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Timestamp: 2016-10-27 18:54:21+00:00

Document:
K 28/06 (20.06.2006)
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Sch�n, Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Schmutz
KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdef�hrerin,
Kantonsspital Freiburg, 1708 Freiburg, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt
Elmar Perler, Cit� Bellevue 6, 1707 Fribourg
Schiedsgericht in der Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg, Givisiez
(Entscheid vom 30. Januar 2006)
R.________ war unter dem gemeinsamen Dach KPT/CPT (nachfolgend: KPT) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend: Krankenkasse) und f�r Leistungen in der privaten Spitalabteilung bei der KPT Versicherungen AG (nachfolgend: Zusatzversicherer) versichert. Am 25. April 2001 wurde sie notfallm�ssig ins Kantonsspital Freiburg eingeliefert und lag bis zum 20. September 2001 auf der Intensivstation, anschliessend auf der normalen Bettenstation. Am 8. M�rz 2002 konnte sie aus dem Spital entlassen werden. Das Kantonsspital stellte f�r die Behandlung der KPT Rechnungen von insgesamt Fr. 844'355.90, zahlbar im Verh�ltnis tiers payant, wovon Fr. 668'413.- f�r den Aufenthalt auf der Intensivstation, wobei auch daf�r der Tarif f�r Privatpatienten berechnet wurde. Die KPT bezahlte Fr. 441'668.30 und verweigerte weitere Leistungen. Sie stellte sich auf den Standpunkt, f�r den Aufenthalt auf der Intensivstation d�rfe nicht der Tarif f�r Privatpatienten angewendet werden, da es dort keine Privatabteilung gebe.
Am 14. Mai 2004 erhob die KPT beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG Klage gegen das Kantonsspital mit dem Rechtsbegehren,
"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, f�r die Zeit des Aufenthaltes von Frau R. auf der Intensivpflegestation (IPS) vom 25. April 2001 bis 20. September 2001 eine Rechnung nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung (OKP) zu erstellen.
2. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Kl�gerin die f�r diese Periode bereits bezahlten Leistungen zur�ckzuerstatten, soweit sie den Tarif der allgemeinen Abteilung �bersteigen."
Mit Pr�sidialentscheid vom 30. Januar 2006, bez�glich der Parteientsch�digung berichtigt am 23. Februar 2006, trat das Schiedsgericht auf die Klage mangels Zust�ndigkeit nicht ein, da es nicht um eine Leistung nach KVG, sondern um eine solche nach VVG gehe.
Die Krankenkasse erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, das Urteil des Schiedsgerichts sei aufzuheben und die Streitsache sei zur materiellen Beurteilung an das Schiedsgericht zur�ckzuweisen.
Das Kantonsspital verzichtet auf eine eigentliche Vernehmlassung und verweist auf seine vorinstanzliche Stellungnahme, wonach die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts in Bezug auf das vorinstanzliche Rechtsbegehren Ziff. 1 nicht bestritten werde, wohl aber in Bezug auf das Begehren Ziff. 2. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Die Vorinstanz hat den Nichteintretensentscheid mit Pr�sidialentscheid gef�llt und sich dazu auf Art. 100 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1991 �ber die Verwaltungsrechtspflege (nachfolgend: VRG) berufen, der praxisgem�ss im Verfahren des Schiedsgerichts analog anwendbar sei.
1.1 Das f�r Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern zust�ndige Schiedsgericht nach Art. 89 KVG setzt sich gem�ss Art. 89 Abs. 4 Satz 2 KVG aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl zusammen. �bertragen die Kantone die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht, ist dieses durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten zu erg�nzen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 [2. Halbsatz] KVG). Diese Bestimmung �ber die Zusammensetzung des Schiedsgerichts stellt eine bundesrechtliche Minimalvorschrift dar, an welche die Kantone gebunden sind (Art. 49 Abs. 1 BV). Im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben ist die n�here Ausgestaltung des schiedsgerichtlichen Verfahrens grunds�tzlich Sache der Kantone, wobei dieses einfach und rasch sein muss (Art. 89 Abs. 5 KVG). Die in Art. 89 Abs. 4 KVG vorgeschriebene parit�tische Besetzung mit Vorsitz einer neutralen Person ist gleichsam Wesensmerkmal des Schiedsgerichts (vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 232 Rz 413; ferner Regina Kiener, Richterliche Unabh�ngigkeit. Verfassungsrechtliche Anforderungen an Richter und Gerichte, Bern 2001, S. 120 f.). Sie l�sst allenfalls Raum f�r einzelrichterliche Befugnisse in Bezug auf rein formelle Entscheide wie etwa Prozesserledigungen zufolge R�ckzug oder Vergleich. Dagegen fallen Nichteintretensentscheide mangels sachlicher Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG grunds�tzlich nicht in die Kategorie der einzelrichterlich zu erledigenden Entscheide (noch nicht in der amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil X. GmbH vom 27. M�rz 2006, K 139/04, Erw. 3.3.2; SVR 1999 KV Nr. 13 S. 29 Erw. 2b [Urteil EMS F. SA vom 9. Dezember 1997, K 87/97]).
1.2 Zudem l�sst sich die einzelrichterliche Zust�ndigkeit auch nicht auf das kantonale Verfahrensrecht abst�tzen: Zum einen ist Art. 100 VRG, auf den sich die Vorinstanz st�tzt, f�r das Beschwerdeverfahren anwendbar, nicht aber f�r das Klageverfahren (vgl. Art. 101 VRG e contrario; vgl. SVR 2003 KV Nr. 16 S. 61 Erw. 3 [Urteil W. vom 24. Dezember 2002, K 95/02]), welches f�r das Verfahren vor dem Schiedsgericht anwendbar ist (Art. 28 des kantonalen Ausf�hrungsgesetzes vom 24. November 1995 zum KVG). Zum andern sieht Art. 100 Abs. 1 lit. a VRG einen pr�sidialen Nichteintretensentscheid nur f�r offensichtlich unzul�ssige Beschwerden vor, was vorliegend angesichts der heiklen Umschreibung des Geltungsbereichs von Art. 89 KVG nicht gesagt werden kann.
1.3 Der in einzelrichterlicher Besetzung gef�llte Nichteintretensentscheid der Vorinstanz verletzt Art. 89 Abs. 4 KVG und damit zugleich Art. 30 Abs. 1 BV, welcher auch im Bereich der Schiedsgerichtsbarkeit nach Art. 89 KVG gilt (vgl. etwa RKUV 2005 Nr. KV 318 S. 71 ff. [Urteil S. vom 22. Dezember 2004, K 97/04]) und den Anspruch auf eine nach Massgabe des anwendbaren Rechts (numerisch) richtige Besetzung des Gerichts beinhaltet. Bereits auf Grund dieses Verfahrensmangels ist der vorinstanzliche Nichteintretensentscheid - von Amtes wegen - aufzuheben.
1.4 Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist die Sache auf Grund des Devolutiveffekts im Umfang des Streitgegenstandes (Frage der Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts) auf das Eidgen�ssische Versicherungsgericht �bergegangen. Es steht daher nichts entgegen, dass das Eidgen�ssische Versicherungsgericht �ber den Streitgegenstand entscheidet, auch wenn der vorinstanzliche Entscheid schon wegen unrichtiger Besetzung aufzuheben ist. Dies ist auch aus prozess�konomischen Gr�nden angezeigt. Es ist daher nachfolgend abschliessend �ber die Frage der Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts zu befinden (vgl. noch nicht in der amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil X. GmbH vom 27. M�rz 2006, K 139/04, Erw. 3.5).
2.1 Gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern". Gesetz und Verordnung umschreiben nicht n�her, was unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zust�ndigkeit f�r alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungstr�gern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegen�berstehen. Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zust�ndig sind (noch nicht in der amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil X. GmbH vom 27. M�rz 2006, K 139/04, Erw. 4.1, mit Hinweisen).
2.2 In der Sache streiten sich die Parteien darum, ob f�r den Aufenthalt auf der Intensivstation der Tarif f�r Privatpatienten verrechnet werden darf. Die Vorinstanz beruft sich auf BGE 131 V 191: Nach diesem Entscheid falle die Frage, ob ein Pflegeheim den Bewohnern zus�tzliche Leistungen in Rechnung stellen d�rfe, nicht in die Zust�ndigkeit der Sozialversicherungsgerichte. Das m�sse erst recht f�r den vorliegenden Fall gelten, wo es um die Frage gehe, ob f�r eine in der privaten Abteilung versicherte Person auf Grund dieser Zusatzversicherung mehr zu bezahlen sei. Es seien nicht Leistungen im Rahmen des Obligatoriums umstritten. Die Beschwerdef�hrerin stellt sich demgegen�ber auf den Standpunkt, dass vorg�ngig die Frage gekl�rt werden m�sse, ob und in welchem Rahmen der Tarifschutz von Art. 44 KVG zur Anwendung gelange, was gem�ss SZS 2005 S. 464 (Urteil M. vom 12. Oktober 2004, K 140/02) und RKUV 2005 Nr. KV 314 S. 15 (Urteil B. vom 12. Oktober 2004, K 141/02) in die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts falle.
2.3 Im Urteil BGE 131 V 191, auf das sich die Vorinstanz st�tzt, hatte ein Pflegeheim f�r die Pflege einer grundversicherten Person einerseits dem Krankenversicherer Rechnung f�r Pflegeleistungen gem�ss KVG-Tarif gestellt, zudem aber auch der Bewohnerin einen zus�tzlichen Betrag berechnet. Auf Begehren der Bewohnerin (bzw. deren Erben) verpflichtete das kantonale Gericht den Versicherer, im Leistungsstreit gegen das Spital gem�ss Art. 89 Abs. 3 2. Halbsatz KVG die versicherte Person zu vertreten. Auf Beschwerde des Versicherers hin hob das Eidgen�ssische Versicherungsgericht diesen Entscheid auf. Es erwog, es sei unbestritten, dass der Krankenversicherer keinen h�heren Betrag zu leisten habe als er direkt an das Heim bezahlt habe. Es liege damit nicht ein Streit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vor, weshalb Art. 89 KVG nicht anwendbar sei.
2.4 Auch vorliegend geht es nicht um die Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin in ihrer Eigenschaft als KVG-Grundversichererin. Sie bestreitet nicht, in dieser Eigenschaft Leistungen gem�ss dem Tarif f�r die allgemeine Abteilung zu schulden. Hingegen bestreitet sie, dass zus�tzliche Leistungen in Rechnung gestellt werden d�rfen. Diesbez�glich bestehen in der Tat sachverhaltliche Parallelen zum Entscheid BGE 131 V 191. Indessen wurde in jenem Entscheid nicht gesagt, eine entsprechende Streitigkeit falle grunds�tzlich nicht in die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts. Ausschlaggebend war dort, dass keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer bestand. Aus diesem Grund fehlte es an einer Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts, weshalb kein Raum blieb f�r eine Vertretung nach Art. 89 Abs. 3 KVG der versicherten Person durch den Versicherer.
2.5 Im Unterschied zu jenem Fall liegt hier eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vor. Die zun�chst in der Rechtsform eines Vereins und seit November 2005 als Genossenschaft organisierte Beschwerdef�hrerin handelt als Grundversichererin. In Bezug auf die Deckung allf�lliger zus�tzlicher Leistungen entstehende Streitigkeiten sind nicht sozialversicherungsrechtlich (Art. 12 Abs. 3 KVG) und fallen nicht in die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts (Eugster, a.a.O., S. 233 Rz 414). Im �brigen ist nicht die Beschwerdef�hrerin Zusatzversichererin, sondern die KPT Versicherungen AG (AVB Zusatzversicherungen nach VVG Ausgabe 2001). Die Beschwerdef�hrerin macht jedoch zu Recht geltend, es gehe um die Frage, ob bei einem Aufenthalt in der Intensivstation der Tarifschutz gem�ss Art. 44 KVG zur Anwendung komme und sie als Grundversichererin ebenfalls betroffen ist.
2.5.1 Der Tarifschutz gilt in Bezug auf den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung (vgl. BGE 131 V 139 f.; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 f. Erw. 4 [Urteil S. vom 15. April 2004, K 5/03]). Er gilt auch beim Aufenthalt in einer privaten oder halbprivaten Abteilung in dem Sinne, dass der Versicherer nach KVG diejenigen Kosten �bernehmen muss, die sich beim Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung ergeben h�tten (BGE 130 I 311, 126 III 351 Erw. 3c). Hingegen werden diejenigen Leistungen, die �ber den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen, nicht vom Tarifschutz erfasst (BGE 130 I 310 Erw. 2.1, 126 III 350 Erw. 3b). Der Patient schuldet eine entsprechende Verg�tung nicht auf Grund von KVG-Tarifen. Eine allf�llige Versicherungsdeckung daf�r erfolgt durch die privatrechtliche Zusatzversicherung nach VVG.
2.5.2 Indessen kann die Frage, ob �berhaupt eine (allenfalls aus der Zusatzversicherung zu deckende) �ber den obligatorischen Bereich hinausgehende Leistung erbracht worden ist, nicht unabh�ngig davon gepr�ft werden, wie weit der Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Erweist sich n�mlich, dass s�mtliche im konkreten Fall vom Leistungserbringer erbrachten Leistungen zum obligatorisch versicherten Leistungsumfang geh�ren, bleibt von vornherein kein Raum mehr daf�r, �ber den Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehende zus�tzliche Leistungen in Rechnung zu stellen; ein solches Vorgehen w�rde gegen den Tarifschutz (Art. 44 Abs. 1 KVG) verstossen.
2.5.3 In den von der Beschwerdef�hrerin zitierten Entscheiden SZS 2005 S. 464 (Urteil M. vom 12. Oktober 2004, K 140/02) und RKUV 2005 Nr. KV 314 S. 15 (Urteil B. vom 12. Oktober 2004, K 141/02) war die Frage zu beantworten, ob das Spital in der Tageschirurgie bei Zusatzversicherten zus�tzliche Leistungen erbringen darf oder ob ein Verstoss gegen das Krankenversicherungsgesetz vorliegt, wenn es bei der teilstation�ren Behandlung solcher Versicherter mit Kurzaufenthalt namentlich die klassengerechte Unterbringung in der Privat- oder Halbprivatabteilung zus�tzlich in Rechnung stellt. Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht bejahte die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts zur Beurteilung dieser Frage (je Erw. 3.3). Auch im bereits genannten Entscheid RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 241 Erw. 2.2 bejahte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts f�r die Beurteilung der Rechtm�ssigkeit eines Zusatzhonorars, das �ber den KVG-Tarif hinaus verlangt worden war, mit der Begr�ndung, es sei der Umfang der Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung streitig.
2.5.4 Wie in diesen F�llen ist auch vorliegend umstritten, ob sich der Leistungserbringer f�r die erbrachten Leistungen mit dem Tarif f�r die Grundversicherung begn�gen muss oder ob er daf�r von der Patientin bzw. ihrer Zusatzversicherung eine dar�ber hinausgehende Verg�tung beanspruchen kann. Diese Frage ist gleichbedeutend mit der Frage, ob die vom Spital geltend gemachten Leistungen zul�ssigerweise eine �ber die Grundleistung hinausgehende Mehrleistung darstellen (vgl. BGE 130 I 310 f. Erw. 2.2), was wiederum von der Frage abh�ngt, wie weit der von der Grundversicherung zu deckende Leistungsumfang reicht. Dies ist eine KVG-rechtliche Frage, welche in die Zust�ndigkeit der Sozialversicherungsgerichte bzw. im Falle von Art. 89 KVG in die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts geh�rt. Wie in den bereits genannten Entscheiden SZS 2005 S. 464 (Urteil M. vom 12. Oktober 2004, K 140/02), RKUV 2005 Nr. KV 314 S. 15 (Urteil B. vom 12. Oktober 2004, K 141/02) und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 f. Erw. 4 (Urteil S. vom 15. April 2004, K 5/03) (vgl. oben Erw. 2.2 und 2.5.1) ist die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts zu bejahen.
2.6 Da sich somit der angefochtene Nichteintretensentscheid nicht nur aus formellen Gr�nden (vgl. oben Erw. 1), sondern auch materiell als unrichtig erweist, ist er aufzuheben und die Sache ist zur materiellen Beurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
2.7 Dabei wird in Bezug auf das Rechtsbegehren Ziff. 2 der Klage vom 14. Mai 2004 zu ber�cksichtigen sein, dass im Verfahren vor Schiedsgericht nur die sozialversicherungsrechtlichen Fragen behandelt werden k�nnen. Soweit sich auf Grund der materiellen Beurteilung ergeben sollte, dass s�mtliche erbrachten Leistungen zum Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geh�ren, mithin f�r dar�ber hinausgehende Leistungen kein Raum mehr bleibt, w�re eine allenfalls zu Unrecht aus der Zusatzversicherung bereits erbrachte Zahlung nicht vor dem Schiedsgericht, sondern vor dem daf�r zust�ndigen Gericht zur�ckzufordern. Auf Grund der vorliegenden Akten ist nicht bestimmbar, an wen im KPT-Innenverh�ltnis - Krankenkasse oder Zusatzversicherer - die Rechnungen schlussendlich gegangen sind und wie sie allenfalls bereits auf die beiden Versicherer aufgeschl�sselt worden sind. Ebenso ist nicht ersichtlich, durch wen bereits Zahlungen erfolgten. Die Vorinstanz wird zu kl�ren haben, in welcher Eigenschaft genau die Beschwerdef�hrerin bei ihr auftritt.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Da auch die Beschwerdegegnerin die Zust�ndigkeit der Vorinstanz nicht bestritten hat, ist keine der Parteien als unterliegend zu betrachten. Es rechtfertigt sich daher, keine Kosten zu erheben und keine Parteientsch�digungen zuzusprechen.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Schiedsgerichts in der Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg vom 30. Januar 2006 aufgehoben, und es wird die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie �ber die Klage vom 14. Mai 2004 materiell befinde.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1000.- wird der Beschwerdef�hrerin zur�ckerstattet.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in der Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg und dem Bundesamt f�r Gesundheit zugestellt.
Luzern, 20. Juni 2006
Die Pr�sidentin der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

References: Art. 89
 Art. 100
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 100
 Art. 101
e contrario
 Art. 100
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 30
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 25
 BGE 
 Art. 44
 BGE 
 Art. 89
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
 Art. 44
 BGE 
 BGE 
 Art. 89
e contrario