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Timestamp: 2016-10-21 17:28:36+00:00

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⭐Sem limite de idade de adesão e permanência. Sem resolução unilateral do contrato. Anexo I
Sem limite de idade de adesão e permanência. Sem resolução unilateral do contrato. Anexo I
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João Gabriel Terra Barbosa
1 MGEN, seguros de saúde solidários e inovadores assentes nos valores da mutualidade! Diferenciação relativamente ao mercado: Sem exclusão de doenças graves ou pré-existentes. Sem selecção médica (questionário médico ou declaração de saúde). Sem limite de idade de adesão e permanência. Sem resolução unilateral do contrato. Anexo I SINAPSA -OPÇÃO 1 Escalão? > 75 Prémio Anual 316,12 209,42 171,93 150,74 165,38 180,79 310,60 210,96 263,09 200,18 378,91 284,66 453,64 364,66 468,27 560,21 792,87 Prémio Mensal 26,34 17,45 14,33 12,56 13,78 15,07 25,88 17,58 21,92 16,68 31,58 23,72 37,80 30,39 39,02 46,68 66,072 Anexo II SINAPSA -OPÇÃO 2 Escalão? > 75 Prémio 317,53 240,11 203,00 251,41 259,75 277,99 440,54 308,42 430,65 325,49 508,85 472,13 637,38 545,19 706,84 851, ,59 Anual Prémio 26,46 20,01 16,92 20,95 21,65 23,17 36,71 25,70 35,89 27,12 42,40 39,34 53,11 45,43 58,90 70,95 101,38 Mensal3 1 CONTRACTO COLECTIVO DE SAÚDE CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS CONDIÇÕES GERAIS: CG_AF_13 ARTIGO PRELIMINAR Entre a MGEN, Mutuelle Générale de l Education Nationale, Mútua subordinada ao disposto no Livro II do Código da Mutualidade Francês, registada sob o nº , com sede no nº 3 da Square Max Himans, Paris 15, adiante designada somente por MGEN e o Tomador do Seguro, estabelece-se o presente Contrato de Seguro regulado pelas Condições Gerais, Especiais, e Particulares constantes da presente Apólice, e de acordo com as declarações constantes da Proposta e restante documentação que lhe serviu de base e da qual faz parte integrante. Pertence à ACP-Autorité de Contrôle Prudentiel (França) sediada no nº 61 da Rue Talbot, Paris Cedex 09, o controle da actividade da MGEN. ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES CAPÍTULO I - DEFINIÇÕES, OBJECTO, GARANTIA E EXCLUSÕES Para efeitos do disposto no presente Contrato entende-se por: a) SEGURADORA: Mutuelle Générale de l Education Nationale, adiante designada somente por MGEN; b) ADVANCECARE: Empresa prestadora de serviços e gestora de sinistros que, por conta da MGEN, organiza a Rede de Prestadores, procede à gestão das prestações devidas pelo contrato e articula o pagamento directo das despesas médicas, quer aos prestadores convencionados, nomeadamente médicos, hospitais, centros de diagnósticos, quer às Pessoas Seguras; c) IMA IBÉRICA (PRESTIMA, SL - SUCURSAL EM PORTUGAL - Serviço de Assistência): Entidade que organiza e presta por conta da MGEN, em Regime de Prestação Directa e a favor das Pessoas Seguras, as prestações de serviços de assistência médica nacional previstos nas Condições Especiais. d) EUROPAMUT: Entidade que, por conta da MGEN, procede à gestão das Adesões e dos Prémios; e) TOMADOR DO SEGURO: Entidade, pessoa individual ou moral que subscreve o presente Contrato, por conta das pessoas físicas seus membros ou assalariados, e é responsável pelo pagamento do prémio; f) ADERENTE: Pessoa Singular, identificada nas condições Particulares, em cujo nome são processadas as indemnizações. g) PESSOA SEGURA / BENEFICIÁRIO: Pessoa singular, Aderente ou Membro do seu Agregado Familiar, identificada nas Condições Particulares cuja saúde ou integridade física se segura através do presente Contrato; h) AGREGADO FAMILIAR: Conjunto de pessoas constituído pela Pessoa Segura, o seu cônjuge ou pessoa que com ele viva em união de facto, seus ascendentes e descendentes solteiros (incluindo adoptados, tutelados e curatelados), desde que sejam estudantes ou que dependam economicamente do Aderente (coabitando ou não); i) ACIDENTE: O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura e que nesta origine lesões corporais que possam ser clínica e objectivamente constatadas; j) SINISTRO: Evento ou série de eventos susceptível de fazer funcionar as garantias da