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Timestamp: 2019-01-23 02:15:53+00:00

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BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - dejure.org
BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
Krankenkasse - Zahnarzt - KZÄV - Vergütung - Erstattung - Zulassung - Verjährung
Erstattung von Vergütung nach Abrechnungsbetrug
Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes, Verjährung des Erstattungsanspruchs
SG Mainz, 23.02.1994 - S 1 Ka 156/92
LSG Rheinland-Pfalz, 22.06.1995 - L 5 Ka 11/94
LSG Rheinland-Pfalz, 02.06.1999 - L 5 Ka 25/97
BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 49/99 B
BSGE 80, 1
BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R
Vertragsärztliche Versorgung - Regress gegen einen Arzt wegen fehlerhaft …
Die Rechtsbeziehungen zwischen den KKn und der KÄV auf der einen Seite und zwischen der KÄV und dem Vertragsarzt auf der anderen Seite sind zu trennen (vgl BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 11 = Juris RdNr 22;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 9 RdNr 32;… vgl auch BSGE 88, 20, 26 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 72 = Juris RdNr 32) .
a) Richtig ist zwar, dass nach dem Ausscheiden aus dem vertragsärztlichen System die Möglichkeit, Ansprüche gegenüber dem Arzt gegen Honoraransprüche aus vertragsärztlichen Leistungen aufzurechnen und somit die Ansprüche durch Einbehalt fälliger Gegenzahlungen zu realisieren, nicht mehr besteht (vgl BSGE 80, 1, 2 f und 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 7 und 12 = Juris RdNr 14 und 23) .
Es bestehen vielmehr nachgehende Rechte und Pflichten des Vertragsarztes, die mit einer nachwirkenden Kompetenz der Gremien einhergehen (…vgl hierzu BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3 = Juris RdNr 12, 19; ebenso BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12 = Juris RdNr 23: "nachwirkende Regelungsbefugnisse") .
Das hat der Senat auch in seinem Urteil vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12) nicht in Frage gestellt.
An der Aussage in der Entscheidung des Senats vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2) , dass eine KK, die nach Ausscheiden eines (Zahn-)Arztes aus dem vertrags(zahn)ärztlichen System von der K(Z)ÄV eine Abrechnungskorrektur verlangt, keine vorherige Richtigstellung durch die K(Z)ÄV erwirken müsse (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12 f = Juris RdNr 23) , hält der Senat für Ansprüche, die nach Veröffentlichung dieses Urteils erstmals geltend gemacht werden, nicht mehr fest.
Der Senat knüpft damit umfassend an seine Aussagen an, dass der frühere Status als Vertrags(zahn)arzt Nachwirkungen entfaltet (…BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3 = Juris RdNr 12, 19) und die vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse haben (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12 = Juris RdNr 23) .
BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R
Vertragszahnärztliche Versorgung - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach …
Soweit die Beteiligten eingebunden sind in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem, kommen unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern regelmäßig nicht in Betracht (…vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 130;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 44;… BSG SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 3 f; BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 11).
Der Senat hat zwar entschieden, dass eine KK zu Unrecht gezahlte Vergütungen ohne vorherige Richtigstellung durch die KZÄV geltend machen kann, wenn der für die Überzahlung verantwortliche Zahnarzt nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12) .
Es bestehen vielmehr nach der Beendigung der Zulassung nachgehende Rechte und Pflichten des Vertrags(zahn)arztes, mit denen eine nachwirkende Kompetenz der vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen korreliert (…vgl hierzu BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3; ebenso BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12: "nachwirkende Regelungsbefugnisse") .
Der Senat führt insofern die Ausführungen im Urteil vom 7.12.1988 fort, in dem er hervorgehoben hat, dass der frühere Status als Vertragsarzt Nachwirkungen entfaltet (…BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3) und die vertragsarztrechtlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse haben (so auch BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12).
Das hat der Senat auch in seiner Entscheidung vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12) nicht in Frage gestellt.
Denn auch für die vertragsärztliche Einzelpraxis ist die persönliche und eigenverantwortliche ärztliche Heilbehandlung prägend, wie sich aus § 32 Abs. 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) ergibt (vgl BSGE 80, 1, 3 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 für vertragszahnärztliche Behandlungen sowie BSG, Beschluss vom 8.9.2004 - B 6 KA 25/04 B -, in juris dokumentiert, für den vertragsärztlichen Bereich).
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN; BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.
BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R
Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und - wie hier - für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f; Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - für SozR vorgesehen;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
Im Gegenteil ist in der Rechtsprechung des Senats anerkannt, dass ein solcher Anspruch besteht, wenn eine KÄV vertragsärztliche Leistungen vergütet hat, die tatsächlich nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht worden sind (vgl BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 für den zahnärztlichen Bereich).
BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R
Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (…zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f; Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …
Auch für Leistungen, die ein Arzt abrechnet, obwohl das Gebot der persönlichen Leistungserbringung missachtet wurde, steht ihm nach ständiger Rechtsprechung kein Honorar zu (BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2; zu Laborleistungen vgl BSG Beschluss vom 8.9.2004 - B 6 KA 25/04 B - Juris) .
