Source: http://docplayer.cz/46426064-1-navrh-vyhlaska-ze-dne-o-zdravotnicke-dokumentaci.html
Timestamp: 2018-12-14 09:06:58+00:00

Document:
- 1 - Návrh. VYHLÁŠKA ze dne.. o zdravotnické dokumentaci - PDF
Download "- 1 - Návrh. VYHLÁŠKA ze dne.. o zdravotnické dokumentaci"
1 - 1 - Návrh VYHLÁŠKA ze dne.. o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle zákona č.. Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách): 1 (1) Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje a) identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb (dále jen poskytovatel ), kterými jsou 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, 2. obchodní firmu nebo název poskytovatele, jeho sídlo nebo místo podnikání v případě právnické osoby, 3. identifikační číslo, bylo-li přiděleno, 4. název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno dále jen oddělení zdravotnického zařízení ), 5. telefonní kontakt, b) jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta, není-li přiděleno, datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině, c) číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, a kód zdravotní pojišťovny, d) jméno, popřípadě jména, příjmení, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace, e) jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu, telefonní číslo popřípadě jiný obdobný kontakt; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině; tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí, f) datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace; v případě poskytnutí neodkladných zdravotních služeb nebo vykonání návštěvní služby upacienta se do zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí, g) razítko poskytovatele, jde-li o součást zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné fyzické nebo právnické osobě, která je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít, h) v případě poskytování jednodenních nebo lůžkových zdravotních služeb datum a hodinu 1. přijetí pacienta do jednodenních nebo lůžkových zdravotních služeb, 2. ukončení péče o pacienta, 3. přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, 4. předání pacienta do péče poskytovatele ambulantních zdravotních služeb, 5. úmrtí pacienta, i) v případě odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb poskytovatelem, popřípadě zdravotnickým pracovníkem nebo pacientem datum a časový údaj odmítnutí; jde-li
2 - 2 - o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem, též vždy důvod odmítnutí, jde-li o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb pacientem, též jeho písemné prohlášení o tomto odmítnutí, popřípadě záznam o něm; odmítá-li pacient prohlášení podepsat, je součástí záznamu písemné prohlášení svědka o tom, že pacient odmítá poskytnutí zdravotních služeb; j) informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy, k) informace zjištěné o současném zdravotním stavu, pokud dále není stanoveno jinak. (2) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta, dále obsahuje a) diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje, b) předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení, c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních službách, d) záznam o 1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků, 2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství, v případě podání transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal, 3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství nebo zdravotnickými prostředky poskytovatelem, e) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu, f) záznamy o ošetřovatelských zdravotních službách, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu, g) záznam o provedení očkování, včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, h) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis 1) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán, i) záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu 2), j) záznam o použití omezovacích prostředků vůči pacientovi, který obsahuje 1. důvod, pro který byl omezovací prostředek použit, 2. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku, 3. záznamy o provádění dohledu zdravotnickými pracovníky, 4. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku, 5. záznamy o zhodnocení zdravotního stavu v průběhu a po ukončení omezení, 6. jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnického pracovníka, který o omezení rozhodl; v případě, že nešlo o lékaře, také jméno, popřípadě jména a příjmení lékaře, kterému bylo použití oznámeno a čas tohoto oznámení, k) kopie informací předávaných o pacientovi v listinné formě, popřípadě záznam o jejich předání a stejnopisy posudků, 1) 2) Například zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění zákona č. 228/2005 Sb.; Zákon č.sb., o specifických zdravotních službách Zákon č. Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování
3 - 3 - l) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi 2) s uvedením kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo, m) záznam o uznání nebo ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a její délce; záznam o ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede poskytovatel, které pacienta vedl v evidenci práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného poskytovatele, je součástí zdravotnické dokumentace též záznam o dni jeho předání nebo převzetí, n) záznamy lékaře orgánu sociálního zabezpečení související s kontrolou posuzování dočasné pracovní neschopnosti, o) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. (1) Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou 2 a) výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, b) písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, které si předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb o pacienta, c) v případě jednodenních nebo lůžkových zdravotních služeb nebo jde-li o pacienta umístěného ve zdravotnickém zařízení z jiných než zdravotních důvodů 3), 1. záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, 2. souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud lůžkové zdravotní služby trvají déle než 7 dnů, 3. písemná informace lékaře, který jednodenní nebo lůžkové zdravotní služby doporučil, d) v případě pracovně lékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie 4) a písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu nebo jeho vývoji od doby provedení poslední lékařské preventivní prohlídky předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, pokud tyto informace nejsou v dokumentaci obsaženy 5), dále výsledky biologických expozičních testů, dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance, e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených pro potřeby zvláštních právních předpisů 6), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto zvláštních právních předpisů, 3) 22 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. 4) Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 5) 21 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. 6) Například zákon č. 48/1997 Sb., zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 283/1991 Sb., o Policii České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů.
