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A proposito della natura della responsabilità medica e di altre questioni • Lex & Formazione
A proposito della natura della responsabilità medica e di altre questioni
di Mirco Minardi - 14 aprile 2013
LA NATURA DELLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO C.D. STRUTTURATO
NELLA GIURISPRUDENZA DELLA CASSAZIONE
(Tratto da Cass. civ. 17143/2012 – A cura dell’Avv. Mirco Minardi)
Nella sentenza n. 17143/2012 la S.C. ha colto l’occasione per ribadire alcuni principi ormai consolidati circa la natura della responsabilità del medico c.d. strutturato e della struttura sanitaria; il grado di diligenza, distinguendo tra quella del medico generico e quella del medico specialista; il riparto degli oneri probatori. La sentenza si segnala anche per i numerosi richiami di giurisprudenza che abbiamo messo in nota.
Ecco in sintesi i principi ribaditi dalla S.C.:
La responsabilità del medico e della struttura sanitaria ha natura contrattuale.
Pertanto trova piena applicazione l’art. 1218 c.c. e i principi affermati dalle Sezioni Unite nella sentenza n. 13533/2001.
Da ciò consegue che il danneggiato è tenuto a provare il contratto e ad allegare la difformità della prestazione ricevuta rispetto al modello normalmente realizzato da una condotta improntata alla dovuta diligenza, mentre non è tenuto a provare la colpa del medico e/o della struttura sanitaria e la relativa gravità.
Ai sensi dell’art. 1218 c.c. il debitore si presume colpevole. Sullo stesso, pertanto, incombe l’onere di provare che l’inesattezza della prestazione dipende da causa a lui non imputabile, e cioè la prova del fatto impeditivo.
Laddove tale prova egli non riesca a dare, secondo la regola generale ex artt. 1218 e 2697 c.c., il medesimo rimane soccombente.
Ai fini del riparto dell’onere della prova non ha alcun rilievo la differenza tra obbligazioni di mezzi e obbligazioni di risultato. Come pure tra interventi di facile esecuzione e interventi di difficile esecuzione.
Di regola il medico risponde per colpa lieve.
La difficoltà dell’intervento, che va provata dal medico, incide eventualmente sul grado della colpa necessario per fondare una responsabilità.
La difficoltà dell’intervento e la diligenza del professionista vanno valutate in concreto, rapportandole al livello di specializzazione del professionista e alle strutture tecniche a sua disposizione.
La condotta del medico specialista va valutata con maggior rigore rispetto a quella di un medico generico.
Va poi segnalato che la stessa Corte, nella recente sentenza 4030/2013, ha espressamente affermato che la norma introdotta in sede di conversione del c.d. Decreto Balduzzi, nonostante faccia espresso riferimento all’art. 2043 c.c. non ha modificato in nessun modo il tradizionale orientamento giurisprudenziale in tema di responsabilità medica. In particolare, si legge nella sentenza, “la materia della responsabilità civile segue le sue regole consolidate, e non solo per la responsabilità aquiliana del medico, ma anche per la cosiddetta responsabilità contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale. Punto fermo, ai fini della filomachia, gli arresti delle sentenze delle sezioni unite nel novembre 2008, e tra queste la numero 26973, ed in particolare nel punto 4.3 del cosiddetto preambolo sistematico, che attiene i cosiddetti contratti di protezione conclusi nel settore sanitario, ed agli incipit giurisprudenziali ivi richiamati, e seguiti da decisioni di consolidamento”.
In ipotesi di intervento effettuato da medico c.d. strutturato, in quanto dipendente da struttura sanitaria pubblica o privata, trova applicazione la disciplina dettata all’art. 1218 c.c. e segg., sia nei confronti di quest’ultima che del medico([1]).
Il medico, in particolare, è tenuto ad una prestazione improntata alla diligenza professionale qualificata dalla specifica attività esercitata ex art. 1176 c.c., comma 2 e art. 2236 c.c., nel cui ambito va distinta una diligenza professionale generica e una diligenza variamente qualificata, giacché chi assume un’obbligazione nella qualità di specialista, o un’obbligazione che presuppone una tale qualità, è tenuto alla perizia che è normale della categoria([2]). Lo specifico settore di competenza in cui rientra l’attività esercitata richiede infatti la specifica conoscenza ed applicazione delle cognizioni tecniche che sono tipiche dell’attività necessaria per l’esecuzione dell’attività professionale.
I limiti di tale responsabilità sono quelli generali in tema di responsabilità contrattuale([3]), presupponendo questa l’esistenza della colpa lieve del debitore, e cioè il difetto dell’ordinaria diligenza.
Il criterio della normalità va valutato con riferimento alla diligenza media richiesta, ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2, avuto riguardo alla specifica natura e alle peculiarità dell’attività esercitata([4]).
La condotta del medico specialista (a fortiori se tra i migliori del settore) va esaminata non già con minore ma al contrario semmai con maggior rigore ai fini della responsabilità professionale, dovendo aversi riguardo alla peculiare specializzazione e alla necessità di adeguare la condotta alla natura e al livello di pericolosità della prestazione([5]) implicante scrupolosa attenzione e adeguata preparazione professionale([6]).
In quanto la diligenza (che, come posto in rilievo anche in dottrina, si specifica nei profili della cura, della cautela, della perizia e della legalità, la perizia in particolare sostanziandosi nell’impiego delle abilità e delle appropriate nozioni tecniche peculiari dell’attività esercitata, con l’uso degli strumenti normalmente adeguati; ossia con l’uso degli strumenti comunemente impiegati, in relazione all’assunta obbligazione, nel tipo di attività professionale o imprenditoriale in cui rientra la prestazione dovuta([7])) deve valutarsi avuto riguardo alla natura dell’attività esercitata (art. 1176 c.c., comma 2), al professionista, e a fortiori allo specialista, è richiesta una diligenza particolarmente qualificata dalla perizia e dall’impiego di strumenti tecnici adeguati al tipo di attività da espletarsi.
A tale stregua l’impegno dal medesimo dovuto, se si profila superiore a quello del comune debitore, va considerato viceversa corrispondente alla diligenza normale in relazione alla specifica attività professionale esercitata, giacché il professionista deve impiegare la perizia ed i mezzi tecnici adeguati allo standard professionale della sua categoria, tale standard valendo a determinare, in conformità alla regola generale, il contenuto della perizia dovuta e la corrispondente misura dello sforzo diligente adeguato per conseguirlo, nonché del relativo grado di responsabilità.
Come si è osservato anche in dottrina, il debitore è di regola tenuto ad una normale perizia, commisurata al modello del buon professionista (secondo cioè una misura obiettiva che prescinde dalle concrete capacità del soggetto, sicché deve escludersi che il debitore privo delle necessarie cognizioni tecniche sia esentato dall’adempiere l’obbligazione con la perizia adeguata alla natura dell’attività esercitata), mentre una diversa misura di perizia è dovuta in relazione alla qualifica professionale del debitore ([8]) in relazione ai diversi gradi di specializzazione propri dello specifico settore professionale. Ai diversi gradi di specializzazione corrispondono infatti diversi gradi di perizia.
Può allora distinguersi tra una diligenza professionale generica e una diligenza professionale variamente qualificata. Chi assume un’obbligazione nella qualità di specialista, o una obbligazione che presuppone una tale qualità, è tenuto alla perizia che è normale della categoria([9]).
Lo sforzo tecnico implica anche l’uso degli strumenti materiali normalmente adeguati, ossia l’uso degli strumenti comunemente impiegati nel tipo di attività professionale in cui rientra la prestazione dovuta. La misura della diligenza richiesta nelle obbligazioni professionali va quindi concretamente accertata sotto il profilo della responsabilità.
Con specifico riferimento all’attività ed alla responsabilità del medico c.d. “strutturato” si è in giurisprudenza di legittimità affermato che il medico e l’ente sanitario sono contrattualmente impegnati al risultato dovuto([10]); quello cioè conseguibile secondo criteri di normalità, da apprezzarsi in relazione alle condizioni del paziente, alla abilità tecnica del primo e alla capacità tecnico- organizzativa del secondo([11]).
Il normale esito della prestazione dipende allora da una pluralità di fattori, quali il tipo di patologia, le condizioni generali del paziente, l’attuale stato della tecnica e delle conoscenze scientifiche (stato dell’arte), l’organizzazione dei mezzi adeguati per il raggiungimento degli obiettivi in condizioni di normalità, ecc.. Normalità che risponde dunque ad un giudizio relazionale di valore, in ragione delle circostanze del caso.
Emerge evidente, a tale stregua, che il risultato normalmente conseguibile per i migliori specialisti del settore operanti nell’ambito di una determinata struttura sanitaria ad alta specializzazione tecnico-professionale non può considerarsi tale per chi sia viceversa dotato di minore grado di abilità tecnico-scientifica, ovvero presti la propria attività presso una struttura con inferiore organizzazione o dotazione di mezzi([12]), ovvero in una struttura sanitaria polivalente o “generica”, o, ancora, in un mero presidio di “primo intervento”. Ne consegue che anche per il migliore specialista del settore il giudizio di normalità va allora calibrato avuto riguardo alla struttura in cui è chiamato a prestare la propria opera professionale. Laddove lo spostamento verso l’alto della soglia di normalità del comportamento diligente dovuto determina la corrispondente diversa considerazione del grado di tenuità della colpa ([13]), con corrispondente preclusione della prestazione specialistica al medico che specializzato non è ([14]).
La difficoltà dell’intervento e la diligenza del professionista vanno valutate in concreto, rapportandole al livello di specializzazione del professionista e alle strutture tecniche a sua disposizione, sicché il medesimo deve, da un canto, valutare con prudenza e scrupolo i limiti della propria adeguatezza professionale, ricorrendo anche all’ausilio di un consulto (se la situazione non è così urgente da sconsigliarlo); e, da altro canto, deve adottare tutte le misure volte ad ovviare alle carenze strutturali ed organizzative incidenti sugli accertamenti diagnostici e sui risultati dell’intervento, e laddove ciò non sia possibile, deve informare il paziente, financo consigliandogli, se manca l’urgenza di intervenire, il ricovero in una struttura più idonea ([15]).
La riconduzione dell’obbligazione professionale del medico c.d. strutturato nell’ambito del rapporto contrattuale([16]), e della eventuale responsabilità che ne consegua nell’ambito di quella da inadempimento ex art. 1218 c.c., e segg., ha invero i suoi corollari anche sotto il profilo probatorio.
Al riguardo la Corte ha già più volte enunciato il principio in base al quale quando l’intervento da cui è derivato il danno non è di difficile esecuzione la dimostrazione da parte del paziente dell’aggravamento della sua situazione morbosa o l’insorgenza di nuove patologie è idonea a fondare una presunzione semplice in ordine all’inadeguata o negligente prestazione, spettando all’obbligato fornire la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente, e che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile([17]). Più specificamente, l’onere della prova è stato ripartito tra le parti nel senso che spetta al medico provare che il caso è di particolare difficoltà, e al paziente quali siano state le modalità di esecuzione inidonee; ovvero a quest’ultimo spetta provare che l’intervento è di facile esecuzione e al medico che l’insuccesso non sia dipeso da suo difetto di diligenza ([18]).
Tale orientamento interpretativo è stato da questa Corte “riletto” anche alla luce del principio enunciato in termini generali da Cass., Sez. Un. 30/10/2001, n. 13533, in tema di onere della prova dell’inadempimento. Nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, le Sezioni Unite hanno nell’occasione affermato il principio – condiviso dal Collegio – secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l’adempimento deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell’inadempimento della controparte, mentre è al debitore convenuto che incombe di dare la prova del fatto estintivo, costituito dall’avvenuto adempimento. Analogo principio è stato posto con riguardo all’inesatto adempimento, rilevandosi che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell’inesattezza dell’adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell’obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando sul debitore l’onere di dimostrare di avere esattamente adempiuto.
Applicando tale principio all’onere della prova nelle cause di responsabilità professionale del medico si è affermato che il paziente che agisce in giudizio, anche quando deduce l’inesatto adempimento dell’obbligazione sanitaria, deve provare il contratto e allegare l’inadempimento del sanitario, restando a carico del debitore (medico-struttura sanitaria) l’onere di dimostrare che la prestazione è stata eseguita in modo diligente, e che il mancato o inesatto adempimento è dovuto a causa a sé non imputabile, in quanto determinato da impedimento non prevedibile né prevenibile con la diligenza nel caso dovuta ([19]).
Pertanto, in base alla regola di cui all’art. 1218 c.c., il paziente- creditore ha il mero onere di allegare il contratto ed il relativo inadempimento o inesatto adempimento, ([20]).
La Corte è peraltro pervenuta ad affermare che la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà non può valere come criterio di distribuzione dell’onere della prova, bensì solamente ai fini della valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa riferibile al sanitario.
All’art. 2236 c.c., non va conseguentemente assegnata rilevanza alcuna ai fini della ripartizione dell’onere probatorio, giacché incombe in ogni caso al medico dare la prova della particolare difficoltà della prestazione, laddove la norma in questione implica solamente una valutazione della colpa del professionista, in relazione alle circostanze del caso concreto ([21]). Appare in effetti incoerente ed incongruo richiedere al professionista la prova idonea a vincere la presunzione di colpa a suo carico quando trattasi di intervento di facile esecuzione o routinario, e addossare viceversa al paziente l’onere di provare l’inadempimento quando l’intervento è di particolare o speciale difficoltà ([22]). Proprio nel caso in cui l’intervento implica cioè la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, richiede notevole abilità, e la soluzione di problemi tecnici nuovi o di speciale complessità, con largo margine di rischio in presenza di ipotesi non ancora adeguatamente studiate o sperimentate, ovvero oggetto di sistemi diagnostici, terapeutici e di tecnica chirurgica diversi ed incompatibili tra loro ([23]). Non anche in ragione dell’incertezza circa l’esito della tecnica applicata o dell’alta percentuale di risultati insoddisfacenti, atteso che la difficoltà di prova non coincide con l’aleatorietà, ben potendo una prestazione tecnicamente di facile esecuzione presentare una non sicura efficacia terapeutica ovvero un difficile intervento condurre, in caso di esito positivo, a certa guarigione([24]). Tale soluzione si palesa infatti ingiustificatamente gravatoria per il paziente, in contrasto invero con il principio di generale favor per il creditore-danneggiato cui l’ordinamento è informato ([25]). In tali circostanze è infatti indubitabilmente il medico specialista a conoscere le regole dell’arte e la situazione specifica – anche in considerazione delle condizioni del paziente – del caso concreto, avendo pertanto la possibilità di assolvere all’onere di provare l’osservanza delle prime e di motivare in ordine alle scelte operate in ipotesi in cui maggiore è la discrezionalità rispetto a procedure standardizzate.
E’ allora da superarsi, sotto il profilo della ripartizione degli oneri probatori, ogni distinzione tra interventi “facili” e “difficili”, in quanto l’allocazione del rischio non può essere rimessa alla maggiore o minore difficoltà della prestazione, l’art. 2236 c.c., dovendo essere inteso come contemplante una regola di mera valutazione della condotta diligente del debitore ([26]).
Va quindi conseguentemente affermato che in ogni caso di “insuccesso” incombe al medico dare la prova della particolare difficoltà della prestazione ([27]). Le obbligazioni professionali sono dunque caratterizzate dalla prestazione di attività particolarmente qualificata da parte di soggetto dotato di specifica abilità tecnica, in cui il paziente fa affidamento nel decidere di sottoporsi all’intervento chirurgico, al fine del raggiungimento del risultato perseguito o sperato. Affidamento tanto più accentuato, in vista dell’esito positivo nel caso concreto conseguibile, quanto maggiore è la specializzazione del professionista, e la preparazione organizzativa e tecnica della struttura sanitaria presso la quale l’attività medica viene dal primo espletata.
Sotto altro profilo, va posto in rilievo che una limitazione della misura dello sforzo diligente dovuto nell’adempimento dell’obbligazione, e della conseguente responsabilità per il caso di relativa mancanza o inesattezza, non può farsi invero discendere dalla qualificazione dell’obbligazione in termini di “obbligazione di mezzi” ([28]). Né, al fine di salvare la distinzione dogmatica in argomento, può valere il richiamo a principi propri di altri sistemi, come quello di common lavi della c.d. evidenza circostanziale o res ipsa loquitur ([29]).
La Corte ha avuto modo di precisare, in tema di responsabilità del medico per i danni causati al paziente l’inadempimento del professionista alla propria obbligazione non può essere desunto, ipso facto, dal mancato raggiungimento del risultato utile avuto di mira dal cliente, ma deve essere valutato alla stregua dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale ([30]). L’inadempimento consegue infatti alla prestazione negligente, ovvero non improntata alla dovuta diligenza da parte del professionista (e/o della struttura sanitaria) ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2, adeguata alla natura dell’attività esercitata e alle circostanze concrete del caso.
Secondo la regola sopra ribadita in tema di ripartizione dell’onere probatorio, provati dal paziente la sussistenza ed il contenuto del contratto, se la prestazione dell’attività non consegue il risultato normalmente ottenibile in relazione alle circostanze concrete del caso incombe, invero al medico (a fortiori ove trattisi di intervento semplice o routinario) dare la prova del verificarsi di un evento imprevedibile e non superabile con l’adeguata diligenza che lo stesso ha impedito di ottenere.
In caso di mancata o inesatta realizzazione di tale intervento il medico e la struttura sono conseguentemente tenuti a dare la prova che il risultato “anomalo” o anormale rispetto al convenuto esito dell’intervento o della cura, e quindi dello scostamento da una legge di regolarità causale fondata sull’esperienza, dipende da fatto a sé non imputabile, in quanto non ascrivibile alla condotta mantenuta in conformità alla diligenza dovuta, in relazione alle specifiche circostanze del caso concreto.
L’imposizione, secondo la sopra richiamata regola generale, mediante la previsione della presunzione dell’onere della prova in capo al debitore, il cui fondamento si è indicato nell’operare del principio di c.d. vicinanza alla prova o di riferibilità ([31]), va ancor più propriamente ravvisato, come sottolineato anche in dottrina, nel criterio della maggiore possibilità per il debitore onerato di fornire la prova, in quanto rientrante nella sua sfera di dominio, in misura tanto più marcata quanto più l’esecuzione della prestazione consista nell’applicazione di regole tecniche sconosciute al creditore, essendo estranee alla comune esperienza, e viceversa proprie del bagaglio del debitore come nel caso specializzato nell’esecuzione di una professione protetta.
Deve dunque conclusivamente affermarsi che il danneggiato è tenuto a provare il contratto e ad allegare la difformità della prestazione ricevuta rispetto al modello normalmente realizzato da una condotta improntata alla dovuta diligenza. Mentre al debitore, presunta la colpa, incombe l’onere di provare che l’inesattezza della prestazione dipende da causa a lui non imputabile, e cioè la prova del fatto impeditivo ([32]). E laddove tale prova non riesca a dare, secondo la regola generale ex artt. 1218 e 2697 c.c., il medesimo rimane soccombente.
[1] Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007, n. 8826.
[2] V. Cass., 13/4/2007, n. 8826.
[3] Cass., Sez. Un., 30/10/2001, n. 13533.
[4] V. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 20/7/2005, n. 15255; Cass., 8/2/2005, n. 2538; Cass., 22/10/2003, n. 15789; Cass., 28/11/2001, n. 15124; Cass., 21/6/1983, n. 4245.
[5] Cfr., con riferimento al medico sportivo, Cass., 8/1/2003, n. 85.
[6] Cfr. Cass., 13/1/2005, n. 583.
[7] V. Cass., 31/5/2006, n. 12995.
[8] V. Cass., 23/4/2004, n. 19133; Cass., 4/3/2004, n. 4400.
[9] V. Cass., 13/4/2007, n. 8826.
[10] V. Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577 Cass., 19/5/2004, n. 9471.
[11] V. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 22/12/1999, n. 589 Cass., n. 2750/98; Cass., 8/1/1999, n. 103.
[12] Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 5/7/2004, n. 12273.
[13] Cfr. Cass., 7/8/1982, n. 4437.
[14] Cfr. Cass., 5/7/2004, n. 12273; Cass., 26/3/1990, n. 2428.
[15] V. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 5/7/2004, n. 12273. V. anche Cass., 21/7/2003, n. 11316; Cass., 16/5/2000, n. 6318.
[16] V. Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007, n. 8826.
[17] V. Cass. 21/12/1978, n. 6141; Cass. 16/11/1988, n. 6220; 11/3/2002, n. 3492.
[18] V. Cass., 19/4/2006, n. 9085 Cass., 11/11/2005, n. 22894; Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488; Cass., 16/2/2001, n. 2335; Cass., 19/5/1999, n. 4852; Cass., 4/2/1998, n. 1127; Cass., 30/5/1996, n. 5005; Cass., 16/11/1988, n. 6220.
[19] Per il riferimento all’evento imprevisto ed imprevedibile cfr., Cass., 21/7/2011, n. 15993; Cass., 7/6/2011, n. 12274. E già Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 11/11/2005, n. 22894.
[20] V. Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 21/6/2004, n. 11488. Da ultimo v. Cass., 11/11/2011, n. 23564.
[21]v. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488.
[22] In tal senso v. invece Cass., 4/2/1998, n. 1127; Cass., 11/4/1995, n. 4152.
[23] V. Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 10/5/2000, n. 5945; Cass., 19/5/1999, n. 4852; Cass., 16/11/1988, n. 6220; Cass., 18/6/1975, n. 2439.
[24] V. Cass., 21/6/2004, n. 11488.
[25] Cfr.Cass., 20/2/2006, n. 3651.
[26] V. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488.
[27] V. Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488.
[28] V. Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 576; Cass., 13/4/2007, n. 8826.
[29] Per il quale v. invece Cass., 16/2/2001, n. 2335; Cass., 19/5/1999, n. 4852, Cass.; 22/1/1999, n. 589.
[30] V. Cass., 9/11/2006, n. 23918.
[31] V. Cass., 9/11/2006, n. 23918; Cass., 21/6/2004, n. 11488; Cass., Sez. Un., 23/5/2001, n. 7027; Cass., Sez. Un., 30/10/2001, n. 13533; Cass., 13/9/2000, n. 12103.
[32] V. Cass., 2875/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488.

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