Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F133-V-359%3Afr
Timestamp: 2016-10-25 08:44:03+00:00

Document:
133 V 35947. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Stadt Z�rich gegen Helsana Versicherungen AG sowie Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich (Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
K 12/06 vom 21. M�rz 2007
Art. 56 al. 2, art. 25 al. 2 let. a, art. 42 al. 3 et 4, art. 84 LAMal; art. 7 al. 1, art. 8 al. 4 et 5 OPAS; art. 17 LPD: Communication de documents m�dicaux; protection des donn�es. L'assureur-maladie habilit� � contr�ler le caract�re �conomique des prestations dans les �tablissements m�dico-sociaux peut exiger du fournisseur de prestations la communication des documents permettant d'�valuer le niveau des soins requis, � savoir ceux aff�rents au rapport de soins et au contr�le des signes vitaux (consid. 7). La demande de communication ne n�cessite pas une motivation propre � chaque cas d'esp�ce (consid. 8.1 et 8.2). Consid�rants � partir de page 360
6. 6.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen (Art. 25-31 KVG) m�ssen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschr�nken, das im Interesse der Versicherten liegt und f�r den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). F�r Leistungen, die �ber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg�tung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Krankenversicherer ist berechtigt und verpflichtet, zu �berpr�fen, ob die erbrachten Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot respektieren (BGE 127 V 43 E. 2e S. 48).
6.2 Die von der Krankenversicherung zu �bernehmenden Kosten umfassen unter anderem die in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die aufgrund einer Bedarfsabkl�rung auf �rztliche Anordnung oder im �rztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Gem�ss Art. 8 Abs. 4 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) erfolgt die Bedarfsabkl�rung in Pflegeheimen durch die Ermittlung von Pflegebedarfsstufen (Art. 9 Abs. 4 KLV); best�tigt ein Arzt oder eine �rztin die Einreihung einer versicherten Person in eine Pflegebedarfsstufe, gilt dies als �rztliche Anordnung oder als �rztlicher Auftrag. Je nach Pflegebedarfsstufe ist der Tarif, welchen der Krankenversicherer zu decken hat, unterschiedlich (vgl. Art. 9a KLV). BGE 133 V 359 S. 361
6.3 Die Beschwerdegegnerin begr�ndete ihr Begehren auf Herausgabe der Unterlagen mit dem Bestreben, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen und namentlich die BESA-Einstufung (BESA = "BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem") der einzelnen Patienten �berpr�fen zu wollen. Zu Recht h�lt die Beschwerdef�hrerin nicht mehr an ihrer vorinstanzlich noch vertretenen Ansicht fest, dem Versicherer sei es grunds�tzlich nicht erlaubt, die BESA-Einstufung zu kontrollieren. Denn diese Einstufung hat einen erheblichen Einfluss auf die H�he der vom Versicherer zu erbringenden Leistungen: Eine allenfalls unrichtige (zu hohe) Einstufung stellt eine unwirtschaftliche Leistung dar, f�r welche die Verg�tung zu verweigern ist (Art. 56 Abs. 2 KVG); dies setzt zwangsl�ufig voraus, dass der Versicherer �berpr�fen kann, ob die Einstufung richtig ist. Die Beschwerdef�hrerin stellt sich jedoch auf den Standpunkt, f�r diese �berpr�fung seien die Pflegeberichte und die Vitalzeichenkontrolle nicht erforderlich. Zudem sei die Herausgabe der �brigen verlangten Unterlagen (standardisierte und individuelle Pflegeplanung sowie individuelle Therapiepl�ne) nicht pauschal zul�ssig, sondern nur dann, wenn der Versicherer zuvor dem Leistungserbringer auf den konkreten Fall bezogene spezifische Fragen gestellt habe und die erhaltenen Angaben ausnahmsweise nicht ausreichten f�r die Erf�llung der Aufgaben des Versicherers. Der Versicherer habe im Einzelfall ein detailliert und konkret begr�ndetes Gesuch zu stellen und zu belegen, dass er die Angaben f�r die Erf�llung seiner Aufgaben ben�tige. Die Beschwerdef�hrerin st�tzt ihre Auffassung auf datenschutzrechtliche Grunds�tze.
