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Timestamp: 2016-12-09 15:26:10+00:00

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[Sentencia T-0103-12] – Servicio integral en salud – Autorizaciones de citas con especialistas y exámenes
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Sentencia T-103/12
Referencia: expedientes T-3221596 y T-3230746, acumulados.
Acciones de tutela instauradas por María Esperanza Morales Ariza, en representación de su hijo Luis Ernesto González Morales contra Solsalud EPS (exp. T-3221596); y el Personero Municipal de Arjona, Bolívar, a nombre de Nereyda Esther Meza González (exp. T-3230746), contra Emdisalud EPS-S.
Procedencia: Juzgados Promiscuo de Acevedo, Huila y Sexto Civil Municipal de Cartagena, respectivamente.
Bogotá, D. C., veinte (20) de febrero de dos mil doce (2012).
En la revisión de los fallos dictados por los Juzgados Promiscuo de Acevedo, Huila y Sexto Civil Municipal de Cartagena, ninguno impugnado, dentro de las acciones de tutela promovidas por María Esperanza Morales Ariza, en representación de su hijo Luis Ernesto González Morales, en contra de Solsalud EPS (expediente T-3221596) y el Personero Municipal de Arjona, Bolívar, a nombre de representación de Nereyda Esther Meza González, en contra de Emdisalud EPS-S (expediente T-3230746), acumulados. Los respectivos expedientes llegaron a la Corte Constitucional por remisión efectuada por los citados despachos, en virtud de lo ordenado por los artículos 86, inciso 2° de la Constitución Política, y 31 del Decreto 2591 de 1991.
La Sala Décima de Selección de la Corte, en octubre 13 de 2011, eligió para revisión los expedientes T-3221596 y T-3230746, disponiendo acumularlos entre sí por presentar unidad de materia, para ser decididos en un solo fallo.
María Esperanza Morales Ariza, en representación de su hijo Luis Ernesto González Morales, y el Personero de Arjona, Bolívar, a nombre de Nereyda Esther Meza González, promovieron sendas acciones de tutela contra las empresas referidas.
Cada actor demandó a la respectiva EPS o EPS-S, por negar peticiones encaminadas a obtener autorización para procedimientos médicos requeridos, de donde derivan que les están vulnerando los derechos fundamentales a la vida, a la salud en condiciones dignas y a la seguridad social. A continuación se incluye un breve resumen de cada asunto. B. Demandas.
Expediente T-3221596.
Maria Esperanza Morales Ariza, en representación de su hijo Luis Ernesto González Morales, de siete años de edad, reporta que en abril 8 de 2011, debido a los dolores de cabeza y vómito que sufre el niño, el médico tratante le ordenó un “Tac cráneo simple y con contraste, electrocardiograma computarizado” y “cita con el pedíatra”.
En mayo 28 de 2011 elevó un derecho de petición a la empresa accionada pidiendo los referidos exámenes, que fueron autorizados y realizados en junio 13 y 14 del mismo año; pero pese a que la cita con el pediatra fue asignada, la autorización se venció, en cuanto “no habían citas disponibles en el hospital de San Antonio” de Pitalito, por lo cual requirió una nueva, respondiéndosele que “hasta que no tenga la fecha exacta de la cita no se podía expedir ninguna autorización”; y en la oficina del pediatra le informaron que “no hay contrato con la EPS Solsalud, por encontrarse en deuda con ese hospital”.
Expediente T-3230746.
El Personero de Arjona, obrando a nombre de Nereyda Esther Meza González, de 52 años de edad, expone que la señora es beneficiaria del régimen subsidiado en Emdisalud EPS-S, desde el 1° de enero de 2010.
