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Titolo: A proposito di zecche

Dal Corriere delle Alpi di oggi, martedi' 11, 2001
Paralizzato per una zecca
Dopo la puntura un anno
in coma e poi la condanna
Nel dicembre 2000 l'uomo cercava muschio per il presepe
Irene Aliprandi
BELLUNO. Quasi un anno in coma e poi un risveglio drammatico. E' la
storia terribile di un uomo punto da una zecca circa un anno fa,
mentre andava in cerca di muschio per realizzare il presepe del Natale
2000. Si tratta del caso più grave di Tbe mai accaduto in provincia,
ma che evidenzia l'urgenza di una prevenzione efficace contro le
infezioni trasmesse dalle zecche.
Nel dicembre 2000 l'uomo, un dipendente dell'Usl, aveva deciso di
decorare il suo presepe con il muschio vero ed era andato a cercarlo
per boschi. Nonostante la stagione invernale, solitamente ritenuta
meno rischiosa, durante la raccolta è stato punto da una zecca.
L'insetto purtroppo era infettato dalla Tbe, il virus che provoca
nell'uomo la meningo encefalite, la malattia più grave causata dalle
zecche.
In brevissimo tempo l'uomo è entrato in coma. Inizialmente ricoverato
presso il reparto di rianimazione dell'ospedale San Martino di
Belluno, è stato successivamente trasferito nello stesso reparto
dell'ospedale di Treviso. Lo stato di coma si è protratto per diversi
mesi e solo di recente il paziente è uscito dal coma.
Purtroppo però la situazione dell'uomo resta gravissima. Le
conseguenze della meningo encefalite infatti gli hanno provocato una
forma di paralisi pressochè totale, che i medici hanno poche speranze
di poter curare. Per la provincia di Belluno si tratta del caso più
grave mai registrato. Nella maggior parte delle infezioni da Tbe
infatti, i sintomi si presentano in forma lieve, spesso confusi con
l'influenza.

 l'influenza.
un mio lontano parente sloveno che abita nella zona del nanos dopo
un anno che se l'e` presa ha ricominciato a parlare senza biascicare
troppo...
--
saluti
f.riccardo

 l'influenza.
Pur essendo questa una delle malattie piu' "delicate" tra quelle trasmesse da
zecche ,
 l' articolo 
rivela tutta la sua impostazione finalizzata allo scoop ed al terrorismo
psicologico
Una manciata di  parole per dire cosa?
che l' uomo e' stato "punto" mentre andava cercare muschio per il presepio e
che
 dopo un anno terribile. Nessun accenno e' stato fatto alla prevenzione
Ben altre informazioni servono alla gente...
riporto le raccomandazioni del ministero della Sanita, cosi' tutti, visto che
e' Natale
potranno raccogliere il muschio senza eccessivi timori...
circolare ministeriale
Misure di prevenzione nei confronti di malattie  trasmesse
  da  artropodi:  Malattia  di  Lyme;  Encefalite  da zecche.
Le malattie trasmesse da zecche, in particolare la Malattia di Lyme e la
meningoencefalite centro-europea, o encefalite da zecche (Tick-borne
Encephalitis, TBE) hanno assunto nel corso degli ultimi anni una rilevanza
sempre crescente, sia perché modificazioni ecologiche hanno portato a maggiori
e più frequenti contatti degli uomini con habitat silvestri, sia per una più
accurata diagnosi di forme morbose che nel passato non erano correttamente
inquadrate dal punto di vista nosologico.
In tutto il mondo sono conosciute oltre 800 specie di zecche; tra queste, 8
sono state riconosciute come serbatoi e vettori di microrganismi patogeni e  le
zecche appartenenti alla famiglia Ixodidae  sono responsabili della
trasmissione, tra le altre, anche della Malattia di Lyme e della encefalite da
zecche.
Alcune zecche, tra cui le Ixodes, le Rhiphicephalus e le Haemaphysalis,
iniettando durante il pasto di sangue sostanze neurotossiche di origine
ovarica, possono provocare la cosiddetta "paralisi da zecche", una paralisi
flaccida acuta ascendente talvolta letale per piccoli animali e anche per
l'uomo.
