Source: https://medizinwelt.elsevier.de/psychiatrie/psychische-erkrankungen/buchkapitel/sozial__und_gemeindepsychiatrie_psychiatrisch_psychotherapeutische_rehabilitation
Timestamp: 2019-08-23 07:08:16+00:00

Document:
Medizinwelt | Psychiatrie | Der Berger | Sozial- und Gemeindepsychiatrie, psychiatrisch-psychotherapeutische Rehabilitation
MedizinweltPsychiatriePsychische ErkrankungenBuchkapitelSozial- und Gemeindepsychiatrie, psychiatrisch-psychotherapeutische Rehabilitation
B978-3-437-22485-0.00007-5
10.1016/B978-3-437-22485-0.00007-5
Der chronisch kranke Patient (mit langfristiger Beeinträchtigung) und das Behandlungs- und Versorgungssystem im gemeindepsychiatrischen VerbundGemeindepsychiatrieBehandlungs- und VersorgungssystemBehandlung(sangebote)psychisch erkrankte Menschen
Das biopsychosoziale Modell von Gesundheitsstörungen gemäß ICFKrankheitbiopsychosoziales ModellBiopsychosoziales ModellGesundheitsstörungen, biopsychosoziales Modell
Merkmale von Behandlung, Rehabilitation und Integration psychisch erkrankter MenschenRehabilitationMerkmalePsychisch kranke MenschenBehandlung/Integration/RehabilitationIntegration psychisch kranker MenschenBehandlung(sangebote)psychisch erkrankte MenschenAkutbehandlungpsychische erkrankte Menschen
Dauer Ziel Finanzierungsgrundlage Ärztliche Beteiligung
(Akut-)Behandlung über Wochen oder langfristig Heilung oder Symptomreduktion SGB V vorrangig
Rehabilitation zeitlich begrenzt, maximal 6–24 Monate Bewältigung psychosozialer Krankheitsfolgen Komplex aus SGB IX, SGB III und SGB VI beteiligt
Integration lebenslang Sicherung der Lebensqualität trotz Beeinträchtigung Bundesteilhabegesetz nachrangig
Wohnformen in Deutschland (vgl. Moos und Wolfersdorf 2007)Wohnformen, komplementäre Betreutes Wohnen
Betreutes Einzelwohnen Bezieht sich auf Menschen mit psychischen Erkrankungen, die allein, in einer Partnerschaft oder mit Familienangehörigen wohnen und durch psychiatrisch geschultes Fachpersonal betreut werden. Der Betreuungsschlüssel wird in Bezug auf die krankheitsbedingte Einschränkung festgelegt.
Betreute Wohngruppen Hier wird ein Wohnraum für mehrere Patienten von einem Träger zur Verfügung gestellt, die Betreuung erfolgt durch psychiatrisch geschultes Fachpersonal. Diese Art des betreuten Wohnens umfasst die fördernde und fordernde Wirkung des Zusammenlebens.
Dezentraler Wohnverbund im Heimstatus In diesem Fall bleiben die Patienten in einer eigenen Wohnung, wohnen oder leben allein bzw. in kleinen Gruppen in einer vom Heimträger angemieteten Wohnung. Die Kompetenz, sich selbst zu versorgen, ist bei diesen Patienten reduziert. Sie erhalten mehr Betreuung und mehr Unterstützung im Alltag.
Wohn- und Pflegeheime Wohn- und Pflegeheime richten sich an schwer psychisch erkrankte Menschen mit großem Hilfebedarf bei alltäglichen Anforderungen. Sie haben das Ziel, diesen Patienten zu helfen, ihr Leben wieder eigenständig zu gestalten. Hier gilt eine durchgängige Betreuung durch Fachpersonal. Unterschieden werden die beiden Einrichtungen in Bezug auf Administration und Finanzierung. Dabei erfolgt die Finanzierung der Wohnheime über die Eingliederungshilfe und die der Pflegeheime über die Pflegeversicherung.
Übergangseinrichtungen Sollen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen durch zeitlich befristete Rehabilitationsmaßnahmen ermöglichen, ihr Leben wieder eigenständig zu gestalten.
Soziotherapeutische Einrichtungen Dabei handelt es sich i. d. R. um eine begrenzte Aufenthaltsdauer von Patienten mit Doppeldiagnosen (Menschen mit Suchterkrankungen und Psychosen oder Persönlichkeitsstörungen). Dabei wird versucht, eine ausgleichende Betreuung zwischen beiden Erkrankungen zu gewährleisten.
Begriffsbestimmung169
Historische Entwicklung 170
Gemeindepsychiatrie und Grundlagen psychiatrischer Versorgung und Rehabilitation171
Sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation172
Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinde177
Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben178
Soziales Netzwerk und Selbsthilfe181
Resümee183
Psychische ErkrankungenGemeinde-/SozialpsychiatrieSoziale Faktoren beeinflussen die Entstehung und den Verlauf psychischer Störungen. Die Fokussierung auf den sozialen Kontext der Patienten, auf ihre Lebenswelt, ist wesentliches Merkmal der Entstehung und Entwicklung der SozialpsychiatrieSozialpsychiatrie. Die sozialpsychiatrische Sichtweise ermöglicht es, den psychisch kranken Menschen und seinen jeweiligen sozialen Kontext (Angehörige, Arbeitsplatz, Wohnumfeld, Freizeit) in ihrer Wechselwirkung zu begreifen. Dieser eigenständige Denkansatz stellt eine sinnvolle und notwendige Ergänzung zu vielfältigen personenbezogenen psychologischen und biologischen Forschungs- und Behandlungsansätzen dar (Eikelmann 1997). Psychosoziale Interventionen stellen damit neben somatischen (insbesondere psychopharmakologischen) und psychotherapeutischen Interventionen eine weitere wichtige Säule in der Behandlung psychisch kranker Menschen dar. Strotzka (1972) beschreibt die Sozialpsychiatrie 1.) als eine empirische Wissenschaft, 2.) als eine therapeutische Praxis und 3.) als eine soziale Bewegung. Er sieht „Sozialpsychiatrie (als) jene Wissenschaft, die sich systematisch mit der Bedeutung von sozialen, kulturellen sowie Umgebungsfaktoren für seelische Gesundheit und Krankheit befasst. Sie bezieht dabei soziologische, sozialpsychologische und kulturanthropologische Momente sowohl in Bezug auf die allgemeine Beeinflussung der Auffassungen von Gesundheit und Krankheit als auch deren Bedeutung für den einzelnen in ihre Betrachtung ein“ (Strotzka 1972, zitiert in Hinterhuber und Meise 2008: 148 f.). Sozialpsychiatrie als therapeutische Praxis zielt auf eine soziale Integration insbesondere chronisch psychisch kranker Menschen in Familie und Gesellschaft und die größtmögliche Lebensqualität der Betroffenen ab. Leitprinzipien sind dabei Gemeindenähe und Gemeindeintegration. Orientierung geben die individuellen Bedürfnisse und die alltäglichen Problemlagen der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Die Sozialpsychiatrie kann auch als soziale Bewegung begriffen werden. Sie vertritt die Integration und die Rechte psychisch kranker Menschen und hat Reformen psychiatrischer Versorgung angeregt und vorangetrieben. Neben den hier genannten Kerninhalten gibt es zahlreiche weitere Aspekte, die sich in verschiedenen Definitionen widerspiegeln (vgl. Finzen und Hoffmann-Richter 1995; Wollschläger 2001).
Der Begriff GemeindepsychiatrieDefinitionGemeindepsychiatrie wird häufig synonym zu „Sozialpsychiatrie“ gebraucht, meint jedoch jene therapeutische Praxis, die auf eine soziale Integration insbesondere chronisch psychisch kranker Menschen in die Gemeinde zielt. Sie umfasst in allgemeiner Formulierung nach Thornicroft und Szmukler (2001) die Hintergründe und praktischen Maßnahmen für die Versorgung dieser Patientengruppe eines Einzugsgebiets mit im gemeindepsychiatrischen Verbund kooperierenden psychiatrischen Versorgungseinrichtungen durch:
Bestimmung des Hilfebedarfs,
Verfügbarkeit eines Hilfesystems, das ausreichende Ressourcen in gut zugänglichen Diensten umfasst,
Angebot evidenzbasierter Behandlungsangebote für Menschen mit anhaltenden psychischen Beeinträchtigungen.
Abb. 7.1 gibt die wichtigsten Elemente eines zeitgemäßen gemeindepsychiatrischen Verbunds wieder.
Im Gegensatz zum lebensbegleitenden und u. U. lebenslangen Inklusionsprozess chronisch psychisch kranker Menschen, der auf die Sicherung von Lebensqualität gerichtet ist und sich auf Hilfen stützt, die im gemeindepsychiatrischen Verbund vernetzt sind, werden mit RehabilitationDefinitionRehabilitation zeitlichPsychische ErkrankungenRehabilitation begrenzte ambulante, teilstationäre oder stationäre Maßnahmen beschrieben, die es dem Patienten ermöglichen sollen, Krankheitsfolgen zu bewältigen und im Alltag, in der Gemeinschaft und im Beruf ihm entsprechende Lebensformen wiederzuerlangen. Tab. 7.1 stellt die Integration und Rehabilitation der (Akut-)Behandlung gegenüber, die auf Symptomreduktion und Heilung abzielt.
Bezüglich der in Tab. 7.1 dargestellten Trennung zwischen Behandlung und Rehabilitation ergeben sich in der Praxis erhebliche Psychische ErkrankungenAkutbehandlung und RehabilitationSchwierigkeiten: Bei psychischen Erkrankungen ist die Abgrenzung von (Akut-)Behandlung und Rehabilitation wesentlich schwieriger als bei rein körperlichen Erkrankungen. Bei Letzteren ist der bleibende Organschaden (z. B. Hüftkopfnekrose) eindeutig bestimmbar, und die Rehabilitation zielt auf die Bewältigung der psychosozialen AuswirkungenAkutbehandlungpsychosoziale Aspekte der Organschädigung mit psychosozialen therapeutischen Methoden. Bei psychischen Erkrankungen ist zum einen oft auch noch nach längerem Krankheitsverlauf eine Heilung möglich (d. h., eine bleibende Schädigung ist z. B. bei einer chronischen Depression nicht eindeutig bestimmbar), zum anderen muss der psychosoziale Aspekt bereits in der Akutbehandlung von Beginn an einbezogen werden. Die Problematik einer bisher fehlenden eindeutigen und allseits akzeptierten Definition von kurativer und rehabilitativer Medizin bei psychischen Erkrankungen zeigt sich u. a. in der großen Überschneidung von Patienten sog. psychosomatischer RehabilitationsklinikenRehabilitationskliniken, psychosomatische, deren Klientel zu ca. 90 % an primär psychischen Erkrankungen leidet, und psychiatrisch-psychotherapeutischer Krankenhäuser.
Kap. 7.2 mit einem ausführlichen Exkurs zur historischen Entwicklung der Sozial- und Gemeindepsychiatrie finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-7-2. Gemeindepsychiatriehistorische EntwicklungSozialpsychiatrische Behandlungsmethoden, Entwicklung
Die Ursprünge der Sozialpsychiatrie lassen sich bis in das 19. Jh. zurückverfolgen. Erste Elemente finden sich bereits bei dem Amerikaner Rush (1745–1813), der sich für ein „moral treatment“ einsetzte, sowie bei Conolly (1794–1866), der für die Behandlung Non-Restraint-Prinzipien auf den britischen Inseln einführte (vgl. Bennet 1983; Rosen 1959). Zur gleichen Zeit etwa forderte Griesinger (1817–1868), der als Begründer der biologischen Psychiatrie angesehen wird, eine weitgehend gemeindenahe Psychiatrie (vgl. hierzu Rössler 1992). Für Strotzka beginnt die „moderne Sozialpsychiatrie“ 1838 mit dem Erscheinen von Esquirols (1772–1840) Lehrbuch der Geisteskrankheiten, in dem erstmals gesellschaftspolitische Wandlungen als krankheitsverursachende Faktoren dargestellt werden (Strotzka 1965). Andere Autoren beschreiben in dieser Zeit extramurale Versorgungssysteme wie z. B. die Familienpflege der „Offenen Irren-Fürsorge” als wichtige Elemente eines nachsorgenden (sozial)psychiatrischen Versorgungssystems (Haselbeck 1985). Nach gegenwärtiger Kenntnis findet sich der Begriff „soziale Psychiatrie“ erstmals 1903/04 in einem Artikel von Ilberg (1862–1942). Seine Auffassung steht jedoch in enger Verbindung mit der damals vertretenen Degenerationslehre und ist damit problematisch. Zeitgemäßer schrieb Fischer (1919):
„Die Psychiatrie ist schon als Wissenschaft und Forschungsgebiet sozial gerichtet. Überall stößt sie auf soziale Probleme, auf Beziehungen zur menschlichen Gesellschaft, … überall ergeben sich ursächliche Zusammenhänge mit den sozialen oder wirtschaftlichen Zuständen und Missständen in der Allgemeinheit. Ohne Erforschung der sozialen Ursachen und ohne sozial-medizinisches Handeln, besonders auch in der Prophylaxe und Hygiene, also ohne soziale Psychiatrie keine Psychiatrie.“
Fischer (1919, zitiert in Finzen 1998b: 21)
In Deutschland wurden die Anfänge der Sozialpsychiatrie durch den Nationalsozialismus zerschlagen. Im NS-Staat wurden mehr als 100.000 psychisch kranke Menschen getötet und die damalige Entwicklung der Psychiatrie in Deutschland zerstört, die erst viel später als in den anderen europäischen Ländern fortgesetzt werden konnte. Nach dem Zweiten Weltkrieg herrschte in psychiatrischen Krankenhäusern neben der schlechten Ausstattung zusätzlich Platznot, weil ein Teil der Räumlichkeiten durch Fremdnutzung (z. B. von regionalen Verwaltungen, Flüchtlingen, Polizei u. a.) in Anspruch genommen wurde. Nach einer Übergangsphase von ca. 10 Jahren mit einer Rückkehr zu alten Behandlungsformen, die angesichts der Verbrechen an Psychiatriepatienten vom Misstrauen der Angehörigen begleitet war, umfasste der Zeitraum von 1955–1965 eine Periode der Konsolidierung: Zum einen wurden sich einige Psychiater langsam des durch den Nationalsozialismus bedingten Entwicklungsrückstands der westdeutschen Psychiatrie bewusst; zum anderen ergaben sich durch die Einführung von Psychopharmaka neue Therapiemöglichkeiten. Erst Mitte der 1960er-Jahre begann unter den deutschen Psychiatern eine kritische Erörterung der bis dahin gültigen psychiatrischen Konzepte und die Einbeziehung vor allem im Ausland entwickelter sozialpsychiatrischer Behandlungsmethoden. Diese Entwicklung lief nicht isoliert ab, sondern stand mit vielfältigen Strömungen der Zeitgeschichte in Verbindung. Begriffe wie Aufbruch, marxistische Ideen, Studentenrevolte, Tendenzen antirestaurativer Liberalisierung in den späten 1960er-Jahren, Neigung zur Egalisierung, aber auch die Wahrnehmung von benachteiligten Minderheiten gehören zu den Schlagwörtern, welche die damalige Entwicklung in der Psychiatrie beeinflussten. Die zunehmende öffentlich-kritische Bestandsaufnahme psychiatrischer Versorgung während der 1960er-Jahre mit einer desolaten und änderungsbedürftigen Situation der Patienten in den psychiatrischen Krankenhäusern (Häfner et al. 1965) bildete die Grundlage für weitere Reformbemühungen, in deren Rahmen Anfang der 1970er-Jahre der Mannheimer Kreis entstand. Später gründeten sich daraus die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie sowie verschiedene sozialpsychiatrische Fachzeitschriften (u. a. Psychiatrische Praxis und Sozialpsychiatrische Informationen) und als gemeinsames Projekt von Politikern und Fachleuten der Psychiatrie die Aktion Psychisch Kranke. Bereits 1963 wurden mit den Rodewischer Thesen sozialpsychiatrische Forderungen in der ehemaligen DDR laut (Rodewischer Thesen 1965). 1971 beschloss der Deutsche Bundestag, eine Umfrage über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik in Auftrag zu geben. An der Abwicklung, Ergebnisbearbeitung und Formulierung von Empfehlungen wirkte eine Sachverständigenkommission aus ca. 200 Experten unter der Leitung von Caspar Kulenkampff mit. Das Resultat dieser Reformbemühungen fand 1975 seinen Ausdruck in der sog. Psychiatrie-Enquete mit dem Titel „Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland – Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung“.
