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Timestamp: 2019-08-19 19:39:42+00:00

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BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R - dejure.org
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BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R (https://dejure.org/2015,14569)
BSG, Entscheidung vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R (https://dejure.org/2015,14569)
BSG, Entscheidung vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R (https://dejure.org/2015,14569)
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§ 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 39 SGB 5
SG Hamburg, 29.03.2012 - S 35 KR 379/11
Sofern der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass bei der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge eine Aufwandspauschale für eine Krankenhausbehandlung im Sinne "eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls" auch mehrfach anfallen könne (BSG…, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 und Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15), folgt die Kammer dem nicht.
Sofern hingegen der 1. Senat das mehrfache Anfallen einer Aufwandspauschale auch bei nur "einem abrechnungstechnischen Behandlungsfall" allein mit der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge (hierauf stellte in der Folge auch der 3. Senat zusätzlich ab: BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 -, Rn. 16 …und Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16) begründet bzw. nunmehr bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung wohl danach differenziert, wie viele Prüfaufträge erteilt wurde (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 8), findet sich hierfür keine Stütze im Gesetzestext.
Es bleibt unklar, ob nach Auffassung des 1. Senates für jeden "selbstständigen" Prüfauftrag der Krankenkasse gesondert zu prüfen sein soll, ob er zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, ob also auch im Falle einer letztlich erfolgten Minderung für die zuvor nicht "erfolgreichen" selbstständigen Prüfaufträge gleichwohl Aufwandspauschalen zu zahlen sein sollen (in diesem Sinne möglicherweise BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15;… anders zuvor offenbar im Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 26: keine Aufwandspauschale, obwohl das der sog. "Prüfung der sachlich rechnerischen Richtigkeit" vorausgegangene MDK-Gutachten nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zunächst keine Abrechnungsminderung begründet hatte).
Auf die Anzahl der durch die Krankenkasse erteilten Prüfaufträge kommt es auch in einem solchen Fall nicht an (s.o., anders BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R - ebenfalls auf den Prüfauftrag abstellend LSG für das Saarland…, Urteil vom 19.11.2013 - L 2 KR 7/13 -, Rn. 29), so dass hier offen bleiben kann, ob die Beklagte vorliegend zwei oder sogar vier Prüfaufträge an den MDK erteilt hatte.
Der verursachte Aufwand ändert sich für das Krankenhaus letztlich nicht dadurch, wie die Krankenkasse die Auftragserteilung formuliert und ausgestaltet hat, wie also der Auftrag nach dem vom BSG für maßgeblich gehaltenen "wirklichen Willen" der Krankenkasse (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19) auszulegen ist.
Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (vgl. nur BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung", mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne" , so BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime" ("Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit") für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.
Der erkennbare Versuch des BSG, die gesetzlich vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nunmehr durch ein selbst geschaffenes "Prüfregime einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zumindest teilweise zu ersetzen, kann auf § 301 SGB V nicht gestützt werden (so aber BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff. und Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19).
In jedem Falle bleibt fraglich, ob es von der Entscheidung der Krankenkasse abhängen soll, welches "Prüfregime" zur Anwendung kommt oder ob nach der neueren Auffassung des 1. Senats (Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) nunmehr Abrechnungsprüfungen "im engeren Sinne" (gemeint: die gesetzlich geregelte Prüfung) Kodierungsfragen nicht mehr zum Gegenstand haben, weil diese nur noch die "Wirtschaftlichkeit des Verhaltens" betreffen.
Auch hinsichtlich der Frage, ob die hier durch die Beklagte erfolgte Beauftragung des MDK einen "einheitlichen" Prüfauftrag oder aber zwei bzw. vier selbstständige Prüfaufträge beinhaltete, kann ein Beruhen des Urteils auf einer Abweichung von der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 23/14 R) nicht ausgeschlossen werden.
Der 1. Senat des BSG führt in dieser Entscheidung aus, die Begrenzung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale für den gesamten Fall einer Abrechnungsprüfung wegen Auffälligkeit folge aus Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 9), um dann die Auffassung zu vertreten, der jeweils von der Krankenkasse erteilte Prüfauftrag bestimme, ob es um eine oder mehrere Abrechnungsprüfungen im engeren Sinne gehe; dies folge aus der sich im Gesetzeswortlaut widerspiegelnden Normstruktur, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck in Einklang mit der Entstehungsgeschichte (…a.a.O. Rn. 14).
Es kann daher auch insofern nicht ausgeschlossen werden, dass die hier getroffene Entscheidung auf einer Abweichung von der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 23/14 R) beruht, weil nicht erkennbar ist, ob die Anzahl der von der Krankenkasse erteilten Prüfaufträge entscheidend sein soll oder nicht.
Soweit allerdings der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat des BSG darüber hinausgehend angenommen hat, bei Vorliegen einer Krankenhausabrechnung werde bei einem Prüfantrag der KK unwiderleglich der Zweck vermutet, den Abrechnungsbetrag zu mindern (…vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 LS 2 und RdNr 17;… siehe auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 9) , gibt der erkennende Senat diese abweichende Rechtsansicht aus Gründen der Klarstellung auf (vgl auch BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 23/14 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Grundvoraussetzung eines Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist, dass die Krankenkasse eine Prüfung iS von § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt hat (mwN BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris).
Diese Rechtsprechung hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts nunmehr seit dem 1.7.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) modifiziert und in mehreren Entscheidungen die Änderung der Rechtsprechung bestätigt (vgl. Urteile vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).
In der Entscheidung vom 23.6.2015 (Az. B 1 KR 23/14 R) hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts dazu weiter - unter Differenzierung nach einer Auffälligkeitsprüfung im engeren Sinne und nach einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - ausgeführt:.
Es wird zwar angedeutet, dass sich dieses Prüfregime aus § 301 SGB V bzw. aus dem gegenseitigen Rücksichtnahmegebot, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und nebenvertraglichen Pflichten ergeben soll, die ihren Ursprung in der Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und Krankenhaus haben sollen (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).
Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.;… nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).
Demgegenüber liegt eine Auffälligkeitsprüfung vor, wenn z.B. die Verweildauer (…vgl. z.B. BSG, Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R -, juris Rn. 12) oder die Notwendigkeit einer Fallzusammenlegung (vgl. BSG, Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 2, 20) geprüft werden.
Soweit der 1. Senat des BSG zu verstehen gibt, dass Rechtsgrundlage für das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit § 301 SGB V sei (…vgl. Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, a.a.O.; Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R, a.a.O.), hält die Kammer diesen Ansatz für nicht überzeugend.
LSG Hessen, 25.07.2016 - L 8 KR 235/16
Zulassung der Berufung; Grundsatzberufung oder Verfahrensberufung; Fehlerhafte …

References: § 275
 § 275
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 § 39
 § 275
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 § 301
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