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Timestamp: 2018-07-22 04:58:07+00:00

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Home Sanità e servizi sociali Assistenza pubblica e privata
Mancato accreditamento al sistema sanitario regionale: quale tutela?
Martedì 31 Maggio 2016 08:38	Giuditta Riggi
N. 01869/2016 REG.PROV.COLL.
N. 04632/2015 REG.RIC.
sul ricorso numero di registro generale 4632 del 2015, proposto da:
A.A.C. Aurea Assistenza e Cura Onlus - Società Cooperativa Sociale, rappresentata e difesa dall'avv. Luigi Adinolfi, con domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Stefano Caserta in Napoli, alla via del Parco Margherita, n. 34;
Azienda Sanitaria Locale Caserta, in persona del Commissario straordinario legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Augusto Chiosi, con domicilio eletto in Napoli presso lo studio dello stesso, alla via Carducci, n. 61;
Aspat Associazione Sanità Privata Accreditata Territoriale, Femas Srl, Centro di Riabilitazione Cinetic Center, Centro di Ginnastica Medica e Fisioterapia "Santulli Cinzia"Srl, Centro L'Incontro Srl, Centro di Radiologia del Dott. Ginolfi Srl, Centro Gerovit Srl, Centro La Pinetina - GAF Srl, Centro di Riabilitazione San Paolo, Centro L'Oasi, Antares Srl, rappresentati e difesi dall'avv. Patrizia Kivel Mazuy, con domicilio eletto presso lo studio della stessa, in Napoli, al viale Gramsci, n. 10;
del bando pubblicato il 24 agosto 2015 per la formazione di un elenco di erogatori di prestazioni riabilitative ed infermieristiche, riservato a tutte le strutture sanitarie eroganti prestazioni di riabilitazione estensiva in regime ambulatoriale sul territorio dell'A.S.L. di Caserta.
Visto l'atto di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Locale Caserta;
Visto l’atto di intervento ad opponendum di Aspat - Associazione Sanità Privata Accreditata Territoriale, Femas S.r.l., Centro di Riabilitazione Cinetic Center, Centro di Ginnastica Medica e Fisioterapia "Santulli Cinzia" S.r.l., Centro L'Incontro S.r.l., Centro di Radiologia del Dott. Ginolfi S.r.l., Centro Gerovit S.r.l., Centro La Pinetina - GAF S.r.l., Centro di Riabilitazione San Paolo, Centro L'Oasi, Antares S.r.l.,
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 22 marzo 2016 il dott. Pierluigi Russo e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Con l’atto introduttivo del giudizio, notificato il 18 settembre 2015 e depositato il 29 seguente, l’A.A.C. - Aurea Assistenza e Cura Onlus - Società Cooperativa Sociale ha impugnato il bando, emesso dall'A.S.L. di Caserta e pubblicato il 24 agosto 2015, per la formazione di un elenco di erogatori di prestazioni riabilitative ed infermieristiche.
A sostegno dell’azione di annullamento, la ricorrente ha dedotto due motivi di diritto, così formulati:
1) violazione di tutti i principi in tema di partecipazione alla gara – elusione dei divieti di clausole ad excludendum con riferimento al territorio – violazione D. Lgs. n. 163 del 2006 e Regolamento di attuazione n. 207 del 2010;
2) eccesso di potere per sviamento e perplessità – eccesso di potere per commistione di prestazioni sanitarie non omogenee.
La cooperativa sociale ricorrente, avente sede a Milano, lamenta che il bando non le consentirebbe di partecipare alla procedura, contenendo una cd. clausola autoctona escludente, laddove, nella premessa (punto 1.1), riserverebbe l’inserimento nell’istituendo elenco esclusivamente alle strutture sanitarie eroganti prestazioni di riabilitazione estensiva, in regime ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale, “insistenti sul territorio dell’A.S.L.”.
Ha resistito in giudizio l’intimata Azienda Sanitaria Locale di Caserta.
Sono intervenuti ad opponendum l’Associazione Sanità Privata Accreditata Territoriale (ASPAT) e i dieci centri individuati in epigrafe (eroganti prestazioni di riabilitazione ex art. 26 della L. n. 833 del 1978), i quali hanno eccepito in via preliminare l’inammissibilità del gravame, sotto diversi profili, chiedendone comunque anche il rigetto nel merito per l’infondatezza delle censure prospettate.
Alla camera di consiglio del 22 ottobre 2015 è stata respinta l’istanza incidentale di sospensione dell’efficacia del provvedimento in contestazione.
Le parti hanno depositato memorie difensive e documenti.
Alla pubblica udienza del 22 marzo 2016, uditi i difensori presenti, come da verbale, la causa è passata in decisione.
Ad avviso del Collegio il ricorso è inammissibile per carenza di interesse.
E’ dirimente osservare in via preliminare che le prestazioni domiciliari oggetto del bando non possono essere erogate da soggetti privati, quali la cooperativa ricorrente, non accreditati con il sistema sanitario regionale ex D. Lgs. n. 502/1992 (cfr., in termini, T.A.R. Campania, Sezione I, 14 maggio 2014, n. 2652 e la decisione del Consiglio di Stato, Sezione III, 19 marzo 2011, n. 1698).
Com’è noto, infatti, il sistema dell’accreditamento istituzionale (la cui procedura, per i centri di riabilitazione, è stata definita da ultimo, in Campania, col decreto commissariale n. 135 del 31.10.2014) consente ai soggetti privati di erogare prestazioni socio-sanitarie rientranti nel servizio pubblico ad una duplice condizione: innanzitutto è richiesto il requisito dell’autorizzazione, costituente un provvedimento amministrativo che consente a qualsiasi struttura privata di operare nel settore sanitario, previo accertamento del possesso dei requisiti di carattere igienico e tecnico-sanitario; in secondo luogo, al fine dell’inserimento del soggetto privato nel servizio sanitario, in regime di concorrenza amministrata con le strutture pubbliche, è necessario che il privato consegua l’accreditamento, costitutivo di un rapporto contrattuale conformato da finalità pubblicistiche, mediante il quale l’offerta di prestazioni sanitarie da parte della struttura privata viene inserita nell’ambito della programmazione sanitaria pubblica, previa fissazione di tariffe remunerative e delimitazione del tetto massimo di spesa.
Il prerequisito dell’accreditamento istituzionale – che, come si è detto, abilita all’esercizio delle prestazioni il cui costo si pone a carico della pubblica amministrazione – risulta implicitamente presupposto anche nel bando impugnato, laddove, all’art. 12, fa espresso riferimento all’obbligo di rispettare sia al tetto di spesa che le vigenti tariffe professionali, disponendo testualmente quanto segue: “[…]Premesso che verrà formulato un elenco e che il cittadino potrà scegliere il “Centro” di maggiore fiducia, ogni centro non potrà fatturare una somma maggiore a quella individuata come suo tetto di spesa. Le tariffe sono quelle individuate dal D.C.A. n. 1 del 07.01.2013, pubblicato sul BURC n. 4 del 21.01.2013, che ha definito il “Sistema di tariffe per profili di cure domiciliari della Regione Campania” e che ha previsto il compenso per le singole prestazioni […]”.
In definitiva, non essendo accreditata con il servizio sanitario regionale, la ricorrente non può partecipare alla procedura in questione e, pertanto, non ha alcun interesse ad ottenere l’annullamento del bando impugnato.
Deve concludersi, dunque, per l’inammissibilità, per carenza di interesse, del gravame.
Le spese processuali, valutate tutte le circostanze, possono essere interamente compensate tra le parti, fermo restando che il contributo unificato resta definitivamente a carico della ricorrente.
Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del 22 marzo 2016 con l'intervento dei magistrati:
Pierluigi Russo,	Presidente FF, Estensore
Paolo Marotta,	Primo Referendario
Gabriella Caprini,	Primo Referendario
Ultimo aggiornamento Martedì 31 Maggio 2016 08:45
Giovedì 18 Ottobre 2012 08:32	Melita Manola
Martedì 17 Luglio 2012 18:59	Melita Manola
N. 667/2012 Reg. Prov. Coll.
N. 268 Reg. Ric.
sul ricorso numero di registro generale 268 del 2012, proposto da:
F., LABORATORIO M. Srl, + 6, rappresentati e difesi dagli avv. Mauro Barberio, Stefano Porcu, con domicilio eletto presso Stefano Porcu in Cagliari, via Garibaldi N.105;
REGIONE SARDEGNA, rappresentato e difeso dagli avv. Sonia Sau, Tiziana Ledda, con domicilio eletto presso Sarda Ufficio Legale Regione in Cagliari, viale Trento N. 69;
dell'illegittimità del SILENZIO SU ISTANZA PER LA
Relatore nella camera di consiglio del giorno 20 giugno 2012 il Consigliere dott. Grazia Flaim e uditi per le parti i difensori avv.ti Porcu e Sau;
L'ultimo "AGGIORNAMENTO" delle "tariffe" per le prestazioni di laboratorio (revisione) risalgono all' 11.9.2007 (delibera GR n. 34/9).
Sono state impugnate da 3 laboratori con ricorso al Tar Sardegna n. 282 del 2008.
Il Tar con sentenza n. 2107 dell'11.8.2010 ha respinto l'impugnazione.
Il Consiglio di Stato, con sentenza della sez. III n. 6290 del 28.11.2011, riformava la sentenza di primo grado ritenendo carente l'istruttoria svolta in sede di formulazione delle nuove tariffe del 2007, affermando che "la Regione Sardegna, nel ricalcolare gli aggiornamenti delle tariffe per le prestazioni dei laboratori di analisi, dovrà effettuare una congrua istruttoria sui costi di produzione e sui costi generali ed indicare i motivi per cui ha ritenuto che l'aggiornamento tariffario approvato sia idoneo a soddisfare i contrapposti interessi sui quali va ad incidere".
Inoltre è stata ritenuta fondata la censura per illegittimità derivata a causa dell'invalidità degli atti presupposti (DM 22/7/1996 e DM 12/9/2006), entrambi annullati (il primo) con sentenza del Consiglio di Stato n. 1839 del 29/3/2001 e (il secondo) con sentenza del Tar Lazio n. 12.623 del 6/12/2007, con affermazione della inapplicabilità delle tariffe previste da tali DD. MM.
Con istanza del 28 febbraio 2012 (ricevuta dall'Assessorato Sanità il 1.3.12) i ricorrenti hanno formulato:
a) sia istanza di accesso in relazione agli atti adottati in materia di "revisione" delle tariffe/nomenclatore;
b) sia richiesta di attivazione del procedimento e di conclusione dello stesso nel termine di 30 giorni, in applicazione della norma generale contenuta nell'art. 2 della L. 241/1990.
In mancanza di risposta i ricorrenti hanno notificato il 18.4.2012 ricorso avverso il silenzio, depositato il 23/4.
Questa la censura:
violazione degli artt. 2 e 3 della L. 241/1990 e degli artt. 31 e 117 del codice del processo amministrativo: violazione dell'obbligo di provvedere espressamente sull'istanza dei ricorrenti e totale carenza di motivazione.
E' stata richiesta anche la nomina del Commissario ad acta, in caso di persistente inerzia.
La Regione ha, successivamente al deposito del ricorso giurisdizionale, riscontrato l'istanza con nota del Direttore Generale della Sanità dell'11.5.2012, informando i richiedenti che:
-non erano disponibili provvedimenti ufficiali (per l'accesso);
-era stato attivato il procedimento di ricostituzione della Commissione consultiva, con il rappresentante A.-F. (ciascuna Associazione, oltre ad un rappresentante generale poteva indicare un referente per singola branca);
-il procedimento di revisione del nomenclatore tariffario "avrà inizio" con le tariffe di laboratorio oggetto della sentenza del Consiglio di Stato n. 6290/2011.
Si è costituita in giudizio la Regione chiedendo il rigetto del ricorso, depositando la nota di riscontro trasmessa al legale dei ricorrenti.
E' stato segnalato che trattasi di atto generale di programmazione, e come tale non sarebbe applicabile il termine breve di legge di 30 gg. per l'adozione del provvedimento finale (art. 2 L. 241/1990), e che mancano i parametri nazionali di riferimento (nomenclatore nazionale).
Alla Camera di consiglio del 20 giugno 2012 la questione è stata discussa e spedita in decisione.
La revisione delle tariffe/nomenclatore implica l'adozione di un "atto generale" che richiede una articolata formazione procedimentale, con il coinvolgimento della Commissione (organo composto anche con rappresentanti delle componenti interessate) deputata a formulare la proposta "tecnica", sulla base dei "criteri" di riferimento (per l'"aggiornamento") introdotti a livello nazionale dal legislatore.
Il "vuoto" creato con la sentenza di annullamento del Consiglio di Stato del novembre 2011 (che ha annullato le tariffe del 2007) imponeva l'adozione di un nuovo provvedimento generale regionale, di "rideterminazione delle tariffe" per le prestazioni di laboratorio.
Sotto tale profilo sussisteva dunque l'obbligo a provvedere dell'Amministrazione (in luogo del provvedimento assunto nel 2007).