4 - 4 - f) záznam informací a údajů nezbytných pro poskytování údajů do Národního zdravotnického informačního systému. 3 (1) Na každém listu zdravotnické dokumentace se uvedou jméno, popřípadě jména, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, dále označení poskytovatele 2), popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení. (2) Součásti zdravotnické dokumentace uvedené v příloze č. 1 této vyhlášky, které jsou jejími samostatnými částmi, vždy obsahují údaje stanovené v této příloze s tím, že při zaznamenávání údajů a informací do samostatných částí zdravotnické dokumentace se použije ustanovení 1 odst. 1 písm. a) až d), f) a g). Součástí zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby jsou a) zvukový záznam o výzvě (žádosti) k poskytnutí zdravotních služeb, b) záznam operátora nebo deník operačního střediska, c) kopie záznamu o výjezdu, d) identifikační a třídící karta, e) záznam o hromadném odsunu pacientů. 4 5 (1) Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností podle 1 nebo 2. (2) Záznam o zdravotním stavu pacienta uvedený v 2 odst. 1 písm. d) bod 1 se doplňuje o informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu pacienta nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny zdravotního stavu pacienta se záznam doplní neprodleně. 6 (1) Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje poskytovatel, který ji vede, v souladu se skartačním řádem, který je stanoven v příloze č. 2 této vyhlášky. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal zdravotnickou dokumentaci (dále jen skartující správní úřad ). (2) Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem S, pokud není zvláštním právním předpisem nebo v příloze č. 3 této vyhlášky stanoveno jinak. (3) Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním poskytovatelem, počíná běžet dnem 1. ledna následujícího roku po dni, v němž nastala skutečnost uvedená v příloze č. 3 k této vyhlášce nebo byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta.
5 - 5 - (4) Pokud zdravotnická dokumentace nebo její části vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle přílohy č. 3 této vyhlášky, doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty. Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 7 Příloha č. 1 k vyhlášce č.... Sb. MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 1. VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Informace ze zdravotnické dokumentace obsahuje a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je informace vydávána, b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků, c) diagnostický souhrn, d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, e) další podstatné informace včetně informací z posudkových zdravotních služeb. 2. VYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Informace k vyžádání dalších zdravotních služeb obsahuje a) požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, c) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni, d) diferenciálně diagnostickou rozvahu, e) stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s navazujícími zdravotními službami. 3. INFORMACE O PROVEDENÉM VYŠETŘENÍ (LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA)
6 - 6 - Informace o provedeném vyšetření obsahuje a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření, b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní, c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkových zdravotních službách, d) v případě odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb nebo nepřijetí do péče důvod tohoto odmítnutí. 4. INFORMACE O UKONČENÍ JEDNODENNÍCH NEBO LŮŽKOVÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA) A. Propouštěcí zpráva obsahuje a) stručný údaj o anamnéze, současné nemoci, b) dobu a průběh jednodenních nebo lůžkových zdravotních služeb vystihující, proč byl pacient hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby, c) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy, d) záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a výsledků provedených vyšetření, e) doporučení k poskytnutí potřebných zdravotních služeb, včetně ošetřovatelských zdravotních služeb a doporučení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené poskytovateli, který bude další zdravotní služby poskytovat, a doporučení pro posudkové zdravotní služby. B. Předběžná propouštěcí zpráva obsahuje a) základní údaje o průběhu hospitalizace, b) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy, c) stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely azdravotnických prostředků, s nimiž pacient ze zdravotnického zařízení odchází, d) doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb. 5. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB A. Písemný souhlas obsahuje: 1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotních služeb, 2. poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika možností, 3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti, 4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o poskytnutí dalších zdravotních služeb, 5. poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují, 6. zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle bodu 1 až 5 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny avysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
