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CONVENZIONE PREMORIENZA NON AUTOSUFFICIENZA RIMBORSO SPESE MEDICHE E SANITARIE - PDF
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1 Tra le Spett.li UNISALUTE S.p.A. Via Del Gmit Blgna P.I AXA France Vie Directin Santé Prévyance Spécialistes Service terrasses de l Arche Nanterre R.C.S. di Parigi E la Spett. A.S.D.E.P. Assciazine Nazinale per L assistenza Sanitaria dei Dipendenti degli Enti Pubblici Via Cir il Grande Rma C.F Si stipula la presente CONVENZIONE PREMORIENZA NON AUTOSUFFICIENZA RIMBORSO SPESE MEDICHE E SANITARIE Decrrenza : dalle re 24 del 31 dicembre 2010 Scadenza :alle re 24 del 31 dicembre2 SOMMARIO 1) CONDIZIONI GENERALI DELLA CONVENZIONE Articl 1 - Effett e durata della cnvenzine Articl 2 - Certificati di applicazine Articl 3 - Mdifiche Articl 4 - Pagament del premi Articl 5 - Fr cmpetente Articl 6 - Rinvi alle nrme di legge Articl 7 - Altre assicurazini Articl 8 - Rinuncia al diritt di rivalsa Articl 9 - Estensine territriale Articl 10 - Oneri fiscali Articl 11 - Clausla brker Articl 12 - Clausla rislutiva espressa Sezine I COPERTURA ASSICURATIVA IN CASO DI PREMORIENZA 1) DEFINIZIONI 2) CONDIZIONI GENERALI Articl 1 - Oggett della cpertura Articl 2 - Assistiti Articl 3 - Beneficiari Articl 4 - Capitali garantiti Articl 5 - Cntribut Articl 6 - Dcumentazine sanitaria Articl 7 - Limiti di età Articl 8 - Esclusini Articl 9 - Suicidi Articl 10 - Sinistr che clpisca più teste Articl 11 - Durata e scadenza cntrattuale Articl 12 - Disdetta cntrattuale Articl 13 - Anagrafiche Articl 14 - Inclusini ed esclusini. Articl 15 - Tempi di liquidazine Sezine II COPERTURA ASSICURATIVA PER STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA 1) DEFINIZIONI 2) CONDIZIONI GENERALI Articl 1 - Oggett della cpertura Articl 2 - Assistiti Articl 3 - Limiti delle prestazini Articl 4 - Durata e scadenza cntrattuale Articl 5 - Disdetta cntrattuale Articl 6 - Anagrafiche Articl 7 - Smma garantita Articl 8 - Cntribut Articl 9 - Inclusini ed esclusini Articl10 - Definizine dell stat di nn autsufficienza Articl11 - Ricnsciment dell stat di nn autsufficienza da parte della scietà Articl12 - Cntrversie e arbitrat irrituale 23 Articl13 - Fase d'istruttria Articl14 - Ergazine delle prestazini Articl15 - Accertament del perdurante stat di nn-autsufficienza Articl16 - Rischi esclusi Sezine III COPERTURA ASSICURATIVA PER IL RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE E SANITARIE 1) DEFINIZIONI 2) CONDIZIONI GENERALI Articl 1 - Oggett della cpertura Articl 2 - Assistiti Articl 3 - Durata e scadenza cntrattuale Articl 4 - Disdetta cntrattuale Articl 5 - Variazine delle persne in cpertura Articl 6 - Limiti di età/permanenza in cpertura Articl 7 - Anagrafiche Articl 8 - Esclusini Articl 9 - Malattie pregresse, infrtuni avvenuti, malattie crniche e recidivanti. Articl 10 Prestazini Articl 11 - Smme garantite/scpert e franchigia 3) - LIQUIDAZIONE DEL DANNO Articl 12 - bblighi dell assistit in cas di sinistr Articl 13 criteri di liquidazine Articl 14 tempi e mdalità di liquidazine Articl 15 cmmissine paritetica Articl 16 cntrversie Articl 17 rete cnvenzinata 4) CONTRIBUTI ANNUI Articl 18 Cntribut 5) GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Elenc grandi interventi chirurgici 34 CONDIZIONI GENERALI DI CONVENZIONE ART. 1 EFFETTO E DURATA DELLA CONVENZIONE La presente Cnvenzine stipulata tra la Scietà e la Cntraente ha durata di 48 mesi, dalle re 24,00 del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014, cn facltà di disdetta ricnsciuta alle Parti ad gni scadenza annuale a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 e a cndizine che la disdetta sia cmunicata a mezz raccmandata cn ricevuta di ritrn, cn un preavvis di 180 girni rispett alla scadenza annuale. Resta intes che la cmunicazine di disdetta eventualmente inviata dalla Scietà si intende valida per l intera cnvenzine anche se riferita ad una sezine sltant della stessa. ART. 2 CERTIFICATI DI APPLICAZIONE L adesine al presente prgramma da parte degli Enti aderenti ad ASDEP e da essa ammesse alla Cnvenzine viene perfezinata su base vlntaria mediante Certificati di Assicurazini emessi dalla Scietà per gni singla Ente aderente ad ASDEP. I Certificati avrann scadenza uguale a quella della Cnvenzine e decrrenza definita dalla Cntraente. Nel cas di disdetta della Cnvenzine i singli Certificati si intendn autmaticamente disdettati. Tali Certificati cstituirann parte integrante della Cnvenzine e pertant la relativa