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Timestamp: 2017-05-29 00:30:49+00:00

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B: dirigenti titolari di pensione, purché all'atto del pensionamento siano o siano stati dipendenti dell'azienda; - PDF
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Gianpiero Romeo Castelli
1 FONDO ASSISTENZA PREVIDIR FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA PROGRAMMA ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA EDIZIONE 20112 Art. 1 - Premessa In conformità a quanto previsto dagli artt. 4 e 18 lett. b) dello STATUTO, il presente regolamento disciplina le modalità e i limiti delle prestazioni integrative sanitarie di PREVIDIR. I soci di PREVIDIR e tutti i soggetti che beneficiano di tali prestazioni, sono tenuti all'osservanza di questo regolamento. Le norme del presente regolamento possono essere variate secondo le modalità previste dallo Statuto. Art. 2 Soggetti ammissibili Le Aziende associate a PREVIDIR possono chiedere ed ottenere l'iscrizione alle diverse opzioni del programma di ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA a favore dei soggetti appresso indicati e dei rispettivi nuclei familiari (v. definizione all'art. 3): A: dirigenti alle dipendenze dell'azienda; B: dirigenti titolari di pensione, purché all'atto del pensionamento siano o siano stati dipendenti dell'azienda; C: familiari dei dirigenti deceduti mentre si trovavano nelle condizioni di cui ai punti A e B, finché conservano il diritto di pensione o di reversibilità. D: i titolari, i legali rappresentanti, gli Amministratori delle Aziende sopra richiamate, nonché gli altri soggetti ritenuti idonei a seguito di apposita delibera del Consiglio Direttivo, purché sia totale l adesione nell ambito di ciascuna categoria; per tali soggetti sono riservate esclusivamente le opzioni di cui agli Allegati nn. 4/A e 4/B; E: i dipendenti delle Aziende associate, i quali abbiano diritto a fruire di prestazioni assistenziali integrative sulla base di contratti collettivi, accordi o regolamenti aziendali. Art. 3 Nucleo familiare Il nucleo familiare dell'iscritto è composto dai familiari verso i quali l'iscritto medesimo ha obblighi di mantenimento e che rientrino nelle seguenti categorie: A: coniuge dell'iscritto, anche legalmente separato o divorziato, purché abbia diritto agli assegni alimentari da parte dell'iscritto o, in alternativa al coniuge, il convivente more-uxorio che risulti dallo stato di famiglia. B: figli fino al 26 anno di età, purché esista una almeno delle seguenti condizioni: - siano studenti, iscritti a scuole/università statali o legalmente riconosciute (incluse scuole all'estero); - frequentino corsi di studio diurni;3 - non dispongano di redditi propri (escluse eventuali borse di studio o similari). C: figli senza alcun limite di età se invalidi al lavoro proficuo. I figli comprendono anche: - figli naturali legalmente riconosciuti; - figli nati da precedente matrimonio del coniuge; - minori legalmente affidati o adottati. D: genitori dell'iscritto che risultino a carico secondo la normativa fiscale. I familiari anzidetti, ai fini delle prestazioni sanitarie integrative di PREVIDIR, sono considerati familiari a carico presenti nel nucleo dell'iscritto. Questa definizione vale anche per i nuclei che utilizzano le opzioni integrative, purché i familiari a carico siano assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. od equivalenti. I familiari che secondo il presente Regolamento sono definiti non a carico o, in riferimento ai dirigenti, non siano assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. o equivalenti, potranno essere aggiunti ai nuclei familiari già assistiti solo all'inizio dell'anno alle condizioni previste dagli Allegati nn. 3 e 4/B e nei loro confronti verrà applicata una carenza di 60 giorni. Il vincolo d'inizio anno e la carenza non si applicano nei casi in cui la richiesta di iscrizione sia contestuale a quella dell'intero nucleo, oppure quando si tratta di cessazione dell'assistenza F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. o equivalente. In riferimento ai dirigenti, l inserimento in garanzia del convivente more uxorio potrà avvenire con le stesse norme previste per i N.A.C., senza l applicazione della carenza prevista di 60 giorni. Art. 4 Modalità di iscrizione e dimissione Le Aziende dovranno comunicare a PREVIDIR i nominativi dei soggetti che intendono iscrivere al programma di ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA ed allegare alla comunicazione i moduli di iscrizione forniti da PREVIDIR, con l indicazione dell eventuale nucleo familiare, completo dei dati richiesti e firmato da tutti i familiari iscritti. Nella stessa comunicazione le Aziende dovranno anche specificare le opzioni prescelte. L'iscrizione avrà effetto dalle ore del giorno in cui PREVIDIR avrà comunicato l accettazione dell adesione all azienda, unitamente all ammontare del contributo e della quota associativa dovuti. In relazione a quanto sopra indicato faranno eccezione i casi particolari di cui all Art Persone non assicurabili -, per i quali l'iscrizione decorrerà dal momento in cui vengano definite ed accettate le condizioni particolari. Alle iscrizioni che avvengono contemporaneamente all'adesione a PREVIDIR dell'azienda non si applicano carenze temporali nella erogazione delle prestazioni assicurative. L'iscrizione durerà fino alle ore del 31 dicembre dell'anno in cui è stata ottenuta, salvo che l'azienda richieda esplicitamente di far cessare l'iscrizione ad una specifica data precedente. Per le richieste di nuove iscrizioni formulate in tempi successivi alla prima richiesta presentata dall'azienda, e per le richieste di reiscrizione