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Timestamp: 2016-10-27 06:56:33+00:00

Document:
K 5/06 (21.08.2006)
S.________, 1965, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, Alte Gasse 2, 6440 Brunnen,
Der 1965 geborene S.________ stand 2003/04 bei Dr. med., med. dent. B.________, Facharzt FMH f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie, in Behandlung. Diese umfasste u.a. die Untersuchung vom 29. Sep-tember 2003, die unter der Klinik �Kieferschmerzen, Bluthochdruck. Klinische Osteomyelitis der Kiefer� in einem R�ntgeninstitut erstellten Orthopantomographie (OPG) und 3-Phasen-Szintigraphie Kiefer, Spect und Ganzk�rper (GK), vom 14. Oktober 2003, einen operativen Eingriff im Bereich des Oberkiefers links vom 23. Januar 2004 sowie die diagnostische Untersuchung von Probebiopsien der Kieferh�hlen-schleimhaut und der Vorderwand der Kieferh�hle links durch ein Pathologie-Institut. Mit Schreiben vom 7. April 2004 orientierte Dr. med., med. dent. B.________ die CSS Versicherung (heute: CSS Kranken-Versicherung AG [nachfolgend: CSS]), bei welcher S.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, �ber Befund, Diagnose und Behandlung. Mit Verf�gung vom 17. September 2004 anerkannte die CSS eine Leistungspflicht f�r die klinische Unter-suchung vom 29. September 2003 sowie das OPG vom 14. Oktober 2003. Hingegen lehnte sie die Kosten�bernahme f�r die weiteren zahn�rztlichen Leistungen, insbesondere die 3-Phasen-Szintigraphie vom 14. Oktober 2003, mit der Begr�ndung ab, Unterlagen und R�ntgendokumentation liessen keine Osteomyelitis best�tigen. Gest�tzt auf die Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. C.________, Facharzt FMH f�r Chirurgie und Kiefer-Gesichtschirurgie, vom 27. Juni 2005 hielt der Krankenversicherer mit Einspra-cheentscheid vom 4. Juli 2005 an der Kosten�bernahme im verf�gten Umfang fest.
S.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit den Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben und die CSS sei zu verpflichten, die Kosten der kieferchirurgisch-zahn�rztlichen Behandlungen, inkl. Diagnostik, im Zusammenhang mit der Osteomyelitis im vollen Umfang im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen; eventuell sei die Sache an die CSS oder das kantonale Gericht zur externen Begutachtung und Neuentscheidung zur�ckzuweisen.
Kantonales Gericht und CSS beantragen jeweils die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu �bernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems resp. der Kieferknochen und der Weichteile geh�rt u.a. Osteomyelitis der Kiefer (Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV).
1.2 Die in Art. 17 lit. a-f KLV aufgez�hlten Erkrankungen des Kausystems gelten grunds�tzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt sich die Frage der Schwere der Erkrankung von hier nicht interessierenden Ausnahmen abgesehen nicht (SVR 1999 KV Nr. 11 S. 26 Erw. 1b/bb; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 80 Rz 156). Allgemein setzt eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 17 Ingress KLV ein durch prophylaktische Massnahmen im Sinne und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 70 und 59) nicht zu verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Sch�den an Z�hnen, Kieferknochen oder Weichteilen gef�hrt hat oder nach klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu f�hren w�rde (BGE 127 V 335 f. Erw. 6a/bb und Erw. 7a).
