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Timestamp: 2019-10-22 19:50:21+00:00

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Vertragsärztliche Versorgung, Vergütung ärztlicher Leistungen einer Delegationspsychotherapeutin, Bestandskraft von Honorarbescheiden / BSG / 2008 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
LSG Sachsen (L 7 AS 1097/17 NZB) | Datum: 24.04.2018
Nachträgliche Korrektur einer bestandskräftig gewordenen Honorarabrechnung Ermessensentscheidung der Behörde Ermessensreduzierung auf Null
LSG Schleswig-Holstein (L 4 KA 2/16) | Datum: 12.12.2017
LSG Hessen (L 4 KA 20/11) | Datum: 29.07.2015
BSG, Urteil vom 17.09.2008 - Aktenzeichen B 6 KA 28/07 R
DRsp Nr. 2009/752
1. Wird der Regelungsinhalt eines Bescheids einem Drittbetroffenen zur Kenntnis gegeben - sei es auch nur durch Zuleitung einer Kopie -, so liegt ein Verwaltungsakt auch im Verhältnis zu ihm vor.	2. Für den Lauf einer längeren als einjährigen Anfechtungsfrist gemäß § 66 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGG reicht es nicht aus, dass die Kassenärztliche Vereinigung den Standpunkt vertritt, nicht der Psychotherapeut, sondern allein der delegierende Arzt sei anfechtungsberechtigt. Dies genügt auch nicht für eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand.	3. Eine Kassenärztliche Vereinigung kann eine erneute inhaltliche Überprüfung gemäß § 44 Abs 2 S 2 SGB 10 für zurückliegende Zeiträume ermessensfehlerfrei mit der Begründung ablehnen, bei Gewährung von Nachzahlungen wären wegen der Vielzahl ähnlich liegender Fälle erhebliche Einbußen für aktuelle Honoraransprüche zu befürchten.
Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 8. November 2006 und des Sozialgerichts Hannover vom 14. Mai 2003 geändert. Die Klagen werden in vollem Umfang abgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten deren außergerichtliche Kosten für alle Rechtszüge zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
SGG § 54 Abs. 2 ; SGB X § 31 ; SGB X § 35 Abs. 1 S. 3; SGB X § 44 Abs. 2 S. 2; SGB V § 85 Abs. 4 ; SGG § 66 Abs. 2 S. 1 Halbs. 2; SGG § 67 Abs. 1 ; SGG § 67 Abs. 2 ;
I. Umstritten ist der Anspruch einer Psychotherapeutin auf Korrektur von Honorarbescheiden.
Das Sozialgericht ( SG ) hat ihre Klage insoweit abgewiesen, als die Ersatzkassen-Fälle des zu 2. beigeladenen delegierenden Arztes im Quartal II/1994 und diejenigen des zu 1.
Beigeladenen im Quartal IV/1994 betroffen waren, weil insoweit die Leistungen bereits mit Punktwerten von 10 Pf und 10,5 Pf vergütet worden waren. Im Übrigen hat das SG die Beklagte verurteilt, über das Verlangen der Klägerin nach höherem Honorar für die Quartale II bis IV/1994 und I/1996 bis II/1998 - wegen Reduzierung des durch § 44 Abs 2 SGB X eingeräumten Ermessens auf Null - auf der Grundlage eines Punktwerts von mindestens 8,5 Pf erneut zu entscheiden (Urteil vom 14.5.2003).
Das LSG hat die Berufung der Beklagten gegen dieses Urteil zurückgewiesen. Soweit das SG die Klage abgewiesen hat, hat das LSG auch die Anschlussberufung der Klägerin zurückgewiesen.
Im Übrigen hat es auf ihre Anschlussberufung hin über die Neubescheidungsverpflichtung des SG hinausgehend die Beklagte zur Neufestsetzung der Honorare für die Quartale II bis IV/1994 und I/1996 bis II/1998 auf der Basis eines Punktwerts von 10 Pf verpflichtet (Urteil vom 8.11.2006).
