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Timestamp: 2018-03-23 15:34:28+00:00

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KVSH Qualitätsbericht 2008 by Felix Bittmann - issuu
QUALITĂ&#x201E;TSBERICHT 2008 Jederzeit gut versorgt in Schleswig-Holstein
Bundesweit geltende Qualitätssicherungsvereinbarungen und -richtlinien Entwicklung der Genehmigungsbereiche 1989-2008
• Chirotherapie • Kernspintomographie • Labor • Langzeit-EKG • Onkologie • Psychotherapie • Röntgen • Ultraschall • Zytologie
Qualitätsbericht 2008
• Apherese • Chirotherapie • Dialyse • Herzschrittmacher • Kernspintomographie • Labor • Langzeit-EKG • Mammographie • Onkologie • Psychotherapie • Röntgen • Schlafapnoe • Substitution • Ultraschall • Zytologie
• Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Dialyse • Herzschrittmacher • Kernspintomographie • Labor • Langzeit-EKG • Lithotripsie • Mammographie • Onkologie • Otoakustische Emissionen • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • Röntgen • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Substitution • Ultraschall • Zytologie
• Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Dialyse • Herzschrittmacher • Invasive Kardiologie • Kernspintomographie • Labor • Langzeit-EKG • Lithotripsie • Mammographie • Onkologie • Otoakustische Emissionen • PDT • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • Röntgen • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Substitution • Ultraschall • Zytologie
• Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Diabetischer Fuß • Dialyse • DMP Brustkrebs • DMP Diabetes Typ 2 • DMP KHK • Handchirurgie • Herzschrittmacher • Invasive Kardiologie • Kernspintomographie • Koloskopie • Labor • Langzeit-EKG • Lithotripsie • Mammographie • Onkologie • Otoakustische Emissionen • PDT • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • Rehabilitation • Röntgen • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Soziotherapie • Substitution • Ultraschall • Zytologie
Herausgeber Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Bismarckallee 1 – 6 23795 Bad Segeberg
Verantwortlich (v.i.S.d.P.) Dr. Ingeborg Kreuz, kommissarische Vorstandsvorsitzende der KVSH
Redaktion Aenne Villwock; Marco Dethlefsen; Detlef Greiner; Melanie Krille; Thomas Müller; Angelika Ströbel; Kathrin Zander
• Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Diabetischer Fuß • Dialyse • DMP Asthma/COPD • DMP Brustkrebs • DMP Diabetes Typ 1 • DMP Diabetes Typ 2 • DMP KHK • Handchirurgie • Herzschrittmacher • Intervent. Radiologie • Invasive Kardiologie • Kernspintomographie • Koloskopie • Labor • Langzeit-EKG • Lithotripsie • Mammographie • Mammographie-Screening • Onkologie • Otoakustische Emissionen • PDT • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • Rehabilitation • Röntgen • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Soziotherapie • Substitution • Ultraschall • Zytologie
• Akupunktur • Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Diabetischer Fuß • Dialyse • DMP Asthma/COPD • DMP Brustkrebs • DMP Diabetes Typ 1 • DMP Diabetes Typ 2 • DMP KHK • Handchirurgie • Herzschrittmacher • Intervent. Radiologie • Invasive Kardiologie • Kernspintomographie • Koloskopie • Labor • Langzeit-EKG • Lithotripsie • Mammographie • Mammographie-Screening • MR-Angiographie • Onkologie • Otoakustische Emissionen • PDT • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • PTK • Rehabilitation • RL Stichproben • Röntgen • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Soziotherapie • Substitution • Ultraschall • Zytologie
• Akupunktur • Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Diabetischer Fuß • Dialyse • DMP Asthma/COPD • DMP Brustkrebs • DMP Diabetes Typ 1 • DMP Diabetes Typ 2 • DMP KHK • Handchirurgie • Hausarztzentrierte Versorg. • Hautkrebs-Screening • Herzschrittmacher • Intervent. Radiologie • Invasive Kardiologie • Kernspintomographie • Koloskopie • Labor • Langzeit-EKG • Lithotripsie • Mammographie • Mammographie-Screening • MR-Angiographie • Onkologie • Otoakustische Emissionen • PDT • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • PTK • Rehabilitation • RL Stichproben • Röntgen • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Soziotherapie • Substitution • Ultraschall • Zytologie
Fotos Christian Bittmann; Alena Schaulandt; istockphoto (4) ; Fotolia (2)
Für die Menschen im Land.
Satz & Layout LayoutDeluxe, Hamburg Druck Grafik & Druck, Kiel
Die Publikation, alle Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck nur mit schriftlichem Einverständnis des Herausgebers. Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird („der Arzt“), ist hiermit selbstverständlich auch die
weibliche Form gemeint („die Ärztin“). Wenn aus Gründen der Lesbarkeit nur die Gruppe der Ärzte genannt wird, ist hiermit selbstverständlich auch die Gruppe der psychologischen Psychotherapeuten gemeint. Die Redaktion bittet um Verständnis. Qualitätsbericht 2008
Qualitätssicherung – Kernaufgabe der KVSH ........................................ Jederzeit gut versorgt in Schleswig-Holstein........................ 6 Unter die Lupe genommen – Instrumente der Qualitätssicherung.................................... 8 Zahlen und Fakten 2008..................................................... 10
Qualitätssicherung praxisnah.......................... Engagement für Qualität – die Abteilung Qualitätssicherung...................................... 12 Neue Wege – länderübergreifende Zusammenarbeit der Nord-KVen....................................... 14 Schmerztherapie mit Nadelstichen – die Akupunktur..... 16 Qualität als Aushängeschild – Hygieneprüfungen der KVSH............................................. 18 Hautnah betrachtet – Hautkrebs-Screening...................... 20 Psychotherapie – qualifizierte Behandlung für die Seele.............................. 22
Qualitätsförderung . .......................................... Qualitätsmanagement – effiziente Praxisabläufe, optimale Patientenversorgung........................................... 25 Fortbildung – lebenslanges Lernen.................................... 26 Aus der Praxis – der Qualitätszirkel „Hexentreffen“.......... 27
Zukunft.................................................................. Ausblick und Ziele . ............................................................ 28
Nützliches ............................................................ Hilfreiche Internetseiten .................................................... 30 Wichtige gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung..................................... 31 4
ualität in der ambulanten medizinischen Versorgung ist ein hohes Gut. Dieser Satz ist mehr als eine simple Feststellung, er weckt auch viele Erwartungen. Zum Beispiel die der Patienten. Wer krank ist und zu einem Haus-, Facharzt oder Psychotherapeuten geht, erwartet vor allem eines: Er möchte qualitativ hochwertig betreut und behandelt werden, um möglichst schnell wieder gesund zu sein. Der Qualitätsbericht der KVSH für das Jahr 2008 zeigt, dass die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein die an sie gestellten Ansprüche erfüllen. Mehr noch: Die Qualität der ambulanten medizinischen Patientenversorgung konnte im Vergleich zu den vorangegangenen Jahren nicht nur gehalten, sondern in einigen Bereichen gesteigert werden. Der Bericht dokumentiert, wie umfassend Qualitätssicherung in unserem Land durchgeführt wird. Keine andere Berufsgruppe muss so häufig Belege für das Erfüllen strenger Qualitätsanforderungen erbringen wie die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. In Schleswig-Holstein unterliegen rund zwei Drittel aller diagnostischen und therapeutischen Kassenleistungen einer besonderen Qualitätssicherung durch die KVSH. Die Ärzte und Psychotherapeuten müssen für die meisten Behandlungen zusätzliche Kenntnisse und Fertigkeiten besitzen, die über ihre rein fachliche Ausbildung hinausgehen. Überprüft werden diese Behandlungs- und Untersuchungsmethoden wiederum von der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein. Sie erteilt Genehmigungen für spezielle Leistungen oder gibt Hygieneprüfungen in Praxen in Auftrag, die Darmspiegelungen durchführen. Ziel dabei ist immer, die Qualitätssicherung kontinuierlich weiterzuentwickeln und zu fördern. Mehr als 80 koloskopierenden Praxen wurde im Jahr 2008 nach erfolgreicher Überprüfung der Hygienequalität ein Zertifikat ausgestellt. Besonders hervorheben möchte ich, dass die KVSH zusammen mit den Nord-KVen im Berichtsjahr neue Wege beschritten hat. Mit den Kassenärztlichen Vereinigungen in Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern haben wir die Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung gegründet. Durch diese Kooperation wurden Verwaltungskosten eingespart, Prozesse verbessert und Abläufe optimiert. Einzelheiten dazu lesen Sie ab Seite 14. Allerdings wird es unter den aktuellen Bedingungen immer schwieriger, das hohe Niveau in der ambulanten medizinischen Versorgung zu halten. Durch die von der Politik beschlossene Honorarreform ist die unzureichende Finanzierung der ambulanten Medizin weiter verstärkt worden. Es liegt auf der Hand, dass dadurch immer mehr niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten gezwungen sein werden, beispielsweise Investitionen in ihre Praxisausstattung auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben oder ganz darauf zu verzichten. Das wird sich zwangsFür die Menschen im Land.
weise auf die Qualität auswirken. Ärztliche und psychotherapeutische Leistung muss darum endlich angemessen honoriert werden. Zum Schluss möchte ich allen ehrenamtlich tätigen Kolleginnen und Kollegen herzlich danken. Ohne ihren Sachverstand wäre eine Umsetzung der vielfältigen Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht möglich. Mit freundlichen Grüßen Ihre
Qualitätsbericht 2008
QUALITÄTSSICHERUNG – KERNAUFGABE DER KVSH
Qualitätssicherung geht mit der Zeit.
Jederzeit gut versorgt in Schleswig-Holstein Die KVSH überprüft die Qualifikationen der Vertragsärzte und –psychotherapeuten, die medizinischen Apparaturen und die Qualität der Untersuchungen.
ualitätssicherung ist eine der wichtigsten Aufgaben, die die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein wahrnimmt – im Sinne des Patienten – für die Menschen im Land. Sie sorgt dafür, dass überall in Schleswig-Holstein qualifizierte Ärzte und Psychotherapeuten für die Patienten da sind. Ohne weite Wege, zu jeder Tages- und Nachtzeit. Und: Die KVSH garantiert ein hohes Maß an Qualität der medizinischen Behandlung. Die rund 5.100 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten unterliegen einer ständigen und immer umfassenderen Qualitätsprüfung. Über ein Drittel aller ambulanten Leistungen, die von Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten erbracht werden, prüft die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein in regelmäßigen Abständen mit dem Ziel einer hochwertigen Patientenversorgung.
