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117E27

d. ジアゼパムの静脈内投与

8 か月の男児。けいれんが続くため自宅でジアゼパムの坐薬を使用したが、けいれんが消失しないため救急車で搬入された。熱性けいれん重積の既往がある。来院時、呼びかけに反応せず、口から泡を吹き、上下肢の強直間代性けいれんが 30 分以上持続している。 体温 38.6 ℃。心拍数 156/分、整。呼吸数 24/分。SpO₂ 92 %（room air）。フェイスマスクから 2 L/分の酸素を投与したところ SpO₂ は 98 % に上昇した。末梢静脈路を確保した。 次に行うべき対応はどれか。

117E28

d. 医師の承諾

40 歳の女性。シュノーケリング中にうつ伏せで浮かんでいるところを発見され、救急車で搬入された。救急隊が到着した際には心肺停止状態であり、適切な処置により心拍は再開したが、入院 4 日目の頭部単純 CT で皮髄境界消失と尿崩症を認めたため、入院 6 日目と 7 日目に法的脳死判定を実施して脳死と判定された。事故の前に臓器提供に関する本人の口頭による拒否の意思表示はなかった。 この患者で臓器提供ができる根拠に該当しないのはどれか。

117E29

d. オピオイドの経口投与

83 歳の女性。腰痛を主訴に来院した。持続性の腰痛に対して、自宅近くの医院で処方された NSAID を服用していた。一時的に疼痛は緩和したが、再び増悪したため紹介受診した。精査の結果、多発肝転移を伴う膵癌と診断された。薬物による抗癌治療などの積極的な治療を希望しなかった。食事摂取量は以前と比較し、わずかに減少している。 この患者に対する疼痛緩和としてまず行うのはどれか。

117E30

a. 頸管縫縮術

34 歳の初産婦（ 3 妊 0 産）。妊娠 13 週、妊婦健康診査のために来院した。前回妊娠は妊娠 15 週に、前々回の妊娠は妊娠 16 週に、いずれも胎胞が膨隆し自然流産している。これまでの精査で抗リン脂質抗体症候群や糖代謝異常は認めない。 適切な対応はどれか。

117E31

b. 第 10 胸髄

47 歳の男性。腹部の皮疹を主訴に来院した。3 日前から腹部に痛みを伴う皮疹を自覚し、改善しないため受診した。体温 36.8 ℃。腹部から背部に皮疹が散在しており自発痛を認め、帯状疱疹と診断した。皮疹の分布図を別に示す。 罹患した神経支配領域として正しいのはどれか。

117E32

c. 心肺蘇生法

4 歳の男児。自宅で径 3 cm のぶどうを食べたとき、急に激しくむせて顔色が悪くなったため救急車で搬入された。救急車内では、意識はあるが両手で首をつかんで苦しそうにしており、救急隊員により Heimlich 法が実施されたが状況は改善しなかった。病院到着直後にモニターを装着していると意識を失った。頸動脈を触知しない。 直ちに行う処置として適切なのはどれか。

117E33

e. ⑤

72 歳の女性。歩く速度が遅くなったことを主訴に娘とともに来院した。最近は電車やバスを利用して外出する頻度が減り、横断歩道を青信号のうちに渡りきることが困難になった。食欲が以前より減り、ふさぎ込みがちだという。骨粗鬆症で内服治療中である。身長 155 cm、体重 38 kg。体温 36.5 ℃。 研修医と指導医の会話を示す。 指導医：「この患者さんの状態は、ロコモティブシンドロームと考えられます。今後、どのような問題が生じますか」 研修医：「早めに対応しないと要介護の必要性が増加します」 指導医：「それではどのような対応が適切でしょうか」 研修医：「①上下肢の筋力訓練、②栄養指導、③こころの健康への配慮も必要です。④転倒予防の指導も重要で、⑤外出は禁止すべきです」 ①上下肢の筋力訓練 ②栄養指導 ③こころの健康への配慮 ④転倒予防の指導 ⑤外出は禁止 下線部で示した対応のうち誤っているのはどれか。

117E34

e. 大腿骨近位部骨折

77 歳の女性。自宅の玄関で倒れているところを家人に発見され、痛みで立ち上がれないため救急車で搬入された。普段は近所のコンビニエンスストアまで杖をついて買い物に行っている。 意識は清明。心拍数 92/分、整。血圧 170/100 mmHg。SpO₂ 100 %（リザーバー付マスク 10 L/分　酸素投与下）。右股関節を動かすと痛がる。右下腿に腫脹を認めず圧痛もはっきりしない。上肢の筋力低下を認めない。四肢の腱反射は正常である。感覚の左右差はない。骨盤エックス線写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。

117E35

a. 訪問看護

78 歳の男性。心不全で入院中である。入院 7 日目に心不全が改善し、退院の準備を行うこととなった。落ちていた身体機能が回復したが、移動に歩行器が必要であった。もともと大腸癌術後で 10 年前から自分でストマの管理をしていたが、入院後に管理が難しくなった。妻と 2 人暮らし。認知機能は問題なく、服薬管理はできる。入浴、食事および整容は自立している。要介護度は要介護 1 である。退院後は通所リハビリテーション、福祉用具貸与および外来通院を予定している。 退院に際して、この患者に必要な介護サービスはどれか。

117E36

d. 母乳量は十分であると伝える。

日齢 28 の男児。1 か月健康診査のため両親に連れられて来院した。在胎 38 週、体重 3,000 g で出生した。出生後の経過は問題なく、日齢 5 に体重 2,800 g で産科診療所から退院した。母親は 24 歳、初産のため育児に自信がなく、母乳量の不足を心配している。 受診時の体重 3,600 g。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。皮膚は黄染なし。外陰部に異常を認めない。自宅で平均的な 24 時間の排尿は 10 回、排便は 3 回、母親が記録した哺乳状況を示す。 対応で正しいのはどれか。

117E37

e. 猫の口腔内スワブを培養する。

70 歳の女性。右手の痛みを主訴に救急外来を受診した。前日に飼育している猫に手を咬まれ、自宅で消毒したが次第に発赤と疼痛が増強したため来院した。高血圧症で降圧薬を内服している。 意識は清明。身長 155 cm、体重 60 kg。体温 37.1 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 136/82 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 98 %（roomair）。右手背に 2 か所、右手掌に 2 か所咬傷を認め、同部位に発赤、腫脹および圧痛を認める。排膿はない。運動障害と感覚障害は認めない。創部の洗浄と消毒を行った。 さらに加えるべき対応で正しいのはどれか。

117E38

b. カテーテルを抜去する前に固定水を抜く。

38 歳の男性。頸椎損傷の診断で 3 週間入院中である。自己導尿が困難で尿道カテーテルが留置されているが、尿が混濁し閉塞をきたしたため、尿道カテーテルの交換を行うこととなった。意識は清明。体温 36.8 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 110/64 mmHg。呼吸数 12/分。 尿道カテーテルの交換で正しいのはどれか。

117E39

b. 子どもに話しかける。まずは傾聴。国家試験で傾聴の選択肢が出てきたら正解選択肢です。小児であっても。 まずは傾聴。 国家試験で傾聴の選択肢が出てきたら正解選択肢です。 小児であっても。

2 歳の男児。発熱と鼻汁を主訴に両親に連れられて来院した。前日の夕方から38.5 ℃の発熱を認め、右耳をさかんに触るような様子がみられ、夜間はよく眠れなかった。来院時の体温は 38.2 ℃で、顔色は良好だが機嫌が悪く、母親に抱かれて診察室に入ったところ、すぐに大声で泣き出した。 対応として適切なのはどれか。

117E40

c. 「左膝までの血流は良好に保たれています」画像上、左骨盤部から血流が落ちているように見える。 画像上、左骨盤部から血流が落ちているように見える。

64 歳の男性。左足底の潰瘍と安静時疼痛を主訴に来院した。2 か月前から左下腿の安静時疼痛が出現し、足底の傷の治りも悪くなったため受診した。20 年前から高血圧症と糖尿病で投薬治療を受けている。喫煙は 20 歳から 40 本/日。 身長168 cm、体重 72 kg。脈拍 72/分、整。血圧 158/88 mmHg。胸腹部に異常を認めない。左膝窩動脈と左足背動脈の拍動を触知しない。下肢の三次元 CT 血管撮影像〈3D-CTA〉を別に示す。 この患者への説明で適切でないのはどれか。

