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⭐CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN PENAL. Luis Guillermo Salazar Otero Magistrado Ponente
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Claudia Herrero Valverde
1 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN PENAL Luis Guillermo Salazar Otero Magistrado Ponente SP Radicación No (Aprobado Acta No. 11) (2015). Bogotá, D.C., veintiuno (21) de enero de dos mil quince ASUNTO: Decide la Corte el recurso extraordinario de casación interpuesto por el apoderado de la parte civil reconocida en este asunto, contra la sentencia proferida el 18 de marzo de 2014 por2 el Tribunal Superior de Cali, que al revocar la decisión de primera instancia absolvió a Claudia Camila Ruiz Castro de los cargos que le fueron imputados por el delito de homicidio culposo. HECHOS: Según reseñó el ad quem, Se remontan al 12 de febrero de 2005, fecha en que el menor Miguel Ángel Mejía Posada -de 37 días de nacido-, presentó un cuadro febril de 39 de temperatura, razón por la cual fue conducido hasta el consultorio del médico pediatra Carlos Alberto Idárraga Buitrago, profesional que, luego de detectar el aumento de la temperatura corporal, determinó remitirlo al servicio de urgencias de la Clínica Sebastián de Belalcázar, sitio en el que el niño fue atendido por la pediatra de turno, doctora Claudia Camila Ruiz Castro, quien dispuso su hospitalización y la práctica de algunos exámenes de rigor. Ante la falta de respuesta positiva frente a las medidas de atención inicial, decidió aplicarle al bebé una dosis de 100 mgs. de Dipirona, luego de lo cual se agravó el estado del niño, a quien se le declaró muerto casi 20 minutos después. ACTUACIÓN PROCESAL: 1. Acopiadas la historia clínica del menor Miguel Ángel, así como la necropsia que le fue practicada por el Instituto de3 Medicina Legal y Ciencias Forenses, el 23 de junio de 2005 la Fiscalía 14 Seccional de Cali profirió resolución inhibitoria, la cual fue revocada el 20 de septiembre posterior, a solicitud del apoderado de la parte civil, para en su lugar disponer apertura de instrucción. 2. Tras escucharse los testimonios de los médicos Alberto Aguayo y Carlos Alberto Idarraga, así como en indagatoria a Claudia Camila Ruiz Castro, recaudarse concepto científico de la Universidad del Valle y ampliaciones de la necropsia, toxicología y patología del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el 5 de diciembre de 2008 se dispuso el cierre de la investigación. El 20 de mayo de 2009, la Fiscalía 14 Seccional de Cali profirió resolución acusatoria en contra de la incriminada por el delito de homicidio culposo, en decisión ratificada por la segunda instancia el 3 de febrero de Se adelantaron seguidamente las fases preparatoria y del juicio, dentro de las cuales se incorporó nuevos elementos de convicción, para finalmente dictarse por el Juzgado Quince Penal del Circuito de Cali sentencia el 29 de abril de 2013 a través de la cual condenó a Claudia Camila Ruiz Castro a la pena principal4 de 24 meses de prisión y multa equivalente a 200 salarios mínimos mensuales legales como autora del delito de homicidio culposo materia de acusación. Dado el recurso de apelación que contra el anterior fallo interpusieron la defensa de la acusada, el apoderado de la parte civil y el representante judicial del tercero civilmente responsable vinculado al proceso, el Tribunal Superior de Cali dictó el suyo el 18 de marzo de 2014 para revocar el impugnado y en su lugar absolver a la encausada. A su turno, la sentencia del ad quem fue recurrida en casación por el apoderado de la parte civil, quien oportunamente lo sustentó. LA DEMANDA: Primer cargo: Con sustento en la causal primera de casación acusa el recurrente de manera principal el fallo cuestionado de haber infringido indirectamente la ley sustancial, por incursión en un error de hecho derivado de un falso juicio de identidad en la apreciación del dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal el 1º de agosto de 2008.5 Lo anterior, dice, por cuanto a pesar de que la referida pericia concluyó que la causa de la muerte del menor se debió a shock irreversible por descenso crítico de la tensión arterial secundaria a la administración intravenosa de Dipirona y no como consecuencia de la presencia de la bacteria E-Coli en la sangre, el Tribunal omitió considerar tales conclusiones