Source: https://www.xunta.gal/dog/Publicados/2000/20000523/AnuncioBA02_es.html
Timestamp: 2020-02-28 17:01:38+00:00

Document:
Decreto del DOG nº 99 de 23/05/2000 - Xunta de Galicia
DOG Núm. 99 Martes, 23 de mayo de 2000 Pág. 7.992
DECRETO 113/2000, de 27 de abril, por el que se establece el currículo del ciclo formativo de grado superior correspondiente al título de técnico superior en documentación sanitaria.
El Real decreto 543/1995, de 7 de abril, establece el título de técnico superior en documentación sanitaria y sus correspondientes enseñanzas mínimas, en consonancia con el susodicho Real decreto 676/1993.
Esto requiere el posterior desarrollo en las programaciones elaboradas por el equipo docente del ciclo formativo que concrete la adaptación señalada, tomando como referencia inmediata las capacidades profesionales que definen el perfil profesional del título. Estas permitirán realizar el rol del puesto de trabajo
en actividades específicas que producen resultados concretos, dirigir las variaciones que se dan en la práctica del trabajo y en los procesos productivos, actuar correctamente ante anomalías, dirigir el conjunto del trabajo y conseguir los objetivos de la organización, así como establecer prioridades y actuar en coordinación con otros departamentos.
Estas capacidades se consiguen a partir de unos contenidos mínimos necesarios de tipo conceptual, procedimental y actitudinal, que proporcionarán el soporte de información y destreza precisos para desarrollar comportamientos profesionales, tanto en el aspecto tecnológico como de valoración funcional y técnica. Estes contenidos son igualmente importantes ya que todos ellos llevan a conseguir las capacidades terminales elementales señaladas en cada módulo. Se presentan agrupados en bloques que no constituyen un temario ni son unidades compartimentadas que tengan por sí mismas sentido, su estructura responde a aquello que deberá tener en cuenta el profesorado a la hora de elaborar las programaciones de aula y el orden en la que se presentan no implica secuencia.
Por todo esto, a propuesta del conselleiro de Educación y Ordenación Universitaria, con el informe del Consejo Gallego de Formación Profesional y del Consejo Escolar de Galicia, y previa deliberación del Consello de la Xunta de Galicia en su reunión del día veintisiete de abril de dos mil,
1. Este decreto establece el currículo que será de aplicación en la Comunidad Autónoma gallega para las enseñanzas de formación profesional relativa al título de técnico superior en documentación sanitaria, regulado por el Real decreto 543/1995, de 7 de abril, por el que se aprueban las enseñanzas mínimas.
2. Las materias de bachillerato que pueden ser impartidas por el profesorado de las especialidades relacionadas en el presente título, son las que se expresan en el apartado 4.2.2 del anexo de este decreto.
1. Los módulos profesionales de este ciclo formativo se organizarán según se establece en el apartado 4.5 del anexo de este decreto.
Santiago de Compostela, veintisiete de abril de dos mil.
-Denominación: documentación sanitaria.
* Definir y organizar procesos de tratamiento de la información y de la documentación clínica, codificándola y garantizando el cumplimiento de las normas de la Administración sanitaria y de los sistemas de clasificación y codificación internacionales, bajo la supervisión correspondiente.
* Organizar la documentación clínica de una unidad asistencial, aplicar la legislación sanitaria referente a la confidencialidad de los datos, desarrollar y aplicar el plan de seguridad informática de la unidad de documentación clínica y garantizar el flujo de información entre las distintas unidades o servicios.
* Analizar las necesidades de documentación clínica y tratamiento de la información de las distintas unidades y definir, en función de ellas, la estructura de los documentos que satisfagan dichas necesidades.
* Aplicar técnicas de evaluación y control de calidad de los sistemas de transmisión de la información entre los distintos servicios o unidades, asegurando y verificando la compatibilidad de los formatos adoptados con los de los servicios con los que se relaciona para optimizar el citado flujo de información.
* Interpretar y codificar los datos de los documentos clínicos, clasificando procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos.
* Utilizar estadísticamente la información almacenada en la base de datos.
* Valorar la interrelación de las personas con la salud o enfermedad y sus aspectos preventivos, asistenciales y rehabilitadores.
* Responder ante las contingencias, formular soluciones y resolver los problemas surgidos en la realización del trabajo.
* Definir y/o interpretar criterios, procesos y procedimientos del sistema de archivo.
* Poseer una visión integrada del trabajo que se va a realizar, adaptándose a las nuevas situaciones generadas como consecuencia de innovaciones tec
nológicas y organizativas introducidas en su área laboral.
* Participar en la puesta a punto de nuevas técnicas, en proyectos de investigación y en programas formativos, y proponer medidas relacionadas con la eficiencia y seguridad.
* Colaborar con los miembros del equipo de trabajo en el que esté integrado, asumiendo sus responsabilidades, cumpliendo los objetivos asignados y manteniendo el flujo de información adecuado.
Este técnico está llamado a actuar bajo la supervisión general de técnicos y/o profesionales de nivel superior al suyo, y le son requeridas las capacidades de autonomía en:
* Organización y gestión de la unidad de documentación clínica.
* Determinación de procedimientos de archivo.
* Filmación, microfilmación y escaneo de documentos.
* Selección y extracción de datos no clínicos de la documentación clínica.
* Selección y extracción de datos clínicos de la documentación clínica.
* Determinación de operaciones de codificación de documentación clínica.
4. Convalidar y explotar los datos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) mediante herramientas estadísticas, epidemiológicas y de control de calidad.
2.5.1. Unidad de competencia 1: organizar/gestionar los archivos de documentación e historias clínicas:
1.1. Diligenciar la localización, el préstamo y la devolución de la historia clínica a las distintas unidades clínicas solicitantes, cumpliendo las normas de uso del archivo del centro. * Se verificó que la solicitud de historia clínica fue realizada en el modelo adecuado y con el grado de formalización correcto para poder llevar a efecto su localización.
* Se realizó la localización de la historia clínica a través del planning del archivo, teniendo en cuenta su numeración, pertenencia al activo-pasivo e identificación por colores o cualquier otro método de búsqueda descrito en el manual de procedimientos o en la normativa del archivo.
* Se llevó a efecto el préstamo de la historia, previo registro de salida del número de historia, motivo y tipo de petición, unidad y persona solicitante, comprobando que la historia corresponde plenamente con la solicitada.
* Se realizó la distribución de la historia a las unidades solicitantes, tras su colocación en el medio de transporte utilizado en cada centro, siguiendo las pautas de orden, tiempo, lugar y forma fijadas en la normativa del archivo.
* Se comprobó que la devolución de la historia al archivo por las unidades solicitantes se efectuó a la hora y en el lugar, orden y condiciones de recepción fijadas por el archivo en su normativa; se registró el movimiento de entrada y se verificó su correspondencia con la solicitud previa.
* Se comprobó, teniendo en cuenta la confidencialidad de los datos, que en la historia recibida se encuentran en perfecto orden y numeración todos los documentos que incluye, tal como recoge el manual de uso de historias clínicas del centro sanitario.
* Se realizó el depósito y colocación de la historia en el archivo siguiendo el mismo planning y condiciones señaladas para su localización.
1.2. Conseguir una correcta distribución y optimización del espacio destinado al almacenamiento de historias clínicas. * Se extrajeron las historias clínicas sin movimiento del registro de entradas y salidas, en el plazo que cada centro estime oportuno (en general 5 años), y/o aquellas otras historias que cumplan los criterios fijados por el centro para ser asignadas al pasivo (éxitus, pacientes de otras áreas y otros), remitiéndolas al pasivo en las condiciones fijadas en la normativa del archivo, teniendo en cuenta la legislación vigente.
* La elaboración de un informe-propuesta sobre la determinación de la superficie del archivo tuvo en cuenta:
-El estudio de prospectiva de la superficie que va a requerir el archivo de historias clínicas, en el plazo que el centro estime oportuno.
-El volumen de las historias.
-El método de archivo.
-La cantidad de aperturas anuales de nuevas historias.
-La disponibilidad y el acceso a la información.
-La optimización del espacio del archivo.
-La confidencialidad de los datos.
-Las indicaciones que se recojan en la normativa del centro.
1.3. Definir y establecer el método de archivo que optimice el tratamiento de la información y la utilización de los recursos, en el marco de los objetivos económicos asignados. * Se seleccionó, en cada caso, el método de archivo más adecuado al tipo de documento y a las necesidades de espacio del archivo.
* El método seleccionado responde a las disponibilidades de recursos materiales y a la dotación económica asignada, teniendo en cuenta las instrucciones recibidas.
1.4. Archivar historias clínicas y documentos anexos, aplicando correctamente la técnica idónea para los distintos tipos de documentos. * Se seleccionó la técnica de archivo, escaneo, microfilmación y otras tecnologías, teniendo en cuenta las indicaciones de utilización de cada método.
* Se aplicó la técnica seleccionada manejando correctamente los distintos equipos y evaluando la calidad del registro resultante.
1.5. Controlar y evaluar el archivo y el almacenamiento de las historias clínicas para una correcta conservación, fiabilidad, validez y manejabilidad de los datos. * Se cumplieron todas las condiciones de seguridad contra incendios, prevención de hundimientos, iluminación, humedad y ventilación fijadas en la normativa de uso del archivo y conservación de historias clínicas.
* Se aplicó el plan de seguridad informática para garantizar la seguridad de los datos almacenados, instaurando medidas que eviten la alteración, pérdida o anulación de los datos y su tratamiento o acceso no autorizado, teniendo en cuenta:
-El estado de la tecnología.
-La naturaleza de los datos almacenados.
-Los riesgos a los que están expuestos, bien provengan de la acción humana o bien del medio natural.
* Se realizaron muestreos periódicos de localización de historias clínicas para detectar errores de colocación y evaluar la gestión del archivo.
* Se supervisó el inventario, las existencias y el control de entradas y salidas para evaluar el grado de correspondencia con el estado actual del archivo.
* Se realizó la depuración de la base de datos extrayendo las historias que se encontraron duplicadas, y se les reclamaron a las unidades peticionarias aquellas historias que no fueran devueltas en el plazo máximo prefijado por el archivo para el uso de las historias clínicas.
* Se evaluaron los costes de la gestión del archivo y se propusieron soluciones viables para abaratar los costes.
Área de archivo.
Ordenadores. Software aplicado y bases de datos. Sistemas y soportes de registro manual e informático (disco óptico, magnético, disquetes, archivadores, ficha microfilm). Sistemas de microfilmación y escaneo de documentación.
