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a. 表情をみながら触診する。

86 歳の女性。10 年前に脳梗塞を発症して寝たきりとなった。重度の認知症があり、自宅で家族が介護してきたが、四肢関節の拘縮が徐々に進行し、最近は体位変換も困難である。訪問診療に訪れたところ、和室の布団に右側臥位で寝ている。股関節は 90 度屈曲位で拘縮しており、うなり声をあげている。 身長 154 cm、体重42 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 122/68 mmHg。呼吸数 18/分。 診察に際して正しいのはどれか。

117B26

d. 横紋筋融解症

35 歳の男性。血尿を主訴に来院した。昨日初めてフルマラソンを完走し、その3 時間後から尿の色が赤黒くなり持続している。下肢の筋肉痛があるが、その他の症状はない。既往歴に特記すべきことはない。 身長 170 cm、体重 68 kg。脈拍72/分、整。血圧 132/60 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下肢全体に圧痛を認める。 尿所見：蛋白（－）、ケトン体（－）、潜血 3 ＋、沈渣に赤血球、白血球、円柱を認めない。血液検査の結果はまだ報告されていない。 最も考えられる疾患はどれか。

117B27

d. 患者の推定意思を尊重し家族と医療チームが話し合って決定する。

82 歳の女性。発熱を主訴に家族に連れられて来院した。誤嚥性肺炎の診断で入院となった。Alzheimer 型認知症があり、食事のむせこみで頻回の誤嚥性肺炎の既往がある。肺炎のため 2 週間前に入院し、肺炎は改善したが ADL が低下したため現在は全介助の状態である。認知機能障害のため嚥下訓練も進まず胃瘻の造設を検討することになった。認知症症状が悪化する前には、「ボケるくらいなら死んだほうがまし」、「胃に管を入れてまで生きたいと思わない」と発言していたという。息子は胃瘻を希望しているが娘は反対している。現在、意識は傾眠状態で、呼びかけに反応しない。 この患者の胃瘻造設に関する意思決定について適切なのはどれか。

117B28

d. 体重

76 歳の女性。高血圧と慢性心不全のため入院していた。退院後は自宅近くの診療所に通院し、かかりつけ医の指導により自宅で毎朝体温、脈拍、血圧および体重の測定を行い、下腿浮腫の有無を確認している。 体液の過剰状態を早期に判断するために最も信頼度が高い項目はどれか。

117B29

e. 「痛みの原因をどのように考えていますか」

40 歳の女性。心窩部痛を主訴に来院した。医療面接で解釈モデルを把握するための質問はどれか。

117B30

d. A 群 β 溶連菌

65 歳の女性。発熱を主訴に来院した。 2 日前から悪寒を伴う 39 ℃台の発熱と右顔面の痛みが出現したため受診した。鼻閉や鼻汁はない。生来健康で、アレルギー歴や外傷歴はない。 意識は清明。 体温 38.4 ℃。 脈拍 92/分、整。血圧134/68 mmHg。呼吸数 20/分。顔面に右を主体とする腫脹があり、左右差を認める。右額面から、右頰部にかけて硬結と圧痛を伴う浮腫性紅斑を認める。右眼に充血はなく、眼球運動は正常である。顔面の写真を別に示す。 考えられる病原微生物はどれか。

117B31

a. 鼻翼をつまむ。

18 歳の男子。鼻出血を主訴に来院した。自宅で特に誘引なく鼻出血が出現し、タオルで鼻を押さえて受診した。 1 週間前に行われた大学の健康診断で異常は指摘されなかった。 意識は清明。 身長 176 cm、体重 68 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 80/分、整。血圧120/64 mmHg。呼吸数 12/分。SpO₂ 99 %（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。胸部と腹部の診察で異常を認めない。 適切な初期対応はどれか。

117B32

d. ④

49 歳の男性。病期Ⅳの大腸癌で抗癌化学療法のため入院した。以下のように家族に関する情報を得た。 「既婚です」 「子供が 3 人おり、上から男、男、女です」 「長男は遠方で就職しており、私は妻と下の 2 人の子供と同居しています」 「父は胃癌で 72 歳のときに亡くなりました」 「母は脳卒中で 60 歳のときに亡くなりました」 「 4 人の兄弟姉妹で上から兄、姉、私、弟です」 家系図を別に示す。 家系図で適切なのはどれか。

117B33

e. 医療安全部門にインシデントレポートを提出する。

ある病棟で研修医 A が担当患者数名の採血のために、 1 つのトレイで全員分の採血管を運び採血を行った。しかし、指導医がそのうち 2 名の患者の検査結果がそれぞれの病状経過に沿わないことに気付き、研修医 A に再検査（ 2 回目の採血）を指示した。結果として、研修医 A が 1 回目の採血の際に 2 名の患者の採血管を取り違えたことが明らかとなった。 研修医 A が次に行う対応として適切なのはどれか。

117B34

c. 3

60 歳の男性。右上肢筋力低下を主訴に来院した。徒手筋力テストで、前腕回外位で右肘屈曲させたところ、重力に抗して全可動域の運動が可能であったが、軽い抵抗が加わると不可能であった。 右肘屈曲（上腕二頭筋）の徒手筋力テストの評価はどれか。

117B35

b. ジアゼパム

36 歳の男性。全身けいれんのため救急車で搬入された。来院時にはけいれんは消失していた。15 歳からてんかんの既往があり、抗けいれん薬を処方されていたが、2 か月前から服薬を自己中断していた。 意識レベルは JCSⅡ-10。 心拍数 98/分、整。血圧 140/90 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 98 %（リザーバー付マスク 10 L/分　酸素投与下）。静脈路を確保して、頭部 CT を撮影する準備をしていたところ、全身けいれんを起こした。 この患者に直ちに静注すべき薬剤はどれか。

117B36

e. ゆっくり呼吸するように指導する。

18 歳の女子。呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。通学途中に満員のバスの中で急に息苦しく、呼吸が促迫になった。パニック障害で自宅近くの診療所に通院しているが、 それ以外の基礎疾患はない。 意識は清明。 体温 36.8 ℃。 脈拍104/分、整。血圧 112/72 mmHg。呼吸数 48/分。SpO₂ 100 %（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。四肢にチアノーゼを認めない。患者は「息ができない。手の指先と口の周囲が痺れる」と言っている。 この患者に救急外来で行う対応として正しいのはどれか。

117B37

b. 診療方針について患者本人に説明し意向を聞く。

67 歳の男性。腹部膨満感、右季肋部痛およびふらつきを主訴に来院した。半年以上前から右季肋部痛を自覚していたが、3 か月前から痛みが増強するとともに腹部膨満感が出現、1 か月前から黒色の軟便が見られるようになり、2 週間前からふらつきが強まった。ここ 3 か月で体重が 5 kg 減少している。 意識は清明だが、問診の意味が把握しにくいようで、聴覚障害と軽度の知的障害が疑われる。 身長154 cm、体重 53 kg。体温 35.9 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 112/72 mmHg。呼吸数13/分。眼瞼結膜は蒼白で眼球結膜に軽度黄染を認める。腹部は膨満しており、波動を認める。両下腿に強い浮腫を認める。一人暮らしで身寄りがなく、生活保護を受けている。民生委員が同伴で受診しており、問診の際も民生委員を介して聞き取りを行ったが、生活状況などについて十分な情報が聴取できない。 まず取るべき対応で正しいのはどれか。

117B38

c. 脳動脈瘤

75 歳の男性。複視と眼瞼下垂を主訴に来院した。昨夜、入眠中に突然出現した激しい頭痛のために覚醒し、頭痛は 1 時間持続した。今朝になって複視と右眼の開眼困難に気付いた。これまでに慢性的な頭痛の既往はない。 意識は清明。身長172 cm、体重 61 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 128/80 mmHg。呼吸数12/分。SpO₂ 96 %（room air）。右瞳孔の散大と対光反射消失とを認める。眼と眼球運動の様子とを別に示す。他の身体診察に異常を認めない。 最も考えられる診断はどれか。

117B39

b. 異状死の届出

70 歳の男性。肺炎で入院加療を受けている。肺炎が治癒したため、自宅に退院予定であった。担当医が早朝に診察するために病室に入ったところ、点滴チューブの結合部が外れ、床面に逆流した血液が溜まっているのを発見した。患者の状態を確認したところ、既に患者の下顎に死後硬直を認め、死亡確認を行った。 この状況で次に行うべき適切な対応はどれか。

117B40

d. 75 %

28 歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：昨日から臍部を中心とした腹痛が出現し、その後、悪心、食欲不振を伴うようになった。今朝になって痛みが右下腹部に移動し、悪化したため受診した。 既往歴：5 歳時に右鼠径ヘルニアで手術。 生活歴：妻、子ども（ 3 歳）と同居。公務員。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父が 58 歳時に脳梗塞を発症。 現症：意識は清明。身長 176 cm、体重 68 kg。体温 37.0 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 128/76 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右下腹部に圧痛を認めるが反跳痛は認めない。四肢に異常を認めない。 検査所見：血液所見： 赤血球 360 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 38 %、 白血球 10,200（好中球 85 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 2 %、リンパ球 11 %）、血小板 28万。血液生化学所見：AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 178 U/L（基準 120～245）、ALP 106 U/L（基準 38～13）、 尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 2.6 mg/dL。 急性虫垂炎の診断スコアを表 1 に、その診断スコア合計点別の尤度比を表 2 に示す。 若年男性の急性の腹痛における急性虫垂炎の有病率が 50 % である場合、この患者における急性虫垂炎の確率はどれか。

