Source: https://fr.scribd.com/doc/217600609/Manual-Pratico-de-Medicina-Transfusional
Timestamp: 2020-02-26 21:09:35+00:00

Document:
Manual Pratico de Medicina Transfusional | Donación de sangre | Transfusión de sangre
medicina transfucional- Luz barbolla
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M.M. Pujol
MANUAL PRÁCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
Coordinadora general de la obra:
Estructura, función, organización, gestión, y legislación de las Unidades de Transfusión. Organismos relacionados con la transfusión.
• Relación entre centros de transfusión y bancos de sangre
• Selección de donantes
• Marcadores serológicos
• Leyes de ámbito general
- Organismos relacionados con la transfusión
Donación de sangre y componentes sanguíneos
L. Barbolla, M.M. Pujol
- Condiciones para la donación
• Donación de sangre convencional Condiciones legales Condiciones físicas Condiciones sanitarias: Exclusiones definitivas Exclusiones temporales Exclusiones según criterio médico
• Donaciones específicas Plaquetoaféresis Plasmaféresis Eritroaféresis Multicomponentes Células progenitoras hemopoyéticas Autodonación
• Extracción convencional de sangre total Procesamiento Determinaciones analíticas Fraccionamiento
Posibles modificaciones de los componentes sanguíneos
Reducción del riesgo de trasnmisisón de enfermedades infecciosas
Obtención de componentes sanguíneos de doble dosis
• Concentrado de hematíes lavados
• Concentrado de plaquetas de volumen reducido
• Concentrado de plaquetas con antígenos modificados
Barbolla, E. Contreras
- Principios inmunológicos de la transfusión
• Pruebas de compatibilidad eritrocitarias Prueba de compatibilidad mayor completa Prueba de compatibilidad mayor en salina Type and screening Determinación antigénica extensa Sistemática de pruebas de compatibilidad
• Pruebas de compatibilidad plaquetarias
• Pruebas de compatibilidad plasmáticas
Indicaciones de la transfusión de componentes sanguíneos. Generalidades. Transfusión de concentrados de hematíes.
- Evaluación de la solicitud y del receptor
- Indicaciones de la transfusión de hematíes
• Requisitos mínimos indispensables
• Indicaciones específicas Anemia crónica: Estados carenciales Insuficiencia renal Anemias hemolíticas hereditarias Anemias hemolíticas inmunes Anemias por fracaso de la producción medular
Indicaciones de la transfusión en situaciones especiales:
trasplantes, cuidados intensivos, cardiopatías, cirugía, embarazo, neonatología y pediatría
L. Barbolla, E. Contreras
- Transfusión en trasplante de células progenitoras hemopoyéticas
• Normas de transfusión en incompatibilidad menor
• Normas de transfusión en incompatibilidad mayor
- Transfusión en trasplante de órgano sólido
- Transfusión en unidades de cuidados intensivos
- Transfusión en cirugía
- Transfusión en el embarazo
- Transfusión en neonatología y pediatría
Transfusión de concentrados de plaquetas, plasma y componentes plasmáticos, y granulocitos
- Transfusión de concentrados de plaquetas
• Valoración del rendimiento
• Indicaciones Transfusión en trombopenia central Transfusión en trombopenia periférica Transfusión en trombocitopatías
- Transfusión de plasma fresco congelado
Efectos adversos de la transfusión de componentes sanguíneos. Generalidades:
reacciones agudas inmediatas y retardadas
- Reacciones transfusionales agudas inmediatas
Reacción hemolítica aguda eritrocitaria
Destrucción plaquetaria aguda
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)
• No inmunes
Hemolisis no inmune
- Reacciones transfusionales agudas retardadas
Efectos adversos de la transfusión de componentes
sanguíneos: reacciones tardías.
- Enfermedades infecciosas transmisibles
• Víricas
- Efectos sobre la hemopoyesis
- Inmunomodulación
Alternativas a la transfusión de componentes sanguíneos.
Programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica.
Sustitutos artificiales de la sangre.
Contreras, M.M. Pujol
- Reducción de la transfusión innecesaria
• Programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica
• Fármacos útiles en la reducción de la hemorragia
- Sustitutos de los hematíes
• Compuestos perfluorocarbonados
• Soluciones de hemoglobina
- Sustitutos de las plaquetas
- Guía práctica de utilización
• En pacientes con linfoma y mieloma
• En cirugía electiva
• En programas de autotransfusión
• En otras situaciones
- Transfusión autóloga con predepósito
- Hemodilución preoperatoria
- Recuperación de sangre intraoperatoria y postoperatoria
AABB: Asociación Americana de Bancos de Sangre. Ac: anticuerpo. AEHH: Asociación Española de Hematología y Hemoterapia. Ag: antígeno AGH: antiglobulina humana. AI: anticuerpos irregulares. ALT: transaminasas. C’: complemento. CAT: Comité de Acreditación en Transfusión. CCAA: Comunidades Autónomas. CE: Comunidad Europea. CG: concentrado de granulocitos. CH: concentrado de hematíes. CMV: citomegalovirus. CP: concentrado de plaquetas. CPH: concentrados de progenitores hematopoyéticos. CS: comoponentes sanguíneos. CyA: ciclosporina A. DP: derivados plasmáticos. EAI: escrutinio de anticuerpos irregulares. EICH: enfermedad de injerto contra el huésped. FDA: Food and Drug Administration. Hb: hemoglobina. HB: hepatitis B. HBPM: hemoglobina de bajo peso molecular. HbsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B. HC: hepatitis C. HD: hemoderivados.
HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna. Htíes: hematíes. LED: lupus eritematoso diseminado. MO: médula ósea. PC: pruebas cruzadas. Pcom: pruebas de compatibilidad. PDAGH: prueba directa con antiglobulina humana. PFC: plasma fresco congelado. PNI: púrpura neonatal inmune. PPT: púrpura post-transfusional. PTI: púrpura trombocitopénica idiopática. PTT: púrpura trombótica trombocitopénica. PV: Policitemia vera. SETS: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. SMP: síndrome mieloproliferativo. SPHM: Comité de Expertos de Salud Pública-Inmunohe- matología. ST: sangre total. SUH: síndrome hemolítico urémico. TCPH: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. TEL: técnico especialista en laboratorio. TIH: trombocitopatía inducida por heparina. TS: transfusión. Tto: tratamiento. VHC: virus de la hepatitis C. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VM: vida media.
L a hemoterapia ha experimentado en los últimos años un considerable progreso, como resultado conjunto de las
aportaciones de la medicina y de la tecnología instrumental. Su objetivo principal es la obtención y transfusión de compo- nentes sanguíneos de manera segura, eficaz y eficiente. Su campo de acción es muy amplio y comprende la obtención de la sangre en condiciones óptimas, su procesamiento, admi- nistración, y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas. Para llevar a cabo estas funciones, es necesario la participación de profesionales de diversa procedencia que implican áreas de la medicina y otras ciencias, junto con el desarrollo de un conjunto complejo de actividades que caracterizan a la medi- cina transfusional. La práctica adecuada de la medicina transfusional depende tanto de la dedicación de los profesionales especialistas en hematología y hemoterapia involucrados en esta tarea concre- ta, como de la eficaz participación de otros profesionales que cada día se relacionan con ella. Por ello, parece importante que éstos últimos tengan un conocimiento de su organiza- ción y práctica actual. Este manual sólo intenta informar de manera sucinta de los aspectos más generales de la hemoterapia actual: su estructu- ra, componentes sanguíneos de uso más frecuente, sus indi- caciones, riesgos y las alternativas a la transfusión convencio- nal. No se pretende entrar de manera profunda en descripciones inmunohematológicas o en la fisiopatología de las enfermedades que necesitan transfusión como parte de su tratamiento, como tampoco es una exposición exhaustiva de
los métodos de calidad. La extensión del Manual no lo per- mite y los facultativos especialistas dedicados a ello, los cono- cen ya perfectamente. El propósito principal es proporcionar una ayuda puntual a los profesionales que cada día se relacionan con diferentes áreas de la transfusión pero que no son especialistas en el tema. Si con la información que se aporta conseguimos un uso más racional en las distintas fases de la cadena de actos que cons- tituyen la transfusión se habrá conseguido el propósito fun- damental de este Manual.
Dra. Luz Barbolla
U no de los hechos “históricos” de los que la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH) se
siente orgullosa, fue, y sigue siendo, la puesta en marcha y desarrollo del Programa de Acreditación de Bancos de Sangre, conocido durante años como PABAS, nacido hace ahora treinta años, y con el que la sanidad española sigue estando en deuda. El PABAS facilitó que se crease una infraestructura, así como el nacimiento de un sistema de calidad propiciando el crecimiento de la hemoterapia. El compromiso adquirido por la AEHH de contribuir significativamente a la mejora de cali- dad del mundo de la hemoterapia española sigue vivo, y se plasma durante los últimos años en la colaboración con la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea, a través del Comité de Acreditación de Transfusión (CAT). Durante la XLIV Reunión Nacional de la AEHH se pre- sentó la segunda edición de los estándares de calidad para bancos de sangre elaborados por el CAT. La Junta Directiva de nuestra Asociación consideró que podía ser éste un momento apropiado de elaborar un manual que sirviese de complemento a los nuevos estándares presentados, donde se abordan aspectos de práctica clínica, de fácil consulta y para su difusión entre todos los hematólogos y otros profesionales relacionados con la transfusión. El manual incluye temas muy diversos de notable interés en el campo de la hemoterapia y de la medicina transfusional. El primer capítulo hace referencia a la estructura y función de las unidades de transfusión, teniendo en cuenta el impacto que ha ocasionado la puesta en marcha de los centros de hemo-
donación/transfusión comunitarios, lo que ha condicionado una importante modificación en el trabajo que se venía desempeñando en los tradicionales bancos de sangre hospita- larios. Incluye también este capítulo la puesta al día de la legislación en materia de hemoterapia y medicina transfusio- nal, así como la descripción de las diferentes estructuras orga- nizativas que participan en la regulación y control de la hemoterapia española. Los siguientes capítulos tienen un contenido técnico, pero están diseñados para poder resolver problemas frecuentes, por tanto con una aplicación práctica inmediata ante las dudas que pueden surgir en la selección del donante de sangre o de alguno de sus componentes, requerimientos y exigencias de serología, así como información útil relacionada con los nue- vos procedimientos dirigidos a incrementar la seguridad transfusional. En capítulos sucesivos se sugieren recomenda- ciones útiles en el campo estricto de la medicina transfusio- nal, como son criterios de indicación de los diferentes com- ponentes sanguíneos, así como medidas prácticas a tener en cuenta para considerar el diagnóstico y modo de actuar en las reacciones adversas relacionadas con la transfusión de sangre. Por último, no escapa de este manual la consideración de temas de plena actualidad e interés como la autotransfusión y la utilidad de medidas farmacológicas alternativas, incluyen- do la eritropoyetina. En definitiva, asuntos de una gran trans- cendencia práctica. El que dispongamos de este manual, al que auguramos una amplia difusión y éxito, se debe a la iniciativa y buen hacer de la Dra. Luz Barbolla, que con la experiencia y entusiasmo que le caracteriza ha sabido coordinar y estimular a un grupo de personas para llevar adelante de forma puntual el encargo rea-
lizado por la Junta Directiva de la AEHH. En especial, que- remos hacer mención y agradecer el trabajo realizado por la Dra. Mª del Mar Pujol y por el Dr. Enric Contreras. Nuestro agradecimiento al Dr. Juan Cid por la acertada revisión de algunos capítulos. También nuestro agradeci- miento al trabajo realizado por Acción Médica plasmado en la cuidadosa edición del manual y a la empresa Janssen-Cilag, que ha hecho posible esta edición. Estamos convencidos de que iniciativas de este tipo consti- tuyen un paso adelante que facilita la importante tarea profe- sional que realizamos los médicos especialistas en hematolo- gía y hemoterapia en el ámbito de la hemoterapia y medicina transfusional.
Dr. Vicente Vicente García Presidente de la AEHH
ESTRUCTURA, FUNCIÓN, ORGANIZACIÓN, GESTIÓN Y LEGISLACIÓN DE LAS UNIDADES DE TRANSFUSIÓN. ORGANISMOS RELACIONADOS CON LA TRANSFUSIÓN. HEMOVIGILANCIA.
