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Timestamp: 2019-10-22 11:00:07+00:00

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Posted on 14 julio, 2019 14 julio, 2019 by José Ramón Martínez Riera
La Atención Primaria está herida de muerte.
Tras más de 30 años de andadura desde que allá por el año 1984 se pusieran en marcha los primeros Centros de Salud en España, organizados por el que vino a denominarse nuevo modelo de Atención Primaria de Salud (APS), surgido de la declaración de Alma Ata de 1978, hoy podemos decir sin ningún miedo a equivocarnos que los ataques a los que de manera sistemática ha sido sometida le han causado lesiones de extrema gravedad que pueden conducir a que finalmente perezca a pesar de los esfuerzos que algunas/os hacen por mantenerla en vida e incluso por rehabilitarla.
La verdad es que ya desde sus inicios la APS fue identificada por diferentes sectores profesionales como una gran intrusa cuando no como una amenaza para sus intereses particulares.
Tal como en su momento dijera en Dr. Vuori, la APS tuvo en sus inicios graves problemas de tipo conceptual, político, de actitud, organizativos, administrativos y de formación, que supusieron serias dificultades para su desarrollo. Estos problemas, entre otros factores, venían provocados por la diferente mirada de los profesionales que se integraron en los primeros equipos de APS. Muchos de ellos provenían de los extintos ambulatorios en los que los médicos de cupo y los enfermeros de APD pasaron a ser profesionales de APS sin solución de continuidad, con un gran rechazo por su parte a este denominado nuevo modelo que ni entendían ni compartían. Por otra parte se encontraban los profesionales que, a través de oposiciones convocadas ad hoc, identificaron la APS como un ámbito de desarrollo profesional que ofrecía nuevas ilusiones, retos y objetivos centrados en la salud en lugar de la enfermedad. Y estas diferentes actitudes generaron los primeros choques y, por tanto, las primeras barreras de desarrollo de la APS. Pero no fueron las únicas.
Ante esta situación inicial los profesionales que creyeron en el nuevo modelo adoptaron ciertos posicionamientos que no siempre fueron asumidos de manera correcta. Por ejemplo, el idealismo con el que se afrontaba el reto de la APS hacia que, en ocasiones, se pasase a ser quijotes idealistas. El pragmatismo necesario para llevar a cabo la reforma se confundía con la estrategia política descrita por Maquiavelo en su obra el Príncipe. Por último, el sentido de la justicia que lleva implícita la APS para lograr la equidad, universalidad y accesibilidad, hacia parecer a los profesionales como una suerte de Robin Hood redestribuidores de riqueza. Modelos que no tan solo no contribuían al avance de la APS sino que, en muchas ocasiones, eran identificados desde fuera de manera despectiva y peyorativa.
Las enfermeras que se incorporaron en los nuevos centros de salud lo hicieron con una perspectiva de su actuación profesional completamente diferente a la que se tenía hasta entonces en el sistema sanitario español. Las consultas enfermeras, la atención domiciliaria, los programas de salud, la autonomía, la participación comunitaria… fueron identificados y asumidos con ilusión por muchas de estas enfermeras para asumir un nuevo rol, pero chocaron frontalmente con la actitud de la clase médica a través, fundamentalmente, de su principal órgano de representación, la Organización Médica Colegial (OMC), que interpuso recursos contra estas nuevas estructuras y las competencias que en las mismas se debían desarrollar, aunque hay que decir que muchos médicos no compartían esta actitud de enfrentamiento. Y a pesar de que uno tras otro los fueron perdiendo, la confrontación generaba las primeras heridas en la APS, en uno de sus principales principios como era el del trabajo en equipo, que pasó a convertirse prácticamente desde sus inicios en una quimera que difícilmente se logró hacer realidad, bien por falta de formación, de cultura o de voluntad de las partes.
Sin embargo, no se trataba de un enfrentamiento interdisciplinar exclusivamente. Las batallas entre profesionales de una misma disciplina, sobre todo entre médicos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y los médicos rurales, de medicina general, de cabecera… provocaban nuevas y profundas heridas que a día de hoy aún permanecen abiertas y que supusieron la división de los médicos en hasta tres sociedades científicas con visiones muy diferentes de la APS, lo que, lógicamente no facilitaba para nada no tan solo la cura de las heridas ya existentes sino que se producía otras nuevas que se sumaban a las ya existentes agravando de manera progresiva el estado de salud de la APS.
Por su parte las enfermeras continuaban identificando una oportunidad de desarrollo en la APS que defendía, ante los ataques que seguían produciéndose por parte del colectivo médico, por una parte, y de la resistencia de algunas enfermeras que no participaban de esta visión de desarrollo, por otra. Como consecuencia de todo lo expuesto y ante la necesidad de aportar consistencia al desarrollo científico de las enfermeras comunitarias, surgió la primera Sociedad Científica de Enfermería Comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), que pronto se constituyó en referente nacional indiscutible.
Durante este período de adaptación y crecimiento la APS era vista por los profesionales en general como un ámbito menor en el que difícilmente se podía tener un desarrollo profesional y científico, lo que provocaba cierto grado de desprecio y minusvaloración, con relación a la que se vino en denominar como “asistencia especializada” con todo lo que ello conllevaba y que producía nuevas heridas que se sumaban a las ya producidas y nunca debidamente curadas.
Pero con ser importantes las heridas como consecuencia de los enfrentamientos entre profesionales, no lo son menos las provocadas por la actitud y en ocasiones inacción de la administración sanitaria y sus decisores en la gestión de la APS, con una deficiente dotación de recursos tanto económicos como de profesionales que provocan serias dificultades en su desarrollo y consolidación.
La indefinición, por una parte, y las contradicciones por otra en cuanto a la APS, fueron empeorando la evolución de las heridas al tiempo que se producían otras nuevas.
Los principios fundamentales de la APS, que muchos consideraban como filosóficos y poco realistas, fueron desplazados por el modelo medicalizado, biologicista y fragmentado imperante y en el que tan bien se sentían los que continuaban siendo principales, cuando no exclusivos, protagonistas del sistema, los médicos, incluidos los de Medicina Familiar y Comunitaria que cada vez más asumían el paradigma médico asistencialista. En el mismo las enfermeras fueron perdiendo protagonismo, visibilidad y reconocimiento en los centros de salud y generando trabas permanentes para apartarlas de los puestos de decisión tanto a nivel de los centros de salud, como de las direcciones o los organigramas de las consejerías de salud.
