Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20101213/dependance.html
Timestamp: 2020-02-26 22:59:28+00:00

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Mission commune d'information dépendance : compte rendu de la semaine du 13 décembre 2010
- Présidence de M. Guy Fischer, secrétaire -
M. Guy Fischer, président. - Je suis heureux de vous accueillir pour nous aider à poursuivre une réflexion que le Sénat a engagée depuis plusieurs années et qui a déjà donné lieu, au sein de notre mission d'information, à un rapport d'étape en juillet 2008. Je vous propose que nous tentions d'abord de dresser un état des lieux : depuis la publication de notre dernier rapport, des réformes importantes sont intervenues sur lesquelles nous souhaiterions recueillir votre sentiment. Puis vous nous direz ce que sont les attentes de vos fédérations dans la perspective de réformes à venir dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Un certain nombre des mesures que nous préconisions dans nos travaux depuis la mise en place de la mission sur la prise en charge de la dépendance ont été reprises dans les projets de loi successifs de financement de la sécurité sociale. Plusieurs concernent directement les établissements que vous gérez. Je pense notamment à la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), en 2009, ou à la réintégration des médicaments dans la dotation soins des Ehpad - il est vrai partielle, le Gouvernement n'étant pas allé aussi loin que nous le préconisions à la suite des craintes exprimées par certains quant à l'impact de la mesure sur les officines locales de pharmacie. Par ailleurs, la gouvernance du secteur médico-social a été profondément modifiée par la loi « hôpital, patients, santé, territoires », qui a créé les agences régionales de santé (ARS) dont nous espérons qu'une fois administrativement bien assises - c'est-à-dire lorsqu'elles auront assimilé les nombreuses circulaires qu'elles ont reçues ! - elles apporteront les réponses que l'on attend d'elles.
M. Thierry d'Aboville, secrétaire général de l'UNADMR. - L'aide à domicile connaît de grandes difficultés, liées à des problèmes de financement. Elle souffre d'une grande disparité de la tarification qui peut aller, d'un département à l'autre, de 16,50 euros à 22 euros. La loi de finances pour 2011 n'est, hélas !, pas de nature à faciliter les choses. Les fédérations nationales ont attiré l'attention sur les dangers de l'article 90 du projet de loi, devenu l'article 200 du texte définitif, relatif à la suppression des exonérations de charges pour les services à la personne : elles en craignent les effets pervers pour les publics les plus fragilisés - ceci indépendamment de la question des quinze points du particulier employeur. Conséquence de cette disposition, les coûts de prise en charge seront augmentés de 3 euros à 4 euros, sans parler du renchérissement de 30 centimes à 40 centimes de l'heure d'intervention du personnel administratif.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Baroin, pressé par les membres de notre commission, qui étaient montés au créneau, nous avait pourtant fait valoir que les publics fragilisés ne seraient pas concernés.
M. Thierry d'Aboville. - Ils le sont pourtant, dès lors que pour les personnels d'intervention sociale et familiale - qui sont seuls à intervenir directement auprès des familles grâce au financement des caisses d'allocations familiales, de l'aide sociale à l'enfance et des services de protection maternelle et infantile (PMI), l'article 90 conduit à la suppression des dispositions les concernant au III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale. Aujourd'hui, on peut certes fonctionner grâce à l'abattement Fillon, mais l'impact en est considérablement réduit du fait que les rémunérations des personnels dépassent souvent le plafond d'1,6 Smic. D'où ce renchérissement de 3 à 4 euros par heure d'intervention, sur un coût horaire de 32 à 35 euros. Nous craignons un désengagement des financeurs vis-à-vis de ces personnels qui réalisent un vrai travail social, jouent un rôle de prévention, et interviennent souvent auprès de parents isolés en situation difficile.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Si je comprends bien, on ne peut bénéficier des allègements de charges pour ces personnels, dès lors que leur salaire dépasse 1,6 Smic et vos conventions collectives font qu'une grande partie d'entre eux dépasse ce plafond ? Et vous ne pouvez plus bénéficier de l'exonération qu'autorisait le III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale ?
M. Thierry d'Aboville. - En effet, avec les mêmes conséquences pour les personnels administratifs, dont le coût se renchérit également. L'impact est donc réel sur les publics les plus fragiles. Le secteur ne sait pas comment il va fonctionner dans les mois à venir.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - En demandant une subvention d'équilibre aux départements...
