Source: http://isags-unasur.org/es/sistema-de-salud-de-bolivia/
Timestamp: 2019-01-23 04:07:38+00:00

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Sistema de Salud en Bolivia - ISAGS
Actualización de: Sistemas de Salud en Suramérica: Desafios para la universalidad, la integralidad y la equidad/Instituto Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria y Sebastián Tobar (Orgs). Rio de Janeiro, ISAGS, 2012.
El gobierno de Bolivia está impulsando una revolución, un cambio sustancial en la forma de organizar la sociedad y producir y redistribuir la riqueza social que beneficie a todos/todas los habitantes de su Estado Plurinacional y no sólo a unos pocos, como ha sido hasta ahora.
En salud, tenemos dos propuestas básicas, la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), que constituye la política central del Estado para garantizar el derecho a la salud, y el Sistema Único de Salud (SUS) como el mecanismo para lograrlo.
El Sistema Único de Salud es un proyecto largamente acariciado por la población y los trabajadores de la salud, que es factible gracias a la decisión del presidente Evo Morales Ayma y al marco político incorporado en la Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional, que proclama la salud como derecho humano y social fundamental, y al SUS como su modelo organizativo.
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural es la política sanitaria que encarna la esencia del quehacer sanitario boliviano, transformando el viejo modelo medicalizado y centrado en la enfermedad en un nuevo modelo centrado en la participación y el control social, y en la acción concertada e intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud.
Un elemento clave de este cambio de paradigma es la incorporación de la medicina tradicional y la interculturalidad como componentes clave del nuevo modelo de atención y gestión, factores que incorporados a la activa participación de las organizaciones sociales y la sociedad civil, completan el amplio panorama de las acciones que se deben realizar.
A este conjunto de acciones y actores se añaden los derechos de la tierra y el cuidado del medio ambiente, donde los pueblos originarios son los que mejor logran actuar. De ellos, el sector sanitario tiene mucho que aprender.
Bolivia, situada en el centro de América del Sur, es considerada por muchos como el corazón del continente suramericano. Se ubica entre los 57 grados 26 minutos y los 69 grados 38 minutos de longitud occidental y los 9 grados 38 minutos y 22 grados 53 minutos de latitud sur. Limita al norte y al este con Brasil, al sur con la Argentina, al oeste con el Perú, al sudeste con el Paraguay y al sudoeste con Chile.
Bolivia está dividida en 9 departamentos, 112 provincias, 337 municipios y más de una docena de territorios indígena originario campesinos. Constitucionalmente, la capital de la República es Sucre, en el departamento de Chuquisaca, y la sede de gobierno es la ciudad de La Paz, en el departamento del mismo nombre.
Los nueve departamentos son: Chuquisaca (Sucre), La Paz (La Paz), Cochabamba (Cochabamba), Oruro (Oruro), Potosí (Potosí), Tarija (Tarija), Santa Cruz (Santa Cruz de la Sierra), Beni (Trinidad) y Pando (Cobija).
El país tiene una superficie de 1.098.581 km2 y una población de 10.426.155 de habitantes, lo que corresponde a una densidad demográfica de 9,5 habitantes por km2. La población está concentrada en los grupos etarios más jóvenes.
La evolución demográfica presenta indicadores que indican avances en la reducción de la mortalidad infantil, que todavía permanece elevada, a pesar de la reducción de 50 óbitos por mil nacidos vivos en 2008 para 24 por mil en 2016. La esperanza de vida al nacer en 2016 es 71,69 años para las mujeres y de 66,7 años para los hombres.
Cuadro 1 – Esperanza de vida al nacer, 2016.
Gráfico 1 – Pirámide poblacional de Bolivia, 2016
Fuente: www.Datosmacro.com, 2018.
En el 2016, se observa que según rango de edad, la población entre l0 y 14 años representa el 32,03%, el 61,39% se concentra en la faja etaria entre los 15 y 64 años, mientras que el 6,8% está representado por los adultos mayores de 64 años.
En el territorio boliviano se consideran tres zonas geográficas predominantes: Zona Andina, Zona Subandina y Zona de los Llanos.
La Zona Andina abarca un 25% del territorio nacional y su extensión es de 274.645 Km2. En la zona andina se distingue la Cordillera Occidental o Volcánica y la Cordillera Oriental y entre las dos cordilleras se encuentra la meseta Altiplánica. En esta zona se ubican los departamentos de La Paz, Oruro y Potosí, en los cuales las temperaturas registradas son las más bajas del país y pueden llegar hasta los 20 grados centígrados bajo cero. La temperatura promedio es de 10 grados centígrados. La meseta Altiplánica se encuentra a una altura promedio de 3.555 metros sobre el nivel del mar.
La Zona Subandina, de clima templado cálido, abarca el 16% del territorio, aproximadamente 175.772 Km2, con tierras fértiles en sus valles. Registra una temperatura media de 16 a 20 grados centígrados. En esta zona encontramos los departamentos de Cochabamba, Chuquisaca, Tarija y parte del departamento de Santa Cruz, que se sitúan en el centro del país con alturas entre 1000 a 3000 metros sobre el nivel del mar.
A los pies de la Cordillera Oriental o Real, en su flanco nororiental, se abren los Llanos orientales de clima cálido tropical del noreste, este y sudeste, que cubren el 60% a 64% del territorio nacional, 659.149 Km2, y registra una temperatura media anual de 22 a 25 grados centígrados. Comprende el norte del departamento de La Paz, la parte oriental del departamento de Cochabamba, Santa Cruz y los departamentos de Beni y Pando.
A partir de la aprobación de la Nueva Constitución Política del Estado en el referendo efectuado en diciembre de 2009, el 22 de enero de 2010 se instituye el Estado Plurinacional de Bolivia. El nuevo estado reemplaza a la República de Bolivia, que fuera creada el 6 de agosto de 1825.
La flamante carta magna señala en su artículo 1 que Bolivia se constituye en un Estado unitario social de derecho plurinacional comunitario, libre, independiente, soberano, democrático, intercultural, descentralizado y con autonomías.
El Estado de Bolivia adopta para su gobierno la forma democrática participa-tiva, representativa y comunitaria, con equivalencia de condiciones entre hombres y mujeres.
La democracia se ejerce de las siguientes formas, que serán desarrolladas por la ley:
Directa y participativa, por medio del referendo, la iniciativa legislativa ciudadana, la revocatoria de mandato, la asamblea, el cabildo y la consulta previa. Las asambleas y cabildos tendrán carácter deliberativo conforme a la ley.
Representativa, por medio de la elección de representantes por voto universal, directo y secreto, conforme a la ley.
Comunitaria, por medio de la elección, designación o nominación de autoridades y representantes por normas y procedimientos propios de las naciones y pueblos indígena originario campesinos, entre otros, conforme a la ley.
Marco constitucional y legal de la salud
La nueva Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia, promulgada en 2009, en el ámbito jurídico puede definirse como el pacto social y político adopta-do por el pueblo para fijar las reglas básicas de convivencia pacífica y la construcción democrática de la sociedad, de acuerdo con los valores supremos de la dignidad humana, la justicia, la igualdad, la libertad y el pluralismo político. Desde la perspectiva jurídica, la Constitución es la ley fundamental del ordenamiento jurídico del estado que consigna normas que regulan el sistema constitucional, es decir, el modo y la forma en que se organiza y estructura el Estado, lo que supone la proclamación de los valores supremos y los principios fundamentales, la consagración de los derechos y garantías constitucionales de las personas, así como la delimitación de la estructura social, económica financiera, jurídica y política.
La Constitución define la forma del Estado, el régimen de gobierno, los órganos a través de los cuales se ejerce el poder político, determinando su estructura, su organización y su ámbito de competencias. En ese contexto, los bolivianos y las bolivianas decidimos enfrentar y resolver la crisis por el cauce democrático y en el marco del Estado constitucional de derecho, haciendo un ejercicio del poder constituyente reformador con la finalidad de adoptar un nuevo pacto social y político de inclusión que, superando la exclusión y marginación de los sectores sociales y las mayorías nacionales, permita fijar las normas básicas de convivencia pacífica y construcción democrática de la sociedad.
Caracterización del Estado: La nueva Constitución Política del Estado, en su artículo primero, caracteriza a Bolivia como un Estado Unitario Social de Derecho Plurinacional, comunitario libre e independiente, soberano, democrático, intercultural, descentralizado y con autonomías; fundado en la pluralidad y el pluralismo político, económico, jurídico, cultural y lingüístico.
A continuación se enuncian algunos artículos relevantes de la nueva Constitución Política del Estado de 2009 referentes a la salud.
Todas las personas tienen derecho a la salud.
El Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni discriminación alguna.
El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.
El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a los servicios de salud.
El sistema de salud es único e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena originario campesinos.
El Estado garantizará el acceso al Seguro Universal de Salud.
El Estado controlará el ejercicio de los servicios públicos y privados de salud y lo regulará mediante la ley.
Por otra parte, la Ley Marco de Autonomías y Descentralización de 2010 tiene por objetivo regular el régimen de autonomías. En su alcance esta Ley comprende lo siguiente: bases de la organización territorial del Estado, tipos de autonomía, procedimiento de acceso a la autonomía y procedimiento de elaboración de estatutos y cartas orgánicas; regímenes competencial y económico financiero, coordinación entre el nivel central del Estado y las entidades territoriales autónomas; marco general de la participación y el control social en las entidades territoriales autónomas.
Entre las funciones de estas autonomías se destaca:
“Favorecer la integración social de sus habitantes, bajo los principios de equidad e igualdad de oportunidades, garantizando el acceso de las personas a la educación, la salud y al trabajo, respetando su diversidad, sin discriminación y explotación, con plena justicia social y promoviendo la descolonización.”
Es muy relevante que en una ley orgánica se explicite claramente el sentido de las políticas de salud, ratificando y ampliando lo que ya define la Constitución.
Y esto no es casual sino que es la consecuencia del trabajo sostenido, desde dentro y fuera del gobierno, por un equipo consolidado que discute la configuración más adecuada de un sistema de salud inclusivo que no desarticule la riquísima tradición de medicinas tradicionales que es un capital de las naciones que constituyen Bolivia.
Competencias del nivel central del Estado
En el Artículo 81 referente a la salud de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización define que el nivel central del Estado tendrá la competencia de:
“Ejercer la rectoría del Sistema Único de Salud en todo el territorio nacional, con las características que la Constitución Política del Estado establece, de acuerdo a la concepción del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con identidad de género.”
Otras competencias claramente asignadas por este instrumento son las siguientes:
Alinear y armonizar el accionar de la cooperación internacional a la política sectorial.
Representar y dirigir las relaciones internacionales del país en materia de salud en el marco de la política exterior.
Elaborar la normativa referida a la política de salud familiar comunitaria intercultural y de salud sexual en sus componentes de atención y gestión participativa, con control social de la salud.
Elaborar la legislación para la organización de las redes de servicios, el sistema nacional de medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema Único de Salud.
Promover y apoyar la implementación de las instancias de gestión participativa y control social.