Qualität setzt sich aus verschiedenen Teilaspekten zusammen Mit Strukturqualität sind alle Eigenschaften und Merkmale des Praxispersonals, der Praxiseinrichtung und -ausstattung gemeint: Aus- und Weiterbildung (fachliche Qualifikation) des Arztes/Psychotherapeuten und der Mitarbeiter, vorhandene Gerätschaften und bauliche Voraussetzungen. Auch die Organisation innerhalb des Praxisbetriebes ist Strukturqualität. Die Prozessqualität beschreibt das „Wie“ aller praxisinternen Abläufe. Wie ist die Terminvergabe in der Praxis organisiert? Wie wird für hygienische Verhältnisse in der Praxis gesorgt und vor allem: Wie werden diagnostische und therapeutische Maßnahmen innerhalb des Versorgungsprozesses erbracht? Schließlich sagt die Ergebnisqualität etwas darüber aus, ob und inwieweit definierte Qualitätsziele erreicht werden. Bei der Betrachtung eines Diagnoseverfahrens kann dies beispielsweise eine gute Röntgenaufnahme sein. Hat ein standardisiertes Diagnoseverfahren zu besseren Ergebnissen geführt? Geht es um therapeutische Leistungen, so ist der Gesundheitszustand des Patienten Indikator für die Ergebnisqualität: Ist die gewünschte Verbesserung des Gesundheitszustandes beim Patienten eingetreten? Ist der Patient selbst zufrieden mit dem Ergebnis der ärztlichen Behandlung?
Die Qualität ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen lässt sich auf drei unterschiedlichen Ebenen beurteilen:
•	Überprüfung der Qualifikation, Befähigung des Arztes •	Überprüfung apparativer und baulicher Voraussetzungen •	Überprüfung der Qualifikation, Befähigung der Mitarbeiter •	Überprüfung organisatorischer Voraussetzungen
•	Überprüfung der Hygienequalität (Koloskopie) •	Förderung der Qualitätszirkelarbeit •	Disease-Management-Programme auf Grundlage evidenzbasierter Leitlinien
Ergebnisqualität •	Stichprobenprüfungen, z. B. Röntgen (Diagnostik) •	Feedback-Systeme, z. B. innerhalb der DMP •	Sonographische Untersuchung der Säuglingshüfte
Unter die Lupe genommen –
Instrumente der Qualitätssicherung Jedes Jahr kommen neue Leistungen hinzu, für die vom Gesetzgeber, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) oder durch Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der Krankenkassen bestimmte Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festgelegt werden.
ie Ergebnisqualität einer medizinischen Behandlung ist in starkem Maße abhängig von der vorhandenen Struktur- und Prozessqualität. Die gewünschte Ergebnisqualität (z. B. rasche Wundheilung) kann nur erreicht werden, wenn eine entsprechende Strukturqualität (z. B. geeignete Arznei- und Verbandmittel) mit guter Prozessqualität (z. B. steriles Arbeiten, regelmäßiger Verbandswechsel) gekoppelt ist.
Wie bei einer „Verkehrskontrolle“ werden jährlich mindestens vier Prozent der Ärzte zur Überprüfung von Dokumentationen herausgefiltert. Bei der Koloskopie, der Mammographie, der substitutionsgestützten Behandlung von Opiatabhängigen und der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund sind die Kontrollen noch umfangreicher: Von allen durchführenden Ärzten werden stichprobenartig Patientendokumentationen überprüft.
Ausgehend von diesem Modell und weil sich Prüfparameter für die Strukturqualität relativ einfach und genau bestimmen lassen, zielen die meisten Qualitätskontrollen ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen auf strukturelle Aspekte von Qualität. Aber auch prozessund ergebnisorientierte Verfahren werden nach und nach integriert. Diagnostische Verfahren werden regelmäßig unter die Lupe genommen, der hygienische Zustand von Koloskopen geprüft (Prozessqualität) oder Röntgenbilder (Ergebnisqualität) von unabhängigen Fachleuten beurteilt.
Die Qualitätsstandards für ambulante medizinische Leistungen sind in bundesweit geltenden Richtlinien und Vereinbarungen fixiert, teilweise auch in Verträgen, die die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder direkt mit den Krankenkassen abschließen (siehe auch gesetzliche Regelungen Seite 31). Zur ständigen Qualitätsmessung und Qualitätssicherung werden folgende anerkannte Methoden angewendet:
Einzelfallprüfung durch Stichproben/ Dokumentationsprüfung Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen gemäß der gesetzlichen Vorgaben die Qualität einiger Leistungen im Einzelfall durch Stichproben.
Feedback-Systeme helfen dem einzelnen Arzt, seine eigene Arbeit zu bewerten und gegebenenfalls zu verbessern. Durch die Bereitstellung von so genannten Feedback-Berichten ist außerdem ein Vergleich der Behandlungsqualität zwischen mehreren Praxen möglich. Dazu werden die von den Praxen erstellten Dokumentationen ausgewertet. Feedback-Systeme sind z. B. Teil der strukturierten BehandlungsProgramme (Disease-Management-Programme).
Es liegen wissenschaftliche Erkenntnisse dafür vor, dass die Erfahrung des Arztes bzw. die Häufigkeit, mit der er eine bestimmte Untersuchung oder Operation durchführt, das Behandlungsergebnis beeinflussen. Deshalb sind für einige Leistungen (z. B. Untersuchungen mit Herzkatheter, Koloskopien) Frequenzregelungen vorgeschrieben. Der Arzt muss eine jährliche Mindestzahl der entsprechenden Untersuchung/ Leistung nachweisen. Nur dann kann diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden.
Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen Regelmäßige Hygieneprüfungen sind für Praxen vorgeschrieben, die Koloskopien durchführen. Die Überprüfung der Hygiene erfolgt hier
Qualität geht bis ins Detail.
zweimal im Jahr durch ein von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragtes Hygieneinstitut. Bei Beanstandungen erfolgen bis zu zwei Wiederholungsprüfungen. Treten wiederholt Mängel auf, kann dies zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen. Praxisbegehungen können beispielsweise in Praxen stattfinden, in denen ambulant operiert wird und die dafür besondere bauliche Strukturen vorhalten müssen.
Kontinuierliche Fortbildung Viele der bundeseinheitlichen und regionalen Vereinbarungen und Verträge, z. B. Disease-Management-Programme (DMP), Schmerztherapievereinbarung, Onkologievereinbarung und hausarztzentrierte Versorgung, schreiben entsprechende Fortbildungen vor. Daneben besteht seit dem Jahr 2004 für alle Ärzte und Psychotherapeuten auch die gesetzliche Verpflichtung zur regelmäßigen Fortbildung (siehe auch Seite 26). Für die Menschen im Land.
Qualitätsmanagement in der Praxis Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 wurden alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verpflichtet, in den nächsten Jahren ein praxisinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Ziel des Qualitätsmanagements ist es, Praxisabläufe nach fachlichen Standards und wissenschaftlichen Erkenntnissen effizienter zu gestalten, Fehler zu vermeiden und Qualität weiterzuentwickeln (siehe auch Seite 25).
Qualitätssicherungskommissionen Wesentliches Merkmal der Qualitätssicherung in ärztlicher Selbstverwaltung ist die Verknüpfung ärztlichen Sachverstandes mit professioneller Verwaltung. Die Einrichtung von Qualitätssicherungskommissionen, die mit Ärzten besetzt sind, ist deshalb in allen Kassenärztlichen Vereinigungen als qualitätssichernde Maßnahme institutionell verankert.
Zahlen und Fakten 2008 Die Bedeutung der Qualitätssicherung lässt sich auch an dem Aufwand in den Arztpraxen und den Kassenärztlichen Vereinigungen ablesen. Daran wird deutlich, dass die niedergelassenen Ärzte und ihre Organisationen sehr viel Geld und Zeit in die Versorgungsqualität investieren.
estimmte Leistungen können vom Arzt bzw. Psychotherapeuten nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden, wenn eine entsprechende Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung erteilt wurde. Im Berichtsjahr 2008 wurden bei der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein etwa 2.400 Anträge auf Genehmigung gestellt. Davon konnten ca. 96 Prozent positiv beschieden und eine Abrechnungsgenehmigung erteilt werden. Lediglich vier Prozent der Anträge wurden abgelehnt, weil die Voraussetzungen für die Genehmigung nicht erfüllt waren. Somit lagen zum Stichtag 31. Dezember 2008 insgesamt ca. 21.000 arztbezogene Genehmigungen vor. In neun Fällen musste die Genehmigung wegen unzureichender Qualität widerrufen werden. Zudem wurden rund 1.250 Genehmigungen zurückgegeben, beispielsweise weil die vertragsärztliche Tätigkeit endete. Die guten Ergebnisse zeigen (siehe gesonderte Tabelle rechts), dass qualitätssichernde Maßnahmen zu einer hochwertigen Medizin beitragen. Vor allem am Verhältnis der vielen neu erteilten Genehmigungen zu den wenigen Ablehnungen wird deutlich, dass Ärzte selbst einen hohen Qualitätsanspruch an ihre Arbeit haben und überwiegend sehr genau prüfen, ob sie die Voraussetzungen für eine Genehmigung erfüllen. In diesen statistischen Werten wurde die Ultraschalldiagnostik nicht berücksichtigt. Hier ergaben sich folgende Werte:
Ultraschalldiagnostik (Ultraschallvereinbarung) Anzahl Ärzte mit Genehmigung (Stand 31.12.2008) Anzahl der neu erteilten Genehmigungen  Anzahl Ablehnungen	 Anzahl der Widerrufe von Abrechnungsgenehmigungen Anzahl Rückgabe/Beendigung der Abrechnungsgenehmigung Qualitätssicherungskommission
2.538 257 476 0 153 Ja
Die hohe Anzahl der Ablehnungen entstand nicht aufgrund fehlender fachlicher Qualifikationen, sondern überwiegend durch das Beantragen fachfremder Ultraschalluntersuchungen. 10 Qualitätsbericht 2008
QUALITÄTSSICHERUNG – KERNAUFGABE DER KVSH Qualitätssicherungsbereiche
Anzahl der Ärzte/ Psychotherapeuten mit Genehmigung 1)
Anzahl der neu erteilten Genehmigungen
Anzahl der Widerrufe wegen unzureichender Qualität
Anzahl Rückgaben/ Beendigungen von Genehmigungen 2)
Vereinbarungen auf Bundesebene	Akupunktur	Ambulantes Operieren	Apherese	Arthroskopie	Autogenes Training	Computertomographie	Dialyse	Hautkrebs-Screening (nach EBM)	Herzschrittmacherkontrolle	Hypnose	Interventionelle Radiologie	Invasive Kardiologie	Jacobsonsche Relaxationstherapie	Kernspintomographie (allgemein)	Kernspintomographie Mamma	Koloskopie	Laboratoriumsuntersuchungen (Kap. 32 EBM)	Langzeit-EKG Magnetresonanz-Angiographie	Mammographie (kurativ)	Mammographie-Screening	Medizinische Rehabilitation	Nuklearmedizin	Onkologie-Vereinbarung (VdAK/AEV)	Osteodensitometrie (Knochendichtemessung)	Otoakustische Emissionen	Photodynamische Therapie	Phototherapeutische Keratektomie	Psychosomatische Grundversorgung	Radiologie (diagnostische)	Schlafapnoe	Schmerztherapie	Sozialpsychiatrie	Soziotherapie	Stoßwellenlithotripsie	Strahlentherapie	Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger	Ultraschall der Säuglingshüfte	Zytologie
255	1.020	18	110	385	107	54	1.348	78	164	21	11	147	71	11	93	375	872	61	79	63	1802	46	162	55	108	21	1	2074	632	81	32	29	63	26	33	129	211	54
25	201	3	9	6	11	5	1348	5	14	3	0	1	12	3	8	22	97	0	5	30	86	3	13	4	4	0	1	247	37	10	2	5	1	3	7	4	10	3
4	0	3	0	4	0	0	0	0	0	0	0	4	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	29	3	0	1	0	0	0	0	0	4	0
0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0
70	50	2	3	30	1	2	0	2	9	1	0	13	0	0	4	23	40	0	4	3	51	4	6	3	3	0	0	120	21	2	1	1	0	0	1	3	0	8
Vereinbarungen auf Landesebene	DMP Asthma Bronchiale	DMP Brustkrebs	DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen COPD	DMP Diabetes Typ 1	DMP Diabetes Typ 2	DMP Koronare Herzkrankheiten	Gestationsdiabetes	Hautkrebs-Screening (GEK-Vereinbarung)	LKK Diabetes-Vereinbarung LKK-Vertrag für chronisch Kranke
1.458	468	1.301	52	1.604	1.524	40	118	1.088	1.153
204	40	203	8	189	171	4	118	57	149
0	0	0	12	0	0	1	0	0	0
0	0	0	0	0	0	0	0	5	0
74	73	78	4	186	93	1	0	43	35
432	209	152	146	193	38	336
24	31	3	11	5	9	14
0	23	0	0	0	1	1
8	3	0	3	0	0	4
EBM-Regelungen	Chirotherapie	Diabetischer Fuß	Empfängnisregelung	Funktionsstörung der Hand	Krebsfrüherkennung	Neurophysiologische Übungsbehandlung	Physikalische Therapie
1) Stand 31.12.2008 2) z.B. wegen Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit
Qualitätsbericht 2008 11
QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH
Engagement für Qualität – die Abteilung Qualitätssicherung
In den vergangenen Jahren hat sich die KVSH zu einem modernen Service-Dienstleister entwickelt. Die Abteilung Qualitätssicherung nimmt dabei eine wichtige Funktion ein.