Malattia di Lyme
Epidemiologia
La malattia di Lyme, anche definita "eritema migrante" o "eritema cronico
migrante", è una antropozoonosi che è stata riconosciuta come entità nosologica
a se stante nel 1975, in seguito al verificarsi di un cluster di artropatia
cronica nel comprensorio di Lyme, Connecticut, U.S.A.  Soltanto nel 1982 è
stato identificato nella Borrelia burgdorferi il suo agente causale.
La spirocheta B. burgdorferi viene trasmessa all'uomo dal morso di zecche
infette appartenenti alla famiglia Ixodidae (I. dammini, I. pacificus), che
svolgono il ruolo di vettori obbligati e rappresentano, insieme con alcuni
animali selvatici, il  serbatoio di infezione.
Possono fungere da serbatoio di infezione  roditori, caprioli, cervi, volpi,
lepri, ricci, nei quali le zecche svolgono una parte del loro ciclo
riproduttivo. Gli uccelli hanno probabilmente un ruolo non trascurabile nel
trasporto a distanza di zecche infette. Poiché la Malattia di Lyme è stata
riscontrata anche in areali privi di zecche, si ritiene che, eccezionalmente,
essa possa essere veicolata anche da altri insetti ematofagi.
E' esclusa la possibilità di trasmissione interumana della malattia; sono stati
comunque segnalati rarissimi casi di trasmissione congenita.
Focolai endemici di Malattia di Lyme esistono, oltre che negli Stati Uniti
d'America e nel Canada, anche in Giappone, Cina, Australia ed Europa.
Viene definita come endemica una zona in cui siano stati osservati almeno due
casi confermati di Malattia  di Lyme, o in cui sia dimostrabile la presenza di
zecche infettate da B. burgdorferi.
Nel corso degli ultimi quattro anni sono stati segnalati in totale 68 casi di
Malattia di Lyme dalle Regioni Friuli Venezia Giulia, Veneto, Lombardia,
Marche, Piemonte.
Clinica
Dopo un periodo di incubazione che può arrivare fino a 30 giorni (solitamente 4
- 25 giorni), la prima manifestazione della malattia di Lyme consiste in una
lesione eritematosa migrante, anche definita eritema cronico migrante a causa
della sua persistenza, accompagnato da altri sintomi quali febbre, malessere
generale, astenia, mialgie e artralgie migranti, oltrechè  da una
linfoadenopatia che può persistere per diverse settimane. L'eritema migrante,
che si manifesta nel 60-80% dei casi,  inizia tipicamente come una macula o
papula rossastra che si estende, in un periodo di tempo variabile da qualche
giorno a diverse settimane, fino a formare una lesione tondeggiante, con
diametro anche superiore a 5 cm, spesso con un'area centrale più chiara. Come
nelle malattie da spirochete, possono essere osservate lesioni cutanee
secondarie.
Alla fase primaria della malattia segue, dopo un periodo di latenza più o meno
lungo (da settimane a mesi), la seconda fase, o delle manifestazioni tardive,
che possono consistere in: alterazioni a carico dell'apparato
muscolo-scheletrico (artrite cronica), dell'apparato cardiovascolare (disturbi
della conduzione atro-ventricolare, miopericardite, cardiomegalia), del sistema
nervoso centrale e periferico (meningiti asettiche, encefaliti, atassia
cerebellare, neurite dei nervi cranici, radicoloneuriti, mielite).
Diagnosi
La diagnosi di laboratorio si basa, oltre che sui rilievi clinici,
sull'isolamento di B. burgdorferi da campioni biologici e sul riscontro, con
tecniche immunoenzimatiche o di immunofluorescenza indiretta, di anticorpi
specifici. Vengono considerati significativi un incremento pari a quattro volte
del titolo anticorpale tra la fase acuta e la fase di convalescenza, oppure un
titolo anticorpale ·1:128 (immunofluorescenza indiretta), oppure  un  test
ELISA positivo con densità ottica · 0,2. Le metodiche sopracitate sono al
momento ancora poco standardizzate, per cui non sono rari i casi di false
positività, dovuti anche alla possibilità di reattività crociata con altri
antigeni batterici, ricketssiali ed umani. E' pertanto indicato procedere ad un
test di conferma con la tecnica dell'immunoblotting.
Un' accurata diagnosi  della Malattia di Lyme è comunque  particolarmente
importante, perché l'istituzione di una adeguata antibioticoterapia può
prevenire l'instaurarsi delle lesioni croniche, cardiache, neurologiche o
artritiche. La terapia antibiotica è valida e fornisce buoni risultati anche
nelle fasi tardive della malattia.
