TP3MO1 Cirk-resp instuderingsfrågor

**Hemostas**

**a) Vad betyder hemostas?**

Blodets förmåga att koagulera vid behov – men inte annars.

**b) Vilka viktiga komponenter upprätthåller hemostas?**

Kärlvägg, trombocyter, koagulationsfaktorer

**c) Hur initieras hemostas vid en kärlskada?**

Kollagen under endotel exponeras för blod à glykoproteinet **von Willebrand-faktor** som cirkulerar i blodet binder in till kollagenet på ena sidan och trombocyter på andra.

När trombocyter fäst in frisätter de ADP och tromboxan A2 à rekrytering av fler trombocyter. Detta gör att trombocyter binder in och aggregeras (=primär hemostas) men startar inte koagulationskaskaden.

Koagulationskaskaden startas: **tissue factor** finns på membran på glattmuskelceller, fibroblaster och makrofager. När detta exponeras för blodplasma binder faktor VII in och aktiveras à aktiverar IX och X... à protrombin aktiveras till trombin à fibrin bildas från fibrinogen vilket stabiliserar trombpluggen (= sekundär hemostas)

**d) Vilka funktioner har trombocyterna i samband med hemostas?**

Plugga igen läckan, utsöndra koagulationsfaktorer (ADP, tromboxan A2, fosfolipider…), binda till fibrin

**e) Hur ser kaskaden av reaktioner ut som leder till en trombplugg?**

* *Vasokonstriktion*: utlöst av neurogen reflex och sekundärt pga. endotelinsekretion från endotel.
* *Adhesion:* kollagen exponeras mot trombocyter som adhererar mha. Von Willebrandfaktor
* *Trombocytrekrytering:* utsöndring av ADP och tromboxan A2.

Fosfolipider på trombocyter och tissue factor från skadade endotelceller aktiverar koagulationsfaktorer i blodet àprotrombin blir trombin à fibrinogen blir fibrin.

Fibrinet bildar nätverk där trombocyterna och erytrocyter fastnar och trombin rekryterar fler trombocyter.

Direkt efter skadan sker en vasokonstriktion utlöst av neurogen reflex och sekundärt pga. endotelinsekretion från endotel. Ger en omedelbar minskning av blodflöde och blödning. Dock är effekten kortvarig och blödning kommer att tillta igen om inte koagulationen tar vid.

Den främsta aktören är trombocyten, följande steg sker:

* **Adhesion:** Kärlskada exponerar subendotelialt kollagen som trombocyter kan adherera till. Bindningen mellan trombocyt och kollagen medieras av von Willebrand faktor. vWF produceras av endotelcellerna och finns fritt i blodflödet.
* **Sekretion:**Kort efter inbindning kommer trombocyter att frisätta TXA2, ADP, histamin, serotonin, PDGF etc. Sekretionen leder till rekrytering av fler trombocyter och aggregation. TXA2 är också en potent vasokonstriktor.
* **Aggregation:** Fosfolipider på trombocyterna och tissue factor från skadade endotelceller startar koagulationskaskaden, som leder till bildning av trombin från protrombin. Inbundna trombocyter ändrar form från platta skivor till taggiga bollar, vilket tillåter fibrinogen och fibronektin att binda aggregerade trombocyter till varandra, som nu kallas för primär tromb. Vid klyvning via trombin bildas fibrin som stabiliserar pluggen. Fibrin kommer också att polymeriseras och bilda ett nätverk där blodkroppar fastnar.

**Balans i hemostas:** Trombbildningen begränsas av PGI2 som bildas av endotelceller. Degraderingsprodukter av fribrin till följd av klyvning via plasmin hämmar också trombbildningen (fibrinolys).

**f) Vilket är det viktiga slutsteget för koagulationsfaktorerna?**

Protrombin aktiveras till trombin vilket leder till att fibrinogen omvandlas till fibrin och adhesion av blodkroppar (trombocyter och erytrocyter) dit

**g) Hur motverkar endotelcellerna trombbildning?**

* Fysisk barriär mot kollagen och von Willebrandfaktor
* Utsöndrar PG I2 och NO (förhindrar trombocytaggregation)
* Trombomodulin (finns på endotelytan) initierar protein C (som inhiberar koagulationsfaktorer)
* Endotelcellerna har tissue plasminogen activator, som klyver leverproteinet Plasminogen till Plasmin. Plasmin klyver fibrin.

