Capítulo 2: Prevención de Intoxicaciones

Leyes nacionales:
Constitución Política de la República de Guatemala

Artículo
1. El Estado de Guatemala se organiza para proteger a la persona y a la
familia; su fin supremo e la realización del bien común.

Artículo
2. Es deber del Estado garantizarle a los habitantes de la República la vida,
la libertad, la justicia, la seguridad, la paz y el desarrollo integral de la
persona.

Artículo
3.El Estado garantiza y protege la vida humana desde su concepción, así como la
integridad y la seguridad de la persona.

Artículo
93.El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin
discriminación alguna.

Artículo
94. El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos los
habitantes; desarrollará, a través de sus instituciones, acciones de
prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las
complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar
físico, mental y social.

Artículo
97. El Estado, las municipalidades y los habitantes del territorio nacional
están obligados a propiciar el desarrollo social, económico y tecnológico que
prevenga la contaminación del ambiente y mantenga el equilibrio ecológico. Se
dictarán todas las normas necesarias para garantizar que la utilización y el
aprovechamiento de la fauna, de la flora, de la tierra y del agua, se realicen
racionalmente, evitando su depredación.

Artículo
119. … c) Adoptar las medidas que sean necesarias para la conservación,
desarrollo y aprovechamiento de los recursos
naturales en forma eficiente;... (Asamblea Nacional Constituyente, 1985).

Decreto Legislativo
número 114-97. Ley del Organismo Ejecutivo

Artículo
22. Los ministros tienen autoridad y competencia en toda la República para los
asuntos propios de su ramo, y son responsables de sus actos de conformidad con
la Constitución Política de la República de Guatemala y las leyes…

Artículo
23. Los ministros son los rectores de las políticas públicas correspondientes a
las funciones sustantivas de cada ministerio…

Artículo
27. Atribuciones generales de los ministros. Además de las que asigna la
Constitución Política de la República y otras leyes, los ministros tienen las
siguientes atribuciones:a) Cumplir y hacer que se cumpla el ordenamiento
jurídico en los diversos asuntos de su competencia… c) Ejercer la rectoría de
los sectores relacionados con el ramo bajo su responsabilidad y planificar,
ejecutar y evaluar las políticas públicas de su sector,…m) Dictar los acuerdos,
resoluciones, circulares y otras disposiciones relacionadas con el despacho de
los asuntos de su ramo, conforme la ley.

Artículo
29. Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación. Al Ministerio de
Agricultura, Ganadería y Alimentación le corresponde atender los asuntos
concernientes al régimen jurídico que rige la producción agrícola, pecuaria e
hidrobiológica, esta última en lo que le ataña, así como aquellas que tienen
por objeto mejorar las condiciones alimenticias de la población, la sanidad
agropecuaria y el desarrollo productivo nacional...

Artículo
29 Bis. Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales. Al Ministerio de Ambiente
y Recursos Naturales le corresponde formular y ejecutar las políticas relativas
a su ramo: cumplir y hacer que se cumpla el régimen concerniente a la
conservación, protección, sostenibilidad y mejoramiento del ambiente y los
recursos naturales en el país y el derecho humano a un ambiente saludable y
ecológicamente equilibrado, debiendo prevenir la contaminación del ambiente,
disminuir el deterioro ambiental y la pérdida del patrimonio natural...

Artículo
39. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Al Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social le corresponde formular las políticas y hacer
cumplir el régimen jurídico relativo
a la salud preventiva y curativa y a las acciones de protección, promoción,
recuperación y rehabilitación de la salud física y mental de los habitantes del
país y a la preservación higiénica del medio ambiente; a la orientación y
coordinación de la cooperación técnica y financiera en salud y a velar por el
cumplimiento de los tratados y convenios internacionales relacionados con la
salud. (Congreso de la República de Guatemala, 1997 B).

Decreto Legislativo
número 90-97. Código de Salud

Artículo
4. Obligación del Estado. El Estado, en cumplimiento de su obligación de velar
por la salud de los habitantes y manteniendo los principios de equidad,
solidaridad y subsidiaridad, desarrollará a través del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social y en coordinación con las instituciones estatales
centralizadas, descentralizadas y autónomas, comunidades organizadas y
privadas, acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de
la salud, así como las complementarias pertinentes, a fin de procurar a los
guatemaltecos el más completo bienestar físico, mental y social...

Artículo
68. Ambientes saludables. El Ministerio de Salud, en colaboración con el
Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales, las municipalidades y la comunidad
organizada, promoverán un ambiente saludable que favorezca el desarrollo pleno
de los individuos, familias y comunidades.

Artículo
69. Límites de exposición y de calidad ambiental. El Ministerio de Salud y el
Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales establecerán los límites de
exposición y de calidad ambiental permisibles a contaminantes ambientales, sean
éstos de naturaleza química, física o biológica...

Artículo
70. Vigilancia de la calidad ambiental. El Ministerio de Salud, el Ministerio
de Ambiente y Recursos Naturales, las municipalidades y la comunidad
organizada, establecerán un sistema de vigilancia de la calidad ambiental
sustentado en los límites permisibles de exposición. (Congreso de la República
de Guatemala, 1997 A).

Acuerdo Gubernativo
número 115-99. Reglamento Orgánico Interno del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social

Artículo
2. Funciones y responsabilidades sustantivas del Ministerio de Salud. El
Ministerio de Salud, de acuerdo a la ley, tiene a su cargo la rectoría del
Sector Salud, así como la administración de los recursos financieros que el
Estado asigna para brindar
la atención integral de la salud a la población, aplicando para el efecto los
principios de eficacia, eficiencia, equidad, solidaridad y subsidiaridad
(Gobierno de Guatemala, 1999 A).

• Convenios
Internacionales:

El
daño que han recibido las personas y los ecosistemas de todo el mundo, por el
uso de plaguicidas formulados con sustancias químicas cuyos efectos no han sido
investigados suficientemente, ha obligado a organismos internacionales a
promover convenios entre las naciones para normar y establecer tiempos para
regular el movimiento transfronterizo, la eliminación de sustancias tóxicas y
proponer y verificar su uso
adecuado. Guatemala ha firmado y ratificado tratados internacionales en materia
de salud humana y protección y mejoramiento del medio ambiente, en relación con
la utilización de plaguicidas químicos agrícolas, de los que a continuación se
presentan tres de los más importantes, aunque existen muchos más.