nrmativa ivi prevista deve essere cnsiderata integralmente estesa agli Enti aderenti, assicurati per il tramite dei suddetti certificati. ART. 3 MODIFICHE Nessuna mdifica delle garanzie e cndizini previste dalla Cnvenzine ptrà essere intrdtta e/ impsta dalla Scietà ai singli certificati, se nn in base ad appsita mdifica alla Cnvenzine stessa accettata dalla Scietà e dalla Cntraente. Le eventuali mdifiche cntrattuali alla stipulazine della Cnvenzine debbn essere prvate per iscritt. ART. 4 PAGAMENTO DEL PREMIO L assicurazine ha effett dalle re del girn indicat nel Certificat. Per il pagament del premi è cncess un termine di mra di 60 girni per il versament di quant dvut. Se nn viene pagat il premi la reglazine del premi, l assicurazine resta sspesa dalle re del sessantesim girn successiv a quell di scadenza e riprende vigre dalle re del girn di pagament, ferme le successive scadenze. Quant previst al cmma precedente si applica anche per il pagament del premi dvut ad gni scadenza annuale. 45 Entr il 30 girn successiv alla scadenza di ciascuna annualità assicurativa il Cntraente si impegna a cmunicare: relativamente alla nuva annualità assicurativa, l effettiv numer iniziale di unità assicurate affinché la Scietà pssa determinare il premi che dvrà essere anticipat; relativamente all annualità trascrsa, gli avvenuti inserimenti in garanzia cn le crrispndenti date di decrrenza affinché la Scietà pssa prcedere alla reglazine del premi definitiv. A seguit di tali cmunicazini la Scietà ntificherà al Cntraente gli imprti dvuti che dvrann essere pagati entr 30 girni dalla ntifica stessa. La Scietà ha diritt di effettuare in qualsiasi mment verifiche e cntrlli per i quali il Cntraente è tenut a frnire i chiarimenti e le dcumentazini necessarie. ART. 5 - FORO COMPETENTE Per la risluzine di eventuali cntrversie il fr cmpetente è quell di residenza dmicili Cntraente, vver dell Assicurat. ART. 6 - RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutt quant nn diversamente reglat, valgn le nrme di legge. ART. 7- ALTRE ASSICURAZIONI Gli Assicurati sn esnerati dal dichiarare alla Scietà l'eventuale esistenza di altre plizze da lr stipulate per il medesim rischi, ferm l'bblig di darne avvis in cas di sinistr. ART. 8 RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA La Scietà rinuncia ad avvalersi del diritt di surrgazine previst dall Art.1916 del Cdice Civile. ART. 9 - ESTENSIONE TERRITORIALE Le cperture assicurative previste dalla presente Cnvenzine sn valide in tutt il mnd. ART ONERI FISCALI Gli neri fiscali relativi all'assicurazine sn a caric del Cntraente, cmprese eventuali variazini nella misura delle impste che dvesser intervenire dp la stipulazine della plizza. Eventuali aumenti delle impste relative al premi stabilite per legge sarann calclati nel premi dell'ann successiv. ART. 11 CLAUSOLA BROKER La Stazine Appaltante dichiara di aver affidat, ai sensi del D. Lgs. n. 209/2005, la gestine del presente cntratt e dei relativi certificati di applicazine alla Scietà di Brkeraggi assicurativ 56 GPA ASSIPAROS SpA, cn sede legale in Milan, Via Melchirre Giia 124, iscritta al RUI Sezine B cn il n , quale Capgrupp dell Assciazine Tempranea d Imprese cstituita cn le Scietà G.B.S. General Brker Service S.p.A. e ITAL BROKERS S.p.A., Brker incaricat ai sensi del D. Lgs. n. 209/2005. Si cnviene, a parziale derga delle nrme di assicurazine, che tutti i rapprti inerenti il presente cntratt sarann svlti tramite la Scietà GPA ASSIPAROS S.p.A., e in particlare: a) Il Brker prvvede alla gestine il cntratt, per cnt del Cntraente, fin a che il su incaric rimane in vigre. È pertant fatt bblig al Cntraente di cmunicare alla Scietà l'eventuale mdifica dell'incaric al Brker. b) Qualra la Scietà intenda prcedere, press il Cntraente, ad ispezini accertamenti inerenti il rapprt assicurativ dvrà darne cmunicazine al Brker, cn preavvis di almen 15 girni, affinché l stess pssa, ve l ritenga, essere presente. c) Ad eccezine delle cmunicazini riguardanti la cessazine dell assicurazine che debbn necessariamente essere fatte direttamente dalle parti, agli effetti dei termini fissati dalle nrme di assicurazine, gni cmunicazine fatta dal Brker, in nme e per cnt del Cntraente, si intenderà cme fatta dal Cntraente. Parimenti, gni cmunicazine fatta dal Cntraente al Brker si intenderà cme fatta alla Scietà. d) La Scietà prvvederà alla emissine del cntratt e delle eventuali successive appendici ed entr 30 girni dalla lr data di effett li farà avere al Brker. La Scietà