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Timestamp: 2020-07-06 17:58:28+00:00

Document:
von Katrin Lutz (Autor)
Mindestmengen - ein Regulierungsinstrument zur Qualitatssicherung?
1. Gesetzliche Grundlagen und Zustandigkeiten
1.1. Historische Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen
1.2. Differenzen in den Gesetzgebungszustandigkeiten
1.3. Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses
2. Mindestmengen in der stationaren Krankenhausversorgung
2.1. Mindestmengen als Qualitatsindikator fur medizinische Leistungen
2.2. Einfuhrung und Uberarbeitung der Mindestmengenvereinbarung
2.3. Begleitforschung zur Mindestmengeneinfuhrung und deren Auswirkungen
2.3.1. Auswirkungen auf die Ergebnisqualitat
2.3.2. Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur
2.3.3. Auswirkungen auf die Krankenhauser
2.3.4. Beurteilung und Empfehlungen zur Weiterentwicklung
Mindestmengen als politisches Regulierungsinstrument
Quellenverzeiehnis
Mindestmengen - ein Regulierungsinstrument zur Qualitatssieherung?
In der Umgangssprache beschreibt der Ausdruck „Ubung macht den Meister“ den Zusammenhang zwischen der Erfahrung und dem Ergebnis einer bestimmten Leis- tung. Man konnte also auf Grund dieses plausiblen, monokausalen Zusammenhangs zwischen Leistungsmenge und Qualitat im taglichen Leben vermuten, dass Arzte bzw. Arztinnen und Krankenhauser mit einem groBeren Behandlungsvolumen ab einer bestimmten Anzahl erbrachter Eingriffe bessere Ergebnisse in diesem Bereich erziehen als andere (Rathmann/Windeler 2002, S. 8). In diesem Zusammenhang kommt die Frage auf, ob durch Mindestmengen fur medizinische Leistungen eine nachweisbare Verbesserung der Qualitat erreicht werden kann.
Die Verbesserung der Qualitat der medizinischen Versorgung ist, neben der Kosten- dampfung, das Ziel unzahliger Initiativen und Reformen der Gesundheitssysteme durch nationale Qualitatsprogramme in den industrialisierten Gesellschaften gewor- den (Busse/Velasco-Garrido 2004, S. 10). Der Bundesgesetzgeber hat aus diesem Anlass verschiedene Bestimmungen im neunten Abschnitt des SGB V zur „Siche- rung der Qualitat der Leistungserbringung“ festgelegt. Ein Instrument zur Qualitats- sicherung in den Krankenhausern sollen die sogenannten Mindestmengen sein. Unter Mindestmengen werden im medizinischen Bereich festgelegte zahlenmaBige Mengen von planbaren Leistungen verstanden, die ein Arzt bzw. eine Arztin oder ein Kran- kenhaus in einem Jahr mindestens erbringen muss, um diese weiterhin erbringen zu durfen. Dabei handelt es sich um Eingriffe, die ein hohes MaB an Routine und/oder manueller Fertigkeit erfordern (KBV-Qualitatsbericht 2009, S. 89). Seit dem 1. Janu- ar 2004 gelten in Deutschland konkrete Mindestmengen fur eine Reihe von Operati- onen im stationaren Krankenhausbereich. Fur den Bereich der ambulanten Versor­gung im Krankenhaus ist zum 30. April 2008 eine Mindestmengenregelung fur be- stimmte Leistungen und Behandlungen in Kraft getreten.
In der vorliegenden Studienarbeit soll der Frage nachgegangen werden, wie ge- schatzte Mengenrestriktionen, eine flachendeckende Versorgung und ein hoher Qua- litatsanspruch in Einklang gebracht werden konnen. Inwieweit politische Interessen dabei eine Rolle spielen, wird versucht auf den folgenden Seiten aufzudecken. Zu Beginn der Arbeit werden die gesetzlichen Grundlagen fur die Einfuhrung der Min­destmengen dargestellt und einer rechtlichen Bewertung im Hinblick auf die Gesetz- gebungs- und Ausgestaltungszustandigkeiten unterzogen. Im Anschluss an die wis- senschaftlichen Forschungsergebnisse zum Zusammenhang von Behandlungsmenge und Ergebnisqualitat, wird die Mindestmengenvereinbarung fur den stationaren Be- reich vorgestellt und ihre Entwicklung bis heute aufgezeigt. Anknupfend daran wird auf die Ergebnisse der zweijahrigen Begleitforschung eingegangen, die von Beginn an die Auswirkungen der Mindestmengen in der stationaren Krankenhausversorgung untersucht hat. AbschlieBend wird dazu Stellung genommen, ob Mindestmengen als Qualitatsinstrument fur den Krankenhausbereich angesehen werden konnen.
