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MEDIC MASTER NACIONAL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES Condiciones Generales - PDF
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María Jesús Crespo Campos
1 MEDIC MASTER NACIONAL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES Condiciones Generales
2 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 1 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales AVISO IMPORTANTE El Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, determina que si la Prima o la fracción de la misma en el caso de pago en parcialidades, no ha sido pagada dentro de los 30 días naturales posteriores a la iniciación de la vigencia, los efectos del Contrato cesarán automáticamente. La fecha de pago, es aquella en la que el Asegurado, entera el importe de la Prima, bien a la Compañía o a los conductos de recepción de pago autorizados por esta. Gracias por su pago oportuno. Royal & SunAlliance Seguros México, S. A. de C. V.
3 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 2 CONTENIDO I. Definiciones II. Cláusulas Generales III. Gastos Médicos Cubiertos IV. Coberturas Especiales V. Beneficios Adicionales VI. Exclusiones Generales VII. Tabla de Intervenciones Quirúrgicas y Directorio Médico Página
4 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 3 1. DEFINICIONES ACCIDENTE Toda lesión corporal sufrida por el asegurado por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa, siempre que los gastos sean erogados dentro de los primeros 10 días naturales posteriores a la ocurrencia del accidente y siempre y cuando el accidente no haya sido condicionado por una enfermedad. Pasados los 10 días, de no haber efectuado gasto alguno por concepto de accidente, se tomará como enfermedad. Los accidentes que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las causas señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como un mismo Accidente. Todas las lesiones corporales sufridas por el asegurado en un accidente, se considerarán como un solo evento. No se consideran accidentes las lesiones autoinflingidas. ANTIGÜEDAD Tiempo ininterrumpido durante el cual ha estado asegurada una persona en una Póliza de Gastos Médicos Mayores emitida por una Compañía de Seguros legalmente constituida en México. La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los períodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el período señalado de forma estricta y sin excepción alguna. COMPAÑÍA o RSA SEGUROS ROYAL & SUNALLIANCE SEGUROS (MEXICO), S.A. DE C.V. CONTRATANTE Aquella persona física o moral que ha solicitado la celebración del Contrato para sí y/o para terceras personas, quien es responsable ante la Compañía y además se compromete a realizar el pago de las primas. CONTRATO ó PÓLIZA El Contrato o la Póliza de seguro está constituido por: a. La Solicitud; documento por medio del cual, el Contratante da a conocer a la Compañía sus necesidades de cobertura, y antecedentes de salud de los integrantes de la póliza. b. La Carátula de la póliza. c. Las Cláusulas Adicionales o Endosos; los cuales son documentos que modifican y forman parte del contrato o condicionan en cualquier sentido los alcances del mismo. d. Las Condiciones Generales. e. La Tabla de Intervenciones Quirúrgicas. f. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo. ART. 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones. Este mismo derecho se hace extensivo al Contratante. RED RSA Prestadores de Servicios Médicos vinculados con RSA Seguros por convenios y a los cuales pueden acceder, sí así lo desean, los asegurados de esta póliza. DEDUCIBLE Está estipulado en la carátula de la póliza y es la participación del asegurado en el monto de la reclamación a reembolsar por cada Accidente o Enfermedad amparados. Para que una Enfermedad o Accidente sea amparado, el monto de reclamación deberá rebasar el monto del Deducible contratado.
5 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 4 El Deducible se aplicará por evento, a partir de la fecha del primer gasto del siniestro amparado. En caso de que en la misma vigencia de la póliza se presenten varias reclamaciones sobre la misma familia asegurada en la misma póliza, el Deducible se aplicará por Accidente o Enfermedad amparados, con máximo de dos por familia. COASEGURO Está especificado en la carátula de la póliza y es la participación del asegurado en el monto de la reclamación a reembolsar y se aplica después de haber descontado el Deducible y cada vez que se presenten gastos complementarios al mismo padecimiento o Enfermedad. El Coaseguro tendrá un tope máximo por asegurado por cada año de vigencia, mismo que se estipula en la carátula de la póliza. DEPENDIENTES O ASEGURADO DEPENDIENTE Aquellas personas que dependen económicamente del asegurado Titular. Para efectos de esta Póliza, serán considerados como Dependientes del asegurado Titular, las siguientes personas: 1. El Cónyuge o concubinario que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Código Civil Federal. 2. Los ascendientes en línea recta hasta los 64 años de edad para el primer año de contratación y los descendientes en línea recta. En ningún caso se renovará el seguro a personas mayores de 69 años de edad. EMERGENCIA MÉDICA Aparición repentina de una alteración de la salud del asegurado, la cual se manifiesta a través de Síntomas agudos que ponen en peligro la vida del asegurado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos y por lo tanto que el asegurado requiera de atención médica inmediata. ENFERMEDAD Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del organismo que altera la salud del asegurado, por lo cual amerite tratamiento médico o quirúrgico. Quedarán cubiertas bajo esta Póliza, las Enfermedades que se originen dentro del periodo de vigencia de la misma. Las complicaciones de una enfermedad cubierta se consideran como una misma enfermedad. ENDOSO Documento que forma parte de la póliza, que modifica y/o adiciona sus condiciones generales, coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga. EVENTO Es toda afectación que sufra el asegurado a consecuencia de un padecimiento, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial. GASTO USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO Costos promedio cobrados por los proveedores de servicios médicos en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquélla en donde fue atendido el asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. HONORARIOS MÉDICOS Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido por los servicios que presta a los asegurados y que RSA seguros pagará de acuerdo a la tabla del plan contratado. HOSPITAL O SANATORIO Cualquier institución legalmente autorizada para prestar servicios Hospitalarios y Médicos.
