Sammanfattning - behandlingsgång vid fyllning, karies

# **KARIESDIAGNOSTIK**

## **Man borrar karies vid**

- Sonderbar och mjuk kavitet och/eller väldigt pulpanära

* o Om ytskiktet är intakt finns möjlighet för remineralisation, men det gör det inte vid kavitet
* o Patienten har svårt att få rent i kaviteter och därför ska man borra dem

- Ocklusalkaries kliniskt/på röntgeneftersom angreppet är större än vad man kan se på röntgen och ofta inte går att sondera kliniskt pga att fluor remineraliserar ytskiktet

### **Övriga faktorer som påverkar**

- Kost, fluor, saliv, bakterier, kooperation

- Skadans djup och läge

- Aktivitet och progressionshastighet

- Symtom från patienten

- Estetik

- Om man behöver återställa funktion

- Man ska underhålla fyllningen – 65-85% 5-årsöverlevnad på fylln i VG-reg (Thomas Jacobsen 2013)

- Sek.karies har mindre chans att läka ut eftersom det är svårt att remineralisera under en fyllning

- Vill du inte borra kan du fluorbehandla och återkalla pat efter 6 mån för att se om det progredierat

## **Det finns inte alltid kavitet vid D2 och D3**

- D2 10-30% har kavitet

- D3 40-60% har kavitet

èInte alltid kavitet bara för att vi har D2 eller D3 och det viktiga om vi borrar är just att vi har kavitet

## **Kariesprogression över tid**

- Mejare et al 1999 – 10% av karies progredierar snabbt

- Mejare et al 1998 – tiden för emaljkaries (D2) att utvecklas till dentinkaries (D3):

***Snittet är 7-8 år – du har tid på dig där du inte behöver exkavera***

***50% progredierar inte alls på 10 år***

20% efter 1 år

40% efter 2 år

50% efter 3 år

## **Kariesprogression beror på**

- Kavitetsbildning – finns kavitet går det snabbare, svårt att se hos unga individer med papillerna kvar

- Kariesaktivitet och risk – hög kariesaktivitet- och risk ger snabbare progression

- Fluortillförsel

- Patientens ålder – nyerupterade tänder har störst kariesrisk

- Risktand/yta – 5:or och 6:or, särskilt distalt

- Sprickbildning i randvulsten – ger läckage och ökar progressionen

## **Om karies inte ger**

- Smärta, besvär för patienten

- Ökad sjukdomsrisk

- Sämre estetik

- Sämre funktion

Varför ska vi då borra bort det?

# **KARIES PÅ RÖNTGEN**

- D1 = karies i emalj

- D2 = till EDG och obetydligt i dentin

- D3 = förbi EDG och tydligt i dentin

- S = sekundärkaries, karies i anslutning till en restauration (krona, fyllning, bro…)

- Börja med att titta på röntgen, sen tittar vi kliniskt i munnen och jämför igen med röntgen

- Karies ser större ut på röntgen vid överlappning à sträva efter friprojektion

# **KLINISK BILD**

 Matt
 Skrovlig yta
 Porös

 Porös, skrovlig
 Asymmetrisk
 Uppkom senare

Karies favoritställen är i fissuren, approximalt och buckalt under kontaktpunkten, vid gingivan

- Jämför med tidigare röntgen för att se om kariesskadan är aktiv och kräver exkavering

- Initial karies = D1 i emaljen, D2 obetydlig utbredning i dentin

- Manifest karies = D3 tydlig utbredning i dentin

- Konsistens – mjuk om aktiv, hård om inaktiv

- Färg – ljus vid initial, mörk om manifest, brun/svart om inaktiv

- Approximalkaries – tecknar sig som svärtningar man kan se ocklusalt ifrån

- Rotytekaries – lejonbrun om aktiv (vä bild) och svart om inaktiv (hö bild)

* o Undvik exkavering
* o Förebygg med kost, minska kariesrisk, minimera plack, Duraphat 5000 ppm och fluor

- Exkavering av karies ger blöta gulaktiga spån (se bild), frisk tand ger mer vita torra spån

- Sekundärkaries – på rtg, fyllningsfraktur, skarvar, främsta anledningen till att fyllningar görs om

- Atypisk karies – på konstiga ställen såsom buckalt incisiver, viktigt med riskbedömning, mediciner, Sjögrens som påverkar salivsekretion, strålbehandling

# **1. KARIESEXKAVERING**

- Kolla ocklusionen OCH FÄRTAGNING innan du preparerar!

