Parodontal kausalbehandling - sammanfattning

**TP5OR1 - PARODONTAL KAUSALBEHANDLING**

***Infektionskontroll mekanisk – Christer Fransson – 18/1****Kap 36, 38 (6e upplagan)*

Parodontit är obalans mellan angrepp och försvar. Alla får en biofilm på tänderna om man inte borstar.

Har man försämrat försvar à biofilm kan invadera vävnaden à parodontiet backar tillbaka à fästet och ben resorberas. Parodontit föregås av gingivit (infl. i gingivala delen av parodontiet).

* Yttersta följden för att skydda mot bakterieinvasion à tanden stöts ur epitelbarriären och lossnar helt
* Oftast symtomfritt. Ibland tandmobilitet.
* Förutsättningar för att biofilm ska bildas: tand + saliv + bakterier.
* Målsättning: få bort ekologiska nischen för de GR- anaeroba bakterierna, dvs djupa tandköttsfickor à gynna normala floran (GR+ aeroba). Kan aldrig få bort alla bakterier.
* Hos friska finns kontaktepitel och litet sulcus à ingen tandköttsficka.
* Vävnaden försvarar sig genom att skicka ut PMN-celler, men de kan inte komma djupt in i i biofilm
* Antibiotika slår inte så bra mot bakterier med låg metabol aktivitet vid parodontit (se Jan Derks).
* Sköljmedel behöver simma motströms och komma ner till biofilmen à också svårt att verka
* Rotcementet är 20-50 mikrometer.
* Dentinkanaler (under rotcement) – flera tusen st per kvadrat-mm à isar om man tar bort rotcement.
* Subalveolärt bindvävsfästerothinna = parodontalligament (PDL)=

**Parodontala lesionen**

* Blödning vid sondering till fickans botten – BoP – visar på inflammation.
* Minskat motstånd vid sondering – kollagenfattig bindväv à inget motstånd à djupare med sond
* Gingival retraktion – normalt sett ligger gingivan några millimeter från ECG.

# Parodontit är en bindvävssjukdom – alla inflammationsprocesser drabbar fästande fibrer.

* + o På benet finns osteoklaster som får *signaler* från inflammatoriska zonen.
	+ ALLA patienter som har parodontit har subgingival biofilm.

**Behandlingsmål**

à Parodontal infektionskontroll

minska plack och tandsten under tröskelvärde som orsakar sjukdom.=

Skapa miljö så vävnad kan sluta sig mot tand/rotytan igen à skapa normalt parodontium igen på lägre nivå.

1. ***1.*** *Undersök alla ytor på hela munnen!*

* Parod är ytspecifik – mesiala ytan kan vara frisk, distala ytan bendestruktion+fästeförlust.

1. ***2.*** *Störa den subgingivala biofilmen* – bryt sönder den à kommer in syre (aerob miljö) à vårt eget försvar kan hantera resten av bakterierna.
2. ***3.*** *Motverka subgingivala mikrofloran* – inte eliminera, för det är omöjligt att få bort alla bakterier.
3. ***4.*** *Förhindra subgingival rekolonisation* – att bakterier kommer tillbaka subgingivalt.Pat kan ej hålla rent à bakterier kan vandra ner à ser likadant ut igen subgingivalt efter 4-6 veckor.

* **Kliniska ”endpoints” för en lyckad behandling**

1. ***1.*** *Ingen blödning vid sondering till fickans botten (BoP)* – ingen inflammation kvar.
2. ***2.*** *Fickförslutning* – PPD ≤ 4 mm. Fickorna finns kvar men är grunda.
3. ***3.*** *Minimal mjukvävnadretraktion* – tandköttskant ska inte dra sig tbx för mkt och blotta rotytor.Svårt att påverka, eftersom ödemet minskar när det är friskt igen --> mindre svullnad --> retraktion.

**Viktig bild (kommer på tentan enligt Christer)**

* Pre-treatment: fickepitel, tandsten, fästeförlust, BoP.
* Post-treatment: fickförslutning, kontaktepitel, recession (ödem minskar), kollagenrik vävnad,”klinisk fästevinst” (sonden går inte lika djupt pga kollagenrik vävnad och kontaktepitel).

# Vi får inte tillbaka ben eller bindvävsfäste efter parodontit.

* + o Parodontit läkt ut à kontaktepitelet lägger sig på en reducerad nivå = där första fästande fibrer finns à vilket nu är på en lägre nivå.
	+ o Ser likadant ut som innan parodontit, men fästande fibrer och ben (parodontium) på lägre nivå.
	+ Fickförslutning = fickepitel blir kontaktepitel och minskat PPD à epitelklätt hålrum i kontakt med tanden mha hemidesmosomer. Kan sondera genom eller längs med kontaktepitel.
	+ Gingival retraktion och ökat motstånd mot sondering (kollagenrik vävnad) à mindre fickdjup à skapar en aerob miljö à anaeroba patogena bakterier trivs inte lika bra.
	+ Man kan ha patologi trots grunda fickor, pga långt gången parodontit à gingival retraktion.