6.4 Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit. b und Art. 3 lit. h des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 �ber den Datenschutz (DSG; SR 235.1; BGE 131 II 413 E. 2.3 S. 416; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001, E. 5a mit weiteren Hinweisen, publ. in: RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 1) und d�rfen gem�ss Art. 17 Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn daf�r eine gesetzliche Grundlage besteht. Besonders sch�tzenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten �ber die Gesundheit geh�ren (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und Pers�nlichkeitsprofile d�rfen sie nur unter einschr�nkenden Voraussetzungen bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdr�cklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG). W�hrend Art. 84 KVG in der bis 31. Dezember 2000 g�ltig gewesenen Fassung generell auf BGE 133 V 359 S. 362das DSG (mit Ausnahme von dessen Art. 12-15) verwies, enthalten nun die Art. 84 und 84a KVG (in der Fassung vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Januar 2001) eine eigenst�ndige Regelung des Datenschutzes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchf�hrung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchf�hrung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer geh�ren (Botschaft des Bundesrates �ber die Anpassung und Harmonisierung der gesetzlichen Grundlagen f�r die Bearbeitung von Personendaten in den Sozialversicherungen vom 24. November 1999, BBl 2000 S. 255 ff., 263), befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders sch�tzenswerter Personendaten und Pers�nlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie ben�tigen, um die ihnen nach diesem Gesetz �bertragenen Aufgaben zu erf�llen, namentlich unter anderem um Leistungsanspr�che zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschr�nken, was zur Erf�llung der Aufgaben n�tig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung (Botschaft, a.a.O., S. 263; POLEDNA/BERGER, �ffentliches Gesundheitsrecht, Bern 2002, S. 146). Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verst�ndliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er ben�tigt, um die Berechnung der Verg�tung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung �berpr�fen zu k�nnen (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zus�tzliche Ausk�nfte medizinischer Natur verlangen.
Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 131 II 413 E. 2.3 S. 416 f.; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006, E. 4.3, publ. in: RKUV 2006 Nr. KV 373 S. 286; Botschaft, a.a.O., S. 260 f.). Die Datenbearbeitung im Bereich der Krankenversicherung richtet sich in erster Linie nach diesen spezialgesetzlichen Bestimmungen, welche den Datenschutz konkretisieren und als sowohl j�ngere wie auch speziellere Bestimmungen dem DSG vorgehen (ISABELLE H�NER, Datenschutz in der Krankenversicherung, digma 2003 S. 146 ff., 146; ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 161; EUGSTER/LUGINB�HL, Datenschutz in der obligatorischen BGE 133 V 359 S. 363Krankenpflegeversicherung, in: H�rlimann/Jacobs/Poledna [Hrsg.], Datenschutz im Gesundheitswesen, Z�rich 2001, S. 73 ff., 80). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtm�ssig, besteht kein Raum, sie gest�tzt auf das Datenschutzgesetz als unrechtm�ssig zu erkl�ren (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002, E. 7b).
6.5 Die Wirtschaftlichkeitskontrolle, die der Versicherer gem�ss Art. 56 Abs. 2 KVG vornehmen muss, dient der Kontrolle �ber die Leistungserbringer. Schon aus dieser Zielsetzung ergibt sich, dass entgegen einer in der Literatur zum Teil vertretenen Ansicht (GEHRING/THEILER/BREITSCHMID, Weitergabe von Patientendaten an Versicherer im Spannungsfeld von Kostendruck und Pers�nlichkeitsrecht, Schweizerische �rztezeitung 2005 S. 2751 ff., 2753 und 2755) nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen ist, welche Angaben er dem Versicherer liefert, w�rde doch sonst der zu Kontrollierende selber den Umfang der Kontrolle festlegen (EUGSTER/LUGINB�HL, a.a.O., S. 97). Vielmehr richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Versicherer f�r die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gem�ss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001, E. 4, publ. in: RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 1; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl., S. 625 Rz. 686; POLEDNA/BERGER, a.a.O., S. 147 Fn. 496, S. 148 f.). Die Auskunftspflicht unterliegt freilich dem Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip; sie kann sich sowohl im Lichte des Datenschutzrechts als auch unter Ber�cksichtigung der administrativen Belastung f�r den Leistungserbringer nur auf Angaben erstrecken, die objektiv erforderlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen �berpr�fen zu k�nnen (BGE 131 II 413 E. 2.5 S. 418; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 90/01 vom 27. November 2001, E. 2c; BRUNO BAERISWYL, Entwicklungen und Perspektiven des Datenschutzes in �ffentlich-rechtlichen Krankenh�usern - Erfahrungen aus dem Kanton Z�rich, in: H�rlimann/Jacobs/ Poledna [Hrsg.], a.a.O., S. 49 ff., 62 f.; JEAN-LOUIS DUC, Quelques consid�rations sur le secret m�dical, la collecte des donn�es relatives � la sant� ainsi qu'� l'incapacit� de travail et les m�decins-conseils dans les assurances sociales, in: Jean-Louis Duc, Etudes de droit social, Gen�ve 2001, S. 61 ff., 64; THOMAS EICHENBERGER, L�cher im Datenschutz der Krankenversicherer, Schweizerische BGE 133 V 359 S. 364�rztezeitung 2006 S. 505 f., 505; EUGSTER/LUGINB�HL, a.a.O., S. 81; H�NER, a.a.O., S. 147). Immerhin muss dem Versicherer dabei ein gewisser Beurteilungsspielraum einger�umt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er diese �berpr�fung vornimmt.
7. 7.1 Gem�ss den dargelegten Grunds�tzen kann der Versicherer im Zusammenhang mit Pflegeleistungen vom Leistungserbringer verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabkl�rung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (vgl. Art. 8 Abs. 5 KLV). Da der zu verg�tende Umfang dieser Leistungen von der Pflegebedarfsstufe abh�ngt (vgl. Art. 9a Abs. 2 KLV), sind somit die f�r die Ermittlung dieser Stufe erforderlichen Angaben dem Versicherer auf Verlangen mitzuteilen. Die Beschwerdef�hrerin ist allerdings der Meinung, dass die Pflegeberichte und die Vitalzeichenkontrolle Angaben enthielten, die in keinem Zusammenhang mit den vom Versicherer zu erbringenden Leistungen stehen.
7.2 Dass diese Berichte - wie die Beschwerdef�hrerin geltend macht - besonders sch�tzenswerte bzw. pers�nliche Daten enthalten, ist f�r sich allein noch kein Argument gegen ihre �bermittlung, da - wie dargelegt (vorne E. 6.4 und 6.5) - Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine gen�gende gesetzliche Grundlage darstellt, um auch solche Daten herausverlangen zu k�nnen. Entscheidend ist, ob diese Unterlagen geeignet und notwendig sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, namentlich die Ermittlung der Bedarfsstufe, zu �berpr�fen.
7.3 Die Pflege- und Therapieplanung, gegen deren Herausgabe sich die Beschwerdef�hrerin nicht mehr grunds�tzlich wendet, dokumentiert die zu erbringenden Pflege- und Therapiemassnahmen. Die Information dar�ber ist notwendig f�r die Beurteilung der Angemessenheit der Pflegebedarfsstufe. Indessen geben die entsprechenden Berichte nicht direkt den gesundheitlichen Zustand des Patienten wieder, indem sie nicht die Grundlage der Bedarfsabkl�rung, sondern vielmehr deren Resultat darstellen. Um den pflegerischen Bedarf als solchen (und damit die Korrektheit der Ermittlung der Pflegebedarfsstufe) �berpr�fen zu k�nnen, kann deshalb nicht einzig auf die Pflege- und Therapieplanung abgestellt werden, sondern es sind auch Unterlagen erforderlich, welche �ber den gesundheitlichen Zustand des Patienten Aufschluss geben. Dies BGE 133 V 359 S. 365trifft zu f�r den Pflegebericht, auf den sich die Pflegeplanung st�tzt und der deshalb den Kernpunkt des ganzen Prozesses der Pflegeplanung bildet. Auch die Vitalzeichenkontrolle ist geeignet, �ber den tats�chlichen Zustand des Patienten und damit �ber seinen Pflegebedarf Aufschluss zu geben. Diese Unterlagen sind generell geeignet und erforderlich f�r die �berpr�fung der Richtigkeit der Pflegebedarfsermittlung und damit f�r die Verbesserung der Wirtschaftlichkeitskontrolle; der Krankenversicherer kann daher grunds�tzlich vom Leistungserbringer ihre Herausgabe verlangen.
8. Die Beschwerdef�hrerin beantragt weiter, dass die Herausgabe der gesamten Unterlagen nur auf im Einzelfall begr�ndetes Gesuch hin verlangt werden kann.
