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PROTEZIONE INFORTUNI E MALATTIE PIANETA FAMIGLIA - PDF
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1 L:\PACTUM\LOGO2008\LG bmp L:\PACTUM\LOGO2008\ PROTEZIONE INFORTUNI E MALATTIE PIANETA FAMIGLIA Mod PF01 ED. 01/2007 PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 1/34
3 Gentile Cliente, ci complimentiamo con Lei per aver scelto PIANETA FAMIGLIA. PIANETA FAMIGLIA è un servizio assicurativo composto da una serie di moduli, azionabili anche singolarmente, che prevedono la copertura di tutti i rischi che possono coinvolgere la persona e la salute: Grandi Interventi chirurgici Diaria da Ricovero Infortuni Invalidità permanente da malattia L attivazione di questi moduli garantisce una tutela completa ed efficace e la copertura potrà, a Sua scelta, essere estesa anche ai componenti del Suo nucleo familiare. PIANETA FAMIGLIA prevede inoltre la disponibilità di un servizio di consulenza ed assistenza attinente le garanzie prestate dalla polizza. Nell approssimarsi della scadenza della polizza (così indicata nella Proposta) sarà nostra cura contattarla per proporle le condizioni di rinnovo della copertura. Con questo prodotto, dedicato esclusivamente ai clienti del Gruppo UniCredito Italiano, Lei ha a disposizione la consolidata esperienza in campo assicurativo di: CREDITRAS ASSICURAZIONI, Compagnia di Assicurazione partecipata al 50% da UniCredit Banca e da Allianz. UniCredit Banca S.p.A. è comunque sin da ora a Sua disposizione per tutti i chiarimenti o le ulteriori informazioni di cui avrà bisogno. Con i migliori saluti. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 3/34
4 Nota informativa al Contraente Rami danni - Non Auto La presente Nota Informativa ha lo scopo di fornire al Contraente (persona fisica o giuridica che sottoscrive il contratto di assicurazione) tutte le informazioni necessarie, preliminari alla conclusione del contratto (contratto di assicurazione), secondo quanto previsto dall'art. 123 del Decreto Legislativo n. 175 del 17 Marzo 1995 (pubblicato sul Supplemento Ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 114 del 18 Maggio 1995). La presente nota è redatta in Italia in lingua italiana, salva la facoltà del Contraente di richiederne la redazione in altra lingua. Informazioni relative alla Società Informazioni relative al Contratto Denominazione sociale e forma giuridica della Società (Impresa assicuratrice) L'impresa assicuratrice è la CreditRas Assicurazioni S.p.A. Sede legale Corso Italia, MILANO (Italia) Autorizzazione all'esercizio delle assicurazioni L'Impresa è stata autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con Decreto Ministeriale , pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 76 del Contratto di assicurazione L'assicurazione è il contratto col quale l'assicuratore, verso pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l'assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a tenere indenne l'assicurato di quanto questi, in conseguenza del fatto accaduto durante il tempo dell'assicurazione, deve pagare a un terzo, in dipendenza della responsabilità dedotta nel contratto. Il premio, consistente in una somma di denaro, è l'oggetto della prestazione del Contraente e costituisce il corrispettivo della prestazione, al verificarsi del sinistro, dell'assicuratore. Il premio, salvo il caso di contratti di durata inferiore a dodici mesi, è determinato per periodi d'assicurazione di un anno, ed è dovuto per intero, anche se ne sia stato concesso il frazionamento. In caso di pagamento frazionato del premio può essere prevista l'applicazione di un'addizionale. Legislazione applicabile al Contratto La legislazione applicabile al Contratto è quella italiana; le Parti hanno comunque facoltà, prima della conclusione del contratto stesso, di scegliere una legislazione diversa. La Società propone di scegliere la legislazione italiana. Resta comunque ferma l'applicazione di norme imperative del diritto italiano. Prescrizione dei Diritti derivanti dal Contratto Ai sensi dell'art C.C. "i diritti dell'assicurato (soggetto nel cui interesse è stipulato il contratto) derivanti dal contratto si prescrivono in un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda il diritto. Reclami in merito al Contratto Qualora le parti scelgano di applicare al contratto la legislazione italiana, eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: CREDITRAS ASSICURAZIONI S.p.A. Servizio Clienti Corso Italia MILANO (Italia) Numero verde (Centrale Operativa CREDITRAS ON LINE) Fax fax Indirizzo La Centrale Operativa CREDITRAS ON LINE è sempre pronta a fornire al Cliente tutte le informazioni inerenti la denuncia del sinistro, nonché verificare lo stato di avanzamento del sinistro stesso. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 4/34
5 Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 (quarantacinque) giorni, potrà rivolgersi all ISVAP (Istituto di Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo), corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia al seguente indirizzo: ISVAP Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, 21, ROMA In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi, ove esistenti. Nel caso invece in cui le parti scelgano di applicare al contratto una legislazione diversa da quella italiana, l organo competente sarà quello eventualmente previsto dalla specifica legislazione. Il Contraente potrà comunque rivolgersi all ISVAP che faciliterà le comunicazioni ed i rapporti con il suddetto organo di vigilanza straniero. Informazioni in corso di contratto Qualora nel corso della durata contrattuale dovessero intervenire variazioni inerenti alle informazioni relative alla Società e/o quelle relative al Contratto, la Società si impegna a comunicarle tempestivamente al Contraente, nonché fornire ogni necessaria precisazione. Avvertenze La presente nota è un documento che ha solo valore e scopo informativo e non già contrattuale e deve essere consegnata al Contraente prima della sottoscrizione di ogni contratto di assicurazione contro i danni. Data la molteplicità delle tipologie di assicurazioni contro i danni, si raccomanda al Contraente di chiedere sempre al proprio intermediario assicurativo di fiducia qualsiasi ulteriore precisazione sul contratto prescelto e di leggerlo attentamente prima di sottoscrivere la polizza. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 5/34
7 I N D I C E DEFINIZIONI PAG. 8 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE PAG. 9 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE PAG. 10 MEDICHE PER GRANDI INTERVENTI NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INDENNITA PAG. 13 GIORNALIERA PER RICOVERI NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE PAG. 15 MEDICHE PER GRANDI INTERVENTI E INDENNITA GIORNALIERA PER RICOVERI NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INVALIDITA PAG. 18 PERMANENTE DA MALATTIA NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INFORTUNI PAG. 25 NORME COMUNI PAG. 29 GARANZIA DI ASSISTENZA PAG. 31 CONDIZIONI PARTICOLARI PAG. 33 PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 7/34