**Blödningar**

**a) Vad är hematom?**

Ansamling av koagulerat blod

**b) Vad kallas små punktformiga blödningar?**

Petechier

**c) Vad kallas blödning i lungsäck, hjärtsäck, bukhåla, urinväg?**

Hemothorax, hematopericard, hemiperitoneum och hematuri.

**d) Vilka olika orsaker finns till blödning? Förklara dessa mekanismer.**

* *Trauma:* sliter sönder kärl
* *Kärlmissbildning:* mindre motståndskraftiga mot hemodynamik
* *Hypertoni:* större skjuvkrafter, högre turbulens vid korsningar
* *Koagulationsrubbning:* för lite koagulation som gör att små blödningar inte stoppas
* *Aneurysm:* brister
* *Hjärtruptur (vid hjärtinfarkt):* hjärtat brister
* *Deposition av B-amyloid*

**e) Vilka viktiga komplikationer kan uppkomma vid blödning?**

Sker den inne i hjärnan kallas det parenkymatös blödning – halvsidig förlamning. Sker den utanpå hjärnan kallas det subarachnoidalblödning – plötslig, mycket svår huvudvärk, nackstyvhet.

**Trombos**

**a) Vilka faktorer är viktiga för uppkomst av tromb? Ge exempel på sjukdomar som påverkar dessa olika faktorer och förklara sambanden.**

* *Endotelskada* (mekanisk, kemisk, toxisk, inflammatorisk)
rökning, hjärtinfarkt – ger inflammation som går in i hjärtats endotel
* *Ändrat blodflöde*
stas, turbulens – ger större känslighet för endotelskada eller koagulationsbenägenhet (tex. hjärtflimmer ger dåligt flöde i hjärtöronen)
* *Ökad koagulationsbenägenhet*
mutationer, p-piller, cancer – utsläpp av diverse tillväxtfaktorer, tumor necrosis factor mm.

**b) Vad händer på sikt med en tromb? Olika möjligheter.**

**Resolution** - Löses upp

**Organisation** – tromben ackumulerar fler trombocyter och fibrin.

**Propagation –** bli fler och fler.

**Emboli** – en den av tromben slits bort och kan färdas via kärlsystem till andra organ

**bb) Rekanalisering** – små kapillärkanaler växer in i tromben och tillåter blodflöde. Så småningom kan tromben omvandlas till en liten bit bindväv som inkorporeras i kärlväggen.

**c) Vilken kärlförändring är vanligast vid arteriell tromb?**

Bindvävsomvandling i kärlväggen (kudde under endotelet)

**d) Var bildas tromber i hjärtat vanligen? Förklara mekanismerna för de olika lokalerna.**

* *Förmak* (hjärtöronen) vid förmaksflimmer pga. dålig cirkulation
* *Hjärtklaffar* pga. bakterier i blod fastnar på defekta klaffar
* *Vänster kammare* vid hjärtinfarkt pga. nekros => inflammation som sprider sig in genom endotelet
* *Koronarkärl* pga. atheroskleros och dåligt flöde

**e) Vilka är de viktigaste komplikationerna till arteriell tromb?**

Ischemi (=> infarkt), emboli (=> infarkt)

**f) I vilka vener bildas oftast venösa tromber?**

Djupa vener i ben (DVT). V. femoralis och v. poplitea

**g) Predisponerande faktorer för venös trombos?**

* *Cirkulationsrubbningar* (graviditet, immobilisering)
* *Koagulationsrubbningar*
* *Inflammation*
* *Hjärtsvikt*
* Genetiska faktorer:
	+ Brist på antitrombin, protein C och protein S.

**h) Komplikationer till venös trombos?**

* Embolus => lungemboli
* Cirkulationsinsufficiens => bensår, svullna fötter och ben

Tromboflebit, inflammation i ytliga vener. Inte lika farligt som trombos i djupa vener då de är oftast små och emboliserar ej.

Posttrombotisk syndrom - kronisk venös insufficiens och ökad risk för bensår.

**Embolism**

**a) Vad är en embolus?**

Material som transporteras med blodet och fastnar på oönskat ställe och hindrar blodflöde
Enligt boken: En liten massa av solitt material, vätska eller gas som förs med blodet.

**b) Vad är tromboembolus? Hur uppkommer dessa? Vilka är komplikationerna vid olika typer?**
Embolus från tromb. Del av tromb lossnar och fastnar någon annanstans.

Arteriell embolus => tex. njurinfarkt eller infarkt i någon annan vävnad.

Venembolus => lunginfarkt (eller hjärtinfarkt)

80% av tromboemboli uppkommer från intrakardiell mural tromb. Resten uppkommer från aortaaneurysmer, ulcererade arterosklerotiska plack, fragment av valvulär tillväxt eller har okänt ursprung.

**Hjärtsvikt**
**a) Vad innebär hjärtsvikt?**
Hjärtat orkar knappt pumpa undan. Försvagat hjärta.

Sviktande pumpfunktion hos hjärtat leder till minskad cardiac output.
**b) Olika orsaker till hjärtsvikt?**
Hjärtinfarkt, hypertoni, rytmrubbningar i hjärtat, klaffel, kardiomyopati, myokardit
**c) Vilka är kliniska tecken på hjärtsvikt?**
Ödem (främst ben), andfåddhet, orkeslöshet
**d) Vad händer med hjärtat vid hjärtsvikt?**
Vänsterkammarsvikt => dilatation av vänster kammare och förmaksflimmer. Högerkammarsvikt => dilatation av höger kammare

* Hypertrofi sker hos vänster kammare när ventriklarna arbetar mot förhöjt tryck. Kavitetens diameter minskar.
* Hjärthypertrofin medföljs av många transkriptionella och morfologiska förändringar. Den geometriska strukturen och sammansättningen av ett hypertrofierat hjärta är inte normal. Dessa är minskat kapillär-myocyt ratio, ökad mängd fibrös vävnad och syntes av abnorma proteiner.

**Ödem**
**a) Vad är ödem?**
Vätskeutträde ur blodbanan
**b) Olika orsaker till ödem? Förklara mekanismerna.**

* *Hjärtsvikt i tex. vänster kammare:* hjärtat orkar inte pumpa undan => högre tryck innan vänster förmak => högre tryck i lungan. Motsvarande även för höger kammare men då ödem framför allt i lägre extremiteter. Samma mekanism även vid annan blodstas (tex. trombos) eller lymfstas.
* *Minskat proteininnehåll i plasma pga. levercirrhos:* osmotiskt tryck ger utträde av vätska ut blodbanan
* *Ökad kärlpermeabilitet pga. allergisk reaktion:* ökad mängd vätska passerar kärlväggen

**c) Vad kallas ödem i hjärtsäck, lungsäck, peritoneum?**
Hjärtsäck: perikardtransudat. Lungsäck: pleuratransudat.Peritoneum: ascites.

**Chock**
**a) Vad är chock?**
Cirkulationsrubbning som ger otillräcklig organperfusion.
**b) Vilka olika mekanismer finns för uppkomst av chock? Förklara dessa.**

* **Kardiogen chock:** hjärtat klarar inte att pumpa runt tillräcklig mängd blod.
Tex. pga. Hjärtinfarkt.
* **Hypovolemisk chock:** Blodmängden är otillräcklig. Tex. pga. stor blödning.
* **Septisk chock** = sepsis: bakterietoxiner ger vasodilatation
* **Anafylaktisk chock**: Allergisk reaktion ger vasodilatation och ökad kärlpermeabilitet.

**Arterioskleros**
**a) Vad är atheroskleros?**

Åderförkalkning. Inlagringar i blodkärl. Lagras fett, blodkroppar och bindväv på insidan av blodkärlen. När det blir för trångt får blodet svårare att passera.

**d) Riskfaktorer för atheroskleros?**
Hypertoni, rökning, diabetes

Stigande ålder, diabetes mellitus, bukfetma, brist på motion.
**e) Hur är ett atherosklerotiskt plaque uppbyggt?**
Nekrotisk kärna omgiven av en cellrik fibrös kappa. Makrofager (med mycket fett = skumceller), kollagen, kalciuminlagringar, sårbildning.

