Bettfysiologi - sammanfattning

**TP5DIP – BETTFYSIOLOGI**

**Klinisk undersökningsteknik - Bengt Wennerberg – 19/1**

* *Anamnes*
* *Klinisk undersökning*– görs för att bekräfta fynden som framkommit vid anamnesen
* *Avbildning*:
	+ o Röntgen
	+ o CT: datortomografi – hårdvävnad, käkleder
	+ o MRI: magnetresonans - mjukvävnad, käkledsdisk
	+ o Ultraljud: mjukvävnad
	+ *Laboratorieprov*: Synovialvätska, blodprov – sker sällan, men görs ex vid gikt då man har kristaller i sin ledvätska.

Det som avgör om behandling sätts in är om pat känner smärta.

Anamnes och klinisk undersökning är viktigast för diagnostik, men hänger inte alltid ihop – pat känner smärta men vi hittar inget på vår kliniska undersökning. Då kan smärtan vara dental, relaterad till öronproblem etc.

Anamnes tar mest tid av de två, då pat ofta känner oro, ängslan, är rädd för att det är en tumör etc. Viktigt att lyssna (var en bra medmänniska), iakttaga (kroppshållning, gamnacke à kompenserar med att spänna käkarna) och fråga (5 om lokala symtom, 5 om annat).

***Bettfysiologi = 5x5 – allt är en faktor av fem***

1. **1.** **5 frågor om lokala symptom – anamnes**
2. **2.** **5 frågor om annat – anamnes**
3. **3.** **5 kliniska undersökningsmoment**
4. **4.** **5 kliniska diagnoser**
5. **5.** **(5 behandlingar)**

	1. **1.** **5 frågor om lokala symptom – anamnes**

**1a. NÄR?**

* • När kommer besvären, konstant eller periodvis smärta, dygnsvariation (morgon-kväll).
* • Värst på morgonen, bättre mot eftermiddag och kväll à relaterat till problem under nattid (sömn).
* • Bättre på morgonen men tilltar under dagen à relaterat till problem under dagtid.
* • Migrän (inga symtom under stressiga perioder men kommer på helgerna) vs spänningshuvudvärk (symtom under stressiga perioder men lugnar sig på helgerna).
* • 7Viktigt att fråga *när* – inte bara ge bettskena till alla pat. Besvär på dagen à bettskena som man har över natten hjälper inte, snarare rörelseträning och beteendeterapi.

**1b. VAR?**

* • Punktformig eller diffust utbredd.
* • Pekar med ett finger på proc condylaris – käkledsrelaterat.
* • Pekar med ett finger på proc coronideus – m. temporalis fäste
* • Handen över hela käkområdet – muskelrelaterad eller refererad smärta.
* • 7Lokaliserad – ledsmärta. Diffus – muskelsmärta.
* • Ett eller flera områden. Om fler områden à avgör om dessa hör ihop, ex huvudvärk i samband med käkledssymtom. Kanske är det refererad smärta från axlarna?
* • Pat med kraftiga käkar har väldimensionerade käkar och muskler och klarar därför större belastning, jmf. med avlånga ansikten
* • Smärtteckning (nedersta bilden) – får rita upp vart smärtan är.

**1c .HUR?**

* • Karaktär – dov, molande, tryckande, pulserande (muskelrelaterad) vs stickande, huggande, bultande (ledrelaterad).
* • Lätt, måttlig, intensiv.
* • Ömhet, trötthet, stelhet – troligen muskelrelaterat.
* • Skatta på en skala 0-10 à muskelsmärta oftast lägre (5) jämfört med ledsmärta.

**1d. HUR LÄNGE?**

* • Duration, hur länge har det hållit på.
* • Kom smygande eller började i en specifik fas i livet (tonåren).
* • Mer diffust kan vara muskelrelaterat (tandpressning), mer plötsligt ledrelaterat (käkledslåsning).
* • Om pat haft sin smärta länge är det svårare att behandla och sämre prognos.
* • I samband med trauma (förkortad käke på ena sidan), jobbig fas i livet (dödsfall i familjen), pat känner sig mobbad på jobbet, efter tandrestauration, bettrehabilitering, rotbehandling.

