Käkkirurgi - lagar, förordningar och föreskrifter - föreläsningsanteckningar

**TP5DIP – Käkkirurgi – Lagar, förordningar & föreskrifter – Göran Kjeller**

Kompletteras med bilder från Powerpointen!

**Definitioner**

* *Lagar* – beslutas av riksdagen
* *Föreskrift* – det som vi rättar oss efter. Tillämpning av lagen. Utfärdas av ansvarig myndighet (sjuk- och tandvård är SoS ansvarig). Berättar hur vi ska göra för att inte bryta mot lagen.

**Lagar i tandvården**

* *Tandvårdslagen*
* *Tandvårdsförordningen*
* *Patientdatalagen*– viktig! Fd journallagen. En säkerhet för både oss och pat.
* *Sekretesslagen* – prata inte om pat offentligt, läs inte andras journaler.
* *Hälso- & sjukvårdslagen*– sjukdomar som inte går under tandvårdslagen. Slemhinneförändringar med tillhörande hudförändringar. Även cystor som är över 3 cm i diameter.
* *Läkemedelslagen –*fördjupas i farmakologikursen, lär oss skriva recept.
* *Strålskyddslagen –*röntgen
* *Patientskadelagen*– skydda pat mot klantiga vårdgivare. Pat kan söka ersättning.
* *Patientsäkerhetslagen*
* *Patientdatalagen* (fr.om. 15-01-01) – främja pat:s integritet, självbestämmande och delaktighet

**1. Tandvårdslagen**

* Riksdagen tillsatte en tandvårdsutredning 1924.
* Folktandvården (FTV) bildades 1938.
* Inledningsvis omfattade FTV bara barntandvård, men idag även vuxen- och specialisttandvård.
* Folktandvårdslagen kom 1973. Innan dess var det fri prissättning. Nu fick pat ekonomiskt stöd av staten, vilket ledde till mindre ”lappa-och-laga” inom tandvården. Nu gjordes exempelvis fler broar.
* Gav landstingen och lantstingsfira kommuner ett vårdansvar för alla barn och ungdomar tom 19 år.
* Revideras kontinuerligt: 1998, 2011, 2015 etc.

**Vad säger tandvårdslagen?**

* Är en sk ramlag = ger direktiv och mål som vi ska försöka uppnå, detaljreglerar inte.
* Samhällets skyldighet att erbjuda medborgare tandvård.
* Mål och krav på tandvården – både för FTV och privattandvård.

**Tandvårdslagen - 3§**

* **Vara av god kvalitet (baserad på vetenskap) och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder**
* **Tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen** – pat ska kunna komma tillbaka till samma tandläkare, nackdelen med detta är att en och samma behandlare kan missa patologi och strunta i att exempelvis uppdatera allmän anamnes
* **Vara lätt tillgänglig** – svårt utanför städerna, särskilt norrut. Svårt att hitta personal i mindre orter.
* **Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet** – får aldrig tvinga pat till någon behandling, erbjud behandlingsalternativ i samråd med pat
* **Främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonal**– kunna diskutera med varandra

**Yrkesansvar inom tandvårdslagen**

* Vården ska överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet
	+ o En patient kan inte kräva en behandling som inte uppfyller dessa krav.
	+ En patient har i princip obegränsad rätt att avstå från behandling
	+ Krav att patienten informeras om:
		- o Diagnoser
		- o Behandlingsmöjligheter
		- o Prognos - för de olika behandlingsmöjligheterna
		- o Kostnader – plånboken styr för många pat

**2. Patientsäkerhetslagen (2010)**

* Ny från 2011
* Ersätter delvis LYHS
* Främja hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
* Effektivare patientsäkerhetsarbete ska leda till färre vårdskador – ska göras kontinuerligt
* Enskilda yrkesutövare ska inte skuldbeläggas.
	+ o Istället ska system och rutiner förändras för att undvika att en vårdskada inträffar igen.
	+ o Säkerhetsarbete där man försöker ta lärdom av misstag som görs, så de inte upprepas igen.
	+ o De som är ovanför behandlaren (tandvårsdirektören) ska vara ytterst ansvarig för systemet.
	+ Vårdgivaren har ansvaret och har en anmälningsskyldighet till IVO, som granskar anmälningarna.
	+ Oftast journalföringen som brister. Dokumentera det du gör.

**3. Patientdatalagen – journalföring – viktig på tentan**

SoS FS 2008:14 styr det vi ska skriva i journalen:

**Inledande bestämmelse**

Vid vård av patient ska det föras en patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.

**Syftet med en patientjournal**

Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten.

En patientjournal är även en informationskälla för:

* Patienten
* Uppföljning och utveckling av verksamheten - att vi ständigt förbättrar vården
* Tillsyn och rättsliga krav - ska kunna vara ett juridiskt dokument, ex för en misshandlad pat
* Uppgiftsskyldighet enligt lag
* Forskning

**Personer som är skyldiga att föra en patientjournal**

*Den som har (yrkes)legitimation eller särskilt förordnade att utöva visst yrke.*

*Den som, utan att ha legitimation för yrket, utför sådana arbetsuppgifter inom den enskila hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare* – när vi har tillfällig legitimation i slutet av utbildningen

**Ansvar för uppgifter i en patientjournal**

*4§ Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen*

Tandsköterskas anteckning ansvarar vi för). Vi får inte ta några andrahandsuppgifter – allt vi skriver måste vi ha kunnat observera själva. Kan inte skriva att receptionisten tyckte att pat verkade vara berusad.

