Struktura a náklady na zdravotní péči v USA

*Systém zdravotní péče v Americe je... komplikovaný.  Lékaři, nemocnice, pojišťovny a farmaceutické společnosti - orientovat se ve všech pohyblivých částech zdravotní péče může být těžké, a ještě těžší je, když se o to snažíte, když jste nemocní.  Teorie a statistiky nám mohou poskytnout širokou představu o sociálních a kulturních silách, které ovlivňují zdraví.  Pro průměrného Američana, který se rozhoduje o zdravotní péči, jsou však nejdůležitější praktické otázky.  Koneckonců, když máte horečku, nejdůležitější otázkou je, kde najdete lékaře, aby vám udělal lépe.  A poté, co horečka opadne a vy dostanete účet, může vaše otázka znít: "Jak to zaplatím?  A proč se podání aspirinu počítá jako samostatná věc, za kterou mi bude účtován poplatek?".  Na tyto otázky je snazší odpovědět, jakmile pochopíte, jak je v USA strukturován a financován systém zdravotní péče.*

Začněme základní strukturou systému zdravotní péče ve Spojených státech.  Zdravotnictví je rozděleno do různých sektorů - soukromého, veřejného a dobrovolného.  Soukromý a veřejný sektor poskytují pojištění a péči většině Američanů.  V soukromém sektoru si 56 % pacientů hradí zdravotní péči z pojištění, které získávají především prostřednictvím svého zaměstnavatele.  Existují také veřejné plány zdravotního pojištění pro zranitelné skupiny - například Medicare, který pokrývá starší Američany, a Medicaid, který pokrývá Američany pod určitou hranicí chudoby.  Vláda také poskytuje zdravotní péči prostřednictvím nemocnic VA a Úřadu pro indiánské záležitosti a má zákonný mandát poskytovat zdravotní péči lidem ve federálních věznicích.  Dobrovolný sektor se však liší v tom, že zahrnuje charitativní organizace, které provádějí zdravotní výzkum a poskytují bezplatné nebo levné zdravotní služby, jako je American Cancer Association nebo March of Dimes.  Co tedy při všech těchto možnostech rozhoduje o tom, jak snadné nebo obtížné může být získat přístup ke zdravotní péči?  V tomto kontextu se přístupem rozumí vstup do systému zdravotní péče nebo jeho využívání.  V roce 1981 přišli dva profesoři veřejného zdravotnictví na Michiganské univerzitě - Roy Penchansky a J. William Thomas - s takzvanými pěti A přístupu ke zdravotní péči: dostupnost, přístupnost, přizpůsobení, přijatelnost a cenová dostupnost.

První "a" se tedy ptá: Žije osoba v místě, kde jsou snadno dostupné zdravotní služby, které potřebuje?  Pokud žijete ve velkém městě, můžete považovat za samozřejmé, že najít lékaře nebo 24hodinovou kliniku v krátkém čase je možné jen vyhledáním na Googlu.  Ve městech je více lékařů, specialistů a nemocnic - to vše znamená, že je k dispozici širší škála služeb.  Naproti tomu ve venkovských oblastech je větší pravděpodobnost, že bude nedostatek zdravotnických pracovníků.  V městských oblastech připadá na jednoho obyvatele dvakrát více lékařů než na venkově!  Venkovské oblasti mají také častěji problémy s druhým "a", dostupností.  Dostupnost se zde týká doslovné schopnosti člověka dostat se do zařízení a dodržovat termíny.  Doprava na schůzky může být na venkově mnohem obtížnější a poskytovatelé bývají vzdálenější.  To je obzvláště obtížné pro osoby s chronickým onemocněním nebo zdravotním postižením, které jim znemožňuje samostatnou jízdu autem.

