomo a la salud’(45). Para la jurisprudencia constitucional (…) no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.(46)” (subraya la Sala).
Por su parte el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General Nº 14, aprobada en el año 2000, señala que “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos…8. El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos… En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud. 9. El concepto del “más alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el párrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado. Existen varios aspectos que pueden abordarse únicamente desde el punto de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona. Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud. … 13. La lista incompleta de ejemplos que figura en el párrafo 2 del artículo 12 sirve de orientación para definir las medidas que deben adoptar los Estados. En dicho párrafo se dan algunos ejemplos genésicos de las medidas que se pueden adoptar a partir de la definición amplia del derecho a la salud que figura en el párrafo 1 del artículo 12, con la consiguiente ilustración del contenido de ese derecho, según se señala en los párrafos siguientes: … Apartado d) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a establecimientos, bienes y servicios de salud. 17. “La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”. (apartado d) del párrafo 2 del artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones…” (resalta la Sala).
Ahora bien, en lo que respecta a la prestación del servicio de salud y al sistema de seguridad social en salud, éste se encuentra regulado por la Ley 100 de 1993, según la cual son reglas rectoras del servicio público de salud, la equidad(47), la obligatoriedad(48), la protección integral(49), la libre escogencia(50), la autonomía de las instituciones(51), la descentralización administrativa(52), la participación social(53), la concertación(54) y la muy importante calidad del servicio(55), de donde vale, igualmente, la pena resaltar que dentro de las características básicas del sistema general de salud, se encuentra el ingreso de todos los colombianos al régimen de seguridad social en aras de garantizar la salud de la población colombiana, mediante la debida organización y prestación del servicio público de salud y la atención de urgencias en todo el territorio nacional(56).
Asimismo, la mencionada Ley 100 estableció los niveles de complejidad de las instituciones prestadoras de servicios (Baja(57), Media(58) y Alta(59)) y los niveles de atención(60) que se prestan respecto a las actividades, procedimientos e intervenciones (Nivel I, Nivel II, Nivel III), a los cuales debe corresponder la prestación de los servicios de consulta médica, hospitalización y, en general, todos los eventos, según su complejidad(61), donde el tercer nivel de atención incluye aquellas intervenciones o enfermedades de alta complicación y costo, que debido a su complicación requieren para su atención, del nivel más especializado y de la mayor calidad de atención humana, técnica y científica(62).
A la sazón, el Decreto 2174 de 1996 señaló que la atención en salud refiere tanto a los servicios propios del aseguramiento y administración de los recursos que desarrollan las EPS, como a las IPS en sus fases de promoción y fomento, prevención de enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, cuya calidad está dada por el conjunto de características técnico-científicas, humanas, financieras y materiales que debe tener la seguridad social en salud, bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios. Entendiendo por sistema el conjunto de instituciones, normas, requisitos y procedimientos indispensables que deben cumplir sus integrantes para garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio, a un costo razonable y con el mínimo riesgo posible.
Ahora bien, frente a la prestación del servicio de salud mediante la atención de urgencias, el Decreto 412 de 1992 reglamentó los servicios de urgencias bajo disposiciones aplicables a todas las entidades prestarías de servicios de salud, públicas y privadas(63), todas ellas obligadas a prestar la atención inicial de urgencia, independientemente de la persona solicitante del servicio(64), en cuyo efecto se adoptaron las siguientes definiciones:
2. Atención inicial de urgencia. Denomínase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.
La red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios”(65).
En segundo lugar, debe quedar igualmente claro que si bien el mencionado decreto refiere la responsabilidad de la entidad prestadora de salud desde el momento de la atención, éste momento ha de entenderse desde el instante mismo en que el paciente ingresa al centro médico, clínico u hospitalario, lo cual implica que tal responsabilidad se origina, incluso, cuando el paciente ingresa a sus instalaciones, y aquí nace la obligación de garante de la atención inicial de urgencia y, en consecuencia, del servicio de promoción, protección y recuperación de la salud(66).
Finalmente, dentro de las normas aplicables a la época de los hechos, corresponde referir el Decreto 806 de 1998 según el cual, en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar la salud de los asociados y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. Bajo este entendido, al Estado le corresponde garantizar los beneficios del sistema de salud, en forma directa o a través de terceros, con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud(67).
Entonces, observa la Sala que dentro de los beneficios del sistema de seguridad social en salud, como servicio público esencial y como derecho fundamental de los colombianos, se encuentran las atenciones de urgencia, entre estas, la atención inicial de urgencias(68), la cual debe garantizarse en todo caso y en todo el territorio nacional(69), como servicio de atención inmediata y sin someterse a períodos de espera. Así lo colige esta Sala de Subsección frente al artículo 62(70) del último decreto mencionado.
La Sección Tercera de esta corporación ha definido el diagnóstico como el elemento determinante del acto médico, toda vez que es a partir de sus resultados que se elabora todo el tratamiento propiamente dicho(71).
Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado. Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento. (…)”(72).
En una segunda etapa, una vez recolectados todos los datos…, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación…; se trata, en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones, de emitir un juicio…”(73)(74).
Igualmente, esta corporación ha sostenido que para que el diagnóstico sea acertado se requiere que el profesional de la salud sea extremadamente diligente y cuidadoso en el cumplimiento de cada una de las fases anteriormente mencionadas, esto es, que emplee todos los recursos a su alcance en orden a recopilar la información que le permita determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente(75).
En este sentido, si el médico actuó con la pericia y cuidado antes mencionada, su responsabilidad no queda comprometida a pesar de que se demuestre que el diagnóstico fue equivocado, pues es posible que pese a todos los esfuerzos del personal médico y al empleo de los recursos técnicos a su alcance, no logre establecerse la causa del mal, bien porque se trata de un caso científicamente dudoso o poco documentado, porque los síntomas no son específicos de una determinada patología o, por el contrario, son indicativos de varias afecciones(76).
