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Timestamp: 2018-02-19 08:47:47+00:00

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SCHEDA DI ADESIONE OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DEI CERTIFICATES DENOMINATI - PDF
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1 COPIA N. 1 - PER IL COLLOCATORE SCHEDA DI ADESIONE OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DEI CERTIFICATES DENOMINATI "Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks " con scadenza febbraio 2019 emissione fino ad un massimo di certificati (pari a euro ) CODICE ISIN DE000HV4AD80 (i Titoli ) EMESSI DA: UniCredit Bank AG (l Emittente ) e COLLOCATI DA: BARCLAYS BANK PLC (filiale Italiana, il Collocatore )...sottoscritto/a......cod. fisc domiciliato/a......c.a.p via......n (il Richiedente ) DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che i Titoli sono emessi e offerti ai sensi del Programma di offerta e quotazione dei Certificati denominati "CERTIFICATI EXPRESS e CERTIFICATI EXPRESS COUPON di UniCredit Bank AG, del relativo Prospetto di Base del 21 marzo 2014 e dei documenti che lo compongono, ivi incluso il Documento di Registrazione, come di volta in volta modificati e approvati da CONSOB, nonché delle pertinenti condizioni definitive (le Condizioni Definitive ); DICHIARA DI AVERE RICEVUTO in tempo utile dal Collocatore tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, ed in particolare, dal Regolamento approvato con delibera CONSOB n /2007 ("Regolamento Intermediari") e di essere perciò in grado di assumere una decisione informata e consapevole sull investimento. DICHIARA di aver letto, preso conoscenza e di accettare integralmente i termini, le modalità e le condizioni di offerta dei Titoli, così come illustrati nel Prospetto di Base, ivi compresi eventuali documenti inclusi o incorporati mediante riferimento, e nelle pertinenti Condizioni Definitive, al fine di poter effettuare consapevoli ed informate scelte di investimento. DICHIARA di essere stato informato circa i fattori di rischio relativi all Emittente e all investimento nei Certificati oggetto dell Offerta riportati nel Documento di Registrazione e nel Prospetto base alla sezione Fattori di Rischio, nonché nelle Condizioni Definitive relative all Offerta. DICHIARA di aver ricevuto un documento che illustra le principali caratteristiche e tipologie di rischi dei Titoli (la Scheda Prodotto ) e di aver pienamente compreso e di accettare il funzionamento ed i rischi connessi all investimento nei Titoli, ivi inclusi i rischi di perdita totale della somma investita e di illiquidità dei Titoli. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale UniCredit Bank AG (l Emittente ) si trova in una situazione di conflitto di interessi nei confronti degli investitori in quanto a) svolge altresì il ruolo di Agente di Calcolo, Strutturatore e Responsabile del Collocamento per i Certificati; b) i Certificati potranno essere negoziati sul sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX, gestito da EuroTLX SIM S.p.A., società partecipata da UniCredit S.p.A., capogruppo del medesimo Gruppo Bancario UniCredit cui appartiene l Emittente; inoltre, EuroTLX SIM S.p.A è parte correlata di UniCredit S.p.A; c) il ruolo di Market Maker nel suddetto sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX sarà svolto da UniCredit Bank AG. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale il Collocatore si trova in una situazione di conflitto di interessi nei confronti degli investitori, in ragione degli interessi di cui il Collocatore è portatore in relazione al collocamento dei Certificati. In particolare, si segnala che il Collocatore percepisce dall Emittente le commissioni di collocamento, implicite nel prezzo di prenotazione/sottoscrizione, indicate di seguito. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che nel prezzo di prenotazione/sottoscrizione di ogni Certificato è
2 compresa a carico del sottoscrittore una commissione implicita di collocamento pari a 3% del valore nominale ed una commissione di strutturazione pari a 0.5%. Per ulteriori dettagli sulle commissioni implicite dei Certificate si rinvia alle Condizioni Definitive al punto 34 Commissioni di collocamento e altre eventuali commissioni e/o oneri aggiuntivi a carico del Portatore. PRENDE ATTO di essere a conoscenza che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, con esclusione di qualsiasi offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa ai Titoli negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti, e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti ("U.S. person" o "UnitedStatesperson", come definite, rispettivamente, ai sensi della Regulation S dello UnitedStates Securities Act e dello UnitedStates Internal Revenue Code) e che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono "U.S. person" o "UnitedStatesperson". DICHIARA di essere stato informato che il Prospetto di Base e le Condizioni Definitive sono a disposizione del pubblico, che può richiederne una copia gratuita, presso la sede e le filiali del Collocatore, nonché presso la sede della succursale di Milano dell Emittente sita in Piazza Gae Aulenti 4, Milano e che tali documenti di offerta sono altresì disponibili sul sito internet dell Emittente e sul sito internet del Collocatore PRENDE ATTO che l Emittente intende richiedere, entro due mesi dalla Data di Emissione, l ammissione alla negoziazione dei Titoli sul sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX gestito da EuroTLX SIM SpA. La negoziazione dei Titoli su EuroTLX è subordinata all ammissione da parte della società che lo gestisce. PRENDE ATTOche i Titoli sono depositati in gestione accentrata pressomonte Titoli S.p.A.. RICONOSCE esplicitamente di essere stato informato dal Collocatore che, nel corso dell offerta dei Titoli, l Emittente si riserva, direttamente o per suo conto, di: a) incrementare l ammontare della medesima anche oltre il massimo inizialmente previsto; b) chiudere anticipatamente l offerta medesima (anche prima del raggiungimento dell importo massimo) ovvero di prorogare la stessa; c) non dare corso all emissione dei Titoli. PRENDE ATTO che la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile, salvo quanto disposto dalla vigente normativa applicabile. DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l accettazione dell acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. PRENDE ATTO che nel caso di offerta fuori sede per il tramite di promotori incaricati dal Collocatore, ai sensi dell art. 30 comma 6 del D. Lgs. n. 58 del 24 febbraio 1998, l efficacia del collocamento di strumenti finanziari è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione degli strumenti finanziari da parte degli investitori; entro detto termine il Sottoscrittore ha facoltà di comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore; qualora il collocamento dei Titoli avvenga fuori sede il promotore finanziario di cui Barclays Bank PLC si avvale non potrà ricevere assegni bancari che non siano intestati all intermediario e muniti della clausola di intrasferibilità. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda di adesione. DICHIARA di essere a conoscenza che l'irregolarità dell'adesione comporterà l'annullamento della stessa. ADERISCE alla presente Offerta, accettando integralmente ed incondizionatamente i relativi termini e condizioni. PRENOTA n....(...) Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks con scadenza febbraio 2019", Emittente: UniCredit Bank AG con regolamento il 27 febbraio 2015 (di seguito, la Data di Regolamento ), al prezzo unitario di emissione di Euro 1.000,00 e con le caratteristiche indicate nella tabella che segue: TABELLA A Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks con scadenza febbraio 2019"Emittente: UniCredit Bank AG Codice ISIN DE000HV4AD80 Data di Emissione 27 febbraio 2015 Data di Scadenza 27 febbraio 2019 Prezzo di Emissione Euro 1.000,00 Sottostante EURO STOXX Banks Quantità massima di Titoli Fino a (di controvalore pari fino a Euro ,00) offerta Valore Nominale Euro 1.000,00 SI IMPEGNA A VERSARE alla Data di Regolamento il relativo controvalore pari a Euro:
3 .... autorizzandone il prelevamento sul c/c numero presso.... e l accredito dei titoli nel conto deposito n.presso... Le richieste di sottoscrizione saranno accettate dal 02 febbraio 2015 al 24 febbraio 2015 e dal 02 febbraio 2015 al 17 febbraio 2015 per quanto riguarda il collocamento fuori sede, salvo chiusura anticipata senza preavviso e indipendentemente dall importo sottoscritto. La sottoscrizione alla Data di Regolamento avviene al prezzo di Euro 1.000,00 per Titolo. Il pagamento dei Titoli sottoscritti dovrà essere effettuato alla Data di Regolamento medesima. Non saranno ritenute ricevibili né valide le richieste presentate prima del giorno di inizio del periodo di sottoscrizione. I Titoli non rappresentano un deposito bancario e pertanto il rimborso dell importo inizialmente versato per l acquisto non è coperto dalla garanzia del Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi o da altro sistema di compensazione. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, a qualsiasi società, incaricata dal Collocatore medesimo e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della Decreto Legislativo n. 196/2003 (il D. L.gs. n. 196/2003 ) si rende noto che i dati personali forniti all atto della sottoscrizione della presente richiesta saranno oggetto di trattamento, anche mediante l utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per finalità direttamente connesse e strumentali all operazione (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità delle stesse, assegnazione). L incaricato del trattamento dei dati personali sarà il Collocatore ovvero società da questi individuate che svolgono attività funzionali di supporto a quella del Collocatore in quanto necessarie all esecuzione dell operazione. Relativamente al suddetto trattamento il Richiedente potrà esercitare tutti i diritti di cui all artt. 7 e ss. della D. L.gs. n. 196/2003. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente richiesta. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore. Le dichiarazioni rese nella presente scheda costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. lì (Luogo e data) il Richiedente Timbro e firma del Collocatore Spazio riservato al Promotore Finanziario o all Incaricato della Banca in sede fuori sede Codice Promotore/Filiale Note Cognome Firma Promotore/Filiale Nome Firma Responsabile di Filiale SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL ADEGUATA VERIFICA Il sottoscritto cod... Ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di soggetto incaricato dell Adeguata Verifica, attesta con la presente sottoscrizione che le firme del richiedente sono state apposte in sua presenza. Attesta inoltre, sotto la sua personale responsabilità, di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento. Luogo e data... Firma del soggetto incaricato dell Adeguata Verifica
4 COPIA N. 2 - PER IL SOTTOSCRITTORE SCHEDA DI ADESIONE OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DEI CERTIFICATES DENOMINATI "Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks " con scadenza febbraio 2019 emissione fino ad un massimo di certificati (pari a euro ) CODICE ISIN DE000HV4AD80 (i Titoli ) EMESSI DA: UniCredit Bank AG (l Emittente ) e COLLOCATI DA: BARCLAYS BANK PLC (filiale Italiana, il Collocatore )...sottoscritto/a......cod. fisc domiciliato/a......c.a.p via......n (il Richiedente ) DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che i Titoli sono emessi e offerti ai sensi del Programma di offerta e quotazione dei Certificati denominati "CERTIFICATI EXPRESS e CERTIFICATI EXPRESS COUPON di UniCredit Bank AG, del relativo Prospetto di Base del 21 marzo 2014 e dei documenti che lo compongono, ivi incluso il Documento di Registrazione, come di volta in volta modificati e approvati da CONSOB, nonché delle pertinenti condizioni definitive (le Condizioni Definitive ); DICHIARA DI AVERE RICEVUTO in tempo utile dal Collocatore tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, ed in particolare, dal Regolamento approvato con delibera CONSOB n /2007 ("Regolamento Intermediari") e di essere perciò in grado di assumere una decisione informata e consapevole sull investimento. DICHIARA di aver letto, preso conoscenza e di accettare integralmente i termini, le modalità e le condizioni di offerta dei Titoli, così come illustrati nel Prospetto di Base, ivi compresi eventuali documenti inclusi o incorporati mediante riferimento, e nelle pertinenti Condizioni Definitive, al fine di poter effettuare consapevoli ed informate scelte di investimento. DICHIARA di essere stato informato circa i fattori di rischio relativi all Emittente e all investimento nei Certificati oggetto dell Offerta riportati nel Documento di Registrazione e nel Prospetto base alla sezione Fattori di Rischio, nonché nelle Condizioni Definitive relative all Offerta. DICHIARA di aver ricevuto un documento che illustra le principali caratteristiche e tipologie di rischi dei Titoli (la Scheda Prodotto ) e di aver pienamente compreso e di accettare il funzionamento ed i rischi connessi all investimento nei Titoli, ivi inclusi i rischi di perdita totale della somma investita e di illiquidità dei Titoli. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale UniCredit Bank AG (l Emittente ) si trova in una situazione di conflitto di interessi nei confronti degli investitori in quanto a) svolge altresì il ruolo di Agente di Calcolo, Strutturatore e Responsabile del Collocamento per i Certificati; b) i Certificati potranno essere negoziati sul sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX, gestito da EuroTLX SIM S.p.A., società partecipata da UniCredit S.p.A., capogruppo del medesimo Gruppo Bancario UniCredit cui appartiene l Emittente; inoltre, EuroTLX SIM S.p.A è parte correlata di UniCredit S.p.A; c) il ruolo di Market Maker nel suddetto sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX sarà svolto da UniCredit Bank AG. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale il Collocatore si trova in una situazione di conflitto di interessi nei confronti degli investitori, in ragione degli interessi di cui il Collocatore è portatore in relazione al collocamento dei Certificati. In particolare, si segnala che il Collocatore percepisce dall Emittente le commissioni di collocamento, implicite nel prezzo di prenotazione/sottoscrizione, indicate di seguito.
