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Timestamp: 2019-11-22 17:31:42+00:00

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BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R - dejure.org
BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R
https://dejure.org/2015,7737
BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R (https://dejure.org/2015,7737)
BSG, Entscheidung vom 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R (https://dejure.org/2015,7737)
BSG, Entscheidung vom 21. April 2015 - B 1 KR 8/15 R (https://dejure.org/2015,7737)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung eines akuten Schlaganfalls in einer stroke unit
Krankenversicherung; Krankenhaus; Vergütung; neurologische Komplexbehandlung eines akuten Schlaganfalls in einer stroke unit; Auslegung des OPS 2007 Kode 8-981; 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt; ...
§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17b KHG, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung eines akuten Schlaganfalls in einer stroke unit - Auslegung des OPS 2007 Kode 8-981 - 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt - ...
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Facharztanwesenheit (DRG B70C)
SG Gotha, 23.11.2009 - S 38 KR 1958/08
LSG Thüringen, 25.06.2013 - L 6 KR 193/10
LSG Hessen, 09.11.2017 - L 1 KR 166/15
Vergütung für Krankenhausbehandlung; Fallpauschale; High-Flow-Nasenbrille …
Ein Vorverfahren ist insoweit nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (Bundessozialgericht, Urteile vom 13. Mai 2004, B 3 KR 18/03 R und vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie vorliegend - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, Urteile vom 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R; vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R und vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (Bundessozialgericht, Urteile vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R; vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).
Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (Bundessozialgericht, Urteile vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R; vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).
Insoweit führt das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R klar aus:.
Zwar verzichte das BSG, soweit sich die beklagte Krankenkasse gegenüber einer Klage auf Zahlung einer Vergütung ausschließlich im Rahmen der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidige, bezüglich des (unstreitigen) Bestehens der Hauptforderung auf eine nähere Prüfung (vgl. BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R -, Rn. 32; BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R -, Rn. 8 jeweils m.w.N.).
Da die Beklagte sich gegenüber der Klage ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Klageforderung (Hauptforderung) selbst außer Streit (BSG, Urteil vom 21.03.2013, - B 3 KR 2/12 R - Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R - TB Nr. 41/16 vom 26.10.2016, - B 1 KR 9/16 R - , alle in juris).
Damit erübrigten sich insoweit nähere Rechtsgrundlagenlistungen, Prüfungen und Sachaufklärungsmaßnahmen (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urt. vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R;… BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 Rn. 10;… BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 2 Rn. 15;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 Rn. 8 - zitiert jeweils nach Juris); zudem ist dieses bündige Vorgehen geboten gem. §§ 128 Abs. 1 S. 2, 202 SGG iVm 313 Abs. 3 ZPO, § 202 SGG (…BSG, 10.8.1995 - 11 RAr 91/94, BeckRS 1995, 30756157 und 3.5.2010 - B 8 SO 50/09 B, BeckRS BeckRS 2010, 69617, Rn. 6 unter Zitat von BVerfGE 83, 24, 35; 86, 133, 145 f; 96, 205, 216 f sowie mwN).
LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 403/19
Häusliche Krankenpflege in ambulanten Wohngruppen
Dies ist unter den Beteiligten zudem nicht strittig, so dass sich insoweit nähere Prüfungen und Sachaufklärungsmaßnahmen erübrigen (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urt. vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R; Bayer. LSG…, Urteil vom 13. März 2018 - L 5 KR 504/15, Rn. 20 mwN - zitiert nach Juris).
Da die Beklagte sich gegenüber der Klage ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Klageforderung (Hauptforderung) selbst außer Streit (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R; BSG 26.10.2016, B 1 KR 9/16 R).
Eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG Urt. v. 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R;… BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 2 RdNr 15;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 RdNr 8); im Übrigen sind Anhaltspunkte für eine unzutreffende Leistungsabrechnung in diesen Fällen nicht ersichtlich.
Dieser Zahlungsanspruch ist nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten C. für den Zeitraum 01.06.2007 bis 09.06.2007 analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärt hat (…zur entsprechenden Anwendung von § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung BSG Urt. v. 23.6.2015 - B 1 KR 26/14; Urt. v. 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R).
Dieser Zahlungsanspruch ist nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten C. (stationärer Aufenthalt vom 14.09.2010 bis zum 17.09.2010) in Höhe von 1.837,57 EUR analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärt hat (…zur entsprechenden Anwendung von § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung BSG Urt. v. 23.6.2015 - B 1 KR 26/14; Urt. v. 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R).