formulate dopo un periodo di cessazione, si applicano le norme speciali previste dal successivo Art Termini di aspettativa -. Tali norme tuttavia, non si applicano nei seguenti casi:4 - dipendenti di nuova nomina o di nuova assunzione, purché iscritti entro un mese dalla data di nomina o di assunzione; - neonati e coniugi, purché iscritti rispettivamente entro tre mesi dalla nascita o dal matrimonio; in tal caso l assicurazione decorre dalla data di nascita o del matrimonio. Le Aziende che intendono recedere da PREVIDIR debbono dare comunicazione con lettera raccomandata entro il 31 ottobre di ogni anno e le dimissioni avranno effetto dalle ore del 31 dicembre dell'anno stesso; altrimenti la richiesta di rinnovo della copertura integrativa per i loro iscritti si intende automaticamente confermata. In quest'ultimo caso le Aziende interessate conservano il diritto a rientrare nella convenzione sanitaria di PREVIDIR, ma nei loro confronti si applicheranno, all'atto del rientro, le carenze previste dall'art. 7.12, a meno che non venga deliberato diversamente dal Consiglio Direttivo. Art. 5 - Finalità In applicazione dell Art. 4 dello Statuto, i soggetti iscritti ai programmi di assistenza sanitaria integrativa di PREVIDIR possono ottenere il rimborso delle spese da essi sostenute per la cura di malattie e di postumi da infortuni, ad integrazione totale o parziale delle prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale. L'attuazione operativa di questa finalità è realizzata: - per mezzo di idonei strumenti assicurativi che PREVIDIR ha stipulato e mantiene attivi a beneficio dei soggetti di cui sopra. I termini e le modalità secondo le quali operano tali strumenti sono riassunti nel seguente Art. 7; - attraverso l'erogazione in forma diretta di prestazioni aggiuntive non comprese o escluse dallo strumento assicurativo (vedi Art. 11 MASSIMALI DI SERVIZIO). PREVIDIR svolge, inoltre, compiti di collegamento tra i soci e gli iscritti da un lato, e le compagnie di assicurazione dall'altro, per tutto ciò che si riferisce alle convenzioni assicurative già menzionate. Infatti, per effetto dell'inclusione nelle convenzioni assicurative, i soggetti iscritti diventano parti nelle convenzioni stesse con tutti gli obblighi e i benefici che ne derivano. PREVIDIR assiste gli iscritti ed i loro familiari che beneficiano delle convenzioni assicurative, nel completamento delle richieste di rimborso; provvede al trattamento preliminare di tali richieste, al calcolo della liquidazione e alla loro presentazione per l'indennizzo. PREVIDIR s'impegna a trattare con la massima riservatezza tutte le informazioni relative agli eventi di malattia o infortunio che sono portate a sua conoscenza. Art. 6 Modalità di rinnovo Nel dicembre di ogni anno, PREVIDIR provvederà a richiedere alle Aziende associate i contributi per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei soggetti che risultano iscritti nella previdenza sanitaria alla data del 30 novembre. Entro il 31 dicembre, le Aziende socie dovranno versare detti contributi a titolo di anticipo per l'anno successivo e dovranno far pervenire a PREVIDIR, entro lo stesso termine di tempo, le5 variazioni (nuovi inserimenti e/o cancellazioni) degli iscritti relativi al mese di dicembre. Ciò consentirà a PREVIDIR di presentare alla Compagnia assicurativa gli elenchi aggiornati al 1 gennaio degli iscritti da riassicurare e di corrispondere i relativi premi. Non possono essere ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti sia per le comunicazioni delle variazioni che per il pagamento dei contributi di rinnovo. Pertanto, le Aziende socie che non ricevessero entro il mese di dicembre la richiesta di pagamento e aggiornamento di cui sopra, devono provvedere di loro iniziativa a mettersi prontamente in contatto a mezzo fax con PREVIDIR. Eventuali comunicazioni relative a variazioni e/o pagamenti di rinnovo, che pervenissero a PREVIDIR oltre il termine indicato, potrebbero dar luogo a periodi di interruzione della copertura assicurativa, o a parziale perdita dei premi già pagati alla compagnia di assicurazione per quei casi che invece non avrebbero dovuto essere rinnovati. Entro il mese di febbraio PREVIDIR provvederà al conguaglio dei contributi di rinnovo, richiedendo alle Aziende socie gli eventuali supplementi o restituendo alle stesse le eventuali eccedenze. PREVIDIR si riserva di riconsiderare la posizione di quei soci che non abbiano versato i contributi di rinnovo entro i limiti previsti, e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto a riscuotere i contributi nel frattempo scaduti e le eventuali penali derivanti da cancellazioni ritardate. Art. 7 Sintesi della Convenzione Assicurativa Condizioni Generali di Assicurazione Premessa La Società di assicurazioni dichiara di conoscere ed accettare le norme contenute nel presente Regolamento. In caso di difformità con il testo della polizza assicurativa, prevarrà il testo del presente Regolamento. 