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Her Klinisch Redeneren 3 2016 wiki

**Welkom bij Her Klinisch Redeneren 3 2016 wiki**

## Inhoud

Uitgewerkte casuïstiek voor het hertentamen KR Jaar 3.

## Overzicht casus

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CIP A - CIP B - CIP C

## Wat is er nieuw?

**Nieuwe pagina's**Via nieuwste pagina's kan je zoeken naar de casus die je nodig hebt.
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## Uitgelichte media

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Casus 45

Je bent dermatoloog. Een meisje van 17 bezoekt je polikliniek. Ze is verwezen door haar huisarts met acne klachten die niet goed reageren op ingezette behandelingen. Haar medische voorgeschiedenis vermeldt epilepsie waarvoor ze carbamazepine gebruikt.

Acne behandeling

### Wat kan een huisarts of medisch specialist voor u doen?

De huisarts en de medisch specialist (dermatoloog) kunnen de volgende middelen voorschrijven om mogelijke oorzaken van acne aan te pakken:

* middelen die de versterkte verhoorning van de afvoergang tegengaan; de zogenaamde keratolytica zoals benzoylperoxide, tretinoïne en adapaleen.
* middelen die de groei van bacteriën tegengaan; antibacteriële middelen zoals benzoylperoxide en antibiotica (lokaal- of systemisch).
* middelen die de ontsteking remmen; ontstekingsremmers zoals antibiotica.
* middelen die de talgvorming verminderen, zoals de pil en isotretinoïne (Roaccutane®).

Carbamazepine brengt overprikkelde zenuwen in de hersenen tot rust. Het wordt onder andere gebruikt bij epilepsie, zenuwpijn en manische depressiviteit. Ook bij Alcoholabstinentiesyndroom. Idiopathische trigeminusneuralgie en trigeminusneuralgie tengevolge van multiple sclerose; idiopathische neuralgia glossopharyngea. • Diabetes insipidus centralis. • Polyurie (veel drinken) en polydipsie (veel plassen) van neurohormonale oorsprong.

Een bijwerking van carbamazepine is acne.

Andere bijwerkingen zijn:

Zeer vaak(> 10%): een persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, allergische huidreacties, urticaria, verhoogd γ-GT.

Vaak (1-10%): droge mond, accommodatiestoornissen, hoofdpijn, verstoorde kleurwaarneming, diplopie, eosinofilie, trombocytopenie, gewichtstoename, verhoogde alkalische fosfatase. Oedeem, vloeistofretentie, hyponatriëmie en verminderde plasma-osmolaliteit door ADH-achtig effect.

Soms (0,1-1%): Abnormale onwillekeurige bewegingen (tremor, dystonie, tics), nystagmus, diarree, obstipatie, dermatitis exfoliativa, verhoogde transaminasewaarden.

Indien dosisafhankelijke bijwerkingen optreden kan voorschrijven van een deelbaar preparaat met gereguleerde afgifte worden overwogen.
Casus 7

Je bent radioloog en bestudeert een CT-scan van de hersenen.

## Computertomografie

CT staat voor computertomografie en is een beeldvormend onderzoek dat gebruik maakt van röntgenstraling. Het voordeel van CT is dat zowel bot als weefsels goed afgebeeld kunnen worden en de methode heeft een hoge resolutie. Een groot nadeel is wel dat er een hoge stralingsbelasting is, grofweg 200x dat van een losse X-foto.

CT wordt bij de hersenen vaak gebruikt om infarcten, bloedingen, traumata en tumoren op te sporen. Het voordeel van een CT t.o.v. een MRI is hier dat CT beter is in het weergeven van acute bloedingen en botstructuren. Voor weergave van weke delen is MRI weer beter.

## Cerebrovasculaire accidenten

Cerebrovasculaire accidenten worden onderverdeeld in herseninfacten (80%) en hersenbloedingen (20%). De diagnose is deels op basis van de klachten/anamnese:

* Hemiparalyse
* Spasticiteit van een lichaamszijde
* Uitval van een gezichtsveld
* Afasie (vaak CVA links)
* Gestoorde emoties (vaak CVA rechts)
* Geheugenstoornissen
* Enz.

De vervolgstap bij een verdenking op een CVA is het maken van een CT-scan, waarmee het verschil gemaakt kan worden tussen een bloeding of een infarct: een infarct toont geen ruimte innemend proces, maar kan wel hersenschade tonen.

Beide een bloeding en een infarct worden veroorzaakt door aandoeningen van de cirkel van Willis: een infarct is vaak een embolus die via de a. carotis interna of a. vertebralis naar de hersenen is geschoten; een bloeding is epiduraal, subduraal of subarachnoïdaal. De eerste twee zijn goed zichtbaar op een CT, waarbij de epidurale een lensvormige afwijking geeft en de subdurale er wat slordiger uitziet. Bij een subarachnoïdale bloeding is het minder goed zichtbaar omdat de bloeding in het ventrikelsysteem uitmondt, wat niet scherp zichtbaar is op een CT. Hiervoor wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd, ook om te differentiëren tussen een SAB en een infarct.

    *Onderstaande tekst is meer van toepassing op casus 10.*

Na een schedeltrauma kan er vaak een scheur optreden in de a. meningea media, die voor een epidurale bloeding kan zorgen. Een EPB staat bekend om het lucide interval: kort na de klap kan er weer verbetering optreden, maar de bloeding is dan nog steeds bezig. Vanwege dit lucide interval is het van belang om bij patiënten waarbij er geen duidelijke afwijking op de CT/MRI te vinden is na een verdachte verwonding van het hoofd, een wekadvies af te geven. Hiermee wordt getracht een coma en overlijden door een sluipende bloeding te voorkomen.

Bij oudere mensen kan er ook sneller een scheur van een ankervene optreden, met een subdurale bloeding tot gevolg. Mogelijk is de val hier dan door ontstaan.

Bloedingen moeten snel chirurgisch benaderd worden: het overtollige bloed moet gedraineerd worden en het verantwoordelijke bloedvat moet worden gesloten.

