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Orient Final 070907(2) | Calidad (comercial) | Planificación
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02 Politicas de Salud en México
Satisfacción Laboral y Calidad de Atención en Las Puérperas de Parto Vaginal Del Hospital HRHVM Huánuco2
Estándares-TIPO-SISTÉMICO.pdf
PREMIO NACIONAL A LA CALIDAD (PERÚ) ESTRATEGIA APLICADA A LA INGENIERÍA INDUSTRIAL.docx
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTEN
DES ASISTE
CIALES /
DE GESTION DE LA RED ASISTENCIAL / DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
.SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISIÓN DE GESTION DE LA RED ASISTENCIAL DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
ORIENTACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN EN RED
Orientaciones para la Programación en Red año 2008
1. Objetivos Sanitarios
3. Sistema de atención de salud en redes
1. Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar y Comunitario
2. Gestión de Garantías Explicitas en Salud
3. Sistema de proteccion integral a la infancia “Chile crece contigo”
Metodología de programación en red
ORIENTACIONES PARA LA PROGRAMACION
1. Rol del municipio
2. Monitoreo y Evaluación del Programa de Salud Municipal
3. Organización interna del centro de salud
Sistema de Relaciones Sociales: Equipo de Salud y Población Inscrita
Los equipos de atención primaria en materia de programación
Programación basada en problemas y orientada a resultados sanitarios
Diagnóstico de salud participativo;
Orientación hacia resultados sanitarios
Atención cerrada y ambulatoria de especialidad
2. Etapas del proceso de programación
PRODUCTOS DE LA PROGRAMACIÓN ESPERADOS EN LA RED
Nº 1: Principios del modelo de atención integral y ámbitos desarrollados
Nº 2: Cuidados de salud a través del ciclo vital
Nº 3: Rol de atención primaria en el GES
Nº 5: Criterios técnicos para programación de atención cerrada y ambulatoria
División de Gestión de la Red Asistencial – División de Atención Primaria
Se presenta a los equipos de salud las Orientaciones Programáticas que deben guiar las acciones durante el año 2008.
Los múltiples desafíos que se han puesto en el quehacer de salud, obliga a tener un conjunto de orientaciones que faciliten el enfrentamiento de estos, de forma armónica, clara, exenta de aspectos que confundan y que entregue a los equipos elementos suficientes que les permitan seguir orientando o reorientando sus acciones, para dar respuesta a las prioridades país, introducir las prioridades locales y mantener una respuesta oportuna ante aquellos eventos, que sin ser prioritarios constituyen el conjunto de necesidades de salud.
Una mirada en la calidad de las respuestas, nos interpela a poner al usuario y su familia en el centro de nuestro accionar, y nos obliga a integrar en un todo coherente, los distintos programas, metas, garantías, compromisos, etc., bajo el alero de un Modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario.
Es en este aspecto donde el concepto de RED adquiere su especial relevancia, al destacar la necesidad de una complementariedad entre los distintos componentes de la misma, léase conocimientos, habilidades, destrezas y recursos terapéuticos de los equipos de cuidados primarios, especializados y propios de las comunidades. Así como, el nivel de acceso, la complejidad tecnológica, la cobertura y la pertinencia cultural (cuando corresponda), de los distintos espacios y puntos donde tomen contacto los usuarios.
La Reforma por otra parte, coloca a la Atención Primaria de Salud (APS), tanto como el eje que coordina y es base del cuidado continuo, como una estrategia de desarrollo contribuyente a elevar el nivel de salud y calidad de vida de las personas.
De acuerdo a la concepción de la OPS un Sistema de Salud basado en la estrategia de Atención Primaria se define como:
♣ Un enfoque amplio para la organización y operación de sistemas de salud, que hacen del derecho al logro del nivel de salud más alto posible su principal objetivo, al tiempo que maximizan la equidad y la solidaridad. Un sistema de tal naturaleza es guiado por principios propios de la APS tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, pertinencia, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad e interculturalidad
♣ Un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura universal
y el acceso a servicios aceptables para la población y que promueven la equidad. Presta
atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace énfasis en la prevención
y en la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema. Las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción.
Un complemento lógico a lo anterior es el énfasis en la promoción de la salud y la prevención de los problemas. Durante estos años la Subsecretaría de Salud Pública, a través de la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, ha puesto en marcha los Planes de Salud Pública Regional con una fuerte orientación en Promoción de Salud e intervenciones destinadas a modificar los factores de riesgo a nivel poblacional y ambiental. Para el periodo 2007 – 2010, el Programa de Promoción impulsará plataformas de acción específicas conducentes a reducir las brechas de inequidad en las comunas y a optimizar el impacto de la política pública local sobre los determinantes sociales de la salud.
La Reforma, reconoce y promueve a las redes - sean estas de tipo comunitarias, interculturales e intersectoriales- como las que de mejor manera dan cuenta de la posibilidad de intervenir
eficientemente en los determinantes de la salud, siendo las más cercanas a los múltiples ámbitos donde se desarrolla la vida de las personas, como son su familia, su vivienda, su trabajo y su comunidad. Seguir potenciando las estructuras que permiten en la red, la integración de las acciones, la optimización en el uso de recursos, una relación complementaria de los equipos de salud y con el ínter sector es una tarea fundamental del Gestor de Red
Una programación en RED se ha definido como el “proceso- liderado por el Gestor de Red en el contexto de los Consejos de Integración de la Red Asistencial (CIRA)- en el cual, todos y cada uno de los actores involucrados, en un marco de interdependencia, ponen en común sus recursos, tareas y aportes, necesidades y voluntades, para anticipar y predecir en forma sistemática la futura actividad y resolutividad del sistema, con la finalidad de asegurar un mejor estado de salud de la población a cargo, en el marco de los recursos que pone a su disposición el Estado”
Una RED de salud conectada, es aquella que utiliza de manera sistemática y coherente la información necesaria y disponible sobre personas y familias, comprendiendo que ello otorga una más alta probabilidad de respuestas integrales, independiente del lugar de la red donde esta respuesta se está dando.
La Atención Primaria, viene desde hace algunos años recogiendo gran cantidad de información relevante de las familias y sus redes de apoyo, información que requiere ser trascendida a los otros puntos de la red. Avanzar en conectividad real, es entregar información para ayudar a la toma de decisiones, pero también implica que quienes la reciben comprenden su utilidad y la aprovechen en mejorar la calidad de sus respuestas.
Invitamos pues, a seguir profundizando en los principios y valores de la Reforma, en la instalación del modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario, potenciando las redes y construyendo juntos mejores respuestas ante las múltiples necesidades de las personas y familias de nuestro país.
Este conjunto de orientaciones es un aporte entonces a todos los que toman decisiones en salud, desde el Gestor de Red, hasta los equipos operativos que tienen a su cargo el cuidado continuo de la población, quienes deben tener siempre presente los Objetivos sanitarios establecidos al 2010, de manera de visualizar las mejores estrategias que ayuden al logro de los mismos.
II. PROGRAMACION EN RED
Los énfasis de la programación en red están dados principalmente por la Reforma de salud, el modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario, el sistema de protección social a grupos prioritarios (infancia y adultos mayores) y las características sociodemográficas de la población con una tendencia creciente al envejecimiento.
A. Elementos generales.
En general los elementos a considerar en la programación local son los mismos que debieran guiar la programación en cualquier punto de la red, pero considerando las particularidades de la acción que cada uno desempeña prioritariamente.
Los objetivos sanitarios 1 señalan los compromisos en salud que deben alcanzarse al 2010, constituyéndose en una referencia inevitable para establecer las intervenciones y acciones prioritarias que deben ser ejecutadas. Su formulación fue el punto de partida del proceso de reforma sectorial.
Los cuatro grandes objetivos sanitarios para la década son:
♣ Mejorar los logros sanitarios alcanzados
♣ Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad
♣ Disminuir las desigualdades en salud
♣ Proveer servicios acordes a las expectativas de la población.
Para estos objetivos se establecen los siguientes fines:
♣ Prolongar la vida saludable: Mejorar la salud de la población prolongando la vida y los años de vida libre de enfermedad
♣ Reducir las inequidades: Reducir las desigualdades en salud, mejorando la salud de los grupos más desfavorecidos de la sociedad.
El desarrollo de las estrategias relacionadas con los diferentes problemas de salud o áreas programáticas se enmarcan en estos cuatro objetivos.
La programación basada en el diagnóstico de salud de la población a cargo, representa sin duda uno de los procesos de mayor relevancia dentro de la gestión del sector salud. Este diagnóstico de carácter participativo permite orientar la utilización de los recursos disponibles hacia metas y resultados explícitos, buscando siempre las mejores alternativas de acción frente a los desafíos que significa mejorar la situación de salud de las personas y familias y contribuir a mejorar las condiciones de vida de la población. Por lo tanto, para que la programación alcance su máxima efectividad como herramienta de apoyo a la gestión es necesario tener en cuenta e ir actualizando los principales problemas de salud y también los principales factores determinantes, tanto individuales como socio ambientales.
En zonas de mayor concentración de población indígena los diagnósticos deben considerar la cultura del pueblo originario según corresponda y la realización de estudios
1 Los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010, Ministerio de Salud, octubre 2002
epidemiológicos con enfoque sociocultural donde se reconozcan los factores de riesgo y protectores que emane de la cultura 2 .
Este diagnóstico debe incluir las desigualdades en salud que se dan en la población, de modo de intencionar esfuerzos en los sectores o grupos más desfavorecidos
Al considerar en el diagnóstico la información sanitaria integrada e incorporar la perspectiva comunitaria, a través de un diagnóstico participativo, permite generar respuestas acordes a las necesidades, evitar acciones poco aceptadas por la comunidad y centrar el accionar en prioridades locales determinadas en acuerdo con la población y los equipos de salud. Un adecuado Diagnóstico de Salud es el principal insumo para que la programación responda a las necesidades de manera organizada.
Se entenderá por sistema de atención de salud a la organización de los establecimientos de salud con diferentes niveles de complejidad, y cartera de servicios, que participan en los distintos procesos de la atención de salud. Se entenderá por sistema de atención de salud en red el ordenamiento de estos establecimientos, operando coordinadamente dentro de un territorio asignado, mediante vínculos institucionales o contractuales y por lo tanto con mutua interdependencia y complementariedad en sus respuestas, cubriendo de esta manera la amplia gama de necesidades de salud.
Los vínculos generados en las redes tienen carácter horizontal, de relación entre pares, determinados, pero no limitados, por los acuerdos normativos que entre ellos deben establecerse.
La atención en red es una estrategia de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Se reconoce a la comunidad con competencias propias para resolver problemas de salud, incorporando acciones realizadas por monitores, agentes comunitarios, especialistas de medicina indígena u otras en forma complementaria al equipo de salud
3.1. Niveles de Abordaje del Trabajo de Salud en Redes
El concepto de redes tiene aplicación no sólo para las organizaciones responsables de la oferta de salud, sino también para la demanda, expresada en las relaciones de las personas y de la comunidad a la que pertenecen. Es importante comprender la intencionalidad de las redes más allá de la necesidad de dar respuestas organizadas a la población y ampliarla al concepto de capital social.
Utilizando un enfoque estructural, Nan Lin 4 identifica al capital social como un activo colectivo que está implícito en las relaciones sociales y que puede ser promovido o restringido por dichas relaciones, según los valores existentes en el colectivo social.
Para Lin, la inversión en capital social genera retornos en términos de un mercado que puede ser económico, político, laboral o comunitario, y que el concepto debe entenderse como un activo social o colectivo y como el capital que se genera a través de las relaciones
2 “Elementos para un diagnóstico epidemiológico con enfoque intercultural. Guía Básica para Ministerio de Salud, Chile, 2006
Equipos de Salud”. Subsecretaría de Salud Pública,
3 “Planificación Local Participativa. Metodologías para la Promoción de la Salud en América Latina y el Caribe” Serie Paltex N° 41 OPS/OMS 1999
4 José Ignacio Moreno León, CAPITAL SOCIAL, GOBERNABILIDAD DEMOCRATICA Y DESARROLLO. LOS RETOS DE LA EDUCACIÓN
sociales, por tanto es un activo social en virtud de las conexiones o interrelaciones entre los actores sociales y el acceso a los recursos de la red o grupo del cual ellos son miembros. Lo anterior refuerza la importancia de la existencia de redes activas, de tipo social, cultural, institucional, intra y extrasectoriales.
Podemos, entonces, distinguir los siguientes niveles de redes relevantes para la salud, en su concepto más amplio: Red Social, Personal, Familiar, Comunitaria, Redes institucionales sanitarias y no sanitarias.
Existe una relación directa entre calidad de la red social y calidad de la salud, “La red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad”.
La familia (consanguínea o considerada como tal para la persona) como parte de la red social personal, es un importante factor protector de la salud de las personas. En muchos casos es la red más próxima. Por lo tanto, la calidad de la red familiar es un factor determinante en la situación de salud familiar y su calidad de vida.
La Red Comunitaria se constituye con las organizaciones sociales asentadas en el territorio. Desde la perspectiva de las redes comunitarias, para el sector salud implica:
♣ Considerar a la población destinataria como un actor social mas, sujeto de derechos, al igual que al equipo de salud
♣ Utilizar los Sistemas de Información Georreferenciados (SIG)
♣ Contar con registros que dispongan de información de las familias que habitan en el área de responsabilidad del centro de salud y que comparten condiciones y formas de vida similares.
♣ Posibilitar la accesibilidad de la población, a la información disponible en los establecimientos de salud según corresponda.
♣ Organizar procesos sistemáticos y participativos de monitoreo y evaluación del trabajo en salud.
♣ Mantener actualizados los diagnósticos participativos de situación de salud
♣ Considerar y respetar la organización y tipo de relación que se establece entre las familias pertenecientes a comunidades indígenas y sus autoridades tradicionales.
♣ Permitir el ingreso de los agentes de salud y espirituales de las diversas culturas indígenas para prestar apoyo a pacientes que se encuentran internados, cuando su presencia sea solicitada por éste o sus familiares, en un marco de respeto a todas las creencias 5 .
3.1.1. Redes Institucionales que otorgan las prestaciones de salud:
La adecuada conducción de la red y sus instituciones, el trabajo en equipo, la mirada transdisciplinaria e intercultural de los problemas de salud constituyen fortalezas que se suman a la programación anual de los establecimientos. El trabajo en red debe reconocer una necesaria articulación tanto entre los subsectores público y privado como en el ámbito local, provincial, regional y nacional.
5 “Norma General Administrativa Nº 16, sobre Interculturalidad en los Servicios de Salud. Santiago, Resolución Exenta Nº 261, 26 Abril 2006.
3.1.2. Redes Intersectoriales
La articulación y complementariedad de esfuerzos a nivel local entre los servicios de salud e instituciones de diferentes sectores y organizaciones sociales de diversa índole permiten el abordaje integral de los factores que fortalecen el desarrollo humano e impactan en la salud. Si bien es cierto aparece como uno de los niveles más complejos de alcanzar es también, uno de los de mayor proyección en el momento de considerar su impacto. Al respecto, el desarrollo de los Consejos Vida Chile Comunal representa un aporte en esta dirección.
La importancia de estas redes intersectoriales se expresa con fuerza en lo que han sido los objetivos de los Vida Chile Comunal:
♣ En la colaboración con el diagnostico local, tanto en la detección de situaciones como en la priorización de las mismas.
♣ En la formulación de propuestas de intervención, en su ejecución y evaluación de ellas.
♣ En la coordinación de recursos humanos, materiales, infraestructura, equipamiento en función del desarrollo de las estrategias de promoción de salud.
♣ En la movilización de recursos a favor del mejoramiento de la calidad de vida.
♣ En el posicionamiento de la promoción de salud como estrategia que aporta al desarrollo de las comunas.
De esta forma la generación de redes intersectoriales, el fortalecimiento de las mismas sigue siendo una base de consistencia para el trabajo de promoción de salud que, tal como se señala en las cartas fundamentales de Ottawa, Yakarta y en la Declaración de Alma Ata, es una estrategia que necesariamente requiere del aporte de los diversos ámbitos de las sociedades.
3.2. Sistemas que Aseguren la Continuidad de la Atención
La continuidad de atención, ha sido definida como el cuidado continúo en salud y enfermedad, a lo largo del ciclo de vida individual y familiar, en los distintos ámbitos de la vida del individuo: hogar, trabajo, comunidad. Cuando la salud se pierde la continuidad debe manifestarse en el acceso oportuno a las prestaciones requeridas (ambulatorias o cerradas), pero también en un flujo de información que permita dar la mejor respuesta a las
necesidades. Su expresión máxima en APS, se encuentra en un equipo de cabecera; en la atención especializada, ya sea ambulatoria o cerrada, en un equipo responsable del paciente; en la atención de urgencia con una respuesta expedita, oportuna y de calidad, con adecuados sistemas de información a las familias; y en la red, con un sistema que mantiene sus servicios, independiente del lugar geográfico, donde por razones laborales u otras, se encuentre el individuo o su familia.
