Source: http://docplayer.es/2189115-Medicina-aeroespacial-y-ambiental-vol-v-no-4-junio-2008.html
Timestamp: 2017-09-26 09:28:02+00:00

Document:
Medicina Aeroespacial y Ambiental Vol. V Nº 4. Junio PDF
Medicina Aeroespacial y Ambiental Vol. V Nº 4. Junio 2008
Download "Medicina Aeroespacial y Ambiental Vol. V Nº 4. Junio 2008"
Raúl Robles Villanueva
1 Medicina Aeroespacial y Ambiental Vol. V Nº 4. Junio 2008 Editorial ALVARO HEBRERO ORIZ Nuevos aires 153 Originales ELVIRA PELÁEZ DÍAZ Volar con insulina: comparativa de un diabético profesional del vuelo con un diabético profesional por carretera 154 Revisiones NURIA RUIZ-GIMÉNEZ ARRIETA, CARMEN SUÁREZ FERNÁNDEZ Tromboembolismo venoso y síndrome de la clase turista: medidas preventivas 160 Legislación MINISTERIO DE FOMENTO ORDEN FOM/1267/2008, de 28 de abril, por la que se modifican la Orden de 21 de marzo de 2000, y la Orden FOM/2157/2003, de 18 de julio, que regulan diversos requisitos de las licencias de la tripulación de vuelo de aviones y helicópteros civiles, relativos a la organización médico-aeronáutica y la autorización de los centros médicoaeronáuticos y médicos examinadores. 168 Noticias 193 Normas 198 Visite la Web de S.E.M.A. en Incluida en el IBECS ISSN
2 Editorial Med. Aeroesp. Ambient. ISSN ; 4: Nuevos aires Desde el mes de noviembre del año 2004 en el que fui nombrado Presidente de la SEMA han transcurrido casi cuatro años, qué rápido transcurre el tiempo! Asumí el reto del cargo con el claro objetivo de conducir y mantener a nuestra Sociedad en los más altos niveles de la medicina aeronáutica. Con responsabilidad, rigor, ilusión, entrega y esfuerzo como pilares fundamentales de mi estrategia de gestión, acompañado de una excelente Junta Directiva, creo que hemos continuado dignamente el camino iniciado por nuestros predecesores. Como hitos más destacables de estos años pasados son nuestros congresos anuales que van superándose y mejorando progresivamente en muchos aspectos, mantengo recuerdos entrañables de nuestras sesiones en Barcelona, Málaga, en Santiago y el año pasado en Lisboa, así como en los anteriores eventos cuando desarrollé mi trabajo como vocal responsable de la SEMA de simposios, desde el primero en Palma de Mallorca pasando por Las Palmas de G.C.,Valencia y Sevilla, sin olvidar el internacional en Madrid. Durante estos años hemos gestionado y desarrollado proyectos de formación aeronáutica, propuesto soluciones a problemáticas que afectan a nuestro colectivo, planteado cuestiones de mejora, colaborando en proyectos con instituciones nacionales e internacionales..., invirtiendo uno de los bienes más preciados que todos poseemos, nuestro tiempo, por esa razón quiero y debo manifestar mi más sincero agradecimiento a mis colaboradores directos, miembros de la Junta Directiva y Coordinadores Locales de los congresos por su esfuerzo y dedicación siempre loables e impagables. Considero esta etapa como una magnífica experiencia en la que me he sentido muy honrado al representar y liderar la SEMA, y he podido comprobar el gran nivel de aprecio y valoración que nos brindan sectores muy cualificados del mundo aeronáutico, tanto en ámbito militar como en el civil. Recientemente se han interesado por nuestros proyectos y nuestra organización, desde el Ente Público Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea hasta Universidades y otros colectivos de carácter científicos. Nota de la Redacción: La opinión expresada en la Editorial puede no ser compartida por todos los componentes del Comité de Redacción Creo que es importante dedicar unas líneas de recuerdo y gratitud a los miembros de la SEMA que desgraciadamente han fallecido en las últimas fechas y que tanto han contribuido a ser lo que somos. En mi primera carta, allá por el 2004, decía necesitaremos grandes dosis de energía, ilusión e imaginación de los que estoy convencido estamos suficientemente dotados y desde luego servirán para que sigamos creciendo y mejorando en los aspectos profesionales y humanos que marcan nuestra Sociedad Española de Medicina Aeroespacial. Ahora en 2008 puedo confirmar que estaba en lo cierto, de lo cual estoy orgulloso. Por último quisiera agradecer la confianza depositada en mí durante este tiempo a todos los miembros de la SEMA, pues siempre he tenido presente como objetivo prioritario los congresos anuales como instrumento de unidad y fortaleza de nuestra querida Sociedad Española de Medicina Aeroespacial; espero haber así cumplido en parte con vuestras expectativas. Como proyecto cercano está el IX Simposio Nacional de Medicina Aeroespacial en Zaragoza, el cual promete ser un magnífico evento y en el que desde hace un tiempo estamos inmersos, y cuya organización local está desarrollando una excelente labor. Así mismo hemos iniciado los primeros contactos para el congreso del 2009 en Andorra cuya candidatura será presentada en Zaragoza. Después de estos nueve años de labor en la Junta Directiva ha llegado el momento de jubilarme y dar paso a nuevos aires, a nuevos compañeros que recojan nuestro testigo y representen a nuestra Sociedad contando con el apoyo de todos nosotros. En la próxima Asamblea General a celebrar en noviembre de 2008 en Zaragoza deberemos elegir a los cargos de una nueva Junta Directiva, razón por la que animo a los asociados a que presenten candidaturas con el objetivo de una renovación necesaria, nuevos retos y mucho camino por recorrer. Gracias a todos, adiós y hasta siempre. Nos vemos en Zaragoza Alvaro Hebrero Oriz Presidente SEMA 153
3 Originales Volar con insulina: comparativa de un diabético profesional del vuelo con un diabético profesional por carretera Med. Aeroesp. Ambient. ISSN ; 4: PELÁEZ DÍAZ, ELVIRA Especialista en Medicina del Trabajo Peritadora del daño corporal TRABAJO PRESENTADO EN EL CURSO BÁSICO DE MEDICINA DE LA AVIACIÓN. CURSO AME SEMA-UNIVERSIDAD CAMILO JOSÉ CELA La diabetes mellitus es una de las enfermedades de mayor relevancia clínica por su alta frecuencia y sus implicaciones a corto y largo plazo. Es claramente uno de los procesos patológicos donde las actuaciones educativas tienen unos resultados muy positivos en la prevención de las complicaciones. Recientemente ha cambiado la clasificación de los criterios diagnósticos, lo que ha hecho que aumente el número de tripulantes que presentan alteraciones en los niveles de azúcar en sangre. CONCEPTO Y TIPOS DE TRASTORNOS DE LA REGULACION DE LA GLUCOSA La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por la elevación crónica de la concentración sanguínea de glucosa. Su causa es un déficit absoluto o relativo de insulina, bien porque el páncreas no la produce o porque su acción es insuficiente para las necesidades del organismo. La forma de diagnosticar más fácil esta enfermedad, incluye la medición de los niveles de glucosa en ayunas, según la nueva clasificación, glucemias por encima de 126 mgr/dl son diabetes, entre 110 y 125 mgr/dl se considera glucemia basal alterada y entre después del test de tolerancia a la glucemia se considerara como intolerancia. (Tabla 1). En el mundo Occidental la prevalencia de diabetes mellitus se estima que oscila entre el 2% y el 6% de la población, según los distintos estudios, se estima que un 50 % de los casos hermanen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida. CUÁLES SON LAS DIFERENCIAS ENTRE LA DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2? La clasificación básica de la diabetes incluye la diabetes tipo 1, que requiere insulina desde el principio como tratamiento y la diabetes tipo 2 (más del 90 % de los casos), que no requiere insulina, al menos de comienzo. La mayor parte de los casos tipo 1 se deben a la destrucción de las células del páncreas productoras de insulina y suele aparecer en la edad juvenil, por el contrario, la tipo 2 está causada por resistencia a la insulina con un defecto en la secreción de la misma (Tabla 2). CUALES SON LOS NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS ACTUALES? Los criterios diagnósticos han ido cambiando a lo largo de los años. Hasta hace poco se utiliza los criterios establecidos en 1979 por el Nacional Diabetes Data Group de la Asociación Americana de Diabetes 154
4 Tabla 1 Clasificación de la diabetes y trastornos de la regulación de la glucosa. Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Trastornos Regulación Glucosa Diabetes Gestacional Otros tipos específicos Caracterizada por destrucción de la célula beta, que habitualmente lleva a déficit absoluto de insulina. Hay dos formas: * Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. La destrucción de la célula beta resulta de un proceso autoinmune. * Diabetes Mellitus idiomática: etiología desconocida. Caracterizada por resistencia insulínica, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Puede variar desde resistencia insulínica predomine con déficit relativo de insulina a déficit insulínico predominante con alguna resistencia insulínica. Es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular. * Glucemia Basal Alterada: Glucemia plasmática basal por encima de los valores normales y menor que le valor diagnostico de diabetes. * Tolerancia alterada a la Glucosa: glucemia plasmática mayor que los valores normales y menor que los diagnóstico de diabetes tras sobrecarga de 75 gramos de glucosa. Sin cambios en la definición. Diabetes causada por otras etiologías identificables: 1. Defectos genéticos en la función de la célula beta. 2. Defectos genéticos en la acción de la insulina. 3. Enfermedades del páncreas exocrino. 4. Endocrinopatías. 5. Fármacos y drogas. 6. Infección. 7. Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes. 8. Otros síndromes genéticos. Tabla 2. Características: DM1 y DM2 DM1 DM2 Sexo H=M M<H Edad diagnóstico > 30 años < 40 años Aparición Brusca Solapada Peso No obeso Obeso (80 %) Periodo remisión A veces Raro Propensión cetosis Si No Tratamiento insulínico Frecuentemente indispensable Habitualmente no requerido Herencia Coincidencia gemelos idénticos (40-50 %) Coincidencia gemelos idénticos (90 %) Genética Asociada HLA (Cromosoma 6) ( cromosoma 11?) Polimorfismo genético gen insulina- Autoanticuerpos % No Inmunidad celular antipancreática Si No Etiología vírica Posible No Insulinitas inicial % No Endocrinopatías múltiples asociadas Si No Niveles insulinemia Descendidos o nulos Variables 155
