Source: https://www.slideshare.net/norabalto/gestin-de-la-calidad-en-enfermera-per
Timestamp: 2017-05-23 09:33:45+00:00

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excelente pero a nuestra profesión nos falta mucha autonomía, para poder llevar esto a la practica.
EXCELENTE, SOLO FALTA LA APLICABILDAD.
, soy enfermera
at trabajo, en un hospital, y megusta
Elcuidado enfermero es nuestra razón de ser y quehacer diario lo por lo tanto debe ser con calidad y seguro libre de riesgo y muy humano.
exelente, siempre hemos hablado de calidad en enfermeria y aun no se ha logrado en un 100% para la prestacion del servicio hacia nuestros usuarios
Maria Salome Vivanco Arana
, Coordinadora CRED - ESNI
at Hospital Vitarte
Daniel Oscátegui Pérez
at Clinica maison de santé
COLEGIO DE ENFERMERAS(OS) DEL PERU CONSEJO NACIONAL“NORMAS DE GESTION DE LA CALIDAD DEL CUIDADO ENFERMERO” LIMA - PERÚ 2008 2.
CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL 2006 – 2008 Decana Nacional : Lic. Blanca Elena Carruitero Giove Vice-Decana : Lic. Rosa Victoria Celi Requena Secretaria I : Lic. María Ysabel Reyes Villegas Secretaria I : Lic. Hilda Quiñones Blas Tesorera : Lic. Arminda Gil Castañeda Vocal I : Lic. María Antonieta Montero Álvarez Vocal II : Mg. Melitta Cosme Mendoza Vocal III : Lic. Raquel Betty Silva Beraún Vocal IV : Lic. Ana María Cabello Lostaunau DECANAS(OS) DE LOS CONSEJOS REGIONALES 2006 – 2008CR I – Piura : Lic. Eda Emelda Lescano AlbánCR II - La Libertad : Lic. Betty Torrejón OcampoCR III - Lima Metropolitana : Lic. Maruja Etelvina Gonzáles AlmeidaCR IV – Junín : Lic. Carmela Velásquez LedesmaCR V – Arequipa : Lic. Narda Yolanda Berríos ManriqueCR VI – Loreto : Lic. María Gloriosa Pérez de VegasCR VII – Cusco : Lic. Hilda Domitila Robles MenaCR VIII – Puno : Lic. Natalia Serruto de SotomayorCR IX – Lambayeque : Mg. Olvido Barrueto MiresCR X – Ayacucho : Mg. Walter Oré AvalosCR XI – Tacna : Lic. María Luisa de Lourdes Pizarro VegaCR XII – Huanuco : Lic. María Clelia Salcedo ZúñigaCR XIII – Cajamarca : Lic. Felicitas Esperanza Cotrina ChávezCR XIV – Ucayali : Lic. Zenia Mauricia TorresCR XV – Ica : Mg. María Antonieta D’Arrigo FrassinettiCR XVI - San Martin : Lic. Aneliza Arévalo Rodríguez de GarcíaCR XVII – Jaén, San Ignacio, : Lic. Leyder Guerrero Quiñones AmazonasCR XVIII - Ancash Sierra : Lic. Rosa Inés Contreras CamarenaCR XIX - Ancash Costa : Lic. Luz Marina Guzmán Díaz 3.
CR XX – Huancavelica : Lic. Gladys Gamarra SedanoCR XXI – Pasco : Lic. Evangelina Gaby Tufino SantiagoCR XXII – Tumbes : Lic. Aura Edelmira Puican PachónCR XXIII – Moquegua : Lic. Piedad Felipa Peñaranda QuintanillaCR XXIV - Lima Provincias : Lic. Esther Jesús Sánchez RebazaCR XXV – Apurimac : Lic. Brumilda Moreno PérezCR XXVI - Madre de Dios : Lic. Prima Dina Aparicio MezaCR XXVII – Callao : Mg. Lilia Gómez González COMISION DE ELABORACION- CN Secretaria I / CDN Lic. Hilda Quiñones Blas (Presidenta) CR III Lima Metropolitana Lic. Maruja Etelvina Gonzáles Almeida CR V Arequipa Lic. Narda Yolanda Berríos Manrique CR IX Lambayeque1 Mg. Olvido Barrueto Mires CR XIX Ancash Costa Lic. Luz Marina Guzmán Díaz COMITE TECNICO Lic. Esther Amanda Montoya Benavides Lic. Carmen Doria Bolaños Lic. Ana Maria Arenas Angulo Mg. Viviana Santillán Medianero Dra. Reyna Peralta de Núñez Mg. Mery Luz Gutiérrez Vásquez. 4.
INDICEINTRODUCCIÓNI. FinalidadII. Base LegalIII. Objetivo GeneralIV. Objetivos EspecíficosV. Ámbito de AplicaciónVI. VigenciaVII. Conceptualización operativa de términos: - Cuidado Enfermero - Gestión de Enfermería - Calidad - Calidad de los Servicios de Enfermería - Tipo de Atención de Enfermería - Índice de Atención de Enfermería - Cuidado de Enfermería según Grado de Dependencia - Cama Presupuestada - Cama Ocupada - Porcentaje de Ocupación - Promedio de permanencia - EstándarVIII. Normas GenéricasIX. Normas Específicas - Sobre Dotación de Personal - Sobre Indicadores de calidad - Sobre Estructura OrgánicaANEXOS Metodología para la Dotación de Recursos Humanos de Enfermería Metodología para construir Indicadores de Gestión de la Calidad. - Indicadores aprobados Estructuras de Enfermería - Organigrama estructural básico de enfermería por Nivel de atenciónFuentes de Información 5.
INTRODUCCIONLa salud en cuanto a calidad de vida es entendida como un derecho universal de laspersonas así como, el acceso y la calidad de acciones y servicios de salud, y el cuidadode enfermería también forma parte de ese derecho.La situación de la salud del Perú es heterogénea, existiendo grandes diferenciasrelacionadas con el nivel de pobreza. Las desigualdades sociales, las malas condicionesde vida y el escaso acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre lapoblación urbana y la rural.La salud de la población peruana es un reflejo de su realidad social sin embargo seviene haciendo grandes esfuerzos por mejorar los indicadores, con la participación activay muy comprometida de los recursos humanos de salud con la finalidad de asegurar elacceso equitativo a servicios de calidad a toda la población, es preciso tener en cuentaque: “El RRHH constituye un elemento fundamental en la producción de servicios desalud tanto en la dimensión subjetiva relativa a la intencionalidad humana como en ladimensión objetiva de la ejecución de competencias profesionales específicas” (1)La calidad en la prestación de los servicios de salud es sin duda una preocupaciónmedular en la gestión de los Servicios de Enfermería, no sólo por la aspiración a lamejora de las capacidades institucionales en los organismos y dependencias sectoriales,sino, sobre todo, porque en el eje de todos los procesos se encuentra la vida de laspersonas, cuya salud debe ser promovida y protegida como obligación insoslayable delEstado.Si tenemos en cuenta que la gestión de la calidad exige el permanente monitoreo de “lasestructuras, los procesos y los resultados”, en tal sentido la enfermera que ejerce lafunción gerencial demanda el uso adecuado y oportuno de todas sus facultades yhabilidades intelectuales.Muy ligado al rol gerencial administrativo es la calidad de los cuidados que brinda laenfermera y la gestión de éstos, ya que ellas lideran diferentes “procesos” donde sedeben establecer procedimientos, pautas, normas, reglamentos, manuales, protocolos odisposiciones generales y particulares que permitan al equipo de salud obtener el éxitoen relación al cuidado del usuario interno y externo.Para desarrollar esta compleja actividad, las enfermeras gerentes deben estarcapacitadas para ejercerla con liderazgo y dentro del equipo multidisciplinario.Preocupados por dotar a los miembros de la Orden de instrumentos y herramientas quegaranticen una buena gestión de los servicios de enfermería, se organizó y desarrolló 4Talleres Macro regionales (Chiclayo, Lima, Junín y Arequipa) y un Taller Nacional entrelos meses de enero y febrero del 2008, con el propósito de analizar y evaluar la gestióndel cuidado enfermero en los servicios de enfermería y el impacto en la situación desalud de la población; a fin de construir propuestas de mejora; orientadas a elevar lacalidad del cuidado enfermero, en los diferentes niveles de atención.(1) Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud N° 5, Pág. 23, Lima-Perú 2006 6.
