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REGLAMENTO PARA LA DEFENSA DEL CLIENTE DE SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS - PDF
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Mariano Ávila Álvarez
1 REGLAMENTO PARA LA DEFENSA DEL CLIENTE DE SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS ARTÍCULO PRELIMINAR. El presente Reglamento regula la actividad del Departamento de Atención al Cliente de SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS, en adelante denominada en este Reglamento como SANITAS, la actividad del Defensor del Asegurado y las relaciones entre ambos. En todo lo no establecido en este Reglamento se aplicará lo dispuesto en la Orden Eco/734/2004, de 11 de marzo, sobre los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente y el Defensor del Asegurado de las Entidades Financieras. TITULO I.- DEPARTAMENTO DE ATENCION AL CLIENTE Capítulo primero.- Del Titular del Departamento ARTÍCULO 1º. Designación y elegibilidad. El Titular del Departamento de Atención al Cliente, será designado por el Consejo de Administración de SANITAS. La designación deberá recaer en una persona perteneciente a la plantilla de SANITAS, y deberá corresponder a personas con honorabilidad comercial y profesional, y conocimiento y experiencia adecuados para ejercer sus funciones. Concurre honorabilidad comercial y profesional en quienes hayan venido observando una trayectoria personal de respeto a las leyes mercantiles u otras que regulan la actividad económica y la vida de los negocios, así como las buenas prácticas comerciales y financieras. A los efectos previstos en este Reglamento, poseen conocimientos y experiencia adecuados quienes hayan desempeñado funciones relacionadas con la actividad aseguradora en los ramos autorizados a SANITAS. ARTÍCULO 2º. Duración del cargo La duración del cargo del Titular del Departamento de Atención al Cliente tendrá carácter indefinido. Son causas de revocación del cargo del Titular del Departamento de Atención al Cliente: 1. El cese o extinción de la relación laboral con SANITAS, cualquiera que sea su causa. 2. La renuncia debidamente aceptada. 1
2 3. El cese del cargo acordado por el Consejo de Administración u órgano equivalente de SANITAS. 4. El quedar incurso en causa de incompatibilidad o conflicto de intereses para el ejercicio del cargo según lo previsto en este Reglamento o en la Legislación vigente en cada momento. ARTÍCULO 3º. Autonomía e incompatibilidades. El Titular del Departamento de Atención al Cliente deberá tomar sus decisiones de manera autónoma en el ámbito de su actividad, evitándose conflictos de interés. Capítulo segundo.- Del Departamento de Atención al Cliente ARTÍCULO 4º. Funciones El Departamento de Atención al Cliente tiene como funciones: 1. Atender y resolver las quejas y reclamaciones que presenten los Tomadores, Asegurados, Beneficiarios, Terceros perjudicados o Derechohabientes de cualquiera de ellos, siempre que las mismas se refieran a sus intereses y derechos legalmente reconocidos, ya deriven de los contratos, de la normativa de transparencia y protección de la cliente o de las buenas prácticas y usos financieros, en particular del principio de equidad. 2. Realizar recomendaciones o sugerencias derivadas de su experiencia, con vistas a una mejor consecución de los fines que informan su actuación. 3. Elaborar el informe anual explicativo del desarrollo de su función durante el ejercicio precedente, con el contenido que la legislación vigente en cada momento determine. 4. Mantener un registro donde tomar nota de las quejas y reclamaciones atendidas con, al menos información sobre su número, admisión a trámite y razones de inadmisión, motivos y cuestiones planteadas en las quejas y reclamaciones, y cuantías e importes afectados, y en general, para la realización de los demás estudios e informes que sean necesarios para el adecuado cumplimiento y ejercicio de sus funciones. 5. Atender, a través del Titular del Departamento de Atención al Cliente los requerimientos que el Comisionado para la Defensa del Asegurado pueda efectuar a SANITAS en el ejercicio de sus funciones, en los plazos que determine el Reglamento del Comisionado para la defensa del cliente y de los servicios financieros. En cualquier caso, quedan excluidas de la competencia del Departamento de Atención al Cliente: 1. Las quejas o reclamaciones que reiteren otras anteriores resueltas, presentadas por el mismo cliente en relación con los mismos hechos. 2. Recursos o acciones que se pretendan tramitar como quejas o reclamaciones y su conocimiento sea competencia de los órganos administrativos o judiciales. 3. Las quejas o reclamaciones que se encuentren pendientes de resolución o litigo por órganos administrativos o judiciales o el asunto haya sido ya resuelto en aquellas instancias. 2