117B41

a. HA 抗体

28 歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：昨日から臍部を中心とした腹痛が出現し、その後、悪心、食欲不振を伴うようになった。今朝になって痛みが右下腹部に移動し、悪化したため受診した。 既往歴：5 歳時に右鼠径ヘルニアで手術。 生活歴：妻、子ども（ 3 歳）と同居。公務員。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父が 58 歳時に脳梗塞を発症。 現症：意識は清明。身長 176 cm、体重 68 kg。体温 37.0 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 128/76 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右下腹部に圧痛を認めるが反跳痛は認めない。四肢に異常を認めない。 検査所見：血液所見： 赤血球 360 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 38 %、 白血球 10,200（好中球 85 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 2 %、リンパ球 11 %）、血小板 28万。血液生化学所見：AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 178 U/L（基準 120～245）、ALP 106 U/L（基準 38～13）、 尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 2.6 mg/dL。 急性虫垂炎の診断スコアを表 1 に、その診断スコア合計点別の尤度比を表 2 に示す。 指導医から抗菌薬を点滴投与するよう指示があり、研修医が末梢静脈路の確保を行ったが、患者に刺した留置針を誤って自分の指に刺してしまった。流水で十分に洗い流した。これまで当該患者のこの医療機関への受診歴はない。 この研修医に対して行う血液検査の項目として誤っているのはどれか。

117B42

d. 退職して治療に専念するよう伝える。

38 歳の男性。食欲不振、腰痛および背部痛を主訴に来院した。 現病歴：半年前から胸やけと食欲不振、腰痛を自覚していた。2 か月前から背部痛と呼吸困難が出現し、自宅近くの診療所を受診した。上部消化管内視鏡検査で胃体部に進行胃癌を認め、精査と治療のため入院となった。腰痛はみられるが、ADL は自立し歩行可能である。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：妻と小学生の娘 2 人と 4 人暮らし。職業は会社員、営業職で外回りの仕事が多い。喫煙は 20 歳から 20 本/日だが、2 週間前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現　症：意識は清明。身長 176 cm、体重 63 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/64 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球 390 万、Hb 9.1 g/dL、Ht 39 %、白血球 6,300、血小板 26 万。血液生化学所見：総蛋白 5.0 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 184 U/L（基 準 120～245）、ALP 200 U/L（基準 38～113）、クレアチニン 1.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 8.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に散在する腫瘤を認めた。腹部 CT 及び腰椎 MRI で第 1 腰椎と第 3 腰椎に転移性骨腫瘍を認めた。肝転移は認めなかった。 患者には病状が詳しく伝えられ、今後抗癌化学療法、放射線治療が計画された。患者から、「会社に迷惑をかけるので、仕事をやめようか悩んでいる。治療費もたくさんかかるし、小学生の娘 2 人を今後どうやって養っていったらよいかを考えると心配でしょうがない」と相談があった。 この患者への対応で誤っているのはどれか。

117B43

c. 高額療養費制度

38 歳の男性。食欲不振、腰痛および背部痛を主訴に来院した。 現病歴：半年前から胸やけと食欲不振、腰痛を自覚していた。2 か月前から背部痛と呼吸困難が出現し、自宅近くの診療所を受診した。上部消化管内視鏡検査で胃体部に進行胃癌を認め、精査と治療のため入院となった。腰痛はみられるが、ADL は自立し歩行可能である。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：妻と小学生の娘 2 人と 4 人暮らし。職業は会社員、営業職で外回りの仕事が多い。喫煙は 20 歳から 20 本/日だが、2 週間前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現　症：意識は清明。身長 176 cm、体重 63 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/64 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球 390 万、Hb 9.1 g/dL、Ht 39 %、白血球 6,300、血小板 26 万。血液生化学所見：総蛋白 5.0 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 16 U/L、ALT 18 U/L、LD 184 U/L（基 準 120～245）、ALP 200 U/L（基準 38～113）、クレアチニン 1.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 8.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に散在する腫瘤を認めた。腹部 CT 及び腰椎 MRI で第 1 腰椎と第 3 腰椎に転移性骨腫瘍を認めた。肝転移は認めなかった。 患者には病状が詳しく伝えられ、今後抗癌化学療法、放射線治療が計画された。患者から、「会社に迷惑をかけるので、仕事をやめようか悩んでいる。治療費もたくさんかかるし、小学生の娘 2 人を今後どうやって養っていったらよいかを考えると心配でしょうがない」と相談があった。 患者は抗癌化学療法、腰椎の転移性骨腫瘍に対する放射線治療を受け、1 か月後に自宅退院し、職場復帰した。今後、外来で抗癌化学療法を継続する予定である。 この患者が利用できる制度はどれか。

117B44

c. ③

59 歳の男性。倦怠感、悪心、嘔吐および発熱を主訴に来院した。 現病歴：昨日から倦怠感を自覚していたが、本日、悪心、嘔吐および悪寒戦慄を伴う発熱が出現し、体動困難となったため救急外来を受診した。 既往歴：糖尿病で SGLT2 阻害薬を内服している。高血圧と脂質異常症で食事療法を行っている。 生活歴：妻と 2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が糖尿病。母が大腸癌。 現　症：意識は清明。身長 165 cm、体重 70 kg。体温 38.5 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/86 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しており腸蠕動音は低下しているが、圧痛や腫瘤は認めない。肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角叩打痛は両側とも認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖 2 ＋、潜血（－）、①沈渣に白血球を認めない。 血液所見：赤血球 522 万、Hb 16.2 g/dL、Ht 47 %、白血球 19,600（桿状核好中球 3 %、分葉核好中球 79 %、単球 6 %、リンパ球 12 %）、 血小板 17 万、PT-INR 1.09（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 4.1 g/dL、② 総ビリルビン1.8 mg/dL、 直接ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 33 U/L、LD 178 U/L（基準 120～245）、ALP 103 U/L（基準 38～113）、γ-GT 85 U/L（基準 8 ～50）、 アミラーゼ 45 U/L（基準 37～160）、CK 144 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.87 mg/dL、③eGFR 70.1 mL/分/1.73 m²、④尿酸6.0 mg/dL、 血糖 189 mg/dL、HbA1c 7.5 %（基準 4.6～6.2）、⑤ Na 136 mEq /L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 11.4 mg/dL。 症状の原因を検索するために画像検査が必要と考えた。 下線部のうち、造影 CT 撮影実施の可否を判断する上で最も重要な情報はどれか。

117B45

c. 肝内病変の穿刺ドレナージ

59 歳の男性。倦怠感、悪心、嘔吐および発熱を主訴に来院した。 現病歴：昨日から倦怠感を自覚していたが、本日、悪心、嘔吐および悪寒戦慄を伴う発熱が出現し、体動困難となったため救急外来を受診した。 既往歴：糖尿病で SGLT2 阻害薬を内服している。高血圧と脂質異常症で食事療法を行っている。 生活歴：妻と 2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が糖尿病。母が大腸癌。 現　症：意識は清明。身長 165 cm、体重 70 kg。体温 38.5 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/86 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しており腸蠕動音は低下しているが、圧痛や腫瘤は認めない。肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角叩打痛は両側とも認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖 2 ＋、潜血（－）、①沈渣に白血球を認めない。 血液所見：赤血球 522 万、Hb 16.2 g/dL、Ht 47 %、白血球 19,600（桿状核好中球 3 %、分葉核好中球 79 %、単球 6 %、リンパ球 12 %）、 血小板 17 万、PT-INR 1.09（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 4.1 g/dL、② 総ビリルビン1.8 mg/dL、 直接ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 33 U/L、LD 178 U/L（基準 120～245）、ALP 103 U/L（基準 38～113）、γ-GT 85 U/L（基準 8 ～50）、 アミラーゼ 45 U/L（基準 37～160）、CK 144 U/L（基準 30～140）、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.87 mg/dL、③eGFR 70.1 mL/分/1.73 m²、④尿酸6.0 mg/dL、 血糖 189 mg/dL、HbA1c 7.5 %（基準 4.6～6.2）、⑤ Na 136 mEq /L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 11.4 mg/dL。 救急外来で撮影した腹部造影 CTを別に示す。患者は入院し、抗菌薬治療が開始された。入院翌日、救急外来で採取した血液培養 2 セットから Gram 陰性桿菌が検出された。 追加すべき治療として適切なのはどれか。

117B46

d. 2.3

39 歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。 現病歴：半年前から月経量が増え、 3 か月前から階段昇降時に動悸と息切れを自覚するようになったため受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：会社員。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 月経歴：初経 13 歳。周期 28 日型、持続 10 日間。 現症：意識は清明。身長 154 cm、体重 57 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 126/80 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 肝・脾を触知しない。下腹部は軽度膨隆している。内診で、径 10 cm の腫瘤を触知する。神経診察で異常を認めない。 ある論文に掲載されている眼瞼結膜所見別の貧血患者数の表を示す。 眼瞼結膜の身体所見から貧血を診断する場合、この患者の貧血診断における尤度比を求めよ。