M. Thierry d'Aboville. - On ne manquera pas de les interpeller, car, en matière de tarification, on constate de grandes disparités d'un département à l'autre. Mieux vaut être vieux dans certains départements que dans d'autres...
Mme Florence Arnaiz-Maume, déléguée générale du Synerpa. - Je représente le premier syndicat national des établissements de retraite privés lucratifs du secteur des Ehpad. Pour nous, le tableau est très sombre. Les mesures de convergence adoptées en 2009 à l'initiative de Mme Létard, qui avait constaté que la tarification pouvait aller du simple au triple, et préconisait la convergence vers un plafond, partaient d'un bon sentiment, mais se pose, depuis, le cruel problème de leur application. Alors que ces dispositions devaient entrer en vigueur au 1er janvier 2010, le décret d'application n'est toujours pas sorti. Son projet avait pourtant été soumis aux fédérations, et nous en avions largement débattu : il doit mettre en place le tarif plafond et la tarification à la ressource. Il devait également régler la question de la globalisation des dépenses de soins, en prévoyant l'intégration, au-delà d'un certain seuil de soins, des dépenses de médecine libérale et de kinésithérapie, ainsi que de médicament. Les auteurs du décret sont même allés plus loin que ce que vous aviez envisagé, pour faire en sorte que tous les établissements puissent prétendre au tarif global et à la tarification à la ressource. Nous étions parvenus à un accord, mais nous n'avons toujours rien vu venir : il semble que le décret reste bloqué dans quelque tiroir. En revanche, si toutes les mesures autorisant une convergence vers le haut restent gelées, il n'en va pas de même de l'écrêtement vers le bas.
Mme Muriel Jamot, adjointe à la FHF. - Il est vrai que ce décret là n'est pas sorti non plus, mais que cela n'empêche pas la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et la direction générale de la cohésion sociale d'anticiper. Ouvrir des contentieux est certes toujours possible, mais le fruit en arrive trop tard...
Mme Florence Arnaiz-Maume. - A cela s'ajoute que les belles années des lois de financement sont derrière nous. Il fut un temps où les mesures nouvelles en faveur des personnes âgées s'élevaient à 800 millions d'euros ; elles ont depuis été divisées par deux puisqu'elles ne sont que de 400 millions pour 2011.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il existe bien pourtant un tarif plafond ?
Mme Florence Arnaiz-Maume. - Une norme de financement sort chaque année par arrêté.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quelle catégorie de personnes dépendantes devait être visée par la globalisation des dépenses de soins ? Quel groupe iso-ressources (Gir) ?
Mme Florence Arnaiz-Maume. - L'appréciation ne doit pas se faire par Gir, mais plutôt en fonction du niveau de dépendance de l'établissement, mesuré via le Gir moyen pondéré soins (GMPS).
M. Alain Vasselle, rapporteur. - A quel niveau ?
Mme Florence Arnaiz-Maume. - Il n'est précisément pas non plus fixé. Cela étant, tout le monde devrait à terme passer au forfait global. Les gouvernements successifs, depuis trois ou quatre ans, nous y encouragent, avec l'idée que c'est là le moyen de contenir la dépense. Mais pour mettre en place ce type de mesure, il faut qu'une fongibilité soit possible. Or, les établissements ne sont pas autorisés à y avoir recours. On nous dit que, tant qu'il n'y aura pas de transfert de l'enveloppe de soins de ville vers le médico-social, il ne pourra y avoir de tarif global. Les adhérents du Synerpa sont particulièrement mal dotés et ne voient pas venir le rattrapage, puisque la convergence vers le haut est bloquée. Et cela tandis que la CNSA et la DGCS organisent d'ores et déjà, pour les établissements au-dessus de la norme, la convergence vers le bas : les économies ainsi réalisées n'iront pas aux établissements les plus mal financés, mais repartiront vers Bercy !
Mme Sylvie Desmarescaux. - N'est-il pas prévu de prendre en compte une liste de médicaments plus coûteux ?
Mme Florence Arnaiz-Maume. - Oui, mais là encore, nous sommes en désaccord, sur le principe, avec l'assurance maladie. Nous avons des traitements très lourds, à multithérapies : si l'on ne peut intégrer dans la liste que quelques médicaments parmi les plus coûteux, on n'y arrivera pas.
Mme Sylvie Desmarescaux. - J'ai de fait souligné à plusieurs reprises, et dernièrement encore lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, les risques de sélection des patients qui pouvaient résulter d'une réintégration mal conduite des médicaments dans le forfait soins. Je suis convaincue que les établissements, qui conservent des listes d'attente, seront amenés à écarter les patients requérant des traitements trop onéreux.
