Sammanfattning TP1MH1

**SALIVKÖRTLAR OCH SALIV**

**Salivs**

 Saliv består till 99% av vatten.
Den procent som är kvar består av proteiner, glykoproteiner och enzymer och oorganiska ämnen (elektrolyter). Man producerar 0,5 – 1,5 L saliv per dygn. Man sväljer 1000-2000 ggr per dygn.
Salivproduktionen varierar under dygnet. Sömn minskar sekretionen och den är som största runt klockan tolv på dagen. På grund av dygnsvariationen är det viktigt att ta salivprov på ungefär samma tid på dagen.

**Salivfunktioner:**

* Sköljer
* Rensar bort bakterier och mat.
* Saliv innehåller mineraler som agerar som en buffert i munnen och skyddar emaljen genom att neutralisera syra.
* Upprätthåller övermättnad av hydroxyapatit.
* Antibakteriellt försvar. Saliv verkar aggregerande på bakterier och begränsar därmed bakteriers förmåga till aktivitet i munnen.
* Bildning av dental pellikel.
* Löser upp ämnen så att det lättare går att känna dess smak.

Saliven har stor betydelse för tänder och slemhinnor. Vid nedsatt salivsekretion ökar bl.a. risken för karies, erosion, tandslitage, svampinfektioner och sår. Väl fungerande salivkörtlar och tillräcklig mängd saliv är därför en förutsättning för att munhålan ska kunna upprätthålla normala funktioner.

**Salivinnehåll**

De flesta protein som finns i salivet produceras av salivkörtlarna och vissa av dem är gemensamma för alla körtlar.

Mucin är en glykoprotein som binder till slemhinnan. Längst ut på glykoproteinet kan de binda en sialin vilket har en negativ laddning som repellerar närliggande molekyler och slemhinnan får en "hal" yta.

Mucin kan även binda vatten vilket håller slemhinnan fuktig. Produktionen av mucin är viktig då mucin smörjer och skyddar munnens slemhinna och håller den fuktig, speciellt under tuggning och sväljning.

Huvuddelen av mucinerna utgörs av två olika molekyler kallade MG1 och MG2. MG1(genprodukt från Muc5b) och MG2 (Muc7 genprodukt) finns i submandibularis, sublingualis och de minora körtlarna, men uttrycks inte av von Ebners körtlar eller av parotis.

MG1 (MUC5B) tycks vara den mest effektiva och ”långlivade” som skyddsprotein och den produceras av vissa bestämda acini i submandibularis och vissa småkörtlar främst i gommen. MG1:s molekyl är också betydligt större än MG2. MG1 kan interagera specifikt med streptokocker, vilket ger upphov till agglutination av bakterierna. Muciner är mycket glykosylerade (*glykosylering: biokemiska processer där nysyntetiserade proteinmolekyler genom enzymatiska reaktioner förses med kolhydratmolekyler så att glykoproteiner bildas*.) och har hög viskositet.

alfa-Amylas: Bryter ner stärkelse. Behöver Cl- som cofaktor. utsöndras mest från glandula parotis.

PRP = lågmolekylärt prolinrikt protein. (Prolin = opolär aminosyra.) 70% av alla aminosyror är prolin, glycin eller glutamin. Bildar upp till 70% av alla parotis protein. PRP – basiskt lågmolekylärt prolinrikt protein verkar finnas exklusivt i parotis medan surt PRP (sura prolinrika proteiner prp-1 och prp-3) finns i parotiskörteln och submandibularis. PRP är polyform och fast den kodas av endast 6 gener kan de rearrangeras eller processas efter syntes så att över 50 olika protein bildas. Det ger en stor variation både mellan individer och hos samma individ (eftersom olika körtlar utsöndrar olika protein).

Amylas är det som finns mest av i saliv från parotis. Amylas finns i flera former, men de flesta är glykosylerade. Det är mest effektivt vid nedbrytning av maltos, men kan attackera de flesta polysackarider. Amylas är effektivt för att konvertera olösliga komplexa polysackarider till mindre lösliga enheter. Det bryter ner rester av matpartiklar på tänderna och reducerar tillgången av substrat som mikroorganismer kan använda för att tillväxa.

Många av de proteiner som finns i saliven har ovanliga aminosyrasekvenser. Förutom tidigare nämnda PRPs så finns histadinrika proteiner, histatiner och cysteinrika proteiner, cystatiner.

