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Timestamp: 2016-10-26 06:02:28+00:00

Document:
K 193/00 (23.01.2002)
Arr�t du 23 janvier 2002
1. D�partement de l'action sociale et de la sant�, rue de
l'H�tel-de-Ville 14, 1204 Gen�ve,
2. H�pitaux X.________,
recourants, tous repr�sent�s par Ma�tre Bernard Ziegler, avocat, cours des Bastions 14, 1205 Gen�ve,
A.- A.________ est assur� aupr�s de la Caisse-maladie FUTURA pour l'assurance obligatoire des soins et une assurance compl�mentaire combin�e d'hospitalisation en division priv�e. Il souffre d'une forme s�v�re de psoriasis n�cessitant, en cas de crise aigu�, des soins hospitaliers.
En 1996, il a �t� trait� � la clinique de dermatologie des H�pitaux X.________ � Z.________; d�s l'ann�e suivante, il a s�journ� � plusieurs reprises � la Clinique Y.________ � B.________ jusqu'en avril 2000.
Pour chacun des s�jours qu'il a effectu�s � B.________, ses m�decins traitants ont pr�sent� pour lui des demandes "de garantie de paiement selon l'art. 41.3 LAMal" visant � obtenir la participation financi�re du canton de Gen�ve � ses frais d'hospitalisation. Par d�cisions des 13 mars et 6 novembre 1998, le professeur C.________, chef du D�partement de m�decine communautaire des H�pitaux X.________, a refus� d'octroyer les garanties sollicit�es, motif pris que le traitement du psoriasis suivi par A.________ � B.________ pouvait lui �tre dispens� dans les h�pitaux X.________ du canton de Z.________; il a n�anmoins donn� son accord, � titre exceptionnel, � un s�jour de 21 jours en f�vrier 1999. Ces d�cisions sont entr�es en force.
Saisi d'une nouvelle demande le 29 d�cembre 1999, le professeur C.________ l'a refus�e pour les m�mes motifs que les pr�c�dentes (d�cision du 11 janvier 2000). A.________ a contest� cette d�cision, all�guant que ses s�jours � B.________ avaient des effets plus favorables que le traitement qu'il avait suivi � Z.________. Par lettre du 3 mars 2000, �tablie � l'en-t�te des H�pitaux X.________, le professeur C.________ a confirm� son point de vue, en invitant l'int�ress�, en cas de d�saccord, � s'adresser au D�partement de l'action sociale et de la sant� du canton de Gen�ve (ci-apr�s : le DASS).
B.- A.________ s'�tant oppos� � cette prise de position, le DASS a transmis son �criture au Tribunal administratif comme objet de sa comp�tence en tant que tribunal cantonal des assurances.
Dans le cadre de l'instruction de la cause, le tribunal a entendu le professeur C.________ et requis l'audition, � titre de t�moins, des docteurs D.________, m�decin chef de la clinique de dermatologie des H�pitaux X.________, et E.________, m�decin traitant. Par jugement du 24 octobre 2000, il a admis le recours form� par l'assur� contre le refus du 3 mars 2000 et "condamn� le canton de Gen�ve � prendre en charge la diff�rence de co�ts au sens de l'art. 41 alin�a 3 LAMal pour les hospitalisations de A.________ � la Clinique Y.________ de B.________ depuis le 29 d�cembre 1999". Ce jugement a �t� notifi� � A.________ et aux H�pitaux X.________ (d�sign�s parties � la proc�dure).
C.- L'Etat de Gen�ve, soit pour lui le DASS, et les H�pitaux X.________ interjettent recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requi�rent l'annulation.
Ils concluent, sous suite de frais et d�pens, � ce que l'Etat de Gen�ve ne soit pas tenu de prendre en charge la diff�rence de co�ts caus�es par les hospitalisations de A.________ � la Clinique Y.________ de B.________.
