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Timestamp: 2018-04-19 15:52:02+00:00

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LSG Berlin-Brandenburg, L 9 KR 263/04: LSG Berlin-Brandenburg: mineralwasser, arzneimittel, versorgung, heilende wirkung, zusicherung, lebensmittel, ernährung, abgabe, krankenversicherung, behörde
Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 23.06.1997, L 9 KR 263/04
L 9 KR 263/04
LSG Berlin-Brandenburg: mineralwasser, arzneimittel, versorgung, heilende wirkung, zusicherung, lebensmittel, ernährung, abgabe, krankenversicherung, behörde
Mineralwasser, Arzneimittel, Versorgung, Heilende wirkung, Zusicherung, Lebensmittel, Ernährung, Abgabe, Krankenversicherung, Behörde
Entscheidungsdatum: 13.01.2006
Aktenzeichen: L 9 KR 263/04
Normen: § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 31 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 23.06.1997, Art 1 Nr 8 Buchst a GKVNOG 2, § 43 Abs 1 AMG 1976, § 2 Abs 3 Nr 1 AMG 1976
Krankenversicherung - keine Kostenübernahme von natriumarmen Mineralwasser für einen an Diabetes insipidus renalis (Wasserharnruhr) erkrankten Patienten im Rahmen der Arzneimittelversorgung
1Der Kläger wendet sich gegen die Aufhebung eines Bescheides, mit dem ihm die Beklagte die zeitlich unbefristete Kostenübernahme für seine Versorgung mit natriumarmen Mineralwasser zugesagt hat.
2Der 1978 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet an Diabetes insipidus renalis (Wasserharnruhr). Diese Erkrankung entsteht durch eine Störung der Nierenfunktion. Diese sind nicht in der Lage, Harn zu konzentrieren, d. h. anstatt nur die harnpflichtigen Substanzen mit einer angemessenen Flüssigkeit auszuscheiden, werden gleichzeitig sehr große Wassermengen ausgeschieden, weil eine Wasserrückresorption nicht stattfindet. Wird dieser Flüssigkeitsverlust nicht durch vermehrtes Trinken ausgeglichen, erfolgt eine Austrocknung des Körpers, die mit einer Absenkung des Blutdruckes bis hin zu lebensgefährlichen Schockreaktionen einhergeht. Bei der Flüssigkeitsaufnahme ist es wichtig, dass der Kläger die Natriumbelastung des Körpers möglichst gering hält, um einer zusätzlichen Hyperosmolalität des Serums vorzubeugen. Der Kläger ernährt sich deshalb eiweiß- und natriumarm. Wegen der Natriumbelastung des B Trinkwassers ist der Kläger auf die Versorgung mit natriumarmen Mineralwasser angewiesen. Dieses bezieht der Kläger nach eigenen Angaben von "LIDL".
3Die Beklagte übernahm deshalb in der Vergangenheit die Kosten für die Versorgung des Klägers mit dem natriumarmen Mineralwasser. Sie sicherte dem Kläger letztmalig mit einem Bescheid aus dem Jahre 1995 eine "zeitlich unbefristete" Kostenübernahme zu.
4Im Jahre 2002 überprüfte die Beklagte den Vorgang. Mit Bescheiden vom 24. April 2002, 10. Juni 2002 sowie vom 14. August 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2003 lehnte die Beklagte die weitere Kostenübernahme des Klägers für seine Versorgung mit dem begehrten natriumarmen Mineralwasser ab, weil nach den Arzneimittelrichtlinien (AMR), Mineral-, Heil- oder andere Wässer im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung nicht verordnungsfähig seien.
5Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen, dass die Beklagte verkannt habe, dass die AMR Ausnahmen zuließen. Sie habe deshalb das ihr eingeräumte Ermessen nicht ausgeübt. Im Übrigen sei sie an die im Jahre 1995 erteilte unbefristete Kostenübernahme gebunden, weil sie diese weder zurückgenommen noch widerrufen habe. Schließlich seien auch die Voraussetzungen einer Aufhebung dieser unbefristeten Kostenübernahme nicht gegeben.
