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Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva?
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María Soledad Lagos Saavedra
1 REVISIONES Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? Volker Roder 1,2, Daniel R. Mueller 2, Kim T. Mueser 3,5 y Hans D. Brenner 2 RESUMEN Con el trasfondo de los tratamientos para la esquizofrenia basados en la evidencia, hoy día la puesta en práctica de intervenciones cognitivas y conductuales específicas ha pasado a adquirir una mayor relevancia en el cuidado estándar de estos pacientes. En los últimos 25 años, grupos de investigación en 9 países han llevado a cabo un total de 30 evaluaciones independientes de la Terapia Psicológica Integrada, un programa de grupo que combina intervenciones neurocognitivas y cognitivas sociales con enfoques de habilidades sociales para pacientes esquizofrénicos. El objetivo del presente estudio es el de evaluar la efectividad de la Terapia Psicológica Integrada bajo condiciones asistenciales y de investigación variadas y en contextos tanto académicos como no-académicos. En un primer paso se incluyeron en el metaanálisis los 30 estudios encontrados, con un total de pacientes evaluados. En un segundo paso, se seleccionaron y analizaron sólo los estudios de alta calidad (7 estudios que incluían un total de 362 pacientes) para comprobar si confirmaban los resultados del primer análisis. Se encontraron tamaños de efectos de promedio positivo que favorecían a la Terapia Psicológica Integrada sobre los grupos control (placebo, cuidados estándar) para todas las variables dependientes, incluyendo síntomas, funcionamiento psicosocial y neurocognición. Es más, la superioridad de la Terapia Psicológica Integrada continuó en aumento durante un período medio de seguimiento de 8,1 meses. La Terapia Psicológica Integrada obtuvo efectos favorables similares en diferentes dominios de resultados, formatos de valoración (índices de expertos, auto-informes, y test psicológicos), contextos (pacientes hospitalizados frente a pacientes ambulatorios, y entornos académicos frente a los no-académicos y fases de tratamiento (agudos frente a crónicos). Los estudios de alta calidad confirmaron los resultados de la muestra completa. El análisis indica que la Terapia Psicológica Integrada es un enfoque de rehabilitación eficaz para la esquizofrenia y que es una herramienta potente en una amplia gama de pacientes y condiciones de tratamiento. PALABRAS CLAVE Esquizofrenia, terapia de conducta, terapia neurocognitiva, metaanálisis. Integrated Psychological Therapy (IPT) for Schizophrenia: Is It Effective? ABSTRACT: Against the background of evidence-based treatments for 10 schizophrenia, nowadays the implementation of specific cognitive and behavioral interventions becomes more important in the standard care of these patients. Over the past 25 years, research groups in 9 countries have carried out 30 independent evaluations of Integrated Psychological 15 Therapy (IPT), a group program that combines neurocognitive and social cognitive interventions with social skills approaches for schizophrenic patients. The aim of the present study was to evaluate the effectiveness of IPT under varying treatment and research conditions in academic 20 and nonacademic sites. In a first step, all 30 published IPT studies with the participation of 1393 schizophrenic patients were included in the meta-analysis. In a second step, only high-quality studies (HQS) (7 studies including 362 patients) were selected and analyzed to check whether 25 they confirmed the results of the first step. Positive mean effect sizes favoring IPT over control groups (placeboattention conditions, standard care) were found for all dependent variables, including symptoms, psychosocial functioning, and neurocognition. Moreover, 2 University Psychiatric Services, University Hospital of Psychiatry, Bolligenstrasse 111, 3000 Bern 60, Switzerland. 3 Departament of Psychiatry, Dartmouth Medical School, New Hampshire Dartmouth Psychiatric Research Center, Main Building, 105 Pleasant Street, Concord 03301, NH. Traducción autorizada del artículo: Integrated Psychological Therapy (IPT) for Schizophrenia: Is It Effective? publicado originalmente en Schizophrenia Bulletin vol. 32 n.º S1 pp. S81-S93, Traducción del original ingles: Asociación ARAPDIS. Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):2 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner the superiority 30 of IPT continued to increase during an average follow-up period of 8.1 months. IPT obtained similarly favorable effects across the different outcome domains, assessment formats (expert ratings, self-reports and psychological tests), settings (inpatient vs outpatient and academic vs 35 nonacademic), and phases of treatment (acute vs chronic). The HQS confirmed the results of the complete sample. The analysis indicates that IPT is an effective rehabilitation approach for schizophrenia that is robust across a wide range of patients and treatment conditions. KEY WORDS: Schizophrenia, cognitive behavior therapy, neurocognitive remediation, meta-analysis. Introducción Hasta hace poco, el tratamiento de la esquizofrenia estaba sustentado en la farmacoterapia con antipsicóticos convencionales, rehabilitación social no-específica y psicoterapia de apoyo u orientada a la percepción. A pesar de esto, en las dos últimas décadas, se ha producido un enorme cambio en la filosofía y tecnología de la asistencia de la esquizofrenia, como viene ejemplificado por los siguientes avances: (1) Un cambio de paradigma en el contexto asistencial, del hospital a la comunidad 1-3, incluyendo el desarrollo del modelo de Tratamiento Asertivo Comunitario 4 para proporcionar continuidad de cuidados para los pacientes más gravemente enfermos o los que tienen mayores dificultades para permanecer en contacto con los servicios; (2) La importancia del trabajo como un objetivo de la rehabilitación y la validación del trabajo con apoyo como modelo con mejores resultados sobre el empleo 5 ; (3) El desarrollo de antipsicóticos atípicos con un perfil de efectos secundarios más benigno 6-8 ; (4) Una mejor comprensión del papel que desempeñan los déficits neurocognitivos y cognitivo-sociales como mediadores de los resultados funcionales y comunitarios 9-21 ; y (5) un cuerpo creciente de pruebas que demuestran la eficacia de intervenciones especialmente dirigidas, estandarizadas y predominantemente cognitivo-conductuales Este último grupo de enfoques se puede dividir en 4 grupos basados en sus respectivos objetivos, de la manera siguiente 25,30,31 : (1) enfoques de terapia familiar, (2) habilidades sociales y entrenamiento en la resolución de problemas, (3) recuperación neurocognitiva, y (4) terapia cognitiva-conductual para reducir síntomas positivos persistentes. La preponderancia de la investigación sobre las intervenciones específicamente dirigidas listadas más arriba, se enfocan hacia un solo enfoque de tratamiento. Una excepción a esto es la Terapia Psicológica Integrada, que combina el tratamiento neurocognitivo con el entrenamiento en cognición social, las habilidades sociales y la resolución de problemas Esta revisión explica el modelo de la Terapia Psicológica Integrada y resume la investigación llevada a cabo sobre la misma en los pasados 25 años. Terapia Psicológica Integrada (IPT) La Terapia Psicológica Integrada es un programa grupal de terapia cognitivo-conductual para la esquizofrenia, que integra el tratamiento neurocognitivo y social-cognitivo con la rehabilitación psicosocial. La Terapia Psicológica Integrada se basa en el supuesto subyacente de que los déficits básicos en el funcionamiento neuro-cognitivo tienen un efecto generalizado sobre niveles más altos de organización de la conducta, incluyendo habilidades sociales y funcionamiento independiente 9, Basada en esto, el éxito de la rehabilitación psicosocial requiere que se trate