“En realidad, puede decirse que resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post, ya que no es difícil encontrar, en la mayor parte de los casos, los signos que indicaban el diagnóstico correcto. Por esta razón, el fallador no debe perder de vista que, al momento de evaluar al paciente, el médico está ante un juicio incierto, ya que la actividad de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática. Al respecto, el profesor Ataz López previene sobre la imposibilidad de imponer a los médicos el deber de acertar(77).
Así las cosas, lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado, lo que obliga, en no pocos eventos, a distinguir entre la responsabilidad de los médicos y la de las instituciones prestadoras del servicio de salud, dada la carencia o insuficiencia de elementos para atender debidamente al paciente(78)”.
En virtud de lo anterior, la Sala ha afirmado que para imputar responsabilidad a la administración por daños derivados de un error de diagnóstico, se requiere acreditar que el servicio médico no se prestó de manera adecuada por alguno de los siguientes motivos(79):
iii) El profesional omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente(80).
iv) El médico dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad(81).
v) El galeno interpretó indebidamente los síntomas que presentó el paciente(82).
vi) Existe una omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto(83).
En el sub judice la Sala encuentra acreditado el daño antijurídico consistente en la lesión del derecho a la vida de Luz Ángela Trujillo Leal, quien falleció el 9 de mayo de 1998, en el departamento de Quindío - Armenia, según consta en el correspondiente registro civil de defunción(84).
Ahora bien, con relación a las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que falleció la Sra. Trujillo Leal, la Sala encuentra acreditado que el 8 de mayo de 1998 la víctima ingresó al servicio de urgencias de la Clínica San José del Seguro Social - Seccional Quindío, en cuya hoja de historia clínica el médico de turno quien recibió la consulta, anotó que 8 días antes se le había practicado cesárea y que la paciente presentaba “espasmo muscular cervical”(85) con “fuerte dolor a la palpación que le impedía moverse”.
Asimismo, en el mismo folio se observa que se ordenó la hospitalización de la paciente, a fin de suministrarle por intravenosa dipirona, metocarbomol y diazepam (Valium)(86), no obstante, la clínica no contaba con éste último medicamento.
Figura también, anotación de fecha 9 de mayo de 1998(87) - hora 7:50, con membrete “EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO”, Seguro Social - Seccional Quindío, cuando le dan de alta a la paciente Luz Ángela Trujillo, acompañada de las siguientes anotaciones:
“Espasmos muscular
Dolor occipitocervical que limita la flexión y extensión de la cabeza, lo mismo que la rotación.
TAS 100/60 cabeza bien
R.C.R - no sopla - pulmones VEV
Abdomen: Blando
No hay Valium IV - ni metocarbomol
Se da de alta, se recomienda tratamiento ambulatorio”
El mismo 9 de mayo de 1998(88) la señora Luz Ángela Trujillo Leal consultó como paciente particular de urgencias en la Clínica Central del Quindío S.A, con motivo de “ingreso con puerperio por cesárea”. Durante su instancia en urgencias, la anotación de enfermería describe la atención ofrecida a la señora Trujillo Leal de la siguiente manera(89):
“4+45: ingresa paciente de 35 años de edad, pálida en silla de ruedas acompañada por su familia, consiente, orientada y ansiosa, con tembladera en todo el cuerpo TA 160/115 F128, se coloca, O2, se canaliza vena.
5:20 se pasa al Dr. Gregorio Sánchez, ordena ½ tab captorpril x 25
5:25 se trae a laboratorio RX
6:30 queda paciente ansiosa, con inquietud. Permanece con O2 + Lev permeable
8:00 recibo paciente en cama, se observa ansiosa con dificultad para respiratoria. Se llama al doctor de urgencias la valoró; se llama Dr. Gregorio Sánchez y la trasladan para cirugía en muy malas condiciones.
8:45 Ingresa paciente al servicio de quirófano en malas condiciones, inconsciente, cianótica, con abundante flema espumosa por la boca con L.E.V permeables, acompañada del Dr. Gregorio Sánchez.
8:50 Se inicia intubación y reanimación por el Dr. Gregorio Sánchez y el Dr. Efraín Osorio, se aspiran secreciones se le realiza masaje cardiaco durante diez minutos, paciente que no responde, no tiene signos vitales, se le inyectan tres ampollas de adrenalina directos, el Dr. Grisales hace 4 disparos con el desfibrilador, sin obtener respuesta.
8:00 Paciente que fallece”
De igual forma, registra folio con fecha también del 9 de mayo de 1998(90) con membrete de la Clínica Central del Quindío S.A., en el que se describe la situación previa de la paciente Luz Ángela Trujillo Leal, entre las 20:18 horas hasta las 23:00 horas.
— A las 20:18 horas se relata que la paciente ingresó a urgencias con puerperio por cesárea hace 8 días, cianótica, tiraje intercostal y granulación tóxica.
— A las 20:20 horas, se estableció que, presentaba espasmo muscular cervical dorsal por HC. Polipnea, cianosis, TA A80/110 FL 120/min FR 28/min
— A las 23:00, presentaba gran edema pulmonar con dificultad respiratoria severa, se le realiza intubación, reanimación cardiovascular sin respuesta alguna y fallece.
Figura folio con fecha 9 de mayo de 1998(91), con recuento de las diferentes órdenes médicas prescritas por los médicos que atendieron a la señora Luz Ángela Trujillo Leal, en urgencias
“1. Hospitalizar
2. Oxigeno con venturi 35%
3. (ilegible) 240 mgs 1 omp, 50 35 en 20mig 4h
4. Unasym 1.5 gr IV 48h
5. Solu cortef 100 mgs
6. MMB 5 + 8 gotas binormal C7 6h
7. LEV 35m 15.00
8. Diltiazem 60 mgs 9.8h
9. N.V.D”
Dado el material probatorio que antecede, la Sala prevé que de los documentos antes citados no puede establecerse que exista una falla en la prestación del servicio médico, por el contrario, de ellos se infiere que el día 8 de mayo de 1998, la señora Luz Ángela Trujillo consultó como afiliada del ISS el servicio de urgencias de la Clínica San José presentando como sintomatología “espasmo muscular”, en atención a lo cual fue atendida mediante procedimiento de observación y medicación, se itera, conforme a los síntomas referidos por la paciente y establecidos con la auscultación general, que reportó signos normales y “buen estado general”.