Convenio de Basilea
sobre el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos y otros desechos

Fue
firmado en Basilea, Suiza, en 1989 y entró en vigor en 1992. Dentro de sus
objetivos considera el control de los movimientos transfronterizos de desechos
químicos peligrosos y la prevención del tráfico ilícito, minimizar la
generación de estos desechos y que se haga manejo ambientalmente adecuado de
los mismos (PNUMA, 1989).

Convenio de Estocolmo
sobre contaminantes orgánicos persistentes (COP)

Fue
firmado en Estocolmo, Noruega, en 2001 y entró en vigor en 2004. Los criterios
tomados en cuenta para su elaboración fueron: toxicidad, bio acumulación,
persistencia, potencial de transporte a largas distancias y efectos adversos,
centrando su atención en la “Docena Sucia”, que son ocho insecticidas, un
producto para uso industrial y otros tres compuestos, para promover la
eliminación de sus descargas al medio ambiente (PNUMA, 2001).

Convenio de Rotterdam
sobre el procedimiento de consentimiento fundamentado previo, aplicable a
ciertos plaguicidas y productos químicos peligrosos objeto de comercio
internacional

Se
aprobó en la conferencia de plenipotenciarios celebrada en Rotterdam, Holanda,
en 1998 y entró en vigor en 2004. Guatemala lo ratificó en 2009 mediante
Decreto Legislativo número 33-2009 y entró en vigor en 2010.

Su
objetivo principal es promover la responsabilidad compartida y los esfuerzos
conjuntos de las partes en la esfera del comercio internacional de ciertos
productos químicos peligrosos, con el fin de proteger la salud humana y el
medio ambiente frente a posibles daños y contribuir a su utilización
ambientalmente racional, facilitando el intercambio de información acerca de
sus características, estableciendo un proceso nacional de adopción de
decisiones sobre su importación y exportación y difundiendo esas decisiones a
las partes (PNUMA, 1998).

Debido a la expansión en el uso de
plaguicidas agrícolas en el siglo pasado, utilizados para incrementar la
producción, se empezaron a evidenciar los daños ecológicos que estaban
causando; asimismo, se estaban poniendo de manifiesto los daños a la salud
humana.

Organizaciones y personas comenzaron a
luchar contra el abuso del uso de los plaguicidas y por conocer científicamente
la verdad acerca de estos, lucha que continúa hasta la fecha pero que ha tenido
importantes logros.

Ocupando el primer lugar como plaguicidas
altamente peligrosos para la salud humana y el medio ambiente hay doce
productos denunciados por el Convenio de Estocolmo, denominados la Docena
Sucia.

Son ellos los siguientes: Aldrín,
Dieldrín, Endrín, Clordano, Heptacloro, Hexaclorobenceno, Mirex, Toxafeno, DDT,
PCB, Dioxinas y Furanos, que son contaminantes orgánicos persistentes. Dentro
de la Docena Sucia se encuentran ocho insecticidas agrícolas que han sido
profusamente utilizados, principalmente en países subdesarrollados, entre los
que se incluye Guatemala. (PNUMA, 2001). Desde 1985 la Red de Acción en
Plaguicidas y sus Alternativas para América Latina inició la Campaña contra la
Docena Sucia, cuya finalidad es:

a.
Considerar la salud humana y la calidad
del medio ambiente, como factores más importantes que el uso y comercialización
de los plaguicidas;

b.
 Acabar con uso de los plaguicidas de la Docena
Sucia, en los países en donde no existan condiciones apropiadas que protejan al
ser humano;

c.
 Hacer llegar toda la información técnica
necesaria sobre la salud y la seguridad de las personas, y

d.
 Apoyar la investigación y el uso de otros
métodos de control de plagas que reduzcan al mínimo o eliminar el uso de los
plaguicidas” (RAP-AL, 2011).

Esta lista inicial de plaguicidas
peligrosos ha venido siendo objeto de cambios, agregándose otros, que por su
composición química causan efectos negativos en la salud humana y en el
ambiente.

Los plaguicidas de mayor uso en
Guatemala, según registros de importación, son: 2,4-D, Atrazina, Mancozeb,
Paraquat, Aldicarb y Terbufós. Los plaguicidas que están más relacionados con
problemas de intoxicación aguda y daños para el ambiente son: Metil paratión,
Paraquat, Tamarón, Endosulfán y Atrazin.

El pesticida organofosforado
Metamidofos, tiene clasificación toxicológica de altamente peligroso, sin
embargo, en Guatemala, como en muchos países subdesarrollados aún se sigue
utilizando. También es necesario informar que arriba del 70% de los productos
frescos vendidos en los mercados de la ciudad de Guatemala, se encuentran
contaminados con plaguicidas organofosforados, considerados altamente
peligrosos (Solano, 2010).

En la actualidad, por la
internacionalización de la agricultura y para garantizar la inocuidad de los
productos de exportación, es necesaria la certificación de las plantaciones;
certificación en la que se toma en cuenta el cumplimiento de estrictas normas
de seguridad bioética respecto al uso de plaguicidas químicos.

Así, el Criterio 8 de la Red de
Agricultura Sostenible -RASprovee una lista completa de plaguicidas actualmente
prohibidos o por eliminarse progresivamente en fincas certificadas, indicando
que no se permite el uso de las siguientes sustancias químicas o biológicas en
fincas certificadas:

a.     Sustancias
biológicas u orgánicas no registradas legalmente en el país para uso comercial.

b.     Agroquímicos que no estén registrados
legalmente en el país.

c.      Agroquímicos mencionados en la lista de
plaguicidas prohibidos y severamente restringidos en los Estados Unidos de
América por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) y plaguicidas prohibidos y
severamente restringidos por la Unión Europea.

d.     Sustancias que han sido prohibidas
mundialmente bajo el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos
Persistentes (POP).

e.     Sustancias
incluidas en el Anexo III del Convenio de Rotterdam por el programa de
Consentimiento Fundamentado Previo (PIC), en relación con prohibiciones
nacionales o restricciones severas por razones ambientales o de salud
documentadas en por lo menos dos regiones del mundo.

