Source: http://docplayer.it/15185721-Contratto-di-assicurazione-temporanea-caso-morte-a-capitale-decrescente-e-premio-annuo-costante-limitato-tariffa-u20010.html
Timestamp: 2018-04-23 07:32:10+00:00

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12 La Società pagherà, invece, il capitale assicurato quale risulta al momento del decesso se la morte, avvenuta nei primi sei mesi dalla data di riattivazione, sia conseguenza diretta di una delle seguenti cause, a patto che si verifichino dopo la data di riattivazione: a) una delle malattie infettive elencate: tifo, paratifo, difterite, scarlattina, morbillo, vaiolo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebro-spinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite post-vaccinica; b) shock anafilattico; c) infortunio, intendendo come tale (fermo quanto disposto al precedente Art. 10) l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza la morte. Rimane inoltre convenuto che qualora la morte dell Assicurato avvenga entro i primi cinque anni dalla data di riattivazione e sia dovuta alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata, il capitale assicurato non sarà pagato. Si sottolinea che la mancata sottoposizione a visita medica non implica in alcun modo rinuncia da parte della Società ad accertare le effettive condizioni di salute dell Assicurato al momento della sottoscrizione del contratto. Per tale ragione in caso di sinistro dovrà essere fatta pervenire alla Società la documentazione prevista al successivo Art. 21. ART. 13 PAGAMENTO DEL PREMIO Il presente contratto prevede il pagamento di un premio annuo di importo costante il cui ammontare minimo non può essere inferiore a 50,00 euro. Il premio annuo convenuto alla stipulazione dovrà essere corrisposto anticipatamente all inizio di ogni anno assicurativo. La durata di pagamento dei premi è inferiore alla durata del contratto, in base alla tabella seguente: Durata (anni) Durata (anni) Durata (anni) contratto pagamento pagamento pagamento contratto contratto premi premi premi Il premio è corrisposto non oltre la morte dell Assicurato. Il pagamento del premio, a scelta del Contraente, può essere frazionato in rate mensili, bimestrali, trimestrali, quadrimestrali o semestrali; in tal caso sono applicati gli interessi di frazionamento indicati al successivo Art.14. Il Contraente ha la facoltà di cambiare il frazionamento del premio alla ricorrenza annua. Tale scelta dovrà essere comunicata con un preavviso di 90 giorni qualora il pagamento del premio venga effettuato tramite Addebito diretto SDD (Sepa Direct Debit). Il premio o i premi di rata devono essere pagati alle scadenze pattuite contro quietanza emessa dalla Società presso la sede di quest ultima o presso l Intermediario cui è assegnato il contratto. Ogni versamento deve essere effettuato dal Contraente, anche tramite il competente Intermediario incaricato, scegliendo una delle seguenti modalità: - assegni bancari, postali o circolari muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati alla Società o Fascicolo Informativo Mod. U20010 Ed. 28/05/2015 Condizioni di Assicurazione - Pagina 5 di 8
13 all intermediario incaricato, purché espressamente in tale sua qualità; - bonifici SCT (Sepa Credit Transfer) su conto corrente bancario o postale, altri mezzi di pagamento bancario o postale oppure, ove previsti, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario la Società o l Intermediario incaricato, purché espressamente in tale sua qualità. In caso di frazionamento mensile del premio, qualora il Contraente abbia richiesto, alla sottoscrizione del contratto, che il pagamento venga effettuato tramite Addebito diretto SDD, le prime tre rate mensili dovranno essere corrisposte in via anticipata e in unica soluzione tramite una modalità di pagamento diversa da Addebito diretto SDD. La Società non è tenuta ad inviare avvisi di scadenza né a provvedere all incasso al domicilio del Contraente. A giustificazione del mancato pagamento del premio, il Contraente non può, in nessun caso, opporre che la Società non gli abbia inviato avvisi di scadenza né provveduto all incasso a domicilio. ART. 14 COSTI SUL PREMIO I costi applicati al premio, posti a carico del Contraente, sono i seguenti: - costi di emissione del contratto: pari a 20,00 euro sul premio sono da corrispondere in aggiunta al primo premio o del primo premio di rata versati; - costo fisso annuo a titolo di gestione: sono pari a 27,00 euro; - costi in percentuale: a titolo di acquisizione, gestione e incasso, è prevista l applicazione di un costo espresso in percentuale di ogni premio, o di ogni premio di rata, annuo (al