Indica que, según la historia clínica, la señora padece de miomas, con cuadro clínico de tres días de “sangrado abundante con coágulos por genitales extremos asociados a dolor tipo cólicos irradiado a región lumbar”, diagnosticado como “hemorragia uterina anormal secundaria a miomatosis uterina”; para controlar la afección, el médico tratante ordenó una “consulta por control ginecológica prioritaria, TP-TPT, EKG y Ecografía transvaginal”, que no fue autorizada por hallarse fuera del POS.
Aclara que frente a la ecografía transvaginal a la fecha de la presentación de la tutela (octubre 6 de 2010), no le han entregado la autorización.
La apoderado de Solsalud EPS afirmó que los procedimientos “ de solicitud de Resección Biopsia de lesiones de piel, con orden de autorización para la entrega y suministro del medicamento según autorización N° 138085 por VIGABATRIN SABRIL TAB X 500 mg Cantidad 75 Tab”, fueron autorizados y reclamados en agosto 16 de 2011.
Por consiguiente, estimó hallarse ante “carencia actual de objeto por hecho superado”, pues “entre la interposición de la tutela y el fallo” la entidad reparó la vulneración de los derechos invocados (f. 35 cd. inicial respectivo).
1. La Directora Regional del Norte de Emdisalud EPS-S, advirtió que la afiliada Nereyda Esther Meza González fue remitida por su médico tratante para consulta por “especialista en ginecología + la práctica del procedimiento Ecografía Pélvica Ginecológica Transvaginal + con la realización de los exámenes de laboratorio PT y TPT”, al diagnosticársele hemorragia uterina anormal, afirmando que los servicios “no tiene cobertura” en el POSS, por ser “una patología no contemplada en el artículo 61 numeral 2° del Acuerdo 08 del 29 de diciembre de 2009 expedido por la CRES”, con lo que considera que a esa empresa no le corresponde la autorización de los exámenes solicitados.
Agregó que en virtud del Decreto 1382 de 2000, el Juzgado requirente “no es competente para seguir conociendo de la presente tutela”, proponiendo enviar el expediente al “superior funcional para evitar posibles nulidades” (fs. 16 a 18 cd. inicial respectivo). Con todo, afirmó que la entidad encargada de la prestación del servicio requerido es la Secretaría de Salud de Bolívar, conforme a los artículos 2° y 3° de la Resolución 5334 del 2008.
2. El Agente Especial de la Superintendencia Nacional de Salud de Bolívar, indicó en noviembre 18 de 2010 que Nereyda Esther Meza González se encuentra afiliada a Emdisalud EPS-S, correspondiéndole al ente territorial suministrar los procedimientos que requiere, acotando que debe acercarse a las oficinas correspondientes y solicitar el servicio (f. 26 cd. inicial respectivo).
El Juzgado Promiscuo Municipal de Acevedo, Huila, mediante sentencia de agosto 29 de 2011, no recurrida, negó el amparo del derecho de petición, al estimar que la señora María Esperanza Morales Ariza solicitó en mayo 28 de 2011 los servicios de salud que requería su hijo, los cuales fueron autorizados y practicados en junio 13 y 14 del mismo año.
Agregó que, según el informe suministrado por ella misma en el trámite de la acción de tutela, donde indicó que le habían autorizado el servicio de pediatría, no le asiste razón al afirmar que la entidad accionada le esté conculcando los derechos invocados (f. 40 cd. inicial).
Tampoco es procedente la solicitud de tutela frente a la prestación del servicio integral en salud, al no existir “una enfermedad concreta, claramente determinada y probada sobre la cual deba ordenarse un tratamiento integral”, afirmando que “hasta ahora se intenta establecer un diagnóstico de los padecimientos que sufre el niño Luis Ernesto a través de las valoraciones con los especialistas que lo han venido atendiendo” (fs. 41 ib.). Expediente T-3230746.
El Juzgado Sexto Civil Municipal de Cartagena, en sentencia única de instancia de noviembre 29 de 2010, no otorgó el amparo al considerar que la señora Meza González solicitó unos servicios que “no tienen cobertura en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y que en consecuencia es obligación de la Secretaría de Salud Departamental de Bolívar autorizarlos en forma oportuna y eficaz”, aseverando que debe acercarse a la oficina correcta, para reclamar los servicios requeridos (f. 29 cd inicial respectivo).
