Newsgroup: it.scienza.biologia
Titolo: Errore a Firenze

Titoli del TG1:
"A Firenze tre organi di una donna sieropositiva trapiantati in tre 
pazienti. L'errore è del biologo".
Da come pongono l'accento sulla qualifica dell'operatore sembra che :
(1) se fosse stato un medico a fare il tragico sbaglio la cosa passava 
sotto silenzio (per un po', magari...) mentre qui la direzione sanitaria 
si è subito affrettata a fare le *dovute* (ovviamente!) comunicazioni, 
ai pazienti... e alla stampa;
(2) da come trattano la questione "biologo" sembra si tratti di una 
figura di serie B, del tipo "ecco cosa accade a far fare queste cose a 
chi non è medico"; seguono le interviste ai colleghi del poveraccio che 
sono sgomenti e contrariati.
Mo' ci manca pure la criminalizzazione della professione.
Vi prego, ditemi che la mia impressione è sbagliata e che son paranoico!
Ciao
-- 
Andrea
***
Ci sono libri pericolosi
che non vanno aperti impunemente.
(Viktor Fargas - bibliofilo,
da "La Nona Porta" di R. Polanski - 1999)
La Ricerca è sempre faticosa,
richiede una enorme attenzione
e non rende ricchi: quindi può solo
essere amata.
(V. Erspamer)

 
Domanda: ma che ruolo ha normalmente un biologo in una operazione di 
espianto e trapianto di organi?

 espianto e trapianto di organi?
*****COPY TISCALI*************************************
Secondo quanto reso noto dai sanitari, l'errore sarebbe stato compiuto a
causa _ dell'errore di trascrizione_  di un dirigente biologo del
laboratorio di analisi dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi
che ha riportato il risultato fornito dal macchinario utilizzato per
l'esame del sangue da positivo in negativo al virus Hiv. Quindi
un'analisi su campioni di sangue e tessuti della donatrice fatta
successivamente al trapianto ha rivelato quanto successo. L'esame dei
campioni č stato eseguito nel laboratorio biologico di Pisa, l'archivio
dei campioni di tessuto dei donatori in attesa di trapianto.
******************************************************
:-(
-- 
SignatureInProgress

 ha scritto nel messaggio 
news:45db47aa$0$17944$4faf...@reader1.news.tin.it...



No gli errori dei medici vengono detti spesso, guarda quanti ne sono
avvenuti ultimamente, il problema è un altro: il medico viene spesso
scagionato e reintegrato sotto silenzio, mentre il biologo vedrai che lo
segheranno e non rivedrà un lab neanche in tanzania. Cmq il problema è
complesso e trattarlo in un NG non è mai semplice.
Saluti Michele

sono sgomenti e contrariati.
i referti del nostro laboratorio vengono firmati dal medico perché è
l'unico strutturato nell'ospedale (parliamone), però il lavoro lo
facciamo io ed i miei colleghi (biologi, chimici, biotecnologi, CTF)
ed io i risultati li trascrivo con cura sul referto, non posso mica
scrivere "malato" sul referto di una persona sana e viceversa...
Silvia
______
Se vuoi scrivermi togli tutti i punti prima della @ da
sil.via...@gmail.com
"Soltanto poche cose sono più difficili da sopportare
dell'irritazione provocata da un buon esempio"
(Mark Twain)

 Silvia
Che discorso è questo? Ti sei spiegata male? Cosa intendi dire, che a
Firenze qualcuno ha scritto volutamente Negativo anzichè positivo? Ma tu non
sbagli mai ?
Ma facci il piacere, l'errore umano esite ed esiterà sempre, come esite
l'errore della macchina (che poi è spesso errore umano anche quello), se poi
tu sei così brava e presuntuosa da ritenerti perfetta buon per te e ti
auguro di non sbagliare mai in vita tua, anche se dopo un post del genere un
bel bango di umiltà ti ci vorrebbe eccome, sempre che tu non ti sia spiegata
bene.
Saluti

bene.
Ehi non volevo offendere, per fortuna nel nostro caso si ha a che fare
con pochi campioni e posso fare attenzione a quello che sto facendo,
mi rendo conto che con molti campioni al giorno ci si può confondere,
ma ho avuto a che fare con gente che girava coi sieri con tappi aperti
dove si dosavano HIV, HCV e via dicendo, non usavano i guanti ed
addirittura una volta hanno ribaltato il campione e ridevano. Ora io
non critico né quella biologa né la professione in generale, però c'è
gente che lavora con ben poca professionalità, siano essi biologi o
altro e che quindi molti errori non derivano da sfiga ma da mancanza
di attenzione.


