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4VIOLENCIA OBSTÉTRICA
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David Plaza Ávila
1 4VIOLENCIA OBSTÉTRICA
2 4. 1 / INTRODUCCIÓN La violencia obstétrica es una forma específica de violación a los derechos humanos y reproductivos de las mujeres, incluyendo los derechos a la igualdad, a la no discriminación, a la información, a la integridad, a la salud y a la autonomía reproductiva. Se genera en el ámbito de la atención del embarazo, parto y puerperio en los servicios de salud públicos y privados, y es producto de un entramado multifactorial en donde confluyen la violencia institucional y la violencia de género: Durante la atención institucional del parto, la violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres va desde regaños, burlas, ironías, insultos, amenazas, humillaciones, manipulación de la información y negación al tratamiento, sin referir a otros servicios para recibir asistencia oportuna, aplazamiento de la atención médica urgente, indiferencia frente a sus solicitudes o reclamos, no consultarlas o informarlas sobre las decisiones que se van tomando en el curso del trabajo de parto, utilizarlas como recurso didáctico sin ningún respeto a su dignidad humana, el manejo del dolor durante el trabajo de parto, como castigo y la coacción para obtener su consentimiento, hasta formas en las que es posible constatar que se ha causado daño deliberado a la salud de la afectada, o bien que se ha incurrido en una violación aún más grave de sus derechos. 1 Expertos en el tema identifican dos modalidades de violencia obstétrica, por un lado la física, la cual se configura cuando se realizan a la mujer prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta [ ] o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biológico. 2 Al respecto la Organización Mundial de LA Salud (OMS) ha hecho públicos una serie de lineamientos que ha clasificado como: 1. Prácticas evidentemente útiles, que tendrían que ser promovidas; 2. Prácticas claramente perjudiciales o ineficaces, que habría que eliminar; 3. Prácticas sobre las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que deberían usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema y, 4. Prácticas que con frecuencia se utilizan inadecuadamente. 3 Entre las prácticas recomendadas destacan, entre otras: no hacer intervenciones médicas innecesarias, es decir no hacer episiotomía, rasurado, monitoreo fetal y enema como prácticas de rutina; restringir el uso de oxitocina, analgesia y anestesia; mantener la tasa de cesáreas recomendada por la OMS, máximo entre 10 y 15% de los nacimientos / CAPÍTULO 4 /
3 La segunda dimensión de la violencia obstétrica es la psicológica, que incluye el trato deshumanizado, grosero, discriminación, humillación, cuando la mujer va a pedir asesoramiento, o requiere atención, o en el transcurso de una práctica obstétrica. Comprende también la omisión de información sobre la evolución de su parto. 5 Como alternativa, en años recientes ha adquirido fuerza un modelo de parto humanizado, el cual: Pretende tomar en cuenta de manera explícita y directa, las opiniones, necesidades y valoraciones emocionales de las mujeres y su familia en los procesos de atención del embarazo, parto y puerperio; teniendo como objetivo fundamental el que se viva la experiencia como un momento especial, placentero, en condiciones de dignidad humana, donde la mujer sea sujeto y protagonista de su propio parto, reconociendo el derecho de libertad de las mujeres o las parejas para tomar decisiones sobre dónde, con quién parir. 6 Aunado a las recomendaciones de la OMS, existe un vasto marco jurídico internacional que da sustento a la protección contra la violencia relacionada con la salud reproductiva. De acuerdo con el artículo 1 de la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer ( Convención de Belém do Pará ), se entiende como violencia contra la mujer: cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado. Dicha Convención impone a los Estados obligaciones positivas para erradicar todas las manifestaciones de violencia contra las mujeres, y establece que se debe prestar especial atención cuando la mujer que es objeto de violencia se encuentra embarazada (artículo 9). En el ámbito internacional, la violencia contra las mujeres es reconocida como una forma de discriminación, que les impide a ellas el goce de derechos humanos y libertades fundamentales en igualdad de condiciones con los hombres. En específico, la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) establece la obligación de los Estados de adoptar las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera del acceso a servicios de atención médica, de manera que se garantice el acceso a servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto. 7 En esta línea de ideas, las acciones o conductas que causen muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, por su condición de género, en el ámbito de la salud reproductiva constituyen formas de violencia y discriminación contra la mujer. Los actos u omisiones que atentan contra los derechos reproductivos de las mujeres pueden constituir actos de tortura, tratos crueles, inhumanos y degradantes, en caso de que causen penas o sufrimientos físicos o mentales y se cometan con el fin de anular la personalidad o sus capacidades físicas o mentales o con cualquier otro fin. En este sentido, el Comité contra la Tortura ha resaltado que las situaciones en las que las mujeres corren riesgo de sufrir torturas o malos tratos, incluyen la privación de libertad, [y] el tratamiento médico, particularmente en el caso de las decisiones relacionadas con la reproducción. 