Capítulo 5

## **CASO No. 1**

Paciente masculino de 12 años, sin antecedentes de patología, quien, 40 minutos antes de ser admitido en el servicio, consumió aproximadamente 50 ml de Tamarón (formulación al 25%). Al ingreso al servicio el niño se encuentra irritable, confuso, atáxico,pupilas mióticas, rinorrea, sialorrea, incontinencia de esfínteres,fasciculaciones, parálisis flácida,frecuencia cardíaca 45 por minuto.

* **¿Cómo se explican los signos y síntomas? Realice un cuadro comparativo**

Los signos y síntomas de este paciente se pueden
explicar por los efectos de los organofosforados utilizados como plaguicidas.
Los organofosforados se conocen por ser antagonistas (inhibidores) de la acetilcolinesterasa. Esta
enzima es la encargada de degradar la acetilcolina posterior a su unión en la
hendidura sináptica. Si esta no es degradada, se acumula en el
espacio sináptico y causará una estimulación colinérgica excesiva. Actúa a nivel muscarínico
y nicotínico, desarrollando el síndrome de intoxicación por organofosforados.

 Ataxia,fasciculaciones, parálisis flácida
 Miosis
 Sialorrea,rinorrea
 Incontinencia de esfínteres
 Bradicardia

* **¿Cuál sería su análisis para iniciar el tratamiento de este paciente?**

El diagnóstico está fundamentado en el cuadro clínico de evidencia muscarínica y nicotínica, sobre todo con una historia conocida de ingesta de Tamarón. Si la evaluación clínica es sugerente, se decide este diagnóstico como un hecho hasta demostrar lo contrario. A veces los testimonios de exposición pueden ser engañosos, como se evidenció en un estudio en el que 88% de padres de pacientes con envenenamiento por organofosforados negaron cualquier historia de exposición. Además del examen clínico, existen situaciones que refuerzan el diagnóstico:a. Historia de exposición previa, sobre todo si existen varias víctimas con síntomas y signos similares.

b. Respuesta al reto de atropina: Cuando no ocurren los cambios fisiológicos propios de los efectos de la atropina al administrar solo 1 mg o 2 mg de atropina.

c. Presencia simultánea de signos y síntomas nicotínicos y muscarínicos.

* ¿**Considerando la vulnerabilidad de los niños en la intoxicación por plaguicidas, existirán diferencias de exposición en escenarios rurales y urbanos?**

Si, en el área urbana es poco probable la intoxicación por organofosforados, además, la atención sanitaria es más accesible, por lo que un paciente intoxicado consultaría con síntomas y signos no tan severos como en el área rural, debido a la lejanía de los servicios en esta área. Sin embargo, si la variable del tiempo es constante en ambos casos, rural y urbano, no habría diferencias, la acción del organofosforado será la misma.

* ¿**Qué análisis puede hacerse para afirmar que los niños tienen mayor riesgo de intoxicación?**

Los niños están más expuestos porque no conocen las consecuencias de la mayoría de sus actos. Pueden tomar sustancias sin detenerse a pensar que pueden ser perjudiciales para su salud. Además, la curiosidad de los niños los expone a lugares “prohibidos” por ejemplo el campo en el cual están fumigando. Los patrones de comportamiento y juego son diferentes en los niños ya que estos juegan con tierra y además se chupan y se llevan los juguetes u otros elementos a la boca.

Los padres son un factor determinante, en el área rural usualmente se
tienen muchos hijos, por lo que es difícil tener control sobre todos. Por otro lado, es importante el nivel socio-económico de los padres; si el padre conoce los peligros de los plaguicidas, se los hará saber a sus niños, y los educará en casa, así como la pobreza puede poner a los niños en mayores situaciones de riesgo debido a que pueden ayudar en el trabajo rural familiar donde se aplican plaguicidas.

Los niños consumen muchas más agua y alimentos que los adultos por lo que el agua contaminada con plaguicidas es una fuente de exposición.

Los niños presentan un promedio mayor de aire respirado que los adultos por lo que están expuestos a los residuos de plaguicidas en el aire o polvo suspendido y juegan más cerca del suelo en donde los plaguicidas están a mayores concentraciones

Los plaguicidas pueden tener efectos tóxicos
más pronunciados en los niños ya que el metabolismo de los niños tiene una
distinta capacidad de descomponer o metabolizar, excretar, activar o desactivar
los plaguicidas.

