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Timestamp: 2019-05-24 05:37:23+00:00

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TEMA 1: ENURESIS Y ENCOPRESIS
Entrevista a los padres y al niño: para obtener la información que recuerden sobre las condiciones históricas y actuales del problema, es decir, las interacciones que pudieron desembocar en el descontrol de esfínteres. Por ejemplo, los hábitos de aseo, las condiciones en las que se consideró por primera vez la existencia del problema, las reacciones ante los episodios de control (si los hubo) y de descontrol. En la entrevista inicial también se obtiene información sobre el repertorio conductual general del niño (sus motivaciones más relevantes, sus actividades diarias, y la presencia, o no, de otros problemas, de otros tratamientos), las creencias del propio niño y de sus padres sobre la ausencia del control de esfínteres, los antecedentes familiares...
Un examen médico-urológico o digestivo-: si se considera preciso a la luz de la información obtenida en la entrevista inicial.
La obtención de las condiciones y características actuales de los episodios de control y descontrol: se enfoca hacia la detección de los factores que controlan la respuesta de micción o de defecación y las consecuencias sociales habituales en su entorno. Especialmente, se trata de detectar los contextos, circunstancias y estímulos específicos en los que se producen los accidentes y las respuestas de control. Interesa registrar la cantidad de orina o materia fecal y las consecuencias o función que cumplen los accidentes (por ejemplo, escapar de una situación, llamar la atención...). El registro de los episodios durante varios dias o semanas permite obtener datos sobre la frecuencia de accidentes diurnos y los TER (tiempo entre respuesta) diurnos y nocturnos de los episodios.
Los tratamientos conductuales han sido anunciados como los de mayor eficacia.
1.Técnica de la rejilla: se asienta en el supuesto de un fallo en el condicionamiento de la respuesta de micción durante el sueño. Se trata de un dispositivo en forma de rejilla que se coloca entre la sábana y el colchón, y que al captar la presencia de humedad hace sonar una alarma que despierta al sujeto e interrumpe la micción después de las primeras gotas de orina, de modo que la tensión del músculo se asocie a la respuesta de despertar. El objetivo perseguido es que el sujeto llegue a despertarse antes del comienzo de la micción y no después.
Desde un enfoque funcional, se podría complementar esta técnica: cuando el sujeto se despierta y está mojado se introducen consecuencias correctivas (el sujeto ha de asearse y limpiar la cama antes de volver a acostarse), realzando, ademas, lo días que se despierta seco.
Una crítica importante es el hecho de que el sujeto llega a adaptarse a la alarma, lo que provoca que éste acabe por no despertarse.
2.La técnica de retención o expansión vertical: se fundamenta en la sospecha de una menor capacidad vesical como característica de los niños enuréticos y variable clave implicada en su enuresis. La intervención consiste en entrenar al niño a demorar la micción por períodos de tiempo cada vez más largos cuando perciba la necesidad de orinar. Su aplicación se lleva a cabo durante el día, esperando con ello conseguir tanto el control diurno como el nocturno si fuera necesario. Los resultados de la aplicación aislada de esta técnica son escasos.
3.Entrenamiento en cama seca: A los procedimientos de antes, encaminados a que el sujeto se despierte ante un accidente y a que retenga cantidades de orina cada vez más copiosas, se unen ensayos de levantarse en repetidas ocasiones durante la noche a fin de prevenir la micción en la cama y crear las condiciones para aplicar consecuencias sociales por cama seca. Así, cuando por la mañana el niño se levanta estando seco, se le refuerza por estar seco y se le instruye para ir al cuarto de baño. Si suena la alarma, se aplican contingencias de sobrecorrección (limpiar todo e ir al baño).
4.Prevención de respuesta: Se introduce la retención diurna como elemento de apoyo a pesar de que el sujeto no muestre una elevada frecuencia de micciones, en tanto sirve para crear una situación motivacional e instruccional que permite reforzar el seguimiento de instrucciones en una tarea sencilla para el niño. El siguiente elemento se focaliza directamente en las micciones nocturnas, de manera que se aconseja reducir la ingesta de líquidos durante las últimas horas de la tarde, acostarse a una hora relativamente fija, evacuar antes de dormir y disponer un despertador a una hora que se sospeche anterior al probable accidente nocturno, a fin de que el niño se levante y vaya al cuarto de baño antes de tal ocurrencia. No es aconsejable despertar al niño más de dos veces en la noche, de tal forma que las horas en que se despierta para ir al baño se aproximen a la última vez que acude al baño antes de acostarse, o levantarse por la mañana. Si al sonar el despertador el niño esta mojado realizará una corrección que se adapte a su edad, o no lo hará si esta no lo permite. En cualquier caso, tendrá que acudir al baño antes de volver a dormir.
En resumen, la prevención de respuesta es un procedimiento que fomenta el aprendizaje evitando los errores al anticiparse a la respuesta de micción, en lugar de esperar a que esta ocurra para aplicar correcciones, como en la técnica de alarma.
Se usará una técnica u otra según las características del sujeto:
1.Si un niño no controla esfínteres ni de día ni de noche, es conveniente iniciar el control diurno con algún dispositivo de alarma acoplado a la ropa interior, con ejercicios de retención y con un entrenamiento intensivo diurno con contingencias diferenciales inequívocas y sistemáticas.
2.Si un niño no controla esfínteres de noche, pero sí de día, aunque no parece que acuda al baño bajo control interoceptivo sino bajo instrucción de los padres, asociada al término o inicio de una actividad, es aconsejable el uso de entrenamiento en retención vesical como factor de afianzamiento y principalmente llevar a cabo un desvanecimiento gradual de las ayudas o instrucciones en aras a que la estimulación interoceptiva llegue a ser relevante para ir al baño, haciendo discriminativa para el niño dicha señal.
3.Si un niño muestra enuresis nocturna y el entrenamiento en retención diurna más el énfasis en que la estimación de líquido en la vejiga sea discriminada por el niño, no hubieran eliminado totalmente las micciones nocturnas, puede incorporarse el entrenamiento de prevención de respuesta, antes detallado.
4.Si, por otro lado, el análisis funcional de los accidentes nocturnos indicase que el niño llega a detectar la micción en la cama pero no se levanta, sería recomendable la aplicación de consecuencias diferenciales específicas y potentes (sobrecorrección), que cambien la función levantarse y estar seco respecto a mojar la cama; es decir, dirigidas a motivar al niño por estar seco.
5.Si no se reducen los accidentes nocturnos habría que revisar los componentes del tratamiento y la adherencia a los mismos, así como asegurar que el niño reciba atención social durante el día por otras actividades que no son exclusivamente las relacionadas con los accidentes, a fín de reducir la función que pudiera proporcionarse por la atención prestada a los accidentes nocturnos. Si se detecta un nivel de atención más pronunciado por los accidentes nocturnos que por cualquier otra actividad, el primer elemento a cambiar será la atención social en relación al accidente.
6.Finalmente, resulta preciso interesarse por la retirada gradual de todos los componentes que se hayan introducido a fin de contribuir al mantenimiento de los logros conseguidos, evitando las recaídas que recondicionan la conducta desadaptativa.
1.Reforzamiento positivo contingente: bien por la evacuación en el lugar socialmente adecuado, bien por mantener la ropa limpia, o ante la ausencia de accidentes encopréticos durante el día.
2.Sobrecorrección: cuando haya un accidente, incluye lavar la ropa con agua fría y jabón al producirse accidentes y aplicación de time out contingente a los episodios encopréticos.
3.Combinación de reforzamiento positivo y sobrecorrección: para diferenciar y potenciar la evacuación adecuada. Por ejemplo, reforzando positivamente la defecación en el lugar adecuado y aplicando sobrecorrección y/o time-out ante la defecación en lugares no adecuados.
Algunas puntualizaciones: focalizarse exclusivamente en la contingencia de castigo no favorece las defecaciones correctas, sino que incluso puede contribuir a inhibir la evacuación. Por tanto, las consecuencias centradas en los accidentes deben ser menos que en las ocasiones correctas. Pero cuando el accidente ocurra, deben aplicarse con firmeza pero sin agresividad, con un costo adecuado para el niño, y si se acompañan de descripciones verbales deben centrarse en el accidente no en el niño. Debe cuidarse que no haya en ningún modo castigos físicos ni respuestas emocionales fuertes ni descripciones insultantes para el niño.
Las consecuencias de reforzamiento positivo aplicadas a las respuestas de control deben ser naturales, realzando la descripción del hecho.
La sistematicidad en la aplicación de las contingencias diferenciales de forma inequívoca es la pieza clave para evitar patrones intermitentes de accidentes.
Todas las ayudas introducidas deben desvanecerse gradualmente.
