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Timestamp: 2019-01-22 23:11:38+00:00

Document:
Gastroskopie immer ambuant abrechenbar - Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
Gastroskopie immer ambuant abrechenbar
die unterschiedlichen Auslegungen zu einem Punkt zu den Stationsersetzenden Maßnahmen bringen (nicht nur mich) langsam zur Verzweifelung.
Ist eine diagnostische Gastro oder Koloskopie nun vom Krankenhaus ambulant abrechenbar oder nicht.
Ab wann wird hier getrennt was noch eine diagnostische und ab wann eine therapeutische Maßnahme vorliegt.
Medizin-Controlling /
Hallo Frau Lüke, hallo Forum,
die Lage ist nach meiner Auffassung so:
Im zur Zeit gültigen Katalog stehen keine endoskopische Leistungen. Zur Zeit kann also kein Krankenhaus Endoskopie ambulant abrechnen auf der Grundlage des Vertrages nach §115b Abs. 1 SGB V ("Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus").
Natürlich kann jedes Krankenhaus zweiseitige Verträge mit einem Kostenträger über ambulante Erbringung schließen. Indikation und Vergütung sind dann frei verhandelbar. Eine andere Möglichkeit ist die Erbringung im Rahmen einer Ermächtigung eines Krankenhausarztes. Eine solche Ermächtigung liegt in der Zuständigkeit der kassenärztlichen Vereinigung / des Zulassungsausschusses und wird in der Regel nur mit der Zustimmung der Kassenärzte vor Ort genehmigt werden.
Ab 2004 gilt der neue Vertrag mit, in der Anlage, dem neuen Katalog (falls noch nicht vorhanden: Hier ist das alles zu finden).
Darin stehen nun auch endoskopische Leistungen, die dann auch nach belieben von den Krankenhäuser ambulant abgerechnet werden können.
Es braucht dazu gemäß §1 des Vertrages lediglich eine formlose Mitteilung an:
Landesverband der Krankenkassen
Verband der Ersatzkrankenkassen
Zulassungsauschuss.
Die Definition der Eingriffe ist m.E. ziemlich genau im Katalog (der sich am "Einheitlichen Bewertungsmaßstab" orientiert) beschrieben.
sind Sie wirklich sicher, dass per Überweisung des Vertragsarztes ein zugelassenes Krankenhaus (wer lässt zu ?)die Leistung nach EBM dem Kostenträger vorlegt? (wie wird denn der Punkt vergütet?)
Handelt es sich nicht vielmehr um die gleiche Ermächtigung, wie sie bisher den Krankenhausärzten gewährt wird ? (geht aber gegen Null !)
Muss nicht zwischen ambulanten Operationen und stationsersetzenden Maßnahmen (endoskopie) unterschieden werden ?
Wie sehen das denn die Kostenträger ?
Meine bescheidene Meinung...ich kann es gar nicht glauben...
m.E. hat Herr Salome recht, in 2004 genügt die formlose Information über die Leistungen nach §115b, die die Klinik erbringen will.
Punktwert liegt irgendwo bei 4 Cent. KV bleibt bei der Abrechnung außen vor, Rechnung geht direkt an die Kasse. Ermächtigungen haben keinen Einfluß und sind für die Krankenhausleistung auch nicht erforderlich, ebenso ist m.E. keine Überweisung notwendig. Die Indikation stellt der KH-Arzt und vermeidet so, wie vom Gesetzgeber gewollt, die Stationäre Leistungserbringung.
jetzt möchte ich, zur endgültigen Verwirrung, oder auch KLärung noch meinen Senf dazugeben:
Ab 2004 Vertragnach § 115b Abs. 1 SGB V
- Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe
im Krankenhaus -
Zulassung von Krankenhäusern zur Erbringung
von Eingriffen gemäß § 115b SGB V
(1) Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog nach § 3 aufgeführten Eingriffen gemäß § 115b SGB V in den Leistungsbereichen zugelassen, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung erbringen. Hierzu bedarf es einer
Mitteilung des Krankenhauses an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss.
(2) In dieser Mitteilung sind die entsprechenden abteilungsbezogenen Leistungsbereiche und einzelnen Leistungen, die in diesem Krankenhaus ambulant durchgeführt werden sollen, auf der Grundlage des gemeinsamen Katalogs zu benennen.