Es hat zur Begründung ausgeführt, eine unmittelbare Überprüfung der früheren Honorarbescheide sei wegen deren Bestandskraft nicht möglich. Auch wenn diese nur an die delegierenden Ärzte gerichtet worden seien, so habe die Klägerin Ausdrucke zugesandt erhalten, womit die Bescheide auch ihr gegenüber ergangen und ihr bekannt gegeben worden seien. Diese (zuletzt Bescheid vom 22.10.1998 für das Quartal II/1998) habe sie jedoch erst nach mehr als einem Jahr - Ende Dezember 1999 - angefochten. Ein Ausnahmetatbestand gemäß § 66 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGG - Hinderung durch höhere Gewalt oder Belehrung dahin, dass kein Rechtsbehelf gegeben sei - liege nicht vor. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand scheitere daran, dass die Klägerin diese nicht binnen Monatsfrist nach Wegfall des Hindernisses beantragt habe. Sie habe indessen Anspruch auf eine Bescheidkorrektur und Nachvergütung gemäß § 44 Abs 2 SGB X . Das in Satz 2 dieser Bestimmung eingeräumte Ermessen sei auf Null reduziert, weil die Beklagte - im Sinne des Urteils des BSG vom 22.6.2005 ( B 6 KA 21/04 R = SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 14) - Einfluss darauf genommen habe, dass sie - die Klägerin - keine Widersprüche einlege. Die Beklagte habe die Widersprüche anderer Psychotherapeuten ausdrücklich als unzulässig zurückgewiesen, wovon die Klägerin Kenntnis erlangt und dementsprechend nicht auch ihrerseits Widersprüche eingelegt habe. Die hieraus folgende Verpflichtung der Beklagten zur Bescheidkorrektur und Nachvergütung erfasse auch die Quartale II bis IV/1994, obgleich dieser Honorarzeitraum - gerechnet bis zum Nachvergütungsantrag der Klägerin vom 28.12.1999 - bereits mehr als vier Jahre zurückliege. Die Anwendung des § 44 Abs 4 SGB X sei jedenfalls in Fällen einer Leistungsverpflichtung aufgrund einer Ermessensreduzierung auf Null ausgeschlossen.
Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf Bescheidkorrektur und Nachvergütung aufgrund des § 44 Abs 2 SGB X . Dies gelte für die Ersatzkassen-Fälle des Beigeladenen zu 2. im Quartal II/1994 und diejenigen des Beigeladenen zu 1. im Quartal IV/1994 schon deshalb, weil insoweit ohnehin bereits Punktwerte von 10 bzw 10,5 Pf gewährt worden seien, sei aber auch für die übrigen Fälle der Quartale II bis IV/1994 und I/1996 bis IV/1998 nicht anders zu beurteilen. Deren Honorierung sei zwar bei Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen zu gering gewesen. Eine Aufhebung gemäß § 44 Abs 2 SGB X komme dennoch nicht in Betracht. Die Auffassung, sie - die Beklagte - müsse das in Satz 2 dieser Bestimmung eingeräumte Ermessen nach Art einer Ermessensreduzierung auf Null im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung ausüben, treffe nicht zu. Der vom BSG (SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 14) genannte Fall einer Einflussnahme der KÄV auf ihre Mitglieder, keine Rechtsbehelfe einzulegen, liege hier nicht vor. Eine Korrekturverpflichtung gemäß § 44 Abs 2 SGB X könne auch nicht daraus abgeleitet werden, dass sie - die Beklagte - die unzutreffende Rechtsansicht vertreten habe, zwischen ihr und den Delegationspsychotherapeuten bestünden keine Rechtsbeziehungen. Die Annahme einer Verpflichtung, einen bestimmten Verwaltungsakt zu erlassen, bedürfe auch nach der Wertung des § 34 SGB X zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Die Klägerin habe indessen von ihr - der Beklagten - gerade keine schriftliche Erklärung erhalten. Mithin liege der Fall einer Ermessensreduzierung auf Null nicht vor, vielmehr habe sie - die Beklagte - das ihr durch § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X eingeräumte Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Nachvergütungen an alle Betroffenen hätten ein Finanzvolumen von bis zu 18 Mio Euro ergeben.
Schließlich gehe auch die Auffassung fehl, die Vier-Jahres-Begrenzung des § 44 Abs 4 SGB X sei nur auf Sozialleistungen im engeren Sinne des Abs 1, nicht aber im vorliegenden Fall anwendbar.
Dieser Regelung sei der allgemeine Rechtsgedanke der Beschränkung nachträglicher Leistungserbringung auf vier Jahre zu entnehmen; sie sei jedenfalls analog auch auf Nicht-Sozialleistungen anzuwenden. Zumindest sei es nicht ermessenswidrig, die gemäß § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X mögliche Rückwirkung auf vier Jahre zu begrenzen, zumal auch sonst im vertragsärztlichen Leistungserbringerrecht eine Ausschlussfrist von vier Jahren gelte.
