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vom 25. Februar 20101(1)
„Vertragsverletzung – Freier Dienstleistungsverkehr – Erstattung der im Ausland entstandenen Krankheitskosten – Nicht geplante medizinische Krankenhausversorgung in einem anderen Mitgliedstaat – Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71“
1. In der vorliegenden Rechtssache erhebt die Kommission der Europäischen Gemeinschaften gemäß Art. 226 EG Klage auf Feststellung, dass das Königreich Spanien gegen seine Verpflichtungen aus Art. 49 EG verstoßen hat, indem es den Empfängern von Leistungen des spanischen nationalen Gesundheitssystems die Erstattung der Krankheitskosten verweigert, die ihnen in einem anderen Mitgliedstaat im Fall einer Krankenhausbehandlung entstanden sind, die sie gemäß Art. 22 Abs. 1 Buchst. a Ziff. i der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern(2) erhalten haben, sofern das Niveau der Kostenerstattung in dem Mitgliedstaat, in dem diese Behandlung erteilt wird, unter dem nach spanischem Recht liegt.
A – Unionsrecht(3)
1. Die einschlägigen Vorschriften des EG-Vertrags
2. Art. 42 Abs. 1 EG lautet:
„Der Rat beschließt gemäß dem Verfahren des Artikels 251[(4)] die auf dem Gebiet der sozialen Sicherheit für die Herstellung der Freizügigkeit der Arbeitnehmer notwendigen Maßnahmen; zu diesem Zweck führt er insbesondere ein System ein, welches aus- und einwandernden Arbeitnehmern und deren anspruchsberechtigten Angehörigen Folgendes sichert:
3. Art. 49 Abs. 1 EG bestimmt:
2. Das abgeleitete Recht
4. Die Verordnung Nr. 1408/71 wurde aufgrund der Ermächtigung des Rates gemäß Art. 42 EG (früher Art. 51 EG-Vertrag) erlassen, um die von dieser Vorschrift befürwortete Koordinierung der nationalen Rechtsvorschriften in den verschiedenen Sektoren der Sicherungssysteme herbeizuführen(5).
5. Für das vorliegende Verfahren ist insbesondere Art. 22 Abs. 1 Buchst. a und c Ziff. i dieser Verordnung von Bedeutung, in dem es heißt:
a) bei dessen Zustand sich Sachleistungen während eines Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen,
i) Sachleistungen, die sie für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften erhalten, als ob sie bei ihm versichert wären; die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates“.
6. Art. 36 („Erstattung zwischen Trägern“) Abs. 1 der Verordnung Nr. 1408/71 bestimmt:
7. Art. 80 der Verordnung Nr. 1408/71 setzt bei der Kommission eine Verwaltungskommission für die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer ein (im Folgenden: Verwaltungskommission), der je ein Vertreter jedes Mitgliedstaats angehört. Gemäß Art. 81 der Verordnung hat die Verwaltungskommission u. a. folgende Aufgaben: Sie behandelt alle Verwaltungs- und Auslegungsfragen, die sich aus der Verordnung ergeben(6), „sie fördert und verstärkt die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der sozialen Sicherheit, insbesondere im Hinblick auf gesundheitliche und soziale Maßnahmen von gemeinsamem Interesse“(7), und „sie fördert und entwickelt die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten durch Modernisierung der für den Informationsaustausch erforderlichen Verfahren“(8).
8. Die Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 bestimmt in Art. 21 („Sachleistungen bei Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat als dem zuständigen Staat“) Abs. 1:
„Ein Arbeitnehmer oder Selbstständiger hat für den Bezug von Sachleistungen nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a) Ziffer i) der Verordnung dem Leistungserbringer ein vom zuständigen Träger ausgestelltes Dokument vorzulegen, das seinen Sachleistungsanspruch bescheinigt. Dieses Dokument wird gemäß Artikel 2 erstellt[(9)] ….
Gegenüber dem Leistungserbringer hat das vom zuständigen Träger ausgestellte Dokument für den Anspruch auf die nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a) Ziffer i) der Verordnung in jedem konkreten Einzelfall in Betracht kommenden Leistungen dieselbe Wirkung wie ein nationaler Nachweis über Ansprüche der beim Träger des Aufenthaltsorts versicherten Personen.“
9. Art. 34 („Erstattung der bei Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Kosten durch den zuständigen Träger eines Mitgliedstaats“) Abs. 1 der Verordnung Nr. 574/72 bestimmt:
„Konnten die Formvorschriften nach Artikel 20 Absätze 1 und 4 sowie nach den Artikeln 21, 23 und 31 der Durchführungsverordnung während des Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des zuständigen Staates nicht eingehalten werden, so sind die entstandenen Kosten auf Antrag des Arbeitnehmers oder Selbständigen vom zuständigen Träger nach den für den Träger des Aufenthaltsorts maßgebenden Sätzen zu erstatten.“
10. Das allgemeine Gesetz über die Gesundheit Nr. 14/1986 vom 25. April 1986(10) dient der Durchsetzung des Anspruchs auf Gesundheitsschutz nach Art. 43 der spanischen Verfassung. Nach Art. 1 Abs. 2 der Verfassung steht dieser Anspruch den spanischen Staatsangehörigen sowie den ausländischen Staatsangehörigen zu, die ihren Wohnsitz im Hoheitsgebiet haben. Die Art. 44 ff. richten einen staatlichen Gesundheitsdienst ein, der aus der Gesamtheit der Einrichtungen und öffentlichen Dienstleistungen im Dienst der Gesundheit auf nationaler Ebene und auf der Ebene der Autonomen Gemeinschaften besteht. Die Leistungen, die im Rahmen dieses Systems den Empfängern erbracht werden, sind unentgeltlich.
11. Die Bestimmungen des Gesetzes Nr. 14/1986 werden durch das Gesetz Nr. 16/2003 vom 23. Mai 2003 über die Kohäsion und die Qualität des staatlichen Gesundheitsdienstes(11) ergänzt.
12. Das königliche Dekret Nr. 1030/2006 vom 15. September 2006 über die Nomenklatur der gemeinsamen Leistungen des staatlichen Gesundheitssystems sowie das Verfahren ihrer Überprüfung(12) sieht in Art. 4 Abs. 3 vor:
„Sämtliche gemeinsamen Leistungen werden ausschließlich von Zentren, Einrichtungen oder Diensten erbracht, die dem staatlichen Gesundheitssystem angehören oder mit ihm vertraglich verbunden sind, ausgenommen bei Gefahr für das Leben, sofern nachgewiesen ist, dass die Einrichtungen des Gesundheitssystems nicht in Anspruch genommen werden konnten. Im Fall einer dringenden, sofortigen und lebensnotwendigen Gesundheitsversorgung, die außerhalb des staatlichen Gesundheitssystems in Anspruch genommen wurde, werden die betreffenden Kosten erstattet, sobald der Nachweis erbracht ist, dass die Dienste des Gesundheitssystems nicht rechtzeitig in Anspruch genommen werden konnten und die Berufung auf diese Ausnahme keinen Fall von Missbrauch oder Umgehung darstellt. Unberührt bleiben die Bestimmungen der internationalen Übereinkommen, an denen Spanien beteiligt ist, und die Bestimmungen des innerstaatlichen Rechts, die die Gesundheitsversorgung bei Dienstleistungen im Ausland regeln.“
13. Aufgrund des allgemeinen Gesetzes über die soziale Sicherheit(13) werden die Pflegeleistungen für die im nationalen System der sozialen Sicherheit Versicherten vom nationalen Gesundheitssystem erbracht.
14. Nach den Ausführungen der spanischen Regierung in der Klagebeantwortung gibt es keine innerstaatlichen Bestimmungen, die eine allgemeine Regelung der Kostenerstattung zwischen Trägern für Pflegeleistungen, die einem spanischen Sozialversicherten in einem anderen Mitgliedstaat erbracht wurden, bezwecken; diese Erstattung wird somit weiterhin ausschließlich von den einschlägigen Gemeinschaftsverordnungen sowie den bilateralen Abkommen geregelt, die Spanien zu deren Umsetzung geschlossen hat(14).
15. Die Erstattung dieser Kosten unmittelbar an den Versicherten ist dagegen nur im Fall des Art. 34 der Verordnung Nr. 574/72 vorgesehen, d. h., wenn im Aufenthaltsmitgliedstaat die nach der genannten Verordnung erforderlichen Formvorschriften nicht eingehalten wurden. Insoweit sieht das Rundschreiben 11/92 des Instituto Nacional de la Seguridad Social(15) (Staatliche Sozialversicherungsanstalt), das Art. 34 der genannten Verordnung umsetzen soll, Folgendes vor:
„… die örtlichen Stellen des spanischen Instituto Nacional de la Seguridad Social erstatten gegebenenfalls die Kosten nach den für den Träger des Aufenthaltsorts maßgeblichen Sätzen unmittelbar an den Versicherten, wobei der Träger des Aufenthaltsorts beurteilt oder entscheidet, ob die unmittelbare Erforderlichkeit vorliegt, von der der Deckungsanspruch abhängt. Wurden die erforderlichen Formvorschriften eingehalten, wird der Betrag an den im Rahmen des Systems der Kostenerstattung zwischen Trägern zuständigen ausländischen Träger gezahlt.“
II – Vorverfahren, Verfahren vor dem Gerichtshof und Anträge der Beteiligten
16. Das Vertragsverletzungsverfahren wurde aufgrund der Beschwerde eines französischen Staatsangehörigen, Herrn Chollet, eingeleitet, der in Spanien wohnhaft und dem spanischen Sozialversicherungssystem angeschlossen ist. Herr Chollet machte geltend, dass nach einem Krankenhausaufenthalt, der sich während seines Aufenthalts in Frankreich ergeben habe, der zuständige spanische Träger seinen Antrag auf Erstattung des Teils der Kosten abgelehnt habe, den der Träger des Aufenthaltsorts ihm nach den französischen Rechtsvorschriften auferlegt habe (sogenanntes „ticket modérateur“, Selbstbeteiligung). Nach einem ersten Auskunftsersuchen sandte die Kommission am 18. Oktober 2006 den spanischen Behörden ein Mahnschreiben, in dem sie die Auffassung vertrat, dass die einschlägigen spanischen Rechtsvorschriften über die Kostenerstattung bei Heilbehandlungen, die ein im nationalen System der sozialen Sicherheit Versicherter in einem anderen Mitgliedstaat erhalte, gegen Art. 49 EG verstoße. Mit ihrem Antwortschreiben vom 29. Dezember 2006 traten die spanischen Behörden allen Rügen entgegen. Die Kommission hielt die Antworten der spanischen Behörden für unzureichend und erließ deshalb eine mit Gründen versehene Stellungnahme, in der sie die in ihrem Mahnschreiben enthaltenen Feststellungen wiederholte und den Empfängermitgliedstaat aufforderte, die zur Beendigung der Verstöße erforderlichen Maßnahmen innerhalb von zwei Monaten zu erlassen. Mit Schreiben vom 19. September 2007 antworteten die spanischen Behörden auf die mit Gründen versehene Stellungnahme und bekräftigten, dass die nationalen Vorschriften völlig im Einklang mit dem Vertrag ständen.
17. Mit Klageschrift, die am 20. Mai 2008 bei der Kanzlei des Gerichtshofs eingegangen ist, hat die Kommission die vorliegende Klage erhoben und beantragt,
– festzustellen, dass das Königreich Spanien gegen seine Verpflichtungen aus Art. 49 EG verstoßen hat, indem es den Empfängern von Leistungen des spanischen nationalen Gesundheitssystems die Erstattung der Krankheitskosten verweigert, die ihnen in einem anderen Mitgliedstaat im Fall einer Krankenhausbehandlung entstanden sind, die sie gemäß Art. 22 Abs. 1 Buchst. a Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 erhalten haben, sofern das Niveau der Kostenerstattung in dem Mitgliedstaat, in dem diese Behandlung erteilt wird, unter dem nach spanischem Recht liegt;
18. Das Königreich Spanien beantragt, die Klage abzuweisen und der Kommission die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.