8 En el extremo de la violencia obstétrica sobresalen casos que revelan estrategias abusivas, como obtener la autorización para esterilizarlas o para colocarles un dispositivo intrauterino, durante el trabajo de parto (momento en que la mujer se encuentra en condiciones de vulnerabilidad, lo cual no es la condición idónea para dar el consentimiento informado). 9 VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 121
4 Esto es una constante que se ha observado sobre todo en población indígena. 10 Lo anterior tiene una base cultural y sociológica que asocia los cuerpos de las mujeres pobres e indígenas con una amenaza para la salud pública y, por ello, enlazan la esterilización y el control de la fecundidad de este grupo específico de mujeres con los beneficios de programas sociales: Aunque las esterilizaciones no son inherentemente opresivas y muchas mujeres eligen estos procedimientos, lo que se reclama son las imposiciones bajo amenaza de pérdida de apoyos sociales. Además la experiencia de la imposición de métodos anticonceptivos y de esterilizaciones no consentidas pone en evidencia la existencia de valores sociales jerárquicos en torno a la maternidad y los cuerpos de las mujeres lo que muestra la intersección de múltiples ejes de opresión en torno a la maternidad. 11 La esterilización sin el debido consentimiento informado de la mujer constituye un acto de tortura y/o trato cruel, inhumano y degradante, y viola los derechos humanos a la salud y atención médica adecuada, a la igualdad y a la no discriminación, así como a la dignidad, todos ellos reconocidos en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y en los tratados internacionales de los que México es parte. En la esfera internacional, se han presentado ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) casos sobre esterilización forzada de mujeres con VIH, como es el de F.C. vs. Chile 12 y de mujeres indígenas, como el de María Mamérita Mestanza Chávez vs. Perú. 13 Ante casos así, se alega la falta de protección de los Estados a las mujeres contra la violencia y la no discriminación, y la violación al derecho a decidir el número y espaciamiento de sus hijos. Asimismo, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (Comité CEDAW), en el caso A.S. vs. Hungría 14 declaró al Estado húngaro responsable por no haber garantizado el derecho al acceso a la información de A.S., una mujer roma (grupo étnico gitano) que fue esterilizada sin su consentimiento informado. 4.2 / Situación en México De acuerdo con el Censo de Población y Vivienda 2010 siete de cada diez mexicanas de más de 15 años han tenido al menos un hijo vivo, 15 lo que indica que 71.6% de la población femenina con vida reproductiva en México ha necesitado atención médica durante el período de embarazo, parto y puerperio. Los datos sobre el número de partos y cesáreas atendidos en 2009, confirman lo que ya se ha documentado desde hace varios años: el incremento desproporcionado de los nacimientos por cesárea. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), 38.1% del total de nacimientos suceden mediante cesáreas. 16 La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 refiere que México ocupa el cuarto lugar a nivel mundial (después de China, Brasil y Estados Unidos) en el uso de la práctica de cesáreas sin indicación médica. Además revela que 122 / CAPÍTULO 4 /
5 ha habido un incremento de 50.3% de la práctica de cesáreas en los últimos doce años. En el sector público se incrementó en un 33.7% y en el privado en 60.4%. 17 Del resto de los nacimientos, 59.7% fueron partos eutócicos (parto normal, entendido como el proceso que termina sin necesidad de intervención médica quirúrgica a la madre), 18 2% fueron partos distócicos (parto con complicaciones, que requiere apoyo médico especializado), en el 0.2% de los casos no se especifica. 19 Distribución porcentual por tipo de parto. México % Fuente: INEGI. PARTOS EUTÓCICOS 38% 2% CESÁREA PARTOS DISTÓCICOS MENOR INCIDENCIA DE NACIMIENTOS POR CESÁREA 20 CHIHUAHUA 34% DURANGO 34.5% SAN LUIS POTOSÍ 29.5% BAJA CALIFORNIA SUR 47.1% ZACATECAS 29.3% NAYARIT 34.7% COLIMA 47.3% DISTRITO FEDERAL 44.6% TLAXCALA 45% CAMPECHE 44.6% YUCATÁN 49.1% CHIAPAS 31% Se debe enfatizar que como ya fue señalado la OMS recomienda un máximo de 15% de cesáreas. 21 México tiene más del doble de este porcentaje recomendado, lo que habla de un abuso de este procedimiento. Los índices de cesáreas son el indicador más evidente de una cadena de prácticas negativas que se realizan en el marco de la atención del embarazo, el parto y el puerperio. VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 123
6 TIPO DE NACIMIENTO POR ENTIDAD / MÉXICO 2010 AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL DURANGO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MÉXICO MICHOACÁN MORELOS NAYARIT NUEVO LEÓN OAXACA PUEBLA QUERÉTARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSÍ SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ YUCATÁN ZACATECAS PARTOS CESÁREAS Fuente: Elaboración propia de GIRE a partir de la información del SINAIS. 124 / CAPÍTULO 4 /
