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Timestamp: 2019-01-20 15:43:08+00:00

Document:
VGH München, Beschluss v. 09.01.2019 – 12 CS 18.2658 - Bürgerservice
VGH München, Beschluss v. 09.01.2019 – 12 CS 18.2658
Betriebsuntersagung eines Altersheims
BayPfleWoqG Art. 3, Art. 14, Art. 15 Abs. 1
1. Im Rahmen der Prognoseentscheidung, ob in der betroffenen Einrichtung die Qualitätsanforderungen des Art. 3 PfleWoqG künftig eingehalten werden, dürfen grundsätzlich auch in der Vergangenheit liegende nachhaltige und schwerwiegende (erhebliche) Verstöße gegen heimrechtliche Vorschriften, insbesondere wenn sie sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, berücksichtigt werden. (Rn. 49)
2. Die bei der Einhaltung der Qualitätsstandards festgestellten Mängel müssen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit den Schluss auf eine künftige Gefährdung der Rechtsgüter Leben und körperliche Unversehrtheit der Heimbewohner zulassen. Insoweit ist zwischen solchen Mängeln zu unterscheiden, die auf ein Systemversagen des Einrichtungsträgers hindeuten und deshalb grundsätzlich geeignet sind, die tatsachengestützte Prognose einer nur durch eine Schließung der Einrichtung abwendbaren Gefahrenlage zu tragen, und anderen, die ersichtlich auf einem lediglich punktuellen, individuellen Fehlverhalten von Pflegekräften beruhen, die eine Betriebsuntersagung regelmäßig nicht zu rechtfertigen vermögen. (Rn. 50)
3. Betriebsuntersagungen unterliegen dem verfassungsrechtlich fundierten Grundsatz der Verhältnismäßigkeit (Art. 20 Abs. 3 GG). Dementsprechend können sie stets nur das letzte Mittel („ultima ratio“) sein. Verletzt ist der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit namentlich dann, wenn das mit der Betriebsuntersagung verfolgte Ziel auch durch ein anderes, gleich wirksames Mittel erreicht werden kann, das weniger belastend ist, insbesondere die Grundrechte der Bewohnerinnen und Bewohner und ihrer Angehörigen (Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 2 Satz 1und Art. 2 Abs. 1 GG) nicht oder doch deutlich weniger fühlbar einschränkt. Als solche Maßnahmen kommen - bereits nach der Systematik des Gesetzes zur Pflege- und Wohnqualität - Anordnungen nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG, wie beispielsweise ein Aufnahmestopp, Beschäftigungsverbote nach Art. 14 Abs. 1 PfleWoqG, die Einsetzung einer externen kommissarischen Leitung nach Art. 14 Abs. 2 PfleWoqG und die Anordnung einer Teiluntersagung (schrittweise Reduzierung der Belegung) in Betracht. (Rn. 51)
4. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit setzt Betriebsuntersagungen jedoch auch noch in einer weiteren Hinsicht, nämlich unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit, Grenzen: (Rn. 52)
5. a) Insoweit sind zunächst in einem ersten Schritt die Auswirkungen der beabsichtigten Betriebsuntersagung auf die Rechtsgüter der Betroffenen, nicht nur diejenigen des Einrichtungsträgers, sondern gerade auch der von der Schließung der Einrichtung betroffenen Bewohnerinnen und Bewohner, im Wege einer konkreten Rechtsfolgenabschätzung zu erheben. Von Bedeutung ist dabei insbesondere, ob für die von der Schließung der Einrichtung Betroffenen sofort verfügbare (freie) Ersatzpflegeplätze in ausreichender Zahl, Qualität und räumlicher Nähe zur Verfügung stehen und inwieweit die Betroffenen und ihre Angehörigen und Betreuer von der Heimaufsicht Unterstützung bei der Suche nach einem Ersatzpflegeplatz und dessen konkreter Vermittlung bis hin zum Abschluss eines neuen Heimvertrages erfahren. Die für die Heimaufsicht zuständigen Behörden müssen sich deshalb bereits im Vorfeld etwaiger aufsichtlicher Maßnahmen über die Folgen ihres beabsichtigten Handelns für die betroffenen, ihrem Schutz in besonderer Weise befohlenen Bewohnerinnen und Bewohner Gewissheit verschaffen, um gegebenenfalls noch in der Anordnung selbst die unvermeidbaren Folgen eines zwingend erforderlichen Einschreitens soweit wie möglich zu kompensieren. (Rn. 52)
6. b) Schließlich sind in einem zweiten Schritt die gesammelten Befunde in eine Gesamtabwägung einzustellen. Letztere kann dazu führen, dass eine Betriebs¬schließung unterbleiben oder zumindest aufgeschoben werden muss, weil die mit ihr notwendigerweise verbundenen Folgen für die Bewohnerinnen und Bewohner aktuell nicht kompensiert werden können. In einem solchen Fall ist, selbst wenn die Untersagungsverfügung für sich betrachtet gerechtfertigt wäre, niederschwelli¬geren Maßnahmen, wie beispielsweise einem sofortigen Austausch der Heimlei¬tung (Art. 14 PfleWoqG) mit dem Ziel der (Abwicklungs-) Übernahme durch einen anderen (verantwortungsvolleren) Träger, gegebenenfalls mit der flankierenden Anordnung (Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG) gegenüber dem bisherigen Einrichtungsträ¬ger, sich jeder Einflussnahme auf die neue Leitung und das Pflegepersonal zu enthalten und die Einrichtung nicht mehr zu betreten, der Vorzug zu geben. (Rn. 53)
Betriebsuntersagung eines Altenheims, Anforderungen des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit, Prognose, Qualität, Fehlverhalten, Pflegekraft, Einrichtung, Schließung, Aufnahmestopp, Widerspruch
VG Würzburg, Beschluss vom 17.12.2018 – W 3 S 18.1547
BeckRS 2019, 12
I. Auf die Beschwerde der Antragstellerin vom 20. Dezember 2018 wird der Beschluss des Verwaltungsgerichts Würzburg vom 17. Dezember 2018 wie folgt geändert:
1. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Antragstellerin vom 22. November 2018 gegen die Betriebsuntersagung in Ziffer 1 des Bescheids des Antragsgegners vom 12. November 2018 wird angeordnet.
2. Damit sind die Vollstreckungsanordnungen in Ziffer 3 und 4 des Bescheids des Antragsgegners vom 12. November 2018 - in der Gestalt, die sie durch den Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 17. Dezember 2018 gefunden hatten - gegenstandslos geworden.
II. Im Übrigen - hinsichtlich des in Ziffer 2 des Bescheides vom 12. November 2018 angeordneten Aufnahmestopps - wird die Beschwerde unter der Maßgabe, dass dieser bis zu einer bestandskräftigen Entscheidung in der Hauptsache - statt bis zur endgültigen Schließung der Einrichtung - aufrechterhalten bleibt, zurückgewiesen.
III. Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen tragen die Verfahrensbeteiligten je zur Hälfte.
IV. Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 100.000 Euro festgesetzt.
Die Antragstellerin betreibt seit dem Jahr 2002 in der Gemeinde U* …-G* … die Seniorenresidenz S* … G* … Die Einrichtung verfügt über 70 Pflegeplätze, wobei hiervon 31 Plätze für die allgemeine Pflege und 39 Plätze für eine beschützende Pflege (Gerontopsychiatrische Pflege) vorgesehen sind. Die Verfahrensbeteiligten streiten um eine von dem Antragsgegner vorgenommene Betriebsuntersagung mit Aufnahmestopp.
1. Aufgrund zahlreicher Beschwerden und der Einschätzung des Antragsgegners, dass schwerwiegende strukturelle und pflegerische Missstände vorliegen, wird die Einrichtung seit August 2016 von dem Antragsgegner - FQA - engmaschig überprüft und beraten. Begehungen durch den Antragsgegner und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Bayern (MDK) fanden am 19. August 2016 (MDK), 1. September 2016 (FQA), 16. November 2016 (FQA), 6. Dezember 2016 (FQA), 12. Januar 2017 (FQA), 8. Februar 2017 (MDK), 22. Februar 2017 (FQA), 20. April 2017 (FQA mit MDK), 17. Oktober 2017 (FQA), 10. Januar 2018 (FQA), 20. Februar 2018 (MDK), 18. April 2018 (FQA), 19. Juni 2018 (MDK), 11. Juli 2018 (FQA), 8. August 2018 (FQA) und 29. August 2018 (FQA) zur Nachtzeit statt. Dabei wurden in den verschiedensten Bereichen Mängel, wiederholte Mängel, erhebliche Mängel und wiederholte erhebliche Mängel festgestellt. Die bei den Begehungen festgestellten wiederholten und erheblichen Mängel führten zu Anordnungsbescheiden des Antragsgegner vom 5. Dezember 2016, vom 20. Februar 2017, vom 11. Mai 2017, vom 12. Juli 2017, vom 28. Februar 2018, vom 19. April 2018, vom 14. Juni 2018 und vom 19. September 2018. Gegen die Anordnung vom 19. September 2018 wurde am 17. Oktober 2018 Widerspruch eingelegt, über den noch nicht entschieden worden ist. Die vom MDK wiederholt festgestellten gravierenden Defizite führten zu drei Maßnahmenbescheiden am 14. März 2017, am 7. Mai 2018 und am 5. September 2018. Den Anordnungen in den Bescheiden vom 5. Dezember 2016, vom 20. Februar 2017, vom 11. Mai 2017, vom 12. Juli 2017 und vom 19. April 2018 kam die Antragstellerin nach Meinung des Antragsgegners nicht vollständig nach, so dass mehrfach Zwangsgelder festgesetzt wurden.
2. Nach vorheriger Anhörung der Antragstellerin mit Schreiben vom 1. Oktober 2018 erließ der Antragsgegner am 12. November 2018 folgenden Bescheid:
„1. Dem Träger S* … G* … …, D* …straße, … U* …-G* … wird der Betrieb der Seniorenresidenz S* … G* … … ab Bekanntgabe dieses Bescheides untersagt.
2. Der Seniorenresidenz S* … G* … wird, ab sofort bis zur endgültigen Schließung, untersagt neue Bewohner aufzunehmen.
3. Zur vollständigen Abwicklung der Beendigung des Betriebs der stationären Einrichtung wird dem Träger S* … G* … …, D* …straße, … U* …-G* …, eine Frist bis zum 31.1.2019 eingeräumt. Bis zu diesem Zeitpunkt ist die ordnungsgemäße Versorgung der in der Einrichtung befindlichen Bewohner sicherzustellen. Insbesondere sind bis zur vollständigen Abwicklung des Betriebes Pflege- und Betreuungskräfte nach den gesetzlichen Vorgaben und mit der für die vom Träger zu erbringenden Leistungen erforderlichen persönlichen und fachlichen Eignung vorzuhalten. Dazu ist unter anderem bis zur vollständigen Abwicklung des Betriebs jede Tag- und Nachtschicht mindestens mit einer Pflegekraft abzudecken.
4. Das Landratsamt H* … verpflichtet den Träger bis spätestens 15.12.2018 schriftlich nachzuweisen, dass die Heimverträge der Bewohner spätestens zum 31.1.2019 gekündigt wurden.
6. Die sofortige Vollziehbarkeit der Nummern 2 bis 4 wird angeordnet.
Zur Begründung wurde im Wesentlichen auf zahlreiche erstmalig festgestellte Mängel, wiederholte Mängel, erhebliche Mängel und wiederholte erhebliche Mängel hingewiesen, im Einzelnen auf Pflege- und Dokumentationsmängel im Umgang mit ärztlichen Anordnungen/Arztkommunikation (Nummer 3.1.), auf Pflege- und Dokumentationsmängel im Umgang mit der Dekubitusprophylaxe (Nummer 3.2), Mängel im Bereich des Qualitätsmanagements - Konzeption (Nummer 3.3), Mängel im Bereich des Qualitätsmanagements - Qualitätsmanagementsystem QMS (Nummer 3.4), Pflegeund Dokumentationsmängel im Bereich Hygienemanagement (Nummer 3.5), Pflege- und Dokumentationsmängel im Bereich Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege (Nummer 3.6), Mängel im Hinblick auf eine fehlerhafte Dokumentation (Nummer 3.7), Pflege- und Dokumentationsmängel bezüglich der Mobilisierung von Bewohnern (Nummer 3.8), Pflegeund Dokumentationsmängel im Hinblick auf ein ordnungsgemäßes Wundmanagement (Nummer 3.9) und Pflege- und Dokumentationsmängel im Hinblick auf die Körperpflege (ganzheitliche Körperpflege, Mundpflege, Intimpflege, Ohrenpflege, Maniküre, Pediküre) (Nummer 3.10). Bei der Nachtbegehung der FQA am 29. August 2018 und den darauf erfolgten Recherchen (Anhörung zur Betriebsuntersagung vom 1. Oktober 2018) seien folgende Mängel festgestellt worden: Der Umgang mit ärztlichen Anordnungen sei erneut als Mangel festgestellt worden (4.1.). Bezüglich der Dekubitusprophylaxe (4.2.1.), des Qualitätsmanagements (4.2.2.) und des Hygienemanagements (4.2.3.) seien Mängel erneut festgestellt worden, zu denen bereits eine Anordnung erfolgt sei. Bezüglich des Ernährungsmanagements (4.3.1.) und der Dokumentation durchgeführter Maßnahmen sowie der Dekubitusprophylaxe (4.3.2.) seien erstmals erhebliche Mängel festgestellt worden. Ein erneut festgestellter erheblicher Mangel, zu dem bereits eine Anordnung erfolgt sei, sei im Bereich der Mobilisation festgestellt worden (4.4).
