Source: https://www.bmvz.de/presse/journalisten/%C2%A7%C2%A795-311-105-systematik/
Timestamp: 2019-04-24 22:54:13+00:00

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Nur auf den ersten Blick sind alle gleich … | BMVZ e.V. – Bundesverband MVZ
Der Bundesverband Medizinische Versorgungszentren – Gesundheitszentren – Integrierte Versorgung e.V. (BMVZ) begleitet die Geschichte und das aktive Tun der ambulant-kooperativen Versorgungseinrichtungen seit nunmehr 25 Jahren.
In dieser Zeit haben sich Versorgungsstrukturen herausgebildet, die als ‚gleich‘ erscheinen, sich jedoch aufgrund ihrer Geschichte in ihrem rechtlichen und organisatorischen Rahmen unterscheiden.
Zur ‚Begriffs- und Paragraphenentwirrung‘ haben wir für Sie eine entsprechende Übersicht zusammengestellt und nachfolgend erläutert. Die Darstellung definiert die verschiedenen Versorgungsmodelle, stellt die Unterschiede heraus und versucht, gedankliche Stolperfallen aufzuzeigen.
Mehr zur Verbandsgeschichte:
‘BMVZ – praktisch, aktuell & visionär’
Gemeinsame Grundlagen im SGB V
Die 311er haben Bestand
MVZ – Ein neuer Mitspieler
Spezialnorm: Kommunale Eigeneinrichtung
Schnittmenge: Das kommunale MVZ
Ambulant-kooperative Einrichtungen im SGB V
Als Patienten hoffen wir im Ernstfall auf kompetente ärztliche Hilfe, je nach Krankheit auf kurze und einfache Versorgungswege, vermeidbare Doppeluntersuchungen, auf eine gute Kommunikation zwischen den Ärzten und auf ein gutes Verhältnis zum behandelnden Arzt.
All das können ambulant-kooperative Einrichtungen bieten. Ob es sich hierbei um ein ‚Gesundheitszentrum‘ nach § 311, ein (kommunales) ‚MVZ‘ nach § 95, oder eine ‚kommunale Eigeneinrichtung‘ nach § 105 handelt, welcher Rechtsform die ‚Praxis‘ unterliegt, ob die dort arbeitenden Ärzte angestellt oder Vertragsärzte sind, ist in aller Regel von außen auch nicht zu erkennen.
Zudem führen oft auch die Namen irre. Denn geführt werden solche Häuser ohne klare begriffliche Unterscheidung als MVZ, Gesundheitszentrum, Poliklinik oder auch Medizinisches Zentrum, Ärztehaus, Facharztzentrum etc. Oft ist die gewählte Bezeichnung eher einem möglichst guten Klang oder einem besonders schönen Wortbild geschuldet, und eben nicht darauf orientiert, Klarheit über die Rechtsgrundlage der Einrichtung zu schaffen.
Tatsächlich kann dies dem Patienten auch egal sein, denn aus seiner Perspektive sind sie alle gleichermaßen der ambulant-kooperativen Versorgung zuzuordnen und somit zuständig und im Wesentlichen auch nach denselben Regeln tätig.
Rechtlich sind alle genannten Formen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) beschrieben, und hierbei rückt insbesondere § 95, der insgesamt und ziemlich umfänglich für alle Ärzte, die ambulant unterwegs, sind die ‚Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung‘ regelt, ins Zentrum. Denn unabhängig von den besonderen Gründungsvoraussetzungen oder zulassungsrechtlichen Aspekten, die für die unterschiedlichen Einrichtungen maßgeblich sind, gelten für alle gleichermaßen als Grundlage ihres Tuns die Absätze 2 bis 9 des § 95 SGB V.
Ebenfalls ist ihnen gemein, dass sie uneingeschränkt den Grenzen der Bedarfsplanung unterliegen und auch hinsichtlich der Details der Leistungserbringung und -abrechnung sämtlichen Regeln des Vertragsarzt- und KV-Rechtes unterworfen sind. Eine Sonderstellung gegenüber dem klassischen Vertragsarzt in Einzel- oder Zweierniederlassung besteht somit bei keiner dieser Kooperationsformen.
Die wesentliche Unterscheidung liegt folglich auf anderer Ebene. Sicherlich ist eine organisatorische und rechtliche Differenzierung für das alltäglich praktische Tun nicht von vorrangiger Relevanz – und doch werden wir in der BMVZ-Geschäftsstelle immer wieder mit Fragen diesbezüglich konfrontiert.