1. Gesetzliehe Grundlagen und Zustandigkeiten
1.1. Historisehe Entwieklung der gesetzliehen Grundlagen
Mit dem Gesundheitsreformgesetz wurde schon 1989 die Verpflichtung zur Teil- nahme an MaBnahmen zur „Qualitatssicherung bei zugelassenen Krankenhausern“1 im § 137 SGB V verankert, welche jedoch keine groBe Wirkung zeigte. Im Zuge der Gesundheitsreform im Jahr 2000 wurden die Leistungserbringer in der stationaren Krankenhausversorgung verpflichtet, sich an einer externen, vergleichenden Quali- tatssicherung zu beteiligen. Das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.04.2002 hat neben dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) mit den Details zur Umstellung der Krankenhausvergutung auf Fallpauschalen zwei weitere, sehr relevante Ergan- zungen im § 137 SBG V eingefuhrt. Mit ihnen wurden die Krankenhauser verpflich­tet, erstmals fur das Jahr 2004, einheitlich strukturierte Qualitatsberichte im Abstand von zwei Jahren vorzulegen und veroffentlichen zu lassen (Busse/Velasco-Garrido 2004, S. 10). Daruber hinaus sollen Mindestmengen dafur sorgen, dass die Behand- lung bestimmter planbarer Leistungen nur noch in Krankenhausern mit groBerer Er- fahrung stattfindet und somit zu einer Verbesserung der Ergebnisqualitat fuhrt. Das Ziel war, trotz einschneidender Veranderungen durch das KHEntgG im Vergutungs- bereich, die Qualitat der Behandlung weiter abzusichern (Blum u.a. 2009, S. 105).
Mit § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V2 wurde die gemeinsame Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, bestehend aus den Spitzenverbanden der gesetzlichen Kranken- kassen (GKV) und dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) auf der einen Seite und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) auf der anderen Seite aufgefordert, Mindestmengen fur planbare Eingriffe im Krankenhaus festzulegen (Bocker 2009, S. 40). Nach dieser Gesetzesgrundlage hatten die Partner der gemein- samen Selbstverwaltung unter Beteiligung der Bundesarztekammer (BAK) und dem Deutschen Pflegerat (DPR) als Vertretung der Berufsorganisationen der Kranken- pflegeberufe „einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17 b Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) [zu formulieren], bei denen die Qualitat des Behandlungsergebnisses in besonderem MaBe von der Menge der erbrachten Leis- tungen abhangig ist, Mindestmengen fur die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus [festzusetzen] und Ausnahmetatbestande [zu definieren].“ Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurde die Zustandigkeit fur die Weiterent- wicklung der Mindestmengenvereinbarung an den zum 1. Januar 2004 neu geschaf- fenen Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)3 ubertragen, der die Aufgaben der bis dahin tatigen unterschiedlichen Ausschusse der gemeinsamen Selbstverwaltung ubernahm und innerhalb des gesundheitspolitischen Rahmens einheitliche und ver- bindliche Vorgaben fur die konkrete Umsetzung in die Praxis beschlieBt (Bronner 2009, S. 211 f.).
Auch in den benachbarten Versorgungsbereich „ambulante Versorgung im Kranken- haus“ haben die Mindestmengen inzwischen Einzug gehalten. Am 21. Februar 2008 beschloss der G-BA eine Erweiterung der Richtlinie uber die „ambulante Behand- lung im Krankenhaus nach § 116b SGB V“ um eine Mindestmengenregelung (§ 6). Demnach darf ein Krankenhaus bestimmte hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf im ambulanten Bereich nur erbringen bzw. behandeln, wenn jedes Jahr die geforderte Anzahl er- reicht wird (Bocker 2009, S. 41). Die folgenden Ausfuhrungen beschranken sich jedoch auf die Mindestmengen in der stationaren Krankenhausversorgung.
Beurteilt man die gesetzliche Grundlage der Mindestmengen im § 137 SGB V unter rechtlichen Gesichtspunkten, fallt auf, dass Mindestmengen mehr sind als Instrumen- te der Qualitatssicherung. Ruth Schimmelpfeng-Schutte ist der Auffassung, dass der Gesetzgeber mit den Mindestmengen ein Instrument der Krankenhausplanung ge- schaffen hat.
Nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG fallt die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhau- ser in den Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung. Demnach haben die Lander die Befugnis zur Gesetzgebung, solange und soweit der Bund nicht von seiner Ge- setzgebungskompetenz Gebrauch macht (Art. 72 Abs. 1 GG). Der Bund hat, indem er das KHG erlassen hat, von seiner Zustandigkeit Gebrauch gemacht. Zweck des KHG ist die „wirtschaftliche Sicherung der Krankenhauser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevolkerung mit leistungsfahigen, eigenverantwortlich wirtschaften- den Krankenhausern zu gewahrleisten [...]“ (§ 1 Abs. 1 KHG). Nach § 6 Abs. 1 KHG haben die Lander zur Verwirklichung dieser Ziele Krankenhausplane und Investiti- onsprogramme aufzustellen. Es ist demnach ausdrucklich Sache der Lander, den Be- darf an Krankenhausern durch die Aufstellung von Krankenhausplanen zu sichern.
