Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=LSG%20Nordrhein-Westfalen&Datum=14.12.2011&Aktenzeichen=L%2011%20KA%2075/10
Timestamp: 2019-10-14 09:40:24+00:00

Document:
LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - dejure.org
https://dejure.org/2011,58183
LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 (https://dejure.org/2011,58183)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 (https://dejure.org/2011,58183)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 (https://dejure.org/2011,58183)
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Arzneimittelregress gegen einen Arzt mit Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen; Beweislast und Mitwirkungspflichten eines Vertragsarztes bei Abweichung von der Typik der Praxen in der Fachgruppe
SG Düsseldorf, 30.06.2010 - S 2 KA 3/09
So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).
Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.08.2012 - L 7 KA 73/09 -).
Patientenlisten sind z.B. in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) grundsätzlich nicht geeignet, eine besondere Morbiditätsstruktur des Patientenklientels im Hinblick Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen zu beweisen (hierzu Senat, Urteile vom 12.12.2012 - L 11 KA 93/08 - Urteil vom 19.03.2012 - L 11 KA 136/11 - Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - Urteil vom 15.07.1998 - L 11 KA 144/97 - Urteil vom 13.05.1998 - L 11 Ka 14/98 - Urteil vom 19.03.1997 - L 11 Ka 135/96 - Urteil vom 26.06.1996 - L 11 Ka 112/96 -).
Praxisbesonderheiten sind - ebenso nach den RGV wie nach der Konkretisierung durch die Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen (…vgl. Clemens, in: jurisPK-SGB V, a.a.O., § 106 Rdn. 149) - aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 - Senat, Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 -).
Im Rahmen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - m.w.N.; Senat, Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 -).
Die Regelungen des § 5 Abs. 5 und 6 RGV ändern diese von der Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen entwickelte Rechtskonkretisierung zu Praxisbesonderheiten im Übrigen nicht ab, sondern wiederholen diese nur bzw. erläutern diese (Senat, Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. Clemens, a.a.O., § 106 Rdn. 149).
Die Regelungen des § 5 Abs. 5 und 6 RgV 2009 ändern diese von der Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen entwickelte Rechtskonkretisierung zu Praxisbesonderheiten im Übrigen nicht ab, sondern wiederholen diese nur bzw. erläutern diese (so LSG NRW, Urteile vom 09.02.2011 - L 11 KA 38/09 - und vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - zu § 5 Abs. 6, 7 RgV Arzneimittel 2005 und RgV Arzneimittel 2006).
Die Regelungen des § 5 Abs. 3 und 4 RgV 2009 ändern diese von der Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen entwickelte Rechtskonkretisierung zu Praxisbesonderheiten im Übrigen nicht ab, sondern wiederholen diese nur bzw. erläutern diese (so LSG NRW, Urteile vom 09.02.2011 - L 11 KA 38/09 - und vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - zur vergleichbaren Regelung des § 5 Abs. 6, 7 RgV Arzneimittel 2005 und RgV Arzneimittel 2006).
LSG Nordrhein-Westfalen, 19.03.2012 - L 11 KA 136/11
Arzneimittelregresse wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen
Hierzu verweist der Senat auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Urteils, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§§ 136 Abs. 3, 153 Abs. 2 SGG) und die in Übereinstimmung mit dem Urteil des Senats vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 -, betreffend der Überschreitung der Richtgrößen 2006, auf das der Senat zu weiteren Begründung ebenfalls verweist, stehen.

References: § 21
 § 106
 § 5
 § 106
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5