TEMA 24

**TEMA 24**

**Constancias medicas:**

Gran número de personas (desconocidos, pacientes, amigos y familiares) solicitan en ocasiones que el médico le extienda
una incapacidad laboral en Certificación Médica ya sea legal o ilegal (falsa).Antes de realizar este acto; todos los médicos deberíamos conocer primero los aspectos jurídicos de ambos. INCAPACIDAD LABORAL TEMPORAL: Es la autorización
otorgada por el médico a un trabajador, con el fin de que se abstenga del ejercicio de sus actividades laborales por adolecer de enfermedad que, además
de asistencia médica, amerita reposo para su restablecimiento. Para este fin
los descansos pre y post– natal se asimilarán a la enfermedad.

1 También se define como la situación en que
se encuentra el trabajador, mientras reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo.

2 Son dos los requisitos exigidos para esta contingencia:

1.- Una situación patológica sobrevenida al trabajador que requiere asistencia sanitaria. Por ello, la jurisprudencia exige, no sólo la existencia de un
accidente (sean o no de trabajo), o enfermedad (sean profesionales o no), que impide la realización del trabajo, sino que, además el trabajador requiera la
asistencia médica precisa, porque sin ella, no hay situación legal de
Incapacidad Laboral Temporal.

2.- La limitación de tiempo. En esta situación
se puede permanecer 26 semanas (autorizadas por el médico tratante) prorrogables por otras 13 semanas (autorizado por el Jefe de Unidad) hasta un
máximo de 52 semanas (autorizado por la Dirección Médica), y los períodos de maternidad (voluntaria y forzosa hasta un máximo de 42 días pre y 42 días post
parto; si durante los mismos se provee que el trabajador puede curar clínicamente

Cuando el trabajador no asegurado es víctima de una enfermedad que no sea profesional ni causada por accidentes de trabajo, tiene derecho a la correspondiente suspensión de su contrato de trabajo hasta
por seis (6) meses, pasados los cuales el patrono podrá dar por terminado el contrato de trabajo sin responsabilidad de su parte. Si el trabajador no
manifiesta su propósito de reanudar permanentemente su labor al ser requerido a
través de la Secretaría de Trabajo y Previsión Social. La única obligación del
patrono es la de dar licencia al trabajador hasta su total restablecimiento,
siempre que ésta se produzca dentro del lapso indicado, y de acuerdo con las
reglas siguientes:

1.- Después de un trabajo continuo no menor de tres (3) meses, ni mayor de seis (6) meses, le pagará medio salario durante un mes.

2.-Después de un trabajo continuo mayor de seis (6) meses, pero menor de nueve (9) meses, le pagará medio salario durante dos meses.

3.- Después de un trabajo
continuo mayor de nueve (9) meses, le pagará medio salario por tres meses.

4.-Después de un trabajo continuo mayor de cinco (5) años le pagará treinta (30) días de salario por cada año de servicios

**Certificado de salud**

Muchos de estos certificados
de favor se dan en la intimidad de los consultorios o de las clínicas privadas, teniendo como propósito agradar al cliente y ampliar, por la simpatía, los horizontes de la clientela.

Ya el ***certificado imprudente***,
es casi siempre el que se da de una manera inconsecuente, insensata y
inoportuna, a favor de un tercero, teniendo sólo el crédito de la palabra de
quién lo pide

El ***certificado falso***sería aquel dado cuando se sabe sobre su uso impropio y delictivo, teniendo, pues,
carácter doloso.   Si es un hecho que algunos médicos se resisten, es igualmente cierto, también, que en algunos casos, el profesional es inducido
por asuntos de amistad o de parentesco, y así, sin un análisis más acurado, dá un certificado *de favor* o *falso*, aun cuando su
Código de Ética diga que la tal actitud es ilícita y el Código Penal la vea
como infracción castigable.  Tales sanciones son justas sólo por cuanto el Estado tiene el derecho de resguardar el bien jurídico de la fe pública, cuyo propósito siempre es proteger una verdad.

