CAPITULO 4

Mujer de 25 años O/R de Sololá, madre de 3 niños menores de edad, separada hace 6 meses, analfabeta,ayuda a su familia en labores de agricultura, entre los antecedentes obtenidos,sufre de cuadro depresivo desde su separación, presentando ansiedad, tensión,insomnio tras tener graves problemas económicos, ha recibido tratamiento con
benzodiacepinas recetadas por un médico general. El 25 de marzo del presente año, es llevada al hospital de Sololá por consumo de fosfina en tabletas cuya venta es libre y de bajo costo. El padre refiere haberla encontrado tirada en
el suelo presentando náuseas, vómitos, dolor retroesternal, dolor epigástrico,
disnea, inquieta y agitada mientras permanece consciente, luego de 5 minutos se
desmaya, motivo por el cual el padre la lleva al hospital, ingresa inconsciente a la emergencia, y al evaluarla se percibe olor a ajo en la respiración con síntomas y signos de toxicidad de un cuadro de choque e insuficiencia circulatoria periférica. Al regresar a casa el padre confirma la presencia de un sobre de fosfina abierto cuyo contenido era de tres tabletas y hacen falta dos. Este producto lo mantienen en casa debido a que lo utilizan para el cuidado de los granos que tienen a su cargo. Dos horas después la paciente fallece por fallo multisistémico.

La tentativa suicida con el fumigante denominado fosfuro de aluminio tiene elevada mortalidad, su predominancia es el sexo femenino con historia de desintegración familiar, formación de pareja a temprana edad y ruptura temprana de esta unión, lo cual condiciona depresión y conducta suicida en sus diversos grados que va de la idea suicida a suicidio
consumado. Se relaciona con cuadro clínico de depresión emocional. Para las mujeres suicidas del medio rural pobre, el fosfuro de aluminio es un tóxico de elección por su accesibilidad, alta mortalidad y rapidez.

### **¿Qué es la fosfina?**

La fosfina es un gas altamente
toxico, incoloro e inflamable a temperatura ambiente. Se comercializa en
tabletas que vienen en frascos o tubos de aluminio y también en polvo,
generalmente ambos son de color gris o verde oscuro. Contienen fosfuro de aluminio, fosfuro de magnesio o fosfuro de zinc, que luego se convierte en fosfina, el principio activo. (1) Es empleado para combatir plagas en los granos almacenados como cereales, maíz, soya, cacao y hojas de tabaco. Ademas la fosfina está ampliamente disponible, es eficaz (no se tiene ningún antídoto) y tiene bajo costo, muchas personas la han utilizado con fines suicidas.

**Presentacion**

La fosfina está fabricado en distintas formas y tamaños; esto provee distintas maneras de su aplicación en control de todos los estados de los insectos, plaga que habitualmente se desarrollan en productos almacenados y/o estructuras. (2,3)

Entre los cuales
encontramos:

·
Pastillas

·
Pastillones

·
Pastillas esféricas

·
Comprimidos

·
Polvo

·
Otros…

### **Absorción**

El fosfuro de
aluminio se absorbe principalmente por la vía respiratoria, pero su principal
vía de entrada al organismo es por la vía oral. Es importante señalar que la
absorción por la mayoría de estas vías es mínima o no existe, pero favorecen de
alguna manera la absorción respiratoria Entre los diferentes tipos de absorción
se encuentran: (4)

·
**Dérmica:**Al entrar en contacto el fosfuro de aluminio
con la piel intacta se hidroliza formando fosfina gaseosa que luego es
absorbida por vía respiratoria. No se reportan casos de intoxicación por vía
dérmica, por lo cual se considera esta vía como insignificante.

·
**Oral:**Al ingerir pastillas de fosfuro de aluminio por
vía oral, se puede detectar una gran cantidad de fosfina hidrolizada en el
hígado, cuando estas pastillas ingresan al sistema digestivo se forma fosfina
gaseosa y esto facilita la absorción por vía respiratoria.

·
**Mucosa:**La absorción por vía mucosa es mínima, pero
puede ocurrir que el fosfuro de aluminio, al entrar en contacto con una
superficie mucosa se evapore en fosfina gaseosa y se facilite la absorción por
vía respiratoria.

