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Timestamp: 2020-01-17 13:21:51+00:00

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Jansen, SGB VI § 3 Sonstige Versicherte / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1992 in Kraft getreten und wurde durch das PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.4.1995 durch Einfügung der Nr. 1a sowie der Sätze 2 und 3 ergänzt. Durch das Gesetz zu Korrekturen in der Sozialversicherung und zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3843) sowie das Gesetz zur Neuregelung der geringfüg...mehr
Sommer, SGB V § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2.4 Gesetzlicher Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Rz. 20 Nach Abs. 4 der Vorschrift unterliegen folgende ärztliche bzw. in wenigen Ausnahmefällen auch zahnärztliche Verordnungen von Leistungen der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung: Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a, Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Ve...mehr
Jansen, SGB VI § 5 Versicherungsfreiheit / 2.3 Sonstige (beamtenähnliche) Beschäftigte (Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 i. V. m. Satz 2)
Rz. 6 Der nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 rentenversicherungsfreie Personenkreis erfasst alle nicht in einem Beamtenverhältnis im staatsrechtlichen Sinne stehenden Beschäftigten, soweit sie bei einem der genannten Arbeitgeber tätig sind. Zu den Arbeitgebern gemäß Nr. 2 zählen die genannten Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts. Damit scheiden alle solchen...mehr
Jansen, SGB VI § 6 Befreiung von der Versicherungspflicht / 2.1 Mitglieder berufsständischer Versorgungseinrichtungen (Abs. 1 Satz 1 Nr. 1)
Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 schafft einen Befreiungsgrund für die Angehörigen von Berufsgruppen, die nicht durch Angestellte, sondern durch Selbstständige, z. B. Ärzte, Apotheker, Architekten, Rechtsanwälte u. a., geprägt sind (BSG, Urteil v. 22.4.1986, 12 RK 60/84). Dem Befreiungstatbestand kommt eine überragende praktische Bedeutung in der Rechtspraxis zu. Die Befreiungsvora...mehr
Jansen, SGB VI § 5 Versicherungsfreiheit / 2.1 Beamte und Richter auf Lebenszeit, auf Zeit, auf Probe oder auf Widerruf (Abs. 1 Satz 1 Nr. 1)
Rz. 4 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 regelt die Versicherungsfreiheit bei Beamten und Richtern auf Lebenszeit, auf Zeit oder auf Probe. Wie auch bei allen anderen in Abs. 1 genannten Personengruppen liegt der Grund für die Versicherungsfreiheit primär darin, dass mit ihrem Status die spezielle Versorgungszusage des Staates in Form sog. Versorgungsanwartschaften, d. h. Anspruch auf Ruhe...mehr
Jansen, SGB VI § 5 Versicherungsfreiheit / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1992 in Kraft getreten (in den neuen Bundesländern bereits am 3.10.1990). Durch das Gesetz zur Förderung eines freiwilligen ökologischen Jahres v. 17.12.1993 (BGBl. I S. 2118) ist Abs. 2 Satz 2 mit Wirkung zum 1.9.1993 ergänzt worden. Das PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) bewirkte eine Neufassung von Abs. 2 mit Wirkung zum 1.4.1995. Nach...mehr
Jansen, SGB VI § 5 Versicherungsfreiheit / 2.2 Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit (Abs. 1 Satz 1 Nr. 1)
Rz. 5 Weiterhin werden von der Versicherungsfreiheit nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 erfasst die Berufssoldaten und die Soldaten auf Zeit. Wer Berufssoldat oder Soldat auf Zeit ist, ergibt sich aus den Bestimmungen des Soldatengesetzes (SG); vgl. Zweiter Abschnitt Rechtsstellung der Berufssoldaten und der Soldaten auf Zeit §§ 37 ff. SG. Bei diesen Personen liegt die Versicherungsfr...mehr
Jansen, SGB VI § 4 Versicherungspflicht auf Antrag / 2.2 Auslandsbeschäftigte (Abs. 1 Satz 1 Nr. 2)
Rz. 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 erfasst die sog. Auslandsbeschäftigten, also die Personen, die für eine begrenzte Zeit eine Beschäftigung im Ausland ausüben (ohne dass eine Ausstrahlung i. S. v. § 4 SGB IV) vorliegt. Denn insoweit würde Versicherungspflicht gemäß § 1 Nr. 1 bestehen, die der Antragspflichtversicherung generell vorgeht. Der persönliche Anwendungsbereich erstreckt si...mehr
Jansen, SGB VI § 5 Versicherungsfreiheit / 2.5 Umfang der Versicherungsfreiheit (Abs. 1 Nr. 1 bis Nr. 3)
