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Timestamp: 2017-07-26 04:47:21+00:00

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Anestesia. Aspectos médico - legales. PAIDEIA
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Médico Anestesiólogo Catedrático titular U.M.R.P.S.F.X.CH. Jefe Serv. Cirugía y Anestesiología Hospital "Jaime Mendoza" Socio del Instituto Médico "Sucre" mailto:inmedsuc@mara.scr.entelnet.bo Publicacion que tiene autorizacion del autor
Palabras clave: Anestesia Médico Legal: Impericia, Imprudencia, Negligencia, Responsabilidad.
Resumen Existe una desinformación de los médicos, en particular de los anestesiólogos con relación a la legislación y la ética. En el presente trabajo se analizan las faltas mas comunes como ser la negligencia, la imprudencia, la impericia y se intenta dar una explicación sobre aquellos factores que podrían evitar una mala praxis anestesiológica.
Se presenta un real significado de la negligencia, imprudencia e inexperiencia y la mala práctica de acuerdo al Código de ética del Colegio Médico y al Código Civil y Penal bolivianos.
Revisando los Estatutos y reglamentos del Colegio Médico en el artículo 13 del Estatuto de Sociedades médicas, reconoce a la Anestesiología como una especialidad calificada.
En el Código de ética en el artículo 2 se lee "la actuación profesional deberá ajustarse fundamentalmente a las siguientes normas: 2 - 1. Respeto a la vida.
2 - 2. Respeto a la personalidad humana.
2 - 3. Reconocimiento de las limitaciones.
El artículo 8 dice: "Corresponde al médico ofrecer al enfermo la mejor atención posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje". Ahora bien, pese a los progresos alcanzados por la Anestesiología boliviana que hace posible operaciones difíciles con ampliación del campo de indicaciones de las diversas intervenciones quirúrgicas en relación a los realizados en tiempos pasados.
Los procedimientos actuales tan diferenciados en nuestra especialidad y tan amplias las aplicaciones de la técnica hace que existan más posibilidades de fallas y complicaciones que se pueden presentar a pesar de las mejores posibilidades de control.
En nuestros días, en trabajos realizados en una situación crítica de alto riesgo, se pueden presentar problemas donde el accionar anestesiológico puede estar sujeto incluso a los estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situación especial, pudiendo ser inculpado de una mala acción u omisión de práctica que provocó una lesión corporal o la muerte, ya sea realizando una mala práctica sin cautela necesaria colocándole en una situación de responder por sus actos ya sea en lo criminal, civil o ético disciplinario.
En este sentido, todo colega anestesiólogo para evitar ello, debe adoptar conductas técnico científicas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que involucre una adecuada formación tanto técnica, científica como ética profesional que prevendría su responsabilidad jurídica.
Pero aún con los conocimientos necesarios y las previsiones correctas, se puede juzgar por mala práctica, que es sinónimo de "NUESTRA CULPA", que significaría "un acto ilícito por culpa en el desempeño de una actividad profesional" (1).
En el campo del derecho, es la conceptuación clásica de una culpa, que en el fondo trasunta: "una relación jurídica que se llama "responsabilidad" que puede ser civil, criminal o ética del anestesiólogo que tiene que responder por un acto practicado, debiendo en muchos casos soportar la sanción que la ley establece.
El 24 de septiembre de 1.848, en el Hospital General de Massachussets, muere un joven de 15 años (Hannam Greener), al serle aplicado cloroformo para extirpar una uña encarnada.
John Snow, en 1.858, publicó estudios estadísticos de mortalidad por anestesia, desde entonces se han realizado muchos estudios de las causas de los accidentes anestésicos, tratando de demostrar como prevenirlos.
La responsabilidad profesional ética está claramente establecida en el artículo 10 que dice: "todo médico deberá abstenerse de formular prescripciones o utilizar técnicas cuyo manejo desconoce o para los que no está preparado. Será responsable de los daños causados por negligencia, impericia, ignorancia o abandono inexcusables". (2)
Negligencia Que es según el diccionario "la falta de cuidado o de exactitud, abandono o descuido, imprevisión u omisión", sería en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido, la culpa es por omisión. Aplicada a la Anestesiología sería el descuido, falta de atención e injuria, pudiendo confundirse con la imprudencia que es activa, pudiendo ser producida por el médico.
