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Vertrags(zahn)ärzte können die rückwirkende Genehmigung der Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten nicht beanspruchen.
BSG, Urteil vom 28. 3. 2007 – B 6 KA 30/06 R (LSG Nds., Urteil vom 12. 7. 2006 – L 3 KA 69/05)
Die in § 32 II 1 Zahnärzte-ZV vorgesehene Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassis-
tenten kann nicht mit Wirkung für die Vergangenheit erteilt werden.
Wortlaut und Entstehungsgeschichte des § 32 II 1 Zahnärzte-ZV geben keinen Hinweis darauf, dass die Genehmigung der Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten auch mit Rückwirkung gestattet sein soll.
Aus dem Fehlen des Wortes „vorherige“ im Genehmigungstatbestand des § 32 II 1 Zahnärzte-ZV kann nicht zuverlässig hergeleitet werden, dass der Normgeber eine rückwirkende Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten ausdrücklich zulassen wollte.
Sinn des präventiven Erlaubnisvorbehalts ist es, der Behörde vor Durchführung potentiell unerwünschter oder gefährlicher Tätigkeiten die Möglichkeit zur Prüfung und erforderlichenfalls zum Eingreifen zu geben.
Auch die Tätigkeit von Vorbereitungsassistenten führt zu einer in gewissen Grenzen selbstständigen Behandlung der Versicherten, welche sich die von ihnen in einer Vertrags(zahn)arztpraxis erbrachten Naturalleistungen als Erfüllung ihres Anspruchs auf (zahn-)ärztliche Krankenbehandlung anrechnen lassen müssen. Eine rückwirkende Erteilung von Genehmigungen solcher Art und Funktion ist auf Grund der Eigenheiten des vertrags(zahn)ärztlichen Systems zur Versorgung der Versicherten mit Naturalleistungen ausgeschlossen.
Speziell im Bereich des Vertragszahnarztrechts stehen einer Rückwirkung der Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten zudem die Vorschriften zur Punktwertdegression (§ 85 IVb ff SGB V) entgegen.
Streitig ist die Genehmigung der Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten.
Der Kl., ein seit April 1993 im Bezirk der bekl. Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) niedergelassener Vertragszahnarzt, beschäftigt nach den Feststellungen des LSG ab August 1993 in seiner Praxis für mehrere Jahre eine Vorbereitungsassistentin. Die Bekl. habe die Beschäftigung dieser Assistentin jeweils für die Dauer eines Jahres genehmigt und sich regelmäßig kurz vor Ablauf des Befristungszeitraums beim Kl. erkundigt, ob er eine Verlängerung der Assistententätigkeit wünsche. Die Bekl. bewilligte dem Kl. auch die Beschäftigung des Zahnarztes R. vom 1. 5. 2001 bis 30. 4. 2002 als Vorbereitungsassistent, unterließ jedoch eine Erinnerung vor Ablauf dieses Zeitraums. Der Kl. versäumte, im Frühjahr 2002 einen Antrag auf Verlängerung der Assistentengenehmigung bis zum 30. 4. 2003 zu stellen, obgleich R. bis dahin tatsächlich bei ihm beschäftigt war. Den vom Kl. nachträglich – am 12. 5. 2003 – für das zweite Assistentenjahr des R. gestellten Genehmigungsantrag lehnte die Bekl. unter Hinweis darauf ab, dass eine rückwirkende Genehmigung der Tätigkeit eines Vorbereitungsassistenten ausgeschlossen sei (Bescheid vom 21. 5. 2003).
Der Kl. machte mit seinem Widerspruch geltend, er sei auf Grund der erstmalig unterbliebenen Erinnerung durch die Bekl. davon ausgegangen, dass sich die für R. erteilte Assistentengenehmigung auf zwei Jahre bezogen habe. Er bat, die Angelegenheit kollegial zu handhaben, zumal sich nicht alle Vertragsärzte den Mühen der finanziell nicht lukrativen Ausbildung unterzögen. Die Bekl. wies den Rechtsbehelf zurück und führte ergänzend aus, dass auch aus dem von ihr früher praktizierten „Erinnerungsservice“ kein Rechtsanspruch auf Genehmigung abgeleitet werden könne. Soweit R. sich niederlassen wolle, führe die Versagung der Genehmigung für ihn zu keinen zulassungsrechtlichen Nachteilen (Widerspruchsbescheid vom 10. 7. 2003).
