Source: http://cto-am.com/fascitis_p.htm
Timestamp: 2017-02-22 15:11:26+00:00

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Antecedentes La fascitis plantar es una condición muy común que produce dolor en el talón que a menudo se irradia hacia el pie. Este es dolor causado por la inflamación de la inserción de la fascia plantar en el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo. El dolor puede ser considerable, lo que resulta en una alteración de las actividades diarias. Se han utilizado varios términos para describir la fascitis plantar: talón del corredor, talón de tenista, talón de policía, e incluso el talón gonorrea. Aunque con un nombre poco apropiado, a veces, esta condición se conoce como espolones del talón por el público en general. En el diagnóstico diferencial del dolor en el talón entran muchas posibilidades; sin embargo, la fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón para el que se solicita atención profesional. Aproximadamente el 10% de la población sufre episodios de dolor en el talón, lo que se traduce en un nº importante de visitas al año a profesionales de la medicina para el tratamiento de la fascitis plantar. El costo anual de los tratamientos para la fascitis plantar es elevadísimo. La etiología de esta enfermedad es multifactorial, y puede ocurrir de manera traumática, sin embargo, la mayoría de los casos son debidas a las tensiones por uso excesivo. La presentación típica es dolor agudo localizado en la cara anterior del calcáneo. La fascitis plantar a menudo está asociada con un espolón en el talón (exostosis); sin embargo, muchos individuos asintomáticos tienen espolones óseos del talón, mientras que muchos pacientes con fascitis plantar no tienen un espolón.
La fascitis plantar puede ser un problema difícil de tratar, y no hay panaceas disponibles.
Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con esta afección finalmente tienen resultados satisfactorios con el tratamiento no quirúrgico. Por lo tanto es importante minimizar las expectativas del paciente para atenuar la frustración tanto para el paciente como para el médico.
Anatomía La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa espesa que se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, corre hacia adelante para insertarse en los profundos ligamentos transversales, cortos de las cabezas de los metatarsianos, que se divide en 5 bandas digitales en las articulaciones metatarsofalángicas y continuando hacia adelante para formar las fundas fibrosas flexoras en la cara plantar de los dedos de los pies. Los pequeños nervios plantares se invierten alrededor de la fascia plantar y actúan para registrar y mediar el dolor. La fascia plantar se compone de 3 partes diferenciadas: las bandas mediales, centrales y laterales. La fascia plantar central es la sección más gruesa y más fuerte, y este segmento es también el que con más probabilidades está implicado en la fascitis plantar. En circunstancias normales, la fascia plantar actúa como un mecanismo de polea para proporcionar tensión y apoyo a través del arco. Funciona como un puente de tensión en el pie, proporcionando soporte estático y dinámico de absorción de choque.
Fisiopatología La etiología más común de la fascitis plantar es la disfunción biomecánica del pie; sin embargo, puede haber otras causas: infecciosas, neoplásicas, artrósicas, neurológicas, traumáticas, y otras enfermedades sistémicas. La patología, como se cree tradicionalmente, es secundaria al desarrollo de microtraumas que provocan microdesgarros, con el resultado de daño en la interfaz calcáneo-fascial secundaria al estrés repetido del arco con el soporte de peso. El excesivo estiramiento de la fascia plantar puede dar lugar a microtraumatismos de esta estructura, ya sea a lo largo de su curso o donde se inserta en la tuberosidad medial del calcáneo. Estos microtraumatismos, si son repetitivos, pueden resultar en degeneración crónica de las fibras de la fascia plantar. La carga sobre el tejido degenerativo y el sanado de la fascia plantar puede causar dolor plantar significativo, especialmente en los primeros pasos después del sueño u otros períodos de inactividad. El término fascitis puede, de hecho, ser un nombre algo inapropiado, ya que la enfermedad es en realidad un proceso degenerativo que se produce con o sin cambios inflamatorios, que pueden incluir la proliferación fibroblástica. Esto se ha demostrado a partir de biopsias de fascia de personas sometidas a cirugía para liberación de la fascia plantar. Los estudios han introducido el concepto etiológico de fasciosis como la patología incitante. La fasciosis, como la tendinosis, se define como un proceso degenerativo crónico que se caracteriza histológicamente por hipertrofia fibroblástica, ausencia de células inflamatorias, colágeno desorganizado, e hiperplasia vascular caótica con zonas de avascularidad.
Estos cambios indican una proceso no inflamatorio y una vasculatura disfuncional. Con la vascularización reducida y un compromiso en el flujo nutricional de sangre a través de la fascia alterada, se hace difícil para las células sintetizar la matriz extracelular necesaria para la reparación y remodelación.
Biomecánica de la marcha Durante la marcha, las fuerzas verticales en los pies al impacto del pie pueden llegar a 2-3 veces el peso corporal de un individuo. La fascia plantar y arco longitudinal también son parte del mecanismo de absorción de impactos del pie. Durante la fase de despegue del talón en la marcha, la tensión aumenta en la fascia plantar, que actúa como un almacenamiento de energía potencial. Durante el despegue de los dedos, la fascia plantar se contrae de forma pasiva, convirtiendo la energía potencial en energía cinética y la transmisión de una mayor aceleración del pie.
Etiología La causa de la fascitis plantar es a menudo poco clara y puede ser multifactorial. Hay cuatro motivos principales que pueden provocar una fascitis plantar:
En su mayoría, ese dolor viene causado por anomalías anatómicas (sobretodo óseas en el calcáneo) y/o biomecánicas, pero para un adecuado tratamiento cabe descartar las otras posibilidades. Las causas metabólicas, como la calcificación del tendón de Aquiles, hiperuricemia (gota), osteoporosis o psoriasis entre otras son menos frecuentes.
Estos dos últimos factores menos frecuentes pueden ser descartados mediante una adecuada anamnesis y exploración física, incluso en caso necesario con una analítica sanguínea o radiografía.
