【职业流行病学】
== 简介 ==
流行病学主要是调查人群中疾病分布状况及其决定因素的一门科学，透过系统性的观察来了解生理现象、致病机转、疾病的自然史与病因探讨。职业流行病学，也秉持著同等概念，著重点于找出和测量引起人类疾病致病因子(物理、化学、生物等不同性质因素)，并进而提供科学上的证据，可做为国内环境及卫生政策制定参考，综合了流行病学方法、生理健康评估、进阶环境卫生风险分析方法，我们可以针对其原因采取介入措施并提前预防，在预防医学上具有相当大的意义。
在西元前到十七世纪间有零星的文书记载工作与健康的关系，当时主要是与各种采矿与提炼场所环境太差所产生的问题有关；直到西元1700年，一位义大利籍的医生Bernadilo Ramazzini(1633-1714) 写了名为「工人的疾病」的书，描写了当时许多工人因工作关系得到疾病，也就是所谓的职业病，同时，他也提出「预防职业病的最佳场所是工人的工作现场而不是医院病房」，其也被尊称为职业医学之父。国际劳工局与世界卫生组织联合委员会于1950年针对职业卫生定义为「从事于所有职业的人的生理上、精神上及社会福祉，应使之增进至最高度，且须维持下去。因各种作业条件所发生的疾病，要防范于未然。对健康不利的各种条件，要施予对策保护劳工。作业人员应配置于能适应于生理及心理特性的工作环境。以上各点摘要而言就是对于工作与人要配合，而要使每一个人对自己工作能够适应。」职业卫生工作之五大原则，包含
# 预防原则：预防职业危害
# 保护原则：保护劳工之健康
# 适应原则：工作及工作环境适合劳工能力
# 健康促进原则：增进劳工生理、心理、社会福祉
# 治疗复健原则：治疗及复健职业伤害与疾病，为达到以上目的，我们必须认识工作场所的各种危害因素，评估它们的危害有多大，如果危害太大，就必须进行改善措施，让危害降低到我们可以接受的程度。
== 定义 ==
职业病之定义依照我国职业安全卫生法之规范，职业灾害包含疾病、伤害、失能及死亡，其中疾病即可称为职业病，因职业而导致的疾病，可以是急性的也可以是慢性的，其盼定条件包含：
(1)有疾病的病征
(2)有曾暴露于危害因子环境之证据
(3)合乎时序性
(4)合乎科学上一致性
(5)并因不属于非职业上因素引起。职业病依照作业场所危害因子分类列出五大类：
# 物理性危害因子：异常温度、异常气压、噪音、局部振动、辐射。
# 化学性危害因子：粉尘、有机溶剂、强酸强碱、有毒气体、重金属。
# 生物性危害因子：微生物​（细菌、病毒、霉菌等）、寄生虫​（蛔虫、蛲虫、钩虫、肝吸虫等）、昆虫​（虱、蚤、蚊、蜂 等）、动植物及其制品​（如动物之毛屑、分泌物或排泄物、花粉等）。
# 人因工程危害因子：长期负重所造成之脊椎伤害、高重复性手腕的动作造成腕道症候群等，都是因为人体与机器设备的介面没有适当的调配所致这种问题称为人因工程​（或人体工学）危害。
# 社会心理性危害因子：职业促发脑血管及心脏疾病​（过劳）、工作相关心理压力事件引起精神疾病认定 。
== 运用实作 ==
在职业流行病学的实作上，首先进行群聚事件的调查，可激起大家的兴趣，借由不同图表呈现工作与疾病之相关性，例如：热点图、点高线图等，也可依流行性疾病规模区分为地区性、流行性、全球性；接著进行环境暴露调查评估，调查其背后的原因并进一步分析，其研究方法可分为个案报告及个案研究；后续可进行快速且方便的横断型研究，借由盛行率及相关风险比进一步，但也需注意横断型研究有以下几点限制：
# 罹患疾病时间长短可能会造成选样偏差，如病程较长的疾病(如糖尿病)，容易高估疾病的盛行率，观察到暴露和疾病呈现正相关的假象
# 病程较短的疾病(如SARS)容易低估病例的盛行率，会观察到暴露和疾病无关的假象
# 时序性不明，无法做因果相关的推论，整体而言横断型研究较适用于不会随时间改变的暴露危险因子研究(如血型、性别或其他个人永久特质)，我们可利用现在所获得的暴露讯息推论过去的暴露情形。接著我们可以进行病例对照研究法、整合分析、世代研究以及相关介入性研究进一步分析，而在介入性研究方面的进行，我们可参照以下步骤：
## 了解劳工需求(Know workers’ need)：可借由与劳工与职业工会干部直接讨论，了解劳工实际需求，以及邀请劳工加入基础职业健康服务计划。
## 进行风险评估(Risk assessment)：  a.Field study了解劳工实际工作内容、工作流程及工作环境  b.walk-through survey by occupational physician由职业医学科医师进行工作现场访视；  c.exposure and risk assessment by industrial hygienist由工业安全卫生专家进行危害评估，需有标准化流程，可参考世界卫生组织提出之简单量表(如WISE action checklist)，其包含工作材料储存和处理、工作站场所、机器安全、危险物质控制、光线、福利设施、生产场所以及相关规范；再来我们可实施临场服务及健康筛检服务
(3)改善行动(Group discussion)：a.邀请现场劳工共同进行小组讨论、b.以行动检核表多面向的评估(wise action checklist)、c.由劳工讨论提出可行方案、d.订定需改善项目的优先顺序
(4)定期评估(Evaluation)：可采每月电话追踪或每三个月进行工作现场访视
借由以上方式，其综合了流行病学方法、生理健康评估、进阶环境卫生风险分析方法，我们可以针对其原因采取介入措施并提前预防，也可见职业流行病学在预防医学上具有相当大的意义。
== 观察性研究 ==
流行病学在于探讨人群中健康与疾病的分布，及其决定因素。职业流行病学作为其中一门分支学科，旨在预测、辨识、评估及控制工作上相关危害。以下将以医疗照护人员感染COVID-19为例，说明职业流行病学在危害辨识及风险评估扮演的角色。
新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease-2019，以下简称COVID-19），是一种由严重急性呼吸道症候群冠状病毒2型（SARS-CoV-2）引发的传染疾病，具有高度传染性，传播途径包括：近距离飞沫传播、接触带有病毒的分泌物及空气传播。年龄、性别、族裔、体重、慢性疾病，为感染 COVID-19的重要风险因素，且与职业密切相关。英国紧急事务科学咨询小组（Scientific Advisory Group for Emergencies, SAGE）及环境及模型小组（Environmental and Modelling Group）发布的「职业与感染COVID-19风险」报告指出，因工作因素需面对病患的工作者比起不需面对病患的工作者，较容易遭到感染，从事医疗照护、社会照护、餐饮业及仓储业等人员，有较高的感染风险。
根据世界卫生组织对于高风险职场暴露的定义，系指有高度可能性密切接触COVID-19确诊或疑似个案，以及接触可能被病毒污染的物体表面之工作或任务。
美国职业安全卫生署则以「职场风险金字塔」，将职场暴露风险分为：极高风险、高风险、中风险及低风险等四级。其中，极高风险是指在特定医疗、殡葬或实验室程序中有高度可能性暴露于COVID-19 确诊或疑似个案之工作。
一项针对印度医疗照护人员染疫风险之研究发现，感染COVID-19之医疗照护人员中，超过8成属WHO所定义高风险职场暴露者，显见前线医护人员面临之暴露风险。
医疗照护人员之所以为感染COVID-19 高风险职业，一方面在于其工作性质，有更高的机率在工作时间接触COVID-19 感染患者。另一方面，医护人员在针对确诊或疑似个案进行呼吸道插管、支气管镜检查、侵入性检体采集等医疗处置之过程，亦面临较高的暴露风险。根据Mandana等人(2021)针对2020年2月至6月期间28篇有关医疗照护人员感染COVID-19之研究(样本数119,883人)所进行的统合分析，医疗照护人员COVID-19检测阳性的发生率为51.7%。感染症状以发烧最为普遍，约27.5%95%CI 17.6-40.3，其次是咳嗽26.1%95%CI 18.1-36及疲劳23.4%，住院率与死亡率分别为15.1%95%CI 5.6-35及1.5%95%CI 0.5-3.9。
在感染COVID-19风险因素部分，Chou等人(2020)回顾64篇有关医疗照护人员感染COVID-19之研究指出：高风险部门比上一般部门的相对风险(relative risk)为2.131.45-3.95；个人防护设备不足的相对风险为2.8295%CI 1.11-7.18；接触病人前或后未完全依照标准洗手的相对风险，分别为3.10 95%CI 1.43-6.73及2.83 95%CI 1.11-7.18。具体而言，医疗照护人员工作中染疫的风险，与其接触COVID-19患者之机率、频率及时间密切相关。另外，个人防护设备不足，及不确实的洗手行为皆提高感染COVID-19的风险。
综合以上，从职业流行病学的角度，医疗照护人员为感染COVID-19 之高风险职业；工作环境、暴露接触及个人防护设备，为感染COVID-19的风险因素。
== 介入性研究 ==
职业流行病学中，可以使用观察性研究如世代研究、病例对照研究，做危害辨识与风险评估量测，或用来找出职业相关疾病致病因子描述及分析职业暴露的风险影响性。
采取介入性措施控制目前已察觉到的职业暴露危害，也是职业流行病学实务的一环。职业介入性研究的定义是：利用研究方法评估针对工作场所规划介入的效果，而这些介入的目标是增进工作环境及工作者的健康。这些介入措施的目标是增进工作者的健康与福祉，增加工作动力及满意度，降低汰换率。因此介入性研究可在职业流行病学实务上，扮演预防疾病及控制健康风险的角色。
接下来将以职业流行病学的观点，来看COVID-19对于医疗环境工作者，是否有其他的方式可以降低因职业受到传染病影响的风险。个人防护设备是一种有效的方式，此外搜索相关研究后发现，疫苗是目前最常提及用来预防医疗工作者被传染的方式。其他如预防性使用抗寄生虫药物Ivermectin4或是Hydroxychloroquine (羟氯奎宁) 也曾用来做过介入性研究，用以证实是否能够预防感染COVID-19或是降低COVID-19症状。
曾有一篇职业人员感染COVID相关的介入性研究5，探讨的是预先服用Hydroxychloroquine是否能让医护人员预防感染COVID-19。此篇美国的研究是随机双盲的介入性临床研究。收案的对象包含急诊室、加护病房、COVID-19专责医院及紧急救护人员。受测者来在美国及加拿大，分别服用安慰剂、400mg Hydroxychloroquine，一周吃一次或一周吃两次共三组。总共收纳了1483个高风险的医护人员。对比于安慰剂组，Hydroxychloroquine一周一次的风险比为0.72(95% CI, 0.44–1.16; P = 0.18)，而一周两次组为0.74(95% CI,0.46–1.19; P =0.22)。因此此研究结论是预防性hydroxychloroquine投药并无法降低医护人员感染COVID-19。
== 完整性流行病学研究流程 ==
根据Guide for Evaluating Epidemiologic Studies6，完整的流行病学研究需妥善回答以下的问题。
Collection of Data
1. What were the objectives of the study? What was the association of interest?
* 预先服用Hydroxychloroquine是否能让医护人员预防感染COVID-19
2. What was the primary outcome of interest? Was it accurately measured?
* 确诊COVID-19 以及COVID-19–无感染存活期
3. What was the primary exposure of interest? Was it accurately measured?
* Hydroxychloroquine的服用，且有测试血清中Hydroxychloroquine的浓度
4.What type of study was conducted?
* Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial
5.What was the study base? Consider the process of subject selection and sample size.
* 收案对象 大于18岁的健康照护者，且有接触COVID-19确诊者之风险预计会有10% COVID-19确诊，使用Log-rank test 希望能降低相对50% 新的感染(50% relative effect size)，采用2-sided α of 0.025, and 80% power，预计每一组需要1050受试者。
6. Selection bias: Was subject selection based on the outcome or the exposure of interest? Could the selection have differed with respect to other factors of interest? Were these likely to have introduced a substantial bias?
* 由于是随机分配，将Selection bias降至最低。
7. Misclassification: Was subject assignment to expo­sure or disease categories accurate? Were possible misassignments equally likely for all groups? Were these likely to have introduced a substantial bias?
* 三个组别之间，病人是否按时服药可能是Misclassification bias COVID的诊断正确性与否也可能是Misclassification bias，但此研究已经是采用PCR测试
8. Confounding: What provisions, such as study design and subject restrictions, were made to minimize theinfluence of external factors before analysis of the data?
* 目前此研究是采用randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial，将可能的Confounding降至最低
Analysis of the Data
9.What methods were used to control for confounding bias?
* 采用randomized, double-blind, placebo-controlled
10.What measure of association was reported in the study? Was this appropriate?
* 此研究正确使用estimated hazard ratios using a Cox proportional hazards model
11.How was the stability of the measure of association reported in the study?
* COVID-19的实验室诊断是稳定不易出错的
Interpretation of Data
12.What was the major result of the study?
* 三组之间没有差异
13. How was the interpretation of this result affected by the previously noted biases?
* 此篇研究有考量到PCR检测的侦测率可能因采捡时机会有伪阴性的问题。因此额外纪录了是否发生COVID-19感染相关症状，作为另外的呈现。
14. How was the interpretation affected by any nondifferential misclassification?nondifferential misclassification
* 可能会因自我回报症状的recall bias所影响，是此研究的限制之一。
15.To what larger population may the results of this study be generalized?
* 可将结果由高风险之医疗工作者往外推至”容易接触COVID-19确诊者”
16. Did the discussion section adequately address the limitations of the stud? Was the final conclusion of the paper a balanced summary of the study findings?
* 有忠实呈现limitation 1. 检测的bias 2. Recall bias 3. Underpower，并忠实陈述研究所得到的结果。
由上述研究可知，Hydroxychloroquine对于COVID-19可能是无效的。根据Guide for Evaluating Epidemiologic Studies，从流行病学角度分析介入性研究报告可以重新审思，整体研究是否有完整陈述资料搜集、分析及解读的过程，并且仔细思考是否中间有盲点或是遗漏事项，可以审慎评估整体报告是否可信，以及可应用于真实世界当中。
此外，关于COVID-19疫苗是否能有效预防医疗工作者感染COVID-19，也有过相关的职业流行病学实务研究7。该研究采用病例对照研究。研究时间是美国开始疫苗之后的两周2020/12/28到2021/5/19，研究地点横跨美国25州。收纳的对象是医院里面可能会接触到COVID-19的高风险医疗工作者。根据各医院对该员工的筛检结果作为分组。
病例组采用SARS-CoV-2 on poly-merase-chain-reaction (PCR) 测验阳性、核酸检测或抗原检测阳性。对照组配对是根据与病例组相同医院且同时段采检结果为阴性。这些收纳者都愿意完成相关评估及面谈，病例组与对照组为1:3的比例。
而结果总共收纳病例组1482人与控制组3449人。疫苗保护力(一剂)为
BNT162b2 vaccine (Pfizer–BioNTech) 77.6% (95% confidence interval CI, 70.9 to 82.7) 而mRNA-1273 vaccine (Moderna)88.9% (95% CI, 78.7 to 94.2)而完整两剂保护力分别为88.8% (95% CI, 84.6 to 91.8) 与96.3% (95% CI, 91.3 to 98.4)。从此研究得知在真实世界的情况下，COIVD-19疫苗可以有效保护医疗工作者的职业安全，免于感染之风险。
利用职业流行病学研究来分析介入性措施2，可以帮助判断哪些介入确实是有效，且可以协助估计出介入的有效程度。且介入性研究，除了提供相关性的郑明之外，还能提供因果关系中更确凿的证据。若介入是成功有效的，往往比单纯观察性研究更有说服力。介入性不仅仅透过实际的执行改变工作环境，还可观察到改变之后带来的好处，而在执行介入性研究时，需要研究方及工作方双方良好的互动与合作，可以达到互相了解及有效沟通。
== 总结 ==
职业流行病学著重点于找出和测量职业过程中引起人类疾病致病因子(物理、化学、生物等不同性质因素)，并进而提供科学上的证据，做为国内职业环境及卫生政策制定参考。
我国劳动部于2017年调查2009-2016年劳保人口全死因之粗死亡率研究结果发现，各年度男性的死亡人数皆高于女性，整体粗死亡率有逐年下降的趋势。综合劳工全死因及全癌症死因之标准化死亡率计算前六大高风险行业为:
# 农、林、渔、牧业
# 营造业
# 运输及仓储业
# 矿业及土石采取业
# 其他服务业
# 艺术、娱乐及休闲服务业服务业1。
因此该研究运用流行病学调查，高风险职业病劳工罹患疾病的种类及健康效应，并了解劳工十大死因、癌症发生率及死亡率与行业类别及职业类别之关联性，且借由调查劳工疑似职业性疾病(包含职业性癌症)之个案，评估职业性危害暴露与疾病之因果时序性。并完成9例职业高风险劳工建议的预防方法1：
一、   有害气体、液体、粉尘暴露化学性危害之预防：增加作业环境整体换气之换气率。依暴露物质，选择相对应的呼吸道防护具，并熟悉防护具的正确佩戴方式与更换频率。选择化学性危害较低的清洁剂，并佩戴合适之手套、护目镜等防护具。
二、   生物性危害之预防：于特定流行病盛行区域务必预防相关传染，熟知传染途径与预防方式。户外活动或特定职业者，穿上具有保护作用的长袖衣服及长裤、工作靴等，以避免被叮咬。
三、   人因性危害之预防：对于从事重物处理的劳工，应于职前与就业中，教育各种物品抬起搬运、放下、卸货、叠上货物的适当方法，并提供预防肌肉骨骼伤病发生的各种注意事项。
工作中以人因工程改善或使用辅助设备，避免重复举手过肩之频率，减少肩部负荷。亦应标示重量，使工作者知道预期重量，减少伤害发生的机会。经常更换姿势，必要时应转调至其他工作等。
另外我国工业上用途非常广泛「石绵」也是许多专家透过流行病学研究，提供许多建议预防疾病产生。因石绵已被证实可引发恶性间皮瘤、石绵肺症、肺癌、胸膜斑及弥漫性胸膜增厚，也可能导致喉癌与卵巢癌，且首次暴露至发病的诱导期可达20至40年以上。因此2019年劳动部委托研究，国内石绵暴露作业劳工透过流行病学中的世代追踪与职业病个案调查结果，提出改善健康职业环境之相关建议如下2：
一、   结合工业卫生专家学者协助执行职业病个案调查，参与有关作业环境测定、暴露评估、风险评估等方面的调查、个案职业病判定讨论。
二、   对所有类型石绵，特别是白石绵之制造、输入、贩卖及使用进行管理。
三、   建议考量我国石绵作业人员离职后健康检查机制及石绵健康管理手册，特别是对于因石绵暴露而被医师诊断肺部有不正常阴影或胸膜斑影像证据者，或曾从事与石绵物质有直接接触工作达一年或更长者，应提供该作业人员离职后健康检查，以及石绵健康管理手册。
四、   对于测定石绵以八小时日时量平均浓度，往往无法确切反映劳工实际暴露的情形，建议加强短时间(15分钟)时量平均浓度的测定，以反映劳工实际暴露石绵的情形。
五、   目前我国仍有含石绵的产品用于相关制程，例如:马达垫片面等，而我国虽然禁用石绵原料，但未禁止含石绵产品运用于制程，因此，建议未来研究加强评估含石绵产品运用于制程之使用情形。
综上多为近年流行病学运用于劳工职业健康管理，目前国内劳动部职业安全卫生署已建立5大危害类别，包括人因性危害、化学性危害、生物性危害、物理性危害、社会心理性危害之参考指引，针对各种类型的职业病之诊断运用流行病学调查与研究方法，可以探讨各种职业因子与健康危害的因果关系，除职业病诊断与预防外、亦可管理于劳工之健康维护、劳动生理、暴露与风险评估及劳动心理等范畴，以防范作业员工发生职业伤病，促进劳工身心健康，以创造优质的劳动力。