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Timestamp: 2016-10-27 11:11:20+00:00

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131 V 7812. Auszug aus dem Urteil i.S. S. gegen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Art. 70 al. 1 et 2 let. a, art. 71 1re phrase LPGA; art. 78 al. 1 let. a LAMal et art. 112 OAMal (dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002): De l'obligation de l'assurance-maladie de prendre provisoirement en charge les prestations en relation avec l'assurance-accidents. Les dispositions de la LPGA sur la prise en charge provisoire des prestations par l'assurance-maladie correspondent � celles de l'ancien droit. En cas de traitement m�dical, l'assurance-maladie est notamment tenue de prendre provisoirement en charge les prestations en relation avec l'assurance-accidents lorsque la question de la causalit� de l'atteinte � la sant� est litigieuse. Dans cette hypoth�se, l'�tendue du droit aux prestations doit �tre fix�e selon les dispositions de la LAMal. Le seul fait que le traitement m�dicamenteux a �t� prodigu� sur la base d'un diagnostic qui s'est r�v�l� faux apr�s-coup ne constitue pas un motif pour nier l'obligation de l'assurance-maladie de prendre provisoirement en charge les prestations. Cette obligation tombe seulement si le traitement en cause ne remplit manifestement pas les crit�res de l'art. 32 LAMal. (consid. 2 et 3) L'assurance-maladie n'est pas tenue de prendre provisoirement en charge des m�dicaments qui ne figurent pas sur la liste des sp�cialit�s, ou des mesures dispens�es � l'�tranger sans que les conditions en fussent remplies (consid. 4). Faits � partir de page 79
A. S. ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Nachdem er im Juni 2000 Beschwerden in Folge von Zeckenbissen im Jahr 1999 hatte melden lassen, erbrachte die Z�rich Versicherungs-Gesellschaft, bei welcher S. vom 1. Januar bis 31. Dezember 1999 obligatorisch gegen Unf�lle versichert war, zun�chst die gesetzlichen Leistungen. Gest�tzt auf die medizinischen Unterlagen, namentlich ein Gutachten des Neurologen Prof. M. vom 6. Oktober 2002, lehnte die Z�rich den Anspruch auf Leistungen aus der Unfallversicherung mit Verf�gung vom 8. Januar 2003 ab, weil die Gesundheitsst�rungen des Versicherten keine Folgen eines zwischen 1. Januar und 31. Dezember 1999 eingetretenen Unfalls darstellten und in keinem Kausalzusammenhang zu einem m�glichen, im Jahr 1999 erlittenen Zeckenbiss st�nden. Der Versicherte erhob Einsprache.
F�r die Folgen eines Reitunfalls vom 6. Oktober 2000 erbrachte die Visana als nunmehr zust�ndige Unfallversicherung zun�chst die gesetzlichen Leistungen, verneinte indessen mit Verf�gung vom 11. Dezember 2002 ihre weitere Leistungspflicht, woran sie mit Einspracheentscheid vom 31. Januar 2003 festhielt. In Gutheissung der hiegegen eingereichten Beschwerde hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zu BGE 131 V 78 S. 80erg�nzenden Abkl�rungen und neuer Verf�gung an die Visana zur�ck (Entscheid vom 4. November 2003).
Mit Schreiben vom 14. M�rz 2003 hatte S. die Assura unter Berufung auf deren gesetzliche Vorleistungspflicht um Begleichung mehrerer offener Rechnungen f�r Medikamente und Laboruntersuchungen im Zusammenhang mit dem behaupteten Zeckenbiss ersucht. Mit Verf�gung vom 3. April 2003 er�ffnete die Assura dem Versicherten, dass sie die ihr vorgelegten Rechnungen mit Ausnahme eines Betrages von Fr. 1432.15 (abz�glich Kostenbeteiligung) nicht �bernehme; die Rocephin-Therapie und die Behandlungen mit den Antibiotika Zithromax und Clamoxyl seien medizinisch nicht indiziert und damit als nicht wirtschaftlich zu betrachten. Die Kosten f�r die Laboruntersuchungen in den USA k�nnten auf Grund des Territorialit�tsprinzips nicht verg�tet werden, w�hrend das Medikament Claforan nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrt sei und damit keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstelle. Auf Einsprache von S. hin hielt die Assura mit Entscheid vom 22. Mai 2003 an ihrem Standpunkt fest.
B. Die von S. hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher er beantragen liess, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Assura zu verpflichten, als vorleistungspflichtiger Krankenversicherer die Leistungen im Zusammenhang mit den Unf�llen von 1999 und 2000 zu erbringen, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 4. November 2003).
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst S. das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.
W�hrend die Assura auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), auf eine Vernehmlassung.
2. Begr�ndet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen, bestehen aber Zweifel dar�ber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (Art. 70 Abs. 1 ATSG). Vorleistungspflichtig ist die Krankenversicherung f�r Sachleistungen und Taggelder, deren �bernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Milit�rversicherung oder die BGE 131 V 78 S. 81Invalidenversicherung umstritten ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (Art. 70 Abs. 3 ATSG). Die Vorleistungspflicht der Krankenversicherung gem�ss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG entspricht derjenigen des bisherigen Rechts (UELI KIESER, ATSG-Kommentar: Kommentar zum Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Z�rich 2003, N 35 zu Art. 70). Der mit dem altrechtlichen, gest�tzt auf Art. 78 Abs. 1 lit. a KVG (in der bis 31. Dezember 2002 g�ltig gewesenen Fassung) erlassenen Art. 112 KVV (g�ltig bis 31. Dezember 2002) geregelte Zweifelsfall betraf ausschliesslich Tatbest�nde, bei denen unbestritten ist, dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von zwei Versicherern diese Leistung schuldet (Urteil T. vom 26. April 2001, K 146/99). Soweit von Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG Sachleistungen erfasst sind, muss ein Zweifel �ber die Leistungspflicht bei einer Heilbehandlung bestehen, weil die Krankenpflegeversicherung grunds�tzlich nur Leistungen mit einer diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Zielsetzung erbringt. Es geht somit um Untersuchungen, Behandlungen, Pflegemassnahmen, Analysen, Arzneimittel und bestimmte Mittel und Gegenst�nde (KIESER, a.a.O., N 12 zu Art. 70).
Nach Art. 71 ATSG erbringt der vorleistungspflichtige Versicherungstr�ger die Leistungen nach den f�r ihn geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Tr�ger �bernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner Leistungspflicht zur�ckzuerstatten. Art. 71 Satz 1 ATSG stellt ebenfalls keine Neuerung dar, sondern entspricht alt Art. 112 Abs. 1 KVV. Ist somit gest�tzt auf Art. 70 ATSG die Vorleistungspflicht bestimmt worden, richtet sich in der Folge die Leistungspflicht nach den Bestimmungen der f�r den betreffenden Sozialversicherungszweig massgebenden Regelung, was bedeutet, dass s�mtliche f�r die Leistungsausrichtung erheblichen Fragen nach diesen Bestimmungen zu beantworten sind (KIESER, a.a.O., N 3 und 4 zu Art. 73).
Erfolgt eine medikament�se Behandlung auf Grund einer Diagnose, die sich nachtr�glich als falsch herausstellt, ist dies kein Grund f�r die Verneinung der Vorleistungspflicht. Massgebend ist, dass eine Verdachtsdiagnose eine Behandlung rechtfertigen kann und diese aus medizinischer Sicht im Durchf�hrungszeitpunkt prospektiv als indiziert erscheint. Tauchen im Nachhinein, beispielsweise BGE 131 V 78 S. 82gest�tzt auf ein fach�rztliches Gutachten, Zweifel an der urspr�nglichen Diagnose auf, f�hrt dies nicht dazu, dass die seinerzeit auf Grund der Verdachtsdiagnose veranlasste, als wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich gem�ss Art. 32 KVG erachtete Behandlung nunmehr als unwirksam, unzweckm�ssig oder unwirtschaftlich bezeichnet werden kann mit der Folge, dass der Krankenversicherer sich unter Berufung auf Art. 32 KVG der Vorleistungspflicht gest�tzt auf Art. 71 Satz 1 ATSG entschlagen k�nnte. Die Vorleistungspflicht des Krankenversicherers entf�llt erst, wenn die durchgef�hrte Behandlung den Kriterien des Art. 32 KVG offensichtlich nicht entspricht.
3. Im vorliegenden Fall steht fest, dass der Beschwerdef�hrer an erheblichen, behandlungsbed�rftigen gesundheitlichen Beeintr�chtigungen leidet, deren Ursache noch nicht gekl�rt ist. W�hrend die Z�rich als zust�ndige Unfallversicherung ihre Leistungspflicht nach umfangreichen Abkl�rungen gem�ss Verf�gung vom 8. Januar 2003 verneint hat mit der Begr�ndung, dass es sich bei den geklagten Beschwerden nicht um Unfallfolgen handelt und ein Zeckenbiss als Ursache nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, vertritt der Versicherte die Auffassung, seine Beschwerden seien unfallkausal. �ber seine mit der entsprechenden Begr�ndung erhobene Einsprache wurde, soweit ersichtlich, noch nicht entschieden. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Assura als Krankenversicherer des Beschwerdef�hrers auf Grund der gesetzlichen Vorleistungspflicht die im Zusammenhang mit der Behandlung des seitens der beteiligten �rzte vermuteten Zeckenbisses im Jahr 1999 stehenden Rechnungen zu �bernehmen hat.
3.1 Aus den vorstehend (Erw. 2 hievor) dargelegten Grunds�tzen folgt, dass der Krankenversicherer im Falle einer Heilbehandlung im Verh�ltnis zur Unfallversicherung vorleistungspflichtig ist, wenn feststeht, dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, aber unklar ist, ob der behandelte Gesundheitsschaden auf einen Unfall (eine unfall�hnliche K�rpersch�digung; eine Berufskrankheit) oder eine Krankheit zur�ckzuf�hren ist. Dies bedeutet, dass der Krankenversicherer gerade in F�llen, in welchen die Unfallkausalit�t einer Gesundheitssch�digung streitig ist und von den beteiligten �rzten kontrovers beurteilt wird, grunds�tzlich vorleistungspflichtig ist.
3.2 Die Assura kann sich demnach nicht unter Hinweis auf Art. 71 Satz 1 ATSG und eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes oder anderer am Verfahren beteiligter Mediziner mit Erfolg auf BGE 131 V 78 S. 83fehlende Wirtschaftlichkeit der durchgef�hrten Behandlungen im Sinne von Art. 32 in Verbindung mit Art. 56 KVG berufen, weil sie aus dem Gutachten des Prof. M. schliesst, der Kausalzusammenhang zwischen (allf�lligem) Zeckenbiss und den Gesundheitsst�rungen des Beschwerdef�hrers sei nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb die durchgef�hrten Behandlungen medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Denn so lange die im Hinblick auf eine Borreliose-Erkrankung infolge Zeckenbisses angeordnete medikament�se Therapie auf Grund einer Verdachtsdiagnose zum damaligen Zeitpunkt aus medizinischer Sicht unter Ber�cksichtigung des dem behandelnden Arzt zustehenden Ermessens gerechtfertigt erschien, ist die Vorleistungspflicht der Assura gegeben. Mit ihrer Auffassung verkennt die Assura das Wesen der Vorleistungspflicht gem�ss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG, mit welcher lediglich geregelt wird, welcher der Versicherer im Zweifelsfall eine Leistung, die erbracht werden muss, zun�chst schuldet. Dass im vorliegenden Fall Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Arzneimitteln zu erbringen waren, steht damit fest.
4. Gest�tzt auf Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG ist die Assura nach dem Gesagten grunds�tzlich vorleistungspflichtig, wobei sich ihre Vorleistungspflicht nach Massgabe der Bestimmungen des KVG richtet. Mit Bezug auf die einzelnen Rechnungen gilt Folgendes:
4.1 Die Rechnung der Apotheke Y. vom 31. Oktober 2002 �ber Fr. 5066.75, welche im Teilbetrag von Fr. 1432.15 anerkannt wurde, hat die Assura vollumf�nglich (abz�glich Kostenbeteiligung des Beschwerdef�hrers) zu �bernehmen.
4.2 Die Rechnung der Apotheke Y. vom 1. Februar 2003 �ber Fr. 9417.15 betrifft das nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrte Medikament Claforan und Positionen, die im Zusammenhang mit der Verabreichung dieses Arzneimittels stehen. Da die gesetzliche Ordnung die �bernahme der Kosten von nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ausschliesst (RKUV 2003 KV Nr. 260 S. 302 Erw. 3; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 126), entf�llt nach Art. 71 Satz 1 ATSG die Vorleistungspflicht der Assura.
4.3 Nicht vorleistungspflichtig ist die Assura sodann f�r die in den USA durchgef�hrten Laboruntersuchungen (Rechnung vom 6. Oktober 2002 �ber Fr. 663.-). Gem�ss Art. 34 Abs. 2 KVG in BGE 131 V 78 S. 84Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 KVV werden - abgesehen von Notf�llen (Art. 36 Abs. 2 KVV) - Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG, die im Ausland erbracht werden, von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur �bernommen, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden k�nnen (vgl. RKUV 2003 KV Nr. 253 S. 229). Es ist nicht ersichtlich, dass die in den USA vorgenommenen Laboruntersuchungen nicht auch in der Schweiz h�tten durchgef�hrt werden k�nnen, was vom Beschwerdef�hrer denn auch nicht behauptet wird.
Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG,
art. 32 LAMal,
Art. 71 Satz 1 ATSG,
art. 78 al. 1 let. a LAMal suite... ,
art. 112 OAMal,
art. 71 1,
Art. 70 Abs. 1 ATSG,
Art. 70 Abs. 3 ATSG,
Art. 71 ATSG,
Art. 112 Abs. 1 KVV,
Art. 70 ATSG,
Art. 36 Abs. 1 KVV,
Art. 36 Abs. 2 KVV,
Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG

References: Art. 70
 art. 71
 art. 78
 art. 112
 BGE 
 BGE 
 Art. 70
 Art. 70
 Art. 78
 Art. 112
 Art. 70
 Art. 70
 Art. 71
 Art. 71
 Art. 112
 Art. 70
 Art. 73
 BGE 
 Art. 32
 Art. 32
 Art. 71
 Art. 32
 Art. 71
 BGE 
 Art. 32
 Art. 56
 Art. 70
 Art. 70
 Art. 71
 Art. 34
 BGE 
 Art. 36
 Art. 25

Art. 70

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Art. 71

art. 78

art. 112

art. 71

Art. 70

Art. 70

Art. 71

Art. 112

Art. 70

Art. 36

Art. 36

Art. 25