Source: http://slideplayer.org/slide/634921/
Timestamp: 2018-05-28 08:06:34+00:00

Document:
Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden. - ppt herunterladen
Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden.
Veröffentlicht von:Achim Aichele Geändert vor über 4 Jahren
Präsentation zum Thema: "Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden."— Präsentation transkript:
1 Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden und der Forschungsstelle Medizinstrafrecht an der Juristischen Fakultät der TU Dresden am 12. Juni Referent: Professor Dr. iur. Detlev Sternberg-Lieben (Juristische Fakultät, TU Dresden)
2 Übersicht I 1. Vorbemerkung 2. Ärztliche Sterbehilfe iwS
3. Verhältnis Arztethik/(Straf-)Recht 4. Nicht feststellbarer Patientenwille: Ärztliche Indikation als entscheidende Weichenstellung 5. „übermäßiger“ Behandlungswunsch Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
3 Einzelne Problemfelder
Übersicht II Einzelne Problemfelder 4. allgemeine Sterbebegleitung 5. aktiver Sterbehilfe durch Tötung (≠ Suizidmitwirkung) 6. sog. indirekte „Sterbehilfe“ (= Schmerz-minderung mit ggf. lebens-verkürzender Wirkung) 7. sog. passive Sterbehilfe (= Behandlungsbegrenzung) 8. Nicht zu behandeln: - Patientenverfügung - Vorsorgevollmacht - Entscheidungswege bei Vorliegen bzw. Fehlen von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht (Vormundschaftsgericht?) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
4 1. Vorbemerkung allgemeines Spannungsverhältnis bei rechtlichen Regelungen im Arzt/Patienten Verhältnis Unentbehrlichkeit rechtlicher Grenzziehung Anerkennung eines sachnotwendig gebotenen ärztlichen „Freiraums“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
5 (z.B. Therapiefreiheit des Arztes)
Konsequenz Recht als bloßer Rahmen (z.B. Therapiefreiheit des Arztes) Grenze: „Kunstfehler“ bei Verfehlen des medizinischen Standards => rechtliche Sanktionierung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
6 Wesentliche Ausnahme vom ärztlichen „Freiraum“
bei körperlichen Eingriffen: „Zugriffsberechtigung„ geboten = (mutmaßliche) Einwilligung des Patienten oder seines Vertreters als zwingende Voraussetzung rechtmäßigen ärztlichen Handelns Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
7 So bereits 1991 auch der Bundesgerichtshof in Strafsachen
„Die Ausschöpfung intensivmedizinischer Technologie ist, wenn sie dem wirklichen oder anzunehmenden Patientenwillen widerspricht, rechtswidrig." Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
8 2. Ärztliche Sterbehilfe iwS
Zur Zeit (noch) keine ausdrückliche gesetzliche Regelung Rechtslage aus allgemeinen gesetzlichen Vorgaben zu erschließen Konsequenz ≠ fertiges Ergebnis für alle Zweifelsfragen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
9 Spannungsverhältnis: Dilemma
einerseits: Nicht-am-Leben-Erhalten eines anvertrauten Patienten trotz Möglichkeit (+ medizinischer Indikation) als Tötung durch Unterlassen andererseits: jeder (!) ärztliche Heileingriff = Körperverletzung → rechtmäßig nur bei (ausdrücklicher/mut- maßlicher) Einwilli-gung des Patienten oder seines Vertreters Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
10 Spannungsverhältnis: Auflösung
Angesichts der verfassungsrechtlichen Gewährleistung von Menschenwürde, Persönlichkeitsrecht und Körperintegrität selbst bei vitaler Indikation: keine ärztliche Befugnis zur Heilbehandlung ohne Einwilligung des Patienten Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
11 So bereits 1957 der Bundesgerichtshof in Strafsachen
„Das in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 des Grundgesetzes gewährleistete Recht auf körperliche Unversehrtheit fordert Berücksichtigung auch bei einem Menschen, der es ablehnt, seine körperliche Unversehrtheit selbst dann preiszugeben, wenn er dadurch von einem lebensgefähr-lichen Leiden befreit wird. Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Um-ständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden. Diese Richtlinie ist auch für den Arzt verbindlich.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
12 Entscheidung ders Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg im Jahre 2008
„Bei der Frage, ob bei einem Kranken eine Operation oder ein sonstiger ärztlicher Eingriff vorzunehmen ist, muss in erster Linie sein Selbstbestimmungsrecht beachtet werden. Jeder Mensch kann selbst bestimmen, ob, wie lange und in welcher Weise er behandelt werden soll. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gilt auch dann, wenn es darauf gerichtet ist, eine aus medizinischen Gründen dringend erforderliche Behandlung zu verweigern (…) oder lebensverlän-gernde Maßnahmen abzubrechen (…). Bei einer Missachtung des Selbstbestimmungsrechts eines Kranken kommt eine strafbare Körperverletzung in Betracht, wenn ein ärztlicher Eingriff vorgenommen oder auf andere Weise, z. B. durch Verabreichung von Medikamenten, in den Körper eingegriffen wird.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