Selbst wenn man darin aber die Bekanntgabe von Verwaltungsakten an sie sähe, so enthalte dieses Vorgehen - gerade auch in Verbindung mit dem Fehlen einer Rechtsbehelfsbelehrung - jedenfalls die Aussage, dass für sie ein Rechtsbehelf nicht gegeben sei. Dementsprechend sei der Fall einer schriftlichen Falschbelehrung gemäß § 66 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gegeben, sodass sie ohne Fristbegrenzung Widerspruch habe einlegen können, wie sie es mit ihrem Schreiben vom 28.12.1999 getan habe. Im Übrigen sei auch der weitere Ausnahmetatbestand des § 66 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGG erfüllt, denn höhere Gewalt könne auch infolge einer unrichtigen behördlichen Mitteilung gegeben sein. Mehrfach habe die Beklagte unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass die Delegationspsychotherapeuten nicht zum Widerspruch gegen die Honorarbescheide berechtigt seien. Sie habe diese - nunmehr als fehlerhaft erkannte - Haltung auch schriftlich zum Ausdruck gebracht. Ihr - der Klägerin - habe nicht zugemutet werden können, sich gegen diese Ansicht zur Wehr zu setzen.
Keine andere Beurteilung ergebe sich daraus, dass sie in einzelnen Quartalen mit Beteiligung eines der Beigeladenen zu 1. bis 3. Rechtsbehelfe eingelegt habe.
Zumindest hätte das LSG die Voraussetzungen einer Wiedereinsetzung in den vorigen Stand anerkennen müssen. Insoweit könne ihr nicht entgegengehalten werden, sie habe die Monatsfrist des § 67 Abs 2 Satz 1 SGG versäumt. Hierfür könne nicht darauf abgestellt werden, dass sie bereits Mitte 1999 von ihrem Berufsverband im Hinblick auf das Urteil des BSG vom 3.3.1999 (SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1) aufgefordert worden sei, selbst Widerspruch einzulegen.
Problematisch sei schon, für den Wegfall eines Hindernisses auf die individuell unterschiedlich gegebene oder nicht gegebene Mitgliedschaft in einem solchen Berufsverband und das Lesen von dessen Rundschreiben abzustellen. Ein Wegfall des Hindernisses könne in einem Fall der vorliegenden Art jedenfalls erst ab dem Zeitpunkt angenommen werden, in dem die Beklagte selbst ihre Rechtsansicht gegenüber ihren Mitgliedern revidiert habe, was sie frühestens mit dem Rundschreiben vom 5.6.2000 getan habe.
Schließlich treffe auch die Auffassung des LSG zu, dass die Vier-Jahres-Frist des § 44 Abs 4 SGB X auf Konstellationen der vorliegenden Art nicht anwendbar sei. Die Beklagte verkenne das differenzierte und abschließende Regelungssystem des § 44 SGB X , dessen Abs 4 gerade nur auf Abs 1 und nicht auch auf Abs 2 Bezug nehme. Dem Abs 4 einen allgemeinen Rechtsgedanken zu entnehmen, lasse sich im Übrigen nicht damit vereinbaren, dass die Amtshaftungsansprüche aus Art 34 GG iVm § 839 BGB keiner Beschränkung auf rückwirkend vier Jahre unterlägen.
II. Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Die Urteile des LSG und des SG sind zu ändern, und die Klagen sind in vollem Umfang abzuweisen. Die Honorarbescheide, die im Revisionsverfahren noch streitbefangen sind (1.), können wegen ihrer Bestandskraft nicht unmittelbar überprüft werden (2.). Ein Anspruch auf Korrektur dieser Bescheide und auf Nachvergütung nach § 44 SGB X steht der Klägerin nicht zu; Ermessensfehler der Beklagten liegen nicht vor (3.).
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Bescheidkorrektur und Nachvergütung für die Quartale II bis IV/1994 und I/1996 bis II/1998, soweit nicht Ersatzkassen-Fälle des zu 2. beigeladenen delegierenden Arztes im Quartal II/1994 und diejenigen des zu 1. beigeladenen im Quartal IV/1994 betroffen sind.
Hinsichtlich dieser Ersatzkassen-Fälle ist der Rechtsstreit rechtskräftig abgeschlossen. Insoweit hat das LSG, da die Beklagte für diese Quartale Honorar bereits auf der Grundlage von Punktwerten von 10 Pf und 10,5 Pf gewährt hatte, die Anschlussberufung der Klägerin zurückgewiesen und die Klage abgewiesen (s LSG-Urteil S 16 oben), und die Klägerin hat ihrerseits keine Revision eingelegt.
