Source: http://www.kvw-muenster.de/anspruchsberechtigte/beihilfen/service/faq
Timestamp: 2017-04-29 13:16:34+00:00

Document:
Leistungen // Häufige Fragen
Abschlagszahlung Pflege
Siehe Antragstellung Pflege
Ambulante Kur (§ 7 Abs. 3 BVO NRW)
Eine Beihilfe zu den Aufwendungen einer ambulanten Kurmaßnahme kann nur dann gewährt werden, wenn der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.
Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 7 BVO NRW)
Eine ambulante Kurmaßnahme ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und
unter ärztlicher Leitung in einem Ort des Heilkurortverzeichnisses durchgeführt wird,
nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab).
Die Maßnahme muss innerhalb von 6 Monaten nach dem Bewilligungsbescheid angetreten werden.
Für Personen, die Dienstbezüge erhalten, wird nach Vollendung des 63. Lebensjahres die Frist für die erneute Bewilligung einer ambulanten Kur verkürzt. Es reicht aus, wenn im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr keine anerkannte Maßnahme (Heilkur, ambulante Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Rehabilitationsmaßnahme) durchgeführt wurde.
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kurmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.
Zu einer ambulanten Kur kann für höchstens 23 Kalendertage (einschließlich der Reisetage) eine Beihilfe gewährt werden; sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen einschließlich Reisetage.
Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt (Kurarzt) eine Verlängerung um bis zu 14 Kalendertage verordnen.
Zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe und den Fahrkosten wird ein Zuschuss von 60,00 € täglich (bis zum 31.12.2016: 30,00 €) gewährt.
Des Weiteren sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und das amtsärztliche Gutachten in Höhe des Beihilfebemessungssatzes beihilfefähig.
(Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, so sind diese Kosten beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar sind und die Fahrt im Krankenwagen ärztlich verordnet worden ist.)
Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Voraussetzung für eine ständige Begleitperson behördlich festgestellt ist und bei Kindern, bei denen der Amtsarzt bestätigt, dass für eine Erfolg versprechende Behandlung eine Begleitperson notwendig ist, wird zu den Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Kurtaxe sowie Fahrkosten der Begleitperson ein Zuschuss von 40,00 € (bis zum 31.12.2016: 20,00 €) täglich gewährt.
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer ambulanten Kurmaßnahme in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.
Ambulante Psychotherapie sowie Neuropsychologische Therapie
gemäß §§ 4, 4a bis 4h BVO NRW
Ambulante Psychotherapie Aufwendungen für eine ambulante Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie Verhaltenstherapie) im Rahmen der Beihilfenverordnung NRW sind über die probatorischen Sitzungen hinaus beihilfefähig, wenn
die vorgenommene Tätigkeit der Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert dient, bei denen Psychotherapie indiziert ist,
beim Patienten nach Erhebung einer biographischen Analyse oder Verhaltensanalyse und ggf. nach höchstens fünf – bei analytischer Psychotherapie bis zu acht - probatorischen Sitzungen die Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg gegeben sind. Bei den probatorischen Sitzungen handelt es sich um Sitzungen mit dem Ziel, eine nicht gesicherte Diagnose zu klären. Sie sind auch dann beihilfefähig, wenn sich eine psychotherapeutische Behandlung als nicht notwendig erweist.
die Beihilfekasse vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf Grund eines Gutachtens zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung anerkannt hat.
Die Aufwendungen der psychosomatischen Grundversorgung (z. B. verbale Intervention, autogenes Training, Hypnose) bedürfen keiner vorherigen Anerkennung.
Von dem Anerkennungsverfahren bei Verhaltenstherapie ist abzusehen, wenn der Beihilfekasse (spätestens) nach den probatorischen Sitzungen die Feststellung des Behandlers vorgelegt wird, dass bei Einzelbehandlung die Behandlung nicht mehr als zehn Sitzungen sowie bei Gruppenbehandlung nicht mehr als 20 Sitzungen erfordert.
Vor Beginn der eigentlichen Behandlung muss die Anerkennung der ambulanten Psychotherapie bei der Festsetzungsstelle unter Verwendung spezieller Formulare beantragt werden. Der entsprechende Vordruck "Antrag auf ambulante Psychotherapie" kann auf unserer Internetseite unter „Download“ ausgedruckt werden. Der Antragsvordruck wird zusammen mit einem Bericht des behandelnden Therapeuten (gesondert in einem verschlossenen Umschlag) an die Festsetzungsstelle gesandt. Diese leitet die Unterlagen an einen Gutachter weiter. Aufgrund der gutachterlichen Stellungnahme trifft die Festsetzungsstelle ihre Entscheidung über die Beihilfefähigkeit und ggf. den Umfang der Behandlung (Anzahl der beihilfefähigen Sitzungen).
Bei einer eventuellen Verlängerung der Behandlung über die anerkannten Behandlungseinheiten hinaus ist ein erneutes Gutachterverfahren erforderlich.
Bei einem Therapeutenwechsel sind zunächst die probatorischen Sitzungen beihilfefähig.
Darüber hinausgehende Sitzungen bedürfen ebenfalls erneut eines Gutachterverfahrens, da die beihilfenrechtliche Anerkennung einer psychotherapeutischen Behandlung jeweils auf den behandelnden Therapeuten bezogen ist.
Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie (§ 4c BVO NRW) Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie sind
Methoden zur Überwindung von Krisen und psychischen Erkrankungen.
Neben einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und analytischen Psychotherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach anderen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig.
Aufwendungen für Behandlungen der tiefenpsychologisch fundierten und der analytischen
Psychotherapie nach den Nummern 861, 863 und 864 GOÄ sind je Krankheitsfall in folgendem Umfang beihilfefähig:
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben
analytische Psychotherapie von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben
tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie von Jugendlichen (Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben)
Verhaltenstherapie (§ 4d BVO NRW) Die Verhaltenstherapie ist eine psychotherapeutische Behandlung von auffälligem oder unerwünschtem Verhalten. Im Gegensatz zur Psychoanalyse wird damit aber nur das Symptom behandelt, während die Ursache unter Umständen weiterhin bestehen bleibt.
Neben einer Verhaltenstherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach anderen psycho-therapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig.
Leistungsumfang Aufwendungen für Verhaltenstherapie nach den Nummern 870 und 871 GOÄ sind nur in
folgendem Umfang beihilfefähig:
bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen Einzelbehandlung
Neuropsychologische Therapie (§ 4f BVO NRW) Aufwendungen für eine neuropsychologische Therapie sind beihilfefähig, wenn sie von Fachärzten für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurochirurgie und Psychiatrie oder Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie zur Behandlung von akut erworbenen Hirnschädigungen oder Hirnerkrankungen insbesondere nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma, durchgeführt werden. Weitere Voraussetzung ist, dass der oben aufgeführte Personenkreis der Fachärzte zusätzlich zu ihrer Gebietsbezeichnung über eine neuropsychologische Zusatzqualifikation verfügt.
Aufwendungen für neuropsychologische Behandlungen sind im folgenden Umfang beihilfefähig:
Einzelbehandlung, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen
Gruppenbehandlung, bei Kindern und Jugendlichen ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen
Komplextherapien und integrierte Versorgung (§ 4g BVO NRW) Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, teil- oder vollstationären Komplextherapien erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Beträge beihilfefähig, die eine gesetzliche Krankenkasse mit dem Leistungsanbieter vereinbart hat. Die Komplextherapie muss von einem berufsübergreifenden Team von Therapeuten erbracht werden, dem auch Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder andere Angehörige von Gesundheits- und Medizinalfachberufen angehören müssen.
Aufwendungen für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung von Kindern in sozialpädiatrischen Zentren sind unter den Voraussetzungen des § 119 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und bis zur Höhe der Vergütung, die auf Grund einer Vereinbarung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., eines privaten Krankenversicherungsunternehmens oder von Sozialversicherungsträgern mit der Einrichtung getroffen sind, beihilfefähig.
Aufwendungen für sozialpädagogische Leistungen sind nicht beihilfefähig.
Für die Beihilfefähigkeit ist maßgeblich, auf welcher in der Rechnung vermerkten Vertragsgrundlage die Behandlung erfolgt ist.
Soziotherapie (§ 4h BVO NRW)
Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren. Durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges.
Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit.
Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens.
Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten.
Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind die im
Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur selbstständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen befähigen sollen:
Erstellung eines soziotherapeutischen Betreuungsplans,
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist die Motivierung des Patienten, die Überweisung zur Behandlung wahrzunehmen. Zur Erreichung dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung der Therapie kommt. Die Aufwendungen für die fünf Therapieeinheiten sind auch dann beihilfefähig, wenn es nicht zu einer Verordnung von Soziotherapie kommen sollte.
Beihilfefähig sind die Aufwendungen bis zur Höhe der Kosten, die von den Ortskrankenkassen in vergleichbaren Fällen auf der Grundlage des § 37a SGB V gezahlt werden.
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen (§ 7 Abs. 4 BVO NRW)
Eine Beihilfe zu den Aufwendungen einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme kann nur dann gewährt werden, wenn der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.
Eine ambulante Rehabilitation ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung
dringend notwendig ist und
nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab),
Für Personen, die Dienstbezüge erhalten, wird nach Vollendung des 63. Lebensjahres die Frist für die erneute Bewilligung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme verkürzt. Es reicht aus, wenn im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr keine anerkannte Maßnahme (Heilkur, ambulante Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Rehabilitationsmaßnahme) durchgeführt wurde.
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme ist mit
einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.
Zu einer ambulanten Rehabilitation kann für höchstens 20 Behandlungstage (bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertage) eine Beihilfe bewilligt werden.
Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt eine Verlängerung um bis zu 10 Behandlungstage verordnen.
Bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme sind die Kosten für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und das amtsärztliche Gutachten beihilfefähig.
Wird die ambulante Rehabilitationsmaßnahme durch die Einrichtung pauschal abgerechnet, sind die Kosten in Höhe der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit dem Sozialversicherungsträger getroffen hat.
Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung verordneten, bzw. verabreichten Arzneimittel sind grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten Pauschale beihilfefähig.
Nebenkosten [z.B. Verpflegungs- und Unterbringungskosten (Ruheraum), Kurtaxe] sind - soweit in der Pauschalpreisvereinbarung nicht enthalten – bis zu einem Betrag von insgesamt 20,00 € täglich – beihilfefähig.
Soweit die Einrichtung nicht über einen kostenlosen Fahrdienst verfügt, sind die notwendigen Fahrkosten bis zu einen Betrag von 40,00 € täglich beihilfefähig.
Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine Begleitperson aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, sind die Aufwendungen der Begleitperson bis zu 20,00 € täglich beihilfefähig.
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.
Siehe Ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte und analaytische Psychotherapie
Siehe Tarifbeschäftigte
Siehe Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen: Anschlussheilbehandlungen
Antragstellung (§ 13 Abs. 1 BVO NRW)
Bitte die Belege in Kopie und lose beifügen!
Verzichten Sie auf das Klammern, Tackern, Heften, Einstecken und Kleben der Belege.
Da die Belege einzeln gescannt werden müssen und es sonst zu zeitlichen Verzögerungen kommt. Bitte beachten Sie außerdem, dass die Belege und Nachweise nicht zurückgeschickt werden.
Die Beihilfe wird auf Antrag gewährt. Es gibt zwei Antragsformulare; bitte verwenden Sie den
Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe immer dann, wenn sich keine Änderungen in den persönlichen Verhältnissen ergeben haben.
Antrag auf Zahlung einer Beihilfe bei der erstmaligen Antragsstellung oder bei Änderungen in den persönlichen Verhältnissen (z.B. Änderung der Bankverbindung, Geburt eines Kindes, Wechsel des Dienstherrn, Änderung der Besoldungsgruppe, Änderung der Stundenzahl im Rahmen einer Teilzeitbeschäftigung o.Ä.).
Pflegeantrag zur Geltendmachung von Pflegeaufwendungen. Besonderheiten beim Erstantrag: Grunddaten Beihilfeberechtigung (vom Dienstherrn auszufüllen)
bei Privatversicherung: Versicherungs-/Quotenbescheinigung
bei Teilzeitbeschäftigung: Stundennachweis (Eine Kopie der Gehaltsabrechnung ist nicht ausreichend!)
bei Versetzung/Abordnung: Versetzungsverfügung, Abordnungsnachweis
bei zwei oder mehr Kindern, wenn der Ehegatte ebenfalls einen Beihilfeanspruch besitzt: Anlage Kinder
bei Bezug von Kindergeld bei Kindern, die das 18. Lebensjahr vollendet haben: Kindergeldbescheinigung, aus der das voraussichtliche Ende der Kindergeldzahlung hervor geht
Bei Lehrern von Grund-/Haupt-/Förderschulen an Schulämtern, die die Beihilfegewährung an die kvw übertragen haben:
bei Teilzeitbeschäftigung: Stundenbeleg (Eine Kopie der Gehaltsabrechnung ist nicht ausreichend!)
bei Bezug von Kindergeld bei Kindern, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben: Kindergeldbescheinigung, aus der das voraussichtliche Ende der Kindergeldzahlung hervor geht
Besonderheiten beim Änderungsantrag: neue Versicherungsbescheinigung bei geändertem Bemessungssatz
Kindergeldaufhebungsbescheid, beim Wegfall der beihilferechtlichen Berücksichtigungsfähigkeit eines Kindes
Geburtsurkunde bei Geburt eines Kindes
Ernennungsurkunde bei Besoldungserhöhung
Bescheinigung über die Bewilligung einer Teilzeitbeschäftigung mit der Angabe des Bewilligungszeitraums (Eine Kopie der Gehaltsabrechnung ist nicht ausreichend!)
Eine Antragstellung durch Telefax und per E-Mail ist nicht zulässig.
Ein Antrag ohne Unterschrift der beihilfeberechtigten Person ist ungültig. Ausnahme: Es liegt eine Vollmacht für den entsprechenden Unterzeichner vor.
Bei Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises der Krankenversicherung (ggf. der Auslandskrankenversicherung) beizufügen.
Versand des Antrags
Bitte fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag nur lose Belege in Kopie – keine Originale – bei.
Um die Beihilfeanträge und die dazugehörigen Belege zeitnah bearbeiten zu können, werden diese bei den kvw elektronisch erfasst. Dazu wird der Brief mithilfe einer vollautomatischen Brieföffner-Maschine aufgeschlitzt. Büroklammern, Tackernadeln etc. können sich darin verfangen und die Maschine beschädigen, was zu hohen Reparaturkosten führt.
Danach wird jede Seite einzeln gescannt, was nicht möglich ist, wenn die Seiten zusammenhängen. Bitte verzichten Sie deshalb darauf, die Belege an den Antrag zu klammern, tackern, kleben oder zu heften. Auch das Eintüten (z.B. in eine Klarsichtfolie) bedeutet für die Scan-vorbereitung einen zusätzlichen manuellen Arbeitsschritt.
Der Arbeitsablauf ist so gestaltet, dass erst unmittelbar vor dem Scannen der Antrag und die Belege aus dem Briefumschlag entnommen werden. Danach wird jeder Briefumschlag samt Belege noch einmal kontrolliert, sodass sichergestellt ist, dass keine Belege verloren gehen.
Eine Beihilfe kann nur zu Aufwendungen gewährt werden, die spätestens innerhalb von einem Jahr nach der erstmaligen Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden. Entscheidend ist der Eingang des Antrages bei der Beihilfestelle. Ein Fristversäumnis ist nur im Ausnahmefall entschuldbar, wobei etwaige dienstliche oder private Belastungen hierfür nicht ausreichend sind.
