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1 Volume12 Numero2 Giugno2012 Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche Direttori Scientifici Antonio Ceriello, Gerardo Medea Comitato di Redazione Umberto Alecci, Nicoletta Musacchio, Marco Passamonti, Gaudenzio Stagno Presidente AMD Carlo Bruno Giorda Presidente SIMG Claudio Cricelli Direttore Responsabile Patrizia Alma Pacini Copyright by Pacini Editore S.p.A. Pisa Edizione Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca Pisa Tel Fax Marketing Dept Pacini Editore Medicina Andrea Tognelli Medical Project - Marketing Director Tel Fabio Poponcini Sales Manager Tel Manuela Mori Customer Relationship Manager Tel Alice Tinagli Junior Advertising Manager Tel Ufficio Editoriale Lucia Castelli Tel Stampa Industrie Grafiche Pacini Pisa A.N.E.S. ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIA PERIODICA SPECIALIZZATA Editoriale La giusta cura Una terapia sempre più personalizzata per il diabete mellito tipo 2 A. Ceriello Sezione di formazione per l autovalutazione Aggiornamento Algoritmo DMT2 A. De Micheli Governo clinico Analisi di una popolazione assistita attraverso la sanità di iniziativa A. Bussotti, M. Gori, R. Salvadori, A. Tenaglia, U. Alecci, S. Giustini Pratica professionale Personalizzare il target di emoglobina glicata: la giusta glicata per ciascun paziente M. Passamonti Caso clinico Applicazione dell algoritmo per la personalizzazione della terapia M. Gallo Perle di pratica professionale Nella pratica clinica, qual è il valore di creatinina clearance per cui è raccomandata la sospensione del trattamento con metformina? M. Passamonti, E. Mainetti Una pagina per il paziente Da malato cronico a paziente esperto G. Stagno Notizie dal mondo del farmaco Acarbose nell aggiornamento delle linee guida IDF sul trattamento della glicemia post-prandiale e nel nuovo algoritmo terapeutico dell IDF A. Ceriello Controllo glicemico globale: aspetti clinico-pratici A. Ceriello, G. Stagno Controllo glicemico e oltre: un dibattito di classe A. Nicolucci, M.C. Rossi La terapia del diabete: tra temi tradizionali e approcci innovativi M.C. Rossi, A. Nicolucci Liraglutide ed effetti cardiovascolari: i risultati dei trial clinici E. Mannucci Sezione di autovalutazione Risposte ai precedenti questionari, vol. 12, n. 1,2 NORME REDAZIONALI MeDia Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche è un periodico trimestrale patrocinato dall Associazione Medici Diabetologi (AMD) e dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG). La rivista pubblica contributi redatti in forma di Editoriali, Articoli di aggiornamento, Casi clinici, Report Congressi, Recensioni, Annunci di Congressi e di ECM. Gli articoli dovranno essere accompagnati da una dichiarazione firmata dal primo Autore, nella quale si attesti che i contributi sono inediti, non sottoposti contemporaneamente ad altra rivista ed il loro contenuto conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca. Gli Autori sono gli unici responsabili delle affermazioni contenute nell articolo e sono tenuti a dichiarare di aver ottenuto il consenso informato per la sperimentazione e per la riproduzione delle immagini. La Redazione accoglie solo i testi conformi alle norme editoriali generali e specifiche per le singole rubriche. La loro accettazione è subordinata alla revisione critica di esperti, all esecuzione di eventuali modifiche richieste ed al parere conclusivo del Direttore. Il Direttore del Giornale si riserva inoltre il diritto di richiedere agli Autori la documentazione dei casi e dei protocolli di ricerca, qualora lo ritenga opportuno. Nel caso di provenienza da un Dipartimento Universitario o da un Ospedale il testo dovrà essere controfirmato dal responsabile del Reparto (U.O.O., Clinica Universitaria ). Conflitto di interessi: nella lettera di accompagnamento dell articolo, gli Autori devono dichiarare se hanno ricevuto finanziamenti o se hanno in atto contratti o altre forme di finanziamento, personali o istituzionali, con Enti Pubblici o Privati, anche se i loro prodotti non sono citati nel testo. Questa dichiarazione verrà trattata dal Direttore come una informazione riservata e non verrà inoltrata ai revisori. I lavori accettati verranno pubblicati con l accompagnamento di una dichiarazione ad hoc, allo scopo di rendere nota la fonte e la natura del finanziamento. Norme generali Testo: In lingua italiana, con numerazione delle pagine a partire dalla prima e corredato di: titolo del lavoro parole chiave (dove richiesto) riassunto (dove richiesto, non più di 200 parole) nomi degli Autori e l Istituto o Ente di appartenenza il nome, l indirizzo, il recapito telefonico e l indirizzo dell Autore cui sono destinate la corrispondenza e le bozze la rubrica cui si intende destinare il lavoro (decisione che è comunque subordinata al giudizio del Direttore); titolo e didascalie delle tabelle e delle figure bibliografia eventuale menzione del Congresso al quale i dati dell articolo siano stati comunicati (tutti o in parte) Le bozze dei lavori saranno inviate per la correzione al primo degli Autori salvo diverse istruzioni. Gli Autori si impegnano a restituire le bozze corrette entro e non oltre 3 giorni dal ricevimento; in difetto i lavori saranno pubblicati dopo revisione fatta dalla Redazione che però declina ogni responsabilità per eventuali inesattezze sia del dattiloscritto che delle indicazioni relative a figure e tabelle. Tabelle: devono essere contenute nel numero (evitando di presentare lo stesso dato in più forme), dattiloscritte una per pagina e numerate progressivamente con numerazione romana. Bibliografia: va limitata alle voci essenziali identificate nel testo con numeri arabi ed elencate al termine del manoscritto nell ordine in cui sono state citate. Devono essere riportati i primi tre Autori, eventualmente seguiti da et al. Le riviste devono essere citate secondo le abbreviazioni riportate su Index Medicus. Esempi di corretta citazione bibliografica per: Articoli e riviste: Bianchi M, Laurà G, Recalcati D. Il trattamento chirurgico delle rigidità acquisite del ginocchio. Minerva Ortopedica 1985;36: Libri: Tajana GF. Il condrone. Milano: Edizioni Mediamix Capitoli di libri o atti di Congressi: Krmpotic-Nemanic J, Kostovis I, Rudan P. Aging changes of the form and infrastructure of the external nose and its importance in rhinoplasty. In: Conly J, Dickinson JT, editors. Plastic and Reconstructive Surgery of the Face and Neck. New York: Grune and Stratton 1972, p. 84. Ringraziamenti, indicazioni di grant o borse di studio, vanno citati al termine della bibliografia. Le note, contraddistinte da asterischi o simboli equivalenti, compariranno nel testo a piè di pagina. Termini matematici, formule, abbreviazioni, unità e misure devono conformarsi agli standard riportati in Science 1954;120:1078. I farmaci vanno indicati col nome chimico. Solo se inevitabile potranno essere citati col nome commerciale (scrivendo in maiuscolo la lettera iniziale del prodotto). Gli Autori sono invitati ad inviare i manoscritti secondo le seguenti norme: Modalità di invio: CD-ROM o DVD; è anche possibile utilizzate pen-drives USB o dischi esterni USB-Firewire (Pacini Editore S.p.A., Lucia Castelli, Ufficio Editoriale, via Gherardesca 1, Pisa); posta elettronica FTP (concordare con il personale Pacini le modalità). Testo: software: preferibilmente Microsoft Word, salvando i file in formato.rtf. Possono essere utilizzati anche altri programmi, anche open source, avendo accortezza di salvare sempre i file in formato.rtf; non utilizzare in nessun caso programmi di impaginazione grafica quali Publisher, Pagemaker, Quark X-press, Indesign; non formattare il testo in alcun modo (evitare stili, bordi, ombreggiature ); utilizzare solo gli stili di carattere come corsivo, grassetto, sottolineato; non inviare il testo in formato.pdf; nome del/i file: il testo e le singole tabelle devono essere salvati in file separati. 