Pelare

* Implantatstödd
* Tandstödd
* Adhesivt cementerad
* Konventionellt cementerad - behöver en retentionscylinder, mekanisk retention

Avtagbar

* Bilden ovan kan vi inte göra adhesivt  behöver emalj + kunna lägga kofferdam
* Istället förankrar vi i roten med ett stift  stiftpelare (rotstiftförankrad pelare)
* Post (stift) and core (pelare)
* Fäster stift i roten och på den bygger man en koronal pelare, som man sen fäster kronan på

Två konstruktionstyper där man kan förankra till roten

1. Stfitpelare (rotstiftförankrad pelare) (vä bild)
2. Stiftkrona (hö bild) – krona och pelare i ett stycke (porslin och guld), görs inte mkt idag pga precisionsproblem och svårt vid broar

**Tekniker för att göra en stiftpelare**

1. Direkt teknik (fiberstift med kompositpelare) – kan göras på ett behandlingstillfälle på klinik, fiberstiftet sätts fast genom ets + bond + kompositcement i roten
2. Indirekt teknik (individuellt gjuten eller parapost) – avtryck med avtrycksstift och sen till tandtek, krävs fler behandlingstillfällen

Indikationer - Direkt teknik

* Minst 1/3 av koronal tandsubstans kvar – behövs omkramning som kan motverka flex i stiftet
* Underskär finns i cavum/rotkanalen  kompositen fyller ut hålrummen
* Vid försvagade rötter  frakturrisk vid individuellt gjuten pelare
* Vid singelkronor

Vad säger vetenskapen om direktteknik?

* Medellivslängd på 6 år – därför gör vi helst indirekt
* Incisiver och caniner i ök flest komplikationer – skjuvkrafter
* Omkramning viktigt, särskilt buckolingualt

Indikationer - Indirekt teknik

* Mindre än 1/3 av koronal tandsubstans kvar – viktigt med styvt stift i dessa fall  metall
* När inga underskär finns i cavum/rotkanalen
* Både vid singelkronor och broar
* Parapost förstahandsalternativ, om man inte behöver avverka mkt tandsubstans för bra passform
* Individuellt gjuten pelare på trattformiga kanaler  slipper avverka mkt tandsubstans för retention

Skillnad individuellt gjuten och parapostspelare

Individuellt gjuten

* Preppar kanalen  tar avtryck efter kanalen  gjuter pelaren individuellt
* Behöver inget rotationslås, eftersom ojämn i sin form  sitter kvar i rotkanalen

Parapost

* Anpassar rotkanalen till ett prefabricerat stift med ett specialborr som passar för stiftet
* Oftast gjord i CoCr

 Cylindriskt stift  bra retention, men risk för att det roterar loss
* Vi gör därför rotationslås – preppar in en låda som stoppar vridningen
* Övergången ska vara trattformad (mjuk och rundad, hö på bilden)

Direkt teknik vs indirekt teknik

**Direkt teknik (komposit)**

+ Hög tryckhållfasthet

- Inte lika styvt  kan svikta under belastning

- Mikroläckage vid omkramningszonen om bindningen försvagas

- Vätskeabsorption hos materialet och formförändring  materialet släpper

- Adhesiv cementering – kan förstärka en svag rot, men är också bökigt, kräver kofferdam

**Indirekt teknik (individuellt gjuten eller parapost)**

+ Hög tryck-, böj- och draghållfasthet

+ Tål högre belastning utan att svikta

+ Icke-adhesiv cementering (fosfatcement) – adhesiv cementering är ju bökigt

Varför är rotstiftsbehandlingar komplicerade?