Antragstellung Pflege
Merkblatt zur Beantragung von Pflegeaufwendungen
Aus Gründen der Vereinfachung haben Sie die Möglichkeit Pflegeaufwendungen folgender Pflegearten: "Pflegegeld" und "vollstationäre Pflege" (Die Abschlagszahlung für andere Pflegearten ist leider nicht möglich!) im Rahmen eines monatlichen Abschlages zu erhalten. Eine monatliche Beantragung würde somit entfallen.
Der Festsetzungszeitraum beträgt 6 Monate. Erst nach Ablauf dieses Zeitraumes stellen Sie einen neuen Pflegeantrag.
Ja nach bewilligter Pflegeart sind die unten aufgeführten Unterlagen/ Nachweise zur endgültigen Festsetzung der Beihilfe vorzulegen:
Angabe von Unterbrechungen der Pflege (Krankenhaus, Reha, Urlaub oder Erkrankung der Pflegeperson)
Bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für die Pflegeperson ist ein Nachweis über die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge vorzulegen (Prüfung/ Versendung erfolgt durch die Pflegeversicherung)
Sachleistung und/oder Kombinationspflege und/oder ggf. Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege)
Bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für die Pflegeperson (Prüfung / Versendung erfolgt durch die Pflegeversicherung) ist ein Nachweis über die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge vorzulegen
Vorlage aller Rechnungen des Pflegedienstes
Rechnungen der Tagespflege einschl. des Leistungsnachweises der Pflegeversicherung
Rechnung / Nachweis der Ersatzpflegezeiten einschließlich des Leistungsnachweises der Pflegeversicherung
Leistungsnachweis über anteiliges Pflegegeld während der Verhinderungspflege / Ersatzpflege
Rechnung / Nachweis der Kurzzeitpflege einschließlich des Leistungsnachweises der Pflegeversicherung
Leistungsnachweis über anteiliges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege
Ggf. Leistungsnachweis über die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (zusätzliche Betreuungsleistungen)
Vorlage aller Pflegeheimrechnungen des Abschlagzeitraumes
Nachweise der aktuellen Versorgungsbezüge und Renten
Bei Änderungen der Pflegeart oder der Pflegestufe legen Sie bitte umgehend den Änderungsbescheid der Pflegeversicherung / -kasse vor. Sollten Sie erstmals eine Beihilfe für Aufwendungen der vollstationären Pflege beantragen, ist die Gewährung des Abschlages erst nach Vorlage der ersten Rechnung möglich.
Arzneimittel (§ 4 BVO NRW)
Ärztlich verordnete Arzneimittel sind dann beihilfefähig, wenn diese medizinisch notwendig sind. Grundsätzlich sind nur verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, sofern sie nicht nach den Arzneimittelrichtlinien von der Verordnung ausgeschlossen sind.
Vom Arzt verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, sind für Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr grundsätzlich nicht beihilfefähig. Ausnahmen hiervon werden im Einzelfall anhand der Arzneimittelrichtlinie geprüft.
verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn sie nach den Arzneimittelrichtlinien von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sind,
Mittel, die weder apothekenpflichtig noch verschreibungspflichtig sind,
Mittel, welche homöopathisch bzw. anthroposophisch sind. Diese Arzneimittel sind wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt und daher nicht beihilfefähig. Derzeit gelten von v. g. Mitteln lediglich Mistelpräparate zur Behandlung maligner Tumore als allgemein wissenschaftlich anerkannt,
Medizinprodukte (kein zugelassenes Arzneimittel, siehe FAQ-Punkt: Medizinprodukte)
Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. diätetische Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel (siehe FAQ-Punkt: Nahrungsergänzungsmittel), Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder),
Mund- und Rachentherapeutika (Ausnahme: Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum),
Abführmittel (Ausnahme: erhebliche Grunderkrankungen, z. B. Querschnittslähmung),
Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (z. B. Viagra),
Präparate zur Anregung und Steigerung der sexuellen Potenz,
Mittel zur Raucherentwöhnung ( z. B. Champix, Niquitin, Zyban),
Mittel zur Gewichtsreduktion (z. B. Xenical, Reductil),
Präparate zur Behandlung des erblich bedingten Haarausfalls (z. B. Propecia),
Präparate zur Kontrazeption (Antibabypille, sog. "Pille danach") zwischen dem vollendeten 20. und bis zur Vollendung des 48. Lebensjahrs.
Auslandsbehandlungen Auslandsbehandlungen (§ 10 BVO NRW)
Aufwendungen für Krankenbehandlungen oder Entbindungen im Ausland sind gemäß der Beihilfenverordnung des Landes NRW (§ 10 Abs. 1 BVO NRW) bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei einer Behandlung am inländischen Wohnort oder letzten früheren inländischen Dienstort der/des Beihilfeberechtigten oder in dem ihnen am nächsten gelegenen geeigneten inländischen Behandlungsort beihilfefähig wären.
Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 10 Abs. 2 bis 4 BVO NRW)
Sind Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz entstanden, ist ein Kostenvergleich nach Absatz 1 nicht erforderlich. Die Wahlleistungsabzüge des § 4 Abs. 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstabe b gelten entsprechend.
Bei einer Behandlung in anderen Krankenhäusern ("Privatkliniken") sind die Aufwendungen nur in Höhe der vergleichbaren Kosten beihilfefähig, die in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch vergleichbare Behandlung entstanden wären. Der Eigenanteil gemäß § 4 Abs. 1 Nummer 2 Satz 3, in Höhe von 25 € täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr gilt entsprechend. Die entsprechenden Nachweise sind durch die beihilfeberechtigte Person zu erbringen. Notwendige Übersetzungskosten sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz sind bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei einer Behandlung am inländischen Wohnort oder in dem ihm am nächsten gelegenen inländischen Behandlungsort beihilfefähig wären. § 6 und § 7 gelten sinngemäß. Bei ambulanten Kurmaßnahmen in den in Satz 1 genannten Staaten sind die Aufwendungen nur dann beihilfefähig, wenn der Nachweis erbracht werden kann, dass der Behandlungsort als Kurort anerkannt ist. Wird die Behandlung außerhalb der in Satz 1 genannten Staaten durchgeführt, sind die Aufwendungen nach Satz 1 nur dann beihilfefähig, wenn im Inland oder in den in Satz 1 genannten Staaten kein vergleichbarer Heilerfolg zu erwarten ist und die Behandlung vor Beginn vom Finanzministerium auf Grund eines amtsärztlichen Gutachtens anerkannt worden ist.
Aufwendungen für eine Krankenbehandlung im Ausland sind ohne die oben genannten
Einschränkungen gem. § 10 Abs. 3 BVO beihilfefähig, ...
wenn durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten nachgewiesen wird, dass die Behandlung im Ausland dringend notwendig und im Inland kein vergleichbarer Heilerfolg zu erwarten ist; in diesen Fällen muss die Beihilfefähigkeit vor Beginn der Behandlung von der Festsetzungsstelle anerkannt werden,
wenn sie 1.000 € je Krankheitsfall nicht übersteigen. Der Betrag von 1.000 € bezieht sich auf die gesamte Krankenbehandlung, nicht also auf den einzelnen Arztbesuch.
Für Beförderungskosten im Ausland gilt § 4 Abs. 1 Nr. 11 BVO entsprechend. Beförderungskosten in Gebiete außerhalb der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz sowie Rücktransportkosten aus diesen Gebieten sind nicht beihilfefähig.
Den ausländischen Rechnungen/Belegen sind Übersetzungen beizufügen. Wenn kein Umrechnungskurs nachgewiesen wird (z.B. durch Umtauschbestätigung der Bank) sind Rechnungsbeträge in ausländischer Währung mit dem amtlichen Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, der am Tag der Beihilfefestsetzung maßgeblich ist.
Sofern zu unfallbedingten Aufwendungen im Ausland Leistungen einer Unfallversicherung gezahlt werden, sind diese im Beihilfeantrag anzugeben.
Auslandskrankenversicherung (§ 10 Abs. 7 BVO NRW)
Bei Abschluss einer Auslandskrankenversicherung durch die/den Beihilfeberechtigte/n sind die jährlichen Versicherungsbeiträge bis zu einem Betrag von 10 € für die beihilfeberechtigte Person selbst und für jede weitere berücksichtigungsfähige Person beihilfefähig. Die/der Beihilfeberechtigte ist verpflichtet, im Versicherungsfall die Versicherungsleistungen vorrangig in Anspruch zu nehmen.
Dies gilt auch für den Fall, dass zu den Beiträgen der Auslandskrankenversicherung keine Beihilfe gezahlt wurde.
Hinweis: Es ist in jedem Fall zu empfehlen, vor Antritt einer Auslandsreise eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen.
evtl. Rückführungskosten, z.B. mit dem Flugzeug, von den Krankenkassen und auch von der Beihilfe nicht übernommen werden.
Bei Abschluss einer Versicherung ist darauf zu achten, ob ein Höchsteintrittsalter besteht, bis zu welcher Dauer eine Reise versichert ist (dies ist von Bedeutung, wenn aus medizinischen Gründen ein Rücktransport innerhalb der vereinbarten Reisedauer nicht möglich ist) und ob Vorerkrankungen vom Versicherungsschutz ausgenommen sind.
Verfahren bei Aufwendungen, die im Ausland entstanden sind:
Bitte geben Sie in Ihrem Beihilfeantrag an, ob Sie eine Auslandskrankenversicherung abgeschlossen haben. Sofern eine Auslandskrankenversicherung besteht, fügen Sie bitte den Erstattungsnachweis ihrer Auslandskrankenversicherung bei.
Beförderungskosten (§ 4 Abs. 1 Nr. 11 BVO NRW)
Beförderungskosten sind nur bei Vorlage einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung beihilfefähig.
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die Beförderung des Erkrankten und - falls erforderlich - einer Begleitperson bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die Benutzung privater Personenkraftwagen sowie regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel am Wohn-, Behandlungs- und Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfacher Entfernung bis zu 30 Kilometern.
Bei Erkrankungen, die ansonsten die Beförderung mit einem Krankentransportwagen erforderlich machen (z. B. bei Dialyse-, Strahlen- oder Chemotherapie), können auch Aufwendungen für die Benutzung des privaten PKW bei einfacher Entfernung unter 30 Kilometern als beihilfefähig (zu je 30 Cent pro Kilometer) anerkannt werden. Voraussetzung hierfür ist eine entsprechende ärztliche Bescheinigung.
Fahrkosten zu einer auswärtigen Behandlung bei einem Facharzt oder in einer Fachklinik können nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine Behandlung am Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfachen Entfernungen bis zu 30 Kilometern oder an einem näher gelegenen Ort mit gleicher Erfolgsaussicht nicht möglich ist.
Dies ist durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Beihilfefähig sind bei Vorliegen dieser Voraussetzungen grundsätzlich nur die Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel.
Wird der Kraftwagen der beihilfeberechtigten Person oder eines Familienangehörigen benutzt, ohne dass hierfür eine Notwendigkeit besteht, so sind die Kosten beihilfefähig, die bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels entstanden wären.
Wird der Kraftwagen der beihilfeberechtigten Person oder eines Angehörigen aus zwingenden medizinischen Gründen benutzt, so sind die entstandenen Aufwendungen, unabhängig von der Zahl der beförderten Personen und dem Umfang des mitgeführten Gepäcks - höchstens - bis 0,30 € je gefahrenen Kilometer zu berücksichtigen
Aufwendungen für die Benutzung eines Taxis oder eines Krankenwagens sind beihilfefähig, wenn ärztlicherseits bescheinigt wird, dass wegen des Gesundheitszustandes der erkrankten Person ein anderes Beförderungsmittel nicht benutzt werden konnte.
Belastungsgrenze (§ 15 BVO NRW)
Bei Eigenbeteiligungen sieht die Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) eine Begrenzung der finanziellen Belastung der Beihilfeberechtigten vor.
Danach dürfen
die Kostendämpfungspauschale,
der Eigenanteil zahntechnischer Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus und
die pauschalen Selbstbehalte bei Behandlungen in Privatkliniken (Erläuterungen siehe Merkblatt „Krankenhausbehandlung“)
in den Kalenderjahren 2010 bis 2014 insgesamt 2 % und ab dem Kalenderjahr 2015 1,5 % der Bruttojahresdienst- oder Versorgungsbezüge der/des Beihilfeberechtigten nicht übersteigen. Maßgeblich sind dabei grundsätzlich die Bezüge des Vorjahres.
Eine besondere Regelung für chronisch Kranke wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung (sog. "Chroniker-Regelung") ist in der Beihilfenverordnung nicht vorgesehen, da alle medizinisch notwendigen Aufwendungen erstattet werden.
Die Feststellung dieser Belastungsgrenze erfolgt durch die kvw-Beihilfekasse. Wird die Belastungsgrenze überschritten, sind für das betreffende Kalenderjahr keine weiteren Selbstbehalte in Abzug zu bringen.
Außer Betracht bleiben variable Bezüge-Bestandteile wie z. B.: Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen sowie Vergütungen für Beamte im Vollstreckungsdienst.
Bei den Versorgungsbezügen handelt es sich insbesondere um:
Witwen- bzw. Witwergeld,
Waisengeld und
Unterhaltsbeitrag.
Auszugehen ist hierbei immer vom ungekürzten Versorgungsbezug; so bleibt u. a. ein Versorgungsabschlag (-ausgleich) außer Betracht.
Da in der Regel der für die Belastungsgrenze maßgebliche Bruttojahresbezug vom zu versteuernden Bruttojahresbezug abweicht, kann eine Kopie des Steuerbescheides nicht berücksichtigt werden. Eine Kopie der Lohnsteuerbescheinigung ist ebenfalls nicht ausreichend. Es wird eine entsprechende Mitteilung Ihrer Besoldungsstelle oder der Versorgungsstelle benötigt. Bitte verwenden Sie hierzu die auf unserer Internetseite zur Verfügung stehenden Vordrucke „Ermittlung Belastungsgrenze für Aktive“ und „Ermittlung Belastungsgrenze für Versorgungsempfänger“.
Erstmaliger Anspruch im laufenden Kalenderjahr
Bei erstmaligem Anspruch auf Besoldung (auch nach Beendigung einer Beurlaubung) oder auf Witwen-/Witwergeld im laufenden Kalenderjahr ist der erste volle Monatsbezug auf den Rest des laufenden Jahres hochzurechnen. Der so ermittelte Bruttojahresbezug dient als Bemessungsgrundlage zur Ermittlung der Belastungsgrenze des laufenden Kalenderjahres. Für das Folgejahr wird anhand des Januarbezuges ein fiktiver Vorjahresbruttobetrag (12/12) ermittelt.
Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche Regelung keine Belastungsgrenze zu ermitteln.
Belastungsgrenze - Arzneimittel
Eine weitere Belastungsgrenze begrenzt die finanziellen Belastungen für die entstandenen Aufwendungen ärztlich verordneter nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel. Sofern diese Aufwendungen 200 € zuzüglich 0,5 % der Bruttojahresdienst- oder -versorgungsbezüge des Vorjahres übersteigen, wird zu dem diese Grenze übersteigenden Betrag eine Beihilfe gezahlt.
Werden neben den Aufwendungen des Antragstellers auch Arzneimitteilaufwendungen des berücksichtigungsfähigen Ehegatten beziehungsweise eingetragenen Lebenspartner/ der eingetragenen Lebenspartnerin geltend gemacht, sind dessen steuerlichen Einkünfte in die Berechnung der Belastungsgrenze einzubeziehen.
Für die Belastungsgrenze werden nicht alle Aufwendungen berücksichtigt, unberücksichtigt bleiben:
anthroposophische,
phytotherapeutische (pflanzliche) Arzneimittel sowie
Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel) und
Arzneimittel bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (sog. Lifestylepräparate).