Cystatiner är en grupp proteiner som finns i flera former med varierande pH. Cystatiner finns i kroppens celler och deras naturliga funktion är att reglera aktiviteten hos vissa proteinnedbrytande enzymer, så kallade cysteinproteaser. De kan vara sura eller neutrala. De finns inte i saliv från parotiskörteln. Cystatiner har förmåga att hämma tillväxten av virus och bakterier.

Histatiner i saliv är peptider (små protein) som verkar bakteriedödande och har en stor roll i sårläkning. Histatiner i saliv är en familj peptider med strukturella likheter som innehåller delar av arginin, histidin och lysin. I mänskligt saliv har minst 12 histatinlika peptider identifierats. En majoritet a v dem är fragment från två molekyler, histatin 1 och histatin 3. Histatin 1, histatin 3 och histatin 5 (som kommer från histatin 3), finns det mest av i saliv från parotis. Histatin 5 verkar bakteriedödande på t.ex. S. Mutans och de verkar vara särskilt effektiva vad det gäller att kontrollera svamptillväxt i munnen.

Laktoferrinets antibakteriella effekt beror på dess starka järnbindande förmåga (2 atomer/molekyl). Härigenom undandras järn från munnens mikroorganismer, som behöver minst 0,4 mmol/L järn för att växa. Laktoferrin har också en antibakteriell domän. Laktoferrin är effektivt mot A. actinomycetemcomitans, Helicobacter pylori och H. felis.

Agglutinin, antikroppar som kan orsaka sammanklumpning av t.ex. blodkroppar eller bakterier. Agglutinin i saliv är en kraftigt glykosylerad protein. Det binder (som MUC7) till en lång rad mikroorganismer, som t.ex. S. mutans, S. salivarius och S. sanguis.

Staterin är ett fosfoprotein som finns i saliv och som hjälper till att hålla saliven övermättad på kalcium. Staterin kommer från submandibularis och sublingualis. Staterin inhiberar utfällning av kalciumfosfatsalter i munhålan. Den amfifatiska (en hydrofob och en hydrofil ände) naturen hos staterin gör att den fungerar väl som smörjmedel på emaljen. Det har också en funktion vid kristallbildning med hydroxiapatit på tandytan.

Lysozym har förmågan att klyva b-1-4-bindningen mellan N-acetylmuraminsyra (NAM) och N-acetylglykosmin (NAG). Dessa ämnen bygger upp många bakteriers cellväggar och när bindningen bryts kollapsar bakterien (går i lys). Lysozym aktiverar också bakteriers autolytiska system, autolysiner. Lysozym klumpar ihop (agglutinerar) bakterier till viss grad. Lysozym kan också adhereras till (fastna på) tandytor. Härigenom tycks adhesion av bakterier till tandytan minska eller förhindras. Dessa mekanismer sammantagna gör att lysozym har en god bakteriedödande effekt, detta även på mutansstreptokocker, vilka är de viktigaste syraproducerande bakterierna.

Immunoglobiner: lgA, lgG, lgM

IgA: kan binda till munslemhinnan och skydda mot bakterier.
IgG: utsöndras från tandköttsfickan, ökar vid inflammation.
IgM: funkar som IgA

- Binder till molekylerna och klumpar i hop dem.
- Binder sedan till cellmembraner.
- Underlättar fagocytos.

**Smakreceptorer i munnen**

Smaklökar finns på tungan i tre större områden circumvallate, foliate och fungiforma papiller. Smaklökar i foliate och circumvallate papiller finns i kryptor som är konstant badade i saliv från de serösa minora körtlarna (von Ebners körtlar). Några smaklökar kan också återfinnas i mjuka gommen.

**Saliv - mineralisering och buffertsystem**

Emaljen består till 88- 90 % volymmässigt och 95-96% viktmässigt av mineralen kalciumhydroxyapatit, Ca10(PO4)6(OH)2.

Det är en oren form som t.ex. innehåller karbonat i stället för fosfat. Vid ytan är emaljen hårdare, mindre porös och mindre löslig än underliggande emalj. Den innehåller mer fluor och mindre karbonat. Den är mer mineraliserad för att motstå karies. Då bakterier genom fermentering av kolhydrater bildar syror sänks pH i munnen och mineralen börjar lösas upp. En nedbrytning/demineralisering av emaljen sker.

Mineralförlusten behöver dock inte vara permanent eftersom remineralisering också sker. Saliven innehåller kalcium och fosfat som behövs för att remineralisera emaljen.

