Source: http://www.ocmw-info-cpas.be/fiche_FT_fr/la_mise_en_ordre_de_mutuelle_ft
Timestamp: 2017-09-20 03:40:21+00:00

Document:
Dernière actualisation: 14-07-2017
Version imprimable: 20170203_FT_FR__mise_en_ordre_mutuelle_vf.pdf
Pourquoi s’affilier auprès d’une mutuelle?
Qu’est-ce qu’un « organisme assureur » dans le cadre de l’assurance soins de santé et indemnités?
Comment fonctionne l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités?
Qui peut être affilié à un organisme assureur?
Quelles sont les conditions à remplir pour bénéficier de l’assurance soins de santé et indemnités?
Comment procède-t-on à l’affiliation à un organisme assureur?
En quoi consiste l’aide apportée par le CPAS?
Quel est le CPAS territorialement compétent?
Le CPAS contacté n’est territorialement pas compétent: que doit-il faire?
Le CPAS contacté est territorialement compétent: que doit-il faire?
Vérifier si la personne est en ordre de mutuelle
Affilier la personne à un organisme assureur, en respectant le libre choix
Déterminer le cas échéant la contribution personnelle de l’intéressé(e)
Veiller à ne pas mettre au travail une personne qui n’est pas en ordre de mutuelle
Demander le cas échéant une dispense de paiement des cotisations sociales
Loi AMI: loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994
AR AMI: arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
Loi AC: loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d’organisation de l’assurance maladie complémentaire (I)
Loi du 6 août 1990: loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités
AMI: assurance obligatoire soins de santé et indemnités
CAAMI: La Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité
OA: Organisme Assureur
Mutualité: Mutuelle
Mutuelle: Mutualité
RIS: revenu d’intégration
ERIS: équivalent au revenu d’intégration
SNCB: société nationale des chemins de fer belge
ONSS: office national de sécurité sociale.
Dans le contexte de la révolution industrielle, les mutualités sont nées pour protéger les travailleurs des aléas de la perte de leur travail, de la maladie, et de la vieillesse. C’est dans un esprit de solidarité qu’elles percevaient auprès de leurs membres une cotisation libre, redistribuée ensuite à ceux qui connaissaient des difficultés d’existence.
Dès 1891, l’Etat a accordé des subsides aux mutualités. Sur les plan financier et structurel, cette intervention de l’Etat a produit des effets positifs : les différentes mutualités locales ont été regroupées et bénéficiaient de la sorte d’une gestion plus efficace, et ainsi se sont créées les « unions nationales » qui existent toujours aujourd’hui. Néanmoins, il s’agissait toujours à l’époque d’une assurance libre et les travailleurs n’étaient pas obligés de participer.
En 1945, lors de la mise en place du système de sécurité sociale, l’affiliation à une mutualité est devenue obligatoire pour tous les travailleurs du secteur privé. Ainsi, toutes les assurances sociales (y compris l’assurance de chômage et l’assurance maladie-invalidité) sont devenues obligatoires pour tous les travailleurs salariés.
A partir de 1963, cette obligation s’est étendue aux travailleurs indépendants et s’est progressivement élargie à l’ensemble de la population (handicapés, personnes non encore protégées, etc.).
Une loi du 6 août 1990 a réactualisé la définition du rôle des mutualités, adapté leurs structures et réorganisé le contrôle de leur fonctionnement, notamment par la création d’un Office de contrôle des mutualités. Ensuite, la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (Loi AMI), a fixé les principes généraux de l’organisation de l’assurance obligatoire soins de santé. Elle a été exécutée principalement par l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (AR AMI).
Les frais des services non médicaux, encourus lors d’une maladie prolongée ou d’une maladie de vieillesse par exemple, ne sont pas pris en charge par le régime général de l’AMI. En 1999, la Communauté flamande a décidé d’organiser une assurance soins, dite « Zorgverzekering »(1), qui prend en charge ces frais. Toute personne physique habitant en région linguistique néerlandaise qui a l’âge de 26 ans est obligée de s’affilier à une caisse d’assurance. Les habitants de la région bilingue de Bruxelles-Capitale qui ont l’âge de 26 ans ont la possibilité de s’affilier volontairement. La cotisation s’élève à 50 EUR par an. Les assurés avec une certaine qualité (bénéficiaire du revenu d’intégration, bénéficiaire de l’intervention majorée, etc) ainsi que leurs personnes à charge ne paient que 25 EUR par an. Par cette assurance soins, les personnes dont les capacités d’autonomie sont réduites ont droit à la prise en charge par une caisse d’assurance soins des frais encourus pour des prestations d’aide et de services non-médicaux en cas de séjour à domicile et, au bout d’un certain temps, également en cas de séjour dans une maison de repos.
Par ailleurs, au 1er janvier 2012, la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d’organisation de l’assurance maladie complémentaire (2) (Loi AC) a sensiblement modifié le paysage en matière d’assurance complémentaire . Elle a été adoptée afin de répondre à la directive 73/239/CEE dans une perspective d’assurer une concurrence loyale sur le marché des assurances. Depuis l’adoption de cette loi, dans le cas où les services complémentaires sont organisés par la mutualité-même, le membre sera obligé de payer une cotisation forfaitaire pour cette assurance en sus de la cotisation obligatoire. Les cotisations pour l’assurance complémentaire sont dues par mois. Si le membre n’est pas en ordre de paiement de celles-ci, il ne bénéficiera pas des services complémentaires. La mutualité peut exclure la personne en question, à tout le moins pour les services complémentaires, dans les conditions fixées par la loi du 6 août 1990. La CAAMI n’organise pas d’assurance complémentaire et ne demande donc pas de cotisations complémentaires.
Au niveau fédéral, les mutualités sont donc actives dans 3 domaines :
elles gèrent l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
elles jouent un rôle dans le cadre de l’assurance libre et complémentaire,
elles assurent un rôle d’aide, d’information, de guidance et d’assistance en vue de promouvoir le bien être physique, social et psychique.
A côté de cela, les mutualités gèrent l’assurance dans le cadre de la “Zorgverzekering” en Flandre et en Région bruxellois.
Une des missions des CPAS touche à l’affiliation auprès d’un organisme assureur (OA) des personnes qui ne sont pas assurées contre la maladie et l’invalidité.
Cette mission existe depuis longtemps. En effet, sous le régime de la loi du 10 mars 1925, les Commissions d’Assistance Publique (CAP) - qui sont les précurseurs des CPAS - étaient déjà tenues de « favoriser » l’affiliation des personnes à des institutions de prévoyance. Avec la loi organique du 8 juillet 1976 organique des centres publics d’action sociale (LO) c’est devenu obligatoire. Le CPAS est désormais tenu d’effectuer les démarches en vue de l’affiliation.
L’article 60, § 5, de la LO disposait initialement que le CPAS affiliait « au besoin » les personnes aidées à une mutualité dont il leur laissait le choix, en exigeant dans la mesure du possible une contribution personnelle de l’intéressé. Suite à des erreurs d’interprétation concernant le caractère obligatoire et le libre choix de l’intéressé, le paragraphe 5 de l’article 60 de la LO a été entièrement remplacé par la loi du 5 août 1992 (3) et dispose désormais que : « si la personne aidée n’est pas assurée contre la maladie et l’invalidité, il l’affilie à l’organisme assureur choisi par elle, et, à défaut de ce choix, à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité. Il exige dans la mesure du possible une contribution personnelle de l’intéressé. »
On peut considérer que cette forme d’aide concrétise la mission reprise à l’article 60, § 2, de la LO, à savoir l’obligation pour le CPAS d’effectuer toutes les démarches de nature à procurer aux personnes tous les droits et avantages auxquels ils peuvent prétendre en vertu de la loi.
ATTENTION : Considérant que la mission minimale du CPAS en matière de mise en ordre de mutuelle concerne l’assurance obligatoire maladie-invalidité, nous ne traiterons pas de manière détaillée l’assurance maladie complémentaire, ni la « Zorgverzekering » !
