Casus 14

Je bent neuroloog en beoordeelt op verzoek van de huisarts een patiënt die, zoals hij
telefonisch heeft aangegeven "door zijn rug is gegaan"

Rens van Iwaarden

Aspecifieke lage rugpijn

Iemand die door zijn rug gaat kan erge pijn ervaren, maar is vaak niet ernstig. Het gaat in 5-10% van de gevallen van lage rugpijn over een aanwijsbare oorzaak. De rugpijn kan gepaard gaan met pijn in een of beide bovenbenen zonder dat er sprake is van radiculair syndroom. Aspecifieke rugpijn wordt opgedeeld in 3 categorieën. De eerste is acute pijn, 0-6 weken. De tweede subacuut, 6-12 weken. En als laatste chronische pijn, na 12 weken. Het beleid bij acute rugpijn is gericht op het zo snel mogelijk weer mobiel maken van de patiënt. Bij subacute klachten is het beleid ook gericht op zo snel mogelijk weer normaal functioneren van de patiënt. Bij chronische pijn wordt geprobeerd het disfunctioneren zo min mogelijk te maken. De incidentie van aspecifieke rugpijn is 36 per 1000 patiënten bij de huisarts. De incidentie stijgt met de leeftijd.

Aanvullend onderzoek wordt niet snel gedaan bij lage rugpijn. Het argument hiervoor is dat er afwijkingen kunnen worden gevonden die geen klachten geven. Enkel bij verdenking op ernstige oorzaken en bij onduidelijkheid over de oorzaak van de rugpijn wordt beeldvormend onderzoek aangevraagd.

Aangezien de huisarts een verwijzing heeft uitgeschreven is er echter waarschijnlijk iets anders aan de hand (hoewel in vorige tentamens wel aspecifieke rugklachten werden genoemd in een casus met een neuroloog):

1. Lumbosacraal radiculair syndroom: uitstralende pijn in één bil of been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen), die suggestief is voor een prikkeling van één (soms twee) specifieke lumbosacrale zenuwwortel(s).
2. Discushernia: uitpuiling van een tussenwervelschijf in het wervelkanaal, waardoor één of meer zenuwwortels bekneld kunnen raken.
3. Cauda-equinasyndroom: (uni- of bilaterale) motorische of sensibele uitval (rijbroekanesthesie) al dan niet in combinatie met hevige radiculaire pijn, urineretentie, incontinentie voor urine en/of feces als gevolg van compressie van meerdere sacrale zenuwwortels.
4. Neurogene claudicatio intermittens: uitstralende pijn, dove gevoelens en/of krachtverlies in één of beide benen en/of het rijbroekgebied, die optreden bij staan of lopen en verdwijnen bij zitten of vooroverbuigen.
5. Wervelkanaalstenose: vernauwingen van het wervelkanaal, meestal als gevolg van degeneratieve veranderingen van de benige en weke delen van de wervelkolom, hetgeen tot compressie van één of meer zenuwwortels kan leiden.

Meestal wordt LRS veroorzaakt door compressie van een zenuwwortel door een discushernia. Indien het discusmateriaal zich als een vrij fragment in het wervelkanaal bevindt, spreekt men van een sequester. De disci op L4-L5 en L5-S1 zijn beide voor 45% aangedaan. De discus tussen L3-L4 voor 5%.

Cauda-equinasyndroom

Symptomen passend bij een cauda-equinasyndroom (CES) zijn (uni- of bilaterale) motorische of sensibele uitval (rijbroekanesthesie) al dan niet in combinatie met hevige radiculaire pijn, urineretentie, incontinentie voor urine en/of feces, verminderd passagegevoel van feces en/of erectiele disfunctie als gevolg van compressie van verschillende sacrale zenuwwortels. In een enkel geval zijn pijnklachten afwezig bij een cauda-equinasyndroom, hetgeen op ernstige zenuwschade kan wijzen. Oorzaken zijn een grote hernia, wervelbreuk na trauma, ontsteking of een tumor. Om een diagnose te stellen heeft een MRI de voorkeur. Behandeling bestaat uit het weghalen van de oorzaak

Lumbale wervelkanaalstenose

Kenmerkend klachtenpatroon bij een lumbale wervelkanaalstenose is uitstralende pijn (vaak volgens een dermatomaal patroon) in een of beide benen, soms gepaard gaande met een sensibiliteitsstoornis en/of parese, die optreedt bij staan of lopen en weer verdwijnt bij zitten of vooroverbuigen (neurogene claudicatio intermittens). De klachten treden niet op bij fietsen. De klachten ontstaan over het algemeen geleidelijk. De diagnose wordt gesteld met een MRI of CT. Ook kan er een myelogram worden gemaakt. Behandeling is in eerste instantie verandering van postuur en pijnmedicatie. Als dit niet helpt kan er worden geopereerd om de druk van het ruggenmerg af te halen.

Inzakkingsfractuur:

Een plot optredende
doffe pijn in de onderrug kan wijzen op een inzakkingsfractuur. De breuk zorgt
vaak ook voor een verminderde lordose van de rug en kan de lengte iets
afgenomen zijn (vooral merkbaar bij meerdere inzakkingen). Als bij de breuk het
ruggenmerg is aangedaan is er ook sprake van uitstralende pijn. Risicofactoren zijn
oestrogeen deficiëntie, vitamine-D insufficiëntie, nier en leverziekte, laag
calciumintake en hyperthyreoïdie (voor volledige lijst zie Kumar & Clark). De fractuur kan ook het gevolg zijn van een metastase.

De diagnose wordt gesteld middels een CT. Er kan
conservatief behandeld worden, waarbij de pijn met 6 tot 8 weken over is. Er
kan een korset worden aangemeten om steun te bieden en er wordt pijnstilling
gegeven. Beweging is ook belangrijk voor het herstel. Dit kan onder begeleiding
van de fysiotherapeut. Daarnaast kan de oorzaak van de inzakking worden
behandeld.

**Vraag regulier 2016**

19 meerkeuzevraag (2p)

vijf dagen geleden "door zijn rug is gegaan" en daar nog steeds pijn van heeft.

Je bent neuroloog en beoordeelt op verzoek van de huisarts een 73-jarige man die

Bij het tillen van een bank, vijf dagen geleden, schoot het bij patiënt in de rug met een heftige pijnscheut. Hij kan de rug niet meer draaien of buigen. Bij onderzoek vind je inderdaad een verminderde bewegelijkheid en een verstreken lumbale lordose. Het neurologisch onderzoek is verder normaal. De pijn zit in de rug en er is geen uitstraling, ook niet bij de radiculaire proeven (die overigens wel pijnlijk zijn in de rug). Patiënt heeft vanochtend nog wel normaal kunnen plassen. Patiënt is bekend met hypertensie die goed onder controle is met hydrochloorthiazide.

Vier mogelijke beleidopties zijn:

1.      voorschrijven pijnstilling

2.      bedrust

3.      zo snel mogelijk weer te mobiliseren op geleide van de klachten

4.     aanvragen MRI van de wervelkolom

Wat is nu het aangewezen beleid?

a alleen 1

b alleen 2

c alleen 1 en 3

d alleen 2 en 3

e alleen 2 en 4

f alleen 3 en 4

g 1,2en4

h 1,3en4

Antwoord: H