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Timestamp: 2019-12-07 13:46:26+00:00

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La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico | | ACSA
Virginio Oddone, in Medicina Legale per l’anziano del F. Fabris “Geriatria”, scrive che sul problema della contenzione vi sono numerose incomprensioni, errori di prospettiva e fantasmi. Da questa affermazione deriva la domanda che si era posto già qualche anno addietro Cester, se oggi, nel XXI secolo, abbia ancora senso parlare di contenzione fisica e, se sì, precisarne l’ambito, i limiti e le competenze.
Tale definizione assume validità solo per la contenzione fisica, ma esclude tutte le altre forme di contenzione, quale l’uso di mezzi farmacologici adeguati o inadeguati, l’uso improprio di dispositivi fisici terapeutici, limitazione indiretta della libertà personale: edifici senza ascensori e abitazione dell’anziano ai piani alti, carceri.
Gli illuministi avevano discettato a lungo sull’uso improprio e non rispettoso dei diritti naturali dell’uomo, della contenzione e Connolly aveva scritto no restraint in psychiatry. In Italia Cesare Beccaria (1738-1794), autore “Dei delitti e delle pene” e Pietro Verri (1728-1797) avevano modernamente descritto l’inutilità della contenzione, che veniva con frequenza impiegata nei manicomi e negli ospizi per anziani. Ma solo nel 1904 con la legge Bianchi n. 36 “Legge sui manicomi e sugli alienati. Orientata sulla tutela della società nei confronti del malato stesso. Ricovero in OP e iscrizione nel casellario giudiziario” si entra nello specifico della contenzione come mezzo di eccezionale impiego. La legge Bianchi fu resa attuativa dal Decreto Regio16/08/1909 n. 615 il cui art. 34 recitava che “il ricorso ai mezzi coercitivi è possibile solo in casi eccezionali e con il permesso del medico”. Lo stesso decreto all’art. 60, Regolamento attuativo, affermava che “nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione del Direttore. Deve essere indicata la natura del mezzo di contenzione”.
Si arriva al 1968, periodo caratterizzato da fermenti culturali e di rivolta verso l’ancien régime, e alla legge n. 431 su abolizione dell’iscrizione del paziente al casellario giudiziario; riconoscimento del ricovero volontario; istituzione dei centri di igiene mentale.
Nel 1978 furono promulgate due leggi di estrema importanza: la n.180 che aboliva i manicomi e la legge 833, nella quale la 180 confluiva, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. In quest’ultima legge non c’era alcun riferimento all’uso della contenzione.
Classificazione e natura dei mezzi contentivi impiegati
2. contenzione chimica mediante l’uso di farmaci che modificano il comportamento;
3. contenzione ambientale, che, modificando l’ambiente, riduce la libertà (carcere);
1. all’anziano: fasce, corpetti con bretelle o cinture pelviche;
Le motivazioni che vengono di solito fornite al momento dell’uso della contenzione fisica sono riportate in Tabella 1.
Tabella 1. Motivazioni e miti sull’uso della contenzione
• Per prevenire un auto- o un’etero-danneggiamento.
• Per contenere l’aggressività/violenza del paziente.
• patologia oncologica che necessita di terapia farmacologica con stupefacenti;
• all’istituzione che può ridurre il tempo di sorveglianza di un paziente demente con turbe comportamentali, di conseguenza può avere un numero ridotto di personale e un risparmio economico.
• compagnia individuale che esalti la relazione col paziente, attraverso la disponibilità all’ascolto da parte dell’operatore;
Il rapporto con l’ospite deve essere orientato a una condivisione della situazione che al momento sta vivendo, in quanto la critica e la negazione dell’evento non possono ricondurre l’ospite alla realtà. È importante, quindi, che l’operatore non commenti, o banalizzi, o derida, il comportamento anche anomalo dell’ospite e che accetti il mondo “irreale” del soggetto.
L’operatore, nell’ipotesi di un evidente rischio di caduta, anziché la contenzione, quando è possibile, deve introdurre soluzioni alternative come le modificazioni ambientali: diminuire l’altezza dei letti, assicurare un’adeguata illuminazione, eliminare dislivelli e/o imperfezioni nei pavimenti, posizionare strisce anti-sdrucciolo nelle stanze, modificare i sanitari, utilizzare calzature adeguate, utilizzare mutande trocanteriche per prevenire una frattura del femore, in caso in cui si verifichi la caduta.
• l’ambiente dovrebbe essere dipinto con colori neutri o tinte pastello;
Per rilevare, poi, se la contenzione sia un fattore prevalentemente protettivo o costrittivo è necessario, in rapporto ai dati della letteratura, rilevare se esistano prove significative buone, discrete o scarse su un suo valido utilizzo o, per contro, altre prove buone, discrete all’utilizzo contrario della procedura.
• Prognosi riservata, fragilità.
Le conseguenze fisiche sono caratterizzate: dall’intrappolamento, che può determinare anche la morte del paziente; da eventi avversi differenti dall’intrappolamento, ma dipendenti dalla posizione coatta (restraint related con la formazione di ulcere da pressione); da eventi avversi non derivanti direttamente dall’applicazione della contenzione (cadute dopo aver superato le sbarre del letto, infezioni, incontinenza). Negli USA, nel periodo 1995-2004 si sono verificati 422 decessi per tali infortuni nelle Nursing Home. Rubin nel 1993 ha condotto, mediante un questionario, un’indagine nelle case di riposo e ha riscontrato 63 casi di morti per asfissia. L’età dei defunti era compresa tra 80 e 89 anni con una prevalenza di soggetti di genere femminile.