## Maligniteiten

Bij een hersentumor kan de CT gebruikt worden voor diagnose, maar ook voor de verdere prognose, bijvoorbeeld de lokalisatie, grootte, histologie etc.

## Bronnen

1. ↑ Novelline RA. Squire’s fundamentals of Radiology. Boston, MA: Harvard; 2004. p. 524-549.
Greater Eldesa Valley

Greater Eldesa Valley is the area North and East of the Kestral Mountains. Home to Eldesa Hold, it is one of three largely geographically isolated areas within the country of Din Eschal. Within Greater Eldesa Valley are three major areas: The Dark-Touched Lands, Immer Wood, and Lesser Eldesa Valley, usually referred to simply as Eldesa Valley. It is also home to two artificial rivers, which meet at Serpent's Tongue: Black Adder River and Atheris River.

**History**

Forever a banquet, Greater Eldesa Valley has long been the main food producer for all of Din Eschal. While the other lands are decently fertile, nowhere within Din Eschal rivals the fertility of the land within Eldesa Valley. Able to grow enough food for the entirety of the country with plenty left over, the people here usually eat well. They trade within Din Eschal for any other goods they need and are generally a happy lot.

But it hasn't always been a happy place to live. Many droughts, harsh winters, and other hardships have struck the valley, causing starvation, sickness, and worry. During each of these disasters, the Druids of Immer Grove emerge from Immer Wood and lend aid where they can. Sylrieth, the elven druid leader, is said to have helped in disasters that were 500 years apart, despite being old and wisened long before the former of the two.

Most of these disasters were short-lived, however, often due to the druids' help. The Withering, though, struck 900 years ago and still affects two-thirds of the original Immer Valley. Should the druids fail to keep The Withering at bay, there is no telling how much of the land would suffer.

**Lesser Eldesa Valley**

North of the Atheris River lies Lesser Eldesa Valley, usually referred to simply as Eldesa Valley. The capital of Eldesa Hold, Eldorn, lies at its center. To the east lies Vinarest, the port city used for trading up and down the eastern coast, with Fairborne near the northwest border acting as the trading hub for the northern coast.
Creed of the Dragonslayers

> "I trust in my blade, for he who trusts in his blade cuts deep in the dark.
>
>

> I trust in my bow, for he who trusts in his bow shoots straight in the night.
>
>

> I trust in my cloak, for he who trusts in his cloak stays hidden in the shadows.
>
>

> And I trust in my brothers, for he who trusts in his brothers has eyes on his back."
>
>
Dolkin

One of four main kingdoms of man. The kingdom of Dolkin is divided into many regions each with its own lord. Dolkin has no king, the lords are called the Horse lords and they govern the kingdom together.

Dolkin borders two large human kingdom (aswell as many smaller ones) Sanbrion to the west and Sakun to the south-east. The kingdom spans from the eastern coast to the Four rivers of \_\_\_\_(name of the mountain range) at the Sanbrion border. Dolkin half encircles the Great lake and on the north-easte borders the kingdoms of Kaddan and the Brym (?).
Humans

When the humans first set foot on the southern shores of Jordnmel, the only interest they had was to settle. They wandered inland. Exhausted, looking for a safe-haven, they found the great river. When they noticed that the river is drying out, they started moving north and west.

When the part of the river on which they had most of their cities finally dried out, there were a lot of people looking for a new home. Most of them went north, where they met the dwarves. They agreed to help the dwarves in their war against orcs in exchange for the northern lands.

When the orcs were driven off and the new lands of the north gained, the people began settling them. And along the three major kingdoms: Sakun (the south and largest kingdom), Dolkin (the east kingdom) and Sanbrion (the west kingdom), the fourth kingdom of Nordoriam was built.
Jerry

A wealthy merchant from Riverton who under the command of the merchant guild went to Viskog to examine some cargo the guild wanted to buy from the lumberers guild of Vilskog. In the Savage wood near Vilskog while he was examining the cargo, Barawoons attacked kidnapped his daughter and wounded his wife. Jerry spent the next couple of months looking for his daughter. When he gave up, he went back to Vilskog to join the local rangers. blablabla

In one of his scouting missions he stumbled on a Barawoon shack containing a Barawoon women and a girl, similar to his daughter. He killed the mother and took the girl to the capital to raise her as his own.
Casus 28

Je bent sportarts en werkzaam op Papendal. Je
doet een sportkeuring bij een 16-jarige vrouw waarvan verwacht wordt dat ze een
grote naam zal worden in de internationale tennissport. Ten tijde van de
keuring heeft ze geen klachten. Ze heeft geen koorts. Bij het onderzoek dat je
uitvoert, wordt ook de urine nagekeken. De dipstick toont 1+ leucocyten en een
positieve nitriet.

Positieve nitriet wijst op een cystitis. Dit slaat dan roze uit op de dipstick.
Vrouwen hebben een groter risico op cystitis dan mannen door de korte urethra. Ongeveer 85 procent van de blaasontstekingen wordt veroorzaakt door de **E-coli** bacterie.
Aanvankelijk hoeft er geen antibiotica gegeven worden. De arts kan adviseren
veel te drinken en pijnstilling te nemen zo nodig.

1e keus behandeling is met nitrofurantoïne 4dd 50 mg of 2dd 100 mg
gedurende 5 dagen. 2e keuze is fosfomycine eenmalig 3000 mg 2 uur na
de maaltijd (liefste voor de nacht).
Mocht een vrouw last hebben van recidiverende cystitis kan er profylactisch AB
gegeven worden of kan de arts al een recept meegeven, zodat patiënt bij
klachten meteen zelf AB kan halen.
The Gunboat Wars (One-Shot)

*For the historical event, see Gunboat Wars.*

**The Gunboat Wars** was a One-Shot that took place above Tar'Thalran during the Gunboat Wars of 429 A.U..

## Summary

A team of fighters was assembled on Tar'Thalran in order to attempt to punch a hole in the Aeldrum navy's blockade by taking out one or more of the enemy gunboats.

