TP3MO1 Klinisk anatomi 1, föreläsningsanteckningar

## Klinisk Anatomi

En hel del av det som ingår i föreläsningarna är sådant som vi redan har gått igenom inom, se anteckningar från tidigare terminer/kurser. Till exempel spottkörtlar, anatomi och kranialnerver under termin 1 och senast i fysiologikursen och internmedicin termin 3. Det finns också länkat till en hel del av detta i dokumentet.

Till exempel detta:
Kranialnerver - dessa (alla) ska vi kunna till tentan, både namn och funktion. I alla fall enligt inspelning som Christian lagt ut på GUL.
Benen

Under föreläsningen visades några filmsnuttar med undersökning av mun och näsa. Undersökningsmetoderna finns beskriva i PDF:en som heter just undersökningsmetoder i GUL (undersökn.tekn\_skärm.pdf)

**Termer:**
**Differentialdiagnos**: särskiljande av sjukdomar med likartade symtom
**Neurokranium:** (nylatin neurocraʹnium), hjärnskål, den del av skallen som skålformigt omger och skyddar hjärnan. De ben i skallen som har kontakt med CNS.

ÖNH och odontologi är tätt förknippade. Det kan hända att pat. som hör till ÖNH söker sig till tandläkare och tvärtom. En pat. kan tro att det är problem med en tand när det egentligen är något som ÖNH tar hand om. I stora delar av världen har käkkirurger (KK) större arbetsområde. I Sverige är det oftast så att ÖNH är huvudansvarig. I underkäke är det oftast KK som har ansvaret med för det mesta när det gäller ÖK så är det ÖNH och/eller plastik som har ansvar (gomspalt till exempel). För att kunna kommunicera och förstå varandra är det viktigt att ÖNH och tandläkare har kunskap om varandras områden. Det är också därför som det är viktigt att vi har kunskap om detta.

Spottkörtelsbehandling sker i Göteborg ibland av KK och ibland av ÖNH.

Gränsen mellan ÖNH och odontologi är inte helt skarp. Ett exempel är hur nära käkleden ligger till örat. Knakljud från käken hörs ofta tydligt eftersom det ligger så nära örat. Trauma som drabbar området kan ge små blödningar som påverkar öronområdet och/eller käkleden. Det gör också att det är ett komplicerat område att operera.

# **Områden**

* Skallens och ansiktets ben
* Blodkärl
* Muskler
* Nerver
* Spottkörtlar
* Munhåla
* Svalg
* Struphuvud
* Matstrupe
* Näsa, bihålor
* Nässvalg
* Sköldkörtel
* Sinnesorganen

## **Neurocranium**

De ben i skallen som har kontakt med CNS

**Os frontale**
Pannbenet. Oparigt ben anterior på skallen. Gränsar anterior emot os nasale, maxilla, os sphenoidale, os lacrimale, os ethmoidale (de sista tre gränsar i orbita/ögonhålan). Gränsar lateralt emot os zygomaticum och gränsar posteriort emot os parietale.

**Os parietale**
Hjässben. Gränsar anteriort emot os frontale, anterolateralt emot os sphenoidale, lateralt emot os temporale och posteriort emot os occipitale.

**Os occipitale**
Nackbenet. Gränsar på sin inferiora sida emot os sphenoidale, på sin laterala sida emot os temporale och rostralt emot os parietale.

**Os temporale**
Tinningben. Parigt ben som gränsar till os sphenoidale (via ala majores), os zygomaticum (via arcus zygomatiucm), os parietale och os occipitale.
Processus styloideus, ett ligament till tungbenet. Detta ligament kan hårdan och bli benliknande. Det kan påverka kärl och nerver i området. Det kan vara svårt att dra gränser mellan vems vårdområde det är.

**Os sphenoidale**
Kilbenet. Gränsar emot os frontale, os occipitale och os temporale.

**Os ethmoidale**
Silbenet. Oparigt ben som utgör en del utav näshålas laterala väggar och en stor del utav näsans skiljevägg.

**Fossa cranii anterior, media et posterior**
Främre-, mellersta- och bakre skallgropen. De håligheter som hjärnan förvaras i.

## Viscerocranium

”Resterande delar utav skallens skelett”. Ansiktsskelettet.

