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Contrato de seguro, aplicación restrictiva: existencia de incertidumbre clara y evidente – Abogados negligencias médicas, seguros vida, reclamar a porcentaje
25/06/2014 Deja un comentarioActualidad reclamaciones, Reclamación de SegurosBy aporcentaje.com
La causa justificada para evitar la imposición de intereses de demora del artículo 20.8 de la ley de contrato de seguro: Su aplicación restrictiva: existencia de incertidumbre clara y evidente
El artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro impone unos intereses moratorios a la compañía de seguros que no paga en el plazo legalmente establecido, teniendo estos un carácter sancionador del retraso en el pago.
Se entiende que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.
La indemnización por mora se impone de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial. No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.) Será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro.
No obstante, el artículo 20.8 de la ley establece que no habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.
La doctrina del Tribunal Supremo sobre el artículo 20.8 de la ley de contrato de seguro exige que la causa justificada sea una incertidumbre clara sobre la cobertura del seguro o del siniestro y que ésta haya de ser despejada por el proceso necesidad de justificación.
Así nos remitimos expresamente a la doctrina sentada por las siguientes Sentencias, y las citadas en las mismas:
Sentencia nº 66/2014 de TS, Sala 1ª, de lo Civil, 14 de Febrero de 2014:
Se refiere al deber de concreción y sin que sea posible alegar iliquidez de la deuda por discrepancia:
“… la Sala no puede entrar a valorar algo que no se concreta en el motivo sobre cómo y de qué forma se produce esta incertidumbre sobre la cobertura del seguro en un supuesto en el que además de imputarse a la aseguradora la oscuridad de alguna de las cláusulas del contrato del seguro, la sentencia no advierte esta incertidumbre a la hora de determinar el contenido y alcance de lo que realmente se aseguraba…”
“….En segundo lugar, la no-liquidez no es incompatible con la imposición de intereses, y la discrepancia de las partes sobre la cuantía de la deuda no convierte en necesario el proceso para liquidarla, en la medida que la sentencia que fija el importe debido no tiene carácter constitutivo, limitándose a declarar un derecho que ya entonces pertenecía al perjudicado ( SSTS de 1 de febrero de 2011, RC núm. 2040/2006 ; 9 de marzo de 2011, RC núm. 1021/2007 ; 26 de mayo de 2011, RC núm. 435/2006 ; 18 de octubre de 2011, RC núm. 1344/2007 ; 15 de diciembre de 2011, RC núm. 1061/2008 ; 31 de enero de 2012, RC núm. 165/2009 ; 21 de enero 2013 R.C núm 315/1010, entre las más recientes).
Sentencia nº 117/2013 de TS, Sala 1ª, de lo Civil, 25 de Febrero de 2013:
Entiende que procede una interpretación restrictiva de “ la causa justificada” en atención al carácter sancionador, debe justificarse por las circunstancias probadas y alegadas, descartándose como causa justificada la mera existencia de proceso.- La iliquidez de la indemnización y el hecho de que se cuantificara por vez primera en la sentencia recurrida no pueden valorarse como causa justificada del impago, por lo dicho sobre que la deuda nace con el siniestro de manera que la sentencia que la cuantifica definitivamente no tiene carácter constitutivo sino meramente declarativo de un derecho que ya existía y pertenecía al perjudicado desde que ocurrió aquel.
“…Por otra parte, si bien de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 20.8.º LCS , la existencia de causa justificada implica la inexistencia de retraso culpable o imputable al asegurador, y le exonera del recargo en que consisten los intereses de demora, en la apreciación de esta causa de exoneración esta Sala ha mantenido una interpretación restrictiva en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( SSTS 17 de octubre de 2007, RC n.º 3398/2000 ; 18 de octubre de 2007, RC n.º 3806/2000 ; 6 de noviembre de 2008, RC n.º 332/2004 , 7 de junio de 2010, RC n.º 427/2006 ; 1 de octubre de 2010, RC n.º 1314/2005 ; 17 de diciembre de 2010, RC n.º 2307/2006 ; 11 de abril de 2011, RC n.º 1950/2007 y 7 de noviembre de 2011, RC n.º 1430/2008 ).