8 DEFINIZIONI Nel testo che segue ed in quello riportato in ogni altro documento facente parte del presente contratto si intendono: - per Assicurato la persona per la quale viene prestata l assicurazione; - per Assicurazione il contratto di assicurazione; - per Attività Professionale l attività dichiarata in polizza che viene svolta dall Assicurato a carattere continuativo, abituale e remunerativo; - per Beneficiario colui in favore del quale, su designazione dell Assicurato, la Società eseguirà la prestazione; - per Contraente la persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione; - per Franchigia la parte di danno che l Assicurato tiene a suo carico; - per Grande Intervento Chirurgico ogni intervento chirurgico identificato come tale nell apposito elenco riportato nella presente polizza; - per Indennizzo o Indennità la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro; - per Infortunio ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili; - per Intervento Chirurgico la tecnica terapeutica mediante uso di strumenti chirurgici, nonché la diatermocoagulazione, la crioterapia, la laserterapia; - per Invalidità Permanente la perdita totale o la diminuzione definitiva e irrimediabile della capacità ad un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla specifica professione esercitata dall Assicurato; - per Istituto di Cura ogni struttura sanitaria regolarmente autorizzata all erogazione dell assistenza ospedaliera; non sono considerate Case di Cura gli stabilimenti termali, le Case di Convalescenza o Soggiorno, gli Ospizi per anziani e gli Istituti di Cura e Cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche; - per Malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; - per Massimale l importo massimo della prestazione dell assicuratore; - per Polizza il documento che prova l assicurazione; - per Premio la somma dovuta dal Contraente alla Società; - per Quietanza la ricevuta del pagamento del premio o dell indennizzo assicurativo; - per Ricovero la degenza comportante pernottamento nell Istituto di Cura; - per Rischio la probabilità che si verifichi il sinistro; - per Sinistro il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione; - per Società la CreditRas Assicurazioni S.p.A.. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 8/34
9 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione (artt. 1892, 1893, 1894 C.C.). Art. 2 Altre assicurazioni Il Contraente e/o l Assicurato sono esonerati dall'obbligo di comunicare alla Società l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per gli stessi rischi garantiti dalla presente polizza; in caso di sinistro il Contraente e/o l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (art C.C.). Art. 3 Decorrenza della garanzia e Pagamento del premio L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza se la prima rata di premio è stata pagata, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati presso lo sportello bancario ove il Contraente detiene il conto corrente. Se il Contraente non paga le rate successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, fermi le successive scadenze ed il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti (art Codice Civile). In caso di chiusura del conto corrente la garanzia prestata cessa dalle ore 24 della prima scadenza annuale (o di rata se previsto il frazionamento del premio) successiva, con contestuale risoluzione del contratto. Nel caso di pagamento frazionato è data facoltà al Contraente, mediante richiesta scritta alla Società, di far proseguire la copertura fino alla prima scadenza annuale successiva alla chiusura del conto corrente, mediante pagamento del premio residuo, a completamento dell annualità, in un unica soluzione. Da tale scadenza il contratto dovrà intendersi comunque risolto. Art. 4 Modifiche dell Assicurazione Eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 5 Durata del contratto La presente polizza è stipulata per una durata di 5 anni e cessa alla sua naturale scadenza senza obblighi di comunicazioni per le Parti. Art. 6 Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Art. 7 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 9/34
10 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE MEDICHE PER GRANDI INTERVENTI Art. 1 Oggetto dell assicurazione È compreso in garanzia, sempreché non espressamente escluso, ogni evento che rientri nella definizione di ricovero, conseguente a malattia o infortunio dell Assicurato, che comporti Grande Intervento Chirurgico. Art. 2 Prestazioni per Grandi Interventi Chirurgici a) Durante il ricovero In caso di ricovero in Istituto di Cura reso necessario da: - malattia - infortunio che dia luogo a Grandi Interventi Chirurgici - intendendosi come tali quelli compresi nell elenco Grandi Interventi Chirurgici riportato in appresso nonché a trapianto di organi, la Società riconoscerà le spese per: - onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; - diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l intervento; - assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami eseguiti nel periodo di ricovero, purché questi ultimi siano inequivocabilmente finalizzati alla verifica od al completamento della diagnosi di ricovero ed il tutto sia attinente alla patologia che ha reso necessario il ricovero stesso; - rette di degenza. b) Prestazioni speciali durante il ricovero ACCOMPAGNATORE La Società riconosce in caso di ricovero per grande intervento chirurgico anche le spese per vitto e pernottamento dell eventuale accompagnatore nell Istituto di Cura presso il quale si trova ricoverato l Assicurato, fino ad un massimo di 30 giorni per ricovero, col limite di Euro 100 giornalieri (IVA inclusa). TRAPIANTO DI ORGANI Nel caso di trapianto di organi è altresì compreso in garanzia il riconoscimento delle spese sostenute per prestazioni sanitarie rese necessarie per l espianto di essi. Nel caso di donazione da persona vivente, la Società riconosce anche le spese sostenute durante il ricovero del donatore, per accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico (onorari del chirurgo e dell equipe operatoria e materiale d intervento), cure, medicinali e rette di degenza. MALFORMAZIONI PREESISTENTI L assicurazione è valida anche per i ricoveri resi necessari da grandi interventi chirurgici effettuati per l eliminazione o correzione di malformazioni preesistenti alla stipulazione della polizza, purché non note in quel momento all Assicurato o al Contraente. NASCITURO A partire dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, si intendono compresi in garanzia anche gli interventi finalizzati alla correzione di difetti fisici o malformazioni del feto, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo all effetto dell assicurazione. c) Prestazioni prima e dopo il ricovero La Società garantisce anche, in caso di ricovero per Grandi Interventi Chirurgici, il rimborso all Assicurato delle spese per: - accertamenti diagnostici (compresi gli onorari medici) effettuati, anche al di fuori dell Istituto di Cura, nei 100 giorni antecedenti il ricovero, purché inequivocabilmente inerenti all infortunio o alla malattia che ha determinato il ricovero stesso; - esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi al ricovero, purché inequivocabilmente inerenti