Source: http://www.slideshare.net/MarMac1985/normas-nacionales-de-vacunacion-2003-04-de-argentina
Timestamp: 2015-10-10 03:57:02+00:00

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NORMAS NACIONALES DEVACUNACIÓN 2003/2004 Representación OPS/OMS Argentina
Ministerio de Salud Secretaría de Programas SanitariosSubsecretaría de Programas de Prevención y Promoción Dirección Nacional de Programas Sanitarios Dirección de Epidemiología Departamento de Inmunizaciones Normas Nacionales de Vacunación Edición 2003 / 2004 Representación OPS/OMS Argentina
AUTORIDADES Ministro de Salud Dr. D. Ginés Mario GONZALEZ GARCIA Secretario de Programas Sanitarios Dr. D. Héctor Daniel CONTISubsecretario de Programas de Prevención y Promoción Dr. D. Andrés Joaquín LEIBOVICH Directora Nacional de Programas Sanitarios Dra. Da. Sonia BLANCO Director de Epidemiología Dr. D. Hugo FERNANDEZ
IndiceResolución Nº 20/03 ............................................................... 7Grupos de elaboración de las Normas ..................................... 9Programa de Inmunizaciones ................................................... 10Calendario de Vacunación........................................................ 11Aspectos generales sobre inmunización .................................. 13Vacunas del Programa Regular................................................. 31 BCG..................................................................................... 33 Hepatitis B........................................................................... 38 Sabin................................................................................... 47 Triple bacteriana (DPT) ........................................................ 51 Haemophilus influenzae tipo b............................................ 60 Doble bacteriana (dT) .......................................................... 66 Triple viral (SRP) .................................................................. 71 Doble viral (SR) ................................................................... 77Otras vacunas.......................................................................... 83 Cólera ................................................................................. 85 Fiebre amarilla .................................................................... 87 Fiebre tifoidea ..................................................................... 90 Hepatitis A .......................................................................... 93 Influenza ............................................................................. 103 Meningococo....................................................................... 107 Neumococo ......................................................................... 117 Poliomielitis inactivada (Salk) .............................................. 124 Rabia (de uso humano)........................................................ 128 Tétanos ............................................................................... 137 Varicela ............................................................................... 142Vacunación en adultos ............................................................. 149Vacunación del personal de salud ............................................ 161Vacunación de pacientes en situaciones especiales.................. 173 Pediátricos .......................................................................... 179 Adultos ............................................................................... 188Seguridad en vacunas y vigilancia postvacunación .................. 197Cadena de frío ......................................................................... 207Bibliografía .............................................................................. 225
Resolución Nº 20/03 Buenos Aires, 28 de mayo de 2003 VISTO el Expediente Nº 2002-3169/03-2 del registro de este Mi-nisterio, y CONSIDERANDO: Que por Resolución Nº 141 de fecha 30 de diciembre de 1997 dela ex SECRETARIA DE PROGRAMAS DE SALUD, se aprobó la Actualiza-ción 1997 de las NORMAS NACIONALES DE VACUNACION, para su im-plementación inmediata, las que se inscriben en las Políticas Sustan-tivas de este Ministerio, orientadas a la prevención de las enfermeda-des inmunoprevenibles. Que a fin de dar cumplimiento a la mencionada tarea fueron con-vocados profesionales de distintos organismos del ámbito oficial, au-toridades científicas y expertos para revisar, actualizar y redactar lasNORMAS NACIONALES DE VACUNACION. Que se han incorporado los conceptos de cadena de frío, equipa-miento, almacenaje y manipulación de vacunas, manejo de frascosabiertos de multidosis, vacunas combinadas, vacunas en pacientesen situaciones especiales, vacunas en el adulto, seguridad en vacu-nas y vigilancia pos vacunal, incorporándose la ficha de efectos ad-versos que distribuye el ANMAT. Que el PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES ha incorpora-do por Resolución Ministerial Nº 175/03 la vacuna contra la hepatitisB en preadolescentes de ONCE (11) años de edad y por Resolución Mi-nisterial Nº 174/03 la vacuna contra la rubéola en el puerperio oaborto inmediatos y durante el 7º grado de la escuela primaria o po-limodal. Que, en consecuencia se hace necesario asegurar la implementa-ción de las mencionadas NORMAS, a fin de garantizar la equidad, efi-cacia y eficiencia en el control de las enfermedades inmunopreveni-bles.
8 Resolución 20/03 Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado laintervención de su competencia. Por ello, EL MINISTRO DE SALUD RESUELVEARTICULO 1º.- Apruébase la IV ACTUALIZACION DE NORMAS NACIO-NALES DE VACUNACION que como Anexo I forma parte integrante dela presente.ARTICULO 2º.- Derógase la Resolución Nº 141 de fecha 30 de diciem-bre de 1997 de la ex SECRETARIA DE PROGRAMAS DE SALUD.ARTICULO 3º.- Incorpórase esta Normativa al Programa Nacional deGarantía de Control.ARTICULO 4º.- Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacio-nal del Registro Oficial y archívese.RESOLUCION MINISTERIAL Nº 20EXPTE. Nº 2002-3169/03-2m.e.d. Dr. GINES MARIO GONZALEZ GARCIA MINISTRO DE SALUD
Normas Nacionales de Vacunación 9 Elaboración de las Normas Nacionales de Vacunación (Edición 2003/2004)Coordinadora del Programa Nacional de InmunizacionesDra. Angela S. de GentileDepartamento de InmunizacionesDr. José Luis UrrusunoCoordinadores de GrupoDr. Bonvehi, Pablo Dr. Guarnera, EduardoDra. Califano, Gloria Dr. Laube, GerardoDr. Casanueva, Enrique Dr. Marcó del Pont, JoséDra. Ceballos, Ana Dra. Pérez, AnalíaDr. Debbag, Roberto Dra. Russ, CarlotaDr. Ellis, Alejandro Dr. Ruvinsky, RaúlDra. González Ayala, Silvia Dr. Tregnaghi, MiguelDra. González Negri, María RosaColaboradoresDr. Abate, Héctor Lic. Leranoz, MónicaDra. Barcan, Laura Lic. Maidana, NellyDra. Bazán, Virginia Dra. Man, Sandra CarinaDr. Chiera, Alejandro Dr. Muñoz, AlbertoDr. Daruich, Jorge Dra. Nolte, FlorenciaLic. del Valle, Hermelinda Dr. Orduna, TomásDra. Dignani, María Cecilia Lic. Pereyra, Nivia B.Dra. Echegoyen, Cristina Dra. Ramonet, MargaritaDr. Fainboim, Hugo Dr. Rey, JorgeDr. González, Jorge Dra. Velazco, María CristinaDr. Herrera, Fabián Dra. Vermé, AliciaDra. Lamy, PatriciaConsultora de la OPS-OMSDra. Rosa María de Welles CardosoRevisión general de las NormasDra. Bakir, Julia
10 Normas Nacionales de Vacunación Jefes Jurisdiccionales Programa de InmunizacionesBuenos Aires Dra. Lilian Nora VerzeriCiudad de Buenos Aires Dr. Alejandro EllisCatamarca Dra. Teresa BattistiniChaco Lic. Modesto AlbornozChubut Lic. Eva EvansCórdoba Dra. María FríasCorrientes Lic. Mirta RodríguezEntre Ríos Sr. Oscar CabañaFormosa Lic. Magdalena MonserratJujuy Dr. Rodolfo AllinLa Pampa Dra. Susana TeysseireLa Rioja Dra. Beatriz GómezMendoza Dr. Hugo GaldeanoMisiones Lic. Blanca DuarteNeuquén Lic. Mirta FlahertyRío Negro Lic. Marcela GonzálezSalta Dr. Orlando IslasSanta Cruz Dra. Graciela AlgorrySanta Fé Sra. Mirta Susana VillaniSantiago del Estero Lic. María Rosa LedesmaSan Juan Dra. Mónica JofréSan Luis Dra. Cecilia GianelloTierra del Fuego Lic. Nancy RosaTucumán Dr. José R. Cortez
Normas Nacionales de Vacunación 11 Normas Nacionales de Vacunación Calendario Nacional de Vacunación de la República Argentina (2003) EDAD BCG Hepatitis B Cuádruple Sabin Triple Triple Doble Doble (HB) (DPT-Hib) (OPV) Bacteriana Viral viral bacteriana (DPT) (SRP) (SR) (dT) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Recién 1ra dosis 1ra dosis nacido * ** 2 meses 2da dosis 1ra dosis 1ra dosis 4 meses 2da dosis 2da dosis 6 meses 3ra dosis 3ra dosis 3ra dosis12 meses 1ra dosis18 meses 4ta dosis 4ta dosis 6 años Refuerzo Refuerzo Refuerzo 2da dosis 11 años Iniciar o Refuerzo completar **** esquema (3 dosis) *** 16 años Refuerzo Cada Refuerzo 10 añosPuerperio o 1 dosispost-aborto **** inmediato* BCG: Antes de egresar de la maternidad.** Hepatitis B: En las primeras 12 horas de vida. El Recién Nacido Prematuro con peso menor a 2000 g. debe recibir la dosis neonatal (den- tro de las 12 hs de vida) y 3 dosis más: a los 2, 4 y 6 meses.*** Si no recibió el esquema en la infancia, se aplicará 1ra. dosis, 2da. dosis al mes de la prime- ra y la 3ra. dosis a los 6 meses de la primera.**** Si no recibió previamente dos dosis de triple viral o bien 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral.Embarazadas: aplicar vacuna dT a partir del 2º trimestre de embarazo; 1º, 2º dosis o refuerzosegún corresponda y luego cada 10 años.(1) BCG: Tuberculosis. (5) DTP (Triple bacteriana): difteria, tétanos, pertus-(2) HB: Hepatitis B. sis.(3) DTP-Hib (Cuádruple) difteria, tétanos, pertus- (6) SRP (Triple viral): sarampión, rubéola, parotiditis. sis, Haemophilus influenzae b. (7) SR (Doble viral): sarampión, rubéola.(4) OPV (Sabin): vacuna poliomielítica oral. (8) dT (Doble bacteriana): difteria, tétanos.