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Sono previsti anche argomenti relativi all organizzazione dell assistenza integrata. Di regola i testi non devono superare 8 cartelle da 2000 battute. Il testo deve essere corredato dal riassunto in italiano e dalle parole chiave. Sono ammesse 3 figure e 3 tabelle. Bibliografia: massimo 25 voci. Articoli di aggiornamento: possono anche essere commissionati dal Direttore. Di regola non devono superare le 15 pagine dattiloscritte da 2000 battute. Sono previste parole chiave, 1/2 figure e al massimo 3 tabelle. Bibliografia: massimo 40 voci. Casi clinici: vengono accettati dal Comitato di Redazione solo lavori di interesse didattico e segnalazioni rare. La presentazione comprende l esposizione del caso ed una discussione diagnostico-differenziale. Il testo (8 cartelle da 2000 battute) deve essere conciso e corredato, se necessario, di 1-2 figure o tabelle e al massimo di 10 riferimenti bibliografici essenziali. Devono essere suddivisi in tre blocchi temporali (Step). Alla fine di ogni fase devono essere esposti alcuni quesiti, che derivano dall analisi dei problemi più importanti emersi con la presentazione del caso, seguiti dalle risposte e eventuali commenti. Evidenziare gli obiettivi del lavoro. Report Congressi: sono previste 5 cartelle da 2000 battute. Perle di pratica professionale: sono previste 2,5 cartelle da 2000 battute; sono ammesse 2/3 tra figure e tabelle. Una pagina per il paziente: sono previste 4 cartelle da 2000 battute; sono ammesse 2/3 tra figure e tabelle. Abbonamenti MeDia Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche è un periodico trimestrale. I prezzi degli abbonamenti annuali per i NON Soci sono i seguenti: Italia 60,00; estero 75,00. Questo fascicolo 25,00. Le richieste di abbonamento ed ogni altra corrispondenza relativa agli abbonamenti vanno indirizzate a: MeDia Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche, Pacini Editore S.p.A., via Gherardesca 1, Pisa Tel Fax I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. I dati sono utilizzati dall editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare o cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare del Trattamento: Pacini Editore S.p.A., via A. Gherardesca 1, Ospedaletto (Pisa). In copertina: Cappadocia (Turchia, foto di Licia Nicoli) Finito di stampare nel mese di giugno 2012 presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.pA Rivista stampata su carta TCF (Total Chlorine Free) e verniciata idro. L editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni. Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre Le riproduzioni per uso differente da quello personale sopracitato potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dagli aventi diritto.3 EDITORIALE 43 MeDia 2012;12:43-44 La giusta cura Una terapia sempre più personalizzata per il diabete mellito tipo 2 Antonio Ceriello Insititut d Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Barcelona, Spain CORRISPONDENZA ANTONIO CERIELLO Analogalmente a quanto è avvenuto in oncologia, anche in ambito diabetologico negli ultimi anni vi è stata una crescente attenzione alla problematica della personalizzazione del trattamento. Benché tutti abbiamo conoscenza di che cosa significhi questo nella comune pratica clinica, è pur vero che cercare di definire atteggiamenti e procedure, per le peculiarità stesse della materia, non è compito facile. Con il concetto di terapia personalizzata si intende l approccio decisionale clinico che di volta in volta viene svolto verso ciascun paziente e che ha come prerequisito un accurata identificazione del paziente (fenotipizzazione) e, come metodologia, l applicazione delle conoscenze e delle evidenze scientifiche al buon senso, nonché alla realtà di ciascun individuo. Il fine ultimo è di ottimizzare le risposte terapeutiche con una migliore tollerabilità e compliance. La problematica è complessa perché implica non solo aspetti medici ma anche legali. Medici, perché l estremizzazione del concetto di terapia personalizzata potrebbe comportare il rischio che ciascun operatore sanitario si consideri libero di agire, senza necessariamente seguire la medicina delle evidenze. Legali, perché, soprattutto in alcuni paesi ma in qualche misura anche nel nostro, il non attenersi scrupolosamente alle linee guida potrebbe aprire contenziosi legali nel caso di insuccesso terapeutico. Sono stati già offerti vari tentativi di risposta più organica al problema, tra i quali una Consensus prodotta dall American Endocrine Society con l American Diabetes Association 1 e un altra da parte della Global Partnership for Effective Diabetes Management 2. Queste proposte, tuttavia, hanno lasciato aperti ancora molti interrogativi in quanto non hanno affrontato realmente il problema a livello individuale, hanno cercato di settorializzare i pazienti e, soprattutto, non sono risultate facilmente adattabili alla nostra realtà locale. Per il suo background e per la sua missione, l Associazione Medici Diabetologi (AMD) ha ritenuto utile offrire una risposta a questo nuovo bisogno della diabetologia, sviluppando, un documento che esaminasse due aspetti del problema: la personalizzazione della terapia e i percorsi terapeutici atti a rendere questo approccio realmente fruibile (percorsi personalizzati). Il documento elaborato si è sviluppato sulla base di quanto già pubblicato in letteratura da altri autori 1-3 nel tentativo di individuare strumenti che permettessero la caratterizzazione dei pazienti affetti da diabete di tipo 2 e, come background di riferimento, si è avvalso fondamentalmente delle nuove linee guida della Società Finlandese di Diabetologia 4. La scelta di queste ultime è stata motivata non solo dalla loro recentissima pubblicazione, ma anche dal fatto di esser innovative per l approccio di tipizzazione dei pazienti in sottocategorie di comune riscontro nella pratica clinica. La novità del presente documento consiste nell attribuire all automonitoraggio glicemico il valore di strumento-guida per la scelta terapeutica da effettuare. I pazienti sono infatti fenotipizzati in base alla tipologia e alla prevalenza delle varie glicemie quotidiane (a digiuno, pre- e post-prandiali), utilizzate come elemento determinante nell indirizzare l opzione di intervento più appropriato. L algoritmo terapeutico proposto, che è stato recentemente anche pubblicato in inglese 5, e che è disponibile al seguente indirizzo web (http://www.aemmedi.it/algoritmi/intro-italiano.html), sarà dettagliatamente descritto in questo numero della rivista. Pur nella consapevolezza che l algoritmo proposto non riuscirà a coprire tutte le possibili combinazioni che la pratica clinica ci mette quotidianamente di fronte nonché a soddisfare gli ancora presenti bisogni insoddisfatti nella gestione dei pazienti con diabete di tipo 2, tuttavia, ci auguriamo possa costituire un utile guida nelle scelte decisionali del medico. Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche4 EDITORIALE 44 Bibliografia 1 Smith RJ, Nathan DM, Arslanian SA, et al. Individualizing therapies in type 2 diabetes mellitus based on patient characteristics: what we know and what we need to know. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: Del Prato S, LaSalle J, Matthaei S, et al.; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Tailoring treatment to the individual in type 2 diabetes practical guidance from the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin Pract 2010;64: Pozzilli P, Leslie RD, Chan J, et al. The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician s personalized approach. Diabetes Metab Res Rev 2010;26: Diabetes treatment algorithm from the Diabetes Current Care Guideline. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Society of Internal Medicine. Available from: www. terveysportti.fi/xmedia/ccs/varhainen_diabetes_en.html 5 Ceriello A, Gallo M, Armentano V, et al. Personalizing treatment in type 2 diabetes: a self-monitoring of blood glucose inclusive innovative approach. Diabetes Technol Ther 2012 Jan 4 [Epub ahead of print]. La giusta cura5 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 45 MeDia 2012;12:45-49 AGGIORNAMENTO Algoritmo DMT2 Alberto De Micheli Agenzia Regionale Sanitaria Liguria, Genova Riassunto Il diabete tipo 2 è una malattia complessa ed eterogenea, che richiede un approccio personalizzato per la migliore efficacia della cura. L Associazione Medici Diabetologi (AMD) propone un algoritmo di terapia basato sulla fenotipizzazione del paziente e l utilizzo dell autocontrollo strutturato della glicemia. PAROLE CHIAVE Diabete mellito tipo 2 Terapia personalizzata Algoritmo terapeutico CORRISPONDENZA ALBERTO DE MICHELI I dati epidemiologici indicano che esiste una stretta correlazione fra il controllo metabolico e le complicanze micro- e macroangiopatiche del diabete sia nel diabete tipo che nel diabete tipo ; tuttavia negli studi di intervento il compenso glicemico non sempre porta a un vantaggio per il paziente in termini di esiti concreti, quali gli eventi cardiovascolari o la mortalità per ogni causa 5. Poiché le caratteristiche individuali dei pazienti possono essere legate alla possibilità di ottenere risultati positivi o meno o addirittura negativi con determinati approcci terapeutici 6-9, è necessario stabilire obiettivi e piani terapeutici individualizzati, attraverso il corretto uso delle prove di vario grado disponibili e delle altre conoscenze fisiopatologiche e farmacologiche. La precocità dell intervento rispetto all esordio