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Timestamp: 2019-10-20 21:46:13+00:00

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OLG Celle bestätigt erneut Abrechnung der IMRT - Medizinrecht SaarlandMedizinrecht Saarland
4 von Dr. Florian Wölk am 31. Juli 2019 , Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten, GOÄ, Krankenversicherung
Das Oberlandesgericht Celle hatte in mehreren Berufungsverfahren bereits medizinische Gutachten zum Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ einholen lassen (z.B. Az.: 8 U 130/16). Nach diesen überzeugenden Gutachten ist auch unter Berücksichtigung der Kosten und des Aufwandes einer intraoperativen Strahlentherapie nach der GOÄ-Ziffer 5855 die analoge Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ pro Fraktion bei einer IMRT-Bestrahlung nicht zu beanstanden. Auf Basis dieses Gutachten macht das Oberlandesgericht Celle in dem vorliegenden Beschluss einige wichtige grundsätzliche Aussagen zur Vergütung der IMRT nach § 6 Abs. 2 GOÄ, die Bedeutung für eine Vielzahl von anhängigen Verfahren haben können.
Zunächst stellt das Gericht fest, dass es sich bei der IMRT um eine selbständige Leistung handelt, weil es sich bei der IMRT um eine andere Behandlungsmethode handelt als bei der herkömmlichen Strahlentherapie. Dies folge nach der Ansicht des Gerichts daraus, dass die Felder nicht mittels Bleiblöcken, sondern mit Hilfe eines programmierbaren Multileafkollimators (MLC) angepasst und außerdem auch während einer Fraktion zur Modulation des Feldes verändert werden können. Hinzu kommt nach Ansicht des Gerichts, dass bei einer IMRT die Zahl der eingestellten Felder und der einzelnen Zielvolumina nicht mehr bestimmbar sind, während die GOÄ-Ziffern 5836 und 5837 ersichtlich von einer Bestrahlung mit einer bestimmten „zählbaren“ Felderzahl ausgehen. Insgesamt ist nach dem Oberlandesgericht Celle davon auszugehen, dass die IMRT in ihren verschiedenen Varianten derart von herkömmlichen Bestrahlungstechniken in der GOÄ abweicht, dass bei einer nach der Rechtsprechung des BGH gebotenen wertenden Betrachtungsweise die IMRT nicht nur als besondere Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebene Leistung, sondern als andere und damit selbständige Leistung anzusehen ist.
Das Gericht geht ferner in kritischer Auseinandersetzung mit dem entgegenstehenden Urteil des Oberlandesgerichts Schleswig vom 21.06.2018 (- 16 U 135/17 -) davon aus, dass bei der Bewertung der Art der Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ, deren Ziel oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund stehen. Grundsätzlich gleichrangig sind dazu auch Kosten- und Zeitaufwand zu berücksichtigen, weil es bei der Analogberechnung darum geht, den Arzt für eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung leistungsgerecht zu honorieren (BGH, Urteil vom 23.01.2003 – III ZR 161/02 –).
Statt diese Voraussetzungen für die IMRT durch immer neue Gutachten überprüfen zu lassen, ist das Gericht davon ausgegangen, dass diese abstrakt zu beurteilenden Grundlagen der rechtlichen Analogiebildung bereits durch die vorliegenden gerichtlichen Gutachten aus Parallelverfahren beantwortet werden können, die daher auch im vorliegenden Verfahren nach § 411a ZPO verwertet werden können.
Auf Basis dieses Gutachten geht das Gericht davon aus, dass eine Abrechnung einer IMRT-Bestrahlung nach folgenden Grundsätzen rechtlich nicht zu beanstanden ist.
Je Fraktion kann danach eine Gebühr analog der GOÄ-Ziffer 5855 in Ansatz gebracht werden. Das gilt allerdings nach dem Oberlandesgericht Celle nur für die ersten 30 Fraktionen. Nur insoweit ergibt sich unter anteiliger Verteilung des nur am Behandlungsbeginn anfallenden erheblichen Planungsaufwandes auf die einzelnen Bestrahlungen ein vergleichbarer Aufwand. Hingegen muss für darüber hinausgehende Fraktionen nach Ansicht des Gerichts berücksichtigt werden, dass keine weiteren Planungskosten anfallen, sodass der Ansatz einer vollen weiteren Gebühr analog der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion insoweit zu einer Überhonorierung führen würde. Da der Anteil der Planungskosten pro Fraktion an den Gesamtkosten von 388,00 € sich laut dem vorliegenden Gutachten aus dem Parallelprozess auf 90,00 €, mithin rund 25 % beläuft, hält es das Gericht für angemessen, ab der 31. Fraktion nur 0,75 % einer Gebühr analog der GOÄ-Ziffer 5855 in Ansatz zu bringen. Weitere Besonderheiten der Behandlung (etwa die Bestrahlung mehrerer Zielvolumina, die Anwendung der VMAT als besonderer Variante der IMRT mit nochmals höherem Planungsaufwand, die Anwendung der Bildgebung bei mehr – oder weniger – als jeder zweiten Fraktion) können über die Auswahl des Gebührensatzes gemäß § 5 GOÄ im Einzelfall berücksichtigt werden.
Darüber hinaus ist eine abweichende Ermittlung der Vergütung nach dem Oberlandesgericht Celle nicht geboten, so dass die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 auch für eine einfache IMRT gerechtfertigt ist. Auch eine eventuell medizinisch unzureichende Bildgebung bei der Durchführung der IMRT, berührt die Analogabrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 danach nicht. Denn letztlich handelt es sich dabei nach Ansicht des Gerichts nur um spezielle Ausführungsweisen der IMRT. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 08.112007 – III ZR 54/07 –) kann der Arzt ohne Ermessensfehler bereits Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne abrechnen. Hiervon ausgehend könnten die ersten 30 Fraktionen nach dem aktuellen Beschluss des Oberlandesgerichts Celle jeweils mit dem 1,8-fachen Gebührensatz, also mit 1,8 × 402,18 € = 723,92 €, und weitere Fraktionen jeweils mit 75 % davon, also mit 1,35 × 402,18 € = 542,94 €, abrechnet werden. Mit der Einschränkung des ab der 31. Fraktion reduzierten Gebührensatzes ist danach eine Abrechnung, die sich an den Abrechnungsempfehlungen des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 und des Bundesverbands deutscher Strahlentherapeuten orientiert, nicht zu beanstanden.
Die Hinweise des Gerichts in dem nun veröffentlichten Beschluss sind durchaus dazu in der Lage eine verbindliche Grundlage für die gebührenrechtliche Bewertung der IMRT zu schaffen und damit die mittlerweile absurd anmutenden Verfahren der Versicherten gegen die LKH zu beenden. Die Hinweise bestätigen die Rechtsposition der Versicherten und Ärzte, die auch von der überwiegenden Mehrzahl der Gerichte geteilt wird. Der Beschluss könnte einen echten Durchbruch darstellen und ggf. die LKH auch zum Einlenken bewegen. Besonders erfreulich ist die Verwertung der überzeugenden Gutachten aus den bekannten Parallelverfahren, die eine echte Verfahrenserleichterung darstellt. Denn es ist wirklich schwer nachzuvollziehen, warum der immer gleiche medizinische Sachverhalt von jedem Gericht durch ein eigenes Gutachten aufgeklärt werden muss. Mittlerweile scheint auch die LKH mehr und mehr anzuerkennen, dass die Fortführung der Prozesse keinen Sinn mehr macht und erstattet zumindest in einigen Fällen zur Vermeidung weiterer Prozesse die Kosten der IMRT nach der analogen Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855.
Walter Lehr am 5. August 2019 um 15:40
Sehr geehrter Herr Dr.Wölk.
meine frage zu dem Beschluss von Celle 8 U 83/19.
ist dieser Rechts Kräftig ??
Dr. Florian Wölk am 5. August 2019 um 16:59
der zitierte Beschluss des OLG Celle ist für die LKH nicht mehr „angreifbar“, weil eine Anfechtung des Beschlusses nach § 355 Abs. 2 ZPO nicht stattfindet.
Ob die LKH gegen ein entsprechendes Urteil weiter vorgehen wird, bleibt abzuwarten. Bisher hat die LKH immer die Berufungen zurückgenommen, bevor ein für sie negatives Urteil eines Oberlandesgerichts ergehen konnte.
Walter Lehr am 6. August 2019 um 9:41
sehr geehrter Herr Dr.Wölk
wir sind eine Interessen Gemeinschaft von 10 LKH betroffenen.
Fünf Personen haben die Restzahlung bekommen, bei den anderen ist es im werden. Eine Person haben sie als Mandantin.
W.Lehr
Dr. Florian Wölk am 6. August 2019 um 11:07
es bleibt zu hoffen, dass die LKH langsam erkennt, dass die Vielzahl der Prozesse nicht weiterführt. Auch das Landgericht Lüneburg hat in einigen Parallelverfahren angekündigt, die vorhandenen Gutachten nach § 411a ZPO zu verwerten, so dass auch diese Verfahren wohl mit einem Anerkenntnis der LKH enden werden. Wir hoffen, dass die LKH nun auch in vielen Fällen außergerichtlich einlenkt, damit sich die Versicherten die Prozesse ersparen können. Vielleicht siegt die Vernunft am Ende doch.

References: § 6
 § 6
 § 6
 BGH 
 § 6
 § 411
 § 5
 § 355
 § 411