ASPECTOS GENERALESSOBRE INMUNIZACIÓN
Aspectos generales sobre inmunización La presente publicación es un instrumento para mejorar el cumpli-miento de la actividad preventiva de mayor impacto sanitario, como esla inmunización. La misma, en conjunto con las acciones sanitarias (sa-neamiento básico ambiental, agua potable, control de vectores, etc.)constituyen las bases del control de las enfermedades transmisibles. El objetivo final de la inmunización sistemática es la erradicación deenfermedades; el objetivo inmediato es la prevención individual o gru-pal de enfermedades inmunoprevenibles.1. Definiciones• Inmunización: acción de conferir inmunidad mediante la adminis- tración de antígenos (inmunidad activa) o mediante la administra- ción de anticuerpos específicos (inmunidad pasiva).• Efectividad vacunal: Efecto directo de la vacuna más el efecto indi- recto aportado por la inmunidad colectiva.• Eficacia vacunal: grado de protección contra una infección conferi- da por una vacuna determinado por un ensayo clínico randomiza- do y controlado.• Primo-vacunación: serie de dosis de una misma vacuna que se ad- ministra a una persona susceptible para conferir inmunidad frente a una enfermedad.• Refuerzo: es la re-exposición al mismo antígeno al cabo de un tiem- po la cual induce una respuesta inmune secundaria más intensa y duradera que la primaria, con un período de latencia más corto.• Re-vacunación: administración de un inmunógeno o vacuna que ha- bía sido administrada previamente y falló en la respuesta inmune primaria.• Fallo vacunal primario: falta de respuesta inmune humoral (sero- conversión) inicial a la vacuna.• Adyuvante: sustancia que se administra junto a un antígeno para aumentar de forma inespecífica la respuesta inmunitaria al mismo.• Conservante: sustancia utilizada para prevenir la alteración de un producto biológico y facilitar su conservación (vida útil).• Vacuna adsorbida: los antígenos están fijados a la superficie de un adyuvante (fosfato o hidróxido de aluminio), lo cual aumenta el po-
16 Aspectos generales sobre inmunización der inmunogénico de la vacuna, ya que retarda la liberación de an- tígeno en el sitio de inyección, estimula la producción de algunas citoquinas y da lugar a una respuesta mas intensa de la células T.• Inmunidad colectiva o de grupo o de rebaño: estado de inmunidad en la población que previene la presentación de epidemias al impe- dir o dificultar, por la cantidad de personas inmunes, la circulación del agente causal. La protección colectiva comporta un menor ries- go para todo el grupo y no sólo para los vacunados. Constituye el fundamento de los programas de vacunación.• Vacuna combinada: contiene antígenos de varios agentes infeccio- sos, o diferentes serotipos/serogrupos de un mismo agente, que se aplican en una sola administración.2. Factores que intervienen en la respuesta inmunitaria a la vacunaciónA. Respuesta primaria: es la respuesta inmunitaria que sigue a la pri- mera exposición frente a un agente inmunógeno. Puede dividirse en cuatro periodos: a) Periodo de latencia: tiempo transcurrido entre la exposición al antígeno y la aparición de anticuerpos en suero: 5 a 10 días (7 de promedio). b) Fase exponencial: aumenta la concentración de anticuerpos en el suero. c) Fase de meseta: el título de anticuerpos permanece estable. d) Fase de declinación: la concentración de anticuerpos en suero decrece progresivamente.B. Respuesta secundaria: la reexposición al mismo inmunogeno in- duce una respuesta más intensa y duradera. El periodo de latencia es mas corto (1 a 3 días)Estas respuestas dependen de varios factores:1. Presencia o ausencia de anticuerpos maternos2. Naturaleza y dosis del antígeno administrado3. Modo de administración de la vacuna4. Utilización o no de un adyuvante5. Utilización o no de una proteína transportadora (carrier)6. Edad
Normas Nacionales de Vacunación 177. Estado nutricional8. Condición del huésped (inmunocompetente, inmunocomprometido) Intervienen también otros factores ligados al huésped, tales comola constitución genética y la presencia de patología concomitante.1. Las inmunoglobulinas circulantes al nacimiento son esencialmen- te IgG de origen materno, constituidas por anticuerpos antivirales y antibacterianos que tienen un rol protector mayor en los prime- ros meses de la vida. Estos anticuerpos desaparecen desde la edad de 5 meses, en otros persiste una débil concentración hasta los 9 meses y aún hasta el año. La edad de vacunación debe considerar- se en relación a la desaparición de los anticuerpos maternos, so- bre todo en lo referente a las vacunas virales atenuadas: antisa- rampionosa, antirubeólica, antiparotiditis y antivaricela.2. La calidad antigénica de las vacunas varía en gran medida según estén constituidas por bacterias o virus atenuados o inactivados. La estructura del antígeno interviene en la respuesta inmune y la dosis administrada puede influir en la respuesta de anticuerpos.3. Los antígenos contenidos en las vacunas se administran por dife- rentes vías: • Las vacunas adsorbidas en sales de aluminio (adyuvante) se apli- can de rutina por vía intramuscular. • Las vacunas fluidas (sin adyuvante) de cualquier naturaleza (sus- pensiones bacterianas, virus vivos atenuados, virus muertos y polisacáridos purificados) se pueden inyectar por vía intramus- cular o subcutánea, excepto la vacuna BCG, que se inocula por vía intradérmica en forma estricta. • Otras vacunas a virus vivos atenuados, como la poliomielitica oral (OPV) y a bacterias vivas atenuadas, como la vacuna antifiebre ti- foidea Ty21a y la vacuna anticolérica, se administran por vía oral.4. Los adyuvantes tienen una actividad inmunoestimulante sin ser in- munogénicos; los más ampliamente utilizados son los compues- tos de aluminio (hidróxido y fosfato). Permiten la obtención de tí- tulos más elevados de anticuerpos con una cantidad menor de an- tígeno y un número mas reducido de dosis.5. La conjugación de algunas vacunas (Haemophilus influenzae b, neumococo, meningococo) con una proteína transportadora, per- mite una respuesta inmunológica T-dependiente en niños menores de 2 años, que por su edad no responden a las vacunas no conju- gadas que activan solo el sistema T-independiente.
18 Aspectos generales sobre inmunización6. El estado nutricional: la desnutrición calórico-proteica severa, de- termina en el niño cambios a nivel del sistema inmunitario, provo- cando disminución de la inmunidad celular y reducción de la con- centración de los complementos (excepto c4) así como de la IgA secretoria; por el contrario, no hay modificaciones aparentes de la inmunidad humoral y la concentración sérica de IgM e IgG son nor- males. Los estudios efectuados después de la vacunación con va- cunas virales o bacterianas no han presentado una disminución aparente de la síntesis de anticuerpos. La obesidad altera la calidad de la respuesta inmune al igual que determinados hábitos, como por ejemplo el tabaquismo.3- Tipos de vacunasVacunas a agentes vivos atenuados: contienen microorganismos ate-nuados en sucesivos pasajes por cultivos.Vacunas a agentes inactivados: contienen microorganismos tratadospor medios físicos o químicos para eliminar su infectividad, mante-niendo su capacidad inmunogénica.Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedadesdeletéreas, que retiene la propiedad de estimular la formación de an-titoxinas al ser aplicada al hombre.Vacunas conjugadas: teniendo en cuenta que el polisacárido capsu-lar de algunos microorganismos (Haemophilus influenzae tipo b,Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis) es escasamenteinmunogénico en niños menores de 2 años, se lo une a una proteínatransportadora para obtener una vacuna inmunogénica en menoresde esa edad.Vacunas de ingeniería genética: aislamiento de material genético,que unido a un vector resulta en un recombinante que una vez ino-culado es inmunogénico.1. Vacunas bacterianas • Vivas atenuadas: BCG, fiebre tifoidea oral, colérica oral. • Inactivadas: pertussis, pertussis acelular (tiene 2 toxinas, 1 pro- teína de membrana externa y otros subcomponentes), fiebre ti- foidea parenteral. • Toxoides: diftérico, tetánico.
Normas Nacionales de Vacunación 19 • Polisacáridos: meningococo AC, meningococo W135, meningo- coco Y, neumococo. • Polisacáridos conjugados: Haemophilus influenzae b (Hib), neu- mococo, meningococo C. • Proteínas de membrana externa: meningococo B.2. Vacunas virales • Vivas atenuadas: sarampión, rubéola, parotiditis, poliomielítica oral, fiebre amarilla, varicela. • Inactivadas: poliomielítica inyectable, influenza, hepatitis A, ra- bia. • Recombinante: hepatitis B. • Subunidad viral: algunas vacunas contra influenza.3. Vacunas combinadas • Doble viral (SR): sarampión + rubéola. • Triple viral (SRP): sarampión + rubéola + paperas. • Doble bacteriana (dT): difteria + tétanos. • Triple bacteriana celular y acelular (DTP/Pa): difteria + tétanos + pertussis. • Cuádruple celular y acelular (DTP/Pa + Hib): difteria + tétanos + pertussis + Haemophilus influenzae b. • Quíntuple celular y acelular (cuádruple + IPV): DTP/Pa + Hib + poliomelitis inactivada. • Quíntuple celular (cuádruple + HB): DTP + Hib + hepatitis B. • Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV. • Hepatitis A + Hepatitis B. • Influenza + tétanos.Vacunas de uso frecuente y vías de administraciónEn la tabla 1 se reseñan las vacunas, su constitución y la vía de ad-ministración.