A.________ s'en rapporte � justice, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
1.- Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office la recevabilit� des recours qui lui sont soumis (ATF 126 V 31 et la jurisprudence cit�e).
a) Dans l'arr�t ATF 123 V 90, la Cour de c�ans a admis sa comp�tence ratione materiae pour conna�tre des litiges portant sur l'application et l'interpr�tation de l'art. 41 al. 3 LAMal, de sorte que la voie du recours de droit administratif est en principe ouverte contre un jugement de derni�re instance cantonale tranchant une contestation en ce domaine, ce qui est manifestement le cas en l'esp�ce.
b) A qualit� pour recourir, selon l'art. 103 let. a OJ applicable en vertu du renvoi de l'art. 132 OJ, quiconque est atteint par la d�cision attaqu�e et a un int�r�t digne de protection � ce qu'elle soit annul�e ou modifi�e.
aa) Condamn� par la juridiction cantonale � prendre en charge la diff�rence de co�ts r�sultant de l'hospitalisation de A.________ � la Clinique Y.________ � B.________ du 4 f�vrier au 6 avril 2000, l'Etat de Gen�ve, soit pour lui le DASS, est sans conteste atteint par le jugement querell� et a un int�r�t digne de protection � le faire annuler.
Partant, la qualit� pour recourir doit lui �tre reconnue; son recours est recevable.
bb) On ne voit pas, en revanche, de quel int�r�t digne de protection les H�pitaux X.________ pourraient se pr�valoir dans le cas particulier. La condamnation de l'Etat de Gen�ve ne leur cause en effet aucun pr�judice de fait ou de droit; ils ne le soutiennent d'ailleurs pas. La qualit� pour former un recours de droit administratif s'appr�ciant au regard du seul art. 103 OJ, le fait que les H�pitaux X.________ ont �t� d�sign�s comme partie dans la proc�dure cantonale n'est ici pas d�terminant. Leur recours doit par cons�quent �tre d�clar� irrecevable.
2.- Invoquant le droit d'�tre entendu, le DASS reproche au tribunal cantonal d'avoir prononc� un jugement condamnatoire � son d�triment sans m�me lui avoir donn� la possibilit� de se d�terminer � ce propos; il rel�ve en outre que les juges cantonaux ont, � tort, retenu que la d�cision administrative litigieuse avait �t� rendue par les H�pitaux X.________.
Ce grief de nature formelle, qui pourrait amener la Cour de c�ans � annuler le jugement entrepris et � renvoyer la cause � l'autorit� cantonale sans examen du litige sur le fond, doit �tre examin� en premier lieu (ATF 124 V 92 consid. 2, 119 V 210 consid. 2).
3.- a) La comp�tence et la proc�dure en mati�re de pr�tentions fond�es sur l'art. 41 al. 3 LAMal sont du ressort des cantons (ATF 123 V 90).
Dans le canton de Gen�ve, sous r�serve des comp�tences attribu�es par la loi au Grand Conseil, c'est le Conseil d'Etat qui est charg� de l'application de la LAMal (art. 2 de la Loi d'application de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie [LALAMal]; J 3 05). Il peut d�l�guer ses comp�tences au DASS (art. 1er du R�glement d'ex�cution de la LALAMal; J 3 05.02). Par arr�t� du 26 janvier 1996, le Conseiller d'Etat responsable du DASS a d�sign� le professeur C.________, chef du d�partement de m�decine communautaire des H�pitaux X.________, comme personne comp�tente pour appr�cier la justification m�dicale des demandes de garantie fond�es sur l'art. 41 al. 3 LAMal et donner son autorisation pr�alable indispensable � la prise en charge, par l'Etat de Gen�ve, des hospitalisations hors du canton.
b) Bien que la d�cision administrative litigieuse ait, formellement, �t� �tablie sur papier � en-t�te des H�pitaux X.________, les premiers juges ont en r�alit� consid�r� - au vu de l'arr�t� pr�cit� - le professeur C.________ comme autorit� comp�tente pour statuer en premi�re instance sur la demande de l'intim�. C'est en cette qualit� qu'ils l'ont invit� � r�pondre au recours et que lui-m�me a fait usage de ce droit par �criture du 12 avril 2000; le contenu de sa r�ponse montre d'ailleurs clairement qu'il n'a nullement agi, comme veut le faire croire le recourant, pour le compte des H�pitaux X.________ - dont il est l'employ� -, mais qu'il est intervenu en vertu de la comp�tence que le Conseiller d'Etat responsable du DASS lui a sous-d�l�gu�e pour se prononcer sur les pr�tentions fond�es sur l'art. 41 al. 3 LAMal. D�s lors, dans la mesure o� le professeur C.________ a �t� invit�, en cette qualit�, � s'exprimer en instance cantonale, l'Etat de Gen�ve ne saurait se plaindre d'une violation de son droit d'�tre entendu.
