Dengue

## Características gerais do vírus

### **Estrutura da partícula viral**

A partícula viral do vírus da dengue consiste em um capsídeo proteico aproximadamente esférico (de aproximadamente 40-50 nm de diâmetro) contendo um RNA de senso positivo simples fita (com comprimento entre ~10.700 e 11.000, possuindo uma única fase de leitura aberta - ORF, do inglês *open reading frame*) envolto por um envelope icosaédrico composto de lipopolissacarídeos. O vírus possui três proteínas estruturais: a proteína C (*core*, de 11 kDa e 100 aminoácidos), que compõe o nucleocapsídeo; a proteína M (*membrane*, de 8 kDa e 75 aminoácidos), que é um fragmento proteolítico de sua percursora, a *prM*, de aproximadamente 21 kDa; e a proteína E (*envelope*, de 53 kDa e 495 aminoácidos), envolvida na ligação a receptor e outros processos de virulência. E e M encontram-se ancoradas na bicamada lipídica do envelope viral. Além das proteínas estruturais, o vírus possui sete outras proteínas: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5. Varias proteínas não estruturais do vírus da dengue formam um complexo de replicação do RNA viral ligado às membranas, com participação de cofatores do hospedeiro.

### **Tipo de ácido nucléico**

O vírus da Dengue possui um RNA de senso positivo simples fita de aproximadamente 10.700 a 11.000 nucleotídeos. Tendo o vírus da dengue um RNA simples fita de senso positivo ele é classificado no grupo IV da classificação de Baltimore.

Seu genoma possui uma única fase de leitura aberta que expressa uma poliproteína de aproximadamente 370 kDa que é processada co e pos traducionalmente por proteases de origem viral e celular em três proteínas estruturais (C, prM e E) e sete proteínas não estruturais (NS, do inglês *non-structural)*: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5.

### **Classificação**

* Gênero: *Flavivirus*
* Família: Flaviviridae

O vírus da dengue é um arbovírus (do inglês, arthropod-borne virus) classicamente divido em 4 sorotipos distintos geneticamente, mas quase idênticos em termos de epidemiologia. Os sorotipos 1, 2, 3, e 4, foram primeiro isolados em 1944 (Havaí, EUA), 1944 (Nova Guiné), 1957 (Filipinas) e 1957 (Filipinas), respectivamente. Cada um desses sorotipos compartilham cerca de 65% do genoma e causam sintomas semelhantes. Em outubro de 2013, após 50 anos sem identificação de novos sorotipos, um quinto sorotipo foi descrito em Sarawak, Malásia. Essa nova variante, emergida a partir de transmissão de primatas não humanos para humanos, trouxe a suspeita que demais sorotipos do vírus podem existir, representando um novo desafio para o desenvolvimento de vacinas.

### **Hospedeiros**

O *Homo sapiens* é o principal hospedeiro dos 4 sorotipos do vírus, mas outros primatas também podem portá-los. O mosquito *Aedes aegypti* é o principal vetor; além deste, existem outros vetores, como por exemplo, outras espécies do gênero Aedes: *A. albopictus*, *A. polynesiensis* e *A. scutellaris*.

### **Transmissão**

A transmissão do vírus pelo mosquito inclui migração do sistema digestório do inseto até suas glândulas salivares, havendo assim um período de incubação, que demora cerca de 2 semanas. Esse período entre a aquisição de um vírus e a passagem dele para outro hospedeiro humano é chamado de período de incubação extrínseca (EIP).

Além da dos sorotipos endêmicos/urbanos do Dengue, existem ainda cepas silváticas (isto é, que circulam/ocorrem em animais silvestres) de sorotipos endêmicos, principalmente do sorotipo DENV-2. Apesar de os quatro sorotipos de Dengue serem isolados de humanos infectados (em áreas urbanas, por exemplo), apenas o sorotipo 2 circula regularmente entre populações de humanos, insetos, e macacos (no Senegal, onde se sabe que há transmissão silvática do vírus).

As cepas silváticas do DENV-2 são ecológica e evolutivamente distintas das cepas endêmicas do vírus, e as linhagens do DENV-2 silvático asiático (da Malásia) e do oeste Africano são claramente divergentes.