prvvederà anche all emissine dei dcumenti di rinnv relativi alle rate di premi successive e li farà pervenire, almen 15 girni prima della scadenza al Brker. Alla cura del Brker è affidat l incass ed il perfezinament dei suddetti dcumenti. In cas di mancat perfezinament e/ incass il Brker prvvederà a restituire alla Scietà i dcumenti entr 30 girni dal termine cntrattualmente previst per il pagament dei premi. La plizza e le eventuali successive appendici, dvrann essere restituite alla Scietà dp il perfezinament e/ l'incass; le cpie di spettanza del Cntraente verrann da questi trattenute all att del perfezinament. e) Il pagament effettuat dalla Cntraente al Brker cstituisce quietanza per il Cntraente stess. Il Brker invierà alla Scietà delegataria, a mezz raccmandata, telefax telegramma le relative cmunicazini d incass e la Scietà riterrà valida agli effetti della cpertura assicurativa la data di spedizine risultante dal timbr pstale la data di invi del telefax. Tali cmunicazini d incass cmprterann autmatica cpertura del rischi anche per le qute delle Scietà Cassicuratrici che si impegnan a ritenerle valide. a. I premi incassati dal Brker verrann versati alla Scietà entr il girn 10 del mese successiv a quell dell incass, fermi restand i termini temprali della cpertura. b. Il Brker prvvederà ad inviare alla Scietà reglare denuncia dei sinistri; la Scietà cmunicherà al Brker il prpri numer di repertri nnché, ve necessari, il nme e l'indirizz del perit incaricat e cmunicherà l'esit dei sinistri (senza seguit, imprt riservat, imprt liquidat). c. La Scietà cmunicherà al Brker qualsiasi eccezine riserva che venisse sllevata nel crs della liquidazine. Al Brker dvrann essere crrispste, ad esclusiv caric della/e delegataria/e e della/e eventuale/i cmpagnie cassicuratrici, le prvvigini nella misura del 10% calclate sul premi impnibile. 67 ART. 12 CLAUSOLA RISOLUTIVA ESPRESSA La presente cnvenzine, ai sensi e per gli effetti dell art del C.C., si rislverà di diritt al verificarsi di una delle situazini di seguit indicate, ferm restand il diritt di ASDEP di agire per il risarciment dei danni subiti: 1. subappalt delle prestazini cntrattuali senza autrizzazine di ASDEP; 2. cessine del cntratt; 3. dp tre inadempienze, cntestate tramite raccmandata A.R. in rdine alla perfetta esecuzine del servizi; 4. prvvedimenti a caric dei rappresentanti dell appaltatre di cui alla vigente nrmativa antimafia; 5. revca dell autrizzazine all esercizi dell attività assicurativa; 6. vilazine degli bblighi di riservatezza. 78 SEZIONE I COPERTURA ASSICURATIVA IN CASO DI PREMORIENZA DEFINIZIONI Assicurati I dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP Assicurazine Cntratt di assicurazine Beneficiari Clr ai quali spettan le smme assicurate in cas di sinistr Capitale assicurat La smma dvuta dalla Scietà in cas di sinistr Cntraente Assciazine Assistenza Sanitaria Dei Dipendenti Degli Enti Pubblici (ASDEP) Plizza Dcument che prva l'assicurazine Premi Smma dvuta dal Cntraente alla Scietà Rischi Pssibilità che si verifichi il sinistr e l'entità dei danni che pssn derivarne Sinistr Verificarsi del fatt danns per il quale è prevista l'assicurazine Scietà Impresa assicuratrice 89 SEZIONE I CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE ART. 1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE La cpertura assicurativa riguarda, per i capitali previsti all'art. 4 e nei limiti previsti dalle presenti cndizini, il pagament di una smma in cas di mrte dell'assicurat da qualunque causa determinata purché questa avvenga nei crs del perid di validità della cpertura. ART. 2 - ASSICURATI L assicurazine si intende valida a favre dei dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI ai quali si applica l art. 46 del CCNL/ L assicurazine è, altresì, valida per i dipendenti degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP. ART. 3 - BENEFICIARI Beneficiari della prestazine sn gli eredi legittimi testamentari dell'assicurat. ART. 4 - CAPITALI ASSICURATI Il capitale assicurat per ciascun dipendente assicurat è pari a ,00 ART. 5 - PREMIO Il premi pr capite dvut alla Scietà è stabilit in Eur 47,07. Il premi per la prima annualità verrà determinat sulla base del numer effettiv degli Assicurati che gli Enti cmunicherann entr e nn ltre il 28/02/2011. ART. 6 - DOCUMENTAZIONE SANITARIA I rischi verrann assunti dalla Scietà senza richiesta alcuna di dcumentazine sanitaria. ART. 7 - LIMITI DI ETÀ All'att detta stipulazine del cntratt pssn essere inclusi in assicurazine tutti gli appartenenti al grupp degli Assicurati aventi età nn superire a 70 anni. L assicurazine nn è rinnvabile nei cnfrnti degli Assicurati che abbian superat i 70 anni di età. Nel cas di cmpiment del settantesim ann in crs d ann, l Assicurat verrà mantenut in cpertura fin al successiv 31 dicembre. 