 ed io i risultati li trascrivo con cura sul referto, 
Non è questo il punto: contesto il modo di dare la notizia. "Biologo" 
sembrava quasi un'offesa... per lo meno a me (e non sembra solo a me) la 
faccenda è suonata in questo modo.


 Questa povera biologa (che ora è pure entrata in analisi) 
Uaz, mi son reso conto ora che ho fatto - non volendo - una battuta... ;-)



Se ha sbagliato deve pagare, ma certamente la notizia non è stata data in un
modo gratificante per la nostra categoria.
Saluti Michle

stanno crocifiggendo oltre misura...
a me non è sembrato, ma forse perché non sono una biologa ;OP


 Silvia
Il TG5 ha appena rilanciato la notizia insistendo sul "tragico errore 
della biologa che ora è molto dispiaciuta"...


della biologa che ora č molto dispiaciuta"...
beh, immagino sia vero... a me sembra che scrivano cosě anche quando
la colpa č dei medici, i risvolti giudiziari non li so ma in questo
caso non mi sembra che stiano facendo niente di nuovo, vedremo poi le
conseguenze sulla biologa, ora mi pare presto per commentare
Silvia
______
Se vuoi scrivermi togli tutti i punti prima della @ da
sil.via...@gmail.com
"Soltanto poche cose sono piů difficili da sopportare


 la colpa č dei medici, 
mah...
Ciao
-- 
Andrea
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Ci sono libri pericolosi
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(Viktor Fargas - bibliofilo,
da "La Nona Porta" di R. Polanski - 1999)
La Ricerca č sempre faticosa,
richiede una enorme attenzione
e non rende ricchi: quindi puň solo
essere amata.
(V. Erspamer)

 Silvia
La differenza è che quando sbaglia un medico, spesso si dice "grave errore
nell'ospedale tal de tali", in questo caso non è stato detto errore
all'ospedale di Careggi, ma bensì di una biologa. Quindi come vedi non hai
tutte le ragioni. Ti ricordi il recente caso della ragazza calabrese morta
per una banale appendicite? Si è saputo chi ha attaccato il respiratore alla
spina sbagliata? Non mi risulta, nel qualcaso fosse stato un medico che fine
ha fatto esso? Nel caso sia stato un'infermiere/a (altra categoria molto più
protetta dei biologi) che fine ha fatto? Così per sapere. La nostra non è
mania di persecuzione, ho già detto che chi sbaglia deve pagare, ma questo
paese cita i biologi solo quando ci sono errori e mai quando fanno il lavoro
sporco che gli altri non vogliono fare. In TV si vede solo veronesi, ma
della schiera di biologi che si fanno il culo il lab a nome suo, manco
l'ombra di una parola. Se va in TV un biologo viene di solito chiamato o
scenziato o semplicemente dott. mai Biologo perchè? Ed aggiungo che il
popolo italiano è l'unico che quando sente la parola dottore pensa solo ai
medici. Una volta un mio amico era in un bar e quando disse che era dottore
iniziarono subito a fere domande sulla salute...era un commercialista.
L'italiano medio deve finirla di vedere nel medico un'entità superiore,
perchè tutto ciò nuoce principalmente alla figura del medico stesso, perchè
spesso si pensa che essi siano in grado di fare e di dire tutto.
Saluti

l'ombra di una parola.
pensa che io non sono neanche biologa ma biotecnologa e legalmente la
mia professione non č neanche riconosciuta, figuriamoci andare in
TV... e comunque questa cosa vale in tutte le professioni, la faccia
la mette il capo ma chi lavora sono gli schiavi ;)


 perché spesso si pensa che essi siano in grado di fare e di dire tutto.
...e soprattutto di essere al di sopra di ogni tipo di legge, civile e 
morale.


 la mette il capo ma chi lavora sono gli schiavi ;)
Dai, su: hai capito benissimo cosa voleva dire... eh!
;-)



Quoto.
Saluti Michele

 Quoto.
Il teatrino di questi biologi che davanti a un errore marchiano capitato a
una collega, invece di tacere o interrogarsi su come abbia potuto
succedere, si sfogano parlando male della categoria contigua, offre uno
spettacolo penoso di sciovinismo e mediocrita' corporativa. 
Il punto chiave della faccenda non e' la coglionata della infelice
dottoressa,  che e' capitata a lei ma poteva capitare a chiunque altro
(tecnico, medico, amministrativo) messo a fare lo stesso tipo di lavoro. Il
punto strano e' come mai, in un laboratorio da 8 milioni di esami all'anno,
le urgenze vengono ancora trascritte mano - o almeno: come mai quella
urgenza e' stata trascritta a mano. 
Sappiamo da decenni che quando si copia a mano, l'errore di trascrizione, lo
scambio di persona, il salto di riga, lo spostamento di una virgola ecc.,
sono eventi tanto grossolani quanto possibili e anzi, sui grandi numeri,
prevedibili.
Appunto per evitare questi anelli deboli pre e post analitici la tecnologia
ci offre i mezzi di realizzare una catena di identificazione positiva dei
campioni che nei casi migliori inizia col bracciale barcodato applicato al
paziente in accettazione e termina nel referto immmesso nella cartella
clinica digitale, senza mai uscire dai canali digitali e senza procedure
manuali in mezzo.
Probabilmente il sistema informatico gestionale a Careggi, oppure la
tipologia di analizzatore immunochimico, non facilitano la gestione delle
urgenze intercalate alla routine, e quindi si preferisce stralciarle e
gestirle a mano, con tutti i rischi della circostanza,e fatta la tara alle
deficienze di attenzione da parte dell'operatore umano. 
Qui bisognerebbe vedere chi e come ha scelto gestionale e analizzatori e
quanta liberta' di azione c'era al momento delle gare di appalto di queste
componenti, se hanno potuto scegliere le migliori o s ehanno fatto gare al
risparmio. 
In Lombardia la regione conduce dei programmi  di controllo della qualita'
analitica, in cui si ricevono i campioni, si analizzano, e si immettono i
risultati nel sito web regionale. Le istruzioni della regione insistono sul
fatto che i controlli debbano essere trattati "esattamente come i campioni
di routine" (intende: non sottoposti a trattamenti privilegiati, analisi in
doppio ecc.) . Ebbene, in realta' in un laboratorio normale i campioni
regionali sono trattati molto peggio dei pazienti, perche' vengono gestiti
a mano e trascritti a mano nel sito regionale, mentre i pazienti veri non
escono mai dal canale digitale dell'identificazione positiva, dal prelievo
al referto. Al punto che la regione e' in via di sensibilizzazione su
questo aspetto, e si sta studiando come refertare in automatico anche i
campioni della VEQ, esattamente come i pazienti.
Questo per dire che il problema della trascrizione e' ben noto e presnete in
tutti i laboratori, e si sa che se trascrivi con la penna, prima o poi
qualcuno -primario, biologo o impiegata interinale- la coglionata te la fa.
E per la legge di Murphy, la coglionata si scopre quando viene fatta su un
caso grave, o con la moglie di un pezzo grosso, o cose del genere. E' grave
che sia stato refertato con noncuranza un caso di trapianto, ma quando di
trapianti ne fai 4 o 5 alla settimana, giocoforza anche loro diventano
routine e vengono affrontati in modo routinario.
Proprio perche' il laboratorio lavora tendenzialmente in modo routinario e
standardizzato, tutto l'automatizabile va automatizzato, per non dover
dipendere SOLO dall'attenzione dell'operatore umano di turno, che dipende
da tante cose e non puo' essere garantita  a priori.
Questo e' il tipo di discorso "strutturale" che biologi degni del nome
avrebbero dovuto impostare, e non le lagne vergognose e meschine che ho
letto su questo ng.
B.