El Colegio de Enfermeras (os) del Perú, a fin de direccionar, articular e integrar losdiversos esfuerzos que desarrollan las enfermeras gestoras para conducir los serviciosde enfermería con eficacia, eficiencia y efectividad, ha considerado necesario definir undocumento técnico - normativo que estandarice los procedimientos administrativos parala mejora de la calidad del cuidado de enfermería, en el corto, mediano y largo plazo.I. FINALIDAD Dotar documento técnico normativo para el desarrollo de los procesos técnicos en la gestión de enfermería, orientado a brindar un cuidado enfermero de calidad.II. BASE LEGAL - Estatuto y Reglamento del Colegio de Enfermeras (os) del Perú. - Ley Nº 27669 de Trabajo de la Enfermera. - Resolución Nº 141-87-CN/CEP, que aprueba los indicadores a aplicarse en la dotación de recursos humanos de enfermería. - Decreto Supremo Nº 1025 del 20 de junio del 2008, que aprueba las Normas de Capacitación y Rendimiento para el sector público. - Decreto Supremo Nº 023- 2005-SA-que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud - Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA, que aprueba las NTS Nº 050- MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo”. - DS 013-2006-SA “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo” - Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el documento técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”. - Resolución Ministerial Nº 669-2005/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº 035-MINSA/DG-SP-V.01 “Norma Técnica de Supervisión Integral”. - Resolución Ministerial N° 053-2005/MINSA, que crea los cargos de Coordinación del Cuidado Integral de Salud en la Direcciones de Red de Salud y Supervisores del Cuidado Integral de Salud y de Enfermería para Redes. - Resolución Ministerial Nº 474- 2005 / MINSA , que aprueba la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de atención de salud. - Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº 021-MINSA/DGSP/V.1 “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. - Resolución Ministerial N° 776-2004/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del sector publico y privado - Resolución Ministerial N° 527-03 SA, que establece los cargos clasificados que deben establecerse en los cuadros para asignación de personal de los Institutos Especializados para hospitales y órganos de enfermería. - Resolución de Gerencia General Nº 1232-GG-ESSALUD-2007, del 17 de septiembre del 2007, que aprueba las “Normas generales para la programación de las actividades asistenciales en horas ordinarias de EsSalud”.III. OBJETIVO GENERAL Establecer normas de gestión de calidad del cuidado enfermero, para los servicios de enfermería de los diferentes niveles de atención de salud que permitan la estandarización de los procesos de planificación, dotación de los Recursos Humanos, monitoreo y control de la calidad y el establecimiento de las bases que sustenten una estructura orgánica de enfermería acorde a la demanda y a los criterios de calidad. 7.
IV. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Definir y establecer los criterios y Estándares de calidad en la gestión de los servicios de enfermería, en las diversas áreas del desempeño profesional. 2. Dotar de instrumentos y técnicas para el cálculo de personal de enfermería necesario para el cuidado de calidad. 3. Establecer los criterios fundamentales para el diseño de la estructura orgánica de enfermería y los cargos correspondientes. 4. Establecer las estrategias de monitoreo, supervisión y evaluación que garanticen la sostenibilidad de la normativa.V. AMBITO DE APLICACIÓN: Las normas establecidas en el presente documento son de aplicación obligatoria a nivel nacional, su implementación, monitoreo y control le corresponde a la enfermera (o) responsable de la gestión y la prestación del cuidado, ya sea en el desempeño liberal así como en los establecimientos de salud de los diferentes niveles de atención, sean estos públicos, privados y/o fuerzas armadas y policiales.VI. VIGENCIA El presente documento tiene una vigencia de 3 años a partir de la fecha de aprobaciónVII. CONCEPTUALIZACION OPERATIVA DE TERMINOS La gestión del cuidado enfermero requiere de un marco teórico que permita el conocimiento y el uso estandarizado de conceptos utilizados en el presente documento técnico. 1. CUIDADO ENFERMERO El “cuidado” constituye el foco principal del profesional enfermero. En un sentido genérico, Leninger define como “aquellos actos de asistencia, de soporte o facilitadores que van dirigidos a otro ser humano o grupo con necesidades reales o potenciales, con el fin de mejorar o aliviar las condiciones de vida humana” Dorothea Orem (1972). Define el cuidado como “una actividad orientada hacia el objetivo de satisfacer necesidades determinadas”. Desde la perspectiva del autocuidado lo explica como “una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigidas por las personas hacia sí mismas o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. (Marriner, 2003). Define los sistemas de enfermeros como series y secuencias de acciones prácticas de las enfermeras que actúan para proteger y regular el desarrollo de la actividad de autocuidado de los pacientes. Entonces si, Brindar cuidados significa ser responsable de proveer o encargarse de individuos que dependen de otros por sus condiciones o estado de salud podemos conceptualizar el Cuidado Enfermero como “conjunto de funciones que desarrolla la enfermera (o) en la atención y cuidado al usuario, fundamentadas en la relación interpersonal y en el dominio de lo técnico-científico orientada a comprender a la persona usuaria en el entorno en el que se desenvuelve, 8.
actuando en la prevención, la curación y la rehabilitación de la persona en el proceso salud-enfermedad”. ATRIBUTOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA: Constituye la esencia de la profesión, pero con una mirada global se debe considerar como un medio para lograr un fin que es propender a la salud de las personas Se basa en el respeto a las personas Es intencional, es planificado, es dirigido Es un proceso, tiene etapas Relacional, es un proceso interpersonal Su carácter es personal ya que implica una interacción profesional. Competente, requiere preparación profesional Se da en un contexto, no es aislado Se mueve en un continuo salud – enfermedad2. GESTION DEL CUIDADO Colliere, 1993 manifiesta que muchas de las acciones de cuidado a menudo son invisibles, ejemplos de estas acciones son las dirigidas a permitir que las personas recobren la esperanza, acompañarlos en momentos críticos de los procesos diagnósticos y terapéuticos. Estos momentos, invisibles para el sistema de salud, marcan la diferencia en la calidad de los cuidados profesionales enfermeros. La calidad en el cuidado de enfermería implica diversos componentes: La naturaleza de los cuidados, razón para proporcionarlos, el objetivo que se propone, la aplicación de conocimientos y la adecuada utilización de la tecnología y recursos humanos necesarios de acuerdo a la capacidad resolutiva y a la normatividad legal existente. Garantizar la calidad exige a los profesionales de enfermería una reflexión permanente sobre valores, actitudes, aptitudes y normas que orientan la objetivación del bien interno, mediante la implementación de estrategias que privilegien “cuidar con calidad” y comprender sus dimensiones: Ética, interpersonal y de percepción. Por tanto la Gestión del cuidado, “Constituye un ejercicio de competencias personales, profesionales e instrumentales que desarrolla la enfermera para organizar, coordinar y articular los cuidados en los diferentes niveles de atención asegurando con ello la continuidad y eficacia de los mismos” OTRAS CONSIDERACIONES DE GESTION DEL CUIDADO Consiste en ejecutar una serie de actividades y procesos con y a través de las personas y recursos materiales para conseguir los objetivos de la organización. (Adaptado de Hersey y Blanchard, 1988). Meleis (1989) señala que la gestión de los cuidados se ejerce no solamente con los recursos que ofrecen las teorías de la administración, sino también 9.
con las relaciones y concepciones propias de la disciplina de enfermería; es el cuidado de la persona, el centro del servicio de enfermería “Proceso creativo, dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno con la intención de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en interacción con su entorno, vive experiencias de salud” (Susan Kérouac,1996)3. CALIDAD Se entiende por calidad, la aptitud de un producto, servicio o proceso, para satisfacer las necesidades de los usuarios. Entendiendo por calidad total, el proceso que implica hacer las cosas bien y mejorarlas constantemente. La calidad es: - Una propiedad inherente de cualquier cosa que permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie. - Se refieren a un conjunto de atributos y / o propiedades que tiene un objeto sobre la base de los cuales se puede emitir algún juicio de valor acerca de él. - Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Para hablar de calidad en salud es esencial hacer conciencia de la diversidad étnica y cultural del país, por ello más que un esfuerzo de homogenización, es básico un enfoque de dialogo intercultural, tanto en la definición de objetivos de calidad como en las acciones concretas de mejoramiento. La calidad es dependiente de múltiples factores, objetivos y subjetivos, sin embargo es mensurable a través de métodos cuantitativos y cualitativos, la evaluación de la calidad según el enfoque sistémico de salud comprende: a. Estructura: referido a la organización de la institución y a las características de sus recursos humanos, físicos y financieros. b. Proceso: corresponde al contenido de la atención, es decir los servicios de salud que se ejecutan y la forma como se ejecutan, y c. Resultado: representa el impacto logrado con la atención, en términos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, así como la satisfacción de los usuarios por los servicios prestados. DIMENSIONES DE LA CALIDAD: Avedis Donavedian, considerado el padre de la calidad, propone tres dimensiones: los aspectos técnicos de la atención, las relaciones interpersonales que se establecen entre proveedor y usuario y el contexto o entorno de la atención. Tales dimensiones se expresan de la siguiente manera: a) Dimensión Técnico – Científica, referida a los aspectos científico técnicos de la atención, cuyas características básicas son: - Efectividad, referida al logro de cambios positivos (efectos) en el estado de salud de la población; 10.