Zur weiteren Begründung führte der Antragsgegner aus, die Einrichtung erfülle nicht die Qualitätsanforderungen des Art. 3 PfleWoqG. Seit zwei Jahren seien fortwährend Mängel, erneute Mängel, erhebliche Mängel und erneute erhebliche Mängel bei den diversen Prüfungen festgestellt worden. Die aufgrund der festgestellten erneuten und erheblichen Mängel erlassenen Anordnungen zur Beseitigung der Mängel seien nicht innerhalb der gesetzten Frist umgesetzt worden und hätten dadurch zur Festsetzung von Zwangsgeldern geführt. Die in Art. 3 Abs. 2 PfleWoqG aufgeführten Standards seien von dem Träger und der Leitung der stationären Einrichtung nicht sichergestellt worden. So seien zum Beispiel immobile Bewohner nicht hinreichend mobilisiert und dadurch in ihrer Würde beeinträchtigt worden. Durch die fehlende Mobilisierung immobiler pflegebedürftiger Menschen sei zusätzlich eine strukturierte Dekubitusprophylaxe verhindert worden. Weiterhin seien ärztliche Anordnungen nicht umgesetzt worden. Eine ordnungsgemäße Arztkommunikation sei nicht dauerhaft eingehalten worden. Auch die Grundzüge des Art. 3 Abs. 2 Nr. 3 PfleWoqG seien in den Bereichen des Wundmanagements, Hygienemanagements und der Körperpflege trotz erfolgter Anordnungen missachtet worden. Teilweise sei die Pflegedokumentation der Bewohner entweder überhaupt nicht vorhanden, nicht korrekt oder unwahr. Eine fachliche Konzeption, als eine der wichtigsten Arbeitsgrundlagen einer Einrichtung, sei ebenfalls nicht vorhanden, was zu strukturellen und kommunikativen Mängeln geführt habe. Weiterhin werde ein taugliches Qualitätsund Beschwerdemanagement nicht betrieben. Trotz ergangener Anordnung in diesem Bereich sei eine Umsetzung noch nicht erfolgt. Der Träger sei deshalb nicht zuverlässig im Sinne des Art. 3 Abs. 1 Satz 2 PfleWoqG. Während eines Zeitraums von bis zu zwei Jahren sei er nicht in der Lage gewesen, in seiner Einrichtung für rechtskonforme Qualitätsverhältnisse zu sorgen. Hieraus ergebe sich, dass der Träger einen Hang zur Missachtung der Berufspflichten habe. Anordnungen nach Art. 13 PfleWoqG seien deshalb nicht ausreichend, um die bestehenden massiven Mängel zu beheben und weitere konkrete Gefahren für die Bewohner zu verhindern. Die aufgetretenen Mängel seien trotz diverser Beratungen, Anordnungen und auch durch das Festsetzen von Zwangsgeldern nicht abgestellt worden, sodass weitere Anordnungen als mildere Mittel nicht zielführend seien.
Das Verbot der Aufnahme neuer Bewohner gemäß Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG sei notwendig, da bereits die aktuellen Bewohner durch die Einrichtung nicht ausreichend versorgt werden könnten. Die Fristsetzung zur Abwicklung der stationären Einrichtung der Seniorenresidenz bis spätestens 31. Januar 2019 berücksichtige die Notwendigkeit der Kündigung der Bewohnerverträge sowie die Notwendigkeit der anderweitigen Unterbringung der Bewohner. Die Maßgabe, bis spätestens 15. Dezember 2018 der FQA gegenüber die Kündigung der Heimverträge nachzuweisen, sei notwendig, um den Interessen der betroffenen Bewohner gerecht zu werden.
3. Mit Schreiben vom 22. November 2018, beim Antragsgegner eingegangen am 23. November 2018, ließ die Antragstellerin gegen den Bescheid vom 12. November 2018 Widerspruch einlegen, über den noch nicht entschieden worden ist. Darüber hinaus ließ die Antragstellerin am 5. Dezember 2018 nach § 80 Abs. 5 VwGO beim Verwaltungsgericht Würzburg folgendes beantragen,
Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 22.11.2018 gegen die Betriebsuntersagung gemäß § 15 Abs. 4 PfleWoqG vom 12.11.2018 (Ziffer 1 des Bescheides) wird angeordnet.
Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 22.11.2018 gegen den Aufnahmestopp gemäß § 13 Abs. 5 PfleWoqG vom 12.11.2018 (Ziffer 2 des Bescheides) wird wiederhergestellt.
Hilfsweise für den Fall, dass die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs nicht wiederhergestellt werden kann, sondern anzuordnen ist:
Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 22.11.2018 gegen den Aufnahmestopp gemäß § 13 Abs. 5 PfleWoqG vom 12.11.2018 (Ziffer 2 des Bescheides) wird angeordnet.
Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 22.11.2018 gegen die Anordnung der vollständigen Abwicklung bis 31.1.2019 (Ziffer 3 des Bescheides) und die Vorlage des Nachweises der Kündigung der Heimverträge zum 31.1.2019 bis 15.12.2018 (Ziffer 4 des Bescheides) wird wiederhergestellt.
Zugleich wurde die Beiladung der Bewohner der Einrichtung beantragt. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgetragen, dass der für eine Untersagungsverfügung gemäß Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG erforderliche Sachverhalt nicht ausreichend dargelegt worden sei. Die der Entscheidung zugrunde liegenden Mängel seien im Bescheid überwiegend ungenau beschrieben und würden überwiegend bestritten. Die aufgeführten Mängel seien weder zahlreich noch schwerwiegend und die Betriebsuntersagung unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit offensichtlich rechtswidrig. Die geltend gemachten Mängel seien nicht ausreichend, eine so weitreichende Entscheidung zu rechtfertigen, keinesfalls könne ein Hang zur Missachtung der Berufspflichten des Trägers angenommen werden. Anordnungen nach Art. 13 PfleWoqG hätten ausgereicht, um etwaige festzustellende strukturelle Mängel zeitnah zu beheben. Mit Schreiben vom 6., 13. und 14. Dezember 2018 ergänzte die Bevollmächtigte der Antragstellerin den Sachvortrag unter anderem dahingehend, dass bezüglich einiger Mängel Abhilfe geschaffen werde. So seien beispielsweise der Hygieneplan aktualisiert, eine zweite Fäkalienspüle angeschafft sowie Hygieneschulungen und Deutschkurse mit den Mitarbeitern durchgeführt worden. Auch sei mit Wirkung zum 1. Dezember 2018 eine neue gerontopsychiatrische Fachkraft eingestellt worden.
4. Mit Beschluss vom 17. Dezember 2017 lehnte das Verwaltungsgericht Würzburg den Antrag unter der Maßgabe ab, dass die in Ziffer 3 Satz 1 des Bescheides vom 12. November 2018 gesetzte Frist zur vollständigen Abwicklung der Beendigung des Betriebes auf den 15. Februar 2019 und die in Ziffer 4 des Bescheides festgesetzte Frist zum Nachweis der schriftlichen Kündigung der Heimverträge bis spätestens zum 15. Februar 2019 auf den 31. Dezember 2018 hinausgeschoben werde. Der zulässige Antrag könne in der Sache keinen Erfolg haben. Das Gericht sehe sich im Rahmen der im Eilverfahren gebotenen summarischen Überprüfung zwar nicht zu einer abschließenden Beurteilung der Rechtmäßigkeit der in Streit stehenden Betriebsuntersagung und des Aufnahmestopps in der Lage. Die Betriebsuntersagung sei weder offensichtlich rechtmäßig noch offensichtlich rechtswidrig. Allerdings spreche viel für eine Rechtmäßigkeit des angegriffenen Bescheides. Soweit dies im Rahmen einer summarischen Prüfung möglich sei, könne das Gericht folgende im Bescheid vom 12. November 2018 aufgeführten Mängel, zu welchen die Antragstellerin dezidiert Stellung genommen habe, nachvollziehen, die einen Verstoß gegen die Sicherstellungspflichten des Art. 3 PfleWoqG zur Folge hätten:
(1) Aus dem Prüfbericht vom 12. Januar 2017 (Ordner 7, Bl. 71 ff.) ergebe sich, dass verschiedene Medikamente teilweise nach Ablauf des Haltbarkeitsdatums ungekennzeichnet gelagert worden seien, was einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG begründe. (2) Im Prüfbericht vom 26. April 2017 (Ordner 8, Bl. 388 ff.) sei festgehalten, dass ein Bewohner mit blutverdünnender Dauermedikation des Nachts gestürzt sei. Ein Arzt sei nicht hinzugezogen worden. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG. (3) Ebenfalls aus dem Prüfbericht vom 26. April 2017 ergebe sich, dass ein Bewohner mit nicht mehr funktionsfähigen Antithrombosestrümpfen versehen gewesen sei. Damit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 4 und 5 PfleWoqG vor. (4) Im Prüfbericht vom 11. Juli 2017 (Ordner 9, Bl. 156 ff.) sei festgehalten, dass eine Bewohnerin innerhalb von fünf Monaten 7,4 kg abgenommen habe, ohne dass eine zeitnahe Reaktion stattgefunden habe. Damit sei ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG gegeben. (5) Im selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 werde festgestellt, dass ein mit Insulin versorgter Bewohner nur einmal wöchentlich einer Blutzuckerkontrolle unterzogen worden sei. Auch dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG. (6) Dem selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 sei zu entnehmen, dass einer unruhigen Bewohnerin ein Schmerzpflaster gegeben worden und die Dosierung im weiteren Verlauf ohne ärztliche Anordnung deutlich erhöht worden sei. Auch Letzteres begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG. (7) Im selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 sei festgehalten, dass eine volle Medikamentenpackung Novaminsulfon bereits abgelaufen gewesen sei. Auch insoweit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG vor. (8) Im selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 finde sich die Feststellung, dass der Konsum einer geplanten Trinkmenge nicht zeitnah erfasst worden sei. Die begründe einen Mangel nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG. (9) Im selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 sei festgehalten, dass bei einer Bewohnerin, die das komplette Essen erbrochen hatte, keine Überprüfung der Vitalzeichen stattgefunden habe. Auch ein Arzt sei nicht informiert worden. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG. (10) Aus dem selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 gehe hervor, dass ein Bewohner anlässlich der Mobilisation unsanft aus dem nicht arretierten Rollstuhl hochgezogen worden sei. Dies verstoße gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 4 und 5 PfleWoqG. (11) Im selben Prüfbericht vom 11. Juli 2017 sei festgehalten, dass bei einer Bewohnerin mit PEG-Sonde eine nicht gepflegte, entzündete Einstichstelle vorgefunden worden sei. Auch wenn diese Stelle bereits seit April 2014 hausärztlich behandelt werde, liege zumindest ein Dokumentationsmangel und damit ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG vor. (12) Mit Bescheid vom 11. Mai 2017 (Ordner 9, Bl. 261 ff.) sei festgestellt worden, dass die Fachkraftquote unterschritten worden sei. Gleichzeitig sei unter Verhängung eines Aufnahmestopps angeordnet worden, die Quote bis zum 30. August 2017 sicherzustellen. Die Unterschreitung der Fachkraftquote begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG. (13) Im Prüfbericht vom 17. April 2018 (Ordner 11, Bl. 195 ff.) sei festgehalten, dass bei in der Einrichtung tätigen ausländischen Kräften Sprachbarrieren vorhanden seien. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 PfleWoqG. (14) Im selben Bericht vom 17. April 2018 finde sich die Feststellung, dass lediglich im Neubau (nicht aber im S* …*) eine funktionsfähige Fäkalienspüle vorhanden sei. Dies verstoße gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG. (15) Im selben Prüfbericht vom 17. April 2018 werde dargestellt, dass bei einem Bewohner die Notrufglocke hinter das Bett gerutscht sei. Infolgedessen liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 2 und 5 PfleWoqG vor. (16) Im selben Prüfbericht vom 17. April 2018 werde festgehalten, dass am Begehungstag die Fachkraftquote unterschritten worden sei. Damit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG vor. (17) Im Bericht vom 17. April 2018 sei ebenfalls festgehalten, dass beim Wechsel einer Inkontinenzeinlage keine Handschuhe getragen worden und anschließend mangels Desinfektionsmittel auch keine Händedesinfektion erfolgt sei, was einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 3 und 5 PfleWoqG begründe. (18) Im selben Prüfbericht vom 17. April 2018 werde festgestellt, dass am Tag der Begehung ein Bewohner im Niederflurbett liegend angetroffen worden sei und sich für den Zeitraum der letzten zwei Wochen keine Eintragung einer Mobilisation gefunden habe. Insoweit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 2 und 5 PfleWoqG vor. (19) Im Prüfbericht vom 17. April 2018 werde weiter ausgeführt, dass bei einem Bewohner große Dokumentationslücken im Lagerungsplan festzustellen seien. Dies begründe - falls die Lagerung nicht stattgefunden habe - einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 4 und 5 PfleWoqG, mindestens aber einen Dokumentationsmangel nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG. (20) Ebenfalls im Prüfbericht vom 17. April 2018 sei festgehalten, dass bei einem Bewohner, welcher sich beim Kratzen juckender Stellen offene Wunden zugezogen habe, keine detaillierte Wunddokumentation erfolgt sei. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG. (21) Im selben Prüfbericht vom 17. April 2018 sei festgehalten, dass der Status einer Hautirritation nicht dokumentiert worden sei, was ebenfalls einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG begründe. (22) Im Prüfbericht vom 13. Juni 2018 (Ordner 13, Bel. 84 ff.) werde dargelegt, dass die gerontopsychiatrische Fachkraftquote unterschritten sei, was auch bereits bei den Begehungen am 5. November 2014, am 26. August 2015 und am 1. September 2016 der Fall gewesen sei. Die Antragstellerin sei mit Bescheid vom 14. Juni 2018 verpflichtet worden, die Quote ab dem 30. September 2018 einzuhalten, was trotz Einstellung einer weiteren Fachkraft ab 1. Dezember 2018 nicht gelungen sei. Damit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG vor. (23) Im selben Prüfbericht vom 13. Juni 2018 werde festgestellt, dass dem Betreuungsteam ein übergeordneter und koordinierender Ansprechpartner fehle, was einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1 und 9 PfleWoqG zur Folge habe. (24) Im Bericht vom 13. Juni 2018 werde zudem (erneut) festgestellt, dass die Fachkraftquote unterschritten sei. Damit liege ein (weiterer) Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG vor. (25) Im Prüfbericht vom 20. September 2018 (Ordner 15, Bl. 41 ff.) werde festgestellt, dass sich am 22. Juli 2018 im Pflegebericht für einen Bewohner ein Eintrag mit dem Hinweis auf eine offene Stelle auf der rechten Gesäßhälfte und im Bericht vom 6. Juli 2018 ein weiterer Hinweis auf einen nässenden, „pilzigen“ Intertrigo in der Bauchfalte befunden habe, ohne dass in beiden Fällen der Wundverlauf bis zur Abheilung dokumentiert worden wäre, was einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG begründe. (26) Im selben Bericht vom 20. September 2018 werde ein vollständig immobiler Bewohner thematisiert, der jegliche Mobilisation ablehne. Bereits bei den Begehungen vom 10. Januar 2018 und 11. Juli 2018 sei die fehlende Mobilisation bemängelt worden. Insoweit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 4 und 5 PfleWoqG vor. (27) Im Schreiben des Antragsgegners vom 1. Oktober 2018 (Ordner 15, Bl. 266 ff.) würden Lücken im Lagerungsplan des Bewohners R. thematisiert. Insoweit ergebe sich ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 4 und 5 PfleWoqG. (28) Im selben Schreiben vom 1. Oktober 2018 werde festgestellt, dass die Analfalte des Bewohners R. gemäß ärztlicher Verordnung mit einer bestimmten Creme versorgt werden solle. Indes sei diese Creme in keinem Dokumentenblatt aufgeführt, sodass das Pflegepersonal die bedarfsgerechte Versorgung nicht habe erkennen und umsetzen können. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 4, 5 und 8 PfleWoqG. (29) Im selben Schreiben vom 1. Oktober 2018 werde zudem dargestellt, dass auch die Bewegungsförderpläne des Bewohners R. große Lücken aufwiesen. Somit habe keine ordnungsgemäße Dekubitusprophylaxe stattgefunden, weshalb ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 4, 5 und 8 PfleWoqG vorliege. (30) Im Schreiben des Antragsgegners vom 1. Oktober 2018 sei weiter festgehalten, dass sich in drei geprüften Pflegewägen Nagelscheren und/oder Nagelfeilen fanden, die keinem Bewohner hätten zugeordnet werden können und die für die gemeinschaftliche Nutzung bestimmt seien. Gleiches gelte hinsichtlich eines Nasenhaartrimmers. Individuelle Nagelpflegesets für einzelne Personen seien nicht vorhanden gewesen. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 3 PfleWoqG. (31) Im selben Schreiben vom 1. Oktober 2018 werde weiter ausgeführt, dass ein erheblich dekubitusgefährdeter Bewohner des Nachts nicht mit der dokumentierten Position, sondern mit der für die nächste Lagerung vorgesehenen angetroffen worden sei. Damit liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 4, 5 und 8 PfleWoqG vor. (32) Im selben Schreiben des Antragsgegners vom 1. Oktober 2018 sei festgehalten, dass der Bewohner R. zwischen dem 30. Mai 2018 und dem 29. August 2018 lediglich insgesamt zwölfmal außerhalb des Bettes mobilisiert worden sei, obwohl eine tägliche Mobilisation angeordnet gewesen sei. Dies begründe einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 3, 4 und 5 PfleWoqG.
Aus diesen Darstellungen ergebe sich eine Vielzahl von Verstößen gegen die in Art. 3 Abs. 2 und 3 PfleWoqG normierten Qualitätsanforderungen. Insgesamt werde deutlich, dass die Antragstellerin über längere Zeiträume hinweg in einer Vielzahl von Fällen die Anforderungen des Art. 3 PfleWoqG nicht erfüllt habe. Erfülle die stationäre Einrichtung die Anforderungen des Art. 3 PfleWoqG nicht, so sei zusätzliche Voraussetzung für die Betriebsuntersagung nach Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG, dass Anordnungen nach Art. 13 PfleWoqG nicht ausreichend seien. Vorliegend habe der Antragsgegner auf der Grundlage von Art. 13 PfleWoqG die nachfolgend im Einzelnen aufgeführten Anordnungsbescheide erlassen und die im Folgenden genannten Zwangsgelder wegen verschiedener Verstöße gegen diese Anordnungsbescheide festgesetzt:
- Anordnungsbescheid vom 20. Februar 2017, diesbezüglich Zwangsgeldfestsetzung wegen Hygienemanagement (einmal mit zusätzlich drei Erhöhungen)
- Anordnungsbescheid vom 12. Juli 2017, diesbezüglich Zwangsgeldfestsetzung wegen Fortschrittsbericht, Verfahrensanweisungen, Arztkommunikation (mit einer Erhöhung), Arztkommunikation (erneute Erhöhung), Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, ordnungsgemäße Buch- und Aktenführung.
- Anordnungsbescheid vom 28. Februar 2018, diesbezüglich Zwangsgeldfestsetzung wegen Einrichtungskonzeption
- Anordnungsbescheid vom 19. April 2018, diesbezüglich Zwangsgeldfestsetzung wegen Lagerung, Mobilisation, Mobilisation
- Anordnungsbescheid vom 14. Juni 2018
- Anordnungsbescheid vom 19. September 2018
Hieraus werde deutlich, dass Anordnungen nicht ausreichten, um die Antragstellerin zu einem im Wesentlichen mängelfreien Betrieb der Einrichtung zu bewegen. Es seien keine Maßnahmen erkennbar, die gegenüber einer Schließung der Einrichtung ein milderes Mittel darstellen würden und die der Antragsgegner noch hätte ergreifen können. Damit spreche sehr viel dafür, dass die Antragstellerin die Anforderungen des Art. 3 PfleWoqG über einen längeren Zeitraum hinweg nicht erfüllt habe und dass Anordnungen zur Behebung dieses Zustandes nicht ausreichend seien, weshalb die Tatbestandsvoraussetzungen des Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG voraussichtlich vorlägen.
Zudem habe der Antragsgegner die Betriebsuntersagung gemäß Art. 3 Abs. 1 Satz 2 PfleWoqG auch auf die Unzuverlässigkeit der Antragstellerin gestützt. Dies sei damit gerechtfertigt worden, dass diese über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nicht in der Lage gewesen sei, in der Einrichtung für rechtskonforme Qualitätsverhältnisse zu sorgen. Der Antragsgegner begründe dies neben den festgestellten schwerwiegenden Verstößen mit einer Vielzahl von weniger gewichtigen Beanstandungen, sodass ein Hang des Trägers zur Missachtung der Berufspflichten und damit dessen Unzuverlässigkeit festzustellen sei. Er schließe hieraus, dass die Antragstellerin auch zukünftig nicht bereit und in der Lage sein werde, die sich aus ihren Verhaltensweisen ergebenden Risiken richtig einzuschätzen und ernsthaft und dauerhaft für Abhilfe zu sorgen. Diese Überlegungen des Antragsgegners seien unter Berücksichtigung des Aspektes, dass die Antragstellerin auch durch die Verhängung einer Vielzahl hoher Zwangsgelder nicht dazu habe angehalten werden können, die entsprechenden Mängel abzustellen, nicht zu beanstanden. Auch wenn die Antragstellerin nunmehr darlege, sie habe auf viele Mängelvorwürfe reagiert und für rechtskonforme Zustände gesorgt, könne ihr aufgrund der in der Vergangenheit liegenden „Beratungsresistenz“ nicht abgenommen werden, dass sie sich entgegen ihrem früheren Verhalten als zuverlässig erweisen werde, sodass der Bescheid voraussichtlich zu Recht auch auf Art.15 Abs. 1 PfleWoqG unter dem Aspekt der Unzuverlässigkeit der Antragstellerin gestützt worden sei. Aus alledem ergebe sich, dass das Gericht zwar nicht definitiv von der Rechtmäßigkeit der Betriebsuntersagung im Bescheid vom 12. November 2018 ausgehen könne, dass sich jedoch eine deutliche Tendenz dahin ergebe, die Untersagung des Betriebs als rechtmäßig einzuschätzen. Gleiches gelte für den in Ziffer 2. des Bescheidtenors vom 12. November 2018 verhängten sofortigen, auf Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG gestützten Aufnahmestopp bis zur endgültigen Schließung der Einrichtung.
Bei der vorzunehmenden Interessenabwägung sei das öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehung einer Untersagungsverfügung regelmäßig höher zu bewerten als das Interesse des Trägers der Einrichtung an der Anordnung der aufschiebenden Wirkung seines Rechtsbehelfs (vgl. § 15 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG). Diese Wertung besitze gerade bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens, dessen Erfolgsaussichten vorliegend tendenziell als eher schlecht zu beurteilen seien, erhebliches Gewicht mit der Folge, dass es angesichts der Gefahren für Leib, Leben und Menschenwürde der Bewohner bei der gesetzlichen Regelung des Sofortvollzugs verbleiben müsse. Aufgrund der Dauerhaftigkeit der Probleme, insbesondere in Verbindung mit der voraussichtlichen Unzuverlässigkeit der Antragstellerin, bestehe keine greifbare Aussicht dafür, dass die Einrichtung ab sofort im Wesentlichen mängelfrei betrieben werde. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Heimschließung für die Antragstellerin seinen demgegenüber hinzunehmen. Allerdings sei im Rahmen der Abwägung zu berücksichtigen, dass der zeitliche Rahmen, den der Antragsgegner für die Umsetzung der Betriebsuntersagung gesetzt habe, sehr eng sei, sodass der Antragstellerin ein weiterer halber Monat für die Umsetzung des Bescheids vom 12. November 2018 zuzugestehen sei.