**Maxilla**
Överkäksbenet.

**Os nasale**
Näsbenet. Sitter ovanför den anteriora ingången till näshålan, emellan delar av maxilla och under os frontale.

**Os lacrimale**
Tårbenet. Lateralt om os nasale och maxillas ”näsdel”. Utgör del utav den mediala sidan utav orbita.

**Os zygomaticum**
Okbenet. Infogat emellan os temporale, os frontale och maxilla (gränsar till os sphenoidale i orbita) Utgör den laterala sidan utav orbita. Bildar okbågen (arcus zygomaticum) tillsammans med en del utav os temporale. Detta ben (bågen) formar till stor del hur vårt ansikte ser ut. Det är också ofta detta ben som skadas vid trauma mot ansiktet. Det uppstår ofta en fraktur som drabbar okbågen och en benbit hamnar bakåt, inåt och uppåt. Detta kan naturligtvis drabba ocklusion och interkuspidation.

**Enligt vårdguiden 1177:**
Efter en skada på okbenet är det vanligt att man får nedsatt känsel på och under kinden. En känselnedsättning brukar man vänja sig vid och efter ett tag tänker man inte längre på den. Ibland kan kinden även få ett lite annorlunda utseende och om ögat har skadats kan man få nedsatt syn och även dubbelseende. Man kan också få svårt att gapa stort och att bita ihop.

# Symtom

Om man har skadat okbenet är det vanligt att

* det gör ont i kinden
* man får en svullnad och ett blåmärke över kinden och under ögat
* kinden ser annorlunda ut, till exempel kan kindknotan se ut att sticka ut eller vara ojämn i konturen
* det är svårt att gapa
* man har domningar över kinden ner mot tänderna.

# Behandling

Om det enbart är en mindre spricka i okbenet brukar inte operation behövas. Men man brukar få rådet att äta lättuggad mat tills sprickan är läkt, eftersom tuggrörelserna kan göra att det läker sämre. Om benet inte ligger på plats brukar man bli sövd. Läkaren skär en liten öppning vid till exempel tinningen eller under överläppen och flyttar bitarna till rätt plats. Om det är flera sprickor brukar läkaren göra ett större snitt och laga benet med en eller flera plattor av metall eller annat material.

http:**www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Skador-pa-okbenet/**

Man behöver inte bara sätta tillbaka pat. ben, men bett och ocklusion har ÖNH inte någon koll på. De kan operera benet men korrigerar inte bettet. . Innanför okbågen går en hel del muskelfästen och om muskeln inte får plats att röra sig så kan det leda till problem med att tugga eller ens gapa. Det är alltså KK, specialisttandläkare och tandläkare som behövs. Det räcker inte med att ansiktet ser någorlunda symmetriskt ut. Vi kan till exempel behöva göra en bettslipning.

**Os palatinum**
Gombenet. Har en horisontell del (utgör bakre delen av hårda gomen, palatum durum) och en vertikal del som utgör en liten, posterior del utav näsans skiljevägg samt den bakre delen utav näshålans laterala väggar.

**Concha nasalis inferior**
Nedre näsmusslan på näshålans laterala sidor. Eget ben.

**Vomer**
Plogbenet. Oparigt ben som utgör bakre, nedre delen utav näsans skiljevägg.

**Palatum durum**
Den hårda gomen. Utgörs utav maxilla och den horisontella delen utav os palatinum.

**Mandibula**
Underkäksbenet.

**Os hyoideum**
Tungbenet. Hjälper till vid tung- och svälgrörelser genom att skapa en hävarm för de involverade musklerna. Hålls på plats utav muskler och senor.

**Arcus zygomaticum**
Okbågen. Består utav både os zygomaticum och os temporale.

**Processus zygomaticus ossis temporalis**
Den bakre delen utav arcus zygomaticum som tillhör os temporale.

**Processus temporalis ossis zygomaticus**
Den främre delen utav arcus zygomaticum som tillhör os zygomaticum.

Det finns ett ligament som heter ligamentum stylohyoideus och som går från proc. styloideus till os hyoideum. Det kan mineraliseras och blir då stelt och kan störa omkringliggande strukturer, speciellt då man rör huvudet.