apólice; k) DOENÇA: Toda e qualquer alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente e susceptível de constatação médica objectiva; l) ACIDENTE / DOENÇA PRÉ-EXISTENTE: Efeitos de acidentes ocorridos ou quaisquer doenças manifestadas antes da data de celebração do contrato e dos quais a Pessoa Segura ainda é portadora à data de início do mesmo; m) GRAVIDEZ PRÉ-EXISTENTE: Gravidez manifestada ou que tenha dado origem a qualquer tratamento médico antes da data de celebração do contrato; n) DOENÇA MANIFESTADA: Doença que se haja revelado, tenha sido objecto de um diagnóstico inequívoco e/ou dado lugar ao respectivo tratamento; o) DOENÇA SÚBITA: Toda e qualquer doença que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório; p) PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS: Despesas médicas efectuadas pelas Pessoas Seguras na Rede de Prestadores previamente indicada, sendo a comparticipação a cargo da MGEN paga directamente aos prestadores; q) PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS: Despesas médicas efectuadas pelas Pessoas Seguras fora da Rede de4 2 Prestadores e que dão origem a um reembolso directo da MGEN às Pessoas Seguras de acordo com a percentagem estipulada nas Condições Particulares; r) DESPESA MÉDICA: Despesa realizada pela Pessoa Segura para aquisição de Serviços Clinicamente necessários, desde que prescritos ou realizados por médico; s) SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS: Bens, serviços ou cuidados de saúde aprovados directamente pela MGEN ou por intermédio da AdvanceCare, desde que sejam: a. Necessários para tratamento de doença ou de lesão resultante de acidente das Pessoas Seguras; b. Adequados à situação diagnosticada; c. Prestados da forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar; d. De reconhecida validade clínica; t) PRÉ-AUTORIZAÇÃO: Aprovação dada pelos serviços clínicos da AdvanceCare ou da MGEN, quando exigível nos termos da apólice, que permite às Pessoas Seguras o acesso aos cuidados de saúde garantidos pelo presente Contrato; u) REDE DE PRESTADORES: Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente médicos, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos e outras unidades de saúde com as quais a MGEN e/ ou a AdvanceCare tenha celebrado um acordo de prestação de serviços e que asseguram às Pessoas Seguras a execução dos serviços garantidos pelo contrato no âmbito das Prestações Convencionadas; v) MÉDICO: O licenciado por Faculdade de Medicina ou de Medicina Dentária, legalmente autorizado a exercer a profissão no respectivo país e cuja especialidade e inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos, pela Ordem dos Médicos Dentistas ou por entidades congéneres dos países onde exerçam a sua actividade. w) ACTO MÉDICO: Acto realizado por médico legalmente habilitado pela respectiva Ordem, que integra a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento da doença, a reabilitação das pessoas que se sujeitam à sua intervenção, podendo determinar procedimentos complementares realizados por outros profissionais de saúde. x) HOSPITAL OU CLÍNICA: Estabelecimento legalmente reconhecido onde são prestados serviços permanentes de saúde às Pessoas Seguras, por médicos e enfermeiros diplomados, ou outros profissionais de saúde não sendo, para efeitos deste contrato, considerados como tal, sanatórios, casas de repouso, centros de toxicodependência e alcoólicos, termas e outros estabelecimentos similares; y) INTERNAMENTO: Período superior a 24 horas durante o qual a Pessoa Segura se encontra numa unidade hospitalar; z) CARTÃO DE SAÚDE: Cartão pessoal e intransmissível que identifica a Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de saúde no âmbito da Rede de Prestadores; aa) CONTRATO DE SEGURO: Documento que regula o contrato celebrado entre o tomador do seguro e o segurador. Deste documento fazem parte integrante as Condições Gerais, Especiais e Particulares, bem como as Actas Adicionais, que durante a vigência do contrato venham a ser emitidas. bb) CONDIÇÕES GERAIS: Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns inerentes ao contrato de seguro; cc) CONDIÇÕES ESPECIAIS: Cláusulas que