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Timestamp: 2020-04-04 06:39:42+00:00

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﻿ SENTENCIA T-220 DE MARZO 4 DE 2008
SENTENCIA T-220 DE 04 DE MARZO DE 2008
CONTENIDO:RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD. PROSPERIDAD DE LA ACCIÓN DE TUTELA PARA ORDENAR LA CLASIFICACIÓN EN EL NIVEL 1 DEL SISBEN DE LAS PERSONAS QUE PADECEN UNA DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL.
TEMAS ESPECÍFICOS:RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, SISBEN, PERSONA CON DISCAPACIDAD, ACCESO AL SISBEN
Sentencia T-220 de marzo 4 de 2008
Sentencia T-220 de 2008
Ref.: Expediente T-1769949
Acción de tutela instaurada por Yaneth Elena García Martínez, personera municipal de Envigado, Antioquia, a favor de Fernando Aguirre Pérez, contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia.
Dentro del trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, Antioquia, que resolvió la acción de tutela interpuesta por Yaneth Elena García Martínez, personera municipal de Envigado, Antioquia, a favor de Fernando Aguirre Pérez, contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la secretaría de planeación de envigado, Antioquia.
El 20 de septiembre de 2007, Yaneth Elena García Martínez, personera municipal de Envigado, Antioquia, interpuso acción de tutela a favor de Fernando Aguirre Pérez, ante el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia, por considerar vulnerados los derechos fundamentales del señor Aguirre Pérez a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social.
1.1. La personera municipal de Envigado, Antioquia, indica que el señor Fernando Aguirre Pérez tiene 41 años de edad. Señala que dada su discapacidad física y mental y sus frecuentes episodios de epilepsia, el señor Aguirre Pérez depende económicamente de sus padres, quienes a su vez derivan su sustento de “[L]a caridad de algunos familiares o de lo poco que trabajan de su propia iniciativa, lo que no es fijo”.
1.2. Sostiene que desde el día 3 de marzo de 2004, hasta el día 22 de agosto de 2007, el señor Aguirre Pérez y sus padres estuvieron afiliados a la EPS del régimen subsidiado de salud Comfama, en razón de su clasificación en el nivel dos (2) del sistema de identificación y selección de potenciales beneficiarios de programas sociales, Sisbén, del municipio de Envigado.
1.3. Afirma que como consecuencia de una nueva encuesta realizada por la secretaría de planeación de Envigado el día 14 de septiembre de 2004, a partir del día 22 de agosto de 2007, mediante la ficha 0000155801103, de conformidad con el puntaje obtenido, el señor Aguirre Pérez y sus padres en la actualidad se encuentran clasificados en el nivel cuatro (4) del Sisbén.
1.4. Manifiesta que como resultado de la nueva clasificación en el Sisbén, el señor Aguirre Pérez y sus padres fueron desafiliados de la EPS del régimen subsidiado Comfama.
1.5. Por último, la señora García Martínez aduce: “Dado el cambio de nivel de la familia por la reencuesta (sic) del Sisbén pasaron de un nivel 2 del Sisbén, donde le suministraban medicamentos con copago, tenía citas médicas, derecho a tratamiento, exámenes y toda la atención médica; ahora están en un nivel 4 donde no tienen derecho a atención médica ni demás”.
Con fundamento en las consideraciones y hechos descritos anteriormente, Yaneth Elena García Martínez, personera municipal de Envigado, Antioquia, quien actúa a favor de Fernando Aguirre Pérez, solicitó al juez de tutela que ordenara a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la prestación de la atención médica que el señor Aguirre Pérez necesita para la recuperación de su estado de salud, “[T]eniendo en consideración especial su estado de discapacidad”. Así mismo, solicitó al juez de instancia que ordenara a la secretaría de planeación de Envigado, la reclasificación del señor Aguirre Pérez en el nivel uno (1) del Sisbén, “[P]ara que pueda tener toda la atención médica que requiere, tanto a nivel farmacológico, hospitalario y demás (...)”.
3.1. La acción de tutela fue tramitada ante el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, Antioquia, el cual mediante auto del día 21 de septiembre de 2007 ordenó su notificación a las entidades accionadas.
Respuesta de la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia
3.2. En escrito dirigido al juez de tutela el día 27 de septiembre de 2007, la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia, solicitó denegar la tutela interpuesta.
3.3. Para fundamentar su solicitud, la entidad accionada sostuvo que en cumplimiento del artículo 30 de la Ley 60 de 1993 (1) , la secretaría de planeación de Envigado no tiene la función de asignar el nivel del Sisbén que corresponde a cada usuario. En este sentido, explicó: “[N]o le corresponde a nuestra dependencia asignar el nivel de clasificación socioeconómica de los grupos familiares, nuestro deber es aplicar la encuesta que para el efecto nos exige el Departamento de Planeación Nacional (sic) y llevar esta información a un software que es el que asigna el puntaje y el nivel del Sisbén”.
3.4. Al respecto, la entidad señaló que la nueva metodología de la encuesta diseñada por el Departamento Nacional de Planeación para la clasificación en el Sisbén, aplicada por el municipio de Envigado entre los meses de septiembre y diciembre de 2004, dejó sin efectos los resultados de las encuestas anteriores. En este orden, la secretaría de planeación de Envigado manifestó que la variación entre los puntajes arrojados por la aplicación de las encuestas anteriores y la nueva metodología empleada para el efecto, “[S]e origina en el hecho de que el instrumento entregado por el DNP para realizar la nueva encuesta, incorpora un conjunto diferente de preguntas, dando una ponderación diferente de las variables con las cuales se asigna el nuevo puntaje y nivel Sisbén”.
3.5. En consecuencia, la entidad concluyó que la petición de tutela presentada por la personera del municipio de Envigado a favor del señor Aguirre Pérez resulta improcedente, pues para acceder a las pretensiones allí expresadas, la secretaría de planeación de Envigado tendría que ‘manipular’ la base de datos en la cual reposa la información que sustenta el puntaje, y por tanto, el nivel del Sisbén asignado al grupo familiar del señor Aguirre Pérez.
Así, por último, la entidad afirmó: “[S]olicitamos señora juez desestime las pretensiones de la accionante, pues no se cuenta con los mecanismos legales que permitan modificar el puntaje entregado por el software Sisbén W2, suministrado por el Departamento Nacional de Planeación, para asignarle el nivel 1, requerido por el señor Fernando Aguirre Pérez”.
3.6. Por su parte, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia guardó silencio sobre los hechos y consideraciones que fundamentan la presente acción de tutela.
4.1. Folio 8, cuaderno 2, copia del carné de afiliación del señor Fernando Aguirre Pérez a la EPS del régimen subsidiado de salud Comfama, desde el día 3 de marzo de 2004 con vigencia indefinida. En él, se indica que el usuario se encuentra clasificado en nivel dos (2) del Sisbén y que su IPS es centros de salud del municipio de Envigado.
4.2. Folio 8, copia de la factura del servicio público domiciliario de acueducto, saneamiento básico y energía, expedido por las Empresas Públicas de Medellín ESP en el mes de agosto de 2007, correspondiente al inmueble ubicado en la calle 46 E sur carrera 39-6 del municipio de Envigado, Antioquia, clasificado en el estrato 4. En este documento no aparece el nombre del propietario del inmueble.
