Source: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/cfm/1999/30_1999.htm
Timestamp: 2015-04-27 15:28:32+00:00

Document:
PROCESSO CONSULTA CFM S
PROCESSO-CONSULTA CFM 3.415/98
PC/CFM/N� 30/1999
INTERESSADO : Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul
ASSUNTO: Lista nacional �nica de receptores
RELATOR : Cons. Nei Moreira da Silva
EMENTA: A Lista Nacional �nica de Transplantes estabelece a sequ�ncia de inscri��es na Central de Notifica��o, Capta��o e Distribui��o de �rg�os. A prioriza��o de receptores mais graves � decis�o da equipe m�dica que lhes presta assist�ncia e ser� comunicada � Coordenadoria de Transplantes.
Em correspond�ncia datada de 27/04/98 o CREMERS repassa a este Conselho Federal manifesta��o do grupo de Transplante Hep�tico Ltda. Do Hospital S�o Francisco da Irmandade da Santa Casa de Miseric�rdia de Porto Alegre .
" Conforme � de seu conhecimento, est� sendo implementada em nosso pa�s a Lista Nacional �nica de Receptores (LUNR), que pretende gerenciar a distribui��o de �rg�os para uso em transplante. Como um grupo envolvido diretamente no assunto  alguns de n�s atuando em transplantes h� cerca de 30 anos  somos contra esta diretiva ministerial, no que diz respeito a pacientes que aguardam transplante de f�gado. Esta lista, �nica no mundo, foi uma cria��o brasileira. O motivo oficial de sua cria��o foi excelente oportunizar a todos os pacientes que necessitem transplantes condi��es de igualdade para realizar o procedimento. Na verdade, em rela��o ao transplante de f�gado, a origem da LUNR foi conseq�ente a um desacerto entre as equipes que realizam transplante hep�tico em S�o Paulo (Raia S. Transplante de F�gado. M�dicos 1998, 1:89  94). Desta maneira, por influ�ncia de uma institui��o  Hospital de Cl�nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S�o Paulo  e para tentar resolver um problema regional sobre distribui��o de f�gado, s�o estabelecidos crit�rios nacionais de distribui��o de todos os �rg�os. Na verdade a LUNR, j� em vigor em S�o Paulo, no que diz respeito aos transplantes de f�gado, s� aumentou o n�mero de problemas e sua vig�ncia � discutida a n�vel de Minist�rio P�blico.
As raz�es pelas quais estamos contra a introdu��o da LUNR, no que se relaciona ao transplante hep�tico, est�o consubstanciadas no documento anexo. Em resumo, entendemos que com a LUNR este grupo de pacientes s� ter�o preju�zos - morrendo em lista de espera em porcentagem maior do que � o esperado  e nenhum benef�cio.
Acreditamos que o Conselho Regional de Medicina e o conselho Federal de Medicina podem e devem analisar este problema, com a imparcialidade que os caracteriza."
Do documento anexo transcrevemos os trechos mais importantes :
"...1- Os m�dicos que tiverem a id�ia de criar a LUNR realizam o maior n�mero de transplantes mas, com o receio de que seriam preteridos na distribui��o dos �rg�os, pela sua destina��o preferencial �s outras institui��es, j� que estas s�o em maior n�mero, desencadearam uma estrat�gia com a pretens�o monopolista de se apropriarem da maioria, sen�o de todos, os enxertos. Basearam-se nas premissas de Ter o maior n�mero de pacientes em lista de espera e de trabalhar em institui��o governamental onde, teoricamente, os pacientes n�o tem gastos com os procedimentos. Aliada � estas id�ias, surgiu a imputa��o da duvidosa honestidade de prop�sitos dos demais grupos m�dicos, que estariam beneficiando pacientes particulares ou conveniados, fazendo com que eles fossem galgados �s primeiras posi��es das listas de espera e recebessem, com prioridade, �rg�os que, eventualmente, beneficiariam pacientes pobres do SUS.
Estas id�ias, base para o desencadeamento da utiliza��o da LUNR, fazem uma discrimina��o, odiosa, recha�ando do grupo de brasileiros todos aqueles que eventualmente possam pagar um conv�nio ou um transplante privado (na verdade muito poucos), como se essa situa��o fosse um dem�rito e n�o tivessem direitos semelhantes aos demais. A sustenta��o e manuten��o destes princ�pios � da mais pura demagogia populista, de cunho ideol�gico. A outra � a da presumida desonestidade dos grupos, o que consideramos uma demasia, na sua generaliza��o."
