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Timestamp: 2018-12-11 00:33:32+00:00

Document:
Forum Gesundheitspolitik: Versicherteninteressen, Selbstverwaltung, GBA
Nachdem es jahrzehntelang zu den bestgehütesten Geheimnissen der Hersteller und Verordner von Gesundheitsgütern gehörte, mit welchen und wie viel Mitteln erstere Ärzte, Krankenhäuser oder auch Selbsthilfegruppen vom Nutzen ihrer Produkte zu überzeugen versuchten, wurde und wird dies beginnend in den USA und unter dem Einfluss des öffentlichen Drucks zunehmend transparenter.
In Deutschland begann dies im Jahr 2008 mit einem "sanktionsbewehrten" Kodex des Vereins "Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie e.V. (FSA)", der seit 2009 auch in Gestalt von ersten groben Informationen über die Zuwendungen an Patientenorganisationen umgesetzt wurde. Mit den seit März 2016 in einer durchsuchbaren Datenbank auf der FSA-Website veröffentlichten Daten der Pharmaunternehmen über Empfänger, Höhe und Zweck der Zuwendungen an Selbsthilfegruppen im Jahr 2015 findet die Transparenz mit 1.415 Einträgen einen vorläufigen Endpunkt. Dort findet man, dass alle Patientenorganisationen 2015 rund 5,8 Millionen Euro von Pharmaunternehmen erhielten und wie viel Euro z.B. von welchen Antidiabetika-Herstellern an Diabetes-Selbsthilfegruppen gezahlt wurden.
Vorläufig deshalb, weil die FSA in einer Pressemitteilung vom 31. März 2016 für ihre Mitgliedsunternehmen ankündigt "noch in der ersten Jahreshälfte 2016 analog zum Kodex Patientenorganisationen alle Zuwendungen an Ärzte sowie weitere Angehörige der Fachkreise und medizinischen Einrichtungen" zu veröffentlichen. Man kann sich also schon einmal den 1. Juli 2016 als Transparenzmerktag in den Kalender eintragen!
Trotz dieser Fortschritte bei der Transparenz über den Lobbyismus der Pharmaindustrie besteht aber leider kein Grund (selbst)zufrieden zu sein und sich anderen Fragen und Problemen zuzuwenden. Dies liegt zum einen daran, dass es eine vergleichbare Transparenz über die Aktivitäten der Hersteller anderer Gesundheitsgüter, also z.B. der Geräte für bildgebende Diagnostik oder von Hilfsmitteln (z.B. Blutzuckermessgeräte, Rollstühle) nicht gibt - noch nicht einmal Pläne oder einen Kodex.
Zum anderen zeigen zwei aktuell veröffentlichte Studien, dass sich sowohl Pharmaunternehmen als auch die anderen so genannten "biomedical companies" mittlerweile auf andere und möglicherweise sogar wirksamere Mittel und Wege des Lobbyismus für ihre Produkte konzentrieren für die es bis jetzt kaum Transparenz gab und gibt.
Eine von kanadischen WissenschaftlerInnen durchgeführte Untersuchung der im Jahr 2012 von 95 nationalen und internationalen medizinischen Fachorganisationen erstellten 290 Behandlungsleitlinien, die für Interessenten und Nutzer auf der viel genutzten und geschätzten Website des "National Guideline Clearinghouse" veröffentlicht wurden, kommt zu folgenden Ergebnissen:
• 63% der Leitlinienverfasser geben auf ihrer Website oder in einer von den WissenschaftlerInnen durchgeführten Befragung an, finanzielle Mittel von Herstellern erhalten zu haben, deren Produkte in den Leitlinien empfohlen oder auch nicht empfohlen wurden.
• Nur 1% der Leitlinienverfasser schließen definitiv jegliche finanzielle Beziehungen zu Herstellern und damit dadurch existierende Interessenkonflikte aus.
• Da an dieser Stelle häufig eingewandt wird, finanzielle Unterstützung müsse nicht zwangsläufig dazu führen, dass die Verkaufsinteressen der zahlenden Hersteller bedient werden, ist ein weiteres Ergebnis dieser Untersuchung wichtig: Die Behandlungsleitlinien der Organisationen mit rigiden Interessenkonflikt-Regelungen (was dies im Detail bedeutet, lohnt sich nachzulesen) geben relativ weniger positive (-9%) und mehr negative (+32%) Empfehlungen für patentierte biomedizinische Produkte als Organisationen ohne solche Regelungen. Organisationen mit Interessenkonfliktregelungen veröffentlichen auch deutlich mehr (+31%) Hinweise auf direkte fianzielle Zuwendungen und finanzielle Beziehungen von Mitgliedern ihrer Leitlinien-Arbeitsgruppen (+36%) als solche ohne solche Regelungen.
Da anzunehmen ist, dass derartige Varianten des Lobbyismus nicht nur bei den hier untersuchten Organisationen und den 290 untersuchten Behandlungsleitlinien auf der Clearinghouse-Website stattfinden, muss man davon ausgehen, dass das berufliche Handeln eines beträchtlichen Anteils der Ärzte, die sich versuchen evidenzbasiert oder leitliniengerecht zu verhalten, möglicherweise zum Nachteil oder auch nur nicht zum Vorteil (falls ein nicht empfohlenes Produkt nützlicher wäre) ihrer PatientInnen, durch die Hersteller beinflusst wird.
Dass aber die Intransparenz über den Lobbyismus der Arzneimittelhersteller in Deutschland trotz FSA nicht verschwunden ist und sich möglicherweise nicht nur auf die Einflussnahme auf Behandlungsempfehlungen konzentriert, zeigt eine im März 2016 erschienene Studie über das Verfahren zur Nutzenbewertung von neuen Arzneimitteln für in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherte PatientInnen.
Zum Hintergrund: Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) aus dem Jahr 2011 hat eine frühe Nutzenbewertung für neue Arzneimittel eingeführt. Neue Wirkstoffe müssen, um in den späteren Preisverhandlungen zwischen den Herstellern und dem GKV-Spitzenverband einen möglichst hohen Preis erzielen zu können, einen gegenüber der bisherigen Therapie (so genannte zweckmäßige Therapie) zusätzlichen Nutzen haben. Dieser muss vom Hersteller per Dossier belegt werden. Das "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)" wertet diese Unterlagen wissenschaftlich aus und gibt dem "Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)" als gesetzlichem Beschlussorgan eine auf bestverfügbare Evidenz gestützte Empfehlung. Der G-BA führt darüber eine Anhörung von verschiedenen externen ExpertInnen aus den je nach Indikation betroffenen Fachgesellschaften und aus der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) durch und entscheidet letztlich in einem nichtöffentlichen Fachausschuss.
Wie die Stellungnahmen der externen ExpertInnen in den 136 zwischen 2011 und August 2015 abgeschlossenen Verfahren zur Nutzenbewertung ausfielen und wie sie sich auf die Entscheidungen des G-BA auswirkten, untersuchte nun die hier näher betrachtete Studie des IGES-Instituts.
• Die ExpertInnen aus den Fachgesellschaften sahen in den neuen Wirkstoffen wesentlich häufiger einen Zusatznutzen als die ExpertInnen der AKdÄ. Während die AKdÄ in 18% der Fälle den Zusatznutzen höher bewertet als das IQWiG und sich in 64% der Fälle dessen Votum anschließt, bewerten die Fachgesellschaften-ExpertInnen den Zusatznutzen in 84% der Fälle höher als das IQWiG und stimmen dessen Votum nur in 14% der Fälle zu.
• Wenn es um so genannte patientenrelevante Endpunkte ging, widersprachen in 83% der Fälle die Fachgesellschafts-ExpertInnen der Einschätzung des IQWiG, was die AKdÄ-ExpertInnen in 63% der Fälle taten. In diesem Zusammenhang ist eine andere Beobachtung der Studie interessant und wichtig: Obwohl Vertreter der unterschiedlichsten Patientenorganisationen bei der Bewertung in öffentlicher und nichtöffentlicher Sitzung beteiligt sind (auch im Fachausschuss allerdings gemäß der gesetzlichen Bestimmungen zur Patientenvertretung im G-BA nicht an der Entscheidung), gibt es über ihre Voten keine Veröffentlichungen.
• Auch wenn dies kein kausaler Beleg für den Einfluss der ExpertInnenvoten auf die Entscheidung über den Zusatznutzen ist, folgt der G-BA deutlich häufiger den AKdÄ- als den Fachgesellschaftsvoten. In den Fällen wo die ExpertInnen den Zusatznutzen höher als das IQWiG bewerten, folgt der G-BA 75% der AKdÄ- und 46% der Fachgesellschaftsvoten. Bei Kontroversen um die patientenrelevanten Endpunkte beträgt das Verhältnis 46% zu 24%.
• Als Erklärung für die vielfach unterschiedlichen Voten bieten sich mehrere an: Zum einen folgen ExpertInnen der Fachgesellschaftren häufig praktischen Behandlungserfahrungen und AKdÄ-ExpertInnen eher der in methodisch hochwertigen Studien ermittelten Evidenz für den Nutzen bestimmter Arzneimittel. Zum anderen aber stellt der Bremer Pharmakologe und das AKdÄ-Vorstandsmitglied Bernd Mühlbauer fest: "Viele der Mitglieder aus den Fachgesellschaften sitzen in Advisory-Boards der Hersteller und sind auch sonst vielfach mit ihnen verbunden" - was ihre Neutralität erheblich beeinträchtige.
Ob das zuletzt Geäußerte zutrifft und ob dies für einige AKdÄ-ExpertInnen nicht auch zutrifft, müsste eigentlich spätestens die FSA-Veröffentlichung über die "Zuwendungen…an weitere Angehörige der Fachkreise und medizinischen Einrichtungen" offenbaren. Umso gespannter kann man ihr entgegensehen.
Die 132 Seiten umfassende und sehr materialreiche IGES-Studie Auswirkungen von Stellungnahmen der Wissenschaft in der Nutzenbewertung von Arzneimitteln von H. Bleß et al. ist komplett kostenlos erhältlich. Mustergültig ist in dem untersuchten Zusammenhang der Hinweis, dass sie im Auftrag von Takeda Pharma Vertrieb erstellt wurde.
Die 16-seitige Studie Financial Relationships between Organizations That Produce Clinical Practice Guidelines and the Biomedical Industry: A Cross-Sectional Study von Paul Campsall, Kate Colizza, Sharon Straus und Henry T. Stelfox ist in der Fachzeitschrift "PLOS Medicine" (2016; 13 (5)) erschienen und ebenfalls komplett kostenlos erhältlich.
Verständliche Transparenz über die Arbeit wichtiger Akteure im Gesundheitswesen: Das Beispiel IQWiG.
Angesichts der Bedeutung, die das "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)" mit seinen wissenschaftlichen Gutachten für den "kleinen Gesetzgeber" im Gesundheitswesen, den "Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)" hat, und für was es inhaltlich zuständig ist, ist möglichst viel Transparenz über seine Funktion und Tätigkeit in verständlicher Form notwendig.
Daher ist der Start einer Reihe von Berichten zu begrüßen, die unter dem Titel "Auf den Punkt gebracht" Übersichten und Grafiken enthalten, welche die IQWiG-Arbeit veranschaulichen und Erkenntnisse aus Arbeitsergebnissen illustrieren sollen.
Der Schwerpunkt der ersten 25-seitigen Ausgabe liegt im Bereich der durch das "Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG)" (§ 35a SGB V) geregelten frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln. Dort wird "über den Weg eines Arzneimittels von der Entwicklung über die Marktzulassung bis hin zu Preisgestaltung und Erstattung, die einzelnen Phasen des AMNOG-Verfahrens, die Bewertungsergebnisse des IQWiG seit 2011 und den Informationsgewinn durch zusätzliche Studiendaten" berichtet.
Weitere Informationen erhält man zu folgenden Themen:
• "Fakten zum selektiven Publizieren von Studienergebnissen sowie zu Anforderungen an klinische Studien bei seltenen Erkrankungen oder Behandlungswechseln in onkologischen Indikationen."
• Wie vermitteln gute Gesundheitsinformationen die Häufigkeit von Nebenwirkungen am besten an Patientinnen und Patienten.
• "In welcher Weise führen verschiedene Länder Kosten-Nutzen-Bewertungen durch?"
Zum Schluss werden die Rechtsgrundlagen des IQWiG und sein Aufbau dargestellt.
Umso problematischer ist es, dass es für andere, zum Teil seit vielen Jahren für wichtige Bereiche der Finanzierung, der Qualität und Regulierung im Gesundheitswesen zuständigen traditionell korporatistisch verfassten Einrichtungen wie z.B. den Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 1 SGB V) oder die u.a. für die Entwicklung und Einführung der elektronischen Gesundheitskarte gegründete Gesellschaft für Telematik (§ 291b SGB V) keine vergleichbare Transparenz gibt. Immerhin hat die Gesellschaft für Telematik seit ihrer Gründung rund 1 Milliarde Euro Versichertengelder ausgegeben und damit gerade mal ein gedrucktes Bild des GKV-Versicherten auf der eGK zustande gebracht. Jetzt droht ihr bzw. ihren Trägern zusammen mit der Industrie durch das sogenannte eHealth-Gesetz zum nächsten praktischen Schritt gezwungen zu werden.
Die Broschüre "Auf den Punkt gebracht. Zahlen und Fakten aus dem IQWiG 2015 - Schwerpunkt AMNOG" ist kostenlos erhältlich.
Bernard Braun, 5.12.15
Kosten für den Einzug aller Sozialversicherungsbeiträge zwischen Selbstverwaltung, Wollen, Können und Rechtsverordnung
Für alle diejenigen, die sich kritisch mit der Verwaltungspraxis von gesetzlichen Krankenkassen beschäftigen und diese selbsteinschüchternd für omnipotent halten, könnte eine mehrjährige ungeklärte und jetzt vom Bundesrechnungshof monierte Debatte über die Kosten des Einzugs des Gesamtsozialversicherungsbeitrags durch die GKV-Kassen, doch etwas nachdenklicher stimmen.
Den Sachverhalt fasst der Rechnungshof in einem am 24. April 2015 veröffentlichten Nachtrag zu seinem seinem Jahresbericht 2014 so zusammen: "Arbeitgeber müssen für ihre Beschäftigten an die Krankenkassen den Gesamtsozialversicherungsbeitrag zahlen. Er enthält die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Die Krankenkassen ziehen diese Beiträge ein und leiten sie weiter, und zwar an den Gesundheitsfonds (Beitrag zur Krankenversicherung), die Pflege-kassen (Pflegeversicherung), die Bundesagentur für Arbeit (Arbeitslosenversicherung) und an die Rentenversiche-rungsträger (Rentenversicherung). Im Jahr 2014 beliefen sich die Gesamtsozialversicherungsbeiträge auf insgesamt 333 Mrd. Euro."
