Oral medicin seminarium kliniska fall

**Fallen hittar du på GUL**

Fall 1
Artikel: Lodi 2005 – ”Immunopathogenesis of oral LP”, s. 43-47
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 62-årig manlig fastighetsskötare som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmän anamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk.
Aktuella sjukdomar: 0.
Tidigare sjukdomar: 0.
Hudsjukdomar: Vitiligo.
Aktuell medicinering: 0.
Allergier: 0.
Alkohol: 10 cl alkohol/vecka.
Rökning: 0.
Patienten anger för närvarande inga besvär.Lesionen observerades första gången för 8 månader sedan.

Klinisk bild

Vitaktiga stråk à Oral lichen planus (OLP).
Patienten anger för närvarande inga besvär. à ICKE-SYMTOMATISK OLP à retikulär OLP, eftersom retikulärt nätverk.

Histopatologi

Rosa område: överst ett epitel som är täckt av keratin - hyperkeratos.
Subepitelialt stort infiltrat av T-lymfocyter.

Etiologi
1. Positiv och negativ selektion vid thymus kommer sålla bort de autoreaktiva T-lymfocyterna.
2. Ibland kan dock autoreaktiva T-lymfocyter smita förbi selektionen och i framtiden då reagera mot kroppsegna strukturer.
3. Under normala omständigheter är autoreaktiva T-lymfocyter blockerade och kan inte reagera med kroppsegna strukturer.
4. Blockaden runt autoreaktiva T-lymfocyter kan dock brytas upp. Okänt vilka processer som orsakar uppbrytningen, kanske stress.
5. Autoreaktiva T-lymfocyter kan nu reagera på ex orala epitelceller.
6. T-lymfocyter bygger upp ett subepitelialt infiltrat (grön pil) à orsakar kliniska bilden av oral lichen planus.

· Artikel: Lodi 2005 – ”Immunopathogenesis of oral LP”, s. 43-47
o Leukocyter eller keratinocyter (producerar keratin) presenterar antigen för T-hjälparceller à T-hjälparceller sekrerar cytokiner à T-mördarceller aktiveras av (1) Cytokinerna
(2) Antigen på keratinocyter i baslamembranet à T-mördarceller inducerar apoptos hos keratinocyterna (keratinocytolysis).

o Mastceller – finns fler som är degranulerade vid OLP à släpper ut inflammatoriska mediatorer och proteas som kan aktivera MMP à basalmembranet kan brytas ner.
o Cytokiner – släpps ut av keratinocyter à attraherar lymfocyter och andra immunceller till lesionen som finns vid OLP.
o Antigen – antigenpresentation till både T-hjälpar och T-mördarceller behövs för att aktivera T-mördarcellerna.
§ Antigenet kan vara ett kroppseget peptid à OLP är en autoimmun sjukdom.
§ OLP har som bekant väldefinierade begränsningar, vilket kan bero på att antigen endast presenteras lokalt av keratinocyter à lesionen uppstår just där.

· Artikel: Waal 2010 - Premaligna förändringar (Potentially malignant disorders)
o Oral lichen planus (OLP) associeras också (tsm. med leukoplakier) som premaligna förändringar.
Fall 2
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 41-årig manlig kontorsarbetare som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmänanamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk.
Aktuella sjukdomar: Ärftlig ledsjukdom och ledbesvär.
Tidigare sjukdomar: 0.
Aktuell medicinering: 0.
Allergier: 0.
Alkohol: 30 cl alkohol/vecka.
Rökning: 0.
Lesionen observerades första gången för 1 år sedan. Lokaliserar själv lesionen till buccalslemhinna vänster. Pat. är medveten om förändringen sedan 1 år då det känts lite strävt i vä bucca.

Klinisk bild

Vitaktiga stråk à Oral lichen planus (OLP).
Pat. är medveten om förändringen sedan 1 år då det känts lite strävt i vä bucca. à SYMTOMATISK OLP à Domineras av erytematösa områden, tsm. med vita stråk som gör att man kan ställa diagnosen OLP à Erytematös OLP

Histopatologi

Etiologi
Se Fall 1.

Fall 3
Överkänslighet: Morfin.
Allmänt: 63-årig kvinnlig företagare som remitterats av tandläkare.
Civilstånd: Gift.
Allmän anamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk.Besvär från den genitala slemhinnan i form av sveda.
Aktuella sjukdomar: 0.
Tidigare sjukdomar: Postpolio.
Hudsjukdomar: Psoriasis.
Aktuell medicinering: Alganex och Östrogen.
Allergier: Tvättmedel och getingstick.
Alkohol: 20 cl alkohol/vecka.
Snus: Nej.
Rökning: Nej.
Patienten anger för närvarande besvär med en svidande känsla som involverar hela den orala slemhinnan och som graderas till outhärdliga enligt VAS. Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 4 månader sedan. På frågan om vad som ökar symptomen anger patienten hård föda, citrusfrukter och starkt kryddad föda.

Klinisk bild

Fibrintäckta sår sublingualt (vit pil) med vitaktiga förändringar (gul pil). à Oral lichen planus (OLP) à Ulcerös (erosiv) OLP

Diagnosen förstärks av:
Patienten anger för närvarande besvär med en svidande känsla som involverar hela den orala slemhinnan àSYMTOMATISK OLP à Ulcerös (erosiv) OLP, enligt kliniska bilden.

Histopatologi

Etiologi
Se Fall 1.
Fall 4
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 49-årig kvinnlig hemmafru som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmän anamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk.
Aktuella sjukdomar: 0.
Tidigare sjukdomar: 0.
Hudsjukdomar: Eksem.
Aktuell medicinering: 0.
Allergier: Gräs, pälsdjur, pollen och damm.
Alkohol: 0.
Rökning: 0.
Patienten anger för närvarande besvär med ömhet och besvär med en svidande känsla. Graderas till måttliga enligt VAS. Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 1 månad sedan.

Klinisk bild

Förändringen sträcker sig över hela fasta gingivan (vita pilar), jmf. med gingivit à Oral lichen planus (OLP) à Erytematös OLP

Diagnosen förstärks av:
Patienten anger för närvarande besvär med ömhet och besvär med en svidande känsla à SYMTOMATISK OLP à Erytematös OLP, enligt kliniska bilden.

Histopatologi

Etiologi
Se Fall 1.

Fall 5
Artikel: Mattsson 2004 – Recividerande aftös stomatit
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 73-årig kvinnlig hemmafru som remitterats ÖNH-kliniken för slemhinneförändring. Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk. Besvär från genitala slemhinnan: Recidiverande sår.
Aktuellasjukdomar: 0.
Tidigaresjukdomar: 0.
Hudsjukdomar: Eksem.
Aktuellmedicinering: 0.
Allergier: Gräs, pälsdjur, pollen och damm.
Alkohol: 0.
Rökning: 0.
Patienten anger för närvarande besvär med ömhet och besvär med en svidande känsla. Graderas till måttliga enligt VAS. Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 7 år sedan. På frågan om vad som ökar symptomen anger patienten starkt kryddad föda.

Klinisk bild

Sår på rörlig slemhina, 20-100 sår (hundratals) samtidigt à Herpetiforma aftösa sår
Behcet:s syndrom – diagnos ställs genom återkommande orala aftösa sår tillsammans med minst två av nedanstående kriterier:
· Aftösa sår i underlivet.
à Pat har ”Besvär från genitala slemhinnan: Recidiverande sår”

· Hudlesioner – ofta knölros – små röda knutor på underbenens framsidor.
à Pat har ”Hudsjukdomar: Eksem”
à Pat. lider även av Benchet:s syndrom

Histopatologi
Yttersta epitellagret brustit (på höger sida av bild) à sår.

Etiologi
· Aftös stomatit är inte en specifik åkomma med en bakomliggande faktor.
· Snarare ett reaktionsmönster, där olika etiologiska faktorer ger upphov till samma kliniska bild à sårbildning.

Behcet:s syndrom – diagnos ställs genom återkommande orala aftösa sår tillsammans med minst två av nedanstående kriterier:
· Aftösa sår i underlivet.
à Pat har ”Besvär från genitala slemhinnan: Recidiverande sår”

· Hudlesioner – ofta knölros – små röda knutor på underbenens framsidor.
à Pat har ”Hudsjukdomar: Eksem”
à Pat. lider även av Benchet:s syndrom

För resterande etiologi, se ”Oral medicin föreläsningsanteckningar.
Fall 6
Artikel: Waal 2010 - Premaligna förändringar (Potentially malignant disorders)
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 53-årig manlig studerande och reklamtecknare som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmänanamnes: Patienten upplever sig inte vara fullt frisk. Genomgår regelbundna kontroller hos läkare.
Aktuellasjukdomar: Gikt och stress.
Tidigaresjukdomar: 0.
Aktuellmedicinering: Allopurinol.
Allergier: 0.
Rökning: 20-40 cigaretter utan filter/dag.
Patienten anger för närvarande inga besvär. Lesionen observerades första gången för 2 år sedan. Patienten tror att förändringen har samband med rökning och ätande av Fischermans friend tabletter.

Klinisk bild

Leukoplaki, eftersom ”en övervägande vit fläck som inte kan diagnosticeras som någon annan slemhinneförändring”:

Inget homogent reaktionsmönster à Icke-Homogena leukoplakier

Kan ses i vår kliniska + hisopatologiska bild:
Förekomst av dysplasi hos epitelceller (histopatologiskt) och en icke-homogen leukoplaki (kliniskt) är en stor riskfaktor för malignitet.

Tydlig premalign förändring, eftersom:
· ”Allmänanamnes: Patienten upplever sig inte vara fullt frisk. Genomgår regelbundna kontroller hos läkare.”à kanske redan blivit malign? Allmänt nedsatt är ett vanligt symtom vid malignitet (cancer).
· ”Rökning: 20-40 cigaretter utan filter/dag.”à klar koppling till malignitet, särskilt cigaretter utan filter.

Histopatologi
Tydlig dysplasi = förekomst av atypiska celler i en vävnad. Precancerös förändring. Dysplasi hos epitelceller (översta mörkare lila området).
Basalmembranet är helt uppbrutet, allting är huller om buller.

Etiologi
Etiologin är per definiton okänd, eftersom vit fläck som inte kan diagnosticeras som någon annan oral slemhinneförändring.
· Artikel: Waal 2010 - Premaligna förändringar (Potentially malignant disorders)
o Leukoplakier är vanligare hos rökare än icke-rökare och associeras som premaligna förändringar.
§ Årligen omvandlas 1 % av leukoplakierna till maligna förändringar.

o Kan ses i vår histopatologiska bild:
Histopatologiskt kan man se en skillnad mellan dysplastisk och icke-dysplastisk leukoplaki.
§ Dysplasin drabbar epitelceller.
§ Dysplasi = förekomst av atypiska celler i en vävnad. Precancerös förändring.

o Kan ses i vår kliniska + histopatologiska bild:
Förekomst av dysplasi hos epitelceller (histopatologiskt) och en icke-homogen leukoplaki (kliniskt) är en stor riskfaktor för malignitet.

Fall 7
Artikel: Assimakopoulos 2002 - Lingua geografica (Benign Migratory Glossitis or Geographic Tongue)
Allmänt: 27-årig manlig montör som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmänanamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk.
Vävnadsförändring: Lesionen observerades första gången för 6 veckor sedan. Patienten berättar att förändringarna kommer och går.

Klinisk bild

Snäckformade, erytematösa, sår-lika lesioner på bakre delar av tungan (vä bild) och på tungans sidan (hö bild) som kommer och går à lingua geografica (geografisk tunga)

Histopatologi
Speglar det kliniska utseendet av tungans epitel.
Akut och kroniska inflammatoriska infiltrat submuköst (bestående av T-celler och makrofager), med epitelialt ödem och neutrofiler som bildar microabscesser.

Etiologi
Oklar etiologi.
”Ett asymtomatiskt inflammatoriskt tillstånd med okänd etiologi som drabbar tungans epitel.” Lokal förlust av papillae filliformes leder till sår-liknande lesioner. Tillståndet går i skov.
Sammankopplat med flera tillstånd, såsom:
o Allergi (astma, eksem, hösnuva)
o Hormonella rubbningar
o Diabetes hos barn
o Downs syndrom
o Näringsbrist
o Fissurerad tunga
o Oral lichen planus (OLP)

Eventuellt en genetisk koppling – familjär historia av lingua geografica.

Fall 8
Artikel: Scully – Pemfigoid (Oral mucosal diseases: Mucous membrane pempigoid)
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 38-årig kvinnligt ekonomibiträde som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmän anamnes: Patienten har en lätt utvecklingsstörning. Ofta rädd i samband med att hon träffar ny vårdpersonal. Inga besvär från genitala slemhinnan.
Aktuellasjukdomar: 0.
Tidigaresjukdomar: 0.
Hudsjukdomar: Torr hud.
Aktuellmedicinering: 0.
Allergier: 0.
Alkohol: 0.
Rökning: 0.
Besvären graderas till lindriga enligt VAS. Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 6 år sedan. På frågan om vad som ökar symptomen anger patienten tandborstning.

Klinisk bild

Vä bild: blåsbildning vid slemhinnan
Hö bild: Pat. med pemfigoid har ofta gingivala lesioner à Orsakar ”desquamative gingivit” – ses som glatta erytematösa områden där gingiva förlorat sitt sträpplade utseende.

Pemfigoid kan även finnas på huden och ögat, där läkningen bildar ärrvävnad (symblefaron) = Ärrbildning leder till att ögonlocken adhererar till ögongloben à symblefaron

à Samtliga kliniska bilder pekar på pemfigoid.

Diagnosen förstärks av:
Besvären graderas till lindriga enligt VAS à pemfigoid leder till smärta.

Histopatologi

Vitt hålrum till vänster = blåsbildning (basalmembranet separerats).
Inflammtoriskt infiltrat i form av lymfocyter och neutrofiler.

Etiologi
· Enkel förklaring:
o Epitelceller är förankrade till baslamembran med hemidesmosomer.
o Immunologisk attack på hemidesmosomer och andra komponenter à epitelet skiljs från underliggande bindväv à subepitelial blåsbildning.

· Komplicerad förklaring:
o Bildas autoreaktiva antikroppar mot proteiner i basalmembranet.
o Antikropparna drar till sig komplement à attraherar fagocyterande celler (ex PMN-celler och makrofager) à enzymer från fagocyterande celler bryter ner basalmembranet à epitelet släpper från bindväven.

Fall 9
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt 26-årig manlig studerande som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Aktuellasjukdomar: 0.
Tidigaresjukdomar: 0.
Aktuellmedicinering: Clarityn.
Allergier: Stenfrukter och pollen.
Alkohol: 50 cl alkohol/vecka.
Rökning: 0.
Patienten anger för närvarande besvär från underkäken. Graderas till outhärdliga enligt VAS. Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 5 dagar sedan. Patienten upplever att stress initierade symptomen.

Klinisk bild
Vä bild: Kraterliknande, nekrotiska förändringar (svarta pilar). Hö bild: gråaktig slemhinna vid gingiva är epiteldeskvamation och visar på att pat. inte äter pga smärta.

à Samtliga kliniska bilder pekar på oral virusinfektion av herpes virus, närmare bestämt Herpes simplex typ I, med en resulterande primärinfektion och Herpetisk gingivostomatit

Diagnosen förstärks av:
”Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 5 dagar sedan” à Förändringen troligen orsakad av en snabb process, såsom virusinfektion à Herpes simplex typ I.

”Patienten anger för närvarande besvär från underkäken. Graderas till outhärdliga” à Nekrotiska förändringar som kan ses kliniskt är väldigt smärtsamma à Herpetisk gingivostomatit.

”26-årig manlig studerande” à Herpes simplex typ I och dess primärinfektion i form av Herpetisk gingivostomatit sker oftast i ung ålder

Etiologi
· DNA-virus som omges av en kapsel.
· Infekterar värdcellen àinjicerar sitt DNA à den nu infekterade värdcellen producerar nya viruspartiklar.
· När värdcellen sedan dör kan viruspartiklarna spridas och infektera andra värdceller.

Fall 10
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 39-årig kvinnlig studerande som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmänanamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk. Besvär från genitala slemhinnan: Nej
Aktuellasjukdomar: 0.
Tidigaresjukdomar: 0.
Aktuellmedicinering: 0.
Allergier: 0.
Rökning: 0.
Patienten har för närvarande besvär med värk till höger i underkäken. Patienten rapporterar att besvären debuterade för cirka 2 dagar sedan.

Klinisk bild

Vita och röda inslag. Vesiklar.
à Herpes simplex typ I à Herpetisk stomatit (intraoral herpesinfektion).

Etiologi
Se Fall 9.

Fall 11
Allmänt: 47-årig kvinnlig sekreterare som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmänanamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk.
Aktuellasjukdomar: 0.
Aktuellmedicinering: 0.
Allergier: 0.
Rökning: 20 filtercigaretter/dag.
Lesionen observerades första gången för 4 månader sedan. Känner förändringen med tungan.

Klinisk bild

Vi ser upphov till vävnadstillväxt, snarare än nedbrytning.
Blomkålsliknande förändringar. Vitaktiga epiteliala strukturer. Hyperkeratotisk – ger ett istappsliknande utseende à Humant papilloma virus (HPV) à Papillom

Diagnosen förstärks av:
”47-årig”à papillom oftast hos äldre pat.

Histopatologi

Drabbar skivepitel. Istappsliknande utseende pga hyperkeratos (se yttersta röda områdena).

Etiologi
Liknande etiologi som för Herpes.

HPV inte neurotropt. Föredrar istället epitelcellers basalceller à påverkar dessa så epiteliala förändringar uppstår

Fall 12
Överkänslighet: Nej.
Blödningsbenägenhet: Uppger inga koagulationsrubbningar.
Allmänt: 63-årig kvinnlig hemmafru som remitterats av tandläkare för slemhinneförändring.
Allmänanamnes: Upplever sig i allt väsentligt fullt frisk. Genomgår regelbundna kontroller hos läkare.
Aktuellasjukdomar: Led- och muskelbesvär.
Tidigaresjukdomar: 0.
Aktuellmedicinering: Celebra.
Allergier: 0.
Rökning: 0.
Patienten anger för närvarande inga besvär. Lesionen observerades första gången för 1 år sedan.

Klinisk bild

En knöl på kindens insida, samma färg som omgivande vävnad à Histopatologiskt kan vi exkludera en malign tumör eftersom cellerna ser normala ut à Reaktiv nybildning à Fibroepitelial hyperplasi

Histopatologi

Histopatologiskt kan vi exkludera en malign tumör eftersom cellerna ser normala ut à Reaktiv nybildning à Fibroepitelial hyperplasi
· Täcks av normalt epitel à samma färg som omgivande vävnad. Bindväv mer kollagenrik.
· Organiserat växtsätt – ingen destruktion på omgivande vävnad.
· Cellerna normalt utseende, men ökat i antal pga den exogena faktorn.

Etiologi
Uppkommer när pat. suger in vävnaden i ex en tandlucka eller ett större interdentalrum.
· Orsakas av en exogen faktor (trauma, tandsten, infektion som inte läker).