- Eficacia, referida al logro de los objetivos en la prestación del servicio de salud a través de aplicación correcta de las normas y técnicas administrativas; - Eficiencia, uso adecuado de recursos estimados para obtener los resultados esperados; - Continuidad, prestación ininterrumpida del servicio, sin paralizaciones o repeticiones innecesarias; - Seguridad, la forma en que se prestan los servicios de salud determinada por la estructura y los procesos de atención que buscan optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario; - Integralidad, que el usuario reciba las atenciones de salud que su caso requiere y que se exprese un interés por la condición de salud del acompañante. b) Dimensión Humana, referida al aspecto interpersonal de la atención, y que a su vez tiene las siguientes características: - Respeto a los derechos, a la cultura y a las características individuales de la persona; - Información completa, veraz, oportuna y entendida por el usuario o por quien es responsable de él o ella; - Interés manifiesto en la persona, en sus percepciones, necesidades y demandas, lo que es asimismo válido para el usuario interno; - Amabilidad, trato cordial, cálido y empático en la atención; - Ética, de acuerdo con los valores aceptados por la sociedad y los principios ético-deontológicos que orientan la conducta y los deberes de los profesionales y trabajadores de la salud. c) Dimensión del Entorno, referida a las facilidades que la institución dispone para la mejor prestación de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a costos razonables y sostenibles: Implica un nivel básico de comodidad, ambientación, limpieza, orden, privacidad y el elemento de confianza que percibe el usuario por el servicio.4. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA Se concibe como “la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo a estándares definidos para una práctica profesional competente y responsable” Expresada de otra forma: "La orientación del cuidado de enfermería para prestar ayuda eficiente y efectiva a la persona, a la familia y a la comunidad, fundamentada en los valores y estándares técnicos, científicos, sociales, humanos y éticos. 11.
5. TIPO DE ATENCION DE ENFERMERIA ATENCION DIRECTA: Debe basarse en las necesidades físicas, emocionales, sociales, culturales, espirituales del paciente que van a determinar los procedimientos de enfermería necesarios, y las necesidades de enseñanza en salud. Los resultados del proceso de evaluación van a determinar la clasificación de pacientes según el grado I, II, III, IV de Dependencia de Enfermería. ATENCION INDIRECTA: Son las actividades que desempeña el personal profesional, lejos de la cama del paciente, pero en beneficio de los mismos y para su bienestar, por ejemplo: tareas administrativas, preparación de medicamentos, trámites documentarios, comunicaciones.6. INDICE DE ATENCION DE ENFERMERIA Es el tiempo promedio en horas de atención que se brinda a la persona usuaria, en un servicio hospitalario, en un periodo de 24 horas.7. CUIDADO DE ENFERMERIA SEGÚN GRADO DE DEPENDENCIA Grado de dependencia: consiste en la categorización de atención, basado en la valoración de las necesidades de las personas usuarias que permite determinar las horas necesarias para el cuidado de enfermería en un periodo de tiempo. En cualquiera de los sistemas de clasificación, generalmente hay de tres a cinco categorías de atención que van desde un mínimo o autocuidado hasta la terapia intensiva. El número apropiado de categorías para cualquier situación dependería del grado de precisión requerida y la diversidad de los requisitos de atención de los pacientes (2) OBJETIVOS: a) Ubicar a los pacientes en grupos de atención para garantizar un cuidado de calidad. b) Determinar las horas necesarias y el personal adecuado acorde a la demanda de cuidados. c) Lograr la distribución oportuna y adecuada del recurso humano de enfermería basado en la valoración objetiva y exacta de la gravedad y necesidades del paciente. Los Grados de Dependencia que se viene aplicando actualmente en las áreas asistenciales de los establecimientos de salud son: GRADO I o ASISTENCIA MINIMA: Se refiere a la persona que puede valerse por sí mismo, competente con factores de riesgo mínimo, en pre diagnóstico, pre operatorio, convaleciente, deambula, requiere de auto cuidado universal con asistencia de enfermería orientada a la educación en salud y estabilidad emocional, bajo la supervisión general de la enfermera (2) OPS, Revista N° 32, Serie Paltex para ejecutores de programas de salud, Pág. 36 12.
GRADO II o ASISTENCIA PARCIAL: Se refiere a la persona que puede valerse por sí mismo pero con ciertas limitaciones, mediano nivel de competencia, con factores de riesgo medio, requiere ayuda parcial, con enfermedad crónica compensada, con alteración parcial de las funciones vitales, en pre y post operatorio inmediato en cirugía de baja complejidad, con medicación oral y/o parenteral máximo cada 6 horas, uso de equipos de rehabilitación y confort, GRADO III o ASISTENCIA INTERMEDIA: Referido a la persona con factores de riesgo de prioridad mayor mediana, no participa en su cuidado, crónico inestable, agudo, requiere de valoración continua y monitoreo, alteración significativa de signos vitales, con medicación parenteral permanente y tratamiento frecuente con o sin cirugía de mediana complejidad. Puede o no tener usos de aparatos especiales de soporte de la vida GRADO IV o ASISTENCIA INTENSIVA: Persona críticamente enfermo, inestable con compromiso multiorgánico severo, con riesgo inminente de su vida o su salud, inconsciente, puede requerir sedación y/o relajación, necesita intervención terapéutica no convencional, con tratamiento quirúrgico especializado, demandante de cuidados de enfermería por personal altamente calificado, requiere valoración, monitoreo y cuidado permanente. GRADO V o ASISTENCIA MUY ESPECIALIZADA: Personas sometidas a trasplante de órganos como corazón, hígado, riñón, médula ósea, pulmón, que requieren cuidados muy especializados, en unidades especiales, equipos y tratamiento sofisticado.8. CAMA PRESUPUESTADA: Número de camas que dispone un servicio de acuerdo al presupuesto.9. CAMA OCUPADA O CAMA DIA UTILIZADA POR PACIENTE DIA: Es la cama ocupada por un paciente durante 24 horas10. PORCENTAJE DE OCUPACION: Relación porcentual entre el total de días cama ocupada o pacientes- días, durante un período y el total de días- cama presupuestada en el mismo período11. PROMEDIO DE PERMANENCIA: Es el total de días de atención prestada a cada paciente egresado durante un período dado (altas y defunciones). Se obtiene dividiendo el total de pacientes día (total que corresponde a los días de estadía) durante un periodo dado, entre el numero de egresos durante dicho periodo.12. ESTÁNDAR Criterio, regla de medida o de los requisitos mínimos aceptables para la operación de procesos específicos, con el fin asegurar la calidad en la prestación de los servicios de salud. Los estándares señalan claramente el comportamiento esperado y deseado en los empleados y son utilizados como guías para evaluar su funcionamiento y lograr el mejoramiento continuo de los servicios. Los estándares requieren ser establecidos con el fin de contar con una referencia que permita identificar oportunamente las variaciones presentadas en el desarrollo de los procesos y aplicar las medidas correctivas necesarias. 13.
VIII. NORMAS GENERICAS: 1. Cada Servicio de Enfermería deberá establecer el Modelo Conceptual que guíe la prestación del Cuidado Enfermero, considerando los objetivos institucionales y el sistema de organización que le corresponde. 2. La Gestión de los servicios de enfermería prevé en su plan de acción, la dotación del recurso humano, el control y evaluación del desempeño así como la productividad de los servicios de enfermería. 3. La evaluación del desempeño del personal de enfermería es responsabilidad de la gestora de los servicios de enfermería y está orientado al logro de los objetivos del servicio, así como a promover el desarrollo del personal a cargo. 4. La prestación de los servicios de enfermería estará basado en estándares y guías de atención, y la evaluación de la calidad de la prestación será a través de los indicadores previamente establecidos. 5. Los miembros del servicio de enfermería son responsables de formular, revisar y actualizar los objetivos del servicio, los sistemas de trabajo, la asignación de funciones, las normas de atención de enfermería y la provisión de materiales y equipos. 6. Toda Unidad Orgánica de Enfermería contará con normas escritas de los procedimientos administrativos institucionales y del cuidado de enfermería tales como: administración del recurso humano, del manejo y control de recursos materiales, del funcionamiento de los sectores de trabajo, de los registros de enfermería, que guíen y faciliten el cuidado enfermero a los usuarios. 7. Los registros de enfermería constituyen la evidencia de la intervención profesional de la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la prestación. Además son fuente de datos para la evaluación del cuidado y en el proceso de la mejora continua e investigación. 8. La educación continua, la capacitación y el perfeccionamiento permanente son inherentes al trabajo de enfermería. El Programa de capacitación continua deberá ser determinado por la máxima autoridad de enfermería, de acuerdo a las necesidades de la institución y, el acceso a ésta deberá ser en forma equitativa y generalizada. Las horas de capacitación para la enfermera (o) deberá ser por lo menos de ochenta y cinco (85) horas al año equivalente a cinco (5) créditos. 9. El desempeño de la enfermera (o) se basa en los principios enunciados en el Código de Ética y Deontología, las normas legales del ejercicio profesional así como en el manejo apropiado de la Relaciones Humanas. 10. El proceso de Gestión será asumido por la Enfermera (o) con autonomía profesional, competente y responsable como instrumento para conducir técnica y administrativamente los servicios de enfermería. 14.
