Source: http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2013/T-683-13.htm
Timestamp: 2019-08-19 08:12:30+00:00

Document:
T-683-13
Sentencia T-683/13
La Corte Constitucional ha reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. La agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla.
Este trámite judicial inicia con la presentación de una petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se deben narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar de notificación de los sujetos procesales. Dentro de los 10 días siguientes a la radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado dentro de los 3 días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes.
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado/DISTINCION ENTRE HECHO SUPERADO Y DAÑO CONSUMADO
Aunque el hecho sobreviniente – deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia.
Habrá lugar a ordenar la entrega de insumos no POS sin prescripción médica, cuando quiera que sea posible concluir que existe una relación de necesidad y no solo de simple contribución u opción, entre la dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del afectado. No obstante, en casos en los cuales no exista orden médica y del estudio de los elementos de juicio obrantes en el expediente no se desprenda con certeza la necesidad de un determinado insumo o servicio, pero sí se evidencia que la empresa prestadora del servicio de salud no ha actuado con la debida diligencia, este Tribunal ha determinado que tal situación desconoce el derecho al diagnóstico, el cual se define como la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado.”
Sobre la falta de recursos económicos del afiliado y su familia, esta Colegiatura ha indicado que pueden emplearse todos los medios de prueba consagrados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que su aplicación sea compatible con la naturaleza informal y sumaria del recurso de amparo. En tal sentido, frente a la incapacidad económica para asumir ciertas prestaciones médicas, se “ha acogido el principio general establecido en nuestra legislación procesal civil, referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, quien deberá demostrar lo contrario”. Esta inversión probatoria, obedece principalmente a la capacidad que en estos casos tienen las entidades demandadas- EPS y ARS- de controvertir las negaciones formuladas por los usuarios en relación con su incapacidad económica, en tanto que aquellas conservan en sus registros, información referente a la condición socioeconómica de sus afiliados. Por este motivo, la inactividad procesal de estas aseguradoras, hace que las declaraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de su carencia de fondos para costear lo pretendido.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de cojín anti escaras y pañales desechables en la cantidad y periodicidad indicada por el médico tratante, previa evaluación
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de silla de ruedas, cama hospitalaria y amplíe el número de terapias físicas domiciliarias
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR FALLECIMIENTO DEL PACIENTE-Se previene a EPS se abstenga de incurrir en prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales como vida digna y salud
Referencia: expedientes acumulados T-3.930.429 y T- 3.919.614
Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Civil Municipal de Mosquera- Cundinamarca, el 2 de abril de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por Blanca Flor Vergaño como agente oficioso de su esposo, Mauricio Suárez González, contra Famisanar EPS; y por el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, en primera instancia, el 14 de septiembre de 2012, y el Tribunal Superior del Distrito Judicial de la misma ciudad, en segunda instancia, el 22 de abril de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de su padre, José Reinaldo Mora Sabogal, contra la Nueva EPS.
1.1.1. Hechos relevantes
a) El señor Mauricio Suárez González se encuentra afiliado a la EPS Famisanar desde el 25 de febrero de 2007 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al sistema de seguridad social en calidad de cotizante[1] dependiente de la empresa Texquiplax LTDA.[2]
c) Agotados los protocolos médicos, tras reanimación cardiopulmonar y una “resucitación exitosa”[3], el señor Suárez González acabó con secuelas de encefalopatía hipóxica severa, cardiopatía isquémica fevi, cuadriplejía espástica, trastorno de la deglución y un alto grado de úlceras.
e) El mismo 30 de enero, los médicos tratantes de la clínica donde el agenciado se encontraba internado[4] ordenaron el suministro de un plan domiciliario para el paciente, consistente en 60 sesiones de terapia física, ocupacional y de lenguaje, así como servicio de enfermería 6 horas diarias por 7 días. El 13 de febrero de 2013, el señor Suárez González fue aceptado en el plan domiciliario y fue dado de alta bajo ciertas recomendaciones y signos de alarma.[5]
h) Como consecuencia de las múltiples patologías, el agenciado requiere “ayuda de terceros”[6], presenta un pobre pronóstico funcional,[7] estado de postración y dependencia con riesgo de morbimortalidad.[8]
i) Finalmente, la accionante manifestó que “(…) no cuent[a] con los recursos suficientes para comprar pañales, los medicamentos no contemplados en el POS ni para el constante traslado a la IPS para consultas, terapias y demás servicios que requiera [su esposo] para mantener una vida digna y salud.”
1.1.2. Demanda
1.1.3. Contestación de la accionada
El 1 de abril de 2012, en respuesta a la acción de tutela, el apoderado judicial de la demandada señaló que no existía vulneración alguna a los derechos del esposo de la peticionaria, toda vez que la entidad le había proveído el aseguramiento en salud de todos los servicios requeridos atendiendo cabalmente las prescripciones de los médicos tratantes.[9] Señaló que para el 21 de marzo había quedado programada la valoración al paciente por parte de la IPS Domiciliaria SABER VIVIR SABANA con el fin de que el médico que en adelante trataría al agenciado conociera directamente el plan de manejo en casa prescrito por la institución que hospitalizaba en ese momento al paciente.
1.1.4. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social- FOSYGA
En atención a la vinculación hecha a la entidad por el Juez de la causa,[10] el representante dispuesto por el Ministerio alegó que las solicitudes de la accionante eran de naturaleza no POS- pañales, transporte y tratamiento integral- y en consecuencia, debían ser evaluadas por el Comité Técnico Científico y de ser autorizadas, debían acogerse a los parámetros legales para el recobro ante el Fosyga, respetando la documentación y condiciones requeridas con el fin de evitar fraudes o una destinación indebida de los recursos del sistema. Por otro lado, respecto de los servicios POS- medicamentos y demás prestaciones-, indicó que los mismos estaban a cargo de la EPS, por lo cual no era procedente ordenar el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantías.
1.1.5. Sentencia de primera instancia
1.1.5.1. Habiendo decretado una medida provisional dentro de la acción instaurada,[11] y estando vinculados el Fosyga y la Personería Municipal[12], mediante sentencia del 2 de abril de 2013, el Juzgado Civil Municipal de Mosquera, concedió parcialmente el amparo solicitado.
Tras una brevísima explicación sobre la procedencia de la tutela para casos en los que se pretende la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, el juez concluyó que el paciente debía ser incluido en un programa rutinario para actividades de control de acuerdo con el artículo 6 del acuerdo 260 de 2004 expedido por la CRES y en consecuencia, debía ser exonerado de asumir los correspondientes costos. Esta misma orden, la aplicó para cuando el paciente ingresara a la Unidad de Cuidados intensivos.
