Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/warunki-zawierania-i-realizacji-umow-w-rodzaju-swiadczen-zaopatrzenie-35674004
Timestamp: 2019-10-22 03:22:47+00:00

Document:
Warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne. - NFZ.2019.131
NFZ.2019.131
1) aplikacja ofertowa - aplikacja udostępniana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu przygotowania formularza wniosku;
2) formularz wniosku - formularz wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, sporządzony za pomocą aplikacji ofertowej, w formie elektronicznej i papierowej;
4) harmonogram-zasoby - załącznik nr 1 do umowy, której wzór określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia, zawierający informacje dotyczące dostępności miejsca udzielania świadczeń, personelu oraz asortymentu wyrobów medycznych;
5) miejsce udzielania świadczeń - lokal podmiotu wykonującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne dostępne na zlecenie, spełniający wymagania określone w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 159 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
7) Ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
8) rozporządzenie MZ - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, wydane na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, 1096 i 1590);
9) świadczenie - świadczenie gwarantowane, o którym mowa w art. 5 pkt 37, w art. 15 ust. 2 pkt 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
10) ustawa - ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
11) ustawa o refundacji - ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych;
12) ustawa o wyrobach medycznych - ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 175, 447 i 534);
13) wniosek - wniosek osoby ubiegającej się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń, który składa się z formularza wniosku oraz dokumentów, o których mowa w § 7;
14) wnioskodawca - świadczeniodawca w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit. d ustawy, ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń;
15) wyrób medyczny przysługujący comiesięcznie - wyrób medyczny wymieniony w załączniku do rozporządzenia MZ, dla którego okres użytkowania określono "raz na miesiąc";
16) wyrób medyczny wykonywany na zamówienie - wyrób medyczny, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 42 ustawy o wyrobach medycznych oraz wymieniony w załączniku do rozporządzenia MZ;
17) wyrób medyczny produkowany seryjnie - wyrób medyczny wymieniony w załączniku do rozporządzenia MZ;
18) zlecenie - dokument, którego wystawienie jest warunkiem uzyskania świadczenia i stanowi podstawę do rozliczenia udzielonych świadczeń.
1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, zwanej dalej "umową", z wnioskodawcą spełniającym w każdym miejscu udzielania świadczeń wymagania określone w szczególności w przepisach:
2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm. 1 ) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęta jest następująca nazwa i kod: 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.
1. Przedmiotem umowy jest w szczególności realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach:
1. Świadczenia w zakresach, o których mowa w § 5 ust. 1, mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców" określonym w załączniku nr 2 do umowy.
1. Do zawarcia umowy, wymagane są następujące oryginały dokumentów albo ich kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę:
3) statut lub umowa spółki - w przypadku wnioskodawców prowadzących działalność w formie spółki innej niż spółka cywilna, zaś w przypadku spółki cywilnej - umowa spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub pełnomocnictwa udzielone przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zakres zwykłych czynności;
6) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskodawcy wynika z dokumentów przedstawionych wraz z wnioskiem - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.
1. Przygotowując formularz wniosku, wnioskodawca obowiązany jest do:
1) uzyskania dostępu do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Portalem" oraz zarejestrowania profilu świadczeniodawcy z użyciem tego Portalu;
3. Formularz wniosku składa się w zamkniętej kopercie opisanej w sposób wskazany w ust. 1 pkt 5. Kopertę oraz dokumenty, o których mowa w § 7 ust. 1, umieszcza się w kolejnej kopercie lub innym opakowaniu opisanym: "Oznaczenie wniosku", zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia.
1. W przypadku wezwania przez oddział Funduszu wnioskodawcy do usunięcia braków w złożonym wniosku, wnioskodawca obowiązany jest do uzupełnienia tych braków w terminie określonym w wezwaniu.
3. Kopertę lub paczkę zawierającą dokumenty stanowiące uzupełnienie braków w złożonym wniosku oznacza się zgodnie z załącznikiem nr 4 do zarządzenia. Na kopercie dodatkowo umieszcza się wskazanie "Usunięcie braków".
1. W trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, oddział Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy.
2. Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 1, przeprowadza w obecności wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu "Zespołu do oceny wniosków".
4. W przypadku negatywnej oceny wniosku - oddział Funduszu przesyła wnioskodawcy informację wskazującą przyczyny odmowy zawarcia umowy.
5. W przypadku pozytywnej oceny wniosku - oddział Funduszu w celu podpisania umowy:
1. Świadczeniodawca obowiązany jest do udzielania świadczeń zgodnie z wymaganiami określonymi w niniejszym zarządzeniu oraz w odrębnych przepisach, w szczególności w ustawie o refundacji, w ustawie oraz w Ogólnych warunkach umów.
1. Zlecenie może zostać zrealizowane u wybranego przez świadczeniobiorcę świadczeniodawcy, wyłącznie w miejscu udzielania świadczeń określonym w harmonogramie-zasoby oraz przez osobę wskazaną w tym harmonogramie, na zasadach określonych w art. 38c - 38d ustawy o refundacji.
3. W każdym miejscu udzielania świadczeń wymagany jest dostęp do usługi Elektronicznej Weryfikacji i Potwierdzenia Zlecenia umożliwiającej realizację zlecenia na zasadach określonych w art. 38c - 38d ustawy o refundacji.
1. Zasady finansowania świadczeń określone są w ustawie, w ustawie o refundacji oraz w rozporządzeniu MZ.
3. Świadczeniodawca przesyła dokumenty rozliczeniowe do właściwego dla pacjenta oddziału Funduszu, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne 2 .
1. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
Zarządzenie stanowi wypełnienie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", zgodnie z którą Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym rodzaju oraz warunki do zawarcia umowy wymagane od świadczeniodawców.
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez świadczeniodawcę świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, 1096 i 1590), zwanej dalej "ustawą o refundacji".
W celu dostosowania przepisów zarządzenia do obowiązujących przepisów prawa, w szczególności do przepisów ustawy z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1096), zwanej dalej "ustawą z dnia 16 maja 2019 r." oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. poz. 1555), zwanego dalej "rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r.", w zarządzeniu wprowadzono m.in. następujące przepisy:
1) w § 10 ust. 8 zarządzenia obowiązek wprowadzenia wersji elektronicznej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - zaopatrzenie w wyroby medyczne, do centralnego systemu obsługi zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Zgodnie z art. 38c ustawy o refundacji Fundusz dokonuje weryfikacji zlecenia oraz potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniobiorcę za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych Funduszu. Od 1 stycznia 2020 r. weryfikacja zlecenia oraz potwierdzenie posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniobiorcę odbywać się będzie podczas wystawiania zlecenia przez osoby uprawnione, o których mowa w art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji, według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r.
O przyjęciu zlecenia do realizacji świadczeniodawca informuje Fundusz za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych Funduszu. Realizacja potwierdzonego zlecenia rozpoczyna się z dniem przyjęcia przez świadczeniodawcę zlecenia do realizacji, a kończy z dniem wydania wyrobu medycznego. Powyższe informacje na bieżąco muszą być przekazywane do centralnego systemu obsługi zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, ponieważ zgodnie z art. 38d ust. 12-14 po zakończeniu realizacji zlecenia, świadczeniodawca realizujący zlecenie przechowuje zlecenie wraz z dokumentacją potwierdzającą dokonanie jego realizacji.
Ponadto, w zarządzeniu uchylono przepisy § 14 ust. 3-7 zarządzenia Nr 59/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, dotyczące potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego. Na nadmiarowość tych przepisów wskazuje Najwyższa Izba Kontroli w "Informacji o wynikach kontroli - Dostępność refundowanych wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie i bezpieczeństwo ich stosowania" (KZD.430.006.2018 Nr ewid. 10/2019/P/18/056/KZD str. 88), argumentując: " (...) przepisy o pełnomocnictwie w art. 99 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025, z późn. zm.) stanowią, że jeżeli do ważności czynności prawnej potrzebna jest szczególna forma, pełnomocnictwo do dokonania tej czynności powinno być udzielone w tej samej formie. Odbiór przedmiotu nie wymaga szczególnej formy dla swojej ważności, dlatego także i pełnomocnictwo czy upoważnienie do jego wykonania nie wymaga szczególnej formy (taką szczególną formą jest np. forma pisemna) stąd ustne upoważnienie udzielone takiemu pełnomocnikowi powinno być ważne i wystarczające.".