Diese Belastungsgrenze wird nur auf Antrag (formlos) festgesetzt. Der Antrag kann frühestens nach Ablauf des Kalenderjahres uns muss spätestens bis zum Ablauf des Jahres gestellt werden, das auf das Jahr folgt, in dem die Aufwendungen entstanden sind.
Bei Antragstellung ist es erforderlich, die Aufwendungen zu belegen und ggf. das steuerliche Einkommen des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners/ der eingetragenen Lebenspartnerin nachzuweisen (durch einen Steuerbescheid).
Höhe der Belastungsgrenze
200,00 € Eigenbehalt zuzüglich
158,50 € ( = 0,5 % des Ruhegehaltes nach der Besoldungsgruppe A 10 = 158,50 €)
358,50 € zusammen
In diesem Beispiel müssen Aufwendungen von mehr als 358,50 € entstanden sein, um die die Belastungsgrenze übersteigenden Kosten verordneter nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel erstattet zu bekommen.
Die Bruttobezüge des vorangegangenen Kalenderjahres zur Ermittlung der Belastungsgrenze dürfen nur dann gespeichert und genutzt werden, wenn Sie dies nicht verweigern.
Belege, Rechnungen, Nachweise, Originale
Bemessungssätze (§ 12 BVO NRW)
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz (Bemessungssatz) der beihilfefähigen Aufwendungen. Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes sind die Familienverhältnisse zum Zeitpunkt des Entstehens der beihilfefähigen Aufwendungen.
Der Bemessungssatz (§ 12 Abs. 1 BVO NRW) beträgt:
50 % für Beihilfeberechtigte ohne bzw. mit einem berücksichtigungsfähigem Kind,
70 % für Beihilfeberechtigte mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern *,
70 % als Versorgungsempfänger **, der als solcher beihilfeberechtigt ist
70 % für Ehegatten, Ehegattinnen, eingetragene Lebenspartner, eingetragene Lebenspartnerinnen, soweit diese berücksichtigungsfähig sind,
80 % für Kinder, soweit diese berücksichtigungsfähig sind (dies setzt einen Anspruch auf Kindergeld oder auf Berücksichtigung im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz voraus).
* Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält nur ein Elternteil 70 %, der andere 50 %.
Wer den erhöhten Bemessungssatz von 70 % erhalten soll, ist vorab von beiden Elternteilen schriftlich festzulegen. Diese Festlegung kann nur in Ausnahmefällen neu getroffen werden.
Vordruck: „Anlage Erklärung zum Bemessungssatz“.
** Der Bemessungssatz verringert sich um 10 % (§ 12 Abs. 3 BVO NRW) bei Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen, an deren Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen sich ein Rentenversicherungsträger beteiligt, sofern ihnen dem Grunde nach ein Zuschuss zu den Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen von mindestens 90,00 € monatlich zusteht. Dies gilt nicht für Personen, die ab dem 01.01.1994 in einer gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert waren.
Beihilfeanspruch von Beamtinnen/Beamten während der Beurlaubung
Gem. § 1 Abs. 1 der BVO besteht grundsätzlich ein Beihilfeanspruch, solange laufende Bezüge gezahlt werden. Außerdem werden auch ohne Bezüge in einigen Fällen Beihilfen gewährt.
Beihilfespruch
Nach § 72 Abs. 1 LBG kann Sonderurlaub unter Weitergewährung oder unter Fortfall der Dienstbezüge gewährt werden.
Ja, sofern Beurlaubung insgesamt 30 Tage im Kalenderjahr nicht überschreitet
aus arbeitsmarkt-politischen Gründen
§ 70 LBG: Maximal 6 Jahre auch sog. Altersbeurlaubung
§ 64 LBG: zur Betreuung von Kindern unter 18 Jahren und pflegebedürftigen Angehörigen
ja, gem. § 64 LBG1
§ 74 Abs. 2 LBG i.V.m. der Freistellungs- und Urlaubsverordnung des Landes NRW (FrUrlV NRW)
ja, gem. § 74 Abs. 2 LBG2
Teilzeit während der Elternzeit mit weniger als der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit
§§ 64, 74 Abs. 2 LBG i.V.m. der Freistellungs- und Urlaubsverordnung des Landes NRW (FrUrlV NRW)
ja, gem. § 74 Abs. 2 LBG1 2
Teilzeit während der Elternzeit mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit
ja, gem. § 74 Abs. 2 LBG3
§ 3 und 6 Mutterschutzgesetz (MuSchuG): kein Urlaub, sondern gesetzliches Beschäftigungsverhältnis
ja, gem. § 4 Mutterschutzverordnung
(früher Sabbatjahr)
§ 65 LBG: hierbei handelt es sich nicht um eine Urlaubsform, sondern um ein Teilzeitmodell
Altersteilzeit, Blockmodell
§ 66 LBG: keine Urlaubsform, sondern Teilzeitmodell
ja, gem. § 66 Abs. 4 LBG
§ 67 LBG: keine Urlaubsform, sondern Teilzeitmodell
ja, gem. § 67 LBG
¹ Während der Zeit der Elternzeit ohne Dienstbezüge besteht ein Anspruch auf Leistungen der Krankenfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen für Beamte mit Dienstbezügen. Dies gilt nicht, wenn der Beamte/die Beamtin berücksichtigungsfähige/r Angehörige/r eines/einer Beihilfeberechtigten wird.
Sollte Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein, so besteht für die Dauer der Beurlaubung aus familiären Gründen ohne Teilzeitbeschäftigung nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 23. Oktober 1996 – 4 RK 1/96 – ein Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 SGB V. Ein Beihilfeanspruch besteht in diesem Fall nicht.
² Sind beide Elternteile verbeamtet und wird die Elternzeit von beiden gemeinsam genommen (ohne Teilzeit bzw. mit unterhälftiger Teilzeit), ist ein Elternteil von ihnen als berücksichtigungsfähige Person des Anderen zu bestimmen. Die Bestimmung kann nur in Ausnahmefällen neu getroffen werden.
³ Wird in der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte (bis zu 30 Stunden) der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit ausgeübt, besteht ein unmittelbarer Beihilfeanspruch nach der BVO. Dies gilt entsprechend, wenn die Elternzeit von beiden Elternteilen gemeinsam genommen wird. Übt ein Elternteil in diesem Fall eine unterhälftige Tätigkeit aus, wird er berücksichtigungsfähige Person des Anderen.
Sofern ein eigener Beihilfeanspruch nach der oben dargestellten Tabelle nicht besteht, bleibt zu prüfen, ob die Beamtin/der Beamte berücksichtigungsfähige/r Angehörige/r eines/einer Beihilfeberechtigten ist.
Personenkreis § 1 Abs.1 BVO NRW
Diese Informationen richten sich an Beamtinnen und Beamte, die in absehbarer Zeit in den Ruhestand versetzt werden und an Ruhestandsbeamtinnen/-beamte mit Bezug von Ruhegehalt bzw. an Witwen/Witwer mit Bezug von Witwen-/Witwergeld. Für diesen Personenkreis besteht in der Regel ein Anspruch auf Versorgungsbezüge.
Bemessungssatz § 12 Abs. 1 BVO NRW
Der Bemessungssatz beträgt für den oben genannten Personenkreis 70 % der beihilfefähigen Aufwendungen. Sobald sich der Bemessungssatz bei Eintritt in den Ruhestand von 50 % auf 70 % der beihilfefähigen Aufwendungen ändert, ist eine Kopie des geänderten Versicherungsvertrages vorzulegen.
Der Bemessungssatz ermäßigt sich um 10 % bei Personen, an deren Beiträge zur Krankenversicherung sich ein Rentenversicherungsträger beteiligt, sofern ihnen ab dem 01.01.2014 dem Grunde nach eine Beitragsentlastung von mindestens 90,00 € monatlich zusteht. (Bis zum 31.12.2013 ist die Beitragsentlastung in Höhe von 80,00 € relevant.)
Dies gilt nicht für Personen, die ab dem 01.01.1994 in einer gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind.
Zur Feststellung des zustehenden Bemessungssatzes wird daher um Vorlage einer Kopie der Rentenbescheide (Alters- und Witwenrente) gebeten.
Versorgungsbezug bei Landesbeamten § 13 Abs. 1 BVO NRW
Für diesen Personenkreis (ehemalige Lehrerinnen, Lehrer und Polizeibeamte) ist für Aufwendungen, die nach Eintritt in den Ruhestand entstehen (Behandlungs- und Bezugsdaten sind maßgebend) ausschließlich die Beihilfestelle des Landesamtes für Besoldung und Versorgung zuständig.
Familien- und Hauspflegekraft (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 BVO NRW)
Die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft sind beihilfefähig, wenn die Weiterführung des Haushalts eines Beihilfeberechtigten wegen stationärer Unterbringung oder einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme des den Haushalt führenden berücksichtigungsfähigen Familienangehörigen oder des den Haushalt führenden Beihilfeberechtigten nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person diese Aufgabe nicht übernehmen kann.
Die Aufwendungen sind bis zu einem Betrag von 9,00 (bis zum 31.12.2015: 8,00 €) je Stunde, höchstens jedoch 72,00 € (bis zum 31.12.2015: 64,00 €) täglich, beihilfefähig. Die Erstattung erfolgt zum Beihilfebemessungssatz der erkrankten Person.
Voraussetzungen und Bewilligungsdauer
dass die den Haushalt führende Person - ausgenommen sie ist allein erziehend und alleinstehend – nicht oder nur geringfügig im Sinne des § 8 SGB IV erwerbstätig ist
soweit mehrere teilzeitbeschäftigte Personen den Haushalt führen, die Erwerbstätigkeit dieser Personen insgesamt nicht mehr als 120 % der durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit einer Vollzeitstelle (40 Stunden/Woche) erreicht,
im Haushalt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die vorübergehend pflegebedürftig ist oder das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,
und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.
Die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft können nicht als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nahe Angehörige den Haushalt führen. Nahe Angehörige sind der Ehepartner, die eingetragene Lebenspartnerin, der eingetragene Lebenspartner, Kinder, Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister, Verschwägerte ersten Grades sowie Schwager und Schwägerin.
Sofern die Voraussetzungen für eine Beihilfengewährung zu den Kosten einer Familien- und Hauspflegekraft vorliegen, gilt Folgendes:
Während einer stationären Unterbringung ergibt sich keine Beschränkung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Familien- und Hauspflegekraft auf eine nach Wochen oder Monaten bestimmte Zeitdauer.
Bis zu 28 Tage (bis zum 31.12.2016: 14 Tage) nach Ende der stationären Unterbringung sind die Kosten beihilfefähig, sofern die erkrankte Person die Haushaltsführung nicht sofort wieder aufnehmen kann.
Eine zeitliche Beschränkung der Beihilfefähigkeit ist auch nicht bei Vermeidung eines stationären Krankenhausaufenthaltes (z.B. Liegeschwangerschaft) sowie bei Erkrankung einer allein erziehenden Person vorgesehen.
Ohne dass eine stationäre Unterbringung einer den Haushalt führenden Person vorliegt, sind die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft bis zu 28 Tage (bis zum 31.12.2016: 14 Tage) nach dem Tag einer ambulanten Operation beihilfefähig.
Siehe Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen: Familienorientierte Rehabilitation
Freiwillig Versicherte Beamte/Versorgungsempfänger Freiwillig Versicherte Beamte/ Versorgungsempfänger (§ 3 Abs. 3 BVO NRW)
Für Beamte und Versorgungsempfänger, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, enthalten § 3 Abs. 3 und 4 BVO besondere Regelungen.
Dieser Personenkreis erhält insbesondere zu Aufwendungen, zu denen die Krankenkasse eine Dienst- oder Sachleistung gewährt, keine Beihilfen. Das Gleiche gilt in bestimmten Fällen, in denen anstelle einer Dienst- oder Sachleistung eine Geldleistung durch die Krankenkasse gezahlt wird.
Sofern eine Geldleistung durch die Krankenkasse erbracht wird, ist der zu zahlende Rechnungsbetrag mit der tatsächlichen Kassenleistung gegen zu rechnen. Die Leistungen der Krankenkasse bleiben danach bei Berechnung der Beihilfe unberücksichtigt und werden nur bei der Höchstbetragsberechnung nach § 12 Abs. 7 BVO berücksichtigt.
Die Höchstbetragsberechnung stellt sicher, dass Beihilfe und Versicherungsleistung die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen.
Dies gilt bei Leistungen für:
ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung
Bitte bei Antragsstellung beachten:
Sofern die Krankenkasse zu Arzneimitteln, Heilbehandlungen (z. B. Massage, Krankengymnastik), Kieferorthopädischen Behandlungen oder Hilfsmitteln eine Leistung erbringt, besteht tatsächlich kein Beihilfeanspruch, da es sich hier um Sachleistungen handelt.
Für jede Person, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, sind die von dieser Kasse erhaltenen Leistungen daher für jeden Beleg einzeln nachzuweisen. Auch wenn die Krankenkasse keine Leistungen erbringt, ist dies auf den einzelnen Belegen von der Krankenkasse zu bestätigen (bei Nichterstattung bitte mit Angabe der Gründe).
Es kann jedoch von vornherein auf die Sachleistungen der Krankenkasse verzichtet werden. Um eine Beihilfe erhalten zu können, ist dies handschriftlich auf den Belegen (Rechnungskopien) zu vermerken. Ein Leistungsvermerk der Krankenkasse ist dann nicht mehr erforderlich.
Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Pflichtversicherte (z.B. Ehegatten und Kinder) an Stelle von Sachleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten.
Nehmen Beamte oder Versorgungsempfänger der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse ohne Beitragszuschuss mögliche Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse nicht in Anspruch, sind auch beihilferechtlich keine Leistungen zu berücksichtigen. Die Anrechnung fiktiver Kassenleistungen auf die Beihilfe ist in diesen Fällen unzulässig.
Nach den ab 1. Januar 2004 geltenden Vorschriften können Beamte und Versorgungsempfänger in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Regelungen des § 3 Abs. 3 BVO nur Beihilfe in folgenden Fällen erhalten:
falls auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse verzichtet wird (handschriftlicher Hinweis auf der Rechnung),
falls bei ärztlicher oder konservierender zahnärztlicher Behandlung die Krankenkasse Geldleistungen erbringt (d.h., es liegt keine Sachleistung vor); von einer Sachleistung kann auch in den Fällen nicht ausgegangen werden, in denen Versicherte bei Zahnfüllungen eine über die Sachleistungen der Krankenkasse hinausgehende aufwändigere und teurere Versorgung wählen (z.B. Gold, Keramik); in diesen Fällen rechnen die Krankenkassen preisgünstigere plastische Füllungen als Sachleistung ab; die Mehrkosten hat der Versicherte selbst zu tragen; die Gesamtkosten sind im Rahmen der Beihilfenverordnung beihilfefähig,
zu Zahnersatz,
falls die Krankenkasse grundsätzlich oder im Einzelfall keine Leistungen erbringt, die Kosten jedoch beihilferechtlich zu berücksichtigen sind, z.B. Inanspruchnahme eines Heilpraktikers, Beschaffung von Sehhilfen, Kosten einer Haushaltshilfe, Fahrkosten.
falls die Krankenkasse nur einen Teil der Pflegekosten übernimmt z.B. die Behandlungspflege, nicht aber die Grundpflege (Tag- und Nachtwache, Körperpflege, Betten und Lagern des Kranken, vorbeugende Maßnahmen, Mobilisation, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, der Toilettenbenutzung, der Bewältigung von Alltagsanforderungen und der Orientierung im Alltag); die Kosten der Grundpflege sind beihilfefähig,
bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung) im Krankenhaus.
