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Timestamp: 2017-06-26 13:08:39+00:00

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CONTENIDO GUIA DEL ASEGURADO CONDICIONES GENERALES SECCION I: ACUERDO DE SEGURO Artículo 5: Coberturas Adicionales... - PDF
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Santiago Agüero García
1 2 CONTENIDO GUIA DEL ASEGURADO CONDICIONES GENERALES SECCION I: ACUERDO DE SEGURO Artículo 1: Contrato Unico Artículo 2: Definiciones Artículo 3: Elegibilidad Artículo 4: Coberturas Artículo 5: Coberturas Adicionales SECCION II:CONDICIONES GENERALES Artículo 6: Condiciones Generales SECCION III:CONDICIONES GENERALES Artículo 7: Exclusiones Generales3 24 GUIA DEL ASEGURADO MAPFRE BHD Seguros le da la bienvenida a su Plan de seguro Salud Internacional MAPFRE BHD, orientándole para que tenga una experiencia satisfactoria y esté informado (a) adecuadamente sobre los procedimientos que debe seguir para el mejor uso de su seguro. Le sugerimos revise en detalle su póliza y lea el alcance de las coberturas, y nos contacte en caso de requerir una explicación sobre las mismas. 1. Como Contactarnos? 1.1 Desde República Dominicana Nuestra Central de Asistencia SI 24 (809) desde Santo Domingo, y 1 (809) desde el interior sin cargos, está a su disposición las 24 horas del día365 días al año, a través de la cual usted puede: Recibir información sobre su póliza y coberturas Solicitar una Pre-Certificación de Servicios Conocer el estatus de una reclamación Recibir orientación sobre proveedores médicos Gestionar el pago de la prima de su seguro Ante cualquier siniestro puede escribir a: Para enviarnos una correspondencia o solicitar el reembolso de una reclamación, remitirla a: Av. Abraham Lincoln No. 952, Ensanche Piantini, Santo Domingo, República Dominicana. Apartado Postal No También puede visitar nuestra página web: 1.2 En el extranjero MAPFRE LIFE Insurance Company Teléfonos y Correo electrónico 35 2. Como recibir los servicios? 2.1 Requisito de Pre-Certificación de Beneficios Para recibir los beneficios bajo la presente póliza, es necesario que solicite una Certificación a MAPFRE BHD Seguros, ya sea por usted mismo o por alguien actuando en su nombre, con por lo menos siete (7) días laborables en caso de servicios que puedan ser programados con anticipación, y en caso de emergencia, dentro de setenta y dos (72) horas después de haber comenzado la condición que ameritó el tratamiento de la emergencia. Esta solicitud de Pre-Certificación la puede hacer completando y enviando a MAPFRE BHD Seguros el formulario de solicitud de Pre- Certificación el cual requiere la siguiente información: El nombre del médico y /o clínica u hospital que ha elegido El tratamiento médico requerido Síntomas o la condición por la cual esta recibiendo tratamiento médico. La Pre-Certificación es obligatoria para tener derecho en algunas coberturas, por lo que le sugerimos leer en detalle las Condiciones Generales de la póliza. 2.2 Servicios fuera de República Dominicana Atenciones y Hospitalizaciones Programadas en el Extranjero Si decide recibir atención médica en el extranjero, comuníquese con nosotros en los números indicados con por lo menos cinco (5) días laborales con anterioridad a la fecha en que recibirá la atención, para realizar las coordinaciones con nuestra red de clínicas y médicos. En el extranjero aplica el deducible y coaseguro. Con esta coordinación usted obtendrá: 1. La Pre-Certificación de su atención, un servicio integral de inicio a fin. 2. Coordinación de los servicios con proveedores dentro de la red, lo que conlleva un menor porcentaje de coaseguro a su cargo. Ver tabla de beneficios. 3. Asesoría medica previo al viaje y hasta el final de su tratamiento en el extranjero. 4. Orientación sobre clínicas y centros de excelencia que brindan las condiciones más favorables para la atención de su patología. 