2. Raum für eine unmittelbare Überprüfung der hier streitigen Honorargewährung besteht nicht.
Es liegen (a) Verwaltungsakte - auch im Verhältnis zur Klägerin - vor, die bestandskräftig sind, weil (b) die Anfechtungsfrist abgelaufen war und (c) die Voraussetzungen einer Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nicht erfüllt sind.
Eine behördliche Regelung mit Außenwirkung iS des § 31 Satz 1 SGB X kann gegenüber mehreren Personen gleichzeitig erfolgen. Hierfür reicht es aus, wenn ein Bescheid ausdrücklich nur an den eigentlichen Adressaten gerichtet, sein Regelungsinhalt aber zugleich einem davon Betroffenen (vgl § 37 Abs 1 Satz 1, § 39 Abs 1 SGB X ) in der Absicht zugeleitet wird, dass auch dieser davon Kenntnis nimmt; die Übermittlung einer Kopie an diesen genügt, die Übergabe einer förmlichen Ausfertigung des Bescheides ist nicht erforderlich (s zB BSGE 64, 17, 22 f = SozR 1200 § 54 Nr 13 S 38 f; BVerwG NVwZ 1992, 565, 566 aE). Unerheblich ist, ob bei der Übermittlung auch eine Rechtsbehelfsbelehrung erfolgt; Rechtsfolgen des Unterbleibens oder der Fehlerhaftigkeit von Rechtsbehelfsbelehrungen sind gesondert in § 66 SGG geregelt (vgl BSGE 36, 120, 122 = SozR Nr 61 zu § 182 RVO S Aa 60; BSG USK 73 198 S 768; - zu § 66 SGG s u 2.b = RdNr 28 ff).
Nach diesen Maßstäben stellen die Honorarbescheide, mit denen die Vergütungen für die psychotherapeutischen Leistungen in den streitbefangenen Quartalen festgesetzt worden waren, auch im Verhältnis zur Klägerin Verwaltungsakte gemäß § 31 Satz 1 SGB X dar. Denn sie waren ihr, wie das LSG in seinem Urteil festgestellt hat (§ 163 SGG ), in Kopie zur Kenntnis gebracht und somit auch ihr gegenüber wirksam geworden (§ 37 Abs 1 Satz 1, § 39 Abs 1 SGB X ).
Für eine Anfechtung der Honorarbescheide durch die Klägerin galt jeweils die Jahresfrist des § 66 Abs 2 Satz 1 SGG , weil in den Mitteilungen an sie keine Belehrungen über einen ihr gegebenen Rechtsbehelf enthalten waren. Diese Jahresfrist wahrte sie mit ihrem Schreiben vom 28.12.1999 nicht, denn zum Zeitpunkt des Zugangs dieses Schreibens bei der Beklagten war mehr als ein Jahr nach der Bekanntgabe des letzten Honorarbescheides (Quartal II/1998) vergangen.
Diese erfolgte im Oktober 1998, wie im Urteil des LSG festgestellt ist.
Eine längere Anfechtungsfrist als ein Jahr stand der Klägerin nicht zur Verfügung. Denn keiner der Ausnahmetatbestände, die in § 66 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGG geregelt sind (hier anzuwenden in der Fassung, die seit dem 1.1.1975 galt bis zur Einfügung des Passus "oder elektronische" durch das Justizkommunikationsgesetz vom 22.3.2005, BGBl I 837), war vorliegend einschlägig. Weder war der Klägerin die Einlegung des Widerspruchs vor Ablauf der Jahresfrist durch höhere Gewalt unmöglich (aaO Variante 1), noch war eine schriftliche Belehrung des Inhalts erfolgt, ein Rechtsbehelf sei nicht gegeben (aaO Variante 2).
Vor diesem Hintergrund ist keiner der genannten Ausnahmetatbestände des § 66 Abs 2 Satz 1 SGG erfüllt. Dies ist für das Erfordernis höherer Gewalt (aaO Variante 1) ohne Weiteres ersichtlich.