Und: "Die Krankenkassen haben den Beitragseinzug wirtschaftlich und sparsam durchzuführen (§ 69 Absatz 2 Viertes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IV). Außerdem ist in geeigneten Bereichen eine Kosten- und Leistungsrechnung einzuführen (§ 69 Absatz 4 SGB IV)."
Seitdem sich die damit vom Gesetzgeber betrauten (Stichwort: Stärkung der Selbstverwaltung) Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger zuletzt 2009 auf einen jährlichen Verwaltungskostenbetrag von 863 Mio. Euro geeinigt hatten, bewegt sich trotz mancher Veränderung der Versichertenzahl und technischen Veränderungen finanziell nichts mehr und trotz einiger Mahnungen steht hinter diesem oder einem anderen Betrag keinerlei Leistungs- und Kostenberechnung.
Es droht daher, dass den gesetzlichen Krankenkassen mal wieder nach eigenem Nichtstun(wollen/können) eine Selbstverwaltungsaufgabe weggenommen und durch Rechtsverordnung ersetzt wird: "Einigen sich die beteiligten Spitzenorganisationen nicht bald auf eine Vergütung, hält der Bundesrechnungshof gesetzgeberische Maßnahmen für dringend erforderlich. In diesem Fall käme auch in Betracht, die Vergütung wieder durch Rechtsverordnung festzulegen."
Die Bemerkungen 2014 zur Haushalts- und Wirtschaftsführung des Bundes- Weitere Prüfungsergebnisse und darin die Seiten 9 bis 11 gibt es kostenlos.
Bernard Braun, 27.4.15
"Schluss mit der Schlapphutmentalität" (Ärztezeitg.) des Gemeinsamen Bundesausschusses und mehr Professionalität - fordert OVG NRW
Eines der Grundprinzipien im deutschen Gesundheitssystem ist das der Selbstverwaltung der Körperschaften öffentlichen Rechts durch von den Versicherten und Arbeitgeber gewählte oder per Mitgliedschaft in einem sachkompetenten Verband oder einer Korporation berufene und ehrenamtlich tätige Personen.
Dieses Prinzip gilt mit diversen Abstrichen auch in der wesentlich jüngeren Einrichtung des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als Hauptinstitution der Gemeinsamen Selbstverwaltung. Das Mitsprache- und -bestimmungsrecht der dort aktiven aber nicht aktiv z.B. durch Wahlen demokratisch legitimierten Vertretern der Leistungsanbieter, Krankenkassen und Patienten ist umso wichtiger, weil der G-BA faktisch eine Art "kleiner Gesetzgeber" ist. Seine auf wissenschaftliche Evidenz bestützten Bewertungen des Nutzens neuer und bis zur Kehrtwende im Koalitionsvertrag der Großen Koalition auch alter Leistungen tragen maßgeblich zur Entscheidung, ob Leistungen für GKV-Versicherte als Sachleistung im Rahmen ihres Versicherungsverhältnisses erhältlich sind oder nicht.
Wie immer, wenn Vertreter die Interessen einer größeren Personengruppe vertreten sollen bzw. Aufgaben übertragen bekommen haben, die sich auf die Lebensqualität der Vertretenen auswirken, ist eine notwendige Voraussetzung für deren dauerhafte Akzeptanz und Nutzen die größtmögliche Transparenz über die Akteure und deren Beratungen und Beschlüsse.
Wie schwierig dies werden kann und woran leitende Akteure des G-BA als zentrales Forum der Gemeinsamen Selbstverwaltung letztlich erst von Richtern erinnert werden müssen, zeigt ein zwischen 2007 und 2014 bis zum letztinstanzlichen Oberverwaltungsgericht (OVG) geführter Rechtsstreit zwischen dem G-BA und einem Pharmaunternehmen.
Letzteres wollte vom G-BA unter Hinweis auf das für Behörden geltende Informationsfreiheitsgesetz im Zusammenhang mit der Änderung eines Therapiehinweises Auskünfte zu dem Wirkstoff Montelukast erhalten, der in einem von ihm vertriebenen Arzneimittel enthalten ist. Erhalten wollte die Firma Firma wollte vor allem den Namen, Titel, akademischer Grad, Berufs- und Funktionsbezeichnung sämtlicher Mitglieder des Unterausschusses Arzneimittel sowie Namen, Titel, akademischer Grad, Berufs- und Funktionsbezeichnung sämtlicher Personen, die als Gutachter, Sachverständige abgegeben haben, die Sitzungsprotokolle aller Beratungen des Unterausschusses Arzneimittel, soweit sie Montelukast betreffen, die Voten der Patientenvertreter sowie die tragenden Gründe der beabsichtigten Entscheidung. Dies lehnte der G-BA mit dem Hinweis ab, das Informationsfreiheitsgesetz sei auf ihn nicht anwendbar, da er zum einen keine Behörde … sei und er zum anderen keine öffentlich-rechtlichen Verwaltungsaufgaben wahrnähme, sondern normsetzend tätig sei - so die Paraphrase seiner Argumente im jetzt veröffentlichten Urteil. "Unabhängig davon seien sämtliche vom Antrag erfassten Informationen einschließlich personenbezogener Daten vom Informationszugang ausgenommen. Dies sei erforderlich, um Versuchen der Einflussnahme durch Dritte entgegenzuwirken. Der Ausschluss gelte nach Abschluss der Beratungen fort, weil anderenfalls bestimmte Meinungsäußerungen einzelnen Mitgliedern des Unterausschusses zugeordnet werden könnten. Die Namen von Gutachtern, die an der Erarbeitung von Therapiehinweisen beteiligt seien, unterlägen … der strikten Geheimhaltung. Dem Informationsinteresse der Öffentlichkeit sei durch die Veröffentlichung der tragenden Gründe seiner Entscheidung ausreichend Rechnung getragen."
"Zudem bestehe die Gefahr, dass Ausschussmitglieder ohne den Schutz der Vertraulichkeit ihres Namens bei zukünftigen Beratungen fachlich gebotene Meinungsäußerungen aus Furcht unterließen, dass ihre Stellungnahme in der Öffentlichkeit als Ausdruck mangelnder Unabhängigkeit gedeutet werden könnten. … Darüber hinaus befürchtet der Beklagte (G-BA), dass Mitglieder der Unterausschüsse in der Öffentlichkeit für unpopuläre Entscheidungen verantwortlich gemacht werden würden."
Es bestehe schließlich die Gefahr, dass "betroffene Pharmaunternehmen oder Interessengruppen die Kenntnis der Namen der Ausschussmitglieder nutzen würden, um mit diesen in der Absicht Kontakt aufzunehmen, ihre Interessen gezielt in die laufenden Beratungen einzubringen, und auf zu treffende Sachentscheidungen Einfluss zu nehmen. Auf diese Weise könnten Bindungen oder Abhängigkeiten entstehen, die dazu führen könnten, dass Mitglieder fachlich gebotene Meinungsäußerungen unterließen."
Das Oberverwaltungsgericht hat nun in zweiter Instanz und ohne eine Revision zuzulassen entschieden, der GBA sei zum einen sehr wohl eine Behörde im Sinne des Informationsfreiheitsgesetzes. Alle von dem betroffenen Unternehmen geforderten Auskünfte müsse der Bundesausschuss geben. Dies gälte aber nicht für personenbezogene Daten der in beratender Funktion tätigen Patientenvertreter und den Zugang zu Sitzungsprotokollen.
Die hierfür maßgeblichen Gründe waren folgende:
• "(solange Meinungsäußerungen nicht einer bestimmten Person zugeordnet werden können) ist … nicht ersichtlich, inwieweit hierdurch ein unbefangener und freier Meinungsaustausch beeinträchtigt werden soll"
• "Im Übrigen müssen sich die Mitglieder der Unterausschüsse des Beklagten, wie jeder Entscheidungsträger, der Verantwortung für ihr Handeln stellen."
• Es sei "zu berücksichtigen, dass sowohl die Mitglieder des Plenums, die die Richtlinien tatsächlich beschließen, als auch die Vorsitzenden der Unterausschüsse auf der Homepage des Beklagten namentlich genannt werden." Und: "Es ist nicht ersichtlich, dass zwischen diesen Personen und den übrigen Mitgliedern der Unterausschüsse in Bezug auf die Anfälligkeit für Annäherungsversuche interessierter Dritter Unterschiede bestehen."
• Gekrönt wird dieses Plädoyer mit einem offensichtlich nötigen Appell an die professionelle Ehre und das soziale Rückgrat der Akteure in der Gemeinsamen Selbstverwaltung: "Darüber hinaus darf von Mitgliedern der Unterausschüsse ebenso wie von den Mitgliedern des Plenums und anderen Entscheidungsträgern in Parlamenten, Verwaltung und Justiz erwartet werden, dass diese sich professionell verhalten und etwaigen unlauteren Versuchen der Einflussnahme durch Dritte wiederstehen. Dem entspricht, dass der Beklagte (G-BA) nicht vorgetragen hat, dass Mitglieder des Plenums oder die Vorsitzenden der Unterausschüsse, deren Identität bekannt ist, unlauteren Annäherungsversuchen ausgesetzt waren oder solchen Versuchen gar erlegen sind."
Völlig unabhängig von den dem Gericht wichtigen Argumente grenzt die Argumentation, man wolle die im G-BA aktiven Personen durch strikte Anonymität vor unehrenhaften Attacken von außen schützen, im Zeitalter von Internet und Gesichtserkennungs-Software an Weltfremdheit oder Naivität. Wer solchen Einfluss wirklich nehmen will, weiß innerhalb weniger Tage auch ohne Informationsfreiheitsgesetz wer in den Ausschüssen sitzt und verfügt über sämtliche personenbezogenen Angaben. Nur der normale Krankenversicherte oder Patient hat mal wieder keine Ahnung, wer da zu seinen Gunsten oder Ungunsten Entscheidungen fällt!
Das komplette, für Nichtjuristen etwas holprig zu lesende Urteil des OVG Nordrhein-Westfalen •vom 15. Januar 2014 - Az. 8 A 467/11 ist kostenlos erhältlich.
Bernard Braun, 21.3.14
Bundesregierung 2013: "Reformperspektiven der Selbstverwaltung" werden sorgfältig geprüft - aber hoffentlich nicht zu lange
Auf eine 39 Fragen umfassende "Kleine Anfrage" der SPD-Bundestagsfraktion zu den "Reformperspektiven der sozialen Selbstverwaltung und der Sozialversicherungswahlen" aus dem August 2013 antwortete jetzt das zuständige Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) am 18. September 2013 auf gut 20 Seiten.
Fragesteller wie Beantworter beziehen sich dabei inhaltlich auf ein bereits 2008 im Auftrag des BMAS erstelltes Gutachten zur Modernisierung der Sozialwahlen und Selbstverwaltung und den Abschlussbericht des Bundesbeauftragten für die Sozialwahlen zur Sozialwahl 2011.
Als eine Art Leitsatz, der die Art und den Verbindlichkeitsgrad der Antworten prägt, hält es die Bundesregierung "bei einem so wertvollen Gut … auch für zwingend notwendig, Änderungswünsche oder gar Zweifel an der Form der Ausgestaltung mit besonderer Sorgfalt zu prüfen und voreilige Schlussfolgerungen auszuschließen. Es muss stets im Vordergrund der Bemühungen stehen, die individuellen Bedürfnisse der Bürgerinnen und Bürger, Versicherten und Arbeitgeber mit dem Gesamtinteresse der sozialen Sicherungssysteme in ein sinnvolles Gleichgewicht zu bringen."
Sie "hat diese vielfältigen und weitreichenden Vorschläge dankend zur Kenntnis genommen und prüft zurzeit die Umsetzbarkeit jedes einzelnen Vorschlags. Ziel dieser Bemühungen ist es, nach Abschluss der Überlegungen und breiter Diskussion mit allen Beteiligten, eine von Sozialpartnern und Selbstverwaltern mitgetragene und auf einem breiten gesellschaftlichen Konsens fußende Reform des bisherigen Sozialwahlrechts anzustreben. Eng damit verknüpft ist die Frage, welche begleitenden Maßnahmen möglicherweise zusätzlich erforderlich wären, um die soziale Selbstverwaltung der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Unfallversicherungen zukunftsfest auszugestalten. Auch dies prüft die Bundesregierung derzeit sehr intensiv und ergebnisoffen."
Bis auf einige Ausnahmen wo die Bundesregierung Reformvorschläge schon jetzt klar ablehnt (z.B. die Forderung die paritätische Besetzung der Selbstverwaltung mit Versicherten- und Arbeitgebervertretern zu Gunsten der Versichertenvertreter zu verändern oder die Gesetzesformulierung zu konkretisieren, dass die Selbstverwaltung insbesondere für "Fragen von grundsätzlicher Bedeutung" zuständig ist) will sie sich in absehbarer Zeit (die nächsten Sozialwahlen finden 2017 statt) weiter gründlich mit der Reform beschäftigen.
Dabei ist ihr aktive Begleitung aus den Reihen der Selbstverwalter und ihrer Verbände sowie aus den Reihen derjenigen zu wünschen, die zu Recht auf die wachsende Bedeutung bürgergesellschaftlicher Partizipation hinweisen und sie in Gestalt von Bürgerbegehren oder Sozialräten einfordern.
Die Antwort der Bundesregierung samt den Fragen der SPD-Fraktion vom 20.9.2013 ist als Bundestagsdrucksache 17/14779 erschienen und damit kostenlos erhältlich.
Bernard Braun, 27.9.13
"Bewährte" Friedenswahlen oder wie sind Versicherten-/Arbeitgebervertreter in Selbstverwaltungsorganen legitimiert oder nicht?
Wer sich mit der im Jahr 2013 fälligen hundertmaligen Wiederkehr der erste Kodifizierung der per Sozialwahl legitimierten Selbstverwaltung in der 1913 verabschiedeten "Reichsversicherungsordnung (RVO)" und der sechzigjährigen Wiederkehr der 1953 nach der Abschaffung im Dritten Reich wieder eingeführten Selbstverwaltung in der alten Bundesrepublik intensiver beschäftigen will, findet in einem gerade in der "Zeitschrift für Sozialreform (ZSR)" erschienenen Aufsatz eine materialreiche Grundlage.
Die Autorin K. Rusert, als Sozialversicherungsfachangestellte in einer gesetzlichen Krankenkasse mit den Interna von Sozialwahlen und Krankenkassen vertraut und als Politik-/Verwaltungswissenschaftlerin mit genügend Überblick ausgestattet, beschäftigt sich mit dem Thema "Wahlen ohne Demokratie? Legitimation der Verwaltungsräte nach Friedenswahlen" und damit mit einem heißen Dauerthema selbstverwaltungsfreundlicher wie -kritischer Debatten der letzten 60 Jahre. Trotz aller aktueller Kritik an dieser Praxis durch die Bundesbeauftragten für die Durchführung der Sozialwahlen Weiß (CDU) und Kirschner (SPD) nutzte die Mehrzahl der Krankenkassen, deren Selbstverwaltungs- oder Verwaltungsräte auch 2011 durch so genannte Friedenswahlen zustande gekommen und damit durch Nichtwahl legitimiert worden sind, die unter demokratischen Bedingungen einmalige legale Möglichkeit, nach der aufgestellte Kandidaten ohne Wahlhandlung als gewählt gelten, wenn es nicht mehr Bewerber als Mandate gibt.
Ob die so in Amt und Würden gekommenen Selbstverwalter formell und inhaltlich legitimiert sind, wie der Wahlmodus im Detail aussieht, wie der institutionelle Rahmen und die Präferenzen der Akteure Arbeitgeber, Arbeitnehmer-/Gewerkschaftsvertreter und Mitglieder so genannter freier Listen aussehen, wird ausführlich dargestellt. Dies geschieht aus mehreren wissenschaftlichen Perspektiven, vor allem der Rechtssoziologie, Rechtswissenschaft und Politikwissenschaft. Dabei liefert die Autorin auch einen guten quantitativen Überblick über die Sozialwahlen, die Kandidatur freier Listen und der Häufigkeit von Urwahlen der letzten Jahre.
Schließlich werden auch verschiedene Hinweise gegeben wie die legitimationsrelevante Wahlbeteiligung auch jetzt bereits erhöht werden könnte (z.B. Aufklärungskampagnen über die Funktion von Sozialwahlen und größere Transparenz über die Unterschiede von Kandidaten). Trotzdem geht die Autorin davon aus, dass mehr Urwahlen nur durch ein "Eingreifen des Gesetzgebers" stattfinden werden.
Ihr Zweifel, "ob es in Zukunft angesichts der starken Position der Arbeitgeber, die sich gegen verpflichtende Urwahlen aussprechen, sowie im Hinblick auf die Bundestagswahlen 2013 tatsächlich zu einer durchgreifenden Reform der Sozialwahlen kommen wird" greift aber möglicherweise etwas zu kurz. So gehören leider auch Versichertenvertreter aus den DGB-Gewerkschaften sowie einige Akteure in der SPD zu den Gegnern von Urwahlen wohingegen sich Akteure aus der CDU oder sogar der FDP sich durchaus Urwahlen vorstellen könnten.
Der 26 Seiten umfassende Aufsatz Wahlen ohne Demokratie? Legitimation der Verwaltungsräte nach Friedenswahlen von Kirsten Rusert ist im Heft 2/2013 der ZSR (Jg. 59: 227-253) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.
Bernard Braun, 15.9.13
"Es war einmal" oder "gut zu wissen woher sie kommt"!? Weißbuch des DGB zum Streit um die Einführung der Selbstverwaltung 1948-51
Wer genauer wissen will, wie und vor allem wie politisch kontrovers und konfliktreich das für die Repräsentation von Versicherteninteressen immer noch weltweit einmalige System der Selbstverwaltung durch Versicherten- und Arbeitgeber nach seiner Zerschlagung im Jahr 1933 in der (west)deutschen Sozialversicherung wieder eingeführt wurde, steht trotz Wissensgesellschaft vor einem schwarzen Loch.
Ein 1951 erschienenes, längst vergriffenes und meist auch vergessenes "Weißbuch des Deutschen Gewerkschaftsbundes (DGB)" kann aber etwas Licht in dieses Dunkel bringen.
Etwas antiquiert heißt es im Vorwort der Dokumentensammlung: "Die Sozialversicherung kann aber ihre Funktion zum Nutzen der schaffenden Menschen nur dann voll erfüllen, wenn ihre Verwaltung in die Hände der Versicherten gelegt wird, für die sie geschaffen ist und denen sie dienen soll."
Mit welchen Argumenten die damalige CDU-geführte Bundesregierung und ihr nahestehende gesellschaftliche Gruppen dies zu verhindern suchten und wie mühselig der Weg zu dem "Gesetz über die Selbstverwaltung und über Änderungen von Vorschriften auf dem Gebiet der Sozialversicherung vom 22. Februar 1951" war, kann man in 26 parlamentarischen, parteipolitischen und gewerkschaftlichen Dokumenten auf 110 Seiten nachlesen.
Die PDF-Fassung des Buches Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung. Dokumente über die Wiederherstellung der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung und die Forderungen der Gewerkschaften" ist ein weiteres im "forum-gesundheitspolitik" kostenlos zugänglich gemachtes Dokument über die Selbstverwaltung im Sozialversicherungssystem.
Bernard Braun, 6.4.12
GKV-Präventionsbericht 2011: Nimmt man ein Glas, das klein genug ist, kann man davon reden es sei halb voll …
Die Tatsache, dass die GKV auch 2010 mehr als 300.000.000 Euro für präventive Leistungen ausgegeben hat und dabei auch immer mehr sinnvolle und evidenzbasiert nützliche Angebote finanziert wurden, ist gut.
Gut ist im Detail,
• dass für Maßnahmen, die sich an das Gesundheitsverhalten einzelner Menschen richteten, nur noch ca. 240 Mio. Euro für 2 Mio. Kursteilnahmen investiert wurden. Die Ausgaben gingen im Vergleich zum Vorjahr parallel zu der Zahl der Inanspruchnehmer um 6% zurück.
• dass die Krankenkassen fast 23 Millionen Euro für Settingprojekte (z.B. in Kindergärten und Schulen) bezahlten. Im Vergleich zum Vorjahr bedeutet dies eine Ausgabensteigerung um 22%. Sie führten Gesundheitsförderungsmaßnahmen in insgesamt 30.000 Settings durch. Das entspricht im Vergleich zum Vorjahr einem Zuwachs von 49%. 2,4 Mio. überwiegend junge Menschen wurden mit den Maßnahmen direkt erreicht.
• dass die Krankenkassen für Maßnahmen in der betrieblichen Gesundheitsförderung insgesamt über 42 Millionen Euro ausgaben. Hierdurch konnten fast 6.500 Betriebe - 21% mehr als im Vorjahr und 660.000 Beschäftigte erreicht werden.
• und wegen der Aufgabe von Gesundheitsförderung auch etwas zum Ausgleich sozialer Ungleichheit beizutragen, ist es besonders gut, dass 7% der betreuten Betriebe, in denen die Krankenkassen die betriebliche Gesundheitsförderung unterstützten, einen hohen Anteil an "Ungelernten" aufweisen.
Bei der Lektüre der Mitteilung, dass in fast drei Vierteln der gemeldeten Projekte eine Evaluation der Maßnahmen durchgeführt wurde, stellt sich allerdings die Frage, ob die dabei am häufigsten gewählte Form der Zufriedenheitserhebung in den Zielgruppen eine wirklich verlässliche Messgröße ist. Andere Erhebungen z.B. zur Ergebnisqualität wären wünschenswert und sind auch möglich.
Dass die seit 2008 kontinuierlich von 339,8 Millionen Euro auf 302,5 Millionen Euro sinkende Summe aller Ausgaben und der Rückgang der Ausgaben je Versicherten von 4,83 Euro auf 4,33 Euro auch noch als Zeichen dafür bewertet werden, "dass die Krankenkassen der Prävention einen hohen Stellenwert beimessen", wirkt bei der im Vergleich zu den sonstigen Ausgaben der GKV schon immer mickrigen Summe aber weniger gut oder sogar ärgerlich. Man muss schon etwas suchen, wenn man Leistungen finden will für die vergleichbar "hohe" Beträge ausgegeben werden. Zur Erinnerung ein paar Posten aus dieser Preisklasse: Von den 2010 insgesamt 175,6 Mrd. Euro schweren Ausgaben der GKV flossen etwas weniger als in den Präventionsbereich, nämlich 290 Millionen Euro in Kuren für Mütter und Väter und etwas mehr, nämlich 370 Millionen Euro in den Medizinischen Dienst der GKV und Gutachterhonorare. Allein für das teuerste Arzneimittel, das monoklonale Antikörper-Präparat Humira, das u.a. zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis und von Morbus Crohn eingesetzt wird, gab die GKV 2010 mit 414,4 Millionen Euro weit mehr aus als für die gesamte Prävention. Und allein der Zuwachs der Ausgaben für einige Arzneimittelgruppen war von 2009 auf 2010 höher als alle Ausgaben für Prävention.
Und wenn im Bericht stolz und zu Recht hervorgehoben wird, dass die GKV pro Kopf für Prävention mit 4,33 Euro mehr als den gesetzlich vorgesehenen Orientierungswert/Ausgabenrichtwert für das Jahr 2010 von 2,86 Euro je Versicherten ausgab, fragt sich doch, warum die Kassenvorstände und ihre Verwaltungsräte nicht angesichts des 2012 angehäuften Berges von Versichertenbeiträge nicht noch etwas mutiger den Stellenwert von Prävention erhöhen!? Wann, wenn nicht jetzt sind die Bedingungen dafür eigentlich gut?
Den vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) herausgegebenen 124-seitigen Präventionsbericht 2011: Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung Berichtsjahr 2010 von Nadine Schempp, Katja Zelen und Harald Strippel gibt es komplett kostenlos.
Bernard Braun, 17.3.12
"Der Patient steht im Mittelpunkt" … der dritten Reihe. Prioritäten im Reporting und Benchmarking von Krankenhäusern
Egal, ob Krankenhäuser im Zusammenhang mit einer möglichen Privatisierung, wegen unerwünschter Todesfälle unter PatientInnen oder durch "rollende Köpfe" öffentlich ins Gerede kommen, stellt sich auch die Frage, welche Aspekte des sozialen Systems Krankenhaus eigentlich für die Führungskräfte des Krankenhauses wichtig sind und aufbereitet werden und welche Informationen und Benchmarking-Indikatoren in der Steuerung die wichtigste Rolle spielen, und auf dem "Chef-Schreibtisch" landen.
Etwas Licht verschaffen die Ergebnisse zweier kleiner, wahrscheinlich nichtrepräsentativen Befragungen: 184 leitende Mitglieder von Krankenhausverwaltungen (Rücklauf 31%) wurden zur Ausgestaltung des Reportings in ihren Einrichtungen gefragt und 97 Chefärzten in den Bereichen Orthopädie und Unfallchirurgie (Rücklaufquote 53%) wurden u.a. Fragen zur Identifikation mit dem Krankenhaus und Beruf sowie der wahrgenommenen Nützlichkeit von Berichten und Kennzahlen gestellt.
• Krankenhäuser steuern vor allem durch die Aufbereitung und Kommunikation von "Zielen zu abrechnungsrelevanten medizinischen Leistungskennzahlen, wie etwa Case-Mix-Index oder Fallzahlen."
• Danach kommen die Aufbereitung und praktische Nutzung von Daten zur Verweildauer von Patienten und durchschnittlichen Auslastung des Krankenhauses - alsao Effizienzkennzahlen. Ergänzt werden diese Daten durch Finanzkennzahlen zu den Einnahmen und Ausgaben.
• Qualitätskennzahlen wie die "Patientenzufriedenheit oder (die) Beachtung von Qualitätsmaßstäben … spielen eine eher untergeordnete Rolle."
• Die abrechnungsrelevanten medizinischen Leistungskennzahlen und die Effizienzkennzahlen werden in über 90% der Krankenhäuser wenigstens monatlich berichtet und wenigstens einmal jährlich gibt es hierzu Benchmarking-Daten. Finanzkennzahlen und mit Sicherheit auch Qualitätskennzahlen werden von weniger Krankenhäuser und dann vermutlich auch wesentlich seltener berichtet.
• Die befragten Chefärzte messen sämtlichen Indikatoren einen geringen Stellenwert zu. Auf die Frage, welche der Kennzahlen für sie als Arzt wichtig sind, sagen ein Drittel (ob immerhin oder nur, ist mangels Referenzdaten schwer zu sagen), dies träfe für die Qualitätskennzahlen zu, also z.B. für die Patientenzufriedenheit. Finanzkennzahlen sehen nur noch 10% der Chefärzte positiv.
• Regelmäßige aber "wohldosierte" bzw. nicht zu häufige Benchmarking-Informationen tragen nach Meinung der Autoren des Reporting-Aufsatzes "zu einer positiven sozialen Austauschbeziehung" bei, weil sich "die Mitarbeiter … unterstützt (fühlen)."
• Ein weiteres nicht genauer belegtes Fazit: "Erfolgreiche Krankenhäuser setzten Benchmarking-Informationen deutlich häufiger und umfänglicher ein als ihre weniger erfolgreichen Konkurrenten." Welche Indikatoren dies waren oder sind und welcher Art die Erfolge sind, wird ebenfalls nicht genauer berichtet.
Zu dem Aufsatz "Reporting in deutschen Krankenhäusern - die Bedeutung von Benchmarking-Informationen" von Matthias Mahlendorf und Fabian Kleinschmidt (ZfCM/Controlling & Management 55. Jg. 2011, Heft 4: 216-223), der diese Einblicke in eine ansonsten relativ intransparente Ecke des Gesundheitswesens vermittelt, gibt es kostenlos leider nur ein mageres thesenartiges Abstract.
Warum dies ausgerechnet bei einem Aufsatz über mehr und bessere Transparenz aus dem "Institut für Management und Controlling" der privaten Otto Beisheim School of Management so ist, wirft ein seltsames Licht auf das dort herrschende Verständnis von Berichterstattung.
Bernard Braun, 20.11.11
Nichtwissen gilt nicht: Modell der künftigen Versorgungsberichterstattung des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Thema "Depression"
Für die weiteren Debatten und Entscheidungen über die Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie über Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitsversorgungssystem bedarf es qualitativ hochwertiger Analysen zur Epidemiologie und zum tatsächlichen Versorgungsgeschehen.
Wie so etwas aussehen könnte, wie hilfreich die Ergebnisse sind und welchen Aufwandes es dazu bedarf, ließ der Gemeinsame Bundesausschuss am Beispiel der Depression erarbeiten. Das Ergebnis ist ein jüngst veröffentlichter Abschlussbericht, der den hiesigen Versorgungsstatus darstellt.
Zu der aufwändig entwickelten Methodik bemerkt der Leiter der Autorengruppe, Mathias Perleth: "Damit Verbesserungspotenziale in der Versorgung, also mögliche Handlungsfelder für den G-BA, identifiziert werden können, besteht das entscheidende Kernelement des Konzepts im Abgleich von empfohlener und tatsächlich beobachteter Versorgung, der so genannte Soll-Ist-Vergleich". Dieser Vergleich stützt sich zum einen auf die generierten Daten aus einer umfangreichen Recherche der wissenschaftlichen Literatur der letzten 10 Jahre. Darüber hinaus nutzten die AutorInnen Datenauswertungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) hinsichtlich ambulanter Psychotherapie zur Verfügung. Ergänzt wird die Informationsbasis noch durch Expertenmaterialien und -Statements.
• Prävalenz: "Es konnten sechs Studien identifiziert werden, welche die Prävalenz depressiver Störungen bei Patienten von Haus- oder Allgemeinarztpraxen untersucht haben. Trotz dieser methodischen Unterschiede kommen die Studien zu ähnlichen Angaben hinsichtlich der Häufigkeit depressiver Störungen (8,6%-11,3%). … Die Frage, ob depressive Störungen in Deutschland zunehmen, kann anhand der derzeitigen Studienlage kaum beantwortet werden." Hier bekommt also der seit Jahren anhaltende und schon immer sachlich fragwürdige Hype einer plötzlichen Epidemie der Depression einen deutlichen Dämpfer.
• Versorgungsqualität beim Hausarzt, der am häufigsten mit depressiven PatientInnen zu tun hat: "Nach den berücksichtigten Studien werden 40% bis 75% der Patienten mit depressiven Störungen in der hausärztlichen Versorgung entsprechend diagnostiziert, 12% bis 18% der Patienten wurden fälschlich als an einer depressiven Störung leidend diagnostiziert. … Auch in den anderen Studien, die den Schweregrad depressiver Störungen nach den strengeren DSM-IV-Kriterien klassifizieren, liegt die Sensitivität hausärztlicher Diagnosen lediglich im Bereich von 40% bis 50%."
"Die vorliegenden Studien weisen somit insbesondere auf eine Untererkennung depressiver Störungen im hausärztlichen Bereich hin, aber auch auf eine Fehldiagnostik (inklusive falsch positiver Befunde)."
• Die wesentlichen Gründen der schlechten Versorgungsqualität bei einer Depression liegen in der nachgewiesenen mangelhaften Anwendung der Leitlinien und einer alles in allem mangelhaften Kompetenz der Hausärzte für die Versorgung depressiv Erkrankter. Als Gründe für ein solches Verhalten nennen die Hausärzte das Arzneimittelbudget, Zeitmangel und eine schlechte Honorierung. Nur ein kleiner Teil der depressiven PatientInnen erhält so eine leitliniengerechte Medikation, wozu z.B. eine medikamentöse Rezidivprophlaxe gehört.
• Zu den Mängeln der Behandlungsqualität gehört schließlich auch die Zahl von 35% ambulant behandelter Personen, die sich nicht therapietreu verhielten. Dies ist am häufigsten die Folge unzulänglicher Aufklärung der Patienten durch ihren Arzt.
• "Es ist noch einmal zu unterstreichen, dass die Datenlage als lückenhaft, methodisch häufig wenig zuverlässig und auch in erheblichen Teilen vermutlich inzwischen veraltet ist."
Der methodisch wie speziell für die gründliche inhaltliche Information über die Behandlung der Depression und der daran erkrankten Personen gedachte ertragreiche 342 Seiten-Abschlussbericht zum "Modellprojekt Verfahren zur verbesserten Versorgungsorientierung am Beispielthema Depression" stammt von der AG Versorgungsorientierung / Priorisierung des Gemeinsamen Bundesausschusses und steht seit dem März 2011 kostenlos zur Verfügung.
Wer sich jetzt fragt, warum dieser Bericht nicht intensiv von den verantwortlichen Akteuren des Gesundheitswesens diskutiert und damit einer breiteren Öffentlichkeit bekannt wird, findet wichtige Hinweise in der jüngsten Ausgabe von "Gerechte Gesundheit. Der Newsletter zur Verteilungsdebatte". Dort heißt es unter der Überschrift "G-BA erprobt Priorisierung Versorgung in den Mittelpunkt stellen statt nach Willkürprinzip verfahren": "Das Modellprojekt ist in die Unterausschüsse verwiesen worden. Erste Meinungsäußerungen zeigen
aber schon deutlich, wohin die Reise geht. Die Kostenträger können
sich mit der Ausrichtung auf Versorgungsnotwendigkeiten nicht anfreunden, ebenso die Patientenvertreter. Die Leistungserbringer
hingegen geben allesamt ein klares Votum für den Versorgungsansatz
ab. Die Kassenbank beklagt vor allem die Ressourcen, die für die
Erstellung dieser Analyse notwendig waren und zukünftig würden."
Bevor diese Art von entscheidungsrelevanter Versorgungsberichterstattung aus "Kostengründen" nicht weiter aus den Startlöchern kommt, sollten sich die Genannten nur einmal die Unsummen und das Leid von PatientInnen vor Augen führen, die solches Nichthandeln in Sachen Über- und Fehlversorgung kosten.
Der auch sonst (aktuelles Thema Priorisierung) lesenswerte und abonnierbare Newsletter Gerechte Gesundheit ist kostenlos erhältlich.
Bernard Braun, 23.5.11
Müssen Gehörlose auf Kassenkosten Klingeltöne sehen können? Warum eine AOK 5 Jahre durch alle Instanzen prozessiert und verliert!
"Versicherte, die wegen einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit die Klingel ihrer Wohnung auch mit den vorhandenen Hörgeräten nicht wahrnehmen können, haben grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit einer Lichtsignalanlage, durch die akustische Signale einer Türklingel in optische Signale umgewandelt werden." Wer dem zustimmt, hat seit dem 29. April 2010 das Bundessozialgericht (BSG) auf seiner Seite, das in einem Revisionsverfahren zu diesem Schluss kommt und eine Klage abwies, die diesen Anspruch verneinte.
Es bedurfte aber schon des BSGs um die AOK Niedersachsen zu stoppen, die seit dem Dezember 2005 einer ihrer 1963 geborenen Versicherten mit der beschriebenen und auch nie bestrittenen Behinderung die Versorgung mit einer Lichtsignalanlage verweigerte und an dieser Entscheidung sowohl im Sozialgerichts- (Aurich), im Landessozialgerichtsverfahren (Niedersachsen-Bremen) und schließlich im Verfahren vor dem BSG festhielt. Mit dieser Anlage können ohne aufwändige Installationen akustische Signale von Telefonanlage und Türklingel in Lichtsignale und Vibrationen umgesetzt und damit erst von der behinderten Person wahrgenommen werden. Während die Position der AOK noch durch das Sozialgericht bestätigt wurde, legte bereits das Landessozialgericht ausführlich dar, warum die Position der AOK nicht dem geltenden Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung entspricht, ließ aber die Revision vor dem BSG zu.
Nach dem Kostenvoranschlag einer Fachfirma vom 22.12. 2005 sollte übrigens die Anlage 780 Euro kosten.
Die Argumentation der AOK bestand im Wesentlichen aus drei Annahmen oder Behauptungen:
• Erstens stelle die Lichtsignalanlage kein Hilfsmittel nach dem für die gesetzlichen Krankenkassen geltenden SGB V dar und dürfe daher gar nicht von einer Krankenkasse bezahlt werden. Bei der Anlage handle es sich nämlich um eine technische Hilfe zur Anpassung des individuellen Wohnumfeldes an einen Bewohner und nicht um etwas, was den Behinderten den Erfordernissen der Umwelt anpassen würde. Die Anlage wäre fest mit der Wohnung verbunden und könne vom behinderten Versicherten nicht auch noch nach einem Umzug in einer anderen Wohnung benutzt werden. Dabei stützt sich die AOK auf ein Grundsatzurteil des BSG, in dem es zur Definition des GKV-Hilfsmittels nach der Zusammenfassung des LSG heißt: "Nach dem … Urteil des BSG vom 6. August 1998 - B 3 KR 14/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 30 S. 179 ff ergibt sich aus der Gegenüberstellung der in § 33 Abs. 1 SGB V ausdrücklich genannten Hilfsmittel, Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken und orthopädische Hilfsmitteln einerseits und der nicht näher konkretisierten anderen Hilfsmittel andererseits, dass nur solche technischen Hilfen als Hilfsmittel im Sinne dieser Vorschrift anzuerkennen sind, die vom Behinderten getragen oder mitgeführt, bei einem Wohnungswechsel auch mitgenommen und benutzt werden können, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen, zurecht zu finden und die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Das Hilfsmittel soll die Körperfunktionen des Behinderten ersetzen, ergänzen oder verbessern, die für die möglichst selbstständige Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Der Behinderte wird dadurch den Erfordernissen der Umwelt angepasst, nicht aber das Umfeld an die Bedürfnisse des Behinderten angeglichen."
• Zweitens vertrat die AOK die Position, bei einer Lichtsignalanlage handle es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ohne offensichtlich auch nur einen Gedanken über die Lebenssituation eines derartig hörbehinderten Menschens zu verschwenden, erwiesen sich die AOK-Vertreter als wesentlich kundiger, wenn es um den Einsatz solcher Anlagen in Tonstudios und Call-Centers geht oder wenn sie insinuierten, solche Anlagen könnten und würden auch von Menschen mit intaktem Hörsinn im Alltag verwendet.
• Hilfsweise wurde drittens behauptet, die beantragte Ausstattung mit drei Blitzlampen (Gesamtpreis 348 Euro) in der Mehrzimmerwohnung der AOK-Versicherten sei unverhältnismäßig. Die Begründung lautet in der Zusammenfassung des LSG so: "Eine Lichtsignalanlage mit drei Blitzlampen benötige die Klägerin nur wegen der individuellen Größe ihrer Wohnung. Für einen Versicherten mit gleicher Behinderung, der in einer kleineren Wohnung wohne, ergäbe sich die Notwendigkeit einer solchen Lichtsignalanlage nicht."
Dies ist leider nicht der erste Fall, dass eine gesetzliche Krankenkasse jeden Sinn für die realen Bedürfnisse schwer kranker und behinderter Versicherten verloren hat (vgl. dazu das auch schon im Forum-Gesundheitspolitik vorgestellte höchstinstanzliche "Elektro-Rollstuhlurteil" gegen die Barmer Ersatzkasse) und gegen Buchstaben und Geist der gesetzlichen Vorschriften des SGB IX (vor allem § 4 Abs. 1 Nr. 4 und § 9 Abs. 3 SGB IX) verstößt. Dort wird seit 2001 das Recht von Kranken zur gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und auf eine selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung festgeschrieben. Daher verdienen auch einige Passagen des vom BSG bestätigten LSG-Urteil in aller Ausführlichkeit und präventiv verbreitet zu werden.
Zur Frage der Hilfsmittel aus Krankenversicherungsmitteln stellt das LSG fest (in unseren Zitaten wird aus Gründen der Übersichtlichkeit für Nichtjuristen auf die ausführlichen Rechtsverweise verzichtet. Diese können aber im Original jederzeit nachgelesen werden):
• "Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG … gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört u.a. das Aufnehmen von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. Schulwissens … . Nach der Rechtsprechung des BSG gehört zu diesen Grundbedürfnissen auch die passive Erreichbarkeit des Versicherten in seinem Wohnbereich. Hierzu zählt etwa die Wahrnehmung unangekündigter, spontaner Besuche oder von Besuch, der die genaue Uhrzeit seines Erscheinens nicht vorhersagen kann (etwa Arztbesuche) … . Für Gehörlose ist der lebenswichtige Kontakt mit anderen Menschen jedoch stark eingeschränkt. Deshalb ist für einen Gehörlosen jeder ihm noch mögliche Kontakt mit anderen Menschen besonders wichtig … . Im vorliegenden Fall sind die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens Kommunikation und selbstständiges Wohnen betroffen."
Was dies heißt wird dann in den folgenden Sätzen konkretisiert, wo aber auch deutlich wird, dass sich Krankenkassen offensichtlich auch über andere, in ihrer Funktion aber ähnliche Hilfsmittel bis zum BSG durchprozessieren:
• "Das Hilfsmittel ist zum Ausgleich der Behinderung der Klägerin erforderlich. Während die ältere Rechtsprechung des BSG darauf abgestellt hat, ob das Hilfsmittel für die in Abs 1 Satz 1 des § 33 SGB V genannten Zwecke unentbehrlich oder unverzichtbar war …, wird es jetzt für ausreichend gehalten, dass das Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich fördert … . Zwar haben Versicherte keinen Anspruch auf optimale Hilfsmittelversorgung, es ist jedoch ein wesentliches Ziel der Hilfsmittelversorgung, dass behinderte Menschen nach Möglichkeit von der Hilfe anderer Menschen unabhängig, zumindest aber deutlich weniger abhängig werden … . Nach der Rechtsprechung des BSG ist es die spezielle Pflicht der Krankenkassen, behinderten Menschen durch eine angemessenen Hilfsmittelversorgung eine möglichst selbstständige Lebensführung zu erhalten und ihnen zu ermöglichen, ein selbst bestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht (BSG, Urteil vom 15. November 2007 - 3 P 9/06 R "Einmalservietten"). Zur selbstständigen und selbstbestimmten Lebensführung gehört es, bestimmten Personen (Bekannte, Ärzte) jederzeit und selbstständig Einlass gewähren zu können (so BSG SozR 3 - 3300 § 40 Nr. 6 S. 32 "Gegensprechanlage")."
Auch bei der Entscheidung, ob diese Lichtsignalanlage so fest eingebaut wird, dass sie nicht mitgenommen werden könnte, reicht der AOK nicht der Augenschein, der gesunde Menschenverstand oder ein Gespräch mit einem Tonanlagenmeister um das Unsinnige dieser Annahme festzustellen. Mehrere höhere und höchste Sozialrichter müssen stattdessen jahrelang ermitteln und schließlich verkünden, die Anlage könne durch einfaches Entfernen aus einer Steckdose an jeden anderen Ort mit Stromanschluss verbracht werden.
Warum die Frage der Portabilität aus Sicht der AOK so wichtig ist, erschließt sich erst, wenn man etwas in das Innenleben des Sozialversicherungssystems eindringt: Wenn die Anlage eingebaut worden wäre und damit eine feste Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes darstellte, fiele diese Art einer Maßnahme nach § 40 SGB XI in die Zuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung. Diese könnte aber auch erst dann aktiv werden, wenn die Pflegebedürftigkeit der behinderten Person festgestellt worden ist. Deutlicher kann man eigentlich nicht die zynische Bemerkung illustrieren, der Patient stünde zwar immer im Mittelpunkt, aber damit auch stets allen Akteuren im Wege.
Zu dem "Argument", eine solche Anlage könnte durchaus auch im Alltag von Menschen mit intaktem Hörsinn als eine Art "Lichtorgel" benutzt werden, verweisen die LSG- und BSG-Richter die AOK und ihre potenziellen Nachahmer auf den lebenspraktischen Unsinn und die aus ihrer Sicht einzig zulässigen Ermittlungsverfahren: "Bei der von der Klägerin begehrten Lichtklingelanlage handelt es sich auch nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels in der gesetzlichen Krankenversicherung ist maßgeblich auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist."
Offensichtlich durch allerdings nicht öffentlich bekannten Bemerkungen der AOK-Vertreter in den Verfahren und Schriftsätzen (das ist also reine Spekulation, aber grundlos formulieren Richter den folgenden Satz wahrscheinlich nicht) oder durch andere konkrete Erfahrungen sensibiliert, hatten die LSG-Richter diesen und anderen GKV-Vertretern einen denkbaren Ausweg aus der Leistungspflicht ausdrücklich verwehrt: "Die Klägerin (die behinderte AOK-Versicherte) kann auch nicht darauf verwiesen werden, ihre Tür dauerhaft offen stehen zu lassen oder andere Personen mit einem Wohnungsschlüssel auszustatten."
Auch wenn wir nicht wissen, wie die Klägerin, die jetzt vor dem BSG endgültig gegen die AOK Niedersachsen gewonnen hat, seit dem Dezember 2005 gemerkt hat, wann Besuch vor ihrer Wohnungsklingel stand oder ihr behandelnder Arzt anrief, ihre verminderte oder verhinderte Teilhabe am Lebens und ihre Möglichkeiten zur selbstbestimmten Lebensführung werden noch ein Weilchen anhalten: Um prüfen zu lassen, ob der Kostenvoranschlag in allen Teilen dem Grundsatz der Notwendigkeit (3 Lichtblitze!?) und Wirtschaftlichkeit entspricht, musste das BSG den Fall an das LSG zurückverweisen.
Theoretisch, aber durchaus nicht wirklichkeitsfern, könnte dort noch ein Streit darüber ausbrechen, ob die beantragten "Vibrationskissen (inkl. 3 Mignon Batterien)" zum Preis von 34,00 € wirklich diesen Grundsätzen entsprechen. Möglicher Tenor: Zumindest die 3 Mignonbatterien sind eigentlich Gegenstände des täglichen Lebens und könnten auch in MP 3-Playern verwendet werden.
Der Text des BSG-Urteil ist zwar noch nicht veröffentlicht, aber der inhaltliche Tenor findet sich im veröffentlichten "Terminbericht Nr. 21/10 des 3. Senat des Bundessozialgerichts über seine Sitzung vom 29. April 2010".
Nachtrag aktuell: Mittlerweile ist der komplette Urteilstext veröffentlicht und kostenlos erhältlich.
Das komplett 13 Seiten umfassende Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25.2.2009 (Aktenzeichen: L 1 KR 201/07), dessen Kernaussagen das BSG nun bestätigt hat, ist dagegen vollständig veröffentlicht und kostenlos erhältlich. Seine Lektüre ist auch für Nichtjuristen und Mitarbeiter von Leistungsabteilungen gesetzlicher Krankenkassen uneingeschränkt empfehlenswert.
Bernard Braun, 14.5.10
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!?
Am 6. Mai 2009 fällte das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel ein Urteil, das es erlaubt, solche Leistungen aus dem Leistungskatalog der GKV auszuschließen, deren medizinische Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist. Folgt man den Argumenten, die das Bundessozialgericht hierzu bewogen haben, dann könnte die spektakulärste, aber keineswegs einzige Folge eine der größten Beitragssatzsenkungen der GKV-Geschichte sein. Der Ausgangspunkt des Rechtsstreites, den jetzt das BSG beendete: Obwohl der G-BA seit einigen Jahren mit den §§ 92 und 94 SGB V ausdrücklich als eine Art "kleiner Gesetzgeber" dazu ermächtigt ist, derartige Entscheidungen nach wissenschaftlichen Evidenzkriterien vorzubereiten und zu treffen, beanstandete das BMG eine der Entscheidung des G-BA und verhinderte damit das Inkrafttreten einer G-BA-Richtlinie.
Hintergrund war ein Streit zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) über die Zulässigkeit einer Entscheidung des G-BA aus dem Jahr 2004, die so genannte Protonentherapie als einer neuen Bestrahlungsmethode bei Brustkrebs nicht zu Lasten der GKV erbringen zu lassen. Deren Wirksamkeit schien dem G-BA nicht hinreichend durch Studien belegt zu sein. Diese Position teilte das BMG nicht und auch eine Reihe inhaltlicher Bewertungskriterien (z.B. ob die Strahlendosis gegenüber anderen Therapien geringer ist) erschienen ihm vernachlässigt worden zu sein.
Da sich damit der Gesetzgeber bzw. die staatliche Exekutive weit in den inhaltlichen Zuständigkeitsbereich des G-BA einmischte, klagte dieser - Vorsitzender des G-BA ist mit Herrn Hess ein langjährig im Gesundheitswesen erfahrener Jurist - gegen die vermeintliche Kompetenzüberschreitung des BMG.
Das BSG hatte nun letztinstanzlich (alle bisherigen Verfahren in niedrigeren Instanzen verlor das BMG) das Verfahren zu beurteilen und kam zu folgenden weit über den Einzelfall hinausreichenden Kernaussagen:
• Das BSG hat die Beanstandung als rechtswidrig beurteilt und deshalb aufgehoben. Das hat zur Folge, dass die Richtlinie des G-BA jetzt in Kraft treten kann; entsprechende Therapien bei Brustkrebs (!) sind dann nicht mehr von den Krankenkassen zu bezahlen, sondern nur noch im Rahmen klinischer Studien möglich.
• Protonentherapien bei anderen Krebsarten, für die der GBA die Methode als versorgungsnotwendig anerkannt oder eine Entscheidung zurückgestellt hat (z.B bei speziellen Augentumoren oder bei Prostatakarzinomen), bleiben davon unberührt und sind weiterhin Kassenleistung.
• "Das BSG konnte Rechtsfehler des GBA bei dessen Entscheidung zum Ausschluss der Protonentherapie bei Brustkrebs nicht feststellen. Die Einschätzung, dass die Wirksamkeit dieser Therapieform im Falle von Mammakarzinomen noch nicht ausreichend gesichert sei, hält sich im Rahmen der dem GBA zukommenden Gestaltungsfreiheit beim Erlass von Richtlinien."
• "Den Vorwurf, der GBA habe vor seiner Entscheidung den relevanten Sachverhalt nicht ausreichend ermittelt und insbesondere die geringere Strahlenbelastung der Protonentherapie nicht berücksichtigt, hat das Gericht nicht für durchgreifend erachtet."
• "Zu der … Frage, ob das BMG bei Überprüfung der Richtlinienbeschlüsse des G-BA auf eine Rechtsaufsicht beschränkt ist oder weitergehende Befugnisse hat (Fachaufsicht), entschied das BSG, dass dem BMG nur eine Rechtskontrolle dieser Beschlüsse zusteht. Der Vorsitzende des 6. Senats, Prof. Dr. Ulrich Wenner, führte dazu aus: "Könnte das BMG mit Hilfe seiner Aufsichtsbefugnisse den Inhalt der Richtlinien des GBA selbst in allen Einzelheiten festlegen und damit die Gestaltungsfreiheit des GBA aushöhlen, würde dies zwangsläufig die Frage nach der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit des Erlasses untergesetzlicher Vorschriften durch ein Ministerium abweichend von den Vorgaben in Artikel 80 Grundgesetz erneut aufwerfen." Und weiter: "Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschuss darf das BMG nicht aus reinen Zweckmäßigkeitserwägungen beanstanden".
Im § 92 Abs. 1 SGB V hat der Gesetzgeber den G-BA ausdrücklich zu folgenden Aufgaben ermächtigt: "Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschließlich Arzneimitteln oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind sowie wenn insbesondere ein Arzneimittel unzweckmäßig oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist."
Das Verfahren wie mit Richtlinien des G-BA umgegangen werden muss, regelt der § 94 SGB V: "Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden; bei Beschlüssen nach § 35 Abs. 1 innerhalb von vier Wochen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann im Rahmen der Richtlinienprüfung vom Gemeinsamen Bundesausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist nach Satz 2 unterbrochen. Die Nichtbeanstandung einer Richtlinie kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen die für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, erläßt das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien."
Die provokante Hoffnung auf eine Beitragssatzsenkung ergibt sich aus der möglichen Übertragung des aus BSG-Sicht für GKV-Leistungen notwendigen Wirksamkeitsnachweises nach den vom G-BA verwendeten Kriterien auf den existierenden Leistungskatalog. Folgt man nämlich versorgungswissenschaftlichen Schätzungen, dass über die Hälfte der diagnostischen und therapeutischen medizinischen Maßnahmen ohne vorliegenden Nutzen- und Wirksamkeitsnachweis zum Einsatz kommen, müsste davon zumindest ein Teil umgehend aus dem Leistungskatalog entfernt werden, ohne dass damit irgendwem ein gesundheitlicher Nachteil entsteht. Das Ergebnis wäre eine Beitragssenkung oder zusätzliche wirksame Leistungen.
Die insgesamt müden Bemühungen der gesundheitspolitischen Akteure in der politischen Administration und der GKV etwas gegen die bekannten Über- und Fehlversorgungen im deutschen Gesundheitswesen zu machen, lassen auch nach dem jetzigen BSG-Urteil wenig aus dieser Ecke erwarten. Die dann noch übrig bleibende Hoffnung auf die Rechtsprechung ist nicht hohl, aber wahrscheinlich zeitraubenderer als alle anderen Wege.
Zum Urteil des BSG "Az.: B 6 A 1/08 R Gemeinsamer Bundesausschuss ./. Bundesrepublik Deutschland" gibt es bisher nur die offizielle Medieninformation Nr. 16/09 des BSG. Es ist davon auszugehen, dass wegen der prinzipiellen Bedeutung des Urteils auch die Begründung des Gerichts veröffentlicht werden wird, die dann hoffentlich auf der Entscheidungen-Seite des BSG kostenlos zugänglich sein wird.
Bernard Braun, 7.5.09
Sozialwahlen und Selbstverwaltung - Versagen demokratische Verfahren und Organisationen? Eine Tagungsdokumentation
Zu der durch einige aktuelle wissenschaftliche Gutachten mal wieder für einige Zeit beendeten Schlummerexistenz der Selbstverwaltung in den Sozialversicherungsträgern und der Sozialwahlen, gehört auch die zumindest fachöffentlich offene Debatte über die unterschiedlichen Vorschläge, die Selbstverwaltung künftig bekannter und umfassender legitimiert zu machen.
Dies geschah u.a. auf einer von der Friedrich Ebert Stiftung in Kooperation mit dem Bundeswahlbeauftragten für die Sozialversicherungswahlen am 28. April 2008 in Berlin durchgeführten Tagung zum Thema "Sozialwahl und Selbstverwaltung. Versagen demokratische Verfahren und Organisationen?" An dieser Tagung nahmen 364 TeilnehmerInnen aus allen Bereichen der Sozialversicherung, Vertreter der Politik und Wissenschaft teil.
Als einer der "Aufhänger" der Veranstaltung diente das im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) von WissenschaftlerInnen der Universitäten Bremen und Halle und der Hochschule Neubrandenburg erstellte und im Frühjahr 2008 veröffentlichte umfangreiche Gutachten zur "Geschichte und Modernisierung der Sozialwahlen" und der Selbstverwaltung.
Seine wesentlichen Inhalte wurden in einem Impulsreferat eines der Gutachter, des Bremer Sozialwissenschaftlers Bernard Braun, vorgestellt. Zusätzlich zu den juristisch, politik- und sozialwissenschaftlich hergeleiteten Vorschlägen der Gutachter gaben Herbert Rische (Deutsche Rentenversicherung), Raimund Becker (Bundesagentur für Arbeit), Susanne Wiedemeyer (AOK Sachsen-Anhalt) und Hans-Joachim Wolff (gesetzliche Unfallversicherung) wichtige Hinweise zu den Zielen, den Strukturen und Funktionen von Selbstverwaltung aus unterschiedlicher praktischer Sicht.
Abgerundet wurden die inhaltlich durchaus divergenten Inputs durch die TeilnehmerInnen einer abschließenden Podiumsdiskussion, zu denen neben dem Vertreter der Gutachtergruppe, Annelie Buntenbach (DGB), Armin Lang (MdL), Franz-Josef Lersch-Mense (Bundesministerium für Arbeit und Soziales) und Franz Knieps (Bundesministerium für Gesundheit) gehörten.
Alles zusammen liefern die Beiträge einen guten Überblick über die wesentlichen analytischen Erkenntnisse über die Funktionsfähigkeit der Selbstverwaltung und den zum Teil erheblich unterschiedlichen und kontroversen Vorstellungen zu den Inhalten und der Geschwindigkeit ihrer Reform.
Alle Vorträge und die Statements der Podiumsdiskussion sind nun im Wortlaut von den Organisatoren der Veranstaltung in einer 79-seitigen "Tagungsdokumentation" einschließlich der Teilnehmerliste in Broschürenform veröffentlicht worden. Dank des freundlichen Entgegenkommens und mit Zustimmung des Bundeswahlbeauftragten ist der Text hier als PDF-Datei verfügbar.
Bernard Braun, 18.11.08
Wie beschwerlich sind Beschwerden im Gesundheitswesen und was bewegen sie? - Transparenz im NHS in Großbritannien und GKV-Undurchsichtigkeit!
Wenn es um die Möglichkeiten von Versicherten und Patienten geht, ihre Interessen gegenüber Krankenkassen oder Leistungsanbietern zu artikulieren und evtl. durchzusetzen, wird häufig neben traditionellen Repräsentationsformen (in Deutschland z. B. die Versichertenvertreter in den Sozialversicherungsträgern oder die Möglichkeit des Kassenwechsels) das Instrument der Beschwerde genannt. "Kundenfreundliche" Krankenkassen haben dann auch meist ein Beschwerdenmanagement installiert, das zumindest auf dem Papier wirksam wirkt. Ob es auch in Wirklichkeit zu Gunsten der Versicherten funktioniert, ist aber zumindest in Deutschland noch nicht wissenschaftlich und unabhängig untersucht worden.
