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Timestamp: 2020-02-28 05:22:14+00:00

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Psychologie in der medizinischen Rehabilitation: Ein Lehr- und Praxishandbuch | Jürgen Bengel, Oskar Mittag (eds.) | download
Utama Psychologie in der medizinischen Rehabilitation: Ein Lehr- und Praxishandbuch
ISBN 13: 978-3-662-47972-8
Volker Münch (auth.)
Peter Lude (auth.)
DOI 10.1007/978-3-662-47972-8
ISBN 978-3-662-47972-8 (eBook)
Fotonachweis Umschlag: © eyetronic / fotolia.com
Das Krankheitsspektrum und damit die Anforderungen an die medizinische Versorgung
haben sich in den vergangenen Jahrzehnten erheblich verändert. Chronische Erkrankungen
wie z. B. Diabetes mellitus, muskuloskelettale Beschwerden und Depression haben einen
wachsenden Anteil am Gesamtspektrum der Erkrankungen und nehmen in der medizinischen Versorgung zumindest in den westlichen Industrienationen zunehmenden Raum
ein. Das gilt auch für die Rehabilitation. Wesentliche Ursachen für diese Entwicklung sind
die veränderte Alterszusammensetzung der Bevölkerung, Lebensstil, Veränderungen der
Arbeitsbedingungen und Fortschritte in der akutmedizinischen Versorgung.
Die heute akzeptierte umfassende Perspektive von Gesundheit und Krankheit hat in den
letzten Jahren zu einem großen Fundus an Wissen und Behandlungsmöglichkeiten geführt.
Anstelle der früher auf die klassischen psychosomatischen Erkrankungen beschränkten biopsychosozialen Perspektive werden heute alle Erkrankungen auch aus psychologischer Sicht
betrachtet. Psychischen Prozessen und sozialen Faktoren wird bei der Entstehung, vor allem
aber im Verlauf und bei der Therapie einer Erkrankung eine große Bedeutung zugemessen.
Dies gilt insbesondere für chronische Erkrankungen.
Das biopsychosoziale Modell spielt auch in der medizinischen Rehabilitation (hier im Kontext
des Krankheitsfolgenmodells der Weltgesundheitsorganisation) eine entscheidende Rolle. Wenn
keine vollständige Heilung erreicht werden kann, besteht die zentrale Zielsetzung der Rehabilitation darin, Hilfen bei der Bewältigung der Krankheitsfolgen zu leisten und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben so weit wie möglich zu erhalten. Dies bedeutet u. a. die Verringerung der
Einschränkungen und Beeinträchtigungen, die Stabilisierung des gegenwärtigen Zustandes, die
Vermeidung von Fehlanpassungen und das Erlernen von kompensatorischen Leistungen.
Die Psychologie ist dabei neben der Medizin die wichtigste Fachdisziplin und bildet eine
zentrale Berufsgruppe in der medizinischen Rehabilitation. Sie trägt entscheidend zur Entwicklung und Anpassung von Interventionskonzepten bei. Die Rehabilitationspsychologie
definiert ihre Aufgaben über die Problemlagen der Patienten (chronische Krankheit und
Behinderung sowie ihre psychosozialen Folgen) und das institutionell vorgegebene Versorgungssetting (z. B. Rehabilitation im zeitlichen Block mit definiertem Stellenverhältnis).
Sie stellt methodische Kompetenz für Forschung und Evaluation bereit und trägt wesentlich
zur Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit und des Qualitätsmanagements in
den Einrichtungen bei. Psychologen sind Experten für psychologische Diagnostik, Krankheitsverarbeitung, psychische Belastungen und Störungen, Motivationsaufbau und -förderung, Patientenschulung und Gesundheitsförderung sowie für Forschung und Evaluation.
Heute arbeiten in Deutschland annähernd 5000 Psychologen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen; das sind rund sechs Prozent aller berufstätigen Psychologen. Zielgruppe
des vorliegenden Lehrbuchs sind Psychologen in der medizinischen Rehabilitation, aber auch
Rehabilitationsmediziner und die anderen Berufsgruppen in der Rehabilitation. Der Band
eignet sich aber auch als Einführung für psychologische und ärztliche Psychotherapeuten.
Der Band konzentriert sich insbesondere auf die Tätigkeit in der medizinischen Rehabilitation mit somatischen Indikationen einschließlich der medizinisch-beruflich orientierten
Maßnahmen. Die Besonderheiten einer psychologischen Tätigkeit bei der Behandlung von
psychosomatischen, neurologischen und Abhängigkeitserkrankungen, Tätigkeiten in Förder- oder Wohneinrichtungen für Menschen mit körperlicher, psychischer oder geistiger Behinderung, in Institutionen der gerontologischen Rehabilitation sowie in Einrichtungen für
die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen werden nicht behandelt. Allerdings gelten
alle hier beschriebenen Grundlagen auch dort, und die Interventionen können auch in diesen Arbeitsfeldern verwendet werden. In jedem Kapitel wird auf weiterführende Literatur
aus der Klinischen Psychologie, Gesundheitspsychologie, Verhaltensmedizin, Sozialmedizin,
Medizinischen Psychologie, Psychosomatischen Medizin und Psychiatrie verwiesen.
Mit dem vorliegenden Band soll eine praxisorientierte Einführung vorgelegt werden, ein
kurzes Lehrbuch für das Arbeitsfeld der medizinischen – somatischen – Rehabilitation.
Der Band dokumentiert auch das Grundlagenwissen zur Psychologie chronischer Krankheit und für das Fachgebiet medizinische Rehabilitation für Studierende, Master- wie Bachelorabsolventen. Gleichzeitig bildet das Lehrbuch den Begleittext für die Fortbildung Psychologie in der Rehabilitation, die in Zusammenarbeit des Berufsverbands der Deutschen
Psychologinnen und Psychologen mit der Deutschen Rentenversicherung und Experten aus
der medizinischen Rehabilitation entwickelt wurde.
Mit dem Konzept und dem Inhalt des Bandes soll auch deutlich werden, dass mit der medizinischen Rehabilitation ein Tätigkeitsfeld für Psychologen definiert ist, das nicht in allen
Bereichen psychotherapeutische Kompetenzen erfordert. Die Ausbildung zum psychologischen Psychotherapeuten schließt im Allgemeinen zentrale Themen der Rehabilitationspsychologen nicht ein. Der Band ist daher auch für psychologische Psychotherapeuten gedacht,
die mit körperlich chronisch kranken Patienten arbeiten.
Der Band gliedert sich in fünf Teile. Zunächst werden Geschichte und Selbstverständnis des
Faches sowie die strukturellen und gesetzlichen Rahmenbedingungen der medizinischen Rehabilitation skizziert. Außerdem werden die krankheitsübergreifenden Fragen der Bewältigung und Anpassung an eine chronische Erkrankung behandelt. Teil 2 beinhaltet Diagnostik
und Dokumentation. Hier werden somatopsychische Komorbidität, berufliche Belastungen,
aber auch die sozialmedizinische Begutachtung und der psychologische Bericht behandelt.
Teil 3 umfasst allgemeine psychologische Interventionen und Strategien wie Motivational
Interviewing, Handlungs- und Bewältigungsplanung sowie Psychoedukation. Teil 4 stellt
klassische themenspezifische Maßnahmen wie Stressbewältigung, Entspannung, Schmerzbewältigung und Gewichtsreduktion vor. Teil 5 widmet sich abschließend der Teamarbeit und
Teamentwicklung, der Nachsorge sowie dem Qualitätsmanagement und der Forschung.
Als Autoren und Autorenteams wurden wissenschaftlich ausgewiesene Experten und langjährig erfahrene Kollegen aus der medizinischen Rehabilitation gewonnen. Wir danken ihnen, dass sie unsere inhaltlichen (und auch zeitlichen) Vorgaben und Wünsche erfüllt haben. Sie waren bereit, den Text sowohl wissenschaftlich-systematisch als auch praxisnah zu
formulieren. Im Text wurde, wie im Springer-Verlag üblich, die maskuline Form gewählt.
Sigrid Janke und Monika Radecki vom Springer-Verlag sowie Bettina Arndt (externes
Lektorat) danken wir für ihre konstruktive und wohlwollende Begleitung des Bandes. Besonderer Dank gilt Magdalena Görge, BSc., Katrin Müller, MSc., Sarah Sellmer, BSc. und
Dipl.-Psych. Tina Zeiss. Sie haben mit hoher Kompetenz alle Kapitel gegengelesen und viele
konstruktive Hinweise und Anregungen gegeben.
Jürgen Bengel & Oskar Mittag
Freiburg, im Juni 2015
Prof. Dr. phil. Dr. med. Jürgen Bengel (geb. 05.06.1955)
Jürgen Bengel absolvierte von 1974–1985 sein Studium der Psychologie und Medizin an den Universitäten
Mannheim, Hamburg und Freiburg. Es folgte 1992 die Habilitation im Fach Psychologie an der Universität
Freiburg. Von 1992–1993 war er Heisenberg-Stipendiat der DFG und von 1993–1994 Professor für Evaluation
und Forschungsmethoden an der Humboldt-Universität zu Berlin. Seit 1994 ist Jürgen Bengel Direktor
der Abteilung Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der Universität
Freiburg sowie Leiter der Ambulanz und Sprecher des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg. Von 2006–2008 war er als Dekan der Wirtschafts- und Verhaltenswissenschaftlichen Fakultät der Universität Freiburg tätig. Darüber hinaus ist Jürgen Bengel Vorsitzender des wissenschaftlichen
Beirats der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung sowie Mitglied in verschiedenen nationalen
und internationalen Fachgesellschaften. Seine Arbeits- und Forschungsschwerpunkte umfassen Rehabilitationspsychologie, psychologische Diagnostik, Gesundheitspsychologie, Psychotraumatologie und Versorgungsforschung.
Prof. Dr. rer. nat. Oskar Mittag (geb. 06.11.1951)
Oskar Mittag studierte von 1970–1978 Geschichte, Soziologie und Psychologie an den Universitäten Düsseldorf, Köln und Trier. Von 1978–1984 arbeitete er als wissenschaftlicher Mitarbeiter an den Universitäten
Trier und Köln, und von 1984–2001 war er an der Schwerpunktklinik für Herz-Kreislauf-Erkrankungen tätig
sowie Leitender Psychologe für alle Reha-Einrichtungen der LVA Schleswig-Holstein (heute: DRV Nord). Im
Zeitraum 2001–2007 war er wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Sozialmedizin des Universitätsklinikums Lübeck. Seine Habilitation folgte 2005 an der Medizinischen Fakultät Lübeck. Seit 2007 arbeitet
Oskar Mittag am Institut für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin des Universitätsklinikums Freiburg.
