Source: https://epapers.juenglingverlag.de/fachkatalog-lebensmitteluberwachung/56483158/26
Timestamp: 2020-02-23 12:14:43+00:00

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x B E H Ö R D E Anwesend
x B E H Ö R D E
x B E H Ö R D E Anwesende/r des Betriebes Name und Unterschrift Lebensmittelkontrolleur/in / Sachverständige/r B1/01 x Betrieb Anschrift des Betriebsinhabers Anschrift des Verantwortlichen Kontrolle am Unterschrift Bei der Kontrolle anwesend Unterschrift Kontrolleur Name in Druckbuchstaben Ort, Datum Nr. Az. Bitte stets angeben! Unterschrift Unterschrift Betriebsinhaber/Beauftragter Falzmarke Falzmarke x x Barcode- Etikett B1/01-03-07 Behörde Anschrift/Betrieb Einsendende Behörde Unterschrift/Stempel Kontrolleur Datenloggernummer Name in Druckbuchstaben (Az. d. Untersuchungsinstitutes, von der Behörde einzutragen) MHD/Verbrauchsdatum* bei Los-Nr. / Chargen-Nr.* EAN-Code (inkl. Stück, Gewicht, Maß) Probennummer der Behörde Unterschrift Betriebsinhaber/Beauftragter Lieferdatum Ort Datum Uhrzeit Name in Druckschrift und Unterschrift der Probenehmerin/des Probenehmers Verteiler: Blatt 1 (weiß) = Behörde; Blatt 2 (weiß) = LUA; Blatt 3 (weiß) = Hersteller; Blatt 4 (gelb) = Betrieb Eingangsstempel und Probennummer des Untersuchungsinstitutes Herstellungsdatum (bei eigener Herstellung) Name in Druckschrift und Unterschrift des bei der Probenahme anwesenden Betriebsangehörigen Ablauf der Versiegelungsfrist (Datum) * Nicht Zutreffendes streichen 26 Formulare Formulare Lebensmittelüberwachung Aufgabe der Lebensmittelkontrolleurin, des Lebensmittelkontrolleurs ist es, Verbraucherinnen und Verbraucher vor gesundheitlichen Gefahren durch Lebensmittel, kosmetische Mittel, Bedarfsgegenstände und Tabakerzeugnisse zu schützen. Es gibt eine Fülle von gesetzlichen Vorschriften, vor allem des Bundes und der EU, um Verbraucherinnen und Verbraucher vor möglichen gesundheitlichen Schäden sowie vor Irreführung und Täuschung zu schützen. Das Lebensmittel-, Bedarfsgegenstände- und Futtermittelgesetzbuch (LFBG) ist Rechtsgrundlage der amtlichen Lebensmittelüberwachung. Unser Formularsortiment ist auf die gesetzlichen Grundlagen abgestimmt. 1 2 B E H Ö R D E Kontrollbericht Verteiler: Blatt 1 (weiß) an Betriebsinhaber/Beauftragten Blatt 2 (gelb) Blatt 3 (rosa) zum Akt 3 Raum für Befestigung Klemm-Mappe Amtliche Lebensmittelüberwachung Kontrollbericht/Mängelprotokoll Feststellungen: lfd. Nr. Beseitigungsfrist der Mängel Zutreffendes ankreuzen! Kontrollkriterien A) Hygiene Eigenkontrollsystem (GHP, HACCP, Risikomanagement, Rückverfolgbarkeit), Nachweisführung, Ausbildung/ Schulung Personal B) Hygiene Betriebshygiene (Bauliche und technische Ausstattung), allgemein Verfahrenshygiene, Personalhygiene, Lagerung, Transport C) Zusammensetzung Zutaten, Zusatzstoffe, Verfahren, Kontrolle der Verwendung/Anwendung von Rohstoffen, Verpackung D) Kennzeichnung und Aufmachung: Kennzeichnung, Kenntlichmachung E) Andere Entsorgung tierische Nebenprodukte Duldung, Mitwirkung Sonstiges Verantwortlicher/Betrieb: Nr.: Bei der Kontrolle anwesend: Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Ort, Datum und Zeit der Kontrolle: Nr. Feststellungen/Mängel/Verstöße Beseitigungsfrist 4 Aktenzeichen Bestell-Nr. 100 567 7413 003 0433 Tel. 0 89 / 3 74 36 - 0 • Fax 0 89 / 3 74 36 - 3 44 • service@juenglingverlag.de Erklärung des Betriebsinhabers/Beauftragten Die Erstausfertigung dieses Kontrollberichtes