Dafür liegen aber jetzt aktuell für 2006/2007 Ergebnisse einer umfassenden Wirksamkeitsuntersuchung von Beschwerden im National Health Service (NHS) Großbritanniens (dort gab es in den letzten Jahren durchschnittlich 140.000 Beschwerden pro Jahr bei jährlich durchschnittlich 380.000.000 Behandlungen) vor, die tiefe Schatten auf die Wirklichkeit des Beschwerdegeschehens und seines Kerninstruments werfen.
Der vom National Audit Office (NAO) herausgegebene Bericht "Feeding back? Learning from complaints handling in health and social care" (HC 853 Session 2007-2008 vom 10. Oktober 2008) kommt nämlich u.a. zu folgenden ausgewählten Ergebnissen:
• Im Gesundheits- und Sozialbereich, machten in den letzten drei Jahren 14 % der Versicherten in irgendeiner Weise unbefriedigende Erfahrungen mit der Verwaltungs- und Behandlungswirklichkeit. Von diesen Personen reichten aber im NHS-Bereich nur rund 5 % eine formale Beschwerde ein. Im Bereich der Sozialleistungen machten dies immerhin ein Drittel der Unzufriedenen. Der Hauptgrund war die Annahme, eine Beschwerde verändere sowieso nichts.
• Wenn Beschwerden erhoben wurden, funktionierte das Beschwerdensystem nicht zielführend. Zwei Drittel der Beschwerdeführer im Gesundheitsbereich erhielten keine Unterstützung im Beschwerdeprozess und ein weiteres Fünftel berichtete über Schwierigkeiten. Dies lag nicht zuletzt an der Existenz von sieben möglichen Beschwerdewegen. Trotz einer ausdrücklichen Vorschrift erhielt z. B. nur ein kleiner Teil der Beschwerdeführer eine vorgesehene rechtliche Unterstützung.
• Die Kultur und die Verhaltensweisen der britischen Gesundheits- und Sozialeinrichtungen ist gegenüber Beschwerden überwiegend defensiv bis abwehrend ausgerichtet. Entsprechend wenig verbreitet sind Weiterbildungskurse zum offensiven Umgang mit Beschwerden. Weniger als ein Drittel der NHS-Einheiten konnte daher auch nur angeben, wie viel ihr Beschwerdewesen kostet.
• Auf lokaler Ebene sind drei Viertel der Beschwerden in 20-25 Arbeitstagen bearbeitet. Der Rest der NHS-Beschwerden, der bei der unabhängigen "Healthcare Commission" landet, wird im Durchschnitt nach 171 Arbeitstagen beantwortet. Wie viele Personen ihre Beschwerde innerhalb dieser Zeiträume zurückziehen, ist nicht bekannt. Obwohl eine frühe Kontaktaufnahme mit Beschwerdeführern und die genaue Kenntnis ihrer Erwartungen ein bekanntermaßen wichtige Voraussetzung ist, eine Beschwerde erfolgreich zu bearbeiten, machen dies ein Drittel der NHS-Trusts nicht. Entsprechend haben nur 59 % der Beschwerdeführer den Eindruck, dass ihre Beschwerde in offener und konstruktiver Weise entgegengenommen wurde.
• Eine auch für Beschwerden wichtige Einrichtung sind lokale, von der Regierung eingesetzte Ombudspersonen.
• Auch wenn über 90 % der örtlichen Einheiten des NHS und die NHS-Trusts behaupteten, sie hätten ein klares System, von den Beschwerden zu lernen, stimmt dies nach den Überprüfungen der Healthcare Commission allenfalls bei einem Drittel dieser Einrichtungen tatsächlich. Wenn die Einrichtungen aber davon lernen, teilen sie dies aber den Beschwerdeführern nicht mit.
Der Nutzen dieser aufwändigen und vielschichtigen Überprüfung des Beschwerdegeschehens im NHS und bei anderen Sozialleistungen ist allein beim Blick auf die stark ausgewählten Aspekte offensichtlich.
Die Abwesenheit einer unabhängigen Berichterstattung über dasselbe Geschehen in der GKV, die zudem auch noch die Wahrnehmungen von Versicherten und/oder Beschwerdeführern einbezieht, ist daher bedenklich. Selbstdarstellungen einzelner Kassen zum Vorkommen von Beschwerden und zu ihrem Umgang mit denselben ist zunächst misstrauisch zu begegnen (siehe oben die eklatanten Unterschiede zwischen Binnen- und Außensichten) und die aufwändig propagierten Selbstinszenierungen als "kundenfreundlichste Kasse Deutschlands" sind inhaltlich wie methodisch oft nicht das Papier wert auf dem sie gedruckt sind.
Da im "Kassenwettbewerb" natürlich keine Kasse mit einer seriösen und möglicher- oder wahrscheinlicherweise kritischeren Bilanz ihres eigenen Beschwerdegeschehens starten will, kann dies wahrscheinlich nur der Gesetzgeber zur Pflichtaufgabe machen und eine unabhängige Einrichtung (z. B. der/die Patientenbeauftragte der Bundesregierung) damit beauftragen.
Der komplett 54 Seiten umfassende Report "Feeding back? Learning from complaints handling in health and social care", herausgegeben vom The National Audit Office" und unter der Leitung von Karen Taylor von Chris Groom, Kate Gurner, Nisha Patel, Colin Ross und Rohan Wijeratne erstellt, ist kostenlos erhältlich.
Wer es kürzer mag, für den gibt es ebenfalls kostenlos ein zehnseitiges Executive summary.
Wen jetzt interessiert wie das Beschwerdewesen in anderen Ländern vor allem Europas aussieht, kann dies der bereits Anfang 2008 veröffentlichten 37-seitigen internationalen Studie "Handling Complaints in Health and Social Care: International Lessons for England von Graham Lister, Flemming Rosleff, Markella Boudioni, Fons Dekkers, Elke Jakubowski und Helen Favelle entnehmen, in dem sich auch ein knapper Teil über Deutschland findet.
Zwei bezeichnende Sätze der Untersuchung des deutschen Systems lauten:
• "In general it seems that German patients are adopting a more demanding consumerist view of health and care services but current systems pose considerable barriers for complainants particularly for disadvantaged groups lacking skills in writing or dealing with quasi legal proceedings."
• "Monitoring: is difficult if not impossible. There is no federal or regional process for monitoring complaints other than by inviting complainants to contact the Patients'Commissioner. It is not possible to ascertain how inquiries at this level match the numbers and types of complaint in all the different complaint systems."
Bernard Braun, 13.10.2008
Alle 30 Jahre wieder: Soziale Selbstverwaltung - Fiktion oder Chance?
Regelmäßig aber mit extrem langem Abstand stellen sich Sozialpolitiker und Sozialpolitikwissenschaftler diese Frage.
32 Jahre vor dem jüngsten, vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales an WissenschaftlerInnen der Universitäten Bremen und Halle sowie der Hochschule Neubrandenburg in Auftrag gegebenen Gutachten "Geschichte und Modernisierung der Sozialwahlen" und Selbstverwaltung, machten sich Mitte der 1970er Jahre, d.h. 25 Jahre nach der gesetzlichen Wiedereinführung der Selbstverwaltung in der alten Bundesrepublik, der Sozialwissenschaftler Christian von Ferber und der Jurist Walter Bogs fast 25 Jahre die Mühe, ihre Funktion und ihre Funktionsfähigkeit theoretisch und empirisch darzustellen und zu überprüfen.
Trotz der seitdem vergangenen Jahrzehnte und einer enormen Veränderung der Rechtsgrundlagen, sind die damaligen Darstellungen nicht nur von historischer Bedeutung, sondern tragen immer noch dazu bei, nachzuvollziehen, welchen komparativen Nutzen eine selbstverwaltete Sozialversicherung hat.
In seinem Teil beschäftigt sich von Ferber auf rund 100 Druckseiten u.a. mit
• Der Begründung des Selbstverwaltungsprinzips im historischen Wandel der Legitimationsgrundlagen,
• der Selbstverwaltung als demokratischer Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips (z.B. mit der Mitwirkung der Bürger als unterschätzter Grenze in der Wirksamkeit sozialer Leistungen),
• der Selbstverwaltung als Organisationsprinzips der Selbststeuerung komplexer Organisationen (sozialer Systeme) und der
• Weiterentwicklung des Selbstverwaltungsprinzips aber auch dessen Grenzen und Chancen.
Mit Zustimmung des Rechtsnachfolgers des damaligen Verlags stehen nunmehr seitenkonkordante PDF-Versionen des längst vergriffenen Textes "Soziale Selbstverwaltung - Fiktion oder Chance? von Christian von Ferber in Bogs, v. Ferber, infas (1976): Soziale Selbstverwaltung. Aufgaben und Funktion der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung, Band 1. Forschungsbericht Selbstverwaltung im Spannungsfeld zwischen sozialpolitischem Fortschritt und Demokratisierung der Gesellschaft im Auftrag des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung. Verlag der Ortskrankenkassen, Bonn dem interessierten Leser wieder kostenlos zur Verfügung.
Wegen des Umfangs des PDF-Textes ist er in die drei Teile aufgeteilt worden: Seiten 99-128, Seiten 129-184 und Seiten 184-255 inklusive der Ergebnisse einer Versichertenbefragung zur Bedeutung von Sozialwahlen von INFAS. Da kein "sauberes" Exemplar des Buches verfügbar war, finden sich in dem Text zahlreiche Lesespuren und Kommentare, von denen sich die heutigen LeserInnen nicht von der Lektüre ablenken lassen sollten.
Bernard Braun, 18.8.2008
Selbstverwaltung der Unfall- und Krankenversicherung und betrieblicher Gesundheitsschutz in den frühen 1990er Jahren
Seit dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 sind die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung neben den schon immer dafür zuständigen Sozialversicherungsträger der gesetzlichen Unfallversicherung mit einer kurzen Unterbrechung bis zur Gegenwart auch Akteure des betrieblichen Gesundheitsschutzes.
Den u.a. im § 20 SGB V gesetzlich vorgegebenen Rahmen auszufüllen und Handlungsmöglichkeiten in spezifische Handlungswirklichkeiten umzusetzen fällt in die Verantwortung der Selbstverwaltungen der jeweiligen Träger. Die Entscheidungsorganen der Sozialversicherung "bestimmen mit über allgemeine Standards des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes, über die Definition von Problemschwerpunkten und Bedarfen, die Festlegung geeigneter Maßnahmen und INstrumente und schließlich auch über die Anforderungen an die betriebliche Durchführung. Ihnen kommt so bei der permanenten Modernisierung betrieblicher Prävention eine wichtige Funktion zu."
Wie nun die Sozialversicherungsträger mit diesen Anforderungen und Handlungsmöglichkeiten umgehen, war und ist völlig unzulänglich erforscht. An die Stelle empirischer Rekonstruktionen treten nicht selten Generalkritiken oder Gesundbetereien. Um so interessanter sind die wenigen Versuche, diesen Zustand der Intransparenz und des Nichtwissens zu beenden.
Für die frühen 1990er Jahre, d.h. die Vor-Wettbewerbszeit für die gesetzliche Krankenversicherung, hat dies die Dissertation Christine Fromm geleistet, die damals Mitarbeiterin in der Sozialforschungsstelle Dortmund war und mit der Arbeit an der Universität Dortmund promovierte.
Auch wenn sie in mehrfacher Hinsicht nicht mehr aktuell ist, ist sie dennoch in zweierlei Hinsicht auch für die Gegenwart hilfreich:
• sie demonstriert den Sinn und den möglichen Ertrag vergleichbarer Untersuchungen des gegenwärtigen Anteils von Selbstverwaltungsentscheidungen zum aktuellen Arbeits- und Gesundheitsschutzgeschehens und ihre methodische Machbbarkeit und
• liefert für Analysen, die sich z. B. um die zeitliche Veränderung von Strategien im Präventionsbereich kümmern, einen gesicherten Ausgangs- und Vergleichspunkt in der Vergangenheit. Oftmals sind gegenwärtige Verhältnisse erst zu verstehen und möglicherweise zu beeinflussen, wenn man weiß wie sie zustandegekommen sind.
Die nicht mehr im Buchhandel erhältliche Untersuchung "Betrieblicher Gesundheitsschutz und Soziale Selbstverwaltung. Gestaltungsaufgaben und Handlungsmöglichkeiten der Sozialen Selbstverwaltung im Zusammenhang mit der aktuellen Strukturreform des betrieblichen Gesundheitsschutzes" von Christine Fromm gliedert sich in die folgenden thematische Abschnitte:
• "Soziale Selbstverwaltung als Institution: Funktionen und Leitbilder",
• "Modernisierung des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes als Handlungsanforderung für die Träger der gesetzlichen Unfall- und Krankenversicherung",
• "Aspekte der Praxis Sozialer Selbstverwaltung Mitte der neunziger Jahre" und
• "Soziale Selbstverwaltung und Innovation: Exemplarische Rekonstruktion eines Entscheidungsverlaufes sowie Rückblick und Ausblick: Schlussfolgerungen für ein Leitbild sozialer Selbstverwaltung".
Die jeweils rund 50 Seiten umfassenden Buchteile sind wegen der Größe einer PDF-Gesamtdatei nur einzeln herunterladbar.
Defizite und Reformbedürftigkeit der GKV-Selbstverwaltung: ein Dauerbrenner!? Zur Situation in den 1980er Jahren.
Das Einbringen von Versicherteninteressen durch gewählte SelbstverwalterInnen ist innerhalb der ansonsten vehement betriebenen Gesundheitreformpolitik ein überaus vernachlässigtes Feld. Einige empirische Analysen der letzten Jahre zeigen vielfältige Defizite in der Selbstverwaltung vor allem in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dies ist umso problematischer, da viele Sozialversicherungsträger durch Fusionen an Einfluss gewinnen, ohne dass gleichzeitig auch die Partizipation der Versicherten gestärkt wird. Die dadurch möglichen Fehleinschätzungen der Versicherteninteressen können auch durch andere bereits bestehende Repräsentationsinstrumente nicht kompensiert werden. Dies hat zuletzt die auch im Forum vorgestellte Studie zur Funktionsfähigkeit von Selbstverwaltung und Kassenwechsel deutlich nachgewiesen.
Durch ein demnächst veröffentlichtes Gutachten von Wissenschaftlern der Universitäten Bremen und Halle sowie der Hochschule Neubrandenburg zur "Geschichte und Modernisierung der Sozialversicherungswahlen" für das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) wird voraussichtlich die Reformdebatte noch etwas intensiver geführt werden als seit dem Jahr 1993, in dem die letzte Reform der Selbstverwaltung im Gesundheitsstrukturgesetz verabschiedet wurde.
Diese Einschätzung kann schon einmal durch die Lektüre eines veröffentlichten 14-seitigen Auszugs aus dem Gutachten nachvollzogen werden, das den kompletten Teil mit Empfehlungen für eine Reform der Selbstverwaltung in der gesamten Sozialversicherung enthält.
