Source: https://www.slideshare.net/medinao/proteccion-radiologica-en-mamografia-film-y-mamografia-digital
Timestamp: 2017-05-24 19:57:08+00:00

Document:
Proteccion Radiologica en Mamografia
by Marcela Murcia
Eduardo Medina Gironzini, Director
Presentación de MARIA ISABEL TORRES FALEN - Liga Peruana de Lucha contra el cancer en las Primeras Jornadas Binacionales de Proteccion Radiologica Chile - Perú realizadas en Arica (Chile) y Tacna (Perú) los días 29 y 30 de junio de 2013.
Gracias por todas las informaciones que me envìan es de gran interes. y mucha ayuda.
Fernanda Liliana Bustos
, Lic en Diag por Imagenes
Luz Lanzo
1976: Grid and Bucky on 500T… quickly after Philips 1996: Digital Stereo introduced 2 years earlier by Lorad and Fischer but without large single CCD detector MGD per view as function of compressed breast thickness, measured by using material equivalent to 50% glandular tissue, 50% fatty tissue (18), for 38 SFM units. Error bars represent 1 standard deviation in measured MGDs at each compressed breast thickness across all 38 SFM units. Solid line is best quadratic fit of MGD versus compressed breast thickness. Part No...., Module No....Lesson No Module title IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources Lecture notes: ( about 100 words) Instructions for the lecturer/trainer Proteccion radiologica en mamografia film y mamografia digital
PROTECCION RADIOLOGICAPROTECCION RADIOLOGICA
MAMOGRAFIA FILM YMAMOGRAFIA FILM Y
DRA. MARÍA ISABEL TORRES FALENDRA. MARÍA ISABEL TORRES FALEN
Médico RadiólogoMédico Radiólogo
Liga Peruana de Lucha contra elLiga Peruana de Lucha contra el
PRIMERAS JORNADAS BINACIONALESPRIMERAS JORNADAS BINACIONALES
DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICADE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PERU-CHILEPERU-CHILE
JUNIO 2013JUNIO 2013
ALARAALARA ((AAss LLowow AAss RReasonablyeasonably AAchievablechievable))
Los tejidos tienen sensibilidad diferente.Los tejidos tienen sensibilidad diferente.
Pequeñas dosis acarrean un riesgo que no puede serPequeñas dosis acarrean un riesgo que no puede ser
absolutamente eliminado (exámenes innecesarios!!!)absolutamente eliminado (exámenes innecesarios!!!)
Ningún individuo debe ser expuesto a riesgos deNingún individuo debe ser expuesto a riesgos de
irradiación considerados inaceptables en condicionesirradiación considerados inaceptables en condiciones
normales.normales.
RELACIÓN Riesgo/Beneficio , justificación del examenRELACIÓN Riesgo/Beneficio , justificación del examen
RESPONSABILIDADES EN LARESPONSABILIDADES EN LA
EXPOSICION MEDICAEXPOSICION MEDICA
1.1. Ningún paciente debe ser sometido a una exposiciónNingún paciente debe ser sometido a una exposición
médica diagnóstica o terapéutica, a menos que lamédica diagnóstica o terapéutica, a menos que la
exposición esté prescrita por un médico especialistaexposición esté prescrita por un médico especialista
2.2. Los especialistas médicos son los responsables de laLos especialistas médicos son los responsables de la
protección y seguridad del paciente, desde la indicaciónprotección y seguridad del paciente, desde la indicación
del examen y mientras se realiza la exposición.del examen y mientras se realiza la exposición.
3.3. El examen debe justificarse ponderando los beneficiosEl examen debe justificarse ponderando los beneficios
diagnósticos o terapéuticos frente el detrimento pordiagnósticos o terapéuticos frente el detrimento por
radiación que podría causar, teniendo en cuenta lasradiación que podría causar, teniendo en cuenta las
técnicas alternativas disponibles que no impliquentécnicas alternativas disponibles que no impliquen
exposición a radiación.exposición a radiación.
PROTECCIONPROTECCION
RADIOLOGICARADIOLOGICA
MAMOGRAFIAMAMOGRAFIA
¿Por qué la¿Por qué la
mamografía semamografía se
en un equipoen un equipo
especial?especial?