910 ART. 8 - ESCLUSIONI E' esclus dall assicurazine sltant il decess causat: a) da attività dlsa del beneficiari; b) partecipazine dell'assicurat a delitti dlsi; c) partecipazine dell'assicurat a fatti di guerra, salv che nn derivi da bblighi vers l Stat italian. In quest cas la garanzia può essere prestata sl alle cndizini stabilite dal cmpetente Minister e su richiesta del cntraente; d) incidente di vl, se l'assicurat viaggia a brd di aermbile nn autrizzat al vl cn pilta nn titlare di brevett idne e, in gni cas, in qualità di membr dell'equipaggi. ART. 9 - SUICIDIO Il decess causat da suicidi è inclus in garanzia fin dall'ingress in plizza dell'assicurat. ART SINISTRO CHE COLPISCA PIÙ TESTE L'assicurazine cmprende anche il sinistr che clpisca più persne a seguit di un stess event accidentale, fin ad un imprt cmplessiv di ,00: dett imprt andrà suddivis in relazine al numer delle teste clpite dal sinistr e in prprzine ai rispettivi capitali assicurati. ART DURATA E SCADENZA CONTRATTUALE Il cntratt ha durata di 48 mesi, dalle re 24,00 del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014. L'assicurazine decrre dalle re 24,00 del 31/12/2010 ancrché il premi venga crrispst entr sessanta girni stante la particlare natura degli Enti aderenti alla Cnvenzine. ART DISDETTA CONTRATTUALE Per quant cncerne l eventuale disdetta a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 vale quant previst all Art.1 delle Cndizini Generali di Cnvenzine. ART. 13 ANAGRAFICHE L elenc degli assicurati, csì cme gni variazine intervenuta nel perid assicurativ dvrann essere cmunicate alla Scietà tramite le mdalità tecniche che dvrann essere cncrdate cn il Cntraente. In particlare all inizi del perid assicurativ il Cntraente prvvederà a trasmettere l elenc degli assicurati e, successivamente, gni sei mesi, a trasmettere l elenc delle eventuali inclusini che si dvesser verificare. Rimane ferm che ai fini della validità della cpertura assicurativa farà fede la dichiarazine dell Ente aderente ad ASDEP, a prescindere dalla avvenuta cmunicazine del nminativ dell Assicurat alla Scietà. ART. 14 INCLUSIONI ED ESCLUSIONI. 1) Nuve inclusini 1011 Le nuve inclusini che si verificherann in crs d ann dvrann essere cmunicate dal Cntraente alla Scietà. La garanzia per l'assicurat decrre dal girn in cui si instaura il rapprt di lavr tra l Assicurat e l Ente di appartenenza aderente a ASDEP. Relativamente alle inclusini nel crs del perid assicurativ previste al numer 1 del presente articl, il premi da crrispndere all'att dell'inseriment nella garanzia crrispnde al 100% del premi annu per il prim semestre e al 50% del premi annu per il secnd semestre 2) Cessazine del rapprt di iscrizine Per le persne che risultin assicurate in relazine al rapprt di lavr intercrrente cn l Ente aderente ad ASDEP, l assicurazine si intende perante fin al permanere del rapprt di lavr cn l Ente stess; all scigliment di dett rapprt, l assicurazine cessa cn effett dalla prima scadenza annuale. ART TEMPI DI LIQUIDAZIONE La liquidazine del capitale assicurat sarà effettuata entr 30 girni dal riceviment della dcumentazine cmpleta da parte della Scietà. La dcumentazine cmpleta richiesta dalla Scietà per la liquidazine (inclusa cpia della dcumentazine frnita dall Ente cmpetente che attesti la presenza in servizi del dipendente al mment del sinistr) dvrà pervenire, da parte degli assicurati, direttamente alla Scietà. La Scietà si impegna a frnire all'att della stipulazine del cntratt l'elenc dei dcumenti necessari per la liquidazine del capitale e un fascicl infrmativ cntenente una guida all utilizz del servizi di liquidazine sinistri. 