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Timestamp: 2016-10-26 23:03:41+00:00

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118 V 107
118 V 10714. Urteil vom 19. Juni 1992 i.S. Krankenkasse KPT gegen X und Verwaltungsgericht des Kantons Bern.
Art. 1 al. 2 ch. 1 LAMA, art. 21 al. 1 et al. 2 Ord. III, annexe � l'ordonnance 9 du DFI. Conform�ment � l'avis de la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie, les traitements de longue dur�e des h�ro�nomanes par un soutien � la m�thadone doivent, sous certaines conditions, �tre pris en charge par les caisses-maladie au titre des prestations obligatoires. Faits � partir de page 107
BGE 118 V 107 S. 107
A.- Die bei der Krankenkasse KPT versicherte X (geb. 1970) unterzog sich vom 22. Juni bis 29. September 1990 einer Methadonbehandlung, deren Kosten sich gem�ss Rechnung der B.-Apotheke auf Fr. 532.70 beliefen. Mit Verf�gung vom 4. Dezember 1990 lehnte es die Krankenkasse gest�tzt auf Art. 26 Abs. 4 ihres Leistungsreglementes, wonach f�r Ersatzdrogen keine Leistungen ausgerichtet werden, ab, die Kosten der Methadonabgabe zu �bernehmen. Bei der Behandlung der Drogensucht mit Methadon handle es sich um keine Pflichtleistung, da der medizinische Nutzen nicht BGE 118 V 107 S. 108erwiesen sei, die Zweckm�ssigkeit (Umsteigen von einer Droge auf die andere) bezweifelt werde und somit das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht erf�llt sei. Die Behandlung biete infolge Verzichts auf intraven�se Injektionen Schutz vor einer HIV-Infektion und anderen Infektionen, was ihr den Charakter einer Pr�ventivmassnahme verleihe, die nicht zu Lasten der Krankenkasse gehe. Wenn damit eine Resozialisierung erm�glicht werde, gen�ge dies nicht, um eine Pflichtleistung anerkennen zu k�nnen.
B.- X f�hrte Beschwerde, mit der sie sinngem�ss beantragte, die Kasse sei zur �bernahme der Methadonbehandlung zu verpflichten. Aufgrund der Stellungnahmen der Eidg. Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung (Fachkommission) vom 31. August 1989/30. August 1990, welche die methadonunterst�tzte Langzeitbehandlung Heroinabh�ngiger unter bestimmten Voraussetzungen als Pflichtleistung der Krankenkassen erachtet hatte, gelangte das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zum Schluss, dass die Krankenkasse grunds�tzlich f�r die Methadonabgabe aufzukommen habe. Dementsprechend hob es die angefochtene Kassenverf�gung in Gutheissung der Beschwerde auf und wies die Sache zur Abkl�rung der Frage, ob ein strukturiertes Methadonprogramm vorliege, und zum allf�lligen Erlass einer neuen Verf�gung an die Krankenkasse zur�ck (Entscheid vom 23. April 1991).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Krankenkasse, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben.
X und das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Auf die Begr�ndung der Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erw�gungen Bezug genommen.
1. a) Eine Krankenkasse schuldet grunds�tzlich Leistungen unter dem Titel der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG nur, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet (BGE 110 V 315 Erw. 3a). Das KUVG setzt den Begriff der Krankheit voraus, ohne ihn zu umschreiben. Auch Art. 14 Abs. 1 Vo III h�lt lediglich fest, dass die Pflichtleistungen "im Falle der Krankheit" gew�hrt werden m�ssen. Angesichts der vielf�ltigen Erscheinungen krankhafter Zust�nde und Prozesse entzieht sich denn auch der Krankheitsbegriff einer strengen juristischen Definition. Daher wird die Frage, ob ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet oder BGE 118 V 107 S. 109nicht, nach den Besonderheiten des Einzelfalles zu beantworten sein. Immerhin wird man kaum je von Krankheit sprechen k�nnen, wenn nicht St�rungen vorliegen, die durch pathologische Vorg�nge verursacht worden sind. Im Bestreben, einen l�ckenlosen Versicherungsschutz in der sozialen Unfall- und Krankenversicherung zu gew�hrleisten, verwendet das Eidg. Versicherungsgericht eine vom Unfallbegriff her gewonnene, negative Umschreibung des Krankheitsbegriffs: Als Krankheit gilt danach eine Sch�digung der physischen oder psychischen Gesundheit, die nicht auf einen Unfall oder dessen direkte Folgen zur�ckzuf�hren ist (BGE 114 V 155 Erw. 2a, 163 Erw. 1a, BGE 113 V 43 Erw. 3a mit Hinweisen).