117E41

a. 肺転移

60 歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。 現病歴 ： 1 年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約 8 か月間抗癌化学療法を継続した。2 か月前に腫瘍マーカーの上昇と肝・肺転移を指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、治療効果が認められず中止となった。その際に本人と家族に数か月の予後と告知され、自宅に近い当院での外来通院を希望し、転院となった。特に症状なく経過していたが、1 か月前から時々腹痛を自覚し、オピオイドの定期内服とレスキューが処方されていた。1 週間前から悪心を認め、今朝になり嘔吐したため受診した。 既往歴 ：特記すべきことはない。 生活歴 ：妻と 2 人暮らし。2 人の子供はいずれも県外に在住している。喫煙は20 歳から 59 歳まで 20 本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴 ：父が胃癌のため 70 歳で死亡。 現症 ：意識は清明。身長 175 cm、体重 56 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 110/70 mmHg。呼吸数 26/分。SpO₂ 96 %（room air）。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆しているが軟で、腹部全体に圧痛があり、金属音を聴取する。心窩部に肝を触知する。両下肢に軽度の浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。 検査所見 ：血液所見：赤血球 364 万、Hb 10.3 g/dL、Ht 32 %、白血球 7,400、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 5.9 g/dL、アルブミン 2.4 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 152 U/L、ALT 66 U/L、LD 387 U/L（基準 120～245）、ALP 189 U/L（基準 38～113）、γ-GT 62 U/L（基準 8 ～50）、CK 42 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 80 mg/dL、総コレステロール 190 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 92 mEq/L。Ca 10.1 mg/dL。CRP 4.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に多発小結節影を認める。 この患者の嘔吐の原因として考慮すべきもので誤っているのはどれか。

117E42

d. 視線を合わせて、次の言葉を待つ。

60 歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。 現病歴 ： 1 年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約 8 か月間抗癌化学療法を継続した。2 か月前に腫瘍マーカーの上昇と肝・肺転移を指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、治療効果が認められず中止となった。その際に本人と家族に数か月の予後と告知され、自宅に近い当院での外来通院を希望し、転院となった。特に症状なく経過していたが、1 か月前から時々腹痛を自覚し、オピオイドの定期内服とレスキューが処方されていた。1 週間前から悪心を認め、今朝になり嘔吐したため受診した。 既往歴 ：特記すべきことはない。 生活歴 ：妻と 2 人暮らし。2 人の子供はいずれも県外に在住している。喫煙は20 歳から 59 歳まで 20 本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴 ：父が胃癌のため 70 歳で死亡。 現症 ：意識は清明。身長 175 cm、体重 56 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 110/70 mmHg。呼吸数 26/分。SpO₂ 96 %（room air）。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆しているが軟で、腹部全体に圧痛があり、金属音を聴取する。心窩部に肝を触知する。両下肢に軽度の浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。 検査所見 ：血液所見：赤血球 364 万、Hb 10.3 g/dL、Ht 32 %、白血球 7,400、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 5.9 g/dL、アルブミン 2.4 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 152 U/L、ALT 66 U/L、LD 387 U/L（基準 120～245）、ALP 189 U/L（基準 38～113）、γ-GT 62 U/L（基準 8 ～50）、CK 42 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 80 mg/dL、総コレステロール 190 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 92 mEq/L。Ca 10.1 mg/dL。CRP 4.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に多発小結節影を認める。 患者は主治医に「先生、何も悪いことはしていないのにどうして私ががんにならなければならないのでしょう・・・」と訴えた。 このときの医師の応答として適切なのはどれか。

117E43

e. 扁平足の有無

68 歳の男性。眼のかすみと足の違和感を主訴に来院した。 現病歴 ：20 年前から健診で尿糖を指摘されていた。医療機関で生活指導を受けたが、転居を契機に通院を中断していた。10 年前に退職してからは健診を受けていない。約 2 年前から両足のジンジンとした痺れを自覚していた。半年前から視力低下に気付いていたが加齢によるものと考えていた。 3 日前から右眼の霧視が出現した。 既往歴 ：18 歳時に虫垂炎。輸血歴無し。 生活歴 ：60 歳から独居。 1 日のほとんどを家で過ごしている。 1 日に 1 回か 2回コンビニエンスストアの弁当や惣菜を食べている。喫煙は 15 本/日を 48 年間。飲酒はビール 350 mL/日または焼酎 1 合程度/日を週 5 、 6 回。 家族歴 ：父は脳梗塞のため 72 歳で死亡。母は老衰のため 88 歳で死亡。 現症 ：身長 170 cm、体重 72 kg、腹囲 86 cm。血圧 128/72 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。両眼底に軟性白斑と新生血管、右眼に硝子体出血を認める。 検査所見 ：尿所見：蛋白（±）、糖 3 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球 444 万、Hb 12.9 g/dL、Ht 43 %、白血球 6,000（好中球 54 %、好酸球 2 %、好塩基球 0 %、単球 8 %、リンパ球 36 %）、血小板 19 万。血液生化学所見： 総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 19 U/L、LD 186 U/L（基準 120～245）、γ-GT 17 U/L（基準 8 ～50）、アミラーゼ 152 U/L（基準 37～160）、CK 132 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、eGFR 72.8 mL/分/1.73 m²、尿酸 4.0 mg/dL、血糖 235 mg/dL、HbA1c 8.9 %（基準 4.6～6.2）、総コレステロール 247 mg/dL、トリグリセリド 64 mg/dL、HDL コレステロール51 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 9.1 mg/dL、P 3.0 mg/dL、TSH 3.0 μU/mL（基準 0.2～4.0）、FT₄ 1.2 ng/dL（基準 0.8～2.2）。 この患者の足の診察をする際、優先度の低い項目はどれか。

117E44

e. 心身機能の評価をもとにした血糖コントロール目標の設定

68 歳の男性。眼のかすみと足の違和感を主訴に来院した。 現病歴 ：20 年前から健診で尿糖を指摘されていた。医療機関で生活指導を受けたが、転居を契機に通院を中断していた。10 年前に退職してからは健診を受けていない。約 2 年前から両足のジンジンとした痺れを自覚していた。半年前から視力低下に気付いていたが加齢によるものと考えていた。 3 日前から右眼の霧視が出現した。 既往歴 ：18 歳時に虫垂炎。輸血歴無し。 生活歴 ：60 歳から独居。 1 日のほとんどを家で過ごしている。 1 日に 1 回か 2回コンビニエンスストアの弁当や惣菜を食べている。喫煙は 15 本/日を 48 年間。飲酒はビール 350 mL/日または焼酎 1 合程度/日を週 5 、 6 回。 家族歴 ：父は脳梗塞のため 72 歳で死亡。母は老衰のため 88 歳で死亡。 現症 ：身長 170 cm、体重 72 kg、腹囲 86 cm。血圧 128/72 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。両眼底に軟性白斑と新生血管、右眼に硝子体出血を認める。 検査所見 ：尿所見：蛋白（±）、糖 3 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球 444 万、Hb 12.9 g/dL、Ht 43 %、白血球 6,000（好中球 54 %、好酸球 2 %、好塩基球 0 %、単球 8 %、リンパ球 36 %）、血小板 19 万。血液生化学所見： 総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 19 U/L、LD 186 U/L（基準 120～245）、γ-GT 17 U/L（基準 8 ～50）、アミラーゼ 152 U/L（基準 37～160）、CK 132 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、eGFR 72.8 mL/分/1.73 m²、尿酸 4.0 mg/dL、血糖 235 mg/dL、HbA1c 8.9 %（基準 4.6～6.2）、総コレステロール 247 mg/dL、トリグリセリド 64 mg/dL、HDL コレステロール51 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 9.1 mg/dL、P 3.0 mg/dL、TSH 3.0 μU/mL（基準 0.2～4.0）、FT₄ 1.2 ng/dL（基準 0.8～2.2）。 対応で正しいのはどれか。

117E45

a. ①

56 歳の女性。乾性咳嗽と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。 現病歴 ：昨日 38.3 ℃の発熱、本日、乾性咳嗽と呼吸困難が出現したため救急車を要請した。① 2 日前に同居している 21 歳の息子が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を発症した。②息子の陽性が判明した時点で、本人は無症状だったが自宅にあった③鼻腔ぬぐい液の新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉抗原定性検査を自身で行い、陰性だったという。 既往歴 ：④48 歳から高血圧症で降圧薬を内服している。 新型コロナ（SARSCoV-2）ワクチンは未接種。 生活歴 ：⑤無職。21 歳の息子と 2 人暮らしで、最近 1 週間は朝食と夕食をともにしていた。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴 ：息子が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。 現症 ：意識は清明。身長 158 cm、体重 65 kg。体温 38.5 ℃。心拍数 110/分、整。血圧 148/94 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 100 %（マスク 5 L/分　酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部と四肢とに異常を認めない。 検査所見 ：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 400 万、Hb 12.6 g/dL、Ht 38 %、 白血球 6,800、 血小板 11 万、PT-INR 1.1（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：LD 236 U/L（基準 120～245）、尿素窒素 26 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血 糖 98 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 3.0 mg/dL。心電図で異常を認めない。 下線部のうち、この患者の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の事前確率が高くなる情報はどれか。

