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Timestamp: 2016-10-23 22:20:24+00:00

Document:
2C_228/2011 (23.06.2012)
Arr�t du 23 juin 2012
2. Association suisse des infirmi�res et infirmiers Section de Fribourg, tous les deux repr�sent�s par Me Bruno Charri�re, avocat,
Nouveau r�gime de financement des soins,
La loi f�d�rale du 13 juin 2008 sur le nouveau r�gime de financement des soins (RO 2009 3517), entr�e en vigueur le 1er janvier 2011, a notamment compl�t� la loi f�d�rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) d'un nouvel art. 25a, dont l'alin�a 5 pr�voit que:
"Les co�ts des soins [en cas de maladie] qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent �tre r�percut�s sur la personne assur�e qu'� hauteur de 20% au plus de la contribution maximale fix�e par le Conseil f�d�ral. Les cantons r�glent le financement r�siduel".
L'ordonnance du D�partement f�d�ral de l'int�rieur du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) fixe les tarifs des soins dispens�s par les fournisseurs de prestations identifi�s � l'art. 7 OPAS. S'agissant du personnel infirmier et des organisations de soins et d'aide � domicile (cf. art. 7 al. 1 let. a et b OPAS), l'assurance prend en charge, selon l'art. 7a al. 1 OPAS dans sa teneur du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janvier 2011 (RO 2009 3527), un montant fix� par heure qui s'�l�ve �:
- 79 fr. 80 pour l'�valuation et les conseils;
Le 9 d�cembre 2010, le Grand Conseil du canton de Fribourg a adopt� la loi d'application de la loi f�d�rale du 13 juin 2008 sur le nouveau r�gime de financement des soins (ci-apr�s: la loi cantonale d'application; RS/FR 820.6); entr�e en vigueur le 1er janvier 2011, celle-ci pr�voit entre autres dispositions:
"Art. 1 Calcul des co�ts des soins
Le Conseil d'Etat d�termine les co�ts des soins sur la base d'une comptabilit� analytique ou d'autres indicateurs (...).
Art. 4 c) Prestations des infirmiers et infirmi�res
al. 1 Pour les soins fournis par les infirmiers et infirmi�res, la part des co�ts non pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire est financ�e � raison de 35% par l'Etat et 65% par l'ensemble des communes. La r�partition entre les communes s'op�re au prorata de leur population dite l�gale, sur la base des derniers chiffres arr�t�s par le Conseil d'Etat.
al. 2 Les modalit�s de facturation des co�ts non pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire sont fix�es par le Conseil d'Etat (...)."
Le 25 janvier 2011, le Conseil d'Etat du canton de Fribourg (ci-apr�s: le Conseil d'Etat) a �dict� l'ordonnance sur le nouveau r�gime de financement des soins (ci-apr�s: l'ordonnance [cantonale] attaqu�e; RS/FR 820.61), qui pr�cise le calcul des co�ts des soins et leur financement, notamment pour les organisations d'aide et de soins � domicile, ainsi que pour les infirmiers et infirmi�res. Cette ordonnance contient en particulier les dispositions suivantes:
(...) al. 2 Pour les organisations d'aide et de soins � domicile ainsi que pour les infirmiers et infirmi�res, les co�ts des soins correspondent aux montants fix�s par l'art. 7a al. 1 [OPAS].
Le r�glement du 10 janvier 2006 sur l'aide et les soins � domicile [RASD/FR; RS/FR 823.11] est modifi� comme il suit: (...)
3 (...). La subvention est calcul�e sur la somme des salaires et des charges sociales, frais de d�placement inclus, d�duction faite des recettes issues de la facturation � la charge de l'assurance obligatoire des soins (...).
Pendant une ann�e � partir de l'entr�e en vigueur de la pr�sente ordonnance, une indemnit� peut �tre octroy�e pour les soins fournis la nuit, le dimanche et les jours f�ri�s par les infirmiers et infirmi�res. La Direction de la sant� et des affaires sociales est comp�tente pour en fixer le montant, les conditions d'octroi et les modalit�s de versement.
Art. 7 Entr�e en vigueur
La pr�sente ordonnance entre en vigueur avec effet r�troactif au 1er janvier 2011."
X.________, qui exerce la profession d'infirmier ind�pendant dans le canton de Fribourg, et l'Association suisse des infirmi�res et infirmiers, section de Fribourg (ci-apr�s: l'Association cantonale) ont d�pos� le 11 mars 2012 devant le Tribunal f�d�ral un recours constitutionnel subsidiaire � l'encontre de l'ordonnance du 25 janvier 2011 sur le nouveau r�gime de financement des soins. Ils concluent, avec suite de frais et d�pens, � l'annulation partielle de cette ordonnance dans le sens des consid�rants et au renvoi de la cause au Conseil d'Etat en vue de l'�tablissement d'un nouveau calcul de co�ts des soins des infirmiers et des infirmi�res ind�pendant(e)s, "en prenant en consid�ration tous les frais li�s aux soins afin de d�terminer le co�t r�siduel � la charge du canton et des communes". Ils font en particulier valoir que l'ordonnance attaqu�e est contraire � l'art. 25a al. 5 LAMal et � la loi cantonale d'application dans la mesure o� le calcul du co�t des soins ne se base pas sur une comptabilit� analytique ou d'autres indicateurs fiables et dans la mesure o� elle fait fi de l'obligation � la charge du canton et des communes d'assumer le financement des co�ts non couverts par l'assurance-maladie obligatoire. Ils se plaignent �galement de la discrimination dont ils sont victimes au regard du r�gime financier r�serv� aux organisations d'aide et de soins � domicile.