Dieser Begriff erfordert ein von außen kommendes Ereignis, wofür als Beispiel vor allem zB Naturkatastrophen und andere die Rechtsverfolgung generell hindernde unabwendbare Zufälle angeführt werden (zum Begriff vgl BSG SozR 4-1500 § 67 Nr 1 RdNr 11 f; s auch BVerwG NJW 1980, 1480, insoweit in BVerwGE 58, 100 , 103 nicht abgedruckt; BVerwG NJW 1986, 207, 208). Es wird zwar auch angenommen, dass die Verbreitung einer unzutreffenden Rechtsansicht oder eine irreführende Rechtsbehelfsbelehrung höhere Gewalt bedeuten könne, dies aber nur dann, wenn das sich daraus ergebende Hindernis vergleichbare allgemeinwirkende Kraft wie Naturereignisse uä hat. Dies war hier indessen nicht der Fall, denn die Beklagte hatte nur zur Frage, ob der Arzt oder der Delegationspsychotherapeut den Widerspruch zu erheben habe, Stellung bezogen; sie hatte nicht den Eindruck erwecken wollen und auch nicht erweckt, generell sei kein Rechtsbehelf gegeben. Auch der - in der Rechtsprechung der höheren Gewalt gleichgestellte - Fall, dass eine Behörde den Betroffenen arglistig oder jedenfalls treuwidrig um seinen Rechtsbehelf brachte (vgl dazu insbes BVerwG NJW 1980, 1480/1481; s auch BSG aaO RdNr 12; vgl ferner BVerfGE 71, 305 , 347 f mit Heranziehung des Kriteriums der "Unzumutbarkeit" rechtzeitigen Handelns; ebenso BVerfG [Kammer], NJW 2008, 429 ), lag nicht vor. Arglist und Treuwidrigkeit sind schon deshalb zu verneinen, weil die Rechtsansicht der Beklagten auch von Kollegialgerichten vertreten worden ist (s Urteil des LSG Niedersachsen vom 19.11.1997, das später durch das BSG-Urteil vom 3.3.1999 - SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1 - aufgehoben worden ist). Daraus folgt, dass das Vertreten einer solchen Ansicht keinen Schuldvorwurf begründen kann (zur Verschuldensverneinung im Amtshaftungsrecht nach Rechtmäßigkeitsbeurteilung durch ein Kollegialgericht s zB BSGE 34, 248, 251 f; BSGE 79, 33 , 34 = SozR 3-2500 § 126 Nr 2 S 15; ebenso zB Clemens in Schulin [Hrsg], Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1: Krankenversicherungsrecht, 1994, § 36 RdNr 52; vgl ferner BVerwG NVwZ 2004, 104, 105; BVerwG, Beschluss vom 11.9.2008 - 2 B 69/07 - Juris RdNr 20).
Auch der in § 66 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGG geregelte Fall der schriftlichen Belehrung, dass ein Rechtsbehelf nicht gegeben sei (aaO Variante 2), lag nicht vor. Denn eine in diesem Sinne schriftliche Belehrung unmittelbar gegenüber der Klägerin war nicht erfolgt. Dafür reicht nicht aus, dass sie aus der Rechtsbehelfsbelehrung gegenüber dem Arzt den Umkehrschluss hatte ziehen können, sie selbst sei nicht anfechtungsberechtigt. Ebenfalls nicht ausreichend ist, dass die Beklagte in Rundschreiben oä an Bezirksstellen die Ansicht vertreten hatte, Rechtsbeziehungen bestünden allein zwischen ihr und den delegierenden Ärzten, und Widersprüche anderer Delegationspsychotherapeuten als unzulässig verworfen hatte. Solche Vorgänge stehen einer schriftlichen Erklärung an die Klägerin selbst, wie sie in § 66 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGG vorausgesetzt wird, nicht gleich. Eine analoge Anwendung dieser Vorschrift scheidet aus; denn es fehlt - abgesehen von der Frage, ob sie als nicht-analogiefähige Ausnahmeregelung angesehen und ob überhaupt eine Regelungslücke angenommen werden kann - an einer gewichts- und interessenmäßig vergleichbaren Situation (zu diesen Voraussetzungen für eine Analogie s BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 1 RdNr 16; BVerfGE 82, 6 , 11 ff; 116, 69, 83 f).
Eine solche Wiedereinsetzung setzt voraus, dass derjenige, der eine Frist wahren muss, diejenige Sorgfalt angewendet hat, die einem gewissenhaft Handelnden nach den gesamten Umständen vernünftigerweise zuzumuten ist (stRspr, vgl zB BSGE 72, 158 , 159 f = SozR 3-1500 § 67 Nr 7 S 18; BVerwG NJW 1991, 2096, 2097; BVerfG [Kammer], NJW 2008, 429 ). Dabei dürfen die Anforderungen allerdings nicht überspannt werden (vgl BVerfGE 110, 339 , 342 mwN).
Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand scheitert im Übrigen zusätzlich daran, dass die Klägerin diese nicht binnen eines Monats nach Wegfall des Hindernisses beantragte (§ 67 Abs 2 Satz 1 SGG ). Das in ihrem Fall maßgebliche Hindernis, nämlich die von ihr geltend gemachten Unklarheiten darüber, ob der delegierende Arzt oder sie selbst zur Anfechtung von Honorarbescheiden berechtigt war, entfiel mit Bekanntwerden des Urteils des BSG vom 3.3.1999 (SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1), das die Rechtslage klargestellt hat. Als Zeitpunkt für dessen Bekanntwerden ist im Falle der Klägerin die Mitte des Jahres 1999 anzusetzen, denn nunmehr konnte die Klägerin von dem Urteil Kenntnis erlangen (zum Ausreichen der Möglichkeit der Kenntniserlangung vgl zB BGH NJW 1993, 1332 ; 1994, 2831 , 2832). Das BSGUrteil wurde dem damaligen Klägervertreter - demselben Rechtsanwalt, der auch im vorliegenden Verfahren tätig sowie Geschäftsführer und Justitiar der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie e.V. (DGPT) ist - Mitte Juli 1999 förmlich zugestellt. Alsbald danach - Mitte 1999, wie im Berufungsurteil festgestellt ist - richtete die DGPT ein Schreiben an ihre Mitglieder, also auch an die Klägerin, in dem sie sie auf das BSG-Urteil vom 3.3.1999 hinwies und aufforderte, Widersprüche gegen Honorarbescheide einzulegen. Auf dieses Bekanntwerden des BSG-Urteils vom 3.3.1999 bezogen, hat die Klägerin erst mit ihrem Schreiben vom 28.12.1999 reagiert, das insgesamt auf eine Nachvergütung für die Quartale seit 1993 gerichtet war und damit implizit auch einen Antrag auf Wiedereinsetzung enthielt. Damit ist aber die Monatsfrist des § 67 Abs 2 Satz 1 SGG nicht gewahrt.
Für die von der Klägerin begehrte Bescheidkorrektur und Nachvergütung kann von vornherein nur § 44 Abs 2 SGB X herangezogen werden. Denn Abs 1 der Vorschrift betrifft nur Sozialleistungen, dazu gehört die Gewährung vertragsärztlichen Honorars aber nicht (BSGE 82, 50 , 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr 23 S 49; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 8). Gemäß § 44 Abs 2 Satz 1 iVm Satz 2 SGB X kann ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
Bei den streitigen Honorarbescheiden handelt es sich in diesem Sinne um (a) rechtswidrige nicht begünstigende Verwaltungsakte - auch im Verhältnis zur Klägerin -, (b) deren Rücknahme die Beklagte aber ermessensfehlerfrei abgelehnt hat.
Deren Klassifizierung als Verwaltungsakte - auch im Verhältnis zur Klägerin - ist bereits oben (s o 2.a = RdNr 23-25) dargelegt worden. Bei ihnen handelt es sich auch, ausgehend von der Beanstandung der Klägerin, die höheres Honorar begehrt, um "nicht begünstigende" Verwaltungsakte, weil mit der Bewilligung des festgesetzten Honorars zugleich höheres Honorar versagt worden war (ebenso BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 7). Die Verwaltungsakte waren und sind ferner - wie es die weitere Voraussetzung des § 44 Abs 2 SGB X ist - rechtswidrig. Denn die Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä in der bis zum 31.3.2005 geltenden Fassung) muss(te) im Zeitraum bis Ende 1998 grundsätzlich auf der Grundlage eines Punktwerts von 10 Pf erfolgen. Dies trägt dem Erfordernis Rechnung, dass die psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringer aus Gründen der Chancengleichheit (Art 3 Abs 1 GG ) die Möglichkeit haben müssen, mit einer Vollzeittätigkeit ein Einkommen zu erzielen, das ungefähr dem Durchschnittseinkommen einer vergleichbaren großen Arztgruppe in dem KÄV-Bezirk entspricht (grundlegend BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 36 RdNr 12 und BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - RdNr 12, 16).
Eine Ermessensausübung kann nur daraufhin überprüft werden, ob die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht wurde (§ 54 Abs 2 Satz 2 SGG ), also nur darauf, ob ein Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch oder eine Ermessensüberschreitung vorliegt (BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 10). Dabei ist auch zu prüfen, ob die Behörde in der Begründung ihrer Entscheidung die Gesichtspunkte erkennen lässt, von denen sie bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs 1 Satz 3 SGB X ; vgl dazu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 11; s auch BSGE 82, 50 , 53 = SozR 3-1300 § 44 Nr 23 S 52).