o ponga remedio a ambos, los déficits neurocognitivos subyacentes y los déficits cognitivo-sociales relacionados, además de construir habilidades sociales, de auto-cuidado y vocacionales. La Terapia Psicológica Integrada se esfuerza por integrar la rehabilitación neurocognitiva con la rehabilitación psico-social de una forma sistemática, y de la mano con el objetivo final de una competencia social mejorada. La Terapia Psicológica Integrada se organiza sobre la base de 5 subprogramas (Figura 1). Como los subprogramas más tardíos se construyen sobre los más iniciales, aquéllos se enseñan secuencialmente, empezando por la neurocognición y la cognición social y seguidos de habilidades comunicativas y sociales, y luego habilidades de resolución de problemas. El primer subprograma tiene la finalidad primordial de dirigirse a los déficits en neurocognición básicos (por ejemplo, atención, memoria verbal, flexi- FIGURA 1. Presentación Esquemática de los cinco Subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada 40 Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2): 39-553 Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? bilidad cognitiva, formación de conceptos). El tratamiento de los déficits neurocognitivos en la Terapia Psicológica Integrada difiere de los enfoques convencionales de entrenamiento basada en ordenadores que ponen énfasis en el entrenamiento repetitivo (entrenamiento del tipo ensayo) de las llamadas cogniciones «frías» en que los ejercicios interactivos específicos se practican a través de ejercicios de grupo motivadores, en donde los pacientes aprenden estrategias alternativas con el fin de llegar a metas individuales (aprendizaje de estrategias) 27. El segundo subprograma se centra en los déficits en la cognición social (por ejemplo, percepción social y emocional, expresión emocional). Los subprogramas cuarto y quinto se centran en construir la competencia social de los pacientes a través de la práctica de habilidades interpersonales (por ejemplo, juegos de roles) y ejercicios de resolución de problemas grupales. El tercer subprograma sirve de puente entre los 2 primeros y los dos últimos subprogramas por medio de centrarse en habilidades neurocognitivas que tienen un impacto directo en la comunicación interpersonal, tales como la fluidez verbal y el funcionamiento ejecutivo. Las cualidades específicas que se persiguen para cada subprograma individual dependen de los déficits de cada paciente y los puntos fuertes y los resultados funcionales que son el centro del tratamiento 31. Con vistas a sacar partido a los avances hechos en la comprensión y la rehabilitación de la cognición social y el comportamiento social y de resolución de problemas, el modelo de la Terapia Psicológica Integrada fue modificado para que incluyera una Terapia de Gestión de las Emociones 37,38 junto con programas de formación en habilidades específicas para aplicarse a habilidades vocacionales, residenciales y temas recreativos Dado que la Terapia Psicológica Integrada fue uno de los primeros enfoques sistemáticos, de gran alcance y de tratamiento con manual para la esquizofrenia, ha sido ampliamente adoptado, especialmente en Europa. La edición alemana del manual de Terapia Psicológica Integrada está en su quinta impresión 31, y ha sido traducido a 10 lenguas. Además, se dispone de un creciente bagaje de investigación para evaluar los efectos de la Terapia Psicológica Integrada, pero no se han publicado revisiones globales o de amplio alcance de esta literatura. Por lo tanto, el momento está maduro para realizar dicha revisión. Métodos En los pasados 25 años, grupos de investigación en 9 países han llevado a cabo 30 estudios investigando la Terapia Psicológica Integrada o una combinación de varios subprogramas de Terapia Psicológica Integrada, con una muestra total de pacientes con esquizofrenia (diagnosticada de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, o el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales). Todos los investigadores del estudio estaban en contacto con el grupo de investigación de Terapia Psicológica Integrada en Berna, Suiza, el cual supervisó a algunos de ellos en el procedimiento del tratamiento. Una búsqueda adicional de literatura sobre estudios de Terapia Psicológica Integrada independientes del idioma en fuentes de datos internacionales (por ejemplo, Medline, WebSPIRS) que usan las palabras clave «esquizofrenia», «Terapia Psicológica Integrada», «terapia de conducta» o «terapia cognitiva», no encontró otros estudios sobre la Terapia Psicológica Integrada. Los 30 estudios sobre la Terapia Psicológica Integrada sin excepción fueron incluidos en el análisis. El tamaño de la muestra, las características del paciente, el estado de la enfermedad, el diseño, la localización y las condiciones del lugar fueron extraídos de manera independiente por dos de nosotros cada uno, y se resolvieron las diferencias por consenso tras la revisión. En dos de los estudios bajo revisión, se comparó la Terapia Psicológica Integrada con el cuidado estándar (farmacoterapia y terapia social) y con una situación de placebo (intervención grupal inespecífica). En 11 estudios la Terapia Psicológica Integrada se comparó con el cuidado estándar, en 10 estudios con una condición o situación de placebo, y en 2 estudios, la Terapia Psicológica Integrada se usó como una condición de control comparada con otro enfoque de tratamiento. Cinco estudios no tenían grupo de control. Estos estudios se resumen en la tabla 1. La Terapia Psicológica Integrada se proporciona a pacientes en diferentes fases de su enfermedad (por ejemplo, inmediatamente después de la fase post-aguda de una exacerbación sintomática, en pacientes estabilizados que muestran síntomas persistentes o residuales entre episodios) en varias localizaciones diferentes (por ejemplo, situaciones de hospitalizados y ambulatorios, en instituciones académicas o no-académicas). Las características de estos estudios varían en términos de tamaño de la muestra y el diseño; en 25 estudios (un 83,3%) se usó un diseño controlado, mientras que en 16 de estos estudios (un 64%) eran asignados al azar en la Terapia Psicológica Integrada o en otro tratamiento. En 24 estudios (un 80%) se obtuvieron evaluaciones por experto del resultado, con valoraciones ciegas en 8 estudios (26,7%). La heterogeneidad de la cualidad científica de los estudios sobre Terapia Psicológica Integrada puede atribuirse a condiciones cambiantes de terapia (pacientes internos, externos o mixtos) y también a la variación de los diseños de los estudios en el período de 25 años en que se llevó a Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):4 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner TABLA estudios independientes de Terapia Psicológica Integrada. (N = 1.393) Fuente País Intervención Número Situación Brenner et ál. 42,43 Brenner et ál. 44 Alemania Alemania -Terapia Psicológica Integrada -Subprograma 4 ó subprograma 2 Estado de la enfermedad Centro 43 Interno Síntoma estabilizado Académico 28 Interno Síntoma estabilizado Académico Stramke and Hodel 45 Suiza -Subprograma 2 18 Interno Síntoma estabilizado Académico Bender et ál. 46 Alemania -Subprograma Interno Síntoma estabilizado No-académico Brenner et ál. 43 Hermanutz and Gestrich 47 Kraemer et ál. 48 Roder et ál. 49 Alemania Alemania Alemania Suiza -Terapia Psicológica Integrada -Terapia Psicológica Integrada -Subprograma 1+2+ Estrategias de «arreglárselas» con lo cognitivo -Terapia Psicológica Integrada 18 Externo Síntoma estabilizado No-académico 64 Interno Post-agudo No-académico 30 Interno Síntoma estabilizado Mezclado o mixto 17 Interno Síntoma estabilizado No-académico Funke et ál. 50 Alemania -Subprograma Interno Síntoma estabilizado No-académico Heim et ál. 51 Alemania -Subprograma Interno Síntoma estabilizado No-académico Peter et ál. 52,53 Alemania -Subprograma Interno Post-agudo Académico Kraemer et ál. 54 Alemania -Subprograma 