TEMA 5: CONDUCTA DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Hay tres caminos principales: las entrevistas, las escalas informadas por padres, profesores o el propio niño, y las observaciones directas. Hay otros muchos caminos adicionales como son los tests de inteligencia.
a) Las entrevistas: cabe destacar la publicada por Barkley, está dirigida a padres y consiste en preguntas sobre los problemas que molestan y sus reacciones antes los comportamientos molestos de los niños. Se pregunta sobre la frecuencia de los problemas y no solo en la situación habitual sino cuando hay invitados o cualesquiera otras situaciones que puedan ser de interés. Prácticamente se propone un recorrido por las situaciones típicas diarias en las que el niño debe actuar de alguna manera, a fin de detectar la presencia o ausencia de problemas en cada una de las actividades (desde la mañana a la noche).
Los educadores también responden a entrevistas en las que deben informar sobre lo que ellos entienden como problemas en el contexto de la escuela, la ejecución del niño en materias académicas y su relación con el resto de los compañeros. Igualmente los niños pueden responder preguntas sobre ellos mismos.
b) Las escalas: incluyen aspectos que también informan de otros trastornos trastornos. Usualmente son utilizadas en combinación con escalas de orden general sobre el comportamiento infantil.
c) La medición directa: los especialistas fabrican los registros adecuándolos al problema informado.
d) Otros instrumentos: dirigidos a obtener información general sobre el funcionamiento del niño. Entre estas pruebas estan los tests de inteligencia, o pruebas laboratorio dirigidas a valorar los niveles de atención e impulsividad en tareas específicas de detección de señales.
e) Juicio Diagnóstico: Las entrevistas recogen informes o auto informes, basados en numerosos referentes, es decir, conducta descriptiva de los padres, educador o del niño, en respuesta a las preguntas del entrevistador sobre aspectos que forman parte de la historia de los padres; bien la vivida por ellos o bien la contada por otros en torno al comportamiento de su hijo. A la par ha de recogerse información en torno a la historia de desarrollo y evolución y otros tratamientos. Deben entenderse, en todo caso, como respuestas a preguntas concretas que no tienen por qué reflejar el hecho informado y debe entenderse como conducta verbal que puede estar bajo control de numerosas variables suscitadas por la pregunta en cuestión.
La entrevista debe servir para conocer los problemas que los padres mencionan así como la sensibilidad a los mismos, su reacción, las responsabilidades del niño en el contexto donde se dan los problemas (hogar, colegio, etc...), las características de los padres en sus estilos educativos, sus exigencias y sus expectativas en relación con su hijo. Con relación al niño (según su edad) convienen preguntas respecto a su propio comportamiento en casa y en la escuela, contemplando no solo lo negativo sino también los aspectos positivos y valorando sus creencias en torno a los problemas.
Las escalas recogen información puntual de los aspectos indicados en las entrevistas. Dirigidas a padres, educadores y al niño (si se considera preciso). Hay escalas específicas y escalas generales.
Las observaciones: recogen información puntual (sucesiva en el tiempo) de los problemas cuando estos ocurren. Tanto padre, educador, como el propio niño informan de lo que han observado sobre los comportamientos y criterios consensuados a priori con el terapeuta.
En cualquier caso, se debe evitar a toda costa etiquetar al niño, solo se debe evaluar y estudiar el comportamiento en determinadas circunstancias. También se debe limitar y cuidar el uso de etiquetas para los padres.
Procedimientos para potenciar conductas incompatibles a las disruptivas:
Fomentar cualquier conducta que no fuera disruptiva (RDO).
Fomentar habilidades concretas (académicas u otras), a través de reforzamiento positivo (natural o artificial si se precisa) en RDA y RDI y feedback positivo o negativo, con pérdida de privilegio o sobrecorrección.
Tratamientos focalizados en los problemas de atención o problemas de discriminación a aspectos relevantes y mantenimiento en tarea.
Establecer habilidades de concentración en tareas de laboratorio.
Establecer discriminaciones en diferentes tareas (a través de procedimientos de discriminación con el mínimo de errores).
Tratamientos centrados en actividades académicas o en tarea.
Procedimiento como en 1 y 2.
Intervenciones para reducir actividad (ejercicios aeróbicos o de otro tipo)
Intervenciones para reducir impulsividad, por la formulación explícita de reglas de autocontrol.
Procedimientos en correspondencia decir-hacer, para establecer conductas de autocontrol en tareas relevantes en casa o en la escuela.
Implicación de padres y educadores.
Tratamientos dirigidos a fomentar habilidades en tareas concretas de laboratorio:
Estudios que incluyen actividades de ordenador o de papel y lapiz, dirigidas a que los chavales detecten estímulos relevantes o irrelevantes en tareas ajenas a sus actividades cotidianas.
Potenciar directamente otras conductas diferentes a las disruptivas:
Se ha utilizado preferentemente el reforzamiento positivo contingente a cualquier conducta (RDO), es decir, reforzar cualquier conducta tras un tiempo determinado sin exhibir un nivel de conducta disruptiva. No obstante, también se ha utilizado el reforzamiento de conductas alternativas o incompatibles a las disruptivas. Las consecuencias útiles más empleadas han sido la aprobación, valoración individual y pública en presencia de todo el grupo, feedback positivo o negativo de la conducta objetivo, elementos tangibles como fichas proporcionadas por los adultos que se intercambian por actividades u objetos gratificantes para el niño, etc...
En menor medida se utilizan los procedimientos combinados de reforzamiento y de castigo basados en la pérdida de privilegios (pérdida de privilegios o elementos disponibles por el niño, o retirada de una actividad reforzante contingente a la exhibición de una conducta problemática), o bien reforzamiento positivo y procedimientos de sobrecorrección.
Se pueden usar procedimientos aislados o combinarlos para potenciar comportamientos alternativos o incompatibles, y reducir los comportamientos de actividad excesiva y disruptivos.
Tratamientos focalizados en conductas específicamente alternativas a las disruptivas:
Problemas de atención:
Se trata de establecer discriminaciones de elementos relevantes e irrelevantes según diferentes tareas. Puede tambien implicar el moldeamiento de la respuesta que se entiende atencional.
El comportamiento de atención es un comportamiento discriminativo, y esta dirigido a la discriminación de los aspectos diferenciales de los estímulos.
Tratamientos focalizados en actividades académicas o en tarea:
Entre las investigaciones dirigidas a potenciar la ejecución en tarea y no solo a reforzar conductas incompatibles o alternativas a la disruptiva, cabe señalar los que intervienen a nivel de conductas puntuales y apropiadas.
Se han llevado a cabo numerosos intentos que combinan psicoestimulantes y contingencias diferenciales respecto de los comportamientos apropiados e inapropiados para la reducción de hiperactividad. Mediante un tratamiento por consecución de puntos (como reforzadores positivos) y costo de respuesta contingentes a la combinación de un nivel apropiado de ejecución en tarea y de baja exhibición de conductas disruptivas; se añade time - out para conductas extremas, y un informe a los padres de los comportamientos de su hijo.
La propia actividad actúa también como establishing operation y cambia la función de estímulos instruccionales, también sirve como estímulo reforzador o aversivo según otras condiciones establecidas y concurrentes más relevantes. La lógica de esta afirmación viene de asumir que si los niños muestran un nivel de actividad alto se puede afirmar que en tales condiciones el nivel de actividad es probablemente reforzante bien porque ese nivel de actividad haya estado asociado a contingencias de reforzamiento positivo o negativo (consecución de eventos relevantes o bien eliminación de eventos aversivos). Se han realizado estudios en los que la implementación de relajación o un nivel de actividad vigoroso antes de iniciar clases instruccionales, ha servido para reducir el nivel de actividad y las conductas disruptivas, aunque no hayan producido una mejora en el rendimiento académico. También se ha utilizado el ejercicio físico como un evento que, colocado en una situación de recreo, compite con las actividades que allí puedan realizarse, sirviendo como time-out de esa actividad, y por tanto dando una función de estímulo aversivo a la realización de los ejercicios. Tal es un caso en el que se prescribió realizar ejercicios físicos en el recreo como una contingencia por conducta hiperactiva en el aula, contingencia que redujo el nivel de conducta hiperactiva en el aula.
La reducción de diferentes objetivos (especialmente impulsividad) a través de la formulación explícita de reglas de autocontrol.
Consiste en enseñar a los niños a autoinstruirse a través de instrucciones dadas por otros, la observación de modelos verbales, autoinstrucción, reforzamiento y desvanecimiento. Aunque esta técnica no resultó muy efectiva y se aconseja su uso en procedimientos que contengan un buen control motivacional.
