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Alexander Moreno Aguirre - PDF
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Víctor Manuel José Carlos Chávez Luna
1 CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DE APNEA DEL SUEÑO ESTUDIO REALIZADO EN UNA CLÍNICA DE SUEÑO EN LA CIUDAD DE PEREIRA (COLOMBIA) - JULIO A OCTUBRE DE 2011 Alexander Moreno Aguirre UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA FACULTAD DE MEDICINA ÁREA DE PSIQUIATRÍA ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA PEREIRA 2012
2 CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DE APNEA DEL SUEÑO ESTUDIO REALIZADO EN UNA CLÍNICA DE SUEÑO EN LA CIUDAD DE PEREIRA (COLOMBIA) JULIO A OCTUBRE DE 2011 Alexander Moreno Aguirre Trabajo de grado para acceder al título de especialista en psiquiatría Asesor: Dr. Jorge Enrique Echeverry Chabúr médico psiquiatra, especialista en sueño, especialista en epidemiologia, docente del programa de especialización en psiquiatría UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA FACULTAD DE MEDICINA ÁREA DE PSIQUIATRÍA ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA PEREIRA 2012
3 Nota de aceptación Firma del presidente del jurado Firma del jurado Firma del jurado Pereira, mayo de 2012
4 AGRADECIMIENTOS Al doctor Jorge Enrique Echeverry Chabúr, médico psiquiatra y especialista en sueño, por su apoyo, paciencia y enseñanzas. A mis compañeros Jhon Jairo Castañeda, Alejandro Pérez y Jorge enrique Celis por su amistad, lealtad y acompañamiento. A los profesores del Área de Psiquiatría de la Universidad Tecnología de Pereira por todos los conocimientos que aportaron a mi formación durante estos años de residencia. A los demás residentes de la Universidad Tecnológica de Pereira y amigos en general por todo su apoyo. A mi familia por todo su amor y ayuda incondicional.
5 CONTENIDO pág. TABLA DE ILUSTRACIONES... 8 LISTA DE ANEXOS... 9 RESUMEN INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN DEL SAS HISTORIA DEL SAS EPIDEMIOLOGIA DEL SAS SINTOMATOLOGÍA DEL SAS FISIOPATOLOGÍA Y REPERCUSIONES DEL SAHOS DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EL SAS EN COLOMBIA METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN TIPO DE ESTUDIO... 28
6 5.2 POBLACIÓN ESTUDIO TAMAÑO DE LA POBLACIÓN PERIODO DE ESTUDIO CRITERIOS DE INCLUSIÓN FORMA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN DATOS RECOLECTADOS EN LA ENTREVISTA MANEJO DE LA INFORMACIÓN COMPONENTE ÉTICO DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES TOMA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ESCALA DE EPWORTH ÍNDICE DE CALIDAD DE SUEÑO DE PITTSBURGH (ICSP) INSTRUMENTO SRQ RESULTADOS HALLAZGOS ESTADÍSTICOS EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y ENFERMEDADES DEL SUEÑO DE LA CIUDAD DE PEREIRA DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIO INCIDENCIA DE APNEA DEL SUEÑO EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y ENFERMEDADES DEL SUEÑO PREVALENCIA DE APNEA DEL SUEÑO EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y ENFERMEDADES DEL SUEÑO PACIENTES SIN DIAGNÓSTICO DE APNEA DEL SUEÑO COMPARACIÓN DE LOS DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS, LA SINTOMATOLOGÍA, LOS ANTECEDENTES Y LAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE SAS BÚSQUEDA DE RELACIÓN DE LAS DIFERENTES VARIABLES ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN DIAGNOSTICO POLISOMNOGRÁFICO DE SAS HALLAZGOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO POLISOMNOGRÁFICO DE SAS... 59
7 8. DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS... 72
8 TABLA DE ILUSTRACIONES pág. Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC..35 Clasificación de Mallampati 37
9 LISTA DE ANEXOS pág. Anexo A Anexo B Anexo C Formato de consentimiento informado de la investigación 72 Formato de consentimiento informado institucional 74 Consentimiento informado utilizado en la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño para la realización de una polisomnografía 76 Anexo D Escala de Somnolencia de Epworth 77 Anexo E Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg 78 Anexo F Cuestionario de Auto-Evaluación SRQ 80
10 RESUMEN Objetivo: realizar una caracterización clínica de los pacientes adultos con apnea de sueño que asistieron a una clínica del sueño de la ciudad de Pereira (Colombia) para realizarse una polisomnografía durante el periodo de julio a agosto del Método: se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal aplicando una entrevista semiestructurada personalizada que incluyó la realización de una historia clínica completa con énfasis en los datos socio demográficos, la sintomatología clínica percibida y la presencia entre sus antecedentes médicos de comorbilidades mentales y no mentales, a pacientes adultos que asistieron a una clínica del sueño en la ciudad de Pereira para realizarse una polisomnografía nocturna por sospecha de sufrir una enfermedad relacionada con el sueño. Resultados: se evaluaron 43 pacientes con diagnóstico polisomnográfico de apnea de sueño y se compararon con 21 pacientes sin este diagnostico, encontrándose datos sociodemográficos similares a los reportados en la literatura mundial en los pacientes con diagnostico positivo, además de una significancia estadística en este mismo grupo, en cuanto a la presencia de los síntomas ronquidos y apneas al dormir y en el aumento en las medidas antropométricas de índice de masa corporal y el índice de relación cintura / cadera, en correlación con el diagnostico de apnea del sueño. Igualmente se encontró una asociación positiva entre la apnea del sueño con el antecedente de sufrir dislipidemia. Conclusiones: existen algunos criterios clínicos que pueden ayudar a los profesionales de la salud a sospechar en diagnóstico de apnea de sueño y evitar sus consecuencias de morbimortalidad en la institución de estudio. Palabras clave: apnea del sueño, apnea obstructiva del sueño, obesidad.
11 INTRODUCCIÓN El sueño, parte fundamental de la vida, ha concentrado durante las últimas décadas el interés por parte de los estudiosos del comportamiento de la salud debido a la necesidad creciente de develar sus características en busca de comprender con más exactitud el funcionamiento normal del ser humano, así como el de las enfermedades que le aquejan con cierta frecuencia y cuyos componentes o signos están en directa relación con el periodo de sueño del individuo 1. Este reciente conocimiento se ha logrado en gran parte al avance en la investigación, gracias a los adelantos en la comprensión de la fisiología humana y a la posibilidad de medir los fenómenos corpóreos en laboratorios con más facilidad y exactitud tanto en el periodo de la vigilia como en el del sueño 2. El tiempo que una persona gasta en dormir durante su vida abarca aproximadamente la tercera parte del total de ella (8 horas por día) 3, cifra que debido a la urbanización, a los nuevos estilos de vida y a la proliferación de múltiples medios de comunicación y de formas de tecnologías, ha disminuido considerablemente durante los últimos 100 años en la población en general, desconociéndose las posibles consecuencias de este cambio en el comportamiento humano y las repercusiones en su salud hacia el futuro. Conocer y tratar las enfermedades que se dan a partir del periodo del sueño de un individuo hace parte del manejo holístico que debe tener todo sistema de salud adecuadamente estructurado, ya que el sueño juega un importante papel en la homeostasis de todos los sistemas corporales del ser humano, no solo con su función de reposo, sino por el entramado de fenómenos a nivel bioquímico y metabólico que cumplen con unas funciones específicas a partir de los diferentes ciclos circadianos de los seres vivos, sin dejar de lado la importancia del sueño en el ámbito social, familiar y laboral del individuo. Se considera que las enfermedades del sueño pueden afectar del 30 al 60 % de la población en la actualidad, conllevando a un grado alto de repercusiones tanto en la esfera fisiológica del individuo como en diferentes ámbitos de su vida diaria, como por ejemplo, en su funcionalidad diaria y en la convivencia familiar. Ejemplos de este grupo de enfermedades son el insomnio y la apnea obstructiva del sueño 4. 1 GÁLLEGO PÉREZ -Larraya, et al. Clasificación de los trastornos del sueño. En: Anales Sistema. Sanitario Navarra Vol 7, suplemento 1, p CHICA URZULA, Heydy Luz. Abordaje de los trastornos del sueño. En: PSIMONART , p LORÍA CASTELLANOS, Jorge, et al. Patrón y calidad subjetiva de sueño en médicos residentes y su relación con la ansiedad y depresión. En: Emergencias , p CHICA URZULA. Op. cit., p
12 La intención de esta investigación es estudiar el comportamiento de una de las enfermedades relacionada con el periodo de sueño, la apnea obstructiva del sueño, sus implicaciones y sus posibles repercusiones, en una institución especializada en el manejo de las enfermedades del sueño en la ciudad de Pereira. 12
13 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la actualidad existen pocos informes corroborados sobre las características clínicas del síndrome de apnea del sueño (SAS) en Colombia en cuanto a sus particularidades de presentación clínica y epidemiológica, ignorándose datos importantes para su adecuado manejo como son, la incidencia en que se presenta esta patología entre las personas que asisten a las instituciones especializadas en el manejo de las alteraciones del sueño, sus diferentes variables sociodemográficas, los principales signos y síntomas de su manifestación clínica, la tipificación antropométrica entre la población que la sufre y finalmente su comorbilidad con las diferentes enfermedades mentales y no mentales que según la literatura mundial la suelen acompañar 5 6. Este vacío en el conocimiento sobre dichas características del SAS y su forma de presentación en las instituciones dedicadas al estudio y el manejo de las enfermedades del sueño en Colombia, impide crear un protocolo dentro del cuerpo médico para su apropiado diagnóstico y tratamiento acorde a las características del sistema de seguridad en salud, así como para emitir las recomendaciones para la implementación de estrategias de prevención y manejo en todos los niveles de atención por parte de los organismos de control sanitario, las instituciones gubernamentales y los entes de vigilancia epidemiológica, todo esto necesario para disminuir el impacto de esta enfermedad en la salud de las personas y prevenir sus consecuencias ambientales, sociales y económicas en la comunidad. Pregunta problema: Cuáles son las características clínicas de los pacientes adultos con diagnostico de apnea del sueño que asisten a una institución especializada en el manejo de las enfermedades del sueño en Pereira? 5 CHICA. Op. Cit., p SANZ, Zamarron, et al. Síndrome de apnea del sueño y enfermedades cardiovaculares. En: Anales de Medicina Interna. Madrid: 2001, Vol. 18, N. º 5, p
14 2. JUSTIFICACIÓN El SAS es una patología que según la literatura mundial puede tener una alta prevalencia en las culturas occidentales llegando a afectar hasta el 4 al 9 % de la población masculina y del 2 al 4 % de la población femenina, y de la que se ha planteado la importancia en su identificación debido a que se ha encontrado una relación importante con su presencia y la de múltiples comorbilidades con alta repercusión en la salud pública, en los sistemas de seguridad social y en la calidad de vida de las personas, como son las enfermedades mentales, el deterioro en los procesos cognitivos, la hipersomnolencia diurna y múltiples enfermedades orgánicas (derivado de su influencia a nivel vascular, endocrinológico y metabólico) 7. Actualmente se desconocen las características de la presentación de esta patología en Colombia motivado por diferentes factores como la ignorancia de la existencia de esta entidad y su sintomatología en la población en general e inclusive por el personal que trabaja en el área de la salud, los altos costos para la realización de los estudios que permiten su correcto diagnóstico, la ausencia de protocolos gubernamentales e institucionales para su diagnóstico y manejo y finalmente por la escasa existencia en el sector salud de personal dedicado al estudio y manejo de las enfermedades del sueño 8. La intención de este estudio fue indagar sobre las formas de presentación clínica y epidemiológica del SAS en un centro médico especializado en el diagnostico y el tratamiento de las enfermedades del sueño en la ciudad de Pereira con el fin de dar un primer paso en el estudio de las características de esta patología en la región y de esta forma poder comparar los hallazgos con los datos encontrados en la literatura médica mundial, establecer pautas de manejo del SAS ideales según las conformidades del sistema de seguridad en salud colombiano e implementar estrategias que permitan en un futuro su adecuada divulgación dentro del personal que trabaja en salud para establecer su apropiado manejo en la región. 7 SALVADOR J., et al. El síndrome de apneas obstructivas del sueño en la obesidad: un conspirador en la sombra. En: Revista Medica Universidad de Navarra Vol 48, N 2, p CHICA URZULA.,Op. Cit., p