della malattia diabetica appare critica per l ottenimento dei risultati migliori sulla prevenzione delle complicanze, in considerazione dell effetto memoria metabolica suggerito da alcuni studi su numeri elevati di pazienti Il razionale della personalizzazione e dell algoritmo Il diabete tipo 2 è una malattia estremamente eterogenea, una sindrome che comprende una varietà di malattie caratterizzate da iperglicemia e modificazioni tissutali risultanti da diversi fattori eziologici e patogenetici 11. Le basi genetiche delle principali alterazioni fisiopatologiche del diabete si vanno definendo sempre più chiaramente 12, ma al momento queste conoscenze non hanno risvolti operativi nella cura della malattia, salvo in specifici e rari casi. Al contrario, gli aspetti fenotipici, eterogenei e graduati nei singoli individui, caratterizzano facilmente la malattia clinica e possono indirizzare razionalmente il trattamento sulla base delle conoscenze attuali (Tab. I) 13. Studi recenti hanno dimostrato che il compenso glicemico ottimale deve essere ottenuto presto nel corso della storia naturale della malattia 10 in quanto esso si dimostra inefficace 8 9 e talora pericoloso 7 se perseguito tardivamente e in presenza di complicanze conclamate. In queste situazioni l utilizzo di terapie antidiabetiche, che espongono a elevato rischio ipoglicemico 14 e a incremento ponderale, può paradossalmente peggiorare la prognosi per la vita dei pazienti. Sulla base degli stessi studi è possibile stabilire obiettivi glicemici diversi in relazione all età dei pazienti e alla presenza di complicanze macroangiopatiche , in modo da perseguire il grado di compenso più adeguato alle singole condizioni cliniche e nelle migliori condizioni di sicurezza. La disponibilità di farmaci per il trattamento del diabete tipo 2 è oggi molto vasta 16, tuttavia i grandi trial, a parte l indicazione all utilizzo della metformina come farmaco di prima scelta nei pazienti in sovrappeso 6, danno solo indicazioni sugli obiettivi terapeutici e non sugli schemi di trattamento più efficaci. Questi sono parzialmente ricavabili da numerosi studi Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche6 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 46 AGGIORNAMENTO Tabella I. Eterogeneità clinica del diabete mellito (da Smith et al., 2010, mod.) 13. Rapidamente progressivo Lentamente progressivo Magro Obeso Anormale glicemia a digiuno Anormale glicemia post-prandiale Glicemia anormale a digiuno e post-prandiale Tendente alla chetosi Non tendente alla chetosi Non insulino-dipendente Insulino-dipendente Alta sensibilità all insulina Bassa sensibilità all insulina Elevata secrezione insulinica Scarsa secrezione insulinica Rispondente ai farmaci (anche per singole classi) Non rispondente ai farmaci Etnia a basso rischio (genetico e culturale) Etnia ad alto rischio (genetico e culturale) Comportamenti a basso rischio (genetici e culturali) Comportamenti ad alto rischio (genetici e culturali) Ambiente a basso rischio Ambiente ad alto rischio Scarsa predisposizione genetica specifica Alta predisposizione genetica specifica testa a testa 17, spesso su piccoli numeri e di qualità metodologica non elevata e da considerazioni di natura fisiopatologica e farmacologica 18. La pratica dell autocontrollo domiciliare della glicemia nel diabete tipo 2 è molto discussa. La sua efficacia è provata solo laddove alle misurazioni corrisponda un adeguata risposta all adattamento della terapia da parte sia del medico che del paziente, a ciò correttamente educato 19. Recenti studi hanno confermato l efficacia di questo approccio, rafforzandone le indicazioni per l utilizzo razionale nella pratica clinica L algoritmo proposto si caratterizza per l utilizzo e la valorizzazione dell autocontrollo glicemico strutturato secondo la linea guida IDF (International Diabetes Federation) del Su queste basi si può scegliere una terapia personalizzata, basata sulla fenotipizzazione del paziente diabetico, la definizione di obiettivi glicemici individualizzati, la valutazione del ritmo circadiano della glicemia, la scelta in passi successivi di farmaci efficaci, sicuri e durevoli nel tempo. L algoritmo terapeutico L algoritmo terapeutico, pubblicato on line sul sito web di AMD (http://www.aemmedi.it/algoritmi/) e navigabile agevolmente da uno step all altro del percorso terapeutico con un semplice clic qualora non si raggiungano i target, stabilisce in primo luogo l obiettivo glicemico del paziente, basandosi su un semplice schema che considera l età e la presenza o assenza di complicanze cardiovascolari, sulla base delle indicazioni dei grandi trial 6-9 (Fig. 1). Al secondo step si propongono 5 fenotipi, fra i più comuni nella pratica quotidiana (Tab. II). I semplici criteri clinici proposti per fenotipizzare i pazienti diabe- Età Giovane adulta < 45 Adulta 45 e < 70 Anziana ** 70 Presenza di complicanze macrovascolari Target HbA 1c * (%) ,5 6,5 6, * I valori target di HbA 1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia. ** Valutare con attenzione il filtrato glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare cautela nell impiego di sulfoniluree e glinidi) e l assetto nutrizionale. Figura 1. Parametri per la caratterizzazione del paziente con diabete tipo 2 e la determinazione dell obiettivo glicemico (da Algoritmo DMT27 AGGIORNAMENTO Tabella II. Quadri fenotipici proposti in funzione delle caratteristiche del paziente con diabete tipo Pazienti con diabete tipo 2 e iperglicemia severa (HbA 1c > 9%), non in terapia antidiabetica, sintomatici o asintomatici 2. Pazienti con diabete tipo 2 e iperglicemia lieve/moderata (HbA 1c tra 6,5 e < 9%) 3. Pazienti con diabete tipo 2, iperglicemia lieve/moderata (HbA 1c tra 6,5 e < 9%) e obesità 4. Pazienti con diabete tipo 2 e presenza di rischio professionale correlato a possibili ipoglicemie 5. Pazienti con diabete tipo 2, iperglicemia lieve/moderata (HbA 1c tra 6,5 e < 9%) e insufficienza renale cronica tici tipo 2 sono, oltre all età (con considerazione anche dell età biologica e dell aspettativa di vita) e alla presenza di complican- 47 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE ze macroangiopatiche, l indice di massa corporea, le variazioni del profilo glicemico circadiano, l insufficienza renale, il rischio di ipoglicemia. La valutazione della prevalenza dell iperglicemia a digiuno e postprandiale attraverso l autocontrollo glicemico sulla base delle indicazioni dell IDF è uno degli elementi che guidano nella scelta del farmaco, ferme restando la necessità assoluta dell educazione terapeutica, dell osservanza delle regole igienico-dietetiche prescritte e della verifica a ogni visita dell aderenza del paziente. Il rilievo dato all utilizzo dell autocontrollo strutturato caratterizza la proposta di AMD rispetto ad altri algoritmi pubblicati 25. I due principali fattori limitanti nella terapia del diabete sono l ipoglicemia e l induzione o meno di incremento ponderale e i farmaci possono essere scelti, nei singoli casi, sulla base della loro efficacia sulla iperglicemia a digiuno o post-prandiale, la durata nel tempo della loro efficacia, l effetto positivo neutro o negativo sul peso corporeo, il rischio di indurre ipoglicemia, gli effetti collaterali, la compresenza di insufficienza renale, epatica o cardiaca, le reciproche interazioni positive o negative (Tab. III). Tabella III. Tabella comparativa schematica degli effetti positivi o negativi dei diversi farmaci utilizzati nel trattamento del diabete tipo 2 (da Rodbard et al., 2009, mod.) 18. FARMACI METFORMINA INIBITORI DEL DPP4 SULFONILUREE REPAGLINIDE PIOGLITAZONE ACARBOSIO AGONISTI DEL GLP-1 INSULINA BENEFICI Riduzione glicemia PP Lieve Moderata Moderata Moderata Lieve Moderata Moderata o forte Moderata o forte Riduzione glicemia a digiuno Moderata Lieve Moderata Lieve Lieve Neutrale Lieve Moderata o forte Riduzione NAFLD Lieve Neutrale Neutrale Neutrale Moderata Neutrale Lieve Neutrale RISCHI Ipoglicemia Neutrale Neutrale Moderata Lieve Neutrale Neutrale Neutrale Moderata o severa Disturbi GE Moderata Neutrale Neutrale Neutrale Neutrale Moderata Moderata Neutrale Pericolo in IRC Severo Ridurre Moderato Neutrale Moderato Neutrale Ridurre Neutrale dosi (edema) dosi Controindicata in insufficienza epatica o predisposizione ad acidosi lattica Severa Neutrale Moderata Moderata Moderata Neutrale Neutrale Neutrale Insufficienza cardiaca/edema Incremento ponderale Usare con cautela Neutrale Neutrale Neutrale Lieve/moderata/ controindic. Neutrale Neutrale Neutrale (non associare a pioglitazone) Beneficio Beneficio Lieve Lieve Moderato Neutrale Beneficio Lieve, moderato Fratture Neutrale Neutrale Neutrale Neutrale Moderato Neutrale Neutrale Neutrale Interazioni farmacologiche