Corresponde a esta Sala de Revisión determinar si las entidades demandadas han violado los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas y a la seguridad social, por la negativa de las respectivas EPS y EPS-S a prestar el tratamiento ordenado por los diferentes médicos tratantes, argumentando que no se encuentran dentro del POS o que se está frente a un hecho superado, sin tener en cuenta que se trata de un menor de 18 años y una mujer en delicado estado de salud.
Tercera. La salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia.
Reiterado como está que el ser humano necesita mantener adecuados niveles de salud, no sólo para sobrevivir, sino para desempeñarse apropiadamente como persona, en familia y en sociedad, de modo que al surgir anomalías que afecten los niveles de pervivencia estable, inclusive cuando no se esté en presencia de una enfermedad letal, debe brindarse una atención oportuna, para que no se ponga en peligro la dignidad personal y el paciente mantenga el derecho a abrigar esperanzas de recuperación y a recibir curación o alivio a sus dolencias, procurándosele continuar la vida con dignidad.
Al respecto, en la sentencia T-395 de agosto 3 de 1998, M. P. Alejandro Martínez Caballero, se afirmó:
“Lo que pretende la jurisprudencia es entonces respetar un concepto de vida no limitado a la restrictiva idea de peligro de muerte, ni a la simple vida biológica, sino a consolidar un sentido más amplio de la existencia que se ate a las dimensiones de dignidad y decoro. Lo que se busca con dicha noción es preservar la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad, ya que, al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable, en la medida de lo posible.”
También se ha determinado que este derecho es de elevada trascendencia y debe interpretarse en un sentido integral de “existencia digna”, conforme a lo dispuesto en el artículo 1º superior, que establece que la República se funda “en el respeto de la dignidad humana”. En cuanto a que el derecho a la salud sea fundamental en sí mismo, en fallo T-414 de abril 30 de 2008, M. P. Clara Inés Vargas Hernández, se precisó: “… envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico.
Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas… .”
Como se aprecia, esta corporación en múltiples oportunidades ha propendido por la protección de la vida en forma integral, buscando que la persona obtenga del Sistema de Seguridad Social una solución satisfactoria a sus dolencias físicas y sicológicas, que afecten su normal desarrollo en sociedad. Cuarta. Acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011, que sustituyó el 028 de noviembre 30 del mismo año y definió, aclaró y actualizó el Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Mediante el acuerdo 029 de 2011, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) definió, aclaró y actualizó integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 25 de la Ley 1438 de enero 19 de 2011 y lo estipulado por la Corte Constitucional en la orden décimo sexta de la sentencia T-760 de 2008, en los términos y condiciones allí estipulados.
Determina que el POS constituye un instrumento para el goce efectivo del derecho a la salud y la atención en la prestación del servicio con tecnología, que cada una de las entidades garantizará a través de su red de prestadores, a los afiliados dentro del territorio nacional y en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.
El artículo 5°-1 establece como principio general del POS la integralidad, con toda la tecnología contenida en el acuerdo para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad; incluye lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante, sustentado en la seguridad, eficacia y efectividad de las tecnologías en salud.
Igualmente se garantiza el acceso a los servicios de salud y las entidades promotoras deberán asegurarle a los afiliados la atención efectiva. Por su parte, el artículo 67 hace referencia a la atención para menores de edad, advirtiendo que cubre todas las tecnologías descritas en el acuerdo, según las condiciones establecidas, otorgando acceso a “servicios de pediatría de forma directa, sin previa remisión del médico general”, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por este último cuando el recurso especializado no esté a disposición, sea por las condiciones geográficas o por la ausencia de oferta en el municipio de residencia.
Quinta. Casos concretos.
