Source: http://docplayer.pl/3840263-Wykaz-drukow-obowiazujacych-w-prywatnej-przychodni-lekarskiej-w-chelmie-slaskim.html
Timestamp: 2019-01-18 04:13:12+00:00

Document:
WYKAZ DRUKÓW obowiązujących w. Prywatnej Przychodni Lekarskiej w Chełmie Śląskim - PDF
Download "WYKAZ DRUKÓW obowiązujących w. Prywatnej Przychodni Lekarskiej w Chełmie Śląskim"
1 WYKAZ DRUKÓW obowiązujących w Prywatnej Przychodni Lekarskiej w Chełmie Śląskim ZAKRES I dt wyboru sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych RODZAJ DRUKU Wniosek o wykonanie odpłatnego świadczenia zdrowotnego 2 Deklaracja wyboru podstawowej opieki zdrowotnej OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej 4 OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego S 3 5 ZAKRES II dt praw dostępu i warunków udostępniania dokumentacji medycznej Oświadczenie woli leczenia Pełnomocnictwo - Upoważnienie RODZAJ DRUKU d/t dostępu do informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej S 6 Wniosek o wydanie zaświadczenia, opinii, orzeczenia lekarskiego 7 Upoważnienie do jednorazowego odbioru dokumentu medyczneo 8 Oświadczenie d/t odmowy realizacji zaleceń medycznych 9 Wniosek o wydanie odpisu / kopii dokumentacji medycznej 10 Wniosek o wydanie i przejęcie dokumentacji medycznej 11 Wniosek o wypożyczenie dokumentacji medycznej 12 OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 1 / 12
2 Wniosek o świadczenie odpłatne Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wykonanie w Prywatnej Przychodni Lekarskiej w Chełmie Śląskim niżej wymienionych świadczeń zdrowotnych i zobowiązuję się do dobrowolnego poniesienia kosztów zgodnie z obowiązującą ceną świadczenia zdrowotnego. Zostałem poinformowany o możliwości uzyskania świadczeń refundowanych ze środków NFZ z uwzględnieniem limitów przyjęć i kolejki oczekujących Zakres badań : Podpis osoby wnioskującej lub prawnego opiekuna OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 2 / 12
3 Deklaracja wyboru lekarza / pielęgniarki / położnej Link ŚOW NFZ Katowice OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 3 / 12
4 OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej I. Składający oświadczenie Imię i nazwisko zamieszkania Numer PESEL ULICA, NR/M KOD-MIEJSCOWOŚĆ Dokument potwierdzający tożsamość Działając jako III. Treść oświadczenia rodzaj dowód osobisty paszport prawo jazdy NUMER: rodzic inny niż rodzic przedst. ustawowy opiekun prawny opiekun faktyczny1) posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Podpis osoby składającej oświadczenie Data złożenia oświadczenia rrrr-mm/dd Data udzielenia świadczenia wypełniane tylko w przypadku gdy oświadczenie nie jest składane w dniu udzielania świadczenia2) rrrr-mm/dd od... do... IV. Podstawa prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.): objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym uzyskanie decyzji, o której mowa w art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach op. zdr. finansowanych ze środków publicznych 3) art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 4) art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 5) art. 67 ust. 4 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych V. Świadczeniodawca7) przyjmujący oświadczenie Stwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument potwierdzający tożsamość, wpisanych w oświadczeniu: 1) osoby składającej oświadczenie, 2) osoby, której dotyczy oświadczenie z okazanymi mi dokumentami. Pieczątka adresowa świadczeniodawcy, uwzględniająca numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia Imię i nazwisko oraz podpis świadczeniodawcy lub Data (rrrr/mm/dd) osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu świadczeniodawcy UMOWA Z NFZ 121/ OBJAŚNIENIA 1) Opiekunem faktycznym jest każda osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. 2) Zgodnie z art. 50 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w stanach nagłych lub w przypadku gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, oświadczenie może zostać złożone w terminie późniejszym. 3) Dotyczy decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) potwierdzającej prawo danej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej. 4) Dotyczy osoby, która posiada obywatelstwo polskie i nie ukończyła 18. roku życia. Należy zaznaczyć tylko wprzypadku gdy osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. 5) Dotyczy osoby w okresie ciąży, porodu lub połogu oraz posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Należy zaznaczyć tylko w przypadku gdy osoba nie jestobjęta ubezpieczeniem zdrowotnym. 6) Dotyczy osoby, która po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zachowała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie: a) art. 67 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia, b) art. 67 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ukończyła szkołę: ponadgimnazjalną w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów, wyższą w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów, c) art. 67 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pobiera zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym lub jest członkiem rodziny osoby pobierającej ten zasiłek w okresie pobierania tego zasiłku, d) art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ubiega się o przyznanie emerytury lub renty lub jest członkiem rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. 7) Świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.). POUCZENIE Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 i ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku złożenia oświadczenia pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba że w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 4 / 12
