Tentafrågor med svar

## ENDODONTI

HT 17 ORDINARIE TENTA

Q: Du arbetar tillfälligt på en klinik i Tyskland. Du ska genomföra en rotbehanding. På kliniken du arbetar är det rutin att använda kofferdam. Dock finns ingen rutin för desinfektion av arbetsfältet. Det finns fem desinfektionsvätskor tillgängliga på kliniken;

0,5% Klorhexidinsprit

70% Etylalkolhol

90% Etylalkohol

3% Väteperoxid

3% Natriumhypoklorit

a) Vilken vätska skulle du välja för att desinfektera arbetsfältet? (1p)

0.5% Klorhexidinsprit (gav 0.5p)

b) Motivera ditt svar! (1p)

Klorhexidinsprit har likvärdig antimikrobiell effekt som jodsprit, därför bör den avdöda majoriteten av bakterierna på duken och skapa aspektiskt fält (0.5p) Klorhexidinsprit har bred antimikrobiell effekt. Det binder väl till dentin och har långvarig anti­mikrobiell effekt efter bindning och frisättning från tandsubstans och slemhinna.

Q: Ett aseptiskt arbetssätt är ett grundläggande kvalitetskrav i samband med olika former av endodontisk behandling

a) Varför? (2p)

b) Ange fyra olika delmoment som omistligt ingår i begreppet aseptiskt arbetsfält i samband med endodontiskt behandling (4p)

I: Sterila instrument: Alla instrument som kommer i kontakt med tanden och dess inre bör vara högst sterila för att indvika att bakterier tillförs ner i kanalen. Alla filar och hela brickan bör ha autoklaverats innan behandling

II: Aseptiskt arbetsfält: Det är viktigt att arbetsfältet hålls aseptiskt och därmed skiljt ifrån resten munhåkan. Därför använder vi oss av kofferdam duk med endast ett hål som isolerar tanden ifrån resten. Det är viktigt att inget läckage finns genom duken och att hela den desinficeras med lämpliga medel tex Väteperoxid 30%, jodsprid 10%.

III: Höggradigt rena händer: Det är ytterstviktigt att dina händer är rena och avspritade innan du handskas med de sterila instrumenten för att inte smutsa ner dem.

IV: Aspetiskt tänk: Under hela behandlingen tänka på aspektiken och hålla icke aseptiska saker skiljt ifrån aspetiska. Tex aldrig ta i arbetsdelen på ett instrument eller guttaperkapoints mm. Alltid byta bricka och inte gå tillbaka till den icke aspektiska.

Q: I samband med pulpektomi eller rotbehandling av premolarar och/eller molarer i underkäken kan det under ogynsamma omständigheter uppstå skador på N.Mandibularis. Olika patogenetiska mekanismer kan tänkas ligga bakom. På vilka två principierllt olika sätt kan rotfyllningsmaterial vara orsaken till en skada på nerven? (2p)

I: Toxisk eller allergisk reaktion : Ämne i rotfyllningsmaterialet irriterar vävnaden/aktiverar immunförsvaret och skadar nerven

II: Mekanisk skada: Efter överinstrumentering kan rotfyllningsmaterialet tryckas utanför apex och ex en guttaperkaspets trycka på nerven och orsaka skada.

Q: Många rotkanalsinstrument är tillverkade i metallegeringen nickel-titan.

a) Vad kallas de två olika kristallstrukturer som legeringen kan förekomma i? (1p)

I: Martensric

II: Autenitic

b) Med vilka två olika sätt kan legeringen fås att övergå från en kristallstruktur till den andra? (1p)

I: Stress, belastning

II: Temperatur

Q: Vilka grundläggande principer utgår du ifrån vid planering och utförande av en kavumpreparation inför en endodontisk behandling? Ange svaren i punktform med motivering. (4p)

* Först bedöms tanden kliniskt (kvarvarande tandsub, form vid ECG) och röntgenologiskt (pulpalkavums utbredning, antal rötter, kanaler och deras form samt längd) i minst två projektioner.
* Outline form kvaum ska följa tandens antatomi och vara konsik (större koronalt åt)
* Convinience form: Kavum ska ge god tillgång och insyn till rotkanalerna
* Straight line access: Vi vill kunna sätta ner instrumenten rakt i kanalen så de inte behöver böjas mer än vad kanalens böjar kräver.
* Samt: Avlägsna otäta fyllningar, karies och sprickor
reducera kuspar/tandsub som riskerar att frakurera nu när vi kavumpreppat
Pulpakavum bör ligga i höjd med ECG och följa tanden form vid denna nivå
Avlägsna ounderstödd emalj

Q: I samband med instrumentering av en rotkanal kan under vissa omständigheter tekniska komplikationer uppkomma. Vad anser du vara de viktigaste åtgärderna för att undvika:

a) Filfraktur (2p)

* Att först etablera glidbana med tunn fil K-10 eller 15
* Aldrig instrumentera längre än du sonderat med K-10/15
* Inte instrumentera i torr kanal - vätska minskar friktion
* Hantera olika filar på rätt sätt: H-filar upp och ned, reamers skruvar, K-fil båda
* Använd nya filar utan skador
* NiTi instrument har bätre hållfasthet mot vridkrafter än rostfritt stål
* Om det tar stopp, tryck inte utan backa och rekapitulera
* Avänd inte överdriven styrka för att avverka utan låt filen göra sitt jobb med rätt teknik.

b) Hackbildning i kanalväggen (ledge)(2p)

* Etablera glidbana med tunn fil K10/15
* Om du känner att det tar stopp - backa och rekapitulera - små hack är lättare att åtgärda än stora
* Arbeta sig uppåt i filstorlek. Tunna filar är mer flexibla än tjockare och ger mindre chans för hack. Tjockare efter vi format till kanalen med de tunnare
* NiTi är mer flexibelt än rotstfritt stål
* Förböja filen lite så den lättare kan följa kanalens anatomi/ta sig förbi hack.

c) Apikal transport (2p) KOMPL

* Tunn fil - mer flexibel och kommer inte vilja räta ut sig apikalt med samma kraft som en tjockare
* NiTi mer flexibelt
* Unvik överdrivet snurrande apikalt eftersom vridmomentet kan göra att filen vill räta ut sig
* Vara medveten från början på böjar apikalt åt så vi kan förbereda oss (FICK 1.5p)

Q: Till kliniken kommer en kvinna med ilningar vid intag av sött samt vid hypersensibiltet för kyla. Känsligheten för kyla kan verfieras kliniskt och konstateras utgå från 36.

a) Ange en tentativ diagnos (1p)

Symtomatiskt pulpit och apikalstatus utan anmärkning

b) Föreslå möjliga behandlingsalternativ utgående från den tentativa diagnosen med en motivering till repektive behandlingsförslag (4p)

* Stegvis exkavering: Har en stark rekommendation vid en djup kariesskada som syns på bilden. Tanden verkar vara fortfarande vital och kan därför räddas ifrån pulpanekros om man lyckas avstanna kariesprogressionen. Risken är att bakterierna redan nått pulpan, det upptäcker man dels vid exkaveringar och annars vid uppföljningen när man testar tandens vitalitet på nytt
* Direkt pulpaöverkappning: Om all karies avlägsnas och en liten del av pulpan exponeras är det möjligt att direkt överkappa denna skada och man bedömer att bakterier ej nått den pulpala vävnaden. Dock sämre prognos även när exponering skett vid kariesexkavering
* Partiell pulpotomi: Om man upptäcker vid exkaveringen att uppmjukningszonen för karies har nått pulpan i förhoppning om att bakterierna endast finns i den vävnad man tar bort och pulpan kan undvika nekros. Prognosen för denna behandling är dock sämre när pulpan exponerats i samband med kariesexkavering och patientens ålder (många fyllningar på bild, antas äldre pat)
* Indirekt pulpaöverkappning: FoV enl NR. Dock möjligt att lämna kvar den pulpala delen av kariesskadan och "stänga" in den tätt med en permanent fyllning i förhoppning att bakterierna dör av närings och syrebrist och då ej når pulpan.
* Pulpotomi + pulpektomi/rotbehandling: När pulpan anses reversibelt inflammerad eller om man anser att distala rotens apex har en vidgad periodontalspalt (tecken på att bak etablerat sig i pulpan=pulpan delvis nekrotisk). Dyrt och irrev ingrepp och därmed föredras någon av de andra behandlingarna först då det finns en chans att bevara pulpan.

HT16 ORDINARIE + OMTENTA

Q:Orsaker till utebliven läkning vid endodontisk behandling kan förklaras av anatomiska, tekniska, eller biologiska faktorer. Redogör för möjliga biologiska orsaker till utebliven läkning vid en ur tekniskt perspektiv välgjord rotfyllning ortograd rotbehandling.

Kvarstående infektion i kanalen - sekundär AP

- Aseptiken har varit dålig under behandlingsgången

- Eller man har misslyckats eliminera infekterad vävnad (med instrumentering och spolning).

- En tät förslutning apikalt och koronalt är viktigt för att strypa kvarvarande bakteriers näringstillgång.

Radikulärcysta

- Äkta cysta som är skild från rotspetsen åtgärdas inte med en vanlig ortograd rotfyllning eftersom den ligger bortom rotkanalsinstrumentens räckvidd.

- Då skulle det snarare behövas en retrograd rotbehandling för att läka ut cystan

Extraradikulär infektion

- Bakterierna sitter utanför apex och kan även finnas i kluster utanför, med dessa är det svårt för en ortograd behandling att komma åt

Främmande kroppsreaktion - mot sealer, guttaperka, papperspoints, matrester som kommit ner

- Vissa sealer och spolmedel är väldigt cytotoxiska, exempelvis sealern ZnOE formaldehyd är vävnadsirriterande och kan störa vävnadsbildningen (utebliven läkning).

Rotfyllningens kvalitet (i frågan är rotfyllningen bra tekniskt men tar ändå med denna)

- Ska ligga 0,5-2mm från röntgenapex och vara tät hela vägen upp koronalt.

- Vid underinstrumentering lämnas bakterier kvar

- Vid överinstrumentering kan man få en otät rotfyllning och överskott av rotfyllningsmaterial → vävnadsreaktion

- Kan även leda till exacerbation/akutisering när man puttar ut bakterier apikalt och/eller ökar näringstillgången till dom och man får symtom.

- Hack → lämnar infekterad vävnad apikalt

- Apikal transport → flyttar foramen apikale → otät rotfyllning

- Uträtning av kanal → risk för perforation

Q:I artikeln Bergenholtz & Kvist 2014, ”evidence based endodontics” tar författarna bland annat upp PICO-modellen. Beskriv kort vad denna innebär och vad den kan och ska användas till.

En modell för att bedöma kvaliten av RCT-studier och kan också användas för att planera en studie

- P = population, vilken patientgrupp gäller frågan? tänder med AP

- I = intervention, vilken behandling utförs? rotfyllning

- C = kontroll, med vad jämför man - placebo, ingen åtgärd? ingen rotfyllning

- O = utfallsmått, med hänseende på vilket utfall - sjukdom, livskvalitet? friska apikala förhållanden

För diagnosen P är interventionen I bättre/lika bra/sämre än kontrollen C med avseende på utfallet O.

Q:Du kommer som nyanställd till en klinik där du finner att det är angeläget att styra upp rutinerna för de medikament som används vid endodontisk behandling. Redogör för respektive medikaments egenskaper och föreslå rutin för användning.

a) Natriumhypoklorit

- Klorlösning som löser upp nekrotisk vävnad - proteiner, bakterier och desinfekterar

- Ju mer nekrotisk vävnad som löses upp ju bättre förutsättning för en bra och tät rotfyllning :)

- Bleker, minskar friktion mellan fil och tand

- Spolas kontinuerligt vid instrumentering

b) Klorhexidin

- Antimikrobiellt

- Biokompatibelt

- Binder till hydroxylapatit - alltså bra bindning till dentin

- Kan användas som sista spolning eftersom den fäster länge på rotkanalernas väggar

- Bristande effekt i kliniska studier

c) Jod-jodkalium (JJK)

- Inlägg med brett antibakteriellt spektrum

- Korttidsverkande och inaktiveras snabbt

- Slår på motståndskraftiga bakterier såsom enterokocker (kalciumhydroxid klarar inte av att döda dessa)

- Därför bra att använda som inlägg i 10 min vid ett behandlingstillfälle eller vid revisionsbehandling

d) Kalciumhydroxid

- Inlägg antibakteriellt

- Fyller kanalen så bakterierna inte får plats att växa på (space holder)

- Hårdvävnadsbildande genom att dess höga pH stimulerar sekundära odontoblaster att producera reparativt dentin

- Långtidsverkande upp till flera månader och bör verka i kanalen minst en vecka

- Kan användas som inlägg vid tvåstegbehandling, överkappningsmaterial vid exponerad frisk pulpa

Q:Den sista filen du använder vid instrumentering av en specifikt kanal har storlek .04/45. Vid en klinik du arbetar finns tillgång till guttaperkaspetsar med taper .02, .04 och .06. Redogör för guttaperkaspetsens passform i kanalen om du klipper respektive guttaperkaspets till ett spetsmått på 45mm, använd gärna schematiska bilder.

a) .02-spetsen

- Har mindre konicitet/taper än den instrumenterade kanalen.

- Leder till att det blir mycket utrymme vid sidan av guttaperkapsetsen som måste fyllas ut av sealer.

- Passformen blir sämre.

- Kan kompensera för detta genom att lateralkondensera med en fingerspreader för att få plats med fler guttaperkaspetsar

b) .04-spetsen

- Samma konicitet/taper som den instrumenterade kanalen

- Sealer kan fylla ut porositeter

- Gör därför att spetsen kommer att stämma överrens och ge bra passform, tät rotfyllning

c) .06-spetsen

- Större konicitet/taper än instrumenterade kanalen vilket gör att den inte kommer gå hela vägen till instrumenteringsdjupet

- Sämre passform och mindre tät rf

- Detta kan kompenseras om man får ner tillräckligt med sealer apikalt för att få en tät förslutning där

Q:Här följer ett antal påståenden, några är korrekta (minst 11) och andra är inte korrekta. Markera 11 korrekta påståenden. Rätt markering ger 1 p, felaktigt svar ger -1 (because det är så endo jobbar)

-En underkäksincisiv har inte sällan två rotkanaler (40% har två rotkanaler)

- Pulpanekros kan uppträda trots att tanden är helt kariesfri.

-Traditionella rotkanalsinstrument är tillverkade av rostfritt stål.

-Bruket av kofferdamm vid endodontisk behandling motiveras i första hand möjligheterna att upprätthålla god aseptik.

-Prognosen för endodontisk behandling påverkas av pulpans och den periradikulära vävnadens diagnos vid behandlingsstart.

-Rotfyllda tänder med rotfyllningsöverskott, särskilt om guttaperkan når utanför apex, har försämrad prognos.

-Vid maskinell instrumentering minskar vridmotståndet om friktionen minskar.

-Man kan ofta se en periapikal bendestruktion på intraoral röntgenbild vid diagnosen apikal parodontit.

-Två olika rotkanalsinstrument av samma metall, av samma storlek och samma konicitet kan ha olika flexibilitet beroende på tvärsnittsytans design (utseende)

-Hos rotkanalsfilar med konicitet (taper) .04 ökar diametern med 0.12 för varje 3mm högre upp mot skaftet av filens aktiva del.

-Med överinstrumentering och rotfyllningsöverskott ökar sannolikheten för att patienten får värk postoperativt

-Iritationsdentinbildning är ett tecken på att pulpan är eller har varit inflammerad

-Apikal parodontit är en följd av att den nekrotiska pulpavävnaden irriterar den periapikala vävnaden

-Karies i en tand ger alltid upphov till smärta i tanden

-Pulpan innehåller en celltyp som kallas dendritiska celler och som kan bilda dentin när pulpan blir inflammerad

-En tand som utvecklat pulpit kan ge upphov till feber och kraftiga svullnader

-Efter lagning av en tand med en djup kariesskada hos infektionskänsliga patienter behöver patienten behandlas med antibiotika.

-Intern rotresorption kan uppstå när hela pulpan blivit nekrotisk och infekterad.

-Pulpanekros kan ge upphov till mycket kraftig smärta som utlöses av kalla drycker.

-Typiska symtom vid apikal parodontit är kraftig smärta som utlöses av kalla drycker

-Pulpaöverkappning är ett lämpligt behandlingsalternativ om pulpan blivit nekrotisk

-Rotfyllda tänder frakturerar sällan eftersom rotfyllningen förstärker roten.

-Röntgenundersökning används för att bestämma rotkanalsinfektionens virulens.

-Rotkanalsinstrument är ofta gjorda i silver.

-Prognosen för endodontisk behandling är starkt beroende av koncentrationen på natriumhypokloriten som används vid spolningen.

-Det är numera mycket ovanligt att tänder behöver rotfyllas i Sverige.

-Guttaperkaspetsar består huvudsakligen av guttaperka

-Pulpotomi rekommenderas av Socialstyrelsen som permanent behandlingsalternativ vid symtomatisk pulpit.

-Prognosen för endodotisk behandling påverkas inte av rotfyllningens tekniska kvalitet.

-Valet av sealer påverkar påtagligt prognosen för endodontisk behandling

-Patienter med symtomatisk apikal parodontit behöver som regel behandlas med antibiotika.

-Klindamycin är förstahandspreparat när symtomatisk apikal parodontit behandlas med antibiotika

-En kron och perkussionsömhet är mer relaterat till en inflammationsprocess i pulpan än i den periradikulära vävnaden.

-Negativt svar för sensibilitetstest med el betyder alltid att pulpan är nekrotisk.

-Att patienten är symtomfri betyder att en tidigare apikal parodontit har läkt.

-Den diagnostiska säkerheten för sensibilitetstest med kyla är inte större än 50%

-Ett sensibilitetstest med el är ett direkt test för att undersöka pulpans vitalitet. (fel - det är ett indirekt test!)

-Vid maskinell instrumentering minskar risken för komplikationer ju hårdare man trycker.

-Balanced force teknik utförs lämpligast med Hedström filar

-Balanced force teknik utförs lämpligast med rotkanalsinstrument som har en rund tvärsnittsyta. (Hedström fil)

-Ett rotkanalsinstruments flexibilitet påverkas inte alls av vilka metaller som ingår i det ämne eller legering som instrumentet är tillverkat utav.

-Instrumentering av rotkanaler som är böjda utförs säkrast (=ger bästa form utan risk för instrumentfraktur) med instrument av rostfritt stål.

-Risken för ”cyklisk utmattningsfraktur” är likvärdig för nickel-titan och rostfria filar.

-Natriumhypoklorit löser ”smear-layer” bättre än vad EDTA gör.

-En filfraktur i kanalen är alltid prognosförsämrande

-Rotfyllningsmaterial är läkemedel som måste ha godkänts av Läkemedelsverket för att få säljas.

-Kåvepenin är för de flesta patienter ett bra förstahandsval för att lindra postoperativ smärta.

Q:Metallegeringen nickel-titan har två särskilda egenskaper som kommer väl till pass och utnyttjas vid framställning av rotkanalsinstrument av den typ Gilberto Debelian föreläste om (XP-Endo). Vilka?

- Flexibel → klarar av böjda rotkanaler och motståndskraftig mot cyklisk utmattning

- Minnesmetall → återgår till sin ursprungsform vid avlastning.

Q:I samband med rotbehandling spolas kanalen med spolvätska. Varför? Ange i punktform de viktigaste skälen.

- Antimikrobiellt och avlägsnar organiska och icke organiska vävnadsrester

- Smörjer kanalen så filar kan glida bra

- borttransport av debris

- Skapar förutsättning för försegling av rotkanalen

Q:Det är relativt vanligt att rotfyllda tänder uppvisar tecken på apikal parodontit. Om ett sådant sjukdomstillstånd diagnosticeras och ska behandlas med avsikten att tanden ska behållas finns två möjligheter. Ortograd eller retrograd revisionsbehandling. Ange tre faktorer som kan vara avgörande för vilken metod som är mest lämplig i det enskilda fallet. Och motivera dina val.

