Diagnostický a statistický manuál duševních chorob

**Diagnostický a statistický manuál duševních chorob** nebo zkráceně **DSM** je klasifikační systém, který díky své kvalitě a komplexnosti dosáhl mezinárodního významu. Je to základní přehled diagnóz duševních poruch a souvisejících onemocnění a problémů vydávaný Americkou psychiatrickou asociací (APA). Jeho 5. vydání DSM-5 je konceptuálně v souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí (ICD) Světové zdravotnické organizace, přestože se v pojetí některých poruch liší.

## LGBTA+ vs. poruchy

První DSM vydala Americká psychiatrická asociace v roce 1952. Již od počátku byly v manuálu zahrnuty psychycké poruchy, které cíleně pokrývaly stavy dnes známé jako homosexualita či transgender/transexualita.

Konkrétně homosexualita byla v DSM-1 klasifikována jako *sociopatické narušení osobnosti* (sociopathic personality disturbance) a také jako *Psychopatická osobnost s patologickou sexualito* (psychopathic personality with pathologic sexuality). K menší změně došlo v DSM-2 z roku 1968, kde její kategorii překlasifokovali na *sexuální deviace*. Vydání z roku 1973 pak zařadilo nové kategorie - *Sexual Orientation Disturbance - SOD* (vztahuje se, pokud osoba pociťující homosex. přitažlivost zažívá distres a chce svou orientaci změnit). Ve vydání DSM-3 z roku 1980 byla porucha znovu přejmenována, tentokrát na *Egodystonní Homosexualita - EDH* (tj. jedincem vnitřně nepřijímaná vlastní homosexualita) a v pozdějších výtiscích ještě jednou přejmenována prostě na *Jinak nespecifikované sexuální poruchy* (sexual disorder not otherwise specified). Přidání obou těchto poruch však bylo především výsledkem dřívější politické situace a mnozí odborníci si jistým způsobem uvědomovali, že ani jedna z těchto diagnóz neodpovídala definici poruchy podle aktuálně používané nosologie (obor zabývající se klasifikací nemocí). v DSM-4 & 5 se již homosexualita nevyskytuje.

Obě klasifikační označení - SOD A EDH - byla zařazena pod *Poruchu genderové identity* (Gender Identity Disorder - GID), která tak zahrnovala homosexuální orientaci i transgender a byla v manuálu užívána až to roku 2013, kdy ji DSM-5 překlasifikoval na Genderovou dysforii. Stejně jako u všech ostatních případů, je i u genderové dysforie nyní dovětek, že "genderová nekonformita není ve své podstatě mntální porucha. Kritickým elementem pro genderovou dysphorii je přítomnost klinicky významného distresu spojeného s daným stavem."

Problémem všech definic odvolávajících se na nutnou přítomnost distresu ovšem zůstává, že mnozí LGBTA+ lidé takový distres skutečně pociťují. Ne snad že by to ukazovalo na neplatnost jejich identit či orientací, ale proto, jak dnes ještě sttále většinová společnost nahlíží na queer komunitu jako na cosi zmateného, děsivého, nepřirozeného či přímo špatného.

https://books.google.cz/books?id=AuPdBgAAQBAJ&pg=PA137&lpg=PA137&dq=Asexuality,+HSDD,+and+the+DSM:+A+Collaborative+Report&source=bl&ots=PAH8hv5Qij&sig=ACfU3U2VNOdU2dGQb4T\_\_axRoyNFq6x4dQ&hl=cs&sa=X&ved=2ahUKEwjm\_\_3rqInjAhXRqHEKHZYfB0UQ6AEwAHoECAkQAQ#v=onepage&q=%22sexual%20dysfunctions%20and%20asexuality%20in%20dsm-5%22&f=false

