Source: https://www.dentalcare.cz/2012/12/07/informovany-souhlas/
Timestamp: 2019-11-22 03:25:00+00:00

Document:
„Informovaný souhlas“ - DentalCare
„Informovaný souhlas“
autor: redakce | 7.12.2012 | Právo
Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.
Pár nevinných řádků z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, jejichž nepochopení a nedodržení může pěkně bolet. Pacienta i lékaře.
Úmluvou na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmlu­va o LP a biomedicíně) je Česká republika vázána od října roku 2001. Veškerá ochrana v oblastni medicíny se odvíjí od obecné ochrany lidského života, což je základním prá­vem každého člověka. Naše Listina základních práv a svo­bod (ústavní zákon č. 2/1993 Sb.) ve svém prvním článku udává: „Lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v prá­vech. Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezci­zitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné.“ A článek šestý za­kotvuje přímo ochranu lidského života:
a) Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochra­ny již před narozením.
b) Nikdo nesmí být zbaven života.
c) Trest smrti se nepřipouští.
d) Porušením práv podle tohoto článku není, jestliže byl někdo zbaven života v souvislosti s jednáním, které podle zákona není trestné.
Článek třicátýprvní rozvíjí právo na ochranu života zmín­kou o ochraně zdraví: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bez­platnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmí­nek, které stanoví zákon.“
Ochrana života bez ochrany zdraví, a naopak, nemůžou existovat.
V českém zdravotnictví léta panoval paternalistický, byrokratický a nadřízený přístup lékařů k pacientům. Lékař v nedotknutelné pozici nepřipouštějící diskuzi vykonal zákrok a od pacienta se očekával vděk za záchranu zdraví a života. Je neoddiskutovatelné, že nesčetněkrát pacientův život uměním lékaře zachráněn byl. Ale i lékaři jsou lidé dělající chyby, ne každý lékař je dobrým lékařem, a hlavně – pacient zde není pro lékaře. Lékař poskytuje službu paci­entům. Má-li pacient povinnost pečovat o své zdraví, musí mít i právo o svém zdraví a svém těle rozhodovat. K tomu patří právo pacienta nabízenou péči odmítnout, nebo přijmout, právo na ochranu osobních údajů, právo na zachování lidské důstojnosti atd. Pacient má právo sám rozhodovat o svém životě a zdraví a lékař má povinnost pacienta náležitě poučit, aby ten, jakožto laik, mohl svá rozhodnutí učinit kvalifikovaně.
Hned v úvodu citované znění článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně stanovuje pravidlo, jehož výklad a contrario (opakem – jedna z metod výkladu právních předpisů) ukazuje protiprávnost zákroku provedeného bez souhlasu. Lékařský zákrok sám o sobě je zásahem do lidské integrity a jeho protiprávnost je vyloučena pouze řádným pacientovým souhlasem. Pacient má právo jakýko­liv navržený zákrok odmítnout, a to i v případě, že neprove­dení zákroku povede k jeho smrti. A lékař přes veškeré své přesvědčení a vůli pacientovi pomoci, musí jeho rozhodnu­tí plně respektovat. Pacient ovšem neurčuje, který zákrok na něm bude proveden, lékař musí postupovat lege artis, a proto pacient pouze vyjadřuje souhlas či nesouhlas se zákrokem lékařem navrženým.
Jednal-li by lékař, mající dostatek času a dobré vůle, s pacientem plně při smyslech, schopným složité úvahy o svém zdraví a odborné diskuze s lékařem, s dobrou vůlí se dohodnout a lékařův odborný názor respektovat, nebylo by medicínského práva. Světová zdravotnická orga­nizace definovala zdraví jako stav plné fyzické, psychické a sociální pohody. Kdo je zdravý, není pacientem. Kdo je pacientem, není v plné pohodě, tudíž často není schopen nejen se kvalifikovaně rozhodnout, ale často není ani při vědomí. Lékaři nemají vždy dost času pacienta náležitě poučit a jeho souhlas získat (teď není myšlen čas ve smyslu byrokratickém, tedy čas na „papírování a vykecávání“ mezi vyšetřeními, ten si lékař musí najít vždy). Logický a dobře míněný institut informovaného souhlasu má mnoho zákonitostí, výjimek a úskalí, na která v praxi obě strany narážejí.