7 datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl; nemůže-li se pacient podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil. B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas. Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. C. Pro odvolání písemného souhlasu se použije část A a B této přílohy přiměřeně. 6. PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS) A. Prohlášení, popřípadě záznam podle 1 odst. 1 písm. i), obsahuje: 1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách, 2. údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta, 3. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny avysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny, 4. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá, 5. místo, datum, hodina a podpis pacienta, 6. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl, 7. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmení a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede jakým způsobem projevil svou vůli. B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotních služeb vyplývat, že příslušné informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí zdravotních služeb. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení, popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. 7. ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ Záznam o souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním informací o zdravotním stavu pacienta obsahuje a) určení osob, kterým lze informace sdělit, b) rozsah informace, kterou lze sdělit,
8 - 8 - c) místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce a podpis zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam podpisem dalšího zdravotnického pracovníka a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede jakým způsobem projevil svou vůli. 8. LÉKAŘSKÝ POSUDEK A. Lékařský posudek obsahuje vždy a) identifikační údaje 1. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, 2. poskytovatele, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, v rozsahu, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele, 3. lékaře, který posudek jménem poskytovatele vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře, b) účel vydání posudku, c) posudkový závěr, d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání, e) datum vydání posudku. B. Lékařský posudek, pokud je vydáván pro účely pracovněprávních nebo obdobných vztahů, dále obsahuje a) identifikační údaje zaměstnavatele, a to 1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, jeli zaměstnavatelem právnická osoba, 2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba, 3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec, b) údaje o pracovním zařazení posuzované osoby, druhu práce, o režimu práce a zdravotních a bezpečnostních rizicích, za kterých je práce vykonávána, a míře těchto rizik, c) označení nemoci z povolání podle zvláštního právního předpisu, a to pokud se jedná o lékařský posudek ve věci nemoci z povolání. C. Z posudkového závěru lékařského posudku vydaného za účelem posouzení zdravotní způsobilosti musí být zřejmé, zda posuzovaná osoba a) je zdravotně způsobilá, b) je zdravotně způsobilá s podmínkou; zdravotní způsobilostí s podmínkou se rozumí například použití nezbytného zdravotnického prostředku posuzovanou osobou nebo jiné omezení posuzované osoby kompenzující její zdravotní omezení; v posudku se vždy tato podmínka vymezí, c) je zdravotně nezpůsobilá. 9. DOKUMENTACE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
9 - 9 - Dokumentaci zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní akci, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji. A. Záznam operátora nebo deník operačního střediska obsahuje: a) datum, b) pořadové číslo výzvy k výjezdu, c) čas hlášení, d) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu, e) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit, f) osobní údaje operátora, který převzal výzvu k výjezdu, a to v rozsahu stanoveném v 1 odst. 1 písm. d), g) čas předání výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby, h) čas a místo zahájení zásahu, příjezdu na místo zásahu, i) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli, j) osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní služby poskytovali, a to v rozsahu stanoveném v 1 písm. d). B. Záznam o výjezdu obsahuje: a) datum, b) čas hlášení, c) pořadové číslo výzvy k výjezdu, d) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu 1 odst. 