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Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal. Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria. condiciones generales - PDF
Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal. Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria. condiciones generales
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Encarnación Vega Montoya
1 Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria. condiciones generales2 Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales, que quedan formadas por las Cláusulas Jurídicas y Cláusulas Descriptivas de Cobertura, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes. Índice CLÁUSULAS JURÍDICAS (condiciones generales) 3 1. Cláusula preliminar Objeto del Seguro Pago de Primas Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado Otras obligaciones de La Aseguradora Duración del Seguro Pérdida de derechos, rescisión del contrato Tratamiento de datos de carácter personal Estado y autoridad de control del asegurador Instancias de reclamación Comunicaciones y jurisdicción Prescripción Actualización anual de las condiciones económicas de la Póliza. 9 CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA (condiciones generales) Definiciones Alcance de la prestación Exclusiones Actuaciones y requisitos para la prestación. Forma de prestar los servicios Baremo de indemnización Baremo de indemnización por días de incapacidad temporal Procesos sin indemnización. 233 Cláusulas Jurídicas (condiciones generales) 1) Cláusula preliminar 1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros está sometida al control de las autoridades del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda. 2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio Contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos. 2) Objeto del Seguro El Asegurador dentro de los límites y transcurrido el período de carencia establecido en la Póliza, y como contraprestación de la Prima percibida, indemnizará al primer Asegurado incluido en la relación que figura en las Condiciones Particulares (en adelante y a los efectos de este producto, el Asegurado), en caso de Incapacidad Temporal causada o derivada de las enfermedades o lesiones por accidente que figuran relacionadas en el baremo de indemnizaciones detallado en la cláusula 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), con una cantidad bruta alzada equivalente al producto de multiplicar el capital diario contratado, y que figura en Condiciones Particulares, por el número de días que figura estipulado como de Incapacidad Temporal en el baremo de indemnización para la enfermedad o lesión que aquel presente. La obligación asumida por el Asegurador en virtud del presente módulo se limitará a lo indicado en el precedente párrafo, no indemnizándose ni reembolsándose ninguna factura o gasto sanitario en el que incurra el primer Asegurado, incluso en los procesos que sí devenguen derecho a prestación económica en base a este Contrato. ESTE MÓDULO QUEDARÁ AUTOMÁTICAMENTE EXTINGUIDO Y SIN EFECTO, DESDE LAS CERO HORAS DEL DÍA 1 DE ENERO DEL AÑO INMEDIATAMENTE SIGUIENTE A AQUEL EN QUE EL PRI- MER ASEGURADO INCLUIDO EN LA RELACIÓN QUE FIGURA EN CONDICIONES PARTICULARES CUMPLA LA EDAD DE 65 AÑOS, SIN QUE SEA PRECISO NOTIFICACIÓN O REQUERIMIENTO AL EFECTO POR PARTE DE LA ASEGURADORA AL TOMADOR Y/O AL PRIMER ASEGURADO. Cláusulas Jurídicas 34 3) Pago de Primas 3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la Prima La primera Prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, La Aseguradora tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si La Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. En cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la Prima del período en curso El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la prima total acordada para el periodo de Seguro que reste La Aseguradora sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del Seguro el recibo de Prima emitido por el Asegurador En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de Prima En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no consumida corresponderá al Asegurador. 4) Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado 4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Declarar a La Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de esta obligación si el Asegurador no le somete al cuestionario o cuando, aún cuando le someta al mismo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, o cuando, le somete al mismo, no estén comprendidas en él. 4 Cláusulas Jurídicas5 El Asegurador podrá rescindir el Contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, el Asegurador quedará liberado del pago de la prestación. b) Comunicar a La Aseguradora, durante el curso del Contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el Cuestionario de Salud del Asegurado presentado previamente, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por La Aseguradora en el momento de la perfección del Contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. El Asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar desde el día en que la agravación le ha sido declarada, proponer una modificación del Contrato. En tal caso, el Tomador dispone de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo, o de silencio por parte del Tomador, la compañía puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el