·
**Vía aérea**: Se absorbeaproximadamente el 90 % por esta vía. La fosfina gaseosa se puede encontrar en
el aire inspirado, y al ser inhalado los niveles tóxicos en sangre aumentan
rápidamente en los individuos afectados. (4)

**Mecanismo de acción**

La fosfina produce sus efectos letales inhibiendo
la citocromo C oxidasa del IV complejo de la cadena transportadora de
electrones a nivel mitocondrial. Como el ultimo paso de la cadena esta
inhibido, se bloquea la reacción de óxido reducción, por lo que los
transportadores previos estarán reducidos. La consecuencia es que la reducción
incompleta del oxigeno produce radicales libres de oxígeno, que dañan ADN y
proteínas. (5) Es por esto que se comienza a producir muerte de células a nivel
de los distintos órganos importantes del cuerpo (cerebro, corazón, riñón) y a
causa de este daño irreversible sobreviene la muerte a corto plazo.

El efecto en el cuerpo se manifiesta por hipoxia y fracaso respiratorio celular, a su vez se presenta como una disfunción multiorganica. (6)

**Vias de eliminación**

Respiratoria:

Es considerada la vía principal ya que el 90% del tóxico absorbido se elimina
por esta vía siempre que exista un gradiente de concentración adecuado entre el
plasma y los espacios alveolares, se mantiene por 3 a 5 días post
contaminación, gracias a esto para el diagnóstico se puede medir en el aire
espirado del paciente la concentración del tóxico. (4)

Renal/Digestiva:

Constituye el 10% de la eliminación. (4)

**Complicaciones:**

En su mayoría las
complicaciones por intoxicación con fosfina son cardíacas. Se incluyen las
listadas a continuación: (4)

**¿Cuáles son los síntomas y signos de intoxicación aguda por fosfina?**

Sintomas y signos en la etapa
temprana:

·
Dolor de cabeza

·
Mareos

·
Vision borrosa

·
Tos

·
Irritación faríngea

·
Disnea

·
Debilidad

·
Falta de coordinación

·
Sialorrea

·
Temblor muscular

·
Diarrea

                  ·
Calambres abdominales (7)

**Síntomas y signos en la etapa tardía:**

·
Arrtimias

·
Choque cardiogénico

·
Edema de pulmón

·
Acidosis metabolica

·
Hipomagnesemia

·
Hipocalcemia

·
Insuficiencia renal

·
Convulsiones

·
Coma (7)

Fuente: infomagnesio

Los signos y síntomas de la
toxicidad por fosfinas depende tanto de la cantidad a la que se estuvo expuesto
como el tiempo entre la exposición y la presentación de los mismos,
inicialmente se presenta síntomas de rápida instauración, seguida de una etapa
de choque, al que le sigue si no se instaura tratamiento la muerte en las
siguientes 2-3 horas. El veneno, una vez ingerido, produce hidrolisis en el
medio húmedo del estomago y una liberación acelerada del gas fosfín que ingresa
rápidamente a la via respiratotia, que condiciona edema pulmonar agudo, el cual
evoluciona a  síndrome de insuficiencia
respiratoria y muerte. Las anormalidades cardiovasculares son bastante
desvastadoras y se caracterizan por un profundo estado de choque e hipotensión,
pericarditis seca, insuficiencia cardiaca aguda de rápida progresión, y por
supuesto las arritmias mortales que conjuntamente con el daño pulmonar, son las
causantes de la muerte del paciente. (6)

La muerte generalmente es debido
a la toxicidad cardiaca. Puede haber tambien alteración del estado mental, lo
que orienta a una intoxicación grave. La paciente del caso muestra algunos de
estos síntomas, como una alteración del estado mental y dolor abdominal. Al
final la paciente queda inconsciente a causa del choque y posteriormente muere
a causa de falla multisistémica.