19. Mit Beschluss des Präsidenten des Gerichtshofs vom 23. Oktober 2008 sind das Königreich Belgien, die Republik Finnland, das Vereinigte Königreich Großbritannien und Nordirland und das Königreich Dänemark als Streithelfer zur Unterstützung der Anträge des Königreichs Spanien zugelassen worden. Die Vertreter der Parteien, der belgischen und der dänischen Regierung sowie der Regierung des Vereinigten Königreichs haben in der Sitzung vom 24. November 2009 mündlich verhandelt.
III – Prüfung
20. Das Königreich Spanien, unterstützt vom Königreich Belgien, stellt die Zulässigkeit der Klage mit einer Reihe von Rügen in Abrede, die wie folgt zusammengefasst werden können: (1) Die Anträge in der Klageschrift seien unklar, was unvereinbar mit den Anforderungen nach Art. 38 § 1 der Verfahrensordnung des Gerichtshofs sei; darüber hinaus habe die Kommission vor dem Gerichtshof zum einen den Gegenstand der Vertragsverletzung, wie er im Vorverfahren festgelegt worden sei, geändert und zum anderen das Begehren in der Erwiderung wesentlich geändert; (2) die Klage sei nutzlos und unzweckmäßig und stelle einen Verfahrensmissbrauch dar, weil die dem Mitgliedstaat vorgeworfene Vertragsverletzung die Folge von Bestimmungen des abgeleiteten Gemeinschaftsrechts sei.
1. Zur Unklarheit der Anträge in der Klageschrift und zur Änderung des Gegenstands der Vertragsverletzung und des Begehrens
21. Die spanische Regierung macht erstens geltend, die Anträge der Kommission ständen nicht im Einklang mit den Erfordernissen des Art. 38 § 1 der Verfahrensordnung. Die Unklarheit sei insbesondere dadurch entstanden, dass sich die Kommission auf Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 bezogen habe, der auf eine Verletzung der gemeinschaftlichen Regelung im Bereich der sozialen Sicherheit hinweise, während sie im Vorverfahren dem Königreich Spanien nur einen Verstoß gegen Art. 49 EG vorgeworfen habe. An einer Stelle in der Klageschrift behaupte die Kommission, die spanische Regelung widerspreche den Anforderungen des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71. Diese sowohl im Vorverfahren als auch in der Klageschrift aufgestellte Behauptung habe die Kommission ebenso wie die Behauptung bezüglich des angeblichen Verstoßes des Art. 4 Abs. 3 des königlichen Dekrets Nr. 1030/2006 gegen Art. 49 EG in ihrer Erwiderung aufgegeben. Die spanische Regierung rügt daher eine wesentliche Änderung des Gegenstands des Vertragsverletzungsverfahrens im gerichtlichen Verfahren sowie eine Änderung des Begehrens im Verfahren vor dem Gerichtshof. Schließlich macht die spanische Regierung geltend, dass die Klage, wenn sie so zu verstehen sei, dass mit ihr in Wirklichkeit eine Verletzung des Art. 34 der Verordnung Nr. 574/72 geltend gemacht werden solle, unzulässig sei, da sie sich auf eine verspätet vorgebrachte Rüge stütze. Die belgische Regierung macht ferner geltend, die Kommission berufe sich in ihrer Klage auf einen Verstoß gegen Art. 49 EG, der Spanien im Vorverfahren nicht zur Last gelegt worden sei.
22. Diese Rügen sind meines Erachtens unbegründet.
23. Aus den Akten des Verwaltungsverfahrens geht klar hervor, dass die Kommission Spanien von Anfang an ausschließlich einen Verstoß gegen Art. 49 EG vorgeworfen hat und dass dieser Verstoß darin besteht, dass im spanischen Recht kein Erstattungsverfahren für die Kosten vorgesehen ist, die den im nationalen System der sozialen Sicherheit Versicherten im Fall eines nicht geplanten Krankenhausaufenthalts entstehen, der während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat erfolgt, sofern das Niveau der Erstattung dieser Kosten in dem genannten Mitgliedstaat unter dem vom spanischen System garantierten liegt.
24. Es ergibt sich auch klar, dass sich die Kommission bei dieser Rüge im Verwaltungsverfahren wie in der Klageschrift auf eine Art von Erstattung bezieht, die sich sowohl von der Erstattung zwischen Trägern nach Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 als auch von der Erstattung an den im System der sozialen Sicherheit Versicherten unterscheidet, die in Art. 34 der Verordnung Nr. 574/72 für den Fall vorgesehen wird, dass die Behandlung ohne Einhaltung der Formvorschriften stattgefunden hat. Nach Auffassung der Kommission leitet sich der Anspruch auf diese Erstattung, die einen im Verhältnis zu den Erstattungen nach den vorstehend genannten Verordnungen komplementären Charakter hat, aus Art. 49 EG ab.
25. Was die Bezugnahme auf Art. 4 Abs. 3 des königlichen Dekrets Nr. 1030/2006 angeht, die in den Akten des Verwaltungsverfahrens und in der Klageschrift enthalten ist und die in der Erwiderung nicht wieder aufgenommen wird, so gehen die Rügen der Kommission von der Tatsache aus, dass diese Bestimmung, abgesehen von einigen begrenzten Ausnahmen, den Anspruch auf Erstattung der Kosten für ärztliche Behandlungen ausschließt, die außerhalb des nationalen Gesundheitssystems gewährt werden, sowie von der Feststellung, dass die streitgegenständliche komplementäre Erstattung von diesen Ausnahmen nicht erfasst wird. Entgegen den Ausführungen der spanischen Regierung blieb die Auffassung der Kommission, wonach die genannte Bestimmung verdeutliche, dass im spanischen Recht ein Anspruch auf diese Erstattung nicht vorgesehen sei, in den verschiedenen Verfahrensabschnitten im Wesentlichen unverändert. Sie erscheint mir auch mit dem Gegenstand des von Anfang an gegenüber dem Königreich Spanien erhobenen Vorwurfs völlig deckungsgleich.
26. Es kann auch meines Erachtens nicht geltend gemacht werden, wie die spanische Regierung dies tut, dass die Kommission den Gegenstand des Vertragsverletzungsverfahrens auf die Verletzung der Gemeinschaftsregelung im Bereich der sozialen Sicherheit ausgedehnt habe, soweit die Kommission an einer Stelle der Klageschrift in einer zweifellos misslungenen Formulierung ausgeführt habe, dass der Anwendungsbereich der Ausnahmeregelung nach Art. 4 Abs. 3 des königlichen Dekrets Nr. 1030/2006 „enger als der des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71[ist], so dass in den meisten Fällen der letztgenannten Vorschrift die spanischen Behörden den Anspruch auf Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Behandlungskosten nicht anerkennen“. In Anbetracht der Klage in ihrer Gesamtheit besteht nämlich kein Zweifel, dass es sich bei der Erstattung, auf die sich die Kommission bezieht, um die komplementäre Erstattung handelt, die nach Auffassung der Kommission den im spanischen System der sozialen Sicherheit Versicherten aufgrund von Art. 49 EG zusteht, nicht aber, wie demgegenüber Spanien darlegt, um die verschiedenen Arten von Erstattung, die in den Verordnungen Nrn. 1408/71 und 574/72 vorgesehen sind.
27. Bezüglich der als unklar gerügten Anträge in der Klageschrift beschränke ich mich auf den Hinweis, dass Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 mehrmals sowohl in dem Mahnschreiben als auch in der mit Gründen versehenen Stellungnahme angeführt wurde, um den von der Klageschrift berücksichtigten Sachverhalt zu umgrenzen, d. h. den Fall, in dem die Behandlung, wie für Herrn Chollet, während eines Aufenthalts vorgenommen wird, der in einem anderen Mitgliedstaat zu einem anderen Zweck erfolgt als zu dem, sich dort einer medizinischen Behandlung zu unterziehen. Unter diesen Umständen kann meines Erachtens nicht ernsthaft behauptet werden, dass die Bezugnahme auf den genannten Artikel in den Anträgen der Klageschrift, die auch dort zur Eingrenzung des Sachverhalts erfolgt, zu Unklarheiten über die Art von Vertragsverletzung führen kann, deren Feststellung vom Gerichtshof beantragt wird.
28. Da sich schließlich eindeutig ergibt, dass die Vertragsverletzung, die von Anfang an dem Königreich Spanien zur Last gelegt wurde, einzig und allein Art. 49 EG betrifft, ist auszuschließen, dass die Klage, der Auffassung der spanischen Regierung folgend, dahin ausgelegt werden könnte, dass mit ihr eine Verletzung des Art. 34 der Verordnung Nr. 574/72 geltend gemacht werden soll.
29. Nach alledem halte ich daher die von Spanien erhobene Rüge, der Gegenstand der Vertragsverletzung, wie er im Verwaltungsverfahren festgelegt wurde, sei im streitigen Verfahren geändert worden, für unbegründet. Zurückzuweisen ist ebenfalls die gleichlautende Rüge der belgischen Regierung, da sie von einer offensichtlich fehlerhaften Prämisse ausgeht. Aus den genannten Gründen halte ich auch die Ausführungen der spanischen Regierung über eine Änderung des Begehrens in der Erwiderung und die Unklarheit der Anträge in der Klageschrift für unbegründet.
2. Zur Zweckmäßigkeit einer Klage nach Art. 226 EG und zum Verfahrensmissbrauch
30. Zweitens weist das Königreich Spanien darauf hin, dass die ihr von der Kommission zur Last gelegte Verletzung des Art. 49 EG ihren Ursprung in den Gemeinschaftsvorschriften habe. Im spanischen Recht nämlich werde die Erstattung der Gesundheitskosten zugunsten der Empfänger von Leistungen des nationalen Gesundheitssystems in den im Vertragsverletzungsverfahren untersuchten Fällen mangels spezifischer innerstaatlicher Vorschrift unmittelbar durch die einschlägigen Gemeinschaftsverordnungen der sozialen Sicherheit geregelt. Der Schutz in Fällen wie dem von Herrn Chollet in dem von der Kommission gewünschten Sinne könne daher nicht erreicht werden, ohne die Gemeinschaftsregelung zu ändern. Unter diesen Umständen sei ein Vorgehen wie das der Kommission gegen nur einen Mitgliedstaat, der zudem der einschlägigen Gemeinschaftsregelung vollständig nachgekommen sei, unzweckmäßig und nutzlos. Mit einem ähnlichen Argument, auch wenn es nicht in den Unzulässigkeitsgründen enthalten ist, macht die spanische Regierung geltend, dass selbst unter der Annahme, dass im Fall von Herrn Chollet ein Verstoß gegen die Vorschriften der Gemeinschaftsverordnungen im Bereich der sozialen Sicherheit vorläge, dieser Verstoß nicht Spanien, sondern Frankreich zuzurechnen wäre, da die Einrichtungen dieses Mitgliedstaats entgegen Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 den spanischen Einrichtungen nicht sämtliche Behandlungskosten von Herrn Chollet in Rechnung gestellt hätten. Schließlich hebt die spanische Regierung die Besonderheit des vorliegenden Verfahrens hervor, in dem der Gerichtshof die Vertragsverletzung eines Mitgliedstaats in einem Bereich feststellen solle, in dem er sich bisher lediglich im Wege der Vorabentscheidung geäußert habe.
31. Im Rahmen dieser Rüge bestreitet das Königreich Spanien zum einen die Zulässigkeit der Klage unter dem Gesichtspunkt ihrer Zweckmäßigkeit und trägt zum anderen Argumente dafür vor, dass ein Verfahrensmissbrauch vorliege.