M. François Autain. - On peut aussi se demander si les patients qui suivent des traitements très lourds ne devraient pas être accueillis, plutôt qu'en Ehpad, en établissements de soins de suite...
Mme Florence Arnaiz-Maume. - Le suivi est tout autre.
M. François Autain. - Cela règlerait le problème du dépassement.
M. David Causse, coordonnateur du pôle santé-social à la Fehap. - Je vous remercie d'avoir réuni autour de cette table à la fois les acteurs assurant l'accueil en Ehpad et ceux qui assurent les soins à domicile, car nous formons un ensemble indissociable.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - A quoi faites-vous précisément référence ?
M. David Causse. - L'aggravation des dépassements de l'Ondam hospitalier est à l'origine des ponctions opérées sur les crédits non consommés de l'Ondam médico-social.
M. François Autain. - C'est l'annonce qui compte, pas la réalité !
M. David Causse. - Le plan Alzheimer reposait sur de très bonnes idées, comme les unités d'hébergement renforcé pour les malades les plus difficiles, et sur de moins bonnes : on a ainsi créé de nouveaux métiers, comme les assistants de soins en gérontologie, sans se préoccuper de leur formation ni de l'articulation de leur rôle avec celui des aides soignants et du personnel médico-psychologique. De même, ont été créés des pôles d'activité et de soins adaptés, qui ne se développent pas car toutes les organisations professionnelles ne s'entendent pas sur le contenu du cahier des charges de ces structures... La nouvelle précipitation dans laquelle les réformes sont menées empêche l'adhésion des professionnels et des corps intermédiaires que nous sommes.
M. Emmanuel Verny, directeur général de l'Unassad. - Je serai plus court et plus direct que mes collègues. Notre réseau vient en aide chaque jour à 650 000 personnes âgées à domicile. En son sein grondent l'exaspération et la révolte. Le Gouvernement a imposé au Sénat l'article 90 du projet de loi de finances, au moyen du vote bloqué.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Nous avons déposé un nouvel amendement dans le cadre de l'examen du projet de loi de finances rectificative pour 2010, mais il devrait connaître le même sort.
M. Emmanuel Verny. - Je n'ai guère d'espoir... Les explications du Gouvernement sont trompeuses. Cette mesure frappera les publics fragiles, et notamment les familles. Le Gouvernement veut-il adopter une politique anti-familiale ? Nous travaillons auprès de 40 000 familles en difficulté sociale, par le biais des aides sociales à l'enfance, de l'assistance à la parentalité, des mesures judiciaires d'aide aux familles... Si cette mesure entre en vigueur, tout cela risque de disparaître en six mois. Le coût de nos interventions auprès des personnes âgées et handicapées augmentera de 2 % à 5 %. Croyez-vous que le secteur privé lucratif ou les particuliers employeurs prendront le relais ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est ce que dit la Cour des comptes, qui dénonce un manque de transparence des tarifs et une hétérogénéité de l'offre de soins entre établissements.
M. Emmanuel Verny. - Je rappelle que je ne représente que les associations de services à domicile. Nos principaux financeurs sont les conseils généraux, aux côtés des caisses d'allocations familiales et des régimes de retraites.
Mme Muriel Jamot, adjointe en charge du secteur social et médicosocial à la FHF. - La fédération hospitalière de France représente non seulement des établissements de santé, mais aussi des établissements médico-sociaux. Nous assurons la moitié de l'offre gérontologique, en maison de retraite autonome ou rattachée à un hôpital.
M. Alain Villez, conseiller technique sur les personnes âgées de l'Uniopss. - L'Uniopss regroupe 23 unions régionales et 140 adhérents nationaux, et représente à la fois des organismes privés à but non lucratif qui gèrent des établissements d'hébergement et des associations d'aide et de soins infirmiers à domicile.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Pour justifier les disparités de taux de médicalisation entre établissements, Mme Jamot a invoqué des raisons historiques. Il n'est reste pas moins qu'une homogénéisation est nécessaire.
M. François Autain. - Vous êtes nombreux à avoir dénoncé la précipitation du Gouvernement, l'accumulation des effets d'annonce non suivis effets. La mission commune d'information, de son côté, travaille depuis deux ans dans la sérénité, et je ne doute pas que M. le rapporteur nous fasse bientôt des propositions. Quoi qu'il en soit, comptez sur la vigilance du groupe CRC-SPG !