1+2 versus subprograma 4 43 Interno Síntoma estabilizado Académico Olbrich and Mussgay 55 Alemania -Subprograma 1 30 Interno Post-agudo No-académico Heim et ál. 51 Alemania -Subprograma Interno Síntoma estabilizado No-académico Peter et ál. 52,53 Alemania -Subprograma Interno Post-agudo Académico Kraemer et ál. 54 Alemania -Subprograma 1+2 versus subprograma 4 43 Interno Síntoma estabilizado Académico Olbrich and Mussgay 55 Alemania -Subprograma 1 30 Interno Post-agudo No-académico Roder 56 Suiza -Subprograma 1 18 Interno Síntoma estabilizado No-académico Schüttler et ál. 57 and Blummenthal et ál. 58 Alemania -Subprogrma Interno Post-agudo No-académico -Subprograma 4 + Hubmann et ál. 59 Alemania Programa de Economía 21 Interno Síntoma estabilizado No-académico de si Símbolos. Gaag van der 60 Holanda -Subprograma Interno Síntoma estabilizado No-académico Takai et ál. 61 Theilemann 62 Hodel 63 Spaulding et ál. 64 Japón Alemania Suiza EE.UU. -Terapia Psicológica Integrada -Terapia Psicológica Integrada -Terapia Psicológica Integrada -Subprograma Formación en habilidades sociales según Lieberman et ál. (76) 34 Interno Síntoma estabilizado Mixto 45 Interno Post-agudo No-académico 21 Interno Síntoma estabilizado Académico 91 Interno Síntoma estabilizado Académico Roder et ál. 65 Suiza -Subprograma Mixto Síntoma estabilizado Mixto Vallina-Fernández -Subprograma et ál. España 66 Psicoeducación 35 Externo Síntoma estabilizado No-académico Vauh et ál. 67 Suiza -Subprograma Interno Post-agudo Académico 42 Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2): 39-555 Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? TABLA estudios independientes de Terapia Psicológica Integrada. (N = 1.393) (continuación) Vita et ál. 68 Fuente País Intervención Número Situación Italia -Terapia Psicológica Integrada Estado de la enfermedad Centro 86 Externo Síntoma estabilizado No-académico -Terapia Psicológica Integrada + Formación Brian et ál. 69,70 Canadá de la Gestión 90 Mixto Mixto Mixto Emocional de acuerdo con Hodel et ál. (37) Penadés et ál. 71 España -Subprogramas Externo Síntoma estabilizado Académico García et ál. 72 España -Subprograma 2 23 Externo Síntoma estabilizado No-académico Lewis et ál. 73 EE.UU. -Subprograma Externo Síntoma estabilizado No-académico Ueland an Rund 74 Noruega Subprograma Psicoeducación 26 Interno (a) Post-agudo Académico NOTA: Terapia Psicológica Integrada, Terapia Psicológica Integrada Completa (1-5); Subprogramas: diferenciación cognitiva (subprograma 1), percepción social (subprograma 2), comunicación verbal (subprograma 3), habilidades sociales (subprograma 4), resolución de problemas interpersonales (subprograma 5); Estrategias de «arreglárselas» cognitivamente, de acuerdo con Meichenbaum 75 ; Programa de Economía de Símbolos; Formación de Habilidades Sociales, de acuerdo con Liberman et ál. 76 ; Psicoeducación; a Adolescente; Síntoma estabilizado, estado residual. cabo la investigación. Por ejemplo, los estudios más tempranos tendían a tener tamaños de muestra más pequeños, no empleaban tanto el diseño de ensayos controlados aleatorizados, y proporcionaban una frecuencia más alta de sesiones de terapia en situaciones predominantemente de pacientes ingresados (Correlación de Spearman, de 1 cola: r >,30, P <,05, K número de estudios = 28). Nosotros llevamos a cabo un meta-análisis con vistas a evaluar la efectividad de la Terapia Psicológica Integrada en adultos con esquizofrenia (edad > 18 años) cuando se aplica bajo condiciones clínicas cambiantes. El único estudio 74 que incluye adolescentes es comentado separadamente. Para cubrir todo el espectro de las diferentes condiciones de tratamiento, en un primer paso se incluyeron todos los estudios sobre Terapia Psicológica Integrada disponibles (30). Son de especial interés (1) el efecto global de la terapia, definido como el promedio de todas las variables de los resultados valorados con referencia a dimensiones documentadas de los síntomas, el funcionamiento neurocognitivo y social, la calidad de la vida, de bienestar y satisfacción en cuanto al tratamiento al final de la terapia y en el seguimiento; (2) dimensiones separadas de síntomas y déficits funcionales, incluyendo la neurocognición (atención, memoria, funcionamiento ejecutivo), psicopatología (síntomas negativos y positivos), y funcionamiento psicosocial (funcionamiento social y de roles, autocuidado, habilidades ocupacionales); (3) tests singulares utilizados en diferentes estudios para controlar la comparabilidad de las valoraciones dirigidas a diferentes dominios funcionales de síntomas; (4) moduladores de respuesta al tratamiento, incluyendo características del paciente (por ejemplo, masculino o femenino), situación (por ejemplo paciente ingresado o interno / paciente externo) y condiciones del lugar (por ejemplo, lugar académico y no-académico); y (5) predictores del resultado definidos como la influencia sobre el resultado de variables moduladoras de las características del paciente y su ubicación. En el segundo paso, evaluamos si el rigor metodológico de los estudios contribuían a los efectos observados mediante la comparación de los resultados de la muestra completa de estudios sobre la Terapia Psicológica Integrada con los de un subconjunto de 7 estudios rigurosamente controlados 50, 55, 58, 60, 62, 64, 66. Los estudios rigurosamente controlados se definieron como aquéllos que empleaban diseño de ensayo controlado, incluyendo la asignación al azar de los pacientes a diferentes grupos de tratamiento, una dosis fija de antipsicóticos o cambio de medicación estadísticamente controlado, índices o valoraciones ciegas claramente expuestos, y una explicación completa de los datos para las diferentes dimensiones de síntomas y dominios funcionales que fueron valorados. Análisis de los datos Para determinar el alcance del cambio en pacientes a través de diferentes condiciones de control, se calcularon primero los «tamaños de/los efectos» dentro de los grupos de comparación: Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):6 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner Tamaño de los efectos = (Promedio pre-promedio post ó seguimiento) / Desviación Estándar pre de los grupos juntos 77. Como los estudios clínicos han indicado que se da un tamaño mayor del efecto para pacientes en condiciones de placebo que para pacientes que reciben tratamiento estándar 64, 78, estos 2 tipos de grupos de control fueron tratados separadamente. Además, se calcularon los tamaños de los efectos (ES) entre los grupos de acuerdo con el parámetro d de Cohen 79. El tamaño de los efectos generalmente se puede categorizar como pequeño (0,2), medio (0,5) o grande (0,8) 79. Se controló estadísticamente la posible influencia de tamaños de muestra desiguales y los tamaños de los efectos entre los estudios mediante la utilización de un modelo de efectos fijo en el que los tamaños de los efectos de cada estudio se ponderaban (ES w ) por su varianza inversa (tamaño de efecto w, d w ) 80. La homogeneidad de varianza del tamaño de los efectos de los estudios individuales se testó mediante el cálculo de la Q w de Hedges 81. Para medir la significación del tamaño de los efectos sopesados, se usaron el intervalo de confianza y la transformación Z de los tamaños de los efectos. Se evaluaron las diferencias entre grupos mediante el cálculo del parámetro Q b de Hedges. Para ponderar la robustez de los hallazgos según la posibilidad de propensión de la publicación hacia resultados más favorables (por ejemplo, el «problema del cajón de archivo»), calculamos el número de estudios no publicados sin efectos que se precisarían para negar los resultados positivos totales de los estudios publicados 82. Finalmente, se evaluaron los predictores del resultado por medio del cálculo de los coeficientes de correlación no paramétricos de Spearman. Resultados Las características del paciente de la muestra total que comprende pacientes adultos en 29 