Im folgenden geben wir daher einen Überblick über die unterschiedlichen Einrichtungen und ihre normativen Hintergründe und Besonderheiten.
§ 311 II – ‘Gesundheitszentren’
§ 95 I – ‘MVZ’
§ 105 V – ‘Kommunale Eigeneinrichtung’
Sonderfall: Das kommunale MVZ
Die DDR-Polikliniken haben
als sogenannte 311er Bestand
Für Gesamtdeutschland beginnt die Geschichte der ambulant-kooperativen Versorgung mit dem Einigungsvertrag und dem § 311 Absatz 2 SGB V im August 1990. Das bis dato in der Bundesrepublik geltende Gesundheitssystem, das beinah monopolartig auf der niedergelassenen Einzelpraxis beruhte, sollte dem ostdeutschen Gesundheitswesen, das wiederum überwiegend aus staatlich, kommunal oder betrieblich geleiteten kooperativen Einrichtungen bestand, übergeholfen werden.
Doch klar war auch, dies kann kein Prozess ‚von jetzt auf gleich‘ sein. Die Sicherstellung der Versorgung musste auch für die Übergangszeit garantiert bleiben und so wurde den bestehenden poliklinischen Einrichtungen ein „duldender“ Bestandschutz bis Ende 1995 gewährt. Der zeitgleich erfolgten Aufforderung, diese Einrichtungen abzuwickeln und die dort bisher angestellten Ärzte in die Niederlassung zu bewegen, wurde in diesen ersten Einigungsjahren angesichts der Umstände in großer Zahl Folge geleistet.
Im Sprachgebrauch heute bisweilen als 311er bezeichnet, bleiben einige Einrichtungen aber dennoch bestehen. Zu deren politischer und rechtlicher Vertretung – zunächst nur für Brandenburg, später auch darüber hinaus – gründete sich im Frühjahr 1992 der ‚Verband der Gesundheitszentren‘ (VdGZ). Ziel seiner Arbeit ist die Förderung der ganzheitlichen medizinischen und sozialen Betreuung der Bevölkerung.
Erster großer Erfolg des Verbandes war im Zusammenspiel mit dem Brandenburger Gesundheitsministerium im Herbst 1992 das Erreichen der ‘Entfristung’ des § 311 Absatz 2 SGB V und damit die zeitlich unbeschränkte Bestandsschutzregelung für die wenigen, zu diesem Zeitpunkt noch bestehenden ostdeutschen Polikliniken.
Neugründungen oder Erweiterungen sind damit jedoch nicht gestattet. Gesundheitspolitisch war damit zwar die ‘DDR-Poliklinik’ gerettet, jedoch zahlenmäßig mit nur rund 400 Ärzten, die Mitte der 90er Jahre darin tätig waren, von allenfalls lokaler Relevanz.
Klapp ein
Das Gesundheitsstrukturgesetz (GKV-GSG) vom Dezember 1992 sichert den Einrichtungen nach § 311 den Bestand. In ihrer Existenz sind sie nicht länger bedroht, doch ist eine Neugründung weder vorgesehen, noch erlaubt. Selbst die Weiterentwicklung bestehender Gesundheitszentren – wie die DDR-Polikliniken nach der Einigung zumeist genannt wurden – war lange strittig und wurde letztlich 1997 vom Bundessozialgericht rechtlich verneint. Positive Klarheit schuf hierzu erst die rot-grüne Bundesregierung im Jahr 2001.
Die 311er bestehen folglich Kraft Gesetz. Umgangssprachlich könnte man sagen: Es gab sie bereits vor der Stunde Null der Einführung des Zulassungsrechtes in den neuen Ländern. Da sie nicht neu gegründet werden dürfen, jedoch bestehen bleiben, stellt sich hier die Frage der Zulassung nicht. Sie werden aber in der Bedarfsplanung gleichberechtigt erfasst.
Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz Ende 2003 (GKV-GMG) werden die 311er dann gegenüber den mit selbigem Gesetz neu ‘erfundenen’ MVZ gleichgestellt. Wie für die MVZ auch, ist die Teilhabe an der vertragsärztlichen Versorgung für die 311er in § 95 SGB V, geregelt.
Beispiele von 311er-Einrichtungen
MEG Senftenberg
Sana Gesundheitszentren Berlin
Gesetze im Internet – § 311 SGB V
Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) –
Große Unruhe kommt bei der verfassten Ärzteschaft Ende 2003 mit dem Gesundheitsmodernisierungesetz (GKV-GMG) auf. In § 95 wird dabei – eingefügt als neuer Absatz 1a – vom Gesetzgeber formuliert, dass von nun an zusätzlich auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) als Einrichtung zu ambulanten Versorgung zuzulassen sind. Neue Akteure betreten damit das vertragsärztliche Spielfeld.
An das poliklinische Versorger-Vorbild der 311er angelehnt, gestalten sich MVZ als ärztlich geleitete Einrichtungen, zu deren Gründungsvoraussetzung von 2004 bis 2015 der Fachübergriff zählt. Es ist die Zeit des innovativen und integrativen Versorgungsansatzes. Und so ist es – dem sektorenübergreifenden Versorgungsgedanken folgend – von Anfang an zulässig, das neben den Vertragsärzten z.B. auch Krankenhäuser eigene MVZ gründen dürfen.
Gleichzeitig wird es mit demselben Gesetz zum ersten Mal in der westdeutschen Gesundheitsgeschichte ermöglicht, ambulant regelhaft im Anstellungsverhältnis zu arbeiten. Dies war tatsächlich bis 2004 im gesamtdeutschen Gesetzesregular nicht vorgesehen und als Option auf die Tätigkeit als Weiterbildungs- oder Sicherstellungsassistent beschränkt.
Mit dem MVZ beginnt daher auch die Geschichte der angestellten Ärzte in der ambulanten Versorgung. Eine Geschichte die bereits zwei Jahre später mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) als Möglichkeit auch auf die klassische Vertragsarztpraxis ausgedehnt wird. Stand Dezember 2016 arbeiten in MVZ einerseits und in Vertragsarztpraxen andererseits bereits jeweils gut 16 Tausend Ärzte und Ärztinnen ambulant in Anstellung – insgesamt 32.348 Mediziner, bzw. 21,3 % aller ambulant tätigen Ärzte.
Im Zuge dieser Entwicklung gilt es, das MVZ als Institution und den angestellten Arzt als Person gleichberechtigt zur Einzelpraxis und dem niedergelassenen Arzt im normativen Rahmen zu verankern. Aufgrund dieser von außen bedingten Erweiterung der Themenfelder und Aufgaben wird der VdGZ in 2005 in Bundesverband Medizinische Versorgungszentren – Gesundheitszentren – Integrierte Versorgung e.V. (BMVZ) umbenannt.
Die Versorgungszentren lösen die 311er-Einrichtungen nicht ab. Die MVZ-Idee wird zwar an deren Vorbild angelehnt, doch sind MVZ weitere, eigenständige Akteure in der ambulant-kooperativen Versorgungslandschaft. Im Gegensatz zu den 311ern dürfen sie neu gegründet werden und so die Versorgungslandschaft nachhaltig und – mit auch heute noch anhaltender Tendenz – um Neugründungen bereichern.
MVZ sind somit keine Sonderfälle mehr, sondern fester Bestandteil der Regelversorgung. Tatsächlich liegt die Versorgunsgrelevanz aller MVZ zusammen Ende 2016 bei etwa 8 bis 9 Prozent. Dabei gibt es zwischen den einzelnen Bundesländern jedoch teils erhebliche Unterschiede.
Die Genehmigung von MVZ-Gründungen erfolgt stets durch den Zulassungsausschuss. Zulassungsträger ist rechtlich stets die MVZ-Gesellschaft – meist eine GmbH oder GbR. Aus diesem Grund hat jedes (wirklich jedes) MVZ einen dreistufigen Aufbau, bestehend aus der Leistungserbringerebene, der MVZ-Gesellschaft sowie zum Dritten den Gesellschaftern des MVZ. Im Fall eines sogenannten Vertragsarzt-MVZ besteht eine Personenidentität zwischen der Leistungserbringer- und der Gesellschafterebene.
Einzelne 311er-Einrichtungen haben zwischenzeitlich die Gelegenheit genutzt und ihre Rechtsform in ein MVZ überführt. Von außen fällt die Abgrenzung entsprechend schwer. Auch weil 311er und MVZ in allen Belangen außer der Gründung und hinsichtlich ihrer Zulassungsgeschichte heute tatsächlich völlig gleichgestellt agieren.
Gesetze im Internet – § 95 SGB V ff
Aktuelle MVZ-Statistiken der KBV
Spezialnorm:
Schaut man sich die Zusammenstellung aus heutiger Sicht an, fällt auf, dass die Kommune durch alle Paragraphen hinweg an der ambulanten Versorgung beteiligt zu sein scheint. So stehen einige 311er Einrichtungen in 100-prozentiger Trägerschaft ihrer Stadt und auch bei MVZ ist es seit Juli 2015 möglich, dass ihre Gründung direkt durch eine Kommune erfolgt.