Le Conseil d'Etat conclut au rejet du recours et � la confirmation de l'ordonnance attaqu�e. A l'issue d'un second �change d'�critures, les parties ont confirm� leurs conclusions.
Le Tribunal f�d�ral examine d'office et librement la recevabilit� des recours qui lui sont soumis (art. 29 al. 1 LTF; ATF 136 II 470 consid. 1 p. 472 et les arr�ts cit�s).
1.1 D'apr�s l'art. 82 let. b LTF, le recours en mati�re de droit public est ouvert contre les actes normatifs cantonaux, par quoi il faut notamment entendre toutes les lois et ordonnances �dict�es par les autorit�s cantonales ou communales (cf. arr�t 2C_825/2011 du 25 avril 2012 consid. 1.2.2 s.; Message du Conseil f�d�ral du 28 f�vrier 2001 concernant la r�vision totale de l'organisation judiciaire f�d�rale, in: FF 2001 4000, p. 4118 ch. 4.1.3.3). Le pr�sent recours s'en prend � certaines dispositions d'une ordonnance �dict�e par le Conseil d'Etat du canton de Fribourg, sur la base d'une d�l�gation figurant dans la loi cantonale du 9 d�cembre 2010 d'application de la loi f�d�rale sur le nouveau r�gime de financement des soins, en particulier � son art. 4 relatif aux prestations des infirmiers et infirmi�res. Cette ordonnance constitue � l'�vidence un acte normatif cantonal qui tombe sous le coup de l'art. 82 let. b LTF.
1.2 La voie du recours en mati�re de droit public �tant par cons�quent ouverte, le recours constitutionnel subsidiaire est irrecevable (cf. art. 113 a contrario LTF). Le d�faut d'intitul� du recours ne saurait toutefois nuire aux recourants si leur recours remplit les conditions formelles de la voie de droit qui leur est ouverte (ATF 136 II 497 consid. 3.1 p. 499; 134 III 379 consid. 1.2 p. 382).
1.3 Le droit fribourgeois ne pr�voit aucune proc�dure de contr�le direct des arr�t�s cantonaux de port�e g�n�rale (cf., sous l'aOJ, arr�t 2P.38/2001 du 30 ao�t 2002 consid. 1.2). De plus, la liste d'exceptions de l'art. 83 LTF ne s'applique pas aux actes normatifs (arr�t 2C_230/2010 du 12 avril 2011 consid. 1.1, non publi� in ATF 137 I 167). L'ordonnance cantonale est donc directement attaquable par un recours en mati�re de droit public aupr�s du Tribunal f�d�ral (art. 82 let. b et 87 al. 1 LTF). Ce recours a �t� interjet� dans les formes requises (art. 42 LTF), et en temps utile (art. 101 LTF), soit dans les 30 jours d�s la publication de l'acte litigieux dans la Feuille officielle n� 6 du canton de Fribourg, du 11 f�vrier 2011 (p. 170).
1.4 Reste � examiner si les recourants disposent de la qualit� pour recourir contre cet acte normatif cantonal. A ce titre, la jurisprudence rendue par rapport � l'art. 89 al. 1 let. b et c LTF se satisfait d'une atteinte virtuelle; il suffit donc que l'on puisse pr�voir avec un minimum de vraisemblance que les recourants puissent un jour �tre touch�s directement par l'acte normatif attaqu� afin que ceux-ci soient � m�me d'agir (cf. ATF 136 I 17 consid. 2.1 p. 21; 135 II 243 consid. 1.2 p. 246 s. et la jurisprudence cit�e).
1.4.1 En sa qualit� d'infirmier (pour cette notion, cf. art. 49 de l'ordonnance f�d�rale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie [OAMal; RS 832.102]) pratiquant � titre d'ind�pendant dans le canton de Fribourg, X.________ est directement touch� dans son activit� professionnelle par l'ordonnance attaqu�e. Il a donc qualit� pour recourir.
1.4.2 Une association jouissant de la personnalit� juridique est habilit�e � recourir soit lorsqu'elle est touch�e dans ses int�r�ts dignes de protection, soit lorsqu'elle sauvegarde les int�r�ts de ses membres. Dans le second cas, il faut que la d�fense de l'int�r�t de ses membres figure parmi ses buts statutaires et que la majorit� de ses membres, ou du moins une grande partie de ceux-ci, soit personnellement touch�e par l'acte attaqu� (ATF 137 II 40 consid. 2.6.4 p. 46 s.; 131 I 198 consid. 2.1 p. 200; 130 I 26 consid. 1.2.1 p. 30).
En l'esp�ce, la sauvegarde des int�r�ts des membres de l'Association cantonale figure express�ment � l'art. 3 de ses statuts et il ne fait pas de doute que la majorit� de ses membres est personnellement touch�e par l'ordonnance attaqu�e, laquelle r�gle le financement de leurs prestations de soins. Il y a donc lieu de lui reconna�tre �galement la qualit� pour agir. Pour ce qui est du mode de signature de l'Association cantonale, l'art. 24 ch. 1 de ses statuts pr�voit que la signature collective du/de la pr�sident(e), d'un(e) vice-pr�sident(e) et d'un collaborateur du secr�tariat est suffisante pour engager l'association dans ses relations avec les tiers. Le recours d�pos� devant le Tribunal f�d�ral est sign� par une co-pr�sidente et par X.________ en sa qualit� de chef de projet de l'association pour ce qui concerne le nouveau r�gime de financement des soins. Il faut admettre que cette double signature est suffisante au regard des statuts, celle de X.________, d�ment mandat� par le comit�, pouvant en effet �tre assimil�e � la signature d'un simple collaborateur du secr�tariat.
