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Timestamp: 2013-06-18 06:44:47+00:00

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GuíaSalud. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Versión resumida. Tratamiento de la ansiedad.
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> Programa de GPC en el SNS > GPC Ansiedad. V. Resumida
> Tratamiento de la ansiedad
2.1. Ansiedad normal y patológica
2.2. Clasificaciones
3.1. Criterios diagnósticos
3.2. Entrevista semiestructurada
4.1. Tratamiento psicológico
4.3. Tratamiento farmacológico
4.4. Tratamiento combinado
4.5. Otros tratamientos
4. Tratamiento de la ansiedad 4.1. Tratamiento psicológico
4.1.1. Tratamiento de Ansiedad Generalizada (TAG) 4.1.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)
4.1.3. Crisis de angustia/pánico 4.2. Técnicas psicológicas de aplicación posible en nuestro ámbito de Atención Primaria
4.3.1. Tratamiento de Ansiedad Generalizada (TAG)
4.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)
4.3.3. Crisis de angustia/p�nico
4.4. Tratamiento combinado: terapias psicológica y farmacológica
4.4.1. Tratamiento de Ansiedad Generalizada (TAG)
4.4.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)
4.4.3. Crisis de angustia/p�nico
4.5. Otros tratamientos Anexos
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La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo71,72. Aunque el abordaje pisocoterapéutico se plantea desde numerosos enfoques teóricos, describimos, dentro de los diferentes modelos de intervención para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro de los cuales se están realizando intervenciones psicológicas breves y estructuradas en Atención Primaria.
Terapias cognitivo-conductuales73,74
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión. Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas, etc.
Psicoterapias psicodinámicas75
Su objetivo es promover la comprensión e integración de los aspectos del Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar éstos para funcionar y desarrollarse con más libertad y eficiencia. Algunas de las técnicas que se incluyen entre las psicoterapias psicodinámicas son la psicoterapia breve y la psicoterapia de grupo. En el estudio de los trastornos de ansiedad las intervenciones basadas en las teorías psicodinámicas han recibido poca atención.
La guía se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin embargo, la distinción entre las intervenciones incluidas en los tratamientos con TCC en los diferentes estudios revisados es difícil de realizar, y a menudo se mezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.
4.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Con el tratamiento psicológico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se busca dotar al paciente con recursos que pueda poner en marcha para aprender a controlarse en cuanto detecte un aumento de los síntomas de ansiedad.
Las guías seleccionadas70,76-78 consideran la TCC como tratamiento de elección para el TAG. La TCC reduce los síntomas de ansiedad y es más eficaz para el TAG que el no tratamiento o los métodos de tratamiento psicológico no específicos. Las ventajas de la terapia, en estudios a largo plazo, tienden a mantenerse de 6 meses a 2 años después del tratamiento79-81.
GPC (RS y ECA) 1++
En comparación con las terapias farmacológicas, a corto plazo la TCC es tan eficaz como aquellas, pero falta evidencia de comparación para constatar esta eficacia a largo plazo. Sin embargo, sí hay evidencia de que la mayoría de los pacientes seguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen los beneficios de este tratamiento. Además, siempre hay que tener en cuenta las preferencias del paciente76.
ECA 1++
La evidencia de revisiones sistemáticas muestra una respuesta clínica favorable en los pacientes asignados a TCC después del tratamiento, disminuyendo significativamente los síntomas de ansiedad, preocupación y depresión; todo esto en contraposición con los grupos de pacientes que estaban en la lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual. La TCC incluía entrenamiento para el tratamiento de la ansiedad, reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación, exposición situacional y desensibilización por autocontrol.Tanto la intervención individual como la grupal mostraron un efecto similar, pero los pacientes asignados a la terapia individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento. Las personas mayores también tuvieron mayor probabilidad de abandonar la terapia82,83 .
RS de ECA 1++
La característica de cronicidad asociada a los trastornos de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantidad de tratamientos intermedios durante el período de seguimiento, hace que los buenos resultados obtenidos a corto plazo no se garanticen en un período de tiempo más largo. Se obtienen peores resultados en el tratamiento a largo plazo cuando los pacientes presentan TAG más complejos y graves. No se encontró evidencia de que una mayor duración de la TCC consiga efectos a más largo plazo, por lo que concluyen que es improbable que los clínicos que van más allá de los protocolos de tratamiento estándar de aproximadamente 10 sesiones durante un período de 6 meses consigan una mayor efectividad84,85.
La eficacia de la TCC ha generado la necesidad de desarrollar técnicas accesibles para la práctica en Primaria, basadas en estos principios. Los ECA analizados para la elaboración de esta guía muestran modelos diferentes, pero los resultados llegan a ser similares.
En varios estudios los médicos de familia son apoyados por especialistas que realizan las intervenciones. Consisten en cuatro a ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales. Se incluyen: estrategias de relajación física y cognitiva, reconocimiento y análisis de pensamientos ansiogénicos y de falta de autoconfianza, técnicas de detención de estos pensamientos, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa86,87.
Otro ECA88, en el contexto de AP, compara tres intervenciones: autoyuda con un manual –guiada por el médico de familia–, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivación a TCC en Atención Especializada. La intervención más viable y útil, según los propios médicos de familia, es la autoayuda guiada, en la que los médicos explican la ansiedad y técnicas cognitivas simples, basadas en ejercicios de relajación y exposición in vivo, para identificar los pensamientos ansiogénicos y cambiarlos por otros más realistas y racionales. Después se trabaja en casa 3 horas semanales. Así el médico de familia puede tratar de manera efectiva a pacientes que considera no deben ser derivados.
La efectividad de la TCC se ha demostrado también en experiencias de nuestro propio contexto, donde diversos estudios realizados en centros de salud evaluaron la utilidad de talleres grupales impartidos por trabajadores sociales o enfermería. Se realizaron una media de 8 sesiones (1 por semana), con intervenciones como entrenamiento en respiración controlada, relajación, afrontamiento de estrés, reestructuración cognitiva, asertividad, técnicas de resolución de problemas y autoestima y ejercicios de percepción y comunicación entre otros. Se demostró un descenso medio de la ansiedad postintervención según la escala EADG, y una disminución de las situaciones temporales ansiosas mejorándose, en menor grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente89,90.
Estudio prepost 1- Ensayo Controlado no Aleatorizado 1+
Estas experiencias de nuestro entorno coinciden en la necesidad de investigar sobre los efectos a largo plazo de estas terapias, incluyendo grupos control y procedimientos de ciego, y valorando su efecto sobre el consumo de psicofármacos89,90.
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática.
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una mayor efectividad aplicándola durante más tiempo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, reconocimiento de pensamientos ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas aplicables en los centros de salud.
Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de atención primaria.
4.1.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)
La característica esencial del Trastorno de Angustia (TA) es la presencia de crisis
recurrentes de ansiedad grave (crisis de angustia o crisis de pánico). El tratamiento
psicológico del Trastorno de Angustia (TA) tiene como objetivo principal reducir,
de forma consistente, la frecuencia,duración e intensidad de las crisis, respecto
a las registradas antes del proceso de diagnóstico y abordaje terapéutico91.
En las guías revisadas se considera la TCC como tratamiento
de elección para el TA, por la existencia de pruebas de
un efecto más duradero. En estudios a largo plazo las ventajas
se mantuvieron hasta 2 años después de la terminación del tratamiento
y se constata que la TCC puede ser más eficaz que la
medicación en la prevención de recaídas70,76,92-94.
GPC (RS y ECA)
Las intervenciones incluyen la psicoeducación, la exposición
a los síntomas o situaciones, la reestructuración cognitiva,
las técnicas de respiración y las técnicas de manejo del pánico78.
La TCC es efectiva con o sin exposición y para la mayoría
de los pacientes se recomiendan sesiones semanales de 1 a
2 horas, hasta completar el tratamiento, como máximo a los 4
meses desde su comienzo80.
GPC (RS y
ECA) 1+
La TCC que incluye exposición alivia
los síntomas en el TA sin agorafobia o con una agorafobia
media o moderada; la terapia de exposición in vivo como monoterapia
alivia los síntomas de la evitación agorafóbica95,96.
Metaanálisis/
La TCC además de ser eficaz para reducir elTA,mejora la
calidad de vida de los pacientes y se asocia con una reducción
de los síntomas de carácter depresivo asociados al trastorno97.
Además, aumenta significativamente la proporción de personas
con mejoría, clínica y estadísticamente significativa, de los
síntomas de pánico a los 6 meses de seguimiento98.
Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia
(ISRS y tricíclicos), ambos tratamientos son igualmente
eficaces en la mejora de los síntomas de ansiedad, aunque dependiendo
del tipo de análisis se muestra una efectividad ligeramente
más alta para la TCC97.
Cuando estas terapias son llevadas a cabo por psicólogos
integrados en AP, se observa que la TCC estándar (8 sesiones
de 45 minutos) en comparación con una TCC de contacto mínima
(3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y con
biblioterapia (3 sesiones de 1 hora y media), es la más eficaz en
términos de reducción de la gravedad, de cambio de los síntomas
y de funcionamiento social. Esta TCC, al ser bastante más
corta que otras, representa un tratamiento eficiente del TA y la
agorafobia en AP99.
Otro ECA en el contexto de AP, ya referido en el tratamiento
del TAG, que comparaba las intervenciones de autoayuda,
guiada por el médico de familia, con un manual, seguimiento
de las recomendaciones de GPC y derivación a TCC
en atención especializada, también demuestra que en los pacientes
con TA la intervención más factible y ventajosa fue la
autoayuda guiada88.
Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada
individualmente y en grupo, realizada por psicólogos en el contexto
de AP, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos, pero sí hay una diferencia
clínicamente relevante a favor de la terapia individual100.
Los estudios realizados en nuestros centros de salud por
trabajadores sociales y/o enfermeras89,90, ya descritos en el tratamiento
del TAG, avalan también la utilidad de diversos talleres
de técnicas cognitivas (afrontamiento de estrés, reestructuración
cognitiva, técnicas de resolución de problemas) y de
relajación de carácter grupal (método autógeno de Shultz) en
la reducción de la ansiedad.
Controlado no
Cuando se compara la efectividad de la terapia psicológica
con el tratamiento farmacológico, las conclusiones determinan
que no es que la TCC no tenga efectos duraderos, sino que
se necesitan más estudios basados en una metodología robusta
y realizados con datos fiables101.
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el
Trastorno de Angustia (TA)
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los síntomas de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los síntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva, técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico.
La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que incluyan exposición in vivo.
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposición y reestructuración cognitiva.
4.1.3. Crisis de angustia/pánico
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de pánico se ha considerado este aspecto como una parte importante de la investigación. En el tratamiento de la crisis de pánico se debe tener en cuenta que los episodios que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las personas que las padecen y que aunque se puede mejorar ocasionalmente, no suelen desaparecer a menos que se reciba un tratamiento adecuado102
Algunos estudios señalan que de las personas con crisis de angustia que van a un centro sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el 26% a salud mental y el 35% a Atención Primaria. El papel que juega el médico de familia ante estos ataques es muy importante. Los pacientes que acuden a su centro de salud con una crisis de pánico se encuentran ante las primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en los síntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto puede explicar en parte, que los resultados obtenidos con el tratamiento en Atención Primaria sean mejores, en cuanto a menor frecuencia de consultas y de necesidad de medicación por lo que a este motivo se refiere, así como de una menor utilización de la automedicación103-106.
No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que investiguen sobre el tratamiento sintomático de la crisis de angustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de la crisis70,76-78.
En nuestro contexto y dentro del ámbito de Atención Primaria, se podrían incluir medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación (tranquilizar al paciente, consejos de actuación por escrito), entrenamiento en el manejo de los síntomas (con enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación), y técnicas de exposición. Además, es importante informar a la familia sobre este tipo de actuaciones ante la aparición de nuevas crisis.
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
Se recomiendan las siguientes técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de ansiedad: - Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al paciente y consejos de actuación por escrito.
- Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación. - Técnicas de exposición.
Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de nuevas crisis.
Bibliografía 70. Canadian PsychiatricAssociation,Clinical Practice Guidelines. Management of Anxiety Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, 2006.
71. Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia. Bilbao: Desclée; 2001. 72. Vélez Noguera JL. Enfoque de la salud mental en Atención Primaria. Barcelona: Organon Española S.A; 1991. 73. Caro Gabalda I. Manual teórico-práctico de Psicoterapias Cognitivas. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2007.
74. García Ramos J, Gallego Rodríguez J.M. Psicoterapias en atención primaria. Formación Médica Continuada. 2003; 10 (7): 508-13. 75. Bateman A, Brown D, Pedder J. Introducción a la Psicoterapia. Manual de la teoría y técnica psicodinámicas. Barcelona: Ed. Albesa S.L.; 2005. 76. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 22. Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004. 77. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 22 (amended). Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. 78. MOH Clinical Practice Guidelines 7. Anxiety Disorders. Singapore: Ministry of Health, 2003. 79. Linden M, ZubraegelD, baer T, FrankeU, Schlattman P. Efficacy of Cognitive Beaviour Therapy in Generalized Anxiety Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics; 2005; 74:36-42.
80. Dugas MJ, Ladouceur R, Léger E, Freeston MH, Langlois F, Provencher MD, Boisvert JM. Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: treatment outcome and long-term follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2003; 71(4):821-5.
81. Borkovec TD, Newman MG, Pincus AL, Lytle R. A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2002; 70(2):288-98.