Limitujícím faktorem může být také čas.  Návštěvy u lékaře se obvykle konají v pracovní době, takže pacienti mohou být nuceni vynechat práci, aby se dostali k potřebné péči.  Pracovníci s nízkými příjmy a dělnické profese mají častěji zaměstnání, která nenabízejí placené volno z důvodu nemoci - a mohou být dokonce propuštěni, pokud zmeškají práci z důvodu nemoci.  Dostupnost mohou ovlivnit také sociokulturní faktory.  Stejně tak i přizpůsobení poskytované zdravotnickými službami.  Přizpůsobení jsou způsoby, jakými jsou služby organizovány, aby mohly přijímat klienty, například otevírací doba nebo způsoby komunikace s pacienty.  Jazykové bariéry mohou v USA činit potíže zejména neanglicky mluvícím pacientům.  Takže přizpůsobení, jako jsou překladatelé nebo vícejazyčné informační balíčky, mohou pomoci zmírnit rozdíly.  A najít "správné" přizpůsobení pro různé skupiny obyvatel může být také obtížné.  Například Američané z kmene Hmong, kteří se přistěhovali především jako uprchlíci z jihovýchodní Asie po válce ve Vietnamu, mají vyšší úmrtnost než rodilí Američané.

Poskytování lékařských informací může být obtížné, protože až do 60. let 20. století neexistovala žádná psaná forma hmongského jazyka, což znamená, že mnoho Hmongů neumí číst ani psát ve svém jazyce a dialekty se liší, takže je obtížné najít správného překladatele.  Jakmile se přes všechny tyto další překážky přenesete, zbývá ještě otázka, zda mají lékař a pacient podobné představy o tom, jak by měl celý vztah mezi lékařem a pacientem fungovat.  Někteří lidé chtějí lékaře, který jim poskytne informace, jež potřebují k tomu, aby se mohli sami rozhodnout.  Jiní ale chtějí nechat veškeré rozhodování na lékaři a jen se nechat poučit, jaké prášky mají užívat.  To, jak je pacient spokojen se svou zdravotní péčí, obvykle závisí na tom, jak se shodují jeho preference se stylem péče lékaře, neboli na kongruenci lékaře a pacienta.  Na spokojenosti pacienta s poskytovatelem závisí, zda se k němu vrátí.  Další "a", přijatelnost, tedy vychází z toho, zda lékař odpovídá pacientovým preferencím - a to jak z hlediska svých odborných schopností, tak z hlediska svých osobních vlastností, jako je pohlaví, rasa nebo věk.

Mnoho lidí se například cítí lépe u lékaře stejného pohlaví, jako jsou oni sami, takže pokud žádný takový není k dispozici, nemusí pro ně být taková zkušenost se zdravotní péčí přijatelná.  Poslední A z pěti A je poměrně důležité, zejména ve Spojených státech: cenová dostupnost.  To, jak lidé v USA platí za zdravotní péči, a co je důležitější, zda lidé mohou za zdravotní péči platit, úzce souvisí s tím, jak finančně strukturujeme systém zdravotní péče.  V USA existuje takzvaný systém zdravotní péče "fee-for-service", kdy jsou služby odděleny a placeny zvlášť.  Pokud tedy přijdete na vyšetření a lékař vám nařídí krevní test a rentgen, poplatky na účtu budou rozděleny na tři části: rentgen, laboratorní test krve a náklady na čas lékaře.  Takový systém má své výhody i nevýhody.  Motivuje lékaře k provádění mnoha vyšetření, protože za každé vyšetření dostanou samostatný poplatek.  Což může být dobré - chcete, aby byl lékař důkladný, když se necítíte dobře.

Systém poplatků za služby však také motivuje k nadměrnému počtu léků, což zvyšuje náklady na péči.  Spojené státy se také spoléhají na systém platby třetí stranou, což znamená, že náklady na lékařskou péči jsou hrazeny prostřednictvím třetí strany, například komerční pojišťovny, která je odpovědná za platbu lékaři jménem pacienta.  Systémy plátců třetích stran se často spoléhají na sdílení nákladů, kdy pojištěný pacient platí každý měsíc určitou částku, ať už péči potřebuje, nebo ne.  To pomáhá omezit celkové náklady pojišťovny.  Pojistné je částka, kterou každý měsíc platíte pojišťovně, abyste si mohli zachovat pojistnou ochranu.  Spoluúčast je část nákladů na zdravotní péči, kterou si hradíte sami, než nastoupí pojištění.  Většina pojišťoven nabízí nižší měsíční pojistné, pokud přijmete vyšší spoluúčast - je to tedy tak trochu kompromis: chcete platit měsíčně více a nemuset se starat o plnění spoluúčasti, nebo raději platit měsíčně méně a starat se později, až budete čelit dražším účtům za lékařskou péči?  Zdravotní pojištění existuje proto, aby nás chránilo před zdravotní nejistotou.  Nevíme, zda onemocníme nebo jak drahé bude být nemocný, takže je v podstatě nemožné ušetřit si dostatek peněz proti možnosti velmi nákladné nemoci.

