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Timestamp: 2019-12-05 21:43:31+00:00

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Rechtsprechung: 6 RKa 25/95 - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 19.06.1996
https://dejure.org/1995,2287
BSG, 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 (https://dejure.org/1995,2287)
BSG, Entscheidung vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 (https://dejure.org/1995,2287)
BSG, Entscheidung vom 20. Dezember 1995 - 6 RKa 25/95 (https://dejure.org/1995,2287)
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Abrechnung - Beratung - Ambulante Notfallbehandlung - Krankenhaus - Gesamtvertrag
SG Hannover, 20.10.1993 - S 10 Ka 119/90
Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl ua SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f) entschieden hat, werden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren.
Aus der Zuordnung der Notfallleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach ständiger Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f;… BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18;… BSG Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 14) , dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten.
Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf danach gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37 f;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 31/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 15;… BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18, 21) .
Daraus hat der Senat den allgemeinen Rechtsgedanken abgeleitet, dass es im Hinblick auf die unterschiedliche Kostensituation in öffentlich-geförderten Krankenhäusern einerseits und in Praxen niedergelassener Vertragsärzte andererseits generell gerechtfertigt sei, die Vergütungen für die im Krankenhaus als Institutsleistung - nicht als Leistung von persönlich ermächtigten Ärzten - erbrachten Notfallbehandlungen um 10 % gegenüber den Sätzen der vertragsärztlichen Vergütung zu reduzieren (…BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 6/91 - BSGE 71, 117 = SozR 3-2500 § 120 Nr. 2;… BSG Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 31/93 - BSGE 75, 184, 186 = SozR 3-2500 § 120 Nr. 4 S 24; BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG Urteil vom 13.5.1998 - B 6 KA 41/97 R - SozR 3-2500 § 120 Nr. 8 S 42;… BSG Urteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 33/00 R - SozR 3-2500 § 115 Nr. 1 S 4;… BSG Urteil vom 13.3.2002 - B 6 KA 4/01 R - SozR 3-2500 § 120 Nr. 12 S 54;… vgl zuletzt BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 2/16 R - Juris RdNr 38 zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .
(1) Die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen werden nach ständiger Rechtsprechung (…vgl ua BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 13 RdNr 27; BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f;… BSG Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 14) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt.
Soweit der Senat in seiner Entscheidung vom 20.12.1995 (6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37 f) - ohne dass es darauf im Ergebnis ankam - davon ausgegangen ist, dass die Bewertung von Leistungen zur Notfallbehandlung im EBM-Ä im Grundsatz auch durch die Gesamtvertragspartner modifiziert werden könne, so kann diese Rechtsprechung jedenfalls auf die hier maßgebende Rechtslage seit Inkrafttreten der Änderungen durch das GKV-WSG nicht übertragen werden.
Darüber hinaus können auf Grundlage des EBM-Ä ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden (zur Rechtslage vor der Änderung durch das KHSG vgl dagegen BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37) .
(1) Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl ua BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f;… BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 14) entschieden hat, werden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren.
Aus der Zuordnung dieser Notfallleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18;… BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 14) , dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten.
Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37 f;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18, 21) .
Dem Argument, nur die im organisierten Notfalldienst tätigen Ärzte hätten zusätzlichen Organisationsaufwand und ggf weitere Kosten, ist der Senat bereits entgegen getreten (vgl BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 38;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 19) .
Aus der Zuordnung der Notfallleistungen auch der Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18;… BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 14) , dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten.
Der Senat hat in diesem Zusammenhang aber betont, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden dürfe, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37 f;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18, 21) .
Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37 f;… zuletzt bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 15).
Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, werden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten ambulanten Notfallleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren (BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37;… BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr 5 f;… BSG Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 14;… BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 13 RdNr 27) .
Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG Urteil vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37 f;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 31/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 15;… BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 18, 21;… BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 19 RdNr 17) .
Aus dieser Gleichstellung der im Notfall tätigen Krankenhäuser und Nichtvertragsärzte mit Vertragsärzten hat der Senat abgeleitet, dass der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses durch gesamtvertragliche Regelungen nur dann gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte reduziert bzw umfangmäßig eingeschränkt werden darf, wenn das durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37).