La mama está compuesta porLa mama está compuesta por
tejidos blandos y tiene untejidos blandos y tiene un
contraste muy bajo.contraste muy bajo.
SE REQUIERE ALTA RESOLUCIÓN DE CONTRASTESE REQUIERE ALTA RESOLUCIÓN DE CONTRASTE
El tejido fibro-glandular y elEl tejido fibro-glandular y el
tejido tumoral tienen similarestejido tumoral tienen similares
propiedades atenuaciónpropiedades atenuación
Optimizar calidad de rayo paraOptimizar calidad de rayo para
maximizar absorción diferencialmaximizar absorción diferencial
OPTIMIZANDO IMÁGENES DE LA MAMAOPTIMIZANDO IMÁGENES DE LA MAMA
OBJETIVOS DIAGNÓSTICOSOBJETIVOS DIAGNÓSTICOS
Detectar y caracterizarDetectar y caracterizar
microcalcificacionesmicrocalcificaciones
y su morfologíay su morfología
Visualizar cambios en laVisualizar cambios en la
densidad y distorsionesdensidad y distorsiones
Detectar masas, evaluar forma,Detectar masas, evaluar forma,
tamaño y grado de invasióntamaño y grado de invasión
Se requiereSe requiere una exposición másuna exposición más
alta,alta, en comparación con otrosen comparación con otros
procedimientos radiológicos, paraprocedimientos radiológicos, para
lograr imágenes con alto contraste,lograr imágenes con alto contraste,
gran detalle , y bajo ruido.gran detalle , y bajo ruido.
Esto sólo puede lograrse conEsto sólo puede lograrse con
equipos diseñados especialmenteequipos diseñados especialmente
Ánodo Mo/Rh, W/Rh;Ánodo Mo/Rh, W/Rh;
con Filtros Mo/Rh/Al/Ag;con Filtros Mo/Rh/Al/Ag;
punto focal 0.1, 0.3punto focal 0.1, 0.3
Kv de 24 a 34Kv de 24 a 34
¿Por qué es la mamografía¿Por qué es la mamografía
realizada en un equipo especial?realizada en un equipo especial?
2000: Primer
mamografia de
2002: Primer
CAD para
1965: Primer
anodo/filtro de
molibdenio para
1966: Primera
mamografia: el
1973: El
Senographe 500T
• tubo de
molibdenio con
•1981: primer tubo
con spot focal de
r 3D para
estereota
1991: El
DMR introduz:
• Tubo de pista
doble: pista de
Ródio para
otimizada em la
1960 1970 1980 1990 2000 …
CCD para
estereotaxi
Primer CAD
con que revision
contraste en las
partes mas
densas de la
1999 2002 2003 2004 2005 . . . 2011
NECESIDAD DE DISPOSITIVOS ESPECIFICOSNECESIDAD DE DISPOSITIVOS ESPECIFICOS
Blanco/FiltroBlanco/Filtro
Tecnología, es decir sensibilidad del receptorTecnología, es decir sensibilidad del receptor
ExposiciónExposición
Tratamiento de ImágenesTratamiento de Imágenes
Pueden necesitar diferentes protocolos y técnicas en lasPueden necesitar diferentes protocolos y técnicas en las
diferentes tecnologías y sistemas, es decir MF versus CR, CRdiferentes tecnologías y sistemas, es decir MF versus CR, CR
versus DR, DR Directo vs DR Indirecta, etc.versus DR, DR Directo vs DR Indirecta, etc.
SISTEMA DE IMÁGENES : REQUISITOSSISTEMA DE IMÁGENES : REQUISITOS
Alta Sensibilidad Receptor Disminuye dosisAlta Sensibilidad Receptor Disminuye dosis
Alta Resolución EspacialAlta Resolución Espacial
Alta Resolución de ContrasteAlta Resolución de Contraste
Bajo ruidoBajo ruido
ReproductibilidadReproductibilidad
CALIDAD DE IMAGEN Y EXPOSICIÓNCALIDAD DE IMAGEN Y EXPOSICIÓN
PRINCIPALES FACTORES DE CALIDADPRINCIPALES FACTORES DE CALIDAD
RESOLUCION Tamaño Punto focalRESOLUCION Tamaño Punto focal
Pixel pitchPixel pitch
CONTRASTE Densidad del tejido, espesorCONTRASTE Densidad del tejido, espesor
Calidad de Rx ( Blanco/filtro/Kv)Calidad de Rx ( Blanco/filtro/Kv)
RUIDO Sensibilidad receptorRUIDO Sensibilidad receptor
DOSIS MEDIA GLANDULAR (MGD)DOSIS MEDIA GLANDULAR (MGD)
La MGD es el promedio deLa MGD es el promedio de
dosis en el tejido glandular.dosis en el tejido glandular.