7.1 Definizioni Nel testo delle presenti Condizioni Generali di assicurazione si definiscono con: - Contraente: Fondo Assistenza PREVIDIR. - Società: la/e Società di assicurazione/i convenzionata/e. - Assicurato: il soggetto a cui favore è prestata l'assicurazione. - Nucleo familiare: quello definito all Art. 3 del Regolamento di PREVIDIR, che si intende integralmente richiamato.6 - Assicurazione: il contratto di assicurazione. - Polizza: il documento che prova l'assicurazione. - Malattia ed infortunio: è considerata malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano incluse: gravidanza, parto, puerperio e aborto terapeutico. Sono incluse anche le menomazioni fisiche, che possono essere compensate con l'uso di protesi dentarie e protesi anatomiche, purché insorte successivamente alla data di inclusione in garanzia di ciascun assicurato. Inoltre, s'intendono incluse le malattie che sono espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di iscrizione. La copertura degli eventi anzidetti cessa, comunque, al termine della iscrizione anche se gli eventi stessi continuano il loro decorso. E' considerato infortunio ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili. - Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. - Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. - Istituto di cura: l'ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura, sia convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. - Ricovero ospedaliero: degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento. - Day hospital: Degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno. - Grande Intervento Chirurgico: l intervento chirurgico di cui all elenco riportato nell Allegato A. - Assistenza Infermieristica: l'assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma. - Evento: la causa che determina la richiesta di rimborso. Le richieste di rimborso delle spese per prestazioni effettuate anche in tempi diversi, sono considerate un unico evento, se determinate da un'unica malattia, stato patologico o infortunio. L'onere della prova è a carico dell'assicurato. - Intervento chirurgico ambulatoriale: l'intervento di chirurgia, effettuato senza ricovero, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia.7 - Visita specialistica: la visita effettuata da medico fornito di specializzazione. - Massimale per nucleo familiare: la disponibilità unica ovvero la spesa massima rimborsabile per tutti i componenti il medesimo nucleo familiare che fa capo all'assicurato, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell'anno assicurativo. - Franchigie e scoperti: l'importo che rimane a carico dell'assicurato. In riferimento alle opzioni della forma completa - Allegati nn. 2, 3, 4/A e 4/B - l applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese effettivamente sostenute dall'assicurato e indennizzabili a termini di polizza, nonché nel caso di rimborso delle spese effettuate direttamente dalla Società Assicuratrice attraverso la formula del convenzionamento diretto. In riferimento alle opzioni della forma integrativa - Allegato n. 1 - l'applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese rimaste a carico dell'assicurato. - Centrale Operativa: La struttura che risponde al numero , costituita da: medici, tecnici, operatori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno che, per conto dell Assitalia S.p.A., provvede alla gestione del circuito di Istituti di cura e medici convenzionati ed al contatto telefonico con l assicurato che voglia accedere agli stessi. - Servizio Clienti Pronto-Care (per le prestazioni di cui ai punti 1), 2) e 3), 6) e 7 dell art. 7.5): Pronto-Care numero telefonico attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle 18.00, festivi esclusi, a cui l Assicurato dovrà sempre rivolgersi prima di effettuare una visita o una prestazione odontoiatrica (sia In-Rete che Fuori-Rete), eccetto nei casi di emergenza che si verifichino al di fuori dell orario di servizio; in quest ultimo caso l Assicurato dovrà comunque contattare il Servizio Clienti entro 3 giorni lavorativi successivi all evento o potrà inviare un' all'indirizzo o un fax al numero inserendo i propri dati e la propria richiesta sarà ricontattato entro il primo giorno lavorativo successivo. Attraverso il Servizio Clienti l Assicurato potrà inoltre chiedere: - informazioni sui dentisti convenzionati - il dentista convenzionato più vicino al proprio domicilio, luogo di lavoro, ecc. - di fissare un appuntamento con un dentista convenzionato - un SMS per ricordare l appuntamento fissato - informazioni sulle procedure amministrative di rimborso e/o pagamento diretto - la modulistica relativa alla richiesta di rimborso - Studi Dentistici Convenzionati (In-Rete): Gli studi dentistici convenzionati con Pronto-Care ai quali l Assicurato può rivolgersi previa autorizzazione telefonica del Servizio Clienti, per usufruire delle prestazioni di cui ai punti 1), 2), 3), 6) e 7) dell art. 7.5 garantite dalla polizza con le modalità di pagamento/rimborso previste dalla polizza stessa. - Tariffario delle prestazioni dentarie: Elenco delle prestazioni dentarie garantite che fa parte integrante della polizza (ved. All. B). 7.2 Prestazioni8 Condizioni valide per tutte le opzioni - integrative ed in forma completa - ad eccezione delle opzioni A1, E ed 8 relative ai soli GRANDI INTERVENTI. Per gli infortuni e le malattie (compresa gravidanza, parto, puerperio e aborto terapeutico) verificatisi nel corso dell'anno assicurativo e qualunque ne sia il numero, fino alla concorrenza della somma prescelta fra le combinazioni di cui agli Allegati nn. 1, 2, 3, 4/A e 4/B - intendendosi tale somma quale disponibilità unica per ciascun anno e per il nucleo familiare - è coperto il rimborso delle spese: 7.2a in caso di intervento chirurgico effettuato in istituto di cura o in ambulatorio: 1. per gli accertamenti diagnostici, compresi i relativi onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 60 giorni precedenti il ricovero; 2. per gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento chirurgico; per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento; 3. per l'assistenza medica ed infermieristica, per le cure, accertamenti diagnostici, per i trattamenti fisioterapici e rieducativi, per medicinali e per esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; 4. per le rette di degenza; 5. per esami, medicinali, per prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto di apparecchi protesici e noleggio di apparecchi sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse spese alberghiere), effettuate nei 90 giorni successivi al ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; 6. prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; 7. il trasporto dell'assicurato all'istituto di cura od in ambulatorio; tale garanzia viene prestata con un limite di 774,69 per ciascun anno assicurativo; il suddetto limite viene raddoppiato in caso di ricovero all'estero. La presente garanzia si intende prestata in eccedenza al massimale garantito e solo in caso di ricovero comportante intervento chirurgico. In caso di utilizzo del mezzo aereo all assicurato sarà rimborsato, entro il massimale previsto, il costo corrispondente alla tariffa classe turistica. 