8.1 Weder Art. 42 KVG noch Art. 8 Abs. 5 KLV enthalten eine solche Einschr�nkung des Auskunftsrechts. Eine solche ergibt sich entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung auch nicht aus dem Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip. Wenn die genannten Berichte generell geeignet und erforderlich f�r die Pr�fung der Richtigkeit der Pflegebedarfseinstufung sind (vorne E. 7.3), dann trifft dies auch auf jeden einzelnen Fall zu. Die von der Beschwerdef�hrerin geforderte Voraussetzung einer individuellen Begr�ndung im Einzelfall w�rde darauf hinauslaufen, dass die Krankenversicherer darlegen m�ssten, weshalb sie bei einer bestimmten Person eine �berpr�fung vornehmen wollen. Mit Blick darauf, dass es angesichts der grossen Mengen von Abrechnungen den Versicherern nicht m�glich ist, jeden Einzelfall zu pr�fen, muss es zul�ssig sein, dass sie Stichproben vornehmen, d.h. einen zuf�llig ausgew�hlten Teil einer Kontrolle unterziehen. Dem widerspr�che es, wenn die Wahl der Probe im Sinne des in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Standpunkts begr�ndet werden m�sste. Es kann offensichtlich auch nicht im Belieben des Leistungserbringers stehen, zu bestimmen, bez�glich welcher Personen die �berpr�fung erfolgt, k�nnte doch damit deren Zweck vereitelt werden (vgl. vorne E. 6.5). Auch wenn der Anlass f�r die �berpr�fung im Umstand besteht, dass in einem bestimmten Heim �berdurchschnittlich viele Patienten in hohen Pflegebedarfsstufen eingereiht sind, ergeben sich daraus nicht zwangsl�ufig Anhaltspunkte daf�r, welche einzelnen Patienten allenfalls zu hoch eingereiht worden sein k�nnten. Auch in diesem Fall wird meist anhand von Stichproben die Einreihungspraxis des betreffenden Heims zu �berpr�fen sein. BGE 133 V 359 S. 366
8.2 Im Hinblick auf das Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip ist auch der Verwaltungsaufwand f�r alle Beteiligten zu w�rdigen (EUGSTER/ LUGINB�HL, a.a.O., S. 103 ff.). Auch unter diesem Aspekt kann vom Versicherer nicht verlangt werden, dass er - wie das die Beschwerdef�hrerin vorschl�gt - jeweils zun�chst im Einzelfall spezifische Fragen stellt und anschliessend das Herausgabebegehren eingehend begr�ndet. Dies w�re �berdies auch f�r die Leistungserbringer mit einem erheblichen zus�tzlichen Aufwand verbunden. Zudem w�re ein solches Vorgehen auch nicht im Interesse der Versicherten, weil es eine grosse zeitliche Verz�gerung verursachen k�nnte, w�hrend welcher die Berechtigung der Verg�tung nicht abgekl�rt und die Verg�tung daher verweigert werden kann (Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG). Schliesslich w�rde die Beantwortung dieser Fragen selber - soll sie �berhaupt aussagekr�ftig sein - wieder eine zus�tzliche Bearbeitung von besonders schutzw�rdigen Personendaten darstellen, die vermieden werden kann, wenn bloss diejenigen Daten herausgegeben werden, die ohnehin schon vorhanden sind. Das von der Beschwerdef�hrerin vorgeschlagene Verfahren w�rde damit bloss auf eine sinnlose und schikan�se Erschwerung der Wirtschaftlichkeitskontrolle hinauslaufen.
8.3 In Bezug auf die Einhaltung des Datenschutzes ist sodann daran zu erinnern, dass einerseits eine pers�nliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe nicht erforderlich ist, wenn - wie das hier der Fall ist - daf�r eine gen�gende gesetzliche Grundlage besteht (BGE 131 II 413 E. 2.5 S. 418), andererseits aber auch die Krankenversicherer und ihre Angestellten ihrerseits der strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht unterliegen (Art. 33 ATSG; Art. 92 lit. c KVG) und dass schliesslich dem Arztgeheimnis auch durch die in Art. 42 Abs. 5 KVG vorgesehene Abgabe an den Vertrauensarzt Rechnung getragen werden kann.
Art. 17 Abs. 2 DSG,
Art. 84 und 84a KVG suite... ,
art. 8 al. 4 et 5 OPAS,
Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG,
Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG,
Art. 9 Abs. 4 KLV,
Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG,
Art. 42 Abs. 3 KVG,
Art. 42 Abs. 4 KVG,
Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG,
Art. 92 lit. c KVG,
Art. 42 Abs. 5 KVG

References: Art. 56
 art. 25
 art. 42
 art. 84
 art. 7
 art. 8
 art. 17
 Art. 8
 Art. 9
 BGE 
 Art. 2
 Art. 3
 BGE 
 Art. 17
 Art. 84
 BGE 
 Art. 12
 Art. 84
 Art. 84
 Art. 42
 Art. 42
 Art. 42

Art. 42
 Art. 84
 Art. 17
 BGE 
 Art. 56
 Art. 32
 BGE 
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 42
 BGE 
 Art. 42
 Art. 8
 BGE 
 Art. 92
 Art. 42

Art. 17

Art. 84

art. 8

Art. 32

Art. 56

Art. 9

Art. 3

Art. 42

Art. 42

Art. 42

Art. 92

Art. 42