CAPITULO 5. INTOXICACION POR TAMARÓN.

, sin antecedentes de patología, quien, 40 minutos antes de ser admitido en el servicio, consumió aproximadamente 50 ml de Tamarón (formulación al 25%). Al ingreso al servicio el niño se encuentra irritable, confuso, atáxico, pupilas mióticas, rinorrea, sialorrea, incontinencia de esfínteres, fasciculaciones, parálisis flácida, frecuencia cardíaca 45 por minuto.

* El Tamarón posee como ingrediente activo "metamidophos" el cual pertenece al grupo químico de los organofosforados, cuya acción farmacológica consiste en inhibir enzimas con actividad esterásica, principalmente la acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, lo que genera la acumulación y por lo tanto exceso de acetilcolina, provocando los síntomas anteriormente descritos. En base a esto, el tratamiento debe dirigirse principalmente a disminuír la estimulación de los receptores colinérgicos. Inicialmente se debe enfocar a asegurar la permeabilidad de la vía aérea, aspirando de forma adecuada las secreciones. En el caso de este paciente que la vía de entrada fue a a través de la ingestión, se debe realizar un lavado gástrico. Luego de esto se debe administrar atropina por vía intravenosa, en dosis de 1 a 5 mg, evaluando la respuesta cada cinco a diez minutos, hasta que se observen signos de atropinización como aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de secreciones, midriasis, resequedad de piel y mucosas, teniendo especial cuidado de vigilar la aparición de angina, delirio, alucinaciones y retención urinaria.(5,6)
* **VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS EN LA INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS.**
* Existen diversos factores de riesgo que vuelven a los niños más vulnerables que los adultos a los efectos tóxicos de los plaguicidas. En la infancia temprana si la madre se encuentra cerca de una fuente de exposición la leche materna puede estar contaminada y por ser esta la principal fuente de alimentación del niño este tiene un riesgo de sufrir una intoxicación; también los niños beben más agua y consumen más alimentos por kilo en relación con los adultos, por lo que si el agua o los alimentos contienen residuos de plaguicidas los niños reciben más del doble de la dosis de plaguicidas que un adulto bebiendo la misma agua; Su dieta es menos diversa por lo que consumen una mayor cantidad de ciertos alimentos, por tanto la dieta puede ser una fuente de exposición a plaguicidas importante; Además los niños con frecuencia juegan cerca del suelo donde se encuentran mayores concentraciones de plaguicidas y por su actividad mano-boca son más susceptibles a una intoxicación, principalmente en áreas rurales, hogares y jardines. El metabolismo de los niños es diferente al de los adultos por lo que su capacidad para metabolizar y excretar los plaguicidas es diferente lo que los predispone a sufrir efectos tóxicos más graves con mayor facilidad. En áreas donde la población sufre de pobreza, los niños ayudan en el trabajo familiar donde se aplican plaguicidas, al trabajar trasladando materiales contaminados con plaguicidas la exposición es mayor.(7)
* **ACCIONES DE PREVENCIÓN DE LA INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS EN LOS NIÑOS.**
* Orientar a la madre a evitar la exposición a plaguicidas; evitar que los niños jueguen en el suelo en áreas expuestas a plaguicidas; promover el uso de equipo de protección personal apropiado en los niños que manipulen plaguicidas; almacenar los plaguicidas en un lugar seguro fuera del alcance de los niños; orientar sobre la adecuada y segura disposición de los envases usados y de los cantidades de plaguicidas que no se han usado. (7)

El señor Domingo López, 32 años , es llevado a la emergencia del Hospital Departamental de Chimaltenango, referido por el estudiante del EPS del Puesto de Salud de la aldea Chirijuyú, al cual acudió por presentar debilidad en sus piernas, calambres musculares, dolor punzante y con sensación de quemadura en las pantorrillas.

Don Domingo es casado, alfabeto, agricultor, siembra maíz, frijol y algunas hortalizas. Posee bomba portátil y refiere que, dos semanas atrás, aplicó un fumigante cuyo nombre no recuerda y como siempre, provisto únicamente de su sombrero y botas de hule. Sin embargo, esta vez rápidamente se sintió débil y mareado, con náusea, cefalea y tuvo varios episodios de diarrea. Por recomendación de los vecinos ingirió café amargo con limón, con lo que se sintió mejor y no acudió a consultar al médico. Al examen neurológico, está COTEP, pero se encontró el signo Romberg positivo, con pérdida de reflejos aquilianos y de contractura del tobillo.

Por la sintomatología del paciente, el cuadro podría estar relacionado a una intoxicación por plaguicidas.

Se puede encontrar los plaguicidas que contienen piretroides y piretrinas debido a que su mecanismo de acción es actuando sobre los ganglios basales del sistema nervioso central, por medio de la prolongación de la permeabilidad del sodio durante la fase de recuperación del potencial de acción de las neuronas, lo que produce descargas repetidas.  Algunos de ellos también afectan la permeabilidad de la membrana al cloruro, actuando sobre los receptores tipo A del ácido gama-aminobutírico. (8)

Si bien los organofosforados son los principales plaguicidas que causan intoxicación, también puede deberse a los carbamatos, un grupo químico que corresponde a ésteres derivados de los ácidos N-metil o dimetil carbámico, que comprende más de 25 compuestos que son empleados como insecticidas, fungicidas, herbicidas o nematicidas.