El anestesiólogo es negligente cuando: No indica una traqueostomía en un edema agudo de glotis. No prescribe transfusión de sangre total en una hemorragia intraoperatoria masiva. No acompaña al paciente hasta su recuperación. No detecta a tiempo una hipotensión, hipoxia, arritmias por falta de monitorización. Abandonar al paciente cuando está deprimido, hipo ventilado. Franca (4) dice que: "el abandono del paciente es el tipo mas clásico de negligencia médica". Imprudencia El anestesiólogo comete imprudencia cuando: Puede ser definida como: "la falta de prudencia, o la inobservancia de actitudes cautelosas que pueden evitar toda actitud que a medios maliciosos, será delito que puede llevar al error o al daño".
En otras palabras sería "el individuo auto suficiente que no tiene conocimiento de los problemas que el mismo crea por indiferencia, practicando una conducta que el buen decir indica que no debe ser realizada" (3).
El anestesiólogo comete imprudencia cuando: No realiza una evaluación pre-anestésica.
Substituye una técnica conocida en favor de otra que puede llevar al paciente a un daño reversible o no. No tener a mano material o medicamentos necesarios. Practicar anestesias simultáneas. Realizar anestesia selectiva en ambientes no apropiados. Iniciar una anestesia sin tener laringoscopio para la intubación. No realizar la aspiración de un vómito imprevisible. Impericia
Es la falta de pericia por la incompetencia, inexperiencia, o inhabilidad. Se entiende por inexperiencia a: "falta de conocimientos técnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte, profesión u oficio" (5). Es sinónimo de ineptitud, incapacidad, inexperiencia, ineficiencia, torpeza.
El impertérrito (atrevido, impávido) en Anestesiología, es aquel que: Realiza una intubación y produce un neumotórax. Usa succinil colina en quemados, parapléjicos, heridas penetrantes de ojo.
Realiza un bloqueo del plexo branquial con la técnica de Kulenkampff. No evalúa una insuficiencia renal con hiperpotasemia. No investiga ni trata una raqui anestesia total. No detecta una inyección intravascular cuando realiza la tentativa de practicar una anestesia peridural. En síntesis realizar una o varias anestesias sin tener ningún entrenamiento adecuado en la especialidad.
Lima E. (6) dice: "La incapacidad de interpretación inmediata de los fenómenos debidos a la deficiencia de los conocimientos de Fisiología, Farmacología, Física Dinámica es un aspecto grave por la impericia del anestesiólogo".
Pero pueden ocurrir casos imprevisibles e inevitables, que se presentan en forma fortuita, ellas pueden ser:
Obstrucción respiratoria. Súbito paro cardiaco.Infarto agudo de miocardio. Accidente vascular cerebral. Embolia por líquido amniótico. Respuesta idiosincrásica a alguna droga. Sangrado incontrolable. Si se tiene en cuenta lo anteriormente anotado, en ella podemos ver que todos tienen en común: "la falta del cumplimiento del decir no prestar los cuidados y la atención debidas al prójimo" (8).
La anestesia como especialidad médica es privativa de un profesional que está respaldado por el Código de ética que en su artículo 12 dice: "no podrá recurrirse al empleo de la anestesia general en ningún sujeto sin la intervención de un especialista calificado o en su defecto de un médico con título legalmente autorizado, salvo casos de extrema urgencia o carencia en la localidad, de otro profesional y bajo responsabilidad del médico que autorice la actuación de otra persona".
El artículo 35 dice: "es obligación del médico ceñirse en todos sus actos a la más estricta corrección y probidad".
Por todo lo anteriormente anotado el anestesiólogo debe obrar con cautela y esmero dentro de las normas de responsabilidad y aptitudes (habilidad, impericia), falta de cuidado y diligencia (negligencia), y su comportamiento osado (imprudencia), por que la especialidad es seguramente la que menos tolera engaños o descuidos, comparándola con el clínico, que puede desenvolverse en un fallo respiratorio o cardiocirculatorio durante horas, mientras que el anestesiólogo sólo en segundos o minutos, como puede ocurrir con una obstrucción respiratoria o un súbito paro cardíaco.
Por otra parte, es menester, que para evitar cualquier acción, el anestesiólogo tiene la obligación de advertir al paciente de los riesgos de la anestesia, deber que es mayor cuanto menor es la imperiosidad de la intervención quirúrgica que se va a realizar.
Se ha manifestado que la conceptuación clásica es la responsabilidad que puede ser ética, civil o criminal.
Responsabilidad ética Es un vocablo que significa calidad de responsable, es el cargo u obligación que resulta del posible error en determinada cuestión o acto, es el enfoque de la responsabilidad que desde un ángulo determinado y los efectos producidos por los actos realizados da origen a la responsabilidad penal, civil o disciplinaria.
El Código de Etica sólo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad, pero esto es insuficiente para regular el ejercicio profesional, pues el reproche moral solo tiene una eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es víctima de una mala práctica. Una actitud incorrecta que denota negligencia, impericia, imprudencia, debiendo resarcirse el daño jurídicamente hablando.
