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Timestamp: 2018-09-21 12:28:07+00:00

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BSG - B 3 KR 19/07 R - Urteil vom 12.06.2008
Bundessozialgericht - B 3 KR 19/07 R - Urteil vom 12.06.2008
Eine Krankenkasse muss sich im Verhältnis zu einem Krankenhaus bei stationärer Behandlung eines tatsächlich nicht mehr versicherten Patienten die rechtswidrige Nutzung einer Krankenversichertenkarte nicht zurechnen lassen, sofern sie die Nutzung in der konkreten Situation nicht zu vertreten hat. Das gilt auch, wenn ein Patient die ihm von einem tatsächlich Versicherten überlassene Krankenversichertenkarte missbräuchlich benutzt und Personenidentität mit dem Versicherten vorgespiegelt hat. Ein Vertragsarzt wird zwar bei unberechtigter oder missbräuchlicher Benutzung einer Krankenversichertenkarte in der Weise geschützt, dass er seinen Honoraranspruch behält; ein solcher Vertrauensschutz kommt einem Krankenhaus bei stationären Behandlungen aber nicht zu.
a) Die einmonatige Frist zur Einlegung der Revision ist gewahrt worden, weil sie erst mit der Zustellung des Zulassungsbeschlusses am 16.10.2007 begann (§ 161 Abs. 3 Satz 2 SGG). Bei Einlegung des Rechtsmittels am 9.11.2007 war die Frist also noch nicht abgelaufen.
b) Die Beklagte hat der Einlegung der Sprungrevision wirksam zugestimmt. Der Rechtsmittelschrift war die Zustimmungserklärung der Beklagten vom 4.4.2007 beigefügt, die im Zuge des nachträglichen Zulassungsverfahrens (§ 161 Abs. 1 Satz 1, letzter Halbsatz SGG) dem SG zugeleitet worden war. Diese Zustimmungserklärung reicht hier aus. Zwar hat die Beklagte darin durch die Bezugnahme auf den Antrag der Klägerin vom 27.3.2007, in dem nur von der Zustimmung zur Zulassung der Sprungrevision die Rede war, wörtlich genommen nur der Zulassung der Sprungrevision und nicht auch der späteren Einlegung zugestimmt, was für deren Zulässigkeit notwendig ist. Beide Arten der Zustimmung sind zu unterscheiden, und in der Zustimmung zur Zulassung liegt in der Regel nicht zugleich die Zustimmung zur Einlegung der Sprungrevision (BSG SozR 1500 § 161 Nr. 3, 5, 29; BVerwG NVwZ 1984, 302; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl. 2005, § 161 RdNr. 4a). Eine Ausnahme hat die Rechtsprechung allerdings dann angenommen, wenn eine Zustimmung - wie hier - nach Zustellung des vollständigen Urteils und vor der späteren Zulassung der Sprungrevision durch gesonderten Beschluss des SG erteilt wird (BSG SozSich 1995, 116; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, a.a.O.). Einer solchen Zustimmung kommt nach Sinn und Zweck und nach Auslegung aus dem Empfängerhorizont prinzipiell eine doppelte Bedeutung zu. Sie betrifft sowohl die Zulassung als auch die Einlegung der Sprungrevision, weil der Betroffene durch den Antrag auf nachträgliche Zulassung der Sprungrevision eindeutig zu erkennen gibt, dass er gegen das ihm bereits zugestellte Urteil des SG nicht Berufung, sondern - bei Zulassung - sogleich Revision einzulegen gedenkt, es also nicht - wie bei einer vor der Sachentscheidung des SG erteilten Zustimmung - darum geht, dem unterliegenden Beteiligten überhaupt erst die Wahlmöglichkeit zu eröffnen, über die Berufung hinaus auch den Weg der Sprungrevision zum Bundessozialgericht (BSG) beschreiten zu können, falls der Gegner dem zustimmt.