2- "Contudo, a determina��o de quem receber� o �rg�o, pela CNCDOs, baseada apenas na antig�idade de perman�ncia do candidato na lista de espera, poder� ser injusta, pois levaria em considera��o um dos aspectos mais importantes na decis�o de que dever� receber o �rg�o  a gravidade do paciente, naquele exato momento. Na verdade, al�m do crit�rio de antig�idade na lista de espera (talvez o de menor relev�ncia), de compatibilidade de peso/altura e de compatibilidade sang��nea , entre doador e receptor  o que sem d�vida, um programa de computador pode decidir em quest�o de segundos  os grupos transplantadores de todo o mundo levam em considera��o, na tomada final de decis�o de que vai ser transplantado naquele momento, os aspectos cl�nicos de gravidade e urg�ncia de cada candidato. As CNCDOs, nas regras estabelecidas, em nosso entendimento, n�o valorizam estes �ltimos aspectos e mesmo que o tivessem, n�o teriam condi��es t�cnicas conhecimento especializado, capacidade de discernimento para a escolha e a agilidade necess�ria para em uma ou duas horas, determinar quem � o escolhido. Ademais, mesmo que as CNCDOs, queiram considerar os aspectos cl�nicos de gravidade e de urg�ncia para determinar quem vai ser transplantado, dever�o basear-se nas informa��es dos grupos transplantadores para a tomada de decis�o. No entretanto, estes n�o ter�o capacidade de municiar, de forma cont�nua, as CNCDOs com dados t�o mut�veis e vari�veis, a regra na evolu��o cl�nica das doen�as hep�ticas graves.
Os pacientes que necessitam transplantes de f�gado, cora��o e pulm�es n�o contam com a possibilidade de alguma terap�utica artificial que substitua as fun��es desses �rg�os (como as m�quinas de hemodi�lise). No caso do enxerto n�o funcionar e n�o houver possibilidade de fazer um segundo transplante, logo em seguida, o paciente morre.
"3- A data de entrada na LUNR, sendo o fator fundamental e decisivo para a indica��o de recep��o de um �rg�o, poder� propiciar um "incha�o" na lista de espera, com a inclus�o de candidatos que ainda n�o est�o no momento adequado para receber um enxerto e que possivelmente viver�o algum tempo em condi��es razo�veis sem o transplante mas que entram em lista para "reservar" o seu lugar. Estariam ocupando, na fila de espera, o lugar de pacientes em piores condi��es. Estes, portanto, poder�o ser preteridos pelos mais antigos na lista e poder�o morrer enquanto aguardam um �rg�o."
4- "Em nossa opini�o:
1- A chamada LUNR deveria existir como um CNR onde estar�o listados todos os receptores que necessitam qualquer tipo de �rg�o ou enxerto e que estejam aguardando doa��es. Neste cadastro, estar�o identificadas as caracter�sticas cl�nicas e f�sicas dos receptores e indica��es para a sua localiza��o. Os pacientes transplantados ou enxertados, e aqueles que morreram ser�o exclu�dos deste cadastro. O CNR deveria ainda, criar uma estrutura para fornecer informa��es objetivas do n�mero de candidatos registrados por necessidade de �rg�os ou tecidos, o tempo de espera na fila do transplante realizados, o n�mero de mortes na fila de espera, o local da origem dos doadores, as entradas e sa�das das listas por intercorr�ncias m�dicas, as retiradas definitivas das listas por patologias intercorrentes ou novas, etc."
5- "O Governo deveria fiscalizar e auditar a execu��o e funcionamento dos grupos transplantadores o que, infelizmente ainda n�o executa e n�o faz  fiscalizar as UTIs no sentido de tornar eficaz a lei que determina � obrigatoriedade de notifica��o de morte encef�lica, prover medica��o espec�fica �s necessidades dos transplantados, o que faz de maneira um tanto insuficiente."