De manera que hasta aquí, la Sala no encuentra acreditada la existencia de una falla en la prestación del servicio médico ofrecido por la Clínica San José del ISS a la señora Luz Ángela Trujillo y, mucho menos, una posible relación entre la atención brindada por el ISS y la causa de la muerte de la paciente, que tuvo lugar en la Clínica Central del Quindío el día 9 de mayo de 1998, y debe decirse a la misma conclusión llegó el Tribunal de Primera Instancia, así como los peritos que conceptuaron en el plenario.
Es así que, a fin de establecer la causa de la muerte y existencia de una posible falla en la prestación del servicio de salud, en el plenario conceptuaron tres peritos médicos designados por la Universidad del Quindío, en atención al oficio enviado por el Tribunal de conocimiento(92) para que un Ginecobstetra y un internista, luego de analizar la historia clínica de la paciente, respondieran el respectivo cuestionario(93), que se cita y se compara a continuación:
Médico especialista en ginecología y obstetricia(94) Jaime Sánchez Vallejo
Especialista en Neumología Clínica(95)
José Fernando Celades Hernández
Especialista Ginecólogo y Obstetra(96)
“1. Cuantas veces fue atendida la señora Trujillo Leal en la Clínica San José de la EPS del Seguro Social; cuales fueron los diagnósticos, el tratamiento ordenado y los medicamentos suministrados, señalando los resultados que acorde con la ciencia médica se esperaban con dicho suministro”
“Hay hoja de atención de urgencias del Seguro Social con fecha mayo 08 de 1998 hora 22:26. Es muy difícil interpretar lo escrito y le hacen una impresión diagnostica de Espasmo Muscular, le prescriben Diazepan y Metacarbomol.
Hay una segunda evolución (fecha ilegible) donde se consigna la impresión de Espasmo muscular, post parto, buen estado del paciente con limitación para movimientos del cuello, le dan salida con tratamiento ambulatorio”.
“La señora Luz Ángela Trujillo Leal fue atendida por primera vez el día 8 de mayo de 1998 en el servicio de Urgencias de la Clínica San José donde fue dejada en observación hasta el día siguiente donde recibió tratamiento con diagnóstico de espasmo muscular cervical con leve mejoría al tratamiento instaurado el cual fue con base en analgésicos, antinflamatorios y relajantes musculares”.
“La señora Luz Ángela Trujillo Leal, atendida en 1 (una) ocasión en la Clínica San José de la EPS del Seguro Social con ingreso en la noche del 8 de mayo de 1998 (aproximadamente a las 22 horas) y egreso el 9 de mayo de 1998 (750h), el diagnóstico fue “un espasmo muscular cervical”, el tratamiento fue hospitalizar en observación, dieta corriente, líquidos endovenosos, y medicamentos, dipirona, metocarbamol y diazepan.
Los resultados esperados de acuerdo con la ciencia médica, relacionados con diagnósticos y los medicamentos suministrados eran de mejoría, puesto que la conducta terapéutica era correcta”.
2. “Que especialidad eran los médicos que la atendieron, indicando si de acuerdo con los síntomas y sus antecedentes clínicos inmediatos, se hacía necesaria interconsulta con especialistas.”
“Es imposible saber si los médicos que recibieron la paciente al ingreso en el ISS eran o no especialistas, ya que solo aparecen firmas.” “Los médicos que atendieron la paciente eran médicos generales, con idoneidad para atender el caso de acuerdo a los síntomas enunciados por la paciente que están consignados en la historia clínica.
Esta sintomatología referida hacía pensar en un proceso muscular cervical agudo, para lo cual recibió tratamiento”.
“No es posible determinar de acuerdo a las anotaciones en la historia clínica si las evoluciones y firmas corresponden a médicos generales o a médico especialistas.
De acuerdo a los síntomas referidos por la paciente y por los signos (hallazgos al examen físico), no se aprecia la necesidad de interconsulta a médicos especialistas, independiente de los antecedentes clínicos inmediatos, pues no se evidencian severidad en el cuadro clínico, ni relación con los mismos”.
3. “De acuerdo con los síntomas presentados ante los médicos del seguro social, hasta qué punto era posible vislumbrar en un futuro próximo un edemea aguado pulmonar, teniendo en cuenta su antecedente inmediato de parto por cesárea; y si aquellos (los síntomas) hacían recomendable el uso de apoyo en exámenes clínicos no practicados”.
“No es posible vislumbrar la posibilidad de Edema Pulmonar Agudo por el antecedente de parto por cesárea, ya que no conozco la causa por la cual se le realizó dicho procedimiento quirúrgico a la paciente, pues en lo enviado no aparece la historia clínica previa obstétrica para emitir un concepto juicioso”. “De acuerdo a los síntomas presentados en la primera valoración por urgencias era muy difícil predecir el desenlace final de edema agudo pulmonar y tromboembolismo pulmonar, ya que la paciente no refería sintomatología respiratoria. El embarazo y puerperio son factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar en todas las pacientes. De acuerdo a la sintomatología presentada en este momento no eran necesarios otros exámenes”. “No existe relación entre los síntomas presentados ante los médicos del Seguro Social y la presentación futura de un edema pulmonar.
El antecedente de parto por cesárea no predispone a un edema pulmonar, lo cual es absolutamente extraño en una paciente ambulatoria y ocho días después de la intervención quirúrgica.
Así suficiente el examen clínico efectuado por los médicos que la evaluaron, sin encontrarse justificación para la realización de otros, específicamente porque en la evaluación de la mañana del 9 de mayo de 1998 se refiere mejoraría del estado general”.
