Casus 59

**Casus 59**

*Je bent huisarts en je wordt geconsulteerd door een 65-jarige man met klachten van ongewild urineverlies in aansluiting op de mictie. Het verlies wordt beschreven als nadruppelen.*

Meneer heeft last van aspecifieke mictieklachten, namelijk nadruppelen. Andere aspecifieke mictieklachten zijn het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen plasdrang, minder goed uitplassen en een toegenomen mictiefrequentie, niet te verklaren door een specifieke aandoening. Relevante comorbiditeit zijn diabetes mellites, neurologische aandoeningen en een doorgemaakte soa (niet erg waarschijnlijk gezien de leeftijd). Medicatie die invloed heeft op de mictie zijn antipsychotica, antidepressiva, lithium, anti-parkinsonmiddelen, antihistaminica, lisdiuretica, opiaten en calciumantagonisten. Aspecifieke
mictieklachten komen veel voor, vaak is de oorzaak onbekend en het is meestal
onschuldig. Prostaatvergroting en prostaatkanker zijn zelden de oorzaak van
mictieklachten. Ongeveer
eenderde van de mannen ervaart spontane verbetering, eenderde ondervindt geen
verandering en eenderde ervaart klachtentoename.

Niet-medicamenteuze behandeling is
lichaamsbeweging, beperken vochtinname bij frequente mictie en
bekkenbodemfysiotherapie. Bij nadruppelen kan het helpen de plasbuis leeg te
strijken en wordt bekkenbodemfysiotherapie aanbevolen. Medicamenteuze
behandeling (beperkt effect) voor hinderlijke aspecifieke mictieklachten zijn
alfablokkers: alfuzosine 10 mg 1 maal daags ‘s avonds of tamsuline 0,4 mg 1
maal daags ’s ochtends. Overweeg een anticholinergicum zoals tolterodine 4 mg 1
maal daags of oxybutinepleisters, een per 3 tot 4 dagen. Liever geen
anticholinergicum voor mannen ouder dan 65 jaar, dus in dit geval, aangezien
verwardheid een bijwerking is van een anticholinergicum.  De medicatie moet na 4 tot 6 weken effect
hebben. Indien na 6 weken geen verbetering is opgetreden is dat een reden voor
verwijzing naar de uroloog. Er kan dan een transurethrale resectie van de
prostaat (TURP) worden uitgevoerd.

Een urethrastrictuur
(plasbuisvernauwing) geeft specifiek nadruppelen. Bij een urethrastrictuur is
er verder sprake van progressieve klachten van pijnlijke en langzame mictie,
slappe straal en het gevoel niet goed uit te kunnen plassen. Bij oudere mannen staan iatrogene oorzaken op de voorgrond. Iatrogene oorzaken zijn een TURP en
prostatectomie. Andere oorzaken zijn een doorgemaakte urethritis en lichen
sclerosus (een chronische inflammatoire,
niet-infectieuze huidaandoening in het
anogenitale gebied).

Daarnaast kan er ook gedacht worden
aan neurologische aandoeningen zoals CVA, de ziekte van Parkinson en MS, die
invloed hebben op de neurogene regulatie van de mictie. Neurologische
stoornissen kunnen oorzaak zijn van incontinentie. Er zijn drie soorten
incontinentie: urge-incontinentie, stressincontinentie en gemengde
incontinentie waarbij urge-incontinentie (de aandrang om te plassen komt
plotseling op en is niet te onderdrukken) de
meest voorkomende vorm is van incontinentie bij mannen. Nadruppelen is
niet goed in te delen in een van deze groepen en wordt als afzonderlijk
probleem beschouwd.

Ook al is een prostaatcarcinoom zelden de oorzaak van de mictieklachten wordt
er toch even bij stilgestaan. Een prostaatcarcinoom is vrijwel altijd een
adenocarcinoom. Differentiatie vindt plaats aan de hand van de Gleasonscore.
Dit is de optelsom van de histopathologische differentiatiegraad, variërend van
1 tot 5, van de 2 meest dominant aanwezige tumorbeelden. De Gleasonscore kan
variëren van 2 tot 10, waarbij een score tot 6 prognostisch gunstig is, 7 wijst op een matige prognose en 8 tot en met 10 is prognostisch ongunstig (slecht
gedifferentieerde tumor).
De incidentie en prevalentie van prostaatcarcinoom
nemen toe met de leeftijd. De incidentie bedraagt op de leeftijd van 50 tot 55
jaar 0,5 en op de leeftijd van 75 tot 80 jaar 7,5 per 1000 mannen per jaar. Een prostaatcarcinoom groeit meestal langzaam en ontstaat gewoonlijk in de periferie van de prostaat op enige afstand van de urethra. Het openbaart zich
doorgaans niet of pas in een laat stadium door gevolgen van botmetastasen of urethraobstructie. Mictieklachten zijn zelden een uiting van een
prostaatcarcinoom. Afhankelijk van tumorstadium en -gradering en comorbiditeit
worden mannen met prostaatcarcinoom actief vervolgd *(active surveillance)* of behandeld. Curatieve behandeling
omvat chirurgie, inwendige (brachytherapie) of uitwendige bestraling. Bij een
gemetastaseerd prostaatcarcinoom kan palliatieve hormonale behandeling en bij
progressie chemotherapie worden toegepast. De prognose van een
prostaatcarcinoom hangt af van differentiatie, grootte en uitbreiding van de
tumor. De PSA (prostaatspecifiek antigeen)-waarde in het bloed is verhoogt toe
indien er sprake is van een prostaatcarcinoom (≥
3,0 ng/ml). Deze waarde kan echter ook verhoogt zijn door een prostatitis,blaasontsteking of goedaardige prostaatvergroting. De PSA-waarde in het bloed neemt toe met de leeftijd bij mannen.