BSG, 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R
Krankenversicherung - Apotheker - kein Vergütungsanspruch oder Ersatz des Wertes …
Die Anwendung bereicherungsrechtlicher Grundsätze zugunsten des Leistungserbringers würde den oben aufgezeigten Zweck des Substitutionsgebots missachten (…vgl entsprechend 1. Senat des BSG zB BSGE 86, 66, 75 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97;… BSGE 89, 39, 44 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 121;… BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 24 zu Ansprüchen aus Geschäftsführung ohne Auftrag oder der ungerechtfertigten Bereicherung;… vgl zu ersteren auch BSGE 109, 133 = SozR 4-1750 § 68 Nr. 1, RdNr 21; 6. Senat des BSG, zB BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 26; BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 9;… BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… 3. Senat des BSG BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 7 RdNr 29, zur Vergütung von Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 mwN, zu einem rechtswidrig importierten Arzneimittel) .
BSG, 02.07.2013 - B 1 KR 5/13 R
Wirksamkeit einer Aufrechnung wegen Nichtberücksichtigung von …
Die Anwendung bereicherungsrechtlicher Grundsätze zugunsten des Leistungserbringers würde den oben aufgezeigten Zweck des Substitutionsgebots missachten (…vgl entsprechend 1. Senat des BSG, zB BSGE 86, 66, 75 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97;… BSGE 89, 39, 44 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 121;… BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 24 zu Ansprüchen aus Geschäftsführung ohne Auftrag oder der ungerechtfertigten Bereicherung;… vgl zu ersteren auch BSGE 109, 133 = SozR 4-1750 § 68 Nr. 1, RdNr 21; 6. Senats des BSG, zB BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 26; BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 9;… BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… 3. Senat des BSG, BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 7 RdNr 29, zur Vergütung von Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 mwN, zu einem rechtswidrig importierten Arzneimittel) .
BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische …
BSG, 26.01.2000 - B 6 KA 59/98 R
Vertragsärztliche Leistung beim Aids-Test 1985
BSG, 31.08.2018 - B 6 KA 26/18 B
Rückforderung von Honorar wegen Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen
Ordnungsgemäße Zeugenbenennung, Befragung eines notwendig Beigeladenen, Schätzung …
LSG Baden-Württemberg, 01.09.2004 - L 5 KA 3947/03
Vertragszahnarzt - Parodontosebehandlung - keine Abrechnung von Leistungen bei …
LSG Hessen, 26.03.2003 - L 7 KA 921/01
Vertragsarzt (hier: Facharzt für Radiologie) - Begründung - Honorarbescheid - …
LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 14/04
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress bei Verordnung eines nicht …
BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 40/96
Besetzung der Richterbank bei einem Rechtsstreit über die Festsetzung eines …
BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Festsetzung eines Schadensregresses wegen …
LSG Hessen, 16.10.2002 - L 7 KA 721/00
Vertragsarzt - Begründung - Honorarbescheid - Honorarverteilungsmaßstab - …
LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 174/04
Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses für die Quartale IV/99 bis II/00; …
LSG Hessen, 17.09.2003 - L 7 KA 1104/01
Vertragsarzt - Honorarbescheid - Begründung - Einheitlicher Bewertungsmaßstab …
LSG Hessen, 26.02.2003 - L 7 KA 707/00
Vertragsarzt - Radiologe - Begründung - Honorarbescheid - …
BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 63/03 R
LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06
Rückforderung von Leistungen der häuslichen Behandlungspflege bei Erbringung …
BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 25/04 B
BSG, 28.05.2009 - B 1 KR 16/09 B
LSG Bayern, 03.12.2008 - L 12 KA 5/08
Krankenkasse - Rechtswidrigkeit der Aufrechnung eines Verordnungsregresses gegen …
BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 73/16 B
Kassenarztvergütung; Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung; …
LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 64/01
Streit um die Rückforderung von vertragsärztlichem Honorar aus der Zeit vom 4. …
SG Berlin, 05.09.2006 - S 71 KA 361/06
Kassenärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung von …
LSG Nordrhein-Westfalen, 26.02.2003 - L 11 KA 9/01
Regresspflicht eines Klinikbetreibers aufgrund der Verordnung von Präparaten zur …
BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03
SG Stuttgart, 24.04.2006 - S 11 Ka 6901/04
Quartalsabrechnung: Fehler und Versäumnisse können teuer werden!
LSG Bayern, 28.11.2001 - L 12 KA 509/99

References: § 19
 § 75
 § 75
 § 19
 § 18
 § 19
 § 19
 § 19
 § 19
 § 18
 § 19
 § 72
 § 106
 § 55
 § 19
 § 19
 § 18
 § 19
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 § 19
 § 19
 § 32
 § 19
 § 13
 § 13
 § 13
 § 85
 § 19
 § 39
 § 30
 § 85
 § 32
 § 95
 § 87
 § 19
 § 97
 § 13
 § 19
 § 85
 § 32
 § 95
 § 87
 § 19
 § 97
 § 13
 § 19
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 § 68
 § 19
 § 87
 § 109
 § 30
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 § 30