6 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 5 HOSPITALIZACION Estancia continua en un Hospital o Sanatorio, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para la atención de una Enfermedad o Accidente, dicha estancia inicia a partir del momento en que el asegurado ingresa como paciente interno y concluye con el alta que otorgue el Médico tratante. MÉDICO Persona que ejerce la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión. MÉDICO ESPECIALISTA Médico certificado por el Consejo de la especialidad correspondiente, con reconocimiento de la Academia Mexicana de Medicina. PADECIMIENTO Cualquier alteración que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad o cualquier evento amparado por la póliza. PADECIMIENTOS O MALFORMACIONES CONGÉNITAS Aquellos padecimientos o malformaciones con los que se nace o que se adquieren dentro del útero materno. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES Son aquellos padecimientos y/o Enfermedades respecto de los que previamente a la celebración del contrato: a) Se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o Enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. b) El asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la Enfermedad y/o padecimiento de que se trate. Para resolver la procedencia de la reclamación, la Compañía, cuando cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnostico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle los resultados de dicho diagnostico, o bien el resumen del expediente médico o clínico. En caso de que no le sea proporcionada dicha información, la Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación. La Compañía podrá al momento de suscribir el riesgo realizar los exámenes médicos que juzgue convenientes y si como resultado de los mismos no resulta alguna condición preexistente respecto de alguna enfermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen que se haya realizado que no hubiese sido diagnosticado en los citados exámenes médicos, la Compañía no podrá rechazar el pago de las reclamaciones derivadas de dicha preexistencia. PAGO DIRECTO Pago que realiza en forma directa RSA Seguros al prestador de servicios, por la atención médica de un Accidente o una Enfermedad cubiertos. PERIODO DE ESPERA Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del asegurado para que se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las especificaciones de la carátula de póliza, endosos y de las Condiciones Generales. PERITO MEDICO Médico Especialista certificado por el Consejo o Colegio legalmente constituidos. PLAN CONTRATADO Es el conjunto de coberturas y condiciones de la Póliza, tales como: Suma Asegurada, deducibles, coaseguros, tabla de intervenciones quirúrgicas, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho. PLAZO DE GRACIA Lapso de 30 días naturales, contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima, que tiene el Contratante para liquidar el total de la prima o la primera parcialidad de la misma pactada en la Póliza. Cuando el pago de la Póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho plazo.
7 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 6 Durante este plazo, el asegurado goza de la cobertura de la póliza, en caso de siniestro indemnizable, RSA seguros deducirá de la indemnización el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este plazo se harán únicamente por el mecanismo de reembolso. PRIMA Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de RSA Seguros, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según se pacte en la Póliza. PRIMER GASTO Es el gasto más antiguo en el que el Asegurado incurre, para la atención de un padecimiento. RECLAMACIÓN Es el trámite que efectúa el Asegurado ante RSA Seguros, para obtener los beneficios de la Póliza a consecuencia de un padecimiento. RENOVACIÓN Emisión consecutiva de la Póliza por un período establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor. REEMBOLSO Restitución por parte de RSA Seguros de los gastos erogados por el asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a lo estipulado en el Contrato. SALARIO MÍNIMO GENERAL MENSUAL Es el salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal a la fecha del primer gasto médico cubierto. SIGNO Corresponde a cada una de las manifestaciones objetivas de una Enfermedad que se detecta mediante una valoración médica. SÍNTOMA Es una manifestación subjetiva que revela una alteración y sirve para determinar su naturaleza. SOLICITANTE TITULAR O ASEGURADO TITULAR Aquella persona que firma como responsable de la veracidad de las respuestas de la solicitud y sea mayor de edad. SUMA ASEGURADA Límite máximo de responsabilidad que pagará RSA Seguros por participante, por cada evento cubierto por la Póliza, con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho evento ocurra durante la vigencia de la misma. La Suma Asegurada para cada padecimiento quedara fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto. TABLA DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS Relación de porcentajes máximos que pagará la Compañía por reembolso por los distintos procedimientos quirúrgicos, que están en función a la base de Honorarios Quirúrgicos que aparece en la carátula de la póliza. Dicha tabla se podrá consultar en Internet en la página II. CLÁUSULAS GENERALES OBJETO DEL SEGURO Si como consecuencia de un Accidente o una Enfermedad que haya tenido tratamiento médico o quirúrgico ocurridos durante la vigencia de esta Póliza, el asegurado incurriera en cualesquiera de los Gastos Médicos enumerados más adelante, la Compañía pagará o reembolsará el costo de los mismos hasta por el monto de la Suma Asegurada estipulado en la póliza por cada Accidente o Enfermedad, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en el Contrato, siempre y cuando la Póliza se encuentre en vigor para ese asegurado al momento del Accidente o Enfermedad.
8 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 7 EXTENSIÓN DE COBERTURA EN EL EXTRANJERO Los gastos efectuados por el asegurado o sus dependientes en el extranjero, como consecuencia de un Accidente o una Enfermedad cubiertos ocurridos durante la vigencia de la Póliza, se reembolsarán hasta el monto indicado en la carátula de la Póliza, con el Deducible y Coaseguro estipulado para esta cobertura. VIGENCIA Salvo pacto en contrario, la vigencia de este Contrato será de un año, entrando en vigor desde la fecha y hora que se estipula en la carátula de la póliza. MODIFICACIONES Las Condiciones Generales de la Póliza, las Cláusulas Adicionales y los Endosos respectivos, sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Dichas modificaciones deberán constar por escrito, en endosos debidamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Art. 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada específicamente por la Compañía, carecen de facultad para hacer modificaciones o concesiones. NOTIFICACIONES Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente Contrato, deberá hacerse por escrito a la Compañía, precisamente en el domicilio de sus oficinas. Por su parte, la Compañía se dirigirá al último domicilio que ella conozca del Contratante. PRESCRIPCIÓN Todas las acciones que se deriven de este Contrato de seguro prescribirán en dos años, contados en los términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. La presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de consultas y reclamaciones de la Compañía, exclusivamente suspende la prescripción de las acciones respectivas, conforme a lo dispuesto por el artículo 50BIS de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. MONEDA Todos los pagos relativos a este Contrato, ya sea por parte del Contratante o de RSA Seguros, se harán en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente a la fecha de pago. Los pagos se harán en las oficinas de la Compañía. Cuando los gastos se eroguen en moneda extranjera, el tipo de cambio considerado será el vigente a la fecha en que se hayan efectuado los mismos. Dicho tipo de cambio corresponde al dictado por el Banco de México y publicado en el Diario Oficial de la Federación. PERÍODO DE BENEFICIO Mientras la póliza se esté renovando, los gastos efectuados por algún accidente o enfermedad ocurridos dentro de la vigencia de la póliza, se continuarán pagando, de acuerdo a las condiciones de la misma y aplicando los deducibles y coaseguros que correspondan, hasta agotar la suma asegurada. En caso de que la póliza no sea renovada, la Compañía se obliga a pagar los gastos médicos cubiertos, por un accidente o enfermedad ocurridos dentro de la vigencia de la póliza, hasta el agotamiento de la suma asegurada o 30 días posteriores a la cancelación de la misma, lo que ocurra primero. En caso de cancelación de la póliza o en caso de baja de un Asegurado afectado, RSA Seguros quedará relevado de cualquier responsabilidad de pago por aquellos gastos erogados posteriormente a la fecha de cancelación de la póliza, o la fecha de baja del asegurado afectado.