5 Tabla 3. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS ADA 1997 Categoría NORMALIDAD GLUCOSA EN AYUNAS ELEVADA Glucemia o Niveles de glucosa en sangre Ayunas < 110 mg/dl 2 h <Post test sobrecarga oral < 140 mg/dl Ayuna <110 y > 126 mg/dl TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA DIABETES MELLITUS 2h post test sobrecarga oral < 140 mg/dl y 200> mg/dl Al azar < 200 mg/dl + clínica Ayunas > 126 mg/ dl 2 h post test sobrecarga oral < 200 mg/ dl (ADA) que fueron asumidos y reafirmados por la OMS en Dado que los diferentes niveles de glucosa en una persona se distribuyen como una variable continua, determinar el punto de corte entre la normalidad y la diabetes no es fácil. Siempre convertir una variable continua en una discreta conlleva una cierta arbitrariedad. (Tabla 3). QUE RELEVENCIA TIENE EL AUMENTO BASAL DE LA GLUCOSA O LA INTOLERENACIA A LA GLUCOSA? Cuando la glucosa basal esta levada estamos ante lo que denominamos glucemia basal alterada. En estos casos se puede practicar nuevos análisis después de tomar glucosa, si tras injerir 75 gramos de glucosa, a las dos horas se tiene glucemias entre mg/dl estamos ante lo que llamamos intolerancia a la glucosa. Ambas situaciones son estamos intermedios entre la normalidad y la diabetes. Son simplemente estadios evolutivos o factores de riesgos para la diabetes. La intolerancia a la glucosa no es una forma de diabetes patente, sino un grado menor del proceso, aunque es importante porque tienen consecuencias clínicas específicas, se asocia a una mayor frecuencia de enfermedad cardio-vascular en comparación con personas con tolerancia normal a la glucosa. Entre el 2 5 % de personas con intolerancia progresan cada año a diabetes, pero no siempre tiene porque ocurrir. Se define por una prueba de tolererancia oral a la glucosa anómala. Con la nueva clasificación de la Asociación de Diabetes Americana niveles basales de glucosa altos entre mg/dl se consideran como glucosa alterada en ayunas y son como un grado menor de intolerancia a la glucosa. En estos casos se debe determinar no sólo la glucemia sino al menos una vez al año, la hemoglobina glicosilada, puesto que su elevación es predoctora del desarrollo de diabetes en el futuro. Las intervenciones dirigidas a conseguir cambios en el estilo de vida fundamentalmente normas dietéticas y ejercicio físico regular y el dejar de fumar, han demostrado ser efectivos para disminuir la progresión a diabetes. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES Los síntomas típicos son perdidas de peso, poliuria y polidipsia. Los hallazgos de un 2 % de glucosuria y una glucemia elevada sin diagnósticos. Sin embargo, la dificultad aparece cuando en un solicitante asintomático se encuentran una glucosuria leve y una glucemia patológica durante el reconocimiento medico de rutina. La glucemia patológica requiere la realización de una prueba de tolerancia a la glucosa. Los niveles de glucosa en sangre entera en ayuna y los de dos horas después de sobrecarga de glucosa son los importantes. Los niveles aceptados por la OMS son los siguientes: Ayunas 2 horas después Normal < 120 mg/100 ml < 140 mg/100 ml Diabetes Mellitus > 120 mg/100 ml > 180 mg/100 ml Estos resultados son válidos para la glucosa en sangre venosa. Para otros laboratorios y métodos que utilizan sangre capilar o plasma los valores diagnósticos pueden ser menores. La clasificación moderna aceptada es: Tipo 1 insulinodependiente (DMID): Asociada genéticamente con una enfermedad autoinmune dependiente de células T y factores HLA. La insulina endógena es escasa o no hay. Probable cetoacidosis. Comienzo típico por debajo de los 30 años. Tipo 2 no insulinodependiente (DMNID): Relacionada con la obesidad y tendencia familiar. Siempre hay insulina endógena y a menudo hiperinsulinemia con resistencia a la insulina. La cetosis es muy infrecuente. Se presenta en pacientes mayores de cuarenta años y existe un subgrupo no obeso que presenta diferencias etiológicas y familiares. 156
6 El daño vascular microangiopático es la base común de la enfermedad arterial coronaria, cerebral y periférica que constituye un riesgo grave en medicina aeronáutica y puede estar relacionado con los efectos hiperlipidemicos de la diabetes. Las estimaciones del riesgo de la diabetes tipo 2 varían, pero este es significativo y aumenta con la duración de la enfermedad. La microangiopatía se asocia con el daño retinal y renal progresivo. Es probable que la neuropatía se relaciona con los efectos a largo plazo de la alteración metabólica y puede afectar a las funciones motoras, sensitivas y autónomas. Los pacientes de edad avanzada suelen tener cataratas. Todas las complicaciones parecen detectarse en las diabetes de larga duración, en especial en los casos que no se controlan demasiado, pero también pueden aparecer en una fase precoz de la enfermedad. LA DIABETES MELLITUS COMO INVALIDEZ (Real decreto 1971/1999, de 23 de Diciembre de Procedimiento para el reconocimiento, declaración y cualificación del grado de minusvalía.) Los grados contemplados según la enfermedad son los siguientes: - Clase 1: 0 % de discapacidad. El paciente que está diagnosticado de diabetes mellitus y se mantiene asintomático y precisa tratamiento farmacológico y/o dietético. - Clase 2: Del 1 al 24 % de discapacidad. El paciente esta diagnosticado de diabetes mellitus y se mantiene sintomático y el tratamiento correcto dietetico y farmacológico no es capaz de mantener un adecuado control metabólico o hay evidencia de microangiopatía diabética definida por retinopatías o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl. - Clase 3: Del 25 al 49 % de discapacidad. A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control terapéutico, requeridas hospitalizaciones periódicas por descompensaciones agudas de su diabetes, con una periodicidad de hasta tres al año y con una duraron de más de 48 horas cada una. - Clase 4: Del 50 al 70 % de discapacidad. En este caso de que el numero de hospitalizaciones de iguales características sea superior a 3/ año. DIABETES MELLITUS Y EL ENTORNO LABORAL DE TRANSPORTE AEREO Y POR CARRETERA Por la seguridad de los pasajeros y tripulación de un aeroplano, es imperativo que el profesional de vuelo mantenga un alto nivel de forma física. Hay una serie de afecciones médicas que, una vez diagnosticadas, pueden impedir que realice su trabajo en el aire; si se pueden estabilizar, algunas afecciones podrían permitir la vuelta al trabajo, otras afecciones se clasifican como no certificables médicamente, al diagnosticar una afección no certificable médicamente, se le denegará el certificado medico y, de estar ya emitido, se revocará, en estos casos está obligado a abandonar la carrera que escogió, situación que no se asemeja al profesional de carrera con certificado especial de transporte que su enfermedad de diabetes le supone unas restricciones en el periodo de vigencia pero no se ve obligado a abandonar su puesto de trabajo. Los principales problemas que puede sufrir un profesional con diabetes se refiere a la probabilidad de sufrir una incapacitación aguda, por hipoglucemia u otras complicaciones agudas, y el desarrollo de complicaciones crónicas que pueden afectar a su licencia o capacidad para el trabajo. La diabetes según la normativa JAR puede ser compatible con el vuelo siempre que sea estable, compensada, y bajo control médico. Hay ciertos medicamentos que son autorizados, no así la insulina. Serán la dieta y el ejercicio, los pilares del tratamiento. TRANSPORTE POR CARRERTERA: Real Decreto 772/1997 de 30 de Mayo: Normativa que regula las aptitudes psicofísicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o licencia de conducción, del Grupo 2º: C1, C1+E, C+E, D1, D1+E, D, D+E: Criterios para Grupo 2º: No debe existir diabetes mellitus que curse con inestabilidad metabólica severa que requiera asistencia hospitalaria, ni diabetes mellitus tratada con insulina o con antidiabéticos orales. Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en personas, vehículos o de circulación en permiso o licencia sujetos a condiciones restrictivas: Los afectados de diabetes mellitus tipo 1 y quienes requieran tratamiento con insulina, aportando informe favorable de un endocrinólogo o diabetólogo que acredite el adecuado control de la enfermedad y la adecuada formación diabetologica del interesado, en casos muy excepcionales podrán obtener o prorrogar el permiso con un periodo de vigencia máximo de un año. En las demás situaciones que precisen tratamiento con antiabeticos orales, se deberá aportar informe favorable de un endocrinólogo o diabetólogo y el periodo máximo de vigencia será de tres años. TRANSPORTE AEREO: JAR-FCL Enfermedades metabólicas, nutricionales y endocrinas. Clase 2 no padecerá ninguna afección funcional o estructural metabólica, nutricional o endocrina, que pueda interferir con el ejercicio seguro de las atribuciones que les otorguen la(s) licencia(s) correspondiente(s). (b) Los solicitantes con disfunciones metabólicas, nutricionales o endocrinas podrán se calificados como ap- 157
7 tos de acuerdo con el párrafo 1 y 4 del Apéndice 4 de la subparte C. (c) Los solicitantes con diabetes mellitus pueden ser calificados como aptos únicamente de acuerdo con los párrafos 2 y 3 del apéndice 4 de la subparte C. (d) Los solicitantes con diabetes que requieran insulina serán calificados como no aptos. (e) Los solicitantes con un índice de masa corporal > 35 pueden ser considerados aptos únicamente si el exceso del peso corporal posiblemente no interfiere el ejercicio seguro de la(s) licencia(s) correspondiente(s) y siempre que se haya efectuado una evaluación satisfactoria del riesgo cardiovascular. Apéndice 4 de las subpartes B y C. Trastornos nutricionales, metabólicos y endocrinos. 1. Una alteración metabólica, nutricional, o endocrinológica es descalificante. Puede considerarse por la AMS la revalidación si la condición es asintomatica, clínicamente compensada y estable con o sin terapia sustitutiva, y es revisada regularmente por un especialista apropiado. 2. La glucosuria y los niveles anormales de glucemia requieren investigación. La AMS puede considerar la certificación si se comprueba una tolerancia a la glucosa normal (umbral renal bajo) o si la tolerancia disminuida a la glucosa, sin diabetes secundaria, está completamente controlada con dieta y revisada regularmente. 