Encefalite da zecche (Tick-Borne Encephalitis o TBE)
Epidemiologia
L'encefalite da zecche (TBE), o meningoencefalite primaverile-estiva,  è una
malattia virale acuta del sistema nervoso centrale. Il virus della TBE, a
simmetria cubica con RNA ad elica singola, appartiene alla famiglia dei
Togavirus ed è molto simile ai flavivirus responsabili della febbre gialla e
della dengue.
L'infettività del virus TBE è agevolmente neutralizzata dall'essiccamento,
dalla pasteurizzazione, dai comuni disinfettanti chimici; tuttavia, la
resistenza del virus all'essiccamento  può essere notevolmente aumentata quando
esso si trovi incluso in materiali ricchi di proteine (latte, burro).
Il virus può essere  trasmesso da diversi artropodi, ma le zecche, e in
particolar modo Ixodes ricinus ed Ixodes persulcatus, rivestono maggiore
importanza nella trasmissione della forma Centro-europea, sia come vettori che
come serbatoi. Anche zecche del genere Dermatocentor (zecca del cane) ed
Haemaphysalis possono trasmettere l'infezione.
Possono fungere da serbatoi diversi animali, selvatici o domestici, quali
roditori, caprioli, ovini, caprini, etc.... Discusso il ruolo degli uccelli,
che molto probabilmente contribuiscono a trasportare passivamente zecche
infette anche a notevole distanza durante le loro migrazioni.
 E' possibile anche la trasmissione dell'infezione per mezzo di latte infetto
(documentata nei Paesi dell'Europa orientale), ma questa modalità è altamente
improbabile nelle regioni dell'Europa centrale interessate da TBE (Austria e
Germania) e nel nostro Paese; in ogni caso, il virus è inattivato rapidamente
dal calore (72°C per 10 secondi).
E' esclusa la trasmissione interumana della encefalite da zecche.
La encefalite da zecche mostra un tipico andamento stagionale, con picchi di
incidenza nel periodo primaverile-estivo e primo autunnale, corrispondenti ai
periodi di massima attività delle zecche.
La encefalite da zecche ha probabilmente in Italia una diffusione maggiore
rispetto a quella risultante dalle notifiche pervenute alle Autorità Sanitarie
locali e centrali, anche in considerazione della frequenza delle infezioni
inapparenti e delle forme sub-cliniche.
Clinica
Dopo un periodo di incubazione variabile da 2 a 28 giorni, la TBE mostra, nella
sua forma classica, un caratteristico andamento difasico: il primo stadio,
corrispondente alla fase viremica, è caratterizzato da iperpiressia associata a
segni e sintomi aspecifici di tipo simil-influenzale ed  è seguito da un
periodo afebbrile che può arrivare fino a 20 giorni.
Il secondo stadio, che si osserva soltanto nel 30% circa dei casi, è
caratterizzato da iperpiressia franca, con temperature notevolmente più elevate
di quelle osservate nella prima fase ed in altre forme di meningoencefaliti, e
da segni e sintomi di interessamento del sistema nervoso centrale; nei bambini
e negli adolescenti sembrano prevalere le forme di tipo meningitico, mentre
negli adulti prevale l'interessamento encefalico. La meningoencefalite da
zecche sembra mostrare un decorso più mite nei bambini e nei giovani, con
progressivo aumento della gravità della sintomatologia con il progredire
dell'età.
Le  manifestazioni più severe tendono a regredire nel giro di due-tre
settimane, e sono seguite da un prolungato periodo di convalescenza.
La letalità varia dal 2-5% della forma centro-europea, al 20-40% della forma
orientale. Sequele a distanza sono osservabili, secondo diversi studi, nel
6-46% dei casi.
Sono piuttosto frequenti anche le infezioni inapparenti; nel 60-70% dei casi
l'infezione rimane silente dal punto di vista clinico, anche se possono  essere
dimostrati la  viremia e il relativo viraggio anticorpale.
Diagnosi
La diagnosi posta su base clinica necessita di conferma laboratoristica, vista
la aspecificità della sintomatologia, con particolare attenzione alla diagnosi
differenziale nei confronti di altre affezioni virali e batteriche (polio,
Coxsackie, Herpes virus, TBC, tularemia, febbre Q,  etc..).
Viene considerato significativo un incremento pari ad almeno due volte del
titolo anticorpale determinato con metodiche di fissazione del complemento,
neutralizzazione anticorpale, inibizione dell'emoaglutinazione, oppure il
riscontro di IgM con metodiche RIA e ELISA.
Misure di profilassi 
Malattia di Lyme
 
Non è ancora stato registrato e commercializzato un vaccino contro la malattia
di Lyme.
Attualmente sono in fase di sperimentazione, negli Stati Uniti d'America, due
vaccini nei confronti di B. burgdorferi per la valutazione della loro
sicurezza, immunogenicità ed efficacia. Entrambi i vaccini sono prodotti con
metodiche di ingegneria genetica e utilizzano una proteina ricombinante come
immunogeno. La loro immissione sul mercato potrà avvenire soltanto dopo la
conclusione della fase III di sperimentazione.
In assenza di un vaccino, la profilassi della malattia di Lyme consiste
principalmente nell'adozione di misure individuali e comportamentali che
saranno illustrate dettagliatamente in seguito.
Encefalite da Zecche
Oltre alla profilassi comportamentale è possibile attuare un'immunoprofilassi
specifica attiva e passiva.
Il vaccino contro l'encefalite da zecche è  a base di virus coltivati su
cellule embrionali di pollo, inattivati con formalina.
Il ciclo vaccinale di base  prevede la somministrazione di tre dosi ai tempi 0,
1-3 mesi,  9-12 mesi, con richiami a cadenza triennale, per via intramuscolare,
preferibilmente nella regione deltoidea.
Per un risultato ottimale, gli intervalli di tempo tra le dosi debbono essere
rispettati; in particolare, essi non debbono di norma essere accorciati, mentre
in casi particolari possono essere allungati, senza necessità di ricominciare
il ciclo, fino ad un  anno tra la 1° e la 2° dose, e fino a sei anni dopo la 2°
dose.  E' in ogni caso sufficiente una sola dose di richiamo se l'intervallo
trascorso dal completamento di un ciclo (tre dosi) è inferiore o uguale a sei
anni.
L'effetto protettivo può essere diminuito da una precedente somministrazione di
immunoglobuline specifiche per cui, in caso di immunoprofilassi combinata, la
somministrazione avverrà contemporaneamente, ovvero verrà rispettato un
intervallo di almeno quattro settimane dalla somministrazione delle
immunoglobuline.
Non sono note interazioni con altri farmaci o prodotti immunobiologici, vaccini
compresi.
Il periodo migliore per avviare la vaccinazione è quello invernale, in modo che
il soggetto sia già protetto nel periodo di massima attività delle zecche e di
incidenza di TBE.
Il vaccino è controindicato in soggetti allergici alle uova, al thiomersal, e
in caso di infezioni febbrili acute.
Gli effetti collaterali segnalati successivamente alla somministrazione del
vaccino consistono principalmente in reazioni locali nel sito di inoculo e in
febbre moderata.
Il vaccino deve essere conservato a temperature comprese tra 2°C e 8°C; non
deve essere congelato; le fiale di vaccino erroneamente congelate dovranno
pertanto essere distrutte.
L'immunoprofilassi passiva può essere sia pre che post-esposizione; in
considerazione della breve durata della protezione conferita (emivita 21
giorni, inizio dell'effetto protettivo entro 24 ore, durata 2-3 mesi), essa va
comunque riservata a situazioni particolari
Per la profilassi pre-esposizione il dosaggio consigliato  è 0,05 ml/Kg di peso
corporeo di immunoglobuline specifiche somministrate per via intramuscolare
profonda.
Per la profilassi post-esposizione il dosaggio va diversificato a seconda del
tempo trascorso dalla puntura della zecca:  0,1 ml/Kg  entro  48  ore dal morso
della zecca ovvero 0,2 ml/kg tra 48 e 96 ore. E' sconsigliata la
somministrazione di immunoglobuline dopo 5 giorni dalla esposizione, in quanto
sono stati osservati, in casi di somministrazione tardiva, decorsi clinici più
gravi di meningoencefalite da zecche. Nel caso la persona esposta abbia già
ricevuto una  dose di vaccino, la somministrazione di immunoglobuline è
ugualmente consigliata soltanto entro 4 giorni dall'esposizione, mentre è
consigliata la somministrazione immediata di un'altra dose di vaccino a
prescindere dall'intervallo trascorso dalla precedente.
