Parodontologi föreläsningsanteckningar peri-implantära sjukdomar

PERI-IMPLANTÄRA SJUKDOMAR – Tord Berglundh
29/9
· Tandimplantat: 25-30,000 nya patienter med tandimplantat varje år.
o Toronto 1982 – ”Osseointegration” – Brånemarks tandimplantat får internationellt erkännande.
o Skruvbara à avtagbara à bra, för man kan kontrollera vävnaden under (jmf. med icke-avtagbara cementerade broar).
· Implantat sitter längre upp/ner än tändernas fäste pga att benet (ex corpus mandibulae) inte ska tillbakabildas när man extraherat den ursprungliga tanden.
o Benets buckolinguala bredd minskar mycket om man extraherar en enskild tand.
· Peri-implantär mukosa = mjukvävnad runt implantatet.
· Implantatet tittar upp genom tandköttet via sin distans (abutment).
o Distans är den transmukosala komponenten i ett tandimplantat, som man sedan kopplar en krona på.
o
o Det tar lång tid för ett implantat att integreras i bettet – upp till 1 år.
o Ben bryts först ner när implantatet sätts i, sedan bildas nytt ben efter några veckor – osseointegrering.
§ Intramembranös benbildning: bindväv mineraliseras och omvandlas därmed till ben.
· Mot tandimplantat vetter det ett tunt epitel = kontaktepitel / barrier epithelium = epitelbarriär.
· Liknande dimensioner mellan tandimplantat-underliggande vävnad och tand-underliggande vävnad à samma biological width.
· Ett tandimplantat har inget rotcement, rothinna eller några fibrer som växer in i det.
o Kan inte växa in i metall, ex titan.
o Fibroblaster är utsträckta längs implantatet likt stekta ägg. Jämte dem ligger kollagena fibrer parallellt med implantatet.
§ ”Connective tissue integration” kallas denna viktiga zon. Om zonen kollapsar kommer käkbenet brytas ner.
· 6-8 veckor att bilda bindvävszonen – ”biologic width”.
o = Dimensionen av mjukvävnadskomponenten. Kontaktzonen till implantatet – kontaktepitel + bindvävsfäste.
· Samma sonderingsdjup runt tandimplantat och vanliga tänder – vävnaden erbjuder ändå motstånd och man kommer alltså inte in till benet.
o Får ut samma info vid sondering av tandimplantat och vanliga tänder.
o Man ska sondera kring tandimplantat.
o

· Gingivit: ICT bildas efter 3-4 veckor.
o Kan kvarstå under en längre tid därefter. B-cellsdominerad reaktion.
o Om gingivit hamnar i obalans à drabbar första fästande fibret à parodontit.

· Från Socialstyrelsen:
o Gingivit: Inflammation i mjukvävnaden kring tänderna.
o Mukosit: Inflammation i mjukvävnaden runt ett tandimplantat. Ingen förlust av benstöd.
o Peri-implantit: Bakteriellt orsakad inflammation (infektionssjukdom) i vävnaden runt ett tandimplantat som har resulterat i förlust av benstödet kring implantatet.

· Peri-implantär mukosit: liknande utveckling som vid gingivit.
o Mucositis resides in the mucosa, periimplantit drabbar också ben.
o Inte alla mukositer utvecklas till periimplantit (fästeförlust (CAL) och BoP).
o Parodontit oftast avkapslad av bindväv. Det är inte periimplantit. Fickan är också öppen mot biofilmen på ett annat sätt.
o
· Parodontit kan variera mellan olika ytor – marginala samt angulära bendefekter.
o Runt ett implantat kan bakterier färdas på samma sätt i alla riktningar pga dess gängar à ICT breder ut sig åt alla håll lika mycket à lesionen blir cirkulär och symmetrisk runt ETT implantat. Inte nödvändigt vis mellan OLIKA implantat.
· Utseendet mellan gingivit och mukosit är identiskt kliniskt och histologiskt.
o Även mellan olika implantat av olika märken.
o 20 % av implantatpatienter är friska, utan mukosit eller liknande.
· Depurera = göra rent. Svårt att göra på implantat.
· Blodförtunnande medicin hos äldre med periimplantit kan komplicera kirurgiska ingrepp à blödningsrisk.
· Kan bildas implantatsten (liknande tandsten).
6/10
· Sjukdomen periimplantit
o Förlust av bennivå är inte horisontell utan kan skifta mycket mellan olika implantat.
§ Runt implantaten i sig är bennivån däremot densamma distalt, mesialt, buckalt och lingualt (symmetriskt), till skillnad från vid parodontit. Det här beror på implantatens symmetriska form.
o Blödning vid sondering (BoP), varbildning, fästeförlust.
o Peri-implantit har generellt högre progressionshastighet än parodontit. Jämför en aggressiv parodontit som kan uppstå över 20 år med en periimplantit som kan uppstå på 6 år.
o Sjukdomen drabbar inte alla implantat. Olika progression mellan olika implantat, men symmetriskt runt de drabbade implantaten.
o Alla implantat förlorar inte benhöjd!
§ Påståendet att det sker en naturlig benförlust vid implantat är alltså felaktigt.
§ Snarare att vissa inte förlorar någon benhöjd och andra förlorar mycket, vilket ger ett medelvärde som är större än 0. Men missvisande.
o Tandimplantat är bra alternativ om man saknar tänder och deras funktion.
§ Tyvärr används implantat oftast som enkel utväg för att lösa komplicerade problem, ex omfattande karies. Förskjuter däremot bara problemet till implantaten.
o För att upptäcka tidiga tecken på peri-implantit krävs, utöver röntgen, även en klinisk undersökning.
o Belastning på implantat, kronor och bryggor leder inte till någon benförlust.
o Man ska inte ta röntgen efter 3, 5, 10 år etc bara för att pat har implantat.
§ Måste finnas en indikation på att ta röntgen, ex BoP, inflammation, varbildning. Annars strålar man pat i onödan.

