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Timestamp: 2019-12-11 11:20:31+00:00

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Beiträge von crueschemeyer - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
Beiträge von crueschemeyer
Dauer neurologische Komplexbehandlung
die Überwachung auf einer Stroke-Unit erfolgt im wesentlichen um weitere Folgeschlaganfälle schnell erkennen und behandeln zu können. Diese sind in der Regel nicht vorhersehbar, bzw. nicht sicher auszuschließen. Studien belegen, dass die Patienten, die auf einer Stroke-Unit betreut werden, ein deutlich besseres Ergebnis zeigen, als andere Patienten. Dieser Unterschied hängt auch von der Dauer der Überwachung ab. Wenn möglich solte ein Schlaganfallpatient (oder auch ein Patient mit einer TIA) für mindestens 72 Stunden auf der Stroke-Unit verbleiben.
Dies gilt nur dann nicht, wenn ein Risiko für ein Zweitereignis sicher ausgeschlossen werden kann. Dies müsste durch den Gutachter dann wohl für den konkreten Fall dargelegt werden.
Grüße aus dem verregneten Osnabrück
Anforderung einer Schweigepflichtsentbindung
Hallo Herr Lupus,
zumindest bei älteren Verträgen bezieht sich diese Entbindung von der Schweigepflicht auf die Prüfung der im Versicherungsantrag gemachten Angaben und ist auf wenige Monate nach Abschluss befristet.
Sollten neuere Verträge eine Pauschal-Klausel enthalten, so wäre es zumindest zweifelhaft, ob diese tatsächlich wirksam wäre.
Bei möglichen Schadensersatzforderungen, drohender Vorstrafe mit bis zu drei Jahren Haft und möglichem Verlust der Approbation halte ich eine Einwilligung im Einzelfall für zwingend erforderlich. Alternativ können die Unterlagen dem Patienten zugesandt werden. Der kann dann selbst entscheiden, was er seiner Versicherung vorlegt.
Problematischer sind aber die Ergebnisse der Prüfungen. Die Qualität der \"Gutachten\" liegt häufig noch deutlich unter dem Niveau des MdK.
im Einzelfall lässt sich der präoperative Tag häufig nicht zwingend begründen. Für einen wirtschaftlichen Klinikablauf und eine sichere und gute Behandlung (Auslastung des OP, Untersuchungsmöglichkeit durch den Operateur, Coef- oder Oberarzt, usw.) sind präoperative Aufnahmen aber nicht ganz vermeidbar. Es kommt bei der Betrachtung der Wirtschaftlichkeit also auf die Quote an und nicht nur auf den Einzelfall.
Aus diesem Grund war die Neufassung des §17c KHG zur Einführung des G-DRG-Systems sinnvoll. Hierdurch wurde die Einzelfallprüfung (nach § 17b alte Fassung) abgeschafft und durch die Stichprobenprüfung ersetzt. Eine Prüfung auf sekundäre Fehlbelegung wurde zusätzlich auf Fälle mit Abrechnung von Pflegesätzen begrenzt. Würde diese Regelung beachtet, so wäre der bürokratische Aufwand deutlich geringer. Zusätzlich ergäben sich wesentlich weniger Probleme mit dem Datenschutz / der ärztlichen Schweigepflicht.
KHG § 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen
1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der
stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von
tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die
nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung),
2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen
3. die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß
(2) Die Krankenkassen gemeinsam können durch Einschaltung des
Medizinischen Dienstes (§ 275 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)
die Einhaltung der in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichproben
prüfen. Der Medizinische Dienst ist befugt, Stichproben von akuten und
abgeschlossenen Fällen zu erheben und zu verarbeiten. Die Stichproben
können sich auch auf bestimmte Organisationseinheiten sowie bestimmte
Diagnosen, Prozeduren und Entgelte beziehen. Das Krankenhaus hat dem
Medizinischen Dienst die dafür erforderlichen Unterlagen einschließlich
der Krankenunterlagen zur Verfügung zu stellen und die erforderlichen
Auskünfte zu erteilen. Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind zu diesem
Zweck befugt, nach rechtzeitiger Anmeldung die Räume der Krankenhäuser an
Werktagen von 8.00 bis 18.00 Uhr zu betreten. Der Medizinische Dienst hat
der Krankenkasse, deren Versicherter geprüft worden ist, und dem
Krankenhaus versichertenbezogen mitzuteilen und zu begründen, inwieweit
gegen die Verpflichtungen des Absatzes 1 verstoßen wurde. Die
gespeicherten Sozialdaten sind zu löschen, sobald ihre Kenntnis für die
Erfüllung des Zweckes der Speicherung nicht mehr erforderlich ist.
Krankenhäuser, die den Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht fristgerecht veröffentlichen, werden
jährlich geprüft.
(3) Stellen Krankenkassen auf der Grundlage von Stichproben nach Absatz 2
fest, dass bereits bezahlte Krankenhausleistungen fehlerhaft abgerechnet
wurden, sind Ursachen und Umfang der Fehlabrechnungen festzustellen...
Karzinom und Metastasen als Nebendiagnose
grundsätzlich dürfen kodiert werden:
1. Die Hauptdiagnose (selbst wenn sie keinen Behandlungsaufwand bewirkt hat)
2. Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen), wenn sie Behandlungs- oder Betreuungsaufwand verursacht haben.
3. Befunde/Symptome, wenn sie nicht zwingend zu einer Erkrankung gehören und eigenständigen Aufwand verursacht haben.
Eine Diagnose ist die Meinung des Arztes, an welcher Erkrankung der Patient leidet - also nicht die tatsächliche Erkrankung. (Manchmal versucht der MdK uns nachzuweisen, dass unsere Diagnose falsch gewesen sei - interessant für das Qualitätsmanagement, aber nicht für die Abrechnung!)
Auf Diagnose/Nebendiagnose-Ebene wird geprüft, ob sie kodiert werden muss. Wenn ja, wird sie mit allen zur Beschreibung erforderlichen ICD-Codes kodiert. Die ICD-Systematik sieht auch außerhalb der Kreuz-Stern-Kodierung eine Kodierung von Diagnosen mit mehreren Codes vor. (Bitte die begrifflichen Entitäten ICD-Code und Diagnose nicht verwechseln!)
Als Hifestellung kann es sinnvoll sein, zu prüfen, ob die Beziehung zwischen den Begriffen besser mit \"mit\" oder mit \"bei\" ausgedrückt werden kann. Wenn \"mit\" besser passt, handelt es sich eher um eine ergänzende Information zu der Diagnose - diese darf und muss ohne Prüfung des Aufwandes kodiert werden. Wenn \"bei\" besser passt, handelt es sich eher um eine Nebenerkrankung. In diesem Fall muss Behandlungsaufwand vorliegen.
Z.B. Colonkarzinom mit Lebermetastasen bei Diabetes.
Diagnose - Meinung des Arztes, woran der Patient leidet (Gesamtsicht).
\"Strukturierte Diagnose\" - Gesamtsicht aufgeteilt in einzelne Erkrankungen.
Hauptdiagnose - Meinung des Arztes, welche Krankheit zur Aufnahme geführt hat.
Nebendiagnose - Alle weiteren nach Meinung des Arztes vorliegenden Erkrankungen.
Auf dieser \"Textebene\" wird geprüft, ob eine Nebendiagnose kodiert werden darf!. Wenn ja, dann mit allen erforderlichen ICD-Codes.
ICD-Code - Klassifikation der Diagnosen (Strukturgewinn unter hohem Informationsverlust, fehlerträchtig) keine Diagnose!
Mit freundlichen Grüßen aus dem sonnigen Osnabrück
die Erfassung der Aufwandspunkte ist offensichtlich notwendig. Die Frage ist doch, wie der Aufwand erträglich gehalten werden kann. Mit Zetteln ode r einfachen Excel-Tabellen geht es nicht - die Fehlerquote wäre zu hoch.
Folgende Anforderungen sind meiner Meinung nach sinnvoll:
1. Gleichzeitiger Zugriff auf die Daten (unterschiedlicher Patienten) durch mehrere Personen möglich. (Access fällt aus!)
2. Unvollständige Datensätze müssen erfasst werden können.
3. Unvollständige Datensätze müssen einfach erkannt und nachbearbeitet werden können.
4. Wo möglich, Auswahl der Werte aus Listen. So wenig direkte Eingaben, wie möglich.
5. Zu allen zu erfassenden Daten erklärende Hinweise.
6. Automatische Prüfung auf Vollständigkeit der Daten.
7. Automatische Ermittlung des OPS-2005-Codes
8. Protokoll-Ausdruck im Format A4.
9. Einfache Bearbeitung von Wiederaufnahmen auf die Intensiv-Station
10. Einfache Korrektur falsch erfasster Daten.
Ich habe für das Problem für uns in Excel-VBA gelöst (Punkte 1-9 und Punkt 10 zur Hälfte, nur die Korrektur falscher Aufnahme- bzw. Entlassungsdaten funktioniert noch nicht). Bei Interesse können Sie sich bei mir melden unter e-Mail: christoph.rueschemeyer@osnanet.de
Grüße aus dem trüben Teutoburger Wald
Ltr.Med. Controlling
Sekundärdiagnosen
Hallo Herr Hirschberg, hallo Herr \"frager\",
so einfach ist es auch wieder nicht. Die ICD sieht Mehrfach-Codierungen durchaus auch außerhalb der Kreuz-Stern-Systematik vor. Nehmen Sie das Beispiel 5 der DKR 0401b. Dort wird der ICD-Code I70.22 zur \"näheren Spezifizierung\" zusätzlich zu E10.50+ und I79.2* angeführt. Erst alle drei Codes zusammen codieren die Diagnose \" Diabetes mellitus Typ I mit peripheren vaskulären Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ruheschmerz\".