Koncentrationen av kalcium ökar något i stimulerat saliv. Koncentrationen av totalfosfat minskar i stället dramatiskt i takt med salivflödet.

Elektrokemisk potential = lägesenergi per jon. Den elektrokemiska potentialen för ett jonslag ökar med jonens koncentration. När den elektrokemiska potentialen för kalcium, fosfat och hydroxid är kända kan den elektrokemiska potentialen för hydroxiapatit i saliv beräknas enligt följande formel:

IAPHAp = (Ca2+)10 (PO43-)6 (OH-)2

Den elektrokemiska potentialen för hydroxiapatit är alltså beroende av jonkoncentrationen hos kalcium, fosfat och hydroxid. Ju högre koncentration av nämnda jonerdesto högre elektrokemisk potential hos hydroxiapatit.

När den elektrokemiska potentialen hos hydroxiapatit är lika med eller överstiger dess löslighetsprodukt är saliven övermättad. Det innebär att hydroxiapatiten inte kan demineraliseras.

Om saliven inte är övermättad har hydroxiapatiten möjlighet att demineraliseras, men det behöver inte betyda att det kommer att ske. Det finns också specifika protein i saliv som har en inhiberande verkan på demineraliseringsprocessen.

Det pH värde som motsvaras av en mättad lösning kallas för det kritiska pH värdet. Värdet varierar beroende på olika faktorer som salivflöde, kalciumkoncentration men det ligger generellt på ett pH-värde runt 5,5.

Ju lägre pH värdet blir desto mer minskar jonaktiviteten / den elektrokemiska potentialen och därmed blir det en lägre halt av de fria jonerna vilket innebär att demineralisering dominerar.

**Buffertsystem**

Buffertsystem = kemiska föreningar som binder H+ i sur miljö och släpper loss H+ i basisk miljö. De viktigaste buffertmekanismerna i kroppen är buffertsystemen kolsyra-bikarbonat, hemoglobin, fosfat och protein.

Kolsyra - bikarbonatbuffertsystemet
Detta är det mest betydelsefulla buffertsystemet. Möjligheten till snabba omvandlingar samt den relativt höga koncentrationen bikarbonat i extracellulärvätska gör systemet så viktigt. I saliv neutraliseras syraattacken med hjälp av salivens innehåll av vätekarbonatjoner i form av bikarbonat, HCO3-. Bikarbonat finns framförallt i saliv från parotiskörteln.

Hydrolyseringen av koldioxid till bikarbonat och vice versa (via kolsyra) sköts av enzymet **kolsyraanhydras VI** vilket avsöndras fån parotis och submandibularis och enbart finns i saliv. Kolsyraanhydras omvandlar kolsyra till koldioxid och vatten.

H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O

bikarbonat kolsyra koldioxid

Fosfatsystemet är också betydelsefullt som buffrande ämne i saliv om än betydligt mindre än kolsyra-bikarbonatsystemet. Det består av fosforsyra H3PO4, primärt fosfat H2PO4-, sekundärt fosfat HPO42, och tertiärt fosfat PO43-.

Dessa joner är i jämvikt med varandra och deras koncentrationer fördelas efter rådande pH. Vid mycket lågt pH dominerar fosforsyra, vid mycket högt pH tertiärt fosfat. I det pH område inom vilket saliv varierar dominerar primärt och sekundärt fosfat som vid pH 6,9 förekommer i lika koncentrationer. Detta betyder att fosforsyrasystemet har sin största buffertkapacitet vid pH värdet 6,9. Eftersom oorganiskt fosfat minskar med ökat salivflöde har fosforsyrasystemet sin bästa effektframförallt i vilosaliv.

H+ + fosfat- ↔ Hfosfat

PO43

Övriga substanser i saliven är av mindre vikt för buffertverkan, men salivens proteiner har en buffrande effekt vid låga pH-värden. Proteiner: viss effekt vid lågt pH (4 – 4,5) kan bilda H+ och vara buffrande. I placket är dock proteinernas buffertverkan av stor betydelse för att motverka bakteriernas syraproduktion. (Buffringen i plackvätskan och i emaljvätskan skiljer sig betydligt från den i saliv.)

Proteinbufferten H+ + Protein- ↔ HProtein

Urea (från blodet) bildar ammoniak höjer pH. Aminosyror kan brytas ner till urea som verkar pH-höjande. Urea förekommer i salivenmen också från tandköttsfickan. Urea kan omvandlas till ammoniak (NH3) med hjälp av enzymet ureas + vatten. Enzymet ureas finns hos många bakteriearter, men också i körtelsaliv. Ammoniak är en gas som är löslig i vatten där den bildar NH4+ som är pH höjande.

(NH2)2CO + H2O → 2NH3 + CO2

**Salivkörtlarna**

**Majora (dessa är pariga):**

Glandula parotis (öronspottkörteln)

Glandula submandibularis (underkäksspottkörteln)
Glandula sublingualis (undertungsspottkörteln)

Den största körteln är glandula parotis (öronspottkörteln, parotiskörteln) och den sitter framför hörselgången intill käkvinkeln. Körtelns utförsgång mynnar på kindens insida till den buccala mukosan i höjd med ök andra molar (papilla parotidea). Spottsekretet är helt seröst, dvs. en lättflytande proteinhaltig vätska som innehåller det kolhydratspjälkande enzymet amylas och prolinrika protein (PRP).

Glandula sublingualis (undertungsspottkörteln) är belägen under tungan och producerar ett muköst sekret innehållande stora mängder slemämnen, muciner.

Glandula submandibularis (underkäksspottkörteln) ligger innanför käkvinkeln, strax under munhålegolvet, och producerar både muköst och seröst sekret. Både glandula submandibularis och glandula sublingualis mynnar ut under tungan vid sidan av tungbandet.

Saliv från submandibularis och sublingualis mynnar ut i munnen mestadels genom ductus submandibularis som slutar vid caruncula sublingualis. Sublingualismynnar också genom flera små gångar längs med plica sublingualis.

**Minora salivkörtlar – små salivkörtlar**

Kallas också accessoriska salivkörtlar och det finns ca 700 – 1000 st. De små salivkörtlarna kategoriseras och namnges efter var de befinner sig i munnen. De kan alltså vara labiala, buccala, palatoglossala, palatala och linguala. De är mixade körtlar men de är till övervägande delen mukösa. Undantaget är de palatina som är helt mukösa och von Ebners, som är helt serösa.

Von Ebners salivkörtlar finns på tungans bakre del intill de vallformade tungpapillerna (papillae vallate och cirkumvallate) och på sidan av tungan.

Trots att de minora körtlarna inte står för så stor del av den totala salivmängden står de för en stor del av proteinproduktionen.

De minora körtlarna har kort utförsgång som mynnar ut på olika ställen i munhålan. De är smörjande. I vila står det små körtlarna för ca 10 % av salivet.

De minora körtlarna kan producera saliv spontant, det kan inte Parotis och submandibularis. Deras sekretion är helt nervstyrd och därför upphör nästan sekretionen helt då en patient är under narkos.

Parotis står för 20-25 % och sublingualis och submandibularis för resten.

I stimulerat saliv dominerar Parotis (70-75 %).

Småkörtlarna för 7-10 %.

Sublingualis/submandibularis för resten.

**Salivkörtlarnas uppbyggnad och funktion**

Salivkörtlarna består dels av en sekretorisk vävnad (*parenkym: organvävnad, funktionell vävnad i ett organ, i motsats till bindväv, blodkärl, lymfkärl och nerver. I allmänt medicinskt språkbruk avser parenkym de inre organens vävnad.*)

Salivkörtlarna består också av stroma (*den i regel* *luckra bindväv* *som jämte kärl och nerver utgör grundvävnaden i vissa organ eller, oftare, som en mindre framträdande komponent påträffas mellan och omkring de för organet typiska högspecialiserade cellerna* ).

Körtlarna omges av en skyddande kapsel vars stroma formar septa (*skiljeväggar*) som delar in körteln i lober (*större eller mindre avgränsad del av ett organ*). Dessa lober delas sedan in i mindre lobulus.

Varje lob innehåller sedan många sekretoriska enheter i form av ansamlingar av vindruveklasliknande strukturer samlade runt ett lumen (*hålrum eller mittkanal i rörstrukturer i ett blodkärl, ett luftrör, en tarm*).

Dessa vindruveklasliknande strukturer kallas acini och de kan vara av serös, mukös eller blandad karaktär. Serösa acini kan åtskiljas från mukösa genom den typ av sekret som den producerar, morfologin på dess sekretoriska granulom och dess struktur.

Serösa celler sekrerar mer protein och mindre kolhydrater än mukösa celler. Ca 80 % av körteln består av det acinära ändstycket.

Spottkörtlar är uppbyggda av flera acinus = sekretoriska ändstycken.

**Det finns tre olika typer av acini**

**serösa** – vattning sekretion, proteinrikt (amylas) (Parotis)

**mukösa** – hög viskositet slemaktig, kolhydratrikt (mucin) (Sublingualis)

**seromucösa** – blandat (Submandibularis)

Acinus tömmer via lumen sitt sekret till en ”intercalated duct” (*rakt översatt: ”inskjuten gång/rör/kanal”*) på svenska ”skarvstycken” som är täckt med kubiskt epitel.

”Intercalated duct” övergår sedan i en större ”striated duct”(*rakt översatt: ”tvärstrimmig el. randig gång/rör/kanal”*) på svenska ”sekretrör” som är täckt med cylindriskt epitel.

Båda dessa gångar är intralobulära och har effekt på det sekret som passerar i dem. ”Striated ducts”tömmer sitt innehåll i uppsamlande gångar / utförsgångarsom mestadels är interlobulära.

De uppsamlande gångarna löper sedan samman till en”main duct” vid hilum (*anatomisk struktur genom vilken nerver och blodkärl passerar in i respektive ut ur ett organ*).

”Main duct” kan vid utlöpningen vara täckt av ett flerskiktat skivepitel. ”Main duct” / huvudgången för med sig salivet till munslemhinnan.”Striated cells” utgör den största delen av gångsystemets vävnad.

Bindväven som utgör septa innehåller blodkärl och nerver som försörjer parenkymet. Bindväven innehåller förutom fibroblaster och kollagen även fettceller vilka kan variera stort när det gäller glandula parotis.

Plasmaceller innebär ett moget slutstadium för en B-lymfocyt som aktiverats till bildning av antikroppar (normalt inkluderande hjälp från T-lymfocyter). Plasmacellen har stor förmåga att producera antikroppar och kan leva i många månader utan celldelning. Plasmaceller återfinns i salivkörtelns stroma runt de intralobulära gångarna. Plasmaceller minskar med åldern.

Grupperade mukösa acini kan ha ett mer tubulärt/cylindriskt utseende.
Runt acini och ”intercalated ductal cells” finns kontraktila myoepiteliala celler som hjälper till med salivflödet i gångsystemet och genom stimuliaktiverade kontraktioner. De styrs av nerver och inte av hormon. Myoepiteliala celler har ett korglikt utseende och omsluter med sina utskott både acinus och gångsystem. Cellernas kontraktion ökar det initiala salivflödet och är av särskild betydelse vid en trögflytande, mucinrik salivsekretion.

**Innervering**

De flesta sekretoriska körtlars produktion regleras av hormoner, men salivkörtlar tillhör undantaget. De styrs av de autonomiska nervsystemet, parasympatikus och sympatikus är en del av det autonoma nervsystemet.

Effekterna av parasympatikus och sympatikus beskrivs vanligen som varandras motsatser, och exemplen är många. Undantaget tycks utgöras av salivsekretionen, här samverkar de två systemen. De kompenserar för varandra och nerverna jobbar synergiskt vilken potentierar effekten.

Salivsekretion styrs både av betingade och obetingade reflexer. Bildningen av saliv sker via en unilateral central reflex som ger en ipsilateral respons.

Sekretionen initieras av afferenta signaler från sensoriska receptorer i munnen överförda av kranialnerverna V- trigeminus, VII- facialis och IX- glossopharyngeus.

Dessa för nervimpulser från mekanoreceptorer som aktiveras vid tuggning (masticatory-salivary reflex) och från smakaktiverade kemoreceptoreri tungans smaklökar (gustatory-salivary reflex) till salivcentra i förlängda märgen.

Mekanoreceptorerna finns i den periodentala vävnaden mellan tänderna och alveolarbenet. Det sistnämnda illustreras av det faktum att tuggning även leder till salivsekretion hos tandlösa patienter försedda med proteser.

Även doft stimulerar salivsekretion.

Kräkreflexen stimulerar också den salivutsöndring då saliven skyddar mot de sura maginnehållet.

Stundom aktiveras esofageala salivationsreflexer: vid sväljningssvårigheter, som akalasi, då mat blir stående i esofagus och tänjer väggen; och vid gastro-esofageal syrareflux i kombination med esofagit.
Salivcentra överför informationen / impulserna den fått till den efferenta delen av reflexbågen som består av två grenar, de parasympatiska och de sympatiska. Dessa två typer av nervbuntar löper separat till körtlarna.

De sympatiska fibrerna följer först de blodkärl som förser körtlarna och löper sedan separat.