**Hur kan man påverka den subgingivala ekologiska miljön?**

***1. Supragingival infektionskontroll***

* Bra munhygien är *kritiskt* för att parodontal behandling ska lyckas.
* Mellanrumsborstar (idb) – alltid för parodpat.
* Vid förekomst av supragingivalt plack rekoloniseras den subgingivala mikrofloran på 4-6 veckor (***Magnusson 1984, litt.seminarie***) à blir återigen samma patologiska mikroflora.
* Marginal blödning (MBI) – kooperationsindex, bra indikator om pat skött supragingival rengöring.
* Skapa förutsättningar för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx-rum

***2. Kirurgisk fickeliminering***

1. 1. Skär bort fickan som är ekologisk niche för anaeroba bakterier.
2. 2. Ingen instrumentering – vi har inte rört bakterierna.
3. 3. Supragingival infektionskontroll
4. 4. Stödbehandling – var 4:e vecka i 1 år, supragingival infektionskontroll.

# Kliniska och mikrobiologiska resultat

* + o *Fickförslutning* – kirurgiskt. 6mm PPD à 3mm PPD (1 månad)
	+ o *Anaeroba bakterier*à reducerats efter 1 månad. Tillräckligt för att behålla fickförslutning.
	+ o *Parod-associerade bakterier*à red complex minskar och trivs inte i grunda, aeroba fickor.

***3. Instrumentering***

* Handinstrument (curetter) eller maskinell scaling (ultraljud) bryter ner biofilm à minskar bakterier.
* *Debridering*instrumentering för att ta bort mjuka beläggningar – biofilm/plack=
* *Scaling*instrumentering för att ta bort hårda beläggningar – tandsten (mineraliserad biofilm)=

# *Rootplaning*

undvik! Instrumentering för att ta bort tandsubstans.=

* + o Förr trodde man att cement och dentin var ”infekterat” och innehöll toxiner från bakterier.
	+ o Toxinerna kan däremot lätt sköljas bort utan instrumentering.
	+ *Depuration* = justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter + debridering + scaling.
	+ Ultraljud skonsammare. Handinstrument tar bort tio gånger mer av rotytan jmf. med ultraljud.
		- o Rotcementet blir därför ofta skadat med handinstrument.

**Hur lite behöver man instrumentera för att det ska bli friskt? (*Wennström 2005, litt. seminarie*):**

* Tittade på frånvaro av blödning vid sondering (BoP) och fickeliminering (PPD ≤ 4mm).

# *Kvadrantvis scaling/rootplaning (S/RP)* - scaling utförs kvadrantvis vid flera olika tillfällen.

* + o Tidigare standard för alla patienter.
	+ o *Behandlingstid*: tidskrävande – 4 timmar. 9 minuter/försluten ficka.
	+ o *Blödning vid sondering*: en tredjedel av ytorna har fortfarande BoP efter behandling.
	+ o *Fickförslutning*: 70% av alla fickor sluts.Fler grunda (PPD 5-6mm) än djupa (PPD ≥ 7mm) fickor sluts.
	+ “*Full-mouth” ultraljuds-debridering (Fm-UD)* - hela munnen på ett tillfälle.
		- o Skonsammare
		- o *Behandlingstid*: mer tidseffektivt – ca 1 timme. 3 minuter/sluten ficka.
		- o *Blödning vid sondering*: samma som handinstrument.
		- o *Fickförslutning*: samma som handinstrument.

--> Ultraljud likvärdig (BoP+fickförslutning) och mer tidseffektiv (3 min/sluten ficka).

* Ingen skillnad i behandlingsresultat – lyckas sluta lika många fickor och skapa friska förhållanden.
* Ultraljud mer tidseffektivt – 3 min/sluten ficka jmf. med 9 min/sluten ficka.
* Ingen skillnad i hur pat upplever behandlingarna subjektivt – ”discomfort”

à Båda behandlingsstrategierna kan användas.

**Svårbehandlade tänder**

1. ***1.*** Flerrotiga tänder – furkationsinvolveringar, ök 4,6,7,8 och uk 6,7,8. Svårt att komma åt.
2. ***2.*** Angulära benfickor – omges av hårdvävnad à mekaniskt hinder för att komma ner.
3. ***3.*** Ytor med dålig munhygien
4. ***4.*** Rökning – påverkar progression och behandlingsresultat

**Behandlingsbeslut vid parodontal infektionskontroll**

# *Initialt*

* + o Etablera en god munhygien – information, instruktion, supragingival scaling.
	+ o Pat kan behandla sig själv där det är möjligt (grunda fickor).
	+ o Ge förutsättning för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx.rum
	+ o ”Full-mouth” ultraljudsinstrumentering – tidseffektivt och skonsammare mot rotcementet.
	+ *Utvärdering* – varför är ytorna fortfarande sjuka?
		- o Pats förmåga att etablera god munhygien? – teknik, motivation
		- o Reinstrumentering? Använt handinstrument à testa ultraljud.
		- o Kirurgisk fickeliminering? à flytta undan mjukvävnad så man kan göra rent i fickorna

***Handinstrument – 25/1***

**Depuration – ska göra lättare för pat att sköta egenvård:**

1. ***1.*** Justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter/kronskavar
2. ***2.*** Avlägsnande av biofilm/plack – debridering
3. ***3.*** Avlägsnande av tandsten (mineraliserad biofilm) – scaling

**Debridering och scaling görs med:**

* Handinstrument
* Ultraljud
* Turbin – ultraljudsapparat på en highspeed, används inte
* Roterande instrument – borrliknande
* Reciproka instrument – en liten grej som vibrerar approximalt (EVA-vinkelstycke), på amalgam
* Laser – inte kostnadseffektivt enligt SoS. Behandlingseffekt motsvarar mekanisk instrumentering.