Métodos de archivo establecidos. Superficie de archivo evaluada. Coste de la gestión del archivo evaluado. Archivo ordenado, actualizado y controlado.
Procedimientos de clasificación y actualización. Técnicas de archivo. Técnicas de control de documentación. Técnicas de microfilmación y escaneo.
Sistemas adaptados de flujo de documentación. Sistemas adaptados de sistemas de archivo. Requisitos legales de conservación de documentación. Plan de seguridad informática. Sistemas de clasificación.
Responsable de la unidad de archivo o de documentación clínica. Unidad administrativa de los distintos servicios clínicos. Personal administrativo de la unidad.
2.5.2. Unidad de competencia 2: definir y/o evaluar el proceso de tratamiento de la información y la documentación clínica:
2.1. Normalizar la documentación clínica general del centro sanitario, para su correcta homogeneización, cumpliendo la normativa establecida por el centro o empresa sanitaria. * Se realizó la recopilación del modelado clínico-sanitario del centro, teniendo en cuenta:-Su vigencia y actualización.-El grado de utilización de cada documento.-El cumplimiento de la legislación vigente.
* Se estudian y se valoran las propuestas de nuevos documentos solicitados por las distintas comisiones sanitarias, aplicando la normativa existente y las instrucciones emitidas por el responsable de documentación clínica.
2.2. Definir la documentación clínica necesaria para cumplir los objetivos operativos que se desprenden de su utilización. * Se definió un nuevo documento o se modificó el antiguo, en la forma, tipo, receptor y otras características señaladas en los protocolos de diseño, en el manual de estilo y en el manual de procedimientos del centro.
* La documentación clínica elaborada resuelve las necesidades presentadas por los distintos servicios y unidades del centro y está ajustada a las indicaciones del responsable de documentación clínica.
2.3. Convalidar, tratar y evaluar la nueva documentación clínica para conocer si cumple el objetivo que motivó su diseño. * Se evaluó el grado de satisfacción en la elaboración del nuevo documento diseñado, tras un período de puesta en marcha del documento, mediante la remisión de una encuesta o cuestionario elaborado previamente y el estudio de las respuestas dadas a él.
* Se tabuló el porcentaje de formalización de los distintos ítems y fueron expuestas las posibles modificaciones.
* Se corrigieron todos los parámetros que por su forma, tipo de diseño, datos, tamaño u otro factor requieran cambios.
2.4. Intervenir en el proceso de tratamiento de la información. * Se determina el flujo de información entre las distintas unidades administrativas, unidades clínicas y servicios generales de diagnóstico y tratamiento.
* Se determina la utilidad de los distintos documentos, en virtud del itinerario previsto y del tipo y características de los datos que hay que transmitir.
* Se proponen las medidas correctivas en los circuitos, procedimientos o documentos que optimicen el flujo o tratamiento de la información.
-Medios de producción y/o tratamiento de la información:
Ordenador. Programas informáticos de diseño gráfico. Documentación clínica.
Flujo de información analizado. Procesos de tratamiento de la información definidos. Documentación clínica definida y normalizada. Nuevos modelos de documentación adaptada a los objetivos.
Técnicas de diseño de documentación.
Necesidades de documentación clínica de las distintas unidades. Organigrama hospitalario.
Responsable de la unidad de documentación clínica. Comisión de historias clínicas. Unidades clínicas. Unidades administrativas.
2.5.3. Unidad de competencia 3: identificar, extraer y codificar datos clínicos y no clínicos de la documentación sanitaria:
3.1. Codificar las variables no-clínicas del CMBD y las adicionadas por el centro, siguiendo el manual de procedimiento del codificador establecido en ese centro. * Se obtuvo el listado de historias pendientes de codificación, comparando la base de datos del archivo y la de informatización de la codificación, de acuerdo con el manual de procedimientos.
* Se les solicitaron a las distintas unidades las historias clínicas pendientes de codificación, de acuerdo con las normas de archivo y de uso de la historia clínica.
* Se verificó que se encuentran en el informe clínico de alta e historia clínica todas las variables mínimas que deben ser extraídas de la historia clínica.
* Las variables mínimas extraídas de la historia clínica, como datos básicos del paciente, son las consideradas adecuadas según la normativa vigente.
* Se incorporaron aquellas variables que, según el criterio del centro, se solicitaron para mejorar los sistemas de información asistenciales y/o las que quedan reflejadas como variables aconsejables en las normativas actuales.
* Se comprobó la veracidad y grado de especificidad de los datos que constan en el informe clínico de alta y/o historia clínica, particularmente los datos clínicos.
* Se definió y se consiguió la información complementaria necesaria para que se pueda realizar la codificación de los datos.
* Se codificaron las variables no clínicas del CMBD mediante dígitos específicos asignados, de acuerdo con las definiciones y normativas recogidas en el manual de procedimiento del codificador.
* Se codificaron otras variables no clínicas que recoja el manual del centro, en la forma y cuantía que se especifica en él.
* Todos los datos no clínicos del CMBD fueron introducidos en el programa informático de base de datos, destinado a este fin, en la forma, modo, tiempo y lugar que se recoge en la normativa.
3.2. Identificar el diagnóstico principal, de acuerdo con el CMBD, mediante la revisión de la documentación clínica y ajustándose a la normativa vigente. * Se revisó el informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica, si fuera preciso, obteniéndose los diagnósticos asignados por el médico.
* Se identificó el diagnóstico principal, entre los diagnósticos asignados, comprobándose que el seleccionado es aquel que, una vez estudiado el paciente, originó el ingreso.
3.3. Identificar otros diagnósticos de acuerdo con las normas del CMBD y con la legislación vigente. * Se comprobó que los diagnósticos identificados corresponden a procesos patológicos, que no son el diagnóstico principal y que coexisten con él en el momento del ingreso, o que se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria o que confluyen en su duración o en el tratamiento administrado.
* Fueron excluidos los diagnósticos relacionados con un episodio anterior y que no tienen relación con el que ocasionó la actual estancia hospitalaria ni influyen en su evolución o incrementan los recursos necesarios.
3.4. Identificar los procedimientos diagnósticos aplicados en el estudio del paciente o cliente. * Fueron identificados y extraidos de la historia clínica todos los datos sobre exploraciones complementarias realizadas al paciente para determinar su diagnóstico.
* Se comprobaron las pruebas o exploraciones complementarias que tienen relación directa con el proceso actual, por servir para llegar a él o para descartar otros posibles diagnósticos.
3.5. Identificar los procedimientos quirúrgicos a los que se sometió el paciente o cliente durante su estancia en el hospital. * Fueron identificados y extraidos los datos sobre intervenciones quirúrgicas realizadas al paciente, identificando la vía de acceso, la operación realizada, la toma de biopsias y el cierre de la vía.
* Se identificaron todas las complicaciones acontecidas en el preoperatorio o postoperatorio, valorando su relación con la intervención.
* La asistencia a parto normal fue codificada como parto atendido manual, seguido del código de episiotomía, si la hubiese.
3.6. Identificar los procedimientos obstétricos aplicados para el estudio o tratamiento de la paciente o cliente en las distintas consultas y/o durante su estancia en el centro hospitalario. * Se analizaron todas las incidencias indicadas en la historia clínica acaecidas durante el embarazo, el parto y el postparto, descartando todas aquellas que no sean de interés para la codificación.
* Se extrajeron todas las incidencias obstétricas ocurridas a la paciente: embarazos, partos, abortos y complicaciones obstétricas.
3.7. Identificar los procedimientos terapéuticos, no quirúrgicos, empleados en el tratamiento y/o rehabilitación del paciente o cliente. * Fueron extraidos y seleccionados de la historia clínica los procedimientos terapéuticos no quirúrgicos (radioterapia, electroterapia, ultrasonoterapia, rehabilitación, quimioterapia).
3.8. Definir las necesidades de datos que completen la historia clínica para el proceso de codificación. * Se determinan los datos necesarios para codificar las variables clínicas del CMBD y se asegura su recopilación, utilizando los canales apropiados de flujo de información.
3.9. Codificar diagnósticos (principal y otros) y procedimientos diagnósticos, obstétricos y quirúrgicos, según el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades-Modificación Clínica en su última revisión disponible. * Se identificó en cada diagnóstico el elemento clave que permite su codificación (patología, adjetivo, nombre de la enfermedad, epónimo o causa de ingreso) y se localizó posteriormente en el índice alfabético.
* Se identificaron en cada diagnóstico, siguiendo las instrucciones del orden alfabético en cuanto a referencias cruzadas, notas y códigos secundarios, los términos modificadores del término principal: no esenciales y esenciales (lugar anatómico, etiología, tipo clínico y términos que se encuentran en orden alfabético bajo el término principal).
* Se clasificó la enfermedad según el capítulo, sección, categoría, subcategoría y subclasificación de la lista tabular, asignando lo(s) código(s) que mejor representan o mejor describen la expresión diagnóstica clasificada, de acuerdo con la clasificación de enfermedades y lesiones.
3.10. Identificar los efectos adversos producidos por drogas, así como el tipo de droga, diferenciando entre reacción adversa e intoxicación. * Se diferenció previamente si se trata de una reacción adversa o de una intoxicación, así como la circunstancia en que se produjo:-Accidente.-Homicidio.
-Intento de suicidio.
-Uso terapéutico.
* Si se trata de una intoxicación, se localizó en la tabla de drogas el código correspondiente al envenenamiento y el código «E» que identifica la droga y la circunstancia en que se produjo la intoxicación. La manifestación de la intoxicación fue codificada como diagnóstico secundario.
* De tratarse de una reacción adversa, se localizó en primer término el código que identifica su manifestación, que será el principal. Posteriormente se localizó el código «E», que identifica el fármaco causante de la reacción, en la columna de uso terapéutico de la tabla de drogas.
3.11. Clasificar neoplasmas según las normas de la CIE-MC y su tipo histológico. * Se localizó el término histológico (principal) en la CIE-MC, donde están clasificadas las neoplasmas por sistema, órgano o lugar anatómico, excepto algunas neoplasmas que están clasificadas según el tejido de origen (tumores linfáticos, hematopoyéticos, melanomas, lipomas y otros tumores de hueso, útero y ovario) y se anotó el código correspondiente.
* Se localizó el término esencial que describe el lugar anatómico del neoplasma y se anotó el código correspondiente.
* Los códigos asignados especifican el lugar de origen (primaria, secundaria), la conducta (maligna, benigna, otras) y el tipo histológico del neoplasma codificada.
3.12. Codificar procedimientos obstétricos, enfermedades previas o relacionadas con el embarazo y posibles complicaciones obstétricas. * Se identificó el episodio de cuidado en que se encuentra la paciente, asignándole el 5º dígito.