ie Abteilung Qualitätssicherung der KVSH ist in den letzten Jahren stetig gewachsen. Ein Blick auf die aktuell existierenden Genehmigungsbereiche verrät: „Qualitätssicherung boomt“. Innerhalb der letzten zehn Jahre ist die Anzahl der Beschäftigten stark gestiegen – im Jahr 2008 zählte die Abteilung bereits über 30 engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die sich mit den vielfältigen Aufgaben rund um die Qualität beschäftigten. Sie alle kümmern sich um die anfallenden Verwaltungsaufgaben und sind an der Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen und vertragspsychologischen Versorgung maßgeblich beteiligt. Dabei sind die Aufgaben der Abteilung Qualitätssicherung weit gefächert: Neben der regelmäßigen Überprüfung der Qualität der von ihren Mitgliedern erbrachten Leistungen erteilt sie Genehmigungen für die Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen, setzt neue Richtlinien um und informiert und berät ihre Mitglieder über Neuerungen und Änderungen aus dem Bereich der Qualitätssicherung. Des Weiteren werden Fortbildungsveranstaltungen zu unterschiedlichen Themen durchgeführt, Qualitätszirkel organisiert und begleitet sowie spezielle Projekte (z. B. DMP, QuaMaDi) betreut.
12 Qualitätsbericht 2008
QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH Geschäftsbereiche der Abteilung Qualitätssicherung
QuAlitätsmanagement/ Qualitätszirkel • Beratung der Praxen • Umsetzung der QM-Richtlinien • Tutoren- und Moderatorenausbildung • Betreuung von Qualitätszirkeln
Ärztliche Stellen • Qualitätssicherung nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung
• QuaMaDi • Mammographie-Screening • DMP-Brustkrebs • Kurative Mammographie
Abteilung Qualitätssicherung Genehmigungspflichtige Leistungen
Weitere Geschäftsbereiche/Aufgaben
• Überprüfung der Strukturvoraussetzungen • Stichprobenprüfung • Zusammenarbeit mit Sachverständigenkommissionen
• Fortbildungsveranstaltungen • Qualitätsbericht • Sektorenübergreifende Qualitätssicherung
Auch die Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung sind an die Abteilung Qualitätssicherung der KVSH angegliedert. Sie führen ihre Aufgaben im Auftrag des Ministeriums für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren des Landes Schleswig-Holstein durch.
Qualität sorgt für Vertrauen. Für die Menschen im Land.
Da viele Qualitätsprüfungen ohne medizinisches Fachwissen nicht möglich sind, arbeitet eine Vielzahl der Vertragsärzte ehrenamtlich in Qualitätssicherungskommissionen mit. Diese prüfen in regelmäßigen Sitzungen die von der Verwaltung angeforderten Qualitätssicherungsunterlagen und stehen ihr im Antrags- und Genehmigungsverfahren beratend zur Seite. Im Jahr 2008 wurde bereits die zwanzigste Kommission vom Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein berufen (siehe auch Kapitel „Zahlen und Fakten“, Übersichtstabelle Seite 11). Grundlage für die Arbeitsweise und die Aufgaben der Geschäftsstelle Qualitätssicherung sind die Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV (sämtliche Rechtsquellen im Internet unter http://daris.kbv.de/daris.asp).
Qualitätsbericht 2008 13
Neue Wege – länderübergreifende Zusammenarbeit der Nord-KVen Synergieeffekte nutzen durch Kooperation – dies ist das Ziel einer länderübergreifenden Zusammenarbeit der drei Nord-KVen.
emeinsam mit ihren Nachbarn, den Kassenärztlichen Vereinigungen Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern, hat die KV Schleswig-Holstein im Jahr 2008 neue Wege beschritten. Mit dem Ziel effizienter zu arbeiten, nahm die neu gegründete Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der Nord-KVen ihre Arbeit auf. Unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft wurden in Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern und Hamburg für einige genehmigungspflichtige Leistungsbereiche Kompetenz-Centren eingerichtet. Diese übernehmen die Qualitätssicherung für alle drei Länder. Verwaltungskosten sollen eingespart, die Qualitätssicherungsverfahren weiter optimiert und insgesamt die Qualität in der vertragsärztlichen Patientenversorgung verbessert werden. Bei der KV Schleswig-Holstein sind die Kompetenz-Centren für Kernspintomographie und Akupunktur angesiedelt. Die KV Hamburg ist für die Bereiche Schmerztherapie, Photodynamische Therapie und Dialyse zuständig, Mecklenburg-Vorpommern für die Koloskopie. Für die Praxen bedeutet das Folgendes: Dokumentationen, die für die Stichprobenprüfungen erforderlich sind, werden nicht mehr von der
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zuständigen „Heimat-KV“, sondern vom jeweils zuständigen KompetenzCenter angefordert. Eine überregionale Qualitätssicherungskommission, die sich jeweils aus Mitgliedern aller drei Länder zusammensetzt, beurteilt anhand der bereits bestehenden Kriterien die Qualität der erbrachten Leistungen. Eine echte Herausforderung für die Mitglieder der neuen Arbeitsgemeinschaft, die in ersten Sitzungen bereits neue Strukturen für eine einheitliche und effiziente Umsetzung festgelegt haben. Die Auswahl der Stichproben erfolgt weiterhin durch die jeweilige „Heimat-KV“. Diese teilt dem zuständigen Kompetenz-Center die zu prüfenden Vertragsärzte mit. Hierzu werden die notwendigen Patientendaten und die abgerechneten Gebührenordnungspositionen sowie das Datum der Untersuchung übermittelt. Die Kommissionen nehmen für die gesamte Dokumentation jedes Patienten sowohl eine Einzel- als auch eine Gesamtbewertung vor und protokollieren diese in einer Ergebnisniederschrift. Die Geschäftsstelle übermittelt die Ergebnisniederschriften arztbezogen als Entscheidungsvorschlag an die „Heimat-KV“. Diese entscheidet über die gemäß der Vereinbarung zu treffenden Maßnahmen und nimmt die Ergebnismitteilung an den Vertragsarzt vor.
Qualität bedeutet aufeinander abgestimmt zu sein.
Qualitätsbericht 2008 15
QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH Die Wirksamkeit der Akupunktur ist einerseits abhängig von der Schwere des vorliegenden Krankheitsbilds, andererseits vom Ausbildungsstand des Arztes.
uch in der Akupunktur befasst sich die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein seit 2007 mit der Umsetzung einer neuen Qualitätssicherungsvereinbarung und den bundesweit einheitlich festgelegten Stichprobenprüfungen.
Schmerztherapie mit Nadelstichen – die Akupunktur
Als zuständiges Kompetenz-Center hat die KVSH die Verantwortung zur Umsetzung der Stichprobenprüfungen für die drei Nord-KVen übernommen. In den ersten Sitzungen wurden alle nötigen Vorbereitungen getroffen, sodass erstmalig mit der Stichprobenprüfung Anfang 2009 begonnen werden kann. Als Hilfestellung für die akupunktierenden Ärzte wurden Musterdokumentationsbögen, ein Therapieplan sowie Patientenfragebögen entwickelt. Diese sollen die Dokumentation erleichtern. Anhand dieser Bögen soll sich der Arzt einen umfassenden Überblick des Beschwerdebildes sowie des Behandlungsverlaufes verschaffen können. Im Rahmen eines Modellvorhabens wurde die Wirksamkeit der Akupunktur als ein Teilbereich der Traditionellen Chinesischen Medizin bei Patienten mit chronischen Rücken- und Knieschmerzen belegt. Das Wort „Akupunktur“ kommt aus dem Lateinischen und setzt sich zusammen aus den Worten „acus“ für Nadel und „punctio“ für das Stechen. Durch diese Einstiche in die Haut an genau definierten Stellen, den so genannten Akupunkturpunkten, können Leiden gelindert oder sogar behoben werden. Über 360 Akupunkturpunkte sind mittlerweile bekannt. Grund genug für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), die Akupunktur in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. In der seit Januar 2007 geltenden „Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur“ werden hohe Qualitätsanforderungen an den Arzt gestellt. Möchte ein Vertragsarzt diese Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abrechnen, benötigt er eine Abrechnungsgenehmigung seiner Kassenärztlichen Vereinigung. Voraussetzung hierfür ist nicht nur der Nachweis über seine persönliche Qualifikation (Zusatzweiterbildung mit Prüfung in der Akupunktur, Teilnahme an einem Kurs über Inhalte der Schmerztherapie und Psychosomatik), es sind auch Anforderungen an die räumliche Ausstattung zu erfüllen. Insbesondere werden hier Liegen in separaten Räumen gefordert.
Qualitätssicherung erfordert Fingerspitzengefühl.
Akupunkturleistungen können zudem nur bei Patienten mit chronischen Rücken- oder Knieschmerzen abgerechnet werden, deren Beschwerden bereits seit mindestens sechs Monaten bestehen. Verbunden damit sind feste Vorgaben an die Dokumentation, die der Arzt während der Behandlung erbringen muss. Vor, während und nach der Behandlung muss dokumentiert werden, wie häufig und wie stark der Patient die Schmerzen empfindet, wie groß die Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz ist und ob es bereits zu einer Besserung der Beschwerden gekommen ist. Weiterhin vorgeschrieben ist die regelmäßige Teilnahme an Fallkonferenzen bzw. an Qualitätszirkeln mit dem Thema „chronische Schmerzen“. Dort sind mindestens einmal jährlich Behandlungsfälle vorzustellen. In den künftigen Kommissionssitzungen werden die Dokumentationen zum Therapieplan, der Eingangs- und Verlaufserhebung sowie der Begründung von gegebenenfalls auftretenden Ausnahmefällen geprüft. Laut Qualitätssicherungsvereinbarung sind jährlich mindestens fünf Prozent der insgesamt über 520 akupunktierenden Ärzte aus dem Zuständigkeitsbereich der Nord-KVen zu überprüfen. 16 Qualitätsbericht 2008
– Drei FRAGEN AN Dr. Thomas Maurer Dr. Thomas Maurer – Allgemeinarzt in Leck, Kreisstellenvorsitzender Nordfriesland, Vorsitzender der länderübergreifenden Kommission des KompetenzCenters „Akupunktur“, außerdem Mitglied des Zulassungsausschusses und stellvertretendes Mitglied im Fachausschuss „Hausärztliche Versorgung“ der KVSH. Warum haben Sie sich dazu entschieden, die Aufgaben als Vorsitzender dieser neuen, länderübergreifenden Kommission zu übernehmen? Die Idee, Qualitätssicherung länderübergreifend durchzuführen hat mich angesprochen. Hier werden neue Wege beschritten und es werden letztlich Verwaltungsaufwand und Kosten reduziert. Weiter gab es ja im Vorfeld rege Diskussionen über die notwendigen Teilnahmevoraussetzungen für die Genehmigung zur Akupunktur. Ich habe selbst die schmerztherapeutischen Kurse besuchen müssen und erlebt, wie groß die Unsicherheit und Verärgerung bei einigen Kolleginnen und Kollegen gewesen ist. Daher wollte ich als Praktiker die konkrete Umsetzung mitgestalten, auch um bürokratische Auswüchse zu verhindern. Was wünschen Sie sich für die Zusammenarbeit und welche Ziele haben Sie sich mit Ihren Kollegen aus den Nachbar-KVen Hamburg und MecklenburgVorpommern gesetzt? Das steht im Zusammenhang mit meiner grundsätzlichen Motivation zu dieser Aufgabe. Qualitätssicherung wird ja von einigen für komplett überflüssige Bürokratie gehalten. Diese Meinung teile ich nicht. Wir wollen jetzt den Spagat schaffen zwischen der notwendigen Qualitätssicherung und gleichzeitig geringst möglicher Bürokratie. Der Aufwand für die Kolleginnen und Kollegen soll so gering wie möglich gehalten werden. Natürlich haben die Kostenträger einen Anspruch auf gewisse Kontrollen, aber das muss im Verhältnis zu der alles andere als üppigen Honorierung stehen. Im Vordergrund muss die Arbeit am Patienten stehen und nicht eine ausufernde Dokumentation. Darin sind wir uns jetzt länderübergreifend einig. Die erste Sitzung zur Stichprobenprüfung hat inzwischen stattgefunden, welche Vorbereitungen haben Sie in 2008 getroffen? Wir haben insgesamt drei vorbereitende Treffen in Bad Segeberg gehabt. Die grundsätzliche Linie musste erst eingehend diskutiert werden. Als Angebot für die Kolleginnen und Kollegen haben wir einen Dokumentationsbogen entwickelt und dann probeweise unsere eigenen Fälle anhand dieses Bogens ausgewertet. Das hört sich einfacher an, als es gewesen ist. Wir sehen uns jetzt aber gut gerüstet für die ersten Prüfungen und hoffen, dass unser Konzept von den Akupunkteuren angenommen wird.
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Qualität als Aushängeschild – Hygieneprüfungen der KVSH Grau ist alle Theorie, darum möchten wir an dieser Stelle etwas Farbe ins Spiel bringen. Auf dieser Seite erhalten Sie Einblick in die praktische Umsetzung von Qualitätssicherung.
m Bereich der Koloskopie ist nicht nur die fachliche Qualifikation des Arztes relevant. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Prüfung der Hygienequalität der eingesetzten Koloskope in den Arztpraxen. Alle koloskopierenden Ärzte verpflichten sich, halbjährlich an einer Hygieneüberprüfung in ihrer Praxis teilzunehmen. Diese Hygienekontrollen sind ein zusätzlicher und sehr wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherungsvereinbarung. Zusammen mit der Prüfung der Dokumentationen und Erfüllung einer Mindestfrequenz wird ein hoher Qualitätsstandard sichergestellt. Sofern eine Prüfung mehrmals nicht bestanden wird, kann es zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen. Diese Prüfungen werden auch weiterhin von den zuständigen „Heimat-KVen“ durchgeführt. Im Jahr 2003 hat die KV Schleswig-Holstein nach Vorgabe der Richtlinien des Robert-Koch-Institutes (RKI) mit vier Hygieneinstituten einen Vertrag zur Durchführung dieser Qualitätskontrollen geschlossen.
Aus der PraxIS Frau Hoger ist die zuständige Sachbearbeiterin der KV Schleswig-Holstein. Gerade hat sie Daten von 20 Ärzten für die nächste Stichprobenprüfung der Kommissionssitzung in Schwerin übermittelt.
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Qualität lässt sich überprüfen.
Außerdem erhält sie die Ergebnisse von zehn Hygieneprüfungen. Neun der zehn Praxen haben zur Freude von Frau Hoger die Hygienekontrollen der eingesetzten Koloskope erfolgreich bestanden. Frau Hoger fertigt Kopien von den Befundbögen für jeden Arzt an und protokolliert diese in der Arztakte, in einem EDV-Programm sowie für den nächsten Qualitätsbericht. Als zusätzlichen Service erhält jeder Arzt ein „Hygienezertifikat“ zum Aushang in den Praxisräumen. Das jeweilige Hygieneinstitut bekommt eine Rückmeldung, dass die Prüfprotokolle angekommen sind sowie eine Mitteilung, dass diese Praxen in sechs Monaten erneut überprüft werden müssen. Die Praxis von Herrn Dr. Seeling erhält heute von der KV SchleswigHolstein kein Zertifikat. Bei der Prüfung wurden geringfügige Mängel festgestellt. Frau Hoger übermittelt der Praxis das Prüfergebnis und bittet diese, die festgestellten Mängel innerhalb von drei Monaten zu beheben. Das zuständige Hygieneinstitut erhält eine Rückmeldung, dass eine erneute Prüfung in dieser Praxis in spätestens drei Monaten zu erfolgen hat. Das Fachpersonal des Hygieneinstituts steht der Praxis nicht nur in dieser Zeit, sondern kontinuierlich für Fragen zur Optimierung und Aufbereitung der Koloskope beratend zur Seite. Für die Prüfung jedes Koloskops wurde ein einheitliches Honorar in Höhe von 150 Euro vertraglich festgelegt. Die nicht bestandene Prüfung hat für die Praxis von Herrn Dr. Seeling heute keine Konsequenzen. Er ist bis zur nächsten Prüfung weiterhin berechtigt, uneingeschränkt Koloskopien durchzuführen und abzurechnen. Vorsorglich weist Frau Hoger Herrn Dr. Seeling jedoch darauf hin, dass bei einer erneuten Mängelbestätigung die Koloskopien bis zur einwandfreien Hygieneprüfung nicht mehr abgerechnet werden dürfen. Sollten diese Mängel wiederholt nicht behoben werden, würde es sogar zum Entzug der Genehmigung führen. Seit 2003 werden jährlich in den Praxen aller koloskopierenden Vertragsärzte in Schleswig-Holstein die Hygieneprüfungen durchgeführt. Aufgrund der von Anfang an sehr guten Zusammenarbeit zwischen den Hygieneinstituten und Praxen ist es bis heute zu keinem Genehmigungsentzug aufgrund unzureichender Hygienequalität gekommen. Mängel konnten immer problemlos und umgehend behoben werden. Und so ist es auch in der Praxis von Herrn Dr. Seeling. Nach einem persönlichen Gespräch mit der Fachärztin für Mikrobiologie stellte sich heraus, dass lediglich die Aufbereitung des Spülwassers nicht optimal vorgenommen wurde. Die erneute Prüfung konnte somit kurzfristig nach zwei Wochen vorgenommen werden. Diesmal mit einem einwandfreien Ergebnis. Frau Hoger fertigt ein Hygienezertifikat mit Gültigkeit für die nächsten drei Monate an. Nach der nächsten bestandenen Kontrolle wird der Prüfzyklus wieder auf sechs Monate eingestellt. Herr Dr. Seeling ist erleichtert und hängt das Zertifikat wie üblich in seinen Praxisräumen auf.
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Hautnah betrachtet – Hautkrebs-Screening Jahrelang wurde von Experten auf die Notwendigkeit eines Hautkrebs-Screenings hingewiesen. Nun ist der lange Weg durch die Institutionen endlich beendet.