# Blodkärl huvud & hals

Arteria carotis
A. carotis interna
A. carotis externa
A. facialis
A. temporalis
Vener med samma namn

Blödningar från ansiktsområdet är sällan särskilt allvarliga. Vid borttagning av visdomständer kan det exempelvis vara lätt att komma åt buccalisvenen och orsaka en blödning. Den kan visserligen blöda en del, men det är ingen fara. Undantaget är plexuset som är beläget i området under os zygomaticus anteriort om maxillaris. De kärlen är avstickare från A. carotis externa. Det är svårt att komma åt och stoppa en blödning där. Det är ben i vägen och det går inte att sätta en klämma. Då man gör en operation och positionerar om maxilla så kan de vassa benkanterna på proc. pterygoideus punktera kärlet. En sådan blödning kan vara fatal. I övrigt går det inte att ställa till med så mycket i ansiktsregionen vad det gäller blödningsrisk.

Viss mimiskt muskulatur är ringformad, vilket är lite speciellt. Om en skada inte sutureras ordentligt kan orbicularismusklerna läka på ett sådant sätt att muskelfästerna dras in och det blir en grop.
Vad det gäller trauma för ansiktets muskler så gäller inte 6 timmar regeln. Det kan ha gått upp till 15 timmar och det går bra att suturera. Det behöver inte bara sekundärläka. I munhålan gäller upp till 24 timmar. Det bästa om man (eller ens barn) slagit sig och exempelvis bitit igenom läppen är att få det behandlat av KK än av någon annan specialist. Föreläsaren anser att limning inte bör ske i ansiktet. Suturer ska göras tunna, använd 5-0 eller 6-0, och de ska tas bort efter 5-6 dagar. Utvändigt använder man sig inte av resorberbart materialt, insidan går det bra dock. Det blir mycket bättre resultat med suturer än med lim och steristrips. Om muskler drabbats så ska de sutureras först och sedan de övre lagren. (http:**www.vardhandboken.se/texter/suturer-och-suturtagning/suturtekniker-material-och-omlaggning/)**

## Kranialnerver

Vi har 12 s och de styr mycket av huvudets och halsens funktioner

* Känsel
* Muskelrörlighet
* Sinnesorganen

Vid **sinusit** så påverkar '***n. infraorbitalis'*** som går genom sinus maxillaris (i taket) och den blir irriterad vid inflammation.
'***N. lingualis'*** kan påverkas vid borttagning av visdomständer. Det kan också ske att en tandläkare lägger anestesi så att '***n. lingualis'*** drabbas, vilket då kommer att påverka motoriken.

Parotisgången kommer ut vid sexorna i överkäken, gången är rak och går genom m. buccinator. Lätt att hitta, men ligger också så att den lätt kan bli skadad. Vid en extraktion av tänder i överkäken så kan muskeln bli irriterad och svullna och det kan räcka för att orsaka ett salivstopp. Submandibularis och sublingualis, den senare har flera utförsgångar och den första har en lång utförsgång och körteln ligger under munbottenmuskulaturen. Det gör att det blir en knick i utförsgången och där kan en sten fastna.

De små salivkörtlarna ligger i gomtaket och på insodan av läpparna. De kan kännas som små vindruvsliknande strukturer,

Tungan är gärna i vägen vid undersökningar. Det är en mycket stor muskel. Det är väldigt olika hur mycket bekymmer man får om man behöver ta bort en bit av tunga. Vissa får problem redan efter provtagning på någon centimeter och andra får inte så stora problem trots att de fått en stor del av tungan bortopererad vid cancer. Tal och salivproduktion blir påverkad, men vissa får stor påverkan och andra inte så mycket. Efter trålbehandling kan en rad funktioner påverkas, smak och salivflöde och sväljförmåga kan vara påverkade. Att försöka hålla i en tunga är inte så lätt. Att bara hålla den med en kompress kan vara svårt, det behövs oftast en tång. Den kan vara nyfiken och i vägen vid en undersökning. Om den retas för mycket så kan den dra ihop sig och dra ihop sig och svullna och då ta upp mer plats.