En la responsabilidad anestesiológica debemos tomar en cuenta: la deontología, ética, el deber y la obligación. La primera es la que se ocupa de los deberes de la especialidad, la ética es una concepción filosófica de costumbres humanas con un basamento teológico y psicosocial, deber es el imperativo deontológico del proceder ético y obligación es el término jurídico de adecuación de las conductas a las normas. En síntesis, quien no se ajusta al deber está contrariando a la ética, quien no se ajuste a la obligación está contrariando a la norma jurídica.
Alguien dijo que en: "la medicina convergen lo ético con lo jurídico, mucho mas que en cualquier otro modo de convivencia social entre los hombres, donde los dictados de la conciencia pueden tener un alcance mayor que los del derecho" (7).
En los códigos y leyes, encuentra el médico los reglamentos que los jueces hacen cumplir, pero en su propia conciencia está el profundo sentido de la justicia verdadera.Las reglas morales o éticas carecen de fuerza impositiva, por que no existe ninguna sanción y sus efectos son solo una reprobación que debe recibir el infractor.
Si el Estado exigiese las reglas éticas existiría una sanción para los infractores y si la disciplina del comportamiento humano asumiese el carácter jurídico, entonces ya corresponderían los obrados a las leyes.
En nuestro país, el proceso ético disciplinario que se le puede imputar a un colega está protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Médico que es el que impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Código de Ética a través de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia, que dictará las sanciones de acuerdo al artículo 56. -3, que reconoce la violación de los preceptos del Código de Etica (artículo 58) con las siguientes imposiciones: 58.1. -58.2. -58.3. - Amonestación verbal. Amonestación escrita. Suspensión de derechos de 3 a 6 meses.
Según Carlos Morales G.: "el ser humano es una persona, un sujeto de derecho por el solo hecho de existir". Derecho, según Radbruck, es el conjunto de normas generales y positivas que regulan la vida social. Este derecho en el sentido de ley corresponde a normas generales que son impuestas por las autoridades del Estado a las personas en sus relaciones de unas con otras, regulando la vida social y en el artículo 4 del Código Civil se lee: "La capacidad legal para ser sujeto de derecho, con derechos, acciones y obligaciones, se adquiere al tiempo de nacer".
Entonces el comportamiento disconforme a ellos acarreará una sanción, siendo la obligación un deber de dar alguna cosa o hacer o dejar de hacer alguna actividad, para la satisfacción de alguien; en derecho es el poder de exigir de otro la obligación correspondiente.
Es de naturaleza contractual la prestación de la asistencia médica y que nace del acuerdo de voluntades, perteneciendo por lo tanto a la categoría de los contratos con derechos y obligaciones recíprocas, por lo que es llamado bilateral con obligación de una de las partes y solo derecho del otro; pero cuando se trata de una persona pobre por ejemplo es unilateral, en que la obligación es solo del médico, siendo el derecho legal del paciente la asistencia médica correspondiente.
También pueden existir otros, que son los que se pueden producir entre personas particulares y el Estado; este último como representante de la sociedad políticamente organizada.
De todas estas relaciones nacen los hechos y los actos, estos últimos pueden ser lícitos como los contratos que se constituyen de acuerdo con la ley, en cambio un crimen es ilícito por que es fruto de la infracción a las leyes. La diferencia de ambas es que en los actos lícitos son deseados por el que asume la responsabilidad, mientras que en el segundo son coercitivos, es decir en la persona que practica el acto ilícito. En lo ilícito hay una verificación de perjuicio para el otro, donde la responsabilidad civil está presente y se debe responder a la sanción que la ley establece de acuerdo al caso. La responsabilidad, entonces, es la regla de todo sistema jurídico y es llamada responsabilidad subjetiva, pues el acto culposo ha sido producido por un sujeto o agente que causó el daño. No habiendo culpa no habrá responsabilidad.
En el Código Civil encontramos varios artículos que en su parte pertinente dice:
Artículo 464: ....."una de las partes reconoce a la otra con carácter exclusivo e irrevocable, la facultad de aceptar una prestación a su favor o en la de un tercero en las condiciones convenidas ... Artículo 465: ....."las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo resarcir el daño que ocasionen por negligencia, imprudencia u omisión en advertir las causales que invalidan el contrato". La buena fe, significa una valoración del estado ético y significa lealtad de conducta y es subjetivo, en el que el estado de ignorancia u opinión equívoca donde el error es ser elemento principal. Responsabilidad civil El artículo 6 dice: "(la protección a la vida). - La protección a la vida y a la integridad física de las personas se ejerce conforme a las normas establecidas en el Código Civil".Como especialidad privativa, donde la asistencia que se brinda al paciente es jurídica contractual (estipulado por contrato) y es reconocido en muchos países.
