ebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.

Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Değişik araştırmalarda sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin % 40-70'inin saptanabildiği ortaya konmuştur. Ancak bu bebeklerin annelerinin, ileri yaş gebelikleri ya da daha önceki gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni ile incelemeye alınan zaten yüksek riski gebeler olduğu akılda tutulmalıdır.

Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu çelişkinin altında yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında ortaya çıkan farklılıklardır. Ek olarak artmış fetal kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir süre sağlanamamıştır. Fetal ense kalınlığı ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür.

Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.

Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde artmaz. Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir. Bebeğe ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografi ile saptanmaktadır. Kromozom bozukluğu olan bebeklerin % 50-90'ında kalp ve büyük damarlarda da anomali olmaktadır. Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri sürülmüştür.


Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pek çok anomalili gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük riskini arttıracaktır. Öte yandan hücrelerin bazılarının normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi öçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden olacaktır. Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir.

Fetal ense kalınlığı ile trizomi görülme riski arasındaki ilişki şu şekildedir:
PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir. HCG de gebelikte salgılanan bir hormondur. Bu kimyasal maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde olması gerekir. Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest β-hCG düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür. Gebeliğin 11-14. haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir ve program bir risk tahmininde bulunur. Parametreler arasına fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı olma şansı çok daha yüksektir. Ayrıca hCG seviyesinin gebelikte yaşanan sabah kusmaları ile ilişkili olduğu da tahmin edilmektedir.

Kandaki β-hCG değerinin gebeliğin ilerlemesiyle azalması beklenir ancak trizomili bebeklerde bu azalma oranı çok daha yavaş olur. 11 ile 14. haftalar arasındaki ölçümler Trizomi 21 olan bebeklerde bu azalmanın daha yavaş olduğunu doğrulamaktadır.

PAPP-A adı verilen maddenin kandaki oranı gebelik ilerledikçe artar. Aynı şekilde bu artışın trizomili bebeklerde normal bebeklere göre daha yavaş olduğu gözlenmiştir.

İkili test için yapılan ultrasonografi esnasında, down sendromu riskini anlamanın yollarından biri de bebeğin burun kemiğinin oluşup oluşmadığının gözlenmesidir. Hamileliğin 11 ile 13. haftaları arasında yapılan bu inceleme her ne kadar kesin sonuç vermese de yapılan incelemelerde down sendromlu bebeklerin burun kemiklerinin oluşmadığı bilindiği için burun kemiğin yokluğu ya da inceliği incelenen bebeğin down sendromu olma olasılığını arttırmaktadır. Ancak bu durum tek başına bir sonuç değildir ve bazı insan ırklarının gebeliklerinde burun kemiğinin daha geç oluştuğu bilinmektedir.

Yapılan bir incelemede Trizomi 21 anomalisine sahip 59 bebekten 43'ünde (% 73) ve Kromozomları normal olan 603 bebeğin sadece 3'ünde (% 0,5) burun kemiğinin olmadığı gözlenmiştir. Kromozomu normal olan bebekler ile karşılaştırılıdığında trizomi 21 anomalisine sahip bebeklerin burun kemiğinin olmamasının oranı yaklaşık olarak 150 kat daha fazladır.

Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test negatif olarak kabul edilir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda ise pozitif testten söz edilir.

Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum söz konusudur. Tam tersi şekilde testin normal risk gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise hatalı negatif olarak tanımlanır.

İlk trimester taramalarında testin duyarlılığı ve hatalı pozitif oranları tabloda gösterilmiştir.

Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de pek çok araştırmaya konu olmuştur. Aralık 2002'de yayınlanan bir çalışma kız bebeklerde serbest β-hCG'nin daha yüksek olabildiğini ortaya koymuştur.

İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003 yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18 olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir. Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır.

İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom bozukluğu olduğu anlamına gelmez. Pozitif test sadece o bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri tetkikler yapılması gerektiğini belirtir. İleri tetkikler ile kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi ve amniyosentezdir. Sizin için hangi testin uygun olacağına doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir.

Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez. Sadece genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını gösterir. Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından bir risk belirlemez. Bu riski belirlemek için 16-20. haftalarda üçlü test yapılabilir. Bununla birlikte nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren görüşler de mevcuttur. Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir. Bunun nedeni tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.




Fotokopi

Fotokopi makinesi, çeşitli belgeleri ve diğer görsel materyalleri hızlı ve ucuz bir şekilde çoğaltmak için kullanılan bir cihazdır. Türk Dil Kurumu tarafından tıpkıçekim sözünün uygun bir karşılık olduğu bildirilmektedir.

İlk fotokopi makinesini 1938 yılında Chester Carlson tarafından icat edilmiştir. 1960'lı yıllarda ABD'li Xerox firması tarafından fotokopi makinesi geliştirilmiştir. Günümüzde pek çok fotokopi makinesi Karbon elementinden oluşan tonerler yardımıyla belgeyi kopyalama işlemi yapmaktadır. Bu sistemden daha önce; elektrostatik kağıda baskı yapan, sıvı mürekkeple çalışan makinalar vardı. Bugün üretilen dijital makinaların, analog makinalardan farkı, esas olarak görüntüyü tarama yöntemidir.

Fotokopi iş, eğitim ve devlet işlerinde çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Dijital teknolojinin gelişmesi ile birlikte fotokopinin kullanımı azalsa da fotokopi özellikle devlet işlerinde vazgeçilmezliğini sürdürmektedir.





Çökertme




Spencer Perceval

Spencer Perceval (d. 1 Kasım 1762 - ö. 11 Mayıs 1812), İngiliz hukukçu ve devlet adamı. Suikast sonucu yaşamını yitiren ilk ve tek Birleşik Krallık başbakanıdır.

2. Egmont kontunun oğluydu. Harrow Okulu'nda ve Cambridge'deki Trinity College'da eğitim gördü. 1786'da, hukuk eğitimi veren bir kuruluş olan Lincoln's Inn'in kararıyla baroya kabul edildi. 1796'da kralın danışmanı oldu. Aynı yıl Parlamento'ya girdi ve William Pitt ile ilişkileri sayesinde hızla