5. Conocimiento de forma anticipada del costo promedio de la cirugía o atención médica que le será realizada, estimando el deducible y el coaseguro que quedaran bajo su responsabilidad Atenciones y Hospitalizaciones en Puerto Rico Utilizar los servicios de nuestra Red de Proveedores en Puerto Rico tiene múltiples ventajas: 46 Cobertura 100% sin deducible ni coaseguro en servicios de hospitalización. Los servicios ambulatorios solamente requieren un co-pago a cargo del asegurado. MAPFRE BHD reembolsa al asegurado el costo del ticket aéreo en clase económica, hasta un máximo de 3 viajes al año, hasta el límite monetario especificado en las Condiciones Particulares siempre que el asegurado requiera de los servicios bajo internamiento en Puerto Rico. Nuestra Red de Proveedores en Puerto Rico MAPFRE HEALTH dispone de Centros Médicos de Excelencia, con plantas físicas y tecnología avanzada. La medicina en Puerto Rico es practicada bajo los mismos estándares y regulación que EEUU, privilegiándose el asegurado de la cercanía y conveniencia del idioma Emergencias en el Extranjero En caso de emergencias médicas o accidentales, preséntese en la clínica u hospital más cercano con su credencial y documento de identidad, y comuníquese con nosotros o una persona en su nombre, en los números indicados dentro de setenta y dos (72) horas después de haber comenzado la condición que ameritó el tratamiento de la emergencia, con la finalidad de coordinar los beneficios de su póliza. 2.3 Servicios en República Dominicana Los servicios en República Dominicana se extienden a cubrir exclusivamente internamiento, cirugía ambulatoria, medicina preventiva y tratamiento de quimioterapia y radioterapia. La hospitalización en República Dominicana aplica 100% sin deducible ni coaseguro, sujeto a los costos usuales, razonables y acostumbrados del área donde se presten los servicios. 2.4 Servicio de Ambulancia Aérea Internacional MAPFRE BHD Seguros le ofrece cobertura de ambulancia aérea internacional hacia la clínica u hospital más cercano y apropiado, dotada esta del equipo médico necesario para atender la enfermedad o condición de salud siempre que se considere como una urgencia médica. Esta cobertura esta sujeta a la aprobación por parte de MAPFRE BHD Seguros y funciona bajo el esquema de reembolso. 3. Red de Proveedores Médicos y de Servicios 3.1 En el Extranjero En Puerto Rico Nuestra Red de Servicios y Proveedores Médicos en Puerto Rico es MAPFRE HEALTH, una división de MAPFRE LIFE Insurance Company, la cual desde el año 1920 es la compañía de Seguros de mayor tiempo establecida en Puerto Rico. Para consultar el listado de proveedores disponibles, visite la página web 57 3.1.2 En Estados Unidos Nuestra Red de Servicios Médicos en Estados Unidos es MULTIPLAN quienes tienen a su disposición mas de 500,000 proveedores del cuidado de la salud, con aproximadamente 40 millones de clientes utilizando sus servicios, y cerca de 70 millones de reclamaciones procesadas cada año. MULTIPLAN es la elección correcta para el cuidado de su salud. Para consultar el listado de proveedores disponibles, visite la página en la Web: Mundial Para servicios médicos fuera de República Dominicana, Estados Unidos y Puerto Rico, la cobertura de esta póliza funciona bajo el esquema de reembolso, sujeto a los gastos usuales, razonables y acostumbrados del área donde se recibieron los mismos, y sujeto a las condiciones de Pre-Certificación que amerite para cada beneficio Asistencia en Viajes en el extranjero Usted cuenta con la cobertura de asistencia en viajes en el extranjero, a través de la red mundial de MAFPRE ASISTENCIA. Si usted requiere de una asistencia una vez iniciado el viaje, deberá comunicarse de inmediato por teléfono con el Centro de Atención Telefónica a los números indicados anteriormente. El costo de la llamada será a nuestro cargo. Solicite al operador del hotel o de la compañía telefónica una llamada por cobrar, si no es posible, le reembolsaremos el costo de la misma contra presentación del comprobante correspondiente Para solicitar asistencia en viajes desde el extranjero Teléfonos del Servicio de Atención al Cliente 24 horas Desde cualquier parte del mundo llamada a cobro revertido* Desde Los E.U.A. y Canadá Desde Puerto Rico Desde el interior sin cargos *sujeta a reembolso. 3.2 En República Dominicana Red Local de Centros Médicos Si su condición de salud amerita hospitalización y usted decide hospitalizarse en República Dominicana, tiene a su disposición nuestra red de clínicas y centros afiliados a nivel nacional. 68 4. Cómo se pagan los siniestros? 