1.4.3 Les recourants, sis dans le canton de Fribourg, ont d�s lors qualit� pour agir, selon l'art. 89 al. 1 LTF, � l'encontre de l'ordonnance cantonale litigieuse. Il convient donc d'entrer en mati�re.
2.1 Saisi d'un recours en mati�re de droit public, le Tribunal f�d�ral contr�le librement le respect du droit f�d�ral, qui comprend les droits de nature constitutionnelle (cf. art. 95 let. a et 106 al. 1 LTF). Sauf exceptions non pertinentes en l'esp�ce (cf. art. 95 let. d LTF), l'on ne peut invoquer la violation du droit cantonal en tant que tel devant le Tribunal f�d�ral (art. 95 a contrario LTF). Il est n�anmoins possible de faire valoir que son application consacre une violation du droit f�d�ral, comme la protection contre l'arbitraire au sens de l'art. 9 Cst. ou la garantie d'autres droits constitutionnels. Le Tribunal f�d�ral n'examine cependant de tels moyens que s'ils sont formul�s conform�ment aux exigences de motivation qualifi�e pr�vues � l'art. 106 al. 2 LTF, qui valent en particulier pour le grief d'arbitraire (ATF 136 II 304 consid. 2.5 p. 314; 134 III 379 consid. 1.2 p. 382 s.).
2.2 Lorsqu'il doit se prononcer dans le cadre d'un contr�le abstrait de normes, ce qui est le cas en l'esp�ce, le Tribunal f�d�ral s'impose une certaine retenue eu �gard notamment aux principes d�coulant du f�d�ralisme et de la proportionnalit�; il n'annule les dispositions cantonales attaqu�es que si elles ne se pr�tent � aucune interpr�tation conforme au droit constitutionnel ou si, en raison des circonstances, leur teneur fait craindre avec une certaine vraisemblance qu'elles soient interpr�t�es de fa�on contraire � la Constitution et au droit f�d�ral. Pour en juger, il faut notamment tenir compte de la port�e de l'atteinte aux droits en cause, de la possibilit� d'obtenir ult�rieurement, par un contr�le concret de la norme, une protection juridique suffisante, et des circonstances dans lesquelles ladite norme sera appliqu�e (ATF 137 I 31 consid. 2 p. 39 s.; 135 I 233 consid. 3.2 p. 246; 135 II 243 consid. 2 p. 248). Le Tribunal f�d�ral fait aussi preuve de retenue lorsqu'il s'agit de tenir compte de circonstances locales ou de trancher de pures questions d'appr�ciation (ATF 135 I 233 consid. 3.2 p. 246; 120 Ia 74 consid. 5 p. 79).
Selon les recourants, le Conseil d'Etat, en se contentant de se r�f�rer dans l'ordonnance querell�e aux montants du remboursement des soins pr�vus par l'art. 7a al. 1 OPAS et en posant ainsi l'�quation selon laquelle le montant � la charge de l'assurance obligatoire des soins couvre l'ensemble des co�ts des prestations des infirmiers et infirmi�res, a viol� la loi cantonale d'application ainsi que l'art. 25a al. 5 LAMal, dans la mesure o� ces normes lui enjoignent de d�terminer les co�ts des soins sur la base d'une comptabilit� analytique ou d'autres indicateurs et/ou pr�voient express�ment la prise en charge par le canton et les communes des co�ts d�passant ceux que l'assurance-maladie obligatoire rembourse.
Le Conseil d'Etat fait valoir qu'� d�faut de donn�es �manant de l'Association cantonale sur le co�t moyen des soins dans le canton de Fribourg, il a d� se r�f�rer aux chiffres de l'OPAS; ces derniers se fondent eux-m�mes sur une enqu�te effectu�e par le bureau d'experts INFRAS. En outre, l'intim� expose avoir analys� les tarifs horaires OPAS en vigueur d�s le 1er janvier 2011 au regard des tarifs conventionnels appliqu�s en 2010; or, cette comparaison d�montrait que les revenus des infirmiers et infirmi�res n'auraient subi aucune diminution, mais qu'ils auraient accus� une hausse moyenne de 7%.
3.1.1 Dans la mesure o� les recourants se plaignent d'une contradiction entre la loi cantonale d'application et l'ordonnance querell�e, il est douteux que leur grief satisfasse au devoir de motivation qualifi�e figurant � l'art. 106 al. 2 LTF (cf. consid. 2.1 supra). Se pr�valant de fa�on tr�s g�n�rale de l'interdiction de l'arbitraire (art. 9 Cst.; cf., pour la notion d'arbitraire, ATF 137 I 58 consid. 4.1.2 p. 62), les recourants n'expliquent en effet pas en quoi l'ordonnance cantonale s'opposerait crassement � la loi cantonale d'application ou en quoi un tel conflit engendrerait un r�sultat choquant. Quant au grief qu'ils tirent de la libert� �conomique (art. 27 Cst.), les recourants n'indiquent pas comment l'ordonnance entreprise affecterait le champ de protection de cette libert� fondamentale, alors m�me que le choix d'un prestataire de soins d'entrer dans le syst�me sanitaire cantonal restreint d'embl�e l'application de sa libert� �conomique (cf. arr�t 2C_728/2011 du 23 d�cembre 2011 consid. 6.1), ni en quoi cette libert� se trouverait concr�tement viol�e.
3.1.2 Quoi qu'il en soit, nul n'est besoin de trancher cette question. En tant que les recourants s'en prennent � l'�quation selon laquelle le montant � la charge de l'assurance obligatoire des soins couvre l'ensemble des co�ts des prestations des infirmiers et infirmi�res, leur grief pourra en effet faire l'objet d'un examen libre sous l'angle de la conformit� de l'ordonnance litigieuse avec l'art. 25a al. 5 LAMal (cf. consid. 3.2 infra).