32. Unter dem ersten Gesichtspunkt genügt der Hinweis, dass die Rechtsprechung des Gerichtshofs der Kommission bei der Anwendung des Art. 226 EG ein weites Ermessen einräumt. Es ist Sache der Kommission, sowohl zu beurteilen, ob es angebracht ist, ein Vertragsverletzungsverfahren gegen einen bestimmten Mitgliedstaat einzuleiten, als auch zu entscheiden, wegen welcher dem betroffenen Mitgliedstaat zuzurechnenden Handlung oder Unterlassung dieses Verfahren zu eröffnen ist(16); es ist ebenfalls Sache der Kommission, zu beurteilen, ob es angebracht ist, den Gerichtshof mit einer Klage auf Feststellung der Vertragsverletzung zu befassen. Entsprechend dieser der Kommission zuerkannten Ermessensbefugnis hat der Gerichtshof nie über die Zweckmäßigkeit der Klage nach Art. 226 EG befunden, wenn der beklagte Mitgliedstaat diese in Abrede gestellt hat(17).
33. Bezüglich des zweiten Aspekts genügt der Hinweis, dass die Frage, ob die dem Vorbringen der spanischen Regierung zugrunde liegende Prämisse, dass der bestrittene Verstoß jedenfalls nicht der spanischen Regierung vorgeworfen werde könne, weil er die Folge des Verstoßes der Bestimmungen des abgeleiteten Rechts gegen das Primärrecht sei, bei der Prüfung des Vorliegens der Vertragsverletzung und damit bei der inhaltlichen Prüfung der Klage zu untersuchen sein wird. Jedenfalls zielt eine Klage auf Feststellung, dass ein Mitgliedstaat gegen seine Verpflichtungen aus einer Bestimmung des Primärrechts verstoßen hat, darauf ab, für die Anwendung des Vertrags zu sorgen, und kann nicht den Tatbestand eines Verfahrensmissbrauchs erfüllen. In dieser Hinsicht ist der Umstand, dass sich der Gerichtshof bisher lediglich im Wege der Vorabentscheidung zu dem Bereich geäußert hat, der Gegenstand der Klage ist, völlig unerheblich und kann daher die Kommission nicht daran hindern, über die Einhaltung der nach ihrer Ansicht verletzten Vorschriften zu wachen.
34. Somit ist auch die von der spanischen Regierung erhobene zweite Rüge der Unzulässigkeit zurückzuweisen.
35. Nach alledem halte ich die Klage für zulässig.
B – Zur Vertragsverletzung
1. Die der Klage der Kommission zugrunde liegende Rechtsprechung des Gerichtshofs
36. Bevor ich die Argumente darlege, die die Kommission zur Begründung ihrer Klage vorgebracht hat, sind kurz die Etappen der Rechtsprechung des Gerichtshofs ins Gedächtnis zu rufen, die ihn dazu geführt haben, zu bestätigen, dass die dem System der sozialen Sicherheit eines Mitgliedstaats angeschlossenen Personen unter bestimmten Umständen und innerhalb gewisser Grenzen gemäß den Vertragsbestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr ein Recht auf Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Kosten ärztlicher Behandlung nach den für den Versicherungsstaat maßgeblichen Sätzen und ergänzend im Hinblick auf die Übernahmeregelung des Art. 22 Abs. 1 Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 haben.
37. Die Grundlage dieser Rechtsprechung bildet das Urteil Kohll(18). Der Gerichtshof, den die Cour de cassation in Luxemburg im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen Herrn Kohll, einem luxemburgischen Sozialversicherten, und der Union des caisses de maladie wegen der Versagung der Erstattung der Kosten, die Herrn Kohll durch eine zahnärztliche Behandlung der Tochter in Deutschland entstanden waren, befasst hatte, stellte zunächst klar, dass weder der Umstand, dass die streitige Regelung zum Bereich der sozialen Sicherheit gehört, noch der Umstand, dass die ablehnende Maßnahme im Einklang mit Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 stehen könnte, in dem betreffenden Fall die Anwendung der Bestimmungen des Vertrags über den freien Dienstleistungsverkehr ausschließen. Der Gerichtshof stufte die Behandlung in der Praxis eines in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Zahnarztes als eine Dienstleistung im Sinne von Art. 60 des EG-Vertrags (später Art. 50 EG) ein und stellte fest, dass eine solche Regelung die Sozialversicherten davon abhält, sich an ärztliche Dienstleistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden, und sowohl für diese wie für ihre Patienten eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt. Bezüglich der möglichen Rechtfertigung eines solchen Hindernisses wies der Gerichtshof darauf hin, dass zum einen die Erstattung nach den Tarifen des Versicherungsstaats, wie sie Herr Kohll beantragt hatte, keine wesentlichen Auswirkungen auf die Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit hat und dass zum anderen in jenem Fall nicht nachgewiesen war, dass die streitige Regelung zur Erreichung des Ziels der Aufrechterhaltung einer ausgewogenen, allen zugänglichen ärztlichen und klinischen Versorgung erforderlich war, eines Ziels, das zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 56 EG-Vertrag (später Art. 46 EG) zählt. Der Gerichtshof kam daher zum Ergebnis, dass „eine nationale Regelung, die die Erstattung der Kosten für Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaats von der Genehmigung des Trägers der sozialen Sicherheit des Versicherten abhängig macht, gegen die Artikel 59 und 60 EG-Vertrag verstößt“.
38. Diese Grundsätze bestätigte der Gerichtshof für die nichtklinische medizinische Versorgung. Damit stellte sich die Frage, ob die Grundsätze auch für Behandlungen im Krankenhaus gelten. Mit dieser Frage befasste sich das Urteil Smits und Peerbooms(19), in dem es um das Krankenversicherungssystem der Niederlande ging, das vorsieht, dass die Versicherten die Heilbehandlung normalerweise unentgeltlich auf der Grundlage eines Systems vertraglicher Vereinbarungen erhalten. Frau Smits hatte die Erstattung der Kosten für ihre Versorgung in einer deutschen Klinik beantragt, während Herr Peerbooms die Übernahme der Kosten für eine spezielle neurologische Therapie beantragt hatte, die in einer österreichischen Einrichtung durchgeführt wurde. In beiden Fällen wurden die Anträge der Kläger des Ausgangsverfahrens abgelehnt, im Fall von Frau Smits mit der Begründung, dass eine ausreichende und angemessene Behandlung der Krankheit in den Niederlanden verfügbar gewesen sei, und im Fall von Herrn Peerbooms mit der Begründung, dass die Therapie Versuchscharakter gehabt habe. Unter Heranziehung einer Rechtsprechung, die tatsächlich weniger explizit war, als er es darstellen wollte, stellte der Gerichtshof zunächst fest, dass die medizinischen Tätigkeiten von Art. 60 EG-Vertrag erfasst werden, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einer Krankenanstalt oder außerhalb davon erbracht wird(20). Er stellte sodann klar, dass „[e]ine in einem Mitgliedstaat erbrachte medizinische Leistung, die vom Patienten vergütet wird, … ihre Zugehörigkeit zum Geltungsbereich des vom Vertrag gewährleisteten freien Dienstleistungsverkehrs nicht schon allein deshalb verlieren [kann], weil die Erstattung der Kosten für die in Rede stehende Versorgung nach den Rechtsvorschriften eines anderen Mitgliedstaats über die Krankenversicherung beantragt wird, die im Wesentlichen Sachleistung vorsehen“(21). Ebenso kann nach Auffassung des Gerichtshofs der Umstand, dass eine medizinische Krankenhausbehandlung auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen und im Voraus festgesetzter Sätze unmittelbar von den Krankenkassen finanziert wird, diese von der Qualifizierung als Dienstleistung im Sinne von Art. 60 EG-Vertrag ausnehmen(22). Der Gerichtshof stellte daher fest, dass der betreffenden innerstaatlichen Regelung ein beschränkender Charakter zukommt. Er ging jedoch davon aus, dass das Erfordernis, die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat gewährte Krankenhausversorgung durch das nationale System der sozialen Sicherheit einer vorherigen Genehmigung zu unterwerfen, „sowohl notwendig als auch angemessen“ war, da es durch das zweifache Ziel gerechtfertigt ist, „im betreffenden Staat zu gewährleisten, dass ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist“, und, „so weit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern“(23).
39. Mit dem Urteil Vanbraekel(24), das am selben Tag wie das Urteil Smits und Peerbooms verkündet wurde, fügte der Gerichtshof seiner Konstruktion ein weiteres Element hinzu. Frau Descamps, eine dem belgischen System der Pflichtversicherung gegen Krankheit und Invalidität angeschlossene belgische Staatsangehörige, hatte die Genehmigung für einen orthopädisch-chirurgischen Eingriff in Frankreich beantragt. Diese Genehmigung war mit der Begründung abgelehnt worden, dass der Antrag unzureichend begründet gewesen sei. Ungeachtet der Ablehnung hatte sich Frau Descamps gleichwohl dem Eingriff unterzogen und erhob gegen die Krankenkasse, bei der sie versichert war, Klage auf Erstattung der entstandenen Kosten. Das vorlegende Gericht stellte fest, dass die gegenüber Frau Descamps ausgesprochene Ablehnung rechtswidrig gewesen sei, und rief sodann den Gerichtshof an, damit dieser die Höhe der von der verklagten Krankenkasse zu übernehmenden Kosten kläre. Der Gerichtshof stellte zunächst klar, dass „ein Sozialversicherter, wenn er einen Antrag auf Genehmigung gemäß Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 gestellt hat, dieser Antrag vom zuständigen Träger abgelehnt worden ist und die Unbegründetheit dieser Ablehnung später … festgestellt wird, einen unmittelbaren Anspruch gegen den zuständigen Träger auf eine Erstattung in der Höhe hat, wie sie normalerweise zu erbringen gewesen wäre, wenn die Genehmigung von Anfang an ordnungsgemäß erteilt worden wäre“(25). Er prüfte sodann, ob dann, wenn die Erstattung, die bei Anwendung der belgischen Regelung gewährt worden wäre, höher ist als diejenige, die sich aus der Anwendung der französischen Regelung ergeben hätte, die Erben nach Frau Descamps, die inzwischen das Ausgangsverfahren aufgenommen hatten, nach den Vorschriften über die Dienstleistungsfreiheit zusätzlich Anspruch auf eine ergänzende Erstattung gemäß dem Unterschied zwischen den beiden Regelungen hatten. Er gelangte zu denselben Ergebnissen wie im Urteil Smits und Peerbooms sowohl hinsichtlich der Qualifizierung der klinischen medizinischen Leistungen als auch hinsichtlich des beschränkenden Charakters der betreffenden Regelung, soweit diese zur Folge hatte, „dass ein Sozialversicherter eine weniger günstige Erstattung erhält, wenn er sich einer Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat unterzieht, als wenn er die gleiche Behandlung im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit in Anspruch nimmt“(26). In Bezug auf die mögliche Rechtfertigung einer solchen Beschränkung führte der Gerichtshof aus, dass zum einen nach den Feststellungen des vorlegenden Gerichts die Genehmigung, die Frau Descamps für ihre Operation in Frankreich beantragt hatte, zu Unrecht verweigert worden war und dass zum anderen die Anerkennung eines Anspruchs ihrer Erben auf eine ergänzende Erstattung, „die sich nach der Beteiligungsregelung der Versicherungsstaats bemisst, begrifflich keine zusätzliche finanzielle Belastung für das Krankenversicherungssystem dieses Staates im Vergleich zu der Erstattung bedeutet, die im Fall der Krankenhauspflege in diesem Staat hätte erbracht werden müssen“(27), und sich somit nicht wesentlich auf die Finanzierung des belgischen Systems der sozialen Sicherheit auswirken würde. Der Gerichtshof gelangte zum Ergebnis, dass „Artikel 59 des Vertrages … so auszulegen [ist], dass dann, wenn die Erstattung von Kosten, die durch in einem Aufenthaltsmitgliedstaat erbrachte Krankenhausdienstleistungen veranlasst worden sind, die sich aus der Anwendung der in diesem Staat geltenden Regelung ergibt, niedriger als diejenige ist, die sich aus der Anwendung der im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit geltenden Rechtsvorschriften im Fall einer Krankenhauspflege in diesem Staat ergeben würde, dem Sozialversicherten vom zuständigen Träger eine ergänzende Erstattung gemäß dem genannten Unterschied zu gewähren ist“(28).
40. Der Gerichtshof bestätigte die Feststellungen, die er in den Urteilen Kohll sowie Smits und Peerbooms getroffen hatte, im Urteil Müller-Fauré und Van Riet(29), in dem es wiederum um das Krankenversicherungssystem in den Niederlanden ging. In dieser Rechtssache hatte Frau Müller-Fauré während ihres Urlaubs in Deutschland eine Zahnbehandlung außerhalb eines Krankenhauses durchführen lassen. Bei ihrer Rückkehr in die Niederlande hatte sie erfolglos die Erstattung der entstandenen Kosten beantragt. Frau van Riet dagegen hatte eine Genehmigung für die Vornahme einer Arthroskopie in Belgien beantragt. Die Genehmigung war abgelehnt worden mit der Begründung, dass dieser Eingriff von einer Einrichtung in den Niederlanden durchgeführt werden könne, mit der eine vertragliche Vereinbarung bestehe. Frau van Riet hatte sich gleichwohl dem Eingriff unterzogen, der zum Teil im Krankenhaus durchgeführt worden war, und hatte die Erstattung der entstandenen Kosten beantragt, die ihr versagt wurde. Der Gerichtshof bestätigte die Vereinbarkeit des Erfordernisses einer vorherigen Genehmigung als Voraussetzung für die Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat für Krankenhausbehandlungen außerhalb von Einrichtungen, mit denen eine vertragliche Vereinbarung besteht, entstandenen Kosten mit den Art. 59 und 60 EG-Vertrag und stellte klar, dass die Genehmigung wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit nur dann versagt werden kann, „wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, die eine vertragliche Vereinbarung mit der betreffenden Kasse getroffen hat“. Der Gerichtshof stellte damit das Erfordernis auf, dass der Einzelfall unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands des Betroffenen und der Dringlichkeit der gebotenen Behandlung zu würdigen ist(30). Bezüglich der Kosten für die ambulante Behandlung im Ausland bestätigte der Gerichtshof die Ausführungen im Urteil Kohll und wies insbesondere die Einwände der niederländischen Regierung zurück, die auf den grundlegenden Unterschied zwischen einem Erstattungssystem wie dem, das in der im Urteil Kohll fraglichen luxemburgischen Regelung vorgesehen ist, und einem auf der Gewährung von Sachleistungen beruhenden System wie dem der Niederlande gestützt waren.
41. In der Rechtssache Watts(31) stellte sich schließlich die Frage, ob die vom Gerichtshof herausgearbeiteten Grundsätze Geltung haben, wenn die Übernahme der Kosten für die Krankenhausbehandlung, der sich der Versicherte in einem anderen Mitgliedstaat unterzogen hat, zulasten eines nationalen Gesundheitssystems wie dem staatlich finanzierten und auf dem Prinzip der Kostenfreiheit beruhenden National Health Service (im Folgenden: NHS) des Vereinigten Königreichs geht. Frau Watts hatte eine Genehmigung im Sinne von Art. 22 Abs. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 1408/71 beantragt, um sich einem Eingriff im Ausland zu unterziehen. Die Genehmigung war versagt worden, weil eine entsprechende Behandlung in einem Krankenhaus am Wohnort der Patientin „rechtzeitig“ erfolgen könne. Während der Dauer des Verfahrens, das gegen diese Versagung eingeleitet worden war, ließ sich Frau Watts, deren Gesundheitszustand sich zwischenzeitlich verschlechtert hatte, in Frankreich auf ihre Kosten operieren. Der Gerichtshof stellte fest, dass Art. 49 EG unter den Umständen des betreffenden Falls „unabhängig von der Funktionsweise des nationalen Systems anwendbar [ist], auf dessen Leistungen [die betreffende] Person Anspruch hat und bei dem später die Übernahme der Kosten der betreffenden Leistungen beantragt wird“(32). Unter Berufung auf die Urteile Smits und Peerbooms sowie Müller-Fauré und van Riet stellte der Gerichtshof fest, dass die betreffende Regelung eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt, und zwar auch dann, wenn aufgrund dieser Regelung die in privaten Krankenhäusern in England und Wales erbrachten Leistungen von der NHS nicht übernommen werden(33). Der Gerichtshof wandte seine in den genannten Urteilen getroffenen Feststellungen bezüglich des in den Niederlanden geltenden Systems vertraglicher Vereinbarungen an und bestätigte, dass eine innerstaatliche Maßnahme, die das Recht eines Patienten, eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat zulasten des Systems zu erhalten, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, von einer Genehmigung abhängig macht, mit Art. 49 EG vereinbar ist.
2. Die Rüge der Kommission
42. Die Auffassung der Kommission kann kurz wie folgt dargelegt werden.
43. Abgesehen von Ausnahmefällen, in denen „dringende, sofortige und lebensnotwendige“ Hilfe erforderlich sei, würden aufgrund der spanischen Rechtsvorschrift vom nationalen Gesundheitssystem nur die Krankenhausleistungen übernommen, die von einer dem Gesundheitssystem angehörenden Einrichtung erbracht würden. Nicht übernommen würden daher die Kosten, die einem im spanischen System der sozialen Sicherheit Versicherten für medizinisch notwendige Krankenhausbehandlungen entstünden, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat nach Art. 22 Abs. 1 Buchst. a Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 erbracht würden.
44. In diesen Fällen könne die Versagung der Erstattung, sofern das von den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats vorgesehene Niveau der Kostenerstattung für die Krankenhausbehandlung unter dem von den spanischen Rechtsvorschriften garantierten liege, die im spanischen System der sozialen Sicherheit Versicherten zum einen davon abhalten, sich in diesen Mitgliedstaat zu begeben, um dort Leistungen nichtmedizinischer Art in Anspruch zu nehmen (z. B. Dienstleistungen im Bereich der Bildung und des Tourismus), und zum anderen, wenn sie sich bereits in diesem Mitgliedstaat aufhielten, sie dazu veranlassen, vorzeitig nach Spanien zurückzukehren, um eine unentgeltliche Krankenhausbehandlung erhalten zu können. Die spanische Rechtsvorschrift wirke sich damit sowohl auf die Dienstleistungen, die der ursprüngliche Grund für den Ortswechsel und den vorübergehenden Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat gewesen seien, als auch auf die weitere Leistung der Krankenhausdienste in diesem Staat beschränkend aus.
45. Diese Beschränkungen seien weder durch die Notwendigkeit, eine schwere Störung des finanziellen Gleichgewichts des spanischen Systems der sozialen Sicherheit zu verhindern, noch durch das Erfordernis gerechtfertigt, ein effizientes und allen zugängliches Gesundheitssystem aufrechtzuerhalten.
46. Die Kommission gelangt zum Ergebnis, dass die spanische Rechtsvorschrift über die Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Behandlungskosten gegen Art. 49 EG verstoße, soweit sie die vorstehend genannten Punkte betreffe.
3. Das Verteidigungsvorbringen des Königreichs Spanien
47. Erstens bestreitet die beklagte Regierung, dass die Vertragsverletzung dem Königreich Spanien zur Last gelegt werden könne, und beruft sich darauf, dass die innerstaatliche Rechtsvorschrift mit der Gemeinschaftsregelung im Bereich der sozialen Sicherheit der Wanderarbeitnehmer im Einklang stehe und die spanischen Behörden die Verordnung Nr. 1408/71 ordnungsgemäß umgesetzt hätten, insbesondere im Hinblick auf das Vorgehen von Herrn Chollet.
48. Ausgehend von der ihrer Meinung nach richtigen Verknüpfung zwischen den Vorschriften des abgeleiteten Rechts über die soziale Sicherheit und den Vertragsbestimmungen über die Freizügigkeit der Arbeitnehmer und die Dienstleistungsfreiheit stellt die spanische Regierung zweitens im Wesentlichen in Abrede, dass die von Art. 22 Abs. 1 Buchst. a Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 geregelten Fälle einen Verstoß gegen Art. 49 EG darstellen könnten.
49. Drittens macht das Königreich Spanien, mit unterschiedlichem Vorbringen von den beteiligten Regierungen unterstützt, geltend, dass der gegen sie erhobene Vorwurf unbegründet sei. Zum einen bestreitet sie, dass im vorliegenden Fall die Voraussetzungen für die Anwendung des Art. 49 EG erfüllt seien. Insbesondere trägt sie vor, dass i) die der Beschränkung unterliegenden Dienstleistungen nicht hinreichend genau bestimmt seien, ii) die von der Kommission geltend gemachte Beschränkung nur hypothetischen Charakter habe und iii) die mit der Klage beanstandete Praxis der spanischen Behörden nicht diskriminierend sei. Zum anderen weist die spanische Regierung darauf hin, dass, wenn man der Auffassung der Kommission folgen würde, dies erhebliche Auswirkungen auf die finanzielle Stabilität des nationalen Gesundheitssystems hätte und beträchtliche praktische Schwierigkeiten hervorrufen würde.
50. Vor Einritt in die materielle Prüfung des Vorbringens der Kommission ist kurz bei den Argumenten der spanischen Regierung zu verweilen, die in den vorstehenden Nrn. 47 und 48 summarisch dargestellt worden sind, da sie einige Fragen zur Anwendung und Auslegung der Verordnung Nr. 1408/71 aufwerfen, die vorgreiflich sind.
a) Zu den Vorfragen über die Umsetzung und Auslegung der Verordnung Nr. 1408/71
i) Zu den Auswirkungen der angeblichen Übereinstimmung der spanischen Regelung mit den Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71
51. Wie bereits bei der Prüfung der Zulässigkeit der Klage dargelegt, betrifft die Klage ausschließlich einen Verstoß gegen Art. 49 EG. Die Frage nach der richtigen Umsetzung der Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 in spanisches Recht ist daher nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Der Gerichtshof ist somit nicht verpflichtet, sich zu dieser Frage zu äußern, und darf dies meines Erachtens auch nicht trotz einer entsprechenden Aufforderung der spanischen Regierung.
52. In Wahrheit besteht die spanische Regierung darauf, dass die spanische Rechtsvorschrift und die Verwaltungspraxis völlig im Einklang mit der Gemeinschaftsregelung über die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer stünden, denn sie geht davon aus, dass dies für sich genommen ausreiche, um die Rüge der Kommission zurückzuweisen.
53. Insbesondere im Hinblick auf das Vorgehen von Herrn Chollet führt sie aus, dass die spanischen Behörden diesem zu keiner Zeit das Recht auf Erhalt von Sachleistungen im Staat des vorübergehenden Aufenthalts nach Art. 22 Abs. 1 Ziff. 1 der Verordnung Nr. 1408/71 abgesprochen hätten und dass sie ihm zu diesem Zweck das Formblatt E 111 ausgestellt hätten, aufgrund dessen die Behandlung in Frankreich erfolgt sei.
54. Die spanische Regierung bestreitet jedoch, dass die spanischen Behörden, um diese Bestimmung ordnungsgemäß umzusetzen, verpflichtet gewesen seien, Herrn Chollet das „ticket modérateur“ zu erstatten. Zur Begründung ihrer Auffassung trägt sie vor, der Gerichtshof habe in den Randnrn. 36 und 37 des angeführten Urteils Vanbraekel festgestellt, dass Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 die Erstattung der Kosten, die durch eine in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsstaat gewährte Behandlung entstanden seien, zu den in diesem geltenden Sätzen nicht regeln solle und dass diese Vorschrift daher eine solche Erstattung weder verhindere noch vorschreibe, „wenn die Rechtsvorschriften des Versicherungsmitgliedstaats eine derartige Erstattung vorsehen“. Eine solche Vorschrift existiere jedoch nicht im spanischen System der sozialen Sicherheit. Dem Königreich Spanien könne daher kein Verstoß vorgeworfen werden.