Correspondencia Decir-Hacer-Decir
Ha sido utilizado explícitamente con niños DAH. Este prodecimiento supone la relación entre los que los niños dicen que harán y lo que ciertamente hagan, mediante contingencias sociales diferenciales que describen esa relación u otra. También incluye el establecimiento de la relación entre hacer algo y decir que se ha hecho.
Implicación de los padres y educadores:
Es necesaria la implicación de los padres y educadores en cualquier intervención que se lleve a cabo.
TEMA 7: CONDUCTAS PERTURBADORAS DURANTE EL SUEÑO.
La evaluación debe contemplar una amplia gama de condiciones relevantes en la determinación de las conductas relacionadas con dormir descritas como problemáticas.
Implica la consideración de variables de tipo biológico, psicológico y medioambiental.
En un intento de integrar información biomédica y conductual, se podrían hacer uso de una evaluación objetiva (utilización de registros fisiológicos) y una evaluación subjetiva (autoinformes o informes de otros).
Teniendo en cuenta que ciertas alteraciones del sueño pueden manifestarse como meras derivaciones de algún malestar o desorden a nivel biológico, hay que descartar la posibilidad de que alguno de estos extremos sea el problema primario.
Hay que determinar si está relacionado con la ingesta de alguna sustancia, drogas o medicamentos, hay que tener también en cuenta el tiempo de estancia en la cama, el tiempo y porcentaje de cada estadio del sueño, el nro de despertares surante la noche, el tiempo de vigilia después de iniciado el sueño.
Este procedimiento se ha adaptado para que la información registrada pueda ser transmitida desde la casa del niño.
Se puede realizar el registro mediante video, o fotográfico, la grabación del sonido y de la actividad motora que tienen lugar durante las horas de sueño.
- Entrevista: para obtener información de la conducta problema, su historia, aspectos medioambientales, actividades diarias del sujeto, pensamientos y creencias acerca del problema del sueño así como miedos y reacciones de personas allegadas.
- Diarios de actividades y sueño.
Problemas a la hora de irse a dormir:
Hay que conocer el estado actual de la situación: que hacen los padres, cual es su forma de actuar ante las negativas del niño.
En una situación de este tipo en la que el niño llora y protesta, puede ser efectivo la actitud de dejar que llore, ignorándole aunque esto suponga tener que aguantar esta situación algunos días, suele ser efectivo.
Es recomendable establecer una rutina agradable previa al irse a la cama: periodo de tiempo tranquilo antes de irse a acostar, si la actividad durante el día ha sido muy estimulante para el niño, se pretende que el niño sepa en todo momento qué se espera de él, y se evita que duerma en momentos o lugares inadecuados.
- Tratamiento de las rabietas antes de irse a dormir implantando rutinas positivas y extinción graduada. Estos procedimientos consisten en establecer la hora a la que el niño debe irse a la cama además de una serie de actividades rutinarias. Si el niño se levanta una vez acostado, debe ser devuelto a la cama tantas veces como la abandone.
- Desvanecimiento a la hora de acostarse y costo de respuesta: El primero supone detectar el momento en que la probabilidad de que se quede dormido es más alta y llevar al niño a la cama, después, de forma gradual, se va adelantando la hora de acostarlo hasta alcanzar el criterio deseado. El costo de respuesta consiste en mantener al niño despierto fuera de la cama una hora seguida si no se duerme en los 15 minutos posteriores a acostarse.
- Moldeamiento: incrementar el intervalo entre la llamada del niño y la llegada del padre.
- Reforzamiento positivo de conductas alternativas: se rellena una ficha y después se ve si merece el reforzamiento acordado.
- La intención paradójica: una vez en la cama que haga un esfuerzo por mantenerse más tiempo despierto.
- Estrategias de autocontrol, relajación progresiva, etc...
Una vez que el problemas se ha manifestado la conducta a seguir sería la de no hacer caso a los llantos, las amenazas, los insultos... Si el niño se levanta de la cama y vuelve donde están los demás, se le pregunta por qué se ha levantado y se le indicará que debe volver a la cama.
Si el niño llama a sus padres desde la cama se ignoran sus llamadas o se va a la habitación sin encender la luz, manteniendo la calma, y si la demanda consiste en levantarse o que alguien se acueste con él se dirá que NO.
Se evitarán comentarios referidos a miedos, pesadillas, oscuridad, estar solo...
Cuando el niño esté nervioso o excitado por alguna circunstancia que objetivamente le impide conciliar el sueño se le sacará de la cama para implicarle en alguna actividad que le ayude a calmarse.
La primera noche que disminuya la resistencia se alabará al niño porque ya es mayor y están muy contentos de ver que ya se va solo a la cama.
Despertares nocturnos:
- Extinción: se limitarán los contactos al mínimo imprescindible, haciéndolos lo menos interesantes posible, es importante demostrar consistencia en la forma de actuación adoptada frente a los despertares del niño.
- Extinción y control del estímulo.
- Extinción y despertar graduado: hay que detectar el momento en que se produce el despertar y despertarlo antes.
Despertar temprano:
- Instaurar un patrón de sueño adecuado.
- No se prestará atención al niño que llega por la mañana a la habitación de los padres sin ningún motivo relevante.
- Enseñar habilidades que le permitan estar solo y en silencio.
- Cuando se detecte que se ha despertado y ha permanecido entretenido será alabado por ello.
- Algún día, preferentemente fin de semana, se le dejará entrar en la cama de los padres como algo excepcional.
- Higiene del sueño junto con la utilización de métodos conductuales para moldear las respuestas nocturnas del niño.
- En la mayoría de las ocasiones no precisa tratamiento.
- Se recomienda a los padres que abracen y traten de calmar al niño en el momento de la aparición del episodio.
- Se recomienda establecer rutinas que ayuden al niño a conciliar el sueño fácilmente así como la utilización de la desensibilización cuando el niño se niegue a ir a la cama.
- Ridiculizar al máximo los contenidos de los sueños, para que se ría de ellos.
- Que el niño duerma una siesta o adelantarle la hora de ir a dormir para ayudar a prevenir el sueño delta.
- En muchos casos resulta efectivo la utilización de diazepam.
5. Pesadillas:
- Recomendaciones generales, que el niño se tranquilice, abordar la situación como cualquier otra indeseable.
- Metodos de desensibilización para pesadillas recurrentes.
- Tratamiento conductual en vivo.
- Rutina que ocupe al niño en los momentos previos de ir a dormir, relajado y tranquilo.
- Poner fin a posibles preocupaciones.
TEMA 6: ALTERACIONES AFECTIVAS GENERALIZADAS. AISLAMIENTO SOCIAL Y PATRONES DEPRESIVOS
Mediante entrevistas destinadas a obtener un diagnóstico según el DSM. Es preciso valorar la información suministrada por las personas que mejor conocen al niño, es decir, los padres, profesores y compañeros. Para realizar el diagnóstico se entrevista independientemente a los padres y al niño.
Los instrumentos de autoinforme son los más habituales. Estos revisten una importancia especial, dado que muchos de los problemas clave que caracterizan la depresión, tales como la tristeza o los sentimientos de falta de valía, son subjetivos. El CDI probablemente sea la medida de este tipo más utilizada. En el CDI se pide a los niños y adolescentes que elijan cual de las 3 alternativas les caracteriza mejor durante las dos ultimas semanas. 27 ítems muestran aspectos afectivos, conductuales y cognitivos de la depresión.
Igualmente, hay muchos instrumentos de autoinforme que vuelven a reformularse de otro modo a fin de que puedan ser completados por otras personas importantes para el niño, como por ejemplo los padres.
También pueden completar estos autoinformes otros adultos como los profesores. Las valoraciones de los iguales también pueden proporcionar una perspectiva única.
También se han elaborado instrumentos para la medida de constructos relacionados con la depresión. Medidas de atributos como la desesperanza y la autoestima.
Hay fármacos para la depresión pero no es recomendable su uso con niños. Por lo tanto abordaremos otro tipo de tratamiento, el cognitivo-conductual:
Los tratamientos tendrán que abordar una multiplicidad de factores puesto que una multiplicidad de influencias son las que contribuyen al desarrollo de la depresión en niños y adolescentes.
- Representación de papeles: enseñar habilidades interpersonales y técnicas de resolución de problemas.
- Reestructuración cognitiva: alterar las cogniciones desadaptativas.
- Autocontrol: enseñar a los niños habilidades de autogestión tales como la autoobservación, la autoevaluación y el autorreforzamiento.
- Resolución de problemas: hace hincapié en la educación, la autoobservación de acontecimientos agradables y la resolución de problemas en grupo destinada a mejorar el comportamiento social.