Nas Américas e na Ásia, a transmissão mais comum é a urbana, enquanto na África prevalece a transmissão silvática. Este tipo de transmissão pode ocorrer por outras espécies de mosquito *Aedes*, como o *A. furcifur*, *A. taylori*, *A. luteocephalus*, *A. vittatus*, além do vetor comum dos sorotipos endêmicos, o *A. aegypti.* Apesar da transmissão silvática do vírus ser conhecida na Malásia e oeste africano, apenas alguns casos de doença causados por cepas silváticas tem sido reportados. Ainda assim, recentemente houve um caso de um jovem de 27 anos que teve quadro de Dengue Hemorrágica causada por um genótipo silvático do DENV-2.

## Multiplicação

Após entrar em contato com seu hospedeiro, o vírus entra na célula por endocitose mediado por clatrinas. Nessa etapa, o endossomo passa por alterações como a diminuição do pH, o que faz com que haja alterações nas proteínas do envelope membranoso, que passam de dímeros a trímeros. Com isso, há a fusão com a membrana do endossomo e a liberação do nucleocapsídeo no citoplasma da célula.

Nessas condições, o RNA é finalmente liberado na célula e logo se complexa no retículo endoplasmático rugoso e em outros ribossomos livres para início da tradução. O RNA viral é então traduzido numa única proteína de 3000 aminoácidos que é clivada em segmentos menores por proteases celulares (p. ex: furina) e virais (p. ex: NS3) para dar origem origem às 10 proteínas do vírus.

A replicação do RNA acontece próximo ao núcleo. Para isso, a fita de senso positivo necessita ser transcrita numa fita de senso negativo que será então molde para a produção de novos RNAs virais senso positivo.

Os novos nucleocapsídeos virais (constituídos pela proteína C e o RNA senso positivo) são formados e entram no lúmen do RE de forma que ficam envoltos pela membrana do mesmo associada a proteínas E e prM. Com isso, esse vírion imaturo é transferido ao sistema de Golgi por meio de vesículas, onde recebe as glicosilações necessárias. Depois disso o vírion está completo e é secretado.

(ver animação em Ligações Externas).

## Patogenia

O vírus da dengue é transmitido para o ser humano por meio da saliva do mosquito fêmea infectada, que necessita do sangue para garantir o desenvolvimento de seus ovos. O ciclo de transmissão se inicia quando um mosquito não infectado pica um indivíduo com a doença. O mosquito, então, torna-se um possível transmissor, capaz de injetar vírus na corrente sanguínea dos indivíduos que forem por eles picados. Para transmitir, contudo, o vírus necessita ter migrado do sistema digestório do inseto até suas glândulas salivares, havendo assim um período de incubação.

No interior do hospedeiro humano, os vírus irão circular pela corrente sanguínea e infectarão leucócitos, principalmente monócitos e macrófagos, além de infectarem células do endotélio.A patogenia da dengue é caracterizada por febre aguda com dor de cabeça, dor atrás dos olhos (retro-orbital), dores musculares e problemas gastro intestinais. Os danos endoteliais causados pelos vírus geram pequenos focos hemorrágicos, formando, por exemplo, petéqueas (pequenas manchas vermelhas usadas na Prova do Laço, por exemplo). A doença pode escalar de não sintomática à febre, febre hemorrágica ou até choque hipovolêmico.

O ciclo, no ser humano, começa com a inoculação pelo mosquito. Além de injetados diretamente na corrente sanguínea, durante o processo hematófago o vírus pode "espirrar" para a pele, afetando células dendríticas ( células de Langerhans), que migram pelo sistema linfático, espalhando o vírus pelos leucócitos . A entrada do vírus nas células ocorre por mecanismos que dependem do tipo de célula a ser infectado e da cepa viral em questão, mas uma das vias (com implicações terapêuticas) é o uso de receptores Fc de anticorpo. Logo, uma parte da resposta imune humoral facilita o processo patológico, guiando virions até as celulas alvo. Os monócitos e macrófagos, após a infecção, acabam morrendo por processos apoptóticos, mas liberam diversos fatores pró-inflamatórios (que são liberados na ativação de outras células do sistema imune também) que contribuem tanto para febre quanto para os aspectos vasculares da doença.

Apesar dos aspectos sistêmicos, a doença afeta principalmente o sistema vascular, atingindo monócitos em circulação, e o fígado, atingindo hepatócitos e células de Kupffer.