estudios pueden verse en la Tabla 2. Como resultado de las diferentes fases de la rehabilitación del paciente en cada estudio, la duración de la enfermedad y de hospitalización es heterogénea. Todos los estudios proporcionan tratamiento farmacológico para los pacientes y 8 estudios dan información sobre la dosis diaria de antipsicóticos. Escenario de la terapia e Índice de abandonos TABLA 2. [ (a) K = 8 estudios]. Características de los pacientes (K = 29 estudios) Promedio Intervalo de confianza del 95% Sexo:% hombres 68,0 61,8 < δ < 74,2 Edad, años 35,0 32,9 < δ < 37,0 Coeficiente Intelectual 92,0 87,6 < δ < 96,4 Duración de la hospitalización Numero de hospitalizaciones Duración de la enfermedad, y Dosis diaria de antipsicóticos (valores de clorpromazina) (a) 77,9 40,2 < δ < 115,6 3,9 3,6 < δ < 4,2 10,2 8,1 < δ < 12δ,3 876,9 364,2 < δ < 1389,6 El período de tratamiento medio fue de 17,2 semanas (intervalo de confianza del 95%, 11,8-22,6 semanas) o 49,3 horas (intervalo de confianza del 95%, 37,5-61,1). El número medio de sesiones de terapia fue de 44,4 (intervalo de confianza del 95%, 37,7-54,0) con una frecuencia media de 3,2 sesiones a la semana (intervalo de confianza del 95%, 2,7-3,7). En 14 estudios (48,3%) las calificaciones y títulos profesionales del terapeuta fueron explicitados. En 13 de estos estudios (92,8%) tomaron parte psicólogos principalmente formados en el modelo cognitivo-conductual, y en 5 estudios (35,7%) participaron como terapeutas psiquiatras formados en Terapia Psicológica Integrada. 15 estudios (52%) indicaron el índice de abandono del período de tratamiento, y 5 de éstos (33,3%) dieron también información sobre el abandono del estudio completo incluyendo el seguimiento (fase de tratamiento y de seguimiento). El promedio del índice de abandono durante el período de tratamiento fue del 14,7% (intervalo de confianza del 95%, 7,8-21,6), y durante la prueba completa fue de 15,6% (intervalo de confianza del 95%, 0,2-31,0). Efecto de la Terapia Psicológica Integrada sobre el resultado de la terapia global La Terapia Psicológica Integral tenía significativamente un tamaño de efectos ponderados (Tamaño de Efectos w ) significativamente más alto comparado con ambas condiciones de control para cambios desde la valoración al principio a la valoración del post-tratamiento (Q B = 12.59, df = 2, P < 01, 1 cola) Tabla 3. Las condiciones de placebo exhibieron un tamaño de efectos ponderados (ES W ) pequeño, que difería significativamente de cero. Estos eran diferentes sólo marginalmente de aquéllos de los grupos que recibían tratamiento estándar (Q B = 3,54, df = 1, P < 0,1). La superioridad del grupo de Terapia Psicológica 44 Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2): 39-557 Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? TABLA 3. Tamaños de Efectos (ES s ) dentro del Grupo de Terapia Psicológica Integrada, Condición de placebo, y Cuidado Estándar: Efecto de la Terapia Global IPT Condición de placebo Cuidado Estándar Efecto de la terapia global K N ES ES W (95% CI) Z Q W K N ES ES W (95% CI) Z Q W Fase de tratamiento ,55,51 (,40 to,61) 9,40** 10, ,21,24 (,04 to,44) 2,40* 1,79 Tratamiento y fase de seguimiento Seguimiento M = 8,1 Déficits funcionales y dimensión de los síntomas 8 253,65,57 (,39 to,74) 6,23** 6, ,16,15 (-,31 to,62) Neurocognición ,61,54 (,43 to,65) 9,41** 18, ,18,17 (-,02 to,37) 1,73 4,06 Funcionamiento psicosocial ,43,41 (,29 to,54) 6,65** 9, ,17,28 (-,01 to,56) 1,91 1,32 Psicopatología ,58 8,74** 15, ,29 2,94** 1,22 Síntomas positivos ,42 6,60** 5, ,29 2,70** 1,05 Síntomas negativos ,46,41 (,24 to,57) 4,75** 11, ,21,25 (-,02 to,51) 1,80 2,27 Formatos de Valoración Auto-valoraciones ,55,51 (,38 to,64) 7,92** 9, ,30,32 (,01 to,63) 1,99* 1,52 Valoraciones de Expertos ,50,48 (,36 to,60) 7,74** 14, ,24,30 (-,05 to,55) 2,35* 0,69 Test psicológicos ,57,52 (,41 to,64) 9,14** 18, ,18,17 (-,02 to,37) 1,73 4,06 Medidas Separadas d ,65,60 (,43 to,76) 7,01** 19, ,16,18 (-,16 to,52) 1,03 0,38 GAF 6 152,72,59 (,36 to,82) 5,05** 2, ,12,20 (-,20 to,60) 0,96 0,90 BPRS ,64,61 (,45 to,77) 7,62** 24, ,34,28 (-,04 to,60) 1,73 0,24 K N ES ES W (95% CI) Z Q W ,10,13 (-,09 to 35) 1,12 4,21 -,07 (-,52 to,38) 9 119,15,20 (-,05 to,46),55 2, ,01 -,01 (-,25 to,24) -0,04 3, ,18 1,75 5, ,15 1,45 2, ,11,04 (-,41 to 49) 0,16 0, ,10,08 (-,20 to,37) 0,56 3, ,15,15 (-,07 to,38) 1,35 11, ,17,21 (-,04 to,47) 1,64 2, ,23,28 (-,02 to,58) 1,85 1, ,06,00 (-,34 to,34) -0,01 1, ,25,29 (,06 to,53) 2,44* 15,53 [NOTA: K = número de estudios; N, número de pacientes; ES, tamaños de efectos no ponderados dentro del grupo; ES w, tamaños de efectos ponderados dentro del grupo; CI,95%, intervalo de confianza; Z, significación estadística dentro del grupo; QW estadístico de homogeneidad, X 2, de 1 cola, df = K-3; d2, Test de Esfuerzo de Atención 83 ; GAF valoración Global de la Escala de Funcionamiento (Manual Diagnóstico y Estadístico de Transtornos mentales); BPRS Escala Breve de Evalución Psiquiatrica 84, *P <,05, **P <,01,] Integrada se mantenía en el seguimiento a una media de 8,1 meses más tarde (Q B = 8,29, df = 2, P < 0,05). El único estudio con adolescentes ingresados (74) encontró un tamaño de efectos moderado favoreciendo a la Terapia Psicológica Integrada combinada con psicoeducación (tamaño de efecto = 0,59) comparado con la psicoeducación sola (tamaño de efecto = 0,41). Dimensiones de los síntomas y déficits funcionales Hubo mejorías altamente significativas para el grupo de Terapia Psicológica Integrada en neurocognición, psicopatología y funcionamiento psicosocial (Tabla 3). Con referencia a las condiciones de control, sólo el grupo de placebo mostró una mejoría significativa en psicopatología. Una comparación entre grupos mostró una marcada superioridad de la Terapia Psicológica Integrada comparada con las condiciones de control de una forma más notable con respecto al dominio neurocognitivo y el funcionamiento psicosocial (Q B > 9,34, df = 2, P < 0,01) pero no con respecto a la psicopatología (Q B = 5,74, df = 2, P. < 0,1). Cuando las dos condiciones de control se combinaban, la Terapia Psicológica Integrada ofrecía significativamente una reducción de los síntomas más alta (Q B = 5,19, df = 1, P < 0,05). Los hallazgos pertenecientes a los síntomas negativos y positivos eran similares a aquéllos con el factor psicopatología combinado. Formatos de valoración Se encontraron mejorías altamente significativas favoreciendo la Terapia Psicológica Integrada para los 3 formatos de valoración como sigue: cuestionario autoadministrado hecho por el propio paciente, entrevista (valoración de experto mediante entrevista al paciente o a una persona relacionada) y tests psicológicos (tests Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):8 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner de lápiz y papel o basados en el ordenador para valorar principalmente el rendimiento neurocognitivo o la cognición social) (Tabla 3). Además, los efectos de la Terapia Psicológica Integrada para estos 3 formatos eran marcadamente homogéneos (Q B = 0,31, df = 2, no significativa [NS]). Igualmente el cuestionario autoadministrado y las valoraciones de las entrevistas mostraron hallazgos significativos en la condición de placebo. Había una fuerte correspondencia entre las auto-valoraciones y las valoraciones de las entrevistas en el grupo de Terapia Psicológica Integrada (Correlación de Spearman, 2 colas: r = 0,74, P < 0,01, K estudios = 14). Es más, los 3 instrumentos más frecuentemente usados (el Test de Esfuerzo de Atención, d2 83 ; la Escala Breve de Valoración Psiquiátrica, BPRS 84 ; la Escala de Valoración Global del Funcionamiento GAF) tenían en promedio efectos ponderados un 24% superiores para el grupo de Terapia Psicológica Integrada que las variables comprendidas bajo los 3 dominios de funcionamiento. Así, se mostró una superioridad de la Terapia Psicológica Integrada frente a las 2 condiciones de control con respecto a la Escala