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Timestamp: 2019-07-19 23:56:10+00:00

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BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 13/09 R - dejure.org
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BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 13/09 R (https://dejure.org/2010,10032)
BSG, Entscheidung vom 17.03.2010 - B 6 KA 13/09 R (https://dejure.org/2010,10032)
BSG, Entscheidung vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R (https://dejure.org/2010,10032)
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§ 82 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 4 S 4 SGB 5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4a S 1 Halbs 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 1 Abs 4 BMV-Ä, § 15 Abs 1 S 2 BMV-Ä
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 17.03.2010, Az.: B 6 KA 13/09 R (Vergütung von psychotherapeutischen Leistungen, die von Weiterbildungsassistenten erbracht wurden)" von RA/FAMedR/FASozR Dr. Martin H. Stellpflug, original erschienen in: MedR 2011, 115 - 117.
SG Berlin, 04.03.2009 - S 83 KA 1643/06
In Umsetzung des Urteils vom 10. November 2010 und der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R) unterzog die Beklagte die Praxis der Klägerin einer Überprüfung.
Die weitere Vorgabe des BSG (vgl. Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.), dass alle von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen der Klägerin als eigene Leistungen zugerechnet werden könnten, sei laut des Bescheides vom 30. Dezember 2011 ebenfalls erfüllt.
Ein übergroßer Praxisumfang liegt in der Regel vor, wenn die Praxis eine Fallzahl aufweist, die in etwa zweimal oder jedenfalls zweieinhalbmal so groß ist wie der Fallzahldurchschnitt vergleichbarer Vertragsärzte, wobei arztindividuelle Gegebenheiten außer Betracht zu lassen sind (BSG, Urteile vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - und vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, jeweils juris;… so auch Bäune, in: ders./Meschke/Rothfuß, (Zahn-)Ärzte-ZV-Kommentar, 2008, § 32 Ärzte-ZV Rn. 50;… Ladurner, (Zahn-)Ärzte-ZV-Kommentar, 2017, § 32 Ärzte-ZV Rn. 59;… Pawlita, in: jurisPK-SGB V, 3.A., § 95 SGB V Rn. 400;… Schallen, Zulassungsverordnung, 8.A., § 32 Rn. 74;… Scholz, in: BeckOK Sozialrecht, Stand: 3/2017, § 32 Ärzte-ZV Rn. 42;… auf "zweieinhalb bis dreimal so viele Scheine" stellen Bedei/Zalewski in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV Rn. E 32-14, ab; allgemein kritisch hingegen: Stellpflug, MedR 2011, 115).
Diese z.T. nicht unerheblichen Schwierigkeiten werden weitgehend vermieden, wenn man für die Fachgruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen vertragsärztlichen Leistungserbringer als maßgebliche Vergleichsgröße auf die Punktzahlgrenze von 561.150 Punkten abstellt, weil dieses Punktzahlvolumen im hier streitigen Zeitraum die Vollauslastung einer Praxis mit zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen beschreibt (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris, m.w.N.).
So hat das BSG (Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris) die o.g. Vollauslastungsgrenze nicht nur für die Frage, ob Leistungen von Weiterbildungsassistenten dem ausbildenden Vertragsarzt als eigene Leistung zuzurechnen sind, in den Blick genommen, sondern ausdrücklich auch für die Prüfung eines übergroßen Praxisumfangs nach § 32 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 Ärzte-ZV.
In Übereinstimmung damit hat auch das BSG (Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris) schon bei weniger als dem Doppelten der Vollauslastung (561.150 Punkte x 2 = 1.122.300 Punkte) Anlass für eine Prüfung nach § 32 Abs. 3 Satz 1 SGB V gesehen.
Um dieses Zieles der Qualitätssicherung willen soll mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV verhindert werden, dass Assistenten zur Vergrößerung der Kassenpraxis oder zur Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis beschäftigt werden (BSG, Urteile vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - und vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R; jeweils juris).
Dass die Tätigkeit der beiden o.g. Weiterbildungsassistentinnen (trotz schon bestehender übergroßer Praxis) genehmigt war, ist bedeutungslos (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris).
Prüfungsmaßnahmen, die dasselbe Ziel wie die nicht zulässige pauschale Vergütungsminderung für Assistentenleistungen verfolgen, stehen deshalb der Beklagten auch jetzt noch zur Verfügung, soweit die Klägerin höheres Honorar beansprucht, als ihr von der Beklagten zuerkannt worden ist (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris).
Zwar habe das BSG in seinem Urteil vom 17.03.2010 (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51) darauf hingewiesen, dass eine Richtigstellung nach § 106a SGB V grundsätzlich auch auf eine mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV unvereinbare Leistungserbringung gestützt werden könne.
Nach der Rechtsprechung des BSG können sachlich-rechnerische Richtigstellungen gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V auch darauf gestützt werden, dass ein Vertragsarzt mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten Leistungen in einem Umfang erbracht hat, der nicht mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vereinbar ist, wobei es ohne Bedeutung ist, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten genehmigt war (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, juris-Rn. 31 mwN) .
Anderseits waren Plausibilitätsprüfungen zumindest 2010 schon bekannt, so dass der Gesichtspunkt der Zeitprofile zumindest im Urteil vom 17.03.2010 (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51) hätte Erwähnung finden können.
" (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, juris-Rn. 32).
