1.3. Clinical systems in high intensity care

Baltag Mihaita Alexandru

http://medinfotim-a-2015.wikia.com/wiki/User:Baltag\_Mihaita

Boarța Aris-Ionuț

http://medinfotim-a-2015.wikia.com/wiki/User:Boarta\_Aris-Ionut

Bîra Alexandru

http://medinfotim-a-2015.wikia.com/wiki/User:Alex\_Bira

## **INTRODUCERE**

    **Medicina de urgenta** in modul in care este practicata in prezent este o specialitate relativ noua, aparuta din dorinta de a se promova actiuni unitare, standardizate, protocolizate, la un nivel de profesionalism superior pentru pacientii aflati in situatii critice in special, dar si pentru celelalte categorii de pacienti clasificati drept urgente.
Serviciul de ambulanta este extensia medicinei de urgenta in teren. Fundamental este faptul ca aici toate actiunile au loc concentrat, fiecare membrul al echipei fiind parte integranta din joc, iar dirijorul fiind medicul de urgenta. La granita dintre viata si moarte.

In Romania anul 1993, reprezinta o cotitura in medicina de urgenta. S-au format echipe de medici tineri experimentati, care realizeaza cu succes interventii de mare complexitate, comparabile cu standardele de performanta internationala. Medicina de urgenta in ambulanta este o specialitate "de echipa", la succesul actiunii putand contribui toti membrii, fiecare fiind o particica din intreg. Ambulanta reprezinta avanpostul spitalului, prima linie a frontului, unde granita dintre viata si moarte este atat de invecinata incat uneori nu sti de care parte te afli. Medicina de urgenta in ambulanta nu este o adaptare a "medicinii de cabinet" la situatii acute, ci o specializare complexa, care are scopuri bine conturate, uzeaza de mijloace comune tuturor specialitatilor pe care insa le utilizeaza intr-un mod de lucru propriu, specific si foarte bine standardizat.

Pentru personalul care nu lucreaza in mod curent in urgenta, intalnirea cu o situatie critica (accidente, catastrofe, urgente medicale de grad 0) reprezinta momentul adevarului, momentul crucial al existentei sale in care poate proba experienta de o viata si orientarea de moment. Pentru profesionistii ambulantei acesta activitate reprezinta doar a doua natura, un mediu familiar in care isi desfasoara activitatea, stresul fiecarei actiuni, emotiile fiecarui caz in parte, momentele de incordare extrema ale situatiilor critice, riscuri uneori nemasurate la care se expun pentru a salva o viata iar la sfarsit bucuria nemasurata fata de orice reusita, fata de fiecare pacient revenit la viata. Nimeni si nimic nu poate descrie senzatia data de valul de adrenalina ce curge prin venele urgentistilor in timpul si la finalizarea fiecarui caz.

Conceptul fundamental in medicina de urgenta din prespital, in ambulanta, este "ora de aur" iar primele 10 minute sunt catalogate "minutele de platina". Acestea reprezinta primele minute din prima ora, ora cea mai favorabila pentru interventii, ora ce nu trebuie pierduta, ora care creste exponential rata de supravietuire a pacientului critic.

**Medicina de urgenta in ambulanta** a fost si este in continua perfectionare avand in vedere situatiile extrem de grave cu risc vital major si imediat, uneori in perspectiva a 1-2 minute. Este vorba despre interventia concomitenta a unei echipe si a unui echipament complex si specific. Intreaga actiune a devenit pe parcursul anilor standardizata pentru ca toate manevrele sa fie fluente, fara a gresi. Evolutia tehnica medicala a permis aparitia de noi aparate ce pot fi deplasate in teren.

Initial a existat in serviciul de ambulanta conceptul de "scoop and run", insemnand scoaterea cat mai rapida a pacientului de la locul accidentului si transportul sau cat mai rapid la o unitate spitaliceasca. Acest lucru se baza pe factorul timp mereu presant in cadrul interventiei de urgenta care conditiona prognosticul vital si functional al pacientului. Cu toate acestea pacientii ajungeau deseori la spital cu leziuni agravate sau ireversibile, fapt ce a dus la o modificare a conceptului. Asa a aparut ideea "stay and play" ("stai si joaca") prin "aducerea spitalului" la pacient. Acest lucru a imbunatatit prognosticul, pacientii fiind stabilizati la faza locului, impiedicandu-se astfel aparitia si dezvoltarea unor complicatii in timpul sau datorate transportului. Au aparut imediat rezultate pozitive, prin scaderea semnificativa a mortalitatii prespitalicesti, complicatiilor, sechelelor si ameliorarii duratei de spitalizare, a perioadei de recuperare, a invaliditatii restante.

Cel mai nou concept in serviciul de ambulanta a aparut de curand "run and play" ("fugi si joaca") si reprezinta integrarea celor doua concepte prezentate anterior, precum si expresia perfectionarii si introducerea pe scara larga in ambulanta a mijloacelor de transport ultra rapide (elicopter, avion) dotate la standarde de performanta de neconceput pana acum, facand posibila nu numai stabilizarea bolnavului ci si interventia curativa.