Die Beklagte weist zutreffend darauf hin, dass ihre Tätigkeit im Rahmen der Vereinbarung von Gesamtverträgen mit den Krankenkassen mittelbar auch den abrechnungsberechtigten Außenseitern wie der Klägerin als Krankenhausträger zugute kommt, weil die Gesamtverträge ggf auch Regelungen über die Honorierung von Notfallleistungen enthalten und nach der Rechtsprechung des Senats enthalten dürfen (vgl BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37).
Wenn auch § 115 Abs. 2 SGB V vor allem auf organisatorische Bestimmungen zielt, wie zB § 115 Abs. 2 Nr. 3 SGB V auf die Ausgestaltung des Notdienstes (so schon Senatsurteil vom 20. Dezember 1995, BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 37), so können die inhaltlich-organisatorischen Bestimmungen aber durch ergänzende Vergütungsregelungen abgerundet werden, wie aus dem Wort "insbesondere" in der einleitenden Passage des Abs. 2 folgt.
Mit ihren Revisionen rügen die Beklagte und die revisionsführenden Beigeladenen eine Verletzung des § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V. Im Hinblick auf das Urteil des Senats vom 20. Dezember 1995 - 6 RKa 25/95 - sind sie der Auffassung, daß die Partner der Gesamtverträge zwar grundsätzlich befugt seien, auch Regelungen über die Vergütung von Notfallbehandlungen in Krankenhäusern zu treffen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und stellt in Frage, ob in dem Senatsurteil vom 20. Dezember 1995 - 6 RKa 25/95 - die Kompetenzen der Partner der Gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen zur Regelung der Vergütung von Notfalleistungen in Krankenhäusern zutreffend beschränkt worden sind.
Der Senat hat es dabei im Hinblick auf die Systembesonderheiten der Krankenhausfinanzierung in entsprechender Anwendung des § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V als gerechtfertigt angesehen, daß bei in Krankenhäusern erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen der Vergütungsanspruch iH von 100 vH der maßgeblichen Gebührensätze um einen Investitionskostenabschlag iH von 10 vH gemindert wird (…vgl zu allem BSGE 75, 184, 185 = SozR 3-2500 § 120 Nr. 4; BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7).
Im Urteil vom 20. Dezember 1995 (SozR 3-2500 § 120 Nr. 7) hat der Senat ausgeführt, eine über den 10 %igen Investitionskostenabschlag nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V hinausgehende Begrenzung des Vergütungsanspruchs für Notfallbehandlungen von nicht an der kassenärztlichen Versorgung beteiligten Krankenhäusern durch Regelungen in Gesamtverträgen, sei es im Wege prozentualer Abschläge oder durch Ausschluß der Abrechnungsfähigkeit bestimmter Leistungen, sei nur zulässig, soweit sie durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist.
Der Senat hat eine gesamtvertragliche Regelung über den Ausschluß der Abrechenbarkeit von im Rahmen der Notfallbehandlung in Krankenhäusern erbrachten Beratungs- und Untersuchungsleistungen nach den Nrn 2, 3, 5 und 6 des Bewertungsmaßstabs für kassenärztliche Leistungen (Beratungen außerhalb der Zeit von 8.00 bis 19.00 Uhr) als nichtig beurteilt, weil auch im Krankenhaus die Beratung und ggf Untersuchung von Patienten außerhalb der regelmäßigen Arbeitszeit mit erhöhtem und im Verhältnis zur Betreuung der stationär behandelten Patienten zusätzlichen Aufwand verbunden sei (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7 S 38).
https://dejure.org/1996,15623
BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 25/95 (https://dejure.org/1996,15623)
BSG, Entscheidung vom 19.06.1996 - 6 RKa 25/95 (https://dejure.org/1996,15623)
BSG, Entscheidung vom 19. Juni 1996 - 6 RKa 25/95 (https://dejure.org/1996,15623)
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References: § 120
 § 75
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 § 75
 § 75
 § 295
 § 120
 § 75
 § 75
 § 120
 § 120
 § 120
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 § 115
 § 120
 § 75
 § 120
 § 75
 § 295
 § 120
 § 120
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 § 75
 § 295
 § 120
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 § 295
 § 120
 § 75
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 § 120
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 § 295
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 § 115
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