La falsedad del certificado médico está en su falsedad ideológica. El fraude está en su substancia, en su contenido.   Su irregularidad, por
consiguiente, está en su tenor, en su naturaleza intelectual, practicado por un
agente especial que es el médico, cuando subvierte el ejercicio regular de un
derecho.  En su esencia material puede hasta ser correcto, pues fue firmado por alguien habilitado para hacerlo.  La falsedad material, apenas, se relaciona con su falsificación cuando, por ejemplo, es emitido por
alguien que no posee habilitación legal, ni habilitación del profesional, o sea
por alguien que no es médico.

La falsedad puede estar en la existencia o en la inexistencia de una
enfermedad, en la falsa condición salud, pasada o actual, en un tipo de patología, en la *causa mortis*y en su agente causador, o en cualquier información de ese tipo que no sea verdad.

Lo que se castiga en esta forma del crimen es tan sólo la inverdad que el
certificado pretende demostrar. Y es más: la falsedad puede practicarse tanto en lo que es fundamental, como sobre lo que es secundario, desde que altera en
substancia el contenideo del certificado y el juicio que se ha hecho ante el
mismo.

Con certeza la liberalidad concedida a este importante y necesario documento es perniciosa
para todos: para los médicos, por la quiebra de la credibilidad que ellos atestiguan; a la medicina, por su descrédito entre las cosas serias y útiles, y a la sociedad, por lo que pierde de utilidad en un instrumento de tan significativo y real valor.

Entre los certificados falsos un nuevo tipo aparece: el certificado piadoso o
misericordioso.  Siempre se solicitan como forma de suavizar un
diagnóstico más severo, principalmente cuando se trata de pacientes portadores de enfermedades serias e incurables. Y así, algunos profesionales, atendiendo la
solicitación de los parientes, atestiguan enfermedad diversa, siempre de
carácter benigno, en la intención de confortar al paciente. Aunque el gesto sea piadoso o misericordioso, el mismo es reprobable.

Estamos de acuerdo con el pensamiento que el médico al conceder un certificado de óbito falso concientemente, alterando así la verdad en el Registro Público, comete el crimen de falsedad ideológica en documento público y no la falsedad
de certificado médico, contemplado con pena mucho más grave.

El
médico nunca puede olvidar que su ejercicio profesional siempre está ligado a un conjunto de normas legales que lo regulan, y de normas deontológicas, que deben regir su conducta profesional. La historia clínica también posee una
doble regulación, deontológica y jurídica. La primera se encuentra en el Código de Deontología Médica Profesional, y la segunda, al no existir una ley positiva
específica que la regule, la encontramos en disposiciones legales dispersas que
hacen referencia a ella directa o indirectamente.

Por
otra parte, como la historia clínica es un documento médico-legal que recoge
toda la relación médico-paciente, ésta se encuentra íntimamente vinculada a determinados problemas médico-legales
del quehacer cotidiano de nuestra profesión, y que hoy preocupan seriamente al
médico.

Estas
razones nos han conducido a recopilar, en el presente trabajo, el conjunto de aspectos médicos-legales de la historia clínica, bajo el siguiente esquema:

*1.* Fin y características de la historia clínica.

*2.* La historia clínica en los casos de responsabilidad.

*3.* ¿Quién es el verdadero propietario de la historia clínica?

*4.* El secreto médico y la historia clínica.

Fin y características de la historia clínica

El Código Deontológico define la historia clínica como el «documento médico en
donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia».

La
historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia médica de
calidad en la medicina individual, y más aún en la medicina colectiva e
institucional. El motivo que da lugar a su elaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad. La historia clínica tiene tanta importancia en la
labor asistencial que está reconocida como un derecho del paciente y como un
deber y un derecho del médico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente,
publicada por el Instituto Nacional de la Salud en 1984; artículo 15.1 del
Código Deontológico; artículo 61 de la Ley General de Sanidad de 1986), que
debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El
médico que no realiza la historia clínica del paciente está incurriendo en
falta disciplinaria de la Ley General de Sanidad con una sanción de multa, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente,
da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qué no,
también penal.

La
historia clínica debe reunir unos elementos o requisitos para prestar una
asistencia médica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber
médico de realizarla. La historia que posee estas características también
indica cuál es el cuidado y esmero que pone el médico en su quehacer
profesional diario, lo que siempre es positivo en la valo ración de los casos
de demandas por responsabilidad médica. La historia clínica debe ser:

*1.* Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio
diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del
paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de
consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes.