Pacient při svém rozhodování musí rozumět podstatě své nemoci, účelu a povaze zákroku (čili jak bude zákrok probí­hat, součástí je i poučení o bolestivosti a míře nepohodlí), musí pochopit důsledky zákroku pro zdraví, svůj obvyklý způsob života, pracovní schopnosti a rizika zákroku (a prav­děpodobnost, že nastanou a jejich závažnost) a předpoklá­daný prospěch, který mu zákrok přinese a znát možnosti alternativních zákroků. Pojmem zákrok rozumíme jakýko­liv úkon lékaře a zdravotnického personálu. Pacientův sou­hlas musí být svobodný (tedy bez nátlaku lékaře, rodiny a okolí, bez manipulace a vydírání, čas na rozhodnutí musí být přiměřený jeho závažnosti a složitosti, jen výjimečně tedy můžeme mluvit o řádech minut, spíše by mělo jít o dny až týdny). Lékař by neměl používat informace manipulativ­ním způsobem, např. oznámit pacientovi, že při zákroku, který lékař nechce provést, může umřít, aniž by zároveň sdělil, že pravděpodobnost smrti je v řádu promilí. Také musí pacienta poučit i o alternativách, které on neprová­dí, ale existují a jsou jinde reálně dostupné. Lékař by si měl ověřit, že pacient poučení rozuměl.
Podstatou, účelem a smyslem inf
ormovaného souhlasu není získat od pacienta podpis na papír. Nedílnou součás­tí institutu informovaného souhlasu je rozhovor pacienta s lékařem. Odpovědnost za kvalitu a průběh rozhovoru je na lékaři. Lékař nesmí čekat, že se pacient bude sám ptát. Lékař rozhovor zahájí a dbá o jeho jasný a srozu­mitelný průběh a pokračuje v něm i během celého pro­cesu léčení. Při rozhovoru by měl lékař ve svém vlastním zájmu zaznamenávat do zdravotnické dokumentace, nebo lépe přímo do formuláře informovaného souhlasu hlavní body rozhovoru a jeho obsah. V případě sporu je důkazní břemeno na lékaři, tedy on dokazuje, že pacienta poučil řádně a srozumitelně. A pro tyto účely je lepší se chránit písemnou formou informovaného souhlasu. Aktuální rozhodovací praxe evropských soudů potvrzuje nutnost rozhovoru lékaře s pacientem, neboť i nejpreciznější, řád­ně podepsaný formulář informovaného souhlasu je právně bezcenný, pokud ho pacientovi předložila např. sestra, aniž by ten před jeho podpisem a před samotným zákrokem mohl hovořit s lékařem.
Je nutné zdůraznit, že v případě zákroku provedeného bez platného souhlasu i v případě postupu lege artis lékař odpovídá za nepříznivý důsledek onoho zákroku.
Pacient má právo kdykoliv svůj dříve udělený souhlas odvolat.
Zákon sám písemnou formu informovaného souhlasu vyžaduje jen v několika případech:
a) Zákroky, které nejsou v bezprostředním zájmu dotče­né osoby.
b) Zákroky směřující k ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi.
c) Získávání lidských embryonálních kmenových buněk pro výzkumné účely z nadbytečných embryí.
d) Před provedením transplantace na příjemci.
e) Před prováděním klinického hodnocení léčiv na subjektu hodnocení.
Zákon nestanoví, jaký zákrok nesleduje bezprostřední zájem osoby. Lze alespoň doporučit, aby písemná forma byla dodržena v případě zákroků neindikovaných a diagnostických.
V případě jednoduchého zákroku určitě stačí souhlas ústní a často i neverbální (např. přikývnutí, nebo samotné dobrovolné podrobení se drobnému zákroku). Čím složitěj­ší zákrok, tím formalizovanější formu souhlasu by měl lékař ve svém vlatním zájmu volit.