9 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 8 TÉRMINOS DE RENOVACIÓN Excepto en el caso que RSA Seguros compruebe que hubo dolo o mala fe, o de acuerdo a lo estipulado en la Cláusula de Omisiones o Inexactas Declaraciones, este contrato se considerará renovado por periodos de un año, si dentro de los últimos 30 días de vigencia de cada periodo, alguna de las partes no da aviso por escrito, de su voluntad de no renovarlo y hasta que la edad cumplida del asegurado sea de 69 años. El pago de la prima, acreditado mediante el recibo extendido en las formas usuales de RSA Seguros, se tendrá como prueba suficiente de tal renovación, RSA Seguros acuerda otorgar al asegurado la renovación de su Contrato, en los términos y condiciones de los productos que tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Asimismo, RSA Seguros se compromete a que dicha renovación se realizará con productos que contengan información estadística suficiente, homogénea y confiable en los términos establecidos en los estándares de práctica actuarial. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES El Contratante y los asegurados o sus representantes, están obligados a declarar por escrito a la Compañía, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo, que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del Contrato. (Arts. 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refiere el párrafo anterior, facultará a la Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro. La Compañía comunicará al Contratante la rescisión del Contrato que corresponda, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que conozca la omisión o inexacta declaración. Si la omisión o inexacta declaración se refiere a uno solo de los asegurados de la presente Póliza, el seguro quedará en vigor para los otros. (Arts. 47, 48 y 49 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). En caso que alguno de los Asegurados que forman parte de la póliza, incurra en omisiones, falsas o inexactas declaraciones, RSA Seguros podrá rescindir el Contrato en términos de lo previsto por el Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, devolviendo al Contratante la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza. RESIDENCIA Para efectos de esta póliza, sólo podrán quedar protegidos por este seguro, las personas que radiquen permanentemente en la República Mexicana. Se deberá notificar el lugar de residencia de los Dependientes Económicos incluidos en la póliza, cuando estos no vivan con el Asegurado Titular. En caso de que alguno de los asegurados radique por más de tres meses fuera del territorio nacional, cualquier siniestro que ocurra después de este plazo no quedará cubierto y cesarán automáticamente los efectos de esta póliza. AGRAVACIÓN DE RIESGO El Contratante o Asegurado titular, deberá comunicar a la Compañía por escrito, dentro de las 24 horas siguientes a que se produzcan, las agravaciones esenciales que, como consecuencia del cambio en la ocupación de los asegurados, tenga el riesgo durante el curso del seguro. La Compañía se reserva el derecho de aceptar la inclusión de los nuevos riesgos a los que, según su criterio, los asegurados se encuentren expuestos debido a su nueva ocupación. Asimismo, en caso de no recibir aviso en este sentido, la Compañía no tendrá la obligación de cubrir gasto alguno por reclamación que se origine como consecuencia del desempeño de la nueva ocupación. EDAD Para efectos de este Contrato, el límite de edad de aceptación de primer ingreso es desde la fecha de nacimiento hasta los 64 años, en tanto que la edad máxima de renovación será hasta los 69 años. En los casos de renovación, la póliza podrá ser renovada de acuerdo a las cláusulas de Términos de Renovación, Altas y Bajas para los Asegurados incluidas en ella y podrán efectuarse mientras el Asegurado pague la prima vigente al momento de la Renovación.
10 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 9 INEXACTA DECLARACIÓN DE EDAD Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad de algún asegurado, se procederá de la siguiente forma: 1) RSA Seguros no podrá rescindir el Contrato, a no ser que la edad real del asegurado al tiempo de su celebración, esté fuera de los límites de admisión fijados por RSA Seguros, que para esta póliza son desde el primer día de nacidos y hasta los 64 años de edad, en este caso, el seguro será rescindido y RSA Seguros reintegrará al Contratante el 60% de la prima neta de ese asegurado correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir derechos de póliza ni gastos de adquisición. RSA Seguros ejercerá esta acción al momento de conocer este hecho. 2) Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por RSA Seguros, se aplicarán las siguientes reglas: a) Si la edad real es menor que la declarada, RSA Seguros reembolsará el 60% de la prima que en exceso hubiere pagado el Contratante dentro del período del seguro en curso, las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo a la edad real. b) Si la edad real es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamación, la obligación de RSA Seguros para con el Asegurado será igual a la que con la prima pagada hubiere podido comprar de acuerdo a la edad real. La Compañía se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de la fecha de nacimiento de los asegurados, en cuyo caso hará la anotación correspondiente y no tendrá derecho a exigir nuevas pruebas. PRIMA La prima total de esta Póliza es la suma de las primas correspondientes a cada uno de los asegurados, de acuerdo con la tarifa en vigor en la fecha de iniciación o renovación de la Póliza, y dependerá del plan contratado, del sexo, la ocupación y la edad de cada persona. La prima inicialmente pactada cubre un periodo de 12 meses. En caso de alta de un asegurado, la Compañía cobrará al Contratante de la Póliza, la prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del periodo en curso. En cada renovación, la Prima se determinará de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los asegurados, conforme a las bases técnicas y con información estadística que sea suficiente, homogénea y confiable en los términos establecidos en los estándares de práctica actuarial en vigor a la fecha de la renovación y registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. FORMA DE PAGO El Contratante podrá optar por el pago fraccionado de la prima. En este caso, las exhibiciones deberán ser por periodos de tiempo de igual duración, no inferiores a un mes y vencerán al inicio de cada periodo pactado, aplicándose la tasa de financiamiento que corresponda, la cual se dará a conocer por escrito al asegurado. La prima correspondiente a cada uno de los recibos, vencerá al inicio de cada periodo pactado, salvo el primer recibo, por el cual el Contratante dispondrá del plazo de gracia de 30 días naturales a partir de la fecha de inicio de vigencia para efectuar el pago de la prima, plazo en el cual el seguro continuará en pleno vigor. Para los pagos subsecuentes al primero, en caso de pago fraccionado, el Contratante deberá efectuar el pago de prima al inicio de cada periodo pactado. Transcurridos los plazos citados, si el pago no se ha realizado, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas del último día de dichos plazos, sin necesidad de notificación o declaración judicial. El pago de la prima se efectuará contra entrega del recibo correspondiente, en cualquiera de las oficinas de la Compañía o Instituciones Financieras que se indiquen en el recibo de pago de primas. Previo acuerdo entre las partes, las primas convenidas podrán ser pagadas a través de los medios que se convengan, como pudiera ser, de manera enunciativa más no limitativa, por medio de tarjetas bancarias, transferencias electrónicas o depósito en cuenta, por lo que el estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente hará prueba plena de dicho pago. En caso de siniestro, RSA Seguros podrá deducir de la indemnización, el total de la prima pendiente de pago o de las fracciones de ésta no liquidada, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al período del seguro contratado.
