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Ufficio di mediazione - PDF
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1 Ufficio di mediazione dell'assicurazione malattie Rapporto annuale '14
2 2 Premessa della mediatrice Stimate lettrici Stimati lettori Dopo l'edizione del rapporto annuale del 2013, nel quale ho riassunto la storia del nostro Ufficio di mediazione dalla sua fondazione nel 1993, l'edizione del 2014 appare di nuovo nello stile abituale. Oltre ai consueti dati statistici vi saranno presentati diversi esempi di casi che rappresentano la varietà di domande inoltrate al nostro Ufficio di mediazione e che attestano le conoscenze specializzate, di cui tutti i collaboratori necessitano per risolvere il loro compito di mediazione. Considerata l'importanza dei mezzi di comunicazione elettronici il rapporto annuale dell'ufficio di mediazione non verrà più stampato in forma cartacea, ma potrà d'ora in poi essere consultato unicamente sul nostro sito internet nelle tre lingue ufficiali (ossia in tedesco, francese e in italiano). Spero vivamente che il presente rapporto 2014 troverà il vostro interesse. In conclusione vorrei ringraziare gli assicurati e le casse malati per la fiducia dimostrata ed i collaboratori per l'impegno giornaliero posto in atto nell'interesse dei richiedenti. La vostra mediatrice Morena Hostettler Socha
3 Indice 3 1. Ufficio 2. Consiglio di fondazione 3. Cifre 3.1 Entrate per materia 3.2 Entrate per ramo d'assicurazione 3.3 Entrate per lingua 3.4 Sviluppo delle entrate (Riassunto) 4. I principi di svolgimento dell'attività di mediazione 4.1 Quando è competente l'ufficio di mediazione? 4.2 Incompetenza dell'ufficio di mediazione: quando non può intervenire? 4.3 Chi può far capo ai servizi dell'ufficio di mediazione e come deve procedere? 4.4 Cosa accade se l'assicurato dispone di un'assicurazione di protezione giuridica o è rappresentato da un avvocato? 4.5 Cosa si possono attendere gli assicurati dall'ufficio di mediazione? 4.6 L'Ufficio di mediazione può influenzare la politica aziendale degli assicuratori malattia? 5. Dalla prassi dell'assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal 5.1 Cambiamento di cassa malati 5.2 Premi 5.3 Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi 5.4 Prestazioni 6. Dalla prassi delle assicurazioni complementari secondo LCA 6.1 Conclusione del contratto 6.2 Cambiamento di cassa malati
4 4 6.3 Premi 6.4 Obbligo della diffida dell'assicuratore; conseguenze della mora 7. Dalla prassi dei casi con riferimenti all'estero 7.1UE 7.2 Estero al di fuori dell'eu 8. Casi particolari Per rendere più scorrevole la lettura del rapporto è stata utilizzata unicamente la forma maschile.
5 1 Ufficio Nel 2014 il servizio dell'ufficio di mediazione è stato gestito dalla mediatrice, avvocato Morena Hostettler Socha, da quattro collaboratori con formazione giuridica (Isabelle Gottraux, Barbara Würmli, Jasmin Schmid et Fabienne Fellmann), da tre periti in assicurazione malattia (Urs Eigensatz, Charles Lorétan e Eliane Liniger) e da un segretario giurista (Hans-Thomas Scherrer). Il 31 dicembre 2014 l'ufficio disponeva di 6,8 posti di lavoro. 5 2 Consiglio di fondazione Il consiglio di fondazione si è incontrato il 16 aprile 2014 per approvare il conto annuale 2013 così come il rapporto annuale Il 12 novembre 2014 si è riunito per discutere il budget 2015 e l'organizzazione dell'attività dell'ufficio di mediazione. 3 Cifre 7000 Evoluzione dei casi dal 2006 al Casi Entrate per materia Nel 2014, anno di riferimento del presente rapporto, l'ufficio di mediazione si è visto confrontato con 5004 entrate (2013: 5668). Si è quindi verificata una riduzione pari al 11,7% rispetto all'anno precedente. La suddivisione delle entrate per materia mostra il seguente quadro: 2603 incarti nel settore delle prestazioni assicurative (2013: 3039), 1501 nell'ambito della conclusione o del cambiamento
6 di assicurazione (2013: 1638) e 700 riguardanti i premi (2013: 678). I restanti 200 casi concernevano richieste di natura generale (2013: 313). 6 prestazioni cambio d assicurazione premi altro 3.2 Entrate per ramo d'assicurazione 2661 casi riguardavano l'assicurazione di base (2013: 2859), 911 l'assicurazione complementare (2013:1161), 1006 entrambe le assicurazioni (2013:1161). In 205 casi le richieste riguardavano l'assicurazione indennità giornaliera (2013: 226). Le restanti 221 entrate concernevano questioni di natura generale, in parte non in relazione con l'assicurazione malattia (2013: 271). Globalmente le entrate raggiungono numericamente il livello medio degli ultimi 10 anni. 53% 4% 4% 20% 18% Solo assicurazione di base(obbligatoria) Assicurazione di base ecomplementare Solo assicurazione complementare Altri Assicurazione indennità giornaliera
7 3.3 Entrate per lingua 7 Tedesco Francese Italiano Altri 1% 3% 18% 77% 3876 entrate sono state presentate in tedesco (2013: 4403), 914 in francese (2013: 1013) e 160 in italiano (2013: 212). In altre lingue (inglese e spagnolo) 54 (2013: 40). 3.4 Evoluzione delle entrate (riassunto) Dopo un aumento massiccio nel 2010 il numero delle entrate è di nuovo in diminuzione, segnatamente da 6303 nel 2010 a 5004 nel 2014, ciò che corrisponde a ca. il 20%. Nel 2014 il numero delle entrate oscillava di nuovo a un livello medio degli ultimi anni.