55. Es fällt mir zugegebenermaßen etwas schwer, die vorstehend dargelegte Auffassung der spanischen Regierung vollkommen zu verstehen. Sie scheint mir zum einen vom Gegenstand der Klage völlig abzusehen, der, wie dargelegt, gerade darin besteht, dass im spanischen Recht eine Vorschrift über die komplementäre Erstattung in Fällen wie dem von Herrn Chollet fehlt, und zum anderen von einer bewusst unvollständigen Lektüre der Rechtsprechung des Gerichtshofs auszugehen.
56. In den Randnrn. 36 und 37 des Urteils Vanbraekel, auf die in der Klagebeantwortung hingewiesen worden ist, wollte der Gerichtshof ausschließlich feststellen, dass sich das durch Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 eingerichtete System gegenüber der Möglichkeit, den Empfängern von Leistungen des Systems der sozialen Sicherheit in einem Mitgliedstaat das Recht auf ergänzende Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Behandlungskosten zu den Sätzen des Versicherungsstaats einzuräumen, neutral verhält, und nicht auch, wovon die spanische Regierung auszugehen scheint, dieses Recht der Voraussetzung unterwerfen, dass eine solche Erstattung in den Rechtsvorschriften dieses Staates ausdrücklich vorgesehen ist.
57. Außerdem lässt die spanische Regierung unberücksichtigt, dass der Gerichtshof, nachdem er eine derartige Neutralität anerkannt hatte, die im Übrigen bereits in den Urteilen Decker und Kohll(34) angeführt und in mehreren Entscheidungen nach dem Urteil Vanbraekel bestätigt worden war, die Pflicht der Mitgliedstaaten aufgrund der Vertragsbestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit bejahte, den im eigenen System der sozialen Sicherheit Versicherten in bestimmten Fällen die oben genannte ergänzende Erstattung zu gewährleisten.
58. Wie sich aus der in den Nrn. 36 bis 41 angeführten Rechtsprechung ergibt, unterliegt somit die Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsstaat entstandenen Behandlungskosten einer Art Dualsystem, in dem die in Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 vorgesehene Übernahme dieser Kosten zu den von den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, in dem die Leistungen erbracht wurden, vorgesehenen Sätzen neben einem durch Rechtsfortbildung entstandenen Recht auf ergänzende Erstattung zu den im Versicherungsstaat geltenden Sätzen existiert, das durch die Bestimmungen des Vertrags über die Dienstleistungsfreiheit garantiert wird. In Übereinstimmung mit dieser Konstruktion hat der Gerichtshof mehrfach festgestellt, dass der Umstand, dass ein Mitgliedstaat insoweit der Verordnung Nr. 1408/71 entspricht, diesen nicht aus der Verpflichtung entlässt, die Bestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit einzuhalten(35).
59. Im vorliegenden Verfahren wirft die Kommission dem Königreich Spanien gerade die Verletzung dieser Bestimmungen vor, ausgehend davon, dass die Mitgliedstaaten auch unter den spezifischen Umständen, unter denen die Klage erhoben worden ist, verpflichtet sind, eine ergänzende Erstattung zu den im Versicherungsmitgliedstaat geltenden Sätzen im Sinne der oben angeführten Rechtsprechung vorzusehen. Hieraus folgt, dass, wenn diese Rechtsprechung nicht grundlegend in Frage gestellt werden soll, was die spanische Regierung zumindest nicht ausdrücklich in Erwägung zu ziehen scheint, das Verteidigungsvorbringen, das auf die angebliche Übereinstimmung des spanischen Systems mit den Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 gestützt wird, weder zulässt, die Verantwortung Spaniens für den mit der Klage geltend gemachten Verstoß auszuschließen, noch das Vorliegen dieses Verstoßes zu bestreiten. Das Verteidigungsvorbringen geht daher im Wesentlichen ins Leere.
60. Ebenfalls unerheblich ist der von der spanischen Regierung hervorgehobene Umstand, dass die spanischen Behörden mit dem Vorgehen von Herrn Chollet zutreffend umgegangen seien, da die durch seine Behandlung in Frankreich hervorgerufenen und von dem zuständigen Träger an den Träger des Aufenthaltsorts erstatteten Kosten jedenfalls höher gewesen seien als die Kosten einer entsprechenden medizinischen Behandlung in Spanien.
61. Wie die Kommission mehrfach in ihren Schriftsätzen und in der mündlichen Verhandlung vorgetragen hat, bildet nämlich die Beschwerde von Herrn Chollet nur den Ausgangspunkt für das Vertragsverletzungsverfahren, das das System der Erstattung der Kosten, die den Empfängern von Leistungen des spanischen nationalen Gesundheitssystems in einem anderen Mitgliedstaat unter den in Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 dargelegten Umständen entstanden sind, insgesamt zum Gegenstand hat.
ii) Zur Auslegung des Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71
62. Nach Auffassung der spanischen Regierung ist die Nichterstattung der Herrn Chollet in Frankreich entstandenen Kosten nicht einer Lücke in der spanischen Regelung zuzurechnen, sondern vielmehr einem Verstoß gegen Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 seitens des französischen Trägers, der die betreffenden Leistungen erbracht habe. Dieser habe nämlich dem zuständigen spanischen Träger nicht die gesamten Kosten für die Behandlung von Herrn Chollet in Rechnung gestellt, wie es in der genannten Vorschrift verlangt werde, sondern habe einen Teil dieser Kosten Herrn Chollet in Form des „ticket modérateur“ berechnet.
63. Es liegt auf der Hand, dass dieser Auffassung der spanischen Regierung eine fehlerhafte Auslegung des Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 zugrunde liegt.
64. Zwar bestimmt diese Vorschrift, dass „Aufwendungen für Sachleistungen, die … vom Träger eines Mitgliedstaats für Rechnung des Trägers eines anderen Mitgliedstaats gewährt worden sind, … in voller Höhe zu erstatten [sind]“(36). Dies ist jedoch, soweit hier von Belang, in Zusammenhang mit Art. 22 Abs. 1 Ziff. i der Verordnung zu sehen, wonach es sich hierbei um Leistungen handelt, die die Empfänger „vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften erhalten, als ob sie bei ihm versichert wären“(37).
65. Die Träger des Wohn- oder Aufenthaltsstaats, die in den Fällen des Art. 22 Abs. 1 der Verordnung einem dem System eines anderen Mitgliedstaats angeschlossenen Erwerbstätigen Sachleistungen zu erbringen haben, wenden hierbei die eigene Regelung an. Nach dieser Regelung bestimmen sich die Art der Leistung, die Modalitäten der Leistungserbringung – mit Ausnahme der Dauer(38) – sowie das Niveau der Kostenerstattung. Hieraus folgt, dass, wenn die Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats des Leistungsträgers, wie im vorliegenden Fall die von Frankreich hinsichtlich der Behandlung von Herrn Chollet, vorsehen, dass ein Prozentsatz der Kosten der betreffenden Leistungen vom Leistungsempfänger getragen wird, diese auch gegenüber dem Versicherten eines anderen Mitgliedstaats gelten. Der genannte Prozentsatz wird dann dem zuständigen Träger nicht in Rechnung gestellt, da er nicht zu den vom Leistungsträger zu tragenden Kosten gehört. Anders gesagt, mit der Regelung, dass die Aufwendungen für Leistungen nach Art. 22 in voller Höhe zu erstatten sind, bezieht sich Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 nur auf die Kosten, die vom Leistungsträger tatsächlich übernommen werden(39).
66. Aus den dargelegten Gründen ist das Vorbringen der spanischen Regierung entgegen ihrer Auffassung nicht geeignet, die Verantwortung des Königreichs Spanien für die in der Klage geltend gemachte Verletzung auszuschließen.
iii) Zur Verknüpfung zwischen der Verordnung Nr. 1408/71 und den Bestimmungen des Vertrags über die Dienstleistungsfreiheit
67. Die spanische Regierung, insoweit unterstützt von der belgischen und der dänischen Regierung, macht geltend, die Rechtsvorschriften über die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer, die aufgrund der Vertragsbestimmungen über die Freizügigkeit der Arbeitnehmer erlassen worden seien, seien als Sonderregelung anzusehen, die die für die medizinischen Dienstleistungen geltende Regelung unter Wahrung der Souveränität der Mitgliedstaaten im Hinblick auf Organisation und Funktionsweise ihrer Gesundheits- und sozialen Versorgungssysteme näher ausgestalte. Aus den gleichen Gründen erhebt die spanische Regierung grundsätzlich Einwände gegen eine extensive Anwendung des Art. 49 EG auf die medizinischen Dienstleistungen, die bereits in der Verordnung Nr. 1408/71 geregelt seien. Sie ist der Ansicht, eine derartige Überschneidung räume den Vertragsbestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit einen ungerechtfertigten Vorrang vor den Bestimmungen über die Freizügigkeit der Arbeitnehmer im Bereich der sozialen Sicherheit ein (es handelt sich um Art. 42 EG) und stehe dem Erlass einer besseren Koordinierungsregelung in diesem Bereich entgegen. Insoweit weist die spanische Regierung erstens darauf hin, dass die Richtlinie 2006/123/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 über Dienstleistungen im Binnenmarkt (im Folgenden: Dienstleistungsrichtlinie)(40) Gesundheitsdienstleistungen ausdrücklich von ihrem Anwendungsbereich ausschließe(41) und in ihrem 23. Erwägungsgrund bestimme, dass die Frage der Kostenerstattung für eine Gesundheitsdienstleistung, die in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen, in dem der Empfänger der Behandlungsleistung seinen Wohnsitz habe, erbracht worden sei, in einem anderen Rechtsakt der Gemeinschaft zu behandeln sei, und zweitens darauf, dass der Vorschlag für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (im Folgenden: Vorschlag für eine Richtlinie über Patientenrechte)(42), deren Ziel es sei, die Rechtsvorschriften auf diesem Gebiet einander anzugleichen, von dem durch Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 eingerichteten System nicht abweiche.
68. Auch wenn die vorstehende Argumentation der spanischen Regierung nicht die mit dem Urteil Kohll begründete Rechtsprechung, sondern nur deren etwaige Ausdehnung auf den in der Klageschrift bezeichneten Fall offen in Frage stellt, lässt sie dennoch die – mehrfach bestätigten – Feststellungen des Gerichtshofs unberücksichtigt.
69. Zwar trifft es nämlich zu, dass, wie Spanien hervorgehoben hat, der Gerichtshof wiederholt festgestellt hat(43), dass das Gemeinschaftsrecht die Befugnis der Mitgliedstaaten unberührt lässt, ihre Systeme der sozialen Sicherheit auszugestalten, und dass es daher in Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene und in Anbetracht der Tatsache, dass die Verordnung Nr. 1408/71 nur eine Koordinierungsaufgabe erfüllt, Sache jedes Mitgliedstaats ist, durch den Erlass von Rechtsvorschriften zum einen die Voraussetzungen für die Zugehörigkeit zu einem System der sozialen Sicherheit(44) und zum anderen die Voraussetzungen festzulegen, die entsprechende Leistungsansprüche eröffnen(45). Der Gerichtshof hat jedoch auch klargestellt, dass die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis gleichwohl das Gemeinschaftsrecht und insbesondere die Bestimmungen über den freien Verkehr beachten müssen(46).
70. Ferner hat der Gerichtshof wiederholt festgestellt, dass die Ziele, die einerseits von der Gemeinschaftsregelung im Bereich der sozialen Sicherheit der Wanderarbeitnehmer und andererseits von den Bestimmungen des Vertrags über die Dienstleistungsfreiheit verfolgt werden, sowie die Mittel, die zur Erreichung dieser Ziele in den jeweiligen Bereichen dienen, unterschiedlicher Art sind. So hat er mehrfach entschieden, dass die Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 bezwecken, die Freizügigkeit der Arbeitnehmer innerhalb der Gemeinschaft zu erleichtern, indem ihnen bezüglich der Übernahme der in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat entstandenen Gesundheitskosten dieselbe Behandlung zugestanden wird, die die Leistungsempfänger des Systems der sozialen Sicherheit dieses Staates erhalten. Die Bestimmungen des Vertrags über die Dienstleistungsfreiheit verfolgen dagegen das Ziel, die Hemmnisse für grenzüberschreitende Gesundheitsleistungen zu beseitigen, indem sie den Versicherten eines Mitgliedstaats, die sich einer medizinischen Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat unterziehen wollen, das Recht gewähren, unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten auf demselben Niveau erstattet zu erhalten, das ihnen zugestanden hätte, wenn sie sich derselben Behandlung in ihrem Wohnstaat unterzogen hätten. Es handelt sich somit, wie oben dargelegt, um zwei selbständige Systeme, die nebeneinander bestehen und zur Gestaltung des Systems beitragen, das für die Übernahme der in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat entstandenen Gesundheitskosten gilt.