117E46

a. 新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR 検査

56 歳の女性。乾性咳嗽と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。 現病歴 ：昨日 38.3 ℃の発熱、本日、乾性咳嗽と呼吸困難が出現したため救急車を要請した。① 2 日前に同居している 21 歳の息子が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を発症した。②息子の陽性が判明した時点で、本人は無症状だったが自宅にあった③鼻腔ぬぐい液の新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉抗原定性検査を自身で行い、陰性だったという。 既往歴 ：④48 歳から高血圧症で降圧薬を内服している。 新型コロナ（SARSCoV-2）ワクチンは未接種。 生活歴 ：⑤無職。21 歳の息子と 2 人暮らしで、最近 1 週間は朝食と夕食をともにしていた。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴 ：息子が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。 現症 ：意識は清明。身長 158 cm、体重 65 kg。体温 38.5 ℃。心拍数 110/分、整。血圧 148/94 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 100 %（マスク 5 L/分　酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部と四肢とに異常を認めない。 検査所見 ：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 400 万、Hb 12.6 g/dL、Ht 38 %、 白血球 6,800、 血小板 11 万、PT-INR 1.1（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：LD 236 U/L（基準 120～245）、尿素窒素 26 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血 糖 98 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 3.0 mg/dL。心電図で異常を認めない。 搬入時に再度施行した鼻咽頭ぬぐい液を用いた新型コロナウイルス〈SARSCoV-2〉抗原定性検査は陰性だった。 次に行うべき最も優先度の高い検査はどれか。

117E47

b. 胸腔穿刺

22 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。 現病歴 ：高速道路で乗用車運転中にガードレールに衝突した。乗用車は前方部分が大破し、エアバッグが作動していた。救急隊の観察結果から、搬送先の医師により酸素投与、静脈路確保および大量輸液が指示され、病院へ搬送された。 生活歴 ：大学生。アレルギー歴はない。 現症 ：意識は JCSⅡ-10。身長 172 cm、体重 62 kg。体温 35.1 ℃。心拍数112/分、整。血圧 98/62 mmHg。呼吸数 28/分。SpO₂ 90 %（リザーバー付マスク10 L/分　酸素投与下）。前額部に挫創を認める。眼瞼結膜はやや貧血様である。口周囲に吐物が付着している。発声は可能で気道は開通している。頸静脈の怒張と頸部気管の右側偏位を認める。左胸部において、視診で胸郭膨隆、触診で握雪感、打診で鼓音および聴診で呼吸音の消失を認める。上肢に冷汗、手掌に湿潤を認める。 最も優先すべき処置はどれか。

117E48

b. 鼻から挿入する。

22 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。 現病歴 ：高速道路で乗用車運転中にガードレールに衝突した。乗用車は前方部分が大破し、エアバッグが作動していた。救急隊の観察結果から、搬送先の医師により酸素投与、静脈路確保および大量輸液が指示され、病院へ搬送された。 生活歴 ：大学生。アレルギー歴はない。 現症 ：意識は JCSⅡ-10。身長 172 cm、体重 62 kg。体温 35.1 ℃。心拍数112/分、整。血圧 98/62 mmHg。呼吸数 28/分。SpO₂ 90 %（リザーバー付マスク10 L/分　酸素投与下）。前額部に挫創を認める。眼瞼結膜はやや貧血様である。口周囲に吐物が付着している。発声は可能で気道は開通している。頸静脈の怒張と頸部気管の右側偏位を認める。左胸部において、視診で胸郭膨隆、触診で握雪感、打診で鼓音および聴診で呼吸音の消失を認める。上肢に冷汗、手掌に湿潤を認める。 呼吸状態と循環状態が安定したため全身 CT を施行したところ、前頭蓋底骨折、 外傷性クモ膜下出血、多発肋骨骨折および腸管の拡張を認めた。 胃内減圧を目的とした胃管挿入の手順で誤っているのはどれか。

117E49

b. 項部硬直

47 歳の男性。頭痛と発熱を主訴に来院した。 現病歴 ： 3 日前から微熱と全身倦怠感を自覚した。昨日から頭痛を自覚し、体温が 38 ℃以上となったため、市販の解熱鎮痛薬を服用していた。今朝、起床時から、頭痛が増強するとともに、悪心が出現し、嘔吐した。38 ℃以上の発熱も持続するため、独歩で受診した。 既往歴 ：24 歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴 ：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴 ：父が高血圧症。 現症 ：意識は清明。身長 172 cm、体重 70 kg。体温 39.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 124/70 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 診断のためにまず確認すべき所見はどれか。

117E50

c. 脳脊髄液検査

47 歳の男性。頭痛と発熱を主訴に来院した。 現病歴 ： 3 日前から微熱と全身倦怠感を自覚した。昨日から頭痛を自覚し、体温が 38 ℃以上となったため、市販の解熱鎮痛薬を服用していた。今朝、起床時から、頭痛が増強するとともに、悪心が出現し、嘔吐した。38 ℃以上の発熱も持続するため、独歩で受診した。 既往歴 ：24 歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴 ：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴 ：父が高血圧症。 現症 ：意識は清明。身長 172 cm、体重 70 kg。体温 39.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 124/70 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 尿検査、血液検査および血液培養を行った。検査結果を示す。 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 462 万、Hb 14.2 g/ dL、Ht 42 %、白血球 11,300（好中球 68 %、好酸球 1 %、好塩基球 0 %、単球 4 %、 リンパ球 27 %）、血小板 28 万。血液生化学所見：総蛋白 7.3 g/dL、アルブミン 4.9 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/dL、直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 24 U/L、 ALT 18 U/L、LD 188 U/L（基準 120～245）、ALP 110 U/L（基準 38～113）、 γ-GT 41 U/L（基準 8 ～50）、アミラーゼ 130 U/L（基準 37～160）、CK 68 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 2.3 mg/dL。緊急で施行した頭部単純 CT で明らかな異常を認めなかった。 次に行うべき検査はどれか。

117F01

c. 肺炎球菌性肺炎

T リンパ球機能低下による日和見感染症でないのはどれか。

117F02

c. 再生不良性貧血d. 骨髄異形成症候群汎血球減少（pancytopenia）とは、赤血球、白血球、血小板のすべてが正常値よりも低下している状態を指す。a. 赤芽球癆は、骨髄内の赤血球前駆細胞が減少する疾患。これは、特に赤血球に影響を及ぼすので、汎血球減少とは異なる。b. 鉄欠乏性貧血は、鉄の不足により赤血球が適切に産生されない状態。c. 再生不良性貧血は、骨髄の機能不全により血球の産生が著しく減少する病態で、汎血球減少を呈する。d. 骨髄異形成症候群は、骨髄細胞の異常な成熟と機能不全を特徴とする一群の疾患で、これも汎血球減少を引き起こすことがあります。e. 慢性リンパ性白血病は、リンパ球が異常に増加する病態。白血球の異常増加を引き起こします。 汎血球減少（pancytopenia）とは、赤血球、白血球、血小板のすべてが正常値よりも低下している状態を指す。 a. 赤芽球癆は、骨髄内の赤血球前駆細胞が減少する疾患。これは、特に赤血球に影響を及ぼすので、汎血球減少とは異なる。 b. 鉄欠乏性貧血は、鉄の不足により赤血球が適切に産生されない状態。 c. 再生不良性貧血は、骨髄の機能不全により血球の産生が著しく減少する病態で、汎血球減少を呈する。 d. 骨髄異形成症候群は、骨髄細胞の異常な成熟と機能不全を特徴とする一群の疾患で、これも汎血球減少を引き起こすことがあります。 e. 慢性リンパ性白血病は、リンパ球が異常に増加する病態。白血球の異常増加を引き起こします。

汎血球減少を呈するのはどれか。2 つ選べ。

117F03

a. バリアフリーの推進ノーマライゼーションとは、障害の有無にかかわらず、すべての人が社会の中で普通に生活できるようにすることを目指す考え方である。バリアフリーの推進は、物理的な障害を取り除き、すべての人がアクセスしやすい環境を作ることにより、障害がある人もない人も等しく社会参加できるようにすることを目的としている。これにより、障害を持つ人々がより「普通」の生活を送ることが可能になる。 ノーマライゼーションとは、障害の有無にかかわらず、すべての人が社会の中で普通に生活できるようにすることを目指す考え方である。 バリアフリーの推進は、物理的な障害を取り除き、すべての人がアクセスしやすい環境を作ることにより、障害がある人もない人も等しく社会参加できるようにすることを目的としている。これにより、障害を持つ人々がより「普通」の生活を送ることが可能になる。

ノーマライゼーションに関係するのはどれか。

117F04

d. 血清アルブミン値

新生児の生理的黄疸の成因に関与しないのはどれか。

117F05

a. 脱水は発症要因となる。c. 数時間から数日で急速に発症する。e. 日内変動がありしばしば夜間に増悪する。

せん妄について正しいのはどれか。3 つ選べ。

117F06

d. 在宅療養中の肺がん終末期の肺炎による死亡医療関連死は、診療行為に関連した予期しない死亡のこと。 医療関連死は、診療行為に関連した予期しない死亡のこと。

医療関連死に含まれないのはどれか。

117F07

a. 血圧c. 血漿浸透圧

正常な妊娠経過において妊娠前と比較して妊娠中期に低下するのはどれか。2 つ選べ。

117F08

d. D

右利き患者の頭部単純 MRI の FLAIR 像を別に示す。 Wernicke 失語を認めるのはどれか。

117F09

c. 味覚障害

高齢者で誤嚥を疑う所見として誤っているのはどれか。

117F10

a. 尿意切迫感e. 夜間頻尿

膀胱の蓄尿症状はどれか。2 つ選べ。

117F11

d. 網膜色素変性 ―​ 輪状暗点

疾患と視野異常の組合せで正しいのはどれか。

117F12

b. Crohn 病Crohn病は、口から肛門までの どの部分にも炎症を引き起こす可能性がある疾患である。口腔内アフタはCrohn病の一般的な症状であり、診断の手がかりとなる。 Crohn病は、口から肛門までの どの部分にも炎症を引き起こす可能性がある疾患である。 口腔内アフタはCrohn病の一般的な症状であり、診断の手がかりとなる。