1. Otät rotfyllning

- Är den otät bör man göra ortograd revisionsbehandling

- Detta för att få bort alla bakterier som ansamlats i de otäta områdena

- Det kan även finnas ett apikalt läckage med en otät rotfyllning

2. Apikala lesionens storlek

- En stor apikal lesion på över 1,5cm kan tyda på att det är en äkta cysta skiljd från rotspetsen

- Retrograd behandling är då bättre att göra för att kunna rengöra utanför rotspetsen

3. Medicinska faktorer

- Blödarsjuka, antikoagulantia, bisfosfonater gör att kirurgi kan vara kontraindicerat

- Ortograd behandling är bättre att göra eftersom det är mindre invasivt

4. Kostnaden

- Vid ortograd behandling kan protetiken på tanden behöva tas bort och ny protetik måste göras

- För en patient som inte har råd med detta är det bättre att göra retrograd behandling

Q:I artikeln Bergenholtz och Kvist 2014, ”Evidence-Based Endodontics” tar författarna bland annat upp fenomenet ”publication bias”. Beskriv kort vad detta innebär.

Endast “bra” forskningsresultat som visar på en skillnad publiceras.

Risk när forskare väljer att inte publicera studier som har gett ett oönskat resultat.

Q:Vid endodontisk behandling är det av central betydelse att skaffa sig bästa möjliga underlag för bedömning av de anatomiska förutsättningarna. Redogör för hur röntgen kan ge viktig information. Komplettera gärna med schematiska bilder.

- Kronan och rotens riktning - för att inte få perforation

- Hur pulpakavum brer ut sig - för att kunna förbereda sin kavumprep på bästa sätt

- Oblitererad pulpa - kan vara svårt att hitta kavum → perforationsrisk → ev remiss

- Pulpastenar - kan ligga i vägen vid instrumenteringen och bra att vara förberedd på detta

- Förbereda straight line access - se om det finns dentinöverhäng över kanalmynningarna

- Antal rötter - och hur de sitter i förhållande till varandra

- Rötternas form - kan vara raka, böjda eller breda, vid dubbla rotkonturer finns rotfåra eller två separata rötter

- Uppskatta djupet för koronalvidgningen - genom att se hur lång roten och tanden är på röntgen

- Anatomiska hinder - om tanden ligger nära mandibularkanalen är exempelvis retrograd revisionsbehandling kontraindicerat

- Röntgen ska alltid tas ur två projektioner för att se hur rotkanalerna brer ut sig lingualt/palatinalt och buckalt

Q:En patient söker för tuggömhet från höger överkäke. Hade tidigare mer uttalad värk från området. I samband med den kliniska undersökningen gör du nedanstående positiva fynd. Redogör enskilt och i punktform för din tolkning av respektive diagnostiska fynd på en premolar i överkäken.

a) Tanden är öm vid påbitning

Tyder på att det finns patologi i form av

- Apikal parodontit

- Möjligen en irreversibel pulpit.

b) Tanden har en större mobilitet än granntänderna

Kan bero på

- Apikal parodontit - apikal bennedbrytning gör tanden mer mobil, kan finnas ett endoparodontalt samband

- Marginal parodontit - tanden har tappat fäste och blivit mer mobil

- Traumatisk ocklusion

- irreversibel pulpit som engagerar PDL

c) Tanden har en lokalt fördjupad parodontal ficka (10 mm)

Kan bero på

- Apikal parodontit som dränerats i en fistel intraligamentellt

- Marginal parodontit

- Rotspricka

d) Tanden är hypersensibel för kyla

- Tyder på att tanden är sensibel och inflammerad = pulpit

e) Tanden är apikalöm vid palpation mot omslagsvecket.

- Apikal parodontit som spridit sig

- Parodontalabscess som inte kan dräneras pga marginal parodontit

Q: I anslutning till endodontisk behandling av tand med diagnosen pulpanekros och asymptomatisk apikal parodontit utvecklar patienten postoperativa symptom. Utgå från tänkbara scenarier och föreslå handläggning.

1. Akutisering/exacerbation (flare up)

- Överinstrumenterat och puttat ut bakterier apikalt → angrips av immunförsvaret → flare up

- Pat kan ta smärtstillande paracetamol eller NSAID

- Vid kraftig smärta kan vi skriva ut Citodon (kodein som omvandlas till morfin + paracetamol)

- Om det blir varbildning - dränage genom rotkanal / mjukvävnad (incision) kan lindra post-op smärtan

- Om inflammation kvarstår - apikal kirurgi indicerad

- EV. extraktion om ingen förbättring och kraftiga besvär

2. Främmande kroppsreaktion

- Mot rotfyllningsöverskott

- Pat kan ta smärtstillande

3. För hård ocklusion

- Kontrollera och justera

4. Ofullständig instrumentering

- Missat vital och innerverad vävnad som ger smärta

- Gör revisionsbehandling

5. Fullständig instrumentering

- Men det finns en perk- och palpömhet och var (pus) kvar apikalt

- Kavumpreppa, avlägsna rotfyllningen och dränera pus, förslut sen tanden och pat åter för rotfyllning

6. rotspricka i samband med den endodontiska behandlingen

- Extraktion

7. Marginell kommunikation - parodontal abscess

→ dränage och parodontal behandling

8. Alveolit

9. Trismus

→ viktigt med bra postoperativt smärtlindring för att förhindra persistent nervinflammation.

VT16 ORDINARIE + OMTENTA

Q:Du har utfört en rotbehandling på tand 14 med omfattande substansförlust. Den endodontiska diagnosen var nekrotisk pulpa och asymptomatisk apikal parodontit. Två kanaler är behandlade och du bedömer den tekniska kvaliten som utmärkt. Efter 6 månader söker patienten på nytt upp kliniken med en svullnad buckalt om tanden från apex och upp mot omslagsvecket. Redogör för möjliga och samtidigt sannolika uppkomstmekanismer.

Kvarstående infektion i kanalen - sekundär AP

- Aseptiken har varit dålig under behandlingsgången

- Eller man har misslyckats eliminera infekterad vävnad (med instrumentering och spolning).

Extraradikulär infektion

- Bakterierna sitter utanför apex och kan även finnas i kluster utanför,

- Dessa har sedan orsakat en infektion

Läckage vid koronala restaurationen

- Restaurationen som tanden fick koronalt är inte tät och det har läckt in bakterier

- Dessa har orsakat en sekundär apikal parodontit

Missade sidokanaler

- Tanden kan ha sidokanaler som man missat att rotfylla och där bakterier lämnats kvar

- Dessa har orsakat en sekundär apikal parodontit

Parodontalabscess

- Tanden kan ha drabbats av parodontit som inte kan dräneras och då bildar en abscess buckalt

Infekterad cysta av icke-odontogent ursprung

- En KOT har sekundärinfekterats och lett till svullnaden

Q:Vid diagnostik av endodontisk sjukdom är röntgen ett viktigt hjälpmedel. Redogör för begränsande faktorer vid användning av intraoral röntgenteknik.

- Visar inte små apikala bendestruktioner - dessa missas med intraoral röntgen, då kan man komplettera med CBCT

- Risk för falska positiva - strukturer som foramen mentale och stora märgrum kan projiceras över tänderna och felaktigt diagnosticeras som apikal parodontit

- Visar inte utbredningen i alla dimensioner - eftersom det är en summationsbild kan man missa destruktioner som sträcker sig exempelvis främst buckalt åt

Q:Du möter 3 olika patienter med följande diagnoser på en jourmottagning. Ange lämpligt omhändertagande under forutsättning att du enbart disponerar maximalt 20 minuter.

A) Symtomatisk pulpit med karies till pulpan.

- Bedövning - Xylocain, Marcain

- Exkavera karies, avlägsna fyllningar, eliminera sprickor

- Trepanering, pulpotomi, tfb, pat åter för pulpektomi och rf

- Rek postop smärtstillande till pat

B) Rotfylld tand och symtomatisk apikal parodontit och fistel utan allmänpåverkan.

- Bedövning - Xylocain, Marcain

- Incision och dränage av fisteln

- Trepanation, “pulpotomi” och tfb (vid rotfylld tand? -ja, vid sek AP finns det bakterier och en pulpotomi gör att man 1. avlägsnar dessa bakterier 2. minskar ev tryck på apikal vävnad från kronpulpan, bästa vore givetvis rotbeh + rf men vi har 20 min på oss)

- Rekommenderar farmaka och analgetika till pat vid smärta - paracetamol, ibuprofen

- Pat åter för revisionsbehandling av rotfyllningen

C) Pulpanekros och symtomatisk apikal parodontit med svullnad och allmänpåverkan

- Bedövning - Xylocain, Marcain

- Incision och dränage av svullnaden

- Finns tid över - trepanation, pulpotomi och tfb - öppna upp, låter pus rinna ut och försluter

- Antibiotika - PcV 2x800 mg 3g/d i 5-7 dagar, vid pc-allergi Klindamycin 150mg 3g/d i 5-7d

- Rekommenderar farmaka och analgetika till pat vid smärta - paracetamol, ibuprofen

Q:En kvinna, Eva 30 år, söker akut för tandvärk i vänster underkäke. Patienten uppger sig vara fullt frisk, tar inga mediciner. Hon pekar på tanden 36. Eva gapar upp och du ser ett omfattande mesialt-ocklusalt kariesangrepp. Den finns inga djupa tandköttsfickor och inte heller någon svullnad eller allmänpåverkan. Hon uppvisar inga tecken på att smärtan skulle vara av bettfysiologiskt ursprung. Vilken specifik information vill du inhämta och vilka specifika undersökningar anser du vara motiverade för att ställa en korrekt diagnos och välja terapi för tanden 36?

- Typ av smärta

- Är den kort, intensiv och utlöses av termiska stimuli = reversibel pulpit

- Lång, molande utlöses av termiska stimuli, lindras av kyla = irreversibel pulpit

- Lång, dov, molande, öm för påbitning som inte utlöses av termiska stimuli = apikal parodontit

- Klinisk us - perköm/palpöm, senstest för vitalitet, röntgen för att se om kariesangreppet når pulpan samt titta på apikal vävnad

- Om reversibel/ingen (måttliga symtom) pulpalesion → tfb pat åter för kontroll 3 mån senare(om fortfarande symtom → pulpektomi +rf)

- Om irreversibel (kraftiga symtom) /pulpalesion → pulpotomi, tfb, pat åter för pulpektomi och rf

- Om apikal parod → pulpotomi, tfb, pat åter för rotbehandling och rf

Q:Ett forskarteam på ett stort företag i dentalbranchen vill ha dina råd över hur en klinisk studie kring resultat av rotbehandlingar utförda i en eller två sittningar (one or two visits) ska utformas. Ange 3 viktiga krav på en sådan klinisk studie för att den ska kunna få ett högt ”evidensvärde”. Observera det finns många faktorer som är viktiga men du ska bara ange tre. Svara kortfattat. Ett ord eller mening för varje krav räcker.

a) God kvalitet - studien ska vara med hög vetenskaplig kvalite, ex prospektiv kohort eller RCT

b) Etisk - uppfylla etiska krav, kontrollgruppen ska få nuvarande bäst rådande behandling

c) Av nytta - en bra klinisk studie visar på att det finns skillnad mellan behandlingar, annars är den inte till så stor nytta för oss

Q: I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård anges att antibiotikabehandling vid diagnosen symtomatisk pulpit är ”icke-göra”. Ange, gärna i punktform, principellt olika skäl som , på goda grunder, kan tänkas ligga bakom expertgruppens ställningstagande.

- Pulpit är en inflammation - bakterierna sitter lokalt i dentinet och inte djupt ner i vävnaden, därför kommer inte antibiotika ha effekt

- Svårt för antibiotika att komma till tanden - ska intas oralt, sen brytas ner, ta sig ut i blodet och ut till tanden, lång väg att ta

- Vetenskapen är begränsad - finns inte vetenskap som visar på att antibiotika ger symtomlindring vid symtomatisk pulpit

Q: Rotkanalsinstrument karaktäriseras ofta genom att ange deras apikala dimension och konicitet. Beskriv och förklara dessa två begrepp i detta sammanhang. Gör gärna en skiss eller teckning.

Apikal dimension

- Spetsmåttet, instrumentets diameter vid spetsen

- Apikala dimensionen varierar mellan olika sorters filar

- K-filar 10-15 med tunn apikal dimension kan användas för att få en glidbana

- När man instrumenterar en kanal är det viktigt att få fram kanalens apikala dimension genom att använda sig av filar med stegvis ökande apikal dimension

- När filen avverkar på kanalens väggar en aning avverkat man bakterier apikalt och får en tillräckligt stor apikal dimension för att få ner spolvätska (undvika vapour lock)

Konicitet/taper

- Beskriver hur konisk filen är, med hur många millimeter filens diameter ökar per millimeter

- Taper på 0,02 = filens diameter ökar med 0,02 mm per mm upp på skaftet

- Alla handfilar har 0,02 taper, maskinella filar har varierande taper

- Taper är viktigt för att följa pulparummets naturliga anatomi vid avverkning och för att inte försvaga tanden för mycket

Q:Här följer 17 frågor som samtliga i princip kan besvaras med några få ord eller högst en eller två meningar. Svaren skall vara på svenska. Varje korrekt besvarad fråga får 1 p. Några frågor består av delfrågor. Varje delfråga kan då ge 0,25- 0,5 p. Om du anger flera alternativa svar och något av svaren är fel riskerar du poängavdrag.

a. Vad kallas den typ av dentin som bildas i pulpan som en reaktion på en skada, vanligtvis karies?

Reparativ dentin

b. Ange två vanligt förekommande gramnegativa bakteriearter som kan odlas ut från rotkanaler med nekrotisk pulpa.

Porphyromonas, prevotella

c. Mikroorganismerna i den nekrotiska pulpan bildar en så kallad biofilm. Bakterier i en biofilm har oftast mycket hög resistens mot antimikrobiella medel t.ex. spolvätskor som används i samband med rotbehandling. Varför är inte helt kartlagt. I kursboken anges ett antal tänkbara mekanismer. Ange en (1) sådan tänkbar mekanism.

Biofilmen är svårgenomtränglig för spolvätskor genom att den bildar en komplex matrix, därutöver kan antibakteriella medel inaktiveras i processen.

d. En patient kommer till kliniken med en djup kariesskada i 36. Tanden är helt symtomfri. Vid test med el och kyla får du ett tydligt svar från pulpan. När du exkaverar kariesangreppet gör du bedömningen att kariesläsionen tycks nå ”nästan hela vägen in till pulpan”. Sannolik pulpadiagnos för tanden 36? Lämpligaste åtgärd enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer?

Asymptomatisk pulpit. Stegvis exkavering.

e. En ung man, 19år, kommer in till praktiken. Han har för cirka en timma sedan fått ett slag mot tanden 11. En bit av tandkronan har slagits av och det finns en liten pulpablotta i kronpulpan. Inga övriga tand-, käk- eller mjukdelsskador. Lämpligaste behandling enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer?

Direkt pulpaöverkappning (eller partiell pulpotomi, båda har rekommendationsgrad 4)

f. En äldre kvinna söker kliniken. Hon har tandvärk från tand 36. I tanden finns en djup amalgamfyllning. Tanden är perkussionsöm. Du tar en röntgenbild. Apikalt om 36 syns vidgad parodontalspalt. Du sensibilitetstestar 36. Mycket kraftig reaktion framför allt vid test med kyla. Sannolik pulpadiagnos?

Symptomatisk pulpit (troligen irreversibel pga perkussionsöm och vidgad perspalt)

g. En man, 45 år, har genomgått en helstatus-undersökning. På två av röntgenbilderna ser man en djup kariesskada som du bedömer nästan når in till pulpan. Apikalstatus är utan anmärkning. Tanden är symtomfri och är inte sensibel vid test med el och kyla. Pulpadiagnos? Lämpligaste åtgärd för tillståndet enligt de nationella riktlinjerna?

Pulpanekros (+ apikalstatus utan anmärkning). Rotbehandling och rotfyllning.

h. Du har just ställt diagnosen nekrotisk pulpa och symtomatisk apikal parodontit utan allmänpåverkan på tanden 46 hos en 30-årig kvinna. Tanden har ett djupt kariesangrepp mesialt men har i övrigt gott om tandsubstans och din intention är att göra en rotbehandling, rotfyllning och restaurera med en kompositfyllning. Vilken behandlingsform väljer du i detta akuta skede om du ska följa de nationella riktlinjerna och välja åtgärd med högsta rekommendation?

Instrumentering och kalciumhydroxidinlägg + temporär fyllning.

i. En patient som i övrigt är fullt frisk, inga mediciner eller allergier, har diagnosticerats med symtomatisk pulpit 25. Du har genomfört en pulpektomi och lagt ett kalciumhydroxidinlägg och täckförband. Efter behandlingen, och när bedövningen börjar släppa, upplever patienten kraftig smärta från 25. Finns det anledning att skriva ut antibiotika till patienten? Om ja, i så fall vilket preparat och vilken dosering? Om nej, annan lämplig åtgärd?

Nej, skriv istället ut smärtstillande paracetamol/NSAID och reducera bärande kuspar.

j. Ett nytt rotkanalsinstrument har en apikal dimension på 0,30 mm. Koniciteten är .07 (7 %). Vilken diameter har instrumentet 10 mm från spetsen?

1mm

Instrumentet är konstruerat så att arbetsdelens maximala diameter har begränsats till att vara högst 1 mm. Hur lång är instrumentets arbetsdel?

10mm (kan någon förklara, jag fattar inte. trodde att arbetslängden alltid var 16 mm) ← på ISO standard instrument, detta är ett nytt.

Det där gäller väl handfilar, detta är en maskinell fil)

k. I samband med rotbehandling spolas rotkanalen oftast med en lösning av natriumhypoklorit. Givet att du har en bestämd koncentration av lösningen. Hur kan den antibakteriella och vävnadslösliga effekten ändå påverkas så att den blir bättre? Nämn en av minst två tänkbara möjligheter.

Med ultraljud / värm upp till 60 grader.

l. samband med rotbehandling används ofta EDTA (etylendiamintetraättiksyra) i koncentrationen 15 % för att spola rotkanalen under ungefär 1 minut innan tanden förses med ett kalciumhydroxid- inlägg. Ange ett giltigt skäl varför?

Rensar bort smear layer som innehåller bakterier och gör att rf blir tät.

m. Ett av kraven på ett ”idealiskt” rotfyllningsmaterial är att det ska vara lätt att avlägsna. Ange ett giltigt skäl varför?

Så man kan göra en eventuell revisionsbehandling om patologi kvarstår i kanalen efter den primära behandlingen.

n. En manlig patient har just fått tanden 12 rotbehandlad och rotfylld. Diagnosen var nekrotisk pulpa med

symtomatisk apikal parodontit. Du tar en röntgenbild för att kontrollera den tekniska kvaliteten på rotfyllningen.

Nämn två faktorer, synliga på röntgenbilden, som påverkar den endodontiska prognosen.

- Tätheten: är rotfyllningen inte helt tät i rotkanalen finns det tex plats för bakterier att växa i de hålrummen

- Längden på rf: överinstrumentering eller för kort rotfyllning försämrar prognosen, 0,5-2mm från röntgenapex förbättrar

o. Du håller på att utföra en rotbehandling på tanden 36 på en 35-årig patient. Tanden hade diagnosen nekrotisk pulpa och asymtomatisk apikal parodontit. I samband med att du arbetar med att etablera en glidbana uppstår en fraktur av ett instrument (K15) i den mesiobuckala kanalen. Du tar en röntgenbild och ser att det avbrutna instrumentet sitter i den apikala delen av kanalen och är ca 5 mm långt. Lämplig åtgärd enligt nationella riktlinjerna?

Rotbehandling och rotfyllning till instrumenteringsfragment (4).

Hur bedömer du att den endodontiska prognosen påverkas av det avbrutna instrumentet i detta fall?

Den påverkas inte, enligt SoS “Studierna pekar samstämmigt på att kvarlämnade instrumentfragment i denna position inte utgör någon säkerställd prognosförsämrande faktor.“.

p. En kvinna i 70-årsåldern söker för akut smärta från höger underkäke. Smärtan är mycket kraftig och i tilltagande sedan två dygn. Patienten är fullt frisk i övrigt. I överkäken har patienten inga egna tänder utan en KBF-bro. I underkäken har hon ett restbett 5a- 5a. Samtliga tänder är karies- och fyllningsfria. Inga sprickor eller djupa tandköttsfickor kan diagnosticeras.

Tänkbar diagnos? Tänkbar åtgärd?

- Symtomatisk pulpit - om tanden är sensibel, kan ha orsakats av för hård ocklusion/bruxism mot KBF-bron i ök

- Kontrollera ocklusion mot KBF-bron och slipa

q. I artikeln Bergenholtz & Kvist 2014, ”Evidence- Based Endodontics” tar författarna bland annat upp fyra (4) grundläggande etiska principer som bör genomsyra all hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Vilka?