La APS presentaba ya un estado lamentable de salud con profundas heridas por las que se desangraba y perdía la fuerza. Pero aún tenía que llegar una nueva herida provocada por el mortal ataque que de manera conjunta asestaron los decisores de las administraciones sanitarias en connivencia con los sindicatos.
Todo empezó con la orquestada maniobra de presentar la APS como un paraíso para el trabajo de las enfermeras, en donde según muchos sectores profesionales, sindicales y administrativos, se trabajaba menos y se cobraba más. Lo que unido a las precarias condiciones en que, en muchas ocasiones, tenían que trabajar las enfermeras hospitalarias alimentaba la oferta de traslados a APS ofreciendo una oportunidad ideal para la jubilación como era la de retirarse a la APS. Este fue el inicio del trasvase generalizado, incoherente, irracional, interesado, demoledor… de enfermeras que no tenían ningún interés en su desarrollo profesional ni en la adaptación a un nuevo modelo de atención y cuyo único anhelo consistía en retirarse en ese paraíso que les habían vendido y que tan pronto como conocían descubrían el engaño al que habían sido sometidas.
Miles de enfermeras que se había comprometido, implicado e ilusionado en construir la APS fueron desplazadas por quienes, mayoritariamente, tan solo querían ocupar sus puestos para descansar y esperar su jubilación. Los enfrentamientos entre las que se incorporaron y las que aún quedaban en los centros de salud, las actitudes de conformismo, mediocridad e inacción de muchas de las que llegaron desde los hospitales, la asunción de competencias ligadas al ámbito hospitalario a través de la realización de técnicas y tareas que desplazaban a las competencias comunitarias como la educación para la salud, la promoción de la salud, la participación comunitaria…fueron provocando un agravamiento progresivo en la salud de la APS.
La puesta en marcha de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) abrió un resquicio de esperanza que pronto, casi de inmediato, se cerró para dejar paso a un nuevo conflicto y con ello a una nueva y mortífera herida en la APS. La progresiva convocatoria de plazas de formación de la especialidad no se acompañó en ningún caso de la definición y creación de plazas específicas de especialistas en los centros de salud, lo que unido a la parálisis en el acceso a la especialidad de las enfermeras por la vía extraordinaria recogido en el Real Decreto de especialidades de enfermería de 2005 empezó a provocar desigualdades y enfrentamientos entre enfermeras especialistas y enfermeras comunitarias que sin ser especialistas ejercían de tutoras de las residentes en formación.
En esta espiral destructora se incorpora como nuevo elemento de discrepancia, la denominada prescripción enfermera que actúa como estilete hiriente a utilizar por quienes ya se habían quedado sin armas con las que atacar y lo utilizan con saña aún a sabiendas de que el ataque es gratuito y sin argumento alguno que lo avale, pero que sirve como elemento de distracción hacia sus propias carencias e incomprensibles demandas.
Ante este panorama de agonía evidente de la APS se plantea una estrategia de reforma de la APS por parte del ministerio de sanidad que concluye, tras meses de debate en los que se hacen patentes las discrepancias entre los diferentes actores, con la Resolución de 26 de abril de 2019 publicada en el BOE en la que se plantean determinadas medidas que podrían suponer la cura de las heridas provocadas durante todos estos años, pero que sobre todo requerirán de cuidados si se quiere recuperar una APS que dé respuesta a las necesidades reales de la comunidad desde la salud y no tan solo desde la enfermedad, desde la atención y no desde la asistencia, desde la participación de la comunidad y no desde la imposición profesional, desde la intersectorialidad y no desde el centro de salud en exclusiva, desde el trabajo en equipo y no desde el individualismo, desde la coordinación y no desde la confrontación, desde el respeto y no desde la arrogancia…
Pero cuando ni tan siquiera se ha empezado a trabajar por hacer realidad las estrategias que se recogen en el documento, desde el Instituto Catalán de la Salud (ICS) se anuncia la firma del denominado Concurso de movilidad permanente sanitario por el que las enfermeras hospitalarias podrán, en cualquier momento y de manera continuada en el tiempo, pasar a APS. Y esto, sin lugar a dudas, supondrá el estoque final, en primer lugar, a la especialidad de EFyC y en segundo lugar a la regeneración de la APS.
Los sindicatos han primado sus intereses corporativos, dando respuesta a la mayor masa de afiliadas, como son las enfermeras de los hospitales, antes que valorar las consecuencias que tal planteamiento tendrá para la APS. Por su parte la administración sanitaria, una vez más, ha preferido mantener una mal entendida “paz social” con los sindicatos dando luz verde y asumiendo con pasividad inadmisible tan lamentable como mortífera medida. La connivencia de ambas partes no puede en ningún caso disfrazarse de medida favorecedora para los trabajadores, sino que debe ser identificada como lo que es, un verdadero fracaso en su capacidad de gestión y en el mediocre acuerdo alcanzado mediante una absoluta y absurda indiferencia hacia la calidad de la atención y la mejora de la APS. Desvestir un santo, el ya casi desnudo de la APS, para vestir otro, siempre mejor abrigado y con más lujo como la hospitalaria, es un ataque en toda regla a la supervivencia de la APS. Pronto los Centros de Salud recuperarán su antigua denominación, y lo que es peor su antiguo modelo asistencial, como Ambulatorios.
Y es que más sabe el loco en su casa que el cuerdo en casa ajena. La APS no debe ni puede ser un retiro laboral ni un escenario de descanso, porque su complejidad no lo permite y porque las personas, las familias y la comunidad no lo merecen. La APS es activa, dinámica, compleja, participativa, integradora… y requiere de profesionales muy implicados, motivados y preparados para asumir el reto de mantener sanos a los sanos. El hospital, por su parte, merece enfermeras que tengan condiciones de trabajo dignas y respetuosas. Las/os ciudadanas/os merecen unos cuidados de calidad con independencia de donde se presten.
La ruina y la muerte de la APS no deja ver ya la que en sus inicios se vislumbraba como la prosperidad y la vida en un sistema de salud que iniciaba su andadura con una Ley General de Sanidad que como suele suceder con todas las leyes su espíritu permite aventurar grandes cosas que la realidad se encarga de evaporar.