**1e. UTLÖSANDE/LINDRANDE FAKTORER?**

* • Funktion (gapning, tuggning, gäspning) förvärrar ofta led- och muskelproblem.
* • Att inte röra käken lindrar ofta.
* • Statisk belastning vid tandpressning leder till ischemi à smärta. Smärtan kan lindras om man tuggar tuggummi för då kommer blod till musklerna och syresätter dem igen.
* • Om smärtan påverkas av temperaturväxlingar.
* • Ändrad kroppställning – ex framåtböjt huvud framkallar smärta à kan vara sinuit (bihåleinflammat)

1. **2.** **5 frågor om annat – anamnes**

**2a. TIDIGARE BEHANDLING?**

* • Fungerade bettskena, akupunktur, sjukgymnastik, penicillin (om man tror det är öronrelaterat).

**2b. MEDVETEN OM PARAFUNKTIONER – käke, axlar, nacke?**

* Tandpressning- och gnissling, tngpressning, tung-läpp-kindbitning
* Problem i rygg, axlar, nacke.
* Nagelbitning – för fram uk och tröttar ut musklerna samt orsakar mikrotrauma på käkleden.
* Endast 10-15% är medvetna om sina parafunktioner.

**2c. ALLMÄNSJUKDOMAR – led/muskel?**

* Reumatoid artrit (RA) drabbar käkled. Fibromyalgi (muskel). Depression (psykiska).

**2d. STRESSFAKTORER?**– Hemma, på jobbet. Kan förvärra parafunktioner.

**2e. MEDICINERING – pga smärtan**

* Receptfria smärtstillande funkar sällan på muskelsmärta.
* Antiinflammatoriska kan hjälpa mot inflammation i käkleden och käkledssmärta, ex Ipren, Voltaren.
	+ o Alvedon har inte någon antiinflammatorisk egenskap och funkar därför inte.
	+ Bättre att ta en kur på 7/14 dagar istället för att ta medicinen bara då och då.

**3. 5 kliniska undersökningsmoment***– se även undersökningspappret vi fick på klinik*

**Hur bekräftar man bilden man fått under anamnesen?**

* Informera först pat vad man kommer göra – känna med fingrar, palpera muskler och käkleder.
* Systematiskt - börjar utifrån och går in i munnen
* Ögonkontakt – pat sittandes. Se blink/palpebralreflexen vid smärta.
* Jämför hö/vä sida – är det någon skillnad mellan sidorna. Bilateralt i den mån det går.

**3a. KÄKLEDER – 0,5 kg tryck**

* 7Hitta käklederna, strax framför öronen.
* Gapa – stäng munnen, totalt 3 gånger.
* *Palpationsömhet över leden* - blinkreflex
* *Rörelsesmärta över leden, kind, tinning*.
* *Rörelsemönster vid gapning/slutning*
	+ o Deflektion - åt sidan. Mekaniskt hinder i vägen – ofta disken.
	+ o Deviation - uk ut åt sidan och sen rak igen – som ett S.
	+ o Ingen translation på högersidan à hakspets går åt höger vid gap.
	+ o Titta alltid på den sidan där underkäken går.
	+ *7Inskränkt gapförmåga* – under 40mm. Normalt 55mm.
	+ *Tungimpressioner* – syns när tungan vilar på munbotten om pat gapar.
	+ *Skrapljud* – stetoskop på okbågen, kan vara skada på ledytan.
	+ *7Knäppning*ar:
	***1. Inkoordination mellan muskel och disk***
	Inkonsekventa knäppningar utan något regelbundet mönster eller knäppningar vid öppning och/eller stängning. Kan ibland knäppa mycket, ibland litet och ibland inte alls. Inkoordination mellan m. pterygoideus lateralis båda bukar.