3. Pourquoi s’affilier auprès d’une mutuelle ?
Être affilié auprès d’une mutualité (ou de la CAAMI) permet de bénéficier de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (appelée aussi « assurance maladie et invalidité » ou AMI).
Les principes généraux de l’organisation de l’assurance obligatoire soins de santé sont fixés par la Loi AMI.
L’AMI permet :
a) le remboursement des soins de santé :
Grâce aux cotisations des employeurs, des travailleurs salariés (retenues directement sur leurs salaires) et des travailleurs indépendants, la mission principale de l’OA est de rembourser à ses affiliés tout ou partie des soins de santé tels que les visites et consultations chez le médecin, les examens médicaux, les frais d’hospitalisation, les médicaments, etc.
Seules les prestations de santé qui figurent sur une liste officielle, appelée nomenclature (4), font l’objet d’un remboursement de l’assurance obligatoire (la nomenclature est consultable sur le site de l’INAMI (http://www.inami.fgov.be > « Nomenclature ») à l’adresse suivante : http://www.inami.fgov.be/FR/nomenclature/Pages/default.aspx.
b) le paiement d’un revenu de remplacement ou d’une indemnité :
L’assurance obligatoire intervient aussi lors d’une incapacité de travail.
Ainsi, en cas de maladie, d’accident, ou de maternité, la mutualité verse à ses affiliés des indemnités de remplacement pendant la période d’incapacité de travail.
A côté de l’assurance obligatoire, les mutualités (pas la CAAMI) peuvent offrir une série de services, d’avantages ou de remboursements supplémentaires tels que la prime de naissance, des interventions en optique, en orthodontie, une assistance à l’étranger, etc. Ces avantages font partie de ce qu’on appelle l’assurance complémentaire, laquelle est financée grâce aux cotisations complémentaires versées par les affiliés.
Pour les assurés sociaux en ordre de cotisation pour l’assurance soins (« Zorgverzekering ») organisée par la Communauté flamande, l’administration flamande octroie une allocation forfaitaire de 130 € par mois à titre de compensation pour les frais non médicaux, tant à domicile qu’en établissement résidentiel.
Une personne qui n’estpas affiliée à une mutuelle (ou à la CAAMI) ou qui n’est pas en ordre de cotisations ne pourra pas prétendre aux prestations de l’AMI (par exemple : remboursement des soins de santé, paiement des indemnités d’incapacité de travail et des indemnités de maternité , etc.).
Un CPAS qui n’affilie pas la personne auprès d’un OA alors que cette personne aurait pu être affiliée depuis longtemps subira également des conséquences de cette situation de non assurance, par exemple si des frais médicaux se présentent ou si la personne a été mise au travail et se trouve par la suite dans une situation d’incapacité.
La régularisation par le CPAS d’une personne au regard de la sécurité sociale se justifie tant dans l’intérêt du demandeur d’aide lui-même que dans celui du CPAS !
4. Qu’est-ce qu’un « organisme assureur » dans le cadre de l’assurance soins de santé et indemnités ?
Les organismes assureurs font le lien entre les assurés et l’INAMI. Il y a 1°) les mutualités, 2°) la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité, et 3°) la Caisse de soins de santé de HR Rail (employeur juridique du personnel de la SNCB).
Pour pouvoir prétendre aux prestations de l’AMI, il faut être affilié soit à une mutualité, soit à la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI), soit encore à la Caisse de soins de santé de HR Rail (employeur juridique du personnel de la SNCB).
a) Les mutualités :
Selon la loi du 6 août 1990, les mutualités (également appelées « mutuelles ») sont « des associations de personnes physiques qui dans un esprit de prévoyance, d’assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social ». Elles exercent leurs activités sans but lucratif.
Les mutualités sont actives dans 3 domaines :
elles jouent un rôle dans le cadre de l’assurance complémentaire,
Leur tâche essentielle consiste à collaborer à la mise en œuvre de l’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité, matière qui relève du pouvoir fédéral. Les autres missions telles que l’assistance juridique ou l’épargne prénuptiale n’ont qu’un caractère accessoire et doivent être considérées comme un volet complémentaire de la sécurité sociale.
Chaque mutualité est obligée de s’affilier à une union nationale, qui constitue l’organe de coordination. Il existe 5 unions nationales : chrétienne, neutre, socialiste, libérale et libre.
b) La Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) :
La CAAMI est un établissement public, qui a la même fonction que les mutualités et qui octroie les mêmes prestations. Elle se compose d’un siège central et de 10 offices régionaux.
En tant qu’OA de droit public, la CAAMI vise à garantir à ses membres les prestations de l’assurance soins de santé et indemnités, comme les autres organismes assureurs. Mais la CAAMI a l’obligation d’affilier les personnes qui en font la demande. Dans ce cas, on parle d’une inscription.
Les missions de la CAAMI se limitent à l’AMI. Elle n’organise donc pas d’assurance complémentaire et ne fait donc pas payer de cotisations complémentaires.
c) La Caisse des Soins de Santé de HR Rail, employeur juridique du personnel de la SNCB :
Sont affiliés à cette caisse les travailleurs de la SNCB, ainsi que les pensionnés de ce secteur.
Il existe encore deux autres organismes publics de sécurité sociale, responsables entre autres de l’assurance maladie-invalidité pour des personnes avec un statut spécifique : la Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins – CSPM – assurant obligatoirement tous les marins de la marine marchande belge enregistré au Pool belge des Marins ainsi que les membres de leur famille (les « personnes à leur charge ») et l’Office des régimes particuliers de sécurité sociale – ORPSS (5) – assurant les personnes participant sur base volontaire à la sécurité sociale d’outre-mer.
5. Comment fonctionne l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités ?
L’AMI est une branche de la sécurité sociale. Elle regroupe deux grands volets : les soins de santé et l’incapacité de travail ou l’invalidité. Pour rappel, nous n’aborderons pas l’assurance maladie complémentaire, qui n’est pas obligatoire pour bénéficier des prestations et services prévus par l’assurance obligatoire soins de santé et invalidité (voir point « 2. Mise en contexte »), ni la « Zorgverzekering » qui est facultative pour les habitants de la Région bruxelloise.
Pour bénéficier de la couverture de cette assurance obligatoire, il faut être affilié auprès d’un OA (mutualité, CAAMI, Caisse HR Rail) et être en ordre de cotisations. Ces organismes sont chargés de payer les prestations de l’AMI à leurs affiliés, sous le contrôle de l’INAMI.
La présente fiche n’a pas pour ambition de décrire dans les détails tout le fonctionnement de l’AMI. Mais certaines notions nous semblent néanmoins importantes à rappeler.
Depuis 1998, deux grands régimes se côtoient: le régime général et le régime indépendant. (6)
Pour chaque régime il existe différents statuts. Ainsi, dans le régime général on peut être affilié en qualité de : assujetti ONSS (salarié, ouvrier), chômeur, étudiant, pensionné, veuf/veuve, handicapé, orphelin, personne inscrite au Registre national des personnes physiques (7), etc. Dans le régime des indépendants, on distinguera également les indépendants travailleur actif, handicapé, invalide, pensionné, en faillite, etc. Les personnes bénéficiaires du RIS ou de l’ERIS sont en général incluses dans la catégorie de titulaire « résident » du régime général.
Si la personne a différentes qualités qui lui permettent d’entrer dans le régime d’assurance, elle pourra opter pour le statut le plus favorable (8). Les mutualités ont pour mission d’informer l’affilié de la qualité la plus favorable pour lui. Cependant le CPAS devra également y être attentif.
L’affiliation ouvre ses effets le 1 er jour du trimestre au cours duquel la qualité de titulaire est acquise. Ainsi, l’inscription dans le régime de l’assurance soins de santé sort ses effets rétroactivement au 1 er de chaque trimestre (1 er janvier, 1 er avril, 1 er juillet, 1 er octobre) (9).