Placken finns i intima. Median är oskadd.
**f) Hur utvecklas ett atherosklerotiskt plaque?**
Inlagring av fett, endotelcellskada => makrofagrekrytering => skumceller (makrofager med mycket fett), inflammatorisk reaktion => proliferation, rekrytering och dedifferentiering av glatta muskelceller => kollagenbildning, nekros

**Adhesion och migration av monocyter**

Ackumulation av LDL-partiklar (LDL-fett det viktigaste i patogenes = ”onda fettet”) i kärlväggen àadhesion av trombocyter och monocyter till VCAM på endotelceller. Inflammatoriska celler migrerar in i intiman under inflytande av lokalt producerade kemokiner.

**Rekrytering av glatta muskelceller**

Monocyter differentierar till makrofager i intiman och börjar fagocytera lipoproteiner och oxiderat LDL, på så sätt bildas skumceller. Processen aktiverar makrofager som frisätter bla. cytokiner och kemokiner för att lockar fler leukocyter till vävnaden. Processen ger en kronisk inflammation och en konsekvens är att leukocyter och endotelceller frisätter cytokiner och tillväxtfaktorer som lockar till sig glatta muskelceller från median till att proliferera och bilda extracellulärt material i intiman. Gränsen mellan intima och media blir otydlig. Muskelcellernas produktion av extracellulärt material får det atherosklerotiska placket att växa i tjocklek.

**Vidare utveckling av placket**

Efter att ha fagocyterat ständigt ökande mängder av lipider kommer skumcellerna att dö och bidra till den nekrotiska kärnan. Placket fortsätter att växa i takt med ökad cellproliferation, ökade mängder extracellulärt material.

**Hypertoni**
**a) Vad är hypertoni? Orsaker till hypertoni? Sjukdomar som kan ge sekundär hypertoni?**
Högt blodtryck. Riskfaktorer: övervikt, lipidrubbninbar, nedsatt insulinkänslighet, rökning

Sekundärt till tex. binjuretumör, njurartärstenos…

Primär essentiell hypertoni som är den vanligaste typen har okänd orsak.

Sekundär hypertoni kan ha många orsaker, tex. vid binjuretumör. Renala parenkymsjukdomar och vaskulära sjukdomar i njuren kan stimulera renin-angiotensin systemet, med ökad vasokonstriktion och ökad sekretion av aldosteron.
**b) Komplikationer till hypertoni?**
Atheroskleros, hjärtsvikt, hjärnblödning, dissekerande aortaaneurysm

**Aneurysm**
**a) Vad är aneurysm?**
Utvidgning av kärlvägg
**b) Olika typer av aneurysm?**

* Atherosklerotiskt aneurysm
* Berry-aneurysm
* Dissekerande aortaaneurysm
* Mikroaneurysm

**c) Hur uppkommer atherosklerotiska aneurysm? Vanligaste lokalisation?**
Kärlväggen blir fibrotisk och försvagad => aneurysm.

Den vanligaste lokalisationen är i bukaorta - aorta abdominalis. Kan även drabba aortabågen, bröstaorta och aortabifurkationen.
**d) Komplikationer till atherosklerotiska aortaaneurysm?**
Kan brista och ge stor retroperitoneal blödning

Obstruktion av närliggande kärl. Aneurysmer innehåller ofta trombi med risk för embolisering.
**e) Vad är dissekerande aortaaneurysm?**
Kärlväggen delas i två skikt med blödning emellan. Det skapas ett falskt lumen.
**f) Predisponerande faktorer och komplikation för dissekerande aorta aneurysm?**
Manlig hypertoniker i 60-årsåldern.

90% av alla fall uppträder hos män i åldern 40-60 år med hypertoni. Den andra patientgruppen har systemisk eller lokal bindvävsdefekt som gör kärlväggen svagare (cystisk medianekros).

Komplikationer: bröstsmärtor, hes, luftrörskompression, hjärtsvikt, tryck på omkringliggande organ.
**g) Hur uppkommer ”berry” aneurysm på basala hjärnartärer?**
Tunica media saknas => ömtålig kärlvägg som kommer att bukta ut. Består av bindväv men inga muskler => svag
**h) Komplikationer till ”berry” aneurysm på basala hjärnartärer?**
Ruptur => subarachnoidalblödning eller perankymatös blödning => tryckstegring, ischemi, hjärnödem

**Vad är lymfangit?**

Inflammation i lymfkärl.
**Myokardit**
**a) Vad är myokardit? Definition.**
Inflammation i hjärtmuskeln.
**b) Komplikationer till myokardit?**
Hjärtsvikt, arytmier, dilaterad kardiomyopati
**c) Orsaker till myokardit?**
Virusinfektion, autoimmun reaktion efter infektion

**Kardiomyopati**
**a) Hur definieras kardiomyopati?**
Sjukdom i hjärtmuskeln men inte myokardit eller ischemisk hjärtsjukdom
**b) Vad är dilaterad kardiomyopati?**
Hjärtmuskelsjukdom som leder till förstorat lumen i både kammare och förmak.
**c) Orsaker till dilaterad kardiomyopati?**
Idiopatiskt, rest efter myokardit eller hypertrofisk kardiomyopati, genetiskt, toxiskt (rökning, läkemedel)
**d) Komplikationer till dilaterad kardiomyopati?**
Hjärtsvikt, andfåddhet, ödem, höjt venöst tryck, arytmier. Vanlig orsak till hjärttransplantation

50% överlever inom 2 år, 25% överlever 5 år.

**e) Vad är hypertrofisk kardiomyopati?**
Förtjockad vägg => liten hjärtvolym - ej beroende av hypertoni
**f) Orsaker till hypertrofisk kardiomyopati?**
Genetiskt, defekt i sarkomerprotein (ffa. myosin) Nedärvs autosomal dominant.
**g) Komplikationer till hypertrofisk kardiomyopati?**
Ventrikelflimmer, dilaterad kardiomyopati. Relativt vanlig orsak till plötslig död hos ungdomar.

Hjärtat är tjockväggig, tungt och hyperkontraherade. Ventriklarnas storlek är förkrympta. I och med detta orsakar det en primär diastolisk (under) dysfunktion, medan den systolisk (över) funktionen oftast är intakt. Ventrikulära arytmier. Dålig fyllnad och utflöde. Obstruktion av utflöde från vänster kammare med risk för plötslig död.
**h) Vad innebär restriktiv kardiomyopati?**
Försämrad elasticitet i hjärtmuskeln (pga. inlagring av amyloid) vilket hindrar normala hjärtmuskelrörelser
**i) Orsaker till restriktiv kardiomyopati?**
Inlagring av AL-amyloid i hjärtmuskeln. Kan även bero på genetiska defekter i sarkomerprotein => fibros.

Fibros till följd av myokardskador.
**j) Komplikationer till restriktiv kardiomyopati?**
Försämrad diastolisk funtion. Högt ventryck, ödem. Död inom 1 år, transplantation sista behandlingsmöjlighet.

**Hjärtklaff-fel**
**a) Vad är reumatisk feber?**
Immunologisk reaktion, följdsjukdom till vissa streptokockbakterierinfektioner. Man tror att antikroppar mot bakterierna istället börjar binda in till glykoprotein i hjärta och leder.
**b) Hur kan klaffel uppstå efter reumatisk feber?**
Hjärtklaffarna inflammeras => cytokiner mm. destruerar vävnad i klaffarna => fibros => insufficiens (sluter ej tätt) och stenos (förträngning)
**c) Vad innebär klaffstenos?**
Klaffarna blir ”klumpiga”, hindrar ett normalt blodflöde
**d) Vad innebär klaffinsufficiens?**
Klaffarna sluter ej tätt vid stängning

**e) Vilka komplikationer kan uppkomma vid klaffel?**
Klaffstenos, klaffinsufficiens, endokardit. Kan i det långa loppet leda till hjärtsvikt.

**Endokardit**
**a) Vad är bakteriell endokardit?**
Bakteriell infektion på hjärtklaffarna
**b) Hur uppkommer bakteriell endokardit?**
Ofta på redan defekta klaffar i samband med infektion (tex. lunginflammation, urinvägsinflammation) då bakterier kommer ut i blodet

Eftersom hjärtklaffar har dålig blodcirkulation är det svårt för immunsystemet att nå infektionen.
**c) Vilka är komplikationerna till bakteriell endokardit?**
Septiska embolier, klaffdestruktion, sepsis (blodförgiftning)
**d) Predisponerande faktorer för uppkomst av bakteriell endokardit?**
Defekta klaffar (missbildade eller efter reumatiska klaffel), immunosuppression, diabetes och alkoholism

**Perikardit**
**a) Vad är perikardit?**
Inflammation i hjärtsäcken
**b) Orsaker till perikardit?**
Hjärtinfarkt (=> inflammation som sprider sig), tumör i tex. lunga som sprider sig, infektion tex. tuberkulos, autoimmmuna sjukdomar

**c) Komplikationer till perikardit?**

* Fibros => konstriktiv perikardit – restriktiv för hjärtats rörelser
* Hjärttamponad – exudat i hjärtsäcken stör fyllnadsfasen
* Hjärtinfarkt

Ökad friktion gör att hjärtat får svårare att arbeta. Den ökade belastningen leder till hjärthypertrofi och dilatation.

**Hjärtinfarkt**
**a) Vad är den primära orsaken till hjärtinfarkt? Vilken del av hjärtat drabbas av den?**
Stopp i blodflödet i kranskärl, beroende på tex. tromb eller stenos. Den del av hjärtat som försörjs av kranskärlet drabbas.
**b) Vad är det för skillnad på subendokardiell och transmural hjärtinfarkt?**
*Subendokardiell:* närmare lumen, går inte genom väggen. Beror ofta på tillfälligt blodtrycksfall.

*Transmural:* går genom hela väggen
**d) Utbredningen av hjärtinfarkt vid tromb i de olika koronarartärerna?**
Tromb i LAD => anteroseptal infarkt

Tromb i höger koronarkärl (L.Cx) =>bakväggsinfarkt
**e) Komplikationer till hjärtinfarkt?**
Hjärtarrytmier, hjärtsvikt, myokardruptur
**f) Varför kan hjärtat rupturera några dagar efter infarktinsjuknande?**
Blodbristen ger nekros, nekrosen gör hjärtat försvagat (innan det hunnit bildas bindväv). Svagast efter någon dag.
**g) Olika typer av myokardruptur?**
Väggruptur, septumruptur, papillarmuskelruptur
**h) Hur läker hjärtinfarkt och hur lång tid tar det?**
Nekros, inflammation (0 – 10 dagar) => granulationsvävnad (2 – 4 veckor) => fibrotiskt ärr (2 – 4 mån)
**i) Faktorer som ökar risken att få hjärtinfarkt (=riskfaktorer)?**
Atheroskleros, rökning, hypertoni, stress, arv, rökning, övervikt, diabetes

**Cerebrovaskulära sjukdomar (CVS)**
**a) Definiera begreppet.**
Sjukdomar i hjärnans blodkärl
**b) Vilken av dessa sjukdomar är vanligast?**
Hjärninfarkt

**c) Vilka är riskfaktorerna för CVS? – Vilken av dessa är viktigast?**

Hypertoni, ålder, diabetes, alkohol. Hypertoni är viktigast.

**d) Vilken sjukdom har högst mortalitet?**

Parenkymal blödning
**e) På vilka sätt kan dessa sjukdomar hota patientens liv?**
Direkt slå ut viktiga funktioner eller genom tryckökning som ger herniering. Då bryts blodflödet till en del av hjärnan pga det höga trycket och patienten kan dö.
**f) Vilka olika typer av vaskulär eller cirkulatorisk rubbning kan ge upphov till hjärninfarkt?**
Tromber (vanligast), embolus, stenos, hypertoni

* Plack i stora kärl som försörjer hjärnan, tex. carotisbifurkation
* Trombotisk eller embolisk ocklusion.
* Arteriell stenos kan i kombination med hypotension ge infarkt.
* Mural tromb i hjärtat. Källa för arteriell embolisering till bla. hjärnan.

**g) Vad händer morfologiskt med det infarcerade hjärnparenkymet?**
Nekros => inflammation => resorption (fagocytos av makrofager) => vätskefyllt hålrum (kollikvationsnekros)

***Fokal ischemi:*** De första 6 timmarna sker inte så mycket. Efter ca 2 dygn kan man se att vävnaden blir blek, mjuk och svullen. Mikroskopiskt ser man uppluckring pga. ödem och gränserna mellan vit och grå substans suddas ut. Vävnaden infiltreras först av neutrofiler och sedan av makrofager som fagocyterar nekrotiskt hjärnvävnad. Makrofagerna fylls med nedbrutet myelin och blod, kan stanna kvar i lesionen under flera månader eller år. Från 10 dygn till 3 veckor förvätskas vävnaden.

***Global ischemi:*** Makroskopiskt ses en svullen hjärna med breddade gyri och avsmalnade sulci. Gränser mellan grå och vit substans är diffus. Vidgade ventriklar.

* *Tidiga förändringar:* 12-24 h efter skadan. Akuta neuronala förändringar. En reaktiv infiltration av neutrofiler.
	+ Subakuta förändringar: efter 24 h till 2 veckor. Vävnadsnekros, ansamling av makrofager, kärlproliferation. Reparationen kännetecknas av borttagning av nekrotiskt material, förlust av den normala strukturen och glios.

***Hemorragiska infarkter:*** Den morfologiska bilden liknar ischemisk infarkt, men med små blödningar perivaskulärt och blodresorption.

Småblödningar kan uppstå i infarkter, ffa. om dessa orsakats av arteriell emboli.
**h) Global cerebral ischemi; orsaker, patogenes, morfologi?**
Hjärncellerna har inget energilager, brist på syre eller glukos => celldöd. Stora celler dör först. Cortex förtunnas, corpus callosum förtunnas, ventriklarna vidgas.
**i) Parenkymatös hjärnblödning: orsaker, lokalisation, morfologi, följder.**
Kärlmissbildningar som spricker. Oftast förknippat med hypertoni.

* **Orsaker**: Hypertoni är den vanligaste orsaken. Det ger flera kärlförändringar, som atheroskleros eller nekros av arterioler. Påverkade arterioler har en försvagad vägg och rupturerar lättare. Kronisk hypertension kan också ge Charcot-Bouchard mikroaneurysmer.
En annan vanlig orsak är deposition av B-amyloid i kärlväggar. Leder till försvagning och risk för blödning. Annan orsak är Berry-aneurysm.
* **Lokalisation:** Blödningar sker i basala ganglier, thalamus, hjänstam (pons), cerebellum (lillhjärna)
* **Morfologi:** Vid akut parenkymatös blödning ses blod i parenkym och kompression av vävnaden. Gammal blödning uppvisar en central delvis resorberad blödning. Omgivande frisk vävnad missfärgas brunt.
Mikroskopiskt ses en central kärna av koagulerat blod omgiven av ödem. Senare resorberas ödemet och proliferation av reaktiva astrocyter ses vid skadans yttre gränser.
* **Följder:** Bortfallssymptom hos den drabbade delen.

**j) Subarachnoidalblödning: orsaker, morfologi, följder.**
Orsaker: Berry-aneurysm, AVM (arteriovenösmissbildning). Kan sprida sig över stor del av hjärnytan => tryckökning.

**RESPIRATIONSPATOLOGI – ALI – ASTMA, KRONISK BRONKIT & LUNGEMFYSEM VIKTIGASTE**
**Kronisk obstruktiv lungsjukdom**
**a) Vad menas med obstruktiv lungsjukdom?**
Ökad flödesresistens mot luften.
**b) Vilka sjukdomar ingår i kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)?**
Kronisk bronkit och lungemfysem

**Astma**
**a) Vad är astma?**
Obstruktiv lungsjukdom, inflammatoriskt syndrom

Hyperreaktiva glatt muskel ger bronkkonstriktion. Hypersekretion från körtlar ger segt slem som pluggar igen bronkerna. Ödem i slemhinnan ger lumenförträngning. Svårt att expirera luften.
**b) Hur påverkas andningen vid astma?**
Svårt att andas ut. Patienten upplever attacker av varierande grad av dyspné, hosta och andfåddhet.
**c) Vilka är de två huvudtyperna av astma?**
Exogen = extrinsic, endogen = intrinsic
**d) Hur kan exogen astma induceras? Vanliga faktorer?**
Allergi (pollen, damm, pälsdjur mm.), ärftlig, ofta hos barn. Förknippad med barneksem.
**e) Hur kan endogen astma induceras? Vanliga faktorer?**
Ansträngning, kyla, stress, ofta hos vuxna.
**f) Vilka är de viktiga mekanismerna som ger andningsbesvär vid astma?**
Bronkkonstriktion, ödem (lumenförträngning), segt slem (lumenförträngning)

Genetiska faktorer hos vissa individer ger produktion av hyperreaktiva TH2-celler som reagerar mot ofarliga antigener i luften. Individen blir först sensitiserad mot inhalerad antigen. Den sena reaktionen orsakas av inflammation och rekrytering av eosinofiler, neutrofiler och fler T-celler. Rekryteringen stimuleras av kemokiner från mastceller, epitelceller och T-celler.

**Kronisk bronchit**
**a) Vad är kronisk bronchit?**
Kronisk inflammation i bronkerna med riklig slemproduktion. Detta pluggar igen bronker och leder till upprepade infektioner.

**b) Vilken är den viktigaste orsaken till kronisk bronchit?**
Rökning
**c) Vilken är den kliniska effekten (symptom) av kronisk bronchit?**
Symtom är kronisk hosta i flera månader och ökad slemproduktion.

**Bronchiektasier**
**a) Vad är bronchiektasier?**
Dilaterade bronker med slemansamling
**b) Hur uppkommer bronchiektasier?**
Ärftligt (cystisk fibros), virus/bakterier

Infektion och obstruktion är tillstånd som förknippas med sjukdomen. Efter en obstruktion kan reningsmekanismer störas, och sekretion ansamlas vid obstruktionen. Detta leder till inflammation av luftväggar som predisponerar för infektioner.

**Lungemfysem**
**a) Vad är lungemfysem?**
Dilatation och destruktion av alveoler. Växlingen mellan syre och koldioxid fungerar inte optimalt.
**b) Hur uppkommer lungemfysem? Viktiga orsaker?**
α1-antitrypsin ska normalt stoppa granulocyters elastasaktivitet när de är klara med att ta hand om mikroorganismer. Vid brist fortsätter granulocytaktiviteten och lungvävnaden bryts ner via elastaset. Ofta ärftligt eller pga. rökning.

Är ett resultat av proteolytiska enzymers aktivitet såsom elastas mot alveolarväggen.

Elastas inducerar destruktion av elastin, regleras av α1-antitrypsin som inhiberar den.

Rökning ger inflammation, samtidigt inhiberas α1-antitrypsin.

**c) Vilken är den kliniska effekten av lumgemfysem?**

Andfåddhet även vid lätt ansträngning.

**Restriktiv lungsjukdom**
**a) Vad menas med restriktiv lungsjukdom?**
Lungan expanderar dåligt vid inandning eller minskad lungvolym
**b) Hur påverkas andningen av restriktiv lungsjukdom?**
Tungt att andas in

Dyspné, rasslande vid slutet av inspiration.

**c) Olika orsaker till restriktiv lungsjukdom?**

* Lungfibros
* Pneumokonios (dammlunga)
	+ Silikos (stenlunga)
	+ Antrakos (inlagring av kol)
	+ Asbestos

**Pneumokonioser**
**a) Vilka är de tre viktiga pneumokonioserna och vad har de för patologi, patogenes och komplikationer?**

* ***Antrakos***, inandning av kolpartiklar. Folk som bor i städer, svarta fläckar i lungvävnaden pga. makrofager med kolpartiklar. Kolgruvarbetare kan drabbas av ett allvarligare tillstånd.
Vid stor mängd => fibros, emfysem.
* ***Silikos****,* inandning av silikat => inlagring i makrofager => fibros.
Kollagen vävnad breder ut sig, bindväv inne i alveolerna. Förekommer hos gruvarbetare och stenhuggare.
* ***Asbestos***, inandning av asbest => bindväv runt alveolerna, lungcancer, lungfibros

**Pleurit**
**a) Vad menas med pleurit?**
Inflammation i pleura (lungsäcken)
**b) Orsaker till pleurit?**
Tumör (metastas, överväxt från lungcancer), inflammation (lunginflammation, virus…), lunginfarkt, autoimmuna sjukdomar, njursvikt
**c) Vilka komplikationer kan uppstå vid pleurit?**
Smärta vid djupa andetag

Tryck på lungan och störd respiration.