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Timestamp: 2017-01-19 17:12:26+00:00

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⭐Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:
Carla Acuña Redondo
1 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el Paciente es Menor de 18 años: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono: Medico General: Teléfono: Dirección Medico General: Empleador: Ocupación: Dirección del Trabajo: Como Usted supo de Nosotros?: Propósito de la Visita: SEGURO MEDICO Medicare Amerigroup Medicaid Medipass Staywell Healthease Sunshine State WellCare Aetna BC/BS-PPO Cigna United Health Multiplan Humana Beechstreet Tricare Phytrust Netpass Americhoice Great West Evolution Care One Hillsborough Health Care Pinellas Care Tampa Care Freedom (Medicaid) OTRO: Numero de Póliza: Nombre del Asegurado: Fecha de Nacimiento del Asegurado: / / Relación del Paciente: CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Relación al Paciente: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono: Teléfono del Trabajo: Página 1 de 62 AUTORIZACIÓN PARA LA DISPOSICIÓN DE INFORMACIÓN CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO Por la presente consiento al tratamiento provisto por Dr. Robert A. Norman, DO, MPH, MBA, sus empleados o designados. Yo autorizo los servicios de cuidados de salud física y mental los cuales mis proveedores de cuidados consideran necesarios o recomendables para tratar mis necesidades. AUTORIZACIÓN PARA REVELAR MI INFORMACIÓN PERSONAL DE SALUD. Autorizo el uso y revelación de mi información personal de salud para los propósitos de diagnostico o tratamiento, obtener pago por mis cuidados, o para los propósitos de dirigir las operaciones de cuidados médicos de la Práctica. Yo autorizo a la Práctica a revelar cualquier información requerida en los procesos de solicitar cobertura financiera para los servicios provistos. Esta autorización permite que la Práctica pueda liberar información clínica objetiva relacionada a mi diagnostico y tratamiento, la cual puede ser pedido por mi compañía de seguros o su agente designado. ASIGNACIÓN DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO/GARANTÍA DE PAGO/COSTO DE RECAUDACIÓN. Yo autorizo que se pague directamente a la Práctica los beneficios de seguros los cuales corresponden a mí para cubrir mi tratamiento. Yo entiendo que soy económicamente responsable a la Práctica para cualquier servicio cubierto o no cubierto como define mi aseguradora. Yo entiendo que si el saldo de mi cuenta llega a ser retrasado, y la cuenta retrasada es mandada a una agencia de recaudación, yo seré responsable por el costo de recaudación incluyendo honorarios razonables de abogado. POLÍTICA DE PRIVACIDAD Yo reconozco haber recibido el Aviso de Políticas de Privacidad de la Práctica. Mis derechos, incluyendo el derecho de revisar y copiar mis datos, el derecho de poner límites o condiciones a la revelación de mi información de salud, y el derecho de solicitar un enmiendo a mis datos de salud; están explicados en la Política. Yo entiendo que yo puedo revocar por escrito mi consentimiento para liberar mi información de salud excepto en la medida en que la Practica ya haya hecho revelaciones con mi consentimiento anterior. Firma del Paciente o Persona Autorizada Parentesco Fecha Página 2 de 63 HISTORIA MÉDICA Nombre del Paciente: Fecha: Razón por la visita de hoy: Es usted alérgico a algún medicamento? Si No Si su respuesta es sí, mencione cual: Tiene o ha tenido usted alguna de las siguientes condiciones?: Pulmones: Bronquitis Si No Enfisema Si No Asma Si No Tos crónica Si No Vascular: Presión arterial alta Si No Dolor de pecho Si No Infarto Si No Ataque cardiaco Si No Mascara del corazón (Mummer) Si No Latidos Irregulares Si No Marcapasos Si No Flebitis Si No Otras Condiciones: Diabetes Si No Tiroides Si No Riñón Si No Vejiga Si No Estomago Si No Intestino Si No Hepatitis Si No Artritis Si No Deformidad Si No Convulsiones Si No Desmayos Si No Glaucoma Si No Epilepsia Si No HIV (Sida) Si No Usted consume alcohol? Si No Si su respuesta es sí, Cuántas al día? Usa medicina por vena (IV)? Si No Si su respuesta es sí. Cuál? Cantidad: Usted ha usado la anestesia dental Novocain? Si No Alguna reacción negativa a la anestesia? Si No Piel: Cuándo se expone al son usted ha tenido un(a)? Bronceado Bronceado con quemaduras Quemaduras Usted ha tenido algún tipo de cáncer o enfermedad en la