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Timestamp: 2017-12-13 20:42:29+00:00

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Bundessozialgericht, Urteil vom 06.05.1998 mit dem Az.: B 13 RJ 29/97 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 13 RJ 29/97 R
Az: B 13 RJ 29/97 R
Der 13. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 6. Mai 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Henke, die Richter Dr. Loytved und Dr. Terdenge sowie die ehrenamtlichen Richter Bartsch und Hannig
Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 25. Februar 1997 und das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 18. November 1994 mit Ausnahme der Kostenentscheidungen aufgehoben.
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für die Entgiftungsbehandlung eines Alkoholkranken.
Der bei der Beklagten rentenversicherte, jedoch nicht gesetzlich krankenversicherte R.S. (Versicherte) war alkoholabhängig und bezog von der Klägerin Sozialhilfeleistungen. Nach einem körperlichen Zusammenbruch fand vom 18. Januar bis 11. Februar 1993 im Psychiatrischen Krankenhaus W. (PLK) eine Entgiftungsbehandlung statt. Auf seinen Antrag vom 5. März 1993 bewilligte die Beklagte dem Versicherten für die Zeit ab 2. April 1993 stationäre Leistungen zur Rehabilitation (Reha) zwecks Entwöhnung in der Fachklinik H. , L. (Bescheid vom 5. April 1993). Die entsprechende Maßnahme wurde von diesem angetreten, jedoch am 7. Juni 1993 abgebrochen. Vor der Entwöhnungsbehandlung hatte vom 24. März bis 2. April 1993 eine erneute stationäre Entgiftungsbehandlung im PLK stattgefunden. Mit Schreiben vom 29. April 1993 machte die Klägerin bei der Beklagten eine Erstattung der von ihr für diese Entgiftungsbehandlung verauslagen Kosten geltend, was diese ablehnte (Schreiben vom 27. Mai 1993). Im Juli 1994 verstarb der Versicherte.
Vor dem Sozialgericht (SG) beanspruchte die Klägerin zunächst einen Erstattungsbetrag in Höhe von 3.064,77 DM, in der mündlichen Verhandlung beschränkte sie ihre Klage dann auf eine Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten für die streitige Entgiftungsbehandlung dem Grunde nach. Diese Klage hatte vor dem SG Erfolg (Urteil vom 18. November 1994). Das Landessozialgericht (LSG) hat die (zugelassene) Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 25. Februar 1997) und seine Entscheidung im wesentlichen auf folgende Erwägungen gestützt:
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Erstattungsanspruchs sei § 104 Abs 1 Satz 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X). Der Nachrang der Klägerin gegenüber der Beklagten bei der Erbringung medizinischer Leistungen zur Reha folge aus § 2 Abs 2 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG). Daß die einer bereits als Reha-Maßnahme bewilligten Entwöhnung unmittelbar vorausgehende Entgiftung nach den §§ 1236, 1237 der Reichsversicherungsordnung (RVO) eine medizinische Reha-Maßnahme darstelle, die dem Rentenversicherungsträger nach Maßgabe des Einzelfalles zuzurechnen sei, wenn der Betreffende nicht krankenversichert sei, hätten bereits der 5. und 13. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) entschieden (Hinweis auf BSGE 57, 157, 161 = SozR 2200 § 1236 RVO Nr 45; BSGE 66, 84 = SozR 2200 § 1237 Nr 22; BSGE 68, 167 = SozR 3-2200 § 1237 Nr 1; BSG SozR 3-2200 § 1236 Nr 3 und § 1237 Nr 2). Der erkennende Senat schließe sich dem an. An dieser Rechtslage habe sich durch die ab 1. Januar 1992 anzuwendenden Vorschriften der §§ 9 ff des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) nichts geändert. Die besonderen Leistungsausschlußgründe des § 13 Abs 2 SGB VI stünden dem nicht entgegen. § 13 SGB VI regele den Leistungsumfang für die Erbringung von Reha-Leistungen und grenze in seinen Absätzen 2 bis 4 die Zuständigkeit der Kranken- und Rentenversicherungsträger voneinander ab. In den Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Kranken- und Rentenversicherungsträger vom 21. Januar 1993 zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs 4 SGB VI fehle eine entsprechende Regelung für den Fall der Suchtbehandlung. Dies zeige, daß die Träger der Kranken- und Rentenversicherung hierfür nach der neuen Rechtslage keinen Regelungsbedarf gesehen hätten. Auch sei der Gesetzgeber davon ausgegangen, daß die bisherige Rechtslage weiterhin gelten solle.
Nach der bisherigen Rechtslage handele es sich bei der Entgiftung eines Suchtkranken, die als Vorbereitungsmaßnahme der sich unmittelbar anschließenden Entwöhnungsbehandlung vorausgehe, nicht um eine Akutbehandlung, da sie akute Behandlungsbedürftigkeit nicht voraussetze und daher nicht hauptsächlich darauf gerichtet sei, die Gesundheit wiederherzustellen, und überdies nicht ausschließlich in Krankenhäusern erfolgen müsse. Sie diene vorrangig dazu, den Suchtkranken auf die bereits als Reha-Maßnahme bewilligte Entwöhnungsbehandlung vorzubereiten. Dies sei auch bei dem Versicherten der Fall gewesen, weil eine Akutbehandlung nach einem körperlichen Zusammenbruch mit Prädelir bereits vom 18. Januar bis 11. Februar 1993 im PLK stattgefunden habe. Bei der hier streitigen Entgiftungsbehandlung vom 24. März bis 2. April 1993 habe hingegen gerade keine akute Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen, insbesondere da im Verlauf dieser Behandlung Begleiterscheinungen, wie Entzugsdeliri, nicht aufgetreten seien. Damit sei es unter dem Aspekt der Nahtlosigkeit der im Rahmen der Reha insgesamt erforderlichen Maßnahmen weiterhin geboten, die der Entwöhnung vorausgehende Stabilisierungsmaßnahme ebenfalls als Reha-Maßnahme anzusehen, weil es bei dem Versicherten durch Zusammenwirken von Entgiftung und Entwöhnung nur darum gegangen sei, seine Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen. Somit sei unter diesen Umständen die Entgiftungsmaßnahme auch nicht anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung iS von § 13 Abs 2 Nr 2 SGB VI durchgeführt worden. Daß die Entwöhnungsbehandlung durch den Abbruch der Maßnahme rückblickend gescheitert sei, sei unschädlich, da es auf die Prognose im Zeitpunkt der Bewilligung bzw Durchführung der Maßnahme ankomme.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X iVm § 13 Abs 2 SGB VI und § 31 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I). Dazu trägt sie im wesentlichen vor: Zu Unrecht habe das LSG einen Erstattungsanspruch der Klägerin gemäß § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X bejaht. Die Entgiftung sei bei Alkoholsucht eine medizinische Leistung in einer Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit, denn es könnten in einer solchen Entgiftungsphase schwerwiegende medizinische Komplikationen - wie zB Entzugsdeliri, Krampfanfälle, Leberversagen, Halluzinationen und Kreislaufzusammenbrüche - auftreten, die intensive ärztliche und pflegerische Betreuung notwendig machten (Hinweis auf BSGE 66, 87, 93 = SozR 2200 § 1237 Nr 23; BSG SozR 3-2200 § 1236 Nr 3). Eine optimale Versorgung könne in aller Regel nur in einem Krankenhaus gewährleistet werden. Erst nach Überwindung der akuten körperlichen Entgiftungs- und Entzugserscheinungen könne mit der eigentlichen Reha-Maßnahme begonnen werden. Selbst wenn die Entgiftung Voraussetzung für die spätere Entwöhnungsmaßnahme sei, werde dadurch ihr Charakter als Akutbehandlung nicht in Frage gestellt. Die Beurteilung des LSG sei auch deshalb fehlerhaft, weil eine akute Behandlungsbedürftigkeit im nachhinein wegen Nichtauftretens von Begleiterscheinungen verneint worden sei.
Die Rechtsprechung des BSG zu den Rechtsgrundlagen der RVO könne - entgegen der Auffassung des LSG - nicht mehr herangezogen werden, da durch § 13 Abs 2 SGB VI eine Einschränkung der Leistungspflicht des Rentenversicherungsträgers hinsichtlich medizinischer Reha-Leistungen insoweit erfolgt sei, als danach solche in einer Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr zu erbringen seien. Die Kranken- und Rentenversicherungsträger seien sich einig, daß stationäre, ärztlich überwachte Entgiftungsmaßnahmen Akutbehandlungen seien, für welche die Krankenversicherung zuständig sei. Eine Leistungserbringung durch den Reha-Träger verstoße deshalb sowohl gegen § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI als auch gegen § 31 SGB I. Wenn für den Suchtkranken kein Krankenversicherungsschutz bestehe, müsse der zuständige Sozialhilfeträger die Kosten der Entgiftungsbehandlung tragen. Darüber hinaus schließe § 13 Abs 2 Nr 2 SGB VI Leistungen zur Reha anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung aus. Dazu zählten stationär durchgeführte Entgiftungen, selbst wenn sich im Einzelfall nachträglich herausstelle, daß eine intensive ärztliche Versorgung ausnahmsweise nicht notwendig gewesen sei.
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 25. Februar 1997 und das Urteil des SG Konstanz vom 18. November 1994 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend. Darüber hinaus trägt sie vor: Die Beklagte habe nicht überzeugend darlegen können, warum die langjährige Rechtsprechung des BSG keine Anwendung mehr finden solle. Der Gesetzgeber habe im Rahmen der Gesetzesbegründung zum SGB VI nämlich ausdrücklich betont, daß die Neuregelung entsprechend der bisherigen Rechtslage erfolgt sei.
Dahinstehen kann, ob etwaige Rechtsnachfolger des verstorbenen Versicherten von den Vorinstanzen hätten notwendig beigeladen werden müssen (§ 75 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>); denn eine unterbliebene notwendige Beiladung zieht keine Zurückverweisung nach sich und ist auch nicht gemäß § 168 Satz 2 SGG nachzuholen, wenn die Klage aus der Sicht des Revisionsgerichts in jedem Fall abgewiesen werden muß (BSGE 66, 144, 145 f = SozR 3-5795 § 6 Nr 1 im Anschluß an BVerwG 74, 19, 21 ff; 80, 228, 230).
In der Sache steht der Klägerin entgegen der Auffassung der Vorinstanzen kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in der Zeit vom 24. März bis 2. April 1993 durchgeführte Entgiftungsbehandlung des verstorbenen Versicherten gegen die Beklagte zu.
Als Rechtsgrundlage für einen Erstattungsanspruch kommt allein § 104 Abs 1 SGB X in Betracht. Danach gilt: Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne daß die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat (Satz 1). Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungspflicht eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet wäre (Satz 2). Erläuternd heißt es in § 104 Abs 1 Satz 3 SGB X zum Nachrangverhältnis, daß ein Erstattungsanspruch nicht besteht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. § 104 SGB X geht also von nebeneinander bestehenden Leistungspflichten (mindestens) zweier Leistungsträger aus, wobei die Verpflichtung eines dieser Leistungsträger wegen System- oder Einzelanspruchssubsidiarität der Leistungspflicht des anderen nachgeht (BSGE 59, 119, 123 = SozR 1300 § 104 Nr 7; BSGE 70, 186, 194 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4; BSGE 74, 36, 38 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8). Ob sämtliche Tatbestandsmerkmale des § 104 Abs 1 SGB X - zu denen als ungeschriebene Voraussetzungen ua Rechtmäßigkeit der erbrachten Leistungen, Vergleichbarkeit der Leistungspflichten und sog zeitliche Konkurrenz gehören (vgl etwa BSGE 74, 36, 39 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8) - hier erfüllt sind, kann offenbleiben; denn das Erstattungsbegehren der an sich gemäß § 2 Abs 1 BSHG nachrangig leistungspflichtigen Klägerin scheitert jedenfalls daran, daß dem verstorbenen Versicherten gegen die Beklagte kein (vorrangiger) Anspruch auf Entgiftungsbehandlung zustand.
Die Prüfung eines solchen Anspruchs hat bei den §§ 9 ff SGB VI iVm den Bestimmungen des Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation (RehaAnglG) anzusetzen. Gegen die Anwendbarkeit des RehaAnglG, das in den maßgebenden Vorschriften bereits zum 1. Oktober 1974 in Kraft getreten ist (§ 45 Abs 1 RehaAnglG), ergeben sich von vornherein keine Bedenken. Die Vorschriften des SGB VI finden Anwendung, weil der Antrag auf Leistungen zur Reha (vgl § 115 Abs 1 Satz 1 SGB VI) vom Versicherten im März 1993 gestellt wurde (vgl §§ 300, 301 SGB VI).
Hiernach wird auch die stationäre Entgiftungsbehandlung eines Alkoholkranken, die einer stationären Entwöhnungsbehandlung vorausgeht, im Grundsatz ebenso wie diese vom Begriff der medizinischen Leistungen zur Reha iS von § 15 Abs 1 und 2 SGB VI erfaßt. Denn insoweit reicht es aus, daß es sich um eine ärztliche Behandlungsmaßnahme handelt. Diesbezüglich ergibt sich kein Unterschied zur früheren höchstrichterlichen Rechtsprechung, die dabei auch auf den funktionellen medizinischen Zusammenhang abgestellt hat, der zwischen Entgiftung und Entwöhnung in bezug auf das Reha-Ziel anzunehmen ist (BSGE 66, 87 = SozR 2200 § 1237 Nr 23; BSGE 68, 167 = SozR 3-2200 § 1237 Nr 1; BSG SozR 3-2200 § 1237 Nr 2).
Diesen ab 1. Januar 1992 anzuwendenden Bestimmungen läßt sich entgegen der Ansicht der Vorinstanzen nicht entnehmen, daß sie nur eine Abgrenzung der Leistungszuständigkeit der Rentenversicherungsträger gegenüber derjenigen der Krankenversicherungsträger beträfen. Vielmehr stellt § 13 Abs 2 SGB VI eine allgemeine, dh umfassende Ausschlußklausel dar, die sich auch auf das Verhältnis zu den Trägern der Sozialhilfe bezieht.
Findet danach die Ausschlußklausel des § 13 Abs 2 SGB VI im vorliegenden Fall Anwendung, so liegen nach den berufungsgerichtlichen Tatsachenfeststellungen auch deren Voraussetzungen vor. Ob die hier durchgeführte Entgiftungsbehandlung den Begriff der "erforderlichen Krankenhausbehandlung" iS des § 13 Abs 2 Nr 2 SGB VI erfüllt, kann offenbleiben; denn nach Auffassung des Senats sind jedenfalls die Tatbestandsmerkmale des § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI gegeben. Der Versicherte litt während der Dauer der Entgiftungsbehandlung (24. März bis 2. April 1993) unter einer "behandlungsbedürftigen Krankheit", die nicht während der Dauer medizinischer Leistungen zur Reha eingetreten war, und befand sich dabei in einer "Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit".
Daß der Versicherte im genannten Zeitraum behandlungsbedürftig krank war, kann keinen Zweifeln unterliegen. Sein Gesundheitszustand wich, was letztlich ausschlaggebend ist (vgl etwa BSGE 35, 10, 12 = SozR Nr 52 zu § 182 RVO; Kasseler Komm/Höfler, § 27 SGB V, RdNr 19; jeweils mwN), aufgrund der Alkoholintoxikation von dem eines gesunden Menschen in so beträchtlichem Maße ab, daß es zu seiner Wiederherstellung ärztlicher Betreuung bedurfte. Auch das LSG geht konkludent vom Vorliegen einer "behandlungsbedürftigen Krankheit" aus; denn es hat seine Entscheidung nicht auf dieses Merkmal, sondern auf das Fehlen einer "Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit" gestützt. Daß die behandlungsbedürftige Krankheit des Versicherten nicht während der Dauer medizinischer Leistungen zur Reha eingetreten ist, liegt offen zutage.
Ob sich während der Entgiftungsbehandlung Entzugsdeliri und sonstige krankhafte Begleiterscheinungen einstellen, ist, anders als das LSG meint, unerheblich. Maßgebend ist, daß mit der Entgiftungsbehandlung Komplikationen - zB Entzugsdeliri, Krampfanfälle, Leberversagen, Halluzinationen und Kreislaufzusammenbrüche - einhergehen "können", die, sofern sie auftreten, ärztlicher Betreuung bedürfen.
Eine derartige Auslegung und Anwendung des § 13 Abs 2 SGB VI läßt keine Gesetzeslücke erkennen, die der Ausfüllung bedürfte. Von einer "planwidrigen Unvollständigkeit" des Gesetzes (BGHZ 65, 300, 302; BGH NJW 1988, 2109, 2110) kann nicht die Rede sein. Wenn der Rentenversicherungsträger bei Fallgestaltungen der vorliegenden Art keine medizinischen Leistungen zur Reha erbringen soll, entspricht dies dem deutlich erkennbaren Willen des Gesetzgebers. Besteht für den alkoholkranken Versicherten kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz, so greift bei bestehender Bedürftigkeit nach Maßgabe des BSHG eine Leistungspflicht des Sozialhilfeträgers ein. Damit ist sichergestellt, daß eine erforderliche Entwöhnungsbehandlung nicht an den Kosten für die notwendigerweise vorgeschaltete Entgiftung scheitern muß. Daß dabei trotz des funktionellen Zusammenhangs zwischen Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung zwei verschiedene Leistungsträger tätig werden, stellt keine gravierende Beeinträchtigung der Reha dar, entspricht diese Aufgabenverteilung doch der Situation im Verhältnis zwischen Renten- und Krankenversicherungsträgern.
Der Senat verkennt nicht, daß zwischen den Sozialhilfeträgern und dem Verband Deutscher Rentenversicherungsträger keine Vereinbarung existiert, die der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Verband Deutscher Rentenversicherungsträger getroffenen Sucht-Vereinbarung vergleichbar wäre. Um so deutlicher ist darauf hinzuweisen, daß alle Leistungsträger auch ohne eine solche Vereinbarung von Rechts wegen verpflichtet sind, bei der Erfüllung der ihnen nach dem Sozialgesetzbuch obliegenden Aufgaben eng zusammenzuarbeiten (§ 86 SGB X). Dort, wo es um den nahtlosen Übergang von der Entzugsbehandlung in die Entwöhnungsbehandlung geht, ist dieser Verpflichtung im Interesse des Betroffenen von seiten beider beteiligten Leistungsträger in besonderer Weise Rechnung zu tragen. Dabei gehört es gemäß § 5 RehaAnglG zu den einem Reha-Träger obliegenden Aufgaben, durch rechtzeitige Planung und Festlegung von Rückmeldungen sicherzustellen, daß die Reha bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen lückenlos bis zur vollständinge Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit durchgeführt wird (vgl BSG SozR 3-2200 § 1237 Nr 4).

References: § 104
 § 2
 § 1236
 § 1237
 § 1237
 § 1236
 § 1237
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 104
 § 13
 § 31
 § 104
 § 1237
 § 1236
 § 13
 § 13
 § 31
 § 13
 § 168
 § 6
 § 104
 § 103
 § 104
 § 104
 § 104
 § 53
 § 104
 § 104
 § 104
 § 2
 § 115
 § 15
 § 1237
 § 1237
 § 1237
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 182
 § 27
 § 13
 BGH 
 § 5
 § 1237