Projekt zarządzenia podlegał opiniowaniu. Uwagi zgłosiły cztery podmioty. Z uwag pozostających w kompetencji Funduszu uwzględniono wniosek dotyczący udostępniania wersji elektronicznej umowy w centralnym systemie obsługi zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE
zawarta w .............................................., dnia ................................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................... Oddziałem Wojewódzkim w ........................................................................................................... z siedzibą: .............................................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez
Oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.),
1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, zwanych dalej "świadczeniami", zgodnie z "harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi, w szczególności:
1) w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą";
2) w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784 z późn. zm.);
3) w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów"; oraz
zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy.
1. Świadczenia udzielane są w miejscach i przez personel (osoby realizujące świadczenie) wymieniony w załączniku nr 1 do umowy.
2. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki udzielania świadczeń określone w § 1 ust. 2.
4. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
5. Świadczeniodawca oraz podwykonawca zobowiązani są do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy oraz podwykonawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń.
6. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5 należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.
1. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, jest ustalana zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:
Dane posiadacza rachunku bankowego: ...........................................................
nr...................................................................................................................
2. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 1, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do umowy.
3. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa NFZ, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
4. Wysokość dodatkowych środków stanowiąca realizację postanowień określonych w Ogólnych warunkach umów tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych od dnia ...............r. do dnia .............r. w wysokości .....................................zł (słownie.................................................................................).
5. Środki, o których mowa w ust. 4 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
2. Kara umowna, o której mowa w ust. 1, nakładana jest w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
3. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji, o której mowa w Ogólnych warunkach umów, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie 3 .
4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
5. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 4, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia .................... r.
1) załącznik nr 1 do umowy - Harmonogram - zasoby;
2) załącznik nr 2 do umowy - Wykaz podwykonawców;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
Dla zleceń wystawionych według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. poz. 1555), oddział Funduszu wymieniony w części II zlecenia "Weryfikacja zlecenia"- II.A "Wynik weryfikacji" - II.A.2 "Kod oddziału wojewódzkiego NFZ".
Załącznik nr 1 do umowy nr ........................................
rodzaj świadczeń: zaopatrzenie w wyroby medyczne
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a) Id podwyk. (b) Nazwa miejsca (c) Adres miejsca (d) VII cz.KR*(e) VIII cz.KR*(f) Profil IX-X cz.KR*(g) Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a) wt (b) śr (c) czw (d) pt (e) sob (f) nd (g) Obowiązuje od (h) Obowiązuje do (i) Status**
ID osoby (a) Nazwisko (b) Imiona (c) PESEL (d) Zawód/specjalność (e) St.specjal. (f) NPWZ (g) Status **
pn (h) wt (i) śr (j) czw (k) pt (l) sob (m) nd (n) Typ harmonogramu***(o) Tyg. lb. godzin (p) Obowiązuje od (r) Obowiązuje do (s)
Id asortymentu (a) Nazwa handlowa wyrobu medycznego (b) Wykonywany na zamówienie (c) Kod wg słownika NFZ (d) Nazwa wg słownika NFZ (e) Limit ceny z rozporządzenia (f) Model (g) Nazwa wytwórcy (h) Cena brutto za sztukę w zł (i) Status**
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 160, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - dodatkowy (wizyty domowe)
**** drukowany jeśli wypełniony
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY Status D,M,U*
*D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ......................................................................
nazwa, adres i nr telefonu siedziby wnioskodawcy
1) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.);
2) zapoznałem się z zarządzeniem Nr .../......./DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne, zwanym dalej "zarządzeniem" i zobowiązuję się do realizacji umowy zgodnie z tym zarządzeniem i odrębnymi przepisami dotyczącymi udzielania świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 784 z późn. zm.);
3) osoby realizujące umowę posiadają kwalifikacje określone w załączniku nr 7 do zarządzenia oraz spełniają kryteria określone w innych przepisach prawa;
4) osoby realizujące umowę w każdym miejscu udzielania świadczeń mają dostęp do systemu informatycznego udostępnionego przez Fundusz albo do systemu informatycznego Świadczeniodawcy zintegrowanego z systemem informatycznym Funduszu za pośrednictwem usług sieciowych.
