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La medicina defensiva: un peligroso boomerang - PDF
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María Rosa Hernández Venegas
1 La medicina defensiva: un peligroso boomerang Dr. Josep Arimany Manso Unitat Médico Legal. Àrea de Praxi. Col legi Oficial de Metges de Barcelona. Barcelona. INTRODUCCIÓN La responsabilidad profesional médica (RPM) es antigua como la humanidad. Ya en la cultura mesopotámica, en la compilación del Código de Hammurabi, que data del siglo XVIII a.c., se encuentran los orígenes del derecho médico en relación a la responsabilidad 1. En los últimos años, las reclamaciones contra médicos por presunto error, imprudencia, negligencia o por daños en una actuación médica están experimentando un incremento en España que, sin llegar a los niveles de EEUU y algunos otros países anglosajones, están provocando un aumento de la sensibilidad sobre la profesión médica 2. Es indudable que la práctica médica actual es cada día más especializada y conlleva unos procedimientos diagnósticos y terapéuticos con riesgo que, unidos a una serie de factores, como una sociedad del bienestar que experimenta cambios tecnológicos y científicos rápidos e intensos, fomenta la creencia de que cuanto mayor es el alcance técnico de la medicina, mejores resultados se producen. Pero la profesión médica del siglo XXI vive un momento crítico en el que debe asumir unos retos sin precedentes para cumplir no sólo el cambio de expectativas de los pacientes, sino también los nuevos requisitos públicos y políticos de calidad, seguridad y control de costos. Si hace poco menos de 30 años los médicos ejercían un rol tradicionalmente paternalista y era impensable que se cuestionaran su prestigio y autoridad profesionales, hoy los médicos ejercen en entornos generalmente masificados, con excesiva carga de trabajo y un sinfín de tareas burocráticas que limitan el tiempo disponible para atender a unos pacientes que, actualmente, están mejor formados e informados pero, también, dotados de mayor autonomía y capacidad de decisión (consentimiento informado) 3. En este contexto, los médicos encuentran más dificultades para ejercer su trabajo y la buena relación médico/paciente, que sigue basándose -fundamentalmente- en la mutua confianza, se ve distorsionada hasta derivar en situaciones de conflicto que, no hace mucho, nadie hubiera imaginado. Han surgido fenómenos nuevos como los incidentes de violencia contra los médicos en su lugar de trabajo 4 o la presencia médica en los medios de comunicación no siempre difundiendo la mejor imagen de la profesión 5. Y, en este contexto, cada día se presenta un mayor número de quejas y reclamaciones. En muchas Agradecimientos: A Mercè Viger Rovira, periodista del Servei de Recerca de l'àrea de Praxi del Col legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB), por su colaboración en la elaboración de este artículo y en la búsqueda documental bibliográfica. A Marisa Maurel Santasusana, abogada del Servei de Responsabilitat Profesional de l'àrea de Praxi del COMB, por su asesoramiento jurídico en la elaboración del artículo. HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero2 ocasiones éstas terminan con denuncias o demandas contra el médico, el centro asistencial o la administración sanitaria en los juzgados y tribunales españoles. El Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB) contabilizó 89 casos de reclamaciones en el año 1986, mientras que en el 2005 sumó 301 reclamaciones. Esta cifra demuestra el aumento progresivo que se viene produciendo en el número de reclamaciones en los últimos años. Paralelamente, el análisis de estos datos constata una mayor tendencia a resolver los conflictos de RPM por la vía extrajudicial. A la vez, permite afirmar que estas reclamaciones, debidamente gestionadas, se convierten en un instrumento eficaz para evitar un posterior proceso judicial 6. Hay una serie de conceptos que conviene clarificar cuando nos referimos a la responsabilidad profesional médica (RPM). Etimológicamente, la palabra malpraxis significa mala práctica (malpractice). Es decir, cuando el ejercicio de la medicina no se ajusta a lo que en el lenguaje jurídico se conoce como lex artis y que la doctrina anglosajona denomina standard of care, como sinónimo de técnica correcta. La lex artis ad hoc constituye el criterio para valorar la corrección del acto médico concreto, ejecutado por el médico 7, 8. Hoy en día, los juristas definen una intervención médica como correcta si está médicamente indicada, si se ha realizado de acuerdo a la lex artis y si se ha informado