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ALBO FORNITORI GTT - DOMANDA DI AMMISSIONE - PDF
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1 Allegato 1 - Domanda di ammissione ALBO FORNITORI GTT - DOMANDA DI AMMISSIONE DICHIARAZIONE (da rendere da parte dei soggetti a ciò tenuti e accompagnata dalla copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE / PROCURATORE DELL IMPRESA: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE - DITTA SEDE LEGALE CAP CITTA' PROVINCIA CODICE FISCALE PARTITA IVA TELEFONO FAX PEC PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ALBO FORNITORI GTT PER LE CLASSI MERCEOLOGICHE RELATIVE A FORNITURE/SERVIZI SCELTE NELLA FASE DI REGISTRAZIONE ON LINE (FINO AL LIMITE ECONOMICO DI ).2 A TAL FINE DICHIARA: A. Rappresentanti dell Impresa: (N.B.: crocettare e compilare la parte che interessa) A.1 - Ditta individuale TITOLARE A.2 - Elenco di tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo3 A.3 - Elenco dei soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice4 A.4 - Elenco di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza (persona fisica) nel caso di società con meno di quattro soci per ogni altro tipo di società o consorzio5 A.5 - Responsabili Tecnici / Direttori Tecnici (se tale ruolo risulta dalla visura CCIAA)6 A.6 - Elenco dei soggetti di cui ai precedenti punti cessati dalla carica nell anno antecedente alla presentazione della domanda di iscrizione7 B) che non ricorrono le cause di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.. C) che con riferimento alle lettere b), m-ter) dell art. 38 D.Lgs. 163/2006 non sussistono le cause di esclusione indicate nell articolo citato per i soggetti di cui ai precedenti punti A1, A2, A3, A4, A5 (per ognuno dei soggetti suindicati è richiesta la compilazione del modulo allegato n. 2)8 D) che con riferimento alla lettera c) dell art. 38 D.Lgs. 163/2006 non ricorrono le cause di esclusione indicate nell articolo citato per i soggetti di cui ai precedenti punti A1, A2, A3, A4, A5, A6 (per ognuno dei soggetti suindicati è richiesta la compilazione del modulo allegato n. 2) E) di essere in regola con le norme di cui all art. 67 comma 1 D.Lgs 159/2011 F) di aver preso visione, conoscere ed accettare le condizioni del Regolamento GTT dell Albo Fornitori pubblicato sul sito: / Area fornitori / Albo fornitori informatizzato G) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 68/99 art. 17) Oppure che l Impresa non è tenuta all applicazione della suddetta norma per i seguenti motivi: Indicare i motivi H) Dichiara che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: C.C.N.L. applicato (specificare CCNL applicato) Dimensione aziendale da 0 a 5 addetti da 6 a 15 addetti da 16 a 50 addetti da 51 a 100 addetti oltre 100 I.N.A.I.L. - Codice Ditta I.N.A.I.L. - Sede competente I.N.A.I.L. - Posizioni assicurative territoriali INPS - Matricola Azienda INPS - Sede competente9 Dichiara di dipendere dalla seguente: Agenzia delle Entrate Direzione Provinciale di: Ufficio Territoriale di: Indirizzo FAX Autorizza al trattamento dei dati personali. Si informa che i dati sono raccolti e pubblicati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici e nel rispetto del D.Lgs. 196 del 30 giugno FIRMA DEL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTATE / PROCURATORE N.B. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore allegare copia della procura. Documenti analoghi
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