The forlorn hope mission from Tar'Thalran was successful in opening a hole in the blockade, though all members of the team perished in the deed.

Supplies provided through that gap via ships organized and captained by a little known agent named Tacitus provided critical supplies to Tar'Thalran which would extend the blockade for months from the breaking point which the Thalranese found themselves.

Anti-colonial flareups in Aeldrum's possessions and pressure from other members of the coalition (who feared the Aeldmen would simply grab Thalranese land) put an end to the last of the gunboat wars, the Thalranese battered but not entirely broken.

Surviving the Gunboat Wars allowed the Thalranese to retain their pride and some power inside of the Confederacy. Though the Fialta were once again primarily falling under the control of the Imperium, the Thalranese would continue to wield an influence that would be unthinkable had Tar'Thalran capitulated.
Kadakun

The Kadakun are dwarves who explored the lands of Jordnmel instead of settling in Ostmoor. Later on they split into two separate groups one of which settled Kaddan (named after them).

Because of their past experience with people, they are far more reserved than their northern brothers and mistrust most humans and stick firmly to their mountain. Some of them however are known for exploring southern parts of the continent getting employed for their mason skills etc.
Dragoony

She is the Archmage of the main continent. One of her experiments went astray and she created many wild beast, amongst which are Dragons, Krakens and other unknown creatures.

At first she didn't heed to these beasts, but when she observed the destructive power of Wutra, the mightiest of dragons, she captured her. It is said, that one day she will break her chains and rule over the skys of Jordnmel.
Dwarves

A race of humanoid creatures, smaller than most humans. Most dwarves live inside large mountains or around them and they are scarce south of the Trycast mountain range. Their most notable homes are the Kaddan and Ostmoor mountain ranges.

The dwarves are divided into two groups, the Jirdokun and the Kadakun dwarves. Their legends say that dwarves were settlers from an even more northern land. In their homeland they were expert carpenters and shipmakers but they quickly became skilled miners and stonemasons. Initially they settled in the Ostmoor caves and later formed their own shafts and complex buildings within the mountain.

The Dwarven settlers started to gather into two groups, the Jirdokun and Kadakun. The Jirdokun stayed in the caves of Ostmoor whilst the Kadakun wandered the lands of Jordnmel. Later on, the Kadakun split into two separate groups (allthough they are both named the same); the ones who stayed above ground and the ones who settled the mountain south of Ostmoor, later named Kaddan after its inhabitants.
Sakun

It is the largest kingdom on the entire continent and the first human state. The southern kingdom was founded by the first humans to landed on the shores of Jordnmel.

Sakun is known as the First human kingdom and as the South kingdom it is one of the main four kingdoms.

In Sakun slavery is still highly practised.
Immer Valley

Immer Valley is a valley within Greater Eldesa Valley which has been lost to The Withering. About 900 years ago, it was a thriving population center, containing the capital of the nation, Quisla, as well the Immer Valley Forest, the original home of what has since become the Druids of Immer Grove.

The land, while once vibrant and lively, is now a husk of emptiness and death. Nothing grows or lives within the valley, and the soil has become little more than blackened sand. It is bordered on the west and south by the Kestral Mountains, while the northern and eastern borders are delineated by the Atheris and Black Adder Rivers, respectively.

Many other notable cities used to exist within the valley, including Feldaron, Borgod, and Sinoclaist.
Wutra

Once known as the queen of \_\_\_\_\_ elves named Linnet. She was one of the victims of a vile spell conjured by no other than Dragoony herself. Linnet became a dragon, first of it's kind, and in her dragon form she was known as Wutra. This marked the end of the Age of \_\_\_\_ and beginning of a new age, the Age of Dragons.

She flew over Auranor and killed everything in her sight. With each passing day she grew bigger in size, therefore, also in power. The destruction she had left behind her was getting out of hand and Dragoony was unable to restrain her, instead she imprisoned her. With her magic she bound her to the peaks of Trycast. She has not been seen ever since.
Hauren the Smith

Hauren was the greatest smith mankind ever had. He was born in an era in which dragons were thought of as an invincible beings, he was the first to ever kill one.

He killed \*insert dragon name here\*, one of the first dragons. Hauren killed the beast by pouring molten bronze over it. He built a hidden sanctuary around it's corpse and started the order of the bronze dragon.

He died of old age.
Giant Shepherd

He was a dragon, coming from the southern regions of \_\_\_\_\_\_. He's known for killing Konrad and few of his fellow dragonslayers in \_\_\_\_\_\_\_, he was wounded in the fight and flew back to the south, where he had healed his wounds.He was not seen in the north for 16 years. In the year 6020 he was spotted by Teithon and Anabelle near the Fortess of Turdan. The two scouts reported the dragon's presence to Aldur, chieftain of Dragonslayers. After they reported its presence, they went to hunt him down the same day. Aldur lost his left arm in the fight and slightly wounded the dragon, but the Giant Shepard managed to leave the ground. As he was trying to escape he was attacked by Metius and Alisson flying on a gryphon. The dragon was easily brought down to the ground where Metius stabbed his throat with a spear, which penetrated all the way to his brain, killing him instantly.

## Origin of name

The name "Giant Shepherd" was given to the dragon by Konrad, for his enormous size and custom of slaughtering sheep across the fields.
Casus 8

Je bent huisarts en krijgt op je spreekuur een 45-jarige man die sinds een halfjaar
last heeft van een erectiestoornis tijdens seksuele activiteit. Je bespreekt de
behandelmogelijkheden, onder andere sildenafil tabletten.