- Entrenamiento en habilidades destinadas a abordar áreas consideradas problemáticas para los adolescentes con depresión, centrándose en la enseñanza de métodos de relajación, aumento de acontecimientos agradables, el control de pensamientos irracionales y negativos, la mejora de las habilidades sociales y las habilidades para la resolución de conflictos. Se puede incluir a los padres, a los que se les muestra las habilidades que se le están enseñando a sus hijos.
Las intervenciones se centran en mejorar las aptitudes sociales de los niños mediante el desarrollo de habilidades sociales específicas y/o en los procesos cognitivos que se supone subyacen a los problemas con los iguales.
Se enseñan habilidades discretas, tales como el contacto ocular, responder positivamente a los iguales o iniciar interacciones.
Se adiestra al niño en habilidades como participar en las actividades del grupo, cooperar y compartir.
También se les puede entrenar en resolución de problemas, asumir la perspectiva de otros, autocontrol y similares.
Reforzamiento del aumento de interacciones con los iguales:
La eficacia del reforzamiento para aumentar el contacto con los iguales fue el centro de atención de la enseñanza de habilidades sociales. Aunque puede no siempre producir unos resultados finales positivos, por lo que existe un cierto desacuerdo con respecto a su eficacia.
Imitación, enseñanza e instrucción:
Se ha demostrado que la exposición a modelos filmados influye positivamente en la conducta de los niños en edad preescolar que sufren aislamiento.
Estas intervenciones se basan en una diversidad de procedimientos, incluyendo la enseñanza de conocimientos y conceptos relativos a habilidades sociales, el modelado y su aplicación con los compañeros de clase, y el reforzamiento y el fomento de la generalización.
La participación de los iguales en el tratamiento:
Una forma interesante de intervenir es mediante el empleo de los iguales como elementos de ayuda. Los iguales pueden aportar modelos apropiados de la conducta deseada. También hay que tener en cuenta que están ya presentes en el entorno donde se produce la conducta pertinente y puede proporcionar consecuencias naturales que mantengan la conducta a lo largo del tiempo.
La eficacia de las sesiones de juego con los iguales, especialmente con compañeros más jóvenes radica en la posibilidad que tiene el niño de practicar el inicio y la dirección de actividades sociales.
Otra técnica muy eficaz podría ser el entrenamiento en habilidades de conversación en el contexto de realizar una película con los compañeros de clase, como actividad escolar para fomentar las relaciones sociales. El entrenamiento de habilidades, tanto si se realiza en un contexto escolar como de grupo, puede producir mejoras en este tipo de habilidades.
El entrenamiento de habilidades que incluye la participación de compañeros importantes para el sujeto puede ser un componente esencial de la eficacia a largo plazo.
Probablemente sea importante no solo incluir a compañeros en el entrenamiento, sino centrarse más directamente en las percepciones de los iguales con respecto al niño rechazado o ignorado.
Es importante incluir a los profesores al planificar la intervención debido a su papel a la hora de observar los comportamientos entre iguales y aplicar las consecuencias convenientes. Los profesores también pueden realizar intervenciones como asignar trabajos en parejas o de cooperación en grupo que puedan fomentar la integración.
Los padres crean oportunidades para la interacción entre iguales y observan y supervisan los contactos mediante el conocimiento de otros padres, permitir el acercamiento de sus hijos con otros, hablando con el adolescente y fomentando las actividades y relaciones sociales de sus hijos.
El reforzamiento de las tasas altas de interacción, las intervenciones que combinan la imitación mediante el uso de modelos, la instrucción y la enseñanza, y el uso de los iguales en el tratamiento han demostrado contribuir al éxito de las intervenciones.
TEMA 4: MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
La evaluación debe proporcionarnos información que nos permita conocer el problema que actualmente presenta el niño (identificando las variables que explican el mantenimiento de esos comportamientos), y que nos sirva de orientación para la selección o el diseño del tratamiento apropiado.
Nos interesa recabar información sobre tres elementos:
Las respuestas de miedo y evitación emitidas por el niño y sus características (tipo, intensidad, duración, frecuencia y latencia).
Los estímulos antecedentes y consecuentes a tales respuestas y sus características.
El efecto que tales respuestas tienen sobre la vida del niño y de las personas que le rodean.
En primer lugar podríamos realizar una evaluación amplia del niño y su medioambiente familiar y escolar, para posteriormente realizar una evaluación más específica de los aspectos señalados en el párrafo anterior. Todo esto se consigue mediante la utilización de entrevistas conductuales, que permiten además establecer una relación positiva con la familia y el niño. Las entrevistas, tanto las generales como las centradas en el problema, pueden proporcionar cuantiosa información sobre los comportamientos de miedo o fóbicos del niño, sus antecedentes y consecuentes así como sobre la percepción que la familia tiene de esas conductas.
Pero principalmente la entrevista debe centrarse en el comportamiento actual y las condiciones bajo las que ocurre.
La evaluación también puede llevarse a cabo mediante medidas de autoinforme como los cuestionarios e inventarios de miedos, los cuales consisten en listados de estímulos en los que se pide al niño que informe del nivel de miedo o ansiedad que esos estímulos le producen. Pueden servir de ayuda para identificar aquellos estímulos que producen miedo en los niños y para determinar la intensidad de ese miedo.
En algunas ocasiones la información que se obtiene a través de cuestionarios la proporcionan otras personas como los padres o profesores.
La observación del comportamiento problemático del niño en la misma situación en la que se produce ofrece por el contrario información directa y con un menor nivel de inferencia que la recogida con otros procedimientos. Se observa y se registra el comportamiento del niño, así como los estímulos antecedentes y consecuentes a las respuestas de miedo y evitación del niño. Esta técnica nos informa del comportamiento actual del niño, sus antecedentes y consecuentes tal y como ocurren.
Una alternativa es la observación directa en situaciones simuladas o análogas (TEC). El niño entra en una habitación donde se encuentra el objeto temido y entonces se le dice que ejecute diversas tareas que implican cada vez mayor aproximación al objeto hasta llegar a tocarlo. El evaluador observa y registra el comportamiento del niño, fundamentalmente el tiempo que permanece ante el estímulo, la distancia mínima a la que llega a estar de él, y la latencia de las respuestas de aproximación.
A) La desensibilización sistemática: tiene como objetivo inhibir la respuesta de miedo sustituyéndola por una respuesta incompatible. Se expone al niño al estímulo temido de forma gradual y en pequeños pasos, mientras que el sujeto ejecuta una actividad incompatible con el miedo. Típicamente la actividad incompatible que se enseña al niño es la relajación, pero también se han utilizado otras actividades alternativas como jugar o comer, ya que a bastantes niños les resulta difícil aprender a relajarse.
El estímulo temido puede presentarse realmente, pero también en diapositivas, en fotografías, en vídeo, o ser imaginado por el niño. La exposición puede producirse individualmente o en grupo, estar o no automatizada, e implicar o no el contacto con el estímulo temido.
Entrenamiento en relajación u otra actividad incompatible con la ansiedad.
Construcción de una jerarquía de estímulos, ordenados en función del nivel de ansiedad que provocan al niño.
La desensibilización sistemática propiamente dicha.
El tipo aplicado con mayor frecuencia ha sido la desensibilización sistemática en vivo (con estímulos reales).
B) Exposición prolongada: consisten en exponer al niño a la situación temida, en toda su intensidad, durante un largo periodo de tiempo, de forma que elmiedo que provoca esa situación se reduzca y llegue a extinguirse.
- Inundación: El niño elabora un listado de estímulos que le provocan ansiedad y los ordena en función de su intensidad. Posteriormente seleccionaremos un estímulo que ocupe un lugar intermedio en la jerarquía de estímulos que se ha construido, y expondremos al niño tanto a ese estímulo como al resto de los que provocan mayor ansiedad, durante el tiempo necesario para que el miedo desaparezca.
La presentación de los estímulos puede ser real (inundación en vivo) o imaginaria (inundación en imaginación).
- Implosión: consiste en exponer al sujeto, en imaginación, al estímulo temido, sin construir ninguna jerarquía. Se describe el estímulo de forma que produzca el mayor nivel de miedo posible, hasta que se reduce la ansiedad mostrada por el sujeto.
La inundación es la más utilizada.
C) Técnicas de manejo de contingencias:
- Práctica reforzada: reforzar al sujeto por permanecer en presencia del estímulo temido durante periodos de tiempo cada vez mayores. Otro procedimiento es el reforzamiento diferencial de comportamientos incompatibles con la respuesta de escape o evitación. Otrosmenos utilizados son el moldeamiento de respuestas de aproximación al estímulo fóbico y el desvanecimiento de estímulos.