1.2.1. Hechos relevantes
a) El señor José Reinaldo Mora Sabogal, de 79 años, se encuentra afiliado a la Nueva EPS desde el 1 de agosto de 2008 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al Sistema de Seguridad Social en calidad de cotizante pensionado categoría A,[13] bajo una mesada de un salario mínimo legal.[14]
b) Hace aproximadamente 10 años padece de una encefalopatía demencial por enfermedad de Parkinson, al tiempo que ha desarrollado otras patologías como insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial por hemodiálisis crónica y agenesia renal derecha.[15]
c) Como consecuencia del notable compromiso neurológico debido a la enfermedad de Parkinson, el agenciado se encuentra en un estado de postración inmodificable, no interactúa con el medio[16] y permanece en coma vigil.[17]
d) El 3 de noviembre de 2012 el señor Mora Sabogal fue ingresado por urgencias a la Clínica Comfenalco Unilibre, y posteriormente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la Clínica Santiago de Cali, por riesgo de falla ventilatoria y desequilibrio electrolítico. El 20 de noviembre del mismo año, se autorizó su egreso y debido a su estado de postración se solicitaron los cuidados domiciliarios de la IPS Home Care SISANAR, tales como terapia física y respiratoria, visita médica los primeros 30 días, aspiración de secreciones, curaciones y administración de medicamentos.[18] Sin embargo, tres días después, debido a una nueva hospitalización por una infección pulmonar, al padre del accionante le fueron cancelados los servicios domiciliarios.
f) Durante esta última hospitalización, el 12 de diciembre de 2012, su médico tratante señaló que era tributario del manejo en Home Care con los requerimientos iniciales, incluyendo el servicio de enfermería diaria por doce horas con el fin de controlar sus signos vitales y cambiar los pañales, además de otras indicaciones terapéuticas.[19] No obstante, al recibir pleno manejo intrahospitalario durante los meses de diciembre de 2012 y enero de 2013, el servicio de Home Care tuvo que ser diferido.
g) Finalmente, señala que su señora madre depende de la pensión del agenciado y que “(…)su condición económica no les permite correr con gastos extras.”[20]
1.2.2. Demanda
Considerando el antecedente fáctico expuesto, solicita al juez constitucional ordenar a la NUEVA EPS que en los primeros 30 días del servicio domiciliario Home Care se cuente con (i) visita médica diaria y servicio de enfermería constante. Asimismo, que la entidad demandada asuma otros servicios médicos no POS, como (ii) la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de inclinación y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración. Para finalizar, solicitó el suministro de (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial Almipro para el cuidado de escaras, (vi) Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia.
1.2.3. Contestación de la accionada
1.2.3.1. El 21 de febrero de 2013, en respuesta a la acción de tutela, la apoderada judicial de la NUEVA EPS- regional Sur Occidente- señaló que su representada no había vulnerado derecho fundamental alguno, toda vez que se encontraba suministrando al agenciado la atención integral con médicos especialistas, medicamentos, procedimientos e insumos POS y no POS de alto costo.[21]
1.2.3.2. Señaló que desde el año en curso, se había autorizado atención domiciliaria POS “Paquete mensual paciente crónico con tratamiento definido” a cargo de la IPS Sisanar, pero que su prestación presentaba dificultades, como quiera que el paciente había sido hospitalizado nuevamente y apenas el 19 de febrero de 2013había salido de la Clínica.
Respecto del suministro de otros insumos como pañales desechables, pañitos, cremas, cama hospitalaria y transporte, la entidad aseguró que no había orden médica que los formulara y que su necesidad tampoco había sido estudiada por el Comité Técnico Científico. Finalmente, señaló que el agenciado se encontraba afiliado al régimen contributivo en calidad de cotizante y que aportaba al sistema por medio de su empleador con un ingreso base de cotización de $1.256.000.[22]
Mediante sentencia del 1 de marzo de 2013, el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, tras una reseña jurisprudencial sobre el derecho a la seguridad social de las personas de la tercera edad y la procedencia de la acción para autorizar servicios no POS, decidió negar el amparo.
1.2.5. Impugnación del fallo
2.1.2. Ahora, en lo que hace a las autorizaciones médicas por la EPS, es posible observar que el 1 de marzo de 2013 el agenciado fue atendido a través del plan domiciliario dispuesto por la demandada, cuyo prestador es la IPS Saber Vivir Sabana. De esta misma atención domiciliaria, constan registros para los días 20 y 22 del mismo mes, 9 y 15 de abril, 20 de mayo, 4 de junio, 3 y 12 de julio, 8 de agosto y 4 de septiembre, todos del año en curso. El servicio actualmente incluye las visitas por medicina general y neurología, por fisioterapia, foniatría, fonoaudiología y terapia respiratoria.
2.1.3. Asimismo, dentro del registro enviado por la entidad, es notable la autorización constante de paquetes de oxígeno, transporte básico y en ambulancia municipal e intermunicipal, alimentación especial “Glucerna” y “Perative”, exámenes diagnósticos, medicamentos y múltiples hospitalizaciones, ocurridas el 1 de marzo, el 31 de julio y el 9 de agosto de 2013.
2.1.4. Finalmente, se evidencia que el colchón antiescaras en espuma solicitado por la esposa del agenciado, así como la silla de ruedas y el cojín antiescaras en espuma- no POS- fueron negados por la EPS el 5 de mayo y el 3 de julio de 2013, respectivamente.
2.1.6. Igualmente, habiendo sostenido comunicación telefónica con la señora Blanca Flor Vergaño, agente del paciente Mauricio Suárez González, la misma confirmó al despacho sustanciador, respecto de sus condiciones socioeconómicas, que su esposo trabajaba para la empresa Texquiplas, desempeñándose como conductor y devengando el salario mínimo. Que a raíz de su enfermedad, el empleador se comprometió a seguirle pagando su sueldo ($589.500) y a mantenerlo afiliado al sistema de salud, mientras le fuera concedida la pensión de invalidez, que se encontraba en trámite. Asimismo, indicó que la mitad de ese dinero era destinado a la compra de pañales, casi $200.000 al pago de servicios públicos domiciliarios, $40.000 en transporte y “lo que nos sobra en alimentación”; y que si bien, tenían dos hijos, de 24 y 27 años, “ambos tienen sus propios hogares y de vez en cuando nos colaboran con lo que pueden, al igual que algunos vecinos”. Finalmente, aseguró que el médico fisiatra había prescrito al señor Suárez González la silla de ruedas, el colchón y el cojín anti-escaras, y que aún así, la EPS había negado su suministro por hallarse fuera del POS, razón por la que presentó el incidente de desacato. Sin embargo, la Sala observa que tal fórmula médica no aparece relacionada probatoriamente en la providencia que resuelve dicho incidente.
Esta Sala es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de los expedientes de la referencia, con fundamento en los Artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política.
2.1. En el primer caso objeto de revisión (expediente T-3.919.614), el señor Mauricio Suárez González, de 48 años y agenciado de su esposa, padece múltiples enfermedades que le han generado un deterioro neurológico severo al punto de encontrarse postrado y sin posibilidad de interactuar con el medio, razón por la que le resulta imposible desempeñar cualquier actividad fisiológica cotidiana. Esta condición, ha demandado en el cuidado del paciente múltiples insumos y servicios POS y no POS, tales como suministro de pañales, transporte, manejo por plan domiciliario y una cama hospitalaria, elementos que, presuntamente, se encuentran por fuera de la capacidad de pago de la accionante. Por este motivo, decidió solicitarlos a su EPS (Famisanar) y en procura de obtener su autorización le fueron negados porque no habían sido prescritos por el médico tratante o porque apenas se encontraban en proceso de autorización-plan domiciliario-, razón por la que instauró acción de tutela solicitando la protección a los derechos fundamentales de su esposo, los cuales estima han sido vulnerados por la entidad al no suministrarle las prestaciones requeridas con necesidad, a pesar de su estado de inmovilidad.