3. El uso de fármacos antiabéticos es descalificante. Sin embargo, puede aceptarse el uso de biguanidas o inhibidores de la alfa glucosidasa en casos de Clase 1 con limitación para ala operación multipiloto (OML Clase 1) o de certificación sin restricciones para Clase 2. Los diabéticos tipo 1 que necesitan insulina exógena no son aptos para volar. Los riesgos intrínsecos de la enfermedad son mayores que los de la hipoglucemia. Ninguno de los regímenes de inyección de insulina o las bombas de infusión actuales son lo bastante eficaces como para actuar como un páncreas artificial. Sin embargo, el proceso en estos campos, como el transplante de islotes, tendrá que tomarse en consideración en un futuro. Los diabéticos tipo 2 completamente controlados con la dieta pueden ser aptos sin restricciones para la Clase 1 y la Clase 2, siempre y cuando se sometan a seguimientos detallados con reconocimientos médicos periódicos o al menos una vez al año. Aquellos que además requieran la administración de biguanidas o inhibidores de la alfa-glucosidasa pueden ser aceptados por un certificado Clase 1 OML y Clase 2 sin restricciones, pero el seguimiento tiene que ser más extricto, al menos cada 6 meses. El uso de sulfonilureas no es aceptable excepto para el certificado de Clase 2 (OSL). La alteración de la tolerancia a la glucosa suele representar un estadio prediabético que puede convertirse en la enfermedad a una tasa de alrededor de un 4% al año. Los casos pueden requerir tratamiento dietético y un seguimiento prolongado y detallado para continuar con la certificación médica. QUÉ DEBE HACER UN TRIPULANTE DE VUE- LO PARA PREVENIR EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD? El riesgo de desarrollar diabetes aumenta de forma progresiva a medida que aumenta el sobrepeso, fenómeno debido a la disminución de la sensibilidad a la insulina a medida que el peso se incrementa. El mayor riesgo se asocia al sobrepeso u obesidad de tipo central, androide, típica de los varones, la grasa se deposita a nivel subcutáneo intraabdominal. Esta grasa libera grandes cantidades de ácidos grasos libres que contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina por estimulo de formación de glucosa en el hígado e inhibición de la capacidad de la misma a nivel muscular. Por todo lo expuesto, es evidente que una Glucosa Basal en ayunas elevada o una Intolerancia a la Glucosa, exigirán un control más cercano al objeto de evitar la posible progresión de la diabetes. Cuando por el motivo que fuera la diabetes deja de controlarse con dieta y ejercicio, o con medicamentos que no producen hipoglucemia, en la mayoría de los países se les excluye de algunas profesiones. La dieta equilibrada y el ejercicio continuado son las medidas básicas de prevención. DIETA: El objetivo es tener una alimentación equilibrada con un 50-60% de hidratos de carbono de absorción lenta, 25-30% de grasas y 15% de proteínas. Las pequeñas modificaciones recomendadas se refieren a: - Restricción de hidratos de carbono de absorción rápida y edulcorantes nutritivos - Reparto de los alimentos en 4-6 ingestas al día - Regularidad en el horario y en la cantidad de HC - Limitación en la ingesta de grasas, en especial las saturadas EJERCICIO: La realización de un programa continuo de ejercicio aeróbico, contribuye a: - Aumenta la sensibilidad a la insulina endógena - Disminuye la glucosa en sangre durante y después del ejercicio - Disminuye la glucosa en sangre basal y después de comer - Favorece la perdida de peso - Disminuye la tensión arterial - Aumenta el HDL-colesterol y disminuye el LDL y los triglicéridos Los beneficios sobre el metabolismo de los HC se 158
8 manifiestan en 15 días pero desaparecen a los 3-4 días de no realizar ejercicio continuado. Caminar de 45 a 60 minutos al día, 3-5 días a la semana es el ejercicio ideal en la mayoría de los casos. La frecuencia de la diabetes es particularmente elevada en los países desarrollados y en la mayoría de los casos que aparecen en la edad madura o avanzada tienen que ver con el sobrepeso y la obesidad, por tanto, lo mejor que se puede hacer es cuidar el peso. Una dieta variada y equilibrada (mediterránea) junto a un ejercicio constante y suave, así como el control de los factores de riesgo cardio-vascular (tabaquismo, hipertensión y alteraciones del perfil lipidico) son sin duda las recomendaciones en general aceptadas por todos. BIBLIOGRAFIA: 1. SAMFyC (Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria): Guía Clínica Diabetes 2. GEDAPS (Grupo estudio de Diabetes en atención Primaria de Salud): Guía para el tratamiento de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria. 3. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. 4. Grupo diabetes SAMFyC: Diabetes en la legislación española. 5. Real Decreto 772/1997, de 30 de Mayo, normativa que regula las aptitudes requeridas para obtener o prorrogar el permiso ó licencia de conducción. 6. Real Decreto 959/1990, de 8 de Junio 1990, de títulos y licencias aeronáuticos civiles. MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL agradece la colaboración de 159
9 Revisiones Med. Aeroesp. Ambient. ISSN ; 4: Tromboembolismo venoso y síndrome de la clase turista: medidas preventivas Nuria Ruiz-Giménez Arrieta. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Carmen Suárez Fernández. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. RESUMEN Existen en la actualidad datos suficientes que indican que los viajes prolongados en avión predisponen a la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). La probabilidad de ello, es tanto mayor cuanto mayor sea la duración del vuelo, evidenciándose a partir de las 6-9 horas de vuelo. La incidencia de TVP en miembros inferiores (MMII) en pasajeros con bajo riesgo es de 1.6% por vuelo de larga duración, aumentando hasta un 5% en pasajeros de alto riesgo (aquellos con factores de riesgo adicionales de Enfermedad Tromboembólica Venosa-ETEV). Es por ello, que en los vuelos prolongados se aconsejan una serie de medidas generales como son: prevenir la deshidratación, realizar estiramientos de la pantorrilla y evitar ropas ajustadas para evitar la TVP, consejos no siempre basados en evidencias científicas concretas. El uso de medias de compresión elástica (MCE) hasta la rodilla, con un rango de presión entre mmhg ha demostrado reducir el edema de las piernas y prevenir la TVP asintomática de MMII. Su papel en la prevención de la ETEV sintomática requiere, sin embargo más estudios. La prevención farmacológica con heparinas de bajo peso molecular o con agentes profibrinolíticos, ya sean solos o en combinación con las MCE, parece ser eficaz, a diferencia del ácido acetilsalicílico (AAS), aún cuando requieren también de más investigaciones. PALABRAS CLAVE: Síndrome de clase turista, Enfermedad tromboembólica venosa, prevención. Inf Ter Sist Nac Salud 2007; 31: Introducción Introducción En 1954, Homans describe por primera vez un caso de En trombosis 1954, Homans venos profunda describe (TVP) por primera tras un vez vuelo un caso de de 14 trombosis horas de duración venos profunda 1, aunque (TVP) ya en 1940, tras un Simpson vuelo refirió de 14 horas un incremento de duración de 1, la aunque incidencia ya en de 1940, tromboembolismo Simpson refirió un pulmonar incremento (TEP) de entre la incidencia fuerzas británicas de tromboembolismo que se pasaban periodos (TEP) largos entre sentados fuerzas en británicas un apretado que asiento se pasa- en pulmonar ban los refugios periodos de largos asalto sentados de Londres en un apretado durante la asiento segunda en los guerra refugios mundial de 2 asalto. Durante de Londres muchos años durante se han la segunda venido publicando guerra mundial numerosos 2. Durante casos muchos aislados años o series han de venido escaso publicando tamaño tratando numerosos de relacionar casos aislados enfermedad o series de tromboembólica tratando (ETEV) de con relacionar los viajes la prolongados; enfermedad trombo- y es en escaso tamaño embólica 1977 cuando (ETEV) se acuña con los el término viajes prolongados; de Síndrome y es de en la clase 1977 turista cuando para se acuña describir el los término eventos de trombóticos Síndrome de que la clase aparecen turista en para viajes describir en condiciones los eventos determinadas trombóticos 3. Años que más aparecen tarde, en en viajes octubre en del condiciones 2001, la muerte determinadas por TEP 3. Años fatal más de una tarde, joven de octubre 28 años, del tras 2001, desembarcar la muerte por de TEP un vuelo fatal de 20 una horas joven de de Australia 28 años, a tras Londres desembarcar la que de suscita un vuelo un de gran 20 interés horas de tanto Australia entre los a Londres medios es científicos la que suscita como un en gran los medios interés de tanto comunicación entre los medios 4. A pesar científicos de la como amplia en los cobertura medios en de la comunicación prensa, de los 4. datos A pesar disponibles de la amplia hasta cobertura en la prensa, de los datos disponibles hasta 160 hoy se deduce que la incidencia de ETEV asociada a hoy viajes se es deduce menor que la incidencia impresión de ofrecida ETEV por asociada la publicidad y es que menor existe que una la asociación impresión ofrecida débil entre por trombosis la publi- a viajes cidad venosa y sintomática que existe una y viajes asociación de larga débil duración entre sobretodo trombosis venosa el caso sintomática de pasajeros y viajes con de otros larga factores duración de sobretodo riesgo de en ETEV el caso 4, 5. de pasajeros con otros factores de riesgo de ETEV No 4, existe 5. evidencia clara de que el riesgo de trombosis No sea existe extensible evidencia a clara viajes de prolongados que el riesgo en de trombosis medios sea de locomoción extensible a tales viajes como prolongados coche, autobús, en otros tren, otros medios etc. Aunque de locomoción existen algunos tales como estudios coche, que autobús, describen tren, etc. casos Aunque de ETEV existen asociada algunos a los mismos estudios 6-9, la que mayoría describen tratan casos de de la ETEV asociada a los vieja mismos aéreo , la. mayoría tratan de la ETEV asociada a vieja aéreo Incidencia del síndrome de la clase Incidencia turista del síndrome de la clase turista Las observaciones actuales indican que la incidencia de Las ETEV observaciones relacionada actuales con los indican viajes es que globalmente la incidencia baja. de ETEV Su estimación relacionada se basa con en los estudios viajes es retrospectivos, globalmente estudios estimación casos-control, se basa y escasos, en estudios aunque retrospectivos, de calidad, estudios casos-control, de cohorte que y aportan escasos, resultados aunque de contradictorios. calidad, estu- baja. Su dios de cohorte que aportan resultados contradictorios. Reproducción autorizada de Infomación Terapéutica del SNS, Vol. 31 nº 4