*2.* Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en
orden sucesivo y debidamente fechadas. Los datos deben ser exactos y puestos al
día. La LORTAD considera infracción leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar actualizados los datos de carácter personal automati zados.

*3.* Inteligible o legible y comprensible.

*4.*Respetuosa con el
enfermo, los compañeros y con la institución y sus directores.

*5.* Rectificada cuando sea necesario. No para «ocultar»
una mala actuación médica, sino
con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. La LORTAD
establece, como deber del responsable del fichero automatizado, rectificar o
cancelar los datos inexactos e incompletos, y que de no hacerlo, incurre en una infracción leve, o en una infracción grave, si se deriva de esta conducta un
perjuicio para los derechos de los afectados.

*6.* Veraz, ya que de no serlo el médico puede incurrir en un delito de falsedad de documentos (artículos 390-400 del Código Penal).

La
trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en la
historia clínica hace que ésta pueda ser utilizada también con otros fines u objetivos. En estos casos,
debemos recabar el consentimiento libre e informado del paciente y la
autorización del médico responsable de la historia, además de preservar la
intimidad y confidencialidad del enfermo (artículo 15.3 del Código Deontológico; artículos 4 y 11 de la LORTAD, 1992), salvo las excepciones que
marcan las normas legales, y que trataremos al referirnos a los motivos por los
que se deben y pueden revelar datos de la historia clínica.

Hay
que tener presente que la LORTAD de 19927,
que es la norma legal que regula la historia clínica informatizada, califica como infracción grave (multa de 10.000.001 a 50.000.000 de ptas.) crear un
fichero privado o recabar datos con un objetivo distinto del de la empresa, y
como infracción muy grave (multa de 50.000.001 a 100.000.000 de ptas.) la
recogida de datos fraudulenta o engañosa.

El
consentimiento informado del paciente también deberá ser obtenido cuando los
datos vayan a ser informatizados. De no ser así, también esta conducta es considerada como falta disciplinaria por la LORTAD.

El
valor jurídico de la historia clínica en los casos de responsabilidad médica profesional

El
objeto y las características de la historia clínica hace que se convierta en el
documento médico-legal que recoge toda la relación médico-paciente y todos los
actos médicos y sanitarios. Esta es la razón de que la historia clínica sea la prueba material en los casos de responsabilidad médica profesional, donde se transforma en la mejor protección o la más eficaz pieza condenatoria, o en el mejor aliado o el peor
enemigo del médico procesado, puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el médico actuó
con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relación al
paciente, o si, por el contrario, actuó de forma negligente, no poniendo a
disposición del paciente los conocimientos médicos y los medios necesarios, según la ciencia del momento, y según circunstancias en las que practicó el
acto médico, o no respetó los derechos del paciente. La importancia de la
historia clínica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad, se
incrementa cuando se aplica para la resolución del caso el principio jurídico
de la inversión de la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la
culpabilidad del médico que se presume inocente, salvo prueba de lo contrario,
pasa a convertirse en la obligación del profesional de acreditar su diligencia,
su inocencia), ya que es el único medio que posee el médico para demostrar su
inocencia o diligencia. Una historia clínica incompleta o mal realizada, o el
hecho de que el médico no quiera aportarla al proceso, pone al profesional en
una situación verdaderamente difícil, ya que en estos casos cabe preguntarse
¿cómo puede probar su diligencia en su quehacer profesional?

El
derecho del paciente a la copia de la historia clínica: ¿quién es el
propietario de ésta?

El
derecho a la información del paciente (artículo 11.1 del Código Deontológico),
completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso (artículo 10.5 de la
Ley General de Sanidad), hizo cambiar la concepción clásica de que la historia
clínica era de exclusiva propiedad del médico. Desde hace unos años, se
considera que el paciente también es su propietario5, y que por ello tiene derecho al
acceso, e incluso derecho a una copia de la historia. En España, la Ley General
de Sanidad dispone en su artículo 61: «En cada área de salud... la historia
clínica... estará a disposición de los pacientes...»; la LORTAD, en su artículo
14, establece «el derecho de los afectados al acceso y obtención de los datos
personales automatizados... mediante visualización directa del fichero o
mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia...», y dentro de su régimen
disciplinario considera una infracción grave impedir o negar este derecho; y el
Real Decreto 63/95, de 20 de enero, de Ordenación de las Prestaciones
Sanitarias recoge expresamente la obligatoriedad de entregar una copia de la
historia clínica al paciente en caso de que la solicite (artículo 5 de su
anexo).

