Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=25.10.2016&Aktenzeichen=B%201%20KR%2018%2F16%20R
Timestamp: 2019-04-24 00:59:47+00:00

Document:
BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - dejure.org
§ 369b Abs 1 Nr 1 RVO, § 369b Abs 5 RVO, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008
Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).
3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.
Beispielhaft wird im Folgenden auf das Urteil vom 25.10.2016 zum Aktenzeichen B 1 KR 18/16 R Bezug genommen, welches mit den anderen Urteilen vom gleichen Tag in den wesentlichen Passagen wörtlich übereinstimmt.
Der 1. Senat des BSG nimmt hierin an, dass die "Prüfung der Auffälligkeit" von der "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu unterscheiden sei und das "Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" nicht durch jenes der "Auffälligkeitsprüfung" verdrängt werde (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 7).
3.7.1 Der Senat beginnt seine Ausführungen zur "Prüfung der Auffälligkeit" dann mit der These, dass der "Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung" sei (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), ohne allerdings darzulegen, gegenüber welcher Regelung der Anspruch eine Ausnahme darstellen soll.
Soweit der Senat anschließend behauptet, die Regelung ziele "nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet (hätten), nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen (sei) (...)" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), ist dies kein Beleg dafür, dass eine Ausnahmeregelung vorliegt, sondern nur ein Argument dafür, dass die Regelung "eng auszulegen" sein könnte.
Soweit der Senat im Folgenden die Behauptung aufstellt, die "Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit" folge aus dem Wortlaut "in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm" und dem Zweck der Prüfung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), versucht er den Eindruck zu erwecken, er führe eine Entscheidungsbegründung mit Hilfe etablierter Auslegungsmethoden durch.
a) In dem Absatz, den das BSG vorgeblich auf das Wortlautargument aufwendet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 9), wird ausschließlich Gesetzestext referiert.
b) Im Hinblick auf die Entstehungsgeschichte des Gesetzes stellt das BSG die Behauptung auf, dass diese unterstreiche, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu diene, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 Abs. 1 SGB V zu sichern (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 10).
Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (...)" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 12).
Soweit das BSG an anderer Stelle im gleichen Urteil behauptet, die Änderung der Regelung des § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG zum 01.08.2013 sei "rein redaktionell" gewesen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 28), versäumt es mitzuteilen, wie es zu dieser Schlussfolgerung gekommen ist, was aus dieser Erkenntnis folgen soll.
Weshalb und in welcher Hinsicht diese Auffassung unzutreffend sein sollte, erklärt das BSG nicht (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 28).
Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13).
Das vom BSG gebrachte Argument, dass das GKV-WSG durch die Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V die Grundkonzeption der "Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit" nicht geändert habe (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), geht insofern ins Leere, als eine Beschränkung der "Auffälligkeitsprüfungen" auf Fragen der "Wirtschaftlichkeit" (gemeint wohl: primäre und sekundäre Fehlbelegung) bereits in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht ersichtlich ist.
Wenn das BSG anschließend die gegen seine Auffassung sprechenden Passagen der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG mit der Behauptung zurückweist, die Gesetzesmaterialien blieben "in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), bemüht sich der 1. Senat nicht darum, diese These näher zu begründen.
Auffällig ist, dass das BSG die Bedeutung der Gesetzesmaterialien in seiner Entscheidungsbegründung an den Stellen hervorhebt, an denen sie mit der eigenen Auffassung übereinstimmt (zur "Neuregelung" des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 30), in Fällen der Divergenz zur eigenen Auffassung jedoch herunterspielt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13).
Die Berufung des BSG auf einen "in der Norm zum Ausdruck kommende(n) objektivierte(n) Wille(n) des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), fügt der Argumentation nichts hinzu.
c) Im folgenden Abschnitt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 14), der nach der Gliederung der Entscheidungsgründe den "Zweck der Prüfung", also ein teleologisches Auslegungsargument behandeln soll, referiert das BSG im Wesentlichen die Informationsrechte des MDK aus § 276 Abs. 2 SGB V und § 276 Abs. 4 SGB V und stellt heraus, dass der MDK diese regelmäßig zur "Prüfung der Wirtschaftlichkeit" benötige.