Todas las sustancias del listado
de la Docena Sucia de la Red de Acción de Plaguicidas

utilizados en Guatemala. Revista Análisis de la Realidad Nacional. Ed 58,
47-64  Septiembre 2014. En línea [citado
19 Agosto de 2017] disponible en: http://sitios.usac.edu.gt/admin\_revindex/articulos/editor1-r24\_pi47\_pfi64\_ra5383.pdf

### Responsabilidades de los empleadores en la prevención de riesgos asociados al uso de los plaguicidas

#### Educación y capacitación

Cada formulación de plaguicida posee
sus propiedades, usos, riesgos, y limitaciones básicas. Un buen conocimiento de
estas características permitirá que los usuarios obtengan mejores resultados y
reduzcan tanto los riesgos como las consecuencias de una intoxicación o
contaminación con estos productos.

Al operador se le debe dar a conocer
el tipo de material que aplicará y los riesgos que correrá él, los otros
trabajadores, las plantas y los animales benéficos con su uso. Antes de usar el
plaguicida se debe organizar un programa de capacitación para los aplicadores y
antes de cada aplicación se les debe prevenir sobre los peligros y cuidados que
deben tener.

El uso por muchos años de algunos de
los productos de menor peligrosidad sin efectos adversos o accidentes, puede
llevar a algunos trabajadores a ser descuidados en el cumplimiento de las
medidas de precaución cuando usan materiales más tóxicos. La capacitación de
los operadores en el uso correcto de los plaguicidas forma la primera línea de
defensa contra el riesgo. Ellos, al igual que el empresario y el supervisor,
deben comprender el riesgo de sus actividades y saber cómo evitar la sobre
exposición. Para capacitar a los operadores se necesitan supervisores bien
capacitados, tanto en los procedimientos de campo que permitan una seguridad de
los trabajadores, como en el uso de técnicas audiovisuales para transmitirlos.

Siempre que se contrate personal se
le debe instruir sobre cómo lograr la higiene personal, la limpieza y el lavado
de la ropa y equipo y los procedimientos que debe seguir en un caso de
contaminación accidental.

Durante el período de capacitación y
aún durante los simulacros de operación, el personal debe usar el equipo
protector indicado; todos los que estén incapacitados físicamente para estas
labores deben ser asignados a otras de menor riesgo.

La empresa, mediante sus mandos
gerenciales y medios, deberá propiciar las condiciones y medio ambientes de
trabajo confortables y seguros para sus trabajadores, garantizando una salud y
seguridad que les permita una mayor productividad.

#### Vigilancia médica

De ser posible, todas las personas a
cargo de un trabajo de tiempo completo con plaguicidas deben someterse a
exámenes de ingreso periódicos y de retiro por un médico que tenga conocimientos
sobre los riesgos a que pueden estar expuestos dichos trabajadores. El
propósito del examen médico de ingreso es detectar las condiciones que puedan
aumentar el riesgo al que está expuesto el trabajador, además, es importante
para establecer las bases para futuras evaluaciones de la salud.

Al efectuar los exámenes de ingreso,
se deben excluir de los trabajos con plaguicidas a las personas muy jóvenes
(menores de edad), ancianos, mujeres embarazadas o que estén amamantando,
individuos con trastornos psíquicos, y con incapacidades físicas. No se debe
permitir trabajar con plaguicidas a las personas que tengan lesiones en la
piel. A las personas que trabajarán con insecticidas organofosforados se les
debe determinar la actividad de la colinesterasa sanguínea, con el fin de tener
un valor de referencia de pre-exposición.

En la vigilancia médica continua y al
retiro del trabajador, el médico deberá estar atento a los signos y síntomas
que le puedan indicar diversos tipos de afección asociados al uso de
plaguicidas. Además, el médico deberá mantener una vigilancia sobre los
factores de riesgos y exigencias laborales de los diferentes puestos de
trabajo, que puedan determinar situaciones adversas a la salud y seguridad de
los trabajadores.

El médico debe cumplir la norma de la notificación obligatoria, utilizar
los instrumentos y llevar a cabo los procedimientos para hacerlo, según lo
requerido por los reglamentos de su respectivo país.

* Realizar un examen médico de ingreso que incluya pruebas de laboratorio, de acuerdo con los tipos de plaguicidas a los cuales se vaya a exponer el trabajador.
* Realizar exámenes periódicos de seguimiento cuyas características y frecuencia dependen del tipo de plaguicida, del grado de peligrosidad y del nivel de exposición. Las pruebas de laboratorio

 serán similares a las practicadas en exámenes previos, con fines de
 comparación.
* Exámenes de retiro cuyas características dependerán de la historia laboral y de los resultados de los exámenes anteriores.
* Deberán instalar y dotar botiquines de primeros auxilios, de acuerdo con los riesgos existentes.
* Dar estricto cumplimiento a las normas vigentes en materia de higiene y seguridad industrial.
* Evitar la sobre exposición a plaguicidas, modificando las jornadas laborales, cambiando la actividad dentro de la jornada y dotando a los trabajadores de los medios de prevención y protección.
* Promover y propiciar una buena alimentación y dotar a los trabajadores de los servicios básicos accesibles para mantener las medidas de higiene y satisfacción de sus necesidades básicas.
* Notificar oportunamente, en los formatos establecidos, las intoxicaciones por plaguicidas.

#### Régimen de trabajo

Una forma adecuada de reducir los
riesgos consiste en realizar una rotación de los trabajadores por las
diferentes operaciones o en disminuir el tiempo dedicado por los trabajadores a
las operaciones de mayor riesgo. En el primer caso, se debe asegurar que los
trabajadores reciban la capacitación necesaria en la nueva operación que vayan
a realizar. En el segundo caso, el trabajador puede dedicarse a otras
actividades durante el resto de su jornada laboral.

En los climas cálidos es
recomendable que se hagan las aplicaciones muy temprano o muy tarde en el día, cuando
las temperaturas son muy bajas y permiten, con mayor comodidad, el uso de ropa
y el equipo de protección.

Por lo anterior, el empleador debe
organizar y dividir el trabajo de sus empleados de tal forma que garantice una
mayor satisfacción, seguridad y salud, lo que redundará en una mayor
productividad de los mismos y con ello de su empresa.