71. Die Trennlinie zwischen diesen beiden Regelungssystemen hat der Gemeinschaftsgesetzgeber zwar abgeschwächt: In der Verordnung Nr. 883/2004, die an die Stelle der Verordnung Nr. 1408/71 treten soll, stellt er dem bereits in Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 vorgesehenen System der Übernahme der in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat entstandenen Gesundheitskosten die Erstattung zu den Sätzen des zuständigen Trägers zur Seite, indem er es aus dem Anwendungsbereich der Bestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit, von der die richterliche Rechtsschöpfung ausgeht, in den der Bestimmungen über die Freizügigkeit der Arbeitnehmer überführt.
72. Dieser Vorgang jedoch, der im Einklang mit dem breiten Anwendungsbereich der Verordnung Nr. 1408/71 steht, stellt die von Autonomie und wechselseitiger Ergänzung geprägte Beziehung zwischen dem genannten Instrument und den Vertragsbestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit, auf die der Gerichtshof abstellt, nicht in Frage. Diese Schlussfolgerung steht mit dem Vorschlag für eine Richtlinie über Patientenrechte, der Vorschriften zum Zwecke der Koordinierung der beiden Systeme vorsieht, nicht in Widerspruch, sondern wird von ihm bestätigt.
73. Nach alledem rechtfertigen die Argumente der spanischen Regierung keine grundsätzliche Zurückweisung der von der Kommission in der Klageschrift vorgetragenen Auffassung, dass die Rechtsprechung über die ergänzende Erstattung auf den Fall des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 angewandt werden kann.
b) Zur Verletzung des Art. 49 EG durch Spanien
i) Zur Anwendbarkeit der Bestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit
74. Zunächst ist zu prüfen, ob im Hinblick auf den von der Kommission in der Klageschrift herangezogenen Sachverhalt die Voraussetzungen für die Anwendung des Art. 49 EG vorliegen.
75. Insoweit ist bereits ausgeführt worden, dass weder die Tatsache, dass der genannte Sachverhalt in den Anwendungsbereich der Verordnung Nr. 1408/71 fällt, noch der Umstand, dass die zuständigen Behörden des beklagten Mitgliedstaats entsprechend der genannten Verordnung handeln, ein Hindernis für die Anwendung der Vertragsbestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit darstellt.
76. Aus der oben in den Nrn. 36 bis 41 angeführten Rechtsprechung geht zudem hervor, dass die entgeltlichen ärztlichen Leistungen in den Geltungsbereich der Bestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit fallen(47), ohne dass danach entschieden werden müsste, ob die Behandlung in einem Krankenhaus erfolgt oder nicht(48). Wie ferner dargelegt, hat der Gerichtshof insbesondere in den Urteilen Müller-Fauré und van Riet(49) sowie Watts(50) bereits festgestellt, dass eine medizinische Leistung nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung im Sinne von Art. 49 EG verliert, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Behandlungskosten durch einen nationalen Gesundheitsdienst wie den spanischen beantragt. Wie in Randnr. 90 des Urteils Watts ausgeführt, ist Art. 49 EG nämlich auf den Fall eines Patienten, der in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnstaat entgeltliche medizinische Leistungen in einem Krankenhaus erhält, unabhängig von der Funktionsweise des nationalen Systems anwendbar, auf dessen Leistungen diese Person Anspruch hat.
77. Zwar hat sich der Gerichtshof, wie die spanische Regierung und die als Streithelfer auftretenden Staaten hervorheben, bisher im Kontext von Sachverhalten geäußert, in denen die medizinischen Behandlungen, für die die Erstattung beantragt wurde, geplant waren(51), während im vorliegenden Fall die Kommission den Gerichtshof ersucht, dieselben Grundsätze auch auf den Fall anzuwenden, in dem sich die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung erst herausstellt, als sich der Patient bereits in dem Mitgliedstaat befindet, in dem die Behandlung gewährt wird.
78. Meines Erachtens hat jedoch die Unterschiedlichkeit der betreffenden Sachverhalte keinen Einfluss auf die Anwendbarkeit des Art. 49 EG. Der Umstand, dass die Verlegung des Aufenthalts in den Staat, in dem die Behandlung erfolgt ist, durch andere Gründe bestimmt ist als den, sich einer medizinischen Behandlung in diesem Staat zu unterziehen, scheint mir in dieser Hinsicht nicht entscheidend zu sein, auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Kommission in der Klageschrift auch geltend macht, dass die Erbringung von anderen als medizinischen Dienstleistungen beschränkt werde. In den Entscheidungen, auf die sich die Kommission bezieht, insbesondere in den angeführten Urteilen Vanbraekel und Watts, stellt der Gerichtshof zudem unabhängig von dem Sachverhalt, in dem die genannten Entscheidungen jeweils ergangen sind, allgemein fest, dass die Vertragsbestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit „auf den Fall eines Patienten [anwendbar sind], der … in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnstaat entgeltliche medizinische Leistungen in einem Krankenhaus erhält“(52).
79. Ich werde somit prüfen, ob, wie die Kommission in der Klageschrift behauptet, die streitgegenständliche Regelung beschränkende Wirkungen entfaltet, die Art. 49 EG untersagt.
ii) Zum Vorliegen einer Beschränkung
80. Die Kommission macht geltend, die spanische Regelung könne die im nationalen System der sozialen Sicherheit Versicherten, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat eine Krankenhausbehandlung benötigten, veranlassen, vorzeitig nach Spanien zurückzukehren, um sich der Behandlung dort zu unterziehen, wenn das Niveau der Gesundheitskostenerstattung im Aufenthaltsstaat niedriger als das nach der spanischen Regelung sei. In diesen Fällen werde sowohl die Dienstleistungsfreiheit im Bereich der medizinischen Krankenhausversorgung als auch die Dienstleistungsfreiheit im Bereich derjenigen Dienstleistungen behindert, die der Grund dafür gewesen seien, dass sich der Versicherte aus dem Versicherungsmitgliedstaat in einen anderen Mitgliedstaat begeben habe. Ferner halte die streitige spanische Regelung die im nationalen Gesundheitssystem Versicherten, insbesondere ältere Menschen oder solche, die unter einer bestehenden oder chronischen Krankheit litten, davon ab, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, in dem die Kosten der Heilbehandlung zum Teil dem Patienten auferlegt würden mit der Folge, dass die Inanspruchnahme von anderen als medizinischen Dienstleistungen behindert werde.
81. Die spanische Regierung weist darauf hin, dass die Dienstleistungen, deren Erbringung behindert werde, unbestimmt seien und dass diese Behinderung hypothetischer Natur sei. Sie legt statistische Daten vor, aus denen sich ergebe, dass die Touristenströme aus Spanien in andere Mitgliedstaaten, insbesondere nach Frankreich, ständig anwüchsen und von der in Spanien geltenden Regelung über die Erstattung von im Ausland entstandenen Gesundheitskosten nicht negativ beeinflusst würden. Entsprechende Daten über den Reiseverkehr spanischer Touristen nach Belgien hat die belgische Regierung vorgelegt.
82. Unabhängig von der Bedeutung, die die statistischen Daten haben können, bin auch ich der Meinung, dass die Annahme, von der die Kommission ausgeht – nämlich dass die genannte Regelung die Inanspruchnahme von anderen als medizinischen Dienstleistungen behindere, weil sie die im spanischen Gesundheitssystem Versicherten davon abhalten könne, sich in einen Mitgliedstaat zu begeben, in dem die Kosten der Heilbehandlung zum Teil dem Patienten auferlegt würden –, auf einer reinen Vermutung beruht. Meines Erachtens könnte die Auffassung der Kommission einzig und allein in dem Fall zutreffen, dass sich jemand, der unter einer chronischen Krankheit leidet, während des vorübergehenden Aufenthalts im Ausland zwingend einer medizinischen Behandlung (z. B. einer Dialyse) unterziehen muss. In allen anderen Fällen, auch wenn es sich um Personen handelt, die am meisten gefährdet sind, wie z. B. ältere Menschen, Schwangere, Personen mit Vorerkrankungen, kann, da das Entstehen einer medizinischen Notwendigkeit rein hypothetischer Natur ist, trotz der mehr oder weniger hohen Wahrscheinlichkeit eines solchen Falles nicht angenommen werden, dass die in dem Versicherungsstaat geltende Regelung über die Erstattung der im Ausland entstandenen Behandlungskosten einen tatsächlichen Einfluss auf die Entscheidung hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um dort eine nicht medizinische Leistung in Anspruch zu nehmen.
83. Zu einem anderen Ergebnis führt dagegen die Untersuchung der etwaigen beschränkenden Wirkung der betreffenden Regelung auf die Erbringung von medizinischen Dienstleistungen.
84. Nach ständiger Rechtsprechung verlangt Art. 49 EG die Aufhebung aller Beschränkungen – selbst wenn sie unterschiedslos für einheimische Dienstleistende wie für Dienstleistende anderer Mitgliedstaaten gelten –, wenn sie geeignet sind, die Tätigkeit des Dienstleistenden, der in einem anderen Mitgliedstaat ansässig ist und dort rechtmäßig ähnliche Dienstleistungen erbringt, zu unterbinden oder zu behindern oder weniger attraktiv zu machen(53). Darüber hinaus schließt nach ständiger Rechtsprechung der freie Dienstleistungsverkehr die Freiheit der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme dieser Dienstleistungen in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben(54).
85. Der im spanischen Gesundheitssystem Versicherte, der sich während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat einer Krankenhausbehandlung unterziehen muss, die nicht lebensnotwendig ist(55), kann vor der Wahl stehen, entweder die genannte Behandlung in dem Aufenthaltsstaat zu erhalten oder nach Spanien zurückzukehren, um sich dort behandeln zu lassen. Zwar können, wie die spanische Regierung sowie die belgische und die dänische Regierung ausführen, die Faktoren, die eine solche Entscheidung beeinflussen, sehr unterschiedlich sein und sowohl für ein Verbleiben im Aufenthaltsstaat (z. B. Reiskosten, Reisedauer, Schwere der Krankheit) als auch für eine Rückkehr in den Versicherungsstaat (z. B. bessere Kenntnis oder größeres Vertrauen in das Gesundheitssystem, Sprachfaktor, Nähe der Familienangehörigen) sprechen. Es dürfte jedoch nicht zu bestreiten sein, dass zu diesen Faktoren auch das Niveau der Erstattung der anfallenden Krankenhauskosten gehört. Wenn jedoch die Kostenerstattung in dem Versicherungsmitgliedstaat höher ist, macht der Umstand, dass dieser Mitgliedstaat die Erstattung zu den Sätzen ausschließt, die nach seinen Rechtsvorschriften bei einer Behandlung im Ausland angewandt werden, die Möglichkeit einer Inanspruchnahme von Behandlungen im Aufenthaltsstaat zweifellos „weniger attraktiv“.
86. Andererseits hat der Gerichtshof in den oben genannten Entscheidungen bereits festgestellt, dass die Regelung eines Mitgliedstaats, die die einem nationalen System der sozialen Sicherheit Angeschlossenen zwar nicht daran hindert, medizinische Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat zu erhalten, jedoch für diese Behandlungen nicht dasselbe Niveau der Kostenerstattung gewährleistet, das den Behandlungen im Versicherungsstaat vorbehalten ist, die Vertragsbestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit verletzt. Der Umstand, dass sich diese Entscheidungen auf Sachverhalte beziehen, in denen die im Ausland erhaltenen medizinischen Behandlungen, für die Kostenerstattung beantragt wurde, geplant worden waren, während die vorliegende Rechtssache einen Sachverhalt betrifft, in dem sich die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung erst ergibt, wenn sich der Patient bereits im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des Versicherungsstaats befindet, scheint mir ohne Bedeutung zu sein.
