Casus 60

**Casus 60**
***Je bent huisarts. Op je spreekuur***
komt een moeder met haar 4-jarige zoon die recent een oorontsteking heeft
gehad.

Overweeg otitis media acuta (OMA) bij acuut ontstane
oorpijn en bij een loopoor. Daarnaast maakt het kind vaak een zieke indruk en
heeft koorts.

Bij onderzoek aan het oor is het trommelvlies rood en
bombarderend. Let tijdens het lichamelijke onderzoek op aanwijzingen voor een
meningitis (nekstijfheid, suf en hoofdpijn) en een mastoiditis (afstaand oor en
drukpijnlijk mastoid).  Bij inspectie van het trommelvlies wordt
gelet op het aspect (kleur, vaatinjectie, al dan niet doorschijnend), op de
stand (normaal, bombarderend of ingetrokken), op een loopoor,
trommelvliesperforatie en aanwezigheid trommelvliesbuisjes.

De diagnose kan worden gesteld indien er sprake is van acuut ontstane oorpijn
en/of ziekzijn (koorts) en 1 van de volgende verschijnselen: rood bombarderend
en/of niet-doorschijnend trommelvlies, duidelijk links-rechtsverschil in
roodheid trommelvlies, kort bestaand loopoor via trommelvliesperforatie of via
trommelvliesbuisje.

Alarmsymptomen zijn een kind jonger dan een maand met koorts, ernstig ziek kind
(suf, minder drinken, progressief), vermoeden meningitis, vermoeden
mastoiditis.
Risicofactoren voor complicaties is een leeftijd jonger dan 6 maanden,
anatomische afwijkingen in het kno-gebied (syndroom van Down), ooroperaties in
de VG, gecompromitteerd immuunsysteem.

Medicamenteus wordt er in eerste instantie alleen pijnstilling gegeven. Eerste
keus is paracetamol, waarbij bij onvoldoende resultaat én indien het kind ouder
is dan 1 jaar ibuprofen gegeven worden. Antibiotica wordt alleen gegeven indien
er risicofactoren zijn voor complicaties (zie hierboven), een kind met OMA en
forse algemene ziekteverschijnselen, kinderen jonger dan 2 jaar met
dubbelzijdige OMA die al bij eerste presentatie een loopoor hebben in
combinatie met koorts en/of pijn. Eerste keus is amoxicilline gedurende 7
dagen. Bij contra-indicatie, geef cotrimoxazol gedurende 5-7 dagen. Ouders
moeten terugkomen met hun kind indien er geen verbetering is opgetreden 48 uur
na start van antibioticum. Geef dan amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 7
dagen of verwijs het kind.

Controles zijn niet nodig indien het kind zieker wordt, uitblijven van
verbetering van koorts en/of pijn na drie dagen adequate pijnstilling, een
loopoor door spontane trommelvliesperforatie.
Verwijs bij alarmsymptomen zoals mastoiditis naar de kinderarts. Verwijs naar
kno-arts bij uitblijven van verbetering of persisterend loopoor, ondanks oraal
antibioticum, of bij persisterend trommelvliesperforatie zes weken na ontstaan
loopoor.

Risicofactoren voor een chronisch beloop van OMA (COM) zijn een
symptoom-arm beloop, het syndroom van Turner, het syndroom van Down,
schisis/craniofaciale afwijkingen, immuunstoornissen, leeftijd jonger dan 2
jaar, geen/kort borstvoeding, verhoogde infectiedruk, atopie voor
inhalatie-allergenen, GE reflux, passief roken, inadequaat antibiotica gebruik.
Als gevolg van COM kan er een geremde pneumatisatie in het mastoid optreden.

Verwekkers van OMA zijn H. influenza, Str. Pneumoniae, M.
Cattharalis. en Staph. Aureus.

Het gehoorsverlies bij OMA is vaak van tijdelijke aard. Echter
alleen langdurig gehoorverlies geeft een blijvende achterstand, afhankelijk van
de cognitieve en sociale ontwikkeling van een kind. Ook heeft het invloed op de
ontwikkeling van het centraal auditief systeem.

Indien er sprake is van otitis
media met effusie kunnen er buisjes worden geplaatst. Het is echter een
belasting voor de patiënt en een flinke kostenpost dus is de indicatie
afhankelijk van sociale problemen door gehoorverlies, vertraagde
spraakontwikkeling, prognose voor herstel en het ontstaan van sequellen, zoals
atrofie van het trommelvlies en onderdruk in het middenoor. Er is poliklinische
controle nodig voor de duur van aanwezigheid van het buisje, voor eventuele
complicaties van het buisje en voor wat gebeurt er na extrusie. Indien een
loopoor ontstaat bij aanwezigheid van een buisje worden er oordruppels met
antibioticum en corticosteroïd gegeven.

Complicaties van OMA en COM:
- In mastoïd: mastoïditis, met subperiostaal abces, N VII parese
- endocraniëel, meningitis, hersenabces, hydrocephalus, sinus sigmoïdeus
trombose,
  syndroom van Gradenigo, (N VI parese)
-  Bezold abces

Als gevolg van COM ontstaat
secundair otitis externa (pseudomonas aeruginosa, Staph. Aureus), atrofie van
het trommelvlies en onderdruk middenoor (atelectase). Er ontstaat invaginatie
van het atrofische deel van het trommelvlies, van waaruit osteoclastische
enzymen actief zijn. Dit leidt tot destructie van het mastoid.
3 theorieën van de pathogenese van het cholesteatoom: Retractie van het
trommelvlies (pars tensa of membraan van Shrapnell), migratie, vanuit een
perforatie of metaplasie.