15 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Caracterizar a los pacientes adultos con diagnóstico de apnea de sueño que asistieron a una clínica del sueño de la ciudad de Pereira, durante el periodo comprendido entre julio a octubre del año OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer la frecuencia del SAS entre los pacientes objeto de estudio. Determinar las características sociodemográficas de los pacientes de la investigación. Indagar sobre las características clínicas de los pacientes con diagnostico de SAS. Describir la relación del SAS con otras comorbilidades en la población objeto. 15
16 4. MARCO TEÓRICO 4.1 DEFINICIÓN DEL SAS Los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) engloban una serie de situaciones patológicas que van desde la roncopatía simple hasta los casos más graves de síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño 9. El síndrome de apnea del sueño (SAS) o también llamado síndrome de apneashipopneas durante el sueño (SAHOS) 10 es una enfermedad que se caracteriza fundamentalmente por la disminución en la capacidad del intercambio gaseoso del oxigeno (O²) y dióxido de carbono (CO 2 ) que se produce habitualmente entre las vías respiratorias y el medio ambiente durante el periodo de sueño de una persona, 1112 provocando de esta forma, descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO 2 ) y microdespertares que se han relacionado directamente con una serie de repercusiones, tanto a corto plazo como consecuencia del sueño no reparador y de la fragmentación del sueño (somnolencia diurna excesiva, cefalea matutina, irritabilidad, sequedad en boca, irritabilidad, etc.), como a largo plazo, a raíz de la continuidad en el tiempo del trastorno y los cambios fisiopatológicos que según múltiples investigaciones puede producir, tales como los trastornos neuropsiquiátricos, metabólicos, respiratorios y cardíacos Esta alteración en el funcionamiento respiratorio y las consiguientes repercusiones fisiopatológicas a que conlleva puede ser el resultado de tres situaciones a saber, primero la más frecuente debido a la interrupción mecánica del flujo aéreo por cambios en la anatomía o en el funcionamiento normal del sistema respiratorio en el que se produce un fenómeno de barrera que se interpone con el paso normal del aire (denominada en la literatura como SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) o también SAHOS (síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño)), 9 BENETO, Pascual, et al. Master en Sueño: Fisiología y Medicina: trastornos de la respiración inducidos por el sueño. 5a edicion. Madrid: Viguera, 2011, p CASE SLEEP AND EPIDEMIOLOGY RESEARCH CENTER. Mr. OS sleep. Cleveland, Ohio: Triangle Building, 2004, p SALVADOR J., Op. cit., p GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES). Documento de consenso2 nacional sobre el sindrome de apneas hiponeas del sueño (SAHS). Madrid: SEPAR, 2005, P SALIN PASCUAL, Rafael. Elementos de medicina de los trastornos del dormir. Ciudad de Mexico: Lulu.com. 2009, p LARRATEGUY Luis D., et al. Síndrome de apneas - hipopneas obstructivas del sueño: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Medicina del sueño. Santiago de Chile: ed Mediterraneo. 2008, p
17 segundo por la desregulación a nivel del sistema nervioso central y/o periférico de los núcleos neuronales que intervienen en la homeostasis de los mecanismos que regulan el funcionamiento del sistema respiratorio (apnea central del sueño), o finalmente por una mezcla de los dos mecanismos, el cual se inicia con el compromiso en el sistema nervioso y culmina con un fenómeno obstructivo (apnea mixta del sueño) 15. La sospecha en el diagnóstico de SAS se hace a partir de la sintomatología referida por el paciente (presencia de ronquidos, apneas al dormir y somnolencia diurna, entre otros) y se comprueba al estudiar las diferentes variables fisiológicas del individuo durante un periodo de sueño (flujo respiratorio, saturación de oxigeno en sangre, esfuerzo respiratorio, etc.) por medio de una polisomnografía 16. Hoy en día no se cuenta con un consenso mundial sobre las características exactas del SAS para su diagnostico, sin embargo la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM por sus siglas en ingles American Academy of Sleep Medicine) en unión con diferentes asociaciones científicas, han publicado guías de diagnostico que se han basado en los síntomas clínicos y en los hallazgos polisomnográficos de los pacientes, en búsqueda de unificar los criterios a nivel mundial para el diagnostico de este trastorno. La última guía de diagnóstico de la AASM 17 fue publicada en el año 2007 y ha sido adoptada por muchos laboratorios del sueño en diferentes países como protocolo de seguimiento para el diagnóstico de SAS. En esta ultima guía y en términos generales, se ha utilizado la definición de apnea como la disminución del flujo respiratorio mayor al 90 % de su línea basal por al menos 10 segundos, y el de hipopnea, ya sea como la disminución del flujo respiratorio mayor al 30 % de su línea basal por al menos 10 segundos que se acompaña con una desaturación en el nivel de oxigeno en sangre mayor al 4 %, o bien como la disminución del flujo respiratorio mayor al 50 % de su línea basal por al menos 10 segundos que se acompaña con una desaturación en el nivel de oxigeno en sangre mayor al 3 %. Para hace el diagnostico de SAS, así como para hacer la valoración de su grado de severidad, se tiene en cuenta el número de eventos respiratorios encontrados durante un estudio polisomnográfico durante una noche en búsqueda del Índice de Apnea/ Hipopnea durante una hora del estudio (IAH) 18. En la Clínica del Ronquido y Trastornos del sueño de la ciudad de Pereira se ha tomado como referente para hacer el diagnostico de SAS un IAH mayor a 5 por hora y se ha clasificado la severidad del trastorno dependiendo del valor de dicho 15 BENETO. Op cit., p BENETO. Op. Cit., p AMERICAN ACDEMY OF SLEEP MEDICINE. The AASM manual for the scoring of sleep associated event. Westchester, IL.: AASM, 2007, p GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES). Op cit., p
18 índice así: SAS leve con un IAH entre 6 y 15 por hora, SAS moderado con un IAH entre 16 y 30 por hora, SAS severo con un IAH entre 31 y 50 por hora y finalmente un SAS muy severo con un IAH mayor a 50 por hora. 4.2 HISTORIA DEL SAS Las primeras referencias relacionadas con el síndrome de apnea del sueño salieron a la luz en el año de 1956 en el trabajo realizado por los doctores Burwell y cols, en el que describían un prototipo de paciente con obesidad, hipersonmolencia, hipercapnia, cor polmunare y eritrocitosis, el cual denominaron el síndrome de Pickwick, en honor al libro de Charles Dickens "The Posthumous Papers of the Pickwick Club" (Los papeles póstumos del Club Pickwick) y a su personaje llamado "Joe, the fat boy" cuyas características de hipersomnolencia, ronquido intenso, facies congestiva y obesidad extrema coincidían con las características descritas por los investigadores norteamericanos. Más adelante este complejo patológico se denomino como el síndrome hipoventilación y obesidad, el cual hoy en día se sabe que representan del 10 al 15 % del total de los pacientes con diagnostico de SAHOS 19. Guilleminault y cos. en 1976 Introdujeron el termino de síndrome de apnea del sueño para describir pacientes con excesivo insomnio matutino y la presencia de apneas en los registros polisomnográficos, que por consenso y tras el estudio de individuos sin esta patología, se definió como la ausencia de la señal respiratoria de por lo menos 10 segundos de duración. Dicho concepto se ha mantenido hasta el día de hoy, inclusive cuando la ausencia respiratoria supera el 90 % de la línea normal del trazado polisomnográfico. Kurtz y Krieger 20 sugirieron por primera vez el concepto de hipopneas que, posteriormente, fue establecido por Block y cols., como una reducción parcial de la señal respiratoria que cursaba con desaturación en el nivel de oxigeno en sangre y comprobaron que sus repercusiones clínicas eran similares a las apneas, acuñándose el término de síndrome de hipopneas durante el sueño. 19 BERRY, Richard B. Fundamentals of sleep medicine. Philadelphia, PA: Elsevier, 2012, p GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES). Op. cit., p
19 4.3 EPIDEMIOLOGIA DEL SAS Según diferentes estudios a nivel mundial se calcula que esta patología puede estar presente en la población adulta hasta en un 4 % en el sexo masculino y en un 2 % de la población de sexo femenino, sin embargo se cree que es una patología subdiagnosticada aun en países con sistemas de salud avanzados, encontrándose por ejemplo en una investigación que si se tienen en cuenta los datos de IAH derivados de un estudio polisomnográfico en personas de edad media escogidas al azar, un 9% de mujeres y un 24% de varones presentan un diagnostico positivo y cuando únicamente se consideran las personas que presentan sintomatología sugestiva, las tasas descienden a un 2% en mujeres y 4% en varones. Otros trabajos han encontrado inclusive una prevalencia de IAH >5 en 98% y de IAH>65 en el 33% de pacientes con obesidad mórbida El SAHOS es más frecuente entre la población masculina con una relación en su presentación hombre / mujer de 1-3 / 1 y con una mayor incidencia en la mediana edad (40 a 60 años) con una disminución hacia la tercera edad, mientras que la mayoría de las mujeres afectadas son posmenopáusicas, aunque está claro que los factores hormonales son mucho menos importantes que el peso y la morfología facial, considerándose que el 60 % de los pacientes con SAHOS son obesos. La obesidad multiplica por 10 el riesgo de sufrir de SAOS 23. También existen diferencias étnicas en la prevalencia del SAHOS y así por ejemplo los asiáticos (debido a sus diferencias craneofaciales) son más propensos a tener este trastorno en la ausencia de la obesidad y los afroamericanos tienen una elevada tasa en comparación con los caucásicos24. Se cree que el SAHOS puede comprometer a grupos familiares enteros debido a factores genéticos tales como la obesidad y la estructura craneofacial, como también se ha relacionado con un perfil hereditario de la apolipoproteína ε (APOE) SALVADOR J. Op. Cit. P JORQUERA, Jorge. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. En: Boletín Escuela de Medicina U.C., Pontificia Universidad Católica de chile. VOL. 32 Nº p GUTIERREZ ALVAREZ, Angela Maria, et al. Guas clinicas. Sindrome apnea hiponea obstructiva del sueño. En: Guias Clinicas Universidad del Rosario. 2006, p AVIDAN, Alon y ALESSl, Cathy A. Geriatric sleep medicine. New York. Informa Healthcare USA, Inc. 2008, p
20 4.4 SINTOMATOLOGÍA DEL SAS Entre los principales síntomas relacionados con este trastorno del sueño, principalmente con el SAOS y el efecto de barrera al paso del aire que se produce, se incluye el complejo sintomático conocido como la triada clásica en la que se incluyen la presencia de ronquidos, pausas respiratorias al dormir (apneas) y la hipersomnolencia diurna 25. Se sabe que los ronquidos están presentes en el 70 al 95 % de los pacientes con SAHOS, pero también están presentes en la población general (35 a 45 % de los hombres y 15 a 28 % de las mujeres) por lo que no se puede tener como un signo patognomónico de la enfermedad 26. La presencia de apneas observadas por el acompañante de cama es otro de los síntomas clínicos referidos, pero en general no pueden dan un número exacto de eventos y la observación de apneas también se refiere en más de un 6% de la población general normal 27. La excesiva somnolencia diurna también es frecuente, pero poco discriminadora para el SAHOS, pues un 30-50% de la población general sin SAHOS la refiere de moderada agrave, ocasionada por diferentes causas como fármacos, trabajo por turnos u otras alteraciones del sueño. Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la enfermedad y sus repercusiones como la hipoxemia, la hipercapnia, la turbulencia en la vía aérea y el aumento en el esfuerzo de los músculos respiratorios se han relacionado con la presencia de otros síntomas importantes y molestos diferentes de la triada clásica antes mencionada como lo son: la cefalea matutina, la hipoacusia (probablemente debido al ruido producido por los ronquidos), la disminución de la libido, la nicturia, el despertar frecuente durante el periodo de sueño, la sequedad en boca y la sudoración excesiva BERRY. Op. cit., p BENETO. Op. cit., p BENETO. Ibid., p BERRY. Op. cit., p
21 4.5 FISIOPATOLOGÍA Y REPERCUSIONES DEL SAHOS Los mecanismos por los que se producen el SAS han sido mejor estudiados en su forma obstructiva, es decir el SAOS, donde se ha encontrado un fenómeno de barrera que impide el adecuado intercambio aéreo entre las vías respiratorias y el medio ambiente, en los que intervienen diferentes elementos que lo favorecen, como lo son, los factores anatómicos que disminuyen la Vía Aérea Superior - VAS (por ejemplo la micrognatia, el depósito de grasa alrededor de la vía aérea en la obesidad, la congestión nasal, la macroglosia, etc. ), los factores musculares como la reducción de la actividad de los dilatadores de la VAS, y finalmente factores neurológicos como la alteración en los mecanismos reflejos de la VAS para el mantenimiento de su permeabilidad durante el periodo de sueño 29. Con esto se tiene como factores de riesgo para sufrir de SAOS: - Obesidad, particularmente en la parte superior del cuerpo. - El sexo masculino. - Presencia de anomalías craneofaciales. - Aumento del tejido blando o linfático faríngeo, incluyendo hipertrofia de amígdalas. - Obstrucción nasal. - Anomalías endocrinas (hipotiroidismo, acromegalia). - Consumo de alcohol (debido a la relajación de la vía aérea). También se cree que hay algunos factores metabólicos implicados en la fisiopatología del SAS, lo que explicaría el aumento en la presencia de esta patología en la mujer en el periodo posmenopáusico. Al existir un bloqueo en el flujo respiratorio, se produce una respuesta de la musculatura respiratoria en busca de la repermeabilización de la vía aérea, que finalmente llevara a una cascada de eventos a nivel nervioso y metabólico que explicarían la sintomatología relacionada con el SAOS como por ejemplo la hipoxemia intermitente y la fragmentación del sueño 30. También es posible el efecto de la obesidad como factor coadyuvante sobre mecanismos centrales que regulan el tono de la vía respiratoria, en el que puede encontrarse implicada la secreción de leptina. La relación entre leptina y SAOS parece compleja, pues se ha descrito que los pacientes varones obesos con SAOS presentan concentraciones de leptina más elevadas que los que no sufren apneas, 29 BERRY. Op. cit., p CASTILLO C., Jose Luis, et al. Aplicación de un cuestionario de sueño y la escala de somnolencia de Epworth en un centro de salud familiar. 21
