HALLAZGOS ANORMALES EN EL CRIBADO NEONATAL (P09)

El cribado durante el período neonatal, hace referencia a determinados procesos para detectar en el recién nacido (RN) enfermedades o trastornos que, sin una sintomatología aparente, pudieran causar graves problemas físicos, mentales o del desarrollo, y en los que un diagnóstico y tratamiento precoces, mejoran significativamente su pronóstico.

Aunque existen diferentes programas de cribado neonatal (PCN) diseñados en función de la organización asistencial y recursos destinados a los programas de prevención en cada Comunidad, todos ellos están reconocidos en los diferentes sistemas sanitarios, como programas esenciales de prevención en Salud Pública. Estos programas están integrados en la actividad asistencial de las diferentes unidades pediátricas, por lo que los PCN no deben identificarse solo con un procedimiento técnico o de laboratorio, sino con una actividad coordinada del sistema sanitario que asegure su eficacia y eficiencia.

Son sinónimos de cribado los términos: tamizaje, despistaje, detección precoz o screening, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como: “la identificación presuntiva, con la ayuda de unas pruebas, de exámenes, o de otras técnicas susceptibles de aplicación rápida, de los sujetos afectados por una enfermedad o por una anomalía que hasta entonces había pasado desapercibida”.

En la actualidad, en España, está recomendado realizar el cribado neonatal en muestra de sangre impregnada en papel para, al menos, 8 entidades: hipotiroidismo congénito (HC), fenilcetonuria (PKU), deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media (MACDD), deficiencia de 3-hidroxi acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga (LCHADD), aciduria glutárica tipo I (AG-1), deficiencia de biotinidasa (BTD), fibrosis quística (FQ) y anemia de células falciformes (AF). También está indicado realizar cribado de hipoacusia congénita.

Además, de acuerdo a la evidencia actual, existe la recomendación de incluir la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (MSUD), acidemia isovalérica (IVA) y homocistinuria (HCY).

Los inicios del cribado neonatal se remontan a la década de los años 60, con el desarrollo de una prueba bacteriológica capaz de detectar en una gota de sangre seca, recogida en papel de filtro, una elevación de los niveles de fenilalanina (test de Guthrie). En España, los diferentes PCN se inician en la década de los años 70, y en 1978, desde el Ministerio de Sanidad, se formaliza a nivel estatal el Programa de Detección Precoz Neonatal de Fenilcetonuria e Hipotiroidismo Congénito.

El momento de realización de las PCN ha ido variando de acuerdo al tipo de análisis y técnica disponible, coexistiendo hasta hace pocos años PCN con muestra única de sangre seca, tomada al 2º o 3er día de vida, y otros con muestra doble (a las 24 horas y a partir del 5º día de vida). Señalar que el término de cribado de enfermedades endocrino-metabólicas, en la actualidad, es inadecuado, ya que a los PCN se ha incorporado el despistaje de la fibrosis quística, hemo­globinopatías, en algunos centros inmunodeficiencias, y la detección precoz de la hipoacusia, rebasando, por tanto, el término de “pruebas del talón” popularmente acuñado.

La incorporación en los laboratorios de cribado de técnicas analíticas basadas en la espectrometría de masas en tándem (MS/MS), ha condicionado cambios significativos en el número de enfermedades potencialmente despistadas, lo que ha dado lugar al denominado cribado metabólico expandido. La MS/MS es una tecnología que detecta y cuantifica de forma simultánea más de 50 metabolitos presentes en la muestra de gota de sangre seca, lo que posibilita el cribado simultáneo de más de 40 errores congénitos del metabolismo (ECM)

El propósito de los análisis utilizados en el cribado neonatal es identificar a todos los RN presuntamente positivos y clasificarlos respecto a la probabilidad de que tengan un trastorno concreto, con un mínimo aceptable de resultados falsos positivos. Esto implica establecer un punto de corte arbitrario para los analitos/marcadores cuantificados. Establecer un punto de corte muy elevado significa perder de forma inaceptable una proporción del grupo diana, mientras que establecer uno demasiado bajo significa exponer a demasiadas personas a la investigación, la mayoría no afectas.

En este punto, señalar que los PCN no son procedimientos de diagnóstico definitivo, identifican grupos de personas de alto riesgo a las que se les ofrece un diagnóstico. Los individuos que presenten un resultado positivo requerirán procedimientos diagnósticos posteriores y, para ello, los PCN deben integrarse con unidades clínicas y de laboratorio especializadas en el diagnóstico y el tratamiento de cada una de las enfermedades sometidas a cribado. En general, el objetivo de los PCN es establecer el diagnóstico correcto e inicio de tratamiento de los trastornos objeto de cribado en los primeros 10 días de vida.