b) Die Heroinsucht bezeichnet einen Zustand der Abh�ngigkeit von der Droge Heroin. Die Sucht besteht im unbezwingbaren Verlangen zur fortgesetzten Einnahme mit Entziehungserscheinungen nach Absetzen, Tendenz zur Steigerung der Dosis, Sch�den f�r Individuum und Gesellschaft (PSCHYREMBEL, Klinisches W�rterbuch, 256. Aufl., S. 2 f., 1618; vgl. auch STEINBRECHER/SOLMS, Sucht und Missbrauch, 2. Aufl., 1975). Die Heroinsucht ist eine Krankheit (RKUV 1991 Nr. K 856 S. 21).
2. Im vorliegenden Fall bestreitet die Kasse nicht, dass die Beschwerdegegnerin an Heroinsucht und damit an einer behandlungsbed�rftigen Krankheit leidet. Streitig ist, ob die Krankenkasse f�r die Kosten der vom 22. Juni bis 29. September 1990 durchgef�hrten Methadonbehandlung aufkommen muss.
Die Leistungen der Krankenpflegeversicherung haben nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG u.a. die �rztliche Behandlung (lit. a) und die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b) zu umfassen. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ferner schreibt die zitierte Verordnungsbestimmung in der seit dem 1. Januar 1986 geltenden Fassung vor, dass diese Massnahmen zweckm�ssig und wirtschaftlich sein sollen. Diese Grunds�tze gelten sowohl bei ambulanter Behandlung als auch bei Behandlung in einer Heilanstalt (BGE 114 V 156 Erw. 3a, 164 Erw. 2, 260 Erw. 2, BGE 113 V 44 Erw. 4b und BGE 112 V 305 Erw. 2b).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist.BGE 118 V 107 S. 110
Entscheidend sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten Therapie (BGE 114 V 156 Erw. 3a, 164 Erw. 2, 260 Erw. 2, BGE 113 V 45 Erw. 4d/aa und BGE 105 V 185 Erw. 3).
Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich, zweckm�ssig und wirtschaftlich ist, so entscheidet das Eidg. Departement des Innern (EDI) nach Anh�ren der Fachkommission, ob die Massnahme als Pflichtleistung von den Krankenkassen �bernommen werden muss (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 Vo III). Die Meinungs�usserungen dieser Kommission sind f�r den Richter grunds�tzlich nicht verbindlich. Wenn es allerdings darum geht, einen Sachverhalt zu w�rdigen, der ausschliesslich medizinische �berlegungen beschl�gt, so ist der Richter im allgemeinen nicht in der Lage zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht unhaltbar scheint (BGE 114 V 156 Erw. 3a, 164 Erw. 2, BGE 113 V 46 Erw. 4d/cc und BGE 112 V 306 Erw. 2c).
Am 18. Dezember 1990 hat das Eidg. Departement des Innern (EDI) die Verordnung 9 (Vo 9) �ber die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen f�r bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen erlassen. Nach Art. 1 dieser Verordnung sind im dazugeh�rigen Anhang folgende Beschl�sse des Departements aufgef�hrt:
a. Die Beschl�sse �ber die Leistungspflicht der Kassen bei umstrittener Wissenschaftlichkeit, Zweckm�ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen (Art. 21 Abs. 2 Vo III);
b. Die Beschl�sse �ber die Voraussetzungen der Leistungspflicht, die der Sicherstellung einer zweckm�ssigen und wirtschaftlichen Behandlung dienen (Art. 21 Abs. 3 Vo III).
