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Timestamp: 2019-01-17 20:11:31+00:00

Document:
BVerfG, 23.03.1960 - 1 BvR 216/51 | OpinioIuris
BVerfGE 11, 30; BArbBl 1960, 508; BayVBl 1960, 148; BB 1960, 410; DÖV 1960, 262; DVBl 1960, 355; JZ 1960, 279; MDR 1960, 468; NJW 1960, 715; SGb 1960, 238; WzS 1960, 142
1 BvR 216/51
– 1 BvR 216/51 –
Wesentliche Änderungen brachte die Vierte Verordnung des Reichspräsidenten zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutze des inneren Friedens vom 8. Dezember 1931 (RGBl. I S. 699) und die Ausführungs- und Überleitungsbestimmungen über das kassenärztliche Dienstverhältnis vom 30. Dezember 1931 (RGBl. 1932 I S. 2). Die Verordnung über kassenärztliche Versorgung vom 14. Januar 1932 (RGBl. I S.19) paßte die §§ 368- 373 RVO dem neuen Rechtszustand an. Die Verhältniszahl wurde auf 600 Versicherte je Arzt herabgesetzt; die Zulassung erfolgte nicht mehr zu einer einzelnen Krankenkasse, sondern zu allen RVO-Kassen, so daß sich auch die Verhältniszahl nach den Mitgliedern aller RVO-Kassen berechnete. Zugleich wurde das Abrechnungsverfahren geändert: das Honorar wurde nicht mehr von der Krankenkasse mit dem einzelnen Arzt abgerechnet; vielmehr traten zwischen Arzt und Krankenkasse die Kassenärztlichen Vereinigungen, die – obwohl privatrechtliche Verbände – alle Kassenärzte ihres Bezirks in Zwangsmitgliedschaft erfaßten. An sie zahlten die Kassen zur Abgeltung aller ärztlichen Ansprüche eine Gesamtvergütung, die sich nach dem sogenannten Kopfpauschale, d. h. dem Durchschnittsjahresbedarf für einen Versicherten berechnete. Aus der Gesamtvergütung honorierten die Kassenärztlichen Vereinigungen den Arzt, und zwar in der Regel nach Einzelleistungen. Den Kassen gegenüber übernahmen die Kassenärztlichen Vereinigungen die Gewähr, daß die ärztliche Versorgung den Erfordernissen der Reichsversicherungsordnung entsprach.
Die Krankenkassen schlossen zunächst noch mit den Ärzten, die von den Zulassungsinstanzen zugelassen worden waren, privatrechtliche Verträge, die diesen erst das Recht zur Ausübung der Kassenpraxis verliehen. Seit der Zulassungsordnung vom 17. Mai 1934 (RGBl. I S. 399) ist der Abschluß eines solchen Vertrags nicht mehr erforderlich; jetzt berechtigt und verpflichtet bereits der öffentlich-rechtliche Akt der Zulassung den Arzt zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung. Nachdem die Verordnung vom 2. August 1933 (RGBl. I S.567) die Kassenärztliche Vereinigung Deutschlands als öffentlich-rechtliche Körperschaft geschaffen hatte, war ein fast rein öffentlich-rechtliches System vollendet. Es blieb in seiner Gesamtstruktur auch in dem Gesetz über Änderungen von Vorschriften des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz über Kassenarztrecht – GKAR) vom 17. August 1955 (BGBl. 1 S. 513) aufrechterhalten. § 368 a Abs. 1 Satz 1 RVO in der Fassung dieses Gesetzes bestimmt:
Zur Förderung der Zusammenarbeit bilden die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenverbände Landesausschüsse und einen Bundesausschuß; die wichtigste Aufgabe dieser paritätisch besetzten Ausschüsse ist die Beschlußfassung über Richtlinien für die Gewährung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Kranken, die Einführung neuer Behandlungsweisen, die Gewährung ärztlicher Sachleistungen, die Verschreibung von Arznei- und Heilmitteln und von Krankenhauspflege sowie die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit. Rechtliche Verbindlichkeit erlangen diese Richtlinien für den Kassenarzt kraft der – obligatorischen – Verbindlicherklärung durch die Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung.