Das SG hat die Bekl. zur Erteilung der vom Kl. begehrten Genehmigung verurteilt. Eine vorherige Genehmigung sei nach dem Wortlaut von § 32 II 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) bei Vorbereitungsassistenten – anders als bei Dauerassistenten gemäß § 32 II 2 Zahnärzte-ZV – nicht erforderlich. Dem entspreche es, dass die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten ohne Einfluss auf die Bedarfsplanung sei. Auf die Berufung der Bekl. hat das LSG diese Entscheidung aufgehoben und die
Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, die Zulässigkeit einer rückwirkenden Genehmigung der Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten lasse sich nicht aus dem Wortlaut des § 32 II Zahnärzte-ZV herleiten, da sich die Zulassungsverordnungen insoweit keiner exakten Begrifflichkeit bedienten. Die Revision hatte keinen Erfolg.
1 Rechtsgrundlage für den vom Kl. geltend gemachten Anspruch auf Genehmigung der Beschäftigung des Zahnarztes R. im Zeitraum 1. 5. 2002 bis 30. 4. 2003 als Vorbereitungsassistent ist § 32 II 1 Zahnärzte-ZV (in der im genannten Zeitraum geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. 12. 1992, BGBl I 2266; Art 6 des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22. 12. 2006, BGBl I 3439, ließ diese Bestimmung unverändert). Nach dieser Vorschrift bedarf die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 III Zahnärzte-ZV – also zur Ableistung der mindestens zweijährigen praktischen Vorbereitungszeit, die einer Eintragung in das Zahnarztregister und damit einer Zulassung vorangehen muss – der Genehmigung durch die KZÄV. Diese Regelung beruht auf der Ermächtigungsgrundlage in § 98 II Nr. 13 SGB V. Hiernach müssen die Zulassungsverordnungen u.a. Vorschriften enthalten über die Voraussetzungen, unter denen Vertrags(zahn)ärzte nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes angestellte (Zahn)Ärzte, Assistenten und Vertreter in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beschäftigen dürfen.
2 Die in § 32 II 1 Zahnärzte-ZV vorgesehene Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten kann nicht mit Wirkung für die Vergangenheit erteilt werden. Dies ergibt sich nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Bestimmung, folgt aber aus dem Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses.
3 Grundsätzlich wird ein Verwaltungsakt mit der in ihm enthaltenen Regelung erst von seiner Bekanntgabe an wirksam (§ 39 I 1 SGB X). Der Verwaltungsakt kann allerdings seine Geltung auch von einem früheren Zeitpunkt an – also rückwirkend – anordnen, denn er wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird (§ 39 I 2 SGB X). Zum Inhalt eines Verwaltungsakts gehört auch die Regelung von dessen zeitlichem Geltungsbereich, der – soweit es das materielle Recht zulässt – vor oder nach seiner Bekanntgabe liegen kann (vgl. BVerwGE 88, 278, 281). Die Anordnung der Rückwirkung einer behördlichen Genehmigung ist mithin rechtmäßig, soweit sie im materiellen öffentlichen Recht ausdrücklich oder nach dessen Sinn und Zweck zugelassen ist (vgl. Wolff/Bachof/Stober, Verwaltungsrecht, Bd. 2, 6. Aufl 2000, § 48 Rdnr. 46; Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 6. Aufl 2001, § 43 Rdnr. 172), beurteilt sich also nach dem Genehmigungserfordernis selbst und den mit ihm im Zusammenhang stehenden Bestimmungen (BSG SozR 4-5520 § 34 Nr. 2 Rdnr. 12; BSG GesR 2006, 368, 369 unter Hinweis auf BVerwGE 120, 54, 59). Die bürgerlich-rechtlichen Bestimmungen in §§ 182ff. BGB über die Auswirkungen einer erforderlichen Zustimmung Dritter zu einem Rechtsgeschäft, insbesondere die in diesem Zusammenhang getroffene Begriffsbildung der „Genehmigung“ als nachträgliche und grundsätzlich rückwirkende Zustimmung (§ 184 I BGB), sind hierfür ohne Bedeutung (so BSG und BVerwG, jeweils a.a.O.; ebenso bereits BSG SozR 3-5525 § 32b Nr. 1 S. 4).