Se utiliza para expresar laSe utiliza para expresar la
exposición a la radiación deexposición a la radiación de
un paciente en laun paciente en la
mamografía.mamografía.
MDG = g53 c53 s KiMDG = g53 c53 s Ki
La MGD no se puede medir directamente, ya que seLa MGD no se puede medir directamente, ya que se
produce dentro de la mamaproduce dentro de la mama
La MGD se puede calcular de la salida del tubo y losLa MGD se puede calcular de la salida del tubo y los
parámetros de exposición para obtener la imagen (por loparámetros de exposición para obtener la imagen (por lo
general la realiza un físico)general la realiza un físico)
La composición exacta de la mama no se conoce yLa composición exacta de la mama no se conoce y
también influye en la MGD.también influye en la MGD.
Algunos sistemas de mamografía digital de formaAlgunos sistemas de mamografía digital de forma
automática pueden calcular y mostrar la MGD en cadaautomática pueden calcular y mostrar la MGD en cada
paciente.paciente.
Un examen de mamografía estándar utiliza una dosisUn examen de mamografía estándar utiliza una dosis
de entre 3 y 5 mGy para el tejido glandular.de entre 3 y 5 mGy para el tejido glandular.
¿¿CUÁL ES LA DOSIS DE RADIACIÓNCUÁL ES LA DOSIS DE RADIACIÓN
RECIBIDA EN LA MAMOGRAFÍARECIBIDA EN LA MAMOGRAFÍA ??
Las dosis son más altas para las mujeres con senosLas dosis son más altas para las mujeres con senos
más grandes.más grandes.
Las mujeres con senos más pequeños recibirán unLas mujeres con senos más pequeños recibirán un
promedio de MGD inferior.promedio de MGD inferior.
Las imágenes adicionales que podrían serLas imágenes adicionales que podrían ser
necesarias se sumarán a la dosis recibidanecesarias se sumarán a la dosis recibida
COMPRESIONCOMPRESION
Grosor de la mamaGrosor de la mama
2cm a 8 cm2cm a 8 cm
MGD POR VISTA EN FUNCIÒN DEL ESPESORMGD POR VISTA EN FUNCIÒN DEL ESPESOR
DE LA MAMA COMPRIMIDADE LA MAMA COMPRIMIDA
MANIQUÌ : 50%GLANDULAR /, 50%TEJIDOMANIQUÌ : 50%GLANDULAR /, 50%TEJIDO
PARA 38 EQUIPOS DE SFM.PARA 38 EQUIPOS DE SFM.
Hendrick R E Radiology 2010;257:246-253Hendrick R E Radiology 2010;257:246-253
E.PisanoE.Pisano
NJE Oct 2005NJE Oct 2005
49,528 mujeres49,528 mujeres
FFDM vs SFMFFDM vs SFM
VENTAJAS DE LA MDVENTAJAS DE LA MD
 Mayor rendimientoMayor rendimiento
 Mayor sensibilidadMayor sensibilidad
 Mayor latitudMayor latitud
 Mayor resolución deMayor resolución de
 Ajuste de ContrasteAjuste de Contraste
 Procesamiento deProcesamiento de
 Disminución dosisDisminución dosis
 Amplio archivoAmplio archivo
 Acceso simultáneoAcceso simultáneo
 Aplicaciones avanzadasAplicaciones avanzadas
Pero…. En general baja resoluciónPero…. En general baja resolución
COMPARANDO SISTEMASCOMPARANDO SISTEMAS
MF / CR / MDMF / CR / MD
En MF los que usan menor DG y los más establesEn MF los que usan menor DG y los más estables
son los que usan el mismo fabricante en todos susson los que usan el mismo fabricante en todos sus
componentes.componentes.