* Se codificaron todas las enfermedades, previas o adquiridas durante el embarazo, que complicaron o agravaron su proceso.
* Las complicaciones derivadas del aborto fueron codificadas, teniendo en cuenta si se produjeron dentro del mismo ingreso o si la complicación dio lugar a un nuevo ingreso.
3.13. Codificar el SIDA y todas sus manifestaciones, identificando el estadio de la enfermedad según la terminología del clínico. * En la codificación del SIDA, en sus manifestaciones y en su estadio clínico, se utilizó la clasificación múltiple.
* Se localizaron todas las manifestaciones de la enfermedad, además de revisarse la historia clínica para analizar si estas son debidas a la infección por VIH o si simplemente están asociadas a él.
* Se seleccionó el código correcto que identifique la infección por VIH, en función de la relación entre las manifestaciones y la infección y dependiendo de las manifestaciones que el paciente sufriera en ingresos previos.
3.14. Clasificar y codificar procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos. * Se codificaron las vías de acceso y cierre en un procedimiento quirúrgico solamente en los casos en que la cirugía no incluyera la vía o el cierre habitualmente utilizados.
* Se codificó la endoscopia como código secundario, cuando el procedimiento se realizó mediante ella y la expresión diagnóstica de la clasificación de procedimientos no la contempla. La endoscopia se refiere a la última estructura alcanzada, en el caso de que pasara por varias estructuras.
* Las biopsias realizadas por endoscopia, las percutáneas sin incisión y las biopsias por cepillado deberán ser codificadas como cerradas.
* Se codificarán como biopsias abiertas solamente las realizadas con propósito diagnóstico, así como las intraoperatorias.
* Se clasifican y se codifican como procedimientos diagnósticos y terapéuticos misceláneos los siguientes:
-Evaluaciones y pruebas.
-Entrevistas y consultas.
-Exámenes microscópicos.
* Se clasificaron los exámenes microscópicos por lugar anatómico y se les asignó un quinto dígito que indicará el tipo de examen (frotis bacteriano, cultivo y sensibilización, parasitología, toxicología, bloque celular y frotis de Papanicolau, otros exámenes microscópicos).
* Los procedimientos previstos y no realizados fueron clasificados en el diagnóstico con la categoría V64, como código secundario.
* Los procedimientos incompletos fueron codificados siguiendo las siguientes normas:
-Si sólo se hizo incisión, ésta se codificará según el sitio.
-Si no se cumplió el fin esperado del procedimiento, se codificará como realizado.
-Si se accedió a la cavidad, se codificará como exploración por sitio.
Ordenador. Programas informáticos. Historias clínicas. Informes de alta. Certificados de defunción. Soporte papel o soporte informático. Bases de datos. Ficha de codificación.
Datos clínicos y no clínicos del CMBD identificados y codificados.
Procedimiento de codificación de datos no clínicos del CMBD. Normativa de codificación de la Administración sanitaria. Procedimientos diagnósticos. Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos. Procedimientos obstétricos. Procedimientos quirúrgicos. Procedimientos de codificación.
CIE-MC. CMBD. DSM. Manual de codificación del CMBD. Procedimientos quirúrgicos. Procedimientos obstétricos. Procedimientos diagnósticos específicos (análisis clínicos, exámenes citológicos y anatomopatológicos, protocolos radiológicos y ecográficos). Procedimientos de tratamiento médico. Informes de pruebas diagnósticas: análisis clínicos, radiografías, mamografías, TAC, R.M.N., ecografías, estudios citológicos o anatomopatológicos de frotis y biopsias, E.C.G., Doppler, pruebas de función cardiorrespiratoria, E.M.G. y pruebas de función muscular, E.E.G. y pruebas de función neurológica, estudios oftalmoscópicos, estudios audimétricos, pruebas de sensibilidad alérgica por contacto o por intradermorreacción (prueba de Mantoux).
Responsable de la unidad de documentación clínica.
2.5.4. Unidad de competencia 4: convalidar y explotar los datos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) mediante herramientas estadísticas, epidemiológicas y de control de calidad:
4.1. Determinar las condiciones de realización del control de calidad de la base de datos. * Se realiza el control de calidad de los datos antes de proceder a la explotación de la base de datos.
* La metodología seleccionada para la evaluación y auditoría se corresponde con las directrices marcadas por el responsable de la unidad de documentación y toma en cuenta las recomendaciones emitidas por el comité de dirección del CMBD.
* Al llevar a cabo la auditoría se procede sistemáticamente y en tiempo definido.
4.2. Seleccionar una muestra representativa de la base de datos que hay que convalidar. * Se determina el número de historias clínicas que hay que revisar en función del tamaño de la base de datos, asignando un número a cada historia clínica y seleccionando las historias clínicas utilizando una tabla de números aleatorios.
* Se extrae de la base de datos una muestra, cada cierto tiempo, para comparar esta información con la existente en la historia clínica.
4.3. Recodificar las historias clínicas extraidas de la base de datos. * Se recodifican las historias clínicas extraídas de la base de datos por una persona diferente a la que realizó la primera codificación, si es posible.
* Se extraen de la base los datos contenidos correspondientes a las historias clínicas de la muestra seleccionada.
4.4. Comparar los datos existentes en la base de datos con los obtenidos en la nueva codificación. * Se compara la codificación resultante de la revisión con la inicialmente asignada; se detectan las discrepancias existentes, tanto en los datos clínicos como en los no-clínicos, y se revisan estas determinando y/o localizando el error.
* Se determina si los errores en la codificación de los datos clínicos se produjeron en el diagnóstico principal o en los secundarios, si son de omisión de diagnóstico o de codificación. En tal caso se especifica si el error está localizado a nivel de categoría, subcategoría o de subclasificación.
* Se utilizan programas de convalidación de la información del CMBD y, conforme a esa información, se realizan los cambios oportunos en la base de datos, realizándose la evaluación de todos los datos antes de enviar la información a los servicios centrales.
4.5. Generar la información más adecuada que se adapte a las necesidades del centro sanitario, desde el punto de vista de la planificación, de la gestión o de la clínica. * Se toma en consideración la información demandada por los gestores y clínicos y las instrucciones marcadas por el responsable de la unidad, a la hora de generar la explotación.
* Se determinan las necesidades y demandas de los usuarios del sistema a través de consultas, encuestas o reuniones.
* Se toma en cuenta la información utilizada en otros centros y la recomendada por los organismos centrales.
Ordenador. Bases de datos. Soportes de registro manuales o soportes informáticos. Programas de convalidación del CMBD. Paquetes estadísticos.
Control de calidad de la base de datos. Explotación de la base de datos.
Métodos estadísticos. Procedimientos de control de calidad de la información de la base de datos.
Bases de datos. Historias clínicas. Recomendaciones del comité de dirección del CMBD. Demandas de información de la base de datos.
Jefe de la unidad de documentación clínica.
Para optimizar la gestión de recursos en sanidad, es necesario conocer en todo momento en qué y cómo se utilizan esos recursos. Esto hace necesario el control de los procesos y procedimientos sanitarios, que se fundamenta en la información sobre los pacientes, sus necesidades de atención sanitaria, la frecuentación hospitalaria, las estancias hospitalarias por proceso y otros índices sanitarios que se pueden determinar analizando y evaluando las prestaciones sanitarias efectuadas. La codificación de las historias clínicas permite conocer el número y calidad de la asistencia prestada y deducir los gastos reales que genera, por el que se prevén cambios organizativos orientados a cubrir esta parcela de actividad.
La implantación de la codificación no se trata de un acontecimiento temporal, sino de una actividad que progresivamente se irá ampliando a otras áreas de salud, produciéndose un incremento del personal cualificado para llevarla a cabo.
La necesidad creciente de conocer el coste real de las prestaciones sanitarias está fomentando la implantación de la codificación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) por parte de la red sanitaria, pública
y privada, del país. La realización del CMBD lleva consigo la codificación de las historias clínicas, no solo en el que respeta a sus datos administrativos, sino también a los clínicos.
Será necesario que la información almacenada en las bases de datos sea convalidada, explotada y utilizada, generando los listados y la información demandada, tanto por la Administración sanitaria como por la gerencia y las unidades clínicas del centro sanitario.
Las actividades de codificación se verán afectadas por las sucesivas revisiones de la clasificación internacional de enfermedades y lesiones, siendo necesaria la adaptación continua de estos técnicos.
Se hace necesario un mayor grado de formación en:
* Técnicas de archivo, filmación y microfilmación de documentos, que permita reducir los espacios destinados a la conservación de documentación clínica y una mayor funcionalidad en la gestión de los archivos.
* Informática. Utilización de bases informáticas, diseño de documentos por ordenador.
* Clasificación y codificación de diagnósticos y procedimientos.
El no existir hasta la fecha estudios orientados a cubrir esta importante área de actividad, los hospitales tuvieron que recurrir al personal que, con menos horas de formación, pudiera asumir esta función, tratándose en la mayoría de los casos de diplomados en enfermería que, al poseer una formación sanitaria previa, requirieron solamente formación específica en codificación.
La aparición del nuevo técnico superior de documentación sanitaria invierte el peso relativo de los aspectos formativos antes citados y optimiza y orienta su combinación adaptando la formación a la competencia requerida en el empleo.
Este profesional podrá ejercer su actividad profesional en el sector sanitario, en el área de atención sanitaria y promoción de la salud, en atención especializada y en salud pública.
Los principales subsectores en los que puede desarrollar su actividad son los siguientes.
* Atención primaria y comunitaria: archivo de historias clínicas.
* Atención especializada: servicio de admisión y archivo de historias clínicas.
* Salud pública: área de evaluación y control de calidad y epidemiología.
El técnico en documentación sanitaria depende jerárquicamente del facultativo responsable de la unidad de documentación clínica o archivo de historias clínicas.
El técnico en documentación sanitaria se sitúa en las funciones/subfunciones de organización y gestión de la unidad de trabajo, prestación de servicios y control de calidad.
* Organización y gestión de recursos de su área de trabajo.
* Técnicas de diseño de documentación por ordenador.
* Técnicas de filmación, microfilmación y escaneo de documentación.
* Técnicas de archivo. Procedimientos de clasificación y actualización de la información.
* Conocimientos de anatomía, fisiología y patología humana.
* Conocimiento sobre procedimientos de clasificación de enfermedades.
* Conocimiento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos no quirúrgicos.
* Conocimiento de procedimientos quirúrgicos y obstétricos.
* Técnica y procedimiento de codificación.
* Conocimientos de informática y manejo de bases informáticas.
* Conocimientos de epidemiología y estadística aplicada a la salud.
