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Timestamp: 2016-10-23 11:57:03+00:00

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128 V 7014. Auszug aus dem Urteil i.S. Helsana Versicherungen AG gegen G. und Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich K 139/99 vom 27. Februar 2002
Art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 let. c ch. 7 OPAS: Assainissement dentaire apr�s une maladie psychique grave. L'atteinte de la fonction masticatoire r�sultant, en cas de maladie psychique grave, d'une hygi�ne buccale insuffisante ne donne lieu � prestation que si la maladie psychique rendait impossible une hygi�ne buccale suffisante. Consid�rants � partir de page 70
BGE 128 V 70 S. 70
4. Gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV �bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die durch eine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeintr�chtigung der Kaufunktion oder ihre Folge bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.
a) Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV l�st, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdr�cklich erw�hnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte �ber Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den R�ten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�ren (vgl. Amtl.Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl.Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund f�r die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu BGE 128 V 70 S. 71Grunde, dass von einer versicherten Person eine gen�gende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form t�glicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Z�hne, die Selbstkontrolle der Z�hne, soweit dem Laien m�glich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auff�lligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. BGE 128 V 62 Erw. 4a).
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausf�hrungen f�llt alles, was durch eine gen�gende Mundhygiene vermieden werden k�nnte. Abzustellen ist dabei grunds�tzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis h�tte vermieden werden k�nnen, wenn die Mundhygiene gen�gend gewesen w�re, dies ohne R�cksicht darauf, ob die vers�umte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 251; BGE 128 V 63 Erw. 4b).
5. a) Der Beschwerdegegner, unterst�tzt durch den ihn behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. F., f�hrt die Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene Mundhygiene zur�ck. Ohne n�her darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekutiven schweren Beeintr�chtigung der Kaufunktion erf�llt sind, ist klarzustellen, dass massgebend f�r eine allf�llige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Gr�nde f�r das Unterbleiben der gen�genden Mundhygiene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durchf�hrung einer gen�genden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht f�r eine daraus hervorgegangene schwere Beeintr�chtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen ist n�mlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachl�ssigung auf eine Leistungspflicht f�r daraus entstandene Gebisssch�den berufen k�nnten. Eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r eine Beeintr�chtigung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens gen�gender Mundhygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine gen�gende Mundhygiene aus Gr�nden dieser Krankheit verunm�glicht ist. In diesem BGE 128 V 70 S. 72Sinne �ussert sich denn auch der von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO herausgegebene Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas, Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung gen�gender Mundhygiene kann verunm�glicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unverm�gens, die Notwendigkeit einer gen�genden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen widersetzt oder wenn die Durchf�hrung einer gen�genden Mundhygiene aus Gr�nden wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens w�hrend geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht Angeh�rige oder Bekannte um sie k�mmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder �ffentliche F�rsorge, unter Umst�nden vormundschaftliche Massnahmen) zur Verf�gung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben dargelegten Sinne verunm�glicht, eine gen�gende Mundhygiene aufrechtzuerhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht f�hig gewesen w�re und sich ihr widersetzt h�tte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten geltend gemachte Unverm�gen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu begr�nden verm�chte, ist ein solches auch gar nicht ausgewiesen. Weshalb er nicht in der Lage gewesen sein soll, die n�tige Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Z�hne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 best�tigt hat, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gem�ss eigenen Ausf�hrungen einen kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung f�hrte. Auch f�r kranke und �ltere Menschen ist es regelm�ssig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen f�r den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachl�ssigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im �brigen hat auch der Psychiater Dr. med. J. in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgef�hrt BGE 128 V 70 S. 73hat, die psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der Invalidenrente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6. a) Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In �bereinstimmung damit setzt Art. 18 KLV diesbez�glich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich. Ursache f�r die zahn�rztliche Behandlung kann demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein. Indem Gesetz und Verordnung ausdr�cklich als Ursache der zahn�rztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, dr�ngt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahn�rztlichen Behandlung f�hren kann. Ist demzufolge die zahn�rztliche Behandlung des Versicherten durch die medikament�se Behandlung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, f�llt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September 1996 der Beschwerdef�hrerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikament�sen Behandlung der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Sch�digung des Gebisses eine Rolle gespielt haben k�nnten. Diesbez�glich sei der behandelnde Arzt zu befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben w�re, sofern und soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung eine schwere Beeintr�chtigung der Kaufunktion der versicherten Person hervorgegangen w�re, ist die Sache an die Beschwerdef�hrerin zur�ckzuweisen, damit sie diese Abkl�rungen vornehme und �ber ihre Leistungspflicht neu verf�ge.
128 V 62,
128 V 63
Art. 18 KLV,
art. 18 let,
Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV suite... ,
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG,
Art. 17 KLV,
Art. 31 Abs. 1 KVG

References: Art. 31
 art. 18

BGE 
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 31
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 31
 Art. 18

Art. 18

art. 18

Art. 18

Art. 31

Art. 17

Art. 31