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Timestamp: 2019-09-20 16:42:34+00:00

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BSG-Urteil. Vergütungsfindung beim Abschluss von Rahmenverträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V
Der Paritätische Gesamtverband informiert über ein sehr bedeutendes grundsätzliches Urteil:
Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.11.2010, Az.: B 3 KR 1/10 R:
Häusliche Krankenpflege: Vergütungsfindung beim Abschluss von Rahmenverträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V
mit Urteil vom 25.11.2010, Az.: B 3 KR 1/10 R (vgl. Anlage) hat das Bundessozialgericht (BSG) die Klage der hessischen Krankenkassen gegen einen Schiedsspruch zurückgewiesen, der in Ergänzung des bestehenden Rahmenvertrages die pauschale Vergütungserhöhung für die häusliche Krankenpflege (HKP) für die Jahre 2001 bis 2007 festgesetzt hatte. Besondere Bedeutung dürfte das Urteil vor allem deswegen haben, da es die Rechtsprechung des BSG zu den Vergütungsgrundsätzen für die ambulante Pflege nach § 89 SGB XI (vgl. BSG, U. v. 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R entsprechend BSG, U. v. 29.01.2009 - B 3 P 8 und 9/07 R für die stationäre Pflege) in Beziehung zur HKP setzt. Zudem stellt das BSG fest, dass es sich bei dem vorbezeichneten Schiedsspruch nicht um einen Verwaltungsakt handelt, was wiederum maßgeblich für die hiergegen zu ergreifenden Rechtsbehelfe ist. Das Urteil bezieht sich auf die Vorschriften: §§ 37, 132 a SGB V und §§ 117 Abs. 1, 119 BGB.
Tarifbindung ist zu berücksichtigen!
Auch bei der HKP - so das BSG - ist die Tarifbindung des Leistungserbringers bei einer leistungsgerechten und wirtschaftlichen Vergütung grundsätzlich zu berücksichtigen. Nur ausnahmsweise sind haustariflich vereinbarte Lohn- und Gehaltssteigerungen nicht berücksichtigungsfähig und zwar, wenn sie die anderer Leistungserbringer deutlich übersteigen, ohne dass hierfür ein sachlicher Grund vorliegt. Ein sachlicher Grund ist nach dem BSG beispielsweise die Angleichung eines besonders niedrigen Lohnniveaus an marktgerechte Verhältnisse, um der Abwerbung von Fachkräften vorzubeugen.
Gestehungskosten und externer Vergleich bei Vergütung nach Rahmenvertrag unbeachtlich
Darüber hinaus stellt das BSG klar, dass die Gestehungskosten und ein externer Vergleich bei der Vergütungsfindung für die HKP jedenfalls dann keine Rolle spielen, wenn die Vergütung wie im Streitfall entgegen des gesetzlichen Leitbildes nicht durch Einzelvereinbarung, sondern zum Zwecke der Praktikabilität und Verwaltungsvereinfachung durch Rahmenvertrag vereinbart wird. Bei derartigen Kollektivverträgen bedürfe es „eines generellen, vom einzelnen Pflegedienst losgelösten [Vergütungs-]Maßstabs".
Beitragssatzstabilität bei HKP unbeachtlich
In dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 SGB V sieht das BSG kein Argument gegen Vergütungserhöhungen für die HKP. Diese Erhöhungen (jedenfalls in Höhe von 5,98 % wie im Streitfall) beinhalteten wegen der geringen Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die HKP (1998-2007: 1,5 %; 2008: 1,6 %) nicht einmal annähernd die Gefahr einer Beitragserhöhung für die Versicherten.
Anwendbarkeit maximaler Erhöhungsraten nach § 71 Abs. 3 und 3a SGB V a. F. ist offen
Im Zusammenhang mit der Beitragsstabilität hat das BSG mangels Entscheidungserheblichkeit allerdings ausdrücklich offen gelassen, ob auch die insofern ministeriell festgelegten maximalen Erhöhungsraten nach § 71 Abs. 3 und 3a SGB V alte Fassung für den Bereich der HKP gelten. Da die Schiedsperson im Streitfall eine Vergütungserhöhung für mehrere Jahre einzeln vorgenommen und sodann aufsummiert hatte, betrug die Gesamterhöhung zwar 5,98 %. Die ministeriellen Richtwerte für die einzelnen Jahre waren indes eingehalten.
Pauschale Vergütungserhöhung durch Schiedsspruch für mehrere Jahre möglich
Zur Festsetzung einer Vergütungserhöhung für mehrere Jahre ist die Schiedsperson - so das BSG - auch befugt. Nach dem Rahmenvertrag entsprechend der Vorgaben des § 132a Abs. Satz 6 SGB V ist die Vergütung für den gesamten Zeitraum zu schiedsen, in dem eine diesbezügliche Einigung zwischen den Parteien nicht zustande gekommen ist. Dabei ist mangels entgegenstehender Anhaltspunkte - wie üblich - vom Grundsatz der Richtigkeit der Vorvereinbarung auszugehen. Wenn es seit der ursprünglichen Vereinbarung objektive Steigerungen der Personal- und Sachkosten gegeben hat, sind diese von der Schiedsperson auch zu berücksichtigen. Den Grund dafür, dass es über einen längeren Zeitraum zwischen den Parteien nicht zu einer Einigung kommt, führt das BSG nicht etwa auf die Auskömmlichkeit der bisherigen Vergütung zurück, sondern allein auf die Marktmacht der Krankenkassen.
Verfahrensrechtlich: Schiedsspruch ist kein Verwaltungsakt!
In verfahrensrechtlicher Hinsicht hat das BSG insbesondere festgestellt, dass der Schiedsspruch, der den Inhalt der Verträge über die häusliche Krankenpflege gemäß § 132a Abs. 2 Satz 6 SGB V ergänzt, kein Verwaltungsakt, sondern vertraglicher Natur ist.
Will sich eine Partei des Rahmenvertrages gegen den Schiedsspruch wehren, kann sie daher die Schiedsstelle nicht auf Neubescheidung verklagen. Vielmehr ist die Klage gegen die andere Vertragspartei zu erheben und auf die Ersetzung des Schiedsspruches durch Gerichtsurteil zu richten. Das Gericht prüft dann, ob der Schiedsspruch nach „billigem Ermessen" getroffen wurde und damit im Einklang mit den im Rahmenvertrag vereinbarten Vergütungsgrundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Leistungsgerechtigkeit entsprechend der oben aufgeführten Erwägungen steht.
Hieraus kann jedoch nicht der Schluss gezogen werden, Schiedssprüche seien grundsätzlich keine Verwaltungsakte. Insbesondere für Schiedssprüche zu Verträgen über die hausarztzentrierte Versorgung gemäß § 73 b Abs. 4 a SG V hat das BSG diese Frage in dem oben besprochenen Urteil ausdrücklich offen gelassen.
Das oben besprochene Urteil samt Erläuterungen werden wir spätestens nächste Woche in Lotus bei den Informationen zum Arbeitskreis Pflegesatzfragen zu SGB V, § 132 a einstellen.
pdf pdf BSG-Urteil vom 25. 11. 2010 - B 3 KR 1/10 R (99.04 kB)

References: § 132
 § 132
 § 89
 § 71
 § 71
 § 71
 § 132
 § 132
 § 73
 § 132