7.2b in caso di ricovero che non comporti intervento chirurgico: 1. per gli accertamenti diagnostici, l'assistenza medica, le cure, i medicinali e le rette di degenza riguardanti il periodo di ricovero;9 2. accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici effettuati fuori dall'istituto di cura nei 60 giorni precedenti il ricovero e resi necessari dall'evento che lo ha causato; 3. esami, acquisto medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 90 giorni successivi al ricovero, purché direttamente conseguenti all'evento che lo ha causato. 7.2c sottolimite di massimale per parto senza taglio cesareo In caso di parto senza taglio cesareo, la Società rimborsa le spese di cui al punto 7.2b, con il limite massimo di 4.000,00 per evento. 7.2d in caso di ricovero che comporti o meno intervento chirurgico: Per vitto e pernottamento in istituto di cura di un accompagnatore dell'infermo fino alla concorrenza di 25,82 giornaliere. 7.2e decesso all estero: In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all'estero, l'assicurazione è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di 1.549, f indennità sostitutiva: Se tutte le spese relative al periodo di ricovero ospedaliero sono a totale carico dell'assistenza Sanitaria Nazionale, verrà corrisposta, per ogni giorno di ricovero ospedaliero, per una durata massima di 150 giorni, per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare un'indennità di: 80,00 in caso di ricovero ospedaliero con intervento chirurgico; 40,00 in caso di ricovero ospedaliero senza intervento chirurgico; L indennità sostitutiva è corrisposta integralmente anche per le forme che prevedono la franchigia per il caso di ricovero ospedaliero. 7.2g day hospital: In caso di degenza in istituto di cura in regime di day-hospital sono rimborsate le spese, come previsto ai punti 7.2a e 7.2b. Viene corrisposto il 50% dell'indennità prevista al punto 7.2f INDENNITÀ SOSTITUTIVA nel caso in cui tutte le spese siano a carico dell'assistenza Sanitaria Nazionale.10 7.2h anticipi: Nei casi di ricovero per il quale l'istituto di cura richiede il pagamento di un anticipo, viene corrisposto - su richiesta dell'assicurato - l'importo versato a tale titolo entro l'80% della somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate. 7.2i massimali annui Raddoppio del massimale per GRANDI INTERVENTI Le garanzie di cui al presente articolo sono prestate sino a concorrenza delle somme indicate nelle singole opzioni prescelte (v. Allegati nn. 1, 2, 3, 4/A e 4/B). Tale somma va intesa come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato. In caso di GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (indicati nell Allegato A) e limitatamente alle opzioni che lo prevedono, i massimali si intendono automaticamente raddoppiati. 7.2l spese di ricovero Franchigie Per le opzioni F1, LF ed HF di cui all Allegato n. 2, e per tutte le opzioni di cui agli allegati 4/A e 4/B è applicata una franchigia fissa di 1.549,37, limitatamente alle spese di ricovero con o senza intervento chirurgico. Per tutte le opzioni di cui agli allegati nn. 4/A e 4/B l'importo della franchigia è ridotto a 516,46 in caso di degenza in regime di 'day-hospital' (punto 7.2g). Per le opzioni E BIS, F BIS, F2 BIS, F3 BIS, F4 BIS, G BIS, G+ BIS di cui all Allegato 2 è applicata una franchigia fissa di 1.500,00, limitatamente alle spese di ricovero, con o senza intervento. L importo della franchigia è ridotto ad 750,00 in caso di degenza in regime di day hospital. Si precisa che ai fini dell applicazione della franchigia i ricoveri (escluso il Day Hospital) verificatisi a distanza di non oltre 20 giorni l uno dall altro, dovuti alla stessa malattia o stato patologico od in conseguenza del medesimo infortunio, sono da considerarsi come medesimo sinistro e pertanto la franchigia verrà applicata una sola volta. 7.3 Spese extraospedaliere per alta diagnostica Limitatamente alle opzioni di cui agli Allegati nn. 1, 2, 3, 4/A e 4/B nelle quali tale garanzia è prestata, sono rimborsate le spese per le seguenti prestazioni sanitarie: ANGIOGRAFIA, BRONCOGRAFIA, CHEMIOTERAPIA, CLISMA OPACO, COBALTOTERAPIA, COLECISTOGRAFIA, DIALISI, DOPPLER, ECOCARDIOGRAFIA, ECOCOLORDOPPLER, ELETTROCARDIOGRAFIA, ELETTROENCEFALOGRAFIA, ELETTROMIOGRAFIA, RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE, SCINTIGRAFIA, TAC, TELECUORE, UROGRAFIA.11 La garanzia di cui al presente titolo si intende prestata sino a concorrenza dell'importo massimo di: ALLEGATO N. 1 - FORMA INTEGRATIVA: Opzione Massimale A, D, D ,57 per anno e per nucleo, senza scoperto C1 per anno e per nucleo, senza scoperto ALLEGATO N. 2 - FORMA COMPLETA: Opzione Massimale F, F bis, F1, F2, F2 bis, F3, F3 bis, F4, F4 bis, G, G bis, G+, G+ bis per anno e per nucleo scoperto del 20% - minimo di 51,65 G1 per anno e per nucleo, senza scoperto L, LF 5.164,57 per anno e per nucleo, senza scoperto ALLEGATO N. 3 - FORMA COMPLETA (FAMILIARI NON A