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
L a hemoterapia es una parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de diferentes cuadros clínicos mediante
el empleo de sangre o sus derivados como medio terapéutico. Su objetivo principal es la obtención de CS para transfundir- los de manera segura, eficaz y eficiente. Su campo de acción comprende la obtención de la san- gre en condiciones óptimas, procesamiento, administra- ción y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas. Para llevar a cabo estas funciones, es necesario desarrollar un conjunto complejo de actividades que han experimen- tado un gran desarrollo implicando áreas diversas de la medicina y otras ciencias y ha dado lugar a la medicina transfusional. Para que todas estas acciones, con un campo tan amplio, tengan un resultado final positivo, son necesarias unas estruc- turas que definan y aseguren la calidad manteniendo la uni- formidad de los requisitos mínimos en todos y cada uno de los puntos de la cadena transfusional. Para ello es necesario disponer de un amplio respaldo político y social, un marco legal apropiado, unas estructuras que funcionen correcta- mente con las normas o estándares que comprendan desde el
Estructura, función, organización
donante a la transfusión en el paciente, así como establecer unas unidades de transfusión adecuadas, sensibilizados con el uso óptimo de los CS. Aunque la transfusión tiene beneficios clínicos evidentes, también presenta algunos efectos adversos. Con objeto de conocerlos y prevenirlos, y aumentar la seguridad en toda la cadena transfusional, se ha desarrollado un programa de hemovigilancia, basado en un sistema para la detección, registro y análisis de la información relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusión. Este nivel de complejidad de actuaciones ha propiciado que, aun con un fin común, los elementos que intervienen en la transfusión sean diversos. Por ello es importante conocer la composición, función y relaciones entre las partes que com- prenden los Unidades de Transfusión
La estructura de los Unidades de Transfusión actuales com- prende dos áreas bien diferenciadas:
- Obtención de sangre del donante, fraccionamiento, pro- cesamiento y distribución.
- Transfusión al paciente.
Aunque realizan tareas distintas y pueden estar ubicadas en espacios diferentes, deben estar totalmente relacionadas y coordinadas entre sí, ya que forman una cadena continua y comparten el mismo objetivo. De manera general, los lugares donde se llevan a cabo las actividades del primer apartado se denominan Centros de Transfusión (Centros), mientras que la transfusión clínica se realiza en los hospitales a través de los Bancos de Sangre Hospitalario y Depósitos (Bancos).
En España estas actividades están contempladas por la ley (BOE 1945/1985). El grado de desarrollo de este decreto es variable a lo largo de la geografía nacional, coexistiendo Centros de Transfusión (provinciales, regionales o comunita- rios) con Bancos de Sangre Hospitalarios y con Depósitos. Los primeros pueden realizar actividades de donación y transfusión, mientras que los segundos realizan únicamente actividad transfusional.
FUNCIÓN Como se ha dicho, aunque la finalidad de los Centros y los Bancos es común, las actividades son diferentes, aunque totalmente relacionadas. Existen también funciones conjun- tas, por lo que la comunicación y conexión entre ambos debe ser constante y fluida. De manera general las actividades de los Centros son prin- cipalmente:
1. Promoción y planificación de la donación en su área.
2. Selección de donantes y extracciones de ST o de CS en
donaciones estándar y por aféresis.
3. Obtención de CS celulares y PFC como materia prima
para fraccionamiento y obtención de DP por la industria, para atender a las necesidades de los pacientes de su área sanitaria.
4. Procesamiento de los CS: fraccionamiento primario de
la ST para conseguir CS y estudio apropiado de las dona-
ciones y donantes (inmunohematológico, serología infec- ciosa, etc.).
5. Mantenimiento de inventario, almacenamiento y dis-
tribución de los CS.
6. Control de calidad en todas sus áreas funcionales.
7. Normalmente el Centro actúa como institución de
referencia de los Bancos de su área para la resolución de problemas (inmunohematológicos, preparación de compo-
nentes especiales
8. En algunos centros se lleva a cabo el procesamiento de
CPH, de médula ósea, CPH de sangre periférica y Banco de Sangre de Cordón Umbilical.
9. El centro es el responsable de supervisar el cumpli-
miento de las normas de transfusión, recogida y elaboración de los datos estadísticos de actividad y de la hemovigilan- cia en los Bancos de su área.
10. Otras funciones pueden ser la participación en los
comités hospitalarios de transfusión, los programas de for- mación de personal sanitario vinculado a la hemoterapia, coordinación de los Bancos de su área, desarrollo de pro-
gramas de investigación que impliquen a los servicios clíni- cos, etc.
11. En determinados Centros existe un departamento de
procesamiento y conservación de tejidos humanos (hueso,
piel, válvulas, etc.). En estos casos se dispondrá de las estructuras necesarias para llevar a cabo esta actividad regu- lada por ley (Real Decreto 411/1996, BOE 23 marzo
12. En algunos Centros se llevan a cabo actividad trans-
fusional, pruebas de compatibilidad transfusional, etc., de los hospitales relacionados geográficamente con ellos. Las funciones principales de los Bancos, integrados general- mente en los servicios de Hematología y Hemoterapia y coor- dinados con su Centro de referencia, están relacionadas con la transfusión clínica y se refieren a aspectos de estudio de recep- tores y la administración de los CS. Estas funciones son:
tipajes HLA, etc.
1. En los casos que disponga de sección de donación, las
actividades propias de esta área de actividad.
2. Inventario de CS, obtenidos en el Banco o recibidos
desde su Centro proveedor.
3. Previsión de reservas de CS con sus diferentes caracte-
rísticas, para que cada paciente reciba el más adecuado en cantidad y calidad.
4. Estudio inmunohematológico de los pacientes de su
hospital, tanto de los receptores de transfusión como otros problemas clínicos en relación con alteraciones inmunohe- matológicas, control inmunohematológico de las embaraza- das de su área y de los recién nacidos, etc. 5. Administración de CS. Relación con los servicios medico-quirúrgicos, pediátricos, de ginecología, etc., de su área sanitaria.
6. Realización de programas de aféresis, de donación y
terapéuticos, y otras técnicas (sangrías terapéuticas, exsan-
guinotransfusiones, etc.).
7. Obtención, procesamiento y manipulación de CPH de
médula ósea, sangre periférica y Banco de Sangre de cordón umbilical.
8. Estudio, profilaxis y tratamiento de los problemas de la
transfusión, en colaboración con los clínicos de su hospital.
9. Envío de datos estadísticos, desarrollo del programa de
hemovigilancia, funciones de docencia e investigación en transfusión.
ORGANIZACIÓN La organización interna de los Centros o Bancos depende de su función y estructura, que estará condicionada por los cometidos que tiene asignados. Por ello, es fundamental
que siempre exista una definición de los objetivos en cada caso concreto. Será necesario que existan: locales suficien- tes, personal cualificado, material adecuado estandarizado y controlado así como posibilidades de gestión administrati- va y financiera para poder llevar a cabo sus actividades. Los tipos de organización pueden ser:
a) Centralizada. Las funciones relacionadas con la promo- ción, donación, procesamiento, almacenamiento y distribu- ción de CS se llevan a cabo desde el Centro. Los CS proce- sados se envían a los Bancos, de manera programada rutina- ria o con urgencia en los casos que así se requiera. En estos casos, los Bancos dependientes de un Centro, que pueden ser varios y situados en un determinado entorno geo- gráfico, reciben los CS y se ocupan de los aspectos relaciona- dos con la administración de CS, estudio de receptores y otras actividades propias. Dada la complejidad actual de la donación, los necesarios controles de calidad y la tendencia a la optimización de recur- sos, este sistema centralizado, implantado en diversos países europeos, es el que, de modo general, parece más adecuado. b) Descentralizada. Los Bancos se ocupan de todas las funciones correspondientes a la donación, procesamiento de los CS, así como de su transfusión. Su organización debe comprender los recursos necesarios para llevar a cabo todas estas funciones. Este tipo de organización se desarrolla donde no existe un centro funcional. La complejidad y desarrollo que ha adquirido la transfusión en el momento actual, sobre todo en las tareas necesarias para un adecuado control de cali- dad en la donación, comporta, en ocasiones, dificultades para llevarlo a cabo de manera adecuada en Bancos con escaso número de unidades de donación.
c) Relación Centros - Bancos. Como la transfusión consti- tuye una cadena continua de operaciones, la relación entre ambas instituciones debe ser lo más fluida posible. Para com- partir la información necesaria sería deseable que ambos tuvieran sistemas informáticos compatibles, con áreas de consulta definidas para ambas partes y otras restringidas a cada uno de ellos. Además de la mera información documental, es deseable una interrelación, como ya existe en algunos países, para el desarrollo de programas de actuación conjunta de ambas ins- tituciones con respecto a la colaboración para el estableci- miento de normas en trabajos científicos y en materia de edu- cación transfusional.
GESTIÓN La gestión implica dependencia administrativa de diferentes organismos. Tras las transferencias sanitarias, los Centros generalmente dependen directamente de los gobiernos auto- nómicos, en algunos casos están relacionados con institucio- nes como Cruz Roja. Algunos están constituidos como fun- daciones sanitarias. Los Bancos, en la mayoría de los casos, forman parte de los servicios de hematología y hemoterapia hospitalarios.
LEGISLACIÓN Numerosas leyes regulan la transfusión sanguínea, unas de rango nacional y otras que afectan a las comunidades autó- nomas (CCAA). En cualquier caso, lo habitual es que el Real Decreto sea de rango nacional y las órdenes para su desarrollo correspondan a las CCAA.
Los documentos más importantes, a nivel nacional, clasifi- cados según los temas a tratar, pueden considerarse:
Estructura de los establecimientos transfusionales
- Real Decreto 1945/1985 de BOE 9 de octubre 1985
por el que se regula la hemodonación y los Bancos de Sangre (Anexo 1).
Criterios de selección de donantes y preparación de CS
- Real Decreto 1854/1993 de 22 de noviembre (BOE 20
noviembre 1993) por el que se determina con carácter gene-
ral los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemo- donación y Bancos de Sangre (Anexo 2).
- Orden de 7 de febrero de 1996 (BOE 16 de febrero
1996) de desarrollo del Real Decreto anterior por la que se determinan los criterios y condiciones de exclusión de los
donantes de sangre. Ajusta las condiciones de la donación de sangre a la normativa europea.
- Orden de 2 de julio de 1999 (BOE 15 de julio 1999) por
la que se actualizan las condiciones de exclusión de los donantes de sangre y se establecen los criterios de interpreta- ción de las pruebas para la detección de agentes infecciosos en las donaciones de sangre.
Determinación de marcadores serológicos infecciosos
- Obligatoriedad de la prueba de VIH: Orden
Ministerial 4518 de BOE 44 de 20 de febrero de 1987 sobre pruebas de detección anti-VIH en las donaciones de sangre.
- Obligatoriedad de la prueba de VHC: Orden Ministerial
24827 de BOE 245 de 12 de octubre 1990 sobre pruebas de
detección anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC) en las donaciones de sangre.
- Pruebas de detección genómica del virus de la hepatitis C:
Orden SCO/1647/2002 de BOE 157 de 2 de julio de 2002, por la que se establece la utilización de pruebas de detección genómica del virus de la hepatitis C (VHC) en las donacio- nes de sangre. Entrada en vigor Enero 2003,
Seguridad transfusional y efectos adversos
- Orden de 2 de junio 1998 (BOE 11 de junio 1998) por
la que se establecen principios de actuación dirigidos a la
seguridad del plasma para uso transfusional. Fecha de entra- da en vigor cuatro meses después de su publicación.
- Real Decreto 478/1993, de 2 de abril por el que se regula
los medicamentos derivados de la sangre y plasma humanos.
- Orden de 21 de marzo de 2000 por la que se crea la comi-
sión del Ministerio de Sanidad y Consumo para la gestión de un censo de personas con hemofilia u otras coagulopatías congénitas que hayan desarrollado la hepatitis C como con- secuencia de haber recibido tratamiento en el sistema sanita- rio público.
- Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril de 1986.
- Tratamiento automatizado de datos: Orden Ministerial
de 21 de julio de 1994 por la que se regulan los ficheros con
datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
- LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos) extensi-
va tanto a la protección de datos personales, analíticos y clí- nicos en pacientes y donantes.
ORGANISMOS RELACIONADOS CON LA TRANSFUSIÓN Para llevar a cabo las funciones descritas, aparte de las cone- xiones mencionadas entre Centros y Bancos, la transfusión está vinculada con otros organismos, que establecen las nor- mativas por las que se rigen estas instituciones, o proporcio- nan foros donde se discuten los avances éticos y científicos que constantemente se producen en este campo. Estos son fundamentalmente:
Dada la pertenencia de España a la Unión Europea, los orga- nismos europeos relacionados con la transfusión adquieren una especial relevancia. Estos son:
a) Comunidad Europea. Órganos de gobierno: Parlamento y Consejo Europeos, y Comisión Europea, con carácter eje- cutivo. Sus acuerdos pueden tener rango de:
- Directivas de obligado cumplimiento para los estados miembros.
El documento más importante es la Directiva 89/381 de la CE (junio 1989) que contiene las disposiciones legislativas, reglamentarias y administrativas relativas a las especialidades farmacéuticas y disposiciones especiales para los medicamen- tos derivados de la sangre o plasma humano. Este documen- to incluye las recomendaciones de la CE y de la OMS, en relación con la selección de donantes, así como el compro- miso de los Estados Miembros en la consecución de la auto- suficiencia.
b) Consejo de Europa. Dentro de su estructura está el Comité Europeo de Salud. De este depende el Comité de Expertos de Salud Pública-Inmunohematología (SP- HM), encargado de las cuestiones relacionadas con la transfusión.
Sus actividades están inspiradas en los siguientes princi- pios: promoción de la donación voluntaria y no remunerada, asistencia mutua, uso óptimo de la sangre y componentes sanguíneos y protección del donante y receptor. El resultado de sus trabajos pueden ser:
- Acuerdos, que obligan a todos los países miembros que los ratifican.
- Recomendaciones, normas que pueden servir de base
para elaboración de guías en los países miembros, aunque no obligatorias.
Algunos documentos importantes emitidos por el Consejo
de Europa son:
• Recomendación No R (88) 4 del Comité de
Ministros del Consejo de Europa a los estados miembros sobre la responsabilidad sanitaria en el dominio de la transfusión.
• Recomendación No (90)9 sobre productos derivados del
plasma y la autosuficiencia en Europa: colección, preparación
• Recomendación No R (95)15 del Comité de Ministros a
los Estados Miembros sobre la preparación, uso y control de calidad de los componentes sanguíneos. Dentro del Consejo de Europa hay diferentes grupos de trabajo en distintos campos. Uno de los más importantes es
el Comité de Calidad, encargado de la elaboración de la Guía
para la Preparación y Uso de Componentes Sanguíneos, que se actualiza periódicamente. Además de estas actividades, el Consejo lleva a cabo tareas
educativas (Cursos sobre diferentes aspectos de la transfu- sión) y publicaciones.
c) Agencia Europea del Medicamento. Farmacopea europea.
d) Organismos internacionales. OMS, FIODS (Federación
Internacional de Donantes Sangre), FDA, etc.
a) Ministerio de Sanidad y Consumo.
b) Consejería de Sanidad de las CCAA.
c) Comisión Nacional de Hemoterapia.
d) Comisiones Autonómicas de Hemoterapia.
e) Agencia Española del Medicamento.
Comité Hospitalario de Transfusión. Representa la cone- xión entre el Banco y el resto de servicios clínicos hospita- larios.
Aunque en diversas sociedades científicas existen grupos de
trabajo que se ocupan de aspectos parciales de la transfusión, las más directamente relacionadas son:
a) Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT).
b) Sociedad Internacional de Aféresis.
c) Asociación Española de Hematología y Hemoterapia
(AEHH).
d) Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS).
e) Sociedades Autonómicas de Hematología y Hemoterapia.
Todas ellas tienen diversos grupos de trabajo para proble- mas específicos de las diferentes actividades transfusionales.
Comité de Acreditación en Transfusión (CAT).
Las actividades de estas instituciones son muy complejas y para llevarlas a cabo con las garantías de calidad necesarias es conveniente que todos ellos, Centros y Bancos, tengan la documentación necesaria para poder asegurar su funciona- miento. Hay dos tipos de documentos necesarios:
a) Documentos internos. Son elaborados por cada Centro
o Banco, que debe tener establecido, en cada caso, la manera de realizar sus actividades de forma apropiada a su actividad concreta. Una documentación adecuada garantiza la calidad
y uniformidad de la actividad que se realiza, así como que
todo el personal trabaja de acuerdo a unos procedimientos e instrucciones establecidas y no de manera personal, evitando errores de la transmisión oral. Los documentos principales deben estar recogidos en las siguientes categorías:
• Manual de calidad:
- Actividad a desarrollar y tareas.
- Documentación de equipos.
- Instrumentos: instrucciones, controles, calibraciones y revisiones.
• Manual de procedimientos. Con la descripción de los procesos siguientes:
- Preparación de CS.
- Técnicas de laboratorio: inmunohematología y serología infecciosa.
- Etiquetado, almacenamiento y distribución de CS.
- Selección de CS para transfusión: pruebas de compati-
- Transfusión en situaciones especiales.
- Conducta ante reacciones transfusionales
- Actuación en accidentes.
- Almacenamiento de CS. Mínimos definidos de cada CS.
- En los casos de los Centros con Bancos que dependen de
ellos, la cantidad de reserva mínima de CS establecida para
cada hospital deberá ser conocida por el Centro.
- Controles de calidad: internos, (reactivos, CS) y partici- pación en programas de control de calidad externo.
- Programa de formación del personal:
a)Personal que comienza a trabajar en el banco, de acuerdo con su categoría y nivel (Médicos, ATS, TEL, auxiliares). b)Programa para formación de MIR de Hematología y Hemoterapia y, en su caso, de otras especialidades.
c)Programa de formación continuada.
• Manual de bioseguridad. Con las medidas de protección necesarias para minimizar los riesgos del personal.
• Archivos. Constituyen una parte fundamental y son
Hemovigilancia. Contienen los datos relativos al trabajo que se realiza, las personas que intervienen en cada proce-
so, las incidencias, los errores, análisis de las causas y la implantación de las medidas correctivas. Deben existir archivos de:
- Fichas de donante.
- Preparación y destino de componentes sanguíneos.
- Resultados analíticos.
- Registro de receptores.
- Pruebas de compatibilidad.
- Revisiones del equipos y aparatos.
- Detección de incidencias y acciones correctivas.
Los archivos pueden estar en soporte papel o informático, siempre con la debida garantía de conservación en los perio- dos legales (Tabla I). b) Documentos externos. Su obtención justifica la actua- ción apropiada en el Centro y Banco y son parte de la garan- tía de los sistemas de calidad. Pueden tener diferente catego- ría y nivel (autorización, inspección, acreditación o certifica- ción) y se otorgan por diversos organismos. Cada institución puede, y debe, someterse a las siguientes intervenciones para obtener el documento acreditativo:
• Autorización. Es la facultad que se otorga para hacer algo, en este caso ejercer la hemoterapia. Se entrega previa a la apertura del Centro o Banco por las autoridades sanitarias y su obtención es de obligado cumplimiento. Generalmente, sobre todo en el caso de los Bancos hospitalarios, las autori- zaciones pueden obtenerse como parte de la autorización general del hospital. • Inspección. Iniciada la actividad, se debe realizar un exa- men in situ para comprobar el cumplimiento de la normati-
Tabla I PERIODO DE PERMANENCIA DE LOS REGISTROS
1. Indefinida
- Ficha de donantes Consentimiento informado firmado Exclusión definitiva
- Procedencia del CS: interna o externa Datos de procesamiento Destino final
- Datos de receptor: demográficos Consentimiento informado firmado
- Copias de seguridad: soporte adecuado, papel o electrónico
- Determinaciones analíticas:
- Inmunohematológicas
- Donación: mientras dure la exclusión
va. Suele llevarse a cabo por las autoridades sanitarias, gene- ralmente de las CCAA. En algunas de ellas esta función está encomendada al Centro que, junto con personal de la comu- nidad, es el encargado de inspeccionar los Bancos depen- dientes del mismo. • Acreditación. Es la evaluación externa del nivel de calidad de un servicio sanitario mediante estándares preestablecidos. En España no existe una acreditación oficial, pero muchos de los Centros y Bancos se someten, de manera voluntaria, a la acreditación por el CAT. CAT: Comité de Acreditación en Transfusión. Es un Comité formado por un grupo de Hematólogos con amplia formación en transfusión, dependiente de la AEHH y de la SETS, que mediante la evaluación de los Centros o de los Bancos, otorga un certificado de acreditación cuando se cumplen los estándares. Se rige por una normativa aceptada y aprobada por ambas sociedades científicas. La solicitud de acreditación es volun- taria y afecta a las diferentes actividades transfusionales:
donación, procesamiento, transfusión, aféresis, CPH, histo- compatibilidad y banco de tejidos. Dispone de un Manual de Estándares, elaborado por los miembros del CAT y editado periódicamente, que está basado en la legislación nacional en materia de transfu- sión, las recomendaciones del Consejo de Europa, las recomendaciones y regulaciones de la Comisión Europea y en otros estándares aceptados por la comunidad cientí- fica (OMS, AABB etc). Su cumplimiento es la base de la acreditación. El certificado de acreditación ha de renovarse de forma periódica.
• Certificación. Es la verificación de que un sistema cum- ple las especificaciones de una norma. Se lleva a cabo por una entidad, agencia acreditadora, reconocida como indepen- diente de las partes reconocidas. Es también un sistema voluntario. Otorga un documento que indica que se está certificado por determinada entidad, renovable periódicamente. Las normas de certificación más comunes son las ISO 9000 (International Standard Organization) aunque existen otros sistemas de calidad que implican tanto a los Bancos, como usuarios etc (EFQM). En general, la certificación por ISO 9000 se lleva a cabo con más frecuencia en los Centros mientras que la acredita- ción se efectúa tanto en éstos como en los Bancos.
HEMOVIGILANCIA Es un sistema para la detección, registro y análisis de la infor- mación relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusión. Su marco de actuación abarca toda la cadena transfusional, tanto en las complicaciones inmediatas como tardías. Su objetivo es conocer los problemas relativos a los efectos adversos sobre datos objetivos para poder evitarlos, aumentando así la calidad y seguridad en la transfusión. Para que este sistema resulte eficaz es necesario:
- Asegurar la comunicación de los incidentes con un siste- ma uniforme y homogéneo.
- Disponer de un sistema de trazabilidad que permita la
identificación de cada CS que recibe un paciente, así como las donaciones y donantes implicados.
- Tener un mecanismo de alerta rápida, para evitar que los
efectos indeseables detectados puedan afectar a otros pacientes.
- La colaboración entre todos los organismos implicados en la cadena transfusional.
- Garantizar la confidencialidad en el tratamiento de los
datos remitidos.
- Analizar la información y difundir informes en los que se
especifiquen las medidas correctoras necesarias. En diversos países europeos y en Canadá se han implanta- do sistemas de hemovigilancia, unos de carácter voluntario y otros de forma obligatoria. De momento en España, aunque se han llevado a cabo diversos estudios, no se ha definido el carácter definitivo que se dará a este programa.
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona.
A ctualmente la terapéutica con sangre, bien en forma de componentes sanguíneos (CS) o derivados plasmáticos
(DP) es posible gracias a la donación de sangre. Se define la donación como acto por el cual un individuo cede parte de su sangre para que sea transfundida como sangre total o fraccio- nada en CS o DP. En muchos países, incluido España, la donación de sangre
tiene las características de ser una acción anónima, voluntaria
y no remunerada. Este tipo de donación se ha demostrado,
en general, de mayor seguridad que la donación retribuida. Para que una persona pueda llevar a cabo una donación de ST o de CS, es necesario que cumpla unos requisitos, estipu-
lados por ley. Estas condiciones son diferentes según el tipo de donación, habitual de ST, también denominada estándar
y las más frecuentes en la actualidad, o de donaciones de un
CS determinado (CH, CP o PFC, etc.) que generalmente se obtienen por procesos de aféresis mediante separador celular.