13 Rechtliche Folgen I bei nicht konsentierter (also eigenmächtiger) Heilbehandlung Sanktionierung aus § 223 Strafgesetzbuch (Körperverletzung) Schadensersatz aus § 823 BGB (Körperverletzung & Verletzung des allg. Persönlichkeitsrechts) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
14 → also auch bei Sterbehilfe iwS vorrangig:
Ist die (Weiter-)Behandlung vom (mutmaßlichen) Patientenwillen gedeckt? Wenn nicht Fortfall der ärztlichen Berechtigung zur Heilbehandlung Fortfall der ärztlichen Pflicht zur Lebenserhaltung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
15 4. Allgemeine Sterbebegleitung
ohnehin nicht regelbar Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
16 5. Aktive Sterbehilfe durch Tötung
= Setzen einer neuen, den Tod beschleunigenden „Noxe“ (z.B. „Todesspritze“) = strafbar (§ 216 StGB) (auch bei ausdrücklichem Patientenwunsch) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
17 wichtige „Ausnahmen“ indirekte „Sterbehilfe“ (Leidensminderung) &
aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid (Patient tötet sich selbst, z.B. durch Einnahme tödlich wirkenden Medikaments, das ihm vom Arzt beschafft wurde) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
18 aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid
Teilnahme → straffrei (da Suizid keine strafbare Haupttat) nach Rechtsprechung problematisch → unterlassene Lebensrettung durch behandelnden Arzt nach Suizidversuch seines Patienten (straffrei bei „vertretbarer Gewissensentscheidung“) - ferner: § 323c StGB - standesrechtlich untersagt => Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
19 aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid
=> Beschluss des 114. Deutsche Ärztetages 2011: Änderung der (Muster-) Berufsordnung: „Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Verlan-gen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
20 6. indirekte „Sterbehilfe“
= Schmerzlinderung mit ggf. lebensverkürzender Wirkung hinreichende Schmerzbekämpfung als (arztethische) Pflicht (!) => => strafbewehrt: Bei fehlender Schmerzlinderung als Körperverletzung durch Unterlassen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
21 (Wille primär auf Schmerzlinderung und nicht auf Tötung gerichtet)
sofern ausnahmsweise lebensverkürzende Wirkung indizierter Schmerztherapie Schmerzmittelgabe rechtlich zulässig, sofern Todeserfolg unbeabsichtigte Nebenfolge der Schmerzbekämpfung (Wille primär auf Schmerzlinderung und nicht auf Tötung gerichtet) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
22 Bundesgerichtshof in Strafsachen 1996
„Denn die Ermöglichung eines Todes in Würde und Schmerzfreiheit gemäß dem erklärten oder mutmaßlichen Patienten-willen … ist ein höherwertiges Rechtsgut als die Aussicht, unter schwersten, insbesondere sog. Vernichtungsschmerzen noch kurze Zeit länger leben zu müssen.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
23 Abgrenzung zur verbotenen aktiven Tötung
Willensrichtung des Arztes Rechtspraxis: Dosierungsindikation als Maßstab Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
24 7. passive Sterbehilfe (= Behandlungsbegrenzung)
Therapie-Ziel-Änderung: Unterlassen einer auf Lebensverlängerung ausgerichteten Maximaltherapie → Palliative Medizin gesetzlich nicht speziell geregelt; Konsequenz: auch hier Ausrichtung an allgemeinen Vorgaben der Rechts-ordnung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
25 Verfassungsrechtliche Vorgaben I
Sterben in Würde + Beachtung eines in freier Selbstbestimmung geäußerten Patientenwillens gehören zum Schutzbereich der Menschenwürde kein aufgedrängter Schutz des Einzelnen vor sich selbst (Grundrechte als Freiheitsrechte) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
26 Verfassungsrechtliche Vorgaben II
Selbstbestimmung – auch vorab ausübbar! - des Menschen über seinen eigenen Körper unabhängig von Krankheitsart und Todesnähe (verfassungsrechtlich geschützte) ärztliche Gewissensfreiheit rechtfertigt keinen Eingriff in Grundrechte des Patienten Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
27 passive Sterbehilfe („Behandlungsabbruch“)
irrelevant für die (straf-)rechtliche Beurteilung Nichtaufnahme einer lebensverlängernden Behandlung oder deren Abbruch Einsetzen des Sterbevorgangs Abbruch lebens-verlängernder Behandlung durch Untätigbleiben oder aktives Tun Art der abgelehnten Maßnahme (auch künstl. Ernährung) => Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
28 Bundesgerichtshof in Zivilsachen 2003
=> „Die mit Hilfe einer Magensonde durchgeführte künstliche Ernährung ist ein Eingriff in die körperliche Integrität, der deshalb der Einwilligung des Patienten bedarf (…). Eine gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführte künstliche Ernährung ist folglich eine rechtswidrige Handlung, deren Unter-lassung der Patient …verlangen kann. Dies gilt auch dann, wenn die begehrte Unterlassung - wie hier - zum Tode des Patienten führen würde. Das Recht des Patienten zur Bestimmung über seinen Körper macht Zwangsbehandlungen, auch wenn sie lebenserhaltend wirken, unzulässig.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
29 = verbindlich (wie sonst auch)