1 písm. b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, e) čas výjezdu a příjezdu výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby na místo, stručný popis klinického stavu, f) pracovní diagnózu, g) popis poskytnutých zdravotních služeb, h) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli, i) osobní údaje a podpis vedoucího zásahu; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v 1 písm. d). C. Identifikační a třídící karta obsahuje: a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty), b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta, c) čas vytřídění pacienta, d) pracovní diagnózu, e) čas předání pacienta odsunovému prostředku, f) druh transportu v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zvláštního právního předpisu, g) stav životně důležitých funkcí GCS, krevní tlak a pulsová a dechová frekvence a graficky znázorněná lokalizace poranění,
10 h) záznam léčby - podané léčivé přípravky, příp. provedení dekontaminace, i) stupeň naléhavosti odsunu. E. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje: a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene a pořadového čísla opsaná z identifikační a třídící karty), b) prioritu odsunu, c) čas předání pacienta odsunovému prostředku. 10. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Záznam o ošetřovatelských zdravotních službách obsahuje: a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta, a zhodnocení zdravotního stavu pacienta a posouzení jeho potřeb pro stanovení postupů ošetřovatelských zdravotních služeb a ošetřovatelského plánu, b) ošetřovatelský plán, v němž se zejména uvedou 1. popis ošetřovatelského problému a stanovení ošetřovatelské diagnózy pacienta, 2. typy poskytování ošetřovatelských zdravotních služeb a podle povahy postupů datum a časový údaj o poskytnutí ošetřovatelských zdravotních služeb nebo četnost poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů ošetřovatelských zdravotních služeb, včetně poučení pacienta; při záznamu o poučení pacienta se přiměřeně použije část 5 této přílohy, 3. hodnocení poskytnutých ošetřovatelských zdravotních služeb, 4. změny v ošetřovatelském plánu, c) ošetřovatelskou propouštěcí zprávu nebo doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu v případě předání pacienta do dalších ošetřovatelských zdravotních služeb, v níž se zejména uvede 1. shrnutí ošetřovatelské anamnézy, 2. aktuální údaje o poskytnutých ošetřovatelských zdravotních službách včetně časových údajů o posledním poskytnutí zdravotních služeb, posledním podání léčivých přípravků a použití zdravotnických prostředků, 3. aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta, 4. záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelských zdravotních služeb při propuštění z lůžkových zdravotních služeb; Ošetřovatelská propouštěcí zpráva se nevypracovává, je-li o propuštění pacienta z lůžkových zdravotních služeb vypracována propouštěcí zpráva podle bodu 4 této přílohy. 11. PITEVNÍ PROTOKOL (1) Pitevní protokol z pitvy provedené na oddělení soudního lékařství a soudní toxikologie obsahuje a) název poskytovatele, jeho sídlo, název oddělení nebo ústavu, b) jméno, příjmení, rodné číslo zemřelého; není-li přiděleno, datum narození, c) údaje o datu a hodině úmrtí, jsou-li známy, d) anamnestické údaje informace o významných okolnostech souvisejících s úmrtím,
11 e) klinická diagnóza ošetřujícího lékaře nebo lékaře provádějícího prohlídku těla zemřelého, f) jméno, popřípadě jména, příjmení, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl pitvu a dalšího zdravotnického pracovníka, který by pitvě přítomen, g) zápis o provedené pitvě členěný na 1. zevní prohlídku s podrobným popisem těla zemřelého, včetně popisu šatstva, 2. vnitřní prohlídku smakroskopickým popisem nálezu jednotlivých orgánů tělních dutin, 3. údaje o provedeném odběru biologického materiálu k dalším vyšetřením, h) datum a čas provedení pitvy, i) výsledky indikovaných laboratorních vyšetření - zejména histologického, imunohistochemického, toxikologického, antropologického, forenzně sérologického a molekulárně biologického, j) pitevní diagnóza členěná na 1. v případě smrti přirozené I. základní onemocnění II. komplikace základního onemocnění III. bezprostřední příčina smrti IV. vedlejší nález 2. v případě smrti násilné I. úrazové změny II. chorobné změny III. komplikace IV. příčina smrti k) záznamy o odeslané korespondenci a administrativních úkonech, provedených v souvislosti s pitvou (včetně povinných hlášení infekčních a onkologických onemocnění, hlášení Policii ČR při podezření z trestného činu). (2) Pitevní protokol z pitvy provedené na oddělení patologie obsahuje a) název poskytovatele, jeho sídlo, název oddělení nebo ústavu, b) jméno, příjmení, rodné číslo zemřelého; není-li přiděleno, datum narození, c) údaje o datu a hodině úmrtí, d) údaje o datu a hodině provedení