Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=16.09.1997&Aktenzeichen=1%20RK%2017/95
Timestamp: 2019-06-25 10:45:14+00:00

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BSG, 16.09.1997 - 1 RK 17/95 - dejure.org
https://dejure.org/1997,476
BSG, 16.09.1997 - 1 RK 17/95 (https://dejure.org/1997,476)
BSG, Entscheidung vom 16.09.1997 - 1 RK 17/95 (https://dejure.org/1997,476)
BSG, Entscheidung vom 16. September 1997 - 1 RK 17/95 (https://dejure.org/1997,476)
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Krankenkasse - Kostenerstattung - Behandlung - Akupunktur - Zugelassen - Nicht anerkannt - Behandlungsmethode
Die Pflicht der Krankenkassen zur Leistungserbringung in Natur und die Einbindung der Leistungserbringer in diese Aufgabe ist dabei nicht bloßer Selbstzweck, sondern hat zum einen den Schutz der Versicherten vor mangelnder medizinischer Versorgung infolge der damit eintretenden finanziellen Belastungen des einzelnen zum Ziel (…so bereits BSG SozR 2200 § 182 Nr. 74 S 132); zum anderen dient das Naturalleistungsprinzip der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung mittels Einflußnahme auch der das System finanzierenden KKn auf die Ausgestaltung des Inhalts und insbesondere der Honorierung des Leistungsgeschehens (…vgl zu diesem Aspekt besonders BSGE 53, 150, 155 = SozR 2200 § 222 Nr. 1;… BSGE 55, 188, 193 f = SozR 2200 § 257a Nr. 10;… BSGE 73, 271, 275 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 14;… BSGE 81, 54, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 f; BSG MedR 1998, 230, 232 f;… Schulin, aaO, § 6 RdNr 114;… Noftz, aaO, K § 13 RdNr 16 f, 20).
Erhebliche Schwierigkeiten beim Wirksamkeitsnachweis sind für Krankheiten bejaht worden, bei denen Entstehung und Verlauf ungeklärt sind, die sich nicht gezielt beeinflussen lassen und bei denen auch Ansätze einer symptomatischen Behandlung nur eine vorübergehende und begrenzt objektivierbare Wirkung entfalten (…BSGE 81, 54, 67 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 23 - Duchenne'sche Muskeldystrophie; Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 17/95 - Neurodermitis).
Der Senat hat dementsprechend in seinen bisherigen Urteilen nicht allein hierauf, sondern auf weitere Besonderheiten der betreffenden Krankheiten abgestellt, welche die Durchführung entsprechender Studien bzw die Beurteilung ihrer Ergebnisse erheblich erschweren (…seltenes Auftreten der Krankheit und Probleme bei der Beurteilung von Therapieerfolgen wegen des jugendlichen Alters der Patienten bei der Duchenne'schen Muskeldystrophie - BSGE 81, 54, 67 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 23; individuell unterschiedliche Krankheitsverläufe und häufigeres Vorkommen von Spontanheilungen bei der Neurodermitis - Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 17/95, S 18).
Die Pflicht der Krankenkassen zur Leistungserbringung in Natur und die Einbindung der Leistungserbringer in diese Aufgabe ist nicht bloßer Selbstzweck, sondern hat zum einen den Schutz der Versicherten vor mangelnder ärztlicher Versorgung infolge der damit eintretenden finanziellen Belastungen des einzelnen zum Ziel (…so bereits BSG SozR 2200 § 182 Nr. 74 S 132); zum anderen dient das Naturalleistungsprinzip der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung mittels Einflußnahme auch der das System finanzierenden KKn auf die Ausgestaltung des Inhalts und insbesondere der Honorierung des Leistungsgeschehens (…vgl zu diesem Aspekt besonders BSGE 53, 150, 155 = SozR 2200 § 222 Nr. 1;… BSGE 55, 188, 193 f = SozR 2200 § 257a Nr. 10;… BSGE 73, 271, 275 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 14;… BSGE 81, 54, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 f; BSG MedR 1998, 230, 232 f;… Schulin, aaO, § 6 RdNr 114;… Noftz, aaO, K § 13 RdNr 16 f, 20).
Die Pflicht der KKn zur Leistungserbringung in Natur und die Einbindung der Leistungserbringer in diese Aufgabe ist dabei nicht bloßer Selbstzweck, sondern hat zum einen den Schutz der Versicherten vor mangelnder medizinischer Versorgung infolge der damit eintretenden finanziellen Belastung des einzelnen zum Ziel (…so bereits BSG SozR 2200 § 182 Nr. 74 S 132); zum anderen dient das Naturalleistungsprinzip der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung mittels Einflußnahme auch der das System finanzierenden KKn auf die Ausgestaltung des Inhalts und insbesondere der Honorierung des Leistungsgeschehens (…vgl zu diesem Aspekt besonders BSGE 53, 150, 155 = SozR 2200 § 222 Nr. 1;… BSGE 55, 188, 193 f = SozR 2200 § 257a Nr. 10;… BSGE 73, 271, 275 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 14;… BSGE 81, 54, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 f; BSG MedR 1998, 230, 232 f;… Schulin, aaO, § 6 RdNr 114;… Noftz, aaO, K § 13 RdNr 16 f, 20).