6Das Sozialgericht Berlin hat die Klage mit Urteil vom 25. August 2004 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass es sich bei natriumarmen Mineralwasser nicht um ein Arzneimittel, sondern um ein Lebensmittel handele. Selbst wenn im vorliegenden Falle eine krankheitslindernde Wirkung dieses Wassers gegeben sein sollte, diene dieses doch überwiegend der Ernährung. Jedenfalls aber handele es sich bei dem Wasser um kein apothekenpflichtiges Arzneimittel. Schließlich sei auch die Aufhebung des Bescheides aus dem Jahre 1995, mit dem die Beklagte die unbefristete Kostenübernahme erteilt habe, rechtmäßig.
7Gegen das ihm am 11. Oktober 2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 11. November 2004 eingelegte Berufung des Klägers, mit der er im Wesentlichen sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Ergänzend trägt er vor, dass natriumarmes Mineralwasser in seinem Fall deshalb als Arzneimittel einzustufen sei, weil die
Mineralwasser in seinem Fall deshalb als Arzneimittel einzustufen sei, weil die Besonderheit des vorliegenden Falles in dem für einen gesunden Menschen unvorstellbarem Umfang von bis zu 10,5 Litern Wasser täglich liege, welches er konsumieren müsse, um zu überleben. Die Annahme des Sozialgerichtes, dass diese Menge überwiegend seiner Ernährung diene, sei absurd. Das natriumarme Mineralwasser ersetze hier vielmehr die Gabe harntreibender Medikamente.
8Der Kläger beantragt schriftsätzlich,
9das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. August 2004 sowie die Bescheide der Beklagten vom 24. April 2002, 10. Juni 2002 und 14. August 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die von ihm verauslagten Kosten für natriumarmes Mineralwasser für die Zeit vom 7. Mai 2002 bis zum 21. August 2004 in Höhe von 1.031,93 € und für die Zeit vom 22. August 2004 bis zum 9. März 2005 in Höhe von 217,00 € zu erstatten sowie natriumarmes Mineralwasser ab dem 10. März 2005 als verordnungsfähiges Arzneimittel zu bewilligen und eine entsprechende Kostenübernahme zu erklären.
13 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, den übrigen Inhalt der Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat vorgelegen haben.
14 Der Senat konnte über die Berufung durch Beschluss entscheiden, weil er diese einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält (§ 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Beteiligten sind dazu vorher angehört worden.
15 Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht Berlin hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat weder einen Anspruch auf Erstattung seiner verauslagten Kosten für das von ihm selbst beschaffte Mineralwasser noch einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine zukünftige Versorgung, weil die Beklagte nicht mehr an die von ihr im Jahre 1995 erklärte "unbefristete Kostenübernahme" gebunden ist. Hierbei handelt es sich um eine Zusicherung im Sinne von § 34 Abs.1 Satz 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X), weil die Beklagte dem Kläger insoweit zugesagt hat, ihn zukünftig zu ihren Lasten mit dem benötigten Mineralwasser zu versorgen. Diese Zusicherung steht aber nach § 34 Abs. 3 SGB X unter dem Vorbehalt der Beständigkeit der Sach- und Rechtslage. Nach dieser Vorschrift ist eine Behörde an eine Zusicherung nicht mehr gebunden, wenn sich nach Abgabe der Zusicherung die Sach- und Rechtslage derart geändert hat, dass die Behörde bei Kenntnis der nachträglich eingetretenen Änderung die Zusicherung nicht abgegeben hätte oder aus rechtlichen Gründen nicht hätte abgeben dürfen.
16 Ein solcher Fall ist hier gegeben. Nach Abgabe der Zusicherung im Jahre 1995 hat sich die Rechtslage zu Ungunsten des Klägers geändert.
17 Die von der Krankenkasse zu gewährende Krankenbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Der Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln wird durch § 31 SGB V konkretisiert. Nach dessen Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Nach dieser Norm besteht danach ausschließlich ein Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, d. h. solchen, die nach dem Arzneimittelrecht ausschließlich über Apotheken vertrieben werden dürfen. Ausgeschlossen sind damit Mittel, die beispielsweise aus Drogerien, Reformhäusern oder wie hier aus Supermärkten bezogen werden können (Höfler in Kasseler Kommentar (Std.: 45 EL./Dezember 2004), § 31 SGB V RdNr. 19 m. w. Nachw.). Darüber hinaus muss das Arzneimittel über eine arzneimittelrechtliche Zulassung verfügen (Höfler in Kasseler Kommentar a. a. O., § 31 SGB V RdNr. 10). An beiden Voraussetzungen fehlt es im vorliegenden Fall.
