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Timestamp: 2016-10-28 06:27:28+00:00

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109 V 139
109 V 13927. Arr�t du 12 ao�t 1983 dans la cause Caisse-maladie et accident Assura contre Baume et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 14bis LAMA, art. 24-28 Ord. V: Participation et franchise. En limitant la perception de la franchise aux seuls soins administr�s par le m�decin ou le chiropraticien, le Conseil f�d�ral n'a pas outrepass� les comp�tences qui lui ont �t� attribu�es par le l�gislateur. Faits � partir de page 139
BGE 109 V 139 S. 139
A.- Isabelle Baume est assur�e pour les soins m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers aupr�s de la Caisse-maladie et accident Assura. Le 15 janvier 1981, elle consulta le docteur S. qui lui adressa une note d'honoraires de 13 fr. 50 et lui prescrivit des m�dicaments fournis par la pharmacie M., pour un montant de 14 fr. 50. L'assur�e pr�senta ces factures � la caisse qui, par d�cision du 24 avril 1981, lui refusa toute prestation, s'estimant fond�e � appliquer la franchise l�gale de 30 francs sur l'ensemble de ces frais.
B.- Isabelle Baume recourut contre cet acte administratif, faisant valoir que la franchise en question ne pouvait �tre per�ue que sur les soins fournis par le m�decin.
Par jugement du 21 juillet 1981, le Tribunal des assurances du canton de Vaud lui donna gain de cause en condamnant la caisse � prendre en charge une somme de 13 fr. 05, soit le montant de la BGE 109 V 139 S. 140note de pharmacie, apr�s d�duction de la participation de 10% � charge de l'assur�e.
C.- La Caisse-maladie et accident Assura interjette recours de droit administratif en concluant � l'annulation du prononc� cantonal. Isabelle Baume s'en remet � justice. Pour sa part, l'Office f�d�ral des assurances sociales propose implicitement de rejeter le recours.
1. Selon l'art. 14bis al. 1 LAMA, les caisses-maladie doivent imposer aux assur�s une participation aux frais m�dicaux et pharmaceutiques; celle-ci ne peut �tre �chelonn�e selon le sexe et doit �tre calcul�e de telle fa�on que les assur�s ne supportent pas, en moyenne, plus d'un dixi�me des frais m�dicaux et pharmaceutiques; les caisses doivent mettre en outre � la charge des assur�s majeurs, dans chaque cas de maladie, un montant d�termin� par le Conseil f�d�ral (franchise). Aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent �tre exig�es en cas de s�jour dans un �tablissement hospitalier, de tuberculose, de cure baln�aire et de maternit� (art. 14bis al. 2 LAMA). L'al. 4 de cette disposition charge le Conseil f�d�ral d'�dicter des prescriptions de d�tail sur la participation aux frais, la franchise et la taxe sur feuille de maladie.
Le Conseil f�d�ral a fait usage de cette d�l�gation de comp�tence aux art. 24 � 29 de l'Ordonnance V sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance des caisses-maladie et des f�d�rations de r�assurance, ainsi que leur s�curit� financi�re, du 2 f�vrier 1965 (Ord. V; RS 832.121). Dans leur teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1971, les art. 24 al. 3 et 26 al. 1 de cette ordonnance instituent un r�gime combin� des deux formes de participation de l'assur� aux frais (pourcentage et montant fixe) et pr�voient, par ailleurs, que la franchise ne doit �tre appliqu�e, s'il y a lieu, que sur les seuls honoraires des m�decins et des chiropraticiens. La premi�re de ces dispositions stipule en effet que si la participation impos�e � des assur�s majeurs pour un traitement chez un m�decin ou un chiropraticien ne correspond pas au moins au montant d�terminant de la franchise, celle-ci la remplace. Quant � la seconde, elle d�finit le cas de maladie, donnant lieu � la perception de la franchise, comme le traitement ambulatoire d'une ou de plusieurs maladies par le m�me m�decin ou chiropraticien, au cours d'une p�riode de 90 jours. En ce qui BGE 109 V 139 S. 141concerne le montant de la franchise, il s'�l�ve en principe, depuis le 1er septembre 1975, � 30 francs par cas de maladie (art. 25 al. 2 Ord. V).
