Source: https://www.slideshare.net/nhory/la-sostenibilidadfinancieradelsistemadesaludcolombianoinformefinal2012
Timestamp: 2017-09-25 10:41:49+00:00

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La sostenibilidad-financiera-del-sistema-de-salud-colombiano-informe-…
Ensayo salud ocupacional by isabellange 64026 views
1. La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano -Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro-1 Informe Final – Sujeto a revisiones FEDESARROLLO 2012 Jairo Núñez y Juan Gonzalo Zapata– Investigadores principales Carlos Castañeda, Milena Fonseca y Jaime Ramírez – Investigadores1 La Fundación Suramericana aportó los recursos para financiar el presente estudio, el grupo deinvestigadores de Fedesarrollo es el único responsable de sus hallazgos y conclusiones. Se agradece el apoyode funcionarios del Ministerio de Salud, en especial de Orlando Gracia, director en su momento de laDirección General de Gestión de la Demanda en Salud del ministerio de Salud. Así mismo de funcionarios dela Superintendencia de Sociedades, la Superintendencia de Salud y los gerentes de las EPS y Fondosentrevistados durante el trabajo de campo. La Dirección de Presupuesto del Ministerio de Hacienda facilitóvaliosa información sobre el flujo de los recursos públicos al interior del sector de la salud. 1
2. La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano -Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro-ContenidoContexto .............................................................................................................................................. 5I. Financiamiento de la Salud en Colombia .................................................................................. 14Descripción general .................................................................................................................... 14Antecedentes en la Consolidación de los Recursos de la Salud................................................. 19Consolidado Financiero de la Salud en Colombia ..................................................................... 21Conclusiones ............................................................................................................................... 28II. Regímenes Especiales ............................................................................................................... 30Características generales............................................................................................................ 30Administración ............................................................................................................................ 32Plan de beneficios por Régimen Especial ................................................................................... 34Recursos ...................................................................................................................................... 38Gasto per cápita por afiliados .................................................................................................... 40Conclusiones ............................................................................................................................... 43III. Régimen Subsidiado.............................................................................................................. 46Afiliación ..................................................................................................................................... 47Las EPS del Régimen Subsidiado................................................................................................ 48Recursos ...................................................................................................................................... 49Plan de beneficios ....................................................................................................................... 53Retos en el régimen subsidiado ................................................................................................... 55 1. Nivelación del POS ........................................................................................................... 55 2. Trabajo en redes de prestación de servicios por disposición de la Ley 1438 ................... 56 3. Debilidades de las EPS del Régimen Subsidiado .............................................................. 59 4. Vulnerabilidad financiera y administrativa de la red pública hospitalaria ...................... 59Conclusiones ............................................................................................................................... 62IV. Régimen Contributivo ........................................................................................................... 64 2
3. Características generales............................................................................................................ 64Afiliación y funcionamiento ........................................................................................................ 64Dinámica reciente ....................................................................................................................... 66Los problemas del Régimen Contributivo ................................................................................... 68 1. Problemas estructurales del mercado laboral .................................................................. 68 2. La dinámica del gasto No POS - Recobro de los CTC y Tutelas al Fosyga ..................... 69 3. La ausencia de una política de Medicamentos para el Sector Salud ................................ 79 4. Definir el papel, los alcances y los límites de la integración vertical en el sistema de salud colombiano ...................................................................................................................... 82 5. Mala calidad y poco uso de los Sistemas de Información del Sector ............................... 86Conclusiones ............................................................................................................................... 88V. Cadena de valor y rentabilidad del sector salud en Colombia................................................... 90Introducción ................................................................................................................................ 90Análisis del Gasto en Salud en otros Países ............................................................................... 91Cadena de Valor del Sector Salud en Colombia ......................................................................... 95 1. Composición del gasto por actividades CUPS.................................................................. 97 2. Evolución del gasto por actividades CUPS .................................................................... 101 3. Evolución del número de prestaciones ............................................................................ 104 4. Precios unitarios ............................................................................................................. 106Rentabilidad del Sector Salud ................................................................................................... 108Conclusiones ............................................................................................................................. 117VI. Modelo del Financiamiento de la Salud en Colombia......................................................... 119Construcción del modelo........................................................................................................... 121 1. Descripción del modelo................................................................................................... 123 6. Escenarios ....................................................................................................................... 127 7. Estimación de parámetros y calibración......................................................................... 130 8. Resultados ....................................................................................................................... 136Conclusiones ............................................................................................................................. 142VII. Conclusiones y recomendaciones........................................................................................ 144Regímenes Especiales ............................................................................................................... 146Régimen Subsidiado .................................................................................................................. 146Régimen Contributivo ............................................................................................................... 147 3
4. Bibliografía ..................................................................................................................................... 152Anexos............................................................................................................................................. 155 4
5. Contexto3La puesta en marcha del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) seconvirtió en uno de los principales hitos de la política pública colombiana. El gran pasopara que el sector de la salud se administrara en forma radicalmente distinta a como seejecutó a lo largo del siglo XX representó una modificación sin precedentes para esteimportante sector dentro del gasto social. La reforma era muy ambiciosa pues buscaba crearun Sistema General de Seguridad Social en el cual primara un enfoque de demanda quebuscaba dejar de lado el tradicional modelo de oferta de la salud. El nuevo Sistema deSalud representaba un cambio radical en la medida que obligaba a la creación de nuevasentidades promotoras de salud (EPS) y la modificación de anteriores hospitales públicos yprivados en instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), al mismo tiempo que sebuscaba incorporar a los entes territoriales en su gestión. La radicalidad de la reforma fueobjeto de un profundo y largo debate público. Los detractores, más que defender el anteriormodelo, se concentraron en deslegitimar el nuevo argumentando que la participación activade los privados en el manejo de los recursos de la salud se traduciría en una privatizaciónde la misma. Los defensores de la reforma, respaldados en los malos resultados del anteriormodelo, defendían su necesaria implementación con el fin de mejorar la gestión de losrecursos y, en especial, aumentar la cobertura del sistema, uno de los mayores limitantesdel modelo de oferta utilizado en Colombia.Así mismo, en medio de la discusión aparecían voces que buscaban defender el anteriorstatus quo en sectores estatales que habían logrado unas condiciones de servicios de saludque estaban muy por encima de las ofrecidas al resto de la población. En general, se puedeafirmar que estos regímenes especiales mantuvieron estas condiciones favorables con laLey 100, pues al no ser parte del nuevo sistema se les consideró regímenes exceptuados.Estos regímenes son en su gran mayoría trabajadores estatales del nivel nacional que tienen3 Fedesarrollo desde hace varios años desarrolla una línea de investigación sobre la Salud en Colombia. A lolargo de los últimos años se han adelantado investigaciones sobre el desarrollo institucional del sector salud,los efectos de las reformas de la última década, el equilibrio financiero del sector y sus determinantes, entreotros. Las publicaciones más recientes incluyen: El sector salud en Colombia: impactos del SGSS despuésde más de una década de la reforma, Coyuntura social No. 38; Santamaría et. al., 2009; El sector salud enColombia: riesgo moral y selección adversa en el Sistema General de Seguridad Social en Salud,Coyuntura económica Vol. XXXIX, No. 1; González, 2009; Equilibrio del régimen contributivo deaseguramiento en salud 2010-2050, Coyuntura económica Vol. XXXIX No. 2; García, 2009; “Losdeterminantes de la calidad en salud: el caso del control prenatal”; Coyuntura económica Vol. XXXIX, No. 2;Santamaría, Zapata, Arteaga, Reyes y Forero, 2009; Salud: una visión desde los departamentos,Fedesarrollo y Federación Nacional de Departamentos; Santa María M. (editor) Efectos de la Ley 100 enSalud – propuestas de Reforma, Fedesarrollo. Bogotá. 