2) Die Widerklage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, denn es geht auch bei einer auf Rückzahlung von Behandlungskosten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSGE 86, 166, 167 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2 RdNr. 6). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
b) Rechtsgrundlage des von der Beklagten am 6.4.2004 erfüllten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem am 1.1.1997 in Kraft getretenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen vom 6.12.1996 über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Sicherstellungsvertrag) zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Wie der Senat bereits mehrfach (vgl. z.B. BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1) entschieden hat, entsteht die Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhausträger festgelegt wird (vgl. Peters/Hencke, HdB der KV, SGB V, Bd. 3, Stand 1.7.2002, § 109 RdNr. 10). Die Zahlungsverpflichtung setzt aber voraus, dass der Patient während der stationären Behandlung versichert gewesen ist; denn gesetzliche Krankenkassen dürfen Leistungen grundsätzlich nur an ihre Mitglieder und deren mitversicherte Familienangehörige erbringen (vgl. §§ 5, 9, 10 SGB V; Ausnahme: § 19 Abs. 2 und 3 SGB V). FF war während der Behandlung nicht krankenversichert.
aa) Mit einer vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die Krankenkasse gegenüber einem Leistungserbringer ihre Zahlungspflicht für eine Behandlungsmaßnahme dem Grunde nach an. Die Erklärung ist allerdings für die Entstehung der Zahlungspflicht in der Regel nicht konstitutiv; denn diese entsteht bei stationären Behandlungsmaßnahmen bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten. Aus der Tatsache, dass die Partner des Sicherstellungsvertrags eine besondere Kostenübernahmeerklärung (§ 6) für erforderlich hielten, wird aber deutlich, dass sie ihr eine eigenständige Bedeutung beigemessen haben. Mit der Kostenübernahmeerklärung einer Krankenkasse soll schon frühzeitig geklärt werden, ob und in welchem Umfang die Krankenkasse für die Behandlungskosten aufkommt. Damit wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse begründender Voraussetzungen bestätigt; dazu zählt insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten. Die Kostenübernahmeerklärung hat damit die Wirkungen eines sog deklaratorischen Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht (BSGE 86, 166, 170 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1). Bei einem solchen Schuldanerkenntnis ist die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste (Palandt/Sprau, BGB, 67. Aufl. 2008, § 781 RdNr. 4). Die Kostenübernahmeerklärung schließt damit in der Regel auch die spätere Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist.
cc) Allerdings gibt der Sachverhalt Anlass, darauf hinzuweisen, dass der in die Kostenzusage aufgenommene Vorbehalt hier rechtswidrig war. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, zugunsten NA eine vorbehaltlose Kostenzusage zu erteilen, wie sie in § 6 Abs. 5 Sicherstellungsvertrag vorausgesetzt wird.
Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 12.11.2003 (B 3 KR 1/03 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 2) ausgeführt, eine Kostenzusage unter der Bedingung, dass sie nur für den Fall des Bestehens eines Versicherungsverhältnisses gelte, verfehle ihren eigentlichen Zweck, dem Krankenhaus Gewissheit über den Kostenträger zu verschaffen. Denn sie komme in ihrer rechtlichen Bedeutung einer fehlenden Kostenzusage nahe. Werde eine solche Erklärung routinemäßig in jedem Behandlungsfall abgegeben, werde der Sinn landesvertraglicher Vereinbarungen über die Abgabe einer Kostenzusage regelmäßig verfehlt. Eine aufgrund routinemäßiger Verfahrensweise vorgenommene Einschränkung der Kostenzusage ist nur dann rechtmäßig, wenn sie in der konkreten Sache geboten ist.