Após a cura, o indivíduo adquire imunidade vitalícia ao sorotipo que o infectou, mas em regiões endêmicas é possível pegar dengue diversas vezes, pois as células de memória não são capazes de induzir resposta neutralizante contra os outros 4 sorotipos a longo prazo. Contudo, um estudo de 2013 com as variantes 1,2,3 e 4 mostrou os primeiros indicativos de que há proteção cruzada, mas de curto prazo (1-3 anos), contra infecção pelos outros sorotipos, o que é relevante para análises epidemiológicas, desenho de estratégias de combate e entendimento das relações moleculares entre cepas. No caso de reincidência, a presença de anticorpos heterotípicos ( ou seja, específicos para o outro tipo de dengue) é uma das explicações de por que o paciente possui mais chances de desenvolver dengue mais severa, hemorrágica. Por um processo chamado de exacerbação dependente de anticorpos (ADE, do inglês *antibody-dependent enhancement*), os vírus são direcionados ao receptor de fagócitos de forma intensa, ampliando a magnitude do ataque ao sistema imune.

## Diagnóstico laboratorial

Além do diagnóstico clínico, um exame laboratorial deve ser levado em conta para um diagnóstico final de caso de dengue, pois no seu inicio muitas doenças infecciosas apresentam sintomas parecidos, como quadro febril. Assim, com um diagnóstico mais preciso é possível agilizar o atendimento dispensando os casos de suspeita e tratando os casos positivos.

Existem testes laboratoriais de isolamento viral capazes ou não de distinguir o sorotipo viral, que são 5 descritos até o momento (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4 e DENV5).

Para regiões onde a dengue é epidêmica ou ocorrem surtos epidemiológicos a maioria dos testes convencionais são inviáveis por basicamente dois fatores: custo e tempo.

O PCR é a melhor técnica para detecção do sorotipo, além de ser rápido. No entanto ainda é muita caro, tornando-se inacessível em muitos lugares. Com isso observa-se atualmente um campo crescente de esforços de combate à dengue com o desenvolvimento de aparelhos portáteis, capazes de serem utilizados em campo, muitos seguindo a tendência "lab-on-a-chip". Um dos aparelhos mais modernos, com perspectivas de entrar em breve no mercado, utiliza ressonância de superfície plasmônica para identificar anticorpos que ligam-se ao vírus da dengue, sendo tanto rápido quanto economicamente viável.

Na imunocromatografia, teste rápido e qualitativo é utilizado apenas o soro dos pacientes para detecção de imunoglobulinas IgG ou IgM. O tipo de imunoglobulina vai depender do tempo de infecção e se ela for primária (primeiro contato com o vírus) ou secundária.

Quando a amostra é depositada na fita de teste os anticorpos se ligam a proteínas recombinantes DENV do envelope viral, sendo que estão presentes proteínas dos 4 sorotipos na fita teste (DEN1, DEN2 DEN3 e DEN4). Formado o complexo anticorpo-antígeno (IgM- DEN ou IgG-DEN) ele é capturado por anti IgG e anti IgM humano imobilizados em regiões diferentes da fita teste, assim se houver ambos os anticorpos as duas faixas vão acender (mudar de cor).

Existe ainda a linha controle que atesta se o teste está funcionando corretamente e em casos negativos somente essa linha vai acender.

Esse teste está sendo bastante utilizado pois além de distinguir os anticorpos presentes no paciente é bastante simples e pode ser feito em regiões com recursos limitados.

Um outro  teste de detecção sanguíneo rápido do vírus da dengue começou a ser desenvolvido há 5 anos pela Faculdade de Ciências Médicas de Ribeirão (USP) e já é utilizado na rede publica de saúde. Mais recentemente, em alguns estados, já se encontra disponível testes rápidos de detecção do vírus da dengue e chicungunha, desenvolvidos por empresas do ramo. Esses testes rápidos baseiam-se na detecção de uma das sete proteínas virais não estrutural do vírus, a NS1, uma glicoproteína bastante conservada que é alvo dos anticorpos.