Donaciones de sangre estándar Condiciones legales
- Edad comprendida entre 18 y 65 años. Fuera de estos límites, se requiere autorización del tutor legal en el primer caso, y autorización médica en el segundo.
- El intervalo entre dos donaciones de ST será, como
mínimo, de dos meses, pudiendo realizar tres donaciones al
año las mujeres y cuatro los hombres. Para otros CS los inter- valos varían según el componente.
- No pueden efectuar una donación de sangre las personas
que deban realizar una actividad física de alto riesgo o con- ducir un vehículo de transporte público en las 12 horas siguientes a la donación.
Datos obtenidos antes de la donación.
- Peso de 50 kg (para donaciones de 450 ml). Una pérdida
de peso superior al 10 % en un mes sin causa justificada, con- traindica la donación de sangre.
- Presión arterial: sistólica < 180 mm de Hg y diastólica
< 100 mm de Hg.
- Hb > 12,5 g/dl en mujeres y > 13,5 g/dl en hombres.
- Donaciones fuera de estos límites, se requiere que sean autorizadas por el médico responsable de la donación.
Estas normas tienen como objeto garantizar la seguridad del donante y la del receptor. El examen de las posibles causas de exclusión se hace mediante entrevista personal e información escrita, con lo que se permite la autoexclusión; en ella se deta- llan los diferentes motivos de rechazo (temporal o definitivo) y se facilita información sobre prácticas de riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual. Aunque los criterios pueden variar entre países y en diferentes épocas, las normas más generales se detallan en los correspondientes BOE (ver Capítulo 1) y a modo de orientación son:
- Tener buena salud general.
- No estar en las circunstancias que a continuación se detallan:
Excluyen definitivamente para la donación:
a) Enfermedades infecciosas: VIH, VHB, VHC, HTLV-I-
II, babesiasis, enfermedad de Chagas, fiebre Q, leishmaniasis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, trasplante de córnea, estan- cias superiores a 1 año en el Reino Unido durante el periodo 1980-1996, residencia en zona endémica para HTLV-I-II, neurocirugía endocraneal, uso de drogas intravenosas, haber mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero.
b) Cáncer (pueden dar sangre, a criterio médico, las per-
sonas con antecedentes de carcinoma basocelular y las muje- res que han tenido un carcinoma in situ de cérvix).
d) Diabetes en tratamiento con insulina.
e) Tratamiento de la psoriasis con etretinato (Tigason ® ).
Exclusión temporal para la donación:
a) 3 años: diagnóstico de paludismo o residencia en zona
b) 2 años: tuberculosis, osteomielitits o brucelosis.
c) 1 año: transfusión de sangre, cirugía mayor, trasplantes,
tatuajes, endoscopia, colocación de catéteres, perforación de
piel o mucosas con material no estéril. Enfermedades de trans- misión sexual (no especificadas como exclusión definitiva).
d) 6 meses: embarazo, toxoplasmosis, mononucleosis
infecciosa, viajes a zonas endémicas de paludismo o enfer-
medad de Chagas.
e) 1 mes: tratamiento con isotretinioina (Roacutan ® ) o
finasteride (Proscar ® , Propecia ® ).
f) 1 semana: exracción dental.
g) Otras exclusiones temporales: infecciones agudas, hasta el completo restablecimiento, vacunaciones Exclusiones según criterio del médico responsable de la donación:
enfermedades de la piel, autoinmunes, β-talasemia (depen- diendo de cifras de hemoglobina), asma o alergia, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales, hepáticas, digestivas, trastornos hemorrágicos y trata- miento farmacológico. Ante cualquier duda, es conveniente que el donante pre- gunte al personal sanitario responsable de la donación. Antes de realizar la donación el donante debe ser informa- do del proceso a seguir, de los análisis a que será sometido y de que sus datos quedarán registrados, tras lo cual firmará el consentimiento informado. Todos los datos del donante, demográficos, de exploración o analíticos, quedan registrados de manera permanente para permitir un adecuado rastreo y poder llevar a cabo correcta- mente la hemovigilancia, con seguimiento de todos los CS a cada paciente que se transfunde.
Donaciones específicas
Las donaciones de un determinado CS se realizan mediante un separador celular con lo que se obtiene específicamente CH, CP o PFC, devolviendo el resto de sangre al donante. Estos donantes deben ser informados del procedimiento (riesgos potenciales, administración de medicación en caso necesario, etc.) que cada proceso puede llevar y firmar el consentimiento informado antes de la donación. La selección de donantes y pruebas analíticas son simila- res a los de la donación estándar más algunos criterios adi- cionales.
- Plaquetoaféresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un preparado que contiene plaquetas suspendidas en plasma, mediante un separador celular. Condiciones específicas: además de los requisitos generales de la donación, los donantes de plaquetas tendrán un recuento igual o superior a 150.000 Pla/µl, con el fin de obtener una donación de 3x10 11 plaquetas. El intervalo mínimo entre dos procesos será de 48 horas.
- Plasmaféresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un
preparado que contiene plasma, mediante un separador celular. Con objeto de alcanzar la autosuficiencia en plasma para la obtención de DP, esta técnica se ha incrementado de forma notoria. El volumen de plasma obtenido por sesión es de 500-
600 ml, aproximadamente equivale a dos unidades estándar.
Condiciones específicas: antes de iniciar un programa de plas- maféresis, debe determinarse la cifra de proteínas totales y la normalidad de las fracciones globulínicas La cifra de proteínas totales se repetirá periódicamente mientras dure el programa donación de plasma. Si es inferior a 6 g/dl se suspenderá tem- poralmente el programa. El volumen máximo extraído será de
600 ml/sesión, 1.000 ml/semana y 15 l anuales.
- Eritroaféresis. Determinados donantes, con una volemia
y Hb adecuadas, pueden hacer una donación de dos unida- des de CH en una sola sesión, con reposición de solución
salina. Sus características son similares a los CH estándar en cuanto a volumen y contenido de Hb. Este proceso se lleva a cabo con un separador celular. Este CS tiene un gran interés para obtener unidades específicas con fenotipos especiales para TS pediátricas, anemias crónicas, etc.
- Donación por multicomponentes. Los sistemas actuales
de aféresis permiten la obtención de CS ya fraccionados
desde el momento de la donación, así como programar en una donación la obtención de diferentes tipos de componen- tes dependiendo de las características del donante (CP y 1 CH, o CP y PFC, etc.). Este sistema presenta ventajas para el Banco, ya que de una donación puede obtener varios CS, si bien es más costoso e implica mayor tiempo para el donante. - Donaciones de células progenitoras hematopoyéticas. El inóculo de CPH para trasplante pueden ser obtenido de diversas fuentes:
a) Trasplante autólogo: médula ósea y sangre periférica por aféresis, con movilización de factores de crecimiento y con o sin quimioterapia previa. b) Trasplante alogénico: médula ósea, sangre periférica con movilización con factores de crecimiento, o sangre de cordón umbilical. Tras la extracción, cada uno de los inóculos pueden ser sometido a diferentes tipos de manipulación para selección celular: retirada de hematíes, selección de progenitores CD 34, depleción linfocitaria, etc. Las condiciones para la donación, volumen y cantidad obtenida son variables dependiendo del tipo de donante (paciente en caso de autólogo), proceso a tratar, sistema que se vaya a seguir para la conservación (administración inme- diata o congelación) manipulación, etc. - Donación predepósito para transfusión autóloga. Es la extracción y conservación de la sangre a un donante-pacien- te para su posterior transfusión a ese mismo sujeto. Condiciones específicas: los criterios de selección, frecuencia y número de donaciones y volumen a extraer se establecen para cada paciente. No existe límite de edad y el nivel mínimo acon- sejado de Hb es de 11 g/dl para una donación de ST estándar.
Criterios de exclusión: serán valorados por el médico res- ponsable del paciente y por el del Banco, pero de manera orientativa pueden ser:
a) Hb de 11 g/dl. Es importante considerar este límite en
situaciones como embarazo, artritis reumatoide, etc.).
b) Datos clínicos: hipertensión grave no controlada, enfer-
medad cardiovascular arterioesclerótica avanzada, insuficien- cia cardíaca congestiva, angina, enfermedad pulmonar activa,
receptores de β bloqueantes o de nitratos (reposición con solución salina), estenosis aórtica y arritmia ventricular, esta- do séptico o infección bacteriana activa, extracción dental en las 72 horas previas, epilepsia.
c) Son causa de exclusión el diagnóstico de Sida, HB o HC
activa o marcadores positivos de cualquiera de estas enferme- dades.
Se efectúan las mismas determinaciones analíticas que a las unidades procedentes de donaciones voluntarias.
EXTRACCIÓN Tras el reconocimiento médico, se procede a la donación de ST estándar (450 ml de ST) o, en su caso, de los CS especí- ficos mediante aféresis con separadores celulares.
ST estándar Soluciones anticoagulantes y conservadoras
La sangre se mezcla con una solución que contiene un anti- coagulante (ácido cítrico/citrato), que produce una quelación de Ca iónico evitando la coagulación y mantiene la sangre en estado líquido y a un pH adecuado, y una sustancia conser- vadora que permite la viabilidad de los hematíes durante su periodo de almacenamiento. Existen diferentes clases de solu-
ciones (ACD, CPD, CPD-A, etc.) y todas ellas tienen como base dextrosa, fosfato y adenina en diferentes concentraciones.
Una unidad de ST tiene un volumen aproximado de 520 ml (450 ml de sangre + 60-70 de solución anticoagulante y con- servadora).
Recién extraída contiene todos los elementos nativos de la sangre, células y proteínas, que se van deteriorando durante
Las bolsas actuales de extracción sanguínea son de plástico
(plastificante DEHP para la extracción convencional y polio- lefina para conservación de algunos CS) con diversas bolsas satélites conectadas en sistema cerrado que permiten obtener
la sangre y separar los CS de manera estéril. El material plás-
tico facilita la centrifugación, la toma de muestras, la mezcla con sustancias conservantes específicas y la difusión de gases,
O 2 y CO 2 entre el interior y el exterior de las bolsas.
PROCESAMIENTO DE LA ST Incluye las determinaciones analíticas y fraccionamiento pri- mario que sufre la ST para obtener los CS.
Tanto la ST como los CS obtenidos por aféresis se han de someter a determinaciones analíticas, unas marcadas por la ley y otras de elección para determinados donantes o pacien- tes. Las primeras son:
- Grupo, Rh y anticuerpos irregulares.
- Determinación de AgsHB, anticuerpos del VIH (1+2) y VHC.
- Determinación del VHC por técnicas genómicas (NAT)
o de sensibilidad similar o superior (Ag por ELISA).
- Prueba de sífilis.
- De manera específica se pueden determinar en algunas
donaciones el estado frente a CMV (Ac o Ag), HTLVI-II u otras que se consideren oportunas.
- En el plasma destinado a procesamiento para DP por la
industria es obligatorio la determinación de las tranaminasas.
Fraccionamiento: obtención de CS y DP.
Una vez extraída la sangre, se puede fraccionar por centrifu- gación en diferentes CS. Cada uno se conserva en soluciones químicas (soluciones conservadoras) y condiciones físicas (agitación, temperatura, etc.) idóneas para mantener sus pro- piedades hasta el momento de la transfusión y evitar el creci- miento de bacterias en los casos de posibles contaminaciones. Los principales CS se exponen en la (Tabla I-A). A partir del PFC, se pueden obtener diversos DP (hemo- derivados) mediante diferentes métodos físico-químicos que separan las diferentes proteínas plasmáticas, las purifican y concentran, para su correcta administración. Para ello es necesario partir de grandes volúmenes de plasma, al menos el procedente de 1.000 donaciones (250 l). Los diferentes CS y DP se encuentran en la Tabla I-B.
Los diferentes tipos de CH son los siguientes:
CH estándar. Suspensión de hematíes obtenida tras centrifu- gación y retirada del plasma de una unidad de 450 ml de ST.