piel? Si No Si su respuesta es sí, mencione cual: Mencione alguna otra enfermedad o condición que deberíamos saber: Procedimientos quirúrgicos que ha tenido en los pasados 6 meses: Favor responder a las siguientes preguntas: Fuma? Si No Si su respuesta es sí, Cuántas al día? Sangra fácilmente? Si No Está embarazada? Si No Tiene usted articulaciones artificiales (Prótesis)? Si No Si su respuesta es sí, Cuál? Completado por: Paciente: Asistente Medico: Medico: Fecha: / / Página 3 de 64 HIPAA FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información acerca de cómo podemos usar y revelar la información de salud sobre usted. El aviso contiene una sección que describe los derechos de los pacientes bajo la ley. Usted tiene el derecho a revisar nuestro aviso antes de firmar el presente consentimiento. Los términos de nuestro aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro aviso, puede obtener una copia revisada contactando nuestras oficinas. Usted tiene el derecho de solicitar que nos restrinjan la forma de la información de salud sobre usted es usada o revelada pare tratamiento, pago, o operaciones de cuidado de salud. Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo con dicha restricción, pero si lo hacemos, vamos a honrar este acuerdo. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación de información protegida de salud acerca de usted para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud. Usted tiene el derecho a revocar este consentimiento, por escrito y firmado por usted. Sin embargo, tal revocación no afectará ninguna revelación que hemos hecho ya en la dependencia de su consentimiento previo. Proporciona la práctica esta forma de cumplir con la portabilidad de los seguros de salud y acto de la rendición de cuentas de 1996 (HIPAA) EL PACIENTE ENTIENDE QUE: Información protegida de su salud puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud. La práctica tiene un aviso de prácticas de privacidad y que el paciente tiene la oportunidad de revisar este aviso. La práctica se reserva el derecho a cambiar el aviso de prácticas de privacidad. El paciente tiene el derecho a restringir el uso de la información, pero la práctica no necesariamente estará de acuerdo con las restricciones. El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las futuras revelaciones se cancelaran en ese momento. La práctica puede condicionar el tratamiento a la recepción de la ejecución de este acuerdo. Este consentimiento fue firmado por: / / Nombre del Paciente o representante Firma Fecha / / Relación al Paciente Firma del Testigo Fecha Página 4 de 65 ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO-PACIENTE Artículo 1: Se conviene que cualquier disputa relativa a negligencia médica, es decir, a si cualquiera de los servicios médicos prestados bajo este contrato fueron innecesarios o no autorizados o llevados a cabo de manera impropia, negligente o incompleta, sea determinada por el sometimiento a arbitraje según lo dispuesto por la ley de Florida, y no por medio de una demanda o el recurso a un procedimiento judicial salvo en lo que la ley de Florida dispone para la revisión judicial de procedimientos arbitrales. Ambas partes, al celebrar este contrato, están renunciando a su derecho constitucional a que dicha disputa sea decidida en un tribunal frente a un jurado y, en su lugar, están aceptando el uso de arbitraje. Artículo 2: Todas las reclamaciones deberán ser sometidas a arbitraje: Es la intención de las partes que este acuerdo cubra todas las reclamaciones o controversias contractuales, extracontractuales o de cualquier otro tipo, y vinculará a todas las partes cuyas reclamaciones se deriven o se relacionen de cualquier forma con el tratamiento o los servicios prestados o no prestados al paciente por el médico, el grupo o asociación médica, sus socios, asociados, asociaciones, corporaciones, entidades sociales, empleados, agentes, clínicas y /o proveedores identificado/s más abajo (en adelante, agrupados bajo el nombre de Médico ), incluido el tratamiento o los servicios prestados o no prestados a cualesquiera cónyuges o herederos e hijos del paciente, nacidos o no nacidos, al tiempo de la aparición de los hechos de los que se deriva la reclamación. El inicio por parte de un Médico de una acción ante un tribunal para el cobro de honorarios no significará la renuncia al derecho a exigir el sometimiento a arbitraje de cualquier reclamación por negligencia. Sin