Definir, coordinar, supervisar y fiscalizar la implementación de una política nacional de gestión y capacitación de los recursos humanos en el sector de la salud que incorpore la regulación del ingreso, permanencia y finalización de la relación laboral en las instituciones públicas y de la seguridad social.
Coordinar con las instituciones de educación superior mediante el sistema de la Universidad Boliviana y el Ministerio de Educación, la formación de los recursos humanos de pre y postgrado, en el marco de la política sanitaria familiar comunitaria intercultural.
En el propio artículo 81 de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización, en referencia a la articulación entre salud, descolonización e interculturalidad, señala claramente como función del Ministerio de Salud:
Establecer la norma básica sobre la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de los pueblos indígena originario campesinos sobre prácticas, conocimientos y productos de la medicina tradicional para el registro y protección, con validez internacional.
Garantizar la recuperación de la medicina tradicional en el marco del Sistema Único de Salud.
Las Autonomías Indígena Originario Campesinas son definidas por la Constitución Política del Estado como “el autogobierno de las naciones y pueblos indígena originario campesinos, cuya población comparte territorio, cultura, historia, lenguas, y organización o instituciones jurídicas, políticas, sociales y económicas propias”.
La medicina tradicional se incorpora como política gubernamental y los Gobiernos Indígena Originario Campesinos tienen competencias definidas para la medicina tradicional:
Resguardar y registrar la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de la comunidad sobre los conocimientos y productos de la medicina tradicional, en sujeción a la legislación básica del nivel central del Estado.
Desarrollar institutos para la investigación y difusión del conocimiento y práctica de la medicina tradicional y la gestión de los recursos biológicos con estos fines.
Proporcionar información sobre la medicina tradicional desarrollada en su juris-dicción, al Sistema Único de Información en Salud y recibir la información que requieran en aplicación del principio de lealtad institucional.
Promover la elaboración de la farmacopea boliviana de productos naturales y tradicionales.
Fomentar la recuperación y el uso de conocimientos ancestrales de la medicina tradicional, promoviendo el ejercicio de esta actividad.
Bolivia avanza así, sólidamente, hacia un Sistema Único de Salud profunda-mente enraizado y consustanciado con su proyecto de socialismo comunitario, base del nuevo Estado Plurinacional e Intercultural. Bolivia, en esta dimensión, deja nuevamente de ser un país visto como pequeño o pobre, alejado de los reflectores del orden mediático, para pasar al centro de la escena e interrogar desde su propio proceso las bases mismas sobre las cuales están construidas todas nuestras repúblicas: sobre la forma como cada uno de nuestros países ha resuelto “la cuestión indígena”.
La Constitución boliviana de 2009, a lo largo de su contenido, expresa una serie de principios generales y particulares. En su preámbulo, determina que el Estado, basado en el respeto e igualdad entre todos, tiene los principios de: soberanía, dignidad, complementariedad, solidaridad, armonía y equidad en la distribución y redistribución del producto social. En el artículo 8 I se señalan principios ético-morales: El Estado asume y promueve como principios ético-morales de la sociedad plural: ama qhilla, ama llulla, ama suwa (no seas flojo, no seas mentiroso ni seas la-drón), suma qamaña (vivir bien), ñandereko (vida armoniosa), teko kavi (vida buena), ivi maraei (tierra sin mal) y qhapaj ñan (camino o vida noble).
La participación de los actores sociales en la salud se da en el marco legal en salud que actualmente plantea un modelo sanitario con dos componentes fundamentales: atención en salud familiar comunitaria e intercultural y gestión compartida de la salud.
El modelo de gestión compartida en salud es uno de los componentes de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, que abre un espacio de participación en el ámbito de la salud, a los/as actores/as sociales para la toma de decisiones en el ámbito de la salud, entre los diferentes niveles de gestión estatal (local, municipal, departamental y nacional) de salud.
Por tanto, la gestión compartida se comprende como el proceso de toma de decisiones de manera conjunta entre la comunidad, sus representantes y el sector de salud, donde cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificación, administración, seguimiento y control social de las acciones de salud. Esta definición implica una interacción horizontal y democrática de los actores sociales e institucionales, lo cual permite optimizar recursos, dinamizar estrategias operativas, apropiación comunitaria y sostenibilidad de la política de salud participativa, inter-cultural, integral e intersectorial.
Aquí los/as actores/as sociales y el sector de la salud se ponen de acuerdo para mejorar su situación en los ámbitos de la salud, la producción, los servicios básicos, la educación, la vivienda, los ingresos económicos, el ecosistema estable, la justicia social, la paz y la equidad.
La gestión compartida en salud se realiza en diferentes espacios de encuentro y deliberación. Parte del nivel local y asciende a los ámbitos municipal, departamental y nacional.
Cuadro 2 – Estructura de la gestión participativa en salud en Bolivia.
Fuente: ISAGS, 2012.
El Sistema Nacional de Salud, definido como el conjunto de servicios públicos y privados cuyo objetivo es la protección de la salud de la población, bajo la rectoría del Ministerio de Salud, refleja en el terreno de la salud las grandes inequidades de la estructura económica de la formación social boliviana y se caracteriza, fundamentalmente, por la exclusión social en salud, el enfoque asistencialista, la fragmentación del sistema, el bajo presupuesto destinado al subsector público y una diferente calidad en los diversos componentes del sistema de salud. El Cuadro 2 muestra las principales características del sistema sanitario del país.
Cuadro 3 – Problemas del sistema de salud boliviano
El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud. Está conformado por:
El subsector público, encabezado por el Ministerio de Salud, creado en 1938, actualmente tiene carácter normativo, de regulación y conducción de políticas y estrategias nacionales. En el ámbito regional, se encuentran las gobernaciones, que a través de los Servicios Departamentales de Salud son responsables de la administración de los recursos humanos. En el ámbito local, los gobiernos municipales son los encargados de la administración de los establecimientos de salud a través de los Directorios Locales de Salud.
El subsector de la seguridad social atiende a los trabajadores asalariados organizados. Brinda atención de enfermedad, maternidad, niñez y riesgo profesional. Está conformado por nueve entes gestores (Cajas de Salud) y seguros delegados. Es fiscalizado por el Instituto Nacional de Seguros de Salud.
Dentro del subsector privado se incluyen las compañías de seguro, las compañías de medicina prepagada y las organizaciones no gubernamentales.
El subsector de medicina tradicional está bajo la responsabilidad del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, creado el 8 de marzo de 2006. El Viceministerio tiene como objetivo facilitar el acceso a los programas y proyectos de salud a los pueblos indígenas, originarios, campesinos y afrobolivianos. Busca también facilitar una atención de la salud equitativa a través de una red de esta-blecimientos básicos de salud con adecuación y enfoque intercultural, proyectándose hacia el Sistema Único de Salud y el modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural – SAFCI. Este giro de políticas en Salud se fundamenta el Plan Nacional de Desarrollo para “Vivir Bien” y en el plan de Desarrollo Sectorial PSD 2010-2020. Atiende aproximadamente al 10% de la población, especialmente a la población rural.
La fragmentación del sistema (sobre todo público y de la seguridad social) y la segmentación (en el interior de los entes gestores de la seguridad social) están entre los principales problemas del sistema. La fragmentación y la segmentación reproducen profundas inequidades en el acceso al sistema de salud y a los servicios en particular. Según un estudio sobre la exclusión en salud de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud en 2004, más del 77% de la población boliviana está excluida de alguna manera de los servicios de salud, y en el 2007 según el Ministerio de Salud el 42% de la población enferma no accedió al SNS, y en el 2015 el 49% de la población no se encuentra cubierto por ningún seguro de salud.
El subsector público se establece para brindar servicios de salud a las personas que no están afiliadas al seguro social obligatorio de corto plazo. Los establecimientos están a cargo de los municipios. Los recursos humanos son pagados por el Tesoro General de la Nación, recursos municipales, recursos departamentales y recursos propios de los establecimientos de salud por la venta de servicios a la población.
Están en funcionamiento seguros públicos y programas de protección social, entre ellos:
Las Prestaciones Integrales desde el 2013 reemplaza al Seguro Universal Materno Infantil, e al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, incluyendo a las personas con discapacidad, y presenta un solo sistema de gestión (Ministerio de Salud, Plan estratégico, 2017).
El Programa Nacional del Bono Juana Azurduy, para reducir los índices de mor-talidad materna e infantil. Entre el 2010 y 015 el Programa Bono Juana Azurduy ha hecho posible la atención de 409.266 partos institucionales en todo el territorio nacional (Ministerio de Salud, Plan estratégico, 2017).
El Programa Multisectorial Desnutrición Cero, para erradicar la desnutrición crónica y aguda en menores de cinco años, con énfasis en los menores de dos años de edad. Se inició la dotación de alimento complementario Nutribebé en el 2008, llegando a abarcar 92% de los municipios en el 2015.
El Programa Moto Méndez, para la identificación y atención a las personas con discapacidad. En el 2017 fue creada la Plataforma Plurinacional de Información de Personas con Discapacidad “Eustaquio Moto Méndez” que tiene por objetivo registras datos de personas con discapacidad y generar listados para otorgar el pago del bono mensual de Bs. 250. Para personas con discapacidad grave y muy grave (AGETIC, 2018).
Seguros Departamentales de Salud (SUSAT, en Tarija, SUSA en el Beni, SUSA-CRUZ en Santa Cruz)
El subsector de la seguridad social (seguro de salud de corto plazo) atiende a los funcionarios públicos, trabajadores de empresas estatales y privadas, personal de las universidades públicas. Las prestaciones y los gastos en general son cubiertos por el aporte patronal equivalente al 10% del total ganado por trabajador y el aporte del 3% de la renta de los rentistas y jubilados. Cubre al 30,6% de la población.
El subsector privado se caracteriza por brindar servicios a las personas que tienen capacidad de compra, está sujeto a los principios de libre mercado, donde la salud es un bien negociable y no un derecho fundamental. La regulación de éste subsector es insuficiente.
La medicina tradicional, pese a estar mencionada como parte del Sistema Nacional de Salud, no está reconocida plenamente y su práctica es limitada, con logros especialmente en la adecuación cultural de establecimientos de salud, especialmente de los espacios físicos relacionados con la maternidad. La medicina tradicional se encuentra fragmentada en una diversidad de organizaciones de médicos tradicionales que no coordinan y priorizan sus intereses corporativos.
En lo que corresponde a salud se identifican cuatro esferas de acuerdo a la Ley Marco de Autonomías y Descentralización:
Esfera nacional: Ministerio de Salud y Deporte, su función es emitir normas para la implementación y manejo del sistema de salud, los servicios y la pro-moción de la salud. Su atribución es la de ente rector respecto a las normas emitidas y con respecto a la respuesta a las necesidades de salud de la población boliviana de las otras esferas de gobierno, procurando y velando por la salud de los bolivianos en todas las regiones del país.
Esfera departamental: Los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) tienen por función implementar las normas emitidas por la esfera gubernamental y dar respuestas a las necesidades locales de las regiones. Están bajo la jurisdicción y atribución de los gobiernos departamentales, de los cuales tienen dependencia administrativa, con dependencia técnica del Ministerio de Salud.