Contrato previa advertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al Tomador la rescisión definitiva. c) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. d) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia de la Póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día 31de diciembre de dicho año, procediéndose a la adaptación del importe de la Prima a la nueva situación. e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a La Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro. f) El Asegurado deberá facilitar al Asegurador durante la vigencia del contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar el coste de las indemnizaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso de otorgamiento de indemnización quedará en suspenso hasta la completa obtención de la información El Tomador del Seguro podrá reclamar a La Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de Seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley. Cláusulas Jurídicas 56 5) Otras obligaciones de La Aseguradora La Aseguradora entregará al Tomador del Seguro la Póliza. En el caso de extravío de la misma, el Asegurador -a petición del Tomador del Seguro o, en su defecto, del Beneficiario- tendrá la obligación de expedir copia o duplicado de la misma, cuya eficacia será idéntica a la de la original. Tal petición será formulada por escrito, y en ella se relatarán las circunstancias del extravío y se aportarán pruebas de que éste ha sido notificado a quienes, en virtud de la Póliza, resulten titulares de algún derecho. Asimismo el solicitante se compromete a devolver la original -si ésta fuera hallada- y a indemnizar al Asegurador por los perjuicios que le ocasionara la reclamación de terceros. 6) Duración del Seguro El Seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por períodos anuales. No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de la conclusión del período de Seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse a La Aseguradora. Realizada la comunicación en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del período anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. 7) Pérdida de derechos, rescisión del contrato 7.1. El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la prestación garantizada: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud. El Asegurador podrá rescindir el Contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del Asegurado, el Asegurador quedará liberado del pago de la prestación. 6 Cláusulas Jurídicas7 b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican a La Aseguradora y han actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley). c) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley). d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley) Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de nacimiento de alguno o algunos Asegurados, La Aseguradora sólo podrá rescindir el Contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la Póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por La Aseguradora. En el supuesto en que, como consecuencia de una declaración inexacta del año de nacimiento, la Prima pagada hubiese sido inferior a la que correspondería haber pagado, el Tomador vendrá obligado a abonar a La Aseguradora la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a ésta en concepto de Prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar según su verdadera edad. Si la Prima pagada hubiese sido superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido. 8) Tratamiento de datos de carácter personal Los datos personales del Tomador del Seguro, de los asegurados y, en su caso, de los beneficiarios incluidos en esta Póliza, así como aquellos otros, incluidos los de salud, que se obtengan durante la vigencia de la misma, serán tratados por La Aseguradora con el fin de mantener y dar cumplimiento al contrato de seguro suscrito y financiar las prestaciones sanitarias garantizadas en el mismo. El Tomador declara que los datos personales de los asegurados incluidos en la presente póliza han sido recabados con el expreso consentimiento de los mismos, así como que se les ha informado que la finalidad del tratamiento de sus datos es la gestión, cumplimiento y ejecución del contrato de seguro de asistencia sanitaria contratado en su interés. El Tomador asimismo manifiesta que ha obtenido de todos los asegurados su consentimiento para que La Aseguradora incorpore, a ficheros automatizados de los que es responsable, sus datos personales, así como los datos de salud conocidos como consecuencia de siniestros, pudiendo cederlos a entidades colaboradoras (proveedores sanitarios, entidades de seguros con las que opera en régimen de reaseguro y/o coaseguro), con la única finalidad de gestionar el seguro contratado, así como, su caso, girar al tomador el recibo correspondiente al importe de las franquicias derivado del uso por los asegurados de los servicios sanitarios cubiertos por la póliza. El Tomador del Seguro y los Asegurados podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación regulados por la Ley Orgánica 15/1999 en el domicilio del asegurador, responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, Cláusulas Jurídicas 78 9) Estado y autoridad de control del asegurador El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado Español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 10) Instancias de reclamación