6. Mit der mit Schreiben vom 20. Dezember 2018 erhobenen Beschwerde verfolgt die Antragstellerin ihr Begehren weiter. Die Auffassung des Verwaltungsgerichts, das Hauptsacheverfahren habe voraussichtlich keine Aussicht auf Erfolg, sei unrichtig. Ebenso sei die Interessenabwägung des Gerichts zu beanstanden. Die Kammer gelange zu Unrecht zu dem Ergebnis, dass die aufgeführten Mängel in der Summe betrachtet die Behördenentscheidung rechtfertigten. Es werde nicht in Abrede gestellt, dass Mängel festzustellen gewesen seien; es handele sich jedoch um Einzelfälle, die keinen Rückschluss auf ein systematisches Versagen der Antragstellerin erlaubten:
(1) Die Zwischenlagerung abgelaufener Medikamente zur Entsorgung im Hauswirtschaftstrakt begründe keinen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG, da ein Zugriff der Bewohner auf diese nicht habe erfolgen können. (2) Der Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 und 5 PfleWoqG betreffend den Sturz eines Bewohners sei bereits zugestanden worden. Die Verantwortung hierfür habe bei einem Mitarbeiter gelegen, der inzwischen ausgeschieden sei. (3) Die Darstellung betreffend der Antithrombosestrümpfe werde nicht beanstandet. Sofern funktionsfähige Strümpfe kurzfristig nicht vorhanden seien, werde durch das Anlegen eines entsprechenden Verbandes Abhilfe geschaffen. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 und 5 PfleWoqG liege daher nicht vor. (4) Die Gewichtsabnahme der (nach wie vor adipösen) Bewohnerin R. beruhe auf der bewussten Verweigerung von Nahrung und Flüssigkeit. Ein Zusammenhang zwischen einer Unterlassung pflegerischer Maßnahmen und dem Gewichtsverlust sei daher nicht gegeben mit der Folge, dass ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 und 5 PfleWoqG nicht vorliege. (5) Hinsichtlich der Blutzuckerwerte des Bewohners G. sei eine regelmäßige Messung ärztlicherseits erst 2018 angeordnet worden. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG habe somit nicht vorgelegen. (6) Die Anwendung des Schmerzpflasters lasse sich anhand der dokumentierten ärztlichen Versorgung nachvollziehen. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG liege somit nicht vor. (7) Das abgelaufene Novaminsulfon werde zugestanden. (8) Richtig sei auch, dass bei einer Bewohnerin der Konsum der geplanten Trinkmenge am 18. April 2017 nicht zeitnah erfasst worden sei. Es handele sich jedoch um einen einmaligen versehentlichen Dokumentationsmangel.
(9) Der Sachverhalt betreffend das Erbrechen eines Bewohners lasse sich nicht besser aufklären als im Schriftsatz vom 5. Dezember 2018 geschehen. (10) Die Mobilisation des Bewohners O. sei keineswegs „unsanft“ erfolgt. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 und 5 PfleWoqG liege daher nicht vor. (11) Der Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG betreffend die PEG-Sonde werde zugestanden.
(12) Gleiches gelte hinsichtlich der Unterschreitung der Fachkraftquote. (13) Alle ausländischen Kräfte seien der deutschen Sprache jederzeit so hinreichend mächtig, dass sie mit den Heimbewohnern in angemessener Weise kommunizieren könnten. Einer Mitarbeiterin, die sich geweigert habe, einen Sprachkurs zu belegen, sei gekündigt worden. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1 und 2 PfleWoqG liege infolgedessen nicht vor. (14) Richtig sei, dass im S* … eine funktionierende Fäkalienspüle zeitweilig gefehlt habe. Eine solche sei im August 2018 für das S* … neu angeschafft worden. Im Neubau habe sich jedoch durchgängig eine Fäkalienspüle befunden. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG liege daher nicht vor. (15) Der Bewohner M. werfe seine Notrufglocke regelmäßig absichtlich aus seinem Bett und kommuniziere ausschließlich verbal durch lautes Rufen. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 5 PfleWoqG liege daher nicht vor. (16) Der (weitere) Verstoß gegen die Fachkraftquote (Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG) sei bereits zugestanden worden. Vor dem Hintergrund der reißerischen Darstellung der inkriminierten Sachverhalte in der Öffentlichkeit sei es unglaublich schwer, geeignetes Personal zu finden. (17) Der Wechsel der Inkontinenzeinlage ohne Handschuhe werde eingeräumt. Es handele sich jedoch um das Versagen einer einzelnen Pflegekraft. Desinfektionsmittel seien vorhanden gewesen. (18) Nach Anschaffung eines Lifters im Februar 2018 sei der Bewohner K. zunehmend aus seinem Niederflurbett mobilisiert worden. Wegen einer Luxation der Hüfte sei er im März 2018 stationär behandelt und anschließend mit einem Mobilisationsverbot für eine Zeit von 8 Wochen belegt worden. Seit ca. Juli 2018 werde er regelmäßig mobilisiert. Sofern ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 5 PfleWoqG vorgelegen haben sollte, sei er jedenfalls inzwischen behoben worden. (19) Zu den Dokumentationslücken im Lagerungsplan des Bewohners R. sei bereits mit Schriftsatz vom 13. Dezember 2018 ausführlich vorgetragen worden. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG habe nicht vorgelegen. (20 u. 21) Eine Verpflichtung zur Wunddokumentation nach Kratzen juckender Stellen bzw. bei Hautirritationen bestehe erst, wenn diese nach sechs Wochen chronisch verlaufe. Ansonsten sei eine Dokumentation im Berichteplan ausreichend. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG liege daher nicht vor.
(22) Der Verstoß gegen die Verpflichtung zur Einhaltung der gerontopsychiatrischen Fachkraftquote werde eingeräumt; er sei jedoch geringfügig. (23) Ein Ansprechpartner für die Belange der sozialen Betreuung sei jeweils benannt gewesen. Infolgedessen habe ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1 und 9 PfleWoqG nicht vorgelegen. (24) Der (erneute) Verstoß gegen die Fachkraftquote werde eingeräumt. (25) Die offene Stelle auf der rechten Gesäßhälfte eines Bewohners sei ordnungsgemäß dokumentiert worden. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 8 PfleWoqG liege daher nicht vor. (26) Gleiches gelte hinsichtlich der Mobilisation eines weiteren Bewohners. Auch insoweit sei ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 4 und 5 PfleWoqG nicht gegeben. (27) Der Bewohner R. sei tagsüber nach spätestens 2-3 Stunden und in der Nacht nach spätestens 4 Stunden umgelagert worden. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 4 und 5 PfleWoqG liege nicht vor, weil zum einen keine ärztliche Anordnung bestanden habe und zum anderen die engmaschige (Um-)Lagerung des Bewohners gewährleistet gewesen sei. (28) Der Riss in der Analfalte eines Bewohners R. sei in pflegerischer Hinsicht ordnungsgemäß behandelt und dokumentiert worden. (29) Hinsichtlich der Lücken in den Bewegungsförderplänen des Bewohners R. werde auf das Vorbringen im Schriftsatz vom 13. Dezember 2018 verwiesen. (30) Anfang September 2018 seien für jeden Bewohner Nagelpflegesets angeschafft und der Nasenhaartrimmer entsorgt worden. (31) Die Pflegekraft, die Voreintragungen von Lagerungen vorgenommen habe, sei hierfür abgemahnt worden. Durch ihre persönliche Stellungnahme vom 12. Oktober 2018 habe sie sich ausdrücklich für das Vorschreiben der Lagerungszeiten entschuldigt und dabei zum Ausdruck gebracht, sie habe sich nichts Böses dabei gedacht, weil sie die Lagerungen immer zu den festen Zeiten vornehme. Auch im vorliegenden Fall habe sie die Lagerung sowie eingetragen vorgenommen. (32) Es treffe zu, dass der Bewohner R. in der Zeit vom 30. Mai bis 29. August 2018 lediglich zwölfmal außerhalb des Bettes mobilisiert worden sei. Seine Betreuerin habe jedoch mit Schreiben vom 4. Dezember 2018 bestätigt, dass sie keine Mobilisation außerhalb des Bettes gewünscht habe, weil der Bewohner selbst dies abgelehnt habe. Dieser Wunsch habe respektiert werden müssen. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 4, 5 und 8 PfleWoqG liege damit nicht vor.
Die Pflege erfolge strikt nach Maßgabe des Qualitätsmangementhandbuchs und sei inhaltlich nicht zu beanstanden. Die Antragstellerin habe deutlich gemacht, welche Maßnahmen ergriffen worden seien, um den geltend gemachten Mängeln zu begegnen. Es sei nicht richtig, dass diese Maßnahmen erst unter dem Druck des Antragsgegners, die Einrichtung schließen zu wollen, ergriffen worden seien. Eine Vielzahl der Mängel beziehe sich zudem auf einen Zeitraum, in welchem die Geschäftsführerin der Antragstellerin auf die Führung der Einrichtung keinen Einfluss habe nehmen können. Im Verhältnis zur Situation in den Jahren 2016 und 2017 ergebe sich nach den Begehungen durch die FQA am 11. Juli, 8. August und 29. August 2018 eine wesentliche Verbesserung. Angesichts dieser eindeutig positiven Entwicklung sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Behörde sich nach Ablauf von zwei Jahren ohne weitere Vorankündigung dazu entschlossen habe, die Einrichtung zu schließen. Es sei zwar richtig, dass die Behörde Anordnungen erlassen habe, die teilweise nicht vollständig umgesetzt worden seien, gleichwohl ergebe sich eine eindeutige Tendenz der Verbesserung der Situation. Die Interessenabwägung des Verwaltungsgerichts sei deshalb unvollständig und der Bescheid vom 12. November 2018 offensichtlich rechtswidrig. Angesichts der Vielzahl der Pflegemaßnahmen und Dokumentationen, die tagtäglich im Rahmen der Pflege von 70 Bewohnern zu leisten seien, handele es sich um eine geringe Anzahl festgestellter Mängel im Verhältnis zu einer überwiegend beanstandungsfrei geführten Pflege und Dokumentation. Die Einrichtung könne aufgrund der ergriffenen Maßnahmen ab sofort im Wesentlichen mängelfrei betrieben werden. Die festgestellte Problematik sei vor allem darauf zurückzuführen, dass die getroffenen Anordnungen nach der Inhaftierung der Geschäftsführerin der Antragstellerin, die sich später als nicht gerechtfertigt erwiesen habe (der Haftbefehl habe aufgehoben werden müssen), zunächst nur unvollkommen umgesetzt worden seien. Auch könnten die Vorfälle im Zusammenhang mit der Pflege des Bewohners R. nicht zu Lasten der Antragstellerin in die Abwägung eingestellt werden, weil dieser gerade nicht mangelhaft gepflegt worden sei.
Nicht nachvollziehbar sei insbesondere auch, dass das Verwaltungsgericht zu dem Ergebnis komme, die Interessen der Heimbewohner sprächen für die Aufrechterhaltung des Sofortvollzuges. Diese verlören im Falle einer Betriebsuntersagung ungewollt ihre gewohnte Lebensumgebung und würden innerhalb kurzer Zeit gezwungen in eine andere Einrichtung umzuziehen und sich auf eine andere Umgebung einzulassen. Letzteres stelle für sehr alte, pflegebedürftige und demente Personen eine große Herausforderung dar. Im vorliegenden Fall bestehe zudem die Besonderheit, dass 39 Plätze für eine beschützende Pflege vorgehalten würden. Gerade für diese Bewohner werde es eventuell nicht möglich sein, in der näheren Umgebung einen geeigneten Platz zu finden. Auch sei die verlängerte Umsetzungsfrist in Ansehung der Weihnachtsfeiertage und des Jahreswechsels zu knapp. Ferner führe die Betriebsuntersagung zu der perplexen Situation, dass die betroffenen Bewohner aufgrund entsprechender Unterbringungsbeschlüsse des Betreuungsgerichts die Einrichtung gar nicht verlassen dürften, eine Kündigung also gar nicht ausgesprochen werden könne. Die betroffenen Bewohner seien daher zu dem Verfahren beizuladen.
Für den Fall der Betriebsuntersagung und für den Fall, dass eine Veräußerung nicht gelinge, sei eine Insolvenz der Antragstellerin unausweichlich. Durch die Entscheidung des Verwaltungsgerichts werde eine mögliche Veräußerung der Einrichtung unter Aufrechterhaltung des Betriebes unmöglich gemacht und die Hauptsache im Ergebnis vorweggenommen.
den Beschluss des Verwaltungsgerichts abzuändern und entsprechend den im Verfahren I. Instanz gestellten Anträgen zu entscheiden.
