Anestesi och smärtprofylax i barntandvården - föreläsningsanteckningar

**Anestesi och smärtprofylax i barntandvården – Boel Jensen – 6/4**

Smärta har 2 komponenter:

1. *1.* *Sensorisk* – nociceptorer retas, åtgärda med anestesi och analgetika
2. *2.* *Emotionell* – störst betydelse, gott omhändertagande

**Psykologiskt omhändertagande**

1. 1. Empati
2. 2. Tålamod
3. 3. Stöttning
4. 4. Handledning

* Barn har inte färdigutvecklat nervsystem à har inte smärthämmande funktioner à mer smärtkänsliga.
* Skadligt att uppleva smärta – smärta som upplevs som barn sätter spår både fysiskt och psykiskt.
* Vuxna har ofta mer copingstrategier, kan hantera smärta bättre. Barn har svårt att förstå smärta.
* Stötta både barnen och föräldrarna.
* Tandhälsan blivit bättre senaste 30 år, men folk är fortfarande lika rädda för tandvård idag som förr.

**Rädsla**

1. 1. *Subjektiv upplevelse* av obehag, hot, ångest – patientens egna upplevelse
2. 2. *Rädsla* (fear) – Naturlig reaktion för specifik situation. Hotet försvinner à rädslan försvinner.
3. 3. *Ångest* (anxiety) – Mer ospecifik rädsla. Katastroftankar. Hoten kan vara hypotetiska – inte farliga.
4. 4. *Fobi* (phobia) – sjuklig reaktion som kan skada den som har fobisk rädsla à inte gå till tdl. på länge.

* *Mest skrämmade med att gå till tandläkaren (I ordning): s*prutor, få saker i halsen, borra
* En tredjedel av barn som får behandling med bedövning tycker det gör ont.
* Regriderar när vi är rädda = en 10-åring ska man prata med som en 8-åring.
Vuxna tala lugnande med så de förstår vad man säger.

**Basala rädslor**– generella, finns i alla kulturer.

1. 1. Rädsla för *smärta*
2. 2. Rädsla för det *okända*
3. 3. Rädsla för *hjälplöshet och beroende*
4. 4. Rädsla för *kroppsskada och stympning*
5. 5. Rädsla för *döden* (ex tumörer)

**Åldersberoende rädsla** – varierar i åldrarna vad man är rädd för

* *Spädbarn*: att bli övergivna.
* *Koltbarn* (2-3 år): kroppslig skada, om det rinner blod tror de att det rinner tills man dör
* *Skolbarn*: tappa kontrollen; göra bort sig
	+ o Rädd för att inte veta vad som händer vid bedövning, ”kanske exploderar jag ?” à gapar inte
* *Tonåringar*: Kränkning av integriteten (vill vara med och bestämma); smärtans möjliga konsekvenser inför framtiden.

Våra vanligaste rädslor – gå till tandläkaren 21%. Vet inte vad tandläkaren gör, går dit även som frisk. Jämför med läkare dit man ofta går om man redan vet att man har ett problem.

**Tandvårdsrädsla**

* Vanligare hos barnet om mamman är rädd
* Alla tandvårdsrädda barn är inte svårbehandlade – finns rädda barn som tiger, lider och står ut
* Alla svårbehandlade barn är inte tandvårdsrädda – väldigt aktiva (ADHD), vill ha för mycket kontroll
* Svårbehandlade barn har oftare lagat utan bedövning än andra barn
* Stort beh.behov som 5-åring (flyktingbarn) och lagat mycket med bedövning à större risk för tv-rädsla.
* Mer dramatiskt för barn (och familj) att behöva dra ut tänder – större risk för tandvårdsrädsla.
	+ o Vi ska laga i tid så man inte måste dra ut tänder.

**Behandlingsproblem**

Orsakas av

1. *1.* *Smärta*
2. 2. *Obehag* - att man håller på i munnen
3. 3. *Kränkande behandling* - besök hos tdl. är inte jämlikt, pat upplever sig sårbar och utsatt.
Då uppfattar man ord annorlunda. Var försiktig med vad du säger.
4. 4. *Behandlingsomognad* - vanligast, barn minst 2,5 år för att tränas in till tandvård.
Många 4- och 5-åringar inte behandlingsmogna för svårare ingrepp (lagning, bedövning).

Barn som upplever smärta – vägrar behandling à ökat vårdbehov à ökad rädsla à risk för sämre tandhälsa à risk för uteblivande. Ond cirkel.

**Smärtpolicy**

* Alla patienter ska ha smärtfri tandvård
* Både beteendemässiga (inskolning) och farmakologiska metoder (anestesi) används
* Patientens upplevelse avgör när smärtfrihet uppnåtts – om vi har bedövat maxdos men pat fortfarande har ont à kanske avbryt behandling och ge premedicinering till ett annat behandlingstillfälle

**Trygg behandlingsmiljö**

* Goda relationer mellan barn, föräldrar och behandlare – pat kan inte bedöma vården på tandläkarens skicklighet utan på bemötande, trygghet, smärtfri behandling osv.
* Ingen eller minsta möjliga smärta
* Känsla av kontroll ”handbroms” – stoppsignal, barnet måste kunna säga stopp.
Ska borra à räkna 1-2-3 à barn får vila à räkna 1-2-3-4-5 à vila. Gör så tills man inte behöver räkna.

**Vad får oss lugna?**

* Vi vet vad som ska hända
* Vi har kontroll
* Vi vet att smärtfrihet i mesta möjliga mån kommer att eftersträvas

**Smärtlindring och ångestdämpande metoder hos barn**

***1. Psykologiskt omhändertagande***

* Beteendeterapi – inskolning från lätta (polera) till svåra moment (bedövning) à stärker självkänsla
* Desensibilisering – utsätts för det man är rädd för i små doser för att avvänjas.
* Distraktion – små barn kan man inte förklara för, då gäller det att distrahera.

***2. Andra icke-farmakologiska metoder***

* Audioanalgesi – lyssna på musik, titta på TV i taket
* Elektroanestesi – senstest på tand bedövar lite grann om det upprepas à höjd smärttröskel
* Biofeedback (bettfysiologi), hypnos

***3. Farmakologiska metoder* - lokalanestesi, analgetika**(inför en behandling)

***4. Sedering***

* Två sorter: bensodiazepiner (oralt-dricka eller rektalt-i rumpan) och lustgas (inhalation, 30-40%).
* Narkos – vid nödfall, problemet är att barnet kommer att vara lika tandvårdsrädd nästa tillfälle.
* Lustgas är bra för sedering och inskolning.

**Smärtfrihet**

* Använd lokalanestesi – vid invasiva ingrepp
* Lokal slemhinnebedövning – bedövningssalva, Xylocain
* Smärtfri injektionsteknik – bedöva långsamt, töm ampullen långsamt, 2 min.
* The Wand – apparat som ger anestesimedlet en droppe i taget, 5 min.
* Arbeta lugnt
* Kombinera med generell analgetika (paracetamol) – pat där bedövning inte verkar, ta en tablett 1 tim innan behandling.
* Lustgas – både smärtstillande och gör patienten lugnare.

**Preparat**

* Man använder främst:

1. 1. Citanest Octapressin – förstahandspreparat på barntandvård.
2. 2. Xylocain adrenalin – längst duration, mindre blödning.

* Carbocain – ingen vasokonstriktion à går ur för fort för att använda i barntandvård
* Septocain – lite starkare à kan lägga lägre doser, men inte vid mandibularblockad (kan få nervskada).
* Lidocainsalva

**Max dosering**– baseras på vikt. Måtten gäller både Citanest och Xylocain. 1 ampull = 1,8 ml

*Ålder*

Vuxen **15 år 12 år 6 år 3 år**

*Max dos i ampuller*

5 **3 3 2 1**

* Lägger inte mer än 3 ampuller i barntandvården.
* Minsta dos är alltid 1 hel ampull pga:

1. *1.* *Känslighet*

* Unga permanenta tänder är känsligare än vuxna tänder pga större pulparum.
* Icke-behandlade tänder är känsligare. Första gången man lagar en tand är den känsligare än andra gången, då sekundärdentin bildats.

1. 2. *Duration* – måste vara bedövat tillräckligt länge, svårare att komplettera bedövningen hos barn.

**Introducera lokalanestesi**

* Anestesi är en del av behandlingen, inte rutinåtgärd som man ska klara av så fort som möjligt.
* Bedövningen kan vara det som tar längst tid och som pat tycker är jobbigast.
* Om pat tycker det är läskigt att få bedövning kan den komma och träna en gång innan.

**Individanpassad inskolning**

Görs hos alla barn. Bedövning ett tvåmansarbete. Oftast sköterskan som lugnar, distraherar och pratar med barnet så vi tandläkare kan koncentrera oss på att lägga bedövningen bra.

1. 1. Börja med att lägga lite bedövningssalva på barnets hand.
2. 2. Droppa lite anestesimedel på handen.
3. 3. Lägg bedövningssalva på slemhinnan
4. 4. Droppa på slemhinnan – håller kanylen mot slemhinnan utan att penetrera
5. 5. Injicera, lägg en droppe.
6. 6. Sist ger man hela dosen – exempelvis vid nästa besök.

**Vokabulär man kan använda för barnet**

* *Sovsalva, sovmedicin för tanden* – anestesimedel
* *Rör* - kanylen
* *Putta in dropparna* – ”ligger du stilla kan jag putta in dropparna och då känns det inte så mycket!”
* *Tandkudde* – Dry-tip som man lägger vid glandula parotis för att torrlägga
* *Sugrör* – vita spiralformade sugen
* *Duscha/tvätta* – spolar vatten vid lagning
* *Dammsugare* – blåa vacuumsugen

**Avslappningshjälp**

* Distraktion: djupa andetag, andas genom näsan, händerna på magen, vifta på tårna.

**Sovsalva** – bedövningssalva

* Används alltid på barn.
* Applicera en storlek som en ärta på en bomullsrulle/pinne.
* Håll kvar bomullsrullen/pinnen mot slemhinnan i 2-5 minuter,
ser att det blir ”skrynkligt” där man ska lägga sin lokalanestesi.

**Anatomi på barns käkar**

* Vuxna: använder 35mm (lång kanyl) när vi lägger mandibularblockad. Kort kanyl är 28 mm.
* Barn: använder ofta ännu kortare kanyler, 10-12 mm.
* Inskolning sker buccalt på 3:or + 4:or. Minst smärtkänslig där.
* Foramen mandibulae är på samma ställe – på smalaste stället vid ramus och 2/3 framifrån.
	+ o Men flyttar på sig i förhållande till tänderna när man växer.
* *Mandibularblockad:*
	+ o Upp till 6 år (primärtandsbett) - i höjd med ocklusionsplanet.
	+ o 6-7 år (fått sina 6:or) - 0,5 cm över ocklusionsplanet.
	+ o Från 12 års ålder (permanenta tänder) - teknik vi lärt oss, parallellt med OP och 1 cm ovanför.

**Transpapillär injektion**– vid extraktion eller lagning med matrisband

**Lokala biverkningar**

* Bitsår – ”du måste vara läppen vara tills tanden vaknat!”
* Rivit på huden

**The Wand – trollspöt**

* Smärtfri bedövning - apparat ger anestesimedlet en droppe i taget – 5 min.
* Vid entandbedövning i per-spalten. Slipper att bedöva kind, läpp, tunga etc.

**Mäta smärta hos barn** – görs alltid

* Under 5 år – beteendeobservation
* Över 5 år – ansiktsskala, mer emotionell, ”hur kändes det?”
* 10-12 år – VAS-skala. 5 eller högre à fråga vad som gjorde ont.

**Hur ont gör det?**

* Barn som kommit med 2 veckors mellanrum och fått bedövning 2 ggr.
* Tyckte att mandibularblockad i UK gjorde mer ont än infiltration i ÖK.
	+ o Börja därför med infiltration i ÖK om möjligt.
	+ o Då kommer barnen få latent inhibering = det har gått bra och de tycker inte det gör så ont vid mandibularblockaden.
* Om barnen fick mandibularblockad första gången drabbades de av *sensitisering* = blir extra känslig, de tycker det gör mer ont vid andra bedövningstillfället.
* Barnen skattade sin smärta högre än vad tandläkaren gjorde à tandläkare underskattar smärtan.

**Föräldramedverkan**

* Föräldrar bra på att bedöma när och hur ont deras barn har – men brukar också underskatta smärtan.
* Fråga om:
	+ o Tidigare smärtupplevelser - större risk att barnet är extra känsligt då.
	+ o Hur barnet brukar reagera - vid vaccination, om de behöver sitta stilla länge.

**Analgetika**

* Vid förväntad smärta - alltid analgetika. Extraktioner, operationer.
* Hos svårbedövade pat - ”ta 1-2 Alvedon (paracetamol) innan behandlingen” à höjer smärttröskel.
* Ska inte ordineras ”vid behov”, utan efter klockan – smärtan ska inte ens hinna komma
* Använd perifert verkande analgetika som bas – paracetamol.
* Också post-operativt – börjar verka när bedövningen man la har gått ur.

**Smärtprofylax**

* Paracetamol – 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 3-4 doser
* Ibuprofen – 20-40 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 3-4 doser. Vid svårare ingrepp.
* Extraktion primär tand, premolar: Paracetamol behandlingsdagen + nästa dag.
* Extraktion permanent molar: Paracetamol ***och*** Ibuprofen behandlingsdagen + 2 dagar till.

**Premedicinering – bensodiazepiner och lustgas**

* Minska patientens obehagskänsla inför behandling
* Göra att patienten kommer utvilad till behandlingen – så pat kan sova på natten.
* Lindra kväljningsbesvär – har ett psykiskt inslag och då är lustgas bra
* Höja smärttröskel och underlätta postoperativ smärtlindring.
* Ge en viss amnesi (att patienten glömmer lite) kring behandlingstillfället.
* Lustgas – mask över näsan. Pat ska ligga stilla, andas med näsan och inte prata för mkt.
	+ o Pat är mer närvarande vid lustgas än benzo – bättre att använda vid inskolning.
	+ o Lustgas går ur kroppen fortare, bensodiazepiner stannar kvar längre i kroppen.

***Indikationer för premedicinering***

* Akuta (tandvärk) eller förväntat besvärliga korta ingrepp (inte etiskt utan bedövning) på små barn.
* Komplicerade eller långa ingrepp såsom operativa ingrepp.
	+ o 3:or som erupterar konstigt och man måste frilägga för att få fram dem.
* Funktionsnedsättningar – muskeltonusstörningar (ofrivilliga darrningar). Samråd med läkare!
* Minska stresseffekten av behandling för vissa riskpatienter (sjukhustandvård). Samråd med läkare!

**Indikationer för narkos**

* Behandlingsbehovet överstiger patientens kooperationsförmåga
* Mental eller fysisk funktionsnedsättning som gör konventionell behandling omöjlig – vanlig us, röntgen
* Komplicerade kirurgiska ingrepp