8 4 I principi di svolgimento dell'attività di mediazione 8 Pure quest'anno risulta indispensabile descrivere i compiti dell'ufficio di mediazione, in quanto un numero crescente di cittadini trasmette richieste che esulano dalla sua competenza. Alcuni assicurati sono ad esempio dell'avviso che l'attività di mediazione consista nel gratuito patrocinio e ritengono quindi di poter impartire alla mediatrice e ai suoi collaboratori delle direttive; altri scambiano l'ufficio per un'istanza giudiziaria, ritenendo che l'appello all'ufficio possa interrompere i termini previsti nella relativa procedura. Dai fornitori di prestazioni inoltre, così come da altre istituzioni e dai rappresentanti di categoria l'ufficio viene invece considerato un centro peritale competente rispettivamente abilitato a fornire consulenze giuridiche, le cui opinioni possono essere sfruttate anche sul piano politico. Anche per i collaboratori delle casse malati infine non è sempre chiaro, quando gli assicurati possono far capo all'ufficio di fondazione e quando non lo possono. Secondo l'atto di fondazione e il corrispettivo regolamento il compito principale dell'ufficio di mediazione consiste nel chiarire eventuali equivoci sorti tra assicurato e assicuratore malattie e altresì mediare delle soluzioni in caso di opinioni contrastanti. In questo ambito l'ufficio fornisce la propria consulenza in questioni riguardanti l'assicurazione malattie e informa sulla legislazione attuale così come sulla giurisprudenza del Tribunale federale. In tale contesto l'ente fornisce in primo luogo informazioni relative ad una fattispecie concreta. In caso di richieste che esulano dalla propria competenza rinvia invece gli istanti ad altri uffici di consulenza e a organizzazioni di soccorso. Nei confronti di un assicuratore malattia, infine, interviene soltanto se il richiedente dispone della necessaria documentazione. L'Ufficio di mediazione persegue quindi lo scopo di aiutare gli assicurati gratuitamente e in modo informale in caso di divergenze d'opinione con il proprio assicuratore malattia e a condizione che non dispongano di un'assicurazione giuridica né siano rappresentati da un avvocato. 4.1 A quali condizioni l'ufficio di mediazione è competente? L'Ufficio è competente quando vi è un contratto di assicurazione relativo all'assicurazione malattie obbligatoria secondo la legge federale sull'assicurazione contro le malattie (LAMal) e/o inerente le prestazioni complementari secondo la legge sul contratto di assicurazione (LCA) e se la vertenza concerne un assicurato e una cassa malati riconosciuta secondo l'art LAMal avente sede in Svizzera. Nell'ambito dell'assicurazione malattie obbligatoria secondo la LAMal gli assicurati sono confrontati soprattutto con i temi seguenti: obbligo assicurativo (adesione, esenzione, sospensione), modelli assicurativi alternativi (franchigie opzionali, assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni, ecc.,
9 cambiamento di cassa, prestazioni (in caso di malattia, infortunio - in via sussidiaria - e maternità), prestazioni all'estero, trattamenti dentari, premi e partecipazione ai costi, incasso, assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera, protezione dei dati (obbligo di collaborare, visione degli atti), ecc. Nell'ambito delle assicurazioni complementari secondo la LCA i temi seguenti toccano prevalentemente gli assicurati: offerta assicurativa, reticenza, incasso, prestazioni, prescrizione, giustificazioni incombenti all'avente diritto, assicurazione indennità giornaliera, obbligo di ridurre il danno, doppia assicurazione, ecc Incompetenza dell'ufficio di mediazione: quando non può intervenire? La possibilità di intervenire è limitata nel tempo. Se nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria l'assicuratore ha già emanato una decisione formale, l'assicurato deve intraprendere le vie legali. In tali condizioni una mediazione non è infatti più possibile. Inoltre l'ufficio di mediazione non fornisce valutazioni sul possibile esito del ricorso né dà consigli su come procedere. L'Ufficio di mediazione non è competente: in caso di liti tra fornitori di prestazioni e pazienti, per esempio relative alle cure o alla responsabilità civile. In tal caso l'ufficio deve rinviare l'assicurato all'ombudsman dei medici (con sede nel cantone di residenza) oppure ad un organizzazione di pazienti o a un avvocato specializzato; in caso di dispute tra un ente e i cittadini in materia di riduzione dei premi o di prestazioni complementari (ai sensi della legge federale sulle prestazioni complementari, LPC). A dipendenza del cantone o della città esistono degli uffici di mediazione di diritto pubblico, a cui i cittadini si possono rivolgere; in caso di conflitti tra singoli enti (ad esempio i servizi sociali), che non concordano sulla ripartizione dei premi non versati; per rivedere i premi dell'assicurazione obbligatoria e dell'assicurazione complementare approvati ufficialmente. Gli assicuratori malattia possono