5.1. Se debe determinar si son procedentes las acciones de tutela instauradas, por separado, por una madre en representación de su hijo menor de edad y por el Personero de Arjona, Bolívar, a nombre de una señora de 52 años de edad, y determinar si la EPS y la EPS-S, encargadas de prestar el servicio de salud, han vulnerado los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad humana y a la seguridad social de los demandantes, al negarles los exámenes y citas ordenadas por los respectivos médicos tratantes.
5.2. Debe observarse, ante todo, que los suscriptores de las demandas están legitimados en la causa por activa, primero para buscar la protección de los derechos fundamentales del hijo Luis Ernesto González Morales (expediente T-3221596), al ser la respectiva titular de la patria potestad quien la solicita, además de que el artículo 11 de la Ley 1098 de 2006 dispone que “cualquier persona puede exigir de la autoridad competente el cumplimiento y el restablecimiento de los derechos de los niños, las niñas y los adolescentes”, teniendo todos los agentes del Estado “la responsabilidad inexcusable de actuar oportunamente”.
De otra parte, se constata la facultad que en virtud de lo dispuesto en el último inciso de los artículos 10° y 49 del Decreto 2591 de 1991, tiene el Personero de cada municipio para interponer acciones de tutela, investido como está de la función de guarda y promoción de los derechos fundamentales, tal como ha expuesto la jurisprudencia:
“Los personeros municipales, en virtud de las funciones constitucionales y legales de guarda y promoción de los derechos fundamentales, así como en desarrollo de las resoluciones de la Defensoría del Pueblo, están legitimados para presentar acciones de tutela. En esa medida si se percatan de la amenaza o violación de derechos fundamentales de una persona, pueden interponer la acción en nombre del individuo que se lo solicite o que se encuentre en situación de desamparo o indefensión.”
Tomando esto en consideración, es palmario que en el caso de la señora Nereyda Esther Mesa González (T-3230746), el Personero de Arjona, Bolívar, está legitimado para promover tal acción de tutela.
5.3. Se estudia la protección debida a un niño de 7 años de edad, (expediente T-3221596), que requiere un “tac cráneo simple y con contraste electrocardiograma computarizado con cita al pediatra”, examen que fue autorizado por Solsalud EPS y realizado; pero la cita con el especialista (pedíatra) no ha sido, posible porque según la madre del niño “no hay contrato” vigente (f. 1° cd. inicial); y la situación de una mujer de 55 años (expediente T-3230746), que tiene hemorragia anormal secundaria a miomatosis uterina y requiere un examen “TP-TPT, EKG y ecografía trasvaginal con cita al especialista”.
Resulta innegable que la falta de la prestación del servicio médico afecta los derechos fundamentales de Luis Ernesto González Morales y de Nereyda Esther Mesa González, quebrantando sus derechos a la seguridad social, a la salud y, por ende, a la vida en condiciones dignas, constatándose que no son de recibo las respuestas emitidas por las entidades accionadas, a saber:
5.4.1.	En el caso correspondiente al expediente (T-3221596), el apoderado de Solsalud EPS aseveró:
“… realizando la revisión de nuestro sistema de autorizaciones HERMES se encuentra radicación de solicitud de Resección Biopsia de lesiones de piel, con orden de autorización para la entrega y suministro del medicamento según autorización N° 138085 por VIGABATRIN SABRIL TAB X 500 mg Cantidad 75 Tab, la paciente reclamó las ordenes el día 16 de agosto de 2011.”
En consecuencia, se ha concluido erradamente que la acción de tutela no prospera por tratarse de “carencia actual de objeto por hecho superado”, sin percatarse que la sustentación de la respuesta y el motivo de la negación del servicio no corresponde a lo solicitado por la madre de Luis Ernesto González Morales, según se colige del respectivo proceso.
