| ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU / | |
| ROADWORTHINESS CERTIFICATE | |
| z | |
| s | |
| CYSTERSI | |
| Maka Typ] 1681 |OKagaia | © Numery | |
| pojazdu | pojazdu” pojazdu | |
| i kj rejestracji pojazd” | |
| Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, () Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN) | |
| czyzmości amer nadworia podwozia ramy | |
| O WYNIKBADANA IPozygywmy Positive (P) | |
| POJAZDU” |Negatywny/Negative (N) | |
| Data pierwszej | |
| rejestracji za granicą” | |
| Data pierwszej rejestracji | |
| w kraju | |
| (9) Odczyt licznika przebiegu | |
| pojazdu w momencie | |
| badania” | |
| (6) Następny termin badania | |
| do | |
| (9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów”, | |
| ately podpi uprawnionego diagnosty | |
| i numer uprawnienia diągnoty | |