Debido a la alta incidencia en los corredores, se postula que la cusa más importante son los microtraumatismos repetitivos. Posibles factores de riesgo incluyen la obesidad, ocupaciones que requieren estancias prolongadas de pie y soporte de peso, y espolones del talón. Otros factores de riesgo pueden ser ampliamente clasificados como extrínsecos (errores de equipación y/o entrenamiento) o intrínsecos (funcionales, estructurales, o degenerativa). Factores de riesgo extrínsecos El uso excesivo: Estar de pie durante largos períodos, ya sea de pie, caminar o correr, especialmente en superficies duras. Los errores de entrenamiento están entre las principales causas de la fascitis plantar. Los pacientes generalmente refieren una historia de un aumento de la distancia de las caminatas o carreras, la intensidad o duración de la actividad. En el caso de los atletas puede haber adición de ejercicios de velocidad, ejercicios pliométricos y ejercicios de montaña que son particularmente los comportamientos de alto riesgo para el desarrollo de la fascitis plantar. Correr en superficies de poca amortiguación es también un factor de riesgo. El equipo adecuado es importante. Los atletas y otras personas que pasan un tiempo prolongado “usando” sus
pies deben utilizar un tipo de zapato adecuado para su tipo y actividad. Los zapatos deportivos pierden rápidamente propiedades de amortiguación. Los atletas que usan zapatos de suela con materiales de reparación están especialmente en riesgo si no cambian de zapatos con frecuencia. Los atletas que entrenan con zapatos ligeros y mínimamente acolchados también están en mayor riesgo de desarrollar fascitis plantar. Factores de riesgo intrínsecos Factores de riesgo estructurales incluyen pie plano, pie cavo, pronación, excesiva pronación o supinación, discrepancia en longitud de la pierna, excesiva torsión tibial lateral y torsión femoral excesiva. Las personas con pie plano (arco bajo) o pie cavo (arco alto), sus pies tiene aumentado el estrés en la fascia plantar con la pisada. La pronación es un movimiento normal al caminar y correr, proporcionando una superficie del pie a tierra, acomodación y absorción de impacto por lo que permite que el pie se desbloquee y se convierta en una estructura flexible. La hiperpronación, por otro lado, puede conducir a un aumento de la tensión en la fascia plantar. En otras ocasiones es la marcha en supinación (caminar por la parte externa de los pies) la que provoca la tendinitis de la inserción de la fascia plantar.
La dismetría, excesiva torsión tibial lateral, y la anteversión femoral excesiva puede conducir a una alteración en la biomecánica de la marcha, lo que puede aumentar la tensión de la fascia plantar. En cuanto a los factores de riesgo funcional, la rigidez en los músculos gemelos y sóleo y el tendón de Aquiles se considera un factor de riesgo de la fascitis plantar. La dorsiflexión reducida ha demostrado ser un importante factor de riesgo para esta enfermedad. La debilidad del gastrocnemio, sóleo, y los músculos intrínsecos del pie también se considera un factor de riesgo de la fascitis plantar. El envejecimiento y la atrofia grasa del talón son 2 factores de riesgo degenerativos para la fascitis plantar
Epidemiología La fascitis plantar representa aproximadamente el 10% de las lesiones relacionadas con corredores y el 11-15% de todos los síntomas del pie que requieren atención profesional. Se cree que se producen en el 10% de la población general. Se puede presentar bilateralmente en un tercio de los casos. Edad, sexo y características demográficas relacionadas con la raza La incidencia y prevalencia exacta por edad de la fascitis plantar es desconocida, pero la enfermedad se observan en adultos esencialmente de todas las edades. Un pico de incidencia puede ocurrir en mujeres de 40-60 años. Existe una mayor incidencia en pacientes con ciertas espondiloartropatías (por ejemplo, la espondilitis anquilosante), que a menudo se presentan en mayores de 20 a 40 años. Las mujeres se ven afectadas por la fascitis plantar el doble de frecuencia que los hombres. En los jóvenes, la enfermedad ocurre por igual en ambos sexos. La raza y la etnicidad no juegan ningún papel en la incidencia de la fascitis plantar.
Alrededor del 80% de los casos de fascitis plantar se resuelven espontáneamente a los 12 meses. El 5% de los pacientes acaban sometiéndose a cirugía para la liberación de la fascia plantar, porque todas las medidas conservadoras han fracasado. Para los atletas, en particular, la lenta resolución de la fascitis plantar puede ser un problema muy frustrante. Estas personas deben ser advertidas de no esperar la resolución durante la noche, especialmente si tienen un dolor más crónico o si continúan sus actividades. Generalmente, el dolor se resuelve con tratamiento conservador. La morbilidad puede ser significativa. Los pacientes pueden experimentar dolor plantar progresivo, lo que lleva a la cojera (marcha antiálgica) y restricción de actividades tales como caminar y correr. Además, los cambios en los patrones de soporte de peso resultantes del dolor en el pie pueden conducir a una lesión secundaria asociada a las articulaciones de la cadera y de la rodilla.