completam e especificam as Condições Gerais, de aplicação generalizada a determinadas coberturas quando contratadas; dd) CONDIÇÕES PARTICULARES: Documento onde se encontram os elementos específicos e individuais de cada contrato, que o distinguem de todos os outros; ee) ACTA ADICIONAL: Documento que titula uma alteração da apólice; ff) PERÍODO DE CARÊNCIA: Período durante o qual as coberturas do contrato de seguro não se aplicam; gg) COMPARTICIPAÇÃO: Percentagem ou valor máximo de despesas médicas garantidas por este Contrato que fica a cargo da MGEN; hh) CO-PAGAMENTO: Valor que fica a cargo da Pessoa Segura por cada acto ou conjunto de actos médicos; ii) FRANQUIA: Importância que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa Segura, e cujo montante está estipulado nas Condições Particulares; jj) PRÉMIO: Valor pago pelo Tomador do Seguro à MGEN como contra- partida pelas coberturas contratadas no âmbito do contrato de seguro. ARTIGO 2º - OBJECTO DO CONTRATO E ÂMBI TO DAS GARANTIAS 1. O presente Contrato garante, de acordo com o disposto nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais contratadas e até aos limites estabelecidos nas Condições Particulares do Contrato de Seguro, o pagamento às Pessoas Seguras de prestações convencionadas ou indemnizatórias em consequência de doença, ou acidente (ocorrido na vigência do presente contrato). 2. A Assistência Médica ao Domicílio pode igualmente ser garantida de acordo com as condições previstas na5 3 Condição especial respectiva, desde que a mesma esteja expressamente incluída nas condições Particulares do contrato. 3. O presente Contrato não garantirá o pagamento de quaisquer despesas médicas ou medicamentosas reclamadas pela rede de hospitais e outras instituições que integrem o Serviço Nacional de Saúde, quando a Pessoa Segura, sendo beneficiária de tal serviço, aí for assistida. 4. Fica no entanto garantido o pagamento das respectivas taxas moderadoras. ARTIGO 3º - CONDIÇÕES DE ADESÃO 1. Poderão ser Beneficiários/Pessoas Seguras todas as pessoas que, depois de cumpridos as formalidades definidas pela MGEN, venham a ser aceites de acordo com os critérios de adesão a todo o momento em vigor. A formalização dessa aceitação será feita através do envio do Cartão de Saúde. No caso de Contrato Colectivo (Grupo Fechado para Empresas e Entidades Associativas) poderão ser considerados Beneficiários/Pessoas Seguras: Todos os Colaboradores, Associados e seus respectivos Agregados Familiares, desde que previamente incluídos no contrato de seguro. No caso de Contrato de Grupo com adesão facultativa ou Grupo Aberto: poderão ser considerados Beneficiários/Pessoas Seguras, o Aderente e membros do seu Agregado Familiar, desde que previamente incluídos no contrato de seguro. 2. No caso de Seguro incluindo o Agregado Familiar, todos os Beneficiários terão de ser admitidos na Apólice dentro do prazo de sessenta (60) dias a partir da adesão do Aderente/Tomador de Seguro. Findo esse prazo a sua admissão deverá ser expressamente autorizada pela MGEN. 3. Em Nota Informativa estabelecida pela MGEN serão definidas as garantias e modalidades de adesão, bem como as formalidades a cumprir em caso de sinistro. Esta Nota Informativa deve ser entregue ao Tomador do Seguro no acto da recepção do pedido de adesão. A prova da sua entrega é da responsabilidade da MGEN. ARTIGO 4º - PERÍODO DE CARÊNCIA E ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS 1. Salvo disposição em contrário e expressamente referida nas Condições Particulares, a entrada em vigor das garantias deste contrato, em relação a cada uma das pessoas seguras, verificar-se-á, em caso de doença, depois de decorrido o período de carência estabelecido para cada uma das despesas ou actos médicos cobertos, a seguir referidos: a) O período de carência para qualquer acto médico praticado em consequência de uma doença ou no âmbito da garantia de parto é de noventa (90) dias, com excepção das situações previstas a seguir. b) O período de carência é alargado para trezentos (360) dias em caso de intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal, litotrícia renal e vesicular, intervenção cirúrgica do foro ginecológica por patologia benigna, hemorroidectomia, mastectomia por patologia benigna, tiroidectomia por patologia benigna e colecistectomia, operação aos ouvidos, nariz ou garganta, operação ao joelho, uvupalatoplastia (patologia do sono), extracção de nervos, sinais, quistos ou verrugas dermatológicas, cirurgias oftalmológicas, intervenção cirúrgica às hérnias, doença grave ou doença pré-existente. 