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Timestamp: 2016-10-22 18:00:01+00:00

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K 98/02 (10.11.2004)
K 98/02
L.________, 1968, Beschwerdef�hrer, vertreten durch seinen Vater N.________,
Der 1968 geborene L.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Er liess am 28. August 1996 seine vier Weisheitsz�hne durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ im Spital X.________ ambulant entfernen. In ihrer Verf�gung vom 26. August 1997 hielt die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes fest, an die Kosten der Zahnbehandlung in der H�he von insgesamt Fr. 3550.65 seien aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Fr. 246.85 und aus der Zusatzversicherung Fr. 300.- ausgerichtet worden. Weitere Leistungen an die durchgef�hrte Zahnbehandlung w�rden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht bezahlt. Mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 1997 hielt die KPT an ihrem Standpunkt fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 30. August 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess L.________ durch seinen Vater die R�ckerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragen. Zur Begr�ndung verwies er auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
In ihrer Vernehmlassung f�hrte die KPT aus, nach R�cksprache mit dem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. Z.________, sei die Verlagerung der vier Weisheitsz�hne nach den geltenden Beurteilungskriterien sowie nach geltender Rechtsprechung zu bejahen. Nicht nachgewiesen sei die Diagnose der follikul�ren Zyste. Da die Entfernung der Weisheitsz�hne mit keinen besonderen Schwierigkeiten verbunden gewesen sei, h�tte der Eingriff in der Zahnarztpraxis ohne �rztliche Assistenz in Lokalan�sthesie durchgef�hrt werden k�nnen. Die KPT erkl�rte sich daher bereit, die Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 21. Dezember 1996 im Betrag von Fr. 457.30 vollst�ndig zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen und an die Rechnung vom 12. September 1996 im Betrag von Fr. 1527.60 Fr. 1391.20 zu erbringen. Keine R�ckerstattung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung k�nne hingegen an die Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Betrag von Fr. 456.75 sowie an die beiden Rechnungen des Spitals X.________ vom 6. und 29. September 1996 im Betrag von Fr. 950.60 und Fr. 158.40 erbracht werden. In diesem Sinne beantragte die KPT teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels liess L.________ wiederum unter Hinweis auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes die Anerkennung der gesamten Zahnbehandlungskosten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen.
Die KPT hielt nach erneutem Beizug ihres Vertrauenszahnarztes an ihrem Antrag auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde fest.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die �berpr�fungsbefugnis des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschr�nkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verf�gung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann �ber die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG). Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht ist demzufolge auch an den Antrag der Beschwerdegegnerin auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht gebunden. Diese teilweise Anerkennung der Leistungspflicht erfolgte denn auch vor Erlass des noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichten Grundsatzurteils A. vom 19. August 2004, K 86/02, betreffend Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Behandlung von Weisheitsz�hnen.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 1. Dezember 1997) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
4.1 Was die Erkrankung der Z�hne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung in zwei F�llen, n�mlich gem�ss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gem�ss Ziff. 2 bei der Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
4.2 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Erg�nzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gem�ss Art. 17 lit. a KLV einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Z�hne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zun�chst den Begriff der Verlagerung von Z�hnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in �bereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Erg�nzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgef�hrten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erf�llt gesehen, die erhebliche Sch�den an den benachbarten Z�hnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gem�ss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Z�hne den Durchbruch benachbarter Z�hne behindern oder verlagerte Z�hne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und gen�gendem Platzangebot nicht durchbrechen k�nnen (vgl. BGE 127 V 328 und 391).
5.1 Hinsichtlich der �bernahme der Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitsz�hnen und von anderen Z�hnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen, wenn die Z�hne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele f�r einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
5.2 Im oben zitierten, noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitsz�hne gem�ss Ansicht der beigezogenen Experten gegen�ber andern verlagerten oder �berz�hligen Z�hnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders h�ufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Z�hne gr�sser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen f�r die Z�hne, namentlich f�r die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen gesch�digt werden k�nnen. Aus diesen Gr�nden geben die Weisheitsz�hne h�ufig Anlass zu entz�ndlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben k�nnen wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schw�chung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
5.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne ist zudem die Besonderheit zu ber�cksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, w�hrend andere verlagerte Z�hne nicht ersatzlos entfernt werden k�nnen, sondern durch zahn�rztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzl�sung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
5.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im zitierten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitsz�hnen und anderen verlagerten Z�hnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die �bernahme der Kosten f�r die Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne, kann bei Weisheitsz�hnen nicht jede Pathologie gen�gen, die bei andern verlagerten Z�hnen die �bernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verh�ltnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufw�ndig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
5.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen daf�r zu liefern, dass er die Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht pr�fen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitsz�hne entfernt, ist der Nachweis f�r jeden Weisheitszahn zu erbringen.
W�hrend die Vorinstanz eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung noch verneint hatte mit der Begr�ndung, f�r keinen der vier betroffenen Weisheitsz�hne sei das Bestehen einer Verlagerung mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, ist die Verlagerung im Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht nicht mehr streitig. Vielmehr stellt sich hier die Frage, ob der in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV zus�tzlich verlangte qualifizierte Krankheitswert im Sinne der obigen Erw�gungen gegeben ist.
6.1 Der behandelnde Arzt diagnostizierte seit zwei Jahren auftretende rezidivierende pericoronale Infekte, ausstrahlende Schmerzen durch Druck der noch wachsenden Wurzeln der eingekeilten unteren Weisheitsz�hne auf den Mandibularkanal, follikul�re Zysten, radiologisch, intraoperativ und histopathologisch verifiziert, sowie eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Z�hne mit beginnenden Resorptionszeichen.
6.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahn�rzte bestreitet die KPT die Diagnosestellung follikul�re Zysten. Trotzdem erkl�rt sie sich - wie sie darlegt gest�tzt auf die Rechtsprechung - bereit, einen Teil der Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen. Keine Leistungspflicht bestehe jedoch, so f�hrt sie aus, f�r die Vornahme der Extraktion der Weisheitsz�hne im Spital unter �rztlicher Assistenz, da die Entfernung der Weisheitsz�hne in casu mit keinen Schwierigkeiten oder Komplikationen verbunden gewesen sei.
6.3 Gest�tzt auf das bereits mehrfach zitierte Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung f�r das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gem�ss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen Weisheitsz�hne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitsz�hne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte f�r besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitsz�hne sowie durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Z�hne oder andere aufw�ndige Massnahmen notwendig geworden w�ren. Die Behandlung aller vier Weisheitsz�hne wurde vorliegend in einem Akt durchgef�hrt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitsz�hne behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung ist f�r jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen wird, nicht als kompliziert und aufw�ndig zu qualifizieren, weshalb in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob f�r die Behandlung die Dienste eines Spitals, gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben.
6.4 Gest�tzt auf diese Beurteilung ist dem Antrag des Beschwerdef�hrers auf R�ckerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, aber auch dem Antrag der Beschwerdegegnerin auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht zu entsprechen.

References: Art. 33
 Art. 33
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 17
 BGE 
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 BGE 
 Art. 17
in casu