4. “En que variaron dichos síntomas con los presentados por la misma paciente ante los médicos de la Clínica Central del Quindío, y de que especialidad eran éstos”.
“Tanto la historia clínica de ingreso del ISS como en la Clínica Central del Quindío son poco inteligibles, solo entiendo la evolución del Anestesiólogo donde ya la paciente es atendida, pero por cardiorrespiratorio que no respondió a maniobras de reanimación”. “En la valoración por urgencias de la Clínica Central por Medicina General encontraron una paciente con sintomatología y signología (sic) diferente con síntomas respiratorios dados por disnea y aumento del esfuerzo respiratorio con tirajes subcostales, además, con Cianosis y Diaforesis y en mal estado general. Se solicitó valoración por la Especialidad de Medicina Interna ratificando dicha sintomatología y signología además del espasmo muscular cervical manifestado por Urgencias de Seguro Social, hipertensión Arterial Severa, tabicaría y polipnea, configurándose un cuadro clínico de edema pulmonar con disfunción ventricular izquierda y derecha y posible tromboembolismo pulmonar. La paciente rápidamente empeora requiriendo maniobras de reanimación con asistencia ventilatoria y cardiovascular apoyada por el Servicio de Anestesiología en el Quirófano de la Clínica Central. Dichas maniobras se continuaron por 40 minutos, incluyendo desfibrilación eléctrica sin respuesta adecuada por lo que la paciente fallece”. “Los síntomas en la Clínica San José de la EPS del Seguro Social eran de dolor a nivel occipital-cervical es decir la parte posterior del cuello, (la nuca) y el examen evidencian limitaciones para flexión y extensión de la cabeza, así como para la rotación de la misma, sin síntomas ni hallazgos al examen físico de tipo cardiopulmonar.
Los síntomas en la Clínica Central del Quindío eran de gran dificultad respiratoria encontrándose al examen físico severo compromiso cardiovascular y pulmonar (hipertensión arterial, cianosis - coloración morada de la piel - aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posterior secreción espumosa rosada en la vía respiratoria).
Los médicos que la atendieron en la Clínica Central pueden identificarse como un médico general, un especialista en Medicina Interna y un médico anestesiólogo”.
5. “De haber existido variación en los síntomas, cuál fue nuevo diagnóstico, su tratamiento, los exámenes clínicos practicados y los medicamentos suministrados, estos últimos con qué finalidad específica”.
“Según fotocopia de historia clínica el diagnóstico inicial fue Espasmo Muscular y luego hay un segundo diagnóstico de Edema Pulmonar agudo”. “El diagnóstico final de Tromboembolismo Pulmonar, causa del fallecimiento. El desenlace fue tan rápido en la Clínica Central que solo se pudieron practicar maniobras urgentes de reanimación sin dar tiempo a exámenes especiales y específicos cardiopulmonares”. “Los síntomas variaron radicalmente, en la Clínica Central del Quindío el diagnóstico más probable fue edema pulmonar, el tratamiento consistió en laritop, aminofilina, captopril, furosemida, solucortef, dopamina, medicam. adecuados para disminuir la hipertensión arterial, tratar el edema pulmonar y la falla cardiaca asociada.
Los exámenes clínicos (laboratorios) un cuadro hemático completo, pruebas renales y una glicemia”.
6. “Qué relación pudo existir entre el edema pulmonar que le causó la muerte a la sra. Trujillo Leal, y el parto por cesárea acaecido nueve días antes”.
No pueden ser respondidas ya que no conozco la historia clínica Obstétrica del parto reciente. “Todas las pacientes en este periodo de puerperio están en riesgo de Tromboembolismo pulmonar por el estado hipercoagulable fisiológico del momento (déficit de proteínas C y S en el embarazo y puerperio)”. “Entre el parto por cesárea y el edema pulmonar que causó la muerte a la paciente no se aprecia relación alguna.
Sin embargo se hace importante hacer la anotación que en las historias enviadas no se menciona la evolución del embarazo, si fue normal o patológico, la causa de la cesárea, ni la evolución puerperal inmediata. Pero aún en los embarazos patológicos es un evento extraño por la presentación de un edema de (sic) pulmonar 8-9 días después de una puérpera ambulatoria”.
7. “Puede manifestarse la gestación de un edema pulmonar con los síntomas presentados por al paciente de la parte demandante”.
No pueden ser respondidas ya que no conozco la historia clínica Obstétrica del parto reciente. “No, la sintomatología manifestada en Urgencias de la Clínica San José hacía impredecible el desenlace final y el cuadro clínico severo mostrado en la Clínica Central del Quindío, solo dio tiempo a maniobras de resucitación sin poderse implementar un plan diagnóstico especifico”. En la historia clínica de la IPS del Seguro Social no hay sistemas ni hallazgos compatibles con un edema pulmonar, al contrario en la Clínica Central del Quindío, la evolución, síntomas y hallazgos son compatibles con dicho diagnóstico”.
Entonces, dada la valoración de los conceptos emitidos por los peritos médicos, la Sala concluye:
1. El diagnóstico inicial correspondió al de espasmo muscular y no se evidencia la existencia de signos que pudieran llevar a otro diagnóstico.
2. La paciente fue tratada de acuerdo con el diagnóstico obtenido, aunque si bien en cierto que el perito José Fernando Celares considera que con el tratamiento medicado era esperable que la paciente mejorara, éste no tuvo en cuenta que los medicamentos no fueron suministrados, toda vez que la clínica no contaba con dichos medicamentos, pero tampoco se establece si estos medicamentos hubieran evitado la aparición del edema pulmonar que conllevó la muerte de la paciente, pues estos estaban recetados para tratar el espasmo muscular ya que no se evidenciaron síntomas que indicaran la severidad del cuadro clínico ni que la paciente podría sufrir el fatal edema.