Entre MF y RC no se ha demostrado una diferenciaEntre MF y RC no se ha demostrado una diferencia
apreciable en la dosis, si en la estabilidad.apreciable en la dosis, si en la estabilidad.
Los equipos de MD están capacitados para trabajar enLos equipos de MD están capacitados para trabajar en
espectros de energía más elevados,espectros de energía más elevados,
disminuye la carga, disminuye la dosis, sin disminuirdisminuye la carga, disminuye la dosis, sin disminuir
la calidad de imagenla calidad de imagen.
COMPARACIÓN DE LOS VALORES DECOMPARACIÓN DE LOS VALORES DE
PARA LOS DIFERENTES SISTEMASPARA LOS DIFERENTES SISTEMAS
*E. Cordon. Evaluación de 38 equipos en la ciudad de Cataluña*E. Cordon. Evaluación de 38 equipos en la ciudad de Cataluña
1.Reveladora 2.Chasis 3.Pantalla 4. Película1.Reveladora 2.Chasis 3.Pantalla 4. Película
1.AGFA1.AGFA
2.AGFA2.AGFA
CURIXCURIX
3.AGFA3.AGFA
4.FUJI ADM4.FUJI ADM
MAMOMATMAMOMAT
4.AGFA4.AGFA
MAMORAYMAMORAY
1.KODAK1.KODAK
XOMATXOMAT
2.FUJI2.FUJI
3.FUJI AD3.FUJI AD
4.FUJI4.FUJI
1.FUJI FPM1.FUJI FPM
AD MAAD MA
3.FUJI ADM3.FUJI ADM
MDG PARA SISTEMAS ANALOGICOSMDG PARA SISTEMAS ANALOGICOS
A UNA MISMA DOA UNA MISMA DO
Comparison of Acquisition Parameters and BreastComparison of Acquisition Parameters and Breast
Dose in Digital Mammography and Screen-FilmDose in Digital Mammography and Screen-Film
Mammography in the American College ofMammography in the American College of
Radiology Imaging Network Digital MammographicRadiology Imaging Network Digital Mammographic
Imaging Screening TrialImaging Screening Trial
R. Edward Hendrick, Etta D. Pisano y colabR. Edward Hendrick, Etta D. Pisano y colab
AJRAJR 2010; 194:362-3692010; 194:362-369
PARÀMETROS TÈCNICOS Y RANGOS PARA SISTEMAS DEPARÀMETROS TÈCNICOS Y RANGOS PARA SISTEMAS DE
DM USADOS POR EL (ACRIN) EN ELDM USADOS POR EL (ACRIN) EN EL
DIGITAL MAMMOGRAPHIC IMAGING SCREENING TRIALDIGITAL MAMMOGRAPHIC IMAGING SCREENING TRIAL
(DMIST)(DMIST)
MANUFACTURERMANUFACTURER MODELMODEL TARGETTARGET FILTRATIONFILTRATION
SenoScanSenoScan W-ReW-Re AlAl
FUJIFILMFUJIFILMAA
5000D (CR)5000D (CR)
MoMo RhRh
SenographeSenographe
2000D2000D
HOLOGIC (CCDHOLOGIC (CCD
OR SELENIA)OR SELENIA)
Fiber Optic-CCDFiber Optic-CCD
COMPARACIÓN DE DOSIS GLANDULAR ENCOMPARACIÓN DE DOSIS GLANDULAR EN
UNA MAMOGRAFÍA STANDARD EN DM (SF)UNA MAMOGRAFÍA STANDARD EN DM (SF)
DISMINUCIÓN GLOBAL EN LA DOSIS DEL 22% PARA LADISMINUCIÓN GLOBAL EN LA DOSIS DEL 22% PARA LA
MAMOGRAFÍA DIGITAL.MAMOGRAFÍA DIGITAL.