Bei der Ausübung von Ermessen und bei dessen Überprüfung ist die Struktur der zu treffenden Ermessensentscheidung zu beachten. Dabei ist davon auszugehen, dass eine allgemeine Verpflichtung der Behörden, rechtswidrige belastende Verwaltungsakte unbeschadet des Eintritts der Bestandskraft zu korrigieren, nicht besteht (vgl zB BVerfGE 117, 302 , 315 mwN; BVerfG [Kammer], NVwZ 2008, 550 , 551; BVerwG NVwZ 2007, 709 , 710 [13]: "Allein die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts begründet keinen Anspruch auf Rücknahme"). Dies gilt in besonderem Maße im Vertragsarztrecht. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Korrektur früherer Honorarbescheide gemäß § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X - mit der Folge von Nachvergütungen für vergangene Quartale - zur Abweichung von dem aus § 85 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V abzuleitenden Gebot führt, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten zu verteilen sind, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben (zum sog Quartalsprinzip s zB BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 13; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 12; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, jeweils RdNr 43). Ausgehend von dem Ausnahmecharakter der Möglichkeit, gegenwärtige Gesamtvergütungsanteile für vergangene Honoraransprüche zu verwenden, ist die Ausübung des Ermessens des § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X dahingehend, dass eine Bescheidkorrektur - und also auch die Gewährung von Nachvergütungen - abgelehnt wird, im Regelfall nicht zu beanstanden. Dies gilt zumal dann, wenn viele gleichgelagerte Nachvergütungsanträge im Raum stehen, wie es in den Verfahren BSGE 82, 50 (= SozR 3-1300 § 44 Nr 23) und BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 der Fall war und auch vorliegend der Fall ist, und keine Rückstellungen zur Begleichung der Nachforderungen gebildet worden waren (vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 19).
Eine direkte oder indirekte Einflussnahme war im vorliegenden Fall nicht erfolgt. Im Urteil des LSG, an dessen Feststellungen das Revisionsgericht grundsätzlich gebunden ist (§ 163 SGG ), sind Äußerungen der Beklagten - sei es direkt gegenüber der Klägerin oder gegenüber allen ihren Mitgliedern oder gegenüber Berufsverbänden - in dem Sinne, dass eine Widerspruchseinlegung nicht erforderlich sei, nicht festgestellt worden. Auch die Klägerin hat nicht geltend gemacht, dass solche Äußerungen gefallen seien. Das LSG und die Klägerin berufen sich für ihre Annahme indirekter Einflussnahme vielmehr darauf, dass die Beklagte die Widersprüche einiger Psychotherapeuten als unzulässig zurückgewiesen und andere nicht bearbeitet habe; davon habe die Klägerin Kenntnis erlangt. Damit habe die Beklagte indirekt Einfluss auf die Klägerin genommen, die daher nicht noch ihrerseits habe - offenbar aussichtslose - Widersprüche einlegen müssen. Diese Umstände reichen indessen nicht aus, um eine indirekte Einflussnahme im Sinne obiger Ausführungen annehmen zu können.
Dieses Ergebnis entspricht auch der sonstigen Rechtsprechung. Allein die Äußerung einer unzutreffenden Rechtsansicht - zumal nicht schriftlich und nur gegenüber Dritten - wird nicht als ausreichend angesehen für eine Reduzierung des Ermessens auf Null bei der Entscheidung über eine erneute Sachprüfung (vgl zB BVerwG DVBl 1992, 917, das bei Fehlinformation hinsichtlich der Möglichkeit zur Wahl zwischen Teilzeit- und voller Beschäftigung, aber bestandskräftigem Bescheid, keine Reduzierung des Ermessens auf Null bei der Wiederaufgreifens-Entscheidung angenommen hat). Eine Reduzierung des Ermessens der Behörde auf Null bei der Frage erneuter Sachprüfung wird nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen, so etwa dann, wenn die Aufrechterhaltung der bestandskräftigen Entscheidung gegen Treu und Glauben verstieße oder sie sonstwie schlechthin unerträglich wäre (so im Rahmen der §§ 48 Abs 1 Satz 1, 49 Abs 1 , 51 Abs 1 Verwaltungsverfahrensgesetz [VwVfG] zB BVerwGE 95, 86, 92; BVerwG NVwZ-RR 2002, 548, 550 unter 2.b; BVerwGE 113, 322, 328; BVerwG NVwZ 2007, 709 , 710 f [13-16]; - vgl ferner zB Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs [Hrsg], VwVfG , 7. Aufl 2008, § 51 RdNr 19, s auch § 48 RdNr 85, 89 f).