Na formuláři informovaného souhlas se nesmí objevovat vágní a obecné věty typu: souhlasím s tím, že veškerou odpovědnost nesu sám. Nebo: veškeré nároky z odpo­vědnosti za škodu na zdraví se zavazuji řešit výhradně mimosoudně. A tak dále. Nelze se předem vzdát nároku, který teprve vznikne. Tato ustanovení nemají žádný právní význam, jsou sama o sobě neplatná, a navíc můžou uvést laika v omyl a tím mu způsobit další újmu na právech. Proto by se jich lé
kaři a hlavně nemocnice měli ve vlastním zájmu vyvarovat.
V určitých případech je možné poskytnout zdravotní péči i bez souhlasu pacienta.
Česká právní úprava o výjimkách hovoří takto:
a) Jde-li o nemoci stanovené zvláštními předpisy, u nichž lze uložit povinné léčení, nebo jde-li o nosiče ve smyslu zákona o ochraně veřejného zdraví.
b) Jestliže osoba, jevící známky duševní choroby nebo in­toxikace, ohrožuje sebe nebo své okolí.
c) Není-li možné, vzhledem ke zdravotnímu stavu pacien­ta, vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví.
Nejběžnějším případem, kdy lze poskytnout péči bez sou­hlasu pacienta, bude případ poslední. Je-li pacient v bezvě­domí a zároveň bez poskytnutí péče hrozí újma na zdraví nebo smrt, je situace zcela jasná. Složitější situace nastává, jestliže pacient není v bezvědomí, ale jeho stav vylučuje platné projevení vůle. Jde o pacienty zmatené a neorien­tované např. po úrazu, pacienty velmi staré, trpící demen­cí, o pacienty trpící velkou bolestí atd. V takovém případě lékař ve vlastním zájmu do dokumentace uvede podrobné vysvětlení, proč přijal pacienta do péče bez jeho souhlasu.
Úmluva o lidských právech a biomedicíně v čl. 8 říká, že poskytnutí péče bez souhlasu pacienta je možné v přípa­dě, kdy:
a) Existuje stav nouze, opravňující konkrétní zákrok. Stavem nouze se v tomto případě rozumí přímo hrozící riziko vážného poškození zdraví.
b) Zákrok je proveden jen v rozsahu nutném pro odstra­nění rizika. V rámci tohoto omezení nelze provádět další, související zákroky, u kterých nehrozí nebezpečí z prodlení.
c) Zákrok nesnese odkladu. Zá
kroky, které je sice nutno provést, ale lze tak učinit později, je třeba odložit a získat pro ně pacientův souhlas.
d) Zákrok je proveden pro přímý prospěch zdraví
e) Nelze získat pacientův souhlas.
V případném právním sporu musí být splnění všech těchto podmínek prokazatelné.
Úmluva o lidských právech a biomedicíně stanoví pravidla pro získávání informovaného souhlasu ve sporných přípa­dech u osob, které mohou projevit svou vůli, ovšem není jisté, že jejich projev vůle je právně platný, ve svém člán­ku 6:
a) Jestliže nezletilá osoba není podle zákona způso­bilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástup­ce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.
b) Pokud podle platného práva dospělá osoba není schopna dát souhlas se zákrokem z důvodu duševní­ho postižení, nemoci nebo z podobných důvodů, lze zákrok provést pouze se souhlasem jejího zákonné­ho zástupce nebo příslušného orgánu nebo osoby či instituce zmocněných zákonem. Dle možnosti se tato osoba zúčastní udělení zástupného souhlasu.
c) Zákonný zástupce obdrží poučení za stejných podmínek, za kterých by je obdržel pacient sám, pokud by byl právně způsobilý. Zástupný souhlas lze kdykoliv odvolat, je-li to v nejlepším zájmu dotčené osoby.