netto dei costi sopra indicati), pari a 12,00%; - interessi di frazionamento: in base al frazionamento prescelto dal Contraente sono applicati sulla base della tabella seguente e calcolati sul premio annuo netto. Frazionamento Costo Semestrale 1,25% Quadrimestrale 1,50% Trimestrale 1,75% Bimestrale 2,00% Mensile 2,25% ART. 15 MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO: RISOLUZIONE Il mancato pagamento dei premi, o premi di rata determina, trascorsi trenta giorni dalla relativa scadenza, la risoluzione di diritto del contratto e i premi pagati restano acquisiti alla Società. ART. 16 RIPRESA DEL PAGAMENTO DEL PREMIO: RIATTIVAZIONE Entro sei mesi dalla scadenza del primo premio di rata o del primo premio non pagato, il Contraente ha diritto di riattivare il contratto pagando i premi di rata o i premi arretrati. Trascorso tale periodo ed entro un ulteriore termine di sei mesi, la riattivazione è possibile alle seguenti condizioni: richiesta scritta del Contraente e compilazione dell apposito questionario sullo stato di salute dell Assicurato; accettazione scritta della Società, che si riserva però il diritto, prima di dare il proprio consenso, di verificare lo stato di salute dell Assicurato e di richiedere anche eventuali nuovi accertamenti e controlli sanitari. Qualora la Società accetti di riattivare il contratto senza visita medica si applicherà un periodo di carenza come previsto al precedente Art. 12. Alle dichiarazioni rese dal Contraente e dall Assicurato in sede di riattivazione del contratto si applica quanto stabilito dal precedente Art. 6. In ogni caso di riattivazione, l operazione comporta il pagamento di tutti i premi di rata arretrati in un unica soluzione. Fascicolo Informativo Mod. U20010 Ed. 28/05/2015 Condizioni di Assicurazione - Pagina 6 di 8
14 La riattivazione del contratto ripristina con effetto dalle ore del giorno in cui viene effettuato il pagamento dell ammontare dovuto i valori contrattuali della prestazione come se non si fosse verificata l interruzione del piano di versamento dei premi. La data di riattivazione risulta da apposita appendice. Trascorsi dodici mesi dalla scadenza del primo premio rata di o del primo premio non pagato, il contratto non può più essere riattivato, e si intenderà estinto. ART. 17 RISCATTO E RIDUZIONE Non sono previsti valori di riscatto e riduzione. ART. 18 OPZIONI Non sono previste opzioni. ART. 19 PRESTITI Il presente contratto non consente la concessione di prestiti. ART. 20 PEGNO E VINCOLO Il Contraente può dare in pegno il contratto o vincolare le somme assicurate. Il pegno e il vincolo, per avere efficacia nei confronti della Società, devono risultare dalla polizza o appendice alla stessa ed essere firmati dalle parti contraenti. Nel caso di pegno o vincolo, le operazioni di recesso, e, in generale, le operazioni di liquidazione richiedono il consenso scritto del creditore pignoratizio o vincolatario. ART. 21 PAGAMENTI DELLA SOCIETÀ Le richieste di liquidazione devono essere consegnate alla Società anche attraverso l Intermediario al quale è assegnata la competenza sul contratto, o inviate direttamente tramite raccomandata a: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Direzione Vita Via Stalingrado Bologna. specificando la Divisione a cui il contratto fa riferimento. In caso di decesso dell Assicurato prima della scadenza del contratto dovranno essere presentati alla Società i documenti di seguito specificati, necessari a verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento e a individuare con esattezza gli aventi diritto: richiesta di liquidazione compilata e sottoscritta dagli aventi diritto, che potrà essere effettuata su carta semplice oppure utilizzando l apposito modulo predisposto dalla Società (disponibile presso gli Intermediari Incaricati), nella quale siano indicati tutti i dati identificativi degli aventi diritto stessi; nel caso in cui gli aventi diritto siano più di uno, ciascuno di questi dovrà compilare e sottoscrivere una singola richiesta completa di tutti i dati identificativi; fotocopia fronte retro di un documento d identità valido e codice fiscale di ciascun avente diritto o del Legale Rappresentante se l avente diritto è persona giuridica; originale di polizza ed eventuali appendici emesse, o dichiarazione di smarrimento delle stesse rilasciata presso le Forze dell Ordine; stato di famiglia integrale dell Assicurato nel caso in cui in polizza siano indicati gli eredi legittimi; se fra gli eredi figura la moglie del de cuius, autocertificazione in carta semplice da cui risulti che la stessa non era in stato di gravidanza alla data del decesso dell