enn Sie so etwas in Ihrer Hausarztpraxis sehen,“ – der Dozent, Dermatologe, tippt energisch auf das an die Leinwand projizierte Foto – „überweisen Sie den Patienten unverzüglich an den spezialisierten Kollegen, der die weitere Diagnostik und Therapie veranlassen wird.“ Das Bild zeigt ein malignes Melanom – die aggressivste Form des Hautkrebses. Die Zuhörer im Saal: Etwa vierzig Hausärzte und Dermatologen aus Schleswig-Holstein, die sich für eine der zertifizierten Schulungen zum Hautkrebs-Screening bei der KVSH angemeldet haben. Die Schulung ist Grundlage dafür, diese Früherkennungsuntersuchung durchführen und abrechnen zu dürfen. Dem fachlichen Vortrag wird ein praktischer Teil folgen. Die „Ganzkörperinspektion“, wichtigster Bestandteil des Screenings, wird geprobt. Für die Untersuchung wurden Standards definiert, das Screening soll bei jedem Patienten qualitativ gleich gut ablaufen. Seit dem 1. Juli 2008 ist Hautkrebs-Screening (HKS) Bestandteil des Katalogs der Früherkennungsuntersuchungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden. Für diesen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gibt es gute Gründe: Bösartige Tumoren der Haut gehören weltweit zu den häufigsten Krebsarten. In Deutschland ist die Zahl der Neuerkrankungen seit 1970 stetig gestiegen. Stärkere Sonneneinstrahlung, häufige Solariumnutzung – Faktoren, die eine Erkrankung begünstigen. Innerhalb eines Jahres erkranken mehr als 140.000 Menschen in Deutschland an Hautkrebs. Bei etwa 20.000 wird ein malignes Melanom diagnostiziert, an dieser Art des Hautkrebses sterben in Deutschland jährlich ca. 2.000 Menschen. Hautkrebs früh zu erkennen rettet Leben; denn im frühen Stadium können die Tumoren relativ einfach und effektiv bekämpft, der Patient vollständig geheilt werden. Mitentscheidend für den Gemeinsamen Bundesauschuss waren auch die Ergebnisse eines Modellprojektes in Schleswig-Holstein in den Jahren 2003 bis 2004, an dem sich auch die KVSH beteiligte. Hier hatte sich die Effektivität eines flächendeckenden Hautkrebs-Screenings gezeigt. Neben einer hohen Akzeptanz der Früherkennungsuntersuchung in der Bevölkerung (350.000 Teilnehmer) konnte durch das ScreeningVerfahren eine Vielzahl von Hauttumoren in einem frühen Stadium erkannt werden. Grundsätzlich können Hausärzte und Dermatologen die ScreeningUntersuchung durchführen und abrechnen, wenn sie sich entsprechend qualifiziert haben. Der Check ist zweistufig aufgebaut. Sucht der Versicherte zunächst einen Hausarzt auf, der einen Verdachtsbefund auf Hautkrebs stellt, erfolgt eine Überweisung an den Facharzt (Dermatologen), der diesen Befund sichert. Bei der Früherkennungsuntersuchung erfragt der Arzt in einer gezielten Anamnese zunächst Vorerkrankungen oder familiäre Vorbelastungen des Screening-Teilnehmers, um so das Risiko für eine bösartige
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Übersicht über den Untersuchungsablauf bei Hausärzten Quelle: Fortbildungsprogramm Hautkrebs-Screening. Begleitbuch für Ärzte, Deutscher Ärzte-Verlag GmbH
Anspruchsberechtigung: Einschlusskriterien: • Versicherter ist in der GKV • Ab dem Alter von 35 Jahren Ausschlusskriterien: • Versicherter war innerhalb der letzten zwei Jahre beim HKS
Gezielte Anamnese: • Familienanamnese • Eigenanamnese • Jetzige Anamnese • Frage nach Immunsuppression
Der Screening-Test: Visuelle standardisierte Ganzkörperinspektion Nein
Befundmitteilung mit diesbezüglicher Beratung Nein
Risikomerkmale vorhanden?
Befundmitteilung mit diesbezüglicher Beratung Ja
Nachdrücklich: „Sie haben ein erhöhtes Risiko.“
Art des Krebses Potenzielle Folgen Nein
UV-Beratung mit Sonnenregeln Anleitung zur Selbst-/Partneruntersuchung
UV-Beratung mit Sonnenregeln Anleitung zur Selbst-/Partneruntersuchung Hinweis auf nächstes HKS in 2 Jahren Rekrutierung von Verwandten und Bekannten
Überweisung zum Dermatologen Überweisungsformular Nur an Dermatologen mit Berechtigung zur Durchführung des Hautkrebs-Screenings
Überweisung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Qualität erfordert besonderes Augenmerk.
Hauterkrankung abschätzen zu können. Danach schließt sich die Ganzkörperinspektion an, bei der die gesamte Haut – auch Kopfhaut, Schleimhäute und sämtliche Hautfalten – auf Hautveränderungen hin untersucht werden. Eine Beratung zum risikoarmen Umgang mit UV-Strahlung natürlicher und künstlicher Art ist ebenfalls Bestandteil des Screenings. Sollte aufgrund eines Verdachts eine Überweisung vom Hausarzt an den Facharzt notwendig werden, erläutert der Arzt dem Patienten die Verdachtsdiagnose und die notwendigen Folgeuntersuchungen (siehe Abbildung Seite 20). Seit der Einführung der Screening-Untersuchung im Sommer 2008 Für die Menschen im Land.
haben bereits 206 Ärzte an Schulungen der KVSH teilgenommen; sechs Veranstaltungen konnte die KVSH innerhalb kürzester Zeit im Berichtsjahr realisieren – im nächsten Jahr werden weitere Schulungen folgen. Das Interesse bei Ärzten ist groß und auch die Bürger nehmen das Angebot zur Früherkennung gut an. Ausführliche Informationen für Bürger und Fachleute stellt die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention im Internet unter www.hautkrebs-screening.de zur Verfügung. Hier lässt sich auch recherchieren, welche Praxen in Schleswig-Holstein die Früherkennungsuntersuchung anbieten. Qualitätsbericht 2008 21
Psychotherapie – qualifizierte Behandlung für die Seele Im Bereich der Psychotherapie nimmt die Bedeutung von Qualitätssicherung immer mehr zu. Qualitätsmanagement wird dabei individuell auf jede Praxis ausgerichtet. Untergruppen NACH ICD-10 (Kapitel V) F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F30-F39 Affektive Störungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F70-F79 Intelligenzstörung
ie ambulante Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen übernehmen in Schleswig-Holstein knapp 800 qualifizierte Therapeuten (Psychologen und Ärzte). Darunter Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die speziell dafür ausgebildet sind, sich um die Gefühlswelt und Probleme der Jüngsten zu kümmern. Auch die Psychotherapie als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt Qualitätskontrollen. Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Süchte – wie groß das Spektrum psychischer Erkrankungen und Verhaltensstörungen ist, zeigt ein Blick in die aktuelle deutsche Version des ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). In Kapitel V (Psychische und Verhaltensstörungen) sind hier knapp einhundert Hauptdiagnosen in elf Untergruppen definiert. Während die Fehlzeiten von Berufstätigen insgesamt auf einem sehr niedrigen Niveau sind, steigen Fehltage aufgrund psychischer Probleme an. Diese Entwicklung zeigen Auswertungen der Krankenkassen für das Jahr 2008, wonach psychische Erkrankungen einen Anteil von etwa 8 bis 15 Prozent aller Fehltage ausmachen. Tendenz steigend.
F80-F89 Entwicklungsstörungen F90-F98 Verhaltens- u. emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit u. Jugend F99-F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen 22 Qualitätsbericht 2008
Psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen liegen inzwischen auch bei den Krankheitskosten weit vorn. Laut Statistischem Bundesamt lag ihr Anteil an den Gesamtkosten im Jahr 2006 bei 11,3 Prozent Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Wie lässt sich die Qualität von Psychotherapien erkennen und welche Voraussetzungen müssen Therapeuten erfüllen?
esen Sie dazu das Interview mit Frau Dr. Angelika Nierobisch, psychologische Psychotherapeutin in Kiel, Sachverständige im Fachausschuss Psychotherapie der KVSH und in der neuen Qualitätsmanagement-Kommission.
Qualität entsteht durch aufmerksames Zuhören. (26,7 Mill. Euro). Das entspricht in etwa dem Anteil der Muskel-SkelettErkrankungen (26,6 Mill. Euro). Mehr Kosten verursachten lediglich die Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 14,9 Prozent (35,2 Mill. Euro) und Erkrankungen des Verdauungssystems (inkl. Zahnbehandlungen und Zahnersatz) mit 32,7 Milliarden Euro (13,8 Prozent). Im Wesentlichen erfolgt die Behandlung psychischer Erkrankungen durch Psychotherapie, Psychopharmaka oder einer Kombination aus beiden Therapien.
Folgende Psychotherapieverfahren sind innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt: Verhaltenstherapie Ziel der Verhaltenstherapie ist die Modifikation ungünstiger gewohnter Verhaltensweisen. Das störende oder schädigende Verhalten (z. B. Sucht, Angstreaktion) wird dabei genau analysiert und neue Verhaltensweisen, teilweise auch unter Alltagsbedingungen, eingeübt. Analytische Psychotherapie Die analytische Psychotherapie ist das aufwändigste Verfahren aller Behandlungsformen. Aktuelle psychische Störungen werden als Folge frühkindlicher Traumatisierung betrachtet. Ziel ist es, die psychische Grundstruktur des Patienten zu ändern. Eine erfolgreiche Therapie kommt meist erst nach mehreren Jahren zum Abschluss. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Diese Form der Psychotherapie zielt ebenfalls auf die Veränderung der psychischen Grundstruktur des Patienten. Die Therapiedauer wird im Gegensatz zur analytischen Psychotherapie dadurch verkürzt, dass sich das Verfahren auf ein oder mehrere abgegrenzte Lebensprobleme konzentriert. Für die Menschen im Land.
Woran kann der Patient einen guten Psychotherapeuten erkennen? Ich informiere über das angebotene Therapieverfahren und meine Behandlungsmethoden, damit der Patient sich ein Bild machen kann, was auf ihn zukommt. Bei den angegebenen Beschwerden frage ich genau nach und führe eine standardisierte Diagnostik durch, um die Indikation für Verhaltenstherapie feststellen zu können. Das dauert schon mal mehrere Sitzungen, ist jedoch notwendig, weil Patienten sich selbst oft z. B. nur als depressiv bezeichnen, bei genauer Diagnostik jedoch andere oder weitere Störungen zum Vorschein kommen. Ob ich für den einzelnen Patienten eine gute Therapeutin bin, muss dieser jedoch für sich persönlich entscheiden. Da ein tragfähiges Arbeitsbündnis aufgebaut werden muss, ist die „Chemie“ zwischen Therapeut und Patient wichtig. Manche Patienten – oft auch Frauen – wollen unbedingt zu einer Frau, andere wieder auf keinen Fall. Das hat häufig mit vorherigen Erfahrungen und der Krankheitsgeschichte der Patienten zu tun. Sie bieten in Ihrer Praxis Verhaltenstherapie an – wonach entscheiden Sie bei neuen Patienten, ob speziell diese Therapie helfen kann? Früher gingen noch viele Kollegen und Patienten davon aus, dass die Verhaltenstherapie eine reine Symptombehandlung sei und deshalb nur bei speziellen Erkrankungen, wie z. B. reinen Phobien, indiziert sei. Der Verhaltenstherapie liegt jedoch ein umfassendes Theoriesystem der Krankheitsgeschichte zugrunde und sie verfügt über spezifische Behandlungsmethoden, deren therapeutische Wirkung wissenschaftlich für eine große Reihe von Störungen nachgewiesen ist. Eine Indikation für Verhaltenstherapie liegt beispielsweise bei Ängsten, Depressionen, vegetativ-funktionellen Störungen oder Abhängigkeitserkrankungen vor. Liegt nach durchgeführter Diagnostik eine der typischen Störungen für diesen Indikationsbereich vor, dann nehme ich den Patienten an. Voraussetzung sind natürlich eine gewisse Bereitschaft zur Mitarbeit und eine Veränderungsmotivation. Sie selbst sind psychologische Psychotherapeutin – es gibt auch ärztliche Kollegen. Wo liegt denn der Unterschied zwischen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten? Ärzte studieren Medizin, befassen sich im Schwerpunkt also mit dem Körper und dessen organischen Erkrankungen. Daran schließt sich eine Facharztausbildung an, in der sie sich spezialisieren, wie z. B. auf den Bereich Psychotherapeutische Medizin oder Psychiatrie. Psychologische Psychotherapeuten studieren Psychologie, befassen sich also während des gesamten Studiums mit der Psyche des Menschen und können den Schwerpunkt Klinische Psychologie wählen. Für Ärzte und Psychologen schließt sich danach jeweils die Psychotherapieausbildung an, bei der ein spezielles Verfahren vertieft wird.
