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Titolo: Un caso clinico

Vi racconto un caso capitatomi, particolare e degno di spunti.
Molto molto spesso si vedono in centri & ambulatori specialistici dedicati
alle Algie Craniofacciali pazienti con più o meno evidenti co-morbilità
psichiatriche.
Disturbo d'Ansia essenzialmente ma anche Disturbi Somatoformi, Disturbi di
Conversione, Disturbi Depressivi.
Ma a volte anche Disturbi assai più complessi e di non chiarissima
evidenza.
L'International Association fos the Study of Pain, nel suo monumentale
lavoro di tassonomia, ha superato l'imbarazzo di un più preciso
inquadramento diagnostico raggruppando tutto un insieme di situazioni nella
definizione di Dolore di origine Psicosociale, con la sottodivisione di
componente Psicotica, Ipocondriaca e di Conversione.
Il caso venuto alla nostra attenzione è un maschio di 50 anni con un dolore
a casco insorto 5-6 mesi fa. Il paziente visibilmente preoccupato racconta
in maniera disordinata il suo problema, è molto difficile la raccolta
anamnestica per la tendenza a manipolare il filo del discorso, raccontando
particolari poco utili e minimizzando le domande più importanti. Si
apprezza fortemente un sentimento di ostilità e di insicurezza. Per una
eccessiva insicurezza, sembrava non capire le domande che dovevano essere
pazientemente spiegate con parole estremamente semplici. Riassumendo, il
dolore si presenta subcontinuo con periodi nei quali si presentava
quotidiano con preferenza nelle ore antimeridiane, di difficile valutazione
sia nella qualità sia nell'intensità, non nausea ne' vomito, non prodromi
non familiarità. Non sembrava correlato ad alcuno stimolo o situazione, non
era aggravato dai principali stimoli scatenanti e neppure migliorato. nulla
all'esame obbiettivo neurologico, nulla all'esame miofasciale, posturale,
nulla all'ATM.
Il paz riferisce in anamnesi generale di soffrire di ipertensione arteriosa
da circa un anno in cura con ACE inibitori classici.
Al momento della visita presentava però 170/120 mmHg.
La cosa ha scatenato una reazione di rabbia manifesta. Sorpresa ed
incredulità ed alla mia raccomandazione di riferire al curante la cosa per
un adeguamento della terapia antiipertensiva, un rifiuto netto poichè lui
sapeva che un eventuale aumento della terapia avrebbe provocato danni (la
terapia che assume è veramente minima: mezza compressa di Enapren!!!)
Il colloquio psicoambientale è stato a questo punto estremamente difficile.
Nonostante le solite rassicurazioni in merito e le connotazioni positive
necessarie alle nostre latitudini per sdrammatizzare l'argomento spinoso
"psiche" la comunicazione è diventata aggressiva, solo in forza di un fermo
controllo del setting, la frustrazione delle seduzioni e delle minacce è
stato possibile evitare una aggressione fisica (l'infermiera poco esperta
in materia si è estremamente spaventata :-))) ) nonostante questo clima
appare sfumata (ma proprio come segno evidente di richiesta indiretta
d'aiuto in un soggetto SOFFERENTE per la sua situazione emotiva) una storia
di una vita violenta, abbastanza sregolata, rifiuto di ogni autorità,
futuro improponibile.
Il suggerimento esplicito di una consulenza psichiatrica viene prontamente
rifiutata.
La richiesta di RM cranio con mdc (per escludere una sindrome psico
organica) rifiutata.
La terapia antiipertensiva rifiutata.
"dottore mi dia solo qualcosa per il dolore!"
Conclusioni: In questo sistema odierno la sofferenza psichica viene
sottostimata, sottovalutata ed è estremamente difficile, se non
impossibile, aiutare casi simili.
Chi si occupa di Dolore deve IMHO (anche per evitare bruttissime
esperienze) avere un minimo di preparazione personale di tipo psichiatrico,
quantomeno alcune tecniche di gestione del paziente psichiatrico.
Infine la mia idea sul caso: probabilmente (non è possibile la certezza
vista il non approfondito colloquio) un Disturbo di Personalità
(Sociopatia?) di lunga data, nel quale un evento recente ha creato un
problema acuto..... la CTT e l'ipertensione sono probabilmente sintomi o
cofattori di un più importante e complesso disagio che in realtà cova nel
profondo dell'anima.
Un saluto
-- 
Dr. Francesco Maria Andreozzi
Anestesia Rianimazione Terapia del Dolore
Board of Qualification in Headache Diseases
Ambulatorio Cefalee e Dolore Neuropatico
Resp. Terapia Antalgica
ASL RMH Osp. Civ. Genzano
fra...@tin.it
 

"dottore mi dia solo qualcosa per il dolore!"
ma secondo te il rifiuto più o meno  inconscio di guardarsi dentro per
capire l'origine del dolore è dato dalla paura di stare ancora più male di
quello che si stà,paura che se scoperchiamo il tappo di una sofferenza
questa ci possa scoppiare in faccia e sfugga al nostro controllo oppure
rifiutiamo proprio l'idea stessa di avere una sofferenza dentro di
noi?Intendo dire arriviamo  anche a convincerci  che siamo sereni quando in
realtà non è così?

realtà non è così?
secondo me si.
Almeno, a me pesa davvero poco, anche se è una solennissima rottura di
palle, averci un livido o un violento attacco di mal di scarpe...
perchè tutto sommato so cos'e', so quando è iniziato, so in che modo
mi darà fastidio e so quando finirà...
laddove invece i malesseri che mi segnalano che dovrei rivedere
qualcosa nel mio stile di vita mi mandano in ansia: oddio ho
malditesta... avro' mangiato male, dormito poco, somatizzato chissà
che stress? Finirà oggi, domani, tra una settimana... o è il
Malditesta definitivo, il Big One che finalmente mi farà esplodere
questo cervellino sbomballato?
meglio fare gli esami e scoprire magari che devo rinunciare per sempre
all'amata Nutella... o autoconvincermi che no, non è niente, il solito
malditesta che adesso sto mezz'ora buona sul divano con un aulin e se
ne va da solo? Io non ho un dubbio su cosa scegliere :)))

...
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Allora: distinguiamo i "casi" semplicemente "nevrotici" o quelli di
carattere (cioè senza disturbi evidenti ma con una particolare tendenza a
porsi in relazione con gli altri) da quelli più marcatamente psichiatrici.
Per i primi possono essere vere tutte le affermazioni precedenti.
Per i secondi il discorso è diversissimo: non c'è critica nel pensiero
psicotico o di alcuni Disturbi di Personalità.....per es il Dist. di
Personalità Borderline è sincerissimo quando ti dice "lei è il miglior
medico del mondo" e dopo pochi istanti "ma lei è un cane ignorante!!!" 
oppure nei legami personali "sei la mia vita ti adoro" e subito dopo " mi
fai schifo!"
L'alternanza di sentimenti è semplicemente il segno della completa assenza
ed non significità del concetto stesso di legame affettivo.....
Il Delirante invece è ancora meno critico e se dice che c'è una potenza
aliena che gli ha impiantato un cip in testa per fargli sentire
dolore....ci crede fermamente e nulla varrà convincerlo......vuole solo che
lo si operi per togliere il cip!!!!
In un certo senso è vera l'ultima affermazione anche per questi disturbi
seri: ogni stranezza nel pensiero in realtà è sempre una difesa, per
ottenere alla fine proprio il completo convincimento di negare la propria
sofferenza......l'estrema negazione è infatti ed infine il ritiro autistico
... la catatonia.... la morte.
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