Gastro-ösofagealne reflukshaigus

## Diagnoos

### Kaebused

Tüüpilised - kõrvetised, regurgitatsioon, düsfaagia; Atüüpilised - köha, rindkerevalu, astma, häälekähedus jms

## Ravi

### Opp

Nisseni fundoplikatsioon kui muu ei aita

Gastro-ösofagealne reflukshaigus (GERD) on haigus, mille olemuseks on maosisu tagasivoolu tõttu tekkivad patsienti häirivad sümptomid ja/või tüsistused

Kokkuvõte

## Diagnoos

Põhineb sümptomaatikal ja empiirilise ravi efektiivsusel. Lisaks kuulub diagnoosi juurde gastroskoopia. Vähemal määral söögitoru motiilsushäirete ja happe kontroll.

Laias laastus võib GERD jagada kolme kategooriasse

1. Funktsionaalne (füsioloogiline) refluks, mille puhul patsiendil ei esine riskifaktoreid, seisundi või arengu muutuseid. Farmakoloogline ravi ei ole näidustatud va siis, kui elustiili muutused ei too esile sümptomaatika taandumist
2. Patoloogiline refluks (GERD), millest allpool juttu
3. Sekundaarne refluks, mille puhul esineb allasetsev haigus, mis indutseerib GERD sümptomaatikat. Näiteks astma, maoväljavoolu obstruktsioon.

### Kaebused

GERD puhul võib patisent kaebuseks esitada tüüpilisi ja atüüpilisi kaebuseid. Tüüpiliste kaebuste puhul on diagnoosi kindlus u 70%.

#### Tüüpilised

* Kõrvetised on kõige sagedasem GERD sümptom. Kirjeldamisel võiks kasutada sõnu "põletav, maost algav rinnakutagune tunne". Kõige sagedamini esinevad kas kohe pärast söömist, lamades või kummardudes. GERDile viitab siis, kui esinevad sagedusega kahel või enamal päeval nädalas. Raske haiguse puhul on sümptomaatika ka öösel
* Regurgitatsioon on maosisu tahtmatu tõus kurku. Kui sisu satub kõrisse, võivad ilmneda respiratoorse süsteemi sümptomid.
* Düsfaagia, mis ilmneb umbes kolmandikul patsientidest, on üsnagi kaugelearenenud haiguse tunnus ja ühtlasi ohusümptom. Pt. kaebab tükitunnet retrosternaalsel. See on seotud söögitoru liikuvushäirega kas primaarselt või sekundaarselt (ösofagiit, striktuur).

#### Atüüpilised

* Köha või vilistav hingamine tulenevad maosisu aspireerimisest trahheasse, mis indutseerib vagaalset bornhokonstriktsiooni. Tasub arvestada, et umbes 50% GERD indutseeritud astmahaigetest ei kaeba kõrvetisi.
* Hääle kähedus on seotud maosisu sattumisest häälepaeltele ja esineb tavaliselt hommikuti.
* MiIttekardiaalse rindkerevalu kõige sagedasemaks põhjuseks on GERD (50% juhtudest). Valu meenutab tihti ägeda koronaarsündroomi puhust. Kui kardiaalne põhjus on välistatud, siis tuleb mõelda GERD peale.

* Pneumoonia, astma, idiopaatiline pulmonaalfibroos, larüngiit, keskkõrvapõletik, hambakahjustused.

I/O + regurgitatsiooni puhul peaks mõtlema ka hilinenud mao tühjenemisele. GERD tüsistusteks on ösofagiit, strikuur, Barreti söögitoru.

### Uuringud

#### Prooviravi

GERD diagnoosimine võib toimuda läbi empiirilise nn prooviravi PPI-ga. Raviskeemidena tuleb kõne alla omeprasool 20mg x 2; pantoprasool 40mg x 1; esomeprasool 40 mg x 1 1-2 nädalat. Selle ajaga võiks sümptomaatika taanduda nii ilma kui koos ösofagiidiga GERD puhul. Võib rakendada ka atüüpiliste kaebuste puhuselt.

#### Gastroskoopia

Gastroskoopial on võimalik tuvastada söögitoru ja mao anatoomiat, refluksi olemasolu ja võimalikke olemasolevaid tüsistusi nagu ösofagiit, Barreti söögitoru, striktuurid. Gastroskoopia käigus saab võtta biopsia, millel on võimalik diagnoosi histoloogiliselt kinnitada. Samuti aitab gastroskoopia välistada teisi haiguseid, mis sarnaselt avalduda võivad, nt peptiline haavandtõbi.