 ha scritto nel messaggio
news:erkmh0$nb5$1...@tdi.cu.mi.it...
Intanto datti una calmata. Detto questo, io sono molto ma molto indignato di
tante cose in questa vicenda e come ho già detto chi sbaglia deve pagare e
devono pagare tutti e non solo il biologo, il chimico, etc, etc. Appurato
questo, tutto quello che dici è inutile, perchè le VEQ esistono anche in
Toscana. Il nostro discorso era diverso ed io nel mio piccolo (al di fuori
del NG) ho detto le stesse cose che hai scritto tu, il problema è: gli altri
pagano o pagheranno come questa persona?
Punto il tuo atteggiamento è quello di chi veramente vuol fare polemica.
Tralascio il discorso della casta quando voi medici siete micidiali fate e
disfate e ve le coprite a vicenda, il vostro ordine è al lievello del CSM,
in prativa vi autogovernate.
Saluti cazzone

 letto su questo ng.
A parte il fatto che si è tutti d'accordo sul discorso "strutturale" 
come lo chiami te. Il punto non è assolutamente questo.
Rileggiti bene i post e cerca di afferrare il concetto, a mio giudizio 
ugualmente grave come tutte le brutte cose che hai raccontato sulla 
filiera sanitaria.
Provo a delineare meglio la questione: l'oggetto del 3D non è "cazzo, si 
è sbagliata! solidarietà a lei, ai pazienti, riflettiamo su cosa è 
andato storto"... quello è più che scontato! Anzi: ora tutti gli 
interessati si dovranno rimboccare le maniche e rimediare.
La discussione in questione è "due pesi due misure"... non so se 
afferri. E non provarti a dire che non è vero perché saresti ridicolo!


risparmio. 
lo so perché conosco una persona che lavora in una delle aziende che
mette su i gestionali... mi hanno detto che quella parte viene ancora
fatta a mano perché il collegamento non è ancora stato messo a punto.
Aggiungo il mio parere personale dicendo che, sulla base di quello che
sento sui modi di lavorare, a volte i collegamenti informatici non
sono tanto più affidabili della trascrizione a mano.
Tra parentesi credo che i programmi vengano scelti non per appalti ma
per conoscenze, in fondo siamo in Italia.
Silvia
______
Se vuoi scrivermi togli tutti i punti prima della @ da
sil.via...@gmail.com
"Soltanto poche cose sono più difficili da sopportare


Tralascio il discorso della casta 
il problema di fondo è che spesso l'individuo è più automatizzato
della macchina e firma i referti senza guardare (l'ho visto fare), sia
esso medico o biologo
Silvia
______
Se vuoi scrivermi togli tutti i punti prima della @ da
sil.via...@gmail.com
"Soltanto poche cose sono più difficili da sopportare


 per conoscenze, in fondo siamo in Italia.
Formalmente non e' vero, nel senso che la gara si fa con i capitolati e
quant'altro. In realta' e' sempre cosi', nel senso che quando uno compra,
deve avere in mente un certo tipo di prodotto. Quando uno ha deciso cosa
vuole, non cambia molto che acquisti direttamente (come il privato) o che
confezioni un capitolato su misura (come fa il pubblico), la differenza e'
solo nel tempo e nella quantita' di scartoffie. Ma alla fine uno deve
essere responsabile delle sue scelte, nel bene e nel male. 
L'unica cosa grave, e su cui ci si deve impuntare e su cui si deve far
valere il proprio peso politico aziendale (se l'abbiamo), e' quando il
primario vuole un prodotto e l'amministrativo pilota la gara per farne
arrivare un altro. Perche' se poi il prodotto e' deficitario, la perdita di
efficienza e di immagine la  sconta il tecnico, non l'amministrativo.

 Silvia
Capisco quello che dici e sono d'accordo è tutto li il punto, che gli errori
si fanno tutti (chi non fa non falla) e quando vengono fatti in luoghi come
quelli in oggetto, fa molto più scalpore di un commerciante che sbaglia a
fare un resto. Il problema viene quando le persone fanno finta di non capire
e la buttano in polemica per torna conto personale, ribadisco: chi sbaglia
deve (sottolineo deve) pagare in modo proporzionale allo sbaglio, sia esso
medico, biologo, chimico o spazzino.
Infatti chiedo: che fine ha fatto l'equipe che ha eseguito l'appendicite
alla ragazza calabrese che è morta dopo alcuni giorni? Chi sono le persone
sotto indagine?
Saluti Michele