Inoltre, nell'interpretazione assunta con sentenza del Tar Sardegna 14.10.2011 n. 975 la questione dell'aggiornamento del tariffario si riconnette strettamente all'applicazione/proroga del regime di "sconto" imposto con l'art. 1, comma 796 lett. o) Legge 27 dicembre 2006 n. 296, che ha imposto la riduzione del 20% rispetto alle previsioni tariffarie contenute nel DM (Ministro della sanità) 22 luglio 1996 per le prestazioni specialistiche di diagnostica di laboratorio.
Con tale sentenza si è affermato che il regime transitorio dello sconto (imposto dal 2007) è applicabile fino alla revisione del nomenclatore (e quindi anche oltre al primo triennio), con termine di scadenza non preventivamente individuato dal legislatore.
L'interesse alla rideterminazione del tariffario da parte dei ricorrenti laboratori e dell'associazione rappresentativa di categoria è dunque evidente.
La legge 241/1990 impone, in generale, l'adozione dei provvedimenti entro termini certi (cfr. art. 2).
In mancanza di termini "propri" è applicabile la disposizione generale che individua in 30 giorni l'obbligo di conclusione dell'iter procedimentale. (art. 2 comma 2).
Il Comma 3 dell'art. 7 della L. 18-6-2009 n. 69, rubricato "Certezza dei tempi di conclusione del procedimento" stabilisce la possibilità per l'Amministrazione di individuare termini massimi fino a 90 giorni.
Il successivo comma 4 dell'art. 7 stabilisce anche la possibilità di estendere il termine a 180 giorni in casi "particolarmente complessi", così prevedendo:
"Nei casi in cui, tenendo conto della sostenibilità dei tempi sotto il profilo dell'organizzazione amministrativa, della natura degli interessi pubblici tutelati e della particolare complessità del procedimento, sono indispensabili termini superiori a novanta giorni per la conclusione dei procedimenti di competenza delle amministrazioni statali e degli enti pubblici nazionali, i decreti di cui al comma 3 sono adottati su proposta anche dei Ministri per la pubblica amministrazione e l'innovazione e per la semplificazione normativa e previa deliberazione del Consiglio dei ministri. I termini ivi previsti non possono comunque superare i centottanta giorni, con la sola esclusione dei procedimenti di acquisto della cittadinanza italiana e di quelli riguardanti l'immigrazione."
In sostanza i 6 mesi debbono essere considerati un termine idoneo e sufficiente per definire anche gli iter procedimentali particolarmente elaborati ed articolati.
Nel caso di specie (revisione del nomenclatore regionale) non risulta essere stato predefinito dall'Amministrazione regionale un termine complessivo per l'attivazione e la conclusione della "revisione del nomenclatore tariffario".
Deve ritenersi quindi applicabile il termine generale di 30 giorni, tenuto peraltro conto che, dal dicembre 2011 (cioè dalla sentenza di annullamento del Consiglio di Stato delle tariffe), sono comunque ad oggi decorsi 6 mesi (individuato dal legislatore come termine massimo per i procedimenti complessi), ed, allo stato, risulta solo "in corso" la ricostituzione della Commissione consultiva, con segnalazione che il procedimento "avrà inizio".
Nulla di concreto è stato dunque intrapreso in merito all'istruttoria necessaria alla rideterminazione delle tariffe.
Pur trattandosi di "atto generale di programmazione" (art. 13 L. 241/1990) la norma in materia di conclusione entro un termine certo del procedimento (art. 2 241/1990, inserita nel Capo I) è pienamente applicabile, in quanto il legislatore ha esonerato (per tali peculiari provvedimenti, generali / regolamentari) solo l'applicabilità del Capo III ("Partecipazione al procedimento amministrativo") e non anche il Capo I (cfr. art. 13 L. 241/1990).
Sotto tale profilo quindi l'art. 2 della L. 241/1990, come modificato dalla L. 69/2009 è applicabile alla fattispecie de quo.
In sostanza con l'art. 2 della L. 241 del 1990, recante norme in materia di procedimento amministrativo, è stato espressamente imposto a tutte le Amministrazioni Pubbliche l'obbligo di concludere i procedimenti con l'adozione di un provvedimento espresso entro il termine specifico prefissato dalle stesse, oppure in assenza di tale predeterminazione, entro il termine di trenta giorni, (poi elevato a novanta giorni e successivamente riportato a 30: l'art. 2 originario è stato infatti modificato dagli artt. 2 e 21, L. 11 febbraio 2005, n. 15; è stato poi sostituito prima dall'art. 3, comma 6-bis, D.L. 14 marzo 2005, n. 35, nel testo integrato dalla relativa legge di conversione; e infine dalla lettera b) del comma 1 dell'art. 7, L. 18 giugno 2009, n. 69).
In ordine alla nota depositata di riscontro (del maggio 2012) dell'Assessorato Sanità si segnala che "Nei loro rapporti, l'art. 21 bis della legge n. 1934/1971 e l'art. 2 della legge n. 241/1990 si pongono in un rapporto di reciproco completamento in coerenza con il principio del buon andamento della pubblica amministrazione e con quello, rilevante anche per la Convenzione Europea per i diritti dell'uomo, di effettività del rimedio di giustizia amministrativa, previsto dall'ordinamento nazionale. L'interesse all'impugnazione del silenzio non viene meno per il solo fatto che sia stato emesso un atto meramente istruttorio o comunque interno, dovendosi verificare se sia stato emesso un provvedimento che corrisponda nel suo contenuto a quello tipico previsto dalla legge, sia pure non satisfattivo (cfr. C.S. Sez. IV, sent. n. 957 del 18-02-2010, conferma T.a.r. Lazio - Roma, sez. II, n. 05789/2009).
Nel caso di specie il procedimento di revisione delle tariffe per i laboratori non solo non è giunto in via di definizione, ma non risulta neppure intrapreso (si afferma, nella nota, che "AVRA' INIZIO") ed è solo "in corso", allo stato, la ricostituzione della Commissione.
In conclusione il ricorso va accolto, con declaratoria di obbligo della Regione di provvedere entro il termine di 30 giorni alla revisione delle tariffe di laboratorio, in sostituzione a quelle annullate con la sentenza del Consiglio di Stato nel novembre 2011, secondo i criteri vigenti (art. 8 sexies del decreto legislativo 502/1992, come modificato nel 1999 e nel 2008), in particolare 6^ comma, che stabilisce:
"Con la procedura di cui al comma 5^, sono effettuati periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, ."
Trattandosi di procedimento articolato, con coinvolgimento di organo collegiale consultivo tecnico, si ritiene non opportuno, per ora, provvedere con la nomina di un Commissario ad acta.
Si ritiene invece opportuno richiamare alcuni RIFERIMENTI NORMATIVI E REGOLAMENTARI in materia di "revisione tariffaria" delle prestazioni specialistiche sanitarie, in quanto il "sistema" di determinazione del tariffario/nomenclatore è articolato in forma "mista", con cooperazione a livello di autorità statale e regionale.
Verranno indicati, in una logica conformativa, i principali elementi di riferimento che si sono stratificati nel tempo, al fine di individuare i corretti parametri normativi per la futura azione dell'Amministrazione, tenuto conto che il settore è, purtroppo, disciplinato in modo estremamente frammentario e sullo stesso hanno inciso annullamenti giurisdizionali da parte del giudice amministrativo.
A) DETERMINAZIONE NAZIONALE DELLE TARIFFE.
Con il successivo DM 22/7/1996 il Ministro della Sanità ha stabilito le tariffe "massime" (cfr. articolo 1 comma 3) per le prestazioni di "assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del servizio sanitario nazionale", in attuazione dell'articolo 2 comma 9 della legge 549/1995.
Con D.M. 30 6/1997 è stato poi stabilito "l'aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera di cui al DM 14/12/1994", anche in questo caso in termini di individuazione della remunerazione "massima" che può essere corrisposta ai soggetti erogatori (cfr. articolo 2 comma 1).
Un decennio dopo, con D. M. del 12/9/2006 n. 24.303, è stato stabilito l' sia per l'assistenza ospedaliera (allegato 1-2), sia per la specialistica ambulatoriale (oltre che per la protesica e la termale). In particolare il D.M. del 2006 "ripesca" il D. M. (di dieci anni prima) del 22 luglio 1996, riattribuendo pieno valore alle tariffe allora determinate e quantificate.
I 2 DD.MM. del 1996 e del 2006 sono stati entrambi annullati in sede giurisdizionale, in quanto ritenuti compilati in violazione dei criteri definiti all'art. 3 del DM 15.4.1994 (allora vigente). In particolare:
* il DM 22/7/1996 è stato annullato "in parte qua" con sentenza del Consiglio di stato IV n. 1839 del 29.3.2001 (che riformava la sent. TAR Lazio Sezione I bis, n. 229 del 20 gennaio 1998), per difetto di istruttoria, per mancata applicazione dei criteri dettati dallo stesso di DM 15/4/1994, in particolare in relazione all'articolo 3 (cioè per omessa analisi dei "costi produttivi delle strutture private").
* il successivo D. M. 12/9/2006 (che ripescava, per quanto qui interessa, le tariffe del 1996) è stato annullato "in parte qua":
Gli annullamenti dei "nomenclatori nazionali" si riferiscono, sostanzialmente, all'omesso rispetto della fase endoprocedimentale per la loro formulazione, come era stata prevista dall'art. 3 del D.M. 15.4.1994 (ora abrogato), in rapporto ai "criteri" ivi contemplati per la definizione delle tariffe.
Per chiarire il quadro normativo in cui ci si trova ad operare, va evidenziato che l'intero del D.M. 15 aprile 1994 è stato formalmente ed integralmente abrogato dal legislatore nazionale con l'articolo 8 sexies, comma 5, della legge 23 dicembre 1996 n. 662, come modificato dall'articolo 79 del decreto legge 25 giugno 2008 n. 112, come modificato dalla legge di conversione 6 agosto 2008 n. 133.
E' cioè venuto meno, quindi, sia l'assetto dei "CRITERI", come definito dall' articolo 3 del D.M. del 1994, "di determinazione delle tariffe", sia le modalità di "aggiornamento" da parte delle Regioni.
In particolare con tale ultima norma il legislatore nazionale ha modificato il comma 5^ (ultima parte) dell'articolo 8 sexies del decreto legislativo 502/1992 s.m. precisando l'espressa ABROGAZIONE (in toto) del D.M. 15 aprile 1994 recante la "determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera".
In sintesi la disposizione primaria (e non meramente regolamentare), contenuta nell'articolo 8 sexies D.Lgs. 502/1992 (articolo aggiunto con il decreto legislativo 229/1999), come successivamente modificato nel 2008, stabilisce i seguenti (NUOVI) CRITERI E PRINCIPI ESSENZIALI (comma 5^):
1) il Ministro della Sanità con apposito decreto, d' intesa con la Conferenza Stato/Regioni, individua i sistemi di classificazione che definiscono l'unità di prestazione o di servizio da remunerare e determina le tariffe "massime" da corrispondere alle strutture accreditate, tenuto conto, nel rispetto dei principi di efficienza e di economicità nell'uso delle risorse, anche in via alternativa di:
a) costi standard delle prestazioni calcolate in riferimento a strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell'assistenza come risultanti dai dati in possesso del sistema informativo sanitario;
2) lo stesso decreto ministeriale stabilisce i "criteri generali", nel rispetto del principio del perseguimento dell'efficienza e dei vincoli di bilancio derivanti dalle risorse programmate a livello nazionale e regionale, in base ai quali le regioni adottano il "proprio" sistema tariffario, articolando tali tariffe per classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative di attività, verificate in sede di accreditamento delle strutture stesse;
5) con la medesima procedura sono effettuati "periodicamente" la del sistema di classificazione delle prestazioni e l' delle relative tariffe, "tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi";
II) REGIONI
Le Regioni in base al disposto contenuto nell' originario articolo 3, comma 6, del previgente DM 15 aprile 1994 avevano l' obbligo di procedere all' AGGIORNAMENTO DELLE TARIFFE, con periodicità "almeno triennale", tenendo conto delle innovazioni tecnologiche e delle variazioni dei costi delle prestazioni rilevate (ma tale norma, come si è detto, è stata abrogata).
Posto che il D. M. 15 aprile 1994 è stato espressamente abrogato con legge (cfr. comma 5^ ult. parte dell'art. 8 sexies del decreto legislativo 502 / 1992, come modificato nel 1999 e nel 2008), con tale abrogazione normativa è venuto meno anche l'assetto (individuato dall'art. 3 del DM) ed i "criteri" ivi espressamente indicati ("costi standard di produzione, costi generali, fattori produttivi utilizzati, variazioni del tasso di inflazione, costo del personale, costo dei materiali") in riferimento ad un "campione di prestazioni" (cfr. commi da 1 a 6 dell'art. 3 del DM 15.4.1994).
Peraltro, dall'analisi delle fonti nel frattempo sovrappostesi, si può ritenere, in via interpretativa, che la portata dei criteri fosse già stata implicitamente abrogata con l'intervento della nuova disciplina legislativa in materia di "aggiornamento" periodica (resa solo " eventuale") delle tariffe nazionali.