Así, la Sala puede concluir que los medicamentos recetados por el ISS son diferentes a los suministrados en la Clínica Central del Quindío, pues como se vio los síntomas variaron y con ellos varió el diagnóstico, lo que conllevó al suministro de otros medicamentos que atendieron a la nueva sintomatología.
3. Sostienen los peritos que en la atención brindada por el ISS el 8 de mayo de 1998, los síntomas no referían sintomatología respiratoria que indicara la presentación futura de un edema pulmonar. Sin embargo, la Sala observa que en la anotación contenida en la hoja de EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO del ISS, en donde la paciente fue dada de alta, se anotó “R.C.R. - no sopla - pulmones VEV [a renglón seguido] Abdomen blando [a renglón seguido] Edema”, pero los peritos no hacen ningún comentario o aclaración de esta anotación; de modo que la Sala desconoce qué quieren decir estas anotaciones, además, porque en la misma hoja de evolución y tratamiento se anotó, reglones atrás, “buen estado general” lo que dio lugar a que la paciente fuera dada de alta.
Y en este orden de ideas fue que los peritos consideraron que la paciente no presentó síntomas que justificaran la práctica de exámenes adicionales a los que fueron practicados.
4. Los síntomas presentados el 9 de mayo de 1998, a las 4:45 p.m. en el ingreso a la Clínica del Quindío son diferentes a los reportados al ingreso del 8 de mayo de 1998 a la Clínica del ISS, lo que justifica un tratamiento y procedimiento médico diferente.
5. Si bien los peritos prevén que el edema pulmonar o el trombo embolismo pulmonar puede presentarse como un riesgo post parto, ellos mismo son coincidentes en señalar que en el caso de la paciente Trujillo Leal no se presentaron los elementos que permitan establecer que dicha patología era previsible o esperable, además de aclarar que aún en los embarazos patológicos el edema pulmonar se presenta como “un evento extraño”; situación que aunada a la ausencia de síntomas no permite inferir una falla en el diagnóstico o tratamiento médico proporcionado por el ISS.
En otras palabras, vistas las respuestas de los médicos peritos, la Sala concluye que ellos no acreditan la existencia de una posible falla médica, pues de los síntomas presentados por la paciente en la consulta del día 8 de mayo de 1998, no podía preverse el edema pulmonar o el trombo embolismo pulmonar ni quedó establecido que estas patologías sean riesgos propios post-cesárea - medicamente previsibles; aunque el Dr. Jaime Sánchez Vallejo, médico neumólogo afirmó que “todas las pacientes en este periodo de puerperio están en riesgo de trombo embolismo pulmonar por el estado hipercoagulable fisiológico del momento, los dos gineco-obstetras conceptuaron que no es posible vislumbrar la posibilidad de Edema Pulmonar Agudo con un antecedente de parto por cesárea donde se desconocen las circunstancias en que se desarrollaron el embarazo y el parto, señalando además que no existe relación entre los síntomas presentados ante los médicos del Seguro Social y la presentación futura del edema pulmonar que conllevó la muerte de la paciente.
En este sentido la Sala quiere resaltar que, como lo hicieron ver los peritos, en el material probatorio allegado al plenario no quedaron establecidas las circunstancias del embarazo ni el parto, y se desconoce, incluso, en qué institución se llevaron a cabo los respectivos controles o el parto, ignorando, además, si la paciente observó o no los cuidados y controles médicos.
Ahora bien, en aras de la completa valoración probatoria, la Sala quiere anotar que la parte actora solicitó aclaración al dictamen pericial(97), citando únicamente a los doctores Jaime Sánchez Vallejo - Especialista en Neumología y José Fernando Celades Hernández - Especialista Ginecólogo y Obstetra(98).
En esta ocasión, el Neumólogo Jaime Sánchez Vallejo(99) aclaró que el riesgo de trombo embolismo pulmonar es un riesgo de todas las mujeres y aunque está aumentado en la mujer gestante, continua siendo un riesgo bajo, cuyo tratamiento solo está autorizado ante la existencia de factores de riesgo asociados, frente a los cuales afirmó:
“En el caso de esta paciente era imposible predecir el desenlace final de TEP y Edema Pulmonar.
No tenía factores de riesgo adicionales al embarazo para haber utilizado trombo profilaxis en su puerperio inmediato”.
En el evento en estudio la paciente había culminado su embarazo, aunque en el puerperio todavía existen factores pro coagulantes no se utiliza esquema de heparinización ya que los pacientes en este estado están ambulatoriamente.
La historia clínica de la paciente no sugería factores de riesgo para TEP distintos al embarazo y posoperatorio de cesaría presentes en su última hospitalización”.
De acuerdo a los antecedentes clínicos no existían otros factores de riesgo. Ni existían estigmas para procesos neoplásicos ocultos no diagnosticados previamente.
El cuadro clínico y motivo de consulta en este caso no sugerían un estado de hipercoagulabilidad [que ameritara exámenes de hipercoagulabilidad].
Asimismo, el Gineco-Obstetra José Fernando Celades Hernández(100) afirmó que un trombo embolismo pulmonar en una gestante es un factor de riesgo de baja incidencia de 2.1 por 1000, de modo que existen más riesgos en el uso de medicamentos y tratamiento anticoagulante, por lo cual “ningún protocolo médico de la literatura médica obstétrica o de hospital alguno considera el uso de heparina(101) profiláctica en las mujeres por el solo hecho de encontrarse en estado de gestación o de postparto”.
“(…) en casos muy particulares una gestante debe ser heparinizada profilácticamente, específicamente ello debe hacerse cuando hay una suma de riesgos (edad materna mayor de 35 años, obesidad con IMC (Índice de Masa Corporal) mayor de 29 kg m2, trombofilia, tromboembolismo venoso previo reposo, paraplejia, deshidratación, cesárea, Sangrado excesivo, preeclampsia, paridad mayor a 4 hijos, varices con compromiso del sistema venoso profundo). Como riesgo de uso de heparina se tiene disminución de las plaquetas, hematomas, hemorragias, osteoporosis, infección, prematurez, muerte fetal.
