| dnia .. roku | |
| (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość) | |
| (dolładny adres do korespondencji) | |
| Sygn. akt. ...... | |
| Sąd Rejonowy | |
| w Limanowej | |
| Wydział Cywilny | |
| WNIOSEK | |
| 0 ustanowienie pełnomocnika z urzędu | |
| *Wnoszę o ustanowienie dla reprezentowania mnie w sprawie pełnomocnika z urzędu | |
| Uzasadnienie | |
| Wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu uzasadniam tym, że nie jestem | |
| w stanie ponieść kosztów ustanowienia pełnomocnika z wyboru bez uszczerbku dla | |
| utrzymania koniecznego siebie i mojej rodziny. | |
| Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego | |
| do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania. | |
| (W uzasadnierin należy również wskazać imie podać okoliczności ograniczające swoźliwości zarch kowania czy zgromadzenia w okiesie | |
| wcześniejszym środków potrzebnych na wszczęcie i udział w postępowaniu sądowym, mające w pływ na aktualny stan majątkowy mp | |
| pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba, wydatki związane z leczeniem siebie i najbliższych, itp.) | |
| Uwaga! — powyższe wskazówki należyuawiąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze. | |
| Jednocześnie wskazuję, że charakter sprawy związanej ze stosowaniem przemocy w rodzinie | |
| na moją szkodę, w tym obawa przed występującym w sprawie sprawcą przemocy w rodzinie*, | |
| przemawiają za tym, że udział pełnomocnika w sprawie jest konieczny. | |
| (Można wskazać również ma przewidywane konsekwencje konieczności kontaktów ze sprawcą przemocy na sali sądowej, które mogą | |
| wpłynąć m brak zdolności samodzielnej należytej obrony swoich praw.) | |
| Uwaga! — powyższe wskazówki należyusunąć przy wypełnianiu wzom na komputerze | |
| (podpis pokrzywdzonego) | |
| Załączniki: | |
| - oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, | |
| (należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu | |
| na potwiedzenie twierdzeń zawałych w uzasadnieniu np. | |
| zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie kkarskie, itp.) | |
| Uwaga! — powryższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzom na komputerze, | |