Digestion

**Digestion – Jörgen Ekström – 19/5**

**SALIVKÖRTLAR**

- Spontan sekretion = minora körtlar

- Vilosekretion/icke-stimulerad = spontan sekretion från minora och submandibulariskörteln

- Stimulerad sekretion = parotis, submandibularis och sublingualis

**Salivsekretion hämmas av (Fig 2.2)**

- Sömn

- Rädsla, rampfeber/scenskräck à torr i munnen

- Feber

- Depression

- Läkemedel som förstärker GABA:s effekt à inhiberar à minskad salivsekretion

Både parasympatikus (riklig sekretion) och sympatikus (mindre sekretion) går till salivkörtlarna.

**Åldring försämrar salivsekretion genom**

- Minskad sensorisk stimulering (smak)

- Sämre salivationsreflex pga minskad smak

- Nerver avlägsnar sig lite, försämrad impulstransmission

- Färre hormoner, ex vid menopaus (östrogen, progesteron, testosteron)

- Försämrat blodflöde (ateroskleros)

- Sjukdomar och mediciner

**Orsaker till muntorrhet**

- Sjögrens syndrom

- Diabetes

- Depression

- Strålningsbehandling vid cancer

- Radiojodid-bhandling à tas upp av salivkörtlarna som destrueras

- Lm: antipsykotika-, depressiva, histaminika, hypertoni och diuretika.

- Förändringar i salivens komposition – beta1-receptor-blockerare à minskar smörjande ämnena staterin och histatin à känner sig muntorr trots normal salivsekretion

**Hur kan läkemedel orsaka muntorrhet?**

**Sympatisk stimulering hämmas av**

- Alfa1-rec-antagonister vid anti-hypertoni och lm mot prostataförstoring

- Beta1-rec-antagonister vid anti-arytmika och hypertoni

- Alfa-1-rec-agonister stör blodflödet till salivkörtlarna

**Parasympatisk stimulering hämmas av**

- Muskarinreceptor-antagonister (atropin) vid överaktiv blåsa, diarré, arytmi

- Antipsykotika (Klozapin)

- Antidepressiva

**Centralt**

- Barbiturater och benzodiasepiner förstärker GABA:s hämmande effekt

- Anti-psykotika blockar alfa1- och muskarinreceptorer à minskad salivsekretion (se bild ovan)

**Behandling av muntorrhet**

- Dry mouth = xerostomi (subjektivt upplevd) +/- salivkörtelhypofunktion (objektivt uppmätt)

- Många lm kan ge biverkningen ”xerostomi”, men det betyder inte att man har salivkörtelhypofunktion

**1)** **Reflexstimulering**: citronsyra, tuggummi, citron/lime.

**2)** **Salivsubstittut**: muciner och oljor

**3)** **Akupunktur**

**4)** **Elektrostimulation**: bettskena försedd med generator som stimulerar vagus-nerven

**5)** **Pilokarpin** (lm: Salagen) är en muskarin-receptor-agonist à stimulerar salivsekretion

* o Biverkningar: svettning, illamående, diarré.

**6)** **Lokalt stimulera de minora körtlarna** (spontan- och vilosekretion): ACh-esterashämmare à ökad ACh à ökar sekretion

**Behandling av hypersalivation (för mycket saliv)**

- Dregling = rinner vätska över läppen

**Orsaker**

- Försvagad sväljreflex

- Inte tillräckligt med tonus i läpparna

- Klozapin (antipsykotika) kan ge hypersalivation

**Hur kan Klozapin ge hypersalivation?**

- På natten upplever pat att den dreglar på kudden, medan pat på dagen upplever muntorrhet.

Klozapin **stimulerar M1**, **blockar M3 och Alfa-1-rec**

på salivkörtlarna (som är både symp+parasymp)

**Natten**

- Ingen naturlig nervstim, bara spontansekretion

- Klozapin **stimulerar M1**à ökad salivsekretion à pat upplever dregling på natten

- Vi ska ju inte ha någon stimulering på natten

**Dagen**

- Större krav på salivsekretionen (pratar, tuggar) à vi vill ha många receptorer som kan stimuleras

- Men **M3 och Alfa-1 är ju redan blockade**av Klozapin à dessa receptorer kan inte stimuleras à pat upplever muntorrhet på dagen

**Behandling av Klozapin-inducerad hypersalivation**

- Botulinum toxin (Botox) hindrar frisättningen av ACh à minskad salivsekr, hos multihandikappade

- Atropinlika läkemedel (muskarinreceptor-antagonist)

- Alfa-2-receptor agonister (*varför?*)

**MAGSÅR (ULCUS)**

**Ulcus ventriculi**= magsäckssår.

- Såren uppkommer när det är obalans i magslemhinnan och syraproduktionen à slemhinnan skadas av syra

- 80% orsakat av Helicobacter pylori, 20% av läkemedel

**Symptom**

- Molvärk och smärta i epigastriet

- Halsbränna och sura uppstötningar

- Blödningar/perforation

**Parietalcellens produktion av saltsyra genom 4 st receptorer**

1) Muskarinreceptor (ACh)

2) Histaminreceptor (H2)

3) Gastrinreceptor

Dessa stimulerar ATPas-pumpen att pumpa ut H+ à bildar HCl (saltsyra) utanför

4) PGE2 (prostaglandin) – ***OBS!*** hämmande

**Epitelcellen skyddar mot sur miljö genom produktion av**

- Mucin och bikarbonat

Via ACh och prostaglandin

**Helicobacter pylori (HP) orsakar magsår**

- En bakterie som borrat sig ner i slemhinnan i magsäcken

- Klarar sig undan den sura miljön eftersom att den omges av ett alkaliskt moln

**HP orsakar epitelskada –**2 anfallsvägar, cytokiner och gastrin (se bild på sista sida)

- **Direkt**

* o Helicobacter pylori producerar *cytokiner vilka ger upphov till epitelskada*

- **Indirekt**

* o HP producerar ett basiskt skyddsmoln, denna aktiverar G-cellen (pH > 3) att producera gastrin.
* o Cytokinerna från HP hämmar D-cellen à D-cellen slutar tillverka det somatostatin som hämmar G-cellens gastrin-produktion.
* o *Resultat: Ökad nivå gastrin* *à ökad proliferation av parietalceller* *à ökad syraproduktion*

**Behandling mot HP**

- Trippelkur under 7 dagar för att slå ut HP:

Kombinera protonpumpshämmare (PPI, Omeprazol) med två olika antibiotika alt. H2-rec-antagonist

**Behandling av magsår (se bild sista sida)**

***1)*** ***Gastrinreceptor-antagonist*** – proglumid

***2)*** ***Atropinlika ämnen (Muskarinreceptor-antagonist*** för M1, M3) à muntorrhet

***3)*** ***H2-receptor blockare***, få biverkningar.

***4)*** ***Protonpumpshämmare (PPI)*** – Omeprazol:

* o Tas upp i kroppen som prodrog genom tarmarna, omvandlas till aktiv substans i den sura miljön där den hämmar protonpumpen

***5)*** ***Prostaglandiner*** - hämmar saltsyraproduktion och ökar mucin- och bikarbonatproduktionen

**NSAID-utlöst magsår**

- NSAID hämmar COX1 à mindre bildning av prostaglandiner à mindre mucin- och bikarbonatproduktion och hämning av saltsyraproduktion à magsår

- **Behandling:** kombinera NSAID + Prostaglandin/PPI/H2-receptor-blockerare

**GASTROESOFAGAL REFLUX – SURA UPPSTÖTNINGAR**

- Övre magmunnen sluter inte tätt à sura substanser från magsäcken kommer upp i matstrupen.

**Symptom**

- Halsbränna

- Sväljningsbesvär

- Restrosternala smärtor

- Salivsekretion

**Behandling**

**1)** **Saltsyraneutraliserande medel**: antacida eller i kombination med alginat. Ger milda besvär.

**2)** **Saltsyrasekretionshämmare**

1. a. H2-receptorblockare – måttliga besvär
2. b. Protonpumpshämmare (PPI) – svåra besvär

**3) Motorikstimulerande** – stimulerar gl. muskulaturen i tarmen via ökat ACh och ökar tonus i övre magmunnen. Undvik lm (Ca-kanalblockerare) som sänker trycket i övre magmunnen

**ANTIDIARROIKA – MOT DIARRÉ**

- Bromsa framdrivningsrörelserna i tarmen

- Reducera vätskesekretion

- Öka vätskeupptag

**Behandling**

**1)** **Opoider**à opioidreceptorn

* o Minskar nervernas utsöndring av ACh vilket hämmar den glatta muskulaturen i tarmen

**2)** **Atropinlika**

* o Verkar direkt hämmande på muscarinreceptorn i den glatta muskulaturen.

**(ANTIEMETIKA – ILLAMÅENDE)**

**Direktverkande på kräkcentrum**

- Mekanisk retning (histamin- och muscarinreceptor)

- Kemisk retning (seretonin)

- Emotioner\* (dopamin och seretonin, även via kemoreceptor trigger zon)

**Via kemoreceptor trigger zon**

- Balansorganet (histamin och musarin)

- Circulationen (seretonin)

**Behandling**

**1)** **Muskarinreceptorblockad** – Skopolamin

**2)** **Histamin-1-receptorblockad** – Prometazin

**3)** **Serotonin-receptorblockad** – Odansetron

**4)** **Muskarin-, histamin-, serotonin- och dopaminreceptorblockad** – klorpromazin, proklorperazin