10 applicare unicamente premi approvati e quindi vincolanti, il cui calcolo l'ufficio di mediazione non può mettere in discussione. Quest'ultimo può intervenire soltanto se, all'interno di una tariffa approvata, un assicurato è stato classificato erroneamente; in caso di comportamento scorretto di agenti d'assicurazione indipendenti (cosiddetti intermediari), per i quali l'assicuratore non è responsabile. In tutti questi casi l'ufficio di mediazione si limita a fornire informazioni verbali brevi Chi può far capo ai servizi dell'ufficio di mediazione e come deve procedere? Di regola gli assicurati si rivolgono all'ufficio personalmente per telefono o per posta, e, in misura crescente, tramite mail. Questo mezzo di comunicazione rende possibile una presa di contatto veloce, tuttavia non è adeguato per trasmettere dati medici. Capita inoltre ripetutamente che molte richieste non vengono documentate correttamente, per cui è necessario sottoporre dei quesiti supplementari. Il sito web dell'ufficio di mediazione (www.om-kv.ch) contiene un formulario di contatto e indicazioni relative alla sicurezza dei dati. Sempre più spesso l'ufficio viene interpellato anche da fornitori di prestazioni e servizi sociali, i quali si adoperano per i loro pazienti e clienti in difficoltà con l'assicuratore malattia. L'Ufficio entra tuttavia nel merito di tali richieste solo se pazienti e clienti lo desiderano espressamente. Non fa infatti parte dei compiti attribuiti al mediatore quello di alleggerire la mole di lavoro di altre organizzazioni oppure di mischiarsi in liti tra fornitori di prestazioni e assicuratori riguardanti la politica tariffale. A questo scopo esistono altre autorità competenti. Nei confronti di richieste formulate da assicurati assistiti dai servizi sociali l'ufficio di mediazione è di principio reticente, limitandosi a fornire informazioni giuridiche verbali. Di regola inoltre il mediatore non interviene presso gli assicuratori malattia, in quanto non può assumersi compiti che spettano a enti pubblici. Spesso l'ufficio di mediazione viene contattato anche da fiduciari in nome dei propri clienti. Anche in tale ipotesi l'atteggiamento è reticente. Fondamentalmente i servizi del mediatore vanno a favore dell'assicurato e non della ditta che, tramite servizi di consulenza, si procaccia dei guadagni. 4.4 Cosa accade se l'assicurato dispone di un'assicurazione di protezione giuridica o è rappresentato da un avvocato? In questi casi l'ufficio di mediazione non si attiva. Purtroppo accade spesso che, invece di fornire la prestazione assicurata (che consiste nella consulenza giuridica e nella rappresentanza legale), l'assicurazione giuridica rinvia gli assicurati direttamente all'ufficio di mediazione, affinché li aiuti gratuitamente. Ciò significa che questi assicurati hanno pagato dei premi per una prestazione che, di fatto, non viene fornita. Competente in caso di liti con le assicurazioni giuridiche è l'ufficio di
11 mediazione dell'assicurazione privata e dell'insai (SUVA) a Zurigo, a cui hanno aderito tutte le assicurazioni giuridiche Cosa si possono attendere gli assicurati dall'ufficio di mediazione? Gli assicurati ottengono una valutazione dei loro problemi e un sostegno nel caso in cui un'intesa con l'assicuratore malattia non è più possibile. Le questioni sottoposte vengono esaminate in dettaglio. Eventualmente l'ufficio si rivolge direttamente all'assicuratore malattia. Nella maggior parte dei casi gli interventi così come le prese di posizione delle Casse vengono effettuati in forma scritta. Se la questione è urgente gli assicuratori malattia vengono interpellati per telefono. L'Ufficio di mediazione dispone di persone di contatto presso ogni assicuratore, le quali si occupano direttamente delle istanze, le esaminano internamente e forniscono una risposta. Se accerta che la persona assicurata è in errore l'ufficio di mediazione le illustra le disposizioni legali e contrattuali, le spiega il sistema assicurativo e le fornisce dei consigli alfine di evitare ulteriori malintesi. 4.6 L'Ufficio di mediazione può influenzare la politica aziendale degli assicuratori malattia? Ufficio di mediazione si occupa di casi concreti e in particolare del diritto applicabile. Non essendo un' autorità di sorveglianza degli assicuratori malattie non può impartire delle direttive né in via generale né in un caso concreto. Il suo compito consiste nella mediazione, la quale presuppone fondamentalmente la fiducia sia della persona assicurata che dell'assicuratore malattie. Di conseguenza non esprime giudizi di valore sulle istituzioni dell'assicurazione malattie. Il regolamento autorizza l'ufficio di mediazione ad informare la Federazione centrale degli assicuratori malattia (santésuisse) o addirittura l'opinione pubblica, nel caso in cui, in un ambito specifico, le rimostranze degli assicurati si accumulano. Preliminarmente si rivolge tuttavia agli assicuratori interessati e sollecita direttamente dei miglioramenti. Con ciò contribuisce ad assicurare la qualità del settore e, in determinati ambiti, può influenzare effettivamente la politica aziendale degli assicuratori malattia. L'Ufficio di mediazione prende regolarmente contatto con la gestione amministrativa degli assicuratori malattia e segnala ad esempio se dei problemi si cumulano. Di regola gli assicuratori approvano questi interventi e sono disposti a dar man forte ai fini del conseguimento di una soluzione non burocratica.