22 sugiriendo mayor leptinorresistencia y planteando una posible conexión fisiopatológica entre leptina y las apneas obstructivas En la génesis del síndrome de apnea central se imbrican diversos y complejos mecanismos fisiopatológicos que, al generar inestabilidad en el control respiratorio central, provocan apnea. El cese del impulso respiratorio durante el sueño puede producirse por diversos mecanismos: defecto en el sistema de control metabólico de la respiración (ej. síndrome de hipoventilación alveolar central) y de los músculos respiratorios (ej. enfermedades neuromusculares), inestabilidad transitoria en el control de la ventilación (ej. insuficiencia cardíaca), reflejos inhibitorios del impulso ventilatorio (ej. reflujo gastroesofágico, colapso de la VAS) 33. Durante los últimos años se ha reconocido la importancia del SAS, llevando a que se hayan incrementado los esfuerzos por deslumbrar por medio de múltiples investigaciones alrededor del mundo, elementos que permitan aclarar sus características como lo son su etiología y los mecanismos fisiopatológicos implicados en su producción, sus manifestaciones clínicas y las posibles repercusiones medicas ligadas, así como también las posibles formas de contrarrestar sus efectos. Fruto de estas investigaciones se ha encontrado una relación directa de la presencia del SAS y el incremento en la incidencia de otros complejos patológicos como las enfermedades mentales y específicamente trastornos de ansiedad, los trastornos de afecto 34, los cambios comportamentales como la irritabilidad y las alteraciones en el carácter, además de la disminución en la capacidad de atención, fallas en la memoria y el deterioro intelectual. Se ha planteado la teoría de que estos cambios a nivel mental pueden ser el resultado de una desregulación a nivel de neurotransmisores del SNC, en los que el SAS puede constituir un factor precipitante y/o contribuyente de la enfermedad, con las consecuencias fisiológicas, médicas y ambientales ligadas a cada uno de estos estados, y sus consecuentes repercusiones en el ámbito económico, institucional y social de la comunidad. También se ha relacionado con repercusiones medico ambientales de suma importancia como lo son el retardo en el crecimiento en los niños, el aumento en la mortalidad en comparación con la población sin esta patología y finalmente con el aumento en el riesgo de sufrir accidentes de tránsito y de trabajo como consecuencia de la somnolencia constante secundaria que padecen estos pacientes CIPRIANI, Enrique. Repercusiones endocrinólogicas en el apnea obstructiva del sueño. En : Revista M,edica de Heredia: 21, 2010, p TATSUMI, Koichiro, et al. Sleep Oxygen Desaturation and Circulating Leptin in Obstructive Sleep Apnea- Hypopnea Syndrome. En: Chest, 2005, 127, p SALVADOR J. Op. cit., p AVIDAN. Op cit., p GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES). Op. cit., p
23 Igualmente este trastorno se ha relacionado con el aumento de la incidencia de enfermedades no mentales como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, los trastornos de conducción del miocardio, la obesidad y la enfermedad cerebrovascular 36.En diferentes estudios epidemiológicos se ha demostrado que alrededor de la mitad de los pacientes con SAS padecen hipertensión arterial (HTA) y que la prevalencia de SAS en pacientes hipertensos es mayor que la existente en la población general. También se ha comprobado la aparición de hipertensión arterial mantenida en modelos animales de síndrome de apnea del sueño. Para entender las posibles explicaciones de la comorbilidad acompañante del SAS tenemos como ejemplo la fisiopatología más estudiada hasta el momento, la del SAOS, la cual se encuentra en directa relación con dos elementos clave: la anatomía de la faringe y el tono de la musculatura que mantiene el calibre de la vía respiratoria superior. Durante el periodo del sueño se disminuye el tono de la musculatura faríngea lo que hace que el calibre de la vía respiratoria sea más fácilmente colapsable. La obesidad constituye uno de los elementos de riesgo más importantes en el desarrollo de SAOS. El efecto probablemente se ejerce de forma predominante a través de fenómenos mecánicos que favorecen, mediante el a cúmulo graso cervical, el estrechamiento de la vía aérea. Es por ello que la obesidad multiplica por 10 el riesgo de SAHOS 37. Se tiene la teoría de que los elementos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de la comorbilidad son el resultante de la asociación entre la obesidad y el SAHOS y entre los que se encuentra alteraciones a nivel de la activación simpática, la hiperleptinemia, la resistencia insulínica, sistema renina-angiotensina, el stress oxidativo, la inflamación, la disfunción endotelial, el sistema nervioso autónomo cardiovascular, la coagulación y la fibrinólisis. Así por ejemplo el aumento del tono simpático inducido por la obesidad se ve potenciado por la estimulación simpática que inducen los fenómenos de hipoxia, a través de sus acciones sobre reflejos quimiosensibles a nivel central, que tienen lugar con gran frecuencia en pacientes con SAHOS. La hiperactividad simpática aumenta las resistencias periféricas y reduce la variabilidad de la frecuencia cardíaca, lo que aumenta el riesgo de desarrollo de arritmias e hipertensión arterial sistémica y pulmonar. Algunos autores han demostrado que los pacientes varones obesos con SAHOS muestran una elevación adicional de léptina por encima de la esperable en razón de su obesidad. La conexión fisiopatológica entre hiperleptinemia-hipertensión y enfermedad cardiovascular no está aún completamente esclarecida, aunque se ha 36 JORQUERA. Op. Cit., p SALVADOR J. Op. Cit., p
24 propuesto su participación en el síndrome metabólico y se especula sobre su posible papel como factor de riesgo cardiovascular 38. Algunas observaciones señalan al SAOS como promotor de resistencia insulínica y que la hiperactividad simpática pudiera ser uno de los mecanismos que posibilitaran este efecto. No obstante, es difícil separar los efectos de las apneas y desaturaciones de los derivados de la propia obesidad y de la distribución centrípeta de la grasa, que son muy frecuentes en pacientes con SAOS y son causantes por sí mismos de insulinorresistencia, con el consiguiente aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular 39. Se ha descrito que el SAOS produce elevación de angiotensina II y aldosterona, fenómeno que puede ejercer un efecto aditivo sobre la activación del eje reninaangiotensina que induce la propia obesidad en probable relación con la hiperactividad simpática. Estas alteraciones pueden encontrarse etiológicamente relacionadas con la hipertensión arterial, que con frecuencia se observa en pacientes obesos con SAOS, y con fenómenos de remodelamiento cardíaco. Se ha observado aumento del stress oxidativo en pacientes con SAHOS como consecuencia de los ciclos de hipoxiareoxigenación que suceden tras cada episodio de desaturación y que son generadores de radicales libres. Adicionalmente, se ha descrito una disminución de la capacidad antioxidante en pacientes con SAHOS. El desequilibrio entre stress oxidativo y la capacidad antioxidante puede constituir una de las bases para explicar la elevada frecuencia de patología cardiovascular en pacientes con SAHOS. El SAHOS se ha demostrado cursar con elevación de marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva y de citoquinas implicadas en dicho proceso como IL-6 y TNF-alfa, con un efecto resultante de inhibición de oxido nítrico sintasa endotelial y aumento de expresión de moléculas de adhesión. La conexión entre inflamación y arteriosclerosis obliga a incluir este mecanismo en la etiopatogenia de las enfermedades cardiovasculares asociadas al SAHOS. Tanto la obesidad en sí misma, como el SAHOS son potentes inductores de disfunción endotelial. Se ha descrito elevación de la concentración de endotelina en pacientes con SAHOS. En relación con estos hallazgos se ha observado una disminución de los niveles de óxido nítrico en pacientes con SAHOS que aumentan tras tratamiento con CPAP. Estos mecanismos pueden verse directamente implicados en el desarrollo de arteriosclerosis, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en general en pacientes con SAHOS SANZ. Op Cit., p SALVADOR J.Op. Cit., p CIPRIANI. Op. Cit., p
25 Los pacientes con OSA muestran reducida variabilidad de la frecuencia cardíaca y aumento de variabilidad de la presión arterial, fenómenos indicativos de disfunción autonómica cardiovascular, que representan heraldos de complicaciones y mortalidad cardiovascular. La agregabilidad plaquetaria se encuentra aumentada en pacientes con SAHOS, aspecto relacionado al menos parcialmente con la hiperactividad simpática y el aumento de secreción de catecolaminas. Esta alteración es reversible mediante tratamiento con CPAP, lo que sugiere un efecto específico del cuadro respiratorio obstructivo. Asimismo, se ha descrito una disminución en la actividad fibrinolítica. El correspondiente estado protrombótico supone un elemento de riesgo para el desarrollo de accidentes vasculares coronarios o cerebrales. 4.6 DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la identificación de la sintomatología clínica clásica (ronquidos durante el periodo de sueño, pausas respiratorias y somnolencia diurna) además de otros síntomas menores (ej. Cefalea matutina, sequedad en boca al levantarse, nicturia, irritabilidad, etc.) referidos por el paciente y sus familiares, sumado al hallazgo de alteraciones antropomórficas comoanomalías estructurales o funcionales de las fosas nasales o de la oronasofaringe, trastornos neuromusculares que afectan la vía respiratoria, depósito de grasa en las paredes de la vía aérea superior o aumento en las medidas corporales (aumento en el diámetro normal del cuello, aumento en la relación cintura/cadera y aumento en el índice de masa corporal), sin embargo, la prueba complementaria más importante para el diagnostico del SAS es la polisomnografía nocturna, en la que es posible medir las diferentes variables neurofisiológicas y cardiorespiratorias ligadas al periodo del sueño, y de esta forma encontrar las pausas respiratorias y la hipoxemia secundaria derivadas de esta enfermedad. En la polisomnografía se emplean un mínimo de doce canales para realizar un registro continuo de electroencefalograma (EEG), electro - oculograma (EOG), electromiograma de superficie (EMG), flujo oronasal, movimientos toraco - abdominales, posición corporal, ruido laringotraqueal, electrocardiograma y saturación arterial de oxígeno. La duración aconsejada de los estudios es de al menos 6 horas. El registro de la actividad electroencefalográfica, junto al registro de los movimientos oculares y del tono muscular, permiten al especialista en Trastornos del Sueño identificar el estado de vigilia, la transición de vigilia al sueño y clasificar las diferentes fases de sueño; además se monitorizan las variables flujo oronasal (mediante neumotacógrafo o termistor), esfuerzo respiratorio (mediante 25
26 bandas toracoabdominales) y saturación arterial de oxígeno (mediante pulsioxímetro). El registro de estos parámetros permite identificar eventos respiratorios como las apneas y las hipopneas, que permiten el diagnostico de SAS por parte del especialista en sueño. 4.7 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Para hacer el diagnostico de SAOS se deben satisfacer los criterios A, B, y D o C y D de la Clasificación Internacional de Trastornos del sueño del A. Por lo menos uno los siguientes: El paciente se queja de episodios no intencionales del sueño durante el día, sueño no reparador, fatiga o insomnio. El paciente se despierta por pausas en la respiración, jadeo o sensación de estrangulación. El compañero de cama se queja de ronquido fuerte, interrupciones en la respiración o ambos cuando el paciente está dormido. B. En el registro polisomnográfico se observa: Cinco o más eventos respiratorios por hora de sueño Evidencia de esfuerzo respiratorio durante todo o una parte del evento respiratorio. O también que: C. El registro polisomnográfico muestra: Quince o más eventos respiratorios por hora Evidencia de esfuerzo respiratorio durante todo o una parte del evento respiratorio. D. Este trastorno no se puede explicar por otro trastorno de sueño como enfermedad medica, neurológica, uso o abuso de sustancias. 26
