Operativ kariesterapi - sammanfattning

**TP5OR1 – OPERATIV KARIESTERAPI**

Kompletteras med bilder från powerpoints!

*Litteratur: Summit’s*

# grundboken. *Phillips’ science*

materiallära. *Dental Caries* = operativa kapitel.

*Onsdagen innan tentan får vi ut en artikel som berör operativ kariesterapi **och** materiallära - denna artikel kommer det frågor på! Det är bra om man förstår hur studier ser ut och hur man tolkar dem eftersom det kommer på tentan. Därför har Torgny lite exempel på studier i sina föreläsningar.*

***1. Minimalinvasiva preparationer – Torgny Alstad – 23/3***

=skada tanden så lite som möjligt

* Läs gärna Torgnys artikel på GUL.
* Norden lite före andra länder – började komma på 90-talet.
* Antalet fyllningar inom vuxentandvård/månad minskar:
	+ o Bättre egenvård – leder till mindre sjukdom
	+ o Tandvård – skickligare behandlare
	+ o Material – komposit tåligare
	+ o Avvägningen – diagnostiken förändrats, vi väntar längre innan vi borrar och fyller

**Avvägningen mellan att göra icke-operativ eller operativ behandling**

**1. Non-invasiv behandling – försöker hålla oss till detta**

* Jobba med kosten för att få karies att stanna upp
* Fluor – tandborstning, Duraphat, f-lack på klinik
* Non-invasiva fyllningar – behandla karies i fissur mha klass 1 fissurförsegling

**2. Invasiv behandling – väntar längre innan vi börjar med detta idag**

* *Atraumatisk Resturativ Behandling (ART)* – Klass 1+2.
	+ o Handexcaverar och fyller med glasjonomer, ingen borrning. Används på mjölktänder.
	+ *Preventiv Resin Restauration (PRR)* – Klass 1.
		- o Borrar bort emalj precis ovanför karies och excaverar sedan bara karierade delen.
		- o Fyller med komposit och fissurförseglar resten.
		- o Ingen utdragning i fissurer (”extension for prevention”).
		- *Slotpreparation* – Klass 2, approximal skada. Gör bara approximala lådan (inte ocklusala lådan).
		- *Tunnelpreparation* – gör inte denna, kan ge kuspfrakturer och lätt att missa karies (lättnadsform).
		- *Reparation (ej omgörning)* – man gör inte om en defekt fyllning, reparerar bara den. Går lika bra.
		- Kräver god teknik – kofferdam, komposit kräver god teknik

**Blacks principer**

* *Materialval*
* *Omkretsform*– för varje klass finns ett ”grundutseende” = typfyllning.
	+ o Extension for prevention – gör preparation så stor att sekundärkaries motverkas.
	+ *Motståndsform*– ska hålla länge. Utforma för att maximera styrka hos tand + fyllning.
	+ *Retentionsform*– fyllningen ska sitta kvar. Bonding (lim) hjälper med detta.
	+ *Lättnadsform* – kunna se att man fått bort all karies, men ändå vara minimalinvasiv.
	+ *Kariesexkavering*– mer på termin 6.
	+ *Finishering –*putsa fyllningen
	+ *Kavitetstoilette*– kofferdam ger bra fuktkontroll.

***Preventiv resin restauration (PRR)***

* Motståndsform + | Kusparna blir starkare eftersom man inte går ut i fissurer
* Retentionsform +
* Lättnadsform – | Risk att missa karies
* Tid – | Preparerar stegvis

***Droppformade kaviteter***

* Motståndsform + | Får inga skarpa hörn där sprickor kan utgå från
* Retentionsform + | Droppformen håller kvar fyllningen
* Lättnadsform –
* Tid –

***Slotpreparation – Klass 2***

* Motståndsform +
* Retentionsform – | Drar inte ut i fissurer, svårt att få fyllningen att fästa
* Lättnadsform – | Preparationen blir ganska liten à svårt att se karies
* Tid? | Behöver inte göra ocklusal låda, men samtidigt svårt med lättnadsform.

***PRR + Slotpreparation – kombinerar de båda***

* Motståndsform + | Lämnar lite mellan lådor à kusparna får bättre styrka
* Retentionsform –
* Lättnadsform –
* Tid –

***Saucer-shaped***

* Vanlig slotpreparation + kantskurit emaljen à öppnar upp lite för att maximera bonding till emaljen.
* Makroretention – | Inte parallella väggar, de lutar utåt lite
* Mikroretention + | Binder till emaljprismorna bättre

**Vad händer om man behåller kontaktpunkten (vi har lärt oss ta bort den)?**

* Motståndsform? | Kan bli fraktur vid kontaktpunkten
* Retentionsform +
* Lättnadsform –
* Minskad ”food impaction” à mat fastnar inte mellan tänderna lika lätt.