Esse teste se mostra bastante eficiente, pois os vírus a partir do quinto dia contando do inicio dos sintomas, geralmente são neutralizados pelo sistema imune, já as proteínas circulantes permanecem por mais tempo. Além de se obter o resultado em 15 minutos, não é necessário maquinaria nem treinamento específico. Outros testes, como os imunoenzimáticos, necessitam de amostra de soro em dois momentos da infecção para detecção dos anticorpos IgG.

Outro teste similar está sendo desenvolvido por pesquisadores do Instituto de Física de São Carlos da Universidade de São Paulo (USP). Nesse teste, anticorpos mobilizados sobre uma membrana metálica geram sinais elétricos ao interagirem com a proteína NS1.

O teste mas usado hoje em postos de saúde é a detecção de anticorpos. No entanto, esse parâmetro só é detectável a partir do sexto dia de infecção, postergando o tratamento do paciente. Ainda, os sintomas podem ser confundidos com os de outras doenças o que leva ao tratamento incorreto. Nesses testes que estão sendo desenvolvidos, a própria proteína é reconhecida e pode ser detectada no sangue em pequenas concentrações logo após a infecção.

## Epidemiologia

A dengue é uma doença predominantemente urbana. Por ano, acontecem cerca de 50 milhões de casos de dengue no mundo, dentre os quais 500 mil casos de dengue hemorrágica (a forma fatal da doença, que pode ultrapassar uma taxa de 5% de mortes em algumas regiões), sendo que a proporção Dengue/Dengue hemorrágica praticamente dobrou  comparando-se a década de 90 com o início dos anos 2000. Da mesma forma, houve uma expansão das **áreas de transmissão da doença**.

O clima é um fator determinante para a proliferação e distribuição (migração) do mosquito por questões próprias da biologia desse vetor.

Mudanças climáticas podem estar associadas a períodos de seca, o que faz com que as pessoas armazenem água em recipientes em casa. Esses reservatórios são propícios para o desenvolvimento das larvas do *Aedes* e constituem a principal causa de alastramento do vetor em áreas urbanas. Por esse motivo são um ponto chave nas estratégias de controle da doença. O EIP (período de incubação extrínseca) da dengue varia com a temperatura, sendo esse um fator negligenciado, mas importante para calcular o risco de surtos da doença, assim como para prever os efeitos da mudança do clima no futuro da doença.

### Epidemias de dengue no Brasil

De acordo com o Ministério da Saúde, entre 1990 e 2014, o Brasil já viveu cinco grandes epidemias de dengue, cada uma relacionada a um sorotipo do vírus. As epidemias de dengue ocorreram em 1998 (DENV1), 2002 (DENV3), 2008 (DENV2), 2010 (DENV1) e 2013 (DENV1/DENV4).

## Prevenção e controle

### Vacinas

Apesar de nenhuma vacina contra a dengue ter sido aprovada ainda, inibidores de proteínas virais como a NS3 e a NS5 (ambas participando do processo de replicação e capeamento do RNA viral) e a criação de linhagens virais com deficiência na atividade enzimática da NS5 (que compromete sua velocidade de replicação em diferentes temperaturas) apresentam-se como possíveis formas de tratamento quimioterápico contra a dengue. A pesquisa na área é extremamente ativa e regiões conservadas entre os 4 principais sorotipos no contato entre a proteína M e a proteína E (do envelope) podem servir de alvo para anticorpos neutralizantes eficientes para múltiplas cepas. Recentemente, a estrutura em cristal de anticorpos de amplo espectro ligados à região específica da proteína E foi elucidada, constituindo mais um passo rumo ao desenvolvimento de processos de imunização efetivos que não gerem exacerbação dependente de anticorpos (ver Patogenia).

A vacina mais adiantada (3ª fase de desenvolvimento clínico) contra a Dengue está sendo desenvolvida pelo laboratório Sanofi Pasteur. Essa pesquisa teve início na década de 1990 e a previsão é que esteja disponível até o final e 2015.

Os resultados até agora apontaram uma redução de 56% de casos de dengue em áreas endêmicas da Ásia entre 2011 e 2013. Os testes foram feitos em crianças de 2 a 14 anos, já que estas apresentam os casos mais graves da doença. Os voluntários receberam 3 injeções ou placebo com intervalos de 6 meses.

Essa vacina foi criada com vírus atenuados e recombinantes, contendo também epítopos relativos a febre amarela.

A maior preocupação é que a vacina não proteja contra os 4 sorotipos do vírus, sendo que esses estudos ainda serão feitos. Acrescenta-se a isso a eficácia parcial da vacina, sendo que se uma pessoa vacinada for infectada novamente ela corre maior risco de evoluir a doença para hemorragia.

O Instituto Butantã também tem desenvolvido uma vacina cuja pesquisa começou em 2005 e encontra-se na fase 1 de desenvolvimento clínico. Essa vacina consiste num vírus atenuado capaz de acionar o sistema imune do organismo sem desenvolver a doença. A primeira etapa foi realizada nos Estados Unidos a fim de selecionar os 4 vírus atenuados que comporiam a vacina. A segunda fase iniciou-se em outubro de 2014 no Brasil. Nessa etapa  é avaliada a segurança e imunogenicidade da vacina tetravalente em pacientes saudáveis. Os resultados serão avaliados agora em 2015 e, caso seja aprovado, serão iniciados os estudos de fase 2 para análise da eficácia da vacina.

Duas outras vacinas estão sendo desenvolvidas em parceria com o laboratório britânico GlaxoSmithKline (GSK), uma delas em estudos pré-clínicos em macacos e outra já sendo testada no Caribe e Estados Unidos.

O desafio está sendo criar vacinas eficazes na prática, visto que a maioria dela requer várias doses com longos intervalos de tempo entre elas, o que compromete sua eficácia.

### Controle do vetor

Mosquitos fêmeas infectadas são responsáveis pela inoculação do patógeno nos hospedeiros vertebrados. Com isso, o principal fator de controle de transmissão da dengue reside no vetor de transmissão. As técnicas de controle de vetores propostas pela OMS estão resumidas em uma lista chamada Integrated Vector Management.

Entre as principais estratégias nesse sentido estão:

* Programas governamentais, mobilização e comunicação social, alertando a população sobre a importância da eliminação de locais propícios para o crescimento de larvas.

* Uso de organismos competidores do vetor, como predadores (por exemplo o *Toxorhynchites sp.*) ou parasitas (como a bactéria *Bacillus thuringiencis israelensis* – Bti).

* Aplicação de inseticidas para as mais diversas fases de desenvolvimento do vetor .

No entanto, tais medidas encontram resistência por parte da população que muitas vezes não coopera ou por parte do governo, principalmente por questões de custo. Muitas populações de mosquitos também são selecionadas como resistentes aos inseticidas ou patógenos usados.

Com o intuito de trabalhar nessas dificuldades a Professora Margareth Capurro, do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade São Paulo, juntamente com seu grupo de pesquisa e em parceria com a empresa britânica Oxitec, responsável pela criação da primeira linhagem e mais tarde com a brasileira Moscamed criou o PAT (Programa Aedes Transgênico), que desde de 2011 vêm trabalhando na liberação de mosquitos machos *Aedes aegypti* inférteis na Bahia, sede da Moscamed, com o intuito de reduzir o vetor.

A linhagem de mosquitos RIDL OX513A possui um gene cujo promotor esta super estimulado, ou seja, produz uma quantidade enorme de proteína que acaba matando a prole.

O projeto piloto começou em dois pequenos bairros, Mandacaru e Itaberaba na cidade de Juazeiro, com cerca de 151.336 habitantes, com uma primeira etapa de informação e conscientização da população local com parceria da prefeitura sobre o que é um organismo transgênico e sobre o PAT, daí em diante começaram a liberação dos mosquitos, cerca de meio milhão por dia. Com resultados positivos na diminuição do Aedes, o projeto está sendo desenvolvido agora na cidade de Jacobina, com cerca de 79.285 habitantes e a 238 km ao sul de Juazeiro. Segundo a secretaria de saúde local não houve nem aumento, nem diminuição dos casos de dengue no período da liberação, no entanto o projeto não fez análises para verificar se isso estava ligado aos mosquitos transgênicos, logo o que se pode dizer até agora e que foi observado, foi a diminuição do vetor.

Outras medidas devem ser associadas ao controle do vetor, como a elaboração de testes rápidos, que possibilitariam melhores estratégias de tratamento aos infectados assim como um isolamento que impeça a picada de um mosquito não-infectado que possa eventualmente ser contaminado com o vírus e transmitir a doença.

    O uso de protetores contra mosquitos também podem ser usado, como telas nas portas e janelas das casas e uso de loções para a pele tipo repelentes de insetos.

Recentemente, a liberação experimental no Brasil de insetos contendo *Wolbachia pipientis*, uma bactéria parasita intracelular, foi autorizada. Esse microorganismo é capaz de impedir o desenvolvimento do vírus da dengue é inserido em ovos de *Aedes aegypti* e é transmitido verticalmente, da "mãe" para a prole, o que leva à manutenção dela na população. Essas bactérias não conseguem viver fora de células de invertebrados nem passar pelo duto salivar dos mosquitos, logo não apresentam risco para a saúde dos seres humanos.

#### **Vigilância Entomológica**

No sentido de adotar melhores práticas de controle do vetor é importante o monitoramento dos mesmos, bem como sua distribuição, para que se possa pensar na especificidade de cada região. Isso porque o mosquito não migra muito durante sua vida, havendo inclusive fatores genéticos distintos em cada região que caracterizam diferentes suscetibilidadse a inseticidas (importante para evitar resistência) ou aos diferentes sorotipos da dengue.

Uma pesquisa nesse sentido tem sido desenvolvida por pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a empresa Ecovec , de Belo Horizonte. Esse projeto consiste em armadilhas, chamadas Mosquitrap, que atraem fêmeas *Aedes* (visando depositar seus ovos) por um composto químico e estas ficam presas em um cartão adesivo.

São coletados os dados com os quais são gerados mapas dos municípios (atualmente implantada em 10 cidades brasileiras, como por exemplo Santos, Vitória, Porto Alegre e Uberaba) que mostram a densidade do mosquito em cada região. Outras cidades nacionais e internacionais já testaram ou têm interesse em testar a plataforma.

#### **Aumento dos casos de Dengue no Brasil em 2015**

A crise hídrica que o país vem passado, que teve seu auge nos meses de janeiro e fevereiro com todo o alarde da mídia nacional, obrigou muitas pessoas a armazenar água da chuva em tanques, galões, baldes e caixas d'água. Mas se por um lado tal mediada ensina muito sobre reaproveitamento de água, por outro promove criadouros de larvas de mosquitos, incluindo o *Aedes aegypti*. Em janeiro foram registrados 40.916 casos de Dengue no país, quase o dobro do registrado em janeiro de 2014, com 20.014 casos. No sudeste e no centro-oeste houve o maior aumento percentual, locais mais afetados pela falta de água e com maior número de pessoas armazenando água, resultando num aumento de 212% no número de criadouros em relação ao levantamento de 2014. Isso porque na maioria dos casos a água armazenada é para lavagem de quintal, carro, manutenção de jardins entre outros, fazendo com que as pessoas não se preocupem com o modo como estão armazenando.

Medidas simples, recomendadas pela Secretaria de Vigilância e Saúde podem acabar com os criadouros, como manter os recipientes limpos e bem fechados, como tampas, telas, lonas com elástico e verificar se as caixas d'água estão bem vedadas.

## Ver também

* Similaridades Entre a Dengue e a Chicungunha
* *Aedes aegypti*
* Classificação de Baltimore

