Source: http://www.senat.fr/rap/l12-037/l12-03737.html
Timestamp: 2018-01-20 13:40:59+00:00

Document:
CHAPITRE 2 DISPOSITIONS RELATIVES À LA SANTÉ PUBLIQUE
Article 33 (art. L. 3121-1, L. 3121-2, L. 3121-2-1 du code de la santé publique et L. 174-16 du code de la sécurité sociale) Centre d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit
L'article 33 (propositions 231 et 232) vise à fusionner au sein d'une nouvelle structure - les centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit -, financée par l'assurance maladie, deux réseaux d'établissements intervenant dans le dépistage et la lutte contre les infections sexuellement transmissibles :
- les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) ;
- les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), compétentes principalement en matière de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
Depuis la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, il revient à l'État de lutter contre les infections sexuellement transmissibles (IST)59(*), pour permettre de définir une politique nationale cohérente, en particulier avec celle de lutte contre le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), et assurer une mise en oeuvre locale homogène sur tout le territoire.
À cet effet, l'article L. 3121-1 du code de la santé publique prévoit que « la lutte contre le virus de l'immunodéficience humaine et contre les infections sexuellement transmissibles relève de l'État ».
Cet article dispose également que « les collectivités territoriales peuvent exercer des activités en ces domaines dans le cadre d'une convention conclue avec l'État ».
Concrètement, l'article L. 3121-2-1 précise en quoi consiste cette compétence. Il s'agit d'activités de prévention, de dépistage, de diagnostic et de traitement ambulatoire des infections sexuellement transmissibles.
Cette compétence générale en matière de lutte contre les infections sexuellement transmissibles est assurée par des centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST)60(*) gérés :
- soit par des organismes relevant d'une collectivité territoriale ayant conclu une convention avec l'État en application de l'article L. 3121-1 (le département à travers son conseil général le plus souvent) et financés par la dotation générale de décentralisation ;
- soit par des structures (établissements de santé ou centres de santé) habilitées par les agences régionales de santé (ARS)61(*), et financées par les crédits du programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » du budget de l'État62(*).
Lorsque ces activités sont exercées par les CIDDIST, elles sont anonymes et gratuites. Mais, le second alinéa de l'article L. 3121-2-1 précise que l'anonymat peut être levé « en cas de nécessité thérapeutique et dans l'intérêt du patient », par le médecin et « sous réserve du consentement exprès, libre et éclairé de la personne intéressée », et si « la levée de l'anonymat respecte les conditions établies par un référentiel publié par arrêté du ministre chargé de la santé ».
L'action des centres d'information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles CIDDIST s'articule avec celle des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)63(*) du VIH et des hépatites, habilitées par les agences régionales de santé (ARS) et financées par l'assurance maladie, dans les conditions prévues à l'article L. 3121-2 du code de la santé publique.
Dans les faits, la plupart des CIDDIST sont également des CDAG. Les structures doivent alors gérer une double comptabilité et remplir deux bilans d'activité alors qu'il s'agit des mêmes patients, du même personnel et des mêmes locaux. Cette organisation n'est donc pas optimale et peut aboutir à une surestimation de l'activité puisque, pour un même patient, deux consultations peuvent être comptabilisées : l'une imputée à l'activité du CIDDIST et l'autre à l'activité de la CDAG.
En 2010, le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), « Évaluation de la mise en oeuvre de la recentralisation de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles », recensait 382 structures au total, dont 244 étaient à la fois CDAG et CIDDIST.
L'article 33 de la proposition de loi prévoit de fusionner les deux dispositifs existants, pour permettre une plus grande efficacité du système et la réalisation d'économies d'échelle.
Il prévoit la création, au niveau départemental, d'une nouvelle structure, habilitée par le directeur général de l'agence régionale de santé : le centre d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit (CIDDG), en remplacement des CIDDIST et CDAG. Cette nouvelle structure est financée par l'assurance maladie.
Il prévoit en outre, la conclusion entre l'agence régionale de santé et le centre d'information, de dépistage et de diagnostic, d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
Cependant, il ne s'agit pas d'une simple fusion des compétences existantes des deux réseaux, mais d'une véritable extension de celles-ci, puisque, outre les infections sexuellement transmissibles et notamment le VIH, ces nouveaux centres sont plus largement compétents en matière de « prévention des risques liés à la sexualité et la contraception ».