1. Dålig insyn – ser inte ner i rotkanal, får göra som vid rf – mät med fil för att se hur långt man borrar
2. Saknar en tredimensionell bild av rotkanalen – röntgen är bara tvådimensionellt (CBCT är 3D)
3. Underskär i rotkanaler – de är snea och böjda
4. Svårt att skapa tillräcklig förankring för stiftet
5. Svårt med rotkanalsavtryck – måste hålla torrt

Undvik rotstiftsförankring om du kan

* En pelare försvagar tänder eftersom man avverkar vanlig tandsubstans
* Gör hellre en konventionell/adhesiv krona som går att cementera direkt utan att göra pelare
* Har man kvar tandsubstans på sidorna kan man göra en compfylln  undviker att gå ner i roten
* Här behövs en krona, blir inte bra med compfylln.
* Är inte mkt kvar av tanden om vi gör konventionellt cementerad fast protetik (retentionscylinder)
* Vi tar bort den buckala kuspen oxå  måste ner i roten och göra en stiftpelare
* För att retentionscylidner ska vara bra  diagonalen längre än basdiametern
* När man inte kan få till det är stiftpelare bra

Terapival – Vital tand med otillräckligt kvarvarande tandmaterial

1. Specialanpassad prep (rännor, lådor, boxar) i komb. med kronförlängning (subgingival prepgräns)
2. Bondad komposit eller keramik – onlays, adhesiv cementering
3. Endodontisk terapi på tekniska indikationer – om man vill vara maximalinvasiv och rf en tand för att stödja bron på den, vara säker på att det inte blir sekundärkaries under stödtanden

2. Bondad keramik

* Bra när tänderna är för korta för konventionell cementering (retentionscylinder)
* Måste ha material som går att etsa, tex porslin/glaskeram
* Förutsättningar: torrt, kofferdam, emalj (som etsas)

Terapival – Rotfylld tand med otillräckligt kvarvarande tandmaterial

1. Specialanpassad prep (rännor, lådor, boxar) i komb. med kronförlängning (subgingival prepgräns)
2. Bondad komposit eller keramik – onlays, adhesiv cementering
3. Rotstiftförankring enligt direkt eller indirekt teknik

Vad bestämmer om vi ska göra rotförankring?

* Vart tanden sitter
* Hur mycket tandsubstans som finns kvar
* Rotkanalens anatomi – svårare att komma ner i krokiga rötter

* Belastningsriktning – axiala krafter (ocklusalt från) klarar tänderna av, skjuvkrafter på 3or är svårare
* Viktigt att stiftet är styvt  nackdel med direktframställda glasfiber är att de inte är så styva
* Estetik – inte så viktigt, pelaren täcks ju subgingivalt av kronan
* Vad vetenskapen säger

Vad säger då vetenskapen?

1. Omkramning minst 2mm viktigast (direktframställd minst 3 mm)

Avstånd mellan prepgräns på pelare och krona, där kronan kramar om roten

Högre överlevnad om tillräcklig omkramning
2. Tandens position – viktigt med retention på hörntänder pga skjuvkrafter
3. Antal och position av kvarvarande stödväggar

Vilka rotstiftsmaterial finns det?

1. CoCr – vanligast, ger inte mkt ”flex” i tanden vid påbitning
2. Guld – bäst, men dyrt
3. Titan – teknikkänsligt för tandtek, risk att pelare lossnar från stiftet
4. Glas/kolfiberstift och komposit på koronala delen – får ingen adhesiv bindning mellan dom

Vad bestämmer hur bra rotstiftpelaren förankrar?
5. Kronans omkramning av roten – viktigaste
6. Rotstiftets längd, diameter och divergens

* Stiftet ska vara styvt  böjer sig inte vid skjuvkrafter
* Tillräcklig längd och diameter
* Stiftets divergens – ska vara parallellt för mer retention

1. Rotstiftets passform – ingen luft eller cement mellan stift och tand
2. Cementeringen – ha bra cement och cementera rätt
3. Belastningsriktning – axiala vs skjuvkrafter

Rotstiftets längd och diameter?