Pour le surplus, on ne peut, sous l'angle de l'arbitraire et au vu des arguments d�velopp�s par les recourants, reprocher au Conseil d'Etat d'avoir adopt� une ordonnance qui soit manifestement contraire � la loi cantonale d'application. En particulier, tel qu'il r�sulte des explications d�taill�es contenues dans la r�ponse et la duplique du gouvernement fribourgeois, l'ordonnance attaqu�e (cf. art. 1 al. 2) a tenu compte, au sens de l'art. 1 de la loi cantonale d'application, des donn�es statistiques qui se trouvaient � sa disposition, en les soumettant � un examen de plausibilit�.
En outre, il est certes vrai que le Message du 4 octobre 2010 du Conseil d'Etat au Grand Conseil fribourgeois accompagnant le projet de loi rel�ve qu'aucune facturation aux patients du co�t des soins non couvert par le tarif de l'assurance obligatoire des soins n'est pr�vue et que l'ensemble de ces co�ts sera pris en charge par le canton et les communes; de m�me, il est exact que l'art. 4 al. 2 de la loi cantonale d'application mentionne explicitement les "co�ts non pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire", �tant pr�cis� que, selon les art. 2 et 3 al. 2 a contrario de la loi cantonale d'application, le canton de Fribourg a d�cid� que seules les prestations des �tablissements m�dico-sociaux (EMS) et celles des organisations de soins et d'aide � domicile sans mandat de prestations pourront �tre mises � la charge des r�sidents et des patients � hauteur de 20% au plus. Or, tous ces �l�ments se contentent d'instaurer le principe et les modalit�s qui seraient applicables dans l'hypoth�se o� les tarifs fix�s par l'assurance-maladie obligatoire ne parviendraient pas � couvrir les frais de soins effectifs; cela ne signifie cependant pas encore que les frais de soins d�passeraient automatiquement la couverture tarif�e par l'OPAS de sorte � requ�rir une prise en charge par l'Etat. Il n'existe partant aucune contradiction manifeste entre ces deux textes normatifs.
3.1.3 Il n'est pas inutile de souligner que l'Association cantonale est, contrairement � ce que pr�tendent les recourants, tenue de collaborer avec les autorit�s cantonales en vue de l'obtention d'indications probantes au sujet du co�t des soins dans le canton de Fribourg.
Du point de vue proc�dural d'abord, la Cour de c�ans a d�j� eu l'occasion de pr�ciser que les parties pouvaient d'autant moins se dispenser de collaborer quand il s'agissait d'�tablir des faits qu'elles �taient mieux � m�me de conna�tre que l'autorit� et qu'une proc�dure avait �t� ouverte � la demande des recourants et dans leur int�r�t (cf., mutatis mutandis, arr�t 2C_1007/2011 du 12 mars 2012 consid. 4.4 et les r�f�rences cit�es). Cette obligation de collaborer dans les limites du respect de la proportionnalit� (art. 5 al. 2 Cst.) peut notamment se d�duire du principe de la bonne foi (art. 5 al. 3 Cst.; CL�MENCE GRISEL, L'obligation de collaborer des parties en proc�dure administrative, Gen�ve/Zurich/B�le 2008, p. 102 N 283 ss). L'obtention de statistiques essentielles � la fixation correcte des co�ts de sant� peut �galement se fonder, par analogie, sur l'art. 22a LAMal, qui instaure un devoir � la charge des fournisseurs de soins de communiquer aux autorit�s f�d�rales les donn�es n�cessaires � la surveillance de la bonne application de la LAMal; or, l'art. 25a LAMal, qui r�gle la r�partition du financement des soins pour maladie, impose aux cantons de r�gler le solde des frais non pris en charge par l'assureur ou par l'assur�; afin d'accomplir cette t�che et de tarifer leur participation aux frais, les cantons doivent pouvoir acc�der aux donn�es statistiques indispensables de la part des fournisseurs de soins.
En l'esp�ce, dans le processus qui a conduit � l'adoption de l'ordonnance querell�e, de m�me que dans la proc�dure portant sur sa contestation judiciaire, l'Association cantonale �tait mieux plac�e que quiconque pour obtenir de ses membres les bases de calcul et autres renseignements chiffr�s n�cessaires � la fixation d'un co�t cantonal moyen des soins pouvant �tre factur� par les infirmi�res et infirmiers; elle avait ainsi l'obligation d'�pauler l'Etat de Fribourg dans ses d�marches visant � obtenir des chiffres fiables lui permettant de tarifer les prestations des infirmi�res et des infirmiers. En l'occurrence toutefois, le document produit le 31 mars 2009, lors de l'�laboration du projet de loi cantonale d'application, relatif � la r�partition des co�ts complets des soins de longue dur�e pour les prestations d'aide et de soins � domicile, est insuffisant et �mane apparemment de l'Association suisse des infirmi�res et infirmiers (ci-apr�s: l'Association suisse) et non pas de l'Association cantonale. Le document du 22 juillet 2010 produit � l'appui du recours, �tabli par l'Association suisse, constitue une proposition au niveau f�d�ral, qui ne tient pas compte des particularit�s propres au canton de Fribourg. En outre, il ressort des diff�rentes pi�ces du dossier qu'� l'oppos� de l'Association cantonale, les associations des cantons de Zurich, Berne, Argovie, Tessin, Vaud et Neuch�tel ont calcul� le co�t moyen des soins de leurs membres, qui diff�rent d'un canton � l'autre, et ont pu �valuer le co�t r�siduel � la charge de la collectivit� publique. Dans le canton de Neuch�tel, les indications ainsi fournies ont permis l'adoption, le 8 f�vrier 2012, d'un arr�t� fixant les tarifs des soins de longue dur�e au sens de l'art. 25a LAMal dispens�s par les organisations priv�es de soins � domicile (RS/NE 821.121.31), de m�me que par les infirmiers et infirmi�res ind�pendant(e)s (RS/NE 821.121.33). On peine partant � cerner les raisons pour lesquelles l'Association cantonale fribourgeoise n'a pas fait preuve de la diligence manifest�e par d'autres associations cantonales.