Die zentralen Schlussfolgerungen wurden in den Empfehlungen zur Neuordnung der Versorgung psychisch kranker und behinderter Menschen in 14 Grundsätzen und Leitlinien niedergelegt (Deutscher Bundestag 1975). Die wichtigsten Forderungen lauten zusammengefasst:
Entwicklung einer gemeindenahen, bedarfsgerechten und umfassenden Versorgung aller psychisch kranken und behinderten Menschen in definierten Standard-Versorgungsgebieten
Verkleinerung der psychiatrischen Krankenhäuser sowie Auf- und Ausbau komplementärer Dienste; Koordination aller Versorgungseinrichtungen
Integration der Psychiatrie in die übrige Medizin durch Errichtung von Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern; Gleichstellung von psychisch Kranken mit körperlich Kranken
1980 wurde (in fünf Bundesländern) ein 5-jähriges Modellprogramm Psychiatrie der Bundesregierung initiiert, das eine Beraterkommission bis 1986 begleitete. Nach ihrer formellen Auflösung wurde diese als Expertenkommission tätig, die 1988 die „Empfehlungen der Expertenkommission zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms Psychiatrie der Bundesregierung“ publizierte (BMJFFG 1988). Diese Empfehlungen wurden auf Länder- und Regionalebene in unterschiedlicher Weise und Qualität umgesetzt. Die Uneinheitlichkeit ist darauf zurückzuführen, dass der Bund im Bereich der Psychiatrie wie überhaupt im Bereich des Gesundheitswesens nur eine sehr eingeschränkte Zuständigkeit besitzt. Diese liegt überwiegend in der Hand der Länder und Gemeinden.
Im Rahmen der bisherigen Reformbemühungen der Psychiatrie ist zweifellos eine Verbesserung der Versorgungsangebote für chronisch psychisch kranke Menschen eingetreten. Der in den 1960er-Jahren von bestimmten Gruppen formulierte Anspruch, eine umfassende gesellschaftliche Veränderung herbeizuführen, in der psychische Störungen nicht mehr entstehen würden, ist in seiner illusionären Verankerung an der Realität gescheitert. Bestand hat die Auffassung, dass psychische Störungen neben ihrer körperlichen und psychischen Ebene auch in ihrem sozialen Kontext zu begreifen und anzugehen sind. Aus diesem erweiterten Verständnis sind Formen der stationären Behandlung und Pflege problematisiert und neue Angebote entwickelt worden, die mit den Begriffen Sozialpsychiatrie und Gemeindepsychiatrie (gemeindenahe Psychiatrie) verknüpft sind.
Gemeindepsychiatrie und Grundlagen psychiatrischer Versorgung und Rehabilitation
RehabilitationVersorgungsmodelleGemeindepsychiatrieGrundlagenPsychische Erkrankungengemeindepsychiatrische VersorgungGemeindepsychiatrie – bezogen auf den Ort ihrer Realisierung auch kommunale PsychiatriePsychiatriekommunalesiehe Gemeindepsychiatrie genannt – ist praktizierte Sozialpsychiatrie. Mit Gemeindenähe Gemeindenäheist nicht nur eine örtliche Bestimmung, sondern auch die Herstellung eines Umfelds für psychisch kranke Menschen gemeint. Das bedeutet zum einen die konkrete Erreichbarkeit von Institutionen im Sinne eines niedrigschwelligen Zugangs und zu bewältigender Entfernungen; zum anderen ist ein allgemeines gesellschaftliches Klima zu schaffen, das Aufgeschlossenheit und Verständnis im Wohnbereich, am Arbeitsplatz sowie in der Öffentlichkeit fördert und hervorbringt. Zum Entstehen eines solchen Klimas müssen und können politische, kommunale und kirchliche Gremien sowie Bürgerinitiativen und Selbsthilfegruppen viel beitragen.
In der (gemeinde-)psychiatrischen Versorgung existieren heute vielfältige Angebote der Behandlung und (Wieder-)Eingliederung für Menschen mit psychischen Erkrankungen und seelischen Behinderungen. Dabei befindet sich das psychiatrisch-psychosoziale Hilfesystem unter Beteiligung aller Akteure in fortlaufender Weiterentwicklung. Neben dem Auf- und Ausbau wohnortnaher und ambulanter Hilfen mit dem Ziel, das soziale Umfeld der Betroffenen stärker zu berücksichtigen und den Verbleib im gewohnten Lebensfeld zu ermöglichen, kommt der Vernetzung aller Dienstleister und dem Aufbau gemeindepsychiatrischer Verbundsysteme eine entscheidende Rolle zu. Die Existenz möglichst vielfältiger Hilfen, Klarheit hinsichtlich der Zuständigkeiten sowie eine enge Kooperation aller beteiligten Träger und die Koordination der Hilfen innerhalb einer Region tragen zu einer personenzentrierten und an den individuellen Bedarfen ausgerichteten Behandlung und Versorgung der Betroffenen und ihrer Angehörigen bei (BAR e. V. 2010).
Die Konzeption eines solchen Verbundsystems hat die Expertenkommission in ihren Empfehlungen 1988 ausführlich beschrieben (BMJFFG 1988). Definieren lässt sich der Gemeindepsychiatrische Verbund (GPVGemeindepsychiatrischer Verbund (GPVGPV (Gemeindepsychiatrischer Verbund)) als ein verbindlich kooperierendes Netzwerk von Einrichtungen und Diensten mit vertraglicher Verpflichtung zur Versorgung aller (vorwiegend chronisch) psychisch kranken und seelisch behinderten Menschen in einem geografisch begrenzten Gebiet. Allerdings gibt es regionale Unterschiede in der Ausgestaltung der Hilfen, die dazu führen, dass Angebote unterschiedliche Bezeichnungen tragen oder ähnlich klingende Angebote unterschiedliche Leistungen beinhalten. Unterschiede existieren z. B. in der Aufgabenstellung und personellen Ausstattung (BAR e. V. 2010).
In den folgenden Abschnitten werden wichtige Elemente der gemeindepsychiatrischen Versorgung umrissen; dabei wird auf die vorliegende Evidenz verwiesen. Eine ausführliche Darstellung der Evidenz und entsprechender Behandlungsempfehlungen findet sich in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapie bei schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2013b). Grundsätzlich unterschieden wird hier zwischen sog. Systeminterventionen, GemeindepsychiatrieEinzel- und Systeminterventionenbei denen es darum geht, Versorgungsangebote in einer bestimmten Art und Weise zu organisieren und bereitzustellen, und den sog. Einzelinterventionen. Systeminterventionen sind meist komplexe Interventionen und beinhalten z. B. multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Behandlungsverfahren oder Ansätze der Arbeitsrehabilitation. Mit den Einzelinterventionen werden Behandlungsansätze beschrieben, die in verschiedenen gemeindepsychiatrischen Settings (ambulanter Bereich, komplementärer Bereich, (teil-)stationäre Behandlung) und i. d. R. durch einzelne Behandler Anwendung finden können (z. B. Psychoedukation, Ansätze des sozialen Fertigkeitentrainings oder der Sport- und Bewegungstherapie). Ziel dieser psychosozialen Interventionen Psychosoziale Interventionen, Zieleist es, die individuellen Möglichkeiten von Betroffenen, in ihrer sozialen Umgebung zu leben und am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben, zu verbessern (DGPPN 2013b).
Neben der ICD-10 (ICD 2010) bietet die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICFICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)) eine Möglichkeit, die Funktionsfähigkeit des Patienten vor dem Hintergrund von Krankheit und Gesundheit einschl. relevanter beeinflussender Faktoren systematisch zu erfassenInternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Die Basis bildet das biopsychosoziale Modell (Abb. 7.2). Krankheitbiopsychosoziales ModellBiopsychosoziales ModellEine Gesundheitsstörung oder Krankheit kann von beeinträchtigten Körperfunktionen und -strukturen (z. B. mentale Funktionen und Struktur des Nervensystems), von beeinträchtigten Aktivitäten des Betroffenen (z. B. Selbstpflege) sowie von einer eingeschränkten Partizipation an verschiedenen Lebensbereichen (z. B. berufliche Tätigkeit) begleitet sein. Zudem kann die funktionale Gesundheit von verschiedenen fördernden oder hemmenden Kontextfaktoren beeinflusst werden. Dabei wird zwischen Umweltfaktoren (z. B. soziales Netz, Infrastruktur, gesellschaftliche Werte) und personenbezogenen Faktoren (z. B. Alter, Geschlecht, Bildung) unterschieden. Für eine umfassende BehandlungsplanungBehandlungsplanung ist deshalb nicht nur die Berücksichtigung der psychischen (Grund-)Erkrankung erforderlich, vielmehr sind darüber hinaus die Art und das Ausmaß der Funktionsstörungen sowie Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe vor dem Hintergrund der Kontextfaktoren von Bedeutung.
Sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation
Sozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationvollstationärePsychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungstationäreDie vollstationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im Krankenhaus, die vor Einführung der psychopharmakologischen Behandlung und der Psychiatriereform für die Patienten häufig über viele Jahre erforderlich war, hat sich bzgl. der Indikationen, ihrer Dauer und therapeutischen Möglichkeiten wesentlich verändert. Eine stationäre Behandlung kann dennoch einen erheblichen Eingriff in die Lebenskontinuität bedeuten. Grundsätzlich besteht das Bestreben, ambulante Behandlungs- und Unterstützungsangebote auszuweiten und die Anzahl und Dauer stationärer Behandlungen zu verringern. Trotz zunehmender gemeindepsychiatrischer Angebote erscheint das Vorhalten stationärer Betten für schwer psychisch kranke Menschen dennoch sinnvoll und notwendig. In jedem Fall muss die Indikation für eine stationäre Aufnahme sorgfältig geprüft werden.
Grundsätzlich kann eine KrankenhausbehandlungPsychische Erkrankungenstationäre Behandlung vollstationär, teilstationär, ambulant, vor- und nachstationär und spätestens mit der Änderung des SGB V vom Dezember 2016 (§ 39 Abs. 1) auch stationsäquivalent erbracht werden (BGB 2016). Patienten haben insofern Anspruch auf eine vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn nach entsprechender Einschätzung des Krankenhauses eine teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht zielführend ist (BGB 2016). Die Krankenhausbehandlung, FinanzierungFinanzierung der Behandlung erfolgt durch die Krankenkassen. Die Behandlung von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen erfolgt vorrangig an psychiatrischen Fachkrankenhäusern und an Fachabteilungen der Allgemeinkrankenhäuser. Die Einweisung in die Klinik erfolgt durch den niedergelassenen Arzt oder den Notarzt; die Entscheidung über eine vollstationäre Behandlung trifft letztlich der behandelnde Krankenhausarzt. Die stationäre psychiatrische Behandlung umfasst diagnostische und therapeutische Leistungen, die durch ein multiprofessionelles Team erbracht werden. Neben ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistungen gibt es die Möglichkeit psycho- und sozialtherapeutischer Maßnahmen sowie weiterer Therapien. Von Bedeutung sind eine hohe Personaldichte und die Komplexität des Behandlungssettings.
Indikationen Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungstationäreIndikationenkönnen z. B. selbstgefährdendes Verhalten, suizidale Krisen, akute, schwere Krankheitssymptome, somatische Komorbidität oder die Notwendigkeit einer komplexen Diagnostik sein (Klecha und Borchhardt 2007).
Der im psychiatrisch-psychotherapeutischen Alltag wenig bezweifelte Platz vollstationärer Behandlung wird vor allem durch die historische Evidenz gestützt. Pläne zu Veränderungen in der klinisch-stationären Versorgung gelten nach wie vor den relativ starren Organisationsformen:
„Der Bedarf psychisch kranker Menschen soll nicht den Konzepten, Einrichtungen und Finanzierungsformen angepasst werden, sondern umgekehrt: Personenzentrierte multiprofessionelle Behandlung, Rehabilitation und Eingliederung machen das eigene Lebensfeld zum Fix- und Angelpunkt, und sie werden so flexibel organisiert, dass Art und Umfang entsprechend dem wechselnden Bedarf verändert werden können …“
Kunze (2001: 48)
RehabilitationstationäreFür Menschen mit schweren und chronischen psychischen Erkrankungen wurde in den 1980er-Jahren mit der Rehabilitationseinrichtung für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK) eine Möglichkeit der integrierten medizinisch-beruflichen Rehabilitation geschaffen. RPK (Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke und Behinderte)Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungRehabilitationPsychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungRPKsRPKs sind kleine, (möglichst) gemeindenahe und überwiegend stationäre Einrichtungen mit engen regionalen Vernetzungsstrukturen. Im Rahmen einer integrierten Versorgung und gezielten Organisation werden durch ein multiprofessionelles Team Leistungen der medizinischen Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gleichermaßen angeboten. Eine weitere Besonderheit stellt das Bezugstherapeutensystem Bezugstherapeutensystemdar, dessen Umsetzung die Betreuungskontinuität erhöht. In der RPK-Empfehlungsvereinbarung (BAR e. V. 2005) werden die Kriterien der sozialmedizinischen Indikation für eine Rehabilitation Rehabilitationsozialmedizinische Indikationdefiniert; neben ausgewählten Diagnosen (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen, affektive und schwere Persönlichkeits- sowie Verhaltensstörungen) werden „Schädigungen“ psychischer Funktionen, Beeinträchtigungen bei verschiedenen Aktivitäten und der sozialen Teilhabe und Integration genannt. Darüber hinaus sind die individuelle Lebenssituation, die persönlichen Bewältigungsstile und Ressourcen der Betroffenen sowie das soziale Netzwerk bei der Beurteilung der Indikationsstellung zu berücksichtigen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2005). Die wesentlichen Behandlungselemente umfassen die ärztliche/psychotherapeutische Behandlung, ggf. einschließlich Psychopharmakotherapie, weiterhin indikative psychoedukative Gruppen, Ergotherapie, Arbeitstherapie und Belastungserprobung, psychiatrische Krankenpflege, Physio-, Sport- und Bewegungstherapie sowie psychosoziale Beratung und Hilfen. Im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden z. B. Leistungen zur Abklärung der beruflichen Eignung und Arbeitserprobung, Trainings- und Berufsvorbereitungsmaßnahmen durchgeführt (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2005). Rehabilitationsdauer und -dichte richten sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen. Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der RPK ist entweder der Renten- oder der Krankenversicherungsträger zuständig, für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben der Rentenversicherungsträger oder auch die Bundesagentur für Arbeit, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger nach § 6 SGB IX zuständig ist.
Teilstationäre Behandlung und Rehabilitation
Teilstationäre Behandlungsangebote Sozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationteilstationäreRehabilitationteilstationärePsychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/Versorgungteilstationäresind aus der Beobachtung heraus entstanden, Behandlung(sangebote)teilstationäredass bei manchen Krankheitsverläufen vollstationäre Aufenthalte eine Überversorgung bedeuten, eine Entlassung in vollständige Selbstversorgung noch eine zu große Belastung darstellt oder der Wechsel in einen teilstationären Bereich den Klinikaufenthalt verkürzen kann. In diesen Fällen ist eine teilstationäre Behandlung zu erwägen, in welcher der Patient noch im gewohnten Umfeld verbleibt, gleichwohl aber an diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen wie im Krankenhaus teilnehmen kann.
Sozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationTagesklinikenPsychisch kranke MenschenTagesklinikenDas häufigste teilstationäre Angebot stellt die Tagesklinik dar. TagesklinikBehandlung(sangebote)TagesklinikDie Patienten werden dort tagsüber behandelt und kehren am späten Nachmittag nach Hause zurück. Die erste Tagesklinik in Deutschland wurde 1962 in Frankfurt eröffnet. Für 2003 ermittelte das Statistische Bundesamt die Anzahl von 339 Tageskliniken für Psychiatrie und Psychotherapie mit 8.539 Plätzen. Von 2003 bis 2007 stieg die Zahl der Tageskliniken (unter Einschluss der Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. psychosomatisch-psychotherapeutischen Medizin) von 463 auf 541 und die Zahl der Plätze von 10.292 auf 12.802 an (vgl. Eikelmann 2010). Neben ihren Funktionen in der tagesklinischen Akutbehandlung liegt der Schwerpunkt der Zielsetzung vieler Tageskliniken im Aufbau, in der Nutzung und Übung von Verhaltenspotenzial für die medizinische, berufliche und soziale Wiedereingliederung oder in der Suche nach kompensatorischer Hilfe zum Ausgleich von krankheitsbedingter Behinderung. Tageskliniken, in denen die Behandlungskosten von den Krankenkassen getragen werden, sind nicht mit Tagesstätten für psychisch Kranke zu verwechseln (Kap. 7.3.2).