pitvy, e) jméno, příjmení, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl pitvu, příp. jemu nadřízeného pracovníka, který prováděl odborný dohled nad výkonem, razítko poskytovatele a podpis zodpovědného zdravotnického pracovníka, f) pitevní diagnózu - členěnou na následující oddíly: I. základní onemocnění II. komplikace základního onemocnění III. bezprostřední příčinu smrti IV. vedlejší patologické nálezy. Pitevní diagnóza je vyhotovena v jazyce českém či latinském. g) makroskopický popis pitvy a údaje o případném odběru materiálu pro provedení doplňkových vyšetření (tj. vyšetření toxikologických, mikrobiologických, aj.); písemný výsledek těchto vyšetření je nedílnou součástí protokolu, h) výsledky histologického vyšetření odebraných tkání, včetně speciálních metod (histochemie, imunohistochemie, apod.), i) záznam o provedení povinného hlášení /infekčních a onkologických onemocnění/,
12 Příloha č. 2 k vyhlášce č.... Sb. Skartační řád Tento skartační řád upravuje postup poskytovatelů při vyřazování zdravotnické dokumentace nepotřebné nadále k poskytování zdravotních služeb a při posuzování její trvalé hodnoty. Čl. 1 Zásady vyřazování dokumentů (1) Vyřazováním zdravotnické dokumentace se rozumí posuzování a plánovitý výběr zdravotnické dokumentace, která je nadále pro poskytování zdravotních služeb nepotřebná. Při tomto výběru se rozhoduje o tom, zda zdravotnická dokumentace bude po uplynutí skartační lhůty vyřazena e evidence a navržena ke zničení. (2) Vyřazování se provádí ve skartačním řízení, které se provádí jedenkrát za rok komplexně za celého poskytovatele. (3) Bez skartačního řízení nelze zdravotnickou dokumentaci ničit. (4) Předmětem skartačního řízení je veškerá zdravotnická dokumentace, u které uplynula skartační lhůta. (5) Odborný dohled nad provedením skartace provádí skartační komise. Členy skartační komise, které jmenuje a odvolává poskytovatel nebo jím určený vedoucí zaměstnanec, jsou zdravotničtí pracovníci. (6) V případě poskytovatele, které má méně než 5 zdravotnických pracovníků nebo jiných odborných pracovníků se skartační komise nezřizuje a za řádné provedení skartačního řízení odpovídá poskytovatel. Čl. 2 Skartační lhůty Skartační lhůta určuje dobu, po kterou je nutné zachovat zdravotnickou dokumentaci u jejího původce pro účely poskytování zdravotních služeb. Před jejím uplynutím nesmí být zdravotnická dokumentace zařazena do skartačního řízení. Čl. 3 Skartační znaky Skartační znaky (S a V) vyjadřují hodnotu zdravotnické dokumentace a označují, jak se zdravotnickou dokumentací po uplynutí skartační lhůty ve skartačním řízení naloží. (1) Skartační znak
13 a) S označuje zdravotnickou dokumentaci, která se po uplynutí skartační lhůty navrhne ke zničení, b) V označuje zdravotnickou dokumentaci, jejíž hodnotu nelze v okamžiku vzniku určit; takto označenou zdravotnickou dokumentaci lze po uplynutí skartačních lhůt uvedených v příloze č. 3 zařadit do skartačního řízení; části zdravotnické dokumentace bez trvalé hodnoty se navrhnou k vyřazení a zničení. (2) Skartační lhůta dokumentů může být prodloužena, nejméně vždy o 5 let, pokud je zdravotnická dokumentace nebo její část nadále potřebná k zajištění zdravotních služeb. Průběh skartačního řízení Čl. 4 (1) Skartační řízení se zahajuje u zdravotnické dokumentace, jejíž skartační lhůta uplynula. (2) Zdravotnická dokumentace se podle označení skartačními znaky rozdělí do skupiny V a do skupiny S. (3) U zdravotnické dokumentace skupiny V posoudí vedoucí zdravotnický pracovník příslušného oddělení zdravotnického zařízení, které zdravotnickou dokumentaci vede, nebo jím určený zdravotnický pracovník (dále jen pověřený zdravotnický pracovník ), která část bude navržena k posouzení ve skartačním řízení a které části bude prodloužena skartační lhůta. Jde-li o zdravotnického pracovníka poskytujícího zdravotní služby vlastním jménem, posouzení provede tento zdravotnický pracovník. Čl. 5 (1) Pověřený zdravotnický pracovník vypracuje skartační návrh. (2) Ke skartačnímu návrhu se připojí seznam zdravotnické dokumentace k vyřazení. V závěru seznamu se uvede zdravotnická dokumentace se skartačním znakem V s návrhem na její rozdělení na část navrženou k vyřazení a na část, jíž se prodlouží skartační lhůta. (3) Skartační návrh podepisuje pověřený zdravotnický pracovník. (4) Skartační návrh, který obsahuje všechny náležitosti, se předává skartační komisi, je-li zřízena, k posouzení a souhlasu. Čl. 6 (1) Skartační komise posoudí skartační návrh a předloží ho poskytovateli. Poskytovatel zašle schválený skartační návrh příslušnému archivu 7) provádějícímu u zdravotnického zařízení skartační řízení. (2) Zdravotnická dokumentace vyřazená ve skupině S musí být zničena. Zničením zdravotnické dokumentace se rozumí znehodnocení takovým způsobem, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu. Čl. 7 7) Zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů, ve znění zákona č. 413/2005 Sb.