Force est ainsi de constater que c'est -, du moins partiellement, ce d�faut pouvant �tre �galement reproch� au canton -, en raison de l'absence de collaboration des recourants quant � l'�tablissement de donn�es fiables (cf., � ce titre: arr�t K 9/00 du Tribunal f�d�ral des assurances du 24 avril 2003 consid. 6.3, in: RKUV 2003 KV n� 250 p. 216), que l'Etat de Fribourg a d� recourir � des statistiques g�n�rales � sa disposition en vue de fixer les tarifs applicables aux prestations des infirmi�res et infirmiers actifs dans le canton. S'il ne peut donc �tre exclu que les tarifs retenus par l'ordonnance cantonale ne refl�tent pas (enti�rement) la situation desdits professionnels, les �l�ments qui pr�c�dent tendent n�anmoins � invalider tout argument selon lequel l'acte attaqu� serait grossi�rement contraire � ladite situation, ainsi qu'� la loi cantonale d'application.
3.1.4 En cons�quence, les griefs tir�s de la contradiction manifeste entre l'ordonnance entreprise et la loi cantonale d'application sont mal fond�s en tant qu'ils sont suffisamment motiv�s.
3.2 Il convient aussi d'examiner si l'ordonnance en cause viole l'art. 25a al. 5 LAMal, que concr�tise d'ailleurs l'art. 4 de la loi cantonale d'application. Le Tribunal f�d�ral revoit librement cette question de droit f�d�ral (art. 106 al. 1 LTF), tout en faisant preuve d'une certaine retenue au regard de la nature abstraite du recours qui lui a �t� d�f�r� (cf. consid. 2.2 supra).
3.2.1 La Cour de c�ans a r�cemment interpr�t� la port�e de l'art. 25a al. 5 LAMal comme exigeant que l'�ventuel montant r�siduel des co�ts des soins que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assur� ne remboursera doive �tre pris en charge par les collectivit�s publiques, soit par le canton ou, si ce dernier d�cide de les mettre (�galement) � contribution, par les communes (cf. arr�t 2C_728/2011 du 23 d�cembre 2011 consid. 3.4, confirm� in: arr�t 2C_727/2011 du 19 avril 2012 consid. 4.2.3 et 4.2.6, destin� � la publication; arr�t 2C_864/2010 du 24 mars 2011 consid. 4.2). Le Tribunal f�d�ral a de plus jug� dans une affaire mettant en cause le financement d'EMS que l'art. 25a al. 5 LAMal ne s'opposait pas � une tarification des co�ts des soins � charge des cantons; bien qu'ils soient tenus de veiller � une couverture de l'ensemble des co�ts des soins effectifs, ces derniers pouvaient ainsi pr�f�rer une couverture globale � une prise en charge individualis�e par prestataire de soins (cf. arr�ts 2C_728/2011 pr�cit�, consid. 4.1 s.; 2C_727/2011 pr�cit�, consid. 6.3.1).
3.2.2 Il d�coule de ce qui pr�c�de que le canton qui ne prendrait pas enti�rement � sa charge le co�t r�siduel, le cas �ch�ant tarif�, des soins dispens�s par les infirmi�res et infirmiers, violerait le droit social f�d�ral. Ceci dit, pour pouvoir retenir une telle incompatibilit� du droit cantonal avec le droit f�d�ral, encore faudrait-il constater que les tarifs fix�s � l'art. 7a al. 1 let. a � c OPAS, qu'incorpore par renvoi l'art. 1er al. 2 de l'ordonnance attaqu�e, ne suffisent pas � couvrir le co�t effectif des prestations fournies par ces professionnels. Or, les �l�ments au dossier ne permettent pas, en l'�tat, de retenir univoquement une telle violation du droit f�d�ral, en particulier pour les motifs figurant ci-dessous.
3.2.3 Il r�sulte des travaux pr�paratoires relatifs au nouveau r�gime de financement des soins que l'Assembl�e f�d�rale et le Conseil f�d�ral ont relev� que l'assurance-maladie obligatoire ne couvrait en r�alit� qu'une fraction des co�ts de sant�, en particulier pour les prestations fournies dans les EMS; l'art. 25a LAMal a ainsi �t� adopt� dans le but primordial de combler la lacune li�e � la couverture des co�ts qui avait �t� enregistr�e sous le r�gime ant�rieur de l'assurance obligatoire des soins. Appel�e de jure � couvrir la quasi-totalit� des co�ts, cette assurance sociale avait en effet fini par n'assumer plus que le 50 � 60% environ de cette charge. La diff�rence �tait ainsi de facto r�percut�e sur les patients, les cantons et/ou les communes; en tant que les cantons mettaient � contribution les patients, les plus d�munis d'entre eux �taient contraints � solliciter des prestations compl�mentaires, voire � s'adresser � l'assistance sociale (cf. les interventions des d�put�s Fetz [BO CE 2006 644], Heberlein [BO CE 2006 645], Humbel N�f [BO CN 2007 1106 & 1118] et Maury Pasquier [BO CN 2007 1106 s.]). En introduisant l'art. 25a LAMal, l'Assembl�e f�d�rale a ainsi entendu garantir que les co�ts des soins r�siduels, � savoir l'int�gralit� des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assur� ne prendraient � leur charge, soit assum�e par les collectivit�s publiques (cf. arr�t 2C_728/2011 du 23 d�cembre 2011 consid. 3.4). Force est partant de retenir qu'en fixant les tarifs pour les prestations dispens�es en EMS (cf. art. 7a al. 3 OPAS cum art. 7 al. 1 let. c et al. 2 OPAS), le Conseil f�d�ral n'a, d'embl�e, pas voulu que l'int�gralit� des frais de sant� soit couverte par l'assurance-maladie obligatoire; il a au contraire pr�vu que le restant des co�ts sera assum� par l'assur� et/ou par le canton ou la commune, dans le respect de l'art. 25a al. 5 LAMal.