Revisadas en forma detallada las historias clínicas aportadas y contenidas tanto de la atención de urgencias como en consulta programadas desde 1991 a 1998 se encuentra los siguientes diagnósticos o intervenciones confirmados o interrogados por el médico tratante en su momento: “Sinusitis? Bronquitis?, ¿gastritis crónicas, hemorragia uterina disfuncional con anemia secundaria, micosis vaginal, síndrome del túnel carpiano, infertilidad coccigodinia, acné comedogénico, otras dermatopías, hipotiroidismo, dislipidemia, espasmo lumbar, espasmo muscular cervical, legrado ginecológico, Cesárea”, ninguno de los cuales constituye antecedente que indique un riesgo para TEP o edema pulmonar con excepción de la cesárea, evento quirúrgico que por sí solo tampoco indica un riesgo siquiera mediano o elevado para las patologías anotadas y por ende en forma aislada no indicativo de heparinización profiláctica. No encuentro en las historias revisadas, datos sobre cirugías previas, varices, obesidad, uso de medicamentos vasodilatadores, uso de anticoagulantes, antecedentes cardiacos, haciendo la anotación que la presencia de ellos no siempre constituye riesgo para edema de pulmón o TEP, es decir que no toda obesidad, varices o antecedente cardiaco, etc. constituye riesgo para dichos eventos.
En razón de los antecedentes clínicos no era posible prever en esta paciente tal condición con excepción de la Cesárea la cual le daba un riesgo similar al de cualquier paciente con tal intervención quirúrgica, el cual como se anota es muy bajo y no predecible.
(…) el cambio de presión arterial de 160/80 a 100/60 sin habérsele suministrado medicación antihipertensiva (…) no constituía motivo de alarma en una paciente en la situación de consulta consignada, pues la hipertensión puede ser ocasionada por dolor disminuyendo al colocársele un analgésico, siendo la tensión arterial de 100/60 una normalidad, lo patológico o anormal hubiese sido la persistencia de a tensión arterial elevada”.
Así las cosas, el perito corroboró que la paciente Luz Ángela Trujillo “no indicaba manejo diferente al recibido”, de acuerdo con la sintomatología por ella presentada, pues “las causas de consulta, los signos y síntomas, y los hallazgos al examen físico anotados en los dos ingresos referidos, no se encuentran indicaciones para efectuar los exámenes [de hipercoagulabilidad].
Sin embargo, es importante resaltar, como lo hizo este perito, “que se encuentra en la historia de urgencias del cinco de mayo de 1998, cuando la paciente es valorada por el médico Ginecobstetra “Postquirúrgico de cuatro días con dolor lumbar derecho intenso, no fiebre, no disuria. Se ordena hospitalizar pero la paciente refiere que es imposible debido a sus obligaciones por lo cual refiere que consultará particularmente. Se ordenan laboratorios” aparece firma debajo de la anotación Luz Ángela Trujillo.
De modo que se observa que en la consulta realizada el 5 de mayo de 1998 que la paciente fue atendida por un especialista Gineco-obstetra, quien ordenó su hospitalización y exámenes de laboratorio, y fue la misma paciente quien rechazó la atención para acudir a un médico particular y en la oportunidad en que reingresa a la Clínica San José del ISS, “en la consulta del 8 de mayo de 1998 no aparece anotación alguna que refiera que la paciente aportara los exámenes solicitados el 5 de mayo de 1998 o mencionara al médico de urgencias tener algún examen pendiente de realización”.
Dadas las previsiones que anteceden, la Sala quiere recordar que de conformidad con el Decreto 412 de 1992 el servicio urgencias médicas demanda la atención inmediata y efectiva de los usuarios, de manera que disminuya los riesgos de muerte del paciente.
Esto requiere que el médico interrogue al paciente, ejecute pruebas, revise la palpitación, realice una auscultación y practique exámenes que le permitan emitir un juicio sobre la gravedad o levedad de la enfermedad padecida por quien consulta el servicio de salud, pues, como se dijo el diagnóstico es el principal momento de la actividad medica porque es a partir de ahí que se elabora toda la actividad y tratamiento a seguir - elemento determinante porque de él depende el correcto tratamiento.
En este orden de ideas, se dijo que existirá error de diagnóstico y deberá declararse que el servicio no se prestó de manera propicia, cuando no se interrogue adecuadamente sobre los síntomas, no se haga una valoración física completa y seria, no se utilicen los recursos técnicos y científicos que permitan determinar la patología del paciente, no se haga seguimiento de la evolución de la enfermedad o se interpreten indebidamente los síntomas, pero ninguna de estas situaciones ha quedado acreditada en el plenario.
Así en el caso concreto, la Sala insiste en que no ha quedado probada la falla en la atención del servicio de urgencias prestado a la señora Luz Ángela Trujillo y, de igual forma, encuentra no acreditada la falla por error en el diagnóstico y tratamiento brindado a la paciente en la Clínica San José - centro vinculado al Seguro Social, toda vez que como viene de observarse tanto el diagnóstico como el tratamiento obedecieron a los síntomas exhibidos por la paciente, los cuales fueron sustancialmente diferentes en una y otra ocasión.
Dicho de otra manera, los síntomas dados en la Clínica Central de Quindío no fueron iguales a aquellos que dieron lugar a la consulta ante la Clínica San José del ISS, por el contrario el material probatorio observa que la causa de la muerte se presentó de manera súbita e imposible de pronosticar o evitar, tanto así, que ni siquiera la Clínica Central pudo reaccionar y contrarrestar la inminencia del ataque - edema pulmonar.