Assicurato; comunicazione redatta e sottoscritta dal vincolatario o dal creditore pignoratizio sull ammontare del debito residuo e autorizzazione al pagamento, solo nel caso in cui la polizza risulti vincolata o ceduta in pegno; documentazione necessaria alla verifica dell effettivo potere di rappresentanza nel caso in cui l avente diritto sia persona giuridica; (i seguenti documenti dovranno essere prodotti in originale o copia conforme all originale numerata e autenticata in ogni pagina): certificato di morte dell Assicurato; in caso di decesso a seguito di malattia: - relazione medica sulle cause del decesso, redatta su apposito modulo fornito dalla Società (disponibile Fascicolo Informativo Mod. U20010 Ed. 28/05/2015 Condizioni di Assicurazione - Pagina 7 di 8
15 presso gli Intermediari incaricati); - copia delle cartelle cliniche e degli accertamenti sanitari effettuati, relativi a eventuali ricoveri in ospedale o case di cura, con particolare riferimento al documento contenente la diagnosi della malattia sulla causa che ha portato al decesso dell Assicurato; in caso di decesso dovuto a causa diversa da malattia: - relazione sulle cause del decesso, da parte delle autorità eventualmente intervenute; - referto dell autopsia, in caso che sia stata eseguita; - provvedimento di archiviazione, rilasciato dal competente organo; testamento pubblicato, se esiste; in caso di non esistenza di testamento, dichiarazione sostitutiva dell Atto Notorio che si è aperta successione, in cui siano specificati nome cognome e data di nascita di ciascun erede e da cui risulti la non esistenza di testamento (ottenibile presso gli uffici del Comune di residenza, ovvero presso un Notaio); Decreto del Giudice Tutelare che autorizza la riscossione e dispone sul reimpiego delle somme, con esonero della Società assicuratrice da ogni responsabilità circa il pagamento della somma stessa e da ogni ingerenza e responsabilità circa l eventuale reimpiego, nel caso di beneficio a favore di minore o di incapace (ottenibile con ricorso al Giudice Tutelare del luogo di residenza del minore o incapace). Eventuali ulteriori documenti potranno essere richiesti solo nel caso in cui quelli precedentemente elencati non risultassero sufficienti a verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento e/o ad individuare con esattezza gli aventi diritto. La Società provvede alla liquidazione dell importo dovuto contro rilascio di regolare quietanza da parte degli aventi diritto, verificata l effettiva esistenza di tale obbligo e l adempimento degli obblighi di natura fiscale, entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione completa o dal completamento della stessa. Decorso tale termine, ed a partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi moratori a favore degli aventi diritto, calcolati secondo i criteri della capitalizzazione semplice, al tasso annuo pari al saggio legale tempo per tempo in vigore, anche agli eventuali fini ed effetti di cui all art. 1224, 2 co., c.c. Ogni pagamento viene effettuato presso la sede o il competente Intermediario incaricato dalla Società o tramite accredito su conto corrente bancario dell avente diritto. I diritti derivanti dal contratto di assicurazione sulla vita ad eccezione del diritto alle rate di premio - si prescrivono in dieci anni da quando si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda (Art del Codice Civile). La normativa vigente prevede che gli importi dovuti dalla Società che non siano reclamati entro il termine di prescrizione del relativo diritto siano devoluti ad un apposito Fondo costituito presso il Ministero dell Economia e delle Finanze (L. 266/2005 e successive modificazioni ed integrazioni). Non pignorabilità e non sequestrabilità Le somme dovute dall assicuratore in dipendenza dei contratti di assicurazione sulla vita non sono pignorabili né sequestrabili fatte salve, rispetto ai premi pagati, le disposizioni relative all azione revocatoria degli atti compiuti in pregiudizio ai creditori e quelle relative alla collazione, all imputazione e alla riduzione delle donazioni (Art del Codice Civile). ART. 22 LEGISLAZIONE APPLICABILE Al presente contratto si applica la legge italiana. ART. 23 IMPOSTE E TASSE Eventuali imposte e tasse relative al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari ed aventi diritto. ART. 24 MONETA IN CUI SONO ESPRESSI GLI IMPEGNI CONTRATTUALI Le somme assicurate ed i premi sono espressi e regolati in Euro. ART. 25 FORO COMPETENTE Per le controversie relative al presente contratto, è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o domicilio del Contraente, del Beneficiario ovvero degli aventi diritto. Fascicolo Informativo Mod. U20010 Ed. 28/05/2015 Condizioni di Assicurazione - Pagina 8 di 8