Tanto le immunoglobuline quanto il vaccino contro la encefalite da zecche
attualmente non sono registrati e commercializzati in Italia. Possono essere
acquistati comunque direttamente dagli Assessorati Regionali alla Sanità o da
altri Enti interessati previa richiesta di un nulla osta allo svincolo doganale
da parte della Direzione Generale del Servizio Farmaceutico. In caso di
necessità, la Direzione Generale dei Servizi per l'Igiene Pubblica, che detiene
scorte di farmaci e vaccini non registrati in Italia o di difficile
reperimento, può fornire un limitato quantitativo di immunoglobuline specifiche
e di vaccino dietro richiesta motivata da parte di strutture del Servizio
Sanitario Nazionale.
Misure di profilassi generale
Oltre alla misure di profilassi specifica nei confronti delle patologie
trasmesse da zecche, peraltro non sempre disponibili, sono molto valide le
misure di profilassi  comportamentale, fondate sulla informazione e
l'educazione sanitaria dei soggetti e delle  categorie professionali
potenzialmente esposti al rischio.
Le misure di profilassi ambientale hanno infatti uno scarso impatto sui
relativi agenti patogeni, in considerazione dei possibili molteplici serbatoi
di infezione.
Le zecche sono particolarmente frequenti in zone ad altitudini non troppo
elevate, caratterizzate dalla presenza di boschi cedui, con abbondante
sottobosco e terreno ricco di humus, che favorisce il mantenimento dell'elevato
tenore di umidità ambientale richiesto dalle zecche per il loro sviluppo.
Le zone maggiormente "a rischio" per la possibilità di punture di zecche sono i
sentieri poco battuti, in cui è maggiore la possibilità di presenza di fauna
selvatica, mentre il periodo dell'anno a maggior rischio può essere senz'altro
considerato quello tardo primaverile-estivo; l'attività delle zecche può
comunque protrarsi anche fino all'autunno inoltrato, soprattutto nei climi più
temperati.
 In caso di permanenza o di escursioni in aree conosciute come endemiche per
malattia di Lyme o TBE, o comunque infestate da zecche, dovranno essere
indossati indumenti di foggia e tessuti adatti, ovvero resistenti agli strappi
e di colore chiaro per rendere evidente la presenza di zecche. Si consigliano
maniche e pantaloni lunghi, che andranno infilati nelle calze per  evitare la
possibile penetrazione dei parassiti negli interstizi tra gamba e calza. Le
calzature debbono essere chiuse e alte sulle caviglie; è altamente
consigliabile l'uso di guanti.
Si consiglia l'applicazione, sulle parti scoperte del corpo e sugli indumenti,
di prodotti repellenti per gli insetti a base di dietiltoluamide,
dimetilftalato, benzoato di benzile o di permetrina e di acaricidi.
In caso di lavoro o sosta in aree conosciute come infestate, è opportuno
procedere a periodiche (ogni 3-4 ore) ispezioni degli indumenti e delle parti
scoperte per rimuovere eventuali zecche.
La possibilità di trasmissione dell'infezione da parte della zecca aumenta con
il passare del tempo, in quanto la zecca compie il pasto di sangue nell'arco di
più giorni; è improbabile che la trasmissione di agenti patogeni avvenga entro
le prime 48 ore, pertanto la regolare ricerca della presenza di parassiti nel
corso  o alla fine del lavoro o dell'escursione è molto utile per poter
procedere alla loro immediata rimozione. Le zecche vanno rimosse dopo essere
state coperte con sostanze quali acetone, cloruro di etile, alcol etilico,
etere, cloroformio o vaselina ed usando delle pinzette, sottoponendole ad una
delicata rotazione per evitarne la rottura.
 
della  corretta notifica della Malattia di Lyme, inclusa nella Classe V, e
della meningoencefalite da zecche, inclusa nella Classe II  sotto la voce
"meningiti ed encefaliti acute virali"  del D.M. 15 dicembre 1990, al fine di
consentire un' affidabile valutazione della reale situazione epidemiologica di
queste patologie nel nostro Paese.
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