	***2. Käkledsdiskförskjutning med återgång*** (vanligast)
	Reciproka knäppningar kommer vid gapning och slutning, men vid olika tillfällen.
	Vid gap inträffar ett klickljud (25-30mm, när disken rört sig upp på condylen), sedan kommer ett sent stängnings-klick (när disken sedan återgått till vilopositionen, dvs. framför condylen). Försvinner om man protruderar hakan och biter ihop.

	***3. Hypermobilitet***
	Överrörlighet i käkleden. Vid stora gapningsrörelser (över 50 mm), ett sent öppningsklick/upphakning = tuberkelknäppning = ”subluxation”. På sidan som är överrörlig kommer käken att röra sig längre förbi tuberculum articulare, vilket gör att hakan går åt motsatt håll kontralateralt (motsatt sida). Kan uppkomma om käken hoppat ur led någon gång (luxerat).

	***4. Strukturella förändringar av disken, kondylen eller ledytan***
	Klickljud vid öppning och stängning, då mandibeln befinner sig i ett specifikt läge. Oftast äldre pat. Uppkommer också ofta skrapljud.

**3b. TUGGMUSKULATUR – 1 kg tryck**

* Frågar om det är någon skillnad hö/vä och även om det strålar ut någonstans (refererad smärta).

* *M. temporalis* - ffa den anteriora delen. Använd 3 fingrar, håll ett par sekunder, flytta på 3 ställen. Även intraoral palpation av fästet på processus coronideus.
* *M. masseter* – går lätt att komma åt ursprung vid okbågen (arcus zygomaticus). Känn på 3 ställen.
* *M. trapezius* – om pat har problem med nacke och smärta, dålig hållning. Ta reda på om problemet är i käkarna eller om pat ska skickas till sjukgymnast parallellt med vår behandling. Palperar ner till delen som går till axlarna.
* Vi undersöker inte: M. pterygoideus med/lat, M. digastricus

**3c. GAPFÖRMÅGA**

* Mäter först maximal incisalskärsavstånd och plussar sedan på vertikala överbitningen.
* **Vad gör man om en pat bara kan gapa lite? Vi tittar på:**
	+ o *Aktiv gapförmåga* – det pat kan gapa själv.
	+ o *Passiv gapförmåga* – tittar på svikten, töjer upp lite extra med fingrarna (bild). Gapförmåga med assistans. Om svikten är större än 5mm och pat har smärtproblem kan det vara myalgi (muskelsmärta). Kan man inte töja något alls och det bara tar stopp kan det vara ett diskrelaterat problem.

**3d. BETTFUNKTION –**kan se följderna av problemen (ex nedslitna tänder pga tandpressning)

* *Morfologi*– Angle-klasser: klass I = normalt. Klass II = överbett. Klass III = underbett. Öppet/djupt. Kors/saxbett. Stor skillnad mellan IP-RP –mer än 0,5 mm.
* *Stabilitet –*finns det kontakter på båda sidor och är de jämnt fördelade. Kontakt på bara ena sidan kan leda till muskelhypertrofi där.
* *Interferenser*– någon tand som gör att pat inte kan få en bra funktion. Arbets-/balansinterferens. På bilden ses en balansinterferens – pat har glidit med uk åt höger (grön pil) och fått intereferens på balanssidan (röda pilar).
* *Tandslitage (attrition-abrasion-erosion) –*ofta en kombination av alla tre.
*1. Abrasion*: förlust av tandubstans förorsakad av friktion mot ett främmande ämne oberoende av ocklusionskontakt, t.ex. tandborste, (gruv)damm hos gruvarbetare, grus, dålig saliv à ökad friktion.

*2. Attrition*: förlust av tandubstans förorsakad av normal tuggaktivitet. Denna är antigen fysiologisk (vä bild, med åldern), intensifierad (28 år) eller patologisk (45 år, tandsubstans försvinner för snabbt). Tandpressning- och gnissling.

