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Timestamp: 2015-09-04 14:28:15+00:00

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Decreto 24/2011, de 12 de abril, de la documentaci�n sanitaria en Castilla-La Mancha - 59697 - Lex Nova, informaci�n jur�dica actualizada
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DECRETO 24/2011, DE 12/04/2011, DE LA DOCUMENTACI�N SANITARIA EN CASTILLA-LA MANCHA (DOCM DEL 15)
Cap�tulo I. Disposiciones generales (Arts. 1 a 8)
Art. 2. �mbito de aplicaci�n
Art. 3. Finalidad y caracter�sticas de la historia cl�nica
Art. 4. Soporte documental
Art. 5. Contenido de la historia cl�nica
Art. 6. Identificaci�n de la historia cl�nica y vinculaci�n al paciente
Art. 7. Identificaci�n de los documentos de la historia cl�nica
Art. 8. Cumplimentaci�n de la historia cl�nica
Cap�tulo II. Usos, acceso y cesi�n de datos de la historia cl�nica (Arts. 9 a 27)
Secci�n 1.� Disposiciones comunes (Arts. 9 a 12)
Art. 9. Tratamiento y cesi�n de datos de salud
Art. 10. Cesi�n de datos entre organismos, centros y servicios del Sistema Nacional de Salud
Art. 11. Confidencialidad y secreto
Art. 12. Control de accesos en la historia cl�nica
Secci�n 2.� Usos de la historia cl�nica (Arts. 13 a 16)
Art. 13. Uso de la historia cl�nica por los profesionales sanitarios
Art. 14. Uso de la historia cl�nica por el personal de inspecci�n y de salud p�blica
Art. 15. Uso de la historia cl�nica por el personal no sanitario
Art. 16. Uso de la historia cl�nica por los comit�s de �tica asistencial
Secci�n 3.� Acceso a la historia cl�nica (Arts. 17 a 23)
Art. 17. Derecho de acceso a la historia cl�nica por el paciente
Art. 18. Acceso a la historia cl�nica del paciente fallecido
Art. 19. Extensi�n del derecho de acceso
Art. 20. Limitaciones al derecho de acceso del paciente a la informaci�n de la historia cl�nica
Art. 21. Anotaciones subjetivas
Art. 22. Acceso directo a la historia cl�nica por medios electr�nicos
Art. 23. Procedimiento para el ejercicio del derecho de acceso
Secci�n 4.� Cesi�n de datos de la historia cl�nica (Arts. 24 a 27)
Art. 24. Disposiciones generales aplicables a las cesiones de datos
Art. 25. Cesi�n de datos de la historia cl�nica para fines de salud p�blica, de investigaci�n y docencia
Art. 26. Cesi�n de datos de la historia cl�nica a requerimiento del Ministerio Fiscal, jueces o tribunales, Defensor del Pueblo y Tribunal de Cuentas
Art. 27. Otras cesiones de datos de la historia cl�nica
Cap�tulo III. Gesti�n, custodia y conservaci�n de la documentaci�n cl�nica (Arts. 28 a 30)
Art. 28. Competencias
Art. 29. Archivo de las historias cl�nicas
Art. 30. Conservaci�n y expurgo de las historias cl�nicas
Cap�tulo IV. Informes cl�nicos (Arts. 31 a 33)
Art. 31. Informe de alta
Art. 32. Informe de urgencias
Art. 33. Otros informes cl�nicos
Cap�tulo V. Otra documentaci�n sanitaria (Arts. 34 a 36)
Art. 34. Emisi�n de certificados m�dicos
Art. 35. Partes de baja, confirmaci�n y alta laboral
Art. 36. Otra documentaci�n
Disposici�n adicional
�nica. Gesti�n de la historia cl�nica electr�nica del Sescam
�nica. Derogaci�n normativa
Primera. Aplicaci�n supletoria
Segunda. Habilitaci�n normativa para desarrollar este Decreto
Tercera. Habilitaci�n normativa para modificar los anexos de Decretos
Cuarta. Entrada en vigor
DECRETO 24/2011, DE 12/04/2011, DE LA DOCUMENTACI�N SANITARIA
EN CASTILLA-LA MANCHA (DOCM DEL 15)�La historia cl�nica es un instrumento fundamental para
la atenci�n sanitaria del paciente, ya que la misma comprende el
conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificaci�n de los m�dicos y dem�s profesionales
que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la m�xima integraci�n
posible de la documentaci�n cl�nica, al menos en el �mbito de cada
centro.La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, b�sica reguladora
de la autonom�a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informaci�n y documentaci�n cl�nica, contiene las normas fundamentales
sobre la documentaci�n cl�nica, en general, y sobre la historia
cl�nica, en particular.La Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes
en materia de salud de Castilla-La Mancha, regula en su Cap�tulo IV
del T�tulo I las garant�as necesarias para el adecuado respeto de
los derechos relativos a la documentaci�n sanitaria por parte de
los centros, establecimientos y servicios sanitarios. La Secci�n
1.� de este Cap�tulo est� dedicada a la historia cl�nica como elemento
central en el �mbito de la documentaci�n cl�nica y de la propia
asistencia sanitaria y en la misma se define y regula el contenido
de la historia cl�nica y se establece el deber de su adecuada cumplimentaci�n
por los profesionales sanitarios que intervengan en la asistencia
sanitaria del paciente.El art�culo 28 de la Ley 5/2010 regula los usos de la
historia cl�nica. En dicho precepto se reconoce, junto a un uso
prioritario de la misma por los profesionales sanitarios justificado
por motivos asistenciales, otros usos m�s o menos limitados, por
parte del personal no sanitario, por los profesionales con funciones
de inspecci�n, evaluaci�n, acreditaci�n, planificaci�n y comprobaci�n
de la calidad de la asistencia, y por quienes necesiten conocer
la informaci�n contenida en las historias cl�nicas con fines docentes,
de investigaci�n, epidemiol�gicos y de salud p�blica. En el art�culo
29, esta Ley reconoce y regula el derecho de acceso por el paciente
a la documentaci�n de su historia cl�nica desde la doble condici�n
de paciente y de persona interesada o afectada por el tratamiento
de sus datos de car�cter personal. Los art�culos 31 y 32 regulan,
el primero de ellos, aspectos fundamentales de la conservaci�n de
la historia cl�nica y, el segundo, su custodia y gesti�n por los
centros, servicios y establecimientos sanitarios. Por �ltimo, en
su art�culo 33 reconoce el derecho de los pacientes a la obtenci�n
de los informes cl�nicos relacionados con su proceso asistencial
y el derecho de toda persona a la expedici�n de los partes de baja,
confirmaci�n y alta.El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el
que se aprueba el conjunto m�nimo de datos de los informes cl�nicos en
el Sistema Nacional de Salud, establece los datos que deben figurar
en los siguientes documentos cl�nicos: informe cl�nico de alta,
informe cl�nico de consulta externa, informe cl�nico de urgencias,
informe cl�nico de atenci�n primaria, informe de resultados de pruebas
de laboratorio, informe de resultados de pruebas de imagen, informe
de cuidados de enfermer�a y la historia cl�nica resumida.Con el presente Decreto se desarrollan reglamentariamente
los preceptos de la Ley 5/2010 dedicados a la historia cl�nica, concretando
