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Timestamp: 2019-10-14 07:52:19+00:00

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Wie und mit welchem Erfolg steuern Krankenkassen das ...
von Hagen-Ludwig Link (Autor)
1. Stellungnahme zur aktuellen Gesundheitsproblematik der BRD
2. Interpretation des § 20 SGB V
3. Übersicht der gesetzlichen Krankenkassen
4. Tarife und Kriterien zur Präventionsvergütung nach §20 SGB V
5. Das Bonus Punkte System
6. Die Bewertung nach Notwendigkeit sowie ökonomischen und gesundheitlichen Nutzen
Das Gesundheitswesen der Bundes Republik Deutschland steckt in einem Dilemma. Auf der einen Seite richtet dieser finanzstarke, mitteleuropäische Industriestaat die medizinische Entwicklung und Nutzung von immer moderneren Technologien ein und erschafft somit immer mehr Möglichkeiten in der Behandlungskompetenz von Krankheiten. Auf der anderen Seite stehen den neu entwickelten Technologien weiter wachsende Ausgaben im Gesundheitswesen gegenüber die zu einer unausweichlichen Kostenexplosion führen. Die Gründe hierfür sind hinlänglich bekannt.
Die Mehrzahl der kostenintensiven Behandlungsverfahren gehen auf das Konto der sogenannten „Zivilisationskrankheiten“ , allen voran die Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Bereichs, des Stoffwechsels, der bösartigen Tumore und des Rückens. In der jüngsten Zeit verzeichnen die Krankenkassen dazu verstärkt eine Zunahme an seelischen Erkrankungen. All diese Krankheiten besitzen ein gemeinsames Merkmal.
Sie sind zum weitaus größten Teil lebensstilabhängig und damit grundsätzlich in ihrer Entstehungsbedingung beeinflussbar. Ist „ das Kind in den Brunnen gefallen“ , sprich der Herzinfarkt erlitten, die Diabeteserkrankung eingetreten oder der Bandscheibenvorfall entstanden, dann wird eine Behandlung äußerst kostenintensiv, zu Lasten der Solidargemeinschaft der Beitragszahler. Die Folge dessen ist unausweichlich die Beitragserhöhung der zu leistenden Abtretungen an die GKV. Das Dilemma der Gesundheitspolitik ist aus den täglichen Nachrichten von Presse, Funk und Fernsehen hinlänglich bekannt. Letztendlich spürt der Steuerzahler die unausweichlichen Folgen. Was kann also getan werden um dieser Entwicklung entgegen zu wirken? Wenn die oben genannten Erkrankungen „lebensstilabhängig“ sind, dann müssten sie grundsätzlich auch vermeidbar sein. Eine entsprechende Vorbeugung soll hier dazu führen das die Beitragszahler grundlegend auf ihren Lebensstil achten und ihn im Sinne ihrer eigenen Gesundheit zu ändern bereit sind. Dieser Präventionsgedanke nimmt die gesetzlichen Krankenkassen in die Pflicht. Der §20 des fünften Sozialgesetzbuches ( SGB V ) schildert klar terminiert in wieweit die Krankenkassen ihrer Präventionspflicht nachzukommen haben.
Seit dem Jahr 2000 unterliegt die Präventionspflicht der GKV dem § 20 des fünften Sozialgesetzbuches. Dieser §20 befindet sich seit her in einer ständigen Erweiterung, um eine optimale Umsetzung, der in ihm befindlichen Normen, sicher zu stellen. Dabei ist es das Ziel eine flächendeckende Präventionsversorgung der gesetzlich Krankenversicherten zu gewährleisten und eine sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen zu vermeiden. Übergeordnet dessen steht jedoch die Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes der Versicherten, durch eine frühzeitige Auseinandersetzung mit gesundheitsschädlichen Risikofeldern (vgl. SGB V, 10. Februar 2006, §20 Abs.1 Satz 2). Hierbei soll vor allem die praktische Prävention dazu dienen, selbstschädigendes Verhalten einzudämmen und gesundheitsschädigenden Belastungen entgegen zu wirken. In §20 Abs. 1 SGB V macht der Gesetzgeber also deutlich das es die festgeschriebene Pflicht der GKV ist, Primärprävention zu betreiben, sie aber auch gleichzeitig über „ prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik beschließen dürfen (vgl. SGB V, 10 Februar 2006, §20 Abs. 1 Satz 3).
Die Höhe der finanziellen Förderung durch die Krankenkassen im Bereich der Primärprävention ist limitiert durch die vorgegebenen politischen Rahmenbedingungen sowie die objektiven Möglichkeiten der GKV. So gibt es einen Richtwert einzuplanender Kosten, von 2,74 EUR (2004: 2,56) für jeden Versicherten, um die Wahrnehmung der Aufgaben der Krankenkassen sicher zu stellen. In den Folgejahren ist dieser Betrag, entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße, sicher zu stellen (vgl. SGB V,10. Februar 2006, §20 Abs.3). Da die Mittel der Krankenkassen begrenzt sind, ist darauf zu achten, dass die Interventionen gezielt unterstützt werden und daher eine vorhergehende Abstimmung zwischen Krankenkasse und gesundheitsfördernder Einrichtung stattfinden muss. Die Kriterien und prioritären Handlungsfelder für diese Abstimmung sind in einem Leitfaden festgelegt, welcher von den führenden Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellt wurde. Demzufolge dürfen Maßnahmen die nicht die Kriterien und Handlungsfelder des Leitfadens erfüllen, auch nicht im Rahmen des §20 Abs.1 und 2 SGB V gefördert werden. Der Leitfaden unterliegt zudem einer ständigen Optimierung und Anpassung an neuen Erkenntnissen. Der Abs.4 des §20 SGB V beschränkt sich hauptsächlich auf das Präventionsgebiet von Selbsthilfeorganisationen, welches für die Bearbeitung der Thematik als nebensächlich erscheint.
Um nun einen Eindruck über die Gesamtförderhöhe der Primärprävention durch die gesetzlichen Krankenkassen zu erlangen, werfen wir erst einen Blick darauf, was genau eine GKV ist und welche Anbieter sich auf dem Markt in welcher Form etabliert haben.
Die gesetzliche Krankenversicherung, Abkürzung GKV, ist ein Zweig der Sozialversicherung, der bei Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Schwangerschaft und Mutterschaft Leistungen erbringt. Gesetzliche Grundlage sind das 5. Buch des Sozialgesetzbuches ( SGB V ) und die mehrfach geänderte Reichsversicherungsordnung ( RVO ) vom 19. 7. 1911. Für alle Personen, die der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind, besteht seit 1. 4. 2007 eine Pflicht zur Krankenversicherung ( Gesundheitsreform 2007). Das betrifft v. a. gegen Endgeld beschäftigte Arbeitnehmer, Auszubildende, Studierende, Rentner, Arbeitslose, behinderte Menschen und Personen, die keinen anderen Anspruch auf Krankenversicherung haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren. Beim Ausscheiden aus der versicherungspflichtigen Beschäftigung (z. B. bei Selbstständigkeit) ist unter bestimmten Bedingungen freiwillige Weiterversicherung möglich. Versicherungsfrei sind v. a. Beamte, Arbeitnehmer, deren jährliches Arbeitseinkommen die maßgebliche Versicherungspflichtgrenze übersteigt, und geringfügig Beschäftigte mit einem Arbeitsendgeld von nicht mehr als 400 €/Monat ( vgl. Meyers Lexikon, www.lexikon.meyers.de/meyers/Krankenversicherung, eingesehen am 27.03.2008 ). Als größte Gruppe der GKV gelten die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK). Sie beschränken sich in abgegrenzte Regionen, die sich auch über verschiedene Bundesländer erstrecken können. Die zweitstärkste GKV ist der Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK). Sie zählt ebenso wie die AEV ( Arbeiter-Ersatzkassen-Verband) zu den Ersatzkassen. An dritter Stelle stehen die Betriebskrankenkassen (BKK). Sie können von Arbeitgebern mit mindestens 1000 versicherungspflichtigen Angestellten gegründet werden und sind dabei auch für Betriebsfremde offen zugänglich. Desweiteren gibt es noch die Innungskrankenkassen ( IKK ), die von Handwerksinnungen mit mindesten 1000 Versicherungspflichtigen gegründet werden können. Auch die IKK öffnet sich für Außenstehende. Zu den drei kleinsten Gruppen der GKV zählt die Knappschaft. Sie wurde ursprünglich für Arbeitnehmer des Bergbaus gegründet aber ist jedoch seit dem 01.07.2007 auch allgemein geöffnet. An vorletzter Stelle steht dann die Landwirtschaftliche Krankenkasse ( LKK ) deren Mitglieder Beschäftigte aus dem Bereich der Landwirtschaft sind. Die letzte und somit an Mitgliedern ärmste Gruppe der GKV ist die See-Krankenkasse ( SeeKK ) für Seeleute und ehemalige Seeleute.