Neutrale Neutrale Moderato Moderato Neutrale Neutrale Neutrale Neutrale PP: post-prandiale; NAFLD: Non-alcoholic fatty liver disease; GE: gastrointestinale; IRC: insufficienza renale cronica. A. De Micheli8 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 48 AGGIORNAMENTO È auspicabile e prevedibile che in futuro studi di elevata qualità possano dimostrare l efficacia di singoli farmaci su end-point solidi in popolazioni diverse e che la farmaco-economia dia informazioni puntuali sui rapporti costo-beneficio di singoli nuovi farmaci, permettendo scelte maggiormente basate sulle prove e una migliore efficacia dei trattamenti nella prevenzione delle complicanze a lungo termine. Al momento una corretta pratica clinica nella terapia personalizzata del diabete può declinare nel migliore dei modi la medicina basata sulle prove, unendo le migliori evidenze, anche di livelli diversi, con la competenza e la capacità di giudizio acquisita attraverso l esperienza dal medico. Questa si esplicita nella capacità di formulare una diagnosi precisa e di inquadrare il paziente nella sua specifica complessità, e nel comprenderne e condividerne le situazioni soggettive, i diritti e le preferenze 26. In questa prospettiva l algoritmo si pone come una proposta di strumento operativo concreto, migliorabile e declinabile nella pratica quotidiana, per una sempre maggior condivisione della cultura e della prassi della cura ottimizzata e sicura del diabete fra le diverse figure professionali mediche, sinergicamente coinvolte nell assistenza medica quotidiana delle persone. Bibliografia 1 Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141: Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, et al. Glycemic control and cardiovascular disease in 7,454 patients with type 1 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabetes Care 2010;33: Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UK- PDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321: Zoungas S, Chalmers J, Ninomiya T, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Association of HbA 1c levels with vascular complications and death in patients with type 2 diabetes: evidence of glycaemic thresholds. Diabetologia 2012;55: Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009;32: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group; Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360: Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359: Fajans SS, Cloutier MC, Crowther RL. The Banting Memorial Lecture Clinical and etiologic heterogeneity of idiopathic diabetes mellitus. Diabetes 1978;27: McCarthy MI. Genomics, type 2 diabetes, and obesity. N Engl J Med 2010;363: Smith RJ, Nathan DM, Arslanian SA, et al. Individualizing therapies in type 2 diabetes mellitus based on patient characteristics: what we know and what we need to know. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC, et al.; ACCORD Investigators. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. 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New York: Churchill Livingstone Algoritmo DMT29 AGGIORNAMENTO 49 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 1 Esiste una correlazione epidemiologica fra il compenso glicemico e le complicanze macroangiopatiche nel diabete tipo 2: a. sì b. no c. solo nel sesso maschile d. solo nel sesso femminile Sezione di autovalutazione 2 Per ottenere i migliori risultati nella prevenzione delle complicanze del diabete tipo 2 è necessario: a. ottenere valori di HbA 1c entro i limiti della norma per i non diabetici b. intervenire precocemente in modo ottimizzato c. associare almeno due farmaci antidiabetici d. utilizzare il più tardi possibile l insulina 3. Le conoscenze sulle basi genetiche delle alterazioni fisiopatologiche del diabete tipo 2: a. sono scarsissime b. sono in progressiva crescita ma non hanno al momento risvolti operativi nella maggior parte dei casi di diabete tipo 2 c. permettono di somministrare nella maggior parte dei casi terapie mirate d. permettono di individuare agevolmente i pazienti che non avranno mai bisogno di terapia insulinica 4. L autocontrollo glicemico domiciliare nel diabete tipo 2 trattato con ipoglicemizzanti orali: a. è inutile b. per essere efficace deve essere eseguito ogni giorno c. si è dimostrato utile solo nei pazienti di età minore di 60 anni d. si è dimostrato utile solo se accompagnato da una adeguata educazione terapeutica A. De Micheli10 MeDia 2012;12: SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE GOVERNO CLINICO Analisi di una popolazione assistita attraverso la sanità di iniziativa Il Chronic Care Model e le persone affette da diabete mellito * Introduzione Edward H. Wagner, fondatore del MacColl Institute, negli Stati Uniti, ha ideato nel 1998 il Chronic Care Model (CCM) per far fronte al continuo aumento della prevalenza delle malattie croniche e dei relativi costi. Il modello è una soluzione multidimensionale a un problema complesso che offre un nuovo approccio ai pazienti affetti da malattie croniche nell ambito della sanità delle cure primarie. L efficacia del CCM è fornita dall interazione costante fra operatori sanitari formati alla sanità di iniziativa che si prendono cura del paziente con richiami periodici secondo le necessità del paziente in un contesto di linee di indirizzo condivise. L altro attore fondamentale è il paziente informato, attivo esecutore della propria cura; con lo scopo di ottenere un assistenza di alta qualità, un utenza soddisfatta e un miglioramento dello stato di salute della popolazione (Fig. 1). Nel team multidisciplinare il medico di famiglia ha la responsabilità complessiva nei confronti del paziente assumendo il ruolo di coordinatore degli interventi sanitari. Il medico di comunità (MdC) ha un ruolo di coordinamento nell attuazione della sanità di iniziativa: sia come anello di congiunzione fra ospedale e territorio, sia condividendo con le équipe i principi del governo clinico, attraverso la definizione dei budget, la costruzione degli accordi integrativi aziendali, il monitoraggio e il confronto sull appropriatezza prescrittiva. Questo al fine di garantire livelli costruttivi di relazioni interprofessionali fra medici di medicina generale (MMG), pediatri di libera scelta, specialisti, medici della continuità assistenziale, volti alla continuità dei percorsi nei confronti dei bisogni della salute (cure primarie, specialistiche, Alessandro Bussotti 1 Michela Gori 2 Roberta Salvadori 3 Antonio Tenaglia 4 Umberto Alecci 5 Saffi Giustini 6 1 Direttore Agenzia di Continuità Assistenziale Extraospedaliera, AOU Careggi; 2 Medico; 3 Medico di comunità, AUSL 3 PT; 4 Medico in formazione, corso tirocinio 3 anno, Firenze; 5 Medico di Medicina Generale, SIMG, Messina; 6 Medico di Medicina Generale, Montale, Coordinatore Commissione CCM FIMMG PT; 1 6 Centro di Facoltà per l Alta Formazione e la Ricerca Traslazionale in Medicina Generale UNIFI PAROLE CHIAVE Chronic Care Model Sanità di iniziativa Comunità Le risorse e le strategie Sistema Sanitario Organizzazione dell assistenza sanitaria Il supporto Un nuovo all autocura modello organizzativo Adozione di linee guida Sistema informativo Paziente informato e attivo Interazioni produttive Team proattivo e preparato RISULTATI FUNZIONALI E CLINICI Figura 1. Chronic Care Model. * Un ringraziamento ai medici di medicina generale dell AUSL 3 Pistoia che hanno contribuito alla casistica dello studio: P.M. Mandelli, M. Meacci, M. Quattrocchi, G. Pastacaldi, R. Vannucci, M. Venturini. CORRISPONDENZA SAFFI GIUSTINI Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche11 GOVERNO CLINICO primo soccorso, pronto soccorso, ecc.) e a supportare i moduli nella definizione e successiva gestione dei percorsi per il malato cronico. Tutto questo attuando audit organizzativi, il monitoraggio e la valutazione dei risultati della sanità di iniziativa, collaborando, all interno della rete delle cure primarie, alla sperimentazione di modelli innovativi come la casa della salute e le équipe multiprofessionali inserite nella comunità locale, in coerenza con le logiche del nuovo Accordo Collettivo Nazionale (ACN). Nell ambito delle attività programmate e nel lavoro di team, sulla base di linee guida condivise, l infermiere dedicato, gestisce i sistemi di allerta e di richiamo, svolgendo le attività di follow-up e di controllo dei principali parametri di concerto con il medico curante del soggetto malato. Quest ultimo va avviato all empowerment (inteso come processo educativo finalizzato ad aiutare il paziente a sviluppare le conoscenze, le capacità, le attitudini e il grado di consapevolezza necessari ad assumere responsabilità nelle decisioni che riguardano la sua salute ) e al self-management (fiducia nella