*3. Erosion***:** förlust av tandsubstans till följd av kemisk påverkan utan involvering av bakterier. Detta leder till en *total* destruktion av tandytan, likt en osthyvel på en ost. Blottar det gulaktiga dentinet. Sur kost eller anorexi (se bild).

**3e. MJUKVÄVNADER**– tecken på parafunktion. Kindlister, läppimpressioner , tungimpressioner.

**3f. GENERELL ÖVERRÖRLIGHET** - särskilt vid knäppning + om pat är ung tjej.

*HMS* – hypermobility score. Får 1 poäng för varje sida man kan göra de olika rörelserna på (se bild). Gränsen går vid 3 poäng. Överrörligheten gör att:

1. 1. Käkleden lättare hoppar ur sin position och luxerar
2. 2. Man har mer elastiskt kollagen à käkledsdisken förskjuts lättare ur sin position vid tandpressning- och gnissling.

**4. 5 (6) kliniska diagnoser**

**4a. Myalgi/Huvudvärk relaterad till TMD**

* Smärta av muskulär bakgrund.
* Smärta både vid vila och funktion. Patienten känner igen smärtan.
* Palpationsömheten ska finnas:
	+ o På minst en av m. temporalis, m. temporalis fäste eller m. masseter
	+ o På samma sida där pat har sin smärta.
	+ **Huvudvärk relaterad till TMD**är att smärtan och palpationsömhet ligger i tinningen. Annars samma kriterier som myalgi.

**4b. Käkledsdiskförskjutning med eller utan återgång**

**…med återgång**:

* Käkledsknäppningar som är reciproka (vid gapning och slutning)*.*
* Knäppningarna försvinner om man protruderar hakan och biter ihop.

**… utan återgång**

* Patienten har en tidigare historia av knäppningar som nu försvunnit.
* Passiv gapning som är mindre än 40 mm (reducerad gapförmåga).

**4c. Käkledsartralgi**

* Synonymt med käkledsartrit.
* Smärta i käkledsregionen vid både vila och funktion.
* Palpationsömhet vid käkleden.
* Inga käkledsljud.
* Traumatisk artrit är vanligaste orsaken till artralgi, dvs pat har belastat sina käkleder väldigt mycket.

**4d. Degenerativ käkledssjukdom**

* Synonymt med osteoartros = skrapljud vid käkrörelser + inga symtom (smärta).

**4e. Degenerativ käkledssjukdom + käkledsartralgi** (lägger ihop 4c+4d)

* Synonymt med osteoartrit = skrapljud vid käkrörelser + symtom (smärta).
* Skrapljud vid käkrörelser.
* Smärta i käkledsregionen vid både vila och funktion.
* Palpationsömhet vid käkleden.

**4f. Subluxation**

* Synonymt med tuberkelknäppning.
* Käken låser sig vid gapning.
* Pat kan inte stänga munnen utan att göra någon manöver, exempelvis hjälpa till med händerna.

**DC/TMD** grundar sig på två axlar: fysisk (se de 6 ovan) och psykisk diagnos, som används för att få en känsla av depression och somatisering, se fråga 25 (a-ff) på undersökningspappret för bettfys.

**Andra diagnoser som man kan ha**

* *Myospasm* – kramp i muskeln, pat kan ej gapa.
* *Myosit* – inflammation i muskeln, ofta efter trauma eller infektion.
* *Kontraktur* – svårt att gapa eftersom kollagenfiber växer till i muskeln à svårare att sträcka muskeln. Efter strålbehandling.
* *Hypertrofi* (i masseter om man bara har tandkontakter på ena sidan)*/atrofi*
* *Neoplasi* – tumör

**Anamnes – Alvaro Campos – Klinik – 21 jan**

Anamnes = sjukdomshistoria, patientens egen redogörelse för sina besvär.

Autoanamnesen, ett frågeformulär som pat fyller i, är ett hjälpmedel (se bettfyspapper från klinik).