## Anamnese & aanvullend onderzoek

Bij **seksuele** **klachten** vraag je diverse aspecten uit van de gemeenschap:

* Duur van de klachten, beloop en of de klachten situatief zijn of bij iedere seksuele activiteit aanwezig zijn.
* Ernst van de klachten, ook subjectief lijden
* Zin, opwinding & orgasme
* Of de coïtus nog mogelijk is
* Welke angsten er spelen
* Wat er wel seksueel goed gaat
* Schuldgevoelens
* Negatieve ervaringen uit het verleden
* Seksuele klachten bij de partner

**Specifiek** vraag je bij erectiedysfunctie naar:

* Nachtelijke en/of ochtenderecties
* Mate van stijfheid
* Voldoende seksuele stimulatie
* Pijn, vorm of standsverandering van de penis

Aanvullend kan er gekeken worden naar de testosteronwaarde in het bloed, als er ook sprake is van spierzwakte, stemmingsveranderingen en extreme vermoeidheid.

## Sildenafil

De casus spreekt met name over **sildenafil** (Viagra®), dit is een middel dat voorgeschreven wordt bij **fysieke** (dus niet psychische) **problemen** om een erectie te krijgen. Sildenafil wordt in een dosis van 50 - max. 100 mg gegeven per dag, waarna de werking 4-5 uur is. **Alternatieven** zijn vardenafil en tadalafil, vardenafil wordt lager gedoseerd en werkt even lang, tadalafil wordt ook lager gedoseerd maar werkt 36 uur.

Sildenafil is een remmer van het enzym cGMP-specifieke fosfodiësterase type 5 (PDE-5), wat op zijn beurt de afbraak van cGMP verzorgt. Hierdoor verhoogt het gehalte cGMP in het corpus cavernosum van de penis, waardoor de gladde spieren verslappen en er bloed in de zwellichamen kan binnentreden.

**Contra-indicaties** bij sildenafil zijn het gebruik van nitraten of angineuze klachten bij geringe inspanning. Gebruik moet gestopt worden bij ernstige leverfunctiestoornissen, hypotensie, recente MI/CVA’s of visusverlies. Sildenafil moet na vier keer gebruik worden geëvalueerd en mag dan indien nodig aangepast worden qua dosis.

Voor het gebruik van dit middel is wel seksuele prikkeling nodig voordat het werkzaam wordt. Bij patiënten boven de 40 jaar moet er gekeken worden naar het cardiovasculaire risicoprofiel. **Bijwerkingen** zijn vaak misselijkheid, dyspepsie, verstopte neus, duizeligheid, blozen, opvliegers of visusveranderingen.

Indien de behandeling met sildenafil niet werkt dien je de patiënt door te verwijzen naar een **seksuoloog**.

Sildenafil wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering, dus moet volledig door de patiënt zelf betaald worden, of in een aanvullend pakket zitten. 7 tabletten van 50 mg kosten tussen de €25,40 en €54,85.

## Bronnen

1. ↑ https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/seksuele-klachten
2. ↑ https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/s/sildenafil--verwijzing
3. ↑ http://www.medicijnkosten.nl/
Mergir

As one of the leaders of the Northern Colonisation, he made a deal with the Ostmorian dwarves to assist them in their war with Orcs and in return receive a vast open land for him and his people to settle. The Emperor of Sakun refused to send help to his colonists on the premise that Empire's troops are currently more needed in the Gulf of Sirmes. With no help from the Empire, Mergir was forced to lead his army of smiths, woodcutters, farmers and masons into battle against the orcish brutality. After initial series of defeats they managed to flank an orcish horde which had been ambushing the dwarven host descending from the mountains at the Spring of Orissa. The battle for the Spring of Orissa became a turning point in the war, after which Mergir joined his forces with Bodrog Bonebeard, leader of the Iron Legion.

After the war was won, Mergir and his people travelled back to the Spring of Orissa and there, on the site of their first victory, they built their first settlement which later became known as Riverton. The colonists, who lost their trust and love for the Emperor, crowned Mergir as their king, thus forging the Kingdom of Nordoriam.
Konar

He was born in Vilskog near the Savage Wood into a wealthy family. His father was the head of the Vilskog Lumberers Guild. Because of the families wealth he was able to be properly educated. He excelled in most of his studies and at age sixteen moved to the kingdoms capital, Riverton, where he attended the Collage of Riverton.

As a young student he was bored by his classes. Seeking adventure he decided to volunteer to join the Vilskog rangers. There he served until the Northern Defence Pact was signed and The Bronze Dragon Order took over the defence of the northern borders of Nordoriam. With Vilskog having no more use of its rangers, they got disbanded and Konar continued his studies, first in the capital and then in Turdan.

After collage he joined the dragon-hunters and became their scholar and consultant. In the order he became friends with the hunters chieftain Aldur and at his request tutored his nephew Metius. Konar remained in the order until he deemed that Metius had learned all that he could offer him and after that proceeded to sail around Jordnmel and make the first map of the entire continent.
Casus 42

Je bent dermatoloog. Een jongen van 5 jaar bezoekt je spreekuur met een sinds zijn geboorte bestaande huidafwijking aan zijn linker been: een congenitale melanocytaire naevus.

Naevi naevocellularis (=moedervlek) zijn al of niet aangeboren verzamelingen van naevuscellen in de dermis en/of epidermis. De congenitale naevi kunnen enorme afmetingen aannemen en zijn arbitrair in te delen naar grootte bij de geboorte: reuzen naevus (> 10-20 cm), medium naevus (1,5-10 cm) en een kleine naevus (< 1,5 cm). Congenitale naevi zijn bij slechts 1% van de pasgeborenen aanwezig. Congenitale melanocytaire naevi zijn vaak relatief groter dan verkregen naevi, de naevuscellen dringen door tot diepere lagen van de dermis of zelfs nog dieper en neurovasculaire structuren kunnen erbij betrokken zijn.

Congenitale melanocytaire naevus: reuzen naevus met meerdere naevi eromheen, ook wel Tierfell naevussyndroom genoemd. Niet pijnlijk/jeuk. Harig, dik.

Problemen op lange en korte termijn:

- Cosmetische problemen;

- (zeer gering) Risico op maligne ontaarding: melanoom. Samenhangend met grootte moedervlek.

