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Timestamp: 2017-03-23 04:18:19+00:00

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DERECHO Y SALUD: JURISPRUDENCIA SUPREMA CORTE PROV. BS. AS. -OBLIGACIÓN DE VACUNACIÓN - PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DEL NIÑO
JURISPRUDENCIA SUPREMA CORTE PROV. BS. AS. -OBLIGACIÓN DE VACUNACIÓN - PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DEL NIÑO
La Plata, octubre 6 de 2010.
Antecedentes El Tribunal de Familia Nº 1 del Departamento Judicial de Mar del Plata -en el marco de una medida de protección de derechos del niño a favor del causante requerida por la Asesora de Incapaces- dispuso, en lo esencial, intimar a los progenitores del niño a que procedan a la realización de entrevistas con médicos especialistas a fin de conocer acabadamente el riesgo que supone no vacunar a su hijo y a que adjunten un plan de cuidado de salud del niño que asegure su protección en un porcentaje equivalente al que supone el suministro de vacunas firmado por un profesional especializado en medicina alternativa que ellos consideren apropiada para el cuidado del menor, encargando el control del cumplimiento de lo ordenado a la Asesora de Incapaces referida (fs. 99/106).
Oído el señor Subprocurador General, dictada la providencia de autos y encontrándose la causa en estado de pronunciar sentencia, la Suprema Corte resolvió plantear y votar las siguientes cuestiones: 1ª) ¿Es fundado el recurso extraordinario de nulidad? En caso negativo: 2ª) ¿Lo es el recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley?
Votación A la primera cuestión planteada, el señor Juez doctor Hitters dijo:
I.- 1. La titular de la Asesoría de Incapaces nº 1 del Departamento Judicial Mar del Plata promovió medida de protección de derechos del niño a favor de N.N. ó U.V., mediante la cual peticionó la internación del menor en un nosocomio público a fin de que le sea administrada la medicación/vacunación pertinente conforme el protocolo oficial de vacunación, así como la dosis de vitamina K aconsejada, con el auxilio de la fuerza pública. La solicitud reconoce como antecedente la comunicación que cursara al Ministerio Público el área de servicio social del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil "D. Victorio Tetamanti" de esa localidad, dando cuenta de la negativa de la presunta madre del menor a que le realicen a éste las mencionadas prácticas, en oportunidad de concurrir al establecimiento luego de producido el parto domiciliario (fs. 2 y 4/vta.).
3. Contra esa decisión la Asesora de Incapaces interpone recurso de reconsideración ante el Tribunal de Familia (fs. 50/55 vta.). Previo a su resolución, el órgano interviniente ordena dar intervención al Comité de Bioética de la Universidad Nacional de Mar del Plata, cuyo dictamen es evacuado a fs. 95/97. Ínterin, y a fs. 90/93, la Asesora de Incapaces adjunta copia del informe del Comité de Bioética de los Hospitales Interzonales Provinciales "General de Agudos Oscar Allende" y "Especializado Materno Infantil V. Tetamanti".
Tampoco acierta el recurrente en la crítica vinculada a la denunciada ausencia de sustento normativo en la decisión, en cuanto "no otorga fundamentación adecuada en los términos del art. 171 de la Const. Pcia. de Bs. As.", pues las normas individualizadas en la decisión señala- "ninguna relación guardan con el fondo de la cuestión resuelta" (fs. 111 vta.).
A la segunda cuestión planteada, el señor Juez doctor Hitters dijo: I.- La decisión dictada por el Tribunal de Familia nº 1 de Mar del Plata obrante a fs. 99/106, confirmó la resolución de fs. 46/49 en cuanto rechazó la internación peticionada por la representante promiscua del menor a los fines de la vacunación. Intimó a los padres del niño a realizar entrevistas por ante el HIEMI con un médico pediatra y un inmunólogo y ordenó que su cumplimiento sea controlado por la actora; les requirió -asimismo- que adjunten un plan de cuidados de salud que asegure la protección del niño en un porcentaje equivalente al que supone el suministro de vacunas, firmado por un profesional especializado en medicina alternativa que consideren apropiada (ello, bajo apercibimiento de incumplimiento de una orden judicial -art. 239 del Código Penal-). Impuso las costas en el orden causado. Contra esta última se alza el quejoso mediante el recuso extraordinario de inaplicabilidad de ley en tratamiento. En lo que encuentro pertinente a fin de resolver el presente, la señora Asesora de Incapaces señala que el decisorio en crisis ha vulnerado el principio de congruencia, al incursionar en cuestiones que no fueron llevadas a su conocimiento. Puntualiza que el contenido de la resolución del Juez Unipersonal, en cuanto había "instado" al cumplimiento del plan de vacunación se hallaba firme respecto de los progenitores, y que lo no recurrido por los padres ha trazado los contornos de la potestad revisora del pleno. Advierte, en tal sentido, que la competencia del tribunal a quo se abrió en los límites de los agravios planteados por la actora (aquí recurrente); en consecuencia -señala-, no podía este último revertir los términos de la primitiva decisión en lo que no fue materia de crítica por las partes (fs. 126/vta.). Lo resuelto -concluye- no constituyó una ampliación de lo decidido en la instancia anterior, sino una lisa y llana modificación in pejus en su perjuicio en cuanto "echa por tierra la primera disposición de ‘instar’" (fs. 126 vta.) De otro lado, denuncia como inaplicado el régimen nacional y provincial de vacunación. Ello así, pues -según señala- la intimación a los padres dirigida a que acrediten un plan de cuidado de salud "alternativo" que asegure protección "en porcentaje equivalente" al suministro de vacunas, importa declarar que las leyes nacionales y provinciales de vacunación pública obligatoria pueden no ser cumplidas, y tal apartamiento -añade- "no es justificado por la sentencia, que no explica las razones que sustentarían una hipotética ilegitimidad de la ley" (fs. 123). Señala como inaplicadas, tanto la ley 10.393 y sus modificatorias, como el denominado "Programa Nacional de Inmunizaciones", que incorpora con carácter gratuito y obligatorio las vacunas del Calendario Oficial, de acuerdo a la reglamentación que detalla (fs. 124).