- Göra gott : när man gör en åtgärd ska det alltid syfta till att göra något gott.

- Inte skada : man får inte välja en behandling som medför stor risk till att skada pat. avstå och välj en annan behandling.

- Autonomi : Pat måste vara med och bestämma vid val av behandling.

- Vara rättvis : Alla ska behandlas lika! pat i behov av samma behandling ska behandlas lika.

Q:Önskvärt för ett rotfyllningsmaterial är bland annat god biokompatibilitet, täthet, induktion av vävnadsnybildning, men också vissa antimikrobiella egenskaper Exemplifiera material med ovanstående egenskaper och beskriv hur dessa egenskaper kan vara svårt att kombinera?

- Guttaperka har god biokompabilitet och ger täthet

- Det är däremot inte så antimikrobiellt och kan snarare inducera vävnadsdestruktion om det blir överskott

- Därför kan det vara svårt att kombinera alla egenskaper

Q:För att optimera avverkningen vid instrumentering med maskinella rotkanalsfilar är det viktigt att följa vissa principer. Vilka?

- Om motstånd, ta ett steg tillbaka i sekvensen

- Instrumentera alltid med spolvätska i kanalen

- Instrumentera aldrig djupare med den maskinella filen än vad handfilen når

- Använd tunna handfilar (K10-15) för att skapa glidbana och undvika hack, apikal transport och uträtning av kanalen

- Rekapitulera med handfilar efter varje omgång med maskinella filen

Äldre tentor

Q:I samband med tandrelaterad smärta kan man både möta patienter med en klar uppfattning om smärtans ursprung, men också patienter med en mer diffus uppfattning om smärtans lokalisation. Redogör för möjliga bakomliggande mekanismer till detta?

Q:Rita skisser över horisontella snitt av tanden i höjd med emalj- cementgränsen och vid halva rotlängden för tand 16, 24 och 31 som dels visar rotkanalernas lokalisation och pulpakavums utsträckning i förhållande till tandens periferi för den färdigutvecklade ta

Q:I den vetenskapliga litteraturen finns mycket stöd för att instrumenteringsdjupet är av betydelse för den endodontiska prognosen och att det bör förläggas till 0,5-2 mm från röntgenapex. Redogör för den teoretiska bakgrunden till varför korrekt instrumenteringsdjup dock kan variera mellan olika tänder och att det i enskilda fall kan vara korrekt att förlägga instrumenteringsdjupet såväl kortare som längre ifrån röntgenapex än 0,5- 2mm?

- Foramen apikale behöver inte mynna ut vid apex, mynnar ibland vid sidan av tanden och då ser rotfyllningen kort ut

Q:En fabrikant har just presenterat ett nytt rotkanalsinstrument (”EndoRecoFile”) som ska användas med en motor som ger instrumentet en reciprokerande rörelse. I specifikationen anges att instrumentet har en apikal dimension på 0,2 mm. Vidare anges att koniciteten är .08 i instrumentets 5mm mest apikala del för att sedan övergå till en konicitet .05 i kvarvarande arbetsdel. Vidare anges att instrumentet är sådant konstruerat att arbetsdelens maximala diameter har begränsats till att vara högst 1 mm. Här följer ett antal påståenden om instrumentets dimensioner. Endast tre av dessa påståenden är korrekta givet de förutsättningar som angetts. Vilka? (3p)

a. Instrumentets diameter 3 millimeter från spetsen är 0,36 mm.

b. Instrumentets diameter 3 millimeter från spetsen är 0,52 mm.

c. Instrumentetsdiameter 3 millimeter från spetsen är 0,44 mm.

d. Instrumentets diameter 3 millimeter från spetsen är 0,24 mm.

e. Instrumentetsdiameter 3 millimeter från spetsen är 0,32 mm.

f. Instrumentets diameter 8 millimeter från spetsen är 0,62 mm.

g. Instrumentets diameter 8 millimeter från spetsen är 0,65 mm.

h. Instrumentets diameter 8 millimeter från spetsen är 0,70 mm.

i. Instrumentets diameter 8 millimeter från spetsen är 0,75 mm.

j. Instrumentets diameter 8 millimeter från spetsen är 0,80 mm.

k. Instrumentets diameter 8 millimeter från spetsen är 0,85 mm.

l. Instrumentets arbetsdel är 5 millimeter.

m. Instrumentets arbetsdel är 10 millimeter.

n. Instrumentets arbetsdel är 11 millimeter.

o. Instrumentets arbetsdel är 12 millimeter.

p. Instrumentets arbetsdel är 13 millimeter.

q. Instrumentets arbetsdel är 14 millimeter.

r. Instrumentets arbetsdel är 15 millimeter.

s. Instrumentets arbetsdel är 16 millimeter.

Q:Fabrikanten till ”EndoRecoFile” marknadsför också en guttaperkaspets som enligt specifikation har samma apikala dimension och konicitet som instrumentet. Guttaperkaspetsens längd är dock 28 mm.

a. Du har använt EndoRecoFile för din instrumentering men gjort bedömningen att den apikala dimensionen 0,2 mm var för liten. Därför har du kompletterat med en apikal preparation med traditionella handinstrument (konicitet 02) till en apikal grovlek 0,4 mm (”svarta filen”). Ungefär hur många millimeter av spetsen på guttaperkaspetsen behöver du klippa av för att få en god apikal passform med din centralspets, givet att du använder fabrikantens guttaperkaspetsar? (1p)

i. Inte alls

ii. 1-2 mm.

iii. 2-4mm.

iv. 3-4mm.

v. 4-5mm.

vi. >5mm.

b. När du prövar den ”tillklippta” guttaperkaspetsen enligt 4 a. Finner du att guttaperkaspetsen inte når ner till instrumenteringsdjupet. Varför? Ange en rimlig förklaring. Svara kortfattat. En eller högst två meningar.

Klippt av för mycket, den apikala dimensionen på guttaperkaspetsen är större än apikala dimensionen på instrumenteringsdjupet. Därför går inte spetsen ner helt.

c. Vilket av följande alternativ kan då vara en lämplig åtgärd? Motivera mycket kortfattat. (1p)

i. Prova en guttaperkaspets med mindre konicitet.

ii. Rotfylla kort om instrumenteringsdjupet.

iii. Fylla rotkanalen med enbart ”sealer”.

iv. Göra om instrumenteringen tills guttaperkaspetsen ”går ner”.

Q:Olika desinfektionsmedel (antiseptika) används som ett komplement till den mekaniska rengöringen av rotkanalssystemet, i synnerhet vid fall av nekrotisk infekterad pulpa. Vid val av lämpligt desinfektionsmedel, koncentration och exponeringstid behöver man alltid göra en avvägning mellan den toxiska effekten på värdens celler och den avdödande effekten på mikroorganismer. Förutom dessa aspekter finns det ytterligare ett antal aspekter som kan vara av betydelse vid val av t. ex lämpligt spolmedel vid endodontisk behandling. Ange två sådana ytterligare aspekter. Svara kortfattat (Två ord räcker). Om du anger fler än två aspekter och någon av dessa inte är relevant riskerar du minuspoäng.

Q:En 50- årig kvinna, som uppger sig vara fullt frisk, söker kliniken. Hon har sedan länge av till besvär från vänster underkäke men har svårt att lokalisera detta till någon särskild tand. Under en period för ungefär ett år sedan utlöstes värk av intag av varm mat eller dryck. Senaste tiden har smärtan kommit tillbaka och den är nu ständigt närvarande. Du undersöker samtliga tänder i såväl underkäke som överkäke på vänster sida. Du finner att i tanden 36, som är restaurerad med ett mod i komposit kan du sondera ett sekundärkariesangrepp under den kvarvarande fyllningen. Tanden är något perkussionsöm. Du testar tandens sensibilitet och 36 svarar inte sensibelt på el-test eller vid test med kyla. Här kommer fyra delfrågor kring detta fall. Varje delfråga har tre svarsalternativ. Endast ett alternativ per delfråga är rätt. Du får ett poäng (1 poäng) för varje rätt svar. Varje felaktigt svar ger ett minuspoäng (-1 poäng). Du kan också avstå från att ange svar på någon eller flera delfrågor. I så fall blir poängen 0 på den delfrågan. Du kan alltså få maximalt 4 poäng och som lägst 0 poäng för denna fråga.

a. Du bestämmer dig för att komplettera din undersökning med en intraoral röntgen i två projektioner av tanden 36. Du betraktar röntgenbilderna och finner att.........? Endast ett av alternativen är det förväntade givet att de anamnes- och statusuppgifter som angetts är riktiga. Markera det rätta alternativet.

i. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen och vid båda rötternas apex ses tydliga bendestruktioner.

ii. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen och pulpakavum och tanden är rotfylld till 2mm från röntgenapex med täta rotfyllningar i 3 kanaler Vid båda rötternas apex kan man följa en normal lamina dura.

iii. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen, som inte tycks nå riktigt in till pulpan. Vid båda rötternas apex kan man följa en normal lamina dura.

b. Utifrån anamnes- och statusuppgifter vilken är den mest sannolika diagnosen?

i. Symptomatisk pulpit 36.

ii. Nekrotisk pulpa och symptomatisk apikal parodontit 36.

iii. Rotfylld tand med symptomatisk apikal parodontit 36.

c. Du har nu bestämt dig för att 36 behöver någon form av åtgärd. Vilket är det lämpligaste ingreppet i 36 i detta läge.

i. En snabb primärrensning av kanalerna och därefter ett antibakteriellt inlägg i kanalerna samt ett täckförband.

ii. Kariesexcavering för att bedöma om kariesangreppet når in till pulpan eller inte och därefter ett täckförband.

iii. En fullständig utrensning av samtliga rotkanaler under kofferdam och därefter ett antibakteriellt inlägg i kanalerna samt ett täckförband.

d. Tre dagar efter ingreppet (behandlingen under c) ringer patienten till praktiken och säger att det uppstått en stor svullnad på ”utsidan om tanden”. Det känns ”som om den ska spricka” och det spänner och värker? Vilket är det lämpligaste svaret i detta läge?

i. ”Föreslår att du köper Alvedon® 500 mg och eventuellt också Ipren® 400 mg på apoteket. Ta sedan dessa tabletter enligt anvisningarna på asken tills det att svullnaden spruckit.”

ii. ”Jag skriver ut en kur penicillin till dig (Kåvepenin® 800 mg, 40 tabletter) som du ska ta 2 tabletter 2 gånger dagligen tills svullnaden lagt sig.”

iii. ”Du behöver komma in till praktiken så att jag kan undersöka dig och kanske försöka ”tömma” svullnaden”.

Q:I artikeln Bergenholtz & Kvist 2014, ”Evidence- Based Endodontics” diskuteras vilka krav som bör ställas på klinisk forskning i ämnet endodonti i framtiden för att forskningen ska kunna betecknas som bra (”good research”). Författarna argumenterar för att forskningens kvalitet kan bedömas utifrån minst tre principiellt olika perspektiv. Vilka? Svara på svenska. Svara kortfattat. (0,5 p för varje rätt svar)

- God kvalitet

- Göra nytta

- Etisk

- Se frågor ovanför

Q: Vad innebär begreppet ”dubbelblind” i en RCT? Svara på svenska. Svara kortfattat.

- Varken behandlare eller patient vet vilken behandling/åtgärd som utförs

Q: Här följer 10 påståenden. Endast 2 av påståendena är korrekta.

Ange dessa två (2) genom att markera med en ring eller kryss över påståendets bokstav. Du får ett (1p) för varje rätt påstående. För varje felaktigt påstående du markerar får du poängavdrag (-1p). Du kan få maximalt 2 p för frågan och som lägst 0 p.

a. Guttaperka spetsar består huvudsakligen av guttaperka.

b. Traditionella rotkanalsinstrument är tillverkade av en koppar- silverlegering.

c. Valet av rotkanalsealer har stor betydelse för prognosen för endodontisk behandling.

d. Natriumhypoklorits vävnadsirriterande egenskaper är beroende av koncentrationen. (ju högre koncentration ju mer vävadsirriterande)

e. Balanced Force teknik utförs lämpligast med Hedströmfilar.

f. Balanced Force teknik utförs lämpligast med rotkanalsinstrument som har en rund tvärsnittsyta. (fel, utförs med K-fil kvadratisk eller reamer triangulär)

g. Ett rotkanalsinstruments flexibilitet påverkas inte av vilka metaller som ingår i den legering som instrumentet är tillverkat utav.

h. Två olika rotkanalsinstrument av samma legering, av samma storlek och samma konicitet kan ha olika flexibilitet beroende på tvärsnittsytans design (utseende). (kvadratisk K-fil styvare än cirkulär Hedström)

i. Natriumhypoklorit löser ”smear layer” bättre än EDTA.

j. Natriumhypoklorit löser nekrotisk vävnad men saknar antimikrobiella egenskaper.

Q:Du får av ett dentalföretag erbjudande om att köpa ett nytt rotfyllningsmaterial bestående av enbart ett sealermaterial. Enligt företaget är produkten CE märkt och redan efterfrågat av många tandläkare.

a. Vilka garantier för produkten följer med CE märkningen?

b. Vilka för- respektive nackdelar kan finnas med enbart sealer som rotfyllningsmaterial?

Q:En patient som kommer med en tand som utvecklat symtomatisk pulpit. För den fortsatta behandlingen är det angeläget att du utifrån anamnestiska, kliniska och röntgenologiska fynd göra en bedömning om pulpainflammationen är reversibel eller irreversibel. Redogör i punktform för möjliga fynd som pekar åt respektive diagnos (reversibel- respektive irreversibel pulpit).

Q:Diskutera användningen av lokalanestesi i samband med endodontisk behandling av en tand med nekrotisk pulpa och asymtomatisk apikal parodontit.

Q:En kvinna, Eva, 30 år, kommer för undersökning. På höger sidas bite- wing bilder finner du ett djupt kariesangrepp på tanden 46 mesialt. Din bedömning är att kaviteten når in 2/3 av dentinets tjocklek. Pulparummet ser något mindre ut än i den helt intakta motsvarande tanden (36) på vänster sida. Eva uppger inte några symtom och vid sensibilitetstest svarar pulpan sensibelt. Du kan alltså på goda grunder ställa diagnosen Asymtomatisk pulpit 46. Det är din bedömning att inflammationen i pulpan 46 är begränsad (reversibel pulpit). Flera olika försvarsmekanismer hos pulpa-dentinkomplexet kan tänkas ha varit verksamma och ha begränsat skadorna i pulpan i samband med att den djupa kariesskadan uppstått och utvecklats i tanden 46? Ange tre (3) olika sådana mekanismer i punktform. (3p). Observera att om du anger fler mekanismer än tre och om någon av dessa är fel kan du få poängavdrag.

- Sklerotisering av dentintubuli

- Utflöde av dentinvätska

Q:Eva berättar att hon sedan en tid plågats av attacker av tandvärk från vänster överkäke. Smärtan kan ibland komma spontant men utlöses framför allt i samband med måltider. Tanden är också känslig för kall luft. Eva berättar att hon för en tid sedan “tappat” en fyllning i en tand i vänster överkäke. Du finner en gravt karierad tand 25. På bite-wing bilden ser du att kariesangreppet når hela vägen in till pulpan. Du gör en sensibilitetsundersökning av tanden med både el och kyla. Tanden är klart hypersensibel och vid applicering av kyla får Eva kraftig tandvärk. Smärtan är så kraftig att du omgående måste ge patienten smärtlindring genom att lägga bedövning vid tanden. Du utför sedan samma tester på motsvarande tand på höger sida (15). Här är känsligheten normal. Det vill säga tanden svarar sensibelt men någon värk eller överkänslighet kan du inte notera. Du kan på goda grunder ställa diagnosen Symtomatisk pulpit 25. Vilka tre (3) patofysiologiska fenomen i de sensoriska nerverna i pulpan kan tänkas ligga bakom den ökade smärtkänsligheten i tanden 25? Svara i punktform (3p). Observera att om du anger fler fenomen än tre och om något av dessa är fel kan du få poängavdrag.

- Sprouting av nerver

- Aktivering av tysta nerver

- Sensitisering - central och perifer

Q: Eva har också en rotfylld tand 12. Tanden är rotfylld för 5 år sedan och restaurerad med ett stift och en krona. Rotfyllningen slutar 5mm från röntgenapex och ser ut att vara otät. På röntgenbilden syns, vid rotspetsen en tydlig och omfattande (ca 8 mm i diameter) bendestruktion. Du utför ett sensibilitetstest av granntänderna 11 och 13. Båda är sensibla. Vid inspektion och palpation av området gör du inga fynd som avviker från det normala. Patienten är fullt frisk. Hon uppger att hon vid något tillfälle kan ha känt av en dov smärta från området, men är för närvarande symtomfri. Du kan alltså på goda grunder ställa diagnosen 12 rotfylld tand och asymtomatisk apikal parodontit. Du tänker att denna tand nog bäst behandlas kirurgiskt. Det vill säga att rotspetsen amputeras och avlägsnas tillsammans med den patologiska vävnaden i bendestruktionen. I samband med behandlingen av 12 avlägsnades den patologiska vävnaden apikalt om 12. Vävnaden sändes för en histologisk analys ett sk PAD (PatologAnatomiskDiagnos). Ange två (2) olika typer av vävnadsreaktion kan förväntas som svar i en sådan histologisk analys av vävnaden i ett fall som detta? Svara i punktform (2p). Observera att om du anger fler vävnadsreaktioner än två och om någon av dessa är fel kan du få poängavdrag.

Q:Här följer 18 frågor som samtliga i princip kan besvaras med några få ord eller högst en eller två meningar. Svaren skall vara på svenska. Varje korrekt besvarad fråga får 1 p. Några frågor består av delfrågor. Varje delfråga kan då ge 0,25- 0,5 p. Om du anger flera alternativa svar och något av svaren är fel riskerar du poängavdrag.

a. Vad kallas den typ av dentin som bildas fysiologiskt, och utan att tanden utsatts för skada, efter tanderuptionen?

Sekundärdentin

b. När pulpan blivit så kraftigt inflammerad att den saknar möjlighet till återhämtning brukar man använda en särskild

benämning. Vilken?

Irreversibel pulpit

c. När pulpan blivit nekrotisk invaderas den av mikroorganismer från munhålan. Nämn två egenskaper hos bakterier som

gynnar deras förmåga att etablera sig i den nekrotiska pulpan.

- Proteolytiska

- Anaeroba

d. Mikroorganismerna i den nekrotiska pulpan fäster till rotkanalens väggar. Vad kallas den form av kolonisation där

mikroorganismer fastnar på en yta och utvecklar ”ett samhälle” där flera arter samverkar bland annat genom att bilda en

extracellulär matrix?

- Biofilm

e. En patient kommer till kliniken med en djup kariesskada i 36. Patienten upplever kraftig smärta som kommer i attacker

och utlöses av kalla drycker. Smärtattackerna varar i ungefär 30 minuter och lindras av analgetika. Sannolik

pulpadiagnos för tanden 36?

- Symtomatisk pulpit

f. En ung man, 19 år, kommer in till praktiken. Han har för cirka en timma sedan fått ett slag mot tanden 11. En bit av

tandkronan har slagits av och det finns en liten pulpablotta i kronpulpan. Inga övriga tand-, käk- eller mjukdelsskador.

Lämpligaste behandling enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer?

- Direkt överkappning/partiell pulpotomi

g. En äldre kvinna söker kliniken. Hon har tandvärk från tand 36. I tanden finns en djup amalgamfyllning. Tanden är

perkussionsöm. Du tar en röntgenbild. Apikalt om 36 syns tydliga apikala bendestruktioner. Du sensibilitetstestar 36.

Inget svar. Sannolik pulpa diagnos?

Sannolik diagnos för de periapikala vävnaderna?

- Pulpanekros + symtomatisk apikal parodontit

i. Du har just ställt diagnosen symtomatisk pulpit på tanden 46 hos en 30-årig kvinna. Tanden har ett djupt

kariesangrepp mesialt men har i övrigt gott om tandsubstans och din intention är att göra en pulpektomi, rotfyllning och

restaurera med en kompositfyllning. Idag har du endast 20 minuter till förfogande innan nästa patient ska sitta i stolen.

Vilken behandlingsform väljer du i detta akuta skede om du ska följa de nationella riktlinjerna?

j.En patient som i övrigt är fullt frisk, inga mediciner eller allergier, har diagnosticerats med nekrotisk pulpa och

symtomatisk apikal parodontit 25. Du har genomfört en fullständig utrensning av rotkanalssystemet. Patienten har

mycket ont, 38° i feber och känner sig hängig och trött. Finns det anledning att skriva ut antibiotika till patienten?