Rz. 9 Die Rentenversicherungsfreiheit nach § 5 Abs. 1 tritt ein, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen; sie kann weder ausgeschlossen noch vereinbart werden; sie unterliegt nicht der Privatautonomie. Dabei erstreckt sich die Versicherungsfreiheit sämtlicher in Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 genannten Personen nicht auf etwaige (weitere) Beschäftigungen, die ...mehr
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.2.7 Vergütungssystem in der vertragszahnärztlichen Versorgung
Rz. 30 Das dominierende Vergütungssystem in der vertragszahnärztlichen Versorgung ist die Einzelleistungsvergütung. Die Morbiditätsentwicklung ist in der vertragszahnärztlichen Versorgung grundsätzlich anders als in der vertragsärztlichen Versorgung. Die vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz können sich z. B. morbiditätsbedingt auch rückläufig entwickeln, weil au...mehr
Sommer, SGB V § 92b Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss
0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist zusammen mit § 92a durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 12119) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSV...mehr
0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetze...mehr
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.6 Vergütung nichtärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Rz. 37 Die Gesamtvertragspartner auf KV-Ebene haben auch die Vergütung nichtärztlicher Leistungen, die sich aus den Anlagen 7 (Onkologie-Vereinbarung) und 11 (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung) der Bundesmantelverträge (BMV-Ä und BMV-Ärzte/Ersatzkassen) ergeben, angemessen umzusetzen (vgl. Abs. 2 Satz 4 HS 2). Da der BMV-Ä und der inhaltsgleiche BMV-Ärzte/Ersatzkassen für die r...mehr
Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.2.2 Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele (Abs. 1 Nr. 2)
Rz. 10 Bei den Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen, auf die sich die Partner der Arzneimittelvereinbarung nach Abs. 1 Nr. 2 verständigen müssen, geht es einerseits um die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der Arzneimittelversorgung, die auch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, so dass sinnvolle Arzneimittelinnovation...mehr
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 1 Allgemeines
Rz. 2 Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) bzw. die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) stellen die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund ihres monopolartigen Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrags (§ 75) als Gesamtleistung zur Verfügung, so dass die Abgeltung der gesamten vertrags(zahn)ärz...mehr
Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.1 Arzneimittelvereinbarung (Abs. 1)
Rz. 5 Die regionale Arzneimittelvereinbarung dient nach Abs. 1 Satz 1 zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Leistungen nach § 31 , was hier gleichbedeutend ist mit der gesetzlich gebotenen Qualität und der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung, die über die Steuerung der Ausgabenentwicklung der Leistungen nach § 31 umgesetzt werden. Die...mehr
Sommer, SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung / 2.2 Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Rz. 5 Abs. 2 der Vorschrift regelt, was die regionalen Prüfungsstellen (§ 106c) bei der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung standardmäßig zu prüfen haben. Vorgeschrieben sind danach arztbezogene Prüfungen der ärztlich erbrachten und veranlassten Leistungen sowie der ärztlich verordneten Leistungen. Der verbindliche Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztli...mehr
Sommer, SGB V § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morb ... / 1 Allgemeines
Rz. 2 Für die vertragsärztlichen Leistungen gilt mit Wirkung zum 1.1.2009 ein anderes Vergütungssystem. Die Budgetierung der ärztlichen Honorare ist beendet worden. Während § 87 die vertragsärztlichen Vergütungsgrundsätze auf Bundesebene regelt, bestimmt die Vorschrift, wie diese Grundsätze auf der Ebene der Gesamtvertragspartner für die vertragsärztliche Gesamtvergütung umg...mehr
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.1 Begriff Gesamtvergütung