4.3. Folio 9, cuaderno 2, copia del certificado de registro del señor Fernando Aguirre Pérez en el nivel cuatro (4) del Sisbén del municipio de Envigado, Antioquia, expedido el día 22 de agosto de 2007 y con vencimiento del día 22 de agosto de 2009.
4.4. Folio 10, cuaderno 2, copia de la fórmula médica expedida el día 24 agosto de 2007 por el Centro de Salud Mental de Envigado, para el paciente Fernando Aguirre Pérez.
4.5. Folio 11, cuaderno 2, copia del formato “Evolución” expedido por la dirección local de salud, del paciente Fernando Aguirre Pérez.
4.6. Folios 12 al 20 y 23 al 30, cuaderno 2, copia del formato “Evolución” expedido por el Centro de Salud Mental de Envigado, del paciente Fernando Aguirre Pérez. En el folio 12, se señala: “Paciente con retardo mental, sicótico tipo esquizofrenia en tratamiento actualmente”.
4.7. Folios 21-22, cuaderno 2, copia del formato “Contrarremisión de pacientes psiquiátricos” expedido por el Centro de Salud Mental de Envigado, del paciente Fernando Aguirre Pérez.
5.1. Por encontrar necesario practicar algunas pruebas con el fin de contar con mayores elementos de juicio al momento de proferir el fallo, aplicando los principios de prevalencia del derecho sustancial, celeridad y economía procesal, en consideración de la pretensión formulada durante el trámite de la acción relativa a la prestación de los servicios médicos que el señor Aguirre Pérez requiere para la recuperación de su estado de salud, mediante auto del día 28 de enero de 2008, el magistrado sustanciador solicitó a la IPS centros de salud del municipio de Envigado y a la dirección local de salud del mismo municipio, información relacionada con su estado de salud actual; los servicios médicos que le han prestado; los servicios médicos que requiere para el mejoramiento de su estado de salud; y si han negado la prestación de dichos servicios.
5.2. En escrito dirigido al magistrado sustanciador el día 7 de febrero de 2008, la dirección local de salud del municipio de Envigado solicitó denegar el amparo invocado. Esto por cuanto, a su juicio, de acuerdo con las normas que regulan la materia, entre sus funciones no se encuentra la prestación de servicios de salud. Al respecto, la entidad precisó: “La secretaría de salud de Envigado no presta servicios de salud desde noviembre de 2006, ya que por competencias de la Ley 715 [de 2001], no podemos ser prestadores y controladores. La Ley 1122 de enero 9 de 2007 prohíbe la prestación de servicios por los entes territoriales”.
Sin embargo, con relación al estado de salud del señor Aguirre Pérez, la dirección local de salud de Envigado afirmó: “Revisada copia de la historia clínica del Centro de Salud Mental, se encuentran los diagnósticos de 1) retardo mental, 2) epilepsia, 3) psicosis”.
En este orden, la entidad manifestó que hasta el día 25 de abril de 2006, el señor Aguirre Pérez estuvo afiliado a la EPS del régimen subsidiado Comfama, razón por la cual “[H]asta esa fecha tenía acceso a los servicios de salud del POS-subsidiado sin restricción alguna y recibía además consulta especializada para la patología mental por parte del programa municipal del Centro de Salud Mental”. Empero, de acuerdo con lo sostenido por esta entidad, dada la aplicación de una nueva encuesta del Sisbén, el señor Aguirre fue reclasificado del nivel dos (2) al nivel cuatro (4) del sistema de información, y en consecuencia, “[S]e le suspenden los beneficios del Estado, entre ellos, los servicios de salud, ya que estos son para la población pobre y vulnerable, y en este caso en particular, las condiciones aparentemente mejoraron según el aplicativo del Sisbén aprobado por Planeación Nacional y el Conpes”. Así, a juicio de esta entidad, “Si al señor Fernando Aguirre Pérez le han negado servicios de salud entre abril de 2006 y la presente fecha es por su nueva reclasificación en el Sisbén, ya que solo podemos garantizar el aseguramiento y los beneficios de salud a los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén y él obtuvo en su reclasificación, nivel 4”.
Adicionalmente, la dirección local de salud de Envigado señaló que aunque desconoce con exactitud los servicios médicos que el señor Aguirre Pérez requiere para el mejoramiento de su estado de salud, de acuerdo con la historia clínica del paciente, este debe recibir atención médica psiquiátrica.
Por último, esta entidad informó que el grupo familiar del señor Aguirre solicitó la aplicación de una nueva encuesta del Sisbén con fundamento en el cambio de domicilio. Al respecto, la dirección local de salud de Envigado indicó que en consideración de la nueva encuesta, el grupo familiar del señor Aguirre obtuvo un puntaje de 34.42 que permite su ubicación en el nivel tres (3) del sistema.
5.3. Por su parte, la IPS centros de salud del municipio de Envigado guardó silencio sobre los hechos que fundamentan la presente solicitud de tutela.
En sentencia única de instancia del día 2 de octubre de 2007, el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, Antioquia, declaró la improcedencia de la tutela interpuesta.
Para sustentar su decisión, el juez de tutela indicó que la presente acción de tutela no cumple el requisito de subsidiariedad previsto en el artículo 6º del Decreto 2561 de 1991, toda vez que a su juicio, “[P]ara la protección de los derechos fundamentales del peticionario, existe otro medio de defensa judicial, como lo es la respectiva vía administrativa. En consecuencia, siendo la vía administrativa la competente para decidir si se le otorga y expide carné de afiliado subsidiado nivel 1 al señor Jorge (sic) Aguirre Pérez”.
Adicionalmente, el juez de instancia estimó que de acuerdo con las pruebas que obran en el expediente de tutela, debido a que en el presente caso “[N]o se encuentra acreditado el perjuicio irremediable”, no es procedente conceder la acción interpuesta como mecanismo transitorio de protección de los derechos fundamentales invocados.
De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y con la selección y el reparto efectuados el 6 de diciembre de 2007, esta Sala es competente para revisar la decisión judicial mencionada.
2.1. De acuerdo con los antecedentes expuestos, en el presente caso corresponde a la Corte Constitucional examinar el siguiente problema jurídico: ¿La decisión de la secretaría de planeación del municipio de Envigado, Antioquia, consistente en la clasificación del señor Fernando Aguirre Pérez en el nivel cuatro (4) del Sisbén a pesar de su precaria situación económica y su estado de salud mental y físico, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social?
Para dar solución al problema jurídico planteado, en primer lugar, esta Sala de Revisión se referirá a las normas que regulan lo relativo a la asignación de los niveles de clasificación previstos por el sistema de identificación y selección de potenciales beneficiarios de programas sociales, Sisbén, y su relación con la efectividad de los derechos fundamentales a la igualdad y seguridad social de la población más pobre. En segundo lugar, reiterará el criterio jurisprudencial que la Corte Constitucional ha definido respecto de la prosperidad de la acción de tutela para ordenar la clasificación en el nivel uno (1) del Sisbén de una persona que padece una discapacidad física o mental.