* Legislación sanitaria.
* Conocimiento de las relaciones funcionales y de los circuitos de proceso de la información sanitaria.
* Técnico de documentación sanitaria.
* Técnico de codificación.
* Unidades de documentación clínica.
* Archivo de historias clínicas.
* Evaluación y control de calidad de la prestación sanitaria.
* Utilizar los paquetes informáticos de carácter general, adaptándolos a la organización, gestión y tratamiento de la información clínica y administrativa de un centro sanitario.
* Analizar las características de un archivo de documentación clínica y su proceso de gestión, aplicando programas de calidad de la gestión de archivos que permitan una optimización de los recursos documentales de un centro sanitario.
* Evaluar el proceso de tratamiento de la información y las necesidades documentales de un centro sanitario, definiendo documentos que resuelvan adecuadamente dichas necesidades.
* Analizar la documentación clínica, realizando su selección, extracción y codificación de datos clínicos.
* Analizar las bases de datos y programas de calidad aplicados, con el fin de realizar su explotación y control de calidad.
* Analizar y utilizar sistemas operativos y programas informáticos de proceso de textos, hojas de cálculo y de aplicaciones gráficas para optimizar la gestión y la explotación de la información.
* Comprender el marco legal, económico y organizativo que regula y condiciona la actividad profesional, identificando los derechos y obligaciones que se derivan de las reacciones en el entorno de trabajo, así como los mecanismos de inserción laboral.
3.2.1. Módulo profesional 1: organización de archivos clínicos:
Asociado a la unidad de competencia 1: organizar/gestionar los archivos de documentación e historias clínicas.
* Describir e interpretar los organigramas de los centros tipo de atención primaria y atención especializada siguiendo la legislación y normativas vigentes referentes al Sistema Gallego de Salud, y extrapolándolo a los diferentes sistemas de salud del Estado español.
* Diferenciar los procesos de organización y gestión de las unidades de documentación e historias clínicas, y los protocolos de procedimientos en el archivo, partiendo de aplicaciones existentes.
* Comparar la metodología de archivo de documentación sanitaria con los objetivos y condiciones de archivo para optimizar el funcionamiento de la unidad y el flujo correcto de información.
* Escoger el método de archivo y los sistemas de clasificación, en función de las posibilidades de espacio, de las características del equipo de archivo y de las actividades de los distintos centros tipo de atención primaria y atención especializada.
* Distinguir los diferentes métodos de clasificación en función de la numeración, del código de colores,
de la pertenencia a activo/pasivo o de cualquier otro método estructurado de búsqueda.
* Registrar de una forma rigurosa los movimientos de salida, diferenciándolos según el motivo de la petición, la unidad de destino y la persona solicitante, tras la comprobación de la correcta formalización de la solicitud.
* Determinar el sistema de distribución de las historias clínicas siguiendo criterios de orden, tiempo, lugar y forma de las diferentes normativas.
* Registrar los movimientos de entrada de las historias clínicas devueltas a las diferentes unidades y servicios, cotejando la correspondencia con las solicitudes previas.
* Detectar el cumplimiento de la numeración y ordenación de todos los documentos que componen la historia clínica, siguiendo los protocolos establecidos.
* Clasificar con rigor las historias clínicas, en función de los tipos de documentos y las disponibilidades de espacio, empleando el sistema secuencial, dígito-terminal u otros.
* Controlar en todo momento la situación de las historias clínicas empleando los sistemas fijados por la normativa del archivo y la normativa legal vigente.
* Realizar estudios prospectivos de la superficie necesaria de almacén en función de las distintas variables, para planificar las necesidades futuras de espacio en función de los estudios prospectivos hechos.
* Distribuir las historias clínicas en el espacio previsto de almacén, depurando errores en la localización, duplicidad y archivo de historias clínicas, de una forma periódica, rigurosa y precisa.
* Comprobar el cumplimiento de las normas de eliminaciones, humedad y ventilación, y de seguridad contra incendios, siguiendo la normativa legal vigente.
* Describir los programas de calidad de uso común en el trabajo con archivos clínicos.
* Comprobar los procedimientos del plan de seguridad informática para garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos almacenados.
* Aplicar normas de seguridad para evitar alteraciones, pérdidas o anulación de datos, y para impedir el acceso no autorizado.
* Realizar el inventario, control de existencias y control de entradas y salidas de las historias clínicas, evaluando el grado de correspondencia con el estado actual del archivo.
* Controlar las historias clínicas que no fueron devueltas en el plazo máximo prefijado por la normativa del archivo.
Organización y gestión de archivos clínicos:
* Identificación de las características físicas del archivo.
* Evaluación del método de archivo.
* Verificación de la disponibilidad y acceso a la información.
* Control de entradas y salidas de las historias clínicas.
Estimación de las necesidades de espacio en un archivo clínico:
* Interpretación de las características del archivo.
* Interpretación de la normativa legal y del sistema de archivo propio del centro o unidad.
* Supervisión de inventario y existencias del archivo.
* Determinación del crecimiento de historias clínicas en un período de tiempo determinado.
* Identificación de los diferentes métodos de archivo, sus indicaciones y el espacio necesario.
* Selección del tipo de archivo en función del documento que se emplee.
* Elaboración de un planning del archivo.
* Selección y aplicación de las técnicas de archivo.
* Aplicación de los métodos de clasificación de las historias clínicas:
-Identificación de las historias clínicas para clasificar.
-Identificación del procedimiento de tratamiento de la información.
-Determinación del tipo de documento y realización del método de clasificación protocolizado.
-Registro del método de clasificación seleccionado.
* Localización de la historia clínica:
-Interpretación de los ítems de la solicitud. Identificación de su numeración.
-Determinación de la pertenencia al activo o pasivo.
-Determinación del método de búsqueda según el manual de procedimientos.
-Determinación de su lugar a través del planning del archivo.
* Préstamos de historias clínicas:
-Comprobación de los ítems de la solicitud de historia clínica y su grado de cumplimiento.
-Localización de la historia clínica solicitada, a través del planning del archivo.
-Comprobación de la correspondencia entre historia solicitada e historia entregada.
-Formalización de los diferentes ítems protocolizados en el registro de salidas.
-Envío, si procede, de la historia solicitada, siguiendo los protocolos establecidos.
* Devolución de las historias clínicas:
-Verificación de la correspondencia de la historia clínica devuelta con la solicitud de préstamo efectuada.
-Comprobación del cumplimiento de las condiciones de hora, lugar, orden y condiciones fijadas para su devolución.
-Revisión del estado y orden de los datos y documentos.
-Registro del movimiento de entrada.
-Depósito y colocación de la historia en el archivo.
Programas de calidad en los archivos clínicos:
* Realización de muestreos periódicos de localización de historias clínicas.
* Detección de errores en la colocación de historias clínicas.
* Realización de protocolos de control de inventarios.
* Detección de historias clínicas duplicadas.
* Detección de historias clínicas no devueltas en el plazo estipulado.
* Evaluación del grado de correspondencia del fichero con el estado actual del archivo.
* Registro de los datos obtenidos.
* Determinación del flujo de información en el archivo.
* Elaboración de un informe-propuesta de optimización del archivo.
Seguridad de archivos clínicos. Normativa vigente:
* Identificación y aplicación de las medidas que eviten el tratamiento o acceso no autorizado a los datos.
* Identificación y aplicación de las medidas encaminadas a evitar la pérdida o alteración de datos almacenados.
* Comprobación de la aplicación de las medidas de seguridad y del cumplimiento de las condiciones de seguridad ambiental.
* Ejecución de las copias de seguridad.
Organización sanitaria: organigramas sanitarios:
* Estructura del sistema sanitario gallego: principales aspectos de similitud y diferencia con el sistema sanitario español:
-Plan de salud de Galicia: mapa sanitario gallego.
-La atención primaria en Galicia: contenidos, actividades y elementos diferenciales.
-El equipo de atención primaria: funciones, actividades y organización.
-Organización de las consultas de atención primaria. Historias clínicas y su registro.
-La atención especializada: contenidos, actividades y elementos diferenciales.
-Red de hospitales del sistema público y privado. Normativa y legislación.
* La tarjeta sanitaria: definición y características.
Organización y gestión de los archivos clínicos:
* Concepto de archivo. Tipos y características.
* Funciones de los archivos.
* Normas básicas de un archivo.
* Ficheros índices: de pacientes, de numeración,...
* Fichas de movimientos.
* Modelos de clasificación y sistemas de numeración:
-Alfabético: definición, características y pautas de aplicación.
-Numérico: definición, características y aplicaciones.
-Secuencial: definición, características y aplicaciones.
-Dígito-terminal: definición, características y aplicaciones.
-Por fecha de nacimiento: definición, características y aplicaciones.
* Gestión del archivo de historias clínicas: solicitudes, localización, préstamo, distribución y archivo de las historias.
* Las bases de datos: definición, tipos, características y pautas de aplicación.
* Conservación de los archivos clínicos: normativa vigente y normas de confidencialidad.
* Tipos de criterios que condicionan las necesidades de espacio.
* Criterios físicos de las historias: soporte empleado, tipos de documentos, etc...
* Criterios de espacio de almacenamiento.
* Criterios de evolución en el tiempo del volumen para almacenar.
* Principales técnicas de archivo.
* Sistemas de miniaturización.
* Micro filmación: definición, características y pautas de aplicación.
* Sistemas digitales de almacenamiento: definición, características y pautas de aplicación.
* Otras técnicas de almacenamiento.
* Técnicas de recuperación del material microfilmado o escaneado.
Programas de calidad de archivos clínicos:
* Protocolos de calidad.
* Indicadores de calidad.
Seguridad de archivos clínicos:
* La confidencialidad de los datos.
* Plan de seguridad informática: definición y características.
* Comprobación sistemática de los resultados y corrección de errores detectados en la localización de historias clínicas, formalización de los ítems y registros de entrada.
* Corrección sistemática de errores en la aplicación de métodos de clasificación de historias clínicas.
* Actitud responsable en la realización de inventarios y en el control de existencias y de entradas y salidas de las historias clínicas.
* Imagen de eficacia y eficiencia en el trabajo que se realice para un mejor aprovechamiento.
* Valoración de la importancia del grado de cumplimiento de las condiciones de seguridad y prevención de las instalaciones y del material depositado en ellas.
* Responsabilidad en el uso de medidas de prevención destinadas a garantizar la seguridad de los datos almacenados en los equipos informáticos.
* Rigor en el cumplimiento de las normas del archivo, de la legislación vigente y del secreto profesional.
* Rigor a la hora de registrar los movimientos de entrada y salida de las historias clínicas, clasificación, inventario y control de existencias.