5) przedstawiłem we wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne wyłącznie wyroby medyczne, które zostały wprowadzone do obrotu i do używania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 175 z późn. zm.);
6) spełniam, w każdym miejscu udzielania świadczeń, wymagania lokalowe określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 159 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz posiadam tytuł prawny do lokalu;
7) złożyłem wymagane zarządzeniem dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
miejscowość i data pieczątka i czytelny podpis
1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:
pod numerem ....................................................
3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:
pod numerem .....................................................
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.).
OZNACZENIE WNIOSKU / UZUPEŁNIENIE WNIOSKU / WYCOFANIE WNIOSKU*
....................................Oddział Wojewódzki NFZ w ...........................................
o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne
(nazwa zakresu świadczeń)
(numer postępowania zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)
(pełna nazwa wnioskodawcy zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskodawcy)
(adres siedziby wnioskodawcy zgodny z właściwym rejestrem)
Data, pieczęć i podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jej reprezentowania
Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić)
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU/UZUPEŁNIENIA WNIOSKU/WYCOFANIA WNIOSKU*
........................................Oddział Wojewódzki NFZ w .............................................
(nazwa rodzaju świadczeń będącego przedmiotem postępowania
- zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr) (numer z rejestru wniosków)
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data)
Dane Wnioskodawcy/ Świadczeniodawcy
w rodzaju ......................................................................................................................................
w zakresie .....................................................................................................................................
pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy .......................................................................................................................................................
dane posiadacza rachunku bankowego ........................................................................................
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ......................................................
Warunki realizacji świadczeń będących przedmiotem umowy w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne w tym zakres wykonywanych czynności i wymagane kwalifikacje osób realizujących te świadczenia
Lp. Nazwa Zakres wykonywanych czynności Wymagane kwalifikacje
1. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, obejmujące zaopatrzenie w wyroby medyczne produkowane seryjnie Czynności niezbędne do zaopatrzenia świadczeniobiorcy w wyroby medyczne produkowane seryjnie, w tym wymagające przystosowania do potrzeb świadczeniobiorcy, wymienione
w załączniku do rozporządzenia MZ.
W każdym miejscu obsługi świadczeniobiorców, w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność:
1) osoby z co najmniej wykształceniem średnim oraz kwalifikacjami nabytymi do dnia 10 lutego 2009 r. w ramach kursu z zakresu towaroznawstwa materiałów medycznych według programu zatwierdzonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia organizowanego zgodnie z § 1 pkt.2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2003 r. w sprawie kwalifikacji osób wydających produkty lecznicze w placówkach obrotu pozaaptecznego, a także wymogów jakim powinien odpowiadać lokal i wyposażenie tych placówek oraz punktów aptecznych (Dz. U. Nr 23, poz. 196)
oraz z co najmniej dwuletnim stażem pracy w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne lub
2) osoby, która ukończyła studia wyższe na kierunku inżynieria biomedyczna lub
3) technika ortopedy1 lub
4) fizjoterapeuty2 lub
5) technika farmaceutycznego3 lub
6) magistra farmacji lub
7) pielęgniarki lub
8) lekarza (zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa)
- z co najmniej rocznym ogólnym stażem pracy w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.
2. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne obejmujące zaopatrzenie w wyroby medyczne wykonywane na zamówienie Czynności niezbędne do zaopatrzenia świadczeniobiorcy w wyroby medyczne wykonywane na zamówienie, wymienione w załączniku do rozporządzenia MZ. W każdym miejscu obsługi świadczeniobiorców, w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność:
1) osoby, która ukończyła studia wyższe na kierunku inżynieria biomedyczna lub
2) technika ortopedy1 lub
3) fizjoterapeuty2 lub
4) lekarza (zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa)
- z co najmniej rocznym ogólnym stażem pracy w zakresie wykonywania przedmiotów ortopedycznych na zamówienie,
a w przypadku zaopatrzenia w obuwie ortopedyczne:
1) technika ortopedy1 lub
2) obuwnika ortopedycznego (szewca ortopedy)
- z co najmniej rocznym ogólnym stażem pracy w zakresie wykonywania obuwia ortopedycznego na zamówienie.