Le conseguenze comportamentali sono prevalentemente caratterizzate da confusione, agitazione, panico e aggressività. Kunik e coll. nel 2010, in uno studio sulle conseguenze dell’aggressività comportamentale nei dementi, ha dimostrato l’inutilità dei mezzi di contenzione fisica e ha rilevato come questi pazienti fossero contenuti essenzialmente farmacologicamente.
Le conseguenze etiche si configurano nella violazione dei diritti della persona e dell’autonomia.
Le conseguenze legali sono rappresentate dalla negligenza e dall’errata reclusione. L’art. 4.10 del Codice Deontologico degli Infermieri e gli articoli 32 e 49 di quello dei medici danno sufficienti informazioni sulla liceità o meno della contenzione (2). In Italia, contrariamente a quanto avviene nei paesi di lingua anglosassone, non esiste una normativa specifica che tuteli le persone contenute o che regoli l’uso e la tipologia dei mezzi di contenzione. Negli USA nel 1987 l’HCFA (Health Care Financing Administration) che gestisce il Medicare, assieme all’OBRA (Omnibus Budget Reconciliation Act) hanno introdotto l’obbligo a tutte le strutture convenzionate, di ridurre la contenzione e di segnalare alla FDA (Food and Drug Administration) gli eventi avversi che si fossero verificati a causa dell’uso di mezzi di contenzione di ogni tipo.
Art. 571 – Abusi dei mezzi di correzione e di disciplina (3)
Art. 572 – Maltrattamenti
Art. 582-83 – Lesioni personali volontarie
Art. 605 – Sequestro di persona
Sull’abuso dei mezzi di contenzione o sui maltrattamenti si è ampiamente pronunciata l’Alta Corte di Cassazione con varie sentenze, tra cui ricordiamo quella della Cass. Pen. Sez. VI del 16.2.1983 n. 1451 che recita “ Per la configurabilità del reato previsto dall’articolo 571 c.p. è necessario che l’azione posta in essere dal soggetto attivo trascenda i limiti di un potere correttivo o disciplinare effettivamente spettante al soggetto medesimo”. Una sentenza della Cass. Pen. Sez. I del 19.01.1972 n.45 afferma che “non può parlarsi di abuso dei mezzi di correzione quando sia stato adoperato per fine correttivo o disciplinare un mezzo non consentito, sia per la sua natura che per la sua potenzialità, quale può essere una cinghia di cuoio, i cui violenti colpi abbiano prodotto al soggetto passivo, pur meritevole di castigo, lesioni personali da cui derivò malattia per la durata di giorni 35. In tal caso il fatto integra il reato di lesioni volontarie.” L’utilizzo dei diversi mezzi e tipi di contenzione posso essere impiegati nei casi in cui si prefiguri uno stato di necessità, come previsto dall’art. 54 del Codice Penale (4). Ma perché sussista tale stato devono concorrere, secondo Antolisei i requisiti riportati in Tabella 3.
a) Il pericolo deve essere attuale, cioè deve esistere la possibilità che l’evento temuto si verifichi.
d) L’agente non deve porsi di propria volontà nella condizione pericolosa.
Requisiti concernenti l’azione lesiva
a) Il fatto deve essere assolutamente necessario per la salvezza propria o altrui. Non basta la necessità, ma occorre una vera e propria inevitabilità, cioè l’obiettiva constatazione che solo con quel mezzo e non con altri si può evitare il pericolo.
b) L’azione lesiva deve essere proporzionale al pericolo.
La contenzione, pertanto, non deve essere demonizzata o rifiutata a priori, ma è un atto di cui bisogna definire i precisi ambiti di liceità, intesa come l’indicazione di un confine tra l’uso e l’abuso del mezzo di contenzione, che in buona sostanza, definisce il limite tra l’atto medico e l’azione lesiva di un diritto altrui, che non sia sorretta, come l’atto medico, da una giustificazione giuridica, consenso, stato di necessità, adempimento di un dovere.
Concludiamo con una frase di Giuseppe Luciano: “se nel terzo millennio centinaia di migliaia di anziani finiscono i loro giorni in strutture di segregazione, comunque denominate, dove sta il salto culturale prodotto, in Italia, dalla abrogazione della legge sui manicomi e gli alienati e dall’antigeriatria?”
Casa di Cura Madonna dei Boschi. Buttigliera Alta – Torino
L’articolo è tratto dalle relazione presentata al IV Congresso Nazionale ACSA-Roma 23-25 Settembre 2010.
2. Art.4-10 Codice deontologico degli infermieri. L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali.
3. Art. 571 Codice Penale. Chiunque abusa dei mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia , ovvero per l’esercizio di una professione o di un’arte, è punito se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.
Cotter V.T. Restraint free care in oder adukts with dementia. Keio J. Med. 2005. 54(2):80-84.
Grassi, Ramacciotti: “La contenzione ” in www.Filodiritto.com
Linee guida per l’uso della contenzione fisica nell’assistenza infermieristica. in Nursing Oggi, Numero 4, 2001.
Oddone V. Medicina legale per l’anziano. In: F. Fabris (Ed.), Geriatria, CESI, Roma. 2003. 725-766.
Strumpf N.E., Evans L.K. Physical restraint of the hospitalized elderly: perceptions of patients and nurses. Nurs Res. 1988. 37(3):132-137.
Tinetti M., LiuW.L., Ginter S.A. Mechanical restraint use among residents of skilled nursing faclities.” JAMA. 1991. 265: 468-471.

References: art. 34

Art. 571

Art. 572

Art. 582

Art. 605
 Cass. 
 sentenza 
 Cass. 
 Art.4
 Art. 571