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Sentencias	Eventos en los que el pago de la incapacidad está a cargo del empleador
Publicado el Jueves, 28 Julio 2005 10:52	Sentencia T-789/0528 de Julio de 2005Corte ConstitucionalEventos en los que el pago de la incapacidad está a cargo del empleador Sentencia T-789/05 28 de Julio de 2005 Corte Constitucional Eventos en los que el pago de la incapacidad está a cargo del empleador
DERECHO A LA SALUD-Requisitos para suministro de medicamentos aunque no reúna el mínimo de semanas cotizadas El juez de tutela puede ordenar a una EPS el suministro de un medicamento o un servicio médico a un demandante, aunque éste no reúna el mínimo de semanas de cotización exigidas por la ley para el efecto, con cargo a los recursos del FOSYGA, cuando verifique los siguientes requisitos: (i) que el procedimiento, tratamiento o medicamento reclamado por el actor es urgente para garantizar su derecho a la salud, (ii) que, por esta razón, su suministro no puede esperar a que haga la respectiva reclamación ante las instituciones de la red pública, de conformidad con el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, (iii) que el tutelante carece de recursos económicos para cancelar el copago que se le exige.
ACCION DE TUTELA-Razones de la procedencia excepcional para el pago de incapacidades laborales La Corte ha admitido que tratándose de la reclamación de pago de incapacidades laborales, la acción de tutela es procedente de manera excepcional, por las siguientes razones: En primer lugar, porque el pago de las incapacidades sustituye el salario del trabajador durante el tiempo que por razones médicas está impedido para desempeñar sus labores. En este orden, se presume que la incapacidades son la única fuente de ingreso con la que el trabajador cuenta para garantizarse su mínimo vital y el de su núcleo familiar, tal como el salario. En segundo término, por cuanto el pago de las incapacidades médicas constituye también una garantía del derecho a la salud del trabajador, pues gracias a su pago, aquél puede recuperarse satisfactoriamente sin tener que preocuparse por reincorporarse anticipadamente a sus actividades habituales con el fin de obtener recursos para su sostenimiento y el de su familia. Por último, dado que los principios de dignidad humana e igualdad exigen que se brinde un tratamiento especial al trabajador que debido a su enfermedad se encuentra en estado de debilidad manifiesta. En suma, la acción de tutela es procedente de manera excepcional para reclamar el pago de incapacidades laborales por la importancia que estas prestaciones revisten para la garantía de los derechos fundamentales del trabajador al mínimo vital, a la salud y a la dignidad humana.
INCAPACIDAD LABORAL-Eventos en los que el pago está a cargo del empleador El pago de las incapacidades por enfermedad general estará a cargo del empleador en los siguientes eventos: (i) cuando no proceda el reembolso de las sumas reconocidas y pagadas por la EPS, por ejemplo, porque el empleador incurrió en mora en el pago de las cotizaciones de sus trabajadores durante el año anterior a la fecha de causación de la incapacidad, o porque 4 de las 6 últimas cotizaciones del trabajador que reclama el pago de la incapacidad fueron canceladas extemporáneamente; y (ii) cuando el empleador incurra en mora durante el periodo de incapacidad en el pago de las cotizaciones del trabajador.
INCAPACIDAD LABORAL-Pago a cargo de la EPS por allanamiento a la mora Referencia: expediente T-1013303
La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente SENTENCIA
b. Señala que se encuentra afiliado a Coomeva EPS y que dicha entidad se niega a practicarle los exámenes de resonancia magnética de columna y resonancia nuclear magnética cerebral con godolinio, bajo el argumento de que cuenta con un número insuficiente de semanas de cotización. c. Indica que, por esta razón, Coomeva EPS le ha informado que sólo cubrirá el 5% del costo de tales exámenes, y que él debe asumir el 95% restante, pero que no cuenta con recursos económicos para hacerlo, puesto que la lesión sufrida le impide trabajar.
2. Pretensiones de la accionante Con fundamento en los anteriores hechos, el demandante solicita que se ordene a Coomeva EPS (i) autorizar la práctica de los exámenes de resonancia magnética de columna y resonancia nuclear magnética cerebral con godolinio ordenados por su médico tratante, así como la práctica del procedimiento quirúrgico de corrección de columna, sin que se le exija la cancelación de copago alguno; y (ii) cancelar las incapacidades laborales a las que tiene derecho.