##### Näidustused

* Ohusümptomite esinemise korral (düsfaaia, oksendus, kaalulalngus, verejooks)
* Empiirilise ravi ebaefektiivsuse või prooviravi järel sümptomite taastekkel
* Atüüpilised sümptomid
* Varasem raske GERD (C ja D aste)
* Säilitusravi määramiseks diagnoosi kinnitamiseks

##### Leid

Normaalne leid (ösofagiidita) umbes 50% patsientidest, kes kaebavad sümptomeid. Neil, kellel leid on olemas kasutatakse Los Angelese klassifikatsiooni (A-D). GERD ise-enesest ei vaja histoloogiat, küll aga Barreti söögitoru.

##### Los Angelese klassifikatsioon

* A - esineb üks või mitu söögitoru erosiooni või haavandumist pikkusega alla 5 mm ainult ühel või mitmel limaskestavoldil, mis omavahel ei ühendu.
* B – esineb üks või mitu üle 5 mm pikkust erosiooni või haavandumist ühel või mitmel limaskestavoldil, mis ei ole omavahel ühendunud.
* C – erosioonid või haavandumised,mis ulatuvad mitmele limaskestavoldile, kuid ei haara ringjalt üle 75% söögitoru seinast.
* D – erosioonid või haavandumised, mis haaravad ringjalt enam kui 75% söögitoru seinast

LA ALA BLA CLA D

#### Söögitoru ph-meetria

Ösofagiitita GERD diagnoosimiseks atüüpiliste sümptomite esinemisel. Eestis ei ole levinud.

#### Söögitoru manomeetria

Söögitoru manomeetria uuringul on võimalik hinnata alumise söögitoru sfinkteri (LES) ja söögitoru seina funktsiooni. Eestis ei ole levinud. Samas ei ole tegemist esimese uuringuga ja selle peamisteks näidustusteks on..

* ..vajadus teostada 24h pH meetria uuring
* ..sümptomaatika püsimine vaatamata adekvaatsele antisekretoorsele ravile
* ..sümptomite taasteke pärast antisekretoorse ravi lõpetamist
* ..atüüpiliste sümptomite uurimine ilma ösofagiidita patsientidel.
* ..kirurgilise ravi näidustuse kinnitamiseks.

### Diferentsiaaldiagnoosid

Kõrvetiste ja regurgitatsiooni (tüüpiliste kaebuste) osas tuleb kõne alla

* Akalaasia
* Söögitoru vähk
* Söögitoru motiilsushäired (spasm)
* Ösofagiit
* Äge gastriit
* Peptiline haavandtõbi
* H. Pylori infektsioon
* *Antral Web Cholelithiasis*
* Krooniline gastriit
* Sapikivitõbi
* Soolestiku motiilsushäired või ärritatud soole sündroom

Atüüpiliste kaebustega tuleb GERDi pigem hoida ühena potentsiaalsest diferentsiaaldiagnoosist.

### Tüsistused

Söögitorukahjustuseta reflukshaiguse süvenemist refluksösofagiidiks esineb väga
harva. Ei ole tõestatud, et refluksösofagiidi raskusaste aja jooksul süveneks. Refluksösofagiidi kulg võib olla erinev: raske ösofagiidi (Los Angelese klassifikatsiooni järgi C- ja D-aste) arenedes tekib 6%-l haigeist Barretti söögitoru, mis on omakorda söögitoru adenokartsinoomi prekantseroosiks

## Ravi

GERD ravieesmärkideks on diagnoosi püstitamine (nn prooviravi), sümptomaatika kontroll, ösofagiidi ravi ja sekke taastekke ning kaasuvate tüsistuste vältimine. Ravieesmärkide saavutamise meetoditeks on elustiili muutus ja happe sekretsiooni vähendamine medikamentoosselt või kirurgiliselt.

Medikamentoosne antisekretoorne ravi on edukas umbes 80% haigetel. Ülejäänu puhul on vajalik kiire tuvastamine vältimaks tüsistuste teket. Tüsistuste olemasolul on kirurgilise ravi mõtteid tarvis mõlgutada varasemas ravis vältimaks raskeid tagajärgi.