12 5 Dalla prassi dell assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal 12 Il funzionamento e l efficacia dell Ufficio di mediazione saranno illustrati in seguito mediante l ausilio di brevi riassunti di casi concreti scelti quale esempio dei problemi, rispettivamente delle difficoltà, che vengono sollevati frequentemente o riferiti a questioni particolari. Per motivi di protezione dei dati personali, i nomi e le informazioni che permetterebbero un identificazione saranno tralasciati o modificati. I fatti, le spiegazioni e le soluzioni saranno presentati in modo semplificato. 5.1 Cambiamento di cassa malati Il cambiamento d assicuratore è sempre più l oggetto di richieste al nostro Ufficio di mediazione, nella misura in cui non tutti gli assicurati obbligatoriamente presso una cassa malati conoscono a partire da quando e a quali condizioni un cambiamento di cassa interviene validamente. Questo è il caso quando ciascuna delle seguenti condizioni cumulative (ossia tutte assieme) è adempiuta: 1. la lettera di disdetta è pervenuta all attuale assicuratore entro il termine previsto; 2. il nuovo assicuratore ha ricevuto la domanda di adesione dell interessato; 3. il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l interessato senza interruzione della protezione assicurativa (cosiddetta attestazione di nuova assicurazione conformemente all art. 7 cpv. 5 LAMal); 4. eventuali arretrati di pagamento sono stati pagati ancora prima del trasferimento presso la nuova cassa. Caso n. 1: Un assicurato desiderava disdire il proprio contratto d assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per la fine del Il venerdì 28 novembre 2014 egli ha consegnato allo sportello postale la disdetta scritta dal proprio contratto mediante lettera raccomandata. La cassa malati lo informa in seguito che aveva ricevuto la sua lettera unicamente lunedì 1 dicembre 2014 e che di conseguenza la disdetta le era pervenuta troppo tardi. L assicurato potrà dunque cambiare l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente per il prossimo termine di disdetta possibile. Secondo le investigazioni operate dall assicurato, il collaboratore della posta avrebbe depositato l invio raccomandato nella casella postale della cassa malati il sabato 29 novembre L assicurato ci ha allora domandato se il rifiuto della cassa di considerare la disdetta del contratto per il 31 dicembre 2014 fosse valido. Nel caso concreto, il rifiuto della cassa malati era giustificato e abbiamo pertanto semplicemente spiegato all assicurato il proprio errore commesso nella maniera seguente:
13 La dichiarazione della disdetta è un atto formatore unilaterale con effetto risolutivo soggetto a ricezione ed esplica pertanto i propri effetti unicamente quando entra nella sfera di influenza del destinatario. Questo non è il caso quando il collaboratore della posta lascia un avviso di ritiro nella casella postale. Per questa ragione, il termine di disdetta è considerato ossequiato quando la notifica di disdetta giunge all assicuratore al più tardi l ultimo giorno del termine legale durante il normale orario d ufficio. Determinante è pertanto la data d entrata e non il timbro postale. In relazione all invio per lettera raccomandata, si attira l attenzione sul fatto che la stessa si reputa notificata al più tardi il settimo giorno dopo il primo tentativo infruttuoso di notifica (art. 38 cpv. 2bis LPGA). Per questa ragione raccomandiamo vivamente agli assicurati, per motivi di prova, di inviare le disdette per lettera raccomandata almeno 10 giorni prima della scadenza del termine di disdetta. Infine, consigliamo agli assicurati che, come nel caso concreto, decidono di disdire il loro contratto di assicurazione obbligatoria poco prima del termine di disdetta di presentarsi direttamente presso gli uffici della succursale più vicina del proprio assicuratore cassa malati muniti di lettera di disdetta in duplice copia. Importante inoltre farsi rilasciare un attestazione di ricevimento della disdetta su una delle due copie con luogo, data, firma e timbro dell assicuratore. L assicurato può tenere per sé un esemplare come prova dell osservanza del termine di disdetta. Il secondo esemplare dovrà invece essere rilasciato all assicuratore. Caso n. 2: Un assicurato ha disdetto il contratto d assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie entro il termine di disdetta per la fine dell anno 2013 ed in seguito ha formulato una domanda di adesione presso la cassa malati A. Qualche giorno più tardi si è pentito della sua decisione e ha richiesto la sua adesione presso la cassa malati B. Quest ultima ha allora immediatamente confermato al precedente assicuratore che avrebbe assicurato l interessato a far tempo dal 1 gennaio 2014, senza interruzione della protezione assicurativa. L attestazione di nuova assicurazione della cassa malati A è giunta al precedente assicuratore posteriormente a quella della cassa malati B. Gli assicuratori A e B intendevano entrambi mantenere il contratto e hanno preteso dall assicurata il pagamento dei relativi premi d assicurazione. Quest ultima si è allora diretta all Ufficio di mediazione per sapere infine presso quale cassa malati sia ora definitivamente assicurata. Nel caso concreto si osserva innanzitutto che l assicurata non poteva evidentemente essere assicurata contemporaneamente presso le due casse malati, visto che nell ambito della dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie sussiste il divieto di doppia assicurazione (cfr. DTF 130 V 448). Dai nostri accertamenti è emerso che una disdetta valida di per sé non determina la fine dei rapporti d assicurazione esistenti fino ad allora. In effetti, conformemente all art. 7 cpv. 5 LAMal, i rapporti di assicurazione terminano solo quando il nuovo assicuratore comunica a quello precedente che assicura l interessato senza interruzione della protezione assicurativa (attestazione di nuova assicurazione; cfr. DTF 130 V 448, 450 consid. 