SG Würzburg, 30.03.2017 - S 11 KR 568/16
Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse
Eine systematische Interpretation der Regelungen kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau ihres inneren Zusammenhangs innerhalb der DKR erfolgen (vgl. BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris; BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, juris).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).
Die DRG "L03Z" wird hier nur dann im Groupierungsvorgang (vgl. BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris) angesteuert, wenn die Nebendiagnose "Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone" (U80.0!) zu kodieren ist.
Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris; BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, juris).
LSG Bayern, 27.02.2018 - L 5 KR 224/14
Musterverfahren um Kostenträgerschaft für eine zahnärztliche Vergütung
Dieser Sachverhalt ist auch zwischen den Beteiligten nicht strittig, eine noch weitergehende Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG, Urt. v. 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R;… BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 Rn. 10;… BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 2 Rn. 15;… BSG, SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 Rn. 8).
BSG, 04.08.2016 - B 1 KR 29/16 B
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …
Die Überprüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung betrifft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung (…vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 2 RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 23;… BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 6, RdNr 15; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R - Juris RdNr 21 = USK 2015-14;… BSG SozR 4-5560 § 17b Nr. 6 RdNr 25) .
BSG, 10.09.2019 - B 1 KR 41/19 B
SG Ulm, 06.08.2015 - S 13 KR 3667/13
Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütungsansprüche eines Krankenhauses nach …
Krankenhausabrechnungsstreit - Aufrechnung der Krankenkasse
BSG, 10.03.2016 - B 1 KR 97/15 B
Krankenversicherung - sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Revision - …
LSG Sachsen, 27.10.2017 - L 1 KR 252/13
Krankenversicherung; Korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei der Abrechnung …
LSG Baden-Württemberg, 25.06.2019 - L 11 KR 1649/17
Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung eines Behandlungsfalls im …
LSG Baden-Württemberg, 22.01.2019 - L 11 KR 3754/18
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - medizinische …
LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 11 KR 4315/16
Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung - Nahrungsaufnahme als …
SG Nürnberg, 15.12.2017 - S 21 KR 333/14
Vergütungsanspruch der Apotheke für Wirkstoffzubereitung besteht
LSG Bayern, 25.01.2018 - L 4 KR 614/16
Berufung, Krankenhausbehandlung, Krankenhaus, Unterbrechung, Behandlung
SG Würzburg, 10.03.2016 - S 11 KR 66/15
Keine Aufrechnung eines Vergütungsanspruch für eine stationäre …
BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 B
Krankenversicherung; Fehlender Klärungsbedarf für eine Rechtsfrage; Enge …
LSG Baden-Württemberg, 22.01.2019 - L 11 KR 1049/18
SG Nürnberg, 13.03.2018 - S 21 KR 333/14
LSG Niedersachsen-Bremen, 23.02.2016 - L 4 KR 183/13
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung eines …
SG München, 21.12.2017 - S 15 KR 1283/15
Anspruch auf Vergütung für ein stationäres Krankenhaus
LSG Rheinland-Pfalz, 10.11.2017 - L 5 KR 69/17
Ätiologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Schlaganfalls
SG Nürnberg, 03.02.2017 - S 21 KR 582/14
Rückzahlungsanspruch wegen Behandlung
SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18
Kostentragung für Nierenteilresektion
SG Nürnberg, 07.11.2018 - S 11 KR 649/17
Vergütung von Behandlungskosten wegen stationärer Krankenhausbehandlung
SG Ulm, 04.05.2017 - S 13 KR 630/16
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Beatmung mittels CPAP/ASB
LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 865/17
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung der Prozeduren 5-794 und …
LSG Baden-Württemberg, 07.11.2017 - L 11 KR 795/16
Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung - Erkrankung einer schwersten …
LSG Baden-Württemberg, 21.01.2019 - L 11 KR 3754/18
Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
BSG, 26.08.2016 - B 1 KR 60/16 B
SG München, 21.12.2017 - S 15 KR 844/17
Vergütungsanspruch für die Behandlung - Krankenhausbehandlungsleistungen

References: § 39
 § 109
 § 301
 § 17
 § 7
 § 39
 § 129
 § 130
 § 9
 § 202
 § 129
 § 130
 § 9
 § 387
 § 387
 § 387
 § 387
 § 39
 § 129
 § 130
 § 9
 § 301
 § 301
 § 301
 § 276
 § 17