2011, entre otros. Zapata J., Molina A., y FonsecaM., IGUALACIÓN DE LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD EN CUNDINAMARCA:ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DE LA RED DEHOSPITALES PÚBLICOS DEL DEPARTAMENTO, para la Secretaría de Salud de Cundinamarca. Julio.2011, entre las más importantes. 5
6. un amplio abanico de beneficios, que incluye una mayor cobertura de medicamentos yprocedimientos si se compara con la cobertura del POS del contributivo. Se podría afirmarque en Colombia hay tantos sistemas o modelos de atención como regímenes especiales seencuentran: los maestros, los militares y policías, los profesores de universidades públicas,los trabajadores de Ecopetrol y del Banco de la República, son los más representativos.Para estos, más de 2,3 millones de afilados entre trabajadores, pensionados y familiarescobijados, la Ley 100 y el SGSSS son poco importantes; sin embargo, su financiamientoproviene principalmente de recursos del presupuesto nacional y/o de recursos de lasempresas o entidades en donde trabajan y de sus cotizaciones.Frente a la reforma muchos expertos consideraban que Colombia no tenía la capacidadfiscal para asumir los retos del nuevo modelo. La exposición de motivos de la Ley 100 fuemuy osada al prometer una cobertura universal de la salud, máxime si entre los afiliados alInstituto de Seguros Sociales (ISS), las Cajas Públicas de previsión y de la medicinaprepagada apenas se cobijaba cerca del 33% de la población a comienzo de la década de losaños noventa. Los recursos necesarios para financiar el restante 67% de la población erandesproporcionados de acuerdo con la realidad fiscal del país. Si bien la ConstituciónNacional de 1991 incrementó las transferencias intergubernamentales para la salud, seconsideraba que estos recursos no alcanzarían; de este modo, la reforma podría generaragudos problemas fiscales para su cumplimiento o convertirse en letra muerta. Habíaescepticismo frente a un escenario distinto a los dos anteriores. Además, algunosconsideraban improbable que el régimen contributivo se expandiera a un nivel que cubrierael 60% y 70% de la población total y que el gobierno nacional tuviera recursos adicionalespara financiar los no cotizantes y afiliados a los regímenes especiales mediante subsidios orecursos principalmente del Presupuesto Nacional. Es así como grupos de interés delsistema anterior continuaron trabajando de manera habitual mientras esperaban el fracasodel naciente sistema de salud.Hoy, más de 15 años después de la expedición de la Ley 100, los resultados muestran queel sector de la salud ha tenido logros importantes desde la perspectiva de cobertura yresultados a la población, principalmente la más vulnerable; no obstante, el SGSSS seencuentra en una coyuntura especialmente difícil. Esto ha puesto en entredicho nosolamente la sostenibilidad financiera del sector, sino también el modelo puesto en marchahace ya más de tres quinquenios. Los planteamientos que abogan por eliminar tanto las EPScomo el aseguramiento vienen de tiempo atrás y, en realidad, las posiciones entre los quedefienden y atacan el actual modelo, que siempre han sido irreconciliables, quedaron enevidencia una vez se manifestaron los problemas financieros y de liquidez actuales delsector. No obstante, la coyuntura no puede ocultar el gran esfuerzo financiero que seadelantó en la última década para garantizar el acceso a la mayoría de la población.Ahora bien, acusar al modelo de aseguramiento de los problemas del sector es undespropósito que confunde más de lo que ayuda a solucionar. Baste mencionar que los 6
7. elementos centrales del sistema estuvieron en funcionamiento durante más de diez años yno se presentaron los problemas que se manifestaron en los últimos años. El régimencontributivo mostró por el contrario que las tasas de cotización eran suficientes parafinanciar su propio funcionamiento y, además, ser solidario con el resto del sistemamediante transferencias de ley al régimen subsidiado y a la Salud Pública. Durante cerca dediez años el régimen contributivo generó excedentes financieros en su operación, los cualesse acumularon en su momento al interior de la subcuenta de compensación administradapor el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.Una forma de poder separar la paja del trigo en esta compleja discusión puede ser retomarlas ideas centrales de la reforma y puesta en marcha del modelo, en cabeza de su principalimpulsor, Juan Luis Londoño, quien publicó un artículo en el año 2003 en donde hace unadefensa del modelo de aseguramiento colombiano, enumerando los retos que tenía aúnpendientes con un importante énfasis en mostrar las grandes dificultades que el nuevomodelo de salud tuvo que enfrentar para entrar en funcionamiento. La defensa que hace delSGSSS es vehemente, ya que reseña las buenas calificaciones que obtuvo el modelocolombiano de aseguramiento cuando se compara con otros modelos en su eficiencia ycobertura. Igualmente resalta el gran aumento de la cobertura, una de las principalesdeficiencias del anterior modelo de salud. Según Londoño, los logros más importantes delnuevo sistema de salud fueron: la movilización de recursos, el desarrollo institucional, laexpansión de la cobertura, la mejora de la equidad y una mayor eficiencia en el sistema. Enel mencionado artículo se presentan resúmenes de trabajos de la OMS, en los que semuestra como Colombia era en ese momento uno de los países con más alto gasto en saludde la región y, al mismo tiempo, su sistema de salud, en algunos casos, estaba entre losmejores calificados. Lograr aumentar la cobertura y llegar a 24 millones en sólo 7 años fuepoco menos que sorprendente.Antes de la Ley 100 la afiliación era muy baja, pues la población afiliada al ICSS (luegoISS) apenas llegaba al 18%, cuando esta cobertura era superior al 50% en la mayoría de lospaíses de la región para institutos similares. En Colombia al interior del sector público sedesarrolló un sistema de 28 Cajas públicas, con lo cual los trabajadores públicos afiliadosse atendían por fuera del ICSS y sus cotizaciones no entraban a la tesorería del mencionadoInstituto; los recursos los administraba cada caja. Al mismo tiempo, las Cajas deCompensación Familiar (CCF), creadas principalmente para entregar un subsidio financieroa los afiliados de menores recursos, destinaron parte de su gestión y recursos para ofrecerprogramas de salud a sus afiliados. Estos esfuerzos eran importantes pero duplicaban elgasto en salud, no se tenía control sobre la calidad de estos servicios, carecían de regulacióny generaban una gran segmentación, con lo cual en el país no había un sistema de saludcomo tal. A comienzo de la década de los años noventa existían 50 de estas cajas, quetenían cerca del 12% de la población afiliada para un total de afiliados que apenas superabael 30%. A su vez, la población de mayores recursos se afiliaba a empresas privadas,conocidas como empresas de medicina prepagada, y llegaron a cubrir hasta el 7% de la 7
8. población. Así, a comienzos de la década de los años noventa el 37% de los colombianosestaba afiliado y el 63% restante sólo podía acceder a la salud a través de la red dehospitales públicos, que eran alrededor de 1.000.Londoño recuerda en 2003 los agudos problemas a los que se enfrentaba la administraciónde la salud antes de la Ley 100: “En términos generales, la reducida cobertura y el alto costo de los servicios para los sectores más pobres de la población eran esencialmente el resultado de la ineficacia e inequidad general del sistema público de salud. El Ministerio de Salud se concentraba en el financiamiento directo y en la administración de un sistema de hospitales de atención secundaria y terciaria, pero estas instituciones tenían una tasa de ocupación de menos del 50 por ciento y un nivel muy bajo de productividad. El ministerio también había desarrollado una extensa cadena de centros y puestos de salud que no eran utilizados ni aceptados por un gran porcentaje de la población. Los doctores, laboratorios y farmacias del sector privado proveían muchos servicios y medicinas para los pacientes ambulatorios más pobres. Además, los recursos públicos no se orientaban hacia la población más pobre: alrededor del 40 por ciento de los subsidios oficiales para los hospitales públicos beneficiaban al 50 por ciento más próspero de la población. En realidad, los estudios sobre el impacto del gasto público de salud indicaban que Colombia en esa época, tenía el sistema más regresivo en toda América Latina. Esta regresividad emanaba de la concentración del gasto en las grandes ciudades, la falta de consistencia entre las prioridades públicas y las enfermedades que más afectaban a los pobres, y el uso sin costos de los hospitales públicos por aquéllos con habilidad para pagar. Los esfuerzos para transformar el sistema público a través de la transferencia de los centros de salud a los gobiernos municipales originaron enormes problemas técnicos y políticos (…) Más del 80 por ciento de la población no tenía seguro y más del 25 por ciento no tenía acceso alguno a servicios de salud. Si se hubiera mantenido este anticuado sistema público, y el altamente disperso y segmentado sistema privado, la provisión de cobertura para todos los colombianos hubiera conllevado también un esfuerzo demasiado grande y un desafío institucional muy complejo (pág. 152)4”Se concluye que la necesidad de reforma era inaplazable. La lectura muestra además cómola discusión del nuevo sistema fue un proceso muy largo y complejo, donde se convirtieronen principios del nuevo modelo temas que fueron objeto de un gran debate tanto enColombia como en otros países: el seguro, la equidad, la competencia y la libertad de4 Londoño J. L. (2003) Activar el pluralismo en el trópico. Reforma de la atención de la salud en Colombia,en Molina C. y Nuñez J. editores. (2003) Servicios de salud en América Latina y Asia Institutointeramericana para el Desarrollo Social - BID. Washington. 8