Educación del Paciente Los pacientes deben ser informados de que el mejoramiento a menudo tarda varias semanas o meses y requiere un esfuerzo considerable para mantener un programa de estiramiento del tendón de Aquiles o usar una férula nocturna. También se les debe enseñar el desempeño adecuado de un programa de ejercicios en casa que involucra el estiramiento de la fascia plantar. Se recomienda lo siguiente: Usar zapatos con apoyo adecuado en el arco y tacones acolchados; Desechar los zapatos viejos para correr. Rotar los zapatos del trabajo diario
Evitar largos períodos de pie Bajar de peso Estirar la fascia plantar y calentar las extremidades inferiores antes de participar en el ejercicio
Para una mayor flexibilidad, estirar la fascia plantar y la pantorrilla después de hacer ejercicio
Aplicar hielo durante 20 minutos después de las actividades de impacto de carga repetitivas y al final del día
Limitar las actividades de impacto de cargas repetitivas como correr cada dos días, y considerar descansar o hacer entrenamiento cruzado para los días en que no se corre
Historia La condición sine qua non de la fascitis plantar es una historia de intenso dolor en el talón agudo con los primeros pasos de la mañana o después de otros periodos largos sin carga de peso. El dolor se experimenta principalmente en la superficie plantar del pie en la parte anterior del calcáneo, pero puede irradiarse proximalmente en casos más severos. Puede haber cojera, y los pacientes pueden preferir caminar de puntillas. Si hay parestesias asociada, dolor nocturno o síntomas sistémicos se debe plantear la sospecha de otras causas de dolor en el talón (es decir, causas neoplásicas, infecciosas, neurológicas). Inicialmente, el dolor disminuye con la deambulación o calentamiento, pero luego aumenta a lo largo del día a medida que aumenta la actividad. En casos más graves, los pacientes se quejan de dolor en el talón después de períodos de permanencia prolongada en bipedestación. Se puede sentir un dolor sordo en el talón al final del día, especialmente después de una extensa caminata o estancia prolongada de pie. Además del dolor, los pacientes pueden quejarse de rigidez en el pie e hinchazón localizada en el talón. Un elemento importante en la historia es el período anterior al inicio de la fascitis plantar. Los pacientes pueden informar de que antes de la aparición del dolor, habían aumentado la cantidad o intensidad de la actividad. También pueden haber comenzado el ejercicio en un tipo diferente de superficie o pueden haber cambiado recientemente el calzado. Es posible que hayan sufrido un trauma previo en los pies (por ejemplo, caídas, accidentes automovilísticos, lesiones relacionadas con el trabajo). Cualquier factor precipitante se debe identificar si es posible. Pedir al paciente lo que empeora el dolor y lo que lo hace mejor. La mayoría de los pacientes dicen que el dolor generalmente es más severo durante los primeros pasos después de una inactividad prolongada, tales como dormir o sentarse
Los pacientes pueden reportar que los síntomas generalmente se alivian con la descarga del pie afectado (sentado, elevación, o por otros medios)
El dolor puede ser agravado por caminar descalzo sobre superficies duras o subir escaleras
En los atletas, el dolor puede ser particularmente agravada en el sprint
Los pacientes que generalmente están de pie todo el día los síntomas pueden empeorar al final del día.
Si esta condición se produjo en el curso del trabajo del paciente, entonces puede ser considerado tema de compensación al trabajador. El médico debe obtener una historia completa de la aparición del dolor, cualquier evaluación de diagnóstico previo y/o tratamientos, y las capacidades funcionales actuales. Esta historia es importante, posiblemente tanto con fines médico-legales, como la valoración de la incapacidad.
Exploración Física El dolor de la fascitis plantar por lo general puede ser reproducido mediante la palpación de la tuberosidad plantar medial del calcáneo en el sitio de inserción de la fascia plantar en el hueso. Con menor frecuencia, el dolor se localizará justo debajo del hueso del talón o incluso en el centro del arco plantar. En casos más severos, el dolor puede ser reproducido por palpación sobre la porción proximal de la fascia plantar.
Un tendón de Aquiles tenso (como en talipes equinos) es frecuentemente un hallazgo secundario y generalmente contribuye a la patología, como consecuencia de ello la dorsiflexión del tobillo puede estar limitada. Otros hallazgos pueden incluir varias deformidades, cambios en la piel, pie plano, pronación, pie cavo, discrepancia en longitud de la pierna, excesiva torsión tibial lateral, y anteversión femoral excesiva.
Otras maniobras que pueden reproducir el dolor de la fascitis plantar incluyen la dorsiflexión pasiva de los dedos de los pies, que a veces se llama “windlass test". Tambien está el windlass test con carga, en el que el paciente se pone de puntillas y debe caminar así. Para asegurarse de que el paciente no tienen bursitis retrocalcánea o tendinitis de Aquiles, se debe palpar la cara posterior del talón y el tobillo para buscar el dolorimiento.
La reproducción del dolor en la parte anterior del pie comprimiendo las articulaciones de las cabezas de los metatarsianos de la segunda y tercera o el tercer y cuarto dedo del pie sugiere la presencia de un neuroma de Morton y no es un hallazgo típico en la fascitis plantar.
Un examen musculoesquelético completo, incluyendo el rango de movimiento de las articulaciones del retropié y la compresión de medial a lateral del calcáneo, también sirve de ayuda adicional en el diagnóstico. El dolor con la compresión se observa con mayor frecuencia en las fracturas de estrés.
El síndrome del túnel tarsiano se puede descartar percutiendo sobre el túnel tarsiano por detrás del maléolo medial. Este examen no produce dolor en los pacientes con fascitis plantar. Para descartar una radiculopatía S1, realice la prueba de elevación de pierna recta, el reflejo del tendón de Aquiles, y la evaluación de la fuerza de los músculos de la pantorrilla caminando de puntillas, o de talón. En los pacientes con fascitis plantar, los resultados de todas estas pruebas se encuentran dentro del rango de la normalidad.
El examen vascular incluye la palpación de los pulsos de pie y tobillo. La prueba de Perthes se puede utilizar para determinar si las varicosidades tortuosas están contribuyendo al dolor del talón medial. En esta prueba, un manguito de presión arterial se infla inmediatamente proximal al tobillo a una presión justo por debajo de la presión sistólica del paciente, causando congestión de varices sintomáticas que se pueden atrapar el nervio tibial o que causan síntomas de tipo claudicación.
Complicaciones En casos raros, la fascia plantar puede romperse de manera espontánea. El riesgo de una ruptura de este tipo está incrementado, en gran medida por una historia de tratamiento con infiltraciones de corticosteroides. En aproximadamente el 50% de los pacientes que tienen una ruptura de la fascia plantar se producen secuelas a largo plazo. Además, la deformación del arco longitudinal representa aproximadamente el 50% de las complicaciones crónicas de la ruptura de la fascia plantar.
La inyección de corticosteroides en la almohadilla de grasa superficial puede causar necrosis de dicha almohadilla de grasa, provocando pérdida de la absorción del choque normalmente proporcionado por dicha capa de grasa superficial, con el consiguiente dolor en la parte posterior durante la primera parte de la fase de apoyo a la deambulación. Este desarrollo podría crear un impedimento significativo en el caso de compensación al trabajador.
Las complicaciones potenciales incluyen aplanamiento del arco longitudinal, hipoestesia del talón, así como las complicaciones potenciales que están asociadas con ruptura de la fascia plantar. La caída del arco longitudinal parece dar cuenta de más del 50% de las complicaciones crónicas.
