sayılabilir.

Silisyum maruziyeti ile ortaya çıkan silikozis gibi akciğer hastalıkları ve akciğer dokusunda fibrozis ile seyreden hastalıklar yara izi ("skar") dokusunun kanserojen etkisi nedeniyle malignite insidansını arttırır. Sinirli yerleşimli (lokalize) akciğer skar alanlarında ve diffüz (yaygın) akciğer fibrozisi olan hastalarda akciğer kanseri geliştiği bildirilmiştir. Skar yakınında mikroskopik olarak epitelyal dokuda aşırı büyüme (hiperplazi) saptanmıştır. Skar zemininde kanser gelişiminin patogenezi henüz tam olarak bilinmemektedir. Skar ve fibrozis sonucu gelişen damarlaşma eksikliği (avaskülarite) ve dokuda oksijen yetersizliği (anoksi) epitel metaplazisine yol açtığı ve karsinogenezisi hazırladığı düşünülmektedir. Skar alanlarında yüksek akciğer adenokarsinomu insidansı bildirilmiştir. Çalışmalarda akciğer kanserinin sarkoidozlu hastalarda 3 kat fazla geliştiği, tüberkülozlu hastalarda üst loblarda kanserin de birlikte bulunabildiği ve yaklaşık 8 kat fazla görüldüğü, bronşiolo-alveoler tip kanserlerin aileden gelme (konjenital) kistik akciğer hastalığı ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir.

Birçok epidemiyolojik çalışmada besinle sebze alımının akciğer ve diğer kanser risklerini orta derecede düşürdüğü gösterilmiştir. Bunlari takip eden araştırmalarda retinol veya vitamin A içeren retinoidlerin öncülü (prekürsörü) olan beta karotenin akciğer kanseri riski düşüklüğü ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. Sigara içenlerde serum beta karoten düzeyleri, içmeyenlerden düşük bulunmuştur. Bu düşüklük, beta karotenlerin diyetle daha düşük alımına ve sigaranın absorbsiyon ve metabolizma üzerindeki etkisine bağlanmıştır. Retinoidlerin birçok çalışmada antikarsinojenik etkileri gösterilmiştir. Ayrıca vitamin A eksikliği solunum sistemi epitelinde, skuamöz metaplaziye neden olmaktadır. Yani normaldeki solunum sistemini döşeyen epitel hücreleri özelliklerini kaybedip yassı (skuamöz) hücrelere dönüşür. Vitamin A fakiri diyetle beslenenlerde, vitamin A zengini beslenenlere kıyasla akciğer kanser riski 4,6 kat daha fazla bulunmuştur. Vitamin C ve selenyum eksikliği, siyah çay ve kolesterol de sorumlu tutulmuştur. Sigara içen erkeklerde 5-8 yıl süre ile vitamin E ve beta karoten verilmesi insidansta azalmaya neden olmamaktadır.

Akciğer kanserinde kalıtsal ön yatkınlık yaratan faktörlerin varlığı ileri sürülmektedir. Birinci derece akrabalarında akciğer kanseri olan kişilerde kanser geliştirme riski 2-4 kat artmaktadır. Ancak bunun tamamen genetik faktörlere bağlı olmadığı, akrabaların aynı ortamda bulunmasının da etkisi olduğu düşünülmektedir.

Kronik karsinojen maruziyeti sonucunda genetik yapıda hasar oluşmaktadır. Hücreyi kanserleşmeye götüren hasarın temelinde hücre çoğalmasını kontrol eden genlerdeki değişiklik yatar.

Aile öyküsünde akciğer kanseri bulunan kadınlarda risk 5-7 kat artmaktadır. Aile öyküsünde akciğer kanseri bulunmasının yanında sigara içme öyküsü de varsa risk 30 kat artmakta, aile öyküsü olmaksızın sadece sigara öyküsü varsa 15 kata kadar artmaktadır.

Solunum yolları mukozasının karsinojen etkenlerle uzun süre karşılaşması sonucunda dokularda bir takım değişiklikler olur. Karsinojenler hücre içinde protein, lipid gibi birçok moleküle ve DNA'ya bağlanır. Kronik karsinojen teması ile genetik malzemede hasar oluşur. Bu hasar hücre çoğalmasından sorumlu, c-myc, ras gibi onkogenlerin aktivasyonu ve hücre büyümesini baskılayan Rb, p53 gibi tümör supresör genlerin inaktivasyonuna yol açabilir.

Kronik karsinojen maruziyeti sonucunda genetik yapıda hasar oluşmaktadır. Hücre çoğalmasını kontrol eden genlerdeki hasar, kanser oluşumundaki temel unsurdur. Diğer kanser türlerine benzer olarak, akciğer kanserinde de onkogenlerin aktivasyonu ya da tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu sonucunda gelişir. Son yıllarda proto-onkogen olarak adlandırılan normal ve genellikle hücrenin bölünmesi ile ilgili işlevlerde rol alan genlerin; belirli karsinojenlerle onkogen haline geçerek, karsinogeneziste rol aldıkları anlaşılmıştır. Küçük hücreli karsinomda genellikle c-myc ve Rb; küçük hücreli dışı karsinomda ise genelde ras ve p16'de sorun vardır.

Akciğer kanseri ile ilgili etkinleşmiş onkogenlerin 6 familyası vardır; en önemlileri ras (H-ras, K-ras, N-ras) ve myc (N-myc, C-myc, Lmyc)dir. K-ras proto-onkogenindeki mutasyonlar akciğer adenokarsinomlarının %10-30'undan sorumludur.

Epidermal büyüme faktörü (EGF) reseptörünü kodlayan ERBB1 geni ve RAS protoonkogenleri daha çok küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında izlenen mutasyonlardan sorumludur. Epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) hücrelerin profilerasyon, apoptoz, anjiogenezis ve tümör invazyonunda rol alır.

Tümör supresor genlerin inaktivasyonuna neden olacak kromozomal hasarlar da akciğer kanserinde rol alır. İnsan kanserlerinde en sık bulunan tümör supresör geni kromozom 17'de bulunan p53 ve kromozom 13'teki Rb genidir. Rb, hücre siklusu boyunca ilerlemeyi bloke edip, büyümeyi kontrol eder. p53 mutasyonları büyümeyi hızlandırarak kanser oluşumunda rol oynar. Tüm akciğer kanserli hastaların yarısında bu mutasyonlar gözlemlenmektedir. Baskılayıcı genler içinde en fazla araştırılanı p53 geni mutasyonlarıdır. Bir nükleer fosfoprotein olan p53, özellikle DNA hasarına cevap olarak hücre siklusunu, DNA sentezi ve onarımını, hücre farklılaşmasını ve apoptozisi kontrol eden genleri düzenler. p53 tümör supresör geninin mutasyonları akciğer kanseri vakalarının ise %60-75'inde görülür. 3p, 5q, 13q, ve 17p konumlarında meydana gelen kromozom hasarları, bilhasa küçük hücreli akciğer kanserleri olmak üzere akciğer kanserlerinde görülür. Küçük hücreli akciğer kanseri olgularının %90'ında ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularının ise %50'sinden fazlasında, 17p konumunda mutasyonlar bulunmuştur.

"Soliter pulmoner nodül" normal akciğer dokusu ile çevrili, herhangi bir adenopati ya da atelektazi ile ilişkisi olmayan bir akciğer radyolojik opasitesidir. Bu opasitenin nedeni, "nodül" denen, küresel şekilli, nispeten sert, bir hücre kümesine karşılık gelir. En az invaziv (girişimsel) yaklaşımla kötücül nodülleri iyicil nodüllerden ayırmak, doğru ve özgül tanıyı elde etmek soliter pulmoner nodüllü bir hastada temel amaçtır. Soliter pulmoner nodül tanısında ilk adım klinik ve radyolojik değerlendirmedir. Ancak, kanser tanısının kesin olarak konabilmesi için patolojik inceleme yapılması gerekir. Biyopsi sonucu olmaksızın kanser tanısı kesinleşemez. Lenf bezlerine metastaz şüphesi olduğunda lenf bezlerinden biyopsi almak gerekebilir.

Akciğer kanserinin tanısı ve aşamasının saptanması amacıyla, akciğer röntgeni, toraks ve batın BT, Manyetik rezonans görüntüleme, kemik sintigrafisi, beyin BT uygulamalarının yanı sıra bronkoskopi ve mediastinoskopi denilen, lenf bezlerinden biyopsi materyali alınması yöntemleri uygulanır.

Akciğer kanserlerine en sık üst loblarda, özellikle de sağ üst lobda rastlanmaktadır. Bronş kanserleri mukozal yerleşebilecekleri gibi mukoza altı lenfatiklerde veya bronş çevresi (peribronşial) alanda bulunabilirler. Mukozada eritem, bronş düzeninin kaybı, bronşlarda daralma, tren rayı gibi mukozal kalınlaşma (mukozanın demiryolu gibi bir hat üzerinde paralel çizgiler şeklinde kalınlaşması), dışarıdan bası ile bronşta düzensizlikler, darlıklar gibi bulgular görülebilir.

Akciğer kanserlerine kesin tanı en sık bronkoskopik forseps biyopsilerle konulmaktadır. Son yıllarda gelişen bronş içinden (transbronşiyal) iğne aspirasyon ve deriden (perkütan) biyopsi teknikleriyle hem merkezi (santral) hem de çevre (periferal) tümörlere tanı konulma olasılıkları artmıştır. Forseps biyopsi ile bronş içinde yüzeye doğru büyüyen (ekzofitik) kitlelerde %55-85, bazen ortalama %90 olan tanısal oranlar, submukozal ve peribronşial yayılmalarda %55 gibi daha düşüktür. Bu oranlar bronşial lavaj ve bronşial fırçalama ile birlikte %90'ın üzerindedir. Buna ek olarak; nekrotik tümörlerde büyük ve derin biyopsi alınması, submukozal infiltrasyonlarda transbronşial iğne aspirasyonu ile beraber %97 gibi yüksek tanısal oranlar elde edilir. Submukozal tümörlerde transbronşial forseps biyopsisi ile %55, periferik lezyonlarda %30-50 endoskopik tanı oranları bildirilmiştir.

Göğüs radyogramı ve toraks BT tetkikleri ile tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, yayılımı izlenebilir. Bunların yanında, hastanın mevcut olan akciğer hastalıkları (KOAH, amfizem, bronşektazi, atelektazi vs.) ve göğüs duvarındaki yapısal özellikler hakkında bilgi verir. Eşlik eden akciğer hastalıkları hastanın performansının değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Temel radyolojik yöntemler arka-ön akciğer grafisi ve toraks BT incelemesidir. Bu incelemeler ile nodüle ait çeşitli özellikler değerlendirilir. Nodül boyutu, kenar özellikleri, iç yapısı, büyüme hızı, stabilite süresi ve lokalizasyonu değerlendirilmesi gereken başlıca özelliklerdir.

Pozitron emisyon tomografisi (PET), iyicil ve kötücül soliter akciğer nodüllerinin tanısında yüksek etkinliğe sahip bir yöntemdir. PET'in kötücül nodüller için; duyarlılığı %96,8, özgüllüğü %77,8'dir. İyicil nodüllerdeki duyarlılığı ise %96 ve özgüllüğü %88 olarak bulunmuştur.

Bronkoskopinin akciğer nodüllerinde tanısındaki değeri, nodülün çapına ve lokalizasyonuna göre değişir. Tanı değeri santral lezyonlarda %82, periferik lezyonlarda ise %53 olarak bulunmuştur. Akciğer tümörlerinde bronkoskopi; tümörün lokalizasyonu, tümörün yaygınlığı, operasyona uygunluğu, histolojik tip tayini, tümörün belirti göstermeyen (asemptomatik) hastada tespiti, tümörün evrelendirilmesi, endobronşial tümör tedavisi gibi önemli rollere sahip bir yöntemdir.

Transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değeri kötücül lezyonlarda %64-100 arasında olup özgül iyicil tanı oranı %12-68 arasında değişmektedir.

Soliter pulmoner nodül tanısında kullanılan cerrahi yöntemler video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ve torakotomidir. VATS, morbidite ve mortalitesi düşük, etkinliği yüksek bir yöntem olduğundan düşünülen ilk cerrahi yöntemdir. Yapılan bir araştırmada VATS'ın özgüllüğü %100, morbi