S'il conserve le principe de gratuité de la prévention, du dépistage, du diagnostic et du traitement des infections sexuellement transmissibles, l'article 33 revient sur le principe de l'anonymat de la prise en charge.
Le droit en vigueur (l'article L. 3121-2 du code de la santé publique pour les CDAG et l'article L. 3121-2-1 du même code pour les CIDDIST), pose le principe de l'anonymat et prévoit, par exception, sa levée.
L'article 33 inverse la logique, l'anonymat devient l'exception, puisque « le patient peut demander au centre [...] à être pris en charge de manière anonyme » et, « par la suite, en cas de nécessité thérapeutique ou sur la demande du patient, le médecin peut procéder à la levée de l'anonymat sous réserve du consentement exprès, libre et éclairé de la personne intéressée » et ce, « dans des conditions définies par arrêté du ministre de la santé », comme précédemment mais, là est la nouveauté, « pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins ».
Enfin, ce texte précise les conditions d'entrée en vigueur des dispositions relatives à ces nouveaux centres.
Si votre commission comprend parfaitement les enjeux, en termes de simplification et de lisibilité, d'une telle opération de fusion, il lui semble qu'une réflexion autonome sur ce sujet, associant les acteurs du secteur de la santé concernés, doit préalablement être menée.
Elle relève par exemple, que par la suppression du second alinéa de l'article L. 3121-1 du code de la santé publique, proposée au deuxième alinéa de l'article 33, les collectivités territoriales perdraient la possibilité d'intervenir, par convention avec l'État, dans le domaine de la lutte contre le VIH et les IST, et corrélativement, la dotation générale de décentralisation afférente. Or, actuellement, sur 382 structures (CDAG et CIDDIST), 147 relèvent d'un conseil général.
Concernant plus précisément les centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit créés, votre commission relève que cette nouvelle structure unique aurait des compétences élargies, comme « la prévention des risques liés à la sexualité et la contraception », par rapport à celles exercées actuellement par les CDAG et CIDDIST. Votre commission s'interroge sur le périmètre exact de ces nouvelles compétences -s'agit-il d'une information sur les moyens de contraception ou sur les effets indésirables des moyens de contraception ?- et sur leur articulation avec l'action des structures existantes sur le terrain comme les plannings familiaux.
De plus, concernant le financement de ces nouveaux centres aux compétences élargies, l'article 33 prévoit qu'il est supporté, exclusivement, par l'assurance maladie, alors qu'actuellement, elle n'intervient que pour les CDAG, au champ d'intervention limité principalement au VIH, les CIDDIST relevant d'un financement de l'État.
Votre commission s'interroge donc sur la possibilité de discuter d'une telle aggravation des charges pesant sur l'assurance maladie, hors du champ d'une loi de financement de la sécurité sociale.
Quant à la levée de l'anonymat des dépistages prévue par cet article, si le droit au respect de la vie privée demeurerait garanti par le bénéfice du secret médical, votre commission doute de l'opportunité d'une telle modification car, rappelons-le, l'anonymat de plein droit a été institué dans un but de santé publique, afin d'inciter les personnes à se soumettre au dépistage des infections sexuellement transmissibles et, notamment, du VIH.
En l'absence d'études d'impact et de concertations avec les experts compétents en matière de santé publique et les associations intervenant dans le domaine de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, il ne parait pas prudent, ni même utile, de revenir sur ce principe.
Enfin, votre rapporteur fait valoir que le ministère de la santé semble avoir constitué un groupe de travail chargé d'étudier cette question de l'organisation des structures compétentes en matière de prévention et de lutte contre les infections sexuellement transmissibles. Dès lors, votre commission souhaite, pour se prononcer, attendre les résultats de ces travaux qui permettront d'éclairer ce débat important.
Pour toutes ces raisons, dont la liste n'est pas exhaustive, votre commission vous propose de supprimer l'article 33.
* 59 Compétence qui était exercée par les départements depuis les lois de décentralisation de 1983.
* 60 Articles L. 3121-1 et L. 3121-2-1 du code de la santé publique.
* 61 Les conditions d'habilitation de ces établissements sont fixées aux articles D. 3121-38 et suivants du code de la santé publique.
* 62 Programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la loi de finances pour 2012.
* 63 Article L. 3121-2 du code de la santé publique.

References: L'article 33

L'article 33
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L'article 33
 l'article 33
 l'article 33
 l'article 33