La volont� du l�gislateur de r�partir la prise en charge des co�ts des soins sans que les assureurs-maladie ne s'en trouvent mis davantage � contribution ensuite de l'entr�e en vigueur du nouveau r�gime de financement des soins au 1er janvier 2011, est notamment manifest�e dans la disposition transitoire de la modification du 13 juin 2008, aux termes de laquelle:
"al. 1 Le montant des contributions aux soins selon l'art. 25a al. 1 [LAMal] est fix� au d�part de telle mani�re qu'il corresponde � l'ensemble des r�mun�rations pour les soins dispens�s sous forme ambulatoire ou dans un �tablissement m�dico-social dans l'ann�e pr�c�dant l'entr�e en vigueur de la pr�sente modification. Si cette r�gle ne peut pas �tre respect�e la premi�re ann�e apr�s l'entr�e en vigueur de la pr�sente modification, le Conseil f�d�ral proc�de aux adaptations n�cessaires les ann�es suivantes.
al. 2 Les tarifs et conventions tarifaires valables � l'entr�e en vigueur de la pr�sente modification seront align�s dans un d�lai de trois ans sur les contributions aux soins fix�es par le Conseil f�d�ral. Les gouvernements cantonaux r�glent l'adaptation" (RO 2009 3517, p. 3520).
Tel qu'il ressort du texte pr�cit�, ce status quo ante concerne �galement les soins dispens�s sous forme ambulatoire et s'�tend aussi aux tarifs et conventions tarifaires valables au 1er janvier 2011; ainsi, "la participation aux co�ts des soins de base [a �t�] fix�e de mani�re � laisser plus ou moins inchang�e la charge pesant [auparavant] sur l'assurance-maladie avec les tarifs-cadres" (cf. FF 2005 1911, p. 1959 ch. 4.1.2). Or, avant l'entr�e en vigueur du nouveau r�gime de financement des soins, les infirmi�res et les infirmiers, entendus au sens des art. 25 al. 2 let. a ch. 3 et 35 al. 2 let. e LAMal et art. 49 OAMal, ne recevaient en principe aucune subvention de l'Etat; ils �taient en revanche d�j� soumis � l'art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), de sorte � ne pas pouvoir exiger de r�mun�ration plus �lev�e de leurs patients pour des prestations fournies en application de la LAMal. Par cons�quent, et d�s lors qu'il n'�tait pas possible de facturer des prestations additionnelles aux patients, les tarifs-cadres qui avaient �t� n�goci�s entre Sant�suisse et l'Association suisse des infirmi�res et infirmiers avant l'introduction du nouveau r�gime de financement l�gal (cf., � titre illustratif, ATF 131 V 178 consid. 1.3 p. 182 s., r�ponse de l'Etat de Fribourg, annexe n� 8) devaient, � l'oppos� du r�gime de financement valant alors pour les EMS, veiller � ce que les tarifs fix�s par les parties couvrent l'ensemble des frais de prestations effectifs dudit personnel soignant.
3.2.4 Comme indiqu� ci-avant (consid. 3.2.3 supra), les tarifs fix�s � l'art. 7a al. 1 let. a � c OPAS prennent appui sur les montants qui pr�valaient avant l'entr�e en vigueur de la r�forme du financement des soins de sant�. Ces tarifs sont sensiblement plus �lev�s que les tarifs pr�vus dans le domaine des EMS (art. 7a al. 3 OPAS). Hormis sur le point de d�tail li� � la conversion des unit�s de calcul servant � la tarification, les recourants admettent du reste que la nouvelle tarification selon l'art. 7a al. 1 OPAS refl�te en large partie les tarifs conventionnels en vigueur en 2010; ils se contentent de d�plorer un manque � gagner au motif que la "situation pr�c�dant l'entr�e en vigueur du nouveau r�gime de financement des soins [aurait d�j� �t�] pr�caire pour les infirmiers-�res ind�pendants-es qui ne voyaient pas les co�ts de leurs soins couverts par les tarifs des assurances-maladies" (r�plique du 7 novembre 2011, p. 5 s.).
Dans la mesure o� des tarifs analogues ont �t� repris par la nouvelle l�gislation f�d�rale, il y a donc pr�somption qu'en renvoyant aux montants figurant � l'art. 7a al. 1 let. a � c OPAS, l'ordonnance attaqu�e continue � couvrir les co�ts des soins effectifs qui sont prodigu�s par les infirmi�res et les infirmiers. L'Etat de Fribourg pouvait ainsi de bonne foi, en particulier durant la p�riode r�glement�e par la disposition transitoire susmentionn�e et � d�faut de disposer de donn�es statistiques plus fiables, retenir que les prestations des infirmi�res et des infirmiers seraient enti�rement couvertes par la tarification OPAS et qu'une participation compl�mentaire par le canton de Fribourg serait ainsi inutile.