Die Regelung der Reichsversicherungsordnung über die Zulassung von Ärzten zu den Kassen gilt nur für die sogenannten RVO- Kassen, d. h. die Ortskrankenkassen, Landkrankenkassen, Betriebskrankenkassen und Innungskrankenkassen (§ 225 RVO), also nicht für die Ersatzkassen, die knappschaftliche Krankenversicherung und – jedenfalls nicht unmittelbar- für die Seekrankenkasse.
1. Verfassungsbeschwerde war ursprünglich auch von dem Verband der angestellten Ärzte Deutschlands – Marburger Bund im eigenen Namen erhoben worden. Sie wurde durch Beschluß vom 12. Januar 1960 als unzulässig verworfen, da der Marburger Bund als Verband nicht Grundrechte seiner Mitglieder geltend machen kann.
Die Beschwerdeführer, die sich zunächst gegen § 368b RVO in der Fassung der Verordnung von. 14. Januar 1932, der eine Verhältniszahl von 600 vorsah, und gegen die bei Einlegung der Verfassungsbeschwerden geltenden Zulassungsordnungen gewandt hatten, haben nach Erlaß des Gesetzes über Kassenarztrecht vom 17. August 1955 ihre Verfassungsbeschwerden gegen die Regelung dieses Gesetzes, nach Erlaß der Zulassungsordnung vom 28. Mai 1957 auch hiergegen gerichtet. Die beschwerdeführenden Ärzte, die die "Zulassungsfähigkeit" besitzen und in das Arztregister eingetragen sind, erblicken eine Verletzung ihres Grundrechts auf Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) in § 368a Abs. 1 RVO, wonach in der Regel auf 500 Kassenmitglieder nur ein Arzt zuzulassen ist. Die Verhältniszahl habe angesichts des sozialen Gewichts, das die Zulassung zu den RVO-Kassen für den "niedergelassenen" Arzt besitze, die Bedeutung einer objektiven Zulassungsvoraussetzung. Es sei belanglos, ob man die Tätigkeit des Kassenarztes gegenüber der des "niedergelassenen" Arztes ohne Kassenzulassung als eigenen Beruf im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG ansehe oder nicht. Da heute etwa 80 Prozent der Bevölkerung von der gesetzlichen Krankenversicherung erfaßt würden, könne ein "niedergelassener" Arzt eine ausreichende Praxis nur begründen, wenn er zu den RVO-Kassen zugelassen sei. Die Beschränkung der Zahl der Kassenärzte hindere ihn also am Zugang zum Beruf des "niedergelassenen" Arztes schlechthin, obwohl er sich nach der Bestallung theoretisch jederzeit als frei praktizierender Arzt niederlassen dürfe. Da die Verhältniszahl eine objektive Zulassungsbeschränkung darstelle, wäre sie nur dann gerechtfertigt, wenn sie zur Abwehr schwerer Gefahren für das Gemeinwohl unabweisbar notwendig wäre. Dies sei nicht der Fall: Unmittelbare finanzielle Folgen für die Krankenkassen werde die Erhöhung der Zahl der Kassenärzte nicht haben, da für die von den Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung zu zahlende Gesamtvergütung die Zahl der Kassenärzte bedeutungslos sei. Einem Bestreben einzelner Ärzte, ihren Anteil an der Gesamtvergütung durch übermäßige Ausdehnung ihrer Leistungen zu erhöhen oder ihren Patienten durch ungerechtfertigte Krankschreiben und Verordnung von Heilmitteln entgegenzukommen, könne durch Prüfung der Honorarabrechnungen, Kontrolle der Krankschreibungen durch die Vertrauensärzte und Prüfung der Verschreibungsweise des Arztes begegnet werden. Alle diese Maßnahmen würden bereits jetzt angewandt.