el contenido de los mismos, especificando los diferentes usos de
la historia cl�nica y, de forma muy especial, estableciendo los
supuestos, las condiciones y los l�mites del uso, acceso, y cesi�n
de los datos contenidos en las historias cl�nicas de conformidad
con la normativa vigente en materia de informaci�n y documentaci�n
cl�nica y protecci�n de datos de car�cter personal. Asimismo se
desarrollan otros preceptos de esta Ley relativos al resto de la
documentaci�n sanitaria.El presente Decreto se dicta en el marco de las competencias
de desarrollo normativo y de ejecuci�n que la Comunidad Aut�noma
de Castilla-La Mancha tiene asumidas en materia de sanidad e higiene,
promoci�n, prevenci�n y restauraci�n de la salud; coordinaci�n hospitalaria,
en general, incluida la de la Seguridad Social, en virtud de lo
establecido en el art�culo 32.3.� del Estatuto de Autonom�a de Castilla-La
Mancha.En su virtud, a propuesta del Consejero de Salud y Bienestar
Social, de acuerdo con el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha
y previa deliberaci�n del Consejo de Gobierno en su reuni�n del
d�a 12 de abril de 2011, dispongo:CAP�TULO I
Disposiciones generalesArt�culo
1.��Objeto.-El presente Decreto tiene por objeto el desarrollo reglamentario
del Cap�tulo IV del T�tulo I de la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes
en materia de salud de Castilla-La Mancha, en lo relativo a la documentaci�n sanitaria.
2.���mbito de aplicaci�n.-1.��Lo dispuesto en este Decreto ser� de aplicaci�n a las
personas incluidas en el art�culo 2.1 de la Ley 5/2010, a los centros, servicios
y establecimientos sanitarios, tanto p�blicos como privados, de
Castilla-La Mancha y a los profesionales sanitarios y no sanitarios
de los mismos.2.��Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior,
aquellos preceptos que vengan espec�ficamente referidos al Sistema Sanitario
de Castilla-La Mancha ser�n de exclusiva aplicaci�n a los centros,
servicios y establecimientos sanitarios p�blicos o adscritos al
mismo, y los referidos al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
(Sescam) ser�n de aplicaci�n exclusiva a los centros, servicios
y profesionales de este Organismo.
3.��Finalidad y caracter�sticas de la historia cl�nica.-1.��La historia cl�nica es el conjunto de documentos que contienen
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier �ndole sobre
la situaci�n y la evoluci�n cl�nica de un paciente a lo largo de
sus procesos asistenciales.2.��La historia cl�nica tiene como finalidad principal
facilitar la asistencia sanitaria al paciente. Asimismo, podr� utilizarse
con fines docentes, de investigaci�n cl�nica y epidemiol�gica, de
gesti�n y planificaci�n de recursos asistenciales, jur�dicos y de
calidad asistencial; todo ello de acuerdo con lo dispuesto en la
legislaci�n sanitaria y de protecci�n de datos de car�cter personal.3.��Las historias cl�nicas deben estar normalizadas en
su estructura con el fin de facilitar su uso y deben guardar un
orden secuencial del proceso asistencial del paciente.4.��La historia cl�nica deber� ser com�n para cada centro
y �nica por paciente. En el �mbito del Sistema Sanitario de Castilla-La
Mancha, debe ser compartida entre profesionales, centros y niveles
asistenciales.5.��El paciente tiene derecho a que su historia cl�nica
sea completa, debiendo constar en la misma toda la informaci�n sobre el
estado de salud del paciente y sobre las actuaciones cl�nicas y
sanitarias de los diferentes episodios asistenciales realizados.
4.��Soporte documental.-1.��La historia cl�nica podr� ser almacenada en cualquier
soporte documental siempre que garantice la autenticidad, integridad,
seguridad y conservaci�n de la informaci�n.2.��En cualquier caso, el soporte utilizado debe garantizar
que los documentos cl�nicos cumplen las siguientes caracter�sticas:a)��Persistencia.b)��Trazabilidad de cambios.c)��Autenticidad.d)��Integridad.e)��Legibilidad.Asimismo, deber� permitir el establecimiento de las medidas
de seguridad y de las pol�ticas de acceso requeridas por la legislaci�n
vigente en materia de protecci�n de datos de car�cter personal.3.��En la historia cl�nica electr�nica, la recopilaci�n
de la informaci�n del paciente se efect�a en formato digital, de
forma que pueda visualizarse en un ordenador y ser compartida por
las personas que atienden al paciente. Se promover� la historia
cl�nica electr�nica como el soporte m�s adecuado para el tratamiento
5.��Contenido de la historia cl�nica.-1.��La historia cl�nica comprende el conjunto de informaci�n
de los procesos asistenciales, con la identificaci�n de los m�dicos
y de los dem�s profesionales que han intervenido en ellos, con objeto
de obtener la m�xima integraci�n posible de la documentaci�n cl�nica
de cada paciente.2.��El contenido m�nimo, en su caso, de la historia cl�nica
ser� el siguiente:a)��Datos de filiaci�n y documentaci�n relativa a la hoja
cl�nico-estad�stica.b)��Alergias, alertas y antecedentes.c)��La autorizaci�n de ingreso.d)��El informe de urgencia.e)��La anamnesis y la exploraci�n f�sica.f)��Diagn�stico y tratamiento.g)��La evoluci�n.h)��Las �rdenes m�dicas.i)��La hoja de interconsulta.j)��Los informes de exploraciones complementarias.k)��La informaci�n facilitada al paciente, previa al consentimiento
informado.l)��El consentimiento informado.m)��El informe de anestesia.n)��El informe de quir�fano o de registro del parto.�)��El informe de anatom�a patol�gica.o)��La evoluci�n y planificaci�n de cuidados de enfermer�a.p)��La aplicaci�n terap�utica de enfermer�a.q)��El gr�fico de constantes.r)��El informe cl�nico de alta.s)��Documento de voluntades anticipadas, cuando se hayan
adoptado decisiones asistenciales en base al mismo.3.��Los apartados c), d), k), l), m), n), �), q) y r) s�lo
ser�n exigibles en la cumplimentaci�n de la historia cl�nica cuando
se trate de procesos de hospitalizaci�n o as� se disponga de conformidad
con la normativa vigente.4.��Los apartados k), l) y, en su caso, m) ser�n exigibles
en la cumplimentaci�n de la historia cl�nica, aunque no exista hospitalizaci�n,
cuando se trate de intervenci�n quir�rgica, procedimientos diagn�sticos
y terap�uticos invasores y, en general, procedimientos que impliquen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi�n negativa
sobre la salud del paciente.5.��En el caso de centros y servicios sanitarios que se
encuentren dentro del �mbito de aplicaci�n del Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba
el conjunto m�nimo de datos de los informes cl�nicos en el Sistema
Nacional de Salud, la historia cl�nica resumida deber� contener,
como m�nimo, los datos establecidos en su Anexo VIII.
