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Es bleibt dabei - kein Ausschluss der Nachkodierung durch die PrüfvV - Medizinrecht SaarlandMedizinrecht Saarland
Es bleibt dabei – kein Ausschluss der Nachkodierung durch die PrüfvV
0 von Dr. Florian Wölk am 15. Dezember 2017 , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Krankenhausrecht, MDK
Auch in jüngster Zeit wehren sich Krankenkassen noch gegen vergütungserhöhende Nachkodierungen von Krankenhäusern, selbst wenn die Rechnungskorrektur nach den Vorgaben der Rechtsprechung des Bundessozialgericht noch bis zum Ablauf des auf die Behandlung folgenden vollen Kalenderjahrs erfolgt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 05.07.2016 – B 1 KR 40/15 R –). Grund dafür soll die Regelung in § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sein, wonach das Krankenhaus im Überprüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V Korrekturen nur innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens durchführen kann.
Diese Argumentation hatte das Sozialgericht Reutlingen in einer Entscheidung Anfang 2017 schon zurückgewiesen. In einer aktuellen Entscheidung vom 08.11.2017 hat das Sozialgericht Reutlingen (- S 1 KR 364/17 -) noch einmal bestätigt, dass sich aus § 7 Abs. 5 PrüfvV keine Ausschlussfrist für eine nachträgliche Rechnungskorrektur herleiten lässt.
Die nach Ablauf des 5-Monats-Zeitraums erfolgte nachträgliche Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus verstößt nach Ansicht des Gerichts nicht gegen den Rechtsgedanken von Treu und Glauben, der auch im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Anwendung findet. Ein treuwidriges Verhalten des Krankenhauses durch eine nachträgliche Rechnungskorrektur würde nur dann vorliegen, wenn die Krankenkasse auf den Bestand der ursprünglichen Rechnung vertraut hätte und ihr Vertrauen schutzwürdig wäre. Hierbei müssen die Interessen des Krankenhauses und die der Krankenkasse umfassend geprüft und gegeneinander abgewogen werden. Die Schutzwürdigkeit der Krankenkasse kann sich insbesondere daraus ergeben, dass sie auf eine abschließende Berechnung der Krankenhausvergütung vertraut hat und vertrauen durfte und sich darauf in einer Weise eingerichtet hat, dass ihr eine Nachforderung nach Treu und Glauben nicht zugemutet werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 33/15 R –).
Nach der Entscheidung des Gerichts besteht schon kein schutzwürdiges Vertrauen der Krankenkassen auf den Bestand der „alten“ Rechnung, weil sie deren Richtigkeit selbst durch die Einleitung des Überprüfungsverfahrens angezweifelt hat. Eine Berufung auf die Ausschlussfrist des § 7 Abs. 5 PrüfvV wäre im Übrigen treuwidrig, weil die Krankenkassen die Krankenhausträger regelmäßig auch nach Ablauf der 5-Monats-Frist zur Korrektur oder Stornierung einer ursprünglichen Rechnung auffordern, falls sich aus dem von ihr initiierten MDK-Gutachten ein niedrigerer Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers ihr gegenüber ergibt. Insofern können sich die Krankenkassen nicht auf die Ausschlussfrist berufen, wenn nach MDK-Prüfung sich ein für den Krankenhausträger günstigeres Abrechnungsergebnis ergibt.
Auch das Sozialgericht Dortmund hatte sich bereits gegen eine entsprechende Anwendung der Frist des § 7 Abs. 5 PrüfvV auf nachträgliche Rechnungskorrekturen des Krankenhauses gewandt und darauf hingewiesen, dass eine solche weitgehende Ausschlussfrist auch nicht von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt wäre (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 05.05.2017 – S 49 KR 580/16 –).
Die Entscheidungen sind im Ergebnis zu begrüßen, denn zumindest innerhalb der vom BSG aufgezeigten zeitlichen Grenzen ist kein nachvollziehbarer Grund erkennbar, warum eine berechtigte Nachforderung der Krankenhäuser ausgeschlossen werden sollte. Gleichzeitig zeigen die Entscheidungen aber gleichzeitig, dass mit den Regelungen der PrüfvV und dem komplexen System von Ausschlussfristen von nachträglichen Rechnungskorrekturen innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern noch eine Vielzahl von Rechtfragen offen ist, die erst nach und nach durch die Rechtsprechung geklärt werden. Die gewünschte Entlastung der Sozialgerichte durch die Neufassung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V hat der Gesetzgeber sicher nicht erreicht.

References: § 7
 § 275
 § 7
 § 7
 § 7
 § 17
 § 275