#### Ropa y equipo de protección personal

Cuando es bien seleccionada, cuidada
y utilizada, la ropa protectora es una parte necesaria del buen manejo, mezcla
y aplicación de plaguicidas y puede disminuir los riesgos. Aunque el uso de
ropa protectora y otras medidas de seguridad ofrecen protección importante, por
ningún motivo eliminan la necesidad de tomar otras precauciones, en especial,
la higiene personal.

Desgraciadamente, no existe ropa
protectora que sea barata, flexible y fácil de usar y que, a la vez,
proporcione una protección completa.

Por otro lado, la ropa protectora
inadecuada o el descuido en su mantenimiento y descontaminación suelen aumentar
los riesgos en lugar de disminuirlos.

La cantidad y tipo de protección
necesaria, lo determina la clase de plaguicida utilizado, en particular, su
toxicidad, concentración y formulación. El grado y duración de la exposición,
así como la técnica de aplicación son los factores que deben orientar en la
selección del equipo protector. Tan erróneo es el excesivo uso de equipo
protector como descuidar el uso del equipo esencial.

La dotación y el lavado de la ropa y
equipo de trabajo es responsabilidad del empleador. En el Cuadro 3 se
especifica el equipo protector necesario para determinado tipo de trabajo,
según la categoría toxicológica de los plaguicidas.

El aumento de riesgos en el trópico
se debe a varias razones: el flujo de sangre en la piel aumenta debido a la exposición
a temperaturas altas y a un mayor esfuerzo físico por la jornada prolongada, lo
cual aumenta la absorción e incomodidad de los trabajadores. Ello los induce a
quitarse la ropa protectora. No se podrá persuadir a los trabajadores de que
usen protección personal, aunque sea muy necesaria para su seguridad, si ésta
es incómoda o impide sus movimientos normales. A pesar de que ofrece protección
parcial, sólo se puede recomendar ropa protectora que deje pasar el aire. Por
ningún motivo se debe permitir el trabajo sin la protección básica, como el
overol y el sombrero. En algunos casos se permitirá la ropa típica de la
región, siempre y cuando cubra la misma superficie corporal que un overol.

**CUADRO 1**
EQUIPO PROTECTOR RECOMENDADO CONFORME AL TIPO DE TRABAJO Y EL GRUPO DE PLAGUICIDAS

1Si no se usan botas

2 Si no se utiliza protector de cara

Plestina, R. Prevención,
diagnóstico y tratamiento de intoxicaciones por insecticidas. Centro
Panamericano de Ecología Humana y Salud. Metepec, México, 1986.

* Se deben modificar el tiempo y las tareas en

 la jornada laboral del aplicador.
* La ropa de protección debe estar hecha de un

 material tupido, pero que permita la circulación del aire y que pueda
 lavarse y secarse fácilmente. No debe tener bolsillos o aberturas. Debe
 tener las mangas largas y el pantalón deberá ser lo suficientemente
 largo para cubrir las piernas hasta el nivel de los zapatos o cubrir las
 botas.
* Todo el equipo protector incluyendo ropa,

 sombreros de ala ancha, guantes, botas, delantales y caretas, deben
 lavarse cuidadosamente y regularmente con agua y jabón. El agua de
 desecho se debe tirar en pozos destinados para tal fin y que estén lejos
 de fuentes de aprovisionamiento de agua. Siempre utilice protección
 personal para el lavado de estos elementos.
* Es obligatorio el uso

 de guantes en muchas operaciones, como en el mezclado de concentrados y
 en la aplicación. No utilizar guantes de cuero o tela pues absorben
 rápidamente los plaguicidas. Para la aplicación de organofosforados los
 guantes deben ser de caucho natural y para el resto de plaguicidas, los
 de neopreno o nitrilo son igualmente recomendados.
* Al trabajar con

 concentrados o con plaguicidas extremadamente peligrosos es necesario
 utilizar botas de plástico o caucho; el calzado de lona o cuero no
 brinda la protección necesaria. Las botas deben lavarse por dentro y por
 fuera. El overol se usa sobre las botas, cubriéndolas. No se debe
 permitir que el individuo trabaje descalzo.
* El equipo para la

 protección de los ojos debe ser de un material ligero y confortable, con
 el fin de que los operadores no se lo quiten. Se debe lavar
 frecuentemente con agua para que no se afecte la visibilidad.
* Para aplicaciones en

 interiores con material residual, o en huertas con cultivos altos, el
 sombrero de ala ancha es obligatorio. Este debe ser de un material
 impermeable, ligero y fácil de lavar.
* Al manejar un

 concentrado siempre debe usarse un delantal. Cuando se mezcla un
 plaguicida, el delantal debe ser de caucho o plástico la suficientemente
 largo, el cual se debe lavar al terminar las labores del día o siempre
 que se ensucie con un concentrado.
* Para todo tipo de

 aplicaciones debe utilizarse una mascarilla de un material adecuado para
 el tipo de plaguicidas que se está usando.

Se debe recordar que un trabajador
aplicador de plaguicidas está expuesto simultáneamente a varios riesgos, entre
ellos: el plaguicida (riesgo químico), el peso del equipo de aplicación (riesgo
mecánico), las altas temperaturas (riesgo físico), la topografía irregular del
terrero (riesgo físico), las picaduras de insectos y ofidios (riesgos biológicos)
y las jornadas prolongadas y la presión del tiempo para sacar la tarea impuesta
(exigencia y riesgo psicológico).

#### Supervisión

La supervisión del trabajo es
necesaria en todos los niveles en las campañas de control de vectores y en las
operaciones de control de plagas agrícolas. Cuando sea factible en el campo, se
deben organizar cuadrillas de trabajadores y designar un supervisor
especialmente capacitado para dirigirlos, orientarlos, apoyarlos y facilitar su
labor. Los supervisores en el campo deben inspeccionar diariamente todo el
equipo para asegurar su buen mantenimiento y que no existan fugas causadas por
válvulas, juntas o mangueras defectuosas. Así mismo, deben vigilar el estado de
ánimo y salud de sus trabajadores a fin de que no corran riesgos innecesarios.