El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de Seguro. A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente sobre esta materia, La Aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones, cuando éstas no hubiesen sido resueltas a su favor por la oficina o servicio objeto de las mismas. Las quejas o reclamaciones, que deberán formalizarse por escrito, podrán remitirse al domicilio social del asegurador o a cualquier oficina de éste. El SAC acusará recibo por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolverá de forma motivada y en el plazo máximo legal de dos meses contados desde la fecha de presentación de la misma Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el plazo de dos meses desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el SAC sin que éste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la normativa de seguros, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportunas ante la jurisdicción ordinaria. 11) Comunicaciones y jurisdicción Las comunicaciones a La Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la Póliza, pero si se realizan a un agente representante de ella, surtirá los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta, conforme el artículo 21 de la Ley. Las comunicaciones de La Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la Póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquélla. 8 Cláusulas Jurídicas9 Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado. 12) Prescripción Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse. 13) Actualización anual de las condiciones económicas de la Póliza La Aseguradora, anualmente, podrá actualizar el importe de la prima. Esta actualización de la prima se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial del Seguro, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del Contrato u otros hechos de similares consecuencias. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la Prima anual se establecerá de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, la profesión del primer Asegurado, así como el grupo de riesgo correspondiente a éste y aplicando la tarifa de Primas que La Aseguradora tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las Primas. El Tomador del Seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de Primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente al Asegurador su voluntad en tal sentido. Cláusulas Jurídicas 910 Cláusulas Descriptivas de Cobertura (condiciones generales) 1) Definiciones A los efectos del presente Contrato de Seguro, se entenderá por: Accidente: Toda lesión corporal que se deriva de una causa súbita, violenta, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro. Para las coberturas recogidas en el módulo de prestación económica por Incapacidad Temporal, únicamente tendrá tal condición la persona que figure como primer Asegurado en la relación que consta en las Condiciones Particulares, sea mayor de edad y no esté incapacitado. Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante La Aseguradora) entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. Baremo de indemnización: Relación de patologías con sus correspondientes días de duración estimada de Incapacidad Temporal. Dicha duración en días servirá para determinar el importe total a satisfacer en concepto de indemnización y que será el resultado de multiplicar los mismos por el capital asegurado diario fijado en condiciones particulares. La relación de patologías viene recogida en estas condiciones generales. Capital asegurado: Importe alzado diario recogido en las condiciones particulares (10, 25 ó 50 euros por día) que constituye la cantidad por la que se multiplicarán los días estimados de baja fijados en el baremo de indemnización, cuyo producto será la indemnización total a satisfacer por el Asegurador en caso de producirse el evento cuyo riesgo se asegura. Condiciones Particulares: Documento integrante de la Póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Enfermedad: Toda alteración de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un Médico y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Póliza. Enfermedad preexistente: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la Póliza. Incapacidad Temporal: Situación previsiblemente transitoria y reversible del Asegurado, ya sea debida a enfermedad o a accidente, que requiera de la asistencia y/o tratamiento médico al mismo y que por prescripción facultativa suponga la interrupción total del desarrollo de la actividad profesional o empresarial declarada. Médico o Facultativo: Licenciado o Doctor en Medicina, legalmente capacitado y autorizado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que padezca el asegurado. Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. 10 Cláusulas Descriptivas de Cobertura11 Póliza: El documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del Contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los Apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del Contrato. Prestación: Consiste en en el pago de la indemnización que proceda. Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Tomador del Seguro: Persona física que juntamente con La Aseguradora suscribe este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen a cambio de las que La Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado. 2) Alcance de la prestación 2.1. Concurrencia o sucesión de patologías. Cuando el primer Asegurado presente de forma concurrente como causa de la Incapacidad Temporal declarada varias enfermedades o lesiones declaradas simultáneamente, la prestación a satisfacer por el Asegurador será la correspondiente a aquella que, conforme el baremo de indemnización que consta en la cláusula 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), tenga asignado mayor número de días estimados de Incapacidad Temporal. Los siniestros sucesivos no devengarán derecho a prestación si no hubiera transcurrido como mínimo un número de días equivalente a los indemnizados, desde el momento del inicio de la patología que originó el pago. Los siniestros sucesivos debidos o relacionados a la misma patología, con idéntico o equivalente diagnóstico, no devengarán derecho a prestación si no ha transcurrido un período de noventa días desde el inicio del proceso que originó el primer pago. Los siniestros causados por enfermedades o lesiones de carácter irreversible no devengarán derecho a la prestación a partir del momento en el que se determine con carácter objetivo y previsiblemente definitivo su imposibilidad para desarrollar la actividad laboral, profesional o empresarial declarada. 2.2 Límite cuantitativo: La prestación económica máxima a satisfacer por el Asegurador en un año natural completo de vigencia de la Póliza, será la equivalente al producto resultante de multiplicar el módulo indemnizatorio diario contratado y que figura en las Condiciones Particulares, por el número de días establecido para cada patología en el baremo que figura en la cláusula 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), con un máximo de 365 días. A estos efectos, se computarán como un mismo siniestro la incapacidad derivada del mismo diagnóstico o causa aunque su ocurrencia se haya producido en diferentes anualidades de Póliza. Cláusulas Descriptivas de Cobertura 1112 Las prestaciones devengadas por patologías relacionadas con el embarazo, parto o postparto, tendrán un límite máximo indemnizatorio de 30 días, siempre que en el momento de acaecimiento del siniestro hubieran transcurrido más de 12 meses desde la entrada en vigor de la Póliza. Las prestaciones devengadas por enfermedades crónicas, si no tuvieran solución quirúrgicamente, darán derecho a prestación económica exclusivamente en sus reagudizaciones, cuando éstas sean objetivables con pruebas de diagnóstico, no se considere que el tratamiento iniciado tiene carácter paliativo y obliguen al Asegurado a guardar reposo absoluto en cama Período de carencia: Para la efectividad de las prestaciones económicas recogidas en el presente módulo, se establece un período de carencia de dos meses desde la fecha de contratación de la Póliza, por lo que ningún siniestro acaecido antes de transcurrir dicho plazo dará derecho o devengará prestación económica aunque sus efectos se prolonguen o continúen transcurrido dicho plazo. Además, se establece un periodo de carencia de 8 meses para las indemnizaciones procedentes del Parto o Cesárea. No se aplicará ningún periodo de carencia, en los siniestros acaecidos por accidente. 3) Exclusiones QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO Y NO SERÁN POR TANTO OBJETO DE INDEMNIZACIÓN: 1. LOS PERIODOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL OCASIONADOS POR EL EMBARAZO Y POST- PARTO, EXCEPTO LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS A LOS MISMOS Y CUBIERTAS EN EL BA- REMO ESTABLECIDO PARA ESTE APARTADO. 2. TODAS AQUELLAS ENFERMEDADES O LESIONES DERIVADAS DE LAS SIGUIENTES CAUSAS: A) DE DAÑOS FÍSICOS PROVOCADOS O CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLU- CIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDEN RELACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NUCLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓME- NOS SÍSMICOS O METEOROLÓGICOS). B) POR PROCESOS DERIVADOS DE ALCOHOLISMO CRÓNICO, ADICCIÓN A DROGAS O PSICO- FÁRMACOS DE CUALQUIER TIPO, Y DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA), AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO. C) De las lesiones producidas durante la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad, así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo como el toreo o encierro de reses bravas, artes marciales, espeleología, submarinismo, escalada, puenting, parapente, paracaidismo, barranquismo, rafting, vuelo sin motor o cualquier otra de análoga naturaleza. 12 Cláusulas Descriptivas de Cobertura13 D) De toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la Póliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud. E) DE TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD, Y DEL DIAGNÓSTICO, TRATAMIEN- TO E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS REALIZADAS VOLUNTARIAMENTE, QUE NO SEAN CON- SECUENCIA DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE, O QUE SE REALICEN CON FINES PURAMENTE ESTÉTICOS O COSMÉTICOS. F) POR CUALQUIER CAUSA CUANDO SE PRODUZCAN ESTANDO EL ASEGURADO EN SITUA- CIÓN LABORAL DE DESEMPLEO, JUBILACIÓN O SIN DESARROLLAR ACTIVIDAD LABORAL, PROFESIONAL O EMPRESARIAL ALGUNA. G) DE LOS PROCESOS DE ORIGEN PSIQUIÁTRICO O PSICOLÓGICO, ASÍ COMO LAS NEUROLÓ- GICAS, INCLUYENDO EL STRESS Y LOS PROCESOS QUE ÚNICAMENTE CURSAN CON DOLOR, SIN QUE EXISTA UNA CAUSA DEMOSTRABLE CON PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO MÉDICO. H) DEL SIDA Y DE LAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH). I) DE ASISTENCIAS U HOSPITALIZACIONES POR RAZONES NO MÉDICAS, DE TIPO SOCIAL, CONVALECENCIA, LÚDICO, ETC., O PRODUCIDAS EN INSTITUCIONES NO HOSPITALARIAS. J) PROCESOS QUE ORIGINEN INVALIDEZ PERMANENTE. 