**UNITATEA DE PRIMIRE URGENTE**  (UPU) -  este o secţie cu personal propriu, special pregătit,  destinată triajului,  evaluării şi tratamentului de urgenţă a pacienţilor cu afecţiuni acute, care se prezintă la spital spontan sau care sunt transportaţi de ambulanţe.Unitatile si compartimentele de primiri urgente sint deschise tuturor pacientilor care solicita acordarea asistentei medicale de urgenta in urma aparitiei unor acuze acute noi sau pe fondul unor afectiuni cronice.

Este interzis refuzul acordarii asistentei medicale de urgenta unui pacient care solicita acest lucru fara evaluarea starii acestuia de catre un medic din cadrul UPU si stabilirea lipsei unei afectiuni care necesita ingrijiri medicale in cadrul UPU si eventuala internare a pacientului.

## **ACTIVITĂȚILE MEDICALE ÎN UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE**

### **I. Prezentare, Triaj**

1.Toti bolnavii care solicita asistenta medicala in U.P.U. vor fi preluati si examinati de medicii de serviciu, care poarta responsabilitatea cazului de la preluare pana la eliberarea din U.P.U.(la domiciliu , la alte spitale sau internarea in sectiile Spitalului Judetean).

2.Tuturor bolnavilor asistati medical la U.P.U. li se va intocmi si completa Fisa de Observatie din U.P.U. al carei model va fi adaptat reglementarilor legale in vigoare si programului informatic a Spitalului Judetean.

3.Triaj – Mecanismul sau procedura prin care pacienţii care se prezintă în UPU sunt evaluaţi şi clasificaţi la sosire în UPU, de către o persoană competentă, luând în considerare starea lor clinică şi acuzele cu care se prezintă. Triajul este un proces continuu fiind necesară reevaluarea periodică a pacienţilor.

4.Persoanele care beneficiaza de asistenta medicala de urgenta in U.P.U. vor urma una din urmatoarele cai :                      - Internare intr-unul din serviciile Spitalului Judetean

- Transfer intr-un alt serviciu de specialitate

- Eliberare la domiciliu

### **II.Examinarea și investigarea pacienților**

**1. Examinarea pacientilor:**

1.1 La sosire, in urma efectuarii triajului, pacientii in cadrul UPU sunt examinati de medicii de garda care vor decide investigatiile necesare si specialitatile care urmeaza a fi chemate in vederea acordarii consultului de specialitate daca se considera necesar.

**2. Investigarea pacientilor in UPU:**

2.1 Are ca scop stabilirea unui diagnostic corect si o conduita terapeutica corecta bazata pe rezultatele examenului clinic si a investigatiilor paraclinice.

2.2 Investigatiile pot fi efectuate inclusiv in scopul de a infirma un diagnostic prezumptiv in vederea stabilirii unei conduite terapeutice corecte precum si in vederea luarii unei decizii asupra necesitatii internarii unui pacient.

2.3 Cazurile de urgenta vor fi investigate adecvat inaintea internarii lor in vederea luarii unor decizii corecte in privinta tratamentului de urgenta si internarii intr-o sectie sau unitate sanitara corespunzatoare. Lista investigatiilor nu este limitanta, cererea unor investigatii specifice pentru anumite cazuri fiind posibila daca astfel de investigatii pot afecta decizia terapeutica.

2.4 In zona de triaj pot fi recomandate unele investigatii pacientilor aflati in asteptare, in urma unei examinari clinice sumare efectuate de un medic, astfel incat rezultatele investigatilor sa fie disponibile la momentul examinarii pacientului respectiv in spatiul de examinare din cadrul UPU.

2.5 Laboratorul spitalului precum si serviciile de imagistica vor a da prioritate investigatiilor solicitate din partea UPU.

**3. Consulturi interdisciplinare:**

3.1 Medicii specialisti in diferite domenii din spital sunt chemati la consult dupa ce in cadrul UPU a fost stabilit un diagnostic prezumptiv sau final pe baza examinarilor si a investigatiilor efectuate cu exceptia situatiei pacientilor critici, unde, dupa caz, chemarea medicilor specialisti din diferite sectii poate fi necesara inca din primul moment de la sosirea pacientului in UPU. Medicii din cadrul UPU pot solicita consulturile la orice moment din procesul de investigare si evaluare a pacientului in cazul in care considera  acest lucru necesar în vederea stabilirii unei conduite de investigare sau tratament comuna cu una sau mai multe specialitati sau pentru recomandarea internarii sau transferului pacientului catre o alta unitate sanitara.

3.2 Medicii de garda din spital sunt obligati sa raspunda prompt chemarii la UPU. In cazul pacientilor aflati in stare critica sau a caror stare necesita un consult de specialitate imediat,  medicii de garda din spital sunt obligati sa se prezinte in UPU in cel mult 10 minute de la solicitarea lor. Exceptie fac situatiile in care medicul chemat este implicat in acordarea asistentei medicale unui pacient aflat in stare critica in sectie sau in sala de operatii. In astfel de situatii medicul solicitat va informa personalul din UPU de situatie si va primi telefonic date despre cazul aflat in UPU in vederea luarii unei decizii, stabilirii urgentei situatiei si modului de actiune.