2.2. En el segundo caso que se revisa (expediente T-3.930.429), el señor José Reinaldo Mora Sabogal, de 79 años, padecía una encefalopatía demencial por enfermedad de parkinson, motivo por el que se encontraba en un estado de postración inmodificable y en coma vigil. Con motivo de su situación, le fue ordenado un manejo por plan domiciliario (Home Care), el cual incluía visitas médicas, terapias y servicio de enfermería para administración de medicamentos, curaciones y cambio de pañales. Sin embargo, dicho manejo fue suspendido como consecuencia de sus múltiples y consecutivas hospitalizaciones. Ante esta situación, su hijo presentó acción de tutela contra la Nueva EPS con el fin de que se le suministrara a cabalidad el Home Care y otros servicios no POS sin prescripción médica, como la cama hospitalaria de tres niveles para evitar episodios de reflujo y bronco aspiración, pañales, pañitos húmedos, crema especial Almipro para el cuidado de escaras, Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y traslado en ambulancia en caso de emergencia.
2.3. En consideración a los antecedentes reseñados, en el primer caso, corresponde a la Sala determinar si una EPS- Famisanar - vulnera los derechos a la salud y a la vida digna de un paciente, en estado de postración e impedido para desarrollar sus actividades fisiológicas cotidianas al negar el suministro de insumos y servicios no POS como pañales, transporte, una cama hospitalaria, silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras, por no contar con prescripción médica, y tampoco autorizar la atención domiciliaria a pesar de hallarse en el POS, cuando, presuntamente, ni el accionante ni su familia cuentan con la capacidad económica para costearlos.
2.4. Respecto del segundo sumario, esta Sala deberá analizar si una EPS- la Nueva EPS- vulneró los derechos a la salud y a la vida digna de una persona de la tercera edad, con 79 años, al suspenderle la atención domiciliaria (Home Care) por sus constantes hospitalizaciones y de esa forma imposibilitarse su prestación; y de igual modo, deberá estudiar si la negación de los insumos no POS solicitados, tales como pañales, pañitos húmedos, cremas, la cama hospitalaria y el transporte, al no estar prescritos por su médico tratante, constituyó otra limitación a sus derechos fundamentales.
Sobre el particular, la Corte Constitucional[23] ha reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental.
3.1.2. Previo al análisis de los casos concretos, la Sala observa que se encuentra acreditada la legitimación en la causa por activa, puesto que en cada uno de ellos se demostró que las personas agenciadas, cónyuges o padres de los accionantes -que indicaron actuar como agentes-, se encontraban en incapacidad física y mental para solicitar la protección de sus derechos fundamentales, presuntamente vulnerados por las entidades prestadoras de salud demandadas.
En el caso de la tutela promovida por la señora Blanca Flor Vergaño, la accionante aseguró estar actuando como agente oficioso de su esposo, cuya condición de imposibilidad para presentar la acción fue acreditada con distintos elementos probatorios y especialmente con su historia clínica, que lo califica como un paciente cuadrapléjico, con severos deterioros neurológicos y que “no interactúa con el medio”[24].
De la misma forma, la agencia oficiosa estuvo acreditada en el segundo caso, por cuanto el señor Eduardo Mora Bolaños expresó estar actuando en representación de su padre, un hombre que por su edad- 79 años- y su grave estado de salud asociado a un cuadro clínico de coma vigil y postración, no podía presentar la acción por sí mismo.
3.2.1. Los artículos 86 de la Carta y 6 del Decreto 2591 de 1991, establecen el carácter subsidiario de la acción de tutela, que tal como lo ha expresado la Corte Constitucional en variada jurisprudencia, puede ser utilizada ante la vulneración o amenaza de derechos fundamentales bajo las siguientes condiciones: i) Que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver el conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado, ii) Que aun existiendo otras acciones, estas no resultan eficaces o idóneas para la protección del derecho, o, iii) Que siendo estas acciones judiciales un remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela para evitar la consumación de un perjuicio irremediable.
A partir de allí, la Corte ha objetado la valoración genérica del medio de defensa ordinario, pues ha considerado que en abstracto cualquier mecanismo judicial puede considerarse eficaz, dado que la garantía mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los derechos constitucionales de los asociados. Por esta razón, la jurisprudencia ha establecido que la eficacia de la acción ordinaria solo puede prodigarse en atención a las características y exigencias propias del caso concreto, de modo que se logre la finalidad de brindar plena y además inmediata protección a los derechos específicos involucrados en cada asunto.[25]
3.2.2. Sobre el tema de seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007[26] y 1438 de 2011[27] otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para decidir, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre las EPS (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.
3.2.4. Sin embargo, cuando se evidencian circunstancias en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión, esta Sala ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias.[28]
3.3.1. Considerando que la acción de tutela tiene como objeto la protección de derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados[29], su viabilidad puede verse obstaculizada: (i) cuando no tenga como pretensión principal la defensa de garantías fundamentales; o (ii) cuando la acción u omisión que atenta contra las mismas no sea actual, es decir, que el amparo carezca de objeto.
3.3.2. En relación con la segunda situación, en pronunciamientos anteriores, esta misma Sala ha sostenido que “[…] cuando hechos sobrevivientes a la instauración de la acción de tutela, alteran de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, al punto que desaparece todo o parte principal de su fundamento empírico, decae la necesidad de protección actual e inmediata que subyace a la esencia de la acción. A este fenómeno la Corte lo ha denominado como carencia actual del objeto, el cual se presenta de diferentes maneras, destacándose el hecho superado y el daño consumado, cuyas consecuencias son distintas.”[30]
Para ilustrar, se presenta un hecho superado cuando los actos que amenazan o vulneran el derecho fundamental desaparecen, al quedar satisfecha la pretensión de la acción de tutela, lo que conlleva a que ya no exista un riesgo; por tanto la orden a impartir por parte del juez constitucional, en principio, pierde su razón de ser, porque no hay perjuicio que evitar.[31]
Por otro lado, la carencia actual de objeto en su modalidad de daño consumado ocurre cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha producido el perjuicio que se pretendía evitar con el amparo constitucional, y en consecuencia, ya no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete el peligro y lo único que procede es la reparación del daño originado en la vulneración del derecho[32].
3.3.4. Por ejemplo, cuando ocurre el fallecimiento del titular de los derechos y este hecho tiene relación directa y específica con el objeto cuyo amparo se pretende a través de la acción de tutela, es decir, aquella situación en la cual se produce el perjuicio que se pretendía evitar con el uso de este mecanismo, esta Corporación ha señalado que se está en presencia de un daño consumado,[33] ante el cual pueden emitirse medidas de reparación integral.[34]
Cuestión distinta a cuando en el curso de la acción constitucional el titular de los derechos, que demanda una prestación personalísima no transmisible, fallece, pero su muerte no se encuentra relacionada con el objeto de la acción. En este caso no se presenta la figura de daño consumado, pero sí existe una carencia actual de objeto, en la medida que lo pretendido ya no puede ser satisfecho y, en principio, las órdenes que se profieran por el juez de tutela serían inocuas o “caerían en el vacío por sustracción de materia”. Algunas de estas hipótesis, ya habían sido mencionadas en una oportunidad anterior por esta misma Sala, indicando ejemplos como “(…) cuando la persona muere de un infarto cardíaco y la acción de amparo constitucional pretendía la protección del derecho a la educación por la falta de expedición de certificados de notas, o cuando una persona fallece por un accidente fortuito y requería por tutela el suministro de unos pañales.”[35]
3.3.5. Ahora bien, aunque el hecho sobreviniente – deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia.
3.3.6. De suerte que, aunque en la hipótesis tratada se genere la inoperancia de los mecanismos de protección en relación con el artículo 86 Superior, no por ello la Corte pierde la competencia para emitir un pronunciamiento sobre la cuestión objeto de debate; de un lado en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, que faculta al juez constitucional para prevenir al demandado sobre la no repetición de la misma acción u omisión y de otro, “(…) porque sus funciones [las de la Corte], en materia de tutela, exceden a las que cumple ordinariamente un tribunal de instancia.”[36]
3.3.7. Ahora bien, descendiendo al caso concreto (T- 3.919.614), la Sala observa que en la acción de tutela se pretende que la Nueva EPS: (i) durante los primeros 30 días del servicio domiciliario Home Care autorice visita médica diaria y servicio de enfermería constante al padre del accionante; (ii) entregue la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de inclinación y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración; suministre (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial Almipro para el cuidado de escaras, (vi) Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia.
4. Requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitar mediante tutela un tratamiento médico o insumo excluido de la regulación legal y reglamentaria del derecho a la salud- POS-. Autorización de servicios no prescritos por el médico tratante.
4.1. La Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos tienen acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud –POS.
Con la entrada en vigencia de aquel estatuto general de la seguridad social, se establecieron dos regímenes: el contributivo, en el cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan con capacidad de pago. Hasta hace poco, las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud- POS- , estaban diferenciadas para ambos regímenes; sin embargo, a partir del 1 de julio de 2012, el POS se unificó para todos los usuarios del sistema con independencia del régimen, de tal forma que los afiliados pueden acceder en condiciones de igualdad a los servicios definidos en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, y en sus Anexos 1 y 2.
Sobre este particular, la Corte Constitucional ha señalado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, puesto que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del propio sistema de seguridad social en salud. Así, esta Corporación ha sostenido que “la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son infinitos […].”[37]
4.3. No obstante, esta regla no es absoluta. La jurisprudencia constitucional ha indicado que “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.”[38]
4.4. A partir de tal razonamiento, la Corte fue desarrollando una serie de subreglas destinadas a solucionar aquellos casos en que los usuarios solicitaban ante su EPS el suministro de elementos excluidos del POS, partiendo de la premisa de que fueran “requeridos con necesidad”.[39] Si bien con anterioridad a la sentencia T-760 de 2008 tal principio no había sido identificado con tanta claridad, la Corte si se había encargado de solucionar casos bajo similares parámetros, advirtiendo la existencia de orden médica, el criterio de irremplazabilidad de la prestación en el POS y la ausencia de capacidad económica del paciente o su familia.
(iv) [que] el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[40]
4.6.1. Específicamente, para el caso de pacientes con severos problemas de movilidad - postración, coma vigil, etc-, cuyas solicitudes usualmente son similares por los problemas desencadenados a su condición: pañales desechables, pañitos húmedos, cremas y camas hospitalarias, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si bien estos no corresponden en estricto sentido al concepto de servicios médicos, sin duda constituyen elementos indispensables para garantizar que las personas que se ven sometidas a ciertos padecimientos que los requieran, puedan llevar una vida en condiciones dignas.
En ese sentido, la evidente relación que existe entre estos insumos y la posibilidad de garantizar una vida en condiciones dignas, ha llevado a que esta Corporación haya ordenado en distintas oportunidades su entrega por parte de las empresas prestadoras de servicios de salud. Así se hizo, por ejemplo, en la sentencia T-233 de 2011[41], donde la Corte estudio el caso de una persona de 37 años de edad que como consecuencia de un disparo por arma de fuego había quedado paralítica y con imposibilidad para moverse por sus propios medios. En esta oportunidad, con el fin de analizar si la entrega de 3 pañales diarios y otros insumos no POS que solicitaba el agente oficioso del paciente eran procedentes, la sala encontró que existen “(…) padecimientos que menoscaban la salud y la vida en condiciones dignas de cualquier ser humano. Específicamente el hecho de ser paralítico tiene graves consecuencias en las personas que se encuentran en esta situación, tales como la imposibilidad de caminar y de moverse por sus propios medios y de controlar el cuerpo(…)”. Por lo que a juicio de esta Corporación, tales inhabilidades impiden “(…)al afiliado llevar una vida normal en el desempeño de sus actividades diarias, a menos que se le proporcione en alguna medida, las condiciones que le faciliten vivir con la dignidad que demanda la existencia del ser.”[42]
4.6.2. Complementario al análisis desarrollado, esta Corporación ha ordenado el cumplimiento de dichas prestaciones, a pesar de no haber sido prescritas por el médico tratante, al considerar que los padecimientos, son hechos notorios que vuelven indigna la existencia de una persona puesto que no le permiten gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente.[43]
4.6.3. En estas hipótesis es procedente ordenar por la vía de la acción de tutela el suministro de estos elementos siempre que, además de la afectación de los derechos fundamentales del paciente, sea evidente que existe una relación directa y de necesidad entre la dolencia y lo pedido, es decir que se pueda inferir razonablemente que una persona que padece cierta enfermedad requiera para llevar una vida en condiciones dignas elementos de aseo, insumos hospitalarios, cuidados domiciliarios etc. Se trata, en suma, de que las circunstancias fácticas y médicas permitan concluir forzosamente que, en realidad, el afectado necesita de la entrega de los componentes porque su condición así lo exige.
4.6.3.1. Así se ordenó, por ejemplo, en la Sentencia T-111 de 2013.[44] En esa oportunidad, esta Corporación analizó el caso de una mujer que padecía deuna enfermedad cerebro vascular isquémica trombolizado con transformación hemorrágica en territorio de la arteria cerebral, que le impedía valerse por sí misma como consecuencia de un estado de coma superficial. En ese caso, aunque el uso de pañales desechables sí había sido indicado en su historia clínica, la necesidad de una cama terapéutica- hospitalaria fue solicitada sin el soporte de una prescripción médica. La Corte consideró que había lugar a ordenar la entrega de esta última por la empresa prestadora de servicios de salud accionada, toda vez que su suministro, dada la necesidad de “(…) cambiar de posición permanentemente para evitar (…) [la] formación de escaras, [y la persistencia de] (…) una en la región lumbosacra que requiere de curación diaria (…), era vital para el tratamiento de la enfermedad y movilidad de la accionante, y [consideró] que al no autorizar la EPS su entrega, se [estaban] vulnerando los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora Clara Marchena de Montero, toda vez su no utilización [repercutía] directamente en el deterioro de su salud.”
4.6.3.2. Esa misma consideración fue la que llevó a esta Corporación a conceder el amparo solicitado por el agente oficioso de una persona de la tercera edad que sufría de Parkinson de rigidez y pretendía que le fuesen suministrados pañales desechables debido a que dicho padecimiento había limitado su capacidad de movilidad. En esa oportunidad, la Corte consideró que la condición del paciente hacía evidente la necesidad de la entrega de los insumos señalados, pues la patología había “(…) limitado su capacidad de locomoción, impidiendo la realización por sí mismo de sus necesidades fisiológicas”, por lo que se obvió el requisito de la prescripción médica y se ordenó a la EPS accionada el suministro de los elementos necesarios para la protección de sus derechos fundamentales.[45]
4.6.3.3.Y, finalmente, bajo esas mismas premisas en la Sentencia T-692 de 2012, esta Corporación amparó el derecho de una joven de 23 años que padecía parálisis cerebral y cuadriparesia espástica severa, motivo por el que se encontraba postrada en cama y requería para su cuidado diario, entre otros insumos, paños húmedos, guantes, crema antiescaras e hidratante y silla especial para baño. Allí también la Corte autorizó la entrega de los mismos, como quiera que existía una marcada relación entre los servicios asistenciales de cuidado y la garantía del goce efectivo de la vida digna de la agenciada.