4.1 Procedimiento para solicitar un reembolso sobre gastos médicos Si usted decide utilizar los servicios de un médico, clínica o centro médico que no pertenezca a nuestra red de proveedores, tiene la posibilidad de recibir el reembolso correspondiente, siempre que la cobertura incluya este beneficio. Las reclamaciones con fines de reembolso deben ser enviadas a MAFPRE BHD Seguros dentro de un plazo de tres (3) meses contados desde la fecha en que los servicios fueron recibidos o los suministros fueron adquiridos. Para el reembolso de algún gasto médico cubierto, es necesario que se presente el formulario de la solicitud de reembolso debidamente completado, adjuntando a éste comprobantes de pago en original (facturas) a nombre del paciente que incluya el detalle de los servicios, indicaciones y recetas médicas. Documentos relacionados con el tratamiento médico recibido, tales como resultados de pruebas de laboratorio y de diagnóstico; informe del médico tratante que indique origen de la dolencia y tiempo de enfermedad, fechas de las consultas y diagnóstico definitivo por el cual recibió atención; y cualquier otro documento que solicite MAPFRE BHD Seguros de acuerdo a su caso. Si usted solicitase a MAPFRE BHD Seguros reembolso de los pagos realizados por su propia cuenta sobre gastos médicos incurridos en Estados Unidos de Norteamérica, este deberá obtener de los proveedores de los servicios médicos los siguientes formularios: HCFA 1500 o CMS 1500 (Health Insurance Claim Form) Formulario que utilizan todos los proveedores en Estados Unidos de Norteamérica). UB-04 (Hospital Claim Form) Formulario que utilizan todos los hospitales en Estados Unidos de Norteamérica. O factura detallada que contenga las siguientes informaciones: nombre del paciente asegurado, fecha de nacimiento, nombre del proveedor, dirección, Tax ID, fecha en que se brindó el servicio, CPT Code (código de procedimiento), y ICD-9 (código de diagnóstico). En caso de accidente: facilitar a La Compañía una declaración detallando los datos relevantes con relación al accidente ocurrido y las circunstancias en que este se produjo. El valor a reembolsar al asegurado principal se hará en base a los gastos usuales, razonables y acostumbrados del área en que se recibieron los servicios médicos, significando esto el valor que resulte menor entre la tarifa del proveedor y aplicando el deducible y coaseguro correspondiente. 79 5. Deducible Nuestros Planes tienen diferentes opciones de deducible para que usted elija el que más se adecue a sus necesidades. Un deducible mayor hace que la prima anual de su seguro sea menor. El deducible se aplica por año calendario y por persona asegurada. En los planes familiares, la cantidad máxima de deducibles es de dos (2) deducibles por familia por año póliza. 6. Pago de la Prima de Seguro El contratante de la póliza es el responsable de pagar la prima al momento de emitir el seguro y de sus facturaciones y renovaciones sub-secuentes. MAPFRE BHD Seguros podrá enviar con 30 días de anticipación a cada fecha de facturación un aviso de pago de prima, sin embargo, es responsabilidad del contratante comunicarse con su intermediario o con La Compañía. Usted puede pagar la prima de seguro con un cheque emitido a nombre de MAPFRE BHD Compañía de Seguros, S. A., en efectivo o con tarjeta de crédito. SI 24 pone a su disposición la facilidad de realizar sus pagos de prima a través de asistencia telefónica al MAPFRE BHD Seguros se reserva el derecho de cambiar las primas en cada fecha de renovación de la póliza. 7. Rehabilitación de la Póliza Usted puede rehabilitar su póliza dentro de un plazo de dos (2) meses después de cancelada la misma. El contratante de la póliza podrá solicitar por escrito a MAPFRE BHD Seguros la rehabilitación presentando nuevas evidencias de asegurabilidad, reservándose La Compañía el derecho de aceptar o declinar esta solicitud de rehabilitación. 8. Recomendaciones para el uso adecuado de su seguro Es importante llevar siempre con usted su carné de seguro. Lea detenidamente las Condiciones Particulares y Generales de su póliza. Si desea que le expliquen el alcance de las coberturas, consulte con su intermediario o visítenos en nuestras oficinas. Asegúrese de que el pago de la prima de su seguro esté al día. Acostumbre a Pre-Certificar el uso de los servicios, las ventajas de precertificar son muy importantes. Utilice nuestras redes de proveedores, tanto local como en el extranjero. Esto le representa un menor pago a su cargo por concepto de coaseguro, y que reciba las atenciones coordinadas y a tiempo. 