propria capacità di applicare queste conoscenze per il controllo quotidiano della patologia). Si prospetta così il tanto auspicato passaggio da una passiva medicina di attesa a una sanità di iniziativa (Fig. 2). Questo studio valuta i punti di forza e di debolezza della sanità di iniziativa a oltre un anno dall inizio, essendo attualmente in corso la raccolta dei dati relativi agli indicatori di valutazione previsti dalla normativa che regola l applicazione del CCM in Toscana. I dati per il calcolo degli indicatori derivano solo in parte dai data base dei MMG e in gran parte invece dai flussi sanitari correnti: questo lavoro si propone invece di derivare direttamente dai gestionali clinici dei MMG aderenti al progetto i dati relativi ad alcuni aspetti della persona affetta da diabete: comorbilità; qualità dell assistenza al cronico (valutata sugli accertamenti eseguiti e registrati, sui risultati di alcuni esami diagnostici guida e sulla prescrizione di alcuni farmaci guida ). Figura 2. Integrazione fra MMG e infermieri. Indice di massa corporea Pressione arteriosa Emoglobina glicata Frazione di eiezione... Filtrato glomerulare Educazione stili di vita Persistenza terapia SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE Materiale e metodi in relazione al setting della Medicina Generale Per questo studio è stato scelto il territorio dell Azienda Sanitaria Locale 3 di Pistoia, limitatamente alla Zona Distretto di Pistoia, scegliendo tre moduli (sui cinque in essere) e 33 MMG (su un totale di 37). Si possono così ottenere dati sufficientemente rilevanti dal punto di vista numerico in rapporto alla popolazione, ma anche omogenei visto che sono localizzati tutti nella zona centrale (Pistoia centro, Agliana, Montale). Dei 33 MMG che fanno parte dei 3 moduli in attività nella Zona Distretto di Pistoia, 4 si sono ritirati prima dell inizio dell attività e 2 alla data del 30 giugno 2011 non avevano arruolato alcun paziente (Tab. I). Mediante apposito software sono stati estratti dai database dei MMG alcuni dati: presenza di diagnosi di diabete e insufficienza cardiaca; presenza di diagnosi delle principali comorbilità: ipertensione arteriosa, BPCO, insufficienza renale cronica, arteriopatia arti inferiori; accertamenti correlati alla patologia di base: emoglobina glicata, glicemia, colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi; terapie indice di buon controllo: statine e aspirina. Si tratta di uno studio retrospettivo che prende in considerazione il periodo dal 1 gennaio 2010 al 30 giugno 2011 in modo da comprendere l attività di tutti i MMG dei moduli fin dall inizio della loro partecipazione al progetto. Viene preso in esame il problema diabete legato ad altre patologie. Risultati ottenuti Una prima considerazione deve essere fatta sulla variabilità fra medico e medico dei dati di prevalenza sul diabete (da un minimo del 4,31% a un massimo dell 11,14%): è probabile che queste differenze siano dovute a una diversa accuratezza nella registrazione della diagnosi e che la partecipazione al progetto comporti gradualmente un miglioramento di questi dati, come sembrerebbe dimostrare il confronto fra due gruppi di medici con inizio della sanità di iniziativa a un anno di distanza. Per quanto concerne il miglioramento delle performance, si rilevano migliori risultati inerenti alla cura della persona affetta da diabete tipo 2 laddove il rapporto con il personale infermieristico si è affinato e arricchito sia culturalmente sia operativamente. Buono il compenso della patologia diabetica, anche se migliora- Tabella I. Popolazione in studio suddivisa nei moduli. MODULO N. MMG N. PAZIENTI N. DIABETE % DIABETE , , ,83 Totale ,58 A. Bussotti et al.12 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 52 GOVERNO CLINICO Tabella II. Numero di registrazioni e risultati di alcuni esami diagnostici eseguiti dai pazienti diabetici. HBA 1C LDL COLESTEROLO HDL TRIGLICERIDI N. accertamenti % 88,40 64,40 89,90 85,90 89,24 Media ± DS 7 ± 1,2 119,4 ± 38,2 193,4 ± 41,5 47 ± 14,2 147,2 ± 91,2 Target raggiunto Target non raggiunto Figura 3. Risultati dei test diagnostici. HbA 1c = 2408 LDL = 1754 Trigliceridi = 2431 HDL = 2340 e percorsi gestionali che non sono in grado di leggere al meglio il processo della cronicità e la complessità che lo contraddistingue. Se teniamo conto del ruolo delle Cure Primarie nell assistenza alla cronicità, dell ergonomia di lavoro del MMG e delle risorse professionali, organizzative e strutturali necessarie proponiamo, nell ottica di una medicina d iniziativa per l assistenza alla cronicità cardiovascolare, non tanto una suddivisione di pazienti in elenchi per patologie da monitorare secondo la malattia, ma una suddivisione funzionale dei pazienti a rischio cardiovascolare, determinandone il grading di rischio (Fig. 5) e quindi l immediato profilo di monitoraggio e di intervento assistenziale (farmacologico, comportamentale, educativo), corredato da indicatori di performance effettiva del medico e del personale infermieristico. Nell ottica degli interventi preventivi nell ambito della Medicina Generale i pazienti ad alto rischio cardiovascolare rappresentano un gruppo relativamente omogeneo. Identificare i soggetti ad alto rischio è semplice e richiede solo di applicare la normale buona pratica clinica. Gestire i soggetti ad alto rischio come gruppo oltre che come singoli individui è un vantaggio in termini di risultati preventivi e di impegno necessario per raggiungerli. Sono disponibili strumenti informatici che rendono molto più semplice e meno faticoso verificare la propria pratica e intervenire per migliorarla. Focalizzare l attenzione sui pazienti ad alto rischio carbile: i pazienti con emoglobina glicata inferiore a 7 sono la maggioranza, ma resta un 40% con valore superiore al 7%, considerando che molti di essi sono ultra 70enni. Da migliorare anche i valori lipidici (Tab. II, Fig. 3) e il trattamento con statine e aspirina: le più importanti linee guida raccomandano la somministrazione di questi farmaci a tutti i pazienti diabetici; nella popolazione esaminata la maggioranza risulta non trattata e, fra i trattati, un buon terzo riceve la prescrizione di meno di 4 confezioni nell anno dello studio. D altra parte il colesterolo LDL è superiore al livello raccomandato nella maggioranza dei pazienti. Notevoli sono le comorbilità presenti nei pazienti diabetici (Fig. 4): questo dato propone ancora una volta l irrazionalità, nell ambito della Medicina Generale e delle Cure Primarie, di ragionare in termini di patologie piuttosto che di persone affetta da malattie e di rischio. Dall analisi fatta e dalle esperienze operative di questi mesi, il modello di assistenza al cronico proposto e attualmente portato avanti (anche se con difformità fra le varie Aziende sanitarie), sembra un primo passo di notevole importanza concettuale nell assistenza al cronico ma, purtroppo, non destinato a incidere pesantemente sulla reale riduzione degli eventi cardiovascolari e sulla gestione delle problematiche a essi connesse, perché la visione per patologie lo rende parziale, con obiettivi assistenziali Analisi di una popolazione assistita attraverso la sanità di iniziativa13 GOVERNO CLINICO 7% 7% 6% Diabete = 2724 pazienti Scompenso cardiaco BPCO IRC 1% 7% Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica Arteriopatia arti inferiori 72% Figura 4. Prevalenza delle principali comorbidità nei pazienti diabetici esaminati. diovascolare e ottimizzare i provvedimenti preventivi non farmacologici e, soprattutto, farmacologici, può far evitare migliaia di eventi cardiovascolari ogni anno nel nostro paese, e risparmiarli ad alcune decine di pazienti se consideriamo la popolazione assi- 53 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE stita da un singolo MMG nel corso della sua vita professionale. Organizzarsi per fornire alla popolazione ad alto rischio cardiovascolare un assistenza migliore è quindi un dovere professionale, sociale e, soprattutto, etico. Conclusioni In conclusione i nostri dati se da un lato risultano incoraggianti per l attività svolta, dall altro dimostrano che il cammino è ancora lungo per arrivare a un buon controllo delle principali malattie croniche: il lavoro in team, con MMG e infermieri, si sta dimostrando vincente. In via generale sarà probabilmente necessario rivedere il metodo di lavoro per non considerare il paziente come un insieme di malattie viste di volta in volta in contenitori separati. Nella nostra esperienza aziendale pur mettendo il paziente in registri/elenchi diversi (diabete, scompenso, BPCO, ecc.) per una comodità registrativa, il malato viene chiamato e rivisto nella sua interezza e non per singola patologia come del resto è maggiormente consono alla logica della Medicina Generale: occorre indirizzare quindi le cure mediche verso gli individui e le popolazioni, e non verso le malattie, in modo da garantire un assistenza più efficace, più equa e anche economicamente conveniente. Bibliografia di riferimento Bastiaens H, Sunaert P, Wens J, et al. Supporting diabetes self-management in primary care: Pilot-study of a group-based programme on diet and exercise. Primary Care Diabetes 2009;3: Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002;288: Bosch M, van der Weijden T, Grol R, et al. Structured chronic primary care and health-related quality of life in chronic heart failure. BMC Health Services Research 2009,9:104. Cure di fine vita Appropriatezza moduli multidisciplinari Target terapeutici Appropriatezza team Prevenzione secondaria, mantenimento stato di salute Medicina delle persone sane, anticipatoria FASI TERMINALI ALTO RISCHIO RISCHIO MEDIO Patologia conclamata BASSO RISCHIO Fasi iniziali della patologia Esposti al rischio Case management Disease management Self management Prevenzione primaria Figura 5. Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser Permanente). A. Bussotti et al.14 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 54 GOVERNO CLINICO Cohen D, McDaniel RR Jr, Crabtree BF, et al. A practice change model for quality improvement in primary care practice. J Health Manag 2004;49:155-68; discussion Giunta Regionale Toscana. Piano Sanitario Regionale www. consiglio.regione.toscana.it. Filippi A. I pazienti ad alto rischio cardiovascolare: una priorità per la Medicina Generale. Rivista SIMG 2011;(4): Filippi A, D ambrosio G, Giustini SE, et al. Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009;10: Gardetto NJ. Self-management in heart failure: where have we been and where we should go? J Multidiscip Healthc 2011;4: Giovannoni S. Riflessioni sul modello di assistenza alla cronicità della Regione Toscana denominato Chronic Care Model. Toscana Medica 2011;XXIX:6-8. Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, et al. Challenges of change: a qualitative study of Chronic Care Model implementation. Ann Fam Med 2006;4: Cause delle malattie croniche. (ultimo accesso ottobre 2011). van Lieshout J, Steenkamer B, Knippenberg M, et al. 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Il Cronic Care Model (CCM) è: a. un modello organizzativo gestito dai medici di distretto b. un modello organizzativo ad alta media tecnologia c. un interfaccia abituale tra ospedale e territorio d. un organizzazione di lavoro multidisciplinare basata sulla sanità di iniziativa 2. Il CCM organizza la sanità d iniziativa su più patologie, eccetto: a. diabete mellito tipo 2 b. scompenso cardiaco c. BPCO d. polmonite di comunità 3. Nella medicina di iniziativa l attività di supporto e integrazione è svolta da: a. specialista b. infermiere c. medico di distretto d. medico di continuità assistenziale 4. Nel CCM l attività fondamentale per migliorare gli esiti è: a. audit b. inserimento dati c. riunioni interdisciplinari d. tutte le precedenti Analisi di una popolazione assistita attraverso la sanità di iniziativa15 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 55 MeDia 2012;12:55-60 PRATICA PROFESSIONALE Personalizzare il target di emoglobina glicata: la giusta glicata per ciascun paziente Marco Passamonti Medico di Medicina Generale, Collaboratore Area Metabolica SIMG PAROLE CHIAVE Emoglobina glicata Diabete mellito tipo 2 Medicina Personalizzata Medicina Generale CORRISPONDENZA MARCO PASSAMONTI Riassunto Le linee guida internazionali raccomandano, nel paziente diabetico, il raggiungimento e mantenimento nel tempo di un target di emoglobina glicata (A1c) < 7%, tuttavia, si sottolinea sempre con maggior enfasi l importanza di un management individualizzato. Molti sono i dati che evidenziano come l iperglicemia cronica correli con la comparsa delle complicanze micro-macroangiopatiche, per questo, sin dal 2005, malgrado fosse priva di trial clinici che la validassero, si raccomandava come target una A1c < 6,5%. Questi studi di intervento, che comparavano soggetti con diabete tipo 2 in cui erano raggiunti obiettivi di A1c più o meno rigorosi furono disponibili dal 2008, grazie a tre trial clinici che, alla luce delle analisi e conclusioni attuali, hanno portato alla convinzione di non generalizzare gli obiettivi glicemici, ma bensì di calibrarli in funzione del fenotipo del paziente diabetico. Si ritiene ragionevole, allora, seppur arbitrario, individuare tre fenotipi di diabetici tipo 2 con obiettivi di trattamento anti-iperglicemico distinti: il neo-diagnosticato, privo di complicanze in cui l obiettivo di A1c è < 6,5%; il diabetico con malattia di durata mediolunga, anni, senza complicanze cardiovascolari in cui il target è tra 6,5 e 7,5%; il diabetico > 70 anni, con precedenti cardiovascolari con obiettivo di A1c fra 7,5 e 8,5%. Differenziare il target di A1c a seconda del fenotipo del soggetto con diabete tipo 2 rappresenta un concetto nuovo per la diabetologia e richiederà atti formativi e divulgativi per vederlo realizzato nella pratica clinica, ma rappresenta l attualità scientifica da conseguire. Introduzione Da più di dieci anni ormai, le linee guida internazionali divulgate dalle società scientifiche diabetologiche/endocrinologiche, compresa la pubblicazione delle Società Diabetologiche Italiane (Associazione Medici Diabetologi e Società Italiana di Diabetologia) Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 1, raccomandano, nel paziente diabetico, il raggiungimento e mantenimento nel tempo di un target di A1c inferiore al 7% 2. Tuttavia, con sempre maggior enfasi, sottolineano l importanza di un management individualizzato. Questa impostazione è stata confermata nella Position Statement dell American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations del gennaio dove si esorta, certo, all ottenimento di A1c < 7,0%, ma si rileva come lo stesso target dovrebbe essere personalizzato considerando molteplici variabili, quali: la durata del diabete, l età del paziente e la sua spettanza di vita, le condizioni di comorbidità associate, l eventuale presenza di complicanze microangiopatiche o l anamnesi positiva per eventi cardiocerebrovascolari. Estremizzando il concetto potremmo porre la seguente domanda, di rilevanza pratica estrema per tutti gli operatori sanitari che hanno un ruolo nella gestione del paziente diabetico e per il medico di medicina generale (MMG), in particolare: target di A1c nel paziente diabetico. Uno per tutti o uno per ciascuno? Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche16 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 56 PRATICA PROFESSIONALE Quali informazioni, applicabili nella pratica clinica, otteniamo dai recenti trial? È ben noto che la condizione di iperglicemia cronica correla, in modo statisticamente significativo, con la comparsa delle complicanze sia micro- che macroangiopatiche 4-6. Per valori di A1c compresi tra il 6 e l 11%, il rischio di eventi cardiovascolari aumenta in modo lineare. Interessante rimarcare come questo andamento sia presente anche per valori di A1c giudicati nella norma o, comunque, espressione di buon controllo glicemico, cioè tra il 5 e il 7% 7. Questa mole di dati epidemiologici hanno generalizzato la convinzione di molti ricercatori e clinici che, anche per la glicemia, potesse essere valido il concetto the lower, the better emerso da studi epidemiologici e di intervento sull ipercolesterolemia 8 tanto che, nel 2005, l International Diabetes Federation (IDF) ha caldeggiato l ottenimento di un target di A1c più ambizioso: < 6,5% 9. Questa raccomandazione, però, è stata divulgata priva di validazione, in quanto in assenza di risultati di trial clinici. Dati ottenuti da studi di intervento che comparavano soggetti con diabete tipo 2 (DMT2) in cui erano perseguiti obiettivi di A1c più o meno rigorosi sono disponibili solo nel con la pubblicazione di tre trial clinici: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) 10 ; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 11 e Veteran Administration Diabetes Trial (VADT) 12. I risultati di questi studi hanno sollevato quesiti e dibattiti nel mondo scientifico, fino a mettere in discussione gli effettivi vantaggi di un aggressivo controllo glicemico nel DMT2. Alla luce delle conclusioni attuali, invece, tali trial clinici hanno portato alla convinzione di non generalizzare gli obiettivi glicemici, ma bensì di calibrarli in funzione del fenotipo del DMT2 stesso. Sintesi dei risultati dei trial Va premesso che lo scopo di questi studi era quello di dimostrare se il raggiungimento di target di A1c rigorosi si correlasse, in modo statisticamente significativo, con la riduzione degli eventi