2. Consideram-se como doenças graves as doenças que impliquem o Tratamento de Cancro, Neurocirurgia, Cirurgia By-Pass das Artérias Coronárias, Substituição de Válvulas e Transplante de Órgãos. 3. Não haverá lugar à aplicação de qualquer período de carência em caso de acidente que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. 4. Para efeito do acima disposto, considera-se tratamento de urgência aquele que deva ser efectuado no prazo máximo de 48 horas após o sinistro. 5. O período de carência começa a contar a partir da data de efeito da adesão de cada um dos Beneficiários, salvo acordo em contrário. 6. Toda e qualquer interrupção de pagamento atempado de prémios obriga à interrupção do período de carência com a mesma duração. 7. Quando, a pedido do Tomador do Seguro, se verificar a ampliação de coberturas ou de capital seguro, respeitar-se-á o período de carência na quota-parte do capital e coberturas alteradas. ARTIGO 5º EXCLUSÕES Ficam excluídos do presente Contrato de Seguro: a) Todos os actos médicos praticados em consequência de uma alteração, ou agravamento no estado de6 4 saúde do Beneficiário, que tenha sido dolosamente provocado por este; b) As perturbações provocadas pelo consume excessivo de álcool, uso de estupef acientes e narcóticos quando não prescritos por receita médica; c) As perturbações psíquicas e doenças crónicas na medida em que estas impliquem uma hospitalização ou tratamento no domicilio com assistência de uma terceira pessoa em consequência de um estado de dependência. d) Despesas feitas durante curas de repouso, casas de repouso, lares de terceira idade e outros estabelecimentos similares, bem como os respectivos tratamentos. São também excluídas as despesas relativas a um estado de dependência; e) Os tratamentos não reconhecidos oficialmente pela Ordem dos Médicos; f) Consultas e/ou tratamentos de infertilidade ou qualquer método de fecundação artificial; g) As despesas, tratamentos e actos médicos que não se encontram ao abrigo da definição de serviços clinicamente necessários, nomeadamente tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação da validade clínica ou realizados no âmbito de projetos de investigação; h) As consultas, tratamentos ou cirurgia estética ou plástica excepto se, em consequência doença maligna, ou acidente ocorrido na vigência do presente contrato, forem considerados clinicamente necessários pelo médico para a sobrevivência e garantia da saúde da pessoa segura; i) Tratamentos, ou cirurgia estética/reconstrutiva, decorrentes ou subsequentes das cirurgias de obesidade mórbida; j) Tratamentos de rejuvenescimento e/ou emagrecimento; k) Transplante de órgãos e tecidos e suas implicações; l) Doenças profissionais e Acidentes de Trabalho, bem como os acidentes e doenças cobertas por seguros obrigatórios; m) Prática profissional de desporto; n) Prática de desportos e actividades perigosas tais como: Pára-quedismo, Tauromaquia, Boxe, Luta livre, karaté e outras artes marciais, Alpinismo e montanhismo, Espeleologia, Caça, Desportos de inverno, Competições desportivas com veículos com ou sem motor; o) Actos de guerra, declarada ou não, intervenção em actos criminosos, intervenção em rixas, salvo em caso de legítima defesa própria ou alheia, de bens e pessoas; p) Todas as despesas apresentadas quando o valor máximo da garantia for atingido ou ultrapassado; q) Todas as despesas não devidamente documentadas pelos recibos originais ou cópias certificadas; r) As prestações de dependência e de acção social cobertas pelo subsistema; s) Todas as consultas e exames médicos que sejam considerados benefício social ao abrigo do contrato laboral de cada trabalhador; t) Todas as despesas em caso de falsas declarações ou omissões do Tomador do Seguro, na declaração inicial do