ALTERACIONES QUE AFECTAN A LA PIEL Y LOS ANEJOS Y A LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA DEL RECIÉN NACIDO (P80-P83)

La piel del neonato tiene unas características anatómicas y fisiológicas relacionadas con su papel en la regulación de la temperatura y como barrera antiinfecciosa. Hay una serie de lesiones cutáneas benignas transitorias propias de esta época de la vida que merece la pena recordar pues, en la mayoría de casos, tan sólo hay que tranquilizar a los padres y así evitar la yatrogenia con el empleo de sustancias innecesarias. Las más importantes son las dermatosis, los trastornos vasomotores y las lesiones cutáneas relacionadas con el parto, así como las manchas de nacimiento vasculares y pigmentadas.

**Dermatosis**

-Exantema toxo-alérgico del recién nacido

También se conoce como eritema tóxico neonatorum. Se trata de una erupción cutánea benigna autolimitada. Afecta a uno de cada tres neonatos, siendo más rara en el prematuro. Se inicia entre las 24-48 horas de vida y desaparece hacia los 7-10 días, aunque en ocasiones puede durar varias semanas. También, se han descrito casos de inicio más tardío, así como recurrencias.

Las lesiones afectan, sobre todo, a cara, cuello, espalda y, en menor intensidad, a los miembros. Son máculas eritematosas extensas con lesiones pápulo-pustulosas en su superficie. Suelen respetarse las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las lesiones pueden ir variando de lugar durante su evolución.

El neonato no presenta afectación sistémica. La etiología es desconocida. La teoría, basada en una posible enfermedad injerto contra huésped transitoria, producida por el paso de linfocitos maternos en el momento del parto acompañado de una eosinofilia localizada en las vesículas, es la responsable de que se conozca como exantema toxo-alérgico.

El exantema toxo-alérgico no precisa ningún tratamiento. Este exantema no debe confundirse con otros que pueden requerir tratamiento tales como:

a) Foliculitis. Las pústulas están más agrupadas y el eritema papuloso es menos amplio. El agente más frecuente es Staphylococcus aureus y, más raramente, Haemophilus influenzae. En el análisis de la pústula se observan neutrófilos, así como la bacteria responsable. A partir de la foliculitis se puede producir un impétigo.

b) Infección herpética diseminada. En este caso, hay una afectación sistémica general y, en el análisis histológico, se observan las características células gigantes multinucleadas.

-Melanosis pustulosa neonatal benigna

Se trata también de una alteración benigna autolimitada. Se observa en menos del 1% de los neonatos a término de raza blanca y hasta en el 5% de los recién nacidos de raza negra a término.

Se trata de pequeñas pústulas superficiales que se rompen con facilidad, dejando un collarete de escama fina y máculas hiperpigmentadas. Las pústulas perduran sólo 48 horas, pero las máculas pueden persistir durante varios meses. Aparecen sobre todo en el tórax, la nuca, la región lumbar y la región maleolar. Las lesiones se rompen fácilmente y producen escamas blanquecinas que rodean una mácula hiperpigmentada.

Si se realiza una tinción de Wright del contenido de la lesión, se observarán neutrófilos, escasos eosinófilos y detritus celulares sin microorganismos. Las lesiones se resuelven en uno o dos días.

Según algunos autores, la melanosis pustulosa neonatal y el exantema toxo-alérgico serían el mismo cuadro; por lo que, deberían llamarse pustulosis estériles transitorias neonatales.

-Hiperplasia de las glándulas sebáceas

Son lesiones muy pequeñas, en cabeza de alfiler, numerosas, confinadas habitualmente en la barbilla, labio superior y nariz. Desaparecen en unas semanas. Estas lesiones contienen lípidos sebáceos y podrían ser una manifestación de la estimulación androgénica materna del folículo pilosebáceo.

-Milia o millium

Se trata de quistes de color blanco perlado o amarillento de 1 a 2 mm de diámetro, denominados así por recordar los granos de mijo. Aparecen en casi el 40% de neonatos. Los lugares más afectados son las mejillas, la frente y el mentón, aunque pueden estar presentes en otras localizaciones. Las lesiones pueden ser únicas (millium) o múltiples. Las pápulas son pequeños quistes epiteliales formados por restos de queratinocitos. Probablemente, a nivel de la cavidad oral, las perlas de Epstein tengan el mismo significado.

-Miliaria

La miliaria es una dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retención intraepidérmica de la secreción glandular. Hay dos tipos de miliaria: cristalina y rubra.

Si la vesícula se forma en el estrato córneo se denomina miliaria cristalina o sudamina. Se trata de vesículas claras de 1-2 mm, superficiales y no inflamatorias, que se rompen fácilmente.