El médico, como consecuencia de este contrato o trabaja en una institución (hospital, Caja de Salud y otros), y el paciente.
Cuando el paciente es civilmente incapaz, el artículo 5 dice son "incapaces de obras, menores de edad, interdictos declarados, actos civiles, incapacidad de obras, inconsciente, retardado mental", son sus representantes (padres, tutores), el objeto del contrato o de la asistencia médica, tratamiento clínico, laboratorial, quirúrgico, y radiológico, etc.
Salvo un inminente riesgo de vida el acto médico debe ser autorizado, autorización en la que el paciente debe ser advertido de todos los riesgos y los posibles resultados del tratamiento al que se le va a someter.
De todo lo manifestado podemos decir que: el que produce un daño eventual es el responsable y por lo tanto será por el vínculo directo entre el médico y el primero el responsable de todo.El grado de obligación del médico será el de realizar todas las actividades necesarias para disminuir, curar los efectos de la enfermedad, mitigar el sufrimiento producido por él.
El médico responsabilizado por un mal tratamiento, deberá indemnizar al cliente, ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento, donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del médico (impericia) o fue debido a la falta de habilidad o su osadía (imprudencia) o la falta de cuidado (negligencia). Sin duda contribuirán a la aparición de la responsabilidad y que se debe indemnizar.
Otro aspecto a tomar en cuenta, se ha dicho que es el consentimiento de parte del paciente, por que si éste no es advertido y ocurriese algún problema, será indefectiblemente culpado el médico.
En síntesis, para que haya responsabilidad es necesario el nexo causal (relación entre el anestesiólogo y el daño) y que sea probada la culpa, previa imputación, es decir, primero atribuirle un hecho para hacerle responsable de él, siendo la imputabilidad el elemento más importante de la culpabilidad.
Responsabilidad penal En el caso anterior (responsabilidad civil) donde la acción u omisión surge una obligación de indemnizar.Código penal Boliviano dice en su capítulo III.- Artículo 13: "no hay pena sin culpa" ......... " De ninguna consecuencia de la acción será responsable el agente, si no ha obrado por lo menos culposamente. En consecuencia la culpabilidad y no el resultado es el límite de la pena".
La culpabilidad, es el elemento psicológico de algo ilícito, realizado con imprudencia, negligencia que ocurre en sentido antijurídico no previsto o previsto pero no querido ni asentido.
La culpabilidad se divide: en DOLO y CULPA; dolo que es la intención de producir el daño, es la culpa en sentido estricto, es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan: imprudencia impericia y negligencia, es la imprevisión que pudo preveerse si se hubiese obrado con la diligencia requerida en la circunstancia.
El dolo, como la culpa, es un estado así mismo reprochable en distinta magnitud, puede existir a nivel contractual, donde existe un incumplimiento voluntario del contrato sin deseos de perjudicar.
El artículo 14. - (dolo) dice: "el delito es doloso cuando el resultado antijurídico ha sido querido o previsto y ratificado por el agente, o cuando es consecuencia necesaria de su acción".
Pero, el inciso 1 del artículo 16 del mismo Código establece que: "es causa de inculpabilidad, el error esencial o irreversible sobre las circunstancias determinantes del hecho".
El artículo 15. - (culpa) dice: " el delito es culposo cuando el resultado, aunque haya sido previsto, no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia, negligencia o inobservancia de leyes reglamentos, órdenes o resoluciones".
Cuál es la pena desde el punto de vista del Código Penal?, se encuentra claramente dicho en el título 11 del libro 1.- Infiriéndose que la pena es una consecuencia del delito y que tiene que estar establecida en una ley en virtud de que las penas llamadas también sanciones para mitigar en algo el mal infringido al autor de un delito.
Para terminar, algunas recomendaciones que permitirán aumentar la seguridad del paciente y evitar las posibles acciones penales por una mala práctica. Siguiendo a H. Ferrari que pretende identificar los riesgos y proponer sus soluciones, (5) tenemos:
Visita pre- anestésica.- Donde se establecerá una relación con el, paciente, además de estudiar su historia clínica, análisis, radiografías, etc., realizando un examen del enfermo requiriendo de su consentimiento para la anestesia a emplear.
En la historia clínica debe escribirse toda la evaluación documentándola con la anestesia elegida y la premedicación adecuada. El día anterior debe conversarse con el cirujano cualquier contraindicación para la administración de la anestesia.