810 Consulte sobre las ventajas de utilizar nuestra red de proveedores en Puerto Rico, aproveche en internamiento una cobertura 100% sin deducible ni coaseguro, el beneficio de reembolso de ticket aéreo en caso de internamiento y el acceso a centros y servicios médicos altamente especializados. Cuando reciba un diagnóstico sobre la alteración de su salud y desee una segunda opinión médica, recuerda que usted cuenta con nuestro servicio de Segunda Opinión Médica -SOM-. Las cirugías electivas tienen un período de espera de cuatro (4) meses. La cobertura de embarazo tiene un período de espera de diez (10) meses. La compañía le entregará un carné en el idioma inglés, con el cual podrá hacer uso de las coberuras contratadas. 911 1012 CONDICIONES GENERALES SECCION I: ACUERDO DE SEGURO Artículo No.1: Contrato Único La presente póliza de seguros está constituida por la Solicitud de Seguro, el Acuerdo de Seguro, las Condiciones Generales y Particulares, las Exclusiones Generales, así como por las Declaraciones y Endosos que se anexan a la misma. Estos documentos conforman un contrato único entre Las Partes. De conformidad con lo expresado en el párrafo anterior, y de acuerdo con las informaciones ofrecidas en la solicitud por el contratante de la póliza y/o el asegurado, en consideración del pago de la prima y confiando en lo consignado en la solicitud que forma parte del presente contrato, sujeto a los límites de responsabilidad, exclusiones y otros términos de esta póliza, Las Partes formalizan el siguiente ACUERDO DE SEGURO. Artículo No. 2: Definiciones A los efectos de esta póliza se entiende por: 2.1 Objeto del Seguro: el objeto de este seguro es el aseguramiento del interés del contratante en cada una de las coberturas contratadas e indicadas en las Condiciones Particulares o mediante endoso. 2.2 Asegurador: la sociedad aseguradora MAPFRE BHD Compañía de Seguros, S. A., la cual se obliga a la prestación de los servicios y coberturas correspondientes a cada una de las garantías que figuran incluidas en las Condiciones Particulares, con arreglo a los límites y condiciones establecidos en la póliza, quien en lo adelante se llamará La Compañía. 2.3 Tomador del Seguroo Contratante: la persona que suscribe una póliza y es responsable del pago de las primas. 2.4 Asegurado: la persona física o jurídica, titular del interés objeto de este seguro y que, en defecto del Contratante del seguro, asume las obligaciones derivadas del contrato. Salvo mención expresa en las Condiciones Particulares, contratante de seguro y asegurado son una misma persona. 2.5 Grupo Asegurable: las personas que estén íntimamente unidas con el asegurado principal, o que estén unidas a éste por una relación de consanguinidad, afinidad, lazos de cariño o afecto; o al tomador del seguro o contratante por la condición de empleados, asociados, relacionados o clientes. 1113 2.6 Empleado activo y con derecho a seguro: una persona que (a) trabaja con horario regular, por lo menos treinta (30) horas por semana y a tiempo completo (b) recibe un salario regular (c) reside en República Dominicana. Quedan excluidos de esta definición los empleados provisionales o temporeros, de parte de tiempo y jubilados. 2.7 Evidencia de Asegurabilidad: prueba satisfactoria a La Compañía de que un empleado es un riesgo aceptable bajo la póliza. 2.8 Asegurado Principal: es la persona asegurada en un grupo familiar que llena y firma la solicitud de seguro de salud, y que está facultada para recibir el reembolso de los gastos médicos cubiertos y la devolución de cualquier prima no devengada. 2.9 Dependientes Asegurados: personas incluidas dentro de un mismo contrato póliza, conformado por el (la) cónyuge o compañero (a) de vida del (de la) asegurado (a) principal, y sus hijos legítimos, hijastros o hijos legalmente adoptados-, y que cumplan con los requisitos de edad a la fecha de inicio del seguro. Para que los hijos califiquen como dependientes dentro de la póliza, estos deben ser solteros, depender económicamente y vivir en la misma residencia del titular o asegurado (a) principal Compañero (a) de Vida: persona con la que el (la) titular asegurado (a) ha establecido una relación de convivencia en calidad de cónyuge en el mismo domicilio Elegibilidad: la condición atribuida al solicitante del seguro mientras su edad cumplida se encuentre dentro de los rangos indicados en las Condiciones Generales de la póliza Edad Límite de Permanencia en el Seguro: la condición atribuida al cumplir el asegurado la edad indicada para cada cobertura Póliza: contrato escrito conformado por la Solicitud de Seguro, el Acuerdo de Seguros, las Condiciones Generales y Particulares, las Exclusiones