Besonders schwer nachzuvollziehen sind die Ausführungen des Senats an dieser Stelle, weil er an späterer Stelle in der gleichen Entscheidung die Notwendigkeit und die Möglichkeit sieht, § 276 Abs. 2 SGB V bei "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" entsprechend anzuwenden (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24).
Soweit der 1. Senat behauptet, das "Gesetz" unterscheide nach der "Gesamtrechtssystematik" die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den "Prüfungen der Auffälligkeit" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 15), wird kein konkretes Gesetz in Bezug genommen.
Der 1. Senat des BSG verweist vielmehr redundant auf die eigene (mittlerweile drei Jahre alte) ständige Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 15).
In den folgenden Abschnitten (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 16 bis 18) stellt der BSG die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser im Fallpauschalensystem und die (unumstrittene) Notwendigkeit einer Kontrolle durch die Krankenkassen dar.
3.7.3 Den entscheidenden Fehlschluss vollzieht das BSG, indem es die an sich banale Tatsache, dass ein Schuldner die gegen ihn im Wege einer Rechnung erhobene Forderung auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfen darf, zu einem eigenständigen "Prüfregime" erhebt und eine diesbezügliche "Gesetzeskonzeption" behauptet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 19 ff.).Wenn es eine "Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung" tatsächlich gäbe, bedürfte es des Rückgriffs auf ein "von § 69 Abs. 1 S 3 SGB V berufene(s) Regelungssystem(s) des Bürgerlichen Rechts" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 19) nicht.
Die Ausführungen des BSG zur Notwendigkeit einer "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" (…Rn. 20, 25, 26), zur Geschichte solcher Prüfungen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 22 f.), zu den Befugnissen zur Datenübermittlung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24) haben deshalb keinen argumentativen Mehrwert.
Auch die Thesen des Senats, das Krankenhaus sei "nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24) oder das Gesetz schütze "Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 25) gehen an der Sache vorbei.Das BSG argumentiert unredlich, indem es mehrfach den Eindruck zu erwecken versucht, die Gegenauffassung würde dem Abrechnungsbetrug Vorschub leisten oder ihn sogar rechtfertigen (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 27, Rn. 32, Rn. 35).
3.7.4 Anders als das BSG meint, spricht auch die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte Sechswochenfrist zur Einleitung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V und eine hiermit angeblich einhergehende "Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel" (BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 35) nicht für die Notwendigkeit eines eigenständigen Regimes für die Prüfung des sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen.
Denn als normtextbezogenes Auslegungsargument ist die Heranziehung einer zwischenzeitlich erfolgten gesetzgeberischen Klarstellung gegenüber anderen Auslegungsargumenten vergleichsweise stark legitimiert (unzutreffend deshalb BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 30).
das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R -,.
Die Auffassung (vgl. z.B. Knispel, zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, GesR 2015, 200 ff. (206)), es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (vgl. BSG, Urteile vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R Rn. 29 …und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 30;… LSG NRW a.a.O. Rn. 54).
Denn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts finde die PrüfvV bei Prüfungen der Kodierung, also der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, gerade keine Anwendung (BSG, Urteil vom 18. Oktober 2016, B 1 KR 18/16 R).
Es handelte sich deshalb um eine Auffälligkeitsprüfung, die im Gegensatz zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses der Anwendung der PrüfvV 2015 unterliegt (vergl. dazu BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 R).

References: § 369
 § 369
 § 12
 § 39
 § 69
 § 12
 § 17
 § 275
 § 275
 § 275
 § 276
 § 276
 § 276
 § 69
 § 275
 § 275
 § 275
 § 17