27 4.7 EL SAS EN COLOMBIA Sobresale la investigación realizada en la ciudad de Cali entre los años 2006 y 2008 en el centro médico ONIRIS, donde evaluaron 309 pacientes con diagnostico de HTA en busca de concomitancia con el diagnostico polisomnográfico de SAS, encontrando un 67 % de paciente con diagnostico de SAOS y además otros datos importantes como una significativa mayor presencia de la enfermedad en hombres, la directa asociación con medidas como el IMC, el índice cintura/cadera, el diámetro del cuello y con la Escala de Epworth para medir el nivel de somnolencia diurna de los pacientes GONZALEZ HERNADEZ, Liza Maria, et al. Relación entre hipertensión arterial sistémica y síndrome de apnea - hiponea obstructiva del sueño y sus factores de riesgo asociados, en población hipertensa de un centro médico. Cali (Colombia) En: Archivos de Medicina. Diciembre, Vol. 2, p
28 5. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Se efectuó un estudio descriptivo de corte transversal aplicando un protocolo a través de una entrevista semiestructurada personalizada por parte de un estudiante de tercer año de la especialización de psiquiatría, en la que se incluyó la realización de una historia clínica completa con énfasis en los datos socio demográficos, en la sintomatología percibida y en los antecedentes médicos de comorbilidades mentales y no mentales. A cada uno de los pacientes entrevistados se les aplicaron diferentes instrumentos para medir la calidad del sueño y el grado de somnolencia diurna percibidos, y finalmente se les realizó un examen físico que incluyo la toma de diferentes medidas antropométricas. Dicho protocolo fue aplicado a pacientes adultos (teniendo en cuenta también la información dada por sus familiares o acompañantes en cuanto a la presencia de ronquidos nocturnos y apneas al dormir) en el momento en que acudieron a una clínica de sueño en la ciudad de Pereira (Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño) para realizarse una polisomnografía nocturna por la sospecha de sufrir una enfermedad relacionada con el sueño. Posteriormente se aplico un instrumento por vía telefónica para buscar el grado de sintomatología depresiva o ansiosa a los pacientes cuyo resultado de la polisomnografía fue positivo para el diagnostico de apnea del sueño. 5.1 TIPO DE ESTUDIO Observacional descriptivo de corte transversal. 5.2 POBLACIÓN ESTUDIO Pacientes adultos que acudieron por primera vez a una clínica del sueño en la ciudad de Pereira para realizarse una polisomnografía nocturna, debido a la sospecha de sufrir una enfermedad relacionada con el sueño. 28
29 5.3 TAMAÑO DE LA POBLACIÓN 64 pacientes. 5.4 PERIODO DE ESTUDIO Tres meses, en las fechas comprendidas entre el 26 de julio al 26 de Octubre del CRITERIOS DE INCLUSIÓN Ser mayor de edad. Asistir por primera vez para la realización de una polisomnografía nocturna a la clínica del sueño seleccionada para el estudio (Clínica del Ronquido en la ciudad de Pereira). Aportar la información necesaria solicitada en la investigación. Cumplir con el criterio para apnea del sueño al realizar la polisomnografía. No estar recibiendo algún tipo de tratamiento para la apnea del sueño por un diagnostico hecho anteriormente. 29
30 5.6 FORMA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se realizó por medio de una entrevista semiestructurada personalizada heteroaplicada y la ejecución de un examen físico a todos los pacientes en el momento en que asistieron a realizarse una polisomnografía nocturna en una clínica del sueño en la ciudad de Pereira, y también con la realización de una entrevista posterior vía telefónica a los pacientes con diagnóstico positivo para apnea del sueño, con el fin de indagar sobre síntomas ansiosos y/o depresivos mediante la aplicación de un instrumento de apoyo diagnóstico para dicho fin. 5.7 DATOS RECOLECTADOS EN LA ENTREVISTA Historia clínica: realizada en el momento en que asistieron a la Clínica del Ronquido para realizarse una polisomnografía nocturna y en la que se incluyeron: - Datos de identificación. - Datos sociodemográficos. - Motivo de consulta. - Enfermedad actual. - Antecedentes personales de enfermedad mental - Antecedentes personales de enfermedades no mentales. - Antecedentes familiares. - Examen físico completo. Tomas de medidas antropométricas: - Talla. - Peso. - Diámetro del cuello - Valoración del diámetro de la vía aérea superior. - Diámetro de la cintura. - Diámetro de la cadera. 30
31 Cálculo de índices antropométricos: en los que se incluyeron: - Índice de masa corporal. - Relación cintura cadera. Aplicación de un instrumento para medir el grado de somnolencia diurna: aplicación de la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), para medir el grado se somnolencia diurna percibida por los pacientes 42. Aplicación de un instrumento para medir la calidad de sueño: aplicación del Índice de calidad de sueño de Pittsburgh, el cual es un instrumento ampliamente utilizado para establecer la calidad del sueño de un individuo, que se encuentra validado para su aplicación en Colombia 43. Polisomnografía nocturna: realizada a todos los pacientes durante una noche en la que acuden a la clínica del sueño, en la que por medio de la medición de los diferentes parámetros neurofisiológicos y cardiorespiratorios durante el periodo de sueño, es posible hacer el diagnostico de SAS o de otras enfermedades del sueño. Todas las polisomnografías fueron realizadas en un equipo Safiro digital de 22 canales siguiendo todos los protocolos internacionales y fueron valoradas e interpretadas por un médico especialista en sueño. Instrumento para medir la presencia de síntomas ansiosos y/o depresivos: aplicación del instrumento SRQ de forma telefónica a todos aquellos pacientes cuyo resultado de la polisomnografía fue positivo para apnea del sueño CHICA URZOLA, Heydy Luz, et al. Validación de la Escala de Somnolencia de Epworth. En. Revista de Salud Publica. 2007, 9, p ESCOBAR - CÓRDOBA, F. ESLAVA-SCHMALBACH, J. Validación colombiana del índice de calidad de sueño de Pittsburgh. En: Revista de Neurología. 2005, 40, p WHO (Word Health Organization). A user`s guide to the self reporting questionnarie (SRQ). Geneva: Division of mental health, WHO, p. 31
32 5.8 MANEJO DE LA INFORMACIÓN Todos los datos obtenidos en la investigación fueron registrados y tabulados en el software estadístico SPSS v.16, en el cual se realizó el análisis estadístico de las variables de interés. 5.9 COMPONENTE ÉTICO La presente investigación cumplió con las normas y lineamientos establecidos en la resolución N de 1993 de la legislación colombiana, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud que se realiza en seres humanos, ya sea para el conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos en los seres humanos, o en la búsqueda de la causalidad de una enfermedad. En esta se cumplieron con los lineamientos para pertenecer al grupo denominado Investigación con riesgo mínimo, ya que sigue los requisitos consignados en el artículo 11 de la resolución antes mencionada, como lo son, la obtención de información de los pacientes a través de procedimientos comunes como los exámenes físicos y psicológicos de diagnostico en los que no se manipulara la conducta de los individuos involucrados, ni la realización de ningún tipo de procedimiento invasivo 45. Se aseguraron igualmente para su realización, los principios de justicia, no maleficencia, beneficencia y autonomía de los participantes en la investigación Durante el proceso, la investigación se desarrolló conforme a todos los criterios exigidos por la reglamentación ética y de ley como son la seguridad de los participantes, la realización por parte de un profesional en salud con conocimientos en el área, que a su vez, estuvo bajo la responsabilidad de una entidad de salud supervisada por los entes de control y finalmente la confidencialidad de toda la información suministrada por cada participante. A todo individuo candidato para ingresar al estudio se le hizo la solicitud de aprobación para su participación por medio de un Consentimiento Informado de forma escrita, explicándole previamente el objetivo y las características de la 45 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución Nº DE Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá D.C. 4 de octubre de
33 investigación, su justificación, la metodología y los riesgos inherentes a esta, así como la posibilidad de comunicarse en cualquier momento con el investigador para resolver cualquier duda o pregunta. Dicho Consentimiento Informado contó con todas las exigencias consignadas en el Articulo 15 de la Resolución Nº DE 1993 sobre investigación en salud. La presente investigación contó con la aprobación para su realización por parte del Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira. ANEXO A: consentimiento Informado para la realización de la investigación. ANEXO B: consentimiento Informado institucional. ANEXO C: consentimiento Informado utilizado por la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño de Pereira para la realización de una polisomnografía. 33
34 6. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 6.1 ENFERMEDAD ACTUAL Se incluyó en el momento de la recolección de los datos sobre la sintomatología reportada por el paciente, una tabla con los principales síntomas que se han relacionado con la presencia del SAS en la literatura mundial y de los cuales se le preguntaba a cada paciente sobre su presencia durante el último año. Entre dichos síntomas se indagó por: - Ronquidos - Pausas respiratorias - Somnolencia diurna - Cefalea al despertar - Fallas en la memoria - Alteraciones en la capacidad de concentración - Nicturia - Sequedad en la boca - Alucinaciones - Movimientos anormales - Irritabilidad. 6.2 ANTECEDENTES PERSONALES Se buscó la presencia de cualquier antecedente de enfermedad mental y de enfermedad no mental en el transcurso de la vida. 34
35 6.3 TOMA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Índice de masa corporal (IMC) medida de asociación entre la masa y el peso corporal al aplicar la formula: - IMC= Peso (kg) / Estatura ² (m ²). Su resultado se utiliza para calcular el estado nutricional de una persona según los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud 46 (tabla 1). Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC Fuente: Relación cintura cadera (ICC): es una medida antropométrica específica en la que se relaciona el perímetro de la cintura con el de la cadera (en centímetros) y dependiendo del resultado se estima si hay cierto riesgo cardiovascular. La OMS establece unos niveles normales de 0,8 en mujeres y 0.9 en hombres, valores 46 FRENK MORA, Julio, et al. Toma de Medidas antropométricas en el adulto y en el adulto mayor. Mexico: Secretaria de Salud, 2002, p
36 superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado. Los niveles normales estimados generalmente son: - ICC = 0,71-0,84 normal para mujeres. - ICC = 0,78-0,94 normal para hombres 47. Circunferencia del cuello: tomada por encima de la prominencia laríngea, perpendicular al eje del cuello. Se consideran valores anormales por encima de 37 cm 48. Circunferencia de la cadera: se toma el contorno máximo de la cadera, a nivel de la sínfisis púbica y cogiendo el punto más prominente de los glúteos. Se considera como anormal valores por encima de 100 cm. Circunferencia de la cintura: medida desde la línea axilar media hasta la cresta iliaca identificando el punto medio entre la última costilla y la parte superior de la cresta iliaca (cadera). En este punto se encuentra la cintura y los valores que representan un factor de riesgo de enfermedad Cardiovascular son: - Mujer: cintura > 84 cm. - Hombre: cintura > 94 cm. Esta medida se debe tomar al final de una espiración normal, con los brazos relajados a cada lado. Valoración del diámetro de la vía aérea superior: por medio de la clasificación de Mallampati 49 en la cual se relaciona de una manera objetiva el tamaño de la lengua con las estructuras faríngeas; úvula, pilares del paladar y paladar blando (Cuadro 2): - Clase I: Puede verse paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalares. - Clase II: Puede verse paladar blando, fauces y úvula parcialmente. La úvula contacta con base de lengua. - Clase III: Puede verse paladar blando y base de úvula. - Clase IV: Puede verse únicamente paladar duro y el resto queda fuera de visión. 47 (WHO (Word Health Organization). Op. Cit. p BENETO. Op cit., p MAYORAL SANZ, Pedro. Modelo predictivo de intubación difícil: estudio cefalométrico y radiográfico. Universidad Complutense de Madrid, 2003, p
37 6.4 ESCALA DE EPWORTH Es un cuestionario que evalúa la propensión a quedarse dormido con puntuaciones posibles de 0 a 3 (0=nunca, 1=leve, 2=moderado y 3=severo) para obtener puntajes acumulativos que oscilan entre 0-24, donde los puntajes altos representan mayor grado de somnolencia. Se encuentra validada en Colombia 50 (ANEXO D): - Cantidad normal de somnolencia diurna entre 0 y 7 puntos. - Somnolencia diurna de severidad leve entre 8 y 9 puntos. - Somnolencia diurna excesiva de severidad moderada entre 10 y 15 puntos, en la se sugiere la búsqueda de atención médica. - Somnolencia diurna excesiva de severidad grave puntajes mayores de 16, se debe buscar la ayuda médica para diagnóstico. Clasificación de mallampati Fuente: 50 CHICA URZOLA. Op. Cit. P