En efecto, no es consecuente la actitud de esa EPS al afirmar la carencia actual de objeto por hecho superado, por la autorización de “Resección Biopsia de lesiones de piel, con orden de autorización para la entrega y suministro del medicamento según autorización N° 138085 por VIGABATRIN SABRIL TAB X 500 mg Cantidad 75 Tab”, a sabiendas que el servicio requerido para el niño Luis Ernesto (historia clínica 1078746384) es un “tac cerebral simple con cita al especialista”, tac que ya fue practicado durante el trámite de la acción, restando la cita.
Lo anterior, se verifica con los documentos que obran dentro del expediente, tales como: i) escrito emitido por la Sociedad Clínica EMCO SALUD en junio 13 de 2011, que explica la técnica y los hallazgos del tac simple realizado a Luis E González, suscrito por la médica radióloga de la entidad; ii) comunicación del municipio de Acevedo, Dirección Local de Salud, a Solsalud EPS, que hace referencia a Luis Ernesto González Morales, identificado con registro N° 1078746384, número que corresponde al de la referida historia; iii) anotación de la ESE Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, de “justificación técnico científica de ayudas diagnósticas, procedimientos, actividades y servicios no cubiertos por el POS”; iv) reporte del electroencefalograma suscrito por un neurólogo clínico, emitido en papelería del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, con el nombre completo y el número de la historia clínica del niño Luis Ernesto.
En la referida respuesta de la entidad accionada, no hay pronunciamiento respecto a la cita con el pediatra, que requiere el niño y fue ordenada por el médico tratante, habiéndose reportado que “no hay contrato con la EPS Solsalud, por encontrarse en deuda con este hospital” (f. 1 cd. inicial). No darle curso a la consulta con el especialista desatiende gravemente la preceptiva superior nacional e internacional, en cuanto a la prevalencia de los intereses de los niños y la protección reforzada que debe otorgárseles.
5.4.2. En el caso del expediente T-3230746, la respondido en representación de Emdisalud EPS-S, en octubre 12 de 2010, apunta a que lo requerido “no tiene cobertura” en el POSS, por ser “una patología no contemplada en el artículo 61 numeral 2° del Acuerdo 08 del 29 de diciembre de 2009 expedido por la CRES”, con lo que aduce no corresponderle autorizar los exámenes, que son responsabilidad de la Secretaria de Salud Departamental.
Se omitió considerar por la EPS-S, y también por el Juzgado de instancia, lo reiterado por la Corte Constitucional:
“… si por la aplicación estricta de la reglamentación que excluye ciertos tratamientos, procedimientos o medicamentos del POS, resultan amenazados o vulnerados derechos fundamentales de afiliados o beneficiarios de una entidad de previsión social, la acción de tutela se torna procedente para proteger el derecho a la salud, siempre y cuando se atiendan los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional para dar aplicación directa a los mandatos de orden superior (art. 4 Constitución), sobre las normas infraconstitucionales que vulneren en el caso concreto derechos fundamentales, lo cual es posible debido al efecto normativo de la carta política, que irradia su contenido sobre todo el ordenamiento jurídico.
Tales criterios son: (i) la falta del servicio médico afecta los derechos a la vida, la salud, la integridad personal y la seguridad social del solicitante; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que sí se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio.”
5.5. Debe observarse, además, que en el transcurso de la reclamación de la protección de los derechos fundamentales cambió la normatividad que regía la materia y ahora hay que tener en cuenta las nuevas directrices del acuerdo 029 de 2011 de la CRES, vigente desde el 1° de enero de 2012, definió, aclaró y actualizó integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS), dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 25 de la Ley 1438 de 2011 y lo estipulado por la Corte Constitucional en la orden décimo sexta de la sentencia T-760 de 2008, en los términos y condiciones allí estipulados.