I så fall vilket preparat och vilken dosering?

k. Ett nytt rotkanalsinstrument har en apikal dimension på 0,30 mm. Koniciteten är .05 (5%). Vilken diameter har

instrumentet 5 mm från spetsen?

Instrumentet är konstruerat så att arbetsdelens maximala diameter har begränsats till att vara högst 1 mm. Hur lång är

instrumentets arbetsdel?

l. I samband med rotbehandling spolas rotkanalen oftast med en lösning av natriumhypoklorit. Givet att du har en

bestämd koncentration av lösningen. Hur kan den antibakteriella och vävnadslösliga effekten ändå påverkas så att den

blir bättre? Nämn en av minst två tänkbara möjligheter.

m. I samband med rotbehandling används ofta kalciumhydroxid som ett medikament i rotkanalen mellan två besök.

Kalciumhydroxid har en baktericid effekt bland annat genom sitt höga pH-värde. På vilket annat sätt kan ett

kalciumhydroxid-inlägg motverka växt av mikroorganismer i en infekterad och utrensad rotkanal?

n. Ett av kraven på ett ”idealiskt” rotfyllningsmaterial är att det ska vara lätt avlägsna. Ange ett giltigt skäl varför?

o. En manlig patient har just fått tanden 12 rotbehandlad och rotfylld. Diagnosen var nekrotisk pulpa med symtomatisk

apikal parodontit. Du tar en röntgenbild för att kontrollera den tekniska kvaliteten på rotfyllningen. Nämn två faktorer,

synliga på röntgenbilden, som påverkar den endodontiska prognosen.

p. Du håller på att utföra en pulpektomi på en tanden 36 på en 35-årig patient. Tanden hade diagnosen symtomatisk

pulpit. I samband med instrumenteringen uppstår en fraktur av ett instrument i den mesiobuckala kanalen. Du tar en

röntgenbild och ser att det avbrutna instrumentet sitter i apikala delen av kanalen och är ca 2mm långt. Lämplig åtgärd

enligt de nationella riktlinjerna?

Hur bedömer du att den endodontiska prognosen påverkas av det avbrutna instrumentet?

q. En kvinna i 70-årsåldern söker för akut smärta från höger underkäke. Smärtan är mycket kraftig och i tilltagande sedan två dygn. Patienten är fullt frisk i övrigt. I överkäken har patienten inga egna tänder utan en KBF-bro. I underkäken har hon ett restbett 5a- 5a. Samtliga tänder är karies- och fyllningsfria.

Tänkbar diagnos?

Tänkbar åtgärd?

Q:I samband med behandling av akuta smärttillstånd är det angeläget att smärtan inte övergår i en kronisk smärta. Redogör för möjliga svårigheter med behandling av kronisk smärta till skillnad från akut smärta?

Q:Rotkanalens instrumentering är ett viktigt delmoment i den endodontiska behandlingen vid såväl pulpektomi som rotbehandling.

a. Vad vill du åstadkomma med rotkanalsinstrumenteringen? Motivera.

b. Vilka överväganden gör du för dimensionering av rotkanalsinstrumenteringen? Motivera.

Q:Även om det utgående från anatomiska studier går att ta reda på förekomsten av antalet rotkanaler för olika tandgrupper, är det nödvändigt att kliniskt och röntgenologiskt utreda förhållandena i det enskilda fallet. Redogör för hur du kan gå tillväga? (4 p)

Q:Med den mekaniska instrumenteringen av rotkanalen avlägsnas vital och nekrotisk vävnad. Därutöver skapas åtkomlighet för spolvätskor och medikament och förutsättningar för att åstadkomma en försegling av rotkanalssystemet.

a. Vilkaövervägandemåstegöradugöravidbedömningavenrimlig dimension (taper och apikal storlek) för slutpreparationen av rotkanalssystemet? (3p)

b. På grund av rotkanalssystemets många gånger komplicerade anatomi är det inte alltid möjligt att utföra en fullständig kemo- mekanisk behandling. Ur prognossynpunkt kan därför fyllningen av rotkanalssystemet ha en avgörande betydelse. Vilka är de principiella skillnaderna för rotfyllningens betydelse för den endodontiska prognosen vid behandling av en tand med vital- respektive nekrotisk pulpa? (3p)

Q:En fabrikant har just presenterat ett nytt rotkanalsinstrument (”EndoRecoFile- New”) som ska användas med en motor som ger instrumentet en reciprokerande rörelse. I specifikationen anges att instrumentet har en apikal dimension (diameter) på 0,25 mm. Vidare anges att koniciteten är .06. Instrumentets arbetsdel är 15 mm. Avståndet från filspets till fästet för vinkelstycket är 25 mm.

a. Vilken dimension (diameter) har instrumentet 5mm från spetsen? (1p)

b. Vilken är instrumentets arbetsdels maximala dimension (diameter)? (1p)

c. Gör en skiss över instrumentet som det beskrivs ovan.(1p)

Q: I artikeln Bergenholtz & Kvist 2014, ”Evidence- Based Endodontics” diskuteras begreppet ”surrogatmått” (surrogate endpoint).

a. Vad innebär begreppet? Observera-Svara på svenska. Svara kortfattat. (1p)

Mätning/biomarkör som är av indirekt betydelse för behandlingsutfallet.

b. Ge ett exempel på ett tänkbart surrogatmått i klinisk forskning i endodonti? Observera. Svara med ett ord eller en mening på svenska. (0,5 p)

Avsaknad av viss bakterieart efter behandling av apikal parodontit.

(Symptomfrihet och läkning av apikal parodontit är av direkt betydelse, s.k. “true endpoint”)

c. Varför kan surrogat mått vara problematiska i klinisk forskning, i generella termer? Observera. Svara kortfattat på svenska (0,5 p)

Surrogatmått kan vara missledande och inte spegla det sanna behandlingsutfallet.

Q:En 50- årig kvinna, som uppger sig vara fullt frisk, söker kliniken. Hon har inga besvär men misstänker ett hål i en tand i vänster underkäke. Du undersöker samtliga tänder i såväl underkäke som överkäke. Du finner att i tanden 36 finns ett djupt kariesangrepp mesialt. Du testar tandens sensibilitet och 36 svarar då sensibelt på el-test och vid test med kyla utlöses en smärtreaktion som dock inte dröjer kvar. På goda grunder ställer du diagnosen djup dentinkaries och asymptomatisk pulpit i tanden 36. Du ger patienten anestesi och gör därefter en kariesexkavering i 36 som medför att det uppstår ett ”pulpasår” (pulpaläsion) i den mesiala delen av kaviteten. Här kommer två delfrågor kring detta fall.

a. I den situation som uppkommit finns, teoretiskt sett, ett antal olika behandlingsformer att välja mellan, givet att tanden ska behållas. Vilka? Ringa in eller markera på annat sätt tydligt dina svar. Du får ett halvt poäng (0,5 p) för varje rätt alternativ. Varje felaktigt angivet alternativ ger ett halvt minuspoäng (-0,5 p). (2p)

i. Stegvis exkavering

ii. Indirekt pulpaöverkappning

iii. Pulpaöverkappning

iv. Partiell pulpotomi

v. Pulpotomi

vi. Pulpektomi

vii. Rotbehandling

viii. Ortograd revisionsbehandling

ix. Apikalkirurgi

b. Vilken av behandlingarna ovan rekommenderas i första hand som permanent behandling (har högsta prioritetssiffran) i de nationella riktlinjerna i ett fall som detta? (1p)

c. Ifall av tidsbrist,vilket av alternativen i a) är lämpligast som temporär åtgärd inför nästa besök? Motivera! (2p)

Q:En ny patient, Eva, 50 år, kommer för undersökning. Hon uppger sig vara fullt frisk. Har tidigare haft regelbunden tandvård men har gjort ett uppehåll på några år. Hon har lite plack och tandsten men ingen parodontal nedbrytning. Hon har ett antal ocklusala fyllningar med komposit och några approximala emaljkariesskador. Eva har också en rotfylld tand 12. Denna tand är påtagligt öm (kronöm och perkussionsöm). Vid buckal palapation apikalt finns en också en liten ömhet. Tanden är rotfylld för 5 år sedan och restaurerad med ett stift och en krona. Du låter exponera två intraorala röntgenbilder ur lite olika projektion. Rotfyllningen slutar 5 mm från röntgenapex och ser ut att vara tät. Det finns ingen tydlig bendestruktion men lamina dura är lite svår att följa apikalt. Du utför ett sensibilitetstest av granntänderna 11 och 13. Båda är sensibla. Vid inspektion och palpation av området gör du inga fynd som avviker från det normala annat än ömheten. Eva berättar att denna tand gett symtom i form av ömhet allt sedan tanden rotfylldes.

a. Ange 3 rimliga tänkbara olika förklaringar (diagnoser) till varför tanden 12 uppvisar en påtaglig ömhet (3p).

b. Ange några ytterligare underökningar du kan göra för att utreda vilken av diagnoserna (förklaringarna) i a) som är den mest sannolika. (2p)

Q: Genet och medarbetare publicerade 1987 en undersökning av postoperativa besvär efter första besöket under endodontisk behandling (Preoperative and operative factors associated with pain after the first endodontic visit). I en population av 443 tänder hos 443 patienter upplevde 23% av patienterna smärta efter första behandlingstillfället. Vilka fyra (4) av följande faktorer var signifikant och enskilt positivt korrelerade med förekomst av postoperativ smärta? Du får 0,5 p för varje korrekt markerat svar. Markera inte fler än fyra alternativ eftersom du i så fall får minuspoäng. Dock inga minuspoäng om Du markerat ett eller flera felaktiga, men högst, 4 alternativ. (2p).

a. Kvinnligt kön.

b. Hög ålder.

c. Pulpadiagnosen pulpit.

d. Pulpadiagnosen nekros.

e. Rotfylld tand.

f. Preoperativ smärta vid nekrotisk pulpa.

g. Preoperativ smärta vid vital pulpa.

h. Förekomst av apikal bendestruktion.

i. Förekomst av ≤ 5mm stor apikal bendestruktion.

j. Förekomst av stor ≥5mm stor apikal bendestruktion.

k. Spolning med EDTA.

l. Tänder med mer än 1 rotkanal.

m. Inlägg med kalciumhydroxid.

n. Kort rotfyllning.

o. Rotfyllning med överskott.

p. Tanden lämnats utan täckförband.

q. Instrumentering med instrument i rostfritt stål.

r. Koronal vidgning av rotkanlen.

s. Filfraktur.

Q: En 50- årig kvinna, som uppger sig vara fullt frisk, söker kliniken. Hon har sedan några veckor tandvärk i vänster underkäke men har svårt att lokalisera detta till någon särskild tand. Senaste tiden har smärtan tilltagit lite grand men den är aldrig spontan utan utlöses bara om patienten äter eller dricker något varmt eller kallt. Smärtan kvarstår en kort stund (5-10 minuter). Du undersöker samtliga tänder i såväl underkäke som överkäke på vänster sida. Du finner att i tanden 36, som är restaurerad med ett mod i komposit kan du sondera ett sekundärkariesangrepp under den kvarvarande fyllningen. Tanden är något perkussionsöm. Du sensibilitetstestar tanden 36 och tanden svarar sensibelt på el-test. När du applicerar kyla utlöses en smärtattack som gör att du omedelbart blir tvungen att ge patienten en mandibularinjektion i vänster underkäke. När bedövningen ”börjar ta” släpper värken succesivt och efter några minuter är tanden 36 helt okänslig. Här kommer fyra delfrågor kring detta fall. Varje delfråga har tre svarsalternativ. Endast ett alternativ per delfråga är rätt. Du får ett poäng (1 poäng) för varje rätt svar. Varje felaktigt svar ger ett minuspoäng (-1 poäng). Du kan också avstå från att ange svar på någon eller flera delfrågor. I så fall blir poängen 0 på den delfrågan. Du kan alltså få maximalt 4 poäng och som lägst 0 poäng för denna fråga. (4p)

a. Du bestämmer dig för att komplettera din undersökning med en intraoral röntgen i två projektioner av tanden 36. Du betraktar röntgenbilderna och finner att.........? Endast ett av alternativen är det förväntade givet att de anamnes och statusuppgifter som angetts är riktiga. Markera det rätta alternativet.

i. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen och vid båda rötternas apex ses omfattande bendestruktioner.

ii. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen och pulpakavum och tanden är rotfylld till 2mm från röntgenapex med täta rotfyllningar i 3 kanaler Vid båda rötternas apex kan man följa en normal lamina dura.

iii. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen, som inte tycks nå riktigt in till pulpan. Vid båda rötternas apex kan man följa en normal lamina dura.

b. Utifrån anamnes- och statusuppgifter vilken är den mest sannolika diagnosen?

i. Symptomatisk pulpit 36.

ii. Nekrotisk pulpa och symptomatisk apikal parodontit 36.

iii. Rotfylld tand med symptomatisk apikal parodontit 36.

c. Du har nu bestämt dig för att 36 behöver någon form av åtgärd förutom den mandibularinjektion du redan gett. Vilken är den lämpligaste ingreppet i 36 i detta läge.

i. En snabb primärrensning av kanalerna.

ii. Kariesexcavering för att bedöma om kariesangreppet når in till pulpan eller inte.

iii. En fullständig utrensning av samtliga rotkanaler under kofferdam och därefter ett antibakteriellt inlägg i kanalerna samt ett täckförband.

d. När du avslutat dina åtgärder vill patienten gärna ha råd angående postoperativ smärtlindring? Hon undrar om hon behöver någon medicin. Vilket av följande tre svar är lämpligt att du ger patienten?

i. ”Föreslår att du köper Alvedon® 500 mg och eventuellt också Ipren® 400 mg på apoteket. Ta sedan dessa tabletter enligt anvisningarna på asken om du får ont. Hör av dig om det blir värre eller om det inte börjar kännas bättre om några dagar.”

ii. ”Jag skriver ut en kur penicillin till dig (Kåvepenin® 800 mg, 40 tabletter) som du ska ta 2 tabletter 2 gånger dagligen tills smärtan lagt sig.”

iii. ”Du kan nu få riktigt ont och därför skriver jag ut starka värktabletter (Citodon®) som du ska ta fyra om dagen i en vecka.”

Q:Här följer 25 påståenden. Endast 10 av påståendena är korrekta.

Ange dessa tio (10) genom att markera med en ring eller kryss över påståendets bokstav. Du får ett (1p) för varje rätt påstående. För varje felaktigt påstående du markerar får du poängavdrag (-1p). Du kan få maximalt 10 p för frågan och som lägst 0 p.

a. Irritationsdentinbildning uppstår när hela pulpan blivit nekrotisk och infekterad.

b. Pulpanekros kan ge upphov till mycket kraftig smärta som utlöses av kalla drycker.

c. Pulpaöverkappning är ett lämpligt behandlingsalternativ om pulpan blivit nekrotisk.

d. Rotfyllda tänder frakturerar sällan eftersom rotfyllningen förstärker roten.

e. Det är numer mycket ovanligt att tänder behöver rotfyllas i Sverige.

f. Guttaperkaspetsar består huvudsakligen av guttaperka.

g. Traditionella rotkanalsinstrument är tillverkade av rostfritt stål.

h. Bruket av kofferdam vid endodontisk behandling motiveras i första hand av möjligheterna att upprätthålla god aseptik.

i. Prognosen för endodontisk behandling påverkas av pulpans och den periradikulära vävnadens diagnos vid behandlingsstart.

j. Valet av rotkanalsealer påverkar prognosen för endodontisk behandling.

k. Rotfyllda tänder med rotfyllningsöverskott, särskilt om guttaperkan når utanför apex, har försämrad prognos.

l. Patienter med symtomatisk apikal parodontit ska alltid behandlas med antibiotika.

m. Negativt svar för sensibilitetstest med el betyder alltid att pulpan är nekrotisk.

n. Man kan alltid se en periapikal bendestruktion på intraoral röntgenbild vid diagnosen apikal parodontit.

o. Perkussionstest används för att bedöma förekomst av inflammation i tandens periodontium.

p. Den diagnostiska säkerheten för sensibilitetstest med kyla är inte större än 50%.

q. Ett sensibilitetstest är ett indirekt test för att undersöka apikala vävnadens tillstånd.

r. Natriumhypoklorits vävnadsirriterande egenskaper är beroende av koncentrationen.

s. Balanced Force teknik utförs lämpligast med Hedström filar.

t. Balanced Force teknik utförs lämpligast med rotkanalsinstrument som har en kvadratisk eller triangulär tvärsnittsyta.

u. Ett rotkanalsinstruments flexibilitet påverkas bland annat av vilka metaller som ingår i det ämne eller legering som instrumentet är tillverkat utav.

v. Två olika rotkanalsinstrument av samma metall, av samma storlek och samma konicitet kan ha olika flexibilitet beroende på tvärsnittsytans design (utseende).

w. EDTA löser ”smear layer” bättre än natriumhypoklorit.

x. Natriumhypoklorit löser nekrotisk vävnad men saknar antimikrobiella egenskaper.

y. Kodein är för de flesta patienter ett bra förstahandsval för att lindra postoperativ smärta.

z. Den endodontiska prognosen vid revisionsbehandling är betydligt bättre än vid pulpektomi.

Q: Vid endodontisk behandling är det viktigt att ha en förståelse för att det många gånger är ett rotkanalssystem snarare än enskilda rotkanaler som skall behandlas. Rita och illustrera vilka anatomiska strukturer som kan ingå ett rotkanalssystem?

Q:Filfrakturer är en komplikation som kan uppkomma vid instrumentering av rotkanaler. Av och till upplever tandläkare att filfrakturer uppkommer trots vidtagna åtgärder för att undvika detta. Studier pekar mot att frekvensen av filfrakturer både för maskinella- och handfilar är omkring 3%. Redogör för vilka åtgärder som kan vara relevanta för att undvika filfrakturer?

Q: Från att nickel-titan introducerades för framställning av rotkanalsfilar, har utvecklingen av nya filsystem på marknaden varit mycket snabb, särskilt under det senaste decenniet. En stor del i denna utveckling har varit att göra filsystemen mer effektiva och mindre känsliga för frakturer. Vilka två principiellt olika typer av instrumentfraktur kan uppkomma i samband med rotkanalens instrumentering?

Q: Här följer 10 påståenden om behandling av sjukdomar i pulpa och periradikulär vävnad. Ange efter varje påstående om det är Sant (S) eller Falskt (F). Du får 1p för varje korrekt markerat påstående.Du får -1p för ett felaktigt markerat påstående. Du får 0 p för varje påstående där du inte angivet något svar. Maximalt antal poäng 10 p.

a. När pulpan är vital och symtomfri kan en kariesskada ofta, även om den är djup, med fördel behandlas med stegvis exkavering för att undvika en läsion till pulpan.

b. En tand med pulpanekros men utan apikal parodontit kan behandlas med systemisk antibiotika så att pulpan kan regenerera.

c. Irritationsdentinbildning uppstår när hela pulpan blivit nekrotisk och infekterad och följden kan bli att kanalen blir trång och svår att instrumentera.

d. Pulpaöverkappning är ett lämpligt behandlingsalternativ om pulpan är vital, symtomfri och läsionen till pulpan uppkommit genom preparation genom friskt dentin.

e. Förlust av tandsubstans och innervation gör att risken för att rotfyllda tänder ska frakturera ökar jämfört med tänder som inte rotbehandlats.

f. Röntgenundersökning används för att bedöma behandlingsresultat av endodontisk behandling.

g.Rotkanalsinstrument med samma apikala dimension men med olika konicitet är olika effektiva i sin avverkning i den koronala delen av rotkanalen.

h.I samband med rotbehandling spolas rotkanalen normalt med natriumhypoklorit. För patienter som har en klorlösningsallergi är spolning med fysiologisk koksalt det bästa alternativet ur alla aspekter.

i. Jod i vattenlösning är ett lika effektivt antibakteriellt långtidsverkande medikament som kalciumhydroxid i en nekrotisk infekterad rotkanal.

j. Preoperativt apikal status är en etablerad endodontisk prognosfaktor.