habe ich erhalten. Ich bin bereit, die festgestellten Mängel bis zu den genannten Fristen zu beheben. Bestell-Nr. 112 567 7413 003 1325 Tel. 0 89/ 3 74 36-0·Fax 0 89/ 3 74 36-3 44 ·service@juenglingverlag.de Rechtsbehelfsbelehrung: Der Widerspruch gegen die erteilten Auflagen ist innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei der o.g. Behörde einzulegen. Die Erstausfertigung dieses Berichtes habe ich erhalten. QMS BB/LM-05-FOB-003 Version: 02.00 Zutreffendes ankreuzen! Kontrollbericht der Amtlichen Lebensmittel- und Bedarfsgegenständeüberwachung gem. § 39 LFGB und Artikel 9 VO (EG) Nr. 882/2004 Betrieb Seite von Datum Uhrzeit: von-bis Öffnungszeiten/Ruhetag unverändert Planmäßige Kontrolle Außerplanmäßige Kontrolle Nachkontrolle Zulassung/Abnahme 5 Niederschrift über eine Probenahme Probenannahme Betriebsartenschlüssel:*) (Eingangsstempel und Tagebuch-Nr. des Untersuchungsamtes) 6 Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Nach amtlichem Muster Zutreffendes ankreuzen! Original (mit der Probe zum Untersuchungsamt) Betrieb, in dem die Probe entnommen wurde: Straße PLZ Ort Verkäufer/in Verantwortliche/r Genaue Bezeichnung der Probe: Los-Nr. Zusätzliche Angaben Original Schild an Fundstellen folgender Angaben: Packung der Ware Warenbezeichnung. ................... Zusätzliche Angaben .................. Füllmenge. .......................... Grundpreis .......................... Anschrift der Herstellerin/des Hersteller Straße PLZ Ort Herkunftsland mündliche Angabe Angabe fehlt nicht gekühlt gekühlt/gefroren bei o C Planprobe Programm: Projektnr. Verdachtsprobe Beschwerdeprobe (mit Protokollanlage) Verdacht auf Gesundheitsschädigung Verfolgsprobe zur Tagebuch-Nr. Angebotsform: abgepackt selbst auf Vorrat gepackt lose sonstige Angebotsform Lieferantin/Lieferant (vollständige Anschrift) Zutreffendes ankreuzen! Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Niederschrift über die Entnahme einer Probe nach § 43 LFGB 1. Probenart Planprobe Verdachtsprobe Nachprobe zu Kontrollierte Betriebsabteilungen: Zum Zeitpunkt der Überprüfung Anwesende/r Gesamtbetrieb Abteilung/-en Kontrollpunkte: 4 = kontrolliert ohne Beanstandung; 8 = kontrolliert mit Mangel oder Beanstandung; – = nicht kontrolliert; ø = nicht vorhanden 1. Hygienemanagement/Eigenkontrolle 1.7 Rückverfolgbarkeit 2.4 Personalhygiene 1.1 Wareneingangskontrollen 1.8 Schulung Personal 2.5 Behandlung LM/BG 1.2 Temperaturüberwachung 1.9 Belehrung nach IfSG 2.5 Lebensmittelabfälle/TNP 1.3 Schädlingsbekämpfung 2. Hygiene allgemein 3. Zusammensetzung LM/BG 1.4 Reinigung/Desinfektion 2.1 Baulicher Zustand 4. Kennzeichnung/Kenntlichmachung 1.5 Untersuchung von Proben/TrinkW 2.2 Technischer Zustand 5. Andere Kontrollpunkte 1.6 HACCP-Konzept/Leitlinie 2.3 Betriebshygiene 5.1 Duldungs-/Mitwirkungspflicht Kontrolldurchführung gemäß Arbeitsanweisung/en: MAA-05- zu Nr. Feststellungen, Beanstandungen, Mängel zu erledigen bis Preistafel Beschwerdeprobe Importprobe probe zu Vergleichs- 2. Anlage Verbraucherbeschwerde FO LMÜ 202 Anlage zur Niederschrift (Nennung in Feld 16) 3. Hauptuntersuchungsziel / Untersuchungsprogramm Allg. Verkehrsfähigkeit Mikrobiologie (Zoonosen-)Monitoring / BÜp* Mykotoxine Pflanzenschutzmittel Radioaktivität Schwermetalle Zusammensetzung Zusatzstoffe 4. Übersenden an Landesuntersuchungsamt in Rheinland-Pfalz ILTH KO IHIS LD IHIS TR ILC KO ILCA MZ ILC SP ILC TR Versandart