Finalmente, y con base en lo anterior, esta Sala determinará si es menester amparar los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social del señor Fernando Aguirre Pérez, presuntamente vulnerados por las entidades accionadas.
3. Sistema de identificación y selección de potenciales beneficiarios de programas sociales, Sisbén. Prestación de los servicios de salud a la población más pobre y vulnerable.
3.1. En virtud de la Constitución Política, particularmente los artículos 13, 48 y 49, el Estado debe promover las medidas necesarias para garantizar la efectividad del derecho a la igualdad de quienes, dada su condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta, marginalidad y exclusión. En este sentido, las normas constitucionales expresamente indican que de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, el Estado tiene la obligación de garantizar, organizar, dirigir y reglamentar la prestación y acceso a los servicios públicos de salud y seguridad social de la población más pobre y vulnerable (2) .
3.2. En armonía con las disposiciones constitucionales indicadas, el artículo 153 de la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, señala que el sistema general de seguridad social en salud debe proveer gradualmente los servicios de salud a todos los habitantes del país, independientemente de su capacidad de pago. Al respecto, la norma en comento establece: “Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable así como mecanismos para evitar la selección adversa”.
Por su parte, el artículo 154 de la citada ley, prevé la intervención del Estado en la prestación del servicio público de salud, a fin de garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y asegurar su carácter obligatorio, así como su naturaleza de derecho social para toda la población.
3.3. En este mismo orden, con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas, los artículos 156 y 157 de la Ley 100 de 1993, disponen la participación de la población más pobre y vulnerable en el sistema de seguridad social en salud, a través de su afiliación en el régimen subsidiado el cual, de acuerdo con estas normas se financiará, entre otros rubros, con los aportes fiscales de la Nación, los entes territoriales, el Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos de los afiliados en la medida de su capacidad (3) .
Así, el artículo 157 indicado, dispone que para determinar quienes serán los afiliados al régimen subsidiado, tendrán prioridad, “[L]as madres durante el embarazo, parto y posparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados (...) y demás personas sin capacidad de pago” (4) (negrilla fuera del texto original).
3.4. Ahora bien, en atención de lo anteriormente expuesto, el fundamento normativo del Sisbén como principal instrumento de focalización del gasto social, y en consecuencia, de identificación de los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, se encuentra en el artículo 94 de la Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (A.L. 01/2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros” (5) . Al respecto, la norma en cuestión no solo define los elementos generales para garantizar que el gasto social se asigne a los grupos de población más pobre y vulnerable, también señala que cada tres años, mediante el Conpes social, se fijarán los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios, así como los criterios para la aplicación del gasto social por parte de las entidades territoriales.
3.5. En virtud de lo indicado, como consecuencia de los resultados de la evaluación del funcionamiento del Sisbén propuesta en el documento Conpes 040 de 1997, el Departamento Nacional de Planeación expidió el documento Conpes Social 055 de 2001 (6) , el cual aprobó la reforma al sistema de focalización individual del gasto social. En efecto, el Conpes Social 055 de 2001 precisó:
“La Constitución política le confiere al Estado la responsabilidad de lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad. Dadas las restricciones de recursos presupuestales y las necesidades de inversión, es necesario focalizar el gasto público. Esto es, dirigirlo a la satisfacción de las necesidades de la población más pobre y vulnerable. El instrumento que se ha utilizado para identificar a las personas que se encuentran en esa condición es el Sisbén. El instrumento consta de un cuestionario que se aplica a los individuos para obtener información de empleo, ingresos, características de la vivienda, características demográficas, educación y servicios públicos, entre las variables más importantes. Así mismo, cuenta con un software que ordena a la población por pobreza de manera continua, asignándole a cada individuo un puntaje entre 0 y 100. Posteriormente, se divide la población así ordenada en 6 niveles, dentro de los cuales los más pobres son los que se ubican en los dos primeros niveles.
En la actualidad, el primer nivel (Sisbén I) corresponde a los individuos que obtienen un puntaje inferior a 18 en el sector rural o 36 en zonas urbanas, mientras que las personas que se ubican en el nivel dos (Sisbén II) son las que obtuvieron puntajes entre 18 y 30 y 36 y 47 en áreas rurales y urbanas, respectivamente. Estos puntajes “de corte” pueden cambiar a través del tiempo, dependiendo de la evolución de las condiciones de pobreza en el país. La clasificación que produce el Sisbén no coincide con los llamados “estratos”, que se utilizan para determinar las tarifas de los servicios públicos domiciliarios” (negrilla fuera del texto original).
3.6. En este orden, con relación a la política de focalización del gasto público social, especialmente respecto de la asignación de subsidios de salud en los niveles uno (1) y dos (2) del Sisbén, se colige que el documento Conpes Social 055 de 2001 recomendó:
“La estrategia de focalización de los servicios sociales y del gasto social debe mantenerse por cuanto ha demostrado ser un camino eficaz para avanzar hacia la universalización de los servicios sociales básicos, en tanto da prioridad a la población más pobre y vulnerable que no tiene acceso, dentro de un marco de sanidad fiscal.
Debe mantenerse el instrumento de focalización individual implantado en la última década, mediante la aplicación del Sisbén, pues ha demostrado un significativo impacto redistributivo” (negrilla del texto original).
3.7. Con fundamento en lo anterior y en ejercicio de las facultades conferidas por los artículos 172 y 212 de la Ley 100 de 1993, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 244 de 2003 “Por medio del cual se definen la forma y las condiciones de operación del régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en Salud y se dictan otras disposiciones”. En efecto, este acuerdo determina aspectos tales como la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado, el procedimiento para identificar a los potenciales beneficiarios de los subsidios y el mecanismo para su selección, así como el procedimiento de afiliación a las EPS del régimen subsidiado.
Por su parte, el artículo 3º del acuerdo referido señala:
“La identificación de los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, por regla general, se hará en todos los municipios del país mediante la aplicación de la encuesta Sisbén o el instrumento que haga sus veces. Igualmente, y de acuerdo con lo establecido en el presente acuerdo para poblaciones especiales, se utilizarán los listados censales o los mecanismos de identificación estipulados por la normatividad vigente” (7) .
De conformidad con lo establecido en los artículos siguientes de este acuerdo, es responsabilidad de las alcaldías o gobernaciones en el caso de los corregimientos departamentales (8) , la elaboración de las listas de potenciales afiliados al régimen subsidiado, clasificados en los niveles uno (1) y dos (2) de la encuesta Sisbén, en orden ascendente de menor a mayor puntaje y de la más antigua a la más reciente, con su núcleo familiar cuando haya lugar a ello.
En atención de la norma referida, para efectos de la afiliación al régimen subsidiado, los entes territoriales deben dar prioridad, en estricto orden, a los recién nacidos, la población rural, la población indígena y la población urbana. En todo caso, en cada uno de estos grupos, se priorizarán los potenciales afiliados en el siguiente orden: mujeres en estado de embarazo o periodo de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal; niños menores de cinco años; población discapacitada; mujeres cabeza de familia; personas de la tercera edad; población en condición de desplazamiento forzado; núcleos familiares de las madres comunitarias; y desmovilizados.