II.- El conflicto se suscita a partir de la conducta de los representantes del menor V., quienes al concurrir a un nosocomio inmediatamente después de producido el alumbramiento del niño (parto domiciliario) se opusieron a que éste reciba las vacunas previstas en el Plan Nacional de Vacunación y que allí pretendieron aplicarle. Adoptaron esa posición debido a su propia visión de la medicina, y de la elección que profesan por los paradigmas del "modelo homeopático", y en especial, los "ayurvédicos". En ese contexto, manifiestan haber optado por un modelo básico de inmunización basado en directrices nutricionales, sanitarias y de profilaxis que excluyen preferentemente- los procedimientos médicos intrusivos (ver fs. 193/195 vta.).
Se amparan pera justificar la inobservancia del citado calendario, en la exigencia del previo consentimiento informado, el cual han rehusado de modo expreso. Entienden pues, que la obtención de la conformidad del destinatario -en el caso, manifestada por los padres- resulta un prius para la procedencia de la vacunación y es así que concluyen que tal decisión adversa deba ser respetada (fs. 196 vta. /198). Admiten que el régimen de vacunación es de carácter obligatorio, aunque afirman que no existe norma alguna que imponga la vacunación forzada como consecuencia, de donde el incumplimiento del régimen sólo podría tener eventual influencia en la responsabilidad derivada del ejercido de la patria potestad, cuestión ajena al proceso aquí ventilado (fs. 184/186 vta.). Por su parte, la señora Asesora de Incapaces ha solicitado al Tribunal a quo -como medida de protección- que ordene la internación del menor a fin de que le sean suministradas las vacunas del caso, aún con el auxilio de la fuerza pública (fs. 4/vta.). Argumenta que la voluntad contraria de los padres no constituye un óbice al deber de vacunación previsto normativamente, pues se trata de un régimen obligatorio. La sentencia recurrida finalmente optó por la interpretación propiciada por los progenitores. Así, si bien resolvió confirmar la decisión del juez del trámite (que a su turno, los había "instado" a la aplicación de las vacunas del plan oficial -ver fs. 49-), lo cierto es que el dispositivo sentencial -luego de señalar que el "consentimiento informado" debía manifestarse por los representantes legales atento a la corta edad del menor, y que este no había sido prestado-, resuelve "intimar" a los progenitores a fin de que "adjunten un plan de cuidado de la salud del niño que asegure la protección del mismo en un porcentaje equivalente al que supone el suministro de vacunas firmado por un profesional especializado en medicina alternativa que ellos consideren apropiada para el cuidado del niño" (fs. 105 vta.).
Tal es, en prieta síntesis, el núcleo del litigio. III.- El recurso debe prosperar. 1. Asiste razón al recurrente, en cuanto advierto configurada en el caso la denunciada violación del principio de congruencia, vicio que ha de conducir a la revocación del decisorio en crisis (art. 289 inc. 1 del C.P.C.C.).
a) En lo que atañe a esta parcela del embate, la decisión de fs. 46/49 resolvió "garantizar el acceso del niño V. al derecho a la salud, instando a sus progenitores -en ejercicio de los derechos deberes de la patria potestad- para que le suministren las vacunas y/o medicación que a criterio médico deban realizarse de conformidad con el Plan Obligatorio de Vacunación estatal". Para resolver como lo hizo, dejó a salvo el debido respeto por la autodeterminación y la libertad individual de los progenitores -en tanto seres adultos y capaces-, en lo que atañe a aspectos tales como su propia vida, salud y educación; aunque reparó en la necesidad de analizar esas decisiones a la luz de su posible proyección lesiva al interés superior del niño (art. 3, Convención de los Derechos del Niño). Luego, y con pie de marcha en lo normado en el art. 24 de ese instrumento internacional, en cuanto privilegia y protege el derecho a la salud a partir de la prevención, estimó que esta finalidad queda garantizada -entre otras medidas- con el cumplimiento de los Programas Obligatorios de Vacunación dispuestos por el Estado (fs. 47/48). Concluyó pues, que "no se vulneraría el derecho de este niño cumpliendo con el plan de vacunación dispuesto por las autoridades y organismos estatales pertinentes, y no obstante no encontrarse actualmente en riesgo su vida, sí podrían verse vulnerados sus derechos en caso de no adoptarse las medidas indispensables, que a criterio médico, tiendan a asegurar la protección de su derecho a la salud" (fs. 48 vta.). b) El contenido decisional así perfilado únicamente fue objeto de impugnación por ante el Tribunal de Familia por parte del aquí recurrente, a quien agravió "el modo en que ha sido resuelta la cuestión, al disponer ‘Instar’ a los progenitores al suministro del plan de vacunación obligatorio" (fs. 51). Ello así, toda vez que según señaló- dicha modalidad carecía del imperium que solo otorga una resolución que "ordena" el cumplimiento de la decisión (fs. 50). La ausencia de un mandato judicial expreso plasmado en los términos peticionados, y de la consecuente fijación de un plazo para su materialización y modo de efectivizar el control de su cumplimiento -explicó- obstaculizaban en el caso su exigibilidad, en especial desde la mira de garantizar la efectividad de