3.1). Di regola, la domanda di adesione indica presso quale cassa malati l interessato era fino ad allora assicurato e il nuovo 13
14 assicuratore sa di conseguenza a chi trasmettere la comunicazione di cui all art. 7 cpv. 5 LAMal. In linea di principio la domanda d adesione non fa sorgere alcun rapporto giuridico finchè il rapporto d assicurazione fino a quel momento in vigore non viene sciolto (cfr. consid. 2.3 della sentenza non pubblicata del 22 dicembre 2010; 9C_930/2010). Fanno eccezione a tale regola le domande d adesione dei genitori per i neonati e quelle delle persone che giungono dall estero ed eleggono per la prima volta domicilio in Svizzera, considerato come in questi casi non vi è alcun rapporto giuridico precedente da sciogliere e una comunicazione del nuovo assicuratore al precedente non è pertanto necessaria. Ritornando al caso concreto, considerato che nell ambito di un cambiamento di cassa malati la domanda d adesione non ha di per sé alcun effetto costitutivo, noi siamo dell avviso che, conformemente a quanto previsto nella LAMal, non si è costituita alcuna valida relazione giuridica tra l interessato e la cassa malati A. Nel caso in rassegna l attestazione per lettera raccomandata della cassa malati B è giunta prima di quella della cassa malati A. L affiliazione dell interessato alla cassa malati B non poteva pertanto più essere impedita, salvo nei casi in cui l interessato non avesse pagato gli arretrati dei premi al precedente assicuratore. Tale però non risulta essere il caso nella fattispecie. Sfortunatamente la cassa malati A non ha potuto o voluto seguire tale argomentazione, con la conseguenza che l assicurata si è vista costretta ad adire la via giudiziaria, considerato che non voleva essere affiliata presso tale cassa malati. La vertenza è ancora pendente. Caso n. 3: Un assicurato si è lamentato presso l Ufficio di mediazione di aver ricevuto ancora le fatture dei premi dal suo precedente assicuratore, malgrado il fatto che abbia disdetto il contratto rispettando il termine di disdetta, si sia affiliato presso un altra cassa con effetto al 1 gennaio 2014 e non abbia debiti nei confronti del precedente assicuratore. Dai nostri accertamenti è emerso che la nuova cassa malati aveva trasmesso l attestazione di nuova assicurazione alla precedente cassa malati solamente nel corso del mese di gennaio 2014 e pertanto non prima del termine di trasferimento previsto (ossia il 1 gennaio 2014). Per questa ragione, il cambiamento di cassa doveva essere riportato al 1 febbraio Considerato che l assicurato aveva inoltrato la propria domanda di adesione entro il termine previsto e che per questo motivo nessuna colpa gli era imputabile per la comunicazione tardiva dell attestazione di nuova assicurazione, la nuova cassa malati è responsabile per quanto causato. Questo significa che, conformemente all art. 7 cpv. 5 LAMal, la nuova cassa malati deve risarcire il danno risultante dal differimento del cambiamento di cassa malati. Di regola tale danno consiste nella differenza di premio esistente. In concreto tale ipotesi si realizza qualora il premio di gennaio 2014 con l assicuratore precedente sia maggiore rispetto a quello con il nuovo assicuratore. 14
15 Caso n. 4: 15 Un assicurato voleva affiliarsi da un nuovo assicuratore malattia per il 1 gennaio Considerato che aveva arretrati di premi da pagare presso il precedente assicuratore, per i quali una procedura esecutiva era già stata avviata, egli si è recato all ufficio d esecuzione alla fine del mese di dicembre 2013 e ha saldato gli arretrati dei premi come pure i costi d incasso (compresi quelli per la procedura esecutiva). Poche settimane dopo, il suo assicuratore malattia l ha informato che i premi saldati direttamente all ufficio d esecuzione erano stati girati troppo tardi sul proprio conto bancario. Per questo motivo l assicurato non poteva cambiare cassa malati a far tempo dal 1 gennaio L assicurato ci ha allora domandato se tale agire fosse corretto. Conformemente all art. 64a cpv. 6 LAMal in relazione all art. 105l cpv. 2 OAMal l assicurato deve pagare integralmente e prima della scadenza del termine di disdetta, i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora oggetto della diffida fino al mese precedente la scadenza del termine di disdetta, come pure le spese d esecuzione accumulate fino a quel momento. Se ciò non è il caso, la disdetta rimarrà senza effetto e l assicurato non potrà cambiare cassa malati. Secondo l art. 12 cpv. 2 LEF, l ufficio d