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Timestamp: 2019-11-21 07:58:23+00:00

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BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 31/95 - dejure.org
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BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 31/95 (https://dejure.org/1996,71)
BSG, Entscheidung vom 13.11.1996 - 6 RKa 31/95 (https://dejure.org/1996,71)
BSG, Entscheidung vom 13. November 1996 - 6 RKa 31/95 (https://dejure.org/1996,71)
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Bewertungsausschuß - Gestaltungsfreiheit - Leistungsposition - Neuaufnahme - Vertragsarzt - Abrechnung
SG Reutlingen, 07.04.1993 - S 1 Ka 207/92
LSG Baden-Württemberg, 15.02.1995 - L 5 Ka 987/93
BSGE 79, 239
NZS 1997, 337
Gleiches gilt, wenn zwar der GBA rechtmäßig über eine Empfehlung entschied, der Bewertungsausschuss aber eine danach mögliche Aufnahme (mindestens) einer Abrechnungsposition in den EBM unterließ, obwohl ohne (mindestens) eine solche Leistungsposition im EBM die gebotene ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist (vgl in diesem Sinne auch BSGE 79, 239, 243 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 50;… BSGE 84, 247, 253 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… Freudenberg in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 87 RdNr 81; Hauck, NZS 2007, 461, 464; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2014, K § 87 RdNr 53 mwN) .
Als noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehörig und damit "neu" iS des § 135 Abs. 1 SGB V sieht der Bundesausschuß gemäß Ziff 5 der NUB-RL solche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an, die noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten oder die dort zwar aufgeführt sind, deren Indikationen aber eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren haben (…zu letzterem vgl Urteil des 6. Senats des BSG vom 20. März 1996 - BSG SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1 S 2 ff; zum Verhältnis von NUB-RL und EBM-Ä ferner BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14).
Dem Bewertungsausschuss als Normgeber steht bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs. 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu (BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris; BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 49;… BSGE 83, 218, 219 f = SozR aaO Nr. 21 S 108 f;… BSGE 88, 126, 133 f = SozR aaO Nr. 29 S 152 f;… BSGE 89, 259, 264 = SozR aaO Nr. 34 S 192).
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und - wie hier - für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f; Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - für SozR vorgesehen;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (…zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f; Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
Die Anwendung bereicherungsrechtlicher Grundsätze zugunsten des Leistungserbringers würde den oben aufgezeigten Zweck des Substitutionsgebots missachten (…vgl entsprechend 1. Senat des BSG zB BSGE 86, 66, 75 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97;… BSGE 89, 39, 44 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 121;… BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 24 zu Ansprüchen aus Geschäftsführung ohne Auftrag oder der ungerechtfertigten Bereicherung;… vgl zu ersteren auch BSGE 109, 133 = SozR 4-1750 § 68 Nr. 1, RdNr 21; 6. Senat des BSG, zB BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 26;… BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 9; BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… 3. Senat des BSG BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 7 RdNr 29, zur Vergütung von Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 mwN, zu einem rechtswidrig importierten Arzneimittel) .
Dem entspricht es, dass gemäß § 39 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte die stationäre Tätigkeit eines Belegarztes nicht den Schwerpunkt seiner gesamten vertragsärztlichen Tätigkeit bilden darf, sondern ihr gegenüber nachrangig sein muss (BSGE 79, 239, 248 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 56).
Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (…BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 5 S 23;… BSGE 78, 98, 107 = SozR aaO Nr. 12 S 43; BSGE 79, 239, 245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 53;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 86;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 16) .
Die Teilbudgets in den Quartalen III/1996 bis II/1997 weisen dieselbe Struktur auf wie das Laborbudget nach Abschnitt O I EBM-Ä. Ihre Einführung ist deshalb im Hinblick auf die allgemeine Zielrichtung des EBM-Ä, über Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen auch das Leistungsverhalten der Vertragsärzte zu steuern (…in diesem Sinne bereits BSG SozR 3-1500 § 96 Nr. 3 S 8 sowie BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41; BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 49;… BSGE 81, 86, 94 f = SozR 2500 § 87 Nr. 18 S 90), vom Handlungsauftrag des § 87 Abs. 2 a SGB V mitumfaßt (…vgl BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 44 zu dem Laborbudget, für das allerdings § 87 Abs. 2 b SGB V die speziellere Ermächtigungsgrundlage enthält, sowie BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 16 S 69).
Denn Leistungen können immer nur dann von einem Vertragsarzt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und abgerechnet werden, wenn sie (bereits bzw noch) im Leistungsverzeichnis der Vertragsgebührenordnungen bzw im EBM-Ä aufgeführt sind (so schon BSGE 79, 239, 241 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 48 f ;… BSGE 84, 247, 248 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 S 48 ; zuletzt: Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - unveröffentlicht - ).
Der Bewertungsausschuß hat danach sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (…so schon zB BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41 ; BSGE 79, 239, 242 = SozR aaO Nr. 14 S 49;… BSGE 81, 86, 92 = SozR aaO Nr. 18 S 88 ; Beschlüsse vom 29. September 1999 - B 6 KA 34/99 B und vom 18. Dezember 2000 - B 6 KA 35/00 B ).
BSG, 31.01.2001 - B 6 KA 23/99 R
Belegärztliche Leistung - Vergütung - Nichtbesetzung einer Fachabteilung
BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 88/00 R
Vertragsarzt - Abrechnung - Anästhesie bei Schultergelenksoperation - Anästhesie …
BSG, 20.08.1999 - B 6 KA 25/99 B
Gewährung der pauschalen hausärztlichen Vergütung im Zusammenhang mit …
LSG Bayern, 24.10.2001 - L 12 KA 81/00
Anspruch auf Aussetzung/ Erweiterung der Praxis- und/ oder Zusatzbudgets; …
Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahmevoraussetzungen an …
LSG Bayern, 27.06.2001 - L 12 KA 74/00
LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2012 - L 11 KA 130/11
LSG Rheinland-Pfalz, 21.02.2002 - L 5 KA 41/01
LSG Bayern, 29.08.2001 - L 12 KA 68/00
Rechtmäßigkeit der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen …
SG Berlin, 21.11.2007 - S 83 KA 178/05
Vertragsärztliche Versorgung - keine Berechtigung niedergelassener Fachärzte zu …
LSG Baden-Württemberg, 31.07.2002 - L 5 KA 3281
LSG Bremen, 21.02.2002 - L 1 KA 35/99
SG Köln, 29.10.2002 - S 26 (9) KR 9/01

References: § 87
 § 135
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 § 87
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 § 87
 § 87
 § 87
 § 85
 § 32
 § 95
 § 87
 § 19
 § 97
 § 13
 § 85
 § 32
 § 95
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