Y todo ello mientras se vocifera sobre Nursing Now. Cuanta hipocresía y cinismo.
Pasen y vean. ¿Quién es el siguiente?
Descanse en Paz la Atención Primaria de Salud.
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Posted on 4 julio, 2019 9 julio, 2019 by José Ramón Martínez Riera
Sra. Yaneth Giraldo:
La ignorancia es muy atrevida. El atrevimiento, por su parte, es temerario y peligroso. Y usted, con su petición parlamentaria ha demostrado una clara ignorancia, un irreflexivo atrevimiento y por tanto resulta usted temeraria y peligrosa.
Si a la ignorancia sumamos los intereses partidistas de aprovechar cualquier ocasión para tratar de sacar rédito político, el resultado es un despropósito en el que no tan solo evidencia una gran ignorancia en el tema sobre el que interpela sino que, además, lanza sospechas sobre la capacidad, competencia, eficacia y eficiencia de las enfermeras, al establecer una torpe y mezquina relación de costes y resultados con la medida adoptada.
Si antes de una sobreactuación histriónica intentando emular a su jefe autonómico, Sr. Cantó, y una no menos interpretación oportunista y demagógica, siguiendo los pasos de su jefe nacional, Sr. Rivera, se hubiese usted informado adecuadamente, posiblemente se hubiese enterado de que el 23 de octubre de 2018 se publicó en el BOE el Real Decreto 1302/2018 de 22 de octubre por el que se modificaba el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regulaba la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte se las enfermeras, en base al cual se ha publicado la Resolución de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana para acreditar a las enfermeras como prescriptoras. Por lo tanto la Consellera, en este caso, ha actuado con eficacia, que es lo que se espera de ella, al dar respuesta a una norma de rango superior que debe aplicarse.
Pero si además hubiese preguntado a alguna enfermera al respecto, se hubiese enterado de que esta resolución y el Real Decreto en el que se ampara tan solo viene a normalizar una actividad que las enfermeras venimos haciendo desde siempre aunque de manera alegal, y que por intereses de determinados lobbies, de los que ustedes son tan amigos, no se había normativizado para que pudiésemos hacerlo de manera legal como siempre hemos reclamado, fundamentalmente, por seguridad de las personas a las que atendemos en primer lugar y por la nuestra como profesionales en segundo lugar.
Además, si hubiese tenido interés, se habría enterado de que esta medida que ahora se implanta en la Comunitat Valenciana ya está en vigor en otras Comunidades Autónomas con resultados muy favorables y con una gran satisfacción por parte de las/os ciudadanas/os. Todo lo cual, para mayor información, viene avalado por evidencias científicas a nivel internacional.
Si en lugar de buscar notoriedad efímera y foto oportunista, se dedicase a interpelar al gobierno sobre temas tan trascendentes como la ineficacia e ineficencia del actual modelo de sanidad medicalizado, de la precariedad de los empleos de las enfermeras en muchas instituciones como residencias de la 3ª edad, de la falta de enfermeras para atender con calidad a la población, de la ausencia de criterios que permitan ordenar la profesión enfermera e incorporar a las especialistas en cuya formación se está invirtiendo mucho dinero público sin que después sean contratadas, de la incomprensible situación administrativa de las enfermeras situándolas en nivel A2 en clara discriminación con otros profesionales con idénticos niveles de estudios… posiblemente contribuiría mejor con su cometido como política.
Señora Yaneth Giraldo, antes de que la consellera le responda, permítame que le diga que puede tener la absoluta seguridad y garantía de que las enfermeras continuaremos siendo tan eficaces y eficientes, a pesar de las condiciones en que trabajamos, como lo hemos sido hasta ahora. Esta Resolución que tanto le preocupa tan solo regulariza una situación que, gracias a políticas/os como usted y a grupos de presión a los que sus partidos se someten con asombrosa facilidad, se ha mantenido estancada durante muchos años. Por lo tanto sería aconsejable que ocupase su tiempo en menesteres que realmente sean de interés para la ciudadanía.
Es una lástima que lo que ustedes denominan eufemísticamente como disciplina de partido, les limite la capacidad de pensamiento crítico y con ello la posibilidad de pensar mediante un conjunto de juicios u opiniones que responden o proceden de un análisis, porque si uno no piensa críticamente cuando piensa, uno no está pensando, lo que le impide ver desde la tranquilidad, la serenidad, la imparcialidad y la racionalidad y entonces pasan cosas como las que usted ha protagonizado. Una cosa es que exista la influencia de un determinado planteamiento político y otra bien diferente es que exista la manipulación interesada. Pensar críticamente es pensar en tercera persona, es ser imparcial, que es justamente lo que usted y el partido al que representa no han hecho.
Con su actitud y su discurso tratan de arrastrarnos a lo que el filósofo alemán Markus Gabriel identifica como un nuevo tipo de propaganda que trata de decirnos que no sabemos lo que sabemos. Que no son más que intentos de manipular a la gente para que crean que no saben lo que saben.
La ignorancia, además, suele estar muy relacionada con la arrogancia, por eso se suele cronificar. Pero si tiene algún momento de humildad y quiere combatirla, siempre puede recurrir a una enfermera cuando tenga dudas sobre aspectos relacionados con nuestra profesión o con la salud pública y comunitaria. Le puedo asegurar que le será prescrito el mejor remedio a la ignorancia, que no es otro que el conocimiento y la información veraz y contrastada. Si lo hace, posiblemente, minimice su temeridad y peligrosidad, además de su arrogancia.
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Posted in Actualidad1 comentario en LAS ENFERMERAS Y LAS LEYES DE LA FUERZA DE NEWTON
Posted on 22 junio, 2019 22 junio, 2019 by José Ramón Martínez Riera
Las palabras, como decía Von Schiller «…son siempre más audaces que los hechos»[1]. Así pues, hago uso de tanto de la palabra como de su audacia para realizar un sincero análisis de la realidad, por contemporánea que no por irrefutable, de la Enfermería a través del lenguaje que se utiliza. Sabiendo, por otra parte, que la palabra es mitad de quien la pronuncia y/o escribe, mitad de quien la lee y/o escucha[2], lo que me genera una gran satisfacción por lo que supone de compartir y reflexionar conjuntamente con quien se aventure a leerme.
