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Timestamp: 2016-10-22 09:03:38+00:00

Document:
K 21/98 (28.01.2000)
K 21/98 Ca
Bundesrichter Meyer, Lustenberger, R�edi, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Borella;
Urteil vom 28. Januar 2000
B.________, 1964, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanw�ltin F.________,
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, Z�rich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch F�rsprecher G.________,
A.- Der 1964 geborene B.________ reiste am 3. Mai 1996 (im Rahmen der "Aktion Bosnien-Herzegowina") in die Schweiz ein und war ab diesem Zeitpunkt, wie schon seit 1990 regelm�ssig, als Saisonnier f�r die Bauunternehmung M.________ AG t�tig. Er war bei der Artisana Kranken- und Unfallversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert und �ber seine Arbeitgeberin auch kollektiv krankengeldversichert. Infolge eines R�ckenleidens stand B.________ ab 12. Juni 1996 in �rztlicher Behandlung und war ab diesem Zeitpunkt arbeitsunf�hig. Die Artisana anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete die reglementarischen Taggeldleistungen aus. Mit dem Auslaufen der Saisonbewilligung am 2. September 1996 und der gleichzeitigen Beendigung des Arbeitsverh�ltnisses stellte sie ihre Zahlungen ein.
Am 6. September 1996 ersuchte die Firma M.________ AG die Artisana um Aufnahme von B.________ in die Einzelversicherung auf den 1. September 1996. Mit Verf�gung vom 4. Oktober 1996 lehnte der Krankenversicherer das Begehren ab, da die entsprechenden Voraussetzungen gem�ss KVG (Aus�bung einer Erwerbst�tigkeit oder Wohnsitz in der Schweiz) nicht erf�llt seien. An diesem Standpunkt hielt die aus dem auf den 1. Januar 1997 erfolgten Zusammenschluss der Artisana mit der Krankenkasse Helvetia entstandene Helsana Versicherungen AG mit Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 fest. Zur Begr�ndung f�hrte sie aus, weder die Saisonbewilligung noch die (vom Bundesamt f�r Ausl�nderfragen im Rahmen der "Aktion Bosnien-Herzegowina" am 17. September 1996 verf�gte) Aufenthaltsbewilligung bis 30. April 1997 begr�ndeten einen Wohnsitz in der Schweiz. Da (aus fremdenpolizeilichen Gr�nden) auch keine neue Arbeitsbewilligung erteilt werden k�nne, sei B.________ vom 3. September 1996 an nicht mehr in der Schweiz erwerbst�tig. Mangels eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalles bestehe daher von diesem Zeitpunkt an kein Anrecht mehr auf eine Taggeldversicherung nach KVG und deshalb auch kein Anspruch auf �bertritt in die Einzelversicherung.
B.- B.________ liess beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde einreichen und beantragen, der Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 sei aufzuheben. Es wurde u.a. geltend gemacht, gem�ss Schreiben des kantonalen Amtes f�r Wirtschaft und Arbeit vom 14. Januar 1997 sei eine Erwerbst�tigkeit, allenfalls auch f�r einen anderen als den bisherigen Arbeitgeber, bis zum angesetzten Ausreisetermin (30. April 1997) gestattet. Es liege somit ein zu entsch�digender krankheitsbedingter Erwerbsausfall vor, wof�r die Kasse f�r die Zeit ab dem 2. September 1996 bis zur Erlangung der Arbeitsf�higkeit Taggeldleistungen zu erbringen habe.
Die Helsana schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde. In den weiteren Rechtsschriften hielten die Parteien, B.________ unter Hinweis auf die bis 31. Dezember 1997 verl�ngerte Ausreisefrist, an ihren Antr�gen und Begr�ndungen fest.
Das solothurnische Versicherungsgericht gelangte zur Auffassung, dass die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen f�r die Aufnahme in die Einzeltaggeldversicherung nicht erf�llt seien, und wies demzufolge die Beschwerde mit Entscheid vom 12. Dezember 1997 ab.
C.- B.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit den Rechtsbegehren:
"1.Das Urteil des Versicherungsgerichtes des Kantons Solothurn vom 12.12.1997 und der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 6.01.1997 seien aufzuheben.
2.Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, den Beschwerdef�hrer ab dem 02.09.1996 bis zur Wiedererlangung der Arbeitsf�higkeit in die Einzelversicherung aufzunehmen und ihm die bisherigen im Kollektivvertrag versicherten Leistungen auszurichten.
W�hrend die Helsana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen l�sst, beantragt das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) deren Gutheissung.