Für die Festsetzung der höchstmöglichen Beihilfe ist die Vorlage der bereits von der Krankenkasse erstatteten Pflegekostenrechnung (Fallpauschale) des Krankenhauses notwendig.
Siehe Rehabilitationssport
Aufwendungen in Geburtsfällen (§ 9 BVO NRW)
Zu den beihilfefähigen Aufwendungen in Geburtsfällen wird ein Zuschuss von 170,00 € je Kind für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung (Nr. 10 des Antrags auf Zahlung einer Beihilfe; mit dem Antrag ist eine Geburtsurkunde beizufügen) gewährt.
Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält die Mutter den Zuschuss.
Zu den beihilfefähigen Aufwendungen für die Betreuung durch eine Hebamme wird auf die Hebammengebührenordnung NRW verwiesen.
Leistungen einer Hebamme für die Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik werden nach der Hebammengebührenordnung NRW als beihilfefähig anerkannt.
Kosten für Wickelkurse sind nicht beihilfefähig.
Geburtsvorbereitungskurse für Männer sind nicht beihilfefähig.
Siehe Familien- und Hauspflegekraft
Siehe Pflegebedürftigkeit: Häusliche Pflege
Heilbehandlungen (§ 4 Abs. 1 S. 3 i.V.m. § 4i BVO NRW und Anlage 5 zur BVO NRW)
Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilbehandlungen, die von Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalfachberufe (Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Ergotherapeuten, Klinische Linguisten, Krankengymnasten, Logopäden, Masseure und medizinische Bademeister, Physiotherapeuten, Podologen oder akademische Sprachtherapeuten, die über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 124 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verfügen) erbracht werden, sind im Rahmen der im Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen genannten Höchstsätze beihilfefähig.
Leistung (z. B.)
Die beihilfefähigen Höchstsätze finden Sie unter:
Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen (Anlage 5 zur BVO)
Beihilfen können grundsätzlich nur zu wissenschaftlich anerkannten Heilbehandlungen gewährt werden. Bitte beachten Sie hierzu unsere Ausführungen unter dem FAQ-Punkt: "wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen".
Bitte legen Sie die Rechnung über die erbrachten Heilbehandlungen zusammen mit der ärztlichen Verordnung (Das Ausstellungsdatum der Verordnung muss vor dem Datum der ersten Behandlung oder am Tag der ersten Behandlung liegen) und einem Nachweis über die Behandlungstage vor.
Heilpraktiker (§ 3, 4 BVO NRW)
Beihilfefähig sind ausschließlich die in dem Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistungen mit den hierzu benannten Höchstbeträgen. Weitere Leistungen und höhere Honorarvergütungssätze sind nicht beihilfefähig.
Aufwendungen für homöopathische bzw. anthroposophische Arzneimittel sind nicht beihilfefähig, da Sie wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sind.
Die beihilfefähigen Höchstsätze entnehmen Sie dem Beihilferechtlichen Gebührenverzeichnis NRW für Heilpraktikerleistungen ab 01.01.2014.
Hilfsmittel (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW)
Aufwendungen für Hilfsmittel, die über eine Hilfsmittelnummer der gesetzlichen Krankenkassen verfügen, sind grundsätzlich - Ausnahmen vorbehalten - beihilfefähig.
Hilfsmittel müssen grundsätzlich ärztlich verordnet sein. Die Kosten für Anschaffung und Reparatur von Hilfsmitteln sind beihilfefähig. Für notwendige Reparaturen ist keine ärztliche Verordnung erforderlich. Mietgebühren für Hilfsmittel sind beihilfefähig, sofern sie insgesamt nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind.
Hilfsmittel von mehr als 1.000 € sind nur beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat. Eine vorherige Anerkennung durch die Beihilfestelle ist ansonsten nicht erforderlich.
Nicht beihilfefähige Hilfsmittel
Pflege- und Reinigungsmittel für Kontaktlinsen
Batterien für Hörgeräte einschließlich Ladegeräte für Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben
Beihilfefähige Höchstbeträge (Anlage 3 zu § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW)
0,70 € je Teststreifen
1.400,00 € je Ohr1
Therapiedreirad o. -tandem, Handy-Bike
Grundpreis der einfachen Ausführung3
Allergiebettbezüge (Encasings)
120,00 €4
80,00 €5
Grundpreis für normale Fußbekleidung6
1) Mit diesem Betrag sind sämtliche Nebenkosten, mit Ausnahme der Kosten einer medizinisch notwendigen Fernbedienung, abgegolten. Die Mindesttragedauer beträgt fünf Jahre.
2) bei krankhaftem entstellendem Haarausfall (z.B. Alopecia areata), einer erheblichen Verunstaltung (z.B. infolge Schädelverletzung), oder totalem oder weitgehendem Haarausfall (z.B. auf Grund einer Chemotherapie).
Aufwendungen für eine Zweitperücke sind nur beihilfefähig, wenn die Tragedauer laut ärztlichem Attest den Zeitraum von 12 Monaten überschreiten wird.
Die Kosten für die Ersatzbeschaffung einer Perücke sind beihilfefähig, wenn seit der vorangegangenen Beschaffung mindestens 12 Monate, bei der gleichzeitigen Nutzung von zwei Perücken mindestens 24 Monate vergangen sind. Dies gilt nicht bei Kindern, deren Kopfform sich verändert hat.
3) Von dem Grundpreis ist als Selbstbehalt für die häusliche Ersparnis (Anschaffung eines normalen Fahrrades) für einen Erwachsenen ein Betrag von 500 € und für ein Kind (bis 16 Jahre) von 250 € in Abzug zu bringen. Auf Grund der jeweiligen Körperbehinderung notwendige Zusatzkosten für Sonderausstattungen sind dem Grundpreis hinzuzurechnen.
4) Encasings bestehen aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug. Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf einer bestimmten Mindestnutzungsdauer beihilfefähig.
5) Bei an Neurodermitis erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr.
6) Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70,00 € (für Hausschuhe 30,00 €) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 40,00 € (für Hausschuhe 20,00 €) anzusetzen.
siehe Palliativ- und Hospizversorgung
Impfungen (§ 3 Abs. 1 Nr. 5 BVO NRW)
Aufwendungen für Schutzimpfungen (auch aus Anlass von Auslandsreisen) sind beihilfefähig, soweit sie nach den jeweils gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) öffentlich empfohlen werden (z. B. Grippeschutzimpfung, Tetanus, Polio, Mumps-Masern-Röteln, Diphtherie).
Die STIKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs die Impfung gegen humane Papillomaviren für alle Mädchen im Alter von 9 bis 14 Jahren (HPV-Impfungen). Die Aufwendungen für die Impfungen sind nur bei Mädchen innerhalb dieser Altersgrenze beihilfefähig. Sofern ärztlich bescheinigt wird, dass bei einem Mädchen keine HPV-Viren vorliegen, können die Aufwendungen auch nach Überschreiten der Altersgrenze als beihilfefähig anerkannt werden. Der entsprechende Nachweis des Arztes ist vorzulegen.
Voraussetzungen (§ 2 Abs. 2 BVO NRW)
Beihilfen zu Aufwendungen werden nur für nicht selbst beihilfeberechtigte Kinder gewährt, die nach dem Bundesbesoldungsgesetz im Familienzuschlag berücksichtigt werden (daraus resultiert grundsätzlich der Bezug von Kindergeld). Für alle Kinder besteht ab der Geburt bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ein Anspruch auf Kindergeld.
Ausschlaggebend für die Beihilfefestsetzung ist grundsätzlich die Entscheidung der Kindergeld festsetzenden Stelle. Hat ein Kind das 18. Lebensjahr vollendet, ist es in jedem Fall erforderlich, der Beihilfekasse die aktuelle Kindergeldbescheinigung vorzulegen. Aus der Kindergeldbescheinigung muss hervorgehen, wann die Kindergeldzahlung voraussichtlich enden wird.
// noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet hat, nicht in einem Beschäftigungsverhältnis steht und bei einer Agentur für Arbeit im Inland als Arbeitsuchender gemeldet ist oder
// noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat und
sich in einer Übergangszeit von höchstens vier Monaten zwischen zwei Ausbildungsabschnitten befindet oder
ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder einen Freiwilligendienst des Europäischen Parlaments oder einen anderen Dienst im Ausland im Sinne von § 14b des Zivildienstgesetzes oder einen Bundesfreiwilligendienst im Sinne des Bundesfreiwilligendienstgesetzes leistet oder
nach Abschluss einer erstmaligen Berufsausbildung oder eines Erststudiums - Bachelor neben den oben genannten Voraussetzungen keiner Erwerbstätigkeit nachgeht (Zweitstudium – Master, Wechsel Studiengang unabhängig vom Einkommen mit einer Erwerbstätigkeit bis zu 20 Std. wöchentlich.
- mit bis zu 20 Stunden regelmäßiger wöchentlicher Arbeitszeit,
- die im Rahmen eines Ausbildungsdienstverhältnisses oder
- im Rahmen eines geringfügigen Beschäftigungsverhältnisses im Sinne der §§ 8,8a SGB IV ausgeübt wird ist dabei unschädlich.)
// wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist.
Der Beihilfebemessungssatz für Kinder beträgt 80 % der beihilfefähigen Aufwendungen.
Berücksichtigungsfähigkeit der Kinder bei mehreren Beihilfeberechtigten
Ist ein Kind bei mehreren Beihilfeberechtigten im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig oder ist bei verheirateten oder in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebenden Kindern neben dem beihilfeberechtigten Elternteil auch der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner des Kindes beihilfeberechtigt, so wird eine Beihilfe zu den Aufwendungen des Kindes nur einem, von ihnen zu bestimmenden, Berechtigten gewährt. Nutzen Sie dazu bitte die „Anlage Kinder“.
Mit dem Steueränderungsgesetz 2007 ist die Höchstdauer für den Bezug von Kindergeld vom 27. auf das 25. Lebensjahr (wie bisher ggf. zuzüglich der Zeiten eines Wehr- oder Ersatzdienstes) herabgesetzt worden. Für Kinder endet demnach die Berücksichtigungsfähigkeit bereits mit Vollendung des 25. Lebensjahres.
Diese Regelung dürfte besonders für berücksichtigungsfähige Kinder von Beihilfeberechtigten von Bedeutung sein, die sich ab dem Sommersemester 2007 erstmals als Studenten an einer Fachhoch- oder Hochschule eingeschrieben haben. Sie müssen sich zu Beginn des Studiums entscheiden, ob sie sich im Rahmen der gesetzlichen studentischen Krankenversicherung absichern oder im Rahmen des Beihilfesystems verbleiben wollen.
Beihilferechtliche Übergangsregelung für studierende Kinder (VV 2.2.5 zu § 2 BVO NRW)
Studierende berücksichtigungsfähige Kinder sind aus beihilferechtlicher Sicht weiterhin bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres zuzüglich geleisteter Wehr- oder Ersatzdienstzeiten (bei Vorlage entsprechender Nachweise) berücksichtigungsfähig, sofern sie bis zum Wintersemester 2006/2007 ein Studium an einer Hoch- oder Fachhochschule aufgenommen haben.
Siehe Pflegebedürftigkeit: Kombinationspflege
Siehe Ambulante Psychotherapie: Komplextherapie und integrierte Versorgung
Haftschalen (harte und weiche Kontaktlinsen/ Gleitsichtkontaktlinsen) können nur als beihilfefähig angesehen werden, wenn eine Korrektur des Sehfehlers durch eine Brille nicht oder nicht ausreichend erreicht werden kann.
Haftschalen sind beihilfefähig:
bei Weit- oder Kurzsichtigkeit ab 8 Dioptrien,
bei irregulärem Astigmatismus, Astigmatismus rectus oder inversus ab 3 Dioptrien, Astigmatismus obliquus ab 2 Dioptrien,
bei Keratokonus (Verbrauch der Hornhaut nach Entzündung),
bei Aphakie (Linsenlosigkeit, z.B. nach Verletzung oder Operation),
bei Aniseikonie (ungleiche Netzhautbildgröße bei gleicher oder wenig differenter Refraktion),
bei Anisometropie ab 2 Dioptrien (ungleiche Brechkraft beider Augen),
Aufwendungen für Kurzzeitlinsen (Wegwerflinsen, Einmallinsen, Austauschsysteme) sind im Grundsatz nicht beihilfefähig.
Eine Ausnahme gilt nach ausführlicher augenärztlicher Begründung bei:
Verwendung als Verbandlinse oder Medikamententräger, sofern mit anderen therapeutischen Systemen (Salben, Tropfen, operativer Eingriff) das Krankheitsbild nicht befriedigend therapiert werden kann,
Brechungsfehlern, die progressiv sind und daher im Jahr mehrfach eine neue, entsprechend stärkere Kontaktlinse erfordern würden,
Kindern mit häufigem Linsenverlust.
Kosten für die Implantation von Haftschalen sind wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung nicht beihilfefähig.
Für Kontaktlinsen, die ausschließlich durch eine berufliche Tätigkeit erforderlich werden (z.B. Sportlehrer), ist eine Beihilfegewährung ausgeschlossen.
Reinigungs- und Pflegemittel für Haftschalen sind von der Beihilfefähigkeit ausgenommen. Beihilfefähig ist jedoch die Benetzungsflüssigkeit (Betriebsmittel) für solche Haftschalen, die beihilfenrechtlich als notwendig angesehen werden, soweit die Aufwendungen 100,00 € im Kalenderjahr übersteigen.
Kostendämpfungspauschale (§ 12a BVO NRW)
Die Kostendämpfungspauschale richtet sich nach der Besoldungsgruppe, aus der die Bezüge berechnet sind. Bei Ruhestandsbeamten bemisst sie sich außerdem nach dem Ruhegehaltssatz; für Hinterbliebene sind hier 60 v. H. des Ruhegehaltssatzes maßgebend. Der ermittelte Betrag wird auf volle 5,00 € abgerundet.
Bisher wurden bei der Kostendämpfungspauschale die Aufwendungen nach dem Zeitpunkt ihres Entstehens dem jeweiligen Kalenderjahr zugeordnet (z.B. Behandlungstag beim Arzt oder Kauf eines Arzneimittels).
Zukünftig ist die Zuordnung der Aufwendungen zur Kostendämpfungspauschale ausschließlich der Zeitpunkt der Rechnungsstellung (Rechnungsdatum) maßgeblich. Für Aufwendungen, die noch im Jahr 2015 entstanden sind, aber erst im Jahre 2016 in Rechnung gestellt werden, ist weiterhin auf das Entstehen der Aufwendungen abzustellen (Zurechnung zur Kostendämpfungspauschale 2015).
Die Freistellung von Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen und prophylaktische Leistungen (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 BVO) entfällt zukünftig.
Höchstbetrag Hinterbliebene
A 16 - B 3
B 4 - B 7
Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigten im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert.
Für jedes berücksichtigungsfähige Kind oder jedes Kind, das nur deshalb nicht berücksichtigt ist, weil es selbst beihilfeberechtigt ist, vermindert sich die Kostendämpfungspauschale für Aufwendungen, die entstanden sind um 60,00 €.
Wegfall der Kostendämpfungspauschale
Bei Beamtinnen und Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst, bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, bei Waisen sowie bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach den §§ 64 Abs. 5, 74 Abs. 2 LBG NW sowie § 4 PflegeZG (beurlaubte Beamtinnen und Beamte) entfällt die Kostendämpfungspauschale, es sei denn, dass sie während dieser Zeit weiterhin teilzeitbeschäftigt sind.