3.2.5 Bien qu'il soit permis, dans le cadre du pr�sent recours abstrait et en l'absence de donn�es statistiques davantage fiables, de retenir la conformit� de l'ordonnance querell�e avec l'art. 25a al. 5 LAMal, des doutes importants subsistent n�anmoins.
Tel qu'il ressort du tableau comparatif intitul� "Pflegevollkosten nach Kantonen" (�tat au 1er f�vrier 2012), qui se trouve annex� aux observations des recourants du 20 f�vrier 2012, la plupart des syst�mes cantonaux pr�voient que tant les patients que le canton et/ou les communes sont tenus de co-financer les prestations de soins � domicile. A titre exemplatif, l'art. 1er de l'arr�t� neuch�telois du 8 f�vrier 2012 fixant les tarifs des soins de longue dur�e au sens de l'article 25a LAMal dispens�s par les infirmi�res et les infirmiers ind�pendant-e-s instaure une participation cantonale; sur la base de l'art. 17 de la Pflegegesetz du 27 septembre 2010 (RS/ZH 855.1), la Direction de la sant� du canton de Zurich a fix� � 8 fr. par heure de prestations le co�t exc�dant la tarification OPAS (circulaire du 14 octobre 2011, p. 6 ch. 5.5).
En outre, il ressort de certaines pi�ces confectionn�es par l'Association suisse (cf. notamment l'annexe 2 intitul�e "donn�es collect�es par sondage") qu'une part substantielle des frais totaux encourus par les infirmi�res et infirmiers serait li�e au d�placement de ces professionnels au domicile des patients; or, ces co�ts ne sont pas sp�cifiquement inclus dans le catalogue de prestations figurant � l'art. 7 al. 2 let. a � c OPAS, auquel l'art. 7a al. 1 OPAS renvoie. Sous r�serve de l'exactitude de ces indications et en d�pit de leur caract�re actuellement incomplet, il peut en �tre inf�r� qu'en r�gle g�n�rale, le financement des co�ts de sant� des infirmi�res et infirmiers par le seul assureur-maladie est insuffisant pour couvrir l'int�gralit� des frais et qu'il faut partant mettre � contribution l'assur� et/ou les collectivit�s publiques. Cette n�cessit� semble de plus s'imposer au regard des pr�visions f�d�rales, qui annoncent une hausse importante des co�ts des soins � domicile d'ici � l'horizon 2030, sur laquelle la r�forme du r�gime de financement des soins n'exerce qu'une influence mod�ratrice (cf. FF 2005 1911, p. 1936 s. et 1958). L'�ventuelle diff�rence qui subsisterait, dans le canton de Fribourg, entre les frais pris en charge selon les tarifs de l'OPAS et les co�ts effectifs ne se laisse toutefois pas d�duire des consid�rants et donn�es susnomm�s.
3.2.6 Au vu de ce qui pr�c�de, l'ordonnance cantonale entreprise et les tarifs que celle-ci fixe en faveur des infirmi�res et infirmiers ne violent pas a priori le droit social f�d�ral. Bien que des doutes de conformit� existent, le caract�re incomplet des donn�es mises � disposition, la recherche d'une interpr�tation conforme au droit sup�rieur de l'acte cantonal consid�r�, de m�me que la retenue dont le Tribunal f�d�ral fait preuve en mati�re de recours abstraits conduisent ce dernier � laisser le b�n�fice du doute � l'ordonnance entreprise.
Ce nonobstant, le caract�re favorable de cette appr�ciation est de nature provisoire. D'une part, l'interpr�tation retenue dans le cadre du pr�sent contr�le normatif abstrait ne pr�juge en effet pas de l'issue d'un �ventuel cas d'application concret, d�ment �tay�, qui serait ult�rieurement port� devant le Tribunal f�d�ral (cf. consid. 2.2 supra). D'autre part, il est indispensable, au vu des indices de non-conformit� susmentionn�s, que l'Etat de Fribourg proc�de sans tarder, si n�cessaire en obligeant l'Association cantonale � collaborer activement � ces t�ches, � la collecte et � l'analyse de donn�es compl�tes et fiables qui permettent d'�tablir le co�t effectif des prestations fournies par les infirmi�res et infirmiers. Cela fait, il incombera aux autorit�s cantonales, dans l'hypoth�se o� la tarification selon l'OPAS s'av�rerait insuffisante, d'adapter le mode de financement ainsi que la r�partition des co�ts de soins � l'aune de l'art. 25a al. 5 LAMal. A noter que cette solution concorde partiellement avec la position du Conseil d'Etat, lequel s'est dit "pr�t � r�examiner le co�t des soins et de l'adapter en cons�quence", apr�s avoir analys� les prestations et les recettes des infirmiers et infirmi�res ind�pendants r�alis�es sur les ann�es � venir (r�ponse, p. 4).
Dans l'intervalle, le canton est invit� � faire preuve, dans les limites de la l�gislation en vigueur, de la flexibilit� voulue, en recourant au besoin aux normes de droit transitoire et aux �ventuelles possibilit�s d'accorder des d�rogations; ce, afin de veiller � ce que les co�ts effectifs des prestations fournies soient, globalement, couverts par les tarifs pratiqu�s actuellement.