Vordergründig rückte die Kommune – betrachtet man die 311er als historische Ausnahme – als aktiver Partner in der ambulanten Versorgung jedoch erstmals 2011 ins SGB V.
Denn mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) von 2011 schränkte der Gesetzgeber zwar in § 95 einerseits den bis dato geltenden Gründerkreis von MVZ stark ein, öffnete jedoch gleichzeitig mit § 105 Absatz 5 der Kommune eine erste Tür zur Teilnahme in der ambulanten Versorgung in Deutschland.
Der Begriff der Kommune umfasst dabei als staatsrechtlicher Fachbegriff alle sogenannten kommunalen Gebietskörperschaften – d.h. angefangen von den kleinen Gemeinde über die Kreise und Landkreise auch die Städte.
Mit § 105 Absatz 5 SGB V formuliert der Gesetzgeber mit Geltung ab Januar 2012 eine Sondernorm gezielt als Maßnahme, um die die Gesundheitsversorgung in besonderen Ausnahmefällen mithilfe der Kommunen außerhalb der Regelversorgung sichern zu können. Im Hintergrund stand die zunehmende Dringlichkeit der gesundheitspolitischen Debatte um die ambulante Unterversorgung ländlicher Räume.
In Ausnahmefällen, sprich wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ihrem Sicherstellungsauftrag nicht mehr nachkommen können, sollen daher die betroffenen Gemeinden und Städte sogenannte ‚kommunale Eigeneinrichtungen‘ gründen.
Voraussetzung hierfür ist jedoch grundsätzlich die Zustimmung der jeweiligen, regionalen KVen. D.h. bevor eine solche Eigeneinrichtung an den Start gehen kann, muss die zuständige KV quasi den Bankrott hinsichtlich ihrer eigenen Fähigkeit, die Versorgung in dieser Region sicherstellen zu können, erklären.
Dass es sich dabei um eine wesentliche Umsetzungshürde handelt und die KVen nicht übermäßig begeistert waren, ob dieser Absichten des Gesetzgebers, erklärt sich von selbst.
Voraussetzungen für die Gründung einer kommunalen Eigeneinrichtung nach § 105 SGB V sind also 1) der Ausnahmefall eines unterversorgten Gebietes und 2) die Zustimmung der zuständigen KV.
Aufgrund dieser Hürden gibt es nur sehr wenige Einrichtungen nach § 105 SGB V. Dies auch, weil nur wenige Jahre später mit der Ermöglichung des kommunalen MVZ eine konkurrierende Möglichkeit geschaffen wurde, die hinsichtlich der Umsetzung eben nicht den genannten Ausnahmebedingungen unterliegt und deshalb von den Kommunen vorgezogen wird.
Die wenigen ‘echten’ Eigeneinrichtungen werden wiederum oftmals fälschlicherweise als MVZ bezeichnet, was sie jedoch dem rechtlichen Detail nach nicht sind. Jedoch unterliegen auch sie in der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit den Vorgaben des § 95 Absatz 2 ff.
Eine weitgehende inhaltliche Ähnlichkeit mit den 311er-Einrichtungen sowie den Medizinischen Versorgungszentren ist daher auch nicht zu leugnen. Anders als bei den letzten beiden Gruppen sind die kommunalen Eigeneinrichtungen jedoch ganz überwiegend als hausärztliche Grundversorger aufgestellt.
Gesetze im Internet – § 105 SGB V
Beispiel einer kommunalen Eigeneinrichtung:
Schnittmenge kommunales MVZ
Weil es nur wenige Gründungen der soeben beschriebenen kommunalen Eigeneinrichtungen gibt, aber die Problematik ärztlich unterversorgter Regionen bestehen bleibt und sich mit den Jahren sogar noch verstärkt, greift der Gesetzgeber mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) im Sommer 2015 ein weiteres Mal ein.
In Erweiterung des Gründerkreises gemäß § 95 Absatz 1a SGB V werden Kommunen neu als zulässige MVZ-Träger eingeführt. Sie reihen sich damit seit dem neben Vertragsärzten, Krankenhäusern und Dialyseträgern als dem gleichen Recht unterliegende, mögliche MVZ-Betreiber ein.
Der Nachrang, wie er in 2011 noch für die Umsetzung kommunaler Eigeneinrichtungen formuliert worden war, greift bei MVZ-Gründung durch Kommunen nicht. Damit können diese erstmals als regelhafter Leistungsträger in der ambulanten Versorgung aktiv werden.