Generales, así como por las Declaraciones y Endosos que se anexan a la misma, y que sirven para probar los derechos y obligaciones del asegurado o contratante del seguro y La Compañía Condiciones Particulares: parte de la póliza donde se describen los datos generales del asegurado, o el asegurado principal y las personas aseguradas conjuntamente por éste, o tomador de seguro o contratante y las personas aseguradas por éstos, y el (los) beneficiario (s) si lo(s) hay. Incluye además, la vigencia del contrato, las coberturas, los límites y las primas acordadas. También, la firma autorizada y cualquier otro dato mediante el cual se particularice (n) el (los) riesgo (s) asumido (s) por La Compañía Endoso: es un escrito complementario que forma parte de la póliza, mediante el cual generalmente se hacen adiciones, supresiones, aclaraciones o cualquier otra modificación al texto original o básico de dicha póliza. 1214 2.16 Suma Asegurada o Límite Máximo Vitalicio: valor atribuido por La Compañía al objeto del seguro, y cuyo importe es la cantidad máxima que está obligada a pagar La Compañía en caso de reclamación, con respecto a cada persona asegurada durante la vida de la póliza o el asegurado, lo que primero ocurra Prima: precio del seguro que está obligado a pagar el asegurado o el contratante de la póliza de conformidad con la legislación vigente, y cuyo cumplimiento es condición esencial para la validez de este contrato Año Calendario: fecha comprendida entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre del mismo año Año Póliza: 365 días contados desde la fecha de inicio de vigencia de la póliza, y para cada ocurrencia anual subsecuente Solicitud de Seguro: documento de declaración escrita, realizada en un formulario por la persona que solicita el seguro para si misma y sus dependientes, que utiliza La Compañía para evaluar el riesgo y determinar la aceptación o declinación del mismo. Los exámenes médicos, y formularios y entrevistas médicas forman parte de la Solicitud de Seguro Deducible: cantidad de los gastos elegibles que debe ser pagada por la persona asegurada, aplicado en cada año calendario Arrastre de Deducible (Carry Over): valor del deducible que ha sido consumido por la persona asegurada durante los últimos tres (3) meses del año calendario (octubre-diciembre), y que es reconocido nuevamente por La Compañía sobre los servicios médicos elegibles que la persona asegurada pudiera recibir en el transcurso del próximo año calendario Coaseguro: porcentaje aplicado sobre los gastos médicos elegibles con el que participarán las personas aseguradas, calculado sobre los límites establecidos en la póliza. El coaseguro funciona en exceso del valor del deducible y se aplica en cada año calendario Co-Pago: es la cantidad fija que el asegurado debe pagar cada vez que se accede a un servicio Gastos Médicos Mayores: conjunto de gastos en los que incurre la persona asegurada con la finalidad de recuperar la salud, ya sea por enfermedad o accidente, tales como: servicios hospitalarios, ambulatorios, cirugía, pruebas de diagnóstico, cuidados especiales, tratamientos para enfermedades graves, ambulancia aérea, entre otros Emergencia Médica: condición patológica de carácter súbito y repentino, manifestada por síntomas agudos y severos que requieren de una atención inmediata, y que en caso de no recibir la asistencia médica necesaria y oportuna pueda poner en peligro la salud y la vida del asegurado. 1315 2.27 Enfermedad: alteración de la salud que origine reducción de la capacidad funcional, evidenciada por síntomas y hallazgos anormales en los exámenes médicos Enfermedad Infecciosa: manifestación clínica como consecuencia de una infección provocada por un microorganismo, tales como bacterias, hongos, virus, y a veces protozoos o por priones Enfermedad o Condición Pre-Existente: cualquier dolencia, lesión corporal, incapacidad, enfermedad o infección, sintomática o no, que se haya originado antes del inicio de vigencia de la cobertura para cada persona asegurada o de su rehabilitación, estando el asegurado en conocimiento o no de la misma, declaradas o no en la solicitud de seguro. Tambien se considera como enfermedad pre-existente, la que habría dado como resultado un diagnóstico médico, si al presentarse los signos o síntomas hubiesen sido evaluados por un médico antes de la fecha de inicio de la cobertura de seguro para el asegurado. Las condiciones pre-existentes