Breve de Valoración Psiquiátrica en contraste al dominio combinado de la psicopatología (Q B = 6,62, df = 2, P < 0,05). Centros Las posibles influencias de las condiciones institucionales, el contexto asistencial o el grado de enfermedad sobre los efectos de la Terapia Psicológica Integrada fueron evaluadas mediante la combinación previa de las dos condiciones de control para maximizar el tamaño de la celda del grupo de comparación. Los tamaños de los efectos (ES S ) de la Terapia Psicológica Integrada y los grupos de control combinados se muestran en la tabla 4 (ver más adelante). Tomados como un todo, los estudios de centros académicos mostraron efectos ligeramente más grandes que los estudios de centros no académicos con respecto a ambos, la Terapia Psicológica Integrada y los grupos de control. La Terapia Psicológica Integrada obtenía mejoras significativamente mayores en ambos ámbitos. En centros académicos, los grupos de control también obtuvieron mejoras significativas durante la fase de tratamiento. Los 4 estudios multicéntricos con participación predominantemente no académica tenían efectos que mostraban una variación más amplia y eran comparables a los otros centros, no académicos. Las diferencias considerando las condiciones de las instituciones no eran significativas (Q B < 1,24,df = 2, NS), tanto para la Terapia Psicológica Integrada como para el grupo de control. Escenario del Tratamiento Los estudios que utilizaron muestras de pacientes hospitalizados exclusivamente, o ambulatorios exclusivamente, en ambos casos mostraron efectos dentro del grupo significativamente más altos para la Terapia Psicológica Integrada (ver tabla 4). Cuando se compa- TABLA 4. Tamaños de Efectos (ES) dentro de la Terapia Psicológica Integrada y los Grupos de Control subsumidos (CG S ): Efecto Global Controlado de la Terapia por Centros, Escenarios o Localizaciones del Tratamiento y Estado de la Enfermedad Terapia Psicológica Integrada CG (Grupos de control) Centros K N ES ES W (95% CI) Z Q W K N ES ES W (95% CI) Z Q W Centros académicos ,63,56 (,38 to,73) 6,19** 5, ,25,31 (,01 to,061) 2,06* 1,63 Centros no académicos ,51,50 (,34 to,67) 5,92** 2, ,09,14 (-,05 to,32) 1,43 1,85 Multicentros 4 90,47,44 (,22 to,66) 3,96** 2, ,06,05 (-,46 to,56) 0,20 0,07 Escenario de tratamiento Ingresados ,57,53 (,40 to,66) 8,07** 9, ,14,20 (,03 to,37) 2,29* 3,81 Externos 5 105,53,49 (,22 to,77) 3,50** 1, ,07,08 (-,24 to,40) 0,50 0,55 Estado de la Enfermedad Pacientes con síntomas estabilizados ,57,52 (,39 to,66) 7,67** 9, ,10,14 (-,04 to,32) 1,57 4,36 Pacientes Postagudos 6 174,51,50 (,29 to,72) 4,62** 1, ,24,25 (-,03 to,53) 1,73 0,04 [NOTA: CG, grupos de control /condiciones de placebo y cuidado estándar subsumidos; K = número de estudios; N, número de pacientes; ES, tamaños de efectos no cargados dentro del grupo; ES W, tamaños de efectos ponderados dentro del grupo; 95% CI, intervalo de confianza; Z, significación estadística dentro del grupo; Q W, estadístico de homogeneidad; X 2, 1 cola df = K-3; multicentros, predominantemente centros no académicos; pacientes con síntomas estabilizados, estado residual estabilizado * P <,05, **P <,01]. 46 Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2): 39-559 Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? raba con el grupo de control, la Terapia Psicológica Integrada era significativamente mejor sólo para los pacientes internos (Q B = 9,33, df = 1, P < 0,01) y de una forma marginal significativamente mejor para pacientes externos (Q B = 3,65, df = 1, P < 0,1). Aunque los pacientes ingresados en las condiciones de control mostraron mejorías significativas durante el periodo de tratamiento, ni la Terapia Psicológica Integrada ni las condiciones de control diferían con respecto a las localizaciones o escenarios del tratamiento (Q B < 0,42, df = 1, NS). Durante la terapia y los periodos de seguimiento, los pacientes ingresados del grupo con Terapia Psicológica Integrada tenían mejorías significativamente mayores (K número de estudios = 4; seguimiento = 10 meses; tamaño de los efectos ponderados = 0,79; intervalo de confianza del 95%: 0,43-1,16) que los pacientes externos de Terapia Psicológica Integrada (K = 2; seguimiento = 7,5 meses; tamaño de los efectos ponderados = 0,44; Intervalo de Confianza del 95%: ). Mientras a lo largo del seguimiento los pacientes ambulatorios mantenían las mejorías alcanzadas durante la terapia, los pacientes hospitalizados continuaron mejorando durante el período de seguimiento (Q B = 8.46, df = 1, P < 0,01). De una manera coherente con el presunto grado más agudo o más grave de la enfermedad psiquiátrica en el hospital, los pacientes ingresados tenían una psicopatología más pronunciada según la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (84) (BPRS) (K = 12; resultado total de la BPRS: media [Desviación Estándar], 47,8 [8,7]) que los pacientes externos (K = 4; resultado total de la BPRS: media [Desviación Estándar], 40,2 [11,8]). Fase de la enfermedad La Terapia Psicológica Integrada mostró efectos significativos para los pacientes con síntomas estabilizados y pacientes postagudos (ver Tabla 4). No se encontraron efectos significativos para el grupo de control; los pacientes postagudos mostraron pequeños tamaños del efecto ponderado (ES W ) mientras que los pacientes con síntomas estabilizados no mostraron ningún efecto durante la fase de terapia. Al principio de la terapia los pacientes postagudos de Terapia Psicológica Integrada y los pacientes de control exhibieron déficits neurocognitivos más marcados (K = 4; D2 valor estándar 83 : media [SD], 88,3 [3,5]) que los pacientes con síntomas estabilizados (K = 5; D2 valor estándar media [SD], 101,7 [21,8]). La Terapia Psicológica Integrada fue significativamente mas eficaz que el grupo de control sólo para los pacientes con síntomas estabilizados (Q B = 11,17, df = 1, P < 0,01). La fase de la enfermedad no tenía influencia en el eficacia de la Terapia Psicológica Integrada (Q B = 0,02; df = 1, NS). Para el período de la post-terapia, los pacientes de Terapia Psicológica Integrada cuyos síntomas estaban estabilizados mantuvieron los efectos alcanzados durante la terapia al seguimiento [K = 6, seguimiento = 9,7 meses; (ES tamaño de efectos) = 0,64, tamaño de efectos ponderados (ES W ) = 0,53, intervalo de confianza del 95%, 0,29-0,77]. Subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada En cada uno de los estudios se dieron varios subprogramas diferentes de Terapia Psicológica Integrada. 12 estudios usaron subprogramas de «diferenciación cognitiva», «percepción social», y/o «comunicación verbal». (Subprogramas - Parte I). Cinco estudios sólo utilizaron los subprogramas «habilidades sociales» y «resolución de problemas interpersonales» (Subprogramas - Parte II), mientras que 12 estudios emplearon todos los 5 subprogramas de Terapia Psicológica Integrada (Terapia Psicológica Integrada-Completa). Las 3 variaciones de Terapia Psicológica Integrada mostraron efectos de terapia global altamente significativos durante el período de la terapia (Subprogramas-Parte 1: Tamaño del Efecto (ES) = 0,58; Tamaño de los efectos ponderados (ES W ) = 0,58; intervalo de confianza del 95%, 0,39-0,77; Subprogramas-Parte II: Tamaño de los efectos (ES) = 0,54; Tamaño de los efectos ponderados (ES W ) = 0,52; intervalo de confianza del 95%, 0,26-0,78; Terapia Psicológica Integrada-Completa: Tamaño de los efectos (ES) = 0,51; Tamaño de los efectos ponderados (ES W ) = 0,46; intervalo de confianza del 95%, 0,32-0,61). Los efectos ponderados medios de las 3 variaciones de la Terapia Psicológica Integrada eran homogéneos (Q B = 0,02; df = 2, NS). Con respecto a los dominios específicos del funcionamiento, los pacientes que recibían el Subprograma- Parte 1 llegaron a los efectos ponderados más altos en el dominio neurocognitivo (K = 12; Tamaño de los efectos = 0,72; Tamaño de los Efectos ponderados = 0,71; intervalo de confianza del 95%, 0,51-0,90) y los más pequeños en el funcionamiento psicosocial (K = 7; Tamaño de los Efectos = 0,38; Tamaño de los efectos ponderados = 0,37; intervalo de confianza del 95%, 0,13-0,61) comparados con aquéllos que recibían el Subprograma-Parte II y la Terapia Psicológica Integrada-Completa. Una comparación entre grupos de las 3 variaciones de la Terapia Psicológica Integrada revelaron resultados no significativos con respecto a los 3 dominios de resultados (Q B < 4,59, df = 2, NS). Para evaluar si los efectos en el seguimiento al dar el pro- Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):10 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner grama completo de Terapia Psicológica Integrada eran más fuertes que dando sólo algunos de los subprogramas, nosotros combinamos estudios que daban solo subprograma-parte I ó II y los comparamos con la Terapia Psicológica Integrada-Completa. Una valoración tras un seguimiento post-terapia de un promedio de 8,3 meses para el Subprograma-Parte I ó II (K(número de estudios) = 3) y de 7,9 meses para la Terapia Psicológica-Completa (K = 5), mostró mejoras significativas para ambos grupos comparados con los resultados en el inicio del proceso. Los efectos ponderados de la terapia y del período de post-terapia eran un 25% más altos para la Terapia Psicológica-Completa (Tamaño de los efectos = 0,74; Tamaño de los efectos ponderados = 0,60; intervalo de confianza del 95%, 0,39-0,81) que para el Subprograma-Parte I ó II (Tamaño de los efectos = 0,50; Tamaño de los efectos ponderados = 0,48; intervalo de confianza del 95%, 0,13-0,82) aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Q B = 0,35, df = 1, NS). Predictores de las consecuencias o resultados La duración de la enfermedad era la única variable independiente evaluada en el paciente que tenía un efecto negativo en el resultado de terapia global de la Terapia Psicológica Integrada (efecto medio) (K = 19, Correlación de Spearman, 2 colas: 4 = -0,64, P < 0,01). Los pacientes que tenían una duración de la enfermedad más larga tendieron a obtener menos beneficio de la Terapia Psicológica Integrada. Por contraste, la edad y la duración de la hospitalización tenía un efecto negativo moderado sobre el resultado o consecuencia de la terapia global en las condiciones de control combinadas (K > 10, r < 0-,50, P < 0,06). La duración de la terapia (en semanas u horas), el número de sesiones de terapia o la frecuencia semanal de las sesiones de terapia no tenían correlación con el resultado de terapia global de la Terapia Psicológica Integrada (K = 27, r < 0,30, NS). Sin embargo, una duración más larga de la terapia afectaba favorablemente a la mejora en el resultado funcional (K = 19, r = 0,47, P < 0,05). Dentro de este contexto, el estudio dirigido por Takai et ál. 61 era una excepción, pues mostraba una media de efectos pequeña (Tamaño de efectos = 0,17) a pesar de dar sólo una sesión única a la semana durante más de un año de terapia (60 sesiones). Los efectos de la Terapia Psicológica Integrada en los dominios de resultados específicos estaban parcialmente intercorrelacionados durante el periodo de la terapia. La mejora en la neurocognición tenía una correlación significativa con la mejora en la psicopatología (K = 19, r = 0,52, P < 0,05) y el resultado o consecuencias funcionales (K = 15, r = 0,51, P < 0,05). A pesar de todo, la correlación entre la mejoría en psicopatología y las consecuencias funcionales no era significativa (K = 17, r = 0,08, NS). Es más, la mejoría en las consecuencias o resultados de la terapia global desde la valoración del inicio a la valoración del seguimiento tenía una correlación significativa con la mejora desde el inicio a la post-terapia (K = 8, r = 0,91, P < 0,01). Los cambios en el dominio neurocognitivo (K = 6, r = 0,89, P < 0,05) y en la psicopatología (K = 8, r = 0,79, P < 0,05) durante la terapia predijeron efectos de seguimiento de promedio. Las mejoras en estos dos dominios también tenía correlación significativa con un índice de abandono de la terapia más bajo (K = 11, r < 0,60, P < 0,05). Tamaños de Efecto (ESS) entre los grupos de comparación Calculando los Tamaños de efectos (d) entre la Terapia Psicológica Integrada y los grupos de comparación, se seleccionó una submuestra de estudios que incluían condiciones de control (K = 21; N = 900 pacientes). Las FIGURA 2. Efecto ponderado promedio de la Muestra total (K = 29) y de Estudios de Alta Calidad (K = 7) de Terapia Psicológica Integrada (IPT) y Grupo de Control (CG). a Tamaño de efectos ponderados significativo (Z = 2,58, P <,01) 48 Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2): 39-5511 Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? características del paciente y la localización no diferían de las de la muestra total (TS) (R = 29 estudios). Se combinaron las dos condiciones de control. En comparación con las condiciones de control, la Terapia Psicológica Integrada tenía efectos de terapia global significativamente mayores durante la terapia y el período del seguimiento (período de terapia: K = 21; d = 0,40, d w = 0,36, intervalo de confianza del 95%, 0,23-0,50; terapia y fase de seguimiento: K = 6, d = 0,52; d w =,45, intervalo de confianza del 95%, 0,19-71). La superioridad de la Terapia Psicológica Integrada era también evidente en los tres dominios de resultados específicos (neurocognición: K = 18; d = 0,46; d w = 0,41, intervalo de confianza del 95%, 0,26-0,55; funcionamiento psicosocial: K = 13; d = 0,34; d w = 0,31, intervalo de confianza del 95%; 0,15-0,48; psicopatología: K = 16; d = 0,31; d w = 3; intervalo de confianza del 95%, 0,16-0,46) cuando se convirtió d w del efecto de la terapia global a un coeficiente de correlación, r = 0,20. Esto significa que de acuerdo con el «Binomial Effect Size Display» de Rosenthal 82, un promedio del 60% de los pacientes de la Terapia Psicológica Integrada y un 40% de los pacientes de control se beneficiaron de sus tratamientos respectivos. Para enfrentarnos con el tema del prejuicio ó sesgo de la publicación hacia resultados positivos, basados en Rosenthal 82 calculamos que serían necesarios un mínimo de 108 estudios de Terapia Psicológica Integrada que no mostraran ningún efecto (Z = 0, P = 0,05) para negar los efectos positivos de la Terapia Psicológica Integrada comparada con el grupo de control basado en este análisis (K = 21; r = 0,20, Z = 0,89). Rigor metodológico de los Estudios Para eliminar prejuicios o sesgos metodológicos o relacionados con el diseño, en un segundo paso repetimos los análisis incluyendo sólo estudios de alta calidad (HQS), como se definieron previamente. En total, 7 estudios con un total de 362 pacientes cumplieron estos criterios. Estos estudios no diferían de la muestra total (K = 29) en términos de las características del paciente o la localización de la terapia. Seis de estos estudios reclutaron exclusivamente pacientes ingresados (85,7%). Cuatro estudios (57,1%) incluyeron índices ciegos y 3 estudios (42,9%) no tenían índices o valoraciones de entrevistas. Tres de los estudios se limitaron a subprogramas de Terapia Psicológica Integrada para los dominios neurocognitivo y social (subprogramas 1-3), mientras que 4 estudios daban el programa completo de Terapia Psicológica Integrada. 