all infortunio o alla malattia che ha determinato il ricovero stesso; - trasporto dell assicurato in ambulanza all Istituto di Cura e per il suo rientro. La presente garanzia è prestata per le spese effettivamente sostenute e documentate, fino a concorrenza di Euro anche in caso di ricovero a totale o parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale. Art. 3 Prestazioni per il neonato Ove nella presente polizza sia assicurato l intero nucleo familiare (intendendosi per tale: entrambi i genitori se conviventi ed i figli conviventi) e qualora la gravidanza abbia avuto inizio in data successiva alla stipula del contratto, la garanzia si intende gratuitamente prestata, per le stesse garanzie e con le modalità previste in polizza, ai figli nascituri e decorrerà dal momento della nascita, semprechè la medesima avvenga durante la validità del contratto, ed avrà vigore fino alla prima scadenza annuale successiva. A partire da tale data la garanzia per il nuovo nato sarà operante solo se verranno comunicati i relativi dati anagrafici e verrà corrisposto il premio indicato dalla Società. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 10/34
11 Art. 4 Modalità di pagamento a) Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Istituti di Cura del circuito sanitario privato totalmente convenzionati (con pagamento diretto) In caso di ricovero per Grande Intervento Chirurgico, presso Istituti di Cura del circuito sanitario privato convenzionato con Clinica Amica, la Società provvederà ad effettuare il pagamento diretto all Istituto di Cura di tutte le spese sanitarie sostenute durante il ricovero. Cessione dei diritti Con la sottoscrizione della presente polizza l Assicurato dichiara che, in caso di pagamento diretto da parte della Società all Istituto di Cura, ogni diritto a lui derivante dalla polizza stessa si intende fin d ora irrevocabilmente ceduto, in conformità di quanto previsto dal Regolamento, in favore del o degli Istituti di Cura eroganti le prestazioni sanitarie o di Clinica Amica nei casi di sostituzione ad essi. Lo stesso prende atto che il pagamento eseguito dalla Società in forza della presente cessione, ed in favore dei cessionari sopra indicati sarà pienamente liberatorio nei suoi confronti. b) Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Strutture sanitarie non convenzionate (con rimborso dell Assicurato) Qualora l Assicurato, in caso di ricovero che comporti un Grande Intervento Chirurgico, si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate la Società rimborsa al medesimo le spese documentate sostenute durante il ricovero, fino a concorrenza di Euro per ogni ricovero. c) Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Strutture sanitarie parzialmente convenzionate (équipe operatoria non convenzionata) In caso di ricovero dell Assicurato che comporti Grande Intervento Chirurgico, presso un Istituto di Cura convenzionato con Clinica Amica, la cui équipe operatoria non sia però convenzionata, la Società rimborserà all Assicurato le spese effettivamente sostenute e documentate per le prestazoni di detta équipe fino a concorrenza di Euro 9.000, mentre pagherà per intero direttamente all Istituto di Cura le altre spese sanitarie previste dalla polizza per il ricovero. d) Ricovero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui il ricovero per Grande Intervento Chirurgico sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale - considerandosi tale anche il caso in cui l Assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali ticket per il ricovero - le prestazioni previste dalla polizza vengono sostituite da un indennità per ciascun giorno di ricovero pari a Euro 250, comprensive del costo di eventuali ticket, col massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo. e) Ricoveri a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale In caso di ricovero per Grande Intervento Chirurgico a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale in forma diretta o indiretta la Società, fermi i limiti previsti al punto Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Strutture sanitarie non convenzionate del presente articolo, rimborsa integralmente all Assicurato le eventuali spese o eccedenze di spese rimaste a suo carico. Art. 5 Rischi esclusi L assicurazione non è operante per le spese sostenute dall Assicurato per: a) le malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; b) l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della polizza; c) gli stati patologici correlati alla infezione da HIV; d) le malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; e) le conseguenze di infortuni avvenuti prima dell entrata in vigore della presente polizza, salvo il caso di trasformazione contrattuale, nonché per gli infortuni derivanti da azioni delittuose dell Assicurato o da atti di temerarietà posti in essere senza necessità di salvare la propria o altrui vita; f) gli infortuni e le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; g) gli infortuni derivanti da sport aerei o dalla partecipazione a corse o gare motoristiche e relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura); h) l aborto volontario non terapeutico; i) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da malattia); l) le protesi dentarie, le paradontopatie, le cure ortodontiche, nonché, quando non siano rese necessarie da infortunio, le cure dentarie; m) l acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici, salvo quanto previsto dalle singole prestazioni; n) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati e dalle accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.) salvo che il danno alla salute sia conseguente a radiazioni utilizzate per le terapie mediche; o) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche. 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12 Art. 6 Decorrenza della garanzia La garanzia decorre, fermi i disposti dell Art. Rischi esclusi : - per gli infortuni: dal momento in cui ha effetto l assicurazione; - per le malattie: dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; - per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarati dall Assicurato ed accettati dalla Società: dal 180º giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, salvo diversa pattuizione; - per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Assicurato ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione della polizza: dal 180º giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; Qualora la polizza sia stata emessa, senza soluzione di continuità, in sostituzione di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: - dal giorno in cui aveva avuto effetto le polizza sostituita, per le prestazioni e le somme da quest ultima previste; - dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme, alle diverse prestazioni da essa previste e agli eventuali assicurati inseriti a nuovo in polizza. Le rivalutazioni annuali previste dal contratto non sono soggette a limitazioni relativamente ai termini di aspettativa. Art. 7 Obblighi in caso di sinistro Nei casi in cui operi il servizio Clinica Amica valgono le norme di cui all art. Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Istituti di Cura del circuito sanitario privato totalmente convenzionati. Nei casi in cui non operi il servizio Clinica Amica l Assicurato o chi per esso deve presentare denuncia alla Società entro 15 giorni dalla data in cui è entrato in possesso della documentazione sanitaria e di spesa relativa al ricovero. L Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (art Codice Civile). Art. 8 Valutazione del danno L ammontare del danno è concordato direttamente dalla Società - o da un Perito da questa incaricato - con l Assicurato o persona da lui designata. In caso di disaccordo ciascuna delle Parti può proporre che la questione venga risolta da uno o più Arbitri da nominare con apposito atto. Resta sin d ora inteso che la città sede di svolgimento dell arbitrato sarà quella sede dell Istituto di medicina legale più vicina all Assicurato. Art. 9 Criteri di liquidazione Il pagamento viene effettuato, a cura ultimata, su presentazione in originale delle notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate, nonché, ove ne ricorrano gli estremi, di regolare attestato di degenza in Istituto di Cura. La documentazione in originale delle spese sostenute trasmessa alla Società viene restituita contestualmente alla liquidazione. Qualora l Assicurato debba presentare l originale delle notule, distinte e ricevute al Servizio Sanitario Nazionale o ad altro Ente per ottenere dagli stessi un rimborso, la Società effettua il rimborso dietro presentazione di copia delle notule, distinte e ricevute, delle spese sostenute dall Assicurato o del documento comprovante la loro presentazione al Servizio Sanitario Nazionale o altro Ente; ovviamente dal rimborso dovuto dalla Società verrà detratto quanto già riconosciutogli. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 12/34
13 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INDENNITA GIORNALIERA PER RICOVERI Art. 1 Oggetto dell assicurazione E compreso in garanzia, semprechè non espressamente escluso, ogni evento che rientri nella definizione di ricovero, conseguente a malattia, infortunio o parto dell Assicurato. Art. 2 Prestazioni durante i ricoveri In caso di ricovero in Istituto di Cura determinato da malattia, infortunio o parto, la Società riconosce all Assicurato, per ciascun giorno di ricovero, l indennità giornaliera pari a 150 col massimo di 300 giorni per anno assicurativo. La medesima verrà corrisposta con le modalità stabilite nel successivo Art. Modalità di pagamento. Art. 3 Prestazioni per il neonato Ove nella presente polizza sia assicurato l intero nucleo familiare (intendendosi per tale: entrambi i genitori se conviventi ed i figli conviventi) e qualora la gravidanza abbia avuto inizio in data successiva alla stipula del contratto, la copertura assicurativa si intende gratuitamente prestata per le stesse garanzie previste in polizza, ai figli nascituri e decorrerà dal momento della nascita semprechè la garanzia parto abbia operato nei confronti della madre ed avrà vigore fino alla prima scadenza annuale successiva. A partire da tale data, la garanzia per il nuovo nato sarà operante solo se verranno comunicati i relativi dati anagrafici e verrà corrisposto il premio indicato dalla Società. Resta inteso che relativamente al ricovero durante il quale è avvenuta la nascita, l indennità di entità pari a quella prevista per la madre, verrà riconosciuta a partire dal 6 (sesto) giorno di ricovero, mentre per eventuali ulteriori ricoveri sarà riconosciuta a seconda della natura dei medesimi, con le modalità previste dal successivo Art. Modalità di pagamento. Art. 5 Prestazioni speciali a) Contemporaneo ricovero a seguito di infortunio di entrambi i coniugi Aumento del 50% dell indennità Qualora a seguito di infortuni rientranti nella garanzia prestata, ambedue i coniugi (o conviventi more uxorio) assicurati siano ricoverati in Istituto di Cura, la Società riconoscerà ad entrambi gli assicurati per ciascun giorno di contemporaneo ricovero, l indennità spettante ai sensi di polizza maggiorata del 50%. L indennità verrà corrisposta in base ai criteri esposti nel successivo Art. Modalità di pagamento. b) Ricoveri all Estero Raddoppio dell indennità In caso di ricovero rientrante nella garanzia prestata effettuato all estero in un Istituto di Cura distante almeno 200 KM. dalla residenza abituale dell Assicurato, la Società riconoscerà al medesimo, per ciascun giorno di degenza, un indennità pari al doppio di quella prevista. L indennità verrà corrisposta in base ai criteri esposti nel successivo Art. Modalità di pagamento. Art. 6 Modalità di pagamento Nei casi di ricovero determinati da malattia, infortunio o parto, l indennità giornaliera pattuita verrà corrisposta a partire dal 1 (primo) giorno di ricovero. Il giorno di dimissione, indipendentemente dall ora in cui la medesima si è verificata, non verrà in ogni caso conteggiato, non essendosi verificato il pernottamento. Art. 7 Anticipo indennizzo In caso di ricovero rientrante nella garanzia prestata che comporti una degenza continuativa superiore a 15 giorni, è data facoltà all Assicurato, nella previsione che il ricovero si prolunghi, di richiedere alla Società l indennità maturata e spettantegli per i primi 15 giorni di ricovero. Quanto sopra potrà essere ripetuto di 15 giorni in 15 giorni. A ciascuna richiesta di anticipo di indennizzo, dovrà essere allegato un attestato di degenza in atto, rilasciato dall Istituto di Cura riportante anche la motivazione del ricovero. Art. 8 Rischi esclusi L assicurazione non è operante per i ricoveri determinati da: a) malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società all atto della stipulazione del contratto; b) eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della polizza; c) stati patologici correlati alla infezione da HIV; d) malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; e) conseguenze di infortuni avvenuti prima dell entrata in vigore della presente polizza, salvo il caso di sostituzione del contratto ove l infortunio sia avvenuto durante il periodo di assicurazione della polizza sostituita, nonché di infortuni derivanti da azioni delittuose dell Assicurato o da atti di temerarietà posti in essere senza necessità di salvare la propria o altrui vita; f) infortuni e intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 13/34