Die Verordnung ist am 1. Januar 1991 in Kraft getreten (Art. 3). Im Anhang ist laut "Beschluss, g�ltig ab 31.8.1989", u.a. die "Leistungspflicht f�r die methadonunterst�tzte Langzeitbehandlung Heroinabh�ngiger (strukturierte Methadonprogramme)" festgelegt. Die entsprechende gutachtliche Meinungs�usserung gab die Fachkommission an der Sitzung vom 31. August 1989 ab (RKUV 1990 S. 33).
3. Die Beschwerdegegnerin hat sich der streitigen Methadonbehandlung vom 22. Juni bis 29. September 1990 unterzogen. Die Vo 9 des EDI ist erst am 1. Januar 1991 in Kraft getreten. Da in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgeblich BGE 118 V 107 S. 111sind, die bei Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 112 V 173 Erw. 3c mit Hinweisen), findet die neue Vo 9 im vorliegenden Fall keine Anwendung. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse kann diese Verordnung daher in diesem Leistungsstreit nicht auf ihre Gesetzm�ssigkeit �berpr�ft werden. Das Gericht hat sich jedoch in den nachstehenden Erw�gungen zur Gesetzm�ssigkeit der Stellungnahme der Fachkommission vom 31. August 1989, mit welcher das Methadonprogramm unter bestimmten Voraussetzungen als wissenschaftlich, zweckm�ssig und wirtschaftlich anerkannt wurde, zu �ussern. Beim Anhang zur neuen Fassung der Vo 9 des EDI handelt es sich um eine neue Form der Ver�ffentlichung der Beschl�sse der Fachkommission (RKUV 1991 S. 30). Dieser Anhang enth�lt u.a. eine w�rtliche Wiedergabe der gutachtlichen Meinungs�usserung der Fachkommission vom 31. August 1989 zur Leistungspflicht der Krankenkassen f�r Methadonprogramme. Daher ist mit dem Entscheid �ber die Gesetzm�ssigkeit der Stellungnahme der Fachkommission auch die Frage beantwortet, ob die Vo 9, soweit sie strukturierte Methadonprogramme unter bestimmten Voraussetzungen zur Pflichtleistung der Krankenkassen erkl�rt, der Willk�rpr�fung standh�lt, weder �bergeordnetem Gesetzes- noch Verfassungsrecht widerspricht und sich damit als rechtskonform erweist.
4. Nach Erscheinen des ersten Methadonberichts (Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabh�ngiger in der Schweiz) der Eidg. Bet�ubungsmittelkommission, Arbeitsgruppe "Methadon" der Subkommission Drogenfragen, vom April/Mai 1984, stellte die Fachkommission an ihrer Sitzung vom 23. August 1984 fest, die Methadonbehandlung befinde sich noch im Stadium der Erprobung und bed�rfe weiterer Abkl�rungen. F�r die Fachleute der Kommission waren noch nicht alle Zweifel an der Wissenschaftlichkeit dieser Therapiemethode beseitigt. Das BSV sah sich deshalb ausserstande, dem EDI zu beantragen, die Methadontherapie im Sinne der Verabreichung von Methadon ("Methadonkur") als wissenschaftlich anerkannte Heilanwendung und damit als Pflichtleistung der Krankenkassen zu bezeichnen (RKUV 1984 S. 211). Aufgrund der Meinungs�usserung der Fachkommission erkannte das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil B. vom 10. Juli 1986, dass die Methadon-Langzeitbehandlung Drogenabh�ngiger, weil wissenschaftlich umstritten, keine Pflichtleistung darstelle, obschon sie nach Auffassung der Eidg. Bet�ubungsmittelkommission zu befriedigenden Resultaten f�hren k�nne (RKUV 1987 Nr. K 711 S. 29).BGE 118 V 107 S. 112
Im August 1989 erschien die zweite Auflage des Methadonberichts, dessen Schlussfolgerungen - mit Ausnahme des neuen Gesichtspunktes "HIV-Infektionen" - im wesentlichen mit jenen des ersten Berichts �bereinstimmen. Die Kurzzusammenfassung (S. 62) lautet:
"Die Verwendung des synthetischen Opioids Methadon in der Behandlung Heroinabh�ngiger ist w�hrend dreier Jahrzehnte wissenschaftlich und praktisch erprobt worden und hat zu Erkenntnissen und Regeln gef�hrt, die in diesem Bericht im einzelnen dargestellt werden.