3.8. Ahora bien, es preciso señalar que existen importantes diferencias con relación al acceso a los servicios de salud en cada uno de los niveles previstos por el Sisbén. Por ejemplo, de la lectura del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones” se concluye que de manera prioritaria, los niveles uno (1) y dos (2) de clasificación del Sisbén, tienen derecho a la asignación de EPS del régimen subsidiado. Así, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, precisa:
b) La ampliación de cobertura con subsidios parciales a nivel municipal se hará una vez se haya logrado una cobertura del 90% al régimen subsidiado de los niveles I y II del Sisbén y aplicará únicamente para personas clasificadas en el nivel III del Sisbén. Tendrán prioridad quienes hayan perdido su afiliación al régimen contributivo, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Ministerio de la Protección Social(…).
d) El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos e incentivos para promover que la población del nivel III del Sisbén pueda, mediante los aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen contributivo o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado (...)”.
Por su parte, frente a la exigencia de pagos compartidos a los afiliados del régimen subsidiado, también existen diferencias según el nivel de clasificación en el Sisbén. En efecto, el Acuerdo 260 de 2004 “Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del sistema general de seguridad social en salud”, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, en su artículo 11 dispuso: “Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén (...)”. Para esto, la norma en comento indica: (i) la atención médica de la población indigente y de las comunidades indígenas, será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos; (ii) para la población clasificada en el nivel 1 del Sisbén, “No habrá copagos ni cuotas moderadoras” (9) ; y, (iii) para la población clasificada en el nivel 2 del Sisbén, el copago máximo es del 10%, sin que el cobro por un mismo evento pueda exceder de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente; sin embargo, el valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
3.9. Por consiguiente, en virtud de las normas constitucionales, legales y reglamentarias expuestas, se puede concluir que el Estado tiene la obligación de garantizar la prestación y acceso a los servicios públicos de salud y seguridad social de la población más pobre y vulnerable. En este sentido, para su participación en el sistema de seguridad social en salud, se prevé su afiliación en el régimen subsidiado de salud. Así, la identificación de los potenciales beneficiarios del subsidio es responsabilidad de los entes territoriales, los cuales para el efecto, deben aplicar la encuesta que contempla el sistema de identificación y selección de potenciales beneficiarios de programas sociales, Sisbén. En consecuencia, de acuerdo con la información obtenida, los entes territoriales elaboran una lista de los potenciales afiliados del régimen subsidiado, la cual debe estar conformada por la población perteneciente a los niveles uno (1) y dos (2) del sistema de selección. En todo caso, la población incluida en esta lista, tendrá prioridad en la asignación de una EPS del régimen subsidiado de salud, así como en el acceso a beneficios con relación al pago de los servicios médicos que requieran.
4. Prosperidad de la acción de tutela para ordenar la clasificación en el nivel uno (1) del Sisbén de las personas que padecen una discapacidad física o mental. Reiteración de jurisprudencia.
4.1. Con fundamento en lo anterior, en primer lugar, la jurisprudencia constitucional ha precisado que dada su regulación legal y reglamentaria, el Sisbén no es un ente jurídico ni una entidad prestadora de servicios de salud del régimen subsidiado que tenga capacidad jurídica para adquirir o generar obligaciones en su nombre. Así, la Corte ha aclarado que en el evento en que una acción de tutela sea instaurada contra el Sisbén, “[E]l juez de tutela deberá entenderla dirigida en contra de la administración municipal o distrital, como responsable del proceso de focalización del gasto social” (10) .
4.2. En este orden de ideas, en reiteradas ocasiones (11) , esta corporación ha sostenido que el Sisbén, como instrumento de focalización del gasto social, a la luz de los hechos de múltiples casos concretos, resulta ineficiente, da lugar a violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la igualdad, e incluso, puede ser incompatible con los principios y garantías constitucionales como la seguridad social y la solidaridad. En efecto, en la Sentencia T-177 de 1999 (12) , la Corte explicó que la metodología empleada por el Sisbén, esto es, la aplicación de una encuesta que mide la capacidad económica de las personas, es ineficiente para detectar a la población más vulnerable. Esto por cuanto, entre otras razones, una metodología de este tipo no indaga sobre las enfermedades que aquejan a los encuestados, el nivel de riesgo que tienen de contraer otras patologías, la necesidad de un tratamiento médico y la imposibilidad de costearlo, y si padecen una enfermedad física o mental que los ubica en una circunstancia de debilidad manifiesta. De la misma manera, de acuerdo con este criterio jurisprudencial, la metodología en comento “[H]ace nugatorio el derecho de defensa de quienes resultan discriminados o pertenecen a uno de los grupos que lo vienen siendo, pues para cambiar su calificación, solo les permite solicitar una nueva aplicación de los mismos formularios, que no puede arrojar resultados distintos a los originales hasta que el daño sea irremediable” (negrilla fuera del texto original).
Adicionalmente, como consecuencia de las deficiencias anotadas, la citada sentencia señaló: “[E]l funcionario departamental o municipal encargado de decidir a quiénes se otorgará la calidad de beneficiarios del régimen subsidiado de seguridad social en salud, no puede —aunque quiera hacerlo—, promover ‘las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva’, ni adoptar ‘medidas a favor de grupos discriminados o marginados’” (13) .
4.3. En este sentido, en varias oportunidades, esta corporación ha tutelado los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, integridad personal, seguridad social e igualdad de quienes, por su situación de pobreza y delicado estado de salud, y en razón de su inadecuada clasificación en los niveles del Sisbén, no han recibido la atención médica debida. En consecuencia, en algunas ocasiones, la Corte ha ordenado que la entidad correspondiente en el orden municipal realice las gestiones pertinentes para la aplicación individual de una nueva encuesta del Sisbén, y con base en las circunstancias particulares del actor, determine si debe continuar clasificado en el nivel asignado, o si por el contrario le corresponde un nivel de clasificación de mayor protección. En estos casos, adicionalmente, esta corporación ha ordenado a la entidad municipal competente que garantice la prestación de los servicios médicos requeridos por el paciente, y que determine de forma diligente y oportuna si corresponde la afiliación del accionante al régimen subsidiado de salud, respetando el orden de prelación legal y reglamentario vigente y los cupos existentes (14) .
4.4. Sin embargo, en otras ocasiones, la Corte ha ordenado que la entidad correspondiente en el orden municipal adelante las gestiones necesarias para la clasificación del actor en el nivel uno (1) del Sisbén, advirtiendo en todo caso que mientras se decide su afiliación a una EPS del régimen subsidiado, la entidad debe asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la atención médica requerida. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, esta orden ha sido dada, particularmente, en los casos de personas que reúnen las siguientes condiciones: (i) padecen una discapacidad física o mental; (ii) requieren atención médica inmediata o la prestación permanente de servicios de. salud; (iii) no cuentan con los recursos económicos suficientes para sufragar por su cuenta la atención médica que necesitan; (iv) se encuentran clasificadas en el nivel tres (3) o cuatro (4) del Sisbén a pesar de las limitaciones anotadas; y (v) en razón de su incorrecta clasificación en el Sisbén y de su precaria situación económica, no han gozado de la atención médica debida.