El proceso de Referencia Contrarreferencia, constituye un elemento fundamental de continuidad de la atención otorgada a las personas e incide en la accesibilidad, oportunidad, efectividad, eficiencia del proceso asistencial y con ello en la adhesión y satisfacción de los usuarios. Requiere de un proceso de coordinación ágil, flexible y eficaz, en donde el flujo de las personas al interior de la red está determinado por las necesidades de las personas y familias y la capacidad de cada punto de la red, para satisfacerlas.
Además de la referencia y contrarreferencia existen otras formas de articulación para asegurar la continuidad de la atención, tales como, consultoría de casos, reuniones clínicas conjuntas, comités para el estudio de casos, epicrisis al egreso de una hospitalización, comunicaciones y consultas vía Internet, asignación de especialistas a Centros de APS específicos. En establecimientos ubicados en zonas de alta concentración indígena, actualmente se encuentran en desarrollo experiencias de referencia y contrarreferencia entre equipos clínicos, facilitadores interculturales y agentes de la medicina indígena, respetando los protocolos y flujogramas orientadores del sistema de derivación.
B. Elementos de contexto.
1. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD CON ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO 6
Está orientado a proporcionar a los individuos, familia y comunidad, condiciones para el mantenimiento y el cuidado de la salud, dar respuesta a sus necesidades de manera integral e integrada, continua, oportuna y eficaz, accesible y de calidad. Para ello, los Centros de Salud, deben contar con equipos de salud, que hayan desarrollado habilidades y destrezas adecuadas para tener una mirada sistémica en la atención de salud de las personas y por ende abordar además el trabajo con familias y comunidades para su acompañamiento a lo largo de su ciclo vital.
Enfoque biopsicosocial, con énfasis en la familia y comunidad: El mayor desafío se encuentra en el desarrollo de habilidades y destrezas que le permitan a los equipos de salud, poder analizar el proceso salud enfermedad centrándose en las personas desde una perspectiva sistémica. En este enfoque se entiende a la familia como el sistema social primario de las personas, lo que implica introducir a la familia como unidad de atención, con una oferta específica de prestaciones cuándo así lo necesiten, o como factor protector y terapéutico para los individuos.
Continuidad de la atención y de los cuidados de salud: La continuidad de cuidados de salud se extiende a toda la red a través del “trabajo en red” (red asistencial, comunitaria, social). En el nivel primario estará dada por una forma organizacional que permita una relación cercana con una población a cargo (sectorización). Este equipo conoce a su comunidad de usuarios en los aspectos de calidad de vida, factores de riesgo y factores protectores, y dispone, por lo tanto, de elementos para actuar con estrategias preventivas y promocionales adaptadas a esa realidad.
Prestación de servicios integrados: A pesar de que tradicionalmente se habla de consultas y controles, se espera que en cada contacto con individuos y familias se visualice la oportunidad para incorporar acciones de promoción y prevención, fomentando el auto cuidado individual y familiar. Este equipo de salud debe ser capaz de actuar con servicios integrados y acordes a las particularidades socioculturales de la población usuaria, especialmente en los problemas psicosociales prevalentes y emergente en la población. La población, cada vez más instruida e informada de sus derechos, tiene expectativas crecientes respecto a los servicios de salud. Las personas exigen y deben ser tratadas con dignidad, que se les informe respecto a sus alternativas terapéuticas y que se les otorgue la oportunidad de decidir respecto a su salud. La preocupación por lo que espera cada persona que se acerca en busca de atención de salud y el buen trato, son parte de la calidad y del abordaje integral.
Resolutividad: Se traduce en la capacidad del equipo de salud de contribuir al cuidado de la salud de las personas de su sector, sumada a la capacidad diagnóstica y excelencia clínica. Cada establecimiento debe disponer del equipamiento y de los recursos humanos calificados para abordar los desafíos de evitar el daño en salud, pesquisarlo precozmente, confirmar diagnósticos, tratar enfermedades de acuerdo a los protocolos y cumplir su rol en la red asistencial. Particularmente, en el ámbito psicosocial, el equipo de salud de atención primaria ha debido ampliar competencias para abordar la problemática emergente, compleja y diversa que enfrentan las familias y comunidades.
Responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia y la comunidad por la salud de su familia y de cada uno de sus integrantes: se promueve la participación de la familia tanto en las actividades preventivo-promocionales como en las recuperativas. Especialmente se favorece la participación de la pareja en el proceso reproductivo; del padre y la madre en el cuidado de los hijos; de algún integrante de la familia y comunidad en el cuidado de las personas con enfermedades crónicas, adultos mayores, discapacitados, personas postradas o en fase terminal de alguna enfermedad.
Participación social: distintas líneas de acción en desarrollo dan cuenta de la decisión de incorporar la opinión de los usuarios y comunidad en la gestión de salud. Lo anterior, con el fin de dar pertinencia y
6 Modelo integral de atención en salud, Ministerio de salud, Departamento de Modelo de Atención. 2005
adecuación de las acciones de salud a las necesidades de la población. La participación social y comunitaria en salud adquiere distintas dimensiones:
♣ La corresponsabilidad frente al control sobre los determinantes de la salud, promoción de estilos de vida y creación de entornos saludables.
♣ El control sobre la calidad y pertinencia de los servicios y prestaciones de salud.
♣ El ejercicio de dar cuentas públicas de la gestión y resultados obtenidos, de generar mecanismos de participación como son los diálogos ciudadanos, los diagnósticos y presupuestos participativos, entre otros.
♣ La corresponsabilidad del quehacer en salud según las competencias de la red comunitaria (organizaciones comunitarias de salud, grupos de autoayuda, voluntariado, monitores de salud) y el equipo de salud.
♣ La capacitación de líderes o monitores de salud como estrategia para ir configurando un liderazgo ciudadano en política de salud.
Promoción de Salud: la promoción de salud constituye un proceso social y político amplio. No solo comprende las acciones dirigidas a reforzar conocimientos, aprendizajes sociales y a desarrollar capacidades individuales y comunitarias, sino también aquellas acciones que persiguen el cambio de las condiciones sociales, ambientales y económicas con el fin de mitigar su repercusión sobre la salud familiar, comunitaria y poblacional. La Promoción de Salud es el proceso que permite que las personas controlen en mayor medida los factores que determinan su salud, contribuyendo de este modo a mejorarla. La participación y la comunicación social educativa son vitales para dar continuidad a la actividad de promoción de salud, a su vez las políticas públicas favorables a la salud y la gestión intersectorial, en sus distintos niveles de gestión (comunal, regional y país) constituyen otra condición básica para su desarrollo. Estos elementos están contemplados en el Programa de Promoción de Salud 2007 – 2010
Interculturalidad: “Uno de los fundamentos para una política intercultural en salud es el reconocimiento de que ningún sistema médico es capaz de satisfacer, por sí solo, todas las demandas de salud que presenta
una población, lo que implica dejar de concebir el modelo occidental como el único deseable y válido. La medicina indígena es integral y tiene un amplio y dinámico desarrollo. En este sentido, la construcción de un modelo de atención acorde a las necesidades y características socioculturales de la población indígena es un desafío que se enmarca en el cambio del modelo de atención, en el que se reconocen distintas etapas, desde el enfoque biomédico, a uno biopsicosocial y finalmente a uno más integral, que incluya aspectos
culturales, espirituales, religiosos y ambientales.”
Impacto sanitario: El sector debe seguir avanzando en la búsqueda de resultados en salud vinculados a la anticipación del daño y a mantenimiento de la población sana, desde el punto de vista biopsicosocial. Para tales efectos los centros de salud deben generar la capacidad de establecer metas de resultados en salud, programar las acciones para cumplirlas y evaluarlas en forma sistemática.
Enfoque de Género: La aplicación del enfoque de género se fortalece con la participación activa y protagónica de las mujeres que juegan un importante papel al interior de las familias y cada vez más en las organizaciones laborales y comunitarias. El diseño de las intervenciones en salud que consideren en su generación la participación de los usuarios requiere que los equipos técnicos dispongan de capacitación en género que permita identificar las necesidades, demandas y expectativas.
El régimen de garantías explicitas en salud, representa un desafío al rol que le compete a la red asistencial en el aseguramiento del acceso a la atención y respuesta a las necesidades de salud de la población beneficiaria del Sistema Público de Salud (individuos y sus familias), posiciona a la APS como punto de origen de la demanda de atención al resto de la red e introduce el desafío de mantener el equilibrio de oferta de prestaciones entre los problemas GES y NO GES.
7 Programa de Promoción de Salud 2007 – 2010, Resolución Exenta N°187 del 16 de abril de 2007
8 Política de Salud y Pueblos Indígenas, Minsal 2006
En este contexto, adquieren especial importancia para la atención primaria, procesos como la sospecha fundada y la derivación oportuna y pertinente a los niveles de mayor complejidad; y la confirmación diagnóstica y el tratamiento según protocolo cuando el problema específico puede ser asumido técnicamente por la atención primaria. En esto, debe asegurarse la difusión de los protocolos y guías clínicas a los equipos de salud, así como también la difusión e información adecuada a los usuarios
La gestión de las Garantías Explícitas en salud demanda un especial manejo de la información con calidad y oportunidad que permitan la vigilancia, el monitoreo y evaluación de los procesos asistenciales involucrados, adelantándose a los eventuales incumplimientos de garantías.
La definición de procesos clínicos, en el marco de las garantías ha permitido avanzar en una metodología aplicable a cualquier problema de salud, esto es, determinar los requerimientos para responder de manera oportuna y con calidad, establecer las brechas de equipamiento, infraestructura y capacitación del RRHH y determinar las inversiones necesarias para cubrir dichas brechas. Todos estos aspectos deben formar parte integrante de la planificación de la entrega de servicios de salud en los centros de APS.
La gestión de garantías demanda la información oportuna al usuario sobre sus derechos y el mantenimiento del monitoreo y evaluación constantes, a través de la red asistencial, de estos derechos explícitos en salud. Un desafío importante para la red es la incorporación de la evaluación y mejoramiento continúo de la calidad de las prestaciones de manera sistemática, mediante planes locales, priorización de problemas, diseño de estándares y mecanismos de mejora, más allá de los problemas garantizados.
El Sistema de Protección Integral a la Primera infancia, denominado “Chile Crece Contigo” (ChCC), tiene por objeto ofrecer a la población infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios sociales adecuadas a las necesidades de cada niño, niña, familia y comunidad. Tal sistema integrado de prestaciones y servicios considera el aporte de diversas reparticiones públicas.
El Programa de apoyo al desarrollo biopsicosocial, es el componente de salud del sistema. Las acciones contempladas en este programa incluyen algunas que históricamente el sector salud ha realizado en el proceso de atención de la gestación y los primeros 4 años de vida, sin embargo el enfoque y rediseño de gran parte de tales acciones debe ser relevado como el principal avance que implica ChCC.
La vigilancia epidemiológica en este periodo de la vida se ha centrado hasta ahora en variables de carácter biomédico. El componente se salud de ChCC considera iniciar la vigilancia epidemiológica universal de factores de riesgo psicosocial en la gestación y los primeros años de vida, comenzar con el monitoreo de hitos del desarrollo no incluidos en el modelo clásico de seguimiento al desarrollo infantil, esto es, los propios del desarrollo emocional y social, además de facilitar el acceso a los dispositivos necesarios para disminuir tales riesgos y atender a los rezagos.
Este programa tiene como finalidad, fortalecer el proceso de desarrollo de los niños y niñas desde su gestación, a través de las acciones de la Red Asistencial de los Servicios de Salud públicos del país, mediante prestaciones de calidad y complementarias al actual control prenatal, atención del nacimiento, puerperio y control del niño sano.
La implementación del componente de salud de Chile Crece Contigo considera acciones en los tres niveles de la red mediante las siguientes estrategias:
♣ El fortalecimiento de los cuidados prenatales, enfatizando la detección del riesgo y el desarrollo de planes de cuidado individualizados, con un enfoque familiar.
♣ El fortalecimiento del control de salud del niño o niña con énfasis en el logro de un desarrollo integral.
♣ El Fortalecimiento de las intervenciones en la población infantil en riesgo y/o con rezagos en su desarrollo.
El fortalecimiento del control prenatal para todas las usuarias del sistema público de salud incluye entre otras actividades la entrega de una guía anticipatoria denominada “Empezando a Crecer”, inclusión de una evaluación psicosocial abreviada como sistema de vigilancia epidemiológica y screening universal para detección de factores de riesgo, garantía social de acompañamiento de una figura significativa en todo el proceso. Esta parte del programa debiera atender a la reducción de la tasa de cesáreas, ofrecer educación que prepare al parto y la crianza, reducción de la exposición prenatal a tabaco, alcohol y otras drogas de abuso, reducción de la violencia de género y empoderamiento de las mujeres mediante la educación sobre sus derechos.
También busca mejorar la calidad de atención en las maternidades mediante el cumplimiento del Régimen de Garantía de analgesia en el parto; el acompañamiento por parte de una figura emocionalmente significativa; se difieren acciones en la atención inmediata del RN en beneficio del vinculo inicial madre-hijo/a. Y se establecen mecanismos efectivos de coordinación entre el nivel terciario y la atención primaria con el objeto de dar una efectiva continuidad en la atención.
En resumen, los desafíos de la planificación y programación, en el contexto del desarrollo del modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario, están centrados en:
• La capacidad del sistema de generar una oferta de servicios acorde a las necesidades y capacidades locales (interculturalidad, ruralidad, problemas de salud, etc.) con equilibrio entre los problemas de salud GES y NO GES.
• Establecer una real articulación entre los distintos componentes de la red de salud (institucional, social, comunitario, familiar)
• Desarrollar una sólida gestión que por una parte oriente la forma como se organizan los recursos, en una atención centrada en el usuario y su familia, y por otra, permita incorporar la participación de los usuarios en la gestión del centro a fin de lograr su empoderamiento.
• Hacer concordante y consistente las acciones de salud diseñadas en el sistema de protección social con el modelo de atención, buscando alcanzar la mayor cobertura posible sobre la población a cargo.
En ANEXO Nº 1, ver tabla con los distintos elementos desarrollados desde los planes y programas del MINSAL, que pretenden dar cuenta de los principios antes enumerados.Este resumen, intenta organizar bajo un aspecto los distintos elementos desarrollados, pero obviamente el efecto de cada uno de ellos potencia otros y ayuda al logro de más de un ámbito.
C. Metodología de programación en red
El adecuado funcionamiento de una RED se manifiesta explícitamente en la Programación en Red.
Programar en Red es el proceso a través del cual, en función de un diagnóstico, se ordenan los recursos, estrategias y actividades, se fijan metas y asignan responsabilidades para enfrentar de manera armónica y coordinada las necesidades detectadas en el diagnóstico entre los distintos componentes de la red.
La Programación en Red, es una herramienta que permite realizar un proceso metodológico por el cual los componentes de una red:
♣ Evalúan conjuntamente las necesidades y las expectativas de salud de su población.
♣ Priorizan los problemas de salud de acuerdo a indicadores epidemiológicos y sociales e identifican grupos de población de mayor riesgo.
♣ Identifican y organizan los recursos de cada componente de la red para satisfacer esas necesidades: cuidados primarios, atención especializada abierta o cerrada y atención de urgencia.
♣ Verifican las brechas entre la demanda y la oferta
♣ Analizan y buscan en forma conjunta como ajustar los roles
♣ Redistribuyen los recursos humanos y financieros
♣ Reorganizan los procesos
♣ Redireccionan los flujos
♣ Programan para la resolución de áreas críticas
♣ Evalúan los requerimientos de capacitación y programas acorde a esto.
Al Gestor de Red le corresponderá liderar este proceso con el apoyo y colaboración del Consejo de Integración de la Red (CIRA).
El proceso de programación se debe desplegar desde el Gestor de Red a las direcciones de establecimiento y de estas a los equipos operativos. El Gestor de Red deberá exponer los objetivos locales para el año, los que emanan de las presentes orientaciones y de la Planificación Estratégica del Servicio.