87. Eine innerstaatliche Maßnahme kann nämlich beschränkende Wirkungen auch dann haben, wenn sie eine Person nicht davon abhält, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um dort eine Dienstleistung in Anspruch zu nehmen, sondern wenn sie sie davon abhält, ihren Aufenthalt in dem Staat zu diesem Zweck zu verlängern, oder sie veranlasst, vorzeitig in den Wohnstaat zurückzukehren, um in diesem Staat eine Leistung in Anspruch zu nehmen, die der entspricht, die sie in dem Aufenthaltsstaat hätte erhalten können. In allen diesen Fällen hat die genannte Maßnahme zur Folge, dass die Dienstleistung im Gebiet des Wohnstaats zulasten der in dem Aufenthaltsstaat erbrachten Dienstleistung bevorzugt wird.
88. Wie die Kommission hervorhebt, hat der Gerichtshof in den oben genannten Entscheidungen allgemein Stellung genommen. In der Rechtssache Vanbraekel hat der Gerichtshof z. B. festgestellt, dass „der Umstand, dass ein Sozialversicherter eine weniger günstige Erstattung erhält, wenn er sich einer Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat unterzieht, als wenn er die gleiche Behandlung im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit in Anspruch nimmt, zweifellos geeignet [ist], diesen Versicherten davon abzuschrecken oder ihn gar daran zu hindern, sich an Erbringer von medizinischen Dienstleistungen in anderen Mitgliedstaaten zu wenden, und stellt sowohl für diesen Versicherten als auch für die Dienstleistenden eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs dar“(56). In dieser Formulierung des Gerichtshofs erhält der genannte Grundsatz eindeutig eine über den Sachverhalt, in dessen Zusammenhang er entwickelt wurde, hinausgehende Tragweite. Das Argument, auf das sich die spanische Regierung beruft, insoweit unterstützt von der belgischen Regierung, wonach die Rechtsprechung, auf die sich die Kommission in ihrer Klage stützt, im vorliegenden Fall nicht relevant sein könne, da sie in Wirklichkeit „pathologische“ Fälle betreffe, in denen der Gerichtshof Art. 49 EG angewandt habe, um den Folgen eines Verstoßes gegen die Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 seitens der betroffenen Staaten zu begegnen, ist daher unbegründet.
89. Nach alledem ist der den Klagegegenstand bildende beschränkende Charakter der spanischen Rechtsvorschrift daher belegt. Es ist noch zu prüfen, ob die genannte Regelung objektiv gerechtfertigt werden kann.
iii) Zur Rechtfertigung der Beschränkung
90. Die spanische Regierung, unterstützt von der belgischen Regierung, macht zunächst geltend, dass es schwerwiegende finanzielle Folgen für das nationale Gesundheitssystem haben würde, wenn der Auffassung der Kommission gefolgt würde.
91. Insoweit ist daran zu erinnern, dass der Gerichtshof festgestellt hat, dass eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen kann, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs rechtfertigen kann(57). Im Hinblick auf die ergänzende Erstattung, die im Fall der Erstattung eines geplanten Krankenhausaufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat zu leisten ist, hat er jedoch klargestellt, dass, „[d]a eine derartige … Erstattung, die sich nach der Beteiligungsregelung des Versicherungsstaats bemisst, begrifflich keine zusätzliche finanzielle Belastung für das Krankenversicherungssystem dieses Staates im Vergleich zu der Erstattung bedeutet, die im Fall der Krankenhauspflege in diesem Staat hätte erbracht werden müssen, … nicht angenommen werden [kann], dass es sich wesentlich auf die Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit auswirken würde, wenn eine derartige ergänzende Erstattung zulasten des Krankenversicherungssystems geht“(58).
92. Wer in einem innerstaatlichen System versichert ist, in dem die Leistungen der Heilbehandlung grundsätzlich unentgeltlich sind, hat nicht in jedem Fall Anspruch auf vollständige Erstattung der Kosten, die bei einer im Ausland erhaltenen Behandlung entstanden sind, sondern nur auf Erstattung der Differenz zwischen den Kosten der Leistung, die der Träger des Aufenthaltsstaats übernimmt, und den Kosten einer entsprechenden Behandlung im Versicherungsmitgliedstaat, soweit ihm diese Differenz aufgrund der Regelung des Aufenthaltsmitgliedstaats auferlegt wird. Entgegen den Ausführungen der belgischen Regierung geht es daher nicht darum, den innerstaatlichen Systemen, in denen die Leistungen unentgeltlich sind, die Kosten aufzuerlegen, die nach der Regelung der anderen Mitgliedstaaten dem Patienten auferlegt werden (wie z. B. in Frankreich das „ticket modérateur“), denn der Versicherungsstaat hat auf keinen Fall mehr als das zu erstatten, was sich als Kosten zulasten der eigenen Einrichtungen des Gesundheitswesens – auch unter Berücksichtigung dessen, was sie unter Beachtung des Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 zu erstatten hätten – ergeben würde.
93. Die Gefahr finanzieller Auswirkungen auf das nationale Gesundheitssystem, auf das sich die spanische Regierung beruft, kann daher als solche die systematische Versagung der oben genannten ergänzenden Erstattung in den Fällen des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71, wie sie, abgesehen von einigen begrenzten Ausnahmen, aus der fraglichen spanischen Regelung hervorgeht, nicht rechtfertigen. Auch kann sich eine solche Rechtfertigung nicht, wie einige beteiligte Regierungen meinen, aus der Schwierigkeit ergeben, die Kosten der Leistungen in den Staaten zu beurteilen, in denen ein staatliches Gesundheitssystem oder ein System vertraglicher Vereinbarungen gilt, nach denen die genannten Leistungen grundsätzlich unentgeltlich sind, und sie mit den Sätzen zu vergleichen, die in innerstaatlichen Systemen gelten, deren Ausgestaltung andere Voraussetzungen zugrunde liegen. Die Anwendung des Erstattungsmechanismus des Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 und des Art. 34 der Verordnung Nr. 574/72 stellt nämlich die Mitgliedstaaten im Wesentlichen vor dieselben Schwierigkeiten.
94. Der Gerichtshof hat gleichfalls anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG zählen kann, soweit es zur Schaffung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt(59). Er hat ferner klargestellt, dass Art. 46 EG den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die Gesundheit oder selbst das Überleben ihrer Bevölkerung erforderlich ist(60). In Bezug auf die medizinischen Leistungen, die in einer Krankenanstalt erbracht werden, hat der Gerichtshof festgestellt, dass die Zahl der Krankenanstalten, ihre geographische Verteilung, ihr Ausbau und die Einrichtungen, über die sie verfügen, oder auch die Art der medizinischen Leistungen, die sie anbieten können, planbar sein müssen, wobei eine derartige Planung im Allgemeinen auf verschiedenen Bestrebungen beruht. Zum einen bezweckt sie, im betreffenden Staat zu gewährleisten, dass ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist. Zum anderen soll sie dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und, so weit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern. Der Gerichtshof ist sodann zu dem Ergebnis gelangt, dass sich unter diesem doppelten Blickwinkel das Erfordernis, die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat gewährte Krankenhausversorgung durch das nationale System der sozialen Sicherheit einer vorherigen Genehmigung zu unterwerfen, als sowohl notwendig als auch angemessen erweist(61).
95. Mit unterschiedlichen Ausführungen berufen sich die Mitgliedstaaten, die dem Rechtsstreit als Streithelfer beigetreten sind, sowie die spanische Regierung auf die Gefahr eines zunehmenden „Gesundheitstourismus“. Die Ausdehnung der Rechtsprechung des Gerichtshofs zu der ergänzenden Erstattung auf andere Fälle als die der geplanten Krankenhausversorgung erlaube ferner demjenigen, der eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsstaat in Anspruch nehmen wolle, die gegebenenfalls bestehende Verpflichtung zur vorherigen Einholung einer Genehmigung der Gesundheitsbehörden zu umgehen, ohne den vom System, dem er angehört, gewährleisteten finanziellen Erstattungsanspruch zu verlieren.
96. Insoweit weise ich zunächst darauf hin, dass die Fälle, die die Kommission in ihrer Klage heranzieht, der Bestimmung des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 unterliegen, die verlangt, dass eine medizinische Notwendigkeit gegeben ist und dass der Patient sich zu dem Zeitpunkt, zu dem diese medizinische Notwendigkeit entsteht, in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsstaat aufhält. Die Regelung dieser Voraussetzungen ermöglicht als solche, den Rahmen zu beschränken, in dem der Mitgliedstaat eventuell verpflichtet sein wird, die Kosten, die dem in seinem System Versicherten für die in einem anderen Mitgliedstaat erhaltenen Krankenhausleistungen entstanden sind, zu seinen Sätzen zu erstatten.
97. Darüber hinaus sind Maßnahmen vorstellbar, die weniger beschränkend sind als die systematische Versagung der Erstattung (mit Ausnahme der lebensnotwendigen Eingriffe), wie sie sich im Wesentlichen aus der Anwendung der spanischen Rechtsvorschrift ergibt. Die Erstattung nach den Sätzen des Versicherungsstaats könnte z. B. von der Vorlage von Dokumenten abhängig gemacht werden, die das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 belegen, sowie von der Feststellung, dass betrügerische Handlungen zur Umgehung der Regelung über die vorherige Genehmigung nicht vorliegen. Im Übrigen sind die etwaigen bürokratischen und administrativen Schwierigkeiten, die sich aus der Einführung eines derartigen Kontrollsystems sowohl für diejenigen, die eine solche Erstattung beantragen wollen, als auch für die betreffenden Gesundheitsbehörden ergeben, entgegen der Auffassung der dänischen und der finnischen Regierung kein Gesichtspunkt, der als solcher für den Ausschluss des Anspruchs auf die finanzielle Erstattung sprechen könnte, die das System der sozialen Sicherheit, dem der Betreffende angehört, gewährleistet.
98. Es ist auch nicht auszuschließen, dass der Betroffene, wenn sein Gesundheitszustand dies erlaubt, aufgrund der Regelung des Versicherungsstaats ohnehin verpflichtet sein kann, eine vorherige Genehmigung zu erwirken, deren Erteilung von der Feststellung abhängt, dass die Voraussetzungen des Art. 22 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung Nr. 1408/71 vorliegen(62).
99. Schließlich kann, wie die Kommission vorträgt, der Rückgriff auf den Mechanismus der administrativen Zusammenarbeit gemäß den Art. 84 und 84a der Verordnung Nr. 1408/71 den Mitgliedstaaten die nach ihren Rechtsvorschriften über die soziale Sicherheit erforderlichen eventuellen Untersuchungen erleichtern.
100. Auf der Grundlage der vorangegangenen Erwägungen bin ich daher der Ansicht, dass sich die fragliche Beschränkung mit den von der spanischen Regierung geltend gemachten zwingenden Erfordernissen nicht rechtfertigen lässt.
101. Nach alledem schlage ich dem Gerichtshof vor,
2–	ABl. L 149, S. 2.
3	Da die Klage der Kommission auf Art. 226 EG gestützt ist und dem beklagen Staat die Verletzung der Bestimmungen des EG-Vertrags vorgeworfen wird, beziehen sich die vorliegenden Schlussanträge auf den unionsrechtlichen Rahmen vor Inkrafttreten des Vertrags von Lissabon.
4– Art. 48 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union, der an die Stelle des Art. 42 EG tritt, sieht bekanntlich die Geltung des ordentlichen Gesetzgebungsverfahrens vor.
5 –	Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. L 166, S. 1) wird die Verordnung Nr. 1408/71 ab 1. Mai 2010 ersetzen, dem Tag, an dem die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 (ABl. L 284, S. 1) in Kraft treten wird.