### Asexualita

Porucha, pod niž by zapadala asexualita, se do tohoto manuálu spolu s poruchou omezující sexuální život poprvé dostala pod názvem *Porucha inhibované sexuální touhy* (Inhibited sexual desire disorder - ISDD) v jeho třetím vydání DSM-3 roku 1980. (Frigidita se však v klasifikaci vyskytla již v prvním vydání DSM-1 a DSM-3 zmiňuje, že je ISDD častější u žen.) V klasifikaci je zařazena pod *Psychosexuální dysfunkce*, kam spadá mj. spolu s erectivní dysfunkcí a vaginismem. Definice říká, že je to "Trvalá a všudypřítomná inhibice sexuální touhy. Posouzení inhibice je prováděno klinickým pracovníkem s přihlédnutím k faktorům, které ovlivňují sexuální touhu, jako je věk, pohlaví, zdraví, intenzita a frekvence sexuální touhy, a kontext života jednotlivce. [...] Porucha není způsobena výhradně organickými faktory (např. fyzickou poruchou nebo medikací) a není způsobena jinou poruchou osy I." Může se prý však vyvinout jako reakce na jakoukoliv další psychosexuální dysfunkci. DSM-3 specificky zmiňuje, že tato diagnóza je obtížná na samostatné určení a může být učiněna na základě distresu ze strany partnera a takto diagnostikovaný jedinec velmi často nevykazuje žádné jiné zjevné známky narušení. Zajímavý je i postřeh uvedený v DSM-3, že: "Jednotlivci s inhibovanou sexuální touhou mohou někdy připisovat nedostatek sexuálního vzrušení „latentní homosexualitě“." Přesto se doporučuje nediagnostikovat *egodystonní homosexualitu,* nejsou-li rovněž přítomny alespoň fantazijní prvky homosexuálního vzrušení. Tato informace je poměrně zajímavá z toho důvodu, že i dnes se asexuálové setkávají s předsudky, že za asexualitu "jen ukrývají svou pravou homosexualitu," kterou se bojí přiznat - a někteří lidé takto asexualitu skutečně využívají, ať už se jedná o skryté homo/bit atp. sexuály nebo jedince s negativním přístupem k sexu z jiných důvodů než je samotná asexualita (což zejména nevnímání asexuality jako skutečné orientace poodporuje).

V reedici DSM-3-R, 1987 byla porucha přejmenována na *Hypoaktivní poruchu sexuální touhy - HSDD* (což je dodnes obecně nejužívanější termín i přes jisté změny názvu v DSM-5) a přidali také *Poruchu sexuální averze* (Sexual Aversion Disorder - SAD = vyhýbání se sexuálnímu kontaktu). Dále bylo také zavedeno dělení obou na podtypy, které se uchovalo až do současnosti, viz Typy hyposexuality. Došlo k zařazení HSDD i SAD do kategorie *Poruchy sexuální touhy*. HSDD byla definována nedostatkem nebo absencí sexuálních fantazií a touhy po sexuálních aktivitách, který nemůže být vysvětlený jinými faktory, jako je např. používání drog, deprese nebo problémy ve vztahu. (vož je prakticky totožná definice s mužskou HSDD z DSN-5). V tomto vydání je HSDD věnováno hned několik stran, které mimo jiné popisují způsoby, jak osobu s touto poruchou triky skrze nesexuální popudy či tlakem ze strany partnera přimět k častější sexuální aktivitě.

Na druhou stranu je třeba zmínit několik velmi důležitých bodů, které se objevily v Diagnostických kritériích k DSM-3-R. V této publikaci se totiž hned několikrát vyskytuje slovo asexuál/asexuální a je doslovně zmíněno, že se jedná o jednu z možných sexuálních orientací, spolu s homosexualitou, heterosexualitou a dalšími. Zároveň je asexualita zmíněna vedle ostatních sexualit v sekci dětských poruch, čímž tato kniha nepřímo přispívá k diskuzi, zda je možné u dětí asexualitu rospoznat. Ve skutečnosti však toto označení nemělo žádný velký dopad a rychle se na něj zapemnělo.