Unter den gegenw�rtigen schweizerischen Verh�ltnissen ist die Langzeitbehandlung unter Verwendung von Methadon (Suchtersatzbehandlung) ausdr�cklich als eine Therapie zweiter Wahl zu verstehen; an erster Stelle kommt nach wie vor die Entzugs- und Entw�hnungsbehandlung mit dem Ziel der Opiatabstinenz. Im Interesse einer Risikoverminderung f�r HIV-Infektionen kann, insbesondere bei seropositiven und bei an AIDS erkrankten Patienten, von dieser Regel abgewichen werden; die Beurteilung des Einzelfalles ist aber nach wie vor ausschlaggebend.
Wenn Langzeitbehandlungen unter Verwendung von Methadon unter Beachtung der hier angegebenen Regeln durchgef�hrt werden, dann lassen sich damit befriedigende Resultate erzielen bez�glich Normalisierung der Lebensf�hrung, Verbesserung des Gesundheitszustandes, Distanzierung von der Drogenszene, Wiedererlangen der Ausbildungs- und Erwerbsf�higkeit, Verzicht auf Delinquenz. Erfolgreicher Abschluss einer solchen Langzeitbehandlung ist ebenfalls m�glich mit anschliessender Opiatabstinenz. Angemessene Wohn- und Arbeitsverh�ltnisse sind neben der Betreuungsqualit�t wichtige Voraussetzungen f�r die Erreichung der Therapieziele. Unkritischer Einsatz von Methadon unter Missachtung der in diesem Bericht geschilderten Erfahrungen und Regeln sowie die Kombination mit der Verschreibung von Schlaf- und Beruhigungsmitteln beeintr�chtigen die Erfolgschancen und schaffen unn�tige Risiken f�r den Patienten und seine Umgebung.
Kurzzeitbehandlungen mit Methadon sind nicht zu empfehlen. Methadonbehandlungen sind medizinische Therapien und geh�ren in die Verantwortung eines von der kantonalen Bewilligungsinstanz erm�chtigten Arztes. Die �berpr�fung der Behandlungsstandards obliegt den Fachgesellschaften in Verbindung mit den Gesundheitsbeh�rden. Gesicherte wissenschaftliche Grundlagen und Behandlungserfolge f�hren zur Empfehlung einer Kosten�bernahme durch die Krankenversicherungen."
5. An ihrer Sitzung vom 31. August 1989 erachtete die Fachkommission die Leistungspflicht der Krankenkassen f�r die methadonunterst�tzte Langzeitbehandlung mindestens zwanzigj�hriger Heroinabh�ngiger (strukturierte Methadonprogramme) als dann gegeben, wenn die Entw�hnungsbehandlung erwiesenermassen keinen Erfolg verspricht, d.h. mindestens zwei Versuche einer BGE 118 V 107 S. 113mehrmonatigen Entw�hnungsbehandlung erfolglos verlaufen sind; bei HIV-infizierten oder AIDS-kranken Patienten, die zu einer Entw�hnungskur nicht bereit sind, kann auf dieses Erfordernis verzichtet werden, um das Risiko einer Weitergabe der Infektion zu vermindern. Zudem muss die Opiatabh�ngigkeit seit mindestens zwei Jahren bestanden haben. An der Sitzung vom 30. August 1990 umschrieb die Fachkommission sodann die Vorkehren, welche der behandelnde Arzt im Zusammenhang mit der Methadonabgabe zu treffen hat, und legte dabei insbesondere fest, welche Angaben er gegen�ber dem jeweiligen Vertrauensarzt der Krankenkassen zu machen hat. Die Stellungnahmen der Fachkommission fanden vollumf�nglich Eingang in die seit 1. Januar 1991 geltende Vo 9 des EDI.
6. Das kantonale Gericht, das eingehend zu den Einwendungen der Krankenkasse, welche die fehlende Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Methadonabgabe r�gte, Stellung nahm, gelangte zum Schluss, dass sich mangels stichhaltiger Gr�nde ein Abweichen von der Meinungs�usserung der Fachkommission verbiete, da sie weder willk�rlich noch unhaltbar erscheine. Die Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht der Krankenkassen seien in Anbetracht der nunmehr als gesichert geltenden Erkenntnisse gegeben. Im einzelnen hielt die Vorinstanz fest, Methadon k�nne nicht als eigentliche Ersatzdroge bezeichnet werden; es handle sich wohl um ein Produkt mit morphin�hnlicher Wirkung und schaffe auch eine Abh�ngigkeit vom Opiattypus, verhindere jedoch das Entstehen eines Heroinentzugssyndroms und wirke bei kontrollierter Langzeitanwendung mit ausreichender Toleranzbildung verh�ltnism�ssig wenig euphorisierend oder sonstwie bewusstseinsver�ndernd. Unter Berufung auf den Methadonbericht 1989 wies die Vorinstanz im weiteren auf die in der Regel geringen Nebenwirkungen und die positiven Auswirkungen einer Umstellung von Heroin auf Methadon w�hrend der Schwangerschaft hin und f�hrte aus, dass sich die Einnahme von Methadon mit sozialer Funktions- und Erwerbsf�higkeit vereinbaren lasse. Die Applikation von Methadon k�nne aus diesen Gr�nden nicht mit dem Konsum suchtmachender Drogen verglichen werden, sondern gleiche in ihrer Wirkung vielmehr derjenigen eines Medikamentes zur Behandlung einer bestehenden Krankheit und sei somit eigentliche Heilbehandlung. Ziel der Methadonbehandlung sei die schrittweise L�sung von der Sucht innert angemessener Frist. Aufgrund jahrzehntelanger, weltweit gemachter Erfahrungen k�nne die strukturierte Methadonbehandlung als erfolgversprechend gelten. Der medizinische Nutzen und damit die Wirtschaftlichkeit der BGE 118 V 107 S. 114Behandlung seien gegeben. Die Substitutionsbehandlungen mit Methadon stellten laut den Ausf�hrungen im Methadonbericht eine international verbreitete, anerkannte, auf zwanzigj�hriger Erfahrung basierende Modalit�t der Behandlung von Heroinabh�ngigen dar. Das strukturierte Programm sei u.a. auch auf die in der Schweiz geltenden Verh�ltnisse (Drogenszene) und die hier verf�gbaren medizinischen und therapeutischen Ressourcen abgestimmt worden. Soweit dieses strukturierte Methadonprogramm in Frage stehe, k�nne somit auch die Zweckm�ssigkeit der Behandlung nicht in Abrede gestellt werden.
7. Den �berzeugenden Erw�gungen der Vorinstanz ist beizupflichten. Was die Krankenkasse hiegegen einwendet, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu f�hren.
