Source: https://cms.kvsa.de/praxis/abrechnung_honorar/plausibilitaetspruefung.html
Timestamp: 2020-05-25 17:30:30+00:00

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Plausibilitätsprüfung - KVSA
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Der Gesetzgeber verpflichtet die KV’en zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen. Grundlage dafür sind zum einen die Richtlinie gemäß § 106d SGB V zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Krankenkassen, die Vereinbarung der KVSA mit den Landesverbänden der Krankenkassen zur Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V, die Verfahrensordnung der KVSA zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen nach § 106a SGB V und die Verfahrensordnung der KVSA zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen nach § 106d SGB V.
Dabei werden insbesondere in jedem Quartal für jede Praxis bzw. Arzt sowohl Tages- als auch Quartalsprofile erstellt.
In die Tagesprofile werden die Leistungen einbezogen, die im Anhang 3 des EBM in der Spalte Prüfzeit eine Zeit hinterlegt und in der letzten Spalte als für das Tagesprofil geeignet aufgeführt sind. Das Aufgreifkriterium für das Tagesprofil ist überschritten, wenn an 3 Tagen für mehr als 12 Stunden Leistungen zur Abrechnung gebracht werden.
In das Quartalsprofil werden alle Leistungen einbezogen, für die im Anhang 3 des EBM eine Zeit hinterlegt und in der letzten Spalte für das Quartalsprofil als geeignet aufgeführt wird. Im Quartalsprofil gilt das Aufgreifkriterium als überschritten, wenn bei einem vollen Versorgungsauftrag Leistungen von mehr als 780 Stunden zur Abrechnung gebracht werden. Der Umfang der Tätigkeit wird bei der Bemessung des Aufgreifkriteriums berücksichtigt, wobei Abwesenheitszeiten nicht zu einer Reduzierung des Aufgreifkriteriums führen.
Ärzte in Weiterbildung und Entlastungsassistenten werden bei der Berechnung des Aufgreifkriteriums mit einem Faktor 0,25 berücksichtigt.
Die Überschreitung der Aufgreifkriterien verpflichtet die KV’en dazu die Abrechnung daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungen entsprechend der Leistungslegenden des EBM erbracht worden sein können.
Bei Überschreitung des Aufgreifkriterium für das Tages- und/oder Quartalsprofil werden Sie ggf. von den KV’en um eine Stellungnahmen gebeten. Die Stellungnahmen wird von dem Plausibilitätsausschuss der KVSA bewertet und mit einer Empfehlung an den Vorstand zur Entscheidung gegeben.
Auch bei Überschreitung der Aufgreifkriterien besteht kein Grund erbrachte Leistungen nicht zur Abrechnung zu bringen sofern die erbrachten und abgerechneten Leistungen durch die Patientendokumentation nachvollziehbar sind.
Bei Fragen können Sie sich gerne an die Mitglieder des Plausibilitätsausschusses unter folgenden Telefonnummern wenden:
Antje Kassebaum
Tel. (0391) 6 27 71 22
Tel. (0391) 6 27 61 14
Tel. (0391) 6 27 71 14
Tel. (0391) 6 27 71 17
Tel. (0391) 6 27 61 17
Richtlinie gemäß § 106d SGB V zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Krankenkassen
Vereinbarung der KVSA mit den Landesverbänden der Krankenkassen zur Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V
Verfahrensordnung der KVSA zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen nach § 106a SGB V
Verfahrensordnung der KVSA zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen nach § 106d SGB V ab dem 01.01.2020

References: § 106
 § 106
 § 106
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