In Umsetzung des Urteils vom 10.11.2010 und der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.03.2010 - B 6 KA 13/09 R) unterzog die Beklagte die Praxis der Klägerin einer Überprüfung.
Gemäß Ziffer 2.2.2 des Beschlusses muss der Mindestpunktwert jedoch nur bis zu einer Obergrenze von 561.150 Punkten je Quartal und Arzt bzw. Therapeut vergütet werden (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, SozR 4-5540 § 15 Nr. 1).
Die weitere Vorgabe des BSG (vgl. Urteil vom 17.03.2010, a.a.O.), dass alle von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen der Klägerin als eigene Leistungen zugerechnet werden können, ist laut des Bescheides vom 30.12.2011 ebenfalls erfüllt.
Nach der Rechtsprechung des BSG ist - sollte die Prüfung ergeben, dass eine Zurechnung bei den abgerechneten Leistungen berechtigt war - in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vorliegen (vgl. BSG Urteil v. 17.03.2010, a.a.O.).
Zwar sind bei der Prüfung, ob eine übergroße Praxis gegeben ist, arztindividuelle Gegebenheiten außer Betracht zu lassen (BSG Urteil v. 17.03.2010, a.a.O).
Dem Honorarbescheid für das Quartal IV/2012 waren neben der Rechnungszusammenstellung für die Gesamtpraxis und den zehn Rechnungszusammenstellungen für die einzelnen Ärzte für die Ärztin Dr. C. eine Anlage mit der Überschrift "Weiterbildungsassistent (WBA - Beschäftigung eines Arztes gemäß Urteil vom Bundessozialgericht (BSG vom 17.03.2010, B 6 KA 13/09 R)" beigefügt.
Es ist in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass auch ein Verstoß gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV als Vorschrift über die formalen und inhaltlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung berechtigt (vgl. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R - juris Rn. 10, 16; Urt. v. 17.3.2010 - B 6 KA 13/09 R - juris Rn. 31; Schallen, ZulassungsVO, 8. Aufl. 2012, § 32 Rn. 77).
Diese Grenze ist vom BSG bestätigt worden, das ab dem doppelten bzw. dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs von der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis ausgeht (BSG, Urt. v. 17.3.2010 - B 6 KA 13/09 R - juris Rn. 32 unter Verweis auf BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R - SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 Rn. 12 = juris Rn. 14 f.; s.a. BSGE 8, 256, 264;… 20, 52, 58, zustimmend Bäune u.a. a.a.O. Rn. 50; Schallen a.a.O. Rn. 75 ).
Wie das Bundessozialgericht nämlich zutreffend (vgl. Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R - juris, Rn. 25 f.) ausgeführt hat, setzt die Abrechnung der von den Assistenten erbrachten Leistungen nach § 32 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) voraus, dass diese dem Vertragsarzt als eigene Leistungserbringung zuzurechnen sind, und eine Zurechnung erfordert eine ausreichende Überwachung und Anleitung der Assistenten.
Zum anderen ist von der Beklagten im Rahmen der Neubescheidung unter Berücksichtigung der Vorgaben des Bundessozialgerichts in der bereits zitierten Entscheidung (Urteil vom 17. März 2010, a.a.O., Rn. 25 f.) zunächst zu prüfen, ob Herrn A. die Leistungen, die seine Weiterbildungsassistenten erbracht haben, überhaupt als eigene zugerechnet und damit vergütet werden können.
Eine solche Überprüfung ist auch im jetzigen Zeitpunkt, unter Beachtung des Grundsatzes der reformatio in peius, noch möglich (vgl. BSG, Urteil vom 17. März 2010, a.a.O., Rn. 35).
Nach der Rechtsprechung des BSG können sachlich-rechnerische Richtigstellungen gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V auch darauf gestützt werden, dass ein Vertragsarzt mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten Leistungen in einem Umfang erbracht hat, der nicht mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vereinbar ist, wobei es ohne Bedeutung ist, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten genehmigt war (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, juris-Rn. 31 mwN; vgl. ausführlicher zur Rechtsgrundlage SG Berlin, Urteil vom 13. September 2017 - S 83 KA 423/14, für juris vorgesehen) .
25 1. Bezüglich einer Vergrößerung der Kassenpraxis i.S.d. kann nach der Rechtsprechung des BSG bei Weiterbildungsassistenten "im Regelfall nur ein "Praxiszuwachs" (Fallzahlzuwachs) von 25 % akzeptiert werden" (BSG…, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris- Rn. 15; BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, juris-Rn. 32).
Es betont zudem, dass es einem Vertragsarzt grundsätzlich nicht verwehrt ist, seine Praxis mit einem über dem Durchschnitt liegenden Fallzahlumfang zu betreiben (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, juris-Rn. 33).
Nach der insoweit deutlichen Rechtsprechung des BSG ist auf den "individuellen Umfang der Praxis" abzustellen (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 51, juris-Rn. 33).
Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen sind den vom Vertragsarzt persönlich erbrachten Leistungen gleichgestellt und werden dementsprechend auch in gleicher Höhe vergütet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 17.03.2010, B 6 KA 13/09 R).

References: § 82
 § 85
 § 85
 § 1
 § 15
 § 32
 § 32
 § 95
 § 32
 § 32
 § 32
 § 32
 § 32
 § 32
 § 85
 § 106
 § 32
 § 106
 § 32
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 15
 § 32
 § 32
 § 32
 § 32
 § 32
 § 106
 § 32
 § 85
 § 32
 § 85
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