1.- Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet das Recht zum �bertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung im Rahmen der freiwilligen Taggeldversicherung gem�ss Art. 67 ff. KVG. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, wie schon in der Beschwerdebegr�ndung und der Replik im kantonalen Verfahren, die Zusprechung von Leistungen ab diesem Zeitpunkt beantragt wird, kann darauf nicht eingetreten werden, nachdem weder die Helsana im Einspracheentscheid oder im Sinne einer Prozesserkl�rungnochdieVorinstanzsichzudiesem(Eventual-)Punktge�usserthaben(BGE123V324Erw. 6cund 122 V 36 Erw. 2a).
2.- a) Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens ger�gt werden sowie die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollst�ndig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. a und b in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 OG).
Geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von (Sozial-)Versicherungsleistungen im Sinne von Art. 132 OG, kann auch die Unangemessenheit der angefochtenen Verf�gung ger�gt werden (Art. 104 lit. c Ziff. 3 OG in Verbindung mit lit. a der genannten Bestimmung); die Feststellung des Sachverhalts bindet das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in keinem Falle, und es kann �ber die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 lit. b und c OG; vgl. BGE 120 V 448 Erw. 2a/bb mit Hinweisen).
b) Bei der Frage des �bertritts von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung im Rahmen der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG, insbesondere Art. 71 KVG) geht es, wie beim Streit um die Mitgliedschaft (BGE 124 V 120 Erw. 1a mit Hinweisen), nicht um Versicherungsleistungen im Sinne des Art. 132 OG (in BGE 99 V 65 nicht ver�ffentlichte Erw. 7). Daran �ndert vorliegend nichts, dass dem Beschwerdef�hrer bis zum (nicht streitigen) Ablauf der Kollektivversicherung am 2. September 1996 Taggelder ausgerichtet worden waren und dass, wie schon im kantonalen Verfahren, Leistungen ab 3. September 1996 beantragt werden. Anders verhielte es sich - vom streitgegenst�ndlichen Gesichtspunkt einmal abgesehen (vgl. Erw. 1 hievor) - nur, wenn und soweit die Einstellung der Taggeldzahlungen auf spezifisch kollektivversicherungsrechtlichen Umst�nden gr�ndete, wenn also beispielsweise geltend gemacht w�rde, auf Grund der Statuten und Versicherungsbedingungen bestehe im Rahmen der Kollektivversicherung eine unbedingte Leistungspflicht �ber das Ende des Arbeitsverh�ltnisses hinaus (vgl. Erw. 5b/bb des in SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 ff. auszugsweise publizierten Urteils S. vom 23. September 1997 [K 100/96]).
Soweit sich der bisherigen (altrechtlichen) Praxis zur verfahrensrechtlichen Rechtsnatur von Streitigkeiten betreffend das Recht zum �bertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung (Art. 5bis Abs. 4 KUVG) in F�llen, in welchen bereits Taggeldleistungen ausgerichtet worden waren (insbesondere RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107 mit unver�ffentlichter Erw. 2), etwas anderes entnehmen l�sst, kann daran nicht festgehalten werden.
3.- a) Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbst�tig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zur�ckgelegt hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 68 eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 1 KVG). Jede Person, welche die Voraussetzungen die- ser Bestimmung erf�llt, kann zu den gleichen Bedingungen, namentlich hinsichtlich der Dauer und der H�he des Taggeldes, wie sie f�r die anderen Versicherten gelten, der Taggeldversicherung beitreten, soweit dadurch voraussichtlich keine �berentsch�digung entsteht (Art. 109 KVV in Verbindung mit Art. 96 KVG). Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem �rtlichen T�tigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (Art. 68 Abs. 1 KVG).
Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden, namentlich von Arbeitgebern f�r sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Art. 67 Abs. 3 erster Satz und lit. a KVG).
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten z�hlt oder weil der Vertrag aufgel�st wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers �berzutreten (Art. 71 Abs. 1 erster Satz KVG).