Im Jahr 2010 folgte zudem seine Ernennung zum außerplanmäßigen Professor für Psychologie an der
Universität Freiburg. Oskar Mittag ist Mitglied in verschiedenen nationalen und internationalen Fachgesellschaften. Seine Arbeits- und Forschungsschwerpunkte sind Rehabilitationspsychologie, Versorgungsforschung, Sozialmedizin und Evidenzbasierte Medizin.
Geschichte und Selbstverständnis ���������������������������������������������������������������������������������������������  3
Grundlagen der Rehabilitation�����������������������������������������������������������������������������������������������������  13
Chronische körperliche Krankheit und Krankheitsbewältigung ���������������������������  25
Diagnostik und Indikationsstellung bei psychischen Belastungen
und Störungen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  39
Diagnostik beruflicher Belastungen �����������������������������������������������������������������������������������������  51
Gesundheitspsychologische Diagnostik���������������������������������������������������������������������������������  61
Sozialmedizinische Begutachtung���������������������������������������������������������������������������������������������  71
Psychologischer Bericht und Reha-Entlassungsbericht�����������������������������������������������  83
Psychologische Einzelinterventionen���������������������������������������������������������������������������������������  95
Motivational Interviewing��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105
Handlungsplanung, Barrieren und Barrierenmanagement��������������������������������������� 115
Patientenschulung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 125
Künstlerische Therapien ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 135
Medizinisch-berufliche Maßnahmen����������������������������������������������������������������������������������������� 149
Stressbewältigung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 161
Entspannungsverfahren ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 173
Schmerzbehandlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 183
Tabakentwöhnung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 195
Gewichtsreduktion ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205
Körperliche Aktivität ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215
Schlaf und Schlafstörungen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 229
Reha-Team und Teamentwicklung ��������������������������������������������������������������������������������������������� 239
Nachsorge��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 251
Qualitätsmanagement und Forschung ����������������������������������������������������������������������������������� 261
Anhang ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 274
Stichwortverzeichnis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 278
harald.baumeister@psychologie.uni-ulm.de
Josef-Weiß-Straße 6
derra@gmx.de
Abteilung Rehabilitationspsychologie und
10704 Berlin, DE
Priv.-Doz. Dr. Ruth Deck
23538 Lübeck, DE
Priv.-Doz. Dr. Ralf Demmel
ralfdemmel@gmail.com
31707 Bad Eilsen, DE
Prof. Dr. Erik Farin
Institut für Qualitätsmanagement und
erik.farin@uniklinik-freiburg.de
Bereich Gesundheitspsychologie
gesine.grande@htwk-leipzig.de
53347 Alfter bei Bonn, DE
matthias.lukasczik@uni-wuerzburg.de
Dipl.-Psych. Martin Kleinhans
75328 Schömberg, DE
Dipl. Psych. Britta Mai
Klinik Wetterau Reha-Zentrum Bad Nauheim
britta.mai@drv-bund.de
für Medizinische Psychologie und Medizinische
k.meng@uni-wuerzburg.de
Abteilung Klinische Psychologie und
oskar.mittag@uniklinik-freiburg.de
stephan.muehlig@psych-tuc.de
s.neuderth@uni-wuerzburg.de
Priv.-Doz. Dr. Dr. Kai Spiegelhalder
Dr. Sarah Pomp
Sarah.pomp@charite.de
gorden.sudeck@uni-tuebingen.de
christina.reese@uniklinik-freiburg.de
24860 Böklund, DE
info@liveonlinecoaching.com
b.renneberg@fu-berlin.de
Fachbereich 11: Human- und
matthias.romppel@uni-bremen.de
Dr. Max Rotter
max.rotter@hs-magdeburg.de
Dipl. Psych. Dieter Schmucker
88339 Bad Waldsee, DE
d.schmucker@waldsee-therme.de
Centrum voor Adem en Ontspanningstherapie
F. van Blankenheymstraat 10
3817 AG Amersfoort, NL
vdixhoorn@euronet.nl
14476 Potsdam, DE
weis@tumorbio.uni-freiburg.de
teresia.widera@drv-bund.de
dr.ulrike.worringen@drv-bund.de
Geschichte und Selbstverständnis – 3
Grundlagen der Rehabilitation – 13
Chronische körperliche Krankheit und
Krankheitsbewältigung – 25
Einleitung – 4
Geschichte und Entwicklung – 4
Aufgaben, Arbeitssituation und berufliches
Selbstverständnis – 5
Aus- und Weiterbildung – 7
Fazit und Ausblick – 8
J. Bengel, O. Mittag (Hrsg.), Psychologie in der medizinischen Rehabilitation,
DOI 10.1007/978-3-662-47972-8_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Kapitel 1 • Geschichte und Selbstverständnis
»» Das Kurwesen (…) ist eines der jüngsten An-
stationärer Pflege (aus Sicht der Krankenversicherung) zum Ziel hat. Sie ist verhaltensmedizinisch orientiert, basiert auf dem bio-psycho-sozialen Modell und nutzt die Prinzipien
der (sozial-kognitiven) Verhaltenstheorien, um
Gesundheitsverhalten der Patienten zu fördern
und sie zu befähigen, Probleme eigenständig
zu bewältigen (»empowerment«). Rehabilitation sollte dabei die subjektiven Gesundheitsvorstellungen und die Änderungsmotivation
des Patienten berücksichtigen und die gesunderhaltenden Faktoren und Ressourcen in
den Vordergrund stellen. Das weist der Psychologie und den Psychologen eine entscheidende Stellung in der Rehabilitation zu.
wendungsgebiete klinischer Psychologie,
nachdem die Bundesversicherungsanstalt für
Angestellte erstmals 1971 einen Psychologen in
einer ihrer Kurkliniken eingestellt hat. Derzeit
sind mehrere Psychologen in verschiedenen
Kurkliniken tätig und eine größere Zahl weiterer Planstellen ist für die nächsten Jahre vorgesehen, so daß mit einer baldigen Zunahme
psychologischer Mitarbeit (…) zu rechnen ist.
(Doubrawa 1976, S. 176)
Heute arbeiten rund 5000 Psychologen in Deutschland im Bereich der Rehabilitation (Statistisches
Bundesamt 2014). Niemand konnte Anfang der
1970er Jahre ahnen, dass sich insbesondere die medizinische Rehabilitation innerhalb von 40 Jahren
zu einem so wichtigen Arbeitsfeld für Psychologen
entwickeln würde. Die Psychologie als Fach und als
Profession hat inzwischen eine Schlüsselrolle nicht
nur in der Rehabilitation von psychischen Erkrankungen, sondern auch in der somatischen Rehabilitation.
Die Rehabilitationspsychologie erfährt als Teilgebiet der Klinischen Psychologie u. a. in der medizinischen Rehabilitation sowie im Zusammenhang mit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
besondere Bedeutung. Sie umfasst Maßnahmen
für chronisch kranke und behinderte Personen,
für Menschen die von Behinderung und/oder
chronischer Erkrankung bedroht sind sowie für
deren Angehörige bzw. ihr direktes Umfeld und
schließt ausdrücklich auch die Prävention einer
drohenden Behinderung oder Chronifizierung ein
(Bengel 1997). Psychologische Interventionen sind
fester Bestandteil im Behandlungsspektrum der
Psychologie im Kontext der Rehabilitation
Rehabilitation ist eine zeitlich begrenzte, multimodal-multidisziplinäre Intervention, die
die Teilhabe am Erwerbsleben (aus Sicht der
Rentenversicherung) bzw. die Vermeidung von
Die Rehabilitationspsychologie beschäftigt sich mit
den psychischen, psychosozialen und verhaltensgebundenen Ursachen (z. B. ungünstige Arbeitsbedingungen, Rauchen, Bewegungsmangel, Fehlernährung), Begleiterscheinungen (z. B. psychische
Komorbidität) und Folgen (z. B. Probleme bei der
Krankheitsbewältigung, Angst) chronischer Erkrankungen und Behinderungen sowie deren Behandlung. Außerdem übernehmen Psychologen organisationsbezogene (z. B. Teamentwicklung) und übergreifende Aufgaben (z. B. Qualitätsmanagement) in
der Rehabilitation.
Dieses erste Kapitel geht aus von der historischen Entwicklung der Psychologie in der Rehabilitation in Deutschland und beschreibt die Aufgaben
und die Praxis der Psychologen in der somatischen
Rehabilitation, das Selbstverständnis der Psychologen sowie aktuelle Fragen der Aus- und Weiterbildung im Bereich der Rehabilitationspsychologie.
Seit ihren Anfängen in den 1970er Jahren hat sich
das Feld der Rehabilitationspsychologie dynamisch
entwickelt. Dies zeigt sich beispielsweise an der
strukturellen Verankerung in der medizinischen
Rehabilitation der Rentenversicherung (Deutsche
Rentenversicherung Bund 2014, 2015) sowie in der
Berücksichtigung in dem entsprechenden Sozialge-
1.3 • Aufgaben, Arbeitssituation und berufliches Selbstverständnis
setzbuch; hier sind Psychotherapie (§ 26 Absatz 2,
Satz 5 SGB IX) und psychologische Hilfen (§ 26
Absatz 3 und § 33 Absatz 3, Absatz 6 SGB IX) ausdrücklich erwähnt. Auch die stetige Zunahme der
Psychologenstellen in diesem Versorgungssegment
zeigt die große Bedeutung der Psychologie in der
Rehabilitation. Während anfänglich ein Schwerpunkt der Rehabilitationspsychologie in der kardiologischen Rehabilitation lag, wurde die psychologische Versorgung bald auf alle Indikationen in
der somatischen Rehabilitation ausgeweitet.
In den letzten 40 Jahren hat sich das Fach Rehabilitationspsychologie zu einer eigenständigen
Disziplin innerhalb der Psychologie mit enger
Beziehung zur Klinischen Psychologie entwickelt
(Koch et al. 1988; Bengel u. Helmes 2011). Sie nimmt
neben der Medizin eine zentrale Stellung innerhalb
der Rehabilitationswissenschaften ein (Bengel u.
Koch 2000; s. auch die Entwicklung in den USA,
Frank u. Elliott 2000). Rehabilitationspsychologie
als universitäre Lehr- und Forschungsdisziplin geht
in Deutschland auf Wilhelm Witte zurück (Witte
1988). Während seiner Lehrtätigkeit an den Universitäten Münster und Regensburg legte Witte
Anfang der 1970er Jahre einen Studienplan für das
Vertiefungsfach »Rehabilitationspsychologie« vor.
An der Universität Freiburg wurde 1979 eine Abteilung für Rehabilitationspsychologie eingerichtet,
eine weitere Abteilung an der Humboldt-Universität zu Berlin, dort im Bereich der Sonderpädagogik angesiedelt. An weiteren Universitäten
und Hochschulen gibt es inzwischen Lehrstühle
oder Abteilungen mit rehabilitationspsychologischen, verhaltensmedizinischen bzw. somatopsychologischen Schwerpunkten.
Der Arbeitskreis Klinische Psychologie in der
Rehabilitation (AK-KliPs Reha) in der Sektion Klinische Psychologie im Berufsverband Psychologinnen und Psychologen (BDP) wurde 1980 gegründet.
Seit 1981 finden jährliche Tagungen statt, zunächst
an verschiedenen Tagungsorten, seit 2002 in Erkner
bei Berlin. Der AK-KliPs Reha bildet den derzeit
größten Arbeitskreis im BDP und ist kontinuierlich
an der Ausgestaltung des Tätigkeitsprofils und der
Interessenvertretung der Rehabilitationspsychologen beteiligt. Die Deutsche Rentenversicherung
Bund (DRV Bund), die Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation (BAR) und die Deutsche Ver-
einigung für die Rehabilitation (DVfR) weisen der
Psychologie konzeptionell eine große Bedeutung
zu. Neben dem Berufsverband BDP sind Rehapsychologen auch in der Deutschen Gesellschaft für
Rehabilitationswissenschaften (DGRW) gut vertreten (s. Bengel et al. 2013).
Neben der Klinischen Psychologie mit ihrer
traditionellen Verankerung in allen Anwendungsfeldern, in denen diagnostisch und interventionell
psychische und psychosoziale Probleme behandelt
werden, gibt es weitere Disziplinen mit ähnlichen
anwendungsbezogenen Versorgungs-, Forschungsund Ausbildungsaufgaben. Dazu gehören Medizinische Psychologie, Verhaltensmedizin, Gesundheitspsychologie, Neuropsychologie, Psychiatrie,
Psychosomatische Medizin sowie Heilpädagogische bzw. Sonderpädagogische Psychologie. Die
Ähnlichkeit eines Großteils der anfallenden Aufgabenstellungen in den einzelnen Fächern und auch
das theoretische und praktische Grundlagenwissen
tragen dazu bei, dass die genannten Disziplinen bezüglich Lehre, Forschung und Versorgung inhaltliche Überschneidungen aufweisen.
Aufgaben, Arbeitssituation und
Der primäre Fokus der Rehabilitation liegt nicht auf
der Behandlung der zugrundeliegenden Krankheit,
sondern auf den Krankheitsfolgen. Die entscheidende Frage lautet also: »Welche Auswirkungen
hat die Erkrankung für die Aktivitäten und für die
soziale Teilhabe dieses Patienten, und wie können
die Folgen abwendet oder gemildert werden?« Diese
Krankheitsfolgen sind nicht mehr nur Attribute der
Person, sondern sie sind das Ergebnis einer Wechselwirkung von Person- und Kontextfaktoren. Zu
den ersteren zählen z. B. Alter, Geschlecht, Lebensstil, sozio-ökonomischer Status oder Ausbildung
und Beruf, zu den Kontext- oder Umweltfaktoren
gehören z. B. Familie, Hilfsmittel, Sozial- und Gesundheitssystem oder auch Vorschriften des Sozial­
gesetzes. In der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ist diese Sichtweise von der WHO (2001) kodiert und von der
Perspektive der Akutmedizin abgegrenzt worden
(Bengel et al. 2012; World Health Organization 2013).
Dieser besondere Fokus der Rehabilitation bestimmt auch die Aufgaben der Psychologen. Die
Problemlagen in der somatischen Rehabilitation,
die durch psychologische Diagnostik und psychologische Interventionen adressiert werden können,
sind in der folgenden 7 Übersicht zusammengestellt.
Problemlagen in der medizinischen
55 Psychische Belastungen und psychische
55 Belastungen am Arbeitsplatz
55 Probleme bei der Krankheits- und Krankheitsfolgenbewältigung
55 Risikofaktoren und gesundheitliches Risikoverhalten: Rauchen, Bewegungsmangel
Fehlernährung, Übergewicht, ungenügende Stressbewältigung, Schlafstörungen
55 Indikationsspezifische Probleme und Störungen wie z. B. Umgang mit Schmerz bei
chronischen Rückenproblemen oder kognitive Störungen nach zerebraler Hypoxie
bei Herzinfarktpatienten nach (komplizierter) Reanimation
55 Weitere (chronische) Belastungen wie z. B.
oder soziale Problemlagen
Daraus leiten sich die Aufgabenbereiche für Psychologen in der somatischen Rehabilitation ab:
55 Diagnostik (u. a. Persönlichkeitstests, Leistungsdiagnostik, gesundheits-, klinisch-psychologische und neuropsychologische Diagnostik)
55 Psychologische Beratung und
55 Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung
55 Krisenintervention und
55 Maßnahmen zur Änderung des Lebensstils,
Reduktion von gesundheitlichen Risikofaktoren und Stärkung von Schutzfaktoren
Zielgruppe bzw. Adressat dieser Maßnahmen sind
der Rehabilitand, der Partner und die Angehörigen.
Außerdem übernehmen Rehapsychologen aber
auch organisationsbezogene und übergreifende
Aufgaben, nämlich Fort- und Weiterbildung für
andere Berufsgruppen in der Rehabilitation, Teamentwicklung und Supervision sowie Forschung,
Evaluation und Qualitätsmanagement.
Aktuelle Untersuchungen zur Struktur und
Praxis der psychologischen Tätigkeit in der Rehabilitation (Kampling et al. 2015; Reese et al.
2012; Reese et al. in print) zeigen, dass die oben
genannten Aufgaben in großem Umfang wahrgenommen werden. In allen Einrichtungen werden
psychologische Einzelinterventionen in Form von
Beratung, Psychotherapie oder Krisenintervention angeboten, wobei der durchschnittliche Anteil der Arbeitszeit, die auf Einzelinterventionen
entfällt, zwischen 27 Prozent in Stoffwechselkliniken (Schwerpunkt Diabetes mellitus) und über
40 Prozent (Onkologie) liegt. Für Diagnostik, zumeist in Form freier Exploration, wird (deutlich)
weniger als 10 Prozent der Arbeitszeit aufgewandt.
Hier macht die (in diesem Buch nicht behandelte)
neurologische Rehabilitation mit fast 30 Prozent
Arbeitszeit für diagnostische Aufgaben eine Ausnahme (Kampling et al. 2015). Entspannungstraining (meist Progressive Muskelentspannung und
Autogenes Training) sowie allgemeine Gruppeninterventionen (»Gesundheitstraining«) werden
ebenfalls in praktisch allen Einrichtungen durchgeführt. Problemorientierte Gruppeninterventionen (z. B. Schmerzbewältigung, Stressbewältigung,
Tabakentwöhnung, Gewichtsreduktion) werden
eher indikationsspezifisch angeboten.
Allerdings finden sich zwischen den einzelnen
Einrichtungen bei gleicher Indikation sehr große Unterschiede mit Schwankungsbreiten, die in
manchen Fällen (Einzelgespräche, Entspannungstraining, problemorientierte Gruppeninterventionen) von 0 bis über 80 Prozent der Arbeitszeit reichen. Die große Heterogenität der psychologischen
Praxis in der Rehabilitation wirft die Frage auf, ob
diese Unterschiede sachlich begründet sind. Untersuchungen zu den Ursachen für unterschiedliche
Behandlungsprofile in der Rehabilitation legen den
Schluss nahe, dass diese häufig unabhängig von relevanten Merkmalen der Rehabilitanden sind (z. B.
Irle et al. 2002). Das dürfte auch für die psychologischen Interventionen gelten.
1.4 • Aus- und Weiterbildung
Die große Varianz zwischen den Einrichtungen
hinsichtlich der verschiedenen psychologischen
Interventionen einschließlich der Diagnostik
macht deutlich, dass die psychologische Praxis in
der medizinischen Rehabilitation trotz vorliegender Therapiestandards (7 Anhang) wenig einheitlich ist. Es ist weitgehend der einzelnen Einrichtung
bzw. der Expertise der dort tätigen Psychologen
überlassen, welche therapeutischen Leistungen bei
welchen Rehabilitanden mit welchen spezifischen
Problemlagen erbracht werden. Hier ergeben sich
wichtige Aufgaben für die Aus- und Weiterbildung
von Rehapsychologen. Außerdem wären evidenzbasierte, breit konsentierte Empfehlungen, die
praktisches Handeln in der Rehabilitation leiten,
dringend wünschenswert. Für die Rehabilitation
(Reese u. Mittag 2013) und koronarer Herzkrankheit (Mittag u. Reese 2013) liegen inzwischen evidenzbasierte und breit konsentierte Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen vor
(7 Anhang). Momentan werden entsprechende
Empfehlungen auch für die Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2, Mamma-, Prostata- und Kolonkarzinom sowie Schlaganfall vorbereitet.
Etwa drei Viertel der Psychologen in den Rehaeinrichtungen erhält regelmäßig Supervision; in
der onkologischen Rehabilitation sind es sogar 90
Prozent. Die Supervision wird zumeist in Form
von Fallbesprechungen innerhalb des Teams
durchgeführt. Regelmäßige interdisziplinäre Fallbesprechungen werden von über 80 Prozent
der Abteilungen angegeben. Fast 60 Prozent der
Psychologischen Abteilungen bieten Fort- und
Weiterbildung für andere Berufsgruppen im Rehabilitationsteam an. Forschungstätigkeiten spielen
dagegen eine geringe Rolle.
Das Stellenverhältnis beträgt im Durchschnitt
ungefähr eine Psychologenstelle pro 100 Betten
und liegt damit unterhalb der Strukturvorgaben
der Deutschen Rentenversicherung Bund, die für
die somatische Rehabilitation 1,25 Stellen pro 100
Betten vorsehen (DRV Bund 2014); eine Ausnahme
bildet die onkologische Rehabilitation mit über 1,5
Stellen. In der neurologischen Rehabilitation beträgt das Stellenverhältnis 3,3 Stellen pro 100 Betten
(Vorgabe 4:100). In den (wesentlich kleineren)
ambulanten Einrichtungen ist das Stellenverhältnis in der Regel besser. Auffallend sind
generell extreme Unterschiede zwischen den Einrichtungen; das Stellenverhältnis variiert zwischen
weniger als einer halben bis zu drei Stellen pro 100
Betten. Zwischen 50 (Kardiologie, Orthopädie) und
27 Prozent (Stoffwechsel) der Psychologen sind als
Psychologische Psychotherapeuten approbiert.
Das berufliche Selbstverständnis der Rehapsychologen hat sich in den letzten zehn Jahren
nur wenig verändert (Mariolakou et al. 2005;
Reese et al. 2014). Beratung und Psychotherapie
im Einzelsetting sowie Gruppenangeboten kommt
ein zentraler Stellenwert zu. Zugenommen hat die
Bedeutung von Fall- und Teambesprechungen;
eigene (kliniknahe) Forschungstätigkeit wird dagegen nach wie vor als wenig wichtig erachtet.