38 6.5 ÍNDICE DE CALIDAD DE SUEÑO DE PITTSBURGH (ICSP) Instrumento ampliamente utilizado alrededor del mundo para establecer la calidad del sueño de los individuos. Se encuentra traducida al español desde el año 1997 y esta validada en Colombia desde el año 2005 (ANEXO E). Consta de 7 componentes en los que se evalúan diferentes aspectos en relación al sueño como lo son la eficiencia habitual, duración total, latencia, presencia de perturbaciones, la calidad del mismo, necesidad del uso de medicamentos para dormir y la disfunción diurna. Este instrumento consta de los siguientes puntos de medición en la versión colombiana 51 : - Puntuación total menor de 5: sin problema de sueño - Puntuación total de 5-7: merece atención médica - Puntuación total de 8-14: merece atención y tratamiento médico - Puntuación total de 14-21: se trata de un problema de sueño grave. 6.6 INSTRUMENTO SRQ Cuestionario de declaración de síntomas (Self-Reporting Questionnaire, SRQ) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), consta de 24 preguntas de respuesta dicotómica sí o no, diseñado como instrumento de cribado de trastornos mentales en el contexto de la atención primaria de salud para estimar la prevalencia puntual de estas afecciones 52. Las primeras 20 preguntas hacen referencia a síntomas somáticos y psicológicos y las 4 restantes buscan la presencia de síntomas psicóticos. Si bien la OPS ya ha validado el SRQ y varias ONG lo han utilizado en Colombia, aún no se ha fijado el valor discriminatorio adecuado para definir los trastornos mentales comunes en el país 53. En otras investigaciones 54 se ha optado por el valor discriminatorio de 7 preguntas contestadas con la opción sí, con el fin de identificar a las personas con trastornos comunes de salud mental. El objetivo de aplicar este cuestionario es detectar la presencia de patologías psiquiátricas clínicamente significativas (Trastornos de ansiedad, depresión, psicosis). 51 ESCOBAR CÓRDOBA. Op. Cit., p
39 7. RESULTADOS Durante el periodo de estudio asistieron a la clínica del sueño 105 pacientes, de los cuales, 16 fueron programados para titulación y utilización de c-pap, 1 a prueba de latencia múltiple, 16 pacientes eran menores de edad, 7 pacientes no aportaron toda la información necesaria y finalmente un paciente asistió a la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño por una polisomnografía de control luego de recibir tratamiento para la apnea del sueño con c-pap (siendo este ultimo un criterio de exclusión del estudio). Estos 8 últimos pacientes adultos tuvieron un diagnostico de SAHOS al realizarse la polisomnografía. Los 64 pacientes restantes eran adultos que asistieron por primera vez para la realización de una polisomnografía nocturna por la sospecha de sufrir una enfermedad relacionada con el sueño y aportaron toda la información necesaria para la presente investigación. 43 de estos pacientes cumplieron con todos los requisitos para su inclusión en el estudio, así como el diagnóstico polisomnográfico de apnea del sueño, mientras que los 21 pacientes restantes no tuvieron el diagnóstico de apnea del sueño tras la realización de la polisomnografía. Este último grupo se utilizo como comparación en cuanto a sus características clínicas con el grupo de pacientes con diagnóstico de SAS. 7.1 HALLAZGOS ESTADÍSTICOS EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y ENFERMEDADES DEL SUEÑO DE LA CIUDAD DE PEREIRA DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIO El 67.6 % de los pacientes (71 de 105 pacientes) eran adultos que asistieron a una clínica del sueño por primera vez para la realización de una polisomnografía nocturna ante la sospecha de sufrir una enfermedad del sueño durante el periodo de investigación. Del grupo anterior el 70.4 % de los pacientes (50 de 71 pacientes) obtuvieron el diagnóstico de apnea del sueño al realizarse la polisomnografía nocturna. El 83.8 % de los pacientes que acudieron a la clínica del sueño durante el periodo de la investigación fueron adultos con diagnóstico de SAS. 39
40 7.2 INCIDENCIA DE APNEA DEL SUEÑO EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y ENFERMEDADES DEL SUEÑO El 47.6 % de los pacientes que asistieron a la clínica del sueño durante el periodo de estudio eran adultos que asistían para realizarse por primera vez una polisomnografía nocturna y obtuvieron un diagnóstico de apnea del sueño tras su realización. 7.3 PREVALENCIA DE APNEA DEL SUEÑO EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y ENFERMEDADES DEL SUEÑO El 83.8 % de los pacientes que acudieron a la clínica del sueño durante el periodo de la investigación (88 pacientes de 105) eran adultos con diagnóstico de SAS. 7.4 PACIENTES SIN DIAGNÓSTICO DE APNEA DEL SUEÑO En la tabla 1 se describe los diagnósticos encontrados en la polisomnografía en los 21 pacientes sin diagnostico de apnea del sueño. Entre las principales hallazgos encontrados en este grupo sobresale la presencia de ronquido simple en el 38.1 % de los casos (8 pacientes) y una polisomnografía sin alteraciones en el 23.8 % de los casos (5 pacientes). 40
41 Tabla 1. Diagnóstico polisomnográfico de pacientes sin SAS DIAGNÓSTICO NUMERO DE PACIENTES % NORMAL % RONQUIDO SIMPLE % SÍNDROME DE RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR (RAVAS) % MOVIMIENTO PERIÓDICO DE LAS PIERNAS POR POLISOMNOGRAFÍA Y SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS POR HISTORIA CLÍNICA % INSOMNIO CRÓNICO % RONQUIDO E INSOMNIO SECUNDARIO A ENFERMEDAD MÉDICA % TOTAL % 7.5 COMPARACIÓN DE LOS DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS, LA SINTOMATOLOGÍA, LOS ANTECEDENTES Y LAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE SAS En la tabla 2 se muestra la distribución del sexo según la presencia o no del diagnóstico de SAS, encontrándose una mayor proporción de hombres en los sujetos con diagnostico positivo, con una relación hombre: mujer de 2:1. 41
42 Tabla 2 Comparación del tipo de sexo en pacientes con y sin diagnostico de SAS DIAGNÓSTICO SI % NO % DE SAS MASCULINO % % FEMENINO % % TOTAL % % En la tabla 3 se muestra la distribución de la edades en ambos grupos, encontrándose como hallazgo principal una media en años de en los pacientes con diagnóstico polisomnográfico de SAS y una media de años en los pacientes sin este diagnostico, entre unos rangos similares de edad. En la tabla 4 se hace la comparación de la distribución de las edades según el diagnóstico y el sexo, encontrándose una diferencia aproximada de 4 años mayor entre la media de la edad del grupo de pacientes de sexo masculino con diagnostico de SAS en comparación con los pacientes sin este diagnóstico, y de aproximadamente 12 años en los pacientes de sexo femenino con diagnóstico positivo en contraste con las que no. 42
43 Tabla 3. Comparación de la edad entre pacientes con y sin diagnóstico de SAS DIAGNÓSTICO DE SAS SI N= 43 NO N =21 MEDIA años años MEDIANA DESVIACIÓN TÍPICA VARIANZA MÍNIMO MÁXIMO Tabla 4. Comparación de la edad entre pacientes con y sin diagnóstico de SAS según el sexo DIAGNÓSTICO DE SI NO SI NO SAS SEXO MASCULINO N = 28 MASCULINO N = 8 FEMENINO N= 15 FEMENINO N = 13 MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN TÍPICA VARIANZA MÍNIMO MÁXIMO
44 En la tabla 5 se muestra la distribución del estado civil según la presencia del diagnóstico o no de SAS, e igualmente en la tabla 6 según el diagnostico y el sexo. Sobresale como hallazgo un porcentaje similar de pacientes que conviven con una pareja en los dos grupos diagnóstico (53 % y 52.4 %). Tabla 5. Comparación de la edad entre pacientes con y sin diagnóstico de SAS DIAGNOSTICO DE SAS SI N = 43 NO N = 21 CASADO 46.5 % N = % N = 10 SEPARADO 11.6 % N = 5 19 % N = 4 SOLTERO 30.2 % N = % N = 3 UNIÓN LIBRE 7 % N = % N = 1 VIUDEZ 4.7 % N = % N = 3 TOTAL 100 % 100 % En la tabla 7 se hace un resumen de las diferentes variables sociodemográficas según el sexo de todos los pacientes incluidos en el estudio. Es de anotar que durante todo el periodo de la investigación solo se presento un paciente de raza negra, el cual era de sexo masculino y tuvo un reporte polisomnográfico positivo para SAS. El resto de pacientes que participaron en la investigación fueron de raza mestiza. 44
45 Tabla 6. Comparación de la edad entre pacientes con y sin diagnóstico de SAS según el sexo DIAGNOSTICO DE SAS SI N = 28 NO N = 8 SI N = 15 NO N = 13 SEXO MASCULINO MASCULINO FEMENINO FEMENINO CASADO 53.6 % N = % N = % N = % N = 5 SEPARADO 14.3 % N = % N = % N = % N = 2 SOLTERO 21.4 % N = % N = % N = % N = 2 UNIÓN LIBRE 10.7 % N = 3 0 % 0 % 8.3 % N = 1 VIUDEZ 0 % % N = % N = % N = 2 TOTAL 100 % 100 % 100 % 100 % Tabla 7. Comparación de variables socio demográficas en pacientes con y sin diagnóstico de SAS según el sexo SAS N= 43 NO SAS N=21 SEXO Masculino 65.1 % 28 Masculino 42.9 % 9 Femenino 34.9 % 15 Femenino 57.1 % 12 EDAD Media años Hombres años Mujeres 55 años Media años Hombres años Mujeres 42.5 años RAZA 97.6 % mestizo, 2.4 % negra. Mestizo 100 % Mestizo 100 % Mestizo 100 % 45
46 En la tabla 8 se muestra un resumen de la diferente sintomatología indagada a los pacientes que participaron en el estudio, la cual es reportada en la literatura mundial como la más frecuente en los pacientes con SAS, en la que sobresalió la presencia de ronquidos, somnolencia diurna, alteraciones en la memoria, nicturia y sequedad en la boca tanto en el grupo de pacientes con diagnostico de SAS como en el grupo sin este diagnostico. En la tabla 9 se hace la comparación de dicha sintomatología según el sexo. Entre el tipo de movimientos anormales referidos por los pacientes con SAS se encuentran el sideralismo en el 14 % (6 pacientes) y el movimiento en los miembros inferiores en el 19.1 % (4 pacientes) de los pacientes. Entre otros tipos de síntomas diferentes a los interrogados en los pacientes con diagnóstico polisomnográfico de SAS se encuentra el aumento de peso en el 11.6 % (5 pacientes), cambios en la presión arterial en el 16.2 % (7 pacientes) y el despertar con disnea en el 20.7 % (9 pacientes). Tabla 8. Comparación de sintomatología presente en pacientes con y sin diagnóstico polisomnográfico de SAS DIAGNÓSTICO SAS N = 43 NO SAS N = 21 RONQUIDOS 88.4 % N = % N = 12 APNEAS 41.9 % N = % N = 3 SOMNOLENCIA DIURNA 79.1 % N = % N = 14 CEFALEA MATUTINA 27.9 % N = % N = 9 FALLAS EN LA MEMORIA 55.8 % N = % N = 9 FALLAS EN LA CONCENTRACIÓN 34.9 % N = % N = 7 NICTURIA 65.1 % N = % N = 13 SEQUEDAD EN LA BOCA 53.5 % N = % N = 10 ALUCINACIONES 2.3 % N = 1 0 % MOVIMIENTOS ANORMALES 23.3 % N = % N = 6 IRRITABILIDAD 44.2 % N = % N = 9 46
47 Tabla 9. Comparación de sintomatología presente en pacientes con y sin diagnóstico polisomnográfico de SAS según el sexo NO SAS N = 12 SAS N = 28 NO SAS N = 9 SAS N = 15 SEXO MASCULINO MASCULINO FEMENINO RONQUIDOS 82.1 % N = % N = % N =15 APNEAS 50 % N = % N = % N = 4 SOMNOLENCIA DIURNA 71.4 % N = % N = % N = 14 CEFALEA MATUTINA 21.4 % N = % N = 1 40 % N = 6 FALLAS EN LA MEMORIA FALLAS EN LA CONCENTRACIÓN 50 % N = % N = % N = % N = 12 0 % 20 % N = 3 NICTURIA 57.1 N = % N = 5 80 % N = 12 SEQUEDAD EN LA BOCA 53.6 % N = % N = % N = 8 ALUCINACIONES 0 % 0 % 6.7 % N = 1 MOVIMIENTOS ANORMALES 21.4 % N = % N = % N = 4 IRRITABILIDAD 35.7 % N = 10 0 % 60 % N = 9 FEMENINO 66.7 % N = % N = % N = % N = % N = % N = % N = % N = 7 0 % 41.7 % N = 5 75 % N = 9 En la tabla 10 se realiza la comparación entre la presencia de enfermedades no mentales mostrándose como hallazgos importantes la presencia del antecedente de HTA en un 55.8 % y de dislipidemia en un 41.9 % en el grupo de pacientes con SAS, y del 33.3 % y 14.3 % en el grupo con diagnóstico negativo, respectivamente. Fuera de las principales patologías indagadas durante el registro de los antecedentes personales se encontró la presencia de enfermedad acido péptica en el 9.2 % (4 pacientes) con diagnóstico positivo para SAS. Al hacer la diferenciación por sexos se encuentra un importante compromiso en el sexo femenino en cuanto a antecedentes de HTA y dislipidemia (Tabla 11). 47
48 Tabla 10. Comparación entre antecedentes personales de enfermedades no mentales entre pacientes con y sin diagnostico polisomnográfico de SAS DIAGNÓSTICO DE SAS SAS N = 43 NO SAS N = 21 HTA 55.8 % N = % N = 7 DIABETES MELLITUS 14 % N = 6 0 % EPOC 4.7 % N = 2 0 % HIPOTIROIDISMO 11.6 % N = % N = 3 DISLIPIDEMIA 44.1 % N = % N = 3 CARDIOPATÍA 6.9 % N = % N = 2 Tabla 11. Comparación entre antecedentes personales de enfermedades no mentales entre pacientes con y sin diagnostico polisomnográfico de SAS según el sexo SAS N = 28 NO SAS N = 9 SAS N = 15 NO SAS N = 12 SEXO MASCULINO MASCULINO FEMENINO FEMENINO HTA 39.3 % N = % N = % N = 25 % N = 3 13 DIABETES 14.3 % N = 4 0 % 13.3 % N = 0 % MELLITUS 2 EPOC 7.1 % N = 2 0 % 0 % 0 % HIPOTIROIDISMO 10.7 % N = 3 0 % 13.3 % N = 25 % N = 3 2 DISLIPIDEMIA 35.7 % N = % N = % N = 16.7 % N = 2 8 CARDIOPATÍA 3.6 % N = % N = % N = % N = 1 En la tabla 12 se hace la comparación de la presencia de antecedentes de enfermedad mental según el resultado polisomnográfico positivo o negativo para SAS de los pacientes participantes en el estudio. En ambos grupos se encontró únicamente la presencia de antecedentes de depresión mayor y de algún tipo de trastorno de ansiedad, sin ningún otro tipo de enfermedad mental. 48
49 Tabla 12. Comparación entre antecedentes personales de enfermedades mentales entre pacientes con y sin diagnóstico polisomnográfico de SAS SAS N = 43 NO SAS N = 21 DEPRESIÓN 14 % N = 6 19 % N = 4 ANSIEDAD 16.3 % N = % N = 2 PSICOSIS 0 % 0 % OTRAS. 0 % 0 % En las tablas 13 y 14 se hace la comparación entre las diferentes medidas antropométricas tomadas en todos los pacientes incluidos en la investigación, diferenciándolas en primera medida por la presencia del diagnóstico de SAS y posteriormente por el sexo. Es evidente la diferencia numérica entre los pacientes con SAS y sin este diagnóstico en todas las cifras antropométricas, a excepción de la talla. En la tabla 15 se realiza una comparación de las medias de los dos instrumentos administrados a los dos grupos de pacientes para medir el grado de somnolencia diurna y la calidad del sueño. No se encuentran muchas diferencias al aplicar la escala de medición de somnolencia diurna (Epwort), pero si en el instrumento para medir la calidad del sueño (Pittsburg). 49
50 Tabla 13. Comparación entre las medidas antropométricas entre pacientes con y sin diagnóstico polisomnográfico de SAS SAS N = 43 NO SAS N = 13 PESO Media kg Media 69.8 Kg TALLA Media 1.66 m Media 1.67 m IMC Media Media RELACIÓN CINTURA / CADERA Media 0.94 Media 0.84 DIÁMETRO DEL CUELLO Media 37.6 cm Media 35 cm DIÁMETRO DE LA CINTURA Media cm Media cm DIÁMETRO DE LA CADERA Media cm Media cm Tabla 14. Comparación entre las medidas antropométricas entre pacientes con y sin diagnóstico polisomnográfico de SAS SAS N = 28 NO SAS N = 9 SAS N = 15 NO SAS N = 12 SEXO MASCULINO MASCULINO FEMENINO FEMENINO PESO Media: kg Media: kg Media: kg Media: kg TALLA Media: 1.70 m Media: 1.72 m Media: 1.57 m Media: 1.63 m IMC Media: Media: Media: Media: RELACIÓN CINTURA / CADERA Media: 0.97 Media: 0.91 Media: 0.88 Media: 0.78 DIÁMETRO DEL CUELLO DIÁMETRO DE LA CINTURA DIÁMETRO DE LA CADERA Media: cm Media: cm Media: cm Media: cm Media: Media: cm Media: cm Media: cm Media: Media: 98 Media: Media:
51 Tabla 15. Comparación entre la aplicación de instrumentos entre pacientes con y sin diagnóstico polisomnográfico de SAS SAS N = 43 NO SAS N = 13 ESCALA DE EPWORTH Media Media Escala de ICSP Media 5.84 Media BÚSQUEDA DE RELACIÓN DE LAS DIFERENTES VARIABLES ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN DIAGNOSTICO POLISOMNOGRÁFICO DE SAS Se realizo mediante la aplicación de diferentes modelos estadísticos dependiendo del tipo de variables a comparar (dicotómicas o numéricas) por medio el cálculo del chi cuadrado, el cálculo del OR y la realización de una regresión logística binaria multivariante entre los resultados de tipo paramétricos y por medio de la t de Student entre las variables cuantitativas encontrados en los dos grupos de pacientes analizados. En la tabla 16 se muestra la prueba de chi cuadrado entre la presencia del diagnostico de SAS y el sexo, no encontrándose un valor de asociación en relación con el sexo masculino y el diagnostico positivo de SAS. Al realizar una regresión logística se encuentra un valor de la p de, 094, no significativo para establecer una relación entre estas dos variables (Tabla 17). 51
52 Tabla 16. Prueba de chi cuadrado y el OR entre el diagnostico de SAS y el sexo Sig. Valor gl asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,866 1,090 Corrección por continuidadb Razón de verosimilitudes Estadístico exacto de Fisher N de casos válidos 2,026 1,155 2,854 1,091 64,111,078 Razón de las ventajas para SEXO (F / M) Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior 2,489,856 7,240 Para la cohorte DIAGNOSTICO SI NO = NO Para la cohorte DIAGNOSTICO SI NO = SI N de casos válidos 1,827,900 3,708,734,500 1,
53 Tabla 17. Regresión logística entre el sexo y el diagnostico de SAS I.C. 95 % para Exp (B) Inferior Superior B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Sexo -,912,545 2, ,94,402,138 1,169 En la tabla 18 se realiza la prueba de chi cuadrado con la sintomatología referida por los pacientes y la presencia del diagnóstico de SAS, encontrándose un valor de asociación en la presencia de ronquidos (p = 0.05, OR ) y en la presencia de apneas al dormir (p = 0.27, OR ) con el diagnostico positivo para SAS. Tabla 18. Prueba de chi cuadrado y el OR entre el diagnostico de SAS y los síntomas principales referidos por los pacientes. Chicuadrado Sig. Intervalo de Intervalo de de asintótica confianza confianza SÍNTOMAS Pearson Valor Gl (bilateral) OR inferior superior 8,052 1,005 5,700 1,599 20,324 RONQUIDO 4,866 1,027 4,320 1,104 16,902 APNEAS SOMNOLENCIA DIURNA CEFALEA MATUTINA FALLAS EN LA MEMORIA FALLAS EN LA CONCENTRACIÓN NICTURIA SEQUEDAD LA BOCA EN ALUCINACIONES MOVIMIENTOS ANORMALES IRRITABILIDAD 1,158 1,282 1,430 1,232,948 1,330,015 1,902,063 1,801,195 1,659,496 1,481,213 1,645,010 1,920 53
54 Al realizar una regresión logística multivariable con los síntomas referidos por los pacientes en general con diagnóstico positivo para SAS, se encontró una relación significativa entre los síntomas de ronquidos y apneas (Tabla 19). Tabla 19. Regresión logística multivariable entre el diagnóstico de SAS y los síntomas principales referidos por los pacientes I.C. 95 % para Exp (B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior RONQUIDOS -1,740,649 7,199 1,007,175,049,626 APNEAS -1,463,696 4, ,36,231,059,906 SOMNOLENCIA DIURNA -,636,596 1,140 1,286,529 CEFALEA MATUTINA,661,557 1,411 1,235 1,937 FALLAS EN LA MEMORIA -,521,537,941 1,332,594 FALLAS EN LA CONCENTRACIÓN -,069,563,015 1,902,933 NICTURIA -,139,552,063 1,802,871 SEQUEDAD EN BOCA -,235,533,194 1,659,791 ALUCINACIONES -20, ,933, ,000,000 MOVIMIENTOS ANORMALES,278,603,212 1,645 1,320 IRRITABILIDAD -,054,537,010 1,920,947 Para las variables cuantitativas se utilizo la formula de t de estudent para comparar con la variable dicotómica, ósea la presencia o no del diagnóstico polisomnográfico de SAS, lo cual se muestra en la tabla 20. Se encontró una asociación entre todas las variables tendientes a mostrar obesidad con el diagnóstico positivo de apnea dados por el valor de la p (a excepción de la talla), pero al examinar los intervalos de confianza se encuentra que en cuanto al diámetro del cuello y al diámetro de la cadera pasan por el valor de 1, perdiendo el tipo de asociación clara. 54
55 Al realizar una prueba de regresión logística multivariada entre las medidas antropométricas y el diagnostico de SAS, se encontró una relación significativa en todos los valores de la p en todas las medidas tomadas y el diagnóstico positivo de la enfermedad. Este dato muestra la importante relación entre todos los marcadores de obesidad y el diagnóstico positivo de SAS (Tabla 21). Tabla 20. Prueba de t de student entre el diagnóstico de SAS y las variables antropométricas Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia confianza para la diferencia Inferior Superior IMC 3,456,068 3,938 62,000 6, , , ,32022 RELACION CINTURA /CADERA,122,728 3,518 62,001,10248,02913,04425,16071 PESO 3,053,086 3,039 62,003 15, , , ,56509 TALLA 3,868,054 -,607 62,546 -,01382, ,05932,03168 DIAM. CUELLO,005,944 2,441 62,018 2, ,08123, ,80087 D. CINTURA 1,275,263 4,216 62,000 16, , , ,88521 D. CADERA 3,770,057 2,192 62,032 7, ,31364, ,
56 Tabla 21. Regresión logística multivariable entre el diagnóstico de SAS y los síntomas principales referidos por los pacientes I.C. 95 % para Exp (B) Inferior B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Superior 1,111 1,524 IMC,263,081 10,674 1,001 1,301 RELACIÓN 11,325 3,655 9,602 1, ,177 1,070 CINTURA / CADERA PESO,052,019 7,241 1,007 1,053 1,014 1,094 DIAM. CUELLO DIAM. CINTURA DIAM. CADERA,168,074 5,165 1,023 1,183 1,023 1,367,093,027 11,583 1,001 1,098 1,040 1,158,052,026 3,990 1,046 1,053 1,001 1,108 En cuanto a los antecedentes de enfermedad mental y de enfermedades generales, al aplicar la formula de chi cuadrado se encontró un valor de p significativo en cuanto a los antecedentes referidos de dislipidemia. Con los demás antecedentes de enfermedad tanto mental como general, no se encontró ninguna asociación significativa con el diagnóstico de SAS (tabla 22). Al aplicar el modelo de regresión logística simple se encontró igualmente una fuerza de asociación significativa entre los antecedentes de dislipidemia y el diagnóstico positivo de SAS en la población general (Tabla 23). 56
57 Tabla 22. Prueba de chi cuadrado y OR entre los antecedentes de enfermedad y diagnóstico de SAS el ANTECEDENTES Valor gl Sig. asintótica (bilateral) OR Intervalo de confianza inferior Intervalo de confianza superior HTA 2, ,526,850 7,505 DIABETES MELLITUS 3, ,72 1,162 1,030 1,311 EPOC 1,008 1,315 1,049,982 1,120 HIPOTIROIDISMO,091 1,763,789 1,70 3,673 DISLIPIDEMIA 4, ,27 4,320 1,104 16,902 CARDIOPATÍA,127 1,721,713,110 4,626 DEPRESIÓN,278 1,598,689,172 2,765 ANSIEDAD,533 1,465 1,847,349 9,782 Tabla 23. Prueba de regresión logística entre el antecedente de dislipidemia y el diagnóstico de SAS I.C. 95 % para Exp (B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior DISLIPIDEMIA -1,463,696 4, ,36,231,59,906 Al examinar los datos obtenidos en los instrumentos aplicados a los pacientes (Escala de Epworth y Escala de ICSP) y hacer una comparación de los valores de sus medias con el diagnóstico de SAS (Tabla 24), se encontró una asociación inversa entre el valor de la Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh y el diagnostico de SAS, es decir a mayor puntaje en la escala (considerado como anormal) menor riesgo de tener el diagnóstico positivo. 57
58 Tabla 24. Prueba de t de student entre el diagnostico de SAS y los instrumentos utilizados ESCALA DE EPWORT Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia confianza para la diferencia Inferior Superior,008,927 -,033 62,974 -,049 1,465-2,977 2,880 ICSP 5,420,024-3,247 54,002-4,240 1,306-6, 857-1,622 Tabla 25. Prueba de regresión logística entre los instrumentos utilizados y el diagnostico de SAS I.C. 95 % para Exp (B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior ESCALA DE EPWORT,907 1,099 -,002,049,001 1,973,998 -,215,082 6,809 1,009,807,687,948 ESCALA DE ICSP 58
59 7.7 HALLAZGOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO POLISOMNOGRÁFICO DE SAS Edad: se obtuvo una edad media de años, con una desviación estándar de La edad mínima entre los pacientes que participaron en el estudio fue de 25 años y la edad máxima de 72 años. Género: 15 de los pacientes pertenecían al sexo femenino, representando el 34.9 % de la muestra, mientras 28 eran del género masculino o sea el 65.1 %. La relación hombre mujer encontrada fue de 1.8: 1. Raza: solo un paciente de los 43 individuos que conformaron la muestra era de la raza afro descendiente (2.3 %), mientras que los 42 individuos restantes pertenecían a la raza mestiza (97.3 %). Estado civil: 46.5 % de los pacientes eran casados constituyendo el mayor grupo de toda la muestra (20 pacientes), seguidos por el grupo de solteros conformado el 30.2 % (13 pacientes), luego los pacientes con estatus de separados que fueron el 11.6 % (5 pacientes), en unión libre el 7 % (3 pacientes) y en viudez el 4.7 % (2 pacientes). Antecedentes personales de enfermedades no mentales: Hipertensión arterial: el 58.1 % de los pacientes (25 pacientes) reportaron como la presencia de HTA entre sus antecedentes médicos. Diabetes mellitus: el 13.9 % de los pacientes (6 pacientes) tenían un antecedente positivo para DM. EPOC: solo el 4.6 % de los pacientes (2 pacientes) tenían antecedentes de sufrir de EPOC. Dislipidemia: el 44.1 % de los pacientes entrevistados (19 pacientes) presentaban antecedentes de dislipidemia entre sus antecedentes de enfermedad. Hipotiroidismo: el 11.6 % de los pacientes reportaron tener un antecedente de hipotiroidismo. Cardiopatía: el 6.9 % de los pacientes (3 pacientes) reportaron el sufrir algún tipo de cardiopatía. 59
60 Otras enfermedades: el 4.6 % de los pacientes (2) reportaron como antecedente medico el sufrir de asma, el 6.8 % (3) de enfermedad acido péptica y el 4.6 % (2) antecedentes de neumonía. Antecedentes de enfermedad mental: Trastorno depresivo: el 13.9 % de los pacientes (6) reportaron haber sido diagnosticados con algún tipo de trastorno depresivo en el pasado. Trastorno de ansiedad: el 15.9 % de los pacientes (7) reportaron haber sido diagnosticados con algún tipo de trastorno de ansiedad en el pasado. Psicosis: ningún paciente reporto algún diagnostico de psicosis entre sus antecedentes de enfermedad mental. Medidas antropométricas: Peso: la media encontrada entre los sujetos del estudio con diagnóstico de SAS fue de 85.3 kg, con una desviación estándar de 20.8, con un peso mínimo entre todos los pacientes de 53.2 y un peso máximo de Talla: la media encontrada en toda la muestra fue de 1.66 m, con una desviación estándar de 0.9 m, una talla mínima de 1.48 m y una máxima de 1.90 m. IMC: la media entre todos los sujetos del estudio fue de 30.9, con una desviación estándar de 6.6. El IMC mínimo encontrado fue de 19.6 y el máximo de Relación cintura / cadera: la media encontrada entre los pacientes fue de 0.94, con una desviación estándar de 0.11, con una medida mínima de 0.7 y una máxima de Diámetro del cuello: la medida media fue de 37.6 cm, con una desviación estándar de 4.1 cm, un diámetro mínimo entre los pacientes de 30 cm y un diámetro máximo de 48 cm. Diámetro de la cintura: la media entre toda la población del estudio de cm, con una desviación estándar de 15.5 cm, con un diámetro mínimo de 73 cm y un diámetro máximo de 1.55 cm. Diámetro de la cadera: la media de esta medida fue de cm, con una desviación estándar de cm, una medida mínima entre los pacientes de 59 cm y una máxima de 137 cm. Mallampati: el tipo 2 se encontró en el 48.8 % de la muestra, seguido del tipo 1 el cual se encontró en el 44.2 % del total de la muestra y el tipo 3 en el 7 %. No se presentaron durante el estudio pacientes con la clasificación tipo 4. 60