risco, conforme o artigo 9º das presentes Condições Gerais. ARTIGO 6º - FORMAÇÃO DO CONTRATO CAPTITULO II - FORMAÇÃO DO CONTRATO E SUAS ALTERAÇÕES 1. O presente Contrato baseia-se nas declarações constantes da respectiva Proposta, bem como nos Boletins de Adesão, nas quais devem mencionar-se, com inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou possam influir na aceitação do referido contrato ou na correcta de terminação do premio aplicável, mesmo as circunstâncias cuja declaração não seja expressamente solicitada em questionário eventualmente fornecido para o efeito pela MGEN, sob pena de incorrer nas consequências previstas nos artigos 9º e 10º. 2. Com excepção das situações em que a MGEN manifeste a necessidade de recolher informação adicional, o contrato considera-se celebrado nos termos propostos a partir das zero horas do dia 1 do mês seguinte ao da aceitação da Proposta pela MGEN. ARTIGO 7º - EFEITOS DO CONTRATO Sem prejuízo do disposto no artigo anterior, o presente Contrato e respectivas coberturas apenas produzirão efeitos a partir do momento em que o respectivo prémio ou fracção inicial sejam pagos pelo Tomador do Seguro.7 5 ARTIGO 8. - CONSOLIDAÇÃO DO CONTRATO 1. Passados trinta (30) dias após a entrega do contrato de seguro por parte da MGEN ocorre a consolidação do contrato, não podendo o Tomador do Seguro, após essa data, invocar qualquer desconformidade entre o acordado e o conteúdo do contrato de seguro que não resulte de documento escrito ou de outro suporte duradouro prévio. 2. Nos casos em que o Sindicato ou Associação signatária do Protocolo que regula este contrato, não confirme a qualidade de membro do Aderente ao contrato, este será anulado através do envio de comunicação da MGEN, para o efeito, ao Tomador do seguro, no prazo de três meses a contar da data em que tenha tido conhecimento desse facto. ARTIGO 9º - OMISSÕES OU INEXACTIDÕES DOLOSAS DO TOMADOR DO SEGURO / PESSOA SEGURA NA DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO 1. Caso se verifiquem omissões ou inexactidões dolosas na Declaração Inicial do Risco nos termos previstos no número 1 do artigo 6º, o contrato é anulado pela MGEN mediante o envio de declaração nesse sentido ao Tomador do Seguro, no prazo de três meses a contar do conhecimento do incumprimento. 2. Caso ocorram sinistros, quer antes da MGEN ter tido conhecimento do incumprimento doloso, quer ainda no prazo referido no número anterior, os mesmos não ficam cobertos pelo contrato. 3. Sem prejuízo do disposto nos números anteriores, a MGEN tem direito ao prémio devido até ao final do prazo referido no n. 1, ou, nos casos em que o dolo do Tomador do Seguro/Pessoa Segura tenha o propósito de obter uma vantagem, até ao termo do contrato. ARTIGO 10º - OMISSÕES OU INEXACTIDÕES NEGLIGENTES DO TOMADOR DO SEGURO / PESSOA SEGURA NA DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO 1. Caso se verifiquem omissões ou inexactidões negligentes na Declaração Inicial do Risco nos termos previstos no nº 1 do artigo 6º, a MGEN pode, propor uma alteração ao contrato ao Tomador do Seguro, fixando um prazo, não inferior a catorze (14) dias para o Tomador do Seguro se pronunciar; 2. De acordo com o definido no número anterior, o contrato cessa os seus efeitos, vinte (20) dias após o envio da proposta de alteração por parte da MGEN, se o Tomador do Seguro não concordar com a mesma. 3. Ocorrendo a cessação do contrato, o prémio é devolvido tendo em conta o período de tempo ainda não decorrido até à data de vencimento, bem como o capital seguro ainda disponível salvo quando tenha havido pagamento de prestações decorrente de sinistro por parte da MGEN. 4. Em caso de sinistro ocorrido antes da cessação ou da alteração do contrato, cuja verificação ou consequências tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenha havido omissão ou inexactidão negligente, a MGEN garante o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, caso, aquando da celebração do contrato, tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexa ctamente; ARTIGO 11º - INCLUSÃO/EXCLUSÃO OU TRANSFERÊNCIAS DE BENEFICIÁRIOS/PESSOAS SEGURAS 1. Salvo convenção em contrário, qualquer inclusão de Pessoa Segura/Beneficiário verificar-se-á sempre no dia 1 do mês seguinte ao do da recepção do documento de adesão, por parte da MGEN. A excepção ao disposto no parágrafo anterior é a relativa aos recém-nascidos cuja integração no contrato de seguro seja comunicada dentro dos sete (7) dias seguintes ao do seu nascimento. 