10 Existen dificultades a la hora de realizar estudios sobre incidencia de ETEV en viajes de larga duración 10, estudios, por otro lado necesarios ya que no se pueden extrapolar las cifras obtenidas de la población general (estudios epidemiológicos estiman una incidencia de TVP en torno a 1-2 personas por 1000 habitantes por año) a la población que realiza viajes de larga duración ya que normalmente se trata de población sana, con menor riesgo para desarrollar la ETEV que la población general al no poder la mayoría de los pacientes de alto riesgo realizar viajes por problemas de salud. Otra dificultad a la hora de estimar la incidencia real de la TVP entre viajeros es la dificultad diagnóstica de la enfermedad. Los métodos diagnósticos de referencia (venografía) son exploraciones caras e invasivas, por lo que no resultan idóneos como pruebas diagnósticas de screening. Los estudios deben utilizar técnicas no invasivas, como el ecodoppler, e idealmente deberían ser realizados antes y después del vuelo, lo que supone un gasto de tiempo y recursos y a la que cabe sumar una menor sensibilidad en la detección de TVP distal. Otro problema es el número de sujetos reclutados en estos estudios en los que no es posible a veces el seguimiento (por problemas de conexión entre vuelos, horarios, etc.). También la elección del momento de la realización del screening es importante, ya que el trombo se puede formar varios días después del viaje. En la mayoría de los estudios se realiza la prueba una hora tras su llegada al aeropuerto, por lo que casos posibles de aparición tras abandonar el aeropuerto, no son diagnosticados. Todos estos factores contribuyen a la dificultad y falta de acuerdo en la estimación de la incidencia de la ETEV en viajeros. Incidencia de TEP en pasajeros aéreos Se han publicado 3 estudios bien diseñados que investigan casos de TEP sintomática que llegan al hospital de referencia desde los aeropuertos de Paris, Madrid- Barajas y Sydney El estudio prospectivo de Lapostolle y col. 11 ha sido sin duda, una importante contribución. Se incluyen todos los pasajeros que desde Noviembre de 1993 hasta Diciembre del 2000 llegaron al aeropuerto Charles de Gaulle de París. De un total de pasajeros se confirmó el diagnóstico de TEP en 56 casos, lo que equivale a un porcentaje de 0.4 casos por millón de pasajeros. De los 56 casos de TEP, el 75% de los pasajeros reconocía haber estado durante todo el vuelo inmóvil y 53 tenían factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. Entre ellos destaca el antecedente de ETEV previa, tratamiento con estrógenos o progestágenos y venas varicosas en extremidades inferiores y edad superior a 40 años. En dicho estudio se aprecia una clara asociación entre la distancia del trayecto recorrido y el riesgo de TEP. No se produjo ningún caso de TEP en viajes de menos de Km. Todos los pasajeros con TEP habían viajado más de Km. Los autores muestran claramente que el viaje aéreo es un factor de riesgo para TEP y que el riesgo de padecer un TEP está relacionado con la distancia del trayecto recorrido (Figura 1). La inciden- Figura 1. Incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) según la distancia del viaje en avión(*). Incidencia de TEP (por millón de pasajeros) Distancia del vuelo (en Km.) (*)= Los valores que se muestran sobre las barras son número de casos por millón de pasajeros con el intervalo de confianza del 95%. Modificado Lapostolle
11 cia de TEP sintomática en global es extremadamente baja (0.4 TEP por millón de pasajeros) pero parece existir un incremento progresivo y significativo según la distancia del trayecto recorrido. Cuando la distancia del viaje es mayor de Km la incidencia es de 1.5 casos de EP x millón de pasajeros) y el incremento es mayor en vuelos con distancias por encima de Km (incidencia 4.77 casos de TEP por millón de pasajeros). De forma similar, en el estudio de Pérez-Rodríguez y col. 12 con un seguimiento desde enero de 1995 a diciembre de 2000 de pasajeros del aeropuerto de Madrid-Barajas, observan que todos los casos de TEP se producen en pasajeros de vuelos de más de 6 horas. Refieren una incidencia de TEP sintomático en global de 0.39 TEP por millón de pasajeros que aumenta a 1,65 casos de TEP sintomático por millón de pasajeros en vuelos de más de 8 horas.asimismo, en el aeropuerto de Sydney, 13 donde se analiza los vuelos de más de 9 horas de duración obtienen una incidencia similar de TEP sintomático de 2.57 casos por millón de pasajeros. La incidencia de TEP sintomática global es, por tanto, baja, pero existe un incremento substancial cuando la distancia del viaje es mayor a millas (1.5 casos de TEP sintomático por millón de pasajeros) o el tiempo del vuelo es mayor de 8 horas (2.57 casos de TEP por millón de pasajeros que aterrizan). Dado que la ETEV cursa asintomática en la mayoría de los casos, se podría lanzar la hipótesis de que los casos de TEP sintomático indican la punta del iceberg respecto a la ETEV en general. Incidencia de TVP en pasajeros aéreos La mayoría de los casos de ETEV asociados a los viajes son TVP asintomáticas. En una revisión sistemática que analiza los escasos estudios publicados que evalúan la incidencia de TVP sintomática en viajes aéreos encuentran una incidencia entre 0 y 0.28% 14. La incidencia de TVP asintomática en viajes aéreos varía entre 0 y el 10% según los estudios publicados. En el estudio prospectivo randomizado de Scurr y col. 15 se investiga el % de TVP asintomáticas mediante la realización de ecodoppler entre pasajeros que llegan de vuelos de más de 8 horas de duración al aeropuerto de Heathrow-Londres. Obtiene una incidencia de 10% (IC95%: %) de TVP asintomáticas en el grupo control (sin medidas preventivas). Aunque no estratifica a los pasajeros por riesgo de ETEV, la mayoría de los sujetos del estudio tenían más de 50 años y la duración media del vuelo era de 23 horas (18-36). Los estudios de LONg FlighT Thrombosis (LON- FLIT) controlados y randomizados se originaron inicialmente para detectar la incidencia de TVP asociada a vuelos aéreos de larga duración y la adopción de posibles medidas preventivas 16. El estudio LONFLIT 1 buscaba la incidencia en grupos de bajo/medio riesgo mientras el LONFLIT 2 evaluó el papel de las medias de compresión elástica (MCE) en sujetos de alto riesgo. Dichos estudios publicados en 2001, muestran que el riesgo cuantitativo de TVP asintomática en miembros inferiores entre pasajeros de bajo/medio riesgo que realizan vuelos de larga distancia (más de 10 horas) es de 0-1.4%, mientras que en los pasajeros de alto riesgo (aquéllos con factores de riesgo adicionales para ETEV tales como: ETEV recurrente, trombofilia, movilidad limitada, neoplasia activa, varices u obesidad mórbida) el riesgo de TVP asintomática puede alcanzar hasta el 4-6% por vuelo de larga duración. En 2003, Schwarz y col. 18 en su estudio de cohorte controlado donde 964 pasajeros de vuelos aéreos son comparados con un grupo de 1213 voluntarios de las mismas características (edad-sexo) que no viajan (controles) observa mediante ecodoppler de MMII, una incidencia de eventos trombóticos de 2.8% (0,7% de TV proximal y 2.1% de TVP distal) entre pasajeros de vuelos de larga duración ( horas) frente a un 1% en los controles (0,2% de TV proximal y 0.8% de TVP distal). En el New Zealand Air Traveller's Thrombosis (NZATT) estudio 19 se incluye 878 pasajeros de bajo/moderado riesgo que realizan vuelos de más de 10 horas de duración. Se realizan seguimiento de 3 meses a pasajeros con D-dimero negativo con ecodoppler y TAC helicoidal encuentran una incidencia de ETEV de 1% (IC95%: 0,5-1.9%). Fuerza de asociación: estudios casos control y estudios de cohorte En una revisión publicada 10 por Ayra y col. se analizan los diferentes estudios controlados sobre la asociación de ETEV y el viaje aéreo. Observan que existe una asociación entre ETEV y el viaje aéreo con un odds ratio (OR) de 1.59 (IC 95%: ) estimado a partir de los 6, 8, 21, 22 diferentes estudios casos-control (Tabla I). Al analizar los diferentes estudios de cohorte controlados se observa que los viajeros de larga distancia tienen un riesgo relativo de padecer una trombosis de 2 a 4 veces más que los no viajeros 18 y no existe evidencia en la actualidad de que la trombosis sea más probable en pasajeros de la clase económica que en la de negocios o en primera clase 10. La mayoría (70-80%) de los viajeros que desarrollan ETEV asociado a viajes tienen asociado 1 ó más factores de riesgo para padecer esta enfermedad 5,11, 24, 25. Los factores de riesgo encontrados en los casos de ETEV asociado a viajes son: 162
12 Tabla I. Estudios casos-control sobre ETEV y viaje aéreo Autor RB Año Grupo de pacientes (casos) (Nº.) Grupo control (Nº.) Historia de viaje Nº de pacientes frente a controles con historia de viaje reciente Odds ratio Odds (95% ratio IC) (95% IC) Ferrari E. 6 Samama MM. 8 Kraaijenhagen RA. 21 Arya R. 10 Martinelli I ETEV 494 TVP 186 TVP 185 TVP 210 ETEV 160 sin ETEV 494 sin TVP 602 sin TVP 383 sin TVP 210 sin ETEV Viaje de >4 horas (cualquier tipo de transporte) Viaje largo cualquier tipo de transporte Viaje aéreo Viaje aéreo >8 h Viaje aéreo 39 vs vs 31 4 vs vs vs ( ) 2.35 ( ) 1 ( ) 1.3 ( ) 2.1 ( ) ETEV: enfermedad tromboembólica; RB: referencia bibliográfica; TVP: trombosis venosa profunda. Edad avanzada 18, 4,12, 18,22 Antecedentes personales de ETEV previa Trombofilias como la mutación del factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina G ,18,22 Terapia con anticonceptivos orales o T. hormonal sus- 4, 22 titutiva 5, 12 Neoplasia activa 12, 18 Obesidad Cirugía o traumatismos recientes 4 Enfermedades crónicas 5 Sin embargo, existe también evidencia de que la trombosis puede desarrollarse en personas sin otros factores de riesgo conocidos además del propio viaje de larga duración 9, 23, 19, 6. Fisiopatología De los mecanismos fisiopatológicos sugeridos, el estasis venoso provocado por la inmovilidad prolongada en condiciones estrechas, la reducción de actividad muscular y la compresión venosa de las piernas, ya descrito en los años 50 por Homans 1 es el factor precipitante principal 18,4,25. Además han sido descritos otros factores adicionales como son: La deshidratación, como resultado de la insuficiente ingesta de líquidos, perdidas insensibles de agua por el ambiente extremadamente seco del avión, así como el consumo de alcohol y cafeína durante el viaje que pueden provocar hemoconcentración 4, 6, 25. Condiciones de hipoxia hipobárica en la cabina del avión en altitudes elevadas. Existen ciertos datos que sugieren que condiciones de hipoxia hipobárica moderada como la que aparece en cabinas de avión a alta altitud permitiría una activación del sistema de coagulación. Varios autores observan que un descenso en la presión parcial de O2 y de la presión ambiental como el producido en una cabina del avión, en altitudes elevadas reduce la actividad fibrinolítica espontánea en el endotelio, e induce la activación de la coagulación 4, 26. Sin embargo, dichos hallazgos no se han confirmado con posterioridad 7. Es un factor que no está presente en otros medios de locomoción por lo que es posible que el riesgo de ETEV pueda ser mayor en el viaje aéreo 25. Finalmente el aumento de eritropoyetina y la retención de líquidos causando edemas en miembros inferiores pueden ser otros factores involucrados 4,25. Clínica El porcentaje de pacientes con ETEV confirmada que han viajado en las semanas previas al evento trombótico varía entre un 1.7 a 10% según los estudios 5. En el registro RIETE sobre enfermedad tromboembólica donde se incluyen a más de pacientes de más de 90 hospitales españoles y algún hospital de Francia, Argentina y México, el porcentaje de pacientes con ETEV confirmada con antecedente de viaje reciente es del 1.7%, siendo con frecuencia mayor en jóvenes varones obesos que presentan poca co-morbilidad y que evolucionan de forma favorable. En los mismos no se encuentran otros factores de riesgo adicionales para ETEV y distintos medios de locomoción están incriminados 9. En un estudio multicéntrico de Nueva Zelanda 23 publicado en el Respiration el 10.4% de los pacientes con ETEV confirmada habían realizado un vuelo reciente en avión, en el 43% la duración del vuelo era de más de 10 horas y en el 50% de ellos no se registraba otro factor de riesgo asociado. En el estudio de Pérez Rodríguez 12, el porcentaje de pacientes con TEP sintomático (excluyen las TVP aisladas) que llegan des- 163