9. elección. Al mismo tiempo, se relacionan los problemas a los que se enfrentó su puesta enmarcha, el grado de complejidad que se requirió en el debate de estos principios y en sumanifestación institucional para que las decisiones que se tomaran fueran consistentes entresí. Baste mencionar el debate sobre el balance financiero de los planes de cobertura para losafiliados al contributivo y los afiliados al sistema como población subsidiada; el diseño deuna cotización adecuada y el costo de atender a la población no afiliada, que nunca anteshabía materializado su derecho a la salud en una afiliación a una agencia o empresa querespondiera por su salud en forma integral; así como la puesta en marcha de las entidadespromotoras de salud (EPS), el mínimo de población que debían afiliar y la coberturageográfica de las mismas.Finalmente, Londoño reconoce que a comienzos de la década anterior, el sector teníaproblemas por resolver, al tiempo que indica aquellos que ya se han solucionado y otrosque aún están pendientes por resolver5. En la actual coyuntura del sector la lectura deLondoño es esclarecedora. Tal vez, lo más importante a tener en cuenta es el grado decomplejidad que tiene este tipo de reformas, la necesidad de su coordinación entre losdiversos actores del sistema y tener claridad sobre la relevancia de preservar lasostenibilidad financiera e institucional del modelo puesto en marcha. Al autor lepreocupaba la dinámica del gasto que, de crecer en forma desordenada, podía afectar lasostenibilidad del sistema, y hace referencia a la presencia de actos corruptos que debenatajarse y atenderse con prontitud.Años después Glassman et. al. (2009) analizan los avances de la salud en Colombia eidentifican sus debilidades desde una perspectiva de largo plazo. Así, hacen un balanceexhaustivo de la puesta en marcha de la reforma colombiana a finales de la década anterior.El trabajo profundiza los temas de impacto del aseguramiento, revisa los principalesindicadores de salud, la situación de los hospitales públicos diez años después de la reformay los mecanismos de su financiamiento, entre otros. En general, los autores reconocen: “Diez años después de la reforma de 1993 en materia de atención de la salud en Colombia, los resultados muestran una notable mejora en el nivel, la distribución y la composición relativa del financiamiento de la salud. En promedio, todos los grupos de la población se beneficiaron de la reforma, pero los más beneficiados fueron los pobres. La evidencia apoya la teoría de que la ingeniería financiera del sistema de salud colombiano ha tenido un importante efecto redistributivo, que tanto permitió reducir la desigualdad del ingreso como proveyó de protección financiera a una vasta porción de la población.5 Debe recordarse que la puesta en marcha de la reforma de la salud en Colombia se hizo a partir de las ideasque desarrollaron Londoño y Frenk (1997), que se conocen como el pluralismo estructurado. Ver Londoño, J.y Frenk J. 1997. “Pluralismo estructurado: Hacia un nuevo modelo de reforma de salud en AméricaLatina”, Health Policy. 9
10. La experiencia colombiana pone de manifiesto que cambiar de un sistema de subsidios a la oferta a un sistema de subsidios a la demanda es beneficioso para los pobres, dada la capacidad redistributiva del sistema y su metodología de asignaciones. (pág. 197)”6.El desarrollo del modelo de aseguramiento colocó a Colombia ad portas de launiversalización, una de las metas que se creyó imposible de cumplir cuando inició sucamino la Ley 100. El legislador tuvo la capacidad de generar el marco normativoapropiado para canalizar los recursos necesarios para financiar desde el gobierno nacional ylos entes territoriales el incremento del gasto en salud; recientemente dos leyes, a saber laLey 1393 y la 1438, generaron nuevos recursos para el sector. El gasto en salud seencuentra en su más alto nivel histórico y supera con diferencia al resto de países de laregión si se le compara en términos de PIB.Sin embargo, los autores mencionados encuentran algunos problemas en el cambio demodelo: “la transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda fue más lenta de lo esperado y requirió un apoyo mayor que la reforma de hospitales contenida en la Ley 100/1993… la voluntad política, las complejas negociaciones con los gobiernos locales y la inversión extranjera han conformado algunos de los ingredientes que apoyaron el proceso necesario, altamente complejo y continuo de los hospitales públicos (pág. 197)7”.Finalmente, y de gran interés, a pesar de estos logros sobre el financiamiento también seencuentran problemas que deben ser atendidos. De acuerdo con los autores: “A pesar de lasbondades del sistema actual de financiación, éste no parece sostenible en el medianoplazo” demostrando que la complejidad del sistema entorpece el flujo de recursos ydificulta la planeación. Los recursos necesarios para universalizar la cobertura e igualar elpaquete de salud del régimen contributivo y el subsidiado son, a todas luces, inciertos. Seafirma además: “i) el sistema promueve la informalización de la economía, limitando el crecimiento esperable de los recursos provenientes de las contribuciones; ii) ni los trabajadores ni las empresas aseguradoras tienen ningún incentivo en reportar adecuadamente la base de cotización, con lo cual se presenta sub-recaudo; iii) el envejecimiento de la población en el régimen contributivo reducirá muy pronto el número de contribuyentes; y iv) el paquete de servicios parece muy generoso y se ha prestado6 Glassman A. et. al. (2009). Salud al alcance de todos – Una década de expansión del seguro médico enColombia. BID – Brookings. Washington.7 Glassman et.al. ibíd. 10
11. para abusos y excesos. A esto se debe sumar la tendencia global al aumento en los costos de la tecnología médica”8.En la actual coyuntura hay que reconocer que aún persisten problemas tanto estructuralescomo coyunturales que afectan y amenazan las finanzas del sector de la salud. Lo anterior,a pesar que se demostró cómo el sector público logró movilizar los recursos adicionalespara financiar la ampliación del régimen subsidiado e inclusive para financiar gran parte delaumento del gasto No POS de los últimos años. En el subsidiado, el esfuerzo de los entesterritoriales fue notable puesto que se destinaron, además de los recursos propios y lasrentas cedidas, parte de las regalías. Recientemente, inclusive, se ha financiado laigualación del POS contributivo y subsidiado para grupos vulnerables y personas encondición de debilidad manifiesta –como los menores de 18 años (Enero 2010) y losmayores de 60 años (Noviembre 2011), que son los grupos poblacionales más costosos.Así mismo, hay problemas estructurales del sistema de salud que han avanzado y no hansido atendidos oportunamente, lo que ha generado un impacto creciente que hoy amenaza laviabilidad financiera del SGSSS; quizás el más importante es la no actualización periódica,oportuna y adecuada del Plan Obligatorio de Salud (POS). Por tal razón, se ha dado uncrecimiento progresivo y desmedido de las prestaciones y servicios No POS que han sidoasumidas por las EPS -principalmente las del régimen contributivo- y recobradasparcialmente al Fosyga. En otras palabras, el POS se congeló pero la demanda por serviciossiguió creciendo sin que las autoridades lo advirtieran. Hay que recordar que en el 2010 elvalor de las prestaciones y servicios No POS de las EPS del régimen contributivo superólos $2,4 billones, cerca de 120 veces más que ocho años atrás. Este es un factor crítico quecontribuye en gran parte a la grave crisis financiera y que ha puesto en duda lasostenibilidad financiera de las EPS del contributivo desde el año 2009 en adelante.Para el 2011 ya se habían adelantado algunos correctivos como techos a los precios de lasmedicinas más recobradas al Fosyga y se ha mejorado el control sobre el diligenciamientode los recobros. Sin embargo, estas medidas son necesarias pero no suficientes frente algran problema subyacente que es la inadecuada actualización del POS, que se dio acomienzos de este año con la inclusión de algunos medicamentos que anteriormente eranobjeto de masivos recobros, entre muchos cambios más.No es posible que absolutamente todas las prestaciones queden incluidas en Colombia, puesningún país del mundo está en capacidad de sostener planes ilimitados de salud para toda supoblación. Por lo tanto, el Gobierno Nacional, en cabeza del Ministerio de Salud, ademásde garantizar una juiciosa y periódica actualización técnica del POS, deberá diseñarmecanismos adicionales para permitir el acceso justo, equitativo y coherente a lasprestaciones que han de quedar por fuera del plan de beneficios, ya sea porquecorresponden a enfermedades muy raras (llamadas enfermedades huérfanas), porque8 Glassman et. al. Ibíd. Capitulo 6. 11
12. amerita la concentración de los pacientes en centros especializados que funcionen ceñidos aguías nacionales e internacionales científicamente aceptadas o porque debido a su alto costopuedan obtenerse ventajas significativas para las finanzas del país, a través denegociaciones que contemplen todos los pacientes de Colombia (eficiencias por comprasmasivas de medicamentos e insumos directamente a las compañías productoras).Si bien la coyuntura actual del sistema de salud es muy importante, no hay que perder devista que la atención se debe centrar en los problemas estructurales del sector y en el futuroque este debe afrontar. Una vez más se hace presente la discusión de la validez y laviabilidad del modelo actual de prestación de servicios de la salud en Colombia; sinembargo, el escenario es radicalmente distinto. A nuestro entender el gran problema seconcentra en ajustar el actual modelo de aseguramiento, pues el país carece de opcionesserias o modelos alternos diferentes a asumir directamente el aseguramiento de toda lapoblación colombiana, lo cual a nuestro entender no proporcionaría ventajas sobre elmodelo actual para los usuarios ni para los profesionales de la salud, ya que ambosperderían la capacidad de elección, unos para su aseguramiento y gestión de riesgo, y otroscomo posibles empleadores. Para las IPS un aseguramiento único estatal, tal como fue elmodelo del ISS hace dos décadas, representa tener el monopolio de un pagador único con laasimetría que esto implica a la hora de negociar, tanto esquemas de prestación de servicios,como tarifas y volúmenes. Así, en la medida que Colombia está destinando anualmente másde $45 billones al sector de la salud, nuestro deber y responsabilidad como sociedad esgarantizar el buen manejo de estos recursos en el muy largo plazo, para enfrentar laspresiones del incremento aritmético de gasto médico al que estará sujeto el país y el restodel mundo.El presente trabajo analiza cuál ha sido el desarrollo del financiamiento de la salud enColombia a lo largo de los últimos años, e implícitamente busca entender la evolución delos diferentes regímenes que se han consolidado en este proceso. Por tal razón, se describeel desarrollo de los tres regímenes identificados: contributivo, subsidiado y regímenesespeciales. Más que concentrarse en el deber ser que impuso la Ley 100 y su desarrolloesperado, se quiere entender cuál ha sido su desarrollo real y las implicaciones que estoconlleva; por lo tanto, el análisis será más positivo que normativo 9. En la actualidadprácticamente la totalidad de los colombianos son beneficiarios de alguno de los tresregímenes y esta situación tendrá muy pocas modificaciones en un futuro cercano, dado queestos regímenes muestran una relativa estabilidad en el número de afiliados y en el volumende recursos que administran en los últimos años. Sin embargo, la unificación de los planesde beneficios subsidiado y contributivo, ordenada por la Corte Constitucional en la9 Es decir, se estudia el sistema de salud ‘como es’, de forma más descriptiva, en vez de hacer énfasis en como‘debería ser’ (carácter normativo). Aun así, esto no representa un impedimento para que el presentedocumento ponga sobre la mesa algunos temas clave que deban ser tenidos en cuenta para mejorar elfuncionamiento sistema de salud. 12
13. sentencia T 760 de 2008 y por la Ley 1438 de enero de 2011, necesariamente acarrearánuna recomposición de la distribución del número y tipo de afiliados entre las diferentesEPS. Además de esto, algunas EPS han sido intervenidas por diversas razones, buscandogarantizar la solidez futura del sistema de aseguramiento mediante una depuración técnicabasada en principios de calidad, capacidad y responsabilidad financiera. Se promueve desdeel Ministerio de la Salud la idea que es mejor un grupo menor de EPS, pero con una mayorcapacidad gerencial y músculo financiero, que garantice una mejor gestión del riesgo de lapoblación afiliada; esta posición parece más adecuada que retroceder hacia un sistemainequitativo como el que funcionaba hace 20 años.En primer lugar, se presenta el consolidado financiero del sector de la salud y unadescripción de sus principales dinámicas y tendencias, por lo que también se describe lametodología que permitió consolidar las cuentas fiscales y financieras de la salud enColombia. Este análisis incluye la estructura organizacional y las fuentes de recursos delsector de la salud en Colombia, es decir, su mapa financiero. Segundo, se describirán lostres regímenes de la salud, identificando sus principales características, fortalezas definanciamiento y los problemas coyunturales que deben enfrentar. Se busca no sóloentender las fortalezas del modelo de financiamiento, sino la sostenibilidad en el largoplazo de cada uno de los regímenes en que, para efectos prácticos, se divide este análisis.En la tercera sección, se presenta un análisis de la cadena de valor de la salud y de larentabilidad de los diferentes actores del sistema. Hay una gran preocupación no sólo por elritmo del gasto de la salud en Colombia -el cual no es ajeno a la problemática que enfrentael resto de los países del mundo- sino también por la manera como finalmente se distribuyeesta expansión del gasto entre los diferentes actores o agentes del sector. Se quierecontrastar la hipótesis que algunos sectores se afectaron más que otros y esto comprometiósu viabilidad financiera; no obstante, es claro que al afectarse un eslabón de la cadenaproductiva de la salud, invariablemente la cadena se afectará con el impacto respectivosobre cada uno de sus componentes. En general, para que un sistema mantenga el equilibrioy la sostenibilidad en el largo plazo, se hace necesario evitar que algunos agentes seanclaramente ganadores en términos financieros, en detrimento de los demás; y por elcontrario es tarea fundamental, tanto del gobierno como de todos los actores participantes,garantizar utilidades distribuidas a lo largo de la cadena productiva.En el cuarto apartado, Fedesarrollo presenta el Modelo Contable y Financiero de lasfinanzas de la salud en Colombia. A partir de este modelo se hacen proyeccionesfinancieras del sector, para lo cual se modelan diferentes escenarios de políticamacroeconómica y sectorial, así como las implicaciones que tendrían las decisiones quepuedan tomar las autoridades. Por último, se presentan recomendaciones y conclusiones. 13
14. I. Financiamiento de la Salud en ColombiaEn esta sección se consolidan los recursos que destina la sociedad colombiana para elfinanciamiento del sector de la salud, una tarea compleja dada la gran cantidad de actores(empresas, instituciones y gobiernos), fuentes e intermediarios que participan en su gestióny distribución. Para ello, es necesario entender en primera instancia el organigrama delsector salud con el objetivo de no dejar por fuera fuente alguna de recursos y al mismotiempo evitar que los mismos sean contabilizados dos veces. Este capítulo comienza conuna descripción general del sector, en el que se muestra su alto nivel de complejidad. Ensegundo lugar, se revisan algunos estudios previos que se han hecho para estimar el gastoen salud consolidado. En tercer lugar, se presentan los resultados del ejercicio consolidadoy finalmente se describen las tendencias encontradas. Descripción generalEs necesario hacer un resumen de la manera como el sector de la salud llegó a estacompleja red de actores, fuentes de recursos y procesos que la conforman. El actual modelode salud colombiano es fruto de un proceso que se inició hacia la década de los añosnoventa, con de la Constitución Política de 1991, cuando la descentralización se convirtióen un herramienta básica en el Estado y gran parte de los recursos transferidos del GobiernoNacional a los territorios, departamentos y municipios, se destinaron a financiar el sector dela salud. Teniendo en cuenta que en términos normativos ha habido un largo recorridosobre este tema, en el Gráfico 1 se recoge de forma concisa el trayecto que se ha seguidohasta hoy para consolidar el financiamiento de la salud en Colombia.Este gráfico presenta el flujo de los recursos de la salud en Colombia. Como se puedeobservar, un alto número de entidades, empresas, fondos, cajas de compensación ycooperativas trabajan en la salud en el país. Este mapa es bastante complejo, razón por lacual en varias ocasiones se han referido a él como un laberinto institucional. El esquemamuestra las fuentes de financiación en color azul, las entidades que los intermedian en colorverde y el destino final de los recursos, por tipo de régimen o mercado, en color rojo.Las agencias, fondos, empresas y entidades territoriales son las encargadas de canalizarestos recursos (resaltadas en verde en el Gráfico 1). El principal fondo que canalizarecursos es el Fosyga, el cual además de garantizar la financiación de los afiliados a lasEPS del sistema contributivo, administra tres subcuentas más: la de solidaridad, la depromoción/prevención y la ECAT. En orden importancia son los departamentos ymunicipios los que canalizan un alto monto de recursos propios y transferidos parafinanciar la salud en los territorios; estos incluyen las rentas cedidas, las transferencias del 14
15. SGP para la salud, las regalías directas y recursos propios de estas entidades territoriales.Las EPS y las IPS completan este amplio listado de agencias que intermedian recursos de lasalud, ya que solamente tomando en cuenta a las primeras se encuentran 66 entidades paralos dos regímenes a Diciembre de 2011 –44 del subsidiado y 22 del contributivo-; asímismo, todos los regímenes especiales tienen su propio modelo de asistencia para susafiliados. Por último, se encuentran las IPS, que según el Ministerio de Protección Social(MPS) cuentan con 30.000 entidades registradas, en las que se incluyen desde grandesclínicas u hospitales, y consultorios de especialistas que prestan servicios en el país, hastalos laboratorios farmacéuticos y los de imágenes diagnósticas, entre otros.Por su parte, el Gráfico 2 muestra la forma como se distribuyen los recursos del sistemaentre los distintos agentes del sector, razón por la cual la primera columna de este gráficocorresponde a la última del Gráfico 1. Así entonces, para que las IPS (tanto públicas comoprivadas, en sus distintos niveles de atención) reciban los medios necesarios para atender alos pacientes, primero éstos deben llegar a las EPS en su calidad de promotoras de serviciosde salud o Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB). El SGSSS tieneuna amplia red de actores que incluye cerca de 66 EPS, 30.000 IPS y más de 30.000profesionales independientes.Las principales fuentes de recursos de la salud son públicas, de las cuales se destacan lascorrespondientes a las cotizaciones de trabajadores y los aportes patronales -queobligatoriamente se deben hacer para todo trabajador afiliado al régimen contributivo-, alos recursos del presupuesto nacional y a las rentas cedidas. Igualmente, se encuentranaportes de otras cargas parafiscales, como los de las Cajas de Compensación Familiar parafinanciar el régimen subsidiado. Para la financiación de la atención a este régimen, tambiénse destinan recursos propios de departamentos y municipios, las regalías y otros recursos delibre destinación de las entidades territoriales. En este trabajo se considera que los recursosde las cotizaciones de los trabajadores son públicos; específicamente, son una carga oaporte parafiscal de empleadores y empleados, que son administrados y distribuidos por elMinisterio de Salud a través del Fosyga. Ahora bien, vale la pena mencionar que gran partede las cotizaciones corresponden a empleados públicos, pues corresponden a cerca 2millones de los 8,8 millones de cotizantes del régimen contributivo.El Presupuesto Nacional canaliza la mayoría de los recursos del sector a través de losMinisterios de Protección Social, Educación y Defensa. El Ministerio de Salud administralos recursos del Sistema General de Participaciones para salud, recursos para la ampliacióndel POS subsidiado para menores de 12 años a nivel nacional, la ampliación de larenovación del régimen subsidiado en la subcuenta de solidaridad del Fosyga, lastransferencias a los departamentos, municipios y FONPET, los provenientes de juegos desuerte y azar (Ley 643 de 2001), el programa ampliado de inmunizaciones (PAI), laimplantación de proyectos para la atención prioritaria en salud nacional y la protección dela salud pública en el ámbito nacional. Además, financia con estos recursos una red de 15
