Capítulo 3

**RESOLUCIÓN DE CASO**

Juan de  45 años de edad, agricultor,  con antecedentes de etilismo crónico, quien al llegar a su casa, ingirió por equivocación Gramoxone, que se encontraba en un envase de agua gaseosa, lo llevan de emergencia al centro de salud, donde usted se encuentra realizando su EPS.  El tiempo transcurrido desde la ingesta,  así como la cantidad ingerida no fueron precisados. Al evaluarlo  el paciente refiere dolor epigástrico y se encuentra obnubilado, taquipneico, taquicárdico, moderadamente deshidratado y con lesiones eritematosas en la mucosa oral.

**1.  ¿Cuál sería el diagnóstico y en base a qué se hace?**

El paciente presenta una intoxicación con Paraquat. Esto debido a que el paraguat es un compuesto que posee el Gramoxone en concentración del 20% de uso agrícola el cual fueconsumido por equivocación.  La sintomatología del paciente presenta lesiones eritematosas en la mucosa oral y dolor en el epigastrio que es propio de los productos cáusticos, además de vómitos y deshidratación causados por lesiones a la mucosa intestinal. Otros síntomas que además podemos encontrar son la obnubilación causada por ingesta de alcohol o gramoxone. La taquipnea es explicada debido a que los pulmones son los principales órganos blancos de la toxicidad de este componente. Suele existir una acumulación de paraquat en los neumocitos y los espacios alveolares son infiltrados por hemorragias, líquidos y leucocitos. (1,2,3)

**2.   Describa mediante un diagrama de flujo todo el proceso del manejo clínico de este paciente, tenga en cuenta los diferentes niveles de atención del sistema de salud.**

(4,5,)

**3.  ¿Cuándo está indicado el uso de atropina?**

Indicaciones terapéuticas: Síndrome del colon irritable, espasmos del tracto biliar, cólico uretral y renal, ayudante en radiografía gastro-intestinal, como inductor de anestesia, en arritmias cardíacas, bradicardia, intoxicación por inhibidores de colinesterasa y organofosforados.

Está contraindicado en: Hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática, retención urinaria, también en patología uretro-prostática, estenosis pilórica, íleo paralítico. El uso de atropina también está indicado en la intoxicación de organofosoforados, ya que los organofosforados son potenciadores de acción parasimpática. Para este caso, no
está recomienda la utilización de atropina, debido a que la clasificación del paraquat (que es el componente activo del gramaxone) es de bipiridilos, los
cuales se toman como derivados de amonio.

El manejo de pacientes intoxicados por ingesta de bipiridilos debe ser únicamente con un medio absorbente de administración rápida como lo es la tierra de fuller o en efecto si se desea una mejor absorción debiera ser con carbón activado el cual según estudios ha sido de mejor desempeño para este efecto, también puede ser con la administración de un catártico, sin olvidarse de un adecuado lavado gástrico. (6,7,8)

4**.    ¿Cuál sería el pronóstico de Juan? ¿En base a qué hace el pronóstico?**

Sin tratamiento, una dosis oral de unos 3 gr de ión paraquat probablemente será mortal para un adulto. 15 ml de Gramoxone al 20% contienen 3 gr de ión Paraquat.  A pesar que no tenemos el tiempo de la ingesta ni la cantidad ingerida por el paciente, podemos hacer un pronóstico del paciente según son manifestaciones clínicas y en especial con el resultado de la radiografía de tórax.  Según el manual GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS clasifica la severidad clínica en intoxicación por Paraquat en 3 grados. Basándose en esta clasificación el paciente de este caso clínico tiene posibilidades de recuperación en secuelas, pero la muerte puede ocurrir en la mayoría de los casos 2-3 semanas después por fibrosis pulmunar y se clasifica con severidad clínica grado ll.   A continuación, está la tabla de referencia para la *Severidad clínica en intoxicación por Paraquat. (9, 10, 11, 12)*