口腔内アフタの存在が診断に有用なのはどれか。

117F13

d. 色素沈着

副腎腺腫による Cushing 症候群で認めないのはどれか。

117F14

c. 完全大血管転位症

出生後、緊急で治療介入が必要な疾患はどれか。

117F15

b. カルシウム

挫滅〈圧挫〉症候群の血液検査で高値を示さないのはどれか。

117F16

a

肝細胞癌に対し肝動脈化学塞栓療法が行われるのはどれか。

117F17

e. 自我意識

「周りの景色を見ても生き生きと感じられない。感情がわいてこない」と訴える患者にはどの異常があるか。

117F18

b. 副腎不全e. 副甲状腺機能亢進症

食思不振により体重が減少するのはどれか。2 つ選べ。

117F19

b. 2 時間

待期的に行う全身麻酔下の手術で、術前に確保すべき清澄水の絶飲時間はどれか。

117F20

d. 蛋白質摂取を制限する。

フレイルの予防策として誤っているのはどれか。

117F21

c. プロテイン C

ビタミン K が欠乏すると活性が低下する因子はどれか。

117F22

a. 成人特有の反応である。

身近な人との死別に伴う悲嘆反応で誤っているのはどれか。

117F23

a. 上腕骨b. 大腿骨c. 橈骨

高齢者が転倒した際、骨折をきたしやすい部位はどれか。3 つ選べ。

117F24

e. 簡易精神症状評価尺度［Brief Psychiatric Rating Scale〈BPRS〉］

統合失調症を主な対象として、精神症状の包括的な評価尺度として使用されるのはどれか。

117F25

a. 減少症の原因として薬剤性が最も多い。b. 副腎皮質ステロイドの投与で増加する。

末梢血好中球について正しいのはどれか。2 つ選べ。

117F26

d. 日光角化症

デルマドロームでないのはどれか。

117F27

c. 多発性骨髄腫 ― 紅皮症a. Hodgkinリンパ腫 ― 間欠熱Hodgkinリンパ腫の患者は、B症状として知られる間欠熱、夜間発汗、体重減少などの症状を示すことがある。b. 菌状息肉症 ― 皮膚腫瘤菌状息肉症は、皮膚に腫瘍様の病変を生じる非ホジキンリンパ腫の一種です。c. 多発性骨髄腫 ― 紅皮症誤り。d. マクログロブリン血症 ― 網膜静脈怒張血液中のマクログロブリンが異常に増加し、血液の粘度が高くなる。これにより、網膜静脈怒張が起こることがある。e. 慢性リンパ性白血病 ― 肝脾腫慢性リンパ性白血病では、リンパ球の異常な蓄積により肝脾腫が生じることがある。 a. Hodgkinリンパ腫 ― 間欠熱 Hodgkinリンパ腫の患者は、B症状として知られる間欠熱、夜間発汗、体重減少などの症状を示すことがある。 b. 菌状息肉症 ― 皮膚腫瘤 菌状息肉症は、皮膚に腫瘍様の病変を生じる非ホジキンリンパ腫の一種です。 c. 多発性骨髄腫 ― 紅皮症 誤り。 d. マクログロブリン血症 ― 網膜静脈怒張 血液中のマクログロブリンが異常に増加し、血液の粘度が高くなる。これにより、網膜静脈怒張が起こることがある。 e. 慢性リンパ性白血病 ― 肝脾腫 慢性リンパ性白血病では、リンパ球の異常な蓄積により肝脾腫が生じることがある。

疾患と症候の組合せで誤っているのはどれか。

117F28

b. 警報音は高音域の音とする。

高齢労働者の作業安全を図る取り組みとして適切でないのはどれか。

117F29

e. 変容が得られないときは意思を強く持つよう指導する。

生活習慣行動の変容に効果的でないのはどれか。

117F30

e. 12 か月 ― 非対称性緊張性頸反射

月齢とその時期にみられる反射との組合せで誤っているのはどれか。

117F31

b. 目的として切除範囲の決定がある。d. 凍結してから切片を作成する。

手術中に行う迅速病理診断で正しいのはどれか。2 つ選べ。

117F32

d. 見当識障害

躁状態でみられないのはどれか。

117F33

c. 膵

女性における肺、胃、膵、大腸および子宮の悪性新生物死亡数の推移を示す。 ⑤はどれか。

117F34

a. 医師の免許

医師法に規定されているのはどれか。

117F35

e. 頭部 MRA の検査予定日

52 歳の男性。貧血を指摘されたことを主訴に来院した。3 日前に少量の下血があり、自宅近くの医療機関で採血を行ったところ貧血を認め、紹介受診した。心房細動、不安障害、脳動脈瘤および慢性便秘症のため通院しており、抗凝固薬、抗不安薬および緩下薬が処方されている。緩下薬の服用で、排便は 2 日に 1 回、普通便である。23 歳時に虫垂切除術の既往がある。脳動脈瘤の経過観察のため頭部 MRAが予定されている。 身長 172 cm、体重 62 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 96/分、不整。血圧 126/78 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦で、圧痛はない。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。上部消化管内視鏡検査と下部消化管内視鏡検査で異常を認めず、出血源の精査のためカプセル内視鏡を行うこととした。 この患者でカプセル内視鏡を行う際に最も注意が必要なのはどれか。

117F36

c. 8 点

生後 1 分の女児。在胎 40 週 5 日、経腟分娩で出生した。心拍は 6 秒間に 12 回、啼泣は強い。四肢を活発に動かし、刺激に対して咳嗽を認める。皮膚にわずかに胎便が付着している。皮膚色は全身暗紫色である。 この児の Apgar スコアはどれか。

117F37

e. Pseudomonas aeruginosa

35 歳の女性。急性骨髄性白血病のため入院中である。寛解導入療法開始後 18 日目に発熱を認めた。発熱以外の症状はない。 体温 38.2 ℃。脈拍 112/分、整。血圧102/68 mmHg。呼吸数 20/分。眼瞼結膜は貧血様である。身体所見にその他の異常を認めない。 血液所見： 赤血球 288 万、Hb 8.8 g/dL、Ht 26 %、網赤血球0.1 %、白血球 500（好中球 1 %、好酸球 0 %、好塩基球 0 %、単球 0 %、リンパ球99 %）、血小板 2.1 万。 この時点での抗菌薬選択に際し、最も考慮すべき微生物はどれか。

117F38

d. 「専門の病院に緊急入院して精査が必要です」

4 か月の女児。活気不良と哺乳量の減少を主訴に母親に連れられて来院した。周産期に異常はなかった。1 週間前から活気が低下し、2 日前から約 20 % 哺乳量が減少してきた。昨夜の便は黒っぽかった。本日も活気の回復がみられないため心配になり、自宅近くの診療所の夜間救急外来を受診した。 意識は清明。体温36.8 ℃。心拍数 136/分、整。呼吸数 24/分。顔色はやや不良。心音と呼吸音とに異常を認めない。頸部にリンパ節を触知しない。腹部は軽度膨隆を認める。紫斑を認めない。毛細血管再充満時間の延長はない。 血液所見： 赤血球 209 万、Hb 5.6 g/dL、Ht 18 %、白血球 950,000、血小板 1.5 万。血液生化学所見：AST 34 U/L、ALT 16 U/L、LD 1,390 U/L（基準 120～245）、尿酸 8.6 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 2.1 mg/dL。 母親への説明として適切なのはどれか。

117F39

c. ループ利尿薬

52 歳の男性。労作時息切れと全身倦怠感を主訴に来院した。1 か月前から両下腿の浮腫が出現し、1 週間前から労作時息切れと全身倦怠感も自覚するようになったため受診した。15 年前から高血圧症と糖尿病で治療を受けていたが、10 か月前の転居を契機に受診を中断していた。 身長 176 cm、体重 85 kg（ 2 か月前は78 kg）。脈拍 92/分、整。血圧 162/92 mmHg。SpO₂ 95 %（room air）。両下腿に圧痕性浮腫を認める。 尿所見：蛋白 3＋、糖 2＋、ケトン体（－）、潜血（－）。随時尿の尿蛋白 480 mg/dL、クレアチニン 80 mg/dL。血液所見： 赤血球 310 万、Hb 8.6 g/dL、Ht 28 %、白血球 8,600、血小板 12 万。血液生化学所見：総蛋白5.2 g/dL、アルブミン 2.2 g/dL、尿素窒素 30 mg/dL、クレアチニン 1.6 mg/dL、尿酸 7.6 mg/dL、血糖 230 mg/dL、HbA1c 8.0 %（基準 4.6～6.2）、Na 136 mEq/L、K 5.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 7.6 mg/dL、P 5.2 mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。 この患者の治療で、まず投与すべきなのはどれか。

117F40

b. リンパ浮腫

57 歳の女性。左下肢のむくみを主訴に来院した。約 1 年前から長時間の立ち仕事の際に両下肢の重さを自覚しており、約 4 か月前からは左下肢のむくみが出現した。15 年前に子宮体癌の手術歴がある。 体温 36.0 ℃。 脈拍 72/分、整。血圧 130/74 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 98 %（room air）。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、下腹部に手術瘢痕を認める。両下肢の写真を別に示す。左脛骨前面を母指で 5 秒間圧迫しても圧痕は生じない。 現時点で最も可能性が高いのはどれか。

117F41

d. 定期的な悪性腫瘍スクリーニングが必須である。

57 歳の男性。定期受診で来院した。30 歳時に 2 型糖尿病および高血圧症と診断され、自宅近くの総合病院に通院している。腎機能が徐々に悪化したため、1 か月前に妻から生体腎移植を受けた。インスリン注射、降圧薬と複数の免疫抑制薬が処方されている。 身長 175 cm、体重 65 kg。脈拍 72/分、整。血圧 126/70 mmHg。頸部と胸部とに異常を認めない。腹部に手術痕を認める。両側アキレス腱反射は消失している。 尿所見：蛋白（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 350 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 30 %、白血球 6,200、血小板 35 万。血液生化学所見：尿素窒素 25 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、eGFR 89.8 mL/分/1.73 m²、HbA1c 6.9 %（基準4.6～6.2）、Na 143 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。 この患者への説明で適切なのはどれか。

117F42

c. オキシコドンの持続点滴静注を開始する。

75 歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。1 年前に骨転移を伴う進行肺小細胞癌と診断され、腰椎骨転移に対して放射線照射を施行後、薬物による抗癌治療が行われたが効果が乏しく、3 か月前から薬物による抗癌治療は行わない方針となった。1 週間前から全身倦怠感が著明となり入院した。 意識は清明であるが受け答えは緩慢である。身長 161 cm、体重 42 kg。体温 36.9 ℃。脈拍 104/分、整。血圧112/62 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 95 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腰背部に叩打痛を認める。 胸腹部・骨盤部 CT で多発腰椎転移の増悪を認めたが、既に放射線照射を施行した部位であり、再照射は不可能と判断された。 疼痛コントロールのためオキシコドン 20 mg/日の経口投与を開始したが、5 日経過後も疼痛コントロールは十分でなく、嚥下障害で内服が困難となったため経口薬を中止した。 オピオイドローテーションとして適切なのはどれか。

117F43

e. 総エネルギー摂取量の 40～60 % を炭水化物由来とする。

45 歳の女性。日中のだるさを主訴に来院した。第 1 子の出産後から体重が増え、10 年で 10 kg 増加した。健診を受けたことはない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 就労はしておらず、運動習慣はない。 身長 152 cm、体重 65 kg。血圧144/92 mmHg。 尿所見：蛋白（－）、糖 3 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）。血液生化学所見：総蛋白 7.4 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、尿素窒素 14 mg/dL、クレアチニ ン 0.7 mg/dL、尿酸 7.2 mg/dL、血糖 188 mg/dL、HbA1c 8.2 %（基準 4.6～6.2）、総コレステロール 252 mg/dL、トリグリセリド 220 mg/dL、HDL コレステロール 36 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 101 mEq/L。12 誘導心電図で異常を認めない。 食事療法の内容で正しいのはどれか。

117F44

e. 日常生活動作〈ADL〉

79 歳の女性。脂質異常症と 2 型糖尿病のため定期的に通院中である。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行以前は外出を好み活動的であったが、ここ 3年間は家で過ごすことが増えている。本日バスを利用して予約どおりに来院した。身だしなみは整っている。顔面に擦過傷を認めたため原因を質問したところ「最近よくつまづくようになり、3 日前に玄関先で転び顔をぶつけてしまいました」と話した。約 1 か月前から、好きだった花の手入れや食事の準備が億劫になり、寝付きが悪く熟睡できないという。また、時折食事中にむせるようになり、食欲が低下して食事量も減少傾向であるという。 この患者で保たれていると考えられるのはどれか。

117F45

b. 禁酒

58 歳の男性。定期受診で来院した。高血圧性腎硬化症による慢性腎臓病で半年前から自宅近くの診療所に通院している。喫煙は 35 年前から 20 本/日。飲酒はビール 350 mL/日を週 2 回。 身長 170 cm、体重 84 kg。BMI 29.0。脈拍 72/分、整。血圧 136/88 mmHg。 尿所見：蛋白 2 ＋、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 392 万、Hb 12.8 g/dL、Ht 37 %、白血球 5,600、血小板 21 万。血液生化学所見：総蛋白 7.0 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、 尿酸 7.8 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.9 mEq/L、Cl 103 mEq/L、Ca 9.4 mg/dL、P 5.6 mg/dL。1 か月前の食事調査で蛋白質摂取量 168 g/日（2.0 g/kg）、食塩摂取量 9.5 g/日であった。 この患者の腎機能維持に有用性が低いのはどれか。

117F46

a. グルカゴンb. アドレナリンc. コルチゾール

40 歳の女性。食後、数時間で起こる動悸、発汗および手の震えを主訴に来院した。 症状は朝食後の外出時に経験することが多く、 摂食で改善する。 身長160 cm、体重 65 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 128/84 mmHg。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液生化学所見：総ビリルビン 0.6 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 48 U/L、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL、空腹時血糖 112 mg/dL、HbA1c 5.6 %（基準 4.6～6.2）。 この患者の症状出現時に増加していることが予想されるホルモンはどれか。3 つ選べ。

117F47

a. 「食事やお薬についても勉強していきましょう」e. 「胸痛や息切れが出現するようであればリハビリの強度を上げません」

53 歳の男性。胸痛と悪心を主訴に救急車で搬入された。本日午前 4 時から胸痛と悪心が出現した。午前 8 時ごろまで我慢していたが、症状が改善しないため救急車を要請した。15 年前から糖尿病、脂質異常症で自宅近くの診療所に通院している。喫煙は 10 本/日を 33 年間。 身長 168 cm、体重 75 kg。心拍数 72/分、整。血圧 126/60 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 98 %（リザーバー付マスク 10 L/分　酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。 来院時の 12 誘導心電図で、前胸部誘導に ST 上昇を認めた。経胸壁心エコー検査で前壁中隔の壁運動低下を認め、左室駆出率は 40 % であった。心筋トロポニン T 迅速検査が陽性で急性前壁梗塞と診断した。緊急冠動脈造影で左前下行枝に完全閉塞、左回旋枝に 50 % の狭窄を認めたため、引き続き経皮的冠動脈形成術が行われ、左前下行枝にステントを留置した。血清 CK の最高値は、2,230 U/L（発症 8 時間後）（基準 30～140）であった。 今後の心臓リハビリテーションの説明で適切なのはどれか。 2 つ選べ。

117F48

a. 生命予後の改善

63 歳の男性。2 か月前から咳嗽が出現し、改善しないため来院した。 身長167 cm、体重 65 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 62/分、整。血圧 124/80 mmHg。呼吸数14/分。SpO₂ 95 %（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は左上肺野で軽度減弱を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 胸部エックス線写真で左上肺野に結節影を認めた。FDG-PET 像を別に示す。精査により、肺扁平上皮癌、臨床病期ⅢA 期と診断され、化学放射線療法の適応と判断された。 この患者で、放射線療法単独と比べ薬物による抗癌治療を併用する意義はどれか。

117F49

b. カルシウム拮抗薬

82 歳の女性。食欲と活動性の低下を主訴に来院した。3 日前から食欲が低下し、当日の朝はいつもの時間に起床できなかったため、心配した家族に連れられて受診した。お薬手帳によると、自宅近くの診療所で 1 年以上前からアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルシウム拮抗薬、ビスホスホネート製剤およびNSAID の処方を受けており、1 週間前からベンゾジアゼピン系睡眠薬が追加されていた。 意識レベルは JCSⅠ- 1 から 2 程度。体温 36.0 ℃。脈拍 64/分、整。血圧160/96 mmHg。呼吸数 16/分。 血液所見： 赤血球 350 万、Hb 10.2 g/dL、Ht 32 %、白血球 6,200、血小板 22 万。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルブミ ン 3.6 g/dL、総ビリルビン 0.6 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 13 U/L、LD 220 U/L（基準 120～245）、ALP 83 U/L（基準 38～113）、γ-GT 13 U/L（基準 8～50）、 尿素窒素 29 mg/dL、クレアチニン 2.1 mg/dL、血糖 102 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 6.0 mEq/L、Cl 93 mEq/L、Ca 11.5 mg/dL。精査のため入院することとなった。 入院後も継続可能な薬剤はどれか。

117F50

a. 胸部 CT

76 歳の女性。嗄声を主訴に来院した。3 か月前から声がかすれることに気付いた。様子をみていたが症状が改善しないため受診した。高血圧症、脂質異常症で自宅近くの診療所に通院中である。喫煙は 10 本/日を 40 年間。2 年前から禁煙している。 意識は清明。体温 36.2 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 142/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 98 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿浮腫なし。 血液所見：赤血球 391 万、Hb 12.7 g/dL、Ht 36 %、白血球 8,300、血小板 23 万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、総ビリルビン 0.5 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 17 U/L、尿素窒素 21 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。5 年前と今回受診時の胸部エックス線写真を別に示す。 次に行う検査として最も正しいのはどれか。

117F51

a. 気道確保

52 歳の男性。咽頭痛と呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。4 時間前から強い嚥下痛のため食事が摂れなくなった。2 時間前から声を出しにくくなり、呼吸困難を自覚するようになった。 意識は清明。体温 38.5 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 150/90 mmHg。呼吸数 28/分。SpO₂ 90 %（マスク 5 L/分　酸素投与下）。顔貌は苦悶様で、診察中に吸気性喘鳴が増悪した。 まず行うのはどれか。

117F52

b. 推定胎児体重c. 羊水ポケットd. 胎児呼吸様運動

28 歳の初妊婦（ 1 妊 0 産）。妊娠 35 週 3 日、胎動減少を主訴に受診した。妊娠初期から妊婦健康診査を受けていた。妊娠 34 週 1 日の妊婦健康診査において、推定胎児体重が 1,700 g（－1.9 SD）の胎児発育不全を指摘されている。今朝から胎動の減少を自覚し心配になり受診した。性器出血や下腹部痛の自覚はない。 身長162 cm、体重 54 kg（非妊時 48 kg）。体温 36.8 ℃。 脈拍 72/分、整。血圧136/65 mmHg。腹部は妊娠子宮で膨隆し、柔らかく圧痛は認めない。来院時の胎児心拍数陣痛図で基線は正常脈、基線細変動は中等度で、40 分間以上の計測において一過性頻脈および徐脈を認めない。妊娠初期検査：血液型 O 型 RhD（＋）、間接 Coombs 試験陰性。 この胎児の健常性を評価するために行う超音波検査項目として適切なのはどれか。3 つ選べ。

117F53

c. Rosenstein 徴候

11 歳の男児。右下腹部痛を主訴に母親に連れられて来院した。朝からみぞおち付近の不快感を自覚していたが、学校に登校した。給食後に嘔吐し、腹痛が次第に増強したため受診した。 体温 38.5 ℃。脈拍 108/分、整。血圧 118/62 mmHg。呼吸数 22/分。SpO₂ 99 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部に限局した圧痛を認め、筋性防御を認める。 血液所見：赤血球 430 万、Hb 12.6 g/dL、Ht 40 %、白血球 13,500、血小板 25 万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、AST 20 U/L、ALT 10 U/L、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 8.2 mg/dL。腹部超音波像を別に示す。 この患者で予測される身体所見はどれか。

117F54

c. 母乳を与えてから再度聴診を試みる。

1 か月の女児。1 か月健診で心雑音を指摘され、母親に連れられて来院した。普段は元気にしており、哺乳も良好だという。自宅で母乳を飲んでから約 2 時間 30分が経過している。身長と体重の計測をしている際に目覚め、診察を待っている間に泣き出した。診察室で胸部の聴診を試みたが、母親に抱かれていても泣き続けており、聴診は困難である。 心雑音を評価するために最も適切な対応はどれか。

117F55

b. 早期破水

32 歳の 1 回経産婦（ 2 妊 1 産）。妊娠 39 週 6 日、規則的な子宮収縮を主訴に来院した。これまでの妊娠経過に異常を認めない。午前 1 時、10 分ごとの規則的な子宮収縮を自覚し、次第に増強したため午前 4 時に入院した。 内診で子宮口は 4 cm 開大、展退度は 60 %、硬度は中、児頭下降度は SP－ 2 cm であった。午前 8 時に破水を認めた。その時点の内診で子宮口は 6 cm 開大、下降度は SP－ 1 cm であった。その後、陣痛周期は 3 分となった。午後 1 時の内診で子宮口は全開大、児頭下降度は SP＋ 2 cm、先進する小泉門を 1 時方向に触知し、矢状縫合はほぼ母体の骨盤縦径に一致していた。この時点の陣痛周期は 3 分で、持続時間は 1 分であった。 この産婦の分娩経過で正しいのはどれか。

117F56

a. 喀痰細胞診c. 気管支鏡検査

75 歳の男性。血痰を主訴に来院した。血痰は 3 か月前から出現し、最近、量、回数ともに増加している。生来健康で、昨年の検診では異常を指摘されなかった。 体温 36.0 ℃。 脈拍 76/分、 整。 血圧 128/72 mmHg。 呼吸数 16/分。SpO₂ 97 %（room air）。胸痛はない。呼吸音に異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。胸部エックス線写真と胸部 CT で異常を認めない。 次に行う検査として正しいのはどれか。2 つ選べ。

117F57

e. 「運動制限は必要ありません」

14 歳の男子。学校検尿で蛋白尿を指摘され来院した。第 1 次検査と第 2 次検査の結果を別に示す。受診結果が判明するまでは、部活動顧問教諭からバスケット部の活動を中止するよう指示されている。自覚症状はない。 身長 165 cm、体重 50 kg。血圧 110/66 mmHg。眼瞼に浮腫を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 早朝尿所見：蛋白（－）（ 9 mg/dL）、潜血（－）。随時尿所見：蛋白 3 ＋（560 mg/dL）、潜血（－）。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。腎超音波検査で異常を認めない。 適切な生活指導はどれか。

117F58

d. スタチンの開始

46 歳の男性。右母趾基部の疼痛を主訴に来院した。昨年も同様の症状があり、その時は翌日軽快した。先月から高血圧症と脂質異常症に対して投薬治療を受けている。2 日前に友人とゴルフに行き、飲酒した後に疼痛が出現した。今回は症状が改善しないため受診した。 身長 171 cm、体重 82 kg。右第一中足趾節関節に発赤と疼痛を伴う腫脹を認める。明らかな結節はない。 この患者の症状出現の誘因とならないのはどれか。

117F59

e. 無脈性電気活動〈PEA〉

56 歳の女性。強い頭痛後に、意識障害を生じたため救急車で搬入された。 現病歴：自宅で家事をしていたところ、突然強い頭痛を訴えた。その後まもなく反応が無くなったため、長女が救急車を要請した。 2 日前に頭痛で自宅近くの診療所を受診した際の検査結果を長女が持参している。 既往歴：12 歳時に急性虫垂炎で手術。 2 日前に頭痛があり、自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を内服している。 生活歴：夫、長女および長男との 4 人暮らし。30 年前に会社を退職した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルは JCSⅢ-100。身長 152 cm、体重 56 kg。体温 37.2 ℃。心拍数 56/分、 整。 血圧 192/102 mmHg。 呼吸数 24/分。SpO2 96 %（マスク 5 L/分　酸素投与下）。瞳孔径は両側 3.0 mm。対光反射は両側で遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頭部に外傷はない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。 検査所見（持参したもの）：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球 453 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39 %、白血球 9,600（分葉核好中球 52 %、好酸球 5 %、好塩基球 1 %、単球 5 %、リンパ球 36 %）、血小板 26 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、 アルブミン 3.9 g/dL、 総ビリルビン 0.9 mg/dL、 直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 26 U/L、LD 130 U/L（基準 120～245）、尿素窒素 15 mg/dL、 クレアチニン 0.7 mg/dL、 血糖 88 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 100 mEq/L。 まもなく、刺激に対する反応がなくなり、自発呼吸が停止した。頸動脈は触知できなかった。モニター心電図を別に示す。 この時点での心電図診断で正しいのはどれか。

117F60

d. 緊急ペーシング

56 歳の女性。強い頭痛後に、意識障害を生じたため救急車で搬入された。 現病歴：自宅で家事をしていたところ、突然強い頭痛を訴えた。その後まもなく反応が無くなったため、長女が救急車を要請した。 2 日前に頭痛で自宅近くの診療所を受診した際の検査結果を長女が持参している。 既往歴：12 歳時に急性虫垂炎で手術。 2 日前に頭痛があり、自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を内服している。 生活歴：夫、長女および長男との 4 人暮らし。30 年前に会社を退職した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルは JCSⅢ-100。身長 152 cm、体重 56 kg。体温 37.2 ℃。心拍数 56/分、 整。 血圧 192/102 mmHg。 呼吸数 24/分。SpO2 96 %（マスク 5 L/分　酸素投与下）。瞳孔径は両側 3.0 mm。対光反射は両側で遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頭部に外傷はない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。 検査所見（持参したもの）：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球 453 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39 %、白血球 9,600（分葉核好中球 52 %、好酸球 5 %、好塩基球 1 %、単球 5 %、リンパ球 36 %）、血小板 26 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、 アルブミン 3.9 g/dL、 総ビリルビン 0.9 mg/dL、 直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 26 U/L、LD 130 U/L（基準 120～245）、尿素窒素 15 mg/dL、 クレアチニン 0.7 mg/dL、 血糖 88 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 100 mEq/L。 その後、直ちに胸骨圧迫およびバッグバルブマスク換気を開始し、静脈路確保を行った。アドレナリンを静脈投与した後に、自己心拍が再開し、心拍数 90/分、整。血圧 126/72 mmHg となった。自発呼吸は認めなかったため気管挿管を行い集中治療室へ入院となった。意識レベルは JCSⅢ-300 から JCSⅢ-100 となった。SpO2 は 98 %（吸入酸素濃度 60 %）であった。自発呼吸は回復しなかった。入院後に撮影した頭部単純 CTを別に示す。 行うべき治療で誤っているのはどれか。

117F61

d. 死亡診断書を作成する。

56 歳の女性。強い頭痛後に、意識障害を生じたため救急車で搬入された。 現病歴：自宅で家事をしていたところ、突然強い頭痛を訴えた。その後まもなく反応が無くなったため、長女が救急車を要請した。 2 日前に頭痛で自宅近くの診療所を受診した際の検査結果を長女が持参している。 既往歴：12 歳時に急性虫垂炎で手術。 2 日前に頭痛があり、自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を内服している。 生活歴：夫、長女および長男との 4 人暮らし。30 年前に会社を退職した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルは JCSⅢ-100。身長 152 cm、体重 56 kg。体温 37.2 ℃。心拍数 56/分、 整。 血圧 192/102 mmHg。 呼吸数 24/分。SpO2 96 %（マスク 5 L/分　酸素投与下）。瞳孔径は両側 3.0 mm。対光反射は両側で遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頭部に外傷はない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。 検査所見（持参したもの）：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球 453 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39 %、白血球 9,600（分葉核好中球 52 %、好酸球 5 %、好塩基球 1 %、単球 5 %、リンパ球 36 %）、血小板 26 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、 アルブミン 3.9 g/dL、 総ビリルビン 0.9 mg/dL、 直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 26 U/L、LD 130 U/L（基準 120～245）、尿素窒素 15 mg/dL、 クレアチニン 0.7 mg/dL、 血糖 88 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 100 mEq/L。 入院 5 日目、昇圧薬を継続して投与していたが、瞳孔径が両側 5.0 mm となり、対光反射は両側で消失した。その後、血圧が低下し、心停止となり、死亡確認を行った。 その後の対応で正しいのはどれか。

117F62

a. Ⅱ型呼吸不全

75 歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴 ：数年前から労作時の息切れがあったが、約 1 年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。 1 週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。 既往歴：60 歳時より高血圧症。 生活歴：喫煙は 25 歳から現在まで 40 本/日を 50 年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が気管支喘息。 現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 65 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/56 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 90 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球 460 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球 9,400（好中球 59.7 %、好酸球 12.3 %、好塩基球 0.4 %、単球 6.7 %、リンパ球 20.9 %）、血小板 22 万。 血液生化学所見：総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 16 U/L、LD 220 U/L（基準 120～245）、 尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 54 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3 － 33.1 mEq/L。 この患者で正しいのはどれか。

117F63

e. ヒスタミン H1 受容体拮抗薬投与

75 歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴 ：数年前から労作時の息切れがあったが、約 1 年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。 1 週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。 既往歴：60 歳時より高血圧症。 生活歴：喫煙は 25 歳から現在まで 40 本/日を 50 年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が気管支喘息。 現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 65 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/56 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 90 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球 460 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球 9,400（好中球 59.7 %、好酸球 12.3 %、好塩基球 0.4 %、単球 6.7 %、リンパ球 20.9 %）、血小板 22 万。 血液生化学所見：総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 16 U/L、LD 220 U/L（基準 120～245）、 尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 54 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3 － 33.1 mEq/L。 対応で誤っているのはどれか。

117F64

e. 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉

75 歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴 ：数年前から労作時の息切れがあったが、約 1 年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。 1 週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。 既往歴：60 歳時より高血圧症。 生活歴：喫煙は 25 歳から現在まで 40 本/日を 50 年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が気管支喘息。 現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 65 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/56 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 90 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球 460 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球 9,400（好中球 59.7 %、好酸球 12.3 %、好塩基球 0.4 %、単球 6.7 %、リンパ球 20.9 %）、血小板 22 万。 血液生化学所見：総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 16 U/L、LD 220 U/L（基準 120～245）、 尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 54 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3 － 33.1 mEq/L。 その後、SpO2 86 % に低下したため、ストレッチャーに移動し、マスク 5 L/分の酸素投与を行った。喘鳴はやや改善したが、呼吸困難は続いていた。 意識レベルはJCSⅡ-10。心拍数 130/分、整。血圧 152/82 mmHg。呼吸数 28/分。動脈血ガス分析（マスク 5 L/分　酸素投与下）：pH 7.30、PaCO2 86 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3－ 36 mEq/L。 適切な治療法はどれか。

117F65

c. 主訴

56 歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。 現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが、 1 か月前から痛みの頻度が増加し、就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆囊結石を認め、手術目的に紹介受診した。 既往歴：1 年前から高血圧症と 2 型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。 生活歴：喫煙は 20 本/日を 35 年間。飲酒は焼酎 1 合/日を 10 年間。 家族歴：母が 2 型糖尿病で治療中である。 現症：意識は清明。身長 171 cm、体重 70 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/96 mmHg。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 580 万、Hb 15.9 g/dL、Ht 51 %、白血球 8,400（好中球 70 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 4 %、リンパ球 24 %）、血小板 27 万、PT-INR 0.95（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 7.6 g/dL、アルブミン 5.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 18 U/L、LD 120 U/L（基準 120～245）、ALP 55 U/L（基準 38～113）、γ-GT 16 U/L（基準 8 ～50）、CK 50 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、 尿酸 6.5 mg/dL、 血糖 95 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準 4.6～6.2）、トリグリセリド 207 mg/dL、HDL コレステロール 242 mg/dL、LDLコレステロール 162 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 9.3 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 46 %。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査、腹部単純 CT 及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆囊内に径 5 ～ 8 mm の結石を数個認めたが、他の異常所見を認めない。 胆囊結石症と診断し、待期的に腹腔鏡下胆囊摘出術を予定することとした。 この患者に胆囊摘出術を勧める根拠となるのはどれか。

117F66

c. 当日術前、経口糖尿病薬を内服する。

56 歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。 現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが、 1 か月前から痛みの頻度が増加し、就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆囊結石を認め、手術目的に紹介受診した。 既往歴：1 年前から高血圧症と 2 型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。 生活歴：喫煙は 20 本/日を 35 年間。飲酒は焼酎 1 合/日を 10 年間。 家族歴：母が 2 型糖尿病で治療中である。 現症：意識は清明。身長 171 cm、体重 70 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/96 mmHg。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 580 万、Hb 15.9 g/dL、Ht 51 %、白血球 8,400（好中球 70 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 4 %、リンパ球 24 %）、血小板 27 万、PT-INR 0.95（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 7.6 g/dL、アルブミン 5.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 18 U/L、LD 120 U/L（基準 120～245）、ALP 55 U/L（基準 38～113）、γ-GT 16 U/L（基準 8 ～50）、CK 50 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、 尿酸 6.5 mg/dL、 血糖 95 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準 4.6～6.2）、トリグリセリド 207 mg/dL、HDL コレステロール 242 mg/dL、LDLコレステロール 162 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 9.3 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 46 %。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査、腹部単純 CT 及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆囊内に径 5 ～ 8 mm の結石を数個認めたが、他の異常所見を認めない。 胆囊結石症と診断し、待期的に腹腔鏡下胆囊摘出術を予定することとした。 周術期管理について誤っているのはどれか。

117F67

a. A c. C d. D

56 歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。 現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが、 1 か月前から痛みの頻度が増加し、就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆囊結石を認め、手術目的に紹介受診した。 既往歴：1 年前から高血圧症と 2 型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。 生活歴：喫煙は 20 本/日を 35 年間。飲酒は焼酎 1 合/日を 10 年間。 家族歴：母が 2 型糖尿病で治療中である。 現症：意識は清明。身長 171 cm、体重 70 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/96 mmHg。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 580 万、Hb 15.9 g/dL、Ht 51 %、白血球 8,400（好中球 70 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 4 %、リンパ球 24 %）、血小板 27 万、PT-INR 0.95（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 7.6 g/dL、アルブミン 5.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 18 U/L、LD 120 U/L（基準 120～245）、ALP 55 U/L（基準 38～113）、γ-GT 16 U/L（基準 8 ～50）、CK 50 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、 尿酸 6.5 mg/dL、 血糖 95 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準 4.6～6.2）、トリグリセリド 207 mg/dL、HDL コレステロール 242 mg/dL、LDLコレステロール 162 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 9.3 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 46 %。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査、腹部単純 CT 及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆囊内に径 5 ～ 8 mm の結石を数個認めたが、他の異常所見を認めない。 胆囊結石症と診断し、待期的に腹腔鏡下胆囊摘出術を予定することとした。 腹腔鏡下胆囊摘出時に胆囊底部を挙上すると脈管損傷に注意を要する領域（Calot三角）が出現する。解剖図を別に示す。 この領域の境界はどれか。3つ選べ。