- Neurologische complicaties: huid en zenuwstelsel hebben dezelfde embryonale oorsprong. Neurocutane melanosis = veel melanocyten in meningen. Ontaardt zelden in hersentumor.

Beleid:

- Patiënten met congenitale melanocytaire naevi dienen gezien te worden door de dermatoloog. Bij reuzen naevi dienen dermatologische controles 1 maal per jaar.

- Bij verdenking op een neurologische complicatie wordt de neuroloog in consult gevraagd: MRI. Het beleid dient telkens individueel te worden vastgesteld.

- Bescherming tegen de zon

- Zelfcontrole

- Psychische begeleiding ouders en kind

Slechts bij erg in het oog lopende lokalisatie (gelaat) of bij sterk aandringen van de ouders wordt op zeer jonge leeftijd chirurgisch ingegrepen.

- Curettage: in de eerste levensweken omdat bij baby’s het meeste pigment in de bovenlaag van de huid zit. De bovenste lagen van de huid worden ‘weggeschrapt’ met een curette. Het doel hiervan is een cosmetisch acceptabeler beeld te verkrijgen.

- Laserbehandeling: in de eerste levensweken. Pigmentcellen laseren in bovenste huidlaag. Huid kan later weer donkerkeuren door reactieve melanocytenvorming in diepere huidlaag.

- Resectie en huidtransplantatie

Normale levensverwachting indien gehouden aan beleid. Geen erfelijke component.
Sanbrion

The most prosperous of the four great kingdoms of man. Sanbrion is located on the west shores of Jordnmel, close to the Great lake and borderes the kingom of Dolkin.

The kingdoms capital is located on a peninsula inside of a large bay. All of Sanbrions cities are located inside the same bay.

Unlike the northerners the Sanbornians are known for training and riding dragons, not killing them (although the southern dragons are of a smaller size and more passive).
Casus 49

Je bent arts-onderzoeker en je doet promotieonderzoek naar patientveiligheid in een top klinisch ziekenhuis.

Je bent arts-assistent cardiologie en je doet onderzoek naar patiëntveiligheid in het ziekenhuis waar je werkzaam bent.Tijdens je onderzoek krijg je de volgende casus:Een 50-jarige vrouw ondergaat een coronaire angiografie in verband met instabiele angina pectoris. Tijdens de angiografie krijgt zij een anafylactische reactie op het contrastmiddel. Dit leidt tot een hartstilstand. Zij wordt succesvol gereanimeerd en houdt geen functionele beperkingen. Men zoekt naar aanwijzingen voor eerdere reacties op contrastmiddelen, maar deze worden niet gevonden. Hoe wordt in het kader van patiëntveiligheid de gebeurtenis in bovenstaande casus aangeduid?

a een complicatie

b een medische fout

*c onbedoelde, maar niet vermijdbare schade*

d onbedoelde vermijdbare schade
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## Pokémon de type Acier

* Magneti
* Magneton

## Attaques de type Acier

category = Attaque rapide de type Acier
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Acier
</DPL>
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### Désactiver les options inutiles

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Dragon

**Dragon** est un des 18 types de Pokémon.

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Les Pokémon de type Dragon sont faible contre les attaque de type Glace, Fée et Dragon.

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* Draco
* Dracolosse

## Attaques de type Dragon

category = Attaque rapide de type Dragon
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Dragon
</DPL>
Glace

**Glace** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Roche, Feu, Combat et Acier mais très efficaces contre les Pokémon de type Dragon, Vol, Sol et Plante.

Les Pokémon de type Glace sont faibles contre les attaques de type Roche, Feu, Combat et Acier.

## Pokémon de type Glace

<DPL>
category= Pokémon de type Glace
</DPL>

## Attaques de type Glace

category = Attaque rapide de type Glace
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Glace
</DPL>
Pokemon GO

**Pokémon GO** est un jeu en réalité augmentée pour smartphone. Le projet est créé conjointement par The Pokémon Company, Nintendo et Niantic, ancienne filiale de Google responsable du jeu en réalité augmentée Ingress.

## Le saviez-vous ?

Les Pokémon possèdent une difficulté à être attrapé. Elle se repère grâce au cercle de couleur autour du Pokémon lors de sa capture.
Événements

Cette page liste les **événements** du jeu.

## 2016

* Événement Halloween : du 26 octobre au 1er novembre.
* Événement Célébration des Bonus Quotidiens : du 07 novembre au 11 novembre.
* Événement Lokhlass : du 11 novembre au 22 novembre (Japon uniquement).
* Événement Thanksgiving : du 23 novembre au 30 novembre
* Événement Vacances

## 2017

* Événement Saint-Valentin : du 8 février au 15 février.
* Événement Pokémon Day : du 26 février au 06 mars.
* Événement Ronflex : du 04 mars au 13 mars (Japon uniquement).
* Événement Festival Aquatique : du 22 mars au 29 mars.
* Événement Festival des Oeufs : du 13 avril au 20 avril.
* Événement Golden Week : du 29 avril au 07 mai.
* Événement Printemps : du 05 mai au 07 mai.
* Événement Semaine de l'Aventure : du 18 mai au 25 mai.
* Événement Solstice : du 13 juin au 20 juin.
* Événement Anniversaire : du 6 juillet au 24 juillet.
* Événement Pokémon Go Fest : 22 juillet (Chicago, USA).
* Événement Chester Heritage Festival : 23 juillet (Chester, UK).
* Événement Pokémon Inhabituels en Europe : du 05 août au 21 août (Certaines villes européennes).
* Événement Pikachu Outbreak : du 09 août au 15 août (Yokohama, Japon).
* Événement Équinoxe : du 22 septembre au 03 octobre.
* Événement Halloween : du 20 octobre au 02 novembre.
* Événement Semaine en Corée : du 10 novembre au 12 novembre (Corée du Sud).
* Événement Global Catch Challenge : du 17 novembre au 26 novembre.
* Événement Vacances : du 21 décembre au 04 janvier.

