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Timestamp: 2019-11-20 21:37:38+00:00

Document:
LSG Sachsen, L 1 KR 84/02: LSG Fss: operation, ablatio retinae, abkommen über soziale sicherheit, aviv, krankenkasse, poliklinik, auslandsbehandlung, behandlung im ausland, krankheit, augenheilkunde
Urteil des LSG Sachsen vom 18.11.2005, L 1 KR 84/02
Aktenzeichen: L 1 KR 84/02
LSG Fss: operation, ablatio retinae, abkommen über soziale sicherheit, aviv, krankenkasse, poliklinik, auslandsbehandlung, behandlung im ausland, krankheit, augenheilkunde
Urteil vom 18.11.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Dresden S 16 KR 56/00
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KR 84/02
Bundessozialgericht B 1 KR 10/06 B
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 10. Oktober 2002 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für eine bei ihr in Israel durchgeführte Augenoperation.
Die am ... 1957 geborene Klägerin, die bei der Beklagten versichert ist, leidet auf beiden Augen an mittlerer Myopie und auf dem linken Auge an einer Amotio retinae (Netzhautablösung). Wegen der Netzhautablösung wurde am 22. Juni 1998 eine Kryoreti-nopexie mit Plombenaufnähung, am 24. Juli 1998 eine Gasauffüllung SF6 und am 03. Au-gust 1998 eine Cerclage (mittels eines Silikonbandes) ausgeführt. Die Netzhautablösung persistierte gleichwohl. Am 20. Oktober 1998 wurde in der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität L ... die Plombe entfernt. Im Entlassungsbericht dieser Klinik vom 21. Oktober 1998 wurde bei nach wie vor bestehender Amotio retinae eine Parsplana-Vitrektomie dringend angeraten.
Am 15. Dezember 1998 stellte sich die Klägerin, weil sie kein Vertrauen in die Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität L ... mehr hatte, zur weiteren Behandlung in der Augenklinik und Poliklinik der Medizinischen Fakultät der Universität R ... vor. Im dortigen Bericht vom 21. Dezember 1998 wurde ausgeführt, man habe der Klägerin dringend eine Pars-plana-Vitrektomie mit Membranpeeling und eventueller Ölfüllung empfoh-len. Sie lehne gegenwärtig jeden operativen Eingriff ab. Man habe die Klägerin darüber aufgeklärt, dass diese Art der Operation an einer Universitätsklinik in ihrer Nähe durchge-führt werden könne. Man bitte (bezogen auf die behandelnde Augenärztin) um die Über-nahme der weiteren Kontrolluntersuchungen und – bei Operationswunsch – um direkte Anmeldung der Klägerin zur Pars-plana-Vitrektomie.
Vom 29. Dezember 1998 bis 03. Januar 1999 befand sich die Klägerin in Israel und kon-sultierte Prof. Dr. L1 ... sowie Dr. L ... (mittlerweile mit Professur) im Tel Aviv S ... Medical Center.
In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zur Ar-beitsunfähigkeit der Klägerin gelangte der Sachverständige Dr. F1 ... (Gutachten vom 20. Januar 1999) zu der Einschätzung, trotz der zahlreichen Operationen liege die Netzhaut am linken Auge weiterhin nicht an (subtotale Ablatio retinae). In den nächsten zwei bis drei Wochen sei die Operation in Angriff zu nehmen. Die Klägerin wolle keine Vitrekto-mie mit Silikonfüllung. Sie suche eine Augenklinik, die die Cerclage entferne und eine Vitrektomie nur mit Gas vornehme.
Am 02. Februar 1999 erwarb die Klägerin am Flughafen Dresden ein Flugticket für die Route Dresden/Frankfurt/Tel Aviv/Frankfurt/Dresden und stellte sich an diesem Tag in der Augenklinik der Städtischen Kliniken F ... vor. Dort vereinbarte sei mit Prof. Dr. E1 ... unter Vorbehalt einen Operationstermin für den 18. Februar 1999. In den Krankenunterlagen ist insoweit vermerkt: "Pat wünscht Bedenkzeit, evtl. telefon. Absage". In der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. L2 ... vom 18. März 1999 heißt es wörtlich: "Mrs. S ... suffered from recurrent retinal detachment. She was first seen by me on February 2nd and underwent surgery. She was unable to work due to the retinal de-tachment and gas in the eye, from February 2nd until April 1st 1999.”
Am 11. Februar 1999 teilte die Klägerin der Beklagten telefonisch mit, sie befinde sich derzeit in Tel Aviv (Israel) und wolle sich lieber dort operieren lassen. Aus dem Telefon-vermerk ergibt sich, dass ihr von einer Mitarbeiterin der Beklagten mitgeteilt wurde, eine Kostenbeteiligung für eine Operation im Ausland sei nur möglich, wenn in Deutschland keine Behandlungsmöglichkeit bestehe. Die Prüfung hierfür müsse grundsätzlich vor der Operation erfolgen. Daraufhin habe die Klägerin angefragt, ob diese Prüfung ausnahms-weise auch hinterher erfolgen könne. In dem Vermerk hat die Mitarbeiterin der Beklagten weiter angegeben, dass sie keine Zusage gemacht und mitgeteilt
habe, ihr erscheine die Möglichkeit der Kostenbeteiligung eher unwahrscheinlich, da eine Operation in F ... ja scheinbar möglich sei. Sie habe deutlich gemacht, dass die Operation in Tel Aviv auf eigenes Kostenrisiko erfolge. Die Klägerin wolle die Angelegenheit mit der Sachbearbeite-rin R ... besprechen und melde sich noch einmal. Einem weiteren Telefonvermerk über ein am 12. Februar 1999 zwischen der Klägerin und der Sachbearbeiterin R ... geführtes Telefonat ist zu entnehmen, dass diese der Klägerin gegenüber erklärt habe, es könnten keinerlei Kosten für die Operation und Behandlung in Tel Aviv übernommen werden.
Am 18. Februar 1999 ließ die Klägerin im Tel Aviv S ... Medical Center (I ... Kranken-haus) von Dr. L2 ... eine Vitrektomie (zentral und peripher) mit Gasluft-Crossing over durchführen. Die Operation verlief erfolgreich.
Mit Schreiben vom 01. Mai 1999 machte die Klägerin bei der Beklagten sinngemäß die Erstattung der Kosten für die in Israel durchgeführte Augenoperation geltend. Wegen des im Zusammenhang mit der vierten Operation erfahrenen rüden Umganges in der Uni-Klinik L ... und aufgrund der Tatsache, dass der Oberarzt Dr. B1 ... (Augenklinik und Poliklinik R ...) sie auf eine Pars-plana-Vitrektomie unter ausschließlicher Verwendung von Silikonöl verwiesen habe, habe sie sich in der Augenklinik in F ... vorgestellt. Zwar sei ihr dort am 02. Februar 1999 von der Oberärztin E1 ... wegen des Zustandes der Netzhaut von einer fünften Operation abgeraten worden, infolge der am selben Tag von Prof. E1 ... vorgenommenen Begutachtung und der ihr hiernach mitgeteilten Erfolgsaus-sichten habe sie sich für den 18. Februar 1999 zur Aufnahme in seine Klinik vornotieren lassen. Die ihrerseits angefragte Entfernung der Cerclage sei nicht zugesagt worden. Da sie davon Kenntnis gehabt habe, dass gleichartige Operationen auch in Israel durchgeführt würden, habe sie sich aus Kostengründen für das billigere internationale Flugticket ent-schieden und gleichfalls für eine Begutachtung ihrer Netzhaut in Tel Aviv. Infolge mehrfa-cher Fachkonsultationen habe sie erkannt gehabt, dass es offenbar weit voneinander ab-weichende Auffassungen zur Wiederherstellung ihrer Gesundheit gegeben habe. Sodann wird wörtlich im Widerspruchsschreiben ausgeführt: "Zu meinem Glück hat sie [i.e. Dr. L2 ...] sich am 7.2.99 unter Konsultation ihres ärztlichen Kollegen Prof. T1 ..., nach Erläuterung des Befundes auf meine dringen-de Bitte hin und bei guter Prognose für mein Sehvermögen, zu der am 18.2.1999 durchgeführten Operation entschließen können."
Von den diesem chirurgischen Eingriff zugrunde liegenden Tatsachen sei die Beklagte nachweislich am 11. Februar 1999 und 12. Februar 1999 allumfassend vorab fernmündlich in Kenntnis gesetzt und wegen der besonderen Umstände des Einzelfalls auch um Prüfung der Kostenerstattung in Höhe des ansonsten in Deutschland zu übernehmenden Kostensat-zes gebeten worden. Wegen der Dringlichkeit des Eingriffes sei ein Zeitverlust nicht mehr hinnehmbar gewesen, das Ansinnen einer Erforderlichkeitsprüfung und einer wiederholten Begutachtung habe sich als unzumutbare Forderung dargestellt. Die vorab fernmündlich bekannt gegebene Versagung habe dem ersten Anschein nach der allgemeinen Regel ent-sprochen, dennoch sei dies für sie in höchstem Maße unerträglich und unverhältnismäßig.
Mit schriftlichem Bescheid vom 17. Juni 1999 lehnte die Beklagte u.a. die Übernahme der Kosten der Behandlung in Israel ab. Eine Kostenübernahme könne lediglich gewährt wer-den, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse die ent-sprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich sei. Diese Voraussetzung sei nicht erfüllt, da diese Behandlung eindeutig in einem Vertragskrankenhaus in F ... hätte durchgeführt werden können, zumal ein Operationstermin bereits vereinbart gewesen sei.
Dagegen legte die Klägerin am 18. November 1999 Widerspruch ein. Streitiger Punkt der Ausführung des Eingriffes sei insbesondere gewesen, auf welchem Wege die bleibende Anhaftung der abgelösten Netzhaut zu erreichen sei. Maßgeblich bei der Auswahl der in Frage kommenden Methoden sei für sie gewesen, dass eine Unverträglichkeit des ihr auf-genötigten Silikonöls im Raume gestanden habe. Postoperativ sei es zu typischen Unverträglichkeitsreaktionen gekommen, die nicht erklärbar gewesen seien. Trotz des sich auf-drängenden Sachverhalts sei eine Sachdiskussion von den um Hilfe ersuchten Ärzten ver-weigert worden. Eine Kostenübernahme sei daher zumindest nach § 14 Erstes Buch Sozi-algesetzbuch (SGB I) gegeben. Der Leistungsträger sei zur Beratung verpflichtet, wenn sich der Leistungsberechtigte entweder mit einem konkreten Ersuchen an ihn wende oder ein gegebener Sachverhalt offenkundige Hinweise auf eine zweckmäßige Gestaltung eines Sozialversicherungsverhältnisses biete. Das sei vorliegend der Fall, denn sie habe in den Uni-Kliniken um sachkundige Beratung gebeten, diese jedoch bekanntermaßen nicht in ihrem Sinne erhalten. Die Gesamtkosten für die Behandlung in Tel Aviv würden 20.320,00 DM betragen (incl. Hotel-, Telefonkosten, Hin- und Rückfahrten zum Flughafen Dresden und Flug).
Gegen den ohne Erfolg gebliebenen Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2000) hat sich die am 22. Februar 2000 beim Sozialgericht Dresden (SG) erhobene Klage gerichtet.
Unter Vorlage verschiedener ärztlicher Unterlagen hat die Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren u.a. vorgetragen, mit der Aussicht in Deutschland keinen für ihr Problem geeig-neten Operateur zu finden, habe sie sich angesichts der widersprüchlichen Darlegungen des ihr bekannten Fachpersonals zu einer unabhängigen Begutachtung ihres Gesundheitszu-standes entschließen müssen. Insoweit habe sie auf private Rechnung Spezialisten in Israel konsultiert. Nach der ersten Untersuchung bei Dr. L2 ... im Januar 1999 habe sie Prof. Dr. E1 ... in F ... aufgesucht. Dieser habe ihr erklärt, er dürfe die Cerclage nicht ope-rieren. Er habe ihr zu einer Operation in Tel Aviv geraten. Sie
habe sich dennoch vorsorg-lich einen Termin in F ... geben lassen, da ein Operationstermin in Israel noch nicht verbindlich zugesagt gewesen sei. Die endgültige Entscheidung für eine Operation habe sie erst in Tel Aviv getroffen. Dort sei ihr die für sie geeignete Operationsart zugesagt worden. Diese sei zudem billiger gewesen als in Deutschland. Wegen der weiteren Einzelheiten des klägerischen Vorbringens wird auf Blatt 63 bis 93 der SG-Akte verwiesen.
Mit Urteil vom 10. Oktober 2002 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zum einen habe eine unaufschiebbare Leistung im Sinne dieser Regelung nicht vorgelegen, da die Voraussetzungen des § 18 Abs. 3 SGB V nicht erfüllt gewesen seien. Wie sich aus dem Arztbericht des Krankenhauses in Tel Aviv ergebe, habe es sich nicht um die Behandlung eines Akutereignisses gehandelt, sondern um die Behandlung der be-reits seit sieben Monaten bekannten Netzhautablösung. Eine unverzüglich erforderliche Behandlung habe daher nicht vorgelegen. Zum anderen habe die Beklagte die Leistung bereits deshalb zu Recht abgelehnt, weil vor Antritt der Auslandsreise kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt worden sei. Deswegen könne im Übrigen dahingestellt bleiben, ob es sich bei der streitigen Augenoperation um eine nur im Ausland mögliche Behandlung im Sinne des § 18 Abs. 1 SGB V gehandelt habe. Damit komme auch ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 18 Abs. 2 SGB V hinsichtlich der von der Klägerin neben den Behandlungskosten geltend gemachten weiteren Kosten nicht in Betracht.
Gegen das am 25. Oktober 2002 zugestellte Urteil richtet sich die am 22. November 2002 beim Sächsischen Landessozialgericht eingelegte Berufung der Klägerin.
Die Klägerin hat vorgetragen, sie habe angesichts der fehlgeschlagenen Operationen das Vertrauen in die ärztliche Kunst und vor allen Dingen zu den deutschen Ärzten verloren. Prof. Dr. E1. habe ihr dringend geraten, die Augenoperation in Israel mit der dort vorhandenen Operationstechnik vornehmen zu lassen. Diese Operationstechnik sei in Deutschland nicht vorhanden gewesen. Die Auslandsbehandlung dürfe nicht schon dann versagt werden, wenn generell die Möglichkeit einer Behandlung im Inland bestehe, aber diese aus im spezifischen Krankheitsbild liegenden Gründen keinen Erfolg verspreche (Hinweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 23. November 1995 – 1 RK 5/95). Aus den fehlgeschlagenen Operationen in Deutschland gehe hervor, dass dem hier so sei. Dass sie keinen Antrag auf Kostenübernahme gestellt habe, könne ihr nicht zum Vorwurf gemacht werden, sondern stelle eine unzulässige Rechtsausübung der Beklagten dar. Sie sei weder von der Beklagten aufgefordert noch beraten worden. Auch sei die behandelnde Ärzteschaft als Erfüllungsgehilfe der Beklagten anzusehen. Erst mit der Geltendmachung der Behandlungskosten habe sie erfahren, dass sie sich lange vorher um die Kostenüber-nahme hätte bemühen müssen. Zwar rechtfertige allein schon die unterbliebene Beratung, dass ihr im Wege des Herstellungsanspruchs ein Anspruch auf die Erstattung der Kosten zustehe. Aber auch die erfolgreiche Operation liefere die Rechtfertigung dafür. dass es notwendig gewesen sei, die Behandlung im Ausland vornehmen zu lassen. Auch sei die Behandlung in Israel erforderlich gewesen, weil kein Arzt in Deutschland bereit gewesen sei, die Cerclage zu entfernen.
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 10. Oktober 2002 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung ihrer Bescheide vom 12. Februar 1999 und 17. Juni 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2000 zu verurtei-len, ihr die Kosten für die in Israel im Februar 1999 durchgeführte Augenoperation insgesamt zu erstatten, hilfsweise in Höhe der Kosten, die der Beklagten bei einer Operation im Inland ent-standen wären, höchsthilfsweise die Revision zuzulassen.
Sie ist der Ansicht, die Kostenübernahme einer gezielten Auslandsbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung sei von der Voraussetzung abhängig, dass für die betref-fende Krankheit im Moment überhaupt keine, also auch keine andere Behandlungsmethode zur Verfügung stehe, die dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand genüge. Die Möglichkeit der in Israel durchgeführten Augenoperation hätte auch in Deutschland bestanden.
Das Gericht hat über die Klägerin und die Botschaft der Bundesrepublik Deutschland in Israel (Tel Aviv) Krankenunterlagen vom Medizinischen Zentrum Tel Aviv, I ... Kran-kenhaus, beigezogen.
Der Senat hat ferner Auskünfte von Prof. Dr. V1 ... (stellvertretender Direktor der Charitè-Augenklinik in B ...), Prof. Dr. O1 ... (Direktor der Klinik für Augenheilkunde des Klini-kums der J ...-Universität F ...), Prof. Dr. P1 ... (Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums C ... in D ...), Prof. Dr. W1 ... (Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde des Univer-sitätsklinikums L ...) sowie von Prof. Dr. D1 ... (Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Augenheilkunde der M ...-Universität H ...) eingeholt. Wegen des Inhalts der Auskünfte wird auf Blatt 121 bis 122, 125 bis 126, 130 bis 131 und Blatt 134 der LSG-Akte Bezug genommen. Der Senat hat ferner Prof. Dr. E1 ... (Chefarzt der Au-genklinik der Städtischen Kliniken F ...) zum Vorstellungstermin am 02. Februar 1999 befragt. Wegen der Einzelheiten der Auskunft wird auf Blatt 143 bis 158 der LSG-Akte verwiesen.
Schließlich hat der Senat die Krankenunterlagen der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums L ... beigezogen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Rechtszüge und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung ge-wesen sind, Bezug genommen.
Mit Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Behandlungskosten der im Februar 1999 in Israel durchgeführten Augenoperation und die damit im Zusammenhang stehen weiteren Kosten (Flug, Unter-kunft, Telefon) übernimmt.
Nicht streitgegenständlich ist der von der Beklagten der Klägerin am 12. Februar 1999 mündlich erteilte Verwaltungsakt (§ 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch [SGB X] i.V.m. § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB X), der den Inhalt hatte, dass keinerlei Kosten für eine Ope-ration in Israel übernommen werden könnten. Weder liegen die Voraussetzungen des § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) noch die des § 96 SGG vor. Der Bescheid wurde weder während eines laufenden Widerspruchs- und während eines laufenden Streitverfahrens erlas-sen. Hierauf kommt es letztlich nicht an, weil die Beklagte den zunächst nur mündlich be-kannt gegebenen Verwaltungsakt durch den schriftlichen Verwaltungsakt vom 17. Juni 1999 konkludent ersetzt hat. Die Ersetzung ergibt sich insbesondere daraus, dass die Be-klagte im Widerspruchsverfahrens nur den Bescheid vom 17. Juni 1999 überprüft und sich auch nicht auf den zuvor mündlich ergangenen Verwaltungsakt berufen hat Die Beklagte wollte ersichtlich, dass allein der Bescheid vom 17. Juni 1999 Grundlage der weiteren Überprüfung ihrer Rechtsauffassung werden sollte.
Die Klägerin hat keinen Kostenübernahmeanspruch nach § 18 Abs. 1 SGB V in der hier vom 12. August 1998 bis 31. Dezember 2003 geltenden maßgeblichen Fassung. Hieraus folgt, dass sie auch keinen Anspruch auf die insoweit nach § 18 Abs. 2 SGB V akzesso-risch ausgestaltete Übernahme weiterer Kosten hat.
Nach § 18 Abs. 1 SGB V kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behand-lung ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist.
Der Kostenübernahmeanspruch nach § 18 Abs. 1 SGB V ist hier nicht schon durch das am 17. Dezember 1973 zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Staat Israel ge-schlossene Abkommen über soziale Sicherheit (BGBl. 1975 II S. 246) in Verbindung mit dem hierzu erlassenen Gesetz (BGBl. 1975 II S. 245) ausgeschlossen. Zwar sieht Art. 13 Abs. 3 des Abkommens einen Sachleistungsspruch gegen die Nationalversicherungsanstalt des Staates Israel vor. Dies betrifft jedoch nur Leistungen im Falle der Mutterschaft, wie aus der Überschrift zu Abschnitt II, Kapitel I des Abkommens, zu dem auch § 13 Abs. 3 des Abkommens gehört, hervorgeht (siehe ferner Nr. 5 Buchst. a) des Schlussprotokolls zu dem Abkommen vom 17. Dezember 1973). Im Übrigen hat die Klägerin einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag abgeschlossen.
Eine Auslandskrankenbehandlung setzt voraus, dass überhaupt eine Krankenbehandlung erforderlich ist. Dies richtet sich nach dem auch für das Inland geltenden Recht der gesetz-lichen Krankenversicherung. Nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbe-schwerden zu lindern. Zu den von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen zählen auch Leistungen der Krankenhausbehandlung (§§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 39 SGB V).
Die Klägerin, bei der eine Amotio retinae des linken Auges vorlag, gehörte als bei der Be-klagten Versicherte zu dem Personenkreis, der Anspruch auf Krankenbehandlung in dem dargelegten Umfang hat. Die durchgeführte Pars-plana- Vitrektomie war wegen der nicht anliegenden Netzhaut am linken Auge medizinisch dringend erforderlich. Dies ergibt sich aus den Stellungnahmen der Dres. F2 ... und S1 ... (Klinik und Poliklinik für Augenheil-kunde der Universität L ...) vom 21. Oktober 1998, dem Bericht von Prof. Dr. G1 ... und Dr. B1 ... (Augenklinik und Poliklinik der Medizinischen Fakultät der Universität R ...) vom 21. Dezember 1998 und aus dem MDK-Gutachten von Dr. F1 ... vom 20. Januar 1999. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.
Ob eine Kostenübernahme nach § 18 SGB V weiter voraussetzt, dass der Betroffene der Krankenkasse eine vertragsärztliche Verordnung für die Auslandsbehandlung vorlegt (für dieses Erfordernis z.B. LSG Berlin, Urteil vom 16. März 1997 – L 9 KR 51/94 – NZS 1997, 519, 520) und ob dies hier der Fall war, kann offen bleiben. Das Kostenerstattungs-begehren der Klägerin ist jedenfalls aus anderen Gründen erfolglos.
Der Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten nach § 18 Abs. 1 SGB V scheitert schon daran, dass 1998/99 im Inland nicht nur abstrakt und generell eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
entsprechende Behandlung von Netz-hautablösungen möglich war, sondern dass auch im Falle der Klägerin unter Berücksichti-gung ihrer individuellen Umstände eine konkrete, erfolgversprechende Behandlungsme-thode vorhanden war und die Möglichkeit ihrer Inanspruchnahme auch konkret für die Klägerin bestand.
Um den Zugang zu einer Auslandskrankenbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Kran-kenversicherung zu eröffnen, darf im Inland keine dem in § 18 Abs. 1 SGB V genannten Standard entsprechende Behandlung der beim Versicherten bestehenden Erkrankung mög-lich sein. Warum die Behandlung in Deutschland nicht durchgeführt werden kann und ob dafür qualitative oder quantitative Aspekte maßgeblich sind, ist unerheblich. Abgesehen von den Fällen, in denen ein im Ausland für eine bestimmte Erkrankung entwickeltes The-rapieverfahren oder ein neues medizinisch-technisches Gerät noch nicht verfügbar oder in denen die gebotene Therapie wegen der erforderlichen klimatischen Bedingungen ortsge-bunden ist (BSG, Urteil vom 23. November 1995 – 1 RK 5/95 – SozR 3-2500 § 18 Nr. 1: Badekur am Toten Meer), greift die Regelung auch ein, wenn die Behandlung im Inland zwar an sich möglich ist, aber wegen fehlender Kapazitäten oder aus anderen Gründen nicht rechtzeitig erfolgen kann (BT-Drucks 11/2237 S. 166).
Für die Anwendung des § 18 Abs. 1 SGB V reicht es freilich nicht aus, dass die konkrete, vom Versicherten gewünschte Therapie nur im Ausland durchgeführt werden kann. Die Krankenkasse darf die Kosten dieser Therapie vielmehr nur übernehmen, wenn für die betreffende Krankheit im Inland überhaupt keine, also auch keine andere Behandlungsme-thode zur Verfügung steht, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse genügt. Diese Einschränkung ist bereits im Wortlaut der Vorschrift angelegt. Wenn dort der um-fassende Begriff der "Behandlung einer Krankheit" verwendet wird, so grenzt das die Re-gelung in terminologischer Hinsicht von anderen Bestimmungen ab, in denen das Gesetz in einem engeren Sinne von "Leistungen" (§ 2 Abs. 1 und 2, § 12 Abs. 1 SGB V), "Behandlungsmethoden" (§ 2 Abs. 1 Satz 2, § 135 Abs. 1 SGB V), "Maßnahmen" (§ 27a, § 28 Abs. 2 Satz 8, § 40 Abs. 1 SGB V) oder "Therapierichtungen" (§ 2 Abs. 1 Satz 2, § 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V) spricht. Die Wortwahl ist nicht zufällig, sondern folgt dem Zweck der Re-gelung. Denn die Auslandsbehandlung stellt – ebenso wie eine gegebenenfalls im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V zu ermöglichende Behandlung durch nicht zugelassene Ärzte und Krankenhäuser im Inland – einen bloßen Notbehelf für den Fall dar, dass der Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Mitteln des Sachleistungssystems nicht erfüllt werden kann. Die in § 18 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Notwendigkeit, mit Hilfe der Auslandsbehandlung eine Lücke in der medizinischen Ver-sorgung in Deutschland zu schließen, besteht aber nur, wenn eine im Geltungsbereich des SGB V nicht behandelbare Krankheit im Ausland mit der erforderlichen Erfolgsaussicht behandelt werden kann, und nicht schon dann, wenn das im Ausland angebotene Leis-tungsspektrum lediglich andere medizinische Maßnahmen umfasst, ohne im Ergebnis die Behandlungsmöglichkeiten für die beim Versicherten bestehende Krankheit entscheidend zu verbessern.
Dass der Anwendungsbereich des § 18 Abs. 1 SGB V eng zu ziehen ist, ergibt sich des Weiteren aus der Entstehungsgeschichte der Vorschrift und den Gesetzesmotiven sowie aus dem systematischen Zusammenhang mit den §§ 16 und 17 SGB V. Mit der durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) neu eingeführ-ten Regelung des § 18 Abs. 1 und 2 SGB V hat der Gesetzgeber die zuvor bereits beste-hende Verwaltungspraxis und Rechtsprechung aufgegriffen, nach der die Krankenkasse die durch Inanspruchnahme eines ausländischen Arztes oder Krankenhauses entstehenden Kosten ausnahmsweise übernehmen konnte, wenn eine erfolgversprechende Behandlung aus medizinischen Gründen nur im Ausland möglich war. Durch die Aufnahme in das Ge-setz sollte gewährleistet werden, dass Versicherte auch bei etwaigen Versorgungsdefiziten in Deutschland diejenige Behandlung erhalten können, die dem aktuellen medizinischen Standard hochentwickelter Industriestaaten entspricht. Andererseits sollte durch die Fas-sung der einschlägigen Bestimmungen der Gefahr eines "Gesundheitstourismus" vorge-beugt werden. Das Gesetz geht deshalb in § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vom Ruhen des Leis-tungsanspruchs bei Auslandsaufenthalt als Grundsatz aus und trifft in den §§ 17 und 18 SGB V Sonderregelungen für Fälle, in denen ausnahmsweise etwas anderes gelten soll. Auch in der Begründung zum Entwurf des GRG (BT-Drucks 11/2237, S. 166) wird aus-drücklich betont, dass § 18 SGB V als Ausnahmevorschrift eng auszulegen sei. Der Aus-nahmecharakter wird schließlich daran deutlich, dass die Kostenübernahme als Ermessensleistung ausgestaltet ist, um den Krankenkassen eine flexible Handhabung zu ermöglichen und eine finanzielle Überforderung zu vermeiden (vgl BT-Drucks. 11/2237, a.a.O.).
Aus der dargestellten Funktion der Regelung folgt somit, dass die Notwendigkeit einer Auslandsbehandlung zu verneinen ist, wenn zwar eine bestimmte, vom Versicherten be-vorzugte Therapie nur im Ausland erhältlich ist, im Inland aber andere, gleich oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen. Nur wenn die im Ausland praktizierte Methode den im Inland bestehenden Behandlungsangeboten eindeutig überlegen ist, wenn etwa eine Krankheit im Inland nur symptomatisch behandelt werden kann, während im Ausland eine kausale, die Krankheitsursache beseitigende The-rapie möglich ist, kommt eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse in Betracht, weil dann allein die Auslandsbehandlung dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Da das Gesetz mit der Möglichkeit der Kostenbeteiligung bei Auslandsbehandlung nicht das im Geltungsbereich des SGB V vorhandene Leistungsangebot erweitern, sondern nur eine anders nicht behebbare Versorgungslücke für in Deutschland nicht behandelbare Krankheiten beseitigen will, können bei mehreren gleichwertigen Behandlungsalternativen nur die im Inland bestehenden Therapieangebote in Anspruch genommen
Dieser Vorrang kommt der Inlandsbehandlung auch dann zu, wenn das Leistungsangebot im Ausland wegen einer besonders modernen technischen Ausstattung eines Krankenhau-ses oder wegen des auch international herausragenden fachlichen Rufs des dortigen Arztes eine überdurchschnittliche Qualität aufweist. Denn eine solche Spitzenmedizin bildet nicht den Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Krankenkassen schulden den Versicherten und ihren Familienangehörigen eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizini-schen Wissenschaft und Technik; sie haben die Leistungen zu gewähren, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind (§ 2 Abs. 1 Satz 3 § 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V). Auf eine optimale, über den beschriebenen gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung besteht dagegen grund-sätzlich kein Anspruch, wie das Bundessozialgericht in anderem Zusammenhang bereits entschieden hat (Urteil vom 23. Mai 1984 – 6 RKa 2/83 – SozR 5520 § 29 Nr. 3 S. 8 f.). Spezielle Kenntnisse oder Fähigkeiten eines ausländischen Arztes oder überlegene techni-sche oder personelle Kapazitäten eines Krankenhauses können erst dann eine Inanspruch-nahme zu Lasten der Krankenversicherung rechtfertigen, wenn sie sich in einem besonde-ren Leistungsangebot niederschlagen, das nach dem allgemein anerkannten Stand der me-dizinischen Erkenntnisse Teil einer zweckmäßigen medizinischen Behandlung der betref-fenden Krankheit ist, im Inland aber nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht (so wörtlich schon BSG, Urteil vom 16. Juni 1999 – B 1 KR 4/98 R – SozR 3-2500 § 18 Nr. 4). Kann eine Behandlung zwar im Inland mit den hier verfügbaren personellen und sächli-chen Mitteln erfolgen, gebührt aber der im Ausland praktizierten anderen Methode ein qualitativer Vorrang gegenüber den in Deutschland angewandten Methoden, kommt eine Kostenübernahme nach § 18 Abs. 1 SGB V in Betracht. Die begehrte Behandlung der In-landsbehandlung muss aber – wie bereits oben ausgeführt – aus medizinischen Gründen "eindeutig überlegen" sein; nicht notwendig ist eine Auslandsbehandlung dagegen, wenn im Inland gleich oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Februar 2004 – B 1 KR 5/02 R – SozR 4- 2500 § 18 Nr. 2 m.w.N.).
Die Durchführung einer Pars-plana-Vitrektomie mit anschließender Bulbusfüllung mittels eines Gasgemischs sowie Entfernung einer Cerclage gehörte im vorliegenden Fall zum damaligen Zeitpunkt (1999) zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Es bestand eine qualitativ gleichwertige und unter zumutbaren Bedingungen verfügbare Behandlungsmöglichkeit auch im Inland.
Nach den vom Senat eingeholten Stellungnahmen verschiedener Direktoren von Universi-täts-Augenkliniken stand der Klägerin die Möglichkeit der Durchführung einer Pars-plana-Vitrektomie einschließlich Entfernung einer Cerclage auch im Leistungsbereich des SGB V zur Verfügung. Prof. Dr. V1 ... führte dazu am 05. April 2005 aus, das übliche operative Vorgehen einer Pars-plana-Vitrektomie wäre in der Mehrzahl der deutschen U-niversitätsaugenkliniken möglich gewesen. In der Charité-Augenklinik würden über 1.000 glaskörperchirurgische Operationen pro Jahr durchgeführt. Prof. Dr. O1. berichtete mit Schreiben vom 05. April 2005, in Deutschland gebe es mehrere Universitätskliniken, die auf Netzhaut- und Glaskörperchirurgie spezialisiert seien. Alle nur denkbaren operativen Maßnahmen könnten dort mit höchster Präzision und Sicherheit erfolgen. In seiner Stel-lungnahme vom 19. April 2005 teilte Prof. Dr. P1 ... mit, die Durchführung einer Pars-plana-Vitrektomie sowohl unter Verwendung einer Gastamponade, Silikonöltamponade sowie einer Bulbustonisierung mit Elektrolytlösung wäre im Februar 1999 an seiner Ein-richtung (Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums C ... in D ...) bei bestehender Indikationsstellung möglich gewesen. Ende der 1990er Jahre sei eine Pars-plana-Vitrektomie als Therapieoption zumindest an allen universitären Einrich-tungen mit Netzhautschwerpunkt vorhanden gewesen. Ebenso hätte bei der Wahl der mög-lichen Endotamponaden keine Einschränkung bestanden. Eine Vitrektomie unter Verwen-dung eines Gas-Gel-Gemisches – kein Silikonöl – und Entfernung einer Cerclage hätte im Februar 1999 auch in der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde des Universitätsklini-kums L ... durchgeführt werden können (vgl. Auskunft von Prof. Dr. W1 ... vom 02. Juni 2005). Eine Vitrektomie könne sowohl mit Gas- als auch mit Silikonöltamponade in den meisten großen Universitätskliniken in Deutschland durchgeführt werden. Prof. Dr. D1. führte unter dem 29. Juni 2005 aus, die Durchführung einer Pars-plana-Vitrektomie und einer anschließenden Bulbusfüllung mittels eines Gasgemisches sowie die Entfernung ei-ner Cerclage hätten grundsätzlich auch in der Universitäts-Augenklinik H ... durchgeführt werden können.
Sofern die Klägerin einwendet, die Verwendung eines Gas-Gel-Gemisches als Endotam-ponadematerial habe letztendlich nur in Israel durchgeführt werden können, ist dies nicht nachvollziehbar. Prof. Dr. D1 ... hat dazu ausgeführt, da der Einsatz von Silikonöl immer mit gewissen Problemen behaftet sein könne, hätten sich verschiedene Zentren auch mit der Nutzung anderer Endotamponadematerialien befasst, so z.B. Prof. Dr. E1 ... von der Augenklinik des Krankenhauses F ..., Prof. K1 ... von der Universitäts-Augenklinik K ... und Herr PD H1 ... von der Universitäts-Augenklinik L ... Hier haben zudem verschiedene, die Klägerin untersuchende Ärzte (der Klinik und Poliklinik für Au-genheilkunde der Universität L ..., der Augenklinik und Poliklinik der Medizinischen Fakultät der Universität R ...) den Einsatz von Silikonöl zumindest als ernsthafte Mög-lichkeit auf der Basis der sich in der intraoperativen Situation ergebenden Behandlungs-notwendigkeiten empfohlen (vgl. die Stellungnahme von Prof. Dr. W1 ... und Dr. J1 ... vom 02. Juni 2005, Blatt 130 f. der LSG-Akte). Es ergeben sich daher keine Anhaltspunkte dafür, dass die Verwendung von Silikonöl als Endotamponadenmaterial oder einer Gas-tamponade keine medizinisch
vertretbare Therapieentscheidung gewesen wäre.
Schon hiernach hat der Senat keinen Zweifel, dass für die Behandlung der Amotio bzw. Ablatio retinae der Klägerin ausreichend Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland be-standen, und zwar nicht nur abstrakt hinsichtlich möglicher Behandlungssituationen und generell hinsichtlich des Personenkreises, sondern auch hinsichtlich des konkreten Erkran-kungsbildes in der Person der Klägerin. Hätte die Behandlungsmethode im Sinne der oben dargestellten Rechtsprechung des BSG eine völlig andere Qualität gehabt, ist davon auszu-gehen, dass jedenfalls nicht alle befragten Professoren der Ophthalmologie die Überlegen-heit der Methode von Dr. L2 ... unerwähnt gelassen hätten. Denn den vom Senat befrag-ten Lehrstuhlinhabern auf dem Gebiet der Ophthalmologie waren die ins Deutsche übersetzten israelischen Behandlungsunterlagen mit konkreten Fragen vorgelegt worden. Ins-besondere war auch ausdrücklich gefragt worden: "Hätte die am 18.02.1999 in Israel durchgeführte Operation (Vitrektomie unter Verwendung eines Gas-/Gelgemisches – kein Silikonöl – und Entfernung der Cerclage) im Februar 1999 grundsätzlich auch in der von Ihnen geleiteten Klinik durchgeführt werden können, unterstellt die notwendige Indikation hierfür hätte vorgelegen." Ganz im Gegenteil geht aus den Stellungnahmen hervor, dass es zwar unterschiedliche Füllungsmaterialien gibt, es aber innerhalb der Methode Gasfüllung keine signifikanten Unterschiede gibt. Ansonsten hätten die zahlreich befragten Professo-ren der Ophthalmologie auf etwa bestehende erhebliche Unterschiede hingewiesen. Der Senat hat daher keinen Anlass gesehen, von Amts wegen ein Gutachten zu der Frage ein-zuholen, ob die von Dr. L2 ... im Falle der Klägerin angewendete Methode einen deut-lichen Unterschied zum Besseren gegenüber den in deutschen Universitätskliniken damals eingesetzten Gastamponaden beinhaltet hat. Dies hätte bedeutet, an der Wahrhaftigkeit der übereinstimmenden Angaben sämtlicher befragter Professoren der Ophthalmologie zu zweifeln. Angesichts deren übereinstimmender Angaben ergaben sich insoweit aber keine Anhaltspunkte für die Notwendigkeit einer weiteren Sachverhaltsermittlung. Im Übrigen hat die anwaltlich vertretene Klägerin, die zudem seit 2005 selbst als Rechtsanwältin zuge-lassen ist, weder einen Beweisantrag im Sinne von § 106 SGG noch einen Antrag nach § 109 SGG gestellt.
Die Klägerin macht allerdings geltend, dass die Silikonölfüllung für sie wegen vermuteter Silikonunverträglichkeit unzumutbar gewesen sei. Auf Befragen des Senats in der mündli-chen Verhandlung hat sie dazu ausgeführt, eine Silikonunverträglichkeit sei bei ihr nicht gesichert. Eine mit ihr befreundete Orthopädin habe aufgrund der klägerischen Schilderun-gen über Unverträglichkeitsreaktionen den begründeten Verdacht geäußert. Der diagnosti-sche Nachweis, wenn er privatärztlich erbracht worden wäre, wäre sehr teuer gewesen. Eine allergische Reaktion der Klägerin bei der Verwendung von Silikonöl ist aus den vor-liegenden ärztlichen Unterlagen nicht nachgewiesen, beschrieben ist lediglich eine Chrom-/Nickelallergie (vgl. Krankenunterlagen der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde in L ...). Selbst wenn man unterstellt, dass in der Mehrzahl oder in fast allen Universitäts-kliniken der Wunsch der Klägerin nach einer Operation ohne Einsatz von Silikonöl nicht beachtet worden wäre, der Einsatz von Silikonöl unter präventiven Gesichtspunkten der Klägerin aber nicht zumutbar gewesen wäre und sich daraus im konkreten Fall eine Ver-sorgungslücke hätte ergeben können, steht zur Überzeugung des Senats aufgrund der schriftsätzlichen Angaben der Klägerin und ihrer Ausführungen in der mündlichen Ver-handlung sowie aufgrund der Angaben von Prof. Dr. E1 ... vom 31. August 2005 fest, dass die Klägerin, wäre sie nicht in Israel gewesen, am 18. Februar 1999 in den Städtischen Kliniken F ... von Prof. Dr. E1 ... im Wege der Pars-plana-Vitrektomie unter Ein-satz einer Gastamponade am linken Auge operiert worden wäre. Es findet sich zudem in den Behandlungsunterlagen von Prof. Dr. E1 ... der ausdrückliche Vermerk: "Stat. Ter-min: CA [Chefarzt] ppV + Gas (Pat wünscht Bedenkzeit, evtl. telefon. Absage)".
Auch die von der Klägerin gewünschte und – angeblich – verweigerte Entfernung der Cerclage rechtfertigt keine Auslandsbehandlung. Auch insoweit verweist der Senat auf die schlüssige Stellungnahme von Prof. Dr. E1 ..., dass er sich zwar nicht mehr erinnern kön-ne, ob die Cerclage bei der Operation habe entfernt werden sollen, er aber der Klägerin die Entfernung derselben nicht verweigert habe, sondern nur auf das Risiko hingewiesen habe. Der Senat ist daher davon überzeugt, dass die Klägerin bei insoweit ausdrücklicher Haf-tungsfreistellung des operierenden Arztes auch in Deutschland die Entfernung der Cerclage hätte erreichen können. Zudem kommt hinzu, dass im System der gesetzlichen Krankenversicherung der Arzt derjenige ist, der den Behandlungsanspruch des Versicher-ten konkretisiert. Wäre die Rechtsauffassung der Klägerin zutreffend, könnte ein Versi-cherter auch durch unsinnige Anforderungen an den Arzt eine Auslandsbehandlung er-zwingen, wenn kein Arzt im Inland bereit wäre, dem Ansinnen des Versicherten nachzu-kommen.
Ferner scheitert der Kostenübernahmeanspruch nach § 18 Abs. 1 SGB V auch daran, dass die Klägerin nicht zuvor die Behandlung der Krankheit im Ausland beantragt hat.
Bei einer Behandlung, zu der sich ein Versicherter ins Ausland begibt, kommt eine Kos-tenübernahme durch die Krankenkasse nur in Betracht, wenn die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 SGB V erfüllt sind und der Versicherte die Kostenübernahme vor Behand-lungsbeginn beantragt und der Kasse Gelegenheit zur Prüfung und Entscheidung gegeben hat. Letzteres ergibt sich allerdings aus § 18 Abs. 1 und 2 SGB V selbst nicht. § 18 Abs. 1 SGB V muss aber im Zusammenhang mit der Regelung in § 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V gele-sen werden. Darin wird den Krankenkassen vorgeschrieben, für die Übernahme der Kosten einer Auslandsbehandlung durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Behandlung im Inland möglich ist. Da eine solche Prüfung nicht abstrakt erfolgen kann, sondern bei dem aktuel-len Krankheitszustand des Versicherten ansetzen muss, der die Behandlung erhalten soll, kann sie
sinnvoll nur im Vorfeld der geplanten Maßnahme durchgeführt werden. Auch für Behandlungen im Ausland gilt der Grundsatz, dass der Krankenkasse eine Möglichkeit zur Überprüfung des Leistungsbegehrens einzuräumen ist, bevor dem Versicherten erlaubt wird, sich die benötigte Leistung außerhalb des Sachleistungssystems selbst zu beschaffen. (BSG, Urteil vom 03. September 2003 – B 1 KR 34/01 R – SozR 4-2500 § 18 Nr. 1).
Zu dem insoweit gleichgelagerten Rechtsproblem im § 13 Abs. 3 SGB V gilt: Der An-spruch auf Kostenerstattung setzt einen Kausalzusammenhang zwischen der rechtswidri-gen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten voraus. Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V (vgl. "dadurch ... entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V) nicht erfüllt. Ein Anspruch nach § 13 Abs 3 SGB V ist ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Leistung nicht mehr beeinflussen konnte, weil der Betroffene sich bereits unabhängig vom Verhalten seiner Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Leistungsform festgelegt hatte. Der Versicherte ist indessen vor der Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen und die Entscheidung der Krankenkasse darüber abzuwarten. Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistun-gen wird die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse zwar im Allgemeinen eine Zäsur sein und ist die Kostenerstattung daher nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden. Das kann allerdings nur gelten, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse überhaupt noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen. Waren mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung die weiteren Schritte quasi bereits endgültig vorgezeichnet und festgelegt, fehlt selbst bei dieser Konstellation der erforderliche Ursa-chenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Ver-sicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt. Das ist dann der Fall, wenn sich die Behandlung als einheitlicher Vorgang darstellt, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten lässt (BSG, Urteil vom 22. März 2005 – B 1 KR 3/04 R). Diese Rechtsprechung ist auf § 18 Abs. 1 SGB V übertrag-bar.
Die Klägerin hat hier schon beim Abflug nach Israel den Willen gehabt, sich in Israel ope-rieren zu lassen. Hiervon ist der Senat aufgrund des zeitlichen Ablaufs überzeugt. Auf-grund des Kaufs des Flugtickets nach Israel am 02. Februar 1999 in Dresden und dem ers-ten Kontakt mit Dr. L2 ... am selben Tag nach der Untersuchung bei Prof. Dr. E1 ... hat die Klägerin die Behandlung in Israel begonnen, ohne zuvor einen Antrag bei der Beklag-ten gestellt zu haben. Aber selbst wenn man den Behandlungsbeginn erst auf die ärztliche Konsultation am 07. Februar 1999 datiert, hat die Klägerin, unter Beachtung der im Tatbe-stand wörtlich wiedergegebenen Formulierung im Widerspruchsschreiben den unbedingten Willen gehabt, die Operation in Tel Aviv von Dr. L2 ... durchführen zu lassen. Diesen Eindruck hat die Klägerin auch in der mündlichen Verhandlung vermittelt. Bezeichnend – und geradezu den Grundtenor auch ihrer Ausführungen in der zweistündigen mündlichen Verhandlung wiedergebend –, ist ihr schriftsätzliches Vorbringen, sie habe angesichts der fehlgeschlagenen Operationen das Vertrauen in die ärztliche Kunst und vor allen Dingen zu den deutschen Ärzten verloren. Dies rechtfertigt jedoch keine Auslandsbehandlung un-ter Übernahme der Kosten durch die Beklagte. Die Anrufe der Klägerin am 11. und 12. Februar 1999 waren daher nicht geeignet dem Antragserfordernis gerecht zu werden.
Ebenso wenig hat die Klägerin einen Anspruch auf Kostenerstattung aus dem Rechtsinsti-tut des so genannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Voraussetzung dieses An-spruchs ist die Pflichtverletzung (Leistungsstörung im weiteren Sinne) eines Leistungsträ-gers, die zu einem (rechtlichen) Schaden in Form des Ausbleibens von Vorteilen (insbe-sondere Anwartschaften, Ansprüchen, Leistungen) geführt haben, die an sich im Sozial-recht vorgesehen sind und insbesondere dem betroffenen Bürger zugute kommen sollen, wobei der Anspruch auf Herstellung des Zustandes geht, der eingetreten wäre, wenn die Verwaltung sich nicht rechtswidrig verhalten hätte (vgl. KassKomm-Seewald, Stand Sep-tember 2005, Vor §§ 38 – 47 SGB I Rn. 30). Dazu hat die Klägerin vorgetragen, sie sei über mögliche Behandlungseinrichtungen im Bundesgebiet von der Beklagten nicht indi-viduell beraten worden, sondern vielmehr mit ihren Problemen allein gelassen worden. Sie habe auf sich gestellt und auf öffentliche Medien angewiesen Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland selbst suchen müssen.
Es kann dahingestellt bleiben, ob Anhaltspunkte dafür ersichtlich sind, dass die Klägerin vor Durchführung der Operation am 18. Februar 1999 in Israel einen Beratungsbedarf hin-sichtlich einer Pars-plana-Vitrektomie unter Einsatz einer Gastamponade bei der Beklagten geltend gemacht hat. Sofern Dr. F1 ... im MDK-Gutachten vom 20. Januar 1999 ausge-führt hat, die Versicherte suche eine Augenklinik, die die Cerclage entferne und eine Vitrektomie nur mit Gas vornehme, könnte sich für die Beklagte daraus ein solcher An-haltspunkt ergeben haben. Letztlich kann dies dahingestellt bleiben, weil die Klägerin mit den Städtischen Kliniken F ... und Prof. Dr. E1 ... tatsächlich ein entsprechen-des Krankenhaus und einen Operateur gefunden hat. Zudem ergibt sich auch aus einem von der Klägerin mit einer Mitarbeiterin der Beklagten am 28. Januar 1999 geführten Tele-fonat (Vermerk vom 28. Januar 1999), dass sie sich zur Behandlung in die Augenklinik F ... begeben wollte und die Beklagte damit Kenntnis davon erlangt hat, dass die Klägerin ein Krankenhaus gefunden hat.
Es war aber für die Beklagte nicht erkennbar, dass die Klägerin im Hinblick auf eine Aus-landskrankenbehandlung einen Beratungsbedarf hatte. Weder gegenüber Dr. F1 ... anläss-lich der Begutachtung am 11. Januar 1999 noch
direkt gegenüber der Beklagten hat die Klägerin von ihren aufgrund der ersten Untersuchung in Tel Aviv um die Jahreswende 1998/99 sehr konkreten Absichten berichtet, sich dort möglicherweise operieren zu lassen.
Da bereits keine Kostenübernahme für die Hauptleistung (Krankenhausbehandlung) be-steht, besteht erst recht kein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die ange-fallenen Nebenleistungen (Fahrkosten, Hotelkosten, Telefonkosten, Flugkosten), da diese grundsätzlich wie die Hauptleistungen zu behandeln sind.
Ein Erstattungsanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V. Hier-bei kann dahinstehen, ob dieser Anspruch auch im Falle der Auslandsbehandlung neben § 18 Abs. 1 SGB V treten kann, was zweifelhaft erscheint. Jedenfalls wird der Anspruch auf Sachleistungen nicht deswegen in einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V umgewandelt, weil die Krankenkasse aus rechtlichen Gründen im Ausland keine Sach-leistung gewähren kann (vgl. KassKomm-Höfler, Stand: Juni 2005, § 13 SGB V RdNr. 35 m. w. N.). Der Senat neigt zu der Auffassung, dass § 18 SGB V eine abschließende Son-derregelung bei Behandlungen im Ausland darstellt und die Anwendung des § 13 Abs. 3 SGB V insgesamt verdrängt. Aus den vorliegenden Akten sind jedenfalls keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (vgl. § 13 Abs. 3 1. Alternative SGB V), da die Klägerin – wie bereits oben ausgeführt – einen Operationstermin in der Augenklinik der Städtischen Kliniken F ... am 18. Februar 1999 hatte. Ebenso wenig liegt die Fallgestaltung einer zu Unrecht abgelehnten Leistung vor (vgl. § 13 Abs. 3 2. Alternative SGB V). Wie von der Klägerin selbst eingeräumt hat die Beklagte einer stationären Behandlung in F ... zugestimmt.
Auch der hilfsweise gestellte Klageantrag hatte keinen Erfolg. Es existierte zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Krankenhausbehandlung – abgesehen von dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch – keine Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Kostenübernahme bzw. –erstattung der Kosten, die der Klägerin bei der Operation im Inland entstanden wa-ren. Das mit dem Herstellungsanspruch Begehrte muss "rechtlich zulässig sein"; zumindest muss das begehrte "Handeln in seiner wesentlichen Struktur im Gesetz vorgesehen sein". Wie bereits oben ausgeführt, scheitert eine Kostenübernahme der in Israel durchgeführten Operation jedoch bereits daran, dass eine qualitativ gleichwertige und unter zumutbaren Bedingungen verfügbare Behandlungsmöglichkeit im Inland bestand. Allerdings könnte die Klägerin bei einem Beratungsfehler gegebenenfalls geltend machen, so gestellt zu wer-den, als hätte sie die Operation in einem Vertragskrankenhaus in Deutschland durchführen lassen. Ein dahingehender Beratungsfehler liegt jedoch nicht vor. Insbesondere ist der Se-nat aufgrund der Ausführungen von Prof. Dr. E1 ... in seinem Schreiben vom 31. August 2005 davon überzeugt, dass er die Klägerin weder ermuntert noch aufgefordert hat, die Operation in Israel durchzuführen. Aufgrund der oben schon dargelegten Gründe des un-bedingten Willens der Klägerin für eine Operation in Israel (Verlust des Vertrauens in die deutsche Ärzteschaft, Kauf eines Flugtickets nach Israel am 02. Februar 1999 in Dresden vor der Konsultation von Prof. Dr. E1 ...) und der Reservierung eines Operationstermins am 18. Februar 1999 durch Prof. Dr. E1 ... schenkt der Senat den insoweit anders lauten-den Behauptungen der Klägerin keinen Glauben. Es kann daher auch dahingestellt bleiben, ob sich die Beklagte eine eventuelle Falschberatung durch Prof. Dr. E1 ... zurechnen lassen müsste.
Einen allgemeinen Anspruch auf Vorteilsausgleich gibt es nicht. Die insoweit völlig un-haltbare Rechtsauffassung der Klägerin hätte zur Folge, dass bei objektiver Behandlungs-bedürftigkeit ein Versicherter sich immer im Ausland mit Anspruch auf Kostenerstattung behandeln lassen und darauf verweisen könnte, der Krankenkasse seien durch die Aus-landsbehandlung Kosten im inländischen Leistungserbringungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung erspart geblieben. Dann hätte § 18 SGB V nur noch die Funktion einer Anspruchsgrundlage für eventuelle im Ausland entstandene Mehrkosten. Dies deckt sich aber nicht mit dem Zweck des § 18 SGB V. Insoweit wird auf die oben dargestellten Gründe des Gesetzgebers und ihre Auslegung durch die Rechtsprechung des BSG verwie-sen.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch nach § 18 Abs. 3 SGB V. Dies folgt schon aus dessen Satz 3, wonach eine Kostenübernahme nicht zulässig ist, wenn Versicherte sich gerade zum Zweck der Behandlung ins Ausland begeben.
L 1 KR 84/02
Operation, Ablatio retinae, Abkommen über soziale sicherheit, Aviv, Krankenkasse, Poliklinik, Auslandsbehandlung, Behandlung im ausland, Krankheit, Augenheilkunde

References: § 14
 § 13
 § 18
 § 18
 § 13
 § 18
 § 33
 § 86
 § 96
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 Art. 13
 § 13
 § 11
 § 27
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 12
 § 135
 § 28
 § 40
 § 34
 § 13
 § 18
 § 18
 § 18
 § 16
 § 18
 § 12
 § 27
 § 70
 § 29
 § 18
 § 18
 § 18
 § 106
 § 109
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 275
 § 18
 § 13
 § 13
 § 2
 § 13
 § 13
 § 18
 § 13
 § 18
 § 13
 § 13
 § 18
 § 13
 § 13
 § 13
 § 18
 § 18
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