Anamnesdelen är mycket viktig för att ställa diagnos och delas in i två avsnitt:

1. 1. Frågor av allmänmedicinsk och psykosocial relevans = allmän och social anamnes
2. 2. Frågor direkt relaterade till tuggsystemet = lokal anamnes

**Allmän anamnes**

* *Allmänsjukdomar* – fysiska, psykiska och ev. behandling, behandlande läkare, ärftliga sjukdomar
* *Medicinering* – pat kan ta mediciner fastän den säger att den är ”fullt frisk”
* *Allergier* – bedövning/penicillin
* *Blödning*
* *Sociala* *förhållanden*
* *Pat:s förväntning/attityd till behandling*

**Social anamnes**

* *Civilstånd* – gift, singel, sambo, ensamstående
* *Barn*
* *Sysselsättning* – ansträngande jobb, sitter stilla mycket à kan bli stel, arbetslös
* *Hobby/fritidsintressen* – ”jag har inga fritidsintressen” à pat sitter hemma och funderar mycket på smärtan à smärtan förvärras.

**Lokal anamnes**

* Se Bengts föreläsning ovan.
* 5 frågor om lokala symtom - När, var, hur, hur länge, utlösande/lindrande faktorer.
* 5 frågor om annat – tidigare behandling, medveten om parafunktioner, allmänsjukdomar, stressfaktorer, medicinering.

**Funktionsundersökning – Alvaro Campos – Klinik – 5 feb**

*Se pappret vi fick utdelat på funktionsundersökningen!*

Börja med de tre frågorna relaterade till bettfys och palpera sedan m. temporalis, m. masseter och m. temporalis fäste samt käkleden vid rörelse. Om man då får några fynd kan man gå vidare med den mer omfattande kliniska undersökningen (gapförmåga, bettförhållanden, ocklusion etc).

**1. Extraoralt**– pat generella kroppshållning, ansiktsassymmetri/svullnader, ärr i ansiktet efter trauma/operation, nagelbitning

**2. Palpationsfynd** **– görs alltid i avslappnat läge för både käke och muskler**

**Gradering av ömhet vid palpation** – stå framför patienten:

* Grad 1 – lätt palpationsömhet, pat upplever skillnad mellan hö och vä sida.
* Grad 2 – tydlig palpationsömhet, blink/palpebralreflex eller avvärvjning.
* **Käkled lateralt** – 0,5kg tryck. 1 cm framför tragus. Be pat gapa à bildas en liten grop där käkleden ligger i sitt viloläge. Vid gropen palperar vi sedan med käken i vila.
* **M. temporalis anterior** – känner muskeln när pat biter ihop. Alla muskler palperas med 1 kg tryck (i avslappnat läge).
* **Käkvinkel/hals**– letar efter förstorad lymfkörtlar, inte musklerna m. pterygoideus med eller m. sternocleidomastoideus.
* **M trapezius/nacke –**från axlarna och uppåt. Be pat böja huvud framåt lite.
* **M masseter superficialis** – känner när pat biter ihop, ligger rätt långt bak.Lateralt om ramus. Palpera hela vägen från os zygomaticus ner till angulus.
* **M temporalis fäste –**processus coronideus. Åker en bit fram när pat gapar och blir mer lättillgänglig då. Följ ramus främre kant så långt det går, gå in medialt och tryck sen lateralt åt.

**3. Käkledsfunktion**

* **Inskränkt rörlighet**– ska finnas rotation och translation på bägge sidor. Om bara rotationsrörelse à inskränkt (under 40mm). Normalt 55mm.
* **Krepitation**– skrapljud. Som när man gnuggar håret mellan fingrarna.
* **Knäppning**– som när man knäpper fingrarna.
* Käkledsljud hörs bäst om med stetoskop på okbenet/pannan (om pat har skägg).