In einem Fall der vorliegenden Art ist nicht nur eine Ermessensreduzierung auf Null zu verneinen.
Vielmehr hat die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens im Rahmen der Entscheidung über die Rücknahme eines Verwaltungsaktes für die Vergangenheit gemäß § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X grundsätzlich einen weiten Spielraum, dessen Rahmen die Beklagte bei der Ausübung ihres Ermessens hier einhielt.
Eine Behörde handelt bei der Ausübung ihres Ermessens im Rahmen einer Entscheidung nach § 44 Abs 2 SGB X grundsätzlich nicht ermessensfehlerhaft, wenn sie nach bestandskräftiger Ablehnung eine erneute inhaltliche Befassung mit derselben Angelegenheit ablehnt (vgl BVerwG NVwZ 2007, 709 , 710 [13] betr § 48 Abs 1 Satz 1 VwVfG : "Allein die Rechtswidrigkeit ... begründet keinen Anspruch auf Rücknahme"; ebenso zB BVerwGE 95, 86, 92 betr § 51 Abs 1 VwVfG ). Dies gilt umso mehr dann, wenn eine Fallkonstellation vorliegt, in der im Regelfall das Ermessen beanstandungsfrei dahingehend ausgeübt werden kann, dass eine Bescheidkorrektur und dementsprechend auch die Nachvergütung abgelehnt wird (s o RdNr 43), und wenn die dafür maßgeblichen Ermessensgründe gemäß § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X dargelegt wurden. Für diese Darlegung reicht es aus, im Bescheid den Grundsatz deutlich zu machen, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten verteilt werden sollen, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben, und dass im Falle der davon abweichenden Gewährung von Nachzahlungen für vergangene Quartale angesichts der Vielzahl ähnlich liegender Fälle erhebliche Einbußen für die aktuellen Honoraransprüche zu befürchten wären (zu solchen Fällen s BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 11 f und BSGE 82, 50 , 53 ff = SozR 3-1300 § 44 Nr 23 S 51 ff). Diesen Anforderungen trägt die Ermessensausübung im vorliegenden Fall Rechnung, wie sich aus dem Bescheid der Beklagten vom 21.8.2000 ergibt, auf den sie in ihrem Widerspruchsbescheid vom 9.3.2001 inhaltlich Bezug nimmt.
4. Im Übrigen könnten der Klägerin Nachvergütungen für die länger als vier Jahre zurückliegenden Quartale - II bis IV/1994 - aus einem zusätzlichen Grund nicht zugesprochen werden:
Im Rahmen der Entscheidung über Nachvergütungen für die Vergangenheit (§ 44 Abs 2 Satz 2 SGB X ) darf das Ermessen im Regelfall dahin ausgeübt werden, dass jedenfalls für Zeiträume, die länger als vier Jahre zurückliegen, keine Nachvergütungen gewährt werden. Die Regelung des § 44 Abs 4 Satz 1 SGB X , wonach Sozialleistungen längstens für einen bis zu vier Jahre zurückliegenden Zeitraum erbracht werden, ist zwar nicht unmittelbar anwendbar, weil Honorargewährungen an Leistungserbringer im Sinne des SGB V keine Sozialleistungen sind (s o RdNr 38 mwN). Dies hindert aber nicht, im Rahmen der Ermessensausübung gemäß § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X sich an der in Abs 4 Satz 1 zum Ausdruck kommenden Wertung zu orientieren (vgl BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 9 RdNr 20 ff mwN zur analogen Anwendung im Zusammenhang mit dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch).
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier - im Hinblick auf die vor 2002 erfolgte Klageerhebung - noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Eine Erstattung von Kosten der beigeladenen delegierenden Ärzte ist nicht veranlasst, weil sie sich in keiner der Gerichtsinstanzen beteiligt und auch keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO , vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16).
Vorinstanz: LSG Niedersachsen-Bremen, vom 08.11.2006 - Vorinstanzaktenzeichen L 3 KA 199/03
Vorinstanz: SG Hannover, vom 14.05.2003 - Vorinstanzaktenzeichen S 16 KA 273/01
BSGE 101, 234
NZS 2009, 586
Zitieren: BSG - Urteil vom 17.09.2008 (B 6 KA 28/07 R) - DRsp Nr. 2009/752

References: § 66
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 § 66
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