3.3 Personalul de garda in UPU este obligat sa consemneze in fisa individuala a pacientului ora la care a fost chemat un medic din spital si ora la care s-a prezentat. In cazul intarzierilor justificate, motivul intarzierii va fi trecut langa ora de prezentare. In cazul intarzierilor nejustificate sau a intarzierilor repetate din partea unor medici, medicul sef al UPU va informa conducerea spitalului care are obligatia de a investiga si rezolva problemele respective.

3.4 In vederea acordarii unui consult de specialitate unui pacient critic in cadrul UPU, este obligatorie prezenta in persoana a sefului de garda din sectia de la care se solicita consultul, cu exceptia situatiei in care acesta se afla in sala de opratii sau in imposibilitate de a efectua consultul fiind implicat in acordarea asistentei medicale unui alt pacient critic in spital, situatie in care consultul poate fi efectuat de un alt medic de garda de pe sectia respectiva informand medicul sef de garda de starea pacientului si deciziile luate. Medicul sef de garda este obligat sa consulte pacientul personal in momentul in care se elibereaza.

3.5 In vederea acordarii unui consult de specialitate unui pacient care nu se afla in stare critica, este obligatorie prezenta unui medic specialist in domeniul respectiv sau a unui medic rezident din specialitatea respectiva care se afla in a doua jumatate a perioadei de pregatire in rezidentiat.

### **III. Internarea în una din secțiile sau compartimentele spitalului**

Internarile se vor face conform urmatoarelor prioritati:

1. In serviciul de supraspecialitate corespunzator diagnosticului cu risc vital maxim.

2. In serviciul (medical sau chirurgical) de urgenta pe spital , daca bolnavul nu se incadreaza la punctul 1.

3. Bolnavii care prezinta intoxicatii acute sau fenomene de sevraj cu risc vital, sau suspiciunea unor asemenea intoxicatii se vor interna in serviciul de toxicologie al sectiei A.T.I. In cazul in care bonavii intoxicati nu prezinta risc vital vor fi preluati de sectia medicala de urgenta pe spital, cu avizul medicului de garda A.T.I. care va preciza in foaia de observatie ca bolnavul nu prezinta intoxicatie cu risc vital.

In cazul in care medicul specialist din U.P.U. opiniaza pentru necesitatea de a spitaliza bolnavul si medicul de garda de pe sectie opiniaza pentru eliberarea la domiciliu sau transferarea in alta unitate spitaliceasca , eliberarea la domiciliu sau transferul se va face sub parafa medicului de garda de pe sectie si cu responsabilitatea lui directa.

Durata de stationare a bolnavului in U.P.U. nu trebuie sa depaseasca 6 ore.

In UPU  pot fi retinuti pacienti sub observatie pentru cel mult 24 de ore in urmatoarele situatii :

1.       Lipsa unui loc de internare potrivit in spital ;

2.       Necesitatea monitorizarii temporare de scurta durata fara sa existe la momentul respectiv motive de internare intr-o sectie din spital ;

3.       Necesitatea repetarii unor analize sau investigatii in vederea confirmarii sau excluderii unui diagnostic si / sau stabilirii unei conduite terapeutice;

4.       Pacientul reprezinta un caz social care necesita o rezolvare definitiva nefiind posibila externarea acestuia din UPU fara expunerea lui la un risc;

5.       Alte cazuri care sunt considerate de catre medicul sef de tura UPU bine intemeiate si in favoarea pacientului cu conditia documentarii motivelor in scris in fisa individuala a pacientului.

Retinerea unui pacient sub observatie in UPU se face numai cu acordul acestuia sau, dupa caz, cu acordul apartinatorilor acestuia. In timpul in care pacientul se afla sub observatie in UPU, acesta se afla sub directa responsabilitate a personalului din unitatea respectiva.

Stabilirea unei conduite terapeutice pacientului aflat sub observatie se face, dupa caz, de comun acord cu medicii de garda din spital.

Rezolvarea cazului va ramane in sarcina echipei de garda pe spital din momentul prezentarii pacientului.

Garda sectiei medicale care asigura urgenta pe spital (care va fi nominalizata conform graficului) va fi asigurata de un medic specialist sau primar. Medicul specialist sau primar care asigura garda de urgenta medicala pe spital are dreptul si obligatia de a media conflictele profesionale privind internarile in diverse sectii medicale. In ultima instanta, in cazul unui conflict privind internarea intr-o sectie medicala  intre medicii de garda pe aceste sectii, medicul care asigura garda de urgenta medicala pe spital decide sectia in care se va interna bolnavul.