82. Hunot V, Churchill R, Silva de Lima M,TeixeiraV.Terapias psicológicas para el trastorno de ansiedad generalizada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
83. BMJ Clinical Evidence (base de datos en Internet). London: British Medical Journal; 2006-. Gale C. Generalised anxiety disorder, [actualizada en febrero de 2006; acceso 24 de mayo de 2007]; Disponible en: http://www.clinicalevidence.bmj/ceweb/index.jsp . 84. Durham RC, Chambers JA, Power KG, Sharp DM, Macdonald RR, Major KA, et al. Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Health Technology Assessment. 2005; 9(42). 85. Durham RC, Chambers JA, MacDonald RR, Power KG, Major K. Does cognitive-behavioural therapy influence the long-term outcome of generalized anxiety disorder? An 8-14 year follow-up of two clinical trials. Psychological Medicine. 2003; 33:499-509. 86. Price D, Beck A, Nimmer C, Bensen S. The Treatment Of Anxiety Disorders In A Primary Care HMO Setting. Psychiatric Quarterly. 2000; 71(1):31-45.
87. Stanley M A, Hopko D R, Diefenbach G J, Bourland S L, Rodriguez H,Wagener P. Cognitive–Behavior Therapy for Late-Life Generalized Anxiety Disorder in Primary Care: Preliminary Findings.American Journal Geriatric Psychiatry. 2003; 1(1):92-6. 88. van Boeijen CA, van Oppen P, van Balkom A J, Visser S, Kempe P T, Blankenstein N, van Dyck R.Treatment of anxiety disorders in primary care practice: a randomised controlled trial. British Journal of General Practice. 2005; 55(519):763-9. 89. BurgosVaro ML, Ortiz Fernández MD, Muñoz Cobos F, Vega Gutiérrez P, Bordallo Aragón R. Intervención grupal en los trastornos de ansiedad en Atención Primaria: técnicas de relajación y cognitivo-conductuales. SEMERGEN. 2006; 32(5):205-210. 90. Tello Bernabé ME,Téllez Arévalo A, Ruiz Serrano A, de Frutos Martín MA, Elcano Alfaro R. Técnicas grupales y relajación en el tratamiento de algunos subtipos de ansiedad: un estudio de intervención controlado no aleatorio. Atención Primaria, 1997; 19:67-71. 91. INSALUD. Protocolos de Salud Mental en Atención Primaria: Ansiedad, Insomnio y Depresión. Madrid:Área 1. Atención Primaria, 1997. 92. Stuart GL, Treat TA, Wade WA. Effectiveness of an empirically based treatment for panic disorder delivered in a service clinic setting: 1-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000; 68(3):506-12. 93. Bruce TJ, Spiegel DA, Hegel MT. Cognitive-behavioral therapy helps prevent relapse and recurrence of panic disorder following alprazolam discontinuation: a long-term follow-up of the Peoria and Dartmouth studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1999; 67(1):151-6. 94. Hunt C, Andrews G. Long-term outcome of panic disorder and social phobia. Journal of Anxiety Disorders. 1998; 12(4):395-406. 95. van Balkom A J, Bakker A, Spinhoven P, Blaauw B M, Smeenk S, Ruesink B. A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological, cognitivebehavioral, and combination treatments. Journal of Nervous and Mental Disease. 1997; 185:510-516. 96. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Treatment of Anxiety Disorders. A Systematic Review. Summary and Conclusions. Sweeden; November, 2005. 97. Mitte K.A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders. 2005; 88:27-45. 98. BMJ Clinical Evidence (base de datos en Internet). London: British Medical Journal; 2006-.Kumar S, Oakley-Browne M. Panic disorder [actualizada en mayo de 2006; acceso 17 de junio de 2007]; Disponible en: http://www.clinicalevidence.bmj/ceweb/index.jsp . 99. Sharp D M, Power K G, Swanson V. Reducing therapist contact in cognitive behaviour therapy for panic disorder and agoraphobia in primary care: global measures of outcome in a randomised controlled trial. British Journal of General Practice. 2000; 50:963-968. 100. Sharp DM, Power KG, Swanson V. A Comparison of the Efficacy and Acceptability of Group versus Individual Cognitive Behaviour Therapy in the Treatment of Panic Disorder and Agoraphobia in Primary Care. Clinical Psychology and Psychotherapy. 2004; 1(2):73-82. 101. Nadiga D N, Hensley P L, Uhlenhuth E H. Review of the long-term effectiveness of cognitive behavioural therapy compared to medications in panic disorder. Depression and anxiety. 2003; 17:58-64. 102. Galaverni E, Pozo Navarro P, Bellini M.A survey of panic symptoms in a primary care setting. Atención Primaria. 2005 15; 36(6):312-6. �ltima actualizaci�n: 27 de noviembre de 2008

References: resolución 
 resolución 
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