4.6.5. No obstante, en casos en los cuales no exista orden médica y del estudio de los elementos de juicio obrantes en el expediente no se desprenda con certeza la necesidad de un determinado insumo o servicio, pero sí se evidencia que la empresa prestadora del servicio de salud no ha actuado con la debida diligencia[46], este Tribunal ha determinado que tal situación desconoce el derecho al diagnostico, el cual se define como la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado.”[47]
5. La prueba de la incapacidad económica de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social frente a la EPSy la posibilidad de contradicción de estas últimas.
Esta inversión probatoria, obedece principalmente a la capacidad que en estos casos tienen las entidades demandadas- EPS y ARS- de controvertir las negaciones formuladas por los usuarios en relación con su incapacidad económica, en tanto que aquellas conservan en sus registros, información referente a la condición socioeconómica de sus afiliados. Por este motivo, la inactividad procesal de estas aseguradoras, hace que las declaraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de su carencia de fondos para costear lo pretendido.
5.2. Por otra parte, la Corte ha encontrado que ante la ausencia de otras fuentes probatorias, situaciones“(…) como el desempleo, la afiliación al Sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad o tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual(…)”[48], pueden ser considerados como prueba idónea de la falta de recursos del peticionario para acceder a los servicios de salud, principalmente a los no POS. Finalmente, esta Colegiatura también ha presumido la incapacidad económica frente a los encuestados por el SISBEN y afiliados al régimen subsidiado de salud[49] teniendo en cuenta que pertenecen a uno de los grupos más pobres y vulnerables de la población.
En síntesis, la presunción aplicada en materia de incapacidad económica, puede ser desvirtuada ante el juez encargado de verificar el cumplimiento de las providencias correspondientes,[50] siempre que, ante una nueva y sobreviniente circunstancia, se presente plena prueba que desacredite la veracidad de las conclusiones adoptadas, y en ese sentido, resulta fundamental para el funcionario jurisdiccional observar los precedentes de la Corte al respecto, so pena de incurrir en un defecto, que permita la procedencia de la acción de tutela contra dicha decisión.[51]
5.7. Hechas las anteriores consideraciones, esta Sala se dispone a resolverambos casos bajo las reglas expuestas.
De acuerdo con los documentos allegados en sede de Revisión, se sabe que desde el mes de marzo de 2013 el agenciado fue integrado al servicio de atención domiciliaria por la IPS Saber Vivir Sabana y, según la prescripción médica del 16 del mismo mes, debe recibir terapia física 3 veces por semana y terapia respiratoria con igual regularidad, así como visitas médicas según el protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS. Igualmente, de un análisis de los registros entregados por la EPS, se advierte que el agenciado ha sido atendido en su domicilio, en promedio, de una a dos veces al mes[52], por medicina general, neurología, fisioterapia y terapia respiratoria, y por especificaciones posteriores, la EPS ha autorizado atención en casa por foniatría, fonoaudiología, y terapia ocupacional.
6.1.3. De acuerdo al Anexo 2 del Acuerdo 029 de 2011, la atención domiciliaria se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud[53], por lo que constituye un derecho subjetivo de todos los afiliados al sistema, y en ese sentido, habiendo sido prescrita por el médico tratante, debe ser autorizada por la Entidad Promotora de Salud según sus indicaciones.
En primer lugar, la Sala observa que sin ellos, las condiciones de vida digna del señor Suárez González pueden verse amenazadas, pues si bien no se trata de servicios médicos que en estricto sentido vayan a curar su enfermedad, algunos de ellos, como se verá y desarrollará (numeral 7.1.4.1.) sí constituyen elementos indispensables para garantizar que el agenciado, que se ve sometido a severos padecimientos, pueda dignificar y hacer más llevadera su situación vital.
En segundo término, conforme a las pruebas obrantes en el proceso, ninguno de los insumos solicitados puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. De acuerdo con el texto del Acuerdo 029 de 2011 y de sus dos anexos, el suministro de pañales desechables, de silla de ruedas, de cama hospitalaria, colchón y cojín antiescaras no cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS y que puedan remplazarlos funcionalmente. Sumado a esto, la Sala observa que, frente a las múltiples solicitudes de la señora Vergaño, la EPS negó los insumos exclusivamente por encontrarse fuera del POS y no hizo ninguna consideración frente a un tratamiento alternativo ni ofreció otras posibilidades al paciente, aún cuando dicha entidad cuenta con todas las herramientas científicas y técnicas para hacerlo, lo que le da a entender a esta Corporación que no había opciones reales de reemplazo, situación cuyas consecuencias no debe asumir el usuario ni está obligado a elevar numerosas solicitudes, cuando la EPS no le responde de forma clara y completa.
En tercer lugar, ni el agenciado ni su familia pueden costear directamente los insumos y servicios solicitados, pues se encuentran afiliados al sistema con un salario mínimo legal mensual vigente (cotizante categoría A), ingreso que en su mayoría (1/2) está destinado a la compra de pañales, casi $200.000 del mismo al pago de servicios públicos domiciliarios, otros $40.000 en transporte y “lo que les sobra en alimentación”; motivo por el que las pequeñas contribuciones de sus hijos y la colaboración de algunos vecinos, son las formas en que pueden reunir recursos y suplir sus carencias básicas. Ante el desarrollo de esta situación, es que la esposa del señor Suárez González asegura no tener la capacidad económica suficiente “(…)para comprar pañales, los medicamentos no contemplados en el POS […] el constante traslado a la IPS para consultas, terapias y demás servicios que requiera [su esposo] para mantener una vida digna y salud.”
Finalmente, sobre el requisito de que los servicios hayan sido ordenados por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo, se observa que existen unas falencias al respecto. Sin embargo, como bien fue explicado, este requisito puede ser obviado cuando sea posible concluir que existe una relación de necesidad- no simplemente opcional- entre la dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del afectado. Y de igual forma, se estableció que de existir duda respecto de la necesidad del servicio o de sus propias especificidades, el juez constitucional contaba con la facultad de tutelar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico.
6.1.4.1. En relación con los pañales, por las consecuencias degenerativas de sus enfermedades, el agenciado requiere “ayuda de terceros”, presenta un difícil pronóstico funcional,[54] estado de postración, es “dependiente en la ejecución de las actividades de la vida diaria” y no interactúa con el medio. Estas características de su estado vital, indican una clara precariedad de locomoción y lenguaje para realizar sus actividades más básicas, lo que demuestra su falta de autonomía fisiológica y en consecuencia, la necesidad del suministro de pañales.
6.1.4.2. En lo que hace a la solicitud de la cama hospitalaria, el cojín y el colchón antiescaras, la Sala advierte que el agenciado, por su enfermedad, se encuentra recluido en una cama, donde se le debe cambiar de posición y se le deben procurar unas condiciones especiales para evitar la formación de escaras y otras lesiones cutáneas, dado que presenta “riesgo alto (…) de puntos de presión”[55]. Si la cama (incluidos sus componentes) es el mueble donde el agenciado cumple su más reciente ciclo vital y permanece allí hasta para sus actividades más cotidianas como alimentarse, bañarse, entre otras, la necesidad de proporcionarla parecería obvia; no obstante, como para la Sala no son claras las especificaciones de la misma de acuerdo a la condición especial del señor Suárez Gonzálezla EPS deberá garantizar el diagnóstico de la misma, sometiendo la necesidad de su suministro a criterio del especialista tratante.
6.1.5. Finalmente, respecto del servicio de transporte la Corte encuentra que la petición del accionante se ha venido satisfaciendo, pues según el informe de autorizaciones activas por afiliados allegado por la EPS en sede de revisión, la entidad le suministra continuamente al agenciado el servicio de transporte en diferentes modalidades, básico terrestre diferente a ambulancia[56], básico “no interinstitucional”[57], básico en Bogotá[58], simple a otros municipios[59], en ambulancia medicalizado[60] y servicio intermunicipal[61].
Por lo tanto, esta Sala considera que los requerimientos relacionados con el servicio de transporte no se ajustan a las reglas jurisprudenciales sobre la materia[62] y que, el reclamo en “abstracto” de la accionante, dado que no señala en específico la conducta que ha vulnerado los derechos de su agenciado ante la falta de prestación de este servicio para algún procedimiento o tratamiento pendiente, se desdibuja ante la prueba de que la EPS ha venido garantizando esta prestación, incluso antes de la presentación de la acción de tutela.
En primer lugar, tal como se señaló en el numeral 6.1.3., la atención domiciliaria se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
En primer lugar, la Sala observa que sin algunos de ellos, tales como los pañales y pañitos húmedos, las condiciones de vida dignas del señor Mora Sabogal pudieron verse amenazadas, pues si bien no se trataba de servicios médicos que en estricto sentido hubiesen curado su enfermedad, sin duda, como se verá y desarrollará (numerales 6.2.4.1 y 6.2.4.2), sí constituían elementos indispensables para garantizar que el agenciado, sometido a severos padecimientos, contara con la posibilidad de dignificar su situación vital.
En segundo término, conforme a las pruebas obrantes en el proceso, ninguno de los insumos solicitados puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. De acuerdo con el texto del Acuerdo 029 de 2011 y de sus dos anexos, el suministro de pañales desechables, pañitos húmedos, crema Almipro, Duoderm y cama hospitalaria no cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS y que puedan remplazarlos funcionalmente. Sumado a esto, en la respuesta de la EPS a la acción de tutela, la entidad tampoco aclara, teniendo en las posibilidades científicas y médicas para ello, si existen elementos que puedan reemplazar los solicitados.
En tercer lugar, ni el agenciado ni su familia podían costear directamente los insumos solicitados, toda vez que su pensión era equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente y gracias a esta podían sostenerse apenas él y su esposa. Por otro lado, esta situación, que “(…) no les [permitía] correr con gastos extras”, no fue desvirtuada a cabalidad por la EPS demandada, pues en su respuesta son notables los errores sobre la información del señor Mora Sabogal, como que se encontraba afiliado por medio de su empleador, cuando a través de la base de datos del Fosyga en “Maestro afiliados compensados” se sabe que el tipo de afiliación del señor Mora Sabogal era cotizante-pensionado; o que el mismo cotizaba con un ingreso base de $1.256.000, cuando según su carné de afiliación a la Nueva EPS y su historia clínica es cotizante categoría A, lo que quiere decir, según el acuerdo 260 de 2004 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema percibiendo menos de 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes, lo que en efecto está demostrado con los comprobantes de pago de la pensión por un salario mínimo.
6.2.4.1. En relación con los pañales, el médico tratante registró en la historia clínica del señor Mora Sabogal, al momento de prescribir las indicaciones del plan domiciliario, la necesidad del “cambio de pañales”. Esto, aunado a las consecuencias degenerativas de sus enfermedades, como que su estado de postración era inmodificable, no interactuaba con el medio y se encontraba en coma vigil, revelan la severa incapacidad que tenía para movilizarse y comunicarse, lo que en efecto representaba una limitación para realizar sus actividades más básicas- fisiológicas-, y en consecuencia, la necesidad de usar pañales desechables.
6.2.4.3. Ahora, en lo que hace a la solicitud de la cama hospitalaria de tres niveles para evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración, y el suministro de la crema especial Almipro y la Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2, la Sala encuentra que al agenciado se le debía cambiar de posición y se le realizaban constantes “movilizaciones costales”[63] para evitar la formación de nuevas escaras, dado que ya presentaba lesiones cutáneas. Asimismo, que en su evolución hospitalaria, aparecía insistentemente como plan de manejo el “(…) posicionamiento en cama cabecera a 45°”, por sus problemas digestivos y respiratorios.
6.2.6. Finalmente, respecto del servicio de transporte la Corte encuentra que la petición del accionante no estaba referida a una vulneración en concreto, pues para el momento de la presentación de la acción no existía un procedimiento o un tratamiento pendiente a favor del señor Mora Sabogal que obligara su traslado ni tampoco se probó que la entidad se negara a trasladar al paciente en casos de emergencia, por lo que no se cumple con la primera subregla fijada por esta Corporación en materia de suministro de transporte: “(i) que el procedimiento o tratamiento deba ser imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona.”[64]
PRIMERO.- MODIFICAR la sentencia de tutela proferida el 2 de abril de 2013, por el Juzgado Civil Municipal de Mosquera, mediante la cual se negó parcialmente el amparo a los derechos fundamentales del señor Mauricio Suárez González, y en su lugar CONCEDER el amparo al derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas.
SEGUNDO.- ORDENAR al representante legal de Famisanar EPS o a quien haga sus veces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice y amplíe a tres por semana, la cantidad de terapias físicas domiciliarias para el señor Suárez González y con la misma periodicidad, las terapias respiratorias, sin perjuicio de que las mismas puedan ser aumentadas o disminuidas de acuerdo a las órdenes del médico tratante. Asimismo, se le aclarará a la entidad accionada que las otras terapias que en este momento se le están suministrando al representado en su hogar, tales como foniatría, fonoaudiología y terapia ocupacional deben continuar de conformidad con el protocolo del plan domiciliario de la IPS que las ordenó o por indicación del médico tratante respectivo.
TERCERO.- ORDENAR al representante legal de Famisanar EPS o quien haga sus veces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, ajuste el plan de atención para el señor Suárez González por medicina general, neurología u otras especialidades conforme al protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS, como bien se señaló en la orden médica del 16 de marzo de 2013.
CUARTO.- ORDENAR al representante legal de Famisanar EPS o a quien haga sus veces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice el suministro de (i) los pañales, aclarando que la demandada deberá solicitar a un especialista adscrito a esa entidad, un concepto para determinar la calidad y la cantidad mensual de los mismos; (ii) la cama hospitalaria, siempre que el médico tratante del agenciado, luego de una valoración programada por la accionada, determine su necesidad y especificaciones; y (iii) la silla de ruedas, el colchón y cojín antiescaras, a condición de que la accionante presente ante la misma entidad la fórmula médica que los prescribe para que, sin ninguna otra consideración, Famisanar los entregue. Esto último, advirtiendo que de presentarse dificultades con la existencia de dicha orden, la accionada debe garantizar la valoración del paciente por su especialista tratante, para que determine la necesidad de estos insumos - la silla de ruedas, el colchón y cojín antiescaras- , y de ser positiva, se le suministren dentro del término previsto por este numeral.
QUINTO.- ADVERTIR a Famisanar EPS que los suministros de insumos decretados tendrán efectos hasta que el paciente o su núcleo familiar se encuentren en la capacidad económica de adquirirlos conforme a los lineamientos señalados en la parte considerativa de esta providencia. Así, para proceder con la interrupción o cese de la provisión de los mismos, deberá contarse con la anuencia del juez de primera instancia según lo dispuesto por el inciso 4° del Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991, que señala que dicho funcionario judicial “mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.”
SEXTO.- REVOCAR la sentencia de tutela proferida el 1 de marzo de 2013, por el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, mediante la cual se negó el amparo a los derechos fundamentales del señor José Reinaldo Mora Sabogal e igualmente la providencia que la confirmó en sede de impugnación, proferida el 22 de abril de 2013 por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, y en su lugar DECLARAR la carencia actual de objeto y PREVENIR a la entidad demandada para que se abstenga de incurrir en prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales como las que aquí se evidencian.