**Sektionsmatris – täcker en *sektion* av tanden**

* Låser matris med en kil och spänner med en klammer.
* Lättare att forma à bra kontaktpunkt à ingen food impaction.
* Nackdel är fyllningsöverskott.

**Successiv (stegvis) exkavering**

* Exkaverar först lite och avvaktar sen för att se om tanden kan reparera sig själv med sklerotisering.
* Sen öppnar vi upp tanden à kan ha sklerotiserat mycket själv à behöver inte excavera lika mkt då.
* Vital tand à bättre prognos pga att dentinsklerotiseringen funkar.

**Norsk studie som jämför minimalinvasiva vs. vanliga klass 2-fyllningar**

* Studietiden var 4 år.
* Pat var yngre än 17 år för att man ville titta på primärkaries på permanenta tänder.
* *Vad utmärkte fyllningarna som inte överlevde (failure)?*Sekundärkaries.
* *Cox-regression* = för att särskilja om andra faktorer (kön, ålder) spelat roll för resultatet.

	+ o Ju yngre pat à ju oftare misslyckas fyllningen (HR=1,63 – p=0,02)
	+ o Ju mer karies man redan hade (DMFT) à ju oftare misslyckas fyllningen (1,06 – p=0,01)
	+ o Kön var inte signifikant i detta fall, p = 0,09. Vi vill ju att p < 0,05.
	+ o Vanligare med misslyckande om man använder saucer-shaped och om karies var djup.

***2. Binda till tand och fyllning (bonding) – Torgny Alstad – 23/3***

* Bonding = lager mellan fyllning och tand som ska retinera allt
* KLARA Kemikaliehanteringssytem – här kan man se vilka material som finns i det man jobbar med.
* *FiltekSupreme XTE Universal Restorative* – det fyllningsmaterial vi använder på vuxenkliniken.
	+ o No-touch à kom inte i kontakt med komposit. Tvätta händer med tvål om man kmr i kontakt
	+ o Lätt att undvika kontakt pga trögflytande och man ser fyllningsmaterialen
	+ o Komposit inte så toxiska utan ffa allergiframkallande.
	+ *Adper Scotchbond 1 XT* (bondingmaterial)
		- o Svårt att undvika kontakt pga lättflytande och färglösa.

**Artikel som tittar på cell-död orsakat av olika resinbaserade dentala material**

* HEMA – ingår ofta i bondingsmaterial, inte så toxisk jämfört med annat (1).
* Kvicksilver (Hg) – oerhört toxiskt (887 och 2306).

**Hur är bonding uppbyggt?**

1. 1. *Ets* – syra för emalj à öppnar mellan emaljprismor à fyllningsmaterial kan tränga ner.
2. 2. *Primer* (HEMA) – gör så att adhesivet kan tränga in genom det fuktiga dentinet.
3. 3. *Adhesiv* – det som stelnar och bildar lås i tanden och som sedan fyllningsmaterialet fäster emot.
(*Conditioner* – svag syra, på dentin bildas ett ”smear layer” (skräp), försvann på 90-talet)

Finns tekniker där man kombinerat flera av beståndsdelarna ovanför:

* *Ets och skölj-system*– ets för sig, men primer och adhesiv ihopblandade (2-steg). Kör det på SIMU.
* *Självetsande-system*
	+ o *2 steg*: ets och primer i samma. Lägg på tand, ta bort överskott och lägger adhesiv efteråt.
	+ o *1 steg*: ets+primer+adhesiv.

**Hur får man bindning till dentin?**

1. ***1.*** *Dentinkanaler* - när vi etsar och tillsätter syra öppnar dentinkanaler (peritubulära dentinet) à primer kan tränga ner och ta med sig adhesivet
2. ***2.*** *Kollagena nätverket* - intertubulära dentinet bryts ner av syran à kollagen i dentinet friläggs à bildas ett kollagennätverk som man kan fästa i.

**Hur påverkar etsens styrka tanden?**

* Mild syra à kommer inte ner så långt i dentinet, syran neutraliseras ju i takt med att den etsar
* Stark syra à kan gå förbi emalj och förstöra hela vägen ner till dentin

**Krympningsstress – C-faktorn**

* Fyllningsmat. minskar när de stelnar à dra med en kraft på tanden à använd inkrementmetoden.
* C-faktorn = bunden yta ÷ obunden yta
* Om vi bara lägger fyllning som en klump i tanden à binda till många ytor à C-faktorn blir hög.