Zulässigkeit konsentierter passiver Sterbehilfe (Behandlungsbegrenzung) aktuelles (auch mündliches) Veto des (einwilligungsfähigen!) Patienten = verbindlich (wie sonst auch) vorab: Patientenverfügung (vgl. nunmehr § 1901a BGB) = Verbindlich, sofern... Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
30 verbindlich, sofern... von Volljährigem aufgesetzt schriftlich
einschlägig für aktuelle Lebens- und Behandlungssituation unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung nicht widerrufen vom Patienten kein augenfälliger Wegfall ihrer Geschäftsgrundlage Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
31 nicht erforderlich... vorherige (ärztliche) Beratung
(jährliche) Aktualisierung notarielle Beurkundung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
32 → Weiterbehandlung rechtswidrig
Konsequenz: → Weiterbehandlung rechtswidrig Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
33 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht
Z.B. Vier-Prinzipien-Modell der Medizinethik von Beauchamp und Childress („Georgetown mantra“): Respekt vor der Autonomie der Patientin / des Patienten (respect for autonomy) Nicht-Schaden (nonmaleficence) Fürsorge, Hilfeleistung (beneficence) Gleichheit und Gerechtigkeit (justice) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
34 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht
Überschneidung von Ethik und Recht im ärztlichen Berufsfeld (vgl. Bundesverfassungsgericht 1980: „Weit mehr als sonst in den sozialen Beziehungen der Menschen fließt im ärztlichen Berufsbereich das Ethische mit dem Rechtlichen zusammen.“) ABER: Staatlich gesetztes Recht als einziger allen Bürgern noch gemeinsamer Handlungsrahmen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
35 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht
bei Übernahme ethischer Vorgaben in die Rechtsordnung: → ethische Vorgaben werden Teile der Rechtsordnung: - Selbständigkeit der Rechtsanwendung gegenüber der moralischen Norm (als ihrem Ausgangspunkt) → (straf)gesetzmediatisierte Moralgültigkeit Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
36 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht
Entlastungsfunktion der Standesethik für das Recht zur Vermeidung sachwidriger Feinsteuerung (Recht und Moral als „kommunizierende Röhren“) → Recht sichert und belässt Freiheitssphären, in denen sittliche Entscheidungen erst getroffen werden können Unterstützende Funktion der Ethik für das Recht: Begründung einer für die Wirksamkeit des Rechts unerlässlichen Rechtsgesinnung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
37 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht
mithin: einerseits: Unentbehrlichkeit rechtlicher Grenzziehung (Schutz-Funktion zugunsten Patienten) andererseits: sachnotwendiger medizinischer "Freiraum" (auch zugunsten des Patienten) Konsequenz Recht als bloßer Rahmen ("Grenzkontrolle") → z.B. Therapiefreiheit innerhalb des ärztlicherseits definierten Standards Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
38 Verhältnis von Arztethik / (Straf-) Recht
Relevanz medizinischer Ethik für: Gesetzgeber als zu berücksichtigende Programmatik (z.B. bei evtl. ausdrücklicher Regelung der Sterbehilfe) Auslegungshilfe für Rechtsanwender (z.B. Behandlungsabbruch bei Äußerungsunfähigkeit infolge Zielsetzung ärztlichen Handelns?) handlungsleitendes Kriterium für die Ärzteschaft Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 6
39 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege lata
kein ärztliches Handeln im rechtsfreien (ausschließlich arztethisch gelenkten) Bereich, da: - staatliche Schutzpflicht für das Leben - umgekehrt aber auch staatliche Schutzpflicht: - für Körperintegrität des Patienten (durch Weiterbehandlung tangiert) - für Menschenwürde des Patienten (Recht auf seinen eigenen „natürlichen“ Tod) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
40 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege ferenda
gesetzgeberische Leitentscheidung notwendig („Wesentlichkeitstheorie“) bspw. gesetzliche Festlegung: „Bei Sterbenden oder irreversibel Bewusstlosen ist eine medizinische Behandlung nicht geboten.“ (so Vorschlag in § 214 AE-Sterbehilfe [1986]) „Bei Sterbenden oder irreversibel Bewusst-losen ist eine medizinische Behandlung nicht geboten.“ (so Vorschlag in § 214 AE-Sterbehilfe [1986]) => Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben 9
41 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege ferenda
=> Ausfüllung dieses gesetzlichen Rah-mens (Wann beginnt der Sterbeprozess? Wann liegt irreversible Bewusstlosigkeit vor?) → originär ärztliche Entscheidung Beispiel für entsprechende „Arbeitsteilung“: → Todesbegriff: - wann ist der Mensch tot? (=> Recht) - wie ist dies festzustellen? (=> Medizin)	- Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
42 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege ferenda