De parasympatiska fibrerna följer de efferenta facial eller glossopharyngeala nerverna.

Salivcentra får signaler från högre hjärncentra (orbifrontala cortex och amygdala) och det ger upphov till att en rad neurotransmittorer och neuropeptider utsöndras.

De utgående signalerna till salivkörtlarna är alltså ett resultat av en komplicerad central modulation av de ingående signalerna. Ett resultat av detta är bland annat att den ostimulerade salivsekretionen inhiberas vid sömn, rädsla och depression.

En parasympatisk stimulering har en kärlvidgande effekt med ökad blodtillförsel, vilket ger ett saliv med högt flöde ”high-flow” och med lågt proteininnehåll (serös saliv).

Sympatisk stimulering ger en kärlsammandragning med minskad blodtillförsel, leder till en salivproduktion som flödar långsamt ”low-flow” och är mer proteinrik (muciner).

Det finns många faktorer som påverkar flödeshastigheten på salivproduktionen t.ex. kroppens vätskebalans, stimulits typ och varaktighet, tidigare stimulering och körtelstorlek.

På körtelnivå beror salivproduktionen på vilka neurotransmittorer som frisätts från de sympatiska och parasympatiska nervändarna i anslutning till salivkörtlarna. De klassiska neurotransmittorerna är acetylkolinoch noradrenalin, men även andra substanser som frisätts från de perifera nervändarna har en modulerande effekt på körtlarnas salivbildning.

Bindning av neurotransmittorer och neuropeptider till specifika receptorer på cellmembran hos de rikligt innerverade ändstyckena och gångarna aktiverar en rad biokemiska händelser i körtelns vävnad. En av de viktigaste är en ökning av den intracellulära koncentrationen av fritt kalcium. Det aktiverar en rad transportörer och det leder så småningom till salivbildning.

Minskad reflexaktivering, t.ex. om man inte tuggar så minskar parotis funktion. Parotis förlorar sin prestanda (exempelvis vid intag av flytande föda).

**Proteinsekretion**

De flesta makromolekyler som utsöndras i saliven syntetiseras i acinuscellerna. Några proteiner läcker ut mellan cellerna från kroppsvätskor, dock i små mängder. Proteinsyntesen och proteinsekretionen i salivkörtlarna liknar den i andra sekretoriska körtlar. Proteinsyntesen sker i ribosomerna i det endoplasmatiska retiklet. De proteiner som ska utsöndras någon gång i framtiden märks med en signalpeptid. Detta gör att proteinkedjan kan transporteras in i golgiapparaten som fungerar som ett lager. Där avskiljs signalpeptiden och proteinerna modifieras på olika sätt.

I cellens luminala del bildas nu s.k kondenserade vakuoler som i ett mer moget stadium kallas sekretionsgranula och innehåller de proteiner som ska utsöndras. Dessa granula innehåller höga halter av kalcium som fungerar som ett slags bindemedel (kalciumjonen är tvåvärd och kan bilda en brygga mellan två makromolekyler). Genom att de ämnen som ska utsöndras, t.ex. enzymer med nedbrytande effekt, ligger inneslutna i en membran kan de inte skada cellen. Vid stimulering förs sekretionsgranula upp mot lumen och dess membran sammansmälter med cellens, varefter innehållet kastas ut i lumen (exocytos). Om ingen utsöndring sker förstörs granulae inom två dygn.

Signalsubstanserna noradrenalin (sympatikus) och acetylkolin (parasympatikus) är de signalsubstanser som verkar på de acinära cellerna. Proteinsekretion till saliv medieras oftast av nervstimulering av sympatikus.

Det sker via β-adrenergiska och till viss del α- adrenergiska receptorer som agerar viaintracellulärt cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP). (cAMP fungerar som en andra budbärare (second messenger) för funktionen av ett antal hormon. cAMP verkar genom att aktivera (fosforylera) specifika proteiner (kinaser) och deltar i många viktiga cellfunktioner.)

Inte alla proteiner utsöndras på detta sätt, ett undantag är sekretoriskt IgA. Det är den huvudsakliga antikroppen i saliv och förs med aktiv transport över acinära och duktala celler via transportprotein som kallas polymerisk immunoglobulin receptor (pIgR). IgA produceras av plasmacellersom finns i körteln och binder till pIgR

**Salivbildning**

Saliven bildas i de acinära cellerna. När salivkörteln stimuleras av t.ex. smak, tuggning, lukt eller temperatur aktiveras salivationsreflexen.