5 estudios compararon la Terapia Psicológica Integrada con una condición de placebo, un estudio comparó la Terapia Psicológica Integrada con el tratamiento estándar y un estudio comparó la Terapia Psicológica Integrada con ambas condiciones de control. El tamaño promedio de efectos ponderados para el resultado o consecuencias de la terapia global de la Terapia Psicológica Integrada y grupos de control combinados de los estudios de alta calidad eran similares a la muestra total. (Ver Figura 2). El efecto de terapia global de los estudios de alta calidad y los restantes estudios de la muestra total (no de alta calidad, K = 22) no difería con respecto al grupo de Terapia Psicológica Integrada o al grupo de control (Q B < 0,19, df = 1, NS). La superioridad de la Terapia Psicológica Integrada frente a las condiciones de control fue estadísticamente significativa para los estudios de alta calidad (Q B = 4,02, df = 1, P < 0,05), además de para la muestra total (Q B = 12,66, df = 1, P < 0,01). Los efectos de los estudios de alta calidad en el período de terapia y de seguimiento eran mayores que los de la muestra total pero eran idénticos a aquéllos de la subpoblación ingresada en la muestra total pues los estudios de alta calidad incluían predominantemente pacientes ingresados. De nuevo, los estudios de alta calidad y los de calidad no alta no diferían (Q B = 0,81, df = 1, NS). Por lo que respecta a la Muestra Total (ver Tabla 3), los pacientes de Terapia Psicológica Integrada en los Estudios de Alta Calidad mostraron mejorías significativas en todos los 3 dominios específicos: neurocognición (K = 6; Tamaño del efecto = 0,52; Tamaño de efectos ponderados = 0,48, intervalo de confianza del 95% 0,27-0,70), funcionamiento psicosocial (K = 4; Tamaño de efectos = 0,55; Tamaño de efectos ponderados = 0,62, intervalo de confianza del 95% 0,33-0,02) y psicopatología (K = 5; Tamaño de efectos = 0,50; Tamaño de efectos ponderados = 0,49, intervalo de confianza del 95%, 0,26-0,72). Los estudios de alta calidad y los de calidad no alta tampoco diferían en los dominios específicos (Q B < 2,37, df = 1, NS). Con respecto al criterio de selección de «valoraciones ciegas» para los estudios de alta calidad, la comparación entre este conjunto de estudios y la muestra total sobre la variable de valoración de la entrevista es de interés particular. No había diferencia en la consecuencia de la terapia global basada en los índices del entrevistador de la Terapia Psicológica Integrada en los estudios de alta calidad comparados con la muestra total de los estudios (K = 4; Tamaño de efectos = 0,49; Tamaño de efectos ponderados = 0,52, intervalo de confianza del 95% 0,35-0,60). Además, no había diferencia significativa entre los estudios de alta calidad y la muestra total en los efectos sobre los índices psicopatológicos (población total: K = 19; Tamaño de los efectos = 0,51; Tamaño de los efectos ponderados = 0,45, intervalo de confianza del Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):12 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner 95% 0,33-0,58; estudios de alta calidad: K = 3; Tamaño de los efectos = 0,53 ;Tamaño de los efectos ponderados = 0,49, intervalo de confianza del 95%, 0,17-0,81) y sobre funcionamiento psicosocial (población total: K = 17; tamaño de los efectos = 0,43; Tamaño de los efectos ponderados = 0,45, intervalo de confianza del 95%, 0,32-0,58; Estudios de alta calidad: K = 4; Tamaño de efectos = 0,55; Tamaño de efectos ponderados = 0,62; intervalo de confianza del 95% 0,33-0,92). Discusión Este meta-análisis incluye ensayos clínicos controlados aleatorizados además de estudios basados en la asistencia psiquiátrica rutinaria con muestras de pacientes hospitalizados y ambulatorios en contextos académicos y no académicos. Por lo tanto, los resultados de este metaanálisis tienen un alto grado de posibilidades de generalización para escenarios clínicos y no clínicos y proporciona apoyo para la eficacia de la Terapia Psicológica Integrada. En comparación con la terapia de grupo no específica o el cuidado estándar, la Terapia Psicológica Integrada proporciona efectos de terapia global significativamente mayores, los cuales estaban presentes en ambos casos, persisten tras la finalización de la terapia y se mantuvieron en el seguimiento. Los resultados de los estudios con calidad metodológica alta apoyan la eficacia de la Terapia Psicológica Integrada y no difieren de los estudios menos rigurosos. El enfoque de terapia de grupo denominado Terapia Psicológica Integrada difiere de la mayoría de otros enfoques de tratamiento psicosocial para la esquizofrenia en la integración de métodos de rehabilitación neurocognitiva y psicosocial. Por contraste, las intervenciones de familia, la terapia conductual cognitiva para la psicosis, el entrenamiento en habilidades sociales y los programas de rehabilitación neurocognitiva se han lanzado primordialmente como programas independientes, no integrados. Varios meta-análisis han apoyado generalmente la efectividad de la intervención de familia y la terapia conductual cognitiva para la psicosis 25, 26, 29, 85, 86, aunque los datos que apoyan el entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento neurocognitivo son más débiles 27, 28, y son materia de cierto debate 30, 90, 91. Los presentes hallazgos tienen interés si consideramos que los subprogramas que comprende la Terapia Psicológica Integrada se centran primariamente en los tratamientos neurocognitivos y el entrenamiento en habilidades sociales. Los efectos positivos de la Terapia Psicológica Integrada sobre ambas cosas, el funcionamiento neurocognitivo y los comportamientos sociales de los que se informa en el presente meta-análisis, a la luz de los efectos más débiles de la rehabilitación neurocognitiva o intervenciones de entrenamiento en habilidades relatados en otros meta-análisis, sugiere que la integración de la rehabilitación neurocognitiva y la formación en habilidades psicosociales puede funcionar cooperativamente para mejorar ambos dominios de una manera más efectiva que cada intervención sola. Esta conclusión provisional está en línea con un estudio reciente de Hogarty y colegas 92, que hallaron que la «terapia de realce cognoscitivo», que combina ejercicios de formación cognitiva basada en ordenadores con trabajo individual y de grupo sobre cognición social y desarrollo de destrezas psicosociales, tenía un impacto significativo sobre dos cosas: el funcionamiento cognitivo y el ajuste psicosocial. Los estudios incluidos en esta revisión cubrieron una amplia gama de escenarios, métodos y características de pacientes. Para comprender las implicaciones de los hallazgos, tratamos este aspecto más abajo. Formatos de Valoración No se encontraron diferencias entre las valoraciones de los expertos hechas con entrevistas y los relatos hechos por los pacientes mismos. Entre los estudios incluidos, las valoraciones de los expertos y las valoraciones de los pacientes mismos tenían una correlación significativa, incluso dentro de diseños de estudios no ciegos. La mayoría de las valoraciones usadas en los estudios de Terapia Psicológica Integrada se centran en la conducta social y en la psicopatología. Los estudios de funcionamiento neurocognitivo generalmente han fracasado en encontrar una asociación sólida entre auto-valoraciones y actuación objetiva en diferentes dominios neurocognitivos 93,9??. Así, los índices de los expertos y los auto-relatos pueden converger en algunas áreas de funcionamiento, tales como el comportamiento social más que en otras, tales como la neurocognición. Además, se ha sugerido que el déficit en la neurocognición puede moderar la relación entre las autovaloraciones y las valoraciones objetivas del comportamiento funcional 95. Dominios de resultados y variables operativizadas Un hallazgo general en el campo de la rehabilitación psicosocial ha sido que las intervenciones tienen su mayor efecto sobre los resultados a corto plazo que son el foco más inmediato de la intervención 96, 97. Esto era evidente en varios estudios de Terapia Psicológica Integrada 50, 72. Cuando se comparaban con las condiciones de control, los mayores efectos de la Terapia Psicológica Integrada se obtenían en el funcionamien- 50 Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2): 39-5513 Terapia Psicológica Integrada (IPT) para la Esquizofrenia: Es efectiva? to neurocognitivo, el cual es muy importante en la Terapia Psicológica Integrada. En pacientes, los efectos del aprendizaje de estrategias impartido por el primer subprograma de la Terapia Psicológica Integrada son coherentes con los hallazgos meta-analíticos