5 DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che nel prezzo di prenotazione/sottoscrizione di ogni Certificato è compresa a carico del sottoscrittore una commissione implicita di collocamento pari a 3% del valore nominale ed una commissione di strutturazione pari a 0.5%. Per ulteriori dettagli sulle commissioni implicite dei Certificate si rinvia alle Condizioni Definitive al punto 34 Commissioni di collocamento e altre eventuali commissioni e/o oneri aggiuntivi a carico del Portatore. PRENDE ATTO di essere a conoscenza che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, con esclusione di qualsiasi offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa ai Titoli negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti, e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti ("U.S. person" o "UnitedStatesperson", come definite, rispettivamente, ai sensi della Regulation S dello UnitedStates Securities Act e dello UnitedStates Internal Revenue Code) e che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono "U.S. person" o "UnitedStatesperson". DICHIARA di essere stato informato che il Prospetto di Base e le Condizioni Definitive sono a disposizione del pubblico, che può richiederne una copia gratuita, presso la sede e le filiali del Collocatore, nonché presso la sede della succursale di Milano dell Emittente sita in Piazza Gae Aulenti 4, Milano e che tali documenti di offerta sono altresì disponibili sul sito internet dell Emittente e sul sito internet del Collocatore PRENDE ATTO che l Emittente intende richiedere, entro due mesi dalla Data di Emissione, l ammissione alla negoziazione dei Titoli sul sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX gestito da EuroTLX SIM SpA. La negoziazione dei Titoli su EuroTLX è subordinata all ammissione da parte della società che lo gestisce. PRENDE ATTOche i Titoli sono depositati in gestione accentrata pressomonte Titoli S.p.A.. RICONOSCE esplicitamente di essere stato informato dal Collocatore che, nel corso dell offerta dei Titoli, l Emittente si riserva, direttamente o per suo conto, di: a) incrementare l ammontare della medesima anche oltre il massimo inizialmente previsto; b) chiudere anticipatamente l offerta medesima (anche prima del raggiungimento dell importo massimo) ovvero di prorogare la stessa; c) non dare corso all emissione dei Titoli. PRENDE ATTO che la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile, salvo quanto disposto dalla vigente normativa applicabile. DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l accettazione dell acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. PRENDE ATTO che nel caso di offerta fuori sede per il tramite di promotori incaricati dal Collocatore, ai sensi dell art. 30 comma 6 del D. Lgs. n. 58 del 24 febbraio 1998, l efficacia del collocamento di strumenti finanziari è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione degli strumenti finanziari da parte degli investitori; entro detto termine il Sottoscrittore ha facoltà di comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore; qualora il collocamento dei Titoli avvenga fuori sede il promotore finanziario di cui Barclays Bank PLC si avvale non potrà ricevere assegni bancari che non siano intestati all intermediario e muniti della clausola di intrasferibilità. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda di adesione. DICHIARA di essere a conoscenza che l'irregolarità dell'adesione comporterà l'annullamento della stessa. ADERISCE alla presente Offerta, accettando integralmente ed incondizionatamente i relativi termini e condizioni. PRENOTA n....(...) Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks con scadenza febbraio 2019", Emittente: UniCredit Bank AG con regolamento il 27 febbraio 2015 (di seguito, la Data di Regolamento ), al prezzo unitario di emissione di Euro 1.000,00 e con le caratteristiche indicate nella tabella che segue: TABELLA A Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks con scadenza febbraio 2019"Emittente: UniCredit Bank AG Codice ISIN DE000HV4AD80 Data di Emissione 27 febbraio 2015 Data di Scadenza 27 febbraio 2019 Prezzo di Emissione Euro 1.000,00 Sottostante EURO STOXX Banks Quantità massima di Titoli Fino a (di controvalore pari fino a Euro ,00) offerta Valore Nominale Euro 1.000,00
6 SI IMPEGNA A VERSARE alla Data di Regolamento il relativo controvalore pari a Euro:.... autorizzandone il prelevamento sul c/c numero presso.... e l accredito dei titoli nel conto deposito n.presso... Le richieste di sottoscrizione saranno accettate dal 02 febbraio 2015 al 24 febbraio 2015 e dal 02 febbraio 2015 al 17 febbraio 2015 per quanto riguarda il collocamento fuori sede, salvo chiusura anticipata senza preavviso e indipendentemente dall importo sottoscritto. La sottoscrizione alla Data di Regolamento avviene al prezzo di Euro 1.000,00 per Titolo. Il pagamento dei Titoli sottoscritti dovrà essere effettuato alla Data di Regolamento medesima. Non saranno ritenute ricevibili né valide le richieste presentate prima del giorno di inizio del periodo di sottoscrizione. I Titoli non rappresentano un deposito bancario e pertanto il rimborso dell importo inizialmente versato per l acquisto non è coperto dalla garanzia del Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi o da altro sistema di compensazione. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, a qualsiasi società, incaricata dal Collocatore medesimo e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della Decreto Legislativo n. 196/2003 (il D. L.gs. n. 196/2003 ) si rende noto che i dati personali forniti all atto della sottoscrizione della presente richiesta saranno oggetto di trattamento, anche mediante l utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per finalità direttamente connesse e strumentali all operazione (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità delle stesse, assegnazione). L incaricato del trattamento dei dati personali sarà il Collocatore ovvero società da questi individuate che svolgono attività funzionali di supporto a quella del Collocatore in quanto necessarie all esecuzione dell operazione. Relativamente al suddetto trattamento il Richiedente potrà esercitare tutti i diritti di cui all artt. 7 e ss. della D. L.gs. n. 196/2003. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente richiesta. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore. Le dichiarazioni rese nella presente scheda costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. lì (Luogo e data) il Richiedente Timbro e firma del Collocatore Spazio riservato al Promotore Finanziario o all Incaricato della Banca in sede fuori sede Codice Promotore/Filiale Note Cognome Firma Promotore/Filiale Nome Firma Responsabile di Filiale SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL ADEGUATA VERIFICA Il sottoscritto cod... Ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di soggetto incaricato dell Adeguata Verifica, attesta con la presente sottoscrizione che le firme del richiedente sono state apposte in sua presenza. Attesta inoltre, sotto la sua personale responsabilità, di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento. Luogo e data... Firma del soggetto incaricato dell Adeguata Verifica
7 COPIA N. 3 - PER IL PROMOTORE FINANZIARIO SCHEDA DI ADESIONE OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DEI CERTIFICATES DENOMINATI "Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks " con scadenza febbraio 2019 emissione fino ad un massimo di certificati (pari a euro ) CODICE ISIN DE000HV4AD80 (i Titoli ) EMESSI DA: UniCredit Bank AG (l Emittente ) e COLLOCATI DA: BARCLAYS BANK PLC (filiale Italiana, il Collocatore )...sottoscritto/a......cod. fisc domiciliato/a......c.a.p via......n (il Richiedente ) DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che i Titoli sono emessi e offerti ai sensi del Programma di offerta e quotazione dei Certificati denominati "CERTIFICATI EXPRESS e CERTIFICATI EXPRESS COUPON di UniCredit Bank AG, del relativo Prospetto di Base del 21 marzo 2014 e dei documenti che lo compongono, ivi incluso il Documento di Registrazione, come di volta in volta modificati e approvati da CONSOB, nonché delle pertinenti condizioni definitive (le Condizioni Definitive ); DICHIARA DI AVERE RICEVUTO in tempo utile dal Collocatore tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, ed in particolare, dal Regolamento approvato con delibera CONSOB n /2007 ("Regolamento Intermediari") e di essere perciò in grado di assumere una decisione informata e consapevole sull investimento. DICHIARA di aver letto, preso conoscenza e di accettare integralmente i termini, le modalità e le condizioni di offerta dei Titoli, così come illustrati nel Prospetto di Base, ivi compresi eventuali documenti inclusi o incorporati mediante riferimento, e nelle pertinenti Condizioni Definitive, al fine di poter effettuare consapevoli ed informate scelte di investimento. DICHIARA di essere stato informato circa i fattori di rischio relativi all Emittente e all investimento nei Certificati oggetto dell Offerta riportati nel Documento di Registrazione e nel Prospetto base alla sezione Fattori di Rischio, nonché nelle Condizioni Definitive relative all Offerta. DICHIARA di aver ricevuto un documento che illustra le principali caratteristiche e tipologie di rischi dei Titoli (la Scheda Prodotto ) e di aver pienamente compreso e di accettare il funzionamento ed i rischi connessi all investimento nei Titoli, ivi inclusi i rischi di perdita totale della somma investita e di illiquidità dei Titoli. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale UniCredit Bank AG (l Emittente ) si trova in una situazione di conflitto di interessi nei confronti degli investitori in quanto a) svolge altresì il ruolo di Agente di Calcolo, Strutturatore e Responsabile del Collocamento per i Certificati; b) i Certificati potranno essere negoziati sul sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX, gestito da EuroTLX SIM S.p.A., società partecipata da UniCredit S.p.A., capogruppo del medesimo Gruppo Bancario UniCredit cui appartiene l Emittente; inoltre, EuroTLX SIM S.p.A è parte correlata di UniCredit S.p.A; c) il ruolo di Market Maker nel suddetto sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX sarà svolto da UniCredit Bank AG. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale il Collocatore si trova in una situazione di conflitto di interessi nei confronti degli investitori, in ragione degli interessi di cui il Collocatore è portatore in relazione al collocamento dei Certificati. In particolare, si segnala che il Collocatore percepisce dall Emittente le commissioni di collocamento, implicite nel prezzo di prenotazione/sottoscrizione, indicate di seguito.
8 DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore che nel prezzo di prenotazione/sottoscrizione di ogni Certificato è compresa a carico del sottoscrittore una commissione implicita di collocamento pari a 3% del valore nominale ed una commissione di strutturazione pari a 0.5%. Per ulteriori dettagli sulle commissioni implicite dei Certificate si rinvia alle Condizioni Definitive al punto 34 Commissioni di collocamento e altre eventuali commissioni e/o oneri aggiuntivi a carico del Portatore. PRENDE ATTO di essere a conoscenza che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, con esclusione di qualsiasi offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa ai Titoli negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti, e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti ("U.S. person" o "UnitedStatesperson", come definite, rispettivamente, ai sensi della Regulation S dello UnitedStates Securities Act e dello UnitedStates Internal Revenue Code) e che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono "U.S. person" o "UnitedStatesperson". DICHIARA di essere stato informato che il Prospetto di Base e le Condizioni Definitive sono a disposizione del pubblico, che può richiederne una copia gratuita, presso la sede e le filiali del Collocatore, nonché presso la sede della succursale di Milano dell Emittente sita in Piazza Gae Aulenti 4, Milano e che tali documenti di offerta sono altresì disponibili sul sito internet dell Emittente e sul sito internet del Collocatore PRENDE ATTO che l Emittente intende richiedere, entro due mesi dalla Data di Emissione, l ammissione alla negoziazione dei Titoli sul sistema multilaterale di negoziazione EuroTLX gestito da EuroTLX SIM SpA. La negoziazione dei Titoli su EuroTLX è subordinata all ammissione da parte della società che lo gestisce. PRENDE ATTOche i Titoli sono depositati in gestione accentrata pressomonte Titoli S.p.A.. RICONOSCE esplicitamente di essere stato informato dal Collocatore che, nel corso dell offerta dei Titoli, l Emittente si riserva, direttamente o per suo conto, di: a) incrementare l ammontare della medesima anche oltre il massimo inizialmente previsto; b) chiudere anticipatamente l offerta medesima (anche prima del raggiungimento dell importo massimo) ovvero di prorogare la stessa; c) non dare corso all emissione dei Titoli. PRENDE ATTO che la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile, salvo quanto disposto dalla vigente normativa applicabile. DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l accettazione dell acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. PRENDE ATTO che nel caso di offerta fuori sede per il tramite di promotori incaricati dal Collocatore, ai sensi dell art. 30 comma 6 del D. Lgs. n. 58 del 24 febbraio 1998, l efficacia del collocamento di strumenti finanziari è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione degli strumenti finanziari da parte degli investitori; entro detto termine il Sottoscrittore ha facoltà di comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore; qualora il collocamento dei Titoli avvenga fuori sede il promotore finanziario di cui Barclays Bank PLC si avvale non potrà ricevere assegni bancari che non siano intestati all intermediario e muniti della clausola di intrasferibilità. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda di adesione. DICHIARA di essere a conoscenza che l'irregolarità dell'adesione comporterà l'annullamento della stessa. ADERISCE alla presente Offerta, accettando integralmente ed incondizionatamente i relativi termini e condizioni. PRENOTA n....(...) Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks con scadenza febbraio 2019", Emittente: UniCredit Bank AG con regolamento il 27 febbraio 2015 (di seguito, la Data di Regolamento ), al prezzo unitario di emissione di Euro 1.000,00 e con le caratteristiche indicate nella tabella che segue: TABELLA A Certificati Express legati all indice EURO STOXX Banks con scadenza febbraio 2019"Emittente: UniCredit Bank AG Codice ISIN DE000HV4AD80 Data di Emissione 27 febbraio 2015 Data di Scadenza 27 febbraio 2019 Prezzo di Emissione Euro 1.000,00 Sottostante EURO STOXX Banks Quantità massima di Titoli Fino a (di controvalore pari fino a Euro ,00) offerta Valore Nominale Euro 1.000,00
9 SI IMPEGNA A VERSARE alla Data di Regolamento il relativo controvalore pari a Euro:.... autorizzandone il prelevamento sul c/c numero presso.... e l accredito dei titoli nel conto deposito n.presso... Le richieste di sottoscrizione saranno accettate dal 02 febbraio 2015 al 24 febbraio 2015 e dal 02 febbraio 2015 al 17 febbraio 2015 per quanto riguarda il collocamento fuori sede, salvo chiusura anticipata senza preavviso e indipendentemente dall importo sottoscritto. La sottoscrizione alla Data di Regolamento avviene al prezzo di Euro 1.000,00 per Titolo. Il pagamento dei Titoli sottoscritti dovrà essere effettuato alla Data di Regolamento medesima. Non saranno ritenute ricevibili né valide le richieste presentate prima del giorno di inizio del periodo di sottoscrizione. I Titoli non rappresentano un deposito bancario e pertanto il rimborso dell importo inizialmente versato per l acquisto non è coperto dalla garanzia del Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi o da altro sistema di compensazione. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, a qualsiasi società, incaricata dal Collocatore medesimo e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della Decreto Legislativo n. 196/2003 (il D. L.gs. n. 196/2003 ) si rende noto che i dati personali forniti all atto della sottoscrizione della presente richiesta saranno oggetto di trattamento, anche mediante l utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per finalità direttamente connesse e strumentali all operazione (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità delle stesse, assegnazione). L incaricato del trattamento dei dati personali sarà il Collocatore ovvero società da questi individuate che svolgono attività funzionali di supporto a quella del Collocatore in quanto necessarie all esecuzione dell operazione. Relativamente al suddetto trattamento il Richiedente potrà esercitare tutti i diritti di cui all artt. 7 e ss. della D. L.gs. n. 196/2003. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente richiesta. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore. Le dichiarazioni rese nella presente scheda costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. lì (Luogo e data) il Richiedente Timbro e firma del Collocatore Spazio riservato al Promotore Finanziario o all Incaricato della Banca in sede fuori sede Codice Promotore/Filiale Note Cognome Firma Promotore/Filiale Nome Firma Responsabile di Filiale SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL ADEGUATA VERIFICA Il sottoscritto cod... Ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di soggetto incaricato dell Adeguata Verifica, attesta con la presente sottoscrizione che le firme del richiedente sono state apposte in sua presenza. Attesta inoltre, sotto la sua personale responsabilità, di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento. Luogo e data... Firma del soggetto incaricato dell Adeguata Verifica

References: art. 95
 art. 30
 art. 13
 art. 95
 art. 30
 art. 13
 art. 95
 art. 30
 art. 13