los derechos constitucionales del niño (fs. 52 vta./53). A ello añadió que tampoco cabía subordinar el suministro de las vacunas según el "criterio médico" al que alude la sentencia impugnada, desde que su carácter imperativo deriva de la normativa legal vigente (ley 12.658, y Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 195/2007 195/2007) (fs. 53). c) Dejaré para más adelante la suerte que ha de tener la crítica esbozada en el punto precedente, la cual (mantenida en lo sustancial en la pieza que motiva el conocimiento de esta instancia extraordinaria), será objeto de expreso pronunciamiento en el ap. 3) de este capítulo. Mas no pierdo de vista el contenido de tales planteos, pues patentizan la configuración del vicio señalado por el recurrente (la transgresión del límite de la congruencia); vale decir, que el a quo ha franqueado los limbos impuestos a su propia competencia, abierta en la medida de los agravios llevados por las partes. En efecto, encontrándose su potestad ceñida a la resolución de las cuestiones planteadas por el recurrente (ausencia de imperium en la manda judicial que instaba a la vacunación), este extralimitó sus poderes al abordar materias cubiertas por la firmeza de la decisión del juez del trámite (opción por un programa de cuidados alternativos), desde que tales parcelas no habían sido objeto de oportuna impugnación. No ha de soslayarse, como señalé anteriormente, que los progenitores no habían formulado crítica oportuna a lo resuelto por a fs. 46/49., pese a haber sido notificados de su contenido (ver actuaciones de fs. 56/75). La decisión recurrida es clara en cuanto sustituyó -en perjuicio del contenido firme favorable a la única parte recurrente- el mandato del juez del trámite que instaba a los progenitores "para que le suministren las vacunas y/o medicación que a criterio médico deban realizarse de conformidad con el Plan Obligatorio de Vacunación estatal" -fs. 49-, por otro mediante el cual requirió la presentación de un plan alternativo que garantice similar grado de inmunización al menor (ver fs. 105 vta.), lo cual a todas luces importó dejar de lado el primitivo mandato. d) En consecuencia, y como adelanté, se configura la violación normativa denunciada por el recurrente, por lo que corresponde revocar la decisión recurrida en cuanto fue motivo de agravio (art. 163 ap. 6, C.P.C.C.).
2.- Despejada del modo que quedó la procedencia del primero de los agravios y en tránsito a la recomposición positiva del litigio (art. 289 inc. 2 del C.P.C.C.) se impone abordar la restante crítica del quejoso (oportunamente llevada ante la alzada y reiterada en el presente), respecto del alcance que ha de tener el mandato judicial que ordena el cumplimiento del Plan Oficial de Vacunación. Ello, sin perder de miras el marco de conocimiento abierto por la vía de impugnación en tratamiento. Señalo ello, pues tal como quedó explicitado en el apartado que precede, no se ha solicitado a este Tribunal que se expida sobre la conveniencia de un determinado programa de cuidados y tratamientos y su eventual preferencia por sobre el contenido que integre el Plan Oficial de Vacunación. 3.- Comenzaré por reseñar muy sucintamente, los lineamientos del régimen legal aplicable al caso, en lo que resulta de interés a los fines de la resolución del presente.
a.- La ley 22.909 -B.O. del 15-IX-1983- de alcance a todo el territorio de la República (conf. arts. 1, 2, 3, 6, 11, 20) instituyó el "Régimen General para las Vacunaciones contra las Enfermedades prevenibles por ese medio", contemplando el suministro obligatorio a todos los habitantes del país de las vacunas incluidas en la nómina cuya elaboración encomendó a la autoridad sanitaria nacional (art. 11). Dicho contenido se ha integrado de manera sucesiva por diversas disposiciones reglamentarias dictadas al amparo de la señalada previsión legal (Resoluciones 107/1997 107/1997 de la Secretaría de Programas de Salud -B.0. del 02-X-1997-; 141/97 de la Secretaría de Programas de Salud -B.0. del 22-I-1998-; 108/98 de la Secretaría de Programas de Salud -B.0. del 11-XI-1998-; 940/2000 940/2000 del Ministerio de Salud -B.0. del 27-X-2000-; 174/2003 174/2003 del Ministerio de Salud -B.0. del 07-III-2003-; 175/2003 175/2003 del Ministerio de Salud -8.0, del 07-III-2003-; 653/2005 653/2005 del Ministerio de Salud y Ambiente -B,0, del 17-VI-2005-; 48/2007 del Ministerio de Salud -B,0. del 26-I-2007 y 498/2008 498/2008 del Ministerio de Salud -B.0. del 29-V-2008-), integrando así el Programa Nacional de Inmunizaciones. Puntualiza el citado art. 11 de la ley 22.909 respecto del deber de vacunación antes mencionado-, que "los padres, tutores, curadores y guardadores de menores o incapaces son responsables, con respecto a las personas a su cargo". Sin perjuicio de la sanción de multa que prescribe el art. 17 del plexo analizado para el supuesto en que los sujetos obligados incumplan el mandato legal, con especial atingencia al sub discussio el art. 18 dispone: "La falta de vacunación oportuna en que incurran los obligados por el art. 11 determinará su emplazamiento, en término perentorio para someterse y/o someter a las personas a su cargo, a la vacunación que en cada caso corresponda aplicar, sin perjuicio, en caso de incumplimiento, de ser sometidos los obligados o las personas a su cargo a la vacunación en forma compulsiva".