**¿EN QUE CATEGORIA DE TOXICIDAD SE ENCUENTRA LA FOSFINA?**

**CATEGORIA DE TOXICIDAD**

**SISTEMA GLOBALMENTE ARMONIZADO (SGA**)

El Sistema Globalmente Armonizado (SGA) es un sistema
que ofrece un conjunto de criterios armonizados sobre el peligro de las
sustancias químicas. La decisión de su creación se originó a partir del
Capítulo 19 de la Agenda 21, aprobada en la Conferencia de las Naciones Unidas
sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD, 1992). El SGA entró en
funcionamiento en el 2002 tras una labor técnica intensiva para acordar los
criterios armonizados. Los criterios que en este sistema se manejan sirven para
etiquetar los productos químicos alertando de su peligrosidad para la salud
humana y del medio ambiente. El SGA permite clasificar las sustancias por el
peligro que representan y etiquetarlas mediante un sistema de declaraciones y
pictogramas de peligro armonizados. (8, 9, 10)

**TOXICIDAD DE LA FOSFINA SEGÚN EL SGA**

El Sistema Globalmente Armonizado (SGA), basándose en
las características químicas y la aplicación de los criterios de peligrosidad
que representa para el ser humano y el medio ambiente, y según el etiquetado
que le asigna a este compuesto químico; clasifica a la fosfina como un tóxico
de categoría uno, inflamable y dañino para el medio ambiente. Para el ser
humano la fosfina es mortal en casos de ingestión, tóxico en contacto con la
piel, produce irritación cutánea y mortal en caso de inhalación. Es también un
gas que puede inflamarse espontáneamente y es muy tóxico para los organismos
acuáticos ya que en contacto con el agua libera gases tóxicos. (8, 9, 10)

**¿QUE ACCIONES SE DEBE REALIZAR EN LA FASE INICIAL DE UNA INTOXICACIÓN AGUDA POR FOSFINA?**

**EN CASO DE LIBERACION O DERRAME:**

·
Evacuar de inmediato a todo el personal del área de riesgo.

·
No aproximarse al área sin dispositivos de respiración
autónomos y ropa protectora.

·
Revisar la atmósfera con un dispositivo adecuado antes de
ingresar a un área.

·
Eliminar todas las fuentes de ignición si esto no conlleva
riesgo.

·
Ventilar el área de fuga.

·
Cubrir el derrame con un absorbente o enjuagar con abundante
agua, evitando más derrames (11)

**DESECHO DE EMERGENCIA:**

·
Introducir fosfina lentamente en un sistema de desecho de gas
que contenga cantidades adecuadas de hipoclorito de sodio, hipoclorito de
calcio, permanganato de potasio, agua con bromo o solución de hipobromito de sodio.

·
Evitar que los desechos contaminen en medio ambiente
circundante.

·
Desechar cualquier producto, residuo, contenedor desechable o
materiales contaminados de forma ambientalmente aceptable

·
Comunicarse con el proveedor para obtener asistencia (11)

### **TRATAMIENTO**

Aplicación de medidas generales como evitar la conversión gástrica del tóxico mediante el lavado gástrico más la neutralización del ácido gástrico con bicarbonato de sodio (en los casos de ingestión de estos raticidas), y medidas de apoyo cardiorrespiratorio, como la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en caso de edema pulmonar y aminas vasoactivas en caso de choque.

Específicamente en lo que respecta al tratamiento, desafortunadamente no hay antídoto para este tipo de veneno (12,13). Por lo que la restitución de líquidos y manejo del estado de choque es el factor más
importante del manejo médico, conjuntamente con la ventilación asistida dentro de la terapia intensiva en el tiempo más rápido posible. (12)

Las soluciones deben administrarse de forma generosa: de 2 a 3 litros de solución salina en las primeras 8 a 12 horas, ajustadas de acuerdo a la medición de presión venosa central; debiéndose mantener ésta en un
parámetro de 12 a 14 cm de agua.

Se recomiendan dosis bajas de dopamina de 4-6 mg/kg/min para mantener una presión sistólica mayor de 90 mmHg, buena perfusión renal y un buen estado de hidratación. Uso de hidrocortisona de 200-400 mg cada 4-6
horas para combatir el choque y reducir la dosis de dopamina. Se debe revisar la presión capilar pulmonar y valoración de uso de catecolaminas.