16. institutos que realizan actividades de vigilancia y control, o prestan servicios de atenciónespecializados en el sector salud (Instituto Nacional de Salud, el INCI y el Cancerológico,como los más importantes).A su vez, el Ministerio de Educación tiene a su cargo las cuentas de salud que estándirigidas al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, que se dividen entrelos aportes patronales de la Nación, los aportes de los afiliados, los aportes de los afiliadosprovenientes del SGP y otros. Mientras tanto, el Ministerio de Defensa Nacional maneja losrecursos que van al Sistema de Salud de las Fuerzas Públicas y de la Policía Nacional(SSMP) y las transferencias al Hospital Militar, principalmente.Por su parte, las fuentes privadas son el gasto privado o propio de empresas y familias(hogares) en salud. Los hogares pueden comprar pólizas de salud, planes complementariosy/o planes de medicina prepagada adicional a la afiliación obligatoria que exige la Ley 100.Igualmente, efectúan gasto en salud con sus recursos, lo que se conoce como gasto debolsillo y resulta de gran importancia, pues de acuerdo con estimaciones a través de lasEncuestas de Hogares y Calidad de vida en 1997 llegó a explicar cerca del 30% del total delgasto en salud de la población colombiana. Ahora bien, este porcentaje es mucho menor sise utiliza la ECV del 2007, debido a que el aumento del gasto del sector público remplazóen gran medida el gasto privado, por lo que en este año menos del 15% del total del gastofue de bolsillo. De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud, el gasto de bolsilloha venido disminuyendo porcentualmente en Colombia hasta ubicarse como el más bajo deAmérica Latina. Por último, las empresas también ejecutan gasto en salud diferente a lascotizaciones de ley pero es poco significativo dentro del total.Es importante tener en cuenta que, los recursos públicos, bien sea a través del presupuestonacional o de otras fuentes de empresas o entidades públicas, financian en gran parte losregímenes especiales: el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y Policía Nacional, elFondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, las universidades públicas,Ecopetrol y Banco de la República. 16
17. Gráfico 1. Flujo de Recursos del Sistema de SaludFuente: Autores. 17
18. Gráfico 2. Prestadores de servicios 2010.Fuente: Autores. 18
19. Antecedentes en la Consolidación de los Recursos de la SaludLas cuentas de salud son una forma de contabilizar el gasto de salud de un territorio, detal forma que se identifiquen las fuentes y el destino final de los recursos. Estas cuentasson importantes porque permiten estimar tanto el gasto en salud, público y privado,como el estado actual del SGSSS. Sin embargo, existen diferentes metodologías quecomparten ciertas características comunes pero que no permiten tener una comprensiónunificada del gasto en salud. Las tres principales metodologías son: las cuentas de saludutilizadas principalmente en Estados Unidos, las cuentas satélites de salud que utilizanla metodología de las Naciones Unidas y el sistema de cuentas de salud de la OCDE.Han sido varios los esfuerzos por clasificar y ordenar el gasto en salud. En 1989 elMinisterio de Salud ordenó los ingresos y gastos por fuentes, encontrando que el gastoen salud en Colombia se acercaba al 4,2% del PIB en el año 1986. Esta estimación noincluía el gasto privado y el gasto de bolsillo10. De acuerdo con estas estimaciones, lasdos principales fuentes de financiamiento de la salud eran las cotizaciones al ISS,Cajanal, las cajas departamentales y municipales, y las empresas públicas municipales.Estas agencias o entidades se conocían como el sector descentralizado de la salud yrepresentaban el 63% del total de los recursos del sector, con $195,4 mil millones de1986. Le seguía en importancia el sector oficial, básicamente toda la red de agencias,fondos e institutos que junto con la red pública de hospitales administraba recursos por$119 mil millones, el 35% del total de los recursos del sector. Básicamente elfinanciamiento de esta oferta de la salud del sector público se hacía con recursos delpresupuesto nacional, aportes parafiscales y rentas cedidas. A su vez, se estimó que losrecursos privados representaban poco más del 2% del total de los recursos.De lo anterior se puede concluir que los recursos se encontraban mal asignados, pues lamayoría de estos eran administrados por el sector descentralizado, que se financiaba conlas cotizaciones y apenas cobijaba a sus afiliados; en tanto que con los recursos delpresupuesto nacional se debía atender, mediante el sistema de oferta, a la mayoría de lapoblación colombiana. Era un sistema inequitativo, ya que mientras una gran parte delos empleados públicos tenían asegurado su servicio de salud, el resto de la poblaciónera atendido por el ineficiente sistema público hospitalario.Posteriormente, Morales (1997) hace un balance del desarrollo del financiamiento delnuevo modelo de salud puesto en marcha a partir de la Ley 100. En general, encuentraque en los primeros dos años se presentaron avances importantes en las coberturas delsistema y presta especial atención a la necesidad de arbitrar para financiar el aumento dela cobertura del régimen subsidiado. Aún en 1997 se esperaba que con la puesta enmarcha de la Ley 100 aumentara la cobertura del contributivo, lo cual se consideraba10 Ver, Ministerio de Salud (1989). Análisis Financiero del Sector Salud. Oficina de Planeación – divisiónfinanciera. Bogotá. 19
20. básico para financiar la expansión del subsidiado mediante el novedoso mecanismo desolidaridad entre regímenes11.Recientemente Gonbaneff et.al. (2005) estudiaron en detalle el laberinto financiero delas cuentas de la salud en Colombia y afirman que el sistema de la salud es muycomplejo, puesto que su desarrollo lo llevó a diferenciarse en cuatro circuitos de losrecursos que tienden a ser independientes y no guardan una mayor relación entre sí.Estos circuitos son: dos de los regímenes de atención (el régimen contributivo y elrégimen subsidiado), la Red pública de las IPS que atienden a los ciudadanos noafiliados a ninguno de los dos regímenes básicos del sistema y finalmente, el circuito derecursos correspondiente a la Salud pública12.Más adelante Barón (2007) hizo un esfuerzo más comprensivo. Su trabajo es pionero alutilizar el sistema de cuentas de salud de Estados Unidos, conocidas como NationalHealth Accounts (NHA). Este sistema está basado en un conjunto de matrices quepermite identificar los gastos por fuentes de financiación, por funciones específicas ytipos de gasto13. Para utilizar esta metodología se necesita una comprensión de los flujosde fondos entre las diversas partes del sistema.El trabajo de Barón es importante porque presenta información del gasto en salud deuna manera clara, comparable, estandarizada y para varios años (1993-2003). Estetrabajo comprende un esfuerzo institucional por parte del Programa de Apoyo a laReforma de Salud (PARS) del Ministerio de Protección Social e inicialmente delDepartamento Nacional de Planeación (DNP). Este trabajo junto con el del DANE sobrelas cuentas de salud utiliza la metodología de las Naciones Unidas. Una de las ventajasque tiene la metodología empleada por el DANE es que se adapta para diferentes paísesy sus sistemas de salud, al tiempo que permite una lectura similar a las cuentasnacionales de las Naciones Unidas. Las dos metodologías tienen como principio evitarla doble contabilización de recursos mediante la agregación adecuada de estos.Las principales conclusiones del trabajo de Barón son que el país destinó en promedio8,5% del PIB para la salud durante el periodo 1998-2002, pasando de 6,2% en 1993 a9,6% en 1997 y bajando de nuevo a 7,7% entre los años 2000 y 2003. De otra parte,después de 1997 se disminuyó el gasto de bolsillo y este se remplazó por las fuentes delaseguramiento individual, es decir, los aportes tanto de empleados como deempleadores, y en otra buena proporción el gasto público, explicado por los subsidios ala demanda del régimen subsidiado. En concreto, el financiamiento proveniente de lasfamilias fue en promedio un 37,4% del total durante el periodo 1996-2003, el11 Ver, Morales L. G. (1997). El financiamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud enColombia. CEPAL. Santiago de Chile.12 GONBANEFF Y., TORRES S., GÓMEZ C., Cardona J. y CONTRERAS N. Laberinto de recursosen el sistema de salud, según proyecto 052.Estudo de la Universidad Javeriana. DNP -documento 287.Julio de 2005. Serie Archivos de macroeconomía. Bogotá13 Barón. G. (2007). Cuentas de la Salud en Colombia 1993 -2003 - gasto de salud en Colombia y sufinanciamiento. Ministerio de Salud. Bogotá. 20
21. proveniente de las empresas fue del 22%, mientras que el de los fondos públicos(Presupuesto general de la nación y entes territoriales) alcanzó una participación del27,2%.Por su parte, Paredes (2009) realizó una estimación de los recursos destinados a laprestación de servicios de salud, donde se da especial atención a la descripción de lascuentas que se destinan a la prestación del servicio por tipo de población: régimencontributivo, régimen subsidiado, régimen especial y la población vinculada. De maneracomplementaria, el trabajo presenta los gastos que se encuentran por fuera delaseguramiento individual: gasto de bolsillo, salud pública, SOAT, planescomplementarios y el funcionamiento del Ministerio de Protección Social. El principalresultado es que en total se destinaron $36,7 billones a la salud en Colombia en el año2009, lo que equivale a 7,5 puntos del PIB de ese año.En general se encuentra que, sin importar la metodología utilizada, las cifras muestranun crecimiento sostenido del gasto en salud a lo largo del tiempo, ya que desde finalesde la década de los años noventa el gasto en salud estaba en niveles superiores al 8% delPIB. Se encuentra además que se modificaron radicalmente las fuentes definanciamiento, con lo cual cayó el gasto de bolsillo y fue remplazado por recursospúblicos, tanto de presupuesto nacional como de mayores cotizaciones.“La composición del financiamiento en Colombia es hoy similar a la de los países queson parte de la Organización para la Co-operación y Desarrollo Económico(Organisation for Economic Co-operation and Development) OECD; el gasto público,incluyendo la seguridad social, cuenta más del 80% del gasto total en salud, mientrasque el gasto de bolsillo es de los más bajos del mundo”14. Consolidado Financiero de la Salud en Colombia15A continuación, se muestran las cifras de recursos por fuentes. En primer lugar, sepresenta el consolidado, luego con mayor detalle se analizan los recursos que provienendel Gobierno Nacional, en especial los que provienen del Presupuesto General de laNación, los administrados por el Ministerio de la Salud, así como los de las entidadesterritoriales distintos a las transferencias del Sistema General de participaciones.La Tabla 1 resume la estimación de recursos destinados a la salud de acuerdo a los datosdisponibles. En la primera columna se presenta la entidad encargada de administrar losrecursos, mientras que en la segunda se muestran las fuentes. Como se puede observar,los recursos destinados a la salud han tenido un crecimiento de manera sostenida, si se14 Glassman A. (2009). Salud al alcance de todos – una década de expansión del seguro médico enColombia. BID - Brookings. Washington.15 Toda la relación de las distintas fuentes de información, así como su descripción, se puede observar enel Anexo 2. 21
