human: 商标专用权质押登记申请书
assistant: 质权人名称：_______________________ 法定代表人：_______________________ 电话(含地区号)：___________________ 地址：_____________________________ 邮政编码：_________________________ 代理组织名称：_____________________ 出质人名称：_______________________ 电话(含地区号)：___________________ 地址：_____________________________ 邮政编码：_________________________ 代理组织名称：_____________________ 质押商标注册号：___________________ 申请质押原因：_____________________ 质押担保主债权种类：_______________ 质押担保主债权数额：_______________ 评估价值：_________________________ 质押价值：_________________________ 质押期限 自：______________________ 至：______________________ 质权人章戳（签字）：_______________ 出质人章戳（签字）：__________ 代理组织章戳：_____________________ 代理组织章戳：________________ 代理人签字：_______________________ 代理人签字：__________________ 
 注： 1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。 2﹑马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母“G”以示区分。 3﹑共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。