6- "Nas �reas de CNCDOs onde h� mais do que um grupo transplantador, como aqui no Rio Grande do Sul, o ideal � manter o que j� se est� fazendo uma distribui��o equ�nime entre as institui��es envolvidas no processo. N�o conseguimos ver ou entender como os pacientes possam ser prejudicados por esta conduta. E porque acreditamos nisso? O paciente, candidato ao transplante, � ligado aso grupo ou referenciado para o mesmo pelo seu m�dico assistente. Existem v�nculos pr�vios ou que se formam, estabelecendo-se uma rela��o m�dica  paciente muito intensa, pr�xima, baseada na indica��o confian�a, rela��o, esperan�a, conhecimento, responsabilidade, rigor t�cnico, reconhecimento, depend�ncia, fantasia e utopias. A equipe transplantadora, pelos seus m�dicos, assume a responsabilidade de acolher o candidato independentemente de sua origem, ra�a, cor, credo, condi��o social ou econ�mica. Tamb�m fica respons�vel por avaliar, diagnosticar, acompanhar, atender, discutir, analisar o diagn�stico, tratar as complica��es, enquadrar o paciente como candidato a lista de espera e considerar a exist�ncia de poss�veis contra  indica��es para o transplante hep�tico e, somente ap�s estas etapas, coloc�-lo em lista de espera. Ap�s a aceita��o, com a assinatura de um termo de compromisso bilateral, o paciente ingressa na lista de espera, fica ligado intrinsecamente ao grupo transplantador e aguarda o transplante ou a morte. O transplante ocorrendo e sendo bem sucedido, como na maioria das vezes acontece, determina a liga��o permanente e cont�nua do paciente ao grupo. Portanto, o paciente fixa-se ao m�dico, ao grupo, a equipe.
O m�dico � um profissional liberal. Esta afirma��o n�o significa caracterizar-se por atender somente pacientes diferenciados, privados ou conveniados e sim por Ter condi��es de decidir o que � melhor ou n�o para o seu paciente. Essa condi��o e capacidade s�o determinantes do aspecto liberal e independente da arte e a��o da medicina. O m�dico ao assumir essas premissas b�sicas e intr�nsecas do seu trabalho quotidiano, carrega tamb�m, indissoluvelmente, a responsabilidade dos seus atos, que s�o intransfer�veis. Estas a��es livres e independentes para tomar as decis�es em rela��o � conduta a ser seguida com os pacientes, s�o a��es individuais ou coletivas, de grupo, baseadas em conhecimentos t�cnicos e n�o em decis�es fundamentadas em regras burocr�ticas, regulamentos, listagens ou em crit�rios pol�ticos ou sociais. Assim, n�o poder� ser uma institui��o, uma comiss�o, uma lista �nica nacional de receptores real, mas et�rea, quem vai determinar qual paciente deva ser transplantado. Quem deve decidir � o m�dico, n�o o Minist�rio, n�o a Secretaria, n�o a CNCDO. Esta responsabilidade e obriga��o � intransfer�vel e pertence ao m�dico exerc�-la".
Estes s�o os pontos fundamentais da consulta formulada. AN�LISE
A lista nacional �nica de receptores foi institu�da pelo Decreto 2.268 de 30/06/97 , que regulamenta a Lei 9.434 , de 04/02/97, estando contemplada nos artigos abaixo transcritos :
"Art. 4� O Minist�rio da Sa�de, por interm�dio de unidade pr�pria, prevista em sua estrutura regimental, exercer� as fun��es de �rg�o central do ST, cabendo-lhe, especificamente:
III  gerenciar a lista �nica nacional de receptores, com todas as indica��es necess�rias � busca, em todo o territ�rio nacional, de tecidos, �rg�os e partes compat�veis com as suas condi��es org�nicas;"
"Art. 7� Incumbe �s CNCDOs:
II  promover a inscri��o de potenciais receptores, com todas as indica��es necess�rias � sua r�pida localiza��o e � verifica��o de compatibilidade do respectivo organismos para o transplante ou enxerto de tecidos, �rg�os e partes dispon�veis, de que necessite;
III  classificar os receptores e agrup�-los segundo as indica��es do inciso anterior, em ordem estabelecida pela data de inscri��o, fornecendo-se-lhes o necess�rio comprovante;
IV  comunicar ao �rg�o central do SNT as inscri��es que efetuar para a organiza��o da lista nacional de receptores;
V  receber notifica��es de morte encef�lica ou outra que enseje a retirada de tecidos, �rg�os e partes para transplante, ocorrida em sua �rea de atua��o;
VI  determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos, �rg�os e partes retirados ao estabelecimento de sa�de autorizado, em que se encontrar o receptor ideal, observado o disposto no inciso III deste artigo e em instru��es ou regulamentos t�cnicos, expedidos na forma do artigo 28 deste Decreto;
VII  notificar o �rg�o central do SNT de tecidos, �rg�os e partes n�o aproveit�veis entre os receptores inscritos em seus registros, para utiliza��o dentre os relacionamentos na lista nacional;"
"Art. 24. A realiza��o de transplantes ou enxertos de tecidos, �rg�os ou partes do corpo humano s� ser� autorizada ap�s a realiza��o, no doador, de todos os testes para diagn�stico de infec��es e afec��es, principalmente em rela��o ao sangue, observando-se, quanto a este, inclusive os exigidos na imagem para doa��o, segundo disp�em a Lei n� 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo."