Tabla I-A SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS
2. Componentes sanguíneos
Concentrado de hematíes - CH estándar
- CH-SA en solución aditiva
- CH-LDP leucodepleccionados (retirada de la capa leucoplaquetar)
- En solución aditiva tras eliminación de capa leucoplaquetar
- CH-L lavados
- CH-C congelados
- CH-F filtrados
- CH-DD doble dosis de un solo donante (aféresis) Concentrado de plaquetas
- CP estándar
- CP-DU donante único (aféresis)
- CP-LDP leucodepleccionadas
- CP-F filtradas
- CP con plaquetas con Ag HLA modificados Plasma fresco congelado
- PFC estándar
- PFC-DD doble dosis de un solo donante (aféresis)
- PFC deficiente en IgA
- PFC: - De alta seguridad infecciosa
- Cuarentenado
- Virus reducido
- PFC-SC sobrenadante de crioprecipitado
Crioprecipitado Colas de fibrina
- Granulocitos
Tabla I-B SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS
3. Derivados plasmáticos Acción oncótica
- Fracción proteica plasmática
Acción hemostásica
- Concentrados de Factor VIII: - Pureza intermedia - Alta pureza
- Concentrados de Factor IX
- Concentrado de fibrinógeno
- Concentrado de factor von Willebrand
- Concentrados de complejo protrombínico
- Concentrados de Factor VII
- Concentrados de Factor XIII
- Concentrados de antitrombina III
- Concentrados de proteína C Acción defensiva
- Inmunoglobulinas:
- Intramusculares e intravenosas:
1. Polivalentes
• Profilaxis pasiva en infección: anti-CMV, antitetanos, varicela, paperas, hepatitis B,etc.
• Profilaxis de inmunización: anti-D
- Concentrado de α1 anti-tripsina
- Concentrado de inhibidor de C1 esterasa
CH en solución aditiva (CHSA). Actualmente los CH se conservan en soluciones que se añaden a los hematíes ya frac- cionados (SAG-M (salino-adenina-glucosa-manitol), Adsol, Nutricel u Optisol) que proporcionan un medio adecuado
para la conservación de ATP y 2-3-DGP eritrocitario a lo largo de la conservación, un hematocrito < 80% y viscosidad adecuadas para la transfusión. CH hematíes lavados. Algunos pacientes que sufren reac- ciones transfusionales no bien definidas, pero posiblemente
causadas por alergia a proteínas plasmáticas, se benefician de
la retirada de éstas mediante lavado de los hematíes con solu-
ción salina fisiológica. Concentrados de hematíes congelados. Determinadas unida- des de CH se conservan congeladas a -40ºC o -80ºC por periodos prolongados (10 años). Para ello es necesario añadir una solución criopreservante, generalmente glicerol al 40- 80%, que debe retirarse previamente a la transfusión. Concentrados de hematíes rejuvenecidos. De manera excep- cional, algunas unidades especiales que han llegado a su fecha
de caducidad, pueden ser "rejuvenecidas" con la adición de solución PIGP o PIGPA (fosfato, inosina, guanina, piruvato
y adenina), con lo que se restablecen los niveles de 2-3·DPG
a valores normales y conservarlas en estado líquido o conge-
lado. Concentrados de hematíes de doble dosis. Se trata de dos uni- dades de CH de un mismo donante, obtenido por aféresis, y conservado generalmente en SAG-M, de características simi- lares a los CH estándar. - Conservación. Los CH habitualmente se conservan a 4ºC (1-6°C) durante 35 o 42 días dependiendo de la sustan- cia conservadora utilizada. Si se abre el sistema, el periodo se reduce a 24 h a 4ºC. Los CH congelados se conservan a -40ºC durante años (10 años). La retirada de la solución criopreservante con lavado con sololución salina comporta una viabilidad de 24 horas a 4°C.
- Contenido. El CH ha de tener, como mínimo, una can-
tidad de Hb de 45g/unidad en un volumen de 250-350 ml con un hematocrito de 60-80%. La viabilidad eritrocitaria
será de al menos el 80% al final del periodo de conserva- ción. Contiene también leucocitos y plaquetas residuales no viables.
- Lesión de almacenamiento. Durante el almacenamiento
de los hematíes, a pesar de su mantenimiento a 4ºC, se pro- ducen cambios tanto en el contenido en ATP y 2-3-DPG, que disminuyen progresivamente y que afectan a la viabilidad celular y a la función de la Hb, como en el sobrenadante, en el que aumenta la concentración de K, Na, Amonio y Hb libre. En los CH congelados la Hb libre no debe exceder de 200 mg/unidad.
CP estándar. Es una suspensión de plaquetas obtenida a partir de una unidad de 450 ml sangre total. Pueden obte- nerse por centrifugación de la ST, a partir de:
- Plasma Rico en Plaquetas (PRP), en forma de CP unitarios.
- Capa Leucoplaquetarias (Buffy Coat).
Para su administración los CP unitarios se mezclan inme- diatamente antes de la transfusión, mientras que en los pro- cedentes de capas leucoplaquetarias la mezcla en sistema esté- ril se hace antes del almacenamiento. CP en solución aditiva. En algunos casos, los CP proceden- tes de capa leucoplaquetaria, se conservan añadiendo solu- ción aditiva (PAS). Con ello se obtiene un buen rendimien- to plaquetario con menor cantidad de plasma residual en cada unidad.
CP de aféresis. Es una suspensión de plaquetas en plasma obtenidas mediante un separador celular a partir de sangre circulante de un donante. CP congeladas. Determinadas unidades de CP, general- mente procedentes de unidades obtenidas por aféresis
(fenotipadas, autólogas, etc.) se pueden conservan congela- das a -80ºC por periodos prolongados (años). Para ello es necesario añadir una solución criopreservante, generalmen- te, DMSO. No es necesario retirarlo previamente a la trans- fusión.
- Conservación. Habitualmente se conservan a 22ºC en
agitación continua para permitir mejor difusión del CO 2 generado durante el almacenamiento y evitar así la acidifi- cación y descenso del pH que disminuye la función pla- quetar. El plástico de las bolsas (DHET o poliolefina) requiere condiciones de porosidad y superficie que permitan el intercambio gaseoso. La concentración será adecuada para
evitar acidificación (< 1 x 10 6 /mmc). El periodo de conser- vación es de un máximo de 5 días, limitado por el riesgo de contaminación bacteriana. Las plaquetas unitarias se mezclan en dosis adecuadas antes de la TS (6 U para un adulto). Si la mezcla se hace en sistema abierto, el tiempo de conservación entre mezcla y transfusión será de un máximo de 6 horas.
- Contenido. El CP ha de tener como mínimo una canti-
dad de plaquetas de 0,55 x 10 11 en un volumen de 50-70 ml. En el caso de CP de capa leucoplaquetaria, (4-6 u) el volumen es de 250-350 ml y la cantidad de plaquetas de 2,5-3 x 10 11 . En el caso de CP de aféresis el contenido debe ser de 3 x 10 11 en un volumen de 250-350 ml. Contiene hematíes y leuco-
citos residuales, variables según tipo de CP y si se ha obteni- do filtrado. En cuanto al sobrenadante, el volumen debe ser suficien- te para que la concentración de plaquetas sea inferior a 1 x 10 6 /ml para evitar la acidosis por acumulación de CO 2 . En los CP en solución aditiva, el sobrenadante es funda- mentalmente solución PAS (T-SOL) con escaso contenido
de Ac antiA/B, en los CP unitarios y en los de aféresis es plas- ma y, por tanto, contiene Ac naturales antiA/antiB. En casos de transfusiones repetidas no isogrupo, con incompatibilidad menor (colorante 0/receptor A o B) es conveniente su retira- da para evitar anemia hemolítica inmune en el receptor.
- Lesión de almacenamiento. Durante el almacenamien-
to de las plaquetas y leucocitos contaminantes se produce un intenso metabolismo, lo que da lugar a una elevada concentración de CO 2 y una acidosis del sobrenadante que nunca será con un pH menor de 6.5 al final del almacena- miento. Los leucocitos producen una elevación progresiva de con-
centración de citoquinas, principalmente IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, responsables en muchos casos de las reacciones febriles no hemolíticas. Este problema se minimiza cuando los CP se desleucocitan previamente al almacenamiento.
- Preparación para transfusión. Los CP de aféresis y los
de capa leucoplaquetaria mezcladas antes del almacena- miento, se transfunden directamente, con los requisitos generales de cada indicación, filtro adecuado, etc. (ver Capítulo 5). En el caso de CP unitarios la mezcla de uni- dades se hará en el Banco en el momento previo a la trans- fusión y su caducidad será, como máximo, de 6 horas a par- tir de la apertura de las bolsas.
PFC estándar. Es el plasma proveniente de un solo donante, obtenido de una donación de 450 ml de ST. Generalmente, se obtiene por centrifugación de ST. La congelación se ha de hacer a temperatura de -30ºC o inferior, de tal manera que garantice 0,7 UI/ml de contenido de Factor VIII. PFC de aféresis. Es un PFC de características similares al descrito que se obtiene por aféresis a partir de sangre cir- culante de un donante. Generalmente, en cada proceso se obtienen el equivalente a 2 U de PFC estándar, es decir 600 ml. - Conservación. Se conserva congelado a -30ºC durante un año. Puede congelarse a -80º y conservarse a -30º. Para transfundirlo es necesario descongelarlo a 37ºC, en baño María o microondas termostatizado. Una vez descongelado se transfundirá antes de 24 horas. - Contenido. El PCF contiene fundamentalmente agua y proteínas plasmáticas en concentración similar a la del plas- ma humano: albúmina, inmunoglobulinas inespecíficas y específicas y factores de la coagulación. Durante el almacena- miento pueden deteriorarse algunos factores lábiles de coa- gulación. El volumen habitual es de 200-260 ml. Contiene prácticamente todo el citrato utilizado para la anticoagula- ción de la ST, lo que hay que tener en cuenta por la posibili- dad de producir hipocalcemia en transfusiones rápidas de grandes volúmenes. El PFC de plasmaféresis suele tener 300 ml/unidad.
Es un CS obtenido a partir dela congelación del Plasma a -80ºC y su descongelación lenta a 4ºC. De esta manera, la
mayor parte del plasma vuelve al estado líquido, perma-
neciendo es estado sólido las proteínas precipitables por el frío: Factor VIII, fibrinógeno, Factor XIII y algunos Ac IgM.
- Conservación. Se conserva congelado a -30ºC durante
dos años. Puede congelarse a -80º y conservarse a -30º. Para transfundirlo es necesario descongelarlo a 37ºC, en baño María o en microondas termostatizado. Una vez descongela- do se transfundirá antes de 24 horas.
- Contenido. El crioprecipitado contiene las proteínas
plasmáticas mencionadas en diferente cantidad. Su volumen es de 15-20 ml/u. Generalmente, se transfunde en forma de mezcla de varias unidades (6-8 para un adulto).
Es el plasma que resulta al ser retirado el crioprecipitado del PFC. Contiene las proteínas plasmáticas a excepción de las crioprecipitables. Las características de conservación son similares a las descritas para el PFC salvo que la caducidad, mantenido a -30°C, es de dos años.
Es un preparado hemostásico a partir de fibrinógeno humano, generalmente de crioprecipitado, mezclado con trombina.
Concentrado de granulocitos (CG)
Actualmente los únicos leucocitos que son empleados con fines transfusionales terapéuticos inmediatos son los gra- nulocitos. Se obtienen concentrados por medio de leucafé- resis de donantes estimulados con esteroides. En los últi- mos años se ha ensayado la opción de estimular al donan-
te con G-CSF, con rendimientos muy superiores, si bien los efectos deletéreos de esta técnica a largo plazo o la fun- cionalidad de los granulocitos así obtenidos no están sufi- cientemente estudiados. - Contenido y conservación. Los concentrados obtenidos en uno u otro modo tienen una cantidad de 1-3 10 10 PMN/unidad o 4-10 10 PMN/unidad en unidades provenien- tes de donantes estimulados con G-CSF. Deben ser trans- fundidos en las primeras 24 horas. Para mantener viabilidad y función adecuadas su almace- namiento requiere, además de anticoagulación ( ACD o CPD ), adición de albúmina al medio y conservación a tem- peratura ambiente (mejor que 4ºC ) y sin agitación.