Esta interpretación descarta que la mera existencia de un proceso, o el hecho de acudir al mismo, constituyan causas que justifiquen por sí el retraso, o permitan presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación misma de indemnizar ( SSTS 7 de junio de 2010, RC n.º 427/2006 ; 29 de septiembre de 2010, RC n.º 1393/2005 ; 1 de octubre de 2010, RC n.º 1315/2005 ; 26 de octubre de 2010, RC n.º 677/2007 ; 31 de enero de 2011, RC n.º 2156/2006 y 1 de febrero de 2011, RC n.º 2040/2006 ). Por este motivo, la jurisprudencia no aprecia justificación cuando, sin cuestionarse la realidad del siniestro ni su cobertura, la incertidumbre surge únicamente en torno a la concreta cuantía de la indemnización, o respecto de la influencia causal de la culpa del asegurado en su causación, incluso en supuestos de posible concurrencia de conductas negligentes. En el primer caso, porque es relevante que la indeterminación se haya visto favorecida por desatender la propia aseguradora su deber de emplear la mayor diligencia en la rápida tasación del daño causado, a fin de facilitar que el asegurado obtenga una pronta reparación de lo que se considere debido ( SSTS de 1 de julio de 2008, RC n.º 372/2002 , 1 de octubre de 2010, RC n.º 1315/2005 y 26 de octubre de 2010, RC n.º 677/2007 ), sin perjuicio de que la aseguradora se defienda y de que, de prosperar su oposición, tenga derecho a la restitución de lo abonado, y porque la superación del viejo aforismo in illiquidis non fit mora [no se produce mora cuando se trata de cantidades ilíquidas] ha llevado a la jurisprudencia a considerar la indemnización como una deuda que, con independencia de cuándo se cuantifique, existe ya en el momento de producirse el siniestro, como hecho determinante del deber de indemnizar (entre las más recientes, SSTS de 1 de octubre de 2010, RC n.º 1315/2005 ; 31 de enero de 2011, RC n.º 2156/2006 ; 1 de febrero de 2011, RC n.º 2040/2006 y 7 de noviembre de 2011; RC 1430/2008 ). En el segundo caso, porque la responsabilidad civil derivada de la circulación de vehículos a motor se asienta sobre el riesgo generado por su conducción (artículo 1.1 II LRCSVM 1995), de manera que solamente se excluye la imputación del resultado al conductor cuando se interfiere en la cadena causal la conducta o la negligencia del perjudicado (cuando los daños se deben únicamente a ellas) o una fuerza mayor extraña a la conducción y al funcionamiento del vehículo ( STS de 16 de diciembre de 2008, RC n.º 615/2002 , entre otras muchas). En particular, la culpa de la víctima, aunque resulte probada, si no constituye la causa exclusiva del accidente, carece de eficacia para eximir de responsabilidad al conductor ( SSTS de 10 de diciembre de 2009, RC n.º 1090/2005 ; 23 de abril de 2009, RC n.º 2031/2006 ; 29 de junio de 2009, RC nº 840/2005 y 10 de octubre de 2008, RC n.º 1445/2003 , entre otras).
De la base fáctica en la que se apoya la AP, que no cabe alterar en casación, resulta que, más allá de excepcionar la prescripción de la acción civil por la que la acompañante del conductor reclamaba su derecho a ser indemnizada por los daños sufridos, la negativa de la aseguradora recurrente al pago de la indemnización se sustentó principalmente en la discrepancia mantenida en torno a la causa del accidente ocurrido el 25 de julio de 2003, por la posible exención de responsabilidad que para su asegurado podía derivar de la existencia de fuerza mayor extraña a la conducción y al funcionamiento del vehículo (en concreto, por la mención contenida en el atestado a la existencia de una mancha de aceite o gasoil, que además sirvió a la jurisdicción contencioso-administrativa para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración). Solo con carácter subsidiario se combatió la cuantía de la indemnización, al aceptarse únicamente los días de baja y secuelas contenidos en el informe forense de 12 de marzo de 2004, y negarse la secuela de síndrome depresivo y los factores correctores de incapacidad absoluta y perjuicios económicos. Por tanto, en ningún momento se negó la realidad del siniestro ni se afirmó desconocer el resultado lesivo derivado del mismo, en lógica concordancia con el hecho igualmente probado de que la compañía de seguros se personó en calidad de responsable civil directo en las actuaciones penales dirigidas contra su asegurado -finalmente absuelto- donde tuvo puntual conocimiento de la existencia de un siniestro derivado de la circulación en el que se había visto implicado un vehículo conducido por aquel y asegurado por dicha compañía, del que habían derivado daños personales para la persona que viajaba como acompañante que presumiblemente iban a requerir más de tres meses para su curación, y cuyo resarcimiento se reclamaba en dicho proceso (pues hasta el momento de la vista no se hizo reserva de la acción civil).
En esta tesitura, no procede eximir del recargo a una aseguradora que incumplió los presupuestos de los que la Ley hace depender tal exención, al no consignar en plazo legal en sede penal la suma que entendiera debida -que no consta que no estuviera en disposición de calcular con arreglo al sistema y en atención a los datos obrantes en las actuaciones penales-, ni solicitar seguidamente del órgano judicial un pronunciamiento de suficiencia al objeto de completar la suma satisfecha hasta lo que resultara necesaria en vista del informe forense de sanidad, pues ambas actuaciones no implicaban ningún menoscabo o perjuicio para su defensa, ni impedían a la aseguradora ejercer el derecho a solicitar la restitución de lo abonado en caso de prosperar su oposición.
La falta de justificación de su conducta es aun más notoria una vez iniciado el pleito civil, sin que constituya óbice para alcanzar tal conclusión la posterior absolución de su asegurado en vía penal, ni la valoración que mereció para la jurisdicción contencioso- administrativa la existencia en la calzada de una mancha de aceite o gasoil. En este sentido debe insistirse en la constante jurisprudencia que afirma que la desatención del deber de emplear la mayor diligencia en la rápida tasación del daño resulta aun menos aceptable a partir del momento en que el perjudicado formula reclamación judicial en el orden civil ya que los criterios objetivos que rigen en esta materia permiten declarar la responsabilidad del conductor sin necesidad de que se haya acreditado su culpa, en tanto que la culpa de la víctima o la fuerza mayor solo comportan la exoneración de aquel si el agente prueba que aquella negligencia o dicha fuerza mayor «extraña a la conducción o al funcionamiento del vehículo» fue la causa exclusiva del daño. En el presente caso, parece razonable descartar que la negativa de la aseguradora una vez iniciado el pleito civil respondiera a que no pudiera conocer con certeza si estaba o no obligada a indemnizar, pues, como razonó la AP, la mera fuerza mayor que no se acredita como elemento extraño a la conducción y al funcionamiento del vehículo es irrelevante y no excluye la imputación objetiva del resultado lesivo al conductor al amparo de la legislación especial que rige en esta materia, de forma que la circunstancia de que por la jurisdicción contencioso-administrativa se hubiera valorado este dato únicamente a los efectos de poder fundar la responsabilidad de la Administración por el defectuoso mantenimiento de la vía pública no debía entenderse por la recurrente como obstáculo legal para dirimir en vía civil la responsabilidad del conductor asegurado por el riesgo generado por la conducción.
Finalmente se ha de concluir también en sentido contrario a la tesis de la aseguradora recurrente en cuanto a la relevancia de la discrepancia mantenida en torno a la cuantía de la indemnización, que en efecto se reconoció a la demandante por una suma inferior a la solicitada, pues la iliquidez de la indemnización y el hecho de que se cuantificara por vez primera en la sentencia recurrida (tras dirimirse la controversia en cuanto a las verdaderas lesiones y secuelas causalmente vinculadas al siniestro) no pueden valorarse como causa justificada del impago, por lo dicho sobre que la deuda nace con el siniestro de manera que la sentencia que la cuantifica definitivamente no tiene carácter constitutivo sino meramente declarativo de un derecho que ya existía y pertenecía al perjudicado desde que ocurrió aquel.
Sentencia nº 678/2013 de TS, Sala 1ª, de lo Civil, 6 de Noviembre de 2013:
Falla en el sentido de que el proceso no puede ser una excusa para retrasar la indemnización, la mera existencia del proceso no es justificadora y no se presume la racionalidad de la oposición, máxime cuando la discusión se debe a interpretación de cláusulas oscuras de la póliza.-
“…En la sentencia 10/2013, de 21 de enero , expusimos la procedencia de someter la regla octava del artículo 20 a una interpretación que no lleve a convertir el proceso en una excusa para retrasar la indemnización debida por las aseguradoras a los perjudicados. Destacamos en dicha resolución que la tramitación del proceso o el hecho de defenderse en él no constituyen, por si solos, causas que justifiquen el retraso en el cumplimiento de la obligación de indemnizar y que no es forzoso presumir la racionalidad de la oposición de la aseguradora.
En las sentencias 743/2012, de 4 de diciembre , y 117/2013, de 25 de febrero , indicamos que, para determinar si el retraso estuvo o no justificado, a los fines de decidir sobre la imposición a la aseguradora de la obligación de satisfacer los intereses a que se refiere la regla cuarta del artículo 20 – como dispone la regla octava del mismo artículo -, ha de examinarse el fundamento de su oposición, partiendo de los hechos declarados probados por el Tribunal de apelación.
Y en la sentencia 407/2013, de 7 de junio , atendimos también, para identificar la justa causa, al comportamiento contractual de la aseguradora, por serle imputable la oscuridad de las cláusulas del contrato del seguro que hubieran sido deficientemente redactadas y causado la incertidumbre determinante del litigio.
En aplicación de esa doctrina el motivo debe ser desestimado.
Los argumentos por los que el Tribunal de apelación rechazó la defensa de la aseguradora recurrente, referidos a la significación contractual de la fecha de producción del daño – causado durante el tiempo de cobertura – y a la realidad de una modificación posterior del régimen inicial de las exclusiones – inaplicable al siniestro – ponen de manifiesto que la actitud pasiva de la ahora recurrente en el cumplimiento de su obligación de indemnizar, no estaba justificada, a los efectos de que se trata.
Sentencia nº 437/2013 de TS, Sala 1ª, de lo Civil, 12 de Junio de 2013:
Deja sentado que admitir sin más que no se pagan intereses cuando la obligación y el pago se fijan en la sentencia supone tanto como dejar sin contenido una norma que es regla de aplicación y no excepción, recordando la STS 19 de junio 2008
Requiere la justificación por parte de la aseguradora de la existencia de razones suficientes para no haber hecho pago de la indemnización y ni siquiera del importe mínimo que pudiera corresponder por la misma.
“… La parte recurrente aduce en apoyo de su tesis las palabras de la sentencia de esta Sala de 12 julio 2010 (Rec.694/2006 ) cuando dice que «el proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación a cargo de la aseguradora. Tal cosa ocurre, según la doctrina, cuando las dudas afectan a la realidad misma del siniestro y también, cuando por circunstancias que concurren en éste o por el texto de la póliza, la duda racional alcanza a la cobertura a cargo de la aseguradora. No, por el contrario, cuando la incertidumbre surge únicamente en torno a la concreta cuantía de la indemnización, o con respecto a una posible concurrencia de culpas; en el primer caso, porque la superación del viejo aforismo in illiquidis non fit mora [no se produce mora cuando se trata de cantidades ilíquidas] ha llevado a la jurisprudencia a considerar la indemnización como una deuda que, con independencia de cuándo se cuantifique, existe ya en el momento de producirse el siniestro, como hecho determinante del deber de indemnizar y, en el segundo caso, porque la culpa de la víctima, aunque resulte probada, si no constituye la causa exclusiva del accidente, carece de eficacia para eximir de responsabilidad al conductor ( SSTS de 10 de diciembre de 2009 , RC n.º 1090/2005, de 23 de abril de 2009 , RC n.º 2031/2006, de 29 de junio de 2009 , RC nº 840/2005 y de 10 de octubre de 2008 , RC n.º 1445/2003 )».
“… Dicho razonamiento desvirtúa el de la sentencia recurrida en cuanto ésta se apoya en la diferencia entre la cantidad solicitada y la concedida y en la apreciación de concurrencia de culpas. En el mismo sentido dice la sentencia núm. 438/2009, de 4 junio , que «la mora de la aseguradora únicamente desaparece cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto dicha incertidumbre no resulta despejada por la resolución judicial, nada de lo cual se da en el caso. Admitir, sin más, que no se pagan intereses cuando la obligación y el pago se fijan en la sentencia supone tanto como dejar sin contenido una norma que es regla de aplicación y no excepción, habiendo declarado esta Sala – STS 19 de junio 2008 – que “la oposición que llega a un proceso hasta su terminación normal por sentencia, que agota las instancias e incluso acude a casación, no puede considerarse causa justificada o no imputable, sino todo lo contrario” – Sentencia de 14 de marzo de 2006 -, y que tampoco puede ampararse en la iliquidez de la deuda, ya que el derecho a la indemnización nace con el siniestro, y la sentencia que finalmente fija el “quantum” tiene naturaleza declarativa, no constitutiva, es decir, no crea un derecho “ex novo” sino que se limita a determinar la cuantía de la indemnización por el derecho que asiste al asegurado desde que se produce el siniestro cuyo riesgo es objeto de cobertura. No se trata, en definitiva, de la respuesta a un incumplimiento de la obligación cuantificada o liquidada en la sentencia, sino de una obligación que es previa a la decisión jurisdiccional, que ya le pertenecía y debía haberle sido atribuido al acreedor ( SSTS 29 de noviembre de 2005 ; 3 de mayo de 2006 )» ; doctrina que también está presente en las sentencias de esta Sala números 438/2009, de 4 junio ; 788/2010, de 7 diciembre ; 825/2010, de 17 diciembre ; 17/2011, de 31 enero ; 453/2011, de 28 junio ; 784/2012, de 18 diciembre .
“- Lo razonado conduce a la estimación del motivo y, con él, del recurso de casación puesto que no existe justificación suficiente para que la aseguradora adoptara en todo momento una actitud pasiva ante la existencia del siniestro, sin ofrecer siquiera una cantidad mínima como indemnización a favor del perjudicado por los daños y perjuicios sufridos, sin que – como se ha repetido- sea suficiente para ello la concurrencia de las dos circunstancias a que hace referencia la sentencia impugnada y que en realidad responden a igual razón, ya que la determinación de una cantidad notablemente menor a la inicialmente reclamada responde precisamente a la apreciación de una concurrencia culposa por parte de la víctima….”
Nos referiremos finalmente a un supuesto de hecho defendido en el despacho: demanda con acción directa a la compañía de seguros aseguradora de la responsabilidad civil de un médico que fue finalmente declarado responsable de complicaciones de una intervención quirúrgica sin consentimiento informado.
La aseguradora alega “causa justificada” para no pagar intereses por la mera existencia de un proceso penal.
Sin embargo, a la luz de la jurisprudencia referida en el apartado anterior, es indiscutible que es que la mera existencia de un proceso- penal o civil- no es en sí suficiente para no imponer los intereses sino que deben concurrir suficientes dudas de hecho y de derecho para defender la inexistencia de cobertura o la responsabilidad de su asegurado.
Nunca se discutió la cobertura por parte de la compañía.
Concurrían no uno sino varios motivos de responsabilidad civil del médico asegurado.
Estos motivos eran de sobra conocidos por el asegurado y por la compañía de seguros.
En este sentido en el proceso penal el forense emitió un informe de secuelas derivadas de las intervenciones y de la infección.
El archivo penal se debió a que el cliente desistió reservándose acciones civiles por entender que se trataba de una infracción civil.
En sede penal no se discutieron de contrario la ausencia de consentimiento ni la falta de causalidad, negando el imputado en su declaración sólo la malpraxis en las intervenciones
La propia compañía preveía su condena por responsabilidad desde un primer momento cuando en la propia contestación a la demanda alegaba subsidiariamente pluspetición basándose en el propio informe del forense de instrucción y sin embargo no consignó importe alguno.
En un caso análogo del Tribunal Supremo dónde se condena a la aseguradora por negligencia médica de su asegurado, consistiendo esta negligencia en falta de consentimiento informado, se declara que el hecho oponerse al pago no se puede considerar causa justificada, por mucha oposición y mucha prueba practicada en el litigio. Así SENTENCIA Nº 948/2011 DE TS, SALA 1ª, DE LO CIVIL, 16 DE ENERO DE 2012:
“CUARTO.- El tercer motivo se formula por infracción del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Se pretende que la Sala se acepte la existencia de causa justificada en cuanto al impago de la indemnización por parte de la aseguradora, en contra de lo que determinó la sentencia de la audiencia, según la cual: ” La realidad objetiva de que el documento de consentimiento informado estuviera sin firmar y el contundente parecer del médico forense expuesto en diligencia sumarial, debiera haber sido motivo suficiente para que la compañía demandada hiciera un ofrecimiento de la cuantía mínima a que se refiere el art. 18 de la Ley de contrato de seguro . La necesidad de indemnizar en este caso no nos parece especialmente dudosa y, si es verdad que la cuantía que se reclama parece algo desproporcionada a lo que resultaría conforme al baremo utilizado por ambas partes, no es menos cierto que no estamos discutiendo una diferencia entre la cuantificación efectuada por una u otra parte, sino la totalidad de la indemnización, retenida probablemente como elemento de presión para una solución económica más favorable a sus intereses que es precisamente lo que pretende evitar la ley al establecer la obligación del pago de la indemnización mínima y el recargo de los intereses por mora en el pago de la cantidad asegurada, por lo que consideramos aplicable al presente caso lo dispuesto en art. 20 de la Ley de contrato de seguro “.
Ello no es posible. Pese al indudable casuismo que existente en la aplicación de la norma, las alegaciones hechas por la recurrente en el motivo, en modo alguno permiten considerar estos hechos como causa justificada para evitar el pago que la sentencia le impone como aseguradora. La causa justificada, a juicio de la aseguradora, viene determinada porque no había una prueba de la falta de información, lo que no es cierto puesto que tuvo conocimiento de que no se había proporcionado al paciente en la forma que señala la sentencia.”
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References: artículo 20
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 resolución 
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e contrario
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