y sus fundamentos y a cambio tomó un pequeño fragmento del dictamen, fraccionándolo de esa manera, para colegir que concurría la duda sobre responsabilidad en tanto la muerte del menor podría haberse ocasionado por sepsis asociada a la bacteria E. Coli. Como la prueba cercenada demuestra que la causa de la muerte del menor fue la administración del citado medicamento, que no debió usarse en un niño de menos de tres meses de edad, ni por vía intravenosa, significa que la médica tratante incurrió en negligencia, por eso solicita que la sentencia recurrida sea casada y en su lugar se profiera sentencia de condena en su contra. Segundo cargo: Subsidiariamente y al amparo de la misma causal denuncia ahora que el fallo impugnado incurrió en error de hecho6 originado en un falso juicio de existencia, al omitir la valoración de pruebas, tales como: i) Guía de Manejo para el Lactante Febril donde se recomienda la aplicación de Dipirona a niños entre 3 y 11 meses solo vía intramuscular; ii) informe del 26 de junio de 2008 rendido por el laboratorio de Toxicología de Medicina Legal de acuerdo con el cual la Dipirona está indicada para niños mayores de tres meses, sólo puede administrarse por vía intramuscular a menores de un año, su uso en pediatría lo es bajo responsabilidad del especialista, la administración intravenosa debe ser lenta y no se recomienda su uso en niños menores de tres meses, ni de menos de 5 kgs de peso; y iii) informe del 30 de julio de 2008 rendido por Patología Forense del Instituto de Medicina Legal en el que se indica que si bien de conformidad con la literatura médica revisada la E. Coli puede asociarse con sepsis neonatal de comienzo fulminante y alta mortalidad, en este caso en las placas revisadas no se observan cambios que sugieran esa sepsis, por eso se descarta que los resultados histológicos se hayan originado en sepsis por E. Coli. Tales elementos de convicción, dice el recurrente, no considerados por el ad quem tienen, de un lado, suficiente capacidad para incriminar a la acusada y de otro para derruir los frágiles argumentos en que el Tribunal sustentó su decisión7 absolutoria, por ello demanda se case la sentencia de segunda instancia y en su lugar se confirme la de primera. Tercer cargo: También subsidiariamente y con fundamento en la causal primera, acusa esta vez el fallo de violar de forma indirecta la ley sustancial por incurrir en error de derecho derivado de un falso juicio de convicción, toda vez que valoró erradamente las pruebas que acreditaban los perjuicios causados por interpretar a su vez equivocadamente precedentes jurisprudenciales del Consejo de Estado. Es que, sostiene, según recomendación de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, acogida por el órgano límite de lo Contencioso Administrativo, los perjuicios materiales, en su expresión de lucro cesante, deben reconocerse a partir de la fecha en que el menor fallecido habría adquirido la mayoría de edad y hasta por lo menos los 25 años. En este asunto, afirma, el niño Miguel Ángel Mejía Posada nació el 7 de enero de 2005, vale decir que para la fecha del fallo de primera instancia habría contado 7 años, luego el salario mínimo de 2013 no podría servir de referente para liquidar tales8 perjuicios, porque la mayoría de edad sólo la adquiriría en 2023 y sería el salario de esa anualidad y de las siguientes hasta completar los 25, la base del respectivo cálculo. Además, añade, en la cuantificación del daño material, se debe incluir aquellos beneficios o prestaciones que la ley contempla, los cuales por igual han de computarse con sustento en los salarios que probablemente regirán para las fechas de liquidación. En suma, concluye, el rubro de lucro cesante debe corresponder a $ ,oo y no a los $ ,oo que reconoció el juez de primera instancia. Por otro lado, asevera, los perjuicios morales fueron tasados en el equivalente a 200 salarios mínimos para cada padre, pero dada la gravedad del daño resulta más que justo su incremento a mil salarios mínimos mensuales vigentes a Siendo las anteriores sus argumentaciones que al respecto propuso ante el Tribunal, éste erró al pretermitir resolver sobre las mismas, por eso solicita que se case el fallo recurrido y en su lugar se disponga el incremento señalado en la condena en perjuicios.9 ALEGACIONES DE LOS NO RECURRENTES: 1. De la defensa de la acusada: Solicita el defensor de la