13 de el aeropuerto de Barajas al Hospital Ramón y Cajal es del 2.7% y el 100% tienen al menos otro factor de riesgo asociado a la ETEV. La mayoría de los pasajeros con TEP manifiestan el síntoma inicial durante el viaje o inmediatamente después, al llegar al aeropuerto. Sin embargo, la aparición de los síntomas puede ser tan variable como aparecer incluso varias semanas después 6, 11,23, 24. Los síntomas más frecuentes de los casos de TEP asociado a viajes en avión referidos fueron: disnea (65% de los casos), síncope (63%), dolor pleurítico (31%), síntomas de TVP en miembros inferiores (38%) y fiebre (6.3%). La mayoría de ellos presentaban discretas alteraciones radiológicas (como ausencia de vascularización periférica, o elevación del hemidiafragma). En el ECG se observó patrón S1Q3T3 en el 38% de los pacientes, y en el 80% de los pacientes se encontró hipoxemia en la gasometría, con insuficiencia respiratoria en el 44% ( definida como po2<60 mmhg) 12. Prevención del síndrome de la clase turista Las recomendaciones realizadas en la VII Conferencia Consenso del ACCP sobre la prevención del síndrome de clase turista quedan reflejadas en la tabla II y tabla III 5. Medidas profilácticas En la actualidad disponemos dos grandes grupos de medidas profilácticas: las físicas, dirigidas a combatir el estasis venoso, y las farmacológicas, encaminadas a reducir la hipercoagulabilidad. Recomendaciones generales El síndrome de la clase turista puede ser prevenible por las denominadas medidas higiénico-dietéticas recomendadas a todos los pasajeros de vuelos de larga duración por la mayoría de los autores. Tales medidas incluyen: - Ingerir abundantes líquidos (al menos 1 vaso de agua cada 2 horas) y no consumir bebidas alcohólicas. - Evitar ropa ajustada. Evitar calcetines y ropas apretadas así como sentarse con las piernas cruzadas que dificultan la circulación. - No colocar el equipaje debajo del asiento delantero para evitar limitar el espacio entre las piernas. - Realizar ejercicios de contracción y estiramiento de las piernas al menos cada 2 horas. Se debería estimular la realización de actividades físicas mínimas, como deambular por la cabina o movilizar las extremidades inferiores y cambiar de posición de forma frecuente (3 minutos cada hora). - Otras medidas serían escoger asientos situados en el pasillo, ya que permiten mayor movilidad, no tomar fármacos hipnóticos ni pastillas para dormir, y dormir durante el vuelo con las piernas estiradas y relajadas. Los mismos consejos se deben proporcionar a viajeros de autobús o de tren que requieran estar muchas horas quietos en un asiento (RB). El papel de estas medidas en la prevención de la TVP asociada a viajes se basa en el sentido común y de conclusiones indirectas de los mecanismos fisiopatológicos implicados más que en una evidencia científica directa (Grado de recomendación 1C) 5, 10. Medias elásticas de compresión gradual Las medias elásticas de compresión venosa gradual (MEC) que ejercen una presión en el tobillo entre 14 y 30 mmhg (clase 1 ó 2) han demostrado ser efectivas en la prevención del edema de las piernas y en la reducción de TVP asintomática entre los pasajeros de vuelos de larga distancia y las guías consenso actuales recomiendan su uso en pasajeros de alto riesgo con un nivel de evidencia 2B 5. En una revisión de la Cochrane 27 donde se incluyen Tabla II. Recomendaciones de la VII Conferencia Consenso del ACCP sobre la prevención de ETEV en viajes de larga distancia Recomendaciones No se precisa profilaxis de ETEV en sujetos en los que el viaje es el único FR. Se recomiendan las siguientes medidas generales para los viajeros de largas distancias (por ejemplo, vuelos de > 6 horas): - evitar ropas ajustadas alrededor de las extremidades inferiores o de la cintura, - prevenir la deshidratación - realizar estiramientos frecuentes de los músculos de la pantorrilla. Para viajeros de larga distancia con factores de riesgo adicionales para ETEV, se recomiendan las medidas generales arriba mencionadas. Si se considera una profilaxis activa porque se percibe un incremento del riesgo de ETEV, se sugiere el uso de medias de compresión elástica gradual (MCG) correctamente ajustadas por debajo de la rodilla, que proporcionen una presión de mmhg en el tobillo o una profilaxis con una dosis única de HBPM inyectada antes de la salida. Se desaconseja el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de ETEV asociada a viaje. Niveles de Evidencia GRADO 1C GRADO 2B GRADO 1B HBPM: heparina de bajo peso molecular. ETEV: enfermedad tromboembólica. FR: factor de riesgo. 164
14 Tabla III. Escala de grados de recomendación de la VII Conferencia Consenso del ACCP. Grado de recomendación Relación riesgobeneficio Fuerza metodológica de los estudios Implicaciones 1 A Evidente ECA sin limitaciones importantes Recomendación fuerte: se puede aplicar a la mayoría de los pacientes 1 B Evidente ECA con limitaciones importantes Recomendación fuerte: probablemente pueda aplicarse a la mayoría de los pacientes 1 C Evidente Estudios observacionales Recomendación de fuerza intermedia: puede cambiar cuando se disponga de evidencia 2 A No evidente ECA sin limitaciones importantes Recomendación de fuerza intermedia: los resultados pueden variar dependiendo de los pacientes o de las circunstancias. 2 B No evidente ECA con limitaciones importantes Recomendación débil: otras alternativas pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias 2 C No evidente Estudios observacionales Recomendación muy débil: otras alternativas pueden ser igual de razonables ECA: ensayos clínicos aleatorizados y controlados. 10 estudios randomizados (n= 2856), 9 de los cuales (n = 2821) comparan MEC en ambas piernas frente a no llevarlas, y uno (n = 35) compara resultados de llevar una media en una pierna durante el viaje de salida y en la otra pierna durante el viaje de vuelta. De los 9 estudios, en 7 se incluyeron pasajeros de riesgo bajo-moderado (n = 1548) y en dos de alto riesgo (n = 1273). La duración de los vuelos fue de más de 7 horas. Cincuenta de los 2637 pasajeros con seguimiento disponible en los estudios desarrollaron TVP asintomática: 3 llevaban MCE frente a 47 que no (odds ratio 0.10, IC 95%: , P < ). Concluyen que las medias de compresión reducen la TVP entre los pasajeros que las llevan, frente a los que no las llevan. Asimismo, observan un impacto significativo en la reducción de edema de miembros inferiores (basado en 6 de los estudios). No todos los estudios refieren algún problema con las medias pero aquellos que lo realizaron, observaron que la tolerabilidad fue muy buena, no se registraron quejas ni efectos secundarios e incluso, los pasajeros que llevaron las MCE comentaban un menor discomfort en sus piernas frente a los que no lo llevaban. Ninguno de los pasajeros desarrollaron TVP sintomática ni se objetivaron eventos serios como TEP sintomático o muerte. Los estudios randomizados y controlados publicados quedan reflejados en la tabla IV 15,16, Los 6 estudios randomizados LONg FLIghT (LONFLIT) que evalúan las medias de compresión venosa hasta la rodilla con presiones de mmhg en el tobillo muestran una reducción del edema y la TVP asintomática. Aunque ni la duración del vuelo ni la existencia de factores de riesgo adicionales son similares en tales estudios, la suma de la incidencia de TVP diagnosticados por ecodoppler en pasajeros que no recibieron profilaxis fue de 3.7% (50 de 1341 pasajeros), mientras que en los pasajeros que usaron medias de compresión hasta la rodilla con presiones de mmhg, la incidencia de TVP se redujo al 0.2% (2 de 1255). Mientras el LON- FLIT 2 evalúa el papel de las medias de compresión elástica (MCE) en sujetos de alto riesgo 16, el estudio LONFLIT 4 en tres publicaciones diferentes, evalúan la utilidad de las medias, en grupos de riesgo bajo-moderado En el primer estudio de LONFLIT 4 28 se utilizan medias de compresión Flight socks, Scholl, UK (compresión de mmhg en el tobillo). Demuestran una reducción de TVP y de edema en el grupo de tratamiento. En la segunda publicación 29 se utilizaron medias de compresión Sigvaris, Traveno, Ganzoni que ofrecen una presión de mmhg en el tobillo. En ambas partes no hubo episodios de TVP ni en el grupo control ni en el grupo de MCE pero se objetivó una reducción de edema en el grupo de MCE. La tercera publicación del estudio LONFLIT 4 30 se utilizaron medias de compresión Kendall travel socks (Tyco Healthcare, Mansfield, USA) que ofrecen una compresión de mmhg en el tobillo y mostraron una reducción de episodios de TVP y de edema de miembros inferiores. Una de las limitaciones de estos estudios es que la intervención no es ciega y en algunos de los estudios no queda claro si la realización de la prueba diagnóstica de TVP fue ciega. Posteriormente, se realizó 165