3 4. Las quejas o reclamaciones que omitan datos esenciales para la tramitación de la queja o reclamación, no subsanables, incluidos los supuestos en que no se concrete el motivo de la queja o reclamación. 5. Las quejas o reclamaciones que se estuvieran tramitando simultáneamente con un procedimiento administrativo, arbitral o judicial. ARTÍCULO 5º. Organización y medios. El Departamento o Servicio de Atención al Cliente estará dotado de los medios humanos, materiales, técnicos y organizativos adecuados el cumplimiento de sus funciones. SANITAS adoptará las acciones necesarias para que el personal al servicio del Departamento de Atención al Cliente disponga de un conocimiento adecuado de la normativa sobre transparencia y protección de los clientes de sus productos y servicios de seguro. Asimismo todos los departamentos y servicios de SANITAS deberán facilitar al Departamento o Servicio de Atención al Cliente, cuantas informaciones éste solicite en relación con el ejercicio de sus funciones. Por su parte, SANITAS adoptará las medidas oportunas para garantizar que los procedimientos previstos para la transmisión de la información requerida por el Departamento o Servicios de Atención al Cliente al resto de servicios de la organización, respondan a los principios de rapidez, seguridad, eficacia y coordinación. TITULO II.- DEFENSOR DEL ASEGURADO ARTÍCULO 6º. Designación y elegibilidad. El Defensor del Asegurado será designado por el Consejo de Administración de SANITAS. La designación deberá recaer en una persona o entidad de reconocido prestigio en el ámbito jurídico, económico o financiero, ajena a la organización de cualquier entidad integrada en el grupo SANITAS. ARTÍCULO 7º. Duración del cargo La duración del cargo del Defensor del Asegurado será de dos años, prorrogables por sucesivos periodos de un año salvo oposición a la prórroga efectuada con un preaviso de dos meses de antelación. Son causas de revocación del cargo de Defensor del Asegurado las siguientes: 1. El menoscabo de su prestigio en el ámbito jurídico, económico o financiero o de su independencia respecto a la organización de cualquier entidad integrada en el grupo SANITAS. 2. La renuncia debidamente aceptada. 3
4 3. El incumplimiento de manera reiterada e injustificada de los plazos establecidos en el presente Reglamento para la resolución de las reclamaciones. ARTÍCULO 8º.- Principios y disposiciones generales Principios de carácter general: Independencia: El Defensor del Asegurado actuará con independencia respecto a la entidad y con total autonomía en cuanto a los criterios y directrices a aplicar en el ejercicio de sus funciones. Brevedad y ausencia de formalismo en el procedimiento: sobre la base de la confianza que las partes depositan en el Defensor del Asegurado. Plenitud de la protección administrativa y de la tutela judicial: La reclamación ante el Defensor del Asegurado no impedirá al reclamante, en el caso de que éste considere que no ha sido satisfecho en sus pretensiones, el posterior uso de la tutela administrativa o de la vía judicial para la defensa de sus legítimos intereses. Creación de un Cuerpo de Doctrina: basado en las resoluciones dictadas por el Defensor del Asegurado y en los criterios orientadores emanados del Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones. ARTICULO 9º.- Reclamaciones competencia del Defensor del Asegurado Si el reclamante lo solicita, serán resueltas en una segunda instancia, por el Defensor del Asegurado aquellas reclamaciones cuya cuantía no exceda de Euros y afecten a la interpretación de las Condiciones Generales y Particulares de la póliza. No podrán someterse al Defensor del Asegurado las reclamaciones que versen sobre la actuación personal o profesional de los médicos, hospitales y servicios médicos en general que presten atención médica a los asegurados. También serán resueltas por el Defensor del Asegurado aquellas reclamaciones comprendidas en supuestos distintos al indicado en el párrafo anterior, si tanto el reclamante como el Asegurador acuerdan someterse a la decisión del Defensor del Asegurado. TITULO III.- RELACIONES ENTRE EL DEPARTAMENTO DE ATENCION AL CLIENTE Y EL DEFENSOR DEL ASEGURADO. ARTÍCULO 10º.- Nombramiento de un interlocutor. SANITAS designa al Titular del Departamento de Atención al Cliente como la persona a través de la cual se encauzaran todas las comunicaciones que deban dirigirse recíprocamente SANITAS y el Defensor del Asegurado. 4
