Casus 3

Je bent coassistent bij de huisarts en bij
een spoedvisite zie je een 57-jarige man met klachten van buikpijn. De pijn is 1 uur geleden heel acuut begonnen, mediaan in de bovenbuik. Hij is misselijk en
heeft één keer gebraakt. Patiënt heeft geen ontlasting meer gehad sinds
gistermiddag.

Bij deze casus kan je aan de volgende ziekten
denken wat betreft de anatomie in combinatie met de klachten. Deze worden
daaronder een voor een uitgewerkt.

Acute
pancreatitis

Pancreaskopcarcinoom
met daarbij cholecystitis/cholestase

Bloedend
ulcus pepticum

Abdominaal
Aorta Aneurysma

Primaire
cholecystitis/cholestase

Ileus

Diverticulitis

**Acute pancreatitis**

Symptomen;
Acute bovenbuikpijn (vaak eerste symptoom)
Misselijkheid en braken
Koorts
Ileus
Peritoneale prikkeling (niet altijd)
Icterus (bij langer bestaande ziekte en/of billiaire afsluiting)

Risico; alcoholabuses

Diagnostiek;
Er wordt normaal onderzoek van het abdomen gedaan. Verder wordt er bloed
afgenomen om de volgende bepalingen te doen; amylase en lipase. Ook wordt er
CRP bepaald. Zo is er een uitgangswaarde om vast te stellen of de infectie
afneemt.
Normaalwaarden hiervan zijn amylase (<107) en lipase (20-140).
Bij twijfel aan de diagnose kan er een CT worden gedaan. Mocht er gedacht
worden aan een pancreatitis naar aanleiding van cholelithiasis dan moet er
(endo-)echografie worden gedaan.

Behandeling;
Bij patiënten met een pancreatitis op basis van cholelithiasis moet de oorzaak
verholpen worden door ERCP of OK.
Verder is het beleid gericht op comfort en complicatiebestrijding. Patiënten
krijgen pijnstilling en complicaties worden behandeld. Soms moeten patiënten
opgenomen worden op een IC.

**Pancreaskopcarcinoom met cholecystitis**

Dit zal minder acuut ontstaan, maar het
carcinoom kan voor afsluiting van de galblaas zorgen en daarmee voor
koliekpijn. Het carcinoom zelf kan zeurende pijn in de buik en rug geven.

Symptomen;
- Icterus
- Pijn (vooral rechterzijde, bij acute cholecystitis is uitstraling naar rechterschouderblad mogelijk)
- Bewegingsdrang
- Koorts (mogelijk langer bestaand bij maligniteit)
- Moeheid (mogelijk langer bestaand bij maligniteit)
- Gewichtsverlies
- Verlies van eetlust
- Stopverfontlasting
- Zeer donkere urine

Diagnostiek;
Steenlijden kan worden bewezen door middel van (endo-)echografie. Voor het
aantonen van een pancreaskopcarcinoom wordt een CT/MRI verricht.

Behandeling;
Pijnbestrijding is belangrijk. Evenals het behandelen van de
cholecystitis/cholestase. Het pancreaskopcarcinoom is een vorm van kanker die
een slechte prognose heeft. Afhankelijk van de stadiëring wordt er een OK
gedaan (alleen niet gemetastaseerde ziekte – lymfeklieren alleen als ze in het
resectiegebied liggen) of komt de patiënt in aanmerking voor systemische
therapie. Er volgt dan een palliatief beleid. OK gebeurt alleen in de curatieve
setting.

**Bloedend Ulcus Pepticum/Ventriculi**

Deze kans dat het in deze casus hierom gaat,
is niet zo groot. Gaat niet altijd gepaard met pijn.