Dies gilt auch bei Personen, die im Jahr des Todes eines Beihilfeberechtigten und im Folgejahr eine Beihilfe für die Kosten der letzten Krankheit und des Todes des Beihilfeberechtigten beantragen.
Für Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit wird keine Kostendämpfungspauschale erhoben.
Die Beihilfekasse ist zu informieren, wenn Änderungen in den persönlichen Verhältnissen eintreten, die Auswirkungen auf die Berechnung der Kostendämpfungspauschale haben (z.B. Änderung der Stundenzahl im Rahmen der Teilzeitbeschäftigung, Änderung der Besoldungsgruppe, Geburt eines Kindes, Wegfall der Kindergeldzahlung eines berücksichtigungsfähigen Kindes).
Krankenhausbehandlungen (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW)
Der stationäre Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Klinik kann grundsätzlich nach § 4 Abs. 2 der Beihilfeverordnung - BVO - als beihilfefähig anerkannt werden, wenn es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt.
Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang u. a. zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden. Die exakte Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach den gültigen Vorschriften der BVO.
Bei den Krankenhäusern und Kliniken unterscheidet man zwischen öffentlichen, freien gemeinnützigen und privaten Einrichtungen. Es bleibt der Beihilfeberechtigten /dem Beihilfeberechtigten oder der berücksichtigungsfähigen Person überlassen, in welchem Krankenhaus bzw. welcher Klinik er oder sie sich behandeln lässt.
Selbstbehalte (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 b + c BVO NRW)
Der beihilfeberechtigten sowie jeder berücksichtigungsfähigen Person ist freigestellt, ob privatärztliche Behandlung und /oder gesondert berechnete Unterkunft in einem Zweibettzimmer in Anspruch genommen wird.
// bei einer stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Behandlung in Krankenhäusern, deren Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abgerechnet werden
für die Wahlarztleistung 10 € und
für das Zweibettzimmer 15 €
Der Selbstbehalt wird für maximal 30 Tage pro Person und Kalenderjahr einbehalten
(= maximal 750 €).
Wird ein Einbettzimmer gewählt, müssen die für ein Zweibettzimmer fiktiv abzurechnenden Kosten nachgewiesen werden, da als Wahlleistung bei der Unterbringung maximal die Kosten für eine Zweibettzimmer (ohne gesondert berechnete Mehraufwendungen für bessere Verpflegung, Sanitärzelle, WC, Telefon- oder TV-Bereitstellung) beihilfefähig sind.
Begleitperson (VV 4.1.2.1 zu § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW)
Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der behandelnde Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthaltes (Berechnungstage) können seitens des Krankenhauses 45 € für Unterkunft und Verpflegung berechnet werden. Dieser Betrag ist beihilfefähig.
Privatkliniken (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW)
Bei Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, sind die vergleichbaren Aufwendungen, die bei einer Behandlung in der dem Behandlungsort nächst-gelegenen Klinik der Maximalversorgung (Uniklinik) angefallen wären, angemessen und somit beihilfefähig – abzüglich eines pauschalen Betrags von 25 € täglich. Hierbei ist die sog. mittlere Verweildauer der jeweils anzuwendenden Fallpauschale maßgeblich.
Bei der Vergleichsberechnung kommt es nicht auf die Vergleichbarkeit der in dem behandelnden Krankenhaus angewendeten Behandlungsmethoden an. Die Behandlung in einer Uniklinik wird als zumutbare Alternative zu einer Behandlung in Krankenhäusern ohne Zulassung nach § 108 SGB V angesehen, da die Universitätskliniken regelmäßig alle Leistungen (d.h. medizinisch gleichwertige Behandlungen) erbringen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patienten notwendig ist.
Für die Vergleichsberechnung ist der am Tag der Aufnahme in die Privatklinik gültige Zahlbasisfallwert (inkl. Zuschläge und Zusatzentgelte etc.) maßgebend. Die durchzuführende Vergleichsberechnung erfolgt nach dem in den allgemeinen Krankenhäusern anzuwendenden DRG-System bzw. bei einer stationären oder teilstationären psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychosomatischen Behandlung nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV).
Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind gem. § 8 Abs. 4 BVO (entsprechend § 27 a SGB V im Krankenkassenrecht) nur beihilfefähig, wenn
nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine Einrichtung überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121 a SGB V erteilt worden ist.
Dies gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Satz 1 Nummer 1 zweiter Halbsatz und Nummer 4 nicht anzuwenden.
Weitere Voraussetzung ist, dass die Ehegatten das 25. Lebensjahr, die Ehefrau noch nicht das 40. Lebensjahr und der Ehemann noch nicht das 50. Lebensjahr vollendet haben.
Die maßgebliche Altersgrenze für beide Ehegatten muss in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Liegt nur bei einem Ehegatten die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.
Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27 a Abs. 4 SGB V (künstliche Befruchtung) erlassenen Richtlinien (www.g-ba.de/informationen/richtlinien), die die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang einer künstlichen Befruchtung bestimmen, gelten in der jeweils aktuellen Fassung entsprechend auch im Beihilfenrecht. Hierzu erteilt der behandelnde Facharzt Auskünfte.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die heterologe In-vitro-Fertilisation. Außerdem sind Aufwendungen für die Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen nicht beihilfefähig.
Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergehender Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig war, sind nicht beihilfefähig.
Beihilfefähig sind die Aufwendungen, wenn auch im Krankheitsfalle zu den Aufwendungen der behandelten Person eine Beihilfe gezahlt werden würde.
Für die Aufteilung der Kosten auf die Ehegatten gibt es zwei Prinzipien:
das von der privaten Krankenversicherung angewandte Verursacherprinzip, nach dem die Kosten einer Maßnahme dem Partner zuzurechnen sind, der die Ursache der Kinderlosigkeit ist,
das von der Beihilfe und den gesetzlichen Krankenkassen angewandte Kostenteilungsprinzip, nach dem die Kosten einer Maßnahme dem Partner zugerechnet werden, bei dem die jeweilige Maßnahme durchgeführt worden ist (körperbezogene Kostenaufteilung).
Im Beihilfenrecht gilt gemäß § 8 Abs. 4 BVO das Kostenteilungsprinzip, d.h., dass bei einer ICSI- und der damit verbundenen IVF-Behandlung
Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, ggf. einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens dem Mann
Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die speziellen Risiken) und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung ebenfalls dem Mann
Aufwendungen für die Beratung der Ehegatten nach Nr. 14 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahrens, sondern auch auf die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen der Frau Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung der Frau
Ansonsten werden extrakorporale Maßnahmen demjenigen zugeordnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden.
Rechtsgrundlage für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für künstliche Befruchtung ist
§ 8 Abs. 4 BVO sowie Nrn. 8.4.1 bis 8.4.3 der Verwaltungsvorschriften (VV) zur BVO.
Siehe Pflegebedürftigkeit: Kurzzeitpflege
Medizinprodukte (Anlage 2 zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW)
Aufwendungen zu Medizinprodukten (keine zugelassenen Arzneimittel) sind nicht beihilfefähig es sei denn, sie sind in der Anlage V der jeweils aktuellen Fassung der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt.
Siehe Anlage: Ausnahmen Medizinprodukte
Mutter-/Vater-Kind-Kur bzw. stationäre Müttergenesungskur (§ 6a BVO NRW)
Eine Beihilfe zu einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur kann nur gewährt werden, wenn der Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und sie vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.
Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 6a Abs. 1 BVO NRW)
Eine Mutter-/Vater-Kind-Kur oder eine stationäre Müttergenesungskur ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und
Die stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur muss in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder in einer gleichartigen Einrichtung durchgeführt werden, die Leistungen in Form einer Mutter-/Vater-Kind-Kur nach § 41 Abs. 1 SGB V erbringt (die Einrichtung muss über einen Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V verfügen).
Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der amtsärztliche Dienst bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters zwingend erforderlich ist.
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.
Eine Mutter-/Vater-Kind-Kur oder eine stationäre Müttergenesungskur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertage.
Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat.
Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschalsatz der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und Ähnliches.
Werden neben der vorgenannten vereinbarten Pauschale weitere Kosten (z. B. für eine Chefarztbehandlung, Heilbehandlungen), in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 % zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.
Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 104,00 € täglich, beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für das amtsärztliche Gutachten und ggf. auch die Kurtaxe.
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss von 30,00 € täglich einschließlich der Reisetage gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten sind.
Für nicht behandlungsbedürftige Mütter und Väter wird diese Vorschrift sinngemäß angewendet. Die beihilfeberechtigte Person muss dies durch eine Bescheinigung von der Einrichtung nachweisen. Der Zuschuss bezieht sich auf Unterkunft und Verpflegung, Fahrkosten, Kurtaxe.
Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt (einschl. Gepäckbeförderung) wird bei Behandlungen innerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 50 € gewährt. Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen wird ein Zuschuss von 100 € gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von Nordrhein-Westfalen werden pauschal 100 € höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet. Treten mehrere Personen die Rehabilitationsmaßnahme mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt.
Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und bei denen der Amtsarzt die Notwendigkeit der Begleitung bestätigt hat, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe bis zu 55 € täglich beihilfefähig.
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.
Siehe Belege, Rechnungen, Nachweise, Originale
Nahrungsergänzungsmittel, Diätmittel, usw.
Aufwendungen für Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (unabhängig vom Alter des Beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Person) sind nicht beihilfefähig (Anlage 2 zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO).
Dies sind z. B. Shampoo, Cremes, Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, sogenannte Krankenkost und diätetische Lebensmittel einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder.
Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sonden-Nahrung sind bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung (künstliche Ernährung) ausnahmsweise beihilfefähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.
Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere vor bei:
erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z.B. Mundboden- und Zungenkarzinom).
Siehe Ambulante Psychotherapie: Neuropsychologische Therapie
Osteopathische Behandlung (§ 4 i BVO NRW)
Osteopathische Behandlungen sind je nach Leistungserbringer im Rahmen der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH), nach analogen Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder nach Anlage 5 zur VVzBVO abrechenbar.
In der osteopathischen Therapie werden drei Teilbereiche unterschieden:
Craniosacrale Osteopathie (Kopf und Nervensystem)
Die craniosacrale Osteopathie gilt als wissenschaftlich nicht anerkannt (VG Gelsenkirchen, Urteil v. 23.03.01 -3 K 5275/99-). Nach Anlage 5 zur VVzBVO i.V.m. § 4i BVO ist diese Therapie nicht beihilfefähig.
Palliativ- und Hospizversorgung (§ 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO NRW)
Aufwendungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung sind beihilfefähig, wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders aufwändige Versorgung notwendig ist.
Aufwendungen für eine stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem Hospiz (oder Kinderhospiz), in dem eine palliative oder teilstationäre Behandlung erbracht wird, sind für die ersten neun Monate (bei einem Kinderhospiz für die ersten 18 Monate) der Versorgung beihilfefähig.
Die Kosten sind in der Höhe beihilfefähig, wie sie zwischen den Leistungserbringern und den gesetzlichen Krankenkassen vereinbart sind.
Bei stationär untergebrachten Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, bei denen zur Betreuung die Unterbringung eines Elternteils und/oder von Geschwistern medizinisch erforderlich ist, wird für die Unterbringung der Familienmitglieder ein Zuschuss von insgesamt 80 EUR täglich gezahlt, soweit das Hospiz die Unterbringungskosten separat in Rechnung stellt.
Pflegebedürftigkeit ist kein Einzelschicksal. Vielmehr nimmt der Pflegebedarf u. a. durch die gestiegene Lebenserwartung zu. Allerdings betrifft dieses Thema nicht nur die ältere Gene-ration. Auch in jüngeren Jahren kann jeder zu einem Pflegefall werden oder es schon von Geburt an sein.
Seit 1995 sind Leistungen zu den Kosten der Pflegebedürftigkeit Teil unseres Sozialversicherungssystems und dementsprechend auch Fürsorgeleistungen des Dienstherrn nach der Beihilfenverordnung.
Diese Informationen sollen Ihnen helfen, die notwendigen Schritte einzuleiten, damit schnellstmöglich eine finanzielle Unterstützung durch die Beihilfe erfolgen kann.
Bitte haben Sie Verständnis, dass diese Seite nur einen Überblick über die bestehenden beihilferechtlichen Bestimmungen zu dem Bereich Pflege geben kann. Wenden Sie sich daher in Zweifelsfragen an die kvw-Beihilfekasse, die Sie auch telefonisch beraten kann. Durch rechtzeitiges Nachfragen lassen sich oftmals Missverständnisse vermeiden, die bei der späteren Bearbeitung Ihrer Beihilfeanträge zu Pflegekosten entstehen können. Sie tragen so zu einem reibungslosen Bearbeitungsablauf und einer beschleunigten Zahlung der Beihilfen bei.
Allgemeines: Pflegebedürftigkeit – Was heißt das eigentlich?
Mit der neuen gesetzlichen Ausrichtung wird ab dem 01.01.2017 der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ neu definiert. Maßgeblich für eine „Pflegebedürftigkeit“ sind eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den Bereichen:
Mobilität (z.B. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Treppensteigen)
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. örtliche oder zeitliche Orientierung)
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.B. nächtliche Unruhe)
Selbstversorgung (z.B. Körperpflege und Ernährung)
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. Medikation, Arztbesuche)
Dauernde Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die Pflegebedürftigkeit für voraussichtlich mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 14 SGB XI festgelegten Schwere besteht.
Nach § 5 Abs. 2 BVO wird die Beihilfe für Pflegeaufwendungen ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung oder des Antrags auf Feststellung eines höheren Pflegegrades gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die jeweiligen Anspruchsvoraus-setzungen vorliegen.
Wurde der Antrag zunächst bei der Pflegeversicherung/-kasse gestellt, ist der Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung/-kasse auch für die Beihilfeleistungen maßgebend.
Beamte, die Mitglied einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind, müssen ihrer Pflegekasse mitteilen, dass bei Krankheit und Pflege ein Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht.
Eine eventuelle Bescheinigung über das Bestehen eines Beihilfeanspruchs stellt die Beihilfekasse aus. Diese Information ist für die Kasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der sozialen Pflegeversicherung zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten. Bitte beantragen Sie Aufwendungen für Pflege stets mit dem Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe, den Sie auf unserer Internetseite herunterladen oder bei der kvw-Beihilfekasse anfordern können.
Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die gleichzeitige Zuordnung in einen Pflegegrad erfolgt ausschließlich durch die private oder soziale Pflegeversicherung anhand eines Gutachtens ihres Medizinischen Dienstes und nicht durch die Beihilfekasse. Dieses Gutachten ist sowohl für die von der Pflegeversicherung, als auch für die von der Beihilfe zustehenden Leistungen maßgebend.
Dies bedeutet, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Pflegeleistungen immer zuerst bei der Pflegekasse bzw. bei der privaten Pflegeversicherung beantragt werden müssen. Der Leistungsbescheid der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung ist der Beihilfekasse unverzüglich zuzuleiten.
Erst wenn dieser Bescheid der kvw-Beihilfekasse vorliegt, kann eine Entscheidung hinsichtlich der Beihilfegewährung zu den Pflegeaufwendungen getroffen werden. Weiter ist zu beachten, dass auch eventuelle Änderungsbescheide der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung der kvw-Beihilfekasse zuzuleiten sind.
Einwendungen gegen die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad sind grundsätzlich an die Pflegekasse bzw. an die private Pflegeversicherung zu richten.
Nur bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflege versichert sind, entscheidet die kvw-Beihilfekasse anhand eines Gutachtens des Amtsarztes über die Einordnung in einen Pflegegrad. Dieses Anerkennungsverfahren wird von der kvw-Beihilfestelle nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet.
Die bisherigen Pflegestufen werden zum 01.01.2017 in sogenannte Pflegegrade umgewandelt:
Darüber hinaus können die Pflegeversicherungen/-kassen nach vorangegangener Prüfung auch den Pflegegrad 1 anerkennen. Personen, die diesem Pflegegrad zugeordnet werden, haben einen eingeschränkten Leistungsanspruch gegenüber den Personen mit Pflegegrad 2 – 5. Näheres hierzu erfahren Sie unter dem Punkt: „Aufwendungen für Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 1 (§ 5g BVO NRW)“ am Ende dieses FAQ-Punktes.
Behandlungspflege (vorübergehende häusliche Krankenpflege)
Die Behandlungspflege umfasst medizinische Hilfeleistungen wie z. B. Verbandwechsel, Injektionen, Einreibungen, Katheterisierung, Spülungen usw. Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Pflegekosten ist eine ärztliche Verordnung, dass der Erkrankte vorübergehend der häuslichen Krankenpflege bedarf. Die Verordnung muss konkrete Angaben über die notwendige Stundenzahl der täglichen Pflege enthalten. Die Kosten hierfür werden von der Krankenversicherung - nicht von der Pflegeversicherung - im zustehenden Rahmen getragen. Im Bereich der Beihilfe gelten sie ebenfalls als Krankheitskosten.
Grundpflege ist die Hilfe bei Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Pflegeberatung (§ 5 Abs. 5 BVO)
Aufwendungen für eine Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) sind für Beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen beihilfefähig, wenn Leistungen der Pflegeversicherung/-kasse bezogen werden oder Leistungen der Pflegeversicherung/-kasse beantragt worden sind und erkennbar Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Der Kostenersatz für die Beratungseinsätze beträgt
22 € in den Pflegestufen I und II. bis zum 31.12.2016
32 € in der Pflegestufe III bis zum 31.12.2016
23 € in den Pflegegraden 1, 2 und 3 ab dem 01.01.2017
33 € in den Pflegegraden 4 und 5 ab dem 01.01.2017
Sofern die Rechnung über eine Pflegeberatung bei Ihnen höher ausfallen würde, empfiehlt sich eine vorherige Rücksprache mit Ihrer Beihilfestelle, um eine Kostenübernahme vorab prüfen zu lassen.
Pflegehilfsmittel (§ 5e BVO)
Erbringt die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung Leistungen zu Hilfsmitteln, sind diese beihilfefähig. Deshalb ist der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung/-kasse der kvw-Beihilfekasse vorzulegen. Es ist in jedem Fall zweckmäßig, die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln vor der Anschaffung von der Pflegeversicherung/-kasse prüfen zu lassen.
Werden keine Leistungen der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung gewährt, ist es ratsam, die Beihilfefähigkeit vor Anschaffung von der kvw-Beihilfekasse prüfen zu lassen.
Häusliche Pflege durch Angehörige etc. (§ 5a Abs. 3 BVO NRW)
Bei einer häuslichen Pflege durch sogenannte andere Pflegepersonen (z.B. Ehegatten, Kinder, Nachbarn) erhalten sie von ihrer Pflegeversicherung/-kasse ein Pflegegeld. Entsprechend den Pflegegraden sind monatlich folgende Pauschalbeträge beihilfefähig:
Bis zum 31.12.2016:
In Pflegestufe 0 (eingeschränkte Alltagskompetenz)
In Pflegestufe I (eingeschränkte Alltagskompetenz)
In Pflegestufe II (eingeschränkte Alltagskompetenz)
728 € + Pflegezuschlag 150 €
458 € + Pflegezuschlag 240 €
Von diesen Beträgen wird die Beihilfe entsprechend Ihrem Bemessungssatz festgesetzt.
Wird die Pflege durch die pflegende Person nicht für einen vollen Kalendermonat erbracht, ist die Beihilfe anteilmäßig (tageweise) zu berechnen. Bei der Berechnung der anteilmäßigen Beihilfe sind vier Wochen einer Unterbrechung wegen eines Krankenhaus- oder Sanatoriums Aufenthaltes der zu pflegenden Person nicht zu berücksichtigen. Der Pflegezuschlag bei den Pflegegraden 4 und 5 entfällt jedoch für diese Zeit.
Des Weiteren entfällt dieser Zuschlag für die Tage während
einer teilstationären Pflege
einer Kurzzeit- und Verhinderungspflege
einer Betreuung in einer ambulant betreuten Wohngruppe
eines Aufenthaltes in einer Einrichtung der Behindertenhilfe
Nach der Verwaltungsverordnung zu § 13 BVO kann die Beihilfekasse Pflegegelder als Abschlag für die Dauer bis zu sechs Monaten zahlen (monatliche Auszahlung am Monatsende). Nach Ablauf der sechs Monate wird die Zahlung automatisch eingestellt, wenn nicht ein Pflegeantrag auf Festsetzung der Beihilfe und weitergehende Abschlagszahlung gestellt wird. Um eine endgültige Abrechnung für zurückliegende Zeiten vornehmen zu können, teilen Sie bitte in dem Antrag mit, ob Unterbrechungszeiten der Pflege vorgelegen haben, damit die Beihilfe festgesetzt und der Abschlag für die folgenden sechs Monate veranlasst werden kann.
Häusliche Pflege durch Pflegedienste (§ 5 a Abs. 1 BVO)
Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Berufspflegekraft) durchgeführt, sind die Aufwendungen ja nach Pflegegrad beihilfefähig bis zu monatlich:
1.612 € + Pflegezuschlag 1.000 €
1.995 € + Pflegezuschlag 1.995 €
(Kombination zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld gemäß § 5a Abs. 6 BVO)
Wird die Pflege durch geeignete Pflegefachkräfte (Berufspflegekraft) nur teilweise in Anspruch genommen, wird daneben eine anteilige Pflegegeldpauschale gezahlt. Voraussetzung ist die Anerkennung der „Kombinationsleistungen“ durch die Pflegekasse/-versicherung nach § 38 SGB XI.
Teilstationäre Pflege (§ 5b BVO)
Kann eine häusliche Pflege nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestellt werden oder wird die Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege) zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich, sind die Aufwendungen je nach Pflegestufe beihilfefähig bis zu monatlich:
Kurzzeitpflege (§ 5b Abs. 3 BVO) Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, sind die Kosten einer vorübergehenden Pflege in einer vollstationären Einrichtung (Kurzzeitpflege) bis zu 1.612 € beihilfefähig. Dabei kann die Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden.
Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Verhinderungspflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu 3.224 € (1.612 € + 1.612 €) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 14 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden.
Verhinderungspflege (§ 5a Abs. 8 BVO)
Kann eine Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen die Pflege nicht durchführen, ist eine sogenannte Verhinderungspflege oder Ersatzpflege durch eine notwendige vorübergehende Pflege in einer vollstationären Einrichtung oder durch eine häusliche Ersatzpflege durch erwerbsmäßige oder nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen bis zu 1.612 € je Kalenderjahr beihilfefähig. Der Anspruchszeitraum für die Verhinderungspflege liegt bei sechs Wochen.
Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Kurzzeitpflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu 2.418 € (1.612 € + 806 €) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 10 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden.
Sofern die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung während der Verhinderungs- bzw. Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld gewährt, wird die Zahlung einer anteiligen Beihilfe geprüft.
Die Gewährung einer Beihilfe zu den Maximalbeträgen ist nur möglich, wenn die Leistungen der Kurzzeitpflege mit den Leistungen der Verhinderungspflege kombiniert werden. Das bedeutet, dass nicht beide Maximalbeträge nebeneinander berücksichtigt werden können.
Während der Kurzzeit- und Verhinderungspflege besteht ein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld für insgesamt max. 14 Wochen (acht Wochen bei Kurzzeitpflege und sechs Wochen bei Verhinderungspflege)
Soziale Absicherung von Pflegepersonen (§ 5 c BVO)
Personen, die bis zum 31.12.2016 einen oder mehrere Pflegebedürftige im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung gepflegt haben, sind in den Schutz der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung einbezogen, sofern der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hatte. Ab dem 01.01.2017 gilt dies für Personen, die einen Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2 bis 5 mindestens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens zwei Tage, zu Hause pflegen. Die Rentenbeiträge steigen mit zunehmender Pflegebedürftigkeit. Es besteht zudem ggf. eine Berücksichtigung in der Arbeitslosenversicherung.
Pflegen Personen bereits am 31.12.2016 regelmäßig mindestens 10 Stunden in der Woche verteilt auf mindestens zwei Tage nicht erwerbsmäßig einen Versicherten ohne Pflegestufe, jedoch mit eingeschränkter Alltagskompetenz (bisher Pflegestufe 0), sind sie ab Januar 2017 nach neuem Recht in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig, sofern die übrigen Voraussetzungen vorliegen.
Um die soziale Absicherung in Anspruch nehmen zu können, hat die pflegende Person zunächst bei der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung der pflegebedürftigen Person die Durchführung der Rentenversicherungspflicht zu beantragen. Anschließend beantragt die pflegende Person die Durchführung der Rentenversicherungspflicht auch bei der Beihilfestelle der pflegebedürftigen Person und legt zu diesem Zweck Kopien der von der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung erstellten Bescheinigungen für die pflegebedürftige und die pflegende Person vor. Die Leistungen werden durch die Beihilfekasse in Höhe des Bemessungssatzes der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person gezahlt.
Weiterhin beihilfefähig sind auf Antrag der Pflegeperson Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung (§ 44a Abs. 1 und 4 SGB XI) und Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a Abs. 3 SGB XI).
Verbesserung des Wohnumfeldes (§ 5e BVO)
Aufwendungen für die Verbesserung des Wohnumfeldes (z. B. behindertengerechter Ausbau des Badezimmers) der pflegebedürftigen Person sind höchstens bis zu 4.000 € je Maßnahme beihilfefähig. Höchstgrenze bei einer ambulant betreuten Wohngruppe 16.000 €. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung Leistungen zu diesen Kosten erbringt. Auch hier empfiehlt es sich, vor der Durchführung der Maßnahme sich mit der Beihilfekasse in Verbindung zu setzen. Der Leistungsbescheid der Pflegekasse/-versicherung ist der Beihilfekasse vorzulegen.
Falls im Rahmen des Schwerbehindertenrechts oder im Rahmen der gesetzlichen Unfall-versicherung entsprechende Leistungen für die Herrichtung einer Wohnung vorgesehen sind, gehen diese den Leistungen des Beihilfenrechts vor.
Ambulant betreute Wohngruppen (§ 5f BVO)
In ambulant betreuten Wohngruppen leben mehrere Pflegebedürftige zusammen, die Pflege findet ambulant vor Ort statt. Es können einmalig zusätzlich bis zu 2.500 € für jeden Pflegedürftigen als beihilfefähig anerkannt werden. Die Obergrenze liegt bei einer Wohngruppe bei 10.000 €. Um die Beihilfe hierzu erhalten zu können ist es notwendig, den Einzelnachweis der Pflegeversicherung vorzulegen.
Zudem sind pauschal 205 € je Monat bis zum 31.12.2016 und 214 € je Monat ab dem 01.01.2017 für die pflegebedürftige Person beihilfefähig, sofern ein Pflegegrad vorliegt.
Entlastungsleistungen für Pflegepersonen und Leistungen zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags (§ 5a Abs. 2 BVO)
Bei pflegebedürftigen Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz sind zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen bis zu einem monatlichen Betrag von 104,00 € beihilfefähig. Aufwendungen für zusätzliche Betreuungs-und Entlastungsleistungen sind bei Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 45 a SGBXI) bis zu 104 € (Grundbetrag) bzw. 208 € (erhöhter Betrag) monatlich beihilfefähig. Diese Regelung gilt für Aufwendungen, die bis zum 31.12.2016 entstanden sind.
Ab dem 01.01.2017 gilt:
Der Entlastungsbetrag für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege beträgt bis zu 125 € monatlich. Dieser Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen von
Leistungen zur Unterstützung im Alltag im Sinne des SGB XI
Damit die Beihilfefähigkeit dieser Leistungen geprüft werden kann, stellen Sie bitte zunächst einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse/-versicherung und fügen den Bewilligungsbescheid Ihrem Pflegeantrag bei.
Bei der stationären Pflege bis zum 31.12.2016 in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung umfasst der Leistungsrahmen, nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) folgende Höchstbeträge bei der Pflegeversicherung/-kasse.
In Pflegestufe I:
In Pflegestufe II:
In Pflegestufe III:
Gemäß § 5d Abs. 2 BVO sind Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Abs. 3 SGB XI) nicht beihilfefähig, es sei denn, dass sie einen monatlichen Eigenanteil übersteigen (§ 5c Abs. 2 BVO).
Aufwendungen für Investitionskosten sind nicht beihilfefähig.
Bei der vollstationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung (§ 72 Abs. 1 SGB XI) ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit in Betracht kommende Pflegekostenanteil beihilfefähig. Verbleibt unter Berücksichtigung der Beihilfe- und Pflegeversicherungsleistungen für die pflegebedingten Aufwendungen ein Restbetrag, wird dieser aus Fürsorgegründen als Zuschuss gezahlt. Bei nicht pflegeversicherten Berechtigten entfällt die Zahlung eines Zuschusses. Für den Zuschuss können höchstens in der Pflegestufe I 1.800 €, in der Pflegestufe II 2.400 €, in der Pflegestufe III 3.000 € und bei einem Härtefall der Stufe III 3.500 € berücksichtigt werden.
Ab 01.01.2017 sind die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Kosten für Betreuung und Aufwendungen für medizinische Behandlungspflege beihilfefähig, sofern hierzu keine Leistungen der Krankenversicherung erbracht werden.
Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung/-kasse umfasst je nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit folgende Aufwendungen:
Die Pflegeheime führen zu Beginn des Jahres 2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil ein. Das bedeutet, dass unabhängig vom tatsächlichen Pflegegrad der pflegebedürftigen Person alle Bewohner der Pflegeeinrichtung den gleichen Eigenanteil zu tragen haben.
Wenn Sie bereits vor dem 01.01.2017 stationäre Pflege in einem Pflegeheim in Anspruch genommen haben, erhalten Sie ggf. einen Zuschlag zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil, sofern ihr bisheriger individueller Eigenanteil geringer war. Ob die Voraussetzungen für die Zahlung dieses Zuschlages vorliegen, prüft Ihre Pflegekasse bzw. Ihre Pflegeversicherung. Bitte legen Sie ggf. Ihrem Pflegeantrag eine Kopie der Leistungsmitteilung vor, aus der die Höhe des Zuschlags hervorgeht.
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Zusatzleistungen sowie Investitionskosten (§ 82 Abs. 3 und § 88 SGB XI) sind nicht beihilfefähig, es sei denn, dass sie einen monatlichen Eigenanteil übersteigen (§ 5c Abs. 2 BVO).
Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe entstehen, in denen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter im Vordergrund stehen, sind bis zur Höhe von monatlich 266 € beihilfefähig.
Bitte fügen Sie Ihrem Pflegeantrag auch in diesen Fällen stets den Leistungsbescheid der Pflegekasse bzw. der privaten Pflegeversicherung bei.
zusätzliche Leistungen in ambulanten Wohngruppen (214 € monatlich)
vollstationäre Pflege in Höhe von 125 € monatlich
Entlastungsleistungen in Höhe von 125 € monatlich
Siehe Pflegebedürftigkeit: Pflegegeld
Siehe Pflegebedürftigkeit: Pflegehilfsmittel
siehe Ambulante Psychotherapie
Erfahren Sie nähere Informationen zu
Rehabilitationssport und Funktionstraining (§ 6d BVO NRW)
Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und Funktionstraining (dazu zählt auch Koronarsport und Rheumaliga) sind nur beihilfefähig, wenn dieser unter Betreuung und Überwachung durch Ärzte oder Physiotherapeuten durchgeführt wird.
Es können nur die Gebühren als beihilfefähig anerkannt werden, die der Veranstalter für gesetzlich versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Dieser Satz ist durch das Beifügen eines entsprechenden Nachweises zu belegen.
Siehe Eintritt in den Ruhestand
Sehhilfen (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW)
Die erstmalige Beschaffung einer Sehhilfe bedarf immer einer ärztlichen Verordnung. Der Arzt bestimmt, ob z. B. Bifokal- oder Gleitsichtgläser indiziert sind. Der Arzt entscheidet auch darüber, ob Kunststoffgläser, Prismengläser oder getönte Gläser erforderlich sind.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für eine Brillenfassung (einschließlich Reparatur). Das gleiche gilt bei Aufwendungen für Brillenetuis sowie für Beiträge zu einer Versicherung gegen Verlust oder Beschädigung von Brillen und Kontaktlinsen.
Der Rechnung des Optikers ist eine "Aufschlüsselung der Gläserart und Preise" beizufügen. Den Vordruck finden Sie unter Downloads.
Die Ersatzbeschaffung von Sehhilfen (2 Brillengläser/Kontaktlinsen) ist bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, erst ab einer Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert) beihilfefähig. Eine Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn z.B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben.
Bei unveränderter Sehschärfe sind die Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Brillengläsern drei Jahre nach der Erst- bzw. Folgebeschaffung bis zu einem Höchstbetrag von 220,00 € je Brillenglas (bis 5,75 Dioptrien) oder 250,00 € je Brillenglas (ab 6,00 Dioptrien) beihilfefähig
Aufwendungen für Kontaktlinsen sind bei gleichbleibender Sehschärfe zwei Jahre nach der Erst- bzw. Folgebeschaffung bis zu einem Betrag von 170,00 € je Kontaktlinse beihilfefähig.
Für die Ersatzbeschaffung einer Sehhilfe – mit Ausnahme von Prismenbrillen – reicht die Refraktionsbestimmung (Sehschärfenbestimmung) durch einen Augenoptiker aus. Veränderungen gegenüber der ursprünglich verordneten Brillenausführung bedürfen immer einer ärztlichen Verordnung.
Aufwendungen für ein Brillengestell sind bis zu 70,00 € beihilfefähig (gilt für Aufwendungen, die nach dem 31.12.2016 entstehen).
Die Aufwendungen für die Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker sind bis zu 13,00 € je Sehhilfe beihilfefähig.
Das Einschleifen von Brillengläsern ist bis zu 25,00 € je Glas beihilfefähig.
Getönte Gläser (Lichtschutzgläser) – mit oder ohne optische Wirkung – sind nur beihilfefähig, wenn die Beschaffung medizinisch notwendig ist (z. B. bei der Diagnose: Trübung der brechenden Medien).
Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z.B. Colormaticgläser, Umbramaticgläser, Cosmaticgläser) sind außer bei Albinismus, Pupillotonie sowie bei totaler Aniridie (Fehlen der Regenbogenhaut) nicht beihilfefähig, da unter medizinischen Gesichtspunkten regelmäßig einfach getönte Gläser als Lichtschutz ausreichen.
Werden eine Nahbrille und eine Fernbrille benötigt, so können zu den Kosten beider Brillen Beihilfen gezahlt werden; daneben ist jedoch eine Beihilfe zu einer Bifokalbrille, einer Trifokalbrille oder einer Brille mit Gleitsichtgläsern ausgeschlossen. Besitzt jemand eine der vorgenannten Brillen oder ist eine solche indiziert, wird eine zusätzliche Fernbrille nicht als notwendig angesehen und eine Beihilfengewährung ist hierzu ausgeschlossen. Neben einer Bifokal-, Trifokal- oder Gleitsichtbrille kann eine Nahbrille notwendig und damit beihilfefähig sein, wenn ihre Werte von denen des Nahbereichs der vorgenannten Brille um mindestens 0,5 Dioptrien abweichen.
Zu Sportbrillen können - mit Ausnahme bei Schülern, die diese Brillen während des Schulsports tragen müssen - keine Beihilfen gewährt werden.
Aufwendungen für Bildschirmarbeitsplatzbrillen sind nicht beihilfefähig.
siehe Ambulante Psychotherapie: Soziotherapie
Stationäre Müttergenesungskur
Siehe Mutter-/Vater-Kind-Kur
Siehe Pflegebedürftigkeit: Stationäre Pflege
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheilbehandlungen (§ 6 BVO NRW)
Eine Beihilfe zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme kann nur gewährt werden, wenn der Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und sie vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.
Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 6 Abs. 1 BVO NRW)
nicht durch eine ambulante Kurmaßnahme oder
nicht durch eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
Die stationäre Rehabilitation muss in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung durchgeführt werden, die die Voraussetzungen nach §107 Abs. 2 SGB V erfüllt.
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.
Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich.
Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Preisvereinbarung (Pauschale) beihilfefähig, die die Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat.
Werden neben der vereinbarten Pauschale weitere Kosten (z.B. für ärztliche Behandlungen, Arzneimittel oder Heilbehandlungen), in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 % zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die
Kosten für das amtsärztliche Gutachten zum Beihilfebemessungssatz
Aufwendungen für die Kurtaxe, wenn Kosten in Rechnung gestellt werden.
Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt (einschl. Gepäckbeförderung) wird bei Behandlungen innerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 50 € gewährt. Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen wird ein Zuschuss von 100 € gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von Nordrhein-Westfalen werden pauschal 100 €, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet.
Treten mehrere Personen die Rehabilitationsmaßnahme mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt.
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann.
Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.
// Anschlussheilbehandlungen (§ 6 Abs. 1 BVO NRW; VV 6.1.2)
Für die Anschlussheilbehandlung gelten die gleichen Regelungen wie für eine andere stationäre Rehabilitation.
Abweichend davon gilt jedoch:
die Behandlung muss spätestens einen Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden.
Bei einer ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre Rehabilitation ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.
In dringenden Fällen kann die Anschlussheilbehandlung auch nachträglich genehmigt werden, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch als ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden.
// Familienorientierte Rehabilitation (§ 6b BVO NRW)
Voraussetzungen Unter Familienorientierter Rehabilitation ist eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation für ein schwerst chronisch krankes Kind (insbesondere bei Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Operation am Herzen und nach Organtransplantationen) zu verstehen, bei der das Kind von seinen Eltern und/oder Geschwistern begleitet wird. Begründet wird diese Begleitung damit, dass die Erkrankung des Kindes auch Auswirkungen auf die übrigen Familienangehörigen hat, so dass deren Einbeziehung in den Rehabilitationsprozess erforderlich ist. Die maßgebliche Erkrankung des Kindes muss bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres eingetreten sein. Die rechtlichen Rahmenbedingungen der Familienorientierten Rehabilitation sind für die gesetzliche Krankenversicherung in § 40 Absatz 2 SGB V festgelegt.
Ein gutachterliches Voranerkennungsverfahren ist nicht erforderlich; die Verordnung über die Notwendigkeit des behandelnden Arztes des erkrankten Kindes ist ausreichend.
Aufwendungen für eine ärztlich verordnete Familientherapie sind für höchstens 23 Tage einschließlich der Reisetage im Kalenderjahr beihilfefähig, wenn ein Kind bis zum 14. Lebensjahr an einer schweren chronischen Erkrankung leidet.
Für das erkrankte Kind ist eine unbegrenzte Verlängerung des Bewilligungszeitraums möglich. Die Verlängerung für die begleitenden Familianangehörigen ist für maximal 7 Tage möglich.
Für die Aufwendungen des Kindes gilt § 6 entsprechend.
Die GKV-Sätze können alternativ zu der in der BVO enthaltenen Regelung als beihilfefähig anerkannt werden. Voraussetzung ist, dass eine Kopie des Versorgungsvertrages mit der Sozialversicherung vorgelegt wird. Die Erstattung erfolgt zum Bemessungssatz des betroffenen Kindes.
Zu den Fahrtkosten (Hin- und Rückweg) einschließlich der Gepäckbeförderungskosten wird bei einer notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 100 €, bei einer Behandlung innerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 50,00 € gezahlt.
Für die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe sowie Fahrtkosten der begleitenden Familienmitglieder (Eltern, Geschwister) wird pro Person ein Zuschuss von 40 €, höchstens aber insgesamt 100 € täglich gezahlt.
// Sozialmedizinische Nachsorge (§ 6c BVO NRW)
Die Aufwendungen für von Ärzten schriftlich verordnete ambulante sozialmedizinische Nachsorge für chronisch- oder schwerstkranke Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr (in besonders schwerwiegenden Fällen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr), die im Anschluss an eine stationäre Maßnahme erbracht wird, sind im Rahmen der Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu Voraussetzungen, Inhalten und zur Qualität sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V in der jeweils geltenden Fassung beihilfefähig, wenn nach ärztlicher Feststellung dadurch die stationäre Maßnahme verkürzt oder die nachfolgende ambulante Weiterbehandlung gesichert wird.
Beihilfeberechtigter Personenkreis (§ 1 Absatz 1 BVOTb NRW)
Tarifbeschäftigte haben einen Anspruch auf Beihilfen nach der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts- und Krankheitsfällen an Tarifbeschäftigte (BVOTb NRW), sofern ihr Beschäftigungsverhältnis vor dem 01.01.1999 begründet wurde und ununterbrochen fortbesteht.
Die bis zum 31.12.2016 bestehende Befristung wird aufgehoben. Die Verordnung hat weiterhin Gültigkeit.
Teilzeitbeschäftigte (dazu zählt auch die Altersteilzeit) erhalten von der errechneten Beihilfe den Anteil, der ihrem Beschäftigungsumfang entspricht. Dies gilt auch für Tarifbeschäftigte, die sich in Altersteilzeit befinden und für diejenigen, die weniger als die Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit leisten.
Beträgt die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit während der Teilzeit/Altersteilzeit z. B. 50% der regelmäßigen tariflichen Arbeitszeit, so erhält der Tarifbeschäftigte 50% der Beihilfeleistungen, die einem vollbeschäftigten Tarifbeschäftigten zustehen. Der reduzierte Beihilfeanspruch erstreckt sich auch auf die Aufwendungen, die für berücksichtigungsfähige Angehörige (Ehegatten, Kinder) geltend gemacht werden.
Gesetzlich versicherte Tarifbeschäftigte (§ 2 BVOTb NRW)
Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass sie diese Leistungen nicht in Anspruch nehmen oder sich stattdessen Sach- oder Dienstleistungen gewähren lassen, sind nicht beihilfefähig. Wird auf die zustehende Sach- oder Dienstleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verzichtet, sind die Aufwendungen dennoch nicht beihilfefähig.
Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Kostenerstattung gewählt wurde,
Aufwendungen, bei denen die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe eines Festbetrages nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch übernimmt sowie
gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren sowie Aufwendungen für von der Erstattung der Kasse ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel.
Aufwendungen für ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, stationäre Müttergenesungskuren oder Mutter-Vater-Kind-Kuren sowie ambulante Kurmaßnahmen der in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung Versicherten sind dann beihilfefähig, wenn die Versicherungsträger die Bewilligung einer vergleichbaren Maßnahme im Widerspruchsverfahren abgelehnt haben und der von der Beihilfekasse beauftragte Amts- oder Vertrauensarzt vor Beginn die Durchführung der Maßnahme als notwendig bezeichnet.
Beihilfen können zu folgenden Aufwendungen gezahlt werden:
Kosten für Implantate, Zahnersatz (Prothesen, Brücken) und Zahnkronen – auch Teleskopkronen – (ausgenommen Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, Mehrkosten für Füllungen), sofern ein Anspruch gegen die Krankenversicherung oder die Unfallversicherung besteht (die beihilfefähigen Aufwendungen werden um den dem Grunde nach zustehenden Zuschuss gekürzt)
Schutzimpfungen, sofern die Kosten von der Krankenkasse nicht übernommen werden
Beförderungskosten, soweit diese nach § 4 Abs. 1 Nr. 11 BVO NRW beihilfefähig sind, ohne dass ein Anspruch gegen die Krankenkasse besteht (vgl. § 60 SGB V)
vorübergehende häusliche Krankenpflege (§ 4 Abs. 1 Nr. 5 BVO), soweit seitens der Krankenkasse nach § 37 SGB V keine Leistungspflicht besteht
Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltspflegekraft (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 BVO), ohne dass ein Anspruch gegen die Krankenkasse nach § 38 Abs. 1 bis 3 SGB V besteht.
Privat versicherte Tarifbeschäftigte (§ 3 BVOTb NRW)
sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die zustehenden Leistungen der Krankenversicherung hinausgehen. Es erfolgt daher ein Abzug der Leistungen der privaten Krankenversicherung von den beihilfefähigen Aufwendungen. Auf den verbleibenden Betrag erfolgt die Beihilfefestsetzung zu dem jeweiligen Beihilfebemessungssatz.
Bei Tarifbeschäftigten, die bereits vor dem 31.12.1998 in einer privaten Krankenversicherung versichert waren und einen Zuschuss des Arbeitgebers gem. § 257 SGB V tatsächlich erhalten, ist es für die korrekte Abwicklung der Beihilfeberechnung erforderlich, dass bei jeder Antragstellung folgende Angaben richtig und vollständig gemacht werden:
Höhe des aktuellen Krankenversicherungsbeitrages getrennt nach Personen,
Höhe des aktuellen Zuschusses des Arbeitgebers, nachweislich durch den Zuschussgeber,
Mitteilung, auf welche Personen sich der Zuschuss erstreckt (Beihilfeberechtigter, evtl. auch berücksichtigungsfähige Angehörige), sowie
Übersteigt die Hälfte des Beitrages, den eine tarifbeschäftigte Person zu ihrer privaten Krankenversicherung leisten muss den Beitragszuschuss des Arbeitgebers nach § 257 SGB V, spricht man von einem „ungleichen Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag“.
In diesen Fällen gelten die Leistungen der privaten Krankenversicherung nur im Verhältnis des Beitragszuschusses zur Hälfte des Krankenversicherungsbeitrages als zustehende Leistungen. Nach der folgenden Formel wird bei der Berechnung der Beihilfen die tatsächlich von der Krankenversicherung gezahlte Leistung im Verhältnis des Arbeitgeberzuschusses zum halben Krankenversicherungsbeitrag fiktiv vermindert.
Erstattung der Krankenversicherung (ohne Cent) x Arbeitgeberzuschuss (ohne Cent):
1/2 Krankenversicherungsbeitrag (ohne Cent) = geminderte Leistung der Krankenversicherung
Es wird eine beihilfefähige Arztrechnung über 170 € vorgelegt. Die private Krankenversicherung hat eine Leistung von 140 € erbracht. Der Beihilfeberechtigte hat einen Beihilfeanspruch in Höhe des Bemessungssatzes von 50 %. Sein aktueller monatlicher Krankenversicherungsbeitrag liegt bei 800 €.
140 € (Erstattung KV) x 240 € (Arbeitgeberzuschuss) : 400 € (halber Krankenversicherungsbeitrag) = 84 € (geminderte Erstattung Krankenversicherung)
170 € (beihilfefähige Aufwendungen) abzüglich 84 € (geminderte Erstattung der Krankenversicherung) = 86 € (beihilfefähiger Betrag) x 50% (Bemessungssatz) = 43 € (Beihilfe)
Für Tarifbeschäftigte, die am 31.12.1998 in einer privaten Krankenversicherung versichert waren und keinen Zuschuss des Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag erhalten, werden Beihilfen zu den beihilfefähigen Aufwendungen ohne Abzug der Krankenversicherungsleistungen gezahlt, wenn ein Zuschuss des Arbeitgebers nach § 257 SGB V nicht in Anspruch genommen wurde.
Kostendämpfungspauschale für privatversicherte Tarifbeschäftigte (§ 12 a BVO NRW)
Die verbleibende Beihilfe je Kalenderjahr ist um eine Kostendämpfungspauschale zu kürzen. Dies gilt nicht für Beihilfeberechtigte, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.
Siehe Ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie
Todesfälle (§ 11 und 14 BVO NRW)
Grundsätzlich können Beihilfen an hinterbliebene Ehegatten, eingetragene Lebenspartner oder Kinder des Verstorbenen gewährt werden.
Andere als diese Personen können zu den Aufwendungen eine Beihilfe erhalten, sofern sie Erbe sind. Die Beihilfe erhält derjenige, der die Rechnungen zuerst einreicht.
Um die Erbberechtigung nachzuweisen, ist ein Erbschein oder eine vom Nachlassgericht beglaubigte Fotokopie des Testaments und das dazugehörende Eröffnungsprotokoll vorzulegen.
Bei einem Sterbefall sind die Überführungskosten des Verstorbenen vom Sterbeort zur Beisetzungsstelle am letzten Wohnort beihilfefähig. Die Mehrkosten für die Überführung an einen anderen Ort bleiben unberücksichtigt.
Unfallbedingte Aufwendungen
Aufwendungen, die durch einen Unfall verursacht wurden (Sportunfälle, häusliche Unfälle, Verkehrsunfälle etc.) sind im Rahmen der BVO beihilfefähig.
Im Beihilfeantrag sind die Belege zu kennzeichnen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind.
Weiterhin ist in diesem Fall dem Beihilfeantrag ein Unfallbericht und die Schweigepflichtsentbindung beizufügen, da die Beihilfekasse prüft, ob und inwieweit Schadensersatzansprüche gegen Dritte bestehen. Der gesetzliche Schadensersatzanspruch geht in Höhe der Beihilfeleistungen auf den Dienstherrn über. Bitte verwenden Sie den Vordruck Unfallbericht.
Bitte legen Sie Aufwendungen, die aufgrund eines Unfalls mit möglicher Ersatzpflicht entstanden sind, grundsätzlich mit einem gesonderten und entsprechend gekennzeichneten Antrag vor.
Ein Dienstunfall ist unverzüglich dem Personalamt zu melden. Dort wird eine entsprechende Dienstunfallanzeige aufgenommen. Ansprüche auf Dienstunfallfürsorge entstehen erst, wenn das Ereignis als Dienstunfall anerkannt wurde. Hierzu bedarf es eines förmlichen Bescheides (Verwaltungsakt), der vom Dienstherrn an den Beamten gerichtet ist.
Nicht jeder Körperschaden, der während der Dienstzeit auftritt, ist ein Dienstunfall im Sinne des Gesetzes. Die Tatbestandsmerkmale des § 31 Abs. 1 Satz 1 müssen nebeneinander vorliegen. Die rechtliche Prüfung, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung als Dienstunfall vorliegen, übernimmt die Dienstunfallfürsorge der kvw für die Kassenmitglieder.
Soweit ärztliche Behandlung eines anerkannten Dienstunfalls in Anspruch genommen wird, sind die Rechnungen nicht im Rahmen der Beihilfe/Private Krankenversicherung geltend zu machen. Bitte reichen Sie diese Belege über den Dienstherrn (Personalamt) bei der kvw-Dienstunfallfürsorge ein. Im Rahmen der Unfallfürsorge werden dann die übernahmefähigen Kosten in vollem Umfang erstattet (nicht zum Bemessungssatz, wie in der Beihilfe).
Siehe Ambulante Psychotherapie: Verhaltenstherapie
Verjährungsfrist (§ 13 Abs. 3 BVO NRW)
Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendung, spätestens jedoch ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnungen beantragt wird. Maßgebend ist hierbei der Eingang in der kvw-Beihilfekasse.
Werden Aufwendungen verspätet geltend gemacht, darf eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn das Versäumnis entschuldbar ist.
Das Versäumnis ist z. B. entschuldbar, wenn der Beihilfeberechtigte wegen einer schweren Erkrankung während der Zeit des Fristablaufs nicht in der Lage war, einen Antrag einzureichen. Eine verspätete Geltendmachung des Anspruchs infolge Unkenntnis der hierüber bestehenden Vorschriften hat der Antragsteller in der Regel selber zu vertreten (Urteil des BVerwG vom 03.06.1965 – VIII C 44.63). Im Übrigen besteht für den Dienstherrn keine allgemeine Pflicht, seine Bediensteten über alle für sie einschlägigen Vorschriften zu belehren.
Die Vorschrift des § 13 Abs. 3 BVO enthält keinen Ermessensspielraum. Sofern Rechnungen zu spät eingereicht werden (auch wenn es sich nur um einen Tag handelt) und Entschuldbarkeitsgründe nicht vorliegen, darf eine Beihilfe hierauf nicht mehr gewährt werden.
Verjährung in Todesfällen
In Sterbefällen mit unbekannten Erben bestimmt das Nachlassgericht einen Nachlasspfleger (i.d.R. Rechtsanwälte). Der Nachlasspfleger hat die Aufgabe, die Erben zu ermitteln. Da dies oft sehr lange dauert, beträgt die Antragsfrist in diesen besonders gelagerten Fällen zwei Jahre.
Um die Beihilfeanträge und die dazugehörigen Belege zeitnah bearbeiten zu können, werden diese bei den kvw elektronisch erfasst. Dazu muss jede Seite einzeln vom Scanner eingezogen werden. Bitte verzichten Sie daher darauf, die Belege an den Antrag zu klammern, kleben oder zu heften. Auch das Eintüten (z.B. in eine Klarsichtfolie) bedeutet für die Scanvorbereitung einen zusätzlichen manuellen Arbeitsschritt.
Der Arbeitsablauf ist so gestaltet, dass erst unmittelbar vor dem Scannen der Antrag und die Belege aus dem Briefumschlag entnommen werden. Dadurch ist sichergestellt, dass keine
Belege verloren gehen.
Zur Vertretung eines Beihilfeberechtigten bedarf es entweder der Vorlage einer Vollmachtserklärung oder der Übersendung einer Betreuungsurkunde. Eine formlose Erklärung ist ebenfalls zulässig.
Vorsorge (§ 10 Abs. 1 BVO NRW)
Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sind beihilfefähig.
Hierzu zählen insbesondere Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen, zur Krebsvorsorge, zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Zuckerkrankheit.
Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen
Siehe Wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen
Wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen
Wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen (§ 4i Abs. 4 BVO NRW i.V.m. Anlage 6 zur BVO)
Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang. Die Begrenzung auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen hat zur Folge, dass nicht alle Behandlungen und Therapien als beihilfefähig anerkannt werden können.
Das Land NRW ist der Auffassung, dass wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen nicht notwendig sind und daher keine Beihilfe zu den Aufwendungen gewährt werden kann.
Eine Aufzählung (nicht abschließend) der wissenschaftlich nicht anerkannten Heilbehandlungen sind in der Anlage 6 der BVO NRW zu finden.
Die Anlage teilt sich in 2 Abschnitte auf.
Für die in Abschnitt 1 genannten Heilbehandlungen ist die Beihilfegewährung vollständig ausgeschlossen.
Bei den unter Abschnitt 2 aufgeführten Heilbehandlungen ist eine Beihilfegewährung nur in dem dort genannten Umfang möglich.
Wissenschaftlich noch nicht anerkannte Heilbehandlungen können aufgrund eines amtsärztlichen Gutachtens im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt werden.
Voraussetzung ist u. a., dass wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen bisher ohne Erfolg angewendet worden sind und die Therapie von Seiten des Gesundheitsamtes befürwortet wird.
Hierbei handelt es sich u. a. um folgende Therapien (die Aufzählung ist nicht erschöpfend):
ambulante Tinnitustherapie
CMJ-Implantation (Meniskusersatz)
extracorporale Hämorheotherapie
Sofern im Einzelfall Zweifel an der Beihilfefähigkeit einer Therapie bestehen, empfehle ich, sich vor Beginn der Maßnahme mit der Beihilfekasse in Verbindung zu setzen.
Siehe Pflegebedürftigkeit: Wohngruppen
Zahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen – bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Es erübrigt sich daher, uns Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen.
// Zahnersatz-/prothetische Behandlung
Ab dem 01.01.2015 sind die entstandenen Aufwendungen für Material- und Laborkosten bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Höhe von siebzig vom Hundert beihilfefähig.
Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind gesondert in der Rechnung aufzuführen und als Einzelnachweis beizufügen.
// Implantatbehandlung
Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind für höchstens zehn Implantate pauschal bis zu 1.000 € je Implantat beihilfefähig. Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Behandlung einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten unter anderem für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer und Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten.
Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig. Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf die Höchstzahl anzurechnen.
c) Operationen infolge großer Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken) oder
zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat). Rechtsgrundlage: § 4 Abs. 2b BVO NRW.
// Informationen für kieferorthopädische Behandlungen
Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Beihilfebeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern (vgl. § 4 Abs. 2 a BVO).
Die Kosten zahnärztlicher (und damit auch kieferorthopädischer) Behandlungen sind beihilfefähig, sofern und soweit sie notwendig und angemessen sind (vgl. § 3 Abs. 1 BVO).
Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).
Für die Gewährung einer Beihilfe ist es erforderlich, einen kieferorthopädischen Heil- und Kostenplan bei der Festsetzungsstelle (kvw-Beihilfekasse) vorzulegen, damit vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten geprüft werden kann.
GOZ 2030
Die Ziffer 2030 GOZ ist im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung gemäß § 3 Abs. 1 BVO nicht beihilfefähig.
GOZ 6030 - 6080
Aufwendungen für die Umformung des Kiefers und das Einstellen in den Regelbiss sind in Abschlägen zwischen 12-16 Quartalen berechnungs- und beihilfefähig.
GOZ 6100 - 6150
In den Leistungen nach den GOZ-Ziffern 6100 bis 6150 sind die Material- und Laborkosten enthalten. Diese Kosten sind nicht gesondert berechnungsfähig.
GOZ 8000ff.
Die GOZ-Ziffern 8000 ff. sind bei kieferorthopädischen Behandlungen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Die Diagnose und Therapie der bei jeder Kieferanomalität mehr oder weniger ausgeprägt vorhandenen Funktionsstörungen gehören zum Leistungsumfang der kieferorthopädischen Behandlung. Sie werden über die üblichen Gebühren für die Anfangsdiagnostik und über die Gebühren aus Abschnitt G. (Kieferorthopädische Leistungen) der GOZ honoriert und sind gem. § 4 Abs. 2 GOZ nicht noch zusätzlich nach Abschnitt J. (Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen) – also den GOZ-Ziffern 8000 ff. – berechenbar.
GOÄ 4
Die GOÄ-Ziffer 4 (Fremdanamnese) ist bei einer kieferorthopädischen Behandlung in der Regel nicht beihilfefähig. Nur in Ausnahmefällen kann eine Fremdanamnese erforderlich sein, z. B. bei Patienten, die sich nicht verbal äußern können, bei räumlich abwesenden oder bewusstseinsgestörten Patienten, ferner bei Patienten, die einer Therapie bedürfen (Diät, Alkohol- oder Medikamentenentzug), die die Mithilfe einer Bezugsperson voraussetzen kann, oder bei durch akute, lebensbedrohliche Krankheitssymptome (epileptischer oder asthmatischer Anfall) gefährdeten Patienten (vgl. Runderlass des Finanzministeriums NRW v. 10.12.1997).
GOÄ 2697
Der Leistungsinhalt der Ziffer 2697 GOÄ beschreibt das Anlegen von Drahtligaturen o. ä. zum Fixieren gelockerter Zähne als selbständige Leistung. Dieses ist im Zusammenhang mit einer KFO-Behandlung nicht der Fall. Das Einsetzen von Ligaturen im Rahmen der Multibracketbehandlung ist mit den Ziffern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten.
GOÄ 2698
Das Einsetzen von Schienen oder festsitzenden Retainern ist mit den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 abgegolten und nicht zusätzlich nach GOÄ-Ziffer 2698 abrechenbar.
GOÄ 2702
Das Anlegen von Halte- oder Hilfsvorrichtungen oder das Einsetzen von Apparaturen ist mit den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 abgegolten und nicht zusätzlich nach GOÄ-Ziffer 2702 berechenbar.
Aufwendungen für Retainer (einschließlich Lingualretainer) sind mit den Gebührenziffern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten und nicht beihilfefähig.
Die Material- und Laborkosten für Brackets, Bänder und Bögen sind laut Leistungslegende der Gebührenordnung für Zahnärzte mit den Ziffern 6100 bis 6150 GOZ abgegolten.
Eventuell entstehende Mehraufwendungen für selbstligierende Brackets (z. B. DamonSystem), Keramikbrackets und/oder elastische Bögen sind gem. § 3 Abs. 1 BVO nicht beihilfefähig.
Mehraufwendungen für die Invisalign-Therapie sind gem. § 3 Abs. 1 BVO nicht beihilfefähig. Bei der kieferorthopädischen Behandlung nach dem Invisalign-System werden die Kosten nur in der Höhe als angemessen angesehen, die bei Anwendung herkömmlicher Behandlungsgeräte (z. B. Oberkiefer- /Unterkieferplatten) entstanden wären.
Mehrkosten bei den in der gesetzlichen Krankenkasse versicherten Kindern
Erhält ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen (ärztliche und zahnärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.), können keine Beihilfen gewährt werden (§ 3 Abs. 3 BVO).
Als Sach- oder Dienstleistungen gelten auch Geldleistungen unter anderem bei kieferorthopädischer Behandlung.
Zuzahlungen (§ 3 Abs. 3 BVO NRW)
Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen bzw. Kostenanteile nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) zu Arznei‑ und Verbandmitteln, zu ärztlich verordneten Heilbehandlungen, Hilfsmitteln, Fahrkosten sind nicht beihilfefähig.
Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen und Krankenhausbehandlungen sind die Zuzahlungen nur dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die Zuzahlung in Verbindung mit in Anspruch genommenen Wahlleistungen vorgelegt wird.
Die einzelnen FAQ-Punkte sind zur allgemeinen Information bestimmt. Rechtsansprüche können Sie daraus nicht ableiten. Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Doppelnennungen (z. B. "Beihilfeberechtigte/ Beihilfeberechtigter"); die verwendeten Bezeichnungen gelten jeweils für beide Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.
Beihilfen //

References: § 119
 § 37
 § 4
 § 4
 § 6
 § 7
 § 10
 § 4
 § 1
 § 72

§ 70

§ 64
 § 64

§ 74
 § 74
 § 74
 § 74

§ 3
 § 4

§ 65

§ 66
 § 66

§ 67
 § 67
 § 10
 § 1
 § 12
 § 13
 § 8
 § 3
 § 12
 § 13
 § 13
 § 3
 § 4
 § 124
 § 4
 § 14
 § 2
 § 4
 § 4
 § 4
 § 108
 § 108
 § 8
 § 27
 § 121
 § 27
 § 8

§ 8
 § 4
 § 41
 § 111
 § 4
 § 4
 § 14
 § 5
 § 13
 § 5
 § 38
 § 5
 § 88
 §107
 § 40
 § 6
 § 43
 § 4
 § 60
 § 37
 § 38
 § 257
 § 257
 § 257
 § 31
 § 13
 § 4
 § 4
 § 3
 § 3
 § 4
 § 3
 § 3