117B47

c. 血清フェリチン低値

39 歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。 現病歴：半年前から月経量が増え、 3 か月前から階段昇降時に動悸と息切れを自覚するようになったため受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：会社員。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 月経歴：初経 13 歳。周期 28 日型、持続 10 日間。 現症：意識は清明。身長 154 cm、体重 57 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 126/80 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 肝・脾を触知しない。下腹部は軽度膨隆している。内診で、径 10 cm の腫瘤を触知する。神経診察で異常を認めない。 ある論文に掲載されている眼瞼結膜所見別の貧血患者数の表を示す。 血液検査を行ったところ、以下の結果が得られた。 血液所見：赤血球 371 万、Hb 8.5 g/dL、Ht 29 %、白血球 4,100、血小板 29 万。 血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 4.5 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/ dL、AST 32 U/L、ALT 32 U/L、LD 173 U/L（基準 120～245）、ALP 106 U/L（基準 38～113）、尿素窒素 11 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 93 mg/dL、総コレステロール 189 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。 CRP 0.7 mg/dL。 この患者で認めるのはどれか。

117B48

a. 胸部 CT

65 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：1 時間前、自転車で走行中に転倒した。左胸部を強打し、直後から呼吸困難、胸痛および血痰が出現した。当初、痰にわずかに血が混じる程度であったが、徐々に出血の量と回数が増加し呼吸困難も増悪したため、救急外来を受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が高血圧症。 現症：意識は清明。身長 159 cm、体重 70 kg。体温 37.2 ℃。脈拍 104/分、 整。血圧 96/60 mmHg。呼吸数 22/分。SpO₂ 94 %（room air）。皮膚は左側胸部に10 × 5 cm の出血斑を認める。眼瞼結膜は貧血様である。左側胸部に圧痛を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は左上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。胸部エックス線写真で左肺の虚脱と左胸腔に胸水の貯留を認めた。 次に行う検査として正しいのはどれか。

117B49

e. 弾性ストッキング着用

65 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：1 時間前、自転車で走行中に転倒した。左胸部を強打し、直後から呼吸困難、胸痛および血痰が出現した。当初、痰にわずかに血が混じる程度であったが、徐々に出血の量と回数が増加し呼吸困難も増悪したため、救急外来を受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が高血圧症。 現症：意識は清明。身長 159 cm、体重 70 kg。体温 37.2 ℃。脈拍 104/分、 整。血圧 96/60 mmHg。呼吸数 22/分。SpO₂ 94 %（room air）。皮膚は左側胸部に10 × 5 cm の出血斑を認める。眼瞼結膜は貧血様である。左側胸部に圧痛を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は左上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。胸部エックス線写真で左肺の虚脱と左胸腔に胸水の貯留を認めた。 血液検査を行ったところ、以下の結果が得られた。 血液所見：赤血球 321 万、Hb 9.0 g/dL、Ht 28 %、白血球 10,300、血小板 12 万、 D ダイマー0.2 μg/mL（基準 1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白 5.7 g/dL、アルブミン 2.9 g/dL、 総ビリルビン 0.6 mg/dL、 直接ビリルビン 0.2 mg/dL、 AST 20 U/L、ALT 25 U/L、LD 185 U/L（基準 120～245）、ALP 110 U/L（基準 38 ～113）、尿素窒素 11 mg/dL、クレアチニン 0.4 mg/dL、尿酸 6.5 mg/dL、血糖 85 mg/dL、HbA1c 5.0 %（基準 4.6～6.2）、総コレステロール 210 mg/dL、トリグリセリド 110 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L。 治療のためベット上安静が必要であると判断された。 肺塞栓症予防のため有用なのはどれか。

117B50

b. 肋骨c. 腋窩線e. 肋骨弓Traubeの三角は、脾臓の触診や打診において重要な解剖学的領域。 Traubeの三角は、脾臓の触診や打診において重要な解剖学的領域。

腹部診察について、Traube 三角を構成するのはどれか。 3 つ選べ。

117C01

a. 二次医療圏単位で構築される。地域包括ケアシステムは、より小さな単位である自治体やその一部の地域単位で構築されることが多い。二次医療圏は広すぎる。 地域包括ケアシステムは、より小さな単位である自治体やその一部の地域単位で構築されることが多い。 二次医療圏は広すぎる。

地域包括ケアについて誤っているのはどれか。

117C02

b. 曝露因子と関連している。交絡因子とは、研究で調べている主要な曝露因子とアウトカムの両方に関連し、これらの関係を歪める可能性のある変数を指す。 交絡因子とは、研究で調べている主要な曝露因子とアウトカムの両方に関連し、これらの関係を歪める可能性のある変数を指す。

交絡因子について正しいのはどれか。

117C03

d. トリアージは医師以外の医療職も行うことができる。a. 誤り。災害拠点病院は、市区町村が指定するのではなく、都道府県や国が指定する病院。b. 誤り。災害現場において、医師が最も高い医療的判断を下す立場にあるが、医師が救急救命士の指揮下に入るということはない。c. 誤り。二次医療圏は医療計画における広域市町村を指す。防災体制とは関係ない。d. 正解。トリアージは、災害時など多数の負傷者が発生した際に、誰に最優先で治療を行うかを決定するプロセス。トリアージは、医師だけでなく、訓練を受けた看護師や救急救命士などによっても行われる。e. 誤り。災害医療とは、災害時における医療体制の総称であり、特定のチームの活動を指すものではない。 a. 誤り。災害拠点病院は、市区町村が指定するのではなく、都道府県や国が指定する病院。 b. 誤り。災害現場において、医師が最も高い医療的判断を下す立場にあるが、医師が救急救命士の指揮下に入るということはない。 c. 誤り。二次医療圏は医療計画における広域市町村を指す。防災体制とは関係ない。 d. 正解。トリアージは、災害時など多数の負傷者が発生した際に、誰に最優先で治療を行うかを決定するプロセス。トリアージは、医師だけでなく、訓練を受けた看護師や救急救命士などによっても行われる。 e. 誤り。災害医療とは、災害時における医療体制の総称であり、特定のチームの活動を指すものではない。

災害医療について正しいのはどれか。

117C04

d. 療養期地域医療構想では、病床機能を・高度急性期・急性期・回復期・慢性期の4つの区分に分けている。地域医療構想 - 全日本病院協会 地域医療構想では、病床機能を ・高度急性期 ・急性期 ・回復期 ・慢性期 の4つの区分に分けている。 地域医療構想 - 全日本病院協会

病床機能報告における病床機能の区分に含まれないのはどれか。

117C05

e. アルマ・アタ宣言アルマ・アタ宣言は、保健サービスへの普遍的なアクセスと、その公平性を確保することを目指すプライマリヘルスケアの重要性を強調している。 アルマ・アタ宣言は、保健サービスへの普遍的なアクセスと、その公平性を確保することを目指すプライマリヘルスケアの重要性を強調している。

プライマリヘルスケアについて述べられているのはどれか。

117C06

e. シュレッダー処理された書類常識的に考えましょう。 常識的に考えましょう。

医療機関における産業廃棄物でないのはどれか。

117C07

a. 僧帽弁矢印は、左心房と左心室の間の弁を示しています。 矢印は、左心房と左心室の間の弁を示しています。

経食道心エコー図を別に示す。 矢印の構造物として正しいのはどれか。

117C08

c. C風疹は周期的に大流行するということを知っていれば解ける。 風疹は周期的に大流行するということを知っていれば解ける。

感染症法上の五類感染症のうち、全数把握対象疾患である梅毒、風疹、麻疹、後天性免疫不全症候群、薬剤耐性アシネトバクター感染症について、発生動向調査によるそれぞれの患者数の年次推移を示す。 風疹はどれか。

117C09

b. セラミドセラミドは、皮膚の角層において細胞間のバリア機能を担う重要な脂質成分で、水分の保持と外部からの刺激物質の侵入を防ぐ役割を果たしている。 セラミドは、皮膚の角層において細胞間のバリア機能を担う重要な脂質成分で、水分の保持と外部からの刺激物質の侵入を防ぐ役割を果たしている。

角層細胞間脂質を構成するのはどれか。

117C10

c. 十二指腸十二指腸は後腹膜に固定されている。胆道の開口部があるので固定されていた方が都合がよい。 十二指腸は後腹膜に固定されている。 胆道の開口部があるので固定されていた方が都合がよい。

後腹膜に固定されている臓器はどれか。

117C11

d. 2.1一組の親が平均的に2.1人の子供をもうけることで、長期的に人口が安定する水準を意味する。これは、親世代が死亡した時にその数を補うために必要な子供の数を示しており、少しの数は死亡率や性比の微妙な不均衡を考慮に入れたもの。皆さん子供を産みましょう。 一組の親が平均的に2.1人の子供をもうけることで、長期的に人口が安定する水準を意味する。 これは、親世代が死亡した時にその数を補うために必要な子供の数を示しており、少しの数は死亡率や性比の微妙な不均衡を考慮に入れたもの。 皆さん子供を産みましょう。

我が国における、将来人口を定常的に保てる合計特殊出生率（人口置換水準）の値に最も近いのはどれか。

117C12

c. 介護予防サービスが含まれる。d. 保険料は市町村によって異なる。a. 自己負担率は5割である。誤り。介護保険の自己負担率は、1割～3割である。b. 福祉事務所が認定を行う。誤り。介護保険の要介護認定は、介護認定審査会が行う。c. 介護予防サービスが含まれる。 正解。介護保険制度は、要支援・要介護状態の高齢者が自立した日常生活を送ることができるよう支援することを目的としており、その中には介護予防サービスも含まれる。d. 保険料は市町村によって異なる。正解。介護保険料は、加入者の所得状況や市町村の財政状況などに基づいて算出され、市町村によって異なる。e. 高齢者医療確保法で規定されている。誤り。介護保険制度は「介護保険法」によって規定されている。 a. 自己負担率は5割である。誤り。 介護保険の自己負担率は、1割～3割である。 b. 福祉事務所が認定を行う。誤り。 介護保険の要介護認定は、介護認定審査会が行う。 c. 介護予防サービスが含まれる。 正解。 介護保険制度は、要支援・要介護状態の高齢者が自立した日常生活を送ることができるよう支援することを目的としており、その中には介護予防サービスも含まれる。 d. 保険料は市町村によって異なる。正解。 介護保険料は、加入者の所得状況や市町村の財政状況などに基づいて算出され、市町村によって異なる。 e. 高齢者医療確保法で規定されている。誤り。 介護保険制度は「介護保険法」によって規定されている。

介護保険について正しいのはどれか。 2 つ選べ。

117C13

d. メープルシロップ尿症

すべての新生児に対してマススクリーニングが行われているのはどれか。

117C14

a. 在宅看取り, b. 歯科訪問診療, e. 訪問看護ステーションへの指示書の交付

医療保険による在宅医療サービスはどれか。 3 つ選べ。

117C15

d. この結果から喫煙による肺癌死亡の寄与危険度が計算できる。

40～59 歳の男性 30,000 人を対象に、肺癌死亡について 10 年間観察した。結果を表に示す。 この表から判断できるのはどれか。

117C16

b. MR ワクチン ― 水痘ワクチン生ワクチン同士の接種間隔は２７日以上必要である。つまり、生ワクチン同士の組み合わせを選ぶ問題です。 生ワクチン同士の接種間隔は２７日以上必要である。 つまり、生ワクチン同士の組み合わせを選ぶ問題です。

我が国で種類の異なるワクチンを同時接種以外のスケジュールで接種する場合、間隔を 27 日以上あける必要がある組合せはどれか。

117C17

e. 我が国の相対的貧困率は OECD 加盟国の平均より高い。

相対的貧困について正しいのはどれか。

117C18

b. 介護福祉士

介護保険法に基づき身体機能・生活機能の維持・向上を目的として行う機能訓練の職務に従事できない資格はどれか。

117C19

b. 参加制約は生活環境に起因する。

国際生活機能分類〈ICF〉について正しいのはどれか。

117C20

b. 多職種相互の十分な業務理解により促進される。d. 患者情報は多職種で共有できる仕組みが重要である。常識的に考えましょう。 常識的に考えましょう。

チーム医療について正しいのはどれか。2 つ選べ。

117C21

a. 家族構成家族構成は、直接的な介護ニーズの評価には用いられず、主に申請者の生活環境やサポート体制を理解するための背景情報として考慮されることはあっても、一次判定の中心的な評価項目ではない。 家族構成は、直接的な介護ニーズの評価には用いられず、主に申請者の生活環境やサポート体制を理解するための背景情報として考慮されることはあっても、一次判定の中心的な評価項目ではない。

介護保険の要介護認定の一次判定で調査する項目でないのはどれか。

117C22

c. 中鼻道前頭洞と前篩骨洞と上顎洞は中鼻道へ開口する。 前頭洞と前篩骨洞と上顎洞は中鼻道へ開口する。

上顎洞が開口するのはどこか。

117C23

d. 患者・家族からの苦情に対応する。

医療安全支援センターについて正しいのはどれか。

117C24

d. へき地医療拠点病院は一次医療圏単位で整備される。

日本のへき地保健医療対策について誤っているのはどれか。

117C25

c. 肺結核空気感染する病原体を選ぶ問題。空気感染する疾患は・結核・水痘・帯状疱疹ウイルス・麻疹の３種です。 空気感染する病原体を選ぶ問題。 空気感染する疾患は ・結核 ・水痘・帯状疱疹ウイルス ・麻疹 の３種です。

院内感染の対策として陰圧空調の個室で管理すべきなのはどれか。

117C26

b. 食に関する指導（食育）

学校保健安全法に規定されていないのはどれか。

117C27

a. Barthel Index〈BI〉

日常生活動作〈ADL〉の評価法はどれか。

117C28

c. 老衰

我が国の主要死因別にみた死亡率（人口 10 万対）の推移を別に示す。 A はどれか。

117C29

e. ⑤

2012 年から 2021 年までの 15～24 歳、25～34 歳、35～44 歳、45～54 歳、55～64 歳、65 歳以上の 6 階級における年齢階級別就業者数の推移を示す。 65 歳以上の就業者数はどれか。

117C30

d. 医師の臨床研修医師の臨床研修について定めるのは『医師法』 医師の臨床研修について定めるのは『医師法』

医療法に規定されていないのはどれか。

117C31

b. 全職員対象の敷地内禁煙ポピュレーションアプローチとは、特定のリスク要因や疾患を持つ個人ではなく、全体的な人口や集団に焦点を当てて、健康を改善または維持する取り組みのことを指す。選択肢の中でポピュレーションアプローチに該当するのは b. 全職員対象の敷地内禁煙 。これは、特定の個人ではなく、職場や学校、市町村などの全体を対象として健康リスクを減らすための方策である。 ポピュレーションアプローチとは、特定のリスク要因や疾患を持つ個人ではなく、全体的な人口や集団に焦点を当てて、健康を改善または維持する取り組みのことを指す。 選択肢の中でポピュレーションアプローチに該当するのは b. 全職員対象の敷地内禁煙 。これは、特定の個人ではなく、職場や学校、市町村などの全体を対象として健康リスクを減らすための方策である。

ポピュレーションアプローチに該当するのはどれか。

117C32

b. 精神医療審査会の事務を行う。e. 精神保健福祉に関する知識の普及を行う。

精神保健福祉センターについて正しいのはどれか。 2 つ選べ。

117C33

d. 生活保護制度 生活保護制度は、生活に困窮する人々に対して最低限度の生活を保障するための支援を提供する制度であり、公的な支援の形態の一つ。 生活保護制度は、生活に困窮する人々に対して最低限度の生活を保障するための支援を提供する制度であり、公的な支援の形態の一つ。

公助によるものはどれか。

117C34

e. 80歳で20 歯以上の自分の歯を有する者の割合の目標達成

健康日本 21（第二次）の中間評価報告（2018 年）について正しいのはどれか。

117C35

a. 直近のストレスチェックの結果

35 歳の男性。仕事中に、作業で使用していた液体の化学物質を全身に浴び、事故から 2 時間後に来院した。2 年前に入職し、配置転換で 2 週間前から現在の作業を始めたばかりだった。作業内容や使用していた化学物質の詳細については詳しくない。化学物質を浴びた後、すぐに緊急用のシャワーを浴び洗眼したという。 意識は清明。身長 171 cm、体重 65 kg。 体温 36.8 ℃。 脈拍 72/分、 整。血圧 136/82 mmHg。呼吸数 17/分。眼瞼結膜、眼球結膜に充血を認める。顔面の皮膚に発赤を認める。 この患者の治療方針を決定するため、患者の勤務先に照会するものとして有用でないのはどれか。なお、患者の同意は得ているものとする。

117C36

a. 双手子宮圧迫法c. オキシトシン投与e. 子宮底輪状マッサージ

38 歳の初産婦（ 1 妊 0 産）。妊娠 39 週 3 日に自然陣痛が発来し、3,550 g の男児を経腟分娩した。妊娠経過に異常は指摘されていない。分娩第 3 期から性器出血を認め、出血量は 2,000 mL（羊水込み）である。 脈拍 96/分、整。血圧 110/70 mmHg。外診および内診で子宮底は柔らかく臍上で触知し、子宮出血は持続している。 この時点での対応として適切なのはどれか。3 つ選べ。

117C37

b. 「請求すれば産前 6 週間の休業が可能です」d. 「産後、男女ともに育児休業の取得が可能です」e. 「産前・産後の休業中は解雇されることはありません」

32 歳の初産婦（ 1 妊 0 産）。妊娠 24 週の妊婦健康診査のため、夫とともに来院した。妊娠初期に単胎妊娠と診断され、以降の妊婦健康診査において異常を認めなかった。人員不足のため、産前・産後に可能な限り勤務を継続して欲しいと勤務先から要請があり悩んでいるという。夫と共働きで生計を立てている。 この患者への説明として正しいのはどれか。 3 つ選べ。

117C38

a. ①e. ⑤

日齢 3 の女児。在胎 39 週、2,900 g、Apgar スコア 8 点（ 5 分）で出生した。①体重2,400g 。 体温 37.4 ℃。 心拍数 120/分、 整。②血圧 70/40mmHg 。呼吸数44/分。③大泉門は2×2 cm 。④生後8 時間後に暗緑色の排便を認め 、⑤生後12時間後から黄疸が目立つようになった。 疸が目立つようになった。 が目立つようになった。 下線部のうち異常所見はどれか。 2 つ選べ。

117C39

e. 光化学オキシダント

6 月上旬のある日。午後 1 時過ぎに、近所の小学校の校庭で遊んでいた児童数名が、頭痛、咽頭痛、咳、強い目の刺激を訴えて来院した。 いずれの児童も意識清明、体温は 36 ℃台。眼球結膜に軽度発赤を認める。発汗を認める。天気は快晴、気温 31.2 ℃、湿度 60 %、微風であった。小学校のある地域は、自動車の交通量が多く、市が指定するごみの焼却施設が 10 km 離れたところにある。 原因として最も可能性の高いのはどれか。

117C40

d. 「家庭血圧の測定を続けてください」

55 歳の男性。高血圧症の定期診察のため来院した。 3 年前に職場の健康診査で高血圧を指摘された。その後、降圧薬で治療を受けている。家庭血圧は適切な範囲で管理されている。 1 日 30 分のウォーキングをしている。既往歴に特記すべきことはない。 喫煙歴はない。 飲酒は機会飲酒。 身長 168 cm、 体重 58 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 122/68 mmHg。 尿所見：蛋白（－）、糖（－）。 血液生化学所見：AST 28 U/L、ALT 18 U/L、γ-GT 40 U/L（基準値 8 ～50）、クレアチニン 0.6 mg/dL、血糖 68 mg/dL、HbA1c 5.4 %（基準値 4.6～6.2）、トリグリセリド 70 mg/dL、HDL コレステロール 62 mg/dL、LDL コレステロール 102 mg/dL。 この患者の日常生活指導として適切なのはどれか。

117C41

b. 運動の推奨

50 歳の女性。健康診断で初めて血圧高値を指摘され来院した。健康診断時の血圧は 138/88 mmHg であった。体重は 20 歳ごろから変わっていない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒はビール 350 mL/日を週 2 回。仕事は忙しく、運動する機会はほとんどない。 身長 162 cm、体重 58 kg。BMI 22.0。脈拍68/分、整。血圧 134/82 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。 尿検査：蛋白（－）。血液生化学所見：クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸 6.0 mg/dL、空腹時血糖 68 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準 4.6～6.2）、総コレステロール 196 mg/dL、トリグリセリド100 mg/dL、HDL コレステロール 68 g/dL。 食事内容の評価で、食塩摂取量5.5 g/日、野菜摂取量 350 g/日。 この患者の生活習慣に対する指導として適切なのはどれか。

117C42

d. ④

75 歳の男性。医療スタッフが個人用防護具を使用した対応が必要な感染症で入院した。慢性閉塞性肺疾患の既往があり、現在も咳嗽を認める。この患者の病室の間取り図を示す。廊下で個人防護具を着用し入室して診察した。 診察後、使用した個人用防護具を脱衣するのに最も適切なのはどこか。

117C43

d. アルギニン負荷試験

6 歳の女児。乳房が大きくなってきたことが心配で母親に連れられて来院した。 身長 124.1 cm（＋2.1 SD）、体重 29.5 kg（＋2.2 SD）。陰毛、腋毛は認めない。 診断のために行うべきものとして適切でないのはどれか。

117C44

c. 気管挿管

24 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。 3 か月前から職場の上司にパワハラを受けていると悩んでいた。今朝、自宅のガレージで倒れているのを母親が発見し、救急車を要請した。本人の着衣と口腔内からは強い有機溶媒臭がしており、ガレージには灯油が残ったコップがあった。搬入後、次第に呼吸状態の悪化を認めた。 意識レベルは JCSⅢ-100。体温 36.8 ℃。心拍数 104/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数 32/分。SpO₂ 88 %（リザーバー付マスク 10 L/分 酸素投与下）。 次に行うべき適切な対応はどれか。

117C45

d. 弁護士を代理人として行うことができる。

16 歳の男子。約 2 か月前から「部屋の中を誰かに覗かれている」、「自宅にいても、友達が自分の悪口を言っているのが聞こえる」などと訴えるため、心配した両親に連れられて精神科を受診した。診察した精神保健指定医は、本人に治療したいという気持ちがないため、両親の同意を得て医療保護入院とした。入院 7 日目、「自分は病気じゃないから退院したい」と言い、担当医が入院の継続を勧めると「退院請求というのを聞いたので手続きをしたい」と訴えた。 退院請求について正しいのはどれか。

117C46

e. 47，XX, ＋21

生後 4 時間の女児。胎児超音波検査で異常を指摘されていた。在胎 37 週、出生体重 2,850 g で出生した。眼裂斜上と平坦な鼻根部とを認める。胎児超音波像と出生後に撮影した胸腹部エックス線写真とを別に示す。 この児に予想される染色体核型はどれか。

117C47

b. 心拍動を認める胎芽

32 歳の女性。無月経を主訴に来院した。最終月経は、令和 4 年 1 月 1 日から 6 日間。同年 2 月 1 日に人工授精し、 3 月 7 日に受診した。最近 1 年間の性交渉歴はない。妊娠判定試薬は陽性であった。 この時点で適切な経腟超音波検査所見はどれか。

117C48

b. 仮骨が形成されている。

10 歳の男児。左大腿部痛を主訴に父親に連れられて来院した。すべり台から誤って転落し受傷した。 身長 150 cm、体重 45 kg。歩行は不能で左大腿部に腫脹を認めた。左大腿骨エックス線写真で大腿骨骨幹部骨折を認め、受傷翌日、観血的骨接合術が行われた。術後経過は順調で、術後 8 週が経過し、左大腿部に異常所見を認めない。来院時と術後 8 週の左大腿骨エックス線写真を別に示す。 術後 8 週の骨折部の状態で正しいのはどれか。

117C49

e. 全身性エリテマトーデス

36 歳の女性。多発関節痛を主訴に来院した。 3 か月前から微熱が出現し、脱毛が増加した。 2 か月前から両手のこわばり、関節痛が出現した。 3 週間前から両手指に紅斑が出現し、先週から 38 ℃台の発熱があり紹介受診した。 体温 37.4 ℃。脈拍 96/分、整。血圧108/58 mmHg。前頭部に頭髪の減少を認める。顔面に紅斑を認めない。硬口蓋粘膜に発赤とびらんを認める。両側頸部、腋窩に径 1 cm 未満の軽度圧痛を伴うリンパ節を触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手指に凍瘡様皮疹を認める。右手関節と両手指近位指節間関節に腫脹と圧痛を認める。 尿所見：蛋白 2 ＋、糖（－）、潜血 2 ＋、沈渣に赤血球 10～19/HPF、変形赤血球を認める。血液所見：赤血球 409 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 34 %、白血球 2,800（好中球 75 %、単球 7 %、リンパ球 18 %）、血小板 9.6 万、PT-INR 1.1（基準 0.9～1.1）、APTT 43 秒（基準対照 32.2）、血漿フィブリノゲン 248 mg/dL（基準 186～355）。血液生化学所見： 総蛋白 7.4 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、AST 23 U/L、ALT 15 U/L、LD 237 U/L（基準 120～245）、CK 26 U/L（基準 30～140）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、血糖 93 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。 最も考えられるのはどれか。

117C50

a. ①

3 歳 2 か月の女児。健康診査のため母親に連れられて来院した。上手に歩くことはできるが、①ひとりで階段を昇れない。上着を自分で脱ぐが、②ひとりでは着られない。同年齢の子ども達と遊べるが、③ルールのある遊びはできない。自分の名前は言えるが、④住所は言えない。物の大小はわかるが、⑤左右はわからない。 ①ひとりで階段を昇れない ②ひとりでは着られない ③ルールのある遊びはできない ④住所は言えない ⑤左右はわからない 下線部のうち発達の異常が考えられるのはどれか。

117C51

e. ⑤

64 歳の男性。①脳出血で入院し、リハビリテーション後に、自宅に退院して 1か月が経過した。現在は②右上下肢に軽度の運動麻痺が残存しており、杖歩行をしている。山間部の③過疎地域で④妻と 2 人で暮らしている。⑤近所付き合いはない。退院後は自宅で農業をしながら、年金で生活している。 ①脳出血 ②右上下肢に軽度の運動麻痺 ③過疎地域 ④妻と 2 人 ⑤近所付き合い 下線部のうち国際生活機能分類〈ICF〉の生活機能における参加に分類されるのは どれか。

117C52

d. 「作業場の室温を下げるようにしましょう」

58 歳の女性。頭痛を主訴に来院した。暑い日の午前、仕事中に少しめまいを感じ、頭痛も出現したため受診した。作業中に大量に汗をかいた。最近、家族の介護が忙しく、寝不足が続いていた。仕事は空調のない自宅の作業場で、部屋を閉め切って縫製の作業をしている。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。 身長 155 cm、体重 70 kg。BMI 29.1。体温 36.4 ℃。身体診察と神経診察とに異常を認めない。 この患者に対する説明として適切なのはどれか。

117C53

c. 体位変換

28 歳の経産婦（ 3 妊 2 産）。妊娠 41 週 0 日、分娩予定日超過のため管理目的に入院した。推定胎児体重は 3,100 g。妊娠 41 週 1 日、午前 9 時からオキシトシンで陣痛誘発を開始した。午後 6 時に一過性の胎児徐脈が出現した。胎児心拍数陣痛図を別に示す。内診で子宮口は 7 cm 開大、展退度は 90 %、硬度は軟、児頭下降度は SP－1 cm、胎胞を触知した。 まず行うべき対応はどれか。