### Elustiil

Elustiili muutused käivad kõikidel GERD haigetel kaasa. Rasedatel võib elustiili muutus jääda ainsaks vajalikuks muutuseks. Elustiili muutused võiks olla järgmised:

* Kaalu langetamine
* Dieet: Vältida šokolaadi, tsitruseliseid (mahlad), tomatid, piparmünt, kohv ja sibulad.
* Alkoholi piiramine
* Väiksemad toidukorrad
* Peaaluse tõstmine magades.
* Mitte söömine 3 tundi enne magamaminekut

#### Prootonpumba inhibiitorid

Omep
Ultop
 Esomeprasool\*
 Pantoprasool
Nolpaza
 Lansoprasool

PPI-d on kõige efektiivsemad antisekretoorsed ravimid. Valikraviks ösofagiidiga ja ösofagiidita GERD puhul. Atüüpiliste sümptomite puhuselt võib rakendada prooviravina ja uurida, kui kaebused ei leevene. Ravi alustatakse raviannusega ja võib vaevuste kadumisel vähendada. Kõrvaltoimeid on vähe ja pikaaegne kasutus on võimalik. PPI-d võivad mõjutada kaltsiumi homeostaasi ja süvendada südame juhtehäireid, postmenopausis naistel tõsta riski puusafraktuuri.

GERD ravi peaks kestma 4 nädalat, ösofagiidi ravi kuni 8 nädalat.

\*Esomeprasool on ösofagiidi ravis efektiivsem kui omeprasool.

#### H2 retseptori antagonistid

Ranitidiin 100mg x 1 (Zantac), tsimetidiin

Efektiivsed kergeloomulise GERD korral 70-80% patsientidest. Ösofagiidi puhul ei ole näidustatud. Nende ravimite puhul esineb tahhüfülaksiat (tolerants). Antatsiidid on kasulikud ka tõsise haiguse puhul, eriti Barreti söögitoru korral kellel on öiseid happe läbimurdeid.

#### Prokineetilised ravimid

Metoklopramiid 10mg x 1

On efektiivsed kui esinevad kerged kaebused ja tavaliselt tarvitatakse koos PPI-ga. Aga ravi ei tohiks olla pikaajaline.

#### Säilitusravi

Säilitusravi on vajalik nendel, kellel ravi järgselt sümptomaatika taastub. Statistiliselt on neid 6 kuu jooksul 50-90%. Valikravimiks PPI väikeimas toimivas annuses. Ösofagiidita haiguse puhul võib kasutada ka vajaduspõhist raviskeemi.

### Kirurgiline ravi

Tänapäevasteks meetoditeks on transtorakaalne või transabdominaalne fundoplikatsioon. Kõige sagedamini teostatakse Nisseni fundoplikatsioon, mille käigus magu keeratakse 360 kraadi ümber söögitorulahi. Operatsioon kestab 2 tundi ja pt. viibib haiglas keskmiselt 2 päeva. Tavaelutegevused võivad jätkuda 3 nädala pärast. Umbes 92% patsientidest kogeb operatsioonijärgselt sümptomaatika kadumist. Samas peab umbes pool patsientidest operatsiooni järgselt jätkama antisekretoorsete preparaatide tarvitamist. Kirurgilise ravi edukus sõltub keskuse kogemusest (50% - 90% 10a edukus).

#### Näidustused

* GERD ei allu medikamentoossele ravile või pt. soovib ühekordset terveks ravivat meetodit
* Barreti söögitoru
* GERD ekstraösofageaalsed sümptomid
* Noored
* Puudulik ravimite tarvitamine; ravi kallidus
* Südame juhtehäired

Mõne hinnangu kohaselt peaks kirurgilist ravi eelistama PPI-le, sest viimased ei väldi regurgitatsiooni. Maosisus võib esineda ka sappi, mis on Barreti söögitoru etioloogias arvestatav faktor. Seda näitavad uuringutulemused, kus Barreti söögotoruga haigetel on madalam LES rõhk kui mitte.

Sleeve gastrektoomia on ülekaalulisetel patsientidel võimalus GERD raviks, kuid metaanalüüsid pole selle efektiivsust GERD osas demonstreerinud (vb seos uuringute enestega).

## Patogenees ja etioloogia

Reflukshaigus on krooniline retsidiveeruv haigus, mille patogenees seisneb söögitoru alumise sulgurlihase funktsiooni häirumises (ajutine lõõgastumine, vähem baastoonus). Olukorda halvendab söögitoru lahisonga olemasolu. Reflukshaiguse sümptomite tekkepõhjuseks on söögitoru limaskesta kokkupuude maosoolhappe ja pepsiiniga.

Eluviisi iseärasustest omistatakse suuremat tähtsust ülekaalule, teistel eluviisi teguritel (suitsetamine, toidu rasvasisaldus jt) reflukshaiguse patogeneesis olulist tähtsust ei ole.

H. Pylori infektsioon või selle roll ei mängi rolli reflukshaiguse tekkel või paranemisel

## Materjal

* Baastekst: Medscape [[1]]
* Eesti Arst: GERD ravijuhend. 2009