7 A nivel nacional, en 2010, 97 de cada 100 mujeres embarazadas fueron atendidas por un médico y 2% por una partera, el resto no especificó por quién fue atendida. 22 Personal al que se acude para la atención del parto. México 2010 Fuente: INEGI. Médico PARTERA N/E En los estados, este porcentaje se mantiene estable, aunque resaltan los casos de Baja California y Nayarit con un porcentaje menor de partos atendidos por un médico. PERSONAL QUE ATIENDE EL PARTO POR ENTIDAD / MÉXICO 2010 AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL DURANGO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MÉXICO MICHOACÁN MORELOS NAYARIT NUEVO LEÓN OAXACA PUEBLA QUERÉTARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSÍ SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ YUCATÁN ZACATECAS Fuente: INEGI MÉDICO PARTERA SIN DATOS VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 125
8 No existen estudios o informes cuantitativos que permitan dimensionar el problema de la violencia obstétrica, pero diversas investigaciones académicas con enfoques cualitativos dan cuenta de un patrón preocupante que es interesante hacer notar. En principio habría que señalar que la violencia obstétrica continúa desapercibida en las políticas de calidad de los servicios de salud, así como en la discusión para la formación y práctica gineco-obstétrica. 23 Las investigaciones que se han centrado en testimonios de mujeres resaltan las modalidades específicas que componen el maltrato y el abuso lo que Castro y Erviti 24 identifican como las formas elementales del continuum de violación de los derechos reproductivos durante el parto o la cesárea en la atención institucional del parto, las cuales al no expresarse en un daño visible en la salud física de las mujeres se encuentran invisibilizadas y naturalizadas tanto por las instituciones y el personal de salud como por las propias mujeres y sus familiares. No es objeto de este informe el estudio de estas formas de violencia obstétrica, pero sí es importante resaltar que los testimonios de las mujeres apuntan a una conclusión reveladora: La violencia obstétrica ha sido naturalizada entre el personal médico y obstétrico, así como en la sociedad en su conjunto, incluidas las mismas mujeres que la padecen. La mayoría de las mujeres entrevistadas refirieron que prefieren olvidar las molestias y maltratos del parto (a veces considerados designios divinos) y concentrarse en el gozo de la nueva vida presente, para no complicar su estado emocional. 25 Por otro lado, las investigaciones que centran el análisis en las percepciones del personal de salud sobre la reproducción, la maternidad y las mujeres son coincidentes con la cita anterior y reflejan que en las construcciones discursivas de los participantes emerge un entramado complejo de creencias, mitos y dispositivos sociales que permiten cuestionar la credibilidad de algunas mujeres y al mismo tiempo responsabilizarlas de los resultados de los embarazos / Marco normativo Violencia obstétrica En México, los diversos tipos y modalidades de violencia contra las mujeres se contemplan en la Ley General y en las leyes locales de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (en adelante ley general y leyes de acceso), que regulan las políticas públicas en la materia. La ley general no incluye a la violencia obstétrica y a nivel local sólo los estados de Chiapas, 27 Guanajuato, 28 Durango, 29 y Veracruz 30 cuentan con definiciones de violencia obstétrica en sus leyes respectivas. 126 / CAPÍTULO 4 /
9 La ley del Distrito Federal contiene un tipo de violencia contra los derechos reproductivos que, aunque no menciona a la violencia obstétrica específicamente, en su definición hace referencia a que es toda acción u omisión que limite o vulnere el derecho de las mujeres [ ] en relación [ ] a servicios de atención prenatal, así como a servicios obstétricos de emergencia. 31 La definición contenida en la Ley de Acceso de Guanajuato define a la violencia obstétrica como: [ ] todo acto u omisión intencional, por parte del personal de salud, que dañe, lastime o denigre a la mujer durante el embarazo y parto, así como la negligencia en su atención médica. 32 Las definiciones de las leyes de acceso de los estados de Durango, Chiapas y Veracruz son más específicas respecto de los actos y omisiones que configuran la violencia obstétrica y en su definición todas comparten las siguientes conductas: 1. Omitir la atención oportuna y eficaz de las emergencias obstétricas. 2. Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical. 3. Obstaculizar sin causa médica justificada el apego precoz del niño o niña con su madre, negándole la posibilidad de cargarlo y amamantarlo inmediatamente después de nacer. 4. Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de las técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. 5. Practicar la cesárea, aun cuando existen condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. En congruencia con la naturaleza e interés de este tipo de regulación, las leyes de acceso de esos tres estados contemplan que el perpetrador de este tipo de violencia es el personal de salud, sin especificarse su carácter, lo que implica que puede ser cualquier persona que brinde o participe en la prestación de un servicio de salud, ya sea público, social o privado. A. Tipificación del delito de violencia obstétrica El Código Penal de Veracruz tiene tipificado el delito de violencia obstétrica. Dicha tipificación se realizó en el marco de una serie de modificaciones propuestas a este ordenamiento, para lograr un acceso efectivo de las mujeres a una vida libre de violencia, tal como se asegura en la exposición de motivos de la iniciativa de reforma del artículo 363 de dicho código: [ ] al revisar la Ley de Acceso podrán encontrarse en disposiciones legales que definieron diversos tipos y modalidades de violencia a que son sometidas las mujeres; no debe soslayarse que la Ley de Acceso a una Vida Libre de Violencia también posee una arista que ordena adoptar medidas suficientes para sancionar estos actos de violencia, y por esto es necesario realizar un esfuerzo para que algunos de esos tipos y modalidades de violencia se tipifiquen en el ordenamiento penal[ ] 33 VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 127
10 Tal como fue reformado, el artículo 363 establece que comete el delito de violencia obstétrica el personal de salud que: I. No atienda o no brinde atención oportuna y eficaz a las mujeres en el embarazo, parto, puerperio o en emergencias obstétricas; II. Altere el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer; III. No obstante existir condiciones para el parto natural, practique el parto por vía de cesárea, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer; IV. Acose o presione psicológica u ofensivamente a una parturienta, con el fin de inhibir la libre decisión de su maternidad; V. Sin causa médica justificada, obstaculice el apego del niño o la niña con su madre, mediante la negación a ésta de la posibilidad de cargarle o de amamantarle inmediatamente después de nacer; y VI. Aun cuando existan los medios necesarios para la realización del parto vertical, obligue a la mujer a parir acostada sobre su columna y con las piernas levantadas o en forma distinta a la que sea propia de sus usos, costumbres y tradiciones obstétricas. Las penas contempladas van de tres a seis años de prisión y multa de hasta trescientos días de salario para el caso de las fracciones I, II, III y IV. Para quien incurra en los supuestos de las fracciones IV y V las sanciones van de seis meses a tres años de prisión y multa de hasta doscientos días de salario. Aunado a las penas señaladas, si el sujeto activo del delito fuere servidor público, se le impondrá la destitución e inhabilitación hasta por dos años para ejercer otro empleo, cargo o comisión públicos. Si se compara la definición incorporada en la Ley de Acceso de Veracruz con las fracciones contenidas en el Código Penal del mismo estado, no se encuentra innovación o mayor descripción de las conductas que atentan contra la dignidad de las mujeres en materia de violencia obstétrica, salvo la fracción IV del artículo 363 del Código Penal estatal. Sobre la tipificación del delito de violencia obstétrica cabe señalar que en los estados de Puebla y Oaxaca se han presentado 34 sendas iniciativas de reforma para tipificar la violencia obstétrica como delito, pero hasta el momento no se han aprobado. A este respecto, si bien hay ciertas conductas que deberían estar codificadas en el derecho penal, especialmente la esterilización forzada, cabe preguntarse si para otro tipo de conductas la utilización del derecho penal como mecanismo coercitivo es la respuesta adecuada para erradicar este tipo de violencia. Las teorías modernas del derecho penal como ultima ratio o derecho penal mínimo, 35 sostienen que la criminalización de una conducta debe ser la última medida a utilizar para lograr el respeto y garantía de los derechos humanos y el orden social. Por lo tanto, antes de criminalizar deberían buscarse medidas de tipo administrativo y de política pública que refuercen el marco normativo y de derechos humanos. En su caso, el incumplimiento o violación de los derechos humanos tendría que sancionarse por la vía administrativa o civil. En este sentido, se debe considerar un tipo penal, de forma que sancione sólo ciertas conductas de violencia obstétrica, tales como la esterilización forzada. Para otro tipo de conductas, en vez de fórmulas penales que podrían engrosar el brazo criminalizador del Estado más que poner fin a la problemática estructural, habría 128 / CAPÍTULO 4 /