Das kantonale Gericht hat zur streitigen Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. f�r die 3-Phasen-Szintigraphie Kiefer Spect und GK vom 14. Oktober 2003, den operativen Eingriff vom 23. Januar 2004 sowie die bioptische Abkl�rung erwogen, aufgrund der medizinischen Unterlagen k�nne nicht mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit auf eine �Osteomyelitis maxill�r links� geschlossen werden. Die 3-Phasen-Szintigraphie sei nur leicht positiv gewesen und der entsprechende Befund bloss als �vereinbar mit Osteomyelitis� bezeichnet worden. Abgesehen davon, dass der Radiologe nicht n�her erl�utere, inwiefern dies zutreffe, k�nne aus einer blossen �Vereinbarkeit� eines Befundes mit einer Diagnose der erforderliche Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit f�r deren Richtigkeit nicht abgeleitet werden. Gleiches gelte f�r die histologische und mikrobiologische Untersuchung, bei welcher lediglich eine �sehr diskrete und unspezifische Osteomyelitis� habe festgestellt werden k�nnen. Die Beschreibung einer Periodontitis am Oberkiefer links spreche sodann f�r die Richtigkeit der Diagnose des Vertrauensarztes Dr. med. C.________ der CSS, dass es sich um eine dentogene Osteitis handle, f�r welche die Krankenkasse keine Kostenpflicht treffe. Sodann habe das Beschwerdebild nicht dem klassischen Bild einer manifesten Osteomyelitis entsprochen. Gem�ss behandelndem Zahnarzt habe sich der Versicherte in einem zwar reduzierten Allgemeinzustand befunden, jedoch ohne hohes Fieber, Sensibilit�tsst�rungen und Eiterausfluss, welche eine Osteomyelitis begleiteten. Nur so lasse sich auch erkl�ren, dass zwischen Erstuntersuchung (29. September 2003) und Operation (23. Januar 2004) vier Monate verstrichen seien. Schliesslich k�nne in Anbetracht der aktenkundigen Diagnosen nicht von einer �schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems� gesprochen werden. Der Eingriff vom 23. Januar 2004 sei einzig gest�tzt auf die eigene Untersuchung des Operateurs, allenfalls in prophylaktischer Absicht, sowie aufgrund der radiologischen Abkl�rungsergebnisse erfolgt, woraus auch unter Ber�cksichtigung der postoperativ durchgef�hrten histologischen Untersuchung nicht auf eine nicht vermeidbare schwere Allgemeinerkrankung habe geschlossen werden k�nnen. Dass den Ausf�hrungen des Dr. med. C.________ in seiner Stellungnahme vom 27. Juni 2005 eine gewisse Polemik nicht abzusprechen sei, �ndere im �brigen nichts an der Richtigkeit seiner inhaltlichen Analyse der medizinischen Unterlagen.
Mit dieser Begr�ndung hat das kantonale Gericht die auf die klinische Untersuchung vom 29. September 2003 sowie das OPG vom 14. Oktober 2003 beschr�nkte Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gem�ss Einspracheentscheid vom 4. Juli 2005 best�tigt.
Die medizinischen Akten sowie die Rechtsschriften werfen verschiedene Fragen auf, welche f�r den streitigen Umfang der Kostenverg�tung f�r die zahn�rztliche Behandlung vom 29. September 2003 bis 17. April 2004 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutsam sind.