Před vydáním DSM-4 roku 1994 bylo členům podvýboru zaměřeného na sekci sexuálních dysfunkcí řečeno, že nemohou udělat žádné změny, pokud tyto změny nebudou podpořeny výzkumem. Příslušní vědci následně nalezli pouze 8 studií o HSDD a 2 o SAD. Z toho důvodu zůstala definice stejná, přidalo se pouze diagnostické kritérium, že osoba musí pociťovat "značný distres nebo interpersonální potíže" a to do všech poruch v kategorii poruch sexuální a genderové identity. To bylo zároveň poprvé v historii DSM dokumentů, kdy došlo k takovému vymezení, pravděpodobně pod vlivem ICD-10, které udělalo totéž o 2 roky dříve (1992). Tím se alespoň z části mohlo ulevit asexuálům, kteří se svou orientací neměli problémy. Stále však hrozilo riziko ze strany interpersonálních problémů, ať už ze strany rodiny, náboženské komunity nebo allosexuálního partnera.

Sexuální orientace zmíněné v Kritériích DSM-3 byly nahrazeny podle autorů méně zmatečným a ofenzivním opisem, tedy: sexuálně přitahovaní k ženám/mužům/oběma anebo nikomu. V revidovaném vydání pak přibyla definice sexuálních orientací, kde již monost "k nikomu" schází.

Roku 2007 se APA rozhodla zřídit pracovní skupinu s mnoha různými výbory a podvýbory, jejíž cílem bylo revidovat DSM-4 pro další vydání. Lidé z asexuální komunity, především z AVEN, která v té době ještě byla centrálním bodem této komunity, se v souvislosti s tím chtěli pokusit udělat něco s definicí a diagnostickými kritérii HSDD, aby pod ni nespadali asexuálové. A tak se roku 2008, před vznikem současného Projektového týmu AVEN, skupina 5 asexuálů označující se jako AVEN DSM Taskforce rozhodla sestavit více než 78 stránkovou zprávu Asexuality, HSDD, and the DSM A Collaborative Report a předložit ji Výboru pro přeskum DSM-IV-TR, podvýboru pro sexuální poruchy (Sexual Disorders Subcommittee of the DSM-IV-TR Review Committee). Jeden z členů výboru jim neoficiálně oznámil, že je tato zpráva určitě přínosná pro diskuse o případné revizi HSDD, ale aby se dozvěděli víc, museli čekat na vydání DSM-5.

Teprve v roce 2013 vyšlo DSM-5, které jistým způsobem zohlednilo asexualitu. HSDD byla znovu přejmenována a rozdělena podle pohlaví. *Mužská hypoaktivní porucha sexuální touhy* (MHSDD) byla doplněna větou: "Pokud je mužova nízká touha vysvětlena sebe-identifikací jako asexuál, pak se diagnóza mužské poruchy hypoaktivní sexuální touhy neuplatňuje." *Porucha ženského sexuálního zájmu/vzrušení* (FSIAD) o větu: "Pokud je celoživotní nedostatek sexuální touhy lépe vysvětlen tím, že se dotyční sebe-identifikuje jako "asexuál," pak se diagnóza poruchy ženského sexuálního zájmu/vzrušení neuplatňuje." Jedním z problémů však je, že asexualitu zmiňuje pouze plná verze, nikoliv mnohem častěji používaná verze zkrácená.

Další podivnou skutečností je rozdělení této poruchy podle pohlaví, ačkoliv se veskrze jedná o jednu a tutéž věc. Toto rozdělení snad mělo smysl v předchozím vydání v případech, kdy se jednalo o následek fyzického zdravotního problému, vyvstala však otázka, proč se náhle rozděluje i tato porucha. Navíc je v tomto kontextu zajímavé, že v případě FSIAD je slovo asexual uvedno v úvozovkách, zatímco u MHSDD není. Např. ICD hyposexualitu podle pohlaví nerozděluje.

Někteří lidé proto vyjádřili podezření, že toto rozdělení může souviset s novým medikamentem Filibanserin, jehož první pokus o schválení roku 2010 nevyšel. Koupila ho však jiná společnost a právě roku 2013, kdy byl také vydán DSM-5, proběhl druhý pokus o schválení (opět neúspěšně. Přípravek se však dostal na trh o dva roky později, 2015. Tento přípravek je první svého druhu, pimárně určený k léčbě ženské hyposexuality (na svých stránkách a popisech se výrobce drží pojmu HSDD) a ačkoliv si i v rámci boje o schválení začal přezdívat "ženská viagra", není jeho cílem zvýšit vzrušení - nýbrž má za cíl zvýšit sexuální zájem/libido ženy, dalo by se víceméně říct léčit asexualitu.