Agregó que el paciente ha recibido a través de sus IPS atención integral y oportuna para la enfermedad que padece, pero que, de conformidad con la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y con el Decreto 806 de 1998, no está obligada a cubrir el 100% del costo de los exámenes que ahora requiere el tutelante, toda vez que éste sólo cuenta con 9 semanas de cotización y para la realización de aquellos se necesita un mínimo de 100 semanas. Por último, manifestó que el mismo Decreto 806 de 1998 prevé que cuando el cotizante no tiene el número de semanas de cotización requeridas para acceder a un procedimiento médico y, por otra parte, no tiene capacidad de pago - debidamente acreditada - para cancelar el porcentaje del mismo que le corresponde, aquél debe ser atendido por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o aquellas privadas con las cuales el Estado tiene contrato para este fin.
En este orden, solicitó que se negara el amparo solicitado o, en su defecto, en caso de llegar a concederse, que se autorizara el recobro del valor de los servicios que se ordene realizar, al FOSYGA - subcuenta de enfermedades ruinosas o catastróficas o la dependencia que haga sus veces.
Posteriormente, en escrito del 1° de septiembre de 2004, Coomeva E.P.S. señaló, en relación con el reclamo del accionante del pago de la incapacidad No. 2070000734, que la empresa Cooperativa de Trabajo Asociado en Salud - empresa mediante la cual el accionante cotizaba al sistema de salud - presentaba inconsistencias en los aportes de algunos de sus empleados, razón por la cual es ella la encargada del pago de la incapacidad laboral.
En consecuencia, concluyó que teniendo en cuenta, primero, que la práctica de los exámenes reclamados por el tutelante es necesaria para garantizar sus derechos a la salud y a la vida; segundo, que aquél es una persona de escasos recursos, sin empleo y, además, incapacitado para desarrollar cualquier actividad laboral; tercero, que los exámenes fueron ordenados por un médico tratante de la EPS accionada, y, por último, que éstos no pueden sustituirse por otros procedimientos que requieran un número menor de semanas cotizadas, el amparo es procedente. Por tanto, ordenó a Coomeva EPS autorizar la práctica de los exámenes conforme a las ordenes de los especialistas, y la autorizó repetir contra el FOSYGA el costo de los servicios a los que no estuviera obligada. Por otra parte, respecto de la solicitud de pago de las incapacidades laborales, manifestó que, en tanto la empresa Cooperativa de Trabajo Asociado en Salud presenta inconsistencias en el pago de las cotizaciones de sus afiliados, es ésta la responsable del pago de las mismas hasta tanto no realice los pagos a los que está obligada a la EPS, para que, en este orden, sea esta última la que se encargue del pago de la prestación, de conformidad con el artículo 39 del Decreto 1406 de 1999.
Albeiro Montoya Giraldo, en escrito del 7 de septiembre de 2004, impugnó la sentencia del 1º de septiembre de 2004, por estimar que el juez de instancia no había resuelto su solicitud relativa a la autorización de las cirugías, medicamentos, aparatos y demás tratamientos especiales que llegara a requerir como consecuencia de su enfermedad, por cuanto, afirma, los exámenes ordenados no son suficientes para la recuperación de su salud. Solicitó, entonces, que se ordenara a la demandada autorizar tales procedimientos sin que se le exigiera el pago de suma alguna, en atención a su precaria situación económica.
c. Copia del formato "RIPS de Urgencias" de la Clínica Martha de Villavicencio, a nombre del paciente Albeiro Montoya Giraldo, de fecha 5 de julio de 2004. En dicho documento consta que se ordenó la hospitalización del paciente.
g. Copia del certificado de incapacidad o licencia médica expedido por Yenny Liliana Gachancipa Sandobal, persona autorizada por Coomeva EPS, el 3 de agosto de 2004, a nombre de Albeiro Montoya Giraldo, por el periodo comprendido entre el 29 de julio y el 10 de agosto de 2004 - 13 días -, por la causal "cirugía y/o hospitalaria". En este documento consta (i) que el ingreso base de cotización del accionante durante el 2004 fue de $358.333, que éste cotiza al sistema de salud por intermedio de la Cooperativa de Trabajo Asociado en Salud, y (iii) que no se reconoció suma alguna a favor del mismo por concepto de incapacidad.
h. Copia del carné de afiliación de Albeiro Montoya Giraldo a Coomeva EPS. 5.2 Aportadas por la demandada
c. Orden de servicio A134728601 de Coomeva EPS, de fecha 3 de agosto de 2004, mediante la cual autoriza "consulta especialista ambulatoria" a favor del paciente Albeiro Montoya Giraldo, en la Unidad Médica Alfalfa de Villavicencio.
d. Orden de servicio A136011301 de Coomeva EPS, de fecha 9 de agosto de 2004, mediante la cual autoriza "consulta especialista ambulatoria" a favor del paciente Albeiro Montoya Giraldo, en la Unidad Médica Alfalfa de Villavicencio.
e. Orden de servicio A137601101 de Coomeva EPS, de fecha 14 de agosto de 2004, mediante la cual autoriza "consulta de primera vez por psicología" a favor del paciente Albeiro Montoya Giraldo, en la Unidad Médica Alfalfa de Villavicencio.
Esta Sala de Revisión es competente para revisar la sentencia proferida el 15 de septiembre de 2004, por el Juez Veinticinco Civil Municipal de Cali, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, y el Decreto 2591 de 1991. 2. Presentación del caso y problema jurídico
El accionante sufrió, en julio de 2004, una lesión severa en las vértebras L5 y S1 que le impide movilizarse normalmente, le causa dolor constante y le ha dificultado la realización de su actividad laboral. Afirma que su médico tratante, para diagnosticar el tratamiento que debe seguir, le ordenó la práctica de los exámenes resonancia magnética de columna y resonancia nuclear magnética cerebral con godolinio, para cuya realización al EPS demandada le exige un copago del 95%, toda vez que no reúne el número de semanas de cotización que exige la ley. Alega que es una persona de escasos recursos, que en la actualidad se encuentra desempleado y que no está en capacidad de asumir tal porcentaje del costo de los exámenes. Adicionalmente, señala que la EPS accionada se niega a pagarle los 34 días de incapacidad a los que tiene derecho, lo cual lesiona su derecho al mínimo vital.
En este contexto, corresponde a la Sala determinar si los derechos fundamentales de Albeiro Montoya Giraldo a la vida, a la salud y al mínimo vital, fueron lesionados por Coomeva EPS, en primer lugar, al exigirle un copago del 95% para practicarle los exámenes cuya práctica fue ordenada por sus médicos tratantes y que indica son urgentes para determinar el tratamiento que debe seguir, y, en segundo lugar, al negarle el pago de las incapacidades que le fueron concedidas luego del accidente ocurrido en julio de 2004, bajo el argumento de que su empleador presenta inconsistencias en el pago de sus cotizaciones. En adición, la Sala deberá establecer si, tal como lo afirma el tutelante, los jueces de instancia incurrieron en un error al no ordenarle a la EPS accionada suministrarle en el futuro todos los procedimientos, medicamentos, etc. que llegara a necesitar para el restablecimiento de su salud, sin la exigencia de copagos.
