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Timestamp: 2017-03-24 18:26:32+00:00

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Progetto regionale Qualità equità e sicurezza in RSA QuEST Versione preliminare agosto Qualità equità e sicurezza in RSA Regione Toscana - PDF
Progetto regionale Qualità equità e sicurezza in RSA QuEST Versione preliminare agosto Qualità equità e sicurezza in RSA Regione Toscana
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1 Qualità equità e sicurezza in RSA Regione Toscana RSA - QuEST Bozza, agosto2 Tipo di progetto regionale, collaborativo Promosso da Agenzia Regionale di sanità della Toscana, Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale, Centro regionale Gestione Rischio Clinico. Coordinamento operativo Agenzia Regionale di sanità della Toscana, Osservatorio qualità ed equità. Dr.ssa Stefania Rodella Tabella 1. Elenco dei partecipanti Coordinamento e Comitato tecnico-scientifico Ente, struttura Nome Denominazione completa Città, AUSL ARS Toscana Stefania Rodella Osservatorio qualità ed equità Firenze Regione Toscana Direzione Generale Regione Toscana Centro GRC Patrizio Nocentini Sara Madrigali Area Non Autosufficienza Firenze Riccardo Tartaglia Centro Gestione Rischio Clinico Firenze Università di Firenze Guglielmo Bonaccorsi Dip.to Sanità Pubblica Firenze Università di Firenze Mauro di Bari Enrico Mossello Scuola di Specializz. Geriatria Firenze Università di Firenze Alessandro Mugelli Alfredo Vannacci Dip.to Farmacologia Preclinica e Clinica Firenze Università di Firenze Laura Rasero Dip.to Igiene e SP Firenze Azienda USL 3 Carlo Biagini Geriatria territorio Pistoia IPASVI Claudia Monaci Federazione Toscana Grosseto ANASTE Paolo Moneti Firenze ANSDIPP Daniele Raspini Direttore Casa di riposo Martelli Figline V.no UNEBA Carlo A. Orvietani Livorno Azienda USL 3 Monica Marini Direzione infermieristica Pistoia Azienda USL 8 Patrizia Castellucci Direttore Servizi Sociali Arezzo Azienda USL 9 Fabrizio Boldrini Direttore SdS Grosseto Alessandro Bussotti Medico di MG Firenze Azienda ASF 10 Andrea Valdré Direttore SdS Firenze Nord-Ovest Firenze Azienda USL 5 Giuseppe Cecchi Direttore SdS Pisa Pisa Direzioni Sanitarie AOU-AUSL Da definire Nel corso del progetto il CTS potrà essere integrato, laddove lo si ritenga opportuno, da ulteriori componenti e figure professionali. 23 Tabella 2. Elenco RSA partecipanti (n = 60, PL auto = 509, PL non auto = 2.778) Città, AUSL Ente, struttura AUSL 1 Massa e Carrara AUSL 2 Lucca N. PL AUTO N. PL NON AUTO Nome di riferimento Istituzione Gestione Servizi Per Anziani Casa Di Riposo Per Anziani G. Ascoli 4 40 RSA Pontremoli RSA Fivizzano 7 21 RSA Sanatrix - Aulla RSA Villa Verde - Comano 0 60 RSA Villa Lory - Comano RSA Michelangelo - Aulla 0 40 RSA Fontana d'oro - Mommio di Fivizzano 5 9 RSA Residence degli Ulivi - Podenzana RSA Il Sole - Altopascio 0 20 RSA Pierotti - Coreglia Antelminelli 0 29 RSA Villa Grassi Landi - Villetta S. Romano 0 44 Luca Cinquini RSA Nobili - Giuncugnano 0 24 RSA - Marlia Giuseppina Cruso RSA Bonelle - Pistoia 0 36 Walter Mandolini AUSL 3 Pistoia RSA Stella - Monsummano 0 56 Anna Rossi RSA Viale - Via Garibaldi, Pisa Lucia Franceschi RSA Casa Mimosa - Via Torino, Pisa 0 32 AUSL 5 Pisa RSA Casciana Terme 0 40 Laura Guerrini ASP Santa Chiara - Volterra 2 72 Fabrizio Calastri AUSL 6 RSA Piombino 0 40 Livorno RSA Campiglia Marittima 0 50 Assunta Astorino AUSL 7 Siena AUSL 8 Arezzo AUSL 9 Grosseto AUSL 10 Firenze ASP Città di Siena - Via Campansi, 18 Siena Biancamaria Rossi (direttore), Viviana Turchi (Resp. Gestione Qualità) RSA Dario Maestrini - Arezzo 0 43 RSA Boschi - Subbiano 0 40 RSA S. Maria della Pace - Monte S. Savino 0 19 Rossana Pinto RSA La Primula Blu - Camucia 0 20 RSA - Castiglion Fiorentino 0 25 RSA Pieve Santo Stefano 0 34 Patrizia Meazzini RSA Santa Croce - Anghiari 0 21 Roberto Leonardi RSA Ferrucci - Grosseto Valentina Bonucci ASP Piccolomini-Sereni - Sorano (GR) 5 20 Domenico Barbini RSA Costa d'argento - Orbetello Donatella Mazzieri RSA "Le Prata" - Pitigliano (GR) Luigi Giusti RSA Pizzetti - Grosseto 0 39 Anna Martini, Valentina Bonucci RSA Villa Solaria - Sesto Fiorentino 0 62 Lucia Tognoni De' Pugi RSA La Meridiana - Firenze 0 36 RSA Villa Gisella - Firenze Paolo Moneti RSA La Cupolina - Firenze Paolo Migliorini ASP Montedomini - Firenze Marta Meoni RSA Ledanice - Scandicci 0 35 Stefania Biondo RSA Villa I Pitti - Signa 2 70 Giuseppina Giachi ASP Martelli - Figline Valdarno Daniele Raspini Villa Jole - Bagno a Ripoli Giancarlo Girolami, Patrizio Butini 3 4 Tabella 2. Elenco RSA partecipanti (n = 60, PL auto = 509, PL non auto = 2.778) segue Città, AUSL Ente, struttura AUSL 11 Empoli AUSL 12 Viareggio N. PL AUTO N. PL NON AUTO RSA via volta Empoli 0 20 RSA via chiassatelle, Empoli 0 20 RSA Via Neruda, Castelfiorentino 0 37 RSA S:Menichetti Castelfranco 0 39 RSA Le Vele Fucecchio 0 60 Nome di riferimento Bartali Patrizia (Resp. Strutture), Bagnoli Paolo (Resp. Qualità) Fondazione Centro Residenziale V. Chiarugi Mariella Bulleri ASP Del Campana Guazzesi San Miniato (PI) Delio Fiordispina Casa di Riposo S. Maria della Misericordia - Montespertoli Elisabetta Coccioli (Resp. Sociosanitario) Villa Serena - Montaione Francesca Dezi, Isabella Caponi Istituto "Pio Campana" - Seravezza 0 44 Eugenia Stefanini RSA Villa Ciocchetti - Pietrasanta 0 42 Riccardo Ratti RSA Casa dei Nonni - Camaiore Andrea Peruzzi, Roberta 0 18 Carmignani RSA M.D. Barbantini - Viareggio Jadwiga Kwasniak (Suor 0 27 Edwige), Dario Rossi RSA S. Lorenzo 0 60 Monica Grossi Figura 1. Distribuzione su territorio dei posti letto delle RSA partecipanti. 45 INDICE 1. Introduzione (Background) 6 2. Obiettivi 9 3. Organizzazione del progetto Il Comitato Tecnico-Scientifico (CTS) Il Gruppo di Coordinamento Operativo (GCO) I Gruppi di Progettazione della Formazione (GPF) La formazione sul campo La rilevazione La registrazione e l elaborazione dei dati La diffusione dei risultati Il disegno dello studio Metodi Selezione del campione Comunicazione Formazione Progettazione pacchetti informativi Allestimento strumenti di rilevazione Allestimento manuali istruzione per gli operatori Rilevazione Codifica Controlli di qualità dei dati Criteri di esclusione dei casi delle analisi Gestione e aggiornamento dell archivio Indicatori UdP e dolore Cadute Studi di caso Coinvolgimento delle strutture Coinvolgimento degli stakeholder del sistema e attività di disseminazione Considerazioni etiche Riservatezza Bibliografia Normativa italiana 23 Fasi dello studio 24 Elenco dei prodotti 25 Cronogramma 26 56 1 Introduzione (Background) Analisi del problema In molti Paesi dell Europa e negli Stati Uniti, quando una persona anziana (o una persona più giovane con disabilità) richiede, nella vita di ogni giorno, più assistenza di quanta ne possano assicurare i familiari o gli amici più prossimi, soprattutto se sono presenti problemi di incontinenza o disturbi mentali, si pone il problema di ricorrere a una struttura residenziale, che può avere denominazioni diverse a seconda del Paese in cui è collocata: in Italia si parla generalmente di residenza sanitaria assistita, o RSA; nei paesi di lingua anglosassone si parla di nursing home o long-term care. La stessa soluzione si prospetta quando un paziente anziano ha bisogno di assistenza infermieristica o riabilitativa nel periodo di convalescenza che fa seguito a un intervento chirurgico o a un ricovero in ospedale per un problema medico. Soluzioni alternative alla residenza sanitaria possono consistere in assistenza a domicilio, residenze protette, centri diurni; si tratta tuttavia di servizi ancora minoritari quasi ovunque, sebbene probabilmente in via di espansione in molti Paesi. Le residenze sanitarie assistite si rivolgono a soggetti in condizioni di vita e di autonomia molto diverse tra loro e non è facile offrire servizi di qualità a una popolazione così eterogenea. Esiste comunque la tendenza pressoché generalizzata a un aumento dei posti letto dedicati a soggetti con disabilità gravi e destinati a un'accoglienza a lungo termine. In Europa, la Commissione Europea ha definito un istituzione residenziale come un edificio in cui vivono più di 30 persone, l 80% delle quali (almeno) versino in condizioni di disabilità fisica o psichica 1. In Europa, come negli Stati Uniti, la costruzione di strutture residenziali è stata la tipica risposta, fin dagli inizi del 19 secolo, alle necessità di persone con disabilità fisiche e mentali e con bisogno di alloggio e di assistenza nella vita quotidiana. Spesso realizzate per alleviare la sofferenza e sulla base di nobili principi, sono poi diventate, in molti casi, strumenti di segregazione e controllo, in cui venivano tollerati standard di cura anche molto scadenti. Dopo la seconda guerra mondiale quindi, in alcuni Paesi si sono sviluppate politiche vòlte al superamento della residenzialità. Sempre di più, l obiettivo dei servizi per le persone con disabilità fisiche o mentali viene oggi visto dunque non come la messa a disposizione di particolari programmi o edifici dedicati, ma come la disponibilità di una gamma flessibile di risorse e supporti che possano essere assemblati e adattati ai bisogni delle persone, mettendole in grado di vivere la vita che essi desiderano, ma con l aiuto di cui hanno bisogno 2 : tra questi, le strutture residenziali possono continuare a rappresentare una soluzione (ma non l unica alternativa), a cui ricorrere secondo criteri definiti, con garanzie sufficienti, in un sistema complessivo basato sul monitoraggio e sulla periodica rivalutazione della rispondenza a standard di qualità, sicurezza ed equità 3. 1 Mansell J, Knapp M, Beadle-Brown J. and Beecham J. (2007). Deinstitutionalisation and community living outcomes and costs. Report of a European Study. Vol. 1. Canterbury:Tizard Centre, University of Kent. 2 Ci si riferisce solitamente a questo approccio come vita supportata o vita indipendente 3 Lo studio Deinstitutionalisation and community living outcomes and costs, pubblicato nel 2007, si è proposto di fornire evidenze scientifiche, a livello europeo, vòlte a stimolare la riallocazione delle risorse finanziarie per soddisfare al meglio i bisogni delle persone con disabilità, attraverso una transizione da grandi istituzioni a un sistema di servizi per assicurare una vita indipendente nella comunità. Nel perseguire i suoi obiettivi, il progetto ha consentito la raccolta 67 In Italia, nella popolazione di età uguale o superiore ai 65 anni, che rappresenta circa il 20% della popolazione generale nel nostro Paese, ma assorbe il 50% circa della spesa sanitaria pubblica, si concentrano i problemi di salute a maggior carattere di cronicità e i problemi assistenziali più complessi, riconducibili a condizioni di disabilità multiple e di non autosufficienza. A queste persone, al di fuori dei pur necessari ricoveri in strutture per acuti, anche il nostro sistema sanitario offre due alternative: l assistenza domiciliare e la residenza sanitaria assistita (RSA). Entrambe queste soluzioni presentano tuttavia nelle diverse regioni una notevole variabilità di copertura e di assetti. Laddove non sia sufficiente l offerta di assistenza domiciliare, l RSA rimane spesso l unica destinazione possibile collocandosi, di fatto, in una posizione intermedia tra le cure per acuti, l assistenza di fine vita e l assistenza a disabilità gravi e gravissime (inclusi gli stati vegetativi). Le RSA hanno avuto in Italia un rapido sviluppo, negli ultimi 15 anni, con un incremento progressivo dei posti letto, fino ad una stima, al 2007, pari a circa ospiti (il 2-3% della popolazione anziana). Una stima precisa, tuttavia, è ostacolata dalle diverse modalità di classificazione adottate dalle singole Regioni, nelle quali la denominazione corrente di RSA ha assunto significati diversi, con confini spesso mal definiti rispetto a Case Di Riposo, Case Protette, Residenze Protette, Istituti di Riabilitazione Geriatrica, Lungodegenze Riabilitative ecc. Molto variabili sono inoltre le condizioni strutturali e organizzative e la configurazione amministrativa; quasi inesistenti inoltre, come segnalato dal Progetto Mattoni (2), i dati disponibili sulle prestazioni offerte. Il Mattone n. 12 si è sviluppato infatti proprio per offrire soluzioni comuni alla carenza di dati sulle prestazioni erogate e di informazioni utili a costruire indici di case-mix assistenziale, nonostante alcune regioni avessero adottato propri strumenti, in alcuni casi basati su strumenti internazionali già validati (es. RUG, SVAMA). I risultati del Mattone 12 hanno poi dato seguito, nelle regioni, a sperimentazioni più ampie e strutturate di sistemi informativi basati su presupposti comuni. In questo contesto generale, il monitoraggio dei più importanti problemi di qualità dell'assistenza per i soggetti accolti in RSA si presenta a tutt oggi ancora difficile e affidato a fonti informative diverse: fonti amministrative (ad esempio: SDO e prescrizioni farmaceutiche, soprattutto con procedure di record linkage), valutazioni esterne di fattori strutturali e organizzativi (es. accreditamento istituzionale) e indagini ad hoc mirate a specifici problemi di salute. Un indagine coordinata dal gruppo italiano PARI, che ha coinvolto 62 RSA distribuite in 5 regioni, ha evidenziato ben 84 problemi assistenziali: dalle ulcere da pressione alle cadute, dall ansia alla tachicardia, dal dolore ai problemi di rapporti con i familiari o con i medici curanti. Un indagine regionale di prevalenza condotta in Toscana, rivolta a 56 RSA a gestione pubblica (1.384 pazienti), ha rilevato una prevalenza di UdP pari al 10,2% (il 41,4% di queste a insorgenza successiva all ammissione in RSA; il 62,4% di grado uguale o superiore al 2 ) e di dolore di durata superiore a 30 gg pari al 32%. Un' indagine di prevalenza delle infezioni e delle lesioni da pressione, realizzata in tre aziende sanitarie della Regione Emilia-Romagna, ha evidenziato una frequenza elevata di questi due eventi: nelle RSA la prevalenza di infezioni era più elevata (14,6%) di quella mediamente riportata negli ospedali per acuti, nelle case protette inferiore ma sempre significativa (7,5%). Per alcune pratiche di prevenzione delle infezioni, solo 1/3 delle strutture disponeva di di molte informazioni di rilievo, in ben 28 Paesi europei, riguardanti la distribuzione, l organizzazione e i costi delle strutture residenziali per soggetti con disabilità fisiche e mentali. 78 protocolli scritti (6). Un successivo intervento ha consentito di migliorare diversi aspetti della prevenzione delle infezioni, inclusa la sperimentazione di un sistema di sorveglianza continuativa delle infezioni, effettivamente realizzato però in solo 2 strutture su 11. Uno studio condotto in alcune RSA dell ASP Brignole di Genova (Liguria) sta mettendo a punto gli elementi determinanti per costruire modelli operativi di risk management". Lo studio consentirà di modificare il processo assistenziale, inserendo interventi di controllo in parallelo agli atti critici del nursing e dell'attività medica (protocollo non pubblicato). Fattori critici comuni agli studi menzionati sono, da un lato, la difficoltà di comporre un quadro completo e unitario della qualità dell'assistenza offerta in RSA; dall'altro, l'insufficiente diffusione, tra gli operatori sanitari, di validi strumenti di assessment, monitoraggio e gestione dei principali problemi di salute. E necessario dunque fare un passo ulteriore per migliorare o consolidare le attività e i sistemi di sorveglianza attualmente proposti e/o in uso nelle RSA, per lo più orientati alla valutazione dei bisogni dei pazienti e al monitoraggio di aspetti organizzativi delle strutture, con appropriate misure di processo e di esito della qualità dell'assistenza effettivamente prestata; allo stesso tempo, è urgente avviare o rafforzare specifici interventi/percorsi di formazione indirizzati all adozione di pratiche di provata efficacia da parte del personale di assistenza. Infine, è opportuno costruire e sperimentare criteri e misure di processo e di esito pertinenti ad entrambi gli obiettivi. Il progetto regionale descritto in queste pagine si propone di offrire un contributo in questo senso, con la messa a punto e sperimentazione di un insieme integrato di misure di qualità dell'assistenza in (un campione di) RSA della Toscana: i principali risultati attesi sono, da un lato, un immagine baseline dell assistenza in RSA basata su alcuni indicatori traccianti, dall altro la messa a fuoco di ambiti e opportunità di miglioramento organizzativo e professionale. Il progetto regionale prende l avvio in un momento di convergenza tra diversi interventi: da un lato è in corso l applicazione della normativa regionale sull accreditamento del settore sociale, a cui le strutture residenziali partecipano provvedendo ai primi adempimenti entro il 21 settembre ; dall altro è in corso una prima valutazione sul livello di implementazione del sistema informativo proposto dal progetto Mattoni. Questa concomitanza, seppure impegnativa sul piano pratico, potrà consentire di affrontare il tema della qualità dell assistenza secondo un modello concettuale integrato, ancorato sia al processo di accreditamento istituzionale sia al sistema informativo del Mattone 12. I risultati del progetto potranno essere in parte trasferibili anche ad altri setting assistenziali coinvolti nelle cure agli anziani con disabilità e diversi gradi di autosufficienza, quale l ospedale per acuti e l assistenza domiciliare. Le attività che ne faranno parte saranno inoltre finalizzate a diffondere nelle strutture residenziali conoscenze e strumenti di lavoro evidence-based e ad accrescere la disponibilità di informazioni per il miglioramento della qualità assistenziale 5. 4 DGR n. 29/R, 3 marzo regolamento di attuazione della l.r. 28 dicembre 2009 n. 82 (Accreditamento delle strutture e dei servizi alla persona del sistema sociale integrato) 5 Il progetto regionale prende avvio nel momento in cui viene finanziato dal CCM un progetto interregionale biennale dal titolo Il monitoraggio della qualità dell'assistenza in RSA: validazione di un set integrato e multidimensionale di indicatori quality ed equity oriented ad elevata fattibilità di rilevazione e trasferibilità di sistema. Capofila del progetto è la Regione Toscana, Ente esecutivo è l Agenzia Regionale di Sanità, Coordinatore Scientifico la dr.ssa Stefania Rodella. Le Unità Operative partecipanti saranno la Liguria, l Emilia Romagna e l Istituto Superiore di Sanità con il 89 2 Obiettivi Il progetto RSA_QuEST fa seguito a uno studio pilota condotto nel 2009, soprattutto con obiettivi di fattibilità, in 8 RSA della Toscana. La ricerca a livello regionale si propone di: Descrivere il livello di rischio e la presenza di UdP l utilizzo dei presidi antidecubito la presenza di dolore la presenza di dolore alla medicazione in presenza di UdP il livello di rischio e l incidenza di cadute negli ospiti delle RSA toscane che aderiscono allo studio. Identificare Aree critiche per la qualità dell assistenza, utilizzando i risultati dello studio come misurazione baseline Progettare Un sistema di monitoraggio periodico, basato su indicatori evidence-based (EB) per la valutazione di impatto di interventi di miglioramento (ad esempio percorsi formativi o iniziative per l implementazione di Linee Guida o raccomandazioni). Rendere disponibili Un metodo di lavoro e un insieme di indicatori scientificamente validi e applicabili a diversi livelli del Sistema Sanitario Regionale (Regione, Area Vasta, Azienda). Promuovere L adozione di un linguaggio comune da parte della rete di operatori impegnati quotidianamente nella pratica assistenziale delle RSA. L integrazione tra diversi strumenti di sorveglianza e valutazione della qualità dell assistenza, con particolare riguardo al processo di accreditamento istituzionale e al sistema informativo prodotto dal progetto Mattoni (Mattone 12). gruppo S.Raffaele La Pisana di Campania e Puglia. La coesistenza dei progetti regionale e nazionale rappresenta un elemento di grande valore e una formidabile opportunità per sinergie e confronti tra istituzioni e professionisti. 910 3 Organizzazione del progetto Enti proponenti Agenzia regionale di sanità, Centro Gestione Rischio Clinico, Direzione Generale Diritti Cittadinanza e Coesione Sociale Comitato Tecnico-scientifico ARS, Centro GRC, DG RT, Università (Sanità Pubblica, Geriatria, Farmacologia clinica), Geriatria territorio, Collegio IPASVI, SdS, Servizi Sociali, Medici MG, Associazioni gestori di RSA. Gruppo coordinamento operativo (competenze mediche, infermieristiche, sociali, statistiche) Progettaz. 1 UdP infermieri, medico geriatra Progettaz. 2 Dolore infermieri, medico geriatra, farmacol. Progettaz. 3 Cadute infermieri, medico igienista Progettaz. X? Altri problemi (es. malnutrizione, incontinenza,..) Formazione e rilevazione I fase (20 strutture, o RSA di una AV) Formazione e rilevazione II fase (20 strutture, o RSA di una AV) Formazione e rilevazione II fase (20 strutture, o RSA di una AV) Elaborazione dati (ARS) Interpretazione e diffusione dei risultati 1011 3.1 Il Comitato Tecnico-Scientifico (CTS) Il CTS svolge un ruolo di supporto strategico e scientifico e di garanzia in tutte le fasi del progetto, dalla discussione e approvazione del protocollo (anche per la richiesta di parere ai Comitati Etici), alla definizione dei metodi e del piano di lavoro, alla discussione e interpretazione dei risultati, nonché alle decisioni inerenti le modalità della loro diffusione e l utilizzo per successivi sviluppi di ricerca o di intervento. I componenti del CTS rappresentano le istituzioni regionali, gli ambiti professionali a vario titolo coinvolti nell assistenza residenziale e il mondo delle associazioni dei gestori di RSA. Il CTS nomina al suo interno un Coordinatore, a cui farà capo la convocazione e l organizzazione delle riunioni e la redazione e trasmissione dei verbali e che sarà l interlocutore di riferimento per il GCO. Il CTS potrà definire proprie regole di condotta a cui fare riferimento nel corso del progetto. I componenti del CTS che rappresentano le associazioni dei gestori di RSA, hanno il compito di presidiare l identificazione, per ciascuna delle RSA partecipanti, di almeno una persona di riferimento per tutta la durata delle fasi di formazione e di rilevazione. 3.2 Il Gruppo di Coordinamento Operativo (GCO) Il GCO fornisce supporto scientifico, metodologico, organizzativo e tecnico in tutte le fasi operative della conduzione del progetto, in particolare per quanto riguarda: stesura e revisione del protocollo; allestimento materiale informativo (locandine, poster, brochure) identificazione dei professionisti che saranno coinvolti nelle fasi di progettazione della formazione (vedi 3.3) e di formazione sul campo (vedi 3.4); coordinamento della fase di progettazione degli interventi formativi e degli strumenti di formazione e rilevazione; supporto organizzativo e logistico nell allestimento degli strumenti didattici e delle schede di rilevazione; supporto organizzativo e logistico nell organizzazione della fase formativa in AV; identificazione della popolazione target per la rilevazione; identificazione, presso ciascuna RSA, degli operatori che verranno coinvolti nella fase di formazione e di rilevazione. coordinamento delle fasi di raccolta ed elaborazione dati; stesura e revisione del/i rapporto/i di ricerca supporto metodologico e tecnico nell interpretazione e diffusione dei risultati I componenti del GCO sono professionisti di area medica, infermieristica e statisticoepidemiologica, con competenza ed esperienza nella assistenza residenziale e nei problemi di salute che sono oggetto della ricerca. Il GCO opera in stretto rapporto con il CTS e con i referenti delle RSA partecipanti alla ricerca. Il GCO è coordinato dall ARS Toscana. 1112 3.3 I Gruppi di Progettazione della Formazione (GPF) I GPF hanno il compito di mettere a punto gli strumenti formativi e le schede di rilevazione pertinenti ai problemi di salute che sono oggetto della ricerca, in particolare ulcere da pressione, dolore e cadute. Ai GPF fanno capo le seguenti attività: revisione della letteratura; allestimento dei pacchetti formativi o moduli (obiettivi formativi generali e specifici, presentazioni, manuali, documentazione di supporto); allestimento del calendario degli interventi formativi; coordinamento dei formatori; supporto all organizzazione on site degli interventi formativi supporto all organizzazione di un servizio di help desk durante la fase di rilevazione; presidio dei tempi per tutta la fase di formazione sul campo I GPF operano in stretto rapporto con il GCO, con i formatori e con i referenti delle RSA che partecipano alla ricerca. I componenti dei tre GPF sono professionisti (da 3 a 5) di area medica e infermieristica con specifica competenza nei problemi di salute che sono oggetto della ricerca e con esperienza in metodologia della formazione in ambito sociale e sanitario. Ciascun GPF nomina un proprio responsabile, che avrà il compito di convocare le riunioni, presidiare i tempi e i materiali di lavoro e mantenere i rapporti con il GCO e con gli altri interlocutori (RSA e formatori). Oltre ai tre problemi traccianti già identificati, se giudicato opportuno dal CTS e fattibile dal GCO, potranno essere affrontati altri ambiti rilevanti per la qualità dell assistenza in RSA, ad esempio: incontinenza, malnutrizione, prescrizione e utilizzo di mezzi di contenzione, ecc.) La formazione sul campo Gli obiettivi formativi generali di ciascun modulo saranno in sintesi: migliorare le conoscenze di base relative allo specifico problema di salute, con riferimento soprattutto a linee guida esistenti, scientificamente valide; sviluppare conoscenze di base relative agli strumenti di rilevazione (del rischio) più diffusi (schede, scale, ecc.); sviluppare le capacità di base necessarie per la rilevazione nelle RSA; condurre simulazioni di compilazione. Ciascun modulo si svolgerà secondo gli obiettivi formativi specifici già definiti in fase di allestimento dei moduli (vedi 3.3), in collaborazione con i GPF. I formatori impegnati nei singoli moduli avranno il compito di raccordarsi tra loro per l attività d aula, registrare le presenze degli operatori e rendersi disponibili, nella successiva fase di rilevazione, per rispondere a eventuali dubbi o difficoltà dei rilevatori (help desk, vedi 3.3). 6 Si consideri che questa estensione potrà essere realizzata nell ambito del già menzionato progetto interregionale finanziato dal CCM. 1213 3.5 La rilevazione La fase di rilevazione si svolgerà contemporaneamente nelle RSA partecipanti al progetto, secondo le fasi e i gruppi stabiliti, e in date e periodi immediatamente successivi alla fase di formazione. La fase di rilevazione si svolgerà in tre tappe: identificazione della popolazione target di residenti in RSA (vedi 3.2), a partire dai dati di struttura e di attività a disposizione per ciascuna struttura; rilevazione sul campo (al letto del paziente) primo controllo di qualità e trasmissione delle schede al GCO. La rilevazione verrà effettuata dagli operatori delle RSA già identificati dal GCO nella fase di progettazione, in collaborazione con i referenti delle singole RSA partecipanti e con il supporto dei componenti del CTS che rappresentano le Associazioni dei gestori. La fase di rilevazione è coordinata dal GCO, con il supporto locale dei referenti delle RSA e in stretta connessione con i formatori, per garantire la funzione di help desk, che sarà attiva per tutta la durata della rilevazione (vedi 3.3). Ciascun rilevatore, concluso il suo lavoro, dovrà provvedere a un primo controllo di qualità e completezza dei propri dati e consegnerà poi le proprie schede al referente della sua struttura. Il referente provvederà a un secondo controllo di qualità delle schede consegnate da tutti i rilevatori della sua struttura e, successivamente, trasmetterà le schede raccolte al GCO, presso ARS. 3.6 La registrazione e l elaborazione dei dati L intera fase è coordinata da ARS, che si occuperà di: effettuare un controllo di qualità dei dati su tutte le schede pervenute; effettuare la lettura delle schede e l allestimento del database effettuare le elaborazioni statistiche, secondo un protocollo definito La rilevazione verrà effettuata dagli operatori delle RSA già identificati dal GCO nella fase di progettazione, in collaborazione con i referenti delle singole RSA partecipanti e con il supporto dei componenti del CTS che rappresentano le Associazioni dei gestori. I risultati delle elaborazioni verranno discussi in sede di GCO e di CTS. Alla discussione dei dati potranno partecipare anche i componenti del GPF e i formatori. 3.7 La diffusione dei risultati Un protocollo di diffusione dei risultati verrà definito e approvato dal CTS. In fase di diffusione (via web, stampa o media) l ARS fornirà supporto tecnico, metodologico e organizzativo (vedi anche sezione 9 in questo protocollo). 1314 4 Il disegno dello studio Lo studio corrisponde al disegno della survey per la raccolta di: - dati di prevalenza per ulcere da pressione e dolore - dati di incidenza per cadute (periodo di osservazione: 3 mesi, eventualmente prolungabile a 6 mesi) Lo studio include anche una fase di follow up breve, con 2 successive rilevazioni, nei pazienti in cui venga rilevata in prima battuta la presenza di dolore moderato o grave. Le due rilevazioni successive, a cui corrispondono due sezioni specifiche della scheda di rilevazione, hanno l obiettivo di raccogliere informazioni relative al trattamento e all attivazione dell équipe multidisciplinare. L inclusione di altri eventuali problemi di salute di interesse determinerà naturalmente la definizione del disegno più appropriato e dei corrispondenti metodi e strumenti di rilevazione. 5 Metodi 5.1 Selezione del campione La popolazione in studio è rappresentata dai pazienti ospiti delle 60 RSA partecipanti, che hanno aderito volontariamente allo studio. In totale, la popolazione indagata è pari a circa 500 ospiti autosufficienti e non autosufficienti. Il campione così identificato rappresenta circa il 14% delle RSA presenti in Toscana e circa il 20% della popolazione assistita in RSA nella nostra Regione (vedi Tabella 2). Per le UdP la popolazione target della rilevazione sarà soprattutto costituita dai soggetti non autosufficienti. Per dolore e cadute la rilevazione riguarderà la totalità degli ospiti. 5.2 Comunicazione Durante la fase di progettazione verrà organizzato anche una piccola campagna informativa, in particolare verranno allestiti poster, locandine e brochure con le caratteristiche e le tappe essenziali del progetto. Sviluppo del progetto, stampa e diffusione del materiale saranno a carico del GCO. 5.3 Formazione La formazione sarà effettuata con riferimento a LG e indirizzi regionali (Linee guida per le UdP pubblicate nel 2005 da un GdL del CSR e inserite nel Sistema Nazionale Linee Guida-SNLG; indirizzi del PSR ; programma di attività del Centro Regionale Gestione Rischio Clinico-GRC; indirizzi della Commissione regionale di Coordinamento delle azioni di lotta al dolore) La fase di formazione si svolgerà in tre blocchi, ciascuno dei quali sarà condotto in un gruppo di strutture (circa 20) - o, in alternativa, in tutte le strutture di un Area Vasta - e sarà rivolto agli operatori delle RSA incluse in ciascun blocco. Ciascun blocco sarà composto da 3 sessioni rispettivamente dedicate a ulcere da pressione, dolore e cadute. Complessivamente, ciascun blocco, della durata di 1,5 2 giorni, sarà affidato a formatori (1 o 2) individuati sulla base di competenze ed esperienza nello specifico problema di salute e coordinati dal rispettivo GPF. 1415 5.3.1 Progettazione pacchetti formativi Vedi sezione Allestimento strumenti di rilevazione Per ciascuno dei problemi indagati verrà utilizzata una scheda standard a lettura ottica che rappresenta un adattamento rispetto a schede analoghe già utilizzate nelle precedenti indagini regionali e nei rispettivi programmi in corso (in ambito ospedaliero) Allestimento manuali istruzione per gli operatori Prima dell indagine i rilevatori riceveranno una documentazione essenziale in merito a: - obiettivi del progetto - modalità di svolgimento dell indagine (data, strutture, ecc.) - modalità di codifica di rilevatore e ospite - istruzioni operative per l attuazione della rilevazione al letto del paziente (o al momento dell ammissione in struttura), con materiale illustrativo appropriato per il riconoscimento e la corretta registrazione dei fenomeni indagati. Le schede di rilevazione verranno assemblate per centro e rese disponibili da ARS a ciascuna RSA, che poi le inoltrerà agli operatori di sua competenza (tramite il referente già individuato), già identificati per la rilevazione e già formati a questo scopo. Le altre azioni fondamentali della fase di progettazione/formazione saranno (vedi anche 3.3, 3.4): - redazione e diffusione del calendario - organizzazione delle giornate di formazione - formazione in aula 6 Rilevazione Per UdP e dolore verrà effettuata presso i centri reclutati, in una settimana definita, con la collaborazione degli infermieri e degli operatori delle RSA. Per le cadute verrà effettuata in modo prospettico, per la durata di 3 (6) mesi, a partire dalla settimana definita per UdP e dolore. La fonte dei dati è rappresentata da: a) esame diretto e intervista al paziente b) esame della documentazione clinica (medica e infermieristica) disponibile, per le variabili pertinenti allo studio c) osservazione del paziente nel tempo (cadute) 6.1 Codifica A ciascun centro verrà attribuito un codice, prestampato sulle schede di rilevazione. A ciascun rilevatore verrà attribuito un codice, identificato dal Gruppo di coordinamento. A ciascun ospite verrà attribuito un codice (probabilmente un numero progressivo oppure altro codice eventualmente già in uso presso le RSA) dall operatore che effettuerà la rilevazione. Tutte le altre procedure di codifica saranno effettuate, presso l ARS Toscana, nell ambito del software per la lettura ottica delle schede. 1516 6.2 Controlli di qualità dei dati Il controllo di qualità delle schede compilate verrà effettuato sia sulla base della completezza delle variabili registrate sia sulle eventuali incongruenze tra variabili. Alcune incompletezze od incongruenze potranno essere corrette in via indiretta, attraverso l incrocio con altre informazioni rilevate da variabili pertinenti e correlate. Là dove non sia possibile correggere i dati in via indiretta e le informazioni mancanti siano ritenute di rilievo (con maggiore peso rispetto ad altre variabili) ai fini dell indagine, il Gruppo di Coordinamento Operativo (GCO) richiederà direttamente agli operatori delle RSA le dovute integrazioni. Quando tutte le informazioni saranno complete la scheda verrà validata ed entrerà a far parte del database definitivo su cui verranno effettuate tutte le elaborazioni. 6.3 Criteri di esclusione dei casi dalle analisi Saranno escluse dalle analisi finali le schede con incompletezze gravi (secondo una checklist standardizzata, già utilizzata nello studio pilota concluso nel 2009). In termini generali sarà considerata incompletezza grave l assenza di ogni informazione necessaria al calcolo degli indicatori di interesse e della loro distribuzione nella popolazione in studio. 6.4 Gestione e aggiornamento dell archivio L aggiornamento dell archivio verrà effettuato in ARS a partire dalla conclusione della fase di rilevazione e via via che le schede di rilevazione verranno trasmesse dalle strutture partecipanti. L archiviazione delle schede raccolte avverrà tramite un software per la lettura ottica (Abbyy Formreader ver 6.5) che richiede una massima precisione nella fase di compilazione dei questionari ma che ne permette in modo rapido l archiviazione in un database. Inoltre, il sistema consente di disporre a video delle immagini relative ai questionari consentendone quindi una facile consultazione. Il sistema a lettura ottica si compone di due fasi principali: a) l acquisizione dell immagine tramite la scansione; b) l esportazione dei dati ad un database compatibile con il sistema. Per l esportazione ed archiviazione dei dati finali verrà utilizzato un database Access che verrà implementato automaticamente al termine di ogni sessione di lettura delle schede. Il database dovrà essere costruito prima di procedere alla prima esportazione dei dati e dovrà contenere tutte le variabili previste dal questionario di rilevazione. 6.5 Indicatori Dall indagine regionale considerata nel suo complesso - sarà possibile ricavare informazioni sulla rilevabilità e sul valore di alcuni indicatori essenziali, tra quelli elencati qui di seguito, a sviluppo di quanto già sperimentato nello studio pilota: 1617 6.5.1 UdP e dolore Indicatori di processo 7 Esempi di indicatori di processo sono: a. % documentazioni cliniche che includono la valutazione per UdP con scala di Braden e/o il monitoraggio del dolore; b. % pazienti valutati periodicamente (ogni.gg) per rischio di UdP o per presenza di dolore c. % pazienti a rischio di UdP a cui è stato assegnato un presidio antidecubito raccomandato (o non raccomandato) dalle LG. d. % pazienti a rischio per i quali è documentato il riposizionamento e. % pazienti a rischio o con presenza di UdP (e loro caregiver) che hanno ricevuto materiale informativo di supporto per la gestione quotidiana del problema. L indicatore C verrà rilevato dall indagine di prevalenza. Indicatori di esito 8 L indagine rileverà soprattutto indicatori di esito (prevalenza di UdP, prevalenza di soggetti a rischio, prevalenza di dolore) Cadute L analisi dei risultati e il calcolo di indicatori pertinenti sarà basata sulle informazioni ricavate dall utilizzo di 4 schede: Scheda segnalazione caduta incidenza delle cadute: utilizzando il periodo di arruolamento come fattore temporale e il totale dei pazienti ricoverati in struttura durante il periodo di arruolamento come denominatore, sarà possibile determinare una stima dell incidenza delle cadute e la prevalenza di soggetti caduti (una o più volte): la prevalenza così calcolata non sarà da intendersi come prevalenza nella popolazione ma come frequenza relativa delle cadute in RSA nel periodo di osservazione. Scheda di valutazione del rischio di caduta valutazione dei pazienti all ingresso e durante il soggiorno in RSA. Le caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati (che in letteratura sono state associate a livelli variabili di rischio di caduta) verranno valutate attraverso distribuzioni di frequenza sulle condizioni cliniche riportate nella scheda. Il paziente verrà valutato all ingresso 7 Misurano l effettiva applicazione delle raccomandazioni nel processo assistenziale e nelle pratiche professionali. Sono di pertinenza prevalentemente degli operatori impegnati nell assistenza diretta agli ospiti in RSA. Sono rilevabili in alcuni casi da flussi informativi, per lo più da consultazione di documentazioni sanitarie, da indagini ad hoc che utilizzino schede specifiche e standardizzate. Un altra possibile fonte di rilevazione è rappresentata da indagini su opinioni ed esperienze dei pazienti. 8 Misurano l eventuale impatto finale dell applicazione delle linee guida su morbilità, dolore, percezione di pazienti e famiglie, qualità della vita, livello di informazione ed educazione di pazienti, famiglie e caregiver. Riguardano i pazienti e le persone che li assistono, i soggetti a rischio e le comunità nel loro insieme. Sono misure di più complessa interpretazione e il loro utilizzo presuppone la messa in atto di procedure di aggiustamento del rischio, non sempre attuabili. Sono rilevabili da flussi informativi correnti, ma per le UdP questa fonte generalmente sottostima il fenomeno. I dati di prevalenza, benché imperfetti, possono essere ottenuti in modo relativamente semplice anche in campioni molto ampi. I dati di incidenza sono di più complessa acquisizione, maggiormente fattibile in ambiti ristretti (reparto). Le misure di qualità della vita, soddisfazione, grado di informazione e di educazione sono di acquisizione ancora più complessa e presuppongono comunque l utilizzo nella pratica di strumenti di valutazione (scale) ancora poco diffusi e disomogenei. 1718 in RSA e monitorato per tutto il periodo della degenza. In particolare l operatore dovrà rivalutare il paziente a 72 ore, 120 ore, o qualora intervenga una variazione clinica prima dei 3 o 5 giorni previsti. Il rischio di cadere verrà misurato da uno score di rischio messo a punto durante la fase di sperimentazione della scheda Re.Tos s condotta negli ospedali della Toscana Scheda di analisi della caduta valutazione delle circostanze e dei fattori associati alla caduta e analisi dell eventuale correlazione con la caduta stessa. Scheda ambienti e presìdi valutazione sicurezza degli ambienti interni ed esterni e analisi dell eventuale correlazione con il rischio di cadute. 7 Studi di caso In considerazione della pertinenza dei temi affrontati nel progetto RSA_QuES_T con altre iniziative in atto, in Regione Toscana, nell ambito dell assistenza residenziale e dell assistenza ai soggetti non autosufficienti (con particolare riguardo alla istituzione del fondo per la non autosufficienza, alla istituzione dei Punti Insieme e alla recente normativa per l accreditamento delle strutture sociali, nel corso del progetto verrà valutata la fattibilità di alcuni studi di caso. Tali studi, da realizzarsi in alcune strutture particolarmente rappresentative (per tipologia, per area di collocazione, per casistica, per dimensioni ecc.), potranno consentire: - rilevazioni più specifiche (ad esempio di indicatori di processo) - approfondimenti su aspetti gestionali - sperimentazione dei requisiti di accreditamento e rilevabilità di indicatori di struttura o di sistema 9. A puro titolo di esempio vengono qui di seguito menzionati alcuni possibili indicatori: a. N./% RSA che hanno progettato interventi formativi (su UdP, dolore o cadute) negli ultimi anni (definire criteri di buona qualità degli interventi formativi); b. N./% RSA con esplicite procedure di fornitura dei presidi antidecubito c. N /% RSA con personale dedicato alla prevenzione, diagnosi e trattamento dei problemi di salute allo studio d. N./% RSA che hanno attivato un sistema di monitoraggio della dimensione del/i fenomeno/i e dei costi dell assistenza (anche nell ambito di progetti di MQ) e. N./% RSA che adottano sistematicamente la valutazione di rischio per UdP (con scala di Braden) o per cadute, e/o la valutazione del dolore (con approccio multidimensionale) f. % infermieri che hanno partecipato a interventi formativi (su UdP, dolore o cadute) negli ultimi.anni (v. criteri buona Q degli interventi formativi) g. % infermieri o fisioterapisti che hanno partecipato a interventi formativi sull utilizzo dei presidi antidecubito negli ultimi.anni (v. criteri buona Q degli interventi formativi) L eventuale realizzazione di studi di caso potrà consentire anche la sperimentazione dell approccio dell equity audit 10. In una fase più avanzata del progetto una proposta in tal senso verrà presentata da ARS al CTS. 1819 8 Coinvolgimento delle strutture Il coinvolgimento delle RSA nel progetto si basa su un adesione volontaria, comunicata formalmente alla DG RT, a seguito di una lettera co-firmata da DG RT e ARS. Il coinvolgimento di manager e operatori delle RSA che parteciperanno allo studio avverrà a partire dai rappresentanti delle Associazioni del CTS e con il supporto del GCO e dei GPF. In sequenza, verranno via via identificati, contattati e coinvolti, nelle diverse fasi del progetto: - i referenti istituzionali delle RSA partecipanti: ad essi verranno via via trasmessi i verbali degli incontri del CTS e, per conoscenza, le comunicazioni, a firma del coordinamento del progetto, vòlte a informare sullo stato di avanzamento delle attività; ad essi è affidata l identificazione dei referenti professionali. - i referenti professionali, cioè gli operatori (per lo più infermieri) a cui faranno riferimento i componenti del GCO e dei GPF per l organizzazione e la realizzazione delle attività di formazione e rilevazione; ad essi, direttamente o per conoscenza, verranno trasmesse tutte le comunicazioni inerenti lo sviluppo delle fasi operative del progetto, la definizione di date, l utilizzo di spazi per formazione o rilevazione, la diffusione di materiale informativo, ecc; ad essi è affidata, all interno di ciascuna struttura, l identificazione degli operatori che condurranno le attività di rilevazione e ad essi gli stessi operatori faranno riferimento per l intera durata del progetto; - gli operatori di assistenza, cioè i destinatari delle attività formative e gli attori della rilevazione sul campo: ad essi verrà trasmessa tutta la documentazione di supporto necessaria alla rilevazione; ad essi sarà destinata l attività di help desk che verrà mantenuta, a cura del GCO e dei GPF, per tutta la durata del progetto. 9 Coinvolgimento degli stakeholder del sistema e attività di disseminazione Fin dalla fase di avvio del progetto verranno identificati i principali soggetti, individuali e/o istituzionali, che potranno in diversa misura beneficiare dei risultati e della documentazione via via prodotti. La redazione e l aggiornamento di un elenco di questi soggetti verrà curata dal CTS. Per i singoli o i gruppi di stakeholder così identificati verranno definiti obiettivi e modalità di disseminazione, nonché i prodotti che ne saranno oggetto. La trasmissione o diffusione dei dati, per il tramite di pubblicazioni scientifiche e/o di presentazione in congressi, convegni e seminari, partecipazione a studi multicentrici, avverrà esclusivamente a Indicatori di struttura o di sistema. Misurano il grado di adesione/adeguamento delle organizzazioni alle condizioni essenziali o requisiti (strutturali, tecnologici, organizzativi) necessarie a garantire un assistenza di buona qualità. Sono di pertinenza prevalentemente della direzione della struttura e rilevabili mediante indagini dirette (questionari) presso o mediante visite on site (es. visite di accreditamento). Equity audit. Metodo per presidiare l equità nelle organizzazioni sanitarie (National Health Service ) mirato a controllare e promuovere l equità nei percorsi assistenziali. 1920 seguito di un elaborazione meramente statistica degli stessi, o comunque in forma assolutamente anonima e verrà sottoposta all approvazione del parere del CTS. 10 Considerazioni etiche Il progetto verrà sottoposto al parere dei Comitati Etici delle Aziende in cui sono ubicate le RSA partecipanti e verrà trasmesso alla Commissione Regionale di Bioetica (CRB). Il presente protocollo, con i relativi allegati (schede di rilevazione, informativa, modulo per il consenso informato, ecc.) costituisce la documentazione fondamentale a disposizione dei CE. In considerazione dell estensione regionale dello studio e della necessità di acquisire un parere omogeneo da parte dei CE, alla CRB, nel suo ruolo di coordinamento dei CE, verrà altresì chiesta la possibilità di illustrare il progetto nel corso di un incontro del coordinamento. Nello sviluppo del progetto gli Enti proponenti, insieme al CTS, si impegnano ad attenersi agli indirizzi espressi dai pareri dei CE interpellati. 11 Riservatezza Gli Enti proponenti si impegnano alla tutela dei dati personali sensibili, clinici e non, dei soggetti coinvolti nello studio secondo quanto stabilito in materia dalla normativa nazionale 196/2003]. [D.Lvo. In particolare l ARS - che si farà carico della raccolta, registrazione, gestione e archiviazione dei dati - ai sensi e per gli effetti della disciplina recata dalla legge regionale n. 40 Disciplina del Servizio sanitario regionale e successive modificazioni e, specificatamente delle disposizioni di cui all articolo 82 della medesima, si configura come ente di consulenza sia per la Giunta che per il Consiglio regionale, dotato di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa e contabile, che svolge attività di studio e ricerca in materia di epidemiologia e verifica di qualità dei servizi sanitari. La medesima legge, secondo il combinato disposto degli articoli 82, 82-bis, 82-ter e 82-novies decies autorizza l Agenzia al trattamento di dati sensibili, ovunque collocati, per scopi di ricerca scientifica, specificando i tipi di dati che possono essere trattati, le operazioni eseguibili e le finalità di rilevante interesse pubblico perseguite. Ai sensi dell'articolo 13 del Codice l ARS dichiara quanto segue: a) il trattamento dei dati sensibili sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati, nel rispetto delle disposizioni di cui al Codice, dei codici di deontologia e di buona condotta, di cui agli articoli 105, c. 4 e 106 del richiamato decreto legislativo, nonché nel rispetto delle disposizioni in materia adottate dall'agenzia. Il trattamento avviene per le finalità di ricerca statistica e scientifica, di tutela di un terzo e della collettività; b) il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatizzato; c) i risultati del monitoraggio saranno presentati in forma aggregata in modo da non consentire l identificazione dell interessato; d) il titolare del trattamento è: l Agenzia Regionale di Sanità (ARS), con sede legale in Via V. Emanuele II, n Firenze nella persona del suo rappresentate legale il presidente. 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