4) Actuaciones y requisitos para la prestación. Forma de prestar la misma 4.1. El Asegurado ha de comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro lo antes posible, y, en todo caso, dentro del plazo máximo de los siete (7) días a que aquel se hubiere producido, debiendo dar al Asegurador toda aquella información sobre el siniestro y sus consecuencias que el Asegurador le requiera. En caso de incumplimiento de este deber por el Asegurado, se perderá el derecho a la indemnización si hubiese concurrido dolo o culpa grave. No se devengará la prestación en caso que el Asegurado no facilite al Asegurador la información médica precisa para el trámite de los siniestros, impida o se niegue a ser reconocido por los profesionales designados por el Asegurador Notificación del siniestro. Para la apertura del expediente del siniestro será necesario que el Asegurado aporte al Asegurador el impreso de baja emitido por la Seguridad Social u organismo oficial competente y debidamente cumplimentado. Dicho documento deberá incluir los siguientes datos: - Nombre, dos apellidos del Asegurado, su dirección completa y teléfono. - Nombre completo y número de colegiado del facultativo que determina la baja laboral. - Diagnóstico completo del proceso que genera la baja. Cláusulas Descriptivas de Cobertura 1314 - Fecha de inicio del proceso y fecha de inicio de la asistencia médica. - En su caso, circunstancias y causas que originaron el accidente. - Pronóstico o estimación de la duración probable de la baja. - Indicación del impedimento (total o parcial) que genera respecto a la profesión o actividad que declara desarrollar el paciente. - Fecha de nueva visita o control por parte del Médico responsable de la asistencia. El importe de la prestación económica se hará efectivo posteriormente al cierre del expediente del siniestro Comprobación de la enfermedad o lesión. El servicio médico del Asegurador comprobará en razón de la documentación aportada la veracidad de la enfermedad o lesión alegada y su correcta descripción, así como el estado de Incapacidad Temporal del Asegurado relacionando la causa que genera la baja con la actividad profesional, laboral o empresarial declarada -conforme a las definiciones de este Contrato-. Si entre el Asegurador y el Asegurado/Tomador no existiera acuerdo respecto a la determinación o diagnóstico de la enfermedad o lesión, ambos se someterán y aceptarán por escrito al dictamen de dos peritos médicos, designados uno por cada parte. Si una de las partes no hubiera designado el perito médico correspondiente, está obligada a hacerlo en los 8 días siguientes a la fecha en que le sea requerida por la parte que ya hubiera designado el suyo. Transcurrido dicho plazo sin que se hubiera procedido a la designación reclamada, se entenderá que esa parte acepta el dictamen -y por tanto se vincula a él- del perito designado por la otra parte. Si los peritos médicos establecieran un dictamen común, lo harán constar en un acta conjunta en la que especificarán las causas del siniestro y el diagnóstico de la enfermedad o lesión, siempre de acuerdo con las definiciones y estipulaciones de este Contrato. Si los citados peritos establecieran dictámenes diferentes, ambas partes designarían, de común acuerdo un tercer perito. Si no existiera acuerdo para tal designación sería el Juez de Primera Instancia adscrito al domicilio del Asegurado el encargado de hacerlo en un acto de jurisdicción voluntaria y según los trámites para la insaculación (designación aleatoria) de peritos previstos en la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este caso, el dictamen pericial será emitido en el plazo que señalen las partes o, en su defecto, en el de 30 días a partir de la fecha en que el tercer perito acepte su designación. El dictamen -unánime o por mayoría- de los peritos será notificado inmediatamente a las partes y en forma indubitada. Este dictamen será vinculante para ambas, salvo que sea impugnado judicialmente por alguna de ellas (el Asegurado o el Tomador dispondrá de un plazo máximo de 180 días para hacerlo, y la entidad Aseguradora de 30, a partir de la fecha de notificación del dictamen).transcurridos dichos plazos sin que hubiera sido interpuesta la correspondiente acción, el dictamen pericial devendrá inatacable. 14 Cláusulas Descriptivas de Cobertura15 Cada parte satisfará los honorarios del perito médico que hubiera designado. Los honorarios del tercer perito, si éste fuera necesario, y los demás gastos derivados de esa eventual intervención pericial correrán a cargo, a partes iguales, del Asegurado o Tomador y del Asegurador. No obstante si esa tercera peritación hubiera sido necesaria debido a que una de las partes hubiera mantenido una valoración manifiestamente infundada, será únicamente ella la que afrontará los gastos generados. Si el dictamen de los peritos no fuera impugnado, el Asegurador deberá abonar el importe determinado por éstos en el plazo de 5 días. 5) Baremo de Indemnización Para la determinación del importe de la indemnización que, en su caso, corresponda percibir al primer Asegurado para el supuesto de producirse el riesgo objeto de aseguramiento, se tendrán en cuenta la relación de patologías (lesiones y/o enfermedades) que seguidamente se detallan. Cada una de dichas patologías tiene asignada el número de días a computar a efectos del cálculo del importe bruto de indemnización. Serán objeto de indemnización aquellas lesiones o enfermedades sufridas por el primer Asegurado que figuren expresa y específicamente reflejadas en dicha relación de patologías, así como aquellas otras que, aun no recogidas concretamente, puedan asimilarse a alguna de aquellas. Cláusulas Descriptivas de Cobertura 1516 BAREMO DE INDEMNIZACIÓN POR DÍAS DE INCAPACIDAD TEMPORAL BAREMO DE INDEMNIZACIÓN POR DÍAS DE INCAPACIDAD TEMPORAL ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Brucela...35 d Fiebre Q...26 d Fiebre tifoidea (con complicaciones vinculadas)...76 d Fiebre tifoidea (sin complicaciones vinculadas)...38 d Tuberculosis extrapulmonar d Tuberculosis pulmonar...60 d Tétanos-botulismo...86 d Parásitos-toxoplasma...21 d Mononucleosis...14 d Leptospirosis...30 d Enfermedades tropicales con tratamiento hospitalario...40 d Exantemáticas...7 d Herpes oftálmico...10 d Herpes Zoster y/o neuralgia postherpética...15 d Micosis orgánicas (no cutáneas)...28 d Micosis sistéticas (no cutáneas)...18 d Infecciones localizadas (abscesos). Tratamiento quirúrgico. Excepto dermatológicas...7 d Difteria...20 d Septicemia (sin foco infeccioso conocido)...30 d NEOPLASIAS Neoplasias: cavidad bucal, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: cervical invasora, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: dérmica (epitelioma)...60 d Neoplasias: dérmica (melanoma) con afectación sistémica d Neoplasias: esofágica, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: gastrointestinal, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: hepática, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: laríngea, tratamiento oncológico sin cirugía d Neoplasias: laríngea, tratamiento oncológico más cirugía d Neoplasias: mamaria, tratamiento oncológico y/o cirugía conservadora.120 d Neoplasias: mamaria, tratamiento oncológico y/o cirugía radical d Neoplasias: ovárica, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: endometrial, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: pancreática, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: prostática o renal, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: pulmonar, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: renal, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: SNC o periférico, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: testicular, tratamiento oncológico y/o cirugía d Neoplasias: vesical, tratamiento oncológico y/o cirugía d Leucemias d Línfoma Hodking, tratamiento oncológico y/o cirugía d Linfoma No-Hodking, tratamiento oncológico y/o cirugía d Mieloma, tratamiento oncológico y/o cirugía d Tto quirúrgico por calcinoma in situ...15 d Otras neoplasias malignas con tto quirúrgico que requiera hospitalización o quimioterapia...75 d ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABOLICAS Suprarrenal: enfermedad de Addison-Cushing Conn...19 d Suprarrenalectomía...38 d Prolactinoma quirúrgico...39 d Cetoacedosis, coma cetoacidósico o hiperosmolar (complicaciones de Diabetes Mellitus)...21 d Cirugía de la hipófisis: panhipopituitarismo, tumores, granulomas...47 d Cirugía del feocromocitoma...38 d Tiroidectomía total o subtotal (AP)...30 d. 16 Cláusulas Descriptivas de Cobertura17 Tiroides: enfermedad de Basedow...21 d Tiroiditis...16 d Paratiroidismo (hiper-hipo)...14 d ENFERMEDADES DE LA SANGRE Serie blanca: leucopenia idiopática...14 d Serie roja: anemia hemoglobina inferior a 10 (HB<10)...17 d Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Con ingreso hospitalario...20 d Policitemia vera...22 d Trombopenia-trombocitosis...14 d Transplante médula d Esplenectomía...45 d ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Craneotomía (trepanación) por cualquier causa...47 d Craneotomía con intervención encéfalo (sangre, tumores benignos)...97 d Enfermedades cerebro vasculares: vasculitis cerebral...42 d Enfermedades cerebro-vasculares: accidente cerebro-vascular (ACV)...60 d Enfermedades cerebro-vasculares: accidente isquémico transitorio (AIT)...18 d Enfermedades cerebro-vasculares: hemorragia intracraneal...57 d Estatus epiléptico...21 d Válvulas de derivación...41 d Lobotomía...47 d Hidrocefalia con tratamiento quirúrgico...45 d Hidrocefalia: tratamiento médico...20 d Desmielinizantes: metabólicas, carenciales...23 d Síndrome de Guillain-Barré...90 d Parálisis facial idiopática o de Bell...15 d Médula espinal: ependimoma...47 d Médula espinal: meningocele...44 d Neuropatías agudas: craneales y periféricos...24 d Infecciones bacterianas SNC...50 d Infecciones víricas SNC...25 d Infecciones: abscesos sistema nerviosos central (SNC)...98 d Injertos nerviosos...48 d Miastenia gravis...18 d ENF. DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS: ORL Y OFTALMOLOGIA Cirugía del desprendimiento de retina...25 d Cirugía sobre la cámara anterior con prótesis...22 d Cirugía sobre la cámara anterior sin prótesis...14 d Cirugía sobre la cámara posterior...26 d Cuerpo Extraño Intraocular. Herida perforante a cámara anterior...25 d Cuerpo Extraño. Extracción quirúrgica y taponamiento superior a 6 días...8 d Glaucoma (crisis aguda)...30 d Cirugía de las cataratas...15 d Iritis, uveitis autoinmune...30 d Iritis, uveitis traumática...15 d Enucleación por estallido traumático...25 d Obstrucción arteria o vena central de la retina...30 d Coriorretinitis por cualquier