22. incluye la estimación del gasto de bolsillo16. Dentro de estas entidades, la que manejamayores recursos es el Fosyga, ya que por ejemplo, para 2010, administraba alrededordel 50%, de los cuales el 66,4% se encontraban en la subcuenta de compensación -esdecir, se destinaron a la atención del régimen contributivo. Ahora bien, es de esperarque la participación en el gasto de esta subcuenta aumente, puesto que en el 2011 seresolvió la disminución del porcentaje de transferencias de las cotizaciones a lasubcuenta de solidaridad.A su vez, hay que destacar que desde el 2007 los ingresos del Fosyga han crecido a unatasa anual promedio de 14,9% en términos reales, que como se discutirá más adelante,hizo posible que a nivel interno este fondo presentara cifras superavitarias hasta 2008,año en el cual los recobros de gasto No POS cambiaron el panorama dentro de lasubcuenta de compensación. Como se ha afirmado con anterioridad, estos resultadosmuestran un aumento sostenido del gasto en salud en el país, explicado por el esfuerzopara alcanzar la universalización del servicio, el notable aumento de los recobros alFosyga y el aumento inercial de los costos en salud.Así mismo, los recursos que destinan las entidades territoriales (que corresponden a lasregalías, los recursos propios y el endeudamiento), aparte de lo girado por el gobiernomediante el SGP, son un poco menos del 10% de la financiación y en promedio handisminuido levemente en los últimos años. Igualmente, la destinación de recursos amedicina prepagada ha aumentado en los últimos años, pero aún es una proporciónpequeña del total del gasto. Dadas las anteriores tendencias, los recursos del sector,incluyendo los gastos de bolsillo, se han incrementado considerablemente durante elperiodo estudiado, ya que hubo un crecimiento del 35% real entre el 2007 y el 2011.La Tabla 2 muestra la composición de los recursos destinados a salud según su fuente:los recursos públicos, que son los recursos administrados por el Fosyga (incluyendocotizaciones), entidades territoriales, SGP, Presupuesto General de la Nación, losregímenes especiales; y los recursos privados, que corresponden tanto al gasto debolsillo como a la medicina prepagada. Como se ve, los recursos privados han perdidoparticipación en los últimos años, lo que se debe tanto al gran crecimiento de losrecursos públicos para financiar la universalización, como al aumento de lascotizaciones.16 Esta estimación se realizó para el 2008. Adicionalmente se debe suponer que ha permanecido constantedesde el 2008, donde se encontró que esta cifra era cercana a los $6,5 billones (precios constantes de2010). 22
23. Tabla 1. Consolidado Recursos Destinados a la Salud (Millones de pesos - Precios constantes de 2010). Variación % 2007 2008- 2009- 2010- Entidad ejecutora Fuentes 2007 2008 2009 2010 2011 -2008 2009 2010 2011 1. Ministerio de Presupuesto General de la Protección Social, 5.536.826 5.425.538 6.348.956 7.707.259 8.074.357 -0,9% 17,3% 17,5% Nación CONPES social 2. Entidades Recursos de las entidades 3.759.139 3.468.631 3.569.739 3.500.732* 3.399.992* -7,7% 2,9% -2,4% -2,4% territoriales territoriales Cotizaciones, paripassu, 3.Fosyga impuesto a las armas, 13.204.498 14.536.807 17.505.600 20.006.514 22.987.485* 10,1% 20,4% 14,3% 14,9% cajas de compensación 4.Regimenes Recursos regímenes 1.503.813 1.569.782 1.680.765* 1.777.409* 4,4% 7,1% 5,8% especiales especiales Recursos salud privados – 5.a. Otros 1.908.801 2.121.389 2.547.351 2.657.506 2.765.298* 11,1% 20,1% 4,3% 4,1% Medicina prepagada GRAN TOTAL 24.409.263 27.056.177 31.541.427 35.552.777* 39.004.540 10,8% 16,6% 12,7% 9,8% 1+2+3+4+5+6 Como porcentaje del PIB 5,0% 5,4% 6,2% 6,7% 7,1% 7,0% 14,9% 8,0% 6,6% 5.b Otros Gasto de bolsillo** 6.513.884 6.513.884* 6.513.884* 6.513.884* Total + Gasto de bolsillo 24.409.263 33.570.061 38.055.311 42.066.661* 45.518.424 0 13,4% 10,5% 8,2% Como porcentaje del PIB 5,0% 6,7% 7,5% 7,9% 8,3% 32,8% 11,7% 5,9% 5,1%Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de Hacienda, Fosyga, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad Militar, FOMAG, Banco de la República, Unisalud.*Proyecciones*El gasto de bolsillo se calculó a partir de la ECV 2008 23
24. Tabla 2. Composición de los recursos destinados a salud (Millones de pesos de 2010). 2008 2009 2010 Recursos privados 23,9% 21,2% 19,5% Cotizaciones 27.8% 26.9% 26.5% Recursos públicos 48.3% 51.9% 54.0% Total recursos 33.570.061 38.055.311 42.066.661* % del PIB 6,7% 7,5% 7,9% Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de Hacienda, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad Militar, FOMAG, Banco de la República, Unisalud.A continuación se analizan cada uno de los componentes que financian el sistema desalud en Colombia, por lo que en la Tabla 3 se muestran los recursos que se destinan ala salud por parte del Gobierno Nacional. Como se observa, el SGP ha crecido enpromedio 9,5% en términos reales en el periodo 2007-2011, con un repunte en el año2009 donde asciende a $5,15 billones. En ese orden, el Ministerio de Protección Socialejecutó otra buena parte de los recursos y mostró un gran aumento desde el 2010 en sugestión general, en el funcionamiento del Instituto Nacional de Cancerología y lossanatorios de Contratación y Agua de Dios. De otra parte, el Ministerio de Defensadestinó $1,3 billones para los programas de salud del ejército, la policía nacional y elhospital militar. Adicionalmente, la Tabla 3 muestra el gasto para el funcionamiento deotras entidades del sector a cargo del presupuesto público: Invima, CRES, laSupersalud, Etesa y el Instituto Nacional de Salud, entre las más importantes. En total,los gastos descritos anteriormente ascienden a $9,4 billones en 2011. A su vez, la Tabla4 muestra los gastos en la gestión general del Ministerio de Protección Social cuyoincremento está explicado por las transferencias para la Red Pública Hospitalaria y pornuevos gastos, como la unificación y ampliación del POS del régimen subsidiado,programas de atención prioritaria en salud y el programa ampliado de inmunizaciones.A partir del 2010, se asignan recursos para cumplir con el mandato de la CorteConstitucional de igualar inmediatamente los Planes Obligatorios de Salud del régimencontributivo y subsidiado para los menores de 18 años, para lo cual se asignaron $812mil millones en el 2011, lo cual representa 4,5 veces el valor del 2010. Este valorinclusive aumentó mas en 2011, pues solamente para la nivelación del POS de losmayores de 60 años tiene un valor de $2.3 billones anuales. Si bien parte de este gastose financia con los recursos de la Ley 1393, igualmente son necesarios recursosadicionales que se deben arbitrar. Por su parte, el Ministerio de Educación tiene comoapropiaciones para salud $237 mil millones como aporte patronal para el FOMAG,$144 mil millones como aporte de los afiliados al Magisterio y $134 mil millones delSGP para los afiliados al Magisterio, de acuerdo con cifras del Ministerio de Hacienda yCrédito Público.Para el año 2011 las apropiaciones del Ministerio de Protección Social llegaron a los $5billones para el componente de salud del SGP, $812 mil millones para la ampliación delPOS subsidiado para menores de 12 años, $724 mil millones de pesos para larenovación de la afiliación del régimen subsidiado de la subcuenta de solidaridad del 24
25. Fosyga y para los demás programas mencionados anteriormente se destinaron recursospor $1,26 billones de pesos. En este mismo año, las apropiaciones del Ministerio deProtección Social contabilizaron un poco más de $9 billones, de los cuales $5,6 billonesse asignan a los entes territoriales a través del SGP y $858 mil millones de pesos para larenovación de la afiliación del régimen subsidiado mediante la asignación a lasubcuenta de solidaridad del Fosyga. El monto correspondiente al SGP ha crecido un36% desde 2007, mientras que los recursos destinados a la subcuenta de solidaridadtuvieron una caída drástica de 2007 a 2008 al pasar de $1,8 billones a tan sólo $682 milmillones, y desde entonces se observa un crecimiento sostenido hasta alcanzar $858 milmillones en 2011.De otra parte, una de las entidades que maneja más recursos es el Fosyga. En el marcode la Ley 100, se da la creación de esta institución bajo la dirección del Ministerio deSalud, con el objetivo administrar los recursos del sector, garantizar la compensaciónentre personas de distintos ingresos y riesgos del régimen contributivo (Zapata, Forerode Saade, & Santamaría, 2009), y encaminar los ingresos a las distintas subcuentasestablecidas por el artículo 2 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996: 1. De compensación interna del régimen contributivo 2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud. 3. De promoción de la salud. 4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)Los ingresos del Fosyga tienen diversas fuentes, siendo las principales los recaudos decotizaciones de los afiliados al régimen contributivo y al régimen especial, los recursosde la nación y los rendimientos financieros de las subcuentas. El Gráfico 3 muestra laevolución del recaudo total de las subcuentas, que en 2010 ascendió a $20 billones,mientras que para el año 2003 correspondía apenas a un total de $10,18 billones (aprecios constantes de 2010). De este modo, se puede observar que el crecimientoacelerado de estos recursos se presenta desde el año 2006. 25
26. Tabla 3. Gobierno Nacional Recursos destinados al Sector Salud (Millones de pesos - Precios constantes de 2010). Variación %Concepto 2007 2008 2009 2010 2011 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES 4.684.152 4.681.567 5.145.189 5.402.416 5.527.694 -0,1% 9,9% 5,0% 2,3%ISS 138.250 300.000 196.490 -34,5%ESE y CAPRECOM 88.389 61.449 183.482 -30,5% 198,6%MINISTERIO DE DEFENSA (Fuerzas armadas,Policía Nacional, hospital militar) 1.082.651 1.132.241 1.343.354 1.332.907 1.333.277 4,6% 18,6% -0,8% 0,0%MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL 505.217 544.270 850.464 1.812.078 2.166.870 7,7% 56,3% 113,1% 19,6%ETESA 7.376 7.268 8.002 8.263 5.094 -1,5% 10,1% 3,3% -38,3%INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 42.605 36.685 47.622 57.003 45.588 -13,9% 29,8% 19,7% -20,0%SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD 28.502 52.047 43.834 49.057 42.936 82,6% -15,8% 11,9% -12,5%INVIMA 42.336 40.961 59.426 63.438 74.288 -3,2% 45,1% 6,8% 17,1%CRES 1.291 10.936 15.004 15.397 747,4% 37,2% 2,6%Total 6.619.477 6.557.779 7.692.310 9.040.167 9.407.633 -0,9% 17,3% 17,5% 4,1%Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público. 26
27. Tabla 4. Ejecuciones presupuestales del Ministerio de Protección Social. (Millones de pesos - Precios constantes de 2010)* 2007 2008 2009 2010 2011Funcionamiento 177.094 178.471 437.464 894.652 724.303Gastos de personal 58.470 59.153 61.236 68.083 67.665Gastos generales 13.016 13.478 15.356 15.260 14.992Transferencias 105.609 105.840 360.872 811.309 641.645Inversión 247.252 295.632 320.117 836.323 1.359.972Infraestructura 1.660 3.899 5.365 4.342 5.327Unificación POS Subsidiado 0 0 0 0 797.749Ampliación POS Subsidiado 0 0 0 180.000 0Programa Ampliado Inmunizaciones 0 0 0 115.367 176.182Atención prioritaria en Salud 0 52.620 0 315.000 161.122Protección de la Salud Pública 161.270 153.374 195.596 126.183 123.968Mejoramiento Red Pública 41.714 33.677 31.262 24.000 48.140HospitalariaPago enfermedades de alto costo 0 10.524 46.429 30.000 0Otros 42.609 41.538 41.464 41.431 47.485 Total 424.346 474.103 757.581 1.730.975 2.084.275Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público.*No incluye las transferencias al Fosyga. Gráfico 3. Ingresos del Fosyga (Miles de millones de pesos - Precios constantes de 2010). Fuente: Fosyga.La composición del total de ingresos del fondo se encuentra en el Gráfico 4. Como seobserva, en 2010 la participación más importante la tuvo la subcuenta deCompensación, la cual representó un 66,4%, mientras que la subcuenta de solidaridadparticipó con un 19,4% y las subcuentas ECAT y Promoción con un total de 9,2% y4,9% respectivamente. Dentro del periodo observado, se tiene una disminución del peso 27
28. de la subcuenta de Compensación que ha sido remplazado por la participación de lasubcuenta de Solidaridad. Gráfico 4. Participación de las subcuentas en el recaudo total del Fosyga. Fuente: Fosyga.ConclusionesEn primera instancia, vale la pena mencionar que a pesar del grado de comparabilidad ycontinuidad que se ha logrado en los trabajos realizados previamente sobre elfinanciamiento del sector salud, son necesarios más esfuerzos para la consolidación deun sistema único de cuentas nacionales de salud, que sirva como fuente de informaciónpara la caracterización del estado actual del sistema de salud colombiano y como guíapara los responsables del sector. A su vez, dicho sistema debería encargarse decontabilizar el gasto en salud, de forma tal que pueda dar cuenta del crecimiento delmismo y hacer proyecciones con respecto a la sostenibilidad del sistema en su conjunto.Con los anteriores resultados queda claro que el aumento del gasto en salud en el país seha financiado a través de recursos públicos, bien sea con el presupuesto general de lanación, las regalías, los recursos propios de las entidades territoriales, las cotizacionesde los trabajadores, etc. Por tanto, es correcto afirmar que el nuevo modelo permitióliberar parcialmente a los hogares del gasto de bolsillo, que era muy importante en elmodelo anterior.Sin embargo, también queda claro que bajo las tasas de crecimiento que se observaronen los últimos años, el modelo no es sostenible debido a varias razones: en primer lugar,la tasa de crecimiento de los recobros al Fosyga pone en riesgo la sostenibilidad delrégimen contributivo y de paso, con la reducción de la solidaridad, la mismasostenibilidad del régimen subsidiado; en segundo lugar, el aumento de los cupos en elrégimen subsidiado y la ampliación de su POS implica una expansión en el gasto, quesignifica una mayor carga fiscal; y finalmente, el crecimiento inercial de los costos en 28
29. salud con las nuevas tecnologías y el envejecimiento de la población, son temas quepresionan el costo de atención en ambos regímenes. En particular, se debe recordar queestos mismos problemas los poseen los regímenes especiales, mediante un aumento enel costo de prestación de servicios a sus afiliados.De otro lado, la igualación de los POS crea un desincentivo para que los trabajadoresrealicen sus contribuciones a la salud dada la posibilidad de recibir los mismosbeneficios en el régimen subsidiado, por lo que se podría pensar en un eventualestancamiento del crecimiento de las afiliaciones al régimen contributivo o, en el peorde los casos, una reducción en las mismas, lo cual también puede traer problemas alrégimen subsidiado al disminuirse el monto de la solidaridad. 29
30. II. Regímenes EspecialesEn esta siguiente sección se presentan las principales características y el análisis de losregímenes especiales contemplados por el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, que tratade las excepciones dentro del Sistema General de Seguridad Social Integral. En elmismo artículo se establece que las poblaciones que se encuentran exceptuadas son losmiembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, el Magisterio, lostrabajadores y pensionados de Ecopetrol, los trabajadores de las empresas que en elmomento de entrar en vigencia la Ley 100 se encontraban en concordato preventivo yobligatorio que pactaban sistemas o procedimientos especiales de protección de laspensiones.Precisamente, los argumentos planteados en las discusiones en el Congreso para laaprobación del artículo 279 de la Ley 100 incluían la necesidad de reconocer lasconquistas laborales, para mantener las prerrogativas obtenidas por estos estamentos.En términos jurídicos, la sentencia C 173 de 1996 estableció que el artículo eraexequible, ya que el diseño de regímenes especiales se halla dentro de las potestadesdel legislador, siempre que estos resguarden bienes constitucionalmente protegidos yno resulten discriminatorios con respecto a lo dispuesto en el régimen general, comosegún la Corte Constitucional es el caso de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.El análisis de los regímenes especiales quiere confirmar si estos regímenes conformanun sistema de salud fragmentado y con diferencias notables entre ellos con respecto asu cobertura, financiamiento y sostenibilidad en el largo plazo. Así mismo, se quiereanalizar si sus planes de beneficio son más amplios y en qué medida lo son,comparados con los trabajadores afiliados al régimen contributivo. Igualmente, seanalizan sus fuentes de financiamiento y la dinámica de las mismas en los últimosaños. Para lo primero, se entrevistaron a los gerentes de los principales fondos yagencias encargadas de estos regímenes y se recopiló información del número deafiliados y de su financiamiento. Características generalesEl Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional fue creado por elDecreto 1795 de 2000 y tuvo como misión prestar el servicio de salud para los afiliadosa las Fuerzas Militares, la Policía Nacional y sus beneficiarios. El sistema de salud estáconformado por el Ministerio de Defensa, el Consejo Superior de Salud de las FuerzasMilitares y de la Policía Nacional (CSSMP), los subsistemas de las Fuerzas Militares yde la Policía Nacional, los afiliados y los beneficiarios. La existencia de este estamentocomo un régimen especial responde al mayor riesgo en términos de salud que tiene estapoblación, en razón del alto peligro en incurren en sus actividades cotidianas. 30
31. Por otra parte, y bajo el principio de autonomía universitaria declarado en el capítulo VIde la Ley 30 de 1992, ratificado por la Ley 647 de 2001, las instituciones de educaciónsuperior estatales u oficiales definieron su propia seguridad social en salud para atendera los miembros del personal académico, empleados y trabajadores, a los pensionados yjubilados de la respectiva Universidad, así como los familiares beneficiados por estossistemas. Por ejemplo, en el caso de la Universidad Nacional, este sistema se denominaUnisalud y atiende a sus afiliados en las 4 sedes principales (Bogotá, Medellín,Manizales y Palmira) y otras presenciales (Orinoquía, Amazonía, Caribe y Tumaco).Así mismo, el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (FOMAG) fuecreado por la Ley 91 de diciembre 29 de 1989 como cuenta especial de la Nación sinpersonería jurídica administrada por una fiducia estatal o de economía mixta.Actualmente, esta cuenta es administrada por Fiduprevisora y está a cargo delMinisterio de Educación. Este fondo se encarga de pagar las prestaciones sociales de losafiliados, garantizar la prestación de los servicios médicos -los cuales son contratadoscon entidades a nivel regional- y velar por los recursos que la Nación debe aportar. ElFOMAG es dirigido por el Consejo Directivo del Fondo, que está formado por elMinistro de Educación o el Viceministro, el Ministro de Hacienda y Crédito Público osu delegado, el Ministro de Salud o su delegado, dos representantes del magisteriodesignados por los docentes y el gerente de la sociedad fiduciaria.A su vez, los trabajadores y pensionados de Ecopetrol cuentan con uno de los mejoressistemas de salud y de mayor gasto per cápita dentro de los regímenes especiales. Elplan de beneficios de Ecopetrol está contemplado en el Reglamento de Servicios deSalud, que es expedido por la Unidad de Servicios de Salud de Ecopetrol.En lo que respecta al Banco de la República, su servicio es una muestra del modo en elque funciona la prestación de servicios de salud para una entidad que se asemeja a unapública que mantiene una convención colectiva con sus trabajadores y pensionados. Laconvención colectiva del Banco de la República, por ejemplo, establece las condicionesbajo las cuales se organiza el servicio de salud prestado a los trabajadores y pensionadosde esta institución. Dado que el Banco no quedó como régimen exceptuado y no seorganizó bajo la modalidad de Entidad Adaptada al Sistema, el servicio de salud se rigepor las mismas normas del sistema general; sin embargo, el servicio de salud garantizaun Plan Adicional de Salud, según lo establece la convención colectiva del Banco. En el2007, el Banco inició el proceso de contratación de un servicio de medicina prepagadaque diera un servicio mejor o igual al que antiguamente prestaba el Banco directamentea sus funcionarios y pensionados, por lo que de las diversas propuestas enviadas aempresas de medicina prepagada resultó elegida Colsanitas S.A. Compañía de MedicinaPrepagada.Finalmente, las Entidades Adaptadas al Sistema (EAS) son casos especialescontemplados en el artículo 236 de la Ley 100 de 1993. Estas entidades actúan comoEPS pero son exclusivas de un ente o empresa pública, como lo son las EmpresasPúblicas de Medellín o el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales. Las EAS, 31