Los carbamatos al igual que los organofosforados ingresan al organismo por la vía cutánea, respiratoria o digestiva, realizando su biotransformación a través de hidrólisis, oxidación y conjugación siendo eliminados principalmente por vía urinaria. El mecanismo de acción que utilizan los carbamatos semeja bastante el de los organofosforados, pues se asocian a la inhibición de la acetilcolinesterasa, alterando de esta forma el funcionamiento normal del impulso nervioso, provocando muchas de las manifestaciones que presenta el paciente. (9)

Debido a la clínica que presenta el paciente y por el tiempo que presenta dicho cuadro el diagnóstico más probable es una neuropatía retardada producida por un plaguicida, la cual puede confirmarse con la esterasa neuropática, que se determina en los linfocitos (9,10)

En cuanto a las medidas terapéuticas, el objetivo principal es revertir los efectos de exceso del sistema colinérgico y esto se logra con antagonistas del sistema parasimpático o anticolinérgicos.

El medicamento de elección para este tipo de intoxicaciones es la Atropina, un antimuscarínico que evita que la acetilcolina logre su efecto en la neurona postsináptica. Se administra vía intravenosa 1 a 5 mg cada 5 a 10 minutos para restablecer las cantidades normales de Ach en el organismo y aliviar los síntomas. También se debe proceder a retirar la ropa del paciente, lavar el pelo y la piel para retirar todo el plaguicida y  evitar una exposición prolongada a los plaguicidas.(11)

Luego de haber superado la crisis de intoxicación, el siguiente paso es estabilizar y mantener al paciente en seguimiento hospitalario para verificar su evolución y evaluar sus niveles de enzimáticos sinápticos y sus niveles de acetilcolina. (12)

**MEDIDAS DE PREVENCIÓN:**

* Suministrar elementos de protección personal como respiradores, guantes y ropa de trabajo adecuada.
* La ropa de trabajo debe ser lavada en el sitio de trabajo y no en vivienda para evitar intoxicaciones en las personas que convivan con ellos.
* Tomar un baño diario al concluir la jornada de trabajo, además de lavarse las manos y la boca antes de consumir alimentos. (10)
* Realizar programas de promoción de salud sobre el uso de equipo de protección e informar a la población sobre los peligros de no utilizarlo.
* Crear un sistema de alarma en los campos agrícolas para una más rápida atención ante una emergencia.
* Brindar orientación a los agricultores para que lean la ficha de seguridad del producto, ya que allí se encuentra la información suministrada por el fabricante del plaguicida, sobre sus cualidades químicas, sus peligros, precauciones y los procedimientos a seguir en caso de derrame. (13)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.    Katzung B, Trevor A. Fármacos activadores de receptores colinérgicos e inhibidores de colinesterasa. Farmacología básica y clínica. McGraw-Hill: México DF. 13 ed. Pp 105-120

2.    Quinto J. Plaguicidas organofosforados (II): toxicodinamia y control biológico. [en línea] 1999 [citado 23 jul 2017]. Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/501a600/ntp\_513.pdf

3.    Bioquimica ambiental. Neurotoxicidad de organofosforados y carbamatos. [en línea]. 2012. [citado el 23 de julio del 2016]. Disponible en: http://www3.uah.es/bioquimica/Tejedor/bioquimica\_ambiental/tema12/tema%2012-clinica.htm

4.    Ferr A. Intoxicacion por plaguicidas. San Juan Bosco Zaragoza. [en línea]. 2009. [citado el 23 de julio del 2017]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci\_arttext&pid=S1137-66272003000200009

5. Fernández D, Mancipe L, Fernández D. Intoxicación por organofosforados. Bogotá. Rev fac med 18: 84-92, 2010. [en linea] Disponible en: http://www.unimilitar.edu.co/documents/63968/75951/Articulo%25208%2520Vol%252018-1.pdf

6. BayerCropScience. Hoja de datos de seguridad: Tamaron 600 SL. Oct 2002. [en linea] Disponible en: http://www.cropscience.bayer.cl/msds/Tamaron%20600%20SL.pdf

7. Programa de Naciones Unidas para el Ambiente. Intoxicación por plaguicidas en niños: Información para la gestión y la acción. Baltimore [en linea] 2004. [citado 17 sep 2017] Disponible en: http://www.unep.org/chemicalsandwaste/sites/unep.org.chemicalsandwaste/files/publications/POPs%20Pesticides\_ChildhoodPestPois\_Sp.pdf

8. Intoxicación aguda por plaguicidas, piretrinas y piretroides [en línea] 2008 [citado 15 sep 2017]. Disponible en:  http://www.bvsde.org.ni/Web\_textos/CIES/Cies0002/capitulo5.pdf

9. Organización Panamericana de la Salud. Curso de Autoinstrucción en diagnóstico, tratamiento y prevención de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas.  Plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos. [en línea] Nicaragua.  2015 [citado 15 Sep 2017] Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/tutorial2/e/unidad2/index.html

10. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones por plaguicidas. [en línea]  Colombia. 2010. [citado 15 Sep 2017] Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Documents/INTOXICACION\_POR\_PLAGUICIDAS.pdf

11. Macelo O. Organofosforados. [en línea]. 2012. [Citado 15 Sep 2017]. Disponible en: https://es.slideshare.net/drmarmolejo318/organofosforados-11992649

12. Barranco F, Blasco J, Merida A, Martin C. Intoxicaciones por organofosforados [en línea]. 2012. [Citado 15 Sep 2017]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1005i.html

13. Fait A, Iversen B, Tiramani M, Visentin S, Maroni M. Prevención de los riesgos para la salud derivados del uso de plaguicidas en la agricultura. [en línea] 2004 [citado 17 sep]. Disponible en: http://www.who.int/occupational\_health/publications/es/pwh1sp.pdf