16 GLOSSARIO Data ultimo aggiornamento: 28/05/2015 anno: Periodo di tempo pari a 365 giorni, o a 366 giorni in caso di anno bisestile. anno assicurativo: Periodo calcolato in anni interi a partire dalla data di decorrenza. appendice: Documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o in seguito a questo per modificarne alcuni aspetti in ogni caso concordati tra la Società ed il Contraente. Assicurato: Persona fisica sulla cui vita viene stipulato il contratto, che può coincidere o no con il Contraente e con il Beneficiario. Le prestazioni previste dal contratto sono determinate in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi attinenti alla sua vita. assicurazione temporanea caso morte: Contratto di assicurazione sulla vita che garantisce il pagamento di un capitale in caso di decesso dell Assicurato nel corso della durata contrattuale. Beneficiario: Persona fisica o giuridica designata dal Contraente, che può coincidere o no con il Contraente stesso e con l Assicurato, e che riceve la prestazione prevista dal contratto quando si verifica l'evento assicurato. capitale: Vedi prestazione. carenza: Periodo durante il quale le garanzie del contratto di assicurazione sono limitate. Contraente: Persona fisica o giuridica, che può coincidere o no con l Assicurato o il Beneficiario, che stipula il contratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla Società. contratto (di assicurazione sulla vita): Contratto con il quale la Società, a fronte del pagamento del premio, si impegna a pagare una prestazione assicurata in forma di capitale o di rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita dell Assicurato. costi: Oneri a carico del Contraente gravanti sui premi versati o, laddove previsto dal contratto, sulle risorse finanziarie gestite dalla Società. decorrenza del contratto: Data di inizio, indicata in polizza, della durata contrattuale. detraibilità fiscale (del premio versato): Misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assicurative che secondo la normativa vigente può essere portata in detrazione delle imposte sui redditi. dichiarazioni: Informazioni fornite dal Contraente e/o dall Assicurato prima della stipulazione o nel corso del contratto di assicurazione, che consentono alla Società di effettuare la valutazione dei rischi e di stabilire le condizioni per la sua assicurazione. diritto proprio (del beneficiario): Diritto del beneficiario sulle prestazioni del contratto di assicurazione, acquisito per effetto della designazione del contraente. durata contrattuale: L arco di tempo che intercorre fra la data di decorrenza del contratto e quella di scadenza dello stesso. esclusioni: Rischi esclusi o limitazioni relativi alla copertura assicurativa prestata dalla Società, elencati in apposite clausole del contratto di assicurazione. età assicurativa: Modalità di calcolo dell età dell Assicurato che prevede che lo stesso mantenga la medesima età nei sei mesi che precedono e seguono il suo compleanno. garanzia complementare: Garanzia di puro rischio abbinata facoltativamente alla garanzia principale, che può prevedere, ad esempio, il pagamento, in aggiunta al capitale assicurato dalla garanzia principale, di un capitale aggiuntivo che può essere raddoppiato qualora il decesso sia dovuto ad incidente stradale. garanzia principale: Garanzia prevista dal contratto in base alla quale la Società si impegna a pagare la prestazione assicurata al Beneficiario; ad essa possono essere abbinate altre garanzie che di conseguenza vengono definite complementari. imposta sostitutiva: Imposta applicata alle prestazioni che sostituisce quella sul reddito delle persone fisiche; gli importi ad essa assoggettati non rientrano più nel reddito imponibile e quindi non devono venire indicati nella dichiarazione dei redditi. infortunio: Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali siano causa diretta ed esclusiva della morte dell Assicurato. interessi di frazionamento: In caso di rateazione del premio annuo, maggiorazione applicata alle rate in cui viene suddiviso il premio. Intermediario: Le persone fisiche o le Società, iscritte nel registro unico elettronico degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all articolo 109 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, che svolgono a titolo oneroso l attività di intermediazione assicurativa o riassicurativa. Fascicolo Informativo Mod. U20010 Ed. 28/05/2015 Glossario - Pagina 1 di 2