Rz. 15 Die KVen und KZVen erbringen aufgrund ihrer in § 75 jeweils normierten Aufträge zur Sicherstellung und Gewährleistung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV/KZV und der mitversicherten Familienangehörigen der gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtleistung, die in Form der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen v...mehr
Sommer, SGB V § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mi ... / 2.6 Formeller Versorgungsvertrag mit anderen Krankenhäusern und deren Versorgungsauftrag
Rz. 19 Der formelle Versorgungsvertrag wird nach Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Vorschrift zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam mit einem Krankenhausträger geschlossen, dessen Krankenhaus weder zu den Hochschulkliniken noch zu den Plankrankenhäusern gehört. Als "formell" oder förmlich bezeichnet man diesen Versorgungsvertrag auch deshalb, wei...mehr
Sommer, SGB V § 110 Kündigung von Versorgungsverträgen m ... / 1 Allgemeines
Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Dritter Abschnitt SGB V, welcher die Bezeichnung "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt. Die Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern steht dabei in einem engen Zusammenhang mit § 109 und dem Krankenhausplanungsrecht der Länder nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i. d. F. des KH...mehr
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.3.2 Ärztliche/zahnärztliche Leistungen durch Nichtvertrags(zahn)ärzte
Rz. 33 Nicht zur vertrag(zahn)ärztlichen Versorgung gehören die von der Krankenkasse geleisteten Kostenerstattungsbeträge, wenn vom Versicherten nach § 13 Abs. 2 Satz 6 mit Zustimmung der Krankenkasse ein Arzt, Psychotherapeut, Zahnarzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum in Anspruch genommen wurde, dem nicht der Rechtsstatus eines vertraglichen Leistungserbringers zuk...mehr
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.7.1 Gesetzliche Eingriffe bei der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung
Rz. 50 Abs. 2 Satz 6 enthält für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung einen Vergütungsausschluss, obwohl die vertragszahnärztliche Leistung "Aufstellung eines Heil- und Kostenplans beim Zahnersatz" unbedingte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl. Siebter Abschnitt, §§ 55 ff.). So hatte der Gesetzgeber bereits im...mehr
Sommer, SGB V § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morb ... / 2.3 Empfehlungen des Bewertungsausschusses
Rz. 14 Nach Abs. 5 ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen verpflichtet (vgl. "beschließt"), Empfehlungen zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Abs. 3 Satz 4, zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 sowie zur Bestimmung von Vergütungen nach Abs. 3 S...mehr
Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 1 Allgemeines
Rz. 1a Für die Jahre 2015 und 2016 galt die Vorschrift in der bisherigen Fassung zunächst unverändert weiter. In 2016 sollten aber die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene Vereinbarungen nach dem neuen § 106b Abs. 1 (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) treffen, die mit Wirkung zum 1.1.2017 (vgl. § 106b Ab...mehr
Rz. 1a Zur Unterstützung und Förderung der Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten/Zahnärzten und Krankenkassen, die Versorgung auf der Landesebene sicherzustellen, sind Landesausschüsse der Ärzte/Zahn- ärzte und Krankenkassen eingerichtet. Sie nehmen im Rahmen der Bedarfsplanung und der Maßnahmen bei Über- und Unterversorgung in der vertrags(zahn)ärztlichen Vers...mehr
Sommer, SGB V § 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen / 2.3 Inhalt des BEL II
Rz. 3 Das Verzeichnis enthält die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anfallen können. Zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion im Rahmen der festgesetzten Regelversorgungen nach § 56 gehören ebenso dazu wie zahntechnische Leistungen für kieferorthopädische Behandlu...mehr

References: § 3
 § 106
 § 32
 § 5
 § 6
 § 5
 § 5
 § 5
 § 4
 § 4
 § 1
 § 5
 § 5
 § 85
 § 92
 § 92
 § 85
 § 84
 § 85
 § 84
 § 31
 § 31
 § 106
 § 87
 § 87
 § 85
 § 75
 § 109
 § 110
 § 109
 § 85
 § 13
 § 85
 § 87
 § 84
 § 106
 § 106
 § 88
 § 56