On peut certes s'interroger sur la validit� de la subd�l�gation de comp�tence op�r�e en faveur du professeur C.________ (cf. art. 2 LALAMal); on peut, de m�me, se demander si ce dernier est habilit� comme tel � rendre des d�cisions ou, au contraire, est cens� repr�senter le DASS.
A l'occasion d'un recours de droit administratif, le Tribunal f�d�ral des assurances ne peut toutefois revoir l'application du droit cantonal autonome - notamment de proc�dure, comme c'est le cas en l'esp�ce - que sous l'angle restreint de l'arbitraire (cf. ATF 125 V 409 consid. 3, 124 V 139 consid. 2a). Du moment que le recourant ne montre pas en quoi le jugement attaqu� serait sur ce point arbitraire, ni m�me n'all�gue un tel grief, la question peut donc rester ouverte.
4.- Il reste � examiner si c'est � tort, comme le pr�tend le DASS, que les premiers juges ont mis � charge du canton de Gen�ve la diff�rence de co�ts r�sultant de l'hospitalisation de l'intim� �B.________.
a) Selon l'art. 41 al. 3 LAMal, si, pour des raisons m�dicales, l'assur� recourt aux services d'un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics situ� hors de son canton de r�sidence, ce canton prend en charge la diff�rence entre les co�ts factur�s et les tarifs que l'h�pital applique aux r�sidents du canton. Dans ce cas, l'article 79 est applicable par analogie et conf�re un droit de recours au canton de r�sidence de l'assur�. Le Conseil f�d�ral r�gle les d�tails.
Sont r�put�s raisons m�dicales le cas d'urgence et le cas o� les prestations n�cessaires ne peuvent �tre fournies dans le canton o� r�side l'assur�, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un h�pital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dress�e, par le canton o� r�side l'assur�, en application de l'art. 39, 1er alin�a, lettre e (cf. art. 41 al. 2 let. a LAMal).
b) Des auditions des m�decins recueillies en cours d'instruction, les premiers juges ont retenu que le canton de Gen�ve offre, � tout le moins en division commune, les m�mes soins pour le traitement du psoriasis que ceux prodigu�s � B.________. Ils ont toutefois repris � leur compte les d�clarations de A.________, selon lesquelles le service de dermatologie des H�pitaux X.________ ne b�n�ficie pas, en division priv�e, d'un personnel infirmier sp�cialis� pour traiter les cas de psoriasis; partant du principe que l'intim� est en droit de pr�tendre d'�tre soign� en division priv�e en vertu de la couverture d'assurance dont il dispose, ils en ont conclu qu'� cet �gard, les soins fournis par la Clinique Y.________ de B.________ �taient plus indiqu�s � son �tat de sant�.
Le DASS s'oppose � ce point de vue. Citant Maurer, il consid�re qu'on ne doit reconna�tre l'existence de "raisons m�dicales" justifiant une hospitalisation en dehors du canton de r�sidence que lorsqu'un traitement n'est pas du tout disponible dans ce canton. Or, fait-il valoir, la juridiction cantonale a elle-m�me conc�d� que la division commune des H�pitaux X.________ offre un traitement ad�quat, sans compter les autres �tablissements m�dicaux publics sis dans le canton qui auraient �galement pu entrer en ligne de compte pour traiter le genre d'affection dont l'intim� est atteint. Le DASS soutient encore que les "raisons m�dicales" au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal ne sauraient varier en fonction de la couverture d'assurance du patient.
c) La motivation du tribunal administratif pour admettre que l'hospitalisation de l'intim� � la Clinique Y.________ �tait m�dicalement n�cessaire n'est pas compatible avec la lettre et l'esprit de l'art. 41 LAMal.
Le cas d'urgence n'�tant � l'�vidence pas donn� dans le cas particulier, est seul d�terminant le point de savoir si les soins m�dicaux requis par l'�tat de sant� de l'intim� ne pouvaient pas �tre fournis dans le canton de Gen�ve.
Ce cas de figure est r�alis� lorsque le canton de r�sidence ne peut offrir aucune mesure th�rapeutique ou lorsque le traitement qui est propos� n'appara�t pas ad�quat (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'av�rer que tant le canton de r�sidence qu'un autre canton sont � m�me de fournir des types de mesures th�rapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celle dispens�e � l'ext�rieur se r�v�le n�anmoins plus favorables parce qu'elle entra�ne, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut �galement admettre une raison m�dicale � une hospitalisation hors du canton de r�sidence. Le b�n�fice th�rapeutique en r�sultant doit cependant �tre important; des avantages minimes, incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des co�ts suppl�mentaires au sens de l'art. 41 al. 2 LAMal (ATF 127 V 147 consid. 5 et les r�f�rences cit�es).