Radiation Doses and Cancer RisksRadiation Doses and Cancer Risks
from Breast Imaging Studiesfrom Breast Imaging Studies
R. Edward HendrickR. Edward Hendrick , PhD, PhD
RadiologyRadiology Oct 2010,Oct 2010, 257257 246-253246-253
RIESGO DE VIDA ATRIBUIBLERIESGO DE VIDA ATRIBUIBLE
(LARS) DE INCIDENCIA Y(LARS) DE INCIDENCIA Y
MORTALIDAD POR CÁNCER DEMORTALIDAD POR CÁNCER DE
MAMAMAMAEDADEDAD
PACIENTE A LAPACIENTE A LA
(años)(años)
INCIDENCIAINCIDENCIA MORTALIDADMORTALIDAD
2020 16-2016-20 4-54-5
3030 9-129-12 1.9-2.41.9-2.4
4040 5-75-7 1.3-1.71.3-1.7
5050 2.6-3.32.6-3.3 0.7-0.90.7-0.9
6060 1.2-1.51.2-1.5 0.3-0.40.3-0.4
7070 0.4-0.60.4-0.6 0.20.2
8080 0.1-0.20.1-0.2 <0.1<0.1
Incidencia y mortalidad por 100 000 mujeres a una MDGIncidencia y mortalidad por 100 000 mujeres a una MDG
3.7 mGy (MD) y 4.7 mGy (MF).3.7 mGy (MD) y 4.7 mGy (MF).
Datos estàn reportados por 100 000 mujeresDatos estàn reportados por 100 000 mujeres
RANGO DERANGO DE
ANUAL (años)ANUAL (años)
25-8025-80 204-260204-260 48-6248-62
30-8030-80 147-187147-187 36-4636-46
35-8035-80 104-133104-133 27-3527-35
40-8040-80 72-9172-91 20-2520-25
45-8045-80 48-6148-61 14-1814-18
50-8050-80 31-4031-40 10-1210-12
LARS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD PORLARS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÀNCER DE MAMA EN MUJERES QUE TIENENCÀNCER DE MAMA EN MUJERES QUE TIENEN
UNA MAMOGRAFÌA ANUAL DE SCREENINGUNA MAMOGRAFÌA ANUAL DE SCREENING
PROTOCOLO DE IMAGENPROTOCOLO DE IMAGEN
RIESGO DE VIDARIESGO DE VIDA
ATRIBUIBLEATRIBUIBLE
(LAR)(LAR)
MAMOGRAFIA BILATERALMAMOGRAFIA BILATERAL
40 AÑOS40 AÑOS 1.3-1.71.3-1.7
80 AÑOS80 AÑOS <0.1<0.1
BREAST TOMOSYNTHESIS, 40 AÑOSBREAST TOMOSYNTHESIS, 40 AÑOS 1.3-2.61.3-2.6
BREAST CT, 40 AÑOSBREAST CT, 40 AÑOS 1.3-2.61.3-2.6
SCREENING ANUAL DE MAMOGRAFIA 40SCREENING ANUAL DE MAMOGRAFIA 40-80 años(41 EXAMENES)-80 años(41 EXAMENES) 20-2520-25
BSGI CON 740-1100 MBq(20-30mC) de TC99 Sestamibi, 40BSGI CON 740-1100 MBq(20-30mC) de TC99 Sestamibi, 40 añosaños 26-3926-39
PEM con 370PEM con 370 (10mC) de FDG, 40 a(10mC) de FDG, 40 añosños 3131
CT PELVICA, TORAX ABDOMINALCT PELVICA, TORAX ABDOMINAL 25-3325-33
Los datos son reportados como el número de casos por 100 000 exámenesLos datos son reportados como el número de casos por 100 000 exámenes
RIESGO DE VIDA ATRIBUIBLE DE MORTALIDADRIESGO DE VIDA ATRIBUIBLE DE MORTALIDAD
INDUCIDAINDUCIDA
POR LA RADIACIÓN DE DIVERSAS IMÁGENESPOR LA RADIACIÓN DE DIVERSAS IMÁGENES
MAMARIAS Y PROCEDIMIENTOS CT TODO EL CUERPOMAMARIAS Y PROCEDIMIENTOS CT TODO EL CUERPO
Una sola exposición de dos vistas (MF o MD) está asociado conUna sola exposición de dos vistas (MF o MD) está asociado con
un riesgo de por vida, de inducir cáncer de mama , deun riesgo de por vida, de inducir cáncer de mama , de 1.3-1.71.3-1.7
casos en 100 000casos en 100 000 mujeres de 40 añosmujeres de 40 años
y menos de un caso en un millón en mujeres de 80 años.y menos de un caso en un millón en mujeres de 80 años.