14 g) infortuni derivanti da sport aerei, dalla partecipazione a corse o gare motoristiche e relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura) o dalla pratica di sport a livello professionistico; h) aborto volontario non terapeutico; i) prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da malattia); l) protesi dentarie, paradontopatie, cure ortodontiche, nonché, quando non siano rese necessarie da infortunio, le cure dentarie; m) conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati e dalle accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.) salvo che il danno alla salute sia conseguente a radiazioni utilizzate per le terapie mediche; n) conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; o) ricoveri effettuati a scopo di praticare check-up clinici. Art. 9 Decorrenza della garanzia La garanzia decorre, fermi i disposti dell Art. Rischi esclusi - per gli infortuni: dal momento in cui ha effetto l assicurazione; - per le malattie: dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; - per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarati dall Assicurato ed accettati dalla Società: dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, salvo diversa pattuizione; - per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Assicurato ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione della polizza: dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; - per il parto e per le malattie da puerperio: dal 300 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; - per le malattie dipendenti da gravidanza, la garanzia è operante, con il termine di aspettativa di 60 giorni, soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa senza soluzione di continuità, in sostituzione di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: - dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita o ripresa, per le prestazioni e le somme da quest ultima previste; - dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste e agli eventuali assicurati inseriti a nuovo nella polizza. Le rivalutazioni annuali previste dal contratto non sono soggette a limitazioni relativamente ai termini di aspettativa. Art. 10 Obblighi in caso di sinistro In caso di sinistro il Contraente o l Assicurato deve presentare denuncia alla Società entro 15 giorni dalla data in cui è entrato in possesso della documentazione sanitaria relativa al ricovero. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (Art Codice Civile). L Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Art. 11 Valutazione del danno L ammontare del danno è concordato direttamente dalla Società o da un Perito da questa incaricato con l Assicurato o persona da lui designata. In caso di disaccordo ciascuna delle Parti può proporre che la questione venga risolta da uno o più Arbitri da nominare con apposito atto. Resta sin d ora inteso che la città sede di svolgimento dell arbitrato sarà quella sede dell Istituto di medicina legale più vicina all Assicurato. Art. 12 Determinazione del danno La Società effettua il pagamento di quanto dovuto all Assicurato a termini del contratto, su presentazione in originale di regolare attestato di degenza in Istituto di Cura (pubblico o privato) debitamente sottoscritto. Art. 13 Pagamento dell indennità Il pagamento dell indennità viene effettuato a cura ultimata, salvo quanto previsto dall Art. Anticipo indennizzo. Per i ricoveri all estero il pagamento sarà effettuato in Italia in Euro. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 14/34
15 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE MEDICHE PER GRANDI INTERVENTI E INDENNITA GIORNALIERA PER RICOVERI Art. 1 Oggetto dell assicurazione È compreso in garanzia, semprechè non espressamente escluso, ogni evento che rientri nella definizione di ricovero, conseguente a malattia o infortunio dell Assicurato. Art. 2 Prestazioni per Grandi Interventi Chirurgici a) Durante il ricovero In caso di ricovero in Istituto di Cura reso necessario da: - malattia - infortunio che dia luogo a Grandi Interventi Chirurgici - intendendosi come tali quelli compresi nell elenco Grandi Interventi Chirurgici riportato in appresso nonché a trapianto di organi, la Società riconoscerà le spese per: - onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; - diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l intervento; - assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami eseguiti nel periodo di ricovero, purché questi ultimi siano inequivocabilmente finalizzati alla verifica od al completamento della diagnosi di ricovero ed il tutto sia attinente alla patologia che ha reso necessario il ricovero stesso; - rette di degenza. b) Prestazioni speciali durante il ricovero ACCOMPAGNATORE La Società riconosce in caso di ricovero per grande intervento chirurgico anche le spese per vitto e pernottamento dell eventuale accompagnatore nell Istituto di Cura presso il quale si trova ricoverato l Assicurato, fino ad un massimo di 30 giorni per ricovero, col limite di Euro 100 giornaliere (IVA inclusa). TRAPIANTO DI ORGANI Nel caso di trapianto di organi è altresì compreso in garanzia il riconoscimento delle spese sostenute per prestazioni sanitarie rese necessarie per l espianto di essi. Nel caso di donazione da persona vivente, la Società riconosce anche le spese sostenute durante il ricovero del donatore, per accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico (onorari del chirurgo e dell equipe operatoria e materiale d intervento), cure, medicinali e rette di degenza. MALFORMAZIONI PREESISTENTI L assicurazione è valida anche per i ricoveri resi necessari da grandi interventi chirurgici effettuati per l eliminazione o correzione di malformazioni preesistenti alla stipulazione della polizza, purché non note in quel momento all Assicurato o al Contraente. NASCITURO A partire dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, si intendono compresi in garanzia anche gli interventi finalizzati alla correzione di difetti fisici o malformazioni del feto, purchè la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo all effetto dell assicurazione. c) Prestazioni prima e dopo il ricovero La Società garantisce anche, in caso di ricovero per Grandi Interventi Chirurgici, il rimborso all Assicurato delle spese per: - accertamenti diagnostici (compresi gli onorari medici) effettuati, anche al di fuori dell Istituto di Cura, nei 100 giorni antecedenti il ricovero, purché inequivocabilmente inerenti all infortunio o alla malattia che ha determinato il ricovero stesso; - esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi al ricovero, purché inequivocabilmente inerenti all infortunio o alla malattia che ha determinato il ricovero stesso; - trasporto dell assicurato in ambulanza all Istituto di Cura e per il suo rientro. La presente garanzia è prestata per le spese effettivamente sostenute e documentate, fino a concorrenza di Euro 4.000, anche in caso di ricovero a totale o parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale. Art. 3 Prestazioni durante i ricoveri non determinati da Grandi Interventi Chirurgici a) Indennità giornaliera In caso di ricovero in Istituto di Cura determinato da infortunio o malattia cui non consegua un Grande Intervento Chirurgico, o per parto, la Società riconosce all Assicurato per ciascun giorno di ricovero un indennità giornaliera pari a 150 col massimo di 300 giorni per anno assicurativo. La medesima verrà corrisposta con le modalità stabilite nel successivo art. Modalità di pagamento Ricoveri non determinati da Grandi Interventi Chirurgici. b) Contemporaneo ricovero a seguito di infortunio di entrambi i coniugi Aumento del 50% dell indennità Qualora a seguito di infortuni rientranti nella garanzia prestata, ambedue i coniugi (o conviventi more uxorio) assicurati siano ricoverati in Istituto di Cura, la Società riconoscerà ad entrambi gli assicurati per ciascun giorno di contemporaneo ricovero, l indennità giornaliera prevista in polizza maggiorata del 50%. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 15/34