* Imagen de pulcritud, precisión, rigor, rapidez y seguridad en la clasificación de historias clínicas y en la aplicación de las técnicas de archivo.
* Imagen de interés por nuevos métodos de trabajo que tiendan a su mejor aprovechamiento.
* Valoración de la importancia de una actitud participativa con el equipo de trabajo, así como la adaptación e integración en él.
3.2.2. Módulo profesional 2: definición y tratamiento de documentación clínica:
Asociado a la unidad de competencia 2: definir y/o evaluar el proceso de tratamiento de la información y la documentación clínica.
* Describir los diferentes tipos de documentos de uso común, en los centros sanitarios hospitalarios y de atención primaria, a partir de sus características y funcionalidad.
* Describir los tipos y funciones de la historia clínica, indicando los documentos que la integran, tanto a nivel hospitalario como de atención primaria.
* Especificar las técnicas de diseño documental y sus aplicaciones más características, describiendo el tipo de material necesario para su realización.
* Diseñar la estructura de un documento, seleccionando el material necesario y comprobando que este se adapte a la normativa legal vigente.
* Determinar los métodos de estimación de consumo y coste de un documento.
* Describir los métodos de evaluación de la documentación clínica, analizando sus características, aplicaciones, ventajas y limitaciones.
* Definir los ítems que debe incluir una encuesta, describiendo las áreas de interés para cubrir, así como los procedimientos de selección de puntos de muestreo.
* Determinar el grado de formalización de los diferentes documentos, a partir de encuestas y cuestionarios elaborados para su evaluación, proponiendo las modificaciones oportunas.
* Aplicar las técnicas de cálculo de datos obtenidos a partir de la selección de los puntos de muestreo de encuestas o cuestionarios seleccionados, con rigor y precisión.
* Identificar el flujo de información entre las distintas unidades y servicios, su itinerario y el tipo y características de los datos que se transmitan.
* Establecer el proceso de tratamiento de la información que aproveche los recursos y la circulación de los datos.
* Interpretación y aplicación de la normativa vigente y de la normativa del centro.
* Análisis de la documentación existente en el centro, comprobando su demanda y necesidad.
* Determinación de la vigencia y el grado de información aportada por la documentación utilizada.
* Evaluación de las necesidades de documentación por parte del centro.
* Valoración del tipo de información para obtener con el documento que se diseñe.
* Determinación de los ítems, y adaptación de la forma, tipo y otras características del documento.
* Concreción de la estructura del documento.
* Selección del tipo de material para emplear.
* Comprobación del cumplimiento de las normativas vigentes y de las normativas del centro.
Métodos de evaluación de la documentación clínica:
* Identificación de los métodos de evaluación de los nuevos documentos.
* Selección del método de evaluación para aplicar.
* Selección de las áreas de interés y número de ítems.
* Determinación de los procedimientos de selección de los puntos del muestreo.
* Selección de los puntos de muestreo.
* Análisis del grado de formalización de los documentos presentados.
* Identificación de los documentos necesarios para concretar la información para circular necesaria para el funcionamiento del centro.
* Establecimiento del proceso de tratamiento de la información.
* Identificación del itinerario previsto de la información y de las características de los datos para transmitir.
* Proposición de medidas correctoras en los circuitos, procedimientos o documentos.
* Historia general de la documentación sanitaria.
* Documentos primarios y secundarios.
* Tipos de documentación:
-La documentación médico-científica.
-La documentación médico-asistencial.
* Definición, estructura y tipos.
* Funciones de la historia clínica.
* Las historias clínicas de atención primaria: descripción y contenido.
* Las historias clínicas de atención especializada y hospitalarias: descripción y contenido.
* Soportes empleados en la historia clínica: papel, película, magnéticos, ópticos, ...
* Normativa y legislación sobre las historias clínicas. Comisión de historias clínicas.
* Evaluación de las historias clínicas.
* Diseño de documentos: técnicas, estilo y empleo de colores.
* Características de los materiales: dimensiones y gramaje.
* Estimaciones de coste y consumo de los materiales empleados.
* Programas de diseño gráfico: características, tipos y pautas de empleo.
* Encuestas estimativas de utilidad.
* Formalización de los documentos.
Metodología de encuestas y tratamiento de la información:
* Flujo de información en los centros sanitarios.
* Métodos de optimización del tratamiento de la información.
* Tipos de encuestas.
* Identificación de los ítems.
* Proceso de datos: evaluación.
* Rigor en la comprobación de resultados y en la corrección de los errores detectados en la evaluación de las encuestas realizadas sobre la documentación clínica de nuevo diseño.
* Interés en la detección y corrección de los errores y en la formalización de documentos sanitarios.
* Valoración de la importancia de la eficacia y eficiencia en la identificación de la documentación sanitaria, así como en la valoración de resultados obtenidos.
* Rigor en la evaluación, tratamiento y convalidación de los datos obtenidos en las encuestas, así como en la valoración del grado de formalización de los documentos sanitarios.
3.2.3. Módulo profesional 3: codificación de datos clínicos y no clínicos:
Asociado a la unidad de competencia 3: identificar, extraer y codificar datos clínicos y no clínicos de la documentación sanitaria.
* Identificar las fases del proceso documental y las variables del conjunto mínimo básico de datos (CMBD), explicando los criterios que las definen.
* Identificar los antecedentes personales y familiares, la anamnesis y los datos de exploración física en la historia clínica del paciente.
* Relacionar los signos, síntomas y complicaciones con las diferentes patologías que se pueden presentar en un paciente.
* Identificar en la historia clínica y en el informe de alta los diagnósticos principal, secundarios, anatomopatológicos y otros.
* Relacionar los diferentes procedimientos diagnósticos con las patologías correspondientes.
* Relacionar los diferentes procedimientos terapéuticos con las patologías a las que van dirigidos.
* Identificar las características fisiológicas más destacables del embarazo, parto y puerperio, y sus posibles patologías.
* Identificar los rasgos diferenciales entre reacciones adversas a medicamentos e intoxicaciones causadas por ellos y los códigos empleados en ellas.
* Identificar los sistemas de clasificación de las enfermedades y lesiones, su estructura y sus características.
* Identificar los sistemas de clasificación de los procedimientos terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos, de los procedimientos obstétricos y de los procedimientos diagnósticos.
* Identificar los datos no clínicos del CMBD y otros que, a criterio del centro sanitario, deban ser codificados, verificando su existencia en el informe de alta y en la historia clínica.
* Codificar las variables no clínicas del CMBD y otras según el protocolo establecido, empleando dígitos asignados en el manual de procedimiento de codificación y en el manual del centro.
* Introducir los datos no clínicos del CMBD y otros a criterio del centro sanitario, en la base de datos informática, siguiendo la normativa del centro en cuanto a la temporalización, sistema, forma y lugar.
* Codificar, según los protocolos establecidos, los diagnósticos principal, secundario y otros que existen en el momento del ingreso, o que se efectúan durante la estancia, de acuerdo con las normas del CMBD o de otros subsistemas de información y siguiendo la legislación vigente.
* Codificar, a partir de los datos de la historia clínica, los signos, síntomas y antecedentes de interés relacionados directamente con el proceso en curso.
* Codificar, a partir de los datos presentes en la historia clínica, los procedimientos diagnósticos efectuados, en relación directa con el proceso actual.
* Codificar, a partir de los datos presentes en la historia clínica, los procedimientos terapéuticos (quirúrgicos o no quirúrgicos) a los que se sometió el paciente para su tratamiento y/o rehabilitación.
* Codificar, a partir de los datos presentes en la historia clínica, los procedimientos obstétricos que se aplicaron en el estudio y seguimiento de la paciente.
* Codificar, a partir de los datos presentes en la historia clínica, las posibles reacciones adversas e intoxicaciones por drogas.
* Realizar toda la codificación partiendo de la identificación del elemento clave, sus términos modificadores y la clasificación de la enfermedad según el capítulo, sección, categoría, subcategoría y subclasificación, de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades y modificaciones clínicas en la última versión disponible.
Extracción y codificación de las variables no clínicas:
* Identificación de las historias clínicas y otros documentos sanitarios pendientes de codificar.
* Verificación de la presencia de todas las variables mínimas necesarias.
* Extracción de las variables mínimas necesarias para codificar.
* Incorporación de otras variables requeridas por los protocolos del centro sanitario.
* Aplicación del procedimiento de codificación a las variables.
Extracción y codificación de las variables clínicas:
* Revisión de la documentación clínica aportada del paciente.
* Identificación de los diagnósticos asignados.
* Relación de los diagnósticos asignados con el principal proceso patológico.
* Identificación del diagnóstico principal y de otros diagnósticos relacionados con posibles procesos patológicos coexistentes o confluentes.
* Exclusión de los diagnósticos relacionados con los procesos anteriores.
* Identificación de las exploraciones complementarias realizadas .
* Identificación de los procedimientos terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos.
* Identificación de los efectos adversos o intoxicaciones producidas por drogas.
* Registro de los datos de identificación.
* Identificación de las variables extraídas.
* Selección de la normativa vigente.
* Clasificación de la enfermedad.
* Identificación del elemento clave de cada diagnóstico.
* Identificación de los elementos modificadores esenciales y no esenciales, del dato principal.
* Determinación de los dígitos correspondientes al diagnóstico.
* Asignación de los códigos correspondientes a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos.
Sistemas de recuperación de la información:
* El perfil documental.
* El análisis documental.
* El lenguaje documental. El lenguaje documental en medicina: definición, tipos y características.
* Fases del proceso documental.
* La codificación.
El conjunto mínimo básico de datos:
* Variables que lo integran.
* Criterios de selección de las variables.
* Codificación de las variables no clínicas.
Nociones de patología general:
* Conceptos principales de la patología: etiología, clínica, diagnóstico, evolución, antecedentes y complicaciones.
* Principales términos médicos por aparatos y sistemas.
* Principales patologías y síndromes por aparatos y sistemas.
Clasificación de los diagnósticos:
* Concepto de diagnóstico.
* Relación con otros conceptos: motivo de ingreso, síntomas, signos, síndromes y antecedentes.
* Tipos de diagnósticos: principal, secundario, anatomopatológico, preoperatorio y postoperatorio, y otros.
* Concepto de complicación.
* Reacción adversa a las drogas.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos no quirúrgicos:
* Los procedimientos diagnósticos no quirúrgicos: tipos y utilidad clínica.
* Los procedimientos terapéuticos no quirúrgicos:
-Terapéutica médica.
-Ultrasonometría.
-Rehabilitación y fisioterapia.