procesada no casar el fallo recurrido por cuanto, si del primer cargo se trata, el censor a pesar que individualizó la prueba supuestamente tergiversada, no acreditó la manera en que el juzgador la apreció, tampoco concretó por qué la sentencia habría de mutarse en favor de sus prohijados, ni demostró la trascendencia del reproche en la medida en que no examinó que el fallo podría sostenerse con las demás pruebas aportadas, sobre todo porque el dictamen cuya valoración cuestiona no es el único medio probatorio que milita en el proceso. Por el contrario, dice, un análisis del conjunto probatorio impide determinar con certeza cuál fue la causa de la muerte del paciente, vale decir surge la duda que debe ser resuelta a favor de la enjuiciada. En cuanto al segundo reproche, considera la defensa que el juzgador sí examinó las pruebas que el demandante dice omitidas, tanto que en relación con la Guía de Manejo para el Lactante Febril estimó el Tribunal inapropiada su valoración por10 tratarse de un documento creado con posterioridad a los hechos, mientras que los informes aludidos hacen parte de la ampliación de la necropsia médico legal y del informe de histología que fueron analizados por el sentenciador, al punto tal que fue sobre ello que el libelista estructuró el cargo principal. Y en lo que hace a la última censura, afirma, ésta fue propuesta contra la sentencia de primera instancia y no contra la proferida por el ad quem, como era lo correcto. Aunque lo anterior sería suficiente para desestimar el cargo, lo considera el defensor de todas maneras infundado, habida cuenta que más allá de que omite el recurrente demostrar cuál fue el falso de juicio de convicción en que incurrió el juzgador, su planteamiento pretende mostrar exclusivamente su inconformismo respecto de la valoración probatoria efectuada por el juez del circuito como si se tratase de un alegato de instancia. Con todo, afirma, aunque no fue tema que se tratara en el fallo impugnado, dice abordar la liquidación de perjuicios para mostrar cómo el a quo se equivocó en su tasación al tener por tales los honorarios del abogado y no como costas procesales o11 agencias en derecho, así como al liquidar un lucro cesante que no se generó y que simplemente se fundó en especulaciones tales como que el menor alcanzaría la mayoría de edad, que luego de ésta entraría automáticamente a devengar una remuneración mensual, o que el 25% de ella sería para su manutención, etc., o al tasar unos perjuicios morales subjetivados sin el más mínimo sustento probatorio. Considera finalmente el defensor que el tema neurálgico de este asunto gira en torno a la ausencia de prueba que conduzca a establecer con certeza cuál fue la causa generadora de la muerte del menor, por eso resulta insustancial abordar aspectos propios de los delitos culposos relacionados con la actividad médica, como la imputación objetiva, la posición de garante, la prohibición de regreso, o la creación o elevación de un riesgo permitido, máxime que sin nexo causal ello deviene en un imposible. 2. De la apoderada del tercero civilmente responsable: Manifiesta la profesional oponerse a la demanda de casación en tanto ésta corresponde a un alegato de instancia y no a un libelo idóneo de sustentación puesto que además de que carece de las exigencias técnicas propias del recurso extraordinario, no12 demuestra los errores de hecho y de derecho alegados, ni la violación de norma sustancial alguna, mucho menos cuando por el contrario la valoración probatoria efectuada por el Tribunal corresponde a la libre persuasión racional, sin que ella haya sido adversa a la lógica, a la ciencia o a la experiencia, máxime que todos los elementos de convicción conjuntamente valorados no permiten adquirir la certeza de cuál fue la causa de la muerte del menor. Específicamente, afirma, el primer reproche se sustenta en un aparte de un dictamen pericial, mas tal postulación omite considerar el cúmulo de pruebas que se aportaron, tanto técnicas como testimoniales, que concluyeron la imposibilidad de establecer con claridad la causa del deceso o que éste pudiera atribuirse al uso del cuestionado medicamento. La valoración de dicho dictamen, que por demás carece de los requisitos legales, no revela el falso juicio de identidad denunciado cuando de otro lado el perito forense concluyó, de una parte, que no había evidencia de un cuadro alérgico o de