2. O início das garantias para as Pessoas Seguras que durante a vigência do contrato sejam incluídas no contrato fica sujeito aos períodos de carência previstos no artigo 4º, com excepção do caso previsto no ponto seguinte. 3. Quando a totalidade do agregado familiar já se encontrar incluída no seguro, a inclusão de recém-nascidos é obrigatória e deverá ser comunicada até sessenta (60) dias após a data de nascimento. Se qualquer pedido de inclusão for feito para além dos sessenta (60) dias acima referidos, a inclusão ficará condicionada à aceitação prévia por parte da MGEN. 4. Durante a vigência do contrato, o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a exclusão de uma Pessoa Segura do agregado familiar. A MGEN devolverá o prémio relativo ao período já pago e ainda não decorrido, salvo quando tenha havido pagamento de prestações decorrente de sinistro. 5. Através da subscrição e adesão a um dos Contratos Colectivos, a todo o momento em vigor para este efeito e conforme as suas condições e tarifas específicas, podem continuar seguros pela MGEN os: a) Antigos Beneficiários reformados, desde que apresentem o seu pedido de adesão no prazo de 60 dias8 6 seguintes ao fim do contrato de trabalho. b) Antigos Beneficiários cuja ligação com o Tomador de Seguro seja quebrada, desde que apresentem o seu pedido de adesão dentro dos 60 dias seguintes à quebra do contrato de trabalho. c) Viúvas e órfãos do aderente falecido, desde que apresentem o seu pedido de adesão dentro dos 60 dias seguintes à morte do Aderente. CAPÍTULO III - DURAÇÃO DO CONTRATO ARTIGO 12 - INICIO, DURAÇÃO E RENOVAÇÃO DO CONTRATO 1. O contrato de seguro é celebrado por um ano e tomará efeito na data prevista nas Condições Particulares. 2. O contrato será anualmente renovado por igual período, salvo comunicação prévia, por carta registada com aviso de recepção, enviada, com pelo menos, dois meses antes da data de renovação do contrato. 3. O contrato tem o seu início, salvo convenção em contrário, às zero (0) horas do dia 1 do mês seguinte ao da aceitação da Proposta pela MGEN. ARTIGO 13 - DENÚNCIA DO CONTRATO 1. Nos contratos celebrados por anos e seguintes, a denúncia equivale à sua não renovação. 2. O Tomador do Seguro, mediante comunicação escrita à outra parte com trinta (30) dias de antecedência em relação à data de efeito, poderá denunciar o contrato na data do seu vencimento. ARTIGO 14º - LIVRE RESOLUÇÃO 1. O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de trinta (30) dias a contar da recepção da apólice para poder resolver o contrato sem invocar justa causa, sem prejuízo do disposto no número seguinte. 2. O prazo previsto no número anterior conta-se a partir da data de celebração do contrato, desde que o Tomador do Seguro, nessa data, disponha em papel ou noutro suporte duradouro, de todas as informações relevantes que tenham de constar da apólice. 3. A resolução do contrato nos termos acima definidos deve ser comunicada à MGEN por escrito, em suporte de papel ou outro meio duradouro disponível e acessível à MGEN. 4. A resolução do contrato nos termos acima definidos, tem efeito retroactivo, tendo porém a MGEN direito ao: a) Valor do Prémio relativo ao período de tempo já decorrido, na medida em que tenha suportado o risco; b) Montante das despesas razoáveis que a MGEN tenha efectuado com exames médicos sempre que esses valores sejam imputados contratualmente ao Tomador do Seguro. ARTIGO 15 - RESOLUÇÃO DO CONTRATO POR JUSTA CAUSA 1. O presente Contrato de seguro pode ser resolvido por qualquer das partes a todo o tempo, havendo justa causa para o efeito, nos termos gerais. 