Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20Speyer&Datum=08.04.2016&Aktenzeichen=S%2019%20KR%20479/14
Timestamp: 2019-10-21 11:26:46+00:00

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SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 - dejure.org
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SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 (https://dejure.org/2016,44906)
SG Speyer, Entscheidung vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 (https://dejure.org/2016,44906)
SG Speyer, Entscheidung vom 08. April 2016 - S 19 KR 479/14 (https://dejure.org/2016,44906)
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§ 2 Abs 2 SGB 5, § 11 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5
Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs 3a SGB 5 - klare Unterscheidung zwischen Sachleistungs- und Kostenerstattungsanspruch - Regelungsabsicht - Genehmigungsfiktion
Krankenversicherung - Regelung des § 13
Bei einer Leistung der medizinischen Rehabilitation (hier Versorgung mit Hörgeräten) steht des § 13 Abs. 3a S 9 SGB V der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V nicht entgegen (Anschluss an SG Speyer vom 8.4.2016 - S 19 KR 479/14).
Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt (fingierter Verwaltungsakt) und die Krankenkasse die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (Anschluss an SG Speyer - S 19 KR 479/14 aaO).
Im Hinblick auf den Hauptantrag auf Verurteilung der Beigeladenen ist die allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, da, soweit das klägerische Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann (vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg…, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23; SG Gelsenkirchen…, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).
Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beigeladenen die begehrte Versorgung beanspruchen.
3.4.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31).
Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).
Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V (Antrag auf "Leistung") legt jedenfalls eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- oder Dienstleistungen (§ 13 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), sondern darüber hinaus auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).
§ 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27 m.w.N.; ungenau hingegen BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12, wo von einem "Erstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion" die Rede ist).
23 Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragen Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrte Versorgung beanspruchen.
34 1.4.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer…, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).
aa) § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27 m.w.N.; ungenau hingegen BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12, wo von einem "Erstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion" die Rede ist).
In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27).
Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18).
Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).
Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33; SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28).
Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V (Antrag auf "Leistung") legt jedenfalls eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- und Dienstleistungen (§ 13 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), sondern zudem auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 34).
Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg…, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23;SG Gelsenkirchen…, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).
Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrte Schlauchmagenoperation beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 12 ff.).
3.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer…, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).
Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahmen zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrten ambulanten Liposuktionsbehandlungen beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 12 ff.).
32 In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27).
Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32).

References: § 2
 § 11
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 54
 § 13
 § 55
 § 13
 § 13
 § 13
 § 2
 § 11

§ 13
 § 54
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 2
 § 11
 § 54
 § 13
 § 55
 § 13
 § 13
 § 54
 § 13