6.��Identificaci�n de la historia cl�nica y vinculaci�n al paciente.-1.��En el Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha, la identificaci�n
de la historia cl�nica se har� mediante el C�digo de Identificaci�n
Personal (CIP), al que estar�n vinculados los n�meros de historia
cl�nica que puedan existir en los centros, servicios y establecimientos
sanitarios.2.��Los centros, servicios y establecimientos sanitarios
privados no incluidos en el Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha deber�n
asignar a la historia cl�nica un c�digo que permita la identificaci�n
precisa y un�voca del paciente.
7.��Identificaci�n de los documentos de la historia cl�nica.-1.��Todos los documentos de la historia cl�nica deben estar
claramente identificados.2.��La identificaci�n de cada documento debe incluir, como
m�nimo, el n�mero de historia cl�nica, nombre y apellidos del paciente,
sexo, fecha de nacimiento, servicio y, en caso de ingreso, cama
y planta. Adem�s, en los documentos de los centros, servicios y
establecimientos sanitarios del Sistema Sanitario de Castilla-La
Mancha se incluir� el CIP.
8.��Cumplimentaci�n de la historia cl�nica.-1.��La cumplimentaci�n de la historia cl�nica, en los aspectos
relacionados con la asistencia sanitaria del paciente, es una obligaci�n
de los profesionales asistenciales que intervengan en ella. Cuando
participen m�s de un profesional sanitario o equipo asistencial,
deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones
realizadas por cada profesional.2.��Cualquier informaci�n incorporada deber� ser fechada
y firmada de manera que se identifique claramente la persona que la
realiza.3.��Las anotaciones subjetivas de los profesionales que
intervengan en el proceso asistencial deber�n quedar claramente identificadas
respecto del resto de la informaci�n contenida en la historia cl�nica,
con el fin de facilitar el ejercicio de su derecho de reserva conforme
a lo establecido en el art�culo 22 del presente Decreto.4.��La informaci�n que afecte a la intimidad de terceras
personas, incorporada a la historia cl�nica en inter�s terap�utico
del paciente, as� como aquella otra informaci�n no facilitada al
paciente debido a un estado acreditado de necesidad terap�utica, deber�
quedar claramente identificada respecto del resto de la historia
cl�nica, con el fin de facilitar su disociaci�n cuando sea precisa.5.��Las historias cl�nicas deber�n ser legibles y se evitar�
en lo posible la utilizaci�n de s�mbolos y abreviaturas. Si se utilizaran,
la primera vez se acompa�ar�n de su significado completo. Se usar�
la terminolog�a normalizada y universal.
Usos, acceso y cesi�n de datos
de la historia cl�nicaSECCI�N 1.���DISPOSICIONES COMUNES
9.��Tratamiento y cesi�n de datos de salud.-Los datos de salud, en su condici�n de datos personales
especialmente protegidos, podr�n tratarse y cederse en los t�rminos
previstos en los art�culos 7 y 8 de la Ley Org�nica 15/1999, de 13 de diciembre, de protecci�n de datos
de car�cter personal, y en su Reglamento de desarrollo, aprobado
10.��Cesi�n de datos entre organismos, centros y servicios del Sistema
Nacional de Salud.-De conformidad con lo dispuesto en la normativa sobre
protecci�n de datos de car�cter personal, no ser� necesario el consentimiento
de la persona interesada para la comunicaci�n de datos personales
sobre salud, incluso a trav�s de medios electr�nicos, entre organismos,
centros, servicios y establecimientos de la Consejer�a competente
en materia de sanidad, del Sescam y del Sistema Nacional de Salud
cuando se realice para la atenci�n sanitaria de las personas, ya
sea con medios propios o vinculados mediante concierto o convenio.
11.��Confidencialidad y secreto.-Los datos incorporados a las historias cl�nicas son confidenciales
y toda persona que tenga acceso a la informaci�n y a la documentaci�n
cl�nica queda sujeta al deber de secreto.
12.��Control de accesos en la historia cl�nica.-1.��Los profesionales podr�n consultar la informaci�n contenida en
la historia cl�nica en el ejercicio de sus funciones y competencias
que tengan reconocidas, de acuerdo con los principios y medios establecidos
en la normativa de desarrollo de la Ley Org�nica 15/1999.2.��Los sistemas de informaci�n de la historia cl�nica
electr�nica del Sescam identificar�n de forma inequ�voca y personalizada
a todo profesional que intente acceder a la informaci�n contenida
en la historia cl�nica electr�nica de un paciente o usuario y verificar�n
su autorizaci�n.3.��Por el Sescam se establecer�n las medidas t�cnicas
y operativas de control de los accesos de los profesionales a la informaci�n
contenida en la historia cl�nica electr�nica, en la forma que resulte
m�s adecuada a sus circunstancias organizativas. Por defecto, este
acceso se realizar� mediante el uso de la tarjeta identificativa
del profesional y su firma electr�nica reconocida.4.��De cada intento de acceso al sistema de informaci�n
de la historia cl�nica electr�nica del Sescam, se guardar�n, como m�nimo,
la identificaci�n del profesional de que se trate, la fecha y hora
en que se realiz�, la parte de la historia cl�nica electr�nica a
la que se ha accedido y el tipo de acceso. Si el acceso al sistema
de informaci�n es denegado por no cumplirse los criterios de acceso,
esta denegaci�n quedar� tambi�n registrada.
