Endodonti instuderingsfrågor1

## TP7 Odontologisk klinik II

**ENDODONTI**

Instuderingsfrågor

Kap 4. Treatment of vital pulp conditions s. 47-72

* På vilka principiellt olika sätt kan pulpan skadas?

Trauma, karies, iatrogena skador

* Hur ser ”den typiska” symtombilden ut vid inflammation i pulpan?

En inflammerad pulpa är inte nödvändigtvis symtomatisk. Patientens symtom är egentligen en dålig indikator på pulpans inflammatoriska status.

Hypersensibel för temperaturförändringar och luft (blästertest) Smärta, isningar vid intag av kall och varm dryck.

Smärtan kan vara kortvarig och intermittent eller molande och långvarig.

* När pulpan exponerats för den orala miljön finns ett antal principiellt sett olika sätt att behandla tanden/ pulpan. Vilka är dessa?

1. Direkt pulpaöverkappning (täcker över exponerade området med täckförband)

2. Direkt pulpaöverkappning med partiell pulpotomi (tar bort liten del av pulpan för att få bort infekterad vävnad, 1-2mm, och sätter på ett täckförband)

3. Pulpotomi (tar bort nekrotisk pulpavävnad men lämnar kvar resten och sätter på täckförband)

4. Pulpektomi (tar bort hela pulpan och rotfyller)

* På vilket sätt skiljer sig behandlingarna åt när det gäller syftet (målet för behandling)?

För alla nämna behandlingarna förutom pulpektomi ämnar man att behålla antingen hela kvarvarande pulpan eller en del av den vital. Syftet för detta kan vara att undvika dyrare och mer komplicerad behandling eller låta tanden fortsätta utvecklas så man får rotslutning vid apex.

Pulpektomi ämnar att ta bort hela pulpan och ev bakterier. Syftet då är att förhindra en framtida infektion av pulpan och därmed andra framtida besvär. Såsom apikal parodontit.

* Vilka faktorer behöver du som kliniker ta hänsyn till när du väljer behandling för exponerad pulpa?
	+ Tandens utvecklingsstadie: tänder i unga patienter utan rotslutning går inte att rotfylla. Då kan man behöva avvakta och göra en pulpotomi först.
	+ Symptombild: För att avgöra om det föreligger en reversibel eller irreversibel pulpit.
	+ Patientens ålder
	+ Pulpasårets storlek i förhållande till hela pulpan
	+ Typ av exponering/tid sedan exponering
* Hur kan man, i den kliniska situationen, försöka skilja mellan reversibel och irreversibel pulpit?

Följande har inte tydligt vetenskapligt stöd men används:

1. Genom att undersöka patientens eventuella symptom. Kort, intermittent smärta tyder på en inte så djup inflammation i pulpan medan molande långvarig smärta tyder på en djupare inflammation. Desto mer avancerad inflammation i pulpan desto sämre prognos får pulpan och kan därmed diagnosticeras som irreversibel pulpit.

2. Eventuellt pulpaexponering och typ av exponering.

* Hur utförs, steg för steg, en pulpaöverkappning?

1. Ta bort ev blodkoagel

2. Använd bomullstuss doppad i klorhexedin mot pulpan tills hemostas uppnås.

3. Lägg försiktigt på överkappningmaterial på såret

4. Täck förbandet med tex glasjonomercement

5. Fyll kaviteten med restoration

6. Återkalla efter en vecka och undersök om symptom föreligger eller ej.

7. Återkalla efter 6 mån och undersök:

* Ev symtpom
* Reaktion till temperaturstimuli
* Senstest med el
* Ev periapikala röntgenlogiska förändringar
* Ev dentinformation vid pulpan (bridgeing) på röntgen
* (Ifall rotslutning fortskrider)

8. Revision 1gång/året och undersök likt efter 6mån

* Vad är skillnaden mellan en ”direkt pulpaöverkappning” och en ”partiell pulpotomi”?

Vid en direkt pulpa överkappning lägger man endast på ett täckförband på den exponerade delen av pulpan (såret).

Vid en partiell pulpotomi tar man bort en del av pulpan, ca 1-2mm in, för att få bort den infekterade delen av pulpan och sen lägger man täckförband.

* Hur reagerar pulpavävnaden på en pulpaöverkappning med kalciumhydroxid?

1. Den närmsta delen av pulpan går i nekros och inflammationsceller infiltrerar området

2. I några få dagar reorganiserar vävnaden sig och blodkoagel löses upp

3. Inflammationssvaret minskar stegvis och en kollagenrik matrix bildas vid täckförbandet och den nekrotiska vävnaden

4. I närmsta veckan skapas en oregelbunden mineraliserad zon.

* Vilka faktorer anses påverka prognosen för pulpaöverkappning?

1. Patientens ålder: Desto yngre desto fler celler i pulpan och blodkärl, därmed större chans för återhämtning. Äldre patienter har färre celler, mer mineralisering (ev obliteration) och mer fibrös vävnad, därmed sämre chanser för återhämtning/läkning.

2. Typ av skada: Exponering av pulpa vid preparation samt trauma har god prognos. Även ifall det dröjt flera dagar efter traumat.

Vid kariesskador är prognosen sämre då pulpan är mer penetrerad av bakterier.

3. Val av ingrepp: Beroende på skada ska antingen direkt pulpaöverkappning ske eller även pulpotomi ske. Beroende på valet påverkar prognosen. Tex djup vid djup karies bör pulpotomi ske medan vid trauma behövs det ej.

4. Permanenta restorationens täthet: Dålig täthet leder till bakteriellt läckage vilket kan reinfektera pulpan. Ev mineraliseringszon vid överkappningen är permeabel för bakterier.

* Förutom kalciumhydroxid, finns det andra material som kan vara lämpliga för pulpaöverkappning? Några som anses direkt olämpliga?

Bondingsystem för dentin

Hydroxyapatit

Tricalcium fosfat

Trioxid mineral aggregat (MTA). Denna kan ev ersätta kalciumhydroxid.

Bioaktiva molekyler

* Författarna till kapitlet anser det vara viktigt att följa upp en pulpaöverkappning både kliniskt och röntgenologiskt. Varför? Hur ska en sådan kontroll gå till?

Uppföljning sker pga risken för reinfektion och nekros av pulpan. Risken för detta är större för en tand som behandlats med överkappning än en intakt tand.

Först kontrolleras efter 6 mån om symptom avtar och friska förhållanden uppnås. Om de ej uppnår kan pulpan bedömmas som irreversibelt inflammerad.

Patienten återkallas därefter årligen för att se om tecken på pulpanekros eller rotkanalsinfektion.

Vid dessa återbesök kan följande kollas upp:

* Ev smärta triggad av temperaturförändringar
* Senstest med el
* Restorationens status
* Periapikal status
* Mineralisering vid överkappningen på röntgenbilden
* + Under vilka omständigheter är en pulpektomi att föredra framför överkappning?

När pulpan diagnosticeras som irreversibelt inflammerad.

Efter hemisection vid parodontal terapi

Vid teknisk indikation. Tanden behöver rotfyllas då riktiningen på pulpan inte funkar med den tänka protetiska behandlingen.

* Vad är målet för en pulpektomi?

Förhindra reinfektion eller infektion av pulpan, stänga inne ev kvarvarande bakterier, sluta tätt apikalt och koronalt i kanalen. Förhindra nuvarande eller framtida inflammatoriska processer periapikalt.

* Vilka ”kritiska” moment för att uppnå målet enligt ovan kan identifieras?

1. Anestesi

2. Aseptik

3. Tillgång till rotkanalen

4. Det apikala sårets lokalisation i kanalen

* Det kan ibland vara svårt att få en tand tillräckligt bedövad för kunna genomföra en pulpektomi.
	1. Hur kan detta förklaras?

Patienter som är stressade och ångestfyllda över ingreppet är mindre smärttåliga.

Accesetorisk innervation

Afferenta nervfiber i inflammerad vävnad med ändrad vilopotential

* Vilka förslag att lösa problemet, anger författarna?

1. Kombinera blockad och infiltration

2. Öka dosen bedövning

3. Periodontal ligamentinjektion

4. Intrapulpal injektion

5. Premedicinering med NSAIDs eller bensodiazepiner

(6. kombinera olika sorters bedövningsmedel)

* Vad innebär begreppet ”aseptik”?

Åtgärder som görs under kirurigska ingreppet för att förhindra att mikroorganismer utifrån tar sig in i sårområdet.

* Varför är en aseptisk teknik så viktig i samband med en pulpektomi?

Eftersom målet är att förhindra infektion/reinfektion är det viktigt att man inte tillför några nya bakterier utöver de som redan finns i kanalen.

Det långsiktiga målet är att förhindra en apikal parodontit och det kan inte ske utan bakterier i området. Därmed blir aseptik viktigt.

Vid en pulpektomi anses pulpan inte vara infekterad utan infektion är bregränsad till dentinet. Att då tillföra bakterier till en pulpa som inte är infekterad och därmed infektera den motarbetar syftet med behandlingen.

* Vilka olika delmoment ingår i begreppet ”Aseptisk teknik” i samband med pulpektomi?

Kofferdam, desinficering av området, instrumenthandhavande, behandling under en sittning, aseptiskt tänk under hela behandlingstiden.

* Hur argumenterar författarna för att det apikala pulpasåret bäst förläggs till 1-2mm från apex?
	+ Det är här man hittar konstriktionen vilket är det ställe i kanalen som har minst diameter och därmed blir såret som minst och man får störst chans för en tät slutning apikalt.
	+ Man minskar risken för överinstrumentering. Prognosen försämras vid om detta sker.
	+ 3mm eller mer försämrar prognosen
	+ Den mest apikala delen av roten är oftast inte infekterad och har bättre blodförsörjning och därmed bättre chans för återhämtning än mer koronala delar.
	+ Kanalen är som tätast här och då kan rotfyllningen kondenseras mot en bra hylla
* Vilka faktorer avgör om man ska ”rotfylla” tanden direkt eller förse rotkanalen eller rotkanalerna med en temporär rotfyllning?

Temporär om:

* Tiden inte räcker till
* Svårt att få stopp på blödning
* Tekniska tveksamheter
	+ Hur kan man på effektivt och relativt enkelt sätt handla i en situation med symtomatisk pulpit om det saknas tillräcklig tid för att utföra en pulpektomi?
		- Man kan vänta och se ifall patientens symptom inte är för besvärande
		- Man kan exponera pulpan, ta bort kariös vävnad och sedan rensa kanalerna i varierande grad. Det bästa anses vara att ta bort all vävnad i kanalen. Man kan även med god prognos ta bort endast den koronala delen av pulpan (pulpotomi) ifall det endast finns tid för detta. Den snabbaste men minst förutsägbara är att täcka pulpablottan med en bomullspellet. Sedan täcker man med en temporär fyllning.
		- Vanligt tillvägagångssätt:

1. Öppna pulpan

2. Ta bort koronala delen av pulpan

3. Spola med dakins/klorhexedin

4. Stoppa blödning

5. Lägg steril bomullspellet vid kanalöppningarna

6. Tempfyllning på

7. Pulpektomi så snart som möjligt.

* Hur hanteras postoperativ smärta efter en pulpektomi?

Informera patienten att smärta förväntas i några dagar efter behandlingen. Skriv ut analgetika om det behövs. Om smärtan fortlöper bör patienten höra av sig till klinken. Då kan vidare behandling behövas.

Kap 9. Treatment of the necrotic pulp s. 140-159

* På vilket avgörande sätt skiljer sig den nekrotiska pulpan från den vitala?
	+ Den nekrotiska pulpan kräver alltid behandling då den med tiden kommer bli eller redan är infekterad. Infektionen kommer sedan inte läka ut av sig själv utan kräver pulpektomi
		- Vilka ”kritiska moment” kan man särskilja i behandlingskedjan för få ett optimalt resultat i samband med rotbehandling?

1. Analysera de tekniska svårigehterna som ev kan komma pga rotanatomi

2. Öppna och hitta alla kanaler

3. Säkerställa aseptisken

4. Mekanisk instrumentering av kanal(erna)

5. Spola rent kanalen

6. Antimikrobiellt täckförband i kanalerna mellan behandlingstillfällen

7. Försegla rotkanalsystemet mellan behandlingstillfällena

8. Analysera resultatet från första tillfället

9. Fylla kanalen med rotfyllningsmaterial

10. Återkalla patienten för att utvärdera långsiktigt resulta

* Gör en målbeskrivning för en kavumpreparationen.

Att finna alla rotkanaler och skapa gott tillträde till dem så god teknik kan uppnås.

* Hur kan man motivera vikten av en aseptisk teknik i samband med rotbehandling (nekrotisk pulpa) i jämförelse med pulpektomi (vital)?
* + Man vill inte tillföra nya bakterier utöver de som redan finns i rotkanalen då dessa kan vara mer motståndskraftiga mot behandlingen. Tex tillförning av fakultativa bak (bla enterococcer)
	+ Aseptik är lika viktigt oavsett vilken av behandlingarna man gör. Vitala pulpor måste inte vara infekterade men de kan bli iom behandlingen.
	+ Prognosen påverkas negativt om inte rätt aseptisk teknik används under behandlingen.
	+ Inga bakterier, ingen AP.
		1. Den mekaniska instrumenteringen av rotkanalen kan på goda grunder anses vara det viktigaste momentet i ”behandlingskedjan”. Varför?
		- Tar bort den stora mängden av pulpavävnad och bakterier i kanalen
		- Formar kanalen så att en bra rotfyllning kan placeras
		- Tar bort infekterat dentin
		- Skapar tillträde för disinficeringsvätska
		- Avgör var det apikala såret kommer hamna/instrumenteringsdjupet.
		- Blir det fel finns det risk för över/underinstrumentering. Båda är tunga prognostiska faktorer.
		1. Vilka är målen för rotkanalens instrumentering?
		- Ta bort så mycket som möjligt av den bakteriella massa, inkl biofilm på kanalväggarna
		- Ta bort näringssubstrat (nekrotisk vävnad, granulationsvävnad) för bakteriell tillväxt
		- Ta bort infekterade delen av dentinet
		- Skapa tillträde åt spolvätska så den kommer åt och kan spola rent och deinficera
		- Skapa kanal som är ren och korrekt utformad så att rotfyllningen passar bra och tätt
		1. Vilka är de vanligaste komplikationerna som kan uppträda under rotkanalens instrumentering?
		- Att man inte får rent i kanalen pga dess form. Ovala kanaler kan vara svårt att få rent i "sidorna" tex. Även laterala kanaler, isthmus kan vara oåtkomliga mekaniskt.
		- Krokiga kanaler som är svåra eller inte går att instrumentera.
		- Blockage av kanalens apikala del antingen pga filfraktur eller otillräcklig spolning av debris som samlas apikalt.
		- Apikal transport
		- Överinstrumentering
		- Instrumentfraktur
		1. Vilka kan förklaringarna vara till att en patient upplever smärta under instrumenteringen av rotkanalen trots att pulpadiagnosen är nekrotisk pulpa?
		- Överinstrumentering in i periapikal vävnad
		- En apikal del av pulpan eller en annan kanal är fortfarande vital.
		- Den apikala delen av den nekrotiska pulpan kan fortfarande innehålla sensoriska nervfibrer.
		- Assecoriska nervfibrer från granntand
		- Minskad smärttröskel pga nervositet, inflammation, central sentitisering mm
		1. Vilka är syftena med att spola rotkanalen med vätska i samband med rotkanalens instrumentering?
		- Få bort debris ur kanalen så det inte kompakteras apikalt
		- Desinfektion av kanalen
		- Desinfektion av delar av kanalsystemet som mekanisk intstrumentering inte kommer åt (tex laterla gångar)
		- Upplösning av vital och nekrotiskpulpan vävnad
		- Smörjning av kanalen
		1. Vilka är vanligaste spolvätskorna som kommer till användning i modern endodonti?

EDTA, NaOCl(Natriumhypoklorit), (Klorhexedin)

* Vilka är deras respektive egenskaper och funktioner i detta sammanhang?

EDTA (3-6%) kompletterar NaOCl för att få bort smear layer.

NaOCl (0.5%) är huvudsaklig spolvätska för rotterapi.

Desinficerar, löser upp vitalt/nekrotiskt material och är minimalt vävndasirriterande (i liten koncentration).

Inaktiveras snabbt av dentin och bör därför återappliceras frekvent.

Bryter ner kollagen, ej kliniskt påverkande

I högre koncentrationer kan det ha vävndasirriterande egenskaper och bör undvikas

Klorhexidin (0.5%) har endast en desinficerande effekt och löser inte upp vävnad.

Biokompatibel.

* Vilka ytterligare metoder har föreslagits för att förbättra/ öka desinfektionen av den nekrotiska rotkanalen?

Ultraljudsaktivering

Inlägg

Dåliga/tveksamma metoder:

Användning av starkare deinficerande medel (formaldehydinnehållande)

Antibiotika (rutinmässigt utan indikation)

Laser

* En sådan metod är bruket av ett rotkanalsinlägg. Vilket är den vanligen använda substansen i dessa sammanhang?

Kalciumhydroxid

* På vilka olika sätt kan kalciumhydroxid tänkas utöva sin antibakteriella effekt?

Högt pH vilket förstör bakteriers cellväggare

Släpper ifrån sig hydroxyljoner

Blockerar tillväxtvolymer för bakterier (space holder)

* Finns det några mer eller mindre väl kända begränsningar avseende kalciumhydroxidens antibakteriