Introduktion - föreläsningsanteckningar

**LOKALANESTESI – INTRODUKTION – Fredrik Widar**

Kompletteras med powerpointen!

Viktiga saker att kunna:

* *N. trigeminus* är jätteviktig.
* *Tuggmuskle*r (särskilt M pterygoideus lat. och med.) – fäste och ursprung på dessa.
* *Ramus mandibulae* - anatomi – var muskler fäster in (ex masseter).

**INNEHÅLL**

1. 1. Mål
2. 2. Definitioner
3. 3. Indikationer
4. 4. Fysiologi
5. 5. Beredningar
6. 6. Preparat/innehåll
7. 7. Komplikationer
8. 8. Handhavande

**1. MÅL**

**Kunskap och förståelse**

* • Redogöra för effekter av lokalanestesi
* • Beskriva möjliga komplikationer
* • Redogöra för olika metoder

**Färdighet och förmåga**

* • Självständigt genomföra lokal infiltraton- och mandibularanestesi.

**Värderingsförmåga och förhållningssätt**

* • Reflektera över etiska aspekter på smärtlindrande åtgärder vid omhändertagande av patient

**2. DEFINITIONER**

**Smärta** = ”En obehaglig sensorisk upplevelse och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer som sådan”

**Nociceptiv smärta**beror på sk **nociceptorer**

* • Sensoriskt neuron som responderar på potentiell vävnadskada
* • Responderar på vävnadsskadesmärta – vi utsätter pat för detta när vi sticker med nål
* • Aktivering av sensoriskt neuron är selektiv för skadliga stimuli
* • Inkl. inflammatorisk smärta

**Anestesi** = ingen känsel, känsellöshet

**Hypestesi** = nedsatt känsel

**Parestesi** = annorlunda känsel

**Hyperestesi** = ökad känsel

**Anestetikum** = preparat som ger reversibel känsellöshet och upphäver smärtförnimmelser. När man lägger bedövning kommer pat fortfarande märka av beröringen, men har ingen känsel.

**Analgesi** = ingen smärta, smärtfrihet

**Hypalgesi** = nedsatt smärtförnimmelse

**Hyperalgesi** = ökad smärtförnimmelse

**Analgetikum** = preparat som ger smärtfrihet (utan att påverka känseln)

Oftast kombinerar man anestetikum (känsel) och analgetikum (smärta), exempelvis vid operativ extraktion av tand.

**Generell anestesi** = behandling som ger reversibel medvetslöshet. Exempelvis narkos.

**Lokalanestesi**= behandling som ger reversibel känslolöshet och upphäver smärtförnimmelser (pat upplever beröring!)

**Ledningsanestesi** = anestesi av nervstam (*blockad*) inom ett begränsat område. Innan nerven förgrenar sig vidare ut i vävnaden (mandibularblockad).

**Infiltrationsanestesi** = anestesi av finare perifera nervgrenar/periost/tand inom ett begränsat område. Bedövningsmedlet får penetrera genom benplattan och gå djupare.

**Terminalanestesi** = ytanestesi (bedövningssalva), anestesi av ytliga terminala nervgrenar. Exempelvis Xylocain salva. Salva kan alltid användas i fronten, men undvik salva när du ska lägga långt bak i gommen (blockad i foramen palatinus major), eftersom salvan är kladdig och kan rinna bak i svalget på pat. och orsaka rethosta.

**Effektivitetsparametrar**

**Tillslagsfrekvens** =antalet fall i procent där anestesi inträder i avsedd tand

**Duration** =anestesins varaktighet, hur länge bedövningen sitter i (varierar mellan preparat)

**Latens** = tillslagstid, tiden från injektion till dess att anestesi inträder

**3. INDIKATIONER**

Premedicineringen är oftast paracetamol (Alvedon) + NSAID. Morfin ger man istället efteråt om inte smärtlindringen hjälper.

**Kombinationsbehandling**

Anestetika + analgetika

* • För optimal smärtfrihet under och efter behandling
* • Premedicinering (analgetikum)
	+ o Paracetamol 1 timme preoperativt
	+ o NSAID 1 timme preoperativt

**4. FYSIOLOGI**

**Lokalanestesi**

Verkar genom att blockera spänningskänsliga natriumkanaler i nerverna à hindrar uppkomsten av aktionspotentialer (som förmedlar nervimpulser).

Nervimpulser kan vara:

1. *1.* *Efferenta* - utåtgående, motoriska, parasympatiska/sekretoriska
2. *2.* *Afferenta* - inåtgående, sensoriska. Vi fokuserar på dessa.

Lokalanestesika är svaga baser, men pH och toxicitet varierar mellan olika typer av lokalanestetika:

B + H+ à BH+.