Befürchtungen, daß mit der freien Zulassung eine Verschärfung des Konkurrenzkampfes und dadurch ein allgemeines Sinken der Standesmoral eintreten werde, seien nicht stichhaltig; die ärztliche Berufsgerichtsbarkeit reiche aus, etwaigen Berufsverfehlungen entgegenzutreten. Da somit die Beschränkung der Zulassung nicht durch unabweisliche schwere Gefahren für das Gemeinwohl geboten sei, sei sie mit Art. 12 Abs. 1 GG unvereinbar.
Aus ähnlichen Erwägungen haben die Bayerische Staatsregierung, die Hessische Landesregierung und die Regierung des früheren Landes Württemberg-Hohenzollern den gleichen Rechtsstandpunkt vertreten.
Die Beschwerdeführer sind durch die gesetzliche Regelung selbst, gegenwärtig und unmittelbar betroffen. Diese Regelung macht die Zulassung zur Kasse von einer Ausschreibung des Kassenarztsitzes und diese wieder von einem an der Verhältniszahl zu messenden Bedarf abhängig. Die Beschwerdeführer sind also unmittelbar – ohne daß es eines das Gesetz realisierenden Hoheitsaktes bedarf – von einer Rechtsposition ausgeschlossen, die sie kraft ihres Grundrechts der Berufsfreiheit beanspruchen.
3. Die Beschwerdeführer gehen davon aus, daß erst mit der Zulassung zu den Kassen die sinnvolle Ausübung des Berufs eines frei praktizierenden Arztes möglich sei. Infolgedessen sei eine Beschränkung dieser Zulassung, die – wie gegenwärtig – als numerus clausus wirke, eine objektive Beschränkung des freien Zugangs zum Beruf. Damit werde das Recht auf freie Berufswahl betroffen.
Die vorliegende Regelung zeigt nun die Eigenart, daß sie den voll qualifizierten Arzt, der sich zur Ausübung der ärztlichen Praxis niedergelassen hat, von der Behandlung eines sehr großen Patientenkreises absperrt, ihn zwar nicht unmittelbar rechtlich, aber durch die gesamte Gestaltung des Kassenarztwesens praktisch an der Behandlung zahlreicher Patienten hindert, die ihn sonst in Anspruch nehmen würden. In ihrer Auswirkung kommt sie so in die Nähe einer Zulassungsregelung, wenn die Behauptung der Beschwerdeführer zutrifft, daß der von den Kassen ausgeschlossene frei praktizierende Arzt – von Ausnahmen abgesehen keine ausreichende Möglichkeit habe, seinen Beruf auszuüben. Es ist deshalb zu prüfen, ob die Zulassung zu den Kassen von solcher Bedeutung ist, daß in der Regel erst sie dem Arzt die Verwirklichung seines Berufs ermöglicht.
Das Bundesverfassungsgericht konnte sich nicht davon überzeugen, daß diese Gefahren in dem befürchteten Umfang bestehen. Der Sachverständige errechnet aus dem vorliegenden statistischen Material, daß am 1. Januar 1959 von etwa 41 700 Ärzten in freier Praxis zu allen Kassen 32537, nur zu den Ersatzkassen 4436, also rund 88% zugelassen waren. 4771 Ärzte oder nicht ganz 12% waren zu keiner Kasse zugelassen. Der Sachverständige ist dabei von dem Zahlenmaterial der Bundesärztekammer ausgegangen, hat es mit den Berechnungen des Statistischen Bundesamts, des Verbandes der niedergelassenen Ärzte und der Ortskrankenkassen verglichen und durch eigene Erhebungen in einem industriedurchsetzten Landkreis und im Stadtteil einer Großstadt ergänzt. Ein Teil der 4771 frei praktizierenden Ärzte ohne Kassenzulassung (der Sachverständige schätzt ihn auf 30%) hat die Kassenzulassung wieder aufgegeben oder lehnt sie von vornherein ab. Jedoch erstrebt auch ein Teil der noch bei den Krankenhäusern beschäftigten Ärzte, der das ausgleichen mag, die baldige Kassenzulassung. Dem jährlichen Zugang an Ärzten steht der Bevölkerungszuwachs und damit die Zunahme der Kassenmitglieder und freien Patienten sowie das Ausscheiden zugelassener Ärzte gegenüber. Alles in allem ist hiernach damit zu rechnen, daß bei einer Freigabe der Kassenzulassung sich die Zahl der Kassenärzte kaum um mehr als etwa 12% erhöhen würde. Von dieser Zahl kann im folgenden ausgegangen werden.