16 Art. 4 Prestazioni per il neonato Ove nella presente polizza sia assicurato l intero nucleo familiare (intendendosi per tale: entrambi i genitori se conviventi ed i figli conviventi) e qualora la gravidanza abbia avuto inizio in data successiva alla stipula del contratto, la garanzia si intende gratuitamente prestata, per le stesse garanzie e con le modalità previste in polizza, ai figli nascituri e decorrerà dal momento della nascita, sempreché la medesima avvenga durante la validità del contratto, ed avrà vigore fino alla prima scadenza annuale successiva. A partire da tale data la garanzia per il nuovo nato sarà operante solo se verranno comunicati i relativi dati anagrafici e verrà corrisposto il premio indicato dalla Società. Art. 5 Modalità di pagamento a) Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Istituti di Cura del circuito sanitario privato totalmente convenzionati (con pagamento diretto) In caso di ricovero per Grande Intervento Chirurgico, presso Istituti di Cura del circuito sanitario privato convenzionato con Clinica Amica, la Società provvederà ad effettuare il pagamento diretto all Istituto di Cura di tutte le spese sanitarie sostenute durante il ricovero. Cessione dei diritti Con la sottoscrizione della presente polizza l Assicurato dichiara che, in caso di pagamento diretto da parte della Società all Istituto di Cura, ogni diritto a lui derivante dalla polizza stessa si intende fin d ora irrevocabilmente ceduto, in conformità di quanto previsto dal Regolamento, in favore del o degli Istituti di Cura eroganti le prestazioni sanitarie o di Clinica Amica nei casi di sostituzione ad essi. Lo stesso prende atto che il pagamento eseguito dalla Società in forza della presente cessione, ed in favore dei cessionari sopra indicati sarà pienamente liberatorio nei suoi confronti. b) Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Strutture sanitarie non convenzionate (con rimborso dell Assicurato) Qualora l Assicurato, in caso di ricovero che comporti un Grande Intervento Chirurgico, si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate la Società rimborsa al medesimo le spese documentate sostenute durante il ricovero, fino a concorrenza di Euro per ogni ricovero. c) Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici presso Strutture sanitarie parzialmente convenzionate (équipe operatoria non convenzionata) In caso di ricovero dell Assicurato che comporti grande intervento chirurgico, presso un Istituto di Cura convenzionato con Clinica Amica, la cui équipe operatoria non sia però convenzionata, la Società rimborserà all Assicurato le spese effettivamente sostenute e documentate per le prestazoni di detta équipe fino a concorrenza di Euro 9.000, mentre pagherà per intero direttamente all Istituto di Cura le altre spese sanitarie previste dalla polizza per il ricovero. d) Ricoveri a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui il ricovero per grande intervento chirurgico sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale - considerandosi tale anche il caso in cui l Assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali ticket per il ricovero - le prestazioni previste dalla polizza vengono sostituite da un indennità per ciascun giorno di ricovero pari a Euro 250, comprensive del costo di eventuali ticket, col massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo. e) Ricoveri a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale In caso di ricovero per grande intervento chirurgico a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale in forma diretta o indiretta la Società, fermi i limiti previsti al punto b) del presente articolo, rimborsa integralmente all Assicurato le eventuali spese o eccedenze di spese rimaste a suo carico. f) Ricoveri non determinati da Grandi Interventi Chirurgici Nei casi di ricoveri non determinati da Grandi Interventi Chirurgici, l indennità giornaliera pattuita e figurante in polizza verrà corrisposta a partire dal 1 (primo) giorno di ricovero. Il giorno di dimissione, indipendentemente dall ora in cui la medesima si è verificata, non verrà in ogni caso conteggiato, non essendosi verificato il pernottamento. Art. 6 Rischi esclusi L assicurazione non è operante per le spese sostenute dall Assicurato per: a) le malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; b) l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della polizza; c) gli stati patologici correlati alla infezione da HIV; d) le malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; e) le conseguenze di infortuni avvenuti prima dell entrata in vigore della presente polizza, salvo il caso di trasformazione contrattuale, nonché per gli infortuni derivanti da azioni delittuose dell Assicurato o da atti di temerarietà posti in essere senza necessità di salvare la propria o altrui vita; f) gli infortuni e le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 16/34
17 g) gli infortuni derivanti da sport aerei o dalla partecipazione a corse o gare motoristiche e relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura); h) l aborto volontario non terapeutico; i) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da malattia); l) le protesi dentarie, le paradontopatie, le cure ortodontiche, nonché, quando non siano rese necessarie da infortunio, le cure dentarie; m) l acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici, salvo quanto previsto dalle singole prestazioni; n) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati e dalle accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.) salvo che il danno alla salute sia conseguente a radiazioni utilizzate per le terapie mediche; o) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; p) ricoveri effettuati al solo scopo di praticare check-up clinici. Art. 7 Decorrenza della garanzia La garanzia decorre: - per gli infortuni: dal momento in cui ha effetto l assicurazione; - per le malattie: dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; - per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarati dall Assicurato ed accettati dalla Società: dal 180º giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, salvo diversa pattuizione; - per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Assicurato ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione della polizza: dal 180º giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; - per il parto e per le malattie da puerperio: dal 300º giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione. Per le malattie dipendenti da gravidanza, la garanzia è operante - con il termine di aspettativa di 60 giorni - soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa, senza soluzione di continuità, in sostituzione di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: - dal giorno in cui aveva avuto effetto le polizza sostituita, per le prestazioni e le somme da quest ultima previste; - dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste ed agli eventuali assicurati inseriti a nuovo in polizza. Le rivalutazioni annuali previste dal contratto non sono soggette a limitazioni relativamente ai termini di aspettativa. Art. 8 Obblighi in caso di sinistro Nei casi in cui operi il servizio Clinica Amica valgono le norme di cui all art. Modalità di pagamento lettera a). Nei casi in cui non operi il servizio Clinica Amica l Assicurato o chi per esso deve