Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=21.04.2015&Aktenzeichen=B%201%20KR%2010/15%20R
Timestamp: 2019-12-06 13:20:29+00:00

Document:
BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R - dejure.org
https://dejure.org/2015,7760
BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R (https://dejure.org/2015,7760)
BSG, Entscheidung vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R (https://dejure.org/2015,7760)
BSG, Entscheidung vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R (https://dejure.org/2015,7760)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2015,7760) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung als Voraussetzung für eine formal ordnungsgemäße Abrechnung - Voraussetzungen einer Verwirkung des Vergütungsanspruchs
Krankenversicherung; Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses; Anforderungen an eine formal ordnungsgemäße Abrechnung; ordnungsgemäße Information der Krankenkasse; keine Verwirkung des Vergütungsanspruchs bei Zeitablauf; Verzinsung
§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 1 Nr 3 SGB 5, § 242 BGB
Ordnungsgemäße Abrechnung als Voraussetzung für Vergütung des Krankenhauses
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Keine unzulässige Rechtsausübung bei vorprozessualer Auskunftsverweigerung
SG Wiesbaden, 17.06.2013 - S 18 KR 58/11
NZS 2015, 578
Wenn Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (…vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 29; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 9 = NZS 2015, 578, RdNr 9 mwN) .
Die Klägerin hat ab 8.9.2016 gegen die Beklagte Anspruch auf Verzugszinsen in Höhe von 5 vH auf die geschuldete Vergütung nach Maßgabe des § 288 Abs. 1 BGB (…vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 7; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 18 = KHE 2015/29) iVm §§ 12, 14 (Landes-)Vertrag nach § 112 SGB V Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung.
Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (…vgl zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 27 f; anders bei fehlender Fälligkeit wegen einer formal nicht ordnungsgemäßen Abrechnung vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - NZS 2015, 578, RdNr 10 mwN) .
Der Kläger hat auch den ab dem Tag der Rechtshängigkeit (23.7.2012) geltend gemachten Anspruch auf Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf den nicht erfüllten Vergütungsanspruch (vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 18 mwN;… BSG SozR 4-7610 § 242 Nr. 8 RdNr 21 mwN).
Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nr den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der KK die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R, NZS 2015, 578 mwN).
Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (…vgl zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 27 f; anders bei fehlender Fälligkeit wegen einer formal nicht ordnungsgemäßen Abrechnung, vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - NZS 2015, 578, RdNr 10 mwN) .
Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen im Umfang der vom LSG zuerkannten Zinsen auf den nicht erfüllten Vergütungsanspruch nach Maßgabe des § 288 Abs. 1 BGB (…vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 7; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 18 = KHE 2015/29) iVm mit §§ 12, 14 (Landes-)Vertrag nach § 112 SGB V Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung.
Soweit die Klägerin die Notwendigkeit einer besonderen Überwachung der Versicherten zuletzt mit einer Herzinsuffizienz begründet hat, ist darauf hinzuweisen, dass in den Behandlungsunterlagen eine Herzinsuffizienz unter den Nebendiagnosen (neben anderen, z.B. der Psoriasis) nicht aufgeführt war, obwohl diese - wenn das Argument zuträfe - schon aus Abrechnungsgründen hätte dokumentiert und der Beklagten mitgeteilt werden müssen (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R - juris Rn. 11).
Eine andere Beurteilung folgt entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht aus einem möglichen Verstoß gegen § 301 SGB V. Ein formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Fehlt es an dieser Angabe, tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (…BSGE 114, 209= SozR 4-2500 § 115a Nr. 2 Rn 26-27;… BSGE SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 Rn 31;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 32; BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 10).
Ohne solche Angaben, darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R und BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R - Rn 11).
Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nrn den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 11).
LSG Saarland, 27.01.2016 - L 2 KR 3/15

References: § 39
 § 69
 § 112
 § 301
 § 242
 § 109
 § 288
 § 69
 § 112
 § 275
 § 242
 § 275
 § 288
 § 69
 § 112
 § 301
 § 301
 § 115
 § 301
 § 109
 § 301