IX. NORMAS ESPECÍFICAS: SOBRE DOTACION DE PERSONAL: 1. El requerimiento del recurso humano de la unidad orgánica de enfermería está basado en un estudio técnico de oferta y demanda de servicios elaborado por enfermería. 2. Constituye responsabilidad de la enfermera gestora de la unidad orgánica de enfermería la Planeación, reclutamiento selección de personal, inducción, entrenamiento, distribución, ubicación, del personal considerando el perfil ocupacional. 3. El servicio de enfermería prevé en su plan de dotación, enfermera (o) calificada (o) para la supervisión, control y evaluación de la prestación del servicio en los diferentes turnos. 4. La asignación de funciones al personal de enfermería está basado en normas técnicas y documentos de gestión teniendo en cuenta las necesidades de los usuarios, carga de trabajo y disponibilidad de personal. 5. Las asignaciones de trabajo al personal de enfermería para el cuidado de la persona, familia y comunidad, considera los criterios de clasificación de atención de personas según grado de dependencia, la capacidad resolutiva del establecimiento de salud, la calificación del personal y el área de desempeño. SOBRE INDICADORES DE CALIDAD: 1. Todo servicio de enfermería deberá identificar la brecha entre la calidad esperada o sea el estándar y la realidad de la prestación del servicio, cuyo análisis, permitirá plantear procesos de mejoramiento continuo. 2. Los sistemas de prevención, supervisión y control de riesgos reales y potenciales se sustenta en los indicadores previamente establecidos y están orientados a garantizar la calidad de la prestación del cuidado de enfermería. 3. Los informes técnicos y evaluación de resultados de los indicadores forman parte del sistema de información del establecimiento de salud. 4. El análisis y evaluación de la calidad del cuidado utilizará un enfoque sistémico diferenciando la estructura, los procesos y los resultados en el marco de la dimensión técnica, humana y el entorno. SOBRE ESTRUCTURA ORGANICA: 1. La Unidad orgánica de enfermería es un órgano de línea dependiente de la máxima instancia de dirección de los establecimientos de salud. 2. Enfermería contará con una estructura acorde al nivel correspondiente en la clasificación del establecimiento de salud, en los que se establecerán los niveles de autoridad y responsabilidad. 3. Cada puesto previsto en la organización de enfermería tendrá determinado sus funciones, así como el perfil y requisitos de la enfermera (o) que ocupe el cargo. 4. Los cargos de dirección y jefaturas de enfermería se asumirán mediante concurso de promoción, acorde al reglamento previamente establecido 5. La estructura orgánica de enfermería deberá graficarse e incluirse en la estructura general del establecimiento. 6. Los cargos directivos de enfermería están considerados en el Cuadro de Asignación de Personal (CAP) del establecimiento de salud, el mismo que deberá mostrar la situación real de la estructura de cargos y del personal que viene desempeñando funciones permanentes, así como preveer la estructura de cargos que se requiere para brindar un servicio de calidad. 15.
7. Deberá considerarse en CAP los cargos directivos mínimos que se requieren para cumplir con las competencias funcionales establecidas en los correspondientes Reglamentos de Organización y Funciones (ROF).8. La provisión de cargos de las unidades de enfermería deberá responder a un estudio técnico, teniendo como base para su determinación la complejidad de las funciones a desarrollar, los objetivos a lograr, la demanda de atención de salud de la población, entre otros.9. La estructura básica de los cargos de gestión de las unidades de enfermería, es correspondiente al nivel y complejidad del establecimiento de salud ( se detalla en anexos ) 16.
A. METODOLOGIA PARA REALIZAR EL ESTUDIO DE DOTACION DE PERSONAL DE ENFERMERIA INTRODUCCION Una vez definidos los objetivos y funciones de una organización, la conformación de una dotación de personal tiene como propósito constituir el número de equipos de trabajo necesarios con personas que reúnan las competencias y valores, para asegurar que la institución pueda conseguir dichos objetivos. Consecutivamente, se hace necesario desarrollar habilidades para coordinar y asegurar el desempeño del conjunto de los trabajadores. La Oficina Panamericana de la Salud define “dotación de personal” como un proceso integrado para determinar el número y categorías de personal de enfermería requerido para ofrecer un nivel determinado previamente de calidad de atención a una población específica de usuarios (pacientes/clientes). En tal sentido podemos decir que: La dotación de recursos humanos de enfermería consiste en proveer para las 24 horas del día y los 365 días del año el personal necesario tanto en cantidad como en calidad para poder satisfacer con efectividad las necesidades de atención de enfermería a los pacientes en los diferentes servicios. Un problema permanente en la asignación de personal de enfermería es la necesidad de anticipar la demanda futura de los pacientes con suficiente precisión, pero la demanda de los servicios hospitalarios se basa en cálculo de probabilidades, ya que los ingresos y estadías se encuentran dominados en gran parte por fenómenos causales METODOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE DOTACIÓN DE PERSONAL: Es necesario aclarar que el Estudio de Dotación de personal de enfermería constituye una responsabilidad y obligación del equipo que gestiona los servicios de enfermería y se debe realizar mínimamente una vez al año, y sustentarlo ante la autoridad previa a la aprobación del presupuesto del Establecimiento. Para identificar la demanda total del tiempo de enfermería se debe considerar el tiempo para satisfacer las necesidades de los pacientes, de la organización y del personal (educación en el servicio, tiempo administrativo y obligaciones de reuniones de comité) El promedio diario de ocupación de camas, esta sujeta a considerables fluctuaciones causales y estacionales que no permite confiablemente predecir el personal necesario. De allí que es necesario identificar los factores que influyen interna o externamente la dotación de personal de enfermería: Factores externos a enfermería: Es decir aquellos aspectos que afectan el cálculo razonable de personal en mayor o menor proporción, y que no depende de las gestoras de enfermería determinar una solución; veamos: 18.
- Tipo de hospital: Según sea el Nivel de atención I, II, III, es decir si el hospital es una institución especializada, nacional, regional, etc. El cálculo de personal para atención primaria en comunidad difiere de la atención hospitalaria.- Infraestructura y Diseño arquitectónico del establecimiento: Dependiendo si la construcción sea vertical y/o horizontal, ambientes multipersonales, bipersonales, unipersonales, ocasionara variaciones en el calculo de personal.- Disponibilidad de los servicios de apoyo y ubicación de los suministros: Referido a la accesibilidad a servicios como farmacia, suministro de materiales médicos y/o material de esterilización, historias clínicas. La ubicación de los servicios de apoyo como laboratorio, radiología, ocasiona muchas veces contar con un personal específico para el desplazamiento fuera del servicio y no interrumpir el proceso de atención. En Atención Primaria el transporte constituye una forma de servicio de apoyo para la enfermera que debe trasladarse para satisfacer las necesidades de enfermería en la comunidad.- Políticas de personal: Relacionado a las directrices determinadas como políticas de la institución y que genera variaciones en el cálculo de personal, tales como: programación de vacaciones, licencias, remuneraciones, horarios de trabajo, convenios con universidades.- Necesidades de atención de pacientes/ usuarios: Demanda de pacientes, grado de dependencia, cama ocupada, porcentaje de ocupación, etc.Factores internos a enfermería:Es decir aquellos aspectos que afectan el cálculo de personal en mayor o menorproporción, determinar su solución depende de las gestoras de enfermería; veamos:- Función de enfermería: En que medida el personal de enfermería ocupa su tiempo en realizar actividades y funciones propias a la atención directa de los usuarios. En hospitales de I Nivel se debe considerar la cantidad de tiempo que se espera que la enfermera participe en actividades de promoción de la salud y programas, además de las actividades dentro del hospital.- Disponibilidad de personal de enfermería: De que manera la gestora desarrolla estrategias para garantizar la presencia de personal en número apropiado para los diferentes turnos de atención.- Preparación del personal de enfermería: La garantía de la calidad del cuidado estará en función a la calificación y preparación del personal a cargo, de manera que la gestora deberá desarrollar mecanismos de integración de equipos de trabajo homogéneos, que cuenten con personal idóneo para la atención de enfermería.- Modos de organización para la prestación en la unidad de paciente: Tener en cuenta que la atención de enfermería se basa en el cuidado integral y holístico al usuario, de allí que la organización de la prestación puede emplear diferentes métodos o combinarlos, siempre y cuando no se pierda el objetivo de la integralidad. (Método de casos, Método funcional, Enfermería en equipo, Enfermería primaria). 19.
- Capacitación de enfermería: La gestora de enfermería tendrá en cuenta la educación permanente en salud y capacitación del personal a cargo a fin de garantizar el cuidado calificado. - Edad del personal de enfermería con que se cuenta: Es necesario tener en consideración cualquier limitación del personal para otorgar la prestación, en este sentido la edad suele ser un factor a considerar en servicios de alta exigencia como las unidades de cuidados intensivos; sin embargo no podemos afirmar categóricamente que por muy joven o mayor que sea el personal, no es el indicado para laborar en determinada área, es importante evaluarlo a la luz de otras consideraciones del entorno.I. ESTUDIO DE LA OFERTA: La oferta esta condicionada por: ♦ El número de plazas de personal profesional y no profesional de enfermería, asignadas según presupuesto al Departamento o servicio de enfermería y de ello depende la calidad del cuidado brindado y se le denomina Dotación Anual (DA) ♦ La disponibilidad de los recursos humanos en el servicio, representado por el número de personas que trabajan en un periodo de 24 horas que se le denomina Dotación Diaria Existente (DDE), y ♦ Las horas de atención que reciben los usuarios para la satisfacción de sus necesidades, que determina el índice de atención de enfermería (IAE), PROCEDIMIENTO: 1° Elaborar el cuadro del personal: consignando los siguientes datos: • Número de personal asignado (PP y PNP) • Características del personal (calificación y experiencia) • Personal que labora en 24 horas por turnos. PESONAL Tipo de personal Personal en 24 Horas SERVI ASIGNADO TOTAL CIOS TEC. Nombrado Contratado Mañana Tarde Noche ENF ENF E T E T E T E T E T TOTAL 2° Determinar la Dotación diaria existente; para calcular la dotación diaria se necesita: conocer los días efectivos de trabajo al año por persona, los que se obtienen al descontar los días no efectivos de trabajo del personal de enfermería durante un año, sea por absentismo previsto o imprevisto. Los días no efectivos de trabajo por el personal, se le denomina absentismo y es de dos tipos: • El absentismo previsto por año: Es el resultado de restar de los 365 días del año los días que se espera que el trabajador no trabajara, por ejemplo: 20.