3.1 Mit der Kosten�bernahme f�r das OPG vom 14. Oktober 2003 hat die CSS aufgrund der vom behandelnden Arzt und Zahnarzt anl�sslich der klinischen Untersuchung vom 29. September 2003 erhobenen Befunde (Schmerz-Symptomatik im Bereich des linken Oberkiefers, extra- und intraoral) die Indikation f�r weitere radiologische Abkl�rungen bejaht. Der einzige Grund f�r die Ablehnung des Krankenversicherers, auch die Kosten der 3-Phasen-Szintigraphie Kiefer, Spect und GK, zu verg�ten, ist nach den vorinstanzlichen Erw�gungen im Umstand zu sehen, dass das Beschwerdebild nicht dem klassischen Bild einer manifesten Osteomyelitis entsprochen habe. Der Versicherte habe sich zwar in einem reduzierten Allgemeinzustand befunden, jedoch ohne hohes Fieber, Sensibilit�tsst�rungen und Eiterausfluss. Dabei handelt es sich offenbar um Symptome einer Osteomyelitis im akuten Stadium. Es steht fest und ist grunds�tzlich unbestritten, dass dieser Zustand auch im Operationszeitpunkt am 23. Januar 2004 nicht vorlag. Dies schliesst indessen eine Kosten�bernahme f�r das 3-Phasen-Szintigramm vom 14. Oktober 2003 nicht aus. Besteht aufgrund klinischer Befunderhebung lege artis der Verdacht auf eine bestimmte behandlungsbed�rftige Erkrankung, sind der genauen Diagnosestellung dienende Abkl�rungen grunds�tzlich zu verg�ten, sofern sie dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gem�ss Art. 32 Abs. 1 KVG gen�gen. Es stellt sich somit die Frage, ob aufgrund der bei der klinischen Untersuchung vom 29. September 2003 erhobenen Befunde die Verdachtsdiagnose einer - allenfalls noch nicht im Akutstadium befindlichen - Osteomyelitis (vgl. Erw. 3.2) lege artis gestellt werden konnte und - bejahendenfalls - ob die dann durchgef�hrten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen medizinisch indiziert waren. Die CSS hat dies f�r das OPG vom 14. Oktober 2003 anerkannt, nicht aber f�r die weiteren Schritte. Die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 27. Juni 2005 l�sst keinen Schluss in diesem oder jenem Sinne zu ebenso nicht der Umstand, dass der aufgrund des 3-Phasen-Szintigramms erhobene Befund als mit der Diagnose einer Osteomyelitis vereinbar bezeichnet wurde. Im Einspracheentscheid vom 4. Juli 2005 f�hrte der Kranken-versicherer sodann aus, bei Verdacht einer Osteomyelitis sollte nebst der klinischen Abkl�rung auch eine radiologische und bioptische Untersuchung durchgef�hrt werden; allenfalls k�nne auch eine histopathologische mikroskopische Diagnosestellung zur Bestimmung einer Osteomyelitis beitragen. Sodann h�lt die CSS in der Vernehm-lassung fest, die Szintigraphie geh�re zu den m�glichen Unter-suchungsmethoden bei Verdacht auf eine Ostitis oder Osteomyelitis. Dies ist insofern von Bedeutung, als gem�ss Vertrauensarzt diagnostisch wohl von einer �banalen� dentogenen Osteitis aus-zugehen sei.
Im Sinne des Vorstehenden kann eine Kosten�bernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die 3-Pha-sen-Szintigraphie vom 14. Oktober 2003 nicht ohne weiteres verneint werden, zumal Verdachts- oder Differenzialdiagnosen schwerwiegen-derer Art doch weitere diagnostische Vorkehren zwecks Ausschluss des in Erw�gung gezogenen Leidens rechtfertigen d�rften.
3.2 Gem�ss CSS stellt eine Osteomyelitis im akuten floriden Stadium eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems nach Art. 17 Ingress KLV dar. Darunter ist gem�ss Verf�gung vom 17. September 2004 ein Krankheitsbild zu verstehen, bei dem der gesamte oder der gr�sste Teil des Kiefers betroffen, eine Sequesterbildung vorhanden und eine sofortige Hospitalisation unter st�rkster antibiotischer Therapie notwendig ist. Es steht fest und ist grunds�tzlich unbestritten, dass im Operationszeitpunkt am 23. Januar 2004 keine solche akute floride Osteomyelitis vorlag. Insofern trifft die Diagnose einer Osteomyelitis der Maxilla links im Bericht des behandelnden Arztes und Zahnarztes vom 17. April 2004 nicht zu oder ist zumindest zu ungenau. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird indessen geltend gemacht, beim operativen Eingriff vom 23. Januar 2004 (und der damit zusammenh�ngenden notwendigen Entfernung der Br�cke im Oberkiefer) handle es sich um eine prophylaktische Behandlung einer progredienten Osteomyelitis der Kieferh�hlenvorderwand. Sinngem�ss habe sich die Erkrankung in einem Fr�h- oder Vorstadium befunden, sodass die notwendige Operation ambulant habe durchgef�hrt werden k�nnen. Gem�ss der szintigraphischen Abkl�rung, der intraoperativen Situation und der histologischen Diagnostik von Probebiopsien von der Kieferh�hlenvorderwand habe die Erkrankung das Odontoparodont mit Sicherheit �berschritten und auf den Gesichtssch�del �bergegriffen. Nach Eugster (a.a.O. S. 56 Rz 110 f.) liegt Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG auch vor, wenn ein gef�hrdeter Gesundheitszustand unbehandelt sich wahrscheinlich verschlimmerte und dem mit der gr�ssten Aussicht auf Erfolg durch eine m�glichst fr�hzeitige Therapie entgegengewirkt werden kann. Es geht darum, einer nicht ganz entfernten, erstzunehmenden Gesundheitssch�digung durch zweckm�ssige medizinische Behandlung zuvorzukommen.