cardio-cerebrovascolari nei DMT2. La Tabella I mostra che le caratteristiche dei DMT2 reclutati nei tre trial sono sostanzialmente sovrapponibili con l unica eccezione rappresentata dal body mass index (BMI), inferiore nello studio ADVANCE 9 nel quale furono coinvolti più DMT2 asiatici che, per caratteristiche fenotipiche, presentano un BMI inferiore se comparato sia agli europei che, particolarmente, alla popolazione statunitense. Lo studio ACCORD 11, condotto in poco più di DMT2, durata di circa 10 anni, prevedeva una randomizzazione a un obiettivo di A1c < 6,0% o a uno standard (7-8%). Il target, nel braccio di trattamento intensivo, è stato raggiungo molto rapidamente (A1c -1,5% in 4 mesi), portando la media dell A1c da poco oltre l 8 a 6,4% (Fig. 1) utilizzando qualunque terapia. In entrambi i bracci nello studio, differenza di 1,2% di A1c tra quello intensivo e standard, l A1c veniva mantenuta nel tempo. Anche lo studio VADT 12 (Fig. 2), durato circa 6 anni, con una casistica ridotta, prevedeva una randomizzazione a un obiettivo intensivo (A1c 6,5%), con calo di A1c > 1,5% e braccio standard (A1c fra 8 e 9%). Nel gruppo di trattamento intensivo, il calo dell A1c è stato rapido, ma meno rispetto al precedente studio. Il nadir è stato raggiunto dopo 1 anno e poi mantenuto al 7,0%, con una differenza, in termini assoluti, di circa 1,5%, rispetto al braccio standard. Nello studio ADVANCE 10 (Fig. 3), durato circa 5 anni, condotto in circa con DMT2 di lunga durata (in media 8 anni), i pazienti venivano randomizzati in braccio intensivo, con obiettivo di HbA 1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Terapia standard Figura 1. Livelli mediani di HbA 1c a ogni visita (ACCORD). Terapia intensiva 6,0 * 6,4 vs. 7,5% Anni Tabella I. Caratteristiche dei pazienti reclutati nei trial. ACCORD ADVANCE VADT Numero Età Uomini/donne (%) 61/39 58/42 97/3 Durata dello studio (anni) 3,5 5,0 7,5 BMI (kg/m 2 ) 32,5 ± 5,5 28,0 ± 5,0 31,3 ± 3,5 Durata del diabete 10 anni 8 anni 11,5 anni Malattie cardiovascolari 35% 31% 45% Malattie microvascolari Nessun dato disponibile 10% 30% Personalizzare il target di A1c: la giusta glicata per ciascun paziente17 PRATICA PROFESSIONALE HbA 1c (%) 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 Terapia standard Terapia intensiva Baseline 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6 anni Anni dello studio Figura 2. HbA 1c media (VADT). HbA 1c (%) p < 0,001 Controllo standard Controllo intensivo Mesi di follow-up Valore 7,32 7,30 7,29 7,29 7,31 7,33 7,29 7,01 6,93 6,70 6,53 6,50 6,52 6,53 Figura 3. HbA 1c in accordo con la strategia di controllo del glucosio (ADVANCE). A1c < 6,5% e braccio standard, secondo le linee guida locali. Alla fine dello studio, la media dell A1c era di 6,5% nel braccio intensivo e 7,3% in quello standard. Ma la differenza più eclatante, rispetto i due trial citati, era che il nadir dell A1c nel gruppo intensivo venne raggiunto in modo molto più lento (circa 3 anni). Quindi gli studi, sovrapponibili per caratteristiche della popolazione, differivano principalmente per la velocità di raggiungimento del target nel braccio intensivo, immediato, rapido, aggressivo nell ACCORD e VADT, molto più lento nell ADVANCE. La domanda ovvia da porci è: cosa è accaduto, nei tre trial, in termini di eventi cardio-cerebrovascolari? La Tabella II mostra in dati specifici. Mentre in tutti i tre studi il gruppo composito di endpoint primari (infarto del miocardio e 57 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE stroke non-fatali in particolare) si riducevano nei DMT2 in trattamento intensivo di circa il 10%, pur non raggiungendo la significatività statistica, nello studio ACCORD, in modo significativo, e nel VADT, come trend, si ebbe un aumento sia della mortalità globale che per quella cardiovascolare. Nello studio ACCORD, peraltro, l aumento della mortalità globale (HR = 1,22; IC 95% 1,01-1,46) e della mortalità cardiovascolare (HR = 1,35; IC 95% 1,04-1,76) ha determinato l interruzione del braccio intensivo dello studio con 17 mesi di anticipo rispetto alla data fissata. L andamento degli eventi cardiovascolari nello studio ADVANCE è stato differente, infatti, oltre all attesa significativa riduzione degli eventi microangiopatici, in specie complicanze renali, si osservò, un trend di riduzione della comparsa di complicanze macroangiopatiche, seppur non statisticamente significative (Tab. II). I risultati dei tre trial, qui sommariamente descritti, hanno generato sorpresa e dibattiti fino a porre perplessità circa i vantaggi di un buon controllo glicemico nel DMT2. La mancanza di beneficio della correzione dell iperglicemia è perentoriamente negata da più studi, primo fra tutti il post-trail monitoring nei 10 anni successivi del famoso studio UKPDS 13 fino alla recente meta-analisi dei cinque più rilevanti trial clinici randomizzati e controllati atti a valutare l effetto di un controllo glicemico intensivo sugli endpoint cardiovascolari 5. Invece, l analisi dei risultati ottenuti dai trial citati dà credito a nuove modalità di management che dobbiamo, come MMG, fare nostre per applicarle nella quotidianità della pratica clinica. Obiettivi glicemici personalizzati Le conclusioni alle quali il mondo scientifico è giunto nell analisi dei risultati dei trial citati è quello di non generalizzare affatto gli obiettivi glicemici e di A1c, quindi, ma di calibrarli in funzione del fenotipo clinico del DMT2 in esame. Una spiegazione delle discrepanze fra quanto ottenuto nei tre trial citati rispetto alle conclusioni del post-trail monitoring nei 10 anni successivi dell UKPDS 13 viene interpretato dal fatto che quest ultimo è stato condotto in DMT2 neo-diagnosticati e senza malattia cardiovascolare, mentre in ADVANCE, ACCORD e VADT i DMT2 avevano la malattia da anni (media circa 10 anni) con, spesso, pregressi eventi cardiovascolari 8. Viene, allora, avanzata l ipotesi che nei DMT2 di nuova diagnosi, non particolarmente scompensati e privi di patologie macroangiopatiche, un management aggressivo ottiene benefici cardiovascolari e quindi è da intraprendere 8. Invece, nei DMT2 con lunga durata della malattia, i benefici del trattamento sono manifesti sulle complicanze microangiopatiche, mentre per le complicanze macroangiopatiche, Tabella II. Effetto di un intensiva riduzione glicemica sull endpoint primario cardiovascolare, mortalità totale e mortalità cardiovascolare nello studio ACCORD, ADVANCE e VADT. ACCORD ADVANCE VADT Endpoint primario cardiovascolare 10% (p = 0,16) 6% (p = 0,37) 13% (p = 0,12) Mortalità totale 22% (p = 0,04) 7% (p = NS) 6,5% (p = NS) Mortalità cardiovascolare 39% (p = 0,02) 12% (p = NS) 25% (p = NS) M. Passamonti18 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 58 PRATICA PROFESSIONALE i benefici della terapia intensiva sono limitati a chi non ha avuto precedenti eventi cardiovascolari, modestamente scompensati 8. Alla luce delle considerazioni esposte si ritiene ragionevole, seppur arbitrario 8, è importante rimarcare quest aspetto, individuare tre fenotipi di DMT2 con obiettivi di trattamento anti-iperglicemico (glicemia e A1c), differenti: a. DMT2 neo-diagnosticato, usando una metafora, possiamo definirlo la recluta 8, di età media (40-60 anni), con anamnesi patologica negativa per eventi cardio-cerebrovascolari. In questo paziente l obiettivo da raggiungere deve essere particolarmente ambizioso (A1c < 6,5%) e la terapia deve essere tempestivamente aggiornata al fine di portare il valore a target, quando questo si discosta. La terapia deve basarsi sull uso della metformina con aggiunta di altri farmaci, quando necessari 8 14 ; b. DMT2 con malattia di durata medio-lunga, il veterano 8, di età più avanzata (60-70 anni), senza complicanze cardiovascolari e con discreto pregresso controllo glicemico. In questo caso, si dovrebbe raggiungere un A1c compresa tra 6,5 e 7,5%. La correzione dell iperglicemia, quando necessaria, dovrebbe essere lenta al fine di minimizzare il rischio ipoglicemico; c. DMT2 con malattia di durata medio-lunga, di età anzianasenile (> 70 anni), con precedenti cardiovascolari e una storia di compenso glicemico scadente, il reduce con ferite 8. Questo è un DMT2 fragile, spesso con spettanza di vita piuttosto breve, probabilmente adattatosi a valori glicemici cronicamente elevati, dove la variazione dell omeostasi glicemica va realizzata con lentezza per evitare le ipoglicemie che potrebbero avere conseguenze drammatiche fino anche fatali. In questa tipologia di DMT2 l obiettivo di A1c dovrebbe collocarsi fra 7,5 e 8,5%. Conclusioni Alla luce dell analisi dei dati ottenuti dai recenti trial clinici circa il management del DMT2, lo scenario, relativo ai target di A1c da raggiungere, fino a poco tempo fa