2. Constitui justa causa, nomeadamente: a) Em relação ao Tomador do Seguro: i. O incumprimento das obrigações contratuais a cargo da MGEN essenciais à manutenção do contrato nos termos em que ele foi aceite; b) Em relação à MGEN: i. A falta de pagamento do prémio, conforme previsto no artigo 19 ; ii. A burla ou tentativa de burla do Tomador do Seguro e/ou da Pessoa Segura; iii. A omissão ou inexactidão dolosa ou negligente do Tomador do Seguro/Pessoa Segura na proposta; iv. O incumprimento das obrigações contratuais a cargo do Tomador do Seguro e/ou da Pessoa Segura essenciais à manutenção do contrato nos termos em que ele foi aceite. v. A denúncia do Protocolo/Acordo estabelecido e regido pelas presentes Condições Gerais e Especiais sob cuja égide foi estabelecido este contrato implica a sua automática resolução. 3. O prémio a devolver em caso de resolução será sempre calculado tendo em consideração o período de tempo ainda não decorrido até à data de vencimento, salvo quando tenha havido pagamento de prestações decorrente de sinistro pela MGEN. 4. Salvo nos casos previstos na Lei ou expressamente referidos no contrato, a resolução do contrato produz os seus9 7 efeitos às 24 horas do 30 dia a contar da recepção da respectiva comunicação. ARTIGO 16º - CESSAÇÃO DAS GARANTIAS EM RELAÇÃO ÀS PESSOAS SEGURAS 1. O direito às garantias termina: a) Para cada Aderente, à data da verificação do primeiro de um dos acontecimentos seguintes: i. Resolução do contrato colectivo entre o Tomador do seguro e a MGEN. ii. Ruptura do elo entre o Aderente ou Beneficiário e o tomador do Seguro. iii. Não pagamento dos prémios nas condições previstas no art.º 20º não pagamento de prémios. iv. Por morte do Aderente b) Para cada Beneficiário i. Na data da cessação das garantias do Aderente ii. No 1º mês do ano durante o qual, o Aderente não corresponda às condições que lhe conferem a qualidade de Beneficiário 2. No caso de quaisquer alterações contratuais aos direitos e obrigações, o Aderente, dispõe de um prazo de 30 dias, a contar da data da sua comunicação, para denunciar a admissão dos seus Beneficiários, em razão dessas alterações. 3. O Tomador do seguro pode igualmente pôr termo à sua adesão através do envio de carta registada enviada para a MGEN com, pelo menos, 60 dias antes do vencimento do contrato. ARTIGO 17º - EFEITOS DA CESSAÇÃO DAS GARANTIAS 1. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto por um contrato de seguro posterior, a MGEN garante as prestações contratualmente devidas em consequência de Doenças Manifestadas ou de outros factos ocorridos durante a duração da adesão, desde que abrangidos pelas G arantias seguras. 2. A obrigação prevista no número anterior, sem prejuízo das regras sobre participação de sinistros previstas no contrato de seguro, apenas se verifica em relação a doenças manifestadas e outros factos ocorridos cobertos pelo contrato de seguro, desde que participados à MGEN até trinta (30) dias após o termo de vigência do contrato, salvo justo impedimento. 3. A obrigação da MGEN a que se reporta o presente artigo cessa, em qualquer caso, decorridos que sejam dois (2) anos sobre a data do termo de vigência do contrato. CAPÍTULO IV - VALOR SEGURO, PAGAMENTO DOS PRÉMIOS E FALTA DE PAGAMENTO DE PRÉMIOS ARTIGO 18º - VALOR SEGURO A responsabilidade da MGEN é sempre limitada às importâncias máximas fixadas nas Condições Particulares do Contrato de Seguro. ARTIGO 19º - PAGAMENTO DOS PRÉMIOS 1. A cobertura dos riscos garantidos através do presente Contrato fica, nos termos definidos na legislação em vigor, dependente do pagamento do prémio ou fracção inicial, sendo o mesmo devido na data de celebração do contrato. 2. O prémio correspondente a cada período de duração do contrato é devido por inteiro, sem prejuízo de poder ser fraccionado para efeitos de pagamento, desde que acordado e expressamente previsto nas Condições Particulares. 3. Os prémios ou fracções subsequentes são devidos nas datas definidas no contrato de seguro, e, quando seja o caso, a parte do prémio de montante variável relativa a acerto de valor ou a parte do prémio correspondente a alterações ao contrato são devidas nas datas indicadas nos respectivos avisos, nos termos definidos nos números seguintes. 4. A MGEN avisará, por escrito e com uma antecedência mínima de trinta (30) dias em relação à data em que o prémio ou fracção subsequente é devido, o Tomador do Seguro, indicando a data do pagamen to, o valor a pagar, a forma de pagamento, bem como as consequências da falta de pagamento do prémio ou fracção. 