1112 SEZIONE II COPERTURA ASSICURATIVA PER STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA DEFINIZIONI Assicurat I dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP. Assicurazine Il cntratt di assicurazine. Cntraente Assciazine Assistenza Sanitaria Dei Dipendenti Degli Enti Pubblici (ASDEP) Imprt mensile Smma di denar garantita mensilmente dalla Scietà in cas di ricnsciment di stat di nn autsufficienza, ed a cpertura dei csti sstenuti dall'assicurat per persnale dedicat (es. badante, infermiere, fisiterapista). Infrtuni L event dvut a causa frtuita, vilenta ed esterna, che prduca lesini crprali biettivamente cnstatabili. Istitut di cura Ospedale, clinica istitut universitari, casa di cura, casa di cnvalescenza e di sggirn reglarmente autrizzat dalle cmpetenti Autrità, in base ai requisiti di legge, all'ergazine dell'assistenza spedaliera, anche in regime di degenza diurna, cn esclusine degli stabilimenti termali e delle cliniche aventi finalità dietlgiche ed estetiche. Malattia Ogni alterazine dell stat di salute nn dipendente da infrtuni. Plizza Il dcument che prva l assicurazine. Premi La smma dvuta dal Cntraente alla Scietà. Rendita La smma dvuta dalla Scietà in cas di sinistr. Ricver La degenza in istitut di cura cmprtante almen un pernttament. Ricver di lunga degenza La degenza in Istitut di cura specializzata nell'assistenza agli anziani. 1213 Sinistr L event danns per cui è prestata l assicurazine. Scietà Impresa assicuratrice Stat di salute cnslidat Situazine irreversibile e permanente, relativa alla salute dell assicurat, di nrma suscettibile sl di ulterire aggravament. Struttura sanitaria cnvenzinata Istitut di cura, pliambulatri, centr specialistic cn cui la Scietà ha definit un accrd per il pagament delle prestazini. 1314 SEZIONE II CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE ART. 1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE La Scietà garantisce il rimbrs delle spese sanitarie l'ergazine di servizi di assistenza per un valre crrispndente alla smma garantita all'assicurat quand questi si trvi in un stat di nn autsufficienza cme indicat al successiv articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza". ART. 2 - ASSICURATI L assicurazine si intende valida a favre dei dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI ai quali si applica l art. 46 del CCNL/ L assicurazine è, altresì, valida per i dipendenti degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP. L assicurazine è valida per tutti gli assicurati di età cmpresa tra 18 e 70 anni, che rispndn ai criteri di accettazine medica espsti all'articl 3 "Cndizini di Assicurabilità". Nel cas di cmpiment del sessantacinquesim ann nel crs dell annualità assicurativa, l Assicurat verrà mantenut in cpertura fin al successiv 31 dicembre. ART. 3 - CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ Ai fini dell'peratività della garanzia, le persne assicurate nn devn rientrare in una delle seguenti cndizini di nn assicurabilità: 1. Avere attualmente bisgn dell'aiut di un terz per cmpiere un più degli atti seguenti: spstarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 2. Aver diritt, aver richiest, percepire una pensine di invalidità, una rendita per incapacità permanente che crrispnda ad un livell di incapacità superire al 25%. 3. Presentare malattie, pstumi di malattie di infrtuni precedenti, che limitin le capacità fisiche mentali nella vita qutidiana nella vita prfessinale. 4. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinsn, dalla sclersi a placche da diabete nn cntrllat da ipertensine nn cntrllata (intendendsi per tale quelle frme particlari di ipertensine che, nnstante l'assunzine di tarmaci ipertensivi, mantengn valri di pressine particlarmente elevati sui quali nn è pssibile intervenire clinicamente). Per quant cncerne i dipendenti degli Enti aderenti ad ASDEP, appartenenti alle categrie prtette (ai sensi delle Leggi 482/68 e 68/99), questi si cnsideran assicurabili. Peraltr, la garanzia nn pera qualra l stat di nn autsufficienza di cui all Art Definizine dell stat di nn autsufficienza sia cnseguenza diretta, vver un aggravament, del precedente stat di invalidità che ha cstituit il titl dell assunzine ai sensi delle Leggi spra citate. 1415 ART. 4 - DURATA E SCADENZA CONTRATTUALE Il cntratt ha durata di 48 mesi, dalle re del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014. L'assicurazine decrre dalle re 24,00 del 31/12/2010 ancrché il premi venga crrispst entr sessanta girni stante la particlare natura degli Enti aderenti alla Cnvenzine. ART. 5 - DISDETTA CONTRATTUALE Per quant cncerne l eventuale disdetta a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 vale quant previst all Art.1 delle Cndizini Generali di Cnvenzine. ART. 6 ANAGRAFICHE L elenc degli assicurati, csì cme gni variazine intervenuta nel perid assicurativ dvrann essere cmunicate alla Scietà tramite le mdalità tecniche che dvrann essere cncrdate cn il Cntraente. In particlare all inizi del perid assicurativ il Cntraente prvvederà a trasmettere l elenc degli assicurati