presentare denuncia alla Società entro 15 giorni dalla data in cui è entrato in possesso della documentazione sanitaria e di spesa relativa al ricovero. L Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (art Codice Civile). Art. 9 Valutazione del danno L ammontare del danno è concordato direttamente dalla Società - o da un Perito da questa incaricato - con l Assicurato o persona da lui designata. In caso di disaccordo ciascuna delle Parti può proporre che la questione venga risolta da uno o più Arbitri da nominare con apposito atto. Resta sin d ora inteso che la città sede di svolgimento dell arbitrato sarà quella sede dell Istituto di medicina legale più vicina all Assicurato. Art. 10 Criteri di liquidazione Il pagamento viene effettuato, a cura ultimata, su presentazione in originale delle notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate, nonché, ove ne ricorrano gli estremi, di regolare attestato di degenza in Istituto di Cura. La documentazione in originale delle spese sostenute trasmessa alla Società viene restituita contestualmente alla liquidazione. Qualora l Assicurato debba presentare l originale delle notule, distinte e ricevute al Servizio Sanitario Nazionale o ad altro Ente per ottenere dagli stessi un rimborso, la Società effettua il rimborso dietro presentazione di copia delle notule, distinte e ricevute, delle spese sostenute dall Assicurato o del documento comprovante la loro presentazione al Servizio Sanitario Nazionale o altro Ente; ovviamente dal rimborso dovuto dalla Società verrà detratto quanto già riconosciutogli. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 17/34
18 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA Art. 1 Oggetto dell assicurazione L assicurazione, sulla base delle prestazioni e dei massimali previsti e figuranti in polizza, vale per il caso di invalidità permanente derivante esclusivamente da malattia purchè non compresa fra quelle indicate al successivo art. Esclusioni che colpisca l Assicurato nel corso del contratto. Art. 2 Esclusioni Sono escluse dall assicurazione le invalidità permanenti: a) preesistenti alla data di effetto della presente polizza; b) da malattie che siano l espressione o la conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto, anche se dichiarate dall Assicurato/Contraente, salvo quanto previsto nel successivo art. Continuità della garanzia ; c) da malattie mentali e da nevrosi; d) da intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; e) derivanti dalla sindrome da immunodeficienza acquisita o altre patologie ad essa collegate; f) da trattamenti estetici, cure dimagranti e dietetiche; g) da guerre ed insurrezioni; h) da trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati e dalle accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.). Art. 3 Prestazione relativa al caso di Invalidità permanente da malattia La Società in caso di invalidità permanente derivante da una malattia manifestatasi successivamente alla data di effetto della polizza e comunque non oltre la data della sua cessazione, riconosce un indennità calcolandola sulla somma assicurata in conformità a quanto indicato nel successivo art. Criteri di corresponsione dell indennità per il caso di Invalidità permanente da malattia. Art. 4 Criteri di corresponsione dell indennità per il caso di Invalidità permanente da malattia L indennità per Invalidità permanente da malattia viene corrisposta, per ciascun Assicurato, in base ai criteri di polizza e secondo le seguenti modalità: Franchigia assorbibile del 25% - nessuna indennità spetta quando l invalidità permanente accertata sia di grado inferiore al 25% della totale; - qualora l invalidità permanente accertata sia di grado pari o superiore al 25% della totale, la Società liquida un indennità calcolata sulla somma assicurata in base alle percentuali che seguono: Fasce % IP accertata % IP da liquidare I da 25% a 34% 15% II da 35% a 44% 30% III da 45% a 54% 45% IV da 55% a 64% 60% V da 65% a 70% 70% VI superiore a 70% 100% Art. 5 Continuità della garanzia In deroga a quanto disposto dall art. Esclusioni, qualora la presente polizza sia stata emessa senza soluzione di continuità in sostituzione di precedenti contratti stipulati con la Società e riguardanti gli stessi soggetti e le stesse prestazioni, la garanzia è estesa alla invalidità derivante da malattia insorta nella vigenza del precedente rapporto e manifestatasi nel corso del presente contratto restando inteso che, in tal caso, l indennità sarà valutata e calcolata, sulla base delle disposizioni contenute nella presente polizza, sul minore dei capitali previsti dai diversi contratti. Art. 6 Indipendenza da obblighi assicurativi di legge La presente assicurazione è stipulata in aggiunta ed in ogni caso indipendentemente da qualsivoglia obbligo in tal senso dovesse derivare all Assicurato da leggi vigenti o future. Art. 7 Obblighi in caso di sinistro In caso di malattia l Assicurato (o chi per esso) deve: - presentare denuncia scritta alla Società della malattia che, secondo parere medico, sembri comportare invalidità permanente, corredandola con dettagliato rapporto medico sulla natura, decorso e conseguenze della malattia; - inviare successivamente alla Società attestazioni mediche in ordine allo stato della malattia, copie delle cartelle cliniche ed ogni altro certificato o documento che possa contribuire alla valutazione dei postumi invalidanti; - presentare, trascorsi 180 giorni dalla denuncia della malattia e comunque non oltre 240 giorni dalla data della stessa, specifica certificazione medica attestante il grado in invalidità permanente direttamente ed esclusivamente residuato dalla malattia denunciata. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 18/34
19 L assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Qualora l assicurazione prestata con la presente polizza pervenga alla scadenza prima che la malattia sia denunciata, per la presentazione della relativa denuncia è accordato il termine di un anno semprechè la malattia si sia manifestata durante il periodo di validità dell assicurazione. Art. 8 Criteri di indennizzabilità La Società corrisponde l indennità per le conseguenze dirette ed esclusive di invalidità permanente derivante dalla malattia denunciata, senza riguardo al maggior pregiudizio riconducibile a situazioni patologiche o infermità preesistenti alla stipulazione della polizza e/o a mutilazioni o difetti fisici. Nel corso dell assicurazione, le invalidità permanenti da malattia già accertate non potranno essere oggetto di ulteriore valutazione in caso di loro aggravamento. Qualora, nel corso del contratto, un altra malattia colpisca un soggetto la cui invalidità sia stata accertata dalla Società per una precedente malattia, la valutazione dell ulteriore invalidità andrà effettuata in modo autonomo, senza tenere conto del maggior pregiudizio arrecato dalla preesistente condizione menomativa. Il grado di invalidità permanente viene valutato secondo i criteri esposti nel successivo art. Parametri indicativi per la valutazione della Invalidità Permanente da malattia. Nei casi di invalidità permanente non specificati nel citato articolo, la percentuale di invalidità è accertata in riferimento ai parametri e