11 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 10 CANCELACIÓN ANTICIPADA En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días naturales de vigencia de la póliza, RSA Seguros devolverá al Contratante el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza ni gastos de adquisición. REHABILITACIÓN No obstante lo dispuesto en la Cláusula de Forma de Pago de las Cláusulas Generales, el contratante podrá dentro de los 30 días siguientes al último día del plazo de gracia señalado en dicha Cláusula, pagar la prima de este Seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago fraccionado. En este caso, por el solo hecho del pago mencionado y previa autorización de la compañía, los efectos de este Seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago. En ningún caso, la Compañía responderá por siniestros o sus complicaciones iniciados u ocurridos durante el periodo comprendido entre el vencimiento del plazo de gracia y la fecha indicada por aquella como rehabilitación de la Póliza. ALTA DE ASEGURADOS Mientras se encuentre en vigor esta Póliza, se podrá solicitar la inclusión, conforme a las pruebas de asegurabilidad que la Compañía considere pertinentes y previa solicitud por escrito del Titular o Contratante de la misma, a las personas que cumplan con los requisitos de Dependientes según la definición incluida en las presentes condiciones. Los hijos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de presentar pruebas médicas. El asegurado deberá dar aviso a la Compañía del nacimiento, dentro de los 30 días posteriores a la ocurrencia del evento, para que ésta lo incluya en la póliza. En caso contrario, la aceptación quedará sujeta a la presentación de pruebas de asegurabilidad. En este último caso, la cobertura entrará en vigor al momento de la aceptación por escrito de la Compañía. BAJA DE ASEGURADOS Causarán baja de esta póliza las personas que hayan dejado de ser Dependientes del asegurado Titular. Los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento de la separación. PRIVILEGIO DE CONVERSIÓN Cualquier Asegurado que haya sido dado de baja de la Póliza por dejar de ser Dependiente del Asegurado Titular tendrá derecho a que, si lo solicita dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que causó baja de la presente Póliza, le sea expedida una Póliza Individual de Gastos Médicos Mayores, cubriendo la Prima correspondiente sin requerirse para ello pruebas de asegurabilidad. PAGO DE RECLAMACIONES Las reclamaciones que resulten cubiertas en los términos del presente Contrato serán pagaderas en las oficinas de la Compañía dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas que fundamenten la reclamación que la Compañía haya solicitado. Todas las reclamaciones cubiertas por la Compañía podrán ser liquidadas al Contratante de la Póliza o a cualquiera de los asegurados que acredite haber hecho el pago de los gastos, siempre que sea mayor de edad. En caso de Enfermedad, cuando los gastos médicos rebasen el Deducible contratado, la cuantía del pago se determinará de la siguiente manera: a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en el Contrato. b) A la cantidad resultante se descontará primero el Deducible y después la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al porcentaje y Coaseguro máximo establecido en la carátula de la póliza, siempre y cuando sea atendido por Médicos y en Hospitales de la Red RSA, en caso contrario o cuando sea atendido únicamente por Hospital o Médico de Red RSA, el coaseguro será del 30%. c) El Deducible, Coaseguro así como los límites citados en el Contrato se aplicarán para cada Enfermedad cubierta. En el caso de Accidentes cubiertos, siempre y cuando el monto total de los gastos sea superior a $2, (Dos mil pesos), deducible, la cuantía del pago se determinará de la siguiente manera:
12 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 11 I. Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en el Contrato. II. A la cantidad resultante se descontará la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al Coaseguro máximo establecido en la carátula de la póliza, siempre y cuando sea atendido por Médicos y en Hospitales de la Red RSA, en caso contrario o cuando sea atendido únicamente por Hospital o Médico de Red RSA, el coaseguro será del 30%. El pago del IVA será cubierto por la Compañía. Cualquier otro impuesto quedará a cargo del asegurado. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN UNA RECLAMACIÓN Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a la Compañía en el curso de los primeros cinco días siguientes a la fecha de cualquier Accidente o Enfermedad que pueda ser motivo de indemnización, salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo proporcionarlo tan pronto desaparezca el impedimento. En toda reclamación, el asegurado deberá comprobar a la Compañía la realización del siniestro, de conformidad con lo establecido en el Artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. El reclamante deberá presentar a la Compañía las formas que para tal efecto se le proporcionen, requisitadas por cada uno de los médicos que intervinieron, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otro documento que la Compañía juzgue necesario para la apreciación de la reclamación. En caso de no cumplirse estos requisitos la Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación. Los asegurados dentro de la presente Póliza, están en libertad de escoger los Hospitales o Sanatorios y los profesionales que habrán de proporcionar los servicios a que se refiere esta cobertura; en la inteligencia de que los costos que asume la Compañía serán los consignados en la carátula de la póliza, de acuerdo al plan contratado. La Compañía sólo pagará los honorarios de enfermeras y médicos titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, y siempre que no sean parientes directos del asegurado. La Compañía sólo pagará los gastos de internación efectuados en sanatorios y hospitales privados, no se efectuará por parte de la Compañía ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia o asistencia social o cualquier otro semejante donde no se exija remuneración. El hecho de que un tratamiento, servicio, medicamento o período de hospitalización haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico, no es necesariamente suficiente para considerarlo como un procedimiento cubierto por la póliza. La Compañía podrá nombrar a alguna persona, quien tendrá a su cargo la verificación de la Enfermedad o lesiones y la procedencia de los honorarios y gastos realizados. En caso necesario o de duda para la comprobación del diagnóstico, los asegurados autorizan a todos los hospitales y a todos los médicos que los hubieren tratado, para dar información a la Compañía, o persona designada por ésta, y se obligan a someterse a los reconocimientos médicos que requiera la Compañía a costa de la misma. Si el asegurado no se somete a los reconocimientos mencionados, perderá su derecho a la indemnización correspondiente. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de RSA Seguros a causa de omisión o inexacta declaración en el aviso por parte del reclamante, deberá ser reintegrado a RSA Seguros por el Asegurado. ACUERDO DE ARBITRAJE El Asegurado podrá, en caso de conflicto en relación con la determinación de enfermedades preexistentes, una vez notificada la improcedencia de su reclamación por parte de la Compañía, acudir a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. La Compañía acepta que si el Asegurado acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. En este caso, se estará al laudo emitido en el arbitraje que se lleve a cabo ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, de acuerdo al procedimiento establecido por dicha institución. El laudo que sobre el particular se emita, vinculará a las partes para su cumplimiento y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en caso de existir será liquidado por la Compañía.