esecuzione è tenuto ad accettare ogni pagamento fatto per conto del creditore istante. Il pagamento fatto all ufficio libera il debitore (cpv. 2). Inoltre, conformemente alla giurisprudenza del Tribunale federale, il termine di pagamento è considerato come rispettato quando il pagamento è effettuato mediante bollettino di versamento all ufficio postale l ultimo giorno del termine indicato sulla fattura (DTF 124 III 145). L Ufficio di mediazione dell assicurazione malattia ha spiegato alla cassa malati che il pagamento all ufficio d esecuzione doveva essere considerato in modo analogo al pagamento in contanti allo sportello postale. Nei due casi, il debitore è liberato al momento del pagamento e non, come sosteneva l assicuratore, al momento in cui il conto del creditore è accreditato. La cassa malati ha seguito la nostra argomentazione e ha autorizzato l assicurato ad uscire dalla cassa. Diverso sarebbe stato se il debitore avesse dato ordine alla propria banca di effettuare il bonifico bancario in favore della cassa ad una data precisa. In tale caso, egli si libera unicamente al momento in cui il conto del creditore è accreditato. Una tale differenza di trattamento si giustifica perchè il cliente della banca può ancora annullare un ordine di pagamento in sospeso; questo non è invece possibile per un pagamento a contanti all ufficio postale o all ufficio d esecuzione. Inoltre, il cliente della banca risponde personalmente per gli errori della banca in caso di esecuzione carente di un ordine di pagamento. 5.2 Premi L imminente correzione dei premi prevista dal 2015 al riconducibile a una disparità tra i premi dell assicurazione di base obbligatoria e i costi di prestazioni
16 mediche accumulati nei cantoni per il periodo dal 1 gennaio 1996 al 31 dicembre è stata oggetto di approfondimenti nel corso dell anno Il 21 marzo 2014 il Parlamento ha adottato una revisione della legge federale sull assicurazione malattia, la quale prevede, tra l altro, una compensazione parziale per rimediare agli squilibri riscontrati fra i cantoni. La correzione dei premi ammonta a 800 milioni di franchi e dura tre anni ( ). Essa è finanziata in parti uguali dagli assicurati domiciliati nei cantoni in cui i premi sono stati pagati in maniera insufficiente tra il 1 gennaio 1996 e il 31 dicembre 2013, dagli assicuratori e dalla Confederazione. Il criterio decisivo per determinare chi deve pagare un supplemento di premio e chi riceve un rimborso è il domicilio dell assicurato al 1 gennaio di ogni anno durante il quale la correzione dei premi sarà effettuata. La correzione è la stessa per tutti gli assicurati del medesimo cantone, indipendentemente dal loro assicuratore, dalla loro età, dalla loro franchigia o dal loro modello d assicurazione. La correzione nei diversi cantoni si presenta nella maniera seguente: 16 Cantoni con supplemento di premi BE, LU, UR, OW, NW, GL, SO, BL, SH, AR, SG, VS e JU Cantoni con rimborso di premi ZH, ZG, FR, AI, GR, TG, TI, VD und GE Cantoni senza correzione di premi SZ, BS, AG e NE Da un punto di vista individuale, la correzione dei premi prevista dal Parlamento non porta in ogni caso a una soluzione equa. La compensazione ha luogo cantonalmente e non individualmente. Caso n. 5: Gli assicurati che si sono rivolti all Ufficio di mediazione sono in prevalenza quelli che hanno vissuto molti anni in un cantone con premi più alti e che devono tuttavia pagare un supplemento di premio a partire dal 2015 perché si sono trasferiti in un cantone con premi più bassi fino al 31 dicembre Questi assicurati contestano la correzione dei premi, visto che si ritrovano doppiamente penalizzati. Ad essi abbiamo dovuto spiegare che alla luce di quanto precede una correzione individualizzata sarebbe costata troppo, considerato l importo ridistribuito che oscilla tra 1 fr. e 5 fr. mensili rispetto alle centinaia di migliaia di cambiamenti di domicilio tra i diversi cantoni, entrate in Svizzera e uscite dalla Svizzera, ecc. Per questo motivo il Parlamento ha coscientemente accettato che con la presente soluzione possono derivare delle ingiustizie individuali. 5.3 Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi L Ufficio di mediazione è spesso sollecitato da assicurati in conflitto con la loro
17 cassa malati per questioni legate agli arretrati di pagamento di premi, alle procedure d incasso e alla sospensione delle prestazioni. Fino al 31 dicembre 2011 la procedura in caso di arretrati di pagamento dei premi era regolamentata in maniera uniforme. Conformemente all art. 64a LAMal gli assicuratori malattia dovevano avviare procedure esecutive e sospendere le prestazioni fino al pagamento integrale di tutti gli arretrati. Una tale procedura ha condotto però all aumento delle fatture scoperte presso i fornitori di prestazioni e a una quota sempre maggiore di popolazione oggetto di sospensione delle prestazioni in ragione del mancato pagamento dei premi. Il senso e lo scopo del regime obbligatorio dell assicurazione cure medico-sanitarie era pertanto rimesso in questione, il regime obbligatorio dovendo proprio garantire un assistenza sanitaria in maniera generalizzata. L art. 64a LAMal è stato pertanto oggetto di revisione. La revisione della legge federale, entrata