Certaines personnes pourront être inscrites comme « personne à charge » d’un titulaire et bénéficier ainsi aussi d’un accès à l’assurance maladie et invalidité. La « personne à charge » doit remplir un certain nombre de conditions liées à son lien de parenté ou à sa cohabitation avec le titulaire, dont les preuves doivent être fournies à la mutuelle. L’inscription porte ses effets le 1er jour de l’acquisition de la qualité de personne à charge.
Relevons par ailleurs les grands principes suivants :
pas d’obligation d’accomplir un stage lorsqu’il s’agit d’une première affiliation comme titulaire, le droit aux soins de santé sera ouvert dès le début de l’affiliation (début du trimestre) jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit l’affiliation ;
en ce qui concerne l’affiliation des titulaires redevables d’une cotisation (les étudiants et les titulaires résidents par exemple), le droit ne sera ouvert qu’au moment de l’encaissement de cette première cotisation, qui doit être fait durant le trimestre qui suit celui au cours duquel l’inscription a eu lieu ;
dans certains cas il peut y avoir un stage de 6 mois e n cas de réinscription mais certaines catégories de personnes en sont dispensées (dont notamment les bénéficiaires du RIS et d’un ERIS) ;
le principe du paiement d’une cotisation est maintenu, mais les cotisations sont à présent trimestrielles (et pas mensuelles) et il existe une dispense pour toute une série de catégories (dont notamment les titulaires résidents bénéficiares de l’intervention majorée ou bénéficiaires du RIS et de l’ERIS) (10) ;
le droit vaut pour une année civile, sur base de l’année de référence qui se situe 2 ans plus tôt (x-2).
En ce qui concerne le régime des indépendants :
l’affiliation à une mutulaité doit avoir lieu en même temps que l’affiliation à une caisse d’assurances sociales qui doit intervenir dans les 90 jours du début de l’activité ;
le principe du paiement d’une cotisation est maintenu, mais les cotisations sont à présent trimestrielles (et pas mensuelles) ;
si l’indépendant est dans un état de nécessité, il peut demander une exonération totale ou partielle des cotisations sociales ;
lorsque le droit est ouvert il est maintenu pendant un an à condition que pour l’année de référence (x-2) le paiement des cotisations ait été effectué (ou la dispense de paiement accordée) et que la qualité de titulaire soit conservée au cours du dernier trimestre de l’année de référence ou dans le courant de l’année civile suivante ;
les indépendants peuvent aussi bénéficier à certaines conditions d’une assurance faillite et d’une assurance continuée.
Le transfert d’un régime à l’autre est possible, avec maintien des droits à certaines conditions.
La mutation (c’est à dire l’affiliation d’un assuré auprès d’une autre mutualité) est également possible.
6. Qui peut être affilié à un organisme assureur ?
Dans le cadre d’une mise en ordre de mutuelle, l’intervention du CPAS concernera principalement les personnes inscrites au Registre nationaldes personnes physiques, appelées “résidents”. Celles-ci sont considérées comme bénéficiaires de prestations de santé et peuvent être affiliés auprès d’un OA.
Le fait d’être repris au Registre national des personnes physiques (y compris avec une adresse de référence - voir la fiche technique correspondante) permet l’accès à l’assurance soins de santé.
Peuvent également être affiliées comme personnes inscrites au Registre national (11) :
les étrangers admis de plein droit ou autorisés à séjourner pendant plus de trois mois dans le Royaume (inscrits au registre des étrangers) ;
les étrangers autorisés àséjourner pour unedurée indéterminée (inscrits au registre des étrangers) ou établis dans le Royaume (inscrits au registre de la population) ;
les candidats réfugiés dont la demande a été déclarée recevable avant le 1er juin 2007 par l’Office des étrangers - OE - ou par le Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides - CGRA (généralement inscrits au registre d’attente) (12) ;
les personnes attendant leur inscription au Registre national ;
les personnes inscrites en adresse de référence ;
Attention, pour inscrire une personne auprès d’une mutuelle, il faut qu’elle ait une adresse. Les personnes radiées d’office ne pourront pas être inscrites tant qu’elles n’ont pas une nouvelle adresse, ou une adresse de référence. (13)
Pour pouvoir être affiliées en qualité de personnes inscrites au Registre national des personnes physiques, les personnes précitées inscrites au registre des étrangers doivent transmettre un titre de séjour valable à leur OA pour démontrer leur autorisation à séjourner plus de trois mois en Belgique (14). Les titres de séjour valables pour l’affiliation sont :
Carte électronique (A, B, C, D, E, E+, F, F+, H) ;
Annexe 8/Annexe 8bis (Document temporaire papier pour citoyen européen en attendant la carte électronique E/E+) ;
Annexe 15 (Document temporaire papier pour citoyen non européen en attendant carte électronique autre). Attention !!! Pour l’annexe 15, il faut que soit coché la 1ière, 2ième, 3ième, 4ième, 6ième ou 7ième case, soit :
Pour introduire une demande d’autorisation d’établissement ou d’acquisition du statut de résident de longue durée C.E. (1ière case) ;
Pour demander le renouvellement de son titre de séjour, d’établissement ou son permis de résident de longue durée C.E. (2ième case) ;
Pour être replacé dans sa situation de séjour antérieure et ce, à la suite du fait qu’il n’a pas pu, pour des circonstances indépendantes de sa volonté, revenir dans le pays dans les délais prévus (3ième case) ;
Pour introduire une demande de séjour de longue durée (4ième case) ;
Pour requérir son inscription (6ième case) en combinaison avec
une preuve de réfugié reconnu, délivrée par le Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides ;
un visa valable de type D ;
une carte d’emploi ou de travail valable, une attestation médicale et un extrait du casier judiciaire ;
une décision de l’OE que l’intéressé peut obtenir, un Certificat d’Inscription au Registre des étrangers (CIRE) (ex. dans le cadre de la procédure de victime de la traite des êtres humains ou dans le cadre d’une demande 9ter ou 9bis,…) ;
Pour se voir délivrer le document de séjour, le titre de séjour/d’établissement ou son permis de séjour de résident de longue durée-C.E. auquel il a droit (7ième case) ;
Attestation d’immatriculation (AI) – Modèle A mais elle n’est jamais valable seule. Du fait que les communes ne délivrant pas d’annexe 15 pour les personnes en possession d’un modèle A lorsqu’elles ont reçu un avis positif de l’OE, les étrangers en attente de la délivrance de la carte B peuvent être affiliés sur base du modèle A accompagné :
soit de la décision de reconnaissance du CGRA ;
soit de l’arrêt de reconnaissance du Conseil du Contentieux des étrangers qui est devenu définitif.
La personne peut être affiliée soit en tant que personne à charge, soit en tant que titulaire.
Le titulaire est la personne qui ouvre le droit pour elle et pour les membres de son ménage.
Il est assuré dans le régime général ou dans le régime indépendant. La personne à charge a un droit dérivé aux interventions qu’elle tire du lien de cohabitation ou de parenté qui existe entre elle et le titulaire.
A titre d’exemple en ce qui concerne les documents demandés par la mutuelle pour réaliser une inscription, il est possible qu’il faille fournir une copie de la carte d’identité et un extrait de la composition de ménage fourni par la commune reprenant l’adresse accompagnés d’un formulaire de demande d’inscription dûment rempli. En cas d’un changement d’adresse, la mutuelle pourrait aussi demander de fournir un récépissé de déclaration de transfert de résidence de la commune (modèle 2). Tout dépendra de la situation réelle du titulaire et des personnes à charge.
7. Quelles sont les conditions à remplir pour bénéficier de l’assurance soins de santé et indemnités ?
Il faut distinguer deux aspects : l’affiliation à un OA et les conditions à remplir pour l’ouverture et le maintien des droits (stage, paiement des cotisations).
a) L’affiliation et la ré-affiliation :
Pour pouvoir prétendre aux prestations de l’AMI, ilfaut être affilié auprès d’un OA (à savoir soit une mutualité, soit la CAAMI, soit encore la Caisse de soins de santé du HR Rail - l’employeur juridique du personnel de la SNCB.
