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Timestamp: 2020-02-19 07:38:56+00:00

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Zur Arzthaftung wegen Durchführung lebens- und leidensverlängernden Maßnahmen | Rechtsanwaltskanzlei Skwar
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Zur Haftung des bauaufsichtsführenden Architekten wegen Organisationsverschulden bei arbeitsteiliger Bauüberwachung →
2. Von den Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger 74 %, und der Beklagte 26 % zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Beide Parteien können die Vollstreckung durch Leistung einer Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, sofern nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
I. Der Kläger macht als Alleinerbe seines am 19.10.2011 verstorbenen Vaters Heinrich S. sen. (i.F. auch: Patient) gegenüber dem Beklagten Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche im Zusammenhang mit dessen künstlicher Ernährung mittels PEG-Sonde in den Jahren 2010 und 2011 geltend. Er ist der Auffassung, die Sondenernährung sei spätestens ab Anfang 2010 medizinisch nicht mehr indiziert gewesen, vielmehr habe sie ausschließlich zu einer sinnlosen Verlängerung des krankheitsbedingten Leidens seines Vaters ohne Aussicht auf Besserung des gesundheitlichen Zustands geführt. Der Beklagte sei als Hausarzt daher zur Änderung des Therapieziels dahingehend verpflichtet gewesen, das Sterben des Patienten unter palliativmedizinischer Betreuung durch Beendigung der Sondenernährung zuzulassen.
Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, der Kläger habe aus ererbtem Recht des Patienten gegen den Beklagten weder wegen Verletzung von Pflichten aus dem Behandlungsvertrag noch nach Deliktsrecht Anspruch auf Schmerzensgeld und Schadensersatz. Eine medizinische Indikation zur Fortsetzung der künstlichen Ernährung des Patienten mit PEG-Sonde habe zwar jedenfalls seit Anfang 2010 nicht mehr vorgelegen. Denn es habe kein über die reine Lebenserhaltung bzw. -verlängerung hinausgehendes Behandlungsziel, insbesondere keine Aussicht auf Besserung oder zumindest Stabilisierung des gesundheitlichen Zustands des Patienten gegeben. Ungeachtet dessen sei der Beklagte nicht verpflichtet gewesen, die Beendigung der künstlichen Ernährung in eigener Verantwortung anzuordnen. Er habe allerdings seine Pflicht aus § 1901b Abs. 1 BGB verletzt, spätestens ab Anfang 2010 den Betreuer des Patienten davon in Kenntnis zu setzen, dass ein über die bloße Lebenserhaltung hinausgehendes Therapieziel nicht mehr erreichbar war, und mit ihm zu erörtern, ob vor diesem Hintergrund die Sondenernährung fortgesetzt oder abgebrochen werden solle. Der Kläger habe jedoch den ihm obliegenden Beweis nicht geführt, dass dieses Versäumnis ursächlich für die Fortsetzung der künstlichen Ernährung bis zum Versterben des Patienten geworden sei. Denn es habe weder eine Patientenverfügung vorgelegen, noch sei der mutmaßliche Wille des Patienten zu ermitteln gewesen, auch nicht unter Einbeziehung des Klägers, der seinen Vater seit 2008 nicht mehr besucht habe. Die für andere Fallkonstellationen entwickelte Vermutung des beratungsgerechten Verhaltens könne hier nicht angewendet werden, weil die Entscheidung über das Grundrecht auf Leben und ob es als lebenswert empfunden werde, fundamental und höchstpersönlich sei. Eine Haftung des Beklagten ergebe sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Aufklärungsmangels. Der ohne die erforderliche Aufklärung und wirksame Einwilligung des Patienten bzw. seines Betreuers durchgeführte Heileingriff – darunter falle auch die Ernährung durch eine PEG-Sonde – stelle zwar grundsätzlich eine rechtswidrige Körperverletzung und zugleich eine Verletzung der vertraglichen Pflichten des Arztes dar. Die §§ 1901a ff. BGB hätten hier jedoch eine spezielle Regelung für die Entscheidungsfindung getroffen, wobei auch zu berücksichtigen sei, dass der Beklagte die Behandlung des Patienten erst nach Anlage der Sonde übernommen habe. Mangels eines Nachweises, dass bei der Erörterung nach § 1901b Abs. 1 BGB die Entscheidung zugunsten des Abbruchs der künstlichen Ernährung getroffen worden wäre, könne deren Fortführung dem Beklagten deshalb nicht als rechtswidrige Körperverletzung zugerechnet werden.
Das Landgericht habe es auf Grundlage seiner Rechtsauffassung fehlerhaft unterlassen, den Kläger persönlich zu der Frage anzuhören, wie er sich nach der gebotenen Aufklärung durch den Beklagten, dass eine Weiterbehandlung nicht indiziert sei, verhalten hätte. Darüber hinaus müsste gerade hier die von der Rechtsprechung entwickelte Beweislastverteilung gelten, wonach sich der Kläger grundsätzlich aufklärungsrichtig verhalten hätte. Ferner ergebe sich aus den allgemeinen Beweisregeln, dass dem Kläger ohne ermittelbaren Patientenwillen gar keine Wahl geblieben wäre, als sich gegen die nicht indizierte Fortsetzung der Lebens- und Leidensverlängerung auszusprechen. Hilfsweise käme dem Kläger auch der Anscheinsbeweis zugute, weil die Lebenserfahrung zeige, dass Angehörige beim Erleben eines qualvollen Leidens eines hochbetagten und nicht mehr entscheidungsfähigen Menschen, welches zudem entgegen dem natürlichen Verlauf der Krankheit seit Jahren künstlich erzeugt werde, die Erlösung durch ein natürliches Versterben wünschten. Schließlich habe der Beklagte erstinstanzlich zu keinem Zeitpunkt behauptet, dass der Kläger sich gegen eine Einstellung der künstlichen Ernährung ausgesprochen hätte, wenn sich der Beklagte an den Betreuer und über diesen an die Familie mit dem Ansinnen gewandt hätte, die lediglich leidensverlängernde Behandlung einzustellen. Das Landgericht habe versäumt, den Kläger darauf hinzuweisen, dass ihm nach gerichtlicher – wenn auch unzutreffender – Auffassung unter den gegebenen Umständen ein Entscheidungsspielraum nach eigener Wertvorstellung ohne Rücksicht auf den Patientenwillen zugestanden habe. Tatsächlich hätte der Kläger der gebotenen Therapiezieländerung eines palliativ und pflegerisch begleiteten Zulassens des Sterbens zugestimmt, weil dies seiner eigenen Wertvorstellung entsprochen habe und er zudem nicht den geringsten Anhaltspunkt für einen gegenteiligen Willen seines Vaters gehabt habe. Hilfsweise werde für die zweite Instanz erneut der Vorwurf einer nicht ausreichend palliativen Versorgung des Patienten im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum erhoben, auf den der Kläger auf Anregung des Landgerichts für die erste Instanz verzichtet habe.
Nach den Empfehlungen der zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis mit Stand 2013 dürfe eine Maßnahme nicht (mehr) durchgeführt werden, wenn keine medizinische Indikation zu ihrer Einleitung oder Weiterführung bestehe. Bei Nichtfeststellbarkeit des Patientenwillens sei in Fällen wie dem vorliegenden nicht einfach für das Rechtsgut Leben zu entscheiden. Das Wohl des Betreuten geböte es, Lebenserhaltung und Leidensverlängerung gegeneinander abzuwägen und nur in Zweifelsfällen dem Schutz des Lebens Vorrang einzuräumen. Die ärztliche Behandlung habe entweder nur das Grundrecht des Patienten auf Leben ( = Lebens- und damit zugleich Leidensverlängerung) oder sein Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit (= Zulassen des Sterbens) schützen können. Das Gesetz kenne keine Rechtfertigung, dass ohne Indikation und mangels eines feststellbaren Patientenwillens der Vertreter des Patienten berechtigt wäre, eine eigene höchstpersönliche Entscheidung über Leben und Tod des Patienten zu treffen. Hierin läge auch ein unzulässiger Eingriff in die Grundrechte des Patienten auf körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmung. Da im konkreten Fall kein Patientenwille feststellbar gewesen sei, habe allein nach Indikation gehandelt werden müssen. Eine Entscheidung, die der Patient selbst gar nicht mehr habe treffen können, sei nicht „höchstpersönlich“. Es erscheine mehr als fraglich, ob § 1901b BGB überhaupt auf die Erörterung einer nicht mehr indizierten Behandlung anwendbar sei. Denn bei fehlender Indikation bedürfe es weder einer Entscheidung des Betreuers noch einer gerichtlichen Genehmigung, und auch der Wille des Betreuten spiele keine Rolle mehr. Die Vorschrift ziele nach Wortlaut und Sinn lediglich auf die Erörterung einer medizinisch indizierten Therapiezieländerung. Das Betreuungsrecht decke sich mit dem Medizinrecht. Eine Entscheidung nach eigenen Wertvorstellungen des Betreuers bzw. Bevollmächtigten oder der Familie sei deshalb entgegen der Auffassung des Landgerichts nicht zulässig gewesen.
1. Der Senat teilt die Auffassung des Landgerichts, dass der Beklagte gegenüber dem Patienten die ihm aus § 1901b Abs. 1 BGB in Verbindung mit dem Behandlungsvertrag erwachsenden Pflichten verletzt hat. Danach hat der behandelnde Arzt zu prüfen, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des – zur Entscheidung selbst nicht mehr fähigen – Patienten indiziert ist, und diese Maßnahme mit dem Betreuer unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu erörtern. Der Arzt schuldet mithin dem Betreuer eine Aufklärung (vgl. MünchKomm-BGB/Schwab, 7. Aufl. § 1901b Rn. 6) entsprechend den Vorgaben der Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, die seit dem 26.02.2013 in § 630e Abs. 1 BGB normiert sind. Auf dieser Grundlage obliegt dem Betreuer sodann die Entscheidung darüber, ob er in die ärztliche Maßnahme nach § 1901a BGB einwilligt oder sie untersagt.
1.2. Der Beklagte war im Rahmen seiner Aufklärungspflicht vor diesem Hintergrund aber jedenfalls verpflichtet, mit dem Betreuer die Frage der Fortsetzung oder Beendigung der Sondenernährung eingehend zu erörtern (vgl. jetzt auch § 630e Abs. 1 Satz 1 BGB: „Der Behandelnde ist verpflichtet, …. über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, … der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit …. im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie“), was jedoch unstreitig unterblieben ist. Bei unklarer bzw. zweifelhafter Indikation für einen ärztlichen Eingriff ist regelmäßig eine besonders umfassende Aufklärung erforderlich (vgl. etwa BGH, Urt. v. 21.10.2014 – VI ZR 14/14, juris-Rn. 12 mwN; zum vorliegenden Fall Duttge MedR 2017, 892, 894 – Besprechung des Urteils der Vorinstanz -). Dazu im Einzelnen:
(1) Auszug aus der „DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Ethische und rechtliche Gesichtspunkte“ (Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: S36-41, U. Körner et al):
„Anwendung der Sondenernährung
Das Fortbestehen der Indikation für eine Sondenernährung muss in regelmäßigen Abständen überprüft werden. Der Arzt muss in Situationen, in denen die Indikation (bei Komplikationen, im Sterbeprozess … ) nicht mehr gegeben ist, bereit sein, die Entscheidung für eine Behandlungsalternative einschließlich Behandlungsabbruch zu treffen und muss dies den Entscheidungsberechtigten auch nachvollziehbar vermitteln.
Nicht indiziert ist Sondenernährung dagegen in finalen Krankheitsstadien einschließlich finalen Stadien der Demenz sowie zur Pflegeerleichterung oder Zeitersparnis. Unabhängig von der Indikation muss die Entscheidung für oder gegen Sondenernährung immer individuell unter Berücksichtigung des (mutmaßlichen) Patientenwillens, vorhandener Komorbiditäten, des Krankheitsgrades und der Prognose getroffen werden.“
[Anmerkung: Der Sachverständige Prof. Dr. Sch. weist im Gutachten v. 20.01.2016, S. 15 darauf hin, „IV“ klassifiziere den niedrigsten wissenschaftlichen Evidenzgrad]
(3) Aus „Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ (Deutsches Ärzteblatt 2004; Heft 19: A 1298-9)“
„Die Grundsätze der Bundesärztekammer enthalten wesentliche Aussagen zur ärztlichen Sterbebegleitung. Die vorliegenden Empfehlungen knüpfen daran an; …..
„Behandlungswünsche sind immer an die ärztliche Indikation gebunden. Ärztlicherseits besteht keine Verpflichtung, den Behandlungswünschen Folge zu leisten, wenn keine Indikation für eine Behandlung (mehr) besteht….
b) Der Patientenvertreter oder die Angehörigen des Patienten verlangen die Durchführung oder Weiterführung einer medizinisch nicht (mehr) indizierten Maßnahme. Besteht keine medizinische Indikation zur Einleitung oder Weiterführung einer Maßnahme, so darf diese nicht (mehr) durchgeführt werden. Die Übermittlung der Information über eine fehlende medizinische Indikation für lebensverlängernde Maßnahmen und die damit verbundene Therapiezieländerung hin zu palliativen Zielen stellt für Patienten und deren Angehörige meist eine extrem belastende Situation dar, die vom aufklärenden Arzt hohe kommunikative Kompetenzen verlangt. ….. Weder der Patient noch seine Vertreter oder seine Angehörigen können verlangen, dass der Arzt eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme durchführt. Ein Gesprächsangebot sollte immer bestehen bleiben….“.
(2) die – nicht indizierte – Anlage einer PEG im Stadium finaler Demenz (siehe oben, insbesondere Leitlinien „Enterale Ernährung“) medizinisch eigentlich nicht anders bewertet werden kann als die Einstellung der Ernährung über eine bereits vorhandene Sonde in diesem Krankheitsstadium,
(4) das Gutachten eine fundierte Auseinandersetzung mit den abweichenden Feststellungen des Privatgutachters Dr. med. T. zur Frage der Indikation (vgl. Anlage K2) partiell vermissen lässt, kann dahinstehen. Denn jedenfalls bleibt festzuhalten, dass die einschlägigen Leitlinien / Empfehlungen übereinstimmend die Beendigung der künstlichen Ernährung in dem weit fortgeschrittenen und irreversiblen Krankheitsstadium, in dem sich der Patient befand, nicht verbieten, sondern eher die Entscheidung für einen Behandlungsabbruch nahelegen, wobei die Leitlinien „Enterale Ernährung“ hier am deutlichsten sind, die recht vage gehaltenen Empfehlungen der Bundesärztekammer – insbesondere die überarbeitete Fassung aus dem Jahr 2007 – grundsätzlich aber auch in diese Richtung weisen. Der Beklagte hat es unterlassen, dies dem Betreuer, der auch nicht anderweitig, etwa von den Ärzten im Klinikum N. h, darüber informiert worden war, zu kommunizieren. In diesem Zusammenhang wäre von dem Beklagten auch noch einmal klarzustellen gewesen, dass
(5) die Einstellung der Sondenernährung und Umstellung der Behandlung auf eine rein palliative Versorgung erwogen werden sollte, wenn die aus der Fortführung resultierenden gesundheitlichen Belastungen für den Patienten die möglichen Vorteile (insbesondere eine verbesserte Lebensqualität) übersteigen (vgl. „Leitfaden des Bayerischen Landespflegeausschusses“, aaO), was vorliegend in Anbetracht des desaströsen Zustands des bereits jahrelang bettlägerigen Patienten – mit Dekubiti, zunehmendem Rigor, regelmäßigem Fieber, Schmerzen, Atembeschwerden, viermaligen Lungenentzündungen, Gallenblasenentzündung, vollkommener Immobilität, Kommunikationsunfähigkeit, Inkontinenz etc. – nahe lag.
2.2. Hätte sich der Betreuer, wie von ihm angegeben, im Fall des Aufwerfens der Frage einer Beendigung der Sondenernährung durch den Beklagten an das Betreuungsgericht gewendet, kann davon ausgegangen werden, dass das Gericht dem Betreuer aufgegeben hätte, zur Feststellung des mutmaßlichen Patientenwillens eine Äußerung des Klägers nach § 1901b Abs. 2 BGB einzuholen. Wie der Kläger bei seiner Anhörung vor dem Senat noch einmal glaubhaft dargelegt hat, hätte er sich in Anbetracht des „schrecklichen Zustandes“ seines Vaters gegen die Fortführung der künstlichen Ernährung ausgesprochen, wobei er zur Ermittlung eines mutmaßlichen Willens des Betreuten selbst nichts hätte beitragen können. Möglicherweise hätte das Betreuungsgericht von Amts wegen noch weitere Erkundigungen eingezogen, etwa in Form einer Befragung des Pflegepersonals. So kann der Umstand, ob ein mit PEG-Sonde ernährter Patient auf natürlichem Wege angebotene Nahrung zurückweist oder sie zumindest aufzunehmen versucht, durchaus ein Indiz für seinen nach § 1901a Abs 2 BGB zu ermittelnden Willen sein. Mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit kann weiter angenommen werden, dass das Betreuungsgericht den Zeugen M. darauf hingewiesen hätte, dass die von ihm gesehenen Anhaltspunkte für einen mutmaßlichen Lebenswillen des Patienten trotz seines desolaten Zustands (frühere Aussage „ich will alt werden“ sowie eine vermeintliche Entspannungsreaktion auf Ansprache der Frau Vogel) im Rahmen einer Gesamtbewertung nach § 1901a Abs. 2 BGB nicht hinreichend tragfähig sind. Entsprechend ist auch zwischen den Parteien des vorliegenden Rechtsstreits unstreitig, dass sich ein mutmaßlicher Wille des Patienten bezüglich des Einsatzes lebenserhaltender Maßnahmen, insbesondere durch künstliche Ernährung, nicht feststellen ließ.
2.3. Vor diesem Hintergrund wäre eine Entscheidung des Zeugen M. zugunsten einer Fortsetzung der Sondenernährung nach Einschaltung des Betreuungsgerichts und weiterer Ärzte nicht von vornherein determiniert gewesen, vielmehr hätten die dort gewonnenen Informationen seine Einschätzung, die Ernährung durch Sonde müsse aufrechterhalten werden, in Frage stellen können. Das Pendel hätte nach eigener Aussage des Zeugen also auch – ggf. nach Einholung einer Genehmigung des Betreuungsgerichts nach § 1904 BGB im Fall eines Dissenses zwischen Arzt und Betreuer (vgl. z.B. BGH, Beschl. v. 08.02.2017 – XII ZB 604/15, juris-Rn. 28 ff; Palandt/Götz, BGB 77. Aufl. § 1901a Rn. 8) – zugunsten einer Einstellung der künstlichen Ernährung mit der Folge des alsbaldigen Todes des Patienten, der nach den Feststellungen der Sachverständigen dann frühestens Mitte / Ende Januar 2010 eingetreten wäre, ausschlagen können.
2.4. Etwas Anderes ergibt sich auch nicht aus dem von dem Beklagten angeführten Grundsatz „in dubio pro vita“. Lässt sich der mutmaßliche Wille des Betreuten nicht feststellen, gilt für den Betreuer die allgemeine Regel des § 1901 Abs. 2 BGB, sodass das (subjektive) „Wohl des Betreuten“ Maßstab seines Handelns ist. Was dem Wohl – Definition Duden: der Zustand, in dem sich jemand in seinen persönlichen Verhältnissen wohlfühlt – eines schwerkranken und nicht mehr äußerungsfähigen Patienten am Ende seines Lebens entspricht, hängt von allgemeinen Wertvorstellungen ab, die wiederum von medizinischen Wertungen beeinflusst werden (vgl. BGH, Beschl. v. 17.03.2003 – XII ZB 2/03, juris-Rn. 46). In der Gesetzesbegründung zu § 1901a Abs. 2 BGB (BT-Drucks. 16/8442 S. 16) heißt es: „Kann ein auf die Durchführung, die Nichteinleitung oder die Beendigung einer ärztlichen Maßnahme gerichteter Wille des Betreuten auch nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisse nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut auf Leben, entsprechend dem Wohl des Betreuten zu entscheiden und dabei dem Schutz des Lebens Vorrang einzuräumen.“ (zitiert auch von BGH, Beschl. v. 06.07.2016 – XII ZB 61/16, juris-Rn. 37) Allerdings beziehen sich diese Ausführungen auf nach § 1901a BGB indizierte ärztliche Maßnahmen bzw. Eingriffe. Entsprechend formulieren die „Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ 2004 (s.o.): „Lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten nicht anhand der genannten Kriterien ermitteln, so soll der Arzt für den Patienten die ärztlich indizierten Maßnahmen ergreifen und sich in Zweifelsfällen für Lebenserhaltung entscheiden. Vorliegend war jedoch schon die medizinische Indikation für die Sondenernährung sehr zweifelhaft, weshalb auch der Grundsatz „Im Zweifel für das Leben“, ebenso wie bei offensichtlich fehlender Indikation oder Kontraindikation, nicht eingreifen kann (wie hier Weigl, MittBayNot 2017, 346, 353; a.A. Huber, GesR 2017, 613, 618 – Anmerkung zum Urteil der Vorinstanz -; wohl auch Kutzer, MedR 2010, 531, 533) und weder die Entscheidung des Betreuers noch ggf. des Betreuungsgerichts im Rahmen eines Genehmigungsverfahrens präjudiziert hätte.
3. Der Kläger hat im gesamten Rechtsstreit das – weitgehend unstreitige – Verhalten des Beklagten als behandlungsfehlerhaft und pflichtwidrig gerügt. Bereits im Schriftsatz vom 11.09.2014 wurde ein Verstoß des Beklagten gegen § 1901b BGB geltend gemacht, und dazu weiter ausgeführt im (nicht nachgelassenen) Schriftsatz vom 01.12.2016. Auf die Unwirksamkeit der von dem Betreuer des Patienten erteilten Einwilligung in die Fortführung der PEG-Sondenernährung wegen mangelhafter Aufklärung durch den Beklagten hat sich der Kläger in der ersten Instanz allerdings nicht ausdrücklich berufen. Das Landgericht hat sich in Ziffer 2.4. der Entscheidungsgründe dennoch auch mit der Frage eines Aufklärungsmangels befasst. Im zweiten Rechtszug hat der Kläger im Schriftsatz vom 16.08.2017 auf Nachfrage erklärt, dass er seine Ansprüche hilfsweise auch auf fehlende Aufklärung stützt. Der Senat ordnet einen Verstoß des behandelnden Arztes gegen § 1901b Abs. 1 BGB jedenfalls bei unsicherer bzw. zweifelhafter Indikationslage nach den herkömmlichen Kategorien des Arzthaftungsrechts abweichend von der Auffassung des Landgerichts nicht als Behandlungsfehler und auch nicht als Problem der therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung (seit dem 26.02.2013: § 630c Abs. 2 BGB) ein, sondern als Verletzung der Pflicht zur Eingriffsaufklärung als Voraussetzung einer wirksamen Einwilligung des Betreuers in die Fortsetzung der lebenserhaltenden Behandlung. Die Voraussetzungen für eine Zurückweisung klägerischen Vorbringens in der Berufungsinstanz liegen insoweit nicht vor, weil es sich schon nicht um ein neues Angriffsmittel im Sinn der §§ 531 Abs. 2, 146 ZPO handelt, sondern um die rechtliche Bewertung eines bereits in erster Instanz in den Rechtsstreit eingeführten Sachverhalts.
4. Die Folge der Nichtaufklärbarkeit der Frage, ob sich der Betreuer bei gehöriger Information durch den Beklagten für oder gegen die Fortsetzung der Sondenernährung entschieden hätte und der Patient dann möglicherweise bereits im Januar 2010 verstorben wäre, trifft den Beklagten. Grundsätzlich trägt zwar der Gläubiger die Beweislast für den Kausalzusammenhang zwischen Pflichtverletzung und Schaden (vgl. Palandt/Grüneberg aaO § 280 Rn. 38 mwN). Nach allgemeinen Grundsätzen des Arzthaftungsrechts muss jedoch der Behandelnde beweisen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte (BGH in ständiger Rechtsprechung, vgl. z.B. Urt. v. 22.01.1980 – VI ZR 263/78, juris-Rn. 20; seit dem 26.02.2013: § 630h Abs. 2 BGB). Der Kläger hat einen Entscheidungskonflikt plausibel dargelegt, wobei er sogar der Auffassung ist, dass der Betreuer nur eine einzige vertretbare Entscheidungsmöglichkeit gehabt hätte, nämlich für die Einstellung der künstlichen Ernährung. Von einer hypothetischen Einwilligung – im vorliegenden Fall: des Betreuers – konnte sich der Senat aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme nicht überzeugen, wie vorstehend ausgeführt. Die vom Landgericht erörterte Frage, ob die Vermutung des aufklärungsrichtigen Verhaltens (vgl. dazu Palandt/Grüneberg aaO Rn. 39) in dieser Konstellation eingreift oder wegen „Höchstpersönlichkeit“ der Entscheidung des Betreuers außen vor zu bleiben hat, kann offenbleiben.
5.1. Der Beklagte kann sich nicht auf einen unvermeidbaren Rechtsirrtum (vgl. BGH, Urt. v. 07.11.2006 – VI ZR 206/05, juris-Rn. 8; im Strafrecht: § 17 Satz 1 StGB) berufen, weil die für den vorliegenden Fall relevante Rechtsfrage jedenfalls mit Einführung der Erörterungspflicht über die medizinisch indizierte Maßnahme zwischen Arzt und Betreuer des Patienten in § 1901b Abs. 1 BGB geklärt war. Die §§ 1901a und b BGB wurden nach jahrelanger intensiver Diskussion in juristischen wie ärztlichen Fachkreisen über die Bindungswirkung und Reichweite von Patientenverfügungen (vgl. z.B. BGH, Beschl. v. 17.03.2003 – XII ZB 2/03, BGHZ 154, 205; v. 08.06.2005 – XII ZR 177/03, BGHZ 163, 195) durch das am 01.09.2009 in Kraft getretene 2. BtÄndG vom 29.07.2009 (BGBl. I S. 2286) eingefügt. Sofern nach den Entscheidungen des Bundesgerichtshofs v. 17. März 2003 (aaO, juris-Rn. 42) und 08. Juni 2005 (aaO, juris-Rn. 9 ff) noch Unsicherheiten bestanden haben mögen, unter welchen Voraussetzungen ein Behandlungsabbruch bei schwerstkranken Patienten grundsätzlich zulässig war – ob erst bei „Eintritt in eine mutmaßlich unmittelbar zum Tod führende Phase der Grunderkrankung“ oder bereits dann, wenn die Grunderkrankung einen „irreversibel tödlichen Verlauf“ angenommen hatte, wurde durch § 1901a Abs. 3 BGB auch klargestellt (vgl. BGH, Beschl. v. 17.09.2014 aaO, juris-Rn. 22), dass es auf Art und Stadium der Erkrankung für die von dem Betreuer unter Einbeziehung des Arztes zu treffende Entscheidung nicht ankommt. Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat selbst eingeräumt, sich nicht im Detail mit der Gesetzeslage und der diesbezüglichen Diskussion in der Ärzteschaft beschäftigt zu haben. Dies wäre indes für ihn als Allgemeinmediziner, der nach eigenen Angaben regelmäßig Patienten behandelt hat, die unter Betreuung standen und in Pflegeheimen untergebracht waren, geboten und zumutbar gewesen.
5.3. Der Beklagte kann sich gegen den Vorwurf einer fahrlässig ungenügenden Erörterung der Situation des Patienten und der für ihn medizinisch indizierten Maßnahme mit dem Betreuer nach § 1901b Abs. 1 BGB nicht erfolgreich damit verteidigen, dass in ärztlichen Leitlinien und Literatur eine klare Handlungsanweisung gefehlt habe, ab welchem Zeitpunkt eine Sondenernährung nicht mehr fortgeführt werden solle. Denn auch wenn die einschlägigen Richtlinien dem Arzt insoweit einen Ermessensspielraum eröffnet haben, bedeutet das keine Entbindung von der Pflicht des Behandelnden zur Aufklärung des Patienten – bzw. hier: seines Betreuers – , vielmehr erforderte die vorliegende Situation mit zweifelhafter Indikationslage gerade eine besonders gründliche Erörterung.
5.5. Schließlich kann sich der Beklagte seiner Verantwortung als Hausarzt nicht damit entziehen, dass Fachärzte in der Klinik, in die er den Patienten bei Komplikationen mehrfach hatte einweisen lassen, nicht von sich aus eine Beendigung der Sondenernährung zur Diskussion gestellt hatten. Die Sachverständigen haben zwar ausgeführt, dass ein Hausarzt grundsätzlich davon ausgehen könne, dass beteiligte spezialisierte Fachkollegen ihrer Behandlungspflicht gerecht würden und sie die fachgebietliche Verantwortung übernähmen. Der Hausarzt müsse sich auf die Beurteilungen der Spezialisten verlassen (Gutachten v. 20.01.2016, S. 13 und 22). Der Patient befand sich von Anfang 2010 bis zu seinem Tod am 19.10.2011 allerdings nur zweimal für jeweils kürzere Zeiträume in stationärer Behandlung im Klinikum N. (28.05.2010 – 18.06.2010 und vom 08.10.2011 bis zum Versterben), wobei es nachvollziehbar ist, dass sich die dortigen (Fach-)Ärzte weniger mit der Gesamtsituation des Patienten befasst haben als mit der punktuellen Behandlung der jeweiligen Komplikation bzw. akuten Erkrankung. Nach allgemeinen Grundsätzen des Schuldrechts entlastet es einen Schädiger nicht, dass verschiedene Beteiligte gemeinschaftlich oder unabhängig voneinander denselben Schaden verursacht haben. Die Problematik der PEG-Sondenernährung final demenzkranker Patienten fällt schließlich auch nicht exklusiv in das Spezialgebiet eines Neurologen, Geriatrers oder eines anderen Facharztes, vielmehr sind insoweit gerade Allgemeinmediziner und Internisten angesprochen, die in der hausärztlichen Versorgung von Patienten speziell in Alten- und Pflegeheimen tätig sind.
6. Die aus der schuldhaften Pflichtverletzung durch den Beklagten – möglicherweise – resultierende Lebens- und gleichzeitig Leidensverlängerung des Patienten stellt nach Auffassung des Senats grundsätzlich einen nach den §§ 249 ff BGB ersatzfähigen Schaden dar.
6.1. Soweit ersichtlich, gibt es zu dieser Problematik bisher im Inland keine Rechtsprechung. Der Bundesgerichtshof hat allerdings im sog. „Röteln“-Fall (BGH, Urt. v. 18.01.1983 – VI ZR 114/81, BGHZ 86, 240), in dem ein Arzt die Gefahr einer Schädigung des Fötus infolge Röteln-Erkrankung der Mutter während der Frühschwangerschaft schuldhaft nicht erkannt hatte, einen eigenen Schadensersatzanspruch des mit schwersten Schädigungen geborenen Kindes, das nach dem Vortrag der Eltern bei pflichtgemäßem Verhalten des Arztes abgetrieben worden wäre, aus dem Rechtsgrund des „wrongful life“ abgelehnt. Der BGH hat die Entscheidung maßgeblich damit begründet, dass die deliktischen Verhaltensnormen auf Integritätsschutz ausgerichtet seien, nicht aber dazu dienten, die Geburt einer Leibesfrucht deshalb zu verhindern, weil das Kind voraussichtlich mit Gebrechen behaftet sein würde, die sein Leben als „unwert“ erscheinen ließen. Das menschliche Leben sei ein absolut erhaltenswertes, höchstrangiges Rechtsgut; keinem Dritten stehe darüber ein Werturteil zu. Deshalb dürfe auch die Pflicht, das Leben eines Erkrankten oder schwer Verletzten zu erhalten, nicht von dem Urteil über den Wert des erhaltbaren Lebenszustandes abhängig gemacht werden. Nur bei der Frage, inwieweit nur noch einzelne Lebensfunktionen durch künstliche Maßnahmen ohne Hoffnung auf Besserung aufrecht zu erhalten seien, könne dieser Grundsatz eine gewisse Grenze finden. Weiter entziehe es sich einer allgemeinverbindlichen Beurteilung, ob Leben mit schweren Behinderungen gegenüber der Alternative des Nichtlebens überhaupt im Rechtssinne einen Schaden oder aber eine immer noch günstigere Lage darstelle. Der Mensch habe grundsätzlich sein Leben so hinzunehmen, wie es von der Natur gestaltet sei, und habe keinen Anspruch auf seine Verhütung oder Vernichtung durch andere. Hier fange ein Bereich an, in dem eine rechtliche Regelung der Verantwortung für weitgehend schicksalhafte und naturbedingte Verläufe nicht mehr sinnvoll und tragbar sei. Das Kind könne auf den Abbruch dieses schicksalhaften Verlaufs keinen Anspruch haben.
Die für die Verneinung eines kindlichen Schadensersatzanspruchs wegen „wrongful life“ maßgeblichen Erwägungen kommen in der vorliegenden Fallkonstellation im Wesentlichen nicht zum Tragen. Zunächst einmal geht es nicht darum, das Leben eines schwerkranken Patienten als „unwert“ zu qualifizieren, sondern um die Frage, ob die Fortsetzung der Sondenernährung oder nicht eher das Zulassen des Sterbens seinem Wohl besser dient. Der Bundesgerichtshof plädiert in der Entscheidung selbst nicht für eine absolute Pflicht zur Lebenserhaltung in Situationen, in denen durch künstliche Maßnahmen lediglich einzelne körperliche Funktionen ohne Aussicht auf Besserung aufrechterhalten werden können. Soweit die Begründung auf den natürlichen und schicksalhaften Verlauf der Dinge abstellt – mit anderen Worten: das Schicksal bzw. die Natur habe es gewollt, dass die werdende Mutter an Röteln erkrankt und ihr Fötus dadurch geschädigt wird, was die Rechtsordnung hinzunehmen habe -, liegt der Fall hier gänzlich anders. Denn die Zuführung von Nährstoffen über eine PEG-Sonde bei einem Patienten, der infolge schwerer und irreversibler zerebraler Schäden auf natürlichem Wege trotz Hilfeleistung keine Nahrung mehr zu sich nehmen kann, ist gerade ein widernatürlicher Eingriff in den normalen Verlauf des Lebens, zu dem auch das Sterben gehört.
6.2. Es verbleibt allerdings das grundsätzliche Problem, ob das (Weiter-) Leben, wenn auch unter schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Leiden, gegenüber dem Tod bzw. der Nichtexistenz einen Schaden im Rechtssinn darstellen kann. Der Senat bejaht dies im vorliegenden Fall. Wenn nach Beweislastregeln zu unterstellen ist, dass der Betreuer den Patienten hätte sterben lassen, weil der Tod für ihn eine Erlösung gewesen wäre, muss das auch schadensrechtlich so gesehen werden. Es würde zudem einen Wertungswiderspruch darstellen, wenn man einerseits die Beibehaltung einer Magensonde und die mit ihrer Hilfe durchgeführte, lebenserhaltende künstliche Ernährung als fortdauernden einwilligungsbedürftigen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten ansieht (BGH, Beschl. v. 17.03.2003 aaO, juris-Rn. 31; v. 08.06.2005 aaO, juris-Rn. 9), und anderseits diesem Sachverhalt eine schadensbegründende Qualität von vornherein abspräche.
6.3. Der Senat schließt sich einer in der Literatur vertretenen Auffassung, die einen Schadensersatzanspruch wegen nicht gerechtfertigter Lebensverlängerung nur im Fall eindeutig unvertretbaren ärztlichen Handelns in Betracht ziehen will (vgl. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht 7. Aufl. Rn. 986), nicht an. Für eine Haftungsbeschränkung auf vorsätzliches und grob fahrlässiges Verschulden des Arztes sind keine triftigen Gründe ersichtlich. Vor dem Hintergrund, dass vorliegend ein vertraglicher Schadensersatzanspruch im Raum steht, erscheint auch eine Übertragung der Rechtsprechungsgrundsätze zur schuldhaften Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts nicht angebracht, wonach ein Anspruch auf eine Geldentschädigung nur bei schwerwiegenden Eingriffen besteht, deren Folgen nicht auf andere Weise befriedigend aufgefangen werden können (st. Rspr., vgl. BGH, Urt. v. 17.12.2013 – VI ZR 211/12, juris-Rn. 38). Ein ersatzfähiger Schaden des Patienten wird unter normativen Gesichtspunkten weiter nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Anspruch typischerweise in den Nachlass fällt und erst von den Erben geltend gemacht wird. In Fällen, in denen die schädigende Handlung den Tod des Geschädigten zur Folge hat, ist dies die Regel (vgl. jetzt auch Gesetz zur Einführung eines Anspruchs auf Hinterbliebenengeld, BGBl. 2017 I Nr. 48, S. 2421). Schließlich wird ein Schadensersatzanspruch gegen den Arzt (oder Betreuer) wegen eines schuldhaften Verstoßes gegen die aus §§ 1901a und b BGB erwachsenden Pflichten nicht dadurch ausgeschlossen, dass Angehörigen des Patienten grundsätzlich die Möglichkeit offensteht, nach § 1904 BGB das Betreuungsgericht anzurufen (vgl. dazu BGH, Beschl. v. 17.09.2014 – XII ZB 202/13, juris-Rn. 18 aE mit Verweis auf BT-Drucks. 16/8442 S. 19).
7. Der Kläger muss sich auf den ererbten Schadensersatzanspruch des Patienten kein Mitverschulden des Betreuers anrechnen lassen. Nach §§ 254 Abs. 2 Satz 3, 278 BGB ist bei Vorliegen vertraglicher Beziehungen zwischen den Parteien dem Geschädigten das Mitverschulden seiner gesetzlichen Vertreter und Erfüllungsgehilfen bereits beim haftungsbegründenden Vorgang anzurechnen, soweit er sich ihrer zur Wahrnehmung seiner Interessen im Schuldverhältnis bedient hat (vgl. BGH, Urt. v. 27.11.2008 – VII ZR 206/06, juris-Rn. 31). Der Betreuer ist innerhalb seines Aufgabenkreises gesetzlicher Vertreter des Betreuten (vgl. Palandt/Grüneberg aaO § 278 Rn. 5; Palandt/Götz aaO § 1902 Rn. 2). Hier erscheint allerdings schon zweifelhaft, ob der Patient im Rahmen des Behandlungsvertrages mit dem Beklagten überhaupt (noch) Obliegenheiten hatte (vgl grundsätzlich zu Patientenobliegenheiten Palandt/Weidenkaff aaO § 630c Rn. 2). Letztendlich kann dies offenbleiben, denn zur Überzeugung des Senats hätte sich jedenfalls an dem Verlauf für den Patienten nichts geändert, wenn der Zeuge M. von sich aus im Gespräch mit dem Beklagten die Frage aufgeworfen hätte, ob die Fortsetzung der künstlichen Ernährung tatsächlich noch medizinisch indiziert war, oder ob es nicht doch eher ratsam wäre, die Behandlung auf ein rein palliative Versorgung unter Beendigung der Sondenernährung umzustellen. Nach dem persönlichen Eindruck und den Angaben des Beklagten im Rahmen der mündlichen Anhörung vor dem Senat besteht kein ernsthafter Zweifel daran, dass der Beklagte dem Betreuer auf eine entsprechende Frage nicht die vorstehend unter Ziffer 1.2.3 aufgeführten Informationen gegeben, sondern ihn lediglich mit den Worten „Wir können Herrn S. doch nicht verhungern und verdursten lassen“ oder einer ähnlichen Bemerkung verbeschieden hätte. Mehr als die Erkundigung bei dem Beklagten schuldete der Zeuge M. auch in seiner Stellung als Berufsbetreuer und Rechtsanwalt nicht, vielmehr durfte er sich als medizinischer Laie auf die ärztliche Beurteilung durch den Beklagten verlassen.
8. Bei einem vertraglichen Schadensersatzanspruch umfasst die Ersatzpflicht des Schädigers für eine Körper- oder Gesundheitsverletzung dann nach § 253 Abs. 2 BGB ein Schmerzensgeld, wenn der Schutzzweck der verletzten Vertragspflicht dies gebietet (vgl. BGH, Urt. v. 09.07.2009 – IX ZR 88/08, juris-Rn. 12). Dies ist für die Pflicht des behandelnden Arztes aus § 1901b Abs. 1 BGB zur Erörterung der für den Patienten medizinisch indizierten Maßnahmen, die regelmäßig die Grundlage weitreichender Entscheidungen des Betreuers bildet, zu bejahen. Der Schmerzensgeldanspruch ist, im Gegensatz zu einem Anspruch auf Geldentschädigung wegen Verletzung des Persönlichkeitsrechts (vgl. BGH, Urt. v. 29.04.2014 – VI ZR 246/12, BGHZ 201, 45, juris-Rn. 8), nach der Streichung des § 847 Abs. 1 Satz 2 BGB aF auch uneingeschränkt vererblich.
Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist zunächst zu beachten, dass bereits die Verletzung des Integritätsinteresses des Patienten, dem ohne wirksame Einwilligung über einen längeren Zeitraum mittels einer Magensonde Nahrung verabreicht wurde, für sich betrachtet ein Schmerzensgeld rechtfertigt. Hier kommt erschwerend hinzu, dass der bettlägerige und inkontinente Patient über einen Zeitraum von ca. 21 Monaten bis zum Eintritt des Todes massive gesundheitliche Beeinträchtigungen (insbesondere Dekubiti, Krämpfe, Fieber, Schmerzen, Atembeschwerden, Pneumonien, Gallenblasenentzündung) durchleiden musste, auch wenn seine Wahrnehmungsfähigkeit infolge des fortgeschrittenen zerebralen Abbaus – möglicherweise stark – eingeschränkt gewesen sein mag. Der Beklagte hat zwar weder die weitgehende Zerstörung der Persönlichkeit des Patienten als Folge der degenerativen Gehirnerkrankung noch die beschriebenen gesundheitlichen Komplikationen zu vertreten. Er ist aber mitverantwortlich dafür, dass der Patient in diesem Zustand weiter gelebt hat und leben musste. Das rechtfertigt es, mit Blick auf die verfassungsrechtliche Wertentscheidung in Art. 1 GG und in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Rechtsprechung in Fällen schwerer Geburtsschäden (vgl. BGH, Urt. v. 13.10.1992 – VI ZR 201/91, juris-Rn. 28 ff) auf ein über eine bloß symbolhafte Entschädigung hinausgehendes Schmerzensgeld zu erkennen, dessen Höhe jedenfalls nicht in erster Linie davon abhängt, in welchem Ausmaß der Patient die Beeinträchtigungen tatsächlich empfunden hat. Unter Berücksichtigung aller Umstände erachtet der Senat im vorliegenden Fall deshalb ein Schmerzensgeld in Höhe von 40.000,- € als angemessen.
9. Ein Anspruch auf Ersatz materiellen Schadens besteht demgegenüber nicht. Ist – wie hier – Naturalrestitution (§ 249 BGB) nicht möglich, ist nach § 251 BGB die Differenz zwischen dem Wert des Vermögens, wie es sich ohne das schädigende Ereignis darstellen würde, und dem durch das schädigende Ereignis verminderten Wert zu ersetzen (vgl. BGH, Urt. v. 11.03.2010 – IX ZR 104/08, juris-Rn. 29). Vorliegend ist somit das Vermögen des Patienten zum Zeitpunkt des hypothetischen Versterbens im Januar 2010 mit seinem Vermögen am Todestag zu vergleichen. Der Kläger hat auf entsprechenden Hinweis des Senats vorgetragen, nach der Abrechnung des Betreuers habe sich das Barvermögen des Patienten von 94.281,- € am 01.01.2010 auf 84.409,- € am 19.10.2011 vermindert. Der Patient war jedoch unstreitig auch Eigentümer eines Hausgrundstücks in München, von dem der Beklagte behauptet hat, dass es im maßgeblichen Zeitraum zwischen 2010 und 2012 erheblich an Wert gewonnen habe. Es ist gerichtsbekannt, dass die Preise für Bestands-Wohnimmobilien im Raum München in dieser Zeitspanne im Durchschnitt erheblich gestiegen sind, nämlich um ca. 10 % p.a. Vor diesem Hintergrund hätte es dem Kläger oblegen, konkret vorzutragen, aus welchen Gründen die von ihm ererbte Immobilie im genannten Zeitraum an der allgemeinen Wertentwicklung nicht teilgenommen hat. Er hat aber lediglich Verspätung des Sachvortrags des Beklagten eingewendet. Die Voraussetzungen für eine Zurückweisung des neuen Verteidigungsmittels liegen indes nicht vor, weil es einen Gesichtspunkt betrifft, der vom Landgericht für unerheblich gehalten worden ist (§ 531 Abs. 2 Nr. 1 ZPO). Nach allem hat der Kläger eine Minderung des Vermögens seines Vaters infolge der Pflichtverletzung des Beklagten nicht hinreichend dargelegt.
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