3. Zaopatrzenie w środki pomocnicze z wyłączeniem środków pomocniczych z zakresu protetyki słuchu i optyki okularowej, obejmujące zaopatrzenie w wyroby medyczne produkowane seryjnie, w tym zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie. Czynności niezbędne do zaopatrzenia świadczeniobiorcy w wyroby medyczne produkowane seryjnie, w tym wymagające przystosowania do potrzeb świadczeniobiorcy, wymienione w załączniku do rozporządzenia MZ. W każdym miejscu obsługi świadczeniobiorców, w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność:
1) osoby z co najmniej wykształceniem średnim oraz kwalifikacjami nabytymi do dnia 10 lutego 2009 r w ramach kursu z zakresu towaroznawstwa materiałów medycznych według programu zatwierdzonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia organizowanego zgodnie z § 1 pkt.2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2003 r. w sprawie kwalifikacji osób wydających produkty lecznicze placówkach obrotu pozaaptecznego, a także wymogów jakim powinien odpowiadać lokal i wyposażenie tych placówek oraz punktów aptecznych (Dz. U. Nr 23, poz. 196) oraz z co najmniej rocznym stażem pracy w zakresie zaopatrzenia w środki pomocnicze lub
8) lekarza (zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa).
4. Zaopatrzenie w środki pomocnicze z wyłączeniem środków pomocniczych z zakresu protetyki słuchu i optyki okularowej, obejmujące zaopatrzenie w wyroby medyczne wykonywane na zamówienie Czynności niezbędne do zaopatrzenia świadczeniobiorcy w wyroby medyczne wykonywane na zamówienie, wymienione w załączniku do rozporządzenia MZ W każdym miejscu obsługi świadczeniobiorców, w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność fizjoterapeuty2.
5. Zaopatrzenie w zakresie protetyki słuchu, obejmujące zaopatrzenie w wyroby medyczne produkowane seryjnie. Czynności niezbędne do zaopatrzenia świadczeniobiorcy w wyroby medyczne produkowane seryjnie, w tym wymagające przystosowania do potrzeb świadczeniobiorcy, z zakresu protetyki słuchu, wymienione w załączniku do rozporządzeniu MZ. W każdym miejscu obsługi świadczeniobiorców, w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność:
1) protetyka słuchu4 lub
2) osoby, która ukończyła studia wyższe na kierunku lub w specjalności audiofonologia, obejmujące co najmniej 700 godzin kształcenia w zakresie niezbędnym do przygotowania do wykonywania zawodu protetyka słuchu, która uzyskała tytuł licencjata, inżyniera, magistra lub magistra inżyniera
- z co najmniej rocznym ogólnym stażem pracy w zawodzie.
6. Zaopatrzenie w zakresie optyki okularowej, obejmujące zaopatrzenie w wyroby medyczne produkowane seryjnie. Czynności niezbędne do zaopatrzenia świadczeniobiorcy w wyroby medyczne produkowane seryjnie, w tym wymagające przystosowania do potrzeb świadczeniobiorcy, z zakresu optyki okularowej, wymienione w załączniku do rozporządzeniu MZ. W każdym miejscu obsługi świadczeniobiorców w zakresie optyki okularowej, w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność:
1) optyka okularowego5 lub
2) optometrysty6
- z co najmniej rocznym ogólnym stażem pracy w zawodzie,
a w przypadku zaopatrzenia w soczewki kontaktowe dla świadczeniobiorców ze schorzeniem stożka rogówki oraz z dużą anizometropią (łącznie z afakią), w godzinach realizacji świadczeń, stała obecność:
1) lekarza okulisty (zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa) lub
1 technik ortopeda*:
1) ukończenie studiów wyższych na kierunku lub w specjalności technika ortopedyczna i uzyskanie tytułu licencjata lub inżyniera,
2) ukończenie technikum lub szkoły policealnej, publicznych lub niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych, i uzyskanie tytułu zawodowego technik ortopeda lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie technik ortopeda, lub ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego w zawodzie technik biomechanik
3) uzyskanie dyplomu mistrza w zawodzie technik ortopeda.