e, successivamente, gni sei mesi a trasmettere l elenc delle eventuali inclusini che si dvesser verificare. Rimane ferm che ai fini della validità della cpertura assicurativa farà fede la dichiarazine dell Ente aderente ad ASDEP, a prescindere dalla avvenuta cmunicazine del nminativ dell Assicurat alla Scietà. ART. 7 - SOMMA ASSICURATA La smma mensile garantita nel cas in cui l'assicurat si trvi nelle cndizini indicate al successiv articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza" crrispnde a 500 e verrà garantita all Assicurat finché in vita. ART. 8- PREMIO Il premi annu, cmprensiv di neri fiscali, viene fissat in 55,93 per gni Assicurat. Il premi per la prima annualità verrà determinat sulla base del numer effettiv degli Assicurati che gli Enti cmunicherann entr e nn ltre il 28/02/2011. ART. 9 - INCLUSIONI ED ESCLUSIONI 1) Nuve iscrizini Le nuve inclusini che si verificherann in crs d ann dvrann essere cmunicate dal Cntraente alla Scietà. La garanzia per l'assicurat decrre dal girn in cui si instaura il rapprt di lavr tra l Assicurat e l Ente di appartenenza aderente a ASDEP. Relativamente alle inclusini nel crs del perid assicurativ previste al numer 1 del presente articl, il premi da crrispndere all'att dell'inseriment nella garanzia crrispnde 1516 al 100% del premi annu per il prim semestre e al 60% del premi annu per il secnd semestre. 2) Cessazine del rapprt di iscrizine Per le persne che risultin assicurate in relazine al rapprt di lavr intercrrente cn l Ente aderente ad ASDEP, l assicurazine si intende perante fin al permanere del rapprt di lavr cn l Ente stess; all scigliment di dett rapprt, l assicurazine cessa cn effett dalla prima scadenza annuale. ART DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA Viene ricnsciut in stat di nn autsufficienza l'assicurat il cui stat di salute venga giudicat "cnslidat" e che si trvi nell'impssibilità fisica ttale e permanente di ptere effettuare da sl almen tre dei quattr atti rdinari della vita: sddisfare la prpria igiene persnale (capacità di lavarsi da sli in md da mantenere un livell raginevle di igiene persnale); nutrirsi (capacità di cnsumare cib già cucinat e res dispnibile); spstarsi (capacità di muversi da una stanza ad un'altra all'intern della residenza abituale, anche cn utilizz di gni tip di ausili); vestirsi (capacità di indssare e tgliersi crrettamente gli abiti, le apparecchiature gli arti artificiali); e necessiti in md cstante: dell'assistenza di un terz che cmpia i servizi di cura a dmicili; di srveglianza medica e di trattamenti di manteniment prestati in regime di ricver di lunga degenza. Viene altresì ricnsciut in stat di nn autsufficienza l'assicurat che sia affett da demenza senile invalidante dalla malattia di Alzheimer, accertata da un refert medic redatt successivamente all'esame dei risultati di test psictecnici effettuati da un neurpsichiatra (test Mini Mental Status Esame di Flstein) e necessiti in md cstante: di un sggirn in spedale psichiatric ricnsciut dal Servizi Sanitari Nazinale; dell'assistenza di un terz che cmpia i servizi di cura a dmicili. ART RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA DA PARTE DELLA SOCIETÀ Entr 60 girni da quand si presume sian maturate le cndizini di nn autsufficienza ai sensi dell'art. 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", l'assicurat, qualsiasi altra persna del su ambit familiare, dvrà cntattare la Scietà e prdurre i dcumenti giustificativi dell stat di salute dell'assicurat. Il fascicl di richiesta di apertura del sinistr dvrà cntenere un certificat del Medic curante del Medic spedalier che espne l stat di nn autsufficienza dell'assicurat e la data della sua spravvenienza. Dvrà inltre precisare l'rigine incidentale patlgica dell'affezine delle affezini. In rispsta, la Scietà invierà un questinari al Medic curante spedalier tramite l'assicurat un su rappresentante. 1617 Tale questinari dvrà essere cmpilat dal Medic curante spedalier in cllabrazine cn la le persne che si ccupan effettivamente del malat. Il medic dvrà inltre frnire un rapprt che cntenga i rescnti di ricver ed il risultat degli esami cmplementari effettuati. In cas di deterirament intellettuale dvrann essere prdtti precisi elementi descrittivi (test MMS di Flstein). Ferm restand che il ricnsciment dell stat di nn autsufficienza verrà effettuat in base ai criteri previsti all'art. 