Paketdienst Abgabe Laborbereich Matrixcode eigene Kurierdienst 5. Bezeichnung und Anschrift des Betriebes, in dem die Probe entnommen wurde (möglichst Stempel) 6. Betriebsart Exporteur Erzeuger Einzelhandel Hersteller Küche/Kantine Abpacker Gaststätte Großhandel Direktvermarkter Importeur Marktstand 7. Genaue Bezeichnung der Probe 8. Art und Weise der Bezeichnung mündlich auf der Packung / Etikett Schild an der Ware Preisliste/Speisekarte* Bestell-Nr. 115 567 7422 003 1645 Tel.089/37436-0·Fax 0 89/ 3 74 36-344·service@juenglingverlag.de Der ausführliche Kontrollbericht über die Betriebskontrolle wird zugeschickt! Bilder wurden als Beweismittel gefertigt. Probe/n entnommen, Anzahl Ordnungs-, straf-, oder verwaltungsrechtliche Maßnahmen werden eingeleitet. Eine kostenpflichtige Nachkontrolle erfolgt. Eine Ausfertigung habe ich erhalten: Blatt 1 (weiß) = Überwachungsbehörde Blatt 2 (weiß) = Betrieb Blatt 3 (weiß) = Betrieb MFB-05-101-00_AV Versionsnummer 4.0 Bestell-Nr. 103 567 7401 004 1506 Tel.089/37436-0·Fax 0 89/ 3 74 36-344·service@juenglingverlag.de selbst hergestellt am: Probenumfang Entnahmeplatz Temperatur der (ohne Gegen-/Zweitprobe): Kühleinrichtung für Käufer/innen (kg/g/l/ml/Stück) SB-zugänglich o nicht zugänglich C Gegenprobe hinterlassen Annahmeverzicht Zweitprobe nicht hinterlassen Annahmeverweigerung Datum der Entsiegelung: Für die Probenahme verantwortlich: Art der Aufbewahrung bis zur Übergabe ohne Kühlung gekühlt Probe an das LVI BS / H LVI OL IFF CUX IfB LG FI STD NOKO LUH HB direkt übergeben über Kurierdienst Bemerkungen/Feststellungen der Überwachungsbehörde: * ) Angabe des Betriebsartenschlüssels kann auch nach der Probenahme erfolgen. Lieferdatum: Warenvorrat nach Probenahme: (kg/g/l/ml/Stück/Packungen) Erklärung der oder des Verantwortlichen: Eine Durchschrift des Entnahmeberichtes habe ich erhalten. Die Angaben sind richtig nicht richtig Bestell-Nr. 107 567 7401 004 1531 Tel.089/37436-0·Fax 0 89/ 3 74 36-344·service@juenglingverlag.de °C 9. Angebots-/Entnahmeort 10. Angebotsform ungekühlt Temperatur lt. Herstellungsraum Thermometer vorhandenem Bedientheke SB-Bereich lose gekühlt °C Lager Kühleinrichtung Verkaufswagen selbst auf Vorrat abgepackt tiefgekühlt Temperatur lt. Umgebung °C Verkaufsraum Gefriereinrichtung Fertigpackung/Original verpackt gefroren amtlicher Messung Produkt °C 11. Hersteller/Importeur/Inverkehrbringer* 12. Lieferant (Name/Firma, Anschrift) 13. Warenvorrat nach Probenahme Adressat zu Feld 11. / 12. * konnte bei der Probenahme nicht ermittelt werden 14. Herkunftsstaat 15. Bezeichnung beim Bezug (soweit abweichend von Nr. 7 und wo angegeben (z.B. Lieferschein) 16. Bemerkungen 17. Menge für Probe 18. Erklärung des Verantwortlichen bzw. des bei der Probenahme anwesenden Betriebsangehörigen Eine Durchschrift dieser Niederschrift habe ich zum Nachweis der Entnahme erhalten. Die Angaben zu den richtig. Feldern 5-15 sind Eine Gegen-/ zurückgelassengelassen. nicht zurück- Zweitprobe* wurde Hersteller verzichtet. Bestand nicht ausreichend. Menge für Gegen-/ Gegenprobeninformation (Blatt 3) Zweitprobe* wurde dem Hersteller ausgehändigt. Ich wurde aufgefordert, die erforderlichen Unterlagen zur Herkunft des beprobten Produkts innerhalb von 7 Tagen der o.g. Behörde nachzureichen (ggf. ankreuzen). Ich wurde darauf hingewiesen, dass die zurückgelassene Probe bis zum Ablauf der Versiegelungsfrist unverändert und sachgerecht aufzubewahren