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Eine Genehmigung zur Behandlung gesetzlich Versicherter können Psychotherapeuten nur dann bekommen, wenn Sie der KVSH die notwendige Strukturqualität nachweisen. Damit ist die Qualifikation gemeint, die im Psychotherapeutengesetz und in der Vereinbarung zu den psychotherapeutischen Verfahren sehr detailliert festgelegt ist. Können Sie diese kurz erläutern? Die Tätigkeit der Psychotherapeuten umfasst nach dem Psychotherapeutengesetz jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert. Welche Psychotherapieverfahren wissenschaftlich anerkannt sind, definiert die Psychotherapie-Vereinbarung. Zurzeit sind dies die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierten Verfahren und die Psychoanalyse. Nach dem Diplom ist die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten (Eingangsvoraussetzung Diplom in Psychologie) und zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Eingangsvoraussetzung Diplom in Psychologie oder ein Hochschulabschluss in Pädagogik oder Sozialpädagogik) notwendig. Damit kann die Fachkunde gegenüber der KV nachgewiesen werden und es erfolgt eine Abrechnungsgenehmigung für das Verfahren. Die Psychotherapievereinbarung nennt zudem die Kriterien für eine Abrechnungsgenehmigung von Gruppentherapie oder Entspannungsverfahren. Auch der Leistungsumfang ist in der Vereinbarung genau definiert. Eine Einzelsitzung darf demnach 50 Minuten nicht überschreiten, die Höchstgrenze der Behandlungsstunden, beispielsweise für die Verhaltenstherapie, liegt bei 80 Sitzungen. Psychotherapie kann also nicht einfach über die Chipkarte abgerechnet werden, sondern unterliegt einem Antragsverfahren bei den Krankenkassen und ist zeitlich reglementiert. Regelmäßige, wiederkehrende, externe Qualitätsprüfungen sind für die Psychotherapie nur schwer durchzuführen – es gibt ja keine Röntgenbilder oder standardisierte Befunddokumentationen, die begutachtet werden können. Jede Therapie läuft zudem sehr individuell und fallspezifisch ab. Wie sorgen Psychotherapeuten selbst für eine „gute“ Therapie, wie sichern Sie selbst die Qualität Ihrer Behandlung? Da darf ich Ihnen zunächst widersprechen. Psychotherapien sind zum Leid einiger niedergelassener Kollegen an die externe Prüfung durch einen Gutachter gebunden. Das läuft folgendermaßen ab: Der
Therapeut schreibt im Auftrag der Krankenkassen zu Beginn seiner Behandlung einen Bericht von vier Seiten Umfang, in dem er die Anamnese, die Entstehungsgeschichte der Erkrankung und seinen Behandlungsplan detailliert aufführt. Die Krankenkassen leiten diesen Bericht an einen Gutachter weiter, der die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Therapie beurteilt. Erscheint ihm z. B. der Behandlungsplan nicht angemessen oder sieht er beim Patienten keine ausreichende Möglichkeit zur Veränderung, dann lehnt er die Therapie ab. Zustimmen kann ich Ihnen beim Problem der exakten Messbarkeit von psychischer Veränderung durch externe Prüfverfahren. Viele Therapeuten kritisieren an der jetzigen externen Qualitätssicherung die fehlende Messung von Veränderungsparametern und wollen diese durch Tests und Patientenbefragungen ergänzt haben. Eine Krankenkasse griff diese Kritik auf und entwickelte 2004 in ihrem Modell eine Alternative zum Gutachterverfahren, welches sich jedoch noch nicht in der Praxis durchgesetzt hat. Genau der von Ihnen angesprochene Punkt der fehlenden Objektivierbarkeit von psychischen Veränderungen wird von vielen tiefenpsychologisch arbeitenden Kollegen kritisiert. Unbewusste Abwehr und Widerstandsformen können, nach deren Meinung, mit Fragebögen nicht abgebildet werden. Verhaltenstherapeutisch arbeitende Kollegen stehen aufgrund ihrer anderen Arbeitsweise von Haus aus diesem Modell offener gegenüber. Neben den externen Qualitätsprüfungen ist für die meisten Kollegen die Teilnahme an Qualitätszirkeln, Supervisions- und Intervisionsgruppen üblich. Das Hinterfragen der eigenen Arbeit im fachlichen Austausch mit Kollegen ist besonders wichtig und effektiv. Viele haben inzwischen auch Qualitätsmanagement eingeführt und setzen sich so kontinuierlich mit der Qualität ihrer Arbeit auseinander. Was halten Sie grundsätzlich von Qualitätssicherung in der Psychotherapie? Es ist durchaus wichtig, ein Qualitätsniveau für die Psychotherapie zu bestimmen. Diese Maßnahmen sind erforderlich, um bei Patienten Vertrauen zu schaffen, dass alle Maßnahmen angewendet werden, um eine hohe Qualität in der Versorgung zu gewährleisten. Extern wird die Qualifikation des Behandlers durch die KV überprüft; die interne Qualitätssicherung wird von den Therapeuten selbst geleistet und beinhaltet oft schon Elemente der Qualitätsverbesserung und damit des Qualitätsmanagements. Ohne internes Qualitätsmanagement können Therapeuten schnell den Anschluss an allgemeine Standards verlieren. Ohne Optimierung ihrer Praxisabläufe erschweren sie sich zudem unnötig die Arbeit. Die Alltagsarbeit in der Praxis, die oftmals von Verwaltungstätigkeit überlagert ist, kann so effektiver und vor allem verkürzt werden. Letztlich kommen diese Erleichterungen in der Alltagstätigkeit dann natürlich wieder dem Patienten zugute – dadurch dass der Kopf für andere Dinge frei ist. Durch die erzielbare Zeitersparnis kann auch der ein oder andere Patient früher in Behandlung genommen werden. Die Teilnahme an Supervision/ Intervisionsgruppen und Qualitätszirkeln ist eine ständige Fortbildung, aber auch emotionale Unterstützung in diesem oft schwierigen Job. Sehen Sie für die Zukunft Verbesserungsmöglichkeiten oder auch neue Ansätze der Qualitätssicherung in der Psychotherapie? Ich denke, das Konzept des internen Qualitätsmanagements, wie es S.K.-D. Sulz1 propagiert, ist ein Modell mit sofortiger Umsetzungsmöglichkeit. Demnach führt jede Praxis ein praxisinternes Qualitätsmanagement wie z. B. QEP® (Qualität und Entwicklung in Praxen) durch. Dies wird jedoch durch Qualitätszirkelarbeit ergänzt, indem im Zirkel die einzelnen Bausteine des Qualitätsmanagements diskutiert werden und zudem der Therapeut, durch die Vorstellung seiner Fälle, auch persönliche Unterstützung hinsichtlich seiner therapeutischen Qualitätsmanagementprobleme bekommt. 1
Sulz, Serge Klaus-Dieter (2005): Internes Qualitätsmanagement in der ambulanten Psychotherapiepraxis. Psychotherapie 10, Heft 1, 32-37
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Qualitätsmanagement – effiziente Praxisabläufe, optimale Patientenversorgung Qualität erfordert klare Strukturen.
Nutzen von Qualitätsmanagement in der Praxis
• Klare Verantwortungsstrukturen und Befugnisse • Nachvollziehbarkeit von Tätigkeiten • Transparenz zwischen Leitung und Mitarbeitern • Bessere Zusammenarbeit innerhalb des Teams • Zielorientierung der Praxis ist für den einzelnen Mitarbeiter klar definiert • Systematische und dadurch effizientere Abläufe bei Routinetätigkeiten • Ausschöpfung von vorhandenem Know-How (Teamsitzungen) • Fehler werden reduziert
Qualitätsmanagement (QM) bezeichnet grundsätzlich alle organisierten Maßnahmen, die der Verbesserung von Produkten, Prozessen oder Leistungen jeglicher Art dienen – das gilt auch für die vertragsärztliche Versorgung.
ute Praxisorganisation trägt entscheidend zu einer optimalen Patientenversorgung bei und entlastet gleichzeitig das Praxisteam. Qualitätsmanagement (QM) bedeutet genau das: gute Praxisorganisation. Ziel von Qualitätsmanagement ist es, Abläufe möglichst effizient zu gestalten und so eine optimale Patientenversorgung zu erreichen. Wenn Strukturen und Prozesse in der Praxis für alle verlässlich und nachvollziehbar sind, können Fehler und Reibungsverluste reduziert werden. Qualitätsmanagement ist dynamisch. Es geht darum, die eigene Arbeit immer wieder zu hinterfragen, Schwachstellen aufzudecken und Verbesserungsprozesse einzuleiten. Auf Veränderungen kann so schnell reagiert, die ständig neuen Anforderungen an die Praxis können besser integriert werden. Qualitätsmanagement ist Teamarbeit! Seit drei Jahren ist Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung gesetzlich gefordert – der Einführungsstand in den Praxen wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen in einer jährlichen Stichprobe von 2,5 Prozent aller Vertragsärzte und Psychotherapeuten dokumentiert. Laut Richtlinie „Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung“ musste bis Ende 2007 die Planungsphase abgeschlossen sein. Zwei Jahre hatten die Praxen Zeit, sich mit der Planung ihres QM-Systems auseinanderzusetzen, ein geeignetes QM-System auszuwählen, sich fortzubilden und eine erste schriftliche Selbstbewertung (Ist-Analyse) der Praxis vorzunehmen. Zurzeit läuft die Umsetzungsphase, die Ende 2009 abgeschlossen sein muss. In dieser Phase geht es darum, konkrete Anforderungen aus der Richtlinie zu realisieren, beispielsweise regelmäßige Patientenbefragungen zu konzipieren und durchzuführen oder ein Beschwerdemanagement zu etablieren. Für die Menschen im Land.
Die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in SchleswigHolstein setzen sich aktiv mit dem Thema Qualitätsmanagement auseinander. Von den Stichprobenteilnehmern im Jahr 2008 gaben über 60 Prozent der Praxen an, bereits alle Forderungen der Richtlinie umgesetzt zu haben. Auch die Teilnehmerzahlen der inzwischen 37 QEP®-Einführungsseminare, die die KVSH ihren Mitgliedern seit 2005 anbietet, sind bemerkenswert: Mehr als 700 Ärzte, Psychotherapeuten und Praxisangestellte – von der Arzthelferin bis zum Qualitätsmanager – haben bereits eines der Seminare besucht. Im Berichtsjahr 2008 waren es neun QEP®-Einführungsseminare mit etwa 150 Teilnehmern. Das Qualitätsmanagement-System QEP® wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten, QM-Experten und unter Einbeziehung von Berufsverbänden und Arzthelferinnen speziell für Praxen erarbeitet. Das System bietet praktikable Hilfsmittel, die eine Umsetzung von Qualitätsmanagement in der eigenen Praxis erleichtern und bietet auch die Möglichkeit zur Zertifizierung (ausführliche Informationen unter www.kbv.de/qep).