13 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 12 INTERÉS MORATORIO En caso de que la Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización o capital en los términos del Artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, pagará al asegurado o Beneficiario la indemnización por mora conforme a lo dispuesto con el artículo 135-Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que venza el plazo de treinta días señalado en el artículo 71 antes citado. COMPETENCIA En caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF). Si dicho Organismo no es designado árbitro, será competente el juez del domicilio de dicha delegación. COMISIONES Y COMPENSACIONES Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. RESPONSABILIDAD DE PRESTADORES DE LA RED RSA En los términos de la póliza, queda entendido que el Asegurado, al elegir voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto brindar servicios para la recuperación de su salud, aun cuando se hayan seleccionado de la Red RSA con la que la Compañía tenga celebrados convenios, asume que la relación que establece el Asegurado con cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria se establece únicamente entre tales prestadores de servicios y el Asegurado, por lo que la Compañía no tiene ninguna responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo. El contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de la póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado. III. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS Se cubrirán conforme a la Suma Asegurada especificada en la carátula de la póliza: en caso de ocurrir un Accidente o Enfermedad cubierto por esta Póliza, la Compañía reembolsará al Contratante o cualquiera de los asegurados de la Póliza, hasta los límites indicados en la carátula, los gastos que se efectúen por los siguientes conceptos: 1. HABITACIÓN HOSPITALARIA a) Gastos realizados por estadía en habitación estándar hospitalaria. Este concepto se cubrirá hasta el beneficio máximo que se establece en la carátula de la Póliza. b) Costo de la cama extra para el acompañante. 2. SERVICIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS a) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN TERRITORIO NACIONAL Todas las atenciones médico quirúrgicas prestadas al asegurado por el hospital, los cirujanos, anestesiólogos, ayudantes e instrumentistas según se define a continuación: Honorarios del cirujano de acuerdo a los porcentajes expresados en la Tabla de Intervenciones Quirúrgicas, en función al límite establecido en la carátula de la póliza. Las Intervenciones Quirúrgicas realizadas que no se encuentren en el catálogo (www.royalsun.com.mx), se valuarán por similitud a las comprendidas en él. Consultas Médicas Postoperatorias necesarias 30 días después de la operación. Honorarios del Anestesista con límite máximo del 30% del total pagado por los Honorarios de la Intervención Quirúrgica. Honorarios del Ayudante con límite máximo del 20% del total pagado por los Honorarios de la Intervención Quirúrgica. Honorarios del segundo Ayudante con límite máximo del 10% del total pagado por los Honorarios de la Intervención Quirúrgica. Este concepto estará cubierto únicamente en aquellos casos específicos en los que el tipo de cirugía justifique la participación de este profesional. Gastos de Sala de Operaciones, Recuperación y de Curaciones.
14 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 13 Gastos por Equipo de Anestesia. Gastos originados por consumo de oxígeno. Gastos por Aplicación y Transfusión de Plasma, Sueros y otras sustancias semejantes. Gastos originados por tratamiento de Quimioterapia, siempre que éste haya sido indicado por un médico especialista. Medicamentos suministrados dentro del Hospital. b) INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN EL EXTRANJERO Para la atención médica en el Extranjero, los conceptos anteriormente mencionados quedan sujetos a los límites establecidos en la carátula de la póliza 3. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Gastos originados por la estancia del asegurado en Terapia Intensiva, Intermedia y Unidad de Cuidados Coronarios. 4. HONORARIOS POR CONSULTAS MÉDICAS En caso de que el asegurado se viere precisado a someterse a tratamiento médico, se pagarán los gastos erogados por consultas médicas de acuerdo a lo establecido en la carátula de la Póliza, no incluye consultas postoperatorias que se considerarán dentro de honorarios quirúrgicos. 5. HONORARIOS DE ENFERMERA Quedan cubiertos los honorarios de enfermeras que, bajo prescripción del Médico tratante, sean necesarias para la convalecencia domiciliaria, hasta el Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado por turnos de 8, 12 y 24 horas por 30 días con límite máximo de 720 horas. La cobertura de enfermería incluye únicamente las siguientes patologías o tratamientos: a) Tratamientos de radioterapia y quimioterapia (periodo de recuperación post aplicación). b) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones (no en ventana inmunológica), que sean para aplicación de medicamentos. c) Tratamiento post quirúrgico de cirugías de corazón y sistema nervioso central por indicación del Médico tratante. d) Tratamiento de recuperación de trauma mayor o quemaduras de más de 20% o Grado III. e) Reemplazos articulares mayores (cadera) para la recuperación. f) Para patologías o padecimientos distintos a los anteriores se cubrirá siempre y cuando exista una previa valoración y aceptación por parte de RSA Seguros. 6. PAGO DE MEDICAMENTOS Medicamentos adquiridos fuera del Hospital, siempre que sean indicados por los médicos tratantes, que sean necesarios para el tratamiento del padecimiento o lesiones del asegurado y se deberán acompañar de la factura original y la receta médica. 7. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Análisis de laboratorio y estudios de imagen, isótopos radioactivos, electrocardiografía, encefalografía o de cualquier otro examen necesario para el diagnóstico médico, siempre que el mencionado diagnóstico indique la existencia de una Enfermedad o Accidente cubierto por la presente Póliza. En adición a las exclusiones estipuladas en el apartado VI de Exclusiones Generales: No se cubrirán aquellos estudios que no tengan intención diagnóstica y se hagan por revisión periódica o Check up. 8. TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA O TERAPIA RADIOACTIVA Siempre que sean indicados por un Médico Especialista. 9. DIÁLISIS O HEMODIÁLISIS Siempre que sea indicado por un Médico Especialista en Nefrología. 10. RENTA DE APARATOS ORTOPÉDICOS Renta de muletas, sillas de ruedas, camas especiales y otros aparatos semejantes necesarios para la rehabilitación del enfermo. En adición a las exclusiones estipuladas en el apartado VI de Exclusiones Generales: no se incluyen sillas de ruedas eléctricas. 11. PRÓTESIS Prótesis ortopédicas, mamarias (sólo en cáncer), globo ocular, valvulares o cualquier otro tipo de prótesis que se requieran a causa de Accidente y/o Enfermedad cubierta, con el límite establecido en la carátula de la Póliza.
