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Timestamp: 2016-10-25 19:19:36+00:00

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126 V 48481. Urteil vom 7. Dezember 2000 i. S. Visana gegen G. und Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Art. 41 al. 1 et 2, art. 50 LAMal: Prestations obligatoires en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social. - Les frais pris en charge en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social sont fix�s d'apr�s la r�glementation applicable en cas de traitement ambulatoire, pr�vue � l'art. 41 al. 1, deuxi�me phrase, LAMal. - La notion de raisons m�dicales est d�finie de mani�re exhaustive � l'art. 41 al. 2 LAMal. Faits � partir de page 484
BGE 126 V 484 S. 484
A.- Der 1928 geborene G. ist bei der Visana obligatorisch krankenversichert. Er ist bevormundet. Die Vormundschaft wird von der Einwohnergemeinde X im Kanton Solothurn gef�hrt. Diese hat E. als Vormund ernannt.
G. h�lt sich seit 1979 als Pension�r im Heim Y im Kanton Bern auf und ist leicht pflegebed�rftig. Bis Ende 1996 hat die Visana einen Pflegeheimbeitrag von 30 Franken pro Tag ausgerichtet, wie er im Kanton Bern f�r leichte Pflegebed�rftigkeit gilt. Ab 1. Januar 1997 gestand sie ihm nur noch den Pflegeheimbeitrag des Kantons Solothurn f�r leichte Pflegebed�rftigkeit von 11 Franken pro Tag zu.
Nach Interventionen des Vormunds des Versicherten erliess die Visana am 8. Juni 1998 eine Verf�gung, wonach f�r den Aufenthalt von G., mit gesetzlichem Wohnsitz in X (Kanton Solothurn), im Heim Y (Kanton Bern), ab 1. Januar 1997 bis auf weiteres der Pflegeheimbeitrag des Kantons Solothurn entsprechend der jeweiligen Pflegebedarfsstufe erbracht werde. An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 17. Juli 1998 fest.
BGE 126 V 484 S. 485
Der Vormund des Versicherten und das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Streitig und zu pr�fen ist, welche Leistungen die Visana dem Beschwerdegegner an den Aufenthalt im Heim Y zu entrichten hat. Unbestritten ist dabei die Einstufung in die Kategorie der leichten Pflegebed�rftigkeit.
2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten f�r die Leistungen gem�ss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station�r, teilstation�r oder in einem Pflegeheim durchgef�hrt werden von �rzten oder �rztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG).
Nach Art. 41 Abs. 1 KVG k�nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen (Satz 1). Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Satz 2). Bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Satz 3). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich laut Art. 41 Abs. 2 KVG die Kosten�bernahme nach dem Tarif, der f�r diesen Leistungserbringer gilt (Satz 1). Medizinische Gr�nde liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen BGE 126 V 484 S. 486bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung (Satz 2 lit. a), bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgef�hrten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden (Satz 2 lit. b).
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) verg�tet der Versicherer gem�ss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause.
3. Die Visana stellte sich in ihrer Verf�gung vom 8. Juni 1998 und im Einspracheentscheid vom 17. Juli 1998 im Wesentlichen auf den Standpunkt, der Versicherer m�sse bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung gem�ss Art. 41 Abs. 1 KVG die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gelte. Bevormundete h�tten ihren Wohnsitz laut Art. 25 Abs. 2 ZGB am Sitz der Vormundschaftsbeh�rde. Da sich der gesetzliche Wohnsitz des Beschwerdegegners demzufolge in X im Kanton Solothurn befinde, gelte der Aufenthalt im Heim Y im Kanton Bern als ausserkantonale Behandlung, was wiederum zur Folge habe, dass der Versicherer h�chstens die Leistungen nach dem Tarif des Wohnkantons Solothurn erbringen m�sse.
Das kantonale Gericht hat diese Ausf�hrungen best�tigt, die gegen den Einspracheentscheid gerichtete Beschwerde jedoch mit der Begr�ndung gutgeheissen, der Versicherte k�nne die erforderlichen Leistungen in einer Institution im Wohnkanton nicht beziehen und beanspruche aus medizinischen Gr�nden im Sinne von Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG einen andern Leistungserbringer. Dem 70-j�hrigen Mann sei nach rund 20-j�hrigem Aufenthalt im Heim Y ein Wohnwechsel sowohl aus medizinischer wie auch aus sozialer Sicht nicht zumutbar.
In ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde verneint die Krankenkasse das Vorliegen medizinischer Gr�nde gem�ss Art. 41 Abs. 2 KVG.
4. Was zun�chst die Frage des Vorliegens medizinischer Gr�nde anbelangt, ist festzuhalten, dass Art. 41 Abs. 2 KVG abschliessend bestimmt, was darunter zu verstehen ist. Es sind dies einerseits der Notfall, d.h. die Lage, in welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und f�r die notwendige ambulante Behandlung eine R�ckkehr in die Wohn- oder Arbeitsregion bzw. f�r die station�re oder teilstation�re Behandlung in den Wohnkanton nicht m�glich oder angemessen ist, und anderseits der Umstand, dass die erforderlichen Leistungen innerhalb der �rtlichen Grenzen gar nicht angeboten werden (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz 318).
BGE 126 V 484 S. 487
Die Vorinstanz hat sich bei der Gew�hrung des Tarifschutzes gem�ss Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG auf das Attest des �rztlichen Dienstes des Heims Y vom 13. Oktober 1998 gest�tzt, wonach es f�r den 70-j�hrigen Versicherten, der in der Vergangenheit psychisch labil gewesen sei, sehr belastend und hinsichtlich seines nun seit Jahren stabilen Gesundheitszustandes kontraproduktiv und gef�hrdend w�re, wenn er in ein anderes Heim verlegt werden m�sste. F�r solche in der Person liegenden Gr�nde haben die Krankenkassen indessen - wie dies die Beschwerdef�hrerin zu Recht ausf�hrt - nicht einzustehen. W�rden in Art. 41 Abs. 2 KVG als Voraussetzung nur medizinische Gr�nde genannt, w�re die Interpretation des kantonalen Gerichts, wonach es aus medizinischen Gr�nden f�r den Versicherten vorteilhafter w�re, im Heim Y zu bleiben, durchaus in Erw�gung zu ziehen. Auf Grund der - wie erw�hnt - abschliessenden Definition des Gesetzgebers in Art. 41 Abs. 2 KVG kann es jedoch nicht darauf ankommen, ob es f�r die versicherte Person medizinisch ganzheitlich gesehen besser w�re, im bisherigen Heim bleiben zu k�nnen. Vielmehr kommt es, nachdem eine Notfallsituation unbestrittenermassen auszuschliessen ist, darauf an, ob im Kanton Solothurn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden. Vorliegend wird nun aber weder behauptet, noch sind Anhaltspunkte daf�r vorhanden, dass es im Kanton Solothurn keine Pflegeheime g�be, welche die f�r den Versicherten erforderlichen Leistungen anbieten w�rden.
5. a) Im Weitern ist zu pr�fen, wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim von Art. 41 Abs. 1 KVG erfasst wird. Krankenkasse, Vorinstanz und BSV gehen davon aus, dass diesbez�glich Satz 3 von Art. 41 Abs. 1 KVG zur Anwendung kommt, der die Kosten�bernahme bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung regelt, dies obwohl in Art. 50 KVG bestimmt wird, dass beim Aufenthalt in einem Pflegeheim der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege verg�tet.
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen m�glich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Ber�cksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zu Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverst�ndlichen Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, u.a. dann, wenn triftige Gr�nde daf�r vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren BGE 126 V 484 S. 488Sinn der Bestimmung wiedergibt. Solche Gr�nde k�nnen sich aus der Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit anderen Vorschriften ergeben (BGE 126 V 105 Erw. 3 mit Hinweisen).
c) Die Abgrenzung zwischen ambulanter Behandlung (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG) einerseits und station�rer oder teilstation�rer Behandlung (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG) andererseits wie auch die Qualifizierung des langj�hrigen Aufenthalts in einem Pflegeheim als station�re oder teilstation�re Behandlung erscheinen auf den ersten Blick im deutschsprachigen Gesetzestext klar. Diskrepanzen ergeben sich jedoch bei Hinzuziehen des franz�sischen und italienischen Gesetzestextes, wo die Gegen�berstellung "traitement ambulatoire"/"traitement hospitalier ou semihospitalier" bzw. "cura ambulatoriale"/"cura ospedaliera o semiospedaliera" lautet und demzufolge die im deutschsprachigen Text mit "station�r oder teilstation�r" bezeichnete Behandlung nur spitalbezogen ist. Betrachtet man damit zusammenh�ngende Gesetzesbestimmungen, zeigt sich, dass diese Unterscheidung