una anafilaxis y de otra que los hallazgos de la necropsia no permitían establecer la causa de la muerte por ser aquellos inespecíficos.13 Ahora, en cuanto al falso juicio de existencia y en concreto sobre el informe de Toxicología del 26 de junio de 2008, es patente, en opinión de la apoderada, que ninguna trascendencia aporta a la censura por cuanto allí no se contraindica la administración del medicamento en menores bajo vigilancia médica, según aconteció en este caso. Es más, añade, dicho informe refiere un estudio de acuerdo con el cual no se han detectado efectos indeseables en niños post-operados e incluso recién nacidos, luego esto ratifica que no hay certeza sobre los efectos del medicamento, ni mucho menos acerca de que su administración haya sido la causa de la muerte del menor. Y por lo que hace a la Guía para el Manejo del Lactante Febril, tal como se señaló en el fallo impugnado, ella es del 2 de diciembre de 2006 pero los hechos ocurrieron el 12 de febrero de 2005, luego resulta inoponible a la procesada; y aunque no lo fuera allí no se contraindica en forma expresa la Dipirona. Finalmente, respecto del tercer cargo considera la apoderada que el casacionista olvida que entratandose de perjuicios materiales la jurisprudencia tiene establecido que las víctimas dedican un 50% de sus ingresos en manutención y que los morales quedan al arbitrio del juez, eso sin considerar que14 los planteamientos del demandante son más propios de un recurso de apelación. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO: Primer cargo. En opinión del Procurador Segundo Delegado desatinada resulta la censura, toda vez que al revisar la sentencia impugnada se advierte que el dictamen que se dice tergiversado fue debidamente valorado, al punto que se le cotejó con otros obrantes en el proceso y sin que se observe que sus valiosas conclusiones fueron dejadas de apreciar. Es claro por el contrario, que su valoración se hizo de forma conjunta para arribar a la conclusión de que la causa básica de la muerte no es clara y ella no puede atribuirse al compuesto administrado. En esas condiciones, dice el Delegado, lo hecho por el Tribunal fue someter a análisis los diversos dictámenes aportados para darles una interpretación razonada, incluido el que el libelista cuestiona, para llegar a la conclusión de que a pesar de lo dicho en éste, era incuestionable que ninguno de ellos tenía la contundencia para establecer la causa que desencadenó15 el deceso del infante, por eso optó por el camino que resultaba jurídicamente correcto, esto es absolver a la acusada ya que entre las posibles causas del resultado lesivo ninguna aparecía eficaz para producir la muerte. Por demás, otros medios de prueba, como la información de Colsanitas, donde se describe en calidad de posible causa del fallecimiento una sepsis por bacteria E. Coli, la necropsia y sus ampliaciones y la declaración que en el juicio rindió el patólogo Jorge Eduardo Paredes, traducen con acierto las razones del ad quem. Ahora, afirma el Ministerio Público, independientemente de la teoría del delito con que se pretenda solucionar el caso, lo cierto es que cuando las causas son múltiples y entre ellas no hay posibilidad de establecer si alguna tuvo prevalencia y aptitud para producir el resultado, éste no se le puede imputar al procesado. Por igual si estamos ante la equivalencia de condiciones, y aún bajo la conditio sine qua non, por basarse en juicios hipotéticos, o si se trata de la causa adecuada dada su indeterminación por fundarse en criterios de probabilidad o, finalmente, ante la imputación objetiva por cuanto en ésta es premisa fundamental demostrar la causalidad, porque es solo bajo esa regla que se puede imputar al sujeto la lesión o puesta16 en peligro del bien jurídico cuando ha creado un riesgo desaprobado. La existencia de la causalidad por sí sola, además, no es suficiente para la imputación porque se requiere demostrar la creación de un riesgo jurídicamente desaprobado, situación que en este asunto no aconteció, habida cuenta que la acusada respetó los protocolos de su actividad profesional dado que el infante presentaba un estado febril alto que había sido imposible controlar con acetaminofén, por eso se le suministró el medicamento Dipirona en atención a la complejidad que evidenciaba el cuadro de salud del paciente. Y aunque finalmente el menor fallece, las causas