Si la obstrucción es más profunda se acompaña de inflamación, denominándose miliaria rubra. En este caso son pequeñas pápulas eritematosas agrupadas habitualmente en los pliegues cutáneos y zonas abrigadas con mucha ropa.

Ya que las glándulas sudoríparas del neonato aún no funcionan correctamente, el calentamiento exagerado, la elevada temperatura ambiental o el arropamiento excesivo favorecen su aparición.

-Acné neonatal

Las lesiones son comedones, pápulas inflamatorias y pústulas limitadas habitualmente a la cara. Aparece en el neonato y desaparece espontáneamente en unas semanas.

-Necrosis de la grasa subcutánea

Son nódulos o placas induradas con eritema o sin él producidos por isquemia, que genera una necrosis del panículo adiposo del recién nacido. Suelen limitarse al área de traumatismo o isquemia local (mejillas, nalgas, espalda, brazos o muslos).

-Ampollas de succión

Las ampollas de succión son lesiones en la mano, muñeca o brazos, llenas de un líquido claro o abiertas y en proceso de curación. En observaciones de fetos in utero por ecografía se ha constatado que el feto succiona frecuentemente y que puede hacerlo sobre sus manos o antebrazos. No se precisa tratamiento.

**Trastornos vasomotores**

-Cutis marmorata fisiológico

El recién nacido tiene una gran inestabilidad vasomotora que puede producir una característica coloración cutánea, semejante al veteado marmóreo, con líneas irregulares más oscuras entre espacios más pálidos y que se denomina cutis marmorata. Esta manifestación también se observa en el niño mayor coincidiendo con el incremento brusco de la temperatura en el caso de un proceso febril.

-Coloración en arlequín

También es un fenómeno vasomotor sin trascendencia clínica, que consiste en que medio cuerpo está mucho más sonrosado que el otro hemicuerpo. La línea de separación es, a veces, muy bien delimitada. Ocurre en los primeros 3-5 días y es muy raro.

-Cianosis periférica

El color de la piel de los neonatos de raza blanca es el sonrosado excepto en las manos y los pies, los cuales pueden tener cianosis, que puede ser también perioral en las primeras horas de vida. Esta cianosis perioral debe desaparecer aumentando la temperatura del niño si está frío. Asimismo, el color de las manos o los pies mejora con una suave fricción al lograr una reacción vasomotora rápida. Si la cianosis periférica persiste más de 24 horas, debe interpretarse como signo inespecífico de enfermedad (infección, patología pulmonar, metabólica…).

Si la cianosis es central, afectará a los labios y a la lengua y no mejorará al aumentar la temperatura. Si la causa es respiratoria, mejorará el color con la administración de oxígeno pero si es cardiaca (cortocircuito derecha-izquierda), tampoco apreciaremos grandes cambios.

**Lesiones cutáneas relacionadas con el parto**

-Equimosis

Las equimosis resultan generalmente de un nacimiento traumático y están en la cabeza, si la presentación ha sido cefálica, o en las nalgas o la vulva, si la presentación ha sido podálica.

Si la presentación ha sido cefálica y, sobre todo, si ha habido una compresión importante, como ocurre en las circulares apretadas de cordón, se puede producir una equimosis facial que debe distinguirse de la cianosis, para lo cual ayuda la búsqueda de petequias. Las petequias generalizadas, sin embargo, pueden expresar una trombocitopenia.

-Heridas y abrasiones

En el cuero cabelludo, puede haber pequeñas heridas o abrasiones producidas por la aplicación de electrodos para la monitorización fetal, por incisiones inadvertidas en el parto por cesárea o por la vacuoextracción, produciéndose un hematoma circular o ampollas en el lugar de aplicación de la ventosa.

-Caput succedaneum

También, en la cabeza, puede haber un edema subcutáneo supraperióstico o caput succedaneum, que se produce por la obstrucción al retorno del flujo de sangre venosa a nivel del cuero cabelludo, como consecuencia de la presión de la cabeza contra el cérvix uterino durante la presentación. Dado que se trata de un edema, puede ser deprimido en el punto de presión. No respetará las suturas craneales ya que puede abarcar una amplia zona cefálica. Debe distinguirse del cefalohematoma, en el que hay una tumefacción traumática de la cabeza por acúmulo de sangre subperióstica secundaria a una hemorragia por ruptura de un vaso sanguíneo durante el parto. A diferencia del caput, se detecta a partir de los 3-4 días de vida y crece lentamente hasta alcanzar su máximo tamaño en la primera semana de vida, reabsorbiéndose progresivamente al cabo de varias semanas.