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Timestamp: 2019-07-19 09:06:24+00:00

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PrüfvV 2015: Krankenhaus steht bei einer nicht fristgerechten Vorlage der angeforderten Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstrittigen Betrag zu - Rechtsprechung - medconweb - Fachportal für Medizincontrolling
Rechtsanwalt Dr. Florian Wölk: Verspätete Übersendung von Unterlagen im Prüfverfahren führt zu Verlust des Vergütungsanspruchs
Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17.04.2018 (– L 11 KR 936/17 –) nunmehr klargestellt, dass die Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV in der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung im Prüfverfahren eine echte Ausschlussfrist ist, so dass die nicht rechtzeitige Übersendung der Unterlagen an dem MDK einen Verlust des noch strittigen Vergütungsanspruches des Krankenhauses zur Folge hat. [...]
LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.4.2018, L 11 KR 936/17
Die Krankenkasse trägt die objektive Beweislast für den rechtzeitigen Zugang der Prüfmitteilung beim Krankenhaus. Bei einer Direktbeauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) durch die Krankenkasse ersetzt die Prüfanzeige des MDK gemäß § 6 Abs. 4 PrüfvV in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung (PrüfvV aF) die nach § 4 PrüfvV aF notwendige Prüfmitteilung der Krankenkasse. Die Prüfmitteilung bzw. Prüfanzeige nach den §§ 4, 6 PrüfvV aF muss nicht die Art der Prüfung konkret bezeichnen, da die PrüfvV für die Zeit bis zum 31.12.2016 ohnedies nur für die Auffälligkeitsprüfung, nicht aber für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anwendung findet. Bei § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV aF handelt es sich um eine Frist, die einer materiell-rechtlichen Ausschlusfrist entspricht.
L 11 KR 936/17 - Das Krankenhaus hat nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag, da sie dem MDK die von diesem fristgerecht angeforderten Unterlagen ihrerseits nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV übermittelt hat.
§ 7 Abs 2 PrüfvV lautet:
"Die Prüfung vor Ort richtet sich nach den Vorgaben des § 276 Absatz 4 SGB V. Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag." [...]
Bei § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 handelt es sich um eine Frist, die einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist entspricht. In der Rechtsprechung ist umstritten, ob die Frist eine Ausschlussfrist ist [...]. Eine "klassische" Ausschlussfrist liegt nicht vor, weil das Krankenhaus im Fall einer Fristversäumung nur dann mit der kompletten Vergütungsforderung ausgeschlossen ist, wenn die Krankenkasse der Meinung ist, dass dem Krankenhaus gar kein Anspruch auf Vergütung zusteht. Die Wirkung einer Versäumung der Frist des § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV ist in § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV jedoch ausdrücklich bestimmt. Danach steht dem Krankenhaus bei einer nicht fristgerechten Vorlage der angeforderten Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstrittigen Betrag zu. Diese Regelung ist abschließend; in ihrer Wirkung entspricht sie in Bezug auf den strittigen Betrag einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist. [...] - Landessozialgericht Baden-Württemberg vom 17.04.2018

References: § 7
 § 6
 § 4
 § 7
 § 7

§ 7
 § 276
 § 7
 § 7
 § 7