14 Podle tohoto skartačního řádu se postupuje obdobně, jde-li o zdravotnickou dokumentaci vyřazenou skartujícím správním úřadem s tím, že členem skartační komise je nejméně 1 lékař, který též provádí činnosti pověřeného zdravotnického pracovníka. SKARTAČNÍ PLÁN Skartační lhůty zdravotnické dokumentace nebo jejích částí se stanoví takto: Příloha č. 3 k vyhlášce č.... Sb. 1. zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, v oboru praktický lékař pro děti a dorost, v oboru gynekologie porodnictví nebo v oboru zubní lékař S 10 let od změny registrujícího poskytovatele a předání písemné informace v rozsahu potřebném k zajištění návaznosti zdravotních služeb nově zvolenému poskytovateli, nebo 10 let od úmrtí pacienta. 2. ostatní ambulantní zdravotní služby - S 5 let po posledním vyšetření pacienta a předání informace o průběhu a výsledku tohoto vyšetření registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost, nebo 10 let od úmrtí pacienta, pokud není dále stanoveno jinak. 3. preventivní zdravotní služby V a) 10 let od vyřazení pacienta ze sekundárních preventivních zdravotních služeb 2) nebo ukončení těchto zdravotních služeb a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost, nebo 10 let od úmrtí pacienta, b) 100 let od data narození dialyzovaného pacienta nebo 10 let od jeho úmrtí, c) 100 let od data narození pacienta, který je podle zvláštního právního předpisu 8) nosičem infekčního onemocnění, nebo 10 let od jeho úmrtí. 4. zdravotní služby poskytnuté v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotních služeb poskytnutých v souvislosti s protialkoholní nebo protitoxikomanickou léčbou S 100 let od data narození pacienta nebo 10 let od jeho úmrtí. 5. lůžkové zdravotní služby S 40 let od poslední hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení poskytujícím lůžkové zdravotní služby, nebo 10 let od úmrtí pacienta 6. lázeňské léčebně rehabilitační zdravotní služby S 8) 53 zákona č.258/2000 Sb., ve znění zákona č. 274/2003 Sb.
15 let od ukončení lázeňských léčebně rehabilitačních zdravotních služeb a předání informace registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost obsahující veškerá podstatná data o průběhu těchto zdravotních služeb.. 7. pracovně lékařské služby a) S 100 let od data narození pacienta s uznanou nemocí z povolání nebo 10 let od jeho úmrtí, pokud dále není stanoveno jinak, b) V 5 let od data uznání ohrožení nemocí z povolání, nebo 5 let od úmrtí pacienta, pokud dále není stanoveno jinak b) V 5 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zvláštního právního předpisu do kategorie prvé nebo druhé a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristiky zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovně lékařských služeb, nebo 5 let od úmrtí této osoby, c) V 10 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci ve smyslu zvláštního právního předpisu, pokud dále není uvedeno jinak, a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristiku zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek, jejich míru a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovně lékařských služeb, nebo 10 let po úmrtí této osoby, d) - V 40 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci ve smyslu zvláštního právního předpisu 9), pokud to zvláštní předpis požaduje, a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristiku zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek, jejich míru a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovně lékařských služeb, nebo 10 let po úmrtí této osoby, e) S u zaměstnance kategorie A 10) alespoň do dosažení věku 75 let, vždy však po dobu nejméně 30 let po ukončení pracovní činnosti v kategorii A, f) V 30 let od data uznání těžkého pracovního úrazu 10 let od data uznání ostatních pracovních úrazů Písmeno a) a b) se vztahuje na zdravotnickou dokumentaci vedenou registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, poskytovatelem pracovně lékařských služeb a poskytovatelem příslušným k posuzování a uznávání nemocí z povolání; písmeno c) až g) se vztahuje na zdravotnickou dokumentaci vedenou poskytovatelem pracovně lékařských služeb. 9) 10) 40 písm. b) zákona č. 258/2000 Sb. Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.