Für schwer psychisch kranke Menschen in einer akuten Krankheitsphase stellt die TagesklinikEvidenzlageTagesklinik eine akzeptable und weniger restriktive Alternative gegenüber der stationären Behandlung dar. Zu diesem Resultat führte ein Cochrane-Review, in dem eine Akutbehandlung in einem tagesklinischen Setting im Vergleich zu einer Behandlung in einem stationären Setting untersucht wurde. Den Autoren zufolge könne mindestens einer von fünf neu aufgenommenen stationär behandelten Akutpatienten auch tagesklinisch behandelt werden. Tagesklinisch behandelte Patienten zeigten eine vergleichbare Behandlungszufriedenheit sowie Lebensqualität und waren am Ende der Behandlung nicht häufiger ohne Arbeit als die Patienten der Kontrollgruppe (Evidenzstufe: Ia, Marshall et al. 2011).
Verglichen mit einer ambulanten Behandlung lässt sich aufgrund mangelnder Evidenz keine Aussage hinsichtlich der Effektivität einer tagesklinischen Behandlung ableiten. Dennoch stellt eine solche Behandlung für Patienten bei Resistenz gegenüber der ambulanten Behandlung eine sinnvolle Erweiterung und Intensivierung der Behandlung dar (Shek et al. 2009).
Im Rahmen der EDEN-Studie, einer multizentrischen RCT, wurde die Effektivität von akutpsychiatrischer tagesklinischer gegenüber vollstationärer Behandlung untersucht. In Übereinstimmung mit vorausgegangenen Studien ließen sich ca. 30 % der Patienten mit einer akuten psychischen und (stationär) behandlungsbedürftigen Störung in einem tagesklinischen Setting behandeln. TagesklinikEvidenzlageIn Bezug auf die Ausprägung psychopathologischer Symptome, Behandlungszufriedenheit und Lebensqualität war die akutpsychiatrische tagesklinische Behandlung einer konventionellen vollstationären Behandlung nachweislich gleichwertig. Beim erreichten sozialen Funktionsniveau zum Entlassungszeitpunkt sowie 3 und 12 Monate nach Entlassung war die tagesklinische Behandlung der vollstationären Behandlung überlegen (Kallert et al. 2007b). Die Effektivität der tagesklinischen Akutbehandlung ließ sich auch für den deutschen Sprachraum belegen (Kallert et al. 2004). Ein Vergleich der direkten Versorgungskosten zeigte, dass eine akutpsychiatrische tagesklinische Behandlung kostengünstiger ist als eine vollstationäre Versorgung. Die Behandlung in einem tagesklinischen Setting führte im untersuchten Gesamtzeitraum zu einer Kostenreduktion um ca. 22 %, was sich vor allem auf die direkten Kosten der tagesklinischen bzw. vollstationären Behandlung zurückführen ließ (Kallert et al. 2005).
Tageskliniken für ältere Menschen, d. h. gerontopsychiatrische Tageskliniken, Tagesklinikgerontopsychiatrischesind noch nicht sehr zahlreich, obwohl diese Gruppe im Vergleich zu jüngeren Kranken im Hinblick auf den Lebensabschnitt und die vielfach bestehende Multimorbidität ein eigenes diagnostisches und therapeutisches Umfeld braucht.
Im Hinblick auf Mortalitätsraten, Notwendigkeit institutionalisierter Pflege und Verschlechterung der Alltagsaktivitäten ist die medizinische Behandlung älterer Menschen in einer Tagesklinik anderen Formen der Behandlung (stationär, ambulant, häusliche Pflege) ebenbürtig. Im Vergleich zu unbehandelten Patienten ergab sich ein signifikant besseres Outcome (institutionalisierte Pflege, Verschlechterung der körperlichen Befindlichkeit, Abhängigkeit) und eine niedrigere Mortalitätsrate für die tagesklinisch Behandelten (Evidenzstufe Ia: Brown et al. 2015). Aufgrund der aktuellen Datenlage (nur wenige, in verschiedenen Ländern durchgeführte und teilweise sehr alte Studien) besteht auch hier Forschungsbedarf.
AbhängigkeitserkrankungenTages-/NachtklinikTageskliniken für suchtkranke Personen existieren erst vereinzelt.TagesklinikSuchtkranke Nachtkliniken sind nur in geringer Zahl entstanden, oft auch nur mit wenigen Plätzen. Neue werden kaum noch eröffnet. Geplant waren sie für arbeitsfähige Patienten mit einem Arbeitsplatz; meist fehlte ihnen eine Wohnung. Diagnostik und Therapie blieben marginal. Letztlich ist das Prinzip der Nachtklinik nur ein Behelf gewesen und bei besser ausgebauter kommunaler komplementärer Versorgung weitgehend überflüssig.
Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungambulanteRehabilitationambulanteSozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationambulanteImRehabilitationVersorgungsmodelle Folgenden werden ambulante Behandlungs- und Versorgungsangebote für Menschen mit schweren psychischen Störungen skizziert, die als kurative Behandlungsleistungen oder Krankenbehandlung, Beratungsangebote oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zur Verfügung stehen (vgl. BAR e. V. 2010; Klecha und Borchhardt 2007).
Behandlung(sangebote)ambulantePsychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungHausärzteHausärzte, insbesondere Fachärzte für Allgemeinmedizin und hausärztlich tätige Internisten sowie niedergelassene praktische Ärzte bilden vielfach eine erste Anlaufstelle für psychisch kranke Menschen und sind auch an der Diagnostik und Behandlung schwer und chronisch psychisch kranker Menschen beteiligt. Hausärzte können u. a. durch entsprechende Überweisungen für eine hilfreiche Weichenstellung im Versorgungssystem sorgen und ggf. eine somatische und medikamentöse Begleitbehandlung durchführen. Zudem können Hausärzte Soziotherapie sowie häusliche und psychiatrische (nach Diagnosesicherung durch einen Facharzt) Krankenpflege verordnen.
Niedergelassene Fachärzte, Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungFachärzte, niedergelasseneinsbesondere Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie bieten insbesondere Diagnostik, Beratung der Patienten und ihrer Angehörigen, Einzel- und Gruppengespräche, Pharmakotherapie, Psychotherapie, Notfallbehandlungen und Kriseninterventionen an. Sie sind bei der Erstellung von Hilfeplänen beteiligt und haben die Möglichkeit zur Verordnung von Ergotherapie, ambulanter Soziotherapie und häuslicher Krankenpflege. Fachärzte erstellen gutachtliche Stellungnahmen sowie Indikationen für ggf. notwendige Zuweisungen zu Psychotherapie, Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsleistungen. Die Feststellung einer längerfristigen Arbeitsunfähigkeit ist durch Fachärzte möglich. Eine Besonderheit stellen sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxen Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungSchwerpunktpraxendar, die mit Anbietern anderer gemeindepsychiatrischer Angebote (z. B. Sozialpsychiatrische Dienste) vernetzt sind. Für schwer psychisch kranke Menschen, die oft eine Komplexleistung sowie eine aufsuchende Behandlung benötigen, können vom Facharzt zusätzliche Dienstleistungen herangezogen und koordiniert werden, oder es kann eine Überweisung an eine Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) erwogen werden.
Psychiatrische Institutsambulanzen Psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs)Institutsambulanzen, psychiatrischeSozialpsychiatrische Behandlung/Rehabilitationambulantesind durch die Tätigkeit multiprofessioneller Teams geprägt. Das krankenhausnahe Versorgungsangebot soll sich an psychisch kranke Menschen richten, die aufgrund der Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung von anderen Versorgungsangeboten unzureichend erreicht werden und eine langfristige kontinuierliche Behandlung benötigen (§ 118 SGB V). Ziel ist die Vermeidung oder Verkürzung von stationären Aufnahmen und die Optimierung von Behandlungsabläufen, um die soziale Integration der Betroffenen in ihr soziales Umfeld zu stärken. Leistungsinhalte der PIAs umfassen neben psychopathologischer Befunderhebung und psychiatrisch-psychologisch multimodaler Diagnostik das gesamte Spektrum psychiatrischer, psychotherapeutischer und psychosozialer Therapien einschl. Psychopharmakotherapie. Im Zentrum der Arbeit sollte die Gewährleistung der Behandlungskontinuität stehen. Darüber hinaus wird die Tätigkeit durch Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und komplementären Einrichtungen sowie ergänzenden Leistungsanbietern und die Einbeziehung von Bezugspersonen unterstützt. Obwohl PIAs krankenhausnah sind, ist explizit auf die Möglichkeit von Regionalambulanzen Regionalambulanzen, psychiatrischein Flächenlandkreisen hinzuweisen.
Psychotherapie kann von ärztlichen Psychotherapeuten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) (SGB V) durchgeführt werden. Diese bieten Diagnostik und psychotherapeutische Einzel- und Gruppenbehandlungen von Patienten, aber auch Kriseninterventionen an. Als Leistung der GKV (SGB V) werden aktuell die Psychoanalyse, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die kognitive Verhaltenstherapie getragen. Seit April 2017 gilt die neue Psychotherapie-Richtlinie, deren Ziele eine Flexibilisierung des Angebots und eine Verkürzung von Wartezeiten sind. Neuerungen bilden die Psychotherapeutische SprechstundePsychotherapeutische Sprechstunde, die Möglichkeiten einer Akutbehandlung und reduzierter Bewilligungsschritte.
Häusliche Krankenpflege für psychisch kranke Menschen Häusliche (Kranken-)PflegePsychische Erkrankungenhäusliche (Kranken-)Pflegekann in der Wohnung des Patienten oder an einem anderen relevanten Ort (z. B. betreute Wohneinrichtungen oder WfbM) durch Pflegepersonal (z. B. ambulante Pflegedienste) erbracht werden und findet ihre gesetzliche Grundlage hauptsächlich im SGB XI und SGB XII. Die soziale Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind (§ 1 SGB XI). Träger sind die Pflegekassen. Die Leistungen umfassen verschiedenste Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung. Zudem erbringt die Pflegeversicherung Leistungen im Bereich von Kurzzeit-, Tages- oder Nachtpflege. Mit den Pflegestärkungsgesetzen wurden umfangreiche Änderungen in den Sozialgesetzbüchern vollzogen und gleichzeitig ein neuer PflegebedürftigkeitsbegriffPflegebedürftigkeit eingeführt, der auf die Ressourcen des Pflegebedürftigen und dessen Selbstständigkeit fokussiert. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz eingeführt wurde und seit dem 1.1.2017 gilt, verschwindet die unterschiedliche Behandlung von körperlich bedingten Beeinträchtigungen auf der einen und geistig beziehungsweise seelisch bedingten Beeinträchtigungen auf der anderen Seite (BMG 2017).
Seit dem 1.1.2000 haben Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenärzte nach § 37a SGB V die Möglichkeit, Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung soziotherapeutische Leistungen von bis zu 120 Stunden in 3 Jahren zu verordnen. Aufgaben der ambulanten Soziotherapie Soziotherapie, ambulantebestehen in der Koordination verschiedener Versorgungsleistungen sowie der Begleitung der Betroffenen und deren Motivation dahingehend, bestehende Unterstützungsangebote selbstständig in Anspruch zu nehmen. Ziel ist es, die Möglichkeiten von Kooperation und vermehrter Abstimmung aller am Behandlungsprozess Beteiligten zu verbessern. So ist in den Empfehlungen zur Soziotherapie die Zugehörigkeit der Leistungserbringer zum GPV oder vergleichbaren Strukturen geregelt. Darüber hinaus sieht das Leistungsspektrum Hilfen in Krisensituationen, Unterstützung beim Aufbau und Erhalt von Tagesstrukturen, Förderung sozialer Kompetenzen und Arbeit im sozialen Umfeld auf der Basis eines soziotherapeutischen Betreuungsplans vor. Die Soziotherapie-RichtlinienSoziotherapie-Richtlinie 2015 2001 des G-BA wurde durch die Soziotherapie-Richtlinie vom 22. 1.2015 abgelöst. Darin finden sich wichtige Neuregelungen hinsichtlich des anspruchs- und verordnungsberechtigten Personenkreises (G-BA 2015).
Sozialpsychiatrische Dienste (SpDi)Sozialpsychiatrische Dienste (SpDi) SpDi (Sozialpsychiatrische Dienste)übernehmen zum einen Aufgaben in der Versorgung und Betreuung schwer psychisch kranker Menschen und deren Angehörigen, zum anderen koordinierende Aufgaben im psychiatrischen Hilfesystem. Organisatorisch sind die SpDi überwiegend an die kommunalen bzw. staatlichen Gesundheitsämter angegliedert. Anbindung und Finanzierung werden jedoch länderspezifisch geregelt. Die regionalen Unterschiede hinsichtlich Leistungsspektrum und Personaleinsatz können deshalb erheblich sein. Patientenbezogene Leistungen umfassen niederschwellige Angebote (sozialpsychiatrische Grundversorgung), Soziotherapie, Beratung sowie Maßnahmen zum Erhalt von Arbeits- und Beschäftigungsverhältnissen. Unter Umständen ist der SpDi auch an Unterbringungs- und Betreuungsverfahren beteiligt. Viele Dienste übernehmen darüber hinaus die Planung von Hilfen im Einzelfall und weitere Aufgaben, z. B. in der Eingliederungshilfe oder im amtsärztlichen Dienst.
Gesundheitsämter Gesundheitsämterleisten insbesondere für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und deren Angehörige Beratungsangebote zu gesetzlichen Hilfen und entsprechenden regionalen Unterstützungsangeboten. Gegebenenfalls kann eine Vermittlung an Spezialdienste wie z. B. den SpDi erfolgen. Hier kann die Erstellung von Gutachten nach dem Unterbringungs- und Betreuungsgesetz sowie für eine mögliche Eingliederungshilfe erfolgen. Zum Leistungsspektrum gehören auch Kriseninterventionen. Grundsätzlich sind Hausbesuche möglich. Eine „Kann“-Leistung stellt die Initiierung, Beratung und Begleitung von Selbsthilfegruppen dar.
Kontakt- und Beratungsstellen Kontakt- und BeratungsstellenGemeindepsychiatrieKontakt- und Beratungsstellensind in einzelnen Bundesländern verbreitet und können auch als pauschal finanzierte Tagesstätten vorgehalten werden. Die Hilfen sind niedrigschwellig, sehen Beratung, Vermittlung und nicht selten Möglichkeiten der Freizeitgestaltung vor. Zunehmend werden auch Peer-Angebote vorgehalten.
Gemeinsame Servicestellen Gemeinsame Servicestellenbieten noch bis Ende 2018 trägerübergreifende Beratungs- und Unterstützungsangebote für Menschen mit Behinderung und von einer Behinderung bedrohte Menschen. Mit dem BundesteilhabegesetzBundesteilhabegesetz werden diese Servicestellen durch Ansprechstellen nach § 12 SGB IX ersetzt. Die Aufgaben der AnsprechstellenGemeindepsychiatrieAnsprechstellen Ansprechstellenwerden konkreter geregelt, da jeder Rehabilitationsträger einzeln verpflichtet wird. Durch die Einbeziehung der Jobcenter werden diese zukünftig auch breiter aufgestellt sein. Die Rehabilitationsträger sollen durch die Bereitstellung und Vermittlung von geeigneten barrierefreien Informationsangeboten sicherstellen, dass ein Rehabilitationsbedarf frühzeitig erkannt und auf eine Antragstellung der Leistungsberechtigten hingewirkt wird (BMAS 2018; www.bmas.de/DE/Schwerpunkte/Inklusion/Fragen-und-Antworten/fragen-und-antworten.html).