Dintre medicii de garda (specialitati medicale sau chirurgicale), conform graficului, va fi numit medicul sef al garzii pe spital care are obligatia si dreptul de a decide internarile in cazurile conflictuale medico-chirurgicale, precum si asupra aspectelor administrative importante care afecteaza buna desfasurare a activitatii spitalului pe timpul garzii.

### **IV. Transferul pacienților**

Se vor transfera :

1.Pacientii care necesita asistenta medicala intr-un profil care nu exista la Spitalul Judetean (boli infecto-contagioase, pneumo-ftiziologie, hematologie). Sectiile de Obstetrica-Ginecologie Bega, Ortopedie, Pediatrie Bega sunt servicii medicale ale Spitalului Judetean si se recomanda ca aceste servicii sa fie utilizate cu prioritate daca situatia o impune.

2.Pacientii care solicita transferul (pe proprie responsabilitate).

3.Pacientul este inconstient dar apartinatorii solicita transferul (pe proprie responsabilitate).

Transferul pacientilor se va efectua cu insotitor calificat (la solicitarea medicului din U.P.U.) in conformitate cu reglementarile legale in vigoare.

### **V.Eliberarea la domiciliu**

Eliberarea la domiciliu a bolnavilor din U.P.U. se va face doar daca :

1. Starea sanatatii bolnavului nu impune spitalizare in baza datelor medicale prezentate de acesta si constatate de medicul de urgenta sau medicii de garda de pe sectii.

2. Bolnavul refuza internarea.In aceasta situatie bolnavul va fi avertizat de catre medic privind riscurile refuzului si va semna in “Fisa de Prezentare”la rubrica corespunzatoare.

3. Bolnavul este inconstient si apartinatorii refuza internarea. In aceasta situatie medicul  va avertiza apartinatorii asupra riscurilor ce decurg din refuzul internarii si semneaza in “Fisa de Prezentare”la rubrica corespunzatoare.

La eliberarea la domiciliu din Unitatea de Primire a Urgentelor se va elibera o reteta (daca este necesar)si se va intocmi o scrisoare catre medicul de familie care va cuprinde datele despre motivele solicitarii serviciului de urgenta, diagnosticul stabilit, recomandariile de investigatii si terapie ale medicilor care au consultat bolnavul in U.P.U.

## **ANESTEZIE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ**

Anestezia și terapia intensivă este specialitatea medicală care asigură, prin mijloace farmacologice și tehnice specifice, pe de-o parte condițiile necesare pentru desfășurarea actului chirurgical, a îngrijirii perioperatorii și a altor proceduri diagnostice/terapeutice, iar pe de altă parte, suportul indispensabil
pacientului critic pentru evaluarea și tratamentul disfuncțiilor/leziunilor de organ.

###  **Echipamente, aparatura medicala si materiale sanitare necesare anestezieiterapiei intensive in sala de operatie si de preanestezie**

A.1. Echipamente
generale necesare anesteziei-terapiei intensive intraoperatorii

a) Prize

Prizele de gaze
medicinale destinate anesteziei-terapiei intensive intr-o sala de operatie
trebuie sa fie de minimum:

- 2 prize de
oxigen;

- 2 prize de aspiratie (vid);

- o priza de aer comprimat medicinal

Prizele de gaze medicinale sunt grupate pe un tablou specific pe perete sau pe un brat suspendat. Se recomanda prize rapide cu forme si culori diferite, inscriptionate. Presiunea de gaz trebuie sa fie de 3,5 ± 0,7 bar (350 ± 70 kPa) si depresiunea aspiratiei de 0,6 ± 0,1 bar (60± 10 kPa). Schema de distributie a gazelor trebuie afisata in blocul operator. Medicul anestezist trebuie sa cunoasca localizarea manometrelor si circuitelor de alimentare cu gaze medicinale. 24 Prizele de curent electric (230 V ± 15%)
trebuie alimentate de doua circuite diferite. Numarul prizelor trebuie adaptat numarului de aparate susceptibile sa fie utilizate. In caz de intrerupere accidentala a alimentarii cu gaze medicinale si/sau cu electricitate, trebuie sa existe sisteme sau proceduri care sa permita continuarea interventiei chirurgicale fara prejudicii pentru pacient.

b) Mijloace de telecomunicatie intre postul de anestezie si componenta cu paturi (CP) a
sectiei ATI (TI, TIIP, SPA) Toate posturile de anestezie trebuie sa dispuna de
telefon si/sau interfon si/ sau sonerie de alarma, care sa permita comunicarea
de urgenta cu componenta cu paturi a sectiei ATI si/sau cu alte posturi de
anestezie. Telefoanele mobile nu sunt recomandate din cauza posibilelor
interferente electromagnetice cu aparatura electronica folosita (aparat de
ventilatie mecanica, monitor etc.).