5 TITULO IV.- PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES ARTÍCULO 11º.- Lugar de presentación y plazo para formular las reclamaciones En caso de cualquier tipo de reclamación sobre el contrato de seguro, el Tomador, Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado o Derechohabientes de cualquiera de ellos, deberán dirigirse para su resolución: Al Departamento de Reclamaciones, mediante escrito dirigido a la calle Ribera del Loira nº 52, (28042 Madrid) A la dirección de correo electrónico Ante el Defensor del Asegurado mediante escrito dirigido al Apartado de Correos (28080 Madrid) o bien a la dirección de correo electrónico Ante cualquier oficina abierta al publico de SANITAS El plazo máximo para la presentación de quejas o reclamaciones es de 5 años a contar desde la fecha en la que el cliente tuviera conocimiento de los hechos causantes de la queja o reclamación. Una vez recibida la reclamación en el Departamento de Atención al Cliente, el cual conocerá siempre en primera instancia de todas las reclamaciones, éste acusará recibo por escrito. Si la reclamación ha sido recibida por el Defensor del Asegurado, éste la remitirá al Departamento de Atención al Cliente informando al reclamante que es dicho Departamento el encargado de conocer, en primera instancia todas las reclamaciones ARTICULO 12º, Forma de presentar y contenido de las reclamaciones 1.- La presentación de la reclamación podrá efectuarse, personalmente o mediante representación, debidamente acreditada, en soporte papel o en soportes informáticos o telemáticos, siempre que éstos permitan la lectura, impresión y conservación de los documentos. La utilización de medios informáticos, electrónicos o telemáticos deberá ajustarse a las exigencias previstas en la Ley 59/2003 de 19 de diciembre de Firma Electrónica. 2.- En el documento de la reclamación se hará constar: A. El nombre, apellidos y domicilio del interesado o, en su caso de su representante debidamente acreditado; numero del Documento nacional de Identidad para las personas físicas y datos referidos al registro publico para las Jurídicas B. Motivo de la reclamación especificando claramente las cuestiones sobre las que se solicita pronunciamiento. C. Oficina u oficinas departamento o servicio donde se hubieran producido los hechos objeto de la reclamación, 5
6 D. Se hará constar expresamente que el reclamante no tiene conocimiento de que la reclamación este siendo sustanciada a través de un procedimiento administrativo arbitral o judicial. E. Lugar, fecha y firma. F. Se aportarán todas las pruebas documentales que obren en poder del reclamante en las que se fundamente su reclamación. 3.- La presentación y tramitación de las quejas y reclamaciones ante el Departamento o Servicio de Atención al Cliente son gratuitas para los clientes. ARTICULO 13º.- Admisión a trámite 1.- Recibida la reclamación en el Departamento de Atención al Cliente este acusará recibo por escrito dejando constancia de la fecha de presentación de la reclamación a efectos de cómputo del plazo y procederá a la apertura de expediente. 2.- Si el Departamento de Atención al Cliente detectase algún defecto subsanable en la reclamación requerirá al reclamante para que en el plazo de 10 días naturales subsane tal defecto apercibiéndole de que si así no lo hiciese se archivará la queja o reclamación sin más trámite. El plazo empleado por el reclamante para subsanar los errores a los que se refiere el párrafo anterior no se incluirá en el cómputo del plazo para la resolución de la reclamación. 3.- Solo podrá rechazarse la admisión a trámite de una reclamación en los casos, establecidos en el Artículo 4 de este Reglamento, en los que el asunto no es competencia del Departamento de Atención al Cliente. 4.- Cuando se entienda como no admisible a trámite una queja o reclamación se pondrá esto de manifiesto al interesado mediante decisión motivada dándole un plazo de 10 días naturales para que presente sus alegaciones cuando el reclamante haya contestado y se mantengan las causas de inadmisión se le comunicará la decisión final adoptada. ARTICULO 14º.- Tramitación 1.- El Departamento de Atención al Cliente recabará en el curso de la tramitación de la reclamación tanto del reclamante como de los distintos departamentos y servicios de SANITAS todos los datos, aclaraciones, informes o elementos de prueba que considere pertinentes para resolver la reclamación. Esta información deberá remitirse por los departamentos afectados en el plazo de 15 días como máximo desde que el Departamento de Atención al Cliente la solicite. 2.- En el caso de que se trate de un tipo de reclamación que pueda ser conocida por el Defensor del Asegurado en segunda instancia, el Departamento de Atención al Cliente deberá resolver dentro de los treinta y cinco días naturales siguientes a la fecha de presentación de la reclamación 6
7 3.- Siempre que el reclamante dentro de los cinco días naturales siguientes a la desestimación de la reclamación, en su caso, por el Departamento de Atención al Cliente, manifieste su deseo de que sea conocida por el Defensor del Asegurado en segunda instancia, el Departamento de Atención al Cliente remitirá la misma con carácter inmediato al Defensor del Asegurado, aportando toda la documentación recopilada sobre la reclamación, junto a un escrito comunicando motivadamente la posición de SANITAS. En cualquier caso el reclamante podrá optar entre acudir a la segunda instancia ya indicada o bien dirigir su reclamación directamente al Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones. 4.