**4. Rörelsekapacitet**

* Anges i hela mm. Skriv vilka tänder du mäter mellan, exempelvis 21-31.
* **Vertikal överbitning** – be pat bita ihop, rita en linje där överkäksincisverna överlappar underkäksincisiverna och mät. Om det är öppet bett blir det minus framför, exempelvis -3 mm.
* **Horisontell överbitning – mät med linjal från överkäkens incisalskär in till underkäkens incisiver.**
* **Max incisalskärsavstånd –**mellan incisalskär på ök och uk!
	+ o Skillnad mellan *max gap*, som är incisalskärsavstånd + vertikal överbitning.
	+ o Om smärta uppstår vid uppgap, skriv också var (kind/käkled hö/vä/bilateralt).
	+ o Om öppet bett på ex 3mm drar man bort detta från vad man mäter med sin linjal.

**5. Bettförhållanden**

* **Angle klass I, II, III.** Tittar främst på 6:orna.
	+ o Klass I = neutralt = mesiobuckala kuspen i ök biter i centrala fossan på uk.
	+ o Klass II = postnormalt = överbett = distobuckala kuspen i ök biter i centrala fossan i uk.
	+ o Klass III = prenormalt = underbett = mesiala delen av ök 6:a träffar distala delen i uk 6:a.
	+ **Frontalt**: vertikal överbitni - normalt (0-4 mm), öppet (<0 mm), djupt (>4 mm)
	+ **Transversellt: normalt, korsbett, saxbett**. **Enstaka tand** **à korsbitning, saxbitning.**
		- o Normalt ska ök:s buckala kusp bita vara utanför uk:s buckala kuspar.
		- o Är det korsbett så ök:s buckala kuspar innanför uk och biter in i fissursystemet.
		- o Vid saxbett biter mot palatinala delen i ök mot buckala delen i uk. Inverterat saxbett = tvärtom.

**6. Bettstabilitet**

* Antal kontakter i bettet vid IP.
* Använd artikulationsfolie eller papper samt hållare.
* Räkna antalet kontaktpar på molarer, premolarer och canin/front på höger och vänster sida.
	+ o Max kontaktpar per sida: 3 i molar (om man har visdomständer), 2 i premolar, 3 canin/front.
	+ Hur många tänder har kontakt med sin antagonist?
	+ Varje tand räknas bara *en* gång!
		- o Många tänder i ök har kontakter mot två tänder i uk.
		- o Ök 6:a som har kontakt med en uk 7:a och 6:a räknas bara i ett av fallen, ex ök 6a-uk 7:a är ett kontaktpar.

**7. Parafunktion**

* **Bruxofacetter** – ofta på front och caniner.
* **Tungimgpressioner**- syns tydligast när tungan är avslappnad. Tjuvkika när patienten pratar.
* **Kindlist**– blir ofta som en liten vit kant långt bak.
* **Läppimpressioner**

**8. Underkäkens rörelsemönster**

* Ta en linjal och se hur uk rör sig i förhållande till den när pat gapar långsamt och sluter ihop.
* Deflektion = viker av från medellinjen (vä bild)
* Deviation = viker av från medellinjen och går tillbaks till medellinjen igen (hö bild).

**9. Bettfunktion**

* **Interferenser i RP** – ska normalt bara finnas en eller två kontakter i RP. Titta särskilt på om underkäken går mer än 0,5mm lateralt (åt sidan) när patienten glider från RP till IP.
* **Interferenser i arbetssidan/laterotrusion = åt det hållet man rör käken**
	+ o Vill ha kuspidskydd (hörntandskontakt) eller gruppfunktion (premolar + molar)
	+ **Interferenser i balanssidan/mediotrusion**– *förhindrar* kontakt på arbetssidan. Kan fortfarande ha en *kontakt* på balanssidan utan att det är en *interferens* och förhindrar kontakt på arbetssidan. Använd ocklusionsfolie och dra lite i pappret för att se om det finns interferens.
	+ **Interferens i protrusion**– normalt sett ha kontakt på varje incisiv på varje sida av medellinjen

**10. Övrigt**

* **HMS = Hypermobility Score**. Se Bengts föreläsning.
* **Generell kroppshållning**
* **Muskelhypertrofi**– vänstra masseter tjockare än högra.
* **Asymmetrier och svullnader**
* **Ärr efter trauma**