Breast Tomosíntesis y Breast CT implican un riesgo que es 1 o 2Breast Tomosíntesis y Breast CT implican un riesgo que es 1 o 2
veces mayor a los de la MF y MD.veces mayor a los de la MF y MD.
La cámara Gamma (BSGI) y el PEM (positronn emisionLa cámara Gamma (BSGI) y el PEM (positronn emision
mammography) implica un riesgo de por vida de inducir cáncermammography) implica un riesgo de por vida de inducir cáncer
mortal mayor o comparable a la de toda una vida de mamografíamortal mayor o comparable a la de toda una vida de mamografía
en mujeres a partir de los 40 añosen mujeres a partir de los 40 años
DESCRIPCIÒN / OBJETIVODESCRIPCIÒN / OBJETIVO
 Aplicar el protocolo de CONTROL DEAplicar el protocolo de CONTROL DE
CALIDAD a los equipos de mamografíaCALIDAD a los equipos de mamografía
 Medir la tensión del tubo de precisión yMedir la tensión del tubo de precisión y
reproducibilidadreproducibilidad
 Medir la salida de la radiación y laMedir la salida de la radiación y la
linealidadlinealidad
Octubre 2006Octubre 2006
With a morphological and a functional image
for each SenoBright view, the average
glandular dose (AGD) to the
population of women† is only 20% higher
than for a standard screening mammogram
acquired with the same equipment.
For screening mammography, the reference
dose is set at 1.9 mGy; the AGD to the
Imagen: cortesía de GE Healthcare
MAMOGRAFIA 3 DMAMOGRAFIA 3 D
TOMOSYNTHESISTOMOSYNTHESIS
COMPARISON OF DIGITALCOMPARISON OF DIGITAL
MAMMOGRAPHY ALONE ANDMAMMOGRAPHY ALONE AND
DIGITAL MAMMOGRAPHY PLUSDIGITAL MAMMOGRAPHY PLUS
TOMOSYNTHESIS IN ATOMOSYNTHESIS IN A
POPULATION- BASED SCREENINGPOPULATION- BASED SCREENING
Radiology: Volume 267: Number 1—April 2013Radiology: Volume 267: Number 1—April 2013
Mamografia más tomosynthesis en un screening resulta
en una mayor detección de cáncer y la detección de más
detección de cánceres invasivos..
LaLa DOSISDOSIS hace más de una diferencia sobrehace más de una diferencia sobre
calidad de imagen (técnica, espesor, etc)calidad de imagen (técnica, espesor, etc)
Hay que prestar atención al modo que se usaHay que prestar atención al modo que se usa
(autotime, autofiltro, etc). ….CAE(autotime, autofiltro, etc). ….CAE
Existe una amplia gama de calidad de imagen,Existe una amplia gama de calidad de imagen,
puntajes y dosis para la MD (Directa o Indirecta)puntajes y dosis para la MD (Directa o Indirecta)
Mamografía Digital usa dosis más bajas que MF.Mamografía Digital usa dosis más bajas que MF.
El Control de Calidad tiene un papel fundamentalEl Control de Calidad tiene un papel fundamental
para disminuir los riesgos, disminuir los nivelespara disminuir los riesgos, disminuir los niveles
de dosis y obtener efectos beneficiosos.de dosis y obtener efectos beneficiosos.
Requerimos de una organización ,Requerimos de una organización ,
permanente vigilancia,permanente vigilancia,
cooperación entre radiólogos y físicos.cooperación entre radiólogos y físicos.
Requerimos establecer medidas correctivas.Requerimos establecer medidas correctivas.
Requerimos establecer capacitación continua.Requerimos establecer capacitación continua.
““En la mamografíaEn la mamografía
el objetivo es producirel objetivo es producir
imágenes que proporcionen laimágenes que proporcionen la
máxima visualización de lamáxima visualización de la
anatomía del seno y los signosanatomía del seno y los signos
de la enfermedad sin someter alde la enfermedad sin someter al
paciente a radiaciónpaciente a radiación
innecesaria”innecesaria”
OIEAOIEA
LA INFORMACIÓN DE LALA INFORMACIÓN DE LA
IMAGEN ES LO PRIMEROIMAGEN ES LO PRIMERO
GraciGraci

References: RESOLUCIÓN 
 RESOLUCIÓN 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución