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Timestamp: 2018-12-16 23:19:12+00:00

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AU in der BU: Mögliche Wege zum Ziel | Gen Re
> AU in der BU: Mögliche Wege zum Ziel
Issue: December 2017 | Disability | Download PDF | Deutsch By Amelie Bohl, Life/Health Legal Specialist, Cologne Andrea Giese, Senior Legal Specialist, Cologne
Berufsunfähigkeitsprodukte, die eine zusätzliche Leistung bei Arbeitsunfähigkeit bieten, gibt es mittlerweile bereits in großer Anzahl am Markt. Man kann sogar fast schon von einem Standard-Feature für die Top-Berufsunfähigkeitsversicherung sprechen. Im Ergebnis gewähren die meisten dieser Produkte eine sechsmonatige Leistung bei Arbeitsunfähigkeit, in der konkreten Ausgestaltung der Bedingungen unterscheiden sie sich allerdings erheblich.
Es gilt also wie so oft, dass sich ein Blick auf die genauen Regelungen lohnt, damit man das passende Produkt für sich bzw. seinen Kunden findet. Dabei gibt es wohl keinen einzig wahren Weg, dieses Produkt gleichzeitig preislich attraktiv, leistungsstark, transparent und (rechts-)sicher zu gestalten. Vielmehr muss jedes Unternehmen für sich entscheiden, auf welchen dieser Aspekte es seinen Fokus legen möchte.
Zu den am uneinheitlichsten gelösten Problempunkten hinsichtlich der Bedingungen gehören unserer Erfahrung nach im Wesentlichen die nachfolgend genannten, zu denen wir im weiteren Verlauf kurz unsere Einschätzung abgeben möchten:
Separate Bedingungen für die Arbeitsunfähigkeitsleistung versus Integration in die Berufsunfähigkeitsregelungen?
Aufnahme von Prognosezeiträumen und Verweis auf das Entgelt­fortzahlungsgesetz?
Pflicht zur Kombination von Arbeitsunfähigkeits- und Berufsunfähigkeitsleistungsantrag?
Separate Bedingungen versus Integration in die Berufsunfähigkeitsregelungen?
Aus unserer Sicht ist es essenziell, die Leistungskomponenten „Berufsunfähigkeit“ und „Arbeitsunfähigkeit“ im Bedingungswerk klar voneinander abzugrenzen (vgl. zur Notwendigkeit der Abgrenzung wegen § 177 VVG auch unseren NetLetter 1/2017). Daher ist es unserer Meinung nach vorteilhaft, gesonderte Bedingungen nur für die Arbeitsunfähigkeitsleistung zu erstellen und diese nicht mit den allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsleistung zu kombinieren. Dies vereinfacht die Trennung der einzelnen Leistungskomponenten und verdeutlicht, dass es sich um voneinander unabhängige Leistungsversprechen mit unterschiedlichen Voraussetzungen handelt.
Weiterhin wird die Lesbarkeit für den einzelnen Versicherungsnehmer erleichtert. Er weiß ganz genau, welche Unterlagen er zum Erhalt der jeweiligen Leistung einreichen muss, welche Fristen und Ausschlüsse gelten und wie das Verhältnis zwischen Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit ist. Ein zusätzlicher positiver Effekt bei gesonderten Bedingungen ist, dass es im Gegensatz zur Verwendung von Kombinationsbedingungen nicht zu Verwirrungen kommen kann, die von Klarstellungen an jeder einzelnen Stelle her rühren, wenn ein Aspekt nur für eine einzelne Komponente gilt.
Zudem besteht die Möglichkeit, im Zeitverlauf Änderungen lediglich an einzelnen Komponenten vorzunehmen, statt jeweils direkt das gesamte Bedingungswerk überarbeiten zu müssen.
Aufnahme von Prognosezeiträumen und Verweis auf das Entgeltfortzahlungsgesetz?
In vielen Bedingungswerken wird bei der Definition der Arbeitsunfähigkeit auf eine eigene Definition der Arbeitsunfähigkeit verzichtet. Stattdessen wird bei dem Leistungsauslöser unter Bezugnahme auf das Entgeltfortzahlungsgesetz auf den „gelben Schein“ oder eine „einfache“ ärztliche Krankschreibung außerhalb des Entgeltfortzahlungsgesetzes zurückgegriffen. Aktuell scheint sich zudem der Trend zu entwickeln, im Rahmen der Definition des Leistungsauslösers ein Prognoseelement zu integrieren: Alternativ zu einer bereits über sechs Monate bestehenden Arbeitsunfähigkeit soll es für den Leistungsbezug ausreichen, nach einer mehrere Monate bestehenden Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich weiter so lange arbeitsunfähig zu sein, dass insgesamt sechs Monate Arbeitsunfähigkeit erfüllt werden.1
Damit wird versucht, sich durch eine besonders kundenfreundliche Ausgestaltung der Arbeitsunfähigkeitsdefinition vom Markt abzuheben. Ist die versicherte Person aufgrund einer absehbar mehr als sechs Monate andauernden Krankheit arbeitsunfähig, soll der Versicherungsnehmer in die Lage versetzt werden, so früh wie möglich seine Leistung beantragen zu können und nicht gezwungen werden, mit dem Leistungsantrag die kompletten sechs Monate Arbeitsunfähigkeit abzuwarten. Beispielsweise gibt es Bedingungswerke, bei denen es für den Erhalt der Versicherungsleistung genügt, nach einer bereits vier Monate bestehenden Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich weitere zwei Monate arbeitsunfähig zu sein. Bedenkt man jedoch, dass Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in der Regel nur für wenige Wochen ausgestellt werden, stellt sich die Frage, ob mit derartigen Prognoseregelungen ein solches Ziel überhaupt erreicht werden kann.
Hier muss zunächst danach unterschieden werden, ob im Rahmen der Definition der Arbeitsunfähigkeitskomponente der „gelbe Schein“ nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz oder eine „einfache“ ärztliche Krankschreibung verlangt wird.
Grundsätzlich erachten wir es als äußerst sinnvoll, eine formale Hürde für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit in Form des Verweises auf § 5 Entgeltfortzahlungsgesetz vorzusehen, um Missbrauch zu vermeiden. Für alle versicherten Personen, die nicht unter die Regelungen des Entgeltfortzahlungsgesetzes fallen, müsste natürlich der Zusatz enthalten sein, dass in diesen Fällen ein entsprechendes ärztliches Attest genügt.
Ein Nachweis in Form von § 5 Entgeltfortzahlungsgesetz ist allerdings auch an gewisse formale Regelungen gebunden. Beispielsweise legt die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie2 fest, dass die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht für einen mehr als zwei Wochen im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden soll. Ausnahmsweise kann die Arbeitsunfähigkeit danach auch bis zur voraussichtlichen Dauer von einem Monat bescheinigt werden, falls dies aufgrund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs sachgerecht erscheint.
Dies bedeutet unseres Erachtens, dass es Ärzten grundsätzlich nicht möglich ist, den gelben Schein für voraussichtlich länger als einen Monat im Voraus auszustellen, ohne gegen die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie zu verstoßen. Dies würde folglich für die oben beispielhaft aufgeführte Prognoseregelung bedeuten, dass es Versicherungsnehmern nicht möglich sein wird, die voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit für mehr als einen Monat nachzuweisen und sie somit die Leistungsdefinition frühestens nach fünf Monaten Arbeitsunfähigkeit erfüllen können. Die durch die Formulierung der Leistungsdefinition suggerierte Kundenfreundlichkeit würde damit in der Praxis zumindest nicht vollumfänglich erreicht.
Verzichtet man auf die formale Hürde des Entgeltfortzahlungsgesetzes und verlangt in allen Fällen eine „einfache“ ärztliche Krankschreibung, kann der Fall natürlich anders zu bewerten sein. Allerdings ist hier zu beachten, dass bei einem Verzicht auf den „gelben Schein“ jegliche Formen des privatärztlichen Attests akzeptiert werden müssen, je nach der genauen Ausgestaltung ggf. unabhängig davon, ob es sich beispielsweise um einen in Deutschland niedergelassenen Arzt, einen entsprechenden Facharzt, Assistenzarzt oder angestellten Arzt handelt. In Kombination mit einem Verzicht auf ein eigenes Prüfungsrecht erleichtert dies unseres Erachtens einen möglichen Missbrauch enorm, da es durch die eingeschränkten Prüfungsmöglichkeiten dem Versicherer beinahe unmöglich gemacht wird, dagegen vorzugehen.
Unabhängig davon, für welche Ausgestaltung man sich entscheidet, sollte in jedem Fall darauf geachtet werden, dass die Diagnose in der Bescheinigung enthalten ist, um eine Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht und der Relevanz bestehender Ausschlussklauseln zu ermöglichen.
Obligatorische Kombination von Arbeitsunfähigkeitsleistungsantrag und Berufsunfähigkeitsantrag?
In den vorigen Ausgaben des NetLetters, die sich mit dem Thema Arbeitsunfähigkeit befasst haben (NetLetter 2/2014 und 1/2017), haben wir bereits diskutiert, warum es unserer Ansicht nach nicht sinnvoll ist, als Voraussetzung für den Erhalt der Arbeitsunfähigkeitsleistung die gleichzeitige Antragstellung auf Berufsunfähigkeitsleistung vorzusehen. Kurz zusammengefasst waren dies die wesentlichen Aspekte:
Höherer Aufwand in der Leistungsabteilung, da nicht nur Arbeitsunfähigkeit, sondern auch jeweils Berufsunfähigkeit geprüft werden muss, insbesondere um mögliche Verfristungen zu verhindern.
Potenziell höhere Leistungszahlungen, denn jemand, der sonst nur die befristete Arbeitsunfähigkeitsleistung abrufen würde, bekommt bei obligatorischer Prüfung eventuell doch die Berufsunfähigkeitsleistung, die nur nach Reaktivierung eingestellt werden kann.
Versicherungsnehmer ist gezwungen, eventuell schwer zu beschaffende und kostenpflichtige Unterlagen für einen Berufsunfähigkeitsantrag beizubringen, obwohl er von dessen Nichterfolg überzeugt ist und für seine gewünschte Arbeitsunfähigkeitsleistung eigentlich der „gelbe Schein“ genügen würde.
Zu diesen besonders die Sphäre der Leistungsabteilung bzw. des Versicherungsnehmers betreffenden Argumenten kommt unserer Meinung nach noch ein gewichtiges hinzu, welches unter anderem bilanzielle Auswirkungen haben dürfte:
Sobald ein Berufsunfähigkeitsantrag gestellt wird, ist auch eine Reserve für den schwebenden Berufsunfähigkeitsleistungsfall zu stellen und eine entsprechende Rückstellung zu bilden (vgl. § 341g HGB i. V. m. § 26 RechVersV). Diese Reservestellung wäre zumindest in den Fällen deutlich zu hoch angesetzt, in denen bereits bei Antragstellung klar ist, dass es zwar zu einer Arbeitsunfähigkeits-, nicht aber zu einer Berufsunfähigkeitsleistung kommen wird, denn ohne den obligatorischen Berufsunfähigkeitsantrag müsste nur eine entsprechende Reserve für die befristete Arbeitsunfähigkeitsleistung gestellt werden, mit Berufsunfähigkeitsantrag hingegen gleichzeitig eine entsprechend höhere für einen eventuell lang andauernden Berufsunfähigkeitsleistungsfall. Erhöhte Reserven können wiederum Einfluss auf das Risikomanagement und das Controlling sowie auf steuerliche Aspekte haben.
Gerade in Zeiten, in denen aufgrund von Niedrigzinsen und hoher Zinszusatzreserve keine monetären Ressourcen ungenutzt gebunden werden sollten, erscheint uns die Stellung einer eigentlich nicht erforderlichen Reserve nicht unbedingt als wünschenswert. Zudem ist der Verwaltungsaufwand, der mit der Stellung und Auflösung dieser Reserven verbunden ist, zu berücksichtigen.
Diese Problematik spricht ebenso wie die bereits im Vorfeld diskutierten Aspekte dafür, auf die obligatorische Beantragung von Berufsunfähigkeitsleistungen zu verzichten und sich für die Prüfung des Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit mit den hierfür vereinbarten Informationen zu begnügen. Als Vorteil der gleichzeitigen Beantragung beider Leistungen wird häufig angeführt, dass man auf diese Weise frühzeitig Kenntnis von potenziellen Berufsunfähigkeitsfällen erhält, diese eng begleiten und frühzeitig positiv auf den Versicherten einwirken kann. Unserer Einschätzung nach überwiegen jedoch die oben beschriebenen Nachteile diesen möglichen Vorteil.
Berufsunfähigkeitsversicherungen mit einer gesonderten Leistung bei Arbeitsunfähigkeit sind mittlerweile schon fast der neue „Marktstandard“. Gleichwohl erscheinen diese Produkte nur auf den ersten Blick standardisiert. Bei genauerer Betrachtung gibt es unseres Erachtens jedoch einige Aspekte, die es noch einmal zu diskutieren lohnt – und die eventuell verbesserungsfähig sind.
Wir empfehlen daher einen erneuten Blick auf die eigenen Bedingungen und unterstützen Sie gerne dabei.
Auch wenn diese Regelung manchen Leser möglicherweise an die „Sechsmonatsprognose“ in der Berufsunfähigkeit erinnern mag, möchten wir noch einmal ausdrücklich auf die gravierenden inhaltlichen Unterschiede zwischen einer Berufsunfähigkeit und einer Arbeitsunfähigkeit hinweisen (nähere Erläuterungen zu der Abgrenzung auch im NetLetter 2/2014, 1/2017, BUaktuell 2/2010 und Viewpoint 2/2016).
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 SGB V.
is a newsletter series for actuaries, product developers, underwriters and claims managers. It examines current developments in the area of biometric risks.

References: § 177
 § 5
 § 5
 § 341
 § 26
 § 92