Zugang der Patienten zu Eingriffen nach § 115b SGB V
(1) Eingriffe gemäß § 115b SGB V sollen in der Regel auf Veranlassung eines niedergelassenen Vertragsarztes unter Verwendung eines Überweisungsscheins durchgeführt werden. Der für den Eingriff gemäß § 115b SGB V verantwortliche Arzt entscheidet über Art und Umfang des ambulanten Eingriffs.
(2) Der Zeitpunkt des Beginns der Behandlung ist - sofern keine stationäre Aufnahme erfolgt - für die Qualifizierung eines geplanten ambulanten Eingriffs, der nicht im Rahmen eines Notfalls erfolgt, unerheblich.
(3) Aus dem als Anlage 1 zu diesem Vertrag beigefügten Katalog von Eingriffen gemäß § 115b SGB V (§ 3) kann nicht die Verpflichtung hergeleitet werden, dass die dort aufgeführten Eingriffe ausschließlich ambulant zu erbringen sind.
Ergänzende Protokollnotiz
Der Zugang zur ambulanten Leistungserbringung durch das Krankenhaus ist jedoch nicht von der Vorlage eines Überweisungsscheines abgängig.
wstadlmeyer
Anästhesist/Medizinkontroller
bei den Koloskopien des Erwachsenen ist es einfach. Sie sind mit * gekennzeichnet, werden also in der Regel ambulant durchgeführt. Es ist keine Einschränkung angegeben.
Andres sieht es mit den Gastroskopien aus. Da haben die Vertragsparteien den Kommentar angegeben "als Zusatzleistung in Verbindung mit weiteren Maßnahmen, die nicht in der Regel ambulant erbracht werden", was meiner Meinung nach bedeutet, dass eine Gastro als ausschließliche Leistung nicht abgerechnet werden kann. Auch muß eine die andere Leistung nicht in der Regel ambulant erbracht werden. Könnte sein: Stationäre Koloskopie bei nicht sichergestellter häuslicher Versorgung (Ausschlußgrund für ambulant nach Anlage 2), zusätzlich Gastroskopie. Dass man im Rahmen eines stationären Aufenthalts eine ambulante Gastro erbringen kann, glaube ich erst, wenn so von der Kasse akzeptiert. Wer weiß mehr darüber?I)
über die neuen Leistungen (Gastro, Coro..) im §115 wurde hier und an anderer Stelle schon viel diskutiert.
Wie schauts denn mit dem umgekehrten Fall aus, sprich Leistungen, die 2004 entfallen ? Bei uns wird z.B. in der Gyn viel ambulant operiert, z.B. EBM 1150, 1151, 1187..
Dürfen wir diese Pat. demnächst nur noch stationär versorgen (oder, wie manche befürchten, gar nicht mehr)? Bei stationärer Abrechnung wird dann vermutlich die UGV immer weit unterschritten, oder der MDK wird argumentieren, dass auch ein Tagesfall ausreichend wäre. (Wird ja auch nicht ganz von der Hand zu weisen sein, schließlich haben wir bisher ambulant operiert). Als Ergebnis weniger Erlös als nach EBM.
Was planen die anderen Häuser ?
Schönen Gruß, P. Leonhardt
leider ist die Herausnahme von Leistungen nicht grundsätzlich so zu interpretieren, dass Sie diese Leistungen dann stationär erbringen können. Der AOP-Katalog hat leider auch etwas mit der Aufteilung des "Ambulanz-Kuchens" zwischen Niedergelassenen und Krankenhaus zu tun. So hat sich die KBV dahingehend durchsetzen können, dass bestimmte leichtere Eingriffe nicht im Katalog stehen und damit dem niedergelassenen Bereich vorbehalten bleiben sollen. Das Krankenhaus darf diese Leistungen nur bei Vorliegen einer entsprechenden Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss oder im Notfall erbringen. Ich würde Ihnen daher raten, dass Ihr Gynäkologe so schnell wie möglich beim Zulassungsausschuss Ihrer zuständigen KV eine Ermächtigung für diese Leistungen beantragt. Diese wird er zwar nur erhalten, wenn die Bedarfslage entsprechend ist, aber es ist zumindest den Versuch wert.
wenn ich mir den Katalog so ansehe und dann die GO-Nummern 1352 (Extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuertem Saug-Spül-Verfahren, ggfs. einschl. Iridektomie, ggfs. mit Implantation einer intraokulären Linse) und 1353 (Phakoemulsifikation, ggfs. einschließlich Iridektomie, ggfs. mit Implantation einer intraokulären Linse), dann ist mir da als nicht-Augenarzt der Unterschied nicht klar. ?(?(?(
Warum muß das eine zwingend ambulant durchgeführt werden (außer natürlich bei entsprechenden Gegenanzeigen), das andere hingegen nicht? Wie sind da die medizinischen Unterschiede?