Días previstos por persona/año: Franco semanal = 48 días Vacaciones = 30 días Feriados = 9 días Permiso por enfermedad = 10 días TOTAL 97 días • El absentismo imprevisto por año: Es aquel que no es posible programarlo y se refiere a enfermedad temporal o prolongada, licencia por maternidad o por capacitación entre otros. • El absentismo total: Se establece sumando el ausentismo previsto e imprevisto del total del personal asignado. Los días efectivos que labora el personal al año en determinado establecimiento o servicio resulta de restar de los 365 días del año el absentismo total obtenido. En caso de no contar con un estudio de absentismo que lo respalde, se emplea como estándar de días efectivos de trabajo por año 261 días. La Dotación diaria existente es el número de personas que trabajan en un periodo de 24 horas, se obtiene con la fórmula: DDE = Nº Personal Asignado x Dias efectivos trabajo = Nº personas 365 días año Ejemplo: En un servicio de Medicina con 28 camas, que cuenta con el siguiente personal asignado 7 enfermeras y 6 técnicos de enfermería totalizando 13 personas (dotación anual), los días efectivos de trabajo por año es 261; se requiere conocer la dotación diaria existente; la cual se obtiene de multiplicar el número de personal por 261 y dividir entre 365 días que tiene el año. DDE = 13 X 261 = 9.29 = 9 Personas 365 días3° Determinar el Índice de Atención de Enfermería. Se aplica la siguiente formula: IAE = Dotación diaria existente x hrs diarias trab/pers Número de camas Continuaremos con el ejemplo anterior, la dotación diaria existente es de 9 personas que se multiplica por las horas diarias de trabajo que equivale a 6 horas y el resultado se divide entre el número de camas, obteniendo como resultado el índice de atención de enfermería que otorga este servicio que es de 1.92 horas de atención. IAE = 9x6 = 54 = 1.92 28 28 21.
II. ESTUDIO DE LA DEMANDA: Analizar la Demanda implica estudiar las VARIABLES y factores que inciden en la atención de enfermería y calidad del cuidado. En Hospitalización - Número de camas - Grado de uso de las camas - Período de permanencia - Número de egresos - Tipo de pacientes por grado de dependencia de enfermería. En Centro Quirúrgico: - Número de quirófanos - Horas de funcionamiento - Complejidad de las cirugías En Consultorios Externos: - Número de consultorios - Número de horas de funcionamiento - Tipo de actividades En Emergencia: - N° de ambientes de atención. - Promedio diario de atención. - Complejidad de las personas usuarias - Nivel de resolución del establecimiento - Promedio de permanencia de las personas usuarios En Comunidad: - Atención de enfermería en Programas o Carteras de Salud - Visitas Domiciliarias - Charlas Educativas - Entrevistas - Otras actividades El análisis además comprende los siguientes pasos: 1° Determinar el número de horas de atención de enfermería que el servicio requiere para 24 horas: Aplicamos la siguiente Formula: Nº Personas/u. X Índice Atención = Horas Necesarias At. Enferm. Si tenemos 28 personas usuarias, multiplicamos por el estándar básico del índice atención que es de 4 horas y obtendremos 112 horas que son las horas necesarias de atención en 24 horas. Es importante tener como dato el promedio mensual de pacientes que el servicio atiende según grado de dependencia y aplicar la fórmula según el número promedio de pacientes según dependencia; A continuación cuadro referencial del índice de atención de enfermería para los servicios hospitalarios, tomando como referente el estudio de investigación realizado en 1987, sobre dotación de recursos humanos en enfermería en todo el 22.
territorio nacional, así como las experiencias y evidencias de los servicios de enfermería recopilado en los diversos talleres desarrollados y sustentan el presente trabajo. INDICE DE ATENCION SEGÚN GRADO DE DEPENDENCIA DE ENFERMERÍA EN 24 HORAS Estándar GD GD GD GD GD Básico I II III IV V 4.0 3.0 4.0 6.0 12.0 24.02° Calcular el personal necesario para cubrir las horas necesarias de atención de enfermería, aplicar la fórmula: Total de Hrs. Necesarias de Enfermería = Personal Necesario Jornada Laboral Ejemplo: 112 horas necesarias dividido entre 6 que es la jornada laboral nos da como resultado 18.7 que equivale a 19 personas.3° Distribuir el personal que se requiere para la prestación, por cada turno, teniendo en consideración la carga de trabajo y funciones, a continuación se muestra un cuadro referencial del porcentaje utilizado en los servicios en la actualidad: TURNO % PERSONAL NECESARIO Matutino 45 a 50% Vespertino 35 a 30% Nocturno 20%4° Calcular el tipo de personal: Enfermeras (os) y Técnicos o Auxiliares de Enfermería requerido para la prestación, según el grado de dependencia de los usuarios: - Grado Dep.I : 30% Enfermeras y 70% Tec. y/o Aux. Enf - Grado Dep II : 50% Enfermeras y 50% Tec. y/o Aux. Enf. - Grado Dep III: 70% Enfermeras y 30% Tec. y/o Aux. Enf. - Grado Dep IV: 80% de Enfermeras y 20% Téc. y/o Aux. Enf. - Grado Dependencia V: 100% Enfermera.5° Cálculo de Personal en Sala de Operaciones: Para determinar el número y tipo de personal de enfermería necesario en un quirófano, se toma como base los equipos Quirúrgicos de Enfermería, que estarán conformados por la Enfermera especialista, el Técnico i/o Auxiliar de enfermería y el personal de limpieza; cuyo número estará determinado por la complejidad de los procesos. El cálculo de personal necesario se obtiene al 23.
multiplicar el Número de equipos quirúrgicos necesarios por el número de quirófanos que normalmente funcionarán por turno.III. PROPUESTA DE DOTACION REAL ANUAL: Es el calculo global del requerimiento de personal de enfermería para un establecimiento, Deberá considerarse un 20% de ausentismo como estándar en tanto no se tenga un estudio anual retrospectivo del ausentismo en su servicio. Se aplica la siguiente fórmula: DA = Nº Camas x Índice At. x 30.5 +20% 150 Horas de Trabajo Nº de Camas = Total de Camas del establecimiento Índice de At. = Se utiliza como dato el estándar básico que es de 4 horas 30.5 = Promedio de días del mes. 150 = Horas de trabajo mensual. 20% = % para cubrir ausentismosIV. DOTACIÓN DE PERSONAL POR GRADOS DE DEPENDENCIA Para calcular el personal necesario según grado de dependencia de enfermería se utiliza la siguiente formula: Nº Pac x G. Depend x Indice at Horas de Trabajo Ejemplo: Un Servicio con 107 personas usuarias, con Grado de Dependencia de Enfermería I –II – III - IV, se aplica los índices de atención de enfermería aprobados multiplicados por el numero de usuarios que permite obtener las horas necesarias de atención para cada grado, el resultado se divide entre 6 horas que es la jornada laboral con lo que se obtiene el numero de personal necesario para 24 horas; finalmente utilizando la proporción de personal según grado de dependencia obtendremos el número de enfermeras y técnicos para cada grado de dependencia, se recomienda usar el siguiente cuadro. N° N° Grado de Personal IAE N° PU horas/24 Enf. Téc. Dependencia Nec/24 hrs. hrs. I 3.0 5 15 2.5 1 2 II 4.0 51 204 34 17 17 III 6.0 46 276 46 32 14 IV 12.0 5 60 10 8 2 TOTAL 107 555 92.5 58 35 24.
V. CALCULO DE PERSONAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION Los servicios de enfermería en Atención Primaria realizan el cálculo de personal utilizando el tiempo promedio por actividad desarrolladas intra y extramuros. A continuación se presenta los tiempos planteados como ejemplo que son necesarios y que garanticen una prestación de calidad. TIEMPO PROMEDIO POR ACTIVIDAD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION EN CARTERAS DE SERVICIO Principales criterios a considerar en el cálculo del personal: - Población adscrita - Concentración por tipo de actividad - N° de horas de atención de enfermería necesarias - Indicador rendimiento de las actividades básicas Ejemplo: En las actividades colectivas intra y extramuros los criterios para programar son: - Número de Visitas por año - Número de sesiones por año - Número de talleres por año - Indicador rendimiento y concentración ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO - Atención inmediata al recién nacido - Administración de vacunas: HVB, BCG, - Sesión demostrativa de prácticas saludables que se brinda a la madre y/o responsable - Control de crecimiento y desarrollo del neonato - Atención Integral de salud al RN. Trabajo Intramuro : 30 a 45 minutos Consejería, Lactancia Materna y Nutrición Inmunización Cred – Ta – Tepsi – EEDP Enfermedades prevalentes de la infancia ESTRATEGIA NACIONAL: TBC/VIH - Nuevo = 45 minutos por Pers./Usuaria - Continuador = 20 minutos - Adm de Medicam = 10 minutos - Controles = 05 minutos - Registros = 15 minutos - Apoyo alimentario = 10minutos - Captación de sintomáticos respiratorios = 10 minutos - Control de contactos = 20 minutos - Referencia y contrarreferencia = 30 minutos - Coordinaciones = 60 minutos - Visita domiciliaria = 1 hora 25.