61 Escala de Epworth: la media del la escala aplicada fue de , con una desviación estándar de 5.4. El resultado mínimo encontrado entre todos los pacientes fue de 0 y el máximo de 20. Escala de ICSP: se encontró una media entre los 43 pacientes de 5.8, con una desviación estándar de 3.5. El valor mínimo encontrado fue de 1 y el máximo de 16 entre los pacientes examinados. IAH: la media entre todos los pacientes fue de 47.98, con una desviación estándar de El valor mínimo fue de 5.8 y el máximo de 115. Diagnostico: el 20.9 % de los pacientes (9) fueron diagnosticados con SAHOS leve, el 16.3 % (7 pacientes) con SAHOS moderado, otro 23.3 % (10 pacientes) con un diagnostico de SAHOS de intensidad severa y el restante 39.5 % (17 pacientes) con un diagnostico de SAHOS muy severo. SRQ: El 69.8 % de los pacientes entrevistados telefónicamente (30) para realizar el instrumento SRQ fueron negativos para algún tipo de sintomatología ansiosa o depresiva, mientras el 30.2 % (13) tenían un resultado positivo para dichos síntomas. 61
62 8. DISCUSIÓN El SAS es una patología que trae consigo múltiples e importantes repercusiones para las personas que la padecen, tales como la presencia de síntomas molestos como los ronquidos nocturnos y la somnolencia diurna entre otros, que dificultan la funcionalidad diaria e interfieren en el normal desenvolvimiento de la vida social, laboral y familiar con las consecuencias innatas que esto puede acarrear, sumado al hecho importante del diverso grupo de comorbilidades con las que su presentación se ha relacionado en diferentes investigaciones alrededor del mundo En la búsqueda de conocer las características de presentación del SAS en una clínica especializada en el manejo de las enfermedades del sueño en la ciudad de Pereira, se investigaron las características clínicas de un grupo de 43 pacientes con este diagnóstico que asistieron durante el periodo de estudio de tres meses (julio a octubre de 2011) a dicho lugar, y además se compararon con las de un grupo de 21 pacientes que igualmente acudieron a la misma institución a realzarse una polisomnografía, pero cuyo diagnóstico fue distinto al del presente estudio. Al buscar la respuesta sobre la frecuencia de esta enfermedad en los pacientes adultos que asisten por primera vez a la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño se encontró que aproximadamente 7 de cada 10 pacientes (70.4 %) tuvieron el diagnostico positivo para SAS, el 22 % para otras enfermedades (roncopatía simple, insomnio, síndrome de resistencia de la vía aérea superior (RAVAS), etc.) y solamente el 7 % tuvieron un resultado normal en el estudio, mostrando que existen unos adecuados criterios de remisión a esta institución de salud para la realización de polisomnografías por parte de los médicos que enviaron sus pacientes con la sospecha de sufrir alguna enfermedad relacionada con el sueño. El hecho de que casi el 84 % de los pacientes adultos que acudieron a la clínica del sueño durante el periodo de investigación tenían un diagnóstico de SAS muestra la importancia de la existencia de este tipo de instituciones en la región y de la importancia de sospechar esta enfermedad en todos los ámbitos clínicos. Al indagar sobre los datos sociodemográficos y al comparar ambos grupos, se encontró una relación hombre: mujer de casi dos veces la presentación en el sexo masculino en comparación con el femenino, además se encontró una diferencia clara entre la edad media de los pacientes con diagnostico positivo, de 55 SALIN PASCUAL. Op Cit. p LARRATEGUY Luis D. Op Cit. p
63 7.5 años en comparación con las pacientes sin diagnostico (51.26 y años respectivamente). Igualmente al hacer la separación entre hombres y mujeres, se encontró una diferencia mayor de 4 años entre el sexo masculino y de 11.5 años en el sexo femenino en los pacientes con y sin diagnostico de SAS. Este hallazgo de predominio en el sexo masculino y las diferencias entre las edades de los dos grupos, están acorde a los hallazgos reportados en la literatura mundial, donde la mayor prevalencia de esta enfermedad se da en el sexo masculino y en edades comprendidas entre los 40 y 60 años, con un aumento progresivo a mayor edad y una disminución después de los 65 años, como también una mayor afectación en el sexo femenino a partir de los cambios hormonales de la menopausia. Durante la realización de la investigación se tuvo en cuanta el inspeccionar el estatus marital de los pacientes participantes, encontrándose datos similares sobre la convivencia en pareja (53 % en el grupo con SAS y 52.4 % sin SAS), pero existe la posibilidad de que exista un sesgo dado por el hecho de que solo las personas que comparten sus lechos durante las noches tendrían la posibilidad de enterarse sobre la presencia de ronquidos y de apneas al dormir, pues en la mayoría de ocasiones son las parejas de los pacientes o las personas que viven con ellas los que pueden brindar este tipo de información y en ocasiones presionar por la asistencia del paciente a dicho examen por el ruido de los ronquidos que pueden molestar al acompañante de cama durante la noche. Otro posible sesgo en lo que respecta a los datos sociodemográficos tiene que ver con la raza de los participantes, pues durante todo el estudio solo asistió un solo paciente de raza negra, es decir el 1.5 % de todos los pacientes adultos y el 2.3 de los pacientes con diagnostico de SAS, existiendo en la literatura datos sobre una mayor proporción de estos pacientes con esta patología, en comparación con otras razas. Este hecho podría explicarse tal vez por la dificultad para el acceso a la realización de un examen diagnostico que es costoso en nuestro medio y la posible desprotección en cuanto a seguridad social de las minorías étnicas y las menos favorecidas en nuestro país. Una de las áreas más importantes a examinar con la presente investigación fue la sintomatología percibida por los pacientes con diagnostico de SAS que permitiera conocer los principales marcadores de esta enfermedad en la institución de estudio. En los resultados obtenidos sobresalió el hallazgo de los síntomas de ronquidos nocturnos y de la presencia de apneas nocturnas en asociación directa con el diagnostico positivo para SAS, los cuales pertenecen a la llamada triada clásica consignados en la literatura como los síntomas principales al momento de sospechar y diagnosticar el SAS. La presencia de ronquidos se encontró en el 88 % de todos los pacientes en general con diagnostico positivo, llegando a estar presente a la hora de separar la muestra por sexos, hasta en el 100 % del personal femenino. Estos dos síntomas tuvieron un valor de p significativa en el momento de buscar los síntomas más relevantes en relación con el diagnostico de SAS aplicando la formula de chi cuadrado, y posteriormente en la regresión 63
64 logística multivarida. Estos hallazgos sugiere que los síntomas de ronquidos y la presencia de apneas al dormir se relacionan con el diagnostico de SAS, por lo que su presencia da un nivel de certeza apropiado para sospechar al momento de evaluar un paciente. Cuando se evalúa la concordancia de las medidas antropométricas tomadas a los pacientes con el diagnostico de SAS se encuentra una fuerte relación con los valores marcadores de obesidad (IMC, relación cintura / cadera, diámetro de la cintura y peso) con el diagnostico de SAS. Estas medidas indirectas sobre la acumulación de tejido adiposo alrededor de la vía aérea explicaría este hallazgo, el cual ha sido estudiado ampliamente y relacionado con esta patología. En cuanto a los antecedentes de enfermedad general sobresalen los datos sobre HTA, reportado en el 55.8 % de los pacientes con diagnostico positivo de SAS, si se tiene en cuenta que en Colombia, el estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas - ENFREC II 57 - realizado en 1999, arrojó una prevalencia de hipertensión arterial de 12,3% en la población en general. Aunque no se encontró ninguna relación estadísticamente significativa al aplicar la formula de chi cuadrado entre esta variable y el diagnostico de SAS en comparación estadística con los pacientes sin diagnostico polisomnográfico, dicha cifra supera lo esperado estadísticamente, lo que so podría explicar por un número reducido de participantes en el estudio. Caso contrario fueron los datos encontrados sobre los antecedentes de sufrir algún tipo de dislipidemia reportado por los pacientes participantes, cuyo valor de asociación fue significativo al momento de aplicar las formulas de chi cuadrado y de regresión logística simple, y cuya importancia radica para la práctica clínica, en la relación existente entre la dislipidemia y la enfermedad cardiovascular 58. No se encontraron en los demás datos sobre antecedentes de enfermedad mental y/o medicas, diferencias estadísticas significativas en relación con las cifras conocidas en Colombia sobre la prevalencia de enfermedades, a pesar de que en la literatura sobre el SAS se reporta una mayor prevalencia de enfermedades medicas como la enfermedad coronaria y la HTA, y de enfermedades mentales como la depresión y los trastornos de ansiedad, lo que tal vez podría ser explicado, como se menciono anteriormente, por el tamaño muestral. Igualmente al momento de analizar la información aportada por los pacientes al aplicar el instrumento SRQ de forma telefónica en busca de síntomas compatibles con un posible trastorno del ánimo o de ansiedad no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de enfermedades mentales, ya que se encontró que 1 de cada 3 pacientes manifestaba algún tipo de sintomatología 57 BÁEZ P., Laura. Guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. En: Revista Colobiana de Cardiología. Febrero de 2007, volumen 13, suplemento 1, p ANCHIQUE SANTOS, Claudia, et al. Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, tópicos selectos. En: Revista Colobiana de Cardiología. Julio 2009, volumen 16, suplemento 3, p
65 acorde con estas enfermedad mentales, valor similar al estudio sobre salud mental que se llevo a cabo en nuestro país en el año En cuanto a la aplicación de los instrumentos para la valoración de la calidad del sueño y el nivel de somnolencia diurna (Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh y Escala de Epworth respectivamente) no se encontró algún tipo de relación como predictores diagnósticos de esta patología, sin embargo la Escala de Epworth es ampliamente utilizada por los especialistas del sueño para hacer el seguimiento de los pacientes con SAS que inician algún tipo de tratamiento. 59 COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Estudio nacional de salud mental Colombia Bogota, 2003, p
66 9. CONCLUSIONES El estudio de las enfermedades que se dan durante el periodo del sueño hacen parte del un campo de la medicina que apenas empieza a explorarse en nuestro medio. De este grupo sobresale el diagnostico de SAS, ya que su forma de presentación se acompaña de un número de síntomas molestos que repercuten en diferentes aéreas de la vida del individuo que la padece, así como también se ha reportado a nivel mundial su relación con otras enfermedades mentales y no mentales de alta repercusión en el bienestar de los pacientes y consiguientemente en los sistemas de salud. Al explorar las características del SAS en un grupo de personas que asistieron a una clínica dedicada al estudio de las enfermedades del sueño en la ciudad de Pereira para realizarse una polisomnografía, se intento clarificar cuales deben ser los puntos clave a buscar al momento de que un profesional de la salud se enfrenta a un cuadro clínico cuyos síntomas y hallazgos clínicos se pueden presentar en relación con esta patología, y aunque estos datos solo pertenecen a una sola institución de salud y no se pueden extrapolar a toda la población de nuestra región, si pueden dar algunas luces sobre el comportamiento del SAS en nuestro medio. Durante la investigación se constato que los hallazgos encontrados en los pacientes incluidos eran similares a los reportados en la literatura mundial, como por ejemplo, la mayor prevalencia de esta enfermedad en el sexo masculino y en edades comprendidas entre los 40 y los 60 años de edad. Así mismo se identifico como sintomatología principal, la presencia de ronquidos y apneas al dormir en aquellos pacientes con sospecha de esta patología, al igual que la alteración en las medidas antropométricas como el peso, IMC, relación cintura / cadera y el diámetro de la cintura principalmente, como marcadores importantes a tener en cuenta en el diagnostico y seguimiento de esta enfermedad. En cuanto a la relación del SAS con otros antecedentes patológicos, se encontró una correlación entre esta y el antecedente de dislipidemia, hecho que aunque no explica algún tipo de causalidad entre estas dos entidades, si aporta una información importante sobre los posibles riesgos cardiovasculares que están implicados en relación con el SAS. Estos hallazgos, sumados a la alta proporción de enfermedades del sueño detectados en los pacientes que asistieron a la clínica del sueño durante el periodo de investigación, incitan a continuar profundizando sobre las características de los trastornos del sueño en nuestro medio y a seguir promoviendo entre los profesionales de la salud la necesidad de sospechar y 66
67 diagnosticar este tipo de enfermedades en aquellos pacientes con algún tipo de alteración sintomática y con otro tipo de enfermedades. 67