17 ISVAP: Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo (dal 1 gennaio 2013 IVASS). IVASS: Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da ISVAP dal 1 gennaio liquidazione: Pagamento all avente diritto della prestazione dovuta. liti transfrontaliere: Controversie tra un contraente di uno Stato membro ed un impresa di assicurazione avente sede legale in un altro Stato membro. polizza: Documento che fornisce la prova dell esistenza del contratto di assicurazione. premio annuo: Importo che il Contraente si impegna a corrispondere annualmente secondo un piano di versamenti previsto dal contratto di assicurazione. premio annuo netto: Premio annuo al netto del costo di emissione. premio frazionato: Parte del premio complessivo risultante dalla suddivisione di questo in più rate da versare alle scadenze convenute, ad esempio ogni mese o ogni trimestre. Rappresenta un agevolazione di pagamento offerta al Contraente, a fronte della quale la Società può applicare una maggiorazione, ossia i cosiddetti interessi di frazionamento. premio supplementare: Premio dovuto per le eventuali garanzie complementari. premio unico: Importo che il Contraente corrisponde in soluzione unica alla Società. prescrizione: Estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge prestazione: Somma pagabile sotto forma di capitale che la Società garantisce al Beneficiario al verificarsi dell'evento assicurato. proposta: Documento o modulo sottoscritto dal Contraente, in qualità di proponente, con il quale egli manifesta alla Società la volontà di concludere il contratto di assicurazione in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate. puro rischio: Rischio attinente alla vita dell assicurato quale il decesso. Il pagamento delle prestazioni è previsto esclusivamente al verificarsi di tale evento. questionario sanitario: Serie di domande sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dell Assicurato che la Società utilizza al fine di valutare i rischi che assume con il contratto di assicurazione. quietanza: Documento rilasciato dalla Società a seguito del pagamento del premio. riattivazione: Facoltà del Contraente di riprendere, entro i termini indicati nelle condizioni di assicurazione, il versamento dei premi a seguito della sospensione del pagamento degli stessi. Avviene mediante il versamento del premio non pagato generalmente maggiorato secondo quanto previsto dalle condizioni di assicurazione. ricorrenza annuale: L anniversario della data di decorrenza del contratto di assicurazione. rischio demografico: Rischio che si verifichi un evento futuro e incerto attinente alla vita dell Assicurato, caratteristica essenziale del contratto di assicurazione sulla vita. riserva matematica: Importo che deve essere accantonato dalla Società per fare fronte agli impegni assunti contrattualmente. La legge impone alle Società particolari obblighi relativi a tale riserva e all attività finanziaria in cui essa viene investita. scadenza: Data in cui cessano gli effetti del contratto. sinistro: Verificarsi dell evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurata, come ad esempio il decesso dell Assicurato. sovrappremio: Maggiorazione di premio richiesta dalla Società per le polizze che prevedono valutazione del rischio nel caso in cui l Assicurato superi determinati livelli di rischio o presenti condizioni di salute più gravi di quelle normali (sovrappremio sanitario) oppure nel caso in cui l Assicurato svolga attività professionali o sportive particolarmente rischiose (sovrappremio professionale o sportivo). Fascicolo Informativo Mod. U20010 Ed. 28/05/2015 Glossario - Pagina 2 di 2
18 Proposta Tariffa Agenzia Agenzia Cod. Agenzia Cod. Subagenzia Cod. Produttore Contraente persona giuridica Ragione Sociale Codice Fiscale Attività Tipo Cliente Indirizzo CAP Località Provincia Codice IBAN Contraente persona fisica Cognome e Nome Sesso Data di Nascita (gg/mm/aaaa) Luogo di nascita Professione Tipo Cliente Indirizzo del domicilio CAP Località Provincia Indirizzo di Residenza (se diverso dal domicilio) CAP Località Provincia Codice IBAN Codice Fiscale Documento di riconoscimento Numero Rilasciato da Località di rilascio Data di Rilascio (gg/mm/aaaa) Legale Rappresentante Cognome e Nome Sesso Data di Nascita (gg/mm/aaaa) Luogo di nascita Professione Tipo Cliente Indirizzo del domicilio CAP Località Provincia Indirizzo di Residenza (se diverso dal domicilio) CAP Località Provincia Codice Fiscale Documento di riconoscimento Numero Rilasciato da Località di rilascio Data di Rilascio (gg/mm/aaaa) Fascicolo Informativo Mod. U Ed. 28/05/2015 Modulo di Proposta - Pagina 1 di 8