117F68

a. Parkinson 病

76 歳の女性。歩行障害を主訴に来院した。 現病歴：6 年前から左上肢の動かしにくさが出現し、 4 年前から歩くのが遅くなった。 4 年前から自宅近くの診療所でレボドパ〈L-dopa〉を処方され症状は改善した。 1 年前から内服薬の効果が持続しなくなり、歩行困難が進行した。半年前から、歩行中に足が止まってしまうことがあり、 2 回転倒したため専門外来を受診した。 既往歴 ：脂質異常症でスタチンを内服している。 生活歴 ：喫煙歴、飲酒歴はない。転倒しないようにほとんど外出しない。室内のトイレ歩行などの日常生活動作は自立している。 家族歴 ：特記すべきことはない。 現症 ：意識は清明。身長 158 cm、体重 45 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 110/60 mmHg。胸腹部に異常を認めない。神経診察では仮面様顔貌、小声および摂食時のむせこみを認める。四肢筋強剛、動作緩慢を認める。筋力低下、感覚低下は認めない。 検査所見：血液所見：赤血球 340 万、Hb 11.2 g/dL、白血球 6,300、血小板 13 万。 血液生化学所見： 総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 4.5 g/dL、 総ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 160 U/L（基 準 120～245）、γ-GT 41 U/L（基準 8 ～50）、CK 58 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 18 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、 血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。 今回、撮像したドパミントランスポーター SPECTと 123 I-MIBG交感神経心筋シンチグラムを別に示す。 診断はどれか。

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e. 姿勢反射障害

76 歳の女性。歩行障害を主訴に来院した。 現病歴：6 年前から左上肢の動かしにくさが出現し、 4 年前から歩くのが遅くなった。 4 年前から自宅近くの診療所でレボドパ〈L-dopa〉を処方され症状は改善した。 1 年前から内服薬の効果が持続しなくなり、歩行困難が進行した。半年前から、歩行中に足が止まってしまうことがあり、 2 回転倒したため専門外来を受診した。 既往歴 ：脂質異常症でスタチンを内服している。 生活歴 ：喫煙歴、飲酒歴はない。転倒しないようにほとんど外出しない。室内のトイレ歩行などの日常生活動作は自立している。 家族歴 ：特記すべきことはない。 現症 ：意識は清明。身長 158 cm、体重 45 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 110/60 mmHg。胸腹部に異常を認めない。神経診察では仮面様顔貌、小声および摂食時のむせこみを認める。四肢筋強剛、動作緩慢を認める。筋力低下、感覚低下は認めない。 検査所見：血液所見：赤血球 340 万、Hb 11.2 g/dL、白血球 6,300、血小板 13 万。 血液生化学所見： 総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 4.5 g/dL、 総ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 160 U/L（基 準 120～245）、γ-GT 41 U/L（基準 8 ～50）、CK 58 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 18 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、 血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。 この患者に認められる可能性が高い症候はどれか。

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a. 嚥下訓練 b. 住宅改修 c. 歩行訓練

76 歳の女性。歩行障害を主訴に来院した。 現病歴：6 年前から左上肢の動かしにくさが出現し、 4 年前から歩くのが遅くなった。 4 年前から自宅近くの診療所でレボドパ〈L-dopa〉を処方され症状は改善した。 1 年前から内服薬の効果が持続しなくなり、歩行困難が進行した。半年前から、歩行中に足が止まってしまうことがあり、 2 回転倒したため専門外来を受診した。 既往歴 ：脂質異常症でスタチンを内服している。 生活歴 ：喫煙歴、飲酒歴はない。転倒しないようにほとんど外出しない。室内のトイレ歩行などの日常生活動作は自立している。 家族歴 ：特記すべきことはない。 現症 ：意識は清明。身長 158 cm、体重 45 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 110/60 mmHg。胸腹部に異常を認めない。神経診察では仮面様顔貌、小声および摂食時のむせこみを認める。四肢筋強剛、動作緩慢を認める。筋力低下、感覚低下は認めない。 検査所見：血液所見：赤血球 340 万、Hb 11.2 g/dL、白血球 6,300、血小板 13 万。 血液生化学所見： 総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 4.5 g/dL、 総ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 160 U/L（基 準 120～245）、γ-GT 41 U/L（基準 8 ～50）、CK 58 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 18 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、 血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。 薬物療法で改善しない症状に対して、在宅生活を継続するために必要なのはどれか。 3 つ選べ。

117F72

b. D ダイマー

27 歳の女性。胸痛と呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：昨日から右前胸部痛を自覚した。息を吸うと痛みが悪化するため、深呼吸ができなかった。本日は胸痛の悪化に加え、労作時の呼吸困難も出現したため救急外来を受診した。 既往歴：3 か月前から経口避妊薬を内服している。 生活歴：パートナーと 2 人暮らし。事務職。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母方の祖父が癌（詳細不明）。母が糖尿病と高血圧症。 現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 60 kg。体温 38.0 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 112/64 mmHg。呼吸数 32/分。SpO2 88 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅡ音の亢進を認める。呼吸音は crackles や wheezes はなく、胸膜摩擦音も聴取しないが、深呼吸ができていない。右下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見： 赤血球 430 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 38 %、 白血球 10,100（桿状核好中球 30 %、分葉核好中球 45 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 17 %）、 血小板 23 万。 血液生化学所見： 総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 12 U/L、LD 315 U/L（基準 120～245）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.48、PaCO2 26 Torr、PaO2 52 Torr、HCO3 － 19.0 mEq/L。 心電図は洞性頻脈、Ⅰ誘導で深い S 波、Ⅲ誘導で Q 波と T 波の陰転化を認める。 診断に有用な検査はどれか。

117F73

a. ヘパリン

27 歳の女性。胸痛と呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：昨日から右前胸部痛を自覚した。息を吸うと痛みが悪化するため、深呼吸ができなかった。本日は胸痛の悪化に加え、労作時の呼吸困難も出現したため救急外来を受診した。 既往歴：3 か月前から経口避妊薬を内服している。 生活歴：パートナーと 2 人暮らし。事務職。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母方の祖父が癌（詳細不明）。母が糖尿病と高血圧症。 現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 60 kg。体温 38.0 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 112/64 mmHg。呼吸数 32/分。SpO2 88 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅡ音の亢進を認める。呼吸音は crackles や wheezes はなく、胸膜摩擦音も聴取しないが、深呼吸ができていない。右下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見： 赤血球 430 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 38 %、 白血球 10,100（桿状核好中球 30 %、分葉核好中球 45 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 17 %）、 血小板 23 万。 血液生化学所見： 総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 12 U/L、LD 315 U/L（基準 120～245）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.48、PaCO2 26 Torr、PaO2 52 Torr、HCO3 － 19.0 mEq/L。 心電図は洞性頻脈、Ⅰ誘導で深い S 波、Ⅲ誘導で Q 波と T 波の陰転化を認める。 胸部造影 CTを別に示す。最も適切な治療薬はどれか。

117F74

e

21 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると約 2 週間前から口渇、頻尿を訴えていたという。 意識レベルは JCSⅡ-10。身長 170 cm、体重 56 kg。 体温 37.1 ℃。 心拍数 92/分、 整。 血圧 96/64 mmHg。 呼吸数 24/分。SpO2 98 %（room air）。皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 尿所見：糖 4 ＋、ケトン体 3 ＋。血液生化学所見： 尿素窒素 42 mg/dL、 クレアチニン 2.1 mg/dL、 血糖 564 mg/dL、HbA1c 9.6 %（基準 4.6～6.2）、Na 144 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L。 この患者に直ちに投与すべき輸液の組成はどれか。

117F75

14 L

30 歳の健常男性で、身長 175 cm、体重 70 kg。BMI 22.8、腹囲 81 cm、体脂肪率 18 % である場合の推定細胞外液量を求めよ。ただし、小数点以下の数値が得られた場合には、小数第 1 位を四捨五入すること。

116A01

c. α遮断薬が第一選択薬である。降圧薬の第一選択薬はカルシウムブロッカー、ARB、ACEI、利尿薬である。 降圧薬の第一選択薬はカルシウムブロッカー、ARB、ACEI、利尿薬である。

睡眠時無呼吸症候群による高血圧について、正しくないのはどれか。

116A02

c. 陣痛開始時

妊娠末期の腟分泌物細菌培養検査でB群連鎖球菌〈GBS〉が陽性となった妊婦に対する母子感染予防対策として、ペニシリン系抗菌薬の投与を開始する適切な時期はどれか。