Casus 15

Je bent huisarts. Een 66-jarige vrouw bezoekt
je spreekuur wegens vaginaal bloedverlies.

Het eerste waar je bij deze casus aan denkt ik cervixcarcinoom/endometriumcarcinoom.
In elk geval moet iemand doorverwezen worden bij afwijkende cervixcytologie
(Pap 2 of hoger), verdikte endometrium (>4mm), bloedverlies dat binnen 1
jaar recidiveert of persisteert en bloedingen bij
Tamoxifen/hormoonbehandelingen. Door Tamoxifen gebruik kan er ook een bloeding
plaatsvinden, dan moet ook worden doorverwezen.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt in dit geval VT, speculumonderzoek (op deze
leeftijd ook een uitstrijkje maken) en inspectie van de vulva en het perineum
gedaan.
Aanvullend kan dus een uitstrijkje gemaakt worden en ook een transvaginale
echo. Hierbij wordt gekeken naar de dikte van het endometrium (<4mm is
normaal).

**Cervixcarcinoom**

Komt eigenlijk op alle leeftijden voor.
Risicofactor is HPV besmetting.
Diagnose wordt gesteld door histologie en MRI (voor metastasen en doorgroei).
Behandeling gebeurt door chirurgie (bij een IB1/IIA1 totale hysterectomie),
radiotherapie (groei buiten cervix – hogere stadiëring IB2 IIA1-IVA radiotherapie
gecombineerd met chemo) of een combinatie van chirurgie/RT en chemotherapie.
Dit is in een curatieve setting. Bij positieve klieren en/of groei buiten het
bekken wordt als adjuvante behandeling radiotherapie gecombineerd met
cisplatine-houdende chemotherapie.

**Endometriumcarcinoom**

Komt op oudere leeftijd voor. Risicofactoren zijn
Tamoxifen gebruik en Lynch syndroom.
Diagnostiek gebeurt door X-Thorax en transvaginale echografie. Daarna moet er
histologisch bevestigd worden. Mocht deze uitslag positief zijn dan kan er
verdere stadiëring plaatsviden door hysteroscopie. Mochten er klachten zijn dan
kan er ook een scopie van de blaas f het rectum gedaan worden. In dit geval
worden CT/MRI niet aanbevolen voor bepaling van lymfekliermetastasen.
Behandeling is gebaseerd op FIGO-criteria;
FIGO 1 laag(-intermediair) – chirurgie is voldoende
FIGO 1 hoog(-intermediair) – adjuvante radiotherapie (liefste vaginale
brachytherapie)
FIGO 1 hoog en hoger – adjuvante uitwendige radiotherapie en mogelijk adjuvante
chemotherapie.

(**Vaginale atrofie)**

In de menopauze ontstaat door oestrogeendeficiëntie een atrofie van het vaginaslijmvlies. Vrouwen kunnen daar klachten van krijgen als jeuk, pijn, droogheid, en dyspareunie, maar ook urologische klachten. Medicatie: oestrogenen (HENW)

Je bent huisarts. Een 66-jarige vrouw bezoekt je spreekuur wegens vaginaal bloedverlies. Het blijkt dat zij al 15 jaar post-menopauzaal is. Het bloedverlies is pijnloos en treedt zonder bijkomende verschijnselen op. Wat is in dit geval het aangewezen beleid en waarom?

a Onmiddellijke verwijzing naar de gynaecoloog om endometriumcarcinoom uit te sluiten.

*b Verwijzing naar de gynaecoloog ter diagnose en behandeling van de meestal goedaardige klacht en uitsluiten dat het kwaadaardig is.*

c Geruststelling door uit te leggen dat een dergelijke klacht meestal op vaginale atrofie berust en derhalve zelden behandeling behoeft.

d Geruststelling door uit te leggen dat een dergelijke klacht meestal op vaginale atrofie berust en waarvoor je oestriol-houdende creme (Synapause) voorschrijft

Bronnen:

Lokale oestrogenen voor vaginale atrofie bij postmenopauzale vrouwen - M. Smulders (HENW)