ai criteri di valutazione ivi indicati. In ogni caso, la valutazione verrà effettuata tenendo conto della diminuita capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell Assicurato. Il capitale assicurato rappresenta il massimo importo indennizzabile nell intera durata contrattuale, pertanto la sommatoria degli indennizzi, relativi ad invalidità permanenti determinate da una o più malattie, non potrà essere, nell arco dell intera durata contrattuale, maggiore del capitale assicurato. Art. 9 Procedura per la liquidazione dell indennità Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, la Società liquida l indennità che risulti dovuta, ne dà comunicazione all interessato e, avuta notizia della sua accettazione, provvede al pagamento. Nel caso in cui l Assicurato non intenda, tuttavia, sottoporsi ad un adeguato trattamento terapeutico che a giudizio sia del suo medico che di quello della Società possa modificare positivamente la prognosi della malattia, la valutazione del danno viene effettuata sulla base dei postumi di invalidità permanente che gli sarebbero residuati se si fosse sottoposto a detto trattamento, senza riguardo, perciò, al maggior pregiudizio derivante dalla mancata attuazione del citato trattamento terapeutico. Il diritto all indennità per invalidità permanente è di carattere personale e quindi non è trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l Assicurato muore dopo che l indennità sia stata ufficialmente offerta o liquidata nella misura determinata, la Società paga agli eredi dell Assicurato l importo liquidato od offerto. La valutazione dell invalidità permanente e la corresponsione dell indennità verrà effettuata in Italia e in Euro. Art. 10 Valutazione del danno L ammontare del danno è concordato direttamente dalla Società - o da un Perito da questa incaricato - con l Assicurato o persona da lui designata. In caso di disaccordo ciascuna delle Parti può proporre che la questione venga risolta da uno o più Arbitri da nominare con apposito atto. Resta sin d ora inteso che la città sede di svolgimento dell arbitrato sarà quella sede dell Istituto di medicina legale più vicina all Assicurato. Art. 11 Parametri indicativi per la valutazione della Invalidità Permanente da malattia Sistema Nervoso Centrale I postumi delle malattie che colpiscono il cervello, il cervelletto ed il midollo spinale quali ad esempio le encefaliti, le meningiti, la sclerosi a placche, il morbo di Parkinson, l epilessia, l ictus cerebrale, i tumori, ecc. verranno valutati in base ai seguenti: Criteri di valutazione: disturbi del linguaggio; disturbi delle funzioni cerebrali complesse integrate, realizzanti la sindrome cerebrale organica; disturbi della coscienza; disturbi neurologici episodici (in particolare: sincopi, convulsioni e crisi epilettiche); disturbi della statica e della deambulazione; disturbi neurologici vescicali, rettali, sessuali. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 19/34
20 Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni: il soggetto comprende l eloquio ma non può produrre un linguaggio appropriato; il soggetto presenta alterazioni delle funzioni cerebrali integrate complesse tanto da necessitare di un controllo o supervisione per incombenze particolari; disordini neurologici che comportano una moderata alterazione cronica dello stato di coscienza; disturbi episodici (sincopi, crisi epilettiche, convulsioni) tali da interferire moderatamente sulle attività quotidiane; il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma cammina con difficoltà su superfici pianeggianti; presenza di attività vescicale e rettale riflessa con marcata riduzione del controllo volontario. Condizioni che determinano una I.P. superiore al 70% I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni: il soggetto non può comprendere o produrre un linguaggio comprensibile con impossibilità completa a comunicare; il soggetto non può prendere cura di se stesso nella maggior parte delle situazioni giornaliere; disordini neurologici cronici che comportano uno stato stuporoso persistente; episodi sincopali e/o epilettici e/o convulsivi frequenti, non controllabili dalla terapia e tali da limitare grandemente le attività della vita di ogni giorno; il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma è assolutamente incapace di deambulare; alterazione della motilità degli arti inferiori con scomparsa dei riflessi e del controllo degli sfinteri vescicale e rettale e perdita della funzione sessuale. Apparato Respiratorio I postumi delle malattie che colpiscono la laringe, i bronchi, i polmoni, la pleura ed il mediastino quali ad esempio: le bronchiti croniche, l asma bronchiale, l enfisema polmonare, l edema polmonare, l infarto polmonare, le pleuriti, i tumori, ecc., verranno valutati in base ai seguenti: Criteri di valutazione: funzionalità respiratoria calcolata in base ai seguenti parametri spirometrici FVC, FVC1, FVC1/FVC. Tali parametri debbono essere ottenuti con buona collaborazione del soggetto e, in caso di componente bronco spastica, dopo test di broncodilatazione. I risultati ottenuti vanno poi riferiti ai valori teorici CECA previsti per un soggetto di pari età e sesso; concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso (Pa 02) riferita al valore teorico previsto per un soggetto di pari età; criteri clinici generali. Condizioni che determinano una I.P. inferiore Condizioni che determinano una I.P. al 25% superiore al 70% I postumi della malattia comportano una I postumi della malattia comportano una alterazione nella misura prevista, di uno soltanto o di nessuno dei tre parametri spirometrici indicati: alterazione nella misura prevista, di almeno due dei tre parametri spirometrici indicati: FVC inferiore al 70% del valore teorico CECA; FVC inferiore al 50% del valore teorico CECA; FVC 1 inferiore al 70% del valore teorico CECA; FVC 1 inferiore al 50% del valore teorico CECA; FVC 1/FVC inferiore al 60% del valore teorico CECA; FVC 1/FVC inferiore al 40% del valore teorico CECA oppure La Pa02 inferiore all 80% del valore teorico. oppure la Pa02 inferiore al 65% del valore teorico Apparato Cardio Vascolare I postumi delle malattie che colpiscono il cuore, le arterie e le vene quali ad esempio l angina pectoris, l infarto, le pericarditi, le cardiomiopatie, gli aneurismi, le trombosi, le trombo flebiti, ecc. verranno valutati in base ai seguenti: Criteri di valutazione: classificazione dell insufficienza cardiaca proposta dalla New York Hearth (NYHA): - classe 1: l attività fisica abituale non provoca affaticamento né palpitazioni; - classe 2: l attività fisica abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso; - classe 3: a riposo: i pazienti non hanno questo tipo di disturbi, ma già una attività fisica inferiore a quella abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso; - classe 4: i sintomi della cardiopatia congestizia sono presenti anche a riposo. Ciascun tipo di attività fisica aggrava i disturbi; pressione arteriosa; efficacia della terapia medica e chirurgica; criteri clinici generali. PIANETA FAMIGLIA - TESTO CONTRATTUALE - Mod. S30524/07 - PF01 - Ed. 01/2007 Pag. 20/34

References: Art. 1
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