El
derecho del paciente a la copia de su historia es muy cuestionado y ha creado
nuevos problemas al ejercicio médico, porque se enfrenta a esta pregunta:
¿quién es el verdadero propietario de la historia clínica?, y la respuesta no
está clara para todos, ni todos están de acuerdo.

Aquellos
que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen
estos argumentos: *a)* es
el paciente su fuente de información, aporta su propia información y su
persona; *b)* su
derecho al consentimiento in formado, que le permite decidir con conocimiento
de causa; *c)* su
derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido, y *d)* porque el paciente siempre ha podido
solicitar datos de la historia, y reclamarla a la hora de cambiar de médico, en
los casos de demandas por responsabilidad, etc.

Los
que opinan que es del médico que la escribe y elabora se basan en: *a)* el esfuerzo intelectual realizado al
elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnóstico, un pronóstico y un
tratamiento es propiedad intelectual del médico, y por ello la historia es de
éste en el ejercicio privado, con los límites que le imponen los derechos del
paciente; *b)* en
ella se expresan anotaciones personales, que a veces no guardan relación
directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.); *c)* el paciente que accede a la copia a
veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos médicos (el que
lee «tumor» piensa que tiene un cáncer), y otras por considerarla ofensiva
(histérica, alcohólico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de
responsabilidad profesional; *d)* el
deber de conservar y custodiar la historia clínica es del médico, y *e)* la investigación médica se realiza en
gran parte sobre los historiales.

Sin
embargo, cuando la relación médico-paciente se realiza en una institución
sanitaria en la que el médico está contratado, el centro sanitario considera
que la historia clínica le pertenece:*a)* porque es el que proporciona el
espacio físico y los medios instrumentales; *b)* por
su deber de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo; *c)* por ser el producto habitual del
ejercicio de su personal médico dependiente (Estatuto de los Trabajadores de 10
de marzo de 1980), respetando los derechos que sobre ella tenga el médico por
ser de su propiedad intelectual; *d)* porque
la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro,
reconociendo así quién es el titular de la misma; *e)* por el derecho de los centros al uso
de esta información para la investigación (Ley de Propiedad Intelectual de las
Empresas), y *f)* porque
la historia es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una
demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria.

En
el caso del médico que ejerce la medicina privada en un hospital, la historia
pertenece al médico, pero como se halla sometido a su régimen organizativo, el
centro le puede requerir una copia por coordinación, motivos de control o por
prevención de futuras responsabilidades.

Reuniendo
estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice: «La historia clínica es el
resultado de la actuación del o de los médicos que ponen sus conocimientos al
servicio del paciente, del enfermo que proporciona su persona y su información
y del centro que proporciona el marco físico y los medios instrumentales para
que la atención y la historia sean completas». Y como dice el jurista Cantero1: «El propietario de la historia es
el centro, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el
médico, dueño de su aportación intelectual y administrador del interés de
terceros allí registrados». Esta es la razón de que este autor opine, al igual
que otros, que «ante la petición de la historia clínica por el paciente, lo
correcto es entregar un extracto de la misma después de haber eliminado todas
las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero». La
Recomendación 5 de 1997 del Comité de Ministros del Consejo de Europa, que ha
desarrollado la Convención Europea sobre el Tratamiento Automatizado de Datos
Personales, dice que el médico puede limitar el derecho de acceso del paciente
a su propia historia clínica «si el conocimiento de la información es probable
que cause un daño a la salud del afectado» o «si la información sobre el
afectado revela también información sobre terceros».

Además,
hay que recordar que el paciente tiene derecho a una información adecuada y
comprensible (artículos 11.1 y 11.4 del Código Deontológico; artículo 10.5 de
la Ley General de Sanidad), y la entrega de la copia directa al paciente va en
contra de ello. Esta es la razón de que siempre se aconseje, cuando el paciente
reclama la copia de la historia, que sea el médico quien le asesore y le
interprete su contenido de forma directa.

La
historia clínica y el secreto médico profesional

Otro
gran problema médico-legal de la historia clínica es que ésta es una de las
causas más frecuentes de vulneración del secreto médico profesional, en su
finalidad básica asistencial, a todos los niveles en que es utilizada
(auxiliares, DUES, médicos, personal de administración, etc.) y a lo largo de
todas sus fases de elaboración y empleo (la anamnesis, solicitud de pruebas,
custodia, informatización de datos, etc.)13,
y también porque es objeto de prueba en las causas judiciales, la materia prima
de la investigación y estudios epidemiológicos biomédicos, de control
administrativo y de gestión, a lo que se ha sumado su informatización, que
facilita el acceso a su contenido14,
acceso favorecido por la realidad asistencial y la complejidad del trabajo
hospitalario: las historias clínicas circulan por los pasillos, los archivos
están poco protegidos, las nuevas redes informáticas, etc., que facilitan que
casi cualquier persona pueda acceder a ellas, la cesión inapropiada de la
información contenida en la historia a otros compañeros (sin un fin
asistencial), la familia, los amigos, a solicitud de periodistas, etcétera.15.

El
secreto médico profesional es un deber médico que se encuentra regulado, además
de por la normativa deontológica, por un conjunto de normas legales. De todas
ellas, únicamente vamos a citar las que hacen referencia expresa a la historia
clínica y la nueva protección penal del derecho a la intimidad, que ha dado
lugar a una mayor concienciación de este problema en el ejercicio de nuestra
profesión.

La
Ley General de Sanidad, además de establecer el derecho a la intimidad y
confidencialidad con carácter general en su artículo 10, en su artículo 61,
relativo a la historia clínica, dice que «...deberán quedar plenamente
garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el
deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga
acceso a la historia clínica...».

La
LORTAD tiene como objetivo fundamental la protección de la intimidad,
confidencialidad y privacidad de los datos personales informatizados. Establece
como obligación del responsable del fichero, y de los que intervienen en
cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal, el deber del
secreto profesional de los datos de carácter personal automatizados. No sólo es
responsable del fichero automatizado el Registro General de Protección de
Datos, la entidad o persona que procede a su creación, sino también todas las
personas que a lo largo del tratamiento de los datos decidan en algún momento
sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento16. En su régimen disciplinario,
considera infracción grave la vulneración del secreto de datos de carácter
personal, e infracción muy grave, la vulneración del deber de guardar secreto
sobre datos relativos a religión, creencias, ideología, origen racial, salud y
vida sexual, que son los datos personales que protege especialmente esta ley.

El
Código Deontológico dice en su artículo 19.1: «Los sistemas de informatización
médica no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad». Los Estatutos
de la OMC consideran una infracción grave (suspensión para el ejercicio
profesional por tiempo inferior a un año) la vulneración del secreto por culpa
o negligencia que ocasiona un perjuicio y una infracción muy grave (suspensión
para el ejercicio profesional de 1-2 años), la vulneración dolosa o intencional
del secreto.

El
nuevo Código Penal de 1995 refuerza la protección del derecho a la intimidad y
a la confidencialidad, al tipificar como delito estas situaciones, y disponer
para las mismas sanciones penales muy graves (p. ej., la sanción penal por la
revelación del secreto profesional es de una «pena de prisión de 1-4 años,
multa de 12-24 meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo
de 2-6 años», sanción similar a la imprudencia con resultado de muerte):

*1.* La revelación del secreto profesional (artículo
199).

*2.* El simple acceso a toda clase de documentos o
archivo, o la utilización de cualquier medio para descubrir secretos, para
vulnerar la intimidad del otro sin su consentimiento. Esta conducta se agrava
cuando los datos se difunden a terceros, los datos hacen referencia a la salud,
origen racial o vida sexual, la víctima es menor o incapaz, etc. (artículo
197). A la sanción penal de todas estas situaciones, se le añade la pena de
inhabilitación absoluta durante un tiempo de 6-12 años cuando la persona que
realiza esta conducta delictiva es un funcionario público (artículo 198).

*3.* El acceso a permitir o acceder a otros documentos
secretos, realizado por el encargado de su custodia (artículos 415 y 416), la
destrucción, alteración o inutilización de datos o documentos ajenos,
realizadas por cualquier persona (ar tículo 264), o por las personas que tienen
encomendada la custodia de los mismos (artículos 413 y 416), y la destrucción o
inutilización de los medios dispuestos para impedir el acceso a documentos que
tienen restringido dicho acceso, realizadas por cualquier persona o los
encargados de su custodia (artículos 414 y 416).

Estas
últimas conductas delictivas enlazan con el deber médico de conservar y
custodiar la historia clínica.

El
Código Deontológico señala este deber, y dice que se podrá proceder a su
destrucción, siempre con el consentimiento del paciente, salvaguardando su
intimidad, y sin perjuicio de la legislación vigente: por transcurso del
tiempo, de modo que la historia clínica quede obsoleta (es aconsejable esperar
15 años, que es cuando prescribe la responsabilidad civil contractual), muerte
del paciente o cese del médico en su trabajo (artículos 15.2 y 20).

La
LORTAD establece que los datos personales automatizados deberán ser conservados,
y que únicamente podrán ser cancelados o rectificados cuando sean incompletos o
inexactos, o hayan dejado de ser necesarios. Además, establece el deber de
custodia de los datos automatizados del responsable del fichero, por medio de
la adopción de las medidas técnicas y organizativas oportunas, y que de no
hacerlo incurre en infracción grave.

Cuando
el médico procede a recabar la información del paciente que transcribe en la
historia clínica, lo hace con un fin exclusivamente médico, no piensa en otros
posibles fines de esta información, y sabe que debe guardar el secreto
profesional. Los problemas con el secreto surgen cuando la historia clínica es
utilizada con otros fines, o cuando el derecho a la confidencialidad e
intimidad se enfrenta a otros derechos como son: el derecho a la salud, el
derecho a la información, etc. Es en estos casos cuando el médico se pregunta
¿a quién y bajo qué circunstancias se pueden suministrar los datos de la
historia clínica? El deber del secreto médico no es absoluto, sino relativo, y
él pasa a un segundo término cuando se enfrenta a obligaciones mayores como
son, por ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al margen de que el médico
puede suministrar la información del paciente a otros compañeros siempre y
cuando tenga una finalidad exclusivamente asistencial (artículo 15.5 del Código
Deontológico; artículo 61 de la Ley General de Sanidad). Del conjunto de la
normativa deontológica (artículo 18 del Código Deontológico) y legal, podemos
extraer otros usos de la historia y a quién o qué entidad debemos comunicar los
datos de la historia que estén estrictamente re lacionados con la finalidad que
motiva la revelación del secreto17,18.
Las situaciones que permitirían esta revelación serían:

*1.* La investigación, las publicaciones científicas y
los estudios epidemiológicos, siempre y cuando se preserve el derecho a la
intimidad (artículo 15.4 del Código Deontológico; artículo 61 de la Ley General
de Sanidad; LORDTAD).

*2.* Los partes de enfermedades de declaración
obligatoria dirigidos a la Jefatura Provincial de Sanidad, por tratarse de
enfermedades que hacen correr un riesgo a la salud de terceros o de la
población general. Así mismo, se informará a los familiares y allegados que
tengan riesgo de contraer la enfermedad (artículos 18.3 y 18.4 del Código
Deontológico; Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, que constituye la Red
Nacional de Vigilancia Epidemiológica, y normas autonómicas).

*3.* Los partes de incapacidad temporal laboral dirigidos
al INSALUD, omitiendo el diagnóstico en el ejemplar dirigido a la empresa.

*4.* A la Inspección médica (artículo 61 de la Ley
General de Sanidad) y a las EVIS del INSS, como elemento para otorgar las
prestaciones de incapacidad laboral temporal y permanente (Orden de 18 de enero
de 1996 de aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995 de 21 de julio
sobre incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social), pero con el
consentimiento del paciente en el caso de la incorporación permanente (Orden de
18 de enero de 1996).

*5.* A instancias de la Administración pública para la
planificación de la sanidad, prevención, estudio de dolencias y estadísticas
del INSALUD (LORDTAD).

*6.* A la Administración de justicia (LORTAD), en: *a)* la denuncia de delitos (artículo 262
de la Ley de Enjuiciamiento Criminal) u obligación de comunicar las lesiones y
muertes violentas o sospechosas de criminalidad al juez de instrucción,
mediante parte médico; *b)* partes
de aborto, nacimiento y muerte natural dirigidos al juez del Registro Civil
(Ley del Registro Civil), y de internamiento psiquiátrico compulsivo al juez de
primera instancia (artículo 211 del Código Civil, modificado por la Ley
Orgánica 1/1996, de 15 de enero), y *c)* la
colaboración con la Administración de justicia, cuando el médico actúa en calidad
de perito y se limita a in formar de aquello que tenga que ver estrictamente
con el proceso (artículos 410, 416, 417 y 716 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal), es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido
del paciente (artículo 410 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal), a pesar de
que la Constitución prevé en su artículo 24 que la ley regulará la exención de
declarar sobre hechos conocidos por causa del secreto profesional, pero esta
ley aún no se ha dictado, y cuando le es requerido el historial para
esclarecimiento de una causa judicial (a lo que no puede negarse cuando es
criminal, y sí cuando la causa es judicial laboral, civil o contenciosa
administrativa).

Tanto
cuando al médico le es solicitado el historial como cuando es requerido en
calidad de testigo, el proceder a seguir aconsejado es el siguiente: solicitar
al juez el motivo de su requerimiento; obtener la autorización escrita del
paciente; si considera que no es pertinente la entrega del historial, especificar
al juez el porqué, y señalar que teme violar el secreto médico profesional.
Después de ello, someterse a su criterio final, y entregar la historia
omitiendo toda información personal del paciente ajena al proceso, y hacerlo
saber así al juez. A esta última conclusión llegaron los representantes de
magistratura, deonto-logía y de la agencia de protección de datos en el II
Congreso Nacional de Derecho Sanitario celebrado en Madrid en 1996.

El
médico que no colabora con la Administración de justicia, cuando tiene
obligación de ello, tiene que saber que puede incurrir en un delito de
desobediencia a la autoridad judicial (artículo 556 del Código Penal), y en un
delito de denegación de auxilio a la justicia (artículo 412.1 del Código
Penal).

*7.* A petición del propio paciente, que muchas veces
precisa certificados o informes sobre su estado de salud, y tiene derecho a
ellos (Ley General de Sanidad y Código Deontológico). No proporcionarlos da
lugar a una falta disciplinaria menos grave de la OMC (artículos 64 y 65 de los
Estatutos de la OMC).

*8.* En las situaciones de urgencia (LORTAD).

La
utilización o cesión de datos de la historia clínica con cualquier otra
finalidad precisará en todo caso el consentimiento del paciente (Código
Deontológico y LORDTAD). Además, por el incumplimiento de este deber, sin
existir el consentimiento del paciente o una imposición legal que obligue a
revelarlo, el médico puede incurrir en responsabilidad profesional, si de tal
revelación se deriva un daño físico o moral para el paciente.

Consideraciones
finales

Todas
las situaciones y problemas que hemos expuesto de la historia clínica nos
reflejan que, además de ser el documento base de la asistencia sanitaria, tiene
múltiples implicaciones jurídicas18.
El médico no puede ser ajeno a ellas, y debe tenerlas en cuenta en primer lugar
porque afectan a los derechos de los pacientes, al derecho de la salud pública
y, por lo tanto, a las obligaciones del médico, tanto legales como éticas. Y en
segundo lugar porque si el médico no cumple con sus obligaciones puede incurrir
en responsabilidad médica administrativa, civil e incluso penal.

Por último, señalar que dada la variedad de situaciones conflictivas que pueden
darse en la práctica asistencial diaria, consideramos que sería oportuna la
elaboración de una única norma legal sobre la historia clínica, que regulara y
aglutinara todos sus matices: requisitos, información del paciente, secreto
médico, responsabilidad médica, informatización de la historia clínica, etc. De
esta manera, el médico contaría con un marco de referencia legal único sobre la
historia clínica, que facilitaría su tarea para actuar de manera más adecuada
siempre en beneficio del paciente y de la comunidad, y respetando sus derechos.