Zvláštním a zajímavým případem jsou pacienti mladiství. Zákonem stanovená hranice zletilosti je 18 let. Výjimečně lze nabýt zletilosti již ve věku 16-ti let, a to v případě uza­vření sňatku. Lékař však i u pacientů mladších 18-ti, či 16-ti let bere zřetel na jejich vůli a přání vyjádřené k průběhu léčby, při tom bere ohled na konkrétní mentální a osob­nostní vyspělost daného nezletilého pacienta. Lze tedy po právu při poskytování péče postupovat podle přání ne­zletilého pacienta, nikoliv podle přání jeho zákonných zá­stupců. Jinak za nezletilého pacienta jedná a rozhoduje jeho zákonný zástupce, což je rodič, nebo opatrovník ur­čený soudem. V případě, kdy zástupce odmítá poskytnout souhlas s ne
odkladnou péčí, jež je v zájmu ochrany života a odvrácení vážné poruchy zdraví dítěte, je respektován zá­jem na ochraně života a zdraví dítěte, a názor zástupce se nebere v potaz. Míru neodkladnosti bude v případě sporu určovat soud za pomoci znalců. V této otázce již vícekrát rozhodoval Evorpský soud pro lidská práva i Ústavní soud ČR. Jde ovšem jen o stavy vyžadující péči neodkladnou, nikoli jen nutnou. Pokud není péče neodkladná, je lékař povinen rozhodnutí zástupce respektovat, a dále musí in­formovat orgán sociálně-právní ochrany dětí o tom, že zá­stupce nezletilého odmítá nezbytnou zdravotní péči.
Dosud jsme probírali, jak získat souhlas pacienta, či kdy lze poskytnout pacientovi péči bez jeho souhlasu. Jsou však i případy, kdy pacient nejen že neposkytne souhlas, ale pří­mo odmítá zdravotní péči. Jak tedy postupovat v případě nesouhlasu? Jde o případy negativního reversu a tzv. pře­dem vyslovené přání. V dříve vysloveném přání nemůže pacient určovat, jak má být léčen, které zákroky na něm má lékař provádět. Určování léčby náleží lékaři. Pacient může určit, jaké zákroky prováděny být nemají.
Pacient se tak může vzdát práva na informace p ouze v ý­slovným projevem vůle. Může tak nechat rozhodová­ní na lékaři a může si určit zástupce. Ve svém článku 9 se o tom zmiňuje i Úmluva o lidských právech a biomedicíně.
Je také možné dát předem souhlas k nespecifickému roz­šíření odsouhlaseného zákroku, pokud během provádění prvního zákroku bude zjištěn nález odůvodňující další zá­krok.
Pokud jde o zákroky, u nichž s nízkou mírou pravděpodob­nosti lze předpokládat, že by se mohly objevit v neurčité budoucnosti, je situace složitější. Na takto vyslovené přání pacienta bude brán zřetel, pokud lze důvodně předpoklá­dat, že by pacient rozhodl stejně, pokud by mohl v tomto konkrétním případě rozhodovat s možností uvážit všech­ny alternativy, rizika, důsledky a dopady. Toto uvážení je na lékaři, který za své rozhodnutí ponese odpovědnost. Ústavní soud České republiky ve své praxi dospěl k názoru, že: „Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osob­nosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umož­ňujících ve vyjmenovaných případech, určité medicínské vý­kony či vyšetření provést i bez výslovného souhlasu občana (pacienta), je nutné šetřit podstatu této svobody a postu­povat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo.“ (Nález ÚS ze dne 18.5.2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000.)
Zvláštním případem je také odmítání transfúze krve z náboženských důvodu. V tomto konkrétním případě má lékař nepatrně jednodušší rozhodování, zda respektovat toto dříve vyslovené přání pacienta, neboť se předpoklá­dá, že svůj názor v případě příslušnosti k církvi nezměnil. U dětí rodičů s tímto přesvědčením je naopak judikováno, že se v případě nutnosti transfúze krve u dítěte nebere zřetel k přání rodičů tuto nepodstupovat, a klade se důraz na záchranu života a zdraví nezletilého pacienta. Ovšem i v případě nepodání transfúze krve dospělému pacien­tovi na základě jeho dříve projeveného přání, zemře­-li tento posléze, je možné a reálné stíhání lékaře členy rodiny zemřelého pacienta, kteří nesdílejí jeho náboženské přesvědčení, pro odpovědnost za škodu, nebo podání žalo­by na ochranu osobnosti atd.
