Source: https://jus.com.br/artigos/25055/planos-de-saude-guia-pratico-de-defesa-dos-direitos-do-consumidor
Timestamp: 2018-10-21 08:37:56+00:00

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Planos de saúde: guia dos direitos do consumidor - Jus.com.br | Jus Navigandi
Planos de saúde: guia prático de defesa dos direitos do consumidor
Desde o dia 07 de maio de 2013, as seguradoras estão obrigadas a justificar, por escrito, negativas de cobertura aos beneficiários que solicitarem procedimentos médicos.A informação do atendimento negado deverá ser feita em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
A Resolução Normativa RN nº 211/2010 (a qual atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos provados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999), estabelece em seu artigo 13º que, no caso de internação domiciliar em substituição hospitalar, o plano de saúde deve arcar com todas as despesas:
“Art. 13: Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e”, do inciso II, do artigo 12 da Lei 9.656/1998”.
Ademais, o artigo 18 da mesma norma legal estabelece o dever da seguradora de fornecer nutrição parenteral ou enteral e, ainda, todos os procedimentos necessários à reabilitação física do paciente:
“Art. 18: O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...)
X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: (...)
e) nutrição parenteral ou enteral; (...)
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa; (...)”.
O artigo 16 da RN nº 211/2010, expressamente assevera que, no caso de tratamento domiciliar, os medicamentos utilizados não podem ser excluídos de cobertura:
“Art. 16: A cobertura assistência de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 19 da Lei nº 9.656/98:
§ 1º: São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei 9.656, de 1998: (...)
VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, ressalvado o disposto no artigo 13 dessa Resolução Normativa. (...)”.
Sobre o assunto, anote-se:
“PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Recusa injustificada da seguradora em cobrir as despesas de tratamento oncológico, indispensável para o restabelecimento da saúde do autor Inadmissibilidade. Necessidade de a prestadora fornecer medicamento indicado e serviço de home care, quando indicados pelo profissional competente. Súmula nº 90 do TJSP - Recurso não provido” (TJSP, Apelação nº 0011269-66.2010.8.26.0008, Rel. Helio Faria, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/07/2012; grifamos).
PENTEADO, Maria Izabel. Planos de saúde: guia prático de defesa dos direitos do consumidor. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 18, n. 3683, 1 ago. 2013. Disponível em: <https://jus.com.br/artigos/25055>. Acesso em: 21 out. 2018.
RICARDO LUIZ PEÇANHA 20/08/2013 16:43
excelente abordagem do tema. dr. ricardo luiz peçanha -vice presidente da comissão de defesa dos direitos do consumidor da OAB/CAMPINAS
Fabio Lemos Almeida 20/08/2013 11:22
Muito bem elaborado esse texto, de forma simples e direta, há uma excelente explanação acerca dos direitos dos cidadãos que, infelizmente, são atentados de seus direitos à saúde, justamente nos momentos que lhes mais são necessários.
Meus sinceros parabéns por sua iniciativa e, sobretudo, pela persistência na Luta pela consolidação prática e real dos Direitos de todos!

References: artigo 13
 artigo 12
 artigo 18
 artigo 16
 artigo 19
 artigo 10
 artigo 13