Damit deckt sich das Selbstverständnis der Rehapsychologen weitgehend mit den tatsächlichen
Aufgabenbereichen in der Praxis, allerdings nicht
notwendigerweise auch mit deren (zeitlicher) Gewichtung. Die berufliche Zufriedenheit der Rehapsychologen ist hoch; vor allem Selbständigkeit
und Entscheidungsfreiheit werden positiv bewertet, die Aufstiegs- und Entwicklungsmöglichkeiten dagegen negativ (Reese et al. 2014).
Der universitäre Abschluss als Diplom-Psychologe
bildete bis zur Einführung der Bachelor-/MasterStudiengänge die Voraussetzung für eine Anstellung
in Rehabilitationseinrichtungen. Diplom-Psychologen werden als akademische Berufsgruppe ähnlich
eingestuft wie Ärzte; allerdings stehen ihnen bestimmte (tarifliche) Aufstiegschancen z. B. in oberärztliche Funktionen nicht offen. Abgesehen davon
können sie ihre Tätigkeit in der Rehabilitation weitgehend selbständig ausüben. Seit dem Inkrafttreten
des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) 1999
besteht darüber hinaus die Möglichkeit, nach einer
Ausbildung in einem der anerkannten Psychotherapieverfahren die Approbation als Psychologischer
Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendpsychotherapeut zu erlangen und damit eigenständig heilkundlich tätig zu werden.
Die Bologna-Reform hat die Umstellung von
Diplom- auf Bachelor-Master-Studiengänge mit
sich gebracht. Überwiegend wurden von den Universitäten die Inhalte des Diploms auf die insgesamt fünfjährige Masterausbildung übertragen.
Durch die Äquivalenzregelung der Kultusministerkonferenz (KMK 2003) ist der Masterabschluss
dem früheren Diplom-Abschluss an der Universität
gleichgestellt. Das oben Gesagte gilt also gleichermaßen. Es stellt sich nun jedoch die Frage, ob und
welche Tätigkeitsfelder die Bachelorabsolventen
in der medizinischen Rehabilitation übernehmen
können und sollen. Im Gegensatz zu der Festlegung
der Kultusministerkonferenz, dass es sich dabei
um einen ersten berufsqualifizierenden Abschluss
(Regelabschluss) handelt, geht die Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs) davon aus, dass
allein der Masterabschluss zur selbständigen und
unabhängigen psychologischen Berufstätigkeit
qualifiziert. Eine Stellenbeschreibung für BachelorPsychologen in der medizinischen Rehabilitation,
die von der Sektion »Angestellte und Beamtete Psychologen« des Berufsverbandes Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) erarbeitet wurde, reduziert die Tätigkeit der Bachelorabsolventen
weitestgehend auf die Unterstützung der Psychologen mit Diplom- oder Masterabschluss bei ihren
praktischen und wissenschaftlichen Aufgaben, also
auf die Rolle von psychologisch-technischen Assistenten. Die aktuellen Strukturanforderungen der
Rentenversicherung sehen in der somatischen Rehabilitation eine 0,25 Bachelor-Stelle pro Diplomoder Masterstelle vor (DRV Bund 2014).
Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass sich
(auch aus finanziellen Erwägungen) in Rehabilitationseinrichtungen ein Modell durchsetzt, bei
dem jeweils ein Psychologischer Psychotherapeut
(oder Master- bzw. Diplom-Psychologe) als Leitung eines Teams von Bachelor-Psychologen fungiert, die wesentliche psychologische Aufgaben in
der Rehabilitation übernehmen. Ob es allerdings
langfristig überhaupt genügend Bachelorabsolventen am Arbeitsmarkt geben wird, muss sich erweisen. Momentan geht die Entwicklung dahin, dass
die Mehrzahl der Studierenden (mindestens) den
Master-Abschluss anstrebt (Staudinger 2011).
Für einige Indikationsbereiche in der Rehabilitation gibt es Weiterbildungskonzepte (zumeist
seitens der entsprechenden Fachgesellschaften) mit
der Möglichkeit eine entsprechende Zusatzbezeichnung zu erhalten. Dies gilt für die Neurologie, Diabetologie, Kardiologie und die Onkologie; indikationsübergreifend finden sich z. B. Weiterbildungsangebote für die psychologische Schmerztherapie
(vgl. Bengel et al. 2013). Inzwischen gibt es eine
Weiterbildung zum »Fachpsychologen in der Rehabilitation«, die vom Arbeitskreis Klinische Psychologen in der Rehabilitation (BDP) gemeinsam
mit der Deutschen Rentenversicherung getragen
wird. Darüber hinaus erfordert die Tätigkeit in der
somatischen Rehabilitation ein gut fundiertes Wissen um die jeweiligen chronischen Erkrankungen
und ihrer (medizinischen) Behandlung sowie die
Kenntnis der sozialrechtlichen und sozialmedizinischen Grundlagen der Rehabilitation.
Die Berufsgruppe der Psychologen ist fest im rehabilitativen Versorgungssystem etabliert. Das Fach
Rehabilitationspsychologie bildet eine eigenständige
Disziplin innerhalb der Psychologie und ist mit eigenen Abteilungen und Lehrstühlen in den universitären Strukturen verankert. Rehapsychologen sind
auch in den einschlägigen berufsständischen und
wissenschaftlichen Fachverbänden gut vertreten. Es
gibt für Psychologen eine ganze Reihe von Möglichkeiten, über anerkannte Weiterbildungsprogramme
rehabilitationsspezifische Zusatzbezeichnungen zu
erwerben. Und schließlich trägt die Psychologie
wesentlich zur rehabilitationswissenschaftlichen
Forschung bei, Psychologen sind auf allen rehabilitationswissenschaftlichen Kongressen vertreten,
und es gibt seit über 30 Jahren eine eigene jährliche
Tagung für Rehabilitationspsychologie, die vom AK
Psychologie in der Rehabilitation ausgerichtet wird.
Der Bedarf an Psychologen in der medizinischen Rehabilitation wird steigen. Das hängt u. a.
mit der steigenden Lebenserwartung, der längeren
Lebensarbeitszeit und der Prävalenz psychischer
Belastungen und Störungen zusammen. Ferner
machen Forschungsergebnisse deutlich, dass der
Krankheitsverlauf und die Rückkehr zur Arbeit
sowie die Integration der Rehabilitanden entscheidend von psychischen Faktoren abhängen. Das
1.5 • Fazit und Ausblick
Stellenangebot für Psychologen in der stationären
und ambulanten medizinischen Rehabilitation
hängt jedoch auch von der gesundheitspolitischen
Situation sowie von der Zahl der Anträge auf eine
medizinische Rehabilitation und der Quote an Bewilligungen ab. Wesentliche Stakeholder für die
weitere Entwicklung der Psychologie in der Rehabilitation sind die Deutsche Rentenversicherung,
die einschlägigen Fachgesellschaften (z. B. DGRW)
und die Psychotherapeutenkammern, die wissenschaftlichen Forschungsabteilungen mit Schwerpunkten im Bereich Psychologie und Rehabilitation sowie nicht zuletzt der Gesetzgeber durch die
Regelungen des Sozialgesetzbuches.
Welche Entwicklungen im Bereich der somatischen Rehabilitation in den kommenden ein oder
zwei Jahrzehnten zu erwarten sind und vor allem
die Frage, was daraus für die Psychologie folgt, ist
derzeit kaum abschätzbar. Anzunehmen ist, dass
die psychische Komorbidität, insbesondere Depression und Angst, zunehmen und die geriatrische Rehabilitation größere Bedeutung erlangen
wird. Außerdem ist von einem weiter steigenden
Anteil an Anschlussheilverfahren (AHB) auszugehen. Hier dürfte der (stationären) Rehabilitation
aufgrund des frühen Entlasszeitpunktes aus dem
Akutkrankenhaus immer häufiger die Funktion
einer Übergangseinrichtung zukommen (z. B. von
Eiff et al. 2005).
Veränderungen könnten sich auch in den
hauptsächlichen Indikationsbereichen ergeben.
Hier haben wir in der Vergangenheit z. B. eine deutliche Abnahme der Rehabilitationsmaßnahmen bei
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine Zunahme
der onkologischen und psychosomatischen Maßnahmen gesehen (Buschmann-Steinhage u. Brüggemann 2011). Im Bereich der allgemeinen Heilverfahren wäre eine weitere Erhöhung des Anteils der
ambulanten Maßnahmen sowie damit verbunden
eine deutliche zeitliche Flexibilisierung der Rehadauer mit stärkerer Orientierung am individuellen
Bedarf wünschenswert. Entscheidend wird darüber
hinaus die Schaffung einer besseren Evidenzbasis
für die Wirksamkeit von Rehabilitation in unserem
Versorgungssystem sein. Nur wenn Rehabilitation
Wirksamkeit und Nutzen zeigt, wird sie langfristig
Bestand haben (Raspe 2009).
Einige der hier skizzierten Entwicklungen haben Auswirkungen auf die Bedeutung der Psychologie im Bereich der Rehabilitation. Allerdings gibt
es dabei neben Veränderungen, die mit einem höheren Bedarf an Psychologie einhergehen (z. B. Zunahme der psychischen Komorbidität), auch eine
Reihe von Entwicklungen, die gegenteilige Folgen
haben dürften (z. B. höherer AHB-Anteil; früher
Entlasszeitpunkt aus dem Akutkrankenhaus). Weder für den Bedarf an Psychologen in der Rehabilitation noch für die Bedeutung der Psychologie
als Wissenschaft lassen sich daraus also verlässliche
Prognosen ableiten.
Trotzdem ist davon auszugehen, dass der
Arbeitsmarkt für Rehapsychologen auf absehbare
Zeit günstig bleiben wird. Das hängt nicht zuletzt
damit zusammen, dass die Rehabilitationseinrichtungen unter einem ausgeprägten Ärztemangel
leiden, der langfristig zu neuen Aufgaben- und
Rollenverteilungen in den Einrichtungen führen
wird (Höder u. Deck 2011). Die Zusammenfassung
von Ärzten und Psychologen zu einer gemeinsamen
Funktionsgruppe, wie sie von Seiten der Deutschen
Rentenversicherung jetzt vorgenommen wurde, ist
hierfür ein deutliches, positives Signal (vgl. DRV
Bund 2014).
Anders sieht es mit den Aufstiegschancen aus.
Mit dem Psychotherapeutengesetz wurde vor mehr
als zehn Jahren ein neuer Heilberuf geschaffen.
Die damit verbundene Gleichstellung von Psychologischen Psychotherapeuten mit Ärzten sollte
längerfristig auf der Einrichtungsebene Konsequenzen haben. Das betrifft die (gemeinsame)
Behandlungsplanung, die Weiterleitung von psychologischen Berichten z. B. an die Hausärzte, die
Möglichkeit zur Privatliquidation (Beteiligung an
der Pool-Regelung) sowie die Ausübung von Oberarzt- oder auch Leitungsfunktionen für approbierte
Psychologen. Psychologen sind aufgrund ihrer Sozialkompetenz für Teamführung und -entwicklung
durchaus prädestiniert, Leitungsfunktionen auszuüben. Bislang ist dies aber unserem Wissen nach
ausschließlich im Bereich der Suchtrehabilitation,
und auch da nur vereinzelt, verwirklicht.
Es wird nicht zuletzt von solchen Entwicklungen abhängen, ob die Rehabilitation langfristig eine
für Psychologische Psychotherapeuten attraktive
Berufsperspektive bietet. Der momentan hohe An-
teil von bis zu 50 Prozent approbierten Kollegen
wird langfristig mit hoher Wahrscheinlichkeit abnehmen. Eine aktuelle Studie der Bundespsychotherapeutenkammer (2014) kommt zu dem Schluss,
dass Leitungsfunktionen für Psychotherapeuten in
den Strukturanforderungen der Deutschen Rentenversicherung ausdrücklich vorgesehen sein sollten. Diese Idee ist nicht neu: Rainer Doubrawa, von
dem auch das einleitende Zitat stammt, hat bereits
vor 40 Jahren prognostiziert, dass es durchaus vorstellbar sei, »… daß ein psychotherapeutisch qualifizierter Psychologe eine Station (…) verantwortlich übernimmt bzw. gemeinsam mit einem Team
geeigneter Mitarbeiter führt …« (1976, S. 184).
Unabhängig von der Entwicklung des Arbeitsmarktes für Rehapsychologen sollte vor allem aber
die Bedeutung der Psychologie in der Rehabilitation
weiter zunehmen (Bengel u. Mittag 2012). Nachhaltige Veränderung von Risikoverhalten und Lebensstilen, Umgang mit chronischen Schmerzen und
psychische Krankheitsbewältigung sind typische
Ziele der Rehabilitation. Sie erfordern psychologisch
fundierte Interventionen und daher psychologische
Kompetenz, unabhängig von der Berufsgruppe,
die diese Maßnahmen umsetzt. Das Gleiche gilt
für die Etablierung disziplinenübergreifender Behandlungskonzepte in der Rehabilitation. Auch hier
scheinen psychologische Konzepte (z. B. Motivational Interviewing; Handlungs- und Bewältigungsplanung 7 Kap. 10 u. 11) besonders als »Plattform« für
alle übrigen Aufgaben der somatischen Rehabilitation geeignet. Psychologen müssen verstärkt Aufgabenfelder wie Fort- und Weiterbildung anderer
Berufsgruppen, Team- und Konzeptentwicklung sowie Qualitätsmanagement und Evaluation bzw. Forschung in der Rehabilitation übernehmen (Bengel u.
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Einleitung – 14
Rehabilitation als Teil des Gesundheitssystems – 14
Rahmenbedingungen der Rehabilitation – 14
Formen der Rehabilitation – 16
Rehabilitation in Zahlen – 19
Nutzen der Rehabilitation – 21
Perspektiven der Rehabilitation – 23
DOI 10.1007/978-3-662-47972-8_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Kapitel 2 • Grundlagen der Rehabilitation
Ziel der Rehabilitation ist es, die Menschen in die
Lage zu versetzen, trotz Beeinträchtigungen durch
chronische Erkrankungen und ihre Folgen die Aufgaben im Beruf sowie die Rollen in Familie und
Gesellschaft weiterhin erfüllen zu können. Neben
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gibt
es auch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
(LTA, Berufliche Rehabilitation) und Leistungen
zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (soziale Rehabilitation). Die medizinische Rehabilitation ergänzt die Krankenbehandlung und erfolgt in
ambulanten und stationären Einrichtungen. Dort
arbeitet ein Reha-Team, bestehend u. a. aus Ärzten,
Psychologen, Physio-, Ergo- und Sporttherapeuten,
Sozialarbeitern, Diätberatern. Zur medizinischen
Rehabilitation gehören insbesondere Sport- und
Bewegungstherapie, Physiotherapie (z. B. Krankengymnastik), Patientenschulung, psychosoziale
oder krankheitsbezogene Gruppenarbeit, soziale
bzw. sozialrechtliche Beratung, Ergotherapie (z. B.
Selbsthilfetraining oder Hilfsmittelversorgung), beruflich orientierte Angebote (z. B. Arbeitsplatztraining), psychologische Interventionen, psychotherapeutische Interventionen, physikalische Therapie
(z. B. Wechselbäder) und Ernährungsberatung.
Rehabilitation muss in der Regel beantragt werden. Der Leistungsträger, z. B. die Rentenversicherung, prüft dann die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Für Erwerbstätige werden die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Regel durch die Rentenversicherung
getragen. Die Rehabilitation von Nicht-Erwerbstätigen, wie z. B. Altersrentnern, wird im Allgemeinen
durch die Krankenkassen erbracht. Bei Arbeits- und
Wegeunfällen sowie Berufskrankheiten liegt die Zuständigkeit bei der Unfallversicherung. Für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen sowie
bei Krebserkrankungen gibt es Sonderregelungen.
Rehabilitation als Teil des
In Deutschland stehen differenzierte Versorgungsstrukturen mit gestuften Versorgungsangeboten
für die Behandlung von Krankheiten und deren
Folgen zur Verfügung. Das Spektrum der Angebote reicht von der Selbsthilfe über Beratungsstellen
bis zu Haus- und Fachärzten, Krankenhäusern und
Reha-Einrichtungen sowie Pflegeheimen. Für die
Krankenbehandlung einerseits und die medizinische Rehabilitation andererseits bestehen gesetzlich geregelte Zuständigkeiten, differentielle Indikationen und unterschiedliche Behandlungsziele;
Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege
ergänzen einander. Die medizinische Rehabilitation ist neben der ambulanten Versorgung durch
die Haus- und Fachärzte sowie der stationären
Versorgung in den Krankenhäusern und der Pflege die vierte große Säule des Gesundheitssystems
in Deutschland (AG MedReha 2014; Augurzky et
al. 2011; BMAS 2014; Nürnberger 2013). Es wurden
Gemeinsame Reha-Servicestellen eingerichtet, die
jedem Ratsuchenden in allen Fragen der Rehabilitation und Teilhabe als Anlaufstelle zur Verfügung
stehen (vgl. 7 http://www.reha-servicestellen.de,
Stand: 29.04.2015). Für patientengerechte Informationen zur Rehabilitation siehe auch online unter:
7 http://www.vor-der-reha.de (Stand: 29.04.2015).
Neben der medizinischen Rehabilitation gibt es
weitere Formen der Rehabilitation, d. h. der Leistungen zur Teilhabe: Berufliche Rehabilitation. Diese
umfassen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
und die soziale Rehabilitation als Leistungen zur
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Diese weiteren Formen der Rehabilitation zählt man in der
Regel nicht mehr zum Gesundheitssystem.
Allgemeine Regelungen enthält das Sozialgesetzbuch (SGB) IX »Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen«. Nach dem SGB IX stehen
folgende Arten von Leistungen zur Teilhabe zur
55 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
(§§ 26 bis 32 SGB IX)
55 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bzw.
Berufliche Rehabilitation (§§ 33 bis 43 SGB IX)
55 Unterhaltssichernde und andere ergänzende
Leistungen (§§ 44 bis 54 SGB IX)
2.3 • Rahmenbedingungen der Rehabilitation
55 Leistungen zur sozialen Rehabilitation bzw.
(§§ 55 bis 59 SGB IX).
Für die einzelnen Rehabilitationsträger gelten die
Vorschriften aus den einzelnen, jeweils für sie einschlägigen Sozialgesetzbüchern. Für die gesetzliche
Krankenversicherung ist dies das SGB V (hier insbes. die §§ 11, 40–43, 92, 107, 111 sowie 135a SGB V),
für die Rentenversicherung das SGB VI (hier insbes. die §§ 9–32 und 220 SGB VI), für die gesetzliche Unfallversicherung das SGB VII (hier insbes.
die §§ 1 und 26–43 SGB VII).
Weiterhin gelten für die Bundesagentur für
Arbeit das SGB III (hier insbes. §§ 112–118 SGB III)
und das SGB II (hier insbes. § 16 SGB II), für die
Sozialhilfeträger das SGB XII (hier insbes. die §§ 8,
14, 53–60 SGB XII), für die Kinder- und Jugendhilfe das SGB VIII (hier insbes. § 35a SGB VIII)
und allgemein das Schwerbehindertenrecht (Teil 2
des SGB IX).
Rehabilitationsträger als Leistungsträger
55 Gesetzliche Rentenversicherung
55 Krankenkassen
55 Gesetzliche Unfallversicherung
(Berufsgenossenschaften, Unfallkassen)
55 Bundesagentur für Arbeit
55 Träger der öffentlichen Jugendhilfe
(Jugendämter)
55 Träger der Sozialhilfe (Eingliederungshilfe)
55 Träger der Kriegsopferversorgung und
Kriegsopferfürsorge (Versorgungsämter)
Die Krankenkassen sind nur für die medizinische,
die Bundesagentur für Arbeit nur für die berufliche
Rehabilitation zuständig. Die Renten- und Unfallversicherungsträger erbringen sowohl medizinische als auch berufliche Rehabilitationsleistungen.
Die Unfallversicherung, die Träger der Kriegsopferfürsorge sowie die Träger der Jugendhilfe und
der Sozialhilfe (Eingliederungshilfe) stellen neben
medizinischen und beruflichen Rehabilitationsleistungen auch Leistungen zur Teilhabe am Leben in
der Gemeinschaft (soziale Rehabilitation) zur Verfügung. Die Jugend- und Sozialhilfe ist nur nach-
rangig zuständig, d. h. nur wenn die anderen Rehabilitationsträger für die jeweiligen Leistungen nicht
aufkommen. Die Leistungen des Integrationsamts
stellen eine Ergänzung zu den Leistungen der Rehabilitationsträger dar. Das Integrationsamt selbst
ist dabei kein eigener Rehabilitationsträger nach
§ 6 SGB IX, arbeitet jedoch mit diesen sowie mit
den Betrieben eng zusammen, um die Beschäftigung schwerbehinderter Menschen zu sichern, z. B.
durch behinderungsgerechte Ausgestaltung von
Die medizinische und die berufliche Rehabilitation der Rentenversicherung (und auch die
der Unfallversicherung) sollen eine Minderung
der Erwerbsfähigkeit vermeiden oder verhindern
(Grundsatz »Reha vor Rente«, § 8 Abs. 2 SGB IX).
Ist eine medizinische Rehabilitation erforderlich,
um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, sind die
Krankenkassen für die Rehabilitation verantwortlich (»Reha vor Pflege«, § 8 Abs. 3 SGB IX). Für
wesentlich behinderte Kinder und Jugendliche ist
die Sozialhilfe oder – bei seelischer Behinderung –
die öffentliche Jugendhilfe zuständig. Ist ein Gesundheitsschaden aufgrund einer Gewalttat (oder eines
Krieges) eingetreten, sind die Versorgungsämter
der verantwortliche Rehabilitationsträger.