Esfera municipal: Las Coordinaciones de Red dependen económicamente de los Gobiernos departamentales, operativamente deben responder a las instrucciones del Servicio Departamental de Salud correspondiente, siendo su función cumplir y hacer cumplir la normativa y supervisar la implementación de la norma. Tienen la atribución de gestionar las herramientas que se requieran para llevar a cabo los planes y proyectos de la Gerencia respectiva a nivel de los gobiernos municipales, en relación a las redes de servicios, que pueden estar constituidos por uno o más municipios.
La esfera municipal también tiene un jefe o responsable médico municipal, cuya dependencia es del gobierno municipal.
Esfera indígena: De acuerdo a la autodeterminación indígena, los Concejos tienen la atribución de decidir respecto a los recursos económicos destinados a la salud bajo los pilares en que se basa la Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Esta esfera define sus prioridades en salud y vela por el respeto a sus saberes y costumbres, de manera que su representación en la estructura gubernamental le da una función participativa y de decisión respecto a los integrantes de su nación indígena originaria, rescatándola de manera que la atención sea diferenciada, intercultural e integral.
La gestión en salud es compartida entre los distintos niveles de gestión del sistema. Dentro de cada Municipio la máxima autoridad es el Directorio Local de Salud (DILOS), que tiene por tarea el cumplimiento, implementación y aplicación de las políticas y de los programas de salud considerados prioritarios en el municipio. El DILOS está conformado por el Alcalde Municipal, el Director Técnico del SEDES y el presidente del Comité de Vigilancia. Y en el ámbito local corresponde a los establecimientos de salud de área y a las brigadas móviles hacerse cargo de la prestación de los servicios.
Estas instancias de gestión y los establecimientos de salud conforman tres redes de salud. La primera es la Red de Salud Municipal conformada por los establecimientos de primer y segundo nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red nombrado por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental está conformada por las redes de salud municipales. La red de establecimientos de salud del tercer nivel de atención del departamento está bajo la responsabilidad director técnico del SEDES.
El Sistema Nacional de Salud está organizado en redes de servicios de salud para garantizar continuidad de la atención hasta la resolución de los problemas. La puerta de ingreso al sistema son los establecimientos de atención primaria de la salud con los mecanismos de referencia y contrarreferencia para el segundo y tercer nivel de atención. Siguiendo el principio de interculturalidad, el modelo de atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) incluye la articulación de la atención biomédica y la tradicional.
La red de servicios de salud está conformada por establecimientos de diferentes niveles de capacidad resolutiva, entendiendo ésta como la capacidad de diagnosticar, tratar y resolver los problemas de salud de la población.
La Atención Primaria de la Salud (APS), como estrategia, fue implementada parcialmente en Bolivia a partir de la década de los 80. Posteriormente, la APS, al igual que en otros países, se distorsionó en cuanto a sus finalidades y hubo muchas formas de interpretarla e implementarla. La APS es mencionada en planes de salud de gobiernos dictatoriales y democráticos.
En el momento actual ya no está vigente el término ni forma parte de la política sanitaria boliviana. Actualmente se plantea un modelo sanitario con dos componentes fundamentales: Atención en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural y Gestión Compartida de la Salud.
La Política Nacional de Salud (Salud Familiar Comunitaria Intercultural) se basa en la medicina social y el enfoque de determinantes sociales de la salud, que supera ampliamente a la APS. Su acción fundamental es la de prevención y promoción de la salud y, en lo operativo, está constituida por Puestos de Salud (auxiliares de enfermería); Centros de Salud (auxiliares de enfermería y médico) y Centros de Salud SAFCI con Camas (auxiliares de enfermería, licenciado en enfermería, médico, odontólogo, técnico de laboratorio).
Las principales atenciones que se ofrecen en el primer nivel incluyen: promoción de salud, educación en salud, prevención en salud, consulta ambulatoria, internación de tránsito (en establecimientos con camas) y visitas domiciliarias. En la comunidad se fomenta la participación social, se coordina con autoridades locales y comités de salud y se logran alianzas estratégicas.
Atención en Salud Familiar Comunitaria Intercultural
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural constituye el eje central del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, incorporando un nuevo paradigma en la atención de la salud, centrado en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e intercultural de promoción y prevención, tanto en los servicios como en la comunidad.
El modelo se operacionaliza en las redes de servicios de los establecimientos de salud, de manera integral e intercultural, abarcando no sólo la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad y cosmovisión, así como su salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconómico, cultural y geográfico, de donde provienen el/la usuario/a, la familia y la comunidad.
En este proceso de atención se produce la relación entre dos o más culturas médicas, por lo que son posibles encuentros y desencuentros, en especial si no hay acercamiento, coordinación, respeto y aceptación. Por lo tanto, se busca la articulación y complementariedad entre culturas.
En la prestación de servicios la relación entre el equipo de salud y el usuario debe ser horizontal, en un espacio en el cual la interacción de estos se dé respetando la cosmovisión, mediante comunicación fluida, preferentemente en el idioma del usuario, y aceptando su decisión en relación con su salud y los procedimientos médicos de diagnóstico, tratamiento y prevención, académicos o tradicionales.
El modelo de atención será implementado en todos los establecimientos (según nivel de complejidad), siendo la atención primaria su principal foco de desarrollo y un elemento importante para la entrada a los servicios.
Gráfico 2 – Propuesta de modelo para el Sistema Único de Salud en Bolivia
Fuente: Elaborado por el Dr. Franz Trujillo, Coordinador interno RM SAFCI, La Paz, Bolivia, 2006.
La prestación de servicios está organizada de modo distinto en cada subsector. Como fuera explicado anteriormente, en el actual Sistema Nacional de Salud existen cuatro subsistemas: público, de seguridad social, privado y medicina tradicional, con tres niveles de atención.
Cuadro 4 – Subsistemas y niveles de atención en salud en Bolivia
Brechas en la cobertura poblacional y cobertura de servicios
La cobertura en salud de la población boliviana aún representa importantes desafíos para el Estado. De acuerdo a la encuesta de Hogares realizada en el 2015, el 68,4% de la población no está cubierta por ningún seguro de salud, mientras que un 31,6% afirma estar afiliada a algún tipo de seguro (público, privado u otro). En la zona urbana el porcentaje de afiliados aumenta en un 2,2% respecto del total, y en la zona rural las personas registradas en algún seguro se salud representan el 26, 7% del total de encuestados.
Tabla 1 – Población afiliada a algún seguro de salud según área y tipo de cobertura, 2011-2015.
Fuente: Encuesta de hogares 2011-2015, Instituto de estadística, 2018.
Por otro lado, la población acude a diferentes formas de atendimiento para resolver un problema de salud. En la tabla siguiente se presentan los diferentes tipos de atendimiento en salud según departamento. sS observa a diferencia de la capital donde la mayoría procura soluciones caseras para sus problemas de salud (74,26%), en los otros 8 departamentos prevalece la procura de establecimientos de salud públicos.
Tabla 2 – Lugar donde acude la población cuando tiene problemas de salud (% de respuestas de cada departamento) Bolivia 2012.
Fuente: INE Censo, 2012.
La apertura del índice global de exclusión, según dimensiones, muestra que la dimensión externa contribuye en un 60% a explicar la exclusión en salud, mientras que la dimensión interna contribuye en un 40%. En la dimensión externa, los servicios indirectos son los que ayudan más a explicar los procesos de exclusión en Bolivia, donde el analfabetismo promedio municipal de las mujeres es la variable de mayor importancia relativa.
Las barreras económico financieras asociadas al fenómeno de la pobreza son importantes para explicar la exclusión en salud, así como el gasto de bolsillo, que sigue siendo un elemento importante en el financiamiento del sector de la salud. El gasto se concentra en la población en extrema pobreza, el sistema de salud aún tiene mucho camino que recorrer para proteger a toda la población.
Dentro de las variables de la dimensión interna, es importante enfatizar que existen serios problemas atribuibles al sistema que generan exclusión, como la segmentación y fragmentación, donde la seguridad social de corto plazo gasta considerables recursos y afilia a un reducido porcentaje de la población y el sector público, con una menor cuantía de recursos, debe encargarse del aseguramiento público de grupos vulnerables de la población y el financiamiento de programas nacionales.
La escasez y mala distribución de los recursos humanos, es uno de los elementos más críticos que contribuyen a explicar la exclusión en salud. Más de la mitad de los establecimientos de salud del área rural, está bajo la responsabilidad de auxiliares de enfermería, en tanto que en los establecimientos de salud de tercer nivel, los médicos se encuentran plenos. La disponibilidad de camas, muestra que el concepto de cama debe ser adecuado, pues un conteo absoluto de los lechos no se aproxima a lo que debe ser la efectiva disponibilidad de este insumo importante en la atención interna.
Desde la Constitución Política del Estado de 2009, el plan Sectorial de Desarrollo en Salud, la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y la propuesta de llegar al Sistema Único de Salud, se plantea la atención de la calidad a lo largo de toda la vida, que abarca desde la concepción hasta la senectud y acciones de diagnóstico rápido, tratamientos oportunos y prevención y promoción en algunas áreas, para formular políticas estratégicas de cuidado a la salud en hábitos poblacionales que causan daño, no solo personal sino incluso medioambiental.
Las brechas más comunes con relación al género se evidencian a partir de la diferencia en el acceso a la salud entre hombres y mujeres. El acceso al sistema de salud debe ser libre y equitativo, sin el prejuicio de considerar a la mujer únicamente en su aspecto reproductivo y adoptando una visión integral de la mujer.
Las brechas que se reproducen en el ámbito de la cultura se deben a la falta de inclusión de las poblaciones indígenas en los sistemas de atención y en los programas de promoción de la salud. Esta inclusión no se da porque las actividades carecen de metodologías que incluyan la visión social y la condición de salud de la población, ignorando los determinantes sociales, geográficos, políticos y económicos de la salud de las poblaciones indígenas.
Las brechas en relación con los ciclos de vida pueden identificarse en la falta de atención en el proceso de la adolescencia hasta el adulto mayor, donde tanto mujeres como hombres no reciben atención ni se identifican afecciones propias de ese periodo, a excepción del género femenino, al que se brinda una atención específica durante el embarazo y/o en condiciones de maternidad.
Para medir brechas e iniquidades territoriales fue desarrollado el Índice de Salud Municipal que contempla indicadores relevantes tanto del estado de salud poblacional como de los determinantes de la salud y es una función de los logros relativos con respecto a los indicadores considerados. El Índice de Salud Municipal tiene valores entre 0 y 1, siendo más alto cuanto mejor es la situación relativa de salud del municipio. Teniendo en cuenta el impacto en el estado de salud de la población que tienen los determinantes incorporados en el índice y la posibilidad de ser modificados positivamente – dadas las condiciones objetivas y la voluntad política de que esto ocurra en el marco de las condiciones del desarrollo social y económico del país – las diferencias observadas entre los niveles de salud de los municipios, cuantificados mediante el Índice de Salud Municipal, constituyen un indicativo de las iniquidades existentes a escala territorial en materia de salud. El Gráfico 2 presenta la distribución del Índice de Salud Municipal para 2009 con predominio de índice medio y bajo, evidenciando las importantes desigualdades territoriales en la situación de salud y en el acceso a los servicios de salud.
Gráfico 3 – Índice de salud municipal
Fuente: Ministerio de Salud y Deportes/OPS/OMS, 2009.
El Índice de Salud Municipal está integrado por los siguientes indicadores: tasa de mortalidad infantil, número de casos de enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años por 1.000 habitantes, personal de salud por cada 1.000 habitantes, porcentaje de mujeres embarazadas con 4 controles prenatales, ingreso real per cápita anual, alumnos por docente en educación inicial, primaria y secundaria, mediana de escolaridad en adultos, porcentaje de población con acceso a electricidad, porcentaje de viviendas con hacinamiento y porcentaje de población con acceso a agua potable. Se consideraron 310 municipios del país.
El cálculo del Índice de Salud Municipal posibilita obtener los siguientes resultados:
jerarquizar a los municipios del país según su grado de desarrollo global en salud;
determinar si existen agrupaciones espaciales de municipios con valores significativamente altos o bajos del índice;
establecer una jerarquía de los departamentos del país de acuerdo a su situación global de salud;
identificar las brechas en el estado de salud de la población entre departamentos y al interior de los departamentos;
cuantificar los logros relativos de cada municipio para el conjunto de indicadores considerados en el índice;
medir la eficiencia relativa de los recursos económicos en la salud de la población en cada municipio;
determinar para cada municipio el equilibrio logrado en los aspectos parciales del desarrollo en salud;
establecer para el país la relación que pueda darse entre el desarrollo global en salud a escala municipal y el equilibrio que se ha obtenido en el logro de los aspectos parciales del desarrollo en salud.
Estos resultados pueden contribuir a orientar la gestión del Ministerio de Salud y Deportes y de otros organismos gubernamentales y la cooperación de la OPS/ OMS, de otros organismos internacionales, de organizaciones no gubernamentales y de otras instituciones, a los municipios del país.
A su vez, los municipios podrán identificar los factores que inciden en el resultado obtenido en el índice y que son susceptibles de ser mejorados, de manera tal de lograr un mejor resultado en su situación global de salud.
Fuentes de financiamiento en salud
El mayor financiador público es el tesoro de la nación, responsable del pago de los recursos humanos y de los programas nacionales de salud. Otros órganos de financiamiento importantes:
TGN Papeles
TGN recursos de contravalor
Impuesto Directos a Hidrocarburos (IDH)
Impuesto Específico a Hidrocarburos (IEH)
Otros TGN
Recursos HIPC
Donaciones externas (organismos financieros multilaterales, agencias de cooperación)
Con la aplicación de la Ley 475 que tuvo por objetivo ampliar la protección financiera, se impulsó la mejora de los seguros públicos e incremento de la coparticipación tributaria municipal. Además, según la Ley de Participación Popular, los municipios son responsables de la infra-estructura y equipamiento de los establecimientos. Las gobernaciones financian algunos recursos humanos.
La atención especializada en el tercer nivel de atención, de la población protegida por esta Ley 475, es financiada con recursos del Fondo Solidario.
Según las cuestas Municipales de Salud, entre 2010 y 2015 aumentó significativamente el presupuesto del sector salud.
Gráfico 4 – Ingresos y Egresos de la cuentas Municipales de salud, 2010-2015.
Fuente: Plan Estratégico Institucional 2016-2020; 2017.
El presupuesto asignado para el ministerio de salud aumentó en un 103% durante el quinquenio, pasando e 1.176 millones de bolivianos en el año 2011 a 2.386 millones de bolivianos en el año 2015, como puede observarse en el siguiente gráfico.
Gráfico 5 – Presupuesto vigente del Ministerio de Salud según tipo de presupuesto (corriente e inversión pública), para el periodo de 2011-2015.
Fuente: Ministerio de salud, Plan estratégico Institucional 2016-2020.
En el año 2017 fue asignado 2.189 millones de bolivianos al ministerio de salud, de los cuales fueron ejecutados 1.821millones de bolivianos.
El aumento de presupuesto dio viabilidad a diversos programas, proyecto e intervenciones que se fueron implementando en el quinquenio, como: programa MISALUD, los proyectos de construcción y equipamiento de hospitales gestionados por el Programa Técnico operativo en Infraestructura y Equipamiento Médico (PTOIEM), el proyecto TELESALUD para Bolivia, el Programa Nacional de Salud Renal, el proyecto de Desarrollo Infantil Temprano (DIT), la Renta Solidaridad para personas con discapacidad o el Subsidio Prenatal Universal. Así como el fortalecimiento (incremento presupuestario) de programas y proyectos ya existentes: el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y los recursos humanos asignados a programas nacionales, Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y Servicio Social Rural Obligatorio (Ministerio de salud, Plan estratégico, 2017).
De acuerdo al estudio preliminar de Cuentas de Salud 2003-2008, se establece la siguiente composición del gasto en salud para la gestión 2008 (último dato disponible): subsector público 42%, subsector Seguridad Social 28%, subsector privado 30%.
Los gastos totales en salud como proporción del producto bruto interno se incrementaron en el periodo de 5,4% a 6,3% del porcentaje del Producto Bruto Interno del país. Del total del gasto nacional en salud, el 4,6% representa el gasto público, y el 1,7% el gasto privado en salud.
Tabla 3 – Evolución del gasto total en salud como % del PBI
Fuente: ISAGS, Plataforma de monitoreo se asimetrías en salud SurM.A.S., a partir de datos CEPAL, 2018.
Respecto al gasto de bolsillo, debido a las políticas de financiamiento de salud públicas implementadas, estas han contribuido en reducir el gasto de bolsillo en salud de 30.4% el 2010 a 27.4% el 2014 respecto del total de gasto corriente en salud.
El Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia debe ejercer la rectoría del Sistema Único de Salud en todo el territorio nacional, con las características que la Constitución Política del Estado establece, de acuerdo a la concepción del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con identidad de género.
El Estado tiene responsabilidades en salud como rector, regulador y prestador. Rector: Elabora normas y verifica que sean cumplidas por las entidades prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.
Regulador: Cuenta con instituciones que regulan las prestaciones, sus recaudaciones, y sus inversiones por ejemplo: Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), Instituto Nacional de Salud Ocupacional (INSO).
Prestador: Actualmente cuenta con la Residencia de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) que es un prestador directo de la nueva política de salud, similar con la prestación del Bono Juana Azurduy, Equipos SAFCI, Equipos Móviles de Salud Oral.
En la actualidad, el sector salud aún se rige por el Código de Salud implementado el año 1978, construido en un régimen militar de facto y que no responde a las necesidades y demandas de la población. Ante este panorama se elaboró la Ley General de Salud, en etapa final de revisión en 2011, que responde al marco legal vigente en el país y a la política de SAFCI con sus modelos de atención y gestión y al desafío de implementar el Sistema Único de Salud en el ámbito nacional.
El Estado tiene con la población boliviana una deuda social sanitaria acu-mulada desde la colonia, agravada en los últimos 20 años con políticas de salud neoliberales que han significado la privatización del sector, la mercantilización de los servicios y el establecimiento de una cultura individualista de la salud. Bajo ese contexto, el Sistema de Salud no ha respondido a las necesidades y demandas del pueblo boliviano. Al contrario, ha reproducido las desigualdades e inequidades de la estructura económica.
El modelo de desarrollo neoliberal ha generado una situación de reproducción social precaria para las mayorías respecto a los procesos de trabajo y de consumo de bienes y servicios, que se expresa en la calidad de vida de las personas y se caracteriza por insuficiencias y deficiencias en la alimentación, la vivienda, la recreación y el acceso a servicios básicos, a la educación, la salud, al agua segura, la energía y la seguridad. Todo ello ha derivado en perfiles epidemiológicos caracterizados por las llamadas enfermedades de la pobreza –tuberculosis, diarreas e infecciones, que a su vez han incidido en la alta morbimortalidad en general, y materno infantil en particular, además de ahondar las brechas de inequidad y de género, las diferencias entre lo urbano y lo rural, y entre indígenas y no indígenas.
A pesar de ser Bolivia un país multiétnico y multicultural, el Sistema Nacional de Salud nunca ha asumido la cosmovisión sanitaria de los pueblos indígenas y originarios; al contrario, ha ejercido represión y desprecio al saber ancestral y a los usos y costumbres tradicionales, siendo esta situación una de las causas de la exclusión y marginación en salud. Los intentos de recuperación sociocultural fueron insuficientes.
La formulación de políticas y planes es una atribución del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia. Para la elaboración del Plan Sectorial de Desarrollo (PSD) 2010-2020 “Hacia la Salud Universal” fue realizado un Diagnóstico Estratégico que identificó como principales problemas a enfrentar:
Alta privación sociobiológica en mayorías poblacionales. Determinantes sociales y políticas desfavorables para la calidad vida y el proceso salud-enfermedad, que se expresan en perfiles epidemiológicos diferenciados según grupos sociales, caracterizados por la alta incidencia de enfermedades de la pobreza, muertes evitables y baja productividad.
Inaccesibilidad a los servicios de salud de las poblaciones que soportan explotación, exclusión y discriminación, generada por un Sistema de salud centrado en el asistencialismo biologicista y con enfoque medicalizado, que no responde a las necesidades de atención de los grupos más vulnerables y discapacitados, distribuyendo inequitativamente la inversión y el gasto en infraestructura, equipamiento, insumos y recursos humanos, favoreciendo a áreas urbanas y a niveles complejos de atención.
Sistema inequitativo que no toma en cuenta la diversidad social étnico-cultural del país, con insuficiente capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, expresado en establecimientos de salud y niveles de gestión y atención desintegrados, trabajando sin criterios de calidad y eficiencia, desconectados entre sí, mal distribuidos, deficientemente equipados, con profesionales, técnicos y administrativos desmotivados, sin mecanismos de control social. Esto condiciona el mayor número de muertes y discapacidades que podrían evitarse, repercutiendo también en la credibilidad en el sistema, que se evidencia más en grupos vulnerables, como niños y mujeres indígenas, población rural y de cinturones periurbanos de pobreza.
Sistema Nacional de Salud segmentado, fragmentado, con débil rectoría, gestión ineficaz e ineficiente, sin capacidad de seguridad sanitaria ni de contribuir a la protección social de la población. Está expresado en la presencia de varios sub-sectores, con planes y presupuestos no coordinados con el Ministerio de Salud y Deportes y de accionar independiente; con recursos de cooperación mayoritaria-mente condicionados por las Agencias cooperantes; con marco jurídico disperso y contradictorio, en gran parte obsoleto; con concentración y duplicidad de servicios en focos urbanos y con áreas rurales sin servicios básicos de salud; con poca o ninguna habilidad o interés en coordinar intersectorialmente para intervenir sobre las determinantes de la salud y minimizar la exclusión social en salud.
Insatisfacción de los usuarios del Sistema Nacional de Salud como expresión de la alienación sobre la valoración de la salud y escasa participación en la planificación y control social de la actividad sectorial, determinado por un entorno económico y social que ha minado el poder social y evitado el empoderamiento de la población, aún más el de las mujeres.