antecedentes no permiten establecer con claridad la causa eficaz que produjo ese resultado, como así lo dejó plasmado el Tribunal en su sentencia. Lo dicho se corrobora, aduce el Delegado, cuando el ad quem interpreta con los dictámenes periciales siete posibles causas de la muerte. En ese contexto, el recurrente omite considerar que el Tribunal apreció el recaudo probatorio de manera conjunta y que al analizar que los peritos no lograron establecer la causa de la muerte del menor, advirtió emerger la duda, máxime que su labor17 como médico pediatra se enmarcó en las reglas mínimas para el ejercicio de dicha profesión. En consecuencia, finaliza el Delegado, esta censura carece de prosperidad en tanto las conclusiones de la prueba que se adujo cercenada además de que fueron analizadas por el juzgador, se cotejaron con otros dictámenes que impiden establecer la causa del resultado muerte y por ende descartan la atribución de responsabilidad a la procesada frente a la duda que generan. Segundo cargo: Tampoco, en concepto del Ministerio Público, le asiste razón al libelista al postular este reproche por la vía del falso juicio de existencia, toda vez que el juzgador sí tuvo en cuenta las pruebas que aquel echa de menos. Así, en lo que hace a la Guía de Manejo para el Lactante Febril, el ad quem la apreció de modo expreso al estimar que ella fue creada con posterioridad a los hechos y por tanto mal podría fundar la responsabilidad de la acusada. De otro lado, los dictámenes de patología y toxicología aludidos por el recurrente fueron examinados conjuntamente por18 el Tribunal, a cambio el censor insiste en hacerlo de manera parcial y sesgada, sin demostrar en forma objetiva el yerro de omisión probatoria que indique que la Dipirona administrada al menor fue la causa eficiente de su deceso. También el ad quem se refirió a ellos de manera individual, luego, hechas las transcripciones que así lo demuestran, no se incurrió en omisión probatoria alguna y en esas condiciones el recurrente no acreditó el verdadero yerro que permitiera llegar a la certeza y convicción sobre la responsabilidad penal de la procesada. Tercer cargo: Toda vez que, dice el Delegado, el apoderado de la parte civil recurrió la sentencia del a quo y el Tribunal omitió pronunciarse sobre sus alegaciones dada la absolución adoptada, se encuentra legitimado para postular en casación esta censura que dirige a la liquidación de perjuicios y en tanto se habría desconocido el precedente jurisprudencial. Sin embargo, añade, así planteado el reparo no se advierte en qué consistió específicamente el equívoco, porque además de que el demandante estaba obligado a invocar el yerro en que19 incurrió el juez al desconocer el antecedente judicial, debió precisar cuál caso similar recibió el tratamiento deprecado; a cambio el libelo pretende simplemente conducir al fallador a que tase los perjuicios a partir del posible salario fijado para el año 2023, no obstante que el juez, ceñido a las normas legales, estipuló el monto indemnizatorio a la fecha de exigirse la obligación, valga decir a la ejecutoria de la sentencia. En esas circunstancias no se observa que haya transgresión al orden legal, mucho menos cuando la decisión de apartarse de la jurisprudencia del Consejo de Estado fue debidamente justificada, por eso el reproche invocado carece de cualquier fundamento y no debe prosperar. Solicita por tanto el Delegado del Ministerio Público no casar la sentencia recurrida. CONSIDERACIONES: Primer cargo: Ciertamente, del informe rendido el 1º de agosto de 2008 por la División de Certificación y Acreditación Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, al cual se anexó el dictamen del 30 de julio del mismo año, rendido con20 base en el examen de las placas histológicas, revisadas por la patóloga forense Mary Luz Morales, el Tribunal tomó de éste un aparte según el cual la literatura revisada indica que si bien la E. Coli puede asociarse con sepsis neonatal de comienzo fulminante y alta mortalidad se producen meningitis y ventriculitis por siembras meníngeas en virtualmente todos los casos. En las placas revisadas no se observan estos cambios ni tampoco otros sugestivos de sepsis. Por estas razones se descarta que los cambios observados puedan atribuirse, a partir de los resultados histológicos, a sepsis por E. Coli. La hemorragia de las suprarrenales también se observa en casos