Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=11.07.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%2026/16%20R
Timestamp: 2019-10-16 01:22:06+00:00

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Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 8 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (vgl BSG 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 11, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
§ 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (PatRVerbG) vom 20.2.2013, BGBl I 277) erfasst die von der Klägerin beantragten Leistungen nicht nur zeitlich (vgl dazu BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9), sondern auch als ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsarten (dazu b).
Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).
Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (…vgl ausführlich BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 f mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1).
Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V).
Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 19, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22).
Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).
Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN).
Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - ua eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten (vgl näher BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN).
Er war auf die Versorgung mit einer Bauchdeckenstraffung, Straffung der Brüste sowie Fettabsaugung und Straffung der Oberschenkel in einem hierfür geeigneten Krankenhaus gerichtet, ohne dass sich die Klägerin auf ein bestimmtes behandelndes Krankenhaus festgelegt hätte (vgl entsprechend BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 19 mwN).
Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26).
Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprüngliche geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung (BT-Drucks 17/10488 S 7) abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 30).
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V; vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 29, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder Dritten oder eine medizinische Begutachtung des Antragstellers sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 26 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 30 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist kann ein Antragsteller nicht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 31 f mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20).
Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG).
Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistungen weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32).

References: § 13
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 § 42
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