20 Aspectos generales sobre inmunización Tabla 1 Vacunas, constitución y vía de administración Vacuna Tipo de antígeno Vía de administración BCG Bacteria viva atenuada ID DPT Toxoides y bacteria muerta IM DTPa (acelular) Toxoides y productos bacterianos IM Hib conjugada Polisacárido conjugado a proteína IM Hepatitis A Virus inactivado IM Hepatitis B Vacuna recombinante IM Influenza Virus inactivado IM Meningococo AC Polisacárido IM o SC Meningococo C conjugado Polisacárido conjugado IM Triple viral (SRP) Virus vivos atenuados SC Neumococo Polisacárido IM o SC Neumococo conjugado heptavalente Polisacárido conjugado IM Poliomielitis oral, OPV Virus vivo atenuado oral Poliomielitis inactivada, IPV Virus inactivado IM o SC Rabia Virus inactivado IM Tétanos Toxoide IM Antivaricela Virus vivo atenuado SC Fiebre amarilla Virus vivo atenuado IM o SC Fiebre tifoidea (parenteral) Bacteria inactivada IM o SC (Ty21a oral) Bacteria viva atenuada oralID: intradérmica – SC: Subcutánea – IM: intramuscularUso simultáneo de vacunas No existe contraindicación a la administración simultánea de múl-tiples vacunas rutinariamente recomendadas en personas de cual-quier grupo de edad; no altera la producción de anticuerpos ni favo-rece las reacciones adversas. Deben ser inyectadas separadamente y en diferentes sitios anató-micos. No se aconseja la administración simultánea de vacuna antipolio-mielitica oral (OPV) con vacuna anticolérica inactivada y/o vacuna
Normas Nacionales de Vacunación 21contra fiebre amarilla. Deben administrarse con un intervalo mínimode tres semanas.5. Recomendaciones para el intervalo de administración de antígenos vivos e inactivados El intervalo recomendado para la administración de antígenos sepresenta en la Tabla 2. Tabla 2 Intervalo recomendado según tipo de antígeno Tipos de antígenos Intervalo mínimo entre dosisDos o más antígenos inactivados se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosisAntígenos inactivados y vivos se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis*Dos o más antígenos vivos se pueden administrar simultáneamenteparenterales o separados al menos 4 semanas(*) Excepto vacuna contra el cólera (parenteral inactivada) y la fiebre amarilla, que deben separar-se 3 semanas. Las vacunas de antígenos vivos parenterales (ej. sarampión, ru-béola, paperas o fiebre amarilla) que no se administran simultánea-mente, deben estar separadas al menos por 4 semanas. Esta precau-ción es para eliminar la interferencia entre ambas vacunas y lograr asíla mejor inmunogenicidad. Las vacunas de antígenos vivos orales (ej. OPV, fiebre tifoidea)pueden ser administradas antes, simultáneamente o después de lasvacunas vivas parenterales. Si se administraron 2 vacunas vivas parenterales con un intervalomenor de 4 semanas, la segunda vacuna que se administró se consi-dera no válida y debe repetirse por lo menos 4 semanas después dela última dosis que se anuló. La vacuna contra la fiebre amarilla puede ser administrada concualquier intervalo con la vacuna monovalente antisarampionosa. Elefecto de la administración no simultánea entre las vacunas contra lafiebre amarilla y las de rubéola, parotiditis y varicela son desconoci-dos, por lo tanto, es conveniente administrarlas simultáneamente oseparadas al menos por 4 semanas.
22 Aspectos generales sobre inmunización6. Intervalos recomendados entre la administración de vacunas y pro- ductos con inmunoglobulinas El intervalo mínimo que ha de transcurrir entre la administración deuna vacuna de antígeno vivo y una posterior de inmunoglobulina es dedos semanas. En general, no deben administrarse simultáneamente, ex-cepto las vacunas poliomielítica oral (OPV), fiebre amarilla y fiebre tifoi-dea, que pueden darse antes, simultáneamente o después de inmuno-globulinas. En caso de administrar primero inmunoglobulinas, el tiem-po que debe transcurrir para aplicar una vacuna a virus vivos, dependede la vacuna y la dosis administrada de inmunoglobulina (Tabla 3). Los productos que contienen inmunoglobulinas pueden inhibir larespuesta inmunitaria de la vacuna antisarampionosa y antirubeólica Tabla 3 Intervalo para la administración de diferentes preparados inmunobiológicosProducto inmunológico Dosis Intervalo hasta la vacunación antisarampionosa o antivaricelaIg intramuscular específicaAntitetánica 250 U (10mg/kg.) 3 mesesAntihepatitis B 0.06 ml/kg 3 mesesAntirrábica 20 UI/kg 4 mesesIg intramuscular polivalente o standardAntisarampión:Inmunocompetente 0.25ml/kg. 5 mesesInmunocomprometido 0.5 ml/Kg. 6 mesesAntihepatitis A 0.02-0.06 ml/kg. 3 mesesIg intravenosa (Polivalente)Dosis estándar 300-400 mg/kg 8 mesesDosis alta 1 g/kg 10 mesesDosis muy alta 2 g/kg 11 mesesSangre y derivadosHematíes lavados 10 ml/kg 0Concentrado de hematíes 10 ml/kg 6 mesesSangre completa 10 ml/kg 6 mesesPlasma 10 ml/kg 7 mesesPlaquetas 7 mesesAnticuerpos monoclonalesAntivirus sincicial respiratorio 15 mg/kg 0
Normas Nacionales de Vacunación 23por ≥ 3 meses. El efecto de estos preparados sobre la respuesta de lavacuna antiparotidítica y antivaricela es desconocido, si bien estosproductos contienen anticuerpos para estos virus. Las vacunas antiamarílica y antitifoidea son excepciones para estas re-comendaciones. Estas vacunas pueden ser administradas antes, simultá-neamente o después de cualquier producto que contenga inmunoglobu-linas, sin que se produzca una disminución de la respuesta inmunitaria. No hay inconvenientes de administrar inmunoglobulinas antes, simul-táneamente o después de vacunas inactivadas o toxoides. Si la adminis-tración es simultánea deben colocarse en sitios anatómicos diferentes.7. Esquemas interrumpidos En caso de interrupción de los esquemas de cualquier vacuna enhuéspedes normales, se continuará con las dosis faltantes sin intere-sar el tiempo transcurrido desde la última dosis. No es necesario rei-niciar el esquema en ninguna circunstancia. Tabla 4 Edad mínima para iniciar la vacunación y los intervalos mínimos entre dosis de una misma vacuna Vacuna Edad mínima Intervalo Intervalo Intervalo para la primer mínimo mínimo mínimo dosis entre 1º y 2º entre 2º y 3º entre 3º y 4º dosis dosis dosisDPT TT ,DTPa, dTHib, IPVDPT-Hib 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses*DTPa-HibDPT-Hib-IPVDTPa-Hib-IPVOPV 6 semanas 6 semanas 6 semanasTriple viral 12 meses** 1 mesHepatitis B Nacimiento 1 mes 2 meses & * La dosis refuerzo de vacuna anti-haemophilus b (Hib) que sigue la serie primaria debe ser admi- nistrada no antes de los 12 meses de edad y, por lo menos, 2 meses después de la dosis previa. ** La vacuna antisarampionosa puede administrarse a los 6 meses de vida en situación de brote. & El intervalo mínimo entre la 1º y 3º dosis es de 4 meses. La 3º dosis no debe aplicarse antes de los 6 meses de vida, para que tenga efecto refuerzo.