c) Podea
antistatica

d) Sisteme
antipoluare Incaperile unde se practica anestezie generala trebuie echipate cu
dispozitive care sa asigure evacuarea gazelor si vaporilor anestezici pentru
limitarea concentratiei lor in aerul din respectiva incapere. Se recomanda
utilizarea sistemelor antipoluare care evacueaza in exterior protoxidul de azot
si vaporii de anestezice volatile (care sunt evacuate prin valvele sistemului
anestezic si ale ventilatorului). Cartusele absorbante retin vaporii
anestezicelor volatile, dar nu si protoxidul de azot. Sistemele antipoluare
active sau pasive necesita verificarea lor inaintea punerii in functiune.
Sistemele antipoluare improvizate sunt prohibite. Evacuarea activa nu trebuie
sa foloseasca sursa de vid destinata aspiratoarelor. Avandu-se in vedere
dificultatile instalarii sistemelor antipoluare in locurile deja existente,
aceste dispozitii se aplica in primul rand salilor care vor fi construite sau
care sunt reabilitate. Locurile existente trebuie sa beneficieze de o
ventilatie cu aer proaspat cel 25 putin 15 volume pe ora.

A.2.Echipamente, aparatura medicala si materiale sanitare specifice, necesare
anesteziei-terapiei intensive intraoperatorii

a) Aparat de anestezie Aparatul de anestezie face
obiectul unor reglementari specifice (aparat bazal, aparat de performanta medie, aparat de performanta inalta) in functie de specificul chirurgiei
practicate.

b) Aparatura medicala pentru supravegherea pacientului
si a aparatului de anestezie Sistemele de urmarire (monitorizare) a pacientului
si a aparatului de anestezie sunt diferentiate in functie de complexitatea
chirurgiei practicate in concordanta cu nivelul aparatului de anestezie.
Baremul minim pe care trebuie sa il indeplineasca orice post de anestezie in
materie de monitorizare a functiilor vitale si a aparatului de anestezie:
electrocardioscop, puls oximetru, presiune arteriala noninvaziva, temperatura,
debitmetre pentru oxigen, aer, N2O, capnograf, analizor de vapori anestezici,
masurarea si afisarea concentratiei inspiratorii de oxigen, volum curent,
frecventa, volum minut, presiune in caile aeriene, alarme.

c) Echipamente
si materiale sanitare necesare accesului cailor aeriene si oxigenoterapiei
Toate posturile de anestezie trebuie sa dispuna de material necesar mentinerii
libertatii cailor aeriene, intubatiei endotraheale si insuflarii manuale de
oxigen. Materialele necesare pentru intubatia dificila pot fi comune pentru un
ansamblu de posturi de anestezie.

d) Echipamente
pentru aspiratie Toate posturile de anestezie trebuie echipate cu un dispozitiv
de aspiratie independent de cel utilizat de operator. Un al doilea regulator de
vid trebuie sa fie disponibil pentru aspiratia continua cu depresiune
controlata pentru un drenaj pleural. Pentru sistemele de recuperare
intraoperatorie a sangelui pierdut (cell saver) 26 este necesar un al treilea
sistem de aspiratie.

e) Materiale
sanitare necesare accesului vascular si perfuziei endovenoase Fiecare post de
anestezie trebuie sa dispuna de material necesar accesului vascular (catetere
venoase periferice, catetere venoase centrale, catetere arteriale, perfuzoare
pentru sange si solutii, prelungitoare, robinete) si dispozitive electrice
(seringi automate si/sau pompe de perfuzie) pentru administrarea continua de
medicamente ori agenti anestezici.

f) Aparatura
medicala pentru incalzirea lichidelor perfuzate si infuzie rapida In locurile
unde este necesara resuscitarea volemica si/sau transfuzia rapida trebuie sa
fie disponibile sisteme de incalzire a lichidelor perfuzate si un sistem de
transfuzie rapida.

g) Aparatura medicala pentru prevenirea si tratamentul
hipotermiei In salile unde se practica chirurgie majora trebuie sa existe
mijloace pentru asigurarea echilibrului termic al pacientului.

h) Materiale sanitare pentru tratamentul hipertermiei
maligne

i) Aparatura
medicala pentru tratamentul opririi circulatorii Fiecare post de anestezie
trebuie sa aiba acces la un defibrilator in mai putin de 5 minute.

j) Echipament de transport al pacientilor Fiecare post
de anestezie trebuie sa aiba acces rapid la echipamentul necesar transportului
pacientului la componenta cu paturi de terapie intensiva. In functie de starea
pacientului, de tipul interventiei chirurgicale si de distanta parcursa pana la
componenta cu paturi a sectiei ATI, trebuie sa se asigure in timpul
transportului: un dispozitiv manual de ventilatie cu butelie de oxigen (sau,
dupa caz, ventilator de transport) si monitor cu traseu ECG si oximetru de
puls.

### **Criterii de internare la terapie intensivă**

1.Intoxicatii acute cu insuficiente de sisteme si
organe

2.Intoxicatii acute fara insuficiente de sisteme si
organe dar cu posibile complicatii grave (organofosforice , antidepresive
triciclice , monoxide de carbon , droguri cu tropism cardio-vascular).