La Programación en Red requiere del trabajo conjunto entre los técnicos del área sanitaria, de finanzas y recursos humanos. En un camino progresivo hacia una real programación en red, se ha definido que cada establecimiento trabajará su programación anual, y una vez realizados los ajustes posibles, el Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA) 9 de cada Servicio de Salud, liderado por el Gestor de Red, debe analizar, con mirada de conjunto las programaciones efectuadas y elaborar en conjunto con el resto de los actores involucrados, un Plan de Ajuste de Brechas, que permita obtener el mejor balance posible entre oferta y demanda, entre necesidades y expectativas locales, regionales y nacionales y recursos disponibles.
La determinación de respuestas y responsabilidades asignadas en el caso de las GES, es un claro ejemplo de programación en red.
9 Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión 19.937. Articulo 21
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE PROGRAMACION EN RED
Objetivos Sanitarios 2000-2010 Orientaciones Centrales Programación 2008
Participativo de
Orientaciones y Objetivos de la
Atención Estimada
PLAN DE AJUSTE DE BRECHAS
La programación en red debe armonizar, considerando las diferencias locales, tanto de comunas, como de otros establecimientos, en la definición y aplicación de las normas técnicas de programación, por cuanto ello otorga autonomía, validación y asegura la responsabilidad local frente a los problemas de salud y necesidades en general, detectadas en los diagnósticos participativos 10 .
Un elemento que complementa la programación de estrategias y actividades es la programación, dentro de una política explícita, de la capacitación y desarrollo del RRHH que trabaja en cualquiera de los puntos de la red, dando coherencia a necesidades y planes de desarrollo, en pro de una mejor resolutividad.
10 En APS este tema está debidamente explicitado en la Ley 19.378 artículos 56 y siguientes y en el Reglamento General de la Ley 19.378 Decreto Nº 2296 del 10 de octubre de 1995, artículos 12 y siguientes (partiendo por la Formulación de una Política Comunal de Salud).
III. ORIENTACIONES PARA LA PROGRAMACION
A. Atención primaria de salud
El Municipio representa el ente articulador entre necesidades comunitarias y esfuerzos por responder de manera oportuna y organizada a ellas. Es el responsable de implementar las estrategias que apunten al desarrollo y calidad de vida de las comunidades. La Comuna es el mejor espacio donde confluye el aporte comunitario y las respuestas institucionales a las diversas necesidades de las familias y comunidad.
En este sentido, los Municipios deben generar anualmente el Plan de Salud Comunal en armonía con las presentes Orientaciones Programáticas y normas técnicas emanadas del MINSAL, según establece la Ley 19.378, pero incorporando los elementos de contexto local y los énfasis propios de una gestión basada en el diagnóstico de salud.
Este plan debe ser propuesto en concordancia con los equipos de salud de cada Municipio y estar en conocimiento de los Servicios de Salud, de modo que permita ejecutar las evaluaciones pertinentes y los respectivos ajustes al final de cada período.
Los principales fundamentos del Plan de salud Comunal, deberán estar reflejados en el Plan Comunal de Desarrollo. Este Plan constituye el Instrumento rector de desarrollo de la comuna, contemplando las acciones orientadas a satisfacer las necesidades de la comunidad local y a promover su avance social, económico, cultural y ambiental. Este Plan en su elaboración y ejecución debe tener en cuenta a todos los sectores que operen en el ámbito comunal o ejerzan competencia en dicho ámbito (Ley 18.695).
De lo anterior se desprende que el Municipio tiene un rol preponderante en el cuidado y promoción de la salud de las personas independientemente de si administra o no, centros de salud y/o Postas de Salud Rural. Naturalmente se entiende, que si el Municipio tiene Establecimientos de Salud, le corresponde la gestión administrativa y financiera de ellos, velando por la mejor utilización de los recursos asignados al cuidado de la salud de la población.
En el ámbito de la salud pública, el municipio es un espacio privilegiado para abordar:
♣ Equidad y factores determinantes de salud: trabajar sobre los determinantes de salud para contribuir a disminuir las inequidades, favorecer la salud y la probabilidad de daño a la salud, considerando el enfoque de género, interculturalidad y pobreza. Por lo tanto,
se deberá incorporar al plan de salud comunal, acciones de promoción de la salud orientadas a modificar los riesgos de daño en al menos un ámbito de estos factores determinantes. Se sugiere definir el rol y actividades de atención primaria en el Programa Chile Solidario, Programa de Chile Crece Contigo, en el Programa Chile Barrio, Techo para Chile u otro de los programas sociales focalizados en poblaciones vulnerables.
♣ Gestión de salud integrada al gobierno local: el Plan de Salud Comunal incorpora temas de trabajo intersectorial y local en ámbitos de atención primaria y promoción de salud poblacional y ambiental, como por ejemplo la educación en la formalización de actividades de microempresas familiares, prevención de accidentes de tránsito, prevención de accidentes laborales, acciones con el equipo comunal de Vida-Chile, fortaleciendo las acciones de coordinación público-privado y finalmente que el Plan de Salud Comunal esté en concordancia con el Plan de Salud Pública Regional de cada
SEREMI. En este aspecto, lo relevante es articular la gestión de salud comunal con el Plan de Salud Pública Regional y con el Plan de Desarrollo Comunal.
♣ En el terreno de la promoción de la salud la estrategia de Municipios y Comunidades Saludable 11 , el fortalecimiento de la relación entre las autoridades locales, líderes de la comunidad y representantes de los sectores públicos y privados, se hace relevante, para colocar a la salud y a la calidad de vida como prioridades en la agenda política. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables promueve y facilita la participación comunitaria y contribuye a una mejor capacidad de respuesta del gobierno local.
♣ Los compromisos de los Comités Comunales VIDA CHILE son: colaborar en el diagnostico local de los determinantes sociales de la salud y la priorización de sus problemas; participar en la formulación, implementación y evaluación del Plan Comunal de Promoción utilizando metodologías participativas, coordinación local intersectorial, abogacía y movilización de recursos a favor de la salud y calidad de vida.
♣ Otras estrategias de promoción de salud que forman parte del trabajo comunal y de alta relevancia en la atención primaria son las de Escuelas y Lugares de Trabajo Saludables; que permiten articular redes y desarrollar intervenciones intersectoriales de promoción con la infancia y adolescencia en la primera; y con la población adulta trabajadora con la segunda.
Una Municipalidad se convierte en saludable, cuando:
♣ Establece un compromiso formal para implementar un plan de desarrollo sostenible que mejore las condiciones sociales a largo plazo, con metas para garantizar la salud y la calidad de vida.
♣ Realiza un trabajo intencionado en mejorar la educación, la vivienda, la pesquisa de poblaciones más necesitadas.
♣ Busca caminos de solución pertinentes que permitan igualdad de oportunidades, promoviendo la no - discriminación y desarrollando un enfoque de aceptación de la diversidad.
♣ Crea alianzas estratégicas entre los diferentes interlocutores representados por los sectores y organizaciones, con el objeto de alcanzar los objetivos de desarrollo planteados.
♣ Establece políticas saludables que tienen como finalidad crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable.
La administración municipal de la salud constituye una oportunidad que muchas comunas han sabido aprovechar, para articular la gestión de políticas sociales en beneficio de la calidad de vida de los habitantes de la comuna, lo cual debe potenciarse aún más con los desafíos que arroja la información proveniente de las distintas encuestas nacionales relacionadas con la salud y calidad de vida realizadas por el MINSAL en los últimos años. 13
Con relación a la transformación de Consultorios a Centros de Salud Familiar, existe una responsabilidad conjunta entre Municipios, Servicios de salud y Centros de Salud, de avanzar en el desarrollo de estrategias que permitan el reconocimiento de estos establecimientos como centros de Salud Familiar. La opción política es lograr que al año 2010, el 100% de los Establecimientos de baja complejidad funcionen como centros de Salud Familiar en su función de cuidados primarios.
11 Municipios y Comunidades Saludables – Guía de los Alcaldes. División de Promoción y Protección de la Salud OPS
12 Albala C., Olivares S., Salinas J., Vio F.Edit. Bases, Prioridades y Desafíos de la Promoción de la Salud , Consejo VIDA CHILE, INTA-Universidad de
Chile, Ministerio de Salud, Santiago 2004
13 Encuestas de Calidad de Vida y Salud INE_MINSAL años 2000 y 2006; Encuesta Nacional de Salud 2003 Minsal-PUC, Encuesta de Salud Escolar
2004 Minsal-OMS, entre otras
Fijar criterios para la evaluación y monitoreo del programa que se formula es parte consustancial al proceso de programación. Se debe tener presente que se evalúan y monitorean todos los componentes del programa, en un proceso continuo de alimentación y retroalimentación.
La sistematización de los indicadores puede ser hecha en función de los objetivos y metas a cumplir por el Programa de Salud Municipal u otro criterio local que apoye la gestión. En este punto, cabe destacar su importancia en el proceso de negociación y firma de compromisos de gestión entre el municipio y el Servicio de Salud respectivo, proceso que idealmente debiera realizarse al momento de la aprobación del Programa de Salud Municipal por parte de este último. Igualmente, estos indicadores de monitoreo y evaluación deben dar cuenta de aquellos compromisos de gestión asociados a Programa de Incentivos, Metas Ley 19.813, IAAPS y Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria en general. 14 .
Respecto a las metas ley 19.813, la evaluación se efectuara con la misma población utilizada para pactar las metas, que corresponde al corte de octubre del año anterior. Además de lo ya señalado, es importante destacar que la evaluación constituye la base del diagnóstico del próximo período, permitiendo ajustar los programas y los recursos de acuerdo a nuevas áreas de acción que se definan en la comuna.
La evaluación y monitoreo de los Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria se efectuarán mediante dos evaluaciones:
La primera evaluación, con corte al día 30 de agosto y debe ser remitida desde el Servicio de Salud al MINSAL a más tardar los 15 días hábiles posteriores al corte. De acuerdo con los resultados obtenidos en esta evaluación se efectuará reliquidación y reasignación de los recursos.
La segunda evaluación y final se realizará al 30 de Diciembre, fecha en que el Programa deberá tener ejecutado el 100% de las prestaciones proyectadas y deberá ser remitida desde el Servicio de Salud al MINSAL a más tardar los 15 días hábiles posteriores al corte.
Los recursos asociados a los Programas serán transferidos en dos cuotas:
La primera cuota, correspondiente al 60% de los fondos, una vez que entre en vigencia la resolución exenta que aprueba el presente convenio y los Servicios de Salud hayan entregados al Ministerio, los convenios firmados con los municipios.
La segunda cuota (correspondiente al 40% restante), se traspasará en el mes de Octubre dependiendo de los resultados de la evaluación (con corte al 31 de agosto) que se efectuará en Septiembre, conforme a los indicadores definidos en el programa.
El excedente de recursos de aquellas comunas que no alcanzan a cumplir, al 30 Agosto, con sus prestaciones proyectadas por convenio, podrá redistribuirse en el mes de Octubre a aquellas de mejor cumplimiento en la evaluación de Septiembre, con corte al 30 de agosto del año correspondiente, o ser reasignada a la comuna previo acuerdo de cumplimiento con el Servicio de Salud y Ministerio.
14 Se precisa evaluar la gestión técnica, administrativa y financiera (Art. 59 y 60, Ley 19.378 y Art. 28 y 29 del Reglamento General de la Ley), Decreto Nº 153 y su correspondiente modificación Decreto 28, y Ley 20.157
El Centro de Salud debe ser una organización flexible capaz de adaptarse a los cambios, de mejorar su capacidad de respuesta a las condiciones del entorno, y de orientar su trabajo hacia resultados sanitarios y hacia la satisfacción de las necesidades de la comunidad en materia de salud.
Existen muchas definiciones sobre organización, pero en este caso la consideraremos como un sistema de relaciones sociales, coordinadas en un marco estructurado, cuyo desempeño se sustenta en el trabajo de equipos a partir de objetivos de cuidados de la salud a alcanzar, sobre la base de la utilización de determinados recursos y de una cultura propia, interactuando constantemente con el entorno.
3.1. Sistema de Relaciones Sociales: Equipo de Salud y Población Inscrita
♣ Toda la población beneficiaria debe estar inscrita en un centro de salud de atención primaria de la red asistencial donde se ubica su domicilio particular o laboral.
♣ En Centros con población inscrita de 10.000 o más personas se deberá tender a la existencia de población a cargo de equipos de cabecera, mediante una sectorización pensada en función de las características sociodemográficas, socioculturales de la población y geográficas del sector de influencia. Se espera que los equipos de cabecera y población a cargo establecidos, puedan generar estrategias de trabajo que den cuenta de un cambio en la manera de atender y de cuidar poniendo atención a la continuidad en el cuidado y recuperación oportuna de la salud (equipos de cabecera). La tarea de conformar equipos y sectorizar, si no fue efectuada mediante un ejercicio de participación interna se transforma en una pesada carga a sostener. Es preciso comprender el trasfondo de la estrategia para poder seguir motivando a los equipos en su avance.
♣ La atención con enfoque familiar no se asegura con la conformación de los equipos de cabecera, sino en una tarea organizada de conocer los factores de riesgo y protectores de la familia, de desarrollar habilidades y destrezas para la interacción y de buscar, en la familia y comunidad los mejores recursos para su apoyo. Los equipos de cabecera establecerán por lo tanto, mecanismos para conocer los factores de riesgo y protectores de sus familias y comunidades e incorporar acciones dirigidas a los grupos familiares tal como, Consejería individual y familiar, Intervenciones familiares en problemas relevantes y acciones de promoción de la salud familiar y comunitaria. Cada equipo de cabecera, con la información sobre sus familias a cargo, tendrá los mejores elementos disponibles para contribuir a una programación basada en lo local.
♣ Una manera de conocer los factores de riesgo en la población inscrita es a través de la aplicación del Examen de Medicina Preventiva, el cual forma parte del Sistema GES a partir del 1º Julio 2005.
♣ Dentro de la organización existen instancias estructuradas de participación que deben ser consideradas como la expresión mínima exigida de participación social para un centro de salud. Todo establecimiento de salud y en particular de atención primaria, debe seguir apoyando el funcionamiento de instancias de participación de los usuarios como Consejos de Desarrollo, Comités Locales de Salud o Consejos Consultivos. Es un imperativo en el modelo de atención integral de salud, ya que es el espacio privilegiado para recoger la opinión de los usuarios y comunidad en general sobre el
funcionamiento de los establecimientos de la red, acoger sugerencias y propuestas de
la comunidad para la mejoría de la situación de salud de la población y de la atención
de salud, gestión de la oferta y la demanda y conocer la percepción de los usuarios y comunidad sobre la calidad de los servicios, tomando en cuenta la cosmovisión propia de las comunidades cuando corresponda.
Se espera que el 100% de los establecimientos de la APS cuenten con alguna instancia de participación social con plan de trabajo en ejecución y constituida por usuarios organizados, representantes de equipos de salud y representantes de instituciones públicas o privadas con asentamiento local.
El centro de salud debe incorporar a las redes comunitarias en el trabajo conjunto y co- solidario en la gestión de la demanda social de acceso a los servicios como por ejemplo, cogestión de listas de espera, sistema de dación de horas, pesquisa y rescate de pacientes de riesgo, información al usuario y, por otra, a la extensión de redes de protección social coadyuvantes de los servicios.
Estas redes de protección social pueden orientarse a fortalecer grupos de autoayuda, grupos de apoyo a la rehabilitación, apoyo terapéutico, atención domiciliaria, atención a postrados y discapacitados, educación comunitaria en cuidados básicos en salud.
♣ Es responsabilidad de los equipos de salud el prestar asistencia técnica y capacitación
a organizaciones y agentes comunitarios, acreditación de competencias y delegación
de responsabilidades en ámbitos específicos a la comunidad que cuenta con líderes o
♣ El centro debe tener implementada la Oficina de Información, Reclamos y Sugerencias (OIRS), como un sistema que facilita el acceso de la población a la información sobre
el funcionamiento y los servicios otorgados por el sistema de salud y otros órganos,
servicios o empresas relacionadas con las prestaciones de salud, asegurando el ejercicio de sus derechos, orientándola, informándola y atendiéndola con mecanismos
claros y expeditos para acoger sus reclamos, inquietudes y sugerencias 15 .
♣ En comunas de alta concentración de población indígena se debe considerar la articulación con las oficinas amuldungun y el facilitador intercultural, quien deberá ser el nexo entre el equipo de salud y las personas familias y comunidades indígenas, orientando su actividad hacia el bienestar de los usuarios indígenas al interior del sistema público.