**En patientjournals innehåll**

*6§ En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten*

Om uppgifterna finns tillgängliga ska en patientjournal alltid innehålla:

1. 1. *Patientens identitet* - skyldig att göra ID-kontroll på pat. för att motverka fusk med att flera personer samlar på sig till högkostnadsskyddet under ett och samma personnummer.
2. *2.* *Bakgrunden till vården* – varför pat kommer till oss. Akuta besvär, revisionsundersökning?
3. *3.* *Ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder*– diagnos behövs för att få utföra vård
4. *4.* *Vidtagna och planerade åtgärder –*terapiplanering
5. *5.* *Information som lämnats till pat och ställningstaganden om val av behandlignsalternativ och om möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning*
6. *6.* *Uppgift om att pat har beslutat att avstå från viss vård efter behandling (nytt från 2015-01-01)*
7. *7.* *Vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes*

**Patientjournalens innehåll** – viktig rubrik, kommer definitivt på tentan i någon form enligt Göran

*6§ Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att en patientjournal, utöver vad som krävs enligt 3 kap. 5-8 och 11 §§ patientdatalagen (2008:355), i förekommande fall innehåller*

1. *1.* *aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar*,
2. *2.* *ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar*
3. *3.* *förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel* - varför vi väljer att skriva ut ytterligare läkemedel
4. *4.* *undersökningsresultat* - vilka diagnoser och kliniska fynd vi har gjort
5. *5.* *överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen* - oavsett vad, även pollen ska skrivas in för då har pat en predisposition för ytterligare allergier. Ska även komma upp varning när man öppnar journalen – exempelvis CAVE – Penicillin.
6. *6.* *vårdhygienisk* smitta – Hepatit, HIV, MRSA. Ska också komma upp varning här.
7. *7.* *epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård* – när vi nått målet med vår behandling på pat. ”Kommit för revisionsus, inga fynd, åter igen om 18 månader”

**Vad innebär detta i praktiken?**

Journalen ska alltid innehålla:

* *Bakgrunden till vården*
	+ o Uppgifter om ärftlighet, sociala faktorer, tidigare sjukdomar, funktionsnedsättningar, aktuell sjukdomshistoria*,* vårdbehov, aktuella symtom och anledning till vårdkontakt
	+ o För tandvård ska det också finnas uppgifter om munhygien-, nikotin- och kostvanor och orala statusuppgifter – hur ser det ut i munhålan?
	+ o Fråga pat om den varit frisk sen den var här sist – aktuell sjukdomshistoria
	+ *Ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder* – samtliga diagnoser och varför vi åtgärdar diagnoserna. Man ska också föra ett resonemang till varför man kom fram till just sin behandling utifrån undersökningar, exempelvis röntgen, kliniskt, labbtest.
	+ *Vidtagna och planerade åtgärder* – prover, undersökningar och behandlingar ska kunna följas i journalen. Även förebyggande insatser.
	+ *Information som lämnats till pat och ställningstaganden om val av behandlingsalternativ och om möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning*
		- o Dokumentera även ställningstagandet att inte utföra någon åtgärd.
		- o Förnyad medicinsk bedömning (second opinion) har man rätt till i hälso- och sjukvård, exempelvis att man begär att en annan läkare också undersöker en. Gäller inte i tandvård!
		- o I tandvård ska vi lämna ett undersökningsprotokoll till pat efter undersökningen. Pat ska också kunna få reda på vilka material som använts i dess mun.

*7 § Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen innehåller*

1. 1. uppgifter om lämnade samtycken (informed consent) – pat lämnar sitt samtycke om att vård får utföras på den och är införstådd med vårdens prognos och risker.
2. 2. uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling,
3. 3. uppgifter som behövs för att kunna spåra de medicintekniska produkter som använts,
4. 4. utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter, samt
5. 5. uppgifter om vårdplanering.

**Journalen – viktigt, har kommit många frågor på tidigare tentor**

**Signering**

* Varje anteckning ska innehålla datum och signeras
* En anteckning är inte en journalhandling innan den är signerad
* Signering är en bekräftelse på att ansvarig vårdgivare kontrollerat en uppgifts riktighet
* Tandsköterskas anteckning ansvarar tandläkare eller tandhygienist för

**Språket**

* Svenska språket är rekommenderat att använda
* Om ett uttryck saknas i svenska språket får latin/grekiska användas
* Behörig vårdgivare med nordisk utbildning får föra journal på danska/norska
* Behörig vårdgivare (EU) får föra journal på annat språk
* Om patienten inte förstår svenska får annat språk användas som tillägg till anamnes & epikris på svenska språket

**Tillgång till**

* Den personal på stället som patienten vårdas på, och som har behov av aktuell patientinformation för vård av patienten

**Bevarande**

* Journalhandling som kan vara betydelsefull för rättsmedicinsk identifiering ska bevaras minst 10 år efter sista anteckning
* Journalhandling skall förvaras i utrymme som ska vara låst när det inte står under uppsikt
* Rättelse av uppgift kan utföras om originaltext framgår

**Utlämning**

* Journalen ska tillhandahållas patienten för genomläsning eller avskrift på stället
* Pat kan inte få tillgång till journalen om det är viktigt, för vården, att pat inte tar del av journalen. Frågan ska då lämnas till SoS.
* Journal får endast utlämnas till annan vårdgivare om patienten medger det.
* Terminaler och datorer ska inte lämnas utan tillsyn så att utomstående kan komma åt journalen
* Patient eller annan som anges i journal kan ansöka hos SoS om att få en journaluppgift helt eller delvis borttagen
* Anteckning ska föras om vem som får kopia