Q: Markera vilka av följande påståenden som är korrekta. Rätt svar ger 1 p och fel svar ger -1 p. Du kan få max 4p och lägst 0p. Observera att eventuellt fler än fyra av påståendena kan vara korrekta. Men du kan få högst 4p. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt!

a. Apikal parodontit kan föreligga utan röntgenologiska tecken.

b.Rotkanalsinstrument förlorar mycket av sin avverkande förmåga genom att autoklaveras.

c. Nickel-titan och rostfria filar i samma storlek är lika flexibla.

d.EDTA löser kalciumhydroxid bättre än natriumhypoklorit.

e.En filfraktur anses generellt vara prognosförsämrande.

f. Guttaperkaspetsar består huvudsakligen av gummi.

g.Om respons uteblir vid sensibilitetstest med el är pulpan säkert nekrotisk.

h.En premolar i underkäken kan ha två rotkanaler

i. Ett sensibilitetstest med kyla har samma diagnostiska säkerhet som sensibilitetstest med värme.

j. Ett rotkanalsinstrument ”taper” 06 som har diameter 0,10 mm i spetsen har diametern 0,22 mm 2mm från spetsen.

k.Om det uppstår ett rotfyllningsöverskott vid rotfyllning bör patienten få en tid för att kontrollera att rotfyllningsöverskottet resorberas inom 6 månader.

l. En vertikal rotspricka kan oftast diagnostiseras med en intra-oral röntgenbild

m. Rotfyllningsmaterial klassificeras som medicintekniska produkter.

Q: I SBU rapporten Rotfyllning (SBU rapport nr 203) utfördes en systematisk genomgång av det vetenskapliga underlaget för val av metoder och material i klinisk endodonti såväl för diagnostik som behandling. De viktigaste resultaten sammanfattades i så kallade slutsatser. Kravet på en vetenskaplig studie för att kunna ligga till underlag för en slutsats var mycket strikta. Här följer fem (5) påståenden. Endast ett av dessa är förenligt med SBU’s slutsatser. Markera detta (1p).

a. Pulpaektomi ger bättre behandlingsresultat än pulpotomi över lång tid vid behandling av pulpa som exponerats i samband med exkavering av ett djupt kariesangrepp.

b.Val av rotkanalssealer är en viktig prognostisk faktor för endodontisk behandling.

c. Förekomst av tandvärk försämrar prognosen för pulpaöverkappning när pulpan blottats genom exkavering av ett djupt kariesangrepp.

d.Traumatisk ocklusion är en vanlig orsak till utebliven läkning efter endodontisk behandling.

e. Pulpektomi till 2mm från fysiologiskt foramen leder till betydligt bättre resultat än om pulpaektomin utförs till fysiologiskt foramen.

Q: Trots att elektrisk foramenlokalisator och röntgen numera är att betrakta som rutin vid endodontisk behandling förekommer det att rotkanalens längd bedöms vara längre ’än vad den faktiskt är. Ett faktum som kan leda till ”överinstrumentering”. Misstaget upptäcks kanske först i och med att instrumenteringen avslutats och det ändå fortsätter att blöda från apikalområdet. I de fall det rör sig om en pulpaektomi (vital pulpa) och operatören varit noga med aseptiken är det vanligt att försöka åtgärda den uppkomna situationen genom att medvetet ”dra tillbaks” instrumenteringsdjupet någon millimeter och skapa en ”hylla” dit man sedan rotfyller. Rekommendationen är bland annat baserad på experimentell forskning som på senare år fått förnyat intresse i samband med så kallad regenerativ endodonti. Ange ett vetenskapligt arbete som ligger till grund för denna rekommendation.

En patient ringer till dig dagen efter att du utfört en fullständig instrumentering och rotfyllning i en sittning av tanden 36 på indikationen att pulpan blottlagts i samband med exkavering av ett djupt kariesangrepp. Patienten är mycket irriterad över att han nu har värk från tanden. Han har aldrig tidigare haft symtom från tanden och undrar varför det blivit så här och vad du har gjort. Hur går du tillväga?

Endast tre (3) påståenden är korrekt kliniskt handläggande av situationen. Markera dessa tre påståenden. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt! Rätt markerade påståenden ger 1 p och felaktigt markerade påståenden ger -1 p. (Du kan få högst 3p och lägst 0p på frågan)

a. Du informerar patienten om att tanden måste instrumenteras igen och därför måste rotfyllningen revideras.

b.Du informerar patienten om att rotfyllningen behöver ändras till ett mindre toxiskt material.

c.Du informerar att detta kan inträffa som en konsekvens av behandlingen som kan ha orsakat en inflammation runt tanden men att värken i allmänhet ger med sig efter ett par dygn.

d. Du informerar patienten om att prognosen för behandlingen av 36 är påtagligt försämrad på grund av värken.

e. Du förutser att patienten är eller blir allmänpåverkad och ordinerar antibiotika.

f. Du informerar att symtomen sannolikt kommer sig av att mikroorganismer kommit ut i vävnaderna periapikalt men att kroppens immunförsvar kommer att kämpa ner dessa på några dagar.

g.Du informerar att symtomen beror på en allergisk reaktion.

h.Du ordinerar i första hand analgetika utan kodein.

i. Du informerar om att det inte kan vara den aktuella tanden som värker utan att det sannolikt beror på att patienten haft munnen öppen lång tid under behandlingen.

j. Du uppmanar patienten att skyndsamt ta sig till kliniken så att du kan utföra en incision.

k.Du informerar patienten om att bakterier kan sprida sig till blodet och hjärtat.

l. Du informerar om att det inträffade är relativt vanligt.

Q: En ny patient kommer till dig. Hon är missnöjd med att hennes tidigare tandläkare inte kunnat rotbehandla tand 14 framgångsrikt. Hon har symtom från tanden vid tuggning. Patienten är övertygad om att hon är felbehandlad och att delar av ”nerven” finns kvar i tanden. Du misstänker, efter din undersökning, att det uppstått ett neuropatiskt smärttillstånd efter den endodontiska behandlingen. Redogör för tre (3) anamnestiska, kliniska eller röntgenologiska fynd som kan tyda på att din diagnos är korrekt. Svara kortfattat. Högst 3 meningar.

Q: Under endodontisk behandling (pulpektomi, rotbehandling eller ortograd revisionsbehandling) är bruket av kofferdam etablerat ”lege artis”.

a.Ange tre (3) principiellt olika skäl till varför kofferdam ska användas under endodontisk behandling. Ange inte fler än tre skäl.

b. Rangordna de skäl du angett under a) från det viktigaste till det minst viktiga. Gör rangordningen på ett tydligt sätt.

c. Motivera din rangordning.

Q:Kavumpreparationens utformning är viktig för den fortsatta endodontiska behandlingen. Redogör i punktform för vad du anser vara viktiga principer för hur kavumpreparationen utformas?

Q: I samband med sensibilitetstest av pulpan finns problem med den diagnostiska säkerheten. Tänk dig följande situation: En patient, 25 år gammal, söker för ömhet och av och till lätt värk från tanden 21. Patienten är fullt frisk och medicinerar inte. I anamnesen finns ett trauma mot tanden 21 för ca 6 månader sedan i form av ett slag med en innebandyklubba. Detta är patientens första besök hos tandläkare efter traumat. Du undersöker patienten kliniskt och finner en apikal buckal ömhet och viss kron- och perkussionsömhet 21. Du låter ta två röntgenbilder av 21 och finner en diffust tecknad lamina dura apikalt med en liten (2x2mm stor) bendestruktion apikalt om 21. Här kommer ett antal frågor i anslutning till detta fall.

a. Med den information du har enligt ovan, utifrån vilka preliminära diagnoser är det rimligt att undersöka patienten vidare?

b. Eftersom du misstänker att pulpan i 21 är nonvital bestämmer du dig för att genomföra ett test av pulpans sensibilitet med såväl el- som kyltest. När du testar tanden 21 visar det sig att patienten regerar tydligt. Ange två, principiellt olika, tänkbara mekanismer till att det misstänkt ”falskt positiva” svaret.

c. Ange ytterligare kliniska undersökningar (som inte redan nämnts) som kan vara motiverade i detta fall.

d. Ange hur du vill gå vidare för att verifiera eller förkasta den diagnos du ställt under a. Motivera!

e. Du har kommit fram till en diagnos som motiverar att du utför en rotbehandling på 21. Emellertid har undersökningen tagit lång tid på grund av de svårigheter du stött på och nu har du endast ytterligare 15 minuter till förfogande. Hur agerar du?

f. Motivera ditt svar under e.

Q:Du ska genomföra en rotbehandling på 21 i ovanstående fallet.

a. Hur långt ska tanden rensas (instrumenteras)?

b. Varför? Motivera ditt svar i a.

c.Hur bestämmer du rätt instrumenteringsdjup?

d. Hur grovt ska tanden rensas (instrumenteras) apikalt?

e. Varför? Motivera ditt svar under d.

Q:Röntgenundersökning används för att bedöma rotfyllningens kvalitet efter avslutad endodontisk behandling. Varför?

Q:Här följer ett 25 frågor där varje korrekt besvarad fråga ger 1p. Varje fråga kan i princip besvaras med ett eller några få ord eller högst en eller två meningar. Om du anger flera alternativa svar och något av svaren är fel riskerar du poängavdrag.

a. I tandpulpan finns en typ av celler som kan omvandlas till odontoblaster vid en allvarlig skada. Vad kallas denna typ av celler?

b. Vad kallas den typ av celler som har förmåga att resorbera ben?

c. I pulpan finns två flera typer av sensoriska nerver. Vilka? (nämn minst två olika)

d. Vad kallas den typ av dentin som bildas fysiologiskt, och utan att tanden utsatts för skada, efter tanderuptionen?

e. När pulpan blivit nekrotisk invaderas den av mikroorganismer från munhålan. Nämn två egenskaper hos bakterier som gynnar deras förmåga att etablera sig i den nekrotiska pulpan.

f. Mikroorganismerna i den nekrotiska pulpan fäster till rotkanalens väggar. Vad kallas den form av kolonisation där mikroorganismer fastnar på en yta och utvecklar ”ett samhälle” där flera arter samverkar bland annat genom att bilda en extracellulär matrix?

g. I den kliniska vardagen är det ofta viktigt att kunna bedöma pulpans vitalitet. Detta görs med sensibilitetstest. Nämn två, principiellt olika, metoder att bestämma pulpans sensibilitet.

h. I samband med sensibilitetstest av pulpan finns problem med den diagnostiska säkerheten.

-Nämn en orsak till att pulpan kanske inte svarar sensibelt trots att den är vital.

-Nämn en orsak till ett sensibelt svar trots att pulpan inte är vital.

i. En patient kommer till kliniken med en djup kariesskada i 36. Patienten upplever kraftig smärta som kommer i attacker och utlöses av kalla drycker. Smärtattackerna varar i ungefär 30 minuter och lindras av analgetika. Sannolik pulpadiagnos för tanden 36?

j. En ung man, 19 år, kommer in till praktiken. Han har för cirka en timma sedan fått ett slag mot tanden 11. En bit av

tandkronan har slagits av och det finns en liten pulpablotta i kronan. Inga övriga tand-, käk- eller mjukdelsskador.

Lämpligaste behandling enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer?

k. En äldre kvinna söker kliniken. Hon har tandvärk från tand 36. I tanden finns en djup amalgamfyllning. Tanden är

perkussionsöm. Du tar en röntgenbild. Apikalt om 36 tydliga apikala bendestruktioner. Du sensibilitetstestar 36. Inget

svar.

-Sannolik pulpa diagnos?

-Sannolik diagnos för de periapikala vävnaderna?

l. En man, 45 år, har genomgått en helstatus-undersökning. På två av röntgenbilderna ser man att tanden 11 är rotfylld.

Rotfyllningen förefaller otät och något kort (4mm från röntgenapex) Apikalt om tanden finns en 3x5mm stor apikal

bendestruktion. Patienten är helt symtomfri. Tanden rotfylldes för 8 år sedan.

-Pulpadiagnos?

-Sannolik diagnos för de periapikala vävnaderna?

m. Du har just ställt diagnosen symtomatisk pulpit på tanden 46 hos en 30-årig kvinna. Tanden har ett djupt kariesangrepp mesialt men har i övrigt gott om tandsubstans och din intention är att göra en pulpektomi, rotfyllning och restaurera med en kompositfyllning. Idag har du endast 20 minuter till förfogande innan nästa patient ska sitta i stolen. Vilken behandlingsform väljer du i detta akuta skede?

n. En patient som i övrigt är fullt frisk, inga mediciner eller allergier, har diagnosticerats med nekrotisk pulpa och symtomatisk apikal parodontit 25. Du har genomfört en fullständig utrensning av rotkanalssystemet. Patienten har mycket ont, 38° i feber och känner sig hängig och trött.

-Finns det anledning att skriva ut antibiotika till patienten?

-I så fall vilket preparat och vilken dosering?

o. En manlig patient som fått en tand med diagnosen nekrotisk pulpa med asymtomatisk apikal parodontit rotbehandlad av dig för två dagar sedan ringer dig och säger att han nu har väldig värk från tanden. Ingen svullnad eller allmänpåverkan. Han är fullt frisk men säger sig vara allergisk mot Ibuprofen och Acetylsalicylsyra. Du vill skriva ut ett effektivt analgetikum. Vilket preparat väljer du?

p. Vilken egenskap hos rotkanalsinstrument gjorda i nickel-titan gör dem lämpliga att använda i jämförelse med instrument gjorda i rostfritt stål?

q. I samband med rotbehandling spolas rotkanalen oftast med en lösning av natriumhypoklorit. Givet att du har en bestämd koncentration av lösningen. Hur kan den antibakteriella och vävnadslösliga effekten ändå påverkas så att den blir bättre? Nämn en av minst två tänkbara möjligheter.

r. I samband med rotbehandling används ofta kalciumhydroxid som ett medikament i rotkanalen mellan två besök. Kalciumhydroxid har en baktericid effekt bland annat genom sitt höga pH-värde. På vilket annat sätt kan ett kalciumhydroxid-inlägg motverka växt av mikroorganismer i en infekterad och utrensad rotkanal?

s. Ett av kraven på ett ”idealiskt” rotfyllningsmaterial är att det ska vara lätt avlägsna. Ange ett giltigt skäl varför?

t. En manlig patient har just fått tanden 12 rotbehandlad och rotfylld. Diagnosen var nekrotisk pulpa med symtomatisk apikal parodontit. Du tar en röntgenbild för att kontrollera den tekniska kvaliteten på rotfyllningen. Nämn två faktorer, som kan bedömas utifrån en sådan röntgenbild, som påverkar den endodontiska prognosen.

u. En patient som fått tanden 21 rotfylld av dig för två år sedan kommer på undersökning. Tanden rotfylldes på vital diagnos (asymtomatisk pulpit) och rotfyllningen ser tät och når 1mm från apex på röntgenbilden. Efter rotfyllningen gjorde du en stiftförankrad krona på tanden. Nu är tanden öm och något mobil. Buckalt på alveolarutskottet strax under margo finns en fistelöppning. Patienten har inga parodontala skador i övrigt men vid 21 finns en sonderbar 13mm djup smal tandköttsficka. Röntgenbilden visar en något vidgad parodontalspalt utmed mesiala rotytan. Ingen apikal radiolucens.

-Sannolik diagnos?

-Tänkbar differentialdiagnos?

v. Du har rotfyllt 36 på en kvinnlig patient, 45 år, för 2 år sedan. Diagnosen var asymtomatisk pulpit. Patienten är symtomfri men fyllningen du gjort har frakturerat och du har föreslagit patienten att göra en fullkrona. Du tar därför en intraoral röntgenbild och finner att det uppstått en tydlig 3x4 mm stor apikal bendestruktion vid tandens mesiala rot.

-Hur bedömer du det endodontiska behandlingsresultatet?

-Varför?

x. En manlig patient, 50 år, har fått tanden 23 rotfylld hos dig för 1 år sedan. Diagnosen var nekrotisk pulpa med asymtomatisk apikal parodontit. Patienten återkommer nu på grund av ömhet och lätt värk från området 23. Kliniskt ser du en fistelöppning på buckala alveolarutskottet i anslutning till 23. En röntgen visar att bendestruktionen apikalt som fanns när du utförde behandlingen för två år sedan inte har minskat i storlek.

-Hur bedömer du det endodontiska behandlingsresultatet?

-Vilka kliniska endodontiska diagnoser får tanden 23?

-Tänkbar differentialdiagnos?

y. Patienten i fråga x. vill gärna försöka behålla sin tand. Vilka två behandlingsmöjligheter finns för diagnoserna i fråga 24?

Q:Markera efter följande påståenden om det är sant (S) eller falskt (F). Varje rätt svar ger ett poäng (1p). Varje

felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Uteblivet svar ger noll (0 p). Du kan få maximalt 5 poäng och som lägst

0 p för frågan. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt!

a. En pulpa som blivit nekrotisk på grund av trauma förblir i allmänhet steril eftersom det inte finns någon möjlighet för mikroorganismer att tränga in i tanden och därför behöver en sådan tand inte rotbehandlas.

b. Mikrofloran i en primär rotkanalsinfektion (nekrotisk rotkanal) är generellt sett mer motståndskraftig mot desinfektionsmedel än mikrofloran i en infekterad rotfylld tand.

c. Även vid en pulpaläsion som uppstått i samband med någon form av trauma genom friskt dentin är

pulpektomi alltid förstahandsvalet eftersom överkappning alltid har dålig prognos.

d. Rotbehandling har generellt sämre (ungefär 5%- 15%- enheter) endodontisk prognos än pulpektomi vilket kan förklaras av att tänder med vital pulpa ofta är endast ytligt infekterade vid behandlingsstart.

e. Överkappning är en lämplig behandling när en pulpit bedöms vara irreversibel.

Q: En försäljare besöker kliniken där du arbetar och presenterar en ny elektrisk sensibilitetstestare för att avgöra pulpans vitalitet. Han presenterar utrustningen och har också med sig en forskningsrapport som visar att av 100 nekrotiska pulpor (histologiskt undersökta) kunde 95 påvisas ha nekrotisk pulpa vid det kliniska testet med den nya apparaten. Vilka två av följande påståenden är korrekta? Du ska enbart ange två (2) påståenden. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt! Varje rätt svar ger ett poäng (1p). Varje felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Du kan få maximalt 2 poäng och som lägst 0 p för frågan.

a. Den nya apparatens sensitivitet är 5%.

b. Den nya apparatens specificitet är 5%.

c. Den nya apparatens specificitet är 95%.

d. Den nya apparatens sensitivitet är 95%.

e. Informationen ovan är tillräcklig för att bedöma apparatens diagnostiska

säkerhet.

f. Informationen ovan är tillräcklig för att bedöma apparatens sensitivitet.

g. Informationen ovan är tillräcklig för att bedöma apparatens specificitet.

h. Informationen ovan är tillräcklig för att bedöma det positiva prediktiva värdet. i. Informationen ovan är tillräcklig för att bedöma det negativa prediktiva värdet.

Q:En patient ringer till dig dagen efter att du utfört en fullständig instrumentering av tand 36 på indikationen nekrotisk pulpa och apikal parodontit. Patienten är mycket irriterad över att han nu har värk från tanden. Han har aldrig tidigare haft symtom från tanden och undrar varför det blivit så här och vad du har gjort. Hur går du tillväga?

Endast tre (3) påståenden är korrekt kliniskt handläggande av situationen. Markera dessa tre påståenden. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt!

Rätt markerade påståenden ger 1 p och felaktigt markerade påståenden ger -1 p. (Du kan få högst 3p och lägst 0p på frågan)

a. Du informerar patienten om att en ytterligare instrumentering är nödvändig omgående.

b. Du informerar patienten om att inlägget i rotkanalen behöver ändras till ett mindre toxiskt material.

c. Du informerar att detta kan inträffa som en konsekvens av behandlingen som orsakat en ökad inflammation runt tanden men att värken i allmänhet ger med sig efter ett par dygn.

d. Du informerar patienten om att prognosen för behandlingen av 36 är påtagligt försämrad på grund av värken.

e. Du förutser att patienten är eller blir allmänpåverkad och ordinerar antibiotika. f. Du informerar att symtomen sannolikt kommer sig av att mikroorganismer

kommit ut i vävnaderna periapikalt men att kroppens immunförsvar kommer

att kämpa ner dessa på några dagar.

g. Du informerar att symtomen beror på en allergisk reaktion.

h. Du ordinerar i första hand analgetika utan kodein.

i. Du informerar om att det inte kan vara den aktuella tanden som värker utan att

det sannolikt beror på att patienten haft munnen öppen lång tid under

behandlingen.

j. Du uppmanar patienten att skyndsamt ta sig till kliniken så att du kan utföra en incision.

k. Du informerar patienten om att bakterier kan sprida sig till blodet och hjärtat.

l. Du informerar om att det inträffade är extremt ovanligt.