♣ Intersectorialidad: Es fundamental la integración y complementariedad de actividades con los otros sectores sociales, principalmente en el nivel comunal, con educación y los departamentos municipales (Obras, DIDECO, Oficinas de Cooperación Indígena, Servicio País, etc.). La identificación de los riesgos de la población a cargo, permite establecer las coordinaciones pertinentes con las instituciones sociales y otros recursos disponibles en la promoción, prevención y curación.
♣ Enfoque de Genero: Se entiende por género la construcción social de las diferencias
sexuales (lo femenino y lo masculino). Así el sexo se hereda y el género se adquiere a
Otra definición hace referencia al género como una
través del aprendizaje cultural.
15 Documento Manual Operativo OIRS, Minsal 2002
16 Mortecinos Sonia, Rebolledo Loreto. “Conceptos de Género y Desarrollo”, Serie de Apuntes Docentes, PIEG, Facultad de Ciencias Sociales Universidad de Chile, 1996.
categoría que otorga significado a la experiencia de la salud y la enfermedad en hombres y mujeres.”
La administración pública precisa reorientar las políticas públicas y evaluar sus impactos sobre hombres y mujeres para vigilar su aplicación. En especial, se requiere considerar las desigualdades de hombres y mujeres en el acceso a los recursos, al poder, a las redes y al acceso y cobertura de los servicios sociales.
3.2. Los equipos de atención primaria en materia de programación El proceso de programación es responsabilidad del equipo de salud y debe considerar, en lo que dice relación con el recurso humano y las actividades a desarrollar, lo siguiente:
♣ Al estar conformado como equipo responsable de un grupo de familias y tener conocimiento de su población, pueden modificar los atributos de las actividades que se orientan en las normas técnicas (tipo, cantidad, cobertura, concentración), de acuerdo a la situación epidemiológica local, dotación del centro de salud y red local de salud. Existen acciones de salud pública (PAI - TBC) y de garantías (AUGE) que consideran normas que no pueden ser flexibilizadas a nivel local.
♣ Polivalencia del recurso humano dentro del equipo para realizar acciones de salud, donde, de acuerdo a las competencias técnicas de sus integrantes, se decide quien realiza la acción de salud, teniendo presente las orientaciones técnicas y la necesidad de adecuarlas según realidad local.
♣ Determinar la dotación necesaria de recurso humano según la programación de actividades definidas por las metas sanitarias, orientaciones técnicas, estructura de la demanda (situación de salud de la población) y prioridades locales, en resumen una dotación que responda a criterios de calidad. En las comunas y establecimientos donde se cuente con el recurso humano de facilitador intercultural, éste deberá ser incorporado y considerado como un integrante más del equipo de salud en el proceso de programación.
♣ Planificar actividades de capacitación tanto en área técnica como de gestión, teniendo
en consideración la planificación estratégica, los objetivos sanitarios y las necesidades planteadas a nivel local como requisitos para avanzar en el Modelo de atención centrado en la familia.
♣ Asegurar sistemas de supervisión, control de calidad y evaluación de resultados. La supervisión permite apoyar a cada uno de los integrantes del equipo para su correcto desempeño.
♣ Incorporar en la programación los tiempos necesarios para:
♣ Reuniones de equipo sobre el estado de desarrollo y generar estrategias de avance en cuanto Modelo, entre otras.
♣ Reuniones clínicas de los Equipos de Cabecera para analizar casos de familia.
♣ Reuniones de consejos técnicos.
♣ Desarrollar el plan de capacitación que incorpore entre las capacitaciones, la participación según necesidad en reuniones clínicas de la red.
♣ Agendamiento de las citaciones que responda a las necesidades de salud de las personas a cargo.
La invitación es a mirar los procesos de salud-enfermedad en forma continua a través del ciclo vital individual y familiar y cómo las diferentes etapas de la vida determinan exigencias, tareas y riesgos que al tenerlos presentes nos aportan importantes herramientas para gestionar el riesgo, potenciar factores protectores, determinando al largo plazo una mejor calidad de vida de las familias y comunidad.
17 Pérez María Soledad. Significados de la Salud y la enfermedad en el pueblo de Talabre. Un acercamiento desde la perspectiva de género. Tesis de la maestría Género y Cultura en América Latina. Facultad de Filosofía y Humanidades. Universidad de Chile. Santiago: 2005
3.3. Programación basada en problemas y orientada a resultados sanitarios
3.3.1. Diagnóstico de salud participativo;
Los aspectos a considerar en un Diagnóstico de situación de salud se presentan en ANEXO Nº 2, “Orientaciones generales para el cuidado de la familia y las distintas etapas del ciclo vital individual
3.3.2. Orientación hacia resultados sanitarios
Un elemento básico en la organización de los recursos, es la definición de objetivos de corto, mediano y lago plazo, basados en prioridades país y prioridades locales (incluidas las expectativas de la comunidad usuaria) determinadas por los diagnósticos participativos en salud. La definición de metas sanitarias nacionales y locales, permite al equipo de salud establecer la forma en que la organización intenciona sus recursos y sus respuestas para el logro de las metas definidas.
Con los elementos necesarios para programar identificados y priorizados con las metas sanitarias, la demanda de la población y la oferta existente, es recomendable enfrentar la programación definiendo a través del ciclo vital las estrategias, intervenciones o prestaciones de los ámbitos promocionales, preventivos, curativos, de rehabilitación y cuidados paliativos, que más fuertemente apoyan el logro de los resultados esperados.
El desafío es entonces, construir un programa adecuado a la realidad local que permita alcanzar los resultados esperados en forma integral, coordinada, cooperativa y con calidad. Las decisiones en salud se construyen en espacios cotidianos, por lo que las intervenciones de apoyo, asistenciales y de asesoría debiesen trasladarse y organizarse en el nivel primario de atención, de acuerdo al concepto de población a cargo y con una mirada integral. En este proceso la familia y la comunidad son aliadas fundamentales desde sus roles formadores, reguladores y dispensadores de cuidados y de apoyo social.
En Anexo Nº 2, se describen los principales objetivos sanitarios esperados a nivel nacional, a lo largo del ciclo vital y familiar que la Subsecretaria de Salud pública ha definido en un esfuerzo conjunto con la Subsecretaría de Redes asistenciales. Como las metas planteadas son nacionales y se espera que los centros de salud que tengan resultados inferiores a ellas las alcancen y aquellos que están con metas iguales o superiores las incrementen o mantengan.
Los indicadores presentados pretenden ser de utilidad, fundamentalmente, a la gestión local; algunos de ellos aportan información para el cálculo de índices y metas, utilizados por el MINSAL para evaluar la actividad y resultados de la Atención Primaria.
La población utilizada para la construcción de los indicadores es población inscrita. Si aún no se ha completado el proceso de adscripción en todos los establecimientos (dependientes de los Servicios de Salud), se deberá usar la población beneficiaria estimada.
3.3.3. Vigilancia en salud pública
El objetivo de la Vigilancia en Salud Pública 18 , entendida como un componente de la práctica de la salud pública, es proveer información para la acción; por tanto, la vigilancia es de responsabilidad ineludible de los funcionarios de sistema de salud. El Modelo de Vigilancia en Salud Pública (VSP) para Chile (1999), establece una vigilancia en 3 niveles: Central (Ministerio de Salud), Regional (Seremi Salud, anterior al 2004, Servicios de Salud) y Local (Establecimientos de salud); lo que se ratifica en la Norma Técnica N° 55. 19
Las funciones de Epidemiología son la detección y notificación de eventos de importancia en salud pública; tratamiento de los contactos; generación, procesamiento y análisis básico de la información; seguimiento de contactos; entrega de información hacia el nivel comunal y SEREMI de Salud y coordinación con grupos organizados de la población y entidades del nivel local. La canalización de las notificaciones, permite tener una visión general de lo que pasa en el establecimiento en relación a las enfermedades transmisibles y otros eventos de interés en Salud Pública, asimismo facilita la coordinación con la SEREMI de Salud.
El DS N° 158 establece a modo de organización que el nivel local deberá formalizar la designación de un profesional (Delegado de Epidemiología) en los establecimientos de salud. El Delegado debe ser un miembro del equipo de salud del establecimiento, cuya función principal será asegurar el enlace entre el establecimiento y la Unidad de Vigilancia de la SEREMI de Salud (Autoridad Sanitaria Regional).
Para ello deberá desarrollar las siguientes funciones específicas, que se encuentran descritas en la Norma Técnica N° 55 y que han sido modificadas de acuerdo a los nuevos escenarios epidemiológicos.
♣ Enviar las notificaciones: Boletín ENO en forma diaria o semanal y fichas de notificación inmediata en forma diaria a la Unidad de Epidemiología de la SEREMI de Salud correspondiente.
♣ Realizar la notificación de casos cuando el Director del Establecimiento lo indique, facultad que se dispone en el Decreto Supremo N° 158.
♣ Supervisar la calidad de la información proveniente del personal asistencial y del laboratorio de su establecimiento.
♣ Integrar y validar la información generada en su establecimiento.
♣ Ejecutar acciones de control de brotes, correspondiente al área de su jurisdicción, en especial en zonas extremas.
♣ Colaborar con el nivel regional en la investigación y control de brotes, correspondiente al área de su jurisdicción.
♣ Colaborar en las acciones necesarias que permitan el funcionamiento del establecimiento como centros centinela u otros, cuando así lo determine el Nivel Regional o Central
♣ Realizar actividades conjuntas con el equipo de epidemiología y Acción Sanitaria Regional para el cumplimiento de los objetivos de la vigilancia. correspondiente al área de su jurisdicción
Para cumplir con estas funciones, se considere necesario que a nivel local se releven las funciones del Delegado de Epidemiología en la Atención Primaria, con el objetivo de resguardar la capacidad de detectar y notificar oportunamente, así como colaborar en la investigación y análisis de los
18 es la recolección sistemática, análisis e interpretación de datos de salud necesarios para la planificación, implementación y evaluación de la práctica y políticas de Salud Pública, combinado con
la difusión oportuna de la información
Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (Resolución Exenta 2323 Del 1/12/2000); Decreto Supremo N° 158 (22/10/2004): Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria; Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión (Publicado en el Diario Oficial 24/02/2004); Reglamento Sanitario Internacional – 2005.
JURÍDICO: Código Sanitario (Ley N° 725, 1968, Libro Primero); Modelo de Vigilancia en Salud Pública, enviado en el Ordinario 4A/1242 del 12/03/1999; Norma Técnica N° 55
Para asegurar las funciones de epidemiología en los distintos establecimientos de la red, y formalizar las responsabilidades en esta área, es necesario cumplir con las siguientes medidas:
♣ Una vez designado el cargo de Delegado de Epidemiología entre los profesionales que trabajan en el establecimiento o comuna se debe efectuar la Resolución correspondiente, enviando una copia a las Unidades de Epidemiología de la SEREMI de Salud respectiva (según DS 158). Así mismo, se deberá informar oportunamente si hay cambios en el cargo.
Acciones de Vigilancia en el Contexto del nuevo RSI:
Otro elemento que potencia las acciones del Delegado de Epidemiología, es la modificación al Reglamento Sanitario Internacional (RSI) 19 . Su objetivo es prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa diseminación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y comercio internacionales. Así, el nuevo RSI amplió la definición de los problemas de interés internacional, incorporando a los “Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional” (ESPII), los que suponen riesgo de propagación internacional (incluyen accidentes químicos y radio nucleares, así como el bioterrorismo). Los eventos o patologías que no impliquen propagación internacional, deben ser resueltos por los sistemas de salud de cada país. Dado que el RSI abarca la vigilancia epidemiológica, el control sanitario y la detección y respuesta ante evento de salud pública de interés internacional (ESPII), se exigen capacidades básicas. Estas capacidades a Nivel Local implican la detección oportuna de eventos que supongan niveles de morbilidad o mortalidad superiores a los previstos para un tiempo y lugar determinados, comunicar de inmediato al nivel apropiado de respuesta de salud pública toda la información esencial disponible.
En este contexto y debido a la necesidad del país de cumplir con los compromisos emanados del nuevo RSI-2005 del cual Chile es signatario, es prioritario resguardar las funciones de epidemiología en los diferentes niveles de atención, con énfasis en el Nivel Primario.
3.4. Cartera de Servicios
Para determinar la oferta es importante que el establecimiento tenga claridad respecto de su “cartera de servicios”, entendiendo como tal, “el conjunto de acciones de promoción, preventivas, curativas de mantenimiento y rehabilitación si las hubiere, que oferta un determinado establecimiento”. 20
Esta cartera debe ser de conocimiento público, de manera que no sólo facilite la programación de las horas profesionales asociados a ella, sino que le permite al usuario orientarse respecto de a qué acciones puede acceder en cada establecimiento.
En el decreto supremo Nº 153, Dic 2006, modificado por el decreto supremo Nº 28, Febrero 2007, se establece el plan de salud con el conjunto de prestaciones básicas dirigidas a resolver las necesidades de salud de la población en atención primaria. Dichas prestaciones están consignadas bajo el nombre Plan de Salud Familiar 2. Cabe destacar que la existencia de este plan no restringe las posibilidades, del administrador municipal y/o de Servicios de salud, de incorporar prestaciones adicionales necesarias de acuerdo a la realidad local identificada en el Diagnóstico del Plan de Salud Comunal.
19 58° Asamblea Mundial de la Salud aprobó un nuevo texto del RSI (mayo de 2005).
20 Modelo integral de atención en salud, Ministerio de salud, Departamento de Modelo de Atención. 2005
De manera fundamentada la Atención primaria puede determinar los rendimientos y concentraciones, con enfoque de riesgo y con base en lo local, asegurando resultados sanitarios y satisfacción de la población.
En este sentido, la orientación va en el marco de establecer 4 o 5 actividades por hora, en la morbilidad, para poder dar cuenta de la totalidad de acciones incluidas en el modelo de salud familiar y comunitario.
3.5.Utilización de recursos
El concepto de organización está íntimamente relacionado con la utilización de recursos de diversa
índole, para el desarrollo de determinadas actividades o procesos. La gama de recursos que requiere el Centro de Salud para su funcionamiento es amplia y abarca desde elementos tangibles que conforman su estructura material (recursos materiales, financieros y laborales), hasta
elementos intangibles que, como los recursos informáticos y muy especialmente, el conocimiento y
la cultura organizacional. Si bien esta última no puede conceptualizarse como un recurso, obviar la
existencia de este aspecto en la programación de un centro de salud puede acarrear serios problemas a la hora de evaluar su funcionamiento y desempeño.
Aún los parámetros de productividad, tecnología y administración de recursos, son los elementos utilizados para evaluar el éxito de una administración de un centro de salud, sin embargo las condiciones actuales del entorno provocan cambios substanciales y el cambio o flexibilidad en la utilización de los recursos y la excelencia de los servicios realizados junto a los resultados sanitarios pasan a adquirir gran relevancia.
3.5.1. Recursos Financieros
La gestión de los recursos financieros en atención primaria se inscribe dentro de un contexto mayor de la administración de los recursos estatales en los distintos niveles de gobierno; estos recursos se insertan en una lógica macro de tendencia hacia el presupuesto por resultados, esto es, reconociendo la importancia de la asignación de recursos transparente, la necesidad de dar cuenta
a la comunidad y a los distintos actores sociales involucrados, dónde se gasta, cómo se gasta, quienes son beneficiados y cómo se han financiado los gastos efectuados.
Con frecuencia, los equipos de salud sienten que la responsabilidad en salud está disociada de la responsabilidad en el gasto, no obstante, existe un estrecho vínculo entre esas ópticas, ese lazo es el de la responsabilidad social y la plena conciencia que en cada nivel de gestión se han tomado decisiones que afectan de manera inequívoca a las personas, en ese sentido, la eficiencia en la asignación de recursos, la disciplina entre ingresos y gastos, y, la eficiencia en la entrega de los servicios, nos acerca al tema de la responsabilidad social en el uso de los recursos y por ende, a un presupuesto por resultados.
En el marco regulatorio vigente es posible distinguir una Atención Primaria de dependencia municipal, regida por la Ley 19.378 que fundamentalmente en sus artículos 49 y 56, regulan en forma conjunta el aporte estatal a la salud municipal. Una Atención Primaria de dependencia de los Servicios de Salud, con un aporte Estatal, establecido en la Ley de presupuesto, glosa 01del programa presupuestario de Atención Primaria e Ingresos Propios: copagos, cobros a privados o ISAPRES, convenios.
3.5.2. Recursos Humanos:
El trabajo en equipo cumple una triple función: es un factor de desarrollo personal y profesional, ayuda al logro de los objetivos y constituye un importante elemento de incremento del capital social.