Zur Begründung wird ausgeführt, das Verwaltungsgericht habe zu Recht festgestellt, dass in der Einrichtung eine den Anforderungen des Art. 3 PfleWoqG entsprechende Pflege über längere Zeit in einer Vielzahl von Fällen nicht sichergestellt gewesen sei und deshalb das Vollzugsinteresse des Antragsgegners das Aussetzungsinteresse der Antragstellerin überwiege. Das Beschwerdevorbringen sei nicht geeignet, die Feststellungen des Verwaltungsgerichts in Frage zu stellen. Die Antragstellerin räume die Mängel teilweise, jedenfalls konkludent, ein, bagatellisiere sie, verweise auf das Individualverschulden Einzelner oder die Verantwortlichkeit der Bewohner oder Dritter, mache hierzu widersprüchliche Angaben oder bestreite, dass ein Mangel vorliege. Eine Auseinandersetzung mit den Feststellungen des Verwaltungsgerichts finde dabei weitgehend nicht statt, da vor allem das bisherige Vorbringen wiederholt und der Wertung des Gerichts entgegengesetzt werde. Dabei verkenne die Antragstellerin, dass sie für das Verhalten ihrer Mitarbeiter verantwortlich sei. Der Antragsgegner habe sich über mehrere Jahre erfolglos bemüht, mit den heimaufsichtlichen Mitteln der Überwachung, der Beratung und der Verhängung einer Vielzahl hoher Zwangsgelder die Einhaltung der einschlägigen gesetzlichen Vorschriften sicherzustellen. Auch eine Vielzahl von Anordnungen nach Art. 13 PfleWoqG habe nicht zu einem dauerhaften Erfolg geführt und sich somit als nicht ausreichend erwiesen. Die Interessenabwägung des Verwaltungsgerichts sei deshalb nicht zu beanstanden. Dass für schwer Pflegebedürftige besonders schwer Pflegeplätze zu finden seien, habe das Verwaltungsgericht ebenso berücksichtigt wie den Umstand, dass die Bewohner bei einer Schließung der Einrichtung ihre gewohnte Umgebung verlören. Im Übrigen handele es sich bei den angesprochenen Problemen um typische Folgen jeder Heimschließung, die in der gesetzgeberischen Entscheidung, die aufschiebende Wirkung von Rechtsbehelfen entfallen zu lassen, bereits berücksichtigt seien. Das Verwaltungsgericht habe deshalb keine unvollständige Interessenabwägung vorgenommen, wie die Beschwerde behaupte, sondern lediglich das Vertrauen der Allgemeinheit in eine effektive Heimaufsicht und den Schutz von Leib, Leben und Menschenwürde der Heimbewohner höher bewertet als die wirtschaftlichen Interessen der Antragstellerin und die Beschwernisse der Bewohner und deren Angehörigen und Betreuer. Da deren rechtliche Interessen nicht berührt würden, seien diese auch nicht beizuladen.
Im Übrigen wird auf das weitere schriftsätzliche Vorbringen der Verfahrensbeteiligten, die Zwischenentscheidung des Senats vom 21. Dezember 2018 sowie auf den Inhalt der einschlägigen Behördenakten des Antragsgegners, welche Gegenstand des Verfahrens waren, Bezug genommen.
Die zulässige Beschwerde hat in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.
Die vom Antragsgegner in Ziffer 1 des Bescheides vom 12. November 2018 verfügte Betriebsuntersagung begegnet - entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts - ernstlichen Zweifeln hinsichtlich ihrer Rechtmäßigkeit (§ 80 Abs. 4 Satz 3 VwGO analog). Demzufolge überwiegt das Aufschubinteresse der Antragstellerin. Die Vollstreckungsanordnungen in Ziffern 3 und 4 des Bescheides vom 12. November 2018 sind damit gegenstandslos geworden (1.).
Bezüglich des in Ziffer 2 des Bescheides vom 12. November 2018 angeordneten Aufnahmestopps bestehen solche Zweifel hingegen nicht. Insoweit überwiegt deshalb das Vollzugsinteresse des Antragsgegners mit der Folge, dass die Beschwerde hinsichtlich der Ziffer 2 des Bescheides unter der Maßgabe zurückzuweisen ist, dass der Aufnahmestopp bis zu einer bestandskräftigen Entscheidung in der Hauptsache - statt bis zur endgültigen Schließung wie im Bescheid vom 12. November 2018 vorgesehen - aufrechterhalten bleibt (2.).
Nach § 80 Abs. 1 VwGO haben Widerspruch und Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung. Gemäß § 80 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 VwGO entfällt die aufschiebende Wirkung jedoch in für Landesrecht durch Landesgesetz vorgeschriebenen Fällen, etwa wenn - wie im vorliegenden Fall - der Widerspruch der Antragstellerin gegen die im Bescheid vom 12. November 2018 getroffenen Anordnungen nach Art. 13 und Art. 15 des Gesetzes zur Regelung der Pflege-, Betreuungs- und Wohnqualität im Alter und bei Behinderung (Pflege- und Wohnqualitätsgesetz - PfleWoqG) vom 8. Juli 2008 (GVBl S. 346), geändert durch Verordnung vom 22. Juli 2014 (GVBl S. 286), aufgrund der Regelung des Art. 13 Abs. 5 und des Art. 15 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG von Gesetzes wegen keine aufschiebende Wirkung entfalten. Allerdings kann der Senat gemäß § 146 Abs. 1 i.V.m. § 80 Abs. 5 Satz 1 VwGO auf Antrag die aufschiebende Wirkung im Fall des § 80 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 VwGO ganz oder teilweise anordnen, sofern im Rahmen der im Zusammenhang mit Entscheidungen nach § 80 Abs. 5 VwGO regelmäßig gebotenen Abwägung der Vollzugs- und Aussetzungsinteressen die Voraussetzungen hierfür analog § 80 Abs. 4 Satz 3 VwGO vorliegen (vgl. Puttler, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 80 Rn. 146 ff.; Schoch, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand: September 2011, § 80 Rn. 384 jeweils m.w.N.).
Bei dieser Interessenabwägung (siehe insoweit näher BVerwG, B.v. 25.3.1993 - 1 ER 301/92 -, NJW 1993, 3213; B.v. 21.01.1998 - 4 VR 3/97 -, NVwZ 1998, 616 [622]) ist nach der Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (vgl. B.v. 22.11.2010 - 12 CS 10.2243 - juris, Rn. 34; B. v. 29.9.2011 - 12 CS 11.2022 - juris, Rn. 73) von der gesetzlichen Wertung in Art. 15 Abs. 4 Satz 1 und Art. 13 Abs. 5 PfleWoqG auszugehen, welche einen effektiven Schutz der Bewohnerinnen und Bewohner von Einrichtungen wie der der Antragstellerin, die dem Zwecke dienen, ältere Menschen, pflegebedürftige Volljährige oder volljährige Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen aufzunehmen (Art. 2 Abs. 1 Nr. 1 PfleWoqG), garantieren sollen. Das Gesetz bewertet das öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehung einer Untersagungsverfügung nach Art. 15 Abs. 1 und 2 PfleWoqG oder eines Aufnahmestopps nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG regelmäßig höher als das Interesse des Trägers der Einrichtung an der aufschiebenden Wirkung seines Rechtsbehelfes und dem damit verbundenen effektiven Rechtsschutz (siehe hierzu auch bereits BayVGH, B.v. 17.12.2008 - 12 CS 08.1417 - juris, Rn. 49; B.v. 22.10.2010 - 12 CS 10.2243 - juris, Rn. 34; B.v. 29.9.2011 - 12 CS 11.2022 - juris, Rn. 73). Die Regelung entspricht der Bestimmung zur vorläufigen Untersagung in § 9 Abs. 3 Satz 3 des früheren Heimgesetzes des Bundes. Der Landesgesetzgeber gibt damit den Aufsichtsbehörden effiziente Mittel an die Hand, um Gefahrenlagen im Sinne des Art. 15 Abs. 1 und 2 PfleWoqG wirksam abzuwehren. Diese gesetzliche Wertung hat gerade bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens erhebliches Gewicht (vgl. BVerwG, B.v. 13.6.2007 - 6 VR 5/07 -, NVwZ 2007, 1207 [1209] a.E.; B.v. 14.04.2005 - 4 VR 1005.04 -, BVerwGE 123, 241 [244 f.]).
Der Senat darf daher im Rahmen der gebotenen Abwägung zwischen dem öffentlichen Interesse an einer sofortigen Vollziehung des streitgegenständlichen Bescheides und dem privaten Interesse der Antragstellerin an der Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihres Widerspruchs die aufschiebende Wirkung grundsätzlich nur dann anordnen, wenn und soweit ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides bestehen (§ 80 Abs. 4 Satz 3 VwGO analog). In diesem Zusammenhang ist grundsätzlich auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung, hier also auf den des Erlasses des streitgegenständlichen Bescheides vom 12. November 2018 abzustellen, soweit die Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs geprüft werden. Soweit der Senat hingegen wegen möglicher offener Erfolgsaussichten des Rechtsmittels eine eigene Interessenabwägung vornehmen muss, ist auf die Sachlage im Zeitpunkt der Entscheidung des Senats abzustellen, der darüber zu befinden hat, ob jetzt ein öffentliches oder überwiegend privates Interesse an der sofortigen Vollziehung besteht (vgl. näher Puttler, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 80 Rn. 162).
1. Ausgehend hiervon bestehen vorliegend ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides, soweit er die Anordnung der Betriebsuntersagung betrifft:
a) Nach Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG hat die zuständige Behörde den Betrieb einer stationären Einrichtung zu untersagen, wenn die Anforderungen des Art. 3 PfleWoqG nicht erfüllt sind und Anordnungen nicht ausreichen. Nach Art. 15 Abs. 2 Nr. 2 PfleWoqG kann die zuständige Behörde den Betrieb einer stationären Einrichtung untersagen, wenn der Träger der stationären Einrichtung Anordnungen nach Art. 13 Abs. 1 und 2 PfleWoqG nicht innerhalb der gesetzten Frist befolgt. Zu Recht sind der Antragsgegner und das Verwaltungsgericht in diesem Zusammenhang davon ausgegangen, dass grundsätzlich auch in der Vergangenheit liegende nachhaltige und schwerwiegende (erhebliche) Verstöße gegen heimrechtliche Vorschriften, insbesondere wenn sie sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, im Rahmen der Prognoseentscheidung, ob in der betroffenen Einrichtung die Qualitätsanforderungen des Art. 3 PfleWoqG künftig eingehalten werden, berücksichtigt werden dürfen (vgl. OVG NRW, B.v. 27.5.2009 - 12 A 2944/06 - juris, Rn. 37; BayVGH, B.v. 29.09.2011 - 12 CS 11.2022 - juris, Rn. 77; B.v. 24.04.2017 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 45 ff.).
Erforderlich ist insoweit zunächst eine tatsachengestützte Gefahrenprognose. Festgestellte Mängel bei der Einhaltung der Qualitätsstandards müssen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit den Schluss auf eine künftige Gefährdung der Rechtsgüter Leben und körperliche Unversehrtheit der Heimbewohner zulassen (vgl. BayVGH, B.v. 24.04.2017 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 45 m.w.N.). Mit Blick auf eine beabsichtigte Betriebsuntersagung ist es daher erforderlich, die zur Grundlage gemachten Pflege- und Dokumentationsmängel auf ihr jeweiliges Gefahrenpotential zu untersuchen, wobei eine qualitative und nicht lediglich eine quantitative Betrachtung anzustellen ist (vgl. BayVGH, B.v. 24.04.2017 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 46). Einzelne Pflege- und Dokumentationsmängel, die ersichtlich auf einem punktuellen, individuellen Fehlverhalten beruhen, können eine Betriebsuntersagung unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten regelmäßig nicht tragen (vgl. BayVGH, B.v. 24.04.2017 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 47; OVG NRW, B.v. 17.02.2011 - 12 A 241/10 - juris, Rn. 54).
Auch wenn das Fehlen der in Art. 3 Abs. 1 bis 3 PfleWoqG normierten Qualitätsanforderungen der zuständigen Behörde keinen Ermessensspielraum hinsichtlich einer Betriebsuntersagung eröffnet (vgl. Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG: „hat … zu untersagen“), so unterliegt die Anwendung dieser Regelung doch gleichwohl dem verfassungsrechtlich fundierten (vgl. Art. 20 Abs. 3 GG) Grundsatz der Verhältnismäßigkeit (vgl. LT-Drucks. 15/10182 vom 11.03.2008, S. 29; siehe auch bereits BayVGH, B.v. 24.04.2017 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 47; OVG NRW, B.v. 17.02.2011 - 12 A 241/10 - juris, Rn. 54). Die zu treffende Maßnahme darf mit anderen Worten nicht über das zur Verfolgung ihres Zwecks notwendige Maß hinausgehen und deshalb nicht weiter reichen, als der mit ihr intendierte Schutzzweck ein Einschreiten der Behörde zwingend erfordert (vgl. BVerfGE 20, 351 [361]; 52, 1 [29 f.]; 110, 1 [28]). Dementsprechend kann die Betriebsuntersagung stets nur das letzte Mittel („ultima ratio“) sein (siehe hierzu bereits BayVGH, B.v. 10.01.2008 - 12 CS 07.3433 - juris, Rn. 51; B.v. 22.11.2010 - 12 CS 10.2243 - juris, Rn. 34; B.v. 29.09.2011 - 12 CS 11.2022 - juris, Rn. 73). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist namentlich dann verletzt, wenn das Ziel der staatlichen Maßnahme auch durch ein anderes, gleich wirksames Mittel erreicht werden kann, das weniger belastend ist (vgl. BVerfGE 126, 112 [144 f.]; 135, 90 [118] Rn. 74 jeweils m.w.N.; siehe auch Jarass, in:
Jarass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 20 Rn. 119; Sachs, in: Sachs, GG, 8. Aufl. 2018, Art. 20 Rn. 152), insbesondere die betroffenen Grundrechte - der Antragstellerin (Art. 12 u. 14 GG) und etwaiger betroffener Dritter (Bewohner und Angehörige, Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 2 Satz 1 und Art. 2 Abs. 1 GG) - nicht oder doch deutlich weniger fühlbar einschränkt (vgl. BVerfGE 135, 90 [118] Rn. 74). Als solche Maßnahmen kommen - bereits nach der Systematik des Gesetzes - Anordnungen nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG, wie beispielsweise ein Aufnahmestopp, Beschäftigungsverbote nach Art. 14 Abs. 1 PfleWoqG, die Einsetzung einer externen kommissarischen Leitung nach Art. 14 Abs. 2 PfleWoqG und die Anordnung einer Teiluntersagung (schrittweise Reduzierung der Belegung) in Betracht (siehe zu den Anforderungen der Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit auch Burmeister-Bießle/ Gaßner/Melzer/Müller, Bayerisches Pflege- und Wohnqualitätsgesetz, 2. Aufl. 2015, Art. 3 Rn. 4 und Art. 15 Rn. 2 u. 4).
Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit setzt Betriebsuntersagungen jedoch auch noch in einer weiteren Hinsicht, nämlich unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit (Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne), Grenzen. Er verlangt, dass bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs, dem Gewicht und der Dringlichkeit der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit noch gewahrt bleibt (vgl. grundlegend BVerfGE 118, 168 [195]; 120, 224 [241]; 126, 112 [152 f.]; 141, 82 [100] Rn. 53, jeweils m.w.N.; siehe auch Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 20 Rn. 120; Sachs, in: Sachs, GG, 8. Aufl. 2018, Art. 20 Rn. 154). Insoweit sind zunächst in einem ersten Schritt die Auswirkungen des Eingriffs, vorliegend der Betriebsuntersagung, auf die Rechtsgüter der Betroffenen, nicht nur diejenigen des Einrichtungsträgers, sondern gerade auch der von der Schließung der Einrichtung betroffenen Bewohnerinnen und Bewohner, zu erheben (vgl. BVerfGE 92, 277 [327]; siehe auch bereits BayVGH, B.v. 12.04.2000 - 22 CS 99.3761 - juris, Rn. 36 für den Aufnahmestopp; ferner Dickmann, Heimrecht, 11. Aufl. 2014, C.X.8., Rn. 54). Die umfassende Sicherung und Stärkung der Lebensqualität älterer Menschen, Pflegebedürftiger und von Menschen mit Behinderung ist das wesentliche Ziel des Gesetzes zur Pflege- und Wohnqualität (vgl. Art. 1 Abs. 1 Nr. 1 PfleWoqG ). Das Wohl der Bewohnerinnen und Bewohner ist Kernelement und Maßstab dieses Gesetzes (so ausdrückl. LT-Drucks. 15/10182 vom 11.03.2008, S. 18). Insoweit sind deshalb insbesondere die Art und Schwere der Beeinträchtigung im Wege einer konkreten Rechtsfolgenabschätzung zu ermitteln und festzustellen (vgl. BVerfGE 113, 63 [80]; siehe auch Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 20 Rn. 121). Von Bedeutung ist dabei insbesondere auch, ob für die von der Schließung der Einrichtung betroffenen Bewohnerinnen und Bewohner sofort verfügbare (freie) Ersatzpflegeplätze in ausreichender Zahl, Qualität und räumlicher Nähe zur Verfügung stehen und inwieweit die Betroffenen und ihre Angehörigen und Betreuer von der Heimaufsicht Unterstützung bei der Suche nach einem Ersatzpflegeplatz und dessen konkreter Vermittlung bis hin zum Abschluss eines neuen Heimvertrages erfahren. Gerade in einem mehrpoligen Rechtsverhältnis wie dem einer Heimunterbringung, bei der nicht nur Einrichtungsträger und Aufsichtsbehörden, sondern auch Dritte, die Bewohnerinnen und Bewohner der jeweiligen Einrichtung, einander mit eigenen Rechten und Pflichten begegnen, ist zugleich auch die Position der Dritten, der Bewohnerinnen und Bewohner, ausreichend in Rechnung zu stellen (vgl. grundlegend BVerfGE 115, 205 [233 f.]; siehe auch bereits BayVGH, B.v. 29.09.2011 - 12 CS 11.2022 - juris, Rn. 92; B.v. 12.04.2000 - 22 CS 99.3761 - juris, Rn. 36). Zieht der Sozialstaat sich mehr und mehr aus der öffentlichen Daseinsvorsorge zurück und überlässt er privaten Betreibern das Feld, so hat er - gleichsam in zweiter Linie - mit den Mitteln der Ordnungs- und Leistungsverwaltung für deren Versagen einzustehen. Dieser Auffangverantwortung kann das öffentliche Gemeinwesen auch im Zeitalter des Gewährleistungsstaates nicht entrinnen (vgl. hierzu ausführlich Schulze-Fielitz, in: Hoffmann-Riem/Schmidt-Aßmann/Vosskuhle [Hrsg.], Grundlagen des Verwaltungsrechts, 2. Aufl. 2012, Bd. I, § 12 Rn. 18f. u. 166 m.w.N.; Appel, in: Hoffmann-Riem/Schmidt-Aßmann/Vosskuhle, a.a.O., Bd. II, § 32 Rn. 96; Hoffmann-Riem, DÖV 1997, 433 [441 f.]). Die für die Heimaufsicht zuständigen Behörden müssen sich deshalb bereits im Vorfeld etwaiger aufsichtlicher Maßnahmen über die Folgen ihres beabsichtigten Handelns für die betroffenen, ihrem Schutz in besonderer Weise befohlenen Bewohnerinnen und Bewohner Gewissheit verschaffen, um gegebenenfalls noch in der Anordnung selbst die unvermeidbaren Folgen eines zwingend erforderlichen Einschreitens soweit wie möglich zu kompensieren.
Schließlich sind in einem zweiten Schritt die gesammelten Befunde in eine Gesamtabwägung einzustellen (vgl. BVerfGE 92, 277 [327]; 115, 320 [345]) mit dem Ziel, unter Berücksichtigung des Gesetzeszwecks einen angemessenen Ausgleich zwischen Individual- und Allgemeininteressen herzustellen (vgl. BVerfGE 120, 378 [428]; 133, 277 [322] Rn. 109, jeweils m.w.N.; siehe hierzu auch Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 20 Rn. 121). Letzteres kann dazu führen, dass eine Betriebsschließung unterbleiben oder zumindest aufgeschoben werden muss, weil die mit ihr notwendigerweise verbundenen Folgen für die Bewohnerinnen und Bewohner aktuell nicht kompensiert werden können (vgl. insoweit BVerfGE 90, 145 [173]; 115, 320 [345 f.]; 118, 168 [195]). Eine zum Schutz der Bewohner verfügte Betriebsuntersagung darf im Ergebnis nicht dazu führen, dass diese gleichwohl schutzlos gestellt werden. In einem solchen Fall ist, selbst wenn die Untersagungsverfügung für sich betrachtet gerechtfertigt wäre, niederschwelligeren Maßnahmen, wie beispielsweise einem sofortigen Austausch der Heimleitung (Art. 14 PfleWoqG ) mit dem Ziel der (Abwicklungs-) Übernahme durch einen anderen (verantwortungsvolleren) Träger, gegebenenfalls mit der flankierenden Anordnung (Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG ) gegenüber dem bisherigen Einrichtungsträger, sich jeder Einflussnahme auf die neue Leitung und das Pflegepersonal zu enthalten und die Einrichtung nicht mehr zu betreten, der Vorzug zu geben.
b) Gemessen an diesen Maßstäben und Grundsätzen haben weder der Antragsgegner noch das Verwaltungsgericht in der Sache nachvollziehbar aufgezeigt, welche der konkret festgestellten Mängel sie einzeln oder in ihrer Gesamtheit für derart bedeutsam, erheblich und schwerwiegend erachten, dass sie geeignet wären, die Anwendung der schärfsten Waffe des Heimrechts - die Untersagung des Betriebs der Einrichtung - zu tragen. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass es nicht allein darauf ankommt, dass die angeführten, in der Vergangenheit aufgetretenen, teilweise auch bereits beseitigten Mängel tatsächlich feststehen oder jedenfalls bezogen auf eine in einem Eilverfahren nur mögliche summarische Prüfung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als gegeben anzunehmen sind, sondern dass sie im Rahmen der nach Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG gebotenen tatsachengestützten Prognose, ob die Qualitätsanforderungen des Art. 3 Abs. 2 und 3 PfleWoqG künftig eingehalten werden können, die Annahme rechtfertigen, dass dies mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auch in der Zukunft (erneut) nicht der Fall sein wird und deshalb die Schließung der Einrichtung unabweisbar geboten ist (vgl. BayVGH, B.v. 24.04.2017 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 45). Die Betriebsuntersagung hat präventiven, nicht repressiven Charakter; sie will den Einrichtungsträger nicht „bestrafen“.
Insoweit ist zwischen solchen Mängeln zu unterscheiden, die auf ein Systemversagen des Einrichtungsträgers hindeuten und deshalb grundsätzlich geeignet sind, die tatsachengestützte Prognose einer nur durch eine Schließung der Einrichtung abwendbaren Gefahrenlage zu tragen, und anderen, die ersichtlich auf einem lediglich punktuellen, individuellen Fehlverhalten von Pflegekräften beruhen, die eine Betriebsuntersagung unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten regelmäßig nicht zu rechtfertigen vermögen (vgl. BayVGH, B.v. 24.04.2018 - 12 ZB 13.2094 - juris, Rn. 47).
Hierzu verhalten sich weder der Antragsgegner im streitgegenständlichen Bescheid vom 12. November 2018 noch das Verwaltungsgericht im Beschluss vom 17. Dezember 2018 in ausreichender Weise. Die bloße unterschiedslose Addition einer Vielzahl in der Vergangenheit festgestellter, beanstandeter und zumindest zum Teil auch bereits - wenn auch unter Schwierigkeiten - abgestellter Mängel vermag ohne Darlegung einer konkreten Wiederholungsgefahr, namentlich der Feststellung eines Systemversagens, die Annahme, es werde auch in Zukunft zu erheblichen, mit (weiteren) Anordnungen nicht mehr beherrschbaren, nachhaltigen und schwerwiegenden Missachtungen der Qualitätsanforderungen des Art. 3 PfleWoqG kommen, nicht zu tragen.
Hält man der „Mängelliste“ des Verwaltungsgerichts jeweils die Erwiderung der Antragstellerin im Beschwerdeverfahren entgegen, so erscheint - von nachfolgender Ausnahme abgesehen - im Rahmen der in einem Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes nur möglichen summarischen Prüfung - nahezu jeder Vorwurf mit einer entsprechenden - jedenfalls in einem Hauptsacheverfahren überprüfungsbedürftigen - Gegenerklärung versehen. Vorbehaltlich weiterer, naturgemäß erst auf der Grundlage einer entsprechenden Beweiserhebung zu treffender Feststellungen, erscheint dem Senat deshalb derzeit allein die in der Vergangenheit wiederholt festgestellte, von der Antragstellerin auch eingeräumte Unterschreitung der Fachkraftquote als nachhaltiger und schwerwiegender Mangel hinreichend „belastbar“, der auf ein generelles Systemversagen des Einrichtungsträgers hindeuten und die Annahme rechtfertigen könnte, es werde auch in Zukunft zu einer erheblichen Missachtung der Qualitätsanforderungen des Art. 3 PfleWoqG kommen, etwa weil der Träger das Heim permanent an der „Belastungsgrenze“ fährt, ohne dass ausreichend Vorsorge für die Wechselfälle des Pflegealltags (Kündigung, Urlaub und Krankheit des Pflegepersonals) getroffen ist und die Pflegekräfte deshalb eigenmächtig Abstriche an den Qualitätsanforderungen vornehmen, um die vorhandenen Bewohnerinnen und Bewohner zumindest noch mit dem Allernotwendigsten versorgen zu können.
Ein Unterschreiten der Fachkraftquote wurde vorliegend bereits viermal, nämlich mit Bescheid vom 11. Mai 2017 (Ordner 9, Bl. 261), mit Prüfbericht vom 17. April 2018 (Ordner 11, Bl. 195 ff.) und mit weiterem Prüfbericht vom 13. Juni 2018 (Ordner 13, Bl. 84 ff.) sowohl im Hinblick auf die allgemeine als auch die gerontopsychiatrische Fachkraftquote festgestellt. Letztere ist auch aktuell noch immer unterschritten, weshalb zumindest der vom Antragsgegner in Ziffer 2 des Bescheid vom 12. November 2018 angeordnete Aufnahmestopp (vgl. hierzu näher unter 2.) keinen rechtlichen Bedenken begegnet.