15 TABLA IV. Ensayos clínicos randomizados sobre trombo-profilaxis de ETEV en viajes de larga distancia Intervención Nº de pacientes con TVP 1 / total nº de pacientes (%) Estudio RF / año Grupo de riesgo de trombosis 2 Media de la duración del vuelo (horas) Grupo control Grupo experimental Grupo control Grupo experimental Scurr JH y col 15 / 2001 Bajo Nada MCG mmhg 12/116 (10.3%) 0/115 (0%) Belcano y col. 16 / 2001 LONFLIT 2 Alto Nada MCG mmhg 19/422 (4.5%) 1/411 (0.24%) Cesarone y col. 31 / 2002 LONFLIT 3 Alto >10 Nada AAS* HBPM ++ 4/82 (4.8%) 3/84 (3.6%) 0/82 (0%) Belcano y col. 29 / 2002 LONFLIT 4 Concorde Edema-SSL Study Bajo-moderado 7-12 Nada MCG mmhg 7/322 (2.2%) 0/321 (0%) Cesarone y col. 30 / 2003 LONFLIT 4 Ecotrans Bajo-moderado 7-12 Nada MCG mmhg 0/169 (0%) 0/172 (0%) Cesarone y col. 31 / 2003 LONFLIT 4 Concorde DVT and Edema Study Bajo-moderado Nada MCG mmhg 2/138 (1.4%) 0/138 (0%) Belcano y col. 32 / 2003 LONFLIT 5 JAP Alto Nada MCG mmhg HBPM + 6/101 (5.9%) 1/104 (1%) 0/102 (0%) 1 Diagnostico de TVP mediante Ecodoppler rutinario tras el vuelo (ETEV asintomática). 2 Using the authors' definition of risk; generally, low risk = no thrombosis risk factors; high risk = one or more risk factors including previous DVT, coagulation disorder, limited morbility, current or recent cancer, large varicose veins, or severe obesity. +HBPM (enoxaparina 4000U) 12 horas antes del vuelo; * AAS: 400 mg/día 12 horas antes y durante 3 días; ++HBPM (enoxaparina100 U/kg peso entre 2-4 horas antes del vuelo). AAS: ácido acetil salicílico. ETEV: enfermedad tromboembólica. HBPM: heparina de bajo peso molecular. MDG: medias de compresión gradual. TVP: trombosis venosa profunda. el estudio LONFLIT 5 JAP 31 donde utilizaron las medias de compresión Flight socks, Scholl, UK con una compresión de mmhg en el tobillo en vuelos de horas en sujetos de alto riesgo. La diferencia de incidencia de TVP diagnosticado por ecodoppler entre el grupo control y el de las medias fue estadísticamente significativa (p<0.002; 6 veces mayor que el grupo control). Se requieren en cualquier caso, más estudios randomizados controlados que incluyan mayor número de sujetos, antes de determinar el papel de las medias de compresión en la prevención de TVP sintomática, TEP o muerte. Tromboprofilaxis Existen pocos estudios aunque bien diseñados en los que se evalúa la utilidad de heparina de bajo peso molecular (HBPM), ácido acetilsalicílico (AAS), u otros agentes profibrinolíticos en la prevención de la TVP 166 asociada a viajes. Son estudios de pequeño tamaño muestral y aportan resultados variables. Por tanto, en la actualidad no se puede concluir que existe suficiente evidencia que soporte la recomendación del uso rutinario de tromboprofilaxis activa en todos los pasajeros. Hasta que se disponga de más estudios, la decisión de recomendar tromboprofilaxis en los pasajeros de viajes de larga distancia, especialmente en aquellos con un riesgo incrementado de ETEV debe ser realizada de forma individualizada 5. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Una dosis única de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina inyectada entre 2 y 4 horas antes del viaje a dosis de 1mg/ Kg peso = 0.1 ml/ 10 Kg de peso o 4000 UI) en pasajeros de alto riesgo (aquellos con otros factores de riesgo para desarrollar enfermedad tromboem-
16 bólica como antecedentes personales de ETEV, presencia de neoplasia, bajo tratamiento hormonal, o con una cirugía o traumatismo reciente), reduce el riesgo de TVP en los 2 estudios controlados randomizados con un total de 184 sujetos de 4.2% a 0 (p<0.002) 17, 31 tabla II. Dichos estudios concluyen que la administración de una dosis única de HBPM es una opción importante a considerar en pasajeros de alto riesgo para desarrollar ETEV durante vuelos de larga distancia. Ácido acetil salicílico (AAS) El estudio LONFLIT 3 evaluó la utilidad del AAS y la HBPM para reducir la TVP en los sujetos de alto riesgo 17. En este estudio se objetivó que, mientras el grupo con HBPM existía una reducción de la incidencia de TVP (0.6% de eventos trombóticos), la terapia con ácido acetil salicílico (400 mg administrada 12 horas antes del vuelo y continuándola durante 3 días) no protege respecto a la TVP. La incidencia de TVP en pasajeros que tomaron AAS en este estudio fue de 3.6% (NS respecto a grupo control: 4.8%). La dosis de AAS fue bastante elevada y un 13% del grupo de intervención sufrió alteraciones gastrointestinales. Por tanto las guías actuales desaconsejan el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de ETEV con un nivel de evidencia 1B (tabla III). Agentes profibrinolíticos Un estudio reciente, el estudio LONFLIT-FLITE 32 evalúa el efecto de la pinokinasa, un nuevo compuesto farmacológico oral que mejora la fibrinolisis y controla el edema (Flite Tabs, 150 mg pinokinase,aidan,tempe,az, USA) vs placebo en la prevención de edema y TV profunda y superficial en sujetos de alto riesgo que realizan vuelos de larga duración (7-8 horas). Las cápsulas Flite tabs contienen 150 mg de pinokinasa (contiene pycnogerol que ha demostrado reducir síntomas de insuficiencia venosa) y nattokinasa con actividad fibrinolitica. Los sujetos tomaron 2 cápsulas 2 horas antes del vuelo con 250ml de agua y 2 cápsulas 6 horas más tarde.se realizó ecodoppler antes y después del vuelo. En el grupo del tratamiento no se objetivó TVP (0%) mientras que en el grupo control 5 pasajeros tuvieron TVP y 2 TV superficial (7.6%)(p<0.05). Todos los casos fueron asintomáticos. Concluyen que las Flite Tabs fueron efectivas en reducir eventos trombóticos además de reducir el edema de las piernas en sujetos de alto riesgo que realizan vuelos de larga duración. Se necesitan igualmente más estudios que corroboren tales hallazgos. Finalmente la Organización Mundial de la Salud ha puesto en marcha el proyecto denominado WRIGHT que, iniciado en el 2001, consiste en una serie de estudios de investigación (epidemiológicos, clínicos y fisiopatológicos) que pretenden llenar las lagunas del conocimiento disponible sobre la asociación de la TVP y el viaje aéreo. Los resultados definitivos se darán a conocer en un futuro próximo 33. Bibliografía 1. Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954; 250: Simpson K. Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 1940; 2: Symington IS, Stack BHR. Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Chest 1977; 17: Geroulakos G. The risk of venous thromboembolism from air travel (editorial). BMJ 2001; 322: Geerts, WH, Pineo GF, Heit, J A, et. al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S-400S. 6. Ferrari E, Chevallier T, Chapelier A, et al. Travel as a risk factor for venous trhomboembolic disease: a case-control study. Chest 1999; 115: Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program; 2005: Samama M.M. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med 2000; 160: Trujillo-Santos J, Tejedor-Gutiérrez A, Guil M, et. al. Venous Thromboembolism in Patients with Recent Travel. Findings from the RIETE Registry. In press. 10. Aryal KR, Al-Khaffaf H. Venous thromboembolic complications following air travel: what's the quantitative risk? A literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: Lapostolle F, Surget V, Borron SW, Desmaizieres M, et.al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001;345: Pérez-Rodríguez E, Jiménez D, Díaz G, Pérez-Walton I, et.al. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas airport. Arch Intern Med 2003; 163: Hertzberg SR, Roy S, Hollis G, Brieger D, et. al. Acute symptomatic pulmonary embolism associated with long haul air travel to Sydney. Vasc Med 2003; 8: Adi Y, Bayliss S, Rouse A, Taylor RS. The association between air travel and deep vein thrombosis: Systematic review & meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2004; 4:7 [http://www.biomedcentral.com/ /4/7/prepub]. 15. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, et.al. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet 2001; 357: Belcaro G, Geroulakos G, Nicolaides AN, et al. Venous thromboembolism from air travel the LONFLIT study (editorial). Angiology 2001;52: Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study-prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002; 53: Schwarz T, Siegert G, Oettler W, Halbritter K, et al., Venous thrombosis after long haul flights. Arch Intern Med 2003; 163: Hughes RJ, Hopkins RJ, Hill S, Weatherall M, et al. Frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance air travellers: the New Zealand Air Traveller's Thrombosis (NZATT) study. Lancet 2003; 362: Kelman CW, Kortt MA, Becker NG, et al. Deep vein thrombosis and air travel: record linkage study. BMJ 2003; 8;327(7423):1072. [http://bmj.com/cgi/ content / full/327/7423 /1072]. 21. Kraaijenhagen RA, Haverkamp D, Koopman MMW, Prandoni P,et al. Travel and risk of venous thrombosis, Lancet 2000; 356: Martinelli I, Taioli E, Battaglioli T, Podda G.M, et al.. Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives, Arch Intern Med 2003; 163: Hughes R, Heuser T, Hill S, Ryder-Lewis S, et al. Recent air travel and venous thromboembolism resulting in hospital admission. Respirology 2006; 11: Kesteven P, Robinson B. Incidence of symptomatic thrombosis in a stable population of 650,000: travel and other risk factors. Aviat Space Environ Med 2002 ;73: Ansell JE. Air travel and venous tromboembolism. Is the evidence in? (editorial). N Engl J Med 2001; 345: Bendz B, Rostrup M, Sevre K, et al. Association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings (letter). Lancet 2000; 356: Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Belcaro G, Cesarone MR, Shah SS, et al. Prevention of edema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long flights with elastic stockings. A randomized trial: The LONFLIT 4 Concorde Edema-SSL Study. Angiology 2002; 53: Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al. The LONFLIT4-Concorde- Sigvaris Trveno stockings in long flights (EcoTraS) study: a randomised trial. Angiology 2003; 54: Cesarone MR, Belcaro G, Errichi BM, Nicolaides AN, et al. The LONFLIT4- Concorde deep venous thrombosis and oedema study: prevention with travel stockings. Angiology 2003; 54: Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, et al. Prevention of venous thrombosis with elastic stockings during long-haul flights: the LONFLIT 5 JAP study, Clin Appl Thromb Hemost 2003; 9: Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, et al. Prevention of venous thrombosis in long-haul flights with Flite Tabs: the LONFLIT-FLITE randomized, controlled trial, Angiology 2003; 54: World Health Organization study of venous thrombosis and air travel. Can Commun Dis Rep ;28(14): [http://www.who.int/cardiovascular_diseases/ wright_project/ en/]. 167
17 Legislación Med. Aeroesp. Ambient. ISSN ; 4: BOE núm. 110 Martes 6 mayo I. Disposiciones generales MINISTERIO DE FOMENTO 7995 ORDEN FOM/1267/2008, de 28 de abril, por la que se modifican la Orden de 21 de marzo de 2000, y la Orden FOM/2157/2003, de 18 de julio, que regulan diversos requisitos de las licencias de la tripulación de vuelo de aviones y helicópteros civiles, relativos a la organización médico-aeronáutica y la autorización de los centros médico-aeronáuticos y médicos examinadores. El Real Decreto 270/2000, de 25 de febrero, por el que se determinan las condiciones para el ejercicio de las funciones del personal de vuelo de las aeronaves civiles, fue desarrollado por la Orden 21 marzo de 2000, por la que se adoptan, e incorporan al derecho interno, los requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo relativos a la organización médico-aeronáutica, los certificados médicos de clase 1 y de clase 2 y los requisitos médicos exigibles al personal de vuelo de aviones y helicópteros civiles, aprobados por las Autoridades Aeronáuticas Conjuntas (Joint Aviatión Authorities JAA), órgano asociado a la Conferencia Europea de Aviación Civil (CEAC), coincidentes en lo sustancial con las normas emanadas de la Organización de Aviación Civil Internacional (Anexo I al Convenio sobre Aviación Civil Internacional). Para la obtención y mantenimiento en vigor de las licencias establecidas por el Real Decreto 270/2000, la citada orden dispone que los aspirantes o, en su caso, titulares de las mismas, se sometan a determinadas pruebas médicas conducentes a la obtención del certificado médico aeronáutico de aptitud previsto en el artículo 4 del citado real decreto. La expedición de dichos certificados corresponde a los centros médico-aeronáuticos y de los médicos examinadores autorizados de conformidad con lo dispuesto en la Orden FOM/2157/2003, de 18 de julio, por la que se determinan los requisitos y el procedimiento para la designación y autorización de los centros médico-aeronáuticos y de los médicos examinadores, dictada para completar el régimen del personal de vuelo de las aeronaves civiles establecido por el citado real decreto, en aspectos relacionados con la organización médico-aeronáutica. A consecuencia de los sucesivos avances tecnológicos y mejores prácticas clínicas, y especialmente, las modificaciones introducidas en la materia por la Organización de Aviación Civil Internacional en el Anexo I al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, las Autoridades Aeronáuticas Conjuntas (JAA) han acordado, mediante la aprobación de la enmienda 5, la modificación de los mencionados requisitos conjuntos relativos a la organización médico-aeronáutica (en adelante, JAR-FCL 3) en diversos contenidos, de tipo técnico-médico, como la desaparición de los electroencefalogramas en los reconocimientos médicos de clase 1 iniciales, las limitaciones establecidas para las mujeres piloto con certificado médico de clase 1 embarazadas, la limitación operacional para mecánicos de vuelo o la supresión de los reconocimientos médicos de clase 1 extendidos. Al amparo de la disposición final primera del Real Decreto 270/2000, de 25 de febrero, esta orden tiene por objeto modificar la Orden de 21 de marzo de 2000 para incorporar en su anexo las modificaciones derivadas de la enmienda 5 del JAR-FCL 3 aprobada por las Autoridades Aeronáuticas Conjuntas (JAA). No obstante, dado el importante número de dichas modificaciones se publica un nuevo anexo que sustituya íntegramente al que contiene la citada Orden de 21 de marzo de 2000, para facilitar su conocimiento y aplicación. Asimismo, como resultado de los cambios efectuados en las normas internacionales antes indicadas, se modifica parcialmente la Orden FOM/2157/2003 de 18 de julio, en aspectos relativos a la obligatoriedad de presencia de la totalidad del equipo médico durante la realización de los exámenes médicos que lo requieran. En su virtud, de acuerdo con el Consejo de Estado, dispongo: Artículo primero. Modificación de la Orden del Ministerio de Fomento, de 21 de marzo de 2000, por la que se adoptan los requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo, relativos a la organización médico-aeronáutica, los certificados médicos de clase 1 y de clase 2 y los requisitos médicos exigibles al personal de vuelo de aviones y helicópteros civiles. Se sustituye el anexo de la Orden del Ministerio de Fomento, de 21 de marzo de 2000, por la que se adoptan los requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo relativos a la organización médicoaeronáutica, los certificados médicos de clase 1 y de clase 2 y los requisitos médicos exigibles al personal de vuelo de aviones y helicópteros civiles, por el que figura como anexo a esta orden. Artículo segundo. Modificación de la Orden FOM/2157/2003, de 18 de julio, por la que se determinan los requisitos y el procedimiento para la designación y autorización de los centros médico-aeronáuticos y de los médicos examinadores. Se modifica el apartado 2 del artículo 4 de la Orden FOM/2157/2003, de 18 de julio, por la que se determinan los requisitos y el procedimiento para la designación y autorización de los centros médico-aeronáuticos y de los médicos examinadores, que queda redactado del siguiente modo: 168
18 22626 Martes 6 mayo 2008 BOE núm. 110 «2. Contará con uno o varios equipos médicos, cada uno de los cuales estará compuesto, como mínimo, por los siguientes facultativos: a) Médico examinador aéreo. b) Médico especialista en cardiología. c) Médico especialista en otorrinolaringología. d) Médico especialista en oftalmología. e) Médico especialista en radiodiagnóstico. f) Médico especialista en psiquiatría. g) Facultativo especialista en análisis clínicos. h) Licenciado en Psicología o declarado equivalente por el Ministerio de Educación y Ciencia. Podrá contar además con otros especialistas y médicos ayudantes. El equipo médico deberá estar presente en su totalidad durante la realización de los reconocimientos médicos para la emisión de un certificado médico-aeronáutico, cuando lo requiera la naturaleza de las pruebas médicas que se han de realizar, y siempre, en el caso de reconocimientos médicoaeronáuticos destinados a la emisión de un certificado médico-aeronáutico de clase 1 inicial. El equipo médico estará dirigido por uno o varios médicos examinadores autorizados que coordinarán el equipo, unificarán los criterios y diagnósticos médicos aportados por el resto de facultativos, firmarán los informes y emitirán, cuando proceda, los certificados resultantes. Asimismo, estará dotado del personal sanitario y administrativo que resulte necesario.» Disposición final primera. Ejecución y aplicación. La Agencia Estatal de Seguridad Aérea y la Dirección General de Aviación, en el ámbito de sus respectivas competencias, adoptarán las medidas necesarias para la aplicación y ejecución de esta orden. Asimismo, la Dirección General de Aviación Civil ordenará la publicación en el «Boletín Oficial del Estado» de las directrices o criterios acordados por las Autoridades Aeronáuticas Conjuntas (JAA) para la aplicación e interpretación uniforme de los requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo relativos a la organización médico-aeronáutica, los certificados médicos de clase 1 y de clase 2 y los requisitos médicos exigibles al personal de vuelo de aviones y helicópteros civiles. Disposición final segunda. Entrada en vigor. Esta orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado». Madrid, 28 de abril de La Ministra de Fomento, Magdalena Álvarez Arza. ANEXO Requisitos conjuntos de aviación (JAR) JAR FCL 3 ÍNDICE Licencia de tripulaciones de vuelo Subparte A. REQUISITOS MÉDICOS Requisitos generales JAR-FCL Aptitud psicofísica. JAR-FCL Disminución de la aptitud médica. JAR-FCL Circunstancias especiales. JAR-FCL Restricción de las atribuciones de la licencia a titulares de 60 años o más. JAR-FCL Estado que emite la licencia. JAR-FCL Sección de Medicina Aeronáutica (AMS). JAR-FCL Centros Médicos Aeronáuticos (AMC). JAR-FCL Médicos Examinadores Autorizados (AME). JAR-FCL Examen y evaluación aeromédica Generalidades. JAR-FCL Reconocimientos en medicina aeronáutica. JAR-FCL Certificados Médicos. JAR-FCL Período de validez de los certificados médicos. JAR-FCL Requisitos para la evaluación médica. JAR-FCL Uso de medicación, fármacos u otros tratamientos. JAR-FCL Responsabilidades del solicitante. JAR-FCL Variaciones y política de revisión. Apéndice 1 al Validez de los certificados médicos. JAR-FCL Subparte B. Requisitos médicos clase 1 JAR-FCL Sistema Cardiovascular Reconocimiento. JAR-FCL Sistema Cardiovascular Presión arterial. JAR-FCL Sistema Cardiovascular Enfermedad coronaria. JAR-FCL Sistema Cardiovascular Arritmias/alteraciones de la conducción. JAR-FCL Sistema Cardiovascular General. JAR-FCL Sistema Respiratorio General. JAR-FCL Sistema Respiratorio Alteraciones. JAR-FCL Sistema Digestivo General. JAR-FCL Sistema Digestivo Alteraciones. JAR-FCL Enfermedades metabólicas, nutricionales y endocrinas. JAR-FCL Hematología. JAR-FCL Sistema Urinario. JAR-FCL Enfermedades de transmisión sexual y otras infecciones. JAR-FCL Ginecología y Obstetricia. JAR-FCL Requisitos musculares y esqueléticos. JAR-FCL Requisitos Psiquiátricos. JAR-FCL Requisitos Neurológicos. JAR-FCL Requisitos Oftalmológicos. JAR-FCL Requisitos Visuales. JAR-FCL Percepción de los Colores. JAR-FCL Requisitos Otorrinolaringológicos. JAR-FCL Requisitos Auditivos. JAR-FCL Requisitos Psicológicos. JAR-FCL Requisitos Dermatológicos. JAR-FCL Oncología. Subparte C. Requisitos médicos clase 2 JAR-FCL Sistema Cardiovascular Reconocimiento. JAR-FCL Sistema Cardiovascular Presión arterial. JAR-FCL Sistema Cardiovascular Enfermedad coronaria. JAR-FCL Sistema Cardiovascular Arritmias/alteraciones de la conducción. JAR-FCL Sistema Cardiovascular General. JAR-FCL Sistema Respiratorio General. JAR-FCL Sistema Respiratorio Alteraciones. JAR-FCL Sistema Digestivo General. JAR-FCL Sistema Digestivo Alteraciones. 169
19 BOE núm. 110 Martes 6 mayo JAR-FCL Enfermedades metabólicas, nutricionales y endocrinas. JAR-FCL Hematología. JAR-FCL Sistema Urinario. JAR-FCL Enfermedades de transmisión sexual y otras infecciones. JAR-FCL Ginecología y Obstetricia. JAR-FCL Requisitos musculares y esqueléticos. JAR-FCL Requisitos Psiquiátricos. JAR-FCL Requisitos Neurológicos. JAR-FCL Requisitos Oftalmológicos. JAR-FCL Requisitos Visuales. JAR-FCL Percepción de los Colores. JAR-FCL Requisitos Otorrinolaringológicos. JAR-FCL Requisitos Auditivos. JAR-FCL Requisitos Psicológicos. JAR-FCL Requisitos Dermatológicos. JAR-FCL Oncología. Apéndices de las Subpartes B y C Apéndice 1. Sistema cardiovascular. Apéndice 2. Sistema respiratorio. Apéndice 3. Sistema digestivo. Apéndice 4. Alteraciones metabólicas, nutricionales y endocrinas. Apéndice 5. Hematología. Apéndice 6. Sistema urinario. Apéndice 7. Enfermedades de transmisión sexual y otras infecciones. Apéndice 8. Ginecología y obstetricia. Apéndice 9. Requisitos musculoesqueléticos. Apéndice 10. Requisitos psiquiátricos. Apéndice 11. Requisitos neurológicos. Apéndice 12. Requisitos oftalmológicos. Apéndice 13. Requisitos visuales. Apéndice 14. Percepción de colores. Apéndice 15. Requisitos otorrinolaringológicos. Apéndice 16. Requisitos auditivos. Apéndice 17. Requisitos psicológicos. Apéndice 18. Requisitos dermatológicos. Apéndice 19. Requisitos oncológicos. Subparte A. Requisitos generales Los párrafos a 3.030, y 3065 son los mismos de la Parte 1 y 2 del JAR-FCL, incorporadas como anexo a la Orden del Ministerio de Fomento, de 21 de marzo de 2000, y Orden FOM/3811/2004, de 4 de noviembre, por las que se adoptan los requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo (JAR- FCL) relativos a las condiciones para el ejercicio de las funciones de los pilotos de aviones y de helicópteros civiles, respectivamente. Por eso no se incluyen en esta parte. JAR-FCL Aptitud psicofísica. (a) Estado