Source: http://aitdm.it/index.php/attivita/culturale/5-brevi-considerazioni-in-tema-di-responsabilita-medica-da-infezioni-contratte-in-ambito-ospedaliero
Timestamp: 2019-02-24 04:57:58+00:00

Document:
BREVI CONSIDERAZIONI IN TEMA DI RESPONSABILITA’ MEDICA DA INFEZIONI CONTRATTE IN AMBITO OSPEDALIERO
Sei qui: Home Attività Culturale BREVI CONSIDERAZIONI IN TEMA DI RESPONSABILITA’ MEDICA DA INFEZIONI CONTRATTE IN AMBITO OSPEDALIERO
1) La problematica della responsabilità civile in tema di infezioni ospedaliere è stata più volte affrontata dalla giurisprudenza di merito e di legittimità di guisa che risulta possibile tracciare delle linee guida – sia pure in forma sintetica – per la risoluzione delle inerenti controversie.
2) In primo luogo, occorre sottolineare che, fino al 1988, data di entrata in vigore del codice di procedura penale, il giudizio penale era pregiudiziale a quello civile, così come previsto dall’art. 3 del c.p.p. poi abrogato. L’art. 75 del nuovo codice di rito penale ha, viceversa, sancito l’affrancamento del giudizio civile da quello penale. Quest'ultimo si connota per una funzione prevalentemente sanzionatoria. Il primo tende, invece, a garantire un adeguato risarcimento alla vittima di malpratica medica ed a compensare il pregiudizio psicofisico subito.
3) E’, peraltro, accaduto che la giurisprudenza civile, liberatasi della pregiudizialità del processo penale, si è progressivamente evoluta, prospettando un nuovo modello giuridico per affermare la responsabilità della struttura ospedaliera. Ab origine, invero, l’illecito veniva qualificato come di tipo aquiliano e sanzionato ex art. 2043 c.c.. Gradualmente, tuttavia, si è affermata la natura contrattuale della responsabilità medica.
4) Ciò ha comportato delle ricadute pratiche di grande rilievo per la parte lesa. La situazione di vantaggio in cui si trova la vittima di malpratica e, nel caso in esame, di infezioni nosocomiali appare nitida sol che si esamini con attenzione lo schema seguente, ove sono poste a confronto le conseguenze riconnettibili alla responsabilità extra-contrattuale (o aquiliana)e a quella contrattuale.
1) ORIGINE: si configura quando un soggetto cagiona ad un altro un danno ingiusto senza essere a questi legato da alcun rapporto giuridico
1) Consegue all’inadempimento di un’obbligazione preesistente, per esempio un contratto
2) ONERE DELLA PROVA: è interamente a carico del danneggiato, il quale deve dimostrare la sussistenza del fatto illecito in tutti i suoi elementi, incluso l’atteggiamento soggettivo dell’autore (colpa o dolo)
2) Nel caso della responsabilità contrattuale l’onere della prova è invertito: in ogni caso di inadempimento il legislatore presume la colpa del debitore, esonerando l’attore dall’onere di fornirne la dimostrazione. Spetterà, invece, al debitore provare che l’impossibilità ad adempiere è derivata da causa a lui non imputabile
3) DANNI RISARCIBILI: nell’ambito della responsabilità extracontrattuale debbono essere risarciti tutti i danni subiti dalla parte lesa, prevedibili e non prevedibili
4)MORA DEL DEBITORE: l’istituto della mora opera ex se
3) In ambito contrattuale, sono risarcibili solo i danni prevedibili al momento in cui è sorta l’obbligazione
4) La mora non opera mai automaticamente, ma il debitore deve necessariamente essere diffidato ad adempiere, ben potendosi, diversamente, configurare una tolleranza del creditore al ritardo nell’adempimento medesimo
5) PRESCRIZIONE:l’art. 2947 c.c. introduce una prescrizione breve di cinque anni per il risarcimento da illecito extracontrattuale, riducendola a due anni per i danni da circolazione di veicoli
5) In campo contrattuale, stante l’esplicito riferimento dell’art. 2947 c.c. al solo fatto illecito, si applica la regola generale dell’art. 2946 c.c. che stabilisce il termine di decorrenza decennale
5)La natura contrattuale della responsabilità civile della struttura sanitaria (sia essa pubblica o privata) alla quale il paziente si sia rivolto per ottenere prestazioni di carattere sanitario ,sia del medico che dette prestazioni abbia concretamente rese, è stata affermata autorevolmente dalle Sezioni Unite della Suprema Corte giusta sentenza N. 577/2008. Si tratta di una pronunzia che sembra aver definitivamente risolto i preesistenti conflitti giurisprudenziali in tema di inquadramento giuridico della responsabilità medica.