Eine Krankenkasse ist nach einer Einzelfallprüfung bei objektiv bestehender Ungewissheit über das Versicherungsverhältnis zwar berechtigt, eine Kostenzusage wegen möglicherweise fehlender Leistungspflicht lediglich unter Vorbehalt zu erteilen. In solchen Fällen erscheint es aber angemessen, dass die Krankenkasse vorerst überhaupt keine Kostenzusage erteilt und dem Krankenhaus lediglich als Zwischennachricht übermittelt, dass die Versicherteneigenschaft noch geklärt werden müsse. Solche Zweifel waren bei NA nicht angebracht. Seine Versicherteneigenschaft stand außer Frage. Sollte die Beklagte den Vorbehalt nicht nur in begründeten Einzelfällen, sondern routinemäßig in ihre Kostenzusagen aufnehmen, widerspräche dies der landesvertraglichen Regelung in § 6 Abs. 5 Sicherstellungsvertrag. Nur wenn das Krankenhaus eine Kostenzusage für FF erbeten hätte, wäre die unter dem genannten Vorbehalt erteilte Kostenzusage rechtmäßig gewesen.
d) Da die Kostenzusage zugunsten NA erteilt worden war, für den Behandlungsfall des FF also ins Leere ging, kann auch die Frage offen bleiben, ob die Zusage nur die vollstationäre Behandlung (18. bis 29.3.2004) oder zusätzlich auch die vorstationäre Behandlung (16. und 17.3.2004) betraf, für die landesvertraglich (§ 6 Abs. 4 Sicherstellungsvertrag) eine besondere Kostenzusage nicht vorgesehen ist.
aa) Der erkennende Senat hat bereits entschieden, dass sich eine Krankenkasse im Verhältnis zu einem Krankenhaus bei stationärer Behandlung eines tatsächlich nicht mehr versicherten Patienten die rechtswidrige Nutzung einer Krankenversichertenkarte nicht zurechnen lassen muss, sofern sie die Nutzung in der konkreten Situation nicht zu vertreten hat (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2: Vorlage der Krankenversichertenkarte durch einen früheren Versicherten bei zuvor eingetretenem, der Krankenkasse aber noch nicht bekanntem Ende des Versicherungsverhältnisses). Die Ausgabe einer Krankenversichertenkarte an einen Versicherten und die damit eröffnete Möglichkeit eines Missbrauchs der Karte durch den Versicherten wie z.B. in Form der unbefugten Weitergabe an einen Nichtversicherten, wie es hier geschehen ist, reicht allein nicht aus, die Krankenkasse aus Vertrauensschutz- oder Rechtsscheinsaspekten haften zu lassen, weil die Ausgabe der Krankenversichertenkarte einer gesetzlichen Pflicht der Krankenkassen entspricht (§ 15 Abs. 6 Satz 1 und § 291 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und die Nichtübertragbarkeit auf jeder Karte vermerkt ist (§ 291 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Zwar haben die Krankenkassen einem Missbrauch der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken. Diese Pflicht ist zum 1.4.2007 ausdrücklich in das Gesetz aufgenommen worden (§ 15 Abs. 6 Satz 2 SGB X). Sie gab es im Krankenhausbereich aber auch bereits zuvor in Form einer Nebenpflicht der Krankenkassen aus ihren laufenden Vertragsbeziehungen zu den Krankenhäusern. Einer Krankenkasse kann aber eine Verletzung dieser Pflicht nur vorgeworfen werden, wenn sie von einem erfolgten Missbrauch (bzw. einer konkreten Missbrauchsmöglichkeit) erfahren hat und sie dann nicht alle ihr zu Gebote stehenden Maßnahmen ergreift, um die Fortsetzung des Missbrauchs (bzw. dessen Eintritt) zu verhindern. Von einer derartigen Pflichtverletzung kann hier aber keine Rede sein. Die Beklagte hat sich die unbefugte Weitergabe der Karte von NA an FF und deren rechtswidrigen Gebrauch durch FF nicht zurechnen zu lassen. Von der Weitergabe hat die Beklagte erst durch einen Anruf der Ehefrau von NA am 5.4.2004 erfahren; zu jenem Zeitpunkt war die Behandlung von FF bereits abgeschlossen. Außerdem bestand vor dem 1.1.2006 keine Pflicht der Krankenkassen, Krankenversichertenkarten mit Lichtbildern auszustatten (§ 291 Abs. 2 Satz 1 SGB V), um auf diese Weise die missbräuchliche Verwendung der Karten zu erschweren. Deshalb scheidet eine Haftung der Beklagten insoweit aus.