Die QEP®-Seminare sind für maximal 28 Teilnehmer, Praxisleitungen und Mitarbeiter, konzipiert. Im Seminar werden die Teilnehmer mit dem Qualitätsmanagementsystem QEP® vertraut gemacht. Mit vielen praktischen Übungen zu den Materialien des Systems (Qualitätszielkatalog kompakt / QEP®-Manual) werden die Teilnehmer in der anderthalbtägigen Veranstaltung gut darauf vorbereitet, das QM-System in der eigenen Praxis aufzubauen.
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Qualität lässt sich durch Wissen steigern.
Fortbildung – lebenslanges Lernen „Man lernt nie aus“ – dieses Sprichwort trifft in besonderem Maße auf den Bereich der vertragsärztlichen Tätigkeiten zu. Mit der letzten Gesundheitsreform hat der Gesetzgeber Fortbildung zur Pflicht gemacht. 250 Fortbildungspunkte müssen Ärzte und Psychotherapeuten innerhalb von fünf Jahren nachweisen, um der Fortbildungspflicht zu genügen. Doch ärztliche Fortbildung hat der Gesetzgeber dadurch nicht erfunden. Sie war schon immer ein Teil des ärztlichen Selbstverständnis’, sogar schon lange vor der Zeit, in der der Begriff der Qualitätssicherung entstanden ist. Fortbildung ist ein wichtiger Baustein der Qualitätssicherung in der Medizin. Die rasante technische und wissenschaftliche Entwicklung der letzten Jahrzehnte machte es erforderlich, die Qualitätssicherung immer wieder den Standards anzupassen. Dadurch ist jeder Mediziner gefordert, seine Kenntnisse und Geräte ständig auf dem neuesten Stand zu halten. Ärztliche Fortbildung boomt. In einem Markt umfassender Angebote bietet die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein ihren Mitgliedern viele Fortbildungskurse an. Diese sollen die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten zielgerichtet in ihrer Arbeit unterstützen und die vertragsärztliche Versorgung insgesamt verbessern: von der Schulung zum Hautkrebs-Screening bis hin zum betriebswirtschaftlichen Grundlagenseminar, von der Schmerztherapie bis zur Einführung in das Qualitätsmanagement. Insgesamt 48 Seminare hat die KVSH im Jahr 2008 durchgeführt. Seminare, die Ärzte auf neue Verträge vorbereiten und ihnen jenseits der budgetierten Vergütungen auch neue finanzielle Perspektiven eröffnen. Diese Angebote wurden von 1.621 Ärzten und Praxismitarbeiterinnen genutzt. Weiterbildung und Qualitätssicherung sind seit Jahren für viele Vertragsärzte selbstverständliche Eigeninitiative. In insgesamt 347 Qualitätszirkeln trafen sich regelmäßig ca. 3.400 Teilnehmer. Moderiert von 302 von der KVSH eigens hierfür geschulten Vertragsärzten werden alle Bereiche der ambulanten Versorgung abgedeckt. Neben indikationsbezogenen Themen gibt es auch Zirkel zum ärztlichen Umfeld und zur Praxisorganisation, vor allem aber auch zu psychotherapeutischen Themen. 26 Qualitätsbericht 2008
Verteilung der Qualitätszirkel 2008 2% 9% 33%
hausärztliche QZ fachärztliche QZ psychotherapeutische QZ fachgruppenübergreifende QZ indikationsbezogene QZ QM-bezogene QZ
19% Die KVSH bietet den Qualitätszirkeln materielle Unterstützung, wie beispielsweise Aufwandsentschädigungen für Moderatoren und Arbeitsmaterialien, aber vor allem auch Raum und Hilfen zur Förderung der Kommunikation und der Weiterentwicklung der Qualitätszirkel. Inhaltlich unterstützt die KVSH die Moderatoren durch von der KBV ausgebildete Tutoren, langjährig erfahrene Qualitätszirkelmoderatoren. Zusammen mit den Tutoren förderte die KVSH im Jahr 2008 durch eine Moderatorenkonferenz den gegenseitigen Austausch unter den Moderatoren. Insgesamt 19 neue Moderatoren wurden durch Moderatorentrainings auf ihre Aufgabe vorbereitet. Lebenslanges Lernen ist in der vertragsärztlichen Versorgung längst etabliert.
Themenbereiche der KVSH-Fortbildung: • Betriebswirtschaftliche Seminare • Seminare zum Praxismanagement • Spezielle Seminare der Radiologie-Kommission und der Ärztlichen Stelle zur Röntgendiagnostik • Schulungen zu strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme) • Diverse Fortbildungsveranstaltungen zu aktuellen Themen
Aus der Praxis – der Qualitätszirkel „Hexentreffen“ Wie läuft die Arbeit in einem Qualitätszirkel ab und warum engagieren sich viele Ärzte und Psychologen freiwillig in solchen Zirkeln? Ärztliche Qualitätszirkel (QZ) als Instrument der Qualitätssicherung und -entwicklung in der vertragsärztlichen Versorgung haben sich in den letzten zehn Jahren etabliert und bewährt. In Eigeninitiative schließen sich Ärzte und Psychologen in Gruppen zusammen, tauschen sich zu fachspezifischen Themen aus, hinterfragen die eigenen Arbeits- und Handlungsweisen. So entsteht ein ständiger Prozess des Voneinanderlernens. Dazu ein Interview mit Doris Scharrel, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Kiel, außerdem langjährige Moderatorin des Qualitätszirkels „Hexentreffen“. Sie leiten einen der größten Qualitätszirkel in SchleswigHolstein: Das „Hexentreffen“ in Kiel. Ein Name der neugierig macht. Es handelt sich um einen Zusammenschluss von ca. 35 Gynäkologinnen aus dem Kieler Umfeld. Zu einem Treffen kommen meistens zwischen 20 und 30 Teilnehmerinnen. Was macht Ihren Qualitätszirkel so anziehend? Unser „Hexentreffen“ ist entstanden aus einem Gynäkologinnen-Stammtisch, der aus Opposition zur Saunatruppe der männlichen Gynäkologen aus dem Kieler Raum gegründet wurde. Mit der Zeit hat sich der QZ auf die Kolleginnen aus Neumünster, Eckernförde, Bordesholm und den erweiterten Kieler Raum ausgedehnt. Es sind vorwiegend Gynäkologinnen aus Einzel- und Gemeinschaftspraxen, die beruflich sehr engagiert sind. Gerade die Mischung aus kollegialem Austausch in entspannter und offener Atmosphäre sowie die praxisnahen Themen machen diesen Qualitätszirkel so attraktiv. Im letzten Jahr hat sich Ihr Qualitätszirkel fünfmal getroffen. Wie sieht so ein „Hexentreffen“ aus? Hört sich ja ein bisschen mystisch an? Ganz im Gegenteil! Die Moderation ist fast Hochleistungssport. Da wird bei hitziger Diskussion und Nichteinhaltung der Rednerliste schon einmal die Stimme lauter oder die Glocke zur Ruhe geläutet. Wenn viele engagierte Kolleginnen offen diskutieren, hat Mystik keinen Platz. Wenn Sie sich das selbstgestaltete Logo anschauen, sehen Sie eine fröhliche, unternehmungslustige Hexe. Ein typischer QZ besteht aus einem Hauptteil mit Präsentationen der Arbeitsgruppen oder einem Referat und einem Teil mit Erörterung allgemeiner Fragen, Berichten aus Fortbildungen, Terminen etc. und einem Quantum Tratsch. Qualitätszirkelarbeit hat mehrere Ziele. Ein ganz wesentliches davon ist die Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung. Wie trägt Ihr Zirkel dazu bei? In unserem QZ nehmen wir uns aktueller Probleme an, wie z. B. dem Mammographie-Screening im Vergleich zu QuaMaDi (Qualität in der Mamma-Diagnostik), der Umsetzung des Chlamydien-Screenings oder der Optimierung der Mutterschaftsvorsorge etc. Ein wichtiges Ziel unserer Arbeit ist ein einheitlicher Wissenstand. Da viele Kolleginnen zusätzlich in der Familie eingebunden sind, möchten wir auf diesem Wege auch zur Arbeitserleichterung beitragen. Am Ende eines Qualitätszirkeltreffens liegen bestimmte Ergebnisse Ihrer Arbeit vor. Können Sie diese in Ihrer Praxis im Alltag anwenden und verändert sich Ihre tägliche Arbeit durch den Zirkel? Die Ergebnisse eines QZ-Treffens werden in einem Protokoll zusam-
mengefasst, das jeweils von einer anderen Kollegin erstellt wird. Kommuniziert wird das Protokoll mit einem Hexenbrief per E-Mail-Verteiler. Diesen E-Mail-Verteiler zu erstellen, war schon ein gutes Stück Überzeugungsarbeit, er wird aber jetzt gut angenommen und ist ein Forum für Anfragen, sowie eine Hexenbörse für Ankauf, Verkauf und Vertretungen. Wenn Sie sich an die Qualitätszirkelarbeit des letzten Jahres erinnern: Was war das wichtigste Ergebnis? Ein außerordentliches Ereignis nach dem Motto „mein schönstes Ferienerlebnis“ gibt es nicht. Ich kann aber von einer durchweg positiven, lebendigen Stimmung in diesem QZ berichten. Die Teilnehmerinnen freuen sich immer auf das nächste Treffen. Trotz der Größe des QZs ist es gelungen, die Kolleginnen zunehmend zu motivieren, aktiv in Arbeitsgemeinschaften zu arbeiten und ihre Ergebnisse professionell vorzutragen. Auf diese Weise sind für alle praxisrelevante, gut umsetzbare Anleitungen, z. B. zum Thema „Hebamme in der Praxis“ oder „Standards einer zeitgemäßen Mutterschaftsvorsorge“, entstanden. Eine große Hilfe für eine gelungene Präsentation und unser Highlight war ein Power-Point-Kurs bei der KV, der den interessierten Kolleginnen viel Spaß machte und ein echter Lernerfolg war. Das Leiten einer regelmäßigen und großen Gruppe wie Ihrem QZ stellt einen Balanceakt für Sie als Moderatorin dar. Gibt es etwas, das Ihnen hilft, durch das Treffen zu führen? Wir haben für unseren QZ gemeinschaftlich Settingregeln erarbeitet und darüber abgestimmt. Nach diesen Regeln werden Aufnahme, Ausschluss und Aufgaben im QZ behandelt. Die Termine und Themen werden ebenfalls von allen abgestimmt. Der rege Austausch, die Kommunikation über die Hexenbriefe, sowie die jeweilige Anzahl der Teilnehmerinnen eines QZs zeigen die Zustimmung für die Arbeit der Moderatorin. Arbeiten Sie mit Leitlinien oder erstellen sogar eigene? Wir erstellen Empfehlungen für spezielle Problemsituationen (z. B. Chlamydien-Screening), erarbeiten „Fahrpläne“ im Umgang mit Kliniken (z. B. zum Thema „Pille danach“ mit der Universitäts-Frauenklinik) und Verträgen (Selbsteinladebogen für das Mammographie-Screening). Angestrebt ist ein abgestimmtes Verhalten und gegebenenfalls ein gemeinschaftlicher Widerspruch. Wo sehen Sie die Qualitätszirkelarbeit in zehn Jahren? Wie auch in anderen Fachgebieten kommt es zur zunehmenden Feminisierung der Gynäkologen-Fachgruppe. Die Zukunft sehe ich für diese Kolleginnen nicht unbedingt in der eigenen Einzel- oder Gemeinschaftspraxis, sondern eher in einem Angestelltenverhältnis. Gerade für diese Gruppe ist eine Art Mentoring – wie es jetzt im Einzelfall auch im Hexentreffen vorkommt – sehr wichtig. In jedem Fall wird ein Qualitätszirkel eine unverzichtbare Institution sein. Problematisch wird die Kontinuität in der Moderationsarbeit sein. Ich versuche die jungen Kolleginnen zur Teilnahme an den Moderationskursen zu bewegen, damit unser erfolgreicher QZ „Hexentreffen“ weiter bestehen kann.