D) El modelado: el comportamiento fóbico del niño se modifica cuando observa que otros niños (o adultos) se comportan apropiadamente respecto al estímulo que él teme, e incluso llegan a interactuar con ese estímulo. Puede producirse en vivo, en imaginación, o filmado, dependiendo de que el modelo que observa el niño esté presente, sea imaginado, o se muestre por medio de una filmación o video.
Lo más usual es combinar varios de los procedimientos descritos con anterioridad.
ANSIEDAD DE SEPARACIÓN EN LA INFANCIA
1. Exposición a los estímulos evitados: como alejarse de la madre, ir al colegio, estar en contacto con otros niños, permanecer solo, etc... Se trata de suprimir el reforzamiento negativo de las conductas de evitación y de escape, de habituar al niño a los estímulos fóbicos inofensivos y de proceder a un cambio de las expectativas temerosas del niño.
La exposición a los estímulos fóbicos puede hacerse en imaginación o en vivo, aunque en imaginación no es recomendable.
Es conveniente jerarquizar las tareas y graduar la ejecución de las mismas. La ejecución debe llevarse a cabo con una implicación atencional (sin estar distraido), de un modo regular (actividades diarias) y en forma de tareas prolongadas (hasta 1 hora), que no deben concluir hasta que la ansiedad se haya reducido considerablemente.
2. Relajación progresiva y respiraciones lentas: contribuye a potenciar la eficacia dela exposición, y estos pueden a su vez potenciarse con la evocación de imágenes placenteras o de autoinstrucciones positivas en niños más mayores.
3. La práctica reforzada: es tb una técnica complementaria a la exposición. En lugar de centrarse en la eliminación de conductas negativas de evitación o escape, como ocurre en la terapia de exposición, se trata de enseñar al niño una conducta nueva apropiada de enfrentamiento a los estímulos temidos por aproximaciones sucesivas -fuertemente reforzadas- al objetivo propuesto y de recurrir a procedimientos de extinción para eliminar los componentes fóbicos.
Hay que instruir a los padres para que apenas presten atención a las quejas somáticas del niño, forzar al niño, acompañado del padre y no de la madre, a acudir a la escuela y a permanecer en el aula durante períodos progresivamente más prolongados; y reforzar al niño tras haber permanecido unas horas en la escuela (que se suma al reforzamiento natural de interactuar con sus compañeros en el colegio) y alentarle para seguir adelante a pesar del miedo.
En resumen, la exposición gradual en vivo -potenciada en ocasiones por algunas estrategias de afrontamiento complementarias, como la relajación y las respiraciones lentas- y la práctica reforzada constituyen el tratamiento de elección en la ansiedad de separación.
TEMA 8: RETRASO EN EL DESARROLLO Y SÍNDROMES AUTISTAS
EVALUACIÓN DEL RETRASO:
Para evaluar el retraso en el desarrollo se entiende necesaria la medida del CI. Se emplean los tests clásicos de inteligencia como medida principal, entre ellos el de Wechsler como uno de los más usados.
Los tests de inteligencia habitualmente se refieren a habilidades de razonamiento y solución de problemas en contenido académico.
Las escalas de conducta adaptativa contemplan información concerniente al nivel de independencia del sujeto del sujeto en su medio; conceden, por tanto, una importancia especial a las habilidades de autoayuda, responsabilidad personal y social, considerando la evaluación de las conductas problemáticas o disruptivas. Los datos se obtienen en base a informes de terceros y excepcionalmente por la observación directa de los comportamientos que se desean medir.
Escalas de Desarrollo (5 o 6 primeros años) y Escalas Comportamentales
Medición de los déficits conductuales de acuerdo a las informaciones provenientes de las escalas de desarrollo.
La detección de los déficits y excesos conductuales se observa de acuerdo a las exigencias más inmediatas de su entorno familiar, escolar y comunitario (medidos por la observación y por los informes relativos a las exigencias en tales medios, así como por escalas conductuales).
Se miden las limitaciones biológicas por la información proveniente de los profesionales médicos.
Nuestro objetivo sería cambiar topografías, formar nuevas, reducir respuestas para conseguir el máximo de generalización y expansión de las conductas directamente entrenadas y conseguir el mantenimiento de lo directamente aprendido y de lo generalizado. Mediante una serie de técnicas que relataré a continuación tenemos que desarrollar respuestas y comportamientos inexistentes, fortalecer comportamientos que ya existían pero a un nivel de baja frecuencia, cambiar los estímulos que hacen probables las respuestas inapropiadas, establecer discriminaciones complejas, reducir determinados comportamientos, mantener los niveles alcanzados de comportamiento adecuado, facilitar la generalización y la expansión de nuevos comportamientos a través del repertorio disponible y lo aprendido.
Para todo esto es imprescindible y necesaria una intervención a nivel de lenguaje, el cual es una pieza clave para el tratamiento con niños con retraso.
En un primer momento, intervendremos a nivel de conductas de atención: cuyo objetivo es conseguir un niño atento (visual y auditivamente) a los cambios ambientales y a las reacciones de los demás, quienes serán los encargados de crear situaciones de aprendizaje. Esto puede llevarse a cabo haciendo que el niño atienda a sonidos tanto cercanos como procedentes de la TV, la radio, o a estímulos visuales, táctiles, etc... Estas conductas atencionales deben ser fortalecidas en diferentes posiciones, por ejemplo habría que fortalecer una posición que resultase incompatible con la topografía de las disruptivas (que el niño esté sentado con los brazos cruzados). En general, para conseguir un niño atento será preciso fortalecer la ocurrencia de estas conductas en cualquier momento del día mediante contingencias positivas.
Para intervenir a nivel de conductas disruptivas, el mejor procedimiento es el reforzamiento positivo social de respuestas alternativas o incompatibles. Las respuestas alternativas o incompatibles podrían abarcar cualesquiera, desde respuestas de atención diversas, o de imitación, hasta el uso de respuestas incompatibles que contengan características musculares a las respuestas perturbadoras (en vez de pegar dar la mano). Por tanto, aquí la intervención a llevar a cabo es la eliminación de las conductas disruptivas a través del reforzamiento directo de otras incompatibles y alternativas. Dirigir la atención a los comportamientos positivos en vez de negativos es la clave que sistemáticamente se aconseja y potencia en padres y educadores.
Imitación generalizada instruida y espontánea: La tendencia a imitar debe ser fortalecida (con consecuencias sociales por hacer lo que hace otro) especialmente cuando hay instrucción previa para hacerlo, sin embargo deben también fortalecerse las ejecuciones nuevas y adaptativas. Por tanto es preciso mostrar mucha atención a nuestro comportamiento como agentes imitados/instruidos.
No debe abusarse de la imitación por el riesgo de formar una dependencia de los modelos y del reforzamiento social que lo acompaña por hacer lo que otro hace.
Por tanto, es preciso reforzar socialmente las respuestas imitativas pero permitiendo, a la par, la autonomía del niño en el sentido de que su comportamiento adaptativo pueda caer bajo control de contingencias automaticas o directas.
Seguimiento de instrucciones simples: Se trata de que el niño emita respuestas que muestren una correspondencia con la instrucción o sugerencia del adulto y que están fomentadas y mantenidas por las consecuencias sociales de hacer lo que se dice y por las consecuencias directas de lo que el niño hace.
También es bueno retirar la ayuda instruccional rápidamente para dejar que el niño practique e innove aunque se le supervise en algún momento. Este tipo de interacciones fomenta la variabilidad de respuestas y permite detectar el efecto del entrenamiento más específico en nuevas situaciones.
No conviene su uso excesivo por el riesgo de crear una tendencia generalizada a seguir instrucciones.
Objetivos directos en topografía vocal: Se utiliza la relación imitativa para moldear topografías vocales. Pero tan pronto haya dos sonidos que el niño pronuncie bien, se utiliza algún procedimiento de encadenamiento para unir sonidos en palabras. Las topografías a entrenar se seleccionan como objetivos a partir de los sonidos que el niño produzca. El entrenamiento se debe llevar a cabo por ensayos múltiples en los que se combinan sonidos en posiciones diferentes, a fin de facilitar la generalización, con aquellos fonemas que sean útiles.
Conseguidas las primeras pronunciaciones de fonemas se trataría de trabajar en las diferentes posiciones de los mismos a la vez que mezclar los fonemas para crear combinaciones de sonidos que resulten en palabras de alto valor funcional para el niño.
Al moldeamiento de varios fonemas debe seguir, rápidamente, el encadenamiento de las mismas para formar palabras a fin de proporcionar una función comunicativa a las vocalizaciones.
No se trata solo de hablar del agua, sino de actuar respecto al agua con todos los ejemplos que puedan ser funcionales y frecuentes en su contexto.