El oxígeno deberá ser mantenido en todos los casos para evitar hipoxia. El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda generalmente requiere monitorización y ventilación asistida, sobre todo con parámetros altos
para la eliminación rápida.

La sala en la que se encuentra el paciente debe estar
bien ventilada ya que el gas es altamente tóxico en lugares cerrados.

En cuanto al lavado gástrico, se recomienda el uso de permanganato de potasio para liberar lo más pronto posible la fosfina y reducir su absorción, seguida de carbón activado, aproximadamente 100 g. Se recomienda
uso de catárticos (parafina líquida) para acelerar la excreción de fosfuros. Es recomendable el uso de aceites vegetales. También es favorable el uso de
inhibidores de la bomba de protones como antiácidos. El diurético tipo furosemida puede usarse si la tensión arterial sistólica es mayor de 90 mmHg, con el fin de eliminar el fosfuro por vía renal.

En cuanto al manejo de las arritmias se usa el
protocolo clásico para cada arritmia específica. En casos de acidosis metabólica, el carbonato puede usarse a partir de 15 mEq/L o menos a una
dosificación de 50 a 100 mEq de bicarbonato de sodio cada 8 horas y llevar los
niveles séricos de bicarbonato de 18 a 20 mEq/L. En caso de acidosis severa
puede optarse por diálisis, sobre todo cuanto coexiste con insuficiencia renal
aguda.

No está recomendado el uso de sulfato de magnesio, sobre todo si el paciente está clínicamente controlado. En este sentido existe controversia en el uso del sulfato de magnesio, las propiedades de este son
favorables para el paciente, por sus características de barredoras de radicales libres y como agente antiperoxidante. También una reducción significativa de las arritmias cardíacas en 50%; aunque el mecanismo de acción no es muy claro
para este efecto. Las dosis son variables y generalmente altas y van de 3g en
infusión en las tres primeras horas, seguidas de 6 gramos divididas en 24 horas, durante 3 a 5 días. Una variante de esta dosificación consiste en 1g cada hora, las primeras dos horas, seguidos de 1 a 1.5g cada 6 horas, de 5 a 7 días. Las dosis oscilan de 7 a 12g repartidas en 24 horas.

**MEDIDAS DE PREVENCIÓN PERSONAL**

**PROTECCION RESPIRATORIA:**

·
Se deberá usar un respirador que suministre aire para
concentraciones de hasta 10 veces el límite de exposición aplicable permitido.

·
Para concentraciones más altas, se deberá utilizar un
dispositivo de respiración autónomo de careta completa

**PROTECCION DE LA PIEL**:

·
Trajes completos de protección de neopreno.

**PROTECCION OCULAR:**

·
Se deben utilizar lentes de seguridad al manejar los
cilindros, lentes a prueba de vapores y careta completa durante el cambio de
cilindros o cuando exista contacto con el producto

**OTROS:**

·
Se deben utilizar zapatos de protección metatarsiana para el
manejo de cilindros. (11)

·

### **PROPUESTA PARA LA COMUNIDAD**

Lamentablemente, es muy común en este contexto el uso del fosfuro de aluminio (y otros plaguicidas como
carbamatos y organofosforados) para cometer suicidio. Por lo que se ha
determinado que rara vez sucede una intoxicación accidental por este plaguicida y también se han encontrado varios factores que predisponen al suicidio. (14)
La paciente del caso tiene varios de estos factores. Sabemos que esta tendencia
predomina en el sexo femenino y el hecho de formar pareja a temprana edad y separarse de ella también influye negativamente, como en el presente caso. Ademas, ella tenia graves problemas económicos, así como un estado de depresión y ansiedad. Es muy probable que todos estos factores contribuyeran a que tomara la decisión de ingerir dos tabletas de fosfuro de aluminio. Es suficiente una
dosis de 1 mg/kg para matar a una persona, y generalmente cada tableta contiene
560 mg. La decima parte de una pastilla puede matar a una persona de 70 kg. (14) Esto apoya la teoría de un claro intento suicida ya que la paciente ingirió mas
de veinte veces esa dosis letal.

Nuestra propuesta seria educar a
la comunidad acerca de cuando considerar que se esta cursando por un periodo de depresión (¿cómo identificarla?, ¿qué hacer?), ya que muchas veces esta implícito que este estado llegue a provocar un cambio conductual y emocional de
una persona e informar a la comunidad acerca de los riesgos de los plaguicidas. Después se abordaría cada uno de los factores de riesgo para limitar consecuencias a largo plazo que suelen ser graves:

·
Mejor acceso al sistema de salud

·
Apoyar campañas de salud mental

·
Controlar el acceso que se tiene a los plaguicidas

·
Aumentar y facilitar líneas telefónicas de ayuda

·
Mejorar y capacitar a los profesionales de salud en el manejo de estos
trastornos

·
Educar a la comunidad, a través de proveer información sobre el tema en
cuestión

**Bibliografias:**

Arredondo Trujillo F, Hurtado Perez MP, Castañeda Borrayo Y.
Intoxicacion por fosfina en el personal sanitario [en línea]. Guadalajara:
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); 2011 [accesado 11 agosto 2017];
147: 350-4. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2011/gm114g.pdf

FUGRAN, S.A. Phostoxin, fosforo de aluminio. [En
línea]. 2016 [Accesado 11 agosto de 2017]. Disponible en: http://fugran.com/es/productos-venta/phostoxin-fosforo-de-aluminio/

“Fosfuro de Aluminio”, FAX México, S.A. de C.V.
Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F. [Accesado 11 de agosto de 2017] (En
Línea) Disponible en: http://www.faxsa.com.mx/Fosf\_MT/KillPhMT.pdf

ESTRUCPLAN ON LINE. Toxicología - Sustancias Fosfuro de
aluminio [En línea]. [Accesado 11 de agosto 2017]. Disponible en:https://www.estrucplan.com.ar/Producciones/imprimir.asp?IdEntrega=788

5.       Ferrier DR, Bioquimica. 6ed. España: Lippincott Williams & Wilkins;

Carbajal Oviedo H, Arancibia Andrade B, Leaño Palenque E, Estrada Vedia
O. Intoxicacion aguda severa por plaguicida tipo fumigante de fosfuro de
aluminio Hospital Santa Barbara, 2014 a propósito de un caso clínico. Rev Inv e
Inf Sal [en línea]. 2015 [accesado 11 de agosto 2017]; 23(10): 43-53.
Disponible en: http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/riis/v10n23\_a07.pdf

López Narvárez L. Prevencion de intoxicación de plaguicidas y primeros
auxilios. Cartilla Educativa No. 7 [en línea]. 2 ed. Nicaragua: Universidad
Nacional Autonoma de Nicaragua UNAN-LEON; 2015 [Accesado 11 de agosto 2017].
Disponible en: http://repositorio.una.ac.cr/bitstream/handle/11056/12013/cartilla%207%20web.pdf?sequence=1

Sistema globalmente armonizado de clasificación y
etiquetado de productos químicos (SGA). 5th ed. Nueva York y Ginebra: Naciones
Unidas; 2013

9.       Que es el
Sistema Globalmente Armonizado o GHS [Internet]. Sistemaglobalmentearmonizado.com.2016[cited-19-August-2017].Disponible
from:http://sistemaglobalmentearmonizado.com/que-es-ghs.html

10.   El Sistema
Globalmente Armonizado, herramienta de información sobre los peligros de los
productos químicos [Internet]. Ccs.org.com.
2016[cited-19-August-2017]. Available from: http://ccs.org.co/salaprensa/index.php?option=com\_content&view=article&id=572:sga&catid=319&Itemid=855

PRAXAIR. Hoja de Datos de Seguridad de Producto de
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2017] Disponible en:http://www.praxair.com.mx/-/media/praxair-mexico/documents/safety-data-sheets/fosfina-hds-p4643f-2003.pdf

Medina M., et al., “Tentativa suicida por intoxicación
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Dr. Oviedo H., et al., “A propósito de un caso clínico
Intoxicación aguda severa por plaguicida tipo fumigante de fosfuro de
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