embargo, tras la interposición de una demanda contra el Médico, cualquier disputa por honorarios, esté o no sujeta a un procedimiento judicial, también deberá ser resuelta por arbitraje. Artículo 3: Procedimiento y ley aplicable: Las peticiones de arbitraje deberán ser comunicadas por escrito a través del correo postal, con el franqueo pagado, a todas las partes, describiendo la reclamación contra el Médico, la indemnización por daños y perjuicios que se pretende, y los nombres, direcciones y números de teléfono del paciente y, en su caso, de su abogado. Después de eso, las partes seleccionarán un árbitro de equidad que haya sido previamente un juez de un tribunal de instancia superior del estado de la Florida, para entienda en la causa. Ambas partes tendrán el derecho de someter separadamente a arbitraje los temas de responsabilidad e indemnización por daños y perjuicios a petición escrita del árbitro. El paciente deberá entablar sus reclamaciones con diligencia razonable, y el arbitraje se regirá de acuerdo a los artículos del Código de Procedimiento Civil (Code of Civil Procedure) y a la Ley Federal de Arbitraje (artículos 1 a 4 del Título 9.o del Código de los Estados Unidos). Las partes deberán pagar sus propios costos, honorarios y gastos, además de costear una parte proporcional de los honorarios y gastos del árbitro de equidad. Artículo 4: Efecto retroactivo: El paciente tiene el propósito de que este acuerdo cubra todos los servicios prestados por el Médico no sólo después de la fecha de su firma (lo cual incluye, entre otros, el tratamiento de emergencia), sino también antes de que fuera firmado. Artículo 5: Revocación: Este acuerdo puede ser revocado por notificación escrita entregada al Médico dentro de los 30 días que siguen a la firma si no es revocado regirá todos los servicios médicos recibidos por el paciente. Artículo 6: Disposición de divisibilidad: En caso de que una o varias disposiciones de este acuerdo sea/n declarada/s nula/s y no exigible/s, tal disposición o disposiciones deberá/n considerarse nula/s al efecto y el resto del acuerdo será exigible de acuerdo a las normas del estado de Florida. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo. Al firmar abajo, reconozco que he recibido una copia. / / Nombre del Paciente o representante autorizado Firma Fecha / / Nombre del Médico o representante autorizado Firma Fecha / / Testigo Firma del Testigo Fecha Página 5 de 66 REGLAS DE PAGO DE PATOLOGÍA La patología se realiza internamente para los siguientes seguros médicos: Medicare Medicaid Medipass BCBS Federal (número de identificación que comience con R) BCBS Fuera del Estado (número de identificación que comience con nada que no sea XJ ni R) UHC Aetna POS y PPO Todos los BCBS Tricare- Principal y Estándar Se cobrará $20 por espécimen de Biopsia para los siguientes seguros: Todos los BCBS UHC Todos los Aetna Cigna Todos los demás seguros son enviados al laboratorio apropiado. Pacientes sin seguro medico deben pagar una cuota de patología por espécimen. La patología no está incluida en el costo de la biopsia. El costo es $85 por espécimen para los pacientes sin seguro medico. / / Nombre del Paciente o representante Firma Fecha Página 6 de 6 Documentos relacionados
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Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del Más detalles Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado Más detalles Información para el paciente:
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BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente Más detalles Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático Más detalles Mission Physical Rehabilitation FORMULARIO DE HOSPITALIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE PACIENTE
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Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario: AETNA AMERIGROUP ANTHEM BCBS CAREFIRST BCBS CIGNA CORESOURCE COVENTRY HEALTH GEHA GOLDEN RULE GREAT WEST GUARDIAN LIFE INSURANCE MD MEDICAL Más detalles Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono
Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas Más detalles FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección Más detalles International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230
7 La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro Más detalles 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582
Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre Más detalles Informacion del Paciente
STEVEN C. CHANG DDS, P.C. A Softcare Dental A Healthy Smile Dental A Beary Nice Smile Dental A Wadl Family Dentistry 432 N Litchfield Rd, Ste 316 4105 N 51 st Ave, Ste 109 3608 W Camelback Rd. 13954 W Más detalles Formas Para Pacientes Nuevos
Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros Más detalles BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia Más detalles HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial
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Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#: Más detalles Registro Personal de la Salud Adultos
A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Más detalles Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy
Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino Más detalles FORMULARIO DE REGISTRO
....:::4,1,. t:... S. S. 00.N.-.. - 1'..., : Allan Akerman M.D Fecha de Hoy: FORMULARIO DE REGISTRO PCP: Apellido del Paciente: Nombre: INFORMACION DEL PACIENTE Inicial: Sr. Srta. 0 Sra. Estado Civil (seleccionar Más detalles Paquete de Registro del Paciente
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Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( ) Más detalles Bienvenidos a Douglas Dental, LLC
Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha Más detalles Caring Pediatrics Perfil del Paciente
Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación: Más detalles Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños
Bienvenido! de hoy Por favor complete la siguiente información TITULAR DE LA CUENTA/ JEFE DE FAMILIA Sr. Sra. Srta. A pellido Primer nombre Inicial del Segundo nombre Estado Cod. Postal Teléfono particular Más detalles Paquete de información para paciente nuevo
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Formulario de Registracion Nombre Fecha Informacion del Direccion Paciente Ciudad, Estado, Codigo Postal Por favor Direccion fuera del Estado Complete el Formulario Telefono Casa Celular Trabajo Correo Más detalles Información demográfica del paciente Tel particular:
# Seguro Social: Médico con el que tiene cita hoy: Información demográfica del paciente Tel particular: Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Estado civil: Empleador: Tel. laboral: # celular: Más detalles NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
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Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación Más detalles ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo Más detalles Formulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido: Más detalles Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación
SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación IÓ SOLICI mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitante Principal Más detalles ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL Al firmar este documento, admito que he recibido una copia del Aviso conjunto de prácticas de privacidad de Western Dental. Nombre Más detalles ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS
ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics. Más detalles GOLD COAST PODIATRY GROUP
GOLD COAST PODIATRY GROUP IRA JACOBSON, DPM CORY HAIMON, DPM INFORMACION DEL PACIENTE: (LETRA DE MOLDE) APELLIDO: NOMBRE: INICIAL: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO #: CELLULAR #: TRABAJO #: SEGURO Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE
1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero Más detalles He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health.
Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road Más detalles (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía Más detalles Solicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Más detalles Rodney D. Henderson, M.D. PC
Phone (928) 726-2990*Fax (928) 726-0786 email: rhendersonmd@yahoo.com ACCIDENTE DE TRABAJO FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Fecha: Paciente Nuevo Paciente actual Edad: Referido por: Familiar Amigo Doctor Más detalles Información de Paciente Nuevo
Información de Paciente Nuevo INFORMACION DEL PACIENTE M / F Apellido Primer Nombre Segundo Nombre (Sufijo, Jr., I, II, etc.) Sr., Sra., Srta., Dr. Sexo Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Alias- Más detalles J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.