Stämbandet styrs av en mängd små muskler och är rikt innerverat. En annan viktig struktur är epiglottis. Det är mycket viktigt att det fungerar ordentligt så att inte mat och dryck hamnar i trachea och lungor. Nervus laryngeus recurrens, är en nerv som styr stämbandet och denna nerv kan bli påverkad under en operation och kan påverka hur rösten låter. Pat. kan få hesare röst efter exempelvis en lymfkörtelutrymning på halsen.
Vi har 12 små muskler på varje sida som styr larynxregionen och 8 av dem har med stämbanden att göra.

I vissa andra länder så tar ÖNH bara hand om området ovanför larynx, men i Sverige har ÖNH hand om områden även längre ner, så som esofagus och nästan ända ner till lungorna. Esofagus ligger platt när det inte används, det har ju inte några broskringar som spänner ut den. Sväljning är viljestyrt i början, men när peristaltiken i esofagus tagit över så så går det inte att stoppa sväljningen längre.

# Anatomi ansikte

Anatomiska områden kan ges olika betäckningar för att orientera sig och specificera var man befinner sig vid en operation, eller var problemet finns vid till exempel remisskrivning.

Trekanter, trianglar som bildas av områden som begränsas av vissa muskler.
Regio temporalis är det område där temporalismuskeln ligger. Det hjälper för diagnostik och beskrivning i en remiss eller anteckning. Vart ligger fyndet? Var ska opereras?

Angående läppar. Läppen delas in i läppröd ovh läppvit. Vid operation och läkning och ärrbildning så är det viktigt att man är mycket noga när man syr. Suturera med 5-0 eller 6-0 innan lokalanestesi lägges. Du ser du exakt vart du ska sy, vilket blir svårare efter bedövning, då svullnar nämligen läppen. Det räcker med bar 0,5 mm avvikelse i det läppröda mot det läppvita för att det ska synas när det läkt. Det blir asymmetriskt. Det gör lite ont, men nålen är fin och det är värt det. Var mycket mycket noga med rengöringen, det kan finnas mycket skräp, exempelvis och någon cyklat omkull i grus. Det kan också finnas bitar av en tand som gått av om pat. bitit igenom läppen. Det går att konstatera på röntgen. Det kan ta 30 minuter bara att rengöra, men det är det värt. Annars uppstår bara infektion. Titta noga i munnen. Vid olyckor kan hela alveolarbenet vara blottat om man har otur, det är inte säkert att läkaren kollar så noga i munnen. Hen kanske bara syr utsidan på läppen och så dröjer det ett dygn eller mer innan pat. också kommer till tandläkaren som upptäcker skadan. Ha inte för bråttom med att sy. Sy alltid muskellager först och hud sedan. Bedöva först inne i munnen, det tar hakspetsen också och det kan räcka med en bedövning. Det brukar räcka med infiltationsanestesi, det går bra att droppa några droppar i såret och bedöva inifrån också, då slipper man onödiga stick.

**Infiltrationsanestesi:** lokalbedövning där bedövningsmedlet sprutas in i den vävnad som skall bedövas, t.ex. före behandling av mindre sårskador.
Infiltrationsanestesi innebär blockering av superficiella, finare nervgrenar inom ett begränsat område. Anestesimedlet injiceras som en depå lokalt. Anestesi uppnås genom att ämnet infiltreras i vävnaden och når nerven lokalt.

**Ledningsanestesi:** blockering av större nervstam, varvid nervens distala förgreningsområde påverkas. Vid ledningsbedövning injiceras bedövningsmedlet kring en nervstam, varvid smärtkänslan upphävs inom det område som försörjs av nerven.

Assymetri kan också uppstå då en person blivit äldre. Hakan sjunker in lite och ger ett typiskt gammalt utseende. Även då en pat. blivit tandlös så ger det ett tydligt utseende. Det finns inget läppstöd och överläppen blir rynkig och faller in. Det kan många gånger korrigeras med implantat protetik, men inte alltid. Om det inte finns något tandkött så går det inte. Det gäller att inte heller göra för mycket så att läppen buktar ut. Då kan en gammaldags protes behövas. Nasolabiala vecket blir mer tydligt då man åldras. Detta vecka kan också användas för att täcka en skada inne i munnen.

**Lambå:** plastikkirurgiskt ingrepp som innebär att man tar hudvävnad från omkringliggande område och viker det över skadad hud för att t.ex. täcka ett sår. Vävnadsflikar av hud eller underhud (ibland med muskelvävnad som lossas från underliggande vävnad, men får sitta fast i en ände. De bibehåller sin blodförsörjning under överföringen till sin nya plats.

Man tar av vecket och tunnelerar den inåt och kan använda den till att täcka en mjukdelsskada i munnen. Det nasolabiala vecket blir mer slätt, men man har vunnit en lambå.

# Anamnes

Anamneʹs (nylatin anamneʹsis, grekiska anaʹmnēsis ’erinring’, ’hågkomst’), sjukdomshistoria, en patients egen beskrivning av hur sjukdomen uppstod, hur den ter sig och vilka symtom den ger/har givit. Kontakten mellan läkare och patient brukar ofta börja med att läkaren tar upp anamnesen, dvs. att patienten får berätta om sin sjukdom. Förutom att ge specifik information som grund för en diagnos spelar denna dialog stor roll för att skapa kontakt och ge en bild av patientens orientering, förståelse, uttrycksförmåga etc. Anamnesen skrivs sedan ut tillsammans med resultaten av undersökningsfynden m.m. (status) i patientens patientjournal

Vissa pat. berättar hela sitt liv och andra är det svårt att få någon information om alls. Redan då man hämtar pat. i väntrummet kan man få en del information. Ser hen kry ut? Eller är pat. stel och har svårt att resa sig, kanske har de med sig en syrgastub. Det påverkar hur det kommer att gå att behandla pat. exempelvis hur länge de orkar ligga i stolen. Hos en överviktig pat. är det till exempel inte ovanligt med sömnapné.

**Palpation** (latin palpaʹtio, av paʹlpo ’klappa’, ’känna sig för’, ’smeka’), medicinsk undersökningsmetod då man med fingrar och händer känner genom patientens kroppsyta, palperar, t.ex. levern och mjälten under höger respektive vänster revbensbåge eller letar efter lymfkörtlar i armhålor och ljumskar.Palpation är viktig för att avgöra förändringar i organens storlek och konsistens. Ibland mäts blodtrycket via palpation, palpatoriskt, dvs. man försöker känna när pulsationerna i en artär återkommer när man minskar trycket i blodtrycksmanschetten.

Om det är ömt då man palperar (palp. öm) de punkter där nerverna kommer ut så kan det vara en indikation på inflammation i sinus frontalis eller sinus maxiallris. Där foramen mentale ligger är det inte så ofta problem. Men det kan uppstå känselbortfall om till exempel en cysta ligger och trycker på nerven. Foramen mentale är längre ner än man tror på en ung pat. och högre upp än man tror på en äldre pat. Alveolarbenet kan med åren atrofiera och då sker det uppifrån och ner. Det innebär att foramen mentale kommer längre och längre upp (från början 2 cm från mandibelbasen) och kan till slut bli påverkad. Till exempel så kan en pat. med protes börja få problem när de tuggar. En röntgen kan visa att foramen mentale inte längre är synlig i benet. Då kan man misstänka att den sitter högre upp. Det att inte bara sätta kniven i kristatoppen för att se hur det ser ut eftersom man då kan råka skära i själva nerven när man öppnar tandköttet.

Palpation av temporalis ursprung och fäste.

**Mastoidit** (nylat. mastoidiʹtis, av mastoideus), inflammation i hålrumssystemet (cellsystemet) i tinningbenets vårtutskott (processus mastoideus), en komplikation till mellanöreinflammation (otitis media) . Inflammation i hålrummens slemhinna kan spridas till cellsystemets benväggar, påverka angränsande strukturer och orsaka hjärnhinneinflammation, inflammation i labyrinten (labyrintit), påverka ansiktsnerven (nervus facialis) och orsaka blodproppsbildning i en av de stora blodlederna i huvudets inre (sinustrombos). Mastoidit behandlas vanligen med antibiotika, vilket har medfört att spridning av inflammationen numera är sällsynt. Om spridning ändå skulle inträffa erfordras ev. operation, mastoidektomi, uppmejsling av vårtutskottet.

Vid mastoidit kan palperingen vara en del av att diagnostisera problemet.

