Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20M%C3%BCnchen&Datum=16.06.2016&Aktenzeichen=S%207%20KR%20409/15
Timestamp: 2019-10-14 17:13:55+00:00

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SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 - dejure.org
https://dejure.org/2016,23016
SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 (https://dejure.org/2016,23016)
SG München, Entscheidung vom 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 (https://dejure.org/2016,23016)
SG München, Entscheidung vom 16. Juni 2016 - S 7 KR 409/15 (https://dejure.org/2016,23016)
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SGB V § 13 Abs. 3a S. 6, S. 7; SGB X § 26 Abs. 1, § 45 Abs. 1, Abs. 2; SGG § 54 Abs. 5, § 96, § 99 Abs. 3 Nr. 2
Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik und Liposuktion
Anspruch auf Gewährung einer stationären Brustverkleinerungsoperation und Liposuktion als Sachleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung
NZS 2016, 788
b) Sinn und Zweck des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).
Genau eine solche Fallkonstellation soll § 96 SGG aber erfassen (so zutreffend SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).
b) Sinn und Zwecks des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).
Zunächst ist der Senat nicht gehindert, hierüber im Rahmen des anhängigen Berufungsverfahrens als 1. Instanz zu entscheiden, denn der Bescheid vom 28.12.2016 ist entsprechend §§ 153 Abs. 1, 96 SGG Gegenstand dieses Verfahrens geworden (so auch LSG München…, Urteil vom 3.2.2017, L 5 KR 471/15, Rn. 24, …und Urteil vom 28.6.2016 aaO., Rn.28 ff - allerdings ohne jegliche Begründung, SG München, Urteil vom 16.6.2016, S 7 KR 409/15, Rn. 24; aA.: SG Speyer…, Urteil vom 21.12.2016, S 16 KR 573/15, Rn. 25).
Eine bezüglich der Genehmigungsfiktion ergangene Aufhebungsverfügung wird nicht nach § 96 Abs. 1 SGG (analog) Gegenstand des Klageverfahrens (entgegen SG München vom 16.6.2016 - S 7 KR 409/15, RdNr 24ff).
Für eine analoge Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG auf diese Konstellation (so SG München, Urteil vom 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 -, Rn. 24 ff.) besteht mangels echter Regelungslücke kein Raum.
Nach dieser Auffassung wirkt die Genehmigungsfiktion wie ein positiver Bewilligungsbescheid, der entsprechend § 39 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) unabhängig von seiner Rechtmäßigkeit wirksam bleibt, solange er nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen wird oder sich auf andere Weise erledigt (z.B. SG München, Urteil vom 16. Juni 2016 - S 7 KR 409/15 - juris Rn. 30 f.).
Während Versicherte, die über die finanziellen Mittel verfügen, sich die Leistung nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst zu beschaffen vor einer Rücknahme der fingierten Genehmigung weitgehend geschützt wären, würden diejenigen Versicherten, die über derartige Vorfinanzierungsmöglichkeiten nicht verfügen, ungleich härter dem Risiko einer Rücknahme ausgesetzt (vgl. hierzu auch SG München 16.06.2016 - S 7 KR 409/15).
Anwendungsfälle für eine Rücknahme einer fingierter Genehmigungen nach § 45 SGB X sind denkbar, wenn z.B. auf Anfrage des Versicherten diesem seitens der Krankenkasse zunächst bestätigt wird, dass aufgrund des Ablaufs der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V und der fehlenden schriftlichen Mitteilung eines hinreichenden Grundes die Genehmigungsfiktion eingetreten sei, sich dies jedoch bei nochmaliger Prüfung als unzutreffend herausstellt, da beispielsweise bei der Fristberechnung ein Fehler unterlaufen ist oder festgestellt wurde, dass der Antrag des Versicherten nicht hinreichend bestimmt war, evtl. ein rechtsmissbräuchliches Verhalten des Versicherten vorlag oder der Versicherte subjektiv die beantragte Leistung nicht für erforderlich gehalten hat (vgl. SG München 16.06.2016 - S 7 KR 409/15).
Aufgrund der eingereichten ärztlichen Bescheinigungen und der geschilderten dermatologischen Probleme einschließlich der beschriebenen, gescheiterten konservativen Behandlungsmaßnahmen durfte die Klägerin die Operation auch subjektiv für erforderlich halten Es handelt sich nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 16.06.2016, Az.: S 7 KR 409/15, Rn. 38, zit. nach juris).
Es handelt sich damit nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Sozialgericht (SG) München, Urteil vom 16.06.2016, Az.: S 7 KR 409/15, Rn. 38, zit. nach juris).
Folgt man vorliegend der Auffassung der Beklagten, wonach bei der Prüfung der Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung auf den Inhalt des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs abzustellen ist, ist eine Aufhebung nach § 45 Abs. 1, Abs. 2 SGB X ebenfalls nicht rechtmäßig, da gerade wegen der in § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V angeordneten Genehmigungsfiktion auch eines Naturalleistungsanspruchs die Vertrauensschutzabwägung im Rahmen des § 45 Abs. 2 Satz 1 SGB X zugunsten der Versicherten ausfallen muss (so auch SG München Urteil vom 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 -, juris).

References: § 13
 § 26
 § 45
 § 54
 § 96
 § 99
 § 96
 § 96
 § 96
 § 96
 § 96
 § 96
 § 96
 § 39
 § 45
 § 45
 § 13
 § 45
 § 13
 § 45