## 2018

* Événement Oeufs d'Hoenn : du 23 janvier au 1er février.
* Événement Célébration de Hoenn : du 09 février au 13 février.
* Événement Saint-Valentin : du 13 février au 15 février.
* Événement Nouvel An Lunaire : du 15 février au 17 février.
* Événement Pokémon Day : du 26 février au 28 février.
* Événement Semaine Légendaire : du 23 février au 05 mars.
* Événement Spécial Vent : du 05 mars au 16 mars.
* Événement Festival des Oeufs : du 22 mars au 02 avril.
* Événement 1er Avril : du 31 mars au 07 avril.
* Événement Célébration de Kanto : du 10 avril au 17 avril.
* Événement Journée de la Terre : du 23 avril au 30 avril.
* Événement Épreuve de Force : du 1er mai au 14 mai.
* Événement Semaine de l'Aventure : du 24 mai au 05 juin.
* Événement Festival Aquatique : du 07 juin au 21 juin.
* Événement Global Challenge : été 2018.
* Événement Anniversaire : du 05 juillet au 31 juillet.
* Événement Pokémon Go Fest : 14 et 15 juillet.
* Événement Spécial Échanges : du 02 août au 20 août.
* Événement Festival de Johto : du 20 août au 28 août.
* Événement Ultra Bonus : Du 14 septembre au 30 septembre 2018.
* Événement Fantasmagorie Psy : Du 08 octobre au 14 octobre 2018.
* Événement Femelle : Du 11 octobre au 12 octobre 2018.
* Événement Halloween : du 23 octobre au 1er novembre.
* Événement Fêtes d'hiver 2018 : du 18 décembre 2018 au 2 janvier 2019.

## Événements réguliers

* Migration des Nids : une fois toutes les deux semaines.
* Journée Communauté : Une fois par mois.
* Challenge Spécial Raid
* Pokémon Go Safari Zone
Herbizarre

* Chromatique
 **Type 1:**  Plante
 **Disponible en forme Chromatique:**Oui

**Herbizarre** est un Pokémon de type Plante/Poison originaire de Kanto.

## Description du Pokedex

"Un bourgeon a poussé sur le dos de ce Pokémon. Pour en supporter le poids, Herbizarre a dû se muscler les pattes. Lorsqu'il commence à se prélasser au soleil, ça signifie que son bourgeon va éclore, donnant naissance à une fleur."

## Points de Combat max

### Sans bonus météo

* Récompense de Quête (Niveau 15) : 665
* Raids/Oeufs (Niveau 20) : 886
* Sauvage (Niveau 30) : 1330
* Niveau 40: 1552

### Avec bonus météo

* Raids (Niveau 25) : 1108
* Sauvage (Niveau 35) : 1441

## Attaques

### Attaques Rapides

 Tranch’Herbe Meilleure Attaque Défensive

 Fouet Lianes Meilleure Attaque Offensive

### Attaques Chargées

 Bomb-Beurk

 Lance-Soleil

 Mégafouet

 Végé-Attak Événement, Meilleure Attaque Défensive et Offensive

## Divers

* Herbizarre est disponible depuis le début du jeu.
* Herbizarre était anciennement disponible en tant que Boss de Raid de Niveau 1.
Pikachu

* Normal
* Chromatique

 Femelles :

* Normal
* Chromatique
 **Type 1:**  Électrik
 **Disponible en forme Chromatique:**Oui

**Pikachu** est un Pokémon de type Électrik originaire de Kanto. Il est avec Salamèche, Bulbizarre et Carapuce l'un des starters du jeu.

## Description du Pokedex

"Chaque fois que Pikachu découvre quelque chose de nouveau, il envoie un arc électrique. Lorsqu'on tombe sur une baie carbonisée ça signifie sans doute qu'un de ces Pokémon a envoyé une décharge trop forte."

## Points de Combat max

### Sans bonus météo

* Récompense de Quête (Niveau 15) : 337
* Raids/Oeufs (Niveau 20) : 450
* Sauvage (Niveau 30) : 675
* Niveau 40: 787

### Avec bonus météo

* Raids (Niveau 25) : 562
* Sauvage (Niveau 35) : 731

## Attaques

### Attaques Rapides

 Éclair (Meilleure attaque offensive)

 Vive-Attaque (Meilleure attaque défensive)

### Attaques Chargées

 Coup d'Jus

 Tonnerre

 Éclair Fou(Meilleure attaque offensive et défensive)

 Surf (évenement)

 Fatal-Foudre (anciennement)

## Divers

* Pikachu est disponible depuis le début du jeu.
* Pikachu a été disponible dans les Oeufs de 2 km du 06 juillet au 12 décembre.
* Pikachu était disponible en tant que récompense de plusieurs Études de Terrain.
	+ "Capturer 3 Pokémon de type Électrik", d'avril à juin 2018.
	+ "Capturer 3 Pokémon de type Plante, Feu ou Eau", en juillet 2018.
* Il a également été un Boss de Raid de Niveau 4 pendant l'Évènement Pokémon Go Park de Yokohama.
* Sa silhouette est utilisée sur les PokéPièces et sur le bouton "Collection Pokémon".
* Quand on tape dessus sur sa fiche, il crie son nom au lieu de son cri.
* Pikachu a été l'affiche de la toute première Journée Communauté.
Évaluer

Le menu **Evaluer** permet d'avoir une indication sur la puissance d'un Pokémon (basé sur ses valeurs individuelles. Cette évaluation est réalisée par l'un des trois capitaines (Spark, Candela ou Blanche) selon l'équipe choisie. Il est disponible dans la page de chaque Pokémon depuis la mise à jour 1.5.1.

## Résultats de l'évaluation

### Évaluation générale

Cette évaluation générale donne un avis moyen sur les valeurs individuelles du Pokémon (invisibles pour le joueur). Chaque IV pouvant aller jusqu'à 15, l'évaluation porte sur la somme des 3.

 67% - 79%(30 - 36)
 51% - 66%(23 - 29)
 0% - 50%(0 - 22)

### Statistique détaillée

Cette appréciation est basée sur la valeur individuelle la plus forte du Pokémon (attaque, défense, PV), citée juste avant. Si deux caractéristiques sont citées c'est qu'elles sont aussi élevées l'une que l'autre.
ex:

* "Son meilleur atout est son capital PV."
* "Son capital attaque est également impressionnant!"

 13 - 14 | Ses stats sont super élevées. Impressionnant!
 8 - 12 | Il a quelques bonnes stats, c'est sûr!
 0 - 7 | Ses stats ne sont pas mal, mais un peu basiques, il me semble.

### Taille et Poids

Cette appréciation est basée sur la taille et le poids du Pokémon.

 Large
 Small
 XS
Combat

**Combat** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Ténèbres, Roche, Glace, Normal et Acier mais très efficaces contre les Pokémon de type Vol, Fée et Psy.

Les Pokémon de type Combat sont faible contre les attaque de type Vol, Fée et Psy.

## Pokémon de type Combat

<DPL>
category= Pokémon de type Combat
</DPL>

## Attaques de type Combat

category = Attaque rapide de type Combat
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Combat
</DPL>
Type

Chaque Pokémon possède un ou deux **types** qui définissent ses forces et ses faiblesses au combat. Les attaques possèdent également un type.

Il existe 18 types différents:

* Combat
* Dragon
* Eau
* Psy
* Roche
* Fée
* Feu
* Glace
* Sol
* Spectre
* Normal
* Plante
* Poison
* Ténèbres
* Vol

Un Pokémon d'un type peut utiliser des attaques d'un type différent du sien. Cependant un Pokémon utilisant une attaque d'un type similaire au sien obtiendra un bonus de 25% de dégats.

## Efficacité

Les attaque d'un type donné sont plus ou moins efficaces contre un Pokémon d'un autre type.

* Une attaque "pas très efficace" verra ses dégâts multipliés par 0,8.
* Une attaque "très efficace" verra ses dégâts multipliés par 1,25.
Boussole

Le compas est situé en haut à droite de l'écran. Il permet au dresseur de se repérer. Il possède deux modes de navigation.

## Le mode dynamique

Lorsque le compas est en mode dynamique (appuyez dessus pour le mettre en dynamique), l'orientation de la map se fera en fonction du regard de votre dresseur.

## Le mode statique

Lorsque le compas est en mode statique (appuyez et dirigez votre doigt à gauche ou à droite sur l'écran pour regarder quelque part), l'orientation de la map se fait en fonction de l'endroit ou vous voulez regarder.
Pokémon Légendaire

Les **Pokémon Légendaires** sont des Pokémon rares et puissants. Il ne peuvent être obtenues que lors de Raids ou en récompense d'Études. Il y a actuellement 26 Pokémon Légendaires, mais seuls 17 sont disponibles.

## Pokémon Légendaires originaires de Johto

### Les Dragons Légendaires

Giratina possède une forme supplémentaire: la forme "originelle" non disponible dans Pokémon Go.

## Prochaines Générations

Dans les prochaines génération non encore disponibles dans le jeu, il y a aussi plusieurs Pokémon Légendaires.

### Pokémon Légendaires originaires d'Unys

* Cobaltium, Terrakium et Viridium forment le Trio des Mousquetaires
* Boréas, Fulguris et Démétéros forment le Trio des Génies. Ces trois Pokémon ont chacun une forme alternative.
* Reshiram, Zekrom et Kyurem forme le trio Yin, Yang, Qi. Kyurem possède deux formes alternatives.

### Pokémon Légendaires originaires de Kalos

* Xernes, Yveltal et Zygarde forme le trio de la vie.
* Primo-Kyogre et Primo-Groudon.
* Méga-Mewtwo X, Méga-Mewtwo Y, Méga-Latias, Méga-Latios et Méga-Rayquaza.

### Pokémon Légendaires originaires d'Alola

* Type:0 et Silvallié forment le duo Multigénome
* Cosmog, Cosmovum, Solgaléo, Lunala et Necrozma sont les Pokémon Cosmiques. Necrozma possède trois formes alternatives.
* Tokorico, Tokopiyon, Tokotoro et Tokopisco sont les Pokémon Tutélaires.
* Deux formes alternatives de Zygarde.

## Obtention

Contrairement aux autres jeux Pokémon, Pokémon Go permet de rencontrer plusieurs fois chaque Pokémon.
Actuellement il est possible d'avoir les Pokémon suivants :

* Suicune grâce aux Études
* Giratina en combat de Raid
Oeufs

Les œufs sont des objets qui s'obtiennent dans les Pokéstops. Ils sont accessibles via le menu Pokémon → Œufs. Le dresseur ne peut pas en avoir plus de 9 sur lui.

Une fois un œuf obtenu, le dresseur doit le placer dans un incubateur (achetable en boutique ou obtenu lors de montée de niveaux) et marcher sur une distance de 2, 5 ou 10 km. Les trajets effectués dans des véhicules rapides (voiture, trains, etc.) ne sont pas comptabilisés, même si le jeu est ouvert. En revanche dans des transports à vitesse réduite comme les bus ou les tramways, la distance parcourue est comptabilisée pour les œufs.

Lors de l'éclosion, le dresseur reçoit un Pokémon ainsi qu'une grande quantité de bonbons et de poussière d'étoile (plus que lors de la capture).

Plus un œuf est long à faire éclore, plus les Pokémon obtenables sont rares : voir tableau ci-dessous.
Eau

**Eau** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Dragon, Eau et Plante mais très efficaces contre les Pokémon de type Feu, Sol et Roche.

Les Pokémon de type Eau sont faible contre les attaque de type Plante et Électrik.

## Pokémon de type Eau

<DPL>
category= Pokémon de type EAu
</DPL>

## Attaques de type Eau

category = Attaque rapide de type Eau
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Eau
</DPL>
Électrik

**Électrik** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Dragon, Électrik, Plante et Sol mais très efficaces contre les Pokémon de type Vol et Eau.

Les Pokémon de type Électriksont faible contre les attaque de type Sol.