24 Aspectos generales sobre inmunización Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Por otra parte, la administración de dosis de una vacuna a un inter-valo menor del recomendado (tabla 4), puede disminuir la respuestainmunitaria y, por lo tanto, no debería ser considerada como válida. Tabla 5 Vacunación de niños no vacunados previamente Edad Vacunas ObservacionesMenores de 7 años1º visita DPT Hib, triple viral, , •BCG sin PPD previa OPV, BCG, Hepatitis B •Si tiene > 5 años no dar Hib •Triple viral en > 1 año2º visita (al mes de la DPT Hepatitis B , Puede darse la 2º dosis de OPV siprimera) se requiere una vacunación acelera- da (viajeros a áreas endémicas)3º visita (al mes de la DPT Hib, OPV , Está indicada la 2º dosis de Hib só-segunda) lo si la 1º dosis fue recibida cuando tenía menos de 15 meses4º visita (a los 2 meses Hepatitis Bde la 2º visita)5º visita (a los 6 meses DPT OPV ,de la 3º visita)A los 4 a 6 años DPT OPV, triple viral, , La DPT y la OPV no son necesarias BCG si las terceras dosis fueron dadas después de los 4 años de edad.De 7 a 12 años1º visita Triple viral, dT, Hepatitis BAl mes de la 1º visita Triple viral, dT, El intervalo mínimo entre Hepatitis B dosis de triple viral es de 1 mes6 a 12 meses de la dT Hepatitis B ,1º visita
Normas Nacionales de Vacunación 258. Precauciones y contraindicaciones de orden generala) Consideraciones generales: — No vacunar en zonas donde se observen signos locales de in- flamación. — Respetar el intervalo mínimo entre dos dosis de una misma va- cuna. — Los niños prematuros se vacunarán de acuerdo al calendario vi- gente, teniendo en cuenta su edad cronológica. — Los niños con alteraciones neurológicas diagnosticadas, esta- bles, no evolutivas, deben ser vacunados. En las enfermedades evolutivas están contraindicadas las vacunas que pueden pro- ducir, como reacciones adversas, cuadros neurológicos (com- ponente pertussis y fiebre amarilla).b) Precauciones: Es una condición de la persona que puede tener riesgo aumenta- do de reacción adversa severa o que puede estar comprometida la capacidad de la vacuna de producir respuesta inmunitaria (ej. ad- ministrar vacuna antisarampionosa a una persona que recibió pa- sivamente anticuerpos antisarampionosos a través de una transfu- sión de sangre). Son circunstancias en la que no está contraindica- da la vacuna, pero en la que deberá considerarse cuidadosamente su utilización; si el beneficio de vacunar supera el de los posibles efectos adversos (las posibles consecuencias), se procederá a la vacunación.c) Contraindicación: Es una condición de la persona que tiene riesgo aumentado de reacción adversa seria a la vacuna; indica que la vacuna NO pue- de ser administrada. Contraindicaciones absolutas: — Reacción anafiláctica a una dosis previa de la vacuna. — Reacción anafiláctica previa a componentes de la vacuna.d) Falsas contraindicaciones: — Reacciones leves a dosis previas de DPT. — Enfermedad aguda benigna (rinitis-catarro-diarrea). — Tratamiento antibiótico y/o fase de convalescencia de una en- fermedad leve. — Niño en contacto con embarazadas.
26 Aspectos generales sobre inmunización — Niño que ha tenido contacto reciente con un persona con pato- logía infecciosa. — Lactancia. — Historia familiar o individual de alergias inespecíficas. — Historia de alergia a los antibióticos contenidos en las vacunas (salvo reacción anafiláctica). — Historia familiar de convulsiones con DPT o SRP. — Historia familiar de muerte súbita en el contexto de la vacuna- ción DPT. — Antecedentes individuales de convulsiones febriles. — Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estable o secuelas de enfermedades neurológicas.e) Inmunocomprometidos: Los pacientes con déficit inmunológico congénito o adquirido (on- cológicos, tratamiento inmunosupresor, HIV/SIDA, etc.) requieren indicaciones especiales. En general, no deben recibir vacunas bacterianas o virales vivas y cada paciente debe ser evaluado en forma individual por el médi- co tratante. Las vacunas inactivadas no pueden replicar, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo es necesario tener en cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser pobre.d) Trombocitopenia Los pacientes con púrpura trombocitopénica pueden tener riesgo de exacerbación de la trombocitopenia luego de la vacunación con Tri- ple viral o durante la infección natural por sarampión o rubéola. Los beneficios de la inmunización son mayores que los riesgos potencia- les, por lo que la administración de la vacuna Triple viral en estos pa- cientes estaría justificada. Sin embargo, está contraindicada una ul- terior dosis con Triple viral si la trombocitopenia estuvo asociada temporalmente (en las 6 semanas posteriores) a la administración previa de esta vacuna . En estos pacientes es conveniente realizar se- rología para evidenciar la inmunidad para sarampión o rubéola.9. Certificación de la vacunación En todos los casos el carnet de vacunación o la libreta sanitaria de-be llevar anotada la fecha de la dosis aplicada, el número de lote dela vacuna, la firma del vacunador responsable y el establecimiento enel que se vacunó.
Normas Nacionales de Vacunación 27 Los casos de efectos adversos o reacciones colaterales, deben ser no-tificados a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos yTecnología Médica (ANMAT), mediante planilla destinada a tal fin, que seremitirá al fax Nº 4 340-0866.10. Técnica de administración de vacunas A) Vías de administración: Vía oral: Es la vía utilizada para administrar algunas vacunas (OPV, cólera, fiebre tifoidea). Se administran directamente en la boca si se utili- zan viales monodosis. En caso de la vacuna OPV, si el niño regurgita o vomita dentro de los 5 a 10 minutos siguientes a la vacunación, se debe repetir la dosis. Si la segunda dosis no fuese retenida, se aplazará la admi- nistración hasta una próxima visita, sin contabilizarla como vacu- na administrada. Vía intradérmica o subcutánea: Estas vías de administración se utilizan siempre y cuando la vacu- na no contenga como adyuvante hidróxido o fosfato de aluminio, porque pueden provocar reacción local, inflamación, formación de granuloma y necrosis. La única vacuna que se administra por vía intradérmica es la BCG (Figura 1). Figura 1 Ángulos de inserción de la aguja según la vía de administración Intramuscular (IM) Subcutánea (SC) Intradérmica (ID)
28 Aspectos generales sobre inmunización Las vacunas antivirales vivas atenuadas se administran por víasubcutánea (Figura 1). Vía intramuscular: la aguja se debe insertar en forma perpendicular(Figura 1). En lactantes menores de 12 meses, el lugar de aplicación esla cara anterolateral del muslo (Figura 2), en mayores de 12 meses en eldeltoides (Figura 3). La región glútea no debe utilizarse para la administración de vacu-nas por el riesgo potencial de lesión del nervio ciático. Y además, laseroconversión es menor cuando se aplica la vacuna hepatitis B o ra-bia en glúteo. Figura 2 Figura 3 Lugar de aplicación en Sitio de aplicación cara anterolateral del muslo en la región deltoidea B) Personal — Lavarse las manos antes y después de vacunar — Comprobar las características del producto que se administra (vacuna, fecha de vencimiento, presentación, aspecto, dosis y vía de administración). — Limpieza de la piel: utilizar agua destilada, suero fisiológico o antisépticos (clorhexidina al 20%, iodopovidona o agua oxige- nada); evitar el alcohol porque puede inactivar las vacunas a vi- rus vivos. — Jeringa y aguja estéril. — Una vez administrada la vacuna eliminar la aguja en un conte- nedor de residuos de paredes semirrígidas sin encapuchar.
Normas Nacionales de Vacunación 29 Tabla 6 Vía, lugar anatómico y técnica de administración de vacunas de acuerdo a la edadVacuna Vía Lugar TécnicaDPT/a IM Anterolateral del muslo pinchar con unDPT/a-Hib en menores de 12 meses ángulo de 90ºDPT/a-Hib-IPV o Deltoides a partir de losDPT/a-Hib-IPV-HB 12 meses de edad, niños,dT adolescentes y adultosHepatitis AHepatitis BHibInfluenzaMeningococo C conjugadaMeningococo BCNeumococo conjugadaRabiaTriple viral SC Anterolateral del muslo pinchar con unVaricela en menores de 12 meses ángulo de 45º o Deltoides a partir de los 12 meses de edad, niños, adolescentes y adultosFiebre amarilla SC o IMFiebre tifoideaIPVMeningococo ACNeumococo 23vBCG ID RN Tercio superior pinchar con un Niños brazo derecho ángulo de 15ºIM: intramuscular SC: subcutánea ID: intradérmica
VACUNAS DELPROGRAMA REGULAR
BCGIntroducción: La BCG es una vacuna de acción individual. Actúa evitando la di-seminación hematógena —bacteriemia— que se produce en la pri-moinfección natural por el bacilo de Koch, cuya expresión clínica sonlas formas miliar y extrapulmonares —meníngea, ósea y sepsis—. Porello es imprescindible su aplicación antes del egreso del recién naci-do de la maternidad. El diagnóstico oportuno y el tratamiento supervisado, conjunta-mente con la vacuna BCG, es la tríada indispensable para el controlde la tuberculosis.1. Agente inmunizante: La vacuna BCG es una preparación liofilizada constituida por bac-terias vivas, obtenidas de un cultivo de bacilos bovinos atenuados:Bacilo de Calmette y Guerín (BCG). Composición y características: existen diferentes subcepas de va-cuna BCG, que toman el nombre del laboratorio o lugar donde han si-do cultivadas. La cantidad de Unidades Formadoras de Colonias pormililitro (UFC/ml) varía en cada una de ellas. Ejemplos:• Danesa: 2 a 8 millones• Glaxo: 2 a 10 millones• Moreau: 2 a 8 millones• Pasteur: 2 a 8 millones• Tokio: 30 millones• Laboratorio Central Salud Pública Cepa Pasteur (Provincia Buenos Aires): 3 a 8 millones Se presenta en ampollas de 10, 20, 30 y 50 dosis, que se recons-tituye con solución salina normal al 0,9%, o agua destilada en las can-tidades recomendadas por el fabricante.
34 Vacunas del Programa Regular El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central deSalud Pública de la Provincia de Buenos Aires es souton 1+32. Conservación: La vacuna liofilizada debe conservarse entre 2ºC y 8ºC, siendo suvalidez de 12 a 24 meses, según el laboratorio productor. Debe pro-tegerse permanentemente de la luz solar, directa o indirecta (antes ydespués de reconstituida). El frasco multidosis una vez abierto debeutilizarse (conservado a la temperatura mencionada), dentro de las 8hs. de la jornada de labor. Al término de la misma, desechar el resto.3. Indicación y edad para la vacunación: Debe aplicarse en el recién nacido, antes del egreso de la materni-dad. En el niño nacido de término, cualquiera sea su peso y en el ni-ño pretérmino con 2 Kg de peso o más, para prevenir la bacteriemiaproducida por la primoinfección natural con el bacilo de Koch.4. Dosis y vía de administración: Para reconstituir la vacuna, inyectar en el frasco o ampolla el dilu-yente en forma suave por la pared y girar lentamente el frasco variasveces, a fin de lograr una mezcla uniforme. Antes de cargar cada do-sis, volver a girar nuevamente el frasco o ampolla para homogenei-zar el contenido; recién entonces aspirar la dosis correspondiente.— Dosis: en nuestro país, de acuerdo con estudios operativos contro- lados, la dosis a aplicar es de 0,1 ml a toda edad —a pesar de lo que pueda indicar el prospecto—.— Vía: intradérmica estricta.— Lugar de aplicación: en la inserción inferior del músculo deltoides del brazo derecho.— Evolución de la lesión vaccinal: La inyección intradérmica produce una elevación de la piel que desaparece en media hora. Puede ob- servarse también un nódulo plano eritematoso de 3 mm a las 24- 48 hs. El nódulo puede desaparecer o persistir hasta la 2º o 3º se- mana, en que aumenta de tamaño, se eleva y adquiere un tono ro- jizo de mayor intensidad. A los 30 días se produce una pequeña ulceración con salida de material seropurulento; luego se seca, se
Normas Nacionales de Vacunación 35 cubre con una costra que cae dejando una cicatriz característica, deprimida, en sacabocado, del tamaño de una lenteja, primero de color rojizo y luego acrómica. El proceso evoluciona en el lapso de 4 a 8 semanas, es indoloro y no requiere tratamiento alguno. Se debe advertir a los padres sobre la evolución normal de la va- cunación y que no deben aplicarse antisépticos, ni apósitos, ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolución normal de la vacuna. Deben utilizarse de rutina jeringa y aguja descartable para cada aplicación.5. Revacunación:a) A todos los niños a los 6 años de edad (o ingreso escolar a 1er gra- do), sin prueba tuberculínica previa.b) No se requiere otra dosis luego de los 6 años de edad.c) Toda persona que ingrese a trabajar a un laboratorio de bacterio- logía, si no es reactor a la tuberculina, debe vacunarse con BCG.6. Inmunidad: La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima queno es mayor de 10 años. La vacuna BCG ha demostrado en nuestro país, en niños menoresde 5 años, una eficacia global del 73% y en formas extrapulmonares—sepsis, meningitis y óseas— 64 a 100%.7. Efectos adversos: El riesgo de reacciones adversas está asociado a la cepa utilizadapor el fabricante, el exceso en la dosis, la edad del niño, la técnica deaplicación y la destreza del vacunador, y en algunos casos a altera-ciones de la inmunidad. Pueden presentarse:— Reacciones locales: • Ulceración prolongada • Formación de abscesos • Adenopatías locales de gran tamaño o supuradas, con o sin fis- tulización (Puede considerarse normal la presencia de una pe- queña adenopatía axilar)
36 Vacunas del Programa Regular • Formación lupoide (excepcional) Se trata de reacciones leves o moderadas que curan espontá- neamente, aunque la evolución sea prolongada. Ninguna de estas complicaciones requiere de tratamiento me- dicamentoso local, general o quirúrgico.— Reacciones generales: Habitualmente no hay. Las complicaciones más serias por la vacunación son:— Infección diseminada por BCG (aparece entre 1-12 meses postva- cunación): 2 /1.000.000 de dosis aplicadas.— Osteítis por BCG (aparece entre 1-12 meses postvacunación): 1- 700/1.000.000 de dosis aplicadas. Estas complicaciones se han visto sobre todo en pacientes con SI- DA o con otro severo inmunocompromiso, que han recibido la va- cuna por error. En nuestro país, el riesgo de diseminación en pa- cientes pediátricos con SIDA es de 0,91/100 y está especialmente asociado a dos dosis de vacuna y al estadío 2 y 3.8. Contraindicaciones: La vacuna BCG está contraindicada en: — Enfermedades con grave compromiso del estado general. — Afecciones generalizadas de la piel. — Enfermedades infecciosas (especialmente sarampión y varice- la), debiendo esperar 1 mes de transcurridas estas infecciones. — Inmunodepresión congénita o adquirida, ej: Wiscott Aldrich, HIV (+) sintomático, afecciones proliferativas malignas, etc. — Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunodepre- soras (cuando se administren por 15 días o más, debe ser con- sultado con el especialista). — Recién nacidos prematuros con un peso inferior a 2000 gr. (Se debe aplazar la vacunación que alcance los 2.000 gr) Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacu-nación. Las afecciones leves, tales como el resfrío común, no constituyencontraindicaciones.
Normas Nacionales de Vacunación 379. Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con cualquier vacuna ac-tualmente en uso, aplicada en otra zona corporal. Puede ser aplicadaen cualquier momento entre vacunas virales y/o bacterianas.10. Inmunocomprometidos:— Los niños hijos de madre HIV positivas pueden recibir la vacuna BCG al nacer ya que se ha comprobado que con las modernas te- rapias antiretrovirales durante el embarazo el riesgo de transmi- sión vertical ha disminuido del 30% al 3-6% y por el contrario, el riesgo de tuberculosis ha aumentado considerablemente.— Los niños de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido vacu- nados con BCG al nacimiento, se vacunarán una vez descartada tu- berculosis, de acuerdo a las siguientes condiciones: 1. Todos los niños HIV (–). 2. Los niños HIV (+) asintomáticos y sin alteraciones inmunológi- cas, Prefix “E” y N1 de la Clasificación de Estadíos de Infección por HIV Pediátrica del Centro para Prevención y Control de En- fermedades (CDC) 1994. La misma corresponde al PO y P1A de la clasificación del CDC de 1987.— Los niños con inmunodepresión primaria o secundaria, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas, HIV (+) sintomáticos, tienen contraindicada la vacunación con BCG, porque puede producirse la diseminación de la vacuna.11. Inmunoprofilaxis: La administración reciente de gamaglobulinas estándar o específi-cas (p/ej. Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de la BCG.
Hepatitis B1. Agente inmunizante Es una vacuna que contiene el antígeno de superficie (HBsAg) de-purado del virus de la hepatitis B (HBV), elaborado por ingeniería ge-nética, utilizando la técnica de ADN recombinante (rADN). Composición y características: cada dosis es una suspensión lio-filizada que contiene 5, 10 ó 20 µg según sea la presentación pe-diátrica o de adultos y según el fabricante. Hay también algunaspresentaciones de 40 µg para inmunocomprometidos. La dosis re-constituida tiene 0,5 ml o 1 ml. La presentación habitual se adsor-be sobre una solución de hidróxido de aluminio, que actúa comoadjuvante.2. Conservación Deben conservarse entre 2 y 8 º C, en la parte central de la hela-dera, la que debe tener control de temperatura de máxima seguri-dad. Conserva la potencia entre 24 y 31 meses desde la fecha deproducción del laboratorio. Entre 22º y 25º la vacuna es estable du-rante 30 días, y entre 35º y 37º es estable durante 7 días. Esta va-cuna no debe congelarse. El frasco multidosis, una vez abierto yconservado entre 2º y 8º, se podrá utilizar dentro de las 4 semanas.3. Indicación y edad para la vacunación• Recién nacidos y lactantes: en el recién nacido en Argentina, por re- solución 940/00 del Ministerio de Salud, se indica la aplicación de la vacuna desde el 1º de noviembre del año 2000. La primera dosis de- be administrarse dentro de las 12 horas de vida, la segunda dosis a los 2 meses de vida junto con las vacunas del Calendario Nacional y la tercera dosis a los 6 meses de vida. (ver punto 4, Dosis y vía de aplicación). Todos aquellos niños nacidos después del 1º de noviem- bre del año 2000 que no estén vacunados o estén parcialmente va- cunados deben comenzar o completar el esquema.
Normas Nacionales de Vacunación 39• Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, en el mar- co del Programa de Salud Escolar (a partir del año 2003).• Es obligatoria para los trabajadores de la salud por la Ley nacional Nº 24.151, que rige desde 1992.• Se recomienda además esta vacuna en países de baja endemicidad como la Argentina en los siguientes grupos que tienen un mayor y continuo riesgo de infección: a) Adolescentes con conductas de riesgo (idealmente se considera al adolescente en si como grupo de riesgo). b) Homosexuales o bisexuales con más de una pareja. c) Adictos a drogas endovenosas. d) Heterosexuales con más de una pareja o antecedentes de enfer- medad de transmisión sexual. e) Convivientes y contactos sexuales con portadores del virus de hepatitis B o personas con infección aguda. f) Hemodializados y pacientes con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la diálisis. g) Personal y pacientes de instituciones para discapacitados men- tales, menores y drogadictos. h) Pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes. i) Pacientes HIV. j) Hepatopatías crónicas de otra etiología diferente de hepatitis B. k) Pacientes en lista para trasplante de órganos. l) Prisioneros o personal de cárceles. m) Viajeros a países de alta endemicidad. n) Pacientes que reciben factores de coagulación en forma periódi- ca. Los estudios serológicos previos a la vacunación para conocer elestado inmunitario del huésped no están indicados de rutina. El che-queo previo con marcadores (antiHBc) sólo está indicado para gruposcon altas tasas de infección por el virus de hepatitis B tales como: a) Pacientes politransfundidos. b) Drogadictos endovenosos. c) Contactos familiares de portadores con hepatitis B.