• Lesiones del tendón de Aquiles y tendinitis • La bursitis calcánea • Contusiones • Fractura del pie • Radiculopatía lumbosacra • Osteomielitis • Artritis Reactiva • Bursitis retrocalcánea • Síndrome del túnel tarsiano.
Consideraciones diagnósticas Además de las condiciones enumeradas en el diagnóstico diferencial, hay otros problemas que deben ser considerados: Contusión en el hueso Epifisitis calcáneo (enfermedad de Sever)
Neuritis del calcáneo Fractura por estrés del calcáneo Lesiones óseas del Calcáneo Síndromes de atrapamiento (por ejemplo, atrapamiento de la rama calcánea medial del nervio tibial posterior, atrapamiento del nervio del abductor del 5º dedo, el síndrome del túnel del tarso)
Síndrome de la almohadilla de grasa (atrofia, contusión del talón)
Infección Artropatías inflamatorias Dolor neuropático Osteomalacia Enfermedad de Paget Ruptura de la fascia plantar Radiculopatía S1 Enfermedad de células falciformes Lesiones ocupantes de espacio Espondiloartropatía (es decir, síndrome de Reiter, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica)
Tendinitis (por ejemplo, del flexor largo del dedo gordo, flexor corto del pulgar, del peroneo lateral largo, o tibial posterior)
Tumor Quiste óseo unicameral
Por lo general, no es necesario realizar estudios de laboratorio para la investigación de la fascitis plantar. Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden usarse para investigar otras causas de dolor en el talón si se sospecha. Las radiografías normalmente no son necesarias para el diagnóstico de fascitis plantar. Sin embargo, para descartar un tumor óseo o fractura, siempre tenga en cuenta la obtención de al menos una radiografía simple antes de la administración de una inyección de corticosteroides. Los estudios de imagen pueden ser útiles para definir la extensión de la condición o para establecer el diagnóstico si se sospecha de otro trastorno como la causa de dolor en el talón del paciente. La ecografía puede ser útil en el seguimiento de la respuesta al tratamiento en los casos crónicos.
Pruebas de laboratorio No se requieren estudios específicos de laboratorio para confirmar el diagnóstico de fascitis plantar, a menos que exista una sospecha de una causa alternativa, tales como si hay una presentación bilateral que aparece en asociación con algunas espondiloartropatías seronegativas. En tales casos se pueden incluir estudios hematológicos y de química estándar pero no están limitados a, un recuento sanguíneo completo (CBC), la determinación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), un panel metabólico completo y reagina rápida en plasma y estudios del factor reumatoide.
Radiografía Las radiografías simples pueden mostrar un espolón en el talón plantar, que delimita la presencia de tensiones anormales a través de la fascia plantar durante al menos 6 meses. Con el paso del tiempo, el espolón se forma de manera consistente con loa que corrobora la ley de Wolff, es decir, "La forma sigue a la función”. El espolón no es la causa de los síntomas, sino, más bien, una secuela del proceso; por lo tanto, no requiere tratamiento o eliminación específica. Alrededor del 50% de los pacientes sintomáticos y el 20% de los pacientes asintomáticos tienen espolones del talón; no obstante, muchos pacientes con fascitis plantar tienen espolón en el talón.
El espolón calcáneo se ve mejor en la proyección lateral, situada en el aspecto anteroinferior del calcáneo. Las radiográficas del pie deben obtenerse antes de la inyección de corticosteroides, así como en cualquier paciente que sigue teniendo síntomas a pesar de 1-2 meses de tratamiento no quirúrgico (para asegurarse de que no haya un tumor o una fractura). Las radiografías laterales del pie pueden ayudar a evaluar la posibilidad de fracturas por estrés del calcáneo (una enfermedad poco frecuente) en pacientes con dolor en reposo.
Resonancia magnética Las imágenes por resonancia magnética (MRI) se reservan para los raros casos en los que se necesitan estudios de imagen para confirmar la fascitis plantar o ruptura parcial y completa de la fascia plantar. El engrosamiento de la fascia plantar y edema circundante también se pueden detectar en la RM.
Ecografía La ecografía, aunque rara vez se usa, puede ayudar en el diagnóstico de fascitis plantar, tanto como la RM. Se puede observar un marcado aumento en el espesor de la fascia (por ejemplo, de la normal 2-4 mm a 5-7 mm). Otros signos observados en la ecografía incluyen hipoecogenicidad y edema de la fascia donde se inserta en el calcáneo, así como pérdida de definición entre la fascia y el tejido blando circundante.
Gammagrafía ósea Gammagrafía ósea trifásica es útil para los pacientes en los que hay una sospecha de una fractura de estrés del calcáneo a pesar de las conclusiones negativas de la radiografía simple. En la fascitis plantar, una gammagrafía ósea a menudo muestra un aumento de la captación en la tuberosidad medial del calcáneo como resultado de la inflamación local. Este hallazgo no debe confundirse con el de fractura por estrés que muestra un aumento de la captación en el calcáneo, pero en otros lugares. Las gammagrafías óseas también se utilizan para evaluar la presencia de tumores y de infección.
Tomografía computarizada Si la fractura por estrés sigue siendo una consideración importante a pesar de los hallazgos radiológicos negativos, otros estudios por imágenes pueden incluir la tomografía computarizada (TC). Electromiografía La electromiografía (EMG) es útil para evaluar los posibles síndromes de atrapamiento neurológicos.
La clave es la comprensión de la etiología del problema y en consecuencia dirigir el tratamiento para el éxito del tratamiento de la fascitis plantar. Se debe prestar especial atención durante la historia y el examen físico de que no haya otras posibles causas de dolor en el talón. Un sistema organizado, basado en la evidencia y un método progresivo de tratamiento ayudará a lograr buenos resultados. También es esencial educar al paciente sobre el tiempo esperado de recuperación.
La fascitis plantar es típicamente una condición autolimitada, y los estudios han reportado una incidencia de resolución de hasta un 90% con las medidas no quirúrgicas. Sin embargo, los pacientes tienen diferentes grados de patología y diferentes tipos de hábito corporal y estilo de vida y por lo tanto responden de manera diferente a los diversos tratamientos. Incluso con la atención individualizada, algunos pacientes responden rápidamente, y otros agotan todas las medidas conservadoras antes de conseguir alivio. El componente principal que contribuye a la incomodidad es la irritación que ocurre secundaria al proceso de la enfermedad, más bien que un espolón u otro factor mecánico. Los esfuerzos terapéuticos tradicionales se han dirigido a la disminución de la presunta inflamación. Estos tratamientos incluyen la aplicación de hielo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), reposo y el cambio de actividad, los corticosteroides, la toxina botulínica tipo A, férulas, modificaciones de calzado y ortesis.