Sollten sich im Rahmen der Prüfung im Hauptsacheverfahren hinreichende Anhaltspunkte für das Vorliegen systemischer Mängel ergeben, die die Annahme rechtfertigen, es werde auch in Zukunft zu nachhaltigen und schwerwiegenden (erheblichen) Unterschreitungen des in Art. 3 PfleWoqG festgelegten Qualitätsstandards kommen, so wäre im Lichte des von Verfassungs wegen zu beachtenden Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit weiter zu erwägen, ob nicht - jedenfalls zunächst - bereits durch eine Teilschließung bzw. schrittweise Reduzierung der Zahl der Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung wirksame Abhilfe geschaffen werden kann, mit der Belegung und Fachkräftequote wieder in Einklang gebracht werden. Zu diesem auch bereits derzeit naheliegenden Gesichtspunkt verhalten sich weder der Bescheid des Antragsgegners vom 12. November 2018 noch der Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 17. Dezember 2018.
c) Ebenso wenig haben der Antragsgegner und in der Folge auch das Verwaltungsgericht erwogen und geprüft, ob nicht im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zunächst ein Austausch der Heimleitung und Geschäftsführung (Art. 14 PfleWoqG) als milderes Mittel hätte ins Werk gesetzt werden müssen, bevor das schärfste Schwert des Heimrechts - die Betriebsuntersagung - gezogen wird. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass sowohl der Antragsgegner als auch in der Folge das Verwaltungsgericht die Antragstellerin letztlich für unzuverlässig im Sinne von Art. 3 Abs. 1 Satz 2 PfleWoqG halten und sogar einen Hang zur Missachtung von Berufspflichten konstatieren. Stellt die Heimaufsicht fest, dass der Träger einer Einrichtung über einen längeren Zeitraum hinweg - vorliegend über mehr als zwei Jahre (!) - nicht in der Lage ist, für (ihrer Auffassung nach) rechtskonforme Qualitätsverhältnisse zu sorgen, so darf sie diesen Zustand nicht lediglich durch ständig neue Kontrollen und Anordnungen „begleiten“, um die Voraussetzungen für eine spätere Betriebsuntersagung zu schaffen. Ein solches Vorgehen erwiese sich als mindestens ebenso verantwortungslos wie das Handeln des Einrichtungsträgers selbst; denn es nähme billigend in Kauf, dass die schutzbefohlenen Bewohnerinnen und Bewohner für einen nicht unerheblichen Zeitraum zum bloßen Objekt der Prüfung der Zuverlässigkeit oder Unzuverlässigkeit des Betreibers der Einrichtung würden. Zeigt sich, dass der Einrichtungsträger nicht zur Umsetzung der Qualitätsvorgaben in der Lage oder willens ist, so ist vielmehr unverzügliches Handeln geboten und nach den Ursachen hierfür zu fragen. Erfahrungsgemäß sind diese zumeist im Verhalten der die Verantwortung tragenden Personen, namentlich der Geschäftsführung und Heimleitung des Trägers, zu finden.
Bevor deshalb der Betrieb der gesamten Einrichtung untersagt wird, sind als mildere Mittel zunächst ein Beschäftigungsverbot und eine (externe !) kommissarische Leitung nach Art. 14 PfleWoqG zu prüfen (so ausdrücklich Burmeister-Bießle/ Gaßner/Melzer/Müller, Bayerisches Pflege- und Wohnqualitätsgesetz, 2. Aufl. 2015, Art. 3 Rn. 4). Weder der Bescheid des Antragsgegners vom 12. November 2018 noch der Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 17. Dezember 2018 lassen auch nur in Ansätzen erkennen, dass dies geschehen wäre. Statt dessen rekurrieren beide, sowohl der Antragsgegner als auch das Verwaltungsgericht, auf heimrechtliche Entscheidungen des Senats (vgl. etwa B.v. 22.10.2010 - 12 CS 10.2243 - juris; B.v. 29.9.2011 - 12 CS 11.2022 - juris) und auch des Verwaltungsgerichts München (vgl. B.v. 17.08.2011 - M 17 S 11.3678 - juris), welche gleichsam als „Blaupause“ herangezogen werden, ohne indes zu berücksichtigen, dass in all diesen Fällen, die Installation einer (externen) kommissarischen Leitung entweder bereits gescheitert oder aber aufgrund erheblicher Fluktuation auf der Leitungsebene im Vorfeld von vorherein keinen Erfolg mehr versprach (vgl. insbesondere VG München, B.v. 17.08.2011 - M 17 S 11.3678 - juris, Rn. 28 a.E.).
Eine solche Situation liegt hier jedoch nicht vor. Nachdem der ehemalige Einrichtungsleiter U. infolge Untreue zum Nachteil der Antragstellerin am 14. Februar 2018 mit einem Beschäftigungsverbot belegt werden musste, Bemühungen der Geschäftsführung der Antragstellerin um eine dauerhafte Nachfolge letztlich erfolglos blieben und das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege mit Schreiben vom 30. April 2018 (Ordner 13, Bl. 138 f.) dem Landrat des Landratsamtes H* … gegenüber festgestellt hatte, dass die Einrichtung nicht ernsthaft mit der FQA zusammenarbeite und aufgrund der Nichtumsetzung bzw. verzögerten Umsetzung von Anordnungen kein Vertrauen mehr in die nachhaltige Behebung der festgestellten Mängel durch die Einrichtungsleitung gegebenen sei, billigte das Landratsamt H* … mit Bescheid vom 27. August 2018 (Ordner 15, Bl. 113 f.) den von der Geschäftsführung der Antragstellerin fokussierten Einsatz der zuvor lediglich als Pflegefachkraft und stellvertretende Pflegedienstleiterin in der Einrichtung tätigen Frau W. als neue Heimleiterin, obwohl Frau W. die hierfür gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 2 AVPfleWoqG erforderliche fachliche Eignung fehlte, sie noch 188 Unterrichtsstunden (!) für die Erlangung der fachlichen Eignung zur Leitung einer Einrichtung zu absolvieren hatte, die entsprechende Ausbildung erst im Dezember 2018 abgeschlossen werden sollte (vgl. näher Bescheid vom 27. August 2018, Ordner 15, Bl. 113 [114]) und sie darüber hinaus auch die Ausbildung zur Pflegedienstleiterin erst am 20. Juli 2018 erfolgreich abgeschlossen hatte (vgl. Ordner 14, Bl. 169).
Ein solches Vorgehen ist nicht nur rechtswidrig, denn von den Anforderungen des § 12 Abs. 1 Nr. 2 AVPfleWoqG darf nur unter den Voraussetzungen des § 51 Abs. 2 Satz 1 AVPfleWoqG abgewichen werden, die hier nicht vorliegen; es erweist sich in einer Einrichtung, in der nach dem Schreiben des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege vom 30. April 2018 (Ordner 13, Bl. 138 f.) aufgrund der Nichtumsetzung bzw. verzögerten Umsetzung von Anordnungen kein Vertrauen mehr in die Geschäftsleitung gegeben ist, geradezu als verantwortungslos, weil es die Möglichkeiten der Einflussnahme der Geschäftsführung der Antragstellerin auf die von ihr selbst ausgesuchte, mangels Vorliegen der Voraussetzungen des § 12 Abs. 1 Nr. 2 AVPfleWoqG als ungeeignet einzustufenden, Heimleiterin zum Nachteil der Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung sehenden Auges weiter perpetuiert hat, statt das mutmaßliche Übel an der Wurzel zu fassen. Art. 14 PfleWoqG (Beschäftigungsverbot und kommissarische Leitung) umfasst - unabhängig von den im Einzelnen zugrundeliegenden und betroffenen zivil- und gesellschaftsrechtlichen Rechtsverhältnissen - nicht nur die Heimleitung selbst, sondern zugleich auch die Geschäftsführung des Einrichtungsträgers; denn die Regelung will sicherstellen, dass in der Pflege keine ungeeigneten Personen tätig sind (vgl. LT-Drucks. 15/10182 vom 11.03.2008, S.29). Eine rechtskräftige strafrechtliche Verurteilung der Betroffenen ist nicht erforderlich (vgl. Burmeister-Bießle/Gaßner/ Melzer/Müller, Bayerisches Pflege- und Wohnqualitätsgesetz, 2. Aufl. 2015, Art. 14 Rn. 1, 5 u. 6); es genügen gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 AVPfleWoqG bereits Tatsachen, die die Annahme rechtfertigen, dass die betroffene Person für die Leitung einer stationären Einrichtung ungeeignet ist (vgl. Burmeister-Bießle/Gaßner/Melzer/Müller, Bayerisches Pflege- und Wohnqualitätsgesetz, 2. Aufl. 2015, Rn. 1 zu § 13 AVPfleWoqG: der in § 13 Abs. 1 Satz 2 AVPfleWoqG aufgeführte Katalog hat lediglich beispielhaften [„insbesondere“] Charakter). Demzufolge hätten bereits die im Haftbefehl vom 18. November 2016 gegen die Geschäftsführerin der Einrichtung erhobenen Vorwürfe dem Antragsgegner hinreichenden Anlass zu unverzüglichem Handeln geben müssen.
Die Einsetzung einer externen kommissarischen Leitung und Geschäftsführung nach Art. 14 PfleWoqG erscheint dem Senat auch weiterhin in besonderer Weise geeignet und erfolgversprechend, weil sie der Heimaufsicht, gegebenenfalls mit einem gegenüber dem Träger und seinen Gesellschaftern flankierend erlassenen Verbot, auf die neue Heimleitung und Geschäftsführung einzuwirken bzw. die Einrichtung überhaupt zu betreten, die Möglichkeit eröffnet, den Übergang des Pflegeheimes in andere Hände vorzubereiten, ohne den zu schützenden Bewohnerinnen und Bewohnern (vgl. Art. 1 Abs. 1 Nr. 1 PfleWoqG) die Heimstatt zu nehmen. Die Gesellschafterversammlung der Antragstellerin hat am 14. Dezember 2018 ausdrücklich beschlossen, den Geschäftsbetrieb der Gesellschaft zu veräußern (vgl. Bl. 51 f. d. VG-Akte). Der Antragsgegner sollte diesen Beschluss positiv aufnehmen und den zeitnahen Übergang der Einrichtung in verantwortungsvollere Hände durch einen sofortigen Austausch der Heim- und Geschäftsleitung aktiv begleiten. Zu denken wäre hierbei an einen engagierten, möglicherweise gerade erst in den Ruhestand getretenen, (ehemaligen) Leiter eines staatlichen Gesundheitsamtes, der gemäß § 14 PfleWoqG zum kommissarischen Leiter und Geschäftsführer der Einrichtung bestellt wird und dort mit der einem (auch ehemaligen) Amtsarzt eigenen Autorität für gesetzeskonforme Verhältnisse sorgt.
d) Soweit derzeit ersichtlich, haben auch weder der Antragsgegner noch das Verwaltungsgericht eine Rechtsfolgenabschätzung im Hinblick auf das tatsächliche und rechtliche Schicksal der Bewohnerinnen und Bewohner der von ihnen verfügten und bestätigten Betriebsschließung vorgenommen, wie der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit (Art. 20 Abs. 3 GG) dies gebietet. Weder der Bescheid des Antragsgegners vom 12. November 2018 noch dessen Stellungnahmen im gerichtlichen Verfahren lassen auch nur entfernt erkennen, wie sich die Verantwortlichen der Heimaufsicht das weitere Schicksal der Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung vorstellen und wie sie beabsichtigen, ihrer auch im Zeitalter des Gewährleistungsstaates weiterhin fortbestehenden Auffangverantwortung gerecht zu werden. Statt dessen konfrontiert der Antragsgegner die von der Schließung unmittelbar betroffenen Bewohnerinnen und Bewohner sowie deren Angehörige und Betreuer fünf Wochen vor Weihnachten und dem darauf folgenden Jahreswechsel mit der Stilllegung der Einrichtung und der vom Einrichtungsträger bis zum 15. Dezember 2018 nachzuweisenden Kündigung aller Heimverträge bereits zum 31. Januar 2018, ohne dass entsprechende Ersatzpflegeplätze in ausreichender Zahl, Qualität und räumlicher Nähe zur bisherigen Einrichtung angeboten worden wären. Offenkundig fehl geht die Feststellung des Antragsgegners in seinem Bescheid vom 12. November 2018 (vgl. S. 41), bei der Fristsetzung bereits zum 31. Januar 2019 sei berücksichtigt worden, dass es sich bei den Bewohnern der Einrichtung zum Teil um schwer zu vermittelnde Personen handele und neue Pflegeplätze landesweit gesucht werden müssten. Auch das Verwaltungsgericht hat sich lediglich zu einer Verlängerung der genannten Fristen um 2 Wochen in der Lage gesehen, ohne die eingangs beschriebenen Anforderungen des verfassungsrechtlich fundierten Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit zu erkennen und zu beachten.