40 Vacunas del Programa Regular d) Homosexuales y bisexuales activos con más de una pareja. e) Equipo de salud que tenga una antigüedad mayor a 5 años en el trabajo y grupos de alto riesgo.4. Dosis y vía de aplicación— Esquema: En el recién nacido: • La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B se debe aplicar dentro de las 12 horas de vida. Para los niños cuyo peso de naci- miento es mayor de 2.000 gramos, la segunda dosis se aplicará a los 2 meses de vida y la tercera dosis a los 6 meses de vida. La do- sis es de 5 µg o 10 µg (pediátrica) según el fabricante de la vacuna. • Los recién nacidos prematuros deben recibir la vacuna dentro de las 12 horas de vida, sin embargo para este grupo etáreo serán necesarias tres dosis posteriores que se aplicarán a los 2, 4 y 6 meses de edad. Se aplica la misma vacuna que en el mayor de 2.000 gramos. • En los recién nacidos prematuros con una situación clínica no estable y con peso menor de 1.500 g. se puede estudiar a la ma- dre con HBsAg en las primeras 12 hs postparto. Si el resultado es negativo, el recién nacido debe ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses. Y si es positivo, se debe administrar la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gamaglobulina es- pecífica (IgHB) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto en dosis de 0,5 ml.Fuera del período del recién nacido y lactante: • Esquema clásico: se aplican 3 dosis. Las dos primeras deben te- ner un intervalo de 1 mes entre una y otra y la tercera se aplica a los 6 meses de la primera. • Esquema rápido: se aplican 4 dosis, las 3 primeras con interva- lo de 1 mes entre cada una, y la cuarta dosis o refuerzo al año de la primera dosis. Se debe utilizar este esquema sólo en el ca- so de personas altamente expuestas a contraer la enfermedad. • Esquema alternativo para adolescentes: el adolescente a partir de los 11 años de vida puede recibir el esquema de dos dosis con intervalo de 4 a 6 meses, con el doble de la dosis habitual- mente utilizada para las vacunas aprobadas por el ANMAT.
Normas Nacionales de Vacunación 41 La vacuna antihepatitis B en menores de un año podría usarse con-juntamente con OPV, cuádruple, BCG y triple viral. Dosis: la dosis requerida varía según grupo edad y tipo de hués-ped (Tabla 1).— Vía de aplicación: intramuscular.— Lugar de aplicación: en la región anterolateral del muslo en recién nacidos y lactantes menores de 12 meses o no deambuladores. En el brazo (músculo deltoides) en niños mayores de 12 meses y adultos. Tabla 1 Dosis de vacuna antihepatitis B según grupo de edad Grupo de Edad DosisRecién nacidos, lactantes, niños 5 ó 10 µg según laboratorioy adolescentes (hasta los 19 años) productorAdultos (a partir de los 20 años) 10 ó 20 µg según laboratorio productorHuéspedes hemodializados* 20 µg (hasta los 19 años inclusive) 40 µg (a partir de los 20 años)* Ver capítulo de vacunas en situaciones especiales. El frasco debe ser previamente agitado siempre antes de su apli- cación.— Se debe considerar que: • Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe comple- tarse con las dosis faltantes, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. De todos modos, se recomienda evitar la demora en su cumplimiento. • El intervalo mínimo entre la 1º y 2º dosis es de 1 mes, entre la 2º y 3º dosis es de 2 meses, y entre la 1º y 3º dosis es de 4 meses. • La 3º dosis no debe aplicarse antes de los 6 meses de vida, para que tenga efecto booster. • Todas las vacunas disponibles son intercambiables entre sí. • Si un recién nacido no recibió la vacuna dentro de las 12 horas de vida, la puede recibir posteriormente, durante el primer mes de vi- da coincidiendo con las consultas habituales, pero sabiendo que la probabilidad de prevención de la transmisión vertical (si la madre era HBsAg +) la perdió.
42 Vacunas del Programa Regular5. Revacunación Con los datos disponibles actualmente, aquel niño que ha cumpli-do su esquema de vacunación a partir del nacimiento, no debe ser re-vacunado al llegar a la adolescencia.6. Inmunidad La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95% para prevenir la infec-ción por el virus de la hepatitis B en niños y adultos. Se requieren 3dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protecto-res adecuados (anti HBs ≥10 mUI/ml en el 90% de los adultos sanosy más del 95% de los niños y adolescentes). Existen algunos factoresque influyen en la seroconversión luego de un esquema completo devacunación: • Edad: los mayores de 40 años presentan una menor proporción de seroconversión). • Tipo de huésped: los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crónica, los infectados con el virus HIV y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversión, en algunos casos del 50 al 70%. • Hábitos: la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicación (la aplicación en la región glútea condiciona una me- nor absorción de antígeno) determinan cifras menores de sero- conversión. El 10% de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (títu-los mayores a 10 mUI/ml) al esquema inicial de vacunación. Aquellosindividuos que están en situación de riesgo (ej: trabajadores de la sa-lud) que no tengan respuesta luego de la aplicación de 3 dosis de va-cuna antihepatitis B deben ser revacunados. La revacunación consis-te en la aplicación de 1-3 dosis preferentemente con una vacuna demarca comercial diferente. Aquellos que luego de la revacunacióncon 3 dosis permanecen negativos es altamente probable que no res-pondan a un nuevo esquema. A este grupo se lo conoce como no res-pondedor. La duración de los anticuerpos depende del nivel al que se llegaluego del cumplimiento del esquema. Los pacientes con insuficienciarenal deberían ser vacunados antes de comenzar la diálisis porque selogra un mejor respuesta. El testeo postvacunación (medición de anti HBs) no es necesarioluego de una inmunización de rutina, salvo en aquellas personas cu-
Normas Nacionales de Vacunación 43ya respuesta puede ser variable o estén en riesgo aumentado de ex-posición tales como: a) Pacientes en hemodiálisis. b) Pacientes inmunocomprometidos. c) Equipo de salud en alto riesgo. d) Niños recién nacidos de madre HbsAg (+). La prueba debe realizarse entre 1 y 2 meses posteriores a la últi-ma dosis del esquema primario de vacunación.7. Efectos adversos • Locales: son transitorios y se presentan en el 3-9% de los vacu- nados (más frecuentes en adultos: 13-29%). — Dolor. — Eritema. — Induración. • Generales: son leves y transitorios. — Cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8-18%. — Fiebre mayor o igual a 37,7ºC en el 0.4-8%. — Shock anafiláctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas en adul- tos. Es extraordinariamente raro en niños y adolescentes. No hay evidencias que la aplicación de hepatitis B pueda causarsíndrome de Guillain-Barré, artritis reumatoidea y enfermedad des-mielinizante del sistema nervioso central. Hay datos que descartan laasociación de hepatitis B y muerte súbita del lactante, esclerosis múl-tiple, enfermedad autoinmune y síndrome de fatiga crónica.8. Contraindicaciones— Reacción alérgica severa posterior a una dosis previa o a compo- nentes de la vacuna (ej. el timerosal en las presentaciones que la contengan).Precauciones— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
44 Vacunas del Programa RegularFalsas contraindicaciones— Embarazo — Lactancia — Enfermedad autoinmune (ej. Lupus eritematoso sistémico, artri- tis reumatoidea)9. Uso simultáneo con otras vacunas Se puede administrar en forma simultánea con las vacunas del Ca-lendario. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si se aplica en elmismo brazo en adolescentes o adultos debe respetarse una distan-cia mínima de 6 centímetros entre un sitio de inyección y el otro. Actualmente existen vacunas combinadas que incluyen hepatitis B: 1) Hepatitis A + Hepatitis B (pediátrica y adultos) 2) Pentavalente (DPT + Hib + Hepatitis B) usada en los esquemas nacionales de vacunación en países de América Latina. 3) Séxtuple (DTPa + Hib + IPV + Hepatitis B) La vía de aplicación es intramuscular.10. Administración de la vacuna en situaciones especiales Los pacientes inmunocomprometidos (incluido el niño HIV positi-vo) y los pacientes en hemodiálisis deben cumplir con el esquema devacunación contra hepatitis B y luego ser testeados al terminar la se-rie inicial (considerándose positivos a títulos de antiHBs ≥ 10mUI/ml). Si el resultado fuera negativo, se deberá repetir el esquemaprimario con vacuna preferentemente de otro laboratorio productor.11. Inmunoprofilaxis Profilaxis post-exposición — Recién nacidos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +): Los recién nacidos hijos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +), incluidos los niños pretérmino, deben recibir la va- cuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gamaglobulina específica contra la hepatitis B (IgHB) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto en dosis
Normas Nacionales de Vacunación 45 de 0,5 ml. Una vez finalizado el esquema básico, estos niños deben ser testeados de 1 a 2 meses posteriores a la aplicación de la última dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara tí- tulos menores de 10 mUI/ml debe aplicarse una segunda se- rie y realizar nuevo estudio 1 mes luego de finalizar la mis- ma. En el 1 al 2% de los casos esta conducta puede no ser efectiva por lo que se recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de anti HBs al finalizar el esquema de vacunación. Si resultara positivo debe realizarse seguimiento durante 6 meses para determinar si están infectados (porta- dores crónicos). En ese caso la aplicación de dosis subsiguien- tes de vacuna no es efectiva. — Contactos con conviviente con infección aguda de hepatitis B (HbsAg +): Lactantes menores de 12 meses: Aquellos que han recibido al- guna dosis deben completar el esquema. Si no han recibido nin- guna dosis de vacuna contra la hepatitis B, deben recibir IgHB en dosis de 0,5 ml y vacuna en forma simultánea y luego com- pletar el esquema. Niños de 12 meses o mayores expuestos: deben estar inmuniza- dos contra la hepatitis B (iniciar o completar el esquema básico). La profilaxis con IgHB en otros miembros de la familia no vacu- nados no está indicada salvo contacto con sangre del paciente con infección (ej: lavado de dientes con el mismo cepillo de dientes o máquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el esquema de vacunación lo antes posible. — Contactos sexuales de personas con infección aguda de hepatitis B (HBsAg +) Debe recibir en forma inmediata una dosis de IgHB (0,06 ml/kg) y en forma simultánea comenzar el esquema de va- cunación. La aplicación de la IgHB puede prevenir el 75% de los casos, aunque este período en general no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerar útil la IgHB. — Exposición a sangre que tiene o puede tener partículas infectan- tes de hepatitis B (Tabla 2): Lo ideal es conocer el estado inmu- nitario de portación o no de la persona de la cual se estuvo en contacto. La vacunación debe ser indicada en cualquier perso- na que haya sido expuesta y no esté vacunada. La administra- ción de IgHB dependerá del estado de portación de la persona con la cual tuvo contacto. Si ésta resultara positiva y la perso- na que se accidentó no estuviera vacunada debe agregarse la aplicación de IgHB (0,06 ml/kg) en el mismo momento y lo an-
46 Vacunas del Programa Regular tes posible. En el caso de los niños insuficientemente vacuna- dos (1 dosis) es preferible agregar IgHB. Si tuvieran 2 dosis con un intervalo de más de 2 meses de la última dosis (en los ma- yores de 6 meses) o más de 4 meses en los menores de 6 me- ses, completar el esquema de vacunación. Tabla 2 Recomendaciones para profilaxis contra hepatitis B después de exposición percutánea o permucosa Persona expuesta Fuente HBsAg Fuente HbsAg Fuente no testeada Positiva negativa o desconocida*No vacunado o con IgHB e iniciar o Iniciar o comple- IgHB e iniciar o com-esquema incomple- completar esque- tar esquema de pletar esquema deto. ma de vacunación. vacunación. vacunación.Con esquema com-pleto y:Anticuerpos No tratamiento. No tratamiento. No tratamiento.(AntiHBs) protectores(≥ 10 mUI/ml).Anticuerpos negati- IgHB: 2 dosis con No tratamiento. Tratar como si lavos, no respondedo- intervalo de 1 mes fuente fuerares entre ellas ó IgHB HBsAg positiva.(< 10 mUI/ml). 1 dosis e iniciar revacunación.Anticuerpos desco- Realizar antiHBs al No tratamiento. Realizar antiHBs alnocidos. individuo expues- individuo expuesto to y actuar según y actuar según títu- los títulos. los.* Cuando hay dificultad para estudiar la fuente, por problemas de laboratorio, acci- dentes de pinchazos en las plazas, casos de violación, etc.