En efecto, en la Sentencia T-061 de 2006 (15) , la Corte analizó el caso de un hombre de 34 años de edad, discapacitado mental, quien requería el suministro permanente de varios medicamentos para el mejoramiento de su estado de salud. Para esto, el actor debía efectuar un copago según su clasificación en el nivel tres (3) del Sisbén, aunque se encontraba probado que de acuerdo a los ingresos económicos de su grupo familiar —conformado por dos personas de la tercera edad y su hermano—, no podía cumplir tal exigencia. En esta oportunidad, la corporación afirmó:
“La jurisprudencia constitucional ha sostenido que la acción de tutela procede en caso de disponer sobre acciones afirmativas, las cuales —además de dar cumplimiento a las obligaciones constitucionales de prevención, rehabilitación e integración social de las personas con limitaciones— deben estar sujetas a mecanismos sencillos, rápidos y acordes con la situación de la población discapacitada (16) .
De manera que las entidades administrativas accionadas, en cuanto no consideran la situación del actor para definir su clasificación en el Sisbén quebrantaron los derechos fundamentales del señor Benito Heladio Restrepo Peña y tendrán que restablecerlos”.
En consecuencia, en este caso, teniendo en cuenta que los derechos fundamentales del actor fueron vulnerados porque debido a su incorrecta clasificación en el Sisbén no gozó de la atención médica requerida, la Corte decidió:
“[L]as sentencias de instancia habrán de revocarse, en el sentido de conceder al señor Benito Heladio Restrepo Peña la protección a los derechos de la salud, la vida la igualdad y la seguridad social, ordenando al municipio de Copacabana que realice las acciones administrativas tendientes a clasificar al afectado en el nivel 1 de Sisbén expidiendo el carné con la anotación correspondiente, con el fin de que le sean prestados todos los tratamientos, medicamentos y demás servicios que este requiera con cargo al sistema de seguridad social en salud”.
En el mismo sentido, en la Sentencia T-1070 de 2006 (17) , la Corte estudió el caso de un hombre desempleado, invidente total por glaucoma congénito progresivo y con secuelas de poliomielitis en la pierna izquierda, quien interpuso acción de tutela contra el departamento administrativo de planeación municipal de Medellín, por considerar que su clasificación en el nivel cuatro (4) del Sisbén violaba sus derechos fundamentales a la salud y vida digna, pues no contaba con los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los copagos ni de los tratamientos médicos que requería para la recuperación de su estado de salud (18) .
Al respecto, en la citada sentencia, la Corte reiteró:
“La jurisprudencia constitucional, teniendo en cuenta (i) que “el mandato de la Carta Política, tendiente a hacer realidad la igualdad de las personas afectadas con minusvalías, se logra entre otros aspectos, mediante su especial selección en los niveles 1 y 2 del Sisbén” (19)(20) ; y (ii) que “(...) la jurisprudencia constitucional ha sostenido que la acción de tutela procede en caso de disponer sobre acciones afirmativas, las cuales —además de dar cumplimiento a las obligaciones constitucionales de prevención, rehabilitación e integración social de las personas con limitaciones— deben estar sujetas a mecanismos sencillos, rápidos y acordes con la situación de la población discapacitada” (21)(22) ; ha decidido que una entidad encargada de garantizar el acceso a la prestación del servicio de salud en el régimen subsidiado del sistema de salud, viola los derechos fundamentales a la vida, la salud, la igualdad y la seguridad social de una persona con discapacidad que carece de recursos económicos (23) , cuando “no considera la situación del actor [—la discapacidad—] para definir su clasificación en el Sisbén” y “debido a su incorrecta clasificación en el Sisbén no goza de la atención médica debida” (24) .
Con fundamento en lo anterior, en esta oportunidad, esta corporación decidió:
“la Sala concluye que el departamento administrativo de planeación municipal, Sisbén; Alcaldía de Medellín, viola los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la igualdad y la seguridad social de José Rubiel Giraldo Salazar. En consecuencia, se ordenará a la entidad accionada, que realice las acciones administrativas tendientes a clasificar al afectado en el nivel 7 de Sisbén expidiendo el carné con la anotación correspondiente, con el fin de que le sean prestados todos los tratamientos, medicamentos y demás servicios que este requiera con cargo al sistema de seguridad social en salud” (25) .
4.5. En suma, la metodología empleada por el Sisbén para la identificación de los beneficiarios del régimen subsidiado, puede resultar ineficiente para hacer efectivo el derecho a la igualdad de quienes, debido a su discapacidad física o mental, se encuentran en una situación de debilidad manifiesta. Por ello, en estos casos, previa la verificación del cumplimiento de las condiciones definidas por la jurisprudencia constitucional para el efecto, el juez de tutela ordenará que la entidad correspondiente en el orden municipal adelante las gestiones necesarias para la clasificación del actor en el nivel uno (1) del Sisbén, advirtiendo en todo caso que mientras se decide su afiliación a una EPS del régimen subsidiado, la entidad debe asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la atención médica requerida.
5.1. Con base en los hechos y fundamentos jurídicos expuestos anteriormente, esta Sala de Revisión determinará si la decisión de la secretaría de planeación del municipio de Envigado, Antioquia, consistente en la clasificación del señor Fernando Aguirre Pérez en el nivel cuatro (4) del Sisbén a pesar de su precaria situación económica y su delicado estado de salud mental y físico, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social.
5.2. Para resolver el presente caso, en las consideraciones generales de esta sentencia, la Sala concluyó que el Estado tiene la obligación de garantizar la prestación y acceso a los servicios públicos de salud y seguridad social de la población más pobre y vulnerable. Al respecto, señaló que de acuerdo con las normas que regulan la materia, el sistema de identificación y selección de potenciales beneficiarios de programas sociales, Sisbén, constituye el principal instrumento de focalización del gasto social, y en consecuencia, de identificación de los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado. No obstante, en este sentido precisó que en atención a múltiples casos concretos, la Corte ha considerado que la metodología empleada por el Sisbén para la identificación de los beneficiarios del régimen subsidiado puede resultar ineficiente, pues da lugar a violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la igualdad y a la salud en conexidad con el derecho a la vida digna.
Así mismo, sostuvo que en virtud de la jurisprudencia constitucional, en el evento en que el juez de tutela determine que a la luz de los hechos que fundamentan la solicitud de amparo, la metodología empleada por el Sisbén para la identificación de los beneficiarios del régimen subsidiado deriva en la vulneración de los derechos fundamentales del actor, deberá conceder la protección constitucional invocada. En este orden, la Sala precisó que particularmente en el caso de personas que padecen una discapacidad física o mental, previo el cumplimiento de las condiciones definidas por la Corte Constitucional para el efecto, el juez de tutela ordenará que la entidad correspondiente en el orden municipal adelante las gestiones necesarias para la clasificación del actor en el nivel uno (1) del Sisbén y garantice la prestación de la atención médica requerida.
5.3. En concordancia con el criterio jurisprudencial expuesto, como pasará a demostrarse, la Secretaría de Planeación del municipio de Envigado, Antioquia, vulneró los derechos fundamentales del señor Aguirre Pérez a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social.