6–	Art. 81 Buchst. a.
7–	Art. 81 Buchst. c.
8–	Art. 81 Buchst. d.
9– Zur Zeit der Vorgänge, die dem Vorverfahren zugrunde liegen, war dieses Dokument durch das Formblatt E 111 ersetzt worden, das später mit dem Beschluss Nr. 189 der Verwaltungskommission vom 18. Juni 2003 (2003/751/EG, ABl. L 276, S. 1) durch die europäische Krankenversicherungskarte ersetzt wurde.
10–	BOE Nr. 102, S. 15207.
11–	BOE Nr. 128, S. 20567.
12–	BOE Nr. 222, S. 32650.
13–	Real Decreto Legislativo 1/1994 über die Genehmigung des allgemeinen Gesetzes über die soziale Sicherheit, BOE Nr. 154, S. 20658.
14–	Spanien hat zwei mit Frankreich geschlossene Abkommen vorgelegt.
15–	Rundschreiben vom 12. Mai 1992 „Gemeinschaftsverordnungen der sozialen Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72. Umsetzung des Art. 34 der Verordnung Nr. 574/72. Erstattung der Gesundheitskosten, die einem spanischen Sozialversicherten während des Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat entstanden sind“.
16–	Vgl. z. B. Urteil vom 11. August 1995, Kommission/Deutschland (C‑431/92, Slg. 1995, I-2189, Randnr. 22).
17–	Vgl. z. B. Urteil vom 9. Juli 1970, Kommission/Frankreich (26/69, Slg. 1970, 565, Randnr. 10).
18–	Urteil vom 28. April 1998, Kohll (C‑158/96, Slg. 1998, I‑1931).
19 –	Urteil vom 12. Juli 2001, Smits und Peerbooms (C‑157/99, Slg. 2001, I‑5473).
20–	Randnr. 53. Herangezogen wurden die Urteile vom 31. Januar 1984, Luisi und Carbone (286/82 und 26/83, Slg. 1984, 377, Randnr. 16), vom 4. Oktober 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C‑159/90, Slg. 1991, I‑4685, Randnr. 18), in Bezug auf die Werbung für Kliniken, die freiwillige Schwangerschaftsabbrüche praktizieren, und Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnrn. 29 und 51).
21 –	Randnr. 55.
22–	Nach Auffassung des Gerichtshofs haben die Zahlungen, die die Krankenkassen der Niederlande aufgrund des Systems vertraglicher Vereinbarungen leisten, für die Krankenanstalten, mit denen eine vertragliche Vereinbarung besteht und die sich wirtschaftlich betätigen, Entgeltcharakter.
23 –	Randnrn. 77 bis 80. Bezüglich der Voraussetzungen, von deren Vorliegen die betreffende Regelung die Erteilung der genannten Genehmigung abhängig machte, nämlich dass die vorgesehene Behandlung „in den betreffenden ärztlichen Kreisen üblich“ sein muss und die medizinische Behandlung des Versicherten sie erfordert, entschied der Gerichtshof bezüglich des ersten Erfordernisses, dass die Genehmigung nicht versagt werden kann, „wenn es sich erweist, dass die betreffende Behandlung in der internationalen Medizin hinreichend erprobt und anerkannt ist“, und bezüglich des zweiten Erfordernisses, dass die Genehmigung nur dann wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit versagt werden kann, „wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse geschlossen hat, der der Versicherte angehört“.
24 –	Urteil vom 12. Juli 2001, Vanbraekel u. a. (C‑368/98, Slg. 2001, I‑5363).
25 –	Randnr. 34.
26 –	Randnr. 45.
27 –	Randnr. 52.
28–	Randnr. 53 und Tenor.
29 –	Urteil vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C‑385/99, Slg. 2003, I‑4509).
30–	Vgl. in diesem Sinne auch Urteil vom 23. Oktober 2003, Inizan (C‑56/01, Slg. 2003, I‑12403), und vor allem Urteil vom 16. Mai 2006, Watts (C‑372/04, Slg. 2006, I‑4325, Randnrn. 60 ff.), von dem ausführlicher in der folgenden Nummer die Rede sein wird.
31 –	Angeführt in der vorstehenden Fußnote.
32 –	Randnr. 90.
33–	Mit der Frage nach der Kostenübernahme für in privaten Einrichtungen im Ausland gewährte Krankenhausbehandlungen durch das Krankenversicherungssystem des behandelten Patienten in einem Fall, in dem die Regelung des Versicherungsstaats die Erstattung für die genannten Behandlungen versagt, wenn sie in privaten Einrichtungen dieses Staates erbracht werden, hat sich der Gerichtshof im Urteil vom 19. April 2007, Stamatelaki (C‑444/05, Slg. 2007, I‑3185), befasst.
34–	Urteile vom 28. April 1998, Decker (C‑120/95, Slg. 1998, I‑1831, Randnr. 29), und Kohll, oben in Fn. 18 angeführt. Zuvor hatte der Gerichtshof bereits entschieden, dass die Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 es nicht verbieten, dass innerstaatliche Rechtsvorschriften den im eigenen System der sozialen Sicherheit Versicherten einen weiter gehenden Schutz gewähren, als sich aus der Anwendung dieser Verordnung ergibt. Vgl. Urteile vom 10. Januar 1980, Jordens-Vosters (69/79, Slg. 1980, 75, Randnr. 11), unter Hinweis auf Art. 19 der Verordnung, und vom 16. März 1978, Pierik (117/77, Slg. 1978, 825), in Bezug auf Art. 22.
35–	Vgl. Urteil Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnr. 25).
36–	Hervorhebung nur hier.
37–	Hervorhebung nur hier.
38–	Durch ausdrückliche Regelung in Art. 22 Abs. 1 Buchst. a Ziff. i richtet sich die Dauer der Leistungsgewährung nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates.
39–	Dieser Auslegung scheint auch der Gerichtshof in Randnr. 55 des angeführten Urteils Vanbraekel zu folgen, wo es heißt, dass „bereits nach dem Wortlaut von Artikel 36 der Verordnung Nr. 1408/71 die vollständige Erstattung zwischen Trägern, die diese Bestimmung regelt, nur Sachleistungen betrifft, die vom Träger eines Aufenthaltsmitgliedstaats für Rechnung des zuständigen Trägers gemäß Titel III Kapitel 1 der Verordnung gewährt werden. Daher bezieht sich diese Erstattung … nur auf die Sachleistungen, deren Übernahme durch den Träger des Aufenthaltsorts in den für diesen geltenden Rechtsvorschriften vorgesehen ist, und genau in dem Umfang, in dem diese Übernahme vorgesehen ist.“ Hervorhebung nur hier.
40–	ABl. L 376, S. 36.
41–	Art. 2 Abs. 2 Buchst. f.
42–	KOM(2008) 414 endg.
43–	Urteile vom 7. Februar 1984, Duphar (238/82, Slg. 1984, 523, Randnr. 16), vom 17. Februar 1993, Poucet und Pistre (C‑159/91 und C‑160/91, Slg. 1993, I‑637, Randnr. 6), und vom 17. Juni 1997, Sodemare u. a. (C‑70/95, Slg. 1997, I‑3395, Randnr. 27).
44–	Urteile vom 12. Juli 1979, Brunori (266/78, Slg. 1979, 2705, Randnr. 5), vom 24. April 1980, Coonan (110/79, Slg. 1980, 1445, Randnr. 12), und vom 4. Oktober 1991, Paraschi (C‑349/87, Slg. 1991, I‑4501, Randnr. 15).
45–	Urteil vom 30. Januar 1997, Stöber und Piosa Pereira (C‑4/95 und C‑5/95, Slg. 1997, I‑511, Randnr. 36).
46–	Urteil Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnrn. 19 und 20).
47–	Vgl. insbesondere Urteile Society for the Protection of Unborn Children Ireland (oben in Fn. 20 angeführt, Randnr. 18) und Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnr. 29).
48–	Urteile Vanbraekel (oben in Fn. 24 angeführt, Randnr. 41), Smits und Peerbooms (oben in Fn. 19 angeführt, Randnr. 53), Müller-Fauré und van Riet (oben in Fn. 29 angeführt, Randnr. 38) und Inizan (oben in Fn. 30 angeführt, Randnr. 16).
49–	Randnr. 103.
50–	Randnr. 89.
51–	Dieser Umstand ergibt sich in den Rechtssachen Muller-Fauré, oben in Fn. 30 angeführt, und Stamatelaki, oben in Fn. 33 angeführt, allerdings nicht eindeutig..
52–	Vgl. Urteil Watts (oben in Fn. 30 angeführt, Randnr. 90).
53–	Urteile vom 25. Juli 1991, Säger (C‑76/90, Slg. 1991, I‑4221, Randnr. 12), vom 20. Februar 2001, Analir u. a. (C‑205/99, Slg. 2001, I‑1271, Randnr. 21), vom 9. November 2006, Kommission/Belgien (C‑433/04, Slg. 2006, I‑10653, Randnr. 28), und vom 11. Januar 2007, ITC (C‑208/05, Slg. 2007, I‑181, Randnr. 55).
54 –	Urteil Luisi und Carbone, oben in Fn. 20 angeführt.
55–	Für diesen Fall nämlich sieht die spanische Regelung die Übernahme der gesamten Kosten durch das nationale Gesundheitssystem vor.
56 –	Randnr. 45.
57 –	Urteile Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnr. 41), Smits und Peerbooms (oben in Fn. 19 angeführt, Randnr. 72) sowie Müller-Fauré und van Riet (oben in Fn. 29 angeführt, Randnr. 73).
58 –	Urteile Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnr. 42) und Vanbraekel (oben in Fn. 24 angeführt, Randnr. 52).
59 –	Urteile Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnr. 50), Smits und Peerbooms (oben in Fn. 19 angeführt, Randnr. 73) und Müller-Fauré und van Riet (oben in Fn. 29 angeführt, Randnr. 67).
60 –	Urteile Kohll (oben in Fn. 18 angeführt, Randnr. 51), Smits und Peerbooms (oben in Fn. 19 angeführt, Randnr. 74), sowie Müller-Fauré und van Riet (oben in Fn. 29 angeführt, Randnr. 67).
61 –	Randnrn. 76 bis 80 des Urteils Smits und Peerbooms, oben in Fn. 19 angeführt.
62 –	In der Rechtssache Keller (Urteil vom 12. April 2005, C‑145/03, Slg. 2005, I‑2529) hatte die Klägerin des Ausgangsverfahrens, bei der während eines Aufenthalts in Deutschland ein Tumor diagnostiziert worden war, bei dem Instituto Nacional de la Salud das Formblatt E 112 erwirkt, bevor sie sich operieren ließ (die Vorabentscheidungsfrage befasste sich allerdings mit der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Krankenhausbehandlung in einer Schweizer Klinik aufgrund der Regelung der Verordnung Nr. 1408/71).

References: Art. 22
 Art. 226
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 42
 Art. 49
 Art. 42
 Art. 51
 Art. 22
 Art. 36
 Art. 80
 Art. 81
 Art. 21
 Art. 34
 Art. 43
 Art. 1
 Art. 44
 Art. 4
 Art. 34
 Art. 34
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 38
 § 1
 Art. 38
 § 1
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 4
 Art. 49
 Art. 34
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 36
 Art. 34
 Art. 49
 Art. 4
 Art. 4
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 34
 Art. 226
 Art. 49
 Art. 36
 Art. 226
 Art. 226
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 60
 Art. 50
 Art. 56
 Art. 46
 Art. 60
 Art. 60
 Art. 59
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 36
 Art. 36
 Art. 36
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 36
 Art. 49
 Art. 42
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 36
 Art. 22
 Art. 36
 Art. 34
 Art. 46
 Art. 46
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 22
 Art. 84
 Art. 226
 Art. 48
 Art. 42
	Art. 81
	Art. 81
	Art. 81
 Art. 34
 Art. 19
 Art. 22
 Art. 22
	Art. 2