2. a) La recourante ne pr�tend pas, avec raison, que sa d�cision du 24 avril 1981 est conforme au syst�me de la perception de la franchise institu� par le Conseil f�d�ral et � la pratique des caisses-maladie (voir en particulier les circulaires de l'Office f�d�ral des assurances sociales no 156, du 8 janvier 1971, et no 169, du 8 septembre 1975, � l'intention des caisses-maladie et f�d�rations de r�assurance reconnues). Apparemment, elle a, elle aussi, appliqu� un tel syst�me, sans en contester le bien-fond�, jusqu'� la fin de l'ann�e 1979. Il ressort en effet du dossier qu'elle avait demand� � l'Office f�d�ral des assurances sociales, dans une lettre du 5 d�cembre 1979, de l'autoriser � pr�lever, � partir du 1er janvier 1980, une franchise sur l'ensemble des frais m�dicaux et pharmaceutiques en cas de traitement ambulatoire, ce que l'autorit� f�d�rale de surveillance avait refus�, le 11 janvier 1980, en rappelant la teneur des art. 24 al. 3 et 26 al. 1 Ord. V et en se r�f�rant au surplus � ses instructions administratives.
Mais la recourante fait valoir en substance que les dispositions de l'ordonnance pr�cit�e, dans la mesure o� elles limitent la perception de la franchise chez les assur�s majeurs aux soins administr�s par le m�decin ou le chiropraticien, sont contraires � la loi. Elle invoque l'art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA qui �num�re les composantes de l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques en cas de traitement ambulatoire, lesquels comprennent non seulement les soins donn�s par le m�decin ou un chiropraticien, mais aussi les traitements scientifiquement reconnus administr�s sur prescription m�dicale par le personnel param�dical, ainsi que les m�dicaments et analyses ordonn�s par le m�decin. Elle en conclut que le Conseil f�d�ral, en r�glementant ainsi le syst�me de la franchise, s'est �cart� de la d�finition l�gale des soins m�dico-pharmaceutiques et qu'il a au surplus agi en dehors du cadre de la d�l�gation pr�vue par l'art. 14bis al. 4 LAMA, ayant de ce fait outrepass� les comp�tences qui lui ont �t� attribu�es par le l�gislateur.
b) Le Tribunal f�d�ral des assurances examine en principe librement la l�galit� des dispositions d'application prises par le Conseil f�d�ral. En particulier, il exerce son contr�le sur les ordonnances (d�pendantes) qui reposent sur une d�l�gation l�gislative. Lorsque celle-ci est relativement impr�cise et que, par BGE 109 V 139 S. 142la force des choses, elle donne au Conseil f�d�ral un large pouvoir d'appr�ciation, le tribunal doit se borner � examiner si les dispositions incrimin�es sortent manifestement du cadre de la d�l�gation de comp�tence donn�e par le l�gislateur � l'autorit� ex�cutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires � la loi ou � la Constitution. Dans l'examen auquel il proc�de � cette occasion, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appr�ciation � celle de l'autorit� dont �mane la r�glementation en cause. Il doit au contraire se borner � v�rifier si la disposition litigieuse est propre � r�aliser objectivement le but vis� par la loi, sans se soucier, en particulier, de savoir si elle constitue le moyen le mieux appropri� pour atteindre ce but (v. p.ex. ATF 108 V 116 consid. 3a, ATF 107 IV 201 consid. 2b, 106 Ib 134 consid. 4b et la jurisprudence cit�e dans ces arr�ts).