Los superiores deben tomar medidas
para que se observen las reglas preventivas adecuadas, incluyendo las
relacionadas con la higiene personal. Esto tiene particular importancia en los
días húmedos y calientes en que los trabajadores tienen la tendencia a quitarse
la ropa protectora.

Con frecuencia, los trabajadores no
cumplen las reglas básicas de higiene tales como lavarse las manos y cara,
sencillamente porque no hay suficiente agua y jabón. Es deber de los
supervisores asegurarse de suministrar agua suficiente a los trabajadores.

Ante cualquier queja relacionada con
la salud, se remitirá al trabajador al centro médico más cercano, ya que tal
queja puede ser consecuencia de la sobre exposición al plaguicida. En los casos
leves, se deberá ordenar al trabajador el cese de actividades para que se lave
cuidadosamente y también se investigarán las causas posibles de la sobre
exposición. En caso de haber indicios de intoxicación grave (como convulsiones,
vómitos, sudor excesivo), se debe procurar los primeros auxilios por parte del
supervisor u otra persona capacitada y trasladarlo de inmediato al centro de
salud.

Si un empleado que trabajó un día con
un plaguicida no se presenta a trabajar al día siguiente, se debe informar a la
empresa para indagar de inmediato la causa de su ausentismo, dado que éste
puede ser consecuencia de una intoxicación.

#### Derrames

Cualquier derrame de un concentrado
se considera una emergencia, y el operador deberá estar capacitado para
enfrentarlo.

El riesgo de derrames de concentrados
a partir de recipientes defectuosos, perforados o rotos aumenta con el
transporte y almacenamiento prolongados e inadecuados. No importa cuán bueno
sea un empaque, siempre existe la posibilidad de que el recipiente o envase
sufra daños durante su manejo o embarque. Los derrames pueden ser peligrosos
para el personal de transporte o bodegas, así como para los que participan en
las labores de descontaminación. Todo derrame debe atenderse inmediatamente
cubriéndolo con material absorbente y desechable (como aserrín o arcillas
granuladas) y la superficie debe ser lavada con agua y detergente, utilizando
equipo de protección personal para evitar la contaminación de quien lo hace.

El material absorbente contaminado
debe enterrarse lejos de cualquier fuente de abastecimiento de agua, de tal
forma que en el futuro no represente ningún riesgo a los seres humanos.

* Mantener alejados a las personas y animales del área de trabajo con plaguicidas.
* No fumar ni utilizar iluminación con llama abierta.
* Retirar los envases dañados y colocarlos horizontalmente en el suelo, lejos de

 viviendas y corrientes de agua.
* Tapar el derrame con aserrín o tierra y, una vez estén empapados, barrer cuidadosamente, recoger y enterrar donde no haya posibilidad de contaminar fuentes de agua.
* Cuando el derrame ha ocurrido durante el transporte, lavar muy bien el

 vehículo, cuidando de no contaminar fuentes de agua.
* Para

 estas operaciones se deben utilizar elementos de protección personal,
 tales como protectores respiratorios, guantes, delantal y botas
 impermeables.
 ·
 Si
 alguna persona resulta contaminada, quitar y lavar la ropa. Lavar
 repetidamente las zonas afectadas de la piel con abundante agua y jabón. Observar
 si presenta algún síntoma de intoxicación y, a la menor sospecha, llevarla
 rápidamente al médico

#### Servicios básicos de salud y seguridad

Como una responsabilidad primordial e
impostergable, el empleador debe hacer todo lo posible para proveer a sus
trabajadores adecuadas condiciones y medio ambiente de trabajo en sus empresas
incluyendo:

* Servicios de atención médica dispensarios bien dotados y atendidos por personal técnico profesional idóneo.
* Servicios básicos de higiene personal

y ambiental.

* Sanitarios distribuidos en las áreas

de trabajo (instalaciones y campo), incluyendo fuentes de agua potable y baños
con suficiente agua y jabón.

* Dispositivos para basura y desechos

líquidos y sólidos.

* Drenajes.
* Servicios de alimentación – comedores

adecuadamente equipados.

* Servicios de recreación y descanso –

salas de descanso, salas de juego, canchas de deportes.

##### **REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS**

1. PLAGSALUD. Curso de auto instrucción en

diagnóstico, tratamiento y prevención de intoxicaciones causadas por
plaguicidas. Centro América. [Accesado 2 de Ago. de 2017] Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/foro\_hispano/Curso\_plaguicidas.htm

1. Asociación de Amigos del País. Consejos para

el manejo correcto de plaguicidas. Guatemala: ICI Agroquímicos.

1. Centro Panamericano de Ecología Humana y

Salud. Plaguicidas, la prevención de riesgos en su uso. Metepec (México).

1. GIFAP. Normas para el transporte seguro de

los plaguicidas. Bruselas (Bélgica): GIFAP, 1988.

1. Plestina, R. Prevención, diagnóstico y

tratamiento de intoxicaciones por insecticidas. Metepec (México).

### Responsabilidades de los trabajadores y de la comunidad en la prevención de riesgos asociados a los plaguicidas

Los
criterios para seleccionar los plaguicidas están relacionados con costos,
efectividad, peligrosidad de los productos, efectivas condiciones de
almacenamiento y las posibilidades de una adecuada disposición final, los potenciales
impactos ambientales, las resistencias presentes en los organismos blanco y
unos cuantos aspectos más.

#### selección de los plaguicidas

En
la selección de los plaguicidas debe tomarse en cuenta:

* Peligro: Que incluye toxicidad del

formulado, ingrediente activo y los elementos complementarios.

* Grado de selectividad: Relación entre la

toxicidad para mamíferos y para las plagas que se desea combatir.

* Riesgos: Derivado de los procedimientos

de transporte, almacenamiento y aplicación en condiciones reales de uso como la
infraestructura, conocimientos, actitudes y prácticas locales.

* Vías de absorción: Se debe tomar en

cuenta que la vía dérmica y respiratoria es más importante que la digestiva.
Hay
que considerar la toxicidad de la formulación y su potencial impacto en las
condiciones locales de utilización como los posibles efectos combinados de
diversas formulaciones (sinergismo) con sus posibles efectos tóxicos, en
ambientes ya contaminados por plaguicidas de uso agrario.