Dalším případem je např. zákaz resuscitace. V takovém případě je velmi obtížné rozhodnout, co tím pacient myslel a pro jaké případy jeho přání platí. Je nutné zjistit smysl a důvody pacientova přání, na což z povahy věci není čas. Proto je vhodnější, má-li být lékařem respekto­váno, aby pacient vyjádříl své přání co nejkonkrétněji. Např. neresuscitovat v případě vysoké pravděpodobnosti zachování života pouze při vážném poškození rozumových a tělesných funkcí. A podobně.
Český právní řád neumožňuje aktivní euthanázii, kdy lékař provede zákrok přímo směřující ke smrti pacienta. Tzv. pa­sivní euthanázie, což je poněkud široký termín, je v soula­du s českým právem. Rozumí se jí vyslovené přání nevyléči­telně nemocného pacienta nepokračovat v paliativní léčbě i za cenu toho, že jeho rozhodnutí urychlí jeho smrt. Pro případné důkazní účely je nutné, aby lékař měl od pacien­ta písemné odmutní navrhované léčby a zákroků, případ­ně, pokud pacient není toho schopen, aby jeho rozhodnutí měl podložené svědecky.
Od května 2007 již české právo neobsahuje institut tzv. „milosrdné lži“, který stanovil, že lékař má povin­nost „vhodným způsobem“ poučit „pacienta, popřípadě členy jeho rodiny“. Toto ustanovení bylo ze zákona vyňato. Nelze a priori a svévolně předpokládat vzdání se práva na informace ani ve vysokém věku, či při infaustní diagnóze. Pokud se pacient výslovně, resp. písemně, nevzdal práva na informace, není možno mu informace neposkyt­nout. Stejně tak informování rodiny v případě, kdy si to pacient nepřeje, je porušením povinnosti mlčenlivosti lékaře.
Existuje ovšem také tzv. terapeutické privilegium. Český právní řád toto nijak podrobněji neupravuje a právní pod­klad nabízí jen Úmluva o lidských právech a biomedicíně, kdy ve svém čl. 10 uvádí, že: „Každý má právo na ochra­nu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďo­vané o jeho zdravotním stavu. Nicméně přání každého nebýt takto informován je nutno respektovat. Pokud je to v zájmu pacienta, může ve výjimečných případech zákon omezit uplatnění práv.“ Lékař se tak může rozhodnout nesdělit pacientovi informaci o jeho zdraví, protože má důvodnou a podloženou obavu, že by její sdělení mohlo přímo ohrozit jeho zdraví. Za toto ovšem nemůže být po­važována situace, kdy lékař zatají část informací paciento­vi, protože se domnívá, že by ten pak neposkytnul souhlas s léčbou. Je to výjimka z obecně platného pravidla a je pro­to třeba nakládat s ní s velkou opatrností při zachování od­povědnosti lékaře za následky tím způsobené a v souladu s lékařskou etikou.
Každý ze zmíněných případů může být dále rozváděn, můžou být zohledňovány a konkretizovány další možnosti vývoje jednotlivých situací, vše však překračuje možnosti tohoto článku. Stručně ještě můžeme shrnout, co by měl obsahovat formulář informovaného souhlasu. Jeho výsled­ná podoba a forma však plně závisí na povaze zákroku a ochotě lékaře chránit sám sebe před případným soudním sporem a jeho následky. Neboť důkazní břemeno leží na lékaři, který musí dokázat, že existuje platný a řádný infor­movaný souhlas, na základě kterého byl oprávněn zákrok provést. Proto je výrazně praktičtější, aby měl informova­ný souhlas písemnou podobu. Musí obsahovat kdo, koho a k čemu opravňuje. Musí obsahovat povahu pacientova onemocnění a účel zákroku, charakteristiku plánované­ho postupu a jeho průběhu, důsledky výkonů pro nemoc­ného se zohledněním jeho způsobu života, povolání atd., možná rizika, alternativy zákroku a prohlášení pacienta, že měl možnost před udělením souhlasu klást lékaři otáz­ky a že poučení rozumí. A samotný svobodný souhlas se zákrokem.

References: čl. 8
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 čl. 10