5 OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego I. Składający oświadczenie Imię i nazwisko zamieszkania Numer PESEL ULICA, NR/M KOD-MIEJSCOWOŚĆ Dokument potwierdzający tożsamość rodzaj dowód osobisty paszport prawo jazdy NUMER: Działając jako rodzic inny niż rodzic przedst. ustawowy opiekun prawny opiekun faktyczny1) II. Osoba, której dotyczy składane oświadczenie Imię i nazwisko zamieszkania ULICA, NR/M KOD-MIEJSCOWOŚĆ Numer PESEL Dokument potwierdzający tożsamość III. Treść oświadczenia dowód osobisty paszport prawo jazdy legitymacja szkolna NUMER: (imię i nazwisko) posiada prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Podpis osoby składającej oświadczenie Data złożenia oświadczenia rrrr-mm/dd Data udzielenia świadczenia wypełniane tylko w przypadku gdy oświadczenie nie jest składane w dniu udzielania świadczenia2) rrrr-mm/dd od... do... IV. Podstawa prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.): objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym uzyskanie decyzji, o której mowa w art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach op. zdr. finansowanych ze środków publicznych 3) art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 4) art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 5) art. 67 ust. 4 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych V. Świadczeniodawca7) przyjmujący oświadczenie Stwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument potwierdzający tożsamość, wpisanych w oświadczeniu: 1) osoby składającej oświadczenie, 2) osoby, której dotyczy oświadczenie z okazanymi mi dokumentami. Pieczątka adresowa świadczeniodawcy, uwzględniająca numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia Imię i nazwisko oraz podpis świadczeniodawcy lub osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu świadczeniodawcy Data (rrrr/mm/dd) UMOWA Z NFZ 121/ OBJAŚNIENIA 1) Opiekunem faktycznym jest każda osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. 2) Zgodnie z art. 50 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w stanach nagłych lub w przypadku gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, oświadczenie może zostać złożone w terminie późniejszym. 3) Dotyczy decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) potwierdzającej prawo danej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej. 4) Dotyczy osoby, która posiada obywatelstwo polskie i nie ukończyła 18. roku życia. Należy zaznaczyć tylko w przypadku gdy osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. 5) Dotyczy osoby w okresie ciąży, porodu lub połogu oraz posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Należy zaznaczyć tylko w przypadku gdy osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. 6) Dotyczy osoby, która po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zachowała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie: a) art. 67 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia, b) art. 67 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ukończyła szkołę: ponadgimnazjalną w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów, wyższą w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów, c) art. 67 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pobiera zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym lub jest członkiem rodziny osoby pobierającej ten zasiłek w okresie pobierania tego zasiłku, d) art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ubiega się o przyznanie emerytury lub renty lub jest członkiem rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. 7) Świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.). POUCZENIE Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 i ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku złożenia oświadczenia pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba że w chwili składania oświ OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 5 / 12
6 Pełnomocnictwo/Upoważnienie/O świadczenie musi by ć złożone osobiście w obecnoś ci pracownika przychodni, zobowiązanego do potwierdzenia danych osobowych na podstawie dokumentu tożsamo ści. *** - niepotrzebne skreś li ć, właściwe zakreś lić OŚWIADCZENIE / UPOWAŻNIENIE / PEŁNOMOCNICTWO d/t DOSTĘPU DO INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja,...PESEL:... Imi ę i Nazwisko legitymujący/a si ę DO / Paszport / Prawo Jazdy : Nr... zamieszkały/a... Telefon niniejszym oświadczam, że : 1 wyrażam zgodę / nie wyrażam *** zgody na przeprowadzenie świadczeń zdrowotnych i proponowane mi leczenie w ramach regulaminowych zadań Prywatnej Przychodni Lekarskiej s.c. w Chełmie Ślaskim przy ul Imielińskiej TAK_poinformowano mnie o prawie udzielenia i wycofania pełnomocnictwa do do otrzymania informacji o stanie mojego zdrowia, zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych, odbierania dokumentacji medycznej i wyników badań dodatkowych za mojego życia i po mojej śmierci Upoważniam wskazane osoby