CARICO): Opzione Massimale 1, 19 per anno e per familiare NAC scoperto 20% - minimo 51,65 2 per anno e per familiare NAC senza scoperto ,14 per anno e per familiare NAC scoperto 20% - minimo 51,65 6, ,57 per anno e per familiare NAC senza scoperto ALLEGATO N. 4 - FORMA COMPLETA (Titolari, Amministratori, Membri del C.d.a.): Opzione Massimale T1, T2 per anno e per familiare NAC scoperto 20% - minimo 51,65 T ,57 per anno e per familiare NAC senza scoperto ALLEGATO N. 4 - FORMA COMPLETA (Familiari non a carico di Titolari, Amministratori, Membri del C.d.a.): Opzione Massimale 11 per anno e per familiare NAC scoperto 20% - minimo 51,65 12 per anno e per familiare NAC senza scoperto ,14 per anno e per familiare NAC scoperto 20% - minimo 51,65 16, ,57 per anno e per familiare NAC senza scoperto 7.4 Spese per visite specialistiche, accertamenti diagnostici, cure domiciliari ed ambulatoriali Sono rimborsate le spese: 1. per accertamenti diagnostici prescritti dal medico curante (compresi gli onorari dei medici); 2. per noleggio di apparecchiature sanitarie per trattamenti fisioterapici (escluse le spese per i trattamenti stessi);12 3. per visite e prestazioni specialistiche ambulatoriali e/o domiciliari, inclusi gli onorari dei medici. Le visite specialistiche sono rimborsabili qualora dalla documentazione risulti inequivocabilmente il titolo accademico di specializzazione del medico che ha effettuato la visita. La garanzia di cui al presente titolo si intende prestata sino alla concorrenza delle somme indicate alle singole opzioni che la prevedono, somme che vanno considerate quali disponibilità uniche per anno assicurativo e per nucleo familiare. Per le opzioni in forma completa, la garanzia opera con uno scoperto a carico dell'assicurato del 20%, con un minimo di 51,65 per ogni malattia od infortunio. Per le opzioni in forma integrativa la garanzia opera senza scoperti, ad eccezione della opzione C, per la quale opera uno scoperto del 20%, con il minimo di 51,65 per ogni malattia od infortunio. 7.5 Spese per cure dentarie, protesi anatomiche, apparecchi acustici, lenti ed occhiali da vista Sono rimborsate, nei limiti delle somme - intese quali disponibilità uniche per anno assicurativo e per ogni nucleo familiare assicurato - indicate nelle singole opzioni ove tale garanzia è presente, le: 1) le cure dentarie ed ortodontiche elencate nell allegato Tariffario delle prestazioni dentarie ; 2) spese per estrazioni ed otturazioni elencate nell allegato Tariffario delle prestazioni dentarie ; 3) spese per prestazioni stomatologiche ed odontoiatriche, - incluse protesi ed ortodontiche - elencate nell allegato Tariffario delle prestazioni dentarie ; 4) spese per l'acquisto di protesi anatomiche ed apparecchi acustici, con il limite di 1.032,91 per nucleo familiare e per anno assicurativo e con una franchigia di 51,65: tale limite opera con massimale autonomo ed aggiuntivo; 5) le spese per l'acquisto di lenti ed occhiali da vista, comprese lenti a contatto, con il limite di 206,58 per persona e per anno assicurativo. Tale limite viene elevato a 774,69 per anno e per nucleo per le opzioni D, D1, L, LF, 6 e 16, di cui, rispettivamente, agli Allegati nn. 1, 2, 3 e 4/B e T3 di cui all Allegato n 4/A. La garanzia di cui al presente titolo opera con uno scoperto del 20%, con un minimo di 51,65 per ogni fornitura. Le fatture d'acquisto devono essere accompagnate da prescrizione medica attestante la variazione del visus. La garanzia di cui alla opzione H ed HF è limitata al rimborso delle sole spese indicate ai punti 1, 2 e 5 del presente titolo. Il rimborso delle prestazioni previste ai suindicati punti 1, 2 e 3 viene effettuato nei termini previsti dall Art Forme di erogazione delle prestazioni dentarie e modalità di rimborso. Il Tariffario delle prestazioni dentarie dovrebbe essere esaustivo, ma considerata la continua e rapida evoluzione della medicina e chirurgia, qualora la prestazione effettuata non fosse prevista tra le voci del tariffario, il rimborso dovuto verrà stabilito con criterio analogico, in13 riferimento al più simile - per tipo di patologia e di tecnica medico/chirurgica utilizzata - delle prestazioni elencate. 6) A partire dal è stata inserito in forma cumulativa totalitaria a tutte le opzioni che non prevedono la garanzia cure dentarie, l erogazione, senza oneri a carico dell Assicurato, di prestazioni di profilassi (una visita di controllo ed una ablazione tartaro per anno e per persona assicurata) presso i dentisti convenzionati con Pronto-Care, e inoltre la possibilità di usufruire, per le altre cure dentarie (le cui spese in ogni caso rimarranno a carico degli assicurati) delle tariffe del Network di dentisti convenzionati con Pronto-Care e dei servizi di seguito elencati: a) Accesso ad una rete di dentisti (con una capillare distribuzione sul territorio italiano) altamente qualificati; b) Possibilità di usufruire di tariffe particolarmente vantaggiose rispetto a quelle di mercato; Verranno inoltre forniti i seguenti servizi: Accesso ai servizi customer care ad un numero verde per: Ricerca del Dentista più vicino Informazioni su Dentisti e prezzi praticati Gestione/prenotazione dell appuntamento Invio di un SMS reminder dell appuntamento 7) Per le opzioni A, A1, E, F, F1, F2, F3, F4, G, G+ è stato introdotto il pacchetto garanzie dentarie n. 1 con prestazioni erogabili sia da dentisti convenzionati con Pronto-Care, che da dentisti non convenzionati. Per le opzioni E bis, F bis, F2 bis, F3 bis, F4 bis, G bis e G+ bis è stato introdotto il pacchetto garanzie dentarie n. 2 con prestazioni che saranno erogate solo da dentisti convenzionati con Pronto-Care. Per tutte le opzioni sopra riportate non sono previste le garanzie lenti ed occhiali da vista, protesi anatomiche, apparecchi acustici. 