bb) Der erkennende Senat hat ebenfalls bereits entschieden, dass die rechtswidrige Nutzung einer nicht mehr gültigen Krankenversichertenkarte durch einen früheren Versicherten bei einem Vertragsarzt, die zur Ausstellung einer Verordnung von Krankenhausbehandlung führt, sowie die Vorlage einer so erlangten Verordnung im Krankenhaus ebenso wenig zu einer Haftung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus führt wie die unmittelbare Vorlage einer nicht mehr gültigen Krankenversichertenkarte im Krankenhaus (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2). Nichts anderes kann gelten, wenn ein Nichtversicherter eine zwar gültige, aber für eine andere Person ausgestellte Krankenversichertenkarte in gleicher Weise nutzt, ohne dass die Krankenkasse - wie hier - von dem Missbrauch während der Behandlung wusste. Ein etwaiges Verschulden des Vertragsarztes muss sich die Krankenkasse schon deshalb nicht zurechnen lassen, weil der Vertragsarzt bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht als Vertreter der Krankenkasse handelt.
cc) Unabhängig von einem Fehlverhalten der Krankenkasse wird ein Vertragsarzt allerdings bei unberechtigter oder missbräuchlicher Benutzung einer Krankenversichertenkarte in der Weise geschützt, dass er seinen Honoraranspruch behält. Vom Vertragsarzt wird lediglich verlangt, dass er sich über die Identität des Karteninhabers durch einen Unterschriftenvergleich vergewissert (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2). Der Versicherte hat sowohl die Krankenversichertenkarte als auch den Abrechnungsschein des Arztes zu unterschreiben (§ 291 Abs. 1 Satz 2 und 5 SGB V). Bei einem formal einwandfreien Abrechnungsschein erhält der Vertragsarzt sein Honorar von der Kassenärztlichen Vereinigung. Gegen eine Rückforderung bei Nichtbestehen eines Versicherungsverhältnisses ist er geschützt, weil die Vertragspartner in § 19 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) (bis 31.12.2003: § 19 Abs. 9 BMV-Ä, bis 31.3.2005: § 19 Abs. 8 BMV-Ä) sowie in § 25 Abs. 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) vereinbart haben, dass die Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt für die Behandlungskosten bei Vorlage einer falschen Krankenversichertenkarte oder eines zu Unrecht ausgestellten anderen Behandlungsausweises gegen Abtretung seines Vergütungsanspruchs haftet.
Ein solcher Vertrauensschutz kommt einem Krankenhaus bei stationären Behandlungen nicht zu. Es ist ihm zwar nicht verboten, sich zum Nachweis der Versicherung von dem jeweiligen Patienten die Krankenversichertenkarte vorlegen zu lassen. Ein Anspruch darauf besteht aber nicht, weil die Funktion der Karte als Versicherungsnachweis gemäß § 15 Abs. 2 SGB V nur für die ambulante Behandlung gilt und § 291 Abs. 1 Satz 3 SGB V eine Verwendung der Krankenversichertenkarte, insbesondere zu Zwecken der Datenverarbeitung, nur im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie für die Abrechnung mit den Leistungserbringern erlaubt (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2). Der "Nachweis der Versicherung" gegenüber einem Krankenhaus, der von der reinen Leistungsabrechnung zu unterscheiden ist, wird von beiden Vorschriften nicht erfasst. Für die stationäre Versorgung der Versicherten im Krankenhaus hat es der Gesetzgeber vielmehr den Vertragspartnern auf Landesebene übertragen, das Nähere über die Aufnahme der Versicherten, die Kostenübernahme und die Abrechnung der Entgelte vertraglich zu regeln (§ 112 SGB V). Die Vertragspartner in Nordrhein-Westfalen haben zur Dokumentation der vertraglichen Beziehungen im Einzelfall lediglich die Abgabe einer Kostenzusage vereinbart und näher geregelt (§ 6 Sicherstellungsvertrag). Eine aus der Erschleichung einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung oder aus der missbräuchlichen Nutzung einer Krankenversichertenkarte resultierende Vertrauensschutzregelung für die Krankenhäuser gibt es im Sicherstellungsvertrag nicht. Es wird auch nicht auf § 19 Abs. 7 BMV-Ä oder § 25 Abs. 8 EKV-Ä verwiesen. Eine Vertrauensschutzregelung findet sich lediglich in § 6 Abs. 5 Satz 1 Sicherstellungsvertrag. Sie knüpft allein an eine wirksam erteilte Kostenzusage der Krankenkasse an. Danach kann eine Kostenzusage (nur dann) rückwirkend zurückgenommen werden, wenn sie auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruhte. Die Vorschrift ist hier schon deshalb nicht einschlägig, weil die Kostenzusage NA betraf und damit für die Behandlung von FF ins Leere ging. Die Frage, ob die unzutreffenden Angaben über die Person des Patienten möglicherweise vom Krankenhaus zu vertreten waren, weil die - ihm obliegende - Identitätsprüfung unterblieben oder mangelhaft durchgeführt worden ist, ist demgemäß vergütungsrechtlich unerheblich.
f) Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die anteilige Vergütung für die vorstationäre Behandlung von FF am 16. und 17.3.2004. Die vor- und die nachstationäre Behandlung (§ 115a SGB V) ist jeweils Annex zur stationären Behandlung und wird auch wie diese nach der BPflV (§ 1 Abs. 3) und nach dem Krankenhausentgeltgesetz (§ 1 Abs. 3) vergütet (vgl. zur Zuständigkeit § 115a Abs. 3 SGB V und § 18 Abs. 2 KHG). Die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus gehört damit nicht zur ambulanten ärztlichen Versorgung, sondern zum erweiterten Bereich der stationären Versorgung. Die Vorlage der Krankenversichertenkarte des NA durch FF konnte daher auch insoweit nicht zur Einstandspflicht der Beklagten aus Vertrauensschutzgesichtspunkten führen, wie sie in § 19 Abs. 7 BVM-Ä und § 25 Abs. 8 EKV-Ä für den vertragsärztlichen Bereich vorgesehen ist.
aa) Als die in Rechnung gestellten Kosten der Behandlung am 6.4.2004 überwiesen wurden, war einer Mitarbeiterin der Beklagten (Frau Z. ) durch einen am Nachmittag des 5.4.2004 erfolgten Telefonanruf der Ehefrau von NA bekannt, dass der Versicherte seine Krankenversichertenkarte einem Freund zur Verfügung gestellt hatte, und dieser sich mit Hilfe dieser Karte stationär hatte behandeln lassen. Damit war der dringende Verdacht eines Leistungsmissbrauchs durch eine fremde Person unter dem Namen von NA (und der Abrechnung dieser Behandlung als für NA erbracht) im Hause der Beklagten bekannt. Dies reicht aber zum Anspruchsausschluss nach § 814 BGB nicht aus. Erforderlich ist zum Einen die positive Kenntnis der Rechtslage, wofür der dringende Verdacht eines Leistungsmissbrauchs unter dem Namen des NA, der erst noch durch weitere Ermittlungen verifiziert werden musste, nicht ausreichte (BGH WM 1972, 283). Und zum Anderen ist nur die Kenntnis des die Leistung tatsächlich erbringenden Mitarbeiters bzw. der ihm eine entsprechende Anweisung zur Leistung erteilenden Person maßgeblich (Palandt/Sprau, BGB, 67. Aufl. 2008, § 814 RdNr. 3 und 7 m.w.N.). Die Kenntnis eines Mitarbeiters, der mit der Zahlung nicht befasst ist, reicht also nicht aus. Unerheblich ist dabei, ob dieser Mitarbeiter verpflichtet gewesen wäre, seine Kenntnis bzw. seinen Verdacht unverzüglich an die für die Leistungsabrechnung zuständigen Mitarbeiter weiterzugeben und in diesem Falle die unberechtigte Zahlung noch vermieden worden wäre. Frau Z. war für den Zahlungsverkehr nicht zuständig.