Infatti si rinvengono diversificati interventi da parte del legislatore che hanno introdotto (a livello di norma primaria) DIFFERENTI CRITERI DI RIFERIMENTO. Trattasi di:
* decreto legislativo 19 giugno 1999 n. 229, che ha introdotto l'articolo 8 sexies al decreto legislativo 502/1992, rubricato "remunerazione": in particolare il comma 6^ per la definizione dei "NUOVI" CRITERI (rispetto ai precedenti) di AGGIORNAMENTO "PERIODICO" delle tariffe, sulla base di alcuni definiti parametri:
"Con la procedura di cui al comma 5, SONO EFFETTUATI PERIODICAMENTE LA REVISIONE DEL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DELLE PRESTAZIONI E L'AGGIORNAMENTO DELLE RELATIVE TARIFFE, TENENDO CONTO DELLA DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI E UNIFORMI DI ASSISTENZA E DELLE RELATIVE PREVISIONI DI SPESA, DELL'INNOVAZIONE TECNOLOGICA E ORGANIZZATIVA, NONCHÉ DELL'ANDAMENTO DEL COSTO DEI PRINCIPALI FATTORI PRODUTTIVI"
* articolo 1 comma 170 della legge 311 del 30 dicembre 2004, che ha stabilito l'aggiornamento delle "tariffe massime", anche attraverso la valutazione comparativa dei tariffari regionali, SENTITE LE SOCIETÀ SCIENTIFICHE E LE ASSOCIAZIONI DI CATEGORIA INTERESSATE, con cadenza triennale dall'emanazione del decreto di ricognizione ed "eventuale aggiornamento" delle tariffe massime di cui al precedente periodo e, comunque, in sede di prima applicazione, non oltre il 31 dicembre 2008;
* art. 1 comma 796^ della L. 27.12.2006 n. 296, norma che è intervenuta su più fronti:
-imponendo un sistema di "sconti" sulle prestazioni specialistiche contemplate nel D.M. 22 luglio 1996 (2% o 20%);
- prevedendo l'approvazione (entro il 28 febbraio 2007) da parte delle regioni di un "Piano di riorganizzazione della rete" delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio ;
-il tutto in riferimento al triennio 2007-2008-2009 per garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di "finanza pubblica" (riduzioni/sconti che, poi, la Corte costituzionale con la sentenza n. 94 del 2.4.2009 ha ritenuto legittimi e compatibili con l'impianto costituzionale, in quanto transitoria).
In sintesi la norma finanziaria 27 dicembre 2006, n. 296 comma 796^ ha fatto "rivivere" le "sole" tariffe del 1996 (ancorché il decreto fosse stato già annullato nel 2001 dal Consiglio di Stato) e non anche l'impianto del decreto stesso, trattandosi di mero rinvio/recepimento tariffario e non globale. A tale tariffa, per così dire "convalidata", il legislatore ha applicato, per il triennio 2007/2009 l'ulteriore sconto del 20% (ex lett. "o") prendendo a riferimento (come tariffe base) le tariffe contenute nel DM 1996 (che erano state già ripescate con il D. M. del 2006).
In sostanza il legislatore del 2006 (articolo 1, comma 796 della legge 27/12/2006 n. 296) ha utilizzato come parametro generale di riferimento (per l'applicazione degli "sconti") il nomenclatore tariffario del 22 luglio 1996 attribuendo alle "tariffe" ivi contenute valenza non più regolamentare bensì legislativa dei corrispettivi individuati. E tale disposizione ha retto al vaglio di costituzionalità (cfr. sent. CC. 94 del 2.4.2009).
Il DM 12/9/2006 dunque ha" ripescato" le tariffe contenute nel precedente D. M. del 22 luglio 1996 (per le prestazioni di ; mentre per l' le "ridefinisce" con l' allegato 1 e 2).
Altro ripescaggio, ma questa volta ad opera del legislatore, nei confronti delle (sole) "tariffe" contenute nel medesimo DM 22 luglio 1996 è stato effettuato con l'articolo 1 lett. o) del comma 796 della l. n. 296 del 2006, con ulteriore aggravante della riduzione (del 20%) per queste prestazioni (di laboratorio). La norma ha disposto che "a partire dalla data di entrata in vigore della presente legge le strutture private accreditate, ai fini della remunerazione delle prestazioni rese per conto del Servizio sanitario nazionale, praticano uno sconto pari al 2 per cento degli importi indicati per le prestazioni specialistiche dal decreto del Ministro della sanità 22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario n. 150 alla Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996, e pari al 20 per cento degli importi indicati per le ."
In sintesi le nuove disposizioni primarie (specie dal 2004) non prevedono, sostanzialmente, più una specifica fase istruttoria, in termini di parametri rigidi e/o predeterminati, con l'utilizzo di "campioni", in ordine al procedimento di definizione ed "aggiornamento" delle tariffe a livello nazionale (come invece stabiliva il DM del 1994).
Viene previsto per lo più un sistema di acquisizione di pareri (acquisizione del parere dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente Stato/Regioni - ex art. 8 sexies comma 5^ e 6^-; sentite le società scientifiche e le associazioni di categoria interessate: -art. 1 comma 170 della L. 311/04-).
Gli unici elementi di cui si deve tener conto, IN SEDE DI AGGIORNAMENTO (nazionale) delle tariffe sono quindi (cfr comma 6^ dell'art. 8 sexies):
- I LIVELLI ESSENZIALI ED UNIFORMI DI ASSISTENZA E RELATIVE PREVISIONI DI SPESA;
- L'INNOVAZIONE TECNOLOGICA E ORGANIZZATIVA;
- L'ANDAMENTO DEL COSTO DEI PRINCIPALI FATTORI PRODUTTIVI.
Un aspetto essenziale in ordine alla disciplina delle fonti è che il D.M. del 15 aprile 1994, che conteneva la disciplina regolamentare ministeriale relativa a "Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle " è stato abrogato espressamente con l'articolo 8, 5^ comma sexies, del decreto legislativo 502/1992 (articolo introdotto nel 1999 e modificato nel 2008; in particolare la modifica/abrogazione del D.M. è contenuta nel decreto-legge 25 giugno 2008 n. 112, convertito dalla legge 133 del 6 agosto 2008, articolo 79 comma 1-quinquies).
Altro successivo D.M. Sanità, dello stesso anno, ma del 14 dicembre 1994, si riferisce alle "prestazioni di erogabili nell'ambito del SSN e relative tariffe".
Sempre a livello nazionale il D.M. 22 luglio 1996 ha disposto l'"Aggiornamento delle tariffe delle ".
Analogo provvedimento ministeriale di "aggiornamento" è stato assunto, poi, con il nuovo DM il 30 giugno 1997, il quale regolamenta espressamente l' "Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di , di cui al DM 14 dicembre 1994".
Inoltre, un ulteriore aggiornamento è stato disposto, un decennio più tardi, con il D.M. del 12.9.2006 n. 24303, con cui è stata compiuta "Ricognizione e primo aggiornamento delle per la remunerazione delle " (l'art. 2 si riferisce alle e l'art. 3 a quelle di ), che ha "ripescato" le tariffe del 1996.
Con tale DM del 2006, all'art. 3 comma 1^ lett. a) si è stabilito, tra l'altro, che:
"le tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale a carico del SSN ".
Per le prestazioni di assistenza ospedaliera il medesimo decreto (all'art. 1) fissa con gli allegati 1 e 2 le tariffe massime (cfr. commi 1 e 2) e dispone per altre voci drastiche riduzioni (per degenze oltre 60 gg.: - 40% o - 30%).
Con la delibera annullata dal Consiglio di Stato (della GR n. 34/9 del 11.9.2007 "Revisione del nomenclatore tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale emanato con la Delib. G.R. n. 19/6 del 28 aprile 1998. Primo riequilibrio delle tariffe regionali verso quelle massime fissate a livello nazionale") era stata assunta, a livello di "nomenclatore tariffario regionale", una posizione di tendenziale "riallineamento" delle tariffe regionali a quelle nazionali.
Ciò in quanto era stato rilevato che in molte prestazioni sanitarie sussisteva una enorme differenziazione fra le tariffe sarde e le pari vigenti a livello nazionale (con differenze, a parità di prestazione, anche di oltre il 100%).
Fu operata, nel 2007, una (tendenziale -e non drastica-) "riduzione" di molte tariffe, proprio al fine di cercare di rendere (più) omogenei i corrispettivi spettanti alle strutture accreditate (a totale parità ed identità di prestazioni), in modo da evitare pesanti ricadute sul bilancio regionale, specie in considerazione del fatto che la Regione era, ormai, divenuta (in luogo dello Stato) il soggetto a carico del quale era stato posto il differenziale economico fissato con le (maggiori) tariffe regionali.
Il parametro di riferimento, per la decisione assunta dalla giunta regionale nel 2007, è stato il DM 12 settembre 2006 (e quindi le tariffe contemplate nel precedente, ripescato, DM 22 luglio 1996).
Il provvedimento di revisione delle tariffe del 2007, come si è detto, è stato annullato dal Consiglio di Stato nel novembre 2011 (sent. n. 6290).
In sede di rinnovazione della procedura di revisione il parametro di riferimento dovrà essere l'art. 8 sexies, comma 6^, del D.lgs. 502/1992, introdotto dall'art. 8 del D. Lgs. 229/1999 (e non il D.M. del 1994 ed i criteri ivi determinati, non più vincolanti, in quanto regolamentazione ormai del tutto abrogata).
In materia di "aggiornamenti delle tariffe", sul piano delle fonti, sono intervenute, a livello nazionale, diverse disposizioni legislative (quindi di rango superiore, rispetto al DM del 1994), nel 1999, nel 2004 e nel 2006.
Innanzitutto, come si è detto, l'art. 8 sexies, comma 6^, del D.lgs. 502/1992, introdotto dall'art. 8 del D. Lgs. 229/1999 (norma quindi successiva al DM del 1994).
Tale norma (primaria) stabiliva, al 6^ comma che:
"con la procedura di cui al comma 5^, sono effettuati la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, ".
Questa deve essere considerata la norma-fonte in materia (e non quella regolamentare antecedente del 1994) per gli aggiornamenti tariffari nazionali.
Diversa era, sul punto, la previsione contenuta nel D.M. dell'aprile 1994, che, all'art. 3 comma 6^, contemplava, invece, i seguenti limitati parametri:
"Le regioni e le province autonome, con periodicità almeno triennale, provvedono all' aggiornamento delle tariffe, tenendo conto delle innovazioni tecnologiche e delle variazioni dei costi delle prestazioni rilevate".
Diversa ancora era la norma - il comma 1^ dell'art. 3 del medesimo DM 1994-, riferita invece alla (prima) "fissazione" delle tariffe, parametrate al "costo standard di produzione e costi generali, in quota percentuale rispetto ai costi standard di produzione", non applicabile all'"aggiornamento"; diversamente, il comma 6^ del medesimo art. 3 era, nel 1994, disposizione specifica per l' "aggiornamento" e contemplava specifici (e diversi) parametri ("innovazioni tecnologiche e variazione dei costi delle prestazioni rilevate").
Secondo la norma (primaria) del 1999 la revisione deve avvenire in considerazione dei seguenti parametri:
Peraltro va anche considerato che altre norme di finanziaria sono intervenute, in termini riduttivi, a disciplinare la materia (v. art. 1 comma 170^ della L. 311/2004; art. 1 comma 796^ della L. 27.12.2006 n. 296).
In questa logica la Regione procederà alla rideterminazione delle tariffe, legittimamente sorretta dal rispetto del principio di contenimento dei costi, nel tentativo di porre in essere, a livello regionale, una spesa sanitaria "allineata" alla spesa nazionale, in modo da non dover sopportare costi maggiori rispetto alle previsioni statali, e da non rendere "ingiustificabili" presso lo Stato i maggiori costi regionali attribuiti agli accreditati.
Per quanto concerne i parametri di riferimento per "eventuali" (cfr. art. 1 comma 170 4^ periodo della L. 311/2004) incrementi di costo (per le tariffe nazionali) la L. 229/1999 introduce, tra gli altri, il concetto di "variazioni del costo dei principali fattori produttivi", ma lo accompagna anche al concetto di "innovazione tecnologica ed organizzativa", elemento che può a sua volta contribuire a ridurre i costi.
E non va dimenticato che il legislatore nazionale, in sede di finanziaria, ha previsto che le Regioni debbano approvare i "piani di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche", per consentire l'adeguamento degli standard organizzativi e di personale coerenti con i processi di resi possibili dal ricorso a "metodiche automatizzate" (cfr. art. 1 comma 796 L. 296/2006 lett. o).