7.6 Opzioni integrative del F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ed equivalenti Le garanzie di cui alle opzioni A, A1, B, C, C1, D e D1 di cui all'allegato n. 1, sono prestate ad integrazione delle prestazioni riconosciute dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ed equivalenti, prestazioni tutte che vengono riconosciute ed accettate nella presente Convenzione. Pertanto le garanzie ivi previste varranno per le spese sostenute e non rimborsate dai suddetti Fondi, sempre che siano indennizzabili ai sensi della presente convenzione. Nel caso in cui i suddetti Fondi rifiutino di erogare il rimborso delle spese presentate, malgrado queste rientrino fra quelle previste dai rispettivi Regolamenti e indennizzabili in base alla presente Convenzione, verrà dato comunque corso al rimborso delle sole spese eccedenti quanto previsto nei Regolamenti medesimi, restando a carico dell'assicurato gli importi previsti dai relativi Tariffari. Nel caso in cui le spese sostenute, pur non rientrando tra quelle previste dai Regolamenti dei Fondi suddetti, risultassero invece indennizzabili a termini della presente Convenzione, verrà dato corso al rimborso alle Condizioni previste alle singole opzioni prescelte. 7.7 Opzioni per i soli GRANDI INTERVENTI14 I Grandi Interventi sono quelli previsti dall'allegato n. A e la garanzia del massimale è da intendersi per ciascun nucleo familiare e per annualità assicurativa. L'opzione A1 è integrativa del F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ecc., mentre le opzioni E, E bis, 8 e 18 sono prestate in forma completa. Vengono rimborsate le spese per gli interventi chirurgici di cui all'allegato n. A (denominati Grandi Interventi Chirurgici) e verificatisi nell'anno di garanzia, come segue: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento); - assistenza medica ed infermieristica, cure accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero; - esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (inclusi le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; - prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera, per un accompagnatore con il limite di 51,65 e con un massimo di giorni il trasporto dell'assicurato all'istituto di cura od in ambulatorio; tale garanzia viene prestata con un limite di 774,69 per ciascun anno assicurativo; il suddetto limite viene raddoppiato in caso di ricovero all'estero. La presente garanzia si intende prestata in eccedenza al massimale garantito. In caso di utilizzo del mezzo aereo all assicurato sarà rimborsato, entro il massimale previsto, il costo corrispondente alla tariffa classe turistica. - In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all'estero, l'assicurazione è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di 1.549,37. - Se tutte le spese relative all evento (pre, post e durante il ricovero) sono a totale carico dell'assistenza Sanitaria Nazionale, verrà corrisposta, per ogni giorno di ricovero ospedaliero, per una durata massima di 150 giorni, per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare un'indennità di 80,00. Tale garanzia sarà in alternativa a tutte le spese relative all evento denunciato (pre, post e durante il ricovero). La garanzia di cui il presente articolo è prestata fino a concorrenza della somma di, da intendersi come disponibilità unica per ciascun nucleo familiare assicurato nell'ambito di ogni annualità assicurativa. 7.8 Estensione ai familiari non a carico o non assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ed equivalenti15 E' data facoltà agli iscritti al PREVIDIR di includere in garanzia, purché conviventi e risultanti dallo stato di famiglia, i familiari non a carico o non assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. ecc., ivi compresi i figli aventi età superiore ai 26 anni. Negli Allegati nn. 3 e 4/B figurano le somme assicurate per ciascun familiare non a carico ed il rispettivo contributo annuo. L opzione NAC prescelta varrà per tutti i familiari non a carico. Le somme assicurate ed il premio sono individuali. L elenco di tutti i familiari aventi diritto a tale estensione dovrà pervenire all Impresa entro il 31 gennaio di ogni anno. 7.9 Limiti delle prestazioni (per tutte le forme): La copertura assicurativa vale durante il servizio militare in tempo di pace in seguito a richiamo per ordinarie esercitazioni; è invece sospesa durante il servizio di leva o il servizio sostitutivo di questo, l'arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazioni o per motivi di carattere eccezionale e riprende vigore non appena cessate le suddette cause di sospensione. - Sono escluse dal rimborso le spese relative a: 1. intossicazioni dovute ad abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo che non si tratti di somministrazione terapeutica non conseguente ad assunzione volontaria), allucinogeni e simili; 2. infortuni sofferti in caso di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico); 3. conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; 4. prestazioni aventi finalità estetiche, cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla data di inclusione in garanzia di ciascun assicurato, fatta eccezione per: i ricoveri ospedalieri per interventi chirurgici stomatologici e di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio verificatosi successivamente alla data di inclusione in garanzia di ciascun assicurato; i ricoveri ospedalieri per ricostruzioni chirurgiche a seguito di interventi asportativi (direttamente riconducibili alla patologia) verificatisi successivamente alla data di inclusione in garanzia di ciascun assicurato. 5. malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e depressive, nonché quelle riferibili ad esaurimento nervoso, psicoterapia e psicoanalisi. 6. agopuntura non effettuata da medico. 7. Fecondazione artificiale Persone non assicurabili16 L'assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni. Non rientrano in copertura le persone affette da alcoolismo e tossicomania. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della polizza l'assicurazione cessa dopo il primo evento Estensione territoriale L'assicurazione vale per il mondo intero Termini di aspettativa L'assicurazione è prestata senza termini di aspettativa ad eccezione dei seguenti casi: a: Dipendenti in servizio e loro familiari, per i quali non sia stata richiesta l'iscrizione a PREVIDIR contestualmente alla adesione dell'azienda dove prestano la loro opera; b: Dipendenti e loro familiari, neo promossi o neo assunti, per i quali non sia stata richiesta l'iscrizione a PREVIDIR entro un mese dalla nomina o dalla assunzione; c: Dirigenti pensionati che non abbiano richiesto l'iscrizione alla contraente contestualmente all'adesione dell'azienda dove prestano la loro opera entro un mese dalla data del pensionamento. d: Amministratori, Membri C.d.A. e loro familiari iscritti a PREVIDIR successivamente al Nei casi a, b, c e d sopra esposti vengono applicate le seguenti carenze: 1: le cure mediche, domiciliari o ambulatoriali, non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dalla data di iscrizione; 2: i ricoveri ospedalieri, non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi 60 giorni dalla data di iscrizione; 3: le prestazioni connesse alla gravidanza ed al parto, non sono coperte durante i primi 300 giorni dalla data di iscrizione Criteri di liquidazione La società effettua il rimborso delle notule e parcelle dietro presentazione di copia delle notule e parcelle, riferite a spese sostenute dall'assicurato e del documento comprovante il rimborso effettuato dall'ente assistenziale.17 Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio italiano dei cambi. La Società di assicurazione effettua il rimborso direttamente all'assicurato entro 30 giorni dalla presentazione della necessaria documentazione medica e delle relative notule e fatture debitamente quietanzate Controversie In caso di controversia di natura medica sulla indennizzabilità della malattia o dell'infortunio, nonché sulla misura dei rimborsi; le parti (Assicurato e Compagnia Convenzionati) si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se ed in quali misure siano dovuti i rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio Medico. Il Collegio Medico risiede presso il capoluogo della Regione dove dimora l'assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti con dispensa da ogni formalità di legge e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuta di firmare il relativo verbale Limiti di copertura E' data facoltà all'azienda associata di scegliere una delle combinazioni indicate negli Allegati n. 1, 2, 3, 4/A e 4/B, combinazione obbligatoria per tutti gli appartenenti al medesimo gruppo omogeneo, fermo restando che per i soggetti di cui all'art. 2 lett. D sono riservate esclusivamente le opzioni di cui agli Allegati nn. 4/A e 4/B. Resta convenuto che la combinazione scelta è vincolante fino al termine dell'anno assicurativo. Tuttavia se l iscritto che usufruisce di un opzione limitata a se stesso nel corso dell anno contrae matrimonio o nei cui confronti subentra la nascita di un figlio può, entro tre mesi dall evento, optare per un opzione comprensiva di nucleo familiare, pagando il relativo supplemento fatto salvo quanto disposto dall art comma. In casi di grandi interventi chirurgici il massimale per il ricovero ospedaliero viene raddoppiato, nelle ipotesi in cui l'opzione prescelta preveda il raddoppio automaticamente Competenza territoriale Per ogni controversia diversa da quella prevista nel punto 7.14 e per ogni controversia tra PREVIDIR e Società di assicurazione è competente, a scelta della parte attrice, l'autorità18 giudiziaria del luogo ove ha sede legale la Contraente, ovvero quella del luogo ove ha sede l'agenzia della società di assicurazione ove è assegnata la polizza Pagamento del premio decorrenza dell assicurazione Il presente contratto decorre dalla prima ora del 1 gennaio e termina alle ore del 31 dicembre di ciascun anno e si intenderà tacitamente rinnovato per periodi annuali, qualora non sia stato disdetto da una delle Parti a mezzo lettera raccomandata, almeno 90 giorni prima della scadenza. Entro il 31 dicembre di ciascun anno la Contraente comunicherà agli Assicuratori l'elenco delle Associate da considerare in copertura dal successivo 1 gennaio, con indicazione dei nominativi degli Assicurati e delle opzioni prescelte. Tale elenco verrà integrato con la segnalazione delle ulteriori adesioni, nel corso del mese di gennaio. Entro il 10 febbraio la Contraente provvederà a versare il premio risultante, ferma la copertura assicurativa dal 1 gennaio precedente. Per le successive inclusioni, resta inteso quanto segue: - se l'inclusione avviene nel primo semestre dell'anno, verrà computato l'intero premio; - se l'inclusione avviene nel secondo semestre dell'anno (e cioè successivamente al 30 giugno) verrà computato il 65% del premio annuo. Tali inclusioni, agli effetti della copertura, verranno segnalate individualmente agli assicuratori ed il premio verrà versato entro il 10 del mese successivo Imposte Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, agli accessori, alla polizza ed agli atti da essa dipendenti, sono a carico della Contraente o dell'assicurato per le parti di rispettiva competenza. Art. 8 Modalità per i rimborsi 8.1 Assistenza diretta Le prestazioni rimborso