bb) Im Rahmen des § 814 BGB ohne Bedeutung ist die Zahlung des Betrages von 4.140,86 Euro durch die Beklagte am 7.2.2006. Diese Zahlung diente nicht der Erfüllung des nicht bestehenden Vergütungsanspruchs gemäß Rechnung vom 31.3.2004, sondern der Erfüllung einer späteren, unstreitigen Vergütungsforderung, die zunächst durch die Verrechnung mit dem Erstattungsanspruch erfüllt sein sollte, wegen des - aus Sicht der Beklagten aus § 15 Abs. 4 Satz 2 Sicherstellungsvertrag abzuleitenden - Verrechnungsverbots aber von ihr als noch offen angesehen wurde. Die Vergütungsforderung aus der Behandlung von FF ist am 6.4.2004 erfüllt und durch die Überweisung vom 7.2.2006 nicht nochmals beglichen worden.
cc) Der Erstattungsanspruch ist ferner nicht durch die Regelung in § 15 Abs. 4 Satz 1 Sicherstellungsvertrag ausgeschlossen. Diese Vorschrift kann der erkennende Senat in eigener Zuständigkeit auslegen, obgleich der Sicherstellungsvertrag auf das Gebiet des Landes Nordrhein-Westfalen beschränkt ist und damit zum nicht revisiblen Recht (§ 162 SGG) gehört (BSG SozR 3-2500 § 115 Nr. 1); denn das SG hat sich mit dieser landesvertraglichen Vorschrift nicht befasst und deshalb auch keine eigene Auslegung vorgenommen, an die das Revisionsgericht ansonsten gebunden wäre.
Nach § 15 Abs. 4 Satz 1 Sicherstellungsvertrag können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch noch nach der Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden. Beanstandungen rechnerischer Art betreffen vor allem das Zahlenwerk aus der Abrechnung wie z.B. Rechenfehler, Zahlendreher, Eingabe unrichtiger Pflegesätze. Beanstandungen sachlicher Art beziehen sich in erster Linie auf die erbrachte Behandlung (z.B. Notwendigkeit und Dauer einer stationären Maßnahme, vgl. dazu § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Der Einwand, der Patient sei entgegen ursprünglicher Annahme doch nicht krankenversichert gewesen, könnte danach von § 15 Abs. 4 Satz 1 Sicherstellungsvertrag nur dann erfasst sein, wenn es auch insoweit um eine "sachliche Beanstandung" ginge.
h) Der Erstattungsanspruch der Beklagten richtet sich gegen die Klägerin und nicht gegen FF. Die Beklagte hat die Leistung zur Erfüllung einer vermeintlich bestehenden, nach dem Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V) unmittelbar gegen sie gerichteten Vergütungsforderung erbracht. Die Zahlung erfolgte nicht im vermeintlich bestehenden Versicherungsverhältnis zugunsten von FF zur Erfüllung von dessen eigener Zahlungsverbindlichkeit gegenüber der Klägerin aus dem privatrechtlichen Behandlungsvertrag. Ungerechtfertigt bereichert aus der Zahlung ist im Verhältnis zur Beklagten allein die Klägerin, weil die Leistung an sie und nicht an FF gerichtet war.
4) Der Zinsanspruch folgt aus § 69 SGB V i.V.m. § 291 BGB. Die Zinshöhe beträgt 5 Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz (§ 288 Abs. 1 BGB).
5) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
6) Die Streitwertfestsetzung folgt aus §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3, 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

References: § 161
 § 161
 § 54
 § 112
 § 112
 § 109
 § 112
 § 112
 § 109
 § 109
 § 19
 § 112
 § 781
 § 6
 § 112
 § 6
 § 112
 § 291
 § 112
 § 112
 § 19
 § 19
 § 19
 § 25
 § 15
 § 291
 § 112
 § 19
 § 25
 § 6
 § 115
 § 18
 § 19
 § 25
 § 814
 § 814
 § 814
 § 15
 § 15
 § 115
 § 15
 § 112
 § 15
 § 69
 § 291
 § 197
 § 154