mehrmals vorkommt. So differenziert auch Art. 25 Abs. 2 KVG nach "ambulant/sous forme ambulatoire/ ambulatorialmente", "station�r/en milieu hospitalier/in ospedale", "teilstation�r/en milieu semi-hospitalier/parzialmente in ospedale" und "in einem Pflegeheim/dans un �tablissement m�dico-social/in una casa di cura". In Art. 39 KVG, welcher sich auf Spit�ler und andere Einrichtungen bezieht, regelt sodann Abs. 1 den Aufenthalt in Anstalten oder deren Abteilungen, die der station�ren Behandlung dienen (Spit�ler), Abs. 2 die Behandlung in Anstalten, Einrichtungen oder deren Abteilungen, die der teilstation�ren Krankenpflege dienen, w�hrend sich Abs. 3 zu Anstalten, Einrichtungen oder deren Abteilungen �ussert, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim). In der Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 �ber die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., namentlich S. 166) wird zu letzterer Bestimmung erl�utert, dass die Gesetzesvorlage eben zwischen drei Kategorien von Einrichtungen unterscheidet, n�mlich Spit�ler als Anstalten (oder Abteilungen davon) f�r die station�re Behandlung, teilstation�re Institutionen und schliesslich Pflegeheime. Dieser Kontext zeigt, dass die Begriffe "station�re oder teilstation�re Behandlung" in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG dem Spital zuzuordnen sind, wie es im franz�sischen und italienischen Gesetzestext zum Ausdruck kommt, w�hrend der deutschsprachige Text diesbez�glich missverst�ndlich BGE 126 V 484 S. 489formuliert ist. Klar ist, dass ein zwanzigj�hriger Aufenthalt in einem Pflegeheim im gew�hnlichen Sprachgebrauch als station�rer Aufenthalt bezeichnet wird, doch sind Pflegeheime in Bezug auf die Tarifierung - wie dies auch aus Art. 50 KVG hervorgeht - eben nicht wie Spit�ler zu behandeln, sondern es werden an den dortigen Aufenthalt die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege erbracht. Dies entspricht auch dem Zweck der Regelung, sind doch die Hotelleriekosten (Unterkunft und Verpflegung) in einem Pflegeheim im Gegensatz zum Spital nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen und dementsprechend nicht im Leistungsbereich gem�ss Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) enthalten (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz 307; RKUV 1999 Nr. KV 86 S. 381). Aus dem Gesagten folgt, dass der vorliegende Aufenthalt in einem Pflegeheim nicht als station�re oder teilstation�re Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG, sondern als ambulante Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren ist.
d) Bei der ambulanten Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Unter Wohnort ist gem�ss Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts - wie bereits unter altem Recht - der Aufenthaltsort, nicht etwa der Wohnsitz, zu verstehen (BGE 126 V 17 Erw. 3 mit Hinweisen auf Judikatur, Literatur und Materialien). Der Aufenthaltsort des Beschwerdegegners ist unbestrittenermassen die Ortschaft Z im Kanton Bern, lebt er doch seit rund 20 Jahren dort in einem Pflegeheim. Daran �ndert nichts, dass er bevormundet ist, da dies nur einen Einfluss auf den Wohnsitz hat. Die Frage aber, ob in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG unter "Wohnkanton" ("canton o� r�side l'assur�", "cantone di domicilio") der "Wohnsitzkanton" ("canton de domicile", "cantone di domicilio") zu verstehen ist, kann vorliegend offen gelassen werden.
e) Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich die Kosten�bernahme f�r den Aufenthalt des Beschwerdegegners im Pflegeheim nach der Regelung f�r ambulante Behandlung gem�ss Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG richtet, was zur Folge hat, dass die Krankenkasse auch ab 1. Januar 1997 bis auf weiteres die Pflegeheimbeitr�ge des Kantons Bern, wo sich der Versicherte aufh�lt, zu entrichten hat. Dementsprechend hat der Versicherte auch die Pr�mien des Kantons Bern zu bezahlen.
126 V 17
Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG suite... ,
Art. 39 KVG

References: Art. 41
 art. 50

BGE 

BGE 
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 32
 Art. 41
 Art. 41
 BGE 
 Art. 50
 Art. 41
 Art. 25
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41

BGE 
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 50
 BGE 
 Art. 25
 Art. 39
 Art. 41
 BGE 
 Art. 50
 Art. 7
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41

Art. 41

Art. 39