in vigore il 1 gennaio 2012, ha comportato la soppressione della sospensione di prestazioni da parte dell assicuratore malattia in caso di mancato pagamento dei premi e ha introdotto l obbligo per i cantoni di assumere l 85% dei crediti per i quali è stato rilasciato un attestato di carenza di beni a seguito d esecuzione o fallimento. Tuttavia i cantoni hanno la possibilità di allestire una lista di assicurati in mora ( cattivi pagatori di premi ) e di mantenere il sistema di sospensione della presa a carico delle prestazioni fino al saldo completo degli arretrati, eccezion fatta per i trattamenti in urgenza. Alcuni cantoni hanno fatto uso di questo diritto e hanno introdotto una lista di assicurati in mora. La sua attuazione si è però rivelata molto eterogenea e ha causato un aumento dei costi amministrativi a carico degli assicuratori, questioni giuridiche irrisolte e un bisogno accresciuto di coordinamento tra cantoni, ma anche dei cantoni con gli assicuratori. Caso n. 6: Un assicurato domiciliato nel cantone Turgovia non era più in grado di pagare i suoi premi da molto tempo e la cassa malati aveva per questo motivo avviato procedure esecutive. Visto che il cantone Turgovia aveva stilato una lista di assicurati in mora, l interessato si è ritrovato nell elenco e la cassa malati ha dovuto così sospendere la presa a carico delle prestazioni, a seguito della decisione del cantone. Nel febbraio 2014 l'assicurato si è trasferito nel cantone Zurigo. Considerato che in tale cantone non vi era la lista di assicurati in mora e che quindi non poteva essere ordinata la sospensione della presa a carico delle prestazioni, l'assicurato riteneva che la cassa malati dovesse assumere nuovamente le sue fatture mediche dal febbraio La cassa malati ha però rifiutato di assumere le prestazioni anche dopo il trasferimento dell'assicurato, considerato che essa non poteva effettuare versamenti per le note mediche fintanto che il cantone Turgovia non revocasse la decisione di sospensione. Questo cantone ha però rifiutato di togliere l'assicurato dalla lista, perché aveva ancora in sospeso arretrati di premi anteriori al cambiamento di domicilio. 17
18 Visto che si trattava di un conflitto tra cantoni, per il quale non è data la competenza dell'ufficio di mediazione, esso non poteva pertanto intervenire. Abbiamo comunque consigliato all'assicurato di contattare la direzione della sanità pubblica del cantone Zurigo. Gli uffici competenti dei due cantoni avrebbero dovuto in seguito instaurare un dialogo e trovare una soluzione. A far tempo dalla revisione della legge federale la sospensione della presa a carico di prestazioni è una decisione cantonale. Gli assicuratori malattia possono infliggere agli assicurati una tale sospensione unicamente se ricevono una comunicazione da parte del cantone che menziona l'iscrizione dell'assicurato sulla lista. Nel caso concreto, dal momento in cui l'assicurato si è trasferito nel cantone Zurigo, il cantone Turgovia non era più autorizzato a imporre il mantenimento della sospensione e ha dovuto in seguito informare l'assicuratore della soppressione della sospensione. Caso n. 7: Un'assicurata domiciliata nel cantone Lucerna desiderava cambiare l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e ha rescisso il proprio contratto nel termine di disdetta. La precedente cassa malati ha tuttavia continuato a trasmetterle le fatture relative ai premi. Nel frattempo l interessata pagava regolarmente i premi al nuovo assicuratore. Per l assicurata si trattava di un inavvertenza del precedente assicuratore, tanto più che aveva rispettato il termine di disdetta e che la disdetta le era anche stata confermata. Nell ambito di un colloquio telefonico con il precedente assicuratore, l interessata non ha ricevuto alcuna informazione in merito ma è stata unicamente informata del fatto che era ancora assicurata presso lo stesso e che doveva pagare i relativi premi. Successivamente l assicurata è stata oggetto di procedura esecutiva ed è stata inserita nella lista di assicurati in mora nel cantone Lucerna. Conformemente alla giurisprudenza del Tribunale federale vi è il divieto di doppia assicurazione nell ambito dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr. DTF 130 V 448). Nel caso in rassegna l Ufficio di mediazione dell assicurazione malattia doveva pertanto dapprima chiarire presso quale cassa malati l interessata era effettivamente assicurata. Il rapporto d assicurazione con il precedente assicuratore termina solo quando l assicurato ha dato disdetta entro il termine previsto e il nuovo assicuratore gli ha notificato l attestazione di nuova assicurazione senza interruzione della protezione assicurativa (DTF 130 V 448, 450 consid. 3.1). Dai nostri accertamenti presso le due casse malati è emerso che il nuovo assicuratore aveva dimenticato di far pervenire a quello precedente l attestazione di nuova assicurazione. Di conseguenza, l interessata restava assicurata alla precedente cassa malati fino alla notifica dell attestazione sopra menzionata. Il nuovo assicuratore doveva rispondere del danno subito dall assicurata conformemente all art. 7 cpv. 5 LAMal, in particolare doveva assumersi la differenza dei costi dei premi e le spese di procedura d esecuzione. L assicurata aveva infine il diritto di esser cancellata dalla lista degli assicurati in mora e la sospensione della presa a carico delle prestazioni doveva essere annullata. 18