6)In particolare, ad avviso dei Supremi Giudici di legittimità, la responsabilità della struttura sanitaria trova fondamento nel c.d. contratto di spedalità o contratto di assistenza sanitaria (che si perfeziona con la semplice accettazione del paziente nella struttura, cfr. Cass. 8826/2008), in virtù del quale la struttura deve fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di “assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori. La giurisprudenza, sulla base di quanto sopra, è giunta a qualificare il rapporto struttura sanitaria – paziente definendolo come “contratto di spedalità”, come autonomo ed atipico contratto a prestazioni corrispettive, dal quale derivano obbligazioni direttamente riferibili all’Ente, con conseguenti peculiari profili di responsabilità, che prescindono dall’accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori ed al quale si applicano le regole ordinarie sull’inadempimento. Ne consegue che può configurarsi una responsabilità contrattuale della struttura verso i pazienti danneggiati a) sia per il fatto ascrivibile alla struttura stessa (come, per esempio, per insufficiente o inidonea organizzazione); b) sia per comportamenti riconducibili al personale dipendente ed ausiliario, responsabilità che va ricondotta sempre all’art. 1128 c.c., per il principio secondo cui il debitore che, nell’adempimento dell’obbligazione si avvale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro, anche se non sono alle sue dipendenze.
7)Come è stato condivisibilmente osservato (cfr. Barbara Dalle Pezze, Nota in Punto di Responsabilità Medica alla luce di recenti orientamenti giurisprudenziali, in Professione Giustizia.it) “ … l’orientamento giurisprudenziale dominante qualifica come contrattuale anche l’obbligazione del medico nei confronti del paziente. Il fondamento giuridico deve essere ravvisato, a seconda dei casi a) nell’ipotesi di un rapporto proprio tra medico e paziente, nel contratto specifico intercorso tra i due (es. ambulatorio privato), il quale assumerà, a seconda dei contenuti, la configurazione di un contratto di prestazione d’opera professionale, di un contratto complesso etc; b) nell’ipotesi, invece, di un rapporto medico e paziente che trovi la propria occasione nel “contratto di spedalità” intercorso tra un paziente e la struttura sanitaria, in virtù del quale il medico (dipendente o, comunque, incardinato nell’ente) esegua la prestazione sanitaria, il fondamento della responsabilità del medico nei confronti del paziente viene individuato nel c.d. contratto sociale …” (cfr.: Cass. 589/1999; Cass. S.U. 577/2008).
Nella sentenza n. 8826/2007, la Suprema Corte precisa che il c.d. contratto sociale costituisce la fonte di un rapporto (contrattuale) avente ad oggetto una prestazione che si modella su quella del contratto d’opera professionale, in base al quale il medico è tenuto all’esercizio della propria attività nell’ambito dell’ente con il quale il paziente ha stipulato il contratto, ad essa ricollegando obblighi di comportamento di varia natura, diretti a garantire che siano tutelati gli interessi emersi o esposti a pericolo in occasione del detto “contratto” e in ragione della prestazione medica conseguentemente da eseguirsi.
8)Né la configurazione giuridica tratteggiata dalla giurisprudenza di legittimità deve ritenersi scalfita dal decreto legge n. 158/2012 (convertito nella legge 189/2012) il quale, all’art. 3, comma 1, stabilisce che “ … L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde personalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 del codice civile. Il Giudice, anche nella determinazione del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo comma ….”.
9)Nulla quaestio in ordine alla responsabilità contrattuale degli Enti ospedalieri, non posta in discussione dell’intervento normativo. Secondo taluni giudici di merito, viceversa, il legislatore “ … sembra suggerire l’adesione al modello di responsabilità civile medica come disegnato anteriormente al 1999, in cui, come è noto, in assenza di contratto, il paziente poteva richiedere il danno iatrogeno esercitando l’azione aquiliana …” (cfr. Trib. Varese, sentenza n. 1406 del 26.11.2012).