5.3.1. De los hechos y pruebas que fundamentan la presente acción de tutela, esta Sala concluye que el señor Aguirre Pérez, quien tiene 41 años de edad, padece una discapacidad física y mental que lo ubica en una situación de debilidad manifiesta e indefensión (26) . En efecto, de acuerdo con lo indicado por la dirección local de salud de envigado en su escrito dirigido a esta corporación el día 7 de febrero de 2008, el señor Aguirre Pérez padece de retardo mental, epilepsia y psicosis. En consecuencia, en consideración de los fundamentos normativos de esta sentencia, la permanente discapacidad física y mental del señor Aguirre Pérez, implica la obligación del Estado de adoptar medidas positivas orientadas a garantizar su protección especial y el pleno ejercicio de su derecho a la igualdad.
5.3.2. En este sentido, de conformidad con las pruebas que obran en el expediente de tutela (27) y en virtud de lo sostenido por la dirección local de salud de Envigado durante el presente trámite, para esta Sala se encuentra probado que el señor Aguirre Pérez requiere la prestación de atención médica psiquiátrica y el suministro de medicamentos para el mejoramiento de su estado de salud.
5.3.3. Así mismo, para efectos de este fallo, dado que la señora García Martínez, personera municipal de Envigado, manifestó en su escrito de la acción de tutela presentado a favor del señor Aguirre Pérez, que este depende económicamente de sus padres, quienes a su vez derivan su sustento de “[L]a caridad de algunos familiares o de lo poco que trabajan de su propia iniciativa, lo que no es fijo”, esta Sala encuentra probado que el señor Aguirre no cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar por su cuenta la atención médica que necesita. Considerar lo contrario, implicaría aceptar que el actor y su núcleo familiar sacrifiquen su mínimo vital para sufragar el costo de los servicios médicos requeridos, lo cual no tiene sustento en lo dispuesto para el efecto por la Constitución Política y por la jurisprudencia constitucional.
En este punto es pertinente resaltar que durante el trámite de la presente acción, en su escrito de contestación de la solicitud de amparo, la secretaría de planeación de Envigado no refutó tal afirmación. Es decir, para efectos del presente fallo, y en aplicación de la presunción de veracidad dispuesta en el artículo 20 del decreto reglamentario de la acción de tutela 2591 de 1991, se encuentra probado que el señor Aguirre carece de los medios económicos necesarios para pagar la atención médica que requiere. Al respecto, como se indicó en la parte motiva de esta sentencia, esta Sala reitera que la metodología empleada por el Sisbén para la identificación de los beneficiarios del régimen subsidiado, puede ser ineficiente para determinar con certeza la situación socioeconómica de un grupo familiar, así como sus necesidades médicas.
5.3.4. Ahora bien, de acuerdo con las pruebas que obran en el expediente de tutela, desde el día 3 de marzo de 2004 hasta el día 22 de agosto de 2007, el señor Aguirre Pérez y sus padres estuvieron afiliados a la EPS del régimen subsidiado de salud Comfama, en razón de su clasificación en el nivel dos (2) del Sisbén (28) . Sin embargo, como consecuencia de una nueva encuesta realizada por la secretaría de planeación de Envigado el día 14 de septiembre de 2004, a partir del día 22 de agosto de 2007, mediante la ficha 0000155801103, dado su puntaje de 61.33, el señor Aguirre Pérez y sus padres en la actualidad se encuentran clasificados en el nivel cuatro (4) del Sisbén (29) . Sobre el particular, en su escrito remitido a esta corporación el día 7 de febrero de 2008, la dirección local de salud de Envigado informó que el grupo familiar del señor Aguirre solicitó la aplicación de una nueva encuesta del Sisbén con fundamento en el cambio de domicilio. En consideración de la nueva encuesta, el grupo familiar del señor Aguirre obtuvo un puntaje de 34.42 que en criterio de esa entidad, permite su ubicación en el nivel tres (3) del sistema.
5.3.5. Como consecuencia de lo expuesto, para esta Sala la clasificación del señor Aguirre Pérez en el nivel tres (3) o cuatro (4) del Sisbén, vulnera su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social, pues como se señaló, se trata de una persona discapacitada que requiere atención médica permanente y que no ha tenido acceso a esta en razón de su difícil situación económica y de su incorrecta clasificación en el Sisbén. Al respecto, de acuerdo con lo afirmado en el escrito de la acción de tutela, “Dado el cambio de nivel de la familia [del señor Aguirre Pérez] por la reencuesta (sic) del Sisbén pasaron de un nivel 2 del Sisbén, donde le suministraban medicamentos con copago, tenía citas médicas, derecho a tratamiento, exámenes y toda la atención médica; ahora están en un nivel 4 donde no tienen derecho a atención médica ni demás”.
En efecto, la dirección local de salud de Envigado afirmó que en virtud de su afiliación a la EPS del régimen subsidiado Comfama, el señor Aguirre Pérez “[T]enía acceso a los servicios de salud del POS-subsidiado sin restricción alguna y recibía además consulta especializada para la patología mental por parte del programa municipal del Centro de Salud Mental”. Empero, de acuerdo con lo sostenido por esta entidad, dada la clasificación del señor Aguirre en el nivel cuatro (4) del sistema de información, “[S]e le suspenden los beneficios del Estado, entre ellos, los servicios de salud, ya que estos son para la población pobre y vulnerable, y en este caso en particular, las condiciones aparentemente mejoraron según el aplicativo del Sisbén aprobado por Planeación Nacional y el Conpes”.
Al respecto, es claro que en criterio de la secretaría de planeación de Envigado, la variación entre los puntajes arrojados por la aplicación de la primera encuesta del Sisbén al señor Aguirre y su núcleo familiar, y la nueva metodología empleada para el efecto, “[S]e origina en el hecho de que el instrumento entregado por el DNP para realizar la nueva encuesta, incorpora un conjunto diferente de preguntas, dando una ponderación diferente de las variables con las cuales se asigna el nuevo puntaje y nivel Sisbén”. Es decir, a juicio de esta Sala, la clasificación del señor Aguirre Pérez en el nivel tres (3) o cuatro (4) del Sisbén, no tuvo debidamente en cuenta su estado de incapacidad permanente, los servicios médicos que requiere y su precaria situación económica.
5.4. En síntesis, en consideración de que se encuentra probado que la secretaría de planeación de Envigado - Antioquia, vulneró los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social del señor Fernando Aguirre Pérez, al decidir su clasificación en el Sisbén sin tener en cuenta para el efecto, su difícil situación económica y su estado de salud mental y físico, esta corporación revocará la decisión adoptada el día 2 de octubre de 2007 por el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, mediante la cual se negó el amparo de los derechos fundamentales invocados.
5.5. En consecuencia, la Corte ordenará a la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia, que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de esta sentencia, adelante las gestiones necesarias para la clasificación del señor Fernando Aguirre Pérez en el nivel uno (1) del Sisbén y expida a su nombre el carné correspondiente. Esto por cuanto, de acuerdo con las consideraciones generales de esta sentencia (30) , la clasificación del actor en el nivel uno (1) del Sisbén —a diferencia de lo que ocurriría si fuese clasificado en otro nivel—, le permitirá tener acceso a los servicios de salud que requiere, sin que para ello deba efectuar pagos compartidos o cuotas moderadoras. Así mismo, dicha clasificación le permitirá tener prioridad para la asignación de una EPS del régimen subsidiado.
En concordancia con lo anterior, adicionalmente, esta corporación ordenará a esta entidad que en el mismo término determine de forma diligente, si corresponde la afiliación del accionante al régimen subsidiado de salud, respetando el orden de prelación legal y reglamentario vigente y los cupos existentes. En todo caso, mientras se decide su afiliación a una EPS del régimen subsidiado, esta entidad deberá asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la atención médica requerida por el señor Aguirre Pérez.
Así las cosas, con fundamento en lo anterior, en consideración de las competencias definidas en la ley para el efecto (31) , en el presente caso es claro que el señor Aguirre Pérez tendrá la calidad de participante vinculado al sistema de seguridad social en salud hasta tanto la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia le asigne una EPS del régimen subsidiado (32) . Por ello, y debido a que este reside en el municipio de Envigado y que padece una enfermedad cuya complejidad de atención debe ser garantizada por el departamento de Antioquia (33) , en virtud de lo dispuesto en el artículo 23 del Decreto 2591 de 1991, esta Corte ordenará a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que garantice la prestación de los servicios médicos que el actor necesita en relación con su discapacidad física y mental, hasta cuando le sea asignada una EPS del régimen subsidiado.
1. REVOCAR la decisión adoptada el día dos (2) de octubre de 2007 por el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, Antioquia dentro del trámite de la acción de tutela instaurada por Yaneth Elena García Martínez, personera municipal de Envigado, Antioquia, a favor de Fernando Aguirre Pérez, contra la dirección seccional de salud de Antioquia y la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia, mediante la cual se negó el amparo de los derechos fundamentales invocados.
2. CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales de Fernando Aguirre Pérez a la salud en conexidad con la vida digna e igualdad.
3. ORDENAR a la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, adelante las gestiones necesarias para la clasificación de Fernando Aguirre Pérez en el nivel uno (1) del Sisbén y expida a su nombre el carné correspondiente.
En el mismo término, la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia deberá determinar de forma diligente, si corresponde la afiliación de Fernando Aguirre Pérez al régimen subsidiado de salud, respetando el orden de prelación legal y reglamentario vigente y los cupos existentes.
En todo caso, mientras se decide su afiliación a una EPS del régimen subsidiado, la secretaría de planeación de Envigado, Antioquia deberá asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la atención médica requerida por Fernando Aguirre Pérez.
4. ORDENAR a la dirección seccional de salud de Antioquia que garantice la prestación de los servicios médicos que Fernando Aguirre Pérez necesita en relación con su discapacidad física y mental, hasta cuando le sea asignada una EPS del régimen subsidiado.
Magistrados: Jaime Araújo Rentaría—Manuel José Cepeda Espinosa—Jaime Córdoba Triviño.
(1) Ley 60 de 1993 “Por la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones”, ART. 30.—“Definición de focalización de los servicios sociales. Defínese focalización de subsidios al proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de población más pobres y vulnerables.
Para esto, el Conpes social, definirá cada tres años los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y para la aplicación del gasto social por parte de las entidades territoriales”.
(2) Sobre las obligaciones internacionales del Estado colombiano con relación a la protección de los derechos a la salud y a la seguridad social, se puede consultar el artículo 12 del Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales, incorporado al ordenamiento jurídico colombiano mediante la Ley 74 de 1968.
(3) La regulación general del régimen subsidiado de salud se encuentra en capítulo II del título III de la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007. En el mismo sentido, se puede consultar el Decreto 1804 de 1999.
(4) Al respecto, también se puede consultar el artículo 29 del Decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al régimen de seguridad social en salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de seguridad social en salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”, según el cual, “Será afiliada al régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, a través del pago de una unidad de pago por capitación, UPC-S, la población pobre y vulnerable que sea identificada como tal, de acuerdo con el sistema definido para tal efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Teniendo en cuenta que la afiliación es gradual dependiendo del volumen de recursos, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá la población prioritaria”.
Así mismo, el artículo 2º del Acuerdo 077 de 1997 “Por medio del cual se define la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud”, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, indica: “Son beneficiarios del régimen subsidiado, toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo”.
(5) Con anterioridad a la expedición de la Ley 715 de 2001, el fundamento normativo del Sisbén se encontraba en el artículo 30 de la Ley 60 de 1993 y los documentos Conpes Social 022 de 1994 y 040 de 1997.
(6) Departamento Nacional de Planeación. Documento Conpes Social 055 de 2001. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/pars/cajaherram/documentos/Biblioteca/CompendioNormativo/conpes_55.pdf.
(7) Al respecto, se puede consultar el artículo 213 de la Ley 100 de 1993, según el cual: “Será beneficiaria del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente ley.
El Gobierno Nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, definirá los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable de la unidad de pago por capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda.
Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles beneficiados del régimen de subsidios se inscribirán ante la dirección de salud correspondiente, la cual calificara su condición de beneficiario del subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.
(8) En el mismo sentido, de conformidad con el artículo 44 de la Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”, los municipios tienen la responsabilidad de dirigir y coordinar la prestación de los servicios de salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual, deben identificar a la población pobre de su territorio a fin de seleccionar los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, y financiar o cofinanciar su afiliación a dicho régimen.
(9) El literal g) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, dispuso: “A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación: (...) g) No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace”. En este sentido, el texto original del artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, señalaba que para la población clasificada en el nivel 1 del Sisbén, así como la población incluida en listado censal, el copago máximo sería del 5%, sin que el cobro por un mismo evento pueda exceder de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente; en todo caso, el valor máximo por año calendario sería de medio salario mínimo legal mensual vigente.
(10) Sentencia T-840 de 2004, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
(11) Ver, entre otras, las sentencias: T-240 de 2007, T-258 de 2002, T-219 de 2002, T-1330 de 2001, T-1210 de 2001, T-1063 de 2001, T-1083 de 2000, T-185 de 2000 y T-307 de 1999.
(13) En esta oportunidad, la Corte decidió: “Tercero: PREVENIR al secretario municipal de salud pública de Cali para que no vuelva a negar la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, a quienes, siendo pobres, constitucionalmente tienen derecho a una protección especial en materia de salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. Cuarto. ORDENAR al Conpes que proceda a revisar, dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificación de este fallo, el sistema de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de la seguridad social en salud (L. 100/93, arts. 211-217), a fin de garantizar que su aplicación no dé como resultado la violación sistemática de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagnóstico y tratamiento de la clase de enfermedad epidémica que sufrió Y”.
(14) Sentencias T-903 de 2007, T-949 de 2006, T-747 de 2005, T-754 de 2005, T-643 de 2005, T-829 de 2004, T-714 de 2004 y T-274 de 2002.
(16) Ver en este sentido las sentencias T-1936 de 2000, M.P. Álvaro Tafur Galvis, y T-400 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
(17) M.P. Manuel José Cepeda.
