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Timestamp: 2016-10-22 03:34:52+00:00

Document:
K 203/98 (21.12.2001)
K 203/98 Vr
Pr�sident Lustenberger, Bundesrichter Sch�n, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Meyer und Ferrari;
Kanton Obwalden, 6060 Sarnen, Beschwerdegegner, vertreten durch das Gesundheits- und Sozialdepartement Obwalden, Dorfplatz 4, 6060 Sarnen,
Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden, Sarnen,
betreffend R.________
A.- Die im Kanton Obwalden wohnhafte R.________ wurde in der Zeit vom 17. Februar bis 11. April 1997 an verschiedenen Tagen in der Hals-, Nasen- und Ohrenklinik des Kantonsspitals Luzern behandelt. Am 24. M�rz und 1. April wurden im Bereich der Ohren zwei operative Eingriffe unter lokaler An�sthesie durchgef�hrt. Die Behandlung vom 17. Februar diente der Untersuchung und damit der Vorbereitung der Operationen, jene vom 7. und 11. April der Nachbehandlung und Kontrolle. Die Helsana Versicherungen AG, bei welcher R.________ u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert war, �bernahm die nach dem Tarif f�r ausserkantonale Patienten (Taxpunktwert f�r ambulante Behandlungen: Fr. 4.95) bemessenen Kosten von Fr. 4034. 50. Mit Schreiben vom 30. Mai 1997 ersuchte die Helsana das Gesundheits- und Sozialamt des Kantons Obwalden um R�ckerstattung der Differenz zwischen den fakturierten Kosten und den Tarifen f�r Einwohner des Kantons Luzern (Taxpunkt- wert f�r ambulante Behandlungen: Fr. 3.25) in der H�he von Fr. 1331. 15. Mit Entscheid vom 12. August 1997 lehnte das Gewerbe- und F�rsorgedepartement des Kantons Obwalden das Begehren u.a. mit der Begr�ndung ab, das Gesetz sehe bei ambulanten Behandlungen keine Kostenbeteiligung des Wohnkantons der versicherten Person vor.
B.- Die Helsana reichte beim Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden Beschwerde ein und beantragte, der Kanton Obwalden sei zu verpflichten, ihr "die medizinisch bedingten Mehrkosten in der H�he von Fr. 1331. 15 (...) zur�ckzuerstatten". Nach Vernehmlassung des Gewerbe- und F�rsorgedepartementes und nachdem die Parteien zur Frage, ob die Behandlung von R.________ eine ambulante oder eine teilstation�re sei, Stellung genommen hatten, erliess das angerufene Gericht am 17. November 1998 folgenden Entscheid:
"1.Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Einspracheentscheid (...) vom 12. August 1997 aufgehoben.
2.Der Kanton Obwalden hat gest�tzt auf Art. 41 Abs. 3 KVG bez�glich der am 24. M�rz und am 1. April 1997 bei R.________ vorgenommenen teilstation�ren Behandlungen im Kantonsspital Luzern den Differenzbetrag f�r ausserkantonale Patienten zu �bernehmen. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.
3.Die Sache wird im Sinne der Erw�gungen zum Entscheid �ber den vom Kanton zu bezahlenden Betrag an die Vorinstanz zur�ckgewiesen.
C.- Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem sinngem�ssen Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben, soweit er die Beschwerde abweise, und der Kanton Obwalden zur R�ckerstattung von Fr. 1331. 15 zu verpflichten.
Der Kanton Obwalden, vertreten durch das Gewerbe- und F�rsorgedepartement, sowie das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1.- Streitgegenstand bildet die Differenzzahlungspflicht des Kantons Obwalden nach Art. 41 Abs. 3 KVG f�r die Behandlung seiner Einwohnerin R.________ in der Hals-, Nasen- und Ohrenklinik des Kantonsspitals Luzern im Zeitraum vom 17. Februar bis 11. April 1997.
Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur T�tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung f�r eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen und auf der nach Leistungsauftr�gen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgef�hrt sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d und e). Diesen Zulassungserfordernissen, insbesondere der Planungspflicht, nicht unterworfen sind Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der teilstation�ren Krankenpflege dienen (Art. 39 Abs. 2 KVG).
b) Die Verg�tung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Vertr�gen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten F�llen von der zust�ndigen Beh�rde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Leitschnur f�r die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hochstehende und zweckm�ssige gesundheitliche Versorgung zu m�glichst g�nstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zust�ndige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 erster Satz KVG).
F�r Tarifvertr�ge mit Spit�lern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG im Besonderen hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen. Danach vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen f�r die Verg�tung der station�ren Behandlung einschliesslich Aufenthalt. Diese decken f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung (Abs. 1 erster und zweiter Satz). Die Vertragsparteien k�nnen vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. F�r diese Leistungen d�rfen sie f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten ber�cksichtigen (Abs. 2). Die durch die Verg�tung nicht gedeckten "anrechenbaren Kosten (...)" sowie die nicht anrechenbaren Betriebskostenanteile aus �berkapazit�t, Investitionskosten sowie Kosten f�r Lehre und Forschung (Abs. 1 vierter Satz) gehen zulasten der �ffentlichen Hand oder des subventionierenden Gemeinwesens (Botschaft vom 6. November 1991 �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 127, 169 und 183 f.; Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 157 ff. Rz 303 ff.). Im Weitern vereinbaren die Vertragspartner die Verg�tung bei ambulanter Behandlung und bei teilstation�rem Aufenthalt (Abs. 5).
bb) Das neue Krankenversicherungsrecht hat die altrechtliche Umschreibung der ambulanten und station�ren Behandlung und damit deren begriffliche Abgrenzung voneinander grunds�tzlich �bernommen (vgl. Eugster a.a.O. S. 67 ff. Rz 133 ff.). Neu eingef�hrt worden ist der Begriff der teilstation�ren Krankenpflege ("traitement semi-hospitalier", "cura semiospedaliera"). Diese grenzt sich von der station�ren Behandlung dadurch ab, dass sie unter Umst�nden zwar mehrere Klinikaufenthalte umfasst, von denen aber jeder weniger als 24 Stunden, also nicht "rund um die Uhr" dauert. Unter den Begriff der teilstation�ren Behandlung f�llt insbesondere die Behandlung und medizinische Versorgung in Tages- oder Nachtkliniken oder auch in Einrichtungen der so genannten "One-day-surgery" (BBl 1992 I 167; Eugster a.a.O. Rz 134 sowie ausf�hrlich Duc, L'hospitalisation, plus sp�cialement l'hospitalisation d'un jour, et LAMal, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 329 ff., 334 ff.; vgl. auch CHSS 6/2000 S. 346 f. [Antwort des Bundesrates vom 27. November 2000 auf eine einfa- che Anfrage der Genfer St�nder�tin Monique Saudan zu den Begriffen station�rer, teilstation�rer und ambulanter Bereich).
Nach der Umschreibung in dem im angefochtenen Entscheid erw�hnten bundesamtlichen Entwurf vom M�rz 1998 f�r eine Verordnung �ber die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen in der Krankenversicherung (VKL) erfolgt die Abgrenzung zwischen teilstation�r und ambulant danach, ob eine an die Behandlung anschliessende �berwachung und Pflege sowie eine Spitalinfrastruktur notwendig sind. Trifft beides zu, liegt ein teilstation�rer Aufenthalt vor. In der Botschaft vom 6. November 1991 wird im �brigen der bewusste Verzicht auf eine gesetzliche Umschreibung der Begriffe teilstation�r und station�r u.a. damit begr�ndet, es sei insbesondere mit Blick auf die unterschiedlichen Arten von Krankheiten und deren dem Wandel der Zeit und dem Erkenntnisfortschritt unterworfenen "Behandlungsnotwendigkeiten" ein vern�nftig zu gebrauchender Spielraum bei deren Handhabung erforderlich.
cc) In Bezug auf in Spit�lern erbrachte Leistungen im Besonderen wird tarifrechtlich nicht zwischen ambulant und teilstation�r differenziert. Es gibt lediglich station�re und ambulante Behandlungen, den station�ren und den ambulanten (Spital-)Sektor/Bereich (vgl. BBl 1992 I 185). Dies kommt auch in der Formulierung des Art. 49 Abs. 5 KVG zum Ausdruck, indem bei der Umschreibung des Gegenstandes der Verg�tung, gleich wie in Art. 49 Abs. 1 erster Satz KVG, nach der (ambulanten) Behandlung und dem (teilstation�ren) Aufenthalt unterschieden wird. Als ambulant gelten danach alle Behandlungen im Spital, die einen weniger als 24 Stunden dauernden (partiellen [BBl a.a.O. S. 187]) Aufenthalt erfordern.
3.- Die Kosten�bernahme bei ambulanter, teilstation�rer und station�rer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach gilt Folgendes: Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kosten�bernahme nach dem Tarif, der f�r diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gr�nde liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung, b. bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgef�hrten ausserkantonalen Spital (Abs. 2). Der hier vorab interessierende Abs. 3 erster Satz von Art. 41 KVG lautet wie folgt:
Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gr�nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen �ffentlichen oder �ffentlichsubventionierten Spitals, so �bernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals f�r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons ("Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht": BGE 123 V 290 und 310).
a) Das kantonale Gericht hat die streitige Differenzzahlungspflicht des Kantons Obwalden f�r die Behandlung von R.________ im Kantonsspital Luzern in Bezug auf die operativen Eingriffe (Exzision eines Gew�chses im Ohrbereich unter lokaler An�sthesie mit plastischer Hautdeckung) am 24. M�rz und 1. April 1997 bejaht, f�r den am gleichen Ort vorgenommenen (Vor-)Untersuch vom 17. Februar 1997 sowie die Nachbehandlung und Kontrolle vom 7. und 11. April 1997 dagegen verneint. Zur Begr�ndung f�hrt die Vorinstanz an, gem�ss Beurteilung des dem Gericht angeh�renden Arztes h�tten die Behandlungen vom 24. M�rz und 1. April 1997 sch�tzungsweise maximal zwei resp. vier Stunden betragen, wobei die Ben�tzung eines Operationssaales notwendig gewesen sei. Sodann k�nne davon ausgegangen werden, dass die Patientin f�r ein bis zwei Stunden ein Spitalbett benutzt und der kurzen �berwachung und Pflege bedurft habe. Am 24. M�rz und 1. April 1997 seien somit teilstation�re Behandlungen vorgenommen worden, sodass nach der Rechtsprechung gem�ss BGE 123 V 290 und 310 insoweit die Differenzzahlungspflicht des Kantons Obwalden nach Art. 41 Abs. 3 KVG gegeben sei. Anders verhalte es sich in Bezug auf die Untersuchung vom 17. Februar 1997 sowie die Nachbehandlung und Kontrolle vom 7. und 11. April 1997. Bei diesen drei Konsultationen sei die Spitalinfrastruktur nicht in Anspruch genommen, insbesondere kein Spitalbett benutzt worden, und es sei auch keine �berwachung und Pflege erforderlich gewesen. Es handle sich somit um ambulante Behandlungen, bei welchen die Ausgleichspflicht des Wohnkantons gem�ss Art. 41 Abs. 3 KVG nicht zum Zuge komme. Denn unter den Begriff der Dienste im Sinne dieser Bestimmung fielen lediglich station�re und teilstation�re Behandlungen. F�r diese Interpretation spr�chen neben den Materialien die Gesetzessystematik und auch die Rechtsprechung.
Demgegen�ber ergibt sich nach Auffassung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hrenden Helsana aus dem klaren Wortlaut sowie dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung, dass der Wohnkanton auch bei ambulanter Behandlung in einem �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital die "Tarifdifferenz f�r Kantonseinwohner und f�r ausserkantonale Patienten" zu �bernehmen habe. Entscheidend sei mithin lediglich, dass die Dienste aus medizinischen Gr�nden beansprucht w�rden.
Den grunds�tzlich gleichen Standpunkt wie die Vorinstanz vertritt auch das Bundesamt. Dabei weist die Aufsichtsbeh�rde in ihrer Vernehmlassung u.a. auf die Schwierigkeit der Zuordnung der teilstation�ren Behandlung zum ambulanten oder station�ren Spitalbereich hin. Stelle Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG die teilstation�re und die station�re Behandlung einander gleich, werde tarifrechtlich unterschieden zwischen station�rer Behandlung einschliesslich Aufenthalt einerseits sowie ambulanter Behandlung und teilstation�rem Aufenthalt anderseits (Art. 49 Abs. 1 erster Satz und Abs. 5 KVG). Damit korrespondiere die fehlende Planungspflicht in Bezug auf teilstation�re Einrichtungen (vgl. Art. 39 Abs. 2 KVG) sowie die fehlende Subventionierungspflicht der �ffentlichen Hand im ambulanten und teilstation�ren Bereich (Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG e contrario in Verbindung mit Art. 49 Abs. 5 KVG). Diese fehlende Mitfinanzierungspflicht lasse im �brigen nach Kantonszugeh�rigkeit differenzierende Tarife bei ambulanten und teilstation�ren Leistungen in einem �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital als systemwidrig erscheinen.
b) aa) Vorab ist festzustellen, dass die Frage der Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons der versicherten Person, welche aus medizinischen Gr�nden die Dienste eines ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals beansprucht, sich nur stellt, wenn und soweit die "in Rechnung gestellten Kosten" h�her sind als die Tarife f�r die Einwohner des Standortkantons. Andernfalls gibt es nichts zum Ausgleichen (vgl. BGE 125 V 453 Erw. 3a am Ende, 123 V 320 Erw. 4d). In diesem Zusammenhang hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in Erw. 3a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils vom 10. Dezember 2001 in Sachen Kanton Solothurn gegen Krankenkasse KPT betreffend H. entschieden, dass das Krankenversicherungsgesetz den Kantonen als im Rahmen der Art. 46 ff. KVG zust�ndige Tarifbeh�rden nicht verbietet, f�r von ihren Spit�lern ambulant erbrachte Leistungen bei ihren Einwohnern niedrigere Tarife festzulegen (in diesem Sinne auch Entscheid des Bundesrates vom 3. Februar 1999 "concernant la convention tarifaire genevoise pour les traitements ambulatoires, les examens ambulatoires ainsi que les interventions de chirurgie ambulatoire dans les H�pitaux Universitaires de Gen�ve" [98-41-0108]; ferner Eugster a.a.O. S. 166 Rz 743 am Ende). Entscheidend ist, dass die h�heren (Einzelleistungs-)Tarife f�r ausserkantonale Patienten den gesetzlichen Vorgaben gen�gen, insbesondere mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG; BGE 123 V 286 f. Erw. 6a und b). Verh�lt es sich so (vgl. zur �berpr�fungsbefugnis des Sozialversicherungsrichters bei Tarifen Art. 129 Abs. 1 lit. b OG und Art. 89 KVG sowie BGE 125 V 104 Erw. 3b und BGE 123 V 280), kann entgegen dem Bundesamt nicht gesagt werden, nach Kantonszugeh�rigkeit differenzierende Tarife im ambulanten Spitalbereich (vgl. zu diesem Begriff Erw. 2c/cc) seien unzul�ssig.
bb) Auf der anderen Seite besteht von Bundesrechts wegen keine Verpflichtung der Kantone, ambulante Spitalleistungen allgemein oder zu Gunsten ihrer Einwohner mitzufinanzieren. Eine Art. 49 Abs. 1 zweiter Satz und Abs. 2 KVG f�r station�re Behandlungen entsprechende Regelung fehlt f�r den ambulanten Sektor (so auch Entscheide des Bundesrates vom 14. April 1999 zu den Spitaltarifen der basellandschaftlichen Krankenanstalten [97-41-0100] und vom 18. Dezember 1996 zum Tarif f�r ambulante Spitalbehandlungen in den Spit�lern des Kantons Graub�nden [96-41-0056]). Dies schliesst indessen die Verpflichtung des Wohnkantons der versicherten Person zur �bernahme einer allf�lligen Tarifdifferenz als Folge der Subventionierung der beanspruchten Leistung zu Gunsten der Einwohner des Kantons, in welchem das Spital liegt, nach Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG nicht aus. Es trifft zwar zu, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in Erw. 3a/bb des erw�hnten Urteils festh�lt, dass diese im Vorentwurf des Bundesamtes noch nicht enthaltene Bestimmung Ausfluss der den Kantonen in Art. 49 Abs. 1 zweiter Satz und Abs. 2 KVG auferlegten Kostenbeteiligung bei station�rer Behandlung ihrer Einwohner ist. Zu beachten ist indessen, dass es sich bei Art. 49 KVG um eine tarifrechtliche Bestimmung handelt, welcher im Rahmen des die Kosten�bernahme f�r Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abschliessend regelnden Art. 41 KVG (BGE 123 V 297 Erw. 3b/bb) in erster Linie massliche Bedeutung zukommt. Dass lediglich die Verg�tung der station�ren Behandlung (einschliesslich Aufenthalt) von Kantonseinwohnern und -einwohnerinnen in einem �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital beschr�nkt wird, in Bezug auf ambulante Leistungen eine entsprechende Regelung hingegen fehlt, kann daher nicht ohne weiteres auf die Ausgleichspflicht des Wohnkantons des oder der ausserkantonalen Versicherten nach Art. 41 Abs. 3 KVG �bertragen werden. DagegensprichtschonderUmstand, dassauchdenDifferenzzahlungentrotzihrerbundessozialversicherungsrechtli- chen Natur Subventionscharakter zukommt (BGE 123 V 297 Erw. 3b/aa). Anders verhielte es sich nur, wenn sich aus dem Gesetz selber zwingend das Verbot der Subventionierung ambulanter Spitalleistungen zu Gunsten der Einwohner des Kantons erg�be. Dies ist indessen zu verneinen, zumal sich in der Botschaft, insbesondere bei den Erl�uterungen des Bundesrates zu Art. 42 Abs. 5 des Entwurfes (= Art. 49 Abs. 5 KVG), keine die gegenteilige Auffassung st�tzende Anhaltspunkte finden (vgl. BBl 1992 I 187).
c) Nach dem Gesagten ist weiter zu pr�fen, ob unter den Begriff "Dienste" ("services", "servizi" in der franz�sischen und italienischen Amtssprache) im Sinne des Art. 41 Abs. 3 KVG neben den station�ren Behandlungen (dazu grundlegend BGE 123 V 290 und 310) auch ambulante Spitalleistungen fallen. Dazu hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in Erw. 3b des Urteils vom 10. Dezember 2001 in Sachen Kanton Solothurn gegen Krankenkasse KPT (K 81/98) Folgendes erwogen: "(...) Vom Wortlaut her ist dies zu bejahen, indem unter Dienste alle im betreffenden (ausserkantonalen) Spital erbrachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheitdienen(Art. 25Abs. 1KVG), einschliesslich eines allf�lligen Aufenthaltes zu verstehen sind. Dieser Wortsinn wird dadurch gest�tzt, dass in Abs. 3 von Art. 41 KVG im Unterschied zu den beiden ersten Abs�tzen der Norm nicht nach der Form der Behandlung (ambulant, teilstation�r oder station�r) differenziert wird.
Bei diesem Zwischenergebnis der Auslegung stellt sich die Frage, ob triftige Gr�nde bestehen, dass der insoweit klare Wortlaut zu weit gefasst ist und in dem Sinne einer restriktiven Interpretation zu weichen hat, dass f�r bestimmte (subventionierte) Leistungen, welche aus medizinischen Gr�nden im Sinne des Art. 41 Abs. 2 KVG in einem ausserkantonalen Spital beansprucht werden, keine Differenzzahlungspflicht desWohnkantons der versicherten Person besteht (BGE 126 V 438 Erw. 3, 121 III 224 ff. Erw. 1d/aa ["Teleologische Reduktion"]). (...)
aa) F�r eine einschr�nkende Auslegung des Begriffes "Dienste" nach Art. 41 Abs. 3 KVG k�nnte vorab ins Feld gef�hrt werden, dass es um Leistungen geht, welche in Spit�lern erbracht werden. Diese dienen nach der gesetzlichen Umschreibung f�r die Zulassung zur T�tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Dieses auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragene Argument greift insofern zu kurz, als es hier um �ffentlich oder �ffentlich subventionierte Spit�ler resp. vom zust�ndigen Gemeinwesen mitfinanzierte Leistungen geht. Diesem Aspekt kommt im Rahmen des Normzweckes, wie er sich insbesondere aus den Materialien ergibt (vgl. nachstehend Erw. 3b/bb), entscheidende Bedeutung zu. Es kommt dazu, dass mit ebenso gutem Grund, aber gegen ein dem Wortlaut derogierendes Begriffsverst�ndnis von Dienste ins Feld gef�hrt werden k�nnte, der Gesetzgeber h�tte die station�re Behandlung und nur diese Form der Leistungserbringung in Art. 41 Abs. 3 KVG erw�hnt, wenn es seinem Willen entsprach. Dies muss umso mehr gelten, als er in den Abs�tzen 1 und 2 dieser Vorschrift die Kosten�bernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r alle drei Behandlungsformen (ambulant, teilstation�r und station�r) geregelt hat.
Aus dieser Entstehungsgeschichte l�sst sich (...) nichts Entscheidendes zu Gunsten eines den Wortsinn einengenden Verst�ndnisses vom Begriff "Dienste" ableiten. Soweit in der Botschaft bei der Umschreibung der Zielsetzung des Art. 41 Abs. 3 KVG die station�re Behandlung erw�hnt wird, geht es im Zusammenhang lediglich um den Abrechnungsmodus bei dieser Form der Leistungserbringung, f�r welche das Gesetz in Art. 42 Abs. 1 und 2 des Entwurfs (= Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG) eine von den Kantonen nicht notwendigerweise zu w�hlende Variante vorsieht (vgl. BBl 1992 I 169 und 184). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird schliesslich insoweit richtig darauf hingewiesen, dass an der gleichen Stelle in der Botschaft die Bedeutung der Ausgleichspflicht der Kantone nach Art. 41 Abs. 3 KVG (= Art. 35 Abs. 3 des Entwurfs) im Rahmen der Spitalplanung (Art. 33 des Entwurfs) erw�hnt werde. W�rtlich wird u.a. ausgef�hrt: "Artikel 35 Absatz 3 liegt (...) auf der bereits in Artikel 33 vorgezeichneten Linie: Optimierung der Ressourcennutzung und Kosteneind�mmung. Dies einerseits durch die Vermeidung der Schaffung unn�tiger Kapazit�ten und anderseits durch die koordinierte und bedarfsgerechte Bereitstellung und gemeinsame Verwendung der effektiv ben�tigten Kapazit�ten" (BBl 1992 I 169 unten). Dieser Konnex wird indessen dadurch, dass dem Wortsinn entsprechend unter dem Begriff Dienste alle im Spital erbrachten Leistungen verstanden werden, f�r welche eine allenfalls beschr�nkte Kosten�bernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht, nicht gest�rt, zumal nicht mit Blick auf die u.a. mit dem medizinisch-technischen Fortschritt erkl�rbare Verlagerung vom station�ren in den ambulanten Spitalbereich mit oder ohne Notwendigkeit eines teilstation�ren Aufenthalts. Die erw�hnten Ziele der Koordination der Leistungserbringer, optimale Ressourcennutzung und Eind�mmung der Kosten (vgl. BBl 1992 I 167 oben), haben im �brigen durch den Nichteinbezug der teilstation�ren Einrichtungen in die Spitalplanung (Art. 39 Abs. 2 KVG), dies entgegen dem bundesr�tlichen Entwurf (BBl 1992 I 166 und 267), ihre Bedeutung nicht verloren.
cc) Der beschwerdef�hrende Kanton Solothurn beruft sich schliesslich vergeblich auf die Urteile H. vom 16. Dezember 1997 (BGE 123 V 290) und M. vom 19. Dezember 1997 (BGE 123 V 310) zur St�tzung seines Standpunktes, wonach mit Dienste im Sinne des Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG lediglich die station�ren Behandlungen gemeint seien. Es trifft zwar zu, dass in diesen Entscheiden von der Kosten�bernahmepflicht des Wohnkantons bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung in einem ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital die Rede ist (vgl. BGE a.a.O. S. 296 Erw. 3, 308 Erw. 8, 310 [Regest] sowie 324 Erw. 6c). Der Grund hief�r liegt vorab darin, dass es in beiden F�llen um eine station�re Behandlung ging. Dabei er�brigte es sich, weil evident, ausdr�cklich festzustellen, dass eine im station�ren Rahmen erbrachte Leistung zu den Diensten des betreffenden ausserkantonalen Spitals nach Art. 41 Abs. 3 KVG z�hlt. Wenn im Besonderen in Erw. 3b/aa des Urteils H. bei der Umschreibung der Zielsetzung der Norm unter Hinweis auf Amtl. Bull. 1992 S 1308 die station�ren Behandlungen erw�hnt werden, handelt es sich hiebei nicht um die wortgetreue, sondern um eine gleichsam fallbezogene Wiedergabe der betreffenden Voten.
Im Weitern ging es in den erw�hnten Urteilen um ganz andere Fragestellungen, n�mlich ob die Ausgleichspflicht auch besteht, wenn die versicherte Person in der halbprivaten oder privaten Abteilung untergebracht ist und wie es sich damit bei Inanspruchnahme eines zwar zugelassenen, aber nicht �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals verh�lt. Ob, was hier zu beurteilen ist, (auch) ambulante Spitalleistungen Gegenstand der Differenzzahlungspflicht bilden, war nicht zu pr�fen. Die Tatsache, dass in jenen Entscheiden von station�rer oder teilstation�rer Behandlung gesprochen wird und nicht aufgrund der Fallkonstellation bloss von der station�ren, ist im �brigen darauf zur�ckzuf�hren, dass in Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG dieses Begriffspaar der ambulanten Behandlung gegen�ber gestellt wird (vgl. BGE 123 V 294 und 313, je Erw. 1a). Dies ist indessen, wie gezeigt, f�r die Auslegung des Terminus Dienste im Sinne von Abs. 3 dieser Bestimmung nicht von Ausschlag gebender Bedeutung. Wenn endlich in BGE 123 V 308 Erw. 8 gesagt wird, Art. 41 Abs. 3 KVG regle abschliessend die Kosten�bernahmepflicht des Wohnkantons bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung in einem ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital, geht es im Zusammenhang um das Verh�ltnis kantonaler Vorschriften n�mlichen Inhalts im Hinblick auf deren �berpr�fbarkeit im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
d) Nach dem Gesagten besteht kein Anlass f�r eine den Wortsinn einschr�nkende Auslegung des Begriffs der Dienste im Sinne des Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG. Darunter fallen daher grunds�tzlich alle im betreffenden ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital erbrachten Leistungen ungeachtet der Form der Behandlung (station�r, teilstation�r, ambulant) einschliesslich eines allf�lligen Aufenthalts, f�r welche als Folge der Kostenbeteiligung des zust�ndigen Gemeinwesens nach Kantonszugeh�rigkeit differenzierende Tarife bestehen.
e) Aus den vorstehenden Erw�gungen ergibt sich f�r den hier zu beurteilenden Fall, dass die gesamte Behandlung von R.________ in der Zeit vom 17. Februar bis 11. April 1997 im Kantonsspital Luzern unter den Begriff der Dienste des betreffenden ausserkantonalen Spitals im Sinne von Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG f�llt. Da weiter davon auszugehen ist, dass der verschieden hohe Taxpunktwert f�r eine Einheit ambulanter Spitalleistung (Fr. 3.25 f�r Versicherte aus dem Kanton Luzern, Fr. 4.95 f�r Einwohner aus andern Kantonen, u.a. Obwalden) auf einer entsprechenden Subventionierung durch den Spitalkanton beruht, kann sich einzig fragen, ob ein medizinischer Grund gegeben ist. Dies ist zu bejahen. Aufgrund der Akten steht fest, dass die operativen Eingriffe (Exzision eines Gew�chses im Ohrbereich unter lokaler An�sthesie mit plastischer Hautdeckung) nicht im Kantonsspital Obwalden h�tten vorgenommen werden k�nnen. Da die Voruntersuchung sowie die Nachbehandlung und Kontrolle als notwendige Bestandteile der Operationen zu betrachten sind, waren auch sie medizinisch begr�ndet (vgl. BGE 127 V 145 Erw. 4c/cc am Ende), ohne dass zu pr�fen w�re, ob jede dieser Leistungen, f�r sich allein betrachtet, eine ambulante Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG darstellt.
Der Kanton Obwalden ist somit nach Art. 41 Abs. 3 KVG zur Zahlung der Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen f�r Einwohner des Kantons Luzern von insgesamt Fr. 1331.15 verpflichtet.
4.- Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Nach der Praxis ist der unterliegende Kanton von der Bezahlung der Gerichtskosten befreit (Art. 156 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 123 V 309 Erw. 9).
I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Obwalden vom 17. November 1998, soweit angefochten, aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Kanton Obwalden der Helsana Versicherungen AG Fr. 1331.15 zu bezahlen hat.
III.Der Helsana Versicherungen AG wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 700.- r�ckerstattet.
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und R.________ zugestellt.

References: Art. 41
 Art. 41
 Art. 25
 Art. 39
 Art. 49
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 BGE 
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e contrario
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