"� 3 O transplante depender�, ainda, dos exames necess�rios � verifica��o de compatibilidade sang��nea e histocompatibilidade com o organismo de receptor inscrito, em lista de espera, nas CNCDOs.
� 4� A CNCDO, em face das informa��es que lhe ser�o passadas pela equipe de retirada indicar� a destina��o dos tecidos, �rg�os e partes removidos, em estrita observ�ncia a ordem de receptores inscritos, com compatibilidade para receb�-los.
� 5� A ordem de inscri��o, prevista no par�grafo anterior, poder� deixar de ser observada, se em raz�o da dist�ncia e das condi��es de transportes, o tempo estimado de deslocamento do receptor selecionado tornar invi�vel o transplante de tecidos, �rg�os ou partes retirados ou se deles necessitar quem se encontre em imin�ncia de �bito, segundo avalia��o da CNCDO, observados os crit�rios estabelecidos pelo �rg�o central do SNT."
Atrav�s da Portaria 3407/GM, de 05/08/98, o Minist�rio da Sa�de regulamentou a mat�ria, sendo de import�ncia: "Cap�tulo VII
Do Sistema de Lista �nica
Art. 33. O sistema de lista �nica previsto no inciso III do artigo 4� e nos incisos II, III e IV do artigo 7� do Decreto n� 2.268, de 1997 e art. 3� desta portaria, � constitu�do pelos conjuntos de crit�rios espec�ficos para a distribui��o de cada tipo de �rg�o ou tecido para receptores.
Art. 34. Todos �rg�os ou tecidos obtidos de doador cad�ver, que para a sua destina��o contarem com receptores em regime de espera, dever�o ser distribu�dos segundo o sistema de lista �nica.
Art. 35. A inscri��o dos pacientes no Sistema de Lista �nica, conforme o disposto nos incisos II e III do artigo 7� do Decreto n� 2.268, de 1997, dar-se-� na CNCDO com atua��o na �rea de sua resid�ncia pelo estabelecimento de sa�de ou pela equipe respons�vel pelo seu atendimento.
� 1� O paciente ao ser inscrito no sistema de lista �nica, conforme o disposto no inciso III do artigo 7� do Decreto n� 2.268, de 1997, deve receber do estabelecimento de sa�de que encaminhou a sua inscri��o, o comprovante de sua inclus�o expedido pela CNCDO, bem como as explica��es especificas sobre os crit�rios de distribui��o do �rg�o ou tecido ao qual se relaciona como poss�vel receptor.
� 2� A data de inscri��o do paciente na lista �nica � o referencial para o in�cio do c�mputo do tempo de espera.
� 3� A transfer�ncia de inscri��o de uma CNCDO para outra poder� ocorrer mediante solicita��o do receptor, encaminhada pelo estabelecimento ou equipe que passar� a atend�-lo.
� 4� Havendo transfer�ncia da inscri��o do receptor, para o c�mputo do tempo de espera ser� considerada a data da inscri��o anterior.
Art. 36. O Sistema de Lista �nica, para cada tipo de �rg�o, parte ou tecido, possui tr�s n�veis de integra��o expresso nas listas nacionais, estaduais e regionais.
� 1� As listas nacionais ser�o constitu�das pelos conjuntos das listas estaduais.
� 2� As listas estaduais ser�o constitu�das pelos conjuntos das listas das CNCDO sob sua jurisdi��o.
� 3� As listas regionais ser�o constitu�das pelas inscri��es dos pacientes na CNCDO regional.
� 4� Mediante instrumento de coopera��o formalizado entre Estados, as listas estaduais ou regionais poder�o incluir pacientes de todo um outro Estado ou de regi�o deste.
� 5� Para a constitui��o de uma lista para determinado �rg�o ou tecido, a CNCDO dever� possuir, no territ�rio de sua atua��o, estabelecimento de sa�de e equipe t�cnica autorizados para a realiza��o do transplante ou enxerto correspondente.
Art. 37. Os dados cl�nicos dos receptores potenciais inscritos no Sistema de Lista �nica constituem o Cadastro T�cnico referente a cada tipo de �rg�o parte ou tecido.
� 1� Para cada �rg�o, parte ou tecido dispon�vel deve ser feita a correla��o entre as caracter�sticas antropom�tricas e imunol�gicas o doador cad�ver e o Cadastro T�cnico correspondente, empregando-se os crit�rios espec�ficos referentes a cada tipo de �rg�o, parte ou tecido, para a ordena��o dos receptores quanto � preced�ncia.