In zukünftiger gesetzlicher Regelung: → Entscheidung, inwieweit ökonomische Erwägungen hierbei mit zu berücksichtigen → explizite Rationierung auf höherer Ebene auf Basis allgemein-verbindlicher Regelung (bspw. anhand „kosten-sensibler Leitlinien“ unter Berücksichtigung verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz) vorzugs-würdig gegenüber impliziter Rationierung „am Krankenbett“ i.Ü. nicht zu unterschätzen (Marckmann): - konsequente Berücksichtigung von Patienten-präferenzen („Veto“) kann bereits heute Ressourcen zugunsten anderer Patienten sparen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
43 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege ferenda
Nur angedeutet: → Berücksichtigung ökonomischer Erwägungen bei Lebenserhaltung überhaupt zulässig? Vgl. Bundesverfassungsgericht (1998), Bd. 115, 25: „Es ist mit den Grundrechten … nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten …von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“ → → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
44 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege ferenda
→ → zwar (BVerfG ebd.): „Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf auch von finanz-wirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein … Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht.“ ABER: → → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
45 Behandlungs“abbruch“ / Rechtslage de lege ferenda
→ → BVerfG im Ergebnis : => unmittelbar aus der Verfassung ein medizinischer Leistungsanspruch gegenüber der Sozialversicherung [!] konstruiert, der einzig und allein auf den Gesundheitszustand des Betrof-fenen und auf eine (überdies dann auch nur potentielle) medizinische Zweckmäßigkeit der Leistung abstellt, ohne noch eine Kosten-Nutzen-Abwägung zuzulassen… Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
46 zurück zur gegenwärtigen Rechtslage
Vorgehen bis zur gesetzgeberischen Regelung: => „passive Sterbehilfe“ = Behandlungsbegrenzung = Unterlassen auf Lebenserhaltung ausgerichteter Maximaltherapie = lebensverkürzende Therapie-Umstellung auf palliative Versorgung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
47 Gegenwärtige Rechtslage
„Passive Sterbehilfe“: auf jeden Fall zulässig (da rechtlich geboten!) bei: aktuell erklärtem Behandlungsveto des Patienten vorab erklärter Nicht-Einwilligung in Behandlung (Patientenverfügung) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
48 Gegenwärtige Rechtslage
→ für rechtliche Behandlung ohne Belang: - Nichtaufnahme einer lebensverlängernden Behandlung oder deren Abbruch - Abbruch lebensverlängernder Behandlung durch Untätigbleiben (z.B. bei Begleitkrankheit) oder durch aktives Tun (sog. technischer Behandlungs-abbruch: „Abschalten“) - Todesnähe Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
49 Gegenwärtige Rechtslage
Dogmatische Umsetzung der passiven Sterbehilfe (= Behandlungs“abbruch“) Unterlassen: Wegfall der Garantenstellung: §§ 212, 13 StGB (-) oder aktives Tun → TB-los oder rechtfertigungsfähig - Bewertung als Unterlassen? - § 34 StGB oder - Art. 2 I iVm 1 I, 2 II GG (Patient) als Rechtfertigungsgrund ODER - (mutmaßliche) Einwilligung in Behandlungs- abbruch (BGHStE 55, 191 aus 2010) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
50 Gegenwärtige Rechtslage
letztlich nicht von Belang, ob: - auf (fehlende) Einwilligung in die Weiterbehandlung oder - auf (fehlende) Einwilligung in den Behandlungs“abbruch“ abgestellt wird: → Sachfrage bedeutsamer als deren dogmatisch-systematische Einordnung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
51 Gegenwärtige Rechtslage
bei nicht feststellbarem Patienten-Willen: keine Entscheidung durch Angehörige keine Entscheidung nach ärztlichem Belieben vielmehr: Abstellen auf mutmaßlichen Willen des individuellen Patienten (wie auch sonst als unentbehrlicher Notbehelf) mutmaßlicher Wille nicht zwingend identisch mit dem (zu unterstellenden) Willen eines "verständigen Durchschnitts- Patienten" Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
52 Gegenwärtige Rechtslage
Patienten-Wille zu erschließen auf Basis konkreter Anhaltspunkte (also anhand individueller personenbezogener Informa-tionen) zu berücksichtigen insbesondere (so § 1901a Abs. 1 S. 2 BGB): - frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen - ethische oder religiöse Überzeugungen - sonstige persönliche Wertvorstellungen - Ferner (?) → → ↓ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
53 Gegenwärtige Rechtslage
→ → vom BGH/Strafsenat 1994 insoweit erwähnt: - altersbedingte Lebenserwartung - Erleiden von Schmerzen aber auch: - Kriterien, die allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen => sehr zweifelhaft, da es hierbei nicht um das betroffene Individuum und seinen mutmaßlichen Willen geht, vgl. etwa BGHStE 45, 219, 221 (1999) → → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
54 Gegenwärtige Rechtslage
→ → BGH (zu mutmaßlicher Einwilligung in OP-Erweiterung): „Liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß sich der Patient anders entschieden hätte, wird allerdings davon auszugehen sein, daß sein (hypothetischer) Wille mit dem übereinstimmt, was gemeinhin als normal und vernünftig angesehen wird.“ (mutmaßl. Wille als Fiktion = verschleierte Fremdbestimmung) übertragen auf Behandlungs“abbruch“: => Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