68 10. RECOMENDACIONES El SAS es una enfermedad con importantes repercusiones tanto a nivel de la funcionalidad y de la salud de los pacientes, como en el bienestar en general de la comunidad, por lo que es menester de los entes de control de la salud gubernamentales y de vigilancia epidemiológica, crear programas que permitan a los pacientes con esta patología tener acceso a las formas de diagnostico y de manejo que disminuya las tasa de morbimortalidad relacionadas con la misma. Igualmente es necesario crear programas de educación médica continua donde se trasmita información sobre la necesidad y la importancia de realizar el diagnostico de esta patología, principalmente entre los médicos de atención primaria que tienen a su cargo el manejo principal de un gran sector de la población. Se deben crear guías claras de diagnostico y de manejo del SAS dirigidas tanto a médicos generales como a los especialistas de diferentes aéreas, para que esta entidad sea sospechada en aquellos pacientes con síntomas y signos como la obesidad y el aumento en las medidas antropométricas generales, la presencia de ronquidos y apneas nocturnas al dormir que se acompañan de otros síntomas menores y la presencia de otras enfermedades con riesgo cardiovascular e inclusive en su esfera mental. 68
69 BIBLIOGRAFÍA American Acdemy of Sleep Medicine. (2007). The AASM manual for the scoring of sleep associated events. Westchester: AASM. ANCHIQUE SANTOS, C. e. (2009). Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, tópicos selectos. Revista Coolmbiana de Cardiología, AVIDAN, A. Y. (2008). Geriatric sleep medicine. New York: Informa Healthcare USA, Inc. BÁEZ P., L. e. (2007). Guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Revista Colombiana de Cardiologia, 189. BENETO, P. e. (2011). Trastornos de la respiración inducidos por el sueño. In V. Editores, Master en Sueño: Fisiología y Medicina (pp ). Madrid: Viguera. BERRY, R. B. (2012). Fundamentals of sleep medicine. Philadelphia, PA: Elsevier. Case Sleep and Epidemiology Research Center. (2004). Mr. os sleep. Clevelan, Ohio: Triangle Building. CASTILLO C., J. l. (2008). Aplicación de un cuestionario de sueño y la escala de somnolencia de Epworth en un centro de salud familiar. Revista Chilena de Neuro Psiquiatria, CHICA URZOLA, H. L. (2007). Validación de la Escala de Somnolencia de Epworth. Revista de Salud Publica, CHICA URZULA, H. l. (2009). ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO. In PSIMONART 2 (pp ). Bogota. CIPRIANI, E. (2010). Repercusiones endocrinólogicas en el apnea obstructiva del sueño. Revista Medica de Heredia, COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. (2003). ESTUDIO NACIONAL DE SALUD MENTAL COLOMBIA BOGOTA. ESCOBAR - CÓRDOBA, F. E.-S. (2005). Validación colombiana del índice de calidad de sueño de Pittsburgh. Revista de Neurologia, FRENK MORA, J. e. (2002). Toma de Medidas antropométricas en el adulto y en el adulto mayor. Mexico: Ministerio de Salud. 69
70 GÁLLEGO PÉREZ -Larraya, e. a. (2007). Clasificación de los trastornos del sueño. An. Sist. Sanit. Navar, GONZALEz HERNADEZ, L. M. (2008). Relacion entre hipertensio arterial sistemica y sindrome de apnea - hiponea obstructiva del sueño y sus factores de riesgo asociados, en poblacion hipertensa de un centro medico. Cali (Colombia) Archivos de Medicina, GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES). (2005). DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO (SAHS). Madrid: SEPAR. GUTIERREZ ALVAREZ, A. M. (2006). Guias clinicas. Sondrome de apnea - hipopnea del sueño. Guias Clinicas Universidad del Rosario, J., S. (2004). El síndrome de apneas obstructivas del sueño en laobesidad: un conspirador en la sombra. Revista Medica Universidad de Navarra, JORQUERA, J. (2007). Síndrome de apnea obstructiva del sueño. BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE, LARRATEGUY. LUIS D, e. a. (2008). Sindrome de apneas - hipopneas obstructivas del sueño: manifestaciones clínicas y diagnóstico. In e. a. PERLA DAVID, Medicina del sueño (pp ). Santiago de Chile: MEDITERRANEO. LORÍA CASTELLANOS, J. e. (2010). Patrón y calidad subjetiva de sueño en médicos residentes y su relación con la ansiedad y la depresión. Emergencias, MAYORAL SANZ, P. (2003). MODELO PREDICTIVO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL: ESTUDIO CEFALOMÉTRICO Y RADIOGRÁFICO. Madrid. Organization), W. (. (1994). A user`s guide to the self reporting questionnarie (SRQ). 90. Geneve. SALIN PASCUAL, R. J. (2009). ELEMENTOS DE MEDICINA DE LOS TRASTORNOS DEL DORMIR. Ciudad de Mexico: LULU.COM. SALUD., C. M. (1993, Octubre 4). Resolución Nº DE Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá. SALVADOR J., e. a. (2004). El síndrome de apneas obstructivas del sueño en la obesidad: un conspirador en la sombra. Rev Med Uni Navarra,
71 SANZ, Z. e. (2001). Síndrome de apnea del sueño y enfermedades cardiovaculares. Anales de Medicina Interna, TATSUMI, K. e. (2005). Sleep Oxygen Desaturation and Circulating Leptin in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. Chest, WHO (Word Health Organization). (1994). Medidas antropométricas. Geneve: WHO. 71
72 ANEXO A FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO INVESTIGACIÓN CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON DIAGNOSTICO DE APNEA DEL SUEÑO EN UNA CLÍNICA DE SUEÑO EN LA CIUDAD DE PEREIRA Yo, Alexander Moreno Aguirre identificado con cedula de ciudadanía numero de Pereira, estudiante de la especialización del área de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, estoy llevando a cabo un estudio sobre la enfermedad conocida como Apnea Obstructiva del Sueño, la cual consiste en una interrupción en el paso del aire entre las vías respiratorias y el medio ambiente durante el periodo de sueño de una persona. Dicha enfermedad se caracteriza principalmente por síntomas como el roncar y hacer pausas en la respiración (apneas) cuando la persona duerme, además de la presencia de somnolencia durante el día. La importancia de dicha investigación radica en que se ha encontrado que la enfermedad Apnea Obstructiva del Sueño tiene importantes repercusiones en la calidad de vida del paciente, así como también se ha demostrado que puede influir sobre la evolución de otras enfermedades como la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el aumento en el colesterol y en enfermedades mentales como la depresión. El presente estudio se realiza en todos los pacientes adultos que asisten a la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño en la ciudad de Pereira para realizarse una polisomnografía nocturna por la sospecha de sufrir una enfermedad relacionada con el sueño. Su colaboración es voluntaria y no le generara ningún costo. De igual manera podrá retirarse de la investigación en el momento que usted lo desee. A cada participante se le harán una serie de preguntas como sus datos sociodemográficos (edad, estado civil, ocupación, etc.), se le indagará sobre los síntomas que presentan, sus antecedentes de enfermedades, se les aplicará tres cuestionarios para determinar la calidad del sueño, el nivel de somnolencia diurna y la presencia de síntomas mentales en la actualidad, y se le realizara un examen físico con el fin de determinar sus medidas corporales (peso, talla, diámetro del abdomen, etc.). No se realizara ningún procedimiento invasivo, ni se aplicara ningún tipo de sustancia o agente externo. La información suministrada es confidencial. Los datos recolectados serán analizados con fines científicos pero su nombre nunca será divulgado. Con su participación se podrá hacer una investigación sobre las características de la enfermedad apnea obstructiva del sueño en nuestro medio, con lo que se podrán tomar acciones hacia el futuro para disminuir su impacto en nuestra ciudad. Cualquier inconveniente o evento adverso secundario a la investigación será asumido por el área de salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira. Aceptación: si tiene alguna duda con respecto a la investigación o a este formato pude formular las preguntas pertinentes durante cualquier momento de la investigación, dirigiéndose a las oficinas de la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño. Su firma o su huella abajo, indica que usted entendió su papel dentro de la investigación y decidió participar libremente en el estudio. Nombre: Cedula: Lugar y fecha (día/mes/año): Huella Firma: 72
73 Testigo: Nombre: Cédula: Lugar y fecha (día/mes/año): Huella Firma: 73
74 ANEXO B FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO INSTITUCIONAL INVESTIGACIÓN CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON DIAGNOSTICO DE APNEA DEL SUEÑO EN UNA CLÍNICA DE SUEÑO EN LA CIUDAD DE PEREIRA. La Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño ubicada en la ciudad de Pereira en la dirección Carrera 19 # consultorio 910, Megacentro, con NIT , y su gerente el doctor Jorge Enrique Echeverry Chabur identificado con cedula de ciudadanía nº de Cali, bajo el uso de las facultades legales propias de su cargo, autoriza la realización de la investigación Caracterización de pacientes adultos con diagnostico de apnea del sueño en una clínica de sueño en la ciudad de Pereira, a realizar por parte del señor Alexander Moreno Aguirre identificado con cedula de ciudadanía numero de Pereira, estudiante de la especialización en el área de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, en el cual se le aplicará a todos los pacientes adultos que asistan por un periodo de tres meses a la realización de una polisomnografía nocturna, un protocolo de investigación en el que se incluirá la recolección de información como los datos sociodemográficos, la sintomatología presente, los antecedentes de enfermedades mentales y no mentales, la realización de un examen físico con la toma de diferentes medidas antropométricas y la aplicación de tres instrumentos clínicos validados en nuestro país, con el fin de valorar la calidad de sueño, el grado de somnolencia diurna y la presencia de síntomas depresivos y/o ansiosos a cada paciente incluido en la investigación. El objetivo del estudio es el de conocer las características de los pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva del sueño que asisten a la institución, para poder tomar medidas que disminuyan su impacto en la comunidad. Se comprende y se acepta la totalidad de la investigación, especificando que no se realizara ningún procedimiento invasivo ni se aplicara ningún tipo de sustancia o agente externo, ya que se trata de un estudio enteramente de tipo observacional. La participación de todos los pacientes será exclusivamente de forma voluntaria, previa explicación detallada y la firma de un consentimiento informado donde se autoriza la aplicación de todo el protocolo de investigación. Toda la información será de carácter confidencial y no se pondrá en riesgo la integridad de ningún paciente ni el buen nombre de la institución. Cualquier inconveniente o evento adverso secundario a la investigación será asumido por el área de salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira 74
75 Por todo lo anterior acepto las condiciones como proyecto de investigación. institución participante del Firma Fecha: 75
76 ANEXO C CONSENTIMIENTO INFORMADO UTILIZADO EN LA CLÍNICA DEL RONQUIDO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO PARA LA REALIZACIÓN DE UNA POLISOMNOGRAFÍA. CONSENTIMIENTO INFORMADO Es la autorización del acto médico, dada por el paciente o la persona responsable, luego de haber sido suficientemente ilustrada. Sustentaciones legales: Consentimiento: Declaración de la voluntad sobre un objeto (Art.1517 C.C.) Artículo 1, ordinal 4 de la Ley 23/81.Ley 23 de 1981, Art. 15 Es de importancia para la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño, que la relación médico-paciente tenga pleno éxito y se fundamente en un compromiso responsable, leal y auténtico. Por lo tanto, el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Los servicios prestados por la Clínica, son tratamientos médicos no invasivos, indispensables para el diagnostico y tratamiento, que no afectan ni física ni síquicamente, al paciente. Es responsabilidad del acto médico pedir consentimiento posterior al conocimiento del procedimiento, tanto al paciente como en los casos que fuere necesario, a sus responsables, para la aplicación del mismo. El paciente tiene el derecho de revocar, en cualquier momento, el consentimiento que había otorgado previamente y el consentimiento del paciente sólo libera al profesional o a la institución de los riesgos normales del procedimiento. Manifestación de la voluntad: Yo, (nombre completo del paciente) con Documento de Identificación. Conozco el Diagnóstico de remisión: El pronóstico y/o conducta, alternativas, ventajas, me fueron explicadas y reconozco que no tiene riesgos específicos. He sido ilustrado debidamente y con franqueza, he comprendido y acepto todo lo relacionado con el servicio que me presta la Clínica del Ronquido y Trastornos del Sueño y emito mi consentimiento a través de la firma de este documento. Paciente o responsable Testigo (Familiar o personal de la Clínica) Medico Tratante 76
77 ANEXO D Escala de somnolencia de Epworth versión colombiana. 77
78 ANEXO E Índice de calidad de sueño de Pittsburg versión colombiana 78

References: resolución 
 artículo 11
 resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Artículo 1