Dentinsåret - seminarium

## TP6OR2 – Dentinsåret – Torgny Alstad – 5 sep

Varför ska vi diskutera dentinsår?

* Behålla vitalitet i tanden – skydda pulpan, viktigt att tanden är vital för prognosen
* Hur ska vi behandla tänder så vi kan behålla vitalitet?

När är det risk för pulpaskada och att man förlorar vitalitet?

1. Djupa kariesskador – nära pulpan med borret
2. Protetiska preparationer – nära pulpan med borret
3. Trauma

* Vid ideal kronpreparation på 1:or i ÖK är man väldigt nära pulpan (rött) – pulpahornet incisalt åt

Vilka problem uppstår när man ska välja behandling?

* Saknar säkert sätt att mäta pulpans hälsa (förmåga att läka)
* Symtom från pulpan behöver inte betyda att pulpan har sämre förmåga att läka
* Ett senstest kan ge falskt positiv fastän pulpan egentligen är nekrotisk
* Saknar sätt att mäta hur mycket friskt dentin som finns kvar när man preparerat eller vid karies
* Saknar sätt att se hur långt det är till pulpan – kan ta röntgen, men det är bara en summationsbild
* Dåligt med studier för behandlingsval – stor risk för bias (systematiskt fel) i många

Kan man lämna kvar karierad tandsubstans?

* Bonding kräver kariesfri yta för maximal dentinbindning -> kan ha klinisk betydelse att man excaverat karierad substans för en bra bonding
* Vi lär oss att: nej, man kan inte lämna karierad tandsubstans pga fyllningarna ska kunna bonda bra

Mätning av dentinhårdhet visar om man excaverat färdigt
3 områden av dentinhårdhet i en frisk tand – dentin är inte lika hårt överallt

* Ju närmare pulpan ->ju mjukare dentin
* Dentinkanaler tar större del av ytan ju närmare pulpan man kommer [Symbol] blir mjukare
* Prickade linjen är stödlinje för hur det ser ut i frisk tand, då kan vi jmf om det finns karies nedan!

1. Akut dentinkaries – snabbt prodigerande

* M = hur långt ner det finns mikrober (bakterier)
* D = discoloration, missfärgning
* S = softening front, efter den punkten börjar dentin bli mjukare igen
* M = mikrober ligger kvar på ytan, inte mkt bakterier längre ner i kariesangreppet

* D = missfärgning efter man kommer in en bit i angreppet

2. Kronisk dentinkaries – långsamt prodigerande

* M = mikrober ligger mkt djupare in än vid akut dentinkaries, de har tagit sig ner i kariesangreppet
* D = missfärgning ligger på ungefär samma nivå

3. Glattytekaries

* M = mikrober ytligt

-> Gemensamt för all karies är att man får en förstärkning av dentinet – sklerotisering!

1. Pulpan skyddar sig genom att blocka dentinkanaler med kristaller [Symbol] svårare för bakt att ta sig in
2. Bildas även reparativt dentin (skuggade området)

* Dentinet blir hårdare

Nomeklatur

Exkaverar ALLTID tills det är kariesfritt i övre delen och väggarna, under gäller bara för pulpanära zonen!

Överkappning = man kommer in i blödande pulpa och gör en fyllning på ”såret”

Indirekt pulpaöverkappning/ofullständig kariesexkavering/partiell kariesexkavering

* Man lämnar kvar karierad tandsubstans vid pulpan och gör en permanent fyllning på det

Successiv exkavering/stegvis exkavering – två steg med minst 3 månader mellan

1. Partiell kariesexkavering – exkaverar och lämnar lite karies kvar vid pulpan [Symbol] förseglar med temp fyllning (IRM) [Symbol] tillåter pulpan att sklerotisera dentinet och bilda reparativt dentin
2. Öppnar upp efter några månader [Symbol] exkaverar karies som finns kvar vid pulpan tills dentin blir hårt [Symbol] gör sen permanent fyllning

Partiell pulpotomi

* Man tar bort stor del av kronpulpan som blöder – täcker inte bara den med överkappning
* Exkaverat djupt och pulpan börjar blöda

[Symbol] istället för att bara göra överkappning borrar vi bort en del av den blödande pulpan

Pulpotomi

* Tar bort kronpulpan fram tills rotkanalen börjar

Pulpektomi

* Tar bort hela pulpan, även rotkanalen
* Pulpotomi och Pulpektomi används inte vid karies pga dålig prognos
* Men bra hos pat där man inte alls vill göra rf av ngn anledning, bra vid trauma
* Vid karies är det partiell kariesexkavering, successiv exkavering och partiell pulpotomi som gäller
* Studier säger att anledningen att öppna en andra gång (vid stegvis exkavering, som vi gör) är svag
* Partiell kariesexkavering leder till färre pulpalesioner (skada på pulpan) än stegvis exkavering
Hur vitala är tänder som genomgått partiell kariesexkavering?
* Efter 1,5 år – nästan alla tänder vitala
* Efter 10 år – två tredjedelar är vitala, en tredjedel har tappat sin vitalitet

Vad säger då SoS Nationella riktlinjer?

* ”Kariesskada som kräver operativ åtgärd bör åtgärdas med stegvis exkavering”

* ”Partiell kariesexkavering ska bara göras inom ramen för studier”
* Trots att vår reviewartikel (artikel 4) drog slutsatsen att partiell kariesexkavering ofta räcker,

har vi i Sverige riktlinjer som säger att stegvis exkavering är det bästa

och att partiell exkavering inte bör användas
* Vi får inte heller lämna kvar karierad substans på VK

Vad väljer tandläkare för behandling beroende om det finns symtom från tanden?