� 2� Quando o receptor necessitar de �rg�os diversos, o crit�rio de distribui��o ser� o definido para o �rg�o de maior demanda no sistema de lista �nica.
� 3� No �mbito estadual poder�o ser adotados crit�rios adicionais que ter�o car�ter suplementar, de modo a n�o sobrepujar os referidos no par�grafo primeiro.
Art. 38. Na ocorr�ncia das condi��es cl�nicas de urg�ncia para a realiza��o de transplantes, a CNCDO deve ser comunicada para a indica��o da preced�ncia do paciente em rela��o a Lista �nica.
Par�grafo �nico. A comunica��o da urg�ncia deve ser reiterada e justificada a CNCDO, decorridas setenta e duas horas ap�s a comunica��o anterior, exceto para o rim.
Da Distribui��o de �rg�os
Art. 39. A sele��o de pacientes para a distribui��o de cada tipo de �rg�o, parte e tecido captado deve ser feita empregando-se os crit�rios m�nimos a seguir:
a) crit�rios excludentes:
2.Incompatibilidade sanguinea entre o doador e receptor, em rela��o aos sistema ABO.
b) crit�rios de classifica��o:
1. compatibilidade em rela��o aos Ant�genos Leucocit�rios Humanos, "HLA";
3. tempo decorrido da inscri��o na lista �nica;
4. indica��o de transplante combinado de rim e p�ncreas;
II  para f�gado:
a) crit�rios de classifica��o:
1. identidade sanguinea, em rela��o ao sistema ABO, entre o doador e receptor;
2. preced�ncia quando doador e receptor tiverem o peso corporal abaixo de quarenta quilogramas;
III  para pulm�o:
1. incompatibilidade sanguinea, em rela��o ao sistema ABO, entre o doador e receptor;
2. reatividade contra painel em percentual igual ou maior que dez por cento.
3. rela��o, entre o peso corporal do doador e do receptor, excedendo vinte por cento.
1. indica��o de transplante bilateral;
3. tempo decorrido da inscri��o na lista �nica.
IV  para cora��o: a) crit�rios excludentes:
1. incompatibilidade sanguinea, em rela��o ao sistema ABO, entre o doador e receptor, exceto em casos de urg�ncias;
b) crit�rios de classifica��o: 1. compatibilidade de peso corporal entre o doador e receptor;
V  para c�rnea, crit�rios de classifica��o:
a) tempo decorrido da inscri��o na lista �nica;
Par�grafo �nico. O emprego dos crit�rios m�nimos se dar� mediante o estabelecido em �rvore de decis�o, regulamentada, no �mbito nacional, pela Secretaria de Assist�ncia � Sa�de, conforme o disposto no artigo 29 do Decreto n� 2.268 de 1997.
Da Determina��o da Urg�ncia
Art. 40. Em rela��o a cada �rg�o, a seguir especificado, a urg�ncia do transplante, � determinada:
I - rim  A falta de acesso para a realiza��o das modalidades de di�lise.
II  f�gado:
b) retransplante indicado no per�odo de quarenta e oito horas ap�s o transplante anterior;
III  pulm�o, retransplante indicado no per�odo de quarenta e oito horas ap�s o transplante anterior.
IV  cora��o:
a) retransplante indicado no per�odo de quarenta e oito horas ap�s o transplante anterior.
b) choque cardiog�nico;
c) necessidade de interna��o em unidade de terapia intensiva e medica��o vasopressora;
d) necessidade de auxilio mec�nico � atividade card�aca.
V  c�rnea:
a) fal�ncia de enxerto, estado de opacidade com dura��o superior a trinta dias;
b) �lcera de c�rnea sem resposta a tratamento;
c) imin�ncia de perfura��o de c�rnea  descementocele;
d) perfura��o do globo ocular;
e) receptor com idade inferior a sete anos que apresente opacidade corneana bilateral."
Em nossa opini�o, s�o dignas de louvor as preocupa��es manifestadas pelo consulente. Pensamos, por�m, que ap�s an�lise aos textos acima transcritos (alguns posteriores � consulta), as d�vidas manifestadas est�o sanadas, pois fica patente a possibilidade do m�dico acompanhante e sua equipe de priorizar um receptor, em situa��o cl�nica mais grave, em detrimento da ordem de inscri��o que deve ser entendida como a regra geral que admite exce��es quando se tratar do bem supremo que � a vida. � o parecer , smj
Bras�lia, 25 de julho de 1998
Aprovado em Sess�o Plen�ria
Dia 22/07/99
NMS/mfmo

References: artigo 28
 artigo 4
 artigo 7
 artigo 7
 artigo 7
 artigo 29