Q: Här följer ett antal påståenden om rotkanalsinstrument och instrumentering av rotkanalen. Markera efter följande påståenden om det är sant (S) eller falskt (F). Varje rätt svar ger ett poäng (1p). Varje felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Uteblivet svar ger noll (0 p). Du kan få maximalt 5 poäng och som lägst 0 p för frågan.

a. Balanced Force teknik utförs lämpligast med Hedström filar.

b. Balanced Force teknik utförs lämpligast med rotkanalsinstrument som har en kvadratisk eller triangulär tvärsnittsyta.

c. Ett rotkanalsinstruments flexibilitet påverkas bland annat av vilka metaller som ingår i det ämne eller legering som instrumentet är tillverkat utav.

d. Två olika rotkanalsinstrument av samma metall, av samma storlek och samma konicitet kan ha olika flexibilitet beroende på tvärsnittsytans design (utseende).

e. Instrumentering av rotkanaler som är böjda utförs säkrast (= ger bästa form utan risk för instrumentfraktur) med instrument av rostfritt stål.

Q: Beskriv i punktform och utgående från en schematisk bild, som själv ritar upp, hur du fastställer rensdjupet.

Q: Markera vilka av följande påståenden som du anser vara korrekta. Rätt svar ger 1 p och fel svar ger -1 p. Du kan få max 4p och lägst 0p. Observera att eventuellt fler än fyra av påståendena kan vara korrekta. Men du kan få högst 4p. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt!

a. Apikal parodontit kan inte föreligga utan röntgenologiska tecken.

b. Med taper .06 ökar diametern 0.12 mm på 2 mm.

c. Den cykliska utmattningen är likvärdig för nickel-titan och rostfria filar.

d. EDTA löser kalciumhydroxid bättre än natriumhypoklorit.

e. En filfraktur anses generellt vara prognosförsämrande.

f. Guttaperka består huvudsakligen av gummi.

g. Om utebliven respons vid sensibilitetstest med el är pulpan säkert nekrotisk.

h. En underkäks-premolar har alltid två rotkanaler

i. Ett sensibilitetstest med kyla anses ha samma diagnostiska säkerhet som värme.

j. Med större taper minskar flexibiliteten.

k. Med ett rotfyllningsöverskott är det sannolikt att patienten får värk

postoperativt.

l. En rotspricka kan oftast diagnostiseras från röntgen

m. Rotfyllningsmaterial är en medicinteknisk produkt.

Q: En ny patient kommer till dig. Hon är missnöjd med att hennes tidigare tandläkare inte kunnat behandla tand 14 framgångsrikt. Hon har fortsatta symtom från tanden vid tuggning. Patienten är övertygad om att hon är felbehandlad och att delar av ”nerven” finns kvar i tanden. Du däremot misstänker efter din undersökning en neuropatisk smärta efter den endodontiska behandlingen. Redogör för eventuella anamnestiska, kliniska eller röntgenologiska fynd som kan vara förenat med diagnosen.

BILDFRÅGA

a. Vilken information anser du utgående från röntgen bilden vara av särskild

betydelse för att ställa en korrekt diagnos för tanden 45?

b. Vilken klinisk undersökning av tanden 45 anser du vara relevant?

Q: Vilka generella principer utgår du från vid trepanation och kavumpreparation inför en endodontisk behandling?

Q: Tandsmärta som kvarstår efter en endodontisk behandling kan ha flera orsaker. Ge exempel på tre möjliga

geneser?

Q:I samband med instrumentering av en rotkanal kan under vissa omständigheter komplikationer uppkomma. Detta påverkar rotkanalens form och möjligheter att utföra en adekvat instrumentering. Ge tre exempel på möjliga komplikationer med en illustration och redogör för hur risken kan reduceras vid instrumentering.

Q: Gör en skiss över apikalområdets anatomi och markera tydligt följande strukturer (4 p)

a. Rotkanalens trängsta ställe

b. Parodontalspalt

c. Röntgenologiskt apex d. Foramen apikale

e. Cement-dentingränsen f. Apexdelta

g. Lamina dura

h. Rotcement

Q: En kvinna, Eva, 30 år, kommer för undersökning. Det har passerat tio år sedan hon var hos tandläkare senast. Hon är fullt frisk. Tar inga mediciner. Hon har ingen värk eller svullnad men tror själv att hon har ”några stora hål”. Dessutom tycker hon att en krona som hon har på tanden 12 är ”ful” och hon vill byta ut den mot en ny. Du undersöker patienten kliniskt. Orala slemhinnor är utan anmärkning. Hon har ett plackindex på 45%. Gingival index ligger kring 35 %. Du hittar emellertid inga djupa tandköttsfickor. På höger sida finner du ett djupt kariesangrepp på tanden 46 mesialt. Din bedömning på en röntgenbild är att kaviteten når in 2/3 av dentinets tjocklek. Apikalt om 46 finns inga tecken på bendestruktion. Du testar tandens sensibilitet med el och kyla. Båda testen ger utslag för att pulpan är sensibel och vital. Eva berättar att hon för en tid sedan “tappat” en fyllning i en tand i vänster överkäke. Du finner en gravt karierad tand 25. På en bite-wing bild ser du att kariesangreppet når hela vägen in till pulpan. Du gör en sensibilitetsundersökning av tanden med både el och kyla. Tanden svarar inte vid sensibilitetstest. Därför tar du två intraorala apikalbilder på 25. Tanden ser ut att ha en rot. Apikalt om roten finns en ca 4x4mm stor tydlig bendestruktion. Lamina dura är bruten apikalt och destruktionen har ett ”droppformat” utseende. Eva har också en rotfylld tand 12. Tanden är rotfylld för 15 år sedan i samband med ett trauma och restaurerad med ett en krona men inget stift. Kronan tycks vara gjord i metallbundet porslin och det finns en metallkant synlig cervikalt buckalt. Rotfyllningen slutar 5mm från röntgenapex och ser ut att vara otät. På röntgenbilden syns, vid rotspetsen en tydlig och omfattande (ca 8 mm i diameter) bendestruktion. Du utför ett sensibilitetstest av granntänderna 11 och 13. Båda är sensibla. Vid inspektion och palpation av området gör du inga fynd som avviker från det normala. Eva uppger att hon vid något tillfälle kan ha känt av en dov smärta från området, men är för närvarande symtomfri. Men hon tycker kronan är ful och vill absolut byta ut den.

a. Vilka kliniska diagnoser får de tre tänderna och omgivande periapikala vävnader?

-46…..

-25…..

-12…..

b. Här följer en lista på olika tandbevarande behandlingar för sjukdomar i pulpa och periradikulär vävnad. Din uppgift blir att markera de behandlingsformer som utifrån ett biologiskt perspektiv och på vetenskaplig och beprövad erfarenhet kan vara tänkbara som behandling för respektive tand. (5 p) (0,5 p för varje korrekt svar). Observera att för varje behandlingsalternativ som inte är korrekt får du poängavdrag med 0,5 poäng).

A. Succesiv exkavering.

B. Retrograd revisionsbehandling (apikalkirurgi)

C. Partiell pulpotomi.

D. Pulpotomi.

E. Pulpaöverkappning.

F. Rotbehandling.

G. Indirekt pulpaöverkappning.

H. Ortograd revisionsbehandling.

I. Pulpaektomi.

J. Rotresektion.

-Tanden 46…..

-Tanden 25…..

-Tanden 12…..

c. Den rotfyllda tanden 12 uppvisar en periapikal bendestruktion. Hur vanligt är det att en rotfylld tand är förknippad med en apikal bendestruktion i en population av vuxna svenskar? Svara med en ungefärlig procentsiffra. För poäng på frågan krävs att du anger rätt procentsats med en felmarginal +/- 10 procentenheter.

Q: Såväl natriumhypoklorit som klorhexidin kan användas som spolvätska i samband med rotbehandling. Natriumhypoklorit

har en egenskap som klorhexidin saknar och som allmänt anses vara en viktig faktor i samband med endodontisk

behandling. Vilken egenskap är detta?

Q: Du har just avslutat en rotbehandling på en överkäksincisiv (11) på en 35-årig man. Diagnosen var nekrotisk

pulpa och asymtomatisk apikal parodontit orsakad av djup sekundärkaries under en tidigare omfattande distal

restauration i komposit. Röntgenbilden visar på en bendestruktion med en diameter på ca 4 mm. Inga symtom

än lätt ömhet vid palpation. Under din rotbehandling har du mestadels haft god aseptik med kofferdam och en

kavumpreparation där du också avlägsnat karies och gammal kompositfyllning. Innan du kom igång med

rensningsarbetet upptäckte du emellertid att det blivit lite salivläckage distalt där den tidigare fyllningen suttit.

Därför tog du snabbt av kofferdamen, hittade en klammer som passade bättre och satte sedan på kofferdam

igen. Inget synligt läckage därefter. Ditt rensdjup fastställde du med foramenlokalisator till 22mm. Ditt mål var att

nå en apikal rensgrovlek motsvarande #45 (0,45 mm apikalt). Under arbetets gång uppstod det emellertid en

filfraktur med filen BR1. Du noterade att 5mm av filen sitter kvar i rotkanalen. Du gjorde ett försök att avlägsna

eller komma förbi det frakturerade instrumentet utan att lyckas. Du bestämde dig därför att rensa tanden ner till

filen på 17mm och rotfylla den omgående. Innan du rotfyllde har du spolat med 1% NaOCl och 15% EDTA (Etyl

Diamin- Tetra- Acetat). På kliniken du arbetar finns däremot inget jod-jod-kalium så du kunde inte utföra

något korttidsinlägg. När du tagit din kontrollbild (slutröntgen) ser du att rotfyllningen når ner till det

frakturerade instrumentet. Filen fyller ut kanalen ca 5mm ner till 1mm från röntgenapex. Rotfyllningen ser tät ut

på röntgen. Du lagar tanden direkt med komposit. Du ska nu göra en bedömning av den endodontiska

prognosen (möjligheterna att återställa friska periapikala förhållanden). Vilka av följande två (2) faktorer kan på

vetenskap och beprövad erfarenhet sägas vara de som påverkar den endodontiska prognosen negativt i detta

enskilda fall? Du ska enbart ange två (2) påståenden. Gör dina markeringar på ett tydligt sätt! Varje rätt svar ger

ett poäng.

Varje felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Du kan få maximalt 2 poäng och som lägst 0 p för delfrågan.

a. Att patienten är man.

b. Att etiologin är sekundärkaries.

c. Att tanden (11) är asymtomatisk.

d. Att du blev tvungen att byta klammer och kofferdam.

e. Att det finns en apikal destruktion.

f. Att rotfyllningen är tät fram till filfrakturen.

g. Att du inte kunnat göra ett inlägg med 5% JJK.

h. Att instrumentfrakturen gjort att apikala 5mm inte kunnat rensas ordentligt.

i. Att behandlingen genomfördes i ”en sittning”.

j. Att kalciumhydroxid inte kommit till användning.

k. Att patienten är förhållandevis ung.

Q: Ett ”forskarteam” på ett stort företag i dentalbranschen vill ha dina råd över hur en klinisk studie kring resultat av rotbehandlingar utförda i ”en- eller två sittningar” (one or two visits) ska utformas. Ange fyra (4) viktiga krav på en sådan klinisk studie för att den ska kunna få ett högt ”evidensvärde”. Observera det finns många faktorer som är viktiga men du ska bara ange fyra. Svara kortfattat. Ett ord eller mening räcker .

Q: Ange vilka av nedanstående påståenden som är sanna (S). Rätt svar ger 1 p och fel svar ger -1 p. (Max 4 p och lägst 0 p).

a. En kron- och perkussionsömhet är mer relaterat till en inflammationsprocess i pulpan än i den periradikulära vävnaden.

b. Negativt svar för sensibilitetstest med el betyder att pulpan är nekrotisk.

c. Utgående från intraoral röntgen kan alltid en periapikal bendestruktion

konstateras vid diagnosen apikal parodontit.

d. Av patienten upplevda symtom korrelerar ofta dåligt med pulpans histologiska

status.

e. Med reducerad friktion minskar torque-krafterna.

f. Den diagnostiska säkerheten för sensibilitetstest med kyla är inte större än

50%.

g. Patientens begränsade möjligheter att lokalisera smärtans ursprung vid

symtomatisk pulpit kan bero på att pulpans C-fibrer är engagerade.

h. Allodyni är en kraftigare smärtreaktion

i. Att använda sig av anestesi i diagnostiskt syfte är inte relevant.

j. Ett sensibilitetstest är ett indirekt test för att undersöka pulpavitaliteten.

k. En missfärgad gulaktig krona är oftast förenat med en pulpanekros.

l. Vid ett provokationstest med kyla är det i första hand A delta fibrerna som

undersöks.

m. En effektiv fil vid maskinell instrumentering har en stor avverkning vid ett

högt varvtal.

n. Att behandla kroniska smärtpatienter kan kräva multimodala

behandlingsstrategier.

o. Helixvinkeln för ett roterande rotkanalinstrument påverkar inte transporten av

debris.

Q: En kvinna, Eva, 30 år, kommer för undersökning. Det har passerat tio år sedan hon var hos tandläkare senast. Hon är fullt frisk. Tar inga mediciner. Hon har ingen värk eller svullnad men tror själv att hon har ”några stora hål”. Dessutom tycker hon att en krona som hon har på tanden 12 är ”ful” och hon vill byta ut den mot en ny. Du undersöker patienten kliniskt. Orala slemhinnor är utan anmärkning. Hon har ett plackindex på 45%. Gingival index ligger kring 35 %. Du hittar emellertid inga djupa tandköttsfickor. På höger sida finner du ett djupt kariesangrepp på tanden 46 mesialt. Din bedömning på en röntgenbild är att kaviteten når in 2/3 av dentinets tjocklek. Apikalt om 46 finns inga tecken på bendestruktion. Du testar tandens sensibilitet med el och kyla. Båda testen ger utslag för att pulpan är sensibel och vital. Eva berättar att hon för en tid sedan “tappat” en fyllning i en tand i vänster överkäke. Du finner en gravt karierad tand 25. På en bite-wing bild ser du att kariesangreppet når hela vägen in till pulpan. Du gör en sensibilitetsundersökning av tanden med både el och kyla. Tanden svarar inte vid sensibilitetstest. Därför tar du två intraorala apikalbilder på 25. Tanden ser ut att ha en rot. Apikalt om roten finns en ca 4x4mm stor tydlig bendestruktion. Lamina dura är bruten apikalt och destruktionen har ett ”droppformat” utseende. Eva har också en rotfylld tand 12. Tanden är rotfylld för 15 år sedan i samband med ett trauma och restaurerad med ett en krona men inget stift. Kronan tycks vara gjord i metallbundet porslin och det finns en metallkant synlig cervikalt buckalt. Rotfyllningen slutar 5mm från röntgenapex och ser ut att vara otät. På röntgenbilden syns, vid rotspetsen en tydlig och omfattande (ca 8 mm i diameter) bendestruktion. Du utför ett sensibilitetstest av granntänderna 11 och 13. Båda är sensibla. Vid inspektion och palpation av området gör du inga fynd som avviker från det normala. Eva uppger att hon vid något tillfälle kan ha känt av en dov smärta från området, men är för närvarande symtomfri. Men hon tycker kronan är ful och vill absolut byta ut den.

a. Vilka endodontiska kliniska diagnoser får de tre tänderna och omgivande periapikala vävnader?

-46…..

-25…..

-12…..

b. Här följer en lista på olika tandbevarande behandlingar för sjukdomar i pulpa och periradikulär vävnad. Din uppgift blir att markera de behandlingsformer som utifrån ett biologiskt perspektiv och på vetenskaplig och beprövad erfarenhet kan vara tänkbara som behandling för respektive tand. (5 p) (0,5 p för varje korrekt svar). Observera att för varje behandlingsalternativ som inte är korrekt får du poängavdrag med 0,5 poäng).

A. Succesiv exkavering.

B. Retrograd revisionsbehandling (apikalkirurgi)

C. Partiell pulpotomi.

D. Pulpotomi.

E. Pulpaöverkappning.

F. Rotbehandling.

G. Indirekt pulpaöverkappning.

H. Ortograd revisionsbehandling.

I. Pulpaektomi.

J. Rotresektion.

-Tanden 46…..

-Tanden 25…..

-Tanden 12…..

c. Den rotfyllda tanden 12 uppvisar en periapikal bendestruktion. Hur vanligt är det att en rotfylld tand är förknippad med en apikal bendestruktion i en population av vuxna svenskar? Svara med en ungefärlig procentsiffra. För poäng på frågan krävs att du anger rätt procentsats med en felmarginal +/- 10 procentenheter.

BILDFRÅGA

Q: Du har just avslutat en rotbehandling på en underkäksincisiv (41) på en 55-årig kvinna. Diagnosen var nekrotisk pulpa och asymtomatisk apikal parodontit. Tanden var helt kariesfri men det kan misstänkas att den varit utsatt för ett trauma. Röntgenbilden visar på en bendestruktion med en diameter på ca 4 mm. Inga symtom än lätt ömhet vid palpation. Du kavumpreparerade lingualt ifrån och fann en rotkanal. Under din rotbehandling har du haft god aseptik. Innan du kom igång med rensningsarbetet upptäckte du emellertid att det blivit lite salivläckage distalt. Därför tog du snabbt av kofferdamen, hittade en klammer som passade bättre och satte sedan på kofferdam igen. Inget synligt läckage därefter. Ditt rensdjup fastställde du med foramenlokalisator och indikatorröntgen till 22mm. Ditt mål var att nå en apikal rensgrovlek motsvarande #40 (0,40 mm apikalt). När du rensade tanden med Bio-Race systemet spolade du rikligt med 1% NaOCl. Innan du rotfyllde spolade du också med och 15% EDTA (Etyl-Diamin- Tetra- Acetat) samt haft ett korttidsinlägg (10 minuter) med 10% jod-jod-kalium. Rotfyllningen gjorde du med guttaperkaspetsar (DeTrey) och Sealer AH+. När du tagit din kontrollbild (slutröntgen) ser du att det uppstått ett rotfyllningsöverskott. Rotfyllningen ser i övrigt tät ut och fyller ut kanalen. Du lagar tanden direkt med komposit. Du ska nu göra en bedömning av den endodontiska prognosen (möjligheterna att återställa friska periapikala förhållanden). Vilka av följande tre (3) faktorer kan på vetenskap och beprövad erfarenhet sägas vara de som påverkar den endodontiska prognosen i detta enskilda fall? Du ska enbart ange tre (3) påståenden.

Gör dina markeringar på ett tydligt sätt! Varje rätt svar ger ett poäng (1p). Varje felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Du kan få maximalt 3 poäng och som lägst 0 p för delfrågan.

a. Att patienten är kvinna.

b. Att tanden 41 inte haft ett kariesangrepp.

c. Att tanden 41 är asymtomatisk.

d. Att du blev tvungen att byta klammer och kofferdam.

e. Att det finns en apikal destruktion.

f. Att du använt ”Bio-Race”- systemet.

g. Att du instrumenterat maskinellt istället för ”för hand”.

h. Att rotfyllningen är tät.

i. Att AH+ användes som sealer istället för Sealapex.

j. Att AH+ är toxiskt under stelningsfasen.

k. Att behandlingen genomfördes i ”en sittning”.

l. Att jod-jod kalium användes istället för kalciumhydroxid.

m. Att patienten är äldre än 50 år.

n. Att det finns ett rotfyllningsöverskott.

o. Att tanden utsatts för trauma.

p. Att det bara fanns en kanal i tanden.

Q:En 65- årig kvinna söker kliniken. Hon har sedan några veckor ibland lätt tandvärk i vänster underkäke men har svårt att lokalisera detta till någon särskild tand. Hon uppger att hon sedan flera år har en hård bettskena eftersom hon spänner käkarna. Patienten är något öm i vänster sidas tuggmuskulatur och hon uppger att hon ibland vaknar med huvudvärk. Särskilt om hon glömt använda bettskenan eller om hon känner sig särskilt stressad. Du finner att i tanden 36, som är restaurerad med ett mod i komposit, har den linguala kuspen frakturerat och du kan sondera ett sekundärkariesangrepp under den kvarvarande fyllningen. Du gör ett sensibilitetstest av tanden 36 och tanden svarar sensibelt såväl på el-test som kyl-test. När du applicerar kyla reagerar patienten med smärta. Men smärtan dröjer inte kvar. Här kommer fem delfrågor kring detta fall. Varje delfråga har tre svarsalternativ. Endast ett alternativ per delfråga är rätt. Du får ett poäng (1 poäng) för varje rätt svar. Varje felaktigt svar ger ett minuspoäng (-1 poäng). Du kan alltså få maximalt 5 poäng och som lägst 0 poäng för denna fråga.

a. Du bestämmer dig för att komplettera din undersökning med en intraoral röntgen i två projektioner av tanden 36. Du betraktar röntgenbilderna och finner att.........? Endast ett av alternativen är det förväntade givet att anamnes och statusuppgifter som de angetts är riktiga. Markera detta.

i. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen och vid båda rötternas apex ses omfattande bendestruktioner.

ii. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen och vid mesiala rotens apex ses en välavgränsad rundad (10x 15mm stor) bendestruktion som tycks ha resorberat tandroten så att endast 1/3 tandrotens längd kvarstår.

iii. 36 uppvisar en djup sekundär kariesskada under fyllningen. Vid båda rötternas apex är apikalstatus ua.

b. Du har nu bestämt dig för att ta bort den kvarvarande fyllningen i 36 och i ett första steg exkavera karies. Du har därför gett patienten en mandibular- injektion med en ampull Xylocain®-adrenalin. När du börjar borra i tanden 36 med High-Speed upplever patienten smärta trots att vänster underläpp känns bedövad. Vilket av följande åtgärdsalternativ kan förväntas lösa problemet?

i. Avbryter behandlingen, skriver ut PC-V (Kåvepenin) 1,6g x3 i 7 dagar dagar och ger patienten återbesökstid för ett nytt försök på tredje dagen.

ii. Injicerar ytterligare 1-2 ampuller Xylocain-adrenalin och väntar 5-10 minuter.

iii. Ger patienten max dos med Ipren® och Citodon® och väntar 60 minuter.

c. Nu har patienten blivit bedövad ordentligt även i tanden och du har exkaverat karies. Du ser inga sprickor och det finns ett tunt skikt av hårt dentin in mot pulpan. Vilken kliniska pulpadiagnos får tanden vid detta tillfälle?

i. Nekrotisk pulpa

ii. Pulpitis aperta

iii. Symtomatisk pulpit

d. Den avsatta tiden för denna patient börjar ta slut och nästa patient sitter redan i väntrummet. Vilken av följande åtgärder är nu lämpligast?

i. En snabb primärrensning av kanalerna.

ii. Kavumpreparation och utrymning av pulpakavum (pulpotomi) och

IRM som täckförband.

iii. Fyller den exkaverade kaviteten med ett täckförband IRM.

e. Du vill nu ge patienten en återbesökstid för fortsatt omhändertagande av 36. Vilken av följande terapier finner du vara den lämpligaste att planera för vid nästa besök?

i. Överkappning

ii. Permanent lagning av klass III kavitet (mod)

iii. Pulpaektomi

## BETTFYSIOLOGI

HT16 ORDINARIE + OMTENTA

Q:

Anamnes: 25-årig kvinna, som sedan ca 6 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från vänster huvudhalva, samt från höger kind. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Hade tidigare käkledsknäppningar. Har undersökts hos läkare utan positiva fynd.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt - vänster käkled. Smärta - vänster käkled vid gapning. Skrapljud från höger käkled.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseter höger sida – patienten upplever vid palpation en smärta som strålar mot tand 16.

Käkfunktion: Gapförmåga 11 mm – kan töjas till 18 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse. Kariesfri, endodontiskt u.a.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

a. Ange möjliga diagnoser för ovanstående patientfall. Motivera Ditt svar! (4 p)

Artralgi vä käkled - pat har smärta vid gapning och ömhet på vä käkled vid palpation

Degenerativ käkledssjukdom hö käkled - skrapljud upptäcks vid us

Myalgi - pat har smärta vänster huvudhalva, höger kind och ömhet över muskler på flera ställen

Myofasciell smärta - eftersom smärtan strålar till tand 16

Huvudvärk tillskriven TMD - om smärtan från vänster huvudhalva inte kan beskrivas bättre av annan huvudvärksdiagnos, palpömhet m temporalis bilateralt

Diskförskjutning utan återgång med reducerad gapförmåga - tidigare käkledsknäppningar, idag en gapförmåga på 18 mm, talar dock mer för att det är myalgi eftersom passiv gapning kan töjas med 7 mm

b. Ange behovet av ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna Du angivit i delfråga a. Motivera ditt svar! (3 p)

Avbildning - MRI för att se hur disken förändrats i sitt läge och om den displacerats utan återgång, CT för att undersöka degenerativ käkledssjukdom

Intramuskulär injektion - för att bedöma om begränsade gapförmågan beror på muskler eller disken, fås en ökning av gapförmågan efter injektionen kan man anta att myalgin orsakar reducerad gapförmåga, fås ingen ökning är det diskdisplacering utan återgång med begränsad gapförmåga

Anamnes När, var, hur, hur länge, utlösande lindrande faktorer - för att utesluta andra huvudvärksdiagnoser

Tidigare beh, medicin pga smärta, medveten om parafunktion, allmänsjukd led/nerv/muskel/ärftlighet, stress-socialt

Utlämning av mjuk skena - för att bedöma om myalgin orsakar symtomen

(Palp i 5 sek om diagnos myofasciell smärta - diagnoskrav)

Q: En patient kommer med plötsligt uppkommen bettöppning på vänster sida. Ange minst tre olika möjliga orsaker till detta. Motivera ditt svar.

- Fraktur på collum mandibulae hö sida - frakturen gör att bettet öppnar sig på vänster sida

- Skador i käkleden, ex akut käkledsinflammation på vä sida - orsakar en öppning då svullnaden gör att käken öppnar sig

- Iatrogent - bettskena som inte täcker hela bettet → elongering → öppet bett på andra sidan, protetik och fylln som har för hög kontakt på ena sidan

- Tungpressning mot tänderna - gör att bettet ändras och inte sluter sig

- Dålig muskelfunktion - käkarna kan inte hållas ihop tillräckligt bra på m masseter vä sida och det öppnar sig

Q: Du har satt in en bettskenebehandling men din patient tycker inte att symtomen förbättras. Vilka åtgärder vidtar du? Motivera ditt svar.

- Är skenan inslipad? Kan vara så att den bara har stark kontakt på enstaka ställe eller att pat belastar den i extremlägen

- Är skenan för hög/låg? Skenan ska täcka hela bettet och ge en jämn utspridd ocklusion

- Används skenan för mycket/lite/rätt diagnos? Ska användas max 10-12 tim/dag så man inte får muskelanpassning och symtomen uppkommer igen, har pat besvär dagtid ska den inte ha nattskena

- Komplettera motbitning med mjukskena om pat fortfarande känner sig öm

Q: Ange indikationer för behandling med akupunktur vid käksmärta.

- Vid myalgi

- Som komplement till annan behandling

- När pat inte tolererar bettskena

Q: En patient upplever käkledsknäppningar vid gapning och slutning av munnen och oroar sig mycket över detta. Beskriv ett lämpligt omhändertagande av patienten, både avseende diagnostiska aspekter och behandling.

Diagnos

- Pat som uppmärksammar käkledsljud och knäppning vid gapning och slutning tyder på diskdisplacering med återgång om knäppningarna försvinner i protrusion.

- Kan även orsakas av formförändring av leden (kondylen, ledytan - då förekommer det oftast även skrapljud)

- Diagnosen kan bekräftas genom att avbilda käken med MRI

Behandling

- Information om käkledsanatomi och hur disken kan vara förskjuten och ge upphov till knäppningar

- Eftersom pat är orolig är det viktigt att beskriva hur käkledsdisken kan förskjutas och ge knäppningar utan att det behöver vara farligt

- Rita upp anatomin för pat och förklara kondylen, disken som ligger i fossan och hur det knäpper när kondylen rör sig upp på disken över tuberculum articulare

- Be pat att försöka undvika knäppningar

- Gapa i knäppningsfritt läge - om man bedömer att pat har god kooperation

- Om pat har smärta

- Stabiliseringsskena om patienten samtidigt har muskulära problem

- Reponeringsskena om patienten upplever knäppningarna som väldigt besvärliga

- I ett sista läge kan man utföra kirurgi, däremot risk för skrapljud efteråt

Q:Du funderar på att göra en bettslipning på din patient med myalgi. Beskriv hur du resonerar avseende var och hur du utför detta.

- Bettslipning ska bara göras i ett sista skede när man testat reversibel behandling - rörelseträning, biofeedback, akupunktur, sjukgymnastik, bettskenor

- Bettslipningen görs då om interferenserna är direkt symtomframkallande eller ger bruxism

- Kan undersöka detta genom att belasta interferenser med en Fracfinder i någon minut och se om pat får symtom

- Pat måste vara helt med på behandlingen och vi ska informera och journalföra det noggrant

- Börjar med att slipa in glidningen RP→ IP enligt MUDL = mesial upper distal lower, slipar på fossor och undviker kuspar

- Går vidare med arbetssidan och slipar enligt BULL

- Avslutar med balanssidan och slipar enligt LUBL (omvända BULL-regeln)

- Jag strävar efter att få en stabil ocklusion och interferensfria lateral- och protrusionsrörelser

Q: 40-årig man som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Hade tidigare käkledsknäppningar. Har undersökts hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk Undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Smärta höger käkled vid gapning.

Muskler: Ömhet över m.temporalis ursprung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger samt över m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 28 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

a. Vilka specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall

När?

När kommer smärtan? Smärta från höger käkled vid gapning hela tiden eller under speciell tid på dagen - om på morgonen kan det vara kopplat till nattlig bruxism, på dagen daglig bruxism.

Var?

Var på ansiktshalvan? Be pat visa, håller pat med handen över ansiktshalvan kan man misstänka muskulär orsak från m temporalis, pekar pat med fingret på höger käkled kan man misstänka att det är primära orsaken till smärtan. Sprider sig smärtan något? Pat har palpaömhet över trapezius och det kan vara refererad smärta från m trapezius som känns i musklerna.

Hur?

Karaktär - skarp, distinkt tyder på käkled, dov molande på muskel. Om pat har mer av en huvudvärk kan man misstänka läkemedelsinducerad huvudvärk pga Treo.

Hur länge sitter smärtan i?

Sekunder, minuter, timmar? Om det är relaterat till parafunktion, vilket man kan misstänka pga tungimpressioner, kan smärtan vara mer långdragen. Kommer den plötsligt och intensivt kan man misstänka något i käkleden.

Utlösande/lindrande faktorer?

Förvärras smärtan av muskelfunktion? Om ja kan det tyda på hyperaktivitet i patientens tuggmuskulatur och muskulära problem.

Därutöver tidigare behandling, medicinering pga smärtan, allmänsjukdomar led/nerv/muskel, ärftlighet, medveten om parafunktioner käke,axlar,nacke stress och socialt för att ta reda på om det finns faktorer utanför som kan påverka. Exempelvis om pat vet att den spänner sig i nacken och får ömhet i m trapezius.

b. Ange möjliga diagnos(er)/sjukdomstillstånd för patientfallet. Motivera Ditt svar!

Artralgi hö käkled - pat upplever smärta hö ansiktshalva och hö käkled vid gapning som bekräftas med en palpömhet

Huvudvärk tillskriven TMD - om pat känner igen palpömhet i m temporalis som sin smärta från höger ansiktshalva

Myalgi - pat upplever smärta hö ansiktshalva och palpömhet på flertal muskle

Refererad smärta från m. trapezius- pat har en palpömhet som kan vara tecken på refererad smärta därifrån som känns i ansiktet

Diskdisplacering utan återgång med reducerad gapförmåga - tidigare käkledsknäppningar och idag en gapförmåga på 28 mm

Läkemedelsinducerad huvudvärk - pat medicinerar 4-5 Treo varje dag, vilket kan vara orsaken till hans smärta

c. Ange de ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoser. Motivera Ditt svar!

Avbildning - MRI för att undersöka om disken är displacerad

Passiv gapförmåga - se om jag kan töja upp gapet mer än 5 mm, vilket då tyder på att myalgin är orsaken till reducerade gapförmågan, fås ingen töjning kan man misstänka att diskdisplacering utan återgång med reducerad gapförmåga är orsaken

Be pat sluta medicinera med 4-5 Treo - om smärtan avtar när pat slutar ta Treo är diagnosen läkemedelsinducerad huvudvärk

Intramuskulär injektion - ökar gapförmågan då tyder det på en muskulär etiologi

Utöka anamnes - “medveten om parafunktion?” om svaret är att pat har parafunktion i axelparti kan det tyda på refererad smärta från m trapezius

d. Beskriv i detalj behandlingen av patienten, med hänsyn till de respektive diagnoser Du kom fram till i delfråga b. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

1. 1. Information om sambandet oro - stress - muskelspänning, pat har mest besvär från höger ansiktshalva och även smärta där vid gapning, därför är det viktigt för pat att förstå hur en hyperaktivitet i muskulaturen leder till myalgi och smärta
2. 2. Information om käkledsanatomi och hur disken är displacerad, för att pat ska förstå varför den har en reducerad gapförmåga
3. 3. Försöker manipulera upp uk på disken igen så det knäpper och pat inte får reducerad gapförmåga
4. 4. Rörelseträning - pat får hitta viloläget och gapa mot motstånd då den har ömhet i många tuggmuskler
5. 5. Ev parallelbehandling med sjukgymanst för m trapezius
6. 6. Ber pat sluta med Treo för att kunna utesluta att det är orsaken till smärtan på höger ansiktshalva
7. 7. Har pat oerhörd smärta kan man lägga intraartikulär kortisoninjektion för att minska smärtan så pat kan komma igång med rörelseträningen, alternativt spola käkleden med koksalt och lägga kortison
8. 8. Fås ingen effekt av dessa åtgärder efter 8-10 veckor - stabiliseringsskena för att minska symtom

e. Ange prognosen för diagnoserna i delfråga b. Motivera!

Artralgi hö käkled - bra prognos om pat följer rekommendationerna med rörelseträning, kan även lindras med ev bettskena

Huvudvärk tillskriven TMD - bra prognos om pat följer information och rörelseträning

Myalgi - bra prognos, information rörelseträning och ev bettskena kan hjälpa

Refererad smärta från m. trapezius- tveksam prognos, kräver att pat blir medveten om parafunktion (endast 10-15% är det) och dessutom parallelbehandling av sjukgymnast, multidisciplinär behandling

Diskdisplacering utan återgång med reducerad gapförmåga - dålig prognos om man inte lyckas manipulera upp uk på disken igen

Läkemedelsinducerad huvudvärk - bra prognos om smärtan försvinner när pat slutar medicinera med Treo

Q: En patient kommer med ett tilltagande och öppnande bett i fronten. Ange minst fyra olika möjliga orsaker till detta. Motivera ditt svar

- Dubbelsidig fraktur collum mandibulae - gör att bettet öppnar sig i fronten

- Tungpressning mot tänderna i fronten - tänderna flyttar på sig och ger ett öppet bett

- Iatrogent - bettskena som inte täcker hela bettet → elongering → öppnar sig

- Dålig muskelfunktion - mandibeln kan inte hållas upp av tuggmuskler på hö och vä sida → öppnar sig i fronten

- Erosionsskador - tänderna blir korta

- Parodontit - tänderna lutar sig och bettet öppnas

10. Kombinera följande: (5 p)

Temporalisarterit Vaskulär sjukdom (inflammation i tinningartären)

Ehler-Danlos syndrom Hypermobilitet

Botox Nervgift

Placebo Nocebo (motsats till placebo - ger negativ effekt)

Bennetvinkel Kondylär egenskap (käkleden är vinklad 15 grader utåt)

Kungens kurva V-gurra (Gustav den femte)

Reaktiv artrit Reiter (ledinflammation pga infektion)

Pankey-Mann-Schuyler Ocklusionsfilosofi (snubben som Bengt hade krig med på studierna)

Ankyloserande spondylit Bechterew (kronisk inflammation i ryggraden)

Helkimo Dysfunktionsindex

Reponeringsskena Diskpåverkare

VT16 ORDINARIE + OMTENTA

45-årig kvinna, som sedan ca 2 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva, speciellt vid käkfunktion. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Tycker att smärtstillande tabletter tex Alvedon bara har måttlig effekt på smärtorna. Har aldrig haft liknande besvär tidigare.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Skrapljud från båda käklederna. Deflektion åt höger vid gapning.

Muskler: Ömhet över m. temporalis' ursprung & fästen och m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 18 mm.

Bett: Angle klass II, ocklusionskontakter i molarpartierna bilateralt, RP-IP avstånd sagittalt: 2 mm, horisontell överbitning: 8 mm, vertikal överbitning: – 2 mm.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

A) Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar!

Degenerativ käkledssjukdom hö och vä käkled - skrapljud från båda käklederna

Artralgi hö käkled - ömhet höger käkled och smärta höger ansiktshalva vid käkfunktion

Myalgi - ömhet m temp och masseter bilateralt och smärta höger ansiktshalva

Huvudvärk tillskriven TMD - om smärtan från högeransiktshalva beskrivs som huvudvärk, ömhet m temporalis (tinningregionen)

Läkemedelsinducerad huvudvärk - Alvedon som pat tar kan vara orsaken till smärtan på höger ansiktshalva

Diskdisplacering utan återgång med begränsad gapförmåga hö käkled - pat har deflektion åt höger vilket tyder på patologi i disken, reducerad gapförmåga på 18 mm

Refererad smärta från m trapezius - palpömhet

B) Ange behovet av ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna. Motivera Ditt svar!

Avbildning - CT för att se degenerativ käkledssjukdom, MRI för att se om disken är displacerad

Passiv gapning - för att se om reducerade gapförmågan beror på myalgi (tänjning över 5mm) eller diskdisplacering

Intramuskulär injektion - ökar gapförmågan efter denna kan man anta att myalgin är det som orsakar begränsade gapförmågan

Utöka anamnes - om pat har haft tidigare knäppningar/låsningar som begränsat gapförmåga och störde tuggförmågan tyder det på diskdisplacering utan återgång. 10 frågorna.

Sluta ta Alvedon för smärtorna - för att undersöka om smärtan höger ansiktshalva beror på läkemedelsinducerad huvudvärk

Anamnes - för att utreda om det öppna bettet kommit under kort tid, kan tyda på käkledsdestruktion pga överbett och endast ocklusionskontakter i molarpartier

Medveten om parafunktion - utreda om m trapezius orsakar besvären

C) Beskriv i detalj behandlingen av denna patient. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

1. 1. Information käkledsanatomi - för att pat ska förstå hur diskdisplacering funkar och varför den har reducerad gapförmåga
2. 2. Information samband muskelspänning - oro - stress - för att pat ska förstå hur muskelspänning kan leda till myalgi och smärta
3. 3. Försöka manipulera upp uk på disken igen så pat inte får begränsad gapförmåga
4. 4. Rörelseträning - hitta viloläget, gapa mot motstånd, eftersom pat har uttalad ömhet tuggmuskulatur, tänja
5. 5. Bettskena - pat har öppet bett, överbett och endast ocklusion i molarpartier, kan vara orsak till besvären när käkleden belastas hårt, om pat främst har nattlig parafunktion (får reda på detta vid utökad anamnes) hård bettskena, om daglig mjuk
6. 6. Intraartikulär eller intramuskulär injektion om pat har kraftig smärta, för att den ska komma igång med rörelseträning

D) Ange prognosen för respektive diagnos

Degenerativ käkledssjukdom hö och vä käkled - dålig prognos, finns inte mycket att göra åt dessa förslitningar

Artralgi hö käkled - bra prognos om pat följer rörelseträning och använder bettskena

Myalgi - bra prognos om pat följer rörelseträning och använder bettskena

Huvudvärk tillskriven TMD -bra prognos om pat följer rörelseträning och använder bettskena

Läkemedelsinducerad huvudvärk - bra prognos om smärtan minskar när pat slutar ta Alvedon

Diskdisplacering utan återgång med begränsad gapförmåga hö käkled - dålig prognos om jag inte lyckas manipulera upp uk på disken igen, tänja kan dock öka gapförmågan något

Q: Vilka är de vanligaste felen man gör vid avtryckstagning i alginat för bettskena?

- Genomslag - tryckt upp avtrycksskeden för mycket så det inte finns material kvar ocklusalt och det blir genomslag

- Fel storlek på skeden - ska vara tllräckligt stor för att få jämntjockt alginat överallt och för att avbilda samtliga tänder

- Felaktigt index - ska tas i RP och hårdaste kontakten ska vara där RP ligger, vanligt fel är att man inte får in RP och index blir snarare då i IP

- Inte avbildat alla tänder

Q: Ange när det är lämpligt att slå in studiemodeller i artikulator.