## Bibliografia

1. ↑ 1,0 1,1 1,2 KUHN, R. J. et al. Structure of dengue virus: implications for flavivirus organization, maturation, and fusion. **Cell**, v. 108, n. 5, p. 717–25, 8 mar. 2002.
2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 GUZMAN, M. G. et al. Dengue: a continuing global threat. **Nature reviews. Microbiology**, v. 8, n. 12 Suppl, p. S7–16, dez. 2010.
3. ↑ 3,0 3,1 RODENHUIS-ZYBERT, I. A.; WILSCHUT, J.; SMIT, J. M. Dengue virus life cycle: viral and host factors modulating infectivity. **Cellular and molecular life sciences : CMLS**, v. 67, n. 16, p. 2773–86, ago. 2010.
4. ↑ LUO, Dahai et al. Crystal structure of the NS3 protease-helicase from dengue virus. **Journal of virology**, v. 82, n. 1, p. 173-183, 2008.
5. ↑ 5,0 5,1 LUO, Dahai et al. Crystal structure of the NS3 protease-helicase from dengue virus. **Journal of virology**, v. 82, n. 1, p. 173-183, 2008.
6. ↑ 6,0 6,1 CLYDE, K.; KYLE, J. L.; HARRIS, E. Recent advances in deciphering viral and host determinants of dengue virus replication and pathogenesis. **Journal of virology**, v. 80, n. 23, p. 11418–31, dez. 2006.
7. ↑ WEAVER, S. C.; VASILAKIS, N. Molecular evolution of dengue viruses: contributions of phylogenetics to understanding the history and epidemiology of the preeminent arboviral disease. **Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases**, v. 9, n. 4, p. 523–40, jul. 2009.
8. ↑ GOULD, E. A.; SOLOMON, T. Pathogenic flaviviruses. **The Lancet**, v. 371, n. 9611, p. 500-509, 2008.
9. ↑ MUSTAFA, M. S. et al. Discovery of fifth serotype of dengue virus (DENV-5): A new public health dilemma in dengue control. **Medical Journal Armed Forces India**, v. 71, n. 1, p. 67–70, nov. 2014.
10. ↑ WHO| Research and development. [s.d..]
11. ↑ 11,0 11,1 DR | Dengue - Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. [s.d..]
12. ↑ 12,0 12,1 TJADEN, Nils Benjamin et al. Extrinsic incubation period of dengue: knowledge, backlog, and applications of temperature dependence. **PLoS Negl Trop Dis**, v. 7, n. 6, p. e2207, 2013.
13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 DIALLO, Mawlouth et al. Amplification of the sylvatic cycle of dengue virus type 2, Senegal, 1999–2000: entomologic findings and epidemiologic considerations. **Emerging infectious diseases**, v. 9, n. 3, p. 362, 2003.
14. ↑ SALUZZO, J. F. et al. Isolation of dengue 2 and dengue 4 viruses from patients in Senegal. **Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene**, v. 80, n. 1, p. 5-5, 1986.
15. ↑ WANG, Eryu et al. Evolutionary relationships of endemic/epidemic and sylvatic dengue viruses. **Journal of virology**, v. 74, n. 7, p. 3227-3234, 2000.
16. ↑ VASILAKIS, Nikos et al. Evolutionary processes among sylvatic dengue type 2 viruses. **Journal of virology**, v. 81, n. 17, p. 9591-9595, 2007.
17. ↑ FRANCO, Leticia et al. First report of sylvatic DENV-2-associated dengue hemorrhagic fever in West Africa. **PLoS Negl Trop Dis**, v. 5, n. 8, p. e1251, 2011.
18. ↑ Dengue virus replication. Disponível em: <http://www.nature.com/scitable/content/dengue-virus-replication-22401525>. Acesso em: 4 ago. 2015.
19. ↑ Dengue Virus Life Cycle | HHMI’s BioInteractive. Disponível em: <https://www.hhmi.org/biointeractive/dengue-virus-life-cycle>. Acesso em: 4 ago. 2015.
20. ↑ Dengue. Disponível em: <http://www.ioc.fiocruz.br/dengue/textos/aedesvetoredoenca.html>. Acesso em: 4 ago. 2015.
21. ↑ ALHOOT, Mohammed Abdelfatah; WANG, Seok Mui; SEKARAN, Shamala Devi. Inhibition of dengue virus entry and multiplication into monocytes using RNA interference. **PLoS neglected tropical diseases**, v. 5, n. 11, p. e1410, 2011.
22. ↑ WU, Shuenn-Jue L. et al. Human skin Langerhans cells are targets of dengue virus infection. **Nature medicine**, v. 6, n. 7, p. 816-820, 2000.
23. ↑ MADY, Brian J. et al. Neuraminidase augments Fcg receptor II mediated antibody-dependent enhancement of dengue virus infection. **J. Gen. Virol**, v. 74, p. 839-844, 1993.
24. ↑ CHEN, Yun-Chi; WANG, Sheng-Yuan. Activation of terminally differentiated human monocytes/macrophages by dengue virus: productive infection, hierarchical production of innate cytokines and chemokines, and the synergistic effect of lipopolysaccharide. **Journal of virology**, v. 76, n. 19, p. 9877-9887, 2002.
25. ↑ Seneviratne, S. L., G. N. Malavige, and H. J. de Silva. 2006. Pathogenesis of liver involvement during dengue viral infections. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.100:608-614
26. ↑ REICH, Nicholas G. et al. Interactions between serotypes of dengue highlight epidemiological impact of cross-immunity. **Journal of The Royal Society Interface**, v. 10, n. 86, p. 20130414, 2013.
27. ↑ WONG, Wei Ru et al. Serological diagnosis of dengue infection in blood plasma using long-range surface plasmon waveguides. **Analytical chemistry**, v. 86, n. 3, p. 1735-1743, 2014.
28. ↑ SINGHI, Sunit; KISSOON, Niranjan; BANSAL, Arun. Dengue and dengue hemorrhagic fever: management issues in an intensive care unit. **Jornal de Pediatria**, v. 83, n. 2, p. S22-S35, 2007.
29. ↑ 29,0 29,1 29,2 29,3 Dengue no alvo | Revista Pesquisa FAPESP. (n.d.). Retrieved July 5, 2015, from http://revistapesquisa.fapesp.br/2014/06/16/dengue-alvo/
30. ↑ Ministério da Saúde. *Situação Epidemiológica / Dados sobre a Dengue*. Em: <http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-dengue>. Acesso em: 22 de abril de 2015.
31. ↑ BIZERRA, Raíza Sales Pereira. **DESENVOLVIMENTO DE UMA VACINA DE SUBUNIDADE CONTRA O SOROTIPO 2 DO VÍRUS DENGUE BASEADA NO DOMÍNIO HELICASE DA PROTEÍNA NS3**. 2014. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
32. ↑ WHITEHORN, J.; FARRAR, J. Dengue. **British medical bulletin**, v. 95, n. 1, p. 161–73, 1 jan. 2010.
33. ↑ 33,0 33,1 WHO | Dengue and severe dengue. [s.d..]
34. ↑ QI, Rui-feng; ZHANG, Ling; CHI, Cheng-wu. Biological characteristics of dengue virus and potential targets for drug design. **Acta biochimica et biophysica Sinica**, v. 40, n. 2, p. 91-101, 2008.
35. ↑ HANLEY, Kathryn A. et al. Paired charge-to-alanine mutagenesis of dengue virus type 4 NS5 generates mutants with temperature-sensitive, host range, and mouse attenuation phenotypes. **Journal of virology**, v. 76, n. 2, p. 525-531, 2002.
36. ↑ YIN, Zheng et al. Peptide inhibitors of Dengue virus NS3 protease. Part 1: Warhead. **Bioorganic & medicinal chemistry letters**, v. 16, n. 1, p. 36-39, 2006.
37. ↑ PREUGSCHAT, Frank; YAO, Chen-Wen; STRAUSS, James H. In vitro processing of dengue virus type 2 nonstructural proteins NS2A, NS2B, and NS3. **Journal of virology**, v. 64, n. 9, p. 4364-4374, 1990.
38. ↑ ROUVINSKI, Alexander et al. Recognition determinants of broadly neutralizing human antibodies against dengue viruses. **Nature**, 2015.
39. ↑ Modificação genética em mosquitos é alternativa para combate à dengue | USP - Universidade de São Paulo [s.d.]
40. ↑ Fiocruz Inicia Estudo De Campo Com Mosquitos Para Reduzir a Transmissão Da Dengue." *Fiocruz*. N.p., 24 Sept. 2014. Web. 19 Mar. 2015.
41. ↑ Como a Wolbachia Atua No Controle Da Dengue." *Instituto Oswaldo Cruz*. N.p., 24 Sept. 2012. Web. 19 Mar. 2015.
42. ↑ Mosquito na mira | Revista Pesquisa FAPESP. (n.d.). Retrieved July 5, 2015, from http://revistapesquisa.fapesp.br/2007/12/01/mosquito-na-mira/

## Ligações externas

* Revista Fapesp: Dengue no Alvo
* Revista Fapesp: solução genética. Liberação de Aedes Transgênicos.
* Revista Fapesp: Mosquito na Mira. MosquiTRAP.
* Revista Fapesp: A promessa de neutralizar o vírus. Vacina.
* Programa internacional "Eliminar a dengue" (em inglês)
* Animação do ciclo de replicação viral (em inglês)