Abb. 1 Mitgliederverteilung GKV, Bundesministerium für Gesundheit ( KM6 ), 05.09.2007
Das Tortendiagramm ( Abb. 1) zeigt noch einmal deutlich die genaue Verteilung der Mitglieder der GKV an. Das heißt also nach dem Stand der Quelle des Bundesministeriums für Gesundheit (KM6) vom 05.09.2007 zu urteilen, gibt es in Deutschland eine Gesamtanzahl an gesetzlich krankenversicherten Bürgern von ca. 70.314.011,00. Multipliziert man nun die Anzahl der bundesweit gesetzlich Krankenversicherten mit dem, im SGB V, §20 Abs. 3. (10 Februar 2006) gesetzlich geforderten Mindestbetrag von 2,74 EUR je Versicherten, so ergibt sich daraus ein Gesamtfördervolumen der GKV für Präventionsleistungen von ca. 192.660.390,00 EUR, welches jährlich aufgebracht werden muss. Im Präventionsbericht der AOK wird darauf hingewiesen, dass die Ausgaben aller GKV 2001 noch bei 67 Mio. EUR. lagen und nunmehr 2006 auf 232 Mio. EUR. angestiegen seien. Dies entspricht im Durchschnitt einer jährlichen Steigerungsrate von ca. 28%. (vgl. Präventionsbericht AOK, 2007, S.15) Die Differenz von ca. 40 Mio. EUR. gegenüber der von mir erstellten Hochrechnung ergibt sich daraus, dass die AOK, in ihrem Präventionsbericht nicht zwischen Prävention und Selbsthilfe unterscheidet, sondern die im SGB V §20 Abs. 3. geforderten 2,74 EUR für Prävention direkt mit den in Absatz 4 geforderten 0,57 EUR für Selbsthilfe zusammengefasst und als Kosten der Primärprävention auslegt. Die Themengebiete der Primärprävention beschränken sich auf die Bereiche; Bewegung, Ernährung, Stressreduktion sowie Suchtmittelkonsum. Das Handlungsfeld der Bewegung nimmt hierbei den mit Abstand größten Anteil mit 75% der Gesamtprävention ein. Gefolgt von Stressreduktion mit 16 % und Ernährung mit 9%. In 0.8% der Fälle wird präventiv im Gebiet des Suchtmittelkonsums gearbeitet (vgl. Präventionsbericht AOK, 2007, S.12). Desweitern gibt es noch die Präventionsbereiche der Verkehrssicherheit, der Sexualpädagogik, des richtigen Umgangs mit unserer Umwelt sowie des gesundheitsgerechten Umgangs mit einander. Die fünf zuletzt erwähnten Themenkreise erscheinen prozentual gesehen jedoch so gering, dass sie für die Bearbeitung der Fragestellung im weiteren Verlauf als unwichtig erscheinen. Im Nachfolgenden ist ein Diagramm über die Inanspruchnahme der drei Hauptpräventionsbereiche Bewegung, Ernährung und Stressreduktion zwischen den Jahren 2002 und 2005 zu entnehmen. Dabei ist es wichtig zu erkennen, dass der Bereich der Bewegung bis 2005 um ca. 12% und bis 2006 um ca. 15 % zugenommen hat. Während dem Präventionsbereich der Stressreduktion kaum eine Änderung wiederfuhr nahm die Prävention gegen falsche Ernährung um ca. 15% ab und lag 2006 das erste Mal unter 10%.
9783640628216
v151317
Christian-Albrechts-Universität Kiel – Insitut für Sportwissenschaften
Erfolg Krankenkassen Gesundheitsverhalten Sport
Hagen-Ludwig Link (Autor)

References: § 20
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