para la mejora neurocognitiva 27. Es más, los mayores efectos del subprograma neurocognitivo de la Terapia Psicológica Integrada comparados con otras variaciones de la Terapia Psicológica Integrada sobre el funcionamiento neurocognitivo es coherente con esta observación. Similarmente, como puede esperarse, cuando el programa neurocognitivo de la Terapia Psicológica Integrada se usó de una manera exclusiva, los efectos medios en el resultado funcional eran menores comparados con la aplicación adicional o alternativa del subprograma de competencia social. Estos resultados apuntan a la validez interna del modelo de la Terapia Psicológica integrada y minan la importancia de las intervenciones de dominio específico para mejorar el funcionamiento en la esquizofrenia. También se halló que todas las variaciones de la Terapia Psicológica Integrada tenían efectos mayores sobre los resultados o consecuencias funcionales si se comparaban con las condiciones de control. Pero, en línea con otros meta-análisis, los efectos de la Terapia Psicológica Integrada sobre el funcionamiento psicosocial tienden a ser más pequeños que en neurocognición y psicopatología 23, 25, 30. De una manera mas importante se ha de destacar que la medición del funcionamiento social es problemática y difícil de hacer operativa en un ambiente altamente controlado como es la condición de paciente ingresado 96, 98, donde los elementos que constituyen el comportamiento social puede que sean más diferentes que en escenarios mucho menos controlados. El mantenimiento de los efectos de la Terapia Psicológica Integrada durante la fase de seguimiento es coherente con el modelo integrado de impacto mutuo de diferentes niveles del funcionamiento de habilidades neurocognitivas y psicosociales 9, 11, 12. Sólo aquellos pacientes que participaron en la Terapia Psicológica Integrada completa, incluyendo los componentes de neurocognición, cognición social y tratamiento de competencia social, continuaron mejorando durante la fase de seguimiento. Además, una duración más larga del tratamiento contribuyó a una mayor mejoría en los resultados funcionales. De acuerdo con estudios recientes 19, 21, 71, 92, , estos resultados apoyan todavía más la hipótesis general de una neurocognición mejorada y de unas habilidades sociales mejoradas en el comportamiento social real y sugieren que la mejora del resultado del funcionamiento social requiere la estrecha integración de rehabilitación social y neurocognitiva, como es el caso en la Terapia Psicológica Integrada. Condiciones de asistenciales El impacto de la Terapia Psicológica Integrada no está afectado por variables de los pacientes, los escenarios o las condiciones de lugar. Los efectos medios de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios durante la fase de terapia son similares a los hallazgos que se explican en otros meta-análisis de tratamientos psicosociales 23, 89. Cuando se interpretan los efectos más fuertes para los pacientes ingresados durante la fase de seguimiento, la patología más pronunciada de este grupo comparada con la de los pacientes externos ha de ser tenida en cuenta. Los pacientes con síntomas estabilizados o post-agudos exhibieron mayores déficits de atención selectiva. Este hallazgo está apoyado por un cúmulo de hallazgos empíricos sobre déficits neurocognitivos (por ejemplo, la atención selectiva) durante las fases premórbida y las fases de remisión de síntomas además de durante los episodios psicóticos agudos 105. Estos déficits de atención selectiva se pueden mejorar a través de procesos de rehabilitación neurocognitiva en la Terapia Psicológica Integrada, lo que explica la observación de un efecto fuerte. Con respecto a las otras variables de los pacientes sólo la duración de la enfermedad predijo un éxito menor en la Terapia Psicológica Integrada. En contraste, la edad y la duración de la hospitalización predijeron el resultado para las condiciones de control pero no para la Terapia Psicológica Integrada. Considerando los efectos pequeños de las intervenciones de control, los pacientes de más edad con hospitalizaciones que duraban más tiempo no se beneficiaron. El valor predictivo marginal de las otras variables de los pacientes fue señalado previamente por Mojtabai et ál. 23. En línea con otros estudios de enfoques psicosociales y neurocognitivos 23, 27, 92, el escenario del tratamiento no tenía influencia aparente sobre los efectos del tratamiento. A pesar de ello, los efectos de la Terapia Psicológica Integrada tendían a ser más fuertes para estudios llevados a cabo en centros académicos que en escenarios no académicos, lo que es coherente con otros hallazgos 23, y señalan la necesidad de llevar a cabo investigación «de eficacia» en escenarios o localizaciones no académicas las cuales tienen presumiblemente una posibilidad más alta de ser generalizable a escenarios clínicos de rutina donde la mayoría de los pacientes recibe tratamiento 107. Implicaciones Clínicas Durante los años 80, la frecuencia de la terapia de grupo de Terapia Psicológica Integrada variaba entre 2 y 5 sesiones a la semana. Sin embargo, en años recientes se ha aceptado como estándar un régimen reducido Rehabilitación Psicosocial 2008; 5 (1 y 2):14 Volker Roder, Daniel R. Mueller, Kim T. Mueser y Hans D. Brenner de 2 sesiones semanales de Terapia Psicológica Integrada. El uso de una combinación de sólo algunos subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada para grupos homogéneos de pacientes seleccionados basados en análisis de conducta y de problemas 31 parecería un enfoque de tratamiento razonable, efectivo y ajustado al coste. En casos de grupos más heterogéneos de pacientes con déficits de funcionamiento en toda una amplia gama de dominios, solo la aplicación de la Terapia Psicológica Integrada completa parecería producir efectos sostenibles. Es más, el amplio alcance de la Terapia Psicológica Integrada, que incluye componentes neurocognitivos, cognitivos sociales, y psicosociales, la hacen adecuada para pacientes en estados diferentes de la enfermedad, y con necesidades de rehabilitación que abarcan el espectro entero de la asistencia psiquiátrica. Por ello, la Terapia Psicológica Integrada puede ser útil para completar el espacio que existe entre las intervenciones psicosociales o neurocognitivas selectivas y los enfoques de rehabilitación no específicos en el cuidado estándar de pacientes esquizofrénicos. Perspectivas para futuras investigaciones Los hallazgos del presente meta-análisis están, naturalmente, sujetos a limitaciones de los métodos utilizados en la investigación y las aplicaciones clínicas del modelo de la Terapia Psicológica Integrada. Cuando se revisan los resultados del limitado número de estudios de pacientes externos y pacientes post-agudos, los tests estadísticos de estos estudios tenían solo una potencia modesta. Por ello, son deseables estudios que aborden estas limitaciones. Hasta la fecha, faltan argumentos autorizados para hacer indicaciones de tratamiento diferencial, que también tomen en consideración el curso individual de la rehabilitación, el impacto de las variables terapéuticas, y la prevención de recaídas, y más debido a la cantidad de datos disponible. De acuerdo con la iniciativa del Instituto Nacional de Medición de la Salud Mental y la Investigación del Tratamiento para Mejorar la Cognición en la Esquizofrenia 10, 12-17, debería investigarse en más pruebas controladas usando tamaños de muestra adecuados, la coherencia de dominios funcionales diferenciados durante el curso del tratamiento y cuidado posterior de la Terapia Psicológica Integrada-especialmente en los dominios de la neurocognición y la cognición social y su relación con el resultado o consecuencias funcionales y comunitarias. Reconocimientos Querríamos dar las gracias a la Sra. Lic-Phil. Alexandra Colombo por su ayuda en la preparación del manuscrito. Bibliografía 1. 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