**Jak nám zdravotní pojištění pomáhá zvládat finanční rizika v případě zdravotní krize.**  Předpokládejme, že existuje pravděpodobnost 1:50, že si zlomíte nohu a budete muset zaplatit 7 500 dolarů za rentgen, sádru a terapii.  Možná nebudete schopni vyhrabat tolik peněz.  Ale co když máte 49 dalších lidí, kteří se také obávají, že si zlomí nohu?  Pokud se všichni dohodnete, že přispějete 150 dolary do fondu, který půjde tomu, kdo si z vás zlomí nohu, můžete být všichni v klidu, protože víte, že nebudete muset vyprázdnit svůj bankovní účet, pokud spadnete ze stromu.  To je jednoduchý příklad rizikového fondu - skupiny osob, které jsou pojištěny v rámci jednoho pojistného plánu.  Pojišťovna se rozhoduje, jak nastaví pojistné a spoluúčast na základě toho, jak pravděpodobné je "riziko", že bude muset vyplatit pojistné plnění.  Vezměme si náš příklad se zlomenou nohou.  Co kdyby se někteří z těch padesáti lidí opravdu věnovali extrémním sportům a skutečně měli padesátiprocentní pravděpodobnost, že si zlomí nohu?  Pokud to pojišťovna ví, mohla by zvýšit cenu, kterou musíte do fondu zaplatit, protože je větší pravděpodobnost, že více lidí bude muset vyplatit 7500 dolarů za zlomenou nohu.  Některé pojišťovací plány stanovují ceny pomocí komunitního ratingu, kdy je všem v rizikovém fondu účtována stejná cena za vstup do pojistného plánu.  V USA však pojistné plány obvykle používají tzv. experience rating, kdy různé skupiny, které mají vyšší nebo nižší riziko, platí různé ceny.  Například u kuřáků je vyšší riziko srdečních onemocnění a rakoviny plic, takže pojišťovna vám může účtovat vyšší pojistné, pokud kouříte.

Doufejme, že vám to pomůže lépe pochopit, jak pojistné plány fungují.  Přístup k cenově dostupnému pojištění může mít velký vliv na kvalitu zdravotní péče, kterou člověk dostane.  Lidé bez pojištění méně často využívají preventivní služby, častěji odkládají lékařskou péči a častěji se stěhují mezi různými lékaři, což vede k horší návaznosti péče.  V důsledku toho je nepojištění spojeno s větší potřebou dražších a naléhavějších lékařských zákroků.  Vysoké náklady na lékařskou péči v USA a vysoký počet nepojištěných osob jsou významnou součástí toho, co podnítilo přijetí zákona o dostupné zdravotní péči a odstartovalo celonárodní diskusi o nejlepším způsobu řešení těchto dvojích problémů v americkém zdravotním systému.  To, o čem jsme dnes hovořili, je samozřejmě pouze jedním z možných způsobů, jak zdravotní péče v USA funguje.  V tomto tématu a upřímně řečeno i ve všem ostatním, co jsme v průběhu tohoto kurzu probírali, je toho mnohem více, co je třeba zvážit a prozkoumat.  Ale i když Crash Course Sociology musí skončit, množství otázek, které zůstávají nezodpovězeny ohledně fungování společností, nikdy nekončí.  Doufejme, že vám tento kurz poskytl užitečné nástroje a perspektivy, které můžete využít při analýze a zapojení do společenského světa.

 Dnes jsme si povídali o tom, jak vypadá systém zdravotní péče v USA, o pěti A dostupnosti zdravotní péče a o několika faktorech, které přispívají k dostupnosti zdravotní péče:  a struktuře našeho systému zdravotního pojištění, které podporují vyšší výdaje.