11 que buscar otras alternativas o vías de solución que incluyan medidas administrativas y de política pública. La penal no es una vía idónea para evitar prácticas de violencia obstétrica ya que predispone a los médicos y no promueve un cambio de mentalidad ni de políticas públicas sobre parto humanizado Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido El 6 de enero de 2005 se publicó en el Diario Oficial de la Federación la resolución por la que se modificó la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA (NOM 007) que busca disminuir los daños obstétricos y los riesgos para la salud de las mujeres y de sus hijos en el marco de la atención del embarazo, el parto y el puerperio. Esta norma pone énfasis en la realización de actividades preventivas de riesgos durante el embarazo, así como la racionalización de ciertas prácticas que se llevan a cabo de forma rutinaria y que aumentan los riesgos o que son innecesarias. Asimismo, se plantea la necesidad de fortalecer la calidad y calidez de los servicios de atención médica durante el embarazo, el parto y el puerperio. NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido OBJETIVO CAMPO DE APLICACIÓN CRITERIOS PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención del recién nacido normales. Observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores público, social y privado a nivel nacional, que brindan atención a mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos. Entre otras consideraciones, se recomienda: > Propiciar la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre. Se deberá respetar sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica. > No emplear rutinariamente analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta. > No aplicar de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el sólo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica. La Norma institucional al respecto debe aplicarse siempre. > Contar con lineamientos para la indicación de cesárea, cuyo índice, en relación con el total de nacimientos, se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y 20% en los del tercer nivel. Las unidades de atención médica deben aproximarse a estos valores. > Realizar sólo por indicación médica, y con el consentimiento de la mujer, el rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto. > La episiotomía debe practicarse sólo por personal médico calificado que conozca la técnica de reparación adecuada. Su indicación deberá siempre asentarse por escrito e informar a la mujer. VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 129
12 Como se desprende del cuadro anterior, la NOM 007 indica las obligaciones de las y los prestadores de servicios de salud en la atención del embarazo, parto y puerperio, con las cuales se pretende evitar la práctica de la violencia obstétrica en contra de las mujeres. En este sentido, resulta fundamental reforzar entre el personal médico el hecho de que las normas oficiales mexicanas son ordenamientos que les obligan jurídicamente en la práctica de sus funciones médicas. Actualmente, la NOM se encuentra en revisión y lo ideal es que los estándares más altos establecidos por la OMS sean incorporados, entre otras cosas sería deseable la inclusión y el reconocimiento de las parteras en la atención del parto, para que pueden llevar a cabo tareas fundamentales durante el mismo Esterilización forzada La prohibición de la esterilización forzada está contemplada en la Ley General de Salud y en algunas leyes locales de salud. Asimismo, se encuentra tipificada como un delito en el Código Penal Federal y en algunos códigos penales de las entidades. En la Ley General de Salud se establece que: Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. 37 Las sanciones a las que se hace referencia podrán ser: 1) Amonestación con apercibimiento; 2) Multa; 3) Clausura temporal o definitiva (parcial o total), y 4) Arresto hasta por treinta y seis horas. Además, se sancionará con una multa de entre seis mil y doce mil veces el salario mínimo. En 19 entidades federativas se cuenta con disposiciones similares a las de la Ley General de Salud. La tipificación en el Código Penal Federal del delito de esterilidad provocada sin el consentimiento se encuentra en el capítulo de delitos contra los derechos reproductivos, e impone al responsable entre cuatro y siete años de prisión y hasta setenta días de multa, reparación de los daños y perjuicios ocasionados, además de la suspensión del empleo o profesión por un plazo igual al de la pena de prisión impuesta o la inhabilitación definitiva. Ocho estados también tienen tipificado, en sus códigos penales, el delito de esterilización forzada, en términos similares al código federal. ESTERLIZACIÓN FORZADA ENTIDAD LEY DE SALUD LOCAL CÓDIGO PENAL LOCAL (TIPIFICACIÓN DEL DELITO) AGUASCALIENTES ARTÍCULO 75 Quienes practiquen esterilización, implanten métodos anticonceptivos, o propicien el aborto sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. 130 / CAPÍTULO 4 /
13 ESTERLIZACIÓN FORZADA ENTIDAD LEY DE SALUD LOCAL CÓDIGO PENAL LOCAL (TIPIFICACIÓN DEL DELITO) BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA ARTÍCULO 26 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal o civil en que incurran. ARTÍCULO 69 Quienes practiquen esterilización sin voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 64 Quienes practiquen la esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a lo dispuesto en la Ley General, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 62 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 62 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 186 BIS A quien sin el consentimiento de una persona y a través de cualquier medio, le provoque esterilidad. Este delito se sancionará con una pena de cuatro a siete años de prisión y sanción pecuniaria de cuarenta a ciento veinte días de salario mínimo, más la reparación del daño. VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 131
14 ESTERLIZACIÓN FORZADA ENTIDAD LEY DE SALUD LOCAL CÓDIGO PENAL LOCAL (TIPIFICACIÓN DEL DELITO) DISTRITO FEDERAL DURANGO GUANAJUATO GUERRERO MORELOS ARTÍCULO 88 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de la Ley General de Salud, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 68 Quienes practiquen la esterilización o la colocación de instrumentos mecánicos anticonceptivos, sin el consentimiento del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 71 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 74 En el ámbito de los servicios de salud reproductiva, quienes practiquen una esterilización o un método de planificación familiar, sin la voluntad del paciente, o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de las responsabilidades penales en que incurran. ARTÍCULO 151 BIS A quien sin consentimiento de persona mayor de dieciocho años realice en ella un procedimiento de esterilización, se le impondrán de cuatro a siete años de prisión. ARTÍCULO 236 Se impondrá de dos a seis años de prisión y multa de ciento cuarenta y cuatro a cuatrocientos treinta y dos días de salario y suspensión para ejercer la profesión de uno a tres años, al profesional de la medicina que: [ ] IV. Practique esterilización con fines de infecundidad, sin la voluntad del paciente o ejerza presión para que éste la admita. ARTÍCULO 147 B Comete el delito de esterilidad provocada, quien sin el consentimiento de una persona practique en ella procedimientos quirúrgicos con el propósito de provocar esterilidad. Se sancionará con una pena de cuatro a siete años de prisión y multa de cuarenta a ciento veinte días de salario mínimo, además de la reparación del daño. 132 / CAPÍTULO 4 /
15 ESTERLIZACIÓN FORZADA ENTIDAD LEY DE SALUD LOCAL CÓDIGO PENAL LOCAL (TIPIFICACIÓN DEL DELITO) NAYARIT OAXACA PUEBLA QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSÍ ARTÍCULO 62 Quienes practiquen esterilización o cualquier otro método anticonceptivo sin la voluntad del o de la paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 62 Quienes practiquen esterilización o cualquier otro medio contraceptivo sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 62 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en la que incurran. ARTÍCULO 62 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 57 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad de la o el paciente, o ejerzan presión para que la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 343 TER A quien sin consentimiento previamente informado de persona mayor de dieciocho años realice en ella un procedimiento de esterilización irreversible, se le impondrán de diez a quince años de prisión. Si el procedimiento de esterilización es reversible se reducirá una tercera parte de la pena señalada. ARTÍCULO 113 QUÁTER Comete el delito de esterilidad provocada, quien sin el consentimiento de una persona practique en ella procedimientos quirúrgicos con el propósito de provocar esterilidad. Este delito se sancionará con una pena de cuatro a siete años de prisión y multa de cuarenta a ciento veinte días, más la reparación del daño. ARTÍCULO 158 Comete el delito de esterilidad provocada, quien sin el consentimiento de una persona practique en ella procedimientos quirúrgicos con el propósito de provocar esterilidad. Este delito se sancionará con una pena de dos a seis años de prisión y sanción pecuniaria de cuarenta a ciento veinte días de salario mínimo, más la reparación del daño. VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 133
16 ESTERLIZACIÓN FORZADA ENTIDAD LEY DE SALUD LOCAL CÓDIGO PENAL LOCAL (TIPIFICACIÓN DEL DELITO) TABASCO TLAXCALA VERACRUZ YUCATÁN ZACATECAS ARTÍCULO 66 Quienes practiquen esterilización sin voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 105 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita, serán sancionados conforme a las disposiciones de la Ley General de Salud, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 68 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. ARTÍCULO 41 Quienes practiquen esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a la legislación civil y penal. ARTÍCULO 160 BIS Comete el delito de esterilidad forzada quien practique u ordene que se realicen en una persona procedimientos quirúrgicos o de otro tipo sin su consentimiento, con el propósito de provocar esterilidad. Este delito se sancionará con una pena de tres a diez años de prisión y multa de hasta trescientos días de salario, más la reparación del daño, que consistirá, de ser procedente, en la reestructuración, apertura, recanalización de conductos deferentes o cualquier otro procedimiento quirúrgico que restablezca la función reproductora anulada y, en su caso, tratamiento psicológico, cuyo costo será a cargo del agresor. Además de las penas previstas, se impondrá al sujeto activo, en su caso, privación del derecho de ejercer la profesión por un tiempo igual al de la pena de prisión, y si fuere servidor público, se le impondrá también destitución e inhabilitación, hasta por diez años, para ejercer otro empleo, cargo o comisión públicos. 134 / CAPÍTULO 4 /
17 Como se desprende del cuadro anterior, en las leyes de salud de estas 19 entidades federativas se establece que la esterilización forzada de una mujer tiene como consecuencia la imposición de sanciones administrativas, sin que ello excluya la posible sanción penal por considerarse también dicho acto como delito. En todos los estados la redacción es idéntica a la Ley General de Salud, excepto en Baja California en donde también se menciona la posible responsabilidad civil. Casi la mitad de las entidades federativas no establece la prohibición explícita de la esterilización forzada, lo cual resulta alarmante. Es preocupante que la esterilización forzada no se contemple como delito en los códigos penales de la mayoría de las entidades federativas, considerando que atenta gravemente contra la integridad personal, la autonomía reproductiva y la salud de las personas. 4.4 / Implementación del marco normativo Para la elaboración de este informe se presentaron solicitudes de acceso a la información pública a instituciones de salud, federales y locales, y a las comisiones Nacional y locales de derechos humanos, a fin de conocer el grado de implementación de las normas relacionadas con la atención del embarazo y el parto, y con la violencia obstétrica. También se hicieron consultas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) sobre el número de quejas y las sanciones en esta materia. En el caso de Veracruz, se hizo además una consulta específica a la Secretaría de Salud y a la Procuraduría de Justicia locales para conocer el número de prestadores de salud que han sido denunciados por el delito de violencia obstétrica Atención al parto Para obtener datos a nivel nacional en materia de atención al parto, se presentaron solicitudes de información a la Secretaría de Salud (SSA), al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). De la información obtenida se desprende que los hospitales de la SSA, que atienden a población no asegurada y concentran el mayor número de partos atendidos durante los años 2009, 2010 y 2011, 39 mantienen un índice más bajo de cesáreas (25.6% en promedio) en comparación con los hospitales del IMSS 40 y del ISSSTE que, aunque concentran menos de la mitad de la población atendida en estos tres años, mantienen altos promedios en la práctica de cesáreas: 51 y 40%, respectivamente. VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 135
18 NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS Entidad Partos Cesáreas Total Partos Cesáreas Total Partos Cesáreas Total SSA 993, ,919 1,333,574 1,011, ,855 1,361,098 1,040, ,825 1,397, % 25.5% 100% 74.3% 25.7% 100% 74.5% 25.5% 100% IMSS 233, , , , , , , , ,651 49% 51% 100% 48% 52% 100% 49% 51% 100% ISSSTE 38,450 25,422 63,872 41,020 28,135 69,155 39,671 27,016 66, % 39.8% 100% 59.3% 40.7% 100% 59.5% 40.5% 100% Fuente: Elaboración propia de GIRE a partir de datos obtenidos mediante solicitudes de información. Es preocupante que las instituciones no hayan proporcionado información sobre la justificación médica para practicar cesáreas. En el caso del IMSS, donde se practica el mayor porcentaje de cesáreas, no atiende ni a sus propias recomendaciones, pues cuenta con dos guías, una para la vigilancia y el manejo del parto y otra para la cesárea, donde se detalla que la alta incidencia en la práctica de ésta es considerada un problema de salud pública: Recientemente se ha identificado un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea, que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos. Este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obstétrica y por lo tanto mayor probabilidad de muerte materna. 41 Sobre la información que se proporciona a las mujeres sobre las opciones de parto y los riesgos y las ventajas que implica cada procedimiento, sólo el IMSS y el ISSSTE dieron respuestas, muy generales. En el primer caso, únicamente se informa de manera verbal sobre factores de riesgo obstétrico que sean evidentes para cada caso. En el segundo, la información que se proporciona también depende del caso y del médico tratante. Como se puede observar, no existe un protocolo establecido y en el ISSSTE además el tipo de información que se proporciona a la usuaria es a discreción del médico tratante. Ninguna de las instituciones hizo referencia a las recomendaciones de la OMS y de la NOM 007, lo cual refleja una preocupante falta de aplicación de las normas en la materia, establecidas tanto nacional como internacionalmente. A. atención al parto: situación en las entidades federativas A las secretarías locales de salud se hicieron las mismas preguntas que a la SSA: la información que se brinda a las embarazadas sobre las opciones de parto, sus riesgos y ventajas; el número de mujeres que parieron cada año, desglosado por grupos de edad, si los nacimientos fueron por parto o cesárea, y la justificación médica para los casos de cesárea. Al igual que sucedió con otra información solicitada para diversos temas de este informe, no todas las entidades federativas respondieron. En los casos en que sí se obtuvo información, los datos obtenidos fueron divergentes en cuanto a su contenido y detalle. Debido a los sesgos y diferencias que contienen las respuestas, resulta difícil sacar conclusiones que sean representativas de todos los estados. 136 / CAPÍTULO 4 /
19 No obstante, con los datos que se recibieron es posible adelantar algunos indicadores que permiten dar cuenta de un patrón persistente en la alta incidencia de la práctica de cesáreas, sin ninguna tendencia hacia la disminución. Por el contrario, en algunos estados se observa cómo de un año a otro se duplicó el número de cesáreas (Aguascalientes y Chiapas). Sólo en Colima se presentó una disminución en la práctica de la cesárea entre 2010 y 2011, habría que analizar con detenimiento cuáles fueron los factores que en este caso permitieron que esto sucediera. NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS PARTOS CESÁREAS ENTIDAD AGUASCALIENTES 8,690 9,192 9,489 5,161 5,236 10,806 BAJA CALIFORNIA 23,288 23,306 23,233 5,794 5,478 6,264 BAJA CALIFORNIA SUR No respondió solicitud de información CAMPECHE Respondió que sólo proporcionaría información de manera personal, en sus oficinas en el estado CHIAPAS 39,366 41,217 44,487 13,707 14,628 28,546 CHIHUAHUA 22,279 19,675 23,621 6,008 5,552 6,721 COAHUILA 55,284 54,209 56,071 24,079 24,159 25,199 COLIMA 8,134 7,848 7,350 3,412 3,355 2,841 DISTRITO FEDERAL No respondió solicitud de información DURANGO 12,079 11,344 12,058 4,407 4,637 4,486 GUANAJUATO SD SD SD 20,805 20,570 22,172 GUERRERO 42,351 41,793 45,246 13,454 13,611 13,010 HIDALGO 26,255 25,844 26,514 9,611 9,877 10,989 JALISCO No respondió solicitud de información MÉXICO 114, , ,414 35,028 37,655 38,616 MICHOACÁN No respondió solicitud de información MORELOS La Secretaría de Salud del estado se declaró incompetente para responder a la solicitud de información y remitió a otro organismo, denominado Servicios de Salud de Morelos NAYARIT No respondió solicitud de información NUEVO LEÓN 46,152 79,722 85,537 38,996 40,926 44,504 OAXACA 21,232 22,969 23,167 11,524 11,763 13,372 PUEBLA 49,228 47,777 49,726 16,590 16,282 16,374 QUERÉTARO 38,298 39,154 41,379 17,682 18,358 19,064 QUINTANA ROO SD SD 7,641 SD SD 4,364 SAN LUIS POTOSÍ No respondió solicitud de información SINALOA SD SD SD 26,058 26,138 27,121 SONORA No respondió solicitud de información TABASCO 37,374 36,727 SD 13,309 14,084 SD TAMAULIPAS No respondió solicitud de información TLAXCALA 8,421 8,617 9,072 6,130 6,297 6,306 VERACRUZ No respondió solicitud de información YUCATÁN No respondió solicitud de información ZACATECAS 18,231 18,755 19,771 5,145 5,072 5,238 Fuente: Elaboración propia de GIRE a partir de datos obtenidos mediante solicitudes de información a las secretarías de salud locales. SD: Sin datos. VIOLENCIA OBSTÉTRICA / 137
20 En cuanto a la información que se proporciona sobre las opciones de parto, y los riesgos y ventajas de cada una, las veinte entidades que respondieron afirman que se brinda información ya sea por parte del médico, mediante el uso de material informativo o en talleres para embarazadas. Sin embargo, en todos los casos la decisión entre parto o cesárea la toma el personal de salud y sólo se informa a la mujer quien de manera verbal otorga su consentimiento. Sobre las novedades y buenas prácticas que se observan a partir del análisis de las respuestas cabe resaltar lo siguiente: > En las unidades de zonas indígenas de Chiapas se ha incluido la atención obstétrica de acuerdo con los usos y costumbres de la comunidad, lo que incluye el parto vertical y el acompañamiento. > En Colima se da consejería sobre parto convencional, parto vertical y cesáreas. > En Guerrero se está implementando el parto humanizado en ocho hospitales básicos comunitarios, los cuales ofrecen a la embarazada la opción de libre decisión, para fomentar el protagonismo de la mujer, evitar intervenir en el proceso natural, y respetar las necesidades individuales de las mujeres y su intimidad. Como se puede constatar, aunque existen algunos signos de cambio en algunos servicios de salud estatales, estos son mínimos y no son de ninguna manera representativos del conjunto nacional Violencia obstétrica Para la documentación de casos e incidencia de violencia obstétrica en los servicios de salud, se presentaron ante la SSA, las secretarías locales de salud, IMSS, ISSSTE y CONAMED sendas solicitudes de información. Se preguntó sobre el número de quejas recibidas contra prestadores de servicios de salud en el marco de la atención gineco-obstétrica, por malos tratos y/o negligencia médica contra mujeres y sobre las sanciones aplicadas en esos casos. A las comisiones locales y a la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), además, se les solicitó información sobre el número de quejas, recomendaciones emitidas, aceptadas y cumplidas, referentes a casos de malos tratos y negligencia médica con motivo de atención gineco-obstétrica. A nivel federal, la SSA y el IMSS informaron que no cuentan con datos estadísticos sobre lo consultado ni con el detalle de las quejas en la materia. El ISSSTE reportó que para el período ha recibido 122 quejas por malos tratos y/o negligencia médica contra mujeres en el marco de la atención gineco-obstétrica. 138 / CAPÍTULO 4 /
1ABORTO LEGAL Y SEGURO 1.1 / Introducción El acceso al aborto legal y seguro es parte esencial de los servicios de salud reproductiva a los que tienen derecho las mujeres. El acceso al aborto legal y seguro

References: artículo 1
 artículo 363
 artículo 363
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 resolución 
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 ARTÍCULO 64
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