- Försiktig med sonden!

- Kariesskadan bestämmer preparationens utseende

- Karies som kräver operativ åtgärd –NR 3 borr och handexkv, 5 kemomek

- Använd granntandsskydd som du säkrar med tandtråd (NR 4)

- Öppna approximalrummen med planinstrument eller pincettens baksida om du har svårt att få in granntandsskydd/matris, eller använd Composi-Tight som är en flexibel plastkil som du kan böja

- Highspeed – skapa åtkomst, avlägsna fyllningar, forma kaviteten

- Exkavera karies

* o Lågvarv utan vatten och luft, keramborr avverkar mindre frisk tandsubstans (NR 3)
* o Handexkavera – gröna böjda för väggar, röda raka för botten, skrapa på ytan, **gräv inte**
(SoS NR 3)
* o Kemomekanisk Carisolv vid djup angrepp/dålig insyn (NR 5 pga tidsåtgång, fyllnöverlevnad?)

- Ounderstödda emaljprismor sprätts bort med en rak sond

- Kariesfritt, **viktigt i hela preparationens periferi och lådans botten vid emaljkanten vid klass 2**

* o Hårt vid sondering och glider på ytan, använd us-sond och rak sond
* o Klirrar
* o Vita borrspån vid exkavering jmf med karies som ger gulaktiga och blöta borrspån
* o Kariesdetektor Snoop blir blå om karies (men kan även färga frisk tand), Carisolv

- Carisolv

* o Består av natriumhypoklorit (Dakins lösning) i form av gel + instrument + kariesdetektor
* o Mjukar upp karierat dentin via proteolys som sen avlägsnas med instrument
* o Påverkar inte karierat emalj eller frisk dentin.
* o Ger lite ojämn yta som resultat och bättre retention.

1. 1. Applicera gel i 30 sek
2. 2. Exkavera med keramiska borr/handexkavator
3. 3. Grumlig gel = karies finns kvar
4. 4. Spola rent med vatten – torrlägg
5. 5. Kontrollera kariesfrihet, klar gel = kariesfritt
6. 6. Vid behov applicera gel igen

- Undvik underskär vid komposit eftersom det blir svårt att komma in med material där

- Dentinunderstödd emalj och bevara emaljomslutning så du får bra mikromekanisk retention

- Ha en hylla som fyllningen kan stå på

- Optimal kantvinkel på 90 grader och plant golv i lådans botten, runda vinklar och hörn

# **2. TORRLÄGGNING**

- Kofferdam, vid ocklusal fyllning behövs bara 1 hål på duken, approximal 3 eller 4 hål

- Drytip, bomullsrullar

- Salivsug i munnen även när kofferdam är på

- Böj till blästerspetsen efter behov

# **3. MATRISER**

- Isolerar tanden och torrlägger

- Ger anatomisk form

- Återskapar kontaktpunkten (se bild)

- Förhindrar överskott

- Gör så man kan packa kompositen mot något

- Sektionsmatris i första hand

- Förkonturerade standard/extra hög i andra hand

* o Används Nyströms rak hållare med fyrkantig ingång klipps matrisbandet i övre kanten
* o Tofflemire – bandet läggs uppifrån eller hö/vä utgång, lås med ytterskruv, juster med innerskruv

- Raka nyström i tredje hand (bra distalt på sista tanden)

- Förkonturerade med mage när du är långt cervikalt åt, inte vid grunda fyllningar

- FenderMate är matris och kil i ett, sväng in den vid preparationen

- Buckalmatris för klass 5, kan även forma dom lite efter tanden

- Förkonturerade plaststrips/celluloid för front

- Kragmatris för tänder med lite tandsubstans, ansluter bra cervikalt, kan börja med den, bygga upp lite och sen fortsätta med vanlig matris

### **Kilen**

- Förhindrar läckage av saliv, blod och gingivalexudat, förhindrar överskott, håller matrisen på plats

- Välj kil i rätt storlek och fukta den lätt så den inte går av

- Tryck in kilen genom hela approximalrummet 0,5-1mm över kavitetsbotten

- Kilens breda del ska ligga vid den mest öppna delen av kaviteten

- Kilstorlek minst - ljusblå orange grön gul mörkblå röd träfärg - störst

- Composi-Tight är en flexibel plastkil

# **4. BONDING**

## **Bonda med Adper Scotchbond 1 XT**

1. 1. Rengör kaviteten med vatten
2. 2. Torrblästra
3. 3. Börja etsa emalj och fortsätt sen på dentin i 20 sek med fosforsyragel (35 %)
4. 4. Sug bort etsgelen, spola med vatten minst 20 sek
5. 5. Blästra till en lätt fuktad yta eller blästra torrt och återfukta med en Quickstick
6. 6. Skaka flaskan med primer-adhesiv för att blanda dem
7. 7. Gnugga på bonding 2 ggr med samma Quickstick under 15 sek
8. 8. Blästra försiktigt i 10 sek och håll då sugen nära tanden
9. 9. Ljushärda i 10 sek
10. 10. Fyll, ljushärda 30 sekunder

- På VK: 2-steg ets och skölj Adpter Scotchbond1 XT, vi kommer få 2-steg självets Clearfil SE snart

- På barnklinik: Click & Bond AdheSE/Excite, en penna som man klickar på tanden

- Läs bruksanvisningen

- Vid ets och skölj

* o KHX 0,2-2% i 15-60 sek på etsat dentin för att få bort MMP före applikation av primer

- Vid självetsande system

* o Torr yta
* o Etsa bara emaljen för att kunna få kemisk bindning till dentin
* o Ha milda självetsande med pH över 1,5
* o Eftersom självetsande material med pH under 1,5 frigör enzymerna MMP:aser à bryter ner kollagen i dentin à sämre kemisk bindning när man inte binder kollagen med adhesivet
* o Oftast inte kompatibla med dualhärdande och kemiskt härdande kompositcement

# **5. FYLLNING**

- Kolla så det är tätt längs mellan matrisbandet och tand med en rak sond

- Lägg i sneda lager som är 2mm tjocka

- Packa mot väggar med carver, lägg sist ocklusalt

- I djupa kaviteter – lägg bottenskikt och sen sneda lager

- **Tryck matrisbandet mot granntand med carver/perform vid ljushärdning för att få kontaktpunkt**

- **Lägg lager distinkt och bestämt, smådutta inte** pga det ger porös ful yta och ökar risk för luftblåsor

- Översta skiktet ska vara slätt – använd mörkgrå stoppare, orange packer modeller, gul plastic post, ljusgrön carver

- Forma anatomin när du fyller, sparar tid vid puts

- Randvulsten – tryck med stopparen och bilda en fossa, vinkla sen in randvulsten approximalt med carver eller sond

- Kontaktskapande hjälpmedel – Perform för att hålla ut matrisbandet, ljushärda på toppen

- Kolla fyllningens anslutning med sond

- Puts med vatten, röd diamant tar mer än gul

* o Börja med högvarv diamant gul
* o Fortsätt med lågvarv diamant röd
* o Slutputs gul kopp, vit stav, eventuellt trissor
* o För att ta bort ös, korrigera form, ge bra ocklusion och artikulation, minska retention av plack, ge komfort

## **Reparationer**

- Postop sensibilitet efter 1 v à borra upp fylln i mitten för att minska spänningen och lägg komposit där igen

- Saknas en approximal låda att vila på behöver du ofta avverka hela fyllningen för att få förankring

- Komposit som ska fästas mot amalgam kräver extra retention

## **Sätt att få extra retention**

- Sträcke ut preparationen ocklusalt, kan även fördjupa en grund ocklusal låda

- ”Laxstjärtar” in i fyllningen brevid

- Gör en ränna buckolingualt

- Underskär i preparationen för mekanisk retention

# **6. LJUSHÄRDNING**

- Minst 30 sek

- Ljushärda nära och extra vid tjocka lager

- Rengör spetsen på härdlampan med plastinstrument och sprit

- Håll härdlampan nära kompositen och så det inte blir skuggeffekter

- Härda extra approximalt på djupa fyllningar

- Luftblästra om du är nära gingivan och pulpan eftersom de kan skadas av härdlampans värme

(Light curin units used in dentistry – Mouhat)

- Trögare komposit med mer fillers och mörkare kompositer i B-skalan behöver härdas längre

# **DJUPA KARIESSKADAN**

- Stegvis/successiv exkv (NR 3) - avlägsna karies i minst 2 steg

- Ofullständig kariesexkv, ingen kariesexkv (NR forskning)

- Risk för pulpalesion – svårt se hur nära skadan är, titta på rtg för att avgöra hur djupt du ska gå

- Symtom är inte kopplat till om pulpan är exponerad, kan vara en djup skada utan symtom

## **Stegvis exkv besök 1**

- Tanden ska vara vital, positivt senstest

- Lågvarvsborr/handexkv

- Kariesfritt vid hela emaljdentingränsen i periferin

- Lämna karies pulpalt, handexkv i djupaste delen

- Isolera djupaste stället med Life/Calasept (kalciumhydroxid) som visar var pulpan är

- Tfb IRM eller glasjonomer – i sidor silver KetacMolar/rosa Fuji Triage, i fronten tandfärgad KetacFil

- Info till pat om prognos och behandlingsgång, be pat höra av om symtom eller vid fraktur av tfb

- Fortsatt exkv efter minst 2-3 mån

## **Stegvis exkv besök 2**

- Kontroll – symtom, vitalitet och senstest, status för tfb

- Avlägsna tfb

- Inspektera om kariesfritt

- Avlägsna kvarvarande karies pulpalt med handexkavator/kemomek exkv, alt avvakta några veckor

- Gör perm fyllning

- Info pat om djup fyllning och prognos för tanden

- Efterkontroll

 Tandbevarande
 Mindre kariogen flora, färre MS och LBc (Paddick 2005)

# **PROGNOS FÖR FYLLNINGAR**

- 90% 10-årsöverlevnad av komposit som görs rätt med torrläggning

(Clinical effectivenes – Heintze 2012)

- 57% 27-årsöverlevnad av komposit gjorda på universitet

(A randomized controlled 27 years – Pallesen 2015)

- Ingen större klinisk relevans med mikroläckage och överlevnad

(Secondary caries and microleakage – Jokstad 2015)

## **ART**

- Handexcaverar och fyller med glasjonomer, ingen borrning. Används på mjölktänder.

- Bra på enytesfyllningar ocklusalt, men inte flerytesfyllningar

(Survival of atraumatis - de Amorin 2012)

- Materialen måste förbättras för flerytesfyllningar (State of the ART – Frenken 2014)

## **Klass 2**

- Ingen skillnad i frakturstyrka mellan approximal eller approximal+ocklusal preparation (Yldiz 2015)

- Tunnelpreparation inte bra vid glasjonomer pga den försvagar randvulsten, mer studier behövs för komposit (Wiegand & Attin 2007)

- AFR är 2,9 för komposit, riskfaktorer för misslyckande är

* o Unga pat där man inte kan dimensionera rätt och har tidsbrist,
* o Tidigare karies som ger risk för sekundärkaries
* o Djupa kaviteter som gör att det blir svårt att härda och antalet dentinkanaler/ytenhet ökar
* o ”Saucer-shaped preparationer” som ger sämre hållfasthet, jmf vä bild med hö bild (Longevity of posterior – Kopperud 2012)

## **Komposit vs amalgam**

- Komposit lika bra som amalgam med avseende på lyckandefrekvens och risk för sekundärkaries (Direct composite resin fillings versus amalgam – Rasines 2014)

# **TEORI**

## **Faktorer som påverkar behandling och materialval**

- Patientens önskemål och motivation, inom pedodonti även vad föräldrar vill

- Kostnad – kompositkrona billigare än mk-krona, kostnadsförslag

- Teamets kunskap – måste kunna hantera materialet

- Omvärldens idéer – vad som anses vara acceptabelt, jmf amalgam med komposit

- Allergi – ovanligt 2 av 1000 pat, mer vanligt hos personal

- Ska ha kontroll på karies och parodontit

- Ska tanden byggas upp eller ersättas

- Kvarvarande tandvolym och förankringsmöjlighet, subgingival preparation

- Sprickbildning och kraftutveckling – vi biter med 50kg posteriort, 25kg anteriort

- Stabilitet i ocklusion

- Hur mycket insyn som behövs

- Missfärgningar

- Material – hur hållfast materialet är, slitage, biokompabilitet, estetik, teknikkänslighet

## **Minimalinvasivt innebär**

- Behandla sjukdomen och undvik invasiva ingrepp så mycket vi kan

- Kariesfrihet för bra att fyllningen ska få retention (lättnadsform)

- Insyn

- Understödd emalj och kuspar, kolla ocklusion innan du börjar borra

## **Bondingens syfte**

- Adhererar två material till varandra mikromekaniskt och kemiskt och skapar en enhet – komposit och tandsubstans

- Försluta pulpan

- Ge täthet mellan tand och fyllning så det inte blir mikroläckage

- Utjämna spänningar genom att vara lite elastisk, när kompositen krymper ska bondingen hålla kvar fyllningen

## **Förutsättningar för adhesion till tand**

- Frisk tandsubstans och kariesfritt

- Kemsisk eller mikromekanisk retention

- Motverka mikroläckage

- Torrläggning

- Följ tillverkarens bruksanvisning – hur det ska ytbehandlas, blandas och appliceras

## **Krav på bondingsystem (Anusavice 2013)**

- Avlägsna smearlayer eller modifiera det

- Totalets tar bort smearlayer à bättre vätning men exponerar dentinkanaler à risk för sämre bonding, kanske bättre att modifiera smearlayer

- Bevara/förbehandla kollagenet – fosforsyra i ets tar bort kalcium som används vid kemisk bindning

- Bevara hydroxylapatit – självetsande system innehåller fosfat som kan binda till kalcium och därför ska man utföra selektiv emaljets och inte etsa dentin med dessa

- Ha bra vätning och kunna flyta ut på tanden

- Monomererna ska kunna komma in i dentinytan

- Polymerisation ska sen ske i hybridlagret (ytskiktet), kräver att det är torrt och inte finns lösningsmedel kvar

- Copolymerisera med kompositen så det bildas en stark enhet

## **Bondingsystem**

- 3-steg totalets och 2-steg mild självets är golden standard och har bäst överlevnad

(van Dijken, Dent Mater 2007 a,b samt Clinical effectiveness of contemporary – Peumans 2014)

- Tvåsteg självets funkar bra pga

* o Innehåller modifierade molekyler (10-MDP, 4-MET) som kan binda till tanden
* o Etsar inte dentinet à bevarar kalcium och hydroxylapatit à får kemisk bindning
* o Enklare att använda, behöver bara torrlägga ochinte återfukta som vid ets och skölj

## **Matrisen i en komposit byggs upp av flera delar**

- Komposit är två/flera material som inte är lösta i varandra, fillerpartiklar i kompositen binds in via silan

- Polymeren består av tvärbundna metakrylater såsom bis-GMA, bis-EMA, UDMA, TEGMA

- Initiatorer – initierar polymerisationen, camporkinon, väteperoxider

- Inhibitorer – hydrokinon förhindrar så att kompositen inte polymeriseras av sig själv

- Stabilisatorer – benzotriasol så materialet inte bryts ner för tidigt efter härdning

- Färgämnen

- Fillerpartiklar – förstärker kompositen, kiseldioxid, zirkonia

## **Typer av kompositer**

### **Efter partikelstorlek**

 **Hybrid**

vanligast

Puts och polera

vanligast

Puts och polera

Estetik

i framtänder

Estetik

### **Efter viskositet**

Kan läggas i 4 mm skikt och ger mindre krympning
Tetric EvoCeram bulk

 **Ordinär**

Vanliga fyllningar
CeramX
Tetric EvoCeram
Herculite Ultra
 **Flytande**

Fissurförseglingar, klass 5

Lägg inte flow i botten av kavitet pga att de innehåller lite fillers och krymper vid härdning
Filtec XTE Flow
Filtec Supreme Ultra flowable

### **Bulk-komposit**

läggs i 4 mm lager och täcks sen ocklusalt med ordinär komposit
Mindre krympstress (Jim 2015, Al Sunbul 2016)
 **Högviskös och trögflytande**

läggs i 4 mm lager och behöver inte täckas, Tetric EvoCeram bulk
Snabb hantering
Saknas kliniska studier

## **Problem med komposit**

- Sekundärkaries

- Slitage

- Frakturer pga restmonomerer som gör polymeren mjukare och svagare mekaniskt

- Krympningar i kompositen (Giacetti et al 2007)

* o Hypersensibilitet pga att det skapas spänningar och mikroläckage, värst på klass 1
* o Mikroläckage
* o Missfärgningar, sekundärkaries
* o Frakturer
* o Retentionsförlust

## **Strategier för att undvika krympningar i komposit**

1. 1. Öka fillermängden – ökar nötningsresistensen, styvhet och ger minskad krympning
2. 2. Hanteringen – inkrementteknik, packa mot väggar först och sist ocklusalt, jobba inte för länge
3. 3. Använd bulk-komposit