**Salivavsöndring**

* I vila – små körtlar, reflexer som utlöses p.g.a tungans rörelser över slemhinnan. Muköst sekret.
* Äta – vattning salivflöde från parotis och submandibularis
* Smak – mest sekret (f.f.a. citronsyra)
* Tugga - reflex via belastning av den gingivala mukosans mekanoreceptorer.
* Lukt –submandibularis (ej parotis). Båda körtlarna reagerar dock på stickande lukt (ex syror). Då är det retningen av trigeminala receptorer i nässlemhinnan, skilda från luktreceptorerna, som initierar reflexen.
* Varm mat – ökar sekretionen
* Smärta – ökar salivationen
* Kräkreflexen – ökar salivationen (skyddar munhålan mot syra och maginnehåll)

**Signaler från hypotalamus**

* sömn/feber, rädsla/nervositet: hämmar impulserna
* blodförlust: hämmar impulserna
* svettning: minskar salivutsöndring

**Salivbildning och sekretionen**
Salivsekretionen är en energikrävande process som stimuleras av en mängd olika reflexer. Salivsekretion sker efter att sensoriskt inflöde når salivationscentrum i hjärnstammen. Salivsekretion utöver den spontana, alltså från vilosekretion till maximal sekretion utlöses av impulser i det autonoma nervsystemet.

Vid salivsekretion svarar det autonoma nervsystemet på stimuli från framför allt munhålan. Sekretionen kan initieras av kräk- och esofagealreflexen, av tuggning, smak, temperatur, doft och smärta. Acetylkolin eller noradrenalin binder till specifika receptorer på cellmembran på de acinära cellerna (ändstycken). Då startar enkaskadreaktion i cytoplasman och i cellmembran.

Reaktionen börjar med att de intracellulära budbärarna kalciumjoner (Ca2+)frisätts frånintracellulära depåer och de strömmar dessutom in i cellen.

Den receptormedierade ökade kalciumjonkoncentrationen i cytoplasman aktiverar kalciumreglerade kanaler för kaliumjoner (K+) (som strömmar ut från cellens basolaterala delar till interstitiet (*litet utrymme mellan anatomiska strukturer, t.ex. mellan celler eller mellan organ*)) och för kloridjoner (Cl-) (som via aktiv transport lämnar cellens apikala del för att hamna i lumen).

Den ökade mängden kloridjoner i acinära lumen skapar en negativt laddad potential som drar till sig ett likvärdigt antal natriumjoner (Na+). Det sker via passiv transport genom vissa tight junctions från interstitiet till lumen.

Därmed återställs också elektroneutraliteten. Den ökade koncentrationen i lumen av kloridjoner och natriumjoner utövar osmotisk dragningskraft på vatten, som från interstitiet når lumen paracellulärt (*para= bredvid, vid sidan om*) och möjligen också genom passage tvärsigenom de acinära cellerna.

Den osmotiska processen leder alltså till att vatten drar sig mot salivkörtelns lumen och den s.k. primärsaliven bildas, den är nu en isotonisk lösning (isotonisk i förhållande till plasma). I acinusdelen sker vidare utsöndring av ett antal andra elektrolyter, både aktivt och passivt, samt av ett stort antal proteiner som t.ex. ptyalin och/eller mucin.

När vätskan sedan färdas vidare genom salivkörtels gångsystem modifieras saliven och den går över från primär till sekundär.

Precis som tidigare binder neurotransmittorer till receptorer för att få reaktioner att ske, men nu binder de till cellerna i gångarnas vävnad. Det leder till en rad reaktionersom resulterar i elektrolytkompositionen hos sekundärsaliven.

I de strierade gångarnareabsorberas Cl- och Na+. Kalium och bikarbonat/HCO3- frisätts (Na+ byts mot K+ ). Detta tillsammans med det faktum att gångsystemets lumensida är impermeabelt för vattenmedför att sekundärsaliven blir hypoton(e*n lösning vars koncentration understiger en annan / lägre koncentration av lösliga partiklar*). Då saliv i munnen är mestadels hypotont (i förhållande till plasma) så badar smaklökarna ständigt i en hypoton lösning. Det gör dem känsliga för att detektera salt i mycket lägre koncentrationer än i serum och därför smakar svett, blod och tårar salt.
Ju snabbare salivflödet är desto mindre av jonväxling hinner ske (natrium minskar och kalium ökar) varför salivens elektrolytsammansättning är beroende av sekretionshastigheten.

Koncentrationen av både Na+, Cl- och HCO3- är alltså beroende på hastigheten på flödet. Vid hög hastighet hinner inte så mycket Na+, Cl- absorberas och saliven blir mindre hypoton.

HCO3- hinner inte heller frisättas i samma mängd och koncentrationen blir lägre. Därför är sammansättningen av saliv dynamisk och pH-värdet på saliven kopplad till sekretionshastigheten.

Reabsorptionen av salt är en energikrävande process och det förklarar den stora mängden mitokondrier i ”striated ducts”.

Värdet på pH i saliv kan hos en frisk människa variera mellan 6,0 och 7,5 vad det gäller stimulerad saliv.

H2O kommer från blodet och måste passera 3 barriärer innan det når lumen i salivkörteln

* kapillärväggen
* interstitiet (mellan cellerna)
* de acinära cellerna

**Med primärsaliv** menas den vätskeblandning som först bildas i acinusdelen av salivkörteln. Cl-, Na+ och vatten hamnar i lumen (även utsöndring av ett antal andra elektrolyter samt av ett stort antal proteiner som t.ex. ptyalin och/eller mucin). När vätskan färdas vidare genom salivkörtels gångsystem modifieras saliven och den går över från primär till sekundär. Ytterligare några elektrolyter och proteiner tillförs medan vissa elektrolyter resorberas.

**Med blandsaliv (helsaliv)** avses den vätska som ansamlas i munhålan och som är sammansatt av exokrina bidrag från de stora salivkörtlarna (parotis, submandibular och sublingual) och de små salivkörtlarna. Dessutom innehåller blandsaliv gingivalvätska (som utsöndras genom tandköttsfickan), avstötta celler från munslemhinnan, sekret från näsa och hals, sekret från mag-tarmkanal, tillfälliga vätskor från intag via munnen samt plackvätska.

Plackvätska kommer från den biofilm som klär både tänder och slemhinna och innehåller ett mycket stort antal bakterier, svampar och andra encelliga organismer. Saliven innehåller ungefär 10 miljoner bakterier per milliliter saliv som i huvudsak kommer från den omgivande biofilmen. Bakterier lossnar vid munrörelser, t.ex. vid tuggning och tal.

**Problem med salivavsöndring/bildningen**

Xerostomi och hyposalivation kan orsakas av bl.a. medicinering, allmänsjukdom, strålbehandling eller inflammation i en salivkörtel.

Mediciner kan ha antingen en stimulerande eller en hämmande effekt på det sympatiska eller parasympatiska nervsystemet. Muntorrhet är den tredje vanligaste biverkningen av läkemedel. Men alla läkemedel somkan orsaka nedsatt salivsekretion behöver inte göra det. Detta beror på att människan har olika kompensationsmekanismer. Om ett läkemedel blockerar en receptor på salivkörtlarna, kan salivkörtlarna kompensera med att aktivera fler receptorer. Denna kompensationsförmåga minskar vid intaget av flera mediciner då flera verksamma ämnen påverkar salivkörtlarna. Personer som tar många mediciner är därför ofta muntorra.

**Exempel på läkemedel som kan ge muntorrhet är**

* antidepressiva medel (tri- och tetracykliska)
* neuroleptika mot olika psykiska tillstånd
* lugnande mot ex ångest
* sömnmedel mot sömnsvårigheter
* psykoanaleptika mot ex. ADHD
* diuretika mot ex högt blodtryck.

Vid regelbunden användning av fyra eller fler preparat ökar risken avsevärt för hyposalivation.

**Salivsekretionen påverkas även av vissa sjukdomar som t.ex.**

* Sjögrens syndrom
* reumatisk artrit
* sköldkörtelrubbning
* depression
* ätstörningar

Strålbehandling i huvud- och halsregionen kan också påverka salivkörtlarna med förändring i salivsekretion, salivens viskositet och pH, samt dess innehåll av joner och immunoglobuliner.

Detta sker främst när gl. parotis kommer med i strålfältet. Det finns även en åldersrelaterad minskning av salivsekretionen. Det är främst den ostimulerade salivsekretionen som minskar, även om minskningen inte orsakar några uppenbara symtom av muntorrhet. Minskningen sker troligtvis för att de mindre salivkörtlarna ersätts med fett- och bindväv, vilket är en naturlig utveckling inom åldrandet. Den stimulerade salivsekretionen påverkas inte av ökad ålder