Capítulo 4: Caso clínico II

Mujerde 25 años  O/R de Sololá, madre de 3 niños menores de edad, separada hace 6 meses,analfabeta ayuda a su  familia en labores de  agricultura, entre los antecedentes obtenidos, sufre de cuadro depresivo desde su separación, presentando ansiedad, tensión,
insomnio tras tener graves problemas económicos, ha recibidotratamiento
con  benzodiacepinas recetadas por un
médico general.  El 25 de marzo del
presente año, es llevada al hospital de Sololá
por  consumo de fosfina en
tabletas cuya  venta es libre y
costobajo.  El padre  refiere haberla encontrado  tirada en el suelo presentando  náuseas, vómitos, dolor retroesternal,
dolorepigástrico  disnea, inquieta,  y agitada mientras permanece consiente, luego
de 5 minutos  se desmaya, motivo por el
cual  el padre  la lleva al hospital, ingresa inconsciente  a la emergencia, y al evaluarla se percibe
olor a ajo en la respiración con síntomas y signos de toxicidad de un cuadro de
choque e insuficiencia circulatoria periférica.Al regresar a casa  el padre confirma la presencia de un sobre de
fosfina abierto  cuyo contenido era de
tres tabletas  y hacen falta dos.  Este producto lo mantienen en casa debido a
que lo utilizan para el cuidado de los granos
que tienen a sucargo. Dos horas después la paciente fallece por fallo
multisistémico

**¿Qué sabe usted sobre la fosfina?**

Es un gas bastante
inflamable que puede llegar a explotar incluso a temperatura ambiente y
que huele a ajo o a pescado podrido, es útil en la producción de retardador de
las llamas o usado como insecticida para granos.
Pequeñas cantidades
ocurren naturalmente provenientes de la degradación de materia orgánica. Es
levemente soluble en agua.

Es considerado altamente tóxico o venenoso,
pues puede asfixiar los tejidos y dejarlos sin el oxígeno que necesitan. Cuando
la fosfina se encuentra en estado líquido, un contacto con la piel podría
provocarnos la congelación de esta.

**¿Cuáles son los síntomas y signos de intoxicación aguda**
**por fosfina?**

Los
principales usos de estos pesticidas están dirigidos a la erradicación de las
plagas de roedores y para la protección de los granos de cereal almacenados.
Pero también por su disponibilidad, bajo costo y alta eficacia llegan a ser
usados frecuentemente con fines suicidas, causando la muerte comúnmente por su
grave toxicidad cardíaca y metabólica en humanos y porque hasta el momento
actual no se cuenta con un antídoto para contrarrestar este tipo de
intoxicación. Este gas se absorbe rápidamente por inhalación, aunque también
puede absorberse por vía digestiva o a través de una herida en la piel, y se ha
publicado que el aliento exhalado de las víctimas que han ingerido alguno de
estos fosfuros constituye un peligro potencial de intoxicación para el personal
sanitario expuesto a la atención de las víctimas y un peligro potencial de
contaminación de los servicios de urgencias y espacios cerrados o mal ventilados.
En el caso de inhalación involuntaria de gas fosfina, como ocurre en las
exposiciones de índole laboral, el tiempo y gravedad de instalación de los
síntomas y la gravedad de las complicaciones dependerá principalmente del nivel
de concentración ambiental de fosfina, la duración de la exposición y la
susceptibilidad personal (tabla 1).

Algunos
síntomas y manifestaciones de la intoxicación por fosfina son de aparición
temprana y otros tardía (Tabla 2). El vértigo y la tos pueden presentarse tan
pronto como el gas fosfina es detectado sensorialmente, y otros como la náusea,
vómito y el dolor epigástrico pueden aparecer aproximadamente a los 15-20 min
tras la ingestión de algún fosfuro.

**¿En qué categoría de toxicidad se encuentra el fosfina?**

La
Agencia de Protección Ambiental estadounidense (EPA) clasificó a la fosfina
como clase Ib (muy

tóxica).

**¿Qué acciones se debe realizar en la fase inicial de una**
intoxicación aguda por fosfina?

Las
fases del tratamiento en todo Intoxicado corresponde en primer lugar a
realizar  ABC, luego se procede a la
descontaminación –Disminuir absorción –Aumentar Eliminación de la fosfina,  en lo que respecta al tratamiento,
desafortunadamente no hay antídoto para este tipo de veneno. Por lo que la
restitución de líquidos y manejo del estado de choque es el factor más
importante del manejo médico, conjuntamente con la ventilación asistida dentro
de la terapia intensiva en el tiempo más rápido posible. Las soluciones deben
ser de 2 a 3 litros de solución salina en las primeras 8 a 12 horas, ajustadas
de acuerdo a la medición de presión venosa central; debiéndose mantener ésta en
un parámetro de 12 a 14 cm de agua. Controlar los signos vitales  y las complicaciones .Se recomiendan dosis
bajas de dopamina de 4-6 mg/kg/min para mantener una presión sistólica mayor de
90 mmHg, buena perfusión renal y un buen estado de hidratación.

**La tentativa suicida con el fumigante denominado fosfuro**
de aluminio tiene elevada mortalidad, su predominancia  es  el
sexo femenino con historia de desintegración familiar, formación de pareja a
temprana edad y ruptura temprana de esta unión, lo cual condiciona depresión y
conducta suicida en sus diversos grados que va de la idea suicida a suicidio
consumado.  Se relaciona con cuadro
clínico  de depresión emocional. Para las
mujeres  suicidas del medio rural pobre,
el fosfuro de aluminio es un tóxico de elección por su accesibilidad, alta
mortalidad y rapidez:

¿Cuál
sería la propuesta para la comunidad para prevenir la ingesta de plaguicidas
con fines de suicidio?

·
Construcción de depósitos en
los cuales se guarden todos los plaguicidas que use la comunidad, dejándolos
fuera del alcance las familias y se mantenga una constante auditoria de los
plaguicidas.

·
Reducir el acceso a los
medios utilizables para suicidarse.

·
Solo proveer a las familias
los plaguicidas que serán utilizados en el momento y desechar el resto.