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Timestamp: 2019-08-20 14:05:21+00:00

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Anspruch auf C-Leg-Versorgung (BSG 2002) - bmab.de
bmab.de / Gerichtsurteile / C-Leg / Anspruch auf C-Leg-Versorgung (BSG 2002)
Ein Anspruchsausschluss nach § 34 Abs 4 SGB V idF durch das GRG greift auch nicht ein Nach dieser Vorschrift (idF durch das Gesetz vom 20. Dezember 1991, BGBI i 2325) kann der Bundesminister für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse (KK) nicht übernimmt (Satz 1), In der auf Grund dieser Ermächtigung erlassenen Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung (vom 13. Dezember 1989, BGBI l 2237), die idF durch die Verordnung vom 17. Januar 1995 (BGBI l 44) gilt, sind Prothesen mit Computersteuerung nicht erfasst. Der Ausschluss eines Hilfsmittels aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung ergibt sich auch nicht aus der Tatsache, dass es – wie vorliegend das C-Leg – in dem nach § 128 SGB V von den Spitzenverbänden der KKn erstellten Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt ist. Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei dem Hilfsmittelverzeichnis um eine Auslegungshilfe, die für die Gerichte nicht verbindlich ist (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr25 S 147). Die durch das SGB IX (vom 19. Juni 2001, BGBI l 1046) in den § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V eingefügte Ergänzung, wonach Versicherte auch dann einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel haben, wenn dieses erforderlich ist, "um einer drohenden Behinderung vorzubeugen", hat hier keine Bedeutung.
Der Einsatz der Beine zum Gehen, Laufen und Stehen ist jederzeit und überall erforderlich und damit ein Grundbedürfnis, das das C-Leg nach dem gegenwärtigen Stand der Technik soweit wie möglich deckt. Der Gebrauchsvorteil hängt allerdings, wie sich den medizinischen Feststellungen der Vorinstanzen entnehmen lässt, maßgebend von den körperlichen und geistigen Voraussetzungen des Prothesenträgers und seiner persönlichen Lebensgestaltung ab. Nicht jeder Betroffene ist in der Lage, die Gebrauchsvorteile des C-Leg zu nutzen; dann fehlt es an der Erforderlichkeit dieses speziellen Hilfsmittels. Die Versorgung mit einem C-Leg kann nur derjenige beanspruchen, der nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben dadurch deutliche Gebrauchsvorteile hat. Entgegen der Auffassung des LSG dient der Gebrauchsvorteil, den das C-Leg der Klägerin im Vergleich zu einer herkömmlichen Oberschenkelprothese bietet, in erheblichem Umfang diesem Grundbedürfnis. Nach den Feststellungen der Vorinstanzen, die sich im Wesentlichen auf das Gutachten des Direktors der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik T., Prof. Dr. W., stützen, sind die von der Klägerin in ihrem Lebensalltag erzielbaren Gebrauchsvorteile gegenüber den bislang von ihr verwendeten Prothesen erheblich und wirken sich bei zahlreichen Aktivitäten im Alltagsleben positiv aus. Von Gewicht sind insbesondere die generell deutlich verminderte Sturzgefahr, die für die Klägerin im Umgang mit ihren kleinen Kindern erhebliche Bedeutung hat, ferner Verbesserungen des Bewegungsablaufs auf unebenem Gelände sowie beim Berg- und Treppabgehen. Diese Verbesserungen der neuartigen Prothese gegenüber einer herkömmlichen wirken sich allgemein im Alltag und nicht nur bei sportlichen Aktivitäten der Klägerin positiv aus.
Die Beklagte kann sich zur Abwendung ihrer Leistungspflicht auch nicht auf die erheblichen Mehrkosten dieser Versorgung berufen. Soweit der Senat in anderem Zusammenhang ausgeführt hat, zwischen den Kosten und dem Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels müsse eine "begründbare Relation" bestehen (SozR 3-2500 § 33 Nr 4 , Nr 16 elektronisches Lese-Sprechgerät> und Nr34 ), war damit keine zusätzliche Kosten-Nutzen-Erwägung gemeint, die immer zusätzlich zum Erfordernis der umfassenden Ersetzbarkeit des Hilfsmittels bzw (bei einer Innovation) des Gebrauchsvorteils bei einem Grundbedürfnis anzustellen wäre. Sie kann allenfalls dann geboten sein, wenn der zusätzliche Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering, die dafür anfallenden Kosten im Vergleich zu einem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungsstandard als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen sind. Der Schutz der Solidargemeinschaft vor Überforderungen kann dann gerade im Interesse der vordringlich auf Hilfe angewiesenen behinderten Menschen Einschränkungen erfordern. Ein solcher Sachverhalt liegt hier nicht vor. Die mit dem C-Leg-Kniegelenk verbundenen Funktionsvorteile wirken sich nicht nur am Rande des Alltagslebens, sondern im Lebensmittelpunkt der Klägerin aus, nämlich im Familienleben.
Es kann offen bleiben, ob sich die daraus begründete Leistungspflicht der Beklagten jetzt auch ausdrücklich aus § 9 Abs 1 SGB IX ergibt. Die Vorschrift macht ein besonderes Wunsch- und Wahlrecht von Behinderten bei der Entscheidung über Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe allerdings davon abhängig, dass es sich um "berechtigte" Wünsche handelt, was darauf hindeuten könnte, dass zuvor zu prüfen ist, ob die für den jeweiligen Sozialleistungsbereich maßgebenden Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Die Klägerin weist aber zutreffend darauf hin, dass die Vorschrift, die ansonsten den Regelungsgehalt des § 33 Erstes Sozialgesetzbuch (SGBI) speziell im Hinblick auf Leistungsansprüche von Behinderten wiederholt, die Sozialleistungsträger ausdrücklich verpflichtet, den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages Rechnung zu tragen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz

References: § 34
 § 128
 § 33
 § 33
 § 33
 § 9
 § 33
 § 193