raccomandato essere, per tutti i DMT2, < 7%, è sensibilmente cambiato 8 prevedendo ora la personalizzazione dell obiettivo in funzione dello specifico fenotipo clinico del soggetto che tenga in rilevante considerazione variabili quale l età del paziente, la durata della malattia diabetica, l andamento del compenso glicemico pregresso, la presenza o meno delle complicanze sia micro- che macroangiopatiche, l aspettativa di vita. Questa impostazione di pensiero e di conseguente comportamento, seppur arbitrario, è un concetto sempre più diffuso con l intento ambizioso di operare nell ambito della medicina personalizzata 8, in cui ogni soggetto deve ricevere una cura su misura alle sue reali necessità e, modulata sulla documentata e provata possibilità che la terapia possa sortire benefici significativi in termini di durata e qualità di vita del paziente e possa, inoltre, garantire la minimizzazione degli effetti collaterali. Differenziare a seconda del fenotipo del DMT2 rappresenta un concetto nuovo per la diabetologia che richiederà atti formativi per vederlo realizzato nella pratica clinica. Un secondo concetto, sempre derivato dalla valutazione dei recenti trial di intervento, in verità meno innovativo, ma ancora non compiutamente attuato in tutti i setting di gestione del DMT2, è che il controllo della glicemia e il raggiungimento dell adeguato target di A1c mediante un trattamento aggressivo deve essere perseguito con fermezza al momento della diagnosi di DMT2 per realizzare una provata azione preventiva e ridurre la comparsa di complicanze sia micro- che macroangiopatiche in futuro Sono certo che questa, seppur sommaria, rivisitazione della letteratura possa offrire certezze comportamentali che è quanto, in particolare, noi MMG abbiamo bisogno nella nostra pratica quotidiana. Quindi per concludere, la risposta alla nostra domanda precedentemente formulata: target terapeutici nel DMT2: uno per tutti o uno per ciascuno? Possiamo rispondere, target terapeutici, particolarmente per l A1c, ma anche per i valori di pressione arteriosa e per i livelli di LDL-colesterolo nel DMT2: tutti per uno, dove uno è il paziente. Bibliografia 1 Associazione Medici Diabetologi (AMD), Società Italiana di Diabetologia (SID), Diabete Italia. Standard italiani per la cura del diabete mellito. Linee-guida e raccomandazioni. Torino: Infomedica Srl Teoh H, Home P, Leiter LA. Should A1c targets be individualized for all people with diabetes? Arguments for and against. Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S American Diabetes Association Position Statement. Standard of medical care for patients with diabetes Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with DMT2 (UKPDS 33). Lancet 1998;352: Tabella III. Personalizzazione degli obiettivi glicemici. Paziente neo-diagnosticato: di età media (40-60 anni), senza precedenti cardiovascolari. Obiettivo di A1c ambizioso: < 6,5%. La terapia deve essere aggiornata tempestivamente ogni volta che il valore si discosta dall obiettivo Paziente con diabete di durata medio-lunga: di età più avanzata (60-70 anni), senza complicanze cardiovascolari e con pregresso controllo glicemico discreto. Obiettivo di A1c: fra 6,5 e 7,5%. La correzione dell iperglicemia dovrebbe essere lenta per minimizzare il rischio di ipoglicemia Paziente con diabete di durata medio-lunga: di età anziana-senile (> 70 anni), con precedenti cardiovascolari e con una storia di compenso glicemico scadente. Obiettivo di A1c: fra 7,5 e 8,5%. La variazione dell omeostasi glicemica va fatta con lentezza per evitare ipoglicemie che potrebbero avere conseguenze gravi e fatali Personalizzare il target di A1c: la giusta glicata per ciascun paziente19 PRATICA PROFESSIONALE 5 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359: Ray KK, Seshasai SRK, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373: Khaw KT, Wareham N, Bingham S, et al. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;141: Bonora E, Pichiri I. Terapia del diabete tipo 2: obiettivi glicemici in relazione al tipo di paziente. L Endocrinolgo 2010;11: IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control 59 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effect of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360: Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. Neil HAW 10-year followup of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359: Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, et al.; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;156: Sezione di autovalutazione 1. Come giudichi la seguente affermazione La conclusione a cui il mondo scientifico è giunto, alla luce delle analisi e giudizio dei risultati dei trial clinici atti a dimostrare se l ottenimento di target di emoglobina glicata rigorosi si correlasse, in modo statisticamente significativo, con la riduzione degli eventi cardio-cerebrovascolari, è quella di non generalizzare affatto gli obiettivi glicemici e di emoglobina glicata, ma di calibrarli in funzione del fenotipo clinico del diabetico tipo 2 in esame : a. vera b. falsa 2. Quale delle seguenti affermazioni è appropriata, nel paziente diabetico tipo 2 neo-diagnosticato, anni, con anamnesi negativa per eventi cardiocerebrovascolari: a. in questo paziente con diabete mellito tipo 2 l obiettivo da raggiungere non deve essere particolarmente ambizioso e abbiamo tempo per aggiornare la terapia intrapresa per il raggiungimento del target b. in questo paziente con diabete mellito tipo 2 l obiettivo da raggiungere non deve essere particolarmente ambizioso, ma è bene aggiornare con tempestività la terapia c. in questo paziente con diabete mellito tipo 2 l obiettivo da raggiungere deve essere particolarmente ambizioso (emoglobina glicata < 6,5%) e la terapia deve essere tempestivamente aggiornata al fine di portare il valore a target, quando questo si discosta d. in questo paziente con diabete mellito tipo 2 l obiettivo da raggiungere deve essere particolarmente ambizioso (emoglobina glicata < 7,0%) e la terapia deve essere tempestivamente aggiornata al fine di portare il valore a target, quando questo si discosta 3. Quale delle seguenti affermazioni è appropriata, nel paziente diabetico tipo 2 con malattia di durata medio-lunga, di età tra i anni, senza complicanze cardiovascolari e con discreto pregresso controllo glicemico: a. in questo caso, si dovrebbe raggiungere un emoglobina glicata < 7,0% e la correzione dell iperglicemia, quando necessaria, dovrebbe essere aggressiva e rapida b. in questo caso, si dovrebbe raggiungere un valore di glicata compresa tra 6,5 e 7,5% e la correzione dell iperglicemia, quando necessaria, dovrebbe essere lenta al fine di minimizzare il rischio ipoglicemico c. in questo caso, si dovrebbe, data l età del paziente e la medio-lunga durata della malattia, essere assai poco aggressivi circa il target di glicata da raggiungere (< 8,0%) d. in questo caso, in considerazione dell età medio-alta, l azione più corretta è raggiungere un valore di glicata < 7,5% e rapidità nella correzione dell iperglicemia, quando necessario M. Passamonti20 SEZIONE DI FORMAZIONE PER L AUTOVALUTAZIONE 60 PRATICA PROFESSIONALE 4. Quale delle seguenti affermazioni è appropriata nel paziente diabetico tipo 2 con malattia di medio-lunga durata, di età anziana-senile (> 70 anni), con precedenti cardiovascolari e storia di scompenso scadente: a. in questa tipologia di diabetico tipo 2 l obiettivo di glicata dovrebbe collocarsi tra 6,5 e 7,0%, al fine di indurre ulteriori recidive di eventi cardio-cerebrovascolari b. in questa tipologia di diabetico tipo 2 l obiettivo di glicata dovrebbe collocarsi tra 7,0 e 7,5% c. in questa tipologia di diabetico tipo 2, l obiettivo di glicata dovrebbe collocarsi tra 7,5 e 8,5% e la variazione dell omeostasi glicemica va realizzata con lentezza d. in questa tipologia di diabetico tipo 2 l obiettivo di glicata dovrebbe collocarsi tra 7,5 e 8,5% usando sempre un trattamento insulinico 5. La procedura di screening della depressione ha un particolare beneficio in una selezionata popolazione di soggetti con diabete mellito tipo 2, perché a più alto rischio di depressione. Qual è il gruppo corretto: a. soggetti di sesso femminile, i single, quelli con età < 65 anni e i pazienti con complicanze b. soggetti di sesso maschile, coniugati, quelli con età > 65 anni c. soggetti di sesso femminile, i single, quelli con età > 65 anni e i pazienti con complicanze d. soggetti di sesso femminile, quelli di età < 65 anni e i pazienti con complicanze Personalizzare il target di A1c: la giusta glicata per ciascun paziente Vedere altro
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 art. 68
 art. 8
 ARTICOLO 7
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