* Palpation av muskelfästen kring tuggmuskler.
* Palpation av käkled, zygoma bågen
* Kanterna kring orbita
* Symmetrin, till exempel vid trauma. Inåt vid benskada, eller utåt för att det är så svullet. Orbitakanten kan vara svår att känna. Men palpering är mycket viktig. Palpera innan röntgen. Det kan annars hända att man missar något. Exempelvis så kan kollegor bara ha begärt en datortomografi röntgen av mellanansiktet. När pat. sedan har besvär med att tugga och tandläkaren palperar kan de känna att något inte sitter fast och det kan vara en kollumfraktur som inte syntes på röntgen och pat. blir skickad på en ny röntgen.
* Vid trauma som drabbat maxilla så kan den vara rejält lös. Det går att känna genom att rucka försiktigt och hålla i området kring framtänderna.

Klassiska tecken på fraktur

1. Abnormt läge - klassisk då man brutit ett ben och det går i fel läge.
2. Rörlighet där benet inte ska kunna röra sig.
3. Krepitation, ljudet när benytor rör sig mot varandra.
4. Funktionsstörning

Det är inte alltid som detta är så tydligt vid frakturer som rör käkarna. Exempelvis så sitter underkäken ofta så stabilt fast av muskler och vävnad att läget kanske inte är rubbat, även om det finns en fraktur. Det får bekräftas med röntgen.

Palpera försiktigt vid misstänkt skada som exempelvis ett brott. Därför är det också viktigt med anamnes. Hur känns det när du biter ihop? När man tittar i spegel i munnen och ber pat. bita ihop osv. Man kastar sig inte över och palperar och ruckar så att det gör ont (i onödan) på pat.

**Palpation av käkled**

Undersökning av barn som hoppat studsmatta och slagit i hakan är inte ovanligt. De kan ha problem med ocklusion och man kan misstänka en fraktur. Men det kan också bara vara svullnad av tmj som orsakar ett tillfälligt problem. En röntgen kan tas, men ibland räcker det med bara palpation och efter en vecka med mjuk mat så har problemen minskat eller försvunnit helt. Reumatiska besvär eller överanvänding av musklerna vid bruxism kan påverka och ha skadlig inverkan på tmj.

Enligt internetmedicin så är tecknen på en fraktur i käken som följer:

# KLINISKA FYND

* Assymetri i underkäken
* Svullnad, hematom, hudskada
* Tom ledfossa indikerar käkledsfraktur. Undersöks med Palpation av käkled posteriort med finger i yttre Hörselgången och lateralt genom kinden
* Haka, onormal mobilitet och smärta vid provokation
* Nedsatt sensibilitet regio n. mentalis
* Trismus
* Deviation vid gapning
* Tandskada
* Rift i den fasta gingivan
* Intraorala haematom
* Bettavvikelser
* Ett dovt och stumt ljud vid perkussion indikerar Frakturerade tänder
* Hematom bakom mastoid (Battle's sign)
* Öron: rift i hörselgång, blödning

Om det då inte förekommer någon smärta vid provokation av hakan är det inte troligt att det föreligger något fraktur och det är inte alltid nödvändigt med en röntgen.

Att mäta gapförmåga är också ett sätt att kolla hur det är med funktion i käkmuskulatur, ben och leder i käken. Från incisalkant till incisalkant Om det bara går att gapa 23 mm så är det egentligen för lite och 30-40 räknas som normalt och över 60 är för mycket. Men det finns också individuella avvikelser, vissa är hypermobila. De kan ofta böja sina fingrar extremt mycket bakåt och har då en mycket rörlig bandapparat som också påverkar gapförmågan och de kan gapa kring 65 mm.

Musklemassan kan variera från sida till sida. Kontroll av funktion av buccinator och orbicularis oris kan ske genom att pat. blåser upp kinderna, suger in dem och formar munnen som om de skulle pussas. Funktion eller brist på funktion kan och indikera att något kan vara fel med nerverna. Masseter kan var förstorad på ena sidan på grund av ensidig belastning och det kallas masseter hypertrofi.

Ptergoideamusklerna kan kännas på insidan av munnen. Spänningar i muskulatur och även i nacken är något som remitteras till bettfysiologer.