19 Segue Proposta n. Assicurando (nel caso in cui sia diverso dal Contraente) Cognome e Nome Sesso Data di Nascita (gg/mm/aaaa) Luogo di nascita Professione Tipo Cliente Indirizzo del domicilio CAP Località Provincia Indirizzo di Residenza (se diverso dal domicilio) CAP Località Provincia Codice Fiscale Documento di riconoscimento Numero Rilasciato da Località di rilascio Data di Rilascio (gg/mm/aaaa) Secondo Assicurando/Ragazzo (se la tariffa lo prevede) Cognome e Nome Sesso Data di Nascita (gg/mm/aaaa) Luogo di nascita Codice Fiscale Indirizzo di Residenza CAP Località Provincia Beneficiari In caso di vita dell Assicurando In caso di morte dell Assicurando Beneficiari del Secondo Assicurando In caso di vita del Secondo Assicurando In caso di morte del Secondo Assicurando Caratteristiche contrattuali Prodotto Percentuale di Potenziamento caso morte/garanzie complementari/garanzie accessorie Potenziamento 50% 100% Garanzia accessoria Garanzia di Famiglia Garanzia complementare infortuni Garanzia complementare infortuni da incidente stradale Fascicolo Informativo Mod. U Ed. 28/05/2015 Modulo di Proposta - Pagina 2 di 8
20 Segue Proposta n. Premio 1 a rata da versare Garanzia base Sovrappremi Garanzia complementare Garanzia accessoria Premio netto Interessi di frazionamento Imposte su complementare Costi di emissione Diritti di quietanza Premio lordo Rate successive a partire dal Garanzia base Sovrappremi Garanzia complementare Garanzia accessoria Premio netto Interessi di frazionamento Imposte su complementare Costi di emissione Diritti di quietanza Premio lordo Spese trattenute in caso di rimborso del premio Costi di emissione trattenuti in caso di recesso Decorrenza e durata del contratto, periodicità e frazionamento del premio Decorrenza Durata (anni) Periodicità Frazionamento Durata pagamento premi Decrescenza Prestazione/Attivazione addebito diretto SDD (Sepa Direct Debit)/Attivazione Piano riscatti parziali programmati Capitale/Rendita Rateazione rendita Perc. reversibilità rendita Richiesta di attivazione SDD Richiesta di attivazione Piano riscatti parziali programmati, % (indicare percentuale) Convenzione/Classe Codice Conv. Cod. pag. Descrizione Azienda Matricola Classe Questionario sanitario Avvertenze relative alla compilazione del questionario sanitario - Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall'assicurando o dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; - Prima della sottoscrizione del questionario, l'assicurando o il soggetto di cui al punto precedente deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario; - Anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l'assicurando può chiedere di essere sottoposto a visita medica, con relative spese a totale suo carico per certificare l'effettivo stato di salute; - Si invita a leggere attentamente l'articolo relativo alle carenze riportato nelle Condizioni di Assicurazione. L Assicurando: 0) Ha mai fumato o fatto uso di tabacco negli ultimi 24 mesi? No Sì (in caso di risposta affermativa indicare) Quale? Da quando? Quantitativo giornaliero Se previsto nella forma tariffaria prescelta, in caso di risposta negativa alla precedente domanda, i sottoscritti Contraente ed Assicurando dichiarano che: a) hanno preso visione dell'articolo Definizione di non fumatore delle Condizioni di Assicurazione; b) l Assicurando non ha mai fumato, neanche sporadicamente, nel corso dei ventiquattro mesi precedenti la data di sottoscrizione della proposta e della presente dichiarazione; c) pertanto, sussiste il requisito che consente al Contraente di beneficiare della riduzione di premio riservata agli Assicurandi non fumatori; d) qualora l'assicurando inizi o ricominci a fumare, anche sporadicamente, provvederanno a darne comunicazione scritta alla Società entro 30 giorni mediante raccomandata affinchè la Società possa agire come previsto dall'art. 4 delle Condizioni di Assicurazione. I sottoscritti Assicurando e Contraente dichiarano inoltre di essere consapevoli che: le presenti dichiarazioni sono elementi determinanti ai fini della valutazione del rischio da parte della Società e formano la base del contratto, costituendo parte integrante della polizza; la Società agirà come previsto dalle Condizioni di Assicurazione, qualora nel corso della durata contrattuale le presenti dichiarazioni risultino inesatte, oppure vengano riscontrate reticenze in relazione alla comunicazione di cui al precedente punto d). Fascicolo Informativo Mod. U Ed. 28/05/2015 Modulo di Proposta - Pagina 3 di 8

References: Art. 10
 Art. 21
 ART. 13
 Art.14
 ART. 14
 ART. 15
 ART. 16
 Art. 12
 Art. 6
 ART. 17
 ART. 18
 ART. 19
 ART. 20
 ART. 21
 art. 1224
 ART. 22
 ART. 23
 ART. 24
 ART. 25
 articolo 109