Por tanto, y en definitiva, nuestra tarea consiste en moldear las topografías, encadenarlas para formar palabras y proveer las condiciones para establecer discriminaciones de forma que la variabilidad de las relaciones comunicativas se adapten a los oyentes disponibles.
Por tanto, al enseñar un concepto tal como pelota el rango de discriminaciones y habilidades es más amplio si el niño no solo pronuncia la palabra, sino que lo hace ante diferentes tipos de pelotas, y resaltando las características relevantes de una pelota haciendo que experimente dichas características por ejemplo pintando una pelota, tocándola, pidiéndola, botándola...
Debemos preguntarnos qué conductas nuevas podrían surgir de las disponibles y qué nuevos usos podría darse a la conducta ya establecida.
Discriminaciones simples: Se trata de enseñar al niño a nombrar objetos o las propiedades de estos que difieren en muchas características. Se trata de enseñarles discriminaciones sencillas que fácilmente pueden establecerse utilizando ayudas extraestímulo y una secuencia inicial ajustada a que el niño primero imite, luego iguale y más tarde señale y nombre.
Discriminaciones complejas: los dos procedimientos más usados para establecer este tipo de discriminaciones son el moldeamiento estimular y el desvanecimientos estimular.
El niño debe disponer de algunas conductas prerrequisitas para poder realizar este tipo de discriminaciones (es decir, conductas de discriminación simple de diferentes objetos, conductas de atención y bajo nivel de disruptivas.
Entre las discriminaciones complejas que se enseñan a los niños estarían:
Discriminación de la dimensión suavidad.
Discriminación de estados conductuales (alegre-triste).
Discriminación yo y los demás.
Discriminación de los eventos pasados y presentes en otros y en el propio sujeto: La discriminación respecto al pasado o al futuro se realiza por algún elemento presente relacionado con la respuesta que se dio ante el estímulo o situación en el pasado. El recuerdo es máximo cuando hay estímulos presentes que existieron cuando se respondió en el pasado. Tener en cuenta estas características es importante para establecer las condiciones que puedan generar el recuerdo.
Establecida la discriminación en torno a conductas pasadas del propio sujeto podrá iniciarse la discriminación en torno al pasado pero en relación a otra persona.
En general, para afianzar y mejorar el recuerdo pueden usarse ayudas (o pistas) que pueden ser verbales como referentes simbólicos de los hechos, y también visuales (fotos), auditivos (cintas grabadas), textuales (notas o apuntes sobre el hecho) o cualquier otro elemento asociado al suceso cuando este ocurriera.
El segundo ejemplo de discriminación se refiere a la capacidad de hablar no solo de lo hecho, sino de la relación entre lo hecho en un momento y lo hecho en otro, de lo dicho y lo hecho, de lo dicho por el propio sujeto y lo dicho por otros, etc...
La lectura de historias y la visualización de hechos acaecidos a otros, diferenciándolos de los que a uno mismo le ocurren, serían dos ejemplos de lo que acabo de señalar.
Discriminaciones sobre cómo funcionan las cosas: las relaciones causa/efecto. Para ello, moldearemos las respuestas verbales sobre el funcionamiento de las cosas en presencia de los sucesos para crear la verdadera comprensión. Otra forma de conseguir es utilizar material secuenciado que permita describir el estado de un elemento antes y después de ocurrido algo, por ejemplo, observar el proceso de ver y nombrar una naranja completa, su aspecto cuando se está cortando y su aspecto una vez cortada, e incluso cuando se ha ingerido.
Lo apropiado es que las relaciones sobre el funcionamiento de las cosas se realicen ante el niño, demostrando tal función e implicándole en la misma.
Discriminación y habilidades en solución de problemas cotidianos: La secuencia de respuestas que forman un comportamiento de solución de problemas tiene que enseñarse necesariamente de forma pública. Por ejemplo, la pelota con la que juega rueda debajo del sofá, o se le muestra un objeto y se le esconde en una caja tras lo cual se le pide que lo busque. El niño emite respuestas hasta que se produce un cambio que es altamente reforzado por sus consecuencias.
Cuando el niño posee ya repertorio verbal puede ser enseñado a describir una situación como problemática y ademas a actuar de una forma que conduzca a una solución eficaz dado su estado motivacional.
En definitiva, los pasos para enseñar a solucionar problemas deben realizarse a través de un conjunto amplio de situaciones en las que se procure crear una motivación clara en el sujeto por conseguir lo que será el efecto de la resolución del problema. A la vez, debe garantizarse que los eslabones que forman la cadena de solución de problemas estén disponibles en el repertorio del niño. La generalización a otras situaciones problemáticas no entrenadas será un efecto muy probable si se han desvanecido las ayudas. Si se han enseñado estrategias variadas para llegar a solucionar problemas, la probabilidad de tener éxito en una nueva situación problemática parece ser bastante alta.
Cuantas más oportunidades de resolver problemas haya, más riqueza conductual se mostrará. La falta de oportunidades para mostrar lo que uno aprendió en algún momento conduce a que nunca se fortalezcan tales repertorios, por tanto, la forma de hacer funcional lo que se aprende es usándolo, en este caso, generando situaciones para que el sujeto emita respuestas que le conduzcan cada vez con menos ayuda, a resolver problemas.
Discriminación y habilidades interpersonales: Aquí se trata de enseñar al niño a ser amable, a no dejar que otros decidan por él, aceptar cumplidos, saludar, preguntar si puede ayudar cuando crea que alguien lo necesite, iniciar,mantener o terminar apropiadamente una interacción social, llamar la atención de forma adecuada sin gritar ni llorar, etc... y todo esto puede conseguirse mediante la observación de modelos, el moldeamiento de la respuesta apropiada con numerosas ayudas y contingencias diferenciales positivas, realizar ensayos en que el niño actúa de observador, realizar el ensayo haciendo que a continuación actúe el niño, mezclar las situaciones hasta que ocurran sin ayudas, cambiar las circunstancias en las que se da la conducta para ir moldeando otras formas de respuesta social...
Habilidades de autocontrol no interpersonal: Se refieren al uso del lenguaje para conseguir hacer aquello que uno se propone hacer en su vida diaria y en actividades que no involucran a otros. Por ejemplo, organizar las actividades personales del día y seguir la organización.
Este es por tanto, un procedimiento de decir-hacer, en el que debe reforzarse al niño por hacer lo que dijo que iba a hacer previamente.
Habilidades de recuerdo:
1. Recordar un episodio: mediante el uso de referentes que se hubieran producido de forma paralela al episodio a recordar, más tarde, el contacto con ese estímulo podría generar respuestas similares a las producidas cuando ocurrió el evento. Los referentes serían estímulos concretos relativos al episodio. Mediante el uso de estos referentes el niño describe verbalmente hechos pasados, reforzando la correspondencia entre lo ocurrido y lo relatado por el niño
2. Recordar lo que hay que hacer: Las instrucciones deben darse en un momento y la actividad a la que se refieren debe hacerse en otro contexto o momento, un procedimiento muy usado se basa en el uso de un estímulo que avise en un principio no solo al niño sino también al cuidador y le indique al niño el inicio de la actividad.
SÍNDROMES AUTISTAS
1. Entrevistas: el primer paso es una entrevista con sus padres, la cual consta de
una historia completa del desarrollo del niño que incluye un informe de la madre sobre su estado de salud durante el embarazo, la salud del niño al nacer y su progreso en el desarrollo. Nos interesa lo que le gusta al niño, cuando comenzó a hablar, cómo jugaba, como se relacionaba con los demás. Es importante establecer una relación confortable con la familia para tranquilizarlos respecto a su responsabilidad, ya que en la mayoria de los casos los padres se consideran culpables de lo que le sucede a su hijo.
2. Observación: observación directa. Esta puede servir de ayuda paras las hipótesis que hemos podido formar con la entrevista. Debemos observarlo para identificar los déficits en habilidades y el nivel de conductas disruptivas.
3. Escalas de Evaluación e Inventarios: como por ejemplo la Escala de Evaluación del Autismo Infantil, la Escala de Observación conductual para Autismo, etc..
4. Evaluación cognitiva: aquí emplearemos los tests de inteligencia tradicionales para medir el funcionamiento intelectual de los niños con autismo.
Hay tratamientos con medicación, como los antisicóticos, los más usados hoy en día, pero nosotros pasaremos a detallar el que nos ocupa, un tratamiento conductual:
Los procedimientos conductuales más usados para niños autistas son el reforzamiento, el castigo, la extinción, el moldeado, debilitamiento y generalización. También debemos potenciar la formación de los padres y profesores en las técnicas conductuales.