15 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 14 En adición a las exclusiones estipuladas en el apartado VI de Exclusiones Generales: a) Quedará excluida la reposición de prótesis ya existentes a la fecha del Accidente y/o Enfermedad. b) Quedará excluida cualquier prótesis experimental. 12. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION Terapia física y rehabilitación. Cubierta siempre y cuando sea indicada por el médico tratante y valorada por un Médico Especialista y de acuerdo a las sesiones necesarias para alcanzar su máxima rehabilitación. 13. PADECIMIENTOS Y MALFORMACIONES CONGENITAS Tratamiento de Enfermedades y malformaciones congénitas para los dependientes nacidos durante la vigencia de la Póliza, siempre y cuando la madre haya estado asegurada con RSA Seguros en una póliza de Gastos Médicos Individual o familiar en forma ininterrumpida los últimos 10 (diez) meses. Asimismo, se cubren estos tratamientos para los asegurados mayores de 5 años de edad, siempre que hayan estado asegurados por un plazo interrumpido de 2 años y dichos padecimientos no puedan ser considerados como preexistentes en términos de la definición contenida en estas condiciones generales. 14. ENFERMEDAD CUBIERTA Quedarán cubiertas bajo esta póliza las Enfermedades que se originen cuando menos 30 días después del alta del asegurado a esta póliza,, el periodo marcado no tendrá lugar cuando se trate de renovaciones ni cuando se trate de padecimientos o malformaciones congénitas de acuerdo a lo establecido en el punto ACCIDENTE CUBIERTO Son materia de esta póliza los Accidentes que ameriten tratamiento médico o quirúrgico, que ocurran desde el inicio del periodo de cobertura y durante la vigencia de la póliza, y siempre que el primer gasto sea erogado dentro de los primeros 10 días naturales posteriores a la ocurrencia del Accidente. Pasados los 10 días, de no haber efectuado gasto alguno por concepto de accidente, se tomará como enfermedad. 16. TRATAMIENTO DENTAL POR ACCIDENTE Tratamientos dentales, alveolares o gingivales que sean indispensables a consecuencia de un Accidente cubierto, siempre y cuando se presenten radiografías previas al tratamiento en donde se aprecie el daño sufrido en dientes naturales, a consecuencia del Accidente. 17. AMBULANCIA TERRESTRE LOCAL Y AÉREA Transportación terrestre simple hacia o desde el hospital. En caso de Emergencia Médica, se cubre la transportación terrestre totalmente equipada o con servicios de terapia intensiva cuando se requiera, siempre y cuando el padecimiento este cubierto. En adición a las exclusiones estipuladas en el apartado VI de Exclusiones Generales: Esta cobertura no aplica cuando: a) El motivo del traslado no sea por indicación médica. b) El traslado del paciente, por cualquier circunstancia, sea impedido por autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas y hasta que esta circunstancia se solucione. c) El paciente no esté autorizado por un Médico para el traslado hasta el destino elegido. d) El paciente no tenga confirmada su reservación de Hospital y de ambulancia terrestre en el destino.
16 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 15 e) Los horarios o las condiciones meteorológicas no permitan la operación segura en el aeropuerto. f) No exista en la localidad terreno adecuado para aterrizar la aeronave en condiciones seguras. Para esta cobertura aplica Coaseguro del 20% sobre el monto total de la factura de vuelo. 18. PADECIMIENTOS CON PERIODOS DE ESPERA DE 1 AÑO CUMPLIDO Prevaleciendo sobre lo establecido en el apartado VI de Exclusiones Generales: El Contrato de seguro contenido en esta póliza, CUBRE A PARTIR DEL INICIO DEL SEGUNDO AÑO de vigencia o 12 meses de Antigüedad del asegurado afectado en la póliza, los gastos originados a consecuencia de: a) Intervenciones quirúrgicas de vesícula y vías biliares. b) Tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de la próstata. c) Tratamientos Ginecológicos cualesquiera que sea su causa. d) Tratamiento de litiasis de vías biliares y urinarias (incluyendo litotripsias). De acuerdo al deducible, coaseguro y límite de Suma Asegurada establecidos en la Carátula de la Póliza. 19. PADECIMIENTOS CON PERIODOS DE ESPERA DE 2 AÑOS CUMPLIDOS Prevaleciendo sobre lo establecido en el apartado VI de Exclusiones Generales: El Contrato de seguro contenido en esta póliza, CUBRE A PARTIR DEL INICIO DEL TERCER AÑO de vigencia ó 24 meses de Antigüedad del asegurado afectado en la póliza, los gastos originados a consecuencia de: a) Tumoraciones mamarias y Mastopatía fibroquistica. b) Cirugías de piso perineal. c) Padecimientos anorrectales. d) Hernias y eventraciones cualesquiera que sea su causa (incluyendo la hiatal). No se cubrirán hernias preexistentes o de cirugías previas ni las condicionadas por cesáreas. e) Enfermedades de Columna Vertebral y de los Discos Intervertebrales. En caso de intervenciones de discos intervertebrales, el periodo de espera se mantiene independientemente de la causa que origine la intervención. f) Tratamiento Médico o Quirúrgico de amígdalas o adenóides. g) Circuncisión. De acuerdo al deducible, coaseguro y límite de Suma Asegurada establecidos en la Carátula de la Póliza. 20. CATALOGO QUIRURGICO AMPLIADO PARA ENFERMEDADES GRAVES. El Contrato de seguro contenido en esta póliza, CUBRE A PARTIR DEL PRIMER AÑO cumplido de vigencia o 12 meses de Antigüedad del asegurado afectado en la póliza emitida por RSA Seguros, la ampliación del Catálogo de Intervenciones Quirúrgicas para las Enfermedades que a continuación mencionamos, de acuerdo a lo indicado en la carátula de la póliza siempre y cuando dichas enfermedades sean atendidas en el extranjero: 1. Accidente Cerebro Vascular. Cualquiera que produzca secuelas neurológicas y que sean de naturaleza permanente. Se incluye infarto del tejido cerebral, hemorragias intracraneales. 2. Cirugía de las Arterias Coronarias. Operación Quirúrgica con tórax abierto, para la colocación de conductos sanguíneos (by-pass) ya sean de venas o arterias para la revascularización del miocardio. La necesidad de una intervención de este tipo deberá ser demostrada mediante angiografía coronaria. 3. Aneurisma de arterias cerebrales, corazón y aorta
17 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales Tumores Cerebrales 5. Cáncer de órganos vitales. 6. Transplante de Órganos Vitales (riñón, hígado, corazón, páncreas, corneas y pulmón). Se entenderá como trasplante de órgano al procedimiento médicamente necesario, realizado mientras la cobertura del asegurado bajo esta Póliza esté vigente y durante el cual uno o más órganos son removidos de un donante (vivo o fallecido) por un proceso quirúrgico y aplicados al asegurado, considerado como el receptor. Una vez que se haya satisfecho el Deducible, y de acuerdo con el Coaseguro establecido, RSA Seguros abonará los Gastos incurridos por el asegurado hasta el límite indicado en la carátula de la Póliza, por tratamientos, procedimientos, servicios o suministros médicamente necesarios, proporcionados por o como resultado de un trasplante cubierto bajo esta Póliza. Los servicios por trasplantes con inclusión de los procedimientos e instalaciones donde se realizarán los trasplantes, deberán ser previamente aprobados por RSA Seguros. El asegurado deberá notificar a RSA Seguros, tan pronto como se determine que el paciente es candidato para un trasplante. Ningún beneficio será pagadero por servicios prestados por o en relación a un procedimiento de trasplante que no haya sido previamente aprobado por RSA Seguros, o que no es considerado como médicamente necesario. Los gastos cubiertos serán los Gastos Usuales, Razonables y Acostumbrados originados por los siguientes procedimientos, servicios y suministros incurridos por o como resultado de un trasplante cubierto bajo esta Póliza: a. Servicios médicos; b. Gastos de hospitalización o incurridos en un centro médico de trasplante; c. Honorarios médicos incurridos por la obtención de órganos; d. Gastos médicamente necesarios relacionados con un donante vivo; e. Medicamentos suministrados al paciente hospitalizado y medicamentos para ser administrados en el hogar; f. Consultas de seguimiento. La indemnización de un trasplante realizado por segunda vez, debido al fracaso del trasplante inicial, sólo será pagada si los médicos de RSA Seguros lo aprueban como médicamente necesario. En caso de trasplante, se requerirá una segunda opinión de un médico de la misma especialidad del médico tratante del asegurado. RSA Seguros se reserva el derecho de someter la evaluación de la segunda opinión médica a cualquier médico que estime conveniente. Sólo se cubren bajo esta Póliza los siguientes trasplantes: a) Corazón, pulmón, páncreas, riñón, hígado y corneas o alguna combinación de éstos siempre que sean médicamente necesarios. b) Médula ósea autóloga para: Linfoma de no-hodgkin, estado III A o B; o estado IV A o B; Linfoma de Hodgkin, estado III A o B; o estado IV A o B; Leucemia aguda linfocítica después de la primera o segunda recaída; Leucemia aguda no-linfocítica después de la primera o segunda recaída; Tumores de célula embrionaria. c) Médula ósea alogénica para: Anemia aplástica; Leucemia aguda; Inmunodeficiencia severa combinada; Síndrome de Wiskott-Aldrich; Osteoporosis infantil maligna (Enfermedad de Albers Schonberg); Leucemia mielógena crónica (LMC); Neuroblastoma, estado III o IV en niños mayores de un año; Beta talasemia homozigoto (talasemia mayor); Linfoma de Hodgkin, estado III A o B, o estado IV A o B; o Linfoma de no-hodgkin, estado III o estado IV.