Las principales acciones del sector salud no cuentan con un financiamiento se-guro, generalmente son financiadas con recursos provenientes de la cooperación internacional. Es el caso de las vacunas, de los programas nacionales de malaria, Chagas, tuberculosis y VIH-SIDA, que forman parte de los compromisos de los Objetivos del Desarrollo del Milenio.
El Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 “Hacia la Salud Universal” es el documento estratégico que orienta el accionar de todo el Sector de la Salud, alineándose con la Constitución Política del Estado, el Plan Nacional de Desarrollo (PND), el Plan de Gobierno y la política sanitaria SAFCI.El Sector Salud integra el Pilar del PND BOLIVIA DIGNA conformado por los sectores generadores de activos y condiciones sociales.
El objetivo de la Bolivia Digna es la erradicación de la pobreza y la inequidad, para lograr un patrón equitativo de distribución de ingresos, riqueza y oportunidades.
El objetivo del PND en el sector salud es la eliminación de la exclusión social, que se conseguirá con la implementación del Sistema de Salud Familiar Comunitario Intercultural, que asume la medicina tradicional.
El Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 “Hacia la Salud Universal” define el Mandato Político y Social del Sector de la Salud, la visión del sector de la salud para 2020 y tres ejes principales para el desarrollo que se presentan a continuación.
Mandato político y social del sector salud
El Sector de la Salud contribuye al paradigma del Vivir Bien asegurando el ejercicio del derecho a la salud y la vida por parte de todas las personas, familias y comunidades. El ejercicio de este derecho se logrará a través del acceso universal al sistema único de salud dentro del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, cuyas estrategias son la promoción de la salud y prevención de enfermedades, la curación y rehabilitación, la actuación sobre las determinantes socioeconómicas y la participación comunitaria. El Sistema Único de Salud incluye a los subsectores Público, de la Seguridad Social y Privado, y se articula con la medicina tradicional.
Visión del sector salud
En el año 2020: Todos los ciudadanos bolivianos y ciudadanas bolivianas, en sus diferentes ciclos de vida, en igualdad de condiciones gozarán de un buen estado de salud y del derecho a la salud, teniendo acceso universal al Sistema Único de Salud, dentro del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Se habrán eliminado las barreras de acceso a la salud de tipo económico, geográfico, cultural, en especial para los grupos vulnerables excluidos históricamente, garantizando entre otros, el acceso al Sistema Universal de Salud y la presencia de personal de salud suficiente, capacitado y comprometido con las políticas nacionales de Salud.
Mediante una estrategia integral de Promoción de la Salud, la población tendrá prácticas saludables y actuará positivamente sobre las determinantes sociales y económicas de la salud: alimentación, educación, vivienda, vestimenta, recreación, servicios básicos, seguridad ciudadana y trabajo.
Además, la población participará en la planificación, gestión y control social de las políticas de salud mediante instancias formales de participación social en salud.
El Ministerio de Salud y Deportes ejercerá la rectoría sobre todo el Sector Salud gracias a una capacidad de gestión fortalecida y asegurará la aplicación de las políticas nacionales de acuerdo a las necesidades de la población.
A partir de varias reuniones realizadas con representantes de las unidades ejecutoras del Ministerio de Salud y Deportes, así como otros subsectores de salud e integrantes de la sociedad civil, se definieron tres ejes estratégicos que orientarán el accionar del Sector Salud: el acceso universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitario Intercultural, la promoción de la salud en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y la Soberanía y Rectoría en el marco del Sistema Único SAFCI.
Los tres ejes de desarrollo que guiarán el accionar del Sector de la Salud durante el periodo 2010-2020 no deben ser entendidos como tres tipos de estrategias diferenciadas, sino como un conjunto integral de estrategias que deben coordinarse entre ellas para lograr los objetivos planteados.
Para cada uno de estos ejes se han fijado objetivos estratégicos, indicadores y metas a ser alcanzadas hasta el año 2020. Posteriormente, también a partir de los ejes, se han definido distintos programas y proyectos que coadyuven o faciliten la consecución de las metas y objetivos trazados.
Eje 1. Acceso universal al Sistema Único de Salud Familiar
Avanzar por el camino hacia el acceso universal a un sistema de Salud Único, Familiar Comunitario Intercultural, que sea equitativo, solidario y de eficiente desempeño, es uno de nuestros principales objetivos. Un sistema en el que se articulen los servicios públicos, privados, de la seguridad social y otras organizaciones e instituciones de la sociedad civil con capacidades para la prestación de servicios de salud que satisfagan las demandas de la población.
En este sentido, las acciones, servicios y productos generados desde el sector salud se desarrollarán con criterios de equidad, interculturalidad, enfoque de género, y generacional, calidad y sostenibilidad a fin de hacerlos accesibles a la población en general y en especial a los grupos que, históricamente, han sido los más excluidos.
La ampliación de la cobertura de los servicios estará basada en el modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, bajo una perspectiva integral que conjugue promoción de la salud, prevención y curación, lograr un verdadero impacto en la salud de las y los bolivianos.
Asimismo, es indispensable incorporar dentro de los servicios de salud los enfoques de género, generacional y el abordaje de la violencia, haciendo especial énfasis en aspectos referentes a la interculturalidad para facilitar la inclusión social.
Por otra parte, se mejorará la capacidad resolutiva de los servicios de salud para que la atención sea oportuna, humanizada y segura, no discriminadora, que favorezca la igualdad de género, la interculturalidad en el trato a los bolivianos y bolivianas.
Eje 2. Promoción de la salud en el marco de la SAFCI
Promoción de la salud es el conjunto de políticas y acciones orientadas al desarrollo de las potencialidades de individuos, familias y comunidades para la consecución de una mejor calidad de vida con equidad social. Es el eje más importante del Desarrollo Sectorial, tanto por su carácter articulador como por constituirse en pilar fundamental y diferenciador de la propuesta de este gobierno en torno a la salud.
Eje 3. Soberanía y Rectoría en el marco del Sistema Único SAFCI
El tercer Eje de Desarrollo del Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 está dirigido a establecer una soberanía sanitaria efectiva y a garantizar al Ministerio de Salud y Deportes el ejercicio de la autoridad sanitaria sobre todo el Sistema de Salud boliviano, para permitir una aplicación efectiva de las políticas nacionales de salud por parte de todos los subsectores y en todo el territorio. A corto y mediano plazo, los varios subsectores que componen al Sector de la Salud deberán alinearse con las políticas nacionales, hasta, a largo plazo, ser parte del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
Durante la gestión 2010 el Ministerio de Salud y Deportes, planificó la realización de una actividad importante en el sistema de salud público del país, cuyo objetivo general fue lograr la aceptación de la reestructuración de las redes funcionales de servicios de salud consensuada y validada por autoridades nacionales, personal técnico de los Servicios Departamentales de Salud y equipos de las Coordinaciones de las Redes de cada departamento, que permitan responder adecuadamente a la universalización del derecho a la salud, dentro del Sistema Único de Salud.
Fue realizado un diagnóstico rápido para la reestructuración de las redes de salud. Las unidades de análisis u observación fueron los establecimientos de salud de primer y segundo nivel, analizados mediante diversos instrumentos e informes. La metodología incluyó:
Recolección de la información mediante el Instrumento de Diagnóstico Rápido de las Redes de Servicios de Salud, efectuada por los equipos de las Coordinaciones de Red, en cada establecimiento de salud.
Taller de Diagnóstico Rápido en cada departamento del país, para el análisis y sistematización de la información de las Redes de Servicios de Salud en los forma-tos establecidos, a cargo de los equipos técnicos de los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) y las coordinaciones de Red y el equipo técnico del Ministerio de Salud y Deportes
Análisis de la información obtenida, a cargo del equipo de Redes de la Dirección General de Servicios de Salud
Taller de validación de la información obtenida de las Redes de Servicios de Salud y Reestructuración de las mismas para conformar las Redes Funcionales de Servicios de Salud, con la participación de equipos técnicos de los SEDES y las coordinaciones de Red y el equipo técnico del Ministerio de Salud y Deportes
Preparación del documento final de reestructuración de Redes Funcionales de Servicios de Salud
En base a la reestructuración de las redes funcionales, se establece el cronograma plurianual de intervención destinado al fortalecimiento de las mismas, para este propósito se aplican criterios poblacionales, número de establecimientos de salud por red de servicios y el índice municipal de salud.
El marco de referencia fue la Constitución Política del Estado en su D.S. N° 29601 que establece: El Modelo de Atención y el Modelo de Gestión en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, a partir de lo cual fueron definidas redes de servicios funcionales.
La Red de Servicios, de concepción funcional, está conformada por un conjunto de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, articulados mediante el componente de referencia y retorno, que pueden pertenecer a uno o varios municipios.
No es territorial
Cada establecimiento de salud tiene el área de influencia identificada
Los establecimientos de salud son identificados de acuerdo a normas vigentes
Se articula con sus tres niveles de atención de acuerdo al componente de referencia y retorno
Actualiza la funcionalidad de la red
Para elaborar la propuesta de reestructurar las redes de salud se tomó en cuenta los siguientes criterios:
El acceso (caminero, fluvial, otros) de los establecimientos de salud a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
Referencias de emergencias médicas.
Tiempo de referencia del establecimiento de origen a otro de mayor capacidad resolutiva.
Población de acuerdo a la Norma Nacional de Caracterización.
Organización funcional y técnica de los establecimientos entre sí de acuerdo a sus diferentes niveles de capacidad resolutiva.
Criterio técnico de las coordinaciones de red sobre la Identificación de los establecimientos de salud acorde a la Norma de caracterización.
Información contenida en el Instrumento de Diagnóstico Rápido.
El resultado de este trabajo permitió identificar diversos problemas en materia de infraestructura, equipamiento, recursos humanos y servicios básicos como:
Escasa capacidad resolutiva de establecimientos de primer nivel de atención (puesto de salud, promedio nacional, 96%) sin capacidad resolutiva efectiva, ya que esta categoría de establecimientos están a cargo de auxiliares de enfermería.
Otra deficiencia importante bajo la perspectiva de redes funcionales es el número reducido de hospitales de segundo nivel (6%) que contengan el flujo de pacientes hacia los terceros niveles (2%) (Tabla 4).
Estado de conservación de infraestructura y equipamiento.
Deficiencia de Servicios Básicos.
En el 2016 existían 3 857 establecimientos de primer nivel, 221 hospitales de segundo nivel y 66 hospitales de tercer nivel.
Gráfico 6 – Número y porcentaje de incremento de establecimientos de salud en relación al año 2005, para todos los niveles de atención, 2005-2016.
Fuente: Ministerio de Salud, SNIS-VE, 2016.
De los 2892 establecimientos registrados en el 2017 establecimientos, 83% son del sector público, 6% pertenecen a la seguridad social, 3% a organizaciones no gubernamentales y 8% al sector privado (OPS, 2017). Se observa en la siguiente tabla
Tabla 4 – Número de establecimientos de salud por departamento, según nivel de atención en salud, 2017.
Fuente: ISAGS, a partir de base de datos SNIS-VE, 2017.