Otras técnicas de tratamiento se han dirigido a resolver la degeneración causada por el proceso de la enfermedad. En general, estas técnicas están diseñadas para crear una reacción inflamatoria aguda con el objetivo de reiniciar el proceso de curación. Estas técnicas incluyen la inyección de sangre autóloga, plasma rico en plaquetas (PRP), parches de nitroglicerina, terapia con ondas de choque extracorpórea, y los procedimientos quirúrgicos. La terapia física formal puede incluir componentes que se dirigen a los dos objetivos.
Para el masaje con hielo, se congela agua en un pequeño vaso de papel o poliestireno (cubito de hielo) y luego frota el hielo sobre el talón doloroso, mediante un movimiento circular y una presión moderada durante 5-10 minutos.
Para una bolsa de hielo, se coloca hielo picado en una bolsa de plástico envuelta en una toalla, luego se aplica durante 15-20 minutos; el uso de hielo picado permite que el paquete pueda ser moldeado al pie, lo que aumenta el área de contacto (una bolsa de granos de maíz congelados preenvasados ​​envueltas en una toalla es una buena alternativa).
Reposo y modificación de actividad El reposo es fundamental para el tratamiento de la fascitis plantar. Esto incluye el cambio de actividad o un nivel de reposo relativo; el reposo absoluto puede no ser práctico, sobre todo para las personas más activas y para aquellos cuyos trabajos requieren permanecer de pie. Los ejercicios alternativos o la evitación de actividades favorecedoras aumentarán la tasa de éxito de alivio del dolor y de la conformidad del paciente. En pacientes con dolor severo, puede ser necesario un período de enyesado o inmovilización en una bota DE marcha. En un estudio, 25% de los pacientes se consideró el reposo como la forma más eficaz de tratamiento. Los atletas con fascitis plantar pueden volver a sus actividades limitada por sus síntomas. Sin embargo, deben modificar las actividades que pueden agravar la fascitis plantar (por ejemplo, caminar, correr y saltar); tales modificaciones pueden ser tan simples como la disminución de la cantidad, la frecuencia, o la intensidad de la actividad o actividades incapacitantes. Los atletas son más compatibles con una disminución del nivel de actividad si se les permite aumentar otras actividades no perjudiciales. El médico puede necesitar planificar un régimen estricto de las actividades debido a que muchos pacientes tienden a ignorar el dolor durante la actividad. En general, los pacientes deben comenzar en el 50% de su habitual distancia o tiempo con un aumento gradual de la actividad en aproximadamente un 10% por semana.
Las siguientes recomendaciones son apropiadas para corredores: Sustitución de los zapatos desgastados y la selección adecuada de zapatos; los corredores deban sustituir los zapatos cada 400-800 km para mantener una óptima amortiguación del calzado
Los pacientes que tienen pie cavo, significa que es probable que sean supinadores, lo que puede implicar que demasiado impacto puede repercutir en tus piernas, ya que el arco no cae lo suficiente para absorberlo. Deben elegir los zapatos que tienen mayores propiedades de amortiguación
neutra porque necesitan una media suela más blanda que favorezca la pronación. Es vital que las zapatillas de un supinador no tengan mecanismos de estabilidad adicional, deben ser flexibles con una suela suave, blanda que amortigüe los golpes contra el suelo.
Corredores que estén pensando en iniciar programas de correr descalzo deben ser advertidos para iniciar estas carreras en duración e intensidad como si estuvieran empezando corredores.
Tratamiento farmacológico AINE Los medicamentos antiinflamatorios se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la fascitis plantar. Aunque hay controversia en cuanto a si los AINE en realidad ayudan en el proceso de curación fisiológica, estos agentes pueden ser útiles como complemento para el control del dolor, mientras que la fascitis plantar
está siendo tratada con ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y reposo relativo.
En un estudio, el 79% de los pacientes fueron tratados con éxito con los AINE. La clave para la terapia con AINE es la dosificación constante, diaria durante toda la fase aguda del tratamiento. Riesgos tales como problemas gastrointestinales, y daño renal han sido bien documentados. Hay que tener precaución con el uso de AINE en pacientes de edad avanzada, haciendo seguimiento de los efectos adversos más comunes y de interacciones con algún medicamento. Los AINE orales deben evitarse durante el embarazo.
Los corticosteroides Los corticosteroides pueden administrarse por vía oral o a través de infiltraciones. Las preparaciones orales, se pueden utilizar en la fase aguda en conjunción con, o en lugar de, los AINE. Las inyecciones de corticosteroides, implican la administración local en forma de infiltración y generalmente se reservan como un nivel terciario del tratamiento después del fracaso de otras medidas conservadoras primarias (por ejemplo, estiramiento, plantillas para zapatos, u ortesis) en casos graves recalcitrantes. Ya sea con infiltración o no los corticosteroides inyectados alteran la patología a largo plazo de la inflamación crónica, muchos pacientes experimentan mejoría sintomática en la fase aguda. En un estudio se encontró que las infiltraciones guiadas por ultrasonidos proporciono un alivio a corto plazo de dolor en la fascitis plantar durante un máximo de 4 semanas y mejora la hinchazón en la fascia plantar durante hasta 12 semanas. De todas formas, en estos momentos, se desconoce si el uso de la infiltración guiada o no por ultrasonidos mejora el resultado. Antes de la infiltración de esteroides, se deben considerar las posibles causas de dolor en el talón que no sea la fascitis plantar, y se debe de realizar una radiografía simple del pie o calcáneo.
La inyección de corticosteroides puede administrarse a través de un abordaje plantar o medial, con o sin guía ecográfica, por lo general en combinación con un anestésico local. La técnica básica puede resumirse brevemente de la siguiente manera:
Utilizar una aguja (22-gauge, 1.5-in. (3.8-cm) que contiene una mezcla de 4 ml de anestésico local (por ejemplo, lidocaína) y 1 ml (40 mg) de corticosteroides (por ejemplo, metilprednisolona).