* ¿**Qué se puede hacer para prevenir la intoxicación por plaguicidas en los niños?**

Medidas de prevención a nivel local

- Reducir y eliminar posibles fuentes de exposición de los niños a plaguicidas

- Reducir los usos innecesarios de plaguicidas en la agricultura y adoptar otras estrategias como el manejo integrado de plagas y rotación de cultivos

- Mantener los plaguicidas fuera del alcance de los niños y guardarlos en un lugar seguro manteniéndolos en envases que no se parezcan a los de los alimentos o bebidas, correctamente etiquetados y con tapas a prueba de niños si es posible.

- Asegurar condiciones higiénicas en especial en el área de alimentos y agua.

- Lavar los alimentos antes de consumirlos

- Minimizar el uso innecesario de plaguicidas cerca de los niños practicando el control integral

de plagas en hogares y escuelas.

- Los profesionales de la salud deben saber reconocer y tratar los casos de intoxicación por plaguicidas

e implementar programas de educación de los profesionales de la salud a los
trabajadores rurales

- Los usuarios de plaguicidas y sus familias necesitan estar más educados para reconocer,

prevenir y tratar las intoxicaciones por plaguicidas, en especial las madres.

- En comunidades donde se apliquen plaguicidas peligrosos, se necesita tener aplacadores entrenados para que la manipulación sea de la manera más segura posible.

- Los fabricantes de plaguicidas y los gobiernos deben seguir el Código Internacional de Conducta voluntario de la FAO para la Distribución y el Uso de Plaguicidas.

Medidas de prevención a nivel nacional

El riesgo de intoxicación por plaguicidas es mayor en países en vías de desarrollo en donde los bajos precios de los plaguicidas promueven su uso por parte de la población en especial del área rural que se dedica a la agricultura. Además la débil legislación e inadecuada aplicación de las leyes tampoco alcanzan a controlar los riesgos. Por las razones anteriores se debe de realizar lo siguiente:

- Establecer sistemas para la recolección de información de información sobre la exposición a plaguicidas.

- Promover campañas de educación e información sobre las riesgos y manipulación de los plaguicidas.

- Trabajar para reducir la posibilidad de exposición en los trabajadores y las comunidades.

## **CASO No. 2**

El señor Domingo López, 32 años, es llevado a la Emergencia del Hospital Departamental de Chimaltenango, referido por el estudiante del EPS del Puesto de Salud de la aldea Chirijuyú, al cual acudió por presentar debilidad en sus piernas, calambres musculares, dolor punzante y con sensación de quemadura en las pantorrillas.

Don Domingo es casado, alfabeto, agricultor, siembra maíz, fríjol y algunas hortalizas. Posee bomba portátil y refiere que, dos semanas atrás, aplicó un fumigante cuyo nombre no recuerda y, como siempre, provisto únicamente de su sombrero y botas de hule. Sin embargo, esta vez rápidamente se sintió débil y mareado, con náusea, cefalea y tuvo varios episodios de diarrea. Por recomendación de los vecinos, ingirió café amargo con limón, con lo que se sintió mejor y no acudió a consultar al médico.

Al examen neurológico, está COTEP, pero se encontró el signo de Romberg positivo, con pérdida de reflejos aquilianos y de contractura del tobillo.

* **¿El caso podría estar relacionado con algún tipo de intoxicación por plaguicidas?**

Si

* **En caso de que su respuesta sea positiva ¿Qué grupo de plaguicidas pueden ser los involucrados en el caso y por qué?**

Organofosforados, esto debido al cuadro clínico que presenta el paciente como lo es la debilidad de las piernas, calambres musculares, dolor punzante y con sensación de quemadura en las pantorrillas y su ocupación como agricultor lo cual lo hace vulnerable a intoxicación por organosfosforados. Además tiene signo de Romberg positivo, con pérdida de reflejos aquilianos y de contractura del tobillo. Todos estos síntomas y signos son indicativos de gravedad y empeoramiento de la intoxicación  por organofosforados. Todo esto causado por la inhibición de la enzima colinesterasica.

