Casus 31

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een
28-jarige vrouw die sinds een half jaar af en aan pijn in de onderbuik heeft.

Dit is een zeer brede DD. Hieronder is het per categorie uiteengezet met de
belangrijkste (en waarschijnlijkste) beelden wat verder toegelicht.

Maligniteit

Ovariumcarcinoom
Hieronder uitgewerkt

Cervixcarcinoom
Zie ook casus 15

Coloncarcinoom
(in dit geval is linker deel van het colon of het rectum het meest
waarschijnlijk voor lokalisatie)
Niet erg waarschijnlijk vanwege de leeftijd van de vrouw.

IBS

M. Crohn

Colitis
ulcerosa

Overig

PDS

Endometriose

Ovariumcyste

Stress

Ovariumcarcinoom

Het ovariumcarcinoom wordt vaak in het begin
niet opgemerkt, dus eer de diagnose is gesteld is het vaak al een carcinoom in
een hoger stadium. Het is een “silent killer”. Klachten bestaan uit vage
buikklachten, een opgezette buik en mictie- en/of defeacatieproblemen.
Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen zijn; palpabele massa
in kleine bekken en/of buik, prolaps van uterus en/of vagina, ascites en/of
pleuravocht en mogelijk een positieve supraclaviculaire klier.
Daarna kan er aanvullend onderzoek worden gedaan in de zin van
laboratoriumonderzoek (CA-125 en eventueel CEA). Beiden zijn niet heel erg
specifiek, maar zo kan het verloop van de ziekte wel beter bepaald worden. Ook
is het zo dat een hoog CA-125 vaker voorkomt bij vrouwen met een hoger stadium
van de ziekte.
Radiologisch onderzoek bestaat uit echo voor het kleine bekken en daarna een
X-thorax (aantonen pleuravocht, metastasen en/of mediastinale klieren). Een
CT-scan wordt gebruikt om uitbreiding van de tumor te zien.
Overleving bij patiënten met een laag stadium van de ziekte hebben 90-100%
(laag risico) of 78-85% (hoog risico) als 5-jaarsoverleving.

Behandeling

Stadiëring dient altijd te gebeuren en bestaat uit de volgende onderdelen;

 voor de stadiëringsoperatie:
 ·
 Mediane onder- en bovenbuiklaparotomie.
 ·
 Afname van ascites voor cytologisch onderzoek. Bij afwezigheid van
 ascites dient de buik te worden gespoeld met fysiologisch zout en de
 spoelvloeistof te worden ingestuurd voor cytologisch onderzoek.
 ·
 Inspectie en palpatie van alle sereuze oppervlakten in de buikholte.
 ·
 Uterus en adnex extirpatie (waarna vriescoupe)
 ·
 Infracolische omentectomie.
 ·
 Stadiëringsbiopten van:
 o    alle plaatsen waarmee
 de ovariumtumor adhesief of vergroeid is.
 o    alle macroscopisch
 verdachte plaatsen en adhaesies.
 o    biopsieën van het
 peritoneum van:
 §  het cavum Douglasi.
 §  het blaasperitoneum.
 §  het peritoneum van de
 bekkenwanden.
 §  de paracolische goten
 links en rechts.
 §  de rechter
 diafragmakoepel
 ·
 Lymfkliersampling dient te bestaan
 uit resectie van minimaal 10 klieren en wel van de volgende
 klierregio's:
 o    Paraaortale en
 paracavale lymfklieren (onder de vena renalis en boven de uitmonding van de
 arteria mesenterica inferior), en beiderzijds lymfklieren rond de communis,
 interne en externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria.
 o
 Er zijn geen aanwijzingen dat een radicale lymfadenectomie een
 betere overleving geeft dan een adequate lymfkliersampling.

Laag stadium

Als de stadiëringslaparotomie volledig is,
dan is controle voldoende. Dat is dan in het geval dat er dus geen metastasen
aanwezig zijn.
Mocht deze niet goed uitgevoerd zijn, dan moet er restadiëring plaatsvinden.
Kan dat niet dan wordt er overgegaan op chemotherapie, namelijk 3 kuren Paclitaxel
en Cisplatine. Dit is zodat mogelijk micrometastasen aangepakt worden.

Hoog stadium

Bij het hoge stadium wordt als eerste
volledige (complete) debulking na gestreeft. Dit betekent dat er geen
macroscopische resten te zien zijn. Debulking bestaat uit het verwijderen van
uterus, adnexen, infracolische deel van het omentum en de macroscopische tumor.
Optimale debulking betekent dat alle laesies kleiner zijn dan 1 cm. Als de
laesies groter zijn dan 1 cm is er een onvolledige debulking geweest. Mocht er
geen optimale debulking geweest zijn, dan kan er opnieuw debulking gedaan
worden na 3 chemokuren.
Chemotherapie bestaat uit combinatietherapie taxol en een platina-houdend
therapeuticum (carboplatine of cisplatine) en bestaat uit minstens 6
driewekelijkse kuren.

M. Crohn

Vaak duurt dit even voordat deze diagnose
gesteld kan worden. Klachten bestaan onder andere uit diarree, vermagering,
rectaal bloedverlies (in welke vorm licht eraan op welke plek het bloed) en na
een lange periode kan er sprake zijn van perianale fisteling en stenose van de
darm.
Diagnostiek gebeurt door lichamelijk onderzoek van het abdomen, maar eigenlijk
is de gouden standaard een colonoscopie met biopten. Omdat Crohn overal in het
darmstelsel kan zitten (van mond tot anus) kan er soms een gastroscopie nodig
zijn.
Lab wordt ook afgenomen. Voornamelijk bepaling van Hb, CRP en ASCA (positief)
en ANCA (negatief). Zo kan er onderscheid worden gemaakt tussen colitis
ulcerosa en de ziekte van Crohn.
Behandeling gebeurt met een bepaalde volgorde. Mocht de behandeling van dat
moment niet genoeg zijn, dan kan er naar de volgende stap gegaan worden.
5-ASA (zoals sulfasazine) à corticosteroïden à MTX à Infliximab (of een andere biological)

Colitis Ulcerosa

Groot deel van de klachten lijken hetzelfde
als bij M. Crohn. Het is echter alleen in het colon. Vermoeidheid door minder
goed opnemen van voedingsstoffen is dus minder waarschijnlijk. Er kan wel een
Hb-daling zijn door een bloeding in het colon zelf. Er is dan sprake van
bloedvermenging door de ontlasting of eventueel op de ontlasting (als het in
het rectum zit).
Diagnostiek wordt gedaan met lichamelijk onderzoek, lab onderzoek (hierbij
worden dezelfde dingen geprikt als bij Crohn, maar nu is ANCA positief en ASCA
negatief).
Behandeling kent hetzelfde schema als M. Crohn.

Prikkelbare Darm Syndroom

Is een diagnose per exclusionem. Geeft een
wisselend ontlastingspatroon. Ook kan er sprake zijn van een opgeblazen gevoel
en buikpijn. Het komt vooral voor bij jongvolwassenen.
Diagnose wordt gesteld op basis van criteria;

Pijn moet
verminderen na stoelgang, moet samenhangen met verandering van frequentie of
moet samenhangen met verandering van vorm (2 van de 3 moeten positief zijn).

Klachten
moeten minstens 6 maanden aanwezig zijn (dat is in dit geval dus zo)

Andere
mogelijkheden moeten uitgesloten worden.

Behandeling gebeurt op basis van de klachten.
Dus Movicolon bij verstopping (eventueel later klysmata of laxantia),
loperamide (Imodium) tegen diarree en pijnstillling bij pijn.

Ovariumcyste

Deze kan bestaan uit een aantal zaken. Het kan
een follikel zijn die niet uitgebarsten is. Dit geeft een met vocht gevulde
ruimte. Het kan vage buikpijn geven.
Het ligt aan de grootte van de cyste hoeveel last ervan is. Soms is het in
combinatie met endometriose en zit er een chocoladecyste (een cyste gevuld met
bloed). Verder bestaan er ook nog cysten met haren en tanden erin. Dit is een
zogenaamde dermoïdcyste. Deze moeten met OK verwijderd worden.
Behandeling van een endometriumcyste is met OK, maar alleen als er een
indicatie voor is. Als patiënt er teveel last van heeft. Dit geldt eigenlijk
ook voor de ‘gewone’ ovariumcyste. Dit kan vaak door middel van hormonen
behandeld worden. Mocht dit niet lukken en het nog steeds last geven, kan ook
deze operatief verwijderd worden.

Endometriose

Endometriose betekent dat er buiten de uterus
endometriumweefsel zit. Dit verdikt ook naarmate de bekleding van de uterus
verdikt. Dit komt 6 maal vaker voor bij 1e-graads familieleden van
patiënten met endometriose.
Symptomen zijn: buikpijn, meer menstruatiepijn, vermoeidheid, dyspareunie,
darm- en blaasproblemen (als het endometrium ook daar zit) en verminderde
fertiliteit (door verkleving in de adnexen).
Diagnostiek vindt plaats door vaginaal toucher (kan pijnlijk zijn), speculum
onderzoek (soms zit er bij de cervix een blauw plekje endometrium), lab
onderzoek (CA-125 – kan verhoogd zijn), echografie en laparoscopie.
Behandeling is vooral erg belangrijk als vrouwen heel veel last hebben of als
zij een onvervulde kinderwens hebben. Dit kan door middel van OAC (De Pil), een
Mirena, GnRH-agonisten (patiënt komt dan in een kunstmatige menopauze). Mocht
dit allemaal niet kunnen (ivm kinderwens) of mocht het niet werken, kan de
endometriose ook laparoscopisch verwijderd worden. In uitzonderlijke situaties
kan ervoor gekozen worden ook de blaas en uterus te verwijderen.
Vaak werkt zwangerschap nog het beste.