55 Gegenwärtige Rechtslage
→ Allgemeine Wertvorstellungen bei passiver Sterbehilfe (BGHStE 40, 257, 263 [1994]): „Im Einzelfall wird die Entscheidung natur-gemäß auch davon abhängen, wie aussichtslos die ärztliche Prognose und wie nahe der Patient dem Tode ist: je weniger die Wiederherstellung eines nach allgemeinen Vorstellungen menschenwürdigen Lebens zu erwarten ist und je kürzer der Tod bevorsteht, um so eher wird ein Behandlungsabbruch vertretbar erscheinen.“ - als „Willensvehikel“ kaum akzeptabel - Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
56 Gegenwärtige Rechtslage
Bundestagsdrucksache 16/8442 S. 16 (zur Patientenverfügung, § 1901a BGB) „Kann ein auf die Durchführung, die Nichteinleitung oder die Beendigung einer ärztlichen Maßnahme gerichteter Wille des Betreuten auch nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisse nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut auf Leben, entsprechend dem Wohl des Betreuten zu entscheiden und dabei dem Schutz seines Lebens Vorrang einzuräumen.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
57 Gegenwärtige Rechtslage
§ 1901a II 2 BGB: „[Bei fehlender Patientenverfügung →] Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Also: Gesetzgeberischer Vorhang zu – und Fragen für die Praxis offen….. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
58 Gegenwärtige Rechtslage
Bei nicht feststellbarem Patientenwillen → bislang keine überzeugende Lösung entwickelt: bspw.: Sinnlosigkeit weiterer ärztlicher Bemühungen (aber: „Frage nach dem „Sinn” ärztlichen Handelns untrennbar mit jener weiteren nach der „Entscheidungsmacht” zwischen juristischem und medizinischem Geltungs-anspruch verknüpft.“ [Duttge] Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
59 Gegenwärtige Rechtslage
- Unzumutbarkeit der Weiterbehandlung für den Arzt? Menschenwürde des „Sterbenden“? - Güterabwägung / § 34 StGB (wie bei indirekter Sterbehilfe)? aber: Für patienten-interne Abwägung (Leben[srest] ./. Schmerzbekämpfung) hier kein Raum: stattdessen [Merkel] Güterabwägung: "biologisches" Leben ./. fehlendes Lebensinteresse"? → → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
60 Gegenwärtige Rechtslage
→ → Aber: - Wieso Fortexistenz für Apalliker eine seinen Interessen zuwiderlaufende Last? „Der Apalliker lebt, mehr wissen wir nicht.“ (Jähnke) Weshalb sollte seine idR minimale Chance, doch noch aus dem Koma zu erwachen, als Interesse pro vita ausgeblendet bleiben? Wieso wäre eine für diesen Fall zu prognostizierende schlechte Lebens-qualität als Faktor in Abwägung einzustellen? Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
61 Gegenwärtige Rechtslage
ökonomische Faktoren als insoweit ausschlaggebender Abwägungsfaktor? abzulehnen: Lebensschutz würde totaler Materialisierung zum Opfer fallen: => wirtschaftliche Faktoren dürfen nicht von vornherein die Frage nach dem Sinn weiterer Lebensverlängerung für den Patienten verdrängen! Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
62 Gegenwärtige Rechtslage
Weiterer Ansatz: normative Unzumutbarkeit der Weiter-behandlung infolge Zielsetzung des auf „Erhaltung und Ermöglichung menschlicher Selbstverwirklichung“ gerichteten ärztlichen Auftrags (Eser) => dieser endet mangels Möglichkeit weiterer Selbstwahrnehmung bei unwiderruflichem Verlust jeglicher Reaktions- und Kommunikationsfähigkeit Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
63 Gegenwärtige Rechtslage
Aber: Diese Lösung setzt Verständigung über das Essentielle des Menschen voraus: Aus welchem Grunde kommt der Kommuni-kationsfähigkeit diese Schlüsselrolle zu? {m.E. nur vom Gesetzgeber bestimmbar} Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
64 Lösungsvorschlag Abstellen auf Fortfall der Indikation zur weiteren (Maximal-) Behandlung Konsequenz: Fortfall der strafbewehrten Behandlungs- pflicht Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
65 Lösungsvorschlag Fehlende Indikation für Weiterbehandlung als von Rspr. und Gesetzgebung relativ kritiklos verwandter Schlüsselbegriff der Sterbehilfe, vgl. etwa: - BGHZ 154, 205, 224 (2003) → - § 1901b Abs. 1 BGB (2009) → - s.a. BÄK (Sterbebegleitung 2011) → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
66 Lösungsvorschlag BGHZ (2003):
„Die medizinische Indikation, verstanden als das fachliche Urteil über den Wert oder Unwert einer medizinischen Behandlungsmethode in ihrer Anwendung auf den konkreten Fall, begrenzt insoweit den Inhalt des ärztlichen Heilauftrags. … im Schnittfeld naturwissenschaftlicher und medizinethischer Überlegungen nicht immer scharfe Begrenzung.“…. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
67 Lösungsvorschlag Noch BGHZ (2003):
[Keine Weiterbehandlung, sofern diese] …„ärztlicherseits … nicht angeboten wird - sei es, dass sie nach Auffassung der behandelnden Ärzte von vornherein nicht indiziert, sinnlos geworden oder aus sonstigen Gründen nicht möglich ist.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