3.2.7 Au vu des consid�rants et du contexte qui pr�c�dent, l'ordonnance attaqu�e ne viole ni la loi cantonale d'application, ni l'art. 25a al. 5 LAMal. Les autorit�s fribourgeoises, avec le concours actif de l'Association cantonale, sont cependant invit�es � recueillir sans d�lai toute information utile � l'�tablissement des co�ts de soins effectifs pour la branche professionnelle vis�e, de mani�re � pouvoir soumettre l'ordonnance cantonale � un r�examen attentif et � pouvoir le cas �ch�ant adapter la tarification des prestations de soins prodigu�es par les infirmi�res et infirmiers.
Les recourants soutiennent �galement que les infirmiers et infirmi�res fribourgeois sont victimes d'une discrimination par rapport aux organisations d'aide et de soins � domicile dont le co�t des soins devrait �galement correspondre aux montants fix�s par l'art. 7a al. 1 OPAS, conform�ment � l'art. 1 al. 2 de l'ordonnance attaqu�e, alors qu'elles b�n�ficient en r�alit� des subventions pr�vues � l'art. 6 du r�glement cantonal du 10 janvier 2006 sur l'aide et les soins � domicile (RASD/FR; RS/FR 823.11). Le co�t r�siduel des soins pour les infirmiers et infirmi�res n'�tant pas pris en charge par les collectivit�s publiques, mais �tant subventionn� pour les organisations d'aide et de soins � domicile, les premiers doivent r�percuter les co�ts sur les patients, qui seront amen�s � se tourner vers les secondes, qui ne leur r�clament pas de participation financi�re. Cette restriction � la libert� de choix des patients constitue donc une entrave � la libert� �conomique des infirmiers et infirmi�res.
4.1 Invocable tant par les personnes physiques que morales, la libert� �conomique (art. 27 Cst.) prot�ge toute activit� �conomique priv�e, exerc�e � titre professionnel et tendant � la production d'un gain ou d'un revenu (ATF 137 I 167 consid. 3.1 p. 172; 135 I 130 consid. 4.2 p. 135). La libert� �conomique englobe le principe de l'�galit� de traitement entre personnes appartenant � la m�me branche �conomique, en vertu duquel les mesures �tatiques qui ne sont pas neutres sur le plan de la concurrence entre les personnes exer�ant la m�me activit� �conomique (concurrents directs) sont prohib�es (arr�t 2C_116/2011 du 29 ao�t 2011 consid. 7.1, in: SJ 2011 I 405). La libert� �conomique peut cependant �tre restreinte selon les conditions pos�es � l'art. 36 Cst. De plus, lorsqu'un prestataire de soins choisit d'entrer dans le syst�me sanitaire �tatique, sa libert� �conomique est notamment limit�e par l'int�r�t public de contr�ler les co�ts de la sant� et par celui des patients � ne supporter que le co�t des prestations qu'ils obtiennent, c'est-�-dire � b�n�ficier d'un traitement �gal et non arbitraire de la part de prestataires partiellement financ�s par des fonds publics (cf. arr�t 2C_727/2011 du 19 avril 2012 consid. 3.1, non publi�).
4.2 A supposer que l'in�galit� de traitement d�nonc�e soit av�r�e - il n'est pas �tabli, en l'�tat, que les deux cat�gories de fournisseurs des soins dispensent des prestations identiques en termes quantitatifs et en termes d'obligation d'intervention -, elle ne r�sulterait pas, comme les recourants le laissent entendre, de l'adoption de l'art. 4 de l'ordonnance attaqu�e. En effet, cette disposition n'a apport� qu'une modification mineure � la teneur de l'art. 6 al. 3, 2e phr. RASD/FR en ce sens que le calcul de la subvention devait se fonder sur la somme des salaires et des charges sociales, frais de d�placement inclus, d�duction faite des seules recettes issues de la facturation � la charge de l'assurance obligatoire des soins, alors que dans la version ant�rieure au 1er janvier 2011 de la disposition en cause, la d�duction comprenait �galement les subventions f�d�rales, supprim�es � compter du 1er janvier 2008. Le mode de calcul de la subvention n'a donc pas �t� modifi� avec l'entr�e en vigueur du nouveau r�gime de financement des soins. Il n'y a donc pas lieu d'annuler l'art. 4 de l'ordonnance attaqu�e.
Pour le surplus, le moyen des recourants tir� de la violation du principe de l'�galit� de traitement est pr�matur� d�s lors que le Conseil d'Etat devra revoir le co�t et le financement des soins prodigu�s par les infirmiers et infirmi�res et d�terminer la part de ce co�t d�passant les montants pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (cf. consid. 3.2.6 s. ci-dessus).
En conclusion, en tant qu'il est recevable, le recours constitutionnel subsidiaire, trait� comme recours en mati�re de droit public, devra �tre rejet� dans le sens des consid�rants. Compte tenu de l'invitation adress�e � l'Etat de Fribourg de soumettre au plus vite l'ordonnance querell�e � un nouvel examen attentif et de l'adapter, le cas �ch�ant, en fonction des donn�es statistiques qu'il r�coltera en vue de calculer les co�ts de soins, il n'y a cependant pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 66 al. 1 et 4 LTF). Pour cette m�me raison, il sera �galement renonc� � allouer des d�pens (art. 68 al. 1 et 3 LTF).
Dans la mesure o� il est recevable, le recours constitutionnel subsidiaire, trait� comme recours en mati�re de droit public, est rejet� dans le sens des consid�rants.
Le pr�sent arr�t est communiqu� au mandataire des recourants et au Conseil d'Etat du canton de Fribourg.

References: art. 25
 art. 7

Art. 4

Art. 7
 ATF 
 art. 4
 art. 113
 ATF 
 ATF 
 art. 49
 art. 95
 art. 95
 ATF 
 art. 1
 art. 2
 art. 7
 art. 7
 art. 25
 art. 49
 ATF 
 l'article 25