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Timestamp: 2019-09-22 22:19:44+00:00

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BSG, Pressemitteilung vom 11.09.2019 zum Urteil B 1 KR 11/19 R vom 30.07.2019
Krankenhäuser dürfen Zeiten der Atemunterstützung eines Neugeborenen oder Säuglings mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) nicht als Stunden maschineller Beatmung kodieren, um eine zusätzliche Vergütung zu erhalten. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 30. Juli 2019 in einem am 11.09.2019 veröffentlichten Urteil entschieden (Az. B 1 KR 11/19 R).
Ordnungsgemäß erbrachte stationäre Krankenhausleistungen sind in der Regel nach Fallpauschalen zu vergüten, denen Kodierrichtlinien zugrunde liegen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren die Fallpauschalen seit mehr als zehn Jahren in sogenannten Normenverträgen und passen sie jährlich an Änderungen an. Es ist folglich nicht Aufgabe von Sachverständigen, sondern der Gerichte, Streitigkeiten über die Auslegung dieser Verträge anlässlich der Abrechnung konkreter Krankenhausleistungen zu klären. Sie beschränken sich hierbei im Wesentlichen auf eine an Wortlaut und System der Verträge ausgerichtete Kontrolle.
In dem Rechtsstreit, über den der 1. Senat des Bundessozialgerichts zu entscheiden hatte, versorgte die klagende Krankenhausträgerin Anfang 2017 einen 5 Monate alten, bei der beklagten Krankenkasse versicherten Säugling wegen akuter Bronchiolitis unter anderem mit HFNC-Atemunterstützung. Bei dieser Beatmungsform wird über eine Nasenbrille mit Schläuchen ein kontinuierlicher Luftstrom über die Nasenlöcher in den Nasen-Rachen-Raum geleitet. Die Klägerin kodierte hierfür nicht nur die Behandlung der akuten Bronchiolitis, sondern zudem 66 Stunden maschineller Beatmung, und berechnete insgesamt 8.656,96 Euro. Die Beklagte zahlte lediglich 2.769,25 Euro, weil Beatmungsstunden bei der Atemunterstützung durch HFNC nicht zu berechnen seien. Klage und Berufung des Krankenhausträgers sind ohne Erfolg geblieben.
Zu Recht, wie das Bundessozialgericht am 30. Juli 2019 entschieden hat: Die maßgeblichen Normenverträge lassen keine höhere Bezahlung zu. Die Behandlung mittels HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel und dieser auch nicht gleichgestellt. Der Säugling war weder intubiert oder tracheotomiert noch erfolgte eine Beatmung über ein Maskensystem. Wenn die Vertragspartner im Wissen um die HFNC-Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen mindestens seit 2011 bewusst ihre Normenverträge nicht ändern, darf sich die Rechtsprechung über deren Entscheidung nicht hinwegsetzen. Die Höhe der Pauschalvergütung berührt dabei nicht die Pflicht der Klägerin, Neugeborene und Säuglinge kunstgerecht zu behandeln.
§ 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern
§ 17b Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) - Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden.
§ 9 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) - Vereinbarung auf Bundesebene
1. einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
1001l der Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2017 für das G-DRG-System‎ gemäß § 17b KHG:
Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung") ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.
1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. Hierfür steht ein separates Datenfeld im Datensatz nach § 301 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) sowie § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) zur Verfügung.
2) Dann ist zusätzlich:
2a) einer der folgenden Kodes
8 701 Einfache endotracheale Intubation
8 704 Intubation mit Doppellumentubus
8 706 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
5 311 Temporäre Tracheostomie oder
5 312 Permanente Tracheostomie
3) Bei Neugeborenen und Säuglingen ist zusätzlich ein Kode
8 711 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen
8 711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck [CPAP]
Operationen- und Prozedurenschlüssel in der Version 2017:
8-71 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung über Maske oder Tubus
Hinw.: Ein Kode aus diesem Bereich ist jeweils nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben
Hinw.: Bei Anwendung mehrerer Beatmungsformen ist immer die aufwendigste anzugeben
8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck [CPAP]
8-711.00 Bei Neugeborenen (0. bis 28. Lebenstag)
Hinw.: Bei einer Atemunterstützung unmittelbar nach der Geburt ist dieser Kode nur dann anzugeben, wenn die Atemunterstützung mindestens 30 Minuten lang durchgeführt wurde
8-711.01 Bei Säuglingen (29. bis 365. Lebenstag)
8-711.4 Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen [HFNC-System]

References: § 109

§ 17

§ 9
 § 17
 § 17
 § 301
 § 21