Neben aktuellen Untersuchungen ist aber auch noch ab und an ein Blick in die Ergebnisse empirischer Analysen im Vorfeld der 1993er Reform interessant und hilfreich. Dabei wird sowohl die enorme Kontinuität einiger Defizite und Mängel des Selbstverwaltungssystems deutlich als auch die Notwendigkeit ihnen mit radikalen Reformkonzepten zu Leibe rücken zu müssen. Wenn deutlich wird, dass es eine lange Reihe von technischen Optimierungen nicht vermocht haben ein paar Grundprobleme mangelnder aktiver Legitimation oder Handlungsblockaden bei den Selbstverwaltungsakteuren zu beheben, sollte davon endlich Abstand genommen werden.
Heute wie in der Vergangenheit gehört aber zu den Mängeln der Selbstverwaltung ihre weitgehende Intransparenz bzw. der Mangel an veröffentlichten wissenschaftlichen Analysen ihrer Rahmenbedingungen und realen Funktionsweise. Mit Blick auf die Unterfütterung der aktuellen Reformdebatten sollen nun einige der noch zugänglichen Selbstverwaltungs- und Selbstverwalter-Analysen aus den letzten 30 Jahren hier zugänglich gemacht werden. Dabei wird darauf geachtet nicht nur historisch interessante Studien zugänglich zu machen, sondern solche, die in dem einen oder anderen inhaltlichen Punkt auch aktuell von Interesse sind.
Begonnen wird mit der von Bernard Braun an der Universität Bremen als Dissertation verfassten Untersuchung der "Bewußtseinsformen und gesundheitspolitische Einstellungen gewerkschaftlicher Vertreter in der Selbstverwaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung", die die rechtliche und soziale Situation der Selbstverwaltung in der GKV in der zweiten Hälfte der 1980er Jahre reflektiert.
Neben der Darstellung der institutionellen und Rechtsgrundlagen der damaligen Selbstverwaltung finden sich im Hauptteil der Arbeit interessante Einblicke in die damalige Selbstverwaltungswirklichkeit, die durch Intensivinterviews mit Selbstverwaltern, teilnehmende Beobachtung von Sitzungen und eine schriftlich standardisierte Befragung von Versichertenvertretern in Selbstverwaltungsorganen gewonnen worden sind. Eine bemerkenswerte Anzahl der dort identifizierten Probleme lassen sich mühelos auch heute finden oder spielen eine zentrale Rolle für die pessimistische Beurteilung von Selbstverwaltung als Repräsentationsmodi.
Die 230-seitige Untersuchung von Braun über die Situation der GKV-Selbstverwaltung in den 1980er Jahren kann als PDF-Datei heruntergeladen werden.
Bernard Braun, 7.4.2008
Versichertenpartizipation in der GKV: Einfluss nehmen oder Aussteigen? Theorie und Praxis von Kassenwechsel und Selbstverwaltung
Zu den Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens und besonders der 90% der Bevölkerung versichernden gesetzlichen Krankenversicherung gehört seit ihrer Gründung eine spezielle Form der Partizipation von Versicherten bzw. Versichertenvertretern an der Verwaltung der Versicherung.
Die Selbstverwaltung besitzt in den alle 6 Jahre stattfindenden so genannten Sozialwahlen sogar eine eigenständige aktive Legitimation und hat in der Vergangenheit auch immer wieder den dadurch möglichen Nutzen für Versicherte gezeigt.
Dadurch dass aber seit Jahrzehnten nur noch bei einem Bruchteil der Krankenkassen und für entsprechend wenige Versicherte überhaupt noch Urwahlen stattfinden und dies mit der Vokabel "Friedenswahlen" schlecht kaschiert wird und dass bei den stattfindenden Urwahlen mittlerweile eine Wahlbeteiligung von rund 30% erreicht wurde, gab es bereits in den 1990er Jahren (im Gesundheitsstrukturgesetz von 1993) einen gesetzlichen Versuch, Versicherteninteressen noch auf andere Weise, nämlich durch die Möglichkeit zum Kassenwechsel zur Geltung zu bringen.
Ob das neue Instrument wirkungsvoller ist und damit die alte Selbstverwaltung abgeschafft werden könnte, sollte eine Gruppe von ForscherInnen am Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen und an der Universität Essen-Duisburg im Auftrag der Hans Böckler Stiftung (HBS) umfassend und vergleichend empirisch durch Bevölkerungsumfragen und eine erstmals durchgeführte Befragung von aktiven Mitgliedern der Selbstverwaltungsorganen von Krankenkassen erkunden.
Die Ergebnisse liegen als Projektabschlussbericht und in Buchform seit März 2008 unter dem Titel "Einfluss nehmen oder Aussteigen? Theorie und Praxis von Kassenwechsel und Selbstverwaltung in der GKV" auf rund 250 Seiten vor.
• Die Selbstverwaltung und die Möglichkeit ihrer Wahl in Sozialwahlen war 44% der im Jahr 2004 gefragten Bevölkerung völlig unbekannt. Dort wo gewählt wurde, sank aber die Wahlbeteiligung ebenfalls kontinuierlich und lag 2005 bei 32%.
• Die Selbstverwaltung schöpft die bestehenden Initiativ-Möglichkeiten, beispielsweise im Bereich der Prävention, der Kontakte zwischen Kasse und Versicherten oder der Qualitätssicherung oder die Möglichkeit, ihre Umsetzung zu kontrollieren bei weitem nicht aus.
• Hinzu kommt eine Fülle von Weiterbildungsbedarfen der Selbstverwalter. Das Ergebnis der empirischen Untersuchungen zum Kassenwechsel ist, dass die Wechselbereitschaft der Versicherten hinreichend groß ist, um über den Exit-Mechanismus Druck auf die Krankenkassen auszuüben. Wenn sich diese nicht in entsprechenden Wechselquoten niederschlägt und damit nicht den erhofften Veränderungsdruck ausübt, liegt dies an unzureichenden Alternativen und zu hohen Wechselbarrieren. Mit letzteren sind vor allem fundamentale Irrtümer bei bis zu 40% der Versicherten über positive und negative Folgen eines Kassenwechsels gemeint (z. B. Verlust von Alterszurückstellungen).
• Nach Kenntnis der grundlegenden Mängel beider Mechanismen erscheint die Steuerungsfähigkeit des Gesamtsystems durch das Zusammenwirken beider Mechanismen besser als in einer Situation, in der es nur jeweils einen der beiden für sich optimierten Mechanismen gibt.
Das von Bernard Braun, Stefan Greß, Heinz Rothgang und Jürgen Wasem herausgegebene Buch "Einfluss nehmen oder aussteigen. Theorie und Praxis von Kassenwechsel und Selbstverwaltung in der Gesetzlichen Krankenversicherung" ist als Band 90 der Reihe "Forschung aus der Hans-Böckler-Stiftung" in der edition sigma, Berlin (ISBN 978-3-8360-8690-5) erschienen und kostet 15,90€.
Der weitgehend identische aber nicht seitenkonkordante Abschlussbericht des Forschungsprojektes mit identischem Titel ist als PDF-Datei kostenfrei erhältlich.
Kürzere Darstellungen gibt es zu beiden Instrumente der Repräsentation von Versicherteninteressen in der Zeitschrift "Soziale Sicherheit", die aber keinen kostenfreien Zugang haben: Bernard Braun et al. schreiben im Heft 11/2007 über "Funktionsfähigkeit und Perspektiven von Selbstverwaltung in der GKV" (S. 365-372) und Stefan Gress et al. schreiben im Heft 1/2008 ausführlich über "Kassenwechsel zur Durchsetzung von Vewrsicherteninteressen" (Seite 12-17).
Die "Geschäfte" des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Krankenversicherung im Jahr 2006
Ausnahmsweise keine Studie und kein Survey, sondern ein Geschäftsbericht. Der "Geschäftsbericht 2006 des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)" ist aber ein Bericht, der auf 127 Seiten in geballter Form eine Menge darüber sagt wie, durch wen und mit welchen Argumenten es zu dem aktuellen Leistungsspektrum in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kommt. Will sagen: Noch so beeindruckende Untersuchungsergebnisse über die Notwendigkeit und Wirksamkeit von Leistungen allein reichen nach geltendem Recht nicht aus, um sie als GKV-Leistungen zu etablieren. Ohne den G-BA geht in der GKV zunehmend nichts mehr.
Der G-BA ist auf der Grundlage des durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz seit dem 1. Januar 2004 geltenden § 91 SGB V ein so genannter "untergesetzlicher Normgeber", der gestützt auf die Arbeit im Entscheidungsorgan G-BA selber und einer Fülle von sachbezogenen Unterausschüssen (z. B. zur Häuslichen Krankenpflege, zu DMPs, Bedarfsplanung oder externe stationäre Qualitätssicherung) darüber entscheidet, welche neuen und auch alten Leistungen die Zulassungskriterien als GKV-Leistungen erfüllen. Da im Bereich der Beurteilung von Wirksamkeit evidente wissenschaftliche Nachweise eine faktisch entscheidende Rolle spielen, wird der G-BA u.a. durch das ebenfalls noch nicht lange bestehende "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)" expertlich beraten und unterstützt. Entscheidungen des G-BA bedürfen, um wirksam zu werden, dann nur noch der Bestätigung und des Inkraftsetzens durch das Bundesminsterium für Gesundheit.
Wer wissen will, wie der G-BA strukturiert ist, um wie viele Leistungen er sich 2006 gekümmert hat, warum bestimmte Leistungen auf der Agenda standen und welche Argumente dann zu der bestimmten Entscheidung geführt haben, findet im "Geschäftsbericht" kompakte und eindrucksvolle Darstellungen. Das Spektrum der Entscheidungen reicht vom Januar über denm Juni und den Dezember 2006 vom Beschluss einer Richtlinie "Methoden vertragsärztlicher Behandlung" über den Beschluss weitreichender neuer Standards für die Psychotherapie (mit Leistungsein- und -ausschlüssen) bis zu einem Beschluss von Qualitätskriterien für die stationäre Behandlungsmethode "ACI am Kniegelenk". Dazwischen geht es außerdem noch um eine Erweiterung der Festzuschussregelungen für Zahnersatz, kurzwirksame Insulinanaloga zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2, Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien für Arbeitslose oder die Aufnahme des Marfan-Syndroms in den Leistungskatalog.
Der hauptamtliche Vorsitzende des G-BA, der langjährige Justiziar der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Rainer Hess, geht in seiner Zusammenfassung auch auf einige gesundheitspolitische Streitpunkte über die Arbeit des G-BA ein. Dazu gehört ein "Nachhut-Gefecht" über die ursprünglichen politischen Absichten, die G-BA-Vertreter zu verhauptamtlichen, das Hess zufolge die Akteure von den Selbstverwaltungen in der GKV abgekoppelt hätte und die Akzeptanz ihrer Entscheidungen "massiv" beeinträchtigt hätte.
Trotzdem wird es nach geltendem Gesetz Mitte 2008 zumindest ein Häppchen Verhauptamtlichung geben: Dann nämlich werden die bisher ehrenamtlichen Unparteiischen durch drei hauptamtliche Unparteiische ersetzt. So etwas könnte man also einen Pyrrhussieg nennen!?
Wo Hess auch noch Probleme sieht, ist die politische Entscheidung, dass alle Entscheidungen für alle Leistungsbereiche durch eine einzige sektorenübergreifende Beschlusskammer getroffen werden müssen: "Damit entscheiden demnächst Vertreter von Selbstverwaltungen auf der Leistungserbringerseite über Angelegenheiten mit, für deren Umsetzung - etwa in Verträgen - sie keine Verantwortung zu tragen haben." Unschwer zu prognostizieren wird es daher ein erhebliches "Gerangel" um die Besetzung dieser Positionen und wahrscheinlich zu Dauerstreitigkeiten über die Sachgerechtigkeiten ihrer Entscheidungen.
Da Herr Hess selber die Gelegenheit des Vorwortes zum Geschäftsbericht für durchaus berechtigte oder nachvollziehbare kritische Anmerkungen nutzt, ist es schade, dass er dies nicht auch noch zu anderen oft kommunizierten Mängel der G-BA-Konstruktion macht: Dies gilt z. B. für die Schwachstellen der Legitimation des G-BA und der Realität seiner aktiven Verankerung in "der Selbstverwaltung". Selbst wenn man die Anwesenheit von allerdings nicht entscheidungsberechtigten Patienten(organisations)vertretern konzediert, ist beim besten Willen nicht zu erkennen, wie der G-BA durch GKV-Versicherte legitimiert ist. Der Verweis auf die Präsenz von Selbstverwaltungsvertretern auf der GKV-Seite ist formal berechtigt, aber de facto eine "Luftnummer". Formal sind natürlich hauptamtliche Vorstandsmitglieder von Krankenkassen und ihren Verbänden seit 1993 Teil der Selbstverwaltung, haben aber aus vielen Gründen, die ihnen aber auch nicht ausschließlich persönlich anzulasten sind, nichts oder wenig mit der Interessenswelt der Versicherten zu tun. Die wirklichen Versicherten- oder Arbeitgebervertreter, die zumindest formal von ihrer Basis gewählt oder legitimiert wurden (meist aber nicht durch richtige Sozialwahlen), kann man in den Gremien des G-BA aber mit der Lupe suchen.
Wenn man sich ansieht, in die Lebenswelt welcher Versicherten, Patienten und Leistungserbringer sich Entscheidungen des G-BA wie einmischen, schränkt diese Unterrepräsentation basislegitimierter Selbstverwalter seine Wirksamkeit, Akzeptanz und Effizienz ein.
Den 127 Seiten umfassenden "Geschäftsbericht des Gemeinsamen Bundesausschusses 2006" gibt es als PDF-Datei hier.
Bernard Braun, 19.9.2007
Bundessozialgericht: Leistungsentscheidungen der GKV müssen sich primär am wirklichen Patienten orientieren!
Wenn sich eine Krankenkasse, der Medizinische Dienst der Krankenkasse, ein Landessozialgericht, der Gemeinsame Bundesausschuss und das Bundesministerium für Gesundheit durch Handeln und Nichthandeln einig sind, haben es Patienten schwer, eine Leistung zu bekommen. Weder der verordnende Arzt noch ein Sozialgericht, sondern erst das Bundessozialgericht (BSG) hat in dem hier vorgestellten Fall auf der Basis einer zehnjährigen einschlägigen, also auch bekannten Rechtsprechung, zugunsten des klagenden Patienten interveniert.