La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por Más detalles Solicitud de Seguro Médico
Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Best Doctors Insurance Limited se reserva el derecho de Más detalles Registro e Historial Quiropráctico
Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga Más detalles Nombre de Paciente: Genero: Hombre Mujer. Fecha de Nacimiento: Numero de Social: Direccion: Ciudad: Codigo Postal:
Nombre de Paciente: Genero: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento: Numero de Social: Direccion: Ciudad: Codigo Postal: Telefono de casa: Cellular: Trabajo: Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viuda Más detalles Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad
Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Community Health Connect 591 South State Street Provo, UT 84606 info@communityhealthconnect.org Tele. 801-818-3015 Fax 801-818-1003 Cómo Juntamos Más detalles Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:
Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento: Más detalles Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540
INFORMACIÓN DEL PACIENTE - Es necesario llenar todos los blancos Información general para pacientes: Nombre: Sr./Sra./Srta. Fecha de nacimiento: / / Dirección: Ciudad: Estado Codigo Postal: Teléfono Casa: Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
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Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que Más detalles FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre
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709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número Más detalles Formulario de Registro de Pacientes
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Nima Goharkhay, MD, PhD, FACOG, Fax: (832) 932 5177 Informacion sobre la Paciente Apellido: Primer Nombre Segundo Nombre Calle: Apt Cuidad: Estado: Codigo: Numeros de Telefono: Casa Celluar Trabajo Direccion Más detalles ADVANCED FOOTCARE (Cuidado de Pies Avanzado)
ADVANCED FOOTCARE (Cuidado de Pies Avanzado) Quiero agradecerles personalmente por preferir Advanced Footcare y darles la bienvenida a nuestra practica. Estamos localizados en el 1635 N. Lee Trevino oficina Más detalles Continúa en la parte posterior de esta página
Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise Más detalles NOTA SOBRE PRIVACIDAD
NOTA SOBRE PRIVACIDAD ESTA NOTA EXPLICA COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA POR FAVOR DETENIDAMENTE. Esta Más detalles Nelson Dermatology, PLLC
Seccion 1: Informacion del Paciente Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Dirección: Num. de Seguro Social: Estado y codigo: Sexo: Masculino Femenina Edad: Correo Electrónico: Num. de celular: Más detalles Registro del Paciente y Historia Médica
Registro del Paciente y Historia Médica Family Legacy Dental 845 North 100 West Suite 100 Orem, Utah 84057 Office... 801-227-5080 Fax... 801-227-7887 Información del Paciente (CONFIDENCIAL) Fecha Nombre Más detalles Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva
Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo Más detalles INFORMACION DE PACIENTE
INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre: Más detalles Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información!
!! Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información! Es MUY IMPORTANTE que usted complete todos los formularios adjuntos, en especial la información de seguro solicitada completa y correctamente. Más detalles REGISTRACIÓN DEL PACIENTE
Ficha#: Para el uso de la Oficina Solamente REGISTRACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Fecha: Apellido Nombre Segundo Nombre (Nombre Preferido) Dirección: Calle Apartamento Más detalles Seguro Individual / Familiar de Salud
Seguro Individual / Familiar de Salud Solicitud No. Fecha I. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o razón social RFC CURP (personas físicas) Forma de pago Relación con el solicitante Domicilio No. Exterior e interior Más detalles 3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro:
888-464-7882 www.drkotis.com Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Domicilio: Numero de Trabajo: Direccion de Correo Electronico: Seguro Social: (circule uno): Masculino/Femenino Idioma Más detalles DEBEN SER LLENADO ANUALMENTE
El Programa Dental para Niños de UCHC es complacido para ofrecer servicio dental a pacientes bajo la edad de 21. Ofrecemos examenes visuals, celladores, y tratamiento de caries y otros problemas dentales. Más detalles Aviso de prácticas de privacidad de Livongo
English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health Más detalles HOUSTON FOOT AND ANKLE CARE
HOUSTON FOOT AND ANKLE CARE Gabriel A. Maislos, D.P.M. 7777 Southwest Fwy. Suite 506 www.houstonfootankle.com Houston, TX 77074 Tel: (713) 541-3199 Fax: (713) 541-5809 Como escucho de nuestra clinica? Más detalles SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail:
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Más detalles 3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL
3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL Nombre: Fecha de nacimiento: / / Edad: Dirección: Sexo: masculino femenina Ciudad: Estado: Más detalles SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA
SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA Devolver este formulario antes de: PROGRAMA DENTAL SHOMPERS Exámenes Dentales de Rutina Rayos X Dentales Odontología Restaurativa (relleno) Extracciones simples Limpiezas Más detalles NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada
1 NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA Más detalles Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:
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