Im Lichte dieser auch im Anwendungsbereich von Art. 17 KLV zu beachtenden Grunds�tze stellt sich die Frage, ob sich mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit ohne die Operation vom 23. Januar 2004 eine akute floride Osteomyelitis entwickelt und eine entsprechend aufw�ndige Therapie notwendig gemacht h�tte. Gem�ss CSS stellt ein solches Leiden eine �usserst schwere und seltene Erkrankung dar, welche eine sofortige hochdosierte und in der Regel unter station�ren Bedingungen stattfindende intraven�se antibiotische Behandlung notwendig mache. Ist durch das einzuholende Gutachten erstellt, dass sich beim Beschwerdef�hrer im Herbst 2003 eine akute floride Osteomyelitis anbahnte, fragt sich weiter, ob der ambulante Eingriff (und die damit zusammenh�ngenden Vorkehren) als wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG zu betrachten sind. Dabei hat eine prognostische Sichtweise Platz zu greifen (RKUV 2004 Nr. KV 307 [K 112/03] S. 468 Erw. 5.1 mit Hinweisen). Die Akten erlauben keine zuverl�ssige Beurteilung dieser f�r die streitige Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutsamen Punkte.
3.3 Das kantonale Gericht hat demnach ein Gutachten zu den in Erw. 3.1 und 3.2 aufgeworfenen Fragen bez�glich der Abkl�rungen und Behandlung vom 29. September 2003 bis 27. April 2004 einzuholen und danach �ber den streitigen Umfang der Kosten�bernahmepflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung neu zu ent-scheiden. Der Beschwerdef�hrer ist an seine Mitwirkungspflichten (u.a. Beibringen �rztlicher Berichte) zu erinnern (Art. 61 lit. c ATSG).
Mit Bezug auf die diagnostische Untersuchung von Probebiopsien der Kieferh�hlenschleimhaut und der Vorderwand der Kieferh�hle links ist aufgrund der Tatsache, dass sie erst postoperativ erfolgte, eine Leistungspflicht der CSS zu verneinen.
Der teilweise obsiegende Beschwerdef�hrer hat Anspruch auf eine u.a. nach dem anwaltlichen Vertretungsaufwand bemessene Parteientsch�digung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG, Art. 2 Abs. 1 des Tarifs �ber die Entsch�digungen an die Gegenpartei f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht und Art. 160 OG). Die CSS hat praxisgem�ss keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (BGE 123 V 309 Erw. 10, 118 V 169 Erw. 7).
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid vom 9. November 2005, soweit nicht die Kosten der diagnostischen Biopsien betreffend (Erw. 4), aufgehoben und die Sache wird an das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz zur�ck-gewiesen, damit es im Sinne von Erw. 3.3 verfahre. Im �brigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
Die CSS Kranken-Versicherung AG hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

References: Art. 31
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 32
 Art. 17
 Art. 25
 Art. 17
 Art. 32
 Art. 135
 Art. 2
 Art. 160