**Requisitos para el cribado de una enfermedad**

El beneficio principal de un PCN es la prevención de discapacidades asociadas a la enfermedad. Por ello, se recomienda realizar el cribado neonatal de las enfermedades en las que se haya demostrado claramente el beneficio de la detección temprana.

Los PCN tienen diferentes sistemas organizativos basados en su adaptación a las distintas estructuras sanitarias, con la finalidad de obtener la máxima calidad analítica y cobertura. La estrategia se deberá planificar, de forma que se alcance una cobertura del 100% de los RN y el tratamiento temprano del 100% de los casos detectados. Clásicamente, se definieron unos criterios para que un trastorno se incluya en el screening masivo: que la gravedad de la enfermedad curse con morbilidad (retraso mental) o mortalidad si no se diagnostica en el período neonatal; que exista un tratamiento eficaz; que la frecuencia de la enfermedad sea relativamente elevada (al menos, 1 de cada 10.000-15.000 RN); y que exista un método analítico de cribado rápido, fiable y de bajo coste (Wilson & Jungner 1968). Estos criterios serían garantía para que se cumpla el objetivo principal de este tipo de programas: “el máximo beneficio con el mínimo de costes”.

Aunque de forma global estos criterios permanecen vigentes, tras la incorporación de la tecnología de MS/MS, la prevalencia de la enfermedad evaluada sería la suma de la prevalencia de cada una de las enfermedades detectadas con la misma prueba. Bajo esta premisa, podría considerarse eficiente incluir el cribado para enfermedades con muy baja prevalencia (< 1:50.000 RN) detectadas mediante MS/MS. De acuerdo a estas y otras consideraciones, en el año 2005, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana de Genética Médica *(American College of Medical Genetics, ACMG)* emitieron una recomendación para los EE.UU. con los trastornos que deberían despistarse en los PCN. Se incluye un panel principal con 29 patologías genéticas tratables y, en un segundo nivel, 25 patologías más, que también serían susceptibles de ser incluidas en los PCN.

**Detección del hipotiroidismo congénito (HC)**

El hipotiroidismo congénito (HC) es el resultado de una disminución de la actividad biológica tisular de las hormonas tiroideas, bien por producción deficiente, ya sea a nivel hipotálamo-hipofisario (hipotiroidismo central) o a nivel tiroideo (hipotiroidismo primario), o bien por resistencia a su acción o alteración de su transporte en los tejidos diana (hipotiroidismo periférico).

El HC tiene una importancia extraordinaria en el niño por su potencial repercusión sobre su desarrollo intelectual, dado que las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral, siendo esta la causa de retraso mental prevenible más frecuente. La frecuencia de la enfermedad en 1/3.500 RN vivos, justifica la existencia de un programa de cribado neonatal. La enfermedad que es diagnosticada precozmente con inicio de tratamiento dentro del primer mes de vida se ha asociado a coeficientes de inteligencia dentro de los límites de la normalidad, sin presentar problemas de aprendizaje, y con crecimiento satisfactorio. La detección del HC no debe ser solo precoz, sino urgente, y la administración inicial de L-tiroxina no debe ser únicamente a dosis sustitutivas, sino a dosis terapéuticas.

Existen formas de HC transitorio, debidas a prematuridad, utilización de compuestos yodados o consumo materno de ciertos medicamentos. En este tipo de hipotiroidismo, la función tiroidea se normaliza en un tiempo variable.

El cribado sistemático neonatal se basa en la determinación del nivel de TSH en sangre obtenida del talón de los RN y depositada en cartulinas de papel de filtro. El nivel de TSH, por definición, está siempre elevado (≥ 10µUI/ml) en el hipotiroidismo primario. El estudio de confirmación de los casos positivos o dudosos se realiza mediante la medida de los niveles séricos de T4 libre, que habitualmente está descendido, pero que, en algunos casos, puede ser normal. La ecografía y gammagrafía tiroideas, medida de la concentración sérica de tiroglobulina, determinación del título de anticuerpos antitiroideos y yoduria, esclarecen la etiología.