## Pokémon de type Électrik

<DPL>
category= Pokémon de type Électrik
</DPL>

## Attaques de type Électrik

category = Attaque rapide de type Électrik
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Électrik
</DPL>
Événement Anniversaire

L'**Évenement Anniversaire** avait pour but de fêter les deux premiers anniversaires du jeu.

## Anniversaire 2017

Le premier évènement anniversaire a eu lieu entre le 06 Juin et le 27 Juillet dans le monde entier.

Pendant l’événement, les dresseurs ont pu capturer des Pikachu en édition limitée ornés d’une casquette de la Pokémon League ressemblant à celle portée par Sacha dans la série animée. Les Pichu éclos des oeufs obtenus au moment de cet événement avait aussi ce chapeau. En outre, la boutique comportait des boîtes d'anniversaire.

### Boîtes Spéciales

À l'origine, une seule boîte a été publiée en tant qu'offre promotionnelle pour le 1er anniversaire. Cette boite a été retirée le 22 juillet 2017 et remplacée par trois autres.

6x  Rappel Max
2x  Pass de Raid Premium
20x  Hyper Ball

Les trois boîtes suivantes étaient disponibles du 22 juillet 2017 au 27 juillet 2017.

20x  Baie Nanana
16x  Pass de Raid Premium
30x  Baie Nanana
20x  Module Leurre

## Anniversaire 2018

Le second évènement anniversaire a eu lieu entre le 05 Juillet et le 31 Juillet dans le monde entier.

Pendant l’événement, les dresseurs ont pu capturer des Pikachu en édition limitée ornés d’un chapeau estival et de lunettes de soleil. Les Pichu éclos des oeufs obtenus au moment de cet événement avait aussi ce costume.

### Boîte Spéciale

4x  Pass de Raid Premium
30x  Hyper Ball
Bulbizarre

* Chromatique
 **Type 1:**  Plante
 **Disponible en forme Chromatique:**Oui

**Bulbizarre** est un Pokémon de type Plante/Poison originaire de Kanto. Il est avec Salamèche, Pikachu et Carapuce l'un des starters du jeu.

## Description du Pokedex

"Bulbizarre passe son temps à faire la sieste sous le soleil. Il y a une graine sur son dos. Il absorbe les rayons du soleil pour faire doucement pousser la graine."

## Points de Combat max

### Sans bonus météo

* Récompense de Quête (Niveau 15) : 420
* Raids/Oeufs (Niveau 20) : 560
* Sauvage (Niveau 30) : 841
* Niveau 40: 981

### Avec bonus météo

* Raids (Niveau 25) : 701
* Sauvage (Niveau 35) : 911

## Attaques

### Attaques Rapides

 Charge

 Fouet Lianes Meilleure en Attaque et en Défense

### Attaques Chargées

 Bomb-Beurk Meilleure en Défense

 Canon Graine

 Mégafouet Meilleure en Attaque

## Divers

* Bulbizarre est disponible depuis le début du jeu.
* Les apparitions de Bulbizarre ont été augmentées pendant les événements Noël 2016, Printemps 2017, Célébration de Kanto et pendant une Journée Communauté.
* Bulbizarre était anciennement disponible dans des Oeufs de 2 km (du 06/07/2016 au 07/07/2017) puis de 5 km (du 21/12/2017 à l'été 2018).
* Bulbizarre était anciennement disponible en tant que Boss de Raid de Niveau 1.
* Bulbizarre est disponible dans plusieurs études:
	+ "Gagner un Combat d'Arène" et "Augmente un Pokémon 5 fois" depuis Avril 2018.
	+ "Évoluer un Pokémon de Type Plante" depuis Mai 2018.
* Bulbizarre a été l'objet de la troisième Journée Communauté
Personnalisation

Dans Pokémon GO, vous pouvez personnaliser l’apparence de votre Dresseur en changeant ses vêtements ou ses accessoires. Ce personnage à votre effigie apparaîtra à l’écran lorsque vous vous déplacerez sur la carte, et sera également sur votre page de profil. En outre, les autres joueurs le verront lorsqu’ils visiteront une Arène que vous contrôlez.

## Le sexe

Vous pouvez choisir votre genre entre masculin et féminin.

## Les habits

Vous pouvez choisir vos habits parmi quelques choix pour :

* Le haut
* Le pantalon
* Les chaussures
* Le sac
* La coiffure
* Le chapeau
* La couleur de peau
* Les yeux

## Le pseudo

Après avoir capturé votre starter, vous devez choisir votre pseudo. Il sera utilisé pour vous reconnaître auprès des autres joueurs. Il ne sera pas modifiable par la suite.
Poison

**Poison** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Sol et Psy mais très efficaces contre les Pokémon de type Plante et Fée.

Les Pokémon de type Poison sont faibles contre les attaques de type Sol et Psy.

## Pokémon de type Poison

<DPL>
category= Pokémon de type Poison
</DPL>

## Attaques de type Poison

category = Attaque rapide de type Poison
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Poison
</DPL>
Insecte

**Insecte** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Fée, Feu, Combat, Vol, Spectre, Poison et Acier mais très efficaces contre les Pokémon de type Ténèbres, Plante et Psy.

Les Pokémon de type Insectesont faible contre les attaque de type Vol, Feu et Roche.

## Pokémon de type Insecte

<DPL>
category= Pokémon de type Insecte
</DPL>

## Attaques de type Insecte

category = Attaque rapide de type Insecte
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Insecte
</DPL>
Normal

**Normal** est un des 18 types de Pokémon.

Les attaques de ce type ne sont pas très efficaces sont les Pokémon de type Roche, Acier et Spectre et n'est très efficaces contre aucun type de Pokémon.

Les Pokémon de type Normal sont faible contre les attaque de type Combat.

## Pokémon de type Normal

<DPL>
category= Pokémon de type Normal
</DPL>

## Attaques de type Normal

category = Attaque rapide de type Normal
</DPL>
category = Attaque spéciale de type Normal
</DPL>