Por
cada formulado debe considerar:

* -       La efectividad biológica contra la plaga

que se desea controlar,

* -       Susceptibilidad de dicho organismo,
* -       Métodos, frecuencia y ámbitos de la

aplicación,

* -       Tiempos de reingreso,
* -       Toxicidad sobre otros organismos que no

son objetos de control,

* -       Manejo de la resistencia,
* -       Vida útil,
* -       Condiciones locales de uso,
* -       Correcta disposición final,
* -       Efectividad de control de las

condiciones de trabajo y,

* -       Requerimientos de almacenamiento y

transporte.

También
debe de asesorarse antes de seleccionar el producto de:

* -       Otras formas de control no químicas posibles.
* -       Formulados químicos más recomendados.
* -       Dosis, diluciones, frecuencia de las

aplicaciones.

* -       Método de aplicación requerido.
* -       El contenedor como envases y la

presentación de las etiquetas.

* -       Costos totales derivados de su gestión.
* -       Controles de calidad necesarios.1

#### Medidas preventivas y de protección al usar plaguicidas

El
uso incorrecto de un plaguicida pone en peligro la salud del trabajador
involucrado directamente, a las personas vecinas y la salud de los
consumidores. Por ello deben seguirse las siguientes medidas de prevención:

1. El personal debe tener conocimiento de

las prácticas seguras de su uso y llevarlas a la práctica. Incluye el personal
involucrado en el almacenamiento, preparación, aplicación y disposición de los
plaguicidas para protegerse así mismo, a sus compañeros de trabajo, familias,
público en general y al medio ambiente.

1. Además se recomienda que los que aplican

los plaguicidas, supervisores de aplicación, tractoristas, bodegueros,
pitoneros y otros, tenga un certificado que garantice haber realizado un curso,
taller o seminario sobre el uso correcto de los plaguicidas

1. La persona encargada de aplicar o

preparar las mezclas debe tener conocimiento de los síntomas de intoxicación y
de primeros auxilios para ponerlos en práctica cuando se presente una
emergencia.

1. Las herramientas y los utensilios deber

estar en buen estado y ser de uso exclusivo.

1. El lugar deber estar acondicionado

especialmente para el fin, alejado de fuentes de agua, bien iluminado, piso
impermeable y una buena ventilación.

1. No se debe comer, beber, fumar o

masticar chicle.

1. El tiempo que dura la aplicación debe

ser el menos posible, recomendándose la rotación del personal para reducir la
exposición.

1. No dirigir el chorro contra el viento o

en dirección donde estén otros trabajadores.

1. Señalizar las áreas tratadas con

plaguicidas, prohibiendo el paso de personas o animales.

1. Los equipos y utensilios utilizados,

incluye el equipo de protección personal, debe lavarse con agua y detergentes.
Para
evitar que los trabajadores tengan contacto e inhalación de los plaguicidas
cuando están en el ambiente, ya sea porque es inherente al procesos, en caso de
la aplicación o porque no es posible eliminarlos totalmente, debe utilizar
elementos o equipos de protección personal, que incluye:

* -       Para el cuerpo: Ropa impermeable de

cuerpo y cabeza con materiales como el PVC, hule y Tyvec.

* -       Para los ojos: Lentes de protección

sellados que impiden la penetración de los plaguicidas hacia los ojos. Se
recomiendan pantallas o máscaras.

* -       Para las manos: Guantes de puño largo de

goma, nitrilo, neoprén o látex. El material debe ser resistente al plaguicida
empleado y que no tenga efectos dérmicos no deseados.

* -       Para los pies: Botas de goma o PVC son

suela antideslizante y de caña larga o media. El pantalón se usa afuera de las
botas para impedir el ingreso del producto.

* -       Vías respiratorias: Máscaras y filtro

químico o suministro de aire de calidad respirable. El filtro debe cambiarse
antes de su saturación. Considerar la siguiente tabla siguiente: 2

#### Higiene personal

* -       Lavado de las partes expuestas del

cuerpo después del trabajo y antes de comer, fumar o ir al inodoro.

* -       Tomar un baño completo con abundante

agua y jabón, dándole mayor importancia al lavado del pelo y área debajo de las
uñas.

* -       La ropa usada se lava separada al resto

de la familia, utilizando guantes, detergentes, blanqueador y preferiblemente
con agua caliente.

* -       El agua que sale del lavado de esta ropa

se debe desviar al hueco de desecho.

#### Protección del medio ambiente

* -       No transportar plaguicidas junto a

personas, animales o alimentos para evitar su contaminación.

* -       Colocar los envases de plaguicidas fuera

del alance de los niños.

* -       No debe lavar la ropa y el equipo de

fumigación en ríos, manantiales, etc.

* -       Algunos pesticidas se quedan en el

ambiente durante varios años después de su aplicación. Por lo tanto, áreas
todavía pueden tener residuos de estos pesticidas.

* -       Para evitar la contaminación de

alimentos, hay que revisar el tiempo en el que el pesticida permanece en el
cultivo, pues el químico puede estar presente en el momento de comercializarlo.

* -       Producción de escasa generación de

residuos.

* -       Tratar, reciclar, reutilizar y eliminar

residuos en la fuente y mecanismos reglamentarios.

* -       Recuperación, reutilización y reciclado

de los residuos peligrosos y su transformación en materia útil.

* -       Eliminación gradual de los residuos

tóxicos, persistentes y bioacumulativos.

* -       Eliminación y tratamiento ecológicamente

racional de los residuos.

* -       Inventarios de la producción de residuos

peligrosos, su tratamiento y eliminación y los emplazamientos contaminados.

* -       Establecimiento de instalaciones

combinadas de tratamiento y eliminación de residuos peligrosos en la pequeña y
mediana industrial.

##### **Referencias bibliográficas**

1. Donato

L, Husni A, Digón A. Plaguicidas. SERIE: Información y estrategias para la
gestión ecológicamente racional de plaguicidas de uso sanitario. Departamento
de Salud Ambiental: Buenos Aires; 2009. [citado 18 Ago 2017] Disponible en: http://www.sertox.com.ar/img/item\_full/LIBRO%20VI%20Final%20-3%20feb26.pdf

1. ACHS.

Trabajadores y Plaguicidas seguros. Chile: [201?] [citado 18 Ago 2017].
Disponible en: http://www.achs.cl/portal/centro-de-noticias/Documents/MANUAL\_Prevencion\_Trabaj\_Expuest\_Plaguicidas\_AGRICOLA.pdf

### ¿Cómo funcionan los sistemas de vigilancia epidemiológica sobre el uso de plaguicidas?

#### Recomendaciones de OPS y OMS para la vigilancia epidemiológica en el uso de plaguicidas.

Del  23 al 26 de agosto de 2011 se llevó a cabo en
la ciudad de Antigua Guatemala, la
Reunión y Consulta Regional “Gestión Integrada de Plaguicidas en Salud
Pública”, la cual culminó con un capítulo especial sobre el uso y manejo seguro
de plaguicidas en salud pública para Guatemala.

La
actividad tenía como propósito principal
conocer la estrategia del uso seguro de plaguicidas en salud pública de
la Organización Mundial de la salud (OMS) y conocer el reporte regional sobre
el manejo y uso de plaguicidas en la región y en Guatemala en salud pública,
así como el plan de acción para el país.

En
el año 2010, el Departamento de Control de las Enfermedades Tropicales
Desatendidas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una encuesta
a nivel mundial como parte del Plan OMS de Evaluación de Plaguicidas. El
objetivo de la encuesta fue documentar las prácticas de registro y gestión de
los plaguicidas en los países donde son endémicas las principales enfermedades
de transmisión por vectores, entre ellas, dengue, leishmaniasis y malaria.

Los
datos de la encuesta permitirán fundamentar mejor los planes futuros, así como
optimizar y armonizar los procedimientos de registro de los plaguicidas para la
salud pública. Esta información fue conocida y discutida durante este evento.

A
esta actividad asistieron delegados de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud, de más de 30 países de las Américas, y por
Guatemala participaron funcionarios del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social, del Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación, y
del Departamento de Toxicología de la Universidad de San Carlos.

Durante
la reunión se discutió  la eficiencia del
uso seguro de plaguicidas o sustancias químicas para controlar los vectores,
entre ellos mosquitos y roedores;  además
se analizaron los diferentes procesos de ingreso y registro de plaguicidas a
los países, así como su almacenamiento  y
seguridad para la población.

En
Guatemala existe la Comisión de Plaguicidas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social la cual se encarga de verificar el registro y control de
sustancias químicas de este tipo y su uso seguro para fines de salud pública.”1

De
manera que la OMS, propone: **Talleres de fortalecimiento a equipos de respuesta inmediata**

El
28 de julio de 2011 culminó el Tercer Taller de Fortalecimiento a Equipos de
Respuesta Inmediata del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social en el
departamento de San Marcos.  A través de
capacitaciones se pretende fortalecer y construir equipos de respuesta
inmediata a nivel local  en 91   municipios priorizados por su vulnerabilidad
a desastres y áreas fronterizas.

La
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en conjunto con el Centro
Nacional de Epidemiología del MSPAS ha coordinado la realización de estos
talleres. Entre los temas abordados destacan: Gestión del riesgo, Amenazas y
vulnerabilidades, Manual de equipos de respuesta inmediata, Guía de abordaje de
Brotes, Planes de contingencia, Atención a personas en situación de emergencia
y desastres, y Comunicación de riesgo, entre otros.

Por
medio de estos talleres se ha logrado la capacitación de personal de las Áreas
de Salud de Huehuetenango, Alta Verapaz, Quiché, Ixil, Ixcán y San Marcos.
Estas capacitaciones continuarán con las Áreas de Salud del departamento de
Guatemala.

Guatemala
es un país vulnerable a desastres naturales pero también a enfermedades respiratorias  diarreicas. Es por eso,  la importancia de participar en ejercicios,
que permiten entender cuál es el papel de compromiso con la población.

Los
desastres naturales como la tormenta Agatha o la arena expulsada tras la
erupción de un volcán tienen un impacto en la salud de la población ya que
pueden darse brotes de enfermedades a causa del hacinamiento y la falta de agua
y saneamiento. La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) continúa
apoyando al Ministerio de Salud Pública en planes de emergencia para priorizar
la atención de las personas damnificadas en casos de desastres, en salud mental
y prevención de enfermedades.

#### ¿Cuáles son los criterios para considerar una alerta epidemiológica, uso de plaguicidas?

Legislación ambiental

Es
el conjunto de normas jurídicas que tienen que ver con la actuación de los
individuos y los grupos humanos, en relación con el ambiente. Está compuesta
por una serie de instrumentos de gestión tales como leyes generales, leyes
específicas, decretos presidenciales, decretos ministeriales, normas técnicas y
ordenanzas municipales que regulan uno o varios aspectos del medio ambiente o
aseguran el uso y aprovechamiento sostenible de los recursos naturales. Las
instancias responsables de la formulación y aplicación de las leyes
ambientales, de las normas técnicas y demás instrumentos previstos en la
legislación, observan principios tales como que la estabilidad de los ecosistemas
y de los recursos naturales como el suelo y el agua; son vitales para asegurar
las posibilidades productivas de todos los sectores económicos del país.

Legislación en Guatemala el uso e importación de pesticidas o
plaguicidas

El
uso de los plaguicidas, está íntimamente ligado a la obtención de una
agricultura productiva o de alto rendimiento, debido a la demanda de los
productos agrícolas, sobre los cuales muchas empresas basan su economía,
proveyendo de productos de calidad, y que han sido cosechados en su gran
mayoría, con el uso de plaguicidas. Debido al cultivo extensivo y continúo, y
en algunos casos, también intensivo, de productos agrícolas, han proliferado
diversidad de plagas y enfermedades que condicionan el óptimo desarrollo y
rendimientos de las plantas.

Esto
ha conducido a la utilización de plaguicidas para el control de los organismos
considerados como plagas o como agente de enfermedades en los cultivos. Sin
embargo, pese al aumento de la productividad de los cultivos, se ha descubierto
en investigaciones específicas que el 36 uso de los mismos tiene consecuencias
ambientales y en la salud de los aplicadores y de quienes consumen los
productos agrícolas con residuos de plaguicidas; sobre todo aquellos que poseen
alta persistencia en el medio ambiente o que se acumulan en los seres vivos. Lo
cual ha provocado que se prohíba o restrinja su uso a nivel nacional. Derivado
de lo anterior, en Guatemala se han establecido mecanismos de control, por
medio de reglamentación, con el fin de promover el ordenamiento sobre la
producción, importación y uso de plaguicidas:

**1.    Constitución Política de la República de**
Guatemala.

**2.    Decreto No. 43-74 del Congreso de la República**
de Guatemala, Ley Reguladora Sobre Importación, Elaboración, Almacenamiento,
Transporte, Venta y Uso de Pesticidas.