**Handinstrument, vanligaste typer:**

* *Sicklar* – spetsiga för supragingival

# *Curetter* – supra+subgingival

* + o Universal
	+ o Gracey (mesial- och distalinstrument)
	+ o Hybrid – blandning sickel-curett. M23 = liten sickel, slutar med spets, supra och ytlig sub.
	+ o Special – bakom 8:or. Syntette.

**Handinstrumentets delar**

# Arbetsdel – bladet på instrumentet

* + o Spånytan – där tandstenen hamnar
	+ o Sidoyta
	+ oRygg
	+ o Egg
	+ Hals – förbinder arbetsdel och skaft
	+ Skaft

**Skillnad curette och sickel**

 Två skäreggar
 Supragingival scaling

**Arbetsprinciper**

* Optimal arbetsvinkel – spånytan 70-90 grader mot tanden
* Större än 90 grader à rotytan hyvlas, risk att man får ojämn rotyta
* För liten vinkel à dålig avverkning, tandstenen jämnas till

**Universalcurett (McCall 13/14, Goldman Fox #3)**

* A (innerkurva, konkav) och B-egg (ytterkurva, konvex).
* Spånytan är vinkelrät (90 grader) mot den nedre halsen:
* Standardinstrument för alla tänder
* Skaftet i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel – gäller A-eggen
* B- eggen får man vinkla skaftet lite på.
* (A-eggen: 3-3 ök, uk, premolarer och molarer mesialt
* B-eggen: distalytor i hela bettet, molarer)

**Graceycurett**

* Mesial – A-egg, orAnge, Apelsin. Gracey 11/12.
* Distal – B-egg, Blå, Blåbär. Gracey 13/14.
* En egg - A eller B.
* 170 grader vinkel mellan spånytan och halsens nedre del.
* Nedre halsen i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel

**Rörelseschema vid scaling med handinstrument**

* Håll instrumentet med modifierad pennfattning
* Tag fingerstöd – nära tanden du depurerar.
* För ner instrumentet under tandstenen utan tryck
* Ställ in rätt arbetsvinkel
* Anbringa tryck mot stödet och med eggen mot tanden
* Genomför arbetsrörelse med handled och arm- hävstångsrörelse – rak handled. Avverka bara uppåt.
* Behåll fingerstöd och kontakt med tanden under hela rörelsen
* Överlappa arbetstagen tills den aktuella tandytan är ren – små, överlappande tag.
* Depurera färdigt den påbörjade tandytan (tanden) innan övergång till nästa sker
* Ha rak rygg, armbågar nära kroppen.

*Material i handinstrument:* rostfritt stål à instrument kan göras i fina dimensioner. Taktil vägledning.

**Instrumentskärpning – skärp lite och ofta, ta 3-4 tag och testa sen skärpan**

* Bättre taktilitet fås – man känner bättre

# Avverkningen förbättras – likt en vass kniv.

* + o Lättare tryck kan användas = mindre arbetssamt
	+ o Mindre risk att tandstenen jämnas till
	+ o Mindre obehag för patienten

**Slipstenar -** oljas för att inte flagor ska fastna på instrument och för att underlätta rengöring

1. **1.** *Arkansas* – extrafin sten, natursten - kiseldioxid, inoljas
2. **2.** *Indiastone* – fin till grov, syntetisk sten - aluminium oxid, inoljas
3. **3.** *Dualsten* – fin till medium, syntetisk sten, fin (svart) och grov (blå) sida, ingen olja

**Teknik för skärpning**

* Lägg an arbetsdelen mot stenen.
* Orientera spånytan 90 grader mot stenen.
* Vinkla ut instrumentet 10-20 grader.

# Gör korta upp- och nedåtgående rörelser med instrumentet.

* + o Lätt tryck endast vid uppåtgående rörelser (lätt att fastna på nedåtgående).
	+ o Använd fingerstöd.
	+ Curetter avrundas runt tån.
	+ Kontrollera skärpan efter några tag (på plaststav/munstycket på vacuumsugen).
	+ Om instrumentet är slött, fortsätt proceduren.

***Maskinell scaling – 22/2***

* Ultraljud utvecklades på 50-talet, misslyckat försök till utveckling av ny borrmaskin.
* Cavitron – första ultraljudsapparat. Vi använder EMS.

 Mindre avverkning av rotcement
 Tidsvinst

(antal min/slutna fickor)
 Aerosol – luftburna bakterier kontaminerade med blod à skyddsglasögon, munskydd, visir, vacuumsug, stänkskydd (skvätty).

**Ultraljuds tekniska princip**

* Gränsen för att örat uppfattar vibrationer som ljud är 16-20 kHz. Frekvenser över det à ultraljud.

1. ***1.*** *Elektromagnetiska principen* – Cavitron.

* o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.
* o Strömmen leds sen i en **spole**som omger en **stav**av nickel eller ferrit.
* o Skapas då ett magnetfält – staven kortas och förlängs --> rörelse fortleds till spetsen.

1. ***2.*** *Piezoelektriska principen* – EMS.

