Allergi, föreläsningsanteckningar

# Allergi

**Termer**

**Överkänslighet:** symtom orsakad av främmande ämnen som inte ger reaktion hos normala individer - behöver inte ha immunologisk orsak.
**Allergi:** Immunologiskt betingad överkänslighet mot antigen
**Allergen:** antigen som orsakar allergi
**Autoimmunitet:** skadebringande immunsvar mot egen vävnad

**Överkänslighet**
Objektivt reproducerbara symtom efter exponering för ett stimulus

* Ökade känslighet kan bero på immunologiska eller icke immunologiska mekanismer.
* Oftast drabbas slemhinnor i övre och nedre luftvägarna eller mag- och tarmkanalen.
* Hudens olika lager kan uppvisa överkänslighetssymtom

**Allergi**
Överkänslighetsreaktion initierad av immunologiska mekanismer.
Allergi kan vara antikroppsmedierad eller cellmedierad.

* IgE snabba - IgE förmedlade allergiska reaktion
* IgG – ovanlig, allergisk alveolit
* Cellulär – fördröjd överkänslighetsreaktion

**Atopi**
Individuell, ibland ärftlig, tendens att bli sensibiliserad och bilda specifika IgE antikroppar som svar på exponerad för ett vanligt förekommande allergen. De flesta allergen som ger upphov till atopisk sjukdom är inhalationsallergen, t.ex. pollen och djurepitel. En symtomfri individ kan vara sensibiliserad, vilket kan påvisas genom positiva in vivo och in vitro test.

**Hyperreaktivitet**
Med hyperreaktivitet avses en ospecifik, icke immunologisk överkänslighet i slemhinnorna för ett antal olika stimuli. Oftast organrelaterad (skillnad från atopi). Kan uppträda vid ett flertal inflammatoriska sjukdomar i de nedre luftvägarna – bronkiell hyperreaktivitet (BHR).

**Bronkiell Hyper Reaktivitet**

**Fysikaliska**

* köld
* ansträngning
* hyper-ventilation
* torrluftsprovokation

**Farmakologiska**

* histamin
* metakolin
* mannitol

**Irritanter**

* damm
* rök
* avgaser

# Klassifikationssystem efter Gell och Goombs

**Immunologiska typ-reaktioner Typ I** - den sabba överkänslighetsreaktionen – atopisk allergi
Vid kontakt med specifik allergen **binder IgE till mastceller**, vilket leder till **degranulering och frisättning av bla histamin**. Även eosinofiler degranuleras.

Histamin är en signalsubstans som påverkar bland annat immunförsvaret. Denna substans utsöndras kontinuerligt i kroppen och binds till bland annat matcellerna. Vid vissa tillstånd, som vid allergi, frisläpps mycket mer histamin och visas i olika form av symptom. Detta kan visas i form av svullnad på slemhinnan då histaminet utvidgar blodkärlen så att vätska träder ut i vävnaden. Histaminet påverkar även slemproduceringen i kroppens körtlar, luftvägarnas muskulatur och orsakar obehaglig klåda.

**Ämnen som vanligen utlöser allergi:**

* Pollen
* Epitelceller från hund, katt, häst och ko
* Kvalster
* Mögel
* Hasselnötter
* Jordnötter
* Stenfrukter
* Sojamjölk vissa narkosmedel innehåller ämnen från sojamjölk
* Sting från bi och geting. (Oftast båda och eftersom de är väldigt lika varandra.)
* Skaldjur
* Äggvita – används som bärämne i läkemedel och vacciner

Ett exempel från tandvården är att man inte får packa upp varor som kommer i kartonger i sterilrummet. Kartonger är nämligen ofta drabbade av mögel.

**Allergiska sjukdomar**
Allergiska sjukdomar förorsakas av den snabba, IgE – förmedlade överkänslighetsreaktionen.

* Allergisk konjunktivit
* Allergisk rinit
* Atopisk eksem
* Gastrointestinal allergi
* Vissa läkemedelsreaktioner
* Anafylaktiska reaktioner

**Typ II**
**IgG bundet till** '***antigen'*** '***på celler'*** ger komplement-medierad skada. IgG kan också via inbindning till Fc-receptorer orsaka cellmedierad cytotoxicitet. Reaktionen sker inom några minuter . En svullnad uppstår som tilltar under några timmar. Reaktionen är alltså snabbt insättande, men kan fortgå under flera dagar.

Hypersensitivitet typ II – ”Antikroppsberoende”

Denna variant är snarlik typ 1, men kliniskt ter det sig inte alls som allergi. Istället för IgE, är den beroende av IgG eller IgM. Av oklar anledning bildar kroppen ibland antikroppar som attackerar de egna cellerna. Något som kallas för autoimmun sjukdom. Immunförsvaret bryter alltså ner kroppens egna celler.