TIEMPOS PROMEDIO POR ACTIVIDADES EN NIVEL DE ATENCION I – 3 ACTIVIDAD Intramuro ExtramuroAtención integral del niño Menor de un año 20 ´(continuador) - Control CRED 15´ 15´ - Adm de vacuna 5´ 5´ - Orientación nutricional 10´ 10´ - Registro 5´ 10´ - Adm vitamina A/sulfato ferroso 3´ 3´ - Elaboración del Plan integral 5´ 10´ - Lavado de manos 2 2 Consulta enfermería adolescente sano: 30 minutos - Control CRED-Atención de crecimiento y desarrollo - Plan de atención integral - Consejería integral - Vacunación DTA - Taller de formación de educadores padres - Taller para adolescentes tipo formativo y educativo - Actividades de animación socio cultural, deportiva - Reunión de sensibilización - Visita familiar integral Etapa Niño 10 15 Inmunización 20 30 CRED TA 45 50 CRED EEDP Y TEPSI 15 15 Consejería 20 Enfermedades prevalentes de la Infancia Etapa Adolescente CRED 15 Educación en Salud 10 Vacuna DT 20 Etapa Adulto Preventivo 10 Inmunización en Mujer 10 Consejería 30 Etapa Adulto Mayor Valoración física, psicológica y nutricional Preventivo 20 Inmunización 10 Consejería 20 26.
GESTION SANITARIA:- Gestión Intramuro 2 horas- Gestión Extramuro 6 horas- Supervisión intramural 1 hora- Supervisión a Otros Establecimientos 6 horas- Capacitación del recurso humano 2 horas- Talleres 2 horas- Visita Domiciliaria Zona Urbana 60 minutos- Visita Domiciliaria Zona rural 90 minutos- Visitas a empresas 1hora- Sesiones grupales 1 hora- Escuela Saludable: 02 Visitas por mes, se asigna 02 hrs.- Familia Saludable: 05 visitas con fichas familiares- Vivienda saludable 05 por año en puestos de salud y 10 en Centros de salud- Municipio Saludable 05 por año en puestos de salud y 10 en Centros de saludACTIVIDADES MASIVAS O GRUPALES- Campaña de Atención Integral en Salud = 6 horas por cada evento- Campañas de Vacunación- Campaña de Inspección Domiciliaria por Dengue- Intervención para familias saludables 27.
B. METODOLOGIA PARA REALIZAR EL ESTUDIO DE INDICADORES DE CALIDAD DE LA GESTION DEL CUIDADO ENFERMERO 1. INTRODUCCION: La profesión de enfermería tiene en su fundadora Florence Nightingale, la pionera en el manejo de Indicadores, pues es reconocido su aporte en el siglo pasado al llevar el registro de la mortalidad hospitalaria, durante la guerra de Crimea. Dentro del marco de la concepción actual de la calidad, los Indicadores son indispensables para la evaluación del servicio que se otorga y se constituyen en herramientas o instrumentos de mejora continua de los servicios. La aplicación de los Indicadores brinda la posibilidad de disponer de instrumentos que guíen el análisis del comportamiento de los fenómenos, facilita su identificación y la toma de decisiones adecuadas. 2. FINALIDAD: Establecer los parámetros de evaluación direccionados a la medición objetiva de la calidad considerando la eficacia, eficiencia y efectividad del cuidado que otorga enfermería 3. CARACTERISTICAS DEL INDICADOR: - Disponibilidad: Datos de fácil obtención - Calidad: Confianza en los datos, es decir no haya datos incompletos, ni diferencia en los registros, ni diferentes criterios. - Simplicidad: Cálculo sencillo y de fácil interpretación. - Factibilidad: Que se cuente con el registro de datos necesarios - Validez: Que haya correlación positiva entre el indicador y la variable que se va medir - Confiabilidad: Que sea estable y que varíe sólo con el fenómeno que mide - Utilidad: Que tenga uso práctico - Especificidad: El indicador debe reflejar sólo el fenómeno que mide 4. TIPO DE INDICADORES: - Según el enfoque sistémico de salud se clasifican en Indicadores de: - Estructura - Proceso - Resultados 5. ETAPAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN INDICADOR: - Describir las actividades: Diagrama de procesos - Identificar lo que o cómo queremos medir - Describir los Indicadores - Determinar la fuente de información del numerador y del denominador - Definir el estándar de comparación ( calidad ) 6. ESTRUCTURA DE LOS INDICADORES: Tomaremos como base la estructura planteada por la oficina de calidad del MINSA, lo que favorecerá su implementación e incorporación de los mismos en el sistema de registro nacional; comprende: 28.
- NOMBRE: Describe puntualmente e identifica al indicador.- TIPO DEL INDICADOR: señala el ámbito de aplicación del indicador : Estructura – Proceso – Resultado- JUSTIFICACIÓN: Datos que sustentan la importancia de lo que se va a medir, así como el beneficio.- OBJETIVO DEL INDICADOR: Lo que se busca medir con el indicador.- NUMERADOR: Describe o enuncia la unidad exacta de tiempo o espacio a emplearse en el numerador y en las que se establece la medida- DENOMINADOR: Describe o enuncia la unidad exacta de tiempo o espacio a emplearse en el denominador y en las que se establece la medida- UMBRAL O ESTANDAR: Es el nivel deseado de calidad y al que se quiere llegar- FUENTE DE DATOS: Describe dónde se encuentran registrados y pueden ser obtenidos los datos del numerador y denominador por separado- TECNICA: Describe la metodología de recolección de los datos- MUESTRA: Conjunto o unidades de donde se va obtener datos- PERIORICIDAD DEL INDICADOR: Establece la frecuencia o periodo de medición del indicador.- UNIDAD RESPONSABLE: Indica la unidad orgánica o área responsable del monitoreo y evaluación del indicador. 29.
INDICADORES BASICOS PARA LA GESTION DEL CUIDADO ENFERMEROINDICADOR N° 11. NOMBRE ABSENTISMO LABORAL2. TIPO ESTRUCTURA El absentismo es la ausencia del empleado al lugar de3. JUSTIFICACION trabajo en periodos programados para laborar, cuya causa podría estar dada por problemas personales o laborales. Se considera absentismo a : falta, permiso, tardanzas, licencias y descansos médicos en el que incurra el trabajador durante el mes programado.4. OBJETIVO Determinar el número de horas dejadas de laborar por el personal de enfermería, de las programadas en un mes por servicio y/o establecimiento de salud.5. TIPO DE MEDIDA Porcentaje6. NUMERADOR Nº de horas laboradas7. DENOMINADOR Total de horas programadas8. FORMULA Nº de horas laboradas x 100 Total de horas programadas9. UMBRAL (estándar) No mayor al 20% Programación Mensual de Personal, Registro de10. FUENTE DE DATOS asistencia, Kardex personal del trabajador. Fuentes: Jefatura de Enfermería, Oficina de Recursos11.TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Humanos Aplicado en todos los servicios de enfermería de los12. MUESTRA establecimientos de salud según niveles de atención.13.PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual Jefaturas de Enfermería según tipo de establecimiento de14.UNIDAD RESPONSABLE salud 30.
INDICADOR N° 21. NOMBRE ACCIDENTE DE TRABAJO2. TIPO RESULTADO El accidente de trabajo es un evento adverso y3. JUSTIFICACION circunstancial producido en el ámbito laboral, en el que se desenvuelve el personal de enfermería. En los últimos tiempos la frecuencia de accidentes, especialmente por riesgo biológico se ha incrementado, lo cual conlleva riesgo de enfermedad y muerte. Mide la frecuencia de accidentes de trabajo4. OBJETIVO Determinar la frecuencia de accidentes de trabajo en el personal de enfermería Tasa por mil5. TIPO DE MEDIDA Nº de personal de enfermería que reporta accidente de6. NUMERADOR trabajo7. DENOMINADOR Total de personal de enfermería Nº de accidentes reportados X 1008. FORMULA Total de personal de enfermería9. UMBRAL (estándar) Menor al 1%10. FUENTE DE DATOS Ficha de reporte de accidentes de trabajo11.TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Observación12. MUESTRA No aplica13.PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestral Enfermera de salud ocupacional y/o jefa de servicio14.UNIDAD RESPONSABLE según corresponda 31.