**5. ¿Cuándo se produce la muerte en menos de 72 horas?**

La ingesta toxica fulminante con Gramaxone (Paraquat) tiene que ser mayor a 40mg/kg de peso, en donde la mortalidad típica se basa en una falla multiorgánica, la cual tiene ulceración marcada de orofaringe, también aparece fracaso renal por necrosis tubular, alteración hepática y afectación pulmonar con aparición de edema pulmonar o síndrome de distress respiratorio del adulto. Su tasa de mortalidad oscila entre 24-72 hrs. Independientemente del tratamiento que se le brinde al paciente. Lo más aconsejable en virtud de un pronóstico más favorable en este tipo de casos, es que en cuanto se logra discernir la intoxicación por este agroquímico, se dé la atención primaria que el caso amerite, siguiendo siempre las medidas pertinentes para un pronóstico más favorable para el paciente. (13, 14)

**REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS**

1.     Lopez, G. Intoxicación por paraquat. Asociacion Costarricense de medicina Forense; ASOCOMEFO [En linea] 2014; vol.31(2) [citado 19 Ago 2017]. Disponible en:  http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v31n2/art09v31n2.pdf

2.     Barrera Quilligana PC. Intoxicación aguda por paraquat. UniverisdadTecnica de Ambato, Facultad de ciencias de la salud, 2016:10-21. [citado 19 Ago 2017]. Disponible en:http://repositorio.uta.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/23096/2/Barrera%20Quilligana%2c%20Paola%20Cristina.pdf

3. Gonzalez, D. Curso de auto instrucción en diagnóstico, tratamiento y prevención en intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas.
División de Salud y Ambiente de la Organización Panamericana de la Salud (HEP/OPS), el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS/OPS), el proyecto PLAGSALUD de la OPS/OMS, financiado por la agencia Danesa para el Desarrollo -DANIDA-, el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá -INCAP- y la Universidad Estatal a Distancia -UNED-, de
Costa Rica; [citado 19 Ago 2017]. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/foro\_hispano/Unidad\_3.htm

4. Cuartas M, Berrouet MC. Intoxicación por paraquat. Rev CES Medicina [en línea] 2016 [citado 17 Ago 2017]; 30 (1): 114-121. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v30n1/v30n1a13.pdf

5. Viales López G. Intoxicación por paraquat. Rev Med Leg Costa Rica [en línea] 104 [citado 17 Ago 2017]; 31 (2). Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v31n2/art09v31n2.pdf

6. CorpScience B. Manejo de Intoxicaciones por Plaguicidas. [Online].; 2013 [citado 18 Ago 2017]. Disponible en:[www.bayercropscience.com.mx/bayer/cropscience/.../Manejo\_Intoxicaciones.pdf|www.bayercropscience.com.mx/bayer/cropscience/./Manejo\_Intoxicaciones.pdf

7. Gómez U, Cuesta F, Benavides C. Paraquat. In Correa LF, editor. GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. Bogota, D.C.: Imprenta Nacional de Colombia; 2008. p. 72-75.

8. Gutiérrez de Salazar M. En Colombia / Paraquat en Urgencias Toxicológicas. [Online].; 2008 [citado 18 de Ago 2017] Disponible en: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/paraquat/

9. Gisbert Calabuig, JA. Medicina legal y toxicología. 6ª
edición. Barcelona, España: Salvat. 1991. Pág. 919 - 929.

10. Goldfrank, LR. et al. Toxicologic Emergencies. Seven
Edition. Stamford, Connecticut. Appleton & Lange. 2002. Pág 1475 – 1484.6.

11. GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. [enlinea].; 2008[citado 2017 Agosto 19]. Pag.72-75. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf

12. Unidos AdPAdlE. Paraquat. [enlinea] 2015; [citado 2017 Agosto 19]. Disponible en: https://espanol.epa.gov/sites/production-es/files/2015-09/documents/spch12.pdf

13. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Intoxicación con Paraquat. [Online].; 2015 [citado 19 Ago 2017]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001085.html

14. Gonzales Machin D. Herbicidas Bipiridilos. [Online].; 2013 [citado 19 de Ago 2017] Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd051460/gonzalhe.pdf.