Source: http://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=149821&pageIndex=0&doclang=SK&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=6544973
Timestamp: 2020-01-29 08:57:11+00:00

Document:
zo 16. mája 2013
Vec F‑104/10
„Verejná služba – Sociálne zabezpečenie – Vážna choroba – Pojem – Hospitalizácia – Prevzatie nákladov – Priama platba úradom pre plnenie nárokov – Neexistencia hornej hranice vo VVU pre náklady na ubytovanie – Povinnosť vopred informovať poistenca v prípade neprimeraného fakturovania“
Predmet: Žaloba podaná podľa článku 270 ZFEÚ, uplatniteľného na Zmluvu ESAE na základe jej článku 106a, ktorou M. A. de Pretis Cagnodo a jeho manželka S. Trampuz de Pretis Cagnodo navrhujú zrušenie rozhodnutí úradu pre plnenie nárokov v Ispre (Taliansko) (ďalej len „úrad pre plnenie nárokov“) spoločného systému zdravotného poistenia (ďalej len „SSZP“), ako vyplývajú z platobného výkazu č. 10 z 1. októbra 2009, ktorým bola zamietnutá náhrada vo výške 100 % nákladov na hospitalizáciu žalobkyne vynaložených v čase od 13. februára 2009 do 25. marca 2009, a na úhradu žalobcu ponechaná suma vo výške 28 800 eur z dôvodu nákladov na ubytovanie počas hospitalizácie považované za neprimerane vysoké
Rozhodnutie: Rozhodnutie úradu pre plnenie nárokov v Ispre (Taliansko), ako vyplýva z platobného výkazu č. 10 z 1. októbra 2009, zaviazať pána de Pretis Cagnodo na zaplatenie sumy vo výške 28 800 eur z dôvodu nákladov na ubytovanie pani Trampuz de Pretis Cagnodo, považovaných za neprimerane vysoké, sa zrušuje. V zostávajúcej časti sa žaloba zamieta. Európska komisia znáša všetky svoje vlastné trovy konania a je povinná nahradiť všetky trovy konania, ktoré vznikli pánovi de Pretis Cagnodo a pani Trampuz de Pretis Cagnodo
1. Žaloby úradníkov – Aktívna legitimácia – Osoby, na ktoré sa vzťahuje služobný poriadok – Pojem – Manžel bývalého úradníka – Zahrnutie
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1 prvý pododsek a článok 90)
2. Súdne konanie – Návrh na začatie konania – Formálne náležitosti – Jasné a presné uvedenie uplatňovaných dôvodov – Pružný výklad
[Štatút Súdneho dvora, článok 19 štvrtý odsek a príloha I, článok 7 ods. 1; Rokovací poriadok Súdu pre verejnú službu, článok 35 ods. 1 písm. e)]
3. Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Zdravotné poistenie – Choroby uznané za „rovnako vážne“ ako choroby výslovne uvedené v článku 72 služobného poriadku – Kritériá stanovené Komisiou – Kumulatívna povaha
4. Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Zdravotné poistenie – Ťažká choroba – Odmietnutie uznania – Súdne preskúmanie – Hranica – Spochybnenie riadne vydaných lekárskych posudkov
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1, články 73 a 78)
5. Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Zdravotné poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Náhrada – Prevzatie nákladov súvisiacich s hospitalizáciou – Povinnosť pripojiť k žiadosti o prevzatie nákladov rozpis vymáhateľných nákladov – Neexistencia
(Pravidlá pre zdravotné poistenie, článok 52)
6. Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Zdravotné poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Náhrada – Povinnosti inštitúcií – Dodržiavanie zásady dobrej správy vecí verejných a povinnosti starostlivosti v prípade neprimeraného fakturovania – Dosah
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72; pravidlá pre zdravotné poistenie, články 43 a 52; nariadenie Rady č. 1605/2002, článok 27)
1. Inštitúcia nemôže s úspechom tvrdiť, že manželka bývalého úradníka nemala záujem na konaní na to, aby sama a so znalosťou veci predložila pripomienky k rozhodnutiu o zamietnutí náhrady jej výdavkov na hospitalizáciu alebo dokonca podala sťažnosť proti tomuto rozhodnutiu. Z článku 72 ods. 1 prvého pododseku služobného poriadku totiž vyplýva, že sa na ňu ako na manželku bývalého úradníka vzťahuje poistenie pre prípad choroby. Z toho vyplýva, že ako manželka je osobou, na ktorú sa vzťahuje služobný poriadok v zmysle článku 90 a môže podať na menovací orgán buď žiadosť, aby prijal rozhodnutie, ktoré sa jej týka, alebo sťažnosť proti aktu, ktorý jej spôsobuje ujmu.