Vale decir, que nuestro país ha optado por un régimen de prevención de ciertas enfermedades mediante un sistema de inmunización que instituyó la administración de vacunas a toda la población, de acuerdo al cronograma que a tal efecto fija. Dicho régimen, es de carácter obligatorio según se reseñó anteriormente, y contempló la posibilidad de disponer su cumplimiento coercitivo frente a la reticencia del sujeto obligado a la vacunación, según así surge del texto expreso citado precedentemente (art. 18, ley 22.909). b. El perfil obligatorio de la inmunización dispuesta en el régimen mencionado no colisiona con el ámbito de la autonomía de la voluntad que ha de reconocerse a los particulares respecto de las decisiones que atañen a su propia salud, y que nuestra legislación ha reglamentado recientemente a partir del art. 2 inc. e) de la ley 26.529 ("Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud"), como derecho de "aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa". Ello así, pues el carácter imperativo de aquel régimen desplaza a su respecto (aunque sólo con estricta relación a las prácticas de vacunación al que refiere) la exigencia del mentado consentimiento informado al que aluden los arts. 5 y siguientes de la ley 26.529, no constituyendo entonces la aceptación del destinatario una condicionante de su aplicación. Trátase esta, en mi opinión, de una excepción al requisito del previo consentimiento informado no incluida expresamente en la enumeración que formula el art. 9 de dicha ley, cuyo contenido no constituye un numerus clausus -pues se completa con lo dispuesto en normas especiales como la que convocó la atención de este Tribunal-, aún cuando sea de interpretación restrictiva (art. 9, cit., in fine). Importa destacar que lo expuesto precedentemente lo es sin perjuicio de la vocación de aplicación al sub lite de las restantes directivas que emanan del citado Régimen de Derechos de los Pacientes (ley 26.529), siendo de interés reparar en la especie en los derechos a recibir un trato digno y respetuoso, "con respecto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad" (art. 2 inc. "b"), y fundamentalmente- a recibir la información sanitaria necesaria (ídem; inc. "f"), la cual debe ser brindada de manera clara, suficiente, adecuada y comprensible (art. 3), derechos que -en el caso- han de ser reconocidos también con relación a los representantes del menor (arg. art. 2 incs. "b" y "e", y 4 in fine). 4.- Los desarrollos que anteceden permiten evidenciar que en el caso se ha verificado la infracción denunciada por la quejosa.
En efecto, asiste razón a la recurrente cuando señala que el a quo ha inaplicado el régimen de vacunación oficial obligatoria prevista tanto en el régimen nacional como local (en especial, Resoluciones 940/00; 175/03; 653/05 y 48/07; todas ellas integrantes del marco dispuesto en la citada ley 22.909, y normativa provincial concordante), pues tal regulación -imperativa, como señalé- fue inmotivadamente soslayada por el sentenciante (ver fs. 107 vta./108, y en particular, fs. 166 vta. ap. "a". y 123/l24 vta., ap. IV.6, "a" y "b"). Ello así, desde que ha subordinado el cumplimiento de una norma obligatoria e imperativa a la voluntad contraria de los progenitores, inaplicando así el mandato normativo expreso (arts. 1, 2, 11 y 18 de la ley 21.909; 1, 6 y 7 de la ley 10.939 -texto según leyes 10.717 y 12.658- y normas reglamentarias antes citadas). 5.- Ahora bien, se impone precisar el alcance que habrá de tener la condena a la luz de la pretensión del representante promiscuo del niño, los claros términos del régimen legal aplicable y los derechos que asisten al menor V., sus progenitores y círculo familiar íntimo. Para la formulación de la pertinente propuesta decisoria, no ha de prescindirse de la consideración del tiempo transcurrido desde el nacimiento del infante -por su repercusión en el modo en que habrá de ser cumplido el cronograma de vacunación- y la conducta omisa observada por los progenitores, así como la urgencia del caso. Ello, sin desmedro del deber de brindar una adecuada información a los padres acerca del alcance de la normativa en juego y de los riesgos y beneficios que redundan del plan de inmunización que recibirá el menor y de garantizarse el debido resguardo de la dignidad de trato y respeto a que tienen derecho durante el devenir del cumplimiento del presente. IV.- De conformidad a las consideraciones que anteceden, y si mi propuesta es compartida, corresponde ordenar al tribunal a quo a fin de que proceda a: a.- Intimar a J. L. D. I. y K. U. progenitores del menor N.N. (o V.) a que en el plazo perentorio de 2 (dos) días acrediten en autos el cumplimiento del Plan de Vacunación Oficial (ley 22.909 y normas reglamentarias) según corresponda a la edad y estado del menor (Res. 489/2008 489/2008 Ministerio de Salud de la Nación, B.O. del 29-V-2006), debiendo concurrir a esos fines al establecimiento asistencial que disponga el tribunal actuante. b.- La manda judicial referida precedentemente se hará bajo el apercibimiento de procederse a la vacunación en forma compulsiva (arts. 11 y 18, ley cit.), a cuyo efecto y frente a la eventualidad de su incumplimiento, el inferior deberá contar con la asistencia del equipo técnico pertinente, a fin de garantizar que este pronunciamiento se practique del modo menos traumático para el infante, sin perjuicio de la posibilidad de usar el auxilio de la fuerza pública si fuera estrictamente necesario, siempre con los cuidados del caso.