causa...15 d Trasplante de córnea...90 d Abordaje de cavum (fibroma y otros)...14 d Cirugía del oído interno...25 d Cirugía del oído medio...13 d Estapedectomía...60 d Mastoidectomía...21 d Vértigo por enfermedad de Méniére...22 d Adenoidectomía...7 d Amigdalectomía...14 d Resección tabique...20 d Extirpación cornetes...4 d Cirugía de la sinusitis...7 d Biopsia de cávum (AP benigno)...8 d Biopsia de laringe y polipectomía...11 d Cordectomía...7 d Flemón periamigdalino...13 d Flemón-absceso laríngeo...13 d Laringectomía d ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO Insuficiencia cardíaca congestiva aguda...30 d Pericarditis vírica...22 d Pericarditis. Tratamiento quirúrgico...28 d Miocarditis...40 d Angina de pecho (angor) (precisando ingreso hospitalario)...45 d Angioplastia transluminal percutánea...18 d Cateterismo cardíaco terapéutico (no diagnóstico)...10 d Infarto Agudo de miocardio (IAM)...95 d. Cláusulas Descriptivas de Cobertura 1718 Arteriectomía...27 d Cirugía con circulación extracorpórea (CEC) (Prótesis o By Pass)...83 d Cirugía de aneurisma de aorta abdominal...62 d Cirugía de aneurisma y/o disección de aorta torácica...83 d Coartación de aorta...36 d Disección de aorta...59 d Feblectomías safenas...26 d Tromboflebitis sin cirugía...15 d Embolectomía...20 d Comisurotomía...34 d Endocarditis...80 d Endocarditis sobre válvula protésica...79 d Crisis hipetensivas con ingreso hospitalario...11 d Hipertensión maligna. Crisis hipertensivas con ingreso hospitalario...10 d Crisis o episodio de arritmia aguda sintomática y que precise tratamiento hospitalario...17 d By Pass aortorrenal...41 d Simpatectomía torácica...32 d Simpatectomía: lumbar...23 d ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Neumectomía...90 d Lobectomía...60 d Neumonía complicada con sepsis o absceso pulmonar...44 d Neumonía: vírica, bacteriana, atípica (imprescindible confirmación radiográfica)...15 d Neumonitis por hipersensibilidad...15 d Neumotórax con o sin derrame pleural...21 d Cirugía del neumotórax recurrente (extirpación ampollas, irritación pleura, pleurectomía)...42 d Derrame Pleural con ingreso hospitalario (con o sin toracocentesis)...30 d Bronquitis aguda con ingreso hospitalario...7 d Sobreinfección respiratoria sobre enfermedad crónica (EPOC) con ingreso hospitalario...15 d Estatus asmático...13 d Biopsia pulmonar quirúrgica...16 d Exploraciones: mediastinoscopia, mediastinostomía...11 d Tromboembolismo pulmonar con ingreso hospitalario...48 d Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, síndrome de Goodpasture)...45 d Nodulectomía pulmonar benigna o cáncer in situ...48 d Timectomía...23 d ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Glándulas salivares. Tratamiento quirúrgico...7 d Cirugía de suelo de la boca...45 d Cirugía del tumor benigno de parótida...15 d Quistes branquiales. Tratamiento quirúrgico...16 d Quistes maxilares. Tratamiento quirúrgico...7 d Esófago (con tratamiento quirúrgico) (no cáncer: hernia hiato-divertículo)...31 d Esofagotomía...22 d Gastrectomía (excluido cirugía bariática)...50 d Gastroenteritis aguda complicada con fracaso renal agudo...26 d Gastroenteritis aguda con ingreso hospitalario superior a 7 días / Salmonelosis...7 d Gastrorrafia...26 d Ulcera esofágica, gástrica o duodenal objetivada por gastroscopia con complicaciones...15 d Vagotomía-piloroplastia...30 d Apendicectomía...10 d Peritonitis...20 d Herniorrafia umbilical/inguinal unilateral/crural unilateral...18 d Enfermedad de Zollinger-Ellison con o sin cirugía (esofágica, gástrica, duodenal)...30 d Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn): brote...15 d Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn): complicación...30 d Pancreatectomía...50 d Pancreatitis crónica: reagudizaciones...15 d Pancreatitis: aguda y hemorrágica o complicada (esteatonecrosis)...41 d Colecistectomía (vía biliar)...15 d Colecistectomía (vía biliar) + esfinterotomía...15 d Colecistitis aguda...15 d Cólico hepático con colelitiasis confirmada...5 d Descompensación cirrosis/insuficiencia hepática. Con ingreso hospitalario...15 d Extirpación parcial del hígado...27 d Hígado: hepatectomía parcial...47 d Hepatitis aguda A...28 d Hepatitis aguda B, C, D...63 d Hepatitis aguda tóxica: por fármacos...21 d. 18 Cláusulas Descriptivas de Cobertura19 Hepatitis inflamatoria-granulomatosis...21 d Hígado: resección quirúrgica/exéresis quiste hidatídico...29 d Hígado: resección quirúrgica/exéresis tumores benignos...27 d Hígado: resección/exéresis absceso...30 d Hígado: transplante hepático d Estenosis pilórica (con tratamiento quirúrgico)...30 d Eventración, reducción quirúrgica...10 d Hemicolectomía (AP)...45 d Colostomía...45 d Panproctocolectomía (AP)...74 d Hemorragia digestiva aguda (esofágica, gástrica, duodenal)...15 d Cirugía de fibrosis retroperitoneal y adherencias...38 d Hemorroides-fisuras-fístulas y prolapso rectal (con tratamiento quirúrgico)...10 d Ileo paralítico...20 d Infarto mesentérico con cirugía...44 d Reintervenciones gástricas y subfrénicas...38 d Resección entérica...37 d Obstrucción intestinal reducción quirúrgica...45 d ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO: NEFROLOGIA, UROLOGIA, GINECOLOGIA Nefrectomía (AP)...55 d Cólico nefrítico con litiasis confirmada con pruebas de diagnóstico por la imagen y tratamiento con litotricia renal... 8 d Síndrome nefrótico...41 d Pielonefritis aguda (PNA)...22 d Glomerulonefritis (GN)...36 d Insuficiencia renal aguda...30 d Uretero-nefrostomía...21 d Transplante renal d Varicocele quirúrgico...18 d Hidrocele quirúrgico...18 d Orquidectomía (AP)...28 d Orquidopexia...9 d Orquitis-Epidimitis-Prostatitis (agudas)...10 d Resección abdominal de próstata...20 d Resección transuretral de próstata (RTU)...10 d Cistectomía...52 d Corrección de prolapsos y celes...15 d Anexectomía...26 d Anexitis...7 d Cirugía de la endometriosis grave...35 d Enfermedad inflamatoria pelviana grave, diagnosticada con laparoscopia...28 d Histerectomía abdominal...32 d Histerectomía vaginal...23 d Miomectomía uterina...30 d Conización por cáncer in situ o cin III...15 d Operación de Manchester...23 d Cervicitis. Bartholinitis...7 d Mamas (reducción o corrección post-traumática)...23 d Mastectomía...30 d Tumorectomía...10 d EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO Aborto no voluntario incluido Mola...15 d Amenaza de aborto. Confirmada con ecografía/registro CGT...18 d Embarazo ectópico...29 d Legrado uterino ginecológico...7 d Legrado uterino obstétrico...7 d Hiperemesis gravídica que precise rehidratación parenteral...11 d Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada...23 d Eclampsia (excluido pre-eclampsia)...30 d Parto o Cesárea...20d ENFERMEDADES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO Dermopatías agudas que incapaciten transitoriamente para la profesión habitual...7 d Extirpación de cicatrices y pequeña cirugía no ambulatoria...4 d Dermatopolimiositis...21 d Abscesos pararrectales y quistes dermoides/sacros infectados (drenaje quirúrgico o marsupialización)...7 d Abscesos pararrectales y quistes dermoides/sacros infectados (extirpación en bloque)...15 d Esclerodermia y derivados: complicaciones y agudizaciones...21 d Lupus eritematoso sistémico-led, panarteritis, amiloidosis, sarcoidosis...32 d Infecciones de tejido celular subcutáneo / Abscesos cutáneos...3 d Eritema nodoso...21 d Hidrosadenitis...21 d Sobreinfección heridas quirúrgicas...7 d. Cláusulas Descriptivas de Cobertura 1920 ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Y TEJIDO CONECTIVO Bursitis: tratamiento quirúgico...21 d Bursitis. Tratamiento médico (excluido interfalángicas)...15 d Bursitis interfalángicas. Tratamiento médico más inmovilización...7 d Cirugía del hallux valgus-rigidus...20 d Dupuytren bilateral (con tratamiento quirúrgico)...25 d Dupuytren unilateral (con tratamiento quirúrgico)...10 d Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince-protusión o hernia discal. Con afectación radicular objetivada con cambios radiológicos agudos. Tratamiento médico d Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince-protusión o hernia discal con síndrome vertiginoso o déficit de movilidad superior a un 15% en flexo-extensión, rotación o lateralización. Tratamiento médico con objetivación por Mg/Rx d Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince-protusión o hernia discal. Con indicación médica de inmovilización con collarín más de 10 días d Artrodesis vertebral d Laminectomía descompresiva...75 d Hernia discal con tto mediante nucleotomía percutánea/quimionucleosis...45 d Lumbalgia-lumbago-contractura o esguince lumbar-lumbociatalgia-hernia discal. Con cambios radiológicos agudos d Síndrome túnel carpiano. Tratamiento conservador sin cirugía....7 d Síndrome túnel carpiano. Tratamiento quirúrgico...21 d Corporectomía total (extirpación vertebral) d Intervención de revascularización ósea...35 d Artritis aguda por cristales...7 d Artritis séptica (pequeñas articulaciones)...20 d Artritis séptica (grandes articulaciones)...90 d Artritis traumática de grandes articulaciones con derrame articular tratada con artrocentesis o inmovilización...21 d Artritis traumática de grandes articulaciones sin artrocentesis ni inmovilización...8 d Artritis traumática de manos y pies. Inmovilización con férula durante más de 7 días...8 d Artritis tuberculosa...90 d Episodio agudo de artritis seronegativas (espondilitis anquilopoyética, enf. de Behç, Enf. de Reiter, Enf. de Still, Artritis psoriásica)...20 d Artrodesis de rodilla...90 d Artroplastia total o parcial de cadera d Prótesis total rodilla d Prótesis parcial rodilla...80 d Recambio prótesis total...90 d Artroscopia terapéutica. Meniscectomía. Regularización de lesiones condrales...21 d Rotura meniscal: tratamiento ortopédico y/o quirúrgico...21 d Plastia perartroscópica...51 d Transposiciones tendinosas...60 d Tratamiento quirúrgico de la luxación recidivante de hombro...30 d Tratamiento quirúrgico de la rotura del manguito rotadores...70 d Tratamiento quirúrgico de pseudoartrosis de huesos largos d Tratamiento quirúrgico de la rotura completa de bíceps y/o tendón largo...70 d Osteomielitis aguda...81 d Osteotomías femorales...90 d Osteotomías metatarsianas...50 d Osteotomías pélvicas...85 d Osteotomías tibiales...60 d Cirugía de macizo frontal y malar...37 d Sutura ligamentos tobillo por inestabilidad crónica de la articulación...25 d Retirada material osteosíntesis...5 d LESIONES Amputación extremidad inferior total o parcial (excepto dedos y pie) d Amputación extremidad superior total o parcial (excepto dedos)...90 d Amputación total de un dedo 1º (pulgar) del pie...60 d Amputación total de un dedo 1º (pulgar) o 2º de la mano...60 d Amputación total de un dedo 2º, 3º, 4º o 5º del pie...30 d. 20 Cláusulas Descriptivas de Cobertura Mostrar más
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