[1]Según respuesta de la demandada, el agenciado es cotizante categoría A, lo que quiere decir, según el acuerdo 260 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema con menos de 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Folio 220 del cuaderno principal.
[2]Información extraída de la base de datos del Fosyga en “Base de datos única de afiliados” y de la historia laboral disponible en la página web de Colpensiones, según la cual la razón social cotizante es la empresa “TEXQUIPLAS LTDA”. Adicionalmente, los datos del empleador son confirmados por los antecedentes laborales del calificado en el dictamen por pérdida de capacidad laboral efectuado el 30 de enero de 2013. Folios 17 a 21 de cuaderno principal.
[3]Diagnóstico de ingreso según historia clínica de la IPS “Clínica General de la 100 S.A.S”. Folio 181 Ibídem.
[4]Asociación de amigos contra el cáncer Proseguir.
[5]Folio 77 Ibídem.
[6]Folio 20 Ibídem.
[7]Folio 39 Ibídem.
[8]Folio 38 Ibídem.
[9]Con su respuesta, la entidad aportó un informe completo sobre las autorizaciones hechas a favor del agenciado desde el 4 de diciembre de 2012 hasta el 1 de marzo de 2013, que incluyen el suministro de la fórmula alimenticia, consultas especializadas, medicamentos, atención domiciliaria, paquete de cama medicina interna, traslado básico intermunicipal, servicio de oxigeno domiciliario, hospitalizaciones, acompañante por enfermería, entre otros. De igual forma, la entidad incluyó la prescripción médica del 16 de marzo de 2013, donde se indica la necesidad del paciente de recibir terapias domiciliarias físicas y lingüísticas por un mes- 3 veces a la semana- y visita médica según protocolo del plan de hospitalización domiciliaria. Folios 226 a 251 del cuaderno principal.
[10]Mediante Auto del 18 de marzo de 2013, el Juzgado Civil Municipal de Mosquera ordenó vincular al Fosyga para que se pronunciara acerca de los hechos, derechos y circunstancias alegados en la demanda de tutela.
[11]El 18 de marzo de 2013, el Juzgado de conocimiento ordenó que “(…) de manera inmediata, se [diera] cumplimiento a lo ordenado por el médico tratante, brindando atención integral y brindando TODOS los servicios que se encuentren incluidos en el P.O.S”
[12]A pesar de que el Juzgado precitado libró el oficio No. 0699 el cual fue recibido por la entidad el 18 de marzo de 2013, la acción de tutela no fue contestada.
[13]Según el carné de afiliación a la Nueva EPS el agenciado es cotizante categoría A, lo que quiere decir, según el acuerdo 260 de 2004 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema percibiendo menos de 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Folio 14 del cuaderno principal. De igual forma, conforme a la información disponible en la base de datos del Fosyga en “Maestro afiliados compensados” el tipo de afiliación del señor Mora Sabogal es cotizante-pensionado.
[14]Comprobante de pago Pensionados del mes de noviembre de 2012, emitido por Colpensiones a favor del señor José Reinaldo Sabogal. Folios 41 y 42 del cuaderno principal.
[15]Tal diagnóstico es visible en la historia clínica del señor Mora Sabogal emitida por la Sociedad Clínica Santiago de Cali S.A. Folios 18, 21, 22 y 23 del cuaderno principal.
[16]Historia Clínica. Folio 22.
[18]Consentimiento informado y autorización para procedimientos IPS SISANAR, firmada por el hijo del paciente Eduardo Mora Bolaños, en la que facultad a la entidad para la realización del tratamiento domiciliario.
[19]Según las indicaciones de su médico tratante, el paciente debía recibir lo siguiente en la nueva atención domiciliaria: “(..) visita medicina general diaria por 30 días al cabo de los cuales el grupo médico de home care puede o no definir espaciar las visitas médicas (…), enfermería diaria doce horas diurnas para control de signología vital por esquema de horas cada 6 horas y a necesidad según condición del paciente… movilización en cama cada 2 horas(…)… baño de paciente en cama… cuidados generales de piel, secreciones emuntorios, cuidados de áreas anogenitales y cambio de pañales… ofrecimiento de la medicación intravenosa, intramuscular u oral(…)…actividad de capacitación a la familia(…), terapia física una vez por día, (…)manejo de medicación(…), control de laboratorio(…), nutrición enteral y (…) bomba para infusión de nutrición enteral(…)”
[20]Declaración del accionante en el escrito de tutela. Folio 3 del cuaderno principal.
[21]En la documentación aportada por la entidad, constan autorizaciones de hospitalizaciones en cuidados intermedios y de alta complejidad, así como el suministro de paquetes de oxígeno, nutrición liquida, medicamentos, exámenes de laboratorio y asistencia de enfermería 12 horas diurnas a domicilio.
[22] A primera vista, esta afirmación de la EPS, parecer ser un error de transcripción ocurrido por utilizar un formato de respuesta a las tutelas por la entidad. Esto, toda vez que el carné del afiliado demuestra su pertenencia a la categoría A como cotizante, adicionalmente sus historias clínicas refieren que hace parte del rango salarial 1, esto es, que aporta al sistema por menos de dos salarios mínimos mensuales vigentes y finalmente los comprobantes de pago de su mesada pensional acreditan que recibe un salario mínimo. Sin embargo, antes de llegar a cualquier conclusión, estas pruebas serán analizadas en el momento oportuno.
[23]Sentencia T-845 de 2011 MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
[24] Historia Clínica del señor Mauricio Suárez González- Epicrisis, Clínica Partenón. Enero de 2013.
[25]En Sentencia T- 646 de 2013 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez), esta misma Sala de Revisión hizo una reiteración idéntica sobre el tema.
[26]“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
[27]“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
[28]Al respecto, ver la sentencia T-316A de 2013 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez).
[29] Artículo 1° del Decreto 2591 de 1991.
[30]Sentencia T- 316A de 2013. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[31]Bajo esta hipótesis la Corte ha procedido a prevenir al demandado sobre la obligación de proteger el derecho en una próxima oportunidad, de conformidad a lo establecido en el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, y a declarar la carencia actual de objeto por tratarse de un hecho superado, absteniéndose de impartir orden alguna. No obstante, según lo dispuesto en el artículo 26 del mencionado decreto, el expediente podrá reabrirse en cualquier tiempo, si se demuestra que la satisfacción extraprocesal de los derechos reclamados por el interesado ha resultado incumplida o tardía.
[32] Al respecto, ver, entre otras, las sentencias T-083 de 2010 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-495 de 2010 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-355 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) y T-703 de 2012 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).
[33]“Esto puede ocurrir, por ejemplo, cuando el sujeto requiere de un tratamiento de diálisis, el cual solicita por vía de la acción de amparo, y en el transcurso del proceso fallece por insuficiencia renal. En este caso, aun cuando en sede de revisión es posible declarar la improcedencia de la acción, la Corte también puede pronunciarse de fondo, cuando la proyección del asunto así lo demande, o cuando surja la necesidad de disponer correctivos que se estimen necesarios.”Sentencia T-1010 de 2012 M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[34]Como medidas de no repetición y de satisfacción, la Corte ha sostenido (i) la necesidad de pronunciarse de fondo en la parte motiva de la sentencia sobre la presencia del daño consumado y sobre si existió o no la vulneración de los derechos invocados en la demanda, lo cual incluye, en el caso del juez de segunda instancia y de la Corte Constitucional, la revisión de los fallos precedentes para señalar si el amparo ha debido ser concedido o negado. De igual manera, este Tribunal (ii) ha advertido a la autoridad demandada para que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para conceder la tutela, al tenor del artículo 24 del Decreto 2591 de 1991. Ya en otras oportunidades, la Corte (iii) ha compulsado copias del expediente a las autoridades que considere obligadas a investigar la conducta de los demandados cuya acción u omisión causó el mencionado daño.