Die Anleitung zur Kodierung der ICD besagt eindeutig, dass auch nicht mit einem Kreuz gekennzeichnete Codes als Primärschlüssel gewählt werden können. Zu dem */!-Codes fehlt diese Feststellung. Das Beispiel aus den Kodierrichtlinien zeigt aber, dass auch dieses möglich ist. Ebenso zeigt es, dass auch mehrere Sekundär-Codes zulässig sind.
Sammelauskunft über Verträge zur IV
zunächst handelt es sich bei den Verträgen zur integrierten Versorgung in Verbindung mit dem Pauschalabzug von bis zu 1% um Verträge zu Lasten Dritter. Diese sind in allen anderen Rechtsbereichen von vornherein nichtig. - Es wäre also zu prüfen, ob diese Regelung überhaupt verfassungskonform ist.
Daneben sollen sie zu Anschubfinanzierung dienen, nicht zur Finanzierung von normalen Kassenleistungen.
Beispielsweise werden Verträge zur Hüftendoprothetik geschlossen, die Krankenhausleistung und AHB als Komplex umfassen. Die Kassen wollen (natürlich) weniger dafür zahlen, als bisher. Daher wird zusätzlich eine \"Garantie\" vereinbart. Wenn hierfür jetzt deutlich mehr bezahlt wird, als vorher - also mehr als zusätzlich ca. 50â‚¬ für die neue Koordinationsarbeit, so halte ich dies für zumindest sehr bedenklich. Die Mehrkosten für die \"Garantie\" muss die Kasse schon mit ihren zukünftigen Ersparnissen erwirtschaften.
Wenn die Mehrvergütung mit zusätzlichen Fällen begründet wird, so greift auch dieses Argument nicht, da diese Fälle entweder in anderen Krankenhäusern nicht mehr anfallen, oder sowieso zusätzlich angefallen wären und damit in das Budget gehören.
Zum Dritten ist die Regelung problematisch, da sie die Möglichkeit bietet, Mittel aus dem Gesundheitssystem abzuzweigen. Arzt, Krankenhaus, Reha-Klinik, Krankengymnast und Apotheker schließen einen Vertrag zur integrierten Versorgung mit einem Kassenmitarbeiter. Einer der beteiligten Freiberufler erhält einen überhöhten Anteil an der Pauschale und teilt sich den Gewinn nach Steuern mit den anderen Verhandlungspartnern. Zugegeben, es ist reine Fiktion, aber die Gesetzesregelung und die Geheimniskrämerei um die Verträge läd dazu ein. - Wer prüft, ob die Vertragsbedingungen zulässig sind?
Rechtsgrundlagen Fehlbelegung / Einzelfallprüfung
Hallo Herr NR,
vergleichen Sie auch §17a KHG alt (bis 2002) mit §17c neu (ab 2003). Die Rechtsgrundlage für Fehlbelegungsprüfungen und die \"Fehlbelegung\" selbst hat sich geändert.
Ltr. Med. Cobtrolling
Kopie der ganzen Krankenakte nummeriert...
prinzipiell muss ein konkreter Anfangsverdacht vorliegen. Eine Einzelfallprüfung darf nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen. Bei Prüfung der Verweildauer darf unter Pflegesatzbedingungen auf zu lange, unter DRG-Bedingungen nur auf zu kurze Verweildauer geprüft werden. Ich würde unter dem Hinweis auf die Schweigepflicht und den Bearbeitungsaufwand bei Ihnen und beim MdK die genaue Fragestellung anfordern und ggf. kurz die stationäre Behandlungsdauer begründen. Im Zweifel helfen dabei die AEP-Kriterien.
ich halte die Herausgabe ganzer Akten nur dann für legal, wenn sie zur Beantwortung der Fragestellung erforderlich sind. Also: Ohne nachvollziehbare Fragestelung keine Akte.
Übrigens ist in der Diskussion ein Punkt noch zu kurz gekommen: Herr Dr. Bartkowsky hat zwar auf die Kodierung der *- und !-Codes hingewiesen, dies sind aber keineswegs die einzigen Fälle, in denen eine Diagnose auf mehrere ICD-Codes abgebildet werden muss. So ist z.B. die Diagnose eines metastasierten Karzinoms nur durch die Angabe des Codes für das Karzinom in Verbindung mit dem oder den Codes für die Metastasen abbildbar.
In den Kodierregeln werden leider die Begriffe Diagnose und ICD-Code nicht sauber getrennt.
Als Nebendiagnosen sind aber offensichtlich Erkrankungen oder Beschwerden gemeint, die unabhängig neben der Haupterkrankung bestehen. Nur auf diese sind die Anforderungen eines Behandlungs-, Diagnostik- oder Betreuungsaufwandes sinnvoll anwendbar.
Auf ICD-Codes, die der Stadienbeschreibung der Diagnose dienen, können diese Bedingungen nicht angewandt werden. Es wäre auch nicht sinnvoll, da dieses Problem ggf. leicht innerhalb der Grouperlogik zu lösen wäre, durch einen CCL von 0.
Anders sieht dies bei Nebendiagnosen aus. Ob diese behandlungsrelevant waren, kann der Grouper nicht entscheiden.

References: §17
 § 17
 § 17
 § 17
 § 137
 §17
 §17