* **¿Podría estar asociado otro tipo de plaguicidas?**

Si en este caso los carbamatos ya que estos comparten con los organofosforados, la capacidad de inhibir las enzimas colinesterasicas y, por lo tanto, comparten una sintomatología similar. Su afinidad por la Acetilcolisneterasa es menor y son más fáciles de tratar. Las principales diferencias en la clínica estriban en la menor frecuencia de presentación de
bradicardia y convulsiones.

* **¿Cuál es el diagnostico presuntivo?**

Neuropatía retardada por organofosforados

* **¿Qué medidas terapéuticas deberán tomarse en el presente caso?**

Estabilizar y mantener las funciones vitales: Despejar vías respiratorias y verificar la función cardio-pulmonar adecuada.

Antídotos: Para tratar esta intoxicación es necesario utilizar Atropina y puede ser necesaria también Pralidoxima.

Tratamiento sintomático:

- Si se presentan convulsiones debe administrarse alguna benzodiacepina.

- Si se presenta edema pulmonar de origen no cardiogénico administrar oxígeno terapia y considerar diuréticos y digitálicos

- Verificar una posible arritmia y tratarla adecuadamente.

* **¿Cuál es el pronóstico?**

Después del tratamiento de sostén, debe esperarse una recuperación lenta que dure entre 6 a 18 meses, debido al déficit neurológico. En casos severos es posible que permanezcan secuelas.

* **Si usted estuviera en el lugar del estudiante EPS, ¿cuáles serían las medidas aconsejables a tomar en la aldea Chirijuyú, para prevenir futuros casos?**

Principalmente para evitar la incidencia de enfermedades, dar charlas educacionales con respecto a las enfermedades  por intoxicación por plaguicidas, como reconocerlas y como evitarlas. Enseñar las barreras adecuadas para realizar una fumigación, no se deben tener piel, ojos, oídos, nariz o boca expuestos, y bañarse luego de aplicar el plaguicida.

## **Bibliografía**

Bertram G. Katzung, Anthony J. Trevor. Farmacología básica y clínica, 13 ed McGraw-Hill 2016. Capítulo 9.

Virú Loza, M. (2016). Manejo
actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa: conceptos erróneos y necesidad de guías peruanas actualizadas. Anales de la Facultad de Medicina, [online] 76(4), pp.431-433. Available at: http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v76n4/a15v76n4.pdf  [Accessed 19 Aug.2017].

FAO, PNUMA, OMS.Intoxicación por plaguicidas en niños, Información para la gestión y la acción[en línea].USA: Goldman L , Murray B,Wahlstrom B, Pronezuk J;2004[citado 17 Agosto 2017]. Disponible en: http://drustage.unep.org/chemicalsandwaste/sites/unep.org.chemicalsandwaste/files/publications/POPs%20Pesticides\_ChildhoodPestPois\_Sp.pdf.

 Moran I , Martínez J, Marruecos L, Nogue S. Toxicología clínica[en línea].Madrid: Grupo difusión Jurídica y Temas de Actualidad S.A.;2011[citado 17Agosto 2017]. Disponible en: http://www.fetoc.es/asistencia/Toxicologia\_clinica\_libro.pdf

Blanco, A., Ponce, H., Lanza, N., Velásquez, H., & Calderón, G. (2017). Actividad de la colinesterasa total en pobladores que utilizan plaguicidas en La Brea, Lepaterique durante el año 2015. Revista Ciencia Y TecnologíA, 0(19), 94-110. Enlace: http://lamjol.info/index.php/RCT/article/view/4276/4016

Zamora, A., & Santofimio, D. (2015). Intoxicaciones
agudas en el hospital universitario de Neiva, Colombia, entre el 2005 y el 2010. RFS, 2(1), 59-69.Enlace: https://www.journalusco.edu.co/index.php/rfs/article/view/30/34

PanAmerican Health Organization. bvsde.paho.org. UNIDAD II. PLAGUICIDAS DETIPO ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS. (Accesado: 19/08/17) enlace: http://www.bvsde.paho.org/tutorial2/e/unidad2/index.html#III