(18) De acuerdo con esta sentencia, “En declaración ante el Juez de instancia el señor José Rubiel Giraldo Salazar motivó verbalmente su acción de tutela así: “Porque fui reclasificado por el Sisbén en el nivel 4 cuando antes era dos; sin embargo, luego de habernos encuestado nos llegó nivel 4; todo lo anterior por (sic) soy invidente desempleado, vivo con una hermana en su casa, ella es la que ve por mi me da techo y la comida, la casa no es mía eventualmente vendo dulcecitos, no tengo nada. Yo creo que me clasificaron así nivel 4 por que vivo en Belén San Carlos, pero repito yo vivo de arrimado, yo no tengo nada y soy desempleado. No siendo más se cierra y firma por lo que en ella intervinieron”.
(19) La Ley 100 de 1993 regula todo lo relacionado con el sistema de seguridad social en salud, y respecto al régimen subsidiado en su artículo 211 lo define como “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley”. Respecto al objeto enuncia “(…) tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables (...)” || Para la ejecución de los anteriores lineamientos fue creado el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud quien definió los parámetros generales para la selección de beneficiarios y creó el Sisbén —sistema de selección de beneficiarios—, para que a través de un procedimiento específico y objetivo se clasificara la población en diferentes niveles de pobreza, los cuales están definidos por el cubrimiento que requiere cada uno de los beneficiarios según su capacidad.
(20) Corte Constitucional, Sentencia T-061 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis). Al respecto la Corte consideró: “En desarrollo de lo expuesto, la Ley 100 de 1993 en su artículo 152 numeral 2º relaciona entre los beneficiarios obligados del régimen subsidiado de salud —dirigido a la población más pobre y vulnerable— a las personas discapacitadas (20) y los artículos 19 y 5º de la Ley 391 de 1997 disponen que i) ‘se deben incluir en el POS los servicios de tratamiento y rehabilitación de las personas con limitación’ y determinan que ii) ‘[l]as personas con limitación deberán aparecer calificadas como tales en el carné de afiliado al sistema de seguridad en salud (...). Dicho carné especificará el carácter de persona con limitación y el grado de limitación moderada, severa o profunda de la persona. Servirá para identificarse como titular de los derechos establecidos en la presente ley’. || Por último, el Acuerdo 77 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en su artículo 9º a la vez que dispone, ‘[l]as alcaldías elaborarán la lista de potenciales afiliados al régimen subsidiado (...) la lista deberá estar conformada por la población perteneciente a los niveles 1 y 2 del Sisbén y la identificada conforme a lo establecido en el artículo 5º del presente acuerdo teniendo en cuenta el siguiente orden: 1º población área rural, 2º población indígena, 3º población urbana’, destaca también el acuerdo que ‘[e]n cada uno de los grupos señalados en los numerales anteriores se priorizarán los potenciales afiliados así: (..) 2. [La] población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales’ (...)” —énfasis fuera del texto—”.
(21) Ver en este sentido las sentencias T-1936 de 2000, M.P. Álvaro Tafur Galvis, y T-400 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
(22) Corte Constitucional, Sentencia T-061 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis).
(23) En la Sentencia T-061 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis) la Corte consideró que en el caso concreto, “(...) el hermano del afectado devenga mensualmente $ 550.000 pesos que le permiten asumir los gastos generados en su grupo familiar conformado por sus padres mayores —madre de 69 años y padre de 78— quienes no poseen ninguna fuente de ingreso y por [el accionante], quien en razón de su incapacidad no puede trabajar, de donde se colige que el sistema de seguridad social en salud debe hacerse cargo de la atención integral que requiere el afectado”.
(24) Corte Constitucional, Sentencia T-061 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis). Dijo al respecto la Corte: “Los derechos fundamentales del [accionante] fueron vulnerados porque debido a su incorrecta clasificación en el Sisbén no goza de la atención módica debida, ya que no se le están suministrando los medicamentos y tratamientos que requiere. || Por todo lo anterior, las sentencias de instancia habrán de revocarse, en el sentido de conceder al señor Benito Heladio Restrepo Peña la protección a los derechos de la salud, la vida, la igualdad y la seguridad social (...)”. Para la Corte: “(...) las entidades administrativas accionadas, en cuanto no consideran la situación del actor para definir su clasificación en el Sisbén quebrantaron los derechos fundamentales del [accionante] y tendrán que restablecerlos”. En el caso concreto, el beneficiario de la acción de tutela, de 34 años de edad, padecía de marcado retraso mental y se encontraba clasificado en el nivel 3 del Sisbén, teniendo que cancelar un copago para obtener los medicamentos y la atención médica que requiere, circunstancia que no le permite acceder a los mismos y en consecuencia le impide ‘mantener o aumentar su capacidad funcional’”.
(25) Corte Constitucional, Sentencia T-061 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis). En este caso la Corte resolvió ordenar a la entidad accionada (la Alcaldía de Copacabana) que realizara las acciones necesarias para clasificar al accionante en el nivel 1 del Sisbén, le expidiera un carné en el que conste su condición de discapacitado y realizara todo lo necesario para que el antes nombrado recibiera la atención integral que su estado de salud demanda.
(26) Cfr. folios 12 al 20 y 23 al 30, cuaderno 2.
(27) Cfr. folio 10, cuaderno 2.
(28) Cfr. folio 8, cuaderno 2. Sin embargo, de acuerdo con lo sostenido por la dirección local de salud de Envigado, el señor Aguirre Pérez estuvo afiliado a la EPS del régimen subsidiado Comfama hasta el día 25 de abril de 2006.
(29) Cfr. folio 9, cuaderno 2.
(30) Fundamento jurídico 3.8 de esta sentencia.
(31) Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”. Su artículo 43, dispone que les corresponde a los departamentos gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población vinculada al sistema, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. También les corresponde la financiación —con recursos propios o asignados por concepto de participaciones—, de la prestación de servicios de salud de esta población, así como la organización, dirección, coordinación y administración de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas en el departamento. Por su parte, el artículo 44 de la ley en comento, indica que los municipios tienen la responsabilidad de dirigir y coordinar la prestación de los servicios de salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual, deben identificar a la población pobre de su territorio a fin de seleccionar los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, y financiar o cofinanciar su afiliación a dicho régimen. Por último, con relación a la responsabilidad en la atención en salud de las personas vinculadas al sistema general de seguridad social en salud, el artículo 45 de la ley dispone que los distritos tienen las mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación.
(32) En concordancia con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, los participantes vinculados al sistema de seguridad social en salud, “[S]on aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
(33) Ley 715 de 2001.

References: artículo 30
 artículo 6
 artículo 153
 artículo 154
 artículo 157
 artículo 94
 artículo 3
 artículo 14
 artículo 14
 artículo 11
 artículo 20
 artículo 23
 artículo 12
 artículo 29
 artículo 2
 artículo 30
 artículo 213
 artículo 157
 artículo 44
 artículo 14
 artículo 11
 artículo 211
 artículo 152
 artículo 9
 artículo 5
 artículo 43
 artículo 44
 artículo 45
 artículo 157