Lo que define el trabajo en equipo es la posibilidad de potenciar el logro a través de la sumatoria de energías y capacidades particulares. Por tanto, uno de los aspectos básicos en este punto es, sin duda, el análisis del funcionamiento y desempeño de los equipos de trabajo como célula básica de la organización y muy especialmente, de los equipos de dirección.
En el caso de la APS es interesante destacar que al hablar de polivalencia se hace referencia a las capacidades de todos los miembros del equipo de participar en todos los ámbitos del accionar del Centro de salud (desde promoción y prevención hasta rehabilitación), sin que lo anterior signifique una pérdida de identidad profesional ya que la acción se realiza desde la especificidad de cada profesión en particular, potenciando el mejor trabajo que logra un equipo con objetivos comunes.
La buena práctica exige, adicionalmente, la capacitación permanente de los equipos de salud en todos los temas relacionados con la instalación y asentamiento del modelo de salud familiar. Esta capacitación involucra a todos los equipos de la red, para asegurar la coherencia con el modelo en todos los elementos que componen la red.
3.5.2. Recursos de Apoyo:
Se engloban en esta sección los recursos de apoyo a las actividades de los equipos de salud:
♣ Medicamentos: todo centro de salud debe contar con el arsenal farmacológico definido para la atención primaria y establecer los mecanismos de control para su buen uso. Principal relevancia adquieren los medicamentos asociados a los protocolos definidos en los problemas AUGE y en los programas específicos que aportan financiamiento adicional para medicamentos. El Servicio de Salud debe facilitar un mecanismo de negociación centralizada de precios para la adquisición de aquellos medicamentos incluidos en el arsenal farmacológico de APS de uso común en los establecimientos, ya que está en condiciones de facilitar estos procesos en su rol de Gestor de Red. De igual forma se debe contar con apoyo técnico en la dispensación para contribuir al cumplimiento de la farmacoterapia, debiendo registrar y dar solución a cualquier problema relacionado con medicamentos (PRM) que incidan en el incumplimiento y bajo logro del objetivo terapéutico.
♣ Insumos: Se incluyen en todos los establecimientos de la red asistencial, aquellos utilizados para el manejo avanzado de heridas en pacientes con ulceras de pie diabético y que además están incorporados en el protocolo de Diabetes Mellitus tipo 2, por lo tanto se debe asegurar su provisión.
♣ Procedimientos: se
diagnóstico desarrollados en distintos programas en atención primaria ya sea como compra de servicios o como desarrollo dentro del propio centro (exámenes de laboratorio, ECG, Rx. Tórax, etc.). Ninguno de estos medicamentos, procedimientos o insumos tiene copago para la población inscrita beneficiaria en atención primaria, al igual que todo el listado de prestaciones incluido en los problemas de salud AUGE.
en la programación, los procedimientos de
3.5.3. Recursos Intangibles: Información:
Definir la existencia de estos recursos en una organización resulta vital para su desarrollo. Sin embargo, desde el punto de vista operacional, no siempre se distinguen las fronteras entre el manejo de la información y el conocimiento y pocas veces se tiene en cuenta la relación que existe entre ellos. El centro de salud genera multiplicidad de datos e información que no necesariamente forman parte del conocimiento de los equipos de salud. La información posibilita la toma de cualquier decisión y de ahí la relevancia tanto dentro de equipo de salud como en la relación de éste con el usuario, la familia y la comunidad.
Cada punto de contacto del equipo de salud con el equipo gestor o el equipo del servicio de salud es una instancia de intercambio de información para aumentar o actualizar el conocimiento. Entendemos por conocimiento aquella información que se obtiene como resultado de la evaluación de las decisiones, que permite definir la validez de una decisión o lo inadecuado de su adopción.
3.5.4. Recursos Intangibles: Cultura Organizacional:
Al momento de programar es recomendable tener presente la cultura y clima organizacional entendiendo por cultura como todo aquello que identifica al centro de salud y lo diferencia de otros haciendo que sus miembros se sientan parte de él, ya que profesan los mismos valores, creencias, reglas, procedimientos, normas, lenguaje, etc. y por clima, la percepción que los equipos de salud tienen de ella. Identificar la cultura organizacional permite incorporar estratégicamente en la programación elementos que contribuyan a generar los cambios que se requieren dentro de los equipos de salud, para alcanzar los objetivos propuestos.
B. Atención cerrada y ambulatoria de especialidad.
Los establecimientos hospitalarios separan su actividad en ambulatoria y cerrada, debiendo tender progresivamente a la ambulatorización de los procesos clínicos.
“El rol de los hospitales en el modelo de atención es la contribución a la resolución de problemas requeridos desde la red asistencial, en base al tipo de actividades, nivel de complejidad y especialidades que la propia red le ha definido, en atención abierta y cerrada, incluida la atención de urgencia.
Por lo tanto, el verdadero reto para el hospital, para la función pública y social que debe cumplir, estriba en definir adecuadamente cómo dar una respuesta que satisfaga eficazmente las necesidades de salud de la población expresada en las solicitudes de la red asistencial, basada en criterios clínicos y gerenciales, a la vez que lograr una mayor calidad percibida por las personas y un mejor uso de los recursos desde el punto de vista de la eficiencia.
Con el fin de sustentar el modelo de atención integral, se instala un Modelo de Gestión en Red que incorpora a todos los actores (establecimientos que interactúan en una red territorial) como responsables de los resultados sanitarios de su población.
La red de salud en el modelo sanitario chileno tiene sentido, pues las personas resuelven problemas de salud de diferentes complejidades en diferentes establecimientos; así, un mismo
proceso clínico por una enfermedad cualquiera tiene etapas que se desarrollan en el centro de salud familiar y etapas en que el paciente es derivado a especialidad, ya sea en forma ambulatoria
u hospitalizado. El proceso clínico es, entonces la guía de la gestión en red y permite distinguir redes entre establecimientos o redes que conectan procesos al interior de un mismo establecimiento de salud. En los procesos clínicos se vinculan acciones, ya sea sobre un determinado grupo etareo, programa de salud o patología; también entre unidades diagnósticas o prestadoras de servicios de apoyo con unidades clínicas. Lo central siempre será la voluntad de
llevar a cabo procesos completos que culminen en un alta o estabilización y control de un paciente,
y de usar al máximo los recursos para reducir brechas”. 21
El propósito de la programación hospitalaria, es implementar las soluciones que la red asistencial requiere para dar cumplimiento a las exigencias de manera planificada. El proceso de Programación, requiere de la participación de todas las personas y establecimientos involucrados en las acciones de atención, de un análisis y toma de decisiones de conjunto basado en la demanda y oferta de servicios. Este proceso es de especial relevancia en este momento en que todos los hospitales de alta complejidad se encaminan hacia la autogestión en RED.
21 Modelo de gestión hospitalario 2006. Ministerio de Salud (En proceso de publicación)
En este marco resulta fundamental desde los CIRA (Consejos de integración de la red), fortalecer en la atención cerrada y ambulatoria los siguientes ámbitos:
♣ Revisar y validar los mecanismos de coordinación del proceso de referencia contrarreferencia entre la atención cerrada y ambulatoria.
♣ Difundir las Guías Clínicas, levantar flujo gramas y redes locales, cerrar brechas de recursos, mejorar el registro de la información y dimensionar la demanda más compleja a las macroredes, a objeto de asegurar el adecuado cumplimiento del GES.
♣ Mejorar la gestión de la demanda de atención especializada, procurando una oportuna y fluida información entre establecimientos. Se requiere que la solicitud de atención sea oportuna y completa, tanto para los problemas GES como no GES y de la implementación de mecanismos como la asignación de responsables de la regulación en red de la demanda (priorización, tamizaje, normas de derivación, orientación, etc.), que permitan adecuar la entrega de cupos oportunamente.
♣ La información sobre el origen de la demanda, así como la demanda por establecimiento y por especialidad, y la tendencia creciente o decreciente de las listas de espera se constituyen en un gran valor para la programación, tanto en el corto como en el mediano plazo.
♣ Avanzar en la ambulatorización de la atención. Favorecer el estudio de pacientes en forma ambulatoria. Incrementar la proporción de horas médicas asignadas a la atención ambulatoria. Incrementar la proporción de cirugías mayores resueltas en forma ambulatoria.
♣ Mejorar la gestión de camas, avanzando en la implementación del sistema de atención progresiva, organizando las camas en unidades según complejidad e intensidad de los cuidados (riesgo-dependencia del paciente), predominando estos criterios por sobre la diferenciación de camas por especialidad. Con este objeto se utiliza la categorización de pacientes por riesgo dependencia.
♣ Asegurar a los pacientes hospitalizados un profesional de cabecera que coordine la atención e información para el paciente, sus familiares y el equipo de salud de atención primaria. Esta es una medida que mejora la calidad y eficiencia de la atención.
♣ Consolidar las estrategias de atención de urgencia: Conformación de la red local de urgencia en cada Servicio de Salud que se coordina planificadamente; Priorización de la atención en las UEH a través de la categorización de los consultantes; Orientación a los beneficiarios poli consultantes y consultantes habituales de las UEH a inscribirse y recurrir a los consultorios de APS para una atención integral.
En función de los objetivos sanitarios y metas fijados en la planificación estratégica de cada red asistencial, se deberá diseñar indicadores que permitan monitorear sus resultados. Al menos se deberá vigilar los siguientes aspectos:
♣ % de personas en lista de espera por más de 60 días
♣ % de garantías GES cumplidas en el establecimiento
♣ % de cesáreas
♣ Indicadores de infecciones intra hospitalarias
♣ % de estadías prolongadas
♣ Letalidad
♣ % de cirugías mayores realizadas en forma ambulatoria
♣ % de reclamos con respuesta oportuna
♣ % altas por especialidades trazadoras(ambulatorio)
♣ % de camas indiferenciadas
♣ Disminuir la hospitalización de paciente categorizados en el grupo D2 y D3 de riesgo dependencia
A nivel de cada establecimiento y equipo de trabajo, las etapas del proceso de programación son:
2.1.De conocimiento del contexto que incluye:
♣ Dar a conocer a los equipos clínicos los objetivos y orientaciones 2008 como Red Asistencial.
♣ Socializar con los clínicos el diagnóstico de salud del área territorial atendida.
♣ Definir la cartera de servicios (prestaciones) que realiza cada una de las unidades o centros de responsabilidad.
♣ Precisar los problemas GES y prestaciones valoradas que corresponderá atender a cada unidad o centro de responsabilidad.
♣ Revisar y evaluar la producción de actividades o prestaciones del año precedente en cantidad y calidad, por cada unidad, así como las brechas de atención, expresadas en las listas de espera correspondientes.
2.2.Estimación de la demanda de atención 2008, según origen.
Se entiende por “demanda expresada” el total de las solicitudes de atención derivadas a la atención especializada desglosadas según origen , la que incluye el total de derivaciones generadas en atención primaria, hayan sido satisfechas o no.
En caso de no contar aún con información suficiente, se sugiere calcular la demanda en base a lo realizado el año anterior, la lista de espera y el incremento poblacional anual.
Para los problemas priorizados, que son fundamentalmente los problemas AUGE, la demanda se calculará en base a la incidencia y/o prevalencia del problema en la población a atender.
2.3.Cálculo de Actividades o prestaciones necesarias para la satisfacción de la demanda expresada (demanda potencial o corregida de prestaciones). Para resolver la demanda de atención cada centro de responsabilidad o unidad identifica tipo y número de actividades posibles de realizar, contrasta con la demanda expresada a objeto de determinar la brecha existente.
2.4.Los coeficientes técnicos son la expresión de la proporcionalidad con que se combinan las actividades para la resolución de una demanda de atención. Esta proporcionalidad o concentración de actividades se puede estimar de lo observado, tomando la proporcionalidad que se observó en los períodos precedentes (por ejemplo, por cada caso que accede al consultorio de especialidades, se producen en promedio “n” consultas, “n” procedimientos, “n” cirugías ambulatorias). No obstante los coeficientes así obtenidos deben ser analizados críticamente. En el caso de los problemas de salud GES y aquellos que tienen guías clínicas, las actividades a realizar por problema de salud, en cuanto a cantidad y calidad están definidas en dichas guías.
Como mínimo deben calcularse por centro de responsabilidad y especialidad los siguientes coeficientes técnicos:
♣ N° de Controles anuales por cada consulta nueva de especialidad
♣ N° de Procedimientos ambulatorios por cada consulta nueva de especialidad.
♣ N° de Intervenciones quirúrgicas ambulatorias por cada consulta nueva de especialidad quirúrgica
♣ Nº de altas por cada consulta médica de especialidad
♣ N° Promedio de días cama por egreso
♣ N° Promedio de días cama UCI y UTI por egreso
♣ N° de Procedimientos hospitalarios por egreso
♣ N° de Intervenciones quirúrgicas por egreso
2.5.Cálculo de Recursos Necesarios, mediante la determinación de los recursos requeridos para realizar una actividad y la aplicación de rendimientos y/o grado de uso estandarizados, se cuantifican los recursos necesarios para la satisfacción de la demanda expresada.
En el método de programación sanitaria los recursos necesarios para la realización de una actividad se combinan en una determinada proporcionalidad o “instrumento”, entre ellos se distingue un recurso principal o recurso nuclear que da nombre al instrumento y es el recurso que calculamos en primer término, por ejemplo, para la realización de la consulta de especialidad el instrumento se llama “hora médica especialista”, no obstante el instrumento incluye una proporción de tiempo de otro personal (enfermera, técnico paramédico, auxiliar), una proporción de insumos, y de equipos, etc.
Una parte importante del cálculo de recursos, es el cálculo de los recursos financieros para bienes y servicios (costo de los fármacos y otros insumos que varían en dependencia del volumen de prestaciones a realizar). En el caso de los problemas de salud priorizados (GES) y sus correspondientes actividades protocolizadas, es necesario hacer la estimación de recursos, teniendo en consideración que ellos se comparten en la resolución de problemas GES y No GES.
2.6.Determinación de la oferta de recursos. Cada centro de responsabilidad o unidad identifica los principales recursos humanos, tecnológicos e insumos con los que cuenta para realizar su cartera de servicios.
Para el cálculo de horas médicas (recurso crítico), se definió un 80% de las horas contratadas. Este % se obtiene de restar a las horas contratadas, los días festivos, el feriado legal, una estimación promedio de permisos médicos y administrativos, con lo cual se obtiene el tiempo laborable. Además se resta al tiempo laborable, tiempo para realizar lo que se denomina “actividad indirecta” y que incluye toda actividad necesaria y autorizada por las jefaturas para reuniones clínicas, actividades administrativas, capacitación, docencia e investigación. Si bien estos porcentajes pueden flexibilizarse se debe tener presente que una mayor carga de actividad indirecta reducirá el tiempo disponible para la atención de pacientes.
2.7.Balance de Recursos y Determinación de Brechas para la satisfacción de la demanda expresada, según la fórmula: total recursos disponibles menos total recursos necesarios (R. Disponibles – R. Necesarios), el resultado puede ser un balance ajustado o una brecha, que se expresa como recursos faltantes o excedentes. Este balance se realizará a nivel de cada centro de responsabilidad o unidad operativa (incluyendo atención abierta y cerrada) y se sugiere sea revisada por la fuerza de tarea encargada del proceso para proponer los ajustes necesarios.
Las brechas se pueden calcular también a nivel de la demanda y oferta de atención, como se hace al principio del proceso de programación, o a nivel de demanda-oferta de prestaciones.
2.8.Análisis de las Brechas en el marco de los objetivos y orientaciones de la red. Las brechas se consolidarán a nivel de establecimiento. Si no es posible resolver las brechas a nivel de equipo clínico ni de establecimiento, serán comunicados para ser analizados y resueltos (cierre de brechas) a nivel del CIRA. En el caso de los problemas de salud
garantizados (GES), las brechas que no sea factible cerrar en la red ni en la macrored, deberán ser comunicadas oportunamente al Directorio de Gestión de Compra para su resolución.
2.9.Formulación del programa y presupuesto anual por establecimiento. Producto del análisis y discusión de alternativas de solución en el CIRA se puede llegar a acuerdos- Plan de ajuste- que impliquen modificar el perfil actual de producción y cartera de servicios en uno o varios establecimientos para ajustarlo a la demanda y al presupuesto con que se cuenta como red.
2.10. Implementación de la programación anual. En esta etapa se realiza monitoreo permanente del cumplimiento y los ajustes necesarios.
2.11. Evaluación de la Programación Anual. Durante el último cuatrimestre de cada año se realiza la evaluación de cumplimientos de la programación actual que a la vez servirá de diagnostico de actividad de la red para el período siguiente.