32. por tanto, no pueden afiliar a personas que no sean trabajadoras de las respectivasentidades; sin embargo, un trabajador público puede elegir entre la respectiva EAS ouna EPS. Las EAS deben financiarse, al igual que una EPS, por la UPC correspondientea sus afiliados y contribuir a la cuenta de solidaridad del Fosyga.Como se observa, cada entidad se acoge a las disposiciones nacionales, pero establecesu propia reglamentación en la organización de sus sistemas de salud; y esto, como sediscutirá más adelante, conlleva a un sistema heterogéneo con distintos paquetes debeneficios, con distinta organización administrativa, con recursos per cápita biendiferenciados y por ende, con una distinta cobertura para sus trabajadores. AdministraciónPara su atención, el servicio de salud de Ecopetrol funciona tanto a manera de EPScomo de IPS. Específicamente, en la actualidad hay 1.800 contratistas que conformanla red de servicios a nivel nacional. Ecopetrol también tiene centros de servicios enBarrancabermeja, Orito y Tibú; de hecho, en el primero se encuentra la infraestructuramás compleja -que atiende 17.000 usuarios con procedimientos de segundo nivel-,mientras que la tercerización se hace primordialmente con IPS de tercer y cuarto nivel.Así mismo, el FOMAG contrata por medio de una licitación de dos años de plazo y unoopcional de prórroga para cada una de las regiones en las cuales divide el territorionacional (las cuáles se muestran en la Tabla 5). Como criterios para la adjudicación de lalicitación se tiene la asignación de por lo menos dos adjudicatarios por región, cuando elnúmero de proponentes lo haga factible, los cuáles deben garantizar por lo menos laatención en el primer nivel. Además, se debe mantener por lo menos una UPCM que seaigual a 1,4832 veces la UPC del contributivo17. Se contrata por capitación los niveles I,II, III y IV de atención y asistencial de salud ocupacional. Tabla 5. Afiliados al FOMAG por regiones. REGIÓN DEPARTAMENTO COTIZANTES BENEFICIARIOS TOTAL TOTAL REGIÓN 1 ARAUCA 2.565 4.649 7.214 106.032 CESAR 9.472 17.090 26.562 NORTE DE 11.469 16.243 27.712 SANTANDER SANTANDER 18.871 25.673 44.544 2 BOGOTÁ 39.178 35.946 75.124 75.124 3 CAQUETA 4.579 5.928 10.507 74.949 HUILA 10.084 14.143 24.227 TOLIMA 12.683 17.660 30.343 PUTUMAYO 4.118 5.754 9.872 4 ANTIOQUIA 45.834 57.834 103.668 118.909 CHOCO 6.488 8.753 15.241 5 CAUCA 12.725 20.991 33.716 125.69217 Ver Pliegos de Licitación 001 Julio de 2008, pág. 9 32
33. V. DEL CAUCA 25.285 28.753 54.038 NARIÑO 15.853 22.085 37.938 6 BOYACA 13.918 23.677 37.595 105.349 CUNDINAMARCA 21.559 22.128 43.687 CASANARE 3.324 4.347 7.671 META 7.217 9.179 16.396 7 ATLANTICO 13.791 22.755 36.546 179.233 BOLIVAR 17.254 21.964 39.218 CORDOBA 13.398 20.873 34.271 GUAJIRA 5.240 9.130 14.370 MAGDALENA 12.947 17.294 30.241 SUCRE 9.168 14.119 23.287 SAN ANDRES 694 606 1.300 8 CALDAS 10.734 13.441 24.175 56.937 QUINDIO 5.614 8.083 13.697 RISARALDA 8.600 10.465 19.065 9 Amazonas 807 1.060 1.867 6.854 Guainía 423 405 828 Guaviare 862 832 1.694 Vaupés 415 683 1.098 Vichada 682 685 1.367 TOTAL 365.851 483.228 849.079 849.079 Fuente: FOMAG. Cifras para 2008.Por el lado del Ministerio de Defensa, el Sistema se financia con los aportes de laNación y por las cotizaciones sobre los ingresos de los miembros activos, retirados yjubilados de las Fuerzas Armadas. En el artículo 38 del Decreto 1795 de 2000, semencionan los siguientes aportes del Presupuesto Nacional: el aporte patronal del 8,5%del ingreso básico mensual, la diferencia entre la UPC y el Presupuesto Per Cápita parael Sector Defensa (PPCD) por cada afiliado que cotice, la PPCD para los afiliados nocotizantes, el aporte para riesgos profesionales que deberá ser como mínimo igual al 2%del valor de la nómina del Ministerio de Defensa Nacional y los costos para laadecuación y construcción tanto de los hospitales militares como de la Policía. Esimportante destacar que el sistema tiene solidaridad con el Fosyga y destina el 1,5% delas cotizaciones a este. De otra parte, el gasto de la Policía Nacional en salud ha crecidoconstantemente para el quinquenio, pasando de $383 mil millones en 2005 a $555 milmillones en 2010, lo que significa un crecimiento de 44,8% para el periodo y uncrecimiento promedio anual de 8,9%.A su vez, para garantizar la atención en salud de sus afiliados, los servicios de Salud delas Universidades Estatales cuentan en su mayoría con sedes de prestación directa enconsulta general y algunas especialidades, contratando con terceros la prestación de 33
34. servicios más complejos18. En especial, la Universidad Nacional cuenta con un centrode atención en cada sede principal que presta servicios ambulatorios de primer nivel. Deestos centros, la sede Bogotá es el único con laboratorio, tiene 18 consultorios y cuentacon 12 médicos y 8 profesionales de apoyo. A nivel nacional, la universidad tiene en sunómina 100 personas y 200 contratistas, entre personal médico y administrativo. Lostrabajadores del resto de sedes y los que requieren servicios que no prestan estos centrosson atendidos mediante una red prestadora, compuesta por 240 IPS, entre naturales yjurídicas, que son contratadas previamente bajo la modalidad de pago por evento y conuna previa negociación tarifaria. Dentro de la estructura de tarifas, las más costosas sonlas IPS de Medellín y Manizales, puesto que se rigen bajo el manual tarifario del SOAT.Relacionado con lo anterior, existen convenios con universidades de otras ciudades paracompartir la red prestadora de servicios, lo cual puede en cierta medida disminuir loscostos de atención de la población afiliada en otras ciudades; por otra parte, para el pagode procedimientos o medicinas intrahospitalarias que se quedan por fuera del contrato, yque en ocasiones requieren los pacientes atendidos por las IPS, el cobro se realiza bajoel valor de costo debidamente facturado más un porcentaje con el que se queda la IPS,lo cual permite un control sobre posibles sobrecostos. Plan de beneficios por Régimen EspecialEl plan de beneficios de Ecopetrol se renueva cada cinco años en promedio, debido a larenegociación de la convención colectiva entre la USO y la empresa. El último plan debeneficios fue establecido en 2008 (Tabla 6). Este plan de beneficios es mucho másamplio que cualquier régimen exceptuado, diferenciándose en que: son posibles lasremisiones al exterior de ciertos procedimientos, no hay exclusiones de ningún tipoexceptuando las de cirugía estética reconstructiva, implantes dentales y procedimientosde ortodoncia. Dentro de la afiliación de beneficiarios del grupo familiar es posible laafiliación simultánea de padres y de hijos dependientes económicamente. El sistematambién cobra cuotas moderadoras en los servicios de mayor demanda tales comourgencias y medicina general. Igualmente, hay auxilios de transporte y de estadía encaso que un paciente requiera moverse de su sitio de trabajo o residencia para optar porun procedimiento. Igualmente, no hay períodos de carencia, lo cual diferencia esterégimen del contributivo, pero no de los otros regímenes especiales.Por otra parte, el FOMAG garantiza un plan integral a sus afiliados exceptuandocirugías estéticas, medicamentos que no hayan sido autorizados por el Invima y gastosde operaciones fuera del país, tratamientos de ortodoncia y prótesis dentales (Anexo 5Plan de Atención en Salud del Pliego de Condiciones 001 de 2008); sin embargo, sífinancia el transporte dentro del país para la realización de cualquier procedimiento. En18 http://www.capruis.gov.co; http://www3.udenar.edu.co/portafolio/fonsalud.aspx;http://www.unicauca.edu.co/unisalud/ 34
35. todo caso, el nivel de cobertura es muy alto si se compara con el del régimencontributivo.Los trabajadores de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional reciben un plan debeneficios que está delineado por el CSSMP. También pueden crearse planescomplementarios de salud que deben estar financiados totalmente por los beneficiarios,pero administrados por las respectivas Direcciones de Sanidad Militar y de la PolicíaNacional (Tabla 6). Este sistema de salud no excluye a sus afiliados de los Planes deAtención Básica que define el artículo 165 de la Ley 100 de 1993. Los Planes deAtención Básica los especifica el MPS y cobijan a todos los colombianos porque, por logeneral, incluyen planes de vacunación y de salud pública. En la práctica no hay planescomplementarios sino un único plan que atiende a todos los usuarios. Tampoco haycomités técnico-científicos y la formulación de medicamentos es exclusiva del médico.El contrato que maneja el Banco de la República, específica el pago de una prima anualpor cada usuario del servicio de salud. Debido al alcance del plan de beneficios de esteservicio, se puede comparar al servicio de la medicina prepagada y a sus costos. ElBanco tiene una política de medicamentos que cobija 1.300 presentaciones de diversasmoléculas y cuenta con un comité que elige cuáles medicamentos deberían entrar a tallista; así, los médicos del Plan Adicional de Salud se deben acoger a este reglamento. Esimportante señalar aquí que el listado de medicamentos se estableció en primer lugarpor convención colectiva.Así mismo, los planes de beneficios que reciben los cotizantes de Unisalud comprendenuna serie de medicamentos y procedimientos, alguno de ellos estipulados bajo soportenormativo y otros que se basan en la tradición o costumbre. Comparado con el POS delrégimen contributivo, los afiliados a Unisalud reciben un plan más completo, ya que seincluyen más beneficios o se extienden algunos. A manera de ejemplo, sus afiliadosreciben sicoterapias sin límite de tiempo y habitación individual sencilla, entre otrasprestaciones adicionales al POS del contributivo. Respecto a los medicamentos, seproveen innovadores y de patentes, pero bajo un estudio de bioequivalencia soportado.Aunque los beneficiarios en principio no reciben este mismo plan de beneficios, elcotizante puede pagar un plan complementario por cada beneficiario para que reciba elmismo paquete.Las mayores apropiaciones para salud del Presupuesto General de la Nacióncorresponden a los gastos de los sistemas de salud de las Fuerzas Armadas y de laPolicía Nacional. La Tabla 7 muestra las apropiaciones de los distintos estamentospertenecientes a los regímenes especiales, en precios constantes de 2010. También seobserva que el presupuesto de 2011 administrado por la Empresa Colombia de Petróleos,para la atención de salud de sus trabajadores, ha crecido en un 61% en términos realesdesde el 2007; mientras que entre 2008 y 2009 el presupuesto aumentó el 24%, con unpromedio de crecimiento anual del 13% en los tres años. 35

References: artículo 2
 artículo 279
 artículo 279
 artículo 236
 artículo 38
 artículo 165