delle spese di ricovero (previste dalle opzioni degli Allegati nn. 2, 3, 4/A e 4/B) sono garantite nella forma dell assistenza diretta, nei casi previsti dalle Convenzioni con gli Istituti di cura e/o con i medici. In caso di ricovero per malattia o infortunio presso un Istituto di cura convenzionato con la Società è previsto il pagamento diretto delle spese di cura sostenute durante il ricovero. Per usufruire dell assistenza diretta è necessario che l Assicurato: 1) PRIMA DEL RICOVERO19 contatti telefonicamente la Centrale Operativa al numero , indicando l Istituto di cura ed i medici prescelti, il giorno del ricovero e la diagnosi che lo rende necessario, nonché il numero di polizza e l Agenzia che l ha emessa; invii, a mezzo fax e su richiesta della Centrale Operativa, la certificazione medica necessaria per il rapido inquadramento del caso, entro il limite indicato nei suddetti allegati alla voce Ricovero. Se l iscritto usufruisce di un massimale illimitato in caso di ricovero dovrà anticipare i costi eccedenti e chiederne il rimborso così come indicato nel successivo art ) AL MOMENTO DEL RICOVERO Autorizzi l Istituto di cura (che fornirà all uopo apposito modulo da firmare) ad inviare alla Società la documentazione medica e la certificazione delle spese sostenute per il complesso delle prestazioni fornite durante il ricovero. 3) ALL ATTO DELLA DIMISSIONE Provveda in proprio al pagamento della franchigia e/o scoperto previsto dalla polizza, nonché al pagamento delle spese non sanitarie e delle prestazioni che non sono contemplate dalla polizza. In tutti i casi in cui, per qualsivoglia motivo, non fosse operante la Convenzione per il pagamento diretto da parte della Società delle spese di cura e ricovero, l assicurazione sarà prestata con le modalità di cui al successivo Art. 8.2 Assistenza indiretta. Altri titoli di spesa, per i quali l Assicurato abbia diritto al rimborso a termini di polizza, dovranno essere inviati dall Assicurato stesso direttamente a PREVIDIR, che provvederà ad inoltrarli alla Società per la relativa liquidazione così come previsto dal successivo Art. 8.2 Assistenza indiretta. RESTITUZIONE DELLE SOMME INDEBITAMENTE PAGATE Nel caso in cui, nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza e/o la sussistenza di condizioni e/o elementi che determinano la inoperatività e/o inefficacia dell assicurazione, le stesse saranno comunicate all Assicurato, che dovrà restituire alla Società, entro e non oltre 15 giorni dalla comunicazione, tutte le somme dalla stessa indebitamente liquidate all Istituto di cura. In caso di mancata restituzione alla Società delle sopra indicate somme nel termine previsto di 15 giorni, la stessa si riserva il diritto di agire giudizialmente nei confronti dell Assicurato per ottenere la restituzione delle somme indebitamente liquidate all Istituto di cura in forza dell impegno assunto con la stessa al momento del ricovero. 8.2 Assistenza indiretta Al completamento di un evento: cioè a conclusione del ciclo di cure con il quale l'evento stesso è stato trattato occorre inviare la richiesta di rimborso redatta su apposito modulo debitamente sottoscritto, contenente il consenso informato. A tale richiesta devono essere allegate le fotocopie dei titoli di spesa, corredati da indicazioni tali da permettere di rilevare: - lo stato di malattia o di infortunio; - la natura ed il tipo delle cure prestate; - la classe di trattamento dell'evento.20 Tutto ciò è necessario per consentire, all'atto della liquidazione, la verifica e la corretta imputazione delle spese ai massimali di competenza. 8.3 Nei casi in cui i titoli di spesa siano stati inviati ad altri enti assistenziali per parziale rimborso, gli interessati devono allegare, insieme alle fotocopie, il documento comprovante il rimborso effettuato dall'ente assistenziale anzidetto. 8.4 I documenti comprovanti le spese sostenute, devono essere conformi alle norme fiscali vigenti nei paesi dove essi sono stati rilasciati. In particolare si precisa che: - le fatture e/o parcelle devono riferirsi a prestazioni fornite in un solo anno solare. Quindi, nel caso di cure che si verificano a cavallo di due anni, è necessario presentare documenti separati. - le fatture e/o parcelle devono contenere la ragione sociale della ditta o nominativo e specializzazione del professionista che le ha rilasciate e se trattasi di parcella relativa ad assistenza infermieristica a domicilio, deve contenere anche il numero di patente dell'infermiere/a professionista. 8.5 I tickets degli accertamenti diagnostici rientrano nella garanzia se documentati con la fotocopia della prescrizione medica e della fattura rilasciata dall'istituto dove gli accertamenti stessi sono stati eseguiti. 8.6 Gli eventi che comportano il ricovero in casa di cura devono essere notificati entro 20 giorni dall'inizio del ricovero stesso e la comunicazione per tale scopo deve essere redatta su apposito modulo. Le richieste di rimborso, in questi casi possono essere inviate subito dopo il termine del ricovero, anche se il ciclo di cure non risulta ancora ultimato. Gli eventuali documenti di spesa per le cure successive, che in questi tipi di evento si possono estendere fino a 90 giorni dopo l'intervento o dopo il ricovero senza intervento, possono essere inviate con richiesta a parte. In tale eventualità, però, i documenti di spesa dovranno essere corredati da attestazione medica indicante esplicitamente che le cure si sono rese necessarie in relazione all'intervento o al ricovero precedente. La mancanza di tale attestazione, infatti, rende impossibile classificare le cure effettuate nelle appropriate classi di trattamento. 8.7 Vedere altro
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