- Dentro del término de los tres días naturales siguientes a su recepción por el Defensor del Asegurado éste se declarará, o no, competente, notificándolo, por correo certificado, fax o correo electrónico, tanto al Departamento de Atención al Cliente como al reclamante. Dicho plazo podrá prorrogarse en caso de que la documentación presentada por el reclamante fuera incompleta y se le requiera para que la complete. 5.- El Defensor del Asegurado recabará la colaboración del reclamante, del Departamento de Atención al Cliente y de cualquier otro departamento de SANITAS, los cuales están obligados a prestar toda su colaboración en relación con la información o documentación que les sea requerida por aquél. Dicha información y documentación deberá ser facilitada en el plazo máximo de 10 días naturales desde que sea requerida ARTICULO 15º.- Allanamiento y desistimiento. 1.- Si a la vista de la queja o reclamación SANITAS rectifica su decisión respecto a la reclamación a satisfacción del reclamante deberá comunicarlo al departamento o servicio correspondiente y justificarlo documentalmente ante el mismo, procediéndose al archivo de la reclamación sin más trámite. Las decisiones del Departamento de Atención al Cliente son vinculantes para SANITAS 2.- El reclamante podrá desistir de su reclamación en cualquier momento, lo que dará lugar a la finalización inmediata del procedimiento, procediéndose en tal caso al archivo de la reclamación sin más trámite. No obstante el Defensor del Asegurado, podrá acordar dentro de sus competencias- la continuación del procedimiento en el marco de su función de promover el cumplimiento de la normativa de transparencia y protección de la clientela y de las buenas prácticas y usos financieros ARTÍCULO 16º.- Finalización y Notificación. 1.- La tramitación de la reclamación deberá finalizar en el plazo máximo de dos meses contados desde la fecha en que la reclamación fue presentada en el Departamento de Atención al Cliente, o en su caso del Defensor del Asegurado. 7
8 2.- Cualquier decisión que se adopte por el Departamento de Atención al Cliente o el Defensor del Asegurado, será siempre motivada y contendrá conclusiones claras sobre la reclamación planteada basándose en las cláusulas contractuales, las normas de transparencia y protección de la clientela aplicables así como en las buenas prácticas y usos financieros. En el caso de que la decisión se aparte de los criterios manifestados en expedientes anteriores similares deberán aportarse las razones que lo justifiquen. 3.- Cualquier decisión que se adopte por el Departamento de Atención al Cliente o el Defensor del Asegurado será notificada a los interesados en el plazo de 10 días naturales a contar desde su fecha, por escrito o por medios informáticos electrónicos o telemáticos, según haya designado de forma expresa el reclamante y siempre que permitan acreditar su recepción por el destinatario. En ausencia de tal designación la decisión se notificará a través del mismo medio en que hubiera sido presentada la reclamación. En caso de efectuar la notificación por medios informáticos, electrónicos o telemáticos, éstos deberán permitir la lectura, impresión y conservación de los documentos y cumplir con los requisitos previstos en la Ley 59/2003 de 19 de diciembre de Firma Electrónica 4.- La decisión del Defensor del Asegurado favorables al reclamante vincularán a SANITAS. Esta vinculación no será obstáculo a la plenitud de la tutela judicial, al recurso a otros mecanismos de solución de conflictos ni a la protección administrativa. Si la resolución resulta favorable al reclamante y SANITAS viniera obligada al abono de cantidades dinerarias o a la realización de prestaciones, deberá proceder a cumplirla en el plazo máximo de 20 días naturales a contar desde que hubiera tomado conocimiento de dicha resolución. TITULO V.- INFORME ANUAL ARTÍCULO 17º. INFORME ANUAL. Dentro del primer trimestre de cada año, el Departamento o Servicio de Atención al Cliente presentará ante el Consejo de Administración de SANITAS u órgano equivalente, un informe explicativo del desarrollo de su función durante el ejercicio precedente, con el contenido que determine la legislación vigente en cada momento. Al menos un resumen del informe se integrará en la memoria anual de SANITAS. El contenido mínimo de este informe será A. Resumen estadístico de las reclamaciones atendidas, con información sobre su número, admisión a trámite, razones de inadmisión, motivos y cuestiones planteadas en las reclamaciones y cuantías e importes afectados B. Resumen de las decisiones dictadas con indicación del carácter favorable o desfavorable para el reclamante 8
9 C. Criterios generales contenidos en las decisiones. D. Recomendaciones o sugerencias derivadas de su experiencia con vistas a una mejor consecución de los fines que informan su actuación. 9

References: ARTÍCULO 1
 ARTÍCULO 2
 ARTÍCULO 3
 ARTÍCULO 4
 resolución 
 ARTÍCULO 5
 ARTÍCULO 6
 ARTÍCULO 7
 resolución 
 ARTÍCULO 8
 ARTÍCULO 10
 ARTÍCULO 11
 resolución 
 Artículo 4
 ARTÍCULO 16
 resolución 
 ARTÍCULO 17