Nach dem Sinn und Zweck dieser gesetzlichen Vorschrift kommt es indessen darauf an, ob eine Behandlungsmethode schon bisher Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war oder nicht (vgl. ebenso BSG, Urteil vom 16.09.1997 a.a.O., S. 7 = S. 12).
Eine sich daraus ergebende Versorgungslücke muß zugunsten des Versicherten mit Hilfe des Kostenerstattungsanspruches - oder wie im vorliegenden Fall des geltend gemachten Freistellungsanspruches - im Sinne von § 13 Abs. 2 bzw. Abs. 3 SGB V geschlossen werden (vgl. zum Ganzen Urteil des BSG vom 16.09.1997, a.a.O., S. 15 f. = S. 20 f.).
Das Bundessozialgericht hat an diesem Nachweiserfordernis, das an eine neue Behandlungsmethode zu stellen ist, in seinen Urteilen vom 16.09.1997 grundsätzlich festgehalten (vgl. zum Az.: 1 RK 17/95 S. 15 sowie zum Az.: 1 RK 28/95, S. 17 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 22).
Werden anerkannte Behandlungsmethoden bei solchen Krankheitsbildern nur mit massiven Vorbehalten eingesetzt, so können ähnliche Vorbehalte nicht genügen, um die Kostenerstattung für noch nicht empfohlene Methoden auszuschließen (vgl. hierzu die anläßlich der Neurodermitis gemachten Ausführungen des BSG auf S. 16 f. zum Az.: 1 RK 17/95).
Dadurch werde nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (Hinweis auf: Urteil vom 05.07.1995 - 1 RK 6/95; Urteile vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95 - SozR 3 - 2500 § 135 Nr. 4, 1 RK 17/95, 1 RK 30/95, 1 RK 32/95, 1 RK 14/96;… Urteil vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R - SozR 3 - 2500 § 135 Nr. 14 = BSGE 56, 54 - 66;… Urteil vom 19.02.2002 - B 1 KR 16/00R - SozR 3 - 2500 § 92 Nr. 12;… Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R - SozR 4 - 2500 § 135 Nr. 1;… Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 4 - Tomudex;… Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - SozR 4 - 2500 § 27 Nr. 12 - Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie) der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen verbindlich festgelegt.
Wie die im Verfahren eingereichten Unterlagen ergäben, stellten ihre Maßnahmen eine neuartige Behandlungsmethode dar, die weder nach den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-RL) bzw über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-RL) anerkannt noch iS der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…BSGE 81, 54, 68 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 24 ff; BSG MedR 1998, 230, 236 ff) "verbreitet" sei.
Ihr Vorbringen, die Behandlungsmethode sei neuartig und weder nach den NUB-RL bzw den BUB-RL anerkannt noch iS der Urteile des BSG (…BSGE 81, 54, 68 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 24 ff; BSG MedR 1998, 230, 236 ff) "verbreitet", greift nicht durch.
Erhebliche Schwierigkeiten beim Wirksamkeitsnachweis sind für Krankheiten bejaht worden, bei denen Entstehung und Verlauf ungeklärt sind, die sich auch mit anerkannten Mitteln nicht gezielt beeinflussen lassen und bei denen auch Ansätze einer symptomatischen Behandlung nur eine vorübergehende und begrenzt objektivierbare Wirkung entfalten (…BSGE 81, 54, 67 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 23 - Duchenne'sche Muskeldystrophie; Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 17/95 - Neurodermitis).
Bei der Überprüfung des einem Kostenerstattungsanspruch zugrunde liegenden Sachleistungsanspruchs ist vom therapeutischen Gesamtkonzept auszugehen, eine getrennte Beurteilung der einzelnen Elemente ist unzulässig (…BSG, Urt. v. 16.09.1997, Az.: 1 RK 28/95, BSGE 81 54-73 - Bioresonanztherapie), so dass hier von der Akupunkturbehandlung auszugehen ist, die eine neue Behandlungsmethode darstellt, da sie nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehört (BSG, Urt. v. 16.09.1997, Az.: 1 RK 17/95, MedR 1998, 230-239 - Akupunktur).
Nach diesem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt (BSG, Urt. v. 16.09.1997, Az.: 1 RK 17/95, a.a.O.) darf eine Behandlungsmethode solange nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, bis eine Empfehlung gem. § 135 Abs. 1 Satz 2 SGB V des Ausschusses vorliegt BSG, Urt. v. 16.09.1997, Az.: 1 RK 32/95, BSGE 81, 73-85).
SG Köln, 27.03.2002 - S 19 KA 23/01
SG Dortmund, 10.06.2002 - S 13 (8) KR 295/01
LSG Hessen, 10.02.2000 - L 14 KR 1659/98
Implantologische Versorgung - Zähne - Ausnahmeindikation - Richtlinien des …
SG Köln, 27.03.2002 - S 19 KA 203/00

References: § 182
 § 222
 § 257
 § 13
 § 135
 § 6
 § 13
 § 135
 § 135
 § 182
 § 222
 § 257
 § 13
 § 135
 § 6
 § 13
 § 182
 § 222
 § 257
 § 13
 § 135
 § 6
 § 13
 § 13
 § 135
 § 135
 § 135
 § 92
 § 135
 § 31
 § 27
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135