Etiquetado de los CS
En la Tabla II se muestran las características de los CS más frecuentes. Cada CS debe llevar una etiqueta adherida fir- memente en la que conste:
• Nombre del centro productor.
• Nombre convencional del CS de que se trate, así como si ha sufrido modificaciones (filtrado, irradiado, etc.).
• Número de identificación de la unidad.
• Fecha de extracción y caducidad.
• Contenido aproximado (volumen y producto activo).
• Grupo ABO y Rh (fenotipo en caso de que se disponga).
• Anticuerpos irregulares.
• Negatividad de las pruebas serológicas infecciosas.
• Normas de mantenimiento y administración.
La etiqueta debe mantenerse perfectas condiciones hasta finalizada la transfusión y comprobado que no ha habido una reacción transfusional.
Tabla II CARACTERÍSTICAS DE LOS CS MÁS FRECUENTES
CH estándar
Hb > 45 g/U
1-6º C
CPD- A
CH lavados
Hb > 43 g/U
Hb libre
< 0,2 g/U
24 h a 4ºC
0,5 x 10 11 /U
Mezcladas 6 h
CPBuffy-coat
2,5-3 x 10 11 /U
x 10 11 /U
0,7 UI/FVIII ml
24h a 4ºC
Criopre-
cipitado
0,7 UI/FVIII/U
140 mg/U
(1) Temperatura de almacenamiento. (2) Tiempo de conservación. (3) Contenido.
A pesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en todas las donaciones, la transfusión sanguínea tiene efec-
tos desfavorables, consecuencia de las diferencias antigénicas entre donante y receptor, debidas a elementos sanguíneos contaminantes, como es el caso de los leucocitos en los CH o CP. En otras situaciones el efecto desfavorable está relaciona- do con la condición clínica del propio paciente: mayor pro- babilidad de desarrollar EICH, o infección por CMV en un enfermo inmunosuprimido que un paciente con inmunidad normal. Por último, otros son consecuencia de transmisión de enfermedades infecciosas por gérmenes contaminantes, (virus, bacterias o parásitos) y que no se detectan en las pruebas ana- líticas habituales. Finalmente, otros efectos desfavorables dependen de la situación clínica en que se lleva a cabo la trans- fusión sanguínea, de forma masiva y aguda (hipertransfusión) o crónica (sobrecarga de Fe, hemosiderosis). En algunos componentes sanguíneos (CS), debido a sus características y condiciones de conservación, se pueden aplicar técnicas para profilaxis de estos riesgos, siendo las principales las expuestas en la Tabla I.
IRRADIACIÓN GAMMA La EICH es una complicación de la TS debida a la presencia de linfocitos T del donante que prenden y proliferan en el
Posibles modificaciones de
Tabla I MODIFICACIONES DE LOS CS
1. Irradiación gamma
2. Irradiación uv
3. Leucorreducción
- Obtención de CS libres de capa leucoplaquetaria
- Filtración pre o post-almacenamiento
4. Técnicas para disminuir el riesgo de infecciones virales y bacterianas Virus
- PFC:
Solidario con CH transfundidos previamente Cuarentena
Métodos físico-químicos: - Azul de metileno
- Solvente detergente
- Inactivación con psoralenos: - PFC - CS celulares
5. Obtención de CS de mayor dosis en una sola donación
6. Almacenamiento de una donación en unidades fraccionadas
receptor provocando lesión celular mediada por células NK. Es frecuente en individuos con inmunidad deprimida, aun- que puede producirse en inmunocompetentes. Depende, entre otros mecanismos, del número y viabilidad de los lin- focitos T del donante presentes en el CS, del estado inmune del receptor y de la disparidad HLA donante-receptor; inclu- so en sujetos inmunocompetentes, la identidad de un haplo- tipo HLA (familiares en primer grado) supone un riesgo importante para el receptor. La irradiación gamma produce
un freno en la proliferación de los linfocitos T. La interacción de la irradiación con los linfocitos genera electrones secunda- rios que dañan su DNA, bien directamente o mediante la formación de los radicales libres, de ahí que se utilice como inactivación de los linfocitos del donante y, por tanto, de su proliferación en el receptor, evitando la EICH asociada a transfusión (EICH-AT). Este tipo de irradiación es el único método demostrado eficaz para profilaxis de la EICH, sien- do inadecuado el empleo de filtros celulares. La irradiación se puede hacer tanto en cámaras de 137 Cs
o 60 Co o bien en equipos de telecobaltoterapia de uso clí- nico. La dosis necesaria para inactivar y frenar el creci- miento de los linfocitos T aconsejada por la FDA y el CE es de 2.500 cGy en el centro del contenedor donde se colo- can las bolsas, con un mínimo de 1500 cGy en cualquier otra área del recipiente. Los CS que se deben irradiar son los CH, los CP y los CG. Respecto a los efectos deletéreos en los CS irradiados, se encuentran la disminución en el rendimiento transfusional de los CH, por lo que se les da una caducidad de 28 días desde
la extracción, y el incremento del nivel de K + , que no suele
tener repercusión clínica en adultos, pero puede tenerla en niños, en nefrópatas o pacientes con traumatismos graves. Las principales indicaciones de los CS irradiados, congé- nitas o adquiridas, se exponen en la (Tabla II). Entre las enfermedades neoplásicas, se recomienda la irra- diación en la enfermedad de Hodgkin, y en tratamientos que incluyan antagonistas de purinas (fludarabina, cladribi- na, 2-CDA ). Se incluyen dentro de las enfermedades congénitas todos los síndromes que cursan con defecto en la inmunidad celu-
Tabla II INDICACIONES DE IRRADIACIÓN GAMMA DE LOS CS
- Fetos y neonatos sometidos a transfusión intraútero y exanguinotransfusión
- Transfusión a recién nacidos prematuros (< 1.500 g)
- Transfusión de CP HLA compatibles y concentrados de granulocitos
- Inmunodeficiencias celulares congénitas
- TCPH alogénico: desde el comienzo del acondicionamiento hasta dos años del implante y en casos de EICH crónica mientras dure el proceso.
- TCPH autólogo: desde dos semanas antes de la recogida del injerto hasta seis meses post-implante
- Hemoterapia con CS de familiares consanguíneos
- Tratamiento con antagonistas de las purinas (fludarabina, 2-CDA, cladribina)
lar (con o sin defecto de la inmunidad humoral) con excep- ción de la candidiasis mucocutánea crónica. Otras indicaciones que están siendo consideradas, pero que todavía no han sido aceptadas, pueden ser pacientes con HIV, tumores sólidos, aplasia MO, transplante de órgano sólido y las leucemias. Dada la baja frecuencia de EICH transfusional en estos procesos, la irradiación siste- mática de CS no está recomendada. En el caso de los tras- plantes de CPH no existe acuerdo definitivo sobre el perí- odo durante el que se debe mantener esta medida, pero parece prudente mantenerla por lo menos dos años, y en
cualquier caso hasta la suspensión de la inmunosupresión con CyA, y en caso de EICH crónico durante todo el periodo mientras persista. Otra indicación es la administración de CS (CH y CP) de donantes relacionados consanguíneos con el receptor, así como las plaquetas HLA compatibles.
IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA Representa un tipo de irradiación (uv-B longitud de onda 280-320 nm) en la que se produce daño en los linfocitos y en los monocitos. Por este motivo se ha empleado como inactivadora de los monocitos del donante presentes en los CS para evitar su función de célula presentadora de antíge- no y desarrollo de anticuerpos anti-HLA en el receptor. Ha sido ensayada en CP, aún cuando con carácter restringido ya que no atraviesa el plástico utilizado habitualmente y es necesario el uso de plásticos especiales. Este tipo de irradiación se usa en la inactivación fotoquí- mica de virus y bacterias en los CS con psoralenos. En estos casos, dado que también se inactivarían los linfocitos, se podría prescindir de la irradiación gamma para profilaxis de la EICH.
LEUCORREDUCCIÓN Los leucocitos residuales presentes en los CS celulares están implicados en numerosos efectos adversos de la transfusión:
1. La mayoría de las reacciones febriles transfusionales no hemolíticas, producidas por la presencia de leucocitos del donante o por citoquinas liberadas por ellos durante la con- servación de la sangre.
2. La aloinmunización frente a antígenos HLA, que
podría ser la responsable, en algunos pacientes, de la refrac- tariedad a transfusiones de plaquetas y del rechazo de órga- nos y tejidos transplantados.
3. Transmisión de enfermedades infecciosas por ciertos
virus, como el CMV (potencialmente peligroso en inmuno- suprimidos), VEB, HTLV I / II, HHV6 y HHV8, que son
intraleucocitarios y, por tanto, transmisibles por los mismos. Por idéntico mecanismo los leucocitos fagocíticos pueden contener bacterias, algunas aún viables, y liberarlas durante la conservación, causando contaminación bacteriana.
4. Otro posible efecto, aún no plenamente demostrado,
es una teórica acción inmunomoduladora sobre el sistema inmune del receptor, disminuyendo su capacidad de res- puesta en el control de la infección post-quirúrgica o de la
5. Producción de la EICH.
6. En el terreno especulativo, se encuentra la posibilidad
teórica de transmisión de la nueva variante de la enferme- dad de Creutzfeld-Jakob. La leucorreducción de los CS puede ser de diversa mag- nitud, disminución del 99% de leucocitos, que evitaría las reacciones febriles no hemolíticas (CS libres de capa leuco- plaquetaria), o leucodepleción, (menos de 10 6 /leucocitos unidad), que comporta la filtración en el prealmacena- miento de la unidad. Las indicaciones de filtración universal de CS se encuen- tran en debate. En el momento actual, no existen datos científicos concluyentes que aconsejen la leucodepleción universal de todos los CS celulares, debiendo aplicarse de modo inexcusable a los pacientes que tengan indicación
Tabla III PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR CS LEUCODEPLECIONADOS
- Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas recurrentes
- Anemias congénitas en programa de transfusión crónica:
• A. aplásica: Blackfan Diamon
- Anemias crónicas adquiridas:
• A. refractaria/S. mielodisplásicos
- Receptores y posibles receptores de TCPH alogénico y autólogo
- Receptores de trasplante de órgano sólido: riñón, hígado, corazón
- Enfermos oncohematológicos en periodo de aplasia
- Enfermos susceptibles de infección por CMV:
• Trans. intrauterina, RN prematuros, inmunodeficiencias congénitas, embarazadas CMV (-)
probada (Tabla III). Otra indicación es en pacientes CMV (-) con riesgo de infección por CMV cuando no se dispone de CH y CP CMV (-) o estudiados serológicamente, ya que los CS filtrados parecen tener la misma efectividad. A pesar de las controversias existentes, en España y otros países de la CE se aplica la filtración con carácter casi uni- versal. Los CS con indicación estricta de filtración son los CH y CP, mientras que el PFC se encuentra todavía en dis-
Entre los efectos adversos asociados a la filtración, además de una reducción en el contenido de Hb de los CH y de plaquetas de los CP, se han descrito reacciones de hipoten-
sión grave en pacientes con tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) con el uso de algunos filtros, por activación del sistema de contac- to y conjuntivitis por mecanismo no conocido.
TÉCNICAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por transfusión se evita mediante medidas de seguridad que incluyen la donación voluntaria y altruista, el fomento de los donantes de repetición, que implican mayor seguridad, así como la obtención de unidades dobles de un solo donante, o el fraccionamiento múltiple (casos de una uni- dad para varias transfusiones a un mismo receptor, general- mente pediátrico), y el análisis de las donaciones de forma sistemática para la detección de determinados virus impor- tantes desde el punto de vista de la morbimortalidad. A pesar de estas precauciones, existe un riesgo residual debido a la posibilidad de no detección de alguna enferme- dad, generalmente viral, al no ser analizada o incluso si se analiza, tener resultados negativos por encontrarse el donan- te en “periodo ventana”, falta de sensibilidad de la técnica empleada, fallos técnicos y el error humano (Tabla IV). Con objeto de evitar alguno de estos riesgos, se ha pro- pugnado llevar a cabo algunas medidas que reducen las posibilidades de esta transmisión, fundamentalmente en el PFC, debido a que es un producto acelular, con un especial sistema de conservación, -30ºC, que tiene un largo periodo de caducidad, y, por tanto, se pueden aplicar procedimien- tos que actualmente no son posibles en CS lábiles como el CH y CP.
Tabla IV DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES EN TRANSFUSIÓN
- Actuación sobre la donación :
• Donación reiterada de donantes voluntarios y altruistas
• Medidas de asepsia en donación
• Normas de seguridad en conservación:
- Obtención de varias unidades de una donación (aféresis de CP, doble donación de hematíes )
- Análisis sistemático de cada donación por métodos fiables
- Actuación sobre el producto:
• PFC cuarentenado o solidario
• Reducción viral en PFC: - Pasteurización
• Reducción viral en CP :
- Psoralenos
1. La cuarentena, que consiste en transfundir PFC de uni-
dades extraídas con un periodo previo de 3-6 meses, siendo el
donante, entonces y en una determinación actual, negativo en
las pruebas virales habituales. Con ello se evita la posible transmisión infecciosa debida al periodo ventana en los virus analizados.
2. El reducir la carga viral de determinados virus del plas-
ma, aquellos que poseen envuelta lipídica, sometiéndolo a la acción de agentes físicos, (pasteurización) o fisicoquímicos, como pueden ser los solventes detergentes, o el azul de meti-
Tabla V INDICACIONES DE CS DE DONANTES CMV NEGATIVOS O FILTRADOS
1. Establecidas
Mujeres embarazadas seronegativas
Transfusión intrauterina y exanguinotransfusión
Recién nacidos de < 1.200 g
Pacientes CMV negativos, con infección por HIV
Prematuros de peso inferior a 1.200 g con madre CMV negativa
Trasplante de CPH: receptor CMV (-) con inóculo CMV (-)
Trasplante de órgano sólido CMV (-) con inóculo CMV (-)
Pacientes CMV negativo y esplenectomizados
Receptor CMV negativo de trasplante de órgano sólido con inóculo
Receptor de trasplante autólogo de MO
leno. Los dos primeros son de aplicación en mezclas de PFC de varios donantes, y el último lo es en unidades individua- les. En los dos últimos, se produce un descenso de los facto- res de coagulación, y, por tanto, de la capacidad hemostásica del PFC. 3. La aplicación de psoralenos, que inactiva virus, bacterias y otros elementos con ácidos nucleicos, por lo que sería tam- bién aplicable a algunos componentes celulares como los CP. Con relación al CMV, constituye un problema en pacien- tes inmunodeprimidos, neonatos, trasplantados, etc. En estos pacientes, si son negativos serológicamente para este virus, se deben transfundir CS negativos, o si no es posible, CS filtra- dos con filtros de tercera generación (Tabla V).
Con respecto a otros virus, EBV, VTT, HTLV-1, parvovi- rus B19 etc, algunos de ellos intracelulares, no existe un cri- terio unánime, debiéndose adoptar medidas específicas en los casos que así se requiera.
OBTENCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS DE DOBLE DOSIS DE UN SOLO DONANTE Hay algunas situaciones clínicas especiales que, debido a sus características, deben ser tenidas en cuenta para obtener CS adecuados a su condición. Tal es el caso de la transfusión pediátrica, sobre todo en cirugía. Debido al tamaño de los receptores, las dosis efectivas para transfundir son menores, por lo que se puede utilizar el procedimiento de fraccionar una unidad de adulto, tanto de CH como de CP de aféresis, en bolsas adecuadas en sistema estéril, (pedipack) con conte- nido de 20-40 ml de CH, y usar para un receptor varias veces fracciones de un solo donante, lo que reduce el riesgo por exposición a distintos donantes, siendo importante en estos pacientes dada su larga expectativa de vida. Otra técnica consiste en utilizar un solo donante, siempre que ello no suponga un riesgo, para la obtención, bien de varios CS, o bien de doble dosis de un componente, por ejemplo 2 U de CH por donación, un mayor número de pla- quetas por aféresis, para ser transfundidas a un mismo recep- tor (cirugía programada pediátrica, etc. )
CH LAVADOS Algunos pacientes presentan reacciones transfusionales importantes, con fiebre y malestar general, incluso a veces prurito, sin que se pueda determinar la causa con exactitud. En estos casos se han utilizado los CH y CP lavados con solu-
ción salina fisiológica, con objeto de retirar algún posible componente (proteína, CPD) causante de estas reacciones.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS CON REDUCCIÓN DE VOLUMEN En determinados casos de transfusiones repetidas de CP no isogrupo con incompatibilidad menor (receptor A o B/donante 0), el aporte pasivo de Ac puede dar origen a un cuadro de anemia inmune. En estos casos es importante la reducción del volumen plasmático del CP, simplemente por centrifugación y adición de salino con ACD.
Componentes celulares con modificación de sus antígenos
De forma excepcional, se puede disponer de CP con pla- quetas a las que se les ha disminuido la expresión de Ag HLA por elución mediante un tratamiento con una solu- ción ácida a pH 3, lo que sería de utilidad en determinados pacientes refractarios por Ac HLA.
S e define la compatibilidad en transfusión como la falta de reacción inmune entre antígenos (Ag) y anticuerpos
(Ac) de donante y receptor. La compatibilidad no garantiza identidad entre ambos, solamente indica que, en ese momento, no habrá disminución de rendimiento transfu- sional por causa inmune.
PRINCIPIOS INMUNOLÓGICOS DE LA TRANSFUSIÓN Las células sanguíneas, hematíes, leucocitos y plaquetas, poseen en su membrana proteínas o polisacáridos que pue- den actuar como Ag y provocar la formación de Ac en las personas que carecen de ellos (Tabla I). A este fenómeno se le denomina aloinmunización: antieritrocitaria en caso de Ac contra Ag eritrocitarios, o antiplaquetaria en caso de Ac contra Ag de las plaquetas. Los Ac pueden aparecer de for- ma natural (los Ac contra Ag del sistema AB0, que aparecen en todos los individuos), o provocados por transfusión o embarazo. A los Ac aloinmunes contra Ag eritrocitarios, diferentes a los del sistema AB0 se les denomina anticuerpos irregulares (AI). Aunque generalmente es la destrucción de las células transfundidas por los Ac del receptor lo que causa proble- mas más graves, en determinadas ocasiones también puede
Tabla I PRINCIPALES ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS Y REPERCUSIONES CLÍNICAS
Ac naturales IgN, IgG Anti A Anti B
Si Ac IgG
D, C, E, c, e
Inmunes IgG
K/k Fy a /Fy b Jka/Jk b
Duffy, Kid
M,N,S,s
P. I/I
P,p,Pk
tener importancia la presencia de Ac del donante. Tal es el caso de transfusiones de PFC o CP incompatibles AB0 entre receptor y donante. Las consecuencias clínicas de la aloinmunización depen-
den del tipo de Ac (IgG o IgM), del título del mismo así como de la célula destruida. Los Ac eritrocitarios producen reacción hemolítica inmediata grave (Ac AB0), menos grave
o retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemolí-
tica del recién nacido. En el caso de Ac antiplaquetarios,
pueden provocar reacciones febriles transfusionales, refrac- tariedad plaquetaria (Ac HLA o propios de las plaquetas) y
la púrpura neonatal inmune.
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (Pcom) Entre las medidas de seguridad transfusional están aquellas encaminadas a evitar la reacción hemolítica aguda, es decir, las que aseguran la compatibilidad entre donante-receptor. Aunque comprenden tanto normas pretransfusionales como para la administración de los CS en general, se definen como Pcom las pruebas analíticas de laboratorio que se lle- van a cabo para detectar posibles Ac en el receptor contra Ag en las células a transfundir. Estas incluyen diferentes estu- dios en el receptor, determinación de grupo y Rh, AI y en concreto, las denominadas Pruebas Cruzadas, que se llevan a cabo en determinados casos entre suero del receptor y células del donante (hematíes o plaquetas) e investigan la presencia de posibles Ac en suero mediante su reacción en diferentes medios físico-químicos. Por la importancia de la reacción hemolítica en los casos de incompatibilidad eritrocitaria y la facilidad técnica para realizar las Pcom con hematíes, estas se llevan a cabo de manera rutinaria en los casos de transfusión de CH o ST. En la transfusión de plaquetas, las Pcom sólo se realizan de modo excepcional en casos de sospecha de Ac (refractarie- dad plaquetaria).
Pcom eritrocitaria (CH)
La compatibilidad eritrocitaria puede explorarse mediante diferentes pruebas de laboratorio, implicando cada una de ellas un tiempo de realización, un coste y una disponibili- dad de la sangre. La negatividad de las Pcom asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reacción hemolí- tica retardada ni la aloinmunización.
Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundir
En todo paciente candidato a transfusión se deben llevar a cabo la determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI en una muestra de sangre correctamente identificada y con una petición en la que consten antecedentes transfusionales, ges- taciones, trasplantes, CS solicitado, diagnóstico y grado de urgencia de la transfusión. La extracción de la muestra será reciente (inferior a 7 días) y, si el paciente ha sido transfun- dido en los últimos tres meses, con menos de 48 horas. Si el paciente es estudiado por primera vez en el Banco, en esta muestra se determinará el grupo AB0 en prueba sérico/hemática, Rh (Ag D con control) y cribado de AI, que determinan la presencia de anticuerpos frente a la mayoría de los Ag eritrocitarios diferentes del sistema AB0. El tiempo de realización de estas pruebas es de unos 10 minutos (3-5 en casos de urgencia) para el AB0 y Rh y de 30-45 minutos para los AI. Los resultados de estas pruebas pueden archivarse para ser consultados en caso de futuras transfusiones. El AB0 y Rh puede utilizarse indefinida- mente, o incluso comprobarse en una prueba rápida. Los resultados de los AI serán válidos si desde que se estudió el paciente éste no ha sido transfundido o, en caso de transfu- sión, si han transcurrido menos de 48 h. En caso de trans- fusión o embarazo, es necesario repetir los AI por si ha habido una aloinmunización. Actualmente, la composición específica de los hematíes (representación de los Ag clínicamente significativos y homozigocia para Ag, Jk, Fy, etc.) reactivos y técnicas emple- adas (incluir siempre antiglobulina humana) en la determi- nación de AI hacen que esta prueba sea muy segura. Cuan- do los AI son negativos, se tiene una alta fiabilidad de que el
paciente no tiene Ac contra Ag eritrocitarios. La posibilidad de disponer de esa información antes de la transfusión hace que sea una determinación muy importante. En aquellos casos de presencia de AI, AI Positivos, es fun- damental identificar el anticuerpo implicado. Esta técnica es compleja y lleva más de una hora, por lo que es conve- niente, siempre que sea posible, realizarla con suficiente antelación.
Prueba cruzada mayor completa (PCM)
Esta Pcom consiste en investigar en el suero del receptor los posibles Ac frente a Ag tanto AB0 como el resto de Ag eri- trocitarios de una unidad de CH. Para ello, se observa la aglutinación eritrocitaria en la mezcla in vitro de suero paciente y hematíes del donante. La mezcla se estudia en diferentes medios físico-químicos (incluida la fase antiglo- bulina) que, modificando las propiedades de suero y hema- tíes, favorecen la presencia de aglutinación. Cuando no hay aglutinación en ninguno de los medios estudiados, la PCM es negativa para esa unidad específica, hay compatibilidad entre receptor y donante y la unidad se puede administrar. El tiempo necesario para llevar a cabo este estudio es de 45- 60 minutos y el coste en reactivos y personal elevado. Esta técnica es imprescindible cuando un paciente tiene AI positivos.
Prueba cruzada mayor en medio salino (PC en salino)
Es una Pcom en medio salino que en 2-3 minutos determina la presencia de Ac, generalmente IgM, en el suero del pacien- te frente a los hematíes del CH. Comprueba la compatibili- dad AB0, sin duda la más importante en transfusión.
