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Timestamp: 2016-10-28 21:44:54+00:00

Document:
L.________, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanw�ltin Maria Londis, Wartstrasse 29, 8400 Winterthur,
M.________, geboren 1928, war bis zu seinem Tod am 25. September 2005 bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend: Universa) obligatorisch krankenpflegeversichert. Seit 19. August 2003 hielt er sich wegen einer Demenzerkrankung im Kranken- und Pflegeheim "Stiftung X.________" (nachfolgend: Pflegeheim) auf. Er war dort der Pflegestufe CCL zugeteilt. Das Pflegeheim stellte der Universa ab 1. Januar 2005 f�r Pflegeleistungen t�glich Fr. 72.80 in Rechnung. Den Angeh�rigen des M.________ berechnete es pro Tag nebst der Pensions- und Betreuungstaxe (Fr. 108.- und Fr. 33.-) und Sonstigem als "nicht KVG-pfl. Betreuungs- und Pflegeleistungen CCL" bezeichnete Kosten von Fr. 92.20. Mit Verf�gung vom 11. April 2005 lehnte es die Universa ab, die t�glich anfallenden Kosten von Fr. 92.20 ab 1. Januar 2005 zu �bernehmen, da mit der Pauschale gem�ss Tarifvereinbarung alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmenden pflegerischen Leistungen abgegolten seien. Diese Sichtweise best�tigte die Universa, unter Verweigerung der unentgeltlichen Verbeist�ndung, mit Einspracheentscheid vom 20. Mai 2005.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich wies die hiegegen erhobene Beschwerde und das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung mit Entscheid vom 28. Februar 2007 ab.
L.________, die Witwe und Erbin des Verstorbenen, l�sst Beschwerde f�hren und beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Universa zu verpflichten, ihr Fr. 23'544.- Pflegekosten zu bezahlen. F�r die beiden vorinstanzlichen und f�r das Verfahren vor dem Bundesgericht sei die unentgeltliche Rechtspflege zu gew�hren.
Die Universa schliesst auf Abweisung der Beschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin nebst der in Anhang 2a des Vertrages �ber die Verrechnung von Pflichtleistungen gem�ss KVG nach dem RAI/RUG-System vom 1. Januar 2003 (nachfolgend Tarifvertrag) vorgesehenen Pflegepauschale f�r die Kategorie CCL von Fr. 72.80 weitere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen hat. Das kantonale Gericht hat die zur Beurteilung dieses Leistungsanspruchs einschl�gigen Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen (Art. 109 Abs. 3 BGG).
Die Krankenkasse �bernimmt zwar gem�ss Art. 25 Abs. 2 lit a KVG die Pflegekosten f�r Pflegebehandlung im Sinne von Art. 7 KLV, aber wie alle Leistungen nur nach Massgabe der Tarife (Art. 43 und 50 KVG), an die sich die Leistungserbringer zu halten haben (Art. 44 KVG). Entgegen der Annahme der Beschwerdef�hrerin handelt es sich bei dem von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin angewendeten Tarif nicht um einen Rahmentarif im Sinne von Art. 48 KVG, sondern um einen ordentlichen Tarifvertrag nach Art. 46 KVG. Es liegt im Unterschied zu den von der Beschwerdef�hrerin zitierten Entscheiden K 57/01 und BGE 131 V 133 kein vertragsloser Zustand vor. Der Tarifvertrag sieht in Art. 11 Abs. 2 ausdr�cklich vor, dass mit der vertraglich festgelegten Pflegepauschale alle Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV abgedeckt sind.
Die Beschwerdef�hrerin macht nicht geltend, der Tarifvertrag sei falsch angewendet worden, sondern er sehe nicht kostendeckende Tarife vor. Im Streitverfahren zwischen Versicherer und Versichertem kann zwar die Gesetzm�ssigkeit eines Tarifvertrags �berpr�ft werden (BGE 131 V 66 und 133 E. 2.1 S. 136, 126 V 344 E. 1 S. 345). Dabei greift das Gericht indessen nur mit grosser Zur�ckhaltung ein (BGE 126 V 344 E. 4a S. 349). Die blosse Behauptung der Beschwerdef�hrerin, der Betrag sei nicht kostendeckend, l�sst ihn namentlich im Lichte von Art. 9a Abs. 2 KLV und BGE 126 V 344 E. 3 bis 5 nicht als gesetzwidrig erscheinen (vgl. auch Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts vom 8. Juli 2005 in Sachen S. vom 8. Juli 2005, K 61/04).
Wenn sich der Leistungserbringer nicht an den (gesetzm�ssigen) Tarif h�lt und einen h�heren Betrag fordert, ist dies gesetzwidrig (Art. 44 KVG; BGE 131 V 133 E. 6 S. 139). Es kann aber klarerweise nicht zur Folge haben, dass der Krankenversicherer eine h�here als die tarifvertraglich vereinbarte Leistung erbringen m�sste. Eine einseitige Stellungnahme des Leistungserbringers kann von vornherein nicht Rechtswirkungen zu Lasten der Krankenkasse oder auf den Tarifvertrag haben. Im �brigen wird in Ziff. 1.1 der Leistungs- und Taxordnung des Pflegeheims ausdr�cklich darauf hingewiesen, dass die gesamte Taxe abz�glich des Krankenkassen-Beitrags von Fr. 66.80 (ab 1. Januar 2005 Fr. 72.80) zu Lasten des Patienten geht. Das Pflegeheim hat denn auch in der Rechnung vom 15. M�rz 2005 selber den streitigen Betrag als "nicht KVG-pfl. Betreuungs- und Pflegekosten CCL" bezeichnet. Offenbar verrechnet das Pflegeheim h�here Pflegetaxen, weil es echte Mehrleistungen erbringt; solche sind aber nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, sondern durch den Patienten selber oder eine Zusatzversicherung zu decken (BGE 130 I 306 E. 2 S. 310).
Angesichts dieser klaren Rechtslage verst�sst die Ablehnung der unentgeltlichen Verbeist�ndung f�r das Einsprache- und vorinstanzliche Verfahren durch das kantonale Gericht nicht gegen Bundesrecht.
Die Beschwerde ist offensichtlich unbegr�ndet, weshalb sie im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 BGG erledigt wird. Weil sie von vornherein keine Aussicht auf Erfolg hatte, sind die Voraussetzungen f�r die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege (Art. 64 Abs.1 BGG; BGE 125 V 201 E. 4a S. 202 und 371 E. 5b S. 372, je mit Hinweisen) nicht erf�llt.

References: Art. 25
 Art. 7
 Art. 48
 Art. 46
 BGE 
 Art. 11
 Art. 7
 Art. 9
 BGE 
 BGE 
 Art. 109
 BGE