b) Die freiwillige Taggeldversicherung bezweckt in erster Linie die Deckung des durch Krankheit, Unfall oder Mutterschaft (vgl. Art. 1 KVG) bedingten Erwerbsausfalles (Botschaft des Bundesrates �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., 138; RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a). Konzeption und Ausgestaltung dieses Zweiges der sozialen Krankenversicherung entsprechen im Wesentlichen der altrechtlichen Regelung gem�ss KUVG und den dazugeh�rigen Verordnungen. Insbesondere besteht im Rahmen der (wenigen) zwingend anwendbaren Vorschriften weiter Raum f�r die Beteiligten zur Regelung ihrer (freiwilligen) taggeldrechtlichen Rechtsbeziehungen (vgl. BBl 1992 I 138 ff.; BGE 124 V 205 Erw. 3d; zum Ganzen Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 3 f. Rz 4 und 6 sowie S. 196 Rz 357 f.). Diese (Vertrags-)Autonomie muss sich indessen an den allgemeinen Rechtsgrunds�tzen orientieren, wie sie sich aus dem Bundessozialversicherungsrecht und dem �bri- gen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben. Namentlich hat sie sich an die wesentlichen Prinzipien der sozialen Krankenversicherung zu halten, vorab an die Grunds�tze der Gegenseitigkeit, der Verh�ltnism�ssigkeit und der Gleichbehandlung (so ausdr�cklich Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung, nach Art. 68 Abs. 3 KVG sinngem�ss im Bereich der freiwilligen Taggeldversicherung anwendbar; f�r das alte Recht vgl. statt vieler BGE 113 V 215 Erw. 3b mit Hinweisen; ferner Eugster, a.a.O., S. 4 f. Rz 6 und S. 196 Rz 358; vgl. auch BGE 124 V 205 ff. Erw. 4).
c) Nach Ziff. 2.1 der Statuten der in die Rechtsform des Vereins gekleideten Rechtsvorg�ngerin der Helsana (Ausgabe vom 1. Januar 1996) hat der Abschluss einer freiwilligen Taggeldversicherung die Mitgliedschaft zur Folge. Laut Ziff. 2.6 und 7 der Statuten bestehen nach Erl�schen der Mitgliedschaft, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht, abgesehen von ausstehenden Versicherungsleistungen, keine rechtlichen Anspr�che an den Versicherer. Aufgrund dieser Regelung ist die Leistungspflicht der Helsana an den Bestand des Versicherungsverh�ltnisses gebunden. Dies ist, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in Best�tigung der unter dem KUVG ergangenen Rechtsprechung (BGE 105 V 286 Erw. 3, EVGE 1967 S. 8 Erw. 1; RKUV 1995 Nr. K 957 S. 14 Erw. 4b; SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 Erw. 3) entschieden hat, von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden (BGE 125 V 112; zur Rechtsnatur der freiwilligen Taggeldversicherung vgl. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 497 ff., S. 551 und dortige Hinweise).
Gem�ss Ziff. 2.2 der Statuten und Ziff. 3.1.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zur Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung (KVG), Abteilung C, UEV und ULV (Ausgabe vom 1. Januar 1996) kann jede Person eine Taggeldversicherung abschliessen, sofern sie in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbst�tig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zur�ckgelegt hat. Die Taggeldversicherung erlischt u.a. bei Aufgabe des Wohnortes im T�tigkeitsgebiet des Versicherers, bei Austritt des Versicherten aus der kollektivversicher- ten Firma oder durch Aufl�sung des Kollektivvertrages (Ziff. 4.2 AVB). Versicherte, die aus dem Kreis der Kollektiv-Versicherung ausscheiden, weil sie nicht mehr zum vertraglich umschriebenen Kreis der Versicherten z�hlen oder weil der Vertrag aufgel�st wird, haben das Recht, in die Einzel-Versicherung �berzutreten (Ziff. 4.3.1 AVB).
4.- a) Die Vorinstanz hat das Recht des Beschwerdef�hrers zum �bertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung nach Beendigung des Saison-Arbeitsverh�ltnisses am 2. September 1996 verneint, weil, was unbestritten zu sein scheine, weder eine Saisonbewilligung noch eine Aufenthaltsbewilligung im Rahmen der "Aktion BosnienHerzegowina" in der Schweiz einen Wohnsitz im Sinne von Art. 23 ZGB begr�nde. Die zweite alternative Anspruchsvoraussetzung der Erwerbst�tigkeit im Sinne von Art. 67 Abs. 1 KVG sei ebenfalls nicht erf�llt. Auf Grund des klaren und eindeutigen Wortlauts dieser Bestimmung sei davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit diesem Begriff die tats�chliche Aus�bung einer (aufenthaltsrechtlich bewilligten) Erwerbst�tigkeit meine und nicht etwa nur die grunds�tzliche Erwerbsf�higkeit im rechtlichen bzw. medizinischen Sinne. Da der Saisonarbeitsvertrag am 2. September 1996 geendet habe und mithin auch die Erwerbst�tigkeit, entfalle ein Anspruch auf Abschluss einer Einzeltaggeldversicherung auch unter diesem Gesichtspunkt unabh�ngig davon, ob fremdenpolizeirechtlich eine neue Anstellung bewilligt werden k�nnte oder nicht.