c) Ainsi qu'on l'a vu, l'art. 14bis al. 1 LAMA stipule que la participation de l'assur� doit �tre pr�lev�e sur les "frais m�dicaux et pharmaceutiques". Ceux-ci comprennent cinq groupes de prestations m�dicales: les soins donn�s par un m�decin, les traitements scientifiquement reconnus auxquels proc�de le personnel param�dical sur prescription d'un m�decin, les m�dicaments et analyses ordonn�s par un m�decin et les soins fournis par un chiropraticien (art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA en liaison avec l'art. 24 al. 2 Ord. V). En revanche, la loi ne dit rien � propos des �l�ments de soins sur lesquels la franchise doit �tre per�ue, puisqu'elle pr�voit seulement qu'une telle mesure doit �tre appliqu�e "dans chaque cas de maladie". La LAMA ne d�finit cependant pas cette notion. Le l�gislateur, consid�rant sans doute qu'il s'agissait d'un d�tail au sens de l'art. 14bis al. 4 LAMA, a laiss� au Conseil f�d�ral le soin d'en pr�ciser la port�e, ce que ce dernier a fait en �dictant l'art. 26 al. 1 Ord. V. La Cour de c�ans n'a, jusqu'� pr�sent, jamais mis en doute la l�galit� de cette disposition (v. p.ex. ATF 100 V 7). Il est vrai qu'elle ne s'est pas prononc�e express�ment en faveur de sa validit�. Mais on constate � cet �gard que la d�l�gation contenue � l'art. 14bis al. 4 LAMA donne � l'autorit� ex�cutive un large pouvoir d'appr�ciation car elle ne comporte aucune prescription sur la mani�re dont le Conseil f�d�ral est charg� de r�glementer, notamment, la perception de la franchise, de sorte que diverses solutions peuvent �tre envisag�es dans le cadre de cette d�l�gation. Le Tribunal f�d�ral des assurances doit donc se borner � v�rifier si la solution retenue est propre � atteindre le but vis� par la loi.BGE 109 V 139 S. 143
D'une fa�on g�n�rale, l'institution d'une participation aux frais vise � all�ger les charges financi�res des caisses-maladie en faisant supporter aux assur�s tout ou partie des frais cons�cutifs � la maladie. Par ce moyen, l'assur� a int�r�t � une gu�rison rapide, ce qui est de nature � contribuer � une diminution de la dur�e des traitements. Il s'agit, dans l'esprit du l�gislateur, d'un instrument destin� � combattre la surconsommation m�dicale (MAURER, Sozialversicherungsrecht, vol. I p. 304 et vol. II p. 378). C'est donc dans ce but que l'art. 14bis LAMA a �t� introduit par la loi f�d�rale du 13 mars 1964 modifiant le titre premier de la LAMA (RO 1964 p. 961). Il convient de relever � cet �gard que le projet de loi pr�sent� par le Conseil f�d�ral ne pr�voyait que la perception - obligatoire - d'une participation des assur�s aux frais m�dico-pharmaceutiques, dont le taux ne pouvait, en moyenne, �tre inf�rieur � un dixi�me ni sup�rieur � un quart; cette proposition confirmait dans une large mesure la pratique ant�rieure (FF 1961 I pp. 1461 et 1522). Mais les Chambres f�d�rales ont ajout� � la participation une franchise en valeur absolue, �galement obligatoire, dont le montant serait fix� par le Conseil f�d�ral, et ont ainsi adopt� la formulation actuelle de l'art. 14bis LAMA. L'objectif premier �tait d'introduire, � c�t� de la participation proprement dite, une mesure ind�pendante afin de lib�rer les caisses-maladie des "cas bagatelles" et d'op�rer ainsi un transfert de leurs charges sur les cas plus importants (BO du Conseil national 1963 p. 483 et ss).
Or, rien ne permet d'affirmer que, m�me en limitant la notion de cas de maladie au traitement ambulatoire - au cours d'une p�riode de 90 jours - par le m�me m�decin ou chiropraticien, le Conseil f�d�ral ne s'est pas conform� au but fix� par la loi. Il suffit � cet �gard de constater qu'une telle r�glementation tend bien � exercer une action mod�ratrice sur les co�ts de l'assurance-maladie, en voulant dissuader les assur�s de recourir sans n�cessit� m�dicale aux services d'un m�decin et en visant par ailleurs � limiter les d�penses des caisses-maladie dans les cas de peu d'importance. Le Tribunal f�d�ral des assurances ne saurait donc intervenir dans cette r�glementation sans remettre en cause le pouvoir d'appr�ciation qu'il convient de r�server au Conseil f�d�ral et il n'a pas � se demander si une solution consistant � pr�lever aupr�s des assur�s majeurs une franchise sur l'ensemble des soins m�dicaux et pharmaceutiques e�t �t� un moyen mieux appropri� pour atteindre l'objectif recherch�. On ne peut BGE 109 V 139 S. 144davantage pr�tendre que les dispositions r�glementaires incrimin�es sont inconciliables avec l'art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA. Cette derni�re r�gle se borne en effet � �num�rer les prestations minimales que les caisses-maladie doivent prendre en charge dans l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques en cas de traitement ambulatoire. Mais cela ne signifie pas que la franchise, qui est li�e � la survenance d'un cas de maladie, doive n�cessairement porter sur les m�mes �l�ments.
d) Cela �tant, c'est � bon droit que les premiers juges n'ont en l'occurrence appliqu� la franchise l�gale que sur la note du m�decin traitant de l'intim�e. Le recours de droit administratif est d�s lors mal fond�.
108 V 116,
107 IV 201,
art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA,
art. 14bis al. 2 LAMA

References: Art. 14
 art. 24
 art. 24
 art. 24
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 ATF 
 ATF 
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art. 12

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