-Otros procedimientos terapéuticos no quirúrgicos.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos quirúrgicos:
* Procedimientos endoscópicos: diagnóstico y toma de biopsias.
* Principales procedimientos quirúrgicos: tipos y terminología.
* Métodos de anestesia más empleados.
Procedimientos obstétricos:
* Embarazo, parto y puerperio: concepto y evolución normal.
* Incidencias en el embarazo, parto y puerperio:
-Gestación de alto riesgo.
-Distocias y partos complicados.
-Complicaciones puerperales.
Causa externas de lesiones y envenenamientos:
* Lesiones de origen traumática: tipos y características.
* Envenenamiento: concepto y tipos.
Sistemas de clasificación de enfermedades y lesiones:
* Pautas de aplicación.
Sistemas de clasificación de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos:
Procedimiento básico de codificación con la clasificación internacional de enfermedades-modificaciones clínicas (CIE-MC):
* Criterios generales de empleo del CIE-MC.
* El proceso de codificación.
* Codificación de los procedimientos.
Normas específicas de codificación con la CIE-MC:
* Enfermedades infecciosas y parasitarias.
* Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos de la inmunidad.
* Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos.
* Enfermedades del sistemas nervioso y órganos de los sentidos.
* Enfermedades del aparato circulatorio.
* Enfermedades del aparato digestivo.
* Enfermedades del aparato genitourinario.
* Complicaciones de la gestación, parto y puerperio.
* Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo.
* Enfermedades del aparato locomotor y tejido conjuntivo.
* Afecciones originadas en el período prenatal.
* Lesiones y envenenamiento.
* Clasificaciones suplementarias:
-De factores que influyen en el estado de salud.
-De causas externas de lesiones y envenenamiento.
* Codificación de procedimientos: peculiaridades generales y específicas por aparatos y sistemas:
-Procedimientos obstétricos.
-Miscelánea de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
* Responsabilidad a la hora de resolver problemas y tomar decisiones en la extracción de las variables mínimas no clínicas de la historia clínica, aplicando la normativa vigente.
* Valorar la importancia de la comprobación sistemática de resultados y corrección de errores en la codificación de las variables no clínicas y clínicas.
* Reconocer la importancia de la eficacia y de la eficiencia para optimizar el trabajo.
* Rigor en el cumplimiento de las normas del centro de trabajo y del servicio de documentación clínica, así como del secreto profesional.
* Rigor y seguridad en la identificación y extracción de variables de la historia clínica y en su codificación.
* Actitud abierta al entorno profesional y a su evolución.
3.2.4. Módulo profesional 4: convalidación y explotación de las bases de datos sanitarias:
Asociado a la unidad de competencia 4: convalidar y explotar los datos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) mediante herramientas estadísticas, epidemiológicas y de control de calidad.
* Explicar los procedimientos existentes de depuración de bases de datos, de programas de calidad de bases de datos clínicas y codificación de diagnósticos y procedimientos existentes.
* Identificar las recomendaciones aportadas por los protocolos de control de calidad.
* Determinar las condiciones de realización de la evaluación de la calidad de la base de datos partiendo de los procedimientos seleccionados.
* Identificar la metodología necesaria para llevar a cabo la evaluación y la auditoría, según el procedimiento elegido.
* Determinar la muestra representativa requerida de la base de datos para convalidar, partiendo de su tamaño, de la asignación a estas de un número, del empleo de la tabla de números aleatorios, etc.
* Extraer muestras de la base de datos para comprobar que la información existente sea la misma que la de la historia clínica.
* Determinar el tipo de errores de codificación en los datos clínicos, discriminando si están localizados en el diagnóstico principal o en los secundarios, o si son de omisión, de indexación, de codificación o de entrada de datos.
* Especificar la categoría, subcategoría o subclasificación de los errores detectados en los datos clínicos para depurar su importancia.
* Aplicar los programas de convalidación de la información del CMBD a los datos clínicos y no clínicos de la base de datos.
* Interpretar las normativas que regulan la explotación de los datos clínicos, administrativos y estadísticos, así como los criterios que regulan el secreto profesional, su responsabilidad y su confidencialidad.
* Identificar los principales indicadores sanitarios necesarios para valorar las demandas de información de la base de datos y obtener representaciones gráficas adecuadas.
* Identificar las necesidades de información de los usuarios de la base de datos y el perfil de búsqueda más adecuado para atender la demanda de información.
* Obtener la información requerida a partir del análisis de las necesidades de información por parte de los usuarios, y del perfil de búsqueda identificado.
* Aplicar los procedimientos de tratamiento estadístico a la explotación de la base de datos, con seguridad y rigurosidad.
* Manejo de las bases de datos más comunes.
* Determinación del tamaño de una base de datos.
* Diseño de fichas tipo en el entorno de una base de datos.
* Asignación de número a cada historia clínica.
* Empleo de tablas de números aleatorios.
Evaluación de la calidad de las bases de datos:
* Elección de muestras aleatorias de base de datos.
* Identificación de la muestra de historias seleccionadas.
* Determinación del tipo de error detectado.
* Aplicación del programa de convalidación de la información.
* Determinación de las variables estadísticas más adecuadas.
* Cálculo de los datos estadísticos más representativos.
* Empleo de hojas de cálculo en el estudio de los datos estadísticos.
* Representaciones gráficas de los datos estadísticos obtenidos.
* Cálculo de los principales indicadores sanitarios.
* Interpretación de los indicadores sanitarios.
* Identificación de las demandas y necesidades de información, y del perfil de búsqueda.
* Registro de los datos obtenidos en la búsqueda.
* Representación gráfica de los datos obtenidos.
* Tipos de bases de datos. Sistemas más empleados en las bases de datos sanitarias.
* Diseño de las bases de datos.
* Elección de la muestra.
* Clasificación y detección de errores: tipos, niveles y fases.
* Control de calidad de la codificación de los diagnósticos y los procedimientos.
* Indicadores de calidad de las bases de datos.
* Introducción a la estadística: conceptos, muestras, variables y poblaciones.
* La estadística descriptiva.
* Estadística descriptiva univariante:
-Agrupamiento de datos.
-Representación gráfica de los datos estadísticos.
-Medidas de tendencia central: media, mediana y moda.
-Medidas de dispersión: percentiles, deciles, cuartiles.
* Estadística descriptiva bivariante.
-Tablas de contingencias.
-Medidas de asociación.
-Variables aleatorias discretas: funciones de igualdad y funciones de distribución (binomial y de Poisson).
-Variables aleatorias continuas: funciones de distribución y densidad, la distribución normal y otras distribuciones (x2, Student).
* Concepto de estancia. La estancia media.
* Concepto del índice de rotación.
* Índice de ocupación.
* Concepto de tasa. Tasas de intervenciones y tasas de retorno.
* Presión de urgencias.
* Otros indicadores.
Confidencialidad de los datos y secreto profesional:
* Normas de seguridad de los datos informáticos.
* Secreto profesional: concepto, tipos y responsabilidades.
* Registros de datos obtenidos en una búsqueda.
* Perfil de búsqueda.
* Responsabilidad en la toma de decisiones y en la comprobación y corrección sistemática de los errores en la selección de muestras representativas de la base de datos para convalidar.
* Valoración de la importancia que tienen la eficacia y la eficiencia de la determinación de las condiciones de realización del control de la base de datos.
* Diligencia en la recuperación de información requerida según el perfil de búsqueda.
* Rigor en el cumplimiento de las recomendaciones para el control de calidad en la base de datos, así como del secreto profesional.
* Rigor, eficacia y precisión en el tratamiento estadístico de los datos.
3.3.1. Módulo profesional 5: aplicaciones informáticas generales:
* Analizar la importancia de la informática como instrumento de comunicación y gestión.
* Identificar las partes de un ordenador (hardware) así como las funciones que tiene cada una de ellas.
* Identificar las funciones, estructura y características de un sistema operativo monousuario, y de los principales sistemas del mercado.
* Definir el concepto de programa informático y los principales tipos de ellos (hoja de cálculo, base de datos, editor de textos, edición de imágenes, explorador de archivos, ...).
* Diseñar ficheros por lotes, que gestionen órdenes del sistema operativo.
* Identificar las funciones, estructura y características de un sistema de red de área local (LAN) y de teleproceso.
* Diferenciar el esquema de seguridad y confidencialidad de la información de un sistema monousuario, de red local y de teleproceso.
* Manejar, de una forma básica, los mandos e instrucciones básicas de copia, actualización y transmisión de la información en un sistema de red de área local (LAN) y teleproceso.
* Instalar un sistema informático monousuario, con la parte física y un sistema operativo.
* Instalar y manejar las aplicaciones informáticas estándar y de gestión de empresa.
* Determinar el sistema físico de almacenamiento de información más adecuado de acuerdo con el volumen de información, la seguridad y la velocidad de recuperación de información.
* Emplear de una forma periódica mecanismos o procedimientos de protección de la información y comprobar el acceso y la correcta recuperación de la información.
* Emplear procesadores de textos, creando documentos con texto, con datos numéricos, con tablas, con gráficos y con imágenes, adaptando el diseño y estilo al objetivo del documento.
* Diseñar hojas de cálculo con fórmulas, libros de trabajo y gráficos adaptados al cálculo de la gestión de los recursos económicos, financieros y humanos.
* Intercambiar datos de todos los tipos entre aplicaciones estándar.
* Identificar y aplicar las condiciones ergonómicas de trabajo con un ordenador.
* Manejar con soltura las aplicaciones más conocidas en el campo de Internet, navegando, enviando y recibiendo correo electrónico, manteniendo coloquios y obteniendo datos concretos a través de servicios de ftp, www, etc.
* Consulta de los manuales de procedimientos de los sistemas operativos.
* Identificación del hardware y software para emplear.
* Diseño de un fichero por lotes.
* Uso de los comandos de los sistemas operativos.
* Organización de un procedimiento de protección de la información.
* Aplicación de políticas de protección y seguridad del sistema.
* Determinación de un calendario de ejecución sistemática de copias de seguridad.
* Personalización del entorno operativo.
* Conexión a la rede local: acceso a los menús de acogida.
* Consulta de datos en una red local: envío de datos en ella.
* Empleo de los derechos y funciones como usuario.
* Selección de una aplicación instalada en el servidor: su manejo.
* Impresión en una cola de red.
* Comunicación entre usuarios.
* Desconexión de una red local.
Redes de comunicación exterior e información exterior:
* Identificación de la estructura de la red Internet y establecimiento de protocolos, host, dominios y usuarios.
* Instalación y configuración de aplicaciones informáticas para envío, lectura y recepción de mensajes a través del correo electrónico.