(pozri body 51 a 56)
2. Podľa článku 35 ods. 1 písm. e) Rokovacieho poriadku Súdu pre verejnú službu musí žaloba obsahovať predmet konania, ako aj uplatňované skutkové a právne dôvody a tvrdenia. Tieto údaje musia byť dostatočne jasné a presné, aby žalovanému umožnili pripraviť si obranu a Súdu pre verejnú službu umožnili rozhodnúť o žalobe prípadne aj bez ďalších informácií.
Keďže použitie vzorovej žaloby, ktorá sa nachádza na Curii, internetovej stránke Súdneho dvora Európskej únie, v časti vyhradenej Súdu pre verejnú službu pod nadpisom „potrebné informácie“, nie je pre účastníkov konania záväzné, pri skúmaní, či sú splnené podmienky stanovené v článku 35 ods. 1 písm. e) rokovacieho poriadku, a pod podmienkou, že možno identifikovať uplatňované skutkové a právne dôvody a tvrdenia, musí Súd pre verejnú službu vykladať toto ustanovenie dostatočne flexibilne, aby rešpektoval právo, ktoré žalobcom priznáva článok 19 štvrtý odsek Štatútu Súdneho dvora Európskej únie, ktorý sa v konaní na Súde pre verejnú službu uplatňuje v súlade s článkom 7 ods. 1 prílohy I tohto štatútu, a to právo slobodne si vybrať svojho advokáta bez ohľadu na štát, v ktorom je tento advokát oprávnený vykonávať svoje povolanie.
(pozri body 57 a 59)
Súd pre verejnú službu: 1. decembra 2010, Gagalis/Rada, F‑89/09, body 36 a 37
3. Pokiaľ ide o uznanie choroby za vážnu, kritériá uvádzané v bode 1 kapitole 5 hlave III všeobecných vykonávajúcich ustanovení o náhrade zdravotných nákladov prijatých Komisiou, ktorými sú nepriaznivá prognóza života, chronický vývin, nevyhnutnosť silných diagnostických a/alebo terapeutických opatrení a existencia alebo riziko vážneho zdravotného postihnutia, sú kumulatívnymi kritériami. Skutočnosť, že jedno z týchto kritérií nie je splnené, odôvodňuje prijatie rozhodnutia o zamietnutí uznať existenciu vážnej choroby.
Tieto kritériá sa nejavia zjavne nevhodné alebo nesprávne so zreteľom na sledovaný cieľ, ktorým je identifikovať choroby, ktoré sú „rovnako vážne“ ako tie, ktoré sú výslovne uvedené v článku 72 služobného poriadku. Štyri choroby výslovne uvedené v článku 72 služobného poriadku môžu mať totiž v určitých prípadoch zvlášť závažné fyzické alebo psychické dôsledky trvalého alebo chronického charakteru vyžadujúce si silné terapeutické opatrenia, pri ktorých je nevyhnutné, aby bola predbežná diagnóza jasne stanovená, čo predpokladá osobitné analýzy alebo zákroky. Tieto choroby môžu vystaviť dotknutú osobu aj riziku vážneho zdravotného postihnutia. Navyše zo samotného znenia článku 72 ods. 1 služobného poriadku vyplýva, že aj keď ide o jednu zo štyroch chorôb výslovne uvedených v tomto článku, iba zvlášť vážne prípady možno kvalifikovať ako vážnu chorobu a umožniť tak dotknutej osobe využiť priaznivejšiu úpravu, ktorá sa uplatňuje v prípade uznania takejto choroby.
Súd pre verejnú službu: 28. septembra 2011, Allen/Komisia, F‑23/10, body 49 až 51
4. Pokiaľ ide o preskúmanie rozhodnutia o odmietnutí uznať vážnosť choroby manželky bývalého úradníka, Súdu pre verejnú službu prináleží, aby preskúmal, či menovací orgán správne posúdil skutkový stav a presne uplatnil relevantné právne ustanovenia. Súdu pre verejnú službu teda prináleží, aby v rámci obmedzeného súdneho preskúmania, ktoré je oprávnený vykonať v lekárskej oblasti, preskúmal, či sa uvedený orgán pri odmietnutí kvalifikovať chorobu ako vážnu chorobu, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu dotknutej osoby, nedopustil zjavne nesprávneho posúdenia tým, že z lekárskych zistení, ktoré mu boli predložené, a ku ktorým sa Súd pre verejnú službu môže vyjadriť iba vtedy, ak administratíva skreslila ich dopad, vyvodil záver, že uvedené kritéria neboli kumulatívne splnené.
V tejto súvislosti na rozdiel od lekárskych posudkov vo vlastnom zmysle slova formulovaných lekárskou komisiou alebo dokonca posudkovou komisiou, ktorých pravidlá fungovania poskytujú záruky rovnováhy medzi účastníkmi konania a objektivity, stanoviská vyhotovené jednostranne poverenými lekármi pôsobiacimi v inštitúciách neposkytujú rovnaké záruky rovnováhy medzi účastníkmi konania.