* o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.
* o Plattor av keramiskt material med piezoelektriska egenskaperutvidgar och drar ihop sig i takt med växelströmmen à rörelser i spetsen.=

# Svängningsamplitud

längden på spetsens rörelse, 0,05-0,1 mm. Ändras med fotpedalen.=

* + o Längre spetsrörelse à högre effekt. I djupa fickor kan man minska svängningsamplituden.
	+ o 0,1mm (max power) och frekvens på 25 kHz à spetsen förflyttar sig 5 meter på 1 sekund à friktionsvärme på fingrar och tand à kräver vattenkylning.
	+ Vattnets funktioner
		- o Kyler handtaget och spets
		- o Hindrar överhettning av tanden – kan skada tand och pulpa. Brännskada – lägg inte mot läpp.
		- o Kavitering - spolar rent kring spetsen, tandsten och bakterier. Vattenmoln runt spetsen.

**Teknik för ultraljudsscaling**

1. ***1.*** Ställ in önskad effekt – hård och riklig tandsten à öka effekt, inte trycket
2. ***2.*** Fingerstöd
3. ***3.*** Lätt tryck – instrumentet gör jobbet
4. ***4.*** Jobba med sidan av spets i överlappande, penslande rörelse, längs tanden.Stå inte stilla, använd inte spets mot tanden. Försiktig vid restaurationskanter och ECG.

**Kontrollera spetsarna**

* Spetsen får aldrig bockas eller skärpas - ändrar sitt svängningsmönster.
* Spetsen slits - när spetsen blir 2mm kortare så förloras ca 50 % av avverkningen.
* Kontrollera spetsens längd med hjälp av ”fabrikantens mall”.

**Påverkas hörseln av ultraljud?**

* Tillfälliga öronsus och hörselnedsättningar – de är reversibla.
* Inga permanenta skador vid kort användning – mindre än 3 tim/dag.
* Ultraljud filtreras bort mha hörselskydd.

**Påverkas händerna vid ultraljud?**

* Vibrationer från handstycket kan ge bedövningskänsla i fingrarna,”vita fingrar”, pga försämrad blodgenomströmning.
* Arbetssättet sannolikt det viktigaste, löst och avslappnat i handen.

***Kolla depurationskompendiet på GUL***

***Den flerrotiga tandens problematik – Ingemar Abrahamsson – 22/2***

Flerrotiga tänder är svåra att behandla. Oftast är icke-kirurgi inte tillräckligt och då finns fler beh.alternativ

**Anatomi**

* Flerrotiga tänder har en **rotstam / rottrunk**avståndet mellan ECG och furkationen (pilen).=
* Rotstammen kan variera mellan en och samma tand – distalt på ök 6a är högre än mesialt.

# När vi diagnosticerar furkationsinvolveringar måste vi sondera förbi rotstammen.

* + o Vissa tänder behöver man därför leta djupare på.
	+ Betydelse för beh. – om tand har en hög rotstam (ök 4a) à väldigt långt apikalt åt om man ska beh. Den

**Vinkeln mellan rötterna** varierar också mellan tänder.

Från vä till hö: 6a, 7a, 8a.

* Rotstammen är kortast på 6an, 7an och 8an har längre rotstammar.
* 6an har en bredare vinkel mellan rötterna, 7ans rötter står mer parallellt.
* Vinkel har också betydelse för behandlingen – om det är smalt mellan rötterna är det svårt att komma in.
* Ju mer posteriort i munnen man kommer, ju längre är rotstammen och ju svårare blir det att behandla.

**Rotsystemen** varierar mellan tänder.

Tvärsnitt på underkäken.

* Lingualt - rötterna nästan genom benkompakta à destruktioner vid fästeförlust ”smälter ner” lingual ben
* Buckalt blir det mer en krater runt roten à man måste gå djupare för att hitta furkationerna.

Tvärsnitt på överkäken.

* Här är benet mycket tunnare buckalt – alltså det omvända från hur det är i underkäken.

**Hur vanligt är det med furkationsinvolveringar?**

Studie där man tittat på förekomst av furkationsinvolveringar på *parod-pat (inte en normalpopulation)*:

* Från 40 års ålder - varannan molar en djup furkationsinvolvering (grad 2 eller 3).
* Från 30 års ålder - hälften av överkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.
* Från 40 års ålder - hälften av underkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.
* Distala furkationen på 6an i ök var det vanligaste stället för furkationsinvolvering.

**Varför är detta ett stort problem?**

* Molarer med furkationsinvolveringar är svåra att behandla.
* Även om man beh. molarerna (icke-kirurgiskt och kirurgiskt) så fortsätter ofta sjukdomen prodigrera.
* Molarer är även de tänder i bettet som förloras mest.

**Hur ska tänderna behandlas?**

All parodontalbehandling ska baseras på:

* Att minska bakteriebeläggningar på tand/rotytan
* Upprätthålla så plackfria förhållanden som möjligt

**Kirurgisk behandling**

# Målen med kirurgisk behandling:

* + o Skapa insyn och åtkomlighet för att göra rent rötterna profesionellt
	+ o Eliminera de djupa fickorna
	+ o Skapa en anatomi så att patienten kan utföra självrengöring lättare.
	+ Kirurgisk behandling förbättrar inte behandlingsresultatet, eftersom morfologin vid furkationen är så komplicerad: man kommer inte åt kirurgiskt och patienten har svårt att rengöra själv.

**1. Scaling – icke-kirurgisk**

**2. Furkationsplastik**

Resektiv kirurgisk behandling (man tar bort något) – både tandsubstans (odontoplastik) och remodellerar käkbenet (osteoplastik).

**1. Fäller upp flambå** – fäller undan tandköttet – så att man kan se interradikulärt. Börjar med att göra rent och ta bort den infl. vävnaden.

**2. Osteoplastik –** remodellerar benet. Jämnar till benet.

**3.** **Odontoplastik** – tar bort tandsubstans, om det finns kvar lite furkationsinvolvering, breddar man den tidigare smala öppningen vid furkationen à fastnar inte lika mycket bakt i furkationen. Risken är att man får en icke-sensibel tand om man avverkar för mycket.

**4. Fäller tillbaka flambån och suturerar (syr igen)**

**3.Tunnelpreparation**

* Öppnar upp mellan rötter så patienten kan rengöra med interdentalborste mellan.
* På uk-molarer med korta rotstammar (uk 6or), bred vinkel mellan rötterna och divergens på rötterna.
* Fäller upp flambå à gör odonto- och osteoplastik à så man kommer åt med borste mellan rötterna

**4. Rotseparation och resektion (RSR)**

* Rotseparationseparerar bara rötterna från varandra, sker väldigt sällan.=

# Rotresektion

separerar och tar bort en eller två rötter på en flerrotig tand.=

* + o Om man har furkationsinvolvering på en av tre rötter i ök 6a tar man bort den roten.

* **Faktorer att ta hänsyn till vid RSR:**

1. ***1.*** *Längd på rotstam* – lång rotstam à inte mycket fäste kvar när man separerat rötterna.
2. ***2.*** *Divergens mellan rötterna* – rötterna står tätt eller är sammanvuxna à kan inte separera rötterna utan att hela tanden följer med.

* **Faktorer som påverkar vilka rötter man ska behålla:**

1. ***1.*** *Parodontium (fäste) som finns kvar runt rötterna* – titta på röntgen, kliniska mätningar, sonderingsdjup. Ser däremot oftast först när man utför sin kirurgi.
2. ***2.*** *Stabiliteten på rötterna* – vill ha kvar en rot som inte är alltför rörlig. Kan behöva stabilisera till granntanden med en bro så tanden inte börjar tippa.
3. ***3.*** *Rot- och rotkanalsanatomi* – kunna utföra rotbehandling på tanden och förses med ett stift
4. ***4.*** *Apikal status* – inga stora infektioner vid rotspetsen
5. ***5.*** *Rotens position* i förhållande till granntänder och motstående käke

**5. Extraktion**

När fästeförlusten eller infektionen är så utbredd att det inte går att rädda tanden.

**Prognos vid kirurgisk behandling**

# *Rotresektion (RSR*) – misslyckas behandlingen (0-40%) pga rotfrakturer och endodontisk anledning

* + o Därför är det viktigt att man kan göra bra endodonti på tanden man behåller.
	+ *Tunnelpreparation* – 7% av tänder extraherades, 15% PPD över 6mm, 15% rotkaries efter 1-9 år.
	+ Högre risk för rotytekaries hos parodpatienter med exponerade rotytor – viktigt med fluorbehandling.

***Infektionskontroll antiseptika – Maria Welander - 23/2***

* Mekanisk störning av biofilm är viktigast (tb).
* Antiseptika komplement när pat har svårt att borsta - efter kirurgi (får inte borsta på den sidan man opererat på), handikappad pat.
* Antiseptika – ska hämma kolonisation av bakterier, men inte vara toxiskt för vår vävnad.

**Bredspektrum antiseptika – slår mot flesta bakterier**

* Klorhexidin - vanligt
* Listerine - vanligt
* Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till klorhexidin. Finns ofta tsm. med klorhexidin i munskölj.
* Zink, tenn – metalliska salter
* Decapinol
* (Triclosan – säljs inte i Sverige, miljöpåverkan)

**Klorhexidin (KHX) – golden standard, funnits över 40 år**

* Stor positivt laddad molekyl binder till cellmembran, slemhinna, plack och pellikel.
* ”Slow-release” – har en depåeffekt, sätter sig och avges lite i taget.
* Används i gelskedar hos pat som är kariesaktiva där man vill minska antalet mutans.
* Ex: Hexident, Corsodyl, GUM Paroex. Flux Klorhexidin 0,12% (innehåller 0,2% fluor).
* KHX tränger bara in i yttersta skiktet av biofilmen.

# Ger ingen effekt att spola med KHX i tandköttsfickor – det neutraliseras.

* + o Mkt bakterier och proteiner, gingivalexudat och epitelavstötning motverkar.
	+ KHX finns i:
		- o Munskölj – 0.06 , 0.1 , 0.12 och 0.2%.
		- o Dental gel – 0.12 , 1%
		- o Tandkräm – 0.06%. Svårt att binda i tandkräm pga negativ SLS-molekyl.
		- o Subgingivalt chip – 2.5 mg. Tunn platta som förs ner i djupa tandköttsfickor.
		- Känsligt för värme och solljus à brun flaska + förvara i rumstemp
		- Med (8%) eller utan alkohol? Tänk på alkoholhalt om man ger till barn eller alkoholister.

**Plackbildning och gingivit vid sköljning med olika KHX-koncentrationer**

* Inte stor skillnad mellan 0.2, 0.1, 0.05 % i plackbildning.
* Vid gingivit och blödning var 0.12 % mer effektivà 0.12 % vanligast idag, tillräckligt för att hålla bakterier och gingivit under kontroll.

**Retention av 0.1 % KHX i munnen vid olika sköljning**

* Maximal retention fås efter sköljning i 60 sek (1 minut)à rekommendera den tiden till pat.

**Biverkningar – försvinner om man slutar skölja**

* Sveda
* Smakförändringar – vanligt, smakar likadant. Försämrar kooperation hos pat.
* Missfärgningar – vanligt. Lätt att polera bort.**à**
* Epitelavstötning. Vanligare vid 0.2 än 0.1%. Minskar om man går ner i konc.
* Kan ge ökad tandstensbildning
* Hårig tunga – särskilt hos rökare

**Varför blir det missfärgningar?**

* Brunpigmenterat melanoidin (pH-beroende, individberoende)
* Metallsulfider (järn,tenn) – fälls ut
* Utfällning av färgämnen från te, kaffe, juice, vin – fälls ut mer när man använder KHX.
* Missfärgningar förekommer vid alla koncentrationer.
* Ju längre man sköljer, ju mer missfärgningar får man.

**Celldöd vid KHX?**

* Celler i den orala slemhinnan skyddas av saliv-proteiner som KHX inte kan tränga igenomà ingen skadlig effekt, når inte dit.

**Tandkrämer med Natrium-Lauryl-Sulfat (SLS) – skummedel**

* Lösningsmedel i tandkräm.
* Ytspänningsreducerande.
* Denaturerar proteiner
* Ökar permabiliteten i munslemhinnan.
* Förvärrar afte – rekommendera tandkräm utan SLS (Sensodyne, Zendium) till pat med afte.
* Kan ge epitelavstötning.

# SLS är en *negativt* laddad molekyl à neutraliserar effekten av det *positivt* laddade KHX.

* + o Låt det gå 30 min mellan tb med SLS-tandkräm och sköljning med KHX.

**Listerine**

* Alkoholhaltig lösning (upp till 22%) med olika essentiella oljor (timjan, mentol, eukalyptus).
* Finns även utan alkohol – Listerine Zero.
* Kan inte fästa på ytor, går istället in i plack och avdödar det snabbt.
* Ingen ”slow-release” effekt som KHX har.
* Varierande innehåll av fluor.
* Orsakar inte oral cancer, det är ffa rökning och alkohol som ökar risken.
* Slipper missfärgningar.

**Hur effektivt förhindrar KHX / Listerine utvecklingen av plack och gingivit?**

* Likvärdiga i plackreduktion och ytor med blödning efter 2 veckor.à *SoS NR*: ”Munsköljning 2 ggr/dag med 0,12-0,2% KHX som tillägg till tandborstning ger ytterligare reduktion av gingivit jmf. med enbart tandborstning.Munskölj med essensoljor (typ Listerine) har en jämförbar effekt.

**Resistensutveckling vid KHX eller Listerine?**

* Finns ingen resistensutveckling.
* 80-90% reduktion av mikroorganismer när man sköljer.
* Sker små förskjutningar i balansen mellan GR+ och GR- bakterier.
* Inga opportunistiska infektioner som kommer.
* Reversibel förändring

**Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till KHX. Ota tsm. med klorhexidin i munskölj.**

* Munskölj från Colgate.
* 4-dagars plackbildning, utan tandborstning: KHX bäst, CPC nästbäst, vatten (placebo) sämst.à *SoS NR*: ”Munsköljning med CPC som tillägg till tandborstning gav en tilläggseffekt i reduktion av gingivala blödningar jämfört med sköljningar som var placebo.I jämförelse med KHX-munskölj har CPC en lägre grad av gingivitreducerande effekt.

***Caton (1993) – litt.seminarie***

* Jämförelse mellan mekanisk rengöring och antimikrobielll munskölj vid interdental gingivit.
* 92 personer med approximal blödning.
* Tre grupper:

1. 1. *Munskölj*: antimikrobiell munskölj (0,12% klorhexidin) + tandborstning
2. 2. *Mekanisk rengöring*: interdental rengöring (tandstickor) + tandborstning
3. 3. *Kontrollgrupp*: tandborstning

# *Resultat:*

* + Mekanisk rengöring gav en minskning i antal blödande ytor jämfört med baseline (Tabell 2)
	+ Ingen signifikant minskning för de andra 2 grupperna (munskölj och kontrollgrupp) (Tab 2)
	+ Fulla effekten av mekanisk rengöring sågs efter 2 månader (Tabell 3).
	+ ***Hur resultaten kan användas kliniskt***

* + - Bästa sätt att behandla interdental gingivit är genom tandborstning och interdental rengöring.
		- Antimikrobiella ämnen (KHX) kan ej nå interdentalt à behandlar ej interdental gingivit.
		- Antimikrobiella ämnen (KHX) motverkar gingivit på sites det kan nå = buckalt och lingualt.
		- Lättare för KHX att komma åt approximalt hos parodpat (stora approx.rum och rektraktion).

**Slutsatser från SoS**

Munsköljning med antiseptisk lösning som tilläggsbehandling:

* Gingivit – visst vetenskapligt underlag. Kan hjälpa lite supragingivalt.

# Mukosit vid tandimplantat, kronisk parod, aggressiv parod, peri-implantit – svagt underlag.

* + Antiseptisk lösning kan inte komma åt subgingivalt där bakterierna frodas.

--> Tandvården bör undvika att erbjuda. Mekanisk rengöring har största effekten.

***Seminarium – Behandlingsplanering & utvärdering - 22/2 - Christer Fransson***

Hur man lägger upp behandling (terapiplanering),

utvärdering (ta ställning till resultat, varför blev det som det blev),

parod stödbehandling (bevara det friska, oftast hos tandhygienister).

PPD

marginala gingivan à fickans botten. CAL = ECG à fickans botten.=

**Primär undersökning och anamnes**

**Behandlingsplanering**

* Patientintervju à Subjektivt behandlingsbehov - önskemål - har ont, förlorat tänder, lösa tänder?

# Undersökning – status à Diagnos à Objektivt behandlingsbehov

* + Ibland överensstämmer inte det vi ser objektivt med det pat upplever subjektivt.
	+ Objektivt + subjektivt behandlingsbehov ska mynna ut i ett *behandlingsmål*,som man kommer övverens om tsm. med pat.

**Behandlingsmål baseras på**

1. ***1.*** Subjektivt behandlingsbehov – pats uppfattning, måste vilja ha hjälp.
2. ***2.*** Förekomst av sjukdom – individualisera behandlingen efter varje pat
3. ***3.*** Tuggfunktion – både subjektivt (pat tycker det känns ostabilt) och objektivt (ofullständig ocklusion)

**Behandlingsplanering**

*Behandla sjukdomen först (steg 1), fixa sen protetik (steg 2), förhindra sist att pat blir sjuk igen (steg 3)*

***Behandlingsplan - Steg 1***

1. ***1.*** *Sjukdomsbehandling*- Akut- och orsaksinriktad (kausal) behandling.

* o Behandla de sjukdomar man upptäcker – jobba med orsak till karies, parodontit.

1. ***2.*** *Extraktioner* (tänder som inte går att behandla) och ev. nödvändig restaurativ behandling (provisoriska fyllningar, bitit av en incisiv).
2. ***3.*** *Utvärderingav sjukdomsbehandling* – görs en ny us. och jämför före och efter (BoP, mobilitet, furk).

* Målet är att etablera friska parodontala förhållanden.

# Metoder:

* + o Information – skapa sjukdomsinsikt för pat, visa röntgenbilder, broschyrer, plackinfärgning.
	+ o Munhygiensinstruktion – upprepas, förbättra teknik, anpassa storlek på mellanrumsborste.
	+ o Justera fyllningar (avlägsna retentionsfaktorer) à skapa förutsättningar för egenvård
	+ o Instrumentering (scaling och debridering) – där pat inte kan göra rent själva. Utför selektivt!

**Utvärdering av sjukdomsbehandling**

# När ska vi utvärdera?

* + o Tidigast 1 månad efter sista instrumenteringen.
	+ o Normalt är 3-6 mån innan utvärdering, då kan man se förändringar i fickdjup.
	+ o Viktigt att kontrollera pats långsiktiga kooperation – om pat kan göra rent över lång tid.

 *Förändringar i tandmobilitet* | Tandmobilitet

**Resultat och tolkning**

Lågt MBI och kvarstående fickor som blöder vid sondering.

* *Tolkning*: god regelbunden munhygien men de subgingivala åtgärderna har ej gett önskvärt resultat.
* *Terapi*: Om kvarstående patologiska fickor är åtkomliga med depuration - förnyad dep.Om ej åtkomliga - parodontalkirugi.

Lågt MBI och inga kvarstående patologiska fickor (ingen BoP)

* *Tolkning*: god munhygien och gott resultat av subgingivala åtgärder.
* *Terapi*: Ingen ytterligare behandling.

Högt MBI och kvarstående fickor som blöder vid sondering.

* *Tolkning*: Bristande munhygien, svårt att utvärdera de subgingivala åtgärderna.
* *Terapi*: Utred orsakerna till den bristande munhygienen (teknik? motivation?).Ev. kompletterande kausalbehandling. Kirurgi skall/bör undvikas!

***Behandlingsplan - Steg 2***

1. ***1.*** *Ev. kompletterande sjukdomsbehandling (ev. ny utvärdering*). Fickor kvar à utför fickeliminering?
2. ***2.*** *Definitiv restaurativ behandling -* Återskapa funktion och estetik. Ersätter tänder, kronor.

Återbesöksplan - Steg 3

***Återbesöksplan - Steg 3***

* *Bibehållande behandling* *- Förhindra sjukdomsrecidiv*. Kalla in ex var 6:e månad.
* Pat måste vara medveten om att stödbeh. kommer ske länge efter den är frisk à ekonomisk kostnad.

* Fickepitel à kontaktepitel. Vävnaden vill lägga sig tillbaka mot rotytan, eftersom det är färre bakterier nu à mjukvävnadsbarriären är återskapad.
* Fästenivå (CAL) är alltid högre än fickdjup (PPD) efter beh. av parodontit pga gingival retraktion.
* Tand som haft parodontit kan aldrig få gingivit igen, eftersom vi redan haft en fästeförlust à överensstämmer inte med kriterier på gingivit (ingen stödjevävnadsförlust, ev. pseudofickor, BoP).

**Patientfall – mer som ett exempel för oss att se hur man kan göra**

62 år gammal kvinna med högt blodtryck och högt kolesterol.

*Medicinering*: Felodipin, Simvastatin, Lorzaar.

à bl.trycksänkande och kolesterolsänkande à blödningsrisk och gingivala hyperplasier.

Har inte varit hos tandläkaren i 20 år à troligen inga subjektiva besvär eller tandvårdsrädd?

Långt gången parodontit – tandlossning och uttalad stödjevävnadsförlust.

**Status**

Djupa fickor ffa approximalt, mycket mobilitet. Inte så djupa fickor buckalt – pat rengjort bättre där.

**Behandlingsplanering**

**Behandlingsplan – Steg 1**

* Sjukdomsbehandling – Akut- och orsaksinrktar (kausal) behandling
* Extraktion 15, 24, 25, 27, 38 & 46
* Kausal parodontal behandling: information, munhygieninstruktion, depuration
* Utvärdering (se nedan). Väldigt bra resultat från steg 1 på vår behandlingsplan. Fickförslutning.

***Seminarium – Parodontal stödbehandling – 22/2 – Christer Fransson***

**Varför är stödbehandling viktig efter utförd behandling?**

* Förebygga risk för rekolonisation av subgingival mikroflora/reinfektion.
* Vid närvaro av supragingivalt plack så rekoloniserar den subgingivala microfloran inom 4-6 veckor efter en noggrann subgingival instrumentering (***Magnusson 1984, litt.seminarie***)

**Studie - betydelsen av stödbehandling vid behandling av parodontal sjukdom**

* Effekten av regelbunden stödbehandling under 6 år efter utförd behandling av pat med parodontit.
* Grupp 1 – stödbehandling (munhygieninstruktion, supra- och subgingival instrumentering).
* Grupp 2 – ”utan” stödbehandling. Kom bara tillbaka för undersökning.
* Undersökte sedan efter 3 och 6 år.

# Resultat:

* + o *Plack* – stödbeh. resulterade i låga placknivåer. Utan stödbeh. fick tillbaka plack igen.
	+ o *Sonderingsblödning (BoP*) – försvann hos stödbeh. Utan stödbeh. ökade successivt igen.
	+ o *Ytterligare fästeförlust* – fortsatte mer för dem utan stödbehandling = fortsatt progression.

èParodontal behandling utan stödbehandling kommer inte stoppa progressionen av parodontal sjukdom.

**Faktorer som påverkar stödbehandlingsintervall, hur ofta pat ska komma på återbesök**

# *Grad av fästeförlust i relation till patientens ålder (sjukdomsresistens*)

* + o Om pat är ung har den mottaglighet för sjukdom à återkalla oftare
	+ *Munhygienstatus (kooperation*) - baserat på intresse och förmåga.
		- o Finns inget intresse från pat att hålla sig frisk kan man återkalla mer sällan.
		- *Typ och omfattning av behandling* – större behandlingar à återkalla oftare
		- *Resultat av behandlingen*

* + - * o *Kvarstående patologi*
			* o *Lokala faktorer som påverkar munhygienen* - furkaturer, konkaviteter, exponerade rotytor.
			* *Riskfaktorer* – stress, rökning (progressionshastighet, behandlingsresultat).
				+ o Diabetes – under kontroll/välinställd? – parod påverkar diabetes-pat glukosvärden (Hb1AC).
				+ *Kariesaktivitet*

**Moment vid undersökning på stödbehandling – inte alla åtgärder, gör efter behov**

* Fråga pat om problem sedan senaste besöket – går bra med munhygiens-hjälpmedel, isar det?
* Bedöma patientens kooperation - Marginal inflammation (MBI) – supragingival rengöring.
* Notera ökade sonderingsdjup och förekomst av subgingival blödning, furkinvolvering, tandmobilitet
* Förekomst av retentionsfaktorer (supra- och subgingival tandsten, ojämna restaurationer).
* Notera skador orsakade av munhygienska hjälpmedel – mellanrumsborstar har metallspole.
* Ev. kompletterande röngenus på klinisk indikation.

**Moment vid behandling på stödbehandling**

* Ev. uppbyggnad av motivation (individuell)
* Ev. plackinfärgning och re-instruktion (individuell)
* Re-instrumentering av ytor med risk för progression. Polera också och applicera fluor.

èSelektiv behandling- rikta oss mot ytor där det finns risk för ytterligare fästeförlust

**Parametrar för att upptäcka sjukdomsrecidiv/progression hos pat som har behandlats**

*1. Sonderingsblödning (BoP)* – en blödning som orsakas av subgingivalt plack à finns inflammation.

* BoP har ett prediktivt värde på ca 30% - behöver inte ske fästeförlust i framtiden bara för att det blöder vid sondering.
* Avsaknad av BoP är en bra prediktor på att fästeförlust inte kommer att ske (100%) – om det inte blöder vid sondering kan man säga att det inte kommer ske någon fästeförlust i framtiden.

*2. Sonderingsdjup (PPD)* – ökat sonderingsdjup à inflammation i bindväven och kollagenförlust.

* Ökat sonderingsdjup à större risk att man förlorar tänder under stödbehandlingen.
* Särskilt hög risk om PPD5-7 mm och över.=
* Ju djupare fickor, ju större risk för progression.

èBlödning vid sondering (30%)

Sonderingsdjup ≥ 6 mm

Förändring i klinisk fästenivå (då vet vi vad som händer längst ner i fickan, men används sällan).

èEn pat som kommer in till stödbehandling och har BoP och PPD ≥6 mm à redepuration.

**Viktigt med selektiv behandling – endast behandla ytor med risk för progression**

* Överinstrumentera inte. Behandla där det är sjukt och det viktiga är att pat även utför egenvård.
* Instrumentering av normalt rotcement à nedväxt av kontaktepitel à förlust av fäste och alveolärt ben à kan inducera en sjukdom genom överinstrumentering.
* Om man har BoP överallt, grunda fickor på 3mm och ingen tandsten à depuration kommer innebära risk att tappa fäste. Pat ska utföra supragingival rengöring!

'*'*