3.Come vasculare in urmatoarele situatii :

a.scor Glasgow < 8

b.daca este necesara intubatia traheala (PaO2 <60mmHg , PaCO2 >45mmHg , FR
>40/min , encefalopatie hipoxica sau hipercapnica)

c.prezenta fenomenelor de insuficienta circulatorie acuta ce nu raspund la volemice si
necesita vasoactive

4.Comele metabolice prin tulburari HE si AB , coma
diabetica si coma hepatica

5.Hipotermia severa T <35C cu coma GCS <8

6.Stari de soc (TAS < 80 mmHg , TAM < 60 mmHg ce
nu raspund la volemice)

7.Politraumatisme cu soc

8.Arsuri > 30% suprafata corporala sau cu afectarea
cailor respiratorii superioare

9.Poliradiculonevrite cu indicatii de plasmafareza

10.Afectiuni medicale cu insuficienta respiratorie sau
soc

11.CID

## **CURRICULA DE TERAPIE INTENSIVĂ**

### **Funcția respiratorie**

**Anatomia şi fiziologia aparatului respirator**

 Testele funcţionale pulmonare. Bronhoscopia.
Radiografia toracică şi alte explorări paraclinice.

**Fiziopatologie**

- hipoxia

- hiperoxia normobară

- hipocapnie

–hipercapnia

- efectele respiratorii ale intubaţiei traheale, ale
anesteziei generale şi regionale şi ale actului chirurgical

**Patologia respiratorie**

- insuficienţa respiratorie acută

- ALI (injuria pulmonară acută)

- ARDS (pulmon de şoc)

- insuficienţa respiratorie cronică

- boala astmatică – status astmaticus

- arsurile de căi aeriene şi inhalarea de fum

- pneumonia chimică prin aspiraţie de conţinut gastric

- infecţiile bronhopulmonare

- obstrucţia căilor aeriene superioare

- embolia pulmonară

- epanşamentele pleurale

**Terapie respiratorie**

- menţinerea libertăţii căilor aeriene

- oxigenoterapia normobară şi hiperbară

- terapia respiratorie adjuvantă

- tehnici de suport ventilator mecanic

- tehnici de “înţărcare”

- oxigenarea extracorporală şi eliminarea extracorporală de CO2

### **Funcția cardiovasculară**

**Anatomia şi fiziologia sistemului cardio-vascular**

- circulaţia coronariană

Metode de explorare

**Fiziopatologie**

- efectele anesteziei şi operaţiei asupra sistemului
cardio-vascular normal (substanţele

anestezice, anestezia şi operaţia, ventilaţia
artificială)

- recunoaşterea, evaluarea şi tratamentul de urgenţă al
hipertensiunii arteriale

**Farmacologie cardiovasculară**

- Drogurile cu acţiune inotropă şi drogurile vasoactive

- Terapia cu droguri anticoagulante, antiagregante,
trombolitice

**Tehnici speciale**

- Circulaţie extracoporală

- Hipotensiune controlată

- Suport circulator mecanic (balon de contra pulsaţie, sisteme de asistare ventriculară)

### **Sistemul nervos**

**Anatomie şi fiziologie nervoasă**

- Organizarea anatomo - funcţională a sistemului nervos central

- Circulaţia cerebrală

- Metabolismul cerebral

**Metode de diagnostic în neurologie**

- Examenul clinic neurologic

- Metode de diagnostic paraclinic în neurologie (electroencefalograma, potenţiale evocate, electromiograma, CT, RMN, angiografie, etc.)

**Fiziopatologie**

- Edemul cerebral

- Stările de comă

- Moartea cerebrală (aspecte medicale şi legale)

- Efectul anestezicelor asupra presiunii intracraniene
şi circulaţiei cerebrale

### **Funcția renală**

**Anatomia şi fiziologia rinichiului**

- organizarea anto-functionala a rinichiului

- circulatia renala

**Fiziopatologia insuficienţei renale acute şi cronice**

- Utilizarea diverselor droguri în insuficienţa renală

- Metode de epurare extrarenală (hemodializa,
ultrafiltrarea, dializa peritoneală,hemofiltrarea, hemoperfuzia)

### **Terapie intensivă pediatrică**

Tehnici adaptate copilului (abord vascular, intubaţie,
ventilaţie)

**Patologie pediatrică**

-  insuficienţa respiratorie a nou născutului şi
copilului

- adaptarea cardio-respiratorie la viaţa
extra-uterină

- oprirea cardiorespiratorie

- traumatismele copilului

- deshidratarea acută a nou născutului

- insuficienţa renală acută a nou-născutului

-  sindromul hemolitic uremic

- corpi străini în căile aeriene

- patologia farino-laringiană

- convulsiile

- purpura

- tulburări de hemostază

- intoxicaţiile acute

## **PRELEVAREA DE ORGANE, ȚESUTURI ȘI CELULE DE ORIGINE UMANĂ**

**A. Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatorul în viaţă**

**Condiţii:**

a) prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de origine
umană, în scop terapeutic, se poate efectua de la persoane majore în viaţă,
având capacitate de exerciţiu deplină, după obţinerea consimţământului
informat, scris, liber, prealabil şi expres al acestora. Se interzice
prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la persoane fără capacitate de
exerciţiu;

b) consimţământul se semnează numai după ce donatorul a
fost informat de medic, asistentul social sau alte persoane cu pregătire de
specialitate asupra eventualelor riscuri şi consecinţe pe plan fizic, psihic,
familial şi profesional, rezultate din actul prelevării;

c) donatorul poate reveni asupra consimţământului dat,
până în momentul prelevării;

d) prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi
celule de origine umană ca urmare a exercitării unei constrângeri de natură
fizică sau morală asupra unei persoane sunt interzise;

e) donarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi
celule de origine umană nu pot face obiectul unor acte şi fapte juridice, în
scopul obţinerii unui folos material sau de altă natură.

f) donatorul şi primitorul vor semna un act legalizat
prin care declară că donarea se face în scop umanitar, are caracter altruist şi
nu constituie obiectul unor acte şi fapte juridice în scopul obţinerii unui folos
material sau de altă natură.

## **Datele privind donatorul şi receptorul**

Datele privind donatorul şi receptorul, inclusiv informaţiile genetice, la care pot avea acces terţe părţi, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul să nu poată fi identificaţi.

Dacă donatorul nu doreşte să-şi divulge identitatea, se va respecta confidenţialitatea donării, cu excepţia cazurilor în care declararea identităţii este obligatorie prin lege.

B. Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatorul decedat

Condiţii:

Se defineşte ca donator decedat fără activitate cardiacă persoana la care s-a constatat oprirea cardiorespiratorie iresuscitabilă şi ireversibilă, confirmată în spital de 2 medici primar;
Se defineşte ca donator decedat cu activitate cardiacă persoana la care s-a constatat încetarea ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului;
Declararea morţii cerebrale se face de către medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană;
Prelevarea de la persoanele decedate, în lipsa acordului exprimat în timpul vieţii, se face numai cu consimţământul scris al cel puţin unuia dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor;
Prelevarea se poate face fără consimţământul membrilor familiei dacă, în timpul vieţii, persoana decedată şi-a exprimat deja opţiunea în favoarea donării, printr-un act notarial de consimţământ pentru prelevare sau înscrierea în Registrul naţional al donatorilor de organe, ţesuturi şi celule;
Prelevarea nu se poate face sub nici o formă dacă, în timpul vieţii, persoana decedată şi-a exprimat deja opţiunea împotriva donării, prin act de refuz al donării avizat de medicul de familie sau prin înscrierea în Registrul naţional al celor care refuză să doneze organe, ţesuturi şi celule. Actul de refuz al donării, avizat de medicul de familie, va fi prezentat de către aparţinători coordonatorului de transplant.
Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatori decedaţi se efectuează numai după un control clinic şi de laborator care să excludă orice boală infecţioasă, o posibilă contaminare sau alte afecţiuni care reprezintă un risc pentru primitor.
Datele privind donatorul şi receptorul

Se interzice divulgarea oricărei informaţii privind identitatea donatorului cadavru, precum şi a primitorului, exceptând cazurile în care familia donatorului, respectiv primitorul sunt de acord, precum şi cazurile în care declararea identităţii este obligatorie prin lege.

Datele privind donatorul şi receptorul, inclusiv informaţiile genetice, la care pot avea acces terţe părţi, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul să nu poată fi identificaţi.

## **DONATORUL CADAVRU**

Medicii care au efectuat prelevarea de organe şi ţesuturi de la o persoană decedată vor asigura restaurarea cadavrului şi a fizionomiei sale prin îngrijiri şi mijloace specifice, inclusiv chirurgicale dacă este necesar, în scopul obţinerii unei înfăţişări demne a corpului defunctului.

Agenţia Naţională de Transplant poate acorda servicii funerare şi/sau transportul cadavrului, în cazul donatorilor de la care s-au prelevat organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule.

Organele, ţesuturile şi celulele de origine umană prelevate

Fiecare prelevare de organ, ţesut sau celulă de origine umană este anunţată imediat şi înregistrată în Registrul naţional de transplant, conform procedurilor stabilite de Agenţia Naţională de Transplant.

Ţesuturile şi celulele de origine umană prelevate pot fi utilizate imediat pentru transplant sau pot fi procesate şi depozitate în băncile de ţesuturi şi celule, acreditate sau agreate de Agenţia Naţională de Transplant.

Transplantul de ţesuturi sau celule de origine umană se efectuează numai din băncile acreditate sau agreate de Agenţia Naţională de Transplant.

Repartiţia organelor, ţesuturilor şi celulelor de origine umană prelevate la nivel naţional se efectuează de către Agenţia Naţională de Transplant, în funcţie de regulile stabilite de aceasta privind alocarea organelor, ţesuturilor şi celulelor de origine umană în cadrul sistemului de transplant din România.

În condiţiile în care pe teritoriul naţional nu există nici un primitor compatibil cu organele, ţesuturile şi celulele de origine umană disponibile, acestea pot fi alocate în reţeaua internaţională de transplant, pe baza unei autorizaţii speciale emise de Agenţia Naţională de Transplant.

Introducerea sau scoaterea din ţară de organe, ţesuturi, celule de origine umană se face numai pe baza autorizaţiei speciale emise de Agenţia Naţională de Transplant.

Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în cazuri medico-legale, se face numai cu consimţământul medicului legist şi nu trebuie să compromită rezultatul autopsiei medico-legale.

## **TRANSPLANTUL DE ORGANE, ŢESUTURI ŞI CELULE DE ORIGINE UMANĂ**

Transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană se efectuează numai în scop terapeutic.

Transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană se efectuează cu consimţământul scris al primitorului, după ce acesta a fost informat asupra riscurilor şi beneficiilor procedeului.

În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-şi exprima consimţământul, acesta poate fi dat în scris de către unul din membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia. În cazul primitorului aflat în imposibilitatea de a-şi exprima consimţământul, transplantul se poate efectua fără consimţământul prevăzut anterior dacă, datorită unor împrejurări obiective, nu se poate lua legătura în timp util cu familia ori cu reprezentantul legal al acestuia, iar întârzierea ar conduce inevitabil la decesul pacientului. În cazul minorilor sau persoanelor lipsite de capacitate de exerciţiu, consimţământul va fi dat de părinţi sau de celelalte persoane care au calitatea de ocrotitor legal al acestora.
Statistici donare de organe
O statistica simpla arata ca in Europa peste 67.000 de persoane cu varste intre 25 si 60 de ani se afla pe liste de asteptare pentru un transplant.

Dintre acestea, 52.000 sunt in asteptare pentru un transplant de rinichi, 7.000 pentru un transplant hepatic si 3.600 pentru un transplant de inima.
In Romania pe listele de asteptare se afla peste 2.000 de pacienti pentru rinichi, peste 300 pentru ficat, 60-70 pentru inima si aproximativ 20-30 pentru plamani si inima, transplant ce nu se face insa in Romania.

## **Sisteme informatice clinice in U.P.U si Terapie Intensiva**

BizMedica2.0
Este aplicatie software dezvoltata de SetrioSoft , conceputa in special pentru gestionarea activitatii cabinetelor de medicina a familiei. Ea poate fi folosita nu doar de medicii de familie,ci si de medicii specialisti in Cardiologie, Oftalmologie, Alergologie ,O.R.L. si U.P.U. printr-o configurare dupa cerintele lor.
Procedura de lucru este simpla: medicii trebuie sa introduca doar o singura data informatia in program si BizMedica faciliteaza in scurt timp raportarea catre Casa de Asigurari si Directia de Sanatate Publica, atat in formatul actual, cat si in noul format SIUI.Aplicatia este prevazuta cu un sistem de protectie a datelor, acestea fiind salvate automat la un interval de timp sau manual de catre medic.
BizMedica simuleaza exact principiul de consultatie existent in cabinet: se introduce o singura data pacientul si diagnosticul, dupa care se efectueaza toate operatiile actului medical din acelasi modul (Consultatia).Aplicatia ruleaza offline, conexiunea la Internet permitand accesul fara a fi necesara prezenta la cabinet (posibilitate de conectare remote).

Hipocrate
Hipocrate integreaza si interconecteaza toate activitatile medicale de spital, laborator, imagistica, farmacie, programe nationale de sanatate si ambulatoriu de specialitate cu activitatile complexe de management si raportare in domeniul medical. Prin intermediul Hipocrate se urmareste pacientul incepand de la prezentarea sa la sectia de garda sau biroul de internari, este condus printre examinari si consulturi interdisciplinare spre internarea pe o sectie, la un anumit medic si intr-un anume pat. De asemenea, urmareste tratamentul medicamentos administrat, investigatiile paraclinice efectuate , cunoaste regimurile de masa administrate si se ocupa de externarea pacientului adunand toate datele cu profil medical prin intermediul epicrizei, in Fisa (Bilet) de externare sau in Scrisoarea medicala catre medicul de familie. Avantaje Hipocrate: Eficientizare, Operabilitate, Previzionare, Control si Standardizare.
Excelera
Excelera este un sistem informatic care asigură stocarea şi vizualizarea examinărilor ecografice, integrarea unor masurători etichetate, revizualizarea studiilor şi generarea rapoartelor.
Permite compararea intuitivă şi în serie a examinărilor pentru o mai bună monitorizare a progresului unei boli.

## **BIBLIOGRAFIE**

http://ro.wikipedia.org/wiki/Anestezie\_%C8%99i\_terapie\_intensiv%C4%83

Propunere protocol activitate UPU - Spitalul Clinic Judetean Timisoara

http://www.provitabucuresti.ro/resurse/legislatia-familiei/125-donarea-transplantul-de-organe

http://www.cdt-babes.ro/articole/medicina\_urgenta.php

http://www.ccss.ro/public\_html/http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/Traseu%20curricular%202013/ANESTEZIE%20SI%20TERAPIE%20INTENSIVA.pdf