5. Quando por acordo, o pagamento do prémio for objecto de fraccionamento por prazo igual ou inferior ao trimestre, não haverá lugar ao envio de qualquer aviso de cobrança, ficando neste caso indicadas nas Condições10 8 Particulares do contrato as datas em que são devidas cada uma das fracções, os valores a pagar, bem como as consequências da falta de pagamento de qualquer fracção. ARTIGO 20º - FALTA DE PAGAMENTO DE PRÉMIOS 1. Quando o prémio ou fracção inicial não for pago pelo Tomador do Seguro, o contrato não produzirá quaisquer efeitos. 2. Quando o pagamento do prémio for fraccionado, a falta de pagamento de qualquer fracção subsequente no decurso de uma anuidade determina a resolução automática e imediata do contrato às 24 horas da data em que o pagamento dessa fracção era devido. 3. Quando se verificar a falta de pagamento do prémio de anuidades subsequentes, ou da primeira fracção deste, na data em que esse pagamento era devido, considera-se que o contrato não se renova, deixando consequentemente de produzir efeitos a contar das 24 horas dessa mesma data. 4. Quando se verificar falta de pagamento do prémio adicional correspondente a uma alteração do contrato, a alteração não produzirá efeitos, subsistindo o contrato com âmbito e nas condições que vigoravam antes da pretendida alteração, a menos que a subsistência do contrato se revele impossível, caso em que o contrato se considera resolvido na data do vencimento do prémio não pago. ARTIGO 21º - ACTUALIZAÇÃO DO PRÉMIO 1. De acordo com a evolução dos custos e quantidade de actos médicos indemnizados ao abrigo dos seguros de saúde, o prémio poderá ser actualizado, anualmente, na data de renovação do contrato, mediante aviso prévio ao Tomador do Seguro com uma antecedência mínima de trinta (30) dias. 2. Sem prejuízo do disposto no número anterior, o prémio será igualmente actualizado sempre que as Pessoas Seguras transitarem para o escalão etário imediatamente a seguir em relação aquele em que se encontravam. CAPÍTULO V - DIREITOS E OBRIGAÇÕES DAS PARTES ARTIGO 22º - OBRIGAÇÕES DO TOMADOR DO SEGURO E/OU DAS PESSOAS SEGURAS EM CASO DE SINISTRO 1. Em caso de acidente ou doença garantido ao abrigo do presente Contrato, o Tomador do Seguro e/ou a Pessoa Segura obrigam-se a: a) Nas Prestações Convencionadas: i. Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores indicada pela MGEN; ii. Apresentar o seu cartão de saúde quando receberem serviços clínicos no prestador; iii. Pagar ao prestador a parte da despesa que fica a seu cargo, conforme definido nas Condições Particulares; b) Nas Prestações Indemnizatórias: i. Apresentar o impresso de sinistros devidamente preenchido; ii. Solicitar a pré-autorização junto da AdvanceCare ou da MGEN conforme requerido no n.º 3; iii. Apresentar a prescrição médica para os exames complementares de diagnóstico e tratamentos realizados, bem como para os medicamentos e óculos adquiridos; iv. Quando a despesa tiver sido realizada no estrangeiro e a mesma se encontrar garantida pelo contrato, os respectivos recibos originais terão obrigatoriamente de: a. Estar redigidos em português, inglês, francês ou espanhol; b. Indicar o nome do doente a que respeitam; c. Identificar os serviços prestados, e a especialidade médica; d. Obedecer às normas legais, nomeadamente às de natureza fiscal; v. Apresentar, no prazo máximo de cento e oitenta (180) dias a contar da data de realização do acto médico em causa, os recibos originais das despesas efectuadas, os quais terão obrigatoriamente que indicar o nome do doente a que respeitam, discriminar os serviços prestados, a especialidade médica e obedecer às normas legais, nomeadamente às de natureza fiscal. vi. Sem prejuízo das disposições previstas no parágrafo 5 relacionado com as outras obrigações, se o pedido de reembolso das despesas é apresentado depois do prazo estabelecido, ao montante do reembolso serão deduzidas as perdas e prejuízos decorrentes desse atraso, desde que o aderente Exibir mais
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