5.5.1. Como se indicó en la consideración cuarta de esta sentencia, el ya referido acuerdo hace énfasis en la atención a menores de dieciocho años de edad, advirtiendo que cubre todas las tecnologías allí descritas, con acceso a “servicios de pediatría de forma directa, sin previa remisión del médico general”, sin que ello constituya limitación a la atención por médico general, criterio que ha debido seguir Solsalud EPS frente al niño Luis Ernesto González Morales.	5.5.2. Siguiendo el mismo acuerdo, el procedimiento requerido por la señora Nereyda Esther Mesa González está incluido en el nivel 2 anexo 2 “cod. 881401”, que contempla “ultrasonografia pélvica ginecológica trasvaginal”. 5.6. En virtud de todo lo anterior, esta Sala de Revisión deberá revocar los respectivos fallos de instancia, a saber:
5.6.1. El proferido en agosto 29 de 2011, por el Juzgado Promiscuo Municipal de Acevedo (Huila), no impugnado, que negó el amparo respectivo; en su lugar, se concederá la protección de los derechos invocados por María Esperanza Morales Ariza, en representación de su hijo Luis Ernesto Gonzalez Morales (exp. T-3221596).
Así, se ordenará a Solsalud EPS, por intermedio de su representante legal o quien haga sus veces, que si aún no lo ha efectuado, en el término de las cuarenta y ocho (48) siguientes a la notificación del presente fallo, disponga la cita con el pediatra y seguirle dispensando el servicio integral de salud, en las condiciones del Acuerdo 029 de 2011, que el respectivo médico tratante le prescriba al niño Luis Ernesto González Morales.
5.6.2. El dictado en noviembre 29 de 2010 por el Juzgado Sexto Civil Municipal de Cartagena, no impugnado, que negó el amparo pedido, que en su lugar se concederá, ante la solicitud del Personero Municipal de Arjona a nombre de la señora Nereyda Esther Mesa González (exp. T-3230746).
Por ende, se ordenará a Emdisalud EPS-S, por conducto de su representante legal o quien haga sus veces, que si aún no lo ha efectuado, en el término de las cuarenta y ocho (48) siguientes a la notificación de la presente sentencia, autorice los exámenes y citas requeridas, y que se le siga realizando todo el tratamiento médico integral que se disponga para la señora Mesa González.
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución Nacional, RESUELVE
Primero. REVOCAR el fallo dictado en agosto 29 de 2011 por el Juzgado Promiscuo Municipal de Acevedo (Huila), que negó el amparo solicitado. En su lugar, se dispone TUTELAR los derechos a la salud, a la seguridad social y a la vida digna invocados por María Esperanza Morales Ariza, en representación de su hijo Luis Ernesto González Morales (expediente T-3221596).
En consecuencia, se ordena a Solsalud EPS, por intermedio de su representante legal o quien haga sus veces, que si aún no lo ha efectuado, en el término de las cuarenta y ocho (48) siguientes a la notificación de la presente sentencia ordene la cita con el pediatra y le siga dispensando el servicio integral de salud que el respectivo médico tratante le prescriba al niño Luis Ernesto González Morales.
Segundo. REVOCAR el fallo proferido en noviembre 29 de 2010 por el Juzgado Sexto Civil Municipal de Cartagena, que negó el amparo pedido. En su lugar, se dispone TUTELAR los derechos a la salud, a la seguridad social y a la vida digna invocados por el Personero Municipal de Arjona a favor de Nereyda Esther Mesa González (expediente T-3230746).
En consecuencia, se ordena a Emdisalud EPS-S, por conducto de su representante legal o quien haga sus veces, que si no lo ha efectuado, en el término de las cuarenta y ocho (48) siguientes a la notificación de la presente sentencia, autorice los exámenes y citas requeridas y haga realizar todo el servicio integral de salud que el respectivo médico tratante le prescriba a Nereyda Esther Mesa González.
Tercero. Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que alude el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

References: artículo 61
 Resolución 
 artículo 1
 artículo 25
 artículo 5
 artículo 67
 artículo 11
 artículo 61
 artículo 25
 artículo 36