declaradas por el asegurado en la solicitud de seguro, y que hayan sido aceptadas expresamente y no excluidas permanentemente por La Compañía, quedaran sujetas a un período de espera de veinticuatro (24) meses consecutivos contados desde la fecha de incio de la cobertura bajo esta póliza para dicho asegurado. La Compañía se reserva el derecho de declinar la aceptación a la solicitud de seguro, a establecer exclusiones permanentes, o a establecer exclusiones temporales de mayor plazo 2.30 Enfermedad Congénita / Hereditaria: alteración de la salud, fisiológica o morfológica, en alguna parte del cuerpo, órgano o sistema, que tuvo su origen durante el período de gestación, independientemente que esta se haga evidente al momento del nacimiento o posterior a éste, incluso después de varios años Enfermedad Mental o Nerviosa: todas aquellas patologías psíquicas o psiquiátricas, ya sean de tipo neurosis, psicosis o deterioro psico-orgánico. Es una alteración de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo, como lo define la Asociación Norteamericana de Psiquiatría American Psychiatric Association Accidente: cualquier lesión corporal que sufra el asegurado como consecuencia de la acción repentina de un agente externo, y de forma súbita, violenta, fortuita y ajena a su voluntad Lesión: es el daño al cuerpo del asegurado, ocasionado por un accidente ocurrido después de la fecha de ingreso del asegurado en la póliza. 1416 2.34 Gastos Usuales, Razonables y Acostumbrados (URA): costo calculado por La Compañía de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios proporcionados en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, y que de acuerdo con las condiciones del contrato de seguros se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga La Compañía sobre los proveedores de salud con los cuales La Compañía mantenga convenios para la prestación de servicios de salud. Cuando la persona asegurada tenga a su disposición diferentes opciones médicas para el tratamiento de su enfermedad, ya sea quirúrgica o de medicación y cuyo resultado esperado sea el mismo, La Compañía preferirá la opción menos costosa Médicamente Necesario: acto, tratamiento, servicio o suministro médico ordenado y proporcionado por Hospitales, Clínicas, Médicos Tratantes o Proveedores autorizados, que cumplan con los siguientes parámetros: Apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, accidente o proceso médico tratado, por los riesgos que implica para el asegurado Que no excede en duración o alcance para lograr un tratamiento seguro y adecuado Cónsonos con las normas médicas y farmacológicas aceptadas por la Administración Federal de Drogas (FDA) de los Estados Unidos de Norteamérica, o de acuerdo con las normas médicas del país donde el servicio es proporcionado Conveniente de acuerdo al estado de salud del asegurado Que no sea de naturaleza experimental o investigativa. No se considerará médicamente necesario, el acto, tratamiento, servicio o suministro médico ordenado y proporcionado, cuando se den las siguientes circunstancias: a. Cuando el asegurado fuere internado, pudiendo este haberse realizado de manera ambulatoria o fuera del hospital o clínica. b. Días de hospitalización no justificados o innecesarios. La necesidad médica será evaluada por La Compañía, basándose en los anteriores parámetros y en los documentos que sustentan la reclamación, aportados por el contratante, el asegurado o recabados por La Compañía, independientemente que el tratamiento, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un Médico Tratante Médico: persona que posee licencia legal para practicar la medicina y/o cirugía, y que no sea el asegurado ni ningún miembro de la familia del asegurado. 1517 2.37 Médico Tratante: profesional de la salud legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad esté directamente relacionada con el diagnóstico o tratamiento efectuado al asegurado. Queda entendido que el Médico Tratante es un profesional independiente y la prestación de sus servicios no genera responsabilidad por parte de La Compañía Enfermero (a): profesional legalmente certificado para prestar cuidados de enfermería en el país donde se ofrece el tratamiento de salud Pariente Cercano: se refiere al cónyuge del asegurado, hijo (a), hermano (a), primo (a), o a los padres del asegurado o de su cónyuge Diagnóstico Clínico: es aquel emitido por el médico tratante, basado en la historia clínica, examen físico y resultados de exámenes de diagnóstico y laboratorio Tratamiento Médico Experimental o Investigativo: acto, procedimiento, suministro, tecnología o medicamento para el tratamiento de enfermedades, que: (a) no ha sido ampliamente aceptado por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica Internacional; (b) su efectividad médica es discutible con relación a su funcionamiento; c) se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba, o en cualquier fase de experimento clínico; (d) no se ha probado de manera objetiva que posea valor o beneficio terapéutico; (e) su uso está restringido a propósitos clínicos de la ciencia médica y a estudios científicos. Serán los médicos de La Compañía quienes determinarán cuando un tratamiento, procedimiento, terapia, droga o dispositivo es considerado como experimental o investigativo Tratamiento Electivo: tratamiento, procedimiento, cirugía, suministro o período de hospitalización que puede ser ordenado o programado a conveniencia del paciente asegurado, sin exponer a peligro la vida del asegurado o sin causarle severos trastornos a alguna de las funciones vitales del paciente Exámenes Físicos de Rutina: aquellos efectuados como chequeos o exámenes preventivos de salud Curas de Reposo: descanso prescrito por un médico al asegurado, como consecuencia de patologías psiquiátricas o psicológicas Hospital o Clínica: Institución médica legalmente constituida, destinada a la prestación de servicios de salud. No incluye centros para descanso, curas de reposo, cuidados de custodia, convalecencia, rehabilitación, hidroclínicas, spas, sanatorios, instituciones geriátricas, atenciones a largo plazo, para el tratamiento del alcoholismo, drogadicción, y condiciones nerviosas o mentales. 1618 2.46 Hospitalización: ingreso del asegurado a una instalación hospitalaria por veinticuatro (24) horas o más para recibir atención médica o quirúrgica. La severidad de la enfermedad o condición también debe justificar la necesidad médica para la hospitalización. El tratamiento que se limita a la sala de emergencias no se considera una hospitalización Servicios Ambulatorios: son los servicios médicos recibidos por el asegurado como paciente externo y que no requieren hospitalización, incluyendo los servicios prestados en una sala de emergencia u hospital con una duración menor a veinticuatro (24) horas consecutivas Cirugía Ambulatoria: procedimiento quirúrgico que no requiere internamiento en una clínica u hospital Procedimiento Quirúrgico: operación que se ejecuta para reparar lesiones con fines de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cura de ciertas enfermedades o como secuela de un accidente Servicios Hospitalarios: habitación semi-privada (excluye habitación privada), alimentación, personal de enfermería (excluyendo enfermería privada), instrumentistas, medicamentos, pruebas de diagnóstico, laboratorio y otros servicios medicamente necesarios ordenados por el médico para el asegurado hospitalizado Tarifa de Habitación Semi-Privada: es el costo diario que corresponde a una habitación de hospital o clínica ocupado por dos o más personas. En caso de que en el momento del internamiento del asegurado el centro hospitalario no disponga de habitación semi-privada, La Compañía reconocerá como un gasto elegible el ochenta por ciento (80%) del valor de la tarifa de la habitación privada de menor costo Terapia Ocupacional: disciplina socio sanitaria que evalúa la capacidad de la persona para desempeñar las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad está en riesgo o dañada por enfermedad o accidente. Su propósito es ayudar a la persona a adquirir el conocimiento, las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y conseguir el máximo de autonomía e integración en la sociedad Anatomía Patológica: especialidad médica que se encarga del estudio de las alteraciones celulares, tejidos, órganos, de sus consecuencias estructurales y funcionales, y por tanto de las repercusiones en el organismo Recien Nacido: un infante desde el momento de su nacimiento hasta que cumple treinta y un (31) días de vida Proveedores: personas o instituciones legalmente autorizadas para suministrar servicios relacionados con el tratamiento médico prescrito, sin formar parte del cuerpo facultativo, y cualquier otro servicio prestado y cubierto por la póliza. Queda entendido que los proveedores son contratistas independientes, y la prestación de sus servicios no genera responsabilidad por parte de La Compañía. 1719 2.56 Red de Proveedores: conjunto de proveedores de servicios con los cuales La Compañía ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con las coberturas contratadas. Queda entendido que los Proveedores que integran la red son contratistas independientes, y la prestación de sus servicios no genera responsabilidad por parte de La Compañía Segunda Opinión Médica: la opinión de un médico distinto del que esta atendiendo actualmente al asegurado Residencia Habitual: dirección donde vive el asegurado, ubicada dentro del territorio de República Dominicana, indicada en la solicitud de seguro, y donde éste reside la mayor parte del año o donde ha residido por mas de nueve (9) meses contínuos mientras ha estado vigente la póliza. El incumplimiento de esta condición de residencia habitual por parte del asegurado principal y/o sus dependientes asegurados, conlleva la cancelación de la póliza de forma automática. Este requisito no aplica para hijos dependientes que estén registrados como estudiantes en el extranjero, y que hayan sido previamente notificados por el asegurado y aprobados por La Compañía Complejo relacionado con el SIDA: conjunto de signos y síntomas de enfermedad clínica, usualmente presente después que el contaje de linfocitos CD4 (T) esté por debajo de 500/µl o mm3. El Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida deberá cumplir con la definición otorgada por la Organización Mundial de la Salud. Incluye el VIH (virus inmunodeficiencia humana), encepatología (demencia), síndrome de desgaste por virus de inmunodeficiencia, y todas las enfermedades secundarias causadas y relacionadas al virus VIH positivo Medicamentos bajo Prescripción Médica: medicinas cuya venta y uso están legalmente limitadas a la orden de un médico. Quedan excluidas de este concepto las medicinas o drogas que puedan adquirirse sin prescripción médica Organo: parte del cuerpo que cumple una función específica Tejido: grupo o capa de células que juntas cumplen una función específica en el cuerpo Trasplante de Organo: procedimiento durante el cual un órgano, celula o tejido es implantado de una parte a otra, o de un individuo a otro de la misma especie, o cuando un órgano, celula o tejido se remueve y luego se implanta de nuevo en la misma persona Donante: persona que cede un órgano o sangre con fines terapéuticos. 1820 2.65 Recipiente: persona que recibe un órgano o trasplante de tejido Servicio de Ambulancia Aérea: traslado vía aérea hacia la clínica u hospital de la persona asegurada debido a una emergencia médica Servicio de Ambulancia Terrestre: traslado vía terrestre hacia la clínica u hospital de la persona asegurada debido a una emergencia médica Servicio Odontológico de Emergencia: es el tratamiento que requiere el asegurado como consecuencia de un accidente cubierto en la presente póliza bajo hospitalización, con el objetivo de reemplazar o reconstruir piezas dentales que hayan sido perdidas o dañadas en dicho accidente Período Asegurado: será aquel que comienza con la fecha en que se hace efectiva la cobertura dentro de la póliza y para cada asegurado, y expira al término de la misma para la póliza en su totalidad Período de Gracia: es el período de treinta (30) días después de la fecha de vencimiento de la póliza, durante el cual La Compañía permitirá que el asegurado renueve la póliza Fallecimiento: la pérdida de la vida de la persona asegurada Fallecimiento Accidental: la pérdida de la vida del asegurado, como consecuencia de cualquier acontecimiento súbito no previsto ni esperado, provocado por causas ajenas y externas Beneficiario: toda persona física o jurídica que así haya sido nombrada por el asegurado para recibir los beneficios de la cobertura de fallecimiento, bajo la póliza de Accidentes Personales o de Vida, siempre que la misma haya sido contratada por el asegurado y asi sea indicada en la solicitud de seguro, las condiciones particulares de la póliza o mediante endoso Domiciliación Bancaria: es el proceso mediante el cual el asegurado o el contratante de la póliza autoriza a La Compañía a realizar cargos periódicos a su cuenta bancaria o tarjeta de crédito, con la finalidad de cumplir con el pago de la prima establecido por La Compañía, para tener derecho sobre la cobertura de seguro contratada. 19 Mostrar más
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