* Inga symtom [Symbol] hälften gjorde stegvis, hälften fullständig exkavering, inte många partiell
* Symtom [Symbol] många gör rf (RCT) istället för att exkavera

Artikel 1 – Hur vanligt är det med djupa kariesangrepp?

* Tittade på molarer hos 18-åringar
* Definition för djup kariesskada i denna studie = nådde inre fjärdedel av dentin lr djupare
* Norge = DMFT 4,3 på molarer (6:or) | Sverige (Jkpg-studien) = DMFS 5,9
* Karies bland unga är en molarsjukdom
* Ocklusalkaries är ofta större än vad som syns på rtg
* Buckal och lingualkaries är svårt att bedöma djup på rtg – eftersom det är en summationsbild

Resultat – hur varierar karies beroende på olika faktorer?

* Siffror med stjärnor = signifikant
* Kön – ganska könsneutralt, däremot män mer obehandlad karies pga kvinnor går oftare till tdl
* Stad vs landsbygd – extraherar oftare pga karies på landsbygd, annars ingen skillnad
* Däremot är det stora skillnader inom en stad (jmf Långedrag-Angered) pga socioekonomi
* Medicinska problem – färre rotkanalsfyllningar och extraktioner om man har medicinska problem
* Hur ofta man tar bitewing – ingen skillnad
* DMFT – dom utan djup karies har DMFT 4,5 , dom med djup karies har DMFT 11,8
* Ju högre DMFT [Symbol] ju större sannolikhet för djup karies

Oddskvoter (OR) för obehandlad karies

* DMFT – för varje steg på DMFT-skalan är det 40% högre risk för att ha obehandlad karies (OR = 1,4)
* Hur ofta man tar bitewing – för varje 6 mån som löper innan man tar bw igen ökar risken med 60%
Slutsatser
* Mer än en fjärdedel har minst en molar med djup karies eller som behandlats för djup karies (fylln, rf, extraktion)
* En fjärdedel av molarer med djup karies behandlades med rf eller extraktion

* Genom att tidigt få bukt med djupa kariesskador kan man undvika omfattande behandlingar (rf, extraktion)
Artikel 2 – Behöver man exkavera ett kariesangrepp för att det ska avstanna?
* Nej, hos barn behövs det inte
* Kan använda ”Hall-tekniken” istället
* Sätter prefabricerade metallkronor på primära tänder utan att borra eller lägga bedövning

[Symbol] bakterierna får ingen näring (fermenterbara kolhydrater) [Symbol] kariesskadan avstannar
* Fördelar

1. Slipper borra på barn som inte är behandlingsmogna
2. Sparar tandsubstans
3. Barn och föräldrar tycker bättre om det
4. Färre grad av misslyckanden [Symbol] behöver inte behandla tanden igen, ex göra om Hall-kronan

* Hall-tekniken förutsätter större kariesangrepp om man inte ska borra
* Vid mindre kariesangrepp kan man behöva borra bort tandsubstans för att få på kronan

Artikel 3 – Vad händer mikrobiologiskt när ett kariesangrepp avstannar?

1. Vid fullständig kariesexkavering

* ID = innan exkavering
* CCR = efter fullständig kariesexkavering
* Exkaverade tills hårt dentin [Symbol] kollade bakterier [Symbol] fyllde permanent
* Blir aldrig bakteriefritt efter exkavering [Symbol] lyckandefrekvens är inte relaterat till antalet bakterier

* Det är biofilmen/placket (röd linje) man vill komma åt och ta bort
2. Vid partiell kariesexkavering
* Exkaverade tills hårt dentin i väggarna, lämnade lite mjukt dentin nära pulpan [Symbol] gjorde IRM

[Symbol] öppnade upp igen efter 6-7 mån och kollade [Symbol] fyllde permanent
* ID = innan exkavering
* ICR = efter partiell kariesexkavering
* 6-7 months = efter 6-7 månader

Slutsatser

* Direkt efter partiell kariesexkavering är bakterieaktiviteten hög, men den minskar efter att bakterierna varit instängda i 6-7 mån
* MS och Lbc minskar eftersom de inte har tillgång till ferm kolhydrater [Symbol] minskar i metabol aktivitet
* Pulpan sklerotiserar dentin [Symbol] svårare för bakt att ta sig in genom dentin [Symbol] minskad bakt.aktivitet
* Mindre bakt.aktivitet efter 6-7 mån jmf med fullständig kariesexkavering

-> behöver inte utföra fullständig kariesexkavering

Artikel 4 – Verkar rekommendationerna för djupa kariesskador förnuftiga?

* **Man utför restaurativ behandling för att:**

* Handskas med biofilmen
* Bevara vitalitet (skydda dentin-pulpakomplexet)
* Återställa funktion, form och estetik för tanden
… Samtidigt som man inte orsakar onödig skada på tanden (stegvis exkavering kan ju skada!)
* Kariesexkavering har som mål att:
* Skapa förhållanden för att fyllningen ska hålla länge
* Få tillräckligt bra anslutning för fyllningen
* Bibehålla pulpavitalitet
* Exkaverar ALLTID tills det är kariesfritt i övre delen och väggarna, men kan lämna lite karierad substans vid pulpan
* För att maximera fäste av fylln till tand och få en tät fylln tar man bort karies vid väggarna
* Även för att inte få sekundärkaries vid periferin – bra anslutning med fyllningen
* Djupare skador med vital pulpa [Symbol] bevara pulpal hälsa viktigare än att få bra fyllning vid pulpala delen av preparationen
* Vid djupare skador [Symbol] exkavera tills mjukt dentin (partiell kariesexkavering)
* Stegvis exkavering kan vara ett alternativ vi djupare skador
* Vid grundare skador [Symbol] exkavera tills hårt dentin, eller icke-invasiv beh (kost, fluor, fissurförsegling) asd