Symptomen;
- Zuurbranden
- Zure oprispingen
- Maagpijn
- Speekselvloed
- Trage digestie
- Bloedbraken (heamatemesis)
- Melena (kan zijn dat het eerder al wel bloedde, maar minder ernstig)

Risicofactor: gebruik van NSAID’s, anticoagulantia gebruik

Diagnostiek;
Mocht deze man bloedbraken dan is er een kans dat er sprake is van een
maagbloeding. Eventueel zou bloedbraken ook op een bloeding in de oesophagus
kunnen duiden. In elk geval kan er dan een gastroscopie worden verricht om de
oorzaak te vinden en mogelijk meteen te verhelpen (vb. cauterisatie).
Prik ook Hb en Ht om te bepalen of er sprake is van acute anemie door
bloedverlies.

Behandeling;
80% van de keren zal de bloeding vanzelf stoppen. Andere keren kan het bloeden
gestopt worden tijdens de gastroscopie.
Verder kan er een bloedtransfusie uitgevoerd worden bij teveel bloedverlies en
anemie. Soms is dan alleen vocht voldoende.

**Abdominaal Aorta Aneurysma**

Symptomen;
Meestal merken patiënten hier niets van.
In dit geval (acute pijn) zal dit betekenen dat er al sprake is van een scheur
in de aorta. Er is dan sprake van een zeer acute situatie!

Diagnostiek;
Via een echografie kan de diameter van de aorta worden vastgesteld. Als deze
groter is dan 5.5 cm is een operatie noodzakelijk. Een diameter >3.0 cm
wordt als aneurysma gezien. Conservatieve behandeling met regelmatige controle
is dan voldoende.
Mocht er een ruptuur zijn dan raakt iemand in een shock. Echografie kan
dan niet meer. Behandeling gaat dan vanuit een acute setting.

**Primaire afsluitende cholelithiasis**

Symptomen zijn voornamelijk koliekpijn
(bewegingsdrang). Dit gebeurt als de galblaas afgesloten wordt als gevolg van
stenen. Er zijn geen klachten als de galwegen niet worden afgesloten. Soms
hebben patiënten last van misselijkheid en braken.

Behandeling vindt plaats door ERCP (als de
stenen in de galgangen zitten) of cholecystectomie. Dit gebeurt niet altijd
meteen, soms wordt de patiënt pijnstilling voorgeschreven en wordt de galblaas
in een later stadium verwijderd.

**Mechanische Ileus**

Symptomen zijn buikpijn, misselijkheid,
braken (soms is er sprake van fecaal braken) en een opgezette buik. Hiervoor is
vaak een periode geweest dat de patiënt geen ontlasting had. Het ontstaat door
afsluiting van de darm. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er bij het
onderzoek van het abdomen gootsteengeruis gehoord bij auscultatie. Verdere
diagnostiek vindt plaats door een X-abdomen waarop de vloeistofspiegels in de
darm afgebeeld worden.

Behandeling vindt plaats door de patiënt
niets te laten eten en drinken. Via een infuus kan er vocht toegediend worden
en eventueel pijnstilling (als orale pijnstilling niet voldoende blijkt).
Verder wordt er vaak een maaghevel geplaatst, zodat er negatieve druk ontstaat
en er minder druk op de obstructie komt. Soms is hieraan een zak gekoppeld,
zodat overtollig maagzuur afgevoerd kan worden. Mocht het dan niet verholpen
zijn, dan kan de obstructie chirurgisch verwijderd worden.

**Diverticulitis**

Dit is een ontsteking van een divertikel. Dit
behoeft geen ziekenhuisopname of speciale behandeling (zoals antibiotica),
behalve als er sprake is van een geruptureerde diverticulitis.
Patiënten kunnen vaak naar huis met pijnstilling, zoals diclofenac, en kunnen
hun normale bezigheden voortzetten. Ook eten is gewoon mogelijk. Als een
patiënt ook last heeft van obstipatie wordt er laxantia voorgeschreven.
Controle binnen een aantal dagen als er geen sprake is van rectaal
bloedverlies, Temp > 39.0, braken of toenemende klachten. Dan kan een
patiënt doorverwezen worden naar een chirurg of MDL-arts.

Symptomen zijn buikpijn, koorts, opgezette
buik, wisselend defeacatiepatroon en soms bloedverlies per ani. Als er
bloedverlies is, kan het een teken zijn dat de divertikel al gescheurd is.