Par ailleurs, l'existence d'une assurance compl�mentaire ne saurait avoir d'incidence sur l'examen des conditions auxquelles les cantons sont tenus de participer aux frais d'une hospitalisation hors de leurs fronti�res. Cette question ressortit en effet exclusivement � l'assurance-maladie obligatoire, si bien qu'elle doit �tre r�solue de la m�me mani�re pour tous les assur�s qu'ils soient ou non au b�n�fice d'une couverture d'assurance plus �tendue (cf.
ATF 123 V 307 consid. 6c/cc). Cela n'emp�che pas l'assur�, dont l'hospitalisation en dehors du canton de r�sidence est m�dicalement justifi�e, de se faire soigner en division priv�e ou semi-priv�e � charge de son assurance compl�mentaire; dans un tel cas toutefois, le canton de r�sidence prendra uniquement en charge la diff�rence de co�ts qui r�sulte de la comparaison des prestations en division commune (voir Maurer, Verh�ltnis obligatorische Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in LAMal - KVG Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 720).
En l'occurrence, aussi bien le docteur D.________, chef de la clinique de dermatologie des H�pitaux X.________, que le m�decin traitant de l'intim�, le docteur E.________, s'accordent � dire, d'une part, qu'il existe des soins ad�quats pour traiter le psoriasis � Z.________, et d'autre part, qu'il n'y a aucune diff�rence technique entre les traitements propos�s � Z.________ et ceux dispens�s � B.________ (proc�s-verbal d'audition du 20 septembre 2000). Dans cette mesure, on ne saurait consid�rer que les prestations n�cessaires � l'�tat de sant� de A.________ ne peuvent pas �tre fournies dans son canton de domicile comme l'exige l'art. 41 al. 3 LAMal. Certes, le docteur E.________ a-t-il exprim� l'avis que l'hospitalisation � B.________ exerce une influence b�n�fique sur l'�tat psychique de son patient; mais si cette consid�ration peut l�gitimement constituer une "raison m�dicale" dans l'acception g�n�rale du terme, elle est n�anmoins insuffisante au sens de la LAMal pour fonder l'obligation du canton de domicile de prendre en charge la diff�rence de co�ts qui d�coule d'une telle hospitalisation. Ainsi que cela a �t� rappel� plus haut, cette obligation est soumise � des conditions strictes lesquelles font d�faut dans le cas particulier. La d�cision de refus du professeur C.________ ne souffre d�s lors aucune critique.
5.- a) La proc�dure est on�reuse (art. 134 OJ a contrario).
A.________, qui succombe pour l'essentiel, devra supporter les frais de justice � concurrence de 1000 fr.
Les H�pitaux X.________, dont le recours est irrecevable, supporteront le solde, soit 500 fr.
b) Le DASS, repr�sent� par un avocat, obtient gain de cause. Il ne saurait toutefois pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale. En effet, les autorit�s et les organisations charg�es de t�ches de droit public n'ont en principe pas droit � des d�pens lorsqu'elles obtiennent gain de cause (art. 159 al. 2 en relation avec l'art. 135 OJ). Exceptionnellement, des d�pens peuvent �tre allou�s lorsqu'en raison de la particularit� ou de la difficult� du cas, le recours � un avocat ind�pendant �tait n�cessaire (ATF 119 V 456 consid. 6b). Tel n'est pas le cas en l'esp�ce.
admis et le jugement du Tribunal administratif du 24 octobre 2000 est annul�.
mis � la charge de A.________.
III. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis � la charge des H�pitaux X.________ � Z.________ et sont couverts par l'avance qu'ils ont vers�e; la
diff�rence, d'un montant de 800 fr., leur est restitu�e.
IV. L'avance vers�e par l'Etat de Gen�ve, D�partement de l'action sociale et de la sant�, d'un montant de 1300 fr., lui est restitu�e.
V. Il n'est pas allou� de d�pens.
VI. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal administratif du canton de Gen�ve et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.

References: ATF 
 art. 103
 art. 2
 ATF 
 l'article 79
 art. 41

ATF