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", se l'assicurat è mantenut al su dmicili e se beneficia delle prestazini di un servizi di cure di ricver a dmicili, dvrà essere prdtta idnea dcumentazine da cui si desuma il ricnsciment dell stat di invalidità civile ttale da parte del Servizi Sanitari Nazinale. Qualra dett ricnsciment nn sia ancra avvenut, dvrà essere prdtta cpia della dmanda di invalidità civile presentata al Servizi Sanitari Nazinale. Ferm restand che il ricnsciment dell stat di nn autsufficienza verrà effettuat in base ai criteri previsti all'art. 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", se l'assicurat è ricverat in lunga degenza, in un repart di cure mediche in un istitut specializzat, dvrà essere presentat un certificat medic, redatt dal medic spedalier, da cui si desuma la data d'ingress e le patlgie che hann res necessari il ricver. Anche in quest cas dvrà essere prdtta idnea dcumentazine da cui si desuma il ricnsciment dell stat di invalidità civile ttale da parte del Servizi Sanitari Nazinale. Qualra dett ricnsciment nn sia ancra avvenut dvrà essere prdtta cpia della dmanda di invalidità civile presentata al Servizi Sanitari Nazinale. Tutta la dcumentazine, cmprensiva del questinari cmpilat dal medic dell'assicurat, dvrà essere inviata alla Scietà. Quest'ultima, analizzata la suddetta dcumentazine, valuterà se: richiedere ulteriri infrmazini se gli elementi che descrivn la nn autsufficienza dell'assicurat sembran insufficienti; ritenere accertat l stat di nn autsufficienza dell'assicurat. La Scietà avrà sempre la pssibilità di fare verificare l stat di nn autsufficienza dell'assicurat da parte di un Medic di prpria fiducia e di cndizinare la prsecuzine della liquidazine delle prestazini in cntratt all'effettuazine degli esami accertamenti ritenuti necessari. Un fascicl già valutat cn esit negativ circa la sussistenza dell stat di nn autsufficienza ptrà essere nuvamente esaminat dalla Scietà quand: sia trascrs un perid di almen tre mesi dall'ultima valutazine; sian stati inviati nuvi dcumenti sanitari cntenenti elementi nuvi che giustifichin l'aggravarsi dell stat di salute dell'assicurat intervenuti dp l'ultima richiesta di valutazine; il cntratt sia ancra in vigre. ART CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE Eventuali cntrversie che dvesser insrgere fra le Parti in rdine all'interpretazine, 1718 all'applicazine ed all'esecuzine del presente cntratt, ptrann essere deferite alla decisine di un Cllegi Arbitrale irrituale cmpst da tre Arbitri. I membri del Cllegi Arbitrale verrann nminati un per parte e il terz di cmune accrd,, in cas di dissens, dal Presidente del Tribunale del lug di residenza dell'assicurat. Il Cllegi Arbitrale si riunirà nel cmune in cui ha sede l'istitut di Medicina Legale più vicin al lug di residenza dmicili elettiv dell'assicurat. Ciascuna delle Parti sstiene le prprie spese e remunera l'arbitr da essa designat, cntribuend per la metà delle spese e delle cmpetenze del terz Arbitr esclusa gni respnsabilità slidale. Le decisini del Cllegi Arbitrale sn assunte a maggiranza di vti, cn dispensa da gni frmalità di legge, e sn vinclanti per le Parti, le quali rinuncian fin da ra a qualsiasi impugnativa salv i casi di vilenza, dl, errre vilazine di patti cntrattuali. I risultati delle perazini arbitrali devn essere racclti in appsit verbale, da redigersi in dppi esemplare, un per gnuna delle Parti. ART.13 FASE D'ISTRUTTORIA Al fine del ricnsciment dell stat di nn autsufficienza da parte della Scietà csì cme previst dall'articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", questa si impegna a rispettare le seguenti prcedure di gestine: Tempistiche di gestine: entr 1 mese dal riceviment della denuncia da parte dell Assicurat vver da parte di un su rappresentante all scp delegat, la Scietà invia il questinari da cmpilare e richiedere ulterire dcumentazine medica ve necessaria; entr 3 mesi dal riceviment del questinari e della dcumentazine medica esaustiva la Scietà, ve l ritenga necessari, si impegna a cnvcare l Assicurat a visita; entr 4 mesi dal riceviment del questinari, indipendentemente dal fatt che sia stata men richiesta la visita, la Scietà si impegna a dare riscntr all'assicurat: ricnsciment dell stat di nn autsufficienza (LTC) in quant situazine stabilizzata; mancat ricnsciment dell stat di nn autsufficienza (LTC) in quant situazine stabilizzata; nn ricnsciment dell stat di nn autsufficienza (LTC) in quant situazine nn stabilizzata. Nel cas l assicurat risulti in LTC, avrà diritt alle prestazini cn effett dal mment della denuncia del sinistr, vver dal mment in cui la dcumentazine