Palpar el aspecto más anterior de la tuberosidad medial del calcáneo plantar, e insertar la aguja en este sitio.
Introducir la aguja hasta que llegue al aspecto más anterior (distal) de la tuberosidad del calcáneo plantar media.
Cuando se ha identificado el borde proximal (anterior) del espolón en el talón, avanzar la aguja inmediatamente anterior a este lugar.
Evitar la inyección dentro de las capas superficiales del tejido subcutáneo, debido a que la inyección de corticosteroides en la almohadilla de grasa superficial puede causar necrosis grasa y atrofia, lo que provoca reducción en la capacidad de absorción de choques del talón plantar Los estudios han reportado tasas de éxito del 70% o más. Las infiltraciones de corticosteroides han demostrado mejorar los síntomas en 1 mes, pero no a los 6 meses. Se recomienda no dar más de 3 infiltraciones de esteroides dentro de un año. Un estudio aleatorizado controlado demostró que la inyección de corticosteroides intralesionales es más eficaz y más rentable que las ondas de choque extracorpóreas de baja energía en el tratamiento de la fascitis plantar que ha persistido por más de 6 semanas. Los riesgos generales del uso de corticosteroides incluyen atrofia de la piel, hipopigmentación de la piel, atrofia de los tejidos blandos, infecciones y sangrado. Puede ocurrir un brote esteroideo, que consiste en un aumento del dolor durante varios días, hasta en un 2% de los individuos que usan corticosteroides. Los riesgos potenciales de la inyección de corticosteroides incluyen la rotura de la fascia plantar, que se encontró en casi el 10% de los pacientes después de la inyección de la fascia plantar en una serie de casos, y la atrofia de la almohadilla grasa. A largo plazo, se encuentran secuelas en aproximadamente el 50 % de los pacientes con ruptura de la fascia plantar. La colocación incorrecta de una inyección de corticosteroides para la fascitis plantar puede causar necrosis y atrofia de la almohadilla grasa plantar en el talón. Esta complicación puede resultar en dolor significativo y un nivel de disminución de la actividad para el paciente. El sangrado o moratones por lo general sólo se dan en pacientes que sufren de trastornos hemorrágicos o están tomando anticoagulantes. La infección en el sitio de la inyección es poco frecuente, pero posible. Además de la técnica estéril para el procedimiento en sí, los pacientes deben mantener una buena higiene de los pies después de la inyección. Las reacciones alérgicas a los medicamentos inyectados son raras, pero posibles. La inyección intravascular podría potencialmente causar disfunción cardiaca como consecuencia de la toxicidad inherente de los agentes anestésicos locales. La disfunción del nervio periférico es posible si el anestésico local se inyecta ya sea cerca o dentro del nervio plantar medial o la rama calcánea del nervio tibial. En los pacientes diabéticos puede ocurrir una elevación transitoria de los niveles de glucosa en la sangre después de la inyección de corticosteroides. La inyección de corticosteroides se puede realizar durante el embarazo, a pesar de que la seguridad para su uso durante el embarazo no ha sido establecida. Con los pacientes pediátricos, obtener el consentimiento informado de los padres o tutores legales antes de proceder a la exploración o cualquier inyección. Los pacientes deben ser informados de que la mejoría de los síntomas de la corticosteroides generalmente no empieza a tener efecto hasta unos días después de la inyección. Incluso pueden experimentar un aumento transitorio, leve en los síntomas cuando el efecto de corto plazo del anestésico local ha terminado, y el efecto corticosteroide a largo plazo aún no ha comenzado. Por último, deben ser educados para ver si hay signos o síntomas de infección local en el sitio de inyección, manteniendo una buena higiene de la piel.
Toxina botulínica tipo A Un estudio a corto plazo, aleatorizado, controlado, a doble ciego encontró que la inyección de toxina botulínica tipo A parecía conducir a mejoras significativas en el alivio del dolor y la función global del pie. Otro estudio encontró que la inyección guiada por ultrasonido de la toxina botulínica tipo A no provocaba la complicación de la atrofia de la almohadilla de grasa, y tuvo éxito en mejorar el centro de máxima presión de carga en el pie. Un estudio de control aleatorio, doble ciego en 50 pacientes con fascitis plantar comparó la inyección de toxina botulínica tipo A frente a la inyección de solución salina. Hubo una mejora significativa en las puntuaciones VAS (escala visual analógica) de dolor y grosor de la fascia plantar en la visita de seguimiento, tanto a las 3 semanas como a los 3 meses. Un estudio, controlado, aleatorizado, doble ciego a 6 meses comparó la inyección de toxina botulínica tipo A con la inyección de corticosteroides en 36 pacientes y encontraron una respuesta más rápida y sostenida en el grupo de la toxina botulínica. Sangre autóloga y plasma La inyección de sangre autóloga en el origen de la fascia plantar se cree que estimula una reacción inflamatoria aguda, proporcionando factores que estimulan la actividad de los fibroblastos y el crecimiento vascular y por lo tanto conducen a la reiniciación del proceso de curación. Este tratamiento ha demostrado ser eficaz en estudios limitados de condiciones inflamatorias crónicas musculotendinosas. Hay algunas pruebas que sugieren que el plasma rico en plaquetas puede ser beneficioso en el tratamiento de la fascitis plantar crónica. Además se están realizando investigaciones para dilucidar cómo las inyecciones de PRP comparada con las inyecciones de corticosteroides en este entorno. A pesar de que tanto la sangre autóloga y las inyecciones de PRP parecen causar la resolución de los síntomas de la fascitis plantar, estos estudios han mostrado resultados que no son significativamente diferentes en comparación con las inyecciones de corticosteroides.