M. Eric Doligé. - A vous en croire, l'article 90 du PLF pèsera sur les familles fragiles. Le Gouvernement nous assure du contraire : il argue du fait que la loi Fillon permet de réduire les charges sociales sur les salaires jusqu'à 1,3 ou 1,6 fois le Smic. Ce point demande à être éclairci. L'enjeu est crucial pour les départements, car, en dernier recours, c'est aux conseils généraux que l'on demandera de payer ! Or ils n'en ont plus les moyens. Il est insupportable que les excédents du CNSA soient reversés à l'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ce débat montre que l'impact sur les établissements des mesures prises depuis le PLFSS pour 2009 et la loi HPST demande à être évalué. Le rapport que nous publierons en janvier confrontera les points de vue des différents acteurs.
M. François Autain. - Vous avez tendance à vous fier au Gouvernement !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Vous êtes injuste : le Sénat a réglé en partie la question du différentiel de charges.
Mme Florence Arnaiz-Maume. - La réforme du cinquième risque est de votre compétence. Si l'on veut diminuer le reste à charge des patients, il faut solliciter soit l'assurance maladie, soit les conseils généraux par le biais de l'Apa ou de l'aide sociale, soit les résidents. Je ne vois pas d'autre solution. C'est pourquoi je ne crois pas que cette réforme puisse être achevée avant 2013 : la question de son financement est trop complexe à résoudre. Faut-il créer une nouvelle journée de solidarité ? Supprimer des dépenses inutiles ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le Gouvernement a annoncé un moratoire sur les normes.
Mme Florence Arnaiz-Maume. - Autre exemple : les établissements doivent ouvrir à la fois des accueils de jour et des pôles d'activités et de soins adaptés ! Ce sont les résidents qui paient la facture.
M. Guy Fischer, président. - Vous n'attendez donc pas grand-chose de l'année 2011 ?
Mme Florence Arnaiz-Maume. - Je me demande même si l'on n'attendra pas le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 pour publier le décret tarifaire, afin de faire croire à une réforme d'ampleur...
Mme Muriel Jamot. - D'ailleurs les mesures incluses dans le projet de loi de financement ne peuvent concerner que la sécurité sociale. Toute mesure relative à l'assurance privée serait un cavalier. La véritable réforme n'aura pas lieu avant 2013.
M. Thierry d'Aboville. - L'article 90 du projet de loi de finances, d'une part, supprime la réduction de quinze points de cotisations patronales et, de l'autre, abroge le III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale. On parle de porter l'avantage à dix points : c'est hors sujet ! Le Gouvernement annonce un gain de 450 millions d'euros, mais le surcroît de cotisations sur les prestations destinées aux publics fragiles s'élèvera tout au plus à 150 millions d'euros. Je vous adresserai une note sur la question.
M. Emmanuel Verny. - Le Gouvernement joue sur les mots. Certes, les avantages fiscaux consentis aux publics fragiles ne sont pas remis en cause.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Mais ces publics ne sont généralement pas imposables...
M. Emmanuel Verny. - Ce sont nos coûts d'intervention qui augmenteront. Les conséquences sur les personnes âgées ou handicapées seront de nature indirecte. Les exonérations dites « Aubry » ne concernaient que le personnel d'intervention alors que les exonérations dites « Borloo » ont été étendues à l'ensemble des salariés. Or le personnel administratif et d'encadrement n'est généralement pas éligible au dispositif Fillon, qui ne porte que sur les bas salaires !
M. Eric Doligé. - Elles ont servi cinq ans...
M. Emmanuel Verny. - Et on va maintenant les mettre au panier... Quoi qu'il en soit, des solutions existent. On peut réécrire le III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale afin que le coût de l'ensemble des interventions auprès des personnes handicapées et des familles soit pris en compte. Le coût de l'amendement que nous proposions n'était que de 93 millions, en-dessous, donc, du fameux seuil des 100 millions.
M. David Causse. - Permettez-moi de revenir sur la question de la dialyse. François Autain sait fort bien ce qu'il en est de l'insuffisance rénale chronique terminale... Le problème qu'il a évoqué concerne les Ehpad et les établissements de soins de suite. On l'a signalé à de multiples reprises au Gouvernement. Il faut que les associations de dialyse, qui portent près de 80 % des soins hors centre, beaucoup moins onéreux, puissent intervenir en complément des équipes de soins de suite et des Ehpad. Certaines caisses primaires accordent aujourd'hui des dérogations en ce sens. C'est heureux, mais il faudrait que cela devienne le droit commun.