Il faut distinguer l’affiliation et la ré-affiliation. L’affiliation est un acte délibérément posé par une personne, par lequel elle choisit librement un OA en remettant un bulletin d’inscription avec un extrait de composition de ménage et en lui fournissant les documents justificatifs de sa qualité (travailleur salarié, étudiant, indépendant,…). Une fois les conditions remplies, l’intéressé devient un « titulaire ». On parle d’affiliation lors de la première inscription, et de ré-affiliation lorsque le titulaire perd le droit aux soins de santé pendant une période de 2 ans.
En cas d’affiliation, la qualité de titulaire est acquise au plus tôt au début du trimestre au cours duquel l’intéressé a acquis une certaine qualité ou au cours duquel la demande a été faite (résident, étudiant, …).
Mais l’affiliation n’est valable que si le montant d’une cotisation trimestrielle est payé, au plus tard le dernier jour du trimestre suivant le trimestre au cours duquel l’inscription a été demandée. Il existe plusieurs catégories de cotisations suivant le niveau de revenu. Les titulaires bénéficiaires du RIS et de l’ERIS pendant une période de 3 mois sans interruption ont une dispense de cotisations.
L’affiliation reste valable 2 ans après la dernière année au cours de laquelle le titulaire avait encore droit à des prestations. Ainsi, les personnes qui n’ont pas perdu un droit aux soins de santé depuis plus de deux ans ne doivent pas se ré-affilier mais doivent procéder à la régularisation de leur dossier.
En cas de ré-affiliation ou de ré-inscription, le droit s’ouvrira en principe à la date d’effet de la ré-inscription ou de la ré-affiliation, sauf si le titulaire doit accomplir un stage. Le stage a une durée de 6 mois. Certaines catégories de personnes en sont cependant dispensées, dont notamment les bénéficiaires du RIS et de l’ERIS. Cette dispense ne vaut pas pour les indépendants qui ne sont pas en ordre de paiement des cotisations sociales et qui nécessitent une ré-inscription (15).
b) Les conditions liées au maintien du droit
Pour chacune des catégories de titulaires des conditions doivent être remplies. Les conditions sont liées à la qualité (le titulaire doit pouvoir justifier une qualité) et à une cotisation minimum.
Ainsi, le titulaire doit pour l’année de référence soit justifier d’un montant minimum de revenus, soit avoir payé à son OA les cotisations trimestrielles personnelles, dont le montant varie suivant la qualité du titulaire et son niveau de revenus.
Une fois le droit aux soins de santé acquis, un droit annuel est accordé sur la base exclusive d’une année de référence quelle que soit la situation présente du titulaire. L’année de référence correspond à la seconde année civile qui précède le début de la période annuelle de droit (X-2). Ainsi, pour qu’une personne soit assurée en 2016 il faut vérifier qu’elle avait une qualité en 2014 et que les cotisations ont bien été payées.
Attention : les personnes qui n’ont pas perdu un droit aux soins de santé depuis plus de deux ans doivent procéder à la régularisation de leur dossier. Ainsi par exemple, si un titulaire salarié qui n’est pas en règle de cotisation pour l’année de référence 2014 tout en continuant de justifier d’une qualité de salarié veut bénéficier des soins de santé en 2016, il doit payer « un complément de bons » relatif à l’année de référence 2014 et calculé par l’OA.
8. Comment procède-t-on à l’affiliation à un organisme assureur ?
La personne devra être inscrite auprès de l’OA de son choix par le biais d’une demande d’inscription. Il y a lieu de la compléter minutieusement et de la signer ainsi que de fournir les pièces requises, dont la composition de ménage (16).
L’OA est tenu de remettre un accusé de réception au bénéficiaire, dans le cas d’une demande écrite et de lui notifier dans un délai de un mois son refus ou son acceptation (17).
Si la personne estime que le refus d’inscription de la mutualité n’est pas justifié, elle peut adresser par écrit une demande d’examen à l’Office de Contrôle des Mutualités.
Pour certaines catégories de personnes, il faudra par ailleurs verser la ou les cotisations dues.
Attention : contrairement aux mutualités, la CAAMI est tenue d’inscrire tout bénéficiaire qui lui en adresse la demande, et la Caisse des soins de santé de la HR Rail est aussi tenue de procéder d’office à l’inscription du personnel de la SNCB.
9. En quoi consiste l’aide apportée par le CPAS ?
Conformément à l’article 60, §5, LO, le CPAS a l’obligation d’affilier à un OA une personne qu’elle aide et qui n’est pas assurée contre la maladie et l’invalidité.
La personne peut librement choisir la mutuelle à laquelle elle veut être affiliée. En vue de garantir l’effectivité de ce libre choix, le CPAS doit dès lors disposer d’un accord formel de l’intéressé au sujet de la mutuelle choisie. A défaut, l’obligation de neutralité à laquelle doit se tenir le CPAS impose qu’il affilie la personne à la CAAMI. Dans ce cas, le CPAS n’a pas besoin de l’accord de la personne sur le principe de l’affiliation. (18) (19)
Le CPAS peut, dans la mesure du possible, demander une contribution personnelle de l’intéressé.
Au-delà de cette obligation d’affilier les personnes qui ne le sont pas, le CPAS veillera à vérifier que les personnes qu’il aide sont bien en ordre de mutuelle et que leurs droits aux prestations de l’assurance soins de santé et invalidité sont effectifs.
Le cas échéant - et en application de l’article 60, § 2, LO suivant lequel le CPAS doit effectuer toutes les démarches de nature à procurer aux personnes tous les droits et avantages auxquels ils peuvent prétendre en vertu de la loi – le CPAS veillera à accomplir les démarches nécessaires pour régulariser la situation. (Voir aussi la rubrique 12 « Le CPAS est territorialement compétent : que doit-il faire ? »)
Lors de son contrôle sur les frais médicaux, le Service Inspection du SPP Intégration sociale vérifie que le CPAS a bien réalisé les démarches nécessaires pour une affiliation de la personne à une mutualité. Dans le cas d’un retard d’affiliation (en fonction de la date d’affiliation possible), le CPAS devra pouvoir justifier, par un écrit ou un mail de la mutualité, le retard d’affiliation de l’intéressé à une mutualité sur base de raisons fondées (ex : attestation de la mutuelle sur les raisons du retard fournie par la mutualité directement ou par l’intermédiaire du demandeur). Si un CPAS n’affilie pas ou ne fait pas affilier une personne à une mutualité alors que cette personne peut l’être, l’inspection donnera lieu à une récupération des subsides relatifs aux frais médicaux découlant des soins dispensés à partir de 3 mois après la date d’affiliation possible !
10. Quel est le CPAS territorialement compétent ?
Est en principe compétent le centre secourant (20), c’est-à-dire le CPAS de la commune sur le territoire de laquelle la personne qui a besoin d’aide a sa résidence principale (21).
i) Si au moment de l’introduction de sa demande, la personne est dans une institution visée à l’article 2, §1 de la loi de 1965.
Sont notamment visées à l’article 2, §1 er de la loi de 1965 : les maisons de repos agréées, les hôpitaux psychiatriques, etc. Est compétent le CPAS de la commune où le demandeur est inscrit, à titre de résidence principale, au registre de la population ou des étrangers (22) . On tient compte de l’inscription au moment de l’admission de la personne dans l’établissement.
Si une personne séjournant dans un établissement visé à l’article 2, § 1 er, de la loi de 1965 est admise successivement et sans interruption dans plusieurs établissements, le même CPAS demeure territorialement compétent pour accorder les secours. (23)
Est compétent le CPAS de la commune où le demandeur « se trouve », c’est-à-dire du lieu où il a sa résidence de fait. (24)
iii) Si le demandeur poursuit des études de plein exercice et qu’il a moins de 25 ans.
Ce CPAS reste compétent durant toute la durée des études. (25)
La compétence territoriale concernant les étudiants est détaillée dans la Fiche « PIIS études de plein exercice ». (Voir aussi la fiche « PIIS études de plein exercice »)
11. Le CPAS contacté n’est territorialement pas compétent : que doit-il faire? (26)
Lorsque le CPAS reçoit une demande d’aide pour laquelle il ne se considère pas compétent, il doit agir comme suit (27) :
Le CPAS doit transmettre la demande d’aide par écrit dans les 5 jours calendrier (28) suivant la réception de la demande au CPAS qu’il estime compétent . A peine de nullité, la transmission se fait au moyen d’une lettre mentionnant les raisons de l’incompétence.