V dôsledku toho prináleží Súdu pre verejnú službu, aby pri rozhodovaní o odmietnutí uznať existenciu vážnej choroby vykonal dôkladnejšie preskúmanie než je to, ktoré vykonáva v prípade rozhodnutí prijatých na základe článku 73 alebo 78 služobného poriadku po účasti lekárskej alebo posudkovej komisie. Napriek tomu je zrejmé, že súd nemá potrebnú odbornú spôsobilosť v oblasti medicíny, ktorá by mu umožňovala potvrdiť alebo vyvrátiť lekársky posudok, alebo dokonca rozhodnúť medzi viacerými vzájomne si odporujúcimi lekárskymi posudkami.
Hoci sa však preskúmanie súdu nevzťahuje na vlastné lekárske posúdenia, ako sú napríklad posúdenia týkajúce sa závažnosti choroby, musí sa súd – pokiaľ žalobca napáda posúdenie jeho situácie administratívou spochybňovaním lekárskeho stanoviska, na ktorom sa toto posúdenie zakladá – ubezpečiť, že poverený lekár konkrétne a podrobne preskúmal situáciu, ktorá mu bola predložená na posúdenie. V tejto súvislosti treba spresniť, že je na administratíve, aby preukázala, že vykonal takéto posúdenie.
(pozri bod 79 – 81, 84, 85 a 87)
Súdny dvor: 19. januára 1988, Biedermann/Dvor audítorov, 2/87, bod 8
Súd prvého stupňa: 16. marca 1993, Blackman/Parlament, T‑33/89 a T‑74/89, bod 44; 7. novembra 2002, G/Komisia, T‑199/01, bod 59; 12. mája 2004, Hecq/Komisia, T‑191/01, bod 63
Súd pre verejnú službu: 18. septembra 2007, Botos/Komisia, F‑10/07, bod 41; Allen/Komisia, už citovaný, body 68 až 71 a 76
5. Pokiaľ ide o žiadosť o prevzatie nákladov na hospitalizáciu na základe všeobecných vykonávacích ustanovení prijatých Komisiou podľa článku 52 spoločných pravidiel pre zdravotné poistenie úradníkov, nemožno dotknutej osobe vytýkať, že neposkytla presvedčivý písomný dokument týkajúci sa nákladov na ubytovanie, ktoré vynaloží. Hoci je žiaduce, aby mohli poistenci disponovať takýmto dokumentom, ani v spoločných pravidlách, ani vo všeobecných vykonávacích ustanoveniach neexistuje ustanovenie, ktoré ich zaväzuje k tomu, aby si zaobstarali kalkuláciu v náležitej forme a odovzdali ju úradu pre plnenie nárokov spolu so žiadosťou o prevzatie nákladov.
(pozri bod 108)
6. Podľa zásady riadnej správy vecí verejných teda musí Komisia, a v širšom zmysle aj úrady pre plnenie nárokov spoločného systému zdravotného poistenia (SSZP), ktorých zriadenie sa nachádza medzi riadiacimi úlohami Komisie a ktorých kontrolu, pokiaľ ide o dodržiavanie zásad riadneho finančného hospodárenia, zabezpečuje ústredie, dávať pozor na to, aby prostriedky SSZP neboli použité na zaplatenie faktúr za hospitalizáciu, ktorých výška je na prvý pohľad neprimeraná vo vzťahu k priemerným nákladom podobných služieb v krajine, v ktorej boli náklady vynaložené. Okrem toho podľa článku 27 nariadenia č. 1605/2002 o rozpočtových pravidlách, ktoré sa vzťahujú na všeobecný rozpočet Európskych spoločenstiev, analogicky uplatňovaného na riadenie SSZP podľa článku 43 spoločných pravidiel pre zdravotné poistenie úradníkov, musí Komisia zabezpečiť realizáciu príjmov a výdavkov podľa zásady riadneho finančného hospodárenia v súlade so zásadami hospodárnosti, účelnosti a efektívnosti.
Rovnako je Komisia pri prevzatí nákladov na hospitalizáciu viazaná povinnosťou starostlivosti voči zamestnancom inštitúcií Únie ako účastníkom SSZP. Táto povinnosť starostlivosti zaväzuje Komisiu a v širšom zmysle aj úrady pre plnenie nárokov SSZP k tomu, aby v prípade, ak dostanú faktúru na veľmi vysokú sumu, v ktorej lekárske výkony sú vymenované a opísané a ubytovanie je jednoducho fakturované v určitej sume za deň bez uvedenia podrobností o type izby a doplnkových službách, ktoré by mohli odôvodniť takto vysokú sumu, takúto faktúru nezaplatili okamžite, a to ani keď došlo k prevzatiu nákladov, ale získali písomné informácie od nemocničného zariadenia, ktoré faktúru vystavilo, a tiež informovali poistenca, ktorému v konečnom dôsledku úrad pre plnenie nárokov vo väčšine prípadov uloží aspoň časť fakturovaných nákladov na hospitalizáciu a prípadne všetky náklady považované za neprimerane vysoké.
(pozri body 111 – 114)

References: Súd 

Súd 

Súd 
 Súd 
 súd 
 súd 

Súd 

Súd