prdtta è esaustiva e si può certamente ricnscere che l'assicurat si trva in stat di nn autsufficienza cnslidat. Nei casi in cui l'assicurat nn sia in LTC, la Scietà cmunicherà l'esit dell istruttria specificandne i mtivi, cme da valutazine del medic incaricat dalla Scietà stessa, ed indicand la rivedibilità. Nei casi in cui l'assicurat nn sia in LTC, la Scietà si rende dispnibile a riesaminare il cas dp 3 mesi. 1819 Nel cas di lungdegenza la Scietà si impegna, ferme le tempistiche di gestine di cui spra, a disprre la visita ed a frnire riscntr all'assicurat, il quale, trvandsi in lungdegenza nn può frnire alla Scietà la cartella clinica cmpleta cme slitamente richiest. La Scietà si impegna a frnire all'att della stipulazine del cntratt l'elenc dei dcumenti necessari per l ergazine delle prestazini delle spese e un fascicl infrmativ cntenente una guida all utilizz del servizi di liquidazine sinistri. ART.14 EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI Il ricnsciment dell Stat di nn autsufficienza da parte della Scietà secnd le cndizini dell'articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza" da diritt all'assicurat che si trvi in Stat di nn autsufficienza, a richiedere la crrespnsine della smma assicurata - entr i limiti previsti all'articl 7 "Smma assicurata" - nelle frme di seguit indicate e descritte. RENDITA La Scietà crrispnde all Assicurat tramite bnific bancari ppure tramite assegn bancari una rendita mensile anticipata. ART. 15 ACCERTAMENTO DEL PERDURANTE STATO DI NON-AUTOSUFFICIENZA La Scietà si riserva la facltà di prcedere in gni mment, eventualmente alla presenza del Medic curante dell'assicurat, a cntrlli press l'assicurat e in particlare di farl esaminare da un Medic di sua scelta. Ptrà inltre richiedere l'invi di gni dcument che ritenga necessari per valutare l stat di salute dell'assicurat. In cas di rifiut da parte dell'assicurat di sttprsi ad un cntrll d'inviare i dcumenti richiesti, il pagament della smma assicurata ptrà essere sspes dalla data della richiesta della Scietà. ART. 16- RISCHI ESCLUSI Sn escluse dalla garanzia le cnseguenze: a) di fatti vlntari intenzinali dell'assicurat, tentativ di suicidi, mutilazine, us di stupefacenti nn rdinati dal medic; b) di alclism acut crnic; c) di guerra civile straniera, di tumulti, di rissa, di atti di terrrism nei quali l'assicurat ha avut parte attiva, cn la precisazine che i casi di legittima difesa e di assistenza a persna in pericl sn garantiti; d) dirette indirette di trasmutazine del nucle dell'atm di radiazini prvcate dall'accelerazine artificiale di particene atmiche e di espsizine a radiazini inizzanti; e) di infrtuni derivanti dalla pratica di sprt estremi e periclsi, quali ad esempi gli sprt aerei, mtristici, autmbilistici, il free-climbing, il rafting, l'alpinism estrem, le immersini subacquee, nnché dalla partecipazine a gare e prve di allenament, sian esse ufficiali men. 1920 SEZIONE III COPERTURA ASSICURATIVA PER IL RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE E SANITARIE DEFINIZIONI Assicurat I dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI, nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP, ed i relativi nuclei familiari. Assicurazine Il cntratt di assicurazine. Assistenza Infermieristica L assistenza infermieristica prfessinale prestata da persnale frnit di specific diplma. Cntraente Assciazine Assistenza Sanitaria Dei Dipendenti Degli Enti Pubblici (ASDEP) Day Hspital La degenza in istitut di cura a regime esclusivamente diurn. Familiare nn fiscalmente a caric I familiari, intesi cme cniuge, cnvivente mre uxri e figli fin a 30 anni, dei dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP, cnviventi e risultanti dall stat di famiglia nn fiscalmente a caric. Franchigia Per le garanzie che rimbrsan le spese a caric dell Assicurat è la smma determinata in misura fissa, dedtta dalle spese effettivamente sstenute ed indennizzabili a termini di cntratt, che resta a caric dell Assicurat. Per le garanzie che prevedn la crrespnsine di una indennità per ciascun girn di ricver è il numer di girni per i quali nn viene crrispsta l indennità all Assicurat. Grande Intervent chirurgic Sn cnsiderati Grandi Interventi Chirurgici quelli di cui all allegat A del presente cntratt. Indennizz La smma dvuta dalla Scietà in cas di sinistr. Infrtuni L event dvut a causa frtuita, vilenta ed esterna, che prduca lesini crprali biettivamente cnstatabili. 20 Vedere altro
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