**Lösningsmedel som finns i bonding**

**- måste få bort dessa innan vi härdar bondingen**

* Vatten & alkohol – vi blästrar bondingen på SIMU
* Aceton – avdunstar lätt själv

**Moment vid bonding som vi gör på SIMU**

* Applicering av kofferdam och matris
* Totaletsning ca 15-20 sek (blåa smeten)
* Urspolning med vatten under ca 15 sek
* Torrläggning med bläster
* Återfuktning av dentin med bomullsrulle – för att kollagenfibrerna ska lirka upp sig
* Applicering av bonding, vänta 10 sek
* Ljushärdning i 30 sek

**Artikel som varit på en tenta (och materialseminarie) – hur påverkar monomerer som läcker ut från kompositfyllningar patienter?**

Hittade lite av alla, men de försvann efter några dagar --> finns bara kvar en kort tid.

**Det är lättare att binda till emalj än dentin pga dentinytans variation:**

* *Typer av dentin*­– primär/sekundär/tertiärdentin
* *Fukt från dentinkanalerna*– därför vi har primer à adhesiv kan tränga in
* *Kariesskada i dentin försvårar fästet*
* *Hårdhet*– hårdare vid ytan jämfört med vid pulpan (se bild nedan).
* *Sklerotiseringar*– händer vid kariesskador

**Artikel som tittat på nedbrytning av dentinbindning**

* MMP, som bryter ner kollagen, byggs in i dentinet när det bildas, så de inte har någon effekt längre.
* När man etsar dentin frigörs dessa MMP à finns risk att de börjar bryta ner kollagen à kan få sämre fäste in till dentin (eftersom man inte kan binda till kollagena nätverket längre).
* Blir det då bättre om man tillför MMP-inhibitorer, exempelvis klorhexidin eller galardin, för att motverka att kollagenet bryts ner? Det är oklart idag, olika studier visar olika resultat.

**3. Fyllningsöverlevnad – ”longevity” – dödsspiralen – Torgny Alstad – 14/4**

* Hur länge håller våra fyllningar? Vad kan vi säga när pat frågar oss?
	+ o Svårt att utföra studier. Ska få jämförbara pat, kaviteter, tandläkare som gör fyllningar etc.
	+ Dödsspiralen = börjar med frisk tand som får kariesskada och lagning à behöver göra ännu större lagning efter en tid à blir ännu större à sprider sig till fler ytor à fraktur à krona à fraktur på kronan à extraktion.

**Vad beror på sjukdom och vad är pga material och metod?**

* Sekundärkaries? – dålig fyllning
* Klass I till klass II? – inte fyllningens fel, beror på ny kariesskada approximalt
* Fraktur av fyllning? – dåligt material
* Längsfraktur av tand? – beror på tandläkaren (metod)

**Vad mäter man då?**

* *Efficiency* – hur kostnadseffektivt är det? Motsvarar arbetet man lägger ner vinsten man får?
* *Effectiveness* – kan man nå målet med metoden under vanliga förhållanden? Ute i *allmäntandvården*.
* *Efficacy* – hur ofta når en *expert* målet under ideala förhållanden?
	+ o Studier är ofta efficacy-studier, görs på universitet med mkt tid, gör allt på strukturerat sätt

**Sätt att göra studierna på**

* Retrospektiv = bakåt i tiden
* Prospektiv = fram i tiden. Expert (efficacy) – följer ett antal fyllningar
* Tvärsnitt = just idag. Allmäntandvård (efficiency).

**Hur länge håller en fyllning? Tvärsnittsstudie**

* Hur gamla var fyllningar som behövde göras om? Amalgam var äldre innan de behövde göras om.
* Inte så stor skillnad mellan klasserna.
* Vad kan bli fel om man då skulle dra slutsatsen att amalgam är *bättre* än komposit?
* Kompositfyllningar har inte funnits lika länge som behandlingsalternativ – därför får man även med alla kompositer som precis frakturerat.
* Amalgam har ju slutat användas, därför får man inte med de som var nyligen frakturerade, de är redan borta från patienterna.
* Genomgående problem hos tvärsnittstudier.
* Tandläkarna som gjorde fyllningar var utbildade i att jobba med amalgam à lyckas troligen bättre med amalgam då.

**Hur många fyllningar misslyckas per år? Prospektiva studier**

* Fyllningar i olika material och tittat på hur många som misslyckas per år.
* Glasjonomer misslyckas oftare – var 10:e misslyckas varje år.
* Inga jätteskillnader mellan amalgam, inlägg och guldinlägg.
* Går inte att försvara något av det rent kostnadseffektivt (efficiency).
* Litet stöd för att amalgam är bättre.

**När säger vi att en fyllning är misslyckad? (Ryge 2005)**

* *Optimal* = finns inget som är fel. Fyllning skyddar tanden och omgivande vävnad och estetiskt fin.
* *Acceptabelt* = behöver inte göra något, men kanske liten flisa som gått av. Fyllning skyddar ändå.
* *Icke-acceptabel*= fyllning skyddar inte tanden och omgivande vävnad, dålig estetik. Inget man nödvändigtvis måste åtgärda.
* *Inte acceptabel*= måste åtgärda direkt, tanden eller omgivande vävnad tar skada.

**Prospektiv studie – tittade på olika grejer**

**(Van Dijken, Tdl-tidningen 2011, finns på GUL)**

***1. Test av dentinbonding***

* Följt fyllningar som gjorts vid tandborstskador, där det bara är bondingen som håller fyllningarna kvar (ingen retentionsform) à ett bra sätt att kolla bindning.
* Använt samma fyllningsmaterial men varierat bondingmaterialen.
* Frågeställning: hur länge sitter fyllningen kvar?
* Kravet: efter 12 år ska 25% sitta kvar.
* En lossnade helt efter 12 år (rött) och i inga kom upp till kravet 25% sitta kvar efter 12 år (grönt).
* Många nya material är skit och borde inte säljas à vänta innan du börjar använda nya material

***2. Klass 4 fyllningar med olika materialtyper på fyllningarna***

* Komposit hårdast och klarar sig bäst (70%), jmf. med glasjonomer (60%) och kompomerer (50%).

***3. Vanligaste orsakerna till misslyckaden – chipfraktur och sekundärkaries***

**Slutsatser:**

* Material som vi använder korrekt ligger under 2% årligt misslyckande = bra (annual fail rate).
* Misslyckande beror på skicklighet hos oss som tdl, om pat är högrisk, parafunktioner.
* Troligen spelar inte krympningen av fyllningen så stor roll.

**Påverkar socioekonomiska faktorer om fyllningen klarar sig? Brasiliansk studie**

* Inkomst = om man alltid är fattig kommer kommer fyllningen hålla kortare tid.
* Samma sak med mammans utbildningsnivå – mindre skolgång hos mamma à fyllning höll sämre.
* Karierade tänder när man var 15 = förväntat, ju mer karies som yngre à ju sämre håller fyllningnen
* Typ av kavitet – ju större kavitet à ju oftare misslyckas fyllningen. Gäller alla material.

**Efficacy-studie som tittade på sandwich-fyllningar**

* Gjorde ”closed sandwich” (längst upp till vänster)
	+ o Borrat bort dentin och ersätter med glasjonomer (GIC)
	+ o Emaljen ersätter man med komposit (resin composite) och följde i 10 år.
	+ Drygt 80% klarat sig efter 10 år.

**Studie som tittade på hur fyllnings krympning, spaltbildning påverkar överlevnad**

* Tog avtryck på tänderna och framställde modeller som man sedan tittade på i mikroskop.
* *Ystruktur* – har bra yta när de är nygjorda, men efter 10 år slits fyllningen.

* *Kantanslutning* – övergång mellan tand och fyllning är fin, sker i princip aldrig (perfect margin). Flesta har förlorat material i övergången.
* *Kantfrakturer*– ökade med tid.
* *Spalter* – har fyllningen släppt och orsakat mikroläckage (bakterier kan komma in)?
Ja, men inte så jättemycket.
* ***Slutsatser:***
	+ o ”Sandwich-teknik” fungerar bra och leder till ett bra skydd för pulpan och bevarar den anatomiska formen.
	+ o Vikten av att sträva efter en bra kantanslutning vid fyllningar behöver diskuteras (var ju inte en enda fyllning som behöll en perfekt kantanslutning).

**Klass 1 – karies i fissurer**

**Klass 2 –approximalt i pre- och molar**

**Klass 3 – approximalt på incisiv och canin**

**Klass 4 – trauma, approximalt och incisalt i framtänder**

**Klass 5 – karies längs gingivalranden buckalt och lingualt, tandborstskador**