Antipoliomielítica Oral Trivalente (Sabin)1. Agente inmunizante La vacuna antipoliomielítica oral (OPV) es una suspensión acuosade cepas de virus poliomielíticos vivos y atenuados de los tipos I, IIy III obtenidas en cultivos de tejidos de riñón de mono o de célulasdiploides humanas. Composición y características: cada dosis debe contener como mí-nimo: — 1 x 106 DICC/50 para polio virus tipo I — 1 x 105 DICC/50 para polio virus tipo II — 1 x 105,5 DICC/50 para polio virus tipo IIIDICC/50= dosis infectante en cultivo celular/50%2. Conservación: La vacuna conservada a –20°C (congelada) permanece viable du-rante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productory entre 2°C y 8°C durante 6 meses a 1 año (según fabricante). Entre22º y 25º C la vacuna pierde el 50% de la actividad después de 20días. Entre 35º y 37ºC es muy inestable; se pierde el título aceptableen 1 a 3 días. La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser congelada. El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá utilizar porel término de 4 semanas, refrigerado entre 2°C y 8°C en la parte cen-tral de la heladera, la que debe tener un sistema de control de tem-peratura de máxima seguridad. Si es mantenido en conservadora detelgopor con hielo en trabajo de terreno, deberá desecharse despuésde una jornada de labor por no ofrecer seguridad su conservación.3. Indicación y edad de vacunación: a) Programa regular: todos los niños se vacunarán a partir de los 2 meses de vida. No hay un límite máximo de edad para su apli-
48 Vacunas del Programa Regular cación, pero de acuerdo a la situación epidemiológica que exis- te actualmente en el país, se fija como límite los 7 años de edad. b) Programa de erradicación: las estrategias implementadas para interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje comprenden una alta cobertura de vacunación de rutina con OPV y el esta- blecimiento de un sistema de vigilancia de parálisis aguda flác- cida apoyado por una red regional de laboratorios. Acciones de bloqueo: ante la existencia de un caso de Parálisis Aguda Fláccida (probable poliomielitis hasta que se demuestre lo contrario) se recomienda iniciar, dentro de las 48 hs., en el área de ocurrencia, el control de la vacunación de todos los ni- ños menores de 7 años con el fin de completar esquemas. Las autoridades sanitarias competentes determinarán la exten- sión etárea del grupo a vacunar y del área de riesgo identificada. Cuando razones de orden epidemiológico lo consideren acon- sejable, se podrá comenzar la vacunación a partir del 1er. mes de edad (no incluyendo esta dosis en el esquema básico).4. Dosis y vía de administración:— Esquema: se aplicarán 5 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida; la 4º dosis o 1º refuerzo al año de la 3º dosis (esquema básico); y se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar a 1º grado) un 2º refuerzo (esquema completo).— Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de OPV, de- ben administrarse 3 dosis de OPV con un intervalo de 6 semanas. Si la 3º dosis se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicar- se la dosis del ingreso escolar. Si el niño vomita o regurgita durante los 5 a 10 minutos siguien-tes a la vacunación, repetir la dosis.— Dosis: 2 gotas— Vía: oral.5. Revacunación: Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis
Normas Nacionales de Vacunación 49se evaluará la extensión etárea del grupo a vacunar ante la existenciade un caso de Parálisis Aguda Fláccida.6. Inmunidad: La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la OPV, medida poranticuerpos específicos, es mayor del 90% y la eficacia estimada osci-la entre el 95 al 98% para los tres serotipos, después de la 3ra. dosis. La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estimaigual o mayor a 15 años después de completado el esquema básicode inmunización, dependiendo de las condiciones del huésped.7. Efectos adversos:— Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1%)— Parálisis asociada a vacuna (PAV) en vacunados y en personas que han estado en contacto con ellos. No todas las cepas son estables, y, especialmente el serotipo 3, pueden mutar dando lugar a la aparición de cepas más virulentas produciendo parálisis postvaccinal, especial- mente en contactos adultos susceptibles e inmunodeprimidos. El riesgo es mayor con la primera dosis (1 caso por 1.400.000- 3.400.000 dosis) y menor para las subsiguientes (1 caso por 5.900.000 dosis) y para los contactos (1 caso por 6.700.000 do- sis). En inmunodeficientes el riesgo es 3.200 a 6.800 veces más alto que en inmunocompetentes. En Argentina, en el trienio 1997-1999 se registró un riesgo, con la pri- mera dosis de 1 caso cada 2.050.000 dosis aplicadas y, con las dosis subsiguientes el riesgo fue de 1 caso cada 8.515.000 dosis aplicadas. Este efecto adverso no invalida su utilización para el control y erradicación de la enfermedad.8. Contraindicaciones:— Vómitos.— Diarrea moderada a severa.— Inmunocomprometidos: por deficiencia primaria o secundaria (in- munodeficiencia, hipogamaglobulinemias, agamaglobulinemias), terapia con corticoides u otros inmunosupresores y/o radioterapia, afecciones proliferativas del tejido linforreticular, trasplantados.— Enfermedades febriles con compromiso del estado general.
50 Vacunas del Programa Regular— Convalescencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofarín- geas y digestivas).— Reacción anafiláctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina, polimixina B y estreptomicina).— Embarazo.— Pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.9. Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, actual-mente en uso. No hay evidencia de que la OPV interfiera con las vacunas vivas pa-renterales. La OPV puede administrarse simultáneamente o con cual-quier intervalo antes o después de las vacunas vivas parenterales. No existen datos de inmunogenicidad de la vacuna contra la fie-bre tifoidea oral cuando se administra simultáneamente o dentro delas 4 semanas con otras vacunas a virus vivos (ej. OPV). Ante la faltade datos, si es necesaria la vacunación antifiebre tifoidea, se aconse-ja aplicar sin demora.10. Inmunocomprometidos: El niño infectado HIV, asintomático y sintomático, debe cumplircon el esquema de vacunación antipoliomielítica. Si no se cuenta convacuna antipoliomielítica inactivada (IPV o Salk), se podrá reemplazarpor vacuna antipoliomielítica a virus vivo atenuados (Sabin) si la si-tuación epidemiológica lo justifica. Se recomienda no administrarOPV a niños con SIDA sintomáticos ni a los convivientes de estos pa-cientes, en estos casos la indicación precisa es la IPV Si en familiares de personas con inmunodeficiencia ha sido usadala OPV, se debe evitar el contacto entre el vacunado y los sujetos in-munodeficientes por lo menos durante 4 a 6 semanas, que es el pe-ríodo de máxima excreción viral en materia fecal. Los niños inmunocomprometidos que hayan recibido la serie pri-maria en la etapa en que eran inmunocompetentes no deben ser con-siderados susceptibles.11. Inmunoprofilaxis: La administración reciente (menor de 3 meses) de inmunoglobuli-na estándar o específica (p. ej. Ig. antitetánica) no parece interferir larespuesta inmunitaria de aquellas personas que reciben vacuna OPV.