Durch die Regelung im § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V hat der Gesetzgeber die Planungshoheit der Lander verletzt. Die Lander werden in ihrer Planung erheblich eingeschrankt, wenn Krankenhauser die erforderlichen Mindestmengen voraussicht- lich nicht erreichen und bestimmte Leistungen auf Grund von Satz 2 nicht mehr er- bringen durfen. Um diesen Einschnitt in die Kompetenzen der Lander abzufedern, hat der Gesetzgeber in Abs. 3 Satz 3 die Nichtanwendung von Satz 2 geregelt, wenn eine Gefahrdung der flachendeckenden Versorgung fur die Bevolkerung bestehen konnte. Diese Einschatzung ist von der jeweils fur die Krankenhausplanung zustan- digen Landesbehorde vorzunehmen. Dies andert jedoch nichts an den verfassungs- rechtlichen Defiziten, da die Planungshoheit der Lander in diesem Fall lediglich auf ein Vetorecht reduziert wird (Schimmelpfeng-Schutte 2006, S. 631 f.).
1.3. Legitimation des Gemeinsamen Bundesaussehusses
Wie bereits beschrieben ist der G-BA das oberste Beschlussgremium der gemeinsa­men Selbstverwaltung und seit dem 1. Januar 2004 unter anderem dafur zustandig, Vorgaben fur die konkrete Umsetzung der Mindestmengen in die Praxis zu erarbei- ten. Schimmelpfeng-Schutte zufolge ist der G-BA aber kein Gremium, das zur Rege- lung der Versorgung mit Krankenhausern im Bundesgebiet ermachtigt werden kann. Sie betont, dass die Mitglieder des G-BA nicht unmittelbar gewahlt oder von einem Amtstrager ernannt werden, dessen Legitimation sich auf das Volk zuruckfuhren lasst. Daher sind die Mitglieder des G-BA ihrer Meinung nach in keiner demokra- tisch legitimierten Verantwortung und zur Gestaltung der Krankenhausversorgung ungeeignet, da sie keinerlei politische Verantwortung tragen. Der Bund hat den Lan- dern die Planungshoheit fur die Krankenhausplanung unter dem Etikett „Qualitatssi- cherung“ fortgenommen, aber auch selbst keine Verantwortung ubernommen, indem er die Regelungskompetenz dem G-BA zugewiesen hat (Ebd. 2006, S. 632 f.).
Mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 (GKV-Wettbewerbsstarkungsgesetz) wurde die bis dahin sektoral organisierte Struktur des G-BA geandert. Seit dem 1. Juli 2008 werden alle Entscheidungen in einem einzigen sektorenubergreifend besetzten Beschlussgremium fur ambulante, arztliche und zahnarztliche sowie statio- nare Belange getroffen (Kern 2010, F. 43). DKG-Prasident Kosters kritisiert die Dominanz der Krankenkassen im G-BA, auch wenn diese und die Leistungserbringer zahlenmaBig gleich stark vertreten sind. Die Krankenkassen treten seinen Erfahrun- gen zufolge fast immer geschlossen auf, wahrend die Leistungserbringer oft starke Interessensunterschiede haben. Zwischenzeitlich versuchen die Kassenarztliche Bun- desvereinigung (KBV) und die DKG sich besser abzustimmen, was ihnen aber nicht immer gelingt. Eine entgegengesetzte Meinung vertreten der KBV-Vorsitzende Koh­ler und der unparteiische Vorsitzende des G-BA Hess. Sie sehen den G-BA als vollig legitimiert an. Kohler sieht die Legitimation durch die Tragerschaft der gemeinsamen Selbstverwaltung bestatigt. Hess betont die Bottom-up-Struktur des G-BA und die ausdrucklichen gesetzlichen Auftrage, wenn es um Einschrankungen im Leistungs- recht geht (Flintrop/Gerst 2010).
Letztlich muss darauf hingewiesen werden, dass der Gesetzgeber versaumt hat die Aufnahme der Mindestmengen in den § 137 SGB V gemaB dem Bestimmtheitsgebot nach Art. 80 Abs. 1 S. 2 GG hinreichend zu konkretisieren. Der G-BA hat somit vol- lig freie Hand in der Ausgestaltung der Mindestmengenvereinbarung in Bezug auf Inhalt, Zweck und AusmaB. Die einzige Vorgabe, die der Gesetzgeber fur die Ein- fuhrung von Mindestmengen macht, ist der Hinweis auf „Qualitatssicherung“ (Schimmelpfeng-Schutte 2006, S. 632 f.).
1 in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung „Richtlinien und Beschlusse zur Qualitatssicherung“
2 in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung Abs. 3 Satz 1 Nr. 2
3 Der G-BA steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministerium fur Gesundheit, ist aber keine ihm nachgeordnete Behorde. Derzeit setzt sich der G-BA nach § 91 SGB V neben dem unparteiischen Vorsitzenden und zwei unparteiischen Mitgliedern aus dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den Leistungserbringern (DKG, KBV und KZBV) mit jeweils funf Mitglieder zusammen.
9783640764778
9783640765102
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Mindestmengen Patientensicherheit Qualität Krankenhaus
Katrin Lutz (Autor)

References: § 137
 § 137
 § 137
 § 116
 § 137
 Art. 74
 § 6
 § 137
 § 137
 Art. 80
 § 91