INDICADOR N° 31. NOMBRE REGISTROS DE ENFERMERIA2. TIPO ESTRUCTURA - PROCESO3. JUSTIFICACION La evidencia del cuidado enfermero queda documentada a través de los diferentes formatos y/o registros diseñados e implementados por la enfermera, con la finalidad de que el proceso de atención de enfermería sea continuo, oportuno seguro y humano previniendo riesgos en los usuarios y asegurando la calidad del cuidado. Los registros de enfermería contienen un conjunto de información sobre el progreso del paciente y es un referente para el equipo de salud. El sistema de registro establecido es previamente validado y aprobado. Constituye documento de valor administrativo y legal. Contribuir al mejoramiento de la calidad del cuidado enfermero a través del correcto manejo de los4. OBJETIVO registros, favoreciendo los procesos de auditoria, de investigación, de supervisión y del cuidado propiamente dicho.5. TIPO DE MEDIDA Porcentaje6. NUMERADOR Nº de registros de Enf. correctos7. DENOMINADOR Total de registros evaluados8. FORMULA Nº de registros correctos x 100 Total de registros evaluados9. UMBRAL (Estándar) Mayor del 80% registros correctos Historia clínica, registros de enfermería aprobados10. FUENTE DE DATOS para el establecimiento11.TÉCNICA DE Revisión de las Fuentes según los criterios RECOLECCIÓN establecidos Aplicado en todos los servicios de enfermería de los12. MUESTRA establecimientos de salud según niveles de atención, la revisión porcentual o aleatoria13.PERIODICIDAD DE Trimestral – semestral MEDICIÓN Jefaturas de Enfermería según tipo de14.UNIDAD RESPONSABLE establecimiento de salud, enfermeras asistenciales 32.
INDICADOR N° 41. NOMBRE INVESTIGACION CIENTIFICA EN ENFERMERÍA2. TIPO RESULTADO Proceso sistemático y ordenado que se convierte en3. JUSTIFICACION una evidencia del cuidado enfermero cuyos resultados contribuyen al desarrollo de la profesión. Conseguir que el profesional enfermero aplique técnicas y métodos de la investigación científica4. OBJETIVO para elaborar y ejecutar proyectos que permitan un auténtico proceso de mejora continua y un desarrollo de la orden. Porcentaje de proyectos ejecutados y concluidos5. TIPO DE MEDIDA Nº de investigaciones concluidas por6. NUMERADOR Total de enfermeras7. DENOMINADOR Total de Investigaciones Total de Enfermeras8. FORMULA 10 %9. UMBRAL (estándar) Registro en la oficina de capacitación10. FUENTE DE DATOS 11.TÉCNICA DE Observación documental RECOLECCIÓN No corresponde12. MUESTRA13.PERIODICIDAD DE Anual MEDICIÓN Equipo de gestión14. UNIDAD RESPONSABLE 33.
INDICADOR N° 51. NOMBRE EDUCACION PERMANENTE EN SALUD2. TIPO ESTRUCTURA - PROCESO3. JUSTIFICACION Proceso orientado a mantener una formación integral con el propósito de actualizar conocimientos y adquirir nuevas destrezas y habilidades que permitan una mejor adaptación al cambio y un desempeño eficiente en el entorno laboral. Desarrollar competencias para el ejercicio4. OBJETIVO profesional porcentual5. TIPO DE MEDIDA Nº de Enfermeras que asisten a sesiones de capacitación6. NUMERADOR Numero de enfermeras capacitadas en la modalidad de educación continua7. DENOMINADOR Nº total de enfermeras (os) Numero de enfermeras capacitadas en la modalidad8. FORMULA de educación continua x 100 Nº total de enfermeras (os)9. UMBRAL (estándar) Mayor al 80 %10. FUENTE DE DATOS Registro de asistencia a sesiones de capacitación11.TÉCNICA DE Observación y control RECOLECCIÓN12. MUESTRA No aplica13.PERIODICIDAD DE Trimestral mensual MEDICIÓN Enfermera Supervisora, jefa de servicio o según14.UNIDAD RESPONSABLE corresponda 34.
INDICADOR N° 61. NOMBRE TRATO DIGNO2. TIPO PROCESO - RESULTADO El trato digno del usuario es importante como dimensión humana, fundamental en la calidad del cuidado de enfermería, adquiere vital importancia dado a su trato directo con los usuarios a quienes3. JUSTIFICACION provee servicios asistenciales. Comprende básicamente: El respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la persona, derecho a la información completa, veraz, oportuna, su consentimiento y el trato amable. La percepción del usuario externo es cada vez mayor, calificando la intervención deshumanizada de los servicios de salud por lo cual es necesario su monitoreo y evaluación. Fortalecer la relación directa enfermera (o) paciente4. OBJETIVO y satisfacer las expectativas del usuario. Porcentual5. TIPO DE MEDIDA Nº de usuarios satisfechos según criterios6. NUMERADOR Total de usuarios encuestados o monitoreados7. DENOMINADOR Nº de usuarios satisfechos según criterios x1008. FORMULA Total de encuestados o monitoreados Mayor del 80% de los criterios establecidos9. UMBRAL (estándar) Encuesta o ficha de monitoreo10. FUENTE DE DATOS11.TÉCNICA DE Entrevista y observación, lista de chequeo RECOLECCIÓN12. MUESTRA Acorde a población- porcentual y aleatoria13.PERIODICIDAD DE Trimestral MEDICIÓN14.UNIDAD RESPONSABLE Enfermera asistencial, jefatura, Supervisión 35.
INDICADOR N° 71. NOMBRE VISITA DOMICILIARA2. TIPO RESULTADO Actividad ejecutada por el profesional enfermero3. JUSTIFICACION tendiente a brindar cuidado a la persona y/o familia en su domicilio. Este cuidado enfermero permite valorar, detectar, apoyar y controlar los problemas de salud de la persona y su familia, potenciando la autonomía y mejorando su calidad de vida. Otorgar cuidado enfermero a la persona y su4. OBJETIVO familia en su domicilio. Porcentaje5. TIPO DE MEDIDA6. NUMERADOR Nº de visitas domiciliarias efectivas7. DENOMINADOR Nº de visitas domiciliarias programadas Nº de visitas domiciliarias realizadas x 1008. FORMULA Nº de visitas domiciliarias programadas9. UMBRAL ( ESTANDAR) 80% de lo programado10. FUENTE DE DATOS Historia Clínica (epicrisis) y Ficha domiciliaria Registro de enfermería, revisión documentaria11.TÉCNICA DE Entrevista y observación RECOLECCIÓN No corresponde12. MUESTRA13. PERIODICIDAD DE Mensual MEDICIÓN Enfermera asistencial y equipo de gestión14.UNIDAD RESPONSABLE 36.
INDICADOR N° 81. NOMBRE EDUCACION PARA LA SALUD2. TIPO RESULTADO Los usuarios de los Establecimientos de Salud de los diferentes niveles de atención, demandan3. JUSTIFICACION Proceso de enseñanza impartido por la enfermera sobre aspectos preventivo promociónales encaminado a modificar de manera favorable conocimientos, actitudes y hábitos de la persona, familia y comunidad que conduzca a mejores estilos de vida. Lograr que la población cuente con educación4. OBJETIVO sanitaria en salud para el cuidado y modificación de estilos de vida. Porcentaje5. TIPO DE MEDIDA Número de personas que recibieron educación para6. NUMERADOR la salud Total de usuarios atendidos en el Establecimiento7. DENOMINADOR8. FORMULA N° personas recibieron educ. en salud X 100 Total usuarios atendidos en Establecimiento No menor del 80% de lo programado9. UMBRAL (estándar) Registro de producción de actividades de10. FUENTE DE DATOS enfermería Observación del Registro de producción de11.TÉCNICA DE actividades de enfermería. Encuestas RECOLECCIÓN Un servicio o todos los servicios de enfermería del12. MUESTRA establecimiento.13.PERIODICIDAD DE Mensual MEDICIÓN Gestora de Enfermería correspondiente-enfermera14.UNIDAD RESPONSABLE asistencial. 37.
INDICADOR N° 91. NOMBRE ALTERACIONES DETECTADAS EN CRED2. TIPO RESULTADO Valoración del niño menor de un año, minuciosa3. JUSTIFICACION y especializada que desarrolla la enfermera orientado a la detección oportuna de las anomalías y otorga el cuidado específico Desarrolla actividades de promoción a la salud, protección frente a riesgos. Identificación y referencia oportuna de los casos4. OBJETIVO Para el tratamiento especializado Porcentual5. TIPO DE MEDIDA6. NUMERADOR Nº de Niños con alteraciones detectados7. DENOMINADOR Total de niños atendidos en CRED Nº niños<1año alteraciones detectadas X 1008. FORMULA Total niños atendidos en CRED9. UMBRAL (estándar) 100% detectadas10. FUENTE DE DATOS Fichas de evaluación y Hoja de referencia11.TÉCNICA DE Observación y entrevista RECOLECCIÓN No aplica12. MUESTRA13.PERIODICIDAD DE Trimestral MEDICIÓN Enfermera de programa y/o jefatura14.UNIDAD RESPONSABLE correspondiente 38.
INDICADOR N° 101. NOMBRE INMUNIZACIONES2. TIPO RESULTADO3. JUSTIFICACION Actividad que realiza la enfermera en el ámbito pre patogénico y que conlleva contribuir a alcanzar coberturas optimas de protección por vacuna Mide la proporción de usuarios vacunados por grupo etáreo y por tipo de vacuna Disminuir el riego de enfermar y morir por4. OBJETIVO enfermedades inmunoprevenibles Porcentual5. TIPO DE MEDIDA Nº de usuarios vacunados por grupo etáreo, por tipo6. NUMERADOR de vacuna Total de usuarios por grupo etáreo en riesgo7. DENOMINADOR Nº de usuarios vacunados por grupo etáreo, por8. FORMULA tipo de vacuna x 100 Total de usuarios por grupo atareo en riego 100% de programados9. UMBRAL (estándar)10. FUENTE DE DATOS Registro de vacunas, Población Programática11.TÉCNICA DE observación RECOLECCIÓN No corresponde12. MUESTRA13.PERIODICIDAD DE Mensual MEDICIÓN Enfermera del programa de inmunizaciones o quien14.UNIDAD RESPONSABLE corresponda. 39.