- la revisione tariffaria non implica necessariamente "aumenti" degli importi corrispondenti alle tariffe in precedenza stabilite;
- l'analisi economica regionale, pur se effettuata a distanza di anni, non deve sfociare in obbligatori aggiornamenti "in crescita", in considerazione del fatto che le prestazioni ben possono "beneficiare" (sotto il profilo economico) anche di economie derivanti da miglioramenti organizzativi e/o strutturali che possono determinare anche diminuzioni nei costi reali;
- la rielaborazione delle tariffe deve consentire la formazione di corrispettivi "idonei" a sostenere e coprire i costi e gli utili delle prestazioni.
L' aggiornamento delle tariffe non "necessariamente" implicherà una "lievitazione" delle tariffe, in quanto le "nuove tecnologie" ben possono determinare un abbassamento dei costi nonché una riduzione dei tempi, con minor impiego di personale.
Si rammenta, inoltre, che -come evidenziato nella parte introduttiva relativa alle fonti- anche a livello nazionale si è assistito ad una inversione di tendenza, con il ripescaggio, nel 2006, di tariffe nate un decennio prima (nel 1996), per la specialistica ambulatoriale, al fine di contenere una spesa sanitaria che, evidentemente, era stata rapportata a tariffe che si erano rivelate inadeguate (ma in eccesso), con necessità di essere "ridimensionate" (in basso), considerando anche proprio le intervenute rilevanti "innovazioni tecnologiche" del settore.
E le Tariffe del 2006 sono quelle prese a riferimento dal legislatore, introducendo lo sconto.
Il legislatore nazionale (le cui tariffe erano, oltretutto, nella media di molto inferiori rispetto a quelle regionali vigenti in Sardegna) ha imposto in sede di finanziaria l'applicazione di "sconti" sulle tariffe base, che la Corte costituzionale ha ritenuto legittimi, con la fondamentale sentenza 2 aprile 2009 n. 94, sia per quanto concerne il disposto sconto del 2% (per prestazioni specialistiche) sia per quello del 20% (per prestazioni di diagnostica di laboratorio), come imposti con la legge finanziaria L. 27.12.2006 n. 296, art. 1 comma 796^ (con decorrenza 2007).
Come afferma espressamente la Corte, in questa recente sentenza, " in tal senso è significativo che il testo della norma contenuto nel disegno di legge finanziaria stabiliva un abbattimento delle tariffe fissato in misura più elevata (e cioè pari al 50%) di quella poi stabilita".
La norma legislativa del 2006 dunque conferisce alle tariffe (del 2006) un valore autonomamente rilevante per la disciplina "pro futuro" (a prescindere dagli annullamenti giurisdizionali intervenuti dei provvedimenti generali nazionali).
Nell'ordinamento regionale tariffe considerevolmente più alte rispetto a quelle nazionali (per molte prestazioni specialistiche sanitarie) debbono trovare idonea giustificazione. Altrimenti è necessario compiere un tendenziale riavvicinamento alle tariffe applicate a livello nazionale, al fine di contenere la spesa sanitaria, posto che il "peso" differenziale grava per legge sul bilancio regionale (per gli importi superiori alle tariffe stabilite a livello statale, con il DM nazionale preso ancora a riferimento dal legislatore, L. 27.12.2006 n. 296, art. 1 comma 796^).
Innanzitutto secondo l'impostazione del legislatore nazionale, muovendosi l'esecutivo regionale nell'ambito dei tariffari predisposti a livello statale con definizione della "misura massima" delle tariffe applicabili, una sostanziale aderenza delle tariffe configurerebbe una applicazione "derivata" del decisum nazionale, il che non implicherebbe l'adozione di peculiari ed ulteriori fasi endoprocedimentali nella definizione di corrispettivi che già trovano un fondamento, in via implicita, nel nomenclatore tariffario nazionale.
Nella regione Sardegna si è verificato che le tariffe operanti al livello regionale, per la specialistica di laboratorio, sono decisamente e pesantemente superiori rispetto a quelle vigenti a livello nazionale.
Le tariffe regionali sono ampiamente superiori alle tariffe nazionali del DM 12.9.2006 (ripescate quelle del 1996), che sono state "convalidate" dal legislatore con la L. 296 del 27.12.2006 (art 1 comma 796^ lett. o-).
1) Va considerato infatti che una trilogia di disposizioni è intervenuta, come si è visto, a livello legislativo, a modificare il quadro di riferimento per la definizione, ricognizione ed "eventuale" aggiornamento delle tariffe (così definito in particolare dall'art 1 comma 170 della L. 311 del 30.12.2004).
2) La L. 296 /2006, art. 1 comma 796^, attribuisce pieno vigore e valore alle "tariffe" di cui al DM 22.7.1996, facendole rivivere a tutti gli effetti, imponendo, oltretutto, uno sconto (del 2 o del 20%, in base al tipo di prestazioni).
3) La rielaborazione di una "fase autonoma endoprocedimentale" nella definizione dell'aggiornamento/riduzione delle tariffe regionali si pone qualora l'esecutivo regionale decida di abbassare, al di sotto del costo standard previsto a livello nazionale per la stessa prestazione, dovendosi in tali ipotesi verificare la sussistenza di copertura dei costi minimi.
Per prestazioni di laboratorio, il parametro statale rimane quello che il legislatore del 2006 ha utilizzato come criterio generale di riferimento (per l'applicazione degli sconti), attribuendo valenza non più regolamentare bensì legislativa ai corrispettivi individuati nel nomenclatore tariffario fissate con DM 12 settembre 2006 (e DM del 22 luglio 1996).
4) La regione deve calibrare le tariffe in modo da consentire un graduale riavvicinamento delle tariffe regionali (pesanti per il bilancio regionale) a quelle comunque applicate e vigenti a livello nazionale (a prescindere dagli annullamenti giurisdizionali intervenuti).
5) In ogni caso l'art. 1 comma 171° della L. 30/12/2004 n. 311 prevedeva espressamente "la facoltà delle singole regioni di procedere, per il governo dei volumi di attività e dei tetti di spesa, alla modulazione, , degli importi tariffari praticati per la remunerazione dei soggetti erogatori pubblici e privati".
6) le tariffe debbono coprire i costi di produzione e devono essere remunerative per la struttura erogante.
Del resto lo stesso accordo del 30 agosto 2007 (verbale sottoscritto dall' Assessore regionale alla sanità e dai rappresentanti sindacali SAPMI, ANISAP e API sarda) dava atto che "le organizzazioni sindacali concordano con l'assessore sull'esigenza di .... dare avvio alla progressiva revisione del nomenclatore regionale a partire dalle tariffe che si discostano significativamente da quelle massime nazionali".
E ciò dopo aver riscontrato che 142 prestazioni contemplate nel tariffario del 1998 recavano tariffe superiori rispetto a quelle massime fissate a livello nazionale (cioè fissate con DM 12 settembre 2006, che, a sua volta, ripescava le tariffe contenute nel precedente di DM 22 luglio 1996). In particolare tra queste vi erano alcune che presentavano valori tariffari di gran lunga superiori a quelli nazionali (ad esempio: colesterolo totale + 113%; aminotransferasi + 118%; bilirubina + 160%; creatinina + 100%).
In conclusione sussiste l'illegittima inerzia della Regione nell'adottare (in luogo del provvedimento annullato giurisdizionale) il nuovo tariffario (revisione/aggiornamento) per le prestazioni specialistiche di laboratorio, procedimento che dovrà essere tempestivamente attivato e concluso, in applicazione del termine generale di cui all'art. 2 della L. 241/1990.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna (Sezione Prima) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie, con obbligo per la Regione di provvedere entro il termine di legge, come da motivazione.
Condanna l'Amministrazione al pagamento di euro 1.500, in favore dei ricorrenti, per spese di giudizio.
Così deciso in Cagliari nella camera di consiglio del giorno 20 giugno 2012 con l'intervento dei magistrati:
Depositata in Segreteria il 5 luglio 2012
Martedì 10 Luglio 2012 07:20	Melita Manola
N. 1843/2012 Reg. Prov. Coll.
N. 2217 Reg. Ric.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Prima) ha pronunciato la presente
sul ricorso numero di registro generale 2217 del 2003, proposto da:
I. S.p.A, rappresentata e difesa dall'avv. Giustino Ciampoli, con domicilio eletto presso il suo studio in Milano, Via Marina, 6
Regione Lombardia, rappresentata e difesa dagli avv.ti Pio Dario Vivone e Sabrina Gallonetto, elettivamente domiciliata in Milano, Piazza Città di Lombardia, 1
Azienda Sanitaria Locale della Provincia Milano 2, non costituita in giudizio
del decreto n. 6434 del 15.4.2003, con cui il Direttore generale del settore Sanità della Regione Lombardia ha determinato i coefficienti di abbattimento dei compensi da erogarsi ai soggetti accreditati per prestazioni ambulatoriali specialistiche e di diagnostica ambulatoriale rese nei confronti di cittadini assistiti dal Servizio sanitario nazionale nell'anno 2002; della delibera di Giunta regionale n. VII/8075 del 18.2.2002; della delibera di Giunta regionale n. VII/12692 del 10.4.2003; della delibera di Giunta regionale n. VI/41742 del 26.2.1999; di ogni altro atto agli stessi presupposto, consequenziale o comunque connesso
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 13 giugno 2012 il dott. Angelo Fanizza e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Con ricorso ritualmente proposto la società ricorrente ha impugnato il decreto n. 6434 del 15.4.2003, con cui il Direttore generale del settore Sanità della Regione Lombardia ha determinato i coefficienti di abbattimento dei compensi da erogarsi ai soggetti accreditati per prestazioni ambulatoriali specialistiche e di diagnostica ambulatoriale rese nei confronti di cittadini assistiti dal Servizio sanitario nazionale nell'anno 2002; sono stati inoltre impugnati, con il medesimo ricorso, anche gli atti presupposti, segnatamente:
- la delibera di Giunta regionale n. VII/8075 del 18.2.2002, con cui è stato fissato il tetto di spesa per l'attività specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale, dettagliato per ciascuna, singola, ASL;
- la delibera di Giunta regionale n. VII/12692 del 10.4.2003, con cui si è provveduto a revisionare in aumento l'importo del visto tetto di spesa;
- la delibera di Giunta regionale n. VI/41742 del 26.2.1999, con cui sono state determinate le modalità di decurtazione del valore economico delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale.
La società ricorrente, in particolare, ha dedotto che per effetto dell'impugnato decreto n. 6434/2003, basato sui criteri di decurtazione del valore economico delle prestazioni previsti nella più risalente delibera di Giunta regionale n. 41742/99, si sarebbe provveduto a quantificare illegittimamente la percentuale di abbattimento da applicarsi ai compensi per le attività di ricovero rese nel corso del 2002 per ciascun accreditato.
1) Illegittimità del decreto della Direzione generale Sanità n. 6434 del 15 aprile 2003 e degli atti di liquidazione per eccesso di potere sotto i profili della erroneità e carenza dei presupposti e dell'applicazione di atto inefficace;
2) Illegittimità della D.G.R. n. VII/7087 del 23 novembre 2001 e successive modifiche per eccesso di potere sotto il profili del difetto di motivazione e di istruttoria e della contraddittorietà estrinseca; violazione del principio di buona amministrazione; irrazionalità ed ingiustizia manifesta; violazione e falsa applicazione dell'art. 8 del d.lgs. 502/1992;
3) Illegittimità delle DD.GG.RR. n. VII/7087 del 23 novembre 2001, VII/8075 del 18 novembre 2002 e VII/12692 del 10 aprile 2003 per difetto di istruttoria e di motivazione; illegittimità del D.D.G. n. 12573 del 2 luglio 2002 per carenza di legittimo presupposto e per erroneità dei presupposti;
4) Illegittimità delle DD.GG.RR. n. VI/41742 del 26 giugno 1999, n. VI/40903 del 28 dicembre 1998, n. VII/7087 del 23 novembre 2001, n. VII/8075 del 18 febbraio 2002, n. VII/12692 del 10 aprile 2003, nonché del decreto Direzione generale Sanità n. 6434 del 15 aprile 2003 per violazione degli artt. 7 e seguenti della legge n. 241/90 e per violazione dei principi del contraddittorio e del giusto procedimento;
5) Illegittimità della DD.GG.RR. n. VI/41472 del 26 giugno 1999, n. VI/40903 del 28 dicembre 1998, n. VII/7087 del 23 novembre 2001 e successive modificazioni per violazione dell'art. 13, commi 12 e 14, della legge regionale n. 31/1997; violazione dei principi di correttezza e trasparenza dell'azione amministrativa e del contratto; eccesso di potere per difetto di motivazione e di istruttoria; irragionevolezza ed ingiustizia manifesta e sviamento; conseguente illegittimità del decreto della Direzione generale Sanità n. 6434 del 15 aprile 2003;
6) Illegittimità del decreto n. 6434 del 15 aprile 2003 per difetto di motivazione e carenza di istruttoria e per violazione dell'art. 17 della legge regionale n. 16/1996; pretestuosità, incompetenza e sviamento; illegittimità dei conseguenti atti di liquidazione dell'A.S.L. in via derivata e erronea applicazione dei coefficienti di abbattimento.
Si è costituita in giudizio la Regione Lombardia, opponendosi a motivi di ricorso e chiedendone la reiezione.