Manchmal sind Rehabilitationsleistungen verschiedener Leistungsträger erforderlich, um das
Reha-Ziel zu erreichen. Für den reibungslosen
Übergang an den Schnittstellen sind dann Abstimmungen zwischen den Leistungsträgern erforderlich. Einzelheiten zur Zuständigkeit der verschiedenen Rehabilitationsträger für die unterschiedlichen
Rehabilitationsleistungen sind z. B. dem Wegweiser
– Rehabilitation und Teilhabe für Menschen mit
Behinderung (BAR 2013) zu entnehmen. Die Rehabilitationsträger als Leistungsträger erbringen
die Rehabilitationsleistungen mit Hilfe von eigenen oder – überwiegend – von ihnen beauftragten
Diensten und Einrichtungen, den Leistungserbringern.
Rehabilitationsleistungen müssen beantragt
werden. Die zur Stellung des Rehabilitationsantrages erforderlichen Formulare sind beispielsweise
bei den Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation verfügbar (vgl. 7 http://www.reha-servicestellen.de, Stand: 29.04.2015). Sollte eine Rehabilitationsleistung notwendig sein, ist zuerst ein ge-
meinsames Gespräch mit dem behandelnden Arzt
(Hausarzt) oder dem Betriebsarzt zu suchen. Dieser
kann aufgrund seiner medizinischen Kenntnisse
einschätzen, ob eine Rehabilitation in Frage kommt
(Befundbericht). Der zuständige Reha-Träger prüft
den Antrag und holt gegebenenfalls noch weitere
medizinische Unterlagen ein. Um eine rehabilitative Maßnahme antreten zu können, muss ein Patient rehabilitationsfähig sein. Das heißt, dass sie/
er sowohl körperlich als auch geistig ausreichend
belastbar sowie motiviert sein muss und alle akuten
Behandlungen der Erkrankung abgeschlossen sein
müssen. Ferner ist eine überwiegend positive Rehabilitationsprognose die Voraussetzung dafür, dass
die Leistungsträger eine Rehabilitation bewilligen:
Kann die Rehabilitation dazu dienen, drohende
oder bestehende Beeinträchtigungen zu vermeiden
bzw. zu verringern? Laut § 9 des Sozialgesetzbuchs
IX hat jeder Rehabilitand ein Wunsch- und Wahlrecht, in welcher Einrichtung seine Rehabilitation
In Deutschland existiert wie erwähnt ein breites
Spektrum von Leistungen zur Teilhabe, also von
Rehabilitationsleistungen: Medizinische Rehabilitation, berufliche Rehabilitation (Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben) und soziale Rehabilitation (Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft).
Medizinische Rehabilitation In der medizinischen Rehabilitation geht es primär nicht darum,
eine Krankheit zu behandeln und die Gesundheit
wiederherzustellen. Das ist bei chronischen Erkrankungen oft gar nicht möglich. Gegenstand der
medizinischen Rehabilitation sind vielmehr die oft
langfristigen Folgen von Gesundheitsschäden, die
mit Mitteln der Akutmedizin nicht behoben werden
können (DRV Bund 2009a). Im Blickpunkt stehen
die Beeinträchtigung von Funktionen, Aktivitäten
und/oder der Partizipation, die mit einer Krankheit, einem Unfall oder ihren Folgen einhergehen
(z. B. Minderung der Leistungsfähigkeit, Reduktion
der Lebensqualität oder Einbußen an Selbstständigkeit). Es gilt, mit einem interdisziplinären An-
satz zu erreichen, dass der Patient die bestmögliche
Kompensation der aufgrund von Krankheit oder
Behinderung eingetretenen Funktionsstörungen
erreicht und wieder am gesellschaftlichen Leben
teilhat und am beruflichen Leben teilnimmt (Rick
u. Stachow 2012). Die medizinische Rehabilitation
kann sowohl ambulant (ganztägig oder berufsbegleitend) als auch stationär durchgeführt werden,
je nachdem, ob ein Rehabilitand in der Einrichtung
übernachtet oder sie nur tagsüber aufsucht. Ambulante Rehabilitation findet wohnortnah statt und
eignet sich vor allem für Menschen, bei denen die
Familie oder das Arbeitsumfeld in die Rehabilitation einbezogen werden soll. Bei einer AnschlussRehabilitation (auch Anschlussheilbehandlung,
AHB, genannt) handelt es sich um eine medizinische Rehabilitation, die sich unmittelbar an eine
Krankenhausbehandlung anschließt. Das heißt, die
AHB sollte spätestens 14 Tage nach der Entlassung
aus dem Krankenhaus beginnen.
Rehabilitation Weist der Rehabilitand neben seiner Er-
krankung besondere berufliche Problemlagen auf,
steht ihm – als eine besondere Form der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung
– eine medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) zur Verfügung (7 Kap. 14). Die
MBOR zeichnet sich durch verstärkte berufsorientierte Angebote aus. Dazu gehören beispielsweise
Arbeitsplatztraining, Berufs- oder Sozialberatung,
berufsbezogene Gruppen sowie spezielle Angebote
bei besonderen beruflichen Risiken. In der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation fokussieren Diagnostik und Behandlung gezielt auf die
Anforderungen, die an die Versicherten im Beruf
gestellt werden. Damit sollen die Rehabilitanden
körperlich und psychisch noch besser in die Lage
versetzt werden, dauerhaft wieder einem Beruf
nachzugehen (DRV Bund 2012).
Berufliche Rehabilitation Auch eine berufliche
Rehabilitation(Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben) dient dazu, Patienten nach einer Erkrankung oder auch behinderte Menschen wieder in
den beruflichen Alltag zu integrieren. Das ist z. B.
dann der Fall, wenn der Versicherte seinen bisherigen Beruf nicht mehr ausüben kann. Sie umfasst
2.4 • Formen der Rehabilitation
nicht-medizinische Leistungen, wie z. B. berufsspezifische Weiterbildung (z. B. Umschulung), Hilfen
zur Erlangung oder Erhaltung eines Arbeitsplatzes
(z. B. Arbeitsassistenz), Trainingsmaßnahmen zur
Berufsausübung (z. B. EDV-Kurs), Integrationsprojekte oder auch die Arbeit in Werkstätten für
behinderte Menschen (DRV Bund 2009b). Leistungserbringer sind hier beispielsweise Berufsförderungswerke oder berufliche Trainingszentren.
Für Online-Informationen zur beruflichen Rehabilitation siehe auch: 7 http://www.rehadat.de (Stand:
Soziale Rehabilitation umfasst Leistungen zur Teilhabe behinderter Menschen am Leben in der Gemeinschaft. Es werden
Hilfsmittel, heilpädagogische Leistungen für Kinder, Hilfen zur Förderung der Verständigung mit
der Umwelt (z. B. Hörgeräte), Hilfen bei der behindertengerechten Ausgestaltung des Wohnraums,
Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten
Wohnmöglichkeiten sowie Hilfen zur Teilhabe am
gemeinschaftlichen und kulturellen Leben bereitgestellt.
Ergänzt werden die Rehabilitationsleistungen
durch unterhaltssichernde Leistungen der Rehabilitationsträger. Leistungen zur Rehabilitation und
Teilhabe können auch in Form eines persönlichen
Budgets (nach § 17 SGB IX) erbracht werden. Mit
dieser Geldleistung kann sich der Betroffene die
notwendigen Hilfen in Eigenregie beschaffen. Für
die Durchführung der Rehabilitation sind neben
den gesetzlichen Rahmenbedingungen auch konzeptionelle und sozialmedizinische Grundlagen
medizinische Rehabilitation, ebenso wie die berufliche und soziale Rehabilitation, folgen dem biopsycho-sozialen Modell von Krankheit und deren
Folgen, das in der »Internationalen Klassifikation
der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit« (ICF) beschrieben wird (vgl. BAR 2008;
DVfR/DGRW 2014). Neben medizinischen werden
psychosoziale, personen- und umweltbezogene Aspekte (Situation, Kontext, Lebenslage) von Krankheit und Behinderung sowie ihre Wechselwirkung
bei der Beschreibung der Krankheitsfolgen und
daraus resultierender Teilhabestörungen berücksichtigt (Bengel et al. 2012).
Daneben wird vor allem in der medizinischen
Rehabilitation – wie in der Akutmedizin – zur Verschlüsselung von Diagnosen die »Internationale
verwandter Gesundheitsprobleme« (ICD-10-GM)
eingesetzt, die vom Deutschen Institut für Medizinische Information und Dokumentation herausgegeben wird (DIMDI 2014). Die beiden Klassifikationssysteme ergänzen einander: Die indikationsübergreifende ICF beschreibt die Krankheitsfolgen,
insbesondere bezogen auf Körperfunktionen und
-strukturen, Aktivitäten und Teilhabe. Die diagnosenspezifizierende ICD beschreibt die Krankheiten
Weiterhin liegen Rahmenkonzepte zur medizinischen Rehabilitation und für Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) in der gesetzlichen
Rentenversicherung vor (DRV Bund 2009a, b), die
durch indikationsspezifische Rehabilitationskonzepte für einzelne Krankheitsgruppen flankiert
werden. Die Rehabilitationspraxis der Rehabilitationseinrichtungen hat sich an diesen Konzepten
auszurichten, denn »der Träger der Rentenversicherung bestimmt im Einzelfall unter Beachtung
der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen«
(§ 13 Abs. 1 SGB VI).
Das Leistungsspektrum in der Rehabilitation
umfasst alle erforderlichen medizinischen Maßnahmen, Gesundheitsbildungsprogramme zum
Abbau von Risikofaktoren und zum Einüben von
gesundheitsfördernden Verhaltensweisen, Schulungen zum besseren Umgang mit der chronischen
Erkrankung bzw. den Krankheitsfolgen, psychotherapeutische Interventionen, Sport- und Bewegungstherapie zur Steigerung der körperlichen Belastbarkeit, Krankengymnastik und Verfahren der
physikalischen Therapie, Reha-Pflege, Versorgung
mit medizinisch-technischen Hilfsmitteln und Einweisung in ihren Gebrauch, Hilfen zur beruflichen
Wiedereingliederung, wie z. B. Arbeitsplatztraining
oder Belastungserprobung, Beratung von Angehörigen, Vorbereitung der Nachsorge sowie die sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit.
Minuten gesamt (pro Woche, Mindestanforderungen)
Stunden gesamt (pro Woche, Mindestanforderungen)
. Abb. 2.1 Beispiel für einen Therapieplan in der Rehabilitation von orthopädischen Patienten (Standardbehandlungsdauer von 3 Wochen). Angelehnt an den Mindestvorgaben der Reha-Therapiestandards (siehe auch online unter: 7 http://
www.reha-therapiestandards-drv.de, Stand: 29.04.2015). Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Rentenversicherung Bund
. Abb. 2.1 zeigt beispielhaft einen Therapieplan,
der in der Rehabilitation von chronischen Rückenschmerzpatienten zum Einsatz kommen könnte.
Sozialmedizinische Grundlagen der Rehabilitation Eine Rehabilitation kommt nur in Frage,
wenn Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose vorliegen. Ob diese Zugangskriterien
erfüllt sind, wird in der Regel durch eine sozialmedizinische Beurteilung festgestellt. Unter Berücksichtigung der Art und Schwere der Erkrankung
oder Behinderung besteht Rehabilitationsbedürftigkeit in der Regel dann, wenn die bestehende
Erkrankung oder deren Folgen anhalten, Vorbehandlungen zu keiner ausreichenden Besserung
geführt haben und vor allem die Teilhabe am Arbeits- sowie am gesellschaftlichen Leben erheblich gefährdet oder bereits beeinträchtigt ist. Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Prognose
liegen vor, wenn der Betroffene ausreichend körperlich und geistig belastbar ist, um mit Hilfe der
Rehabilitation die vorliegenden Einschränkungen
zu beseitigen, auszugleichen oder zu vermindern
(DRV Bund 2011 sowie die Leitlinien zur sozialmedizinischen Begutachtung der DRV Bund, online
unter: 7 http://www.deutsche-rentenversicherung.
de, Stand: 29.04.2015).
Die sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit stellt gleichzeitig einen wesentlichen
Bestandteil der medizinischen Rehabilitation dar,
der insbesondere für die Rentenversicherung als
Rehabilitationsträger von zentraler Bedeutung ist
(7 Kap. 7). Bei Abschluss der Rehabilitation ist im
Reha-Entlassungsbericht zu dokumentieren, ob die
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben (weiterhin) beeinträchtigt ist, in welchem Ausmaß welche Arbeiten überhaupt noch verrichtet werden können und
ob die letzte berufliche Tätigkeit noch ausgeübt
werden kann. Diese Beurteilung des Leistungsver-
2.5 • Rehabilitation in Zahlen
. Tab. 2.1
Ausgaben für Rehabilitation 2012 (BAR 2014)
2,749 Mrd.
Rentenversicherung (DRV)
5,862 Mrd.
0,343 Mrd.
3,850 Mrd.
2,269 Mrd.
0,429 Mrd.
15,129 Mrd.
30,631 Mrd.
mögens hat Auswirkungen auf die Bewilligung von
(weiteren) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und/oder die Gewährung einer Rente wegen
verminderter Erwerbsfähigkeit (DRV Bund 2014a).
Die Leistungsträger sind zu einer externen Reha-Qualitätssicherung und die Leistungserbringer
zu einem einrichtungsbezogenen Qualitätsmanagement verpflichtet. Beide Begriffe, sowohl Qualitätssicherung (QS) als auch Qualitätsmanagement
(QM), bezeichnen Verfahren, welche auf die Identifizierung, Analyse und Verbesserung der Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität der Rehabilitation
gerichtet sind (7 Kap. 24).
Unter Berücksichtigung aller Sozialversicherungsträger gab es 2012 laut Statistischem Bundesamt 1212
stationäre Reha- und Vorsorgeeinrichtungen mit
insgesamt 169.000 Betten. In den Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen wurden 2012 knapp
2 Mio. Patienten behandelt. Die mittlere Verweildauer lag bei 25,5 Tagen. Für die Behandlung von
Abhängigkeitserkrankungen und psychischen und
Verhaltensstörungen waren es 84,5 respektive 63,2
Tage. Die mittlere Auslastung der Einrichtungen
betrug 81,7 Prozent. Rund 90 Prozent der Fälle waren der Rehabilitation zuzuordnen, 10 Prozent der
Vorsorge (Statistisches Bundesamt 2013).
Wie man . Tab. 2.1 entnehmen kann, geben die
Sozialleistungsträger derzeit mehr als 30 Mrd. Euro
pro Jahr für Leistungen zur Teilhabe aus. Fast die
Hälfte dieser Ausgaben entfällt auf die Sozialhilfe
in Form der Eingliederungshilfe. Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation werden wesentlich
häufiger in Anspruch genommen als Leistungen
zur Teilhabe am Arbeitsleben. Berufliche Rehabilitation, z. B. als Umschulung, kann jedoch viel
teurer sein als medizinische Rehabilitation. Auf die
Rentenversicherung entfallen rund ein Fünftel aller
Reha-Ausgaben. Sie ist damit einer der wichtigsten
Rehabilitationsträger. Diese tragen Strukturverantwortung, d. h. sie stellen nicht nur die finanziellen
Mittel für die Rehabilitation bereit, sondern sind
auch dafür verantwortlich, dass »die fachlich und
regional erforderlichen Rehabilitationsdienste und
-einrichtungen in ausreichender Zahl und Qualität
zur Verfügung stehen« (§ 19 SGB IX). Die Aufwendungen für Leistungen zur Rehabilitation der Rentenversicherung müssen sich zudem in den Grenzen eines gesetzlich geregelten Reha-Budgets halten.
Die Zahl der Reha-Anträge und -Bewilligungen
wird nicht von allen Reha-Trägern systematisch
erhoben, oder es liegen erst seit Kurzem entsprechende Statistiken und Zeitreihen vor. Teilweise
wird keine Differenzierung nach Vorsorge- und
Rehabilitationsleistungen oder Heilbehandlungen
und Rehabilitationen vorgenommen. Eine sozialversicherungsträgerübergreifende Übersicht über
den Umfang und die Art der durchgeführten Leistungen zur Rehabilitation existiert bis dato nicht,
daher folgen separate Rehabilitationsberichte wichtiger Reha-Träger:
N = 803.159
N = 988.380
Psych. KH
Herz/Kreislauf-KH
. Abb. 2.2 Medizinische Rehabilitation der DRV Bund: Ausgewählte Indikationen 2004 bis 2013. Statistik der Deutschen
Rentenversicherung. Tab. 43.00 M & Tab. 93.00 M. Abgeschlossene Leistungen (stationär und ambulant). Psych ohne Sucht.
Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Rentenversicherung Bund
2013 führte die Rentenversicherung 988.380 Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation durch. Davon entfielen 30.812 (3 %)
auf die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen. Die ambulanten Reha-Leistungen machten
13 Prozent aller medizinischen Reha-Leistungen
aus. Die Anschlussrehabilitation (AHB) umfasste
mit 328.703 Leistungen gut ein Drittel aller medizinischen Reha-Leistungen. Hinzu kamen 178.184
Leistungen zur Reha-Nachsorge. Die häufigsten
Reha-Indikationen waren Erkrankungen von Muskeln, Skelett und Bindegewebe: Auf sie entfielen
stationär etwa ein Drittel der Reha-Leistungen bei
Frauen und Männern, im ambulanten Bereich 65
Prozent der Reha-Leistungen bei Frauen und 59
Prozent bei Männern. Mit steigendem Alter wird
Rehabilitation häufiger in Anspruch genommen.
Das Durchschnittsalter der Rehabilitanden betrug
52 Jahre. Frauen nehmen insgesamt etwas häufiger medizinische Reha-Leistungen in Anspruch
als Männer. Die durchschnittliche Dauer einer
stationären medizinischen Rehabilitation wegen
körperlicher Erkrankungen variiert, je nach Diagnosengruppe, zwischen 23 und 24 Tagen (ohne
neurologische Erkrankungen). In den zwei Jahren
nach ihrer Rehabilitation sind 85 Prozent der Rehabilitanden weiter erwerbsfähig.
Die Rentenversicherung erbrachte 2013, 128.518
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA).
Männer nehmen häufiger LTA in Anspruch als
Frauen. Das Durchschnittsalter der beruflichen
Rehabilitanden betrug 46 Jahre. Etwa ein Viertel
der LTA waren berufliche Bildungsleistungen. Dabei stehen Erkrankungen des Bewegungsapparates
und des Bindegewebes als Ursachen an erster Stelle
(Frauen 53 %, Männer 62 %). Gut drei Viertel aller Teilnehmer schließen ihre berufliche Bildungsleistung erfolgreich ab (vgl. zu diesen und weiteren
Zahlen Reha-Bericht – Update 2014, DRV Bund
Über alle Indikationen hat in der Rentenversicherung die Zahl der Bewilligungen für die
medizinische Rehabilitation im Zeitraum von
2005 bis 2013 um rund 23 Prozent zugenommen
(. Abb. 2.2).
Bei den psychischen Erkrankungen liegt die
Steigerungsrate bei ca. 43 Prozent. Das liegt insbesondere daran, dass sie häufiger erkannt und
behandelt werden, denn für eine tatsächliche Zunahme der Häufigkeit psychischer Erkrankungen
2.6 • Nutzen der Rehabilitation
gibt es keine Hinweise (DRV Bund 2014b). Auch
kommt eine Verlagerung psychischer Störungen in
eher somatische Diagnosen u. a wegen einer rückläufigen Stigmatisierung psychischer Störungen
seltener vor. Rehabilitationen wegen Krebserkrankungen waren in den vergangenen Jahren leicht
Rund 1,5 Prozent der Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entfallen auf Vorsorge und Rehabilitation. Die GKV führte im Jahr 2013 insgesamt
719.927 medizinische Rehabilitationsmaßnahmen
durch. Davon waren 645.621 stationäre Rehabilitationen, 6457 medizinische Rehabilitationen für
Mütter und Väter (sog. Mutter-Vater-Kind-Maßnahmen), 25.908 ambulante Rehabilitationen und
48.398 ambulante Anschlussrehabilitationen (vgl.
KG 5-Statistik der Gesetzlichen Krankenversicherungen, BMG 2014).
Unfallversicherung Ein knappes Drittel aller
jährlichen Unfälle sind Arbeits- und Wegeunfälle
(inkl. Bildungsstätte). 2013 ereigneten sich 874.514
meldepflichtige Arbeitsunfälle und 185.667 meldepflichtige Wegeunfälle. In 36.202 Fällen wurde ein
Berufskrankheitsverdacht bestätigt. Drei Viertel
aller Arbeits- und Wegeunfälle betreffen Männer,
allein die Hälfte entfällt auf Männer zwischen 18
und 39 Jahren. Rehabilitationsmaßnahmen oder
Anschlussheilbehandlungen erfolgen bei ungefähr
jedem siebten Unfall. Bei dieser Zahl wird nicht
nach Arbeits- bzw. Wegeunfällen und dem sonstigen Unfallgeschehen unterschieden (DGUV 2014;
RKI 2013).
Hinweise auf die Wirksamkeit der Rehabilitation
zeigen sich in den Ergebnissen der Reha-Verlaufsstatistik, der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung und den Ergebnissen der Rehabilitationsforschung. Für Kosten-Nutzen-Analysen der
Rehabilitation gibt es volkswirtschaftliche Studien.
Um die Wirksamkeit der Rehabilitation zu belegen,
sollten im Idealfall experimentelle Wirksamkeitsstudien durchgeführt werden, die die Wirksam-
keit einer medizinischen Rehabilitation in einem
randomisierten kontrollierten Design (RCT)
gegenüber einer Nicht-Rehabilitation (unbehandelte Kontrollgruppe) prüfen. Dem stehen jedoch
methodische, ethische und rechtliche Gründe entgegen. Versicherte haben bei Erfüllung der Voraussetzungen einen Rechtsanspruch auf Rehabilitationsleistungen. Bei vorhandenem Reha-Bedarf
ist es nicht zulässig, Menschen die Rehabilitation
vorzuenthalten, nur um eine unrehabilitierte Kontrollgruppe für wissenschaftliche Analysen zur Verfügung zu haben. Ferner sind nicht alle Personen
ohne Weiteres dazu bereit, sich randomisieren zu
lassen (Selektionseffekt).
Wenn RCT durchgeführt werden, vergleichen
sie daher in der Regel eine Standardrehabilitation
mit einer erweiterten und/oder modifizierten Rehabilitation. Weitere methodische Zugänge vergleichen einzelne Teilkomponenten einer Rehabilitation (z. B. Schulungen), führen eine Prä-postMessung durch, stellen verschiedene Reha-Settings
gegenüber (z. B. ambulant vs. stationär), kontrastieren verschiedene Zeitdauern, realisieren ein
Wartegruppendesign, führen nicht randomisierte
Studien durch oder beschäftigen sich mit den Auswirkungen von sogenannten natürlichen Experimenten, wie z. B. reharelevanten Gesetzesänderungen, auf das Versorgungsgeschehen. Diese Studiendesigns haben eine begrenztere Aussagekraft,
da sie in der Regel nicht die absolute Wirksamkeit,
sondern »nur« differentielle, relative Effekte nachweisen (Raspe u. Hüppe 2014).
In den somatischen Indikationen wurde am
häufigsten die Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen evaluiert. Nach den vorliegenden
Ergebnissen erzielt Rehabilitation insbesondere
kurzfristige klinisch bedeutsame Effekte in verschiedenen gesundheitsbezogenen Outcome-Dimensionen des körperlichen und psychischen
Befindens. Die Rehabilitation schafft damit die
Voraussetzungen für eine weitere Erwerbstätigkeit. Diese Effekte lassen jedoch mittel- und langfristig meist wieder nach. Dafür sind nicht zuletzt
der Chronifizierungsgrad der zugrunde liegenden Erkrankungen, begleitende berufliche und
soziale Problemlagen der Rehabilitanden sowie
die fehlende Weiterführung der begonnenen Behandlungsansätze in der nachgehenden Versor-
gesamt (n=755.493)
Frauen (n=360.892)
Männer (n=394.601)
aus Erwerbsleben
heraus verstorben
. Abb. 2.3 Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf nach medizinischer Reha 2010 (Pflichtversicherte) Reha-Statistik-Datenbasis (RSD) 2005 bis 2012. (vgl. DRV Bund, Rehabericht – Update 2014, S. 48). Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen
gung verantwortlich. Gesundheitsökonomisch
von Bedeutung ist der deutliche Rückgang der
Arbeitsunfähigkeitszeiten im Jahr nach der Rehabilitation, die geringere Inanspruchnahme medizinischer Leistungen im weiteren Zeitverlauf und
der später einsetzende Zeitpunkt einer möglichen
(Haaf 2009).
Analysen des Erwerbsverlaufs nach einer medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung
belegen, dass der größte Teil der Rehabilitanden
durchgängig im Erwerbsleben verbleibt (. Abb. 2.3
und DRV Bund 2014c). 71 Prozent aller Rehabilitanden weisen in einem Zeitraum von zwei Jahren
nach Ende der Leistung im Jahr 2010 lückenlose
Beitragszahlungen auf und weitere 14 Prozent lückenhafte Beitragszahlungen. Das ist insofern bemerkenswert, als bei all diesen Versicherten im
Vorfeld der Rehabilitation sozialmedizinisch mindestens eine erhebliche Gefährdung – wenn nicht
sogar Minderung – der Erwerbsfähigkeit festgestellt wurde. Aus dem Erwerbsleben ausgeschieden
sind 9 Prozent in Erwerbsminderungsrente und
5 Prozent in Altersrente. Etwa 1 Prozent der Rehabilitanden ist aus dem Erwerbsleben heraus verstorben. Die Art der Erkrankung hat einen deutlichen
Einfluss auf den weiteren Erwerbsverlauf. Rehabilitanden mit onkologischen Erkrankungen scheiden
z. B. deutlich häufiger aus dem Erwerbsleben aus.
Neben den Wirksamkeitsnachweisen belegen
Studien auch die Wirtschaftlichkeit der Rehabilitation. Stellt man Einsparungen durch spätere Berentung und eine niedrigere Zahl von Krankheitstagen
den Kosten für Patientenschulungen während der
medizinischen Rehabilitation gegenüber, ergibt
sich gesundheitsökonomisch ein eindeutig positives Kosten-Nutzen-Verhältnis zu Gunsten der Rehabilitation (Buschmann-Steinhage 2004; Krauth
et al. 2003). Volkswirtschaftliche Studien belegen:
Für jeden in die medizinische Rehabilitation investierten Euro erhält die Volkswirtschaft fünf Euro
zurück, vor allem durch die gewonnenen Arbeitstage (Prognos-Studie, vgl. Steiner et al. 2009).
Und bereits dann, wenn eine vorzeitige Berentung
durch die medizinische Rehabilitation vier Monate hinausgezögert werden kann, übersteigt für die
Rentenversicherung der Nutzen (eingenommene
Beitragszahlungen, nicht geleistete Rentenzahlungen) die Kosten (vgl. DRV Bund 2013, S. 74). Mehr
als zwei Drittel aller Rehabilitanden verbleiben in
einem Zeitraum von fünf Jahren nach Ende der Rehabilitation im Erwerbsleben.
Die sowohl wirksamen als auch wirtschaftlichen Rehabilitationsleistungen entstanden nicht
von selbst, sondern sind zahlreichen Investitionen in die Reha-Forschungsförderung, die Rehabilitation selbst und die Reha-Qualitätssicherung
(7 Kap. 24) zu verdanken. Trotz erheblicher Fortschritte erscheint eine Weiterentwicklung der methodischen Qualität in der Forschung zu Wirksamkeit und Nutzen der Rehabilitation sinnvoll.
Gesellschaftliche, demographische und sozialpolitische Entwicklungen beeinflussen die Rehabilitation. Ihre Bedeutung wird sich mit der Zunahme
der chronischen Krankheiten und der daraus erwachsenden Behinderungen, wegen der demographischen Entwicklung (Zunahme der Bevölkerung
in den reha-relevanten Altersgruppen) und aufgrund der gesetzlich realisierten Verlängerung der
Lebensarbeitszeit weiter erhöhen.
Für die Zukunft besteht die Herausforderung
darin, trotz der angespannten Haushaltslage und
eines zunehmenden Reha-Bedarfs in der Bevölkerung die Leistungen zur Rehabilitation noch flexibler den sich ändernden demographischen und
gesellschaftlichen Bedingungen und den Anforderungen des Arbeitsmarktes anzupassen (Buschmann-Steinhage 2012).
Besondere Bedeutung kommt dabei der Schaffung von stärker als bisher individualisierten RehaAngeboten (z. B. spezielle Rehabilitationsangebote
für ältere Versicherte oder für Migranten) sowie
der Stärkung der beruflichen Orientierung in der
medizinischen Rehabilitation zu. Wichtig ist auch
die Weiterentwicklung von Reha-Therapiestandards und Leitlinien, der Ausbau der ambulanten
Rehabilitation und allgemein die Flexibilisierung
der Rehabilitation (Dauer, Form, Durchführung).
Entscheidend sind daneben die Vernetzung der
Rehabilitation mit den Versorgungsangeboten der
Krankenkassen und anderer Akteure des Gesundheitswesens, die Weiterentwicklung der RehaNachsorge (7 Kap. 23), die Zusammenarbeit mit
der Selbsthilfe und den Patientenvertretungen sowie die Rehabilitationsforschung (7 Kap. 24).
Die Rehabilitation ist ein unverzichtbares Element im Versorgungssystem, sie ist jedoch auch
nur ein Teil der Versorgungskette. Versäumnisse an
anderer Stelle dieser Kette sind nur zu einem Teil
durch Rehabilitationsleistungen zu kompensieren.
Daher ist es für die Rehabilitation nicht leicht, sich
einerseits nahtlos und ohne Reibungsverluste in
die gesundheitliche Versorgung insgesamt zu integrieren, andererseits aber auch ihre eigene Identität
in der Behandlung chronisch Kranker zu erhalten
und auszubauen (BMAS 2013a, 2013b; DRV Bund
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Chronische körperliche
Einleitung – 26
Belastungen bei chronischer körperlicher Erkrankung – 26
Belastungen aufgrund der Erkrankung und ihrer Behandlung – 26
Belastungen aufgrund von Veränderungen im alltäglichen Leben – 28
Belastungsfolgen – 28
Krankheitsbewältigung – 30
Bewältigungsstile – 31
Einfluss der Krankheitsbewältigung auf Belastungsfolgen – 32
Psychologische Maßnahmen – 33
Literatur – 34
DOI 10.1007/978-3-662-47972-8_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Kapitel 3 • Chronische körperliche Krankheit und Krankheitsbewältigung
Chronische körperliche Erkrankungen bilden eine
Gruppe von Krankheiten mit unterschiedlicher
Ätiologie, Pathogenese, Symptomatik und Prognose. Den Krankheitsbildern ist gemeinsam, dass
sie langfristig bestehen und eine vollständige Heilung in der Regel nicht erreicht werden kann. Dazu
zählen beispielsweise Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bösartige Tumorerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, neurologische Erkrankungen und
Schmerzsyndrome. Bei den meisten chronischen
Erkrankungen wird von einer multifaktoriellen
Ätiologie ausgegangen.
Die Rehabilitation soll dabei unterstützen, die
chronische körperliche Erkrankung und die damit
einhergehenden Belastungen zu bewältigen, sowie
dadurch möglichst weitgehend und selbständig
am gewohnten Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft teilhaben zu können. Das Kapitel gibt
zunächst einen systematischen Überblick über
die Belastungen, die im Rahmen von chronischen
Erkrankungen auftreten können und beschreibt
mögliche Belastungsfolgen. Im Anschluss werden
verschiedene Arten der Krankheitsbewältigung beschrieben. Der Einfluss der Krankheitsbewältigung
auf Belastungen und Belastungsfolgen wird diskutiert. Aus den theoretischen Ausführungen
leiten sich praktische Implikationen für die psychologische Versorgung ab.
Belastungen bei chronischer
Menschen mit chronischen körperlichen Erkrankungen leiden häufig unter einer Doppelbelastung:
Einerseits stelle

References: § 33
 § 16
 § 35

§ 6
 § 8
 § 8
 § 9
 § 17