No menos importante es comunicar a otros centros de responsabilidad de apoyo la presunción de actividades finales programadas para el año, de manera que estos puedan programar también la producción de sus actividades de apoyo (exámenes de laboratorio, imagenología, anatomía patológica).
Intervenciones Sugeridas para el Ajuste de la Programación. Dependiendo de la situación y de las causas por las que se producen los desbalances, los encargados de la programación pueden proponer diferentes intervenciones para el cierre de las brechas: a través de manejar la oferta, la demanda o ambas:
♣ Cambiar la estrategia de intervención
♣ Mejorar la pertinencia de la demanda
♣ Cambiar la composición del instrumento o delegar en otro recurso
♣ Focalizar por riesgo
♣ Disminuir concentración de actividades
♣ Modificar los rendimientos
♣ Utilizar métodos de tamizaje, selección u orientación de la demanda
♣ Trasladar o reconvertir recursos dentro de la red
♣ Aumentar los recursos a expensas de un incremento de presupuesto
♣ Derivar a otra red
Una vez sancionada la programación y el presupuesto de cada establecimiento por el Gestor de Red, sus metas de producción se constituyen en compromiso del establecimiento para con la red. Los equipos técnicos de la Dirección de Servicio realizarán el monitoreo de su cumplimiento y rendirán cuenta periódica en el CIRA. Parece conveniente evaluar el cumplimiento de metas a mediados de año para introducir las modificaciones necesarias e iniciar la preparación del siguiente período de programación.
4. PRODUCTOS DE LA PROGRAMACIÓN ESPERADOS EN LA RED
4.1.Estimación de cuidados primarios.
♣ Demanda de morbilidad según tasa de consulta, de prevalencia de patología crónica por grupo de edad.
♣ Estimación de controles de salud y de crónicos según concentraciones y rendimientos.
♣ Estimación de actividades grupales, comunitarias, domiciliarias y de promoción de la salud.
4.2.Demanda de atención de Especialidad recogida en el origen.
♣ Demanda de Consultas Nuevas de especialidad, por especialidad existente en la Red
♣ Demanda potencial o corregida 22 (1) de consultas totales, procedimientos para atención abierta y de cirugía ambulatoria para atención abierta
♣ Demanda de hospitalización por servicio clínico de cada establecimiento hospitalario de la Red
♣ Demanda potencial o corregida de días cama, cirugías y procedimientos médicos para atención cerrada
♣ Demanda potencial de días cama UTI y UCI
♣ Lista de Espera consolidada (de toda la red) por especialidad en atención abierta para:
consulta, procedimiento y cirugía ambulatoria
♣ Lista de Espera consolidada para hospitalización y cirugía cerrada por Servicio clínico de cada establecimiento de la red.
4.3.Estimación de recursos necesarios
♣ Horas técnico-profesional para cuidados primarios
♣ Horas técnico-profesional por especialidad para atención abierta y cerrada
♣ Estimación de camas por nivel de complejidad de los cuidados
♣ Estimación de días cama crítico: (UTI y UCI) adulto, pediátrica y neonatal
♣ Estimación de Horas pabellón quirúrgico para cirugía mayor ambulatoria y en pacientes hospitalizados
4.4.Oferta de recursos
♣ Oferta de horas técnico-profesional para cuidados primarios
♣ Oferta de horas técnico-profesional por especialidad para atención abierta y cerrada
♣ Oferta de camas por nivel de complejidad de cuidados
♣ Oferta de días cama crítico: (UTI y UCI) adulto, pediátrica y neonatal
♣ Oferta de horas pabellón quirúrgico para cirugía mayor ambulatoria y en pacientes hospitalizados
4.5.Brecha de recursos
♣ Brecha de horas técnico-profesional para cuidados primarios
♣ Brecha de horas técnico-profesional por especialidad para atención abierta, para cada establecimiento y para toda la Red.
♣ Brecha de días camas por nivel de complejidad de cuidados y por establecimiento
♣ Brecha de horas pabellón Cirugía ambulatoria y cirugía cerrada
♣ Brecha de Camas críticas por establecimiento de la Red.
4.6.Valorización de la Programación.
22 Demanda Potencial o corregida: La demanda potencial o corregida se refiere a la estimación de la demanda a través de coeficientes técnicos con el fin de sumar a la demanda registrada, aquella que se produciría al satisfacer la demanda de la prestación básica que la origina (Ej. consultas médica de especialidad, días cama)
ANEXO Nº 1: Principios del modelo de atención integral y ámbitos desarrollados
Ámbitos Desarrollados
Enfoque biopsicosocial, familiar y comunitario
• Establecer un proceso de evolución de Consultorios a Centros de Salud 23 (CS) y de Centros de Salud a Centros de Salud Familiar (CESFAM)
• Contar con equipos de salud de cabecera que aplican el enfoque familiar y comunitario incorporando el enfoque intercultural y de género.
• Contar con programas de desarrollo del RRHH tendiente a aumentar la comprensión del enfoque familiar y comunitario
• Comunidad integrada a la gestión de los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF)
• Incorporación de señalética bilingüe y estrategia de facilitadores interculturales.
Continuidad de la atención y accesibilidad:
• Equipos de salud de cabecera con población a cargo
• Mecanismos de referencia y contrarreferencia eficaces
• Implementación de programas de Mejoramiento: extensiones horarias, línea 800 y selector de demanda.
• Existencia de SAPU – Urgencia Rural
• Monitoreo continuo del cumplimiento de las Garantías explícitas en salud (GES)
• Incorporación paulatina de sistemas de derivación de pacientes entre los sistemas médicos occidental e indígena
Prestación de servicios integrados, con énfasis en promoción y prevención
• Coordinación de acciones para el logro de los objetivos planteados por el Plan Regional de Salud Pública de las SEREMI de Salud, como es el abordaje en sobrepeso, obesidad, consumo tabáquico, salud bucal, entre otras.
• Contar con un Plan de Promoción de Salud comunal que contenga acciones de promoción, de los equipos locales de salud, en torno a las condicionantes de la salud y fomento de estilos de vida saludables.
• Integración a los Equipos Ampliados de Promoción de Salud en las regiones, compuestos por representantes de los Servicios de Salud y SEREMI de Salud.
• Contar con un programa de desarrollo del recurso humano: que
aborde capacitaciones en
promoción de la salud, Interculturalidad en
• Incremento de programas con componente preventivo: Salud cardiovascular (Control del adulto sano), salud oral, vacunación anti influenza, refuerzo alimentario para adultos mayores, Evaluación funcional del adulto mayor.
• Incremento de prestaciones propias del modelo de salud familiar y comunitario como son: la visita domiciliaria integral (incluye hogar, lugar de trabajo, escuela y organizaciones comunitarias del territorio), la atención domiciliaria a personas con discapacidad grave y postrados, visitas guiadas a la maternidad a toda mujer gestante y acompañante significativo.
comunas, escuelas y lugares de trabajo saludables.
23 Documento “De Consultorio a Centro de Salud”, Minsal 1993
• Creciente incorporación de la comunidad en la definición de respuestas ante necesidades diagnosticadas.
• Aumento en la cantidad de redes intersectoriales, que incrementan
variedad de respuestas a los problemas de salud.
• Incremento de Programas de Resolutividad en APS, aumentando horas en especialidades sensibles, mejorando el acceso a métodos diagnósticos y ampliando la respuesta terapéutica.
• Consultorías de especialistas, en problemas de salud definidos, que permiten fortalecer un enfoque en red.
• Programa de capacitación que buscan desarrollar mayores habilidades y destrezas frente a problemas prevalentes y GES
• Financiamiento de los exámenes de laboratorio para favorecer el diagnóstico en el nivel local.
• Programas especiales que dan respuesta a necesidades específicas tales como: atención a postrados, mejor manejo de heridas, eco tomografía prenatal, etc.
• Funcionamiento regular de Comités de gestión de listas de espera, de manera de evaluar la demanda, gestionar la solución y priorizar la derivación, así como cuantificar la brecha en las respuestas.
Desarrollo de habilidades para el Auto cuidado individual y familiar Corresponsabilidad
• Incorporación de actividades como consejería individual y familiar, que buscan aumentar las capacidades de las personas de influir en su salud
tomar decisiones informadas. Consejería en EVS (Estilos de Vida
Saludable), talleres de vida sana, talleres de estimulación y normas de crianza, talleres de apoyo a la crianza y habilidades parentales 24 y otras. 25
• Implementación de salas de estimulación.
• Cuidados Domiciliarios. cuidados del cuidador de pacientes con enfermedad crónica y/o postrados; cuidados domiciliarios en familias
indígenas con participación de facilitadores interculturales.
• Funcionamiento permanente de las OIRS, recogiendo y gestionando reclamos y sugerencias de los usuarios.
• Consejos de desarrollo local funcionando de manera sistemática en conjunto con organizaciones sociales.
• Desarrollo de Cuentas públicas de los establecimientos y los servicios de salud ante la comunidad.
• Integración de comunidad en cuidados domiciliarios, educación comunitaria, campañas sanitarias, prevención específica, etc.
• Diagnóstico de salud participativo y mesas de trabajo territoriales para la priorización en salud y del sistema de protección de la infancia (ChCC)
• Comisiones intersectoriales (educación, trabajo, justicia, etc.) Consejos VIDA CHILE.
• Consultas ciudadanas y diálogos sociales
• Mesas Comunales, Provinciales y regionales de salud intercultural, con participación de representantes indígenas.
24 Manual para el seguimiento y apoyo al desarrollo integral de niños y niñas. Ministerio de salud 2007, documento preliminar.
25 “Guía para una Vida Saludable. Guías Alimentarías, Actividad Física y Tabaco” y “Fundamentos Técnicos para Equipos de Salud” Norma General Técnica Nº 76,
10.08.2005 Ministerio de Salud
• Programas de salud con protocolos definidos (IRA, ERA, PSCV, TBC, Depresión, etc.)
• Examen de Medicina Preventiva: con un conjunto de exigencias pre definidas
• Iniciativas de humanización del trato
• Regimen de Garantias (AUGE) con protocolos que asignan responsabilidades a los distintos niveles de la red.
♣ Comisión técnica de salud ínter comunal 26 .
♣ Gestión de Listas de Espera. La identificación de la demanda que genera el centro de salud hacia los otros establecimientos de la red es relevante en el proceso de programar en red.
♣ Monitoreo de la pertinencia de la derivación de atención primaria
♣ Monitoreo de la capacidad de respuesta del servicio de Salud a la demanda de APS en enfermedades trazadoras.
♣ CIRA (Consejo Integrador de la Red Asistencial)
♣ Incorporación de usuarios en instancias de coordinación y de toma de decisiones de la red como el CIRA, Consejos de Participación Social de los Servicios de Salud
26 Ley 19.378, que establece el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal
ANEXO Nº 2: Cuidados de salud a través del ciclo vital
RECOMENDACIONES GENERALES El enfoque familiar se refiere a la consideración de la familia a lo menos desde dos perspectivas, como “sistema” y como contexto social primario del individuo. Como sistema, la familia es más que la suma de sus miembros, cumple funciones específicas que impactan en el desarrollo de las personas, su identidad y su bienestar. Como contexto social primario, la familia modela la relación que las personas establecen con sus pares y la sociedad en general, lo que finalmente impacta en las posibilidades de desarrollo de las comunidades.
Desde esta perspectiva, la atención de salud implica considerar estas dos dimensiones en todo el accionar del equipo de salud, trabajando con el individuo, la familia y/o la comunidad en su conjunto cuando esto sea necesario. En este contexto, es importante que el equipo de salud asuma a la familia como un actor fundamental en cuanto a ser:
• Fuente de origen y/o agravante de un problema de salud de un individuo, donde el problema de salud de la persona puede ser la manifestación de un problema de la familia como sistema. Esto es espacialmente relevante en los problemas de salud mental.
• Factor protector o terapéutico de la salud de las personas, donde el grupo puede contribuir a evitar la aparición de problemas de salud o a resolverlos mejor mediante un apoyo directo.
• Moduladora del patrón de uso de los recursos de atención de salud, del nivel de autocuidado y del grado de participación social y comunitario.
• Moduladora de la adquisición de estilos de vida y conductas sociales
Finalmente, la familia es la que modula el efecto de los determinantes sociales (equidad, género, pertinencia cultural, pertinencia territorial, educación, situación socioeconómica, entre otros) en la situación de salud de las personas. Por agregación este enfoque también contribuiría a mejorar la salud de una población.
Para efectos de la planificación y programación de actividades, la consideración de estas dos dimensiones nos debe llevar a diseñar dos tipos de acciones:
• Orientadas a las familias y las personas que las componen
• Orientadas a las comunidades
A continuación se presentan conceptualizaciones y lineamientos que deben estar presentes en el diseño de las acciones:
ENFOQUE DE DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD Los Determinantes Sociales de Salud (DSS) se definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o, como las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar. Incluyen tanto las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en la salud.
Para la incorporación del enfoque de determinantes sociales, se priorizan criterios de equidad, género y pertinencia cultural, priorizando en grupos vulnerables y en comunas y comunidades con mayor concentración de pobreza y marcada diferenciación urbano – rural.
COMPLEMENTARIEDAD SECTORIAL:
Es imperativo llegar a la población mostrando un quehacer sectorial que incorpore las distintas acciones que corresponden al sector, mostrando consistencia en los planteamientos, y coherencia con los objetivos sanitarios propuestos para el 2010. Desde esa perspectiva es importante identificar y destacar los puntos de encuentro entre la Red Asistencial, las SEREMI de Salud y las instancias intersectoriales como los Comités Comunales de Promoción ” Vida Chile”.
En un sentido práctico se trata de coordinar recursos, sean estos humanos a través de los equipos de salud de ambas instituciones, materiales cuando la tarea se hace en conjunto, de equipamiento y otros que se consideren en el nivel local. Al mismo tiempo se requiere generar y mantener una coordinación efectiva para desarrollar actividades conjuntas, en especial aquellas relativas a la participación de los ciudadanos en salud, tales como diálogos ciudadanos, presupuestos participativos, y otros.
La indicación a constituir en cada Seremi Equipos Ampliados de Promoción instancia constituida por la Red Asistencial y las SEREMI de Salud, permite instaurar un espacio de coordinación en que pondrán en común las prioridades y énfasis establecido por el sector salud para la región, a su vez se definirán las propuestas de trabajo y la coordinación de recursos sectoriales para llevarlos a cabo. Cabe destacar que el instrumento de planificación para las acciones sectoriales de promoción de salud es el Plan Comunal de Promoción de la Salud, el que se canaliza en conjunto con la propuesta del Vida Chile Comunal.
PROMOCION DE SALUD:
Las acciones de promoción programadas en los Centros de Salud, por los equipos respectivos, deben incluirse en el Plan Comunal de Promoción, puesto que responden a los énfasis y prioridades de los lineamientos de ambas Subsecretarías. En otros términos las acciones de promoción de salud programadas por el equipo local de salud son el aporte que hace el Centro de Salud, CESFAM al Plan Comunal de Promoción de Salud que es desarrollado desde el Vida Chile Comunal.
Las acciones de promoción de Salud planteadas por el equipo local son preferentemente, aquellas de carácter educativo, comunicacional y de refuerzo a la participación ciudadana que pueden estar orientadas a las diferentes etapa del ciclo vital o tener un carácter más amplio involucrando a la comunidad en su conjunto.
La política de Promoción de Salud, tal como se plantea en el Programa 2007 -2010, continúa fortaleciendo conductas sanas y el desarrollo de espacios saludables, sean estos los establecimientos educacionales, los lugares de trabajo, los hogares, el barrio, la comuna. Al mismo tiempo, se impulsa el trabajo intersectorial como principio de la estrategia y la Participación Ciudadana.
El desarrollo en extenso de las Orientaciones las encuentran en el Programa de Promoción 2007-2010, Resolución Exenta Nº187 del 16 de abril 2007 y en la Circular
PERTINENCIA CULTURAL: En zonas de mayor concentración de población indígena los diagnósticos deben considerar la cultura del pueblo originario según corresponda y la realización de estudios epidemiológicos con enfoque sociocultural donde se reconozcan los factores de riesgo y factores protectores que emane de la cultura 27 .
Será necesario promover el reconocimiento de la diversidad en las identidades, costumbres, valores y conceptos en salud de los pueblos originarios y otros grupos culturalmente diferenciados, empleando en las acciones de salud tanto recuperativas, como preventivo- promociónales, criterios y contenidos culturalmente adecuados.