4 Wortlaut und Entstehungsgeschichte des § 32 II 1 Zahnärzte-ZV geben keinen Hinweis darauf, dass die Genehmigung der Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten auch mit Rückwirkung gestattet sein soll. Der Begriff „Genehmigung“ bezeichnet im Verwaltungsrecht eine Erlaubnis als begünstigender und zugleich gestaltender Verwaltungsakt, der die formelle Voraussetzung dessen ist, was er erlaubt (vgl. hierzu Wolff/Bachof/Stober, a.a.O., § 46 Rdnr. 36). Schon diese Funktion der Genehmigung bringt es mit sich, dass deren Rückwirkung einer besonderen Rechtfertigung bedarf. Irgendwelche Anhaltspunkte dafür, dass der Verordnungsgeber die rückwirkende Erteilung der Genehmigung eines Vorbereitungsassistenten ermöglichen wollte, lassen sich den Materialien jedoch nicht entnehmen (vgl. BT-Drucks 12/3608, S. 130, Zu Art 10, dort Verweis auf die Ausführungen Zu Art 9, Zu Nummern 4 bis 6 <§§ 32 und 32b>; zur wortgleichen Vorgängerregelung in § 32 II 1 Zulassungsordnung für Kassenzahnärzte s. BR-Drucks 180/57 bzw. BR-Drucks 136/77, wo auf BR-Drucks 135/77 – hier S. 21, Zu Art. 1 Nr. 17, verwiesen wird).
5 Auch aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung zur Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in § 32 II 1 Zahnärzte-ZV mit den in Satz 2 a.a.O. nachfolgenden Vorschriften zur Genehmigung von Vertretern oder Assistenten zum Zwecke der Sicherstellung ergibt sich nicht zwingend, dass die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten – anders als von Sicherungsassistenten – auch rückwirkend bewilligt werden darf. Allerdings haben Stimmen in der Literatur dies aus dem Umstand hergeleitet, dass nach Satz 1 a.a.O. eine „Genehmigung“ für die Assistentenbeschäftigung erforderlich ist, nach Satz 2 hingegen ausdrücklich die „vorherige Zustimmung“ bzw. – seit einer Änderung im Jahr 1977 – die „vorherige Genehmigung“ (vgl. Jantz/Prange, Das gesamte Kassenarztrecht, Loseblattausgabe, Stand 1961, E.-II – § 32 Anm III; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand Januar 1993, Rdnr. E 234; s. auch Stellpflug, Vertragsarztrecht/Vertragszahnarztrecht, 2005, Rdnr. 169 zur vergleichbaren Problematik bei der Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes; Venter in Handbuch des Kassenarztrechts, Bd II Z, 1958, § 32 ZO Anm 2 Buchst a, bejaht die Möglichkeit rückwirkender Genehmigung ohne nähere Begründung). Der Senat hat sich bislang nicht dazu geäußert, ob dieses systematische Argument im Zusammenhang mit Assistentengenehmigungen gemäß § 32 II Zahnärzte-ZV Berechtigung hat; er hat lediglich dessen Übertragung auf die Genehmigung von Dauerassistenten auf der Grundlage des zum 1. 1. 1993 neu eingeführten § 32b II Zahnärzte-ZV verworfen (BSG SozR 3-5525 § 32b Nr. 1 S. 4). Indes kann allein aus dem Fehlen des Wortes „vorherige“ im Genehmigungstatbestand des § 32 II 1 Zahnärzte-ZV nicht zuverlässig hergeleitet werden, dass der Normgeber einer rückwirkende Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten ausdrücklich zulassen wollte. Es kann sich ebenso um ein Versehen oder um eine Ungenauigkeit handelt (so Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II – SGB V, Stand 1. 7. 2006, § 98 SGB V Rdnr. 32f). Deshalb muss – wie bereits ausgeführt – die Frage zulässiger oder unzulässiger Rückwirkung der Genehmigung in erster Linie nach dem Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses unter Berücksichtigung der mit ihm im Gesamtzusammenhang stehenden Bestimmungen beurteilt werden.
6 Der Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses in § 32 II 1 Zahnärzte-ZV sowie die hiermit im Zusammenhang stehenden Regelungen des Leistungsrechts erfordern allerdings den Ausschluss einer rückwirkenden Genehmigung der Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten (in diesem Sinne bereits die Entscheidung des 14a-Senats vom 2. 12. 1992, USK 92166 = MedR 1993, 358, wo nach Ablauf des Genehmigungszeitraums prozessual von einer Fortsetzungsfeststellungsklage ausgegangen und selbst bei einer für den Kl. positiven Entscheidung die Möglichkeit rückwirkender Genehmigung nicht erörtert wird; im Ergebnis wie hier Hencke in Peters, a.a.O., § 98 SGB V Rdnr. 32; Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand 1. 11. 2006, § 98 SGB V Rdnr. 33; Rieger, DMW 1972, 1988; offengelassen von Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte„ Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 5. Aufl 2007, Rdnr. 1022).
7 Der Zweck und die Zielrichtung eines Genehmigungserfordernisses im Verwaltungsrecht bestehen darin, der zuständigen Behörde eine präventive Kontrolle zu ermöglichen (vgl. Wolff/Bachof/Stober, a.a.O., § 46 Rdnr. 36). Sinn der präventiven Erlaubnisvorbehalts ist es gerade, der Behörde vor Durchführung potentiell unerwünschter oder gefährlicher Tätigkeiten die Möglichkeit zur Prüfung und erforderlichenfalls zum Eingreifen zu geben. Wird die Genehmigung erst nach Aufnahme einer solchen Tätigkeit beantragt, entfällt für den bereits verstrichenen Zeitraum jegliche Möglichkeit vorsorglichen Eingreifens. Speziell im Zusammenhang mit der Beschäftigung von Assistenten durch einen Vertrags(zahn)arzt besteht der Sinn des Genehmigungserfordernisses darin, der K(Z)ÄV die Sicherung und Aufrechterhaltung einer geordneten und ordnungsgemäßen vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu ermöglichen (vgl. § 75 I 1 SGB V; s. hierzu auch BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S. 3). Die K(Z)ÄV hat den Krankenkassen gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die von den Vertrags(zahn)ärzten durchgeführte medizinische Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften entspricht. Das kann sie nur bewerkstelligen, wenn sie vor Tätigkeitsaufnahme eines (Zahn-)Arztes als Assistent eines anderen Vertrags(zahn)arztes die Möglichkeit hat, dessen berufliche Qualifikation und die Vereinbarkeit von dessen Tätigkeit mit den sonstigen Vorgaben des Vertrags(zahn) arztrechts zu prüfen.
8 Dieser Zweck des Genehmigungserfordernisses ist nicht nur für die Beschäftigung von Dauerassistenten oder von Weiterbildungs- bzw. Entlastungsassistenten, sondern in gleicher Weise auch für die Mitwirkung von Vorbereitungsassistenten an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu beachten. Denn auch deren Tätigkeit führt zu einer in gewissen Grenzen selbstständigen Behandlung der Versicherten, welche sich die von Vorbereitungsassistenten in einer Vertrags(zahn)arztpraxis erbrachten Naturalleistungen als Erfüllung ihres Anspruchs auf (zahn-)ärztliche Krankenbehandlung anrechnen lassen müssen (§ 2 II, § 27 I 2 Nr. 1 bis 2a, § 28 SGB V). Dementsprechend werden diese Leistungen über den beschäftigenden Vertrags(zahn)arzt als innerhalb des Versorgungssystems erbrachte Behandlungen vergütet (vgl. Kamps, MedR 2003, 63, 73). Wirkt mithin auch ein Vorbereitungsassistent an der Erbringung von Naturleistungen mit, enthält die Genehmigung zu dessen Beschäftigung ebenfalls einen Rechtsakt, dessen Funktion darin besteht, die Erbringung ordnungsgemäßer Naturalleistungen organisatorisch vorzubereiten und sicherzustellen. Insoweit besteht kein Unterschied zu einer Zulassung, einer Ermächtigung (vgl. BSG SozR 3-2500 3 116 Nr. 5 S. 34f.), einer Genehmigung zur Beschäftigung eines Dauerassistenten oder auch zu einer Genehmigung für die Erbringung spezieller Leistungen (vgl. BSG SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S. 5f.). Eine rückwirkende Erteilung von Genehmigungen solcher Art und Funktion ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats auf Grund der Eigenheiten des vertrags(zahn)ärztlichen Systems zur Versorgung der Versicherten mit Naturalleistungen ausgeschlossen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 5 S. 35; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 4 Rdnr. 15; s. auch BSG GesR 2006, 368, 369).
9 Speziell im Bereich des Vertragszahnarztrechts stehen einer Rückwirkung der Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten zudem die Vorschriften zur Punktwertdegression (§ 85 IVbff SGB V) entgegen. Gemäß § 85 IVb 1 SGB V verringert sich der Vergütungsanspruch eines Vertragszahnarztes bei Überschreitung der Grenze von – nunmehr – 262499 Punkten um bestimmte Prozentsätze, wobei sich nach Satz 4 a.a.O. (idF des VÄndG; zuvor Satz 7) die Punktmengengrenze für Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten um 25% erhöhen. Wie die Bekl. zu Recht geltend macht, muss zur Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Honorarverteilung unter allen Vertragszahnärzten und ebenso zur Erfüllung der Verpflichtungen der KZÄV gegenüber den Krankenkassen im Rahmen des Vollzugs der Degressionsregelung (§ 85 IVd SGB V) spätestens zum Zeitpunkt der Abrechnung der Leistungen in jedem Quartal feststehen, bei welchen Vertragszahnärzten dieser Erhöhungstatbestand zum Tragen kommt (vgl. BSG SozR 3-5525 § 32b Nr. 1 S. 6). Dies schließt es aus, die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten, deren tatsächliches Tätigwerden nachträglich kaum mehr überprüfbar ist, mit deren Hilfe aber deutlich höheres Honorar erworben werden kann, rückwirkend zu genehmigen.
10 Der Kl. kann auch unter Berufung auf die im Frühjahr 2002 unterbliebene Erinnerung der Bekl. an die Notwendigkeit eines erneuten Genehmigungsantrags bei beabsichtigter Weiterbeschäftigung des R. die rückwirkende Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung des Vorbereitungsassistenten nicht beanspruchen. In diesem Zusammenhang braucht für die hier vorliegende Konstellation nicht entschieden zu werden, ob der Grundsatz des Vertrauensschutzes, auf den der Kl. insoweit abstellt, überhaupt eine geeignete Grundlage dafür sein kann, eine den rechtlichen Bestimmungen entgegenstehende Genehmigung zu erteilen (vgl. hierzu BayLSG, Urteil vom 27. 2. 2002 – L 12 KA 41/01 – juris, dort Rdnr. 27f., wonach eine Verletzung berechtigten Vertrauens durch die KZÄV allenfalls deren Rechtsausübung gegenüber dem Vertragsarzt – etwa ihre Befugnis zur Honorarrückforderung – begrenzt, nicht aber zur rückwirkenden Erteilung der Genehmigung verpflichtet). Denn es fehlt bereits an der zentralen Voraussetzung hierfür, nämlich an einem berechtigten Vertrauen des Kl. darauf, dass die Bekl. ihn stets rechtzeitig vor Ablauf bestehender Assistentengenehmigungen an die Notwendigkeit eines weiteren Genehmigungs- oder Verlängerungsantrags erinnern werde.
11 Aus den Verwaltungsakten, auf die das LSG im Tatbestand seiner Entscheidung ergänzend Bezug genommen hat, ergibt sich, dass der ursprüngliche Bescheid vom 4. 5. 2001 die Genehmigung für die Beschäftigung von Zahnarzt R. ausdrücklich bis zum 30. 4. 2002 befristete. Er enthielt zudem den Hinweis, dass nach Ablauf dieser Frist und beabsichtigter Weiterbeschäftigung des Assistenten „eine neue Antragstellung und eine erneute Genehmigung erforderlich“ seien. Die Bekl. hatte zuvor bereits im Oktober 1997 dem Kl. schriftlich mitgeteilt, dass die Genehmigung einer Assistentenbeschäftigung nicht rückwirkend erfolgen dürfe und deshalb seinem am 13. 10. 1997 gestellten Antrag nicht bereits – wie vom Kl. gewünscht – zum 1. 10. 1997 entsprochen werden könne. Auch die nachfolgenden Erinnerungsschreiben – etwa vom 17. 7. 2001 – haben jeweils die Notwendigkeit rechtzeitiger erneuter Antragstellung verdeutlicht. Es ist nicht ersichtlich, dass auf dieser Grundlage ein berechtigtes Vertrauen in den „Erinnerungsservice“ der Bekl. hat entstehen können. Vielmehr konnte der Kl. redlicherweise nicht darauf vertrauen, dass er im Hinblick auf den „Erinnerungsservice“ der Bekl. auf eine eigene Beobachtung der Genehmigungserfordernisse und eine eigenständige Kontrolle der dabei zu beachtenden Termine folgenlos verzichten kann. Sein Vorbringen, er sei gerade wegen der unterbliebenen Erinnerung von einer zweijährigen Genehmigungsdauer ausgegangen, ist vor diesem Hintergrund nicht nachvollziehbar; vielmehr ist offenkundig, dass der Kl. den Antrag auf Verlängerung der Genehmigung aus in seiner Sphäre liegenden Gründen verabsäumt hat.

References: § 32
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 § 3
 § 98
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 § 48
 § 43
 § 34
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 § 46
 § 32
 Art. 1
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 § 98
 § 32
 § 98
 § 98
 § 46
 § 75
 § 32
 § 27
 § 28
 § 97
 § 116
 § 95
 § 85
 § 32