In vista dell'udienza di discussione del merito la società ricorrente ha depositato le proprie memorie e repliche, insistendo nelle conclusioni già rassegnate.
All'udienza del 13 giugno 2012 la causa è stata trattenuta per la decisione.
Il ricorso è fondato, nei sensi di seguito specificati.
Con il primo motivo di ricorso è stata dedotta l'illegittimità dell'impugnato decreto e degli atti di liquidazione per eccesso di potere sotto i profili della erroneità e di carenza dei presupposti.
In sostanza, tale decreto sarebbe viziato da una determinazione di base del tutto inattuale (spesa corrente 1999 e 2000), e ciò, a dire di parte ricorrente, per il fatto che l'Amministrazione regionale non avrebbe definito gli indirizzi di politica sanitaria propedeutici alla definizione dei criteri e delle modalità di abbattimento delle tariffe delle prestazioni.
Soggiunge, poi, la società ricorrente, che tale inerzia amministrativa non potrebbe ritenersi sanata per effetto del mero richiamo, operato nella delibera di Giunta regionale n. 7087 del 23.11.2001, alla conferma delle determinazioni valide per gli anni precedenti: determinazioni che, in quanto retroattive, sarebbero inefficaci ed inidonee ad eterointegrare il contratto di convenzionamento, dal momento che ogni modificazione di tale accordo - questo il nucleo della censura - sarebbe efficace "soltanto dalla data della loro comunicazione e/o notificazione" (cfr. pag. 7 ricorso).
Tale motivo è, ad avviso del Collegio, infondato, posto che la programmazione complessa della Regione Lombardia, confluita nel decreto impugnato, costituisce attuazione della normativa speciale, segnatamente, per quel che interessa i rapporti controversi, del d.lgs. 502/1992 e della legge n. 449/97.
Alle regioni è stato infatti attribuito, ai sensi dell'art. 32, comma 8, legge 27 dicembre 1997, n. 449, il compito di adottare, in tema di limiti alla spesa sanitaria, determinazioni di natura autoritativa e vincolante, la cui efficacia non può ritenersi subordinata a preventivi atti di intesa (solo facoltativi) tra l'Amministrazione ed i soggetti accreditati, né, tantomeno, tra questi ultimi e le singole aziende sanitarie locali.
Prova ne è il fatto che il contratto regolante la definizione dei profili giuridici ed economici del rapporto convenzionato non prevede alcuna clausola prescrivente la preventiva instaurazione di un rapporto paritetico per la disciplina dell'attività sanitaria.
Può passarsi, quindi, all'esame del secondo, terzo e quinto motivo di ricorso, che, per l'interconnessione delle questioni affrontate, possono essere trattati in modo congiunto.
Con il secondo motivo è stata dedotta l'illegittimità della delibera di G.R. n. VII/7087 del 23 novembre 2001 per violazione e falsa applicazione dell'art. 8 del d.lgs. 502/1992 ed eccesso di potere sotto forma di difetto di istruttoria, di motivazione e per contraddittorietà estrinseca.
Con il terzo motivo, invece, la società ricorrente ha censurato la legittimità delle delibere di G.R. n. VII/7087 del 23 novembre 2001, n. VII/8075 del 18 novembre 2002 e n. VII/12692 del 10 aprile 2003 per difetto di istruttoria e di motivazione, nonché la delibera n. 12573 del 2 luglio 2002 per carenza ed erroneità dei presupposti.
Tali censure compendiano il quinto motivo di ricorso, con cui è stata dedotta l'illegittimità, oltre che delle viste deliberazioni, anche delle ulteriori deliberazioni n. VI/41472 del 26 giugno 1999 e n. VI/40903 del 28 dicembre 1998, e ciò per violazione dell'art. 13, commi 12 e 14, della legge regionale n. 31/1997, nonché per la lesione dei principi di correttezza e trasparenza dell'azione amministrativa.
Ciò premesso, il Collegio rileva quanto segue.
Con riferimento al censurato sviamento dalla funzione programmatoria dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa (funzione che si risolverebbe, secondo la deducente, "in limite entro il quale i soggetti accreditati possono conseguire i compensi tariffari per le prestazioni rese agli assistiti dal SSN", cfr. pag. 8 del ricorso), occorre considerare che il nuovo modello di servizio sanitario nazionale - progressivamente delineatosi a partire dal d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 - risulta ispirato alla coniugazione del principio di parificazione, mediante accreditamento, tra strutture private e pubbliche con il principio contabile di programmazione delle prestazioni a carico del servizio pubblico.
Tale rapporto costituisce una condizione di effettività del diritto dell'utente alla libera scelta della struttura di fiducia per la fruizione dell'assistenza sanitaria, e si interseca con il riconoscimento della qualità di erogatori delle prestazioni sanitarie a tutti i soggetti, pubblici e privati, titolari di rapporti "fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate" (art. 8, comma 7, del d.lgs. n. 502 del 1992).
Ora, nel presente giudizio sono state prospettate due diverse ed opposte tesi:
- oltre agli atti generali di programmazione, la società ricorrente ha contestato le modalità di concreta attuazione dell'attività pianificatoria, in altri termini le conseguenze pratiche di detta pianificazione sulla gestione finanziaria delle strutture accreditate, con specifico riferimento alla regressione tariffaria dei rimborsi, che determinerebbe un ingiusto pregiudizio in considerazione del fatto che la fissazione del tetto di spesa sarebbe stata caratterizzata da totale incertezza sulla "prevedibile entità della domanda di prestazioni": un'incertezza che avrebbe contribuito a generare un meccanismo di progressivo "trasferimento sul creditore dei rischi incombenti sul debitore che, dopo aver conseguito la prestazione, non può sottrarsi (se non con il fallimento) dal corrispondere integralmente il compenso pattuito" (pag. 10).
- da parte dell'Amministrazione, si è invece sostenuto che la tenuta del sistema dell'accreditamento è subordinata ad un'attività di pianificazione finanziariamente condizionata, ciò giustificando l'esercizio di un potere autoritativo e vincolante i cui effetti non possono che logicamente trasfondersi nelle determinazioni finali adottate dalle regioni in tema di abbattimento dei compensi da erogarsi.
Al fine di fare chiarezza, il Collegio reputa utile isolare i temi rilevanti.
Anzitutto, in tema di potere di programmazione sanitaria l'esercizio di un'attività autoriativa costituisce "un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate" (cfr., Consiglio Stato, sez. V, 25 gennaio 2002, n. 418).
Più complessa ed articolata è invece la questione se la regressione finanziaria sia o meno ingiustamente pregiudizievole degli interessi degli operatori accreditati, dal momento che la società ricorrente ha più sottilmente censurato, con il terzo motivo, l'illegittimità di una determinazione "destinata ad incidere ex post sui diritti originati dalla prestazione sanitaria" (cfr. pag. 13).
Quanto alla regressione tariffaria, il Collegio non ha motivo di disattendere l'avviso espresso dalla Corte costituzionale, secondo cui tale effetto sarebbe "espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle regioni in quanto, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato con conseguenze perniciose anche per il bilancio statale. Peraltro nel valutare le linee fondamentali del sistema sanitario nel nostro ordinamento, è particolarmente importante il collegamento tra responsabilità e spesa e l'autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore, non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale" (cfr, Corte Costituzionale 28 luglio 1995, n. 416).
Nel concreto dispiegarsi dell'esperienza giuridica, tale principio è stato integrato, con accenti di novità, dalla giurisprudenza amministrativa, secondo cui il raccordo tra tutela del diritto alla salute e le esigenze di razionalizzazione delle spesa sanitaria "trova applicazione anche a meccanismi di riequilibrio che intervengano a consuntivo ed in via eventuale rispetto alla programmazione a monte, come è il caso proprio della regressione tariffaria. Ciò in quanto il carattere autoritativo e pubblicistico della potestà programmatoria regionale e il mancato o ritardato adempimento di alcuni atti di natura procedimentale, non esclude la potestà dell'amministrazione di imporre la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l'obbligo, per la amministrazione sanitaria, di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili, permanendo, fondamentale ed ineludibile, la esigenza di contenimento della spesa pubblica sanitaria nei limiti fissati dalle delibere regionali di programmazione. Del resto è fisiologica la tardività della programmazione sanitaria per quanto attiene la regressione tariffaria purché sorretta da criteri di ragionevolezza e proporzionalità" (cfr. Cons. Stato, sez. III, 17 ottobre 2011, n. 5550).
In sostanza, la regressione tariffaria costituisce l'effetto di una necessaria regolazione dell'ordine giuridico del mercato, e non può quindi ritenersi, per così dire "a prescindere", pregiudizievole dell'interesse imprenditoriale, come ha sostenuto la società ricorrente nel quinto motivo di ricorso, deducendo la violazione dei principi di correttezza e buona fede legati per la mancanza di "un quadro di riferimento certo, sul quale ciascuno possa effettuare e tempestivamente programmare le rispettive scelte imprenditoriali" (cfr. pag. 19).
Né, tantomeno, può affermarsi l'antigiuridicità dell'incisione "ex post sui diritti originati dalla prestazione sanitaria", dovendosi soggiungere, a quanto sopra riportato, che "la retroattività dell'atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività; è evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo, fino a quando non risulti adottato un provvedimento, all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso" (cfr., Cons. Stato, Ad. plen., 2 maggio 2006, n. 8).
Con il quarto motivo, la società ricorrente ha dedotto l'illegittimità degli atti impugnati, e, per quanto più interessa, del decreto n. 6434/2003, per violazione degli artt. 7 e ss. della legge n. 241/90 e dei principi del contraddittorio e del giusto procedimento.
In sostanza, la pretermissione delle garanzie procedimentali nell'ambito della fissazione dei coefficienti di abbattimento avrebbe finito per ledere l'affidamento (già formatosi) su date soglie di risultato nella percezione dei compensi.
Il Collegio osserva che tale profilo è stato già oggetto di esame da parte di questo Tribunale, che ha avuto modo, nel recente passato, di apprezzarne la fondatezza, statuendo che "il decreto in questione, sopraggiunto nel 2003 con la finalità di disporre relativamente ad un esercizio (2002) ormai concluso, non può considerarsi né atto generale né atto di programmazione (categorie di atti sottratti alla disciplina di cui al capo III della legge n. 241/90), configurandosi come atto plurimo (cfr. C. S. IV n. 3920/2000) suscettibile di incidere sulle posizioni individuali delle strutture accreditate, non nominativamente individuate, ma agevolmente identificabili dall'Amministrazione sanitaria regionale in ragione dei rapporti giuridici con esse intercorrenti" (così Tar Lombardia, sez. I, 19 maggio 2010, n. 1568).
Nondimeno, il rinnovato vaglio di tale censura non può essere sottratto da un raffronto con i principi affermati dal Consiglio di Stato nell'Adunanza plenaria n. 3 del 12 aprile 2012, nella quale:
- si è ribadito che "spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni" (cfr. altresì, Cons. Stato, sez. V, 25 gennaio 2002, n. 418);
- si è qualificata come "fisiologica la fissazione retroattiva del tetto regionale di spesa anche in una fase avanzata dell'anno";
- si è ulteriormente valorizzato, in linea con le indicazioni contenute nell'Adunanza plenaria n. 8 del 2 maggio 2006, il profilo della tutela dell'affidamento in capo agli operatori accreditati, richiedente "che le decurtazioni imposte al tetto dell'anno precedente, ove retroattive, siano contenute, salvo congrua istruttoria e adeguata esplicitazione all'esito di una valutazione comparativa, nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all'inizio e nel corso dell'anno. Più in generale, la fissazione di tetti retroagenti impone l'osservanza di un percorso istruttorio, ispirato al principio della partecipazione, che assicuri l'equilibrato contemperamento degli interessi in rilievo, nonché esige una motivazione tanto più approfondita quanto maggiore è il distacco dalla prevista percentuale di tagli".
Ciò precisato, ritiene il Collegio che nel caso di specie costituisce un fatto incontestato ex art. 64, comma 4 c.p.a. l'omissione, da parte dell'Amministrazione regionale, di un preventivo confronto con gli operatori accreditati volto ad illustrare, con valenza chiarificatrice, le ragioni della (pur legittima) regressione tariffaria che si sarebbe prevista nel decreto oggetto di odierna impugnazione.
La rilevanza di tale circostanza è stata confutata dalla difesa di parte resistente sul presupposto che "stante il carattere vincolante dei tetti di spesa e dei criteri fissati dalla Giunta, il contenuto del provvedimento finale (in questo caso il decreto impugnato) non potrebbe essere diverso da quello in concreto adottato" (cfr. pag. 32 della memoria difensiva), invocandosi, come postuma integrazione motivazionale, l'applicazione della disciplina di cui all'art. 21 octies della legge 241/90.
Il Collegio è, però, di opposto avviso, valutando che l'accertata omissione di una fase di confronto, quantunque non imposta da specifiche disposizioni legislative, fosse comunque imprescindibile per evitare di ledere immotivatamente la tutela dell'affidamento riposto dagli operatori del settore in una quantificazione dei rimborsi da percepire.