Da die Regelungskreise der ambulanten Versorgung jedoch hochkomplex sind und ein regelrechtes Normengeflecht darstellen, das sich nicht nebenbei erlernen lässt, fehlt den Kommunen heute in aller Regel die Erfahrung, um ambulante Versorgung aktiv kompetent mitgestalten zu können.
Zwar ist in den letzten Jahren das Interesse der Kreise und Gemeinden sich strategisch mit medizinischen Versorgungsfragen zu befassen, auffällig gestiegen. Und das ist auch gut so. Gleichzeitig haben nur wenige Kommunen bisher eine kommunale MVZ-Gründung wirklich in Angriff genommen.
In Hintergrund steht der richtige Gedanke, dass es im Sinne der Vorgaben des SGB V zum Nachrang der Eigeneinrichtungen, zutreffend bleibt, dass die Sicherstellung der ambulanten Versorgung nicht zum Kerngeschäft der kommunalen Daseinsvorsorge gehört. Dass also folglich erst alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft werden sollten, bevor sich Kommunen direkt als Träger eines MVZ in das ebenso chancen- wie risikoreiche Terrain der ambulanten Versorgung begeben.
Viele Kommunen haben deshalb MVZ-Gründungen zwar angedacht, aber nicht umgesetzt. Oder für die Gründung das örtliche Krankenhaus als Träger zwischengeschaltet. In diesen Fällen handelt es sich formal aber eben nicht um ein kommunales MVZ, sondern um ein MVZ in Krankenhausträgerschaft, von denen es seit 2004 – analog zu den Krankenhausträgern – schon immer private, kirchliche, frei-gemeinnützige und eben kommunale gab.
Für die Gründung von MVZ durch die Kommune gelten die Regelungen von § 105 Absatz 5 SGB V nicht. Es greifen stattdessen die Voraussetzungen nach § 95 Absatz 1a SGB V.
Der Sonderfall ‚kommunale Eigeneinrichtung‘ wird durch die neue Norm quasi zur Regelversorgung ‚kommunales MVZ‘. Es ist daher davon auszugehen – obwohl die Norm des § 105 SGB V parallel bestehen bleibt – dass künftig keine kommunalen Eigeneinrichtungen mehr gegründet werden.
Infolge der verschiedenen beteiligten Rechts- und Trägerebenen entsteht häufig das Missverständnis, Kommunen als Träger eines kommunalen Krankenhauses mit angeschlossenem MVZ verfügten über ein kommunales MVZ. Dies ist jedoch hinsichtlich der korrekten normativen Zuordnung der Einrichtung fehlerhaft.
Als Merksatz lässt sich sagen, dass kommunale MVZ in aller Regel nur von Kommunen gegründet werden, die kein kommunales Krankenhaus haben. Denn gibt es vor Ort ein Kreiskrankenhaus oder eine städtische Klinik wird sinnvollerweise in den meisten Fällen diese Träger des geplanten MVZ. Wodurch dieses wiederum rechtlich als Krankenhaus-MVZ in kommunaler Trägerschaft zu zählen ist, und deshalb in formaler Betrachtung kein kommunales Versorgungszentrum darstellt.
Beispiele ‘echter’ kommunaler MVZ
(Presseberichterstattung):
Ärztliche Versorgung: Katzenelnbogen
gründet Gesundheitszentrum
Abschied von Pellworms Inselarzt : Zwei
Nachfolger übernehmen medizinische Versorgung
Sowohl die Kurzdarstellung in Tabellenform als auch die Langfassung unserer Darstellung der derzeit existierenden poliklinisch-inspirierten Versorgungsstrukturen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Vielleicht kam Ihnen auch der ein oder andere Aspekt zu kurz. Dann lassen Sie uns dies bitte wissen.
Vieles hat sich in den letzten 25 Jahren im Bereich der kooperativen Versorgung bewegt und bewegt sich weiter.
Doch in welche Richtung wird es gehen?
Wie viel Pflicht, wie viel Kür ist im alltäglichen Tun möglich und erlaubt?
Und wie können diese praktisch abgebildet werden?
Wir laden Sie ein zum:
Zur Übersicht (Stand: Mai 2017):
Gesetze im Internet (SGB V)
BMVZ-Schriftenreihe Teil 1:
BMVZ aktuell, praktisch & visionär
2017 – Politische Forderungen des BMVZ:
Neue Chancen für die ambulante Versorgung

References: § 311
 § 95
 § 105
 § 95
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