## Související články

* Mezinárodní klasifikace nemocí
* AVEN DSM Taskforce
* Asexuality, HSDD, and the DSM A Collaborative Report
* Flibanserin
* Patologizace asexuality
* Hyposexualita
* *Léčba* asexuality

## Externí odkazy

* DSM-1
* DSM-2
* DSM-3
* DSM-4
* DSM-5

#### Zdroje

1. ↑ https://www.lekarskeknihy.cz/produkt/101552-diagnosticky-a-statisticky-manual-dusevnich-poruch/
2. ↑ http://www.turkpsikiyatri.org/arsiv/dsm-1952.pdf
3. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4695779/
4. ↑ "Gender Dysphoria" (PDF). American Psychiatric Publishing. Retrieved December 24, 2016. Online: https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA\_DSM-5-Gender-Dysphoria.pdf
5. ↑ http://www.asexualityarchive.com/asexuality-in-the-dsm-5/
6. ↑ s. 277-8 http://displus.sk/DSM/subory/dsm3.pdf
7. ↑ s. 282 - http://displus.sk/DSM/subory/dsm3.pdf
8. ↑ https://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/features/no-sex-please-an-asexual-life-1646347.html
9. ↑ https://files.eric.ed.gov/fulltext/ED318969.pdf
10. ↑ http://asexystuff.blogspot.com/2009/03/hypoactive-sexual-desire-disorder-and.html
11. ↑ s. 496-7 file:///C:/Users/Hortova/Downloads/DSM-IV-TR.\_Diagnostic\_and\_statistical\_ma.pdf
12. ↑ 12,0 12,1 "Specify history of sexual orientation: asexual, homosexual, heterosexual, or unspecified." - https://books.google.cz/books?hl=cs&id=ZzBLlnYxtYcC&dq=asexual
13. ↑ https://books.google.cz/books?id=atfTHGjjVeIC&pg=PA304&dq=%22asexual%22+homosexual&hl=cs&sa=X&ved=0ahUKEwi8o8yYg8vjAhUEy6YKHbZ2DskQ6AEIMTAB#v=onepage&q=%22asexual%22%20homosexual&f=false
14. ↑ https://books.google.cz/books?id=2AmJH3Iwf2kC&pg=PA42&dq="asexual"
15. ↑ Schiavi, R. C. (1996) Sexual Desire Disorders. in ed. Widiger, T.A., Frances, .,J. Pincus, H.H., Ross, R., First, M.B., Davis, W.W., *DSM-IV Sourcebook* vol. 2.
16. ↑ http://asexystuff.blogspot.com/2009/03/hypoactive-sexual-desire-disorder-and.html
17. ↑ **https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2971736/**
18. ↑ http://displus.sk/DSM/subory/dsm3.pdf
19. ↑ https://books.google.cz/books?id=AuPdBgAAQBAJ&pg=PA132&dq=%22specify+history+of+sexual+orientation:+asexual,+homosexual%22&hl=cs&sa=X&ved=0ahUKEwjKl8zekMvjAhXrw8QBHYSBAo4Q6AEIKTAA#v=onepage&q=%22specify%20history%20of%20sexual%20orientation%3A%20asexual%2C%20homosexual%22&f=false
20. ↑ https://rotten-zucchinis.tumblr.com/post/125907513485/how-the-dsm-sort-of-came-to
21. ↑ http://files.pegia.se/dsm/DSM5.pdf
22. ↑ 22,0 22,1 https://medium.com/@marykatemcalpine/conversion-therapy-asexual-edition-6a699be9e57c
23. ↑ http://www.edukafarm.cz/c1463-flibanserin-addyi-schvalen-fda