19 5.4 Prestazioni 19 Gran parte delle richieste all Ufficio di mediazione concernono le prestazioni. Esse aumentano in particolare con l introduzione di modifiche di leggi e ordinanze. Per esempio il 1 marzo 2014 vi è stata una modifica di legge in relazione alla partecipazione ai costi in caso di maternità che ha prodotto una certa incertezza tra gli assicurati, come pure tra i collaboratori delle casse malati. Caso n. 8: Un assicurata ha subito un aborto durante la ventiduesima settimana di gravidanza. La cassa malati le ha in seguito richiesto la partecipazione ai costi per le spese di trattamento in relazione all avvenuto aborto. Il marito non era d accordo con tale procedere. A giusta ragione. In effetti, i nostri accertamenti hanno permesso di evidenziare che con l introduzione del nuovo art. 64 cpv. 7 LAMal le donne sono esenti dalla partecipazione ai costi per le prestazioni di maternità, per le prestazioni mediche (per es. in caso di complicazioni) fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza e sino a otto settimane dopo il parto. La nuova normativa stabilisce tra l altro: L assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per le prestazioni di cui agli art. 25 e 25a LAMal che sono fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto. Nel caso concreto, l assicurata ha subito un aborto durante la ventiduesima settimana di gravidanza e ha dovuto essere ospedalizzata. Le prestazioni previste all art. 25 LAMal comprendono cure ospedaliere e non possono essere oggetto di una partecipazione ai costi secondo l art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal. Nella sua presa di posizione, l assicuratore ha spiegato che secondo lui era necessario un parto per applicare l art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal e che pertanto la domanda di partecipazione ai costi era giustificata nella misura in cui, secondo l art. 105 cpv. 2 OAMal, la nascita di feto morto dopo la ventitreesima settimana di gravidanza è considerata alla stregua di un parto. Grazie al nostro intervento, la cassa malati ha corretto la propria decisione.
20 6 Dalla prassi delle assicurazioni complementari secondo LCA Conclusione del contratto I problemi con i broker assicurativi rappresentano un fattore di preoccupazione constante da vari anni. Questo è stato anche il caso per il Ci viene spesso riferito che i consulenti in assicurazione tendono a persuadere gli assicurati a firmare un contratto dando false informazioni. Per esempio, essi spiegano agli assicurati di aver bisogno di una firma per poter sottoporre loro un offerta o per confermare il consiglio dispensato. Gli assicurati firmano in realtà una proposta di assicurazione e concludono così contratti pluriennali. Attualmente si moltiplicano anche le richieste di assicurati che pretendono che la loro firma sia stata falsificata. I consulenti delle assicurazioni fanno sempre più spesso firmare i loro clienti su tablet e non più su supporto cartaceo. Di conseguenza è più difficile per i clienti capire in modo preciso in che cosa si stiano realmente impegnando e il pericolo di un utilizzo abusivo della firma aumenta. Caso n. 9: Un assicurato si è rivolto al nostro Ufficio di mediazione e ci ha comunicato che un broker in assicurazioni aveva falsificato la sua firma e aveva firmato al suo posto i formulari concernenti la domanda d assicurazione. Egli aveva già segnalato questo fatto alla cassa malati ma invano. Considerato che la cassa aveva mantenuto la conclusione dei contratti d assicurazione, l assicurato ha denunciato il broker all'autorità penale per falsità in titoli. Siamo intervenuti presso la cassa malati e l abbiamo consigliata di verificare le accuse mosse dall assicurato e, in caso affermativo, di annullare i contratti d assicurazione. La cassa malati ha sospeso la procedura di sollecito e ha mantenuto in un primo tempo provvisoriamente la conclusione dei contratti di assicurazione. Successivamente, l assicurato ci ha informato che i contratti sono stati annullati. 6.2 Cambiamento di cassa malati Molti assicurati sembrano ignorare che il termine di disdetta straordinario valido nell ambito dell assicurazione malattia obbligatoria delle cure medico-sanitarie previsto all art. 7 cpv. 2 LAMal (per es. quello per la fine del mese di novembre) non è applicabile alle assicurazioni complementari secondo la LCA. In effetti, in ambito di assicurazioni complementari, le disposizioni applicabili per la disdetta sono sottoposte al diritto privato e sono diverse da quelle che valgono nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le quali sono regolamentate dal diritto pubblico. Per questo motivo è raro che le assicurazioni complementari possano essere disdette contemporaneamente all assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (ossia prima della scadenza del periodo convenuto).

References: art. 7
 DTF 
 art. 7
 DTF 
 art. 7
 sentenza 
 art. 7
 art. 64
 art. 105
 art. 12
 art. 64
 art. 64
 DTF 
 art. 7
 art. 64
 art. 25
 art. 25
 art. 64
 art. 64
 art. 105
 art. 7