El 92% de los establecimientos corresponden al primer nivel de atención, mientras que el 6% representan al segundo nivel y solo un 2% al tercer nivel de atención. Se observa que entre los departamentos Pando no cuenta con ningún centro de atención especializada, tiene 2 hospitales y la menor cantidad de establecimientos de atención primaria en relación a los otros departamentos; por otro lado La Paz concentra la mayor proporción de establecimientos de salud en relación al resto de departamentos.
Tabla 5 – Número de establecimientos de salud por departamento, según nivel de atención en salud, 2017.
En 2010, de los 2.801 establecimientos de salud en Bolivia, 51% correspondían a puestos de salud (servicio con actuación solamente de auxiliar de enfermería), 46% a centros de salud (servicio con actuación de médico y auxiliar de enfermería) y 4% a establecimientos de segundo y tercer nivel. En la propuesta de reestructuración funcional de la red disminuyen los puestos (41%) y centros de salud (41%), se reestructura parte de estas unidades de primer nivel en Centros de Salud SAFCI con Camas con mayor capacidad resolutiva (14%) y en establecimientos de nivel (4%).
Este diagnóstico, por lo tanto, permitió:
Consensuar con cada SEDES, la estructura de las Redes de Salud con enfoque funcional.
Inserción, dentro de la caracterización de primer nivel, de la categoría de Centro de Salud SAFCI con Camas con mayor capacidad resolutiva (médico, Lic. enfermería, laboratorio básico, aux. de enfermería)
Cambiar de categoría de Puesto de Salud (aux. de enfermería) a Centro de Salud (médico – aux. de enfermería).
Establecer un programa de mejora de la infraestructura y equipamiento.
Identificar los lugares priorizados para la construcción de Hospitales de Segundo Nivel en función de las Redes Funcionales.
Trabajar intersectorialmente en relación con los servicios básicos.
Implementación del Sistema Único Comunitario Intercultural de Salud
El objetivo del Plan Nacional de Salud es eliminar la exclusión social en salud a través de la implementación del Sistema Único Comunitario Intercultural de Salud, que asume el principio de la participación social en la toma de decisiones en todos sus niveles de gestión y atención de la salud de bolivianos/as como un derecho fundamental que el Estado garantiza.
El Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia considera que las mejoras en la salud tienen que ver con múltiples aspectos, que se expresan en la política pública de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Esta política moviliza las “energías” de la persona en su relación de interdependencia con la familia y la comunidad, para que, de forma consciente, organizada y autónoma, intervengan en la resolución de los problemas de salud. Este enfoque se basa en el reconocimiento a las diferencias culturales y una relación horizontal entre culturas.
La salud familiar comunitaria intercultural se constituye en la nueva forma de hacer salud en el “Sistema Nacional de Salud”. En esta nueva forma de hacer salud, el equipo de salud, la comunidad y sus organizaciones implementan la Gestión Compartida de la Salud y la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad.
Este instrumento es participativo al buscar e impulsar que los/as actores/as sociales sean protagonistas en la gestión de la salud y su entorno, a través de acciones intersectoriales e integrales en las que se articulan, complementan y revalorizan las medicinas que existen en el país, pero particularmente las tradicionales, alternativas e indígenas.
Principios de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)
Los principios de la SAFCI son: participación social, interculturalidad, integralidad e intersectorialidad.
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural asume la participación social efectiva en la toma de decisiones, a partir del involucramiento autónomo y organizado de la comunidad urbana y rural en el proceso de Gestión Compartida en Salud, que comprende planificación, ejecución y administración, seguimiento y evaluación control social de las acciones de salud, para la toma de decisiones desde dentro y fuera de los establecimientos de salud.
La Interculturalidad en la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la práctica médica con personas culturalmente distintas (personal de salud, médicos tradicionales, los usuarios y otros), donde cada uno de ellos se predispone al diálogo horizontal basado en el respeto, el reconocimiento, la valoración y aceptación de los diferentes saberes médicos, promoviendo su articulación y complementariedad para mejorar la capacidad de actuar de manera equilibrada en la solución de los problemas de salud: calidad de la atención, conocimientos, creencias y prácticas de salud diferentes.
La integralidad de la salud está orientada a que el servicio de salud conciba el proceso de salud-enfermedad de las personas como una totalidad, es decir, desde la persona como ser biopsicosocial, su relación con la familia, la comunidad y el entorno. Aquí, la integralidad asume la promoción, prevención, rehabilitación y recuperación del usuario/a de manera completa y no separada.
La intersectorialidad se considera como la intervención coordinada entre los diferentes sectores, para tratar y abordar las determinantes socioeconómicas de la salud, en alianzas estratégicas y programáticas con educación, saneamiento básico, producción, vivienda, justicia, organización social y otros, dinamizando iniciativas conjuntas en el tratamiento de las problemáticas identificadas y optimizando recursos.
Modelo de Atención y Gestión en la Política SAFCI
El Modelo de Atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) articula personas, familias y comunidades (ayllus, marcas, tentas, capitanías y otros) o barrios con el equipo de salud, a partir de una atención en salud con enfoque de red, de carácter horizontal mediante el respeto de su cosmovisión, procesos fluidos de comunicación y aceptación de la decisión de la persona, (en cuanto a procedimientos, tratamiento, etc.). Por eso, la atención en salud no solo se ocupa de la persona enferma sino que la atiende en todo su ciclo de vida, tomando en cuenta a su familia, su entorno (socioeconómico, cultural, psicológico y físico), su alimentación, su espiritualidad y su cosmovisión.
El enfoque en las personas, las familias y las comunidades.
El trabajo en base a la definición e intervención en las determinantes de salud en las familias y comunidades.
La implementación de intervenciones basadas en necesidades, con enfoque biopsicosocial espiritual y cultural.
La oferta de prestaciones de salud para lograr la satisfacción de personas y sus familias, basada en una:
Atención integral (promoción de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad, rehabilitación con enfoque biopsicosocial espiritual y cultural).
Atención integrada (coordinación entre todas las partes del sistema).
Atención continua (de información, de relación, de gestión -continuo de atención y continuo del ciclo de vida).
Atención accesible (garantía de atención universal, sin barreras de acceso).
Atención oportuna (en el momento adecuado a las demandas de atención)
La atención en salud en base al trabajo de equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios.
La articulación y complementariedad del equipo de salud con los médicos tradicionales.
La aplicación del componente de la referencia y retorno entre los equipos de salud, de éstos con las instancias comunitarias (médicos tradicionales, parteras, responsables comunitarios de salud).
La implementación de las Unidades de Nutrición Integral.
El Modelo de Atención de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural funciona a través de la red de salud, que comprende: la Red de Servicios, la Red Municipal SAFCI y los establecimientos de salud.
La Red de Servicios, de concepción funcional, tiene por finalidad asegurar la capacidad resolutiva de la red de salud. Está conformada por establecimientos de salud de primero, segundo y tercer nivel, dependientes de los subsistemas público, de las cajas de salud a corto plazo y privado, con o sin fines de lucro, articulados mediante el componente de referencia y retorno, complementados con la medicina indígena originario campesina y a la estructura social en salud.
Puede darse en un solo municipio cuando tiene establecimientos de salud de los tres niveles, lo que supone capacidad resolutiva completa. De lo contrario, deben asociarse entre municipios o establecer mancomunidades (área rural), trascendiendo límites municipales, provinciales, departamentales y nacionales, para garantizar la capacidad resolutiva.
Grafico 7 – Modelo de la red de servicios (concepción funcional) de la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, Bolivia.
La Red Municipal SAFCI, de concepción territorial, tiene por finalidad la aplicación de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) en su territorio en toda su magnitud.
Está constituida por los establecimientos de salud y todos los recursos comunitarios e institucionales para mejorar el nivel de salud de personas, familias y comunidades de su área de influencia, fundamentada en sus necesidades, satisfaciendo su demanda de acuerdo a su perfil epidemiológico.
El establecimiento de salud es la unidad básica operativa de la Red, responsable de otorgar la atención en cuanto a promoción de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y recuperación de la salud. Está a cargo del Responsable del Establecimiento de Salud, a quien se elegirá mediante promoción interna. Está categorizado, en tres niveles: un primer nivel, representado por el Centro SAFCI, el Centro SAFCI con camas y los policlínicos; un segundo nivel, representado por Hospitales de segundo nivel; y un tercer nivel, representado por Hospitales Generales, Hospitales Especializados e Institutos.
Desarrolla atención integral en salud (promoción de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y rehabilitación de las personas, familias y comunidades) con la participación social consciente y efectiva y la corresponsabilidad de otros sectores, siendo responsable ante el ente rector por los resultados obtenidos en relación con los indicadores de salud previamente proyectados.
El Modelo de Gestión Participativa y Control Social en Salud está conformado por la estructura estatal, la estructura social y la estructura intersectorial.
La estructura estatal está constituida por el Sistema Nacional de Salud, que con la capacidad de los subsistemas garantiza la solución de los problemas de salud y la gestión eficiente y efectiva de sus recursos de manera conjunta con las otras estructuras (social e intersectorial) en sus cuatro niveles: local, con el establecimiento; municipal, con el gobierno municipal y el Directorio Local de Salud; departamental, con los Servicios Departamentales de Salud; y nacional con el Ministerio de Salud y Deportes.
La estructura social está compuesta por los actores sociales con capacidad de tomar decisiones de manera efectiva en planificación, ejecución, administración, seguimiento y evaluación de las acciones de salud, involucrándose para ello en forma autónoma y organizada en el proceso de Gestión Participativa y Control Social en Salud, para el logro de la sostenibilidad de las acciones proyectadas para mejorar las condiciones de vida de las personas, las familias y las comunidades. Su principal misión es la implementación operativa de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, para lo que está organizada de la siguiente manera:
Autoridad Local de Salud. Es el representante legítimo de la comunidad o barrio (con o sin establecimiento de salud) ante el sistema de salud; encargada de realizar la planificación junto al equipo de salud, de informar a la comunidad o barrio sobre la administración del servicio de salud y de realizar seguimiento y control de las acciones en salud que se hacen en la comunidad o barrio. No es un cargo voluntario, es una de las autoridades de la comunidad.
Comité Local de Salud. Es la representación orgánica de las comunidades o barrios pertenecientes territorialmente a un área o sector de salud ante el sistema de salud (puesto o centro de salud), organizada en un directorio responsable de implementar la Gestión Participativa y el control social para impulsar la participación de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud.
Consejo Social Municipal de Salud. Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del Directorio Local de Salud (DILOS), garantizando la Gestión Participativa y de Control Social de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS).
Consejo Social Departamental de Salud. El Consejo Social Departamental de Salud es la representación orgánica de los Consejos Sociales Municipales de Salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, organizado en un directorio encargado de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con la política departamental de desarrollo; además de realizar control social a la implementación de dicha política en cuanto a salud y a las acciones desarrolladas por el Servicio Departamental de Salud.
Consejo Social Nacional de Salud. Es la representación orgánica del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud y de las organizaciones sociales representativas del país, articulador de las necesidades y propuestas en salud de los departamentos ante el Ministerio de Salud y Deportes; además de ser encargado de realizar el control social de las acciones que esta instancia emprenda.
La estructura intersectorial se basa en los espacios de deliberación donde se identifican problemas, se proponen y priorizan soluciones, se controla la ejecución de las acciones y los resultados de su aplicación en términos de calidad de prestación de servicios, con plena capacidad de articulación con los representantes de los otros sectores (educación, agricultura., vivienda, justicia, medio ambiente, trabajo y otros) alineados con la política sanitaria vigente en el marco de la intersectorialidad y de las determinantes sociales. Su actuación se manifiesta en los espacios de deliberación que, como instancias de diálogo, consulta, coordinación, acuerdo, consensos, toma de decisiones y control, conjuntamente la estructura social y la estructura institucional, están conformados por:
Asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos, otros y los Comités de Análisis de Información comunales o barriales. Estos espacios de deliberación intersectorial se desarrollan en la comunidad o barrio (de acuerdo a usos y costumbres), donde se concretiza la Gestión Participativa y el Control Social Local en salud. En ellos participan diferentes actores sociales e institucionales en corresponsabilidad, para implementar procesos de planificación, ejecución, administración y seguimiento, y evaluación ̶ control de las acciones de salud destinadas a mejorar la situación de salud de la comunidad o barrio.
Mesa Municipal de Salud. Es la máxima instancia municipal de deliberación intersectorial donde se desarrolla diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos y toma de decisiones en la priorización de necesidades y propuestas para integrarlas en el Plan de Desarrollo Municipal, además de efectuar el seguimiento
al Programa Operativo Anual Municipal de salud.
Asamblea Departamental de Salud. Es la máxima instancia departamental de deliberación intersectorial donde se desarrolla diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos y toma de decisiones en la priorización de necesidades y propuestas para integrarlas en el Plan de Desarrollo Departamental de Salud, además de efectuar el seguimiento al Programa Operativo Anual departamental de salud.
Asamblea Nacional de Salud. Es la máxima instancia nacional intersectorial de participación, diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos y toma de decisión en la priorización de necesidades y propuestas para integrarlas a la estrategia de salud nacional. Además, se constituye en la instancia de seguimiento de la Estrategia Nacional y del Programa Operativo Anual del Sector.
Brecha entre las necesidades del sistema y la oferta de personal
En las últimas décadas y de acuerdo con la perspectiva neoliberal, constataciones empíricas dan cuenta de que el desarrollo de los recursos humanos fue enfocado en la lógica de las reformas de salud orientadas hacia el mercado. Por este motivo, la formación en salud: educación permanente y continua, las capacitaciones y actualizaciones, quedaron libradas a los requerimientos de programas tales como VIH/Sida, tuberculosis y Chagas, entre otros; y proyectos, totalmente segmentados, compartimentados y altamente focalizados (binomio madre – niño, por ejemplo), con poca o ninguna articulación entre ellos y menos desde una perspectiva integral/ holística de la salud. De esta manera se quita el sentido y el acceso universal a la salud.
El Estado delegó su función y alta responsabilidad de cuidar la salud de todos los bolivianos/as a instituciones no públicas, como las ONG, que, ante el vacío estatal, suplieron por mucho tiempo esa alta función y responsabilidad del Estado y dieron inicio a la privatización de la salud en el ámbito de las políticas sociales.
Al no existir una política de recursos humanos de salud, tampoco existió una estrategia de acercamiento para responder a las demandas y necesidades del país en la formación de pregrado y postgrado del área de ciencias de la salud y menos en las otras disciplinas de las ciencias sociales. Tampoco hubo iniciativas de educación permanente para el personal del Sistema Nacional y menos para los otros sujetos y actores sociales involucrados en el quehacer de la salud.
Los recursos humanos de salud a nivel de pregrado se formaron y forman en la actualidad en universidades públicas y privadas. Estas últimas proliferaron a partir de la década de los 90, estimuladas por la libre oferta y demanda del mercado, instaurada en nuestro país a partir del Decreto Supremo 21060. En 2003, 76% de los estudiantes de ciencias de la salud estaban matriculados en universidades públicas. No obstante, para el 2014 ese porcentaje disminuye, ya que 58.728 estudiantes de pre-grado estaban matriculados en la universidad pública, mientras que el sector privado albergaba 34.521 estudiantes.
Por otra parte para el año 2015, de la matrícula total, la mayor proporción de estudiantes pertenecen a carreras del área de Ingeniería, Tecnología y Arquitectura con el 28,41%, el 28,36% corresponde al área de Ciencias Sociales y Humanidades y el 21, 73% a carreras del área de Ciencias Económicas; mientras que solamente el 1,49 al área de Ciencias Puras y Naturales y 6,06% al área de Ciencias Agrícolas y Ciencias de la Salud con el 13,95%. (UNIVERSIA, 2016).
Por mucho tiempo, la predominancia del sector privado llevó a hacer hincapié en la formación clínica, en una lógica competitiva/individualista, altamente especializada y mercantilista; sin que se fomentase la solidaridad ni el trabajo en equipo. Por lo tanto, en la actualidad la mayoría de los recursos humanos formados en las universidades públicas y privadas no son pertinentes ni responden a los cambios que se vienen dando en nuestro país, es decir, se remiten a modelos y perspectivas filosófico-teóricas que no tienen correspondencia con el imaginario de construcción de una Bolivia distinta. Es así que las prácticas de salud tienen poca o ninguna pertinencia con la dinámica socioeconómica y cultural de Bolivia. La pérdida de rectoría del Ministerio de Salud en materia de formación de recursos humanos en salud, se dio por haber transferido dicha función a organizaciones no gubernamentales y sobre todo al Colegio Médico de Bolivia.
La falta de una política de recursos humanos en salud hasta el año 2010 ha impedido contar con personal formado en el manejo de los tres campos que la constituyen: educación permanente y continua de los recursos humanos; investigación clínico-social antropológico-cultural y administración y gestión.
En el año 2009 se crea la Política de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, que plantea una reorientación de la formación de recursos humanos, que promueva una apertura mental y les permita dejarse interpelar por hechos emergentes de los mismos, de forma creativa y guiados por los principios de sustentan las políticas nacionales.
Hasta el año 2006, el personal del Sistema Nacional de Salud ascendía a 37.547 integrantes, entre profesionales, auxiliares de enfermería, técnicos y administrativos. En el 2012, el personal del Sistema Nacional de Salud sumaba 28.746.
Tabla 6 – Personal por categoría de cargo según niveles de atención, 2012.
Fuente: Observatorio de recursos humanos https://www.observatoriorh.org/sites/default/files/webfiles/fulltext/reu_sud_obs_lim_sep12/bolivia.pdf.
Entre los profesionales que se encuentran en los establecimientos de salud, se constata en la siguiente tabla su distribución según los diferentes niveles de atención en salud:
Tabla 7 – Personal en salud que actúa según nivel de atención, 2012.
Fuente: ISAGS, a partir de datos del Observatorio Regional de Recursos Humanos de Salud OPS-OMS, 2012.
Asimismo, podemos ver que según el Censo de Recursos humanos de salud del 2011, el número de profesionales de salud era de aproximadamente 12 profesionales por cada 10.000 habitantes (entre médicos, odontólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería)
Gráfico 8 – Distribución de médicos, odontólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería, censo 2011.
Fuente: SNIS-VE, 2016.
El año 2015, la OPS muestra que en Bolivia existen 12 profesionales de salud por 10 000 habitantes. Del personal, 8% eran médicos especialistas; 16%, médicos generales; 4%, licenciadas de enfermería; 8%, otros profesionales de la salud; 24%, auxiliares de enfermería; y 40%, otro tipo de personal. En el nivel primario de atención trabajaba 56% de los médicos. Por otro lado, se habían registrado 4 456 médicos tradicionales, entre ellos 1 433 naturistas tradicionales, 490 parteros y 2 535 médicos tradicionales. (OPS, 2017).
Actualmente el Ministerio de salud cuenta con la Unidad de Recursos Humanos que es responsable por aplicar el sistema de administración de personal, de acuerdo a las Normas Básicas y Cumplir los planes, programas diseñados y aprobados en el Ministerio de Salud y el Órgano Ejecutivo. (Ministerio de salud, Plan estratégico 2016-2020; 2017)
Cambios y estrategias de innovaciones en la formación y educación permanente
El Ministerio de Salud ha puesto en práctica la Estrategia de Salud Familiar, Comunitaria Intercultural a través de dos experiencias: la Residencia Médica en Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI) y los Equipos Móviles SAFCI.
La Residencia Médica en Salud Familiar Comunitaria Intercultural (que tiene directa relación con el Comité de Integración Docente Asistencial e Investigación), constituye en el momento actual la única experiencia que concretiza en la práctica las políticas del Sector de la Salud y los planteamientos filosófico–teóricos, metodológicos y técnicos de la Política SAFCI. Además, ha profundizado los conocimientos sobre determinadas categorías y ha ido rescatando a través de los procesos de complementariedad y reciprocidad de los conocimientos y saberes de nuestros ancestros.
Los denominados “Equipos Móviles SAFCI”, están conformados por: un médico, una enfermera, un odontólogo, un profesional del área social y un conductor, y se desplazan también a comunidades, con el objetivo de implementar la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
Estas dos experiencias constituyen los referentes necesarios e imprescindibles al momento de desarrollar cualquier proceso de educación permanente y continua en salud. Las prácticas profesionales en el ámbito de la salud, no hicieron sino reproducir las formas de pensar y hacer salud desde una perspectiva biologicista-asistencial, lógica que también ha sido instaurada para los beneficiarios últimos de la salud, los sujetos y actores de la sociedad en su conjunto.
La política para el desarrollo de recursos humanos del Sector de la Salud en este momento histórico propone rupturas epistemológico – teóricas muy fuertes, proceso que el Ministerio de Salud y Deportes ha iniciado con la elaboración y puesta en marcha de la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
Por otro lado, categorías teóricas como la colonización, la descolonización y el neoliberalismo tienen una profunda relación con el poder. De ahí que ellas serán trabajadas en profundidad, sobre todo al ejecutar la política de desarrollo de recursos humanos en salud, cuya línea de formación permanente y continua estará dirigida a la deconstrucción de esas categorías con la participación del personal del Sistema Nacional de Salud, por una parte, y por otra, con la participación de los sujetos y actores sociales de las naciones originarias y campesinas, las clases medias, las autoridades y la población en general.
Gráfico 9 – Valores en la formación de recursos humanos para la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
Fuente: Elaborado por el Dr. Franz Trujillo interno RM SAPCI. La Paz. Bolivia. 2008.
Actualmente se desarrolla un programa de educación permanente, conducido por los Especialistas en Salud Familiar Comunitaria Intercultural distribuidos en un centenar de municipios a lo largo de todo el país, dirigido a 3.600 personas, de las cuales un 60% corresponde a trabajadores del primer nivel de atención en salud y el otro 40% se distribuye equitativamente entre personal de salud de otros niveles de atención o gestión, organizaciones sociales, autoridades gubernamentales y servidores públicos de otros sectores.
Modelo de gestión y administración del personal en salud
El campo de la gestión y administración de recursos humanos en salud se ha visto afectado por la ausencia de una Carrera Sanitaria, una política salarial del sector, y mecanismos para la distribución adecuada y equitativa de los recursos humanos de Salud.
Es así que se da una gran concentración de médicos y enfermeras en las ciudades capitales, dejando desprotegidos a sectores geográficos alejados, que cuentan con puestos de salud mal equipados y atendidos solo por auxiliares de enfermería.
Por otra parte, la asignación de lugares, puestos y cargos estuvo librada a una lógica clientelar y patrimonialista, por lo que todavía se encuentra a un personal con perfiles, destrezas y habilidades no adecuadas a las funciones que desempeñan.
Regulación de la formación y de las profesiones
Los mecanismos institucionales de coordinación entre las instituciones formadoras y el sistema de salud están dados por la articulación entre las direcciones, unidades y programas del ministerio, que coordinan con los responsables departamentales, y los Comités Nacional y Regionales de Integración Docente Asistencial e Investigación.
A pesar de la existencia de estas estructuras, el Ministerio de Salud, como parte de la recuperación de su capacidad rectora, ha identificado la necesidad de realizar una evaluación de la situación y distribución de los recursos humanos en salud, para proyectar a mediano y largo plazo la formación de profesionales, técnicos y especialistas acorde con los perfiles epidemiológicos de cada territorio.
Asimismo, como trabajo de a la gestión 2015 se creó el área de Gestión de Recursos Humanos con la finalidad de realizar la Planificación Estratégica en Recursos Humanos, suscribió un acuerdo interinstitucional e internacional de servicio académico, lanzándose la convocatoria pública dirigida a profesionales médicos bolivianos para optar 50 becas de formación postgradual a ser realizada en la República de Cuba programa denominado “Becas de Especialidades, para mi Hospital de Tercer Nivel” con duración hasta el año 2021 el cuadro siguiente nos muestra las especialidades, años de formación y la conclusión del mismo (Ministerio de salud, Plan estratégico 2016-2020; 2017).
Cuadro 5 – Becas para formación de especialistas.
Fuente: Ministerio de Salud, Plan Estratégico 2016-2020.
Coherencia entre políticas y acción sobre los determinantes sociales de la salud
Para observar el estado de algunos determinantes sociales de la salud, tomaremos como ejemplo la tasa de mortalidad infantil en los diferentes departamentos del país y su relación con la incidencia de la pobreza absoluta, con la disponibilidad de servicios básicos y con el nivel de alfabetismo de personas mayores de 15 años, conforme se puede observar en la Tabla 8.
Para el año 2014, de acuerdo con la última Encuesta de Demografía y Salud (EDSA, 2016), la tasa de mortalidad infantil en Bolivia fue de 24 por mil nacidos vivos, cifra que muestra la disminución desde el año 2001, donde cada mil nacidos vivos, morían 66 niños; y en relación a la anterior encuesta ENDSA 2008, se observa que el decrecimiento fue en un 50%. En el siguiente gráfico muestra la la evolución de las tasas de mortalidad infantil para tres quinquenios previos a la realización de las ENDSA 1994, 1998, 2003, 2008 y la EDSA 2016.
Gráfico 10 – Evolución de la mortalidad infantil, según cinco encuestas (Tasas por 1.000 nacidos vivos).
Fuente: Ministerio de salud, Instituto Nacional de estadística, EDSA 2016.
Según la propia EDSA, la explicación a estas cifras tendría que tomar en cuenta diferentes factores que son considerados parte estructural de la vida social y económica del país, que también en los últimos años han mostrado avances significativos, relacionados principalmente con políticas macroeconómicas, políticas de protección e inclusión social, educación, seguridad alimentaria y nutricional, y otros. Los determinantes intermedios en salud también impactan en la mejora de la situación en salud de las personas, como por ejemplo el mayor acceso a servicios de agua y saneamiento básico, mejora de ingresos económicos, prácticas de salud y nutrición en la niñez, y otros. En la encuesta también se recomienda el análisis del efecto de los determinantes próximos, tales como el acceso y la calidad de los servicios de salud; sobre todo relacionados con el control prenatal, atención del parto, atención a las enfermedades prevalentes de la niñez, vacunación y otros (EDSA, 2016).
Tabla 8 – Indicadores de determinantes de salud, por departamentos, Bolivia, 2012.
Fuente: ISAGS, a partir de Indicadores Municipales COV, 2012.
Coincidentemente los departamentos de mayor desarrollo económico social en el país, presentan menores porcentajes de pobreza: Santa Cruz (35,5%), La Paz (46,3%), Tarija (34,6% y Cochabamba (45,5%). Al mismo tiempo, un porcentaje mayor de los hogares disponen de agua potable, saneamiento básico e electricidad, La Paz y Tarija; mientras que la tasa de analfabetismo en Santa Cruz, La Paz y Oruro es la más baja del país.
Llama la atención la relación casi directa entre el los menores porcentajes de pobreza, las mayores tasas de analfabetismo en personas de 15 años a más y la escasa cobertura de servicios básicos, en los departamentos de Chuquisaca, Potosí, Beni y Pando. El departamento con mayor porcentaje de pobreza es Potosí (59,7%). Coincidentemente, en este departamento se registra la mayor tasa de analfabetismo del país (11,8%). El departamento de Pando registra el menor porcentaje de hogares con agua potable (46,6%) y energía eléctrica (71,8%), a su vez el departamento de Beni presenta el menor porcentaje de hogares con que cuentan con saneamiento básico (35,1%).
En los estudios del Centro Internacional para la Equidad en Salud, analizando la Encuesta DHS para 2008 (último año realizado) para las tasas de atención del parto por personal capacitado se encontraron las siguientes diferencias en relación a los departamentos del país: el departamento de Santa Cruz presenta el mayor porcentaje de partos atendidos por profesionales capacitados (93,2%) y Potosí tiene el menor porcentaje de partos atendidos por médicos, enfermeros o técnicos de enfermería (54,9%). Después de 8 años, la encuesta de demografía y salud de 2016 muestra que la atención al parto (por personal calificado) por departamento aumentó en media 15,7%; Santa Cruz presenta el mayor porcentaje respecto a los demás departamentos (95,9%) mientras que Potosí continúa siendo el departamento con menor porcentaje (74,4%), sin embargo desde el 2008 aumentó en un 19,5%.
Tabla 9 – Porcentaje de atención al parto por personal de salud calificado, 2016.
Fuente: ISAGS, a partir de datos del Centro Internacional para la Equidad en Salud (2008), y EDSA, 2016.
Es necesario hacer notar que la atención del parto por personal capacitado es un importante determinante de la mortalidad infantil y materna. En relación a las áreas urbanas y rurales, los datos del año 2008 identificaron que el parto atendido por personal entrenado se realizó en un 50,9 % de los casos ocurridos en área rural contra un 88,3 % cuando se realizaba en áreas urbanas. Asimismo, En relación a la educación de la madre, para aquellas madres sin educación la tasa fue de un 39,6 %, mientras que las que tenían educación primaria tuvieron un parto asistido por profesionales en un 59,8 % y aquellas con educación secundaria o superior lo tuvieron en un 90,9% de los casos (Centro Internacional Para la Equidad en Salud, 2014).
En el siguiente gráfico se muestra cómo evolucionaron algunos indicadores socioeconómicos, disminuyendo brechas oscioeconómicas los más pobres y más ricos del país. La cobertura del 20% de la población más pobre fue ampliada en el periodo de 1998 y 2008.
Gráfico – 11 Evolución de cobertura en grupos socioeconómicos entre 1998 y 2008.
Fuente: International Center for Equity in Health, Countdown Equity Analyses by country 2014, disponible en: http://www.equidade.org/profiles
A pesar de los avances identificados, la realidad sociosanitaria boliviana, tradicionalmente basada en una concepción biologicista, mercantilista, individualista y excluyente, exige ser cambiada por decisión soberana del pueblo, expresada en la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia, y con la convicción de reducir las inequidades en salud presentes en el país.
Gráfico 11 – Determinantes de la salud: causas y consecuencias.
Posibilidades y experticias potenciales de oferta
El Estado Plurinacional de Bolivia y, sobre todo, sus pueblos originarios, tienen un caudal de sabiduría que se expresa en el paradigma del Vivir Bien y que es el mayor legado que podemos compartir en un mundo amenazado por las ansias de acumulación y consumo del modelo capitalista. Bolivia propone un modelo de desarrollo diferente, una forma distinta de entender el progreso, en el cual el centro no es el hombre que compite y acapara “cosas” depredando el planeta, sino la vida en todas sus dimensiones, en el que se respeta la naturaleza y se guarda el equilibrio con el universo, donde todo alcanza para todos.
Entre las lecciones más importantes que hoy se recogen en Bolivia, desde el punto de vista estratégico, para la construcción de un sistema de salud diferente, pueden resaltarse tres: 1) las derivadas de la implementación de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural en los niveles locales, en especial con relación al trabajo comunitario, el rescate de la medicina tradicional y el abordaje intercultural de la salud; 2) la experiencia de un nuevo tipo de educación permanente y popular en salud; y 3) los logros producto de la amplia participación de la sociedad en la construcción de las políticas, en su desarrollo y control.
En cuanto al apoyo técnico, Bolivia tiene experiencia en el manejo de medicamentos anti maláricos y en la capacitación de los rociadores y/o fumigadores, en el caso del programa malaria
Barrientos, Alejandra Martínez; Butrón, Susan Santillán; Melgarejo, Marcelo Loayza. Educación superior en Iberoamérica: Informe 2016. Informe Nacional: Bolivia. UNIVERSIA, 2016.
Bolivia. Instituto Nacional de estadística. Censo 2012. Disponible en: http://geo.ine.gob.bo/cartografia1/.
Bolivia. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Hogares 2011-2015. La Paz, marzo de 2018.
Bolivia. Instituto Nacional de Estadística. Censo Nacional de Población y Vivienda 2001. Informe Progreso de los Objetivos de Desarrollo del milenio. La Paz, Bolivia: Instituto Nacional de Estadística; 2001.
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Política de desarrollo de recursos humanos en salud. Miryam Gamboa Villarroel; Hugo Ernesto Rivera Mérida. La Paz: Prisa, 2009. 77p. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No.3).
Centro Internacional para la Equidad en Salud. Countdown Equity Analyses by country. Disponible en: http://www.equidade.org/profiles. Accesado en: 2018.
Ministerio de Salud y Deportes, INASES. Inventario de equipamiento y recursos humanos. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2006.
Ministerio de Salud y Deportes. Diagnóstico Rápido para la Reestructuración de las Redes de Salud. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2010.
Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Demografía y Salud DSA 2016. Bolivia: indicadores priorizados. La Paz, setiembre de 2017.
Ministerio de Salud. Plan Estratégico Institucional 2016-2020. Documentos de Política, publicación n. 17, La Paz, 2017.
Ministerio de Salud. Sistema Nacional de Información en Salud – Vigilancia epidemiológica. Principales indicadores en salud. Disponible en: https://snis.minsalud.gob.bo/principales-indicadores-en-salud.
Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Edición del 2017. Washington, D.C.: OPS; 2017.
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud/Información y Análisis de Salud: Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos 2017. Washington, D.C., Estados Unidos de América, 2017.

References: artículo 1
 Artículo 81
 artículo 81
 artículo 8
 resolución 
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in fine