M. Guy Fischer, président. - C'est un bon argument.
M. David Causse. - La question du recours sur succession doit être liée à la réforme de la fiscalité du patrimoine.
Mme Muriel Jamot. - Pour répondre à Sylvie Desmarescaux, je précise que certains établissements sont historiquement mieux dotés parce qu'ils sont issus des sections de cure médicale. Il faudra un certain temps afin que les autres n'assurent à leur niveau. N'affirmons surtout pas qu'ils sont trop dotés ! On peut leur appliquer une moindre progression des crédits, mais aucune maison de retraite n'est trop riche en soins, c'est-à-dire, concrètement en aides soignantes !
Mme Sylvie Desmarescaux. - Il ne s'agit donc pas uniquement de médicaments.
Mme Muriel Jamot. - Non ! Il s'agit de médicalisation.
M. Alain Villez. - Il y a une vraie question préalable à toute réforme du financement de la dépendance. Pour réussir ce rendez-vous historique, toujours reporté, il convient de créer un nouveau risque social, relatif à la compensation de la perte d'autonomie. Doit-il constituer une cinquième branche de la sécurité sociale ou un nouveau risque de la protection sociale tel que l'avait esquissé le rapport de la CNSA, de fin 2007, que l'Uniopss et d'autres approuvent ? Rien ne serait plus dommageable que de s'engager tête baissée dans une réforme de replâtrage. Si l'Apa est présentée comme une prestation universelle, la distinction selon l'âge introduite par la prestation spécifique dépendance (PSD) n'a cependant pas été supprimée. Je remarque que l'intitulé de votre mission mentionne le cinquième risque.
M. Emmanuel Verny. - Le principe qui doit conduire la réforme, en tant que fondement du modèle social français et européen, est le suivant : chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Nous soutiendrons toute réforme qui le respecte. Nous sommes favorables à une harmonisation des taux de la CSG. Quant à l'assurance collective obligatoire, elle existe, c'est la sécurité sociale.
M. Eric Doligé. - Il faut tout garder et tout améliorer... si l'on en a les moyens. Que pensez-vous de la journée de solidarité supplémentaire ?
M. Thierry d'Aboville. - Elle n'est pas à la hauteur des enjeux. Elle ne permettrait de mobiliser que 2 milliards d'euros.
M. Eric Doligé. - Elle est un des éléments du financement de la perte d'autonomie.
Mme Muriel Jamot. - Supprimer un jour férié conduit à stigmatiser la population que l'on prétend aider !
M. Eric Doligé. - Ce sont, alors, les départements qui paieront...
Mme Muriel Jamot. - La fédération hospitalière de France est favorable à une taxation de toutes les successions. Le recours sur successions est une double peine. Si l'on est âgé et que l'on a un cancer, on ne paie rien à l'hôpital. Si l'on est âgé et que l'on souffre d'Alzheimer, on amputera votre patrimoine. Il existe des solutions plus solidaires que la journée de solidarité, je pense à la CSG...
M. Eric Doligé. - On trouvera une solution vers 2050... Et avant, comment fait-on ?
M. David Causse. - Un effort collectif est nécessaire, mais sous quelle forme ? Le jour férié travaillé ne touche que les salariés. On peut songer aussi bien à un réajustement du bouclier fiscal, en revenant sur les exonérations supplémentaires sur les droits de succession instaurées par la loi Tepa.
M. Eric Doligé. - Cela ne me choque pas que les salariés qui travaillent trente-neuf heures par semaine et disposent de douze semaines de congés payés participent à cet effort.
M. Alain Villez. - Ce qui rapporte de l'argent, ce n'est pas la suppression d'un jour férié, mais l'augmentation de la contribution de solidarité pour l'autonomie, c'est-à-dire le supplément de charges sociales patronales. On le compense en demandant aux salariés de travailler sept heures de plus.
M. Emmanuel Verny. - Une augmentation de la CSG a un rendement bien supérieur et une acceptabilité sociale plus élevée. Un jour de congé en moins ne traumatisera pas ceux qui en ont douze semaines, mais la formule n'est pas généralisable. Or il importe de répartir l'effort équitablement. Prélever 20 000 euros sur la succession d'une grande fortune et sur la mienne, ce n'est pas la même chose !
M. Guy Fischer, président. - Nous vous remercions. Responsable de cette question pour ma formation politique, je retiens de nos échanges que nous avons un vrai problème d'équité à prendre en compte dans la préparation de cette réforme.

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 l'article 200
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