Ambulante Rehabilitation Rehabilitationambulantebei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen ist immer dann indiziert, wenn durch kurative Behandlung das Behandlungsziel nicht erreicht werden kann. Der ganzheitliche Behandlungsansatz zielt darauf, eine drohende/manifeste Beeinträchtigung der Teilhabe am Arbeitsleben und/oder in der Gemeinschaft abzuwenden bzw. zu mildern. Voraussetzungen werden über die Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose definiert. Dieses Angebot richtet sich vor allem an Rehabilitanden mit depressiven Störungen, Belastungs- und Anpassungsstörungen, Angststörungen, somatoformen Störungen, psychosomatischen Erkrankungen wie z. B. Essstörungen und körperlichen Störungen mit psychischer Komponente. Nicht indiziert ist eine solche Behandlung hingegen bei akuten Psychosen, chronischen psychotischen Verläufen, manifester Suizidalität, stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen sowie fremdgefährdendem dissozialem Verhalten. Für die Rehabilitation schwer psychisch Erkrankter wurden Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK (Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke und Behinderte)RPKs) geschaffen. Darüber hinausgehende Ausschlusskriterien sind in den Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation aufgeführt (BAR e. V. 2004). RehabilitationRahmenempfehlungenRehabilitationambulanteGrundsätzlich handelt es sich um ein differenziertes wohnortnahes Angebot, getragen durch ein multiprofessionelles Team und ein komplexes Behandlungsangebot einschl. der Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie in der Gemeinschaft. Obwohl die zugrunde liegenden Richtlinien Menschen mit Psychosen ausschließen, haben diese ebenfalls einen gesetzlichen Anspruch auf medizinische Rehabilitation. In diesem Zusammenhang wird auf die Empfehlungsvereinbarung zur RPK verwiesen, die seit 2005 auch eine ambulante Leistungserbringung ermöglicht (BAR e. V. 2005). Insgesamt spielt die ambulante Rehabilitation bei psychischer Indikation jedoch eine vergleichsweise geringe Rolle. Dagegen findet mittlerweile jede fünfte stationäre Rehabilitation der Rentenversicherung aufgrund einer psychischen Erkrankung statt (Hibbeler 2011).
Die erwähnte MultiprofessionalitätSozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationMultiprofessionalität in den Institutsambulanzen und die Empfehlung an die niedergelassenen Ärzte zur Zusammenarbeit mit anderen Diensten entsprechen einer zeitgemäßen psychiatrischen Versorgung, die wegen ihrer vielfältigen Behandlungs-, Rehabilitations- und Integrationsstrategien nicht allein vom Arzt geleistet werden kann. Die meist sehr komplexen Probleme der Langzeitpatienten lassen sich nur in einem teamorientierten Ansatz bewältigen, in welchem dem Arzt zwar therapeutische, zunehmend aber auch Beratungs-, Fortbildungs- und Supervisionsaufgaben zufallen.
Die gemeindepsychiatrische Wirksamkeitsliteratur,GemeindepsychiatrieBehandlungsangebote/-moduleGemeindepsychiatrieSysteminterventionen deren Studien überwiegend aus angloamerikanischen Ländern stammen, hat sich mit verschiedenen Behandlungsangeboten oder „-modulen“ beschäftigt, von denen die Folgenden skizziert werden sollen: Home Treatment (HT), Assertive Community Treatment (ACT), Community Mental Health Teams (CMHT) und Case Management (CM). Für alle Angebote gibt es in Deutschland Beispiele der praktischen Umsetzung. Zahlreiche Elemente von ACT-Modellen finden sich in der Arbeit von PIAs wieder. Elemente von CM sind in sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen, sozialpsychiatrischen Diensten, Institutsambulanzen und anderen komplementären Einrichtungen sowie Ansätzen in der stationären Versorgung implementiert. Allerdings erschwert das gegliederte, fragmentierte Versorgungssystem in Deutschland eine Umsetzung der aufsuchenden Ansätze. Für HTHome Treatment könnte sich das bald ändern, da hierfür mit dem neuen Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einführung aufsuchender stationsäquivalenter Behandlung (STÄBGemeindepsychiatrieBehandlungsangebote/-moduleGemeindepsychiatrieaufsuchende stationsäquivalente Behandlung (STÄB)) geschaffen wurden (Hauth 2017).
Die Akutbehandlung im häuslichen Umfeld bzw. Home Treatment (GemeindepsychiatrieHome TreatmentHome TreatmentHT) versteht sich als ambulante Begleitung psychiatrisch behandlungsbedürftiger Patienten in akuten Krankheitsphasen durch speziell ausgebildete multiprofessionelle Behandlungsteams und stellt eine Alternative zur herkömmlichen Krankenhausbehandlung dar. Letztere soll durch die Akutbehandlung im häuslichen Umfeld verkürzt oder vermieden werden. Als Beispiel für die praktische Umsetzung in Deutschland sei auf die wohnfeldbasierte psychiatrische Akutbehandlung am Bezirkskrankenhaus Günzburg verwiesen werden. HT erwies sich über eine ganze Reihe psychiatrischer Diagnosen hinweg als umsetzbar und zeigte sich ähnlich wirksam wie eine traditionelle stationäre Versorgung (Munz et al. 2011).
Einem systematischen Review zufolge lässt sich durch alternative KriseninterventionenKriseninterventionHome Treatment im Rahmen von Home Treatment (in zwei der eingeschlossenen Studien fand die Krisenintervention in einem Krisenhaus statt) im Vergleich zu einer stationären Standardversorgung insgesamt eine bessere Compliance Home Treatmenterzielen, die Belastung der Angehörigen reduzieren und die Zufriedenheit mit der Behandlung steigern. Gegenüber stationärer Standardbehandlung führt eine solche Behandlung zu einer reduzierten stationären Wiederaufnahmewahrscheinlichkeit um 25 % innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 6 Monaten und einer reduzierten stationären Behandlungszeit von ca. 17 Tagen im selben Beobachtungszeitraum. Die Daten liefern zudem Hinweise, dass sich auch die Symptombelastung verringern lässt. Es sind keine nachteiligen Auswirkungen der Intervention bekannt (Evidenzstufe Ia: Murphy et al. 2015).
Sozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationAssertive Community TreatmentAssertive Community Treatment (ACT) Assertive Community Treatment (ACT)ist die nachgehende, aufsuchende BehandlungGemeindepsychiatrienachgehende aufsuchende Behandlung schwer psychisch kranker Menschen durch multiprofessionelle Behandlungsteams, die einen wesentlichen Teil ihrer Arbeitszeit in der Wohnung des Patienten bzw. an anderen Orten verbringen und den Kontakt zum Patienten auch im Fall einer stationären Behandlung halten. Sie erfüllen bei der nachgehenden Betreuung die Aufgaben von Befunderhebung, Behandlungsplanung, Medikamentenverabreichung bzw. -monitoring, Regelung sozialer Belange und Stärkung des sozialen Netzes. Unterschiede zum HT liegen vor allem in der Behandlungsdauer. Während HT für eine kurze Behandlungszeit, nämlich die der psychiatrischen Krise, gedacht ist, werden die Menschen durch ein ACT-Team oft über Jahre begleitet. Zudem ist das Behandlungsspektrum breiter, da hier soziale Themen wie z. B. berufliche Integration und Wohnen stärker berücksichtigt werden.
Die Versorgungsstruktur des Arbeitsbereichs Psychosen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) hält neben anderen Versorgungseinrichtungen ein ACT-Psychosen/psychotische StörungenAssertive Community TreatmentTeam für die Versorgung psychotischer Patienten bereit (Ohm et al. 2009). Die einzelnen Versorgungseinheiten sind eng vernetzt, u. a. mit niedergelassenen Psychiatern sowie außeruniversitären Behandlungseinrichtungen. Ziel ist eine integrierte Versorgung dieser Patienten unter Gewährleistung von Behandlungskontinuität und Erhalt des gewohnten sozialen Umfelds. ACT erwies sich im Rahmen einer Untersuchung gegenüber herkömmlicher Versorgung in einem 12-Monats-Zeitraum hinsichtlich krankheitsassoziierter Zielgrößen wie Symptomschwere, globales Funktionsniveau und Lebensqualität als überlegen. Die Patienten in der Experimentalgruppe blieben länger in Behandlung, waren mit der vorgehaltenen Behandlung zufriedener, zeigten eine höhere Medikamentencompliance und erreichten eine bessere Adaptation in den Bereichen Arbeit und Wohnen (Lambert et al. 2010).
Ein aktueller Cochrane-Review (basierend auf 40 Studien) untersucht die Effektivität von Intensive-Case-Management-Modellen (ICMIntensive Case Management (ICM)) gegenüber herkömmlicher Behandlung und Case Management mit geringerer Intensität und schließt dabei gleichermaßen Studien ein, in denen die Versorgung durch ein ACT-Team getragen wird sowie Ansätze, die in der Tradition von Case Management stehen. Gegenüber herkömmlicher Behandlung ergaben sich Vorteile durch eine solche intensivierte Behandlung hinsichtlich der stationären Behandlungsdauer, des Engagements der Patienten und der Behandlungszufriedenheit sowie einer höheren Stabilität im Bereich des Wohnens. Die Wirksamkeit von ICM hinsichtlich reduzierter stationärer Behandlungstage kommt insbesondere in der Subgruppe schwer psychisch kranker Menschen mit einer hohen Inanspruchnahme stationärer Behandlungstage im Vorfeld zum Tragen und ist von der Manualtreue des ACT-Modells abhängig. Gegenüber CM-Modellen mit höherem Betreuungsschlüssel von mehr als 20 Patienten pro Case Manager zeigten sich allerdings kaum Vorteile durch ICM (Evidenzstufe Ia; Dieterich et al. 2017).
Internationale Wirksamkeitsuntersuchungen liegen außerdem zu gemeindepsychiatrischen Teams (Community Mental Health Teams) Community Mental Health TeamsGemeindepsychiatrische Teamsvor. Sie bilden in Großbritannien die Basis gemeindepsychiatrischer Behandlung und werden durch bereits erwähnte spezialisierte Behandlungsteams wie die Akutbehandlung im häuslichen Setting ergänzt. Unterschiede finden sich vor allem in der Ausprägung der Erreichbarkeit. Die Zuständigkeit erstreckt sich über einen definierten Behandlungssektor (Malone et al. 2007).
Einem Review zufolge gibt es Hinweise darauf, dass durch eine gemeindepsychiatrische Teamarbeit im Vergleich zu einer nicht teamorientierten gemeindepsychiatrischen Standardversorgung die Zufriedenheit mit der Versorgung gesteigert und die stationären Wiederaufnahmeraten gesenkt werden können (Evidenzstufe Ia: Malone et al. 2007). Da jedoch bislang nur wenige RCTs vorliegen, besteht nach Einschätzung der Autoren zur Absicherung dieses Befunds dringender Forschungsbedarf.
Case Management (GemeindepsychiatrieCase ManagementCase ManagementCMSozialpsychiatrische Behandlung/RehabilitationCase Management) ist zunächst die auf den Einzelfall gerichtete Koordination der medizinisch-psychiatrischen und psychosozialen Hilfs- und Behandlungsangebote in der Gemeinde. Dies umfasst die Kontakt- und Beziehungsaufnahme, Indikationsstellung, Identifizierung und Koordination der notwendigen Hilfsangebote sowie eine begleitende Überprüfung und ggf. Anpassung des Hilfsangebots. Die Hauptziele von CM umfassen die Aufrechterhaltung der Kontakte zwischen Helfern und Patienten, die Reduktion von Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungen und die Verbesserung von sozialen Funktionen und Lebensqualität (vgl. Marshall et al. 1998). Während bei den bisher skizzierten Ansätzen Teamarbeit und die gemeinsame Verantwortung des Teams gegenüber einer Gruppe von betreuten Patienten im Vordergrund stehen, behält der Case Manager die professionelle Autonomie und individuelle Verantwortlichkeit für die von ihm begleiteten Patienten (Anthony et al. 1988). Die Befunde zu CM sind kritisch zu diskutieren, da sie zum Teil inkonsistent sind und uneinheitliche Definitionen eine Verallgemeinerung erschweren. Im Fokus jüngerer Arbeiten stand die Untersuchung der Effektivität von ICM, Intensive Case Management (ICM)das insbesondere durch einen höheren Personalschlüssel gekennzeichnet ist und ähnlich wie ACT mit dem Ziel entwickelt wurde, den Bedürfnissen von Hochnutzern des Versorgungssystems („high service users“) zu entsprechen (s. o. EbM-Kasten).
Die Interventionen, die in den verschiedenen bisher skizzierten Settings angeboten werden, sind breit gefächert. Neben somatischen und psychotherapeutischen Behandlungsansätzen finden hier vor allem auch psychosoziale Interventionen Anwendung. Es existiert eine große Fülle an wissenschaftlichen Arbeiten, in denen die Wirksamkeit vieler dieser Interventionen untersucht wurde. Die beste Evidenz liegt bisher für die PsychoedukationPsychoedukationgemeinde-/sozialpsychiatrisches Behandlung/Rehabilitation und das Training sozialer Fertigkeiten vor. Es lassen sich aber auch Wirksamkeitsstudien zu Ansätzen der künstlerischen Therapien, Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie finden (DGPPN 2013b; Gühne et al. 2012a, b; Riedel-Heller et al. 2012).
Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinde
Teilhabeam Leben in der GemeindeRehabilitationVersorgungsmodellePsychisch kranke MenschenFreizeittreffs, KontaktstellenEin sehr niedrigschwelliges Angebot für psychisch kranke Menschen bieten die Freizeittreffs und Kontaktstellen. In aufgeschlossener Runde bieten sie ohne viele professionelle Eingriffe, oft organisiert von Bürgerhelfern, einen schützenden Ort der freien Aussprache, des Verständnisses, der Hilfe füreinander und ein Übungsfeld sozialen Verhaltens. Wenn gewünscht, können sich die Besucher von einem Sozialarbeiter, Psychologen oder Arzt beraten lassen. Diese Anlaufstellen haben eine engere Verbindung zum Lebensalltag als psychiatrische Institutionen und fördern die Integration in die Gemeinde. Träger der Kontaktstellen sind oft psychosoziale Hilfsvereine oder Selbsthilfeinitiativen.
Psychisch kranke MenschenTagesstättenFür Tagesstätten, die GemeindepsychiatrieFreizeit-/Tagesstättenangebotein die Freizeitclubs integriert sein können, ist die Finanzierung unterschiedlich geregelt und damit auch die Palette ihrer Angebote. TagesstättenDiese reicht von offenen Angeboten zur Unterstützung bei der Tagesstruktur- und Freizeitgestaltung bis hin zu recht ausgeprägten sozialtherapeutischen Programmen. Einige Tagesstätten mit einem sehr niedrigschwelligen Angebot der Kontakt- bzw. Begegnungsmöglichkeit und Beschäftigung wenden sich an einen breiten und wechselnden Personenkreis psychisch kranker Menschen.
Zudem bieten sog. teilstationäre Tagesstätten Besuchern in einer festen Gruppe für eine bestimmte Dauer ein Wochenprogramm an. Angebote können hierbei Gesprächsgruppen, gemeinsame Mahlzeiten, Beschäftigungstherapie, Sport, Ausflüge, hauswirtschaftliche Tätigkeiten u. v. m. sein. Mitunter werden auch arbeitstherapeutische Möglichkeiten oder Zuverdienstmöglichkeiten angeboten.
In der Realität hat sich herausgestellt, dass dieses Angebot vor allem von chronisch psychisch kranken Menschen in Anspruch genommen wird. Eine regelmäßige Teilnahme, auch wenn diese anzustreben ist, sollte nicht zwingend sein. Allerdings sollten Tagesstätten wenigstens an allen Werktagen durchgängig und möglichst auch an Wochenenden und Feiertagen für einige Stunden geöffnet sein.
Die Finanzierung wird gemäß SGB XII, je nach individueller Regelung der Bundesländer, über die örtlichen/überörtlichen Sozialhilfeverwaltungen abgewickelt.
Mit der Tagesstätte verbunden sind die Begriffe sozialpsychiatrisches, psychosoziales oder gemeindepsychiatrisches Zentrum. Psychosoziales ZentrumDas sozialpsychiatrische ZentrumSozialpsychiatrisches Zentrum mit seiner Beratungs- und Betreuungsfunktion ist seiner theoretischen Konzeption nach ein umfassendes Gebilde mit eigenen Bausteinen, die einen zentralen Standort haben oder auch räumlich voneinander getrennt sein können. Bei diesen Bausteinen handelt es sich um Kontakt- und Beratungsstellen, Tagesstätten sowie Initiativen im Bereich Wohnen und Arbeit. Die Kontakt-, Beratungs- und Betreuungsangebote sollen für psychisch kranke und behinderte Menschen leicht zugänglich sein und möglichst sowohl tagsüber als auch nachts zur Verfügung stehen. Das sozialpsychiatrische Zentrum ist als Antwort auf die Notwendigkeit einer personenzentrierten außerstationären Versorgung durch Fachpersonal zu verstehen. Die ärztliche Versorgung erfolgt gesondert.
Die Verwirklichung solcher Zentren ist in wenigen Regionen in unterschiedlicher Ausformung in Gang gekommen, sie sind jedoch keineswegs so verbreitet wie sozialpsychiatrische Dienste. Die Gründe hierfür liegen u. a. im Fehlen von Förderrichtlinien und ungeklärten Finanzierungsfragen sowie Kooperationsschwierigkeiten. RCTs zur Wirksamkeit von Tageszentren liegen einem Cochrane-Review zufolge nicht vor (Catty et al. 2007).
Sozialpsychiatrische Leistungen zur Selbstversorgung im Bereich Wohnen
Wohnformen, komplementäreSozialpsychiatrische Behandlung/Rehabilitationkomplementäre WohnformenKomplementäre Wohnformen sind ein Kernstück der außerstationären psychiatrischen Versorgung. Im Rahmen der EnthospitalisierungPsychische ErkrankungenEnthospitalisierung wurden über die verschiedenen Regionen und Jahrzehnte hinweg verschiedene Wohnformen aufgebaut (Leisse und Kallert 2003). Dies geschah durch staatliche Organisationen, Wohlfahrtsverbände und private Träger. In Deutschland werden grundsätzlich zwei Bereiche des betreuten Wohnens unterschieden: a) ambulant betreutes Wohnen Betreutes Wohnenund b) stationäres Wohnen. Der Unterschied der beiden Wohnformen liegt bislang in der Zusammenführung einer Betreuungsleistung mit dem Angebot einer Unterkunft sowie in der Finanzierung (Richter 2010; Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz 2009). Teilhabe und Selbstständigkeit der Betroffenen sind die primären Ziele einer betreuten Wohnform. Durch den hohen Selbstverantwortungsanteil der Patienten und die höheren Freiheitsgrade gilt das ambulant betreute bzw. das eigenständige Wohnen als bessere Alternative zum stationären Wohnen (Leisse und Kallert 2003; Moos und Wolfersdorf 2007). Eine aktuelle Übersicht verweist darauf, dass ein Großteil der Personen mit einem Rehabilitationsbedarf eine unabhängige Lebensform bevorzugen würde (Richter 2017). In Artikel 19 der UN-BRK wird zudem das Recht auf selbstbestimmte Lebensführung und Integration in die Gesellschaft betont (United Nations 2006); eng damit verbunden sind die vergleichbaren Wahlmöglichkeiten, den Lebensort frei zu wählen, die auch anderen Menschen zur Verfügung stehen. Die Präferenzen der Betroffenen werden damit stärker ins Zentrum der Bemühungen gerückt. Mit der Umsetzung des BundesteilhabegesetzesBundesteilhabegesetz dürfte hier zukünftig eine stärkere Trennung der materiellen Hilfen zum Wohnen und zur psychiatrischen/psychosozialen Versorgung möglich werden.
Eine Übersicht über etablierte Wohnformen in Deutschland findet sich in Tab. 7.2.
Dem natürlichen familiären Milieu ähnelt am stärksten die Familienpflege. FamilienpflegeEs ist ein oft von einem Familienpflegeteam einer psychiatrischen Klinik begleitetes Versorgungsmodell, das auf eine lange Tradition zurückblickt. Die Familienpflege ist eine freiwillige Leistung des überörtlichen Sozialhilfeträgers. Die Auswahl von Kranken und Gastfamilien erfordert Umsicht und sorgfältige Vorbereitung. Organisatorische, finanzielle und rechtliche Fragen sind im Vorfeld zu klären. Alle diese Kriterien bedingen eine gewisse Schwerfälligkeit in der praktischen Umsetzung des Konzepts und sind meist mit der Notwendigkeit einer dauerhaften fachlichen Beratung verbunden.
Die meisten EvaluationsstudienBetreutes WohnenEvaluationsstudien zu betreuten Wohnformen sind deskriptiv. Die Vergleichbarkeit der Studien wird durch die Vielfalt der Modelle und terminologische Unklarheit erschwert. Die Ergebnisse sprechen jedoch zum größten Teil dafür, dass unabhängig von der Wohnform durch das Wohnen in betreuten Wohnformen eine Verringerung der stationären Aufenthaltsdauer erzielt werden kann. Außerdem kann durch zeitlich nichtlimitierte Wohnformen eine Reduzierung der Krankenhausaufenthaltsdauer erreicht werden (Kyle und Dunn 2008). Zudem gibt es Hinweise, dass sich soziales Funktionsniveau und soziale Integration durch die Nutzung betreuter Wohnangebote bessern können (Macpherson et al. 2009). In einigen Studien war die Nutzerzufriedenheit größer als bei längerfristigen Aufenthalten in traditionellen Krankenhaussettings. Weiterhin gibt es Hinweise, dass die meisten Patienten Wohnumgebungen mit hoher Gestaltungsfreiheit im Alltag und Eigenständigkeit vorziehen, obwohl andererseits Einsamkeit und soziale Isolation als Probleme beschrieben wurden (Fakhoury et al. 2002).
Die wenigen RCTs, die im Bereich des unterstützten WohnensUnterstütztes Wohnen vorliegen, betrachten überwiegend psychisch kranke Menschen in Wohnungslosigkeit und wurden in den USA und in Kanada durchgeführt. In einer aktuellen Übersicht wird deutlich, dass die Wohnstabilität ein zentraler Indikator für die Effektivität von Wohninterventionen bei psychisch kranken Menschen in Wohnungslosigkeit ist. „Housing-first“-Programme, eine spezielle Form von Supported Housing, führen zu einer deutlichen Reduktion von Wohnungslosigkeit. Oberste Priorität hat dabei das Finden geeigneten Wohnraums in gemeindenaher Nachbarschaft, unabhängig von Begleitproblemen und mit der Möglichkeit einer Wahlfreiheit der Nutzer in Bezug auf Lage und Ausstattung der Wohnung. Erst im weiteren Verlauf wird der Fokus auf erforderliche therapeutische Begleitung und andere Bedarfe erweitert (Gühne et al. 2017).
RehabilitationberuflicheArbeitsrehabilitationTeilhabeam ArbeitslebenSchwere psychische Erkrankungen haben häufig erhebliche negative Auswirkungen auf die Arbeits- bzw. Erwerbssituation der Betroffenen (Reker und Eikelmann 2004). Infolge psychischer Erkrankungen kann es zum Abbruch der Ausbildung, zum Verlust des Arbeitsplatzes sowie zu Frühberentungen kommen. Obwohl die meisten Menschen mit psychischen Erkrankungen Psychische ErkrankungenArbeitslosigkeit, Folgenarbeiten wollen (Becker und Drake 1994; Hatfield et al. 1992; Shepherd et al. 1994), belegen deutsche und internationale Studien, dass die Arbeitslosigkeit in dieser Bevölkerungsgruppe überdurchschnittlich hoch ist. Auf die prekäre Arbeitssituation psychisch kranker Menschen in Deutschland verweist eine durch die DGPPN und Gesundheitsstadt Berlin e. V. beauftragte Expertise. Demnach bleibt vielen der chronisch und schwer psychisch kranken Menschen neben Arbeitslosigkeit und Frühberentung oft nur die beschützte Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen. Ein Wechsel auf den freien Arbeitsmarkt gelingt kaum (Gühne und Riedel-Heller 2015).
Bedenkt man die negativen Folgen von Arbeitslosigkeit für psychisch kranke Menschen, so wird deutlich, dass über allgemeine medizinisch-rehabilitative Maßnahmen hinaus auch dem (Wieder-)Erlangen einer Beschäftigung hohe Priorität beizumessen ist: Arbeitslosigkeit führt zu einem Verlust der Tagesstruktur, zur Ausdünnung sozialer Kontakte, zu finanziellen Schwierigkeiten, gesellschaftlicher Stigmatisierung sowie zur Verminderung des Selbstwertgefühls (Oschmiansky et al. 2017; Watzke et al. 2008). Andererseits ist mittlerweile unstrittig, dass Arbeit günstige Auswirkungen auf die psychische Gesundheit schwer psychisch Erkrankter hat (Rueda et al. 2012). Neben dem Ziel der Erlangung einer bezahlten Arbeit basiert daher die berufliche Rehabilitation auf der Vorstellung, dass Arbeit nicht nur Aktivität und Sozialkontakte fördert, sondern auch positive Auswirkungen auf die Lebensqualität, das Selbstwertgefühl und die Autonomie der Betroffenen hat. Die positiven Auswirkungen von Arbeit auf zahlreiche nichtarbeitsbezogene Outcomes konnten in kontrollierten Studien nachgewiesen werden (Mueser et al. 1997; Eklund et al. 2004; Bond et al. 2001). Dabei zeichnet sich im Vergleich zu anderen Formen von Arbeit eine besondere Stellung kompetitiver Beschäftigung ab (Mueser et al. 1997; Eklund et al. 2004; Bond et al. 2001).
Ansätze beruflicher Rehabilitation
Als Strategien der ArbeitsrehabilitationBerufliche Rehabilitationsiehe Arbeitsrehabilitation ArbeitsrehabilitationDefinitionoder beruflichen Teilhabe (werden alle psychosozialen Interventionen verstanden, die systematisch auf eine Verbesserung der Arbeits- und Beschäftigungssituation psychisch kranker Menschen abzielen (Reker und Eikelmann 2004). Die Bandbreite an Maßnahmen ist groß. International werden zwei methodische Ansätze der Arbeitsrehabilitation unterschieden: ArbeitsrehabilitationPrevocational Training
Beim Prevocational Training Prevocational Training(PVT; „first train, then place“, vorbereitendes (Arbeits-)Training als berufliche Rehabilitation) erfolgen mit dem Ziel einer Rückkehr auf den ersten Arbeitsmarkt zunächst berufsvorbereitende Maßnahmen. Diese können z. B. aus Arbeitstherapie, Bewerbungstraining und übergangsweiser Beschäftigung in einem geschützten Arbeitsverhältnis bestehen (Reker und Eikelmann 2004; Matschnig et al. 2008). Erst im Anschluss an dieses Training unter „beschützten“ Bedingungen wird die Eingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt angestrebt.
Beim Supported Employment ArbeitsrehabilitationSupported EmploymentSupported Employment(SE; „first place, then train“, unterstützte Beschäftigung) erfolgt ein umgekehrtes Vorgehen. Der Betroffene wird ohne (längere) Vorbereitungszeit bereits in der ersten Phase der Rehabilitation auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und dort durch spezialisierte Dienste (sog. Jobcoaches) Jobcoachprofessionell unterstützt. Diese direkte Unterstützung am Arbeitsplatz durch einen Jobcoach ist zeitlich nicht limitiert. Ansätze nach dem Prinzip des SE haben ihren Ursprung in den USA, wo sie in den 1980er-Jahren entstanden (Bond et al. 1997). ArbeitsrehabilitationIndividual Placement and SupportIndividual Placement and Support (IPS)Die am besten untersuchte Form und manualisierte Version von SE ist das Individual Placement and Support (IPS) mit folgenden acht Kernprinzipien (Drake et al. 2012):
Primäres Ziel einer Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt
Basierend auf der Wahl durch den Betroffenen
Berücksichtigung der Präferenzen der Betroffenen bei der Jobsuche
Rasche Suche nach Arbeit
Verzahnung der medizinischen und arbeitsrehabilitativen Dienste
Systematische Unterstützung der beruflichen Weiterentwicklung
Beratung zu Leistungen und Bezügen
Vorliegende Arbeiten zu SE zeigen stringent die Effektivität bzw. Überlegenheit dieses Ansatzes bzgl. arbeitsbezogener Zielgrößen. Insbesondere gilt dies, wenn SE in der manualisierten Form (IPS) durchgeführt wird. Der Konsens aus zahlreichen Reviews ist, dass Patienten unter der Bedingung von SE mindestens doppelt so hohe Raten kompetitiver Beschäftigung erzielen wie Patienten unter der Bedingung alternativer beruflicher Rehabilitationsansätze (Twamley et al. 2003; Campbell et al. 2011; Kinoshita et al. 2013; Modini et al. 2016). Es lassen sich auch Hinweise darauf finden, dass SE-Teilnehmer im Vergleich zu PVT-Teilnehmern insgesamt durchschnittlich länger (mehr Wochen pro Jahr) auf dem ersten Arbeitsmarkt arbeiten sowie eine höhere monatliche Arbeitszeit und einen höheren monatlichen Verdienst aufweisen.
Auch eine multizentrische europäische Studie ergab bzgl. des Übergangs in den ersten Arbeitsmarkt eine Überlegenheit von SE gegenüber Rehabilitationsangeboten nach dem „First train, then place“-Prinzip (Burns et al. 2007). Und eine Studie aus der Schweiz konnte zeigen, dass SE effektiver war als das traditionelle Modell der Arbeitsintegration (ArbeitsintegrationHoffmann et al. 2012). Die positiven Effekte hinsichtlich der Arbeitssituation bei den IPS-Teilnehmern blieben auch innerhalb eines 5-Jahres-Zeitraums bestehen (65 vs. 33 % der Teilnehmer in kompetitiver Beschäftigung). SE-Programmteilnehmer arbeiteten mehr Stunden und Wochen, wiesen einen höheren Verdienst auf und blieben länger in einem Job (Hoffmann et al. 2014).
Auch für nicht arbeitsbezogene Ergebnisparameter zeigten sich Unterschiede bei den Patienten der SE-Gruppe im Vergleich zu den Patienten, die Vergleichsangebote erhielten. So resultierte die Teilnahme an IPS nicht nur in einer höheren Beschäftigungsrate, sondern auch in verbesserter psychischer Symptomatik und verringerter (teil-)stationärer Behandlungsnotwendigkeit bei den Betroffenen (Kukla et al. 2012; Kilian et al. 2012; Hoffmann et al. 2014). Ebenso ließen sich positive Effekte auf Lebensqualität, Empowerment, Arbeitsmotivation sowie Selbstwertgefühl finden (Bond et al. 2001; Tsang et al. 2010; Areberg und Bejerholm 2013). Deutlich gemacht werden konnte auch, dass die Effekte durch IPS auf die reduzierte stationäre Behandlungsdauer sowie die höhere Lebensqualität allein aus einer anhaltend verbesserten Arbeitssituation resultieren (Jäckel et al. 2017).
ArbeitsrehabilitationSupported EmploymentSupported EmploymentSupported Employment erwies sich gegenüber anderen Ansätzen der Arbeitsrehabilitation hinsichtlich des Erlangens und Haltens einer Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt als deutlich überlegen. Die Wirksamkeit von SE kann durch eine Kombination von SE mit trainierenden Ansätzen (vor allem Training kognitiver oder sozialer Fertigkeiten) weiter erhöht werden. Ein Vergleich verweist auf eine um das 2,5-Fache erhöhte Wahrscheinlichkeit, mit der Teilnehmer an einer SE-Maßnahme häufiger eine Arbeitsstelle auf dem ersten Arbeitsmarkt erhalten als Teilnehmer herkömmlicher beruflicher Trainingsmaßnahmen. Gegenüber übergangsweiser Beschäftigung wird der Effekt noch deutlicher (RR = 3,49). Auch die Jobhaltedauer auf dem ersten Arbeitsmarkt lässt sich durch SE gegenüber PVT, übergangsweise Beschäftigung und psychiatrische Behandlung allein verlängern (Evidenzstufe Ia: Suijkerbuijk et al. 2017).
In Deutschland kommen bislang überwiegend arbeitsrehabilitative Programme zum Einsatz, die in der Tradition des „First train, then place“-Ansatzes und damit des Stufenleiterprinzips stehen (Reker und Eikelmann 2004). Allerdings ist ein Trend dahingehend erkennbar, dass in viele dieser Programme zunehmend Elemente von SE einfließen – oftmals kann man deshalb auch von „Mischformen“ zwischen PVT und SE sprechen. In solchen Mischformen findet sich trotz eines (kurzen) initialen vorbereitenden Trainings eine deutliche Ausrichtung auf eine Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt – z. B. durch frühzeitige Praktika in Betrieben des ersten Arbeitsmarktes, die von vornherein auf eine Festanstellung ausgerichtet sind. Mit dem Ziel einer stärkeren, über lokale Umsetzungen hinausgehenden Implementierung wurde Anfang 2009 die Maßnahme „Unterstützte Beschäftigung“ Unterstützte Beschäftigungim § 38a SGB IX gesetzlich verankert. Allerdings ist diese Maßnahme nicht in allen Punkten mit den Prinzipien des internationalen Konzepts vergleichbar. So ist z. B. die Maßnahme in Deutschland zeitlich befristet.
ArbeitsrehabilitationEinrichtungenEinrichtungen, die vorwiegend nach dem Prinzip des „First train, then place“ arbeiten, sind in Deutschland insbesondere die Träger der ambulanten Arbeitstherapie, Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPK), Berufliche Trainingszentren (BTZ), Berufsförderungswerke (BFW), Berufsbildungswerke (BBW) sowie Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) (vgl. Watzke et al. 2008). Auf die genannten Einrichtungen bzw. deren Angebote wird im Folgenden eingegangen.
Arbeitstherapeutische ArbeitstherapieMaßnahmen stehen gewissermaßen am Beginn der rehabilitativen Versorgungskette; sie stellen oftmals einen wichtigen vorbereitenden Schritt für weitergehende berufliche Rehabilitationsmaßnahmen dar. Vor allem in der stationär-psychiatrischen Behandlung ist Arbeitstherapie als Behandlungsform seit Jahrzehnten ein fester Bestandteil. Im Rahmen der zunehmenden Verlagerung psychiatrischer Versorgung aus dem stationären Bereich in die Gemeinde konnte sich die Arbeitstherapie RehabilitationArbeitstherapiein Deutschland auch im ambulanten Bereich immer mehr etablieren. Die Zahl der Kliniken, die in ihren Arbeitstherapieabteilungen auch ambulante Plätze vorhalten, ist gestiegen. Ambulante Arbeitstherapie richtet sich an psychisch erkrankte Menschen, die noch gering belastbar sind, und fokussiert zumeist auf die Förderung von Grundarbeitsfähigkeiten wie etwa Konzentrationsfähigkeit und Durchhaltevermögen.
In Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPK) wird eine integrierte medizinisch-berufliche Rehabilitation ausschließlich für psychisch kranke Menschen angeboten. RPK (Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke und Behinderte)LeistungsangebotDas Leistungsangebot zur beruflichen Rehabilitation umfasst z. B. Berufsfindungsmaßnahmen, Arbeitserprobungen/Praktika, Arbeitstraining, berufliche Anpassungen im erlernten bzw. angelernten Berufsfeld oder Bewerbertraining. RPKs verfügen über die Möglichkeit, individuell auf den Ausbildungsstand und die Leistungsfähigkeit des Rehabilitanden zugeschnittene Maßnahmen anzubieten (personenzentrierter Ansatz). In zahlreichen RPKs werden auch Angebote vorgehalten, die Merkmale von Supported Employment enthalten.
Berufliche Trainingszentren (BTZ) sind ebenfalls Spezialeinrichtungen zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit psychischen Behinderungen. Berufliche Trainingszentren (BTZ)Aufgenommen werden sowohl Menschen, die noch im Arbeitsleben stehen, bei denen aber aufgrund der psychischen Probleme der Arbeitsplatz gefährdet ist, als auch Menschen ohne Arbeit, die nur mithilfe einer beruflichen und psychosozialen Förderung wiedereingegliedert werden können. Eine Belastbarkeit von mindestens 4 h/Tag ist Voraussetzung für eine Aufnahme in ein BTZ. Berufliche Trainingszentren bedienen sich einer Vielfalt von Methoden und Förderangeboten, um die für eine (Wieder-)Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt notwendigen fachlichen und sozialen Kompetenzen bei den Teilnehmern zu fördern. Das Leistungsspektrum lässt sich dabei grob in berufliche Trainings (Anpassungsmaßnahmen), Vorbereitungsmaßnahmen auf Ausbildung oder Umschulung und Assessment-Maßnahmen (u. a. Berufsfindung/Arbeitserprobung) gliedern. In den Maßnahmen kommen sehr häufig betriebliche Praktika zur Anwendung. Zahlreiche BTZ haben in ihrem Angebotsspektrum Maßnahmen, die Elemente von SE enthalten.
Berufsförderungswerke (BFW)Berufsförderungswerke (BFW) sind auf die besonderen Belange gesundheitlich eingeschränkter Menschen eingerichtete Bildungsunternehmen, deren Fokus auf der Umschulung und Fortbildung von Menschen mit abgeschlossener Erstausbildung und Berufserfahrung liegt. Es wird mit einer 8-stündigen Belastbarkeit zu Beginn der Maßnahme von den Teilnehmern mehr gefordert als in einem BTZ oder einer RPK. Einige BFW halten spezielle Angebote für psychisch kranke Menschen vor. Das Angebotsspektrum von BFW umfasst Lehrgänge, die anerkannten Ausbildungsberufen entsprechen, Fortbildungslehrgänge und Leistungen zur Berufsfindung und Arbeitserprobung.
Berufsbildungswerke (BBW) Berufsbildungswerke (BBW)sind auf die Erstausbildung und Berufsvorbereitung beeinträchtigter junger Menschen ausgerichtet, wobei bundesweit 25 Häuser (auch) Menschen mit psychischen Erkrankungen aufnehmen. BBW bieten auch Arbeitserprobungen und Eignungsabklärungen an, um für Jugendliche den passenden Beruf zu finden. Die größte Angebotsdichte findet sich in Bayern (fünf Einrichtungen), gefolgt von Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen (jeweils drei) (Albrecht und Bramesfeld 2004).
Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) stellen im Spektrum der bisher erwähnten Rehabilitationseinrichtungen die niedrigsten Anforderungen an die Belastbarkeit der Rehabilitanden. Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM)Es existieren bundesweit mehr als 600 dieser Einrichtungen. Zum 1.1.2014 waren in den Mitgliedseinrichtungen 303.443 Menschen mit Behinderung in den Werkstätten integriert. Davon hatten 20,01 % eine psychische Erkrankung. Der Anteil der dort beschäftigten Menschen mit psychischer Erkrankung schwankte zwischen den einzelnen Bundesländern von 12,54 % in Mecklenburg-Vorpommern bis 28,90 % in Hamburg. Insgesamt ist neben dem Anstieg des Anteils an Menschen mit psychischer Erkrankung ein genereller Anstieg an Einrichtungsplätzen zu verzeichnen (vgl. Gühne und Riedel-Heller 2015).
Die Werkstätten sind gegliedert in einen Berufsbildungsbereich, der den Teilnehmern eine angemessene berufliche Bildung ermöglichen soll, sowie einen Arbeitsbereich, der im Anschluss an die Berufsbildung eine unbefristete Beschäftigung zu einem leistungsgemäßen Entgelt sichert. Auch im Arbeitsbereich findet eine weitergehende Förderung statt. Dennoch gelingt nur sehr wenigen Teilnehmern der Übergang auf den allgemeinen Arbeitsmarkt (Reker et al. 1998). Zum Angebot an WfbM-Arbeitsplätzen gehören auch ausgelagerte Plätze auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Diese werden zum Zweck des Übergangs und als dauerhaft ausgelagerte Plätze angeboten. Seit 2004 gibt es, basierend auf einem saarländischen Modellprojekt, auch Virtuelle Werkstätten, Virtuelle Werkstättendie vollständig auf eigene Produktionsstätten verzichten und deren Mitarbeiter psychisch erkrankte Menschen stattdessen individuell auf Arbeitsplätzen des ersten Arbeitsmarktes platzieren und dort vor Ort unterstützen. Das Konzept der Virtuellen Werkstatt setzt damit zwei zentrale Merkmale von SE um.
Im deutschen Versorgungskontext haben sich in jüngerer Zeit weitere Angebote zur beruflichen Rehabilitation bzw. Integration psychisch kranker Menschen entwickelt, in denen sich die Bedingungen denen des ersten Arbeitsmarktes annähern. Zu diesen Angeboten zählt z. B. die 8-monatige, von der Agentur für Arbeit finanzierte Maßnahme BeRe-PK (Berufliche Reintegration für psychisch kranke Menschen),Berufliche Reintegration für psychisch kranke Menschen (BeRe-PK) in der frühzeitig ein betriebsgestütztes Training zum Einsatz kommt. Zu diesen Angeboten zählen weiterhin die Integrationsprojekte bzw. -firmen und die ZuverdienstprojekteZuverdienstangebote/-projekte.
ArbeitsrehabilitationInklusionsprojekteBei den Integrationsprojekten – Integrationsprojekte/-firmenmit der Einführung des Bundesteilhabegesetzes wurden diese Einrichtungen in InklusionsunternehmenInklusionsbetriebe/-abteilungen/-betriebe/-abteilungen umbenannt (§ 215 SGB IX) – handelt es sich um ein vergleichsweise neues Instrument zur dauerhaften beruflichen Eingliederung schwerbehinderter Menschen. Es sind rechtlich und wirtschaftlich selbstständige Unternehmen oder unternehmensinterne oder von öffentlichen Arbeitgebern geführte Betriebe oder Abteilungen, die schwerbehinderten Menschen Arbeitsplätze und arbeitsbegleitende Betreuung bieten, deren Teilhabe auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt aufgrund der Art oder Schwere ihrer Behinderung auf besondere Schwierigkeiten stößt. Inklusionsbetriebe bieten ggf. auch Belastungserprobungen, berufsvorbereitende Bildungsmaßnahmen oder berufliche Weiterbildungen an. Eine neue Regelung betrifft auch Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung. In Inklusionsbetrieben nach SGB IX müssen mindestens 30 % schwerbehinderte Menschen beschäftigt sein. Allerdings wird der beschäftigte Personenkreis mit dem neuen Bundesteilhabegesetz um psychisch kranke Menschen ohne eine amtlich beglaubigte Schwerbehinderung erweitert.
ArbeitsrehabilitationZuverdienstangebote/-projekteZuverdienstangeboteZuverdienstangebote/-projekte bestehen im Bereich der Inklusionsunternehmen, daneben aber auch in Einrichtungen der gemeindepsychiatrischen Versorgung (z. B. in Tagesstätten) oder unter dem Dach von Vereinen. Sie bieten psychisch kranken Menschen geringfügige Teilzeitbeschäftigung bei zumeist frei vereinbarten Arbeitszeiten und unter Rücksichtnahme auf Leistungsschwankungen und Krankheitsausfälle. Die konkreten Modalitäten der Beschäftigung leiten sich aus der Zielgruppe und den vorhandenen Strukturen des jeweiligen Anbieters ab.
Zu nennen sind außerdem noch die Integrationsfachdienste. Sie Integrationsfachdienstesind Dienste Dritter und können vom Integrationsamt, der Agentur für Arbeit, den SGB-II-Trägern und den Trägern der beruflichen Rehabilitation beteiligt werden, wenn es um die Durchführung von Maßnahmen zur Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben geht.
Soziales Netzwerk und Selbsthilfe
Psychische Erkrankungensoziales NetzwerkGemeindepsychiatriesoziale NetzwerkeIm sozialen Netzwerk als Quelle außerprofessioneller Hilfe spielen die Angehörigen Angehörige, soziales Netzwerkdie wichtigste Rolle. Soziales Netzwerk, außerprofessionelle HilfeWas sie oft an schmerzlichen Erfahrungen, Belastungen, finanziellen Ausgaben, gesellschaftlicher Isolation und Zurückweisung erleiden und bewältigen müssen, ist bekannt (Katschnig 1989) und von professioneller Seite im Umgang mit ihnen zu berücksichtigen. Da der Verlauf vieler psychischer Krankheiten auch durch Beziehungs- und Umgangsmerkmale bestimmt ist und Angehörige gleichzeitig eine wichtige Ressource sind, ist der Einbezug der Angehörigen in Behandlung und Begleitung nach Möglichkeit anzustreben. Hilfreich sind, neben dem individuellen Einbezug, auch Gruppenangebote für Angehörige oder die Entwicklung der Angehörigenselbsthilfe. Ein besonderes Augenmerk muss dabei den Kindern psychisch kranker Eltern gelten, die aufgrund einer höheren Vulnerabilität, selbst eine psychische Erkrankung zu entwickeln, besondere (präventive) Unterstützungsangebote benötigen.
Die oft durchaus vorhandene Unterstützungsbereitschaft von Freunden, Nachbarn, Bekannten und Arbeitskollegen bedarf zur Verwirklichung häufig erst des anleitenden Anstoßes, da nicht selten Unsicherheit darüber besteht, wo und wie sie helfen können.
Große Bedeutung kommt den ehrenamtlichen Helfern, heute als Bürgerhelfer oder LaienhelferLaienhelfer, soziales Netzwerk bezeichnet, zu. Bürgerhelfer, soziales NetzwerkBürgerhelfer verstehen sich nicht als Hilfstherapeuten, dennoch stehen sie gelegentlich in einem natürlichen Spannungsverhältnis zur professionellen Hilfe. Sie haben zur erkrankten und behinderten Person meist keine so enge Bindung wie Verwandte, besitzen aber Lebenserfahrung und persönliche Fertigkeiten sowie oft mehr emotionale Distanz, was Anteilnahme, Aufmerksamkeit und Freundschaft nicht ausschließt. Alle diese Qualitäten stellen sie als Unterstützung, Schutz oder Beziehungsangebot zur Verfügung. Sie sind in der Clubarbeit tätig, beteiligen sich an Besuchsdiensten und Freizeitangeboten und stehen bei der Bewältigung von Alltagsaufgaben zur Seite. Interventionsstudien geben Hinweise auf die Wirksamkeit ehrenamtlicher, nichtprofessioneller Hilfeangebote, z. B. in Form des sog. Befriending in der Begleitung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung (Hallet et al. 2012). Befriending, soziales Netzwerk
GemeindepsychiatrieSelbsthilfe(gruppen)Die Bewegung der SelbsthilfegruppenPsychische ErkrankungenSelbsthilfegruppen hat sich im Gegensatz zur Bürgerhilfe kontinuierlich ausgedehnt, vor allem in Form der Selbsthilfegruppen von Angehörigen. SelbsthilfegruppenSeit Anfang der 1990er-Jahre existieren auch Selbsthilfeorganisationen psychisch erkrankter Menschen, so etwa der Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener (BPEBundesverband Psychiatrie-Erfahrener e. V.) e. V. Die jeweiligen Typen von Selbsthilfegruppen sind in ihrer Form, Organisation, Zielsetzung und Arbeitsweise vielfältig, worin sich die unterschiedlichen Hintergründe ihrer Entstehung und regionale Einflüsse ausdrücken. Manchmal haben sie sich in Ergänzung zu bestehenden professionellen Diensten entwickelt, manchmal als kritische Reaktion auf vermeintliche oder wirkliche Unzulänglichkeiten der professionellen Hilfen.
Als Sonderformen der Selbsthilfegruppen Psychosen/psychotische StörungenSelbsthilfegruppensind das Psychoseseminar und der Trialog Trialogisches Psychoseseminaranzusehen,Psychoseseminar, trialogisches (Selbsthilfegruppen)SelbsthilfegruppenPsychoseseminar (Trialog) dessen Prototyp 1989 an der Psychiatrischen Klinik des UKE entstand. In diesen Gesprächsforen treffen sich Professionelle, Angehörige und früher oder gegenwärtig psychisch kranke Menschen (Psychiatrie-Erfahrene) (Bock et al. 1997). Psychoseseminare sind eine Form des Trialogs, die auf eine gleichberechtigte Verständigung über Psychosen und andere schwere psychische Erkrankungen zielen und beabsichtigen, ein besseres, ganzheitliches Verständnis für die Erkrankung zu entwickeln und damit auch die Arbeit der Psychiatrie zu verändern. Für Studierende birgt das Psychoseseminar die Chance, die Vielfalt und Komplexität des psychotischen Erlebens frühzeitig kennenzulernen. Die trialogische Zusammenarbeit fördert daher das gegenseitige Verständnis für die mit der schweren psychischen Erkrankung verbundenen Probleme sowie die Generierung von allseitig akzeptierbaren Lösungen.
Die Einbeziehung von gegenwärtig oder ehemals betroffenen psychisch kranken Menschen erhält auf verschiedenen Ebenen (z. B. Gremienmitarbeit, Forschung, Fortbildung, sozialpsychiatrische Arbeitsfelder) zunehmende Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) formuliert:
„Die Beteiligung von Nutzern psychiatrischer Dienste und ihrer Angehörigen ist ein wichtiger Bestandteil des Reformprozesses. Es ist nachgewiesen, dass die aktive Beteiligung von Psychiatrie-Erfahrenen und ihren Familien die Qualität der Versorgung und der Dienste verbessert. Sie sollten ebenso an der Entwicklung und Durchführung von Ausbildungen beteiligt werden, um Mitarbeitern in der Psychiatrie ein besseres Verständnis ihrer Bedarfe zu vermitteln.“
Leonardo da Vinci Pilot Projects (2011)
GemeindepsychiatrieBetroffenen-UnterstützungMittlerweile gibt es in vielen Ländern zahlreiche Aktivitäten im Bereich der sozialpsychiatrischen Tätigkeit. In der Literatur lassen sich drei Kategorien von Betroffenen-Unterstützung Betroffenen-Unterstützungfinden (Davidson et al. 1999):
Gegenseitige Unterstützung von Betroffenen („mutual support“)
Mitwirkung an Hilfsangeboten für Betroffene („user-run“ oder „peer-run services“)
(Einseitige) Unterstützung von Betroffenen durch ehemals Betroffene („peer support“)
Mit den im EU-geförderten Experienced Involvement Curriculum (Experienced Involvement CurriculumEX-IN-Kurse) ausgebildeten Peer-BeraternPsychische ErkrankungenPeer-Berater steht hierfür eine auch im deutschsprachigen Raum neue Ressource zur Verfügung. Im Zentrum der Ausbildung steht zum einen die Reflexion der eigenen Erfahrungen, zum anderen der Erwerb von Fähigkeiten und Wissen für die Arbeit aus Erfahrenenperspektive (Leonardo da Vinci Pilot Projects 2011; Utschakowski 2009). Eine psychiatrische Versorgung, die sich an den Bedürfnissen und Wünschen der psychisch kranken Menschen orientiert und Entwicklung, Wiedererstarken und Empowerment zum Ziel hat, muss die Erklärungs- und Bewältigungsmodelle der Betroffenen wahrnehmen und nutzen. Außerhalb von Deutschland ist die Einbeziehung von Experten aus Erfahrung deshalb gut in den Versorgungsalltag implementiert. So sind z. B. in Großbritannien Psychiatrie-Erfahrene in Home-Treatment-Teams integriert, und in den USA findet Peer-BeratungGemeindepsychiatriePeer-Arbeit Peer-Arbeitbereits heute breite Anwendung (Utschakowski 2009). Auch in Deutschland werden Ansätze der Peer-Arbeit zunehmend in den Versorgungsalltag integriert. Übersichtsarbeiten zum Einsatz von „Experten durch Erfahrung“ zeigen ermutigende Ergebnisse. Dennoch besteht hier weiterer Forschungsbedarf. Zu den besonderen Leistungen von Peer-Experten gehört, auch mit schwer erreichbaren Patienten in Kontakt zu kommen. Die Patienten geben an, sich durch Peer-Experten verstanden und akzeptiert zu fühlen (Sells et al. 2006). Peer-Arbeit hat positive Effekte in den Bereichen von Hoffnung, Lebensqualität, Recovery und Empowerment (Lloyd-Evans et al. 2014; Fuhr et al. 2014).
Pitt et al. (2013) betrachteten professionell geleitete Interventionen, in denen entweder zusätzliche Peer-Arbeit angeboten (Überlegenheitsstudien) oder ähnliche Rollen durch Peers oder professionelle Teammitarbeiter besetzt wurden (Äquivalenzstudien). Die Implementierung von Peer-Arbeit in Behandlungsteams erschien hinsichtlich der untersuchten Zielgrößen (psychosoziale Outcomes, Symptomatik, Inanspruchnahme von Leistungen) als gleichwertig. Dies gilt insbesondere für Case-Management-Ansätze. Schwache Evidenz verweist auf ein reduziertes Risiko für Krisen- und Notfallbehandlungen durch Peer-Arbeit (Äquivalenzstudien) sowie auf eine größere Erfüllung an Bedarfen der Patienten (Überlegenheitsstudien). Formal handelt es sich um Evidenz auf der Evidenzstufe Ia–Ib, allerdings schätzen die Autoren die Qualität der Studien insgesamt als moderat bis schwach ein (Evidenzstufe Ia–Ib: Pitt et al. 2013).
In gewissem Bezug zur Selbsthilfe stehen der Patientenfürsprecher, die psychiatrische Beschwerdestelle, die Empowerment-Bewegung und die Entstigmatisierung sowie Stigmabewältigung (StigmatisierungBewältigungKap. 32). Angesprochen ist hiermit auch der Bereich der Rechte psychisch kranker Menschen.
Das Amt des Patientenfürsprechers ist ein Ehrenamt, Patientenfürsprecherdas in den Gesetzen einiger Bundesländer verankert ist. Der Patientenfürsprecher wird mittels unterschiedlicher Verfahren bestimmt, prüft Anregungen und Beschwerden und vertritt die Anliegen des stationär behandelten Patienten, mit dessen Zustimmung er sich unmittelbar an die zuständigen Stellen wenden kann. Der Patientenfürsprecher hat alle Sachverhalte, von denen er in seinem Amt Kenntnis erhält, vertraulich zu behandeln. Das Krankenhaus ist zur Zusammenarbeit verpflichtet. Es muss die notwendigen Auskünfte erteilen und dem Patientenfürsprecher Zutritt gewähren. Dieser erstellt einen Jahresbericht, der keine Angaben enthalten darf, die den Persönlichkeitsschutz von Patienten, Beschäftigten oder Besuchern des Krankenhauses verletzen. Der Bericht wird dem betroffenen Krankenhausträger und dem für das Gesundheitswesen zuständigen Landesministerium zugeleitet.
Die Beschwerdestelle ist ebenfalls eine Institution zum Schutz von Patientenrechten, sie ist jedoch nicht gesetzlich festgeschrieben. Psychiatrische BeschwerdestelleBeschwerdestelle, psychiatrischeDort, wo sie realisiert ist, versteht sie sich meist als unabhängiges Gremium, in dem Psychiatrie-Erfahrene, Angehörige und in der Psychiatrie Tätige Interessen, Beschwerden und Verbesserungsvorschläge prüfen und im Dialog bearbeiten. Die Beschwerdestelle berät; wiederkehrende strukturell bedingte Beschwerden werden festgehalten und in die zuständige Verwaltung oder entsprechende politische Gremien eingebracht. Gegebenenfalls wird eine Lösung von Missständen durch Öffentlichkeitsarbeit angestrebt. Patientenfürsprecher wie auch Beschwerdestelle sind ein Beitrag zur Weiterentwicklung des Qualitätsstandards in der psychiatrischen Versorgung.
Die Befähigung zur Selbsthilfe psychisch kranker Menschen ist das Ziel der Empowerment-Bewegung. Empowerment-BewegungSie hat sich als Reaktion auf ein Ungleichgewicht von Einfluss, Bestimmung und Macht von psychisch Kranken zugunsten der professionell in der Psychiatrie Tätigen entwickelt. Segal et al. (1995) beschreiben Empowerment als den Prozess einer selbstbestimmten Lebensführung und der Einflussnahme auf die organisatorischen und sozialen Strukturen, in denen jemand lebt. Charakteristische Forderungen sind z. B. die Selbstbenennung und Durchsetzung eigener Bedürfnisse, die Gleichberechtigung aller Beteiligten, die Achtung von Menschen als Personen und nicht als Träger klinischer Diagnosen sowie die Ablehnung von Zwangsmaßnahmen (Kap. 32).
Es besteht Konsens, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen mehr brauchen als eine moderne und zielgerichtete Pharmakotherapie; als selbstverständlich wird der Bedarf an differenzierten psychotherapeutischen Interventionen gesehen. Zu diesen treten vielfältige psychosoziale Interventionen hinzu, die in ihrer Gesamtheit eine wesentliche dritte Säule des therapeutischen Inventars darstellen.
Die Evidenzlage zur Gestaltung des gemeindepsychiatrischen Versorgungssystems und zu psychosozialen Interventionen bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen hat sich insbesondere in den letzten Jahren deutlich verbessert. Es liegt eine große Anzahl von Wirksamkeitsstudien vor. Der Blick auf die internationale Forschungslandschaft zeigt, dass es möglich ist, auch für nichtmedikamentöse und nichttechnische Ansätze methodisch hochwertige Wirksamkeitsstudien vorzulegen. Wenngleich die deutsche Forschungslandschaft an dieser Stelle im internationalen Vergleich insgesamt zurücksteht, existieren einzelne sehr gute Studien, die aufzeigen, dass entsprechende Wirksamkeitsnachweise psychosozialer Behandlungs- und Versorgungsansätze auch hierzulande durchführbar sind (z. B. Burns et al. 2007; Lambert et al. 2010; Karow et al. 2012).
Breite Evidenz liegt sowohl für gemeindepsychiatrische teambasierte Interventionen als auch für Supported Employment vor. Überzeugende Befunde existieren auch für einige Einzelinterventionen, z. B. Psychoedukation, insbesondere unter Einbeziehung von Angehörigen, sowie für das Training sozialer Fertigkeiten (Gühne et al. 2012a). Diese Interventionen werden deshalb in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ mit hohen Empfehlungsgraden (A und B) empfohlen, d. h., dass sie bei einem Großteil der Patienten bzw. nach Abwägung von Vor- und Nachteilen zur Anwendung kommen sollten (DGPPN 2013).
Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap7.
Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap7.
7.1Vorbemerkungen
Bennet, 1983
D.H. Bennet The historical development of rehabilitation services F.N. Watts D.H. Bennett Theory and Practice of Psychiatric Rehabilitation 1983 Wiley New York 15 42
BMJFFG et al., 1988
Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms Psychiatrie der Bundesregierung BMJFFG 1988 Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit Bonn 205 208 295–326
Deutscher Bundestag, 1975
Deutscher Bundestag Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland: Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung 1975 Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft Drucksache 7/4200. Bonn 16 18
Eikelmann, 1997
B. Eikelmann Sozialpsychiatrisches Basiswissen. Grundlagen und Praxis 1997 Enke Stuttgart
Finzen and Hoffmann-Richter, 1995
A. Finzen U. Hoffmann-Richter Was ist Sozialpsychiatrie 1995 Psychiatrie-Verlag Eine Chronik. Bonn
Finzen, 1998
A. Finzen Das Pinelsche Pendel. Soziale und biologische Psychiatrie in den Wechselfällen der Geschichte A. Finzen Das Pinelsche Pendel. Die Dimension des Sozialen im Zeitalter der biologischen Psychiatrie 1998 Psychiatrie-Verlag Bonn 10 40
Fischer, 1919
M. Fischer Die soziale Psychiatrie im Rahmen der sozialen Hygiene und allgemeinen Wohlfahrtspflege Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-Gerichtliche Medizin 75 1919 529 548
Häfner et al., 1965
H. Häfner W. von Baeyer K.P. Kisker Dringliche Reformen in der psychiatrischen Krankenversorgung der Bundesrepublik Helfen und Heilen 4 1965 1 8
Haselbeck, 1985
H. Haselbeck Zur Sozialgeschichte der „Offenen Irren Fürsorge“. Vom Stadtasyl zum Sozialpsychiatrischen Dienst Psychiatrische Praxis 12 1985 171 179
Hinterhuber and Meise, 2008
H. Hinterhuber U. Meise Keine moderne Psychiatrie ohne Sozialpsychiatrie Neuropsychiatrie 22 2008 148 152
Rodewischer Thesen, 1965
Rodewischer Thesen Internationales Symposium über psychiatrische Rehabilitation vom 23.–25.5.1963 in Rodewisch im Vogtland Zeitschrift für gesellschaftliche Hygiene 11 1965 61 65
Rosen, 1959
G. Rosen Social stress and mental diseases from the 18th century to the present: Some origins of social psychiatry Milbank Memorial Fund Quarterly 37 1959 5 32
Rössler, 1992
W. Rössler Wilhelm Griesinger and community care Nervenarzt 63 1992 257 261
Strotzka, 1965
H. Strotzka The mentally sick patient in general practice. Panel discussion of a social psychiatrist and a practitioner. Report of the social psychiatrist Landarzt 41 1965 1457 1460
Strotzka, 1972
H. Strotzka Einführung in die Sozialpsychiatrie 1972 Rowohlt Reinbek bei Hamburg 19
Thornicroft and Szmukler, 2001
G. Thornicroft G. Szmukler Textbook of Community Psychiatry 2001 Oxford University Press Oxford
Wollschläger, 2001
M. Wollschläger Sozialpsychiatrie – Entwicklungen, Kontroversen, Perspektiven 2001 dgtv Tübingen
7.2Gemeindepsychiatrie und Grundlagen psychiatrischer Versorgung
Albrecht and Bramesfeld, 2004
D. Albrecht A. Bramesfeld Das Angebot an gemeindenahen beruflichen Rehabilitationsmöglichkeiten für psychisch kranke Menschen in der Bundesrepublik Gesundheitswesen 66 2004 492 498
Angermeyer and Matschinger, 1996
M.C. Angermeyer H. Matschinger Angehörige benötigen mehr Informationen und entlastende Angebote. Ergebnisse einer Repräsentativerhebung bei den Mitgliedern des Berufsverbandes über die Belastungen und Bedürfnisse psychisch Kranker Psychosoz Umschau 11 1996 I III
Anthony et al., 1988
W.A. Anthony M. Cohen M. Farkas The chronically mentally ill case management – more than a response to a dysfunctional system Community Ment Health J 24 1988 219 228
Areberg and Bejerholm, 2013
C. Areberg U. Bejerholm The effect of IPS on participants' engagement, quality of life, empowerment, and motivation: a randomized controlled trial Scand J Occup Ther 20 6 2013 420 428
BAR, 2004
BAR e.V. (2004). Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen vom 22. Januar 2004. Frankfurt a.M.; www.bar-frankfurt.de.
BAR, 2005
BAR e.V. (2005). RPK-Empfehlungsvereinbarung und Handlungsempfehlungen für die praktische Umsetzung; www.bagrpk.de/download/110701-BAR-RPK-Handlungsempfehlung.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018).
BAR e.V. (2010). Die Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderter Menschen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) e.V. Frankfurt a.M.; www.bar-frankfurt.de.
Becker and Drake, 1994
D.R. Becker R.E. Drake Individual placement and support: a community mental health center approach to vocational rehabilitation Community Ment Health J 30 1994 193 206
BGB (Bundesgesetzblatt), 2016
BGB (Bundesgesetzblatt) (2016). Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG). Teil I Nr. 63, ausgegeben zu Bonn am 23.12.2016; www.bgbl.de (letzter Zugriff: 19.4.2018).
BIH – Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen, 2008
BIH – Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen Jahresbericht 2008/2009: Hilfen für schwerbehinderte Menschen im Beruf 2008 Universum-Verlag Wiesbaden
Blum et al., 2011
K. Blum S. Löffert M. Offermanns P. Steffen Psychiatrie Barometer. Umfrage 2011 2011 Deutsches Krankenhausinstitut e.V Düsseldorf
BMAS – Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2018
BMAS – Bundesministerium für Arbeit und Soziales Fragen und Antworten zum Bundesteilhabegesetz Im Internet: www.bmas.de/DE/Schwerpunkte/Inklusion/Fragen-und-Antworten/fragen-und-antworten.html 2018 (letzter Zugriff: 19.4.2018)
BMG – Bundesministerium für Gesundheit, 2017
BMG – Bundesministerium für Gesundheit Die Pflegestärkungsgesetze 2017 Berlin; www.pflegestaerkungsgesetz.de (letzter Zugriff: 19.4.2018)
BMJFFG – Bundesministerium für Jugend, 1988
BMJFFG – Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms Psychiatrie der Bundesregierung 1988 Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit Bonn 205 208 S. 295–326
Bock et al., 1997
T. Bock D. Buck I. Esterer „Es ist normal, verschieden zu sein“. Psychoseseminare – Hilfen zum Dialog 1997 Psychiatrie-Verlag Bonn
Bölt and Graf, 2009
U. Bölt T. Graf Stationäre Gesundheitsversorgung in Deutschland Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 2008 2009 Statistisches Bundesamt. Wirtschaft und Statistik Wiesbaden
G.R. Bond Supported employment: evidence for an evidence based practice Psychiatr Rehab J 27 2004 345 359
G.R. Bond R. Drake K. Mueser An update on supported employment for people with severe mental illness Psychiatr Serv 48 1997 335 346
G.R. Bond S.G. Resnick R.E. Drake Does competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe mental illness? J Consult Clin Psychol 69 2001 489 501
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2005
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005). RPK Empfehlungsvereinbarung vom 29.09.2005 über die Zusammenarbeit der Krankenversicherungsträger sowie der Bundesagentur für Arbeit bei der Gewährung von Leistungen zur Teilhabe in Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen. Frankfurt aM.; www.bar-frankfurt.de/upload/RPKEmpfehlungsvereinbarung_153.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018).
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, 2003
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Krankenhausbehandlung (Krankenhausbehandlungs-Richtlinien) Bundesanzeiger 188 2003 22 577
T. Burns J. Catty M. Dash Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression BMJ 335 7615 2007 336
K. Campbell G.R. Bond R.E. Drake Who benefits from supported employment: a meta-analytic study Schizophr Bull 37 2011 370 380
Ciompi et al., 1977
L. Ciompi C. Ague J.P. Dauwalder Ein Forschungsprogramm über die Rehabilitation psychisch Kranker. I. Konzepte und methodologische Probleme Nervenarzt 48 1977 12 18
L. Davidson M. Chinman B. Kloss Peer support among individuals with severe mental illness: a review of the evidence Clin Psychol Sci Pract 6 1999 165 187
DGPPN, 2013a
DGPPN S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen 2013 Springer, S. 161 Heidelberg
DGPPN, 2013b
DGPPN S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen 2013 Springer Heidelberg
Drake et al., 2012
R.E. Drake G.R. Bond D.R. Becker IPS Supported Employment: An evidence-based approach to supported employment 2012 Oxford University Press New York
Eikelmann, 2010
B. Eikelmann Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie Nervenarzt 81 2010 355 365
Eklund et al., 2004
M. Eklund L. Hansson C. Ahlqvist The importance of work as compared to other forms of daily occupations for wellbeing and functioning among persons with long-term mental illness Community Ment Health J 40 2004 465 477
Engels, 1996
D. Engels Berufliche und soziale Integration psychisch Behinderter in den neuen Bundesländern. Forschungsbericht (Bd. 258) 1996 Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung . Bonn
Fakhoury et al., 2002
W.K.H. Fakhoury A. Murray G. Shepherd Research in supported housing Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37 2002 301 315
Fuhr et al., 2014
D.C. Fuhr T.T. Salisbury M.J. de Silva Effectiveness of peer-delivered interventions for severe mental illness and depression on clinical and psychosocial outcomes: a systematic review and meta-analysis Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 49 2014 1691 1702
–, 2015
G-BA – Gemeinsamer Bundesausschuss (2015). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Soziotherapie-Richtlinie/ST-RL) in der Neufassung vom 22. Januar 2015 (veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 14.04.2015 B5). Letzte Änderung: 16. März 2017 (veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 07.06.2017 B3); www.g-ba.de/informationen/richtlinien/24/ (letzter Zugriff: 19.4.2018).
Gühne et al., 2012a
U. Gühne S. Weinmann K. Arnold Das Training sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen – ist es wirksam? Eine systematische Übersicht Psychiat Prax 39 2012 371 380
Gühne et al., 2012b
U. Gühne S. Weinmann K. Arnold Künstlerische Therapien bei schweren psychischen Störungen. Sind sie wirksam? Nervenarzt 83 2012 855 860
Gühne et al., 2017
U. Gühne S. Stein S. Weinmann Wohninterventionen für Menschen mit schweren psychischen Störungen – Internationale Evidenz aus RCTs Psychiat Prax 44 2017 194 205
Gühne and Riedel-Heller, 2015
Gühne U, Riedel-Heller SG (2015). Die Arbeitssituation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in Deutschland. Gesundheitsstadt Berlin e.V. und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) (Hrsg.); www.dgppn.de/_Resources/Persistent/6f086cca1fce87b992b2514621343930b0c398c5/Expertise_Arbeitssituation_2015-09-14_fin.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018).
Hallet et al., 2012
C. Hallet G. Klug C. Lauber S. Priebe Volunteering in the care of people with severe mental illness: a systematic review BMC Psychiatry 12 2012 226
Hatfield et al., 1992
B. Hatfield P. Huxley H. Mohamad Accommodation and employment: a survey into the circumstances and expressed needs of users of mental health services in a northern town Br J Soc Work 22 1992 61 73
Hauth, 2017
I. Hauth Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung nach §115d SGB V – ein erster Schritt zu Behandlungsformen im häuslichen Umfeld Psychiat Prax 44 2017 309 312
Hibbeler, 2011
B. Hibbeler Medizinische Rehabilitation. Mehr psychische Erkrankungen Dtsch Arztebl 10 2011 452
H. Hoffmann D. Jäckel S. Glauser A randomised controlled trial of the efficacy of supported employment Acta Psychiatr Scand 125 2012 157 167
H. Hoffmann D. Jäckel S. Glauser Long-term effectiveness of supported employment: 5-year follow-up of a randomized controlled trial Am J Psychiatry 171 11 2014 1183 1190
Howard et al., 2010
L.M. Howard M. Heslin M. Leese Supported employment: randomised controlled trial Br J Psychiatry 196 2010 404 411
ICD, 2010
ICD Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 2010 (ICD 10) 10. Revision. DIMDI www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/ls-icdhtml.htm (letzter Zugriff: 19.4.2018)
Jäckel et al., 2017
D. Jäckel Z. Kupper S. Glauser Effects of sustained competitive employment on psychiatric hospitalizations and quality of life Psychiatr Serv 68 6 2017 603 609
Kallert et al., 2004
T.W. Kallert C. Matthes M. Glöckner Akutpsychiatrische tagesklinische Behandlung: ein effektivitätsgesichertes Versorgungsangebot? Psychiat Prax 31 2004 409 419
Kallert et al., 2005
T.W. Kallert R. Schönherr S. Schnippa Direkte Kosten akutpsychiatrischer tagesklinischer Behandlung: Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie Psychiat Prax 32 2005 132 141
Kallert et al., 2007
T.W. Kallert S. Priebe R. McCabe Are day hospitals effective for acutely ill psychiatric patients? A European multicenter randomized controlled trial J Clin Psychiatry 68 2 2007 278 287
Katschnig, 1989
H. Katschnig Die andere Seite der Schizophrenie: Patienten zu Hause 3. A 1989 Psychologie Verlags Union München
Kilian et al., 2012
R. Kilian C. Lauber R. Kalkan The relationships between employment, clinical status, and psychiatric hospitalisation in patients with schizophrenia receiving either IPS or a conventional vocational rehabilitation programme Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 47 2012 1381 1389
Klecha and Borchhardt, 2007
D. Klecha D. Borchhardt Psychiatrische Versorgung und Rehabilitation 2007 Lambertus. Freiburg im Breisgau
H. Kunze De-Institutionalisierung im Kopf – vom Anstaltsparadigma über die Rehabilitationskette zu personenzentrierten Hilfen Krankenhauspsychiatrie 12 2001 48 55
Kukla et al., 2012
M. Kukla G.R. Bond H. Xie A prospective investigation of work and nonvocational outcomes in adults with severe mental illness J Nerv Ment Dis 200 2012 214 222
Kyle and Dunn, 2008
T. Kyle J.R. Dunn Effects of housing circumstances on health, quality of life and healthcare use for people with severe mental illness: a review Health Soc Care Community 16 2008 1 15
M. Lambert T. Bock D. Schöttle Assertive community treatment as part of integrated care versus standard care: a 12-month trial in patients with first- and multiple-episode schizophrenia spectrum disorders treated with quetiapine immediate release (ACCESS Trial) J Clin Psychiatry 71 2010 1313 1323
Leisse and Kallert, 2003
M. Leisse T.W. Kallert Individueller Hilfebedarf und Platzierung in gemeindepsychiatrischen Versorgungsangeboten Nervenarzt 74 2003 755 761
Leonardo da Vinci Pilot Projects, 2011
Leonardo da Vinci Pilot Projects Curriculum zur Ausbildung von Experten durch Erfahrung in der Psychiatrie 2011 www.krisenpension.de/download/ex-in/ausbildung.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018)
Lloyd-Evans et al., 2014
B. Lloyd-Evans E. Mayo-Wilson B. Harrison A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of peer support for people with severe mental illness BMC Psychiatry 14 2014 39
Matschnig et al., 2008
T. Matschnig P. Frottier M.-E. Seyringer Arbeitsrehabilitation psychisch kranker Menschen – ein Überblick über Erfolgsprädiktoren Psychiat Prax 35 2008 271 278
Modini et al., 2016
M. Modini L. Tan B. Brinchmann Supported employment for people with severe mental illness: systematic review and meta-analysis of the international evidence Br J Psychiatry 209 1 2016 14 22
Moos and Wolfersdorf, 2007
M. Moos M. Wolfersdorf Wohnen und Rehabilitation T. Becker J. Bäuml G. Pitschel-Walz W. Weig Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen 2007 Ärzte-Verlag Köln 189 206
Munz et al., 2011
I. Munz M. Ott H. Jahn Vergleich stationär-psychiatrischer Routinebehandlung mit wohnfeldbasierter psychiatrischer Akutbehandlung („Home Treatment“) Psychiat Prax 38 2011 123 128
Ohm et al., 2009
G. Ohm M. Lambert J.N. Weatherly Assertive Community Treatment psychotischer Patienten J.N. Weatherly R. Lägel Neue Versorgungsansätze in der Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik 2009 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 183 189
Oschmiansky et al., 2017
F. Oschmiansky S. Popp S. Riedel-Heller Psychisch Kranke im SGB II: Situation und Betreuung 2017 IAB-Forschungsbericht Nürnberg 14/2017
Reker and Eikelmann, 2004
T. Reker B. Eikelmann Berufliche Eingliederung als Ziel psychiatrischer Therapie Psychiat Prax 31 2004 251 255
Reker et al., 1998
T. Reker B. Eikelmann K. Schonauer Arbeitsrehabilitation chronisch psychisch Kranker. Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung über 3 Jahre Psychiat Prax 25 1998 76 82
D. Richter Evaluation des stationären und ambulant betreuten Wohnens psychisch behinderter Menschen in den Wohnverbünden des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe Psychiat Prax 37 2010 127 133
Richter and Hoffmann, 2017
D. Richter H. Hoffmann Preference for independent housing of persons with mental disorders: systematic review and meta-analysis Adm Policy Ment Health 44 6 2017 817 823
D. Richter B. Eikelmann T. Reker Arbeit, Einkommen, Partnerschaft: die soziale Exklusion psychisch kranker Menschen Gesundheitswesen 68 2006 704 707
Riedel-Heller et al., 2012
S.G. Riedel-Heller U. Gühne S. Weinmann Psychosoziale Interventionen bei schweren psychischen Störungen Nervenarzt 83 2012 847 852
Rueda et al., 2012
S. Rueda L. Chambers M. Wilson Association of returning to work with better health in working aged adults: a systematic review Am J Public Health 102 3 2012 541 556
Rummel-Kluge et al., 2008
C. Rummel-Kluge M. Stiegler-Kotzor C. Schwarz Peer-counseling in schizophrenia: patients consult patients Patient Educ Couns 70 2008 357 362
Segal et al., 1995
S. Segal C. Silverman T. Temkin Measuring empowerment in client-run self-help agencies Community Ment Health J 31 1995 215 227
Sells et al., 2006
D. Sells L. Davidson C. Jewell The treatment relationship in peer-based and regular Case Management for clients with severe mental illness Psychiatr Serv 57 2006 1179 1184
Shepherd et al., 1994
G. Shepherd A. Murray M. Muijen Relative Values: The differing views of users, family carers and professionals on services for people with schizophrenia in the community 1994 The Sainsbury Centre for Mental Health London
Statistisches Bundesamt Anzahl stationärer Behandlungen aufgrund psychischer und Verhaltensstörungen in Deutschland in den Jahren 1994 bis 2016 2017 Im Internet: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/252963/umfrage/anzahl-stationaerer-behandlungen-aufgrund-psychischer-und-verhaltensstoerungen/ (letzter Zugriff: 19.4.2018)
Tsang and Pearson, 2001
H.W. Tsang V. Pearson Work-related social skills training for people with schizophrenia in Hong Kong Schizophr Bull 27 2001 139 148
Tsang et al., 2010
H.W. Tsang K.M. Fung A.Y. Leung Three year follow-up study of an integrated supported employment for individuals with severe mental illness Aust N Z J Psychiatry 44 2010 49 58
Twamley et al., 2003
E.W. Twamley D.V. Jeste A.F. Lehman Vocational rehabilitation in schizophrenia and other psychotic disorders: a literature review and meta-analysis of randomized controlled trials J Nerv Ment Dis 8 2003 515 523
United Nations Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 13. Dezember 2006 Zwischen Deutschland, Liechtenstein, Österreich und der Schweiz abgestimmte Übersetzung. Quelle: Bundesgesetzblatt (BGBL) 2008 II 1419 2006 www.institut-fuer-menschenrechte.de/fileadmin/user_upload/PDF-Dateien/Pakte_Konventionen/CRPD_behindertenrechtskonvention/crpd_b_de.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018)
Utschakowski, 2009
J. Utschakowski EX-IN-Psychiatrieerfahrung als Kompetenz – ein europäisches Pilotprojekt und seine Folgen A.K.T.I.O.N. PSYCHISCH KRANKE R. Schmidt-Zadel P. Kruckenberg Kooperation und Verantwortung in der Gemeindepsychiatrie. Tagungsbericht Kassel, 3./4. November 2008 2009 Psychiatrie-Verlag Bonn 248 254
Watzke et al., 2008
S. Watzke A. Galvao M. Hühne Berufliche Rehabilitation psychisch Kranker 2008 www.zsp-salzwedel.de/fi leadmin/nowack/inhalte/zsp/Vortrag_DrBrieger.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018)
Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz, 2009
Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Gesetz zur Regelung von Verträgen über Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz – WBVG) 2009 www.gesetze-im-internet.de/wbvg/BJNR231910009.html (letzter Zugriff: 19.4.2018)
7.3Schlussbemerkung
T. Burns J. Catty T. Becker The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial Lancet 370 9593 2007 1146 1152
Karow et al., 2012
A. Karow J. Reimer H.H. König Cost-effectiveness of 12-month therapeutic assertive community treatment as part of integrated care versus standard care in patients with schizophrenia treated with quetiapine immediate release (ACCESS trial) J Clin Psychiatry 73 2012 402 408
M. Lambert T. Bock D. Schottle Assertive community treatment as part of integrated care versus standard care: a 12-month trial in patients with first- and multiple-episode schizophrenia spectrum disorders treated with quetiapine immediate release (ACCESS trial) J Clin Psychiatry 71 10 2010 1313 1323
L. Brown A. Forster J. Young Medical day hospital care for older people versus alternative forms of care Cochrane Database Syst 6 2015 CD001730
Catty et al., 2007
J.S. Catty Z. Bunstead T. Burns Day centres for severe mental illness Cochrane Database Syst Rev 2 2007 CD001710
Dieterich et al., 2017
M. Dieterich C.B. Irving H. Bergman Intensive case management for severe mental illness Cochrane Database Syst Rev 1 2017 CD007906
Kinoshita et al., 2013
Y. Kinoshita T.A. Furukawa K. Kinoshita Supported employment for adults with severe mental illness Cochrane Database Syst Rev 9 2013 CD008297
Macpherson et al., 2009
R. Macpherson T.R. Edwards R. Chilvers Twenty-four hour care for schizophrenia Cochrane Database Syst Rev 2 2009 CD004409
Malone et al., 2007
D. Malone G. Newron-Howes S. Simmonds Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality Cochrane Database Syst Rev 3 2007 CD000270
M. Marshall A. Gray A. Lockwood R. Green Case management for people with severe mental disorders Cochrane Database Syst Rev 2 1998 CD000050
M. Marshall R. Crowther W.H. Sledge Day hospital versus admission for acute psychiatric disorders Cochrane Database Syst Rev 12 2011 CD004026
S.M. Murphy C.B. Irving C.E. Adams M. Waqar Crisis intervention for people with severe mental illnesses Cochrane Database Syst Rev 12 2015 CD001087
Shek et al., 2009
E. Shek A.T. Stein F.M. Shansis Day hospital versus outpatient care for people with schizophrenia Cochrane Database Syst Rev 4 2009 CD003240
Suijkerbuijk et al., 2017
Y.B. Suijkerbuijk F.G. Schaafsma J.C. van Mechelen Interventions for obtaining and maintaining employment in adults with severe mental illness, a network meta-analysis Cochrane Database Syst Rev 9 2017 CD011867

References: § 108
 § 6
 § 37
 § 12
 § 38
 §115