Funcionamiento de la máquina de anestesia.- La máquina de anestesia, el equipo auxiliar (monitores, aspiración, etc.) deben ser verificados, así como el llenado de jeringas a utilizarse y su respectiva identificación, procurando tener el equipo necesario por si se presentasen complicaciones.
El ruido y las conversaciones.- Ya cuando el paciente se encuentra en el quirófano deben limitarse a lo mínimo.
La inducción anestésica.- Que requiere de mucha habilidad, técnica y a veces ayuda donde la dificultad de ventilar o intubar al paciente deben ser reconocidas y recogidas inmediatamente. Mantenimiento de la anestesia.- Requiere vigilancia constante y el abandono del paciente aunque sea por un tiempo breve, es considerado negligencia inexcusable. Responsabilidad ética Es un vocablo que significa calidad de responsable, es el cargo u obligación que resulta del posible error en determinada cuestión o acto, es el enfoque de la responsabilidad que desde un ángulo determinado y los efectos producidos por los actos realizados da origen a la responsabilidad penal, civil o disciplinaria.
Nociones Jurídicas Según Carlos Morales G.: "el ser humano es una persona, un sujeto de derecho por el solo hecho de existir". Derecho, según Radbruck, es el conjunto de normas generales y positivas que regulan la vida social. Este derecho en el sentido de ley corresponde a normas generales que son impuestas por las autoridades del Estado a las personas en sus relaciones de unas con otras, regulando la vida social y en el artículo 4 del Código Civil se lee: "La capacidad legal para ser sujeto de derecho, con derechos, acciones y obligaciones, se adquiere al tiempo de nacer".
En síntesis, para que haya responsabilidad es necesario el nexo causal (relación entre el anestesiólogo y el daño) y que sea probada la culpa, previa imputación, es decir, primero atribuirle un hecho para hacerle responsable de él, siendo la imputabilidad el elemento más importante de la culpabilidad. Responsabilidad penal En el caso anterior (responsabilidad civil) donde la acción u omisión surge una obligación de indemnizar.Código penal Boliviano dice en su capítulo III.- Artículo 13: "no hay pena sin culpa" ......... " De ninguna consecuencia de la acción será responsable el agente, si no ha obrado por lo menos culposamente. En consecuencia la culpabilidad y no el resultado es el límite de la pena".
La inducción anestésica.- Que requiere de mucha habilidad, técnica y a veces ayuda donde la dificultad de ventilar o intubar al paciente deben ser reconocidas y recogidas inmediatamente. Mantenimiento de la anestesia.- Requiere vigilancia constante y el abandono del paciente aunque sea por un tiempo breve, es considerado negligencia inexcusable. Se observará constantemente el campo operatorio, evitar las obstrucciones entre el anestesiólogo y el campo operatorio, deberá existir una información amplia sobre la relajación muscular, una observación constante del color de la sangre, pérdida sanguínea acompañarán realizar una buena anestesia.
Un hecho que no debe olvidarse es identificar las jeringas llenadas de antemano.
El final del acto anestésico-quirúrgico, Es el de mayor riesgo nunca el anestesiólogo debe quedarse sólo con el paciente.
El anestesiólogo realizará la extubación cuando esté seguro de que la ventilación es aceptable y adecuada para evitar la hipoxia con daño cerebral que puede presentarse en este momento y que aún es alta. Se medirá la presión arterial y se autorizará su traslado a la camilla de transporte por cuatro personas para evitar el posible daño osteomuscular al paciente.
Debe transportarse al paciente en posición lateral, para evitar el vómito y prevenir la aspiración de vómito, si ocurriese. En la sala de recuperación, se debe permanecer con el paciente mientras se controlan la presión arterial, respiración, pulso y llenar con esos datos la ficha anestésica.
La ficha anestésica Debe ser llenada correctamente. Una ficha anestésica correctamente llenada es la mejor defensa contra un juicio.
En el periodo postoperatorio deben realizarse visitas necesarias de parte del anestesiólogo, para poder participar de las posibles complicaciones post anestésicas y tratarlas. Es aconsejable realizar reuniones periódicas para presentar algunos casos con su respectiva discusión con el fin de evitar la posible repetición de errores. Dr. Zacarías Crespo Villegas
Médico Anestesiólogo Catedrático titular U.M.R.P.S.F.X.CH. Jefe Serv. Cirugía y Anestesiología Hospital "Jaime Mendoza" Socio del Instituto Médico "Sucre" mailto:inmedsuc@mara.scr.entelnet.bo Los servicios e información contenidos en nuestro sitio Web, se brindan bajo las siguientes condiciones

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 Artículo 13