Detta förekommer vid en rad olika sjukdomar, bl.a:

* Myasthenia Gravis
* Goddpasteurs syndrom
* Trombocytopeni
* Graves sjukdom
* Hemolytisk anemi

Trots namnet så har denna reaktion alltså inget med allergier att göra överhuvudtaget.

**Typ III**
**IgG bundet till löslig antigen** bildar **immunkomplex** som **aktiverar komplement**. Deponering av immunkomplex i vävnad ger inflammation och kan ge vävnadsskada.

Hypersensitivitet typ III – beroende av ”immunkomplex”

Medieras av IgG-antikroppar riktade mot lösliga ämnen. Antikropparna binder till olika partiklar och bildar stora ”klasar”, även kallat immunkomplex. Dessa cirkulerar runt i blodbanan och fastnar förr eller senare i njurarna eller i lederna. Väl där utlöses en liten lokal inflammation. På sikt förvärras inflammationen vilket kan leda till en rad olika sjukdomar. Exempel på dessa sjukdomar är:

* Reumatoid artrit
* SLE (Systemisk lupus erythematosus)
* Serumsjuka
* Vaskuliter
* Allergisk alveolit

Inte heller den reaktion har något med allergier att göra.

**Typ IV kallas av patologer för kronisk inflammation och av immunologer för fördröjd överkänslighetsreaktion eller cellmedierad överkänslighetsreaktion/immunitet och av allergiläkare för kontaktallergi**
Cellmedierad reaktion där vävnadsskada orsakas av **makrofager** som **aktiverats av cytokiner** från **T-hjälparceller** eller orsakas av **cytotoxiska T-celler.**

Hypersensitivitet typ IV – ”Fördröjd eller cellmedierad”

Denna variant förekommer vid vissa specifika allergier, men kan också vara del i annan sjukdom. Det är alltså en blandvariant. Här handlar det **inte alls om antikroppar**. Istället är det **immunsystemets vita blodkroppar (T-celler)** som reagerar mot främmande ämnen.
Detta är en kedjereaktion med många steg. Det tar många timmar, upp till ett dygn, innan man får symtom. Av den anledningen kanske en person med kontakteksem inte får besvär förrän dagen efter man blivit utsatt för något man är överkänslig mot. Det är viktigt att komma ihåg att inte all allergi kommer på studs. Fördröjd överkänslighet är knepigt att misstänka, eftersom man inte alltid ser kopplingen mellan exposition och symtom. När man väl får utslag, magknip eller annat funderar man sällan på vad man gjorde dagen innan. Istället är det lätt att fundera på vad man gjorde nyligen, och därmed drar man fel slutsatser.

Symptom
Ett allergiskt eksem debuterar som hudrodnad, klåda, torr hud och mjällbildning. Ofta bildas det små blåsor under huden och i ett senare skede kan huden flagna. Ett arbetsrelaterat allergiskt eksem bryter vanligen ut som eksem på händerna. Hudutslaget börjar på beröringsområdet men kan även sprida sig till andra hudpartier. Hudutslagen kan också spridas till ansiktet genom att damm eller ånga överförs antingen via händerna eller luften.

Orsaker
Allergiskt kontakteksem orsakas av småmolekylära kemikalier (haptener) som enkelt tränger sig in i huden. Kraftiga kontaktallergiframkallande ämnen är t.ex. plastkemikaliska epoxiföreningar, akrylater och metakrylater, metaller, vissa antimikrobiska ämnen, t.ex. isotiazolinonföreningar och metyldibromoglutaronitril, korgblommiga växter och särskilt reaktiva, kemiska ämnen och mellanprodukter vid syntes av kemikalier.

**Exempel på fördröjd hypersensitivitet:**

* Kontakteksem
* Latexallergi
* Glutenintolerans

Makrofager fagocyterar ämnet och visar upp bitar, petider av det på sin yta, via MHC-II-molekyler. Samtidigt producerar den IL-12. T-celler med affinitet för peptiden binder in till makrofagens MHC-II-molekyl. T-cellen stimuleras av IL-12 till att producera gamma-interferon som i sin tur aktiverar makrofagen. (Även NK-celler kan bilda gamma-interferon om de stimuleras av IL-12.) Gamma-interferon stimulerar makrofagen till att öka produktionen av syreradikaler, NO, mikronedbrytande enzymer som till exempel lysozym. Det sker också en ökad produktion av fler MHC-II-molekyler och kemotaktiska cytokiner, så kallade kemokiner och vävnadsskadande enzymer, så kallade metalloproteinaser.

Sensibilisering mot ett ämne innebär att det bildas minnes T-celler för ämnet.
Som tandläkare kommer man i kontakt med flera ämnen som kan orsaka allergi. Lagningsämnen, handskar, två-komponents och ljushärdande produkter, metaller med mera. Klassiskt är att bli allergisk mot handskar. Speciellt i samband med att händerna spritas och tvättas.

**Sammanfattningsvis**
Överkänslighet = Hypersensitivitet
Det finns 4 typer av hypersensitivitet (typ I-IV)
Typ I = det man kallar för ”klassisk” allergi
Typ IV – förekommer vid kontakteksem, latexallergi, glutenintolerans mm. Kallas inte för allergi, bör benämnas överkänslighet (eller hypersensitivitet)

**Symtombilder**
**Astma bronkiale**
**Allergisk rinokonjunktivit**
**Födoämnesallergi**
**Kontaktallergi**
**Läkemedelsöverkänslighet**

# **Astma bronkiale - reversibel luftvägsobstruktion**

Astma bronkiale är en sjukdom med förträngning i luftvägarna på grund av

* Inflammation
* Slemhinnesvullnad, slembildning och ökad retbarhet
* Muskelkramp : - utlöst av en varienty av stimuli

Det är en expiratorisk sjukdom. De får in luft i luftvägarna, men slembildningen gör att det är svårt att expirera, andas ut. Därför hjälper inte syrgastillförsel, om inte pat. Blivit så påverkad att de har blivit cyanotiska (blå läppar). Astma bronkiale kan övergå till status astmatikus = permanent akutsituation som pågår under timmar. Det som utlöste stimulit är borta, men de får återkommande återfall inom 24 timmar.

Behandlas med spray/inhalator. Skaka den innan den används, ämnen i ska lösas. Innehåller kortison som får svullnaden att gå ner. Baksidan är att det är ett aerosol, en fin fin vätska och det kan ge svamp i lungorna. Nu har man mer gått över till en apparat där det är en tablett som krossas och blir till ett fint pulver som kan inhaleras.

* Viktigaste allergiska sjukdomen
* Högst frekvens av allergisk astma hos yngre
* IgE av mindre betydelse hos äldre
* Oftast multifaktoriell
* Frågan efter utlösande faktorer
* Under behandling … medicinering.
* Syrgas bara om pat. er cyanotisk
* Cave : Status astmatikus

# **Allergisk rinokonjunktivit**

* 20% av svenska befolkning är drabbat
* Pollenallergi
* Rinnande snuva, slemproduktion, nästäppa, klåda i gommen och ögonen, svullna ögonlock.
* OAS (oral allergy syndrom) – en egen sjukdom, där symtomen är i munnen
* Lokal behandling (ögondroppar, nässpary) eller tabletter (biverkningar; mycket trötthet, även om medicinerna är bättre idag och ger mindre trötthet)

# Läkemedelsöverkänslighet

**Riskfaktorer:**

* Ålder (hos vuxna är det högre incidens av penicillinallergi än hos barn)
* Underliggande genetiska och metaboliska faktorer
* Läkemedlets förmåga att fungera som hapten
* Dos av läkemedel
* Behandlingens längd
* Administeringssätt
* Frekvent användning

Vanligaste läkemedelallergierna:

* NSAID (COX) läkemedel
* Antibiotika
* Lokalanestesi
* Röntgenkontrastmedel
* Heparine
* ”Adrenalin”

**Diagnos**

* Anamnes
* Hudtest (Pricktest)
* Provokationstest

**Symtomatisk behandling**

* Adrenalin
* Antihistaminika (Tavegyl i akutfall)
* Glukokortikosteroider

# Anafylaxi är en akut, svår snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande …

Den allergiska anafylaxin har immunologiska orsaker. Enbart urtikaria, angioödem, rinokonjuktivit eller gastrointestinala symptom, är således inte en anafylaxi, om det inte dessutom uppträder en respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan.
Bilden återspeglar inte bara immunologiska mekanismer. En serie fysiologiska, patologiska och farmakologiska faktorer bidrar till att totalbilden under en mycket kort tidsrymd kan utvecklas till ett livshotande tillstånd.

**Symtom vid anafylaxi**

**Huden:**
myrkrypningar, klåda, rodnad (framför allt i ansiktet), urtikaria, angioödem.

**Respirationsorganen:**
heshet, stridor, hosta och andnöd, astma med bronkospasm, hypoxi.

**Hjärt och ‐kärlsystemet:**
snabb svag puls, blodtrycksfall, kardiovaskulär chock.

**Gastrointestinalorganen:**
sväljsvårigheter, illamående, kräkningar, diarré.

**Övrigt:**
oro, ångest, svettattacker, inkontinens, ev kramper