- Vid framställning av bettskena

- Artikulatoranalys - för att analysera i artikulatorn hur man ska bettslipa innan man gör det på patienten

- Protetiska arbeten - kronor, broar, implantat

Q: Vad styr ditt val av vilken typ av bettskena du väljer för din patient?

Beroende på när patienten ska använda skenan (dag/natt) och vilket problem patienten har väljer man olika skenor

Shoreplåt är även bra vid djupt bett och överbett för att man då kan få en bra komfort med skenan.

- Daglig parafunktion - mjukskena, dagskena,shoreplåt (kräver inte buckal täckning)

- Nattlig parafunktion - stabiliseringsskena, shoreplåt

- Tungparafunktion - mjukskena, shoreplåt

- Vid kraftiga orofaciala parafunktioner - modifierad stabiliseringsskena som inte slits lika mkt

- Diskdisplacering med återgång - reponeringsskena

- Snarkning - antisnarkskena

- Akut, växelbett, helprotesbärare, motbitning mot annan skena - mjuk skena

Q: Ange orsaker till att en bettskena blir ”för hög" i molarpartierna, trots att du följt den rekommenderade arbetsgången.

- Dåligt avtryck - kan ha missat att avbilda molarerna på ett bra sätt, vilket gör att teknikern sen framställer en skena som inte täcker tänderna på ett optimalt sett

- Inte skurit rent avtrycket - mycket alginat som “hänger över” och därför kommer tandteknikerns gipsmodell att bli inkorrekt

- Dåligt index - man har inte fått in det riktiga RP-läget och teknikern framställer då en skena som kan vara för hög och ta emot för tidigt i molarpartierna

- Inte tillräcklig vertikal höjd - skenan är för låg i fronten utan kontakter, vilket gör att kontakterna först hamnar i molarpartiet och skenan blir för hög

- Patientens bett - pat har elongerade molarer som gör att kontakterna kommer bli för höga i molarpartiet

Q: 40-årig kvinna som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Har undersökts hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk Undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Deviation åt höger vid gapning.

Muskler: Ömhet över m.temporalis ursprung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger samt över m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 36 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

a. Vilka specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall

10 frågorna - motivera enligt tidigare frågor

b. Ange möjliga diagnos(er)/sjukdomstillstånd för patientfallet. Motivera Ditt svar!

Artralgi hö käkled - smärta hö ansiktshalva och palpömhet hö käkled

Myalgi - smärta hö ansiktshalva och pat palpöm m temp och m masseter

Huvudvärk tlilskriven TMD - smärta hö ansiktshalva och palpöm m temporalis, om pat känner igen smärtan vid palp

Refererad smärta från m. trapezius - palpöm över m trapezius bilateralt och smärtan kan vara refererad därifrån

Läkemedelsinducerad huvudvärk - smärta hö ansiktshalva och pat medicinerar med Treo, kan vara orsaken till smärtan

Diskdisplacering utan återgång med reducerad gapförmåga - deviation åt höger tyder på diskpatologi och en reducerad gapförmåga

c. Ange de ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoser. Motivera Ditt svar!

d. Beskriv i detalj behandlingen av patienten, med hänsyn till de respektive diagnoser Du kom fram till i delfråga b. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

e. Ange prognosen för diagnoserna i delfråga b. Motivera!

Se frågor ovan.

Q: Ange indikationer och kontraindikationer för

a)Stabiliseringsskena

Indikationer

- Myalgi, diskdisplacering med symtom, artralgi, nattlig parafunktion, kraftiga orofaciella parafunktioner (modifierad stabiliseringsskena)

Kontraindikationer

- Daglig parafunktion, tungparafunktion (burning mouth syndrome), växelbett

b)Mjukplastskena

Indikationer

- Myalgi, akut skena vid symtom, daglig parafunktion, tungparafunktion (burning mouth syndrome), motbitning mot hård skena, barn med växelbett, helprotesbärare

Kontraindikationer

- Nattlig parafunktion, pat med uttalad bruxism → skenan slits alltför snabbt,

c)Reponeringsskena

Indikationer

- Diskdisplacering med återgång

- Besvärande käkledsknäppningar

Kontraindikationer

- Växelbett - kräver noggrann uppföljning och i samråd med specialist så inte bettet förändras!

d) Shoreplåt

Indikationer

- Dagtidsanvändning, nattid, djupt bett, överbett (man kan göra den med bra komfort då), tungparafunktion (burning mouth syndrome)

Kontraindikationer

- Patienter med instabila tänder/implantat på grund av risk för överbelastning med skenans buckala klamrar

Äldre tentor

-Anamnes: 21-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från vänster ansiktshalva och en nedsatt gapförmåga. Har tidigare upplevt käkledsknäppningar, men dessa har nu försvunnit. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Har undersökts hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över vänster käkled. Deflektion åt vänster vid

gapning.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fästen bilateralt och m. masseters ursprung höger sida samt över m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 28 mm

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse Slemhinnor: Tungimpressioner

A) Ange behovet av ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna. Motivera Ditt svar!

B) Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar!

C)Beskriv i detalj behandlingen av denna patient. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

D)Ange prognosen för respektive diagnos

Q: Vid Din kliniska undersökning av en patient (frågan avser ej patientfallet ovan) noterar Du att det föreligger ett sagittalt avstånd på 3 mm mellan RP- och IP-läget.

a) Vilka möjliga orsaker kan finnas till detta? b) Vilka terapeutiska åtgärder vidtar Du vid korrigering av denna bettavvikelse?

a) Interferenser, skador på käkleden. b) Inte bettslipning pga för stort sagitellt avstånd att korrigera, inte i akut fas av käkledsinflammation.

-Anamnes: 40-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från vänster ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Kände för ca 5 månader sedan knäppningar från käkarna. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över vänster käkled.

Deflektion åt vänster vid gapning.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung på

höger sida samt över m. trapezius bilateralt. Käkfunktion: Gapförmåga 15 mm

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse.

a. VilkaspecifikaanamnestiskafrågorvillDuställatillpatienten. Motivera vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall

A) Ange behovet av ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna. Motivera Ditt svar!

B) Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar!

C)Beskriv i detalj behandlingen av denna patient. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

D)Ange prognosen för respektive diagnos

Q:-Redogör för de principer man tillämpar för val av nedanstående bettskenetyper. (6p)

A) Stabiliseringskena

B) Mjukplastskena

C) Reponeringsskena

D) Shoreplåt

E) Antiapnéskena

F) NTI - skena (Relaxskena)

Q:-Redogör för hur du resonerar vid undersökning och behandling av en patient med en misstänkt refererad smärta.

Q:-En 35-årig kvinna söker kliniken på grund av nedsatt gapförmåga och smärtor från höger ansiktshalva. Hon har aldrig fått något trauma mot käkarna och aldrig upplevt några käkledsljud vid gapning eller tuggning. Vid klinisk undersökning noterar du en ömhet över höger käkled, höger m temporalis och m trapezius bilateralt. När patienten gapar tilltar smärtan från höger ansiktshalva. Maximal gapförmåga 18 mm. Angle I.

a. Vilkatio(10)specifikaanamnestiskafrågorvillduställatill patienten. Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

b. Ange fyra (4) ytterligare åtgärder du kan vidta för att säkerställa diagnostiken i detta fall? Motivera också de valda åtgärderna! Varje rätt svar ger ett poäng (1 p). Varje felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Du kan få maximalt 4 poäng och som lägst 0 p för delfrågan.

c. Ange fyra (4) möjliga bettfysiologiska diagnoser. Motivera också ditt svar! Varje rätt svar ger ett poäng (1 p). Varje felaktigt svar ger ett poängs avdrag (-1p). Du kan få maximalt 4 poäng och som lägst 0 p för delfrågan.

Q:-Vid ett käkmuskelspännings-/smärttillstånd kan flera olika behandlingsstrategier vara tänkbara. Beskriv hur du resonerar vid val av strategi.

Q: -Bettslipning kan vara ett möjligt alternativ vid behandling av käkledsrelaterade problem Beskriv hur du resonerar i

dessa fall.

Q: -Beskriv hur du resonerar vid ordination av hård resp. mjuk bettskena vid behandling av orofaciell smärta och/eller

käkfunktionsstörning.

Q: När kan farmaka vara indicerat vid behandling av orofaciell smärta och/eller käkfunktions-störning? Ange också lämpliga preparat och lämplig dosering.

NSAID - ibuprofen, naproxen, diklofenak vid käkledsbesvär

Paracetamol - vid muskelbesvär

Kortison - vid käkledsbesvär, intraartikulär injektion eller lavage

Muskelavslappnande - bensodiazepiner i ett akutläge med kramp i muskler

Q: Anamnes: 40-årig man, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Har undersökt hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Ingen deviation vid gapning.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger samt över m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 36 mm

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse. Slemhinnor: Tungimpressioner

a. Vilka specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall (5 p)

b. Ange behovet av ytterligare åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna. Motivera Ditt svar! (3 p)

c. Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar! (4p)

d. Beskriv i detalj behandlingen av patienten, med hänsyn till de

respektive diagnoser Du kom fram till i delfråga c. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem! (6p)

Q: Anamnes: 45-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från vänster ansiktshalva. Patienten upplever att hennes gapförmåga har minskat till cirka 1 fingerbredd. Hon har också tidigare upplevt ljud från båda käklederna sedan flera

år. Patienten har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över vänster käkled. Inga käkledsljud.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung vänster, samt m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 15 mm utan deviation Bett: Angle klass I, inga interferenser Slemhinnor: Tungimpressioner

a. Vilka ytterligare specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten? Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

b. Ange möjliga diagnoser för patienten A.S. Motivera Ditt svar genom att ange inklusions/exklusionskriterier för varje diagnos!

c. Ange behovet av ytterligare åtgärder/undersökningar Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna Du angivit i delfråga

d. Beskriv i detalj behandlingen av patient A.S., med hänsyn till de respektive diagnoser Du kom fram till i delfråga b. Motivera Dina terapeutiska åtgärder för varje diagnos och ange i vilken ordning Du sätter in dem! (

e. Ange prognosen för diagnoserna i delfråga b. Motivera!

Q: Anamnes: 36-årig man, som sedan ca 6 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Aldrig upplevt käkledsljud. Har undersökts hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo dagligen pga smärtorna. Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger samt över m. trapezius bilateralt. Käkfunktion: Gapförmåga 18 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

a.Vilka ytterligare specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

b. Ange behovet av ytterligare kliniska åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna. Motivera Ditt svar!

c.Hur Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar!

d. Beskriv i detalj behandlingen av patienten, med hänsyn till de respektive diagnos(er) Du kom fram till i fråga c. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

e. Ange prognosen för diagnoserna (fråga c) Motivera!

Q: Ange när RP ej är ett lämpligt registreringsläge.

Vid stabilt bett, mindre protetiska konstruktioner.

Q:Vad menas med "ocklusal neuros" ? Ange lämpliga åtgärder vid detta tillstånd.

Pat som är besatt av sitt bett och tror det är något fel på det. Bettslipa inte på dessa pat. Remiss till bettfys för vidare behandling.

Q: Anamnes: 40-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Har undersökt hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över vänster käkled. Deviation åt vänster vid gapning.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger samt över m. trapezius bilateralt. Käkfunktion: Gapförmåga 36 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse. Slemhinnor: Tungimpressioner.

a.Vilka ytterligare specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

b. Ange behovet av ytterligare kliniska åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna. Motivera Ditt svar!

c. Hur Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar!

d. Beskriv i detalj behandlingen av patienten, med hänsyn till de respektive diagnos(er) Du kom fram till i fråga c. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

e. Ange prognosen för diagnoserna (fråga c) Motivera!

Q: Redogör för användningsområdena av nedanstående bettskenetyper. (4 p)

a. Stabiliseringskena

b.Mjukplastskena

c. Relax-skena/NTI-skena

d.Shoreplåt

Q: Anamnes: 40-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar. Har undersökts hos läkare utan positiva fynd. Patienten tar 4-5 Treo per dag pga smärtorna.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Deviation åt höger vid gapning. Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger samt över m. trapezius bilateralt.

Käkfunktion: Gapförmåga 36 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

a. Vilka ytterligare specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

b. Ange möjliga diagnoser för patientfallet. Motivera Ditt svar!

c. Ange behovet av ytterligare kliniska åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna Du angivit i delfråga c.

d. Beskriv i detalj behandlingen av patienten med hänsyn till de respektive diagnoser Du kom fram till i delfråga c. Motivera dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

e. Ange prognosen för diagnoserna (i delfråga b.) Motivera!

Patienten N.F. är en 45-årig man, som söker kliniken för smärtor och konstiga ljud från höger ansikts- och huvudhalva. Han medicinerar Treo-comp® på grund av dessa besvär sedan längre tid. Medicineringen har dålig effekt. För övrigt är han fullt frisk. Tar inga andra mediciner.

Han har regelbundna kostvanor med 3 huvudmål, och 2 mellanmål. Gillar råa grönsaker och fruktjuicer. Borstar tänderna en gång/dag med fluortandkräm. Ingen approximal rengörning.

Käkfunktionell undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Knäppning höger käkled vid gapning och slutning av munnen (vid 35 mm:s gapförmåga vid båda rörelserna)

Muskler: Ömhet över m. temporalis’ fäste höger, m. masseters ursprung och m. temporalis’ anterior och fäste vänster, samt m. trapezius bilateralt.

Gapförmåga: 55 mm utan deviation

Bett: Se kliniska bilder (Fall N.F) Slemhinnor: Tungimpressioner

a. Vilka frågor behöver Du ha svar på för att få ett tillräckligt underlag för diagnostik, behandling och prognosbedömning av denne patient?

b. Vilken (vilka) bettfysiologisk(a) diagnos(er) kan misstänkas? Motivera Din diagnostik!

c. Hur behandlar Du patientens smärtor (utgående från Din diagnostik)?

d. Hur behandlar Du patientens käkledsknäppningar?

e. Patienten oroar sig över att tänderna verkar slitna (se kliniska bilderna). Vilken(vilka) är den (de) troligaste orsak(erna) till detta slitage? Motivera Ditt svar!

f. Ange prognosen och motivera prognosbedömningarna för denne patient utgående från och avseende:

1. i. patientens ansikts- och huvudvärk

ii. patientens käkledsknäppningar

iii. patientens tandslitage

Du har väl inte glömt att motivera Dina prognosbedömningar!

Q:Patient M.A.

Anamnes: 64-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva. Hon upplever att hennes gapförmåga har minskat till cirka 2 fingerbredder. Hon har också upplevt ljud från båda käklederna sedan flera år. Patienten har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled. Skrapljud från båda käklederna. Knäppning från höger sida vid gapning och slutning av munnen (knäppningen kommer i samma läge både vid gapning/slutning)

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger.

Käkfunktion: Gapförmåga 38 mm med deflektion åt höger

Bett: Angle klass I, lateralt öppet bett på höger sida.

Slemhinnor: Tungimpressioner, bruxofacetter i fronterna.

Röntgenbilder (datortomografi av käklederna):

1. Vilka ytterligare specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

2. Beskriv de röntgenologiska käkledsfynd Du gör på datortomografibilderna.

3. Ange möjliga diagnoser för patienten M.A. Motivera Ditt svar!

4. Ange behovet av ytterligare kliniska åtgärder Du kan vidta för att säkerställa

diagnoserna Du angivit i fråga 3.

5. Beskriv i detalj behandlingen av patient M.A., med hänsyn till de respektive diagnoser Du kom fram till i fråga 3. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

6. Ange prognosen för diagnoserna (fråga 3) Motivera!

Q: Patient E.S..

Anamnes: 19-årig kvinna, som sedan ca 3 månader tillbaka upplever tilltagande smärtor från höger ansiktshalva och att käken känns låst vid försök till gapning.

Hon upplever att hennes gapförmåga har minskat till cirka 1 fingerbredd. Hon har också upplevt ljud från båda käklederna sedan flera år. Patienten har aldrig fått något trauma mot ansikte eller käkar.

Klinisk undersökning:

Käkleder: Ömhet lateralt över höger käkled.

Muskler: Ömhet över m. temporalis urspung och fäste bilateralt och m. masseters ursprung höger.

Käkfunktion: Gapförmåga 17 mm.

Bett: Angle klass I, inga interferenser i någon käkrörelse.

Slemhinnor: Tungimpressioner.

a.Vilka ytterligare specifika anamnestiska frågor vill Du ställa till patienten. Motivera också vad respektive fråga har för klinisk relevans i detta specifika fall!

b. Ange möjliga diagnoser för patienten E.S. Motivera Ditt svar!

c. Ange behovet av ytterligare kliniska åtgärder Du kan vidta för att säkerställa diagnoserna Du angivit i delfråga c.

d. Beskriv i detalj behandlingen av patient E.S. , med hänsyn till de respektive diagnoser Du kom fram till i delfråga b. Motivera Dina terapeutiska åtgärder och ange i vilken ordning Du sätter in dem!

e. Ange prognosen för diagnoserna (i delfråga b.) Motivera!

f. Ange indikationer och kontraindikationer för en s k NTI skena.

# Q:Vilka läkemedel får tandläkare iterera vid receptförskrivning?

Endast recept på läkemedel som ska appliceras lokalt i munhålan och på angränsande vävnader får ordineras med upprepande utlämnanden. Tandläkare får även förskriva receptfria läkemedel till patient på odontologiska indikationer. Recept på receptfria läkemedel får förskrivas med upprepande läkemedel.

# Man kunde köpa det vart som helst (mer reglerat idag och går inte att köpa i tablettform köpa på livsmedelsbutiker)

Q:Din patient medicinerar med Rifadin. Du vill ge patienten ett läkemedel mot svamp i munnen men är osäker på vad som går att kombinera med just Rifadin. Var/Hur tar du på internet snabbast och enklast reda på detta?

# Medicinerar med "blodfettsänkaren" Atorvastatin. Tanden 28 ska nu extraheras. Några speciella hänsyn?

Q:Din patient har p.g.a upprepade tromboser en proppförebyggande behandling med klopidogrel (Plavix®). Han fick också för 3 år sedan en pacemaker insatt. Han uppger sig vara "fullt frisk" och medicinerar med Cozaar®. Vid undersökning noteras rikligt med tandsten och lättblödande gingiva. Finns det några speciella hänsyn att ta vid din fortsatta handläggning/behandling av patienten med anledning av

# Q:Varför bör alkoholintag undvikas tillsammans med metronidazol?

Q:Du har skrivit ut diklofenak till en patient som nästa dag ringer och undrar om han på en fest senare samma dag kan dricka ett par glas vin, trots pågående medicinering med diklofenak. Vad svarar du honom?

# Q:Äldre människor är känsligare för många biverkningar, bl.a. yrsel. Vilket av följande preparat ger mest yrsel?

1. =i. Orudis®=
2. =ii. ii. Flagyl®=
3. =iii. iii. Citodon®=
4. =iv. iv. Tiparol®=

# Q:Din patient behandlas för högt blodtryck. Du vet inte vilken medicin det är. Vad kan hända om du nu sätter in behandling med Orudis® till denna patient?

Q:På grund av en tandinfektion, ska du behandla en 30-årig kvinna med antibiotika. Kvinnan är din patient sedan flera år. Hon uppger sig vara väsentligen frisk och använder inga mediciner, förutom P-piller, samma sort i 5 år. Inga kända allergier. Hon röker ca 5 cig per dag. Vad väljer du för preparat? Dosering? Problem?

# Q:Bisfosfonatbehandling kan på olika indikationer ges peroralt eller intravenöst. Vad skiljer intravenös behandling med Aclasta (bisfosfonat) vid Myelom respektive vid osteoporos?

Q:För några dagar sedan satte du in smärtlindring med Panocod till en patient med besvärlig postoperativ smärta. Patienten medicinerar med Waran och du har förstått att det är olämpligt att fortsätta med Panocod. Patienten har fortfarande mycket ont. Hur hanterar du situationen så att patienten kan få fortsatt smärtlindring med analgetika.?

# Q:Vilka risker finns med alkoholintag i samband med antibiotikabehandling med Flagyl?

Q:En ny patient kommer till dig för undersökning. Det är en fullt frisk 43-årig man. Han uppger sig vara utan allergier och har ingen medicinering. Du noterar en utbredd oral candidos. Vad blir din(a) åtgärd(er)?