SECCI�N 2.���USOS DE LA HISTORIA CL�NICA
13.��Uso de la historia cl�nica por los profesionales sanitarios.-1.��Los profesionales asistenciales del centro que realizan
el diagn�stico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la
informaci�n contenida en la historia cl�nica de �ste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia.2.��Como regla general, los profesionales que intervengan
en la asistencia directa de un paciente en los distintos niveles
de prestaci�n tendr�n acceso a la historia cl�nica completa del
mismo.3.��Sin perjuicio de lo establecido en el apartado anterior,
de conformidad con la normativa vigente de protecci�n de datos de
car�cter personal, los profesionales sanitarios s�lo pueden tener
acceso a aquellos recursos que precisen para el desarrollo de sus
funciones, entendiendo por recurso cualquier parte componente de
un sistema de informaci�n. A tal efecto, se definir�n los perfiles
de acceso a los datos de la historia cl�nica.
14.��Uso de la historia cl�nica por el personal de inspecci�n y de
salud p�blica.-El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza
funciones de inspecci�n, evaluaci�n, acreditaci�n, planificaci�n
y otras de salud p�blica tiene acceso a las historias cl�nicas en
el cumplimiento de sus funciones de comprobaci�n de la calidad asistencial,
del respeto de los derechos de los pacientes o de cualquier otra
obligaci�n del centro en relaci�n con los pacientes, usuarios o
con la propia Administraci�n.
15.��Uso de la historia cl�nica por el personal no sanitario.-1.��El personal de administraci�n y gesti�n de los centros,
servicios o establecimientos sanitarios s�lo puede acceder a los
datos de la historia cl�nica que resulten imprescindibles para el
ejercicio de sus funciones en relaci�n con su puesto de trabajo,
respetando en todo caso el derecho de intimidad personal y familiar
de los pacientes.2.��Los trabajadores sociales y los psic�logos que desarrollen
sus funciones en los centros, servicios y establecimientos sanitarios
tendr�n acceso limitado estrictamente a aquellos datos de salud
incorporados a la historia cl�nica que deban conocer para el ejercicio
16.��Uso de la historia cl�nica por los comit�s de �tica asistencial.-Como regla general, el uso de la historia cl�nica por
parte de los profesionales integrados en los comit�s de �tica asistencial
deber� hacerse preservando los datos de identificaci�n personal
del paciente, separados de los de car�cter cl�nico-asistencial,
salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento por escrito
para no separarlos.
SECCI�N 3.���ACCESO A LA HISTORIA CL�NICA
17.��Derecho de acceso a la historia cl�nica por el paciente.-1.��El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas
legalmente establecidas y se�aladas en el art�culo 20 de este Decreto, a la documentaci�n
de la historia cl�nica y a obtener copia de los datos e informes
que figuren en ella.2.��El derecho de acceso a la informaci�n contenida en
la historia cl�nica podr� ejercitarse:a)��Por el paciente, previa acreditaci�n de su identidad.b)��Mediante representaci�n legal, cuando el paciente se
encuentre en situaci�n de incapacidad o se trate de un menor de diecis�is
a�os no emancipado. En estos casos, los padres que tengan la patria
potestad y, en su caso, el tutor, Defensor Judicial o la Entidad
P�blica que tenga asumida la guarda o tutela del menor o de la persona
incapacitada deber� acreditar tal condici�n.c)��Mediante representaci�n voluntaria, debidamente acreditada.
En estos casos, la autorizaci�n ser� espec�fica e inequ�voca para
el ejercicio de este derecho.3.��En los casos de pacientes mayores de diecis�is a�os
o menores emancipados, los representantes legales no podr�n acceder
a su historia cl�nica, salvo autorizaci�n expresa de aquellos, sin
perjuicio del derecho de los padres y tutores a ser informados acerca
del estado de salud del menor para el cumplimiento de las obligaciones
que les correspondan.4.��En los casos de personas mayores de diecis�is a�os
o menores emancipados, que sufren una falta de capacidad real, no
declarada judicialmente, pero s� valorada por un facultativo y acreditada
mediante el correspondiente informe, se facilitar� el acceso a la
documentaci�n cl�nica a las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho previa acreditaci�n de inter�s legitimo.
18.��Acceso a la historia cl�nica del paciente fallecido.-1.��En caso de fallecimiento del paciente, se facilitar�
el acceso a la historia cl�nica a las personas vinculadas a �l por
razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiere prohibido
expresamente y as� se acredite.2.��Fuera de �stos casos, el acceso por un tercero a la
historia cl�nica de un paciente fallecido deber� fundamentarse en
la existencia de un riesgo para su salud, debidamente acreditado
por un profesional sanitario.3.��En todo caso, �nicamente se facilitar�n los datos que
se estimen pertinentes por el responsable de la historia cl�nica
y no se facilitar� informaci�n que afecte a la intimidad del fallecido,
a las anotaciones subjetivas de los profesionales o que perjudique
a terceros.
19.��Extensi�n del derecho de acceso.-1.��El paciente tiene derecho de acceso a la informaci�n
contenida en la historia cl�nica y a obtener copia de los informes
o datos que figuran en la misma. Este derecho comprende, asimismo,
la posibilidad del paciente de obtener informaci�n sobre si sus
propios datos de car�cter personal est�n siendo objeto de tratamiento,
la finalidad del tratamiento que, en su caso, se est� realizando,
as� como la informaci�n disponible sobre el origen de dichos datos y
las comunicaciones realizadas o previstas sobre los mismos.2.��El derecho de acceso del paciente a los datos de su
historia cl�nica no comprende la informaci�n sobre los datos personales
de las personas que, dentro del �mbito de organizaci�n del responsable
del fichero, han podido tener acceso a la misma en el ejercicio
de sus funciones.3.��El acceso a la documentaci�n cl�nica solicitada es
gratuito y la informaci�n se facilitar� al paciente a trav�s del
procedimiento que resulte m�s adecuado: visualizaci�n en pantalla,
escrito, copia o fotocopia remitida por correo, telecopia, correo
electr�nico u otros sistemas de comunicaci�n electr�nicas, o cualquier
otro que sea adecuado.4.��En ning�n caso se entregar� documentaci�n original
de la historia cl�nica.
20.��Limitaciones al derecho de acceso del paciente a la informaci�n
de la historia cl�nica.-1.��El derecho del paciente de acceder a la informaci�n
contenida en la historia cl�nica se halla sujeto a los l�mites recogidos
en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, b�sica reguladora
de la autonom�a del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de informaci�n y documentaci�n cl�nica, y no incluye:a)��Los datos e informaci�n que afecten al derecho de terceras
personas o que afecten a la confidencialidad de los datos que consten
en la historia recogidos en inter�s terap�utico del paciente.b)��Las anotaciones subjetivas de los profesionales participantes
en la elaboraci�n de la historia cl�nica, respecto de las cuales
�stos podr�n oponer su reserva al derecho de acceso.c)��La informaci�n de la que el paciente hubiera sido privado
debido a la existencia acreditada de un estado de necesidad terap�utica
siempre que as� conste en la historia cl�nica de forma expresa.2.��El derecho de acceso a la historia cl�nica s�lo podr�
ejercerse en intervalos no inferiores a doce meses, salvo que la
persona interesada acredite un inter�s leg�timo al efecto, en cuyo
caso podr� ejercerlo antes.
21.��Anotaciones subjetivas.-1.��A los efectos previstos en el presente Decreto, se
entender�n por anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales
sanitarios no sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas
complementarias y que, en todo caso, resulten de inter�s para la
atenci�n sanitaria al paciente y que expresamente sean calificadas
como tales por el profesional que las realiza.2.��Se consideran anotaciones subjetivas aquellas que puedan
encuadrarse en alguno de los siguientes supuestos:a)��Valoraciones sobre hip�tesis diagn�sticas no demostradas.b)��Sospechas acerca de incumplimientos terap�uticos, tratamientos
no declarados y h�bitos no reconocidos.c)��Comportamientos ins�litos.d)��Otros que puedan afectar a la relaci�n m�dico-paciente.3.��Los profesionales sanitarios deber�n abstenerse de
realizar en las historias cl�nicas anotaciones que carezcan de inter�s para
el manejo de los problemas de salud por el mismo u otro profesional.4.��Los centros y servicios sanitarios desarrollar�n los
procedimientos adecuados y establecer�n los medios necesarios para garantizar
a los profesionales el ejercicio del derecho de reserva de sus anotaciones
subjetivas frente al derecho de acceso del paciente a la historia
cl�nica.
22.��Acceso directo a la historia cl�nica por medios electr�nicos.-1.��Se podr�n habilitar los mecanismos que permitan el
acceso directo del paciente o usuario por medios electr�nicos a
la informaci�n contenida en su historia cl�nica electr�nica, con
los l�mites legalmente establecidos.2.��Los sistemas de informaci�n de la historia cl�nica
electr�nica garantizar�n que la transmisi�n de datos de car�cter
personal a trav�s de redes p�blicas o redes inal�mbricas de comunicaciones
electr�nicas se realiza cifrando dichos datos o bien utilizando
cualquier otro mecanismo que garantice que la informaci�n no sea
inteligible ni manipulada por terceras personas. En todo caso, se
aplicar�n las medidas de seguridad previstas en la normativa de
protecci�n de datos de car�cter personal para los datos de salud.3.��Deber� quedar constancia de la transmisi�n y la recepci�n
de las fechas en que tienen lugar, del contenido �ntegro de la comunicaci�n
y del remitente y del destinatario de las mismas. A estos efectos,
la identidad de la persona interesada se comprobar� a trav�s de
su firma electr�nica o mediante otro mecanismo semejante que permita
comprobarla con plena seguridad.
23.��Procedimiento para el ejercicio del derecho de acceso.-1.��El procedimiento para el ejercicio del derecho de acceso
se ajustar� a lo establecido en el Real Decreto 1720/2007.2.��En todo caso, el responsable del fichero o del tratamiento
de los datos de car�cter personal deber� atender la solicitud de
acceso, con independencia de que figuren o no datos personales de
la persona interesada en sus ficheros y aun cuando �sta no haya
utilizado el procedimiento establecido espec�ficamente al efecto
por aqu�l, siempre que la persona interesada haya utilizado un medio
que permita acreditar el env�o y la recepci�n de la solicitud y
que �sta contenga los elementos referidos en el art�culo 25.1 del Real Decreto 1720/2007.3.��El responsable del fichero o del tratamiento de los
datos de car�cter personal resolver� sobre la misma en el plazo
m�ximo de 7 d�as a contar desde la recepci�n de la solicitud. Transcurrido
este plazo sin que de forma expresa se responda a la petici�n de
acceso, la persona interesada podr� interponer la reclamaci�n prevista
en el art�culo 18 de la Ley Org�nica 15/1999.4.��Si la solicitud de acceso fuera estimada y el responsable
del fichero o del tratamiento de los datos de car�cter personal no
acompa�ase a su comunicaci�n la informaci�n solicitada, el acceso
se har� efectivo durante los diez d�as siguientes a dicha comunicaci�n.5.��La informaci�n que se proporcione, cualquiera que sea
el soporte en que fuera facilitada, se dar� de forma legible en terminolog�a
normalizada y universal, sin utilizar s�mbolos o abreviaturas.6.��Corresponder� al responsable del tratamiento de los
datos de car�cter personal la prueba del cumplimiento del deber
de respuesta, debiendo conservar la acreditaci�n del cumplimiento
del mencionado deber.
SECCI�N 4.���CESI�N DE DATOS DE LA HISTORIA
24.��Disposiciones generales aplicables a las cesiones de datos.-1.��La comunicaci�n de datos en los supuestos recogidos
en los art�culos siguientes se halla autorizada por la Ley. En cualquier
otro caso, la cesi�n de datos de salud de las personas exige el
consentimiento expreso del paciente o usuario.2.��En las cesiones de datos previstas en los art�culos
siguientes s�lo se comunicar�n los datos que resulten adecuados, pertinentes
y estrictamente necesarios para el cumplimiento de los fines concretos
de cada caso, relacionados, en todo caso, con las funciones leg�timas
del cedente y del cesionario. A estos efectos, la persona solicitante
deber� especificar los datos de la historia cl�nica que precisa
para el cumplimiento de sus funciones.3.��En los supuestos de cesi�n, la persona solicitante
deber� acreditar documentalmente su identidad y, en su caso, la
representaci�n que tiene; as� como las funciones, los fines o los
intereses leg�timos que legalmente amparan la cesi�n de los datos solicitados.
25.��Cesi�n de datos de la historia cl�nica para fines de salud p�blica,
de investigaci�n y docencia.-1.��De conformidad con la legislaci�n b�sica sanitaria,
se permite la utilizaci�n de la informaci�n contenida en la historia
cl�nica con fines de salud p�blica, epidemiol�gicos, investigaci�n
y docencia.2.��El acceso a la historia cl�nica con estos fines obliga
a los responsables de la custodia de la documentaci�n a preservar los
datos de identificaci�n personal del paciente separados de los de
car�cter cl�nico-asistencial, de forma que quede garantizado el
anonimato del paciente.3.��No ser� necesaria la disociaci�n previa de la informaci�n
cuando el paciente haya prestado su consentimiento expreso y por
escrito para no separarlos. En estos casos, el consentimiento del
paciente se incorporar� a su historia cl�nica.4.��En todo caso, los responsables de la custodia de la
documentaci�n cl�nica s�lo facilitar�n la informaci�n que resulte
estrictamente necesaria para los fines solicitados.
26.��Cesi�n de datos de la historia cl�nica a requerimiento del Ministerio
Fiscal, jueces o tribunales, Defensor del Pueblo y Tribunal de Cuentas.-1.��La cesi�n de datos y documentos de la historia cl�nica
al Ministerio Fiscal, jueces o tribunales, Defensor del Pueblo,
Tribunal de Cuentas e instituciones auton�micas an�logas no requiere
consentimiento previo del paciente, cuando se produzca en el ejercicio
de las funciones que tienen atribuidas.2.��Los datos de identificaci�n personal del paciente deber�n
preservarse separados de los de car�cter cl�nico-asistencial, de
manera que como regla general quede asegurado su anonimato. Se except�an
los supuestos de investigaci�n judicial en los que se considere
imprescindible la unificaci�n de los datos identificativos con los
cl�nico-asistenciales, en los cuales se estar� a lo que dispongan
los jueces y tribunales en el proceso correspondiente.3.��El acceso a los datos y documentos de la historia cl�nica
queda limitado estrictamente a los fines del caso. Los responsables
de la custodia de la documentaci�n cl�nica podr�n solicitar del
�rgano peticionario las aclaraciones que se estimen pertinentes
sobre los datos o documentos que se precisen.
27.��Otras cesiones de datos de la historia cl�nica.-1.��La cesi�n de datos de la historia cl�nica a los miembros de
las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado no requiere recabar
el consentimiento previo de la persona o personas afectadas cuando
la obtenci�n de los mismos sea necesaria para la prevenci�n de un
peligro real y grave para la seguridad p�blica o para la represi�n
de infracciones penales en los supuestos en que sea absolutamente
necesaria para los fines de una investigaci�n concreta.La Polic�a Judicial podr� acceder en cualquier momento
a la historia cl�nica siempre que dicho acceso se realice en el
seno de una investigaci�n judicial y as� se acredite.En los dem�s casos, la cesi�n de datos de la historia
cl�nica a los miembros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del
Estado sin consentimiento de la persona interesada exigir� la correspondiente
orden judicial.2.��Conforme a lo establecido en el art�culo 83 de la Ley14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad,
en la disposici�n adicional 22.� del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba
el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en
el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece
la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y
el procedimiento para su actualizaci�n, los centros pertenecientes
al Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha no precisar�n el consentimiento
previo de las personas afectadas por la cesi�n de datos de su historia
cl�nica a las compa��as aseguradoras y otros terceros obligados
al pago de las atenciones y prestaciones sanitarias facilitadas
directamente a las mismas, siempre que la informaci�n solicitada
resulte necesaria para determinar el importe de la asistencia prestada.3.��Los centros sanitarios del Sescam no necesitar�n recabar
el consentimiento previo de los pacientes o usuarios para la cesi�n
de datos de su historia cl�nica cuando sean derivados a centros
sanitarios vinculados mediante concierto o convenio y dicha cesi�n
resulte necesaria para la prevenci�n o para el diagn�stico m�dico,
la prestaci�n de asistencia sanitaria o tratamiento m�dico o la
gesti�n de servicios sanitarios.4.��Los centros sanitarios, p�blicos o privados, incluidos
en el �mbito de aplicaci�n del presente decreto, no precisar�n el consentimiento
previo del paciente o usuario para la cesi�n de datos de su historia
cl�nica a una Entidad Gestora o colaboradora de la Seguridad Social
cuando la comunicaci�n de los datos resulte necesaria para la tramitaci�n
y resoluci�n de los procedimientos de reconocimiento y control de
prestaciones econ�micas.En este �ltimo caso, cuando exista oposici�n por parte
del paciente a la cesi�n de sus datos de la historia cl�nica y la
misma conste de forma expresa y por escrito, el centro sanitario
responsable del archivo y custodia de la historia cl�nica comunicar�
a la entidad solicitante dicha oposici�n y la no remisi�n de los
documentos solicitados.
Gesti�n, custodia y conservaci�n
de la documentaci�n cl�nica.Art�culo
28.��Competencias.-1.��La responsabilidad de la custodia de las historias
cl�nicas corresponde a los directores de los centros, servicios
y establecimientos sanitarios, que asumen las siguientes obligaciones:a)��Establecer procedimientos de uso, acceso, custodia
y conservaci�n de las historias cl�nicas que garanticen el derecho
a la intimidad de los pacientes y el deber de secreto de todo aquel
que, en el ejercicio de sus funciones, tenga conocimiento de la informaci�n
contenida en la historia cl�nica.b)��Garantizar la implantaci�n de las medidas de seguridad
de nivel alto previstas en la normativa sobre protecci�n de datos de
car�cter personal.c)��Garantizar el ejercicio de los derechos de acceso,
rectificaci�n, cancelaci�n y oposici�n de conformidad con lo previsto en
la normativa sobre protecci�n de datos de car�cter personal.d)��Garantizar la disponibilidad de la documentaci�n cl�nica
para su uso por el personal autorizado cuando exista motivo asistencial
durante todos los d�as y todas las horas en que se preste asistencia
sanitaria en el centro.2.��La gesti�n de las historias cl�nicas se llevar� a cabo
por los servicios de admisi�n y documentaci�n cl�nica, que ser�n
los encargados de integrar en el archivo �nico, manual o automatizado,
los diferentes documentos que conforman la historia cl�nica, as�
como los datos que permitan su recuperaci�n.Cuando no existan estos servicios o unidades, la gesti�n
de la documentaci�n cl�nica corresponder� a quien determine la direcci�n
del centro.3.��Corresponde a los servicios de sistemas y tecnolog�as
de la informaci�n facilitar los medios t�cnicos necesarios para
la gesti�n, conservaci�n y tratamiento de los datos contenidos en
las historias cl�nicas electr�nicas.4.��Corresponden a las comisiones de historias cl�nicas
de los centros hospitalarios, sin perjuicio de sus restantes funciones, las
siguientes competencias:a)��Establecer criterios de calidad de las historias cl�nicas
y evaluar de forma peri�dica su cumplimiento.b)��Velar por la confidencialidad de la informaci�n sanitaria.c)��Elaborar y actualizar peri�dicamente recomendaciones
para el uso, gesti�n y expurgo de la documentaci�n cl�nica y su adaptaci�n
a las necesidades del hospital.d)��Evaluar los documentos pertenecientes a la historia
cl�nica.5.��Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad
en el �mbito privado a titulo individual, siempre que lo hagan a trav�s
de sus propios medios personales y materiales, son responsables
de la gesti�n y la custodia de las historias cl�nicas que generen.
En otro caso, la responsabilidad ser� del centro donde desarrollen
su actividad.
29.��Archivo de las historias cl�nicas.-1.��Las historias cl�nicas en soporte papel se custodiar�n
en un archivo �nico. Sin embargo puede preverse la existencia de
un archivo con documentaci�n activa y un archivo con documentaci�n
pasiva.2.��Se considera documentaci�n pasiva a los efectos de
este Decreto:a)��La de los pacientes que han fallecido.b)��La de los pacientes que no han tenido actividad asistencial
en los �ltimos cinco a�os.3.��Se considera documentaci�n activa, a los efectos de
este Decreto, aquella que no es calificada como pasiva conforme
a lo dispuesto en el apartado anterior.4.��Podr�n almacenarse por medios electr�nicos todos los
documentos de la historia cl�nica; en este caso, estos documentos electr�nicos
deber�n conservarse en soportes de esta naturaleza, ya sea en el
mismo formato a partir del cual se gener� el documento o en otro
que asegure la identidad e integridad de la informaci�n necesaria
para reproducirlo. Se asegurar� en todo caso la posibilidad de trasladar
los datos a otros formatos y soportes que garanticen el acceso desde
diferentes aplicaciones.5.��Los sistemas o soportes en que se almacenen documentos
electr�nicos deber�n contar con las medidas de seguridad que garanticen
la integridad, autenticidad, confidencialidad, calidad, protecci�n
y conservaci�n de los documentos almacenados. En particular asegurar�n
la identificaci�n de los usuarios y el control de accesos, as� como
el cumplimiento de las medidas de nivel alto previstas en la legislaci�n
de protecci�n de datos de car�cter personal.
30.��Conservaci�n y expurgo de las historias cl�nicas.-1.��De conformidad con lo dispuesto en la legislaci�n b�sica
reguladora de la autonom�a del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informaci�n y documentaci�n cl�nica, los centros,
servicios y establecimientos sanitarios tienen la obligaci�n de
conservar las historias cl�nicas en condiciones que garanticen su
seguridad y adecuada conservaci�n, cualquiera que sea el soporte
papel, audiovisual, inform�tico o de otro tipo en el que consten,
aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y,
como m�nimo, cinco a�os contados desde la fecha del alta de cada
proceso asistencial.2.��Podr�n ser destruidos a partir de los cinco a�os desde
la fecha del alta de cada episodio asistencial los documentos que a
continuaci�n se relacionan, salvo que su conservaci�n resulte necesaria
por motivos asistenciales, de salud p�blica, epidemiol�gicos, de
investigaci�n judicial o por razones de organizaci�n y funcionamiento
del Sistema Nacional de Salud:a)��La hoja cl�nico-estad�stica.b)��Las hojas de solicitud y autorizaci�n de ingreso.c)��La hoja del reci�n nacido, en la historia cl�nica de
la madre.d)��Las hojas de �rdenes m�dicas.e)��Las hojas de solicitud de interconsulta y pruebas complementarias,
siempre que no contengan el resultado de la prueba.f)��Las hojas de evoluci�n y planificaci�n de cuidados
de enfermer�a.g)��Las hojas de aplicaci�n terap�utica.h)��Las hojas de gr�ficas de constantes.i)��Las hojas de urgencia.j)��Las radiograf�as y otros documentos iconogr�ficos,
conservando los informes y que resulten necesarios por motivos previstos
en el punto 2 de este art�culo.k)��Las hojas de anamnesis y exploraci�n f�sica y las hojas
de evoluci�n de los episodios asistenciales de los que exista informe
de alta.3.��Se conservar�n de forma definitiva:a)��Los informes de exploraciones complementarias.b)��Las hojas de anamnesis y exploraci�n f�sica y las hojas
de evoluci�n de los episodios asistenciales de los que no exista informe
de alta.c)��El documento de consentimiento informado.d)��El Informe de quir�fano o de registro de parto.e)��La hoja del reci�n nacido de su historia cl�nica.f)��El informe de anestesia.g)��Las hojas de transfusi�n.h)��Los informes cl�nicos de alta.i)��Las hojas de alta voluntaria.j)��Los informes de anatom�a patol�gica y necropsia.k)��Otros documentos que no aparezcan citados en el presente
apartado y que resulten necesarios por los motivos previstos en
el punto 2 de este art�culo.4.��Aquellas historias cl�nicas que sean prueba documental
en un proceso judicial o en un procedimiento administrativo no podr�n
ser sometidas a los procedimientos de expurgo regulados en este
Decreto hasta que finalice dicho proceso.5.��La conservaci�n de manera definitiva de aquellos documentos
que se consideren relevantes a efectos preventivos, epidemiol�gicos,
de investigaci�n o de organizaci�n y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud, obligar� a los centros sanitarios a preservar
los datos de identificaci�n personal del paciente, separados de
los de car�cter cl�nico-asistencial, de manera que como regla general
quede asegurado el anonimato.6.��La documentaci�n que sea objeto de expurgo habr� de
destruirse mediante m�todos que aseguren su completa eliminaci�n.7.��La direcci�n de cada centro sanitario, asesorada por
la comisi�n de historias cl�nicas u �rgano equivalente, establecer� los
mecanismos de gesti�n, valoraci�n y selecci�n para el expurgo de
las historias cl�nicas.
Informes cl�nicosArt�culo
31.��Informe de alta.-1.��Los pacientes tienen derecho a recibir del centro o
servicio sanitario, una vez finalizado el episodio de hospitalizaci�n,
un informe de alta. Este informe deber� ser elaborado por el m�dico
responsable y especificar, como m�nimo, los datos de identificaci�n
del paciente, un resumen del historial cl�nico, la actividad asistencial
prestada, el diagn�stico y las recomendaciones terap�uticas o tratamiento
que debe seguir el paciente y, en su caso, los cuidados de enfermer�a que
procedan. En el caso de centros y servicios sanitarios que se encuentren
dentro del �mbito de aplicaci�n del Real Decreto 1093/2010, el informe de alta
contendr�, como m�nimo, los datos establecidos en su Anexo I.2.��Como regla general, el informe de alta deber� ser entregado
al paciente o a sus representantes legales o voluntarios. Podr�
ser entregado a familiares o personas vinculadas al paciente en
caso de que �ste lo consienta de manera expresa o t�cita.
32.��Informe de urgencias.-Los pacientes tienen derecho a recibir del centro o servicio
sanitario, una vez finalizada la atenci�n de un episodio de urgencias,
un informe m�dico que comprenda los aspectos m�s relevantes de la
asistencia prestada. En el caso de centros y servicios sanitarios
que se encuentren dentro del �mbito de aplicaci�n del Real Decreto 1093/2010, el informe contendr�,
como m�nimo, los datos establecidos en su Anexo III.
33.��Otros informes cl�nicos.-En los centros sanitarios y servicios que se encuentren
dentro del �mbito de aplicaci�n del Real Decreto 1093/2010, el informe cl�nico
de consulta externa, el informe cl�nico de atenci�n primaria, el
informe de resultados de pruebas de laboratorio, el informe de resultados
de pruebas de imagen y el informe de cuidados de enfermer�a deber�n
incluir, respectivamente, los datos establecidos en sus Anexos II,
IV, V, VI y VII.
Otra documentaci�n sanitariaArt�culo
34.��Emisi�n de certificados m�dicos.-1.��Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten
los certificados acreditativos de su estado de salud en los t�rminos
previstos en la legislaci�n vigente.2.��Se considera certificado m�dico el documento expedido
por un m�dico que tiene como fin dejar constancia de hechos ciertos
relacionados con la salud, la enfermedad o la asistencia recibida
por un paciente.3.��La emisi�n de certificados m�dicos es una obligaci�n
profesional, derivada del derecho legalmente reconocido al paciente
de obtener los certificados m�dicos acreditativos de su estado de
salud.4.��El certificado se expedir� siempre a petici�n del paciente
o, en su caso, del representante legal o persona autorizada al efecto,
expresamente y por escrito. El certificado se entregar� �nicamente
al paciente, a su representante o a la persona autorizada al efecto.5.��En la expedici�n del certificado, el m�dico deber�
describir con exactitud y rigor los hechos constatados. Con car�cter general,
el certificado se expedir� en base a los datos existentes en la
historia cl�nica.6.��En los certificados se deber� hacer constar la fecha
en que se expide, seguida de la firma del m�dico que certifica.
Asimismo, se podr� dejar constancia en la historia cl�nica de los
certificados y documentos que se entregan al paciente, indicando el
motivo por el que se han emitido.7.��Los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario de Castilla-La
Mancha tienen derecho a la expedici�n gratuita de la documentaci�n
y certificaci�n m�dica de nacimiento, defunci�n y aquellos certificados
que sean exigidos por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha
mediante una disposici�n legal o reglamentaria.
35.��Partes de baja, confirmaci�n y alta laboral.-Los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha
tienen derecho a la expedici�n de los partes de baja, confirmaci�n
y alta laboral.
36.��Otra documentaci�n.-1.��Los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario de Castilla-La
Mancha tienen derecho a la expedici�n de informes o documentos cl�nicos
para la valoraci�n de la incapacidad u otros efectos, mediante los
cuales el m�dico responsable de un paciente, o el que le ha atendido
en un determinado episodio asistencial, da a conocer aspectos m�dicos
relacionados con los trastornos que sufre, los m�todos diagn�sticos
y terap�uticos aplicados y, si procede, las limitaciones funcionales
que se pueden derivar.2.��Los profesionales sanitarios tienen la obligaci�n de
cumplimentar los protocolos, registros, informes, estad�sticas y
dem�s documentaci�n asistencial o administrativa que guarden relaci�n
con los procesos cl�nicos en los que intervienen, y los que requieran
los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias,
comprendidos los relacionados con la investigaci�n m�dica y la informaci�n
epidemiol�gica.
DISPOSICI�N ADICIONALDisposici�n
adicional �nica.��Gesti�n de la historia cl�nica electr�nica del
Sescam.-1.��La historia cl�nica electr�nica del Sescam se gestionar�
mediante los sistemas de informaci�n institucionales, con la finalidad
de garantizar la calidad, accesibilidad y seguridad t�cnica de la
informaci�n cl�nica, as� como la coordinaci�n y la continuidad asistencial.
El sistema de informaci�n de imagen digital y de receta electr�nica
y cualesquiera otros sistemas de informaci�n espec�ficos deber�n
integrarse en el sistema global de la historia cl�nica electr�nica.2.��El sistema de informaci�n de la historia cl�nica electr�nica
del Sescam integrar� toda la informaci�n cl�nico asistencial de un
paciente en una estructura documental accesible por todos los profesionales
que lo precisen para la atenci�n sanitaria de sus pacientes. Este
sistema implementar� todas las medidas de seguridad recogidas en
la legislaci�n de protecci�n de datos de car�cter personal, con
el fin de preservar el derecho de las personas a la confidencialidad
y privacidad de sus datos de salud.3.��Los profesionales que necesiten cumplimentar o consultar
la historia cl�nica electr�nica de un paciente utilizar�n estos sistemas
como principal herramienta de trabajo, sin perjuicio de que determinados
departamentos, por sus especiales necesidades, utilicen herramientas
inform�ticas espec�ficas, que deber�n estar integradas con los sistemas
de informaci�n citados, desde los que ser� posible consultar la
informaci�n cl�nica generada por las mismas.
DISPOSICI�N DEROGATORIADisposici�n
derogatoria �nica.��Derogaci�n normativa.-Queda derogado el Decreto 9/1989, de 7 de febrero, por
el que se establece un modelo normalizado para la acreditaci�n del
estado de salud ante la Administraci�n de la Junta de Comunidades de
Castilla-La Mancha, y cuantas disposiciones de igual o inferior
rango contradigan lo dispuesto en el presente Decreto.
DISPOSICIONES FINALESDisposici�n
final primera.��Aplicaci�n supletoria.-Lo dispuesto en este Decreto sobre el tratamiento de los
datos de car�cter personal en la documentaci�n sanitaria ser� de
aplicaci�n supletoria respecto de las normas que regulan la interrupci�n voluntaria
del embarazo, la extracci�n y trasplante de �rganos, tejidos y c�lulas,
la investigaci�n biom�dica, la reproducci�n humana asistida y de
aquellas otras que carezcan de regulaci�n espec�fica en esta materia.
final segunda.��Habilitaci�n normativa para desarrollar este Decreto.-Se faculta a la persona titular de la Consejer�a competente
en materia de sanidad para dictar las disposiciones necesarias para
la aplicaci�n y el desarrollo de lo dispuesto en el presente Decreto.
final tercera.��Habilitaci�n normativa para modificar los anexos
de Decretos.-Se faculta a la persona titular de la Consejer�a competente
en materia de sanidad para que pueda modificar mediante Orden los
anexos de los Decretos de esta materia aprobados a propuesta de
la persona titular de la referida Consejer�a.
final cuarta.��Entrada en vigor.-El presente Decreto entrar� en vigor a los 20 d�as de
su publicaci�n en el Diario Oficial de Castilla-La Mancha.

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto