Смерть

**Смерть** (от др.-греч. θάνατος), (**ги́бель**, **кончи́на**) — прекращение, полная остановка биологических и физиологических процессов жизнедеятельности организма.

В медицине изучением смерти занимается наука танатология. В естественной среде после смерти тела умерших организмов начинают разлагаться. Смерть всегда несла отпечаток таинственности и мистичности. Непредсказуемость, неизбежность, неожиданность и подчас незначительность причин, приводящих к смерти, выводили само понятие смерти за пределы человеческого восприятия. Многие религии воспринимают смерть как божественную кару за греховное существование либо как божественный дар, после которого человека ожидает счастливая и вечная жизнь в загробном мире (чаще всего понятие «смерть» люди применяют по отношению к своему виду).

Справка о смерти по форме 11 (в прошлом 33) нужна для оформления социальных выплат после смерти, получения места на кладбище, выписки из квартиры и приостановке начисления процентов по кредиту.

## Наиболее частые причины смерти человека

По данным Всемирной организации здравоохранения, из 56,9 млн случаев смерти во всём мире в 2016 году более половины (54 %) были вызваны следующими семью причинами:

* Ишемическая болезнь сердца и инсульт в общей сложности 15,2 миллиона;
* Хроническая обструктивная болезнь лёгких 3,0 миллиона;
* Рак легких (наряду с раком трахеи и бронхов) 1,7 миллиона;
* Диабет 1,6 миллиона;
* Дорожно-транспортное происшествие 1,4 миллиона;
* Диарея 1,4 миллиона;
* Туберкулёз 1,3 миллиона.

В результате воздействия табака умирают 8 миллионов человек в год и 1 миллион — в результате воздействия вторичного табачного дыма.

## Причина смерти; бессмертные существа

В природе почти все живые существа погибают в результате непрерывно идущей борьбы за существование, в том числе межвидовой и внутривидовой борьбы, включающей в себя изменения условий обитания. В частности, все без исключения прокариоты и одноклеточные эукариоты, колониальные организмы (полипы и гидры) погибают именно таким образом, поскольку биологически они бессмертны (не стареют). Из других многоклеточных практически бессмертными является медуза *Turritopsis nutricula*, некоторые морские ежи. Лишь очень незначительный процент живых существ на планете (сложно организованные) подвержены старению, и потому в принципе могут умирать от старости. К ним относится и человек.

Однако в природной среде особи (опять-таки вследствие старения либо связанных с ним заболеваний) почти всегда проигрывают борьбу за существование и погибают насильственной смертью (обычно оказываясь съеденными). Лишь небольшой процент крупных животных, таких как слоны, китообразные, осьминоги, крупные хищные рыбы, а также рептилии, птицы и звери, могут умереть от старости. У человека эта причина смерти хотя и определяет максимальный срок жизни, в медицинских списках не фигурирует[*источник не указан 361 день*] (список причин смерти).

Эволюция предполагает непрерывную смену поколений, которая необходима для видовой изменчивости в условиях смены условий жизни на планете, а также в зависимости от конкуренции с другими видами организмов. Таким образом, абсолютно бессмертные существа остановили бы эволюцию, вследствие которой они и возникли; но пока этого не произошло. Успехи генной хирургии, делающей возможным в принципе создание новых видов и изменение генома живого организма[*неавторитетный источник?*], возможно, дадут человеку будущего возможность отказаться от эволюционного пути.

## Эволюция понятия

У многих народов существовали представления о смерти как о моменте, когда бессмертная душа человека расстаётся с телом и направляется к душам предков. Также имелись и обряды поклонения смерти.

Говоря об изучении смерти, академик В. А. Неговский в «Очерках по реаниматологии» писал, что

Конец XIX и особенно XX век внесли в проблему смерти коренные изменения. Смерть перестала нести на себе отпечаток мистики, но тайна её сохранилась. Смерть, являясь закономерным завершением жизни, стала таким же объектом научных исследований, как и сама жизнь.

Один из основателей экспериментальной патологии, стоявший у истоков танатологии, знаменитый француз Клод Бернар в «Лекциях по экспериментальной патологии» писал: *«…Чтобы знать, как живут организмы животного, человека, необходимо видеть, как множество их умирает, ибо механизмы жизни могут быть вскрыты и обнаружены лишь знанием механизмов смерти».*

Альфред Нобель, учредитель Нобелевских премий, рекомендовал особое внимание обратить на изучение вопросов старения и умирания организма, фундаментальных проблем современной биологии и медицины.

Изменение научного отношения к смерти, низведение смерти до естественного физиологического процесса, требующего квалифицированного физиологического анализа и изучения, пожалуй, особенно рельефно проявилось в высказывании И. П. Павлова: *«…Какое обширное и плодотворное поле раскрылось бы для физиологического исследования, если бы немедленно после вызванной болезни или ввиду неминуемой смерти экспериментатор искал с полным знанием дела способ победить ту и другую»* (И. П. Павлов, собрание сочинений, т. 1, с. 364).

Таким образом, уже в начале XX века смерть из мистической «вещи в себе» превратилась в объект научного поиска, требующий специальных исследований и анализа. Объект, который позволяет не только понять причины прекращения жизнедеятельности, но и "вступить в непримиримую борьбу" со смертью и даже изучить саму жизнь, понять первоосновы, отличающие живые объекты от неживых.

Французский историк Филипп Арьес, анализируя происхождение массовых представлений о смерти, выделяет пять этапов в развитии представлений о ней:

1. С архаических времён и вплоть до XI в. — «нормальное» (т. н. «приручённая смерть»). Представление о том, что все люди когда-нибудь умрут, то есть смерть — это обыденное, неизбежное явление, которое не вызывает особого страха. Умершие рассматривались как уснувшие («усопшие») «до конца времён». Поэтому кладбища были не только местами захоронения, но и местами жизни (местом собраний, встреч и т. д.).
2. Начиная с XII века — «смерть своя» (*la mort de soi*). Это представление о смерти появилось под влиянием роста индивидуального сознания и утверждения в обществе между XI и XIII столетиями идеи Страшного Суда. Значение ритуалов, связанных с предсмертным состоянием и захоронением, возрастает. Близость живых и умерших прекращается — кладбища выносят за городскую черту (территорию живущих). Вместе с тем, смерть находит активное выражение в искусстве.
3. В эпоху Просвещения — «смерть далёкая и близкая» (*la mort longue et proche*). Смерть представляется как нечто дикое, необузданное. Это реакция на утрату механизмов защиты от природы.
4. В эпоху романтизма — «смерть твоя» (*la mort de toi*). Смерть другого человека переживается тяжелее, чем близость собственной смерти. Феномен смерти эстетизируется.
5. В XX веке — «смерть перевёрнутая» (*la mort inversée*). Появляется страх перед самим упоминанием смерти, эта тема становится запретной. Происходит сокращение сроков ритуалов, связанных со смертью (похороны, траур). Трупам умерших стараются придать вид живых.

## Понятие смерти в философии

Попытки учёных, верящих в возможность однозначного отражения феномена реальности в каком-либо языке, определить принципиальные различия живого и неживого делаются уже достаточно давно.

Один из основоположников танатологии М. Ф. К. Биша говорил, что жизнь — это совокупность явлений, противящихся смерти. Классики диалектического материализма подвергли эти представления критике за их метафизический подход к решению сложной проблемы. Так, Ф. Энгельс в «Анти-Дюринге» написал, что *«жизнь есть способ существования белковых тел, и этот способ существования заключается по своему существу в постоянном обновлении их химических составных частей путём питания и выделения»* и далее сформулировал следующий тезис: *«Жить — значит умирать»*. Но если сопоставить представления Энгельса и его оппонентов, которых он критиковал, то окажется, что принципиальных различий между ними не существует. Более того, все они подходили к трактовке жизни только с позиций единственной известной им белковой формы. Все они считали свой субъективный язык единственно возможным инструментом описания реальности.

Совершенно иной взгляд на смерть имел философ Артур Шопенгауэр, который создал теорию палингенезии, представляющую собой философскую альтернативу религиозной реинкарнации.

С другой стороны некоторые философии и религии рассматривают смерть не как противоположность рождению, а как неотъемлемую часть воскрешения. Это имеет отношение ко всем авраамическим религиям, к религии Древнего Египта.

Среди современных философов вопросами смерти занимается, например Шелли Кейган, посвятивший ей курс в Йельском университете.

## Понятие смерти в науке

### Юриспруденция

Заверенная советским нотариусом фотокопия свидетельства о смерти академика Г. Н. Горелова
Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в статье 9 «Определение момента смерти» говорит: «Заключение о смерти даётся на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утверждённой федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития» *(см. утратившую силу Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утверждённую приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460)*.

### Социология

Предполагаемая вероятность смерти человека в каждом возрасте (для США, 2003 год). Показатели смертности после достижения 30-летнего возраста удваиваются каждые семь лет
Смертность человека оказала огромное влияние на человеческое общество, став одной из важнейших причин[*источник не указан 1142 дня*] появления и развития религий. Неизбежность гибели и вера в загробную жизнь привели[*источник не указан 1142 дня*] к появлению проблемы избавления от тел умерших или хранения этих тел. Различные религии в различные эпохи решали этот вопрос по-разному. Один из подходов привёл к возникновению особых территорий, предназначенных для захоронения — кладбищ. С другой стороны, во многих культурах и религиях тело не имеет важного значения, и допускаются иные способы избавления от тел, например, сожжение (кремация). Вера в загробную жизнь породила всевозможные коллективные ритуалы, призванные сопроводить умершего в последний в этом мире путь: торжественные похороны, траур и многие другие.

### Биология и медицина

#### Виды смерти. Терминальные состояния

Выделяют две стадии смерти: терминальная стадия, стадия биологической смерти. В подкатегорию попадает смерть мозга.

Наступлению смерти всегда предшествуют терминальные состояния — преагональное состояние, агония и клиническая смерть, — которые в совокупности могут продолжаться различное время, от нескольких минут до часов и даже суток. Вне зависимости от темпа наступления смерти ей всегда предшествует состояние клинической смерти. Если реанимационные мероприятия не проводились или оказались безуспешными, наступает биологическая смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях нервной системы, так как они являются наиболее критичными к требованиям дыхания. Вследствие процессов разложения происходит дальнейшее разрушение организма, что постепенно уничтожает структуру нейронных связей, делая принципиально невозможным восстановление личности.

Помимо основных стадий, существует гипотеза информационной смерти. До информационной смерти человек теоретически может быть сохранён в состоянии анабиоза, например, с помощью крионики, что предохранит его от дальнейшего разрушения, а позднее потенциально может быть восстановлен.

### Преагональное состояние

Данная рефлекторная защитная реакция организма представляет собой функцию «снижения мучений» перед смертью, обычно вызвана тяжёлыми либо очень болезненными повреждениями биологического тела и почти всегда связана с соответствующим психологическим состоянием. Сопровождается полной или частичной потерей сознания, равнодушием к происходящему и потере чувствительности к боли.

В преагональном состоянии происходит нарушение функций центральной нервной системы (сопор или кома), снижение артериального давления, централизация кровообращения. Дыхание нарушается, становится неглубоким, нерегулярным, но, возможно, частым. Недостаток вентиляции лёгких приводит к недостатку кислорода в тканях (тканевой ацидоз), но основным видом обмена веществ остаётся окислительный. Длительность преагонального состояния может быть различной: оно может полностью отсутствовать (например, при тяжёлом механическом поражении сердца), а может сохраняться длительное время, если организм в состоянии каким-либо образом компенсировать угнетение жизненных функций (например, при кровопотере).

Без проведения лечебных мероприятий процесс умирания зачастую прогрессирует, и преагональное состояние сменяется **терминальной паузой**. Она характеризуется тем, что после учащённого дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Также обнаруживаются преходящие периоды асистолии длительностью от 1—2 до 10—15 с.

### Агония

Агония — попытка организма в условиях угнетения функций жизненно важных органов использовать последние оставшиеся возможности для сохранения жизни. В начале агонии увеличивается давление, восстанавливается сердечный ритм, начинаются сильные дыхательные движения (но лёгкие при этом практически не вентилируются — одновременно сокращаются дыхательные мышцы, ответственные и за вдох, и за выдох). Может кратковременно восстановиться сознание.

Из-за отсутствия кислорода в тканях быстро накапливаются недоокисленные продукты обмена. Обмен веществ идёт преимущественно по анаэробной схеме, во время агонии организм теряет 50—80 г массы за счёт сжигания АТФ в тканях. Продолжительность агонии обычно невелика, не более 5—6 минут (в отдельных случаях — до получаса). Затем артериальное давление падает, сердечные сокращения прекращаются, дыхание останавливается, и наступает клиническая смерть.

### Клиническая смерть

Клиническая смерть продолжается с момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования ЦНС и до момента, пока в мозге не разовьются необратимые патологические изменения. В состоянии клинической смерти анаэробный обмен веществ в тканях продолжается за счёт накопленных в клетках запасов. Как только эти запасы в нервной ткани заканчиваются, она умирает. При полном отсутствии кислорода в тканях омертвение клеток коры головного мозга и мозжечка (наиболее чувствительных к кислородному голоданию отделов мозга) начинается через 2—2,5 минуты. После смерти коры восстановление жизненных функций организма становится невозможным, то есть клиническая смерть переходит в биологическую.

В случае успешного проведения активных реанимационных мероприятий за длительность клинической смерти принимают обычно время, прошедшее от момента остановки сердца до начала реанимации (поскольку современные методы реанимации, такие как поддержание минимально необходимого артериального давления, очистка крови, искусственная вентиляция лёгких, обменное переливание крови или донорское искусственное кровообращение, позволяют поддержать жизнь нервной ткани достаточно долгое время).

В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет не более 5—6 минут. На длительность клинической смерти влияет причина умирания, условия, продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела во время умирания и другие факторы. В отдельных случаях клиническая смерть может продолжаться до получаса, например при утоплении в холодной воде, когда из-за пониженной температуры обменные процессы в организме, в том числе и в головном мозге, существенно замедляются. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов. С другой стороны, некоторые обстоятельства могут сильно сократить длительность клинической смерти, например, в случае умирания от сильной кровопотери патологические изменения в нервной ткани, делающие невозможным восстановление жизни, могут развиться ещё до остановки сердца.

Клиническая смерть может быть обратима — современная технология реанимации позволяет в ряде случаев восстановить функционирование жизненно важных органов, после чего «включается» ЦНС, возвращается сознание. Однако в действительности количество людей, переживших клиническую смерть без серьёзных последствий, невелико: после клинической смерти в условиях медицинского стационара выживают и полностью восстанавливаются порядка 4—6 % больных, ещё 3—4 % выживают, но получают тяжёлые нарушения высшей нервной деятельности, остальные умирают. В ряде случаев, при позднем начале реанимационных мероприятий или их неэффективности, обусловленной тяжестью состояния пациента, пациент может перейти к так называемой «вегетативной жизни». При этом необходимо различать два состояния: состояние полной декортикации и состояние смерти мозга.

#### Диагностирование смерти

Страх ошибиться в диагностике смерти толкал врачей на разработку методов диагностики смерти, созданию специальных жизненных проб, либо на создание специальных условий захоронения. Так, в Мюнхене более ста лет существовала усыпальница, в которой руку умершего обматывали шнурком от звонка. Звонок прозвучал один-единственный раз, а когда служители пришли, чтобы оказать помощь очнувшемуся от летаргического сна пациенту, оказалось, что произошло разрешение трупного окоченения. Вместе с тем из литературы и медицинской практики известны случаи доставки в морг живых людей, которым врачи по ошибке диагностировали смерть.

Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков, связанных с «витальным треножником»: деятельность сердца, сохранность дыхания и функция центральной нервной системы.

*Проверка сохранности функции дыхания.* В настоящее время достоверных признаков сохранности дыхания не существует. В зависимости от условий внешней среды можно использовать холодное зеркало, пушинку, производить аускультацию дыхания или пробу Винслова, которая заключается в том, что на грудь пациента ставят сосуд с водой и по колебанию поверхности воды судят о наличии дыхательных движений грудной стенки. Порыв ветра или сквозняк, повышенная влажность и температура в помещении или проходящий транспорт могут оказать влияние на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными.

Более информативными для диагностики смерти являются пробы, указывающие на сохранение *сердечно-сосудистой функции*. Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных и периферических сосудах, пальпация сердечного толчка — эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными. Даже при исследовании функции сердечно-сосудистой системы в условиях клиники очень слабые сердечные сокращения могут быть не замечены врачом, либо сокращения собственного сердца будут оценены как наличие такой функции. Клиницисты советуют проводить аускультацию сердца и пальпацию пульса короткими промежутками, длительностью не более одной минуты. Весьма интересна и доказательна даже при минимальном кровообращении проба Магнуса, заключающаяся в тугой перетяжке пальца. При имеющемся кровообращении в месте перетяжки кожный покров бледнеет, а периферический — приобретает цианотичный оттенок. После снятия перетяжки происходит восстановление окраски. Определённую информацию может дать просмотр на просвет мочки уха, которая при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа — серо-белый. В XIX веке для диагностики сохранности функции сердечно-сосудистой системы предлагались весьма специфичные пробы, например: проба Верня — артериотомия височной артерии, или проба Бушу — стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск, первая проба Икара — внутривенное введение раствора флюоресцеина даёт быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер — в зеленоватый и некоторые другие. Эти пробы имеют в настоящее время только исторический, а не практический интерес. Вряд ли разумно проводить артериотомию у человека, находящегося в состоянии шока и на месте происшествия, где невозможно соблюдать условия асептики и антисептики, либо ждать полчаса пока потускнеет стальная игла, а тем более вводить флюоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз.

Сохранность *функции центральной нервной системы* является важнейшим показателем жизни. На месте происшествия констатация смерти мозга принципиально невозможна. Функция нервной системы проверяется по сохранению или отсутствию сознания, пассивному положению тела, расслаблению мускулатуры и отсутствию её тонуса, отсутствию реакции на внешние раздражители — нашатырный спирт, слабые болевые воздействия (покалывания иглой, растирание мочки уха, поколачивания по щекам и другие). Ценными признаками являются отсутствие роговичного рефлекса, реакции зрачков на свет. В XIX веке для проверки функции нервной системы использовались чрезвычайно необычные и подчас весьма жестокие способы. Так, предлагалась проба Жоза, для проведения которой были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При ущемлении складки кожи в этих щипцах человек испытывал сильные болевые ощущения. Также в расчёте на болевую реакцию основана проба Дегранжа — введение в сосок кипящего масла, или проба Разе — удары по пяткам, или прижигание пяток и других участков тела раскалённым железом. Пробы очень своеобразные, жестокие, показывающие до каких ухищрений доходили врачи в сложной проблеме констатации функции центральной нервной системы.

Одним из наиболее ранних и ценных признаков наступления смерти является «феномен кошачьего зрачка», иногда называемый признаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, сужающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причём основным фактором является тонус мышцы. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация мышцы, сужающей зрачок, и тонус её отсутствует. При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму. Способствующим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, определяющего тонус глазного яблока, а оно, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или «феномен кошачьего зрачка» свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно о падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным.

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утверждённая Минздравом России в 2003 г., предусматривает констатацию смерти человека либо биологической смерти на основании наличия трупных изменений, либо при смерти мозга, которая устанавливается в предусмотренном порядке. Реанимационные мероприятия могут быть прекращены только при констатации смерти человека на основании смерти мозга или при их неэффективности в течение 30 минут. При этом реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти, а также при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

#### Классификация смертей

Несмотря на сложность проблемы смерти, в медицине уже давно существует чёткая конкретная классификация, которая позволяет врачу в каждом случае наступления смерти установить признаки, определяющие категорию, род, вид смерти и её причину.

В медицине выделяют две категории смерти — смерть насильственную и смерть ненасильственную.

Вторым квалифицирующим признаком смерти является род. И в той, и в другой категории принято выделять три рода смерти. К родам ненасильственной смерти относятся — смерть физиологическая, смерть патологическая и смерть скоропостижная. Родами насильственной смерти являются убийство, самоубийство и смерть в результате несчастного случая.

Третьим квалифицирующим признаком является вид смерти. Установление вида смерти связано с определением группы факторов, вызвавших смерть, и объединённых по своему происхождению или воздействию на организм человека. В частности, как отдельный вид смерти, отличающийся от классической смерти с первичной остановкой кровообращения, рассматривают смерть мозга.

Одним из сложнейших этапов классификации смерти является установление причины её наступления. Независимо от категории, рода и вида смерти, причины её наступления делятся на *основную*, *промежуточную* и *непосредственную*. В настоящее время в медицине не разрешается использовать термин «смерть от старости» — всегда нужно устанавливать более конкретную причину смерти. Основной причиной смерти считается нозологическая единица в соответствии с Международной классификации болезней: повреждение или заболевание, которое само стало причиной смерти или вызвало развитие патологического процесса (осложнения), приведшего к смерти.