1. Conductas deseables: lenguaje y comunicación: los niños deben adquirir respuestas verbales de complejidad creciente: desde los sonidos básicos del habla (fonemas), hasta palabras y partes de las palabras y la composición de palabras en frases y oraciones. Deben adquirir habilidades para utilizar el lenguaje de forma que tenga sentido y de una forma social. Para esto se utilizan procedimientos de imitación, y se refuerza al niño por imitar lo que hace el terapeuta. Todo esto se programa concienzudamente de forma que el niño adquiera progresivamente un repertorio de lenguaje a través del modelado y el reforzamiento.
El niño debe aprender a describir o a nombrar un objeto cuando se le presenta, a medida que van adquiriéndose tales discriminaciones se presentan otras nuevas que se basan en las que ya se han aprendido. Según se va avanzando, el propio lenguaje se vuelve reforzante, y van disminuyéndose las recompensas y propuestas externas.
Para promover la generalización, esto debe llevarse a cabo en diferentes ambientes, diferentes situaciones y por diferentes profesores.
2. Reducción de las conductas desadaptativas: entre ellas habría que destacar el comportamiento autolesivo, el cual podría reducirse mediante la eliminación de la atención que se presta al niño cuando empieza a autolesionarse, la retroalimentación sensorial que este recibe, evitar que escape ante las peticiones no deseadas.
Otros procedimientos para evitar que se den estas conductas consisten en reforzar otras conductas que sean incompatibles con la conducta autolesiva o que distraigan al niño de tal conducta.
Estos tratamientos no han resultado siempre eficaces, por lo que se ha llegado a utilizar el castigo físico para controlar las conductas autolesivas.
Otra técnica es el Entrenamiento en Comunicación Funcional, mediante la cual se le enseña al niño mediante modelado a pedir ayuda en las tareas en las cuales desearía escapar, diciendo simplemente “ayúdame”. No solo es un tratamiento eficaz sino que se generaliza a otras situaciones y perdura en el tiempo.
TEMA 9: ALTERACIONES DEL LENGUAJE
Mediante pruebas psicométricas que permitan identificar y contabilizar los errores de fluidez del habla.
Mediante variables fisiológicas.
Registros y autorregistros.
Medidas de las circunstancias en las que se producen respuestas de tartamudeo.
Datos generales del sujeto: historia del problema, timidez, antecedentes familiares, circunstancias en las que comenzó a tartamudear, la actitud de los que le rodean, etc... Para conocer todo esto se pueden utilizar entrevistas, tanto a los padres como al sujeto, la observación por otros o por uno mismo.
Seguimiento: el terapeuta lee o habla e inmediatamente el paciente lo repite, o bien se lleva a cabo una lectura simultanea entre terapeuta y sujeto.
Encubrimiento o habla enmascarada: encubrir mediante la aplicación de un ruido de alta intensidad la retroalimentación auditiva, es decir, de este modo el sujeto no puede oirse a sí mismo.
Ensombrecimiento: realizar ejercicios respiratorios combinando inspiraciones profundas y lentas durante varias sesiones, para cambiar el patrón de respiración irregular, tras esto leeremos un texto no conocido para el niño, y este lo leerá inmediatamente después.
Habla rítmica y habla silábica: se pueden usar metrónomos, hablar al ritmo del balanceo de los brazos o del cuerpo, hablar al ritmo de golpes con los dedos, etc... El habla silábica consiste en la pronunciación de sílabas con pausas intercaladas.
Retroalimentación auditiva demorada: consiste en escuchar de forma demorada la propia voz a través de auriculares.
Educación respiratoria: enseñar a coordinar movimientos respiratorios y laríngeos.
Práctica masiva: consiste en la repetición por parte del sujeto de la palabra tartamudeada una y otra vez con escaso intervalo entre repeticiones, hasta que el terapeuta estima un alto nivel de saciación.
Práctica negativa: se requiere que el sujeto repita frases enteras que incluyan las respuestas tartamudeadas. En ambas la estrategia perseguida es la saciación.
Desensibilización sistemática: consiste en reducir la respuesta de tartamudeo al reducir la ansiedad por medio de la relajación.
Castigo: aplicación de estímulos aversivos (ruidos altos, shocks...) que se hacen contingentes a las respuestas de tartamudeo. Entre estos castigos destacan el costo de respuesta (retirar algún reforzador positivo como un costo por la producción de habla no fluida) y el tiempo fuera (eliminar la posibilidad de comunicación ante un exceso de tartamudeo).
Reforzamiento positivo: de las respuestas fluidas per se, o reforzar las aproximaciones temporales.
Habit Reversal: uso de un patrón de habla y respiración alternativa, es decir es una respiración regulada, que se practica en la producción paulatina y masiva de respuestas masivas hasta llegar a los criterios habituales del habla en conversación y en lectura.
ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN VOCAL:
Se inicia con conversaciones naturales en los contextos habituales, de ahí se pasa a conversaciones más controladas, después a actividades de nombrar y por último, repetir los sonidos en los que se valora el fonema pertinente en diferentes posiciones en combinación con otros fonemas.
Una vez detectados los fonemas incorrectos, se puede realizar una evaluación más específica de los mismos a través de pruebas de discriminación auditiva, y a través de la evaluación de si el niño coloca correctamente sus órganos fonadores en la posición requerida para pronunciar los fonemas.
Las respuestas de atención a los sonidos o láminas presentadas (la posición del cuerpo) así como las conductas disruptivas que puedan surgir durante la evaluación deben ser registradas ya que son aspectos clave para iniciar el entrenamiento.
Nuestro tratamiento se centrará en el análisis conductual aplicado:
Afianzamiento de las conductas prerrequisitas: de posición, tanto bajo instrucciones como bajo la situación educativa y atención mantenida hacia la boca del terapeuta, es necesario en un primer momento del tratamiento. Así mismo, una imitación generalizada y una probabilidad baja de ocurrencia de conductas disruptivas.
Es necesario que nos coloquemos frente al niño ya que el moldeamiento o corrección de topografías se utilizan con frecuencia, sobretodo al principio, ayudas de tipo visual que acompañan al sonido representado por el terapeuta.
Moldeamiento: es indispensable cuando el objetivo es conseguir la pronunciación de un fonema inexistente o distorsionado del repertorio vocal.
Prevención de respuesta: supone crear unas condiciones en las que la probabilidad de error sea mínima, anticipándose en la introducción de ayudas para facilitar las respuestas correctas, y evitar las consecuencias de los errores que enlentecen la obtención de los objetivos y reducen la motivación. Sirve para evitar el fortalecimiento de las articulaciones viciadas, para impedir el reforzamiento de respuestas incorrectas e incluso para evitar que el entrenamiento pueda resultar aversivo al producirse más correcciones que respuestas correctas.
Contingencias diferenciales: las respuestas correctas e incorrectas tienen que estar sujetas a contingencias diferenciales. Las respuestas correctas tienen que ser reforzadas de manera inmediata. También es importante mantener un nivel elevado de los niveles de motivación del niño, ya que se requieren tantos ensayos que la tarea puede tornarse aburrida, para evitarlo se pueden intercalar otro tipo de actividades entre ensayos.
El moldeamiento de nuevas topografías vocales requiere el reforzamiento rápido de las aproximaciones en dirección a la respuesta correcta.
Cuando se produzca una respuesta incorrecta se presenta la ayuda para que el niño responda correctamente y se retoma la frase.
Ayudas y su desvanecimiento: se recomiendan más las ayudas intraestímulo que las extraestímulos ya que éstas son más fáciles de retirar gradualmente. Aunque si estas no son suficientes hay que acudir a las ayudas extraestímulo. Todas estas ayudas deben ser desvanecidas.
Encadenamiento: consiste en la unión de unos elementos vocales a otros. Una vez que un sonido ha sido moldeado por su inexistencia previa en el repertorio vocal, el siguiente paso es unir los eslabones. Se encadenan unas sílabas con otras, para formar palabras, y a partir de la unión de éstas formar frases. El encadenamiento hacia atrás es útil para conseguir unir sílabas.
Generalización: hay varias estrategias para su generalización, como por ejemplo pronunciar un fonema en distintas posiciones, pronunciarlo respondiendo a preguntas, leyéndolo o nombrándolo, o pronunciando el fonema con diferentes terapeutas, con los padres, variando las instrucciones, en diferentes situaciones y contextos, etc...
Mantenimiento: Una de las estrategias más usadas es cambiar las consecuencias de la articulación correcta artificiales (dulces, caramelos), por las más habituales en la comunidad de hablantes ( contacto visual, hacer preguntas...)