de shock e hipoxia severa. Y lo hizo no en el propósito de demostrar la absoluta inocencia de la acusada, mucho menos cuando el párrafo transcrito descarta que se haya presentado una sepsis a consecuencia de la E. Coli, sino para hacer ver cómo los diversos estudios, conceptos científicos y testimonios especializados impedían establecer a ciencia cierta cuál fue la causa del deceso del menor, puesto que unos y otros permitían hablar, sin ser definitivos y concluyentes de una multiplicidad de causas, entre ellas la citada bacteria por un lado y la administración del cuestionado medicamento, por otro. Cierto es también que el aducido informe suscrito por la Profesional Especializada Forense Esperanza Niño, al cuestionársele sobre la causa de la muerte, determinó, con base21 en el análisis de la documentación obtenida y los exámenes realizados previamente que fue la administración intravenosa de la dipirona realizada inmediatamente antes del colapso del paciente, específicamente por shock irreversible debido a descenso crítico de la tensión arterial secundaria al suministro del citado medicamento. Mas en aquellos términos sustentada la sentencia impugnada y dada la crítica que hace el censor en relación con la valoración de aquel informe, es evidente que, como lo señala el Ministerio Público, no existe en verdad el falso juicio de identidad denunciado, porque si bien de modo expreso el ad quem no se refirió a los mencionados términos del documento, es incuestionable que sí analizó como posible causa del fallecimiento la administración de la dipirona. Diferente es que, en el necesario ejercicio de análisis conjunto de las pruebas, omitido por el censor, según lo disponen las reglas de la sana crítica y que le permitió al juzgador de segunda instancia cotejar todas las recaudadas, no haya llegado éste a la certeza de cuál fue la causa de la muerte del menor. Obviamente, si se hiciera el examen sesgado que propone el casacionista, esto es examinar el informe precitado, con22 exclusión de las demás probanzas, sin correlación alguna con éstas, la conclusión no podría ser otra que la reclamada por él. Desde luego que no es ese el procedimiento de valoración que impone la libre persuasión racional, cuando uno de sus esenciales parámetros implica, en términos del artículo 238 de la Ley 600 de 2000 que las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica. Ese fue precisamente, tal como lo resalta el Ministerio Público, el examen que se asumió en el fallo cuestionado, toda vez que se apreció en conjunto y no sólo el dictamen aludido por el censor, la prueba pericial, la documental y la testimonial aportada durante la investigación y el juicio. En ese orden sopesó el ad quem el dictamen de la Sección de Tanatología del Instituto de Medicina Legal fechado el 22 de marzo de 2006 que amplió la necropsia practicada al menor y de acuerdo con el cual los hallazgos de la muerte descritos en la necropsia son inespecíficos y no son concluyentes, lo que puede deberse por causa funcional y no orgánica, entre las que están alteraciones genéticas, enfermedades mitocondriales, alteraciones electrolíticas o patología funciones de origen cardiaco, otra opción que no puede descartarse es una muerte por predisposición genética del menor al compuesto aplicado. Otra de las posibilidades es la muerte por la bacteria descrita en la sangre que puede23 ocasionar un cuadro de shock endotóxico, pues la bacteria es flora normal en el intestino en el cual cuando rebasa su población habitual o cuando hay infecciones alimentarias puede darse un cuadro gastrointestinal, pero no es habitual encontrarla en la sangre como puede verse de la información resumida, la causa básica de su muerte es un evento funcional y no orgánico, es por lo anterior que no hay lesiones específicas en órganos determinados que nos expliquen su muerte, solo cambios inespecíficos de edema pulmonar y hemorragia intra-alveolar, por lo que la causa básica de su muerte no es clara y no se puede atribuir al compuesto aplicado, tal y como se documenta en el análisis de información, las causas de su muerte pueden ser múltiples. Por igual el dictamen del 29 de febrero de 2008 rendido por el médico patólogo clínico, Máster en Medicina Forense, Jorge Eduardo Paredes, al tenor del cual: como puede verse según las notas médicas referidas al momento de la consulta de urgencias venía remitido por un