Triple Bacteriana (DPT)1. Agentes inmunizantes: Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, apartir de los cultivos de Clostridium tetanis y Corynebacterium diph-teriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspen-sión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussisinactivada por formalina o por calor.Composición y características:a) Toxoide Diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demos- trar una potencia de 30 U.I./dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH)b) Toxoide Tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método NIH).c) Bordetella pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979, a partir de células completas. Con potencia de 4 U.I. y debe conte- ner hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual. También está disponible la vacuna pertussis acelular que sólo con-tiene antígenos (DTPa). Estas vacunas contienen hasta 5 componen-tes: Hemaglutinina filamentosa (HAF), Toxina pertussis (TP), Pertacti-na (Pn) y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias (tipo2 y 3)— Dosis = 0,5 ml (la celular y la acelular)2. Conservación: Debe conservarse entre 2ºC y 8ºC, en la parte central de la hela-dera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de má-xima seguridad. No debe congelarse, aún por cortos períodos, por-que precipita el adyuvante con pérdida de potencia de la vacuna.
52 Vacunas del Programa RegularConserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicadopor el fabricante. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperaturamencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.3. Indicación y edad de vacunación: Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y debenser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecidodifteria, tétanos o síndrome coqueluchoso. Se debe considerar la indicación de vacuna acelular en niños quehan presentado efectos adversos importantes, recordando que lascontraindicaciones son similares.4. Dosis y vía de administración:— Esquema regular (en niños menores de 1 año): se aplicarán 5 do- sis de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 se- manas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4º dosis (1º refuerzo) al año de la 3º dosis (esquema básico); se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un 2º refuerzo (esquema completo). Si la 4º dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicar- se la dosis al ingreso escolar.— Esquema incompletos Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completar- se con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados míni- mos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumpli- miento. • En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de DPT, deben administrarse 3 dosis de DPT con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 ó 12 meses más tarde para completar el esquema básico. Si el refuerzo se administró entre los 4 y 6 años, no debe apli- carse la dosis al ingreso escolar. • En niños de 1 a 6 años que han recibido 1 ó 2 dosis de DPT en el primer año de vida deben completar el esquema de 5 dosis de DPT, a menos que la 4º dosis la haya recibido teniendo 4 años o más, en cuyo caso se omite la dosis del ingreso escolar.— Vía: intramuscular.
Normas Nacionales de Vacunación 53— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (ex- terna) del muslo o en el brazo (músculo deltoides). El frasco debe ser agitado siempre, previamente a su utilización.5. Revacunación: Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso esco-lar) para todos los niños que han sido regularmente vacunados en laprimera infancia. Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (do-ble bacteriana) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida. A partir de los 7 años se contraindica el uso de DPT por el compo-nente pertussis. Existe una vacuna combinada (dTPa) con componente pertussisacelular para adultos, que ya ha sido aprobada. Se ha demostrado sueficacia y seguridad y podría ser utilizada tanto en el manejo de bro-te de pertussis como para refuerzos preexposición (su prescripciónes individual).6. Inmunidad: Tos ferina: la inmunidad que sigue a la enfermedad es duradera, sal-vo pocas excepciones de adultos que pueden padecer una segunda cri-sis. La inmunidad por vacunación es más breve y se agota en 3-5 años. Se registró una eficacia clínica del 70% al 90% en los primeros 3años luego del esquema básico (4 dosis). La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayorque las de células enteras. La respuesta de anticuerpos es principal-mente mayor para la hemaglutinina filamentosa. En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamen-te de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un an-ticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este an-ticuerpo actúa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada porla bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación. Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbi-do, títulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5o más años y luego de una ó más dosis de refuerzo por 10 años. En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superioral 99% y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100% en la pre-vención del tétanos neonatal. El mínimo de antitoxinas diftérica y tetanica, protectoras oscila en-tre 0.01 y 0.1 UI/ml.
54 Vacunas del Programa Regular Una concentración de antitoxina de 0.01 UI/ml se considera pro-tectora.7. Efectos adversos: Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayoredad del niño y el número de dosis administradas. — Locales • Tumefacción y dolor • Raramente abscesos estériles o quistes (6 – 10/ 1 millón de dosis). Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático. — Generales Los más comunes son: • Fiebre, entre 38º C y 40º C. • Malestar. • Anorexia. • Llanto persistente < 3 hs. • Vómitos. El 1% de los niños vacunados, presenta irritabilidad con llanto pro-longado. Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el com-ponente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. deaplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgésicos o an-titérmicos. Estos efectos adversos no contraindican nuevas dosis devacuna DPT, los pacientes pueden continuar normalmente su progra-ma de vacunación. La vacuna acelular es mucho menos reactogénica que la vacunaDPT.— Complicaciones En contadas ocasiones y debido siempre al componente coquelu-choso pueden presentarse complicaciones tales como: a) Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y persis-
Normas Nacionales de Vacunación 55 tente de tono agudo (> 3 horas) en las primeras 24 hs (1.000 – 60.000/1millón de dosis aplicadas). b) Temperatura alta, hasta 40,5°C (1/330 dosis). c) Convulsiones, en las primeras 48 hs (570/1 millón de dosis aplicadas). Las convulsiones son de origen febril, principalmen- te, y la tasa depende de los antecedentes personales y familia- res y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses. d) Episodio de hipotonía hiporreactividad (EHH), en las primeras 24 hs (570/1 millón de dosis aplicadas). e) Encefalopatía, en las primeras 72 hs (0 – 1/1 millón de dosis aplicadas). f) Anafilaxia, en la primera hora postvacunación (20/1 millón de dosis aplicadas). La posibilidad de complicaciones y el hecho que a medida que elniño es mayor, la coqueluche es más benigna, hace que no se indi-que la vacuna anticoqueluchosa a los niños de 7 años o más y se con-tinúe sólo con vacuna doble bacteriana (dT). Sin embargo, es impor-tante el papel de reservorio de adolescentes y adultos, razón por lacual han sido licenciadas vacunas pertussis acelulares para ser admi-nistradas a adolescentes y adultos.8. Contraindicaciones Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en ni-ños menores de 7 años la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicar-se nuevamente; es decir las contraindicaciones son las mismas parala DPT y DTPa en caso de: • Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días postvacu- nación) • Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolonga- das, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asocia- dos con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la vacuna- ción, sin embargo se justifica considerar a la enfermedad ocurri- da dentro de los 7 días de la vacuna DPT o DTPa, como posible
56 Vacunas del Programa Regular contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos con- vulsa. • Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabili- ce el estado neurológico.PrecaucionesSe debe evaluar la continuación del esquema DPT o dar DTPa en ni-ños que han presentado: • Fiebre > 40,5 ºC dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada. • Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48 hs. postvacunación. • Llanto persistente ≥ 3 hs. dentro de las 48 hs. de administrada la vacuna. • Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación. • Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.Falsas contraindicaciones • Temperatura < 40.5ºC, malestar o leve mareo posterior a una do- sis previa de vacuna DPT/DTPa. • Historia familiar de convulsiones (Es recomendable administrar a los niños con historia personal o familiar de convulsiones, un an- tipirético en el momento de la vacunación y cada 4-6 hs duran- te las primeras 24 hs, para reducir la posibilidad de fiebre post- vacunación). • Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante. • Historia familiar de un evento adverso posterior a la administra- ción de DPT o DTPa. • Condiciones neurológicas estables (ej. parálisis cerebral, síndro- me convulsivo controlado, retardo de crecimiento). • Antecedente de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no de- jan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antece- dente de haber padecido la enfermedad deben continuar su es- quema de vacunación con DPT ó dT según la edad.
Normas Nacionales de Vacunación 57 • Antecedente de enfermedad pertussis: los niños que han pade- cido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para borde- tella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo positivo) presentan inmunidad para la enfermedad, se descono- ce la duración de dicha inmunidad, por lo tanto se recomienda continuar con el esquema DPT si corresponde por edad.9. Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, actual-mente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. En el esquema de vacunación oficial, las 4 primeras dosis (esque-ma básico + refuerzo) se indican como cuádruple (DPT-Hib).Las vacunas combinadas que incluyen DPT son: • Cuádruple celular y acelular: DPT/Pa + Hib. • Pentavalente y acelular (cuádruple + IPV): DPT/Pa + Hib + IPV. • Quíntuple celular (cuádruple + HB): DPT + Hib + HB. • Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.10. Inmunocomprometidos:Los pacientes inmunocomprometidos deben cumplir con el esquemaregular de vacunación DPT.11. Inmunoprofilaxis:Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal despuésde la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganis-mos muertos o toxinas. (Ver punto 11. Inmunoprofilaxis en vacunaantitetánica).Cuidado de personas expuestas a la coquelucheContactos familiares y otros contactos cercanos:a) Inmunización: — Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacien- tes con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se
58 Vacunas del Programa Regular les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoque- luchosa (DPT o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DPT o DTPa, a menos que haya recibido una dosis en los últi- mos tres años. — Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo al calen- dario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento.b) Quimioprofilaxis: Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario eritromi- cina (40 a 50 mg/kg /día por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infección. Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de por- tador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria. Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromi- cina (15mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g, durante 1 semana), la azitromicina y la trimetroprima-sulfameto- xazol representan otra opción. Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto.Cuidado de personas expuestas a la difteriaContactos familiares y otros contactos cercanos:a) Inmunización: — Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DPT o dT según la edad. — Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema in- completo (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema.
Normas Nacionales de Vacunación 59b) Quimioprofilaxis: Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmuniza- ción, deben: 1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para de- tectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para C. diphteriae y 3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante 7 días, máximo 2 gr/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía in- tramuscular (600.000 U para los que pesan <30 kg y 1,2 millones de unidades para los niños mayores y adultos). Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento.
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