MUTISMO ELECTIVO:
La técnica de refuerzo positivo y desvanecimiento estimular es el tratamiento más utilizado. También se usan procedimientos de autocontrol, inundación, desensibilización sistemática o entrenamiento en relajación. La familia puede constituir un elemento clave para estos sujetos, y contribuye a la generalización y mantenimiento en otros contextos.
TEMA 10: PROBLEMAS ESCOLARES Y PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA
PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA:
- Datos generales: se usan pruebas estandarizadas de detección de los errores específicos en lectura y escritura (TALE). También se hace una valoración del nivel intelectual general del niño.
- Datos específicos: nos interesa saber la frecuencia y características del tipo de errores, ambiente fonético y fonográfico.
Tipos de errores en escritura (en letras, sílabas, palabras, minúsculas, mayúsculas, comprensión lectora, velocidad lectora...).
Tipos de errores en escritura (en copia, dictado y escritura espontánea, velocidad), y otras características (ortografía, sintaxis...).
Detectar el ambiente fonético y temático que acompaña a errores y aciertos analizando el problema en el contexto natural (sus cuadernillos de escritura, caligrafía, redacciones y dictados típicos de su clase).
- Función de lectura o de escritura: hay que evaluar los errores y aciertos según los lugares o contexto natural, las consecuencias de los errores específicos y los aciertos, cadenas error-corrección, ausencia de corrección, atención especial, etc...
Por ultimo habría que evaluar si el mantenimiento de los problemas de lectoescritura es a nivel social o a nivel académico.
Se han propuesto intervenciones destinadas a solventar las deficiencias espacio-temporales, de esquema corporal, de lateralidad, y perceptivas al hipotetizar las mismas como responsables de los errores en lectoescritura. También se han recogido tratamientos dirigidos a mejorar las capacidades intelectuales en general y las habilidades prelectoras de léxico, sintaxis y semántica. Pero nosotros nos centramos en las intervenciones conductuales:
En primer lugar hay que fortalecer las conductas prerrequisitas generales: el mantenimiento postural que permita la atención a los estímulos visuales, el seguimiento de instrucciones y la atención al educador. Debemos proporcionar al niño un reforzamiento diferencial de las respuestas específicas de discriminación al material de lectura u otra materia, esto produce la reducción de conductas perturbadoras, ya que el hecho de mostrar interés a la escritura es una conducta incompatible o alternativa a la disruptiva, por lo que indirectamente se produce una reducción de este tipo de conductas.
El criterio esencial es seleccionar qué errores serán tratados en primera instancia, cuales más adelante y cuales no se incluirán en el entrenamiento directo porque su cambio se estipula que ocurra a través de la generalización desde los errores tratados directamente.
Es preciso usar procedimientos que garanticen las respuestas correctas mediante la introducción de ayudas, entre los más destacados están el desvanecimiento estimular (desvanecer las ayudas hasta estímulos criterio), y el moldeamiento estimular (eliminar y/o añadir características estimulares hasta conformar los estímulos criterio.
Igualmente debe enfatizarse la necesidad de proporcionar más reforzamiento por las respuestas totalmente correctas que por las aproximaciones. Esto es, un reforzamiento más claro para el niño por las respuestas correctas sin ayuda o por las correctas al primer ensayo, en vez de tras varias incorrectas.
Ya se ha mencionado que las respuestas correctas deben recibir más atención que las incorrectas, cuidando, pues, que la frecuencia de correcciones ante respuestas incorrectas sea menor que la frecuencia de reforzamiento hacia las respuestas correctas que ocurran por primera vez.
Para finalizar el tratamiento, como no, debe fomentarse la generalización y el mantenimiento.
TEMA 11: COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES Y DELICTIVOS
Entrevista: puede servir para reunir un conjunto de informaciones históricas y actuales sobre las conductas problemáticas que presente el niño. De manera fundamental interesa averiguar la naturaleza de las interacciones diarias entre los padres y el niño, especificando las condiciones antecedentes en las que son más probables y las consecuencias que suelen seguir a tales comportamientos. Cuando esos problemas aparecen en la escuela la entrevista ha de desarrollarse con los profesores habituales del niño, en la que se debe buscar información sobre los factores contextuales que puedan estar manteniendo esa problemática.
Autoinformes: a partir del propio niño no parece recomendable.
Cuestionarios: han de ser completados por padres o maestros y recogen diversos tipos de comportamientos sociales de tipo agresivo y delictivo.
Observación directa: constituye la técnica más utilizada para evaluar problemas de conducta social en niños, siempre que pueda ser observada y registrada por padres o maestros.
Reforzamiento social y/o fichas:
Reforzamiento diferencial de otras conducta (RDO): que implica especificar las conductas no apropiadas y proporcionar reforzamiento tras un periodo de tiempo de no ocurrencia.
Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA): que implica no prestar atención a los comportamientos indeseables y presentar gran cantidad de reforzamiento positivo a conductas deseables.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles (RDI): solo se presta atención a comportamientos adaptativos que fueran contrarios a los calificados como trastornos.
Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (RDB): el niño es reforzado cuando muestra la conducta alterada pero con una tasa inferior a un criterio previamente determinado, que va disminuyendo progresivamente.
Economía de fichas: se ha de lograr que estas funcionen como reforzadores generalizados.
Contrato conductual:
Es un escrito formal en el que se especifican claramente las conductas objetivo que el individuo ha de mostrar, cómo se evaluarán esos resultados y las consecuencias que le seguirán.
Procedimientos de castigo: suponen la aplicación de consecuencias aversivas o la retirada de consecuencias reforzantes cuando se produzca un comportamiento no deseable.
a)Tiempo fuera de reforzamiento: hace referencia al aislamiento social o físico del individuo durante un intervalo de tiempo, contingente a la conducta no deseada.
b)Coste de respuesta: implica la pérdida contingente de algún tipo de evento reforzante cada vez que ocurre la conducta problemática. (por ejemplo, la devolución de parte de las fichas conseguidas hasta ese momento).
c)Sobrecorrección: consiste en volver a dejar las cosas tal como estaban antes de la conducta disruptiva.
Combinación de reforzamiento y castigo:
La mezcla de reforzamiento de la conducta objetivo deseada y castigo del comportamiento contrario suele producir efectos más inmediatos, de hecho es la estrategia combinada que se utiliza en la economia de fichas y en los contratos conductuales.
Intervenciones basadas en la familia:
El objetivo de esta intervención sería aumentar la frecuencia de interacciones positivas entre los miembros de la familia. Estos procedimientos incluyen: enseñar a los padres los principios básicos del aprendizaje, identificar, definir y registrar conductas específicas de los niños, sesiones en grupo de entrenamiento para padres en las que mostrar y moldear las pautas más correctas de interacción con los hijos, aprender a presentar consecuencias positivas ante la conducta apropiada de los hijos, etc...
Mediante el uso de modelos, cintas de video, role-playing, grupos de discusión, y la imitación de los modelos anteriormente mencionados podría conseguirse todo esto.
Aprendizaje de habilidades:
Entrenamiento en habilidades sociales: mediante procedimientos combinados que incluyen modelamiento, role-playing, discusiones de grupo, observación de vídeos, etc...
Afrontamiento y/o resolución de problemas: el objetivo es enseñar a los niños a resolver problemas personales mediante diferentes técnicas:
Role-taking: donde el joven ha de adoptar papeles y puntos de vista de otra persona.
Técnicas de autocontrol: para inhibir sus propios impulsos y controlar las respuestas rápidas de carácter agresivo.
Inoculación al estrés: enseña al niño a discriminar situaciones que pueden producir frustración o ira, frente a aquellas otras donde una situación de ira no tendría razón de ser y debería sustituirse por reacciones más adecuadas, entrenando a continuación esos comportamientos alternativos y formas de enfrentarse a situaciones futuras.
Pensar en voz alta: se pide al niño verbalizar sus emociones de ira, agresión... antes de actuar de manera rápida e impulsiva.
Se usan procedimientos de autoinstrucciones, role-playing, modelamiento, contratos de contingencias, etc..., encaminados a conseguir que el individuo pueda cambiar su propia conducta y las circunstancias que le rodean.
Los profesores forman una parte fundamental de este proceso ya que son los encargados de presentar modelos, moldear las verbalizaciones, presentar consecuencias mediante feedback y alabanzas cuando los niños muestran las habilidades correctas, se incluyen también otras técnicas como práctica positiva o programas de reforzamiento y castigo.
Se enseña al niño a automanejarse, autovalorarse y a automantenerse (el niño ha de saber en qué ocasiones administrarse consecuencias reforzantes y en qué otras consecuencias aversivas.
PsicopedagogíaNiñoControl y descontrolSaludTécnicas: rejilla, retención y cama secaEstimulación interoceptivaSueñoFobiasAutismo

References: resolución 
 Resolución 
 resolución 
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