* Descripción y experimentación, mediante conexiones, de los servicios básicos de la red: correo electrónico, conexión remota, servicios de ficheros, World Wide Web (WWW), etc.
* Búsqueda de información en Internet, mediante los navegadores más usuales.
* Instalación y configuración de un programa de tratamiento de textos.
* Aplicación de distintos tipos de letra y formateo de documentos.
* Utilización de las funciones de encabezados, pies de página, número de página, referencias, etc.
* Inserción de gráficos e imágenes.
* Operaciones de edición y corrección de textos.
* Inserción y llenado de tablas.
* Aplicación de columnas.
* Utilización de macros, esquemas e índices.
* Diseño, elaboración e impresión de etiquetas.
* Instalación y configuración de una hoja de cálculo.
* Creación de una estructura adecuada.
* Introducción y edición de datos y fórmulas del modelo.
* Operación con rangos.
* Aplicaciones de las funciones requeridas (estadísticas, lógicas, financieras, etc.).
* Obtención de las representaciones gráficas.
* Análisis y elaboración de la información resultante.
* Grabación, recuperación e impresión de las hojas de cálculo.
* Experimentación con las funciones de importación y exportación de las distintas aplicaciones de un paquete integrado.
* Realización de documentos empleando paquetes integrados.
* La informática: proceso electrónico del proceso de datos.
* Procesos de datos: funciones y fases de un proceso de datos.
* Elementos componentes del hardware: estructura modular, unidad central de procesos y equipos periféricos.
* Sistemas de codificación de datos: el byte y sus múltiplos.
* Los programas (software): tipos más destacables.
* Funciones básicas de un sistema operativo.
* Sistemas operativos monousuario y multiusuario.
* Sistemas operativos monousuario: los ficheros por lotes y principales comandos.
* Entornos del usuario: estructura y funciones.
* Tipos de redes locales.
* Tipología de una red local: bus, árbol, anillo y estrella.
* Componentes físicos de una red local.
* Funciones básicas del supervisor o administrador de red.
* Utilidades del usuario de una red local.
* Redes de teleproceso: componentes físicos y funciones básicas.
Redes de comunicación e información exterior:
* Internet: breve historia.
* Estructura de la red Internet.
* Conexión con Internet.
* Información general de la red en España y Galicia.
* Servicios básicos en Internet.
* Webs de bases de datos sanitarias.
* El procesador de texto: estructura y funciones.
* La edición: desplazamiento, funciones corrientes y tipos de letras.
* El diseño de documentos: formato de párrafo y página.
* Gráficos: funciones, obtención, creación e inserción.
* Imágenes: obtención e inserción.
* La gestión de archivos: búsqueda, recuperación, grabación y protección.
* La impresión de textos: visualización previa, control y configuración.
* Hojas de cálculo: estructura y funciones.
* La edición de hojas de cálculo: comandos más importantes.
* Gráficos: funciones, representación y personalización.
* La gestión de archivos: búsqueda, recuperación y registro.
* La impresión de las hojas de cálculo.
* Interoperaciones entre aplicaciones compatibles.
* Principales paquetes integrados del mercado.
* La conectividad: ventajas e inconvenientes.
* Aceptación de necesidad del autoaprendizaje constante y de la formación continua como instrumentos facilitadores de la adaptación a las innovaciones tecnológicas.
* Valoración del trabajo riguroso y bien hecho al planificar, organizar y desarrollar las actividades propias, demostrando iniciativa, creatividad y sentido de la responsabilidad, y manteniendo el interés durante todo el proceso.
* Responsabilidad en el mantenimiento y en el uso de las instalaciones y equipos, sacándole el máximo provecho a los medios materiales utilizados en los procedimientos, evitando costes y desgastes innecesarios.
* Valoración crítica y responsable de las fuentes de información internacionales y del origen y contenido de la comunicación.
* Rigor y precisión en la recogida y transmisión de datos y en la utilización del lenguaje técnico asociado al módulo.
* Valoración de la importancia de la conservación y confidencialidad de la información a la que se tiene acceso.
* Hábito de observación estricta de las normas de seguridad e higiene y medioambientales, relacionadas con la manipulación de los equipos.
* Hábito de utilización de normas ergonómicas en el puesto de trabajo.
3.3.2. Módulo profesional 6: relaciones en el entorno de trabajo:
* Describir las distintas vías y sentidos de la comunicación en el ámbito laboral que permitan recibir y emitir instrucciones e información, así como intercambiar ideas, asignar tareas y coordinar proyectos.
* Utilizar eficazmente los sistemas de información en el medio laboral.
* Analizar los conflictos que se originen en el entorno de trabajo y darles respuesta mediante la negociación y participación de todos los miembros del grupo.
* Aplicar el método adecuado para preparar una negociación identificando las estrategias idóneas para la resolución de conflictos en la empresa.
* Identificar los aspectos que caracterizan el proceso de toma de decisiones respetando y teniendo en cuenta las opiniones de los demás.
* Liderar un equipo de trabajo adoptando el estilo más apropiado en cada situación.
* Analizar comparativamente las funciones de dirección o mando y las de liderazgo teniendo en cuenta el tipo de autoridad que se ejerce y la responsabilidad que entrañan las tareas y compromisos asumidos.
* Conducir, moderar y/o participar en reuniones colaborando activamente o consiguiendo la colaboración de los participantes.
* Describir las teorías y principios que sustentan la dinámica de grupos, así como las ventajas del trabajo en grupo frente al trabajo individual.
* Impulsar el proceso de motivación en el entorno laboral, facilitando la mejora en el ambiente de trabajo y el compromiso de las personas con los objetivos de la empresa.
* Dinamizar los factores que favorecen la motivación en el trabajo y, en especial, las políticas generales de empresa sobre recursos humanos.
* Descripción de las diferentes formas y tipos de envío de información y documentación.
* Identificación de las alteraciones producidas en la comunicación de un mensaje, en la que existe disparidad entre lo emitido y lo percibido.
* Análisis de los procedimientos de control de entrada y salida de documentación e información.
* Identificación de la existencia de un conflicto.
* Análisis de las causas del conflicto.
* Selección de la alternativa adecuada para la resolución del conflicto.
* Elección de supuestos conflictivos de actualidad con el objeto de elaborar un método para la recogida de información del conflicto, evaluación de los intereses puestos en juego y procedimiento interno para su solución.
* Identificación de los principales aspectos de la negociación.
* Aplicación de las técnicas concretas de negociación.
* Cierre de la negociación.
* Identificación de los aspectos que caracterizan el proceso de toma de decisiones.
* Análisis de los factores que influyen en una decisión.
* Determinación de la alternativa más adecuada aplicando el método de búsqueda.
* Análisis comparativo de las funciones de dirección y las de liderazgo, teniendo en cuenta el tipo de autoridad que se ejerce.
* Investigación mediante entrevistas u observaciones sobre qué estilo de mando predomina en las empresas del sector.
* Delimitación del papel y competencias del mando intermedio.
Conducción y dirección de equipos de trabajo:
* Análisis de la incidencia de la dinámica de grupos en el mundo laboral.
* Selección de la técnica de trabajo en grupo más adecuada en función de las variables grupales.
* Determinación de las habilidades sociales más elementales para conducir una reunión de trabajo.
* Identificación de las distintas tipologías de participantes.
* Descripción de problemas que se pueden desencadenar en el desarrollo de una reunión y propuesta de solución.
* Simulación del desarrollo de una reunión de trabajo en la que se debe tomar una decisión sobre un problema laboral.
Motivación en el entorno laboral:
* Análisis del proceso de motivación tomando ejemplos de la realidad.
* Identificación de los elementos del proceso de la motivación diferenciando el significado de cada uno de ellos.
* Contraste de las teorías de la motivación estableciendo relaciones entre ellas.
* Análisis de la actitud humana ante el trabajo.
* Selección de incentivos según las actitudes constatadas.
* Aplicación de incentivos y efectos de ellos.
* Etapas de un proceso de comunicación.
* Canales y redes de comunicación.
* Dificultades y barreras en la comunicación.
* Recursos para manipular los datos de la percepción.
* Control de la información.
* Formas de exteriorización.
* Fases en una negociación.
* Factores que influyen en la toma de decisiones.
* Fases del proceso decisorio.
* Teorías del liderazgo.
* Supervisión del trabajo.
* Delegación eficaz.
* Políticas de empresa.
* Características de los grupos.
* Funcionamiento de los grupos.
* Técnicas de dinámica y dirección de grupos.
* Tipos de reuniones.
* Preparación de reuniones.
* Problemas que presentan las reuniones.
* Principales teorías de motivación.
* Sistemas de motivación en el entorno laboral: programas de formación, políticas salariales.
* Cuidado en la elaboración y la transmisión de mensajes para facilitar su comprensión.
* Reacción creativa ante las barreras comunicativas.
* Aceptación de la necesidad de integrar los propios comunicados en un sistema de información empresarial planificado.
* Hábito y capacidad para el manejo de grandes bloques de información sintetizando su contenido en función de los objetivos y destinatarios.
* Cordialidad a la hora de establecer relaciones con los demás.
* Respeto ante opiniones, conductas o ideas no coincidentes con las propias, demostrando una actitud tolerante con ellas.
* Comportamiento hábil para manipular situaciones de confrontación entre individuos.
* Comportamiento responsable y coherente para resolver un conflicto.
* Sensibilización para captar los matices de una negociación, valorando sus implicaciones.
* Imparcialidad a la hora de escuchar cada una de las partes.
* Apreciación del poder de influencia.
* Destreza para elegir la alternativa de resolución más adecuada.
* Toma de conciencia de la importancia que implica el proceso de toma de decisiones para la vida personal, social y laboral.
* Valoración crítica de las técnicas que se utilizan en la resolución de problemas.
* Predisposición responsable para aceptar la toma de decisión que el grupo considerara como la más adecuada.
* Responsabilidad en la acción de integrar las decisiones adoptadas en el ámbito laboral.
* Valoración de la entrega y la responsabilidad que implican las funciones de dirección.
* Cuidado en el modo y la forma de organizar y dirigir las tareas de los subordinados.
* Aplicación de los mecanismos necesarios para realizar una delegación eficaz.
* Interés y curiosidad por descubrir las posibilidades y tipos de liderazgo en uno mismo y en los miembros de los grupos a los que pertenecemos.
* Fomento de iniciativas dirigidas al trabajo en grupo.
* Toma de conciencia de que la participación y colaboración son necesarias para el logro de los objetivos de la empresa.
* Valoración del papel y competencias del mando intermedio en una organización.
* Respeto por las personas y su libertad individual dentro de un grupo social.
* Valoración de la influencia de la motivación en el desarrollo profesional.
* Responsabilidad ante los prejuicios existentes acerca de las actividades humanas en el mundo laboral.
* Fomento de los sistemas de motivación de carácter responsable, creativo y que potencien el desarrollo personal.
3.3.3. Módulo profesional de proyecto integrado:
1. Obtener una visión global y coordinada de las funciones que se desarrollan en el organismo elegido dentro del ámbito de la salud. * Identificar y obtener la información necesaria.
* Proponer una idea para el proyecto, encuadrado en el campo profesional de la documentación sanitaria.
* Elegir un tipo de centro del ámbito de la salud.
* Analizar el organigrama y relaciones interdepartamentales del centro.
2. Clarificar la tipología, organización y funciones del proyecto para planificar los recursos necesarios y analizar su viabilidad. * Definir la tipología del proyecto en función del servicio, unidad y/u organización destinataria.
* Establecer el organigrama del personal necesario para desarrollar el proyecto.
* Diseñar la metodología de trabajo más adecuada para optimizar los resultados del proyecto.
3. Analizar las características y necesidades del contexto en el que se pretende aplicar la iniciativa, utilizando las estrategias e instrumentos adecuados. * Analizar los aspectos que pueden incidir en el desarrollo de la actividad.
* Analizar las características específicas de los destinatarios del proyecto.
4. Comprobar la viabilidad del proyecto. * Dentro de la idea de proyecto elegida, comprobar que esta se ajusta a las posibilidades económicas de centro u organismo elegido.
* Siguiendo la idea proyectada, analizar que las existencias de material posibilitan su realización.
5. Seleccionar los pasos necesarios para la adecuación del proyecto a la normativa legal establecida. * Identificación y selección de la normativa legal que regula el subsector elegido para el proyecto.
* Identificación y formalización de la documentación legal específica para la regularización del proyecto en las administraciones pertinentes.
6. Establecer criterios de evaluación para tomar decisiones, mejorar el proyecto y prevenir el fracaso. * Análisis y/o establecimiento de los criterios de calidad en la ejecución del proyecto.
* Selección de métodos de control de calidad y evaluación de los resultados.
* Diseño de estrategias que permitan reconducir el proyecto cuando no se logren los objetivos previstos.
7. Realizar cambios en el sistema para la mejora de su funcionalidad, rendimiento y seguridad. * Comprobar que se cumplen las normas de seguridad básicas en el manejo de información clínico-sanitaria.
* Comprobar que el rendimiento del proyecto es adecuado, y reconducirlo si no fuese así.
1. Diligenciar las historias clínicas. * Verificar la correcta formalización de la solicitud de historias clínicas.
* Localizar la historia clínica en el planning del archivo, en función de su numeración, pertenencia al activo/pasivo, código de colores u otro medio de búsqueda siguiendo la normativa del archivo.
* Efectuar el préstamo de la historia, tras el registro de los datos protocolizados de salida, comprobando que la historia requerida corresponde a la solicitada.
* Distribuir las historias solicitadas por las unidades siguiendo las normas protocolizadas del archivo.
* Comprobar la devolución de la historia al archivo, en tiempo y lugar, por parte de los distintos servicios y unidades, y registro de dicha devolución, verificando que se corresponda con la solicitud previa.
* Verificar el correcto estado de la historia recibida, en cuanto al orden y numeración de los documentos, siguiendo el manual de historias clínicas del centro.
* Colocar y depositar la historia en el archivo siguiendo el planning y los protocolos establecidos.
* Desviar, si hace falta, las historias al pasivo, siguiendo los protocolos de no utilización, la legislación vigente, y las indicaciones dadas por el facultativo responsable de la unidad de documentación.
2. Archivar las historias clínicas y documentos anexos. * Cooperar en la selección de la técnica idónea de archivo u otras tecnologías, teniendo en cuenta las indicaciones de la utilización de cada método.
* Realizar la técnica más adecuada de archivo u otras tecnologías seleccionadas: escaneo, microfilmación, etc.
3. Mantener las bases de datos. * Colaborar en la aplicación de procedimientos de seguridad informática para evitar la pérdida o anulación de datos y su acceso no autorizado, siguiendo normas definidas en el plan de seguridad.
* Colaborar en los muestreos periódicos de localización de historias clínicas detectando errores de colocación, siguiendo las indicaciones dadas por el facultativo responsable de la unidad.
* Colaborar en la evaluación de la gestión del archivo, partiendo de las indicaciones dadas por el facultativo responsable de la unidad de documentación.
* Colaborar en la depuración de las bases de datos, extrayendo las historias clínicas duplicadas y reclamando aquellas que no fueron devueltas en el plazo máximo estipulado por la unidad.
* Realizar el inventario de historias, el control de entradas y salidas y el control de existencias.
4. Codificar las variables no clínicas. * Colaborar en la obtención del listado de historias pendientes de codificar, mediante la comparación de la base de datos del archivo y los datos de codificación, siguiendo las normas protocolizadas.
* Colaborar en la solicitud a las diferentes unidades de las historias clínicas, de acuerdo con las normas del archivo.
* Colaborar en la verificación de la existencia de las variables mínimas para extraer de la historia clínica y del informe médico de alta, y extraer las variables y datos básicos del paciente de la historia clínica.
* Colaborar en la introducción de aquellas variables solicitadas para mejorar los sistemas de información asistencial.
* Codificar e introducir los datos no clínicos del CMBD en el programa informático del centro, siguiendo los protocolos de la unidad o servicio.
5. Codificar las variables clínicas. * Identificar los distintos diagnósticos del facultativo de acuerdo con el CMBD, partiendo del informe de alta y resto de la documentación de la historia clínica.
* Identificar en la historia clínica todos los datos referidos a exploraciones complementarias realizadas al paciente.
* Identificar los datos referidos a intervenciones quirúrgicas realizadas al paciente, identificando la vía de acceso, el tipo de intervención realizada, la toma de biopsias y el cierre de la vía.
* Identificar las posibles complicaciones acontecidas en el preoperatorio y en el postoperatorio.
* Colaborar en el análisis de todas aquellas incidencias acontecidas durante el embarazo, parto y postparto, para descartar aquellas sin interés para la codificación.
* Extraer todas las incidencias obstétricas: embarazos, partos, abortos y complicaciones obstétricas.
* Identificar los procedimientos terapéuticos no quirúrgicos empleados para el tratamiento y rehabilitación: radioterapia, quimioterapia, fisioterapia, ...
* Codificar los diagnósticos y procedimientos diagnósticos según el sistema de clasificación internacional de enfermedades-modificación clínica, u otros subsistemas de información.
* Codificar las neoplasias según el sistema de clasificación internacional de enfermedades-modificación clínica u otros subsistemas de información.
* Codificar los procedimientos obstétricos, antecedentes de la gestación y posibles complicaciones obstétricas según el sistema de clasificación internacional de enfermedades-modificación clínica u otros subsistemas de información.
* Codificar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos, según el sistema de clasificación internacional de enfermedades-modificación clínica u otros subsistemas de información.
6. Convalidar las bases de datos. * Colaborar en la determinación del número de historias clínicas para revisar, mediante el empleo de sistemas protocolizados.
* Extraer muestras representativas de la base de datos para convalidar.
* Recodificar, si hace falta, las historias clínicas extraidas de las bases de datos.
* Colaborar en la localización de errores de codificación.
* Colaborar en la determinación del tipo de errores encontrados, su causa y la eliminación de la causa.
7. Relacionarse con el equipo de trabajo. * Trabajo en equipo, cuando sea necesario, cooperando, respetando y valorando el trabajo de las demás personas.
* Cumplimiento de las normas legales aplicadas a la custodia de documentos e historias clínicas.
* Actitud de respeto a los procedimientos normas y criterios establecidos por el facultativo responsable.
* Toma de consciencia de que las cooperativas se están constituyendo con la finalidad fundamental de crear empleo.
4. Ordenación académica e impartición:
* El expediente académico del alumno, en el que se valorará la nota media.
4.2.1. Especialidades del profesorado con atribución docente en los módulos profesionales del ciclo formativo de documentación sanitaria:
1 Organización de archivos clínicos Procedimientos sanitarios y asistenciales Profesor técnico de FP
2 Definición y tratamiento de documentación clínica Procesos sanitarios Profesor de enseñanza secundaria
3 Codificación de datos clínicos y no clínicos Procesos sanitarios Profesor de enseñanza secundaria
4 Convalidación y explotación de las bases de datos sanitarias Procedimientos sanitarios y asistenciales Profesor técnico de FP
5 Aplicaciones informáticas generales Procedimientos sanitarios y asistenciales
Sistemas y aplicaciones informáticas Profesor técnico de FP
6 Relaciones en el entorno de trabajo Formación y orientación laboral Profesor de enseñanza secundaria
7 Formación y orientación laboral Formación y orientación laboral Profesor de enseñanza secundaria
Las titulaciones declaradas equivalentes, a efectos de docencia, para el ingreso en las especialidades del cuerpo de profesores de enseñanza secundaria de este título son las que figuran en la tabla. También son equivalentes a efectos de docencia las titulaciones
homólogas a las especificadas según el R.D. 1954/1994, de 30 de septiembre.
De conformidad con lo establecido en el R.D. 777/1998, de 30 de abril, el ciclo formativo de formación profesional de grado superior de documentación sanitaria requiere, para la impartición de las enseñanzas relacionadas en este decreto, los siguientes espacios mínimos:
Aula polivalente 60 m 40 m 45%
Aula de informática 90 m 60 m 55%
* La superficie indicada en la segunda columna de la tabla corresponde al número de puestos escolares establecido en el artículo 35 de R.D. 1004/1991, de 14 de junio. Podrán autorizarse unidades para menos de treinta puestos escolares, por lo que será posible reducir los espacios formativos proporcionalmente al número de alumnos, tomando como referencia para la determinación de las superficies necesarias las cifras indicadas en las columnas segunda y tercera de la tabla.
* Organización de archivos clínicos.
* Codificación de datos clínicos y no clínicos.
* Convalidación y explotaciones de las bases de datos sanitarias.
* Aplicaciones informáticas generales.
130 Organización de archivos clínicos
110 Definición y tratamiento de documentación clínica
290 Codificación de datos clínicos y no clínicos
110 Convalidación y explotación de las bases de datos sanitarias
80 Aplicaciones informáticas generales
55 Relaciones en el entorno de trabajo
80 Proyecto integrado
* Las horas de libre disposición del centro en este ciclo formativo son 50, que se utilizarán en los tres primeros trimestres.

References: Real decreto 
 Real decreto 
 Real decreto 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 artículo 35