INDICADOR N° 111. NOMBRE CONTROL DE NIÑO SANO2. TIPO RESULTADO - Evaluación periódica y programada del niño y tiene como3. JUSTIFICACION principal objetivo la supervisión de su desarrollo y la promoción de la salud. - Dos de sus pilares básicos son la educación sanitaria y la realización de actividades preventivas (inmunizaciones, y detección precoz de problemas de salud) - Actividad realizada por la enfermera asistencial Garantizar el crecimiento normal y optimo del niño durante4. OBJETIVO el primer año5. TIPO DE MEDIDA Porcentaje, tasa6. NUMERADOR N° de niños que reciben atención de enfermería CRED7. DENOMINADOR Total de niños atendidos < de un año N° de niños que reciben atención de enfermería CRED x 1008. FORMULA Total de niños atendidos < de un año9. UMBRAL ( estándar ) Mayor al 80% de niños atendidos10. FUENTE DE DATOS Registro de enfermería Observación, auscultación, palpación del niño y entrevista11.TÉCNICA DE con la madre RECOLECCIÓN No aplica12. MUESTRA13.PERIODICIDAD DE Mensual MEDICIÓN14.UNIDAD RESPONSABLE Enfermera asistencial y Gestora 40.
INDICADOR N° 121. NOMBRE CONTROL DE ENFERMERIA2. TIPO Estructura Proceso Resultado3. JUSTIFICACION Conjunto de funciones realizadas por el profesional enfermero que están relacionadas al cuidado de pacientes crónicos y programas específicos (HTA, Diabetes IRA, EDA, etc.) desarrollando consejería y seguimiento Determinar la demanda y el impacto de la4. OBJETIVO intervención de enfermería en las diversas estrategias sanitarias.5. TIPO DE MEDIDA Porcentaje Nº de controles ambulatorios. realizados por las6. NUMERADOR enfermeras x 1007. DENOMINADOR Total de enfermeras Nº de controles realizados x 1008. FORMULA Nº Controles programados Mayor del 80% de lo programado9. UMBRAL (estándar) Registros diarios de atención, Anotaciones de10. FUENTE DE DATOS enfermería, tarjeta de paciente11.TÉCNICA DE Observación directa RECOLECCIÓN12. MUESTRA No corresponde Mensual – consolidados trimestrales, semestrales13.PERIODICIDAD DE y anuales MEDICIÓN Enfermera asistencial y/o de gestión14.UNIDAD RESPONSABLE 41.
INDICADOR N° 13 NOMBRE CAÍDA DE PERSONA USUARIA2. TIPO RESULTADO3. JUSTIFICACION Está referido al cuidado enfermero que se otorgar para garantizar la seguridad del paciente y su entorno durante su hospitalización. Garantizar la calidad del cuidado enfermero.4. OBJETIVO Disminuir las tasas de complicaciones intrahospitalarias por esta causa5. TIPO DE MEDIDA Porcentaje6. NUMERADOR Número de pac. que sufren caída7. DENOMINADOR Total de pacientes hospitalizados Número de pac. que sufren caída X 1008. FORMULA Total de pacientes hospitalizados9. UMBRAL (ESTÁNDAR) Menor del 1%10. FUENTE DE DATOS Informe y registros de Enfermería11.TÉCNICA DE Observación directa RECOLECCIÓN12. MUESTRA No corresponde13.PERIODICIDAD DE Mensual MEDICIÓN14.UNIDAD RESPONSABLE Enfermera gestora y asistencial 42.
INDICADOR N° 141. NOMBRE FLEBITIS PROCESO - RESULTADO2. TIPO Mide la calidad de la intervención de enfermería3. JUSTIFICACION respecto a la técnica correcta de aplicación con y seguimiento a usuarios con catéteres venosos periféricos Monitorizar la calidad del procedimiento4. OBJETIVO Monitorizar el proceso correcto de canalización de vía periférica Porcentual5. TIPO DE MEDIDA6. NUMERADOR Nº de usuarios con flebitis7. DENOMINADOR Nº de usuarios con catéter venoso periférico Nº de usuarios con flebitis x 1008. FORMULA Nº de usuarios con catéter venoso periférico9. UMBRAL (estándar) Menor al 1% Registro de usuarios con catéter venoso periférico10. FUENTE DE DATOS11.TÉCNICA DE Observación y lista de chequeo RECOLECCIÓN12. MUESTRA No aplica13.PERIODICIDAD DE mensual MEDICIÓN Enfermera jefa de servicio14.UNIDAD RESPONSABLE Enfermera asistencial 43.
INDICADOR N° 15 ULCERAS POR PRESIÓN1. NOMBRE RESULTADO2. TIPO El daño producido en una extensión de la piel y/o3. JUSTIFICACION tejido subyacente ocasionado por exposición prolongada a presión sobre superficies dura. Este daño es evitable mediante el cuidado enfermero basándose en métodos que disminuyan los factores de riesgo. Garantizar la calidad del cuidado enfermero.4. OBJETIVO Disminuir las tasas de complicaciones intrahospitalarias por esta causa Porcentaje5. TIPO DE MEDIDA Número de pacientes que presentan upp x 1006. NUMERADOR Total de pacientes en riesgo ( Dep, III y más)7. DENOMINADOR Número de pacientes que presentan upp x 1008. FORMULA Total de pacientes en riesgo (Dep, III y más) Menor del 1%9. UMBRAL ESTANDAR Registros de enfermería formato de monitoreo10. FUENTE DE DATOS11.TÉCNICA DE Observación directa, lista de chequeoRECOLECCIÓN No corresponde12. MUESTRA13.PERIODICIDAD DEMEDICIÓN mensual14.UNIDAD RESPONSABLE Enfermera asistencial y/o gestora 44.
CUADRO DE ESTRUCTURAS DE ENFERMERIA NIVEL DEL COMPLEJIDAD UNIDAD ORGÁNICA CARGOSESTABLECIMI- ENTO I–1 Puestos de Salud Servicio de Jefe de Servicio de I- 2 sin y con médico Enfermería Enfermería – Coordinadora Servicio de Jefe de Servicio de I- 3 Centros sin y con Enfermería Enfermería - I- 4 internamiento Coordinadora Servicio o Jefe de Departamento II - 1 Hospitales Departamento de de Enfermería- generales Enfermería Supervisoras- Jefes de Servicio Departamento de Jefe de Departamento II - 2 Hospital Regional Enfermería de Enfermería - Supervisoras- Jefes de Servicio Dirección de Directora de Micro Red de Salud Enfermería de Enfermería de Micro Micro Red de Red de Salud Salud Dirección de Directora de Red de Salud Enfermería de Red Enfermería de Red de de Salud Salud- Supervisora del Cuidado Integral de Salud – Coordinadora del Cuidado Integral de Salud Dirección Ejecutiva Directora Ejecutiva o su III- 1 Hospital o Gerencia de equivalente- Jefe de Nacional- Regional Enfermería Departamento- Supervisoras- Jefes de Servicio Institutos de Salud Dirección o Directora/Gerente de III- 2 Gerencia de enfermeria o su Enfermería equivalente- Supervisoras- Jefes de ServicioLos cargos propuestos del colegio de enfermeras(os) están resaltadas en negrita y losactualmente vigentes son designadas por concurso de méritos, los cargos en la Red yMicro Red de salud están respaldados entre otras por Res. Ministerial Nº 527-2003-SA/DM y la Resolución Ministerial Nº 053-2005/MINSA, 45.
ESTRUCTURA BASICA DE ENFERMERIA : ORGANIGRAMASPROPUESTA DE RELACION TECNICA, FUNCIONAL Y DE COORDINACION DIRECCION (GENERAL) DE ENTRE UNIDADES ORGANICAS DE DIRECCION GENERAL ENFERMERIA DE ENFERMERIAENFERMERIA EN LAS DEPENDENCIAS (MINISTERIO DE SALUD) (INSTITUTO ENFERMEDADES NEOPLASICAS Y ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DIRECCION EJECUTIVA DE DIRECCION EJECUTIVA DE ENFERMERIA (DIRECCIONES ENFERMERIA DE SALUD Y DIRECCIONES (INSTITUTOS ESPECIALIZADOS) REGIONALES DE SALUD) DIRECCION DE ENFERMERIA DEPARTAMENTO DE (DIRECCIONES DE RED DE ENFERMERIA (HOSPITALES DE SALUD) ALTA COMPLEJIDAD) CARGOS DIRECTIVOS DE DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA ENFERMERIA (HOSPITALES DE (MICRORREDES DE SALUD MEDIANA COMPLEJIDAD) SERVICIO DE ENFEREMRIA (HOSPITALES DE BAJA COMPLEJIDAD) LINEAS DE DEPENDENCIA JERARQUICA LINEA S DE RELACION TECNICA, DPENDENCIA FUNCIONALY DE COORDINACI ON Recommended

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