Existen situaciones de alteración hormonal intermedia, con valores elevados de TSH con T4 normal (hipertirotropinemia con TSH≥10 µUI/ml y tT4>6 µg/dl), o valores de TSH normal con T4 baja (hipotiroxinemia con TSH<10 µUI/ml y tT4<6 µg/dl). Estos casos intermedios, de carácter habitualmente transitorio, pueden precisar tratamiento durante un tiempo, por lo que son enviados directamente, sin precisar segunda muestra, al Servicio de Endocrinología pediátrica para valoración y diagnóstico.

Aún con resultados normales, hay algunas situaciones especiales en las que será necesario repetir las determinaciones a los 15 días de vida: prematuros <33 semanas de gestación y/o peso <1.500 g y en los gemelos univitelinos.

**Cribado metabólico expandido**

La tecnología de MS/MS automatizada es un procedimiento por el cual se pueden identificar simultáneamente una gran cantidad de enfermedades metabólicas (más de 40 ECM) en una misma muestra, muchos de las cuales son adecuadamente tratables. El análisis de determinados metabolitos (acil-carnitinas y aminoácidos) en la sangre desecada y, más aún, la posibilidad de estudiar el perfil de aminoácidos y ácidos orgánicos en la orina del recién nacido, permite detectar mediante MS/MS varios trastornos del metabolismo de los aminoácidos, ácidos orgánicos y ácidos grasos, de forma simultánea.

El paradigma de los EIM incluidos en los PCN es la **PKU**, una enfermedad del metabolismo de la fenilalanina (Phe) que se transmite de forma autosómica recesiva. Su prevalencia oscila entre 1/12.000-1/18.000 RN, según se valoren las formas de PKU clásica o las formas moderadas/hiperfenilalaninemias (HFA). El cribado se realiza midiendo por MS/MS la Phe y tirosina (Tyr) en sangre extraída a las 48-72 horas de vida del RN, impregnada en papel absorbente. Esta tecnología, al tener una alta sensibilidad, ha permitido adelantar la toma de muestras respecto a la utilizada antiguamente, donde era necesario que el niño o niña hubiera ingerido alimentación, al menos, 4-5 días. El punto de corte es Phe ≥ 2,5 mg/dl o 151,5 µmol/L.

Los trastornos de la beta oxidación mitocondrial son EIM de los ácidos grasos, bien por mutaciones en **MCADD** o en **LCHADD**, que se trasmiten de forma autosómica recesiva. La prevalencia de estos dos trastornos es muy variable, entre 1/9.000 y 1/100.000 RN. Como consecuencia de estos fallos, se origina un acúmulo de ácidos grasos, así como de sus derivados conjugados, acilcarnitinas y acilglicinas en sangre y orina. Esto dará lugar a graves problemas fisiopatológicos, a un defecto de energía y/o a un acúmulo de moléculas tóxicas. La clínica aparece en situaciones de descompensación metabólica, cuando hay un aumento de las necesidades energéticas o disminuye el aporte alimenticio. Estas enfermedades son consideradas catastróficas si no son detectadas en el período neonatal, ya que el ayuno prolongado ocasiona la muerte en un 25 a 30% de estos pacientes, y el tratamiento consiste en mantener una alimentación frecuente, evitando el ayuno prolongado.

La **AG-1** es una enfermedad del metabolismo de los ácidos orgánicos por defecto de la enzima GCDH (glutaril-CoA-deshidrogenasa), que se transmite con herencia autosómica recesiva, con una prevalencia en España de 1/85.000 RN. Esta enzima es la encargada de metabolizar los aminoácidos lisina (Lys) y triptófano (Trp), productos del metabolismo de las proteínas. Si esta enzima falta o es defectuosa, se produce un bloqueo en la reacción, acumulándose compuestos muy tóxicos para el sistema nervioso. Al nacimiento, el bebé no presenta problema, pero a medida que inicia la alimentación, algunos aminoácidos no se degradan bien y los derivados tóxicos comienzan a acumularse. Un proceso infeccioso, fiebre o ayuno prolongado suelen desencadenar la enfermedad, manifestándose como una crisis encefalopática (convulsiones, irritabilidad, hipotonía…). El cribado disminuye la morbimortalidad, al permitir establecer un diagnóstico precoz, y permite la posibilidad de realizar consejo genético y prevenir nuevos casos en la familia.

Por último, recientemente se ha incorporado el BTD, una forma de aparición tardía del déficit múltiple de carboxilasas, un error congénito del metabolismo que, si no se trata, se caracteriza por convulsiones, dificultad para respirar, hipotonía, erupciones en la piel, alopecia, pérdida de audición y retraso en el desarrollo. La prevalencia del déficit de biotinidasa (BTD) clínico se estima en 1/61.000. La frecuencia de portadores en la población general es aproximadamente de 1/120. Los síntomas suelen aparecer en los primeros meses de vida, pero también se ha descrito una aparición posterior. Los individuos con un déficit profundo sin tratar (menos del 10% de la actividad promedio normal de biotinidasa en suero) presentan hallazgos clínicos variables incluyendo: convulsiones, hipotonía, erupciones eccematoides, alopecia, ataxia, pérdida de audición, infecciones por hongos y retraso en el desarrollo. Metabólicamente, los niños sin tratar pueden mostrar acidosis cetoláctica, acidemia (aciduria) orgánica e hiperamonemia leve. Los individuos con déficit de BTD parcial sin tratar (10-30% de la actividad promedio normal de BTD) pueden ser asintomáticos, pero durante periodos de estrés, como enfermedad, fiebre o ayuno, pueden desarrollar síntomas similares a los de los individuos con un déficit de BTD profundo. El tratamiento primario consiste en suplementos con biotina oral en forma libre, no unida a una proteína: mejora los síntomas en pacientes sintomáticos y previene los síntomas en pacientes identificados mediante el cribado neonatal o antes de que los síntomas se desarrollen. Una vez que se han desarrollado algunos rasgos como atrofia óptica, pérdida de audición, o retraso en el desarrollo, puede que ya no sean reversibles con el tratamiento con biotina. El tratamiento con biotina debe mantenerse de por vida. No se conocen efectos adversos serios de la terapia con biotina. El pronóstico para los individuos diagnosticados es muy bueno, siempre que sean tratados antes de la aparición de los síntomas y cumplan con la terapia de biotina.

**Cribado de fibrosis quística**

La fibrosis quística ha sido considerada candidata para ser cribada en el RN, además del lógico cribado genético en cascada de posibles portadores a partir del caso índice.

El argumento para el cribado de RN se basa en que un tratamiento temprano mejora el pronóstico; por lo que, actualmente, se encuentra dentro del PCN universal recomendado (Tabla I). El método está basado en la medida en sangre en papel de la tripsina inmunorreactiva (TIR), la cual está incrementada en la fibrosis quística.

La tripsina se encuentra elevada en edades tempranas de la enfermedad, debido a la obstrucción de los conductos pancreáticos exocrinos y estas cifras se mantienen altas al cabo de los 28 días de vida en los pacientes afectos de la enfermedad. La determinación se realiza en sangre seca, mediante técnicas de: radioinmunoensayo (RIA), inmunofluorescencia a tiempo retardado (DELFIA) o enzimoinmunoensayo (ELISA).

Los resultados falsos positivos de esta determinación pueden ser debidos a la raza o el estado de portador. En cuanto a los falsos negativos, se ven influenciados por la edad de realización de la prueba y por la presencia de íleo meconial.

Como método de *screening*, es un método sensible, pero con insuficiente especificidad, por lo que se ha adoptado de forma más generalizada, un protocolo en dos etapas para reducir el número de falsos positivos y mejorar el valor predictivo positivo. No existe consenso acerca de la estrategia a utilizar y, como consecuencia, se observa una elevada variabilidad entre los diferentes PCN.

Entre las estrategias de cribado llevadas a cabo, se encuentran: una determinación inicial de TIR seguida de análisis de ADN para las mutaciones más frecuentes o una determinación inicial de TIR seguida de una segunda determinación de TIR a los 20-30 días si la primera ha sido elevada y posterior análisis de ADN solo a los que siguen dando un resultado positivo.

**Anemia falciforme**

La anemia falciforme o drepanocitosis es una enfermedad hereditaria de los eritrocitos que se trasmite de forma autosómica recesiva.

Es la forma más frecuente de hemoglobinopatía estructural, con un claro patrón étnico, siendo África subsahariana la población con mayor prevalencia mundial. La prevalencia en España varía con la zona geográfica. Para las formas más graves, es de 1/6.000 y para los portadores de 1/500 RN. Se caracteriza por la presencia de hemoglobina S en el hematíe, una forma de hemoglobina inestable que tiende a polimerizarse y ocluir la microcirculación, produciendo manifestaciones multisistémicas, tanto agudas como crónicas. Al nacimiento es asintomática, con aparición de los primeros síntomas hacia los 4-6 meses, cuando comienzan a disminuir los niveles de la hemoglobina fetal (F), en forma de dactilitis o tumoración dolorosa de manos y pies por vasooclusión. La detección precoz de hemoglobinopatías, especialmente para el síndrome drepanocítico, presenta el máximo nivel de evidencia científica y fuerza de recomendación (A1). Sin embargo, la desigualdad en la disponibilidad de recursos hace que la oferta de los PCN no sea aún homogénea entre las diferentes comunidades autónomas.

Se ha demostrado que un diagnóstico precoz junto a la eficacia de la profilaxis antibiótica y la vacunación antineumocócica y frente *Haemophilus*, puede reducir sustancialmente la morbi-mortalidad durante los 5 primeros años, debido a la disminución de la incidencia de infecciones. También se ha observado que si, además, se incluye una educación de los padres y un seguimiento específico, se contribuye aún más a la reducción de la mortalidad. Además de evitar las muertes prematuras en los RN enfermos, el cribado neonatal permite el adecuado consejo genético y planificación familiar.

Hoy en día, la mayoría de los programas de cribado de hemoglobinopatías utilizan técnicas de Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC) o de Isoelectroenfoque (IEF) en eluidos de sangre seca en papel, como métodos de *screening*. Ambos sistemas tienen una sensibilidad y especificidad muy cercanas al 100% y detectan HbA, F, S, C, E, A2, D-Punjab y O-Arab, entre otras. La HPLC-CE o cromatografía líquida de alta resolución de intercambio catiónico es la técnica más empleada y permite la separación de la HbA de cada una de las variantes según el tiempo de retención característico de cada una de ellas.

La espectrometría de masas en tándem (MS/MS) también puede ser empleada para el cribado de hemoglobinopatías, siendo, de hecho, método de referencia para la detección de variantes de hemoglobina.

**Cribado de hipoacusia congénita**

El déficit auditivo en la primera infancia dificulta la adquisición del lenguaje, alterando la capacidad de comunicación y aprendizaje del niño y, a largo plazo, su integración social. La incidencia de hipoacusia congénita es alta, afectando a 1-3/1.000 RN vivos.

El 80% de las sorderas infantiles están presentes al nacimiento y el 95% de ellos nacen en familias sin problemas de audición. El cribado limitado a la población de alto riesgo identifica solo al 50% de los RN con hipoacusia, lo que supone que la otra mitad será diagnosticada a una edad tardía, cuando la intervención es menos eficaz.

La realización de la prueba de cribado neonatal auditivo durante la estancia en la maternidad es una medida eficiente, con un claro beneficio si la detección precoz de la sordera moderada a grave se realiza antes de los tres meses de edad. La complejidad y coste de los equipos de cribado hace que sea estratégicamente deseable que el cribado se realice durante los primeros días de vida, mientras el niño está en la maternidad, ya que en España, prácticamente todos los niños nacen en maternidades. Esto, además, permite unificar la metodología y formar adecuadamente al personal que tiene el encargo de realizar la prueba. En los RN grandes prematuros, se realizará un cribado con potenciales auditivos u otoemisiones antes de los tres meses de edad corregida.

Las técnicas objetivas de detección precoz de hipoacusia son las otoemisiones acústicas (OEA) y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC). Las OEA se realizan instalando unos minitransductores en el conducto auditivo, que emiten estímulos auditivos y recogen las respuestas sonoras generadas en la cóclea.

La realización de PEATC es la forma de detección precoz más precisa y fiable, aunque más cara. Se colocan tres electrodos en el cuero cabelludo del paciente, que recogen la actividad electrofisiológica generada por estímulos sonoros a diferentes frecuencias.

Como es de esperar en el despistaje de trastornos de baja prevalencia, la mayoría de los casos que no pasan la prueba son falsos positivos. Aunque la implementación del programa requiere un adecuado entrenamiento personal; en España, la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia recomienda, desde 1999, el cribado auditivo neonatal.

Si el cribado de hipoacusia resulta alterado, se debe establecer el diagnóstico de confirmación de hipoacusia antes del tercer mes de vida. Los niños que precisen re-cribado deben ser evaluados de forma bilateral, aunque en la prueba inicial solo fallara un oído.

Se debe incluir a todo lactante con déficit auditivo confirmado en un programa de intervención multidisciplinar, para establecer el tratamiento indicado antes de los 6 meses de vida, incluyendo intervención logopédica y la eventual adaptación audioprotésica necesaria en cada caso. Por otro lado, se debe controlar periódicamente a todo lactante con factores de riesgo asociados a hipoacusia de aparición tardía, aunque haya pasado las pruebas del cribado neonatal.