Además, de conformidad con los antecedentes clínicos, no existían síntomas ni riesgos asociados que permitieran prever el edema, de manera que la Sala comparte la conclusión del tribunal de primera instancia al considerar que en el servicio de salud brindado a Luz Ángela Trujillo Leal se cumplió con la diligencia y el cuidado que la ciencia médica aconseja y así lo afirman los médicos expertos, sin que se haya probado cosa contraria; sobre lo cual debe preverse que de conformidad con el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, aplicable por remisión expresa del artículo 267 del Código Contencioso Administrativo, incumbe a las partes probar los presupuestos de hecho en que fundamentan sus pretensiones.
En síntesis, la Sala confirmará la sentencia proferida el 28 de julio de 2010 por el Tribunal Administrativo del Quindío, toda vez que, aunque se encuentra acreditado el daño antijurídico consistente en la muerte de Luz Ángela Trujillo, no ocurre lo mismo con el segundo elemento configurante de la responsabilidad patrimonial del Estado, pues en el caso de autos, la Sala considera que el daño antijurídico no es imputable a la entidad demandada, pues no quedó acreditado que la prestación del servicio de salud hubiera fallado.
1. CONFIRMAR la sentencia proferida el 28 de julio de 2010 por el Tribunal Administrativo del Quindío, por lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
26 Corte Constitucional. Sentencia C-965 de 2003.
27 Obra registro civil de nacimiento de matrimonio, siendo contrayentes, Luz Ángela Trujillo Leal, víctima directa y Diego Torres Hernández (fl. 4 c. 1).
28 Obra registro civil de nacimiento de Sofía Torres Trujillo (hija) de Luz Ángela Trujillo Leal, víctima directa (fl. 5 c. 1).
29 Obra registro civil de nacimiento de Luz Ángela Trujillo Leal, (víctima directa) (y en el que registran como sus padres, Inés Leal Bocanegra y Dagoberto Trujillo Ceballos (fl. 3 c. 1).
30 “ART. 21.—Suspensión de la prescripción o de la caducidad. La presentación de la solicitud de conciliación extrajudicial en derecho ante el conciliador suspende el término de prescripción o de caducidad, según el caso, hasta que se logre el acuerdo conciliatorio o hasta que el acta de conciliación se haya registrado en los casos en que este trámite sea exigido por la ley o hasta que se expidan las constancias a que se refiere el artículo 2º de la presente ley o hasta que se venza el término de tres (3) meses a que se refiere el artículo anterior, lo que ocurra primero. Esta suspensión operará por una sola vez y será improrrogable” (subrayado fuera de texto).
33 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 12 de mayo de 2011, Exp. 19.835.
34 Sentencias de agosto 31 de 2006, Exp. 15772; octubre 3 de 2007, Exp. 16.402; 23 de abril de 2008, Exp. 15.750; 1º de octubre de 2008, Exp. 16843 y 16933; 15 de octubre de 2008, Exp. 16270; 28 de enero de 2009, Exp. 16700; 19 de febrero de 2009, Exp. 16080; 18 de febrero de 2010, Exp. 20536; 9 de junio de 2010, Exp. 18.683.
35 Sentencia de 23 de septiembre de 2009, Exp. 17.986.
36 Sentencia de 7 de octubre de 2009, Exp. 35656.
37 Corte Constitucional, Sentencia T-104 de 2010.
38 Corte Constitucional, Sentencia T-1059 de 2006.
39 Que comprende, a su vez, diversas obligaciones: a) de habilidad y diligencia, referida la primera a aquellos supuestos en los que produzca un daño antijurídico como consecuencia de un diagnóstico, intervención o atención médica en un campo para el que el profesional, o la institución médica no tenga la aptitud o el personal idóneo en la especialidad necesaria, o de no consultar con un especialista, o de incumplirse el deber de aconsejar la remisión del paciente; b) obligación de medio técnicos, consistente en la existencia del material adecuado “para que el trabajo a realizar pueda efectuarse en condiciones normales de diagnóstico y tratamiento”; así como en el “mantenimiento en correcto estado de funcionamiento de los aparatos”, ámbito en el que cabe incluir la profilaxis necesaria, y; c) obligación de continuidad en el tratamiento”. FERNÁNDEZ HIERRO, José Manuel. Sistema de responsabilidad médica, ob. cit., pp. 257 a 269.
40 En este sentido se ha pronunciado la corporación, entre otras, en la Sentencia T-136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa.
41 Corte Constitucional, sentencias T-1059 de 2006; T-062 de 2006; T-730 de 2007; T-536 de 2007; T-421 de 2007.
42 Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 2010, Exp. 17655.
43 “ART. 49.—Modificado por el Acto Legislativo 02 de 2009. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
44 Ver entre otras las sentencias T-185 de 2009, T-589 de 2009 y T-195 de 2011.
45 Corte Constitucional. Sentencia T-845 de 2006.
46 En la Sentencia T-736 de 2004 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) la Corte consideró que imponer costos económicos no previstos por la ley a una persona para acceder al servicio de salud que requiere “(…) afecta su derecho fundamental a la salud, ya que se le imponen límites no previstos en la ley, para que acceda a su tratamiento y a la vez la entidad se libra de su obligación de brindar integralmente los tratamientos y medicamentos al paciente”. Puede verse Sentencia T-438 de 2004.
47 Equidad. El sistema general de seguridad social en salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la selección adversa.
48 Obligatoriedad. La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este sistema y del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o capacidad de pago.
49 Protección integral. El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud.
50 Libre escogencia. El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadores de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley.
51 Autonomía de las instituciones. Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.
52 Descentralización administrativa. La organización del sistema general de seguridad social en salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas del orden nacional que participen del sistema adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación descentralizada.
53 Participación social. El sistema general de seguridad social en salud estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del sistema general de seguridad social en salud y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Será obligatoria la participación de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de carácter público.
54 Concertación. El sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los consejos nacional, departamentales, distritales y municipales de seguridad social en salud.
55 Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.
56 Numeral 2º del artículo 159 de la Ley 100 de 1993: Garantías de los afiliados.
57 Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayoría servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.
58 Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.