b) Das kantonale Gericht geht ohne n�here Begr�ndung davon aus, dass das Beitrittserfordernis des Wohnsitzes (im �rtlichen T�tigkeitsgebiet des Versicherers) oder der Erwerbst�tigkeit in der Schweiz (vgl. dazu die sprachlich eindeutige Formulierung von Art. 67 Abs. 1 KVG in der franz�sischen und italienischen Fassung ["y exerce une activit� lucrative" bzw. "vi esercitano un'attivit� lucrativa"]) in gleicher Weise auch beim �bertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung erf�llt sein muss. Ob diese Auffassung zutreffend ist, und ob insbesondere der Begriff des "erwerbst�tig Seins" im Sinne der Vorinstanz auszulegen ist, erscheint fraglich, kann indessen aus den nachstehenden Gr�nden offen bleiben.
Der Beschwerdef�hrer war im Rahmen des von der Arbeitgeberin und der Rechtsvorg�ngerin der Helsana am 12. Januar 1996 abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages zu den gleichen Bedingungen hinsichtlich Pr�mienpflicht und Pr�mienh�he (2,5 %) sowie Leistungsanspruch (80 % ab 31. Tag bei einer Bezugsdauer von 720 Tagen innerhalb 900 Tagen [Ziff. 5.1 des Reglements zur Kollektiv-Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung (KVG), Abt. C (Ausgabe vom 1. Januar 1996)]) f�r den Lohnausfall infolge krankheitsbedingter Arbeitsunf�higkeit versichert, wie alle - nicht ausdr�cklich von der Versicherung ausgenommenen - Angestellten der Firma. Es widerspr�che nun dem Gebot der Gleichbehandlung und dem Prinzip der Gegenseitigkeit, wenn ein Schweizer, der im gleichen Zeitraum krank geworden w�re, bei laufendem Leistungsbezug den Betrieb verlassen und nach dem �bertritt in die Einzelversicherung weiterhin Taggelder erhalten h�tte, dem Ausl�nder dagegen, obwohl er in der Schweiz verbleibt, der �bertritt verwehrt w�rde mit der Folge, dass die Leistungen zu fliessen aufh�rten. In diesem Sinne hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht schon unter der Herrschaft von Art. 5bis Abs. 4 aKUVG entschieden, dass Saisonniers und Grenzg�nger, die aus der Kollektivversicherung ausscheiden m�ssen, das Recht haben, in die Einzelversicherung �berzutreten und darin zu verbleiben, letztere auch wenn die Grenzg�ngerbewilligung abl�uft und krankheitshalber nicht erneuert wird (BGE 103 V 71, EVGE 1968 S. 5).
c) Nach dem Gesagten hat der Beschwerdef�hrer Anspruch darauf, r�ckwirkend auf den 3. September 1996 in die Einzelversicherung der Helsana aufgenommen zu werden. Insoweit er die Zugeh�rigkeit zur Einzelversicherung bis zur Erlangung der Arbeitsf�higkeit festgestellt haben will, kann darauf mangels eines Anfechtungsgegenstandes nicht eingetreten werden (BGE 119 Ib 36 Erw. 1b, 118 V 313 Erw. 3b, 110 V 51 Erw. 3b).
5.- Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario; vgl. Erw. 2 hievor). Dem Prozessausgang entsprechend hat die in der Hauptsache unterliegende Helsana die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Der Beschwerdef�hrer hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 2 und 3 OG). Der im Nichteintretenspunkt obsiegenden Helsana steht praxisgem�ss keine Parteientsch�digung zu (BGE 118 V 169 f. Erw. 7, 112 V 361 f. Erw. 6).
I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten ist, werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 12. Dezember 1997 und der Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 aufgehoben und es wird festgestellt, dass dem Beschwerdef�hrer das Recht zum �bertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung zusteht.
II.Die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 500. - werden der Helsana auferlegt.
III. Die Helsana hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2000. - zu bezahlen.
IV.Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird �ber eine Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 28. Januar 2000

References: Art. 67
 Art. 105
 Art. 132
 BGE 
 Art. 71
 Art. 132
 BGE 
 Art. 96
 Art. 1
 BGE 
 Art. 13
 Art. 68
 BGE 
 BGE 
 Art. 23
 Art. 67
 Art. 67
 Art. 5
e contrario
 Art. 135