ist. Wird sie vorher dem Lieferanten, Hersteller oder einem zugelassenen Sachverständigen übergeben, hat dieser dafür Sorge zu tragen. i. A. FO LMÜ 201, Version 05.00, Niederschrift über die Entnahme einer Probe nach § 43 LFGB Bereich Bezeichnung Bestell-Nr. 1 Kontrollberichte bundesweit Kontrollbericht Betriebskontrolle, DIN A4, 3-fach, selbstdurchschreibend 100 567 7411 003 2 Kontrollberichte bundesweit Kontrollbericht der Lebensmittelüberwachung, DIN A4, 3-fach, selbstdurchschreibend 100 567 7413 003 3 Kontrollberichte Brandenburg Kontrollbericht der Lebensmittelüberwachung, DIN A4, 3-fach, selbstdurchschreibend 112 567 7413 003 4 Kontrollberichte Sachsen-Anhalt Kontrollbericht der amtlichen Lebensmittelüberwachung, DIN A4, 3-fach, selbstdurchschreibend 115 567 7422 003 5 Lebensmittelüberwachung Niedersachsen Probenahmeniederschrift DIN A4, 4-fach, selbstdurchschreibend * 103 567 7401 004 6 Lebensmittelüberwachung Rheinland-Pfalz Lebensmittel-Probenahmeniederschrift, § 43 LFGB, DIN A4, 4-fach, selbstdurchschreibend * 107 567 7401 004 Alle Preise in Euro, zzgl. gesetzl. MwSt. * Artikel nicht frei verkäuflich. 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B1/01-03-05-07-09 x Behörde, die die Probe entnimmt (Name, Anschrift) Telefon Fax Amtskennungs-Code E-Mail Ort, Datum Bezeichnung und Anschrift des Betriebes (Stempel) Verkehrsbezeichnung / Warenbezeichnung/Probenbezeichnung Anwesende Person/en bei der Probenahme Datum Uhrzeit Unterschrift Eingangsstempel des Untersuchungsamtes Chargennummer Los-Nr. MHD Verbrauchsdatum Hergestellt am Herstellers/Erzeugers Lieferanten Importeurs / EG-Händlers Geliefert am Gemeindekennziffer Datum Probenplannummer extern x Tagebuchnummer des Untersuchungsamtes Sonstige Bezug (AZ./Sachbearbeiter) Datum: Probenmenge/Gewicht Warenbestand ca. Unterschrift Unterschrift des Gutachters x Entnahmedatum Bezeichnung d. Probe? Name in Druckschrift Verteiler: Blatt 1-2 (weiß) = Landesamt für Verbraucherschutz Blatt 3 (weiß) = Betriebsinhaber Blatt 4 (weiß) = Überwachungsbehörde Sonstige Sonstige Uhrzeit Bezeichnung und Anschrift des Betriebes Bezeichnung der Probe Menge (Stück, Gewicht, Maß) der Probe Probenart ADV-Katalog 4 Stempel der Untersuchungseinrichtung Name oder Firma und Anschrift des Herstellers Importeurs Lieferanten Unterschrift Name in Druckschrift ADV-Katalog 3 ADV-Katalog 8 ADV-Katalog 6 ADV-Katalog 10 ADV-Katalog 12 Unterschrift des Probenehmers B1/01-03-07-09 x Temperatur lt. vorhand. Thermometer Untersuchungsauftrag Temperatur amtliche Messung Nach hier durchgeführten Untersuchungen ergab sich Name in Druckschrift Unterschrift des Prüfleiters der Untersuchungseinrichtung Falzmarke Falzmarke Falzmarke TIZIAN- Proben-Nr. Lagertemp. Kerntemp. B1/01-03-07-09 x Lebensmittelüberwachungs- und Veterinäramt: Amtskennung (ADV-Kat. 1): Standortadresse des Betriebes, in dem die Probe entnommen wurde: LEVES-Betriebsnummer: Bezeichnung der Probe: Menge der Probe: Strichcode (z.B. EAN): Die Bezeichnung der Probe ergibt sich aus: Aufdruck auf Verpackung Preisliste Zusätzliche Angaben zur Probe: Bezugsdatum: Herkunftsland der Ware: Herstellungsdatum: Hersteller/Einführer/Inverkehrbringer (Name, Firma, Anschrift) Gegenprobe hinterlassen Unterschrift des Betriebsverantwortlichen Auf eine Gegenprobe wurde verzichtet: (nur für Hersteller und Importeure) Ein Ausdruck des Probenahmescheins wurde mir ausgehändigt Unterschrift des Betriebsverantwortlichen Unterschrift des Probenehmers Zweitprobe verzichtet mündl. Angabe im Betrieb Ablaufdatum für amtlichen Verschluss . . Behörde, die die Probe entnimmt: Nummer des Probenehmers Eingangsstempel und Probennummer der Untersuchungsstelle An die Untersuchungseinrichtung: Betriebscode, Bezeichnung und Anschrift des Betriebes (Gemeinde-Schlüssel, ADV-09) (Betriebsart-Schlüssel, ADV-08) (Ident-Nr.) (Nur bei Hersteller oder Einführer) Name in Druckschrift: Entnahmedatum: Bezeichnung und Menge (Stück, Gewicht, Maß) der Probe Vorhandene Gesamtmenge Produktionsraum Verkaufsraum SB-Bereich Bedienungsverkauf Kühl- bzw. Gefriereinrichtung Lager Sonstiger Entnahmeort Name oder Firma und Anschrift des Erzeugers/Herstellers/Abpackers/Vertriebsunternehmer (Zutreffendes unterstreichen) Verfolgs-(Nach)probe aufgrund des Befundes: Proben-Nr. TLV: Stempel und Unterschrift Betrieb Gegenprobe zurückgelassen Name des Probenehmers Verteiler: Blatt 1-2 (weiß) an die Untersuchungseinrichtung, Blatt 3 (weiß) an Hersteller, Blatt 4 (gelb) an Betrieb, Blatt 5 (grün) z. d. A. LM-Überwachungsbehörde Datum: Uhrzeit: i. A. Zweitprobe nicht möglich Unterschrift LM-Überwachungsbehörde Wandtafel Stempel und Unterschrift der Untersuchungseinrichtung Schild an der Ware ja nein Nummer der Probe: Entnahmedatum: Uhrzeit: von LÜVA auszufüllen Probentemperatur bei Entnahme: °C amtliche Messung Transport der Probe zur LUA Versiegelte Probe unversehrt eingegangen: (von LUA auszufüllen) ja Transport durch Kurier Warenbestand: ca. Preis je Einheit: Los-Kennzeichnung: Verbrauchsdatum: Angebotsform: lose Kerntemperatur Umgebungstemperatur Angaben an vorh. Thermometer nein LÜVA Aufbewahrungsbedingungen: Mindesthaltbarkeitsdatum (MHD): zur Selbstbedienung Eingangsdaten LUA/Etikett: Entnahmeort Herstellung Lager Verkauf Kühleinrichtung/-raum Gefriereinrichtung/-raum Untersuchungsziele Bestrahlung Dioxin GVO im Hauptbetrieb abgepackt in Filiale abgepackt Die durchgeführten Untersuchungen ergaben Anlass zur Beanstandung: Datum: ungekühlt gekühlt bei ja, s. Gutachten nein Bemerkung s. Befundmitteilung Unterschrift des Gutachters von LUA auszufüllen °C versiegelt gefroren bei € bei: °C original verpackt zusätzlich Angaben entspr. ADV-Kat. 6 (von LÜVA auszufüllen) Probenahme- und Mitteilungsgrund (ADV-Kat. 4) 10 Planprobe (allg. LMÜ) Nachprobe 11 Monitoring 13 EG nat. Kontrollplan PSM 16 EG(KKP) + Monitoring 73 Monitoring-Projekt 76 BÜP 77 EG(KKP) + BÜP Freie Probe 79 EG(KKP) + BÜP + Monitoring 81 Zoonose-Monitoring 20 Verdachtsprobe Kostenpflichtig 30 Beschwerdeprobe 40 Verfolgsprobe zu 50 Importprobe 75 Importverdachtsprobe 99 Sonstige Schwerpunkte LÜP Mykotoxine Mikrobiologie Export Stempel der Landesuntersuchungsanstalt Formulare 27 Alle Preise auf Anfrage oder im Online- Shop auf juenglingshop.de 7 ZEBS-Warencode: Zutreffendes ankreuzen! Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Bestell-Nr. 109 567 7402 005 1338 Tel. 0 89/ 3 74 36-0·Fax 0 89/ 3 74 36-3 44·service@juenglingverlag.de An das Bayer. Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Erlangen (Hauptsitz)*, Eggenreuther Weg 43, 91058 Erlangen, Telefax: 0 91 31/ 6808-2102 Dienststelle Würzburg*, Luitpoldstraße 1, 97082 Würzburg, Telefax: 0 91 31/ 6808-7210 Dienststelle Oberschleißheim*, Veterinärstraße 2,85764 Oberschleißheim, Telefax: 0 91 31/ 6808-5425 *Telefon: 0 91 31/ 6808-0, E-Mail: poststelle@lgl.bayern.de Bayer. Landesamt für Umwelt*, Bürgermeister-Ulrich-Straße 160, 86179 Augsburg. Telefon: 08 21/90 71-0, Telefax: 08 21/90 71-55 56, E-Mail: poststelle@lfu.bayern.de Schloss Steinenhausen*, 95326 Kulmbach, Tel: 0 92 21/6 04-0, Fax: 0 92 21/6 04-59 00, E-Mail: poststelle@lfu.bayern.de Probenahme nach § 43 Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) 1 Bei welchem Betrieb wurde die Probe entnommen? 2 Welche Probe wurde entnommen? 3 Weshalb wurde die Probe entnommen? 4 Woraus ergibt sich die Bezeichnung der Probe? 5 Wie wurde die Probe angeboten bzw. entnommen? 6 Wann und wo wurde die Probe entnommen? 7 Wann und – wenn nicht eigene Herstellung – von wem wurde die Ware hergestellt oder bezogen? Planprobe Vergleichsprobe Originalverpackung Liefernachweis Originalverpackt Im Betrieb abgepackt Sonstige: Name / Firma und Anschrift des fremden BOP Verdachtsprobe Etikett Beiblatt zur Probenahmeniederschrift ausgefüllt 8 Bemerkungen (insbesondere auch Art des Verdachts oder der Beschwerde sowie Hinweise auf beigefügte Anlagen) Bestätigung des Betriebes: Die Richtigkeit des Inhaltes in dieser Niederschrift und der Erhalt des Abdruckes wird bestätigt. Gegenprobe Zweitprobe hinterlassen verzichtet nicht vorhanden Belehrung/Erklärung des/der Verantwortlichen (ggf. anwesenden Person): Probentransport durch Paketdienst – – – – durch Boten/Kurier ROP Verfolgsprobe Schild/Preistafel EAN-Code: 9 Hinweise Aufhebung des amtlichen Verschlusses/der amtlichen Versiegelung am Für Proben, die im Rahmen der amtlichen Lebensmittelüberwachung entnommen wurden, wird grundsätzlich keine Entschädigung geleistet (§ 43 Abs. 4 Satz 1 LFGB). Über die Bedeutung d. Gegenprobe ja nein Sonstige: Buchführung mündliche Angabe Transportpackung Fertigpackung LMKV Amtliche Lagertemperatur Lose § 1 Abs. 1 § 1 Abs. 2 Messung: Kerntemperatur lt. vorh. Thermometer Herstellung Lager Verkauf Kühleinrichtung/-raum Gefriereinrichtung/-raum Sonstiges Bestätigung d. genannten Angaben durch Probenehmer/Amt ungekühlt Erzeuger Hersteller/Abpacker BÜP KKP IMIS-Planprobe Monitoring Name und Unterschrift des Probenehmers/der Probenehmerin Einzelhändler Dienstleistungsbetrieb Großhändler/Transporteur/Importeur/Exporteur Direktvermarkter/ Herst. mit Verkauf als Einzelhändler Verbraucher bei °C Beschwerdeprobe Sonstige (Anbauweise z.B. Bio/konventionell, Herkunftsland, Handelsklasse): Probenahmeverfahren gemäß Verfahrensabweichung (s. ausführliche Niederschrift) Bayer. Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Die durchgeführte Untersuchung ergab keinen Anlass zur Beanstandung. gekühlt, gemäß Loggerprotokoll °C °C °C Blatt 1 (weiß) = LGL/ADZ Blatt 2 (rosa) = LGL/ADZ Blatt 3 (gelb) = Probe Blatt 4 (weiß) = KVB Blatt 5 (blau) = Betrieb 8 Zutreffendes ankreuzen! Bestell-Nr. 112 567 7401 004 1550 Nachdruck, Nachahmung, kopieren und Tel. 0 89/ 3 74 36-0·Fax 0 89/ 3 74 36-3 44 ·service@juenglingverlag.de elektronische Speicherung verboten! Amtliche Probenahme Land Brandenburg gemäß § 43 Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) Behörde Eingangsdatum und Probenummer der Untersuchungsstelle Probenummer durch VLÜA Feld für Strichcode 1 Bei welchem Betrieb wurde die Probe entnommen? 2 Welche Probe wurde entnommen? 3 Grund der Probenahme? 4 Woraus ergibt sich die 5 Wo wurde die Probe entnommen? 6 Herkunft der beprobten Charge? 7 Ist Ware mit Hinweis auf Zusatzstoffe gekennzeichnet? 8 Ist Ware mit Hinweis auf Allergene gekennzeichnet? 9 Bemerkungen: Losnummer - Sonstiges vorverpackt Transportpackung nicht vorverpackt Vorhandene Menge Verfolgsprobe zur Untersuchungsnummer: Warencode Betriebs-Nr. Betriebsart: Mindesthaltbarkeitsdatum: Verbrauchsdatum: Aufbewahrungsbedingungen: - Temperatur o C zusätzliche Angaben bei Blattsalat Aufdruck auf mündliche Angabe Schild Wandtafel Preisliste der Verpackung im Betrieb an der Ware Verkaufsraum Produktionsraum gefroren ungekühlt Lager tiefgefroren gekühlt Herkunftsstaat Verarbeitung Herstellungsdatum: Bezugsdatum: nein ja, welche? nein ja, welche? Erklärung des Vertreters des Betriebes: Wir verzichten auf eine Gegenprobe ja nein Gegenprobe Zweitprobe (Nur bei Hersteller) Ablaufdatum für amtl. Verschluss: zurückgelassen nicht möglich Bestätigung des Vertreters des Betriebes: Zum Nachweis der Probenahme haben wir eine Durchschrift dieses Protokolls erhalten. mikrobiologisch chemisch Kennzeichnung keine folgende Beanstandung Beanstandungsgrund ADV-Katalog 7 Datum: Hinweis: Die fett umrandeten Felder beinhalten Pflichtangaben QMS BB/LM-05-FOB-004 Version 4.0 I.A. – 9 Zutreffendes ankreuzen! Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Bestell-Nr. 114 567 7401 005 1530 Tel. 0 89/ 3 74 36-0·Fax 0 89/ 3 74 36-3 44 ·service@juenglingverlag.de Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheitsund Veterinärwesen Sachsen 1 Standort: Chemnitz Dresden Leipzig Probenahmeschein gemäß § 43 Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) - 4 1 ZEBS-Warencode: Verteiler: Blatt 1 + 2 (weiß) = Landesuntersuchungsanstalt Blatt 3 (weiß) = Hersteller Blatt 4 (gelb) = Betriebsverantwortlicher Blatt 5 (rosa) = Lebensmittelüberwachungs- und Veterinäramt 0 Überwachungsbehörde: Probenahmenummer: Eingangsdatum LAV (Etikett): Zutreffendes ankreuzen! Nachdruck, Nachahmung, kopieren und elektronische Speicherung verboten! Bestell-Nr. 115 567 7401 014 1646 Tel. 0 89/ 3 74 36-0áFax 0 89/ 3 74 36-3 44 áservice@juenglingverlag.de An die Untersuchungseinrichtung: Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt Fachbereich 3 - Lebensmittelsicherheit Freiimfelder Str. 68 • 06112 Halle (Saale) Probeentnahmeschein gemäß § 43 Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) Anschrift des Betriebes, in dem die Probe entnommen wurde: Bezeichnung und Menge der Probe: GTIN-Code Die Bezeichnung der Probe ergibt sich aus: Aufdruck auf Verpackung mündl. Angabe im Betrieb Hersteller/Einführer/Inverkehrbringer/Abpacker (Name, Firma, Anschrift) Bemerkungen (z.B. Art des Verdachts): Anlage Zusätzliche Angaben zur Probe (z.B. Zusatzstoffe): Anlage Name und Unterschrift des Probenehmers: Gegenprobe/Zweitprobe: hinterlassen nicht hinterlassen Art der Aufbewahrung bis zur Übergabe: Schild an der Ware/Preisliste/Wandtafel Auf eine Gegenprobe wurde verzichtet (gilt nur für Hersteller) Ablaufdatum für amtlichen Verschluss: Erklärung des Verantwortlichen des Betriebes: Ich bestätige den Erhalt der Durchschrift des Probeentnahmescheines und die Richtigkeit der Angaben. Name: Unterschrift: ohne Kühlung Kurier Betriebsart: Entnahmeplatz: Beanstandungscode ADV- (von LUA auszufüllen) Selbstanlieferung Entnahmedatum / Uhrzeit: Betriebsart-Nr. (AVV): Probeentnahmegrund: Mitteilungsgrund: Lieferant: ZEBS-Warencode: Nach dem Umfang der durchgeführten Untersuchungen ergab sich: Beanstandungscode: Datum: Erzeuger (Urproduktion) Hersteller und Abpacker Vertriebsunternehmer Einzelhändler Dienstleistungsbetrieb Hersteller auf Einzelhandelsstufe Produktion Lager Verkauf Theke Verkauf SB Kühleinrichtung/-raum Gefriereinrichtung/-raum Sachsen-Anhalt Deutschland/Bundesland: EU-Mitgliedsstaat/Drittland: Herstellungsdatum: Lieferdatum: keine Beanstandung Name des Gutachters: Planprobe Verdachtsprobe Importprobe/Exportprobe Beschwerdeprobe Vergleichs-/Nachprobe zu Amts-Nr. LAV: BÜP Monitoring Losnummer/Amtliche Prüfnummer: mindestens haltbar bis (Ende): zu verbrauchen bis: T T M M J J J J bei: bis °C Temperatur bei Entnahme: amtl. Messung: °C Angabe am vorhand. Thermometer: °C Angebotsform: Warenbestand (nach Probenahme): eine Beanstandung (siehe beigefügtes Gutachten) Stck kg l Pck sonstige nachstehende Bemerkungen (siehe Rückseite) gekühlt tiefgefroren tiefgefroren in der Überwachungsbehörde in ca. EG Verdacht auf Gesundheitsschädigung vorverpackt ohne Vorverpackung sonstige auf Wunsch am Verkaufsort verpackt vorverpackt zum unmittelbaren Verkauf Menge MFB-05-102-00 Versionsnummer 4.0 q Zutreffendes ankreuzen! Bestell-Nr. 116 567 7401 005 1332 Nachdruck, Nachahmung, kopieren und Tel. 0 89/ 3 74 36-0·Fax 0 89/ 3 74 36-3 44 ·service@juenglingverlag.de elektronische Speicherung verboten! 1 2 3 4 5 6 7 Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz / Dezernat Tennstedter Str. 8/9 - 99947 Bad Langensalza eingegangen per Post Probenehmer Kurier Oberflächentemperatur ° C Kerntemperatur ° C nicht gekühlt Probenahme nach § 43 Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) Wir haben nach § 43 LFGB folgende Probe entnommen und bitten, sie zu untersuchen und zu begutachten. Bei welchem Betrieb wurde die Probe entnommen? Welche Probe wurde entnommen? Woraus ergibt sich die Bezeichnung d. Probe? Wo wurde die Probe entnommen? Wann und von wem wurde die Ware hergestellt oder bezogen? Probeentnahme- und Mitteilungsgrund? (ADV-04) Bemerkungen (insbesondere auch Art des Verdachts oder der Beschwerde): Erklärung des Verantwortlichen: Zum Nachweis der Probenahme habe ich einen Abdruck dieses Schreibens erhalten. Ablaufdatum für amtl. Verschluss: 1 6 0 Los Nr.: Original-Verpackung in der Verkaufsstelle abgepackt Mindesthaltbarkeitsdatum: bei ° C Verbrauchsdatum: bei ° C lose Ausgabe Aufdruck auf mündliche Angabe Schild Wandtafel Kennzeichnung der eingesetzten der Verpackung im Betrieb an der Ware Preisliste Zusatzstoffe: ja nein Auf das Zurücklassen einer Gegenprobe/Zweitprobe verzichte ich ja nein Temperatur bei Entnahme: amtl. Messung ° C Herkunftsstaat Herstellungsdatum: Bezugsdatum: Die Probe wurde untersucht: sensorisch mikrobiologisch chemisch serologisch keine Beanstandung Beanstandung siehe beiliegendes Gutachten Datum: i. A. Bereich Bezeichnung Bestell-Nr. 7 Lebensmittelüberwachung Bayern Probenahme nach § 43 LFBG, DIN A4, 5-fach, selbstdurchschreibend * 109 567 7402 005 8 Lebensmittelüberwachung Brandenburg Probenahmeniederschrift, DIN A4, 4-fach, selbstdurchschreibend * 112 567 7401 004 9 Lebensmittelüberwachung Sachsen Probenahmeschein, DIN A4, 5-fach, selbstdurchschreibend * 114 567 7401 005 0 Lebensmittelüberwachung Sachsen-Anhalt Probenahmeschein gemäß § 43 LFGB, DIN A4, 4-fach, selbstdurchschreibend * 115 567 7401 014 q Lebensmittelüberwachung Thüringen Probenahmeniederschrift nach § 43 LFGB, DIN A4, 5-fach, selbstdurchschreibend * 116 567 7401 005 14 Tage Rückgaberecht 089 374-360
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