Quantificazione che la società ricorrente ha dedotto poter essere, pur nel rispetto dei fondamentali vincoli di spesa, ben maggiore di quella concretamente applicata, restando, tale profilo, non specificamente contestato dalla Regione Lombardia.
In definitiva, il Collegio è dell'opinione che la pretermissione delle prerogative di partecipazione degli operatori accreditati abbia ingiustamente impedito di verificare - preventivamente e nell'interesse comune delle parti - se fosse possibile graduare diversamente i coefficienti di abbattimento, evitando o quanto meno riducendo i concreti effetti dei tetti di spesa sanitaria sulla gestione economico-finanziaria delle strutture convenzionate.
Per tali ragioni, il ricorso va accolto, prescrivendosi una verifica congiunta tra le parti sulla possibilità, o meno, di diversamente graduare sia la misura della percentuale di prima decurtazione del valore delle prestazioni erogate dalle strutture oltre il 100% di quanto prodotto nell'anno 2001, sia il secondo coefficiente di decurtazione specifico per l'ASL di residenza del soggetto usufruente delle prestazioni erogate, fermo restando il rispetto dei volumi finanziari massimi previsti annualmente dalla Giunta regionale, il tutto in linea con quanto convenzionalmente previsto dall'art. 3, dal titolo "sistema tariffario", del contratto di accreditamento.
Con il sesto motivo, infine, la società ricorrente ha dedotto l'illegittimità del decreto n. 6434 del 15 aprile 2003 per difetto di motivazione e carenza di istruttoria e per violazione dell'art. 17 della legge regionale n. 16/1996.
Trattasi, in questo caso, di motivo infondato, rilevandosi, con riferimento all'asserito difetto di motivazione del decreto impugnato, che "l'importanza dell'obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all'entità della percentuale in concreto applicata" (cfr. Corte cost., 6 luglio 2007, n. 257; Cons. Stato, sez. V, 29 maggio 2006, n. 3239).
Quanto alla dedotta incompetenza del Direttore generale, relativamente all'adozione del decreto 15.4.2003 n. 6434, questa Sezione ha già avuto occasione di rilevare (sentenze n. 1488/2004; n. 6503/2004 e, in tempi più recenti, n. 1568/10) che sussiste piena competenza del Direttore generale a determinare i coefficienti di abbattimento sulla base di criteri elaborati dalla Giunta e su delega della medesima.
In conclusione, limitatamente al solo decreto n. 6434/2003, e nei termini appena evidenziati, il ricorso è fondato e va accolto.
Le spese di lite possono essere compensate, stante l'esito complessivo del giudizio.
il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione I) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie nei sensi espressi in motivazione.
Così deciso in Milano nella camera di consiglio del giorno 13 giugno 2012 con l'intervento dei magistrati:
Depositata in Segreteria il 28 giugno 2012
Piano Sanitario Regionale e distribuzione delle risorse: motivare, please!
Venerdì 29 Giugno 2012 12:13	Melita Manola
N. 593/2012 Reg. Prov. Coll.
sul ricorso numero di registro generale 537 del 2011, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
R. Srl, rappresentata e difesa dagli avv. Patrizio Nigro e Romolo Sanguedolce, con domicilio eletto presso lo studio dell'avv. Andrea Ferrara in Catanzaro, via Buccarelli 27;
Regione Calabria, rappresentata e difesa dall'avv. Giuseppe Naimo, con domicilio eletto presso l'avv. Giuseppe Naimo in Catanzaro, Uff.Leg.Reg.Cal.Pal. Europa; Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone, Azienda Sanitaria Provinciale di Catanzaro, Asp - Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria, Azienda Sanitaria Provinciale di Vibo Valentia; Presidenza del Consiglio dei Ministri, Consiglio dei Ministri, Ministero della Salute, Ministero dell'Economia e delle Finanze, rappresentati e difesi dall'Avvocatura Dello Stato, presso la quale sono domiciliati per legge in Catanzaro, via G. Da Fiore, 34; Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza, rappresentata e difesa dall'avv. Antonio Cavallo, con domicilio eletto presso lo studio dell'avv. Antonio Cavallo in Paola, via corso Roma, 3;
Commissario ad Acta per l'attuazione del piano di rientro Sanità, rappresentato e difeso dall'Avvocatura dello Stato, presso la quale è domiciliato per legge in Catanzaro, via G. Da Fiore, 34; Casa di Cura Reumatologica O. Spa + 3;
- del Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, n. 20 del 01.03.2011, pubblicato sul BURC n. 6 del 01.04.2011, avente ad oggetto "Schema - tipo di contratto per la disciplina dei rapporti con gli erogatori privati accreditati ex art. 8 - quinquies, D. Lgs 502/92 e smi.", nonché delle tabelle e degli schema-tipo di contratto allegati, con particolare riferimento allo schema - tipo di contratto allegato al n. 1;
- del Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, n. 21 del 15.03.2011, pubblicato sul BURC n. 7 del 16.04.2011, avente ad oggetto "Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale da privato. Obiettivi G.1 S.2.2; G.2 S.6.1";
- del decreto n. 44 dell'8 giugno 2011 del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro avente ad oggetto modifica ed integrazione DPGR n. 20/2011- approvazione schema - tipo di contratto per la disciplina dei rapporti con gli erogatori privati accreditati art. 8 quinquies, d. lgs 502/92 e smi;
- del provvedimento prot. n. 529/SC del 29 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto sottoscrizione contratti ed eventuale sospensione accreditamenti;
- del provvedimento del 20 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro di determinazione dei budget, comprensivi della quota relativa alle prestazioni passate ad altro setting fissate per l'anno 2011 per l'ospedalità privata;
- del provvedimento prot. 656/SC del 15 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;
- del provvedimento prot. 661/SC del 20 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;
- del provvedimento prot. 697/SC del 26 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la determinazione dei budget definitivo Casa di Cura S.;
nonché di ogni altro atto o provvedimento presupposto, connesso e consequenziale;
- del Decreto n. 108 del 20.10.2011, del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, pubblicato sul BURC n. 21 del 16.11.2011, avente ad oggetto "Integrazione del DPGR n. 21 del 15 marzo 2011 - Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale da privato. Obiettivi: G.1 S.2.2; G.2 S.6.1.";
- del Decreto n. 110 del 24.10.2011, del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, pubblicato sul BURC n. 23 del 16.12.2011, avente ad oggetto "Individuazione delle risorse per garantire i livelli essenziali di assistenza - anno 2011";
- del provvedimento prot. n. 1368/SC del 18.11.2011 del Sub Commissario per l'attuazione del Piano di rientro (Delibera Consiglio dei Ministri 04.08.2010), Gen. Dott. L. P., avente ad oggetto "attribuzione "riserva" ospedalità privata";
- della Delibera n. 39 del 03.08.2011 del Direttore Generale dell'A.S.P. di Crotone, avente ad oggetto "Piano Annuale 2011 per l'acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera da privato accreditato e presa atto dei contratti stipulati con gli erogatori";
- della Delibera n. 219 del 24.11.2011 del Direttore Generale dell'A.S.P. di Crotone, avente ad oggetto "Presa atto disposizione n. 1368/SC del 18.11.2011. Integrazione contratto Istituto S. Anna anno 2011";
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Calabria, della Presidenza del Consiglio dei Ministri, del Ministero della Salute e del Ministero dell'Economia e delle Finanze e di Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza e di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro sanità;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 13 aprile 2012 il dott. Anna Corrado e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
La R. s.r.l. è una società autorizzata all'esercizio di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera operante nel Distretto dell'A.S.P. di Crotone in regime di accreditamento.
La Regione Calabria, con D.G. R. n. 845/2009, avente ad oggetto "Piano di rientro del servizio sanitario regionale della Calabria ..." ha approvato l'allegato documento "Proposte tecniche per l'integrazione/modifica del Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale", nel quale vengono indicati, quali limiti di spesa programmati per l'assistenza ospedaliera da privato, i valori di euro 208.431.000 per l'anno 2010, euro 193.026.000 per l'anno 2011 ed euro 202.677.000 per l'anno 2012.
Con riguardo all'anno 2011, con Decreto n. 20/2011, impugnato in questa sede, il Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria ha approvato gli schemi - tipo di contratto per l'acquisizione dai soggetti privati di diverse prestazioni, tra cui quello per l'acquisizione di assistenza ospedaliera dagli erogatori privati (tra i quali rientra la R.), stabilendo l'obbligo per le A.S.P. di utilizzare tali schemi per la stipula dei contratti e di disporre la sospensione del rapporto di accreditamento nei confronti delle strutture che non dovessero sottoscrivere il contratto.
Con il successivo Decreto n. 21/2011, anch'esso impugnato, il Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, sempre nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro, con riferimento alle prestazioni ospedaliere da privato, ha fissato l'importo complessivo del tetto di spesa destinato all'assistenza ospedaliera da privato per lo stesso anno 2011, con esclusione della quota da destinare alla Fondazione T. Campanella, in euro 180.000.000, ripartendolo tra le singole AA.SS.PP. per come segue: A.S.P. di Cosenza euro 64.500.000,00; A.S.P. di Crotone euro 25.583.454,00; A.S.P. di Catanzaro euro 47.035.546,00; A.S.P. di Vibo Valentia euro 2.781.000,00; A.S.P. di Reggio Calabria euro 40.000.100,00.
Con tale decreto è stato altresì stabilito che le prestazioni trasferite dal regime di ricovero ad altro setting assistenziale devono trovare copertura finanziaria all'interno dei budget fissati per le prestazioni ospedaliere, che i commissari delle singole ASP, nell'attribuire il tetto di spesa per ciascuna struttura erogatrice, dovranno prevedere l'obbligo dell'insormontabilità del tetto di spesa aziendale nel suo complesso per ogni tipo di prestazione, nonché il divieto per le singole strutture di effettuare compensazioni tra le diverse tipologie di prestazioni.
Infine, con il decreto de quo è stato precisato che il tetto di spesa attribuito ad ogni singola ASP deve ritenersi comprensivo delle prestazioni effettuate in favore di pazienti residenti in altre regioni, che i limiti di spesa non danno diritto ex se, per le strutture private, ad erogare comunque prestazioni sino alla concorrenza degli stessi limiti, che la sottoscrizione dei contratti, da effettuarsi improrogabilmente entro venti giorni dalla pubblicazione dello stesso decreto, rappresenta, per gli erogatori, il presupposto necessario ed indispensabile per continuare a svolgere prestazioni per conto ed a carico del SSR, nonché l'obbligo della sospensione dall'accreditamento per gli erogatori che non sottoscrivessero tali accordi.
Avverso gli atti di cui in epigrafe è proposto il presente ricorso deducendo la ricorrente:
1) in relazione al Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria n. 20 del 01.03.2011: violazione di legge per mancata e/o falsa applicazione degli artt. 24, 97 e 113 della Costituzione, artt. 6 e 13 CEDU, art. 47 Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea, artt. 8 quinquies e 8 sexies, D. Lsg. n. 502/1992, art. 32, comma 8, L. 449/97, artt. 1 e 3 L. n. 241/1990 e artt. 1346, 1349 e 1418 c.c.; violazione del principio di legalità o di tipicità dei provvedimenti amministrativi e del principio di buon andamento, imparzialità e di affidamento del cittadino nell'azione della P.A., di cui all'art. 97 Cost.; eccesso di potere per sviamento dalla causa tipica, difetto, carenza, insufficienza e/o contraddittorietà di motivazione, illogicità, perplessità, arbitrarietà, irragionevolezza, contraddittorietà ed ingiustizia manifesta.
Afferma la ricorrente che l'impugnato decreto n. 20/2011 è nullo, annullabile e/o inefficace poiché gli schemi di contratto con lo stesso approvati, incluso in particolare quello per l'acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, prevedono numerose clausole contrattuali invalide.
2) Per quanto concerne il Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria (nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro ...) n. 21 del 15.03.2011: violazione di legge per mancata e/o falsa applicazione degli artt. 24, 97 e 113 della Costituzione, artt. 6 e 13 CEDU, art. 47 Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea, artt. 8 quinquies e 8 sexies, D. Lsg. n. 502/1992, art. 32, comma 8, L. 449/97, artt. 1 e 3 L. n. 241/1990, artt. 1346, 1349 e 1418 c.c.; violazione del principio di legalità o di tipicità dei provvedimenti amministrativi e violazione del principio di buon andamento, imparzialità e di affidamento del cittadino nell'azione della P.A., di cui all'art. 97 Cost.; eccesso di potere per sviamento dalla causa tipica, erroneità e/o falsità dei presupposti, errore di fatto, difetto, carenza, insufficienza e/o contraddittorietà di motivazione e di istruttoria, illogicità, perplessità, arbitrarietà, irragionevolezza, contraddittorietà ed ingiustizia manifesta.
L'impugnato decreto n. 21/2011 sarebbe illegittimo in quanto non esplicita bene il criterio utilizzato per la ripartizione del tetto di spesa regionale per l'assistenza ospedaliera e per l'assistenza specialistica ambulatoriale da privato tra le varie aziende provinciali.
Il criterio utilizzato, secondo l'affermazione della ricorrente, altro non è che un espediente dell'amministrazione resistente finalizzato a celare la volontà amministrativa di aumentare progressivamente il tetto di spesa attribuito alle ASP di Cosenza, Catanzaro e Reggio Calabria, mantenendo inalterato quello assegnato alle ASP di Vibo Valentia e di Crotone o addirittura diminuendo, come previsto per il 2011, quello assegnato a quest'ultima.
Il decreto n. 21/2011 sarebbe poi illegittimo nella parte in cui prevede:
- l'insormontabilità del tetto di spesa aziendale nel suo complesso per ogni tipo di prestazione di ricovero ospedaliero da privato, con conseguente assoluta non remunerabilità delle prestazioni erogate extra budget;
- che il tetto di spesa assegnato alle ASP debba essere comprensivo delle prestazioni erogate a pazienti extraregionali (cd. mobilità attiva extraregionale) per estraneità al contenuto degli accordi contrattuali disciplinato da tale norma, e per violazione di legge (art. 3 L. 241/90);
- che "la sottoscrizione del contratto rappresenta il presupposto necessario ed indispensabile perché l'erogatore possa, nell'ambito del budget assegnato, continuare a svolgere prestazioni per conto e a carico del Servizio Sanitario Regionale",.... "la sottoscrizione dei contratti avvenga, improrogabilmente, entro il termine di 20 giorni dalla pubblicazione del presente decreto" e ..."l'obbligo dalla sospensione dall'accreditamento agli erogatori privati accreditati che non dovessero sottoscrivere gli accordi contrattuali entro il termine sopra citato".
Si è costituita in giudizio la Regione Calabria eccependo in primo luogo la inammissibilità del ricorso per essere stato notificato al Presidente della Regione Calabria in qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria, presso la sede dell'Avvocatura regionale e non presso l'Avvocatura dello Stato.
Il ricorso sarebbe poi inammissibile per non essere stati impugnati atti presupposti quali
il decreto n. 12/10 con cui il Commissario ha approvato "le tariffe per le prestazioni di assistenza ospedaliera......" per la parte che (necessariamente) presuppone la fissazione delle tariffe, le Delibere G.R. nn. 845/09, 908/09, 392/10 e 489/10 e altri atti che fondano le determinazioni censurate dalla ricorrente.
Per il resto si afferma la infondatezza del ricorso chiedendo che venga respinto.
Si sono costituite in giudizio anche la Presidenza del Consiglio dei Ministri e i Ministeri dell'Economia e Finanze e della Salute chiedendo che venga dichiarato il loro difetto di legittimazione passiva trattandosi di atti che investono il Commissario ad acta e l'A.S.P. di Crotone e la loro conseguente estromissione dal giudizio.
Con un primo atto di motivi aggiunti depositato in data 3 agosto 2011 la ricorrente ha impugnato:
il decreto n. 44 dell'8 giugno 2011 del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro avente ad oggetto modifica ed integrazione DPGR n. 20/2011- approvazione schema - tipo di contratto per la disciplina dei rapporti con gli erogatori privati accreditati art. 8 quinquies, d. lgs 502/92 e smi (tali nuovi schemi - tipo di contratto presentano clausole analoghe a quelle contenuti negli schemi in precedenza approvati disponendo sempre la sospensione del rapporto di accreditamento nei confronti delle strutture che non dovessero sottoscrivere il contratto).
provvedimento prot. n. 529/SC del 29 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto sottoscrizione contratti ed eventuale sospensione accreditamenti;
provvedimento del 20 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro di determinazione dei budget, comprensivi della quota relativa alle prestazioni passate ad altro setting fissate per l'anno 2011 per l'ospedalità privata;
provvedimento prot. 656/SC del 15 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;
provvedimento prot. 661/SC del 20 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;
provvedimento prot. 697/SC del 26 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la determinazione dei budget definitivo Casa di Cura S..
Avverso questi atti si richiamano le censure già formulate con l'atto introduttivo in quanto viziati per illegittimità derivata poiché emanati in base agli atti già avversati con il ricorso principale.
Si deduce vizio di incompetenza per quanto concerne gli atti adottati dal sub-commissario in quanto i sub- commissari sarebbero stati nominati con il compito di affiancare il Commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell'incarico commissariale e pertanto non avrebbero il potere di emanare direttamente tali provvedimenti. Per quanto concerne in particolare la ripartizione del tetto di spesa assegnato all'A.S.P. di Crotone tra le singole strutture, questa, poi, doveva essere effettuata dal Direttore Generale o dal Commissario dell'ASP e non dal sub commissario.
Per quanto concerne la ripartizione tra le singole strutture dell'ASP di Crotone del tetto di spesa assegnato i provvedimenti impugnati sarebbero illegittimi in quanto non sono stati indicati i presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato detta ripartizione per cui non è possibile comprendere secondo quale criterio è avvenuta la divisione. La ricorrente, quindi, afferma di non essere in grado di comprendere in base a quale criterio il suo budget del 2010 è stato decurtato (in misura del 15,40%) e perché in misura superiore alle altre strutture accreditate.
Ancora i provvedimenti impugnati sono illegittimi nella parte in cui prevedono che " eventuali somme che non risultino distribuite costituiscono una riserva che verrà assegnata sempre nell'ambito dell'ospedalità privata, su indicazione di questa struttura commissariale" poiché la predisposizione della "riserva" derivante dalla mancata distribuzione dell'intero tetto aziendale oltre ad essere sfornita di alcuna motivazione, anche quanto ai criteri di distribuzione, impedisce alle strutture erogatrici di conoscere il proprio budget definitivo e pertanto di programmare la propria attività imprenditoriale.
In data 30 settembre 2011 la ricorrente ha stipulato con l'ASP di Crotone l'allegato accordo contrattuale per l'acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, con un tetto di spesa, corrispondente a quello assegnatole con gli impugnati provvedimenti, pari a euro 6.029.484,82, comprensivo delle prestazioni ospedaliere, nonché delle prestazioni trasferite ad altro setting ambulatoriale.
Con secondo atto di motivi aggiunti del 20 gennaio 2012 sono stati impugnati i seguenti atti:
- Decreto n. 108 del 20.10.2011 concernente - Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale da privato. Obiettivi: G.1 S.2.2; G.2 S.6.1.";
- Decreto n. 110 del 24.10.2011 avente ad oggetto "Individuazione delle risorse per garantire i livelli essenziali di assistenza - anno 2011";
- del provvedimento prot. n. 1368/SC del 18.11.2011 del Sub Commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto "attribuzione "riserva" ospedalità privata";
- della Delibera n. 219 del 24.11.2011 del Direttore Generale dell'A.S.P. di Crotone, avente ad oggetto "Presa atto disposizione n. 1368/SC del 18.11.2011. Integrazione contratto Istituto S. Anna anno 2011".
Afferma la ricorrente che anche i provvedimenti impugnati con il secondo atto di motivi aggiunti si innestano nel procedimento di cui ai provvedimenti impugnati con il ricorso introduttivo del presente giudizio, essendo consequenziali al Decreto n. 21/201. Pertanto, i detti ultimi provvedimenti devono ritenersi viziati per invalidità derivata e scontano i medesimi vizi di invalidità da cui tale decreto è affetto.
dall'impugnato decreto n. 108/2011, con il quale si è disposto di integrare il budget assegnato per l'ospedalità privata all'ASP di Catanzaro con il già impugnato D.P.G.R. n. 21/2011 della somma di euro 1.177.000,00 non è dato comprendere quali siano i reali presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato la decisione dell'amministrazione, non essendovi nello stesso provvedimento alcun riferimento specifico all'istruttoria svolta in merito o ad eventuali altri atti da cui emergano le ragioni di tale decisione.
Dal Decreto n. 110 del 24.10.2011 non è dato comprendere quali siano i reali presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato la decisione dell'amministrazione in riferimento alla distribuzione tra le AA.SS.PP. della Regione del budget per l'ospedalità privata, non essendovi nello stesso provvedimento alcun riferimento specifico all'istruttoria svolta in merito o ad eventuali altri atti da cui emergano le ragioni della decisione finale.
L'impugnata Delibera n. 39 del 3 agosto 2011 dell'ASP di Crotone è illegittima nella parte in cui ha dato atto che le risorse finanziarie ricomprese nel tetto massimo aziendale per l'ospedalità privata non distribuite, pari ad euro 926.543,00 costituiscono una riserva che verrà successivamente assegnata su indicazione della Struttura Commissariale senza che vengano specificati i criteri in base ai quali la detta "riserva" verrà eventualmente distribuita e se tale distribuzione avverrà tra tutti gli erogatori o meno.
In relazione al provvedimento del Sub Commissario per l'attuazione del Piano di rientro, n 1368/SC del 18.11.2011 si ribadisce il difetto di competenza, in quanto la ripartizione del tetto di spesa assegnato all'ASP di Crotone per l'ospedalità privata tra le singole strutture erogatrici operanti nell'ambito della stessa ASP, con fissazione del budget destinato ad ogni erogatore privato, deve essere effettuata dal Direttore Generale o dal Commissario dell'ASP e non dal Commissario o dal Sub Commissario ad Acta regionale, come previsto per l'anno 2011 dal Decreto n. 21/2011.
In relazione al provvedimento prot. n. 1368/SC del 18.11.2011 e della Delibera n. 219 del 24.11.2011 questi sarebbero invalidi in quanto assegnano la "riserva" residuata all'esito della ripartizione tra le singole strutture accreditate del tetto di spesa per l'ospedalità privata assegnato all'ASP di Crotone interamente all'Istituto S. Anna di Crotone, senza indicare i presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato la decisione dell'amministrazione.
Non si sarebbe tenuto conto in merito a detta assegnazione che la R. s.r.l. ha avuto la maggiore riduzione di budget e dopo l'assegnazione della quota di riserva la ricorrente è rimasta l'unica struttura accreditata operante nel territorio dell'ASP di Crotone ad aver subito, senza alcuna motivazione o giustificazione, una riduzione percentuale del budget assegnatole per l'anno 2011, rispetto al budget assegnatole per il 2010, superiore al 10 %.
Si è costituita in udienza l'A.S.P. di Cosenza.
Alla pubblica udienza del 13 aprile 2012 il ricorso è stato trattenuto in decisione.
Preliminarmente va dichiarata la estromissione dal giudizio delle amministrazioni statali intimate, atteso che il presente giudizio non le investe in alcun modo trattandosi di atti emessi dal Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro o dall'A.S.P di Crotone e che gli atti impugnati non coinvolgono i rapporti tra la ricorrente e le richiamate amministrazioni.
Devesi anche rilevare che l'eccezione di inammissibilità del ricorso, formulata dalla difesa regionale, è infondata in fatto atteso che il ricorso è stato correttamente notificato in data 28 aprile 2011 al Presidente della Giunta della Regione Calabria quale Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro presso la sede dell'Avvocatura distrettuale dello Stato di Catanzaro.
Del pari infondata è l'eccezione di inammissibilità del ricorso per non aver la ricorrente impugnato atti ritenuti presupposti rispetto a quelli avversati, e ciò in quanto gli atti impugnati rivestono una propria autonoma lesività e sono avversati per vizi propri.
Per quanto concerne il merito del ricorso, questo deve essere accolto in parte, per come meglio sarà esplicitato nel prosieguo.
Va preliminarmente rilevata la infondatezza della censura concernente il difetto di competenza del sub commissario ad adottare alcuni degli atti impugnati in quanto detti atti avrebbero dovuto solo essere predisposti ai fini dell'emanazione e non essere pure adottati dal detto soggetto.
In base al decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 1 del 23 agosto 2010 il compito del sub commissario L. P. è quello di affiancare il Commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere ai sensi della deliberazione del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 con specifico riferimento ai seguenti interventi prioritari: "....razionalizzazione e contenimento della spesa per l'acquisto di beni e servizi, definizione dei contratti con gli erogatori privati accreditati e dei tetti di spesa delle relative prestazioni....., revoca o modifica dei provvedimenti regionali approvati dalla Regione in carenza o difformità di preventivo parere di approvazione da parte dei Ministeri interessati all'attività di affiancamento, in coerenza con le linee del Piano di Rientro".
Nell'ambito delle competenze assegnate al Sub - Commissario rientra certamente la possibilità di adottare gli atti impugnati che hanno carattere esecutivo di precedenti determinazioni.
Per quanto concerne le censure formulate con il ricorso principale queste vanno respinte siccome infondate.
Come noto, la disciplina regionale origina dalla necessità di far fronte alla evidente crisi economico-finanziaria nazionale che ha reso necessario, da qualche anno, l'imposizione di severi impegni programmatici di risparmio anche in campo sanitario.
La Regione Calabria, con precedenti deliberazioni rispetto a quelle in questa sede avversate, ha approvato il Piano di riqualificazione e razionalizzazione del SSR (Piano di rientro) e successivamente ha sottoscritto l'accordo concluso tra il Ministero della Salute, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e la Regione Calabria, per l'approvazione del Piano di rientro di individuazione degli interventi per il perseguimento dell'equilibrio economico ai sensi dell'art. 1, comma 180 della legge 30 dicembre 2004, n. 311.
Il comma 5, dell'art. 7 di tale accordo precisa che "Gli interventi individuati dal Piano allegato al presente Accordo sono vincolanti, ai sensi dell'art. 1, comma 796, lettera b), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, per la Regione Calabria e le determinazioni in esso previste comportano effetti di variazione dei provvedimenti normativi ed amministrativi già adottati dalla medesima Regione Calabria in materia di programmazione sanitaria". Analogamente, l'art. 2, comma 95, della legge n. 191/2009 (legge finanziaria 2010) dispone che "gli interventi individuati dal piano di rientro sono vincolanti per la regione, che è obbligata a rimuovere i provvedimenti anche legislativi e a non adottarne di nuovi che siano di ostacolo alla piena attuazione del piano di rientro".
Sul punto l' Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato ha recentemente chiarito che "alle Regioni è stato affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l'esigenza che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito di una pianificazione finanziaria. Alla stregua di detta disciplina spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni...... Tale funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta, quindi, un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (Consiglio Stato, ad. Plenaria n. 4 del 12 aprile 2012).
La giurisprudenza amministrativa nell'ultimo decennio è stata costante nell'affermare che i tetti di spesa sono in via di principio legittimi date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica e che il diritto alla salute, di cui all'articolo 32 della Costituzione, può essere sottoposto a condizioni che ne armonizzino la protezione con i vincoli finanziari a patto di non scalfirne il nucleo essenziale irriducibile.
Il diritto alla salute, quindi, nel nostro ordinamento è "un diritto costituzionale condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti", tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento (Corte cost., 20/11/2000, n. 509).
Le Regioni, nell'esercitare detta potestà programmatoria, godono, quindi, di un ampio potere discrezionale, chiamato a bilanciare interessi diversi, ossia l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, le legittime aspettative degli operatori privati che ispirano le loro condotte ad una logica imprenditoriale e l'assicurazione dell'efficienza delle strutture pubbliche che costituiscono un pilastro del sistema sanitario universalistico.
In considerazione di una determinata fase storica, infine, è certamente possibile e legittimo accentuare da parte delle Regioni l'esigenza di contenimento della spesa (Consiglio di Stato, sez. V, 19 novembre 2009, n. 7236).
La realtà dei gravi squilibri prodotti nella gestione della sanità regionale ha progressivamente imposto, quindi, la necessità di distinguere e di affrontare con misure diverse le problematiche afferenti, da una parte, all'efficienza ed alla produttività del settore pubblico e, dall'altra, al contenimento ed alla razionalizzazione delle risorse disponibili per l'acquisito di servizi erogati dai privati operanti in regime di accreditamento (cfr. T.A.R. Napoli Campania sez. I, 14 settembre 2011, n. 4392).
La determinazione da parte dell'Amministrazione dei tetti di spesa e la suddivisione delle risorse tra le attività assistenziali costituisce pertanto esercizio del potere di programmazione sanitaria che deve essere esercitato secondo le modalità e nei tempi che l'ordinamento prevede (cfr. Cons. stato n. 3375/2011).
Alla luce del quadro giurisprudenziale sopra richiamato vanno respinte le censure concernenti le asserite invalidità dello schema di contratto predisposto per regolamentare il rapporto tra A.S.P. e struttura convenzionata e quelle concernenti le asserite illegittimità dei tetti di spesa per come fissati per le varie A.S.P. calabresi.
Come è noto, l'acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell'amministrazione presuppone la stipulazione dell'accordo contrattuale, in mancanza del quale l'attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell'ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l'onere, non solo di conseguire l'accreditamento, ma anche di stipulare l'accordo contrattuale.
La determinazione dei limiti e delle condizioni delle prestazioni che la A.S.P. è disposta ad acquistare costituisce un vincolo contrattuale che un fornitore di prestazioni assistenziali può liberamente accettare o rifiutare, se l'accordo non viene ritenuto conveniente; in tale contesto, non sussiste possibilità alcuna per costringere uno dei contraenti, nella specie la A.S.P.., ad impegnare somme superiori rispetto alle risorse disponibili (Cons. st., sez. V, 23/5/2005, n. 2581).
L'unico rimedio a disposizione della struttura privata accreditata è che essa, a differenza delle strutture pubbliche, non ha l'obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti se non nel quadro di un accordo negoziale con la A.S. P. ed entro il limite di spesa da questo previsto (Cons. Stato sez. V, 30/4/2003, n. 2253, e T.A.R. Napoli Campania sez. I, 7 marzo 2012, n. 1154).
La contestazione delle clausole contrattuali, per come fissate nello schema tipo di contratto dall'amministrazione regionale, se può avere uno spazio nell'ambito di rapporti paritetici, non assume rilievo in questa sede alla luce dei superiori interessi pubblici che si intendono perseguire e fissati a monte con il piano di rientro, e cioè alla luce dell'obiettivo del contenimento della spesa pubblica sanitaria e del rientro dei disavanzi. Tale schema è predisposto autoritativamente dalla parte pubblica, in un clima di politica sanitaria "emergenziale" e rappresenta in questo momento storico ciò che lo Stato e quindi le Regioni possono acquistare dagli imprenditori sanitari privati e a quali condizioni. L'unica vera e "difficile" alternativa per gli operatori sanitari resta quella di accettare o meno le condizioni proposte in base a valutazioni riguardanti la gestione imprenditoriale della struttura sanitaria.
Le deliberazioni regionali qui contestate, proprio perché assunte quale attuazione di precisi vincoli che discendono dalla necessità di rispettare la disciplina speciale sul rientro dai disavanzi dettata dalle ultime leggi finanziarie, da un lato, non possono ritenersi soggette a contrattazione con le associazioni di categoria, (né con le singole strutture), dall'altro, devono qualificarsi come atti autoritativi.
In tale prospettiva, anche la mancata previsione di criteri di remunerazione extra budget non vizia il provvedimento impugnato, in quanto l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il SSR può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato.(Cfr Tar Calabria 1245/2011).
Infine, va respinta la censura di difetto di motivazione dedotta con riferimento alle modalità di ripartizione tra le ASP regionali del tetto di spesa assegnato per l'assistenza ospedaliera e per l'assistenza specialistica ambulatoriale da privato, di cui al decreto n. 21/2011.
In detto decreto si esplicita che l'amministrazione ha ritenuto di "dover superare il criterio della spesa storica, tenendo in debito conto i fabbisogni locali e la complessiva capacità produttiva, pubblica e privata" e di "determinare i tetti di spesa per l'assistenza ospedaliera e per l'assistenza specialistica ambulatoriale resi da erogatori privati accreditati sulla base dei criteri della produzione e della popolazione "pesata" delle singole ASP, in modo tale da calibrare l'apporto del settore privato in rapporto ai rispettivi bacini di attività".
Siffatto criterio, sebbene non articolato in maniera dettagliata, deve ritenersi costituire substrato motivazionale adeguato e sufficiente, tale da rendere sul punto legittima la scelta operata dall'amministrazione nel determinare i budget delle singole ASP,, dal momento che esso fa riferimento ad elementi concreti, quali "i fabbisogni locali" e "la popolazione pesata delle singole ASP".
Alla luce di dette argomentazioni va respinto il ricorso principale.
Per quanto concerne i motivi aggiunti proposti vanno, invece, accolti, poiché fondati, quelli concernenti la mancata esplicitazione dei criteri in base ai quali si è provveduto a suddividere tra le varie case di cura crotonesi il tetto di spesa fissato per la A.S.P. di Crotone e che hanno condotto a ridurre l'importo previsto per il 2011 alla R. nella percentuale più alta rispetto a tutte le case di cura crotonesi (15,40%). Dagli atti allegati non emergono infatti le ragioni in base alle quali, assegnato un certo budget alla ASP di Crotone, lo stesso è stato suddiviso tra i vari operatori assistenziali in misura da essere ridotto rispetto al 2010 di una percentuale differente tra gli stessi.
Non si comprende, poi, come si giunge a costituire una "riserva" dalla mancata assegnazione delle risorse, e non vengono indicati, nelle deliberazioni impugnate, i criteri utilizzati per l'assegnazione della stessa ad una sola casa di cura.
Le strutture private accreditate, come l'odierna ricorrente, hanno un interesse legittimo alla verifica della corretta utilizzazione delle risorse assegnate, ai fini della loro piena ed ottimale allocazione. Sotto quest'aspetto, sono senz'altro ammissibili le doglianze svolte dalla ricorrente società avverso l'illegittima distribuzione delle risorse fra le strutture accreditate, sotto l'aspetto del difetto di motivazione: in particolare, si sostiene che l'ASP ha il potere-dovere di distribuire, secondo predeterminati criteri oggettivi e razionali, le risorse alle strutture accreditate, entro il limite massimo della concorrenza del tetto di spesa assegnato con atto di programmazione sanitaria, al fine di garantire prestazioni uniformi per qualità e quantità, perseguendo il massimo dell'efficacia e dell'efficienza della tutela della salute.
Una volta assicurato il rispetto dei parametri inerenti i limiti massimi di spesa, non emerge alcuna ulteriore limitazione in relazione agli altri aspetti concernenti la concreta fissazione del volume massimo di prestazioni che ciascuna delle strutture accreditate si impegna ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza, che ben può essere condizionato da valutazioni comparative, magari inerenti la qualità ed i costi che la Azienda Sanitaria è chiamata ad effettuare, sempre in coerente applicazione di criteri obiettivamente prefissati, in concreta e specifica attuazione di principi di portata generale, posti a presidio dell'interesse fondamentale alla salute dei cittadini (art. 32 Cost.), della libera concorrenza (art. 41 Cost.) e del buon andamento ed imparzialità dell'azione amministrativa (art. 97 Cost.), con scelte che, proprio per questo, debbono essere sorrette da adeguata istruttoria nonché da congrua esternazione motivazionale (Cfr. (T.A.R. Calabria - Catanzaro sez. I, n. 243/2012).
Nella specie, non risulta che ciò si sia verificato, giacchè non vi è traccia, nei provvedimenti impugnati, dei criteri utilizzati ai fini della distribuzione delle risorse fra le varie strutture accreditate.
Allo stesso modo non si comprende come si è giunti a costituire una "riserva" nell'ambito del budget assegnato e del perché detta riserva sia stata assegnata ad una sola casa di cura.
Negli atti impugnati si legge solo che "...la somma di 944.630 che costituisce riserva 2011 per codesta ASP (Crotone) venga assegnata all'Istituto S. Anna di Crotone" (nota 1368 del 18 novembre 2011 e anche delibera ASP Crotone n. 219 del 24 novembre 2011 ). Tra l'altro questa nota appare in contrasto con quanto riferito da altra nota (n. 661/sc del 20 luglio 2011, impugnata con i primi motivi aggiunti) secondo la quale "le risorse residue relative al budget assegnato all'ASP di Crotone verranno ripartite, d'intesa con AIOP, entro il mese di settembre p.v. tra gli erogatori della stessa ASP".
Emerge dagli atti di cui è questione un evidente difetto di motivazione e una disparità di trattamento tra le diverse strutture non essendo possibile cogliere le ragioni della scelta operata dall'amministrazione.
Alla luce delle svolte considerazioni va respinto il ricorso principale e accolti in parte i motivi aggiunti, per come innanzi esplicitato, limitatamente alla disposta ripartizione delle somme tra le strutture accreditate presso l'ASP di Crotone, alla costituzione della c.d. "riserva" ed alla destinazione della "riserva" stessa ad una sola delle dette strutture sanitarie, per l'effetto annullando gli atti impugnati per quanto di interesse.
Sussistono giuste ragioni per compensare tra le parti le spese del presente giudizio.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Prima) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, respinge il ricorso principale e accoglie in parte i motivi aggiunti per come esplicitato in motivazione.
Così deciso in Catanzaro nella camera di consiglio del giorno 13 aprile 2012 con l'intervento dei magistrati:
Depositata in Segreteria il 14 giugno 2012
Remunerazione delle prestazioni sanitarie degli ospedali religiosi classificati
Determinazione dei tetti di spesa: dai vecchi ai nuovi criteri
L'esigenza di contenere la spesa sanitaria legittima la disparità di trattamento tra strutture pubbliche e private?

References: art. 26
 sentenza 
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 sentenza 
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 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 2
 sentenza 
 art. 13
 sentenza 
 articolo 1
 articolo 2
 sentenza 
 articolo 3
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 articolo 1
 art. 1
 sentenza 
 art. 8
 articolo 79
 art. 3
 art. 1
 art. 1
 art. 1
 art. 1
 sentenza 
 art. 1
 art. 1
 art. 1
 art. 64
 art. 8
 art. 8
 art. 47
 art. 32
 art. 47
 art. 32
 art. 8