[35]Sentencia T-1010 de 2012 (M.P. Luis Guillermo Pérez).
[36] Al respecto pueden verse la sentencias T-260 de 1995 y T-175 de 1997 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).
[37] Corte Constitucional Sentencia T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero. Ver entre otras, las Sentencias T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Treviño; SU-480 del 25 de septiembre de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero y SU-819 del20 de octubre de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[38] Sentencia T-883 de 2003.
[39]En sentencia T- 760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte aclaró, que requerir un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará, “requerir con necesidad”. En ella, aclaró el concepto de “requerir”[41] y el de “necesidad”. Respecto al primero señaló que se concretaba en que “a) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Sobre el segundo dijo que (…) alude a que el interesado no puede costear directamente el servicio, ni está en condiciones de pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadoras), y adicionalmente, no puede acceder a lo ordenado por su médico tratante a través de otro plan distinto que lo beneficie.”
[40]Sentencia T-760 de 2008.
[41]Expediente T-2876514.
[42] Sentencia T-664 de 2010 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).
[43]Sentencia T-1024 de 2010 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
[44]Respecto del expediente T-3.689.726.
[45] Sentencia T- 160 de 2011. En tal providencia la Corte señaló: “Por otro lado, la dificultad en la locomoción que le impide a Miguel Antonio Olarte realizar, por si mismo, sus necesidades fisiológicas, permite inferir razonablemente que necesita de este insumo, por lo que existe una conexión directa entre la dolencia, lo pedido en sede de tutela. (…) Así las cosas, esta Sala obviará el último de los requisitos reseñados, por cuanto, como quedó demostrado existe una clara afrenta a la vida en condiciones dignas del agenciado, que requiere, por su condición física, los pañales desechables y, adicionalmente, hay una conexión directa entre la dolencia y lo pedido en sede de tutela.”
[46]Al respecto, esta Corporación ha indicado que la orden del médico tratante sustenta el requerimiento de un servicio y cuando ésta existe, es deber de la entidad responsable suministrarlo, esté o no incluido en la Plan Obligatorio de Salud. No obstante, también se ha admitido que cuando una persona solicita a su EPS un servicio sobre el cual no existe remisión médica, es posible proteger el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico: “[…] una faceta del derecho fundamental a la salud es el derecho al diagnóstico; de acuerdo con éste, todos los usuarios del Sistema de Salud tiene derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones médica tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante, debe ser autorizado o no. De acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del Sistema no puede negar un servicio médico, aduciendo, exclusivamente, que no existe prescripción médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio. Esta decisión debe ser, además, comunicada al usuario.” Sentencia T-023 de 2013. (M.P. María Victoria Calle Correa).
[47]Sentencia T-1181 de 2003 (M.P. Jaime Araujo Rentería).
[48] Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-867 de 2003 (MP: Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández).
[49] T-022 de 2011 Ver también las sentencias T-306 de 2005,T-829 de 2004 y T-113 de 2002, entre otras.
[50] Para desvirtuar la presunción sobre la capacidad económica puede acreditarse que los ingresos de la persona son altos frente al costo del elemento ordenado por el juez constitucional, en estos eventos debe tenerse en cuenta el derecho al mínimo vital de la persona, entendido no como una cifra determinada de ingreso, sino en relación con su estándar de vida.
[51] La Corte ha considerado que las providencias que se profieran en el cumplimiento de sentencias de tutela son susceptibles de control por vía de amparo, siempre y cuando se acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos para el efecto por la jurisprudencia constitucional, en tanto son decisiones judiciales. Sobre el tema se puede consultar, entre otras, la Sentencia T-123 de 2010 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).
[52] De la atención domiciliaria, constan registros para los días 20 y 22 del mismo mes, 9 y 15 de abril, 20 de mayo, 4 de junio, 3 y 12 de julio, 8 de agosto y 4 de septiembre, todos del año en curso.
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA ESPECIALIZADA
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ODONTOLOGIA GENERAL
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR NUTRICION Y DIETETICA
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR PSICOLOGIA
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TRABAJO SOCIAL
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIO-LOGÍA
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TERAPIA RESPIRATORIA
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR PROMOTOR DE LA SALUD
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD NCOC
[54] Folio 39 Ibídem.
[55] Historia Clínica. Folio 36.
[56]Según el registro, este servicio fue prestado el 24 de septiembre de 2013.
[57]Según el registro, este servicio fue prestado el 24 y 28 de mayo, 28 y 31 de junio, 2 y 19 de julio, 5 de agosto de 2013.
[58]Según el registro, este servicio fue prestado el 31 de julio de 2013.
[59]Según el registro, este servicio fue prestado el 13 de febrero, 1 y 22 de marzo de 2013.
[60]Según el registro, este servicio fue prestado el 11 de diciembre de 2012.
[61]Según el registro, este servicio fue prestado el 12 de marzo y 09 de agosto de 2013.
[62]Las reglas jurisprudenciales establecidas por esta Corporación para analizar la prosperidad de la tutela en los asuntos donde se solicita a las EPS o EPS-S el cubrimiento del trasporte de pacientes, han sido recogidas a través de numerosos pronunciamientos y pueden simplificarse como sigue: (i) que el procedimiento o tratamiento deba ser imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona. Al respecto se debe observar que la salud no se limita a la conservación del conjunto determinado de condiciones biológicas de las que depende, en estricto sentido, la vida humana, sino que este concepto, a la luz de lo dispuesto en los artículos 1° y 11 del Texto Constitucional, extiende sus márgenes hasta comprender los elementos requeridos por el ser humano para disfrutar de una vida digna; (ii) que se encuentre demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan con ingresos suficientes para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser suministrado el servicio, y finalmente (iii) que pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades reales y razonables de que la EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar de residencia del usuario, por ejemplo ante la carencia de infraestructura o la inexistencia del personal especializado.
[63] Historia Clínica. Folio 27.
[64] Las reglas jurisprudenciales establecidas por esta Corporación para analizar la prosperidad de la tutela en los asuntos donde se solicita a las EPS o EPS-S el cubrimiento del trasporte de pacientes, han sido recogidas a través de numerosos pronunciamientos y pueden simplificarse como sigue: (i) que el procedimiento o tratamiento deba ser imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona. Al respecto se debe observar que la salud no se limita a la conservación del conjunto determinado de condiciones biológicas de las que depende, en estricto sentido, la vida humana, sino que este concepto, a la luz de lo dispuesto en los artículos 1° y 11 del Texto Constitucional, extiende sus márgenes hasta comprender los elementos requeridos por el ser humano para disfrutar de una vida digna; (ii) que se encuentre demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan con ingresos suficientes para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser suministrado el servicio, y finalmente (iii) que pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades reales y razonables de que la EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar de residencia del usuario, por ejemplo ante la carencia de infraestructura o la inexistencia del personal especializado.

References: artículo 6
 artículo 86
 artículo 24
 Artículo 27
 Artículo 1
 artículo 24
 artículo 26
 artículo 24