Si le second CPAS se déclare lui aussi territorialement incompétent, il doit immédiatement le signaler au SPP IS. Concrètement il doit introduire une demande dedétermination du CPAS provisoirement compétent auprès du Service Conflits de Compétence du SPP IS et cela dans les cinq jours ouvrables (29) qui suivent la date de réception de la demande transmise par le 1 er CPAS.
Depuis le 1er août 2015, la demande de détermination de la compétence provisoire doit être faite par un formulaire type interactif disponible sur le site du SPP IS (30).
Le Ministre va faire connaître sa décision, en principe sans délai, au CPAS qui a été désigné pour statuer sur la demande d’aide.
Le CPAS ainsi désigné doit prendre immédiatement contact avec le demandeur d’aide en vue d’un traitement rapide de sa demande et ce, avec effet à la date de la demande originale.
Le CPAS désigné par le Ministre conformément à cette procédure est compétent pour statuer sur la demande d’aide.
12. Le CPAS contacté est territorialement compétent : que doit-il faire ?
Lorsqu’une personne se présente auprès d’un CPAS pour une demande d’aide et que le CPAS a vérifié sa compétence territoriale, le CPAS doit tenir compte des éléments suivants :
a) Vérifier si la personne est en ordre de mutuelle
Dans le cadre de l’enquête sociale, le CPAS doit vérifier si la personne est en règle de mutuelle. Cette vérification doit également avoir lieu durant l’aide afin de s’assurer que la personne a bien effectué les démarches pour une mise en ordre de mutuelle ou reste bien en règle de mutuelle.
Les arrêtés royaux du 1.12.2013 relatifs aux conditions minimales de l’enquête sociale (Inforum n° 281194 et 281191), obligent les CPAS à utiliser et à traiter les flux électroniques listés, dont HealthCareInsurance, qui ont une influence sur l’octroi ou la révision du droit. Le service HealthCareInsurance permet au CPAS de prendre connaissance par l’intermédiaire du réseau de la sécurité sociale de la situation en matière d’affiliation et d’assurabilité dans le cadre de l’AMI (même pour les personnes affiliées à la Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins – CSPM – ou à l’Office des régimes particuliers de sécurité sociale – ex-OSSOM).
Une personne est assurée pour une année civile si elle avait une qualité (étudiant, résident, salarié,…) 2 ans plus tôt. Ainsi, pour être sûr que la personne est assurée pour 2016, il faut vérifier que la personne avait une qualité au cours du dernier trimestre de 2014 et que les cotisations ont bien été payées. Le cas échéant, le CPAS devra procéder à une régularisation de la situation en payant un complément de bons (31).
Dans le cas d’une personne étrangère et si l’assurance maladie est inconnue, ce point doit faire l’objet d’une attention particulière, dans la mesure où le CPAS doit d’abord vérifier si le demandeur ne peut pas prétendre à des droits existants dans son pays de provenance. Si le visa arrive à échéance et la personne intéressée demeure toujours en Belgique, cela n’implique pas qu’elle puisse automatiquement solliciter une prise en charge via l’aide médicale urgente (32). Par contre, dans le cas où la durée du séjour est démontrable et si le demandeur séjourne en Belgique depuis plus d’un an, il n’est pas nécessaire de vérifier l’assurabilité à l’étranger.
Quand la question de l’existence d’une assurance maladie dans le pays d’origine du demandeur se pose (personne ressortissant d’un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention en ce qui concerne le paiement des frais médicaux (33) ou personne en possession d’une carte d’assurance européenne), le CPAS doit prendre contact avec la CAAMI (34). Dans le cas où cela concerne un pays pour lequel aucune information ne peut être obtenue, il faut une déclaration sur l’honneur signée par le demandeur par laquelle il déclare ne pas bénéficier d’une assurance couvrant les frais médicaux, pharmaceutiques et de rapatriement.
b) Affilier la personne à un organisme assureur, en respectant le libre choix
Le CPAS a l’obligation d’affilier à un OA toute personne qu’il aide et qui n’est pas assurée contre la maladie et l’invalidité.
Le CPAS doit respecter le libre choix de la personne. Le libre choix doit porter sur l’OA auquel la personne s’affilie. A défaut, l’obligation de neutralité à laquelle doit se tenir le CPAS impose qu’il affilie la personne à la CAAMI.
En affiliant une personne, le CPAS doit toujours partir de la question de savoir quelle est la couverture qu’il entend procurer à la personne. Ceci vaut également dans le cas où la personne choisit une mutuelle organisant des services complémentaires ou des services d’assurance soins « Zorgverzekering » (ex. personnes âgées, personnes nécessitant des soins à domicile, etc).
Par ailleurs, si la personne est couverte par une assurance maladie-invalidité dans son pays d’origine et séjourne ou envisage de séjourner en Belgique sous un statut permettant une affiliation, il est recommandé d’orienter la personne vers les organismes assureurs.
c) Déterminer le cas échéant la contribution personnelle de l’intéressé(e)
L’article 60, § 5, LO précise qu’une contribution personnelle doit, dans la mesure du possible, être exigée de l’intéressé(e).
d) Veiller à ne pas mettre au travail une personne qui n’est pas en ordre de mutuelle
Il est important de bien vérifier qu’une personne est en ordre de mutuelle avant de la mettre au travail. Tant la personne que le CPAS subiront les conséquences en cas de non couverture par l’assurance obligatoire. En cas d’invalidité, celles-ci peuvent être importantes.
e) Demander le cas échéant une dispense de paiement des cotisations sociales
En ce qui concerne les indépendants, il peut être judicieux dans certains cas d’introduire pour eux une demande de dispense de paiement des cotisations sociales auprès de leur caisse d’assurance sociale . Dans ce cas il est important d’introduire la demande de dispense du paiement des cotisations (et des majorations) le plus rapidement auprès de leur caisse d’assurance sociale et ceci dans l’année qui suit le ou les trimestre (s) pour le- ou pour lesquel(s) la dispense est demandée afin de permettre à la personne de bénéficier de la dispense pour la période la plus longue possible (max. 4 trimestres de cotisations).
Dans le cas où la personne est sous statut d’indépendant à titre principal, il est recommandé de lui conseiller de prendre contact avec sa caisse d’assurance sociale et/ou le syndicat des indépendants ou l’association « L’atelier des droits sociaux » (35).
En vertu de l’arrêté ministériel du 30 janvier 1995 (36), les frais d’affiliations et les cotisations ainsi que de régularisation payés à l’OA dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnité et l’assurance complémentaire sont remboursés par l’Etat belge à condition qu’ils aient été payés en faveur d’un indigent qui ne possède pas la nationalité belge et qui n’est pas inscrit au registre de la population. Les frais sont remboursés à concurrence du montant des frais réels et au maximum à concurrence du montant prévu à l’art 14, §1, de la loi DIS (montant du revenu d’intégration) pour la catégorie à laquelle appartient l’indigent.
14. Les particularités dans la Région de Bruxelles-Capitale
Toute personne physique habitant en région linguistique néerlandaise qui a l’âge de 26 ans est obligée de s’affilier à une caisse d’assurance. Les habitants de la région bilingue de Bruxelles-Capitale qui ont l’âge de 26 ans ont la possibilité de s’affilier volontairement à l’assurance soins, dite « Zorgverzekering », organisée par la Communauté flamande. Voir partie « 2. Mise en contexte ».
Est-ce qu’une personne en séjour illégal peut être affiliée auprès d’un organisme assureur ?
En principe il n’y a pas moyen d’affilier les personnes en séjour illégal. Néanmoins, il y a plusieurs exceptions:
• Une personne en séjour illégal qui travaille de manière déclarée - dit travail blanc - peut s’affilier à une mutuelle sur la base d’une attestation d’assujettissement à la sécurité sociale remplie par son employeur. « Travail déclaré » signifie que des charges sociales sont payées. Exemple : un demandeur d’asile débouté perd son droit au séjour mais continue à travailler chez son employeur qui paie des charges sociales pour lui ;
• La personne en séjour illégal qui est mariée avec une personne qui est affiliée à une mutuelle peut être affiliée à la mutuelle en tant que « personne à charge ». La preuve est établie par l’acte de mariage. Nonobstant cela, il faut prioritairement régulariser la situation de séjour de la personne sachant que, si toutes les conditions sont réunies, la personne en séjour illégal aura droit à l’aide médicale urgente dans l’attente de son affiliation;
• La personne en séjour illégal qui a moins de 25 ans et qui est à charge d’une personne qui est affiliée à une mutuelle peut être affiliée à la mutuelle en tant que « personne à charge ». Un lien de filiation, d’adoption ou d’ « entretien » doit être prouvé. Nonobstant cela, si toutes les conditions sont réunies, la personne en séjour illégal aura droit à l’aide médicale urgente dans l’attente de son affiliation;
• Pour les parents illégaux d’un enfant belge, il faut voir s’il n’y a pas moyen de les inscrire à charge de leur enfant belge ;
• Par ailleurs, certaines personnes en séjour illégal ont droit au remboursement de leurs soins de santé en raison de leur situation antérieure (étant donné qu’on se base sur la situation de la personne 2 ans auparavant). Dans cette hypothèse, il faudra transmettre l’attestation d’aide médicale urgente pour la récupération des tickets modérateurs auprès du Ministère. Il est important de tenir compte de cet élément, notamment dans le cadre de l’octroi de l’aide médicale urgente.
Ainsi, un demandeur d’asile qui a reçu un ordre de quitter le territoire peut bénéficier de l’assurance soins de santé du fait de sa qualité de résident s’il était en règle au moment où il devient illégal car il conserve le droit jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit. Si par contre il n’était pas en règle d’assurabilité, il ne sera plus possible de lui permettre de bénéficier de l’assurance soins de santé ;
• Depuis le 1er janvier 2008, les enfants mineurs étrangers non-accompagnés peuvent être affiliés à une mutuelle ;
• Une personne en séjour illégal qui est inscrite en tant qu’étudiant de l’enseignement supérieur dans une institution d’enseignement reconnue peut s’affilier à une mutuelle. Cependant, dans la pratique, il sera difficile pour ces personnes de s’inscrire dans une telle institution.
Que se passe-t-il si le CPAS n’affilie pas la personne à une mutualité alors qu’elle aurait pu être affiliée depuis longtemps et que des frais médicaux se présentent ?
D’une part les frais médicaux ne seront pas remboursés par l’assurance maladie-invalidité et coûteront donc beaucoup plus cher à la personne, et le cas échéant aussi au CPAS qui les prendra en charge. Par ailleurs, le risque existe pour le CPAS que le SPP IS décide, lors d’un contrôle, de récupérer les subsides relatifs aux frais médicaux découlant des soins dispensés à partir de 3 mois après la date d’affiliation possible et qu’il a remboursés au CPAS. (37)
Quelle est la qualité qui doit être choisie si une personne a deux qualités, par exemple étudiant et résident ?
Dans un même régime, il existe différentes qualités (résident, étudiant,…). Si la personne a différentes qualités qui lui permettent d’entrer dans le régime d’assurance, elle pourra opter pour le régime le plus favorable. La plupart du temps, ce sera la qualité de « résident » qui sera retenue pour les personnes bénéficiaires du RIS ou d’un ERIS. Cependant, pour les étudiants, la qualité d’étudiant peut être préférable (et ce même s’il y a une cotisation à payer), car une affiliation avec ce statut permet de leur éviter de faire un stage au moment où ils se mettent à travailler.
Que peut-on faire pour une personne indépendante qui est déclarée en faillite ?
Si la personne a un jugement la déclarant en faillite, il est possible de la remettre dans le régime général en qualité de “résident”.
Par ailleurs, il existe aussi l’assurance « faillite » qui permet au travailleur indépendant de bénéficier pendant 4 trimestres de certaines prestations de sécurité sociale. Plusieurs conditions doivent être remplies. Le paiement des cotisations sociales n’est pas exigé. Il est important que le CPAS ne tarde pas à introduire la demande d’intervention de l’assurance.
Dans le cas où la personne est sous statut d’indépendant à titre principal, il est recommandé de lui conseiller de prendre contact avec sa caisse d’assurance sociale et/ou le syndicat des indépendants ou encore l’association « L’atelier des droits sociaux »(38).
Que faire si une personne est affiliée à une mutuelle (sur base de sa qualité d’il y a 2 ans) mais que les cotisations n’ont pas été payées ?
Il s’agira alors non pas d’affilier la personne mais de « régulariser » sa situation. Si les cotisations n’ont pas été payées, le CPAS a le choix : soit il doit payer un « complément de bons », soit il peut inscrire la personne en qualité de résident et payer la cotisation trimestrielle (parfois cela s’avère moins cher que de payer le complément de bons).
Pour connaître le montant des compléments à payer, il faut que l’assuré social communique aux CPAS toute information qui est fournie par la mutuelle ou la caisse d’assurance sociale. Dans le cas où le CPAS paie un complément de bons, il est conseillé de spécifier dans les commentaires du bon de virement l’année de référence à laquelle a trait le paiement.
Si un assuré social n’est pas en ordre de cotisation pour l’assurance complémentaire, peut-il être exclu de l’assurance obligatoire ?
Une mutualité est obligée de continuer les remboursements prévus dans le cadre de l’assurance obligatoire tant que son affilié est en ordre de cotisation à l’assurance obligatoire, même si celui-ci n’est pas en ordre de cotisation à l’assurance complémentaire. Par contre, la mutualité peut exclure la personne en question, à tout le moins pour les services complémentaires, conformément aux conditions et à la procédure d’exclusion qui doivent être décrites dans ses statuts. Ainsi, la Collège Intermutualiste National – CIN – signalait au 1er mars 2013 que « la plupart des mutualités ont prévu dans leurs statuts une procédure d’exclusion, où les membres qui ne paient pas leurs cotisations à l’assurance complémentaire sont exclus, sans qu’ils ne soient toutefois exclus de l’assurance obligatoire ».
A partir de quel moment une personne doit-elle être affiliée en tant que « titulaire » ?
Une personne devra être affiliée à titre personnel dès qu’elle commence à travailler, et dans tous les cas dès qu’elle atteint l’âge de 25 ans.
Avant 25 ans la personne sera généralement considérée comme « personne à charge », ce qui signifie que ses droits au remboursement de soins de santé dépendront de la personne sur le carnet de laquelle elle est inscrite (bien souvent un des parents). Dès l’âge de 25 ans, toute personne doit être inscrite personnellement et ce même si elle est encore étudiante.
Si une personne commence à travailler, elle doit être personnellement inscrite auprès d’une mutualité, même si elle a moins de 25 ans.
Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2008, les mineurs étrangers non-accompagnés peuvent être affiliés à une mutuelle comme titulaire.
Combien de temps faut-il être bénéficiaire du revenu d’intégration (ou équivalent) pour être dispensé de stage ?
En principe il suffit d’avoir la qualité de bénéficiaire du RIS ou ERIS au moment où la demande est introduite. Par ailleurs, une personne qui bénéficie du RIS ou ERIS à titre complémentaire sera également dispensée du stage lors d’une ré-affiliation.
Une personne radiée d’office a-t-elle automatiquement perdu le droit aux prestations de l’assurance soins de santé et indemnités ?
Pas nécessairement. Le droit aux prestations de l’assurance soins de santé et indemnités étant prolongé chaque année civile si les conditions d’assurabilité sont réunies au cours de l’année de référence (année x – 2), cela implique que ce droit ne disparaît pas immédiatement avec le retrait de l’inscription au Registre national.
16. Références légales
En matière CPAS :
Loi du 8 juillet 1976 organique des centres publics d’action sociale (article 60 § 5)
Loi du 5 août 1992 portant des dispositions relatives aux CPAS (M.B. 08.10.1992 ; Inforum n° 42778)
AM du 30 janvier 1995 réglant le remboursement par l’Etat des frais relatifs à l’aide accordée par les CPAS à un indigent qui ne possède pas la nationalité belge (M.B. 3.3.1995 modifié à plusieurs reprises ; Inforum n° 82097).
En matière d’assurabilité :
Loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités (M.B. 28.09.1990)
Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994(M.B. 27.8.1994)
AR du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. (M.B. 31.07.1996 ; Inforum n° 101264)
AR n° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants. (M.B. 29.07.1967 ; Inforum n° 246606)
Loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d’organisation de l’assurance maladie complémentaire (I) (M.B. 28.05.2010 ; Inforum n° 261908)
Circ. du 9 janvier 2006 – Remboursement des frais médicaux de la loi du 2 avril 1965 et de l’arrêté ministériel du 30 janvier 1995 (Inforum n° 206586)
Circ. du 25 mars 2010 et du 20 janvier 2012 relatives à l’enquête sociale exigée pour le remboursement des frais médicaux (Inforum n° 246917 et 262643)
Circ. du 14 mars 2014 portant sur les conditions minimales de l’enquête sociale (Inforum n° 281326)
Circ. INAMI O.A. n°2014/452 du 24 novembre 2014 concernant les modalités de preuve pour l’inscription en qualité de personne inscrite au Registre national des personnes physiques (Inforum n°276133)
17. Notes de bas de page
(1) Décret de la Communauté flamande du 30.03.1999 portant organisation de l’assurance soins – Decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 30.03.1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering (Inforum n° 151946) et Décret de la Communauté flamande du 24.06.2016 relatif à la protection sociale flamande – Decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 24.06.2016 houdende de Vlaamse sociale bescherming (Inforum n° 303562).
(2) A la différence de l’assurance obligatoire maladie-invalidité dont les prestations, l’accès aux soins de santé et leur remboursement ainsi que l’indemnisation de l’incapacité de travail ou de l’invalidité sont organisés par l’Etat, l’assurance complémentaire comprend un ensemble de services et d’avantages dans le cadre de la prévention et du traitement de la maladie et de l’invalidité et/ou dans le cadre de la promotion du bien-être physique, social et psychique déterminés et gérés par chaque mutualité ou par l’union nationale, i.e. une association de mutuelle. Le montant des cotisations et la couverture de l’assurance complémentaire sont de ce fait différents d’une mutuelle à l’autre, voire au sein d’une même mutuelle en fonction de différents critères tels que l’âge, le genre, les services choisis, etc.
(3) Loi du 5 août 1992 portant des dispositions relatives aux CPAS (M.B. 08.10.1992)
(4) Nomenclature telle que prévue à l’article 35 de la loi AMI.
(5) Depuis le 1er janvier 2015, l’Office national de sécurité sociale des administrations provinciales et locales (ONSSAPL) et l’Office de sécurité sociale d’outre-mer (OSSOM) ont été fusionnés. Dorénavant ils sont regroupés au sein de l’Office des régimes particuliers de sécurité sociale (ORPSS).
(6) Depuis le 1er janvier 1998, tous les régimes résiduaires existants auparavant ont été supprimés et les personnes qui en faisaient partie sont désormais assurées soit dans le régime général, soit dans le régime des indépendants.
(7) Dans le secteur, les personnes inscrites au Registre national sont également désignées par le terme (titulaires) « résidents ».
(8) Ceci peut avoir tout son sens lorsque la personne a par exemple le choix entre la qualité de personne inscrite au Registre national (« résident ») et une qualité « active » dans le régime général. Ainsi par exemple un étudiant peut s’inscrire en qualité d’étudiant ou en qualité de personne inscrite au registre national (« résident ») : voir rubrique « Questions fréquemment posées ».
(9) Par dérogation, pour certains titulaires, par exemple les étudiants ou les résidents ou les mineurs étrangers non-accompagnés, l’inscription sort ses effets le 1er jour du trimestre au cours duquel la demande a été faite et non pas au cours duquel la qualité de titulaire a été acquise. Le Fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif (de l’INAMI) ou un fonctionnaire délégué par lui peut, sur proposition de l’organisme assureur et pour les cas dignes d’intérêt reconnus comme tels, par lui et par cet organisme, décider si le titulaire peut se faire inscrire avec effet rétroactif ou s’affilier avec effet rétroactif et fixer la date d’effet de cette inscription ou affiliation. Les cas dignes d’intérêt sont laissés à l’appréciation souveraine de l’OA et du Fonctionnaire dirigeant, ce qui leur permet de rencontrer et de trouver des solutions pour des situations sociales très diverses. Généralement ils ont trait à des frais hospitaliers importants pour des personnes qui ne sont pas affiliées ou pas en ordre de mutuelle depuis des années. La mutuelle demande à l’INAMI de pouvoir inscrire avec prise d’effet à la date des premiers jours des soins.
(10) Attention, cette dispense de paiement des cotisations ne vaut que pour l’AMI. Si la personne souhaite pouvoir bénéficier des services complémentaires, il est possible que des cotisations pour l’assurance complémentaire doivent encore être payées.
(11) Circ. INAMI O.A. n°2014/452 du 24 novembre 2014 concernant les modalités de preuve pour l’inscription en qualité de personne inscrite au Registre national des personnes physiques (Inforum n°276133).
(12) Il en est de même pour les candidats réfugiés dont la demande a été déclarée recevable avant le 1er juin 2007 qui ont, avant ou après le 1er juin 2007, reçu une décision négative du Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides et qui ont introduit un recours contre cette décision devant le Conseil du contentieux des étrangers. Par la loi du 12 janvier 2007 sur l’accueil des demandeurs d’asile et de certaines autres catégories d’étrangers (Inforum 218932), les demandeurs d’asile qui ont demandé l’asile à partir du 1er juin 2007 ont droit à l’aide matérielle, ceci pendant toute la procédure d’asile. Ces personnes ne pourront pas être affiliées et leurs soins médicaux seront pris en charge par l’Agence fédéral pour l’accueil des demandeurs d’asile (Fedasil) ou le CPAS si elles résident dans une initiative locale d’accueil (ILA).
(13) Les personnes détentrices d’une attestation d’immatriculation ou de tout autre moyen de preuve de demande d’inscription pourront en principe également être affiliées.
(14) Circ. de l’INAMI O.A. n°2014/452 du 24 novembre 2014 (Inforum n°276133).
(15) Dans une situation digne d’intérêt (ex. frais hospitaliers), il est possible d’entamer une démarche de demande de dispense de stage pour une ré-affiliation d’un indépendant. Pour obtenir cette dispense, il faut que la situation soit reconnue comme digne d’intérêt par l’OA et, ensuite, sur demande de l’OA, par le Fonctionnaire dirigeant du Service de contrôle administratif de l’INAMI. Les cas dignes d’intérêt sont laissés à l’appréciation souveraine de l’OA et du Fonctionnaire dirigeant, ce qui leur permet de rencontrer et de trouver des solutions pour des situations sociales très diverses. Généralement ils ont trait à des frais hospitaliers importants pour des personnes qui ne sont pas affiliées ou pas en ordre de mutuelle depuis des années. La mutuelle demande à l’INAMI de pouvoir inscrire avec prise d’effet à la date des premiers jours des soins.
(16) La composition de ménage est nécessaire pour déterminer les personnes à charge. Les mutuelles consulteront le Registre national pour déterminer la cohabitation. Si cette cohabitation n’est pas encore reprise dans le Registre national, l’acte de mariage accompagné d’une attestation communale de demande d’inscription (« modèle 2 » si déjà inscrit au Registre national ; annexes 19 ou 19ter ; AI ; annexes 15 ou 15 bis) peut suffire.
(17) Afin de s’assurer qu’un accusé de réception soit remis par l’OA et que la date de la demande, fondamentale pour fixer le début de l’affiliation, soit bien déterminée, il est recommandé d’introduire toute demande par voie écrite. Les formulaires de première inscription sont généralement disponibles sur les sites internet des mutuelles. Voir en fin de document un référencement des liens internet vers les formulaires de première inscription des principales mutuelles en Région bruxelloise.
(18) Question/chambre/n° 134 de M. Vandendriessche du 17 novembre 1992 (N).
(19) Par ailleurs, une circulaire de la CAAMI datée du 20 décembre 2012 à ses offices régionaux indique que « comme signalé par l’INAMI, par dérogation aux règles générales de la représentation judiciaire ou légale, le CPAS peut intervenir pour l’intéressé et, le cas échéant, signer la demande d’affiliation ou d’inscription ».
(20) Article 1 1° de la loi de 1965.
(21) La résidence principale est le lieu où vit habituellement un ménage ou une personne isolée. Cela signifie qu’il s’agit du lieu où l’on séjourne durant la plus grande partie de l’année. La détermination de la résidence principale se fonde sur une situation de fait.
(22) Article 2, § 1er, de la loi de 1965.
(23) Article 2, § 3, de la loi de 1965.
(24) Article 2, § 7, de la loi de 1965.
(25) Article 2, § 6, de la loi de 1965.
(26) AR du 20 mars 2003 fixant les modalités d’exécution de l’article 15, alinéa 4 de la loi de 1965.
(27) Art 58, §3 de la LO ; art 18, §4 de la loi DIS ; AR du 20 mars 2003 fixant les modalités d’exécution de l’article 15, alinéa 4, de la loi du 1965 ; circulaire du 8 avril 2003 : règlement des conflits de compétence entre CPAS (Inforum n° 185186).
(28) Quand on parle de jour calendrier, tous les jours de la semaine sont pris en considération, y compris le samedi, le dimanche et les jours fériés.
(29) Les jours ouvrables sont le lundi, le mardi, le mercredi, le jeudi et le vendredi, sauf ci ceux-ci sont des jours fériés. Le samedi et le dimanche ne sont pas considérés comme jours ouvrables en Belgique, la plupart des services étant fermés.
(30) Circulaire du 1er août 2015 relative au règlement des conflits de compétence entre les CPAS [et formulaire interactif : http://www.mi-is.be/sites/default/files/documents/cpasconflit.pdf] (Inforum n° 293688).
(31) Pour connaître le montant des compléments à payer, il faut que l’assuré social communique aux CPAS toute information qui est fournie par la mutuelle ou la caisse d’assurance sociale. Par ailleurs, dans le cas où le CPAS paie un complément de bons, il est conseillé de spécifier sur le bon de virement dans les commentaires l’année de référence à laquelle a trait le paiement. En cas d’absence de cette mention, le montant sera attribué à la période la plus ancienne, même si elle ne compte plus pour l’année en cours ou future.
(32) La personne intéressée est peut-être en situation illégale à l’échéance de son visa, mais en la présence d’un garant, celui-ci doit obligatoirement être mis en cause. Dans le cas d’une demande de prise en charge des frais par une personne provenant d’un pays soumis à visa, il faut interroger l’Office des Étrangers par mail et conserver la réponse dans le dossier. Les personnes à contacter à l’Office des Etrangers sont les suivantes :
1) Pour les courts séjours annexe 3 bis :
néerlandophone : Koen Callaert : koen.callaert@ibz.fgov.be – n° tél. 02/793.86.30
francophone : Martine Mercier : martine.mercier@ibz.fgov.be – n° de tél. 02/793.86.04
2) Pour les longs séjours annexe 32:
néerlandophone : Jo Engelen : jo.engelen@ibz.fgov.be – n° de tél. 02/793.87.16
francophone : Bernard Baillieux: bernard.baillieux@ibz.fgov.be - n° tél.: 02/793.86.79.
(33) Dans ce cas, on parle d’organisme de liaison pour l’instance avec lequel la CAAMI devra prendre contact. La liste des organismes de liaison est disponible sur le site du SPP Intégration sociale à l’adresse suivante http://www.mi-is.be/fr/organisme-de-liaison.
(34) Circ. du 25.03.2010 et du 20.01.2012 relatives à l’enquête sociale exigée pour le remboursement des frais médicaux (Inforum n° 246917 et 262643). La circulaire du 20.01.2012 reprend dans ses annexes un formulaire susceptible d’être utilisé pour confirmer le choix de l’organisme assureur auprès de la CAAMI et un formulaire à utiliser pour demander à la CAAMI l’existence d’une assurance maladie dans le pays d’origine. Les demandes sont à envoyer à l’adresse suivante : iri@caami-hziv.fgov.be, ou faxées au numéro suivant : 02/504.66.64.
(35) L’atelier des droits sociaux – 4, rue de la Porte Rouge à 1000 Bruxelles – 02 512 71 57.
(36) Arrêté ministériel du 30 janvier 1995 réglant le remboursement par l’Etat des frais relatifs à l’aide accordée par les centres publics d’aide sociale à un indigent qui ne possède pas la nationalité belge et qui n’est pas inscrit au registre de population (Inforum n° 82097).
(37) Circ. du 9 janvier 2006 – Remboursement des frais médicaux de la loi du 2 avril 1965 et de l’arrêté ministériel du 30 janvier 1995 (Inforum n° 206586).
(38) L’atelier des droits sociaux – 4, rue de la Porte Rouge à 1000 Bruxelles – 02 512 71 57.
18. Autres références utiles
Pour en savoir plus en matière d’accès aux soins pour les personnes étrangères en Région bruxelloise, voir le site Internet suivant : http://www.medimmigrant.be/
Pour en savoir plus en ce qui concerne les indépendants, voir le site Internet suivant : http://www.inasti.be/fr > Obligations légales pour les indépendants.
Pour en savoir plus en ce qui concerne la sécurité sociale d’outre-mer, voir le site Internet suivant : https://www.orpss.fgov.be/ > Expats – Sécurité sociale d’outre-mer.
Pour en savoir plus en ce qui concerne l’assurance obligatoire maladie-invalidité en faveur des marins, voir le site Internet suivant : http://www.cspm.fgov.be/ > Marins.
Pour en savoir plus en ce qui concerne les contrôles relatifs aux frais médicaux et pharmaceutiques réalisés par le Service Inspection du SPP Intégration sociale, voir le « Document d’information sur les pièces justificatives relatif aux frais médicaux et pharmaceutiques dans le cadre de la loi du 02/04/1965 » sur le site Internet suivant : http://www.mi-is.be/ > Aide médicale > L’aide médicale (urgente) > Documents.
Répertoire des organismes assureurs, des mutualités et des offices régionaux en Belgique, voir le site Internet suivant : http://www.inami.fgov.be/ > Professionnels > Mutualités > Contactez les mutualités.
Les formulaires de première inscription des principales mutuelles en Région bruxelloise disponibles sur internet :
En pdf – en FR : http://www.caami-hziv.fgov.be/downloads/documenten/39F.pdf
In pdf – in NL : http://www.caami-hziv.fgov.be/downloads/documenten/39N.pdf
Mutualité chrétienne – Christelijk ziekenfonds : : Sint-Michielsbond (126)
Elektronische inschrijving : http://www.cm.be/lid-worden/aansluiten-bij-cm/geen-ziekenfonds.jsp
En pdf – en FR : http://www.ml.be/BrabantFR/Votre-mutualite/Publications/Demande-de-documents/Documents/Demande%20d’insrciption.pdf
In NL, non disponible.
En pdf – en FR : http://www.securex-mut.be/export/sites/default/.content/download-gallery/fr/Demande-assurance-obligatoire_2012.pdf
In pdf – in NL : http://www.securex-mut.be/export/sites/default/.content/download-gallery/nl/MUT63.pdf
19. Autres fiches utiles en lien avec le sujet

References: § 5
 § 2
 §5
 § 2
 §1
 §1
 § 1
 § 5
 §1
 § 5
 § 1
 § 3
 § 7
 § 6
 §3
 §4