**3.    La Ley de Protección y Mejoramiento del Medio**
Ambiente (Decreto 68-86, del 28, 11,1986) **crea la Comisión Nacional**
del Medio Ambiente, en su Artículo establece que previo a la aprobación de todo
proyecto, obra, industrial o cualquier otra actividad que producir deteriora a
los recursos o al ambiente, debe contarse con un estudio de cuatro evaluaciones
del impacto ambiental, aprobado comisión nacional del medio ambiente.

**Decreto 90-97 Código de Salud**

**Artículo 74.** Evaluación de impacto ambiental y salud. El
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, la comisión nacional del medio
ambiente y las municipalidades, establecerán los criterios para la realización
de estudios de evaluación de impacto ambiental, orientados a determinar las
medidas de prevención y de mitigación necesarias, para reducir riesgos
potenciales a la salud derivados de desequilibrios en la calidad ambiental,
producto de la realización de obras o procesos de desarrollo industrial,
urbanístico, agrícola, pecuario, turístico, forestal y pesquero.

**Artículo 75.** Sustancias y materiales peligrosos. El
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la comisión nacional del
medio ambiente en coordinación con otras instancias del sector público y
privado, establecerán los criterios, normas y estándares para la producción,
importación, tráfico, distribución, almacenamiento y venta de sustancias y
materiales peligrosos para la salud, el ambiente y el bienestar individual y
colectivo.”2

#### En Guatemala cómo se organiza el Sistema de vigilancia y quien es el responsable en el uso de plaguicidas.

“De
acuerdo al Decreto 90-97 Código de Salud:

**Artículo 70.** Vigilancia de la calidad
ambiental. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, la comisión
nacional del medio ambiente, las municipalidades y la comunidad organizada,
establecerán un **SISTEMA DE VIGILANCIA**
de la calidad ambiental sustentado en los límites permisibles de exposición.

El marco jurídico sobre los
plaguicidas, probablemente sea uno de los más extensos, ya que el tema se
incluye en diversas regulaciones muy específicas y otras que aunque no sean de
especificidad en plaguicidas, incluyen algunas consideraciones sobre los mismos.
En este sentido, se considera que existe mucha normativa, creada y que
institucionalmente, se aplica la regulación propia; sin embargo, debe existir
un conocimiento generalizado de todas las regulaciones aplicables por las
instituciones competentes, de tal manera que las normativas sean
complementarias.

La mayoría de la regulación
está orientada a aspectos sobre autorizaciones, uso y productividad, y aspectos
sobre salud y seguridad; sin embargo, lo que concierne directamente a la
protección ambiental por el uso de plaguicidas, probablemente en Guatemala, no
se encuentra debidamente regulado ya que se ha considerado principalmente en
tratados y convenios internacionales, razón por la cual se debe evaluar el
impulso de proyectos normativos de protección ambiental por el uso de
plaguicidas.

En el Acuerdo XVI reunión
del sector salud de Centroamérica y República Dominicana en los países en el
desarrollo de proyectos de prevención y control de riesgos asociados con
problemas de salud ambiental, resaltando la gestión en el control de
plaguicidas; para lo cual se ha emitido un acuerdo, el cual expresa que se de
continuar y concretar las acciones se solicita a los Ministerios de Salud
Pública y Asistencia Social, Ambiente y Recursos Naturales, para que de acuerdo
a la legislación vigente y en forma conjunta conduzcan y apliquen medidas para
restringir el empleo de los doce plaguicidas que figuran en lista que ya
cuentan los países, reconocidos como responsables del mayor número de
intoxicaciones y muertes”2

#### Vigilancia epidemiológica

* **Preventiva** “Los esfuerzos por diversas organizaciones

internacionales, sobre todo los esfuerzos de la Organización Panamericana de la
Salud y la Organización Mundial de la Salud, en cuanto al impulso de proyectos
y programas dirigidos a disminuir la contaminación ambiental por el uso de
plaguicidas, tales como el proyecto sobre aspectos ocupacionales y ambientales
de la exposición a plaguicidas en el istmo centroamericano, este proyecto fue
recientemente finalizado, cuyo propósito principal era reducir
significativamente los problemas de salud relacionados con los plaguicidas 86
en los 10 años siguientes al inicio del proyecto y apoyar la implantación de
alternativas de agricultura sostenible y acciones sobre la **vigilancia epidemiológica**.

* En donde se pide a los países a tomar

esfuerzos por la prohibición de algunos plaguicidas, sobre los cuales se ha
comprobado, son los causantes de la mayoría de las intoxicaciones en la región
de Guatemala y países de Centroamérica.”2

* **Activa:** PROTOCOLO NACIONAL DE VIGILANCIA DE SALUD PÚBLICA, disponible en: http://epidemiologia.mspas.gob.gt/files/PROTOCOLOS\_MSPAS\_2007.pdf

##### referencias:

1. Organización Mundial de la Salud. Reunión regional plaguicidas.[En línea] Guatemala. [6 de agosto de 2017]. Disponible en: http://www.paho.org/gut/index.php?option=com\_content&view=article&id=539&Itemid=216
2. Samayoa L. Análisis de la legislación que regula el uso de los pesticidas o plaguicidas y efectos que produce en el medio ambiente guatemalteco.  [Tesis]. [En línea] . [6 de agosto de 2017] Guatemala: Universidad de San Carlos de Guatemala; octubre 2009. Disponible en: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/04/04\_8074.pdf
3. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. PROTOCOLOS NACIONALES DE VIGILANCIA DE SALUD PÚBLICA. [Protocolo]. [En línea] [6 de agosto de 2017] Guatemala. 2007 Disponible en: http://epidemiologia.mspas.gob.gt/files/PROTOCOLOS\_MSPAS\_2007.pdf