Waum ist 1355 (Implantation einer intraokulären Linse als selbständige Leistung) ambulant zu erbringen - für mich sind das meist (augenmäßig) totkranke Patienten gewesen, die im Primäreingriff noch keine Linse bekommen konnten (Infektionsgefahr des Fremdkörpers etc.). Die sekundäre Einsetzung bedarf dann aber auch geschulten Personals und besonderer Expertise - und einer längeren Überwachungsphase. Wie kommt das zusammen?
Wird die Linse beim ambulanten Operieren extra vergütet? (Praxisbedarf?) Oder ist sie in der Pauschale ebenso drin, wie die Verbrauchsgüter? Oder ab wann werden die Verbrauchsgüter extra bezahlt?
es gibt neben dem 3-seitigen Grundvertrag nach § 115 b SGB V eine zweiseitige (DKG-Kassen) ergänzende Vereinbarung zu den "regelungsbedürftigen Tatabeständen des AOP-Vertrags". Dort ist u.a. auch die Vergütung der Sachmittel geregelt, und zwar wie folgt:
Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel, Verbrauchsmaterialien werden über eine Pauschale in Höhe von
10% der gesamten Honorarsumme
bei Honorarsumme <= 250 DM (bzw. entsprechender Euro-Betrag)
8% der gesamten Honorarsumme
bei Honorarsumme > 250 DM (bzw. entsprechender Euro-Betrag)
vergütet, soweit die Materialien nicht mit der Gebühr nach EBM abgegolten sind (dies ergibt sich aus den entsprechenden EBM-Leistungslegenden).
Die Abrechnung von Implantaten und nichtionischen Röntgenkontrastmitteln erfolgt nach Einzelaufwand, soweit >= 50 DM (bzw. entsprechender Euro-Betrag).
Das heißt, die Linse kann zusätzlich in Rechnung gestellt werden.
1352 (Extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuertem Saug-Spül-Verfahren, ggfs. einschl. Iridektomie, ggfs. mit Implantation einer intraokulären Linse)
1353 (Phakoemulsifikation, ggfs. einschließlich Iridektomie, ggfs. mit Implantation einer intraokulären Linse)
?(?(?(
Warum muß das eine zwingend ambulant durchgeführt werden, das andere hingegen nicht?
Bei mir münden beide Verfahren in den OPS 5-144.00 oder 1
Hallo Forum, ich muss das Thema §115b noch mal aufwärmen und habe drei Fragen zur amb. Endoskopie.
1.Ein niedergelassener Mitbewerber ist der Meinung, dass das KH nur therapeutische Endoskopien abrechnen kann und somit die Vorsorgecoloskopien dem KV-Arzt vorbehalten bleiben. Ich finde hierzu aber nichts im Vertragswerk; weiß jemand genaueres ? Gibt es vielleicht eine separate Ziffer für Vorsorgecoloskopien, die nicht im 115er steht ?
2. Verstehe ich es richtig, dass der Überweisungsschein auch vom Krankenhaus selbst ausgestellt werden kann ?
3. In den Ziffern 760 und 764 (Coloskopien) ist davon die Rede, dass "die Maßnahmen ... gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung ... zur Koloskopie gemäß §135 ..." einzuhalten sind. Diese Qualitätssicherungsdaten wurden bisher (so habe ich unsere Endoskopierer verstanden) an die KV übermittelt. Wer bekommt die Daten in Zukunft ? Die KV ist ja wohl "raus".
P. Leonhardt

References: §115
 §1
 §115
 § 115
 § 115
 § 3
 § 115
 § 115
 § 115
 § 115
 § 115
 §115
 § 115
 §115
 §135