Método de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening)
En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupo AB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonable- mente una reacción Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Este paciente podrá recibir cualquier unidad de CH, compatible AB0, comprobada con una Pcom en una prueba rápida (PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PC completa. En algunos casos ésta última se ha sustituido por una comprobación rápida de grupo AB0 y Rh de paciente y CH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. Así se ase- gura la compatibilidad AB0, la más importante sin duda desde el punto de vista transfusional. La práctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCM siempre que se asegure una correcta identificación de paciente y muestra, compatibilidad AB0 y una técnica correcta de detección de AI. Este método de compatibilidad esta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre en cirugía, en pacientes no transfundidos y con probabilidades relativas de uso de sangre.
Determinación antigénica extensa
En algunas comunidades específicas se determinan a todos sus individuos al nacimiento, los Ag eritrocitarios más importantes, introduciéndolos en su sistema informático nacional. Si un individuo necesita una transfusión, se selecciona una unidad de CH con su mismo fenotipo eritrocitario, con lo que se evita la aloinmunización en gran medida, por lo que no considera necesaria la realización de AI ni PCM sal- vo caso de inmunización.
SISTEMÁTICA DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD PARA TRANSFUSIÓN DE CH
1. Pacientes con solicitud de sangre por primera vez en
régimen rutinario.
• Pacientes no estudiados en el Banco:
- Determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI.
- Si AI negativos: Pcom en salino al transfundir o com- probación de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente.
- Tiempo estimado: 30-40 minutos.
• Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos:
Consultar archivo de Grupo, Rh y AI.
Comprobación de Grupo AB0 y Rh (D).
Si AI negativos: Pcom en salino o comprobación de AB0
Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente.
Tiempo estimado: 3-5 minutos.
Pacientes con transfusiones repetidas.
Muestra post-transfusional cada 48 h.
Determinación AI con muestra post-transfusional.
Tiempo estimado: 30-45 minutos.
Si AI negativos: Pcom en salino. Comprobación de AB0
Tiempo estimado: 3-4 minutos.
Pacientes estudiados con AI positivos.
• AI ya identificado:
- Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag.
- Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina).
- Tiempo estimado: 60-75minutos.
• AI no identificado:
- Identificar AI.
- Prueba Cruzada Mayor completa (antiglobulina). -Tiempo estimado: 90-120 minutos.
• Transfusiones repetidas en pacientes con AI identificado:
- Repetición en cada transfusión de AI con muestra post-transfusión.
- Determinación de Ag en CH para comprobar negati- vidad del mismo.
- Ante cambio de patrón de reactividad en determinación
de AI, hacer una nueva identificación (panel). Un pacien- te que tiene una aloinmunización para un Ag con fre- cuencia hace nuevos Ac, o asociaciones de dos o más Ac. 4. Pacientes urgentes.
• Con tiempo para envío de muestra en Banco:
- Estudiados previamente en el Banco de sangre. Com- probación informática de grupo Rh y AI. Comproba- ción AB0 Rh en porta.
- Si AI negativos: Pcom en salino o comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa.
- Tiempo estimado: 3-4 minutos.
• Extrema urgencia: sin muestra en Banco de Sangre.
- Enviar, previa comprobación en placa, 1 U de CH 0 Neg. Tiempo estimado: 1-2 min.
- Solicitar muestra urgente: determinación de Grupo y Rh.
- Comenzar estudio de AI.
- Mientras este finaliza, enviar sangre isogrupo con pacien- te con: Pcom en salino o comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa, preferiblemente en cabecera de paciente.
- Finalizado el estudio de AI, (30 minutos) proceder como de rutina.
Tabla II PACIENTES CON GRUPO Rh Y AI
(Hb preopera-
fémoro-
toria normal)
Prótesis pene
Fract. húmero
Endarderectomía
(N. ovario)
SOLICITUD DE SANGRE PARA CIRUGÍA PROGRAMADA Mas del 70% de los CH se utilizan en cirugía programada. La política de reserva para estos pacientes varía entre hospi- tales, dependiendo de diversos factores: consumo de sangre por proceso quirúrgico, personal de Banco, etc. En ocasiones existe una desproporción elevada entre unida- des reservadas (cruzadas) y transfundidas, lo que supone un trabajo, gasto y retención de unidades no disponibles. Aunque el número de CH reservadas y consumidas por intervención quirúrgica varía de un hospital a otro, existen datos que indi- can que en determinadas patologías y en pacientes en los que se tiene estudio de grupo, Rh y AI se puede prescindir razona- blemente de reservar unidades de rutina con Pcom que inclu- ya prueba cruzada mayor, salvo casos en que así lo justifique el médico responsable del paciente. Es muy importante consen- suar en cada hospital el consumo habitual por patologías con los responsables de los servicios quirúrgicos, así como las téc- nicas que se llevan a cabo y el tiempo estimado en cada caso. De manera orientativa, en pacientes con AI negativos se puede considerar el esquema de la Tabla II.
- Grupo Rh y AI según esquema expuesto de determina-
ción previa a cirugía.
- Reserva de unidades: número de unidades reservadas
por paciente. Esta reserva se lleva a cabo en muchos hospi- tales con fines logísticos, para conocer la sangre comprome- tida en una determinada fecha por el área quirúrgica.
- La Pcom en salino (2-3 minutos) se realiza solamente si se solicita la unidad para transfundir.
- Prueba cruzada completa: solamente en casos de AI positivos.
Pcom plaquetaria (CP)
En la transfusión de CP se debe conservar identidad AB0. En caso de no poder conservarse, se pueden transfundir CP con incompatibilidad mayor o celular (CP A, B o AB
a receptores O, CP A o AB a receptores B o CP B o AB a
receptores A) o con incompatibilidad menor o sérica (CP grupo 0 a receptores A, B o AB, CP A o B a receptores AB). En todos estos casos está demostrada la menor super- vivencia plaquetaria. En aquellos casos de incompatibilidad menor y transfusio-
nes repetidas (CP grupo 0 a receptores A, B o AB), o cuando
la transfusión sea para pacientes pediátricos se eliminará, pre-
vio a la transfusión, el plasma sobrenadante de los CP, que puede ser causa de hemolisis. La PCom con Prueba Cruzada para transfundir plaquetas es mucho más compleja técnicamente y no se lleva a cabo de manera rutinaria. En los casos de refractariedad plaquetar, en los que se hayan eliminado las causas técnicas, de consumo, medicamentosas etc, se sospechará refractariedad inmunoló- gica, determinándose Ac antiplaquetas HLA (citotoxicidad) o
propios de las plaquetas. Identificado el anticuerpo, se trans- fundirán CP compatibles en Prueba Cruzada o, si se dispone de un panel de donantes fenotipados HLA y HPA, libres del Ag responsable de la incompatibilidad. Estas técnicas son complejas, caras y su determinación implica una duración de al menos 24-48 horas. En los CP que, de manera excepcional, contengan un volu- men elevado de hematíes, estos serán AB0 compatibles con el receptor. En individuos Rh negativo que reciben CP con hematíes Rh positivo, se valorará, dependiendo de cada caso, la posibilidad de administración de IgG anti D como profila- xis de aloinmunuzación anti D.
Pcom plasmática (PFC)
En la transfusión de PFC no se llevan a cabo Pcom de manera rutinaria, pero es muy importante tener en cuenta
la compatibilidad AB0. Con respecto a los posibles AI, estos son realizados en las donaciones y son habitualmen- te negativos. En principio el PCF debe ser AB0 idéntico con el receptor, pero si esto no es posible, se tendrá en cuenta:
- Receptores 0: pueden recibir PFC de cualquier grupo.
- Receptores A o B: deben recibir PFC de su grupo o, caso
de no ser posible, la primera elección es AB. Si no, las siguiente opción será A para grupos B o AB y B para Gru- pos A o AB. El PFC 0 será la última opción, ya que los Ac anti A y anti B de estos donantes tienen un título más ele- vado de Ac IgM que los A (anti B) y B (anti A) y, con fre- cuencia, tienen además Ac IgG, lo que, en transfusiones repetidas o masivas puede dar lugar a anemias hemolíticas de causa inmune.
1. Paciente no conocido por nuestro banco de sangre
• Determinar Grupo AB0, Rh (D) y AI
Si AI negativos: PC salina inmediata
Si AI positivos:
- Identificar AI
- Fenotipar unidades (ausencia del Ag)
- PC Mayor
Paciente transfundido previamente
• Nueva muestra (si aún no han transcurrido 48 h desde la última
transfusión, se puede utilizar la muestra anterior y no es necesario repetir el cribado de AI)
• Grupo AB0, Rh (D) y AI
- Si AI negativos: PC salina inmediata
- Si AI positivos:
* Transfusiones repetidas: retirar plasma sobrenadante.
Figura 1. Solicitud de sangre en cirugía programada.
INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS. GENERALIDADES. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES
L a transfusión de sangre o componentes sanguíneos (TS/CS) tiene como objeto el tratamiento de procesos
específicos en pacientes que requieren esta terapia y en los que ésta no puede ser sustituida por otras alternativas. Como la ST tiene muy pocas indicaciones, generalmente se habla de CS, siendo los de uso más frecuente CH, CP, PFC, criopre- cipitados y concentrados de granulocitos (CG). Teniendo en cuenta que los CS son un producto de ori- gen humano no exento de riesgos, cada indicación debe siempre ser considerada como una decisión clínica, basada en datos analíticos y con una adecuada valoración del ries- go/beneficio. Para que la TS tenga la eficacia debida, se debe considerar para cada paciente la elección del CS idó- neo, el régimen de administración, la cantidad específica requerida y las condiciones particulares para disminuir en lo posible los efectos adversos, y tratarlos adecuadamente caso de que se hayan producido. Con frecuencia existen en los hospitales protocolos que definen la política transfusional del centro. Para que sean eficaces, es muy importante que se tengan en cuenta crite- rios generales objetivos (guías de indicación general) adap- tados al propio centro, pero consensuadas con los clínicos, que estén difundidas y apoyadas por el Comité de
Indicaciones de la transfusión de componentes
Transfusión, y que se revisen periódicamente valorando los resultados con las normas establecidas y corrigiendo razo- nablemente las posibles desviaciones.
COMPONENTES SANGUÍNEOS Y EVALUACIÓN DEL RECEPTOR Actualmente existen en el Banco diferentes CS que permiten seleccionar el producto adecuado para cada paciente. Por otra parte, a pesar de la elevada seguridad, todavía existe un ries-
go residual que depende del CS y de determinados factores del receptor. Para minimizar estos riesgos es necesario evaluar a cada receptor teniendo en cuenta los datos que estarán con- signados en la solicitud de transfusión. Estos son:
1. Datos demográficos de identificación.
2. Edad (pacientes pediátricos).
3. Enfermedad de base del paciente (estado clínico, trata-
mientos concomitantes, quimioterapia).
4. Motivo actual de la transfusión (administración tera-
péutica o profiláctica).
5. Antecedentes inmuno-hematológicos (TS previa, tras-
plante, embarazos) o clínicos (reacciones transfusionales).
6. Estado inmune (inmunosupresión, estado CMV).
7. Esquema transfusional previsto (TS única, pacientes
crónicos, cirugía programada, hemorragia aguda, etc.).
8. Ritmo de administración (programada, urgente, extre-
ma urgencia).
9. Datos de laboratorio que motivan la transfusión (Hb,
plaquetas, coagulación).
10. Facultativo que indica la TS.
11. Identificación del responsable de la extracción de la
muestra pretransfusional.
Con respecto a las razones médicas de la decisión, siempre se tendrá en cuenta la etiología precisa del motivo de la indi- cación y el objetivo a alcanzar, corrección del mecanismo desencadenante, posibles alternativas terapéuticas, control de eficacia, diagnóstico y tratamiento de los efectos desfavorables.
CONSIDERACIONES GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA ADMINISTRACIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Ante la solicitud de cualquier CS es fundamental considerar:
• Datos en la solicitud.
- Petición correctamente formulada.
- Orden médica firmada.
• Producto a entregar por el banco.
- Antes de ser entregado cada CS debe de ser sometido a
inspección general de coloración, rotura de la bolsa, etique- tado, identificación, etc.
- Registro final de entrega de producto.

References: resolución 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto