Capítulo 3: Caso Clínico I

## Herbicidas

Por definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Productos Fitosanitarios (Herbicidas) son aquellas sustancias o mezcla de sustancias, destinadas a prevenir la acción de controlar o destruir directamente malezas, insectos, hongos, ácaros, moluscos, bacterias, roedores y otras formas de vida animal o vegetal que puedan resultar perjudiciales tanto para la Salud Pública como para la Agricultura, donde estas especies son consideradas plagas durante la producción, el almacenamiento, el transporte, distribución y elaboración de productos agrícolas y/o sus derivados.

Antes de que un nuevo
herbicida pueda venderse en cualquier país, tienen que suministrarse datos
adecuados que demuestren que es seguro para que sea manipulado por el operador, y que los consumidores de los cultivos tratados no están bajo riesgo. Las
toxicidades relativas se pueden comparar en forma de DL50 oral (Dosis Letal) o dérmica aguda para ratas (dosis ingerida o absorbida a través de la piel que es letal en el 50% de un grupo de animales uniformes). Mientras que la DL50 aguda para ratas es útil para establecer comparaciones generales entre compuestos, es ampliamente aceptado que presenta limitaciones y, por lo tanto, no se puede asumir que un alta (segura) DL50 para ratas sea seguro para los humanos.

Consecuentemente, también
se realizan pruebas toxicológicas con otros mamíferos, incluyendo perros y primates. Con pocas excepciones, tal como **paraquat**, la mayoría de los herbicidas son de muy baja toxicidad, presentando muchos compuestos valores de DL50 superiores a productos comúnmente consumidos, incluyendo aspirina, cafeína y sal común. La formulación de un herbicida puede afectar su DL50.

Los herbicidas son propensos a la descomposición en los microbios, plantas y animales y no son comunes los problemas de residuos de herbicidas si se utilizan de acuerdo a las instrucciones de las etiquetas.

### Puntos de acción de los Herbicidas

La mayoría de los grupos de herbicidas afectan, bien la fotosíntesis o la división celular y el crecimiento, pero algunos herbicidas parecen afectar más de un punto. Los herbicidas de un mismo grupo químico generalmente tienen el mismo sitio de
acción, pero esto no siempre es así. Por ejemplo, unos inhiben la fotosíntesis, mientras que otro miembro de este grupo inhibe la biosíntesis de carotenoides.

Herbicidas que interfieren con la fotosíntesis. Alrededor del 35% de todos los herbicidas disponibles comercialmente interfieren con la fotosíntesis, que es el proceso involucrado en la conversión de energía luminosa en energía química, para así producir la liberación de oxígeno y la transformación del CO2 en azúcares.

#### Bipiridilos: Desviadores del fotosistema 1

##### Características Generales

Los bipiridilos son cationes que se fijan fuertemente a los coloides del suelo, por lo que no
manifiestan actividad a través del mismo. Estos herbicidas penetran al follaje muy rápidamente y son resistentes a la lluvia dentro de 10 minutos después de la aplicación en la mayoría de las situaciones.

Diquat y **paraquat** se usan en sistemas de
labranza mínima para el control de malezas antes o después de la plantación, pero generalmente antes de un 10% de emergencia del cultivo. Ambos se usan como
desecantes para facilitar las cosechas y diquat se puede usar en ciertas situaciones de malezas acuáticas. **Paraquat**
tiende a ser más activo contra gramíneas y diquat contra especies de hoja
ancha.

### Paracuat

El paracuat o paraquat es el herbicida más tóxico; produce afectación multisistémica con fallo de
diferentes órganos, fundamentalmente en los pulmones, riñones e hígado. La mortalidad por ingestión accidental varía entre el 33 al 50%, lo cual se relaciona con niveles de la sustancia en la sangre. Está demostrado que cualquier exposición oral del producto con una concentración del 20% es potencialmente fatal. La ingestión que exceda de 50 ml de una solución concentrada de paracuat universalmente es mortal.

La toxicidad del paracuat se debe a la formación de radicales superóxidos durante su reducción y oxidación. Por este motivo afecta muchos órganos, incluyendo pulmones, hígado, riñones y tracto gastrointestinal; el pulmón es quizás el órgano más afectado, probablemente porque en éste el tóxico se expone a altas concentraciones de oxígeno, más que en otros órganos.

Los síntomas digestivos fueron los más frecuentemente referidos, además de los respiratorios. La miocarditis como complicación frecuente en este tipo de intoxicación tratada con hemoperfusión con carbón activado desde las primeras horas de ingestión, además de la insuficiencia renal aguda y el distrés respiratorio del adulto.

#### Fisiopatología

##### Toxicocinética

La intoxicación por paracuat suele ser por vía digestiva. Una vez en el organismo, el tóxico se distribuye por la sangre, se fija en diversos tejidos (sobre todo en el pulmón) y ocasiona un cuadro grave con una mortalidad muy elevada. La toxicidad del paracuat está relacionada con la generación de iones superóxidos.

Se habla de *intoxicación leve* con dosis menores de 20 mg/kg las cuales producen síntomas leves y se logra recuperación sin secuelas importantes. La *intoxicación*
moderada a severa *se produce con dosis entre 20 y 40 mg/kg y generalmente se acompaña de daño hepático, renal y pulmonar fulminante. Con exposiciones mayores a 40 mg/kg se observa falla orgánica multisistémica y muerte en las siguientes 24 -48 horas (5-8). La intoxicación vía oral se realiza por medio de la absorción intestinal, la cual absorbe un 5 al 10% del producto.*

##### Toxicodinamia

El paracuat actúa reduciendo al transportador de electrones NADP y luego este nucleótido es reducido por el oxígeno molecular con la formación de superóxidos, que luego por un proceso de óxido reducción (en donde participan grupos metálicos) se convierten en peróxidos, que al descomponerse en grupos oxidrilos oxidan a los
ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de la membrana de los diferentes organelos celulares, perdiendo con ello la permeabilidad de la membrana con el consiguiente cese de transporte de membrana y luego, muerte celular.

Efectos locales:

Al ser un producto cáustico, produce lesiones en piel y mucosas. Como en todas las lesiones cáusticas, la gravedad de la lesión va a depender de la duración del contacto y de la concentración del producto. Según la localización puede ocurrir:

* Piel: irritación y ulceraciones.
* Ojos: irritación conjuntival y queratitis.
* Vías: aéreas superiores: irritación, edema y hemorragias.

* Aparato: digestivo: laringitis, esofagitis y gastritis.

#### Síntomas de la Intoxicación

* Cólicos abdominales
* Ansiedad
* Dificultad respiratoria
* Coma
* Cianosis (labios y uñas azuladas – rara vez)
* Diarrea
* Mareo
* Somnolencia
* Dolor de cabeza
* Irritación en la boca y la garganta
* Presión arterial baja
* Náuseas
* Aumento del lagrimeo
* Vómitos (puede ser con sangre)
* Debilidad

  **Leve**
 (< 20mg/kg).
 renal leve. Recuperación sin secuelas altamente probable en el 100 % de los
  **Moderada-grave**
 de mortalidad luego del quinto día.
  **Fulminante**
 mg/kg) 100 % de mortalidad en uno a cinco días.
 instauración, choque o perforación del tracto gastrointestinal.

#### Manejo y Tratamiento por Intoxicación por Paracuat

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

* No administrar oxígeno inicialmente
* Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque esté asintomático.
* Lo más importante y útil en el tratamiento es

impedir la absorción del tóxico. Para ello se debe administrar al paciente por vía oral, agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el contenido de cada tarro
en 400cc de agua). En adultos administrar 1l de la suspensión y en niños
administrar 15cc/kg de peso. También es útil el carbón activado a dosis de 1g/kg. Repetir cada 8 horas.

* Descontaminación dérmica retirando las ropas, baño exhaustivo con agua y jabón.
* A pesar de ser una sustancia cáustica, en este caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, está indicado provocar el vómito. Toda presentación comercial de herbicida que con tengan Paracuat debe incluir emético, para inducir vomito ante la ingestión oral.
* Si se cuenta con el recurso de especialista en Gastroenterología, este evaluará la severidad de las lesiones cáusticas en el tracto digestivo y colocará sonda nasogástrica bajo visión directa, si presenta signos de quemadura en boca y faringe. No retirar la sonda nasogástrica y rotarla cada 12 horas; se aprovecha posteriormente para administración de alimentación enteral según indicaciones de gastroenterología.
* Catártico salino: Sulfato de Magnesio (Sal de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso de agua en adultos y 250mg/kg de peso en niños, media hora después de haber administrado la Tierra de Fuller o el carbón activado y repetir cada tercera o cuarta dosis de estos.
* Hemodiálisis si es posible, se debe realizar lo más pronto posible.
* Hemoperfusión ha reportado beneficios en este tipo de intoxicación.

## Caso Clínico I

Juan de 45 años de edad, agricultor, con antecedentes de etilismo crónico, quien al llegar a su casa, ingirió por equivocación Gramoxone, que se encontraba en un envase de agua gaseosa, lo llevan de emergencia al centro de salud, donde usted se encuentra realizando su EPS. El tiempo transcurrido desde la ingesta así como la cantidad ingerida no fueron precisados. Al evaluarlo el paciente refiere dolor epigástrico, y se encuentra obnubilado, taquipneico, taquicárdico, moderadamente deshidratado y con lesiones eritematosas en la mucosa oral.

### ¿Cuál sería su diagnóstico? ¿Y en base a qué lo hace?

Juan tiene una intoxicación  por herbicida. Porque lo
que ingirió es Gramoxone (Paracuat; 1,1’-dipiridil-4,54’dipirilon) que es un herbicida especialmente indicado para el control de un amplio espectro de malezas gramíneas y de hoja ancha en frutales y cultivos bajos. Actúa rápidamente sobre las malezas, resistiendo lluvias que puedan caer entre 30 minutos y 1 hora después de la aplicación.

### ¿Cuándo está indicado el uso de atropina?

El uso de la atropina está indicado como antídoto de intoxicaciones por organosfosforados, ya queantagoniza de forma competitiva con la acetilcolina por los receptores
muscarínicos.

Algunos de los plaguicidas
orfanofosforados  en los cuales estaría
indicada la atropina son:

* Phorate
* Disulfotón
* Demetón-S-Methyl
* Terbuphos
* Parathion-Metil

* Coumaphos
* Metamidophos
* Monocrotophos
* Diazinón
* Malathion

 En el caso del paciente, por tener intoxicación por paraquat, el tratamiento no sería atropina, ya que
su fisiopatología en la intoxicación no incluye la afectación de la acetilcolina, sino la formación de radicales superóxidos que desencadenan
peroxidacioneslípidicas con destrucción de las membanas celulares.

### ¿Cuál sería el pronóstico de Juan?¿En base a qué hace el pronóstico?

El pronóstico depende de qué tan grave sea la exposición, en este caso no sabemos el tiempo trascurrido desde la ingesta ni la cantidad consumida, pero por lo general los pacientes
comienzan a manifestar los síntomas entre 6 a 12 horas, por tal razón se debe proporcionar atención médica inmediata para evitar complicaciones severas.

Basándonos  en los síntomas y signos que presenta Juan,
es probable que se encuentre en la primera fase.

Si no se le brinda atención
médica inmediata a Juan puede evolucionar a la segunda fase son donde
existe daño hepático y de los túbulos renales proximales, el miocardio y el
músculo esquelético, incluyendo necrosis focal algunas veces. Aparece a las
24-48 horas y se manifiesta por cuadros de insuficiencia hepática, renal y
cardíaca.

La tercera fase o de
lesión pulmonar, generalmente se evidencia después de 2 a 14 días de la
ingestión del tóxico, aunque en algunos casos el edema pulmonar se ha
presentado solo unas horas después de la exposición. Los espacios alveolares
son infiltrados por hemorragia, líquidos y leucocitos, después de lo cual hay
una rápida proliferación de fibroblastos.

Si una persona ingiere el
tóxico, es muy probable que muera si no se aplica atención médica inmediata.

### ¿Cuándo se produce la muerte en menos de 72 horas?

La
muerte en menos de 72 horas es producida cuando el paciente tiene una
exposición oral del producto con una concentración del 20% ingiriendo más de 15
ml.

Ingestión que exceda de 50 ml de solución concenctrada de gramoxone, o más de 40mg/kg.

## Bibliografía

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