68 Lösungsvorschlag § 1901b Abs. 1 BGB (zur Patientenverfügung):
“Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
69 Lösungsvorschlag BÄK (Sterbebegleitung 2011):
„Entscheidung [zur Behandlungsbegrenzung] darf nicht von wirtschaftlichen Erwägungen abhängig gemacht werden … Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten…. Alle Entscheidungen müssen unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls getroffen werden.“ → → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
70 Lösungsvorschlag [BÄK]→ Behandlung bei schwerster zerebraler Schädigung: Art und Ausmaß [der] Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten; eine anhaltende Bewusstseinsbeeinträchtigung allein rechtfertigt nicht den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen. ….Bei Neugeborenen mit schwersten Beeinträchtigungen durch Fehlbildungen oder Stoffwechselstörungen, bei denen keine Aussicht auf Heilung oder Besserung besteht, kann … eine lebenserhaltende Behandlung, die ausgefallene oder ungenügende Vitalfunktionen ersetzen soll, unterlassen oder beendet werden.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
71 Lösungsvorschlag Aber: es gibt nicht die Indikation:
=> Indikation (insb. auch iZm Nichtbehandlung am Lebensende) von Zielstellung abhängig zu unterscheiden (z.B. Neitzke): - medizinische Indikation - ärztliche Indikation Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
72 Lösungsvorschlag medizinische Indikation =
„fachliche Rechtfertigung dafür, dass eine geplante ärztliche Maßnahme in vergleichbaren Fällen medizinisch sinnvoll und damit angezeigt ist“ (Neitzke) bzw. „Grund…, welcher es erlaubt, eine bestimmte ärztliche Maßnahme durchzuführen, die nach Abschätzung des möglichen Nutzen und Risikos - unter Beachtung etwaiger Kontraindikationen - für den Patienten sinnvoll ist.“ (Oehmichen) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
73 Lösungsvorschlag Medizinische Indikation:
nach Feststellung einer Erkrankung (Diagnose), die behandelbar ist (Inblicknahme des med. Methoden-spektrums) wird in Hinblick auf ein bestimmtes Behandlungs-ziel eine Prognose gestellt, ob mögliche Behand-lungsmaßnahmen unter Beachtung von Kontra-indikationen einen Behandlungserfolg erzielen können Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
74 Lösungsvorschlag hierbei:
grundsätzlich Indikation und Patienten-Konsens zu trennen aber: Therapieziel auch von Wünschen des Patienten abhängig („shared decision making“) Prozesshaftigkeit der Indikationsstellung (ebenso die Bildung des Patientenwillens) in die dann indizierte Therapie muss Patient aber noch einwilligen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
75 Lösungsvorschlag Ärztliche Indikation:
Prüfung der Angemessenheit einer medizinisch als indiziert angesehenen Maßnahme am konkreten Einzelschicksal = „Tor, durch das die Ethik Eingang findet in den überindividuell-rationalen Prozess ärztlicher Entscheidungsprozesse“ (Neitzke); s.a. Anschütz (1982): „Indikationsstellung …. [als] einziger Ort, wo in den fast zwangshaft naturwissen-schaftlich logischen Gedankengang von Anamnese, Befund, Diagnose und Therapie ethische Gedanken-gänge eingebracht werden können.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
76 Lösungsvorschlag Zur ärztlichen Indikation zählen bspw.: Alter
jetzige sowie zukünftige Lebensqualität (s.u.) Komorbidität und andere Risiken weitere Lebensplanung des Patienten zu erwartende Compliance Patienten-Einstellung zu Leid und Sterben Menschenbild des Patienten seine sonstigen Lebensumstände, soziales Umfeld Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
77 Lösungsvorschlag →Arzt dem Menschen und nicht dessem Organismus
Gesamtindikation → zielt auf fachlich bestmögliches und individuell angemessenes Therapieangebot „Therapie ohne medizinische Indikation: medizinisch-wissenschaftlich verantwortungslos; Therapie ohne ärztliche Indikation: moralisch verantwortungslos“ (Neitzke) →Arzt dem Menschen und nicht dessem Organismus verpflichtet Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
78 Lösungsvorschlag nicht zur ärztlichen Indikation (mit ihrem am Patienten zu orientierenden Ansatz) zählen: gerechte Ressourcen-Zuteilung! drittbewertete Lebensqualität: → Lebensqualität nur vom Betroffenen (und eben nicht von Dritten) einzustufen: Maßgebend → Maßstab des Patienten (und nicht des Arztes) → insoweit gibt es keine medizinisch- naturwissenschaftliche Objektivität Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
79 Lösungsvorschlag ebenfalls nicht zur ärztlichen Indikation zählt:
objektive „Futility“ (Sinn- oder Nutzlosigkeit einer Maßnahme) → ob medizinisch mögliche Maßnahme dem einzelnen Kranken in seiner konkreten Situation noch gerecht würde („angemessen“), darf nur aus Patientensicht bestimmt werden (sonst droht: Camouflage in Wahrheit ökonomisch motivierter Entscheidung) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
80 Lösungsvorschlag zukünftig (?) zu erwarten:
=> ärztliche Indikationsstellung zunehmend unter Einschluss wirtschaftlicher Über-legungen (idR als verdeckte Rationierung) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