16 zdravotnická záchranná služba - V a) záznam operátora nebo deník operačního střediska nejméně 10 let od posledního záznamu, b) záznam o výjezdu 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby, c) zvukový záznam o výzvě (žádosti) k výjezdu záchranné služby 24 měsíců od obdržení výzvy. 9. vyšetření dárce krve a zdravotní služby poskytované transfúzní službou V a) výkony spojené s poskytováním zdravotních služeb 5 let po posledním vyšetření pacienta a předání informace o průběhu a výsledku tohoto vyšetření příslušnému registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství, nebo 10 let od úmrtí pacienta, b) odběr krve pro transfuzní účely podle zvláštního právního předpisu 12). 10. patologická anatomie a soudní lékařství a) S list o prohlídce zemřelého, jestliže není rozhodnuto o pitvě nebo pokud není pitva nařízena, 10 let od úmrtí, b) V pitevní protokol včetně listu o prohlídce zemřelého, informace o provedení a výsledku bioptického vyšetření, popřípadě dalšího souvisejícího vyšetření, 150 let ode dne jejich vystavení. 11. zobrazovací metody S a) grafický nebo audiovizuální záznam nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 5 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotních služeb a ověřováním podmínek vzniku nemoci z povolání (ohrožení nemocí z povolání) podle zvláštního právního předpisu, pro jejíž potřeby byl záznam vyhotoven, pokud se nejedná o pacienta v dispenzární nebo jiné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou, b) informace o průběhu a výsledku vyšetření pacienta zobrazovací metodou 10 let po předání informace poskytovateli, který vyšetření zobrazovací metodou vyžádal. 12. ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinické zkoušky zdravotnických prostředků a klinické hodnocení humánních léčiv V a) nejméně 15 let od ukončení ověřování nových poznatků a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství, jestliže byla nová metoda na základě výsledků ověřování nových poznatků zavedena do klinické praxe; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže ověřovaná metoda nebyla z odborných důvodů do klinické praxe zavedena, b) nejméně 30 let od ukončení ozařování, jestliže bylo při ověřování nových poznatků použity metody, které jsou spojeny sozářením, včetně metod dosud nezavedených v klinické praxi a těch ozáření, kde není přímý zdravotní přínos pro fyzické osoby podstupující ozáření, c) nejméně 15 let od ukončení klinické zkoušky zdravotnického prostředku a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství ; 12) Zákon č. 378/2008 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů
17 let od úmrtí pacienta, jestliže zdravotnický prostředek nebyl zodborných důvodů zaveden do praxe, d) nejméně 15 let od ukončení klinického hodnocení humánního léčiva a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta registrujícími poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže humánní léčivo nebylo z odborných důvodů zavedeno do praxe. 13. záznamy spojené s nežádoucími příhodami v souvislosti s použitím zdravotnického prostředku V Nejméně 15 let od vzniku nežádoucí příhody 13) ; v případě nežádoucí příhody spojené s újmou na zdraví nejméně 30 let od vzniku nežádoucí příhody, pokud je tato újma spojena s úmrtím pacienta 10 let od jeho úmrtí. 14. lékařské předpisy označené modrým pruhem a jejich průpisy S Nejméně doba uchování lékařského předpisu stanovená zvláštním právním předpisem upravujícím zacházení s návykovými látkami 14). 15. výsledky laboratorních a další pomocných vyšetření - V 5 let 13) 14) Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů 33 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění zákona č. 117/2000 Sb. a zákona č. 362/2004 Sb.

References: zákona č. 228
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 Čl. 1
 Čl. 2
 Čl. 3
 Čl. 4
 Čl. 5
 Čl. 6
 Čl. 7
 zákona č. 413
 zákona č.258
 zákona č. 274
 zákona č. 258
 zákona č. 167
 zákona č. 117
 zákona č. 362