Oral mikrobiologi - sammanfattning av artiklar

## Etiologi och mikrobiologisk diagnostik av orala infektioner

* Mikrobiologisk diagnostik görs vid slemhinneinfektioner och djupa infektioner (parodontit, periimplantit, endodontiska infektioner, abscesser).
* Indikation kan vara terapival (resistensbestämning och val av ab), beh.kontroll och riskutvärdering.
* Staph. Aureus, Enterococcus faecalis, enterobakterier och jästsvamp (Candida) kan påvisas.
* Djupa orala infektioner är polymikrobiella och anaeroba.
* P. gingivalis, T. forsythia och T. denticola (kronisk parod) och A.A (aggressiv parod hos unga).
* Prov tagna i öppna system (slemhinna, tandköttsficka) kontamineras och försvårar tolkningen.
* Lättare att tolka om man begränsar kontamination från saliv och slemhinna eller jobbar aseptiskt (endodontiska infektioner och abscesser).
* Orala infektioner = slemhinneinfektioner + djupa infektioner.
* Virusdiagnostik används sällan, då virusinfektioner oftast är systemiska.
* Orala viruslesioner har ett tydligt kliniskt utseende, en mikrobiologisk diagnostik behövs inte.

Den orala mikrofloran

* 700 olika bakteriarter i munnen. Tillväxt sker främst på tungryggen.
* Tillväxt mellan tänderna ökar om det finns kronor, broar, implantat och proteser.
* Vid gingivit och parodontit ökar tillväxt i tandköttsfickorna.
* Begränsad tillväxt i saliven, den speglar tillväxten i munhålan.
* Residenta floran domineras av alfa-streptokocker (viridansstreptokocker), Actinomyces, Neisseria, Haemophilus, Veillonella, aneroba streptokocker, Prevotella och Fusobacterium.
* Ökad inflammation runt tänderna leder till anaeroba arter: Porph., Campylobacter, spiroketer (Trep).

Diagnostik av infektioner i den orala slemhinnan

Mikrobiell flora

* Om viridansstreptokocker inte förekommer från ett prov är provet dåligt taget eller så har dem trängts undan av någon annan mikroorganism (opportunistisk infektion).
* Orala slemhinneinfektioner är ofta opportunistiska – hos pat med immunosuprimerande behandling (cancer, transplantationer, blodsjukdomar, RA).
* Candida, Staph. Aureus, Enterococcus faecalis, gram-negativa aeroba stavar (Enterobacter, Psuedomonas) är vanliga. Leder till inflammation och sveda.
* Svårläkta läppsprickor/munvinkelragader är infekterade med C. albicans eller Staph. Aureus.
* Sängliggande pat, i respirator eller med KOL får opportunistiska infektioner i luftvägarna som har sitt ursprung i munhålan. Mikrobiologisk diagnostik håller koll på dessa.

Provtagning
* Skrapprov med vasst instrument (amalgam carver) till transportmedium och odling.
* Komplettera med skrapprov för mikroskopi - analys av svamphyfer (svampinfektion).

Analys och tolkning
* Kända opportunister – Candida, Staph. Aureus, E. faecalis, GR- tramstavar.
* Gemensamt för dessa är att de har en multiresistens – antibiotika verkningslöst.
* Rapportskyldighet vid MRSA (resistenta S. aureus), VRE (enterokocker) och ESBL (enterobakterier)

Diagnos av endodontiska infektioner

Mikrobiell flora

* Akuta eller kroniska infektioner. Rotkanalen nekrotisk och infekterad.
* Akuta (symtom) – polymikrobiella, anaeroba orala bakterier: aneroba streptokocker, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Campylobacter, Treponema.
* Kroniska (asymtom) – persistenta (kvarstående) bakterier under och efter behandling: GR+ och fakultativa bakterier – Streptokocker, Lactobaciller, Actinomyces.

Provtagning
* Prov görs aseptiskt – minimera risk för kontamination. Kofferdam och desinfektion.
* Prov med papperspoint och förs till lab med transportmedium.

Analys och tolkning

* Ingen djupare mikrobiologisk identifiering. Kollar bara växt/icke växt.

Diagnos vid parodontit/periimplantit

Mikrobiell flora

* Kronisk och aggressiv parodontit är polymikrobiella aneroba infektioner.
* GR-, proteolytiska bakterier.
* Röda komplexet: P. gingivalis, Trep. denticola, Tanner. Forsythia, tyder på sjuk flora.
* Orangea komplexet: Prev. Intermedia, Campylobacter rectus, Fusobac. Nucleatum.
* A.A. vid aggressiv parod hos unga. Särskilt JP2-klonen som producerar leukotoxin.
* Peri-implantit: liknar parod, dock mer aggressiv (snabbare bennedbrytning och pus) och invasion av bakterier i vävnaden -> ab oftare, också pga implantatgängar som försvårar mekanisk rengöring.

Provtagning
* Prov från djup tandköttsficka med papperspoints.
* Analys med DNA-prober (checkerboard) eller PCR.

Analys och tolkning
* Checkerboard-analys – matchar mot bakterieprober. Hög förekomst = sjuk mikroflora.
* Behandlingen är att avlägsna bakterierna mha mekanisk depuration och kirurgi.

Djupa infektioner (mikrobiell flora, provtagning, analys och tolkning)
* Abscesser och beninfektioner (ostoemyelit, infektioner i nekrotiskt ben efter strålning/bifosfonater, infektioner vid frakturer och trauma).
* Ofta akuta med risk för spridning och odontogent urspruing – tandköttsficka eller rotkanal.
* Domineras av orala bakterier.

Mikrobiologisk diagnostik

* Svår, eftersom behandling sätts in tidigt om spridningsrisk finns.
* Fördröjs även eftersom man måste odla anaerobt.
* Infektionen hinner behandlas innan diagnostiken är klar.

Provtagning
* Prov tas med spruta genom slemhinnan eller via rotkanal.

Analys och tolkning
* Svår. Särskilt för beninfektioner (mycket liten bakterietillväxt).
* Allmänodling det mest informativa.

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården

* Tandläkarnas förskrivning av ab har ökat.
* Rekommendationerna syftar till att förhindra ogynsamma effekter av bakteriemi vid ingrepp i mun.
* Egenvård som utförs i hemmet har större effekt än ingrepp som sker i tandvården.
* God munhygien leder till lägre antibiotikaanvändning och minskad risk för infektion hos riskpat.
* Infektionssanering i munhålan inför medicinska ingrepp samt behandlingar som innebär risk för spridda infektioner.
* Antibiotikaprofylax syfte är att förhindra postoperativa infektioner och fjärrinfektioner hos riskpat.
* Planerad tandbehandling ska undvikas under perioder med förhöjd risk för infektion – grav leukopeni eller efter omfattande kirurgi.
* Patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar – vid invasiva ingrepp som medför hög risk för utsådd av bakterier i blodet – tandextraktion, tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi.
* Pat med högdosstrålbehandlat käkben och cancerpat med pågående/tidigare bisfosfonatbehandling – ökad risk för käkbensnekros, abprofylax endast vid benskadande ingrepp.

* Abprofylax vid käkkirurgi ingen effekt, undantag vid kirurgisk beh. av frakturer och käkanomalier.
* Abprofylax ska vara kortvarig - en dos 60 min före ingrepp.
* Använd amoxicillin, klindamycin (pc-allergi).
* Diskutera med pat läkare eller infektionsläkare.

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården
* Patienter utan riskfaktorer/riskbeteenden utgör majoriteten av akuta patienter.
* Vanligaste diagnoser är symtomatisk apikal parodontit, pulpit, abscesser och perikoronit.
* I första hand dränage och avlägsna orsaken till infektionen kirurgiskt.
* Antibiotika får inte ersätta korrekt diagnostik, antiseptisk behandling och nödvändig kirurgi.
* Vid allmänpåverkan eller infektionsspridning kan dränage av infektion kompl. med systemisk ab.
* Penicillin V (PcV) är förstahandsalternativ vid orala infektioner.
* Metrodinazol kan användas som tillägg till PcV vid allvarlig infektion med tecken på spridning.
* Klindamycin ger risk för svår diarré och ekologisk störning, bör endast användas vid pc-allergi.
* Lokal ab-behandling rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner.
* Aggressiv parod, periimplantit, osteomyelit samt sekundärinfektion vid käkbensnekroser ska behandlas av/i samråd med specialisttandvård.
* Antibiotiska ska inte användas vid pulpit.