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Ausblick und Ziele Die Qualitätssicherung, aber auch die Weiterentwicklung der Qualität der ambulanten medizinischen Patientenversorgung werden auch im kommenden Jahr zu den Hauptaufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holsteins gehören.
uch für das Jahr 2009 gilt das Motto: Service hat oberste Priorität. Die Abteilung Qualitätssicherung der KVSH unterstützt die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten bei der Umsetzung neuer Richtlinien und Vorgaben aus dem Bereich der Qualitätssicherung. Am Ende dieses Prozesses steht ein gemeinsames Ziel: eine Patientenversorgung auf hohem Niveau.
Was für einige Bundesländer absolutes Neuland bedeutet, trifft Schleswig-Holstein nicht ganz unvorbereitet: Seit mehr als 20 Jahren werden Stichprobenprüfungen zur Prozessqualität in Zusammenarbeit mit den ehrenamtlich tätigen Ärzten der Sonographie-Kommission durchgeführt. Diese regionale Regelung wird nun von der bundesweit geltenden Vereinbarung abgelöst.
Neue Ultraschallvereinbarung
Das gilt zum Beispiel für die Einführung der neuen Ultraschallvereinbarung zum 1. April 2009. Vor allem die technischen Voraussetzungen in den Praxen sollen optimiert werden. Zusätzlich zu der bisher erforderlichen Gewährleistungserklärung des Herstellers, die Angaben zur Gerätessicherheit und technischen Leistungsfähigkeit beinhaltet, muss für die erste Abnahme des Sonographie-Gerätes eine Bilddokumentation eingereicht werden. Die Beurteilung dieser Bilddokumentation nach genau definierten Qualitätskriterien wird die Sonographie-Kommission der KVSH übernehmen. Später dienen diese ersten Bilder dann als Vergleichsparameter für die neuen Konstanzprüfungen, die ab 2009 für die Praxen alle vier Jahre vorgeschrieben sind.
Die KVSH war schon immer bereit, in der Qualitätssicherung neue Wege zu gehen. Daran wird sich auch in 2009 nichts ändern. Ein aktuelles Projekt, auf das sich die Vorstände der Ärztekammer Schleswig-Holstein, der Krankenhausgesellschaft und der KVSH im April 2008 verständigt haben, ist die sektorenübergreifende Qualitätssicherung – die Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Bereich soll intensiviert werden.
Die nötigen Vorbereitungen im Sonographie-Team der Abteilung Qualitätssicherung der KVSH laufen auf Hochtouren. Mit der Veröffentlichung der neuen Vereinbarung müssen circa 2.500 Ärzte über die Änderungen informiert werden.
Qualität erfordert perspektivisches Handeln.
Ziel ist es, die Versorgung des Patienten über die verschiedenen Sektoren hinweg zu optimieren. Dafür sollen – zunächst beispielhaft für Knieoperationen – Behandlungspfade etabliert werden, die besonderes Augenmerk auf die Ergebnisqualität legen. Konkret heißt das: Die Abstimmung der einzelnen Abläufe von der Operation des Patienten, über die Entlassung aus dem Krankenhaus bis hin zur Weiterbehandlung durch den niedergelassenen Arzt sollen standardisiert und besser aufeinander abgestimmt werden. Alle Beteiligten sind sich einig: Das Projekt soll in den verschiedenen Versorgungsebenen möglichst wenig Bürokratie erzeugen. Die vorhandenen Strukturen sollen optimal genutzt werden, um so effizient wie möglich arbeiten zu können.
Zervix-Zytologie Zwei Jahre nach dem Start der Zervix-Zytologie-Vereinbarung werden die Mitglieder der Zytologie-Kommission mit den Stichprobenprüfungen der zytologischen Präparate beginnen. Eine völlig neue Erfahrung für das Team der Qualitätssicherung – ärztliche Qualität wird im Hause der KVSH erstmals „mikroskopisch“ geprüft. Dazu werden zytologische Präparate einschließlich der Dokumentationen von den zu prüfenden Ärzten angefordert und nach festgelegten Kriterien der Vereinbarung begutachtet. Ebenfalls neu ist die Pflicht zur statistischen Erfassung der Untersuchungsergebnisse in einer Jahresstatistik, die alle präventiven und kurativen zytologischen Befunde sowie alle histologischen Abklärungen enthalten muss. Das Know-how der Kommissionsmitglieder wird auch hier von Anfang an gebraucht: Bevor die Jahresstatistiken regelmäßig überprüft werden können, müssen noch einheitliche Beurteilungskriterien festgelegt werden.
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Qualität zählt immer mehr.
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Hilfreiche Internetseiten www.kvsh.de
Unter der Rubrik Praxis/Qualitätssicherung sind allgemeine Informationen zum Thema Qualität abrufbar. Diverse Dokumente und Formulare stehen zum Download bereit (Richtlinien, Verträge, Grundsätze des Vorstandes zur Qualitätszirkelarbeit u. v. m.).
Homepage des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Unterstützung der beiden Institutionen bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung.
www.kbv.de Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
www.kbv.de/qep Informationsseiten der KBV zum Thema Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung – insbesondere zum Qualitätsmanagementsystem QEP®
Das ÄZQ bietet im Internet ausführliche Informationsseiten zu diversen Themen unter anderem:
www.leitlinien.de/leitlinie
Leitlinien-Informations- und Recherche-Dienst des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin: Im Angebot sind sämtliche Links zu Leitlinien oder Leitlinienanbietern. Gesucht werden kann nach Leitlinienanbietern oder nach Leitlinienthemen.
Dokumentations-, Archivierungs-, Recherche- und Informationssystem: Sämtliche Veröffentlichungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenärztlichen Vereinigungen werden hier zur Verfügung gestellt.
www.q-m-a.de/q-m-a
Das Informations- und Fortbildungsprogramm für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung: Hier finden Sie Informationen zur Qualitätszirkelarbeit, als ein Instrument des Qualitätsmanagements.
Patienteninformationsseite des ÄZQ: Qualitätsgeprüfte Behandlungsinformationen für Patienten und Laien
Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses: Informationen zu Besetzungen, Aufgaben, Beschlüssen, Richtlinien u. a.– ein Newsletter kann abonniert werden.
www.baek.de / www.bptk.de
Gemeinsames Projekt der Bundesärztekammer, der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Gut strukturierte, übersichtliche Website mit diversen nützlichen Informationen zu nationalen Versorgungsleitlinien. Abrufbar sind sämtliche Leitlinien in Kurz- und Langfassung, Patientenleitlinien, diverse Praxishilfen und Patienteninformationen.
Homepages der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer
www.aeksh.de / www.pksh.de Homepages der Ärztekammer Schleswig-Holstein (aeksh) und der Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein (pksh): Die richtigen Adressen, wenn es um Fort- und Weiterbildung geht.
Website des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Hier werden Publikationen zur Bewertung von evidenzbasierten Leitlinien, Nutzenbewertung von Arzneimitteln, Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen und auch qualitätsgeprüfte Patienteninformationen bereitgestellt.
www.betrifft-brust.de www.quamadi.de www.mamma-screening-sh.de Spezielle Informationen zum Thema Brustgesundheit in SchleswigHolstein
www.hautkrebs-screening.de Service-Seiten der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (ADP) e. V. für Bürger und Fachbesucher
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Wichtige gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung Regelung im SGB V
§ 25 Gesundheitsuntersuchungen Früherkennungsleistungen, Festlegung unter Qualitätsgesichtspunkten von Mindestfrequenzen, bedarfsgerechte Festlegung von Planungsräumen (Qualifikation und räumliche Zuordnung)
Partner der Bundesmantelverträge (KBV, Spitzenverband der Krankenkassen)
§ 73a Strukturverträge Vereinbarung von besonderen Vergütungs- und Versorgungstrukturen
KVen und Krankenkassen
§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung Besondere hausärztliche Versorgung
KVen, Krankenkassen, Vertragsärzte, Berufsverbände und andere Standesorganisationen; außerdem besondere Einrichtungen, die hausärztliche Versorgung anbieten
§ 73c Besondere ambulante ärztliche Versorgung Selektivverträge
KVen, Krankenkassen, Vertragsärzte, Berufsverbände und andere Standesorganisationen; außerdem Einrichtungen, die besondere ambulante Versorgung anbieten
§ 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung Verpflichtung der Ärzte und Psychotherapeuten zur regelmäßigen Fortbildung
§ 115b Ambulantes Operieren Definition von Qualitätsanforderungen
dreiseitige Verträge KBV/DKG/Spitzenverband der Krankenkassen
§ 135 Abs. 1 und 2 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Definition von Strukturanforderungen Definition von so genannten Kernleistungen
§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung Beteiligung an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung
§ 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztliche Vereinigung Stichprobenprüfung, Qualitätsberichte
G-BA, KVen
§ 136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit von aufwändigen Leistungen, Definition von grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
§ 137b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin Beobachtung und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung, regelmäßige Berichte
§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten DMP, Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP, einschließlich Qualitätssicherung
§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit HTA (Health Technology Assessment) Bewertung evidenzbasierter Leitlinien Empfehlung zu DMP Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln Bürgerinformationen
Qualitätsbericht 2008 31
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Bismarckallee 1 – 6 23795 Bad Segeberg Weitere Informationen zur Qualitätssicherung im Internet unter www.kvsh.de
KVSH Qualitätsbericht 2008
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig Holstein Qualitätsbericht 2008

References: § 25

§ 73

§ 73

§ 73

§ 95

§ 115

§ 135

§ 135

§ 136

§ 136

§ 137

§ 137

§ 139