Der strittige Sachverhalt ist von der schweren unstandardmäßigen Art, der nicht problemlos und ohne eine den realen Patienten berücksichtigende Einfühlsamkeit in eines der Leistungsverzeichnisse der GKV, hier das "Hilfsmittelverzeichnis" passt.
In der Zusammenfassung des BSG hatte es sich mit folgender Situation auseinanderzusetzen: "Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger begehrt Kostenerstattung für eine selbst angeschaffte so genannte Vojta-Liege in Höhe von 2.921,95 Euro. Er leidet seit seiner Geburt am 9.4.2002 an Spina-bifida (auch offener Rücken genannt), die neben ärztlicher Behandlung seit dem 2. Lebensmonat zwei Mal wöchentlich eine Therapie bei einem Physiotherapeuten sowie zusätzlich zwei bis fünf Mal täglich Übungen durch die Mutter des Klägers erforderlich macht. Im November 2002 verordnete deshalb der behandelnde Kinderarzt eine Vojta-Liege, elektrisch höhenverstellbar mit abklappbarem Kopf- und Fußteil, die im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen nicht aufgeführt ist, aber zur Praxisausstattung von Physiotherapeuten gehört. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam zu dem Ergebnis, dass zur Durchführung der Vojta-Therapie im häuslichen Bereich eine ausreichend dicke Gymnastikmatte auf dem Boden oder auf einem entsprechend angepassten Tisch ausreiche. Mit dieser Begründung lehnte die Beklagte die Hilfsmittelversorgung ab. Während des anschließenden Klageverfahrens haben die Eltern des Klägers die Liege auf eigene Rechnung angeschafft. Während die Klage vor dem SG Erfolg hatte, hat sie das LSG abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Vojta-Liege sei kein Hilfsmittel, weil es an einem therapeutischen Nutzen für den Kläger fehle. Sie erleichtere allein die Tätigkeit der Hilfsperson."
Dagegen argumentiert der Kläger bzw. seine Klagevertreter, die Liege sei ein Hilfsmittel der Krankenversicherung, weil sie der Sicherung der ärztlichen Behandlung diene, "wenn auch nur mittelbar in der Weise, dass sie die Durchführung der erforderlichen gymnastischen Übungen durch die Mutter erleichtere. Die fehlende Eintragung im Hilfsmittelverzeichnis stehe dem nicht entgegen."
In seinem im November 2006 veröffentlichten Urteil vom 3.8.2006, B 3 KR 25/05 R kommt das BSG zu einem deutlich anderen Urteil als das Landessozialgericht (LSG) und verwirft die von der Krankenkasse und dem MDK mobilisierten Argumente. Das LSG muss daher in einem neuen Verfahren erneut die sachliche Notwendigkeit dieser Liege prüfen.
Die für das BSG wesentlichen Gründe finden sich in einem Beitrag des Juristen Alexander Gagel auf dem auch generell besuchenswerten Diskussionsforum "Teilhabe und Prävention" des "Instituts für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH an der Deutschen Sporthochschule Köln" (Gagel, Schian, Kohte, Preis und Welti) zusammengefasst und lauten:
• "Die Verordnung und Erbringung eines Hilfsmittels ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass es nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen aufgeführt ist (dies ist keine abschließende Positivliste - bb).
• Ein Hilfsmittel dient auch dann der Sicherung ärztlicher Behandlung (und dem Patienten - bb), wenn es nur die häusliche Behandlung durch einen Dritten ermöglicht oder wesentlich erleichtert.
• Es spielt keine Rolle, ob das Hilfsmittel ansonsten zur Praxisausstattung von Therapeuten gehört (es zählt nur, ob es geeignet ist, gemäß des § 33 Abs. 1 SGB V den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, Behinderungen auszugleichen oder drohender Behinderung vorzubeugen).
• Bei berechtigter Selbstbeschaffung ist der volle Kaufpreis zu erstatten, wenn der Berechtigte ihn für angemessen halten durfte."
Die aus Sicht der Gesundheits- und Lebensqualität eines Patienten bei allen Leistungen möglichst ganzheitlich zu berücksichtigende Aspekte, hebt das BSG z.B. auch in folgenden Formulierungen hervor:
• "Entscheidend ist danach, ob das Mittel im Einzelfall der behinderten Person dadurch zu Gute kommt, dass die Auswirkungen ihrer Behinderungen behoben oder gemildert werden, selbst wenn dies dadurch geschieht, dass die Pflege durch Dritte erleichtert wird." (Ziffer 12 des BSG-Urteils)
• "Dabei ist zu berücksichtigen, dass angesichts der häufigen und zeitintensiven körperlichen Beanspruchung der Mutter als Pflegeperson, durch deren unentgeltliche Tätigkeit die Solidargemeinschaft erheblich entlastet wird, gewisse Mindestanforderungen an eine ergonomische Ausstattung zu stellen sind, um nicht auf Dauer die Gesundheit der Pflegeperson zu gefährden." (Ziffer 14 des BSG-Urteils)
Zur Ergänzung des letzten Gedankens wäre anzumerken, dass es mit Sicherheit nicht zur psychischen Gesundheit des kranken Kindes beiträgt, wenn seine Mutter körperlich geschädigt wird und dann evtl. auch die familiäre Pflege beenden müsste. Paradoxerweise würde die Krankenkasse dann die außerfamiliäre Pflege in einer physiotherapeutischen Einrichtung auf einer solchen Liege ohne Aufheben bezahlen - auch wenn dies möglicherweise viel teurer wäre.
Zu hoffen bleibt, dass mit entsprechendem patientenorientierten Druck aus dem BMG der G-BA endlich eine eindeutige Klarstellung der nicht abschließenden Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses vornimmt.
Bernard Braun, 8.2.2007
"Berlin" oder "Siegburg": Wer entscheidet über den Katalog der Kassenleistungen?
Auch wenn in manchen hitzigen Debatten über die ambulante oder stationäre Krankenversorgung gerne und griffig gegen die Kürzungsbeschlüsse und Leistungsverweigerungen "aus Berlin" oder der "Kassenfürsten" gewettert wird: Der Ort und die Akteure, die hinter den immer öfter spektakulären und öffentlich diskutierten Beschlüssen über den Erhalt oder Nichterhalt von Leistungen als Kassenleistungen stecken, sind weniger griffig und vielfach noch unbekannt oder intransparent.
Die Einrichtung, die über die Aufnahme oder den Verbleib von medizinischen Leistungen in den Katalog der Kassenleistungen berät und auf der Basis von Expertisen eines eigens dazu gegründeten Instituts (dem "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen [IQWiG]") Richtlinien verabschiedet, die allerdings erst nach der Bestätigung (als Nichtbeanstandung) durch das Bundesministerium für Gesundheit und der Veröffentlichung Rechtskraft besitzen, ist der seit 2004 so benannte "Gemeinsame Bundesausschuss" (G-BA oder GemBa) (vorher hieß das Gremium mit ähnlichen Aufgaben bedacht aber deutlich anders zusammengesetzt und positioniert "Gemeinsamer Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen") und sitzt in Siegburg. In ihm gibt es paritätisch 3 Bänke, auf denen Vertreter der Krankenkassen, der jeweils betroffenen Leistungsanbieter (niedergelassene oder Vertragsärzte, Krankenhäuser/Deutsche Krankenhausgesellschaft) und als wesentliche Neuerung seit 1.1. 2004 Vertreter einer Reihe gesetzlich "anerkannter" Patientenorganisationen. Die Patientenvertreter haben Mitberatungsrechte aber keine Mitstimmrechte.
Nachdem die Arbeit des alten Bundesausschuss weitgehend im Dunkeln ablief, hat sich die Transparenz über die Zusammensetzung, die Arbeit und die Beschlüsse des G-BA vor allem im Internet verbessert.
So finden sich auf der Website des "Gemeinsamen Bundesausschuss" neben einer allgemeinen Beschreibung weiterführende Informationen zu
• der für die praktische Umsetzung des allgemeinen gesetzlichen Auftrags wichtigen Verfahrensordnung des G-BA,
• die Mitglieder des G-BA,
• die Patientenbeteiligung im G-BA,
• die Aufgaben, Kompetenzen, Organisation und Arbeitsweise des G-BA,
• der Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 SGB V durch einen so genannten Systemzuschlag bei der Abrechnung stationärer und ambulanter Behandlungsfälle und
• Organigramme zur Sitzverteilung und Geschäftsstelle des G-BA.
Die Arbeitsergebnisse finden sich dann nach den gesetzlich vorgegebenen Arbeitsbereichen des G-BA sortiert, also in den Bereichen ärztliche Angelegenheiten, vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung und Qualitätssicherung.
Beispielsweise dokumentiert die Übersicht zu den "Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 5 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung"alle in Kraft oder auch noch nicht in Kraft getretenen Beschlüsse der Bundesausschüsse bis zurück ins Jahr 1979 als PDF-Dokumente.
Die drei zuletzt (am 19.12. 2006)beschlossenen und dokumentierten Richtlinien beschäftigen sich etwa mit der häuslichen Krankenpflege, der Krebsfrüherkennung (Zervixkarzinom) und der Psychotherapie und dabei speziell mit der Gesprächspsychotherapie. Der Fortschritt bei der Transparenz besteht in der Mitdokumentation von Anlagen zum Beschluss wie seiner Erläuterung, tragender Gründe für ihn, teilweise sehr umfangreichen Berichten des IQWiG zur Nutzenbewertung und Dokumentationen von Stellungnahmen.
Ein "Schmankerl" der G-BA-Website stellt die über das Dokumentations- und Informationssystem Qualitätssicherung (DIQ) online und frei zugänglich nutzbare Projektdokumentation (1990 - 2005) von qualitätssichernden Maßnahmen in der Medizin dar, die anhand eines standardisierten Erfassungsschemas beschrieben sind. Momentan (Ende 2006) sind ca. 420 Projektbeschreibungen erfasst.
Wenig oder gar nichts findet man aber leider auf der offiziellen Website des G-BA über die kritische Debatte um seine Entscheidungskriterien (z.B. die "Messlatte" so genannter "Goldstandard"-Evidenzstudien), seine Arbeitsweise (z.B. kritisierte das Bundesministerium eine mangelnde Professionalität und dachte/denkt über hauptamtliche Mitglieder nach), die Legitimation und Repräsentativität der "Patientenbank" und das fehlende Stimmrecht der Patientenvertreter. Einem derartig mächtigen Gremium zwischen Versicherten, seinen Krankenkassen und dem Staat stünde eine gewisse Selbstreflexivität gut an.
Ein Hauch von Transparenz: Geschäftsbericht 2005 des Gemeinsamen Bundesausschuss erschienen.
Wer spätestens nach den Plänen im "Wettbewerbsstärkungsgesetz", den "Gemeinsamen Bundesausschuss" (G-BA) durch eine Verhauptamtlichung der Ärzte- und Krankenkassenvertreter weiter zu professionalisieren und seine Effizienz zu erhöhen, merkt, welche faktische Bedeutung diese in der bisherigen Form seit 2004 bestehende Institution für das Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung hat, kann sich über seine geltende Struktur und seine Tätigkeit im aktuellen Geschäftsbericht 2005 etwas genauer informieren. Zu finden sind auch Übersichten zu seinen zahlreichen Unterausschüssen, in denen mittlerweile bis auf Länderebene Hunderte von Vertretern von Ärzten, Krankenkassen, Krankenhäusern und Patientenorganisationen weitgehend unöffentlich und mit einer geringen und evtl. noch geringer werdenden Bindung an ihre Basis aktiv sind.
Ob dies den gesetzlich auch weiter gewollten Ausschluss der im G-BA sitzenden Vertreter einer ausgewählten Gruppe von Patientenorganisationen von Entscheidungen (nicht Meinungsfindung), die insgesamt geringe aktive Legitimation dieses Gremiums und die immer noch geringe Öffentlichkeit seiner Entscheidungen hinnehmbar macht, sollte weiter kritisch gesehen werden.
Hier gibt es den G-BA-Geschäftsbericht 2005.
Bernard Braun, 29.11.2006
Selbstverwaltung oder Kassenwahlfreiheit: Wie kommen die Versicherteninteressen in die GKV?
Bei den wenigen Sozialversicherungsträgern (vor allem der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte und Ersatzkassen wie der TK, DAK oder BEK), wo 2005 die alle 6 Jahre erfolgenden so genannten Sozialwahlen für die Versichertenvertreter in den Organen der Selbstverwaltung (SV) überhaupt stattfanden, beteiligten sich nur rund ein Drittel der Wahlberechtigten an der Wahl.
Die Kritiker der Sozialwahl aber auch der Selbstverwaltung insgesamt sehen sich bestätigt.
Egal, ob man die Sozialwahlen für Geldverschwendung hält oder die Legitimation der meist durch eine so genannte Friedenswahl (wenn sich die Träger der Selbstverwalterlisten auf eine Anzahl von Vertretern einigen, die der Anzahl der gesetzlich vorgeschriebenen Organmitglieder entspricht, entfällt die Ur-Wahl durch die Mitglieder) ins Ehrenamt gekommenen Personen als schwach beurteilt oder die realen Mitbestimmungsmöglichkeiten und -kraft der SV für zu gering erachtet, bleibt eine wichtige Frage offen: Wie werden die Interessen und Bedürfnisse der Versicherten in den bürokratischen Großorganisationen der Krankenkassen und der anderen Versicherungsträgern repräsentiert und wie finden sie Eingang in deren PLanungen und Aktivitäten?
Unbestritten ist nämlich, dass die Versicherungsträger aus sich selbst heraus nicht in der Lage sind, die Versicherteninteressen angemessen aufzugreifen. Unbestritten ist aber auch, dass die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit von Krankenkassen maßgeblich davon abhängen, wie es ihnen gelingt, die Versicherten mit ihren realen Wünschen, Interessen und Verhaltensweisen einzubinden. Bei der Repräsentation von Versicherteninteressen geht es also nicht um Nettigkeiten, sondern um Kernprobleme des Sozialstaats.
Ob und wie dies alles durch eine Reform der traditionellen Sozialwahl-SV, durch alternative Methoden und Instrumente wie die seit 1993/1995 mögliche freie Kassenwahl, das Wirken der seit 2004 existierenden "Patientenbank" im "Gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen" oder eine Kombination von "alten" und "neuen" Elementen erfolgen könnte, untersucht gerade ein Forschungsprojekt am "Zentrum für Sozialpolitik" der Universität Bremen im Auftrag der Hans Böckler Stiftung. Neben dem Antrag liegen bisher erste Ergebnisse über die Empirie des Kassenwechsels vor.

References: § 33
 § 33
 § 4
 § 9
 § 33
 § 40
 § 40
 § 92
 § 94
 § 35
 § 20
 § 91
 § 33
 § 91
 § 91