p.3.2. // nie upoważniam i nie wyrażam zgodny nikomu *** do otrzymania informacji o stanie mojego zdrowia, zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych, odbierania dokumentacji medycznej i wyników badań dodatkowych za życia i po mojej śmierci upoważniam i oświadczam, iż osobą upoważnioną do otrzymania informacji o stanie mojego zdrowia, zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych, odbierania dokumentacji medycznej i wyników badań dodatkowych za mojego życia i po mojej śmierci jest Pan / Pani : ( wymagane: Imię i Nazwisko, data urodzenia ; opcjonalnie PESEL, Nr Paszportu lub Dowodu Tożsamości, Telefon ) a/ b/ 5 przyjmuję do wiadomości, że Podmiot Leczniczy Prywatna Przychodnia Lekarska s.c. w Chełmie Śląskim przy ul.imielińskiej 189, jest administratorem moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją świadczeń zdrowotnych i dla celów marketingu bezpośredniego związanego z regulaminowymi zadaniami podmiotu leczniczego. Zostałem/zostałam poinformowany/a o prawie dostępu i poprawianiu moich danych osobowych, jak również braku możliwości ich usunięcia ze względu na obowiązujące ustawy nadrzędne; Chełm Ślą ski dn.:... Podpis czytelny Podpis pracownika odbierającego oś wiadczenie NINIEJSZY DOKUMENT SPORZĄDZONY JEST W DWÓCH EGZEMPLARZACH PO JEDNYM DLA KAŻDEJ ZE STRON Data... OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 6 / 12
7 Data... Wniosek o wydanie zaświadczenia, opinii, orzeczenia lekarskiego Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wydanie : zaświadczenia lekarskiego; opinii lekarskiej; orzeczenia lekarskiego Rodzaj dokumentu :... dla potrzeb :... Uwagi : Podpis osoby wnioskującej lub prawnego opiekuna OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 7 / 12
8 Data... Upoważnienie do jednorazowego odbioru wyniku badań dodatkowych Ja, niżej podpisany/a upoważniam jednorazowo do odbioru wyniku badania medycznego wykonanego w Prywatnej Przychodni Lekarskiej w Chełmie Śląskim niżej wymienionej osobie : NAZWA BADANIA Pan/Pani... Imię Nazwisko Nr DO lub Paszprtu Telefon Data i Podpis PESEL... Data i Podpis osoby upoważnionej potwierdzającej odbiór wyników badań.... Podpis pracownika potwierdzającego zgodność danych OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 8 / 12
9 Data... Oświadczenie d/t odmowy realizacji zaleceń medycznych Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z moim stanem zdrowia i jestem świadomy/a możliwości pogorszenia jego stanu i wystąpienia zagrożenia życia poprzez niestosowanie się do proponowanych mi zaleceń medycznych. Świadomie odmawiam wypełnienia proponowanych mi zaleceń lekarskich i przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za mój stan zdrowia. Data i Podpis PESEL... Podpis osoby odbierającej oświadczenie... Podpis osoby będącej świadkiem... OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 9 / 12
10 Data... Wniosek o wydanie odpisu / kopii dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o przygotowanie i wydanie odpisu / kopii ** dokumentacji medycznej będącej w posiadaniu Prywatna Przychodnia Lekarska z zakresu ( wymienić okres leczenia, poradnię lub zakres wykonanych badań ) Zostałem/am poinformowany/a o konieczności poniesienia kosztów przygotowania w/w kopii/odpisów. W oparciu o pismo urzędowe z ZUS, KRUS lub NFZ w/w odpisy/kopie są wydawane bezpłatnie. W przypadku wszelkich innych instytucji państwowych lub prywatnych nie przysługuje zwolnienie z opłaty. Data i Podpis PESEL... Akceptacja wykonania zlecenia:... Podpis osoby zarządzającej:... OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 10 / 12
11 Data... _ Wniosek o wydanie i przejęcie dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wydanie mojej dokumentacji medycznej prowadzonej w Prywatna Przychodnia Lekarska w poniżej wymienionych zakresach ( wymienić poradnie ) Zostałem/am poinformowany/a, że z dniem przejęcia dokumentacji na podmiocie leczniczym nie ciąży obowiązek archiwizowania moich danych medycznych, zaś w przypadku zagubienia, zniszczenia nie będzie podstaw do ich odzyskania. Wniosek wydania dokumentacji realizowany jest bezpłatnie. Data i Podpis PESEL... Podpis osoby odbierajacej wniosek:... Podpis osoby zarządzającej:... Na odwrocie strony sporządzono wykaz przekaznych pacjenttowi dokumentów z podaniem ilości stron OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 11 / 12
12 Data... Wniosek o wypożyczenie dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wypożyczenie dokumentacji medycznej z zakresu : dla celów NFZ, ZUS, KRUS, Szpital, Przychodnia Zobowiązuję się zwrócić otrzymaną dokumentację w okresie 5 dni roboczych; a w przypadku zagubienia, zniszczenia, kradzieży wypożyczonej dokumentacji medycznej przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność i nie będę rościł żądań w zakresie jej odtworzenia. Data i podpis osoby uprawnionej Nr Dowodu Osobistego/Paszportu Nr Telefonu Podpis osoby przyjmującej wniosek i wydającej dokumentację Wniosek zwraca się w dniu oddania wypożyczonej dokumentacji medycznej OPRACOWANIE WŁASNE Henryk Domańśki Do użytku wewnętrznego 2011 Aktualizacja STRONA 12 / 12

References: art. 54
 art. 2
 art. 2
 art. 67
 art. 50
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 2
 art. 50
 art. 54
 art. 2
 art. 2
 art. 67
 art. 50
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 2
 art. 50