De tar sig in som oladdad form (B) i cellen och blockerar sedan de spänningskänsliga kanalerna i sin laddade form (BH+) från cellens insida.

Eftersom det är en svag bas = pH-beroende. Vid inflammation blir vävnaden sur (surt pH, högre koncentration H+) à större andel av lokalanestetika kommer finnas i sin laddade form BH+ extracellulärt och kan inte ta sig in i cellen. Krävs därför högre doser lokalanestetika för en effekt i inflammerad vävnad.

**Nerver**

A-fibrer: alfa, beta och delta. Framförallt C-fibrer förmedlar smärta och temperatur.

Sensoriska nerver är olika känsliga för lokalanestetika. Tunna omyeliniserade nervfibrer är känsligare än tjocka myeliniserade nervfibrer:

* • Smärta/temperatur (C-fibrer omyeliniserade) – känsliga. Främst dessa man vill slå ut.
* • Smärta/temperatur (A-delta myeliniserade) – känsliga
* • Beröring / tryck (A-alfa & beta) - minst känsliga

Det är detta som gör att man fortfarande känner beröring (A-alfa och beta) när man lägger lokalanestesi, eftersom den typen av nerver är mindre känsliga för lokalanestetika än smärtfibrer (A-delta och C-fibrer).

***Hur ser en nerv ut?***

Små *axon* med *myelin* runt sig. Varje myelin har ett *endoneurium* runt sig. Flera stycken axon omges av ett *perineurium* och bildar en nerv. Flera av dessa nerver bildar en *huvudstam*. Huvudstammarna har alltid en *artär och ven* – nerver behöver vara väl syresatta för att funka. En huvudstam kan ha *både sensoriska och motoriska delar* som är isolerade från varandra (genom perineurium), exempelvis mandibulardelen i N. trigeminus.

**Vasokonstriktorer**

* • **Reducerar blodflödet** **(tillsatser som kontrollerar blodflödet)** – adrenalin gör att lokalanestesin kan hålla sig kvar i området och inte spolas bort av blodcirkulationen.
	+ o **Snabbare tillslagstid (latens)** – eftersom blodcirkulationen minskar verkar lokalanestesi fortare
	+ o **Förlänger durationen**
	+ o **Förlänger kroppens absorption av lokalanestetika** – eftersom lokalanestesin inte spolas bort av blodet
	+ o **Minskar toxiciteten (genom att förlänga absorptionstiden)** – alla läkemedel och lokalanestetika är i viss mån toxiska. Kan ligga kvar som en depå och gå ut i kroppen lite grann hela tiden à levern kan lättare bryta ner lokalanestetikan à minskad toxicitet.

Lokalanestesi **med** vasokonstriktor - används i princip alltid i dentala sammanhang

Lokalanestesi **utan** vasokonstriktor – finger, öra, näsa, tå, penis. Bedöva utan vasokonstriktor, annars ischemi i vävnaden och nekros.

**Adrenalin (epinefrin) - Xylocain Adrenalin**

* • Stimulerar *alfa 1* receptorerna *lokalt i blodkärlen* och orsakar *sammandragning* av blodkärlen lokalt (ischemi)
* • Stim. *beta 1* receptorerna i *hjärtat* och ger *ökad hjärtfrekvens* – vasovagal reaktion = pat svimmar.
* • Stim. *beta 2* receptorerna i *kroppen* och ger *vasodilatering* av blodkärlen i *perifera muskler*
* • Adrenalin inte farligt. Kan däremot vara obehagligt.
* • Vidgning av bronker – pat med astma.
* • Ökning av hjärtats frekvens och minutvolym – pat i chocktillstånd.
* • Kärlkontraktion perifert i hud och viscera
* • Kärldilatation i hjärta och skelettmuskulatur
* • Mobilisering av glykogendepåer
* • Inaktiveras genom upptag sympatiska nerver – troligen inga risker att ge adrenalin till pat med tricykliska antidepressiva (hämmar upptag av adrenalin i sympatiska nerver).

**Octapressin (felypressin) - Citanest Octapressin**

* • Stor molekyl à långsam diffusion från injektionsstället
* • Begränsad vasokonstriktion – lite mildare alltså. Inte snällare!
* • Bra hos pat som får ovanstående biverkningar av adrenalin.
* • Fungerar som depåbildare för anestesimedlet

**5. BEREDNINGAR**

**6. PREPARAT/INNEHÅLL**

Vi ska kunna doseringarna! Xylocain Adrenaln är golden standard enligt Fredrik. Viktigt att veta hur mycket adrenalin man gett så man kan tolka ex kurvor för hjärta och blodtryck.

Finns *Carbocain dental* för barn – inte lika lång duration (går ut på kanske 30 minuter istället för 3 timmar). Barn tycker oftast att själva durationen är jobbigast, dvs hur länge bedövningen sitter i.

*Lodikain* och *Prilokain* – vanligaste.

*Ropivakain* – om man gjort en stor operation lägger man Ropivakain när man är klar och sytt igen så pat är riktigt bra bedövad när den vaknar upp och är smärtfri.

**7. KOMPLIKATIONER**

**Kontraindikationer – generellt sjuka patienter**

* • *Allergi* (diagnosticerad) – mot konserveringsmedel i Xylocain Adrenalin. Ovanligt.
* • *Blödarsjuka* – särskilt hos grava fall, för att undvika stora hematom (infektionsrisk) vid injektionen.
* • *Tyreotoxikos* (obehandlad giftstruma) - Graves disease.

**Försiktighet**

* • Höga koncentrationer i blodet kan orsaka centralnervösa och toxiska vaskulära effekter (överdosering alla lokalanestetika) – därför har man aspiration (ser att blod kommer in i ampullen) för att veta att man inte lägger bedövningen mot något kärl. Djupa blockader i mandiblen.
* • Hjärtfel (AV-block 2 eller 3) eftersom lokalanestetika kan sänka myokardiets överledningsförmåga (alla lokalanestetika)– kanske inte lägga lika många ampuller
* • Risk för *methemoglobin* hos patienter med svår anemi eller hjärtsvikt (prilocain/citanest) – därför är inte citanest snällare!
	+ o *Methemoglobin*: Oxidation av järnet i hemoglobin. Saknar syretransporterande förmåga. 1 % av hela hemoglobinet i frisk individ.
	+ o Nyfödda och spädbarn har ökad risk för methemoglobin. Undvik till barn under 6 månader (prilocain/citanest). Använd Xylocain Adrenalin istället.
	+ • Svårt sjuka patienter, äldre med nedsatt allmäntillstånd, allvarlig leversjukdom, kraftigt sänkt njurfunktion.
	+ • Porfyri (alla lokalanestetika)

**Viss försiktighet**

* • *Trombocytaggregationshämmare (mandibularblockad)* – Varför står pat på denna medicin? När sattes den in? Akut - hjärtinfarkt för en månad sen à behöver inte behandla pat idag.
* • *Waran behandling och höga INR-värden (mandibularblockad)*– titta på ”Waran-listan” vid opex och INR-värdet à om INR-värdet är större än 3 kan man skjuta upp behandlingen.

**Troligen inga risker**

* • *Tricykliska antidepressiva* (Xyl.adr 2% pga. adrenalin). Tricykliska läkemedel hämmar upptag av adrenalin i sympatiska nerver – oklart om kliniskt relevant!

**Lokal försiktighet**

* • *Strålbehandlat område (kräver kompetens)* – käkkirurg
* • *Infekterade områden dvs. större abscesser (kräver erfarenhet)* – behöver lägga blockad pga att vävnaden är så sur men den stora abscessen hindrar en från att lägga blockaden

**Komplikationer**

**1. Allergisk reaktion (mkt ovanliga) – ring 112**

* • Reaktion mot bärartillsatser – konserveringsmedel.
* • Remiss till käkkirurg/allergolog
* • Sövning/provokation (narkosläkare)
* • Klinik: svårt att andas, ont i magen, nässelutslag
* • *Behandlas*: akut – adrenalin – betapred – infart iv.
* • Använd CAVE med försiktighet – ska veta att det är allergi. Skriv annars ”överkänslighetsreaktion”.

**2. Toxisk reaktion (ovanliga) – ring 112**

* • Sällsynt inom tandvården
* • Relaterad till djupa blockader inom sjukvården (höga doser)
* • Dramatisk påverkan på allmäntillstånd – tappar kontakten med pat, den blir disig.
* • Kan vara livshotande

**3. Vasovagal- eller psykogen reaktion – vanlig!**

* • Biverkan av adrenalin eller stress/nervositet
* • Puls- och blodtrycksfall
* • Vanligt vid smärtsamma injektioner
* • Svimning
* • ”Psykogen reaktion”
* • *Behandlas*: benen i högläge (fäll ner pat och upp med ben), syrgas om tillgängligt, lugnande närvaro

**4. Läkemedelsinteraktion**

**Sena lokala komplikationer**

* • *Bitsår* – info. Ffa hos barn.
* • *Afte* – immunologisk reaktion.
* • *Trismus* – injektion i muskel (m. pterygoideus medialis). Viktigt att man inte lägger i muskeln.
* • *Periostskada* – postoperativ smärta. Man ska inte hacka med sprutan i periostet.

**8. HANDHAVANDE**

Tryck till lite lätt på sprutan när du fört in den. Om det kommer blod --> backa och byt riktning.