Ein solches Vorgehen erweist sich als verantwortungslos. Dies gilt insbesondere auch für die dem Landrat des Landratsamtes H* … vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege bereits mit Schreiben vom 30. April 2018 (Ordner 13, Bl. 138 f.) im Anschluss an eine Dienstbesprechung vom 8. März 2018 bei der Schließung der Einrichtung in Aussicht gestellte Unterstützung. Insoweit heißt es wörtlich:
„Sollte keine positive Qualitätsentwicklung in den nächsten 6 Monaten, gerechnet ab dem Zeitpunkt des Gesprächs, erkennbar sein, wird seitens der FQA eine Betriebsuntersagung erteilt.“
Dieses „Unterstützungsangebot“ des Staatsministeriums verkennt nicht nur, dass Betriebsschließungen als „ultima ratio“ generell unter dem Vorbehalt des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit stehen und nur dann zum Einsatz gebracht werden dürfen, wenn mildere Maßnahmen - insbesondere ein Austausch der Heimleitung und Geschäftsführung - keinen Erfolg versprechen; es lässt zugleich auch die berechtigten Interessen der Heimbewohnerinnen und -bewohner der Einrichtung außer Acht. Wenn das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege bereits am 30. April 2018 „grünes Licht“ für eine Heimschließung in 6 Monaten gab, so hätten die für die Bewohnerinnen und Bewohner benötigten „Ersatzpflegeplätze“ spätestens zum Zeitpunkt des Bescheidserlasses am 12. November 2018 zur Verfügung stehen müssen, statt die mit der Schließung der Einrichtung fünf Wochen vor Weihnachten verbundenen Folgen einfach auf die Angehörigen und Betreuerinnen und Betreuer der zum Teil schwer dementen Bewohnerinnen und Bewohner „abzuwälzen“. Erinnert sei in diesem Zusammenhang nochmals an die amtliche Begründung (vgl. LT-Drucks. 15/10182 vom 11.03.2008, S. 29) der Regelung zur Betriebsuntersagung in Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG:
„Alle Maßnahmen der zuständigen Behörde haben den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu beachten. Für die Untersagung als einschneidendste Eingriffsmaßnahme gilt dies in besonderem Maße. … Nur wenn ein effektiver Schutz der Bewohnerinnen und Bewohner auf andere Weise als durch eine Untersagung nicht sichergestellt werden kann, ist diese zulässig.“
e) Nach allem begegnet die von der Antragstellerin angefochtene Betriebsuntersagung in Ziffer 1 des Bescheides des Antragsgegners vom 12. November 2018 ernstlichen Zweifeln hinsichtlich ihrer Rechtmäßigkeit (§ 80 Abs. 4 Satz 3 VwGO analog). Die Aufrechterhaltung des Sofortvollzugs im Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 17. Dezember 2018 kann deshalb insoweit keinen Bestand haben. Damit entfallen zugleich die in Ziffer 3 und 4 des Bescheides vom 12. November 2018 für den Fall des Sofortvollzugs der Betriebsschließung vorgesehenen und durch den Beschluss des Verwaltungsgericht modifizierten Vollstreckungsanordnungen des Nachweises der Kündigung der Heimverträge und der Aufrechterhaltung des Betriebes „nur“ bis zum 15. Februar 2019.
Sowohl die Betriebsuntersagung als auch die Aufrechterhaltung deren Sofortvollzuges durch das Verwaltungsgericht beruhen auf einer Außerachtlassung von Bedeutung und Tragweite des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit und können daher - jedenfalls nach einer im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes nur möglichen summarischen Prüfung - keinen Bestand haben. Nicht nur der Antragsgegner, sondern auch das Verwaltungsgericht haben einfache und in jeder Hinsicht naheliegende Überlegungen des Einsatzes milderer Mittel, wie beispielsweise eines Austauschs der Heimleitung (Art. 14 PfleWoqG), verbunden mit weiteren flankierenden Maßnahmen, oder auch eine Teiluntersagung des Betriebes bzw. schrittweise Reduzierung der Belegung, außer Acht gelassen und die tatsächlichen und rechtlichen Folgen der Schließungsverfügung für die Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung nicht in ihre Überlegungen eingestellt, obwohl der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Schutzzweck des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes sie auch hierzu verpflichten. Die Rechtmäßigkeit der Betriebsuntersagung unterliegt daher ernstlichen Zweifeln, sodass deren Sofortvollzug - trotz der in Art. 15 Abs. 4 PfleWoqG zum Ausdruck kommenden Wertung des Gesetzgebers - nicht aufrechterhalten werden darf. Am Sofortvollzug eines mutmaßlich rechtswidrigen, die schutzwürdigen Interessen der Bewohnerinnen und Bewohner am Fortbestand ihres Lebensumfeldes in keiner Weise berücksichtigen Bescheides besteht kein rechtsschutzwürdiges Interesse.
Der Antragsgegner hat bereits bei der Darlegung des rechtlichen Rahmens seines Handelns im Bescheid vom 12. November 2018 (vgl. S. 31, Ziff. 2 a.E.) rechtsirrig festgestellt, mildere Mittel seien bei einem Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen des Art. 15 Abs. 1 PfleWoqG schon gar nicht zulässig. Dies entbehrt indes jeder Grundlage. Der im Rechtsstaatsprinzip wurzelnde Grundsatz der Verhältnismäßigkeit durchwirkt alle Bereiche staatlichen Handelns auch wenn er nicht in jeder einzelnen Rechtsnorm ausdrücklich Erwähnung gefunden hat, sondern lediglich in der amtlichen Begründung der einschlägigen Regelung in Bezug genommen wird (vgl. LT-Drucks. 15/10182 vom 11.03.2008, S. 29). Offenbar hat der Antragsgegner nach einer Reihe von tatsächlichen oder auch nur vermeintlichen Mängeln aufgrund des in der Öffentlichkeit entfalteten Drucks geglaubt, die „Reißleine“ ziehen zu müssen, allerdings ohne zuvor die Festigkeit des verwandten Seils einer genauen Prüfung zu unterziehen und die Folgen seines Handels für die seinem Schutz in besonderer Weise befohlenen Bewohnerinnen und Bewohner auch nur entfernt zu bedenken. Auch die Ausführungen des Antragsgegners im Beschwerdeverfahren lassen noch immer die nötige Empathie und das gebotene Verständnis für die berechtigten Interessen der seinem Schutz in besonderer Weise befohlenden Heimbewohner vermissen.
Der Umstand, dass die Bevollmächtigten der Antragstellerin sich in ihrer Beschwerdebegründung vom 20. Dezember 2018, anders als noch im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht, nicht (mehr) ausdrücklich auf den Gesichtspunkt der fehlenden Verhältnismäßigkeit der Heimschließung berufen haben, steht der Berücksichtigung dieses Gesichtspunkts durch den Senat auch unter Beachtung des durch § 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO vorgegebenen, lediglich eingeschränkten Prüfungsrahmens im Lichte der verfassungsrechtlichen Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) nicht entgegen (vgl. VGH Kassel, B.v. 18.1.2006 - 5 TG 1493/05 -, NVwZ-RR 2006, 846 [847]; BayVGH, B.v. 23.1.2002 - 25 CS 02.172 -, NVwZ 2003, 118 [121], B.v. 17.05.2013 - 12 CE 13.999 u.a. - juris, Rn. 23; siehe zur Problematik der Auslegung von § 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO ausführlich Guckelberger, in: Sodan/Ziekow, 5. Aufl. 2018, § 146 Rn. 100 ff. m.w.N.). § 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO schließt die Berücksichtigung solcher - tatsächlicher oder rechtlicher - Gesichtspunkte nicht aus, die vom Beschwerdeführer zwar nicht (mehr) ausdrücklich gerügt werden, die aber - zumindest im Ansatz - bereits in das verwaltungsgerichtliche Verfahren eingeführt worden sind (vgl. BayVGH, B.v. 27.8.2002 - 8 CS 02.1514 -, NVwZ-RR 2003, 154 [155]), und lässt damit die Befugnis des Senats zur umfassenden Interessenabwägung und vollständigen Prüfung entscheidungserheblicher Tatsachen und Rechtsfragen unberührt (vgl. BayVGH, B.v. 23.1.2002 - 25 CS 02.172 -, NVwZ 2003, 118; B.v. 17.05.2013 - 12 CE 13.999 u.a. - juris, Rn. 23). Andernfalls müsste es in Fällen offensichtlichen Aufsichtsversagens hingenommen werden, dass den Betroffenen Rechtsschutz nicht zuteilwürde. Letzteres kommt auf der Grundlage von Art. 19 Abs. 4 GG nicht in Betracht.
2. Dagegen begegnet die Rechtmäßigkeit des in Ziffer 2 des Bescheids des Antragsgegners angeordneten Aufnahmestopps keinen ernstlichen Zweifeln, sodass insoweit das Vollzugsinteresse des Antragsgegners das Anordnungsinteresse der Antragstellerin überwiegt. Die Antragstellerin selbst hat eingeräumt, dass sowohl die allgemeine als auch die gerontopsychiatrische Fachkraftquote in der Vergangenheit bereits mehrfach unterschritten waren und letztere auch derzeit unterschritten ist. Der angeordnete Aufnahmestopp ist deshalb geeignet und erforderlich, um sicherzustellen, dass sich die Situation in der Einrichtung nicht zum Nachteil der Bewohnerinnen und Bewohner (weiter) verschlechtert. Insoweit ist die Beschwerde unter der Maßgabe, dass der Aufnahmestopp bis zu einer bestandskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, statt bis zur endgültigen Schließung der Einrichtung, aufrechterhalten bleibt, zurückzuweisen. Etwaigen zwischenzeitlichen Veränderungen kann auf der Grundlage von § 80 Abs. 7 VwGO Rechnung getragen werden. Von einer förmlichen Beiladung der Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung hat der Senat aufgrund der Eilbedürftigkeit des Verfahrens abgesehen; ihren Interessen ist durch den vorliegenden Beschluss hinreichend Rechnung getragen. Aufgrund der besonderen Eilbedürftigkeit ergeht die Entscheidung ohne weitere Gewährung rechtlichen Gehörs.
3. Dem Antragsgegner ist - gerade auch im Lichte seines eigenen Versagens - nochmals dringend zu empfehlen, die bereits jetzt festgestellten Mängel, namentlich diejenigen der Unterschreitung der Fachkraftquote, zum Anlass zu nehmen, unverzüglich eine externe (!) kommissarische Leitung und Geschäftsführung einzusetzen (Art. 14 Abs. 2 PfleWoqG), den Beschluss der Gesellschafter, das Heim zu veräußern, aktiv zu begleiten und den zeitnahen Übergang in neue Hände vorzubereiten und mitzugestalten.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Streitwertentscheidung folgt aus § 47 Abs. 1, § 53 Abs. 2 Nr. 2, § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) in Verbindung mit Nr. 54.2.1, Nr. 1.5 des Streitwertkataloges für die Verwaltungsgerichtsbarkeit, wobei der Senat mangels entgegenstehender Äußerungen der Verfahrensbeteiligten von einem geschätzten Jahresgewinn des Pflegeheims von 200.000,00 EUR ausgeht.

References: Art. 3
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 3
 Art. 2
 Art. 2
 Art. 13
 Art. 14
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 Art. 3
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 § 80
 § 15
 § 13
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 Art.15
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 Art. 3
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 Art. 13
 § 80
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 Art. 13
 Art. 15
 Art. 13
 Art. 15
 § 146
 § 80
 § 80
 § 80
 § 80
 § 80
 § 80
 Art. 15
 Art. 13
 Art. 15
 Art. 13
 § 9
 Art. 15
 § 80
 Art. 15
 Art. 3
 Art. 15
 Art. 13
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 15
 Art. 20
 Art. 20
 Art. 20
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 2
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 14
 Art. 3
 Art. 15
 Art. 20
 Art. 20
 Art. 1
 Art. 20
 § 12
 § 32
 Art. 20
 Art. 15
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 14
 Art. 3
 § 12
 § 12
 § 51
 § 12
 Art. 14
 Art. 14
 § 13
 § 13
 § 13
 Art. 14
 Art. 1
 § 14
 Art. 15
 Art. 15
 Art. 15
 § 146
 § 146
 § 146
 § 146
 Art. 19
 § 80
 § 155
 § 47
 § 53
 § 52