Hablar, analizar, reflexionar… sobre algo tan complejo como la Enfermería sin caer en los tópicos, la subjetividad, la autocomplacencia, la minusvaloración… que en mayor o menor medida siempre han venido acompañando al discurso enfermero, obligan a estar en permanente alerta, para lograr que mis palabras alcancen un deseado equilibrio entre la razón y el corazón, que eviten eufemismos tendentes a disfrazar la realidad por franca, seria y dura que pueda resultar.
En cualquier caso, la labor que emprendo no me ha resultado fácil y ni tan siquiera estoy seguro de que el resultado final sea entendido en su justa medida. No trato, sin embargo, de cuestionar, criticar o rebatir ningún planteamiento teórico ni tan siquiera ningún posicionamiento científico. No es ni la forma ni el lugar ni la intención. Sin embargo, sí que me preocupa y ocupa el lenguaje del discurso enfermero, sea este científico, profesional o simplemente coloquial.
Y es que aunque la palabra nunca es inocente y está cargada de intenciones, permite dejar constancia de lo que se es o se quiere ser, más allá de interpretaciones, supuestos o conjeturas[3]. Y esto que, al menos en principio, puede parecer algo muy positivo, en ocasiones se transforma en un claro inconveniente a la hora de construir el lenguaje que nos identifica y por el que se nos valora, ya que genera contradicciones entre lo que se cree o quiere ser y lo que se interpreta de las palabras utilizadas en el lenguaje enfermero.
No pretendo llevar a cabo un análisis pormenorizado de textos. Tan solo extraeré algunas expresiones, palabras o conceptos que habitualmente se utilizan y reflejan en los citados textos como ejemplo de aquello que quiero exponer para su debate y reflexión. No tanto porque semánticamente estén mal empleadas sino porque identitariamente, entendido como aquello que nos modela verbalmente, puede generar contradicción o confusión.
Empezando por la forma en que nos denominamos y que tanta falta de consenso como elemento de confrontación genera. Nos encontramos desde profesionales de enfermería, enfermeros, enfermeras, profesionales sanitarios, profesionales de la salud o simplemente enfermería. Podría entenderse que se trata de una forma de diversificar nuestra denominación con un mismo objetivo, es decir, el de referirnos a nosotras mismas, de maneras diferentes, pero con idéntica identidad. Pero nada más lejos de esta posibilidad. Lo verdaderamente cierto es que cada una de esas acepciones lo que están haciendo es invisibilizar nuestra verdadera identidad, que no es otra que la de enfermeras. No voy a entrar en consideraciones de género que ya han sido abordadas por mí en otras reflexiones, pero es que más allá del género que tiene su importancia y justifica en gran medida el uso del genérico femenino, lo que subyace en esa miscelánea de denominaciones es una clara indefinición y, lo que es peor, en una evidente falta de identidad profesional. No existen similitudes en ninguna otra disciplina. No se lee o escucha, los profesionales de la ingeniería industrial, la Arquitectura, los profesionales de la psicología… sino que de manera unánime y colectiva se denominan como lo que son, ingenieros industriales, arquitectos o psicólogos. Se trata fundamentalmente de una metonimia desde la que se designa una idea o concepto con el nombre de otra u otro, que se convierte en sinécdoque cuando se sustituye el todo por la parte: “Enfermería cuida” por “Las enfermeras prestan cuidados”.
Sin embargo, las enfermeras utilizamos circunloquios de manera permanente para no referirnos a nosotras mismas como lo que somos. Cuanto menos paradójico.
Una profesión que es identificada fundamentalmente por su atención integral, holística o global, debería tener en cuenta este hecho para no entrar en contradicción con expresiones, palabras o conceptos que en sí mismos fragmentan, atomizan o dividen. Así nos encontramos ante las repetidas denominaciones de diabéticos, hipertensos, obesos… que sustituyen a las personas cosificándolas en base a su patología. Prevalece su enfermedad, la diabetes, hipertensión, obesidad, a la identificación de la persona, sus necesidades, sentimientos, emociones, demandas… Cosificamos, etiquetamos, despersonalizamos, antes incluso de conocerles como personas y saber cómo se sienten, cómo afrontan sus problemas de salud, cómo viven su proceso, qué les preocupa o les da miedo… y, pretendemos que se identifique nuestra atención integral, integrada e integradora, con ese lenguaje.
Qué decir, cuando denominamos como discapacitada a una persona por el hecho de tener una discapacidad, anulándole desde el principio al situarla en el ámbito de la dependencia total. El hecho de tener una discapacidad no sitúa a la persona como discapacitada, posiblemente pueda tener muchas más capacidades que otras personas consideradas como “normales”.
Nosotras que consideramos que tenemos cercanía, empatía, escucha… denominamos a las personas como pacientes, es decir, como aquellas personas que tienen paciencia o que denotan paciencia[4]. Paciencia ¿con quién o con qué? ¿con nosotras, con el sistema, con la organización…? ¿No se trata de que la paciencia la tengamos nosotras con las personas? ¿No atendemos a las personas con independencia de que están sanas o enfermas? Si además atendemos a lo que en el diccionario se define como paciencia, nos encontramos con que como primera acepción está “Capacidad de sufrir y tolerar desgracias y adversidades o cosas molestas u ofensivas, con fortaleza, sin quejarse ni rebelarse” y como segunda “Calma o tranquilidad para esperar”. A cual de ellas peor para definir a una persona que atendemos y que denominamos como paciente, es decir, persona que debe tener paciencia. Cuando, además, al hablar de personas incluimos a todas sin distinción de género, lo que no sucede al hacerlo como pacientes que se utiliza en genérico masculino.
Para rizar el rizo, nos hemos inventado últimamente la singular denominación de “Paciente Experto”. Es decir, diríase de aquella persona que tiene muchos conocimientos o es hábil en tener paciencia”. Pero lo que se pretende con el calificativo es el conformar o adiestrar (enseñar a alguien a ser diestro en algo) personas expertas en su enfermedad. ¿Realmente las personas quieren ser expertas en su enfermedad? ¿Para qué, para confrontar o debatir con los profesionales de la salud?, ¿No sería mejor tratar de que las personas fuesen activas y participativas para afrontar mejor sus procesos de salud-enfermedad y favorecer su autonomía?
Pero con ser grave la denominación de pacientes, no lo es menor cuando nos referimos a las personas como individuos o, como sucede en investigación, como sujetos. Si nos remitimos al diccionario de nuevo comprobamos que la primera entrada de individuo es “Persona considerada independientemente de las demás”, lo que desde nuestra perspectiva enfermera deberíamos descartar dado que la atención que debemos prestar debe considerar a la persona tanto individualmente como en su entorno familiar y comunitario, pero es que otra de las acepciones de individuo recogidas es “Persona cuya identidad y condición se desconocen o no se quieren expresar”, lo que ejemplifica claramente por qué evitar su utilización. Por su parte sujeto, se refiere en el diccionario como “Persona cuyo nombre no se indica”, es decir, que ignoramos y tratamos desde la falta de identidad y respeto. Incluso el hecho de que en investigación las personas que intervienen en los proyectos deban contra con el anonimato, no significa que no puedan ser consideradas como personas con dicha consideración de anonimato, más aún cuando nuestras investigaciones son cualitativas y requieren de una cercanía y empatía con las personas que sin anular el anonimato, no les anula como personas. Para rematar este apartado, cuando se hace mención a la exigible ética de las investigaciones se mencionan desde la Conferencia de Helsinki, la de los derechos humanos, hasta los comités de ética, que siendo fundamentales y requeridos no excluye el que se haga mención al Código deontológico enfermero en cuyo articulado se recogen también estas exigencias éticas.
Para no extenderme mucho más, aunque daría para ello, me referiré a aquello que nos identifica o con lo decimos identificarnos, los cuidados.
Se puede cuestionar que las enfermeras sean las únicas profesionales que cuidan y que por tanto sería más correcto decir que las enfermeras prestan cuidados enfermeros. De igual forma que sería el cuidado enfermero el que prestan las enfermeras.
Es evidente que el cuidado no es privativo de las enfermeras, lo mismo que tampoco lo es el curar de los médicos, pero no es menos evidente que los cuidados han sido siempre atribuidos, prestados y asimilados por las enfermeras, sin que esta asimilación provocase ninguna reacción contraria o suscitase una disputa entre profesionales de diferentes disciplinas.
Sin embargo, el paso del cuidado natural al profesional mediatizado por el desarrollo científico positivista propició una fundamentación de la división sexual del trabajo extrapolada del núcleo familiar. Los cuidados, por tanto, han sido durante mucho tiempo poco reconocidos más allá de los aspectos afectivos, que, sin dejar de ser satisfacciones muy dignas, no pueden y no deben quedar relacionadas tan sólo a ellos.
Esta identificación generalizada, que incluye la que las propias enfermeras tienen, en ocasiones, de los cuidados que prestan, provoca que al reivindicar exclusivamente como éxito las satisfacciones subjetivas se limiten al círculo de lo afectivo, doméstico y privado el espectro de posibilidades de realización con que cuenta todo ser humano y, por lo tanto, limita las posibilidades de realización con que cuentan las enfermeras y que genera que la cultura profesional finalmente se manifieste en los significados que la gente atribuye a diversos aspectos de la enfermería; su manera de concebir la profesión y su rol en él, sus valores, sus creencias e incluso su imagen.
Pero en la medida en que los cuidados pasaron de ser identificados y situados exclusivamente en el ámbito doméstico, desvalorizados científica y profesionalmente y asignados únicamente a las mujeres, para pasar a identificarse como un valor no tan solo humanitario sino científico, los mismos empezaron a ser reclamados por muy diversas disciplinas como medicina, farmacia, psicología… que no tan solo nunca antes habían mostrado interés alguno por los cuidados, sino que los minusvaloraban. Pero no tan solo las ciencias de la salud se decantaron de manera generalizada por reclamar los cuidados como acción, actividad o competencia de sus respectivos profesionales, sino que los cuidados se convirtieron en deseo de todos y para todo. De esta manera podemos ver u oír como cuida desde una compresa a un yogur, una crema, un champú o un detergente. Los cuidados, por tanto, adquirieron rango de importancia y pasaron a ser identificados como objetivo codiciado por muchos, mientras las enfermeras seguían sin reaccionar para, no tan solo reclamarlos, sino exigir fuesen la esencia de su actividad y no siguiesen en la deriva tecnológica-curativa en la que habían quedado presas.
Se pasó por tanto de una sinestesia clara en la que los cuidados generaban una clara correspondencia con las enfermeras, como la que se puede generar con frecuencia y de manera involuntaria entre tonos de color, tonos de sonidos e intensidades de los sabores o colores, a un cierto desorden provocado por la demanda generalizada de los cuidados con la consiguiente pérdida de la correspondencia inmediata hacía un único colectivo profesional como era el caso de las enfermeras.
Todo este proceso aleja, por tanto, a las enfermeras, de la metonimia o trasnominación causa-efecto que hacía que los cuidados provocasen y evocasen de manera automática a las enfermeras.
Dicho todo lo cual, parece clara la importancia que el uso de las palabras tiene en la construcción de la identidad enfermera y, por ello, se requiere prestar cuidado enfermero a este uso con el fin de que dicho cuidado sirva para generar un discurso enfermero con una clara correlación, coherencia y sentido para nuestra condición como enfermeras.
[2] Montaigne ME. Essais, III, XIII. En: Goicoechea C. Diccionario de Citas. Madrid: Ed. Dossat; 2000:512.
[3] Alberdi Castell RM. El miedo a la individualidad. Rev ROL Enf 1987; 101:38-9.
[4] Diccionario de la Real Academia de la Lengua.
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Posted on 15 junio, 2019 15 junio, 2019 by José Ramón Martínez Riera
Con todo lo que está pasando en torno a la enfermería y las enfermeras, en muchas ocasiones sentimos curiosidad por saber qué es lo que pensarían o dirían enfermeras ilustres ya tristemente desaparecidas.
No es que cualquier tiempo pasado fuese mejor, o que la solución a nuestros males, problemas, demandas o reivindicaciones pudiesen resolverse por parte de quienes nos precedieron. Pero nos asalta la curiosidad de saber qué es lo que ellas hubiesen planteado, pensado o incluso realizado ante lo que sucede y en muchas ocasiones, nos paraliza.
Se trata de una prosopopeya inocente a la vez que imposible, pero a la que no nos resistimos.
Nightingale, Henderson, Zendal, Colière, Wald, Orem, Milá, Galindo… son tan solo algunas de esas enfermeras a las que recurrimos en nuestro imaginario. Y nos gustaría hacerlo, posiblemente, porque conocemos sus discursos, planteamientos y, en muchas ocasiones, luchas por avanzar en un escenario, cuanto menos, tan incierto como el que actualmente ocupamos. Sin duda con factores y personajes diferentes, pero con muy parecidos planteamientos a los que ellas, como enfermeras, tuvieron que enfrentarse. Precisamente por eso es por lo que nos gustaría oír sus reflexiones. Y no es que actualmente no existan enfermeras referentes que puedan tener respuestas de sumo interés, es tan solo un deseo por intentar contrastar lo vivido con lo que vivimos, lo sufrido con lo que sufrimos, lo anhelado con lo que anhelamos. No es, por lo tanto, un deseo tan extraño. Son muchísimas las muestras literarias, cinematográficas, históricas… que han jugado con esta posibilidad de prosopopeya. Pero, claro está, todas ellas lo han sido desde la imaginación, la retórica o la interpretación de las ideas, pensamientos, análisis y reflexiones puestas en sus bocas en un intento por recrear nuevas realidades ante hechos o acontecimientos similares, aunque situados temporalmente en diferentes épocas. Los resultados por lo tanto o bien han tendido a querer modificar los acontecimientos de manera muy clara, o a plasmar realidades que se acomodasen a los deseos de quienes les hacían recuperar el habla y, lo que es más importante, el pensamiento.
Dicho todo lo cual parece claro que el deseo no pasará de ser una ensoñación.
Sin embargo, no nos resistimos a pensar qué plantearía y cómo se posicionaría Florence Nightingale ante las consecuencias de los actuales conflictos bélicos, tan diferentes a los vividos por ella en Crimea, pero no menos graves y de consecuencias devastadoras. La no utilización de armamento de guerra convencional no significa que las heridas provocadas por las decisiones políticas, no tengan efectos sobre un mayor número de población, que éstas no sean mucho más graves para su salud o que las secuelas que provocan no tengan mayor impacto y perdurabilidad en el tiempo. ¿Sería capaz de convencer a los actuales dirigentes causantes de estos conflictos de la necesidad de incorporar medidas correctoras o de mejora de la salud de las personas afectadas? ¿Qué argumentos y razonamientos utilizaría?
¿Mantendría Virginia Hendersosn sus necesidades básicas tal conforme las conocemos o incorporaría nuevas necesidades y la forma de aplicar su modelo?
¿Cómo se comportaría Isabel Zendal ante la nueva realidad de cooperación internacional tan mediatizada, politizada y poco efectiva en ocasiones? O ante el creciente negacionismo hacia las vacunas.
¿Seguiría Mª Françoise Colière en una sociedad que tiende a etiquetar, clasificar, sistematizar… resistiéndose a definir lo que es el cuidado, al considerar que una definición reviste un carácter estático, rígido y formal que la hace dogmática rápidamente? ¿Continuaría manteniendo su reflexión sobre lo que caracteriza al cuidado y en lo que basa su identidad al entender el cuidar como un acto de vida cuyo objeto, según ella, debe ser, primero y por encima de todo, permitir que la vida continúe y se desarrolle y de ese modo luchar contra la muerte: del individuo, del grupo y de la especie, situando los cuidados enfermeros en el contexto del proceso de vida y de muerte al que el hombre y los grupos humanos se enfrentan todos los días en el desarrollo de su existencia, en una sociedad multicultural, individualista, competitiva y egoísta como la actual?
¿Qué discurso desarrollaría Lilian Wald para mejorar la atención domiciliaria en un modelo asistencialista, biologicista, medicalizado y tecnológico, en el que la atención integral, integrada e integradora es residual y en el que la intervención familiar es una anécdota?
¿Lograría Orem ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad sin necesidad de llamarle paciente experto?
¿Milá conseguiría que las Sociedades Científicas y los Colegios Profesionales identificasen sus campos de acción autónomos y aunasen sus esfuerzos compartidos para lograr el desarrollo y crecimiento de la enfermería en su conjunto y no los de sus dirigentes?
Antonio Galindo, ¿alcanzaría un consenso docente e investigador enfermero que se acercase al ámbito de la atención superando las brechas entre ellos, logrando objetivos comunes y beneficiando con ello a la profesión, la disciplina y a la comunidad a la que deben prestar sus cuidados?
Interrogantes todas ellas que, lamentablemente, nunca podrán responder y que posiblemente tampoco fuera aconsejable que ellas las respondiesen. Ya lograron sus retos, anhelos, objetivos, metas, fines… que sin duda contribuyeron al avance enfermero, pero que nos gustaría pudiesen replicar en nuestro contexto y tiempo. Sin embargo, considero que siempre será mejor dejarles descansar, que generar la epopeya de las hazañas legendarias de estas/os referentes heroicos, que forman parte de nuestra historia como profesión y disciplina. Atendamos pues a la ética en vez de a la épica.
Pero no tan solo intentamos utilizar la prosopopeya y la epopeya de hacer hablar a los ausentes, sino que utilizamos la que atribuye cualidades o acciones propias de seres humanos a objetos o figuras sean concretos o abstractos , como suele hacerse con gran frecuencia al atribuir a la Enfermería, profesión o disciplina, acciones, actividades o hechos que corresponden a las enfermeras que, como seres humanos, y en el caso que nos ocupa profesionales de la citada Enfermería, son quienes están en capacidad real de pensarlos, plantearlos, realizarlos y planificarlos desde el habla, el pensamiento crítico y el razonamiento y no pretendiendo que la Enfermería hable, actúe o reaccione como una enfermera. Con esta figura del pensamiento lo que se logra no es otra cosa que desvirtuar la figura de las enfermeras, sin que con ello se logre el efecto de enriquecer a la Enfermería, dado que como profesión y disciplina tan solo podrá alimentarse, crecer y desarrollarse desde el conocimiento que las enfermeras le aporten. La Enfermería no es una fábula ni un cuento que permita la utilización de esta retórica literaria. Seguir haciendo uso de esa prosopopeya tan solo obedece a un intento inexplicable pero tozudamente permanente de invisibilizarnos como enfermeras. Sin el sentimiento de orgullo de lo que somos, enfermeras, difícilmente podremos generar una imagen coherente, desestereotipada, iconoclasta y trasnochada como la que en más ocasiones de las deseadas permanece, cuando no, se incrementa.
Por último, aún existe una forma más de prosopopeya a la que no escapamos o en la que quedamos muchas veces atrapadas. La gravedad y solemnidad afectada en el lenguaje o en la forma de actuar cuando queremos manifestarnos como aquello que ni somos, ni deberíamos pretender ser.
Son muchos los ejemplos a los que podemos recurrir, pero voy a referir uno que seguro que todos reconoceremos y que lamentablemente se ha interiorizado y generalizado como parte de una imagen tan artificial como imitadora. Me estoy refiriendo a la utilización del fonendoscopio como “bufanda” en el atuendo sanitario, que ni nos representa ni es necesario para lograr una imagen identitaria y autónoma. No deja de ser curioso que hayamos tenido que pelear durante décadas, si es que aún no seguimos haciéndolo, para apartar la iconografía de la cofia y ahora la sustituyamos por la del “fonen” a imagen y semejanza de los médicos, mientras seguimos, en muchas ocasiones, sin tan siquiera presentarnos como lo que somos, enfermeras, ocultándonos en el silencio y en la proyección de una imagen copiada que lo único que hace es invisibilizarnos. No necesitamos artificios, iconos ni ningún otro indicativo que no sea el de nuestro orgullo de ser lo que somos y que nos permite prestar cuidados enfermeros de calidad. La sociedad es lo que valora y lo que reconoce. Todo lo demás es pretender aparentar lo que ni somos ni deberíamos querer ser. La autenticidad de ser enfermera no la otorga un fonendoscopio, sino que lo hace el sentirse orgullosa como tal.
Las enfermeras tenemos suficientes argumentos, referentes, experiencias, conocimientos… para que nuestra imagen, posición o prestigio tenga que supeditarse a referencias pasadas que anulan las referencias presentes, que ocultemos nuestra identidad como enfermeras tras nuestra profesión o que utilicemos artificios que no se corresponden con nuestra imagen ni nuestra identidad.
Resulta imprescindible que incorporemos el orgullo de pertenencia y que en base al mismo reforcemos nuestra identidad enfermera real. Sin sucedáneos ni metáforas que tan solo nos conducen a una posición de debilidad que ni merecemos ni nos corresponde.
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Posted on 26 mayo, 2019 26 mayo, 2019 by José Ramón Martínez Riera
Son muchos los lugares en los que se están constituyendo los grupos de Enfemería Ahora (Nursing Now), como respuesta al movimiento impulsado por la OMS y la ONU considerando 2020 el año de las enfermeras.
El 200 aniversario del nacimiento de Florence Nightingale ha sido, en esta ocasión, lo que ha determinado que sea 2020 el año de la Enfermería y de las enfermeras, a través del movimiento Nursing Now.
Quien puso las bases de la Enfermería moderna, enfrentándose a la rigidez de las normas, estructuras, valores y posiciones de la época, desde la justificación, las evidencias, pero también la determinación, la firmeza, el liderazgo, la vehemencia… consiguió derribar las barreras de la intolerancia y de lo tradicionalmente establecido con el objetivo fundamental de promocionar la vida y la salud. Con su actitud y su aptitud hizo que la mirada hacia ella, como enfermera, cambiase y se respetase a la Enfermería como profesión. Tras ella, pero siguiendo su estela, vendrían otras muchas enfermeras que lograron que, no tan solo se mantuviese ese respeto como profesión sino también como ciencia.
Pero lo de menos, o no, es el motivo por el que se ha determinado que el año 2020 sea el elegido. Lo que realmente es trascendente es el hecho mismo de que organismos como la ONU y la OMS hayan decidido apostar por las enfermeras y la Enfermería. A partir de aquí ahora nos toca a las enfermeras ser quienes demos valor y sentido a tan importante decisión.
Sin duda es motivo de alegría, pero también, no lo olvidemos, de compromiso de todas las enfermeras, porque es el momento de visibilización, reconocimiento y liderazgo de todas las enfermeras y su aportación a las personas, familias y comunidad, más allá de donde se lleve a cabo esa aportación a través de la prestación de cuidados enfemeros.
Esta necesaria movilización que se está produciendo en todo el mundo no puede ni debe quedarse en una serie de actos simbólicos, festivos, reivindicativos… que también, sino que debe suponer, sobre todo, la generación de propuestas, posicionamientos, estrategias, sinergias, apuestas… que permitan minimizar los estereotipos y los tópicos que nos persiguen; logren que las enfermeras valoremos nuestras aportaciones; consigan que los medios de comunicación nos identifiquen como lo que realmente somos; modifiquen radicalmente la percepción que de nosotras tienen las/os políticas/os; contribuyan a que se nos respete y que nos respetemos; faciliten el liderazgo real; alejen el pensamiento de que los cuidados enfermeros, son tan solo reconocidos por los aspectos afectivos, que limita las posibilidades de realización con que cuentan las enfermeras… en definitiva, que las enfermeras pasemos, de la retórica político-institucional, según la cual somos los profesionales de la salud más numerosos e importantes a la decisión y voluntad político-institucional de que sea una realidad que se concrete con hechos y no tan solo con palabras o buenas intenciones.
Pero para que esto pueda llegar a suceder, o cuanto menos, se puedan sentar las bases sólidas para que lo haga, los primeros en proponérnoslo debemos ser las enfermeras. No podemos pretender, primero, que otros lo hagan por nosotras y segundo que lo logremos sin asumir la responsabilidad de hacerlo desde la unidad de acción, con independencia de las diferencias siempre sanas y enriquecedoras, pero alejadas, eso sí, de protagonismos egocéntricos, estériles y nocivos para la Enfermería y las enfermeras.
Enfermería Ahora (Nunsig Now), no puede ni debe ser tan solo un slogan, una campaña publicitaria, un festival… Para que realmente sea el tiempo de la Enfermería y de las enfermeras, de su liderazgo, protagonismo, reconocimiento… y que se mantenga en el tiempo, evitando que tras el “año de gracia” se diluya como un azucarillo en un vaso de agua, se requiere algo más que una foto, una noticia o una declaración de intenciones.
Para que sea el tiempo de Enfermería ahora y siempre, va a hacer falta que nos lo creamos y trabajemos por ello; elaboremos un discurso claro, real y convincente; olvidemos diferencias estériles y aunemos esfuerzos; seamos capaces de identificar nuestras fortalezas y minimizar nuestras debilidades; desterremos nuestros miedos y aumentemos nuestra autoestima; identifiquemos y valoremos a nuestros referentes sin ambages ni exclusiones; creamos en nuestro potencial generador de salud; saquemos a los cuidados de la rutina para situarlos en la ciencia; diferenciemos nuestras aportaciones singulares y autónomas alejándonos de sentimientos de inferioridad; fundamentemos nuestras aportaciones con evidencias y desde el pensamiento crítico; crezcamos desde la madurez científico-profesional; definamos lo que entendemos por Enfermería, para permitir delimitar con precisión el marco en el que las acciones enfermeras tienen lugar, así como las relaciones teóricas entre los elementos implicados que pueden establecerse no sólo para explicarla, sino para entenderla, comprenderla y practicarla; eliminemos los fantasmas transformándolos en oportunidades; dejemos de ver enemigos para ver posicionamientos diferentes con quienes generar debate… y, sobre todo, sintámonos orgullosos de ser, enfermeras y pertenecer a Enfermería. Tan solo ese es el Ahora de la Enfermería y las enfermeras.
Tenemos que ser inteligentes, astutas, listas, oportunas… para aprovechar el momento que se nos ofrece y que nos ofrecen. Van a ser muchas las miradas que van a estar pendientes de nosotras y de nuestras respuestas. No podemos defraudar, ni encoger los hombros, ni mirar hacia otro lado. Esto no es cosa de otros, es cosa de todos, es cosa de las enfermeras y de la Enfermería.
Hemos estado durante mucho tiempo, demasiado desde mi punto de vista, lamentándonos por nuestra invisibilidad, falta de reconocimiento y ausencia de trascendencia real en las instituciones. En ese permanente lamento, no exento de razones en muchas ocasiones, hemos perdido la oportunidad, las fuerzas y la ilusión por actuar, lo que ha contribuido a que las situaciones por las que lo hacíamos, se perpetuasen. Ahora se nos da la oportunidad de sacar a la luz nuestras aportaciones, valores, y evidencias, para hacerlas visibles y que se puedan relacionar con los cuidados que prestamos y sus resultados en salud, con los conocimientos que creamos y transmitimos y lo que significan para la formación enfermera, con las evidencias que generamos y lo que suponen para el avance de la ciencia y de la comunidad científica, con la gestión que realizamos y lo que representa para la eficacia y eficiencia de las instituciones.
Enfermería Ahora (Nursing Now), supone un aliciente, una motivación, una ilusión que debe provocar el compromiso y la implicación de todas las enfermeras por manifestar y poner en valor nuestra identidad. De todas, sin excepción, cada cual, en su medida y posibilidades, pero sin que ninguna se quede al margen por entender que no tiene nada que aportar. No es momento de reproches, descalificaciones, confrontaciones ni críticas indiscriminadas. Es el momento de las enfermeras y de la Enfermería y como tal debe trascender por encima de cualquier otro planteamiento interesado por interesante que pueda parecer. Debemos ponernos nuestras mejores galas, lucir nuestra mejor imagen, presentar nuestra mejor actitud, para que todo el mundo se admire y nos admire. Es nuestra puesta de largo ante la sociedad civil, académica, profesional y científica y merece la pena prepararnos bien para que no nos pillen sin estar preparados. No se trata de maquillarse para enmascarar, vestirse para tapar, peinarse para ordenar, reír para disimular, hablar bien para engañar. No, se trata de resaltar lo que tan bien sabemos hacer, mostrar lo que nos hace singulares, decir lo que queremos que de nosotras se oiga, sin vanidad artificial. Se trata tan solo o ante todo de ser y mostrarnos como enfermeras. El resto vendrá por añadidura.
Enfermería y enfermeras Ahora (Nursing Now) supone una pasarela pública y universal por la que debemos desfilar con naturalidad, pero al mismo tiempo con firmeza, con humildad, pero al mismo tiempo con orgullo, con generosidad, pero al mismo tiempo con exigencia, con respeto, pero al mismo tiempo con determinación, para que resalten y se puedan apreciar todos nuestros valores. Para que todo el mundo quiera y desee tener aquello que como enfermeras les mostramos y ponemos a su disposición. Para que todo el mundo sepa que lo puede tener, tan solo con acercarse a una enfermera. Para que todo el mundo sepa que puede disfrutar de unos cuidados de alta calidad con equidad. Para que todo el mundo se sienta orgulloso de contar con enfermeras y de identificar la enfermería en toda su amplitud.
No se trata, en cualquier caso, de ir contra nada, ni contra nadie. Tampoco se trata de una alienación del pensamiento enfermero, ya que existen discrepancias, pero a pesar de ellas o precisamente gracias ellas es de donde surge el pensamiento, y solo del debate emerge la realidad que queremos y debemos construir, presentar y defender. Se trata, por tanto, tan solo o sobre todo de un posicionamiento firme, decidido, valiente y necesario en el que mostrar nuestra realidad tan habitualmente enmascarada, fagocitada u oculta.
Los sistemas pueden no estar preparados para el cambio que proponemos, pero las enfermeras sí. El cambio es nuestro, nos pertenece y es Ahora cuando debemos llevarlo a cabo. Si no trabajamos por nuestros sueños, nos seguirán contratando para que trabajemos por los suyos. Si no trabajamos por nuestro cambio, alguien vendrá y nos hará trabajar por el suyo.
Apostemos decididamente por Nursing Now, porque haciéndolo apostamos por nosotras como enfermeras y por la Enfemería a la que representamos, pero sabiendo que haciéndolo apostamos claramente por la salud, la equidad, la compañía, los cuidados, la escucha, la empatía, la cercanía, la calidad, el bienestar, la sanidad, el confort, los derechos humanos. Porque de no apostar por Enfermería y las enfermeras Ahora (Nursing Now) contribuiremos a que nunca se hable, se vea, se oiga, se perciba a la Enfermería y a las enfermeras (Nursing Never). No dejemos que la oscuridad vuelva a ocultarnos y contribuyamos a emerger con la fuerza, el vigor y la determinación que nos corresponde para que pasado Enfermería Ahora (Nursing Now) prevalezca Enfermería Para Siempre (Nursing For Ever).
El cambio nace a partir de la puerta que nos ofrece Nursing Now y morirá si decidimos cerrarla. Cada día de cada semana de cada mes pensemos siempre:
Nursing Now y Nursing For Ever.
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