* Minst 4mm guttaperka kvar apikalt (gärna längre) – annars risk för batkerieläckage
* Stiftet minst lika långt som kronan
* Stiftets diameter minst 1,25mm – om tunnare  stift inte tillräckligt styvt
* All guttaperka ska vara borta i stiftpreparationen – eftersom vi cementerar stiftet mot dentinet
* Passform mot dentinväggarna hela vägen – inte vingla, ibland måste man vidga kanalen
* Viktigt att borra bort guttaperka och inte tandsubstans när man ska sätta sitt stift
* Rtgbild  ser man ska borra 11mm av guttaperka – använd Gatesrymmare m stopp på 11 mm
* Använd rak sond för att kolla om det är guttaperka man borrar i = mjukt och brunt
* Om det går trögt och lämnar vita spår  tandsubstans  orientera om dig
* Luta borret lite eftersom rotkanalen inte går rakt ner

Design och dimension på stiftet?

* Cylindrisk  mer retention
* Konisk  mindre spännings vid roten
* Form spelar ingen roll för retention, men viktigt för att få en bra passform mellan stift-tand
* Omkramningen är det viktiga

Rotkanalspreparation

* Analysera rotkanalsanatomin kliniskt eller med röntgen
* Använd kofferdam – men kan bli svårare att se vilken riktning vi borrar i med kofferdam på
* God insyn och bra ljus, ev. luppglasögon
* Ta kontrollrtg vid behov – så man vet var man är med sitt borr
* Mikroskop – ett hjälpmedel (såna endodontister använder)

Hur utför man en rotkanalspreparation?

1. Ta bort guttaperka önskvärd nivå (minst 4mm kvar apikalt, rtgbild för att se hur mkt man ska borra)
2. Forma till rotkanalen
3. Periferipreparation – lägg en chamfer där kronan ska börja  ger omkramning, minst 2mm

* Använder alltid först Gates-rymmare (böjlig och följsam) för att få en styrkanal, därefter:
* Direktpelare  specialborr,

ena borr öppnar kanalen, andra fixar så stiftet passar bra (SIMU)
* Indirekt parapost  specialborr, färgkodade, går till grövre tills vi är uppe i 1,25 mm (rött),

om bredare rotkanal  svart/grönt
* Indirekt individuellt gjuten  beutelrock = styvare och skär mer, tar bort dentin  formar kanalen, sen tar man avtryck
Pelare på flerrotiga tänder
* 1 stift ger ofta tillräcklig retention på flerrotiga tänder
* Om man behöver mer retention eller kanalerna är korta kan man göra 2 stift
* Sedan sätter man tvådelad pelare eller genomgående parapost-stift

Komplikationer – varför går det snett?
* Viktigt med planering – om bara lite tand kvar  bättre att exa och göra en bro
* Välj system efter individ – ett system kan aldrig täcka alla behov,direkt/indirekt parapost/ind gjuten
* Protetik på en rf tand är riskfaktor (gäller oxå om vi använder rf tand som brostöd)
* Om man har delprotes  extra stor belastning på pelarna i det området  sämre överlevnad
* Svagaste länken är området mellan cementet och stiftet
* Stiftets styrka minskar vid: upprepad belastning, temperaturvariation, fukt  allt finns i munnen

Tekniska komplikationer

1. Lossnat stift – vanligast, pga trattformad rotkanal, misslyckats med cementering
2. Fraktur – indikation för extraktion, orsak: stor tandsubstansförlust eller otillräcklig omkramning
3. Rotfraktur – allvarligast, korrosion (rostar) --> ökar i volym --> spricker i roten--> infektion runt roten

Hur kan vi undvika komplikationer?

1. Terapival – välj rätt system efter individ
2. Stiftlängd – minst lika lång som kronan, ju längre krona  ju större hävstång  behöver längre stift
3. Utformning av preparation
4. Ha tillräckligt kvarvarande tandsubstans, omkramning och bra kraftriktning (axiala krafter)

Val av cementeringsteknik (se gruppundervisning)

* Fosfatcement – förstahandsval, väldokumenterat, enkelt att använda
* Direktframställd kompositpelare  kompositcement förstahandsval