81 Lösungsvorschlag vgl. Oehmichen (Arzt): „[Behandlungsindikation] letztlich determiniert vom individuellen Krankheitszustand und der Prognose, von der kollektiven Erfahrung, von medizinischen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie sowie von personellen, organisatori-schen, institutionellen und ökonomischen Bedingungen der gesamten Gesellschaft.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
82 Lösungsvorschlag vgl. Kirchhof (Jurist):
„Auch Faktoren außerhalb der direkten Arzt-Patienten-Beziehung beeinflussen das ärztlich Indizierbare: gesellschaftliche Gegebenheiten wie Verfügbarkeit von Ressourcen, Finanzierbarkeit und somit das Prinzip der „Gerechtigkeit“ dürfen nicht vernachlässigt werden. Damit wäre es notwendig, in der Indikationsstellung die „Kultur des Maßes neu zu entdecken“.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
83 Lösungsvorschlag Rationierungserwägungen verstärkt durch:
arztethisches Prinzip der Wahrung von Gerechtigkeit, hier als Sicherung des Teilhaberechts zukünftiger Patienten an medizinischen Leistungen ferner: Wo nichts ist, hat auch der Sozialstaat sein Recht verloren => “gegen Finanzengpässe lässt sich nicht juristisch anargumentieren“ (Isensee) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
84 Lösungsvorschlag zur „Rationierung am Krankenbett“:
handlungsleitende Berücksichtigung knapper Ressourcen → Nichtbehandlung als Ergebnis einer Güterabwägung (§ 34 StGB bzw. rechtfertigende Pflichtenkollision) mit Interessen Dritter? aber: entgegenstehend → Lebenswertindifferenz des GG und damit auch des § 34 StGB! => hierzu BVerfG 39, 1, 59 (1975) → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
85 Lösungsvorschlag BVerfG 39, 1, 59 (1975) zu § 218 StGB:
„Der Schutz des einzelnen Lebens darf nicht deswegen aufgegeben werden, weil das an sich achtenswerte Ziel verfolgt wird, andere Leben zu retten. Jedes menschliche Leben - auch das erst sich entwickelnde Leben - ist als solches gleich wertvoll und kann deshalb keiner irgendwie gearteten unterschiedlichen Bewertung oder gar zahlenmäßigen Abwägung unterworfen werden.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
86 Lösungsvorschlag Aber:
m.E. ungeachtet dieser Vorgabe der „Lebenswertindifferenz“ zwei (letztlich auch „ökonomisch“ begründete) Kriterien für Behandlungsbeschränkung berück-sichtigungsfähig: „probalistische Sinnlosigkeit“ „quantitative Sinnlosigkeit“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
87 Lösungsvorschlag „probalistische Sinnlosigkeit“
→ Maßnahmen, die einen lebenserhaltenden Effekt zwar haben können, aber nicht mit einer hinreichenden [!?], „statistisch gesicherten“ Wahrscheinlichkeit ab gewissem Grad der Unwahrscheinlichkeit des erwünschten Erfolges beginnt Abwägung mit dem dafür erforderlichen Aufwand (trotz des Grundsatzes, dass jedes Leben in jedem Zustand einen gegenüber ökonomischen Interessen nicht abwägbaren Höchstwert darstellt) - vgl. Merkel - Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
88 Lösungsvorschlag z.B. Marckmann (Mediziner):
“Je kleiner der zu erwartende Nutzengewinn für Patienten ist, desto höhere Anforderungen sind an die wissenschaftliche Evidenz [seines Eintretens] zu stellen.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
89 Lösungsvorschlag Der Einsatz klinischer Maßnahmen in derartigen Grenzfällen eben auch ein Problem der Verteilung knapper Ressourcen zur Unverhältnismäßigkeit von Aufwand und Nutzen vgl. Taupitz (Jurist): Eine Behandlung darf umso eher unterbleiben, „je größere Ressourcen (im weitesten Sinne) sie einerseits bindet (die dann für andere Patienten nicht zur Verfügung stehen) und je geringer oder unsicherer der Nutzen (im weitesten Sinne) für den betroffenen Patienten andererseits ist.“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
90 Lösungsvorschlag „quantitative Sinnlosigkeit“:
→ Maßnahmen, die eine Lebenserhaltung zwar hinreichend sicher, aber nicht für eine hinreichend lange Zeit [!?] erreichen können besteht wirklich Rechtspflicht, einem tod-kranken Patienten eine "große Operation" zur Lebensverlängerung um nur wenige Stunden zu verabfolgen? Parallele: Keine Garantenverpflichtung der Eltern, zur Behandlung ihres Kindes weltweit Spezialisten aufzusuchen - vgl. Merkel - Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
91 Lösungsvorschlag angesichts der „Korrumpierbarkeit“ [im Sinne vielfältiger Einflussmöglichkeiten] der Indikationsstellung (Gahl) rechtliche Überprüfung erforderlich: - aber nur auf „Beurteilungsfehler“ - also: kein bedingungsloses Übernehmen ärztlicher Indikationsstellung durch das (Straf-)Recht Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
92 Lösungsvorschlag Keine Besonderheit der Sterbehilfe i.w.S.: → auch sonst kommt im Arztrecht von der Ärzteschaft eigenständig entwickelten Regulierungen (z.B. Behandlungsstandards) Rechtswirkungen (z.B. Verneinung eines Behandlungsfehler) nur zu: - bei einer vom Rechtsanwender kontrollierten Rezeption [sowie ggfs.] - bei vom Recht garantierter prozeduraler Absicherung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