18 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 17 Los beneficios pagaderos por procedimientos de trasplantes están sujetos a todas las condiciones, limitaciones y exclusiones de la Póliza. En adición a las exclusiones estipuladas en el apartado VI de Exclusiones Generales: No se pagarán beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o suministro: a) Proporcionado como resultado de o relacionado en cualquier manera a un trasplante que no esté específicamente nombrado como un trasplante cubierto bajo esta Póliza; o el cual no ha sido previamente aprobado por la Compañía; b) Incurrido como resultado de o relacionado en cualquier manera con una condición preexistente; c) Considerado como experimental o en investigación o electivo. Se entenderá como electivo aquel tratamiento, servicio, procedimiento o cirugía, el cual: No es médicamente necesario; No es la única alternativa para que el asegurado pueda tener una vida normal, a pesar de su Enfermedad o condición. Se entenderá como experimental o en investigación aquel procedimiento médico o quirúrgico, tratamiento, curso de tratamiento, equipo, droga o medicamento que: No es aceptado generalmente como Seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de una enfermedad o lesión por el consenso de organizaciones profesionales reconocidas en la Comunidad Médica Internacional; Está bajo investigación o limitado a investigación; Su uso es restringido a objetivos clínicos disciplinados que posean valor o beneficio para propósitos clínicos de la disciplina y estudios científicos; No se ha probado de manera objetiva, que posea valor o beneficio terapéutico; Su efectividad médica es discutible con relación a su efectividad; y Está bajo estudio, investigación, en un período de prueba, o en
19 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 18 cualquier fase de un ensayo clínico (que incluye protocolos de estudio). Los médicos de la Compañía determinarán, con respecto a un trasplante, cuando un procedimiento en particular, tratamiento, dispositivo, droga o terapia para drogas puede ser considerado como experimental o investigativo. d) Proporcionado cuando un tratamiento alterno o procedimientos igualmente efectivos estuviesen disponibles al paciente, para tratar la condición o enfermedad que sea principalmente responsable por la realización del trasplante; e) Proporcionado para o como resultado de un trasplante, por el cual el receptor es proporcionado de equipo artificial o mecánico o de artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos o cuando el donante es de especie animal; f) Proporcionado antes o después del periodo de vigencia de esta Póliza; g) El cual no es médicamente necesario o se realiza en una institución no considerada como un centro clínico u hospitalario o centro médico de trasplantes; h) Por costos que excedan los Gastos Usuales, Razonables y Acostumbrados 21. SEGUNDA OPINION MEDICA a) En territorio nacional La Compañía cubrirá los gastos que se deriven por una segunda opinión médica para el mismo padecimiento, siempre y cuando se trate de una enfermedad cubierta. Se entenderá como Segunda Opinión Médica, a los gastos erogados por visitas a consultorio y, en caso de ser necesarios, los estudios de laboratorio y gabinete complementarios. b) En el Extranjero Los Asegurados que padezcan alguna de las Enfermedades Graves definidas en el Apartado V BENEFICIOS ADICIONALES de las presentes Condiciones Generales podrán solicitar a la Compañía una segunda opinión médica en el Extranjero. IV. COBERTURAS ESPECIALES 1. PARTO NORMAL O CESÁREA Gastos médicos, honorarios quirúrgicos y gastos de hospitalización erogados a consecuencia de parto normal o cesárea. Este concepto se reembolsará hasta el límite estipulado en la carátula de la póliza sin aplicar Deducible ni Coaseguro.
20 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES NACIONAL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Condiciones Generales 19 Para contar con esta cobertura es requisito que la Asegurada sea Titular o Cónyuge y haya estado asegurada al menos 10 meses, contados a partir de la fecha de contratación de la póliza o alta a la misma de una póliza de Gastos Médicos Mayores Individual, en RSA Seguros. Si se solicita incremento de la Suma Asegurada para esta cobertura, la nueva Suma Asegurada para parto o cesárea surtirá efecto para embarazos que inicien a partir de la fecha en que se realizó el cambio y se deberá de cumplir con el periodo de espera establecido en el párrafo anterior. 2. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Gastos derivados por las siguientes complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio siempre que ocurran después del periodo que se indica en cada concepto a la contratación de la Póliza o alta. a) La intervención quirúrgica con motivo de embarazo extrauterino, periodo de espera 4 meses. b) Mola Hidatidiforme (Embarazo Molar), periodo de espera 4 meses. c) Enfermedad Hipertensiva del Embarazo o Eclampsia, periodo de espera 10 meses. d) Desprendimiento de placenta, periodo de espera 10 meses e) Amenaza de parto prematuro, periodo de espera 10 meses f) Parto prematuro o pretérmino, periodo de espera 10 meses g) Sepsis Puerperal, periodo de espera 10 meses h) Legrado uterino por Aborto Espontáneo u Óbito, periodo de espera 10 meses 3. TRATAMIENTO DE NARIZ Y/O SENOS PARANASALES Cubierto en caso de Enfermedad o Accidente a partir del inicio de la segunda vigencia de la póliza en RSA Seguros y se aplicará un Coaseguro de 50%. A partir del tercer año de vigencia de la póliza se aplica Deducible y Coaseguro de la póliza contratada. 4. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Tratamiento a consecuencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) después de un periodo de espera de 4 años o 48 meses de cobertura continua de Gastos Médicos Mayores en RSA Seguros, siempre que el virus no haya sido detectado antes del inicio de vigencia de Póliza, ni del periodo de espera citado, es decir, el VIH SIDA deberá ser diagnosticado positivo a los estudios serológicos y confirmado una vez que se ha cubierto el periodo de espera ya mencionado. 5. COBERTURA DE DEPORTES Lesiones y/o Accidentes cubiertos por la Póliza de Gastos Médicos que se susciten como consecuencia de la práctica amateur de cualquier deporte. Para la cirugía de rodilla en todos los casos se aplicará un Coaseguro del 50% cualquiera que sea su causa. En caso de politraumatizados, estará cubierta sin Deducible ni Coaseguro, previa valoración con las actuaciones del Ministerio Público. 6. PREEXISTENCIA DECLARADA Cubierta con un periodo de espera de dos años de antigüedad en RSA Seguros, siempre y cuando la enfermedad o procedimiento sea declarado en el cuestionario de salud que aparece en la solicitud y no sea causa de exclusión, lo cual quedará estipulado mediante el endoso correspondiente. No aplica para esta cobertura la antigüedad generada en otras compañías de seguros. En adición a las exclusiones estipuladas en el apartado VI de Exclusiones Generales, esta cobertura no aplica a: Diabetes, síndrome de Inmuno deficiencia adquirida (SIDA), insuficiencia renal, padecimientos cardiovasculares, oncológicos, degenerativos y neurológicos. Así como el procedimiento médico de diálisis. 7. EMERGENCIA MEDICA EN EL EXTRANJERO Se cubre estando de viaje por negocios o placer y al estar estabilizada y controlada la condición patológica del paciente cesará la emergencia y por tanto los efectos de esta cláusula. En toda reclamación que se origine por emergencia en el extranjero, se aplicara el Deducible y el coaseguro que se indiquen en la carátula de la póliza y se pagará hasta por la suma asegurada que en dicha carátula se indique para esta cobertura. Los beneficios surtirán efecto durante los primeros 60 días naturales continuos del viaje.

References: Artículo 40
 Artículo 81
 Artículo 82
 artículo 50
 Artículo 47
 Artículo 69
 resolución 
 Artículo 71
 artículo 135
 artículo 71