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Timestamp: 2020-07-04 00:24:22+00:00

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BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R - dejure.org
https://dejure.org/2010,2570
BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R (https://dejure.org/2010,2570)
BSG, Entscheidung vom 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R (https://dejure.org/2010,2570)
BSG, Entscheidung vom 28. September 2010 - B 1 KR 3/10 R (https://dejure.org/2010,2570)
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Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Apothekers für die Belieferung Versicherter mit Arzneimitteln nach den dem öffentlichen Recht zuzuordnenden sozialrechtlichen Regelungen des Leistungserbringungsrechts - kein Anspruch auf Vergütung gegen die Krankenkasse bei ...
§ 2 Abs 2 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 31 Abs 1 SGB 5
Kassieren Krankenkassen doppelt bei Regressen?
BSGE 106, 303
NZS 2011, 598 (Ls.)
KKn erfüllen ihre öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten gegenüber ihren Versicherten in aller Regel, indem sie diese durch zugelassene Leistungserbringer aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Leistungsbeziehung erbringen lassen (vgl § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V; § 69 SGB V;… stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN;… BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 133 Nr. 6 RdNr 17, alle mwN).
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG besteht ein Vergütungsanspruch des Apothekers gegen die Krankenkasse bei Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel an deren Versicherte lediglich als Pendant zur Lieferberechtigung und -verpflichtung des Apothekers (…BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5 RdNr 16; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 21) .
Die vertragsärztliche Verordnung eines Heil- oder Arzneimittels dokumentiert, dass es als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung auf Kosten der Krankenkasse an den Versicherten abgegeben bzw. erbracht wird (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303, 305, juris Rn. 13).
Daher bedürfen auch die diesbezüglichen Ausführungen in den Entscheidungen des Bundesgerichtshofs vom 29. März 2012 (…Großer Senat, GSSt 2/11, BGHSt 57, 202, 214, juris Rn. 36) und des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 (…B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157, 161, juris Rn. 15;… vgl. ferner BSG, Urteile vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 117, juris Rn. 11; vom 28. September 2010 - B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303) keiner weiteren Erörterung.
Dies entspricht dem allgemeinen Regelungskonzept des Vergütungsrechts der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (…vgl zur Krankenhausvergütung stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13 mwN; zur Apothekervergütung stRspr, vgl zB BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 12 f;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 15;… zur Heilmittelerbringervergütung vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 11).
Die Apotheker erwerben im Gegenzug für die Erfüllung ihrer öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die KKn, der schon in § 129 SGB V vorausgesetzt wird (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 2 RdNr 13; ausführlich BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 12 f;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 15) .
Taxberichtigungen/Retaxierungen sind grundsätzlich auch dann möglich, wenn sich nachträglich herausstellt, dass es zB an einer ordnungsgemäßen ärztlichen Verordnung mangelt, ein Medikament - wie hier - nicht vom Leistungskatalog der GKV erfasst wird oder unter Verstoß gegen die Bestimmungen des Arzneilieferungsvertrages (ALV) abgegeben worden ist (vgl zB BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6 - fehlende Genehmigung der KK vor Abgabe des Importarzneimittels;… BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 2 - Überschreitung der einmonatigen Frist zur Vorlage eines Kassenrezepts) .
Die Beklagte konnte mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen (…vgl allgemein zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 10 f mwN;… zur Aufrechnung mit diesem zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 11; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 RdNr 15).
Der Kläger ist als Mitglied des Apothekerverbandes Schleswig-Holstein eV nach § 2 Abs. 2 ALV, die Beklagte als Mitgliedskasse des vertragsschließenden VdAK nach § 2 Abs. 1 ALV an diesen Landesvertrag gebunden (zum zwischenzeitlichen Wechsel der Abschlussbefugnis vom VdAK auf den Verband der Ersatzkassen vgl BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 14) .
(1) Nach der Rechtsprechung des erkennenden 1. Senats und des 3. Senats des BSG besteht ein Vergütungsanspruch des Apothekers gegen die KK bei Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel an deren Versicherte lediglich als Pendant zur Lieferberechtigung und -verpflichtung des Apothekers (vgl BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 16).
Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats hat dagegen ein Apotheker, der bei der Abgabe einzelimportierter Fertigarzneimittel an Versicherte gegen Vertragspflichten verstößt, selbst dann keinen Anspruch auf Vergütung gegen die KK, wenn der Versicherte das Mittel zur Behandlung einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit beanspruchen kann (vgl BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 17 ff und LS 2).
Nur ganz besondere Risikoabwägungen können es rechtfertigen, Leistungserbringern einen Vergütungsanspruch zuzuerkennen, obwohl sie mit ihrer Leistung keinen Anspruch eines Versicherten erfüllen (vgl hierzu zB BSG GesR 2007, 276, RdNr 55;… BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 33;… BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 23; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 20).
Es ist inzwischen ständige Rechtsprechung (…vgl zB BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 15; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 12 f;… BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 3 RdNr 12; BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 30/14 R - Juris) , dass es sich bei den Vergütungsansprüchen der Leistungserbringer gegenüber den Krankenkassen grundsätzlich um öffentlich-rechtliche Ansprüche handelt, die auf gesetzlich näher konkretisierten Verträgen mit regelmäßig normativem Charakter beruhen.
Nach der Rechtsprechung des 1. und des 3. Senats des Bundessozialgerichts besteht ein gesetzlicher, durch Vertrag lediglich näher ausgestalteter Vergütungsanspruch des Apothekers gegen die Krankenkasse, wenn die Abgabe des Arzneimittels aufgrund vertragsärztlicher Verordnung als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 2 Abs. 2 SGB V) auf Kosten der Krankenversicherung an den Versicherten erfolgt (BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157 Rn. 12 ff.; Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303 Rn. 13).
Die Beklagte konnte mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen (…vgl allgemein zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 10 f mwN;… zur Aufrechnung mit diesem zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 11; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 RdNr 15) .
Nur ganz besondere Risikoabwägungen können es rechtfertigen, Leistungserbringern einen Vergütungsanspruch zuzuerkennen, obwohl sie mit ihrer Leistung keinen Anspruch eines Versicherten erfüllen (vgl hierzu zB BSG GesR 2007, 276, RdNr 55;… BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 33;… BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 23; BSGE 106, 303 = SozR 4- 2500 § 129 Nr. 6, RdNr 20).
Die Apotheken waren aufgrund der zwischen ihnen und der Klägerin geltenden vertraglichen Regelungen verpflichtet , das vertragsärztlich verordnete Arzneimittel Tracleer zugunsten der Versicherten abzugeben (vgl entsprechend zB BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13) .
Der Vergütungsanspruch der Apotheker entstand mit der Abgabe kraft Gesetzes (§ 129 SGB V; vgl BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN).
Es liegt nichts dafür vor, dass den Apotheken ein zur Retaxierung berechtigender Verstoß gegen vertragliche Verpflichtungen unterlief (vgl hierzu zB BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 17 ff).
LSG Thüringen, 26.05.2015 - L 6 KR 478/11
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Apothekers - Retaxierung - …
LSG Thüringen, 27.05.2013 - L 6 KR 1686/10

References: § 2
 § 12
 § 13
 § 27
 § 31
 § 2
 § 69
 § 109
 § 129
 § 129
 § 125
 § 133
 § 129
 § 129
 § 129
 § 109
 § 109
 § 17
 § 129
 § 129
 § 125
 § 129
 § 130
 § 129
 § 129
 § 129
 § 129
 § 17
 § 129
 § 129
 § 264
 § 2
 § 2
 § 129
 § 129
 § 129
 § 129
 § 39
 § 109
 § 129
 § 129
 § 129
 § 129
 § 130
 § 17
 § 129
 § 129
 § 264
 § 39
 § 109
 § 129
 § 129
 § 129
 § 129
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