psicofísico. El titular de un certificado médico debe estar mental y físicamente sano para el ejercicio seguro de las atribuciones de la licencia de que se trate. (b) Exigencia de un certificado médico. Para poder solicitar o ejercer las atribuciones de una licencia, el aspirante o titular de la misma, estará en posesión de un certificado médico emitido de acuerdo con las previsiones del JAR-FCL Parte 3 (requisitos médicos), adecuado a las atribuciones de la licencia. (c) Disposición aeromédica. Después de realizado el examen médico, el solicitante será informado de si está apto o no apto o será remitido a la Autoridad. El médico examinador autorizado (AME) informará al solicitante de cualquier afección o condición (médica, operativa u otra) que pueda restringir la enseñanza en vuelo y/o las atribuciones de la licencia emitida. (d) Limitación operacional para tripulación múltiple (OML clase 1). (1) La limitación multipiloto «válido solo como o con piloto cualificado» se aplica cuando el solicitante de una CPL o ATPL no cumple totalmente los requisitos del certificado médico de clase 1 pero se considera que su riesgo de incapacitación es aceptable. Esta limitación es aplicada por la Autoridad en el contexto de un ambiente multipiloto. Esta limitación solo puede ser emitida o removida por la Autoridad, excepto en el caso de pilotos clase 1 embarazadas con una limitación OML temporal durante las 26 primeras semanas de gestación [ver JAR-FCL y apéndice 8 (1)]. (2) El otro piloto estará calificado en el tipo y no tendrá más de 60 años. (e) Limitación operacional para Ingenieros de vuelo (OFL válido para funciones de ingeniero de vuelo exclusivamente) La limitación OFL válido para funciones de ingeniero de vuelo exclusivamente se aplica cuando el titular de una licencia F/E (Mecánico de a bordo) no satisface completamente los requisitos de un certificado médico de Clase 1 pero se considera que su riesgo de incapacitación es aceptable. Esta limitación solo puede ser emitida o removida por la Autoridad. (e) Limitación con piloto de seguridad (OSL solo para clase 2). Un piloto de seguridad es un piloto calificado para actuar como PIC en un avión de la clase/tipo de que se trate y que es llevado a bordo del avión. Éste estará dotado de mandos duplicados, con el propósito de que el piloto de seguridad asuma el control cuando el PIC, titular de esta restricción en el certificado médico, resulte incapacitado. Una OSL solo puede ser emitida o removida por la Autoridad. JAR-FCL Disminución de la aptitud médica. (a) Los titulares de certificados médicos no deben ejercer las atribuciones que otorgan sus licencias, ni las habilitaciones o autorizaciones correspondientes en ningún momento, si son conscientes de que se ha producido una disminución en su aptitud médica que podría incapacitarles para ejercer con seguridad dichas atribuciones. (b) Los titulares de certificados médicos no tomarán ningún tipo de medicamento prescrito o no prescrito o droga, ni deben recibir ningún otro tratamiento, a menos que estén completamente seguros de que dicho medicamento, o tratamiento no va a influir de manera adversa en su capacidad para realizar con seguridad las tareas que tienen encomendadas. En caso de cualquier duda, deberán consultar con la AMS, con un AMC o con un AME. (c) Los titulares de certificados médicos deben consultar sin demora con la AMS, con un AMC o con un AME siempre que: (1) haya tenido lugar su hospitalización o admisión en una clínica durante más de 12 horas, o bien (2) hayan sufrido una intervención quirúrgica o algún procedimiento médico de carácter invasor, o bien (3) usen medicamentos de manera regular, o bien (4) necesiten utilizar de manera regular gafas con lentes correctoras. (d) (1) Los titulares de certificados médicos que tengan conocimiento de: i. cualquier lesión personal significativa que conlleve su incapacidad funcional como miembro de una tripulación de vuelo, o bien ii. cualquier enfermedad que implique incapacidad para actuar como miembro de una tripulación de vuelo durante un período de 21 días o más, o bien 170
20 22628 Martes 6 mayo 2008 BOE núm. 110 iii. estar embarazada, deben informar por escrito a la AMS o al QAME, que informará a su vez a la AMS, de cualquier lesión o embarazo tan pronto como haya transcurrido el período de 21 días en el caso de enfermedad. Se debe considerar suspendido el certificado médico tras la aparición de dicha afectación, o bien después de transcurrido el período de enfermedad, o a la confirmación del embarazo, y: (2) En el caso de una lesión o enfermedad se levantará la suspensión después de que el titular de la licencia sea evaluado médicamente por el AME en consulta con la AMS y sea evaluado apto para actuar como miembro de una tripulación de vuelo, o bien después de que la Autoridad dispense al titular del requisito del examen médico, sujeto a las condiciones que estime apropiadas. (3) En el caso de embarazo, la suspensión puede ser levantada por el AME en consulta con la AMS para tal periodo y sujeto a las condiciones que considere apropiadas ver JAR-FCL 3.195(c) y 3.315(c)). Si un AME evalúa a una piloto clase 1 embarazada como apta clase 1, anotará una limitación OML. La suspensión cesará después de que la titular sea médicamente evaluada por un AME después de que el embarazo haya terminado-y sea evaluada apta. E este caso la limitación OML puede ser levantada por el Ame que informará a la AMS. JAR-FCL Circunstancias especiales. Cuando se identifique una nueva tecnología médica, medicación o procedimiento que pueda justificar una evaluación positiva de los aspirantes que en otro caso no cumplirían los requisitos, la Autoridad, en cooperación con al menos otra Autoridad, puede formar un Grupo de trabajo de investigación y desarrollo (REDWIG) para desarrollar y evaluar un nuevo protocolo de certificación para la evaluación. El protocolo incluirá una evaluación de riesgo. Será endosado por el LST previa recomendación del Equipo subsectorial de licencias (Medicina). El ejercicio de las atribuciones de la Licencia basadas en el Protocolo estará limitado a los vuelos de aviones registrados en los Estados que lo permitan. La licencia correspondiente y el certificado médico, si procede, serán anotados en el item XIII con la frase «emitido como desviación de acuerdo con JAR-FCL 3.046». JAR-FCL Sección de Medicina Aeronáutica (AMS). (a) Establecimiento. Cada Estado miembro de las JAA incluirá en el seno de su Autoridad Aeronáutica a uno o más médicos expertos en la práctica de la medicina de aviación. Estos médicos formarán parte de la citada Autoridad o serán debidamente autorizados para actuar en nombre de la Autoridad. En cualquier caso, serán conocidos como Sección de Medicina Aeronáutica (AMS). (b) Confidencialidad médica. La confidencialidad médica y psicológica se respetará en todo momento. La Autoridad garantizará que todos los informes, orales o escritos, y la información almacenada electrónicamente sobre materias médicas y psicológicas de los titulares/ aspirantes a una licencia, estén solo a disposición de la AMS, AMC o AME que manejen la aplicación y para realizar evaluaciones médicas o psicológicas. El solicitante, o su médico, tendrán acceso a toda esta documentación de acuerdo con las leyes nacionales. JAR-FCL Centros Médicos Aeronáuticos (AMC). Los Centros Médico-Aeronáuticos (AMC) serán designados y autorizados, o renovada su autorización, a discreción de la Autoridad, por un período de tiempo no superior a tres años. Los AMC cumplirán las siguientes condiciones: (a) estar situados dentro de los límites geográficos del Estado miembro y unidos o relacionados con un hospital o institución médica; (b) dedicarse a la medicina clínica de aviación y actividades asociadas; (c) estar dirigidos por un médico examinador autorizado (AME) responsable de la coordinación de los resultados de la evaluación y firma de los informes y certificados, y contará con un equipo de médicos con formación superior y experiencia en medicina de aviación; (d) equipado con medios técnicos médicos para realizar amplios reconocimientos médicos en el entorno aéreo. La Autoridad determinará el número de AMCs necesarios. JAR-FCL Médicos examinadores autorizados (AMEs). (a) Designación. La Autoridad designará y autorizará, dentro de los límites geográficos de su Estado, a médicos examinadores (AME), licenciados y calificados en la práctica de la medicina. Los médicos residentes en Estados no JAA que deseen hacerse AME a los efectos del JAR-FCL, pueden solicitarlo a la Autoridad de un Estado miembro de las JAA. Tras su designación, el AME informará a la Autoridad de dicho Estado y será supervisado por la misma. En lo que se refiere a los aspirantes a una autorización para Clase 1, se limitarán a realizar evaluaciones periódicas ordinarias de revalidación/renovación. (b) Número y ubicación de los examinadores. La Autoridad determinará el número y ubicación de los examinadores requeridos, teniendo en cuenta el volumen y distribución geográfica de la población de pilotos de su Estado. c) Acceso a la documentación. Un AME, responsable de la coordinación de la evaluación de los resultados y de la firma de los informes, estará autorizado para acceder a cualquier documentación aeromédica anterior guardada por la AMS y relacionada con aquellos reconocimientos médicos que esté realizando. d) Formación. Los AME serán licenciados en medicina y habrán recibido formación en medicina de aviación aceptada por la Autoridad. Deberían adquirir conocimientos prácticos y experiencia sobre las condiciones en que realizan su actividad los titulares de las licencias y habilitaciones. (1) Formación básica en Medicina de aviación. i. La formación básica de los médicos responsables de la selección y reconocimiento médico del personal de vuelo de Clase 2 consistirá en un mínimo de 60 horas lectivas, incluidos trabajos prácticos (técnicas de reconocimiento médico). Esta formación básica será aceptada por la Autoridad. ii. El curso de formación básico de concluirá con un examen final. Se otorgará un certificado a los candidatos aprobados. iii. La posesión de un certificado formación básica en Medicina de Aviación no constituye un derecho legal para ser autorizado por la AMS como AME para hacer reconocimientos de Clase 2. (2) Formación avanzada en Medicina de Aviación. i. La formación avanzada en Medicina de Aviación para médicos responsables de los reconocimientos médicos, evaluaciones y supervisión del personal de vuelo de Clase 1, constará de un mínimo de 120 horas lectivas (60 horas adicionales a la formación básica) y trabajos prácticos, formación complementaria y visitas a centros aeromédicos, clínicas, centros de investigación, ATC, simula- 171

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 4
 Real Decreto 
 artículo 4