La mayor parte de las recomendaciones están hechas en un contexto occidental, general, y “normativo”, sin distinguir las diferencias que pueden existir entre distintas comunidades, en especial si se trata de pueblos indígenas y como también los significados que estos
Por esta razón, será necesario que los equipos de salud comiencen a incorporar esta
visión, al principio como un aspecto formativo más y luego como una práctica regular de considerar la diversidad. Algunos ejemplos que pueden ser de utilidad a la reflexión:
• Lo que se entiende por apoyo intra familiar en comunidades indígenas puede ser es distinto de lo que se entiende en hogares o familias no indígena. Desde una diferencia de sexos hay temas que suelen ser de mujeres y temas que suelen ser de hombres, lo que se debe conocer e incorporar en las intervenciones en salud.
• Lo primero será, plantear una actitud observante, y propositiva para que puedan ir descubriéndose otras formas de trabajo, que permitan proponer soluciones locales, es decir, hacerse cargo de las particularidades culturales que existan para abordar dichos temas. Por ejemplo, recoger los significados en comunidades indígenas de conceptos tales como: planificación familiar, auto cuidado, climaterio, entre otros.
• El trabajo en talleres grupales, tan recomendado en algunos casos, puede no serlo tanto en comunidades indígenas. Convendría en tal caso plantear talleres en sedes comunitarias, por ejemplo, aprovechando espacios donde se junten a mujeres de las mismas comunidades, lo que puede ofrecer un contexto de confianza. Lo mismo puede plantearse cuando se sugiere convocar al varón como acompañante de la mujer en sus controles, testa indicación debe abrirse al acompañamiento de un “alguien” valorado y aceptado que la acompañe y apoye en determinado proceso.
atribuyen a los fenómenos de salud y enfermedad
Un Modelo de atención con enfoque familiar y comunitario debe considerar todos aquello aspectos que se constituyen en atentados a la equidad e igualdad de oportunidad asociados al género.
27 “Elementos para un diagnóstico epidemiológico con enfoque intercultural. Guía Básica para Equipos de Salud”. Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud, Chile, 2006
Hombres y mujeres son construcciones culturales fundadas básicamente en el orden biológico y que ha dado origen a la subordinación de la mujer frente al hombre acompañada de profundas inequidades, pero así como se ha construido se pueden re-construir y en esa tarea estamos empeñados hoy. La equidad de género en salud es la ausencia de disparidades injustas y evitables entre mujeres y hombres en cuanto a su salud y los factores que influyen en ella, esto implica conocer las brechas existentes, analizar las diferencias de género en cuanto a la exposición y/o
vulnerabilidad producto de sus condiciones de vida y de trabajo, que a su vez son diferencias estructurales en status social y política, nivel económico, etnicidad u ocupación. En términos prácticos disminuir las desigualdades de género evitables implica acción intencionada para cambiar la situación. En primer lugar, es importante identificar las desigualdades en salud y los grupos sociales en mayor desventaja, que significa mirar más allá de la situación promedio de las estadísticas en salud. Esto implica comparar grupos sociodemográficos, con relación a diferentes dimensiones de salud. Las dimensiones de salud a considerar en el análisis de desigualdades por género incluyen:
• Nivel de salud: mortalidad, morbilidad, calidad de vida, embarazo adolescente.
• Factores de riesgo individuales y ambientales:
• Acceso y uso de servicios: salud y otros programas
• Otras determinantes sociales: pobreza, educación, desempleo, calidad de vivienda, etc.
• Consecuencias de mala salud: estatus social y económico, empobrecimiento, cuidados de la familia.
Existen diversas fuentes de información 28 a usar en el diagnostico e identificación de inequidades de género que fundamenten la reformulación de planes y programas, donde se diseñan estrategias e intervenciones tendientes a dar atención a las necesidades particulares de mujeres y hombres y a generar cambios en las relaciones de poder y en los roles existentes, de modo de compensar las inequidades detectadas. La aplicación del enfoque de género se fortalece con la participación activa y protagónica de las mujeres que juegan un importante papel en el interior de las familias y cada vez más en las organizaciones laborales y comunitarias. El diseño de las intervenciones en salud que consideren en su generación la participación de los usuarios requiere que los equipos técnicos dispongan de capacitación en género que permita identificar las necesidades, demandas y expectativas
28 Estadísticos de salud del DEIS; Estadísticas vitales y Censos INE; Encuestas Nacionales de Salud, de Calidad de Vida, Casen; Diagnostico de salud Indígena, etc.
− La Coordinación intersectorial y con organizaciones comunitarias es un ámbito a desarrollar en la mayor parte de las situaciones de salud y como enfoque promocional y anticipatorio, por lo tanto es una estrategia deseable, cuyo impacto abarcará principalmente aquellas situaciones más relacionadas con los determinantes sociales conocidos y los factores de riesgo relacionados con estilos de vida. De esta misma forma colabora en la construcción de espacios saludables y factores protectores en cuanto conductas individuales.
− Las acciones de promoción del establecimiento se canalizan a través del Plan Comunal de Promoción de Salud, desde el Vida Chile Comunal.
− Los elementos antes enumerados son aspectos necesarios para que la Promoción de la Salud sea una práctica regular en los ámbitos colectivos e individuales. Destacar que cada etapa del ciclo vital presenta oportunidades, tareas y crisis, así como problemas de salud que le son más propios. El desafío está en adaptar las estrategias antes nombradas frente a las prioridades de cada etapa y de la familia en su conjunto.
− En función de las prioridades locales o país, se debiera implementar algún sistema de monitoreo (o alarma), que mantenga la atención sobre esas prioridades, ya sea en su incidencia (aparición de casos nuevos), factores que determinen pérdida de casos, etc.
− La Confidencialidad de la información, debe estar presente en cualquier momento de la vida, por cuanto es uno de los principios de la bioética, un derecho de las personas y un aspecto sensible cuando se trabaja con enfoque familiar.
− El enfoque familiar debe realizar tanto en la atención individual como en las familias, ello implica el uso de registros básicos que reflejen las características de las familias tanto en su constitución como en su funcionamiento: genograma o familiograma, registros de condicionantes de riesgo. Estos registros deben realizarse en forma preactiva con la mayor cobertura posible.
− Las intervenciones familiares deben considerar el adecuado registro del diagnóstico familiar, el plan de intervención, los objetivos a cumplir, acciones de monitoreo y los criterios de decisión de alta o controles de largo plazo.
− Es necesario vincular las acciones de salud mental con las acciones del enfoque familiar, a fin de potenciar el efecto de ambas mediante sinergia de las intervenciones y uso de los recursos.
− Se recomienda que la terapia familiar sea realizada por equipos especializados
− La Consejería familiar, requiere de adquisición de habilidades nuevas para ayudar a las personas o familias en la toma de decisiones, por lo que su aplicación como estrategias debiera estar puesta en todas aquellas situaciones que implican cambio de conducta: crianza de hijos, prevención de crisis, cambio en estilos de vida, apoyo de la familia a miembro con patología crónica. Esta estrategia produce un mayor empoderamiento de personas y familias en su autocuidado, pero no desestima la importancia de la Educación para la salud como otra estrategia complementaria.
− La Visita domiciliaria Integral debe ser implementada en todos aquellos ámbitos en los que la mirada a la familia y su entorno aparece como relevante:
familia con miembro con daño a la salud mental, familia con niño prematuro o en riesgo de déficit del DSM, adolescentes en riesgo, patologías crónicas que no compensan, embarazo adolescente, embarazo en riesgo psicosocial, adulto mayor con pérdida de funcionalidad, u otras situaciones de riesgo que el equipo local determine.
− En general las actividades grupales son un buen apoyo al logro de los objetivos, por cuanto permiten el intercambio de experiencias y el reconocimiento de la vivencia individual frente a las situaciones sobre las que se desea actuar. Por lo tanto, debieran ser recomendadas en aquellas situaciones en que se observa menos impacto con el enfoque individual. Incorporar la mirada cualitativa, desde la perspectiva de los que viven los problemas, también puede ser un elemento complementario al manejo de situaciones más difíciles de enfrentar.
A. CUIDADOS DE LA FAMILIA COMO SISTEMA
Existe una gama de problemas de salud que están más fuertemente relacionados con la familia, ya sea en su génesis y su relación con valores, hábitos o costumbres familiares, o en su modificación, a través de intervenciones en que la familia es relevante. en el caso de todos los problemas del ámbito psicosocial y de los problemas crónicos, asociados a los estilos de vida el enfoque familiar es crucial. bajo el acápite “cuidados desde la familia como sistema” se explicitan los problemas en que el enfoque familiar y la mirada multidisciplinaria es insoslayable y para cada etapa del ciclo vital se incorporan los problemas más frecuentes, destacando aquellos que con más fuerza requieren del enfoque familiar. naturalmente en salud bucal, nutrición y la promoción de la salud mental, si se trabajara con la familia como sistema, sus resultados serían otros.
Tema/ Prioridad
Promover el mantenimiento
Generar estrategias de fomento de
Tema instalado en ambas instancias de trabajo
adquisición de estilos de
la salud en las instancias de participación comunitaria e
vida saludable, protectora
tanto de la salud física como
intersectorial teniendo como foco a
Aportar al desarrollo de espacios
saludables: establecimientos de educación., lugares de trabajo, otros
través del Vida Chile Comunal
Prevenir stress y depresión en las personas que cuidan personas con discapacidad
100% cuidadores capacitados en cuidados y manejo del stress
(Nº de cuidadores capacitados /Nº total
cuidadores)*100
Efectuar acompañamiento mediante consejería a las familias con un miembro con enfermedad terminal o postrada.
Consejería familiar para el cuidado del cuidador en familias con enfermo con cáncer terminal diagnosticados en el 2007
(Nº De de Consejería familiar para el cuidado del cuidado / nº de familias con miembro con cáncer terminal
2007)*100
90% apoyo técnico a las familias con postrados diagnosticados en el 2006, en Centros con programa Cuidados domiciliarios
Nº familias que reciben apoyo técnico / Nº de familias con persona postrada (información de manejo en domicilio)
Detectar e intervenir tempranamente en los factores de riesgo psicosocial.
Desarrollo o adaptación de matriz de riesgo para analizar familias
Matriz desarrollada o adaptada en uso
Registros locales.
Indicadores de uso local
Detectar, diagnosticar, tratar oportunamente y referir cuando corresponda, a los niños/as y adolescentes víctimas de de Maltrato y abuso sexual
100% de familias inscritas con hijos /as entre 0 y 19 años pesquisadas con maltrato infantil y/ o abuso sexual, reciben intervención psicosocial familiar
(Nº de familias inscritas con miembros de entre 0 y 19 años pesquisadas con maltrato y/o abuso sexual que reciben intervención psicosocial familiar/ Total familias con víctima de maltrato y abuso)*100.
Detectar, diagnosticar, tratar oportunamente y referir, cuando corresponda a las personas víctimas de Violencia intrafamiliar, con especial énfasis en mujeres.
100% de las familias inscritas en las que se detecta violencia intrafamiliar (VIF), reciben intervención psicosocial individual o grupal, con enfoque familiar
(N° de familias inscritas con VIF detectada que reciben intervención/
REM 06
Total familias con VIF detectadas) *
Nº de mujeres que viven violencia / total familias con VIF
Disponer de acciones programadas y acceso expedito para las distintas acciones contempladas en el plan de salud
Plan de acción, con flujos y acciones claramente establecidas dirigidas a este Programa
Plan diseñado y en ejecución
Planillas del Chile Solidario
• Los Centros de Salud que aún no han sido reconocidos como CESFAM, deberían desarrollar estrategias para avanzar en este proceso.
• Riesgo familiar: Se pretende que los equipos evalúen a sus familias desde la perspectiva del riesgo global (bipsicosocial), de manera de focalizar las acciones en aquellas familias más susceptibles de beneficiarse con una intervención familiar. No se espera que las energías estén puestas en las familias más dañadas (ellas deberán contar con sus redes en alerta), sino que se efectúen acciones que tiendan a prevenir el daño de la familia como sistema.
• Promoción de la salud Familiar: Se recomienda desarrollar talleres de promoción de la salud familiar que al menos contemplen comunicación intrafamiliar, habilidades para la vida, resolución de conflictos y reforzamiento de la autoestima
• Se recomienda que los equipos de salud formen parte de los Vida Chile Comunal para canalizar las intervenciones de Promoción de la salud a través del Plan Comunal de Promoción
• Violencia intrafamiliar y maltrato infantil: Conducta activa de detección de los grupos de mayor riesgo de violencia para efectuar acciones preventivas y manejo oportuno. Derivación oportuna de los casos detectados cuando ello escape al manejo local. Recordar que la mujer es la principal víctima de violencia, lo que debe estar presente en las evaluaciones de casos.
AREAS TEMÀTICAS PARA PRIORIZAR EN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN LOCAL
• Habilidades para la Consejería Familiar
• Evaluación de la familia en cuanto desarrollo familiar, etapa del CVF y riesgo familiar.
• Habilidades para el manejo de grupos y entrevista familiar
• Metodologías para la educación de adultos y uso de medios audiovisuales
• Etapas y estrategias en el desarrollo comunitario
• Determinantes Sociales de la Salud: género, pertinencia cultural, territorial.
REFERENCIAS CUIDADO DE SALUD DE LA FAMILIA:
• Documento Modelo de atención con enfoque centrado en la familia, MINSAL, 2006
• Orientaciones al Compromiso de gestión número 3 y sus anexos, 2006.
• Guía Clínica para APS “Violencia Intrafamiliar: detección, diagnóstico y tratamiento”
• Manual de APS “Intervención Grupal para el Tratamiento de la Violencia”
• Orientaciones técnicas y programáticas en Maltrato Infantil
• Consejerías de Vida Sana, CD con materiales para trabajar los Talleres de Vida Sana
• Programa Nacional de Promoción de la Salud 2007-2010, Resolución Exenta 187, del 16 de abril 2007
B.- CUIDADOS DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN INFANTIL
El cuidado del niño está situado en el marco de la Política Nacional de Protección Integral a la Infancia, cuyo objetivo es ofrecer a la población infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios sociales que apoyen al niño/a y su familia desde la gestación, entregándoles las herramientas necesarias para que desarrollen el máximo de sus potencialidades. En este contexto, los servicios ofrecidos por el sector salud comprenderán acciones vinculadas a permitir igualar las oportunidades para todos los niños y niñas, de manera de lograr el máximo desarrollo de su potencial, actuando sobre los determinantes sociales de la salud y el desarrollo infantil, con un sistema de salud que actúe centrado en la familia y la comunidad, y que ofrezca calidad de servicio para todos por igual.
El contacto del equipo de salud en las actividades para el cuidado de la salud infantil es una oportunidad para informar acerca de los derechos de la mujeres, niños y niñas y sus familias y para incentivar comportamientos que favorezcan en los niños y niñas roles de género más equitativos y compartidos.
Considerando los aspectos anteriores, el enfoque familiar adquiere una especial relevancia en la atención de niños y niñas, ya que considera factores ambientales que se conjugan para favorecer o dificultar el desarrollo en especial a edades tempranas. Por lo tanto, es necesario proveer a niños y niñas instancias y mecanismos que apoyen su proceso de desarrollo biopsicosocial, garantizándoles un conjunto de prestaciones que aborden diversas áreas del desarrollo y se orienten a generar factores protectores del mismo.
Por otra parte, este enfoque identifica condicionantes que permiten clasificar a las familias de riesgo para el desarrollo integral de los niños y niñas (familias vulnerables socio económicamente, de riesgo biopsicosocial, con violencia intra familiar y específicamente maltrato infantil, problemas salud mental madre o cuidador, etc.,) y además, permite trabajar mas intensamente con ellas y su entorno (salas cunas, jardines, escuelas, ONG, etc.) .
Enfrentamiento de los problemas graves de desviación de la salud: Para la familia la enfermedad grave de un hijo o hija o una enfermedad crónica, son hechos que modifican la dinámica familiar y afectan la salud de sus miembros, por lo tanto los cuidados de la salud no son solo para el niño y niña, sino que deben estar dirigidos a la familia en su conjunto, orientándola y educándola con énfasis en los cuidados especiales que el niño o niña requiera por su situación de salud y ofreciendo apoyo psicológico (intervención en crisis) de ser necesario.
Fortalecer el desarrollo de actividades relacionadas con la Vigilancia del desarrollo Bio-psico-social de niños y niñas.
Contribuir a que las familias desarrollen habilidades y capacidades para el cuidado y estímulo al crecimiento y al desarrollo integral de niños y niñas y a fortalecer conductas que protejan la salud del niño y la familia.