· Skillnader mellan parodontit och periimplantit
o Parodontit
§ Hela fickan fylld av biofilm + tandsten förekommer.
§ Fickepitel sluter apikalt, men förlorad kontakt med tand. Har också rete pegs.
§ Mycket PMN-celler.
§ Finns ICT – infiltrerad av blodkärl och inflammationsceller.
§ Rubbad balans leder till att ICT ökar och alveolära benet resorberas som en skyddsmekanism (behålla 0,5-1mm avstånd)
§ ICT avkapslad av bindvävskapsel, som utgår från rotcementet med fibrer runt ICT.

o Periimplantit
§ Hela fickan fylld av biofilm + implantatsten förekommer.
§ Fickepitel med rete pegs.
§ Skillnader:
1. Fickepitelet sluter inte apikalt. Stannar 2/3 ner på rotens höjd.
· ICT står därför i direkt kontakt med bakterier i apikala tredjedelen.
2. Finns ingen avkapsling av ICT genom en bindvävskapsel. ICT står i direkt kontakt med benet
3. Sammansättning av celler till stor del lik – mycket plasmaceller. Men även högreförekomst av neutrofila granulocyter (NG)och makrofager.Även ett större ICT.
· PMN-cellerna finns inte enbart i fickepitelet där bakterierna befinner sig utan även i områden som ligger en bit bort från implantatet. Det beror på att det inte finns någon frisk bindvävskapsel som avgränsar.

· Prevalens av periimplantit
o När man kan säkerställa att det skett en benförlust + BoP är det periimplantit kliniskt.
o Case definition används främst vid forskning.
o Stor risk att underdiagnosticera periimplantit om man lägger ribban (tröskeln) av benförlust för högt.
o Prevalens varierar beroende på vart man sätter ribban/tröskeln.
§ Hög tröskel à låg prevalens och vice versa.
§
Benförlust:
8 yrs à 10 yrs = 1 mm
13 yrs à 4 mm

Om man använder sig av ett tröskelvärde på >1mm skulle man inte räkna benförlusten som skedde mellan 8 yrs à 10 yrs, dvs 1 mm, som peri-implantit.
o 45 % har periimplantit (BoP, benförlust på >0,5 mm). Ungefär samma som för parodontit.
o 15 % har måttlig/allvarlig periimplantit (flera implantat drabbade, BoP, benförlust >2mm).
o Medelvärdet på benförlusten motsvarade hela 30 % av benfästet.

· Riskfaktorer för periimplantit
1. Pat som haft en historia av parodontit där behandling inte lyckats.
§ Exempelvis en patient som inte koopererat eller som har Papillon-Lefevre syndrom (franska baguetter). Syskon på Saras föreläsning – syster har idag peri-implantit, bror är tandlös.
§ Pat måste kunna sköta om sina implantat också.
§ Parodontit à fått implantat à utvecklar ofta periimplantit senare.
§ Riskfaktorer för parodontit, såsom rökning, diabetes och dålig munhälsa kan också vara relevant för periimplantit.
§ Dessutom leder avsaknad av parodontium till en sämre blodtillförsel, vilket gör att man inte kan skydda vävnaden lika bra.
§ Slutsats: ge pat. stödbehandling och följ upp den regelbundet för att kolla tandimplantaten.

2. Design av påbyggnader – prostethic design. Klumpiga broar som man inte kan göra rent à bakterier kan ansamlas. Implantat för djupt ner, svårt att göra rent.
§ Fonetiska, estetiska och funktionella krav kan göra att designen leder till att peri-implantit lättare utvecklas.

3. Implantatets yta –implant surface – ytråhet, modification. Olika företag använder olika ytor för sina implantat med motiveringen att osseointegreringen är bättre för just den ytan.
§ Svarvad, blästrad, syraetsad yta etc.
§ Ytråhet – man har behållit den skrovliga ytan så att osseointegration kan ske bättre à bra retentionsplats för bakterier. Svårt att få bort dem.
§ Ju mer modifierad ytan är, ju större problem blir det. Bakterier gillar att samlas på sådana ytor.
· En sandblästrad yta kommer leda till större benförlust (röda pilar) än en polerad, slät yta. Även storleken på inflammationen och plackansamlingen är större på den sandblästrade ytan.