2 fizjoterapeuta - kwalifikacje określone w ustawie z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z 2019 r. poz. 952).
3 technik farmaceutyczny*:
- ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego technik farmaceutyczny lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie technik farmaceutyczny.
4 protetyk słuchu:
1) ukończenie studiów wyższych na kierunkach lub w specjalności protetyka słuchu obejmujących co najmniej 700 godzin kształcenia w zakresie niezbędnym do przygotowania do wykonywania zawodu protetyka słuchu i uzyskanie tytułu licencjata, inżyniera, magistra lub magistra inżyniera,
2) ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego protetyk słuchu lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie protetyk słuchu,
3) posiadanie co najmniej 2-letniego doświadczenia zawodowego w pracy w gabinecie protetyki słuchu i ukończenie do dnia 1 października 2010 r. kursu z zakresu protetyki słuchu organizowanego przez szkołę wyższą kształcącą w zakresie akustyki lub Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, obejmującego co najmniej 108 godzin kształcenia w zakresie niezbędnym do przygotowania do wykonywania zawodu protetyka słuchu,
4) uzyskanie dyplomu mistrza w zawodzie protetyk słuchu.
5 optyk okularowy:
1) ukończenie studiów wyższych na kierunku lub w specjalności optyka okularowa lub optometria obejmujących co najmniej 700 godzin kształcenia w zakresie niezbędnym do przygotowania w zawodzie optyk okularowy i uzyskanie tytułu licencjata lub inżyniera,
2) ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego technik optyk lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie technik optyk lub ukończenie trzyletniego technikum publicznego lub niepublicznego o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego technik optyk lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie technik optyk,
3) uzyskanie dyplomu mistrza w zawodzie optyk okularowy.
6 optometrysta:
1) ukończenie studiów wyższych na kierunku lub w specjalności optometria obejmujących co najmniej 600 godzin kształcenia w zakresie optometrii i uzyskanie tytułu magistra lub magistra inżyniera,
2) ukończenie studiów podyplomowych z optometrii obejmujących co najmniej 600 godzin kształcenia w zakresie optometrii.
*wymagane kwalifikacje zawodowe określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. Nr 151, poz. 896).
1 Wymienione rozporządzenie zostało zmienione: rozporządzeniem Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. WE. L 329 z 17.12.2003 r., str. 1-270), rozporządzeniem Komisji (WE) nr 213/2008 z dnia 28 listopada 2007 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) oraz dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczące procedur udzielania zamówień publicznych w zakresie zmiany CPV (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Dz. U. L 74 z 15.3.2008, str. 1-375) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 596/2009 z dnia 18 czerwca 2009 r. dostosowującym do decyzji Rady 1999/468/WE niektóre akty podlegające procedurze, o której mowa w art. 251 Traktatu, w zakresie procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą - Dostosowanie do procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą - Część czwarta (Dz. U. L 188 z 18.7.2009, str. 14-92).
2 Dla zleceń wystawionych według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wzoru zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz wzoru zlecenia naprawy (Dz. U. poz. 1678), oddział Funduszu wymieniony w części IV zlecenia "Potwierdzenie uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym".
3 kwota zobowiązania określona w umowie oznacza kwotę wypłaconą świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresach sprawozdawczych, których dotyczyły stwierdzone naruszenia, zgodnie z § 30 ust. 4 załącznika do Ogólnych warunków umów.

References: art. 159
 art. 137
 art. 38
 art. 5
 art. 15
 art. 5
 art. 2
 art. 141
 art. 38
 art. 38
 art. 159
 art. 38
 art. 2
 art. 38
 art. 99
 art. 5
 art. 137
 art. 159
 art. 136
 art. 105
 art. 132
 art. 159
 art. 193
 art. 193
 art. 251