Establecer línea basal de talleres de Apoyo a la Crianza coordinados por el equipo de salud y realizados por monitora de salud capacitado/a, a madres/ padres y cuidadores de niños y niñas menores de 1 año
Número de madres o --padres de niños y niñas menores de 1 año que asisten a talleres de Apoyo a la Crianza / Total de niños y niñas menores de 1 año bajo control* 100.
Detectar elementos del entorno y/o de la dinámica familiar que puedan influir positivamente o negativamente en el desarrollo integral de los niños y niñas.
Visita Domiciliaria Integral al 100% de familias de RN prematuros con peso menor de 1500 grs. y /o menos de 32 semanas de edad antes del alta.
Nº de VDI a familias de RN prematuros con peso menor de 1500 grs. y /o menos de 32 semanas de edad antes del alta/ Total de RN prematuros con peso menor de 1500 grs. y /o menos de 32 semanas de edad dados de alta *100
REM 02
Visita Domiciliaria Integral al 30 a 50% de las familias de RN y a lo menos al 50% de menores de 1 año en situación de riesgo psicosocial o biológico.
Nº de VDI a RN en situación de riesgo psicosocial o biológico / Total de RN en situación de riesgo psicosocial o biológico inscritos. *100
Nº de VDI a mayores de 28 días y menores de 1 año en situación de riesgo psicosocial o biológico / Total de niños y niñas mayores de 28 días y menores de 1 año en situación de riesgo psicosocial o biológico inscritos.
Detectar situaciones de riesgo en la salud mental de la madre que influyen en la creación de vínculos afectivos seguros entre el niño /a y su madre.
Establecer línea basal de las madres de niños y niñas de 2 meses a las cuales se les aplica en el control de salud, escala de Edimburgo.i
Nº de niños con control de salud a los 2 meses a cuyas madres se les aplica Escala de Edimburgo /Total de niños /as de 2 meses bajo control *100
Establecer línea basal de las
Nº de niños /as de 4 meses con aplicación Escala Massie- Campbell en el control de salud /Total de niños /as de 4 meses bajo control *100.
los niños /as de 4 y
12 meses a las cuales se les
aplica Escala de Massie Campbell. ii
Nº de niños /as de 12 meses con aplicación Escala Massie- Campbell en el control de salud /Total de niños /as de 12 meses bajo control *100
El 50% de los padres / madres/ cuidadores que asiste al control de salud de sus hijos/as a los 3 años autoaplicará “ Inventario de Conductas en la Infancia – Versión Abreviada.
Nº de niños y niñas con control de salud a los 3 años cuyos padres autoaplican Inventario de Conductas-Versión Abreviada/ Total de niños y niñas con control de salud a los 3 años.
Detectar precozmente a niños y niñas con déficit y/o rezago en su desarrollo integral
100% de niños /as de 1 mes con control de salud con protocolo neurosensorial aplicado.
Nº de niños y niñas con controles de
mes con protocolo aplicado / total de niños y niñas de 1 mes bajo control
Establecer línea basal de EEDP .en niños y niñas de 8 meses
Nº de niños y niñas evaluados con EEDP de 8 meses de edad /total de
niños y niñas bajo control menores de
90% de niños y niñas de 18 meses de edad con aplicación EEDP.
Nº de niños y niñas evaluados con EEDP de 18 m ese de edad /total de niños y niñas bajo control de 12 a 23 meses de edad.
USAR BAREMO ALTO
Establecer línea basal de los niños y niñas bajo control de 3 años con aplicación de TEPSI
Nº de niños y niñas evaluados con TEPSI a los 3 años / total de niños bajo control de 24 a 47 meses de edad.
Modelar una vida sin tabaco
Generar la adhesión de hogares Libres del Humo de Tabaco
Nº de Hogares comprometidos
Determinados por el nivel local
prebásica y
Fortalecimiento de las intervenciones en la población infantil en riesgo y/o con rezago en su desarrollo integral.
Contribuir a que las familias desarrollen capacidades para la estimulación del desarrollo integral de niños y niñas, enfatizando en los grupos de riesgo.
90% de madres o cuidadores de
Nº de madres que reciben apoyo educativo / total de madres con niños en déficit.
DESM, son
Recuperar a los niños y niñas
Atención de salud al 100% de los niños y niñas con desviación en
Nº de niños y niñas con rezago con plan de intervención personalizado/ total de niños con rezago en su desarrollo.
(físico,
Incorporar a los niños y niñas menores de 3 años con rezago y/o déficit de su DSM a los programas de educación integral en los CES que cuentan con salas de estimulación.
Nº de niños y niñas menores de 3 años con rezago y/o déficit del DSM incorporados en las salas de estimulación / total de niños y niñas con rezago y/o déficit del DSM.
80 % niños de 8 y 18 meses de
riesgo o retraso, de
causa no neurológica se recuperan del déficit DSM
reevaluación es
evaluación de los 8 meses.
evaluación de los 18 meses.
60% de los niños y niñas de 3 años en riesgo o retraso se recuperan del déficit DSM
evaluación de los 3 años *100
Aumentar el % de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida de los niños y niñas bajo control
60 % de los niños y niñas los 6 meses están con LME
(N° niños y niñas de 6 meses con LME / total de niños y niñas de 6 meses BC) * 100
REM P0 2
Detener el aumento de la obesidad en el grupo menor de 6 años
Mantener o disminuir la prevalencia de obesidad en el menor de 6 años Dic 2007 vs Dic 2008 (con el nuevo patrón de evaluación nutricional OMS 2006)
(N° de niños menores de 6 años diagnosticados como obesos / N° total de niños menores de 6 años bajo control) * 100
REM P02
Consulta nutricional del niño sano a 100% de los niños a los 5 meses y a los 3,5 años, en estos últimos incluye componente de salud bucal.
Número de niños con consultas nutricionales al 5 to mes de vida / niños bajo control entre 6 meses y 11 meses de vida
Promover alimentación sana y actividad física en niños del primer ciclo de educación básica de EEPS a través del Vida Chile Comunal
Nº de niños del primer ciclo de educación básica de EEPS que participan en actividades de estilos de vida saludable/ Nº de niños del primer ciclo de educación básica de EEPS que participan en actividades de estilos de vida saludable programados
Reforzar el rol parental en la disminución de los accidentes infantiles en niños menores de 4 años
100% de aplicación de guías anticipatorias de accidentes infantiles a madres de niños menores de 1 año
% de padres o madres de menores de
año, que reciben educación y guía anticipatoria.
Apoyar a la familia en el manejo
50% de niños con diagnóstico de THA reciben VDI y Consejería familiar.
Nº de familias con niño con THA que
integral de THA
VDI/
100% de los niños con THA reciben intervención psicosocial.
intervención psicosocial / total niños con THA
Salud Bucal en Lactantes Preescolares
Mejorar y mantener la salud bucal de la población Preescolar y escolar a través del desarrollo de medidas promociónales, preventivas y recuperativas de las patologías bucales más prevalentes
30% de cobertura en alta odontológica total en el niño de 2 años, beneficiario o inscrito
Odontológica / Total de niños de 2 años inscritos o beneficiarios) x100
40% de cobertura en altas del
años con alta
de 4 años, beneficiario o
Odontológica /
Total de niños de
años inscritos o beneficiarios) x100
80% de los niños y niñas que asisten al control de niños sano a los 18 meses de edad contarán con el componente de salud bucal en su control.
Nº de niños que a los 18 meses que asisten al control de niño sano, cuentan con el componente de salud bucal en su control/ Total de niños y niñas de 12 a 23 que asisten a control de niño sano.
80% de los niños y niñas de 3,5 años que asisten a consulta nutricional cuentan con el componente de salud bucal en su control.
control/ Total de niños y niñas de 12 a
23 que asisten a control de niño sano.
• Dada la importancia que tienen la escala de Edimburgo y de Massie Campbell en la creación de vínculos afectivos entre el niño, niña y su madre se recomienda que esta actividad sea dirigida a la totalidad de los niños y niñas de la edad.
• Establecer estrategias locales tendientes a favorecer la implementación y monitoreo de actividades para prevenir accidentes
• Formación de Monitores de la comunidad enfatizando en aspectos del Desarrollo Integral del Niño y la niña
• Se recomienda relevar las acciones propuestas por la iniciativa de intervención nutricional a través del ciclo vital que se encuentran orientadas a prevenir obesidad y otras enfermedades crónicas no transmisibles.
• Favorecer el establecimiento de redes de apoyo. Estas redes deben construirse a nivel de las unidades de atención primaria; a nivel de los grupos familiares detectados como en riesgo y a nivel comunitario, articulándose estas acciones de prevención con las del Programa de Promoción de la Salud. Además deberá establecerse una estrecha coordinación con otras instituciones como JUNJI, JUNAEB, INTEGRA, entre otros para el desarrollo de tareas conjuntas.
• Adecuar un box de atención para que cumpla funciones de CLÍNICA DE LACTANCIA y el equipo de salud realice acciones para apoyar a las madres en riesgo de suspender la LM, se propone incorporar como compromiso de gestión para el 2008
• Promover y apoyar la LM para acreditar como Centro de Salud Amigo del Niño/a.
• Se recomienda acordar las visitas domiciliaras con la persona a cargo del niño o niña.
• Realizar Concordancia INTERJUEZ para estandarizar la aplicación de las escalas EEDP –TEPSI
• Incorporar Inventario de Conductas en Control de Salud de los 3 años.
• Aplicar Pauta Breve DSM en edades en donde no hay aplicación de instrumentos EEDP o TEPSI
• Capacitación para el equipo de salud en la aplicación del nuevo patrón antropométrico, que permita establecer la línea base nacional de niños menores de 6 años con mal nutrición por exceso
• Capacitar a los integrantes del equipo de Salud en actividades específicas contenidas en el “Manual para el Seguimiento y Apoyo al Desarrollo Integral de NIños y Niñas”. Ministerio de Salud. 2007.
• Capacitar a los integrantes del equipo de Salud según Manual de Pautas de Evaluación del Menor de 10 años
• Capacitación en manejo de las patologías AUGE, en todos los Centros
• Registros REM
• Capacitación en nuevos instrumentos de evaluación: protocolo neurosensorial, depresión materna, apego, inventario de conductas.
• Manual para el Seguimiento y Apoyo al Desarrollo Integral de NIños y Niñas. Ministerio de Salud. 2007. Documento preliminar.
• Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo. Departamento Ciclo Vital. Ministerio de salud. 2007.
• Norma Programa Infantil
• Guías de alimentación del menor de dos años 2006
• Estrategia de intervención nutricional a través del ciclo vital,
• Programa de Salud de la Mujer MINSA.
• Programa salud de la mujer, Norma de Prematuros menor de 1500 grs y/o menores de 32 sem
• Programa de salud del niño/a, Norma DSM.
• Nueva Norma Manejo Ambulatorio del niño menor de 6 años con malnutrición.
• Guías de alimentación del menor de dos años y hasta la adolescencia 2005.
• Estrategia de intervención nutricional a través del ciclo vital.
• Plan Nacional de Promoción de la Salud 2001 – 2006”.
• CD con material para trabajar los Talleres de VIDA SANA, las Consejerías en Vida Sana y el Consejo Breve en Vida Sana
• Guías anticipatorias de accidentes infantiles, Norma Técnica “Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Trastorno Hipercinético en APS”
• Norma Técnico- Administrativa de Epilepsia, Minsal (www.minsal.cl), Guía Clínica de Epilepsia AUGE,
• Normas de Actividades Promociónales y Preventivas en Atención Odontológica Infantil
• Manual de Pautas de Evaluación del Menor de 10 Años,
• Guía Clínica de Salud Oral Integral de los niños de 6 años.
• Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial del Sistema de Protección a la Infancia “Chile Crece Contigo”
• El futuro de los niños es siempre hoy. Propuestas del Consejo Asesor Presidencial para las Reformas de las Política de Infancia, junio 2006
C. CUIDADOS DE SALUD DE LA POBLACIÓN ADOLESCENTE.
El objetivo de la atención es apoyar el proceso de autonomía progresiva, de modo que las y los adolescentes cuenten con información y servicios adecuados para que puedan tomar decisiones en favor de su salud y calidad de vida, en el marco de relaciones intergeneracionales positivas y cercanas, de una integración social activa y con equidad de género 29 . Desde el punto de vista sanitario, la salud adolescente debe ser abordada con enfoque de determinantes sociales de la salud de participación social, enfatizando el desarrollo de iniciativas intersectoriales que permitan incorporar a los y las adolescentes y su entorno social, canalizando la enorme energía disponible para nuevos aprendizajes y el interés por explorar el mundo que caracterizan la adolescencia, permitiendo a las personas con el apoyo de su comunidad, culminar su proceso de desarrollo y de construcción para sí mismos de una identidad que se proyectará en la vida adulta, reconociendo en este período, enormes oportunidades para la construcción y consolidación de formas de vida saludables, equitativas y solidarias
Atención Amigable de Adolescentes en APS, de acuerdo a condiciones locales
Promover el control de Salud de los y las Adolescentes de 15 a 19 años beneficiarios centros de salud
Aumentar el 2 % de adolescentes de 15 a 19 años beneficiarios en los centros de salud en que se realizan Controles de Salud del adolescente o establecer Línea base 2008. (se utilizará como Instrumento Ficha CLAPS-OPS)
N° de adolescentes de 15 a 19 años en que se realizan control de salud del adolescente / Nº total de adolescentes de 15 a 19 años beneficiarios del centro de salud *100
REM 03
Promover el control de Salud de las y los adolescentes de 10 a 14 años beneficiarios del centro de salud
Aumentar el 2% de adolescentes de 10 a 14 años beneficiarios en los centros de salud que se realizan control de Salud Establecer Línea base 2008 (Se utilizará como instrumento Ficha CLAPS-OPS)
N° de adolescentes de 10 a 14 años que se realizan control de Salud / Nº total de adolescentes de 10 a 14 años beneficiarios del centro de salud *100
Salud Sexual y Reproductiva SSR
Disminuir los embarazos en adolescentes de 10 a 14 años
33 % de disminución de adolescentes de 10 a 14 años con embarazo del número total de embarazos observados en adolescentes de 10 a 14 años beneficiarios.
(N° de adolescentes de 10 a 14 años con embarazo año 2008 (menos) Total de
embarazos observados
2006 adolescentes
de 10 a 14 años beneficiarias)/ N° de adolescentes de 10 a 14 años con embarazo
año 2008)*100 .
Disminuir los embarazos no planificados en adolescentes de 15 a 19 años
10% de disminución de las adolescentes de 15 a 19 años con embarazo no planificado del total de las adolescentes de 15 a 19 años beneficiarias embarazadas. Establecer línea de base en caso de no contar con ella a nivel local
(Nº de adolescentes de 15 a 19 años con embarazo no planificado año 2008 (menos) Nº de adolescentes de 15 a 19 años con embarazo no planificado año 2006) / Nº de adolescentes de 15 a 19 años con embarazo no planificado año 2008 )*100
indicador a nivel local
Realizar Consejería en SSRR, en las y los adolescentes menores de 19 años que lo solicite espontáneamente o se les pesquise o refiera vida sexual activa y/o conducta sexual de riesgo
Establecer % de adolescentes de ambos sexos menores de 19 años con consejería en SSRR realizada, del total de adolescentes beneficiario(a)s menores de 19 años que requieren consejería en caso de no exisitir, Establecer Línea base 2008
Nº de las y los adolescentes 10 a 19 años que reciben Consejería en SSR para prevenir embarazos no planificados
Reducir el número de madres adolescentes que presentan un nuevo embarazo
El 100% de puérperas adolescentes estén bajo control en SSRR y con consejería en SSRR Establecer línea base 2008
Nº de puérperas adolescentes con al menos 2 consejerías en SSRR anuales / nº total de puérperas adolescentes del mismo año
REM 19 indicador a nivel local
Ingreso del 100% de las puérperas adolescentes menores de 19 años sexualmente activas al programa de regulación de fertilidad
Puérperas adolescentes sexualmente activas bajo control en programa regulación de fertilidad / Nº total de puérperas adolescentes por año *100
Salud Bucal en Escolares de 12 años
Mejorar y mantener la salud bucal de la población escolar.
65% de cobertura en altas odontológicas totales en adolescentes de 12 años beneficiarios del S.N.S.S.
N° de adolescentes de 12 años inscritos o beneficiarios con alta odontológica total / Total de niños de 12 años inscritos o beneficiarios x100
REM 09
Consumo de alcohol y drogas (riesgo, perjudicial y dependencia)
Detectar, diagnosticar, tratar oportunamente y referir cuando corresponda

References: Resolución 
 Resolución 
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 Resolución 
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 Resolución 
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 Resolución