a) Die Kasse bringt gegen die Wissenschaftlichkeit der Therapiemethode zun�chst vor, bei Methadon handle es sich um eine eigentliche Ersatzdroge, was die Vorinstanz �bersehen habe. Zwar wird Methadon Heroins�chtigen anstelle von Heroin abgegeben; um eine Ersatzdroge handelt es sich jedoch nach den zutreffenden Ausf�hrungen im angefochtenen Entscheid nicht, weil die Applikation von Methadon gemessen an der Wirkung keinesfalls mit dem Konsum einer suchtmachenden Droge vergleichbar ist, sondern der Wirkung eines Medikamentes gleichkommt. Laut Ausf�hrungen im zweiten Methadonbericht steht bei der Behandlung der Heroinsucht - wie bei anderen Abh�ngigkeitsformen - die Entziehung bis zur Abstinenz im Vordergrund, welche auch mit der methadonunterst�tzten Behandlung angestrebt und gem�ss den Darlegungen von Prof. U. an der Sitzung der Fachkommission in vielen F�llen nachgewiesenermassen auch erreicht wird (Protokoll der Fachkommission vom 31. August 1989).
Die Krankenkasse macht ferner geltend, gem�ss dem im Kanton Bern geltenden "Methadonvertrag" m�sse der Versicherte in unsittlicher und nichtiger Weise in die Methadonabh�ngigkeit einwilligen, was den Drogencharakter des Wirkstoffes unterstreiche. Indiz daf�r sei auch die Vertragsklausel, wonach ein Methadonentzug angeordnet werde, wenn der S�chtige davon mehr als 150 mg im Tag ben�tige; sodann werde das Methadonprogramm bei l�ngerem Gef�ngnis- oder Spitalaufenthalt eingestellt, was bei einem Medikament als Behandlungsbestandteil nicht m�glich w�re. Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Die Meinungs�usserung der Fachkommission erfolgte in Kenntnis der Tatsache, dass Methadon eine Abh�ngigkeit vom Opiattypus bewirkt; die Experten haben sich mit BGE 118 V 107 S. 115Wirkungen und Nebenwirkungen eingehend auseinandergesetzt, die Rahmenbedingungen der Durchf�hrung, einschliesslich der Dosierungen, festgelegt, die Zweckm�ssigkeit der Methadonbehandlung w�hrend l�ngerer Spital- oder Gef�ngnisaufenthalte er�rtert und sich auch mit dem nicht gesicherten Risiko einer insgesamt verl�ngerten Abh�ngigkeitsdauer befasst.
Entgegen der Auffassung der Kasse ersch�pft sich sodann das Ziel des Methadonprogramms nicht im "Weg von der Nadel"; dieser Zustand kann lediglich als Teilziel vor Erreichen v�lliger Opiatfreiheit in einer sp�teren Behandlungsphase verstanden werden. Die von der Kasse aufgegriffene Aussage von Dr. S., Mitglied der Fachkommission, die Methadonbehandlung weise, da von der einen in eine etwas modifizierte andere Krankheit f�hrend, nicht Heilbehandlungscharakter auf, l�sst laut Entgegnung von Prof. U. die erwiesene Verbesserung im Gesundheitszustand des Suchtkranken, die mittels Methadonprogrammen erreicht wird, ausser acht; im �brigen entspricht die Meinung des Dr. S. nicht der Auffassung der Fachkommission; diese st�tzt sich auf den zweiten Methadonbericht, der bei lege artis durchgef�hrter Behandlung ausgewiesene Chancen f�r eine volle Erwerbst�tigkeit und Normalisierung der Lebensf�hrung sieht.
b) Die Einwendungen, mit welchen die Kasse die Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Methadonbehandlung bestreitet, sind ebenfalls nicht stichhaltig. Insoweit sie die im Vergleich zu Abstinenzbehandlungen h�heren Kosten der Methadonprogramme beanstandet, ist darauf hinzuweisen, dass dem Verh�ltnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme im Rahmen von Art. 23 KUVG nur Bedeutung mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden zukommt, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaftlich anerkannten Methode, gemessen an dem zu erwartenden Behandlungserfolg, noch rechtfertigen l�sst. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verh�ltnism�ssigkeitsprinzips von Bedeutung sein. Dabei vermag nur ein grobes Missverh�ltnis zwischen der H�he der Heilungskosten und dem zu erwartenden Heilerfolg eine Leistungsverweigerung zu begr�nden (BGE 109 V 44 Erw. 2b mit Hinweis). Dies hat auch im vorliegend interessierenden Zusammenhang zu gelten. Eine methadonunterst�tzte Langzeitbehandlung Heroinabh�ngiger ist u.a. nur indiziert, wenn eine Entw�hnungsbehandlung keinen Erfolg verspricht, was in der Regel bedeutet, dass mindestens zwei solche Versuche von mehrmonatiger Dauer erfolglos verlaufen sind. Diese Indikationsstellung schliesst nach BGE 118 V 107 S. 116medizinischer Erkenntnis eine weitere Abstinenzbehandlung in der Regel aus (zweiter Methadonbericht, S. 47). F�llt jedoch eine Abstinenzbehandlung ausser Betracht, ist dem Argument mangelnder Wirtschaftlichkeit der Methadonbehandlung der Boden entzogen, besteht doch jedenfalls zwischen dem Kostenaufwand f�r das wissenschaftlich anerkannte, strukturierte Methadonprogramm und dem zu erwartenden Behandlungserfolg kein grobes Missverh�ltnis.
Die Kasse bringt sodann vor, die von der Fachkommission aufgestellte Voraussetzung, wonach die Methadonabgabe zwei erfolglos verlaufene Heroinentzugsversuche voraussetze, sei unvereinbar mit der dem Versicherten obliegenden Schadenminderungspflicht. Nach zwei erfolglosen Entw�hnungsversuchen treffe die Versicherten eine verst�rkte Pflicht zur Eingrenzung der Kosten. Der Grundsatz der Schadenminderungspflicht, der das Verh�ltnis des Versicherten zu seiner Krankenkasse betrifft, hat in der Krankenversicherung allgemeine Geltung (BGE 114 V 285 Erw. 3a, BGE 111 V 239 Erw. 2a, BGE 105 V 178 Erw. 2). Ist streitig, ob eine therapeutische Massnahme generell eine Pflichtleistung darstellt, haben die entscheidenden Beh�rden zu pr�fen, ob die Erfordernisse der Wissenschaftlichkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit erf�llt sind. Bei der Pr�fung der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit sind �berlegungen zur Schadenminderungspflicht des Versicherten nicht ausgeschlossen. Der Anspruch eines Heroins�chtigen auf �rztliche Langzeitbehandlung mit Methadonunterst�tzung kann jedoch nicht unter Berufung auf die Schadenminderungspflicht verweigert werden, weil das Scheitern einer mehrmonatigen Entw�hnungstherapie regelm�ssig nicht auf das Fehlen des guten Willens, sondern auf die Suchtkrankheit selber zur�ckzuf�hren ist (vgl. BGE 111 V 239 Erw. 2a mit Hinweisen). Wird eine Massnahme von den zust�ndigen Instanzen mit guten Gr�nden und willk�rfrei als zweckm�ssig und wirtschaftlich befunden, kann die Krankenkasse das Erbringen der Pflichtleistung nicht im Einzelfall unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht des Versicherten wieder in Frage stellen.
Soweit die Krankenkasse erneut geltend macht, Heroins�chtige w�rden im Vergleich zu Alkoholikern privilegiert und damit rechtsungleich behandelt, ist ihr mit der Vorinstanz entgegenzuhalten, dass f�r die Behandlung des Alkoholismus keine der Methadonbehandlung entsprechende Therapie zur Verf�gung steht. Schliesslich kann aus dem Umstand, dass der dem Tabakmissbrauch entgegenwirkende Nikotinersatz Nicotinell TTS nicht als kassenpflichtiges Pr�parat anerkannt ist, nicht abgeleitet werden, die BGE 118 V 107 S. 117Anerkennung des Methadonprogramms als Pflichtleistung sei sachlich unhaltbar.
c) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird �berdies behauptet, bei der Anerkennung des Methadonprogramms als Pflichtleistung h�tten pragmatische �berlegungen, insbesondere Fragen der Resozialisierung und der Pr�vention (AIDS-Bek�mpfung), im Vordergrund gestanden. Dass die Methadonbehandlung auch pr�ventive Aspekte aufweist und Resozialisierungsfunktion hat, was f�r den Beschluss der Fachkommission eine gewisse Rolle spielte, ist unbestritten. Indessen umfassen die Pflichtleistungen gem�ss Art. 12 ff. KUVG nicht nur Massnahmen, die der Beseitigung k�rperlicher oder psychischer Beeintr�chtigungen des Gesundheitszustandes dienen. Vielmehr geh�ren dazu auch Vorkehren, mit welchen der Eintritt eines drohenden Gesundheitsschadens oder die Verschlimmerung eines bestehenden Leidens verhindert werden soll. Voraussetzung ist, dass bereits ein krankhafter Zustand vorliegt. Keine Leistungspflicht besteht bei rein vorsorglichen Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss m�gliche k�nftige Sch�digung durchgef�hrt werden (BGE 112 V 304 Erw. 1a, BGE 110 V 315 Erw. 3a, BGE 107 V 100 Erw. 1b). Davon kann jedoch bei der Behandlung der Heroinsucht nicht die Rede sein.
d) Schliesslich trifft es zwar zu, dass gem�ss Art. 15a Abs. 2 des Bet�ubungsmittelgesetzes die Kantone f�r die Betreuung von Personen sorgen, die wegen Bet�ubungsmittelmissbrauchs �rztliche Behandlung oder f�rsorgerische Massnahmen ben�tigen, womit den Kantonen unter Vorbehalt von Art. 15c des Gesetzes grunds�tzlich auch die finanziellen Lasten der Durchf�hrung �berbunden sind (BBl 1973 I 1364 ff.). Dies schliesst indessen entgegen der Auffassung der Krankenkasse die Inanspruchnahme der Krankenversicherung als Kostentr�gerin nicht aus, wenn die spezifischen Voraussetzungen nach KUVG erf�llt sind.
8. Im Lichte dieser Erw�gungen ist die Krankenkasse grunds�tzlich verpflichtet, f�r die Langzeitbehandlung der Beschwerdegegnerin mit dem Methadonprogramm aufzukommen. Art. 26 Abs. 4 ihres Leistungsreglements, wonach f�r Ersatzdrogen keine Leistungen erbracht werden, findet insoweit keine Anwendung. Zur Abkl�rung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen eines strukturierten Methadonprogramms behandelt wurde, hat die Vorinstanz die Sache an die Kasse zur�ckgewiesen. Die Beschwerdegegnerin hat diese R�ckweisung nicht angefochten. Dementsprechend beantragt sie, der vorinstanzliche Entscheid sei zu best�tigen. Sie macht BGE 118 V 107 S. 118jedoch geltend, dass klarerweise ein strukturiertes Methadonprogramm vorliege, weil sie gem�ss kantonalem Gesetz ohne Gew�hrleistung der n�tigen Betreuung gar nicht in dieses Programm aufgenommen worden w�re. Wie es sich damit verh�lt, wird die Kasse in Nachachtung der Anordnungen im vorinstanzlichen Entscheid noch zu pr�fen haben.
114 V 156,
110 V 315,
111 V 239,
114 V 155 suite... ,
113 V 43,
113 V 44,
112 V 305,
113 V 45,
105 V 185,
113 V 46,
112 V 306,
112 V 173,
109 V 44,
114 V 285,
105 V 178,
112 V 304,
107 V 100
Art. 1 al. 2 ch. 1 LAMA,
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG,
Art. 12 Abs. 5 KUVG,
Art. 23 KUVG suite... ,
Art. 12 ff. KUVG

References: Art. 1
 art. 21

BGE 
 Art. 26
 BGE 
 Art. 14
 BGE 
 BGE 
 Art. 12
 Art. 21
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 21
 BGE 
 BGE 
 Art. 1
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 23
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 12
 BGE 
 BGE 
 Art. 15
 Art. 15
 Art. 26
 BGE 

Art. 1

Art. 12

Art. 12

Art. 23

Art. 12