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Timestamp: 2019-08-24 05:04:03+00:00

Document:
Zuständigkeit der Krankenkasse für Zahlung des Übergangsgeldes während einer stufenweiser Wiedereingliederung - 9 Wochen-Zeitraum zwischen Wiedereingliederungsmaßnahme und stationärer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation (Anschlussheilbehandlung) - kein Erstattungsanspruch gegenüber Rentenversicherungsträger
L 2 R 349/15
Die klagende Krankenkasse macht mit der Leistungsklage gegenüber dem beklagten Rentenversicherungsträger einen Erstattungsanspruch nach § 102 SGB X bezüglich der von ihr für den Versicherten H. im Zeitraum vom 30. Oktober 2009 bis zum 5. März 2010 erbrachten Krankengeldleistungen in einer Gesamthöhe von 11.622,93 EUR geltend.
Bei dem 1962 geborenen Versicherten, der als Servicetechniker und Betriebsschlosser in einem Postbriefzentrum beruflich tätig ist, wurde 2009 ein Malt-Lymphon diagnostiziert. Nach mehrmonatiger Behandlung gewährte ihm die Beklagte, vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung der Träger der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung im Lande Nordrhein-Westfalen, vom 1. bis 29. Oktober 2009 eine stationäre Heilmaßnahme in der Nordseefachklinik I. in J ... Für die Dauer dieser Maßnahme gewährte die Beklagte dem Versicherten Übergangsgeld.
Zum Abschluss der Maßnahme gelangten die Klinikärzte zu der Einschätzung, dass bei dem als weiterhin arbeitsunfähig entlassenen Versicherten noch Beschwerden in Form insbesondere von deutlicher psychophysischer Erschöpfung, Kraftminderung, Gedächtnisstörungen sowie aufgrund von Wirbelsäulenproblemen fortbestanden. Auch vor dem Hintergrund einer seinerzeit akuten Zehenfraktur sowie einer passageren Norovirusinfektion stellte sich aus ihrer Sicht bei Entlassung eine abschließende sozialmedizinische Beurteilung als noch nicht möglich dar, wenngleich die Klinikärzte auf etwas längere Sicht prognostisch von der Wiedererlangung der Fähigkeit zur weiteren Ausübung des bisherigen Berufes ausgingen. Es wurde daher empfohlen, eine entsprechende sozialmedizinische Beurteilung am Heimatort, und zwar frühestens zwei bis drei Monate nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme, nachzuholen, wobei vorsorglich zugleich eine berufliche Wiedereingliederung 'in Absprache mit dem behandelnden Arzt am Heimatort' über das sog. 'Hamburger Modell' (d.h. im Rahmen einer stufenweisen Wiedereingliederung im Sinne des § 28 SGB IX) empfohlen wurde.
Mitte Dezember 2009 empfahl der am Heimatort konsultierte Facharzt für Allgemeinmedizin K. in einem Wiedereingliederungsplan eine stufenweise Wiedereingliederung des Versicherten am Arbeitsplatz im Zeitraum vom 4. Januar bis 13. Februar 2010, wobei die tägliche Arbeitszeit in diesem Zeitraum stufenweise von zunächst drei auf schließlich acht Arbeitsstunden je Tag erhöht werden sollte. Mit Zustimmung des Arbeitgebers wurde die Maßnahme zum 4. Januar 2010 aufgenommen, wobei sich im Rahmen ihrer Durchführung (entsprechend einem weiteren von der Fachärztin für Allgemeinmedizin L. erstellten modifizierten Wiedereingliederungsplan) die Notwendigkeit einer Verlängerung bis zum 5. März 2010 ergab. In der Folgezeit hat der Versicherte seine bisherige Tätigkeit wieder vollschichtig ausgeübt.
Die Klägerin gewährte dem Versicherten für den Zeitraum vom 30. Oktober 2009 bis zum 5. März 2010, d.h. für den Zeitraum nach der Beendigung der o.g. von der Beklagten erbrachten Anschlussheilbehandlung bis zum erfolgreichen Abschluss der stufenweisen Wiedereingliederung (wie auch schon in der Zeit vor Beginn der Anschlussheilbehandlung ) Krankengeld (in Höhe von anfänglich 92,15 EUR je Kalendertag), und zwar in einer Gesamthöhe von 11.623,93 EUR (einschließlich der von der Klägerin erbrachten Sozialversicherungsanteile).
Mit Schreiben vom 25. Juni 2010 forderte die Klägerin die Beklagte auf, ihr diesen Betrag in Höhe von 11.623,93 EUR gemäß § 102 SGB X zu erstatten und machte geltend, dass die Beklagte nach § 51 Abs. 5 SGB IX zur Weitergewährung von Übergangsgeld verpflichtet gewesen sei.
Nachdem die Beklagte dem Anspruch entgegengetreten war, hat die Klägerin am 15. November 2013 eine entsprechende Leistungsklage erhoben und geltend gemacht, dass im vorliegenden Fall die stufenweise Wiedereingliederung im unmittelbaren Anschluss an die von der Beklagten erbrachte stationäre Anschlussheilbehandlung im Sinne des § 51 Abs. 5 SGB IX erforderlich gewesen sei.
Mit Urteil vom 22. Mai 2015, der Klägerin am 16. Juli 2015 (so ihre eigene Angabe in der Berufungsschrift) bzw. am 24. Juli 2015 (so die Angabe im Empfangsbekenntnis der Klägerin) zugestellt, hat das Sozialgericht Braunschweig die Klage abgewiesen. Im vorliegenden Fall habe sich die stufenweise Wiedereingliederung nicht in der von § 51 Abs. 5 SGB IX geforderten Weise unmittelbar an die zuvor erbrachte stationäre Heilmaßnahme angeschlossen. Vielmehr sei eine deutliche Zäsur angesichts des Umstandes festzustellen, dass bei Entlassung des Versicherten aus dieser Maßnahme noch gar nicht abschließend zu überblicken gewesen sei, ob und wann dieser die Fähigkeit zur Teilnahme an einer solchen stufenweisen Wiedereingliederung wiedererlangen werde.
Mit der am 24. Juli 2015 eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Angesichts des bereits am 10. Dezember 2009 erstellten Wiedereingliederungsplans sei im vorliegenden Fall entsprechend den vom BSG im Urteil vom 5. Februar 2009 (B 13 R 27/08 - SozR 4-3250 § 28 Nr 3) dargelegten Auslegungsgrundsätzen noch der erforderliche unmittelbare Anschluss der stufenweisen Wiedereingliederung an die stationäre Heilmaßnahme zu bejahen, so dass sich ein Erstattungsanspruch gegenüber der Beklagten in Anwendung des § 102 Abs. 1 SGB X ergebe.
das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 22. Mai 2015 aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung von 11.617,57 EUR zu verpflichten.
SG Braunschweig Urteil vom 22.05.2015 - S 60 R 656/13
R/R6772

References: § 102
 § 28
 § 102
 § 51
 § 51
 § 51
 § 28
 § 102