Sul punto, tuttavia, vedasi Tribunale Arezzo(sentenza 14.02.2013,estensore Sestini), ad avviso del quale “ … se fosse vero che il richiamo all’art. 2043 impone l’adozione di un modello extracontrattuale, si dovrebbe applicare anche alle ipotesi pacificamente contrattuali (quali sono quelle ex art. 2330 e segg.), dal momento che il primo periodo dell’art. 3, 1° comma considera tutte le possibili ipotesi di condotte sanitarie idonee ad integrare reato (che possono verificarsi indifferentemente sia nell’ambito di un rapporto propriamente contrattuale, quale quello fra il paziente e il medico libero professionista, che in un rapporto da contatto sociale) e il secondo periodo richiama tutte le ipotesi di cui al primo periodo (“in tali casi”), senza operare alcuna distinzione fra ambito contrattuale proprio ed assimilato; non sarebbe dunque consentita la limitazione (affermata per certa da Trib. Varese cit.) del ripristino del modello aquiliano per le sole ipotesi di responsabilità da contatto. Deve allora pervenirsi alla ragionevole conclusione che, conformemente al suo tenore letterale, alla collocazione sistematica e alla ratio certa dell’intervento normativo (da individuarsi nella parziale depenalizzazione dell’illecito sanitario), la norma del secondo periodo non ha inteso operare alcuna scelta circa il regime di accertamento della responsabilità civile, ma ha voluto far salvi (“resta comunque fermo”) il risarcimento del danno anche in caso di applicazione dell’esimente penale, lasciando l’interprete libero di condividere il modello da seguire in ambito risarcitorio civile …”. Conclude poi il Tribunale aretino “ … l’art. 3, 1° co,.l. n. 189/12 non impone alcun ripensamento dell’attuale inquadramento della responsabilità sanitaria … ma si limita ,nel primo periodo, a determinare un’esimente in ambito penale (i cui contorni risultano ancora tutti da definire), a fare salvo (nel secondo periodo) l’obbligo risarcitorio e a sottolineare (nel terzo periodo) la rilevanza delle linee guida e delle buone pratiche nel concreto accertamento della responsabilità (con portata sostanzialmente ricognitiva degli attuali orientamenti giurisprudenziali ) …”.
10) Vertendosi in tema di responsabilità medica, basterà che la vittima di malpratica provi il contatto e/o contratto con la struttura sanitaria o con il professionista, allegando l’inadempimento del debitore (medico o ente ospedaliero) per aver assolto l’onere probatorio che le compete. Spetterà, invece, alla controparte dimostrare che l’evento lesivo si è verificato per causa a sé non imputabile e, quindi, l’assenza di colpa (cfr. Cass. 13 aprile 2007, n. 8826).
11) Deduce sul punto Cass. 21 giugno 2004, n. 11488. “ … in tema di responsabilità professionale del medico-chirurgo, sussistendo un rapporto contrattuale (quand’anche fondato sul solo contatto sociale), in base alla regola di cui all’art. 1218 c.c., il paziente ha l’onere di allegare l’inesattezza dell’inadempimento non la colpa né, tanto meno, la gravità di essa, dovendo il difetto di colpa o la non qualificabilità della stessa in termini di gravità (nel caso di cui all’art. 2236 cod. civ.) essere allegati e provati dal medico. La prova dell’incolpevolezza dell’inadempimento (ossia dell’impossibilità della prestazione per causa non imputabile al debitore) e della diligenza nell’adempimento è sempre riferibile alla sfera d’azione del debitore, in misura tanto più marcata quanto più l’esecuzione della prestazione consista nell’applicazione di regole tecniche, sconosciute al creditore in quanto estranee al bagaglio della comune esperienza e specificamente proprie di quello del debitore (nella specie specialista di una professione protetta) …”.
12) Rebus sic stantibus, gli operatori sanitari debbono documentare l’insussistenza di colpa nella fattispecie giuridicamente considerata e, quindi, comprovare di essersi scrupolosamente uniformati alle regole dell’arte, cioè a quel complesso di prescrizioni tecniche che la scienza più avanzata ha elaborato con riguardo a un determinato trattamento medico. Né ciò basta. Deve essere dimostrata l’inesistenza di un legame eziologico tra la condotta suppostamente illecita e l’evento lesivo verificatosi in danno del paziente.
13) Come è stato più sopra rilevato, dunque, l’attore, alias il paziente danneggiato, può limitarsi a provare il contatto intercorso con la struttura ospedaliera e l’insorgere di una affezione o l’aggravarsi di una patologia, allegando l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato. Competerà, invece, al debitore documentare che inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato rilevante sul piano casuale.
14) Ex parte debitoris, sotto il profilo dell’elemento psicologico, competerà al nosocomio o al medico provare che la prestazione ha implicato la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, per cui il prestatore d’opera (nel nostro caso il medico), non risponderà dei danni se non nel caso di dolo o di colpa grave. Per quel che attiene, invece, il nesso di casualità, ai fini dell’affermazione della responsabilità professionale, non è sufficiente riscontrare la colpa nella condotta del sanitario, ma è necessario verificare la sussistenza di un rapporto, come tra causa ed effetto necessario, tra il comportamento dell’operatore e il pregiudizio recato alla vita o all’integrità fisica della persona.
15) E’ interessante notare come, da una pur sommaria disamina della giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione, si possa agevolmente desumere l’orientamento a valutare con sempre minor rigore la ricorrenza del nesso di casualità. Il tutto abdicandosi al principio di specificità ed esaustività della prova del medesimo, ma ricorrendo ampiamente a criteri presuntivi e probabilistici nell’attribuzione di responsabilità a carico dei medici e delle strutture sanitarie. La Cassazione, con propria decisione del 1° marzo 2010, n. 24401, ha condannato un’azienda ospedaliera per le lesioni neurologiche riportate da un minore provocate da un’emorragia cerebrale ascrivibile a sepsi da Klebsiella, infezione tipicamente nosocomiale. Proprio il fatto che detto agente patogeno opera prevalentemente all’interno di strutture ospedaliere è stato sufficiente – sulla base di un mero calcolo delle probabilità – per affermare la responsabilità civile dell’ospedale.
16) Anche i giudici di merito sono perfettamente allineati ai principi generali testè illustrati. ll Tribunale di Torino, in una pronunzia pluricommentata (cfr. Trib. Torino, 1° marzo 1999, n. 1188), ha ritenuto provata la responsabilità di un Istituto Ospedaliero nella causazione di un danno iatrogeno nonostante parte attrice non avesse indicato con precisione quali fossero le misure di asepsi omesse. Il tutto sulla semplice considerazione per cui la tipologia batterica riscontrata risultava di per sè sufficiente a dimostrare che si trattava di un’infezione insorta durante le medicazioni praticate al paziente, a causa di insufficienti misure preventive. Parte attrice è stata, di fatto, esonerata dall’obbligo di indicare la causa specifica del pregiudizio patito. E ciò in quanto “ … sarebbe irragionevole richiedere al CTU di indicare quale pratica non fosse stata effettuata in modo corretto, atteso che il CTU, a distanza di tempo dal fatto, non può certo controllare se gli strumenti utilizzati nella medicazione e le condizioni in cui era avvenuta erano ottimali …”.
17) Effettivamente, l’ormai esteso utilizzo di criteri presuntivi di accertamento del nesso causale con riguardo alla problematica delle infezioni ospedaliere trova la sua giustificazione nella difficoltà della c.d. ricostruzione eziologica, in presenza di germi diffusi e di incerta provenienza e del carattere anonimo di molte prestazioni sanitarie implicate nel processo di prevenzione delle infezioni, elemento quest’ultimo che vanifica la ricerca della specifica condotta, commissiva od omissiva, all’origine della patologia infettiva (cfr. amplius, sul punto, Frati, Zaami, Catarinotti Iovenitti, Di Luca, Medical Responsability for Nosocominial Infections: legal review).
18) Alla luce dei più recenti orientamenti giurisprudenziali, dunque, accertato il collegamento tra ricovero e infezione, può formularsi pressochè invariabilmente anche il giudizio sulla negligenza, evolvendosi la communis opinio judiciorum verso una forma peculiare di responsabilità oggettiva. In quest’ottica, la valutazione della condotta del responsabile tende ad essere del tutto eventuale, dal momento che, in concreto, l’elemento soggettivo ha perso il requisito dell’essenzialità, ai fini dell’accertamento della responsabilità.
19) E’ stato opportunamente sottolineato (cfr. Frati + altri cit.) che tra i più rilevanti elementi valorizzati dalla giurisprudenza per confermare l’esistenza del nesso causale, il più significativo è rappresentato dalla corrispondenza, sotto il profilo cronologico, tra il momento di manifestazione dell’infezione e il periodo di ricovero. In più occasioni, si è negata la riconducibilità dell’infezione contratta all’ambiente ospedaliero, in presenza di un lungo lasso temporale tra dimissioni e contaminazione. Viceversa, si è costantemente tratta la conclusione opposta, affermandosi la piena responsabilità del nosocomio, allorquando la patologia infettiva sia sorta in corso di ricovero o in tempi assai prossimi alle dimissioni del paziente. Il tutto in applicazione della regola del “più probabile che non” e dei più ampi criteri statistici che ormai incidono sulla determinazione del nesso di causalità.
20) Si è osservato (cfr. Gremigni – Franchini, Responsabilità Sanitaria e tutela della persona, in Danno e Responsabilità, 2005, 1054) che “ … emerge un regime di responsabilità dalla fisionomia differente rispetto a quella propria del medico professionista. L’Ente è spesso chiamato a risarcire il danno sulla base del fatto che questo è occorso all’interno della propria struttura, limitandosi l’apprezzamento della sussistenza di una colpa alla comparazione tra standards normativi – quando vi sono – e situazione concreta. In difetto di parametri legislativi, è sempre l’ente a fare le spese delle (comprovate o ipotetiche) mancanze organizzative, gravando su di esso numerose obbligazioni a carattere accessorio e complementare – normalmente definite obbligations de securitè – che si accompagnano e confluiscono nell’obbligazione principale e che si traducono in un obbligo di adottare tutte le cautele necessarie e sufficienti a tutelare l’incolumità del malato nonché svariate ipotesi di responsabilità c.d. oggettiva, quali sono quelle derivanti dalle conseguenze di una somministrazione di sangue infetto e dalle infezioni contratte all’interno dell’istituto (c.d. infezioni “nosocomiali”). Ad una mancata “oggettivazione” della responsabilità della clinica contribuiscono ulteriori fenomeni, quali la traslazione del rischio dei ”danni anonimi” sull’istituto (ritenuto il soggetto maggiormente in grado di sostenerne le spese); l’asserita inapplicabilità a favore della struttura della limitazione di responsabilità di cui all’art. 2236 c.c.; il ricorso ai criteri di ricostruzione del nesso causale meno rigorosi che spesso si sostanziano in un più disinvolto utilizzo del criterio probabilistico; l’applicazione – in ambito probatorio, ma con contaminazioni in tema di ricostruzione del nesso causale – del principio della vicinanza della prova; la prevista risarcibilità del danno da perdita di chances come autonoma posta risarcitoria …”.
21) In conclusione, si può affermare che la ricostruzione del rapporto eziologico per gli illeciti di natura omissiva o commissiva posti in essere in ambito ospedaliero è gravata da notevoli difficoltà nell’individuazione del comportamento colposo degli operatori. E ciò in quanto assai arduo è provare che l’infezione sia avvenuta a causa della colposa inosservanza dei doveri di vigilanza e controllo, a parte casi del tutto particolari ed eccezionali. Proprio per questa ragione, la giurisprudenza ha elaborato e consolidato nel tempo agevolazioni probatorie a favore del danneggiato, come il concetto di vicinanza e riferibilità della prova. Non v’è dubbio che, se una prestazione ha per oggetto una determinata attività, la prova è più vicina e più agevole per il soggetto tenuto alla sua esecuzione. A maggior ragione, ove l’attività sia di natura professionale e presupponga la conoscenza di particolari regole tecniche. Di qui l’individuazione nella struttura, nella cui sfera si è prodotto l’inadempimento, il soggetto che è nelle condizioni migliori per provare, in rapporto al caso di specie, le ragioni del manifestarsi di una contaminazione di cui si dovrà dimostrare l’origine e l’estraneità rispetto all’ambiente ospedaliero.
In difetto, anche con ricorso ai criteri temporali, probabilistici e statistici di cui si è fatto cenno, la responsabilità civile del nosocomio dovrà intendersi accertata.
- Avv. Luciano Della Vite -

References: art. 2043
 sentenza 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 2330
 Cass. 
 Cass.