COVID-19

**COVID-19** (аббревиатура от англ. ***CO**rona**VI**rus **D**isease 20**19*** — *коронавирусная инфекция 2019 года*, рус.  **ковид**[см. «Терминология»]), ранее **коронавирусная инфекция 2019-nCoV** (от временного названия вируса в начале пандемии) — потенциально тяжёлая[⇨] острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения, так и в тяжёлой форме. Вирус способен поражать различные органы через прямое инфицирование или посредством иммунного ответа организма. Наиболее частым осложнением заболевания является вирусная пневмония, способная приводить к острому респираторному дистресс-синдрому и последующей острой дыхательной недостаточности, при которых чаще всего необходимы кислородная терапия и респираторная поддержка. В число осложнений входят полиорганная недостаточность, септический шок и венозная тромбоэмболия. К наиболее распространённым симптомам заболевания относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель. В редких случаях поражение вирусом детей и подростков, предположительно, может приводить к развитию воспалительного синдрома. Также возможны долгосрочные осложнения, называемые постковидным синдромом.

Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретённого иммунитета, к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий. Распространяется вирус воздушно-капельным путём через вдыхание распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. В целях предотвращения распространения эффективными являются меры общественного здравоохранения и немедикаментозные меры контроля. Основным средством борьбы с распространением инфекции, спасающим жизни, являются маски. К числу эффективных мер профилактики относятся частое мытьё рук и соблюдение правил респираторной гигиены. Систематический обзор вакцин показал, что большинство эффективны и безопасны. Вакцины являются важнейшим новым средством борьбы с инфекцией, но прохождение вакцинации не означает, что можно пренебрегать стандартными мерами профилактики.

На 1 октября 2020 года против вируса отсутствовали какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики. В стандартный уход за больными с потребностью в кислородной терапии теперь обычно входят системные кортикостероиды. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое лечение не требуется, а выздоровление происходит само по себе. Тяжёлые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определёнными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания. В тяжёлых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов.

У большинства заразившихся инфекция протекает в лёгкой форме или бессимптомно. Примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжёлой форме с необходимостью применения кислородной терапии, ещё в 5 % состояние больных критическое. Коэффициент смертности от инфекции (англ. *IFR*) оценивается примерно в 0,68 %, согласно анализу серопревалентности ВОЗ — в 0,27 %. Согласно анализу данных по 1099 пациентам по состоянию на 28 февраля 2020 года у 91,1 % пациентов с COVID-19 диагностировалась пневмония. Показатели с течением времени могут измениться.

В связи с эпидемией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие. Ведутся различные научные и клинические исследования. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием.

11 марта 2020 года распространение вируса было признано ВОЗ пандемией. Эта эпидемия является первой в истории человечества пандемией, которая может быть взята под контроль. Правительствам имеет смысл подготовить списки обученного персонала, который способен взять ситуацию под контроль, а также списки медикаментов, средств индивидуальной защиты, припасов и оборудования, необходимых для лечения. ВОЗ призывает страны к подготовке больниц, обеспечению защиты медицинских работников и к решению о необходимости принятия тех или иных мер социального дистанцирования.

## Симптомы

Наиболее распространёнными симптомами являются:

* лихорадка,
* сухой кашель,
* усталость.

Менее часто встречаются ломота в теле, боль в горле, диарея, конъюнктивит, головная боль, потеря вкуса и (или) обоняния, кожная сыпь или изменение цвета пальцев рук или ног.

Потеря обоняния является высоко специфичным симптомом и может наблюдаться без сопутствующих лихорадки или кашля. Медианная продолжительность потери обоняния или вкуса составляет примерно 8 дней. Потеря обоняния, по предварительным оценкам, происходит у 80 % заразившихся коронавирусом.

Согласно ВОЗ опасными симптомами, при которых необходима медицинская помощь, являются:

* одышка или затруднённое дыхание,
* боли в груди или ощущение её сдавливания,
* потеря возможности двигаться или разговаривать.

## Диагностика

В России вирус SARS-CoV-2 предлагается диагностировать согласно временному алгоритму, опубликованному Министерством здравоохранения РФ, также в России уже разработаны средства для лабораторной диагностики коронавируса.

### Лабораторная диагностика

#### Полимеразная цепная реакция

Тестовый комплект Центров по контролю и профилактике заболеваний США для лабораторного определения коронавируса SARS-CoV-2 Диагностировать вирус возможно при помощи полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени. В случае подозрения на инфекцию, но отрицательного результата теста, может быть произведено повторное взятие образцов для анализа из разных участков дыхательных путей. В одном исследовании с выборкой в 5700 пациентов в 3,2 % случаев положительным был результат второго тестирования, результат первого — отрицательным.

#### Серологические тесты

В отличие от ПЦР, тесты на антитела не определяют наличие активного вируса в организме, но определяют наличие иммунитета к нему, то есть наличие IgM- и IgG-антител в крови. Если обнаруживаются одновременно антитела IgG и IgM, то это означает, что инфекция была в течение нескольких предшествующих недель, если же обнаруживаются лишь IgG, то инфекция была ранее. При этом тесты не показывают, выздоровел ли человек. Таким образом, тесты могут использоваться для определения тех, кто был инфицирован.

### Рентгенологическое обследование

При подозрении на пневмонию рентгеновский снимок может показать инфильтраты в обоих лёгких, реже — лишь в одном. Если есть признаки пневмонии, но рентгеновский снимок ничего не показал, более точная картина может быть получена с помощью компьютерной томографии. Согласно временным рекомендациям Минздрава РФ от 26.10.2020 лучевое обследование показано при умеренном, тяжёлом и крайне тяжёлом течении острой респираторной инфекции, а в случае лёгкого заболевания — по конкретным показания, например, при наличии факторов риска. Увеличение количества затемнений (на снимках — белого цвета) и приближение к картине «белого лёгкого» означает приближение вероятного летального исхода.

У детей картина схожа со случаями у взрослых, однако вирусная пневмония обычно протекает в лёгкой форме, поэтому отклонения от нормы могут быть не замечены на рентгеновских снимках, а диагноз может оказаться неверный.

### Диагностические показатели и биомаркеры

Поскольку COVID-19 проявляется в широком спектре клинических форм с разными степенями тяжести, одной из задач диагностики является также своевременное определение пациентов, у которых заболевание с большей вероятностью может прогрессировать в тяжёлую форму. Для этих целей требуется определение соответствующих биомаркеров. Сильным предиктором смертности при госпитализации является уровень сатурации (SaO2) ниже 90 %, своевременное выявление гипоксии и госпитализация могут помочь в снижении смертности. В зависимости от тяжести течения заболевания проводится соответствующий рутинный анализ крови для ведения пациента и своевременного реагирования на изменения его состояния. Увеличенное протромбиновое время и повышенный уровень С-реактивного белка при госпитализации были ассоциированы с тяжёлым течением COVID-19 и переводом в отделение интенсивной терапии.

В одном из небольших исследований показано, что у большинства больных уровень прокальцитонина (англ.)русск. в крови был в норме, однако он был повышенным у 3-х из 4 больных, у которых была обнаружена вторичная бактериальная инфекция. Согласно метаанализу от 23 сентября 2020 года примерно у 3 из 4 тяжело или критически больных пациентов прокальцитонин не повышен, однако повышенные уровни прокальцитонина связаны с повышенным риском осложнений, прокальцитонин может указывать на риск повреждений внутренних органов. При этом уровень прокальцитонина обычно в норме при первичном обследовании. В текущих руководствах по лечению COVID-19 пока не утверждена стратегия по назначению антибиотиков согласно уровню прокальцитонина, для определения возможности выявления вторичных бактериальных инфекций на основе прокальцитонина требуются дополнительные исследования. Отрицательный же тест на прокальцитонин может указывать на вероятное отсутствие бактериальной вторичной инфекции.

Эозинопения также часто встречается среди пациентов, но не зависит от степени тяжести болезни. Эозинопения может служить маркером COVID-19 у больных с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2, если присутствуют соответствующие симптомы и аномалии в рентгеновских исследованиях.

У критически больных пациентов наблюдается повышенное содержание маркеров воспалительных процессов в плазме крови. В небольшом исследовании отмечено, что у пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии, в крови выше уровни IL-2, IL-7, IL-10, GCSF (англ.)русск., IP-10 (англ.)русск., MCP1, MIP1A и фактора некроза опухоли (ФНО-α)..

Лимфопения (англ.)русск. (см. Лейкоцитарная формула) среди пациентов COVID-19 является наиболее частой и встречается примерно в 83 % случаев. В случаях с летальным исходом лимфопения становилась более тяжёлой со временем, вплоть до смерти. Помимо лимфопении, с тяжёлым течением заболевания также могут быть связаны нейтрофилия, повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень C-реактивного белка и высокий уровень ферритинов.

Степень тяжести заболевания при отсутствии сепсиса определяется исходя из степени насыщения артериальной крови кислородом и частоты дыхания. На тяжёлую степень заболевания также может указывать обнаружение РНК вируса в крови пациента. На сепсис может указывать уровень лактата в крови от 2 ммоль/л. С летальными исходами ассоциируются повышенный уровень D-димера и лимфопения.

### Дифференциальный диагноз

По симптомам COVID-19 невозможно отличить от других острых респираторных инфекций, в частности, от простуды и других ОРВИ. Пневмония при COVID-19 также не может быть клинически отличимой от пневмоний, вызванных другими патогенами. Ключевым фактором диагностики является история путешествий или контактов больного. В случаях группового заболевания пневмонией, особенно у военнослужащих, могут быть заподозрены аденовирусная или микоплазменная инфекции.

Другие инфекции могут быть исключены тестами на конкретных возбудителей: бактериальная пневмония может быть исключена положительным посевом крови или мокроты либо молекулярным тестированием, другие вирусные инфекции — через полимеразную цепную реакцию с обратной траскрипцией. Диагностировать грипп могут помочь также экспресс-тесты, однако их отрицательный результат не исключает грипп. Положительный же диагноз на другой патоген не исключает одновременного заражения вирусом SARS-CoV-2 (коинфекции). В исследовании с выборкой 5700 человек коинфекция SARS-CoV-2 и другим респираторным вирусом обнаруживалась у 2,1 % человек.

## Лечение

Антибиотики против вирусов бесполезны и не применяются в лечении. Однако они могут быть назначены в случае обнаружения бактериальной вторичной инфекции. В основном пациенты получают симптоматическую и поддерживающую терапию. Основной задачей лечения больных с острой дыхательной недостаточностью является поддержание достаточного уровня оксигенации организма, поскольку недостаток кислорода может привести к необратимым нарушениям в работе жизненно важных органов и летальному исходу. В тяжёлых случаях лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма.

2-я версия систематического обзора мета-анализов по терапевтическим вмешательствам при COVID-19 The LIVING Project делает вывод, что по состоянию на март 2021 года не существует лечения, основанно на доказательствах.

Существуют доказательства очень низкой степени достоверности в пользу того, что глюкокортикостероиды снижают смертность, риск тяжёлых осложнений и риск ИВЛ; внутривенные иммуноглобулины снижают смертность и риск тяжёлых осложнений; тоцилизумаб снижает риск тяжёлых осложнений и ИВЛ; бромгексин снижает риск нетяжёлых осложнений.

Если лечение в стационаре по каким-либо причинам невозможно, в лёгких случаях без тревожных признаков и при отсутствии хронических болезней допустим уход за больным в домашних условиях. Однако при наличии одышки, кровохарканья, повышенного выделения мокроты, признаков гастроэнтерита или изменениях психического состояния показана госпитализация.

ВОЗ также предупреждает, что курение, применение народных средств, в том числе на основе трав, и самолечение, включая антибиотики, никак не помогут бороться с инфекцией, но могут нанести вред здоровью.

## Примечание

1. ↑ Сдача анализа на антитела к коронавирусу