93 Lösungsvorschlag Lösung zwischen zwei zu vermeidenden Übeln zu entwickeln: - Scylla ärztlicher Immobilität (infolge übermäßiger Einengung ärztlichen Entscheidungsspielraums durch feinststeuernde rechtliche Vorgaben) - Charybdis rechtsbindungslosen ärztlichen Beliebens (unvereinbar mit den grundgesetzlichen Schutz-garantien für Leib und Leben, Art. 2 II GG) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
94 Lösungsvorschlag Lösungsversuch:
- kein Handlungsermessen freier Beliebigkeit (also kein „rechtsfreier Bereich“) - sondern “kriterienorientiertes Beurteilungs-ermessen“ (Eser), bei dem die wesentlichen Kriterien von der Rechtsgemeinschaft (nicht zwingend Gesetzgeber) vorzugeben sind → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
95 Lösungsvorschlag Hat der Arzt eine medizinisch-ärztlich vertretbare Entscheidung ohne Berücksichtigung sachfremder Erwägungen ( ← Problem: Wie groß ist das Einfallstor für Erwägungen gerechter Ressourcenzuteilung? {m.E. de lege lata: nur probalistische und quantitative Sinnlosigkeit} ) getroffen? Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
96 Lösungsvorschlag => vgl. insoweit die zur Vermeidung von Beurteilungsfehlern entwickelten allgemeinen verwaltungsrechtlichen Kriterien: - zutreffende und vollständige Sachverhalts-aufklärung / - Beachtung der einschlägigen Bewertungsmaßstäbe / - Vermeidung sachfremder, willkürlicher oder sonst un-sachlicher Erwägungen Sind diese Grenzen ärztlicher Indika-tionsstellung eingehalten, so hat die Rechtsordnung jede Entscheidung des abwägenden Arztes zu respektieren Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
97 Lösungsvorschlag Sinnvolle Ergänzung dieses Lösungsansatzes:
→ prozedurale Kompensation - Legitimation durch Verfahren: Bei Unentscheidbarem, das entschieden werden muss, wird jedes prozedural ordentlich erlangte Ergebnis akzeptiert (Eser) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
98 Lösungsvorschlag vgl. auch (bei Unentscheidbarem am Lebens-beginn) Straffreiheit bei Angezeigtsein eines Schwangerschaftsabbruchs „nach ärztlicher Erkenntnis“ (§ 218a Abs. 2 StGB) vorliegend (Unentscheidbares am Lebensende): → → {sofern möglich} Einschalten eines Klinischen Ethik-Komitees - keine inhaltliche Entscheidung der (hierfür nicht legitimierten) Ethik-Kommission, sondern: - („nur“): Beratung des Arztes, der allein die Entscheidung zu treffen und zu verantworten hat Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
99 Lösungsvorschlag sicherlich mit dieser Lösung verbunden:
=> gewisser Kontrollverlust des Rechts - m.E.: nicht zu beklagen, da hierdurch: => Freiraum eröffnet zur eigenverant- worteten, ethisch geleiteten ärztlichen Entscheidung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
100 übermäßiger Behandlungswunsch
Bundesgerichtshof in Zivilsachen 2003: „Auch dem Selbstbestimmungsrecht des Betroffenen lässt sich eine Antwort [ergänze: auf die Frage, welche lebensverlängernden oder -erhaltenden Maßnahmen der Betroffene beanspruchen kann] nicht entnehmen; denn dieses Recht lässt sich nur als Abwehrrecht gegen, nicht aber als Anspruch auf eine bestimmte Behandlung begreifen (…).“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
101 übermäßiger Behandlungswunsch (bspw. in Bezug auf Wach-Koma-Patienten)
Bei sog. übermäßigem Behandlungswunsch des Patienten (übermäßig infolge fehlender Indikation): → grundsätzlich keine Behandlungspflicht → im Beispiel aber => Behandlungsabbruch unzulässig, da: - medizinische Indikation: (+) → Leben des Patienten kann erhalten werden Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
102 übermäßiger Behandlungswunsch
- ärztliche Indikation: (+) [!] => Gesichtspunkt mangelnder Lebensqualität (z.B. Bewusstlosigkeit) scheidet infolge Patienten-disposition als berücksichtigungsfähiges Kriterium aus (→ Orientierung der Bewertung dieses Lebens an individuellen Präferenzen des Betroffenen – wie auch im umgekehrten Fall einer Behandlungs-verweigerung!) => weder probalistische noch quantitative Sinnlosigkeit → Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
103 übermäßiger Behandlungswunsch
Konsequenz: - behandelnde Ärzte müssen Verlegung des (z.B. Wach-Koma)Patienten in eine seine Weiterbe-handlung ermöglichende Institution ermöglichen - für Übergangszeit bis zur Verlegung ist Behandlung fortsetzen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
104 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Professor Dr. Detlev Sternberg-Lieben Forschungsstelle Medizinstrafrecht Juristische Fakultät - TU Dresden Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben
Herunterladen ppt "Sterbehilfe und Strafrecht - gerechter Einsatz knapper medizinischer Ressourcen bei Patienten am Lebensende Gemeinsame Veranstaltung von ELSA-Dresden."

References: Art. 2
 § 223
 § 823
 § 323
 § 1901
de lege lata
de lege ferenda
 § 214
 § 214
de lege ferenda
de lege ferenda
de lege ferenda
de lege ferenda
de lege ferenda
 § 34
 Art. 2
 § 1901
 BGH 
 § 1901

§ 1901
 § 34
 § 1901
 § 1901
 § 34
 § 218
 Art. 2
de lege lata