117C54

b. 吸引分娩

36 歳の経産婦（ 2 妊 1 産）。妊娠 38 週 2 日、破水感を主訴に来院した。これまでの妊娠経過に異常を認めなかった。午前 5 時、就寝中に羊水流出感を自覚し、持続するため午前 7 時に受診した。 内診で分泌物は水様性、BTB 紙で青変、子宮口は 3 cm 開大、展退度は 60 %、硬度は軟、児頭下降度は SP ± 0 cm であった。入院し経過観察を行うこととした。午後 1 時の内診で児頭の矢状縫合は母体骨盤縦径に一致し、小泉門を 12 時方向に触知した。胎児心拍数陣痛図で、胎児心拍数基線は 145 bpm、基線細変動は中等度、繰りかえす早発一過性徐脈を認めた。パルトグラムを別に示す。 適切な対応はどれか。

117C55

b. 腎瘻造設術

85 歳の男性。尿量の低下を主訴に来院した。 1 年前から断続的に無症候性肉眼的血尿がみられたが、数日程度で消退していたため放置していた。 1 週間前から倦怠感が強くなり、尿量が低下したため受診した。喫煙は 20 歳から 30 本/日を 60 年間。 5 年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。家族歴に特記すべきことはない。 意識は清明。 身長 162 cm、 体重 52 kg。 体温 36.4 ℃。 脈拍 80/分、 整。 血圧120/76 mmHg。呼吸数 16/分。腹部は平坦で、圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血 3 ＋、沈渣に赤血球 100 以上/HPF、白血球 1 ～ 4 /HPF を認める。血液所見：赤血球 285 万、Hb 8.5 g/dL、Ht 29 %、白血球 5,500、血小板 20 万。血液生化学所見：総蛋白 6.5 g/dL、アルブミン 2.8 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 15 U/L、LD 136 U/L（基準 120～245）、尿素窒素 66 mg/dL、クレアチニン 5.1 mg/dL、尿酸 5.8 mg/dL、 血糖 93 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 5.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L。腹部超音波検査で両側の水腎症と尿管拡張、膀胱内に腫瘤を認めた。腹部単純 CTを別に示す。 直ちに行うべき治療はどれか。

117C56

e. 陰茎

72 歳の男性。 2 年前に喉頭癌に対して放射線治療を受け、その後再発を認めていない。喫煙は喉頭癌の診断まで 20 本/日を 45 年間。飲酒は焼酎 200 mL/日を 40年間。 この患者で経過中に重複癌を生じる可能性が低い部位はどれか。

117C57

d. 喀痰結核菌培養検査e. 喀痰結核菌 PCR 検査

29 歳の男性。職場健診で胸部エックス線写真の異常陰影を指摘され、精査目的に来院した。 3 か月前に海外から来日し、近隣の工場で勤務している。来日前は大きな病気にかかったことはないが、最近、咳き込むことがあるという。職場から提供されたアパートで同郷の 3 人と共同生活をしている。血液検査で結核菌特異的全血インターフェロンγ 遊離測定法〈IGRA〉が陽性であった。 この患者の結核菌感染の診断確定に必要なのはどれか。 2 つ選べ。

117C58

a. 「緊急帝王切開が必要です」

32 歳の経産婦（ 2 妊 1 産）。妊娠 34 週 1 日。突然の性器出血を主訴に来院した。第 1 子を妊娠 38 週で経腟分娩している。 体温 36.5 ℃。 脈拍 84/分、整。血圧108/64 mmHg。腟鏡診で腟内に凝血塊の貯留を認め、子宮口から血液流出が持続している。計測できた出血量は約 250 mL である。腹部超音波検査で胎児推定体重2,230 g、羊水量は正常。胎児心拍数陣痛図で 10 分ごとの子宮収縮を認め、胎児心拍数波形に異常を認めない。経腟超音波像を別に示す。 適切な説明はどれか。

117C59

b. ACTH とコルチゾール, d. レニン・アルドステロン比

76 歳の男性。食欲不振と倦怠感を主訴に来院した。 現病歴：1 週間前から倦怠感と水様便（ 1 日 2 回～ 4 回）が出現した。食欲がなく、おかゆを無理に食べている。悪心はあるが嘔吐、腹痛、黒色便および血便はない。体重が 3 kg 減少した。37 ℃台の微熱があるが悪寒戦慄はない。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。アレルギーなし。 生活歴：妻と 2 人暮らし。喫煙は 20 歳から 40 本/日。飲酒歴はない。 家族歴：兄が 60 歳台で大腸癌。 現症：意識は清明だがややぐったりしている。身長 166 cm、体重 69 kg。体温37.5 ℃。 脈拍 104/分、 整。 血圧 86/50 mmHg。 呼吸数 20/分。SpO₂ 96 %（roomair）。皮膚は乾燥し、色素沈着を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しており咽頭発赤はない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。四肢末梢は冷たいがチアノーゼや浮腫を認めない。ばち指を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 437 万、Hb 12.3 g/dL、Ht 34 %、白血球 5,400（好中球 45 %、好酸球 21 %、好塩基球 1 %、単球 9 %、リンパ球 24 %）、血小板 23 万。血液生化学所見：総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、 総ビリルビン 0.5 mg/dL、 直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 43 U/L、ALT 78 U/L、LD 169 U/L（基準 120～245）、ALP 200 U/L（基準 38～113）、γ-GT 96 U/L（基準 8 ～50）、CK 100 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 11 mg/dL、 クレアチニン 1.0 mg/dL、 尿酸 3.7 mg/dL、 血糖 92 mg/dL、Na 118 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 89 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。 血清 浸透圧240 mOsm/L（基準 275～288）、 尿浸透圧 572 mOsm/L（基準 50～1,300）、 尿中Na 84 mEq/L。 胸部エックス線写真と胸腹部造影 CTを別に示す。 この患者の電解質異常の鑑別に有用な検査はどれか。2 つ選べ。

117C60

b. B 型肝炎

76 歳の男性。食欲不振と倦怠感を主訴に来院した。 現病歴：1 週間前から倦怠感と水様便（ 1 日 2 回～ 4 回）が出現した。食欲がなく、おかゆを無理に食べている。悪心はあるが嘔吐、腹痛、黒色便および血便はない。体重が 3 kg 減少した。37 ℃台の微熱があるが悪寒戦慄はない。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。アレルギーなし。 生活歴：妻と 2 人暮らし。喫煙は 20 歳から 40 本/日。飲酒歴はない。 家族歴：兄が 60 歳台で大腸癌。 現症：意識は清明だがややぐったりしている。身長 166 cm、体重 69 kg。体温37.5 ℃。 脈拍 104/分、 整。 血圧 86/50 mmHg。 呼吸数 20/分。SpO₂ 96 %（roomair）。皮膚は乾燥し、色素沈着を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しており咽頭発赤はない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。四肢末梢は冷たいがチアノーゼや浮腫を認めない。ばち指を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 437 万、Hb 12.3 g/dL、Ht 34 %、白血球 5,400（好中球 45 %、好酸球 21 %、好塩基球 1 %、単球 9 %、リンパ球 24 %）、血小板 23 万。血液生化学所見：総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、 総ビリルビン 0.5 mg/dL、 直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 43 U/L、ALT 78 U/L、LD 169 U/L（基準 120～245）、ALP 200 U/L（基準 38～113）、γ-GT 96 U/L（基準 8 ～50）、CK 100 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 11 mg/dL、 クレアチニン 1.0 mg/dL、 尿酸 3.7 mg/dL、 血糖 92 mg/dL、Na 118 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 89 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。 血清 浸透圧240 mOsm/L（基準 275～288）、 尿浸透圧 572 mOsm/L（基準 50～1,300）、 尿中Na 84 mEq/L。 胸部エックス線写真と胸腹部造影 CTを別に示す。 患者は入院し、電解質補正を行った。気管支鏡検査で肺小細胞癌と診断され、殺細胞性抗癌薬による治療を開始することとなった。 抗癌治療による肝炎の再活性化のリスクが高いのはどれか。

117C61

d. 家族の意向を本人の意向よりも優先する。

76 歳の男性。食欲不振と倦怠感を主訴に来院した。 現病歴：1 週間前から倦怠感と水様便（ 1 日 2 回～ 4 回）が出現した。食欲がなく、おかゆを無理に食べている。悪心はあるが嘔吐、腹痛、黒色便および血便はない。体重が 3 kg 減少した。37 ℃台の微熱があるが悪寒戦慄はない。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。アレルギーなし。 生活歴：妻と 2 人暮らし。喫煙は 20 歳から 40 本/日。飲酒歴はない。 家族歴：兄が 60 歳台で大腸癌。 現症：意識は清明だがややぐったりしている。身長 166 cm、体重 69 kg。体温37.5 ℃。 脈拍 104/分、 整。 血圧 86/50 mmHg。 呼吸数 20/分。SpO₂ 96 %（roomair）。皮膚は乾燥し、色素沈着を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しており咽頭発赤はない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。四肢末梢は冷たいがチアノーゼや浮腫を認めない。ばち指を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 437 万、Hb 12.3 g/dL、Ht 34 %、白血球 5,400（好中球 45 %、好酸球 21 %、好塩基球 1 %、単球 9 %、リンパ球 24 %）、血小板 23 万。血液生化学所見：総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、 総ビリルビン 0.5 mg/dL、 直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 43 U/L、ALT 78 U/L、LD 169 U/L（基準 120～245）、ALP 200 U/L（基準 38～113）、γ-GT 96 U/L（基準 8 ～50）、CK 100 U/L（基準 30～140）、 尿素窒素 11 mg/dL、 クレアチニン 1.0 mg/dL、 尿酸 3.7 mg/dL、 血糖 92 mg/dL、Na 118 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 89 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。 血清 浸透圧240 mOsm/L（基準 275～288）、 尿浸透圧 572 mOsm/L（基準 50～1,300）、 尿中Na 84 mEq/L。 胸部エックス線写真と胸腹部造影 CTを別に示す。 治療を行っていたが、がんが再発し全身状態が悪化した。 この患者の意思決定のプロセスとして適切でないのはどれか。

117C62

c. 先行する上気道炎症状 d. 圧痛のある甲状腺腫大

50 歳の女性。発熱と強い動悸のため救急車で搬入された。 現病歴：6 日前から咽頭痛と軽度の咳嗽が出現し、自宅近くの診療所で総合感冒薬の処方を受けた。 3 日前から発熱と前頸部痛が出現し、今朝から強い動悸も自覚したため娘が救急車を要請した。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。 生活歴：夫、大学生の娘と 3 人暮らし。喫煙は 20 歳から 30 歳まで 10 本/日。飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：意識は清明。身長 158 cm、体重 52 kg。体温 37.8 ℃。心拍数 118/分、整。血圧 134/74 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺はびまん性に腫大しており、左葉に圧痛を認める。頸部リンパ節の腫大や頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。赤沈 62 mm/ 1 時間。血液所見：赤血球 362 万、Hb 11.0 g/dL、Ht 32 %、白血球 6,600、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 44 U/L、ALT 49 U/L、LD 207 U/L（基 準 120～245）、ALP 262 U/L（基準 38～113）、尿素窒素 14 mg/dL、 クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、TSH 0.08 μU/mL（基準 0.2～4.0）、FT3 9.82 pg/mL（基準 2.3～4.3）、FT4 3.92 ng/dL（基準 0.8～2.2）。免疫血清学所見：CRP 9.2 mg/dL、抗 TSH 受容体抗体陰性。胸部エックス線写真で心拡大や肺血管影の増強はなく、胸水貯留を認めない。心電図は洞性頻脈で ST-T 変化を認めない。 この患者の病態に関連するもので適切なのはどれか。2 つ選べ。

117C63

d. 甲状腺超音波検査

50 歳の女性。発熱と強い動悸のため救急車で搬入された。 現病歴：6 日前から咽頭痛と軽度の咳嗽が出現し、自宅近くの診療所で総合感冒薬の処方を受けた。 3 日前から発熱と前頸部痛が出現し、今朝から強い動悸も自覚したため娘が救急車を要請した。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。 生活歴：夫、大学生の娘と 3 人暮らし。喫煙は 20 歳から 30 歳まで 10 本/日。飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：意識は清明。身長 158 cm、体重 52 kg。体温 37.8 ℃。心拍数 118/分、整。血圧 134/74 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺はびまん性に腫大しており、左葉に圧痛を認める。頸部リンパ節の腫大や頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。赤沈 62 mm/ 1 時間。血液所見：赤血球 362 万、Hb 11.0 g/dL、Ht 32 %、白血球 6,600、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 44 U/L、ALT 49 U/L、LD 207 U/L（基 準 120～245）、ALP 262 U/L（基準 38～113）、尿素窒素 14 mg/dL、 クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、TSH 0.08 μU/mL（基準 0.2～4.0）、FT3 9.82 pg/mL（基準 2.3～4.3）、FT4 3.92 ng/dL（基準 0.8～2.2）。免疫血清学所見：CRP 9.2 mg/dL、抗 TSH 受容体抗体陰性。胸部エックス線写真で心拡大や肺血管影の増強はなく、胸水貯留を認めない。心電図は洞性頻脈で ST-T 変化を認めない。 診断に最も有用な検査はどれか。

117C64

b. NSAID c. β 遮断薬 e. 副腎皮質ステロイド

50 歳の女性。発熱と強い動悸のため救急車で搬入された。 現病歴：6 日前から咽頭痛と軽度の咳嗽が出現し、自宅近くの診療所で総合感冒薬の処方を受けた。 3 日前から発熱と前頸部痛が出現し、今朝から強い動悸も自覚したため娘が救急車を要請した。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。 生活歴：夫、大学生の娘と 3 人暮らし。喫煙は 20 歳から 30 歳まで 10 本/日。飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：意識は清明。身長 158 cm、体重 52 kg。体温 37.8 ℃。心拍数 118/分、整。血圧 134/74 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺はびまん性に腫大しており、左葉に圧痛を認める。頸部リンパ節の腫大や頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。赤沈 62 mm/ 1 時間。血液所見：赤血球 362 万、Hb 11.0 g/dL、Ht 32 %、白血球 6,600、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 44 U/L、ALT 49 U/L、LD 207 U/L（基 準 120～245）、ALP 262 U/L（基準 38～113）、尿素窒素 14 mg/dL、 クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、TSH 0.08 μU/mL（基準 0.2～4.0）、FT3 9.82 pg/mL（基準 2.3～4.3）、FT4 3.92 ng/dL（基準 0.8～2.2）。免疫血清学所見：CRP 9.2 mg/dL、抗 TSH 受容体抗体陰性。胸部エックス線写真で心拡大や肺血管影の増強はなく、胸水貯留を認めない。心電図は洞性頻脈で ST-T 変化を認めない。 治療として適切なのはどれか。3 つ選べ。

117C65

b. 気管挿管

52 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：5 日前から 38 ℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え、市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え、嘔吐した。その後いびきをかいて眠りだし、呼びかけに応答しなくなったため、家族が救急車を要請した。 既往歴：アトピー性皮膚炎で副腎皮質ステロイド外用薬を処方されている。健診で異常を指摘されたことはない。 生活歴：夫と 2 人の息子との 4 人暮らし。仕事は事務職。喫煙歴はない。飲酒はビール 350 mL/日。 家族歴：両親とも胃癌で死亡。 現症：意識レベルは JCSⅢ-200。身長 158 cm、体重 60 kg。体温 37.8 ℃。心拍数 120/分、整。血圧 200/104 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 100 %（リザーバー付マスク 10 L/分 酸素投与下）。救急隊により経鼻エアウェイが挿入されている。瞳孔径は右 5.0 mm、左 3.0 mm。対光反射は両側で消失している。心尖部を最強点とする Levine 3/6 の収縮期逆流性雑音を聴取する。上気道にいびき音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。両側足趾先端に点状出血斑を合計 3 ヶ所認める。頸部周囲と両肘内側に鱗屑、紅斑および苔癬化を認め、一部浸出液がみられる。 検査所見：尿所見：淡黄褐色透明、蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 450 万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42 %、白血球 11,200（桿状核好中球 13 %、分葉核好中球 53 %、好酸球 8 %、好塩基球 1 %、単球 3 %、リンパ球 23 %）、血小板 32万、PT-INR 1.2（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン 0.6 mg/dL、直接ビリルビン 0.1 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 13 U/L、LD 220 U/L（基準 120～245）、ALP 83 U/L（基準 38～113）、γ-GT 13 U/L（基準 8 ～50）、尿素窒素 13 mg/dL、クレアチニン 0.47 mg/dL、血糖 204 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 10 mg/dL。心電図は洞性頻脈で ST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 57 %（臥位で撮影）。搬入直後の頭部単純 CTを別に示す。 直ちに行うべき処置はどれか。

117C66

b. 心エコー検査 e. 血液培養再採取による陰性化の確認

52 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：5 日前から 38 ℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え、市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え、嘔吐した。その後いびきをかいて眠りだし、呼びかけに応答しなくなったため、家族が救急車を要請した。 既往歴：アトピー性皮膚炎で副腎皮質ステロイド外用薬を処方されている。健診で異常を指摘されたことはない。 生活歴：夫と 2 人の息子との 4 人暮らし。仕事は事務職。喫煙歴はない。飲酒はビール 350 mL/日。 家族歴：両親とも胃癌で死亡。 現症：意識レベルは JCSⅢ-200。身長 158 cm、体重 60 kg。体温 37.8 ℃。心拍数 120/分、整。血圧 200/104 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 100 %（リザーバー付マスク 10 L/分 酸素投与下）。救急隊により経鼻エアウェイが挿入されている。瞳孔径は右 5.0 mm、左 3.0 mm。対光反射は両側で消失している。心尖部を最強点とする Levine 3/6 の収縮期逆流性雑音を聴取する。上気道にいびき音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。両側足趾先端に点状出血斑を合計 3 ヶ所認める。頸部周囲と両肘内側に鱗屑、紅斑および苔癬化を認め、一部浸出液がみられる。 検査所見：尿所見：淡黄褐色透明、蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 450 万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42 %、白血球 11,200（桿状核好中球 13 %、分葉核好中球 53 %、好酸球 8 %、好塩基球 1 %、単球 3 %、リンパ球 23 %）、血小板 32万、PT-INR 1.2（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン 0.6 mg/dL、直接ビリルビン 0.1 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 13 U/L、LD 220 U/L（基準 120～245）、ALP 83 U/L（基準 38～113）、γ-GT 13 U/L（基準 8 ～50）、尿素窒素 13 mg/dL、クレアチニン 0.47 mg/dL、血糖 204 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 10 mg/dL。心電図は洞性頻脈で ST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 57 %（臥位で撮影）。搬入直後の頭部単純 CTを別に示す。 血液培養 2 セットを採取した後に集中治療室に入室し、抗菌薬投与を開始した。 血液培養は 2 セットとも陽性となり、入室 3 日目にStaphylococcus aureus と同定された。 この結果を受けて実施すべきなのはどれか。 2 つ選べ。

117C67

d. 急性大動脈解離 e. 心タンポナーデ

58 歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約 30 分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。 既往歴：2 年前から高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：妻と 2 人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。 家族歴：父が高血圧症。 現症：体温 37.2 ℃。 心拍数 108/分、整。血圧 78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO₂ 99 %（リザーバー付マスク 10 L/分　酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球 10,100、血小板 15 万。血液生化学所 見：CK 230 U/dL（基準 30～140）、CK-MB 20 U/L（基準 20 以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニン T 迅速検査陰性。心電図と心エコー検査を施行した後、胸部造影 CTを行った。 この患者で考えられるのはどれか。2 つ選べ。

117C69

b. 拡張期の右室の虚脱

58 歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約 30 分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。 既往歴：2 年前から高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：妻と 2 人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。 家族歴：父が高血圧症。 現症：体温 37.2 ℃。 心拍数 108/分、整。血圧 78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO₂ 99 %（リザーバー付マスク 10 L/分　酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球 10,100、血小板 15 万。血液生化学所 見：CK 230 U/dL（基準 30～140）、CK-MB 20 U/L（基準 20 以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニン T 迅速検査陰性。心電図と心エコー検査を施行した後、胸部造影 CTを行った。 この患者の心エコー検査で認められる所見はどれか。

117C70

c. 人工血管置換術

58 歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約 30 分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。 既往歴：2 年前から高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：妻と 2 人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。 家族歴：父が高血圧症。 現症：体温 37.2 ℃。 心拍数 108/分、整。血圧 78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO₂ 99 %（リザーバー付マスク 10 L/分　酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球 10,100、血小板 15 万。血液生化学所 見：CK 230 U/dL（基準 30～140）、CK-MB 20 U/L（基準 20 以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニン T 迅速検査陰性。心電図と心エコー検査を施行した後、胸部造影 CTを行った。 この患者への対応で最も適切なのはどれか。

117C71

e. アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の内服

85 歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に家族とともに来院した。 現病歴：1 年前から息切れのため自宅の階段を昇ることが困難となり、食事や飲水の際のむせが出現した。食事量も低下し、半年間で体重が 5 kg 減少した。 1 週間前から咳嗽と喀痰が多くなり、 2 日前から 38 ℃の発熱と呼吸困難がみられるようになったため家族に伴われて受診し、入院した。 既往歴：15 年前から高血圧症に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服している。 5 年前から物忘れが目立つようになり、 2 年前に Alzheimer 型認知症と診断された。 生活歴：65 歳まで会社員。現在は娘の家族と同居。喫煙は 65 歳まで 20 本/日を45 年間。飲酒歴はない。自宅で猫を飼育している。 家族歴：両親とも脳梗塞で死亡。 現症：意識は清明。身長 160 cm、体重 43 kg。体温 38.0 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 122/78 mmHg。呼吸数 28/分。眼瞼結膜に異常を認めない。口腔内の衛生状態は不良である。心音に異常を認めない。呼吸音は両側で wheezes を、右背側で coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球 412 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40 %、白血球 9,800（好中球 82 %、好酸球 2 %、好塩基球 0 %、単球 7 %、リンパ球 9 %）、血小板 34 万。血液生化学所見：総蛋白 5.8 g/dL、アルブミン 2.9 g/dL、総ビリルビン 1.1 mg/dL、AST 14 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準 120～245）、ALP 64 U/L（基準38～113）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 1.5 mg/dL、尿酸 6.0 mg/dL、血糖135 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 5.1 mg/dL。 動脈血ガス分析（鼻カニューラ 2 L/分 酸素投与下）：pH 7.33、PaCO₂ 58 Torr、PaO₂ 72 Torr、HCO₃¯ 30 mEq/L。新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR 検査は陰性であった。 入院時の胸部エックス線写真と胸部単純 CTを別に示す。 1 週間前からの状態変化の要因として考えにくいのはどれか。

117C72

b. β2 刺激薬

85 歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に家族とともに来院した。 現病歴：1 年前から息切れのため自宅の階段を昇ることが困難となり、食事や飲水の際のむせが出現した。食事量も低下し、半年間で体重が 5 kg 減少した。 1 週間前から咳嗽と喀痰が多くなり、 2 日前から 38 ℃の発熱と呼吸困難がみられるようになったため家族に伴われて受診し、入院した。 既往歴：15 年前から高血圧症に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服している。 5 年前から物忘れが目立つようになり、 2 年前に Alzheimer 型認知症と診断された。 生活歴：65 歳まで会社員。現在は娘の家族と同居。喫煙は 65 歳まで 20 本/日を45 年間。飲酒歴はない。自宅で猫を飼育している。 家族歴：両親とも脳梗塞で死亡。 現症：意識は清明。身長 160 cm、体重 43 kg。体温 38.0 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 122/78 mmHg。呼吸数 28/分。眼瞼結膜に異常を認めない。口腔内の衛生状態は不良である。心音に異常を認めない。呼吸音は両側で wheezes を、右背側で coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球 412 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40 %、白血球 9,800（好中球 82 %、好酸球 2 %、好塩基球 0 %、単球 7 %、リンパ球 9 %）、血小板 34 万。血液生化学所見：総蛋白 5.8 g/dL、アルブミン 2.9 g/dL、総ビリルビン 1.1 mg/dL、AST 14 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準 120～245）、ALP 64 U/L（基準38～113）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 1.5 mg/dL、尿酸 6.0 mg/dL、血糖135 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 5.1 mg/dL。 動脈血ガス分析（鼻カニューラ 2 L/分 酸素投与下）：pH 7.33、PaCO₂ 58 Torr、PaO₂ 72 Torr、HCO₃¯ 30 mEq/L。新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR 検査は陰性であった。 呼吸状態の急性増悪に対し、抗菌薬とともに用いる薬剤として適切なのはどれか。

117C73

e. 夜間はベンゾジアゼピン系睡眠薬を用いる。

85 歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に家族とともに来院した。 現病歴：1 年前から息切れのため自宅の階段を昇ることが困難となり、食事や飲水の際のむせが出現した。食事量も低下し、半年間で体重が 5 kg 減少した。 1 週間前から咳嗽と喀痰が多くなり、 2 日前から 38 ℃の発熱と呼吸困難がみられるようになったため家族に伴われて受診し、入院した。 既往歴：15 年前から高血圧症に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服している。 5 年前から物忘れが目立つようになり、 2 年前に Alzheimer 型認知症と診断された。 生活歴：65 歳まで会社員。現在は娘の家族と同居。喫煙は 65 歳まで 20 本/日を45 年間。飲酒歴はない。自宅で猫を飼育している。 家族歴：両親とも脳梗塞で死亡。 現症：意識は清明。身長 160 cm、体重 43 kg。体温 38.0 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 122/78 mmHg。呼吸数 28/分。眼瞼結膜に異常を認めない。口腔内の衛生状態は不良である。心音に異常を認めない。呼吸音は両側で wheezes を、右背側で coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球 412 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40 %、白血球 9,800（好中球 82 %、好酸球 2 %、好塩基球 0 %、単球 7 %、リンパ球 9 %）、血小板 34 万。血液生化学所見：総蛋白 5.8 g/dL、アルブミン 2.9 g/dL、総ビリルビン 1.1 mg/dL、AST 14 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準 120～245）、ALP 64 U/L（基準38～113）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 1.5 mg/dL、尿酸 6.0 mg/dL、血糖135 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 5.1 mg/dL。 動脈血ガス分析（鼻カニューラ 2 L/分 酸素投与下）：pH 7.33、PaCO₂ 58 Torr、PaO₂ 72 Torr、HCO₃¯ 30 mEq/L。新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR 検査は陰性であった。 入院 3 日目、患者の状態は改善傾向で酸素も不要となったが、急に呼吸心拍モニ ターを引きちぎり、「今日は仕事に行く」と言い病室から出ようとした。表情は乏しく、入院中であることを説明しても聞きいれず、複数名での制止を要する状態であった。 対応で誤っているのはどれか。

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11 g

12 歳の男児。来年の中学校進学を前に、夜尿が治らないため両親に連れられて来院した。食生活では減塩するように心がけ、夕食後には水分摂取を控えているという。 尿所見：尿比重 1.030、蛋白（－）、糖（－）。腹部超音波検査で両腎と膀胱に異常を認めない。塩分摂取量を推測するため、蓄尿検査で 1 日塩分排泄量を測定することとした。後日得られた検体は、尿量 1,200 mL、尿中 Na 150 mEq/L、尿中 Cl 100 mEq/L、尿クレアチニン 100 mg/dL、尿蛋白 18 mg/dL であった。 尿中の 1 日塩分排泄量を求めよ。ただし、NaCl 1 g は Na 17 mEq に相当するものとする。また、小数点以下の数値が得られた場合には、小数第 1 位を四捨五入すること。

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b. 包丁切創です。みてわかるね('ω') 切創です。みてわかるね('ω')

救急外来を受診した患者の損傷の写真と創部を寄せ合わせた状態の写真を別に示す。 この創の原因となったものとして最も考えられるのはどれか。

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