18 Insoweit hat sich auch die Rechtslage seit Abgabe der Zusicherung der Beklagten in Jahre 1995 geändert. Denn der Gesetzgeber hat durch Einfügen des Adjektivs "apothekenpflichtig" in § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch Art. 1 Nr. 8 des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23. Juni 1997 (BGBl. I 1520, 1522), in Kraft ab dem 1. Juli 1997, ausdrücklich klargestellt, dass der Versorgungsanspruch nur apothekenpflichtige und nicht solche Arzneimittel umfasst, die aus Drogerien, Reformhäusern oder Supermärkten bezogen werden können (BT-Drs. 13/6087, S. 23). An dieser Voraussetzung fehlt es, wie ausgeführt, bei dem geltend gemachten Anspruch auf Versorgung mit dem natriumarmen Wasser.
19 Im Übrigen besteht Apothekenpflicht nach § 43 Abs. 1 des AMG ausschließlich nur für diejenigen Mittel, die Arzneimittel im Sinne des § 2 AMG sind. § 2 Abs. 3 Nr. 1 AMG stellt insoweit klar, dass Lebensmittel im Sinne des § 1 des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes (LMBG) keine Arzneimittel sind. Lebensmittel sind nach § 1 Abs. 1 LMBG Stoffe, die dazu bestimmt sind, in unverändertem, zubereitetem oder verarbeitetem Zustand von Menschen verzehrt zu werden; ausgenommen sind Stoffe, die überwiegend dazu bestimmt sind, zu anderen Zwecken als zur Ernährung oder zum Genuss verzehrt zu werden. Entscheidend ist demnach der überwiegende Zweck des Mittels. Trotz der möglicherweise krankheitslindernden Eigenschaften von natriumarmen Mineralwasser ist der Einsatz dieses Mittels dadurch gekennzeichnet, dass es an die Stelle von den für den Kläger zuträglichen Nahrungsmitteln, das Berliner Leitungswasser, tritt. Hauptsächlich für die heilende Wirkung ist demnach nicht in erster Linie die Einnahme des natriumarmen Wassers, sondern die Vermeidung des in dem Berliner Leitungswasser enthaltenen Natriums. Im Vordergrund steht der Ersatz der unzuträglichen Nahrung durch das natriumarme Mineralwasser und nicht die möglicherweise auch vorhandene krankheitslindernde Wirkung. Daher dient das natriumarme Wasser damit überwiegend dem Zweck der Ernährung und ist daher grundsätzlich kein vom Versorgungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung umfasstes Arzneimittel.
20 Vor dieser Klarstellung des Gesetzgebers durch Einfügen des Adjektivs "apothekenpflichtig" in § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli 1997 wurde in der Rechtsprechung jedenfalls noch teilweise die Auffassung vertreten, dass auch ein Lebensmittel oder ein Gegenstand des allgemeinen Lebensbedarfs ausnahmsweise dann zum Arzneimittel werden könne, wenn zu der Heilwirkung besonders gravierende Umstände hinzutreten, z. B. wenn der Rückgriff auf die einem gewöhnlichen Haushalt zugänglichen Ernährungsstoffe unmöglich war oder die Kosten des erforderlichen Mittels die des gewöhnlich gebrauchten Mittels in unzumutbarem Maße überstiegen (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27. September 1994, AZ: 8 RKn 9/92, zitiert nach Juris). Diese Rechtsprechung hat das BSG aufgrund der gesetzlichen Neuregelung in § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli 1997 aufgegeben (Urteil des BSG vom 28. Januar 1999, AZ: B 8 KN 1/98 KR R, SozR. 3-2500 § 27 Nr. 10).
21 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 des SGG.
22 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr.2 SGG liegen nicht vor.

References: § 27
 § 31
 § 43
 § 2
 § 34
 § 34
 § 27
 § 31
 § 34
 § 92
 § 31
 § 31
 § 31
 Art. 1
 § 43
 § 2
 § 2
 § 1
 § 1
 § 31
 § 31
 § 27
 § 193
 § 160