b) Auch die Notwendigkeit, die ärztliche Versorgung in Gegenden mit wenigen Kassenmitgliedern zu gewährleisten, rechtfertigt sie nicht. Die bisherige Regelung erleichtert gewiß die gleichmäßige Verteilung der Ärzte zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung in dünn besiedelten Gebieten, zumal die Einteilung des Gebiets nach der Verhältniszahl in Kassenarztsitze, die jeweils nur mit einem Arzt besetzt werden, ergänzt wird durch die Sperrklausel des § 15 Abs. 1 ZO-Ärzte, wonach weniger vordringliche Zulassungen im Zulassungsbezirk zurückgestellt werden können, falls sich für vordringlich zu besetzende Kassenarztsitze keine geeigneten Bewerber finden. Wo der Zug der Ärzte zur Stadt der Bevölkerungsbewegung folgt, ist er natürlich und unbedenklich (vgl. BVerfGE 7, 377 [422]). Aber auch wenn er zur Folge haben würde, daß die Versorgung der Kassenpatienten auf dem Lande erschwert wird, müßten Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen andere Wege suchen, bevor die Niederlassungsfreiheit beschränkt werden dürfte. So ist vorgeschlagen worden, durch die Garantie eines Mindesteinkommens oder andere Vergünstigungen einen Anreiz zur Niederlassung zu schaffen oder in dünn besiedelten Gebieten die Kassenmitglieder durch Ambulatorien oder angestellte Ärzte zu versorgen. In gewissem Umfange müßten dabei auch erhöhte Unkosten in Kauf genommen werden. Schließlich erscheint es auch möglich, daß sich die Verteilung der Ärzte bis zu einem gewissen Grade von selbst ausgleicht, wenn infolge einer Massierung von Kassenärzten an bestimmten Orten dort ihr Durchschnittseinkommen beträchtlich absinkt.
Die Beschwerdeführer haben beantragt, mehrere Bestimmungen des Gesetzes über Kassenarztrecht und eine Reihe von Vorschriften der Zulassungsordnung für nichtig zu erklären. Es kommt aber nur darauf an, in welcher gesetzlichen Vorschrift der materielle Rechtssatz, der das Grundrecht der Beschwerdeführer verfassungswidrig beschränkt, enthalten ist. Das ist § 368 a Abs. 1 Satz 1 RVO, insoweit er die Verhältniszahl festlegt und sich damit als das rechtliche Instrument erweist, mittels dessen zulassungsfähigen Ärzten die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung verwehrt wird. Es braucht nicht entschieden zu werden, ob eine Verhältniszahl im Rahmen einer anderen Gesamtkonzeption, etwa als allgemeiner Anhalt für die Bemessung der Zahl der zur Versorgung der Kassenmitglieder mindestens notwendigen Ärzte und für ihre Verteilung auf Kassenarztsitze, ebenfalls verfassungswidrig wäre. Es geht hier nur um die konkrete Verhältniszahl des § 368 a Abs. 1 Satz 1 RVO, ihre Stellung und Funktion innerhalb des geltenden Kassenarztrechts. Hier wird sie im Zusammenhang der ihr folgenden und sie erläuternden Vorschriften des Gesetzes und der Zulassungsordnung sowie durch die diesen Vorschriften entsprechende Handhabung in der Praxis als eine Regelung charakterisiert, die – wie eine Höchstzahl – den beabsichtigten Effekt hat, Ärzte, die an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmen wollen, von ihr auszuschließen. Als eine Vorschrift dieses Inhalts und Sinnes muß sie für nichtig erklärt werden.
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References: § 368
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 Art. 12
 Art. 12
 § 15
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