De acuerdo con el artículo 8 del Decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) – que son las administradoras del régimen contributivo del sistema de salud - son las obligadas a suministrar a sus afiliados los servicios y prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), de conformidad con la normativa vigente. Para financiar estos servicios, la norma aludida indica que estas entidades cuentan con los siguientes ingresos: los recursos que les suministra el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de Unidad de Pago por Captación (UPC), las cuotas moderadoras que deben pagar sus usuarios y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
En efecto, en la sentencia T-016 de 1999[2], al ocuparse del caso de una paciente que requería de manera urgente sesiones de quimioterapia y el suministro de un medicamento para tratar el cáncer rectal que padecía, y que no contaba con recursos económicos para cancelar el copago que su EPS le exigía - tenía a su cargo tres hijos, sólo recibía un salario mínimo mensual y su esposo estaba desempleado -, la Corte ordenó a la entidad accionada suministrar el tratamiento y el medicamento y la autorizó a repetir contra el FOSYGA, pero sólo por el costo del copago que era obligación de la peticionaria. En este fallo, esta Corporación manifestó a propósito de la inaplicación del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 en este tipo de hipótesis, lo siguiente: “En opinión de la Corte Constitucional, es indispensable hacer una distinción basado en los principios de continuidad y eficacia:
Particularmente, en materia de acreencias laborales, la Corte ha insistido en que las controversias relativas a su pago deben ser resueltas por la jurisdicción ordinaria, entre otras razones, porque su resolución implica el estudio de una serie de exigencias legales que sólo el juez laboral debe valorar. No obstante lo anterior, la Corte ha admitido que tratándose de la reclamación de pago de incapacidades laborales, la acción de tutela es procedente de manera excepcional, por las siguientes razones:[5]
Ahora bien, para que el juez de tutela pueda ordenar el pago de incapacidades laborales es necesario que el peticionario acredite el lleno de los requisitos que la ley exige para tal fin, estos son: De conformidad con los artículos 172 y 206 de la Ley 100 de 1993, las Entidades Promotoras de Salud están encargadas del reconocimiento y pago de las incapacidades generadas por enfermedad general, a los trabajadores afiliados al régimen contributivo, de acuerdo con lo que para tal fin señale el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Las EPS también son responsables del pago de las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidentes de trabajo, pero en este caso, según el artículo 206 ibídem, con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen.
En cuanto a la solicitud de Albeiro Montoya Giraldo de que se le practiquen los exámenes resonancia magnética de columna y resonancia nuclear magnética cerebral con godolinio, sin que se le exija la cancelación de ningún copago o cuota de recuperación, advierte la Sala que, de conformidad con las pruebas que obran en el expediente, en el presente caso se reúnen los requisitos señalados por la jurisprudencia de esta Corporación para que proceda el amparo de manera excepcional.
Respecto de la solicitud del peticionario de que se ordene a la entidad demanda suministrarle todos los tratamientos, medicamentos, procedimientos médicos, etc., que en futuro llegara a necesitar para el tratamiento de su lesión, sin el cobro de ningún copago, la Sala encuentra acertada la posición del juez de segunda instancia que negó la pretensión, pero por razones diferentes. En efecto, si bien es cierto es obligación del juez de tutela exigir a las EPS que garanticen a sus usuarios tratamiento integral y continuo a sus enfermedades, también es cierto que para que el juez pueda eximir a un tutelante de la cancelación de copagos, debe examinar en cada caso su capacidad económica en comparación con la suma que la EPS le exige, con el fin de verificar la afectación de su derecho al mínimo vital.
Con fundamento en las anteriores consideraciones, la Sala ordenará a Coomeva EPS pagar a Albeiro Montoya Giraldo, los 21 días de incapacidad que se generaron debido a la lesión que sufrió el 5 de julio de 2004, y que se encuentran probados dentro del expediente. Además, prevendrá a la entidad para que en lo sucesivo no vuelva a incurrir en este tipo de conductas lesivas de los derechos fundamentales de sus usuarios.
SEGUNDO: Revocar parcialmente la sentencia proferida el 12 de octubre de 2004, por el Juez Primero Civil del Circuito de Vilavicencio, que a su vez confirmó parcialmente el fallo del 1° de septiembre de 2004, proferido por el Juez Quinto Civil Municipal de Villavicencio, única y exclusivamente en lo relativo al pago de las incapacidades por enfermedad general que reclama Albeiro Montoya Giraldo, y confirmarla en todo lo demás. SEGUNDO: En consecuencia de lo anterior, conceder la tutela al derecho fundamental al mínimo vital de Albeiro Montoya Giraldo y, por tanto, ordenar a Coomeva EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, pague al peticionario los 21 días de incapacidad por enfermedad general ocasionados por la lesión que éste sufrió el 5 de julio de 2004, de conformidad con lo acreditado en este proceso.
$1.842,59
$2.366,44
Usura (Max.Abr 01-Jun 30)

References: artículo 61
 Resolución 
 artículo 39
 artículo 8
 artículo 61
 resolución 
 artículo 206