cuadro febril y tóxico, es decir un paciente en malas condiciones que además tenía bajas en glóbulos rojos y blancos, es decir, bajas defensas para el momento de los hechos, no presentó brote dérmico o edema de tejidos blandos, no se observan eosinófilos en los tejidos al estudio microscópico, ni antecedentes claros de alergia, luego lo anterior no es compatible con un cuadro alérgico o anafiláctico típico al medicamento empleado, hay reporte de hemocultivo positivo para E. Coli, los datos macroscópicos y microscópicos no son concluyentes, se identifica hemorragia intraalveolar lo cual es una causa final y no una causa básica, que no es posible identificarla en el estudio microscópico revisado por dos patólogos. Luego entre la causa básica de la muerte hay varias posibilidades, una de ellas una muerte debida a un proceso infeccioso por liberación de endotoxinas y muerte secundaria a ésta lo que estaría a favor por la baja de glóbulos blancos, el hemocultivo y la24 ausencia de otros hallazgos; otra opción es una hemorragia intraalveolar de etiología o causa básica no identificable, como suele darse en algunos casos la causa de la hemorragia intraalveolar permanece desconocida y una tercera opción sería la muerte asociada con el medicamento, pero en contra de lo anterior estaría la falta de un cuadro alérgico típico, con brote, edemas y antecedentes de cuadros alérgicos. Como puede verse en las múltiples notas del material científico obrante en el proceso, no hay unanimidad científica sobre el uso de la dipirona en los menores de edad, lo que sí es claro es que el mayor temor a su uso se debe a los efectos sobre las células mielopoyéticas, es decir, al riesgo de agranulocitosis cuando el medicamento es usado por períodos prolongados y no necesariamente por el riesgo de anafilaxia que es muy similar a los otros analgésicos. O el rendido el 26 de junio de 2008 por la química farmacéutica del Laboratorio de Toxicología Forense del Instituto de Medicina Legal para quien no hay suficiente evidencia, a nivel toxicológico, para establecer como causa directa la muerte del menor por el uso de dipirona. Asimismo el testimonio del patólogo Jorge Eduardo Paredes rendido el 10 de julio de 2012, en el cual aseveró: como lo informé en mis informes previos, se trata de un menor que tiene varios eventos simultáneos. Son ellos, un cuadro febril tóxico como se escribe en la historia clínica, un recuento bajo de glóbulos rojos y glóbulos blancos. Sumado a lo anterior, la aplicación de un medicamento dipirona, es decir, de estas25 patologías, según lo conceptuado y observado en el estudio macroscópico y microscópico, existe la posibilidad de que el cuadro tóxico febril asociado a un cultivo positivo de E.Coli pueda desencadenar la muerte por la liberación de toxinas, pero también es cierto que ésta puede deberse a un cuadro alérgico secundario a la aplicación de la inyección, precisando frente a la presencia de la bacteria que hay bastante probabilidad de que haya sido la causante del deceso porque estamos hablando de un germen que no tiene por qué estar presente en un cultivo de sangre, es decir, en su torrente sanguíneo tenía la presencia de este microorganismo, lo que es una condición grave. O las afirmaciones de la Toxicóloga de la Universidad del Valle para quien el cuadro clínico presentado por el menor no es esperable con la administración de dipirona teniendo en cuenta que no es un efecto secundario al mecanismo de acción del fármaco el paciente no tenía historia de alergias, ni atopía, no reporta reacciones en mucosas, piel urticaria, engioedema, alteraciones gastrointestinales, hipotensión severa, edema laríngeo, o presencia de dificultad respiratoria previa al evento que sugiera bronco espasmo, sin que haya reporte de edema laríngeo en la clínica o necropsia la presencia de un hemocultivo positivo para E.Coli y Leucopenia puede explicar el cuadro clínico y la muerte del menor existían otras entidades que podían generar el cuadro del paciente, como son shock séptico por E.Coli y/o etiologías de hemorragia pulmonar natal, resaltando que los hallazgos de la necropsia no son compatibles con una reacción adversa al medicamento tipo anafiláctico no hay manera de confirmar objetivamente el acontecimiento adverso. 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References: resolución 
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