ii] El Lic. H. F. señala que los padres manifestaron que "... su hijo es y será tratado bajo los preceptos científicos de la medicina homeopática. [y] Que esta posición no es una posición fundamentalista, dado que ante una situación que esta medicina no pudiera resolver, ellos utilizarían la medicina alopática o tradicional...", concluyendo dicho perito en que "la negativa de vacunar a su hijo, responde a una visión de la ciencia y no a una construcción delirante de los mismos..."(v. fs. 37).
iii) Los padres del menor también fueron evaluados por el perito psiquiatra del Tribunal quien los encontró con capacidad psíquica plena para comprender sus actos y dirigir sus acciones. Destacó el respeto de sus entrevistados por sus principios morales y educacionales en los cuales crían a sus hijos; así como también que los mismos indicaron que "de requerir de la atención médica para garantizar su estado de salud accederán y acudirán al organismo institucional necesario para dar solución inmediata a lo que pudiera ocurrir..." (v. fs. 38 vta. /39).
iv] El Especialista en Bioética, doctor J. Z., puso de relieve que si bien existe un desacuerdo en la manera en que la familia y los médicos entienden la salud, ambas partes -desde sus paradigmas- consideran que hacen lo más beneficioso para el niño.
I- Adhiero al voto del doctor Hitters. Sin perjuicio de lo cual he de añadir algunas consideraciones.
Ha dicho la Corte Suprema que "modernamente la noción misma de patria potestad se define más allá de los derechos de los padres (...) La patria potestad es una verdadera función social que los padres deben desempeñar en orden a la humanización de los hijos, con la pertinente garantía del Estado. En esa línea, no sólo condiciona el modo en que debe desplegarse el ‘officium’ paterno. También obliga al intérprete -urgido por esta directiva jurídica de particular peso axiológico en el derecho contemporáneo- a dar, en cada caso individual, respuestas realmente coherentes con una acción proteccional bien entendida. Y, por lo mismo, lo conmina a prestar especial atención a los niños como personas, enteramente revestidas de la dignidad de tales; titulares -ahora mismo- de unos derechos, cuyo ejercicio actual se proyectará ineludiblemente en la calidad de su futuro" (Del dictamen de la Procuración que la Corte, por mayoría, hace suyo; C.S., sent. del 29-IV-2008, "La Ley", 2008-C-540).
En esta línea argumental se ha sostenido que "el ejercicio de la patria potestad se encuentra siempre funcionalizado. No se ejerce en interés del padre, sino en beneficio del hijo" (Díez-Picazo, Luis; Gullón, Antonio, Sistema de Derecho Civil, 7ª ed., Tecnos, Madrid, 1997, p. 288) y "no siempre es lo más beneficioso lo que, subjetivamente, el progenitor, los progenitores pretenden. Tratándose de personas de corta edad, ha de tenerse en cuenta el beneficio futuro, amén del beneficio presente" (Díez-Picazo, "El principio de protección integral de los hijos -tout pour l’enfant-", en Familia y Derecho, Madrid, 1984, pp. 171 y ss., en particular, sobre el beneficio de los hijos, pp. 176 y 177, cit. por Rogel Vide, Carlos, "Estudios de Derecho Civil. Persona y Familia", Ed. Reus, Madrid, 2008, p. 246)
La Organización Mundial de la Salud ha definido a la salud como "un estado completo de bienestar físico, psíquico y social, y no consiste únicamente en una ausencia de enfermedad o lesión orgánica" (Convención del 22 de julio de 1946). De allí extrae Alfredo Achával que "el concepto ‘medicina es el arte de curar’ ha sido superado. El médico de antaño que aferraba su profesión al ‘curar’ ha sido reemplazado por el médico que intenta salvaguardar al individuo, a través del individuo mismo o de medidas colectivas. En el camino primero (...) juega la medicina asistencial curativa y preventiva, en tanto por el segundo lo hace la medicina sanitaria, social o política. En suma, merced a todas las medicinas de orden preventivo o sanitario o social o asistencial, ‘la medicina de la actualidad es la ciencia que procura la recuperación o el mantenimiento de la salud individual y colectiva de los hombres para un bienestar físico, psíquico y social" (Achaval, Alfredo, "Manual de Medicina Legal (Práctica Forense)", 4ª ed. actualizada, Ed. Abeledo Perrot, Bs. As., 1994, p. 883, cit. por Tinant, Eduardo L., "Salud, privacidad y acceso a la jurisdicción, soportes de tres derechos constitucionales y -a la vez- de los principios bioéticos y de los valores cimeros de la vida, la dignidad y la libertad humanas", "Jurisprudencia Argentina", 1999-III-363).