correcta y específicamente al paciente, información que formaliza mediante documento de consentimiento informado (DCI). Al médico, en el ejercicio de su profesión, puede exigírsele responsabilidad de distinta naturaleza, entendiendo por RPM la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores, voluntarios e incluso involuntarios dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión 9. Es obligación de la medicina y no del derecho definir en cada momento los criterios científicos generales de actuación de buenas prácticas. El aumento de reclamaciones en el ámbito médico condiciona a los facultativos a una actuación en la práctica profesional de más seguridad y, en ocasiones, lleva a solicitar pruebas y procedimientos diagnósticos adicionales que entrarían de lleno en la denominada medicina defensiva 10. Este tipo de actuación, además de generar situaciones de insatisfacción profesional, estrés y burnout en los médicos, comporta un incremento del gasto sanitario, mayor riesgo para el paciente y contribuye a aumentar las listas de espera. Ya en 1978, en su artículo en la revista Science, Tancredi se refería a la medicina defensiva como el ejemplo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con el propósito explícito de evitar demandas por mala práctica 11. En Estados Unidos, la práctica de la medicina defensiva se relaciona con el fenómeno conocido como Malpractice Crisis 12, desde hace unos años objeto de un intenso y controvertido debate sobre la conveniencia de reformar el sistema legal de la RPM ante la profunda crisis que afecta al mercado del seguro de la responsabilidad del médico. El espectacular incremento de las demandas, coincidiendo con un notable aumento de las sumas en las compensaciones pagadas por daños, ha repercutido en el precio de las primas que pagan los médicos, con unas subidas tan elevadas que, en algunos Estados que no han experimentado reformas legislativas, han superado cifras de más de dos dígitos 13, mientras que en algunas especialidades consideradas de riesgo se han convertido en inaccesi- HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero3 bles 14. Según Baker 15, los médicos cierran sus consultas, las pacientes tienen dificultades para acceder a la obstetricia -una especialidad no solamente herida por esta crisis en EEUU 16, sino también en países más cercanos como Irlanda 17 o Francia 18 - y se malgastan miles de millones de dólares en medicina defensiva. En este contexto, diferentes estudios efectuados en EEUU coinciden en determinar que la práctica de la medicina defensiva es habitual con la finalidad de protegerse ante la amenaza de una demanda En este artículo expondremos los tipos de responsabilidad médica según el ordenamiento jurídico español, procuraremos definir el contexto y las actividades que se relacionan con la práctica de la medicina defensiva para, finalmente, analizar la situación de crisis que afecta a los sistemas de RPM en algunos otros países, especialmente EEUU, en tanto que la mayoría de los expertos concluyen, como veremos, en determinar su claro impacto en la práctica médica diaria. Finalmente, mencionaremos algunas recomendaciones cuya finalidad es prevenir reclamaciones y actuar conforme a la normopraxis. NIVELES DE RESPONSABILIDAD SANITARIA La responsabilidad sanitaria afecta a 3 niveles 22 : 1.- La responsabilidad del médico. La relación médico-paciente se ha ampliado al trabajo en equipo de los médicos en el contexto de una relación guiada por la autonomía del paciente. Además, en muchas ocasiones aparece un elemento más que es la familia del propio paciente. En los últimos años se ha ido generando una evidencia clara de que el paciente tiene una mayor capacidad de decisión (consentimiento informado) respecto al procedimiento médico 23. Por otra parte, es indudable que un mayor nivel tecnológico conlleva una mayor decepción cuando se presentan resultados desfavorables. Más en estos momentos, cuando el paciente conoce mejor sus derechos y reclama que se cumplan. Igualmente, el cada vez mayor y más fácil acceso del público a los contenidos médico-científicos -especialmente, a través de la red de Internet, donde proliferan todo tipo de contenidos y no siempre contrastados médicamente-, pueden crear en el paciente y sus familiares confusiones y malas interpretaciones, que -en ocasiones unidas a un ansia mercantilista- pueden acarrear que de un mal resultado se espere una indemnización económica. 2.- La responsabilidad de las instituciones sanitarias (hospitales, clínicas, centros de atención primaria y áreas de salud) en cuanto al principio de organización clínica, jerarquía y coordinación, que son imprescindibles en cualquier equipo sanitario. La coordinación asistencial entre los equipos médicos y de enfermería complementan el trabajo en equipo, sin obviar que -en la práctica asistencial- la responsabilidad médica se puede compartir entre el profesional sanitario y la institución y/o administración. Cuando un enfermo es atendido en un centro sanitario, ya sea público o privado, puede existir una vinculación de responsabilidad del médico y la institución. 3.- La responsabilidad de las administraciones que son las encargadas de la planificación correcta de la asistencia médico-sanitaria y están, además, obligadas a proveerla sin riesgo. No podemos olvidar el precepto constitucional como es el derecho a la protección de la salud 24. HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero4 TIPOS DE PRÁCTICA CON RIESGO DE RECLAMACIÓN Siguiendo a Corbella y desde un punto de vista general, es posible clasificar los hechos más frecuentes que pueden derivar en una reclamación por presunta malpraxis: 1.- Problemas derivados de la falta de asistencia o de insuficiencia de ésta, más que errores concretos. 2.- En los casos en que se realiza una actuación correcta y a pesar de ello existe un resultado negativo, lo que se denomina malpraxis aparente. 3.- La malpraxis real, en los casos en que exista un resultado negativo porque las actuaciones médicas no han sido las correctas. 4.- Los resultados son malos debido a un alto riesgo conocido y previsible y que ha tenido que afrontarse a pesar del peligro, porque la situación del enfermo lo aconsejaba. Se conoce como la doctrina del riesgo conocido 25. MEDICINA DEFENSIVA De acuerdo con el principio hipocrático, la relación médico-paciente debe considerarse una relación de confianza mutua. Esta reciprocidad se consideró uno de los valores de la ética médica hasta el siglo XIX, siguiendo el enfoque de Desiderio Erasmo Rotterdam, sacerdote renacentista. Su tratado de Oración de alabanza del arte de la medicina describe las obligaciones morales del médico: competencia, beneficencia y diligencia, mientras que las del paciente las enmarcó en gratitud y recompensa 26. El concepto de Erasmo Rotterdam ha evolucionado con el conocimiento humano y los avances tecnológicos de la medicina. La ciencia médica y el conocimiento científico entran de lleno en una evolución que, como se ha explicado en la introducción, han transformado la relación médico-paciente, a veces provocando un cierto clima de frialdad y distanciamiento favorecido por una asistencia médica mucho más compleja, en la cual el médico está perdiendo gran parte de su autonomía tradicional ante nuevos elementos que han adquirido una mayor importancia, como una gran presión asistencial, los nuevos imperativos de los gestores y la administración sanitaria, el trabajo de los equipos médicos y sanitarios, y el hecho de que las especialidades y subespecialidades han adquirido mayor importancia. De igual manera, la actuación sanitaria en equipo y la aplicación de protocolos y guías clínicas de actuación pueden provocar un distanciamiento en el binomio médico-paciente. En la búsqueda de este humanismo, algunas organizaciones han publicado la carta del profesionalismo médico en el nuevo milenio, que pronuncia como principios fundamentales: el bienestar del paciente, su autonomía y la justicia social, y se acompaña de una declaración de diez compromisos profesionales, entre los que destacan: competencia, honestidad, confidencialidad, recursos sanitarios equitativos, voluntad para mejorar la calidad de la atención al paciente y mantener una buena relación médico-paciente 27. Estas circunstancias y la aparición de nuevas normas legales hacen que el médico tenga que adaptarse a nuevas situaciones, como al aumento de litigios o reclamaciones de HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero5 la praxis médica, factores que pueden crear insatisfacción en el ejercicio profesional y favorecer que el médico ejerza pensando en las situaciones de riesgo practicando la medicina defensiva. En EEUU, la crisis de la negligencia médica, que actualmente parece haber llegado a su punto más álgido, se remonta a las tres últimas décadas, mientras que, en los últimos años, la crisis del seguro de la RPM es ya un fenómeno que se está globalizando y con él, aunque se dispone de escasa evidencia empírica, se ha extendido la práctica de la medicina defensiva entre los médicos de todos los países. Y en este contexto es, precisamente, en el que surge la desconfianza del médico en el enfermo o en su entorno familiar que da base a la referida medicina defensiva. La medicina defensiva se define como el conjunto de conductas desarrolladas por los médicos para evitar las demandas por mala praxis, consistentes en extremar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aun los de escasa efectividad, o a evitar pacientes de alto riesgo, incrementando innecesariamente los gastos del sistema de salud y, en ocasiones, sometiendo al paciente a riesgos evitables. En algunos países se calcularon los costos derivados de la medicina defensiva y las conclusiones se utilizaron para lograr reformas legales que pusieran algún tipo de límite a las demandas 28. Paredes 29 explica rotundamente el efecto boomerang que titula este artículo: si las demandas y reclamaciones de los pacientes son la principal causa del proceder defensivo del médico, podría afirmarse que, si las primeras no se plantearan, la medicina defensiva no existiría. En su análisis deontológico, Paredes afirma que las prácticas defensivas del médico no son éticas médicamente, aun considerando que se está autoprotegiendo. Sin embargo, no todos los efectos de la práctica de la medicina defensiva aparecen como negativos. En uno de los primeros análisis de los efectos, Summerton 30 apunta que algunas prácticas de la medicina defensiva pueden ser beneficiosas, aunque otras pueden tener efectos adversos. Según este estudio, el 98% de los médicos encuestados (GPs) había cambiado su forma de ejercer la medicina para evitar las demandas de los pacientes. Entre las prácticas defensivas más habituales reconocían evitar los procedimientos de riesgo aunque, por otra parte, consideraban que al concentrar determinados actos médicos en unos pocos especialistas se contribuía a aumentar la calidad de la atención 31. Según el mismo estudio, los médicos británicos consideraban que algunas prácticas defensivas incidían positivamente en su interrelación con los pacientes al dedicarles más tiempo, extendiéndose en sus explicaciones sobre el diagnóstico o tratamiento, así como facilitándoles unas indicaciones escritas más claras. TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA Los actos derivados del ejercicio profesional del médico pueden dar lugar a distintos tipos de responsabilidad en función del ámbito en que se produzca 32. Así, podemos distinguir una responsabilidad penal, civil, contencioso-administrativa y, finalmente, una ético-deontológica y colegial. HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero6 Responsabilidad penal El médico puede ser penalmente responsable de sus actos cuando el hecho incriminado constituye una infracción voluntaria (dolo), imprudente o negligente (culpa), tipificada como falta o delito en el Código Penal (CP). Siguiendo a Romeo Casabona, la responsabilidad penal comprende las acciones u omisiones voluntarias tipificadas como delitos o faltas en el Código Penal. El derecho penal vigente distingue claramente dos tipos de conductas: las voluntarias o dolosas, y las imprudentes (art. 10 del Código Penal: son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley ). El médico puede verse imputado en un proceso penal en varias circunstancias: ha de distinguirse el delito propio (exclusivo del médico), por ejemplo, la firma de un certificado falso de enfermedad (artículo 397 del Código Civil), y los delitos ordinarios, que pueden agravarse por la condición de médico del autor, por ejemplo, la omisión del deber de socorro (se castiga al médico que, estando obligado a ello, deniegue asistencia o abandone los servicios sanitarios y, como consecuencia, se derivase un grave riesgo para la salud de las personas), la divulgación de un secreto profesional, los actos relacionados con el tráfico de drogas tóxicas, estupefacientes o medicamentos psicotropos 33. Hay una serie de circunstancias de responsabilidad médica por infracción dolosa de preceptos legales, como la inducción, cooperación o consumación de la inducción al suicidio, la eutanasia activa, el aborto sin consentimiento o con consentimiento fuera de los casos permitidos por la ley, lesiones al feto, alterar el genotipo por manipulación genética con fines distintos de la eliminación o disminución de taras, la producción de armas biológicas, la reproducción asistida en una mujer sin su consentimiento, la exposición dolosa a radiaciones ionizantes y el delito o falta de intrusismo. La circunstancia jurídica más habitual en la responsabilidad penal del médico son las conductas penadas por imprudencia profesional. El CP las clasifica en imprudencias de dos tipos: 1) la imprudencia grave subdividida en: a) imprudencia grave constitutiva de delito (homicidio, aborto, lesiones, lesiones al feto, manipulación genética, sustitución de un niño por otro, exposición a radiaciones ionizantes, y b) imprudencia grave constitutiva de falta de lesiones; 2) la imprudencia leve con resultado de muerte o lesiones constitutiva de falta. Es importante resaltar que la condena al médico por delito de imprudencia profesional, además de la pena privativa de libertad, comporta la pena de inhabilitación para el ejercicio profesional. Responsabilidad civil El Derecho Civil es el derecho privado que regula las relaciones de las personas con los demás. Dentro de este contexto de relaciones interpersonales en el que la actividad médica también se halla inmersa, surge la responsabilidad médica de tipo civil 34. La responsabilidad médica civil consiste en la obligación del médico de reparar el daño o perjuicio causado en el ejercicio profesional. La responsabilidad civil nace de la ley, de los contratos y cuasi contratos, y de los actos y omisiones ilícitos o en los que intervenga la culpa o negligencia (artículo 1089 del Código Civil). Comprende la restitución, la reparación del HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero7 daño causado y la indemnización de los perjuicios. Se sustenta en los preceptos de los Códigos Civil y Penal y cabe distinguir tres tipos: 1.- Responsabilidad civil contractual: la RC del médico es intrínsecamente contractual a través de la relación entre el médico y el paciente. En ocasiones pueden existir relaciones multilaterales, con la intervención de centros sanitarios o de una Administración Pública prestacional 35. Es un contrato bilateral, consensuado, es decir, con consentimiento previo de las partes intervinientes y condicionado por la capacidad civil. Es, además, oneroso, continuado, informal o tácito (no escrito) y principalmente es un contrato de medios (el Tribunal Supremo lo califica de contrato de arrendamiento de servicios) no de resultados, salvo en algunas situaciones de ejercicio médico que el propio Tribunal Supremo denomina medicina voluntaria 36, como la cirugía plástica, la odontología y los procedimientos de esterilización. En algunas formas de prestación de servicios públicos, el contrato puede formalizarse antes o después de realizarse la actividad médica. 2.- Responsabilidad civil extracontractual: nace del daño causado a otro por acción u omisión interviniendo culpa o negligencia (artículo 1902 del Código Civil). Ésta ha sido una doctrina tradicional en nuestro ordenamiento jurídico civil y en la mayoría de países europeos: responsabilidad basada en la culpa. Se responde cuando hay voluntad de causar daño o negligencia. En los últimos 20 años, la Sala 1ª (Civil) del Tribunal Supremo ha introducido la llamada responsabilidad objetiva en base a un soporte legislativo derivado de la Ley General de Consumidores y Usuarios, y que supone la reparación a la víctima del perjuicio o daño por el hecho de haberlo sufrido, sin precisar la existencia de culpa o no por el agente causal. Estas tendencias se han ido introduciendo en los sectores de mayor riesgo, como en el caso de la responsabilidad sanitaria, y que precisan mayor tutela en el momento de responder. Eran más frecuentes en casos de infecciones derivadas de transfusiones hemáticas, errores de dispositivos de implantes o instrumental quirúrgico. La última tendencia, tanto de la Sala Civil del Tribunal Supremo 37 como de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, como de la Audiencia Nacional o del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, ha mantenido la postura inicial de considerar que no existe responsabilidad sanitaria si no se da la culpa médica Responsabilidad civil de origen penal: va unida a una sanción de tipo penal y se corresponde a los daños derivados de un hecho tipificado como delito o falta. Se establece para las personas responsables criminalmente. También, para la responsabilidad civil de las Administraciones Públicas sobre los daños causados por los contratados de la misma o funcionarios penalmente responsables de delitos dolosos o culposos cometidos en el ejercicio de sus cargos. Pueden darse causas de exclusión de la culpabilidad cuando se produzca el daño de forma fortuita o por fuerza mayor, por culpa del paciente o por un tercero. En estos dos últimos casos, pueden aparecer culpas concurrentes si se demuestra que el daño fue debido al error médico y a la participación del paciente y/o un tercero. En la valoración de la responsabilidad civil, un aspecto muy importante estriba en que la carga de la prueba recae en quien presenta la demanda. Es decir, quien reclama debe HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero8 probar los hechos que le han causado el perjuicio o daño. A pesar de esto, en ocasiones será el médico quien acredite haber actuado conforme a la lex artis y, por ello, la inexistencia de culpa, invirtiéndose entonces la carga de la prueba. Esta última situación suele ocurrir en los llamados supuestos en los que prima el resultado sobre los medios, debiendo en estos casos ser el consentimiento informado amplio y exhaustivo (cirugía estética, medicina voluntaria o cirugía satisfactiva, análisis clínicos, o en aquellas situaciones en que se pacte con el paciente la obligación de un resultado). También suele invertirse la carga de la prueba cuando se aplica la teoría del riesgo o de la responsabilidad objetiva. Entonces, en estos casos, es el médico quien deberá probar que obró con diligencia. Las actuaciones médicas que acumulan un mayor número de demandas son: la denegación de asistencia o insuficiencia de ésta, la falta de consentimiento o la insuficiencia de éste, los errores diagnósticos o de tratamiento, la falta de seguimiento, la violación del secreto profesional y la falta de información. En este último caso, es destacable que -incluso con la existencia de buena práctica asistencial- la Sala Civil del Tribunal Supremo ha condenado a indemnizar la falta de información del riesgo previsible. Responsabilidad contencioso-administrativa Hay que destacar el aumento de las demandas en la jurisdicción contencioso-administrativa a partir de la reforma legislativa de la Ley Orgánica del Poder Judicial (Ley Orgánica 6/1998), la Ley 4/99 de modificación de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y de la Ley reguladora de la Jurisdicción contencioso-administrativa (Ley 29/98, de 13 de julio) 39. Nos encontramos ante una vía de reclamación de daños y perjuicios por presunta atención sanitaria deficiente contra la administración sanitaria o centros contratados o concertados. Cabe la posibilidad de demandar al médico de un centro público o concertado con la Administración. A diferencia de los procedimientos de responsabilidad profesional por la jurisdicción penal o civil en que se ha de probar que ha existido falta médica, en la vía contenciosoadministrativa será suficiente que se demuestre la existencia de daño y que exista una relación causal entre la atención sanitaria y el perjuicio 40. Responsabilidad colegial Los Códigos de Deontología son promulgados por los colegios profesionales 41 y obligan a todos los médicos en su actividad profesional en relación con los enfermos, con la sociedad y con los otros profesionales de la salud y entre los mismos médicos. De acuerdo con sus Estatutos, el Col legi de Metges de Barcelona asume en su ámbito territorial todas las competencias que la legislación vigente le otorga e, independientemente de éstas, la autoridad que de una manera expresa le delegue la Administración para el cumplimiento de las funciones que le son asignadas en estos Estatutos, en todo aquello que afecte a la salud pública, la ordenación del ejercicio de la Medicina y la conservación de sus valores éticos. El art. 49 sobre la denegación de colegiación y recursos establece, entre otros supuestos, la inhabilitación para el ejercicio profesional ante la HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero9 condena por sentencia firme de los tribunales. El art. 55 de prohibiciones, además de las expresadas en los propios estatutos, determina que las normas de deontología 42 son de riguroso cumplimiento para los médicos. Procedimiento judicial El procedimiento judicial por supuesta mala praxis médica será distinto según la jurisdicción donde se presente la reclamación de la responsabilidad 43. El procedimiento penal regulado por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECr) se inicia mediante una denuncia o una querella al ponerse en conocimiento de la autoridad judicial la supuesta mala praxis médica en un juzgado de instrucción. La investigación se realizará en el mismo juzgado de instrucción, mientras que la fase plenaria u oral se llevará a término en un juzgado de lo penal o en la Audiencia Provincial. El procedimiento civil se encuentra regulado por la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC). Cualquier persona que se sienta perjudicada puede reclamar una indemnización por daños y perjuicios presentando una demanda ante un juzgado de primera instancia, donde se celebrará el juicio tras presentación de las pruebas. Corresponderá a la Audiencia Provincial resolver los posibles recursos de las sentencias dictadas en los juzgados de primera instancia. En casos extraordinarios se producirán recursos de casación ante la Sala Penal o Civil del Tribunal Supremo, según la jurisdicción de que se trate. En la jurisdicción contencioso-administrativa, las demandas se presentan ante los juzgados de lo contencioso-administrativo con sede en capitales de provincia o ante la Sala Contencioso-Administrativa de la Audiencia Nacional según el alcance territorial de la Administración contra la que se reclama. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA Antes de referirnos a los elementos constitutivos de responsabilidad, cabe recordar la doctrina constante del Tribunal Supremo, según la cual la obligación contractual o extracontractual del médico y, más en general, del profesional sanitario no es la de obtener en todo caso la curación del enfermo. Es decir, no es la suya una obligación de resultados sino una obligación de medios. El profesional sanitario está obligado a proporcionar al enfermo todos los cuidados que requiera su estado, estando, por tanto, a cargo del paciente la prueba de relación o nexo de causalidad y la culpa 44. Sin embargo, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido evolucionando en el sentido de aplicar criterios cuasi objetivos de atribución de responsabilidad. Por un lado, con base en la facilidad probatoria, sobre todo en lo que atañe a los centros sanitarios. Por otro lado, con base en la doctrina angloamericana y alemana, según la cual ante un resultado dañoso desproporcionado con lo que es usual comparativamente, según las reglas de experiencia y el sentido común que revele inductivamente la penuria negligente de los medios empleados, según el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo y lugar, o el descuido en su conveniente y temporánea utilización, se produce una presunción de culpa del facultativo -la cosa habla por sí misma (res ipsa loquitur) de la culpa y hay clara apariencia de prueba (Anscheinsbeweis) de la culpa, culpa virtual (faute virtuelle)- (sentencias del Tribunal Supremo de 2 de diciembre de 1996, 13 de diciembre de 1997 y 9 de diciembre de 1998). HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema de mes on-line N o 12, febrero10 Si se trata de responsabilidad penal como de responsabilidad civil, para que pueda hablarse de responsabilidad médica deben concurrir ciertos requisitos, que deberán ser demostrados en las causas de esta naturaleza: a) obligación preexistente, b) falta médica, c) perjuicio ocasionado, d) relación de causalidad. Obligación preexistente Es el elemento fundamental de la responsabilidad médica en los casos en que la omisión de la prestación de los servicios o atenciones médicas constituye el origen presunto del daño o perjuicio. Dicho de otro modo, dejar de hacer lo que se tiene obligación de realizar por un compromiso previo, bien de tipo contractual o bien de imperativo legal. Falta médica Debe entenderse la imprudencia, la falta de atención o la inobservancia de las reglas del arte y la técnica de cura, definida por los juristas como incumplimiento de la lex artis o, lo que es lo mismo, falta de adecuación del ejercicio médico, en un determinado momento, a lo que es la norma según el estado de los conocimientos de la ciencia médica. En todos estos casos, encontraremos una conducta imprudente, que por su propia naturaleza y en función de cuál sea el resultado, justificará la calificación de imprudencia punible conforme a los artículos del Código Penal antes mencionados, y la prueba pericial médica será clave para valorar los preámbulos o requisitos específicos de acuerdo a las reglas contenidas en el Código Penal. Para poder facilitar esta información es imprescindible que el perito lleve a cabo un estudio detallado del caso a partir de todos los documentos disponibles, destacando entre ellos la historia clínica como elemento clave de valoración de la praxis clínica. Perjuicio ocasionado Para que un médico incurra en responsabilidad es necesario que la falta cometida haya ocasionado unos daños o perjuicios apreciables al paciente o a otra persona. Los perjuicios pueden sufrirlos: 1.- El propio enfermo. Es el caso más corriente. Los perjuicios pueden ser: a) Somáticos: complicaciones, agravación de una patología leve e, incluso, exitus del paciente. b) Pecuniarios: gastos, a veces onerosos, como resultado de la prolongación de la enfermedad, obligando a consultar a especialistas, etc. c) Morales: de variada índole. 2.- Los deudos del enfermo. En este caso los perjuicios son exclusivamente de orden moral y económico. 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References: Artículo 440
 artículo 124
 Resolución 
 Artículo 1
 artículo 335
 artículo 335