59 Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
60 Los niveles de atención en la salud se definen como la capacidad que tienen todos los entes prestadores de servicios de salud y se clasifican de acuerdo a la infraestructura, recursos humanos y tecnológicos.
61 Atención de urgencias de especialidades básicas y subespecialidades tales como: cardiología, neumología, gastroenterología, neurología, dermatología, endocrinología, hematología, psiquiatría, fisiatría, genética, nefrología, cirugía general, ortopedia, otorrinolaringología, oftalmología, urología, cirugía pediátrica, neurocirugía, cirugía plástica, entre otras; cuidado crítico adulto, pediátrico y neonatal, atención de partos y cesáreas de alta complejidad, laboratorio e imagenología de alta complejidad, atención odontológica especializada, otros servicios y terapias de apoyo para rehabilitación funcional.
62 Calidad de la atención es el conjunto de características técnico-científicas, materiales y humanas que debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios, para alcanzar los efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida saludables y a un costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus afiliados. Sus características son: oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad, suficiencia, seguridad, integralidad e integridad, racionalidad lógico-científica, costo-efectividad, eficiencia, humanidad, información, transparencia, consentimiento y grado de satisfacción de los usuarios.
63 “ART. 1º—Campo de aplicación. Las disposiciones del presente decreto se aplicarán a todas las entidades prestatarias de servicios de salud, públicas y privadas.
64 Artículo 2º ibídem.
65 Artículo 3º ibídem.
66 Artículo 49 constitucional.
67 Artículo 2º del Decreto 806 de 1998.
68 Artículo 16 ibídem. Atención inicial de urgencias. El sistema general de seguridad social en salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención inicial de urgencias. El costo de los servicios será asumido por la entidad promotora de salud o administradora del régimen subsidiado a la cual se encuentre afiliada la persona o con cargo al Fosyga en los eventos descritos en el artículo precedente.
69 Artículo 41 ibídem. Cobertura en diferentes municipios. Los beneficiarios de la cobertura familiar podrán acceder a los servicios del sistema general de seguridad social en salud, siempre que todos los miembros que componen el grupo familiar, cotizantes o no, se encuentren afiliados a la misma entidad promotora de salud. En este caso, para la prestación de los servicios, si la entidad promotora correspondiente no tiene cobertura en el lugar de residencia, deberá celebrar convenios con las entidades promotoras de salud del lugar o en su defecto, con las instituciones prestadoras de servicios de salud. En todo caso las entidades promotoras de salud deberán garantizar la atención en salud a sus afiliados en casos de urgencias en todo el territorio nacional.
70 Artículo 62. Excepciones a los períodos mínimos de cotización. Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencia.
71 En este mismo sentido, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia de 22 de enero de 2014, Exp. 28.816. “Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico lo constituye el diagnóstico, el cual se convierte en uno de los principales aspectos de la actividad médica, como quiera que los resultados que arroja permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico”.
72 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, Exp. 11878. Reiterado en reiterada en las sentencias de 27 de abril de 2011, Exp. 19.846; 10 de febrero de 2011, Exp. 19.040; 31 de mayo de 2013, Exp. 31724; 9 de octubre de 2014, Exp. 32348; y 2 de mayo de 2016, Exp. 36.517.
73 VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto. Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina. Biblioteca Jurídica Diké, 1ª edición colombiana, Medellín, 1993, pp. 78, 79.
74 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, Exp. 11878. Reiterado en Sentencia del 2 de mayo de 2016, Exp. 36.517.
75 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencia del 2 de mayo de 2016, Exp. 36.517.
76 Ibd.
77 ATAZ LÓPEZ, Joaquín. Los médicos y la responsabilidad, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, pp. 307, 308. Citado por VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto. Op. cit., p. 94.
78 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000 y sentencia del 2 de mayo de 2016, Exp. 36.517.
79 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencias del 2 de mayo de 2016, Exp. 36.517 y 3 de octubre de 2016, Exp. 40.057.
80 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia de 22 de enero de 2014, Exp. 28.816. Posición reiterada en sentencia del 3 de octubre de 2016, Exp. 40.057.
81 Al respecto, la doctrina ha señalado que el error inexcusable no es cualquier error, sino aquél “objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase. En consecuencia, si el supuesto error es de apreciación subjetiva, por el carácter discutible del tema o materia, se juzgará que es excusable y, por tanto, no genera responsabilidad”. Alberto Bueres, citado por Vásquez Ferreyra, op. cit., p. 121.
82 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia de 22 de enero de 2014, Exp. 28.816.
84 Fls. 6 c. 1.
85 Fl. 127.
86 Fls. 127-131 c. 2.
87 Fl. 132 c. 1.
88 Fl. 61 c. 1.
89 Fls. 122-123 c. 1.
90 Fl. 37 c. 1.
91 Fl. 38 c. 1.
92 Fls. 32-33 c. 1.
93 Fls. 30-31 c. 1.
94 Fls. 27-28 c. 2.
95 Fls. 136-137 c. 2.
96 Fls. 138-139 c. 2.
97 Fls. 154-155 c. 2.
98 Fl. 135 c. 1.
99 Fls. 148-149 c. 1. “El embarazo es un estado hipercoagulante fisiológico en el que el riesgo de TEP esta (sic) aumentando con respecto a la mujer no gestante, no obstante, este riesgo es bajo sin que amerite tromboprofilaxis. No esta (sic) protocolizado utilizar tromboprofilaxis en el embarazo, a menos que exista otro factor de riesgo asociado”.
100 Fls. 150-153 c. 1.
101 El objetivo o finalidad de la heparina es prevenir la formación de trombos en el sistema venoso.

References: artículo 136
 artículo 49
 artículo 12
 artículo 12
 artículo 12
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 artículo 12
 artículo 62
 artículo 177
 artículo 267
 artículo 2
 artículo 162
 artículo 230
 artículo 159
 Artículo 2
 Artículo 3
 Artículo 49
 Artículo 2
 Artículo 16
 Artículo 41
 Artículo 62