A modo de ejemplo me detendré en la vacuna contra la poliomielitis. Se dice en un estudio que "en 1988 la Asamblea Mundial de la Salud estableció la meta de erradicar la poliomielitis en el mundo para el año 2000. En respuesta a este mandato de la comunidad mundial, la OMS emprendió la iniciativa de erradicación de la poliomielitis, orientada hacia las siguientes áreas prioritarias: el desarrollo de políticas, estrategias y directrices técnicas de aplicación para la erradicación del poliovirus; la coordinación de los asociados para asegurar el suficiente respaldo económico y técnico a la iniciativa; y el establecimiento de una infraestructura (recursos humanos, comunicación y transportes) en el seno de la O.M.S. y en países en los que la poliomielitis es endémica, para garantizar la realización de las actividades correspondientes. Desde 1988, en todas las regiones de la OMS se ha progresado notablemente hacia la erradicación; por ejemplo, los casos de poliomielitis en el mundo han descendido en un 85% aproximadamente, y el número de países en los que se sabe con certeza o se sospecha que la poliomielitis es endémica ha disminuido de más de 120 a menos de 50" (Wood, D.J.; Sutter, R. W.; Dowdle, W. R., Mesa Redonda "Suspensión de la vacunación contra el poliovirus tras su erradicación: problemas y desafíos", Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos Nº 3, 2000, p. 74).
"En 1994, la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis (CICEP) declaró que la transmisión del poliovirus se había interrumpido en las Américas. Pero el principio del fin para la polio llegó el 14 de mayo de 1985, cuando el entonces director de la OPS, doctor Carlyle Guerra de Macedo declaró que ‘ha llegado la hora de que nosotros digamos que es inaceptable que un niño de las Américas sufra de polio" (...) El triunfo en la erradicación de la polio se debió a actividades de inmunización intensificadas, que tomaron la forma de días nacionales de inmunización y campañas de vacunación ‘casa por casa’ en las áreas de mayor riesgo..." (Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Noticias e información del centenario. Información de Prensa. Poliomielitis: erradicada de las Américas, de retirada del mundo, http://www.amro.who .int/Spanish/DPI/100/l00feature l7.htm). Asimismo, en un análisis de las principales causas de mortalidad infantil se determina que: "Entre el mes y los cinco años, las principales causas de muerte son la neumonía, la diarrea, el paludismo, el sarampión y la infección por VIH" (Organización Mundial de la Salud, "¿Cuáles son los principales peligros para la salud de los niños?", http://www.who.int/features/qa/l3/es/infdex.html.
A fs. 91/92 se encuentra agregado el informe del Comité de bioética conjunto de los Hospitales Interzonales provinciales General de Agudos "doctor O. A." y Especializado Materno Infantil "V. T.". En éste, en respuesta a la presentación de "Objeción de conciencia" en el caso del paciente V.U. , los profesionales recomiendan: "Con respecto a la negativa de los padres a vacunar a sus hijos menores afectando de esta forma el plan de vacunación obligatoria es que la decisión que ha de tomarse, siempre que esté en juego la vida, la salud o el bienestar del niño V.U., será la que importe su mayor beneficio según criterios objetivos, siendo que en este caso estos criterios muestran a la vacunación obligatoria como el mayor beneficio para el menor"(fs. 91/92).
Son numerosos los supuestos en que se encuentran en colisión los derechos de los progenitores con los de sus vástagos. Uno de ellos ha sido abordado tanto por la doctrina como por la jurisprudencia cuando las respuestas de la medicina se enfrentan con convicciones religiosas de los adultos que ponen en riesgo la salud de sus hijos. Como se ha observado, "se trata en definitiva de ponderar criterios prudenciales respecto de riesgos y beneficios, en función de la concreta situación de cada paciente, su historia clínica, y fundada opinión de los profesionales intervinientes. Si bien por cierto, existe una simetría entre el paciente y los profesionales que integran un equipo de salud en cuanto a la dignidad inherente a todo ser humano, no es menos cierto que aquí ocurre una asimetría en lo que se refiere a conocimientos científicos-profesionales, dado que en este aspecto, por principio, y siempre sobre la base de decisiones razonables y oportunas, prevalece el criterio profesional (...) Aun de admitirse que en razón de ser la paciente menor de 21 años (aunque mayor de 18), resultaren aplicables aquí las normas atinentes a la patria potestad como ‘conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre las personas y bienes de los hijos, para su protección...’ (art. 264, Cód. Civil), lo cierto es que en el caso el ejercicio de la patria potestad por parte de la madre de la paciente en razón de las convicciones religiosas de la propia progenitora, entra en conflicto con el derecho constitucional de atención y protección a la salud y dignidad personal de la joven R. S., y que requiere de la tutela jurisdiccional justa y oportuna (ver arts. 12, 15, 20, apart. 2, 36 numeral 8 y concs. de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires), motivo por el cual corresponde recurrir a una decisión por subrogación, con sustento en serios y fundados criterios médicos, jurídico-constitucionales-bioéticos, a cuyo efecto se han integrado en el caso armoniosamente las opiniones de la defensora "ad litem", (...), la asesora de incapaces (...), la opinión independiente del coordinador del Programa Temático Interdisciplinario en Bioética de la Universidad Nacional de Mar del Plata, (...), perspectivas convergentes articuladas en una decisión judicial, adoptada con pleno respeto a las garantías del debido proceso y por la vía de la acción constitucional de amparo" (J. Crim. y Correc. Mar del Plata Nro. 1, Transición, sent. del 9-V-2005, "Hospital Interzonal General de Agudos doctor Oscar Alende (HIGA)" "La Ley Buenos Aires", 2005 (julio) Online: ARJJUR/900/ 2005).
A mayor abundamiento, se encuentra comprometido un interés social. Se ha afirmado que "mientras haya un solo niño infectado, los niños de todos los países correrán el riesgo de contraer la poliomielitis. Entre 2003 y 2005, 25 países antes libres de la poliomielitis volvieron a presentar casos de infección debido a la importación del virus" (El resaltado no figura en el original) (OMS. Poliomielitis. Nota descriptiva 0 114. Actualizado en enero de 2008).
V- Conclusión.
En consecuencia, coincido con la solución propuesta por el doctor Hitters.
II. En relación al abordaje del primer planteo, cabe precisar que el Estado, al definirse por la vacunación obligatoria en la primera infancia (art. 11, ley 22.909/83; Resolución Nacional 147/1997 147/1997 y art. 2 de la ley 12.658 de la Provincia de Buenos Aires) y por la investigación masiva obligatoria con la finalidad del diagnóstico precoz de todo tipo de anomalías metabólicas congénitas o errores congénitos de metabolismo de los recién nacidos y el consecuente tratamiento de los enfermos detectados por esa pesquisa (conf. ley 13.905; ley nacional 25.414 y ley 13.331 de la provincia de Buenos Aires), ha implementado una política de protección y bienestar de los niños de rigurosa fisonomía preventiva que delimita un interés de protección obligatorio. Vale decir, hay una decisión del Estado, con el fin de salvaguardar el interés del niño, que se traduce en la obligación de vacunarse y efectivizar otros tipos de controles, acompañado de los operadores sanitarios que dispone el sistema de salud, por entender que el cumplimiento de todos estos actos son facilitadores de un mejor índice de salud que ampara a todos los sectores sociales por igual, en contraposición al supuesto en que no se suministraran dichas prestaciones.
A lo que agrego otra consecuencia adicional por las peculiaridades que diferencian el reclamo. La normativa, tal como lo hemos anticipado, determina que es obligatoria la vacunación y otras medidas de protección preventivas para el recién nacido que atienda su autonomía en desarrollo. En estas condiciones, en tanto esté en juego la efectividad de las mismas, juzgo que el control judicial sobre esta actividad, en principio, queda excluido, pues constituye una autolimitación para el Poder Judicial. Ya el maestro Juan Francisco Linares señalaba (en el Libro "Teoría general del derecho", p. 155 y ss., en especial ps. 170/171), que en definitiva trátase del poder de policía del Estado que, de acuerdo a la jurisprudencia de la Corte, se justifica por la necesidad de la defensa, afianzamiento de la moral, la salud y la conveniencia colectiva o el interés económico de la comunidad (Fallos 198:111). El empleo concreto de tales facultades, deviene legítimo y aún ineludible (causa B. 602.XX, "Belcastro de Feris, Amalfis Yolanda v. Estado de la Prov. de Corrientes", sent. del 17-VI-86, consid. 4 en tomo de la ley 17.565, regulatoria del ejercicio de las farmacias -ALJA 1967-B-1176- ).
En un precedente posterior, la Corte Nacional delimitó los alcances de su jurisdicción al establecer, en relación a las condiciones mediante las que se le puede exigir al Estado la prestación de un tratamiento médico ya escogido por el paciente y/o el médico -crotoxina-, que "no incumbe a los jueces en el ejercicio regular de sus atribuciones, sustituirse a los otros poderes del Estado en las funciones que les son propias, sobre todo cuando la misión más delicada de la justicia es la de saberse mantener dentro de la órbita de su jurisdicción, sin menoscabar las funciones que le corresponden a los otros poderes" ("Baricalla de Cisilotto, María del Carmen y. Gobierno Nacional", "Jurisprudencia Argentina", 1987-II, p. 331). Y agregó, sobre la exigencia de prestación del tratamiento médico al Estado Nacional, la siguiente salvedad: "sin negar las eventuales propiedades antineoplásicas del complejo crotoxina A y B, que pueden ser demostradas científicamente en el futuro, el juicio acertado sólo expresa que, según los motivos puestos de manifiesto por el órgano legalmente autorizado -conf. Resolución n. 479-, dicha sustancia no provoca, aquí y ahora, tales efectos y que, salvo que se acredite inequívocamente la inexactitud de los fundamentos vertidos en dicha resolución, los jueces deben atenerse a ellos" (fallo recién citado). En el caso, la certeza sobre la obligatoriedad de vacunación proviene de la ley misma.
A este respecto Mauricio Luis Mizrahi explica la muy diferente naturaleza en los casos en que un sujeto opera amparado en el principio de la autonomía de la voluntad, que aquéllos en los que se desenvuelve desempeñando la representación parental. En los primeros supuestos está en juego nada menos que la misma libertad del hombre, lo que determina inexorablemente que el poder que significa la autonomía no puede ser negado a la persona por el ordenamiento jurídico; la representación de los padres, en cambio, circula en otro nivel. No interviene aquí la dignidad ni la propia libertad del hombre. Si los progenitores gozan, conforme a las leyes, de la facultad de establecer en principio las reglas a las que se ajustarán la educación y desarrollo de sus hijos eligiendo los medios apropiados para llevar a cabo su misión, es porque se estima que el desenvolvimiento del niño en el entorno familiar conforma a su identidad, a madurar su psiquismo, a humanizarlos. Por ello los padres cumplen con su labor sólo una función, y ésta es la de socializar a las nuevas generaciones, en la inteligencia que el reemplazo de los progenitores por la asistencia anónima e impersonal de los organismos burocráticos del Estado sería susceptible de provocar la muerte del amor, del deseo y de la creatividad. Muy distinta es en consecuencia esta actuación de los padres en la que no están reglamentando sus propios intereses sino conduciendo los de otros; no están enfrentados a sujetos iguales decidiendo libremente con ellos, y en autonomía, las cuestiones que les atañen, sino ejerciendo una representación puesta al servicio de una finalidad exclusivamente tuitiva y que por ende no constituye un fin en sí mismo (en "Autonomía de la voluntad y decisiones de los padres respecto de sus hijos menores", LA LEY, 2002-E, 1148; ver en igual sentido Bidart Campos, acérrimo defensor de la libertad y autonomía personal, pero que en el supuesto de un niño sin discernimiento, entiende que no se puede amparar bajo el postulado de libertad y autonomía privada la decisión paterna porque está en juego un bien ajeno -en "La objeción de conciencia de los padres y el derecho a la vida de su hija recién nacida", "El Derecho", T. 125, p. 540 y sigtes.).
Ricardo Lorenzetti, comentando otro supuesto en que los padres rechazan un tratamiento médico, sostuvo que pese a las razones religiosas esgrimidas, "la patria potestad es reconocida para la protección de los hijos y es contrario a los fines de la institución prevalerse de ella para impedir que el menor sujeto a su imperio reciba el tratamiento médico adecuado a la afección que padece" ("Precisiones jurisprudenciales sobre el derecho a rechazar tratamientos médicos", LA LEY, 1997-F, 607).
Aún más: en lo que respecta a si la decisión de los padres se erige en un deber de los jueces, comparto lo afirmado por Mizrahi en que "la acción de la justicia en los casos indicados no configuraría una invasión de los poderes del Estado ni un dirigismo familiar (...) nadie puede invocar su propia privacidad -los padres- si al mismo tiempo lesiona la intimidad y dignidad de otros, los hijos. En verdad la necesaria intervención del órgano jurisdiccional, como lo quiere la mentada Convención, estaría destinada a preservar la intimidad de los niños, previniendo de que no sean "objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada" (art. 16.1 y 12 de la Convención de los Derechos del Niño)" (ob. cit., p. 1149). Lo expuesto determina que en esta primera etapa de cuidado del niño en beneficio a su salud depende del obrar de sus progenitores, que en la materia que nos ocupa requiere ser diligente, acorde con el rol instrumental que les compete, ante el posible contagio de enfermedades inmunoprevenibles o ante la resistencia a la pesquisa de enfermedades, pues de no serlo el perjuicio a la salud traerá consecuencias para el niño que lo marcarán para toda su vida. Siendo ello así, el respeto del derecho a la salud del niño y a garantizar el acceso al mismo cuando no puede hacerlo por sí mismo condiciona a que las facultades de disposición y de postulación en este proceso estén restringidas a salvaguardar su mejor interés. Esta restricción, sumado a la definición legal de vacunación obligatoria y el límite dentro del cual debe ejercerse la función jurisdiccional, confluyen en que el pedido habilitante de vacunación y prestación de otros controles al menor de edad efectuado por la Asesora de Incapaces sea de recibo, por ser ésta una respuesta, oportuna y eficaz, que se compadece mejor con el interés superior del niño. En definitiva, la ley vigente no conduce a resultados irrazonables al corresponderse con las directrices más adecuadas de política general, estando descartado que la referida vacunación provoque alguna contraindicación a la salud del recién nacido; supuestos ausentes en la cuestión sometida a decisión judicial.
Adviértase que lograr la inmunización infantil, facilita excluir del alto riesgo para la salud de los niños ante determinadas enfermedades (v. la importancia en determinar la edad más favorable para cada vacunación, en fundamentos de la Resolución 147/1997 147/1997). O del mismo modo, detectar precozmente anomalías metabólicas congénitas para ser tratados antes del mes de vida, para evitar daños neurológicos y discapacidad mental de por vida (ver fundamentos de la ley 13.905; art. "la prueba del talón", en http ://www.webdelbebe.com/recien-nacido/la-prueba-del-talon.html) determina que la aplicación de estos programas (por ejemplo el de pesquisa de enfermedades) no puede quedar abierto a discusiones que den lugar a que el transcurso del tiempo deje huellas sin posibilidad de retorno, porque de lo que se trata es de enderezar un proceso para obtener una sentencia útil relativa al derecho que se ejercitará en el caso concreto (art. 4 de la Convención de los Derechos del Niño, art. 19 de la Convención Americana, art. 75 incs. 22 y 23, C.N.).
Notifíquese con expresa habilitación de días y horas inhábiles. —Héctor Negri — Eduardo Néstor de Lazzari — Daniel Fernando Soria — Juan Carlos Hitters — Luis Esteban Genoud. en
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