Terapia con ondas de choque extracorpórea Las ondas de choque extracorpóreas se han propuesto como una opción de tratamiento para la fascitis plantar. Con esta terapia se bombardea el tejido con ondas de sonido de alta presión cuyo mecanismo de acción es (1)
estimular el flujo sanguíneo para una respuesta inmune beneficiosa, (2) volver a lesionar el tejido para estimular la cicatrización, y (3) cerrar las vías del dolor neuronal a través de los impulsos de golpear los nervios afectados. Aunque las ondas de choque extracorpóreas no se ha demostrado definitivamente que sean eficaces, han sido aprobadas para el tratamiento de la fascitis plantar y el codo de tenista. Las ondas de choque extracorpóreas no son invasivas, tiene pocos efectos secundarios adversos, y se asocia con un buen tiempo de recuperación en los pacientes con fascitis plantar crónica. En 2013, dos meta-análisis concluyeron que las ondas de choque extracorpóreas podría ser un tratamiento no quirúrgico seguro y eficaz para la fascitis plantar. Algunos estudios muestran resultados favorables con las ondas de choque extracorpóreas pero recomiendan que se utilice sólo después de que otras medidas, probadas no invasivas hayan fallado. A pesar de que varios estudios han demostrado tasas de éxito del 50-90%, en general, los resultados del estudio han sido mixtos. Otro estudio mostró que las ondas de choque extracorpóreas induce un efecto inmediato analgésico y anti-inflamatorio, así como la regeneración de tejido a largo plazo. Las ondas de choque extracorpóreas se ha observado que aumentan el flujo sanguíneo en el área tratada, y los datos preliminares indican aumento de los niveles de óxido nítrico endoteliales como mecanismo. Después de 4-8 semanas de tratamiento, las ondas de choque extracorpóreas también se encontró que aumentan la neoangiogénesis en los tendones de los perros; se necesita más investigación en esta área. Las ondas de choque extracorpóreas enfocadas parece ser superior a las ondas de choque extracorpóreas radiales. Sin embargo, hay un estudio que comparó el tratamiento de ondas de choque con la fisioterapia convencional para el tratamiento de la fascitis plantar que mostró que mientras que el tratamiento con ondas de choque produjo antes la reducción del dolor y la mejoría funcional, no era más efectiva que la fisioterapia convencional 3 meses después del final del tratamiento. Un estudio piloto sugiere que el tratamiento de choque neumático intracorpórea (IPST) puede ser utilizado en pacientes con fascitis plantar crónica que no responde al tratamiento conservador. IPST puede ser considerada antes de la cirugía cuando los dispositivos las ondas de choque extracorpóreas no están disponibles. Un estudio aleatorizado, doble ciego, estudio clínico piloto prospectivo mostró que IPST es seguro y eficaz; Sin embargo, el mecanismo exacto es desconocido y por lo tanto merece una mayor investigación. Las férulas y ortesis Las férulas nocturnas La mayoría de la gente duermen, de forma natural, con los pies en una posición de flexión plantar, que provoca que la fascia plantar se acorte. Las férulas nocturnas mantienen un ángulo del pie-pierna neutral de 90 ° y proporcionan constante estiramiento pasivo del tendón de Aquiles y la fascia plantar. Se cree que su eficacia deriva del reposo y curación que da la el estiramiento constante. Además, el estiramiento pasivo ayuda a evitar los microtraumatismos en la interfase hueso-fascia plantar con los primeros pasos de la mañana al levantarse de la cama.
Se puede moldear una férula de yeso o fibra de vidrio, o una ortesis de plástico prefabricado para usar por la noche.
Hay estudios que han demostrado que un alto porcentaje de los pacientes que utilizan férulas nocturnas han tenido mejoría de su fascitis plantar. En cuanto a la dificultad de cumplimiento de los pacientes con férulas nocturnas, un ensayo prospectivo mostró que la comodidad que ofrece la férula nocturna resultó en 95% el cumplimiento del paciente. Algunos estudios sugieren que las férulas son especialmente útiles en personas que han tenido síntomas de fascitis plantar durante más de 12 meses. Los yesos o férulas sujetan el tobillo en posición neutral a una ligera dorsiflexión, aunque su eficacia queda por determinar.
Modificaciones del calzado y ortesis El talón de apoyo y media suela rígida son importantes componentes de cualquier zapatilla para los pacientes que sufren dolor en el talón. El desgaste del calzado de moda a menudo no proporciona suficiente apoyo para el arco y agrava aún más el problema. En general, se recomienda zapatos con cordones para maximizar el apoyo. En un estudio el 14% de los pacientes le atribuyó al cambio en marcha zapata como el mejor tratamiento.
Las plantillas se pueden usar con los zapatos normales. Las ortesis se pueden comprar sin receta médica o pueden ser personalizadas. En general, ambas parecen ser igualmente eficaces en el tratamiento de la fascitis plantar. Sin embargo, un ensayo aleatorizado, controlado encontró que las plantillas prefabricadas de etileno vinil acetato (EVA) pueden ser más beneficiosos que los hechos a medida en la fascitis plantar no complicada. Un estudio prospectivo aleatorizado encontró que las ortesis con más apoyo resultaron en un mejor alivio del dolor en comparación con las ortesis más blandas, sin apoyo. Los pacientes con arco plantar bajo experimentaron aumento de tensión en la fascia plantar con la pisada y tienen una menor capacidad para absorber las fuerzas que se generan por el impacto del pie. Las correcciones mecánicas para el pie plano incluyen taping de los arcos, soportes para el arco prefabricados, y dispositivos ortopédicos a medida. Los estudios han encontrado beneficio significativo con estos tratamientos conservadores cuando se utilizan en los pacientes adecuados.
Taping desarllado por Dr. Ralph Dye.: Esta técnica proporciona apoyo a la fascia plantar y ayuda a reducir la pronación excesiva.
Se puede utilizar como tratamiento definitivo o como un ensayo para determinar si el gasto de los soportes o aparatos ortopédicos vale la pena. El taping puede ser más rentable para la fase aguda de la fascitis plantar, mientras que los soportes para el arco prefabricados y las ortesis puede ser más útiles para los casos crónicos o recurrentes y para la prevención de lesiones. Las taloneras se utilizan ampliamente, pero en general son útiles sólo para la absorción de choque y no proporcionan soporte o un control estructural. Un meta-análisis concluyó que kinesiotaping no fue más eficaz que las técnicas de vendaje estándar. Una plantilla prefabricada de soporte del arco por lo general dura una temporada deportiva completa; los aparatos ortopédicos a medida deben durar muchas temporadas. Las plantillas prefabricadas de soportes para el arco son especialmente útiles para los atletas con fascitis plantar aguda y pie plano leves, en particular los adolescentes cuyos pies tienen un rápido crecimiento pueden requerir la compra de 1 o más nuevos pares de soportes para el arco por temporada. Los dispositivos ortopédicos a medida están diseñados para controlar los factores de riesgo biomecánicos tales como el pie plano, la alineación del talón valgo, y las discrepancias en longitud de las piernas. Los atletas tratados con dispositivos ortopédicos por lo general requieren dispositivos ortopédicos semirígidos, de tres cuartos a longitud completa con soporte para el arco longitudinal para controlar la hiperpronación y el movimiento de la cabeza de los metatarsianos, sobre todo de la cabeza del primer metatarsiano. Terapia Física Como un segundo nivel de tratamiento, la terapia física formal puede ayudar a que el paciente obtenga un alivio del dolor a largo plazo si él o ella es incapaz de hacerlo por sí solo. Los baños de contraste, ultrasonidos y la iontoforesis se pueden usar como adyuvantes. En un estudio, la iontoforesis se encontrado que aumentaba la velocidad de la resolución de la fascitis plantar, aunque no tuvo efecto en el resultado a largo plazo.
Para mayor comodidad, los programas de terapia física se pueden dividir en estiramiento, fortalecimiento, y fases de mantenimiento.
Estiramiento El programa de terapia física inicial para la fascitis plantar hace hincapié en el estiramiento de la pantorrilla y el pie. Aunque los beneficios exactos son desconocidos, un estudio encontró que el 83% de los pacientes tratados con ejercicios de estiramiento experimentaron alivio exitoso. En consecuencia, el estiramiento del tendón de Aquiles se ha convertido en un componente clave en la resolución de dolor en el talón. Estiramiento con toalla
Sentarse en una superficie dura con la pierna lesionada estirada hacia delante. Enlazar una toalla alrededor del
metatarso del pie y tirar de la toalla hacia el cuerpo, manteniendo la rodilla estirada. Mantener esta posición durante 30
segundos y luego relajar. Repetir 3 veces. Cuando el estiramiento con toalla se vuelve a fácil, ya se puede comenzar a hacer estiramientos de la pantorrilla estando de pie. Estiramiento en la Pared
(estiramiento del corredor)
Estiramiento del pie:
Acción: tirar de todos los dedos de los pies hacia atrás, sobre todo concentrándose en el dedo gordo hasta que sienta un estiramiento en toda la planta del pie Repetición: Sostener durante 30 segundos y repetir 3 veces Para obtener un beneficio extra, mientras se está estirando, masajear la fascia plantar frotando arriba y abajo del pie.
Extensión de la cadera en decúbito prono:
Elevación de la pierna de costado:
Estiramiento de la fascia plantar con pelota o una lata congelada
Posición inicial: De pie con una pelota de golf, pelota de tenis o como en el ejercicio anterior, una lata o una botella de agua debajo del pie. Acción: Presionar hacia abajo sobre el objeto de manera que haya una presión firme a través de la planta del pie y girar el pie hacia atrás y hacia delante sobre la pelota. Repetición: Dedicar unos 10 minutos cada sesión y repetir un par de veces al día Se obtendrá beneficio extra al colocar la lata o la botella de bebida previamente en el congelador para obtener el efecto refrigerante al mismo tiempo que se hace este buen ejercicio para la fascitis plantar que ayudará a reducir la inflamación.
Estiramientos de los dedos del pie
Fortalecimiento También ha resultado beneficioso un programa de fortalecimiento que hace hincapié en el fortalecimiento muscular intrínseco del pie. Los ejercicios para fortalecer los músculos intrínsecos incluyen hacer rizos a la toalla, recoger canicas (o moneda) del suelo, y toque del dedo del pie. (toe taps)
Arrugar la toalla Ayuda a fortalecer los músculos intrínsecos que soportan los arcos del pie. Fácil de hacer, mientras se está sentado viendo la televisión.
Acción: recoger la toalla hacia arrugandola con los dedos del pie. Mantener el talón en contacto con el suelo todo el tiempo. Relajarse Repeticiones: Pasar 1-2 minutos haciendo esto
Consejos: Se puede hacer este ejercicio sin una toalla, simplemente imitan la acción. Cuando la capacidad del paciente para realizar este ejercicio mejora, se puede añadir peso a un extremo de la toalla para aumentar la dificultad. Recoger canicas
Progresión: Realizar el ejercicio en pie. Elevación del talón
La debilidad en los músculos de la pantorrilla es una causa común de fascitis plantar, ya que afecta la forma en que se mueve el pie. Esta es sólo una manera de fortalecer los músculos de la pantorrilla. - ver
potenciación de los músculos de la pantorrilla para una gama más amplia de ejercicios.
Consejos: Tratar de repartir el peso por igual en ambos pies. Si eso es demasiado difícil para empezar, dejar que el pie bueno haga la mayor parte del trabajo y a medida que se progrese ir repartiendo el peso. Progresión: Una vez que se puedan hacer 30 repeticiones, tratar de hacerlo con una sola pierna.
De pie con una pierna
Repetición: Pasar 5 minutos haciendo esto, 2 veces al día. Progresión: Una vez que se sienta seguridad con este ejercicio, tratar de cerrar los ojos.
Ejercicios de balanceo y alcance Posición inicial: de pie al lado de una silla con la pierna lesionada más lejos de la silla. La silla proporcionará apoyo si se necesita. Manteniéndose de pie en el pie de la pierna lesionada doblar la rodilla ligeramente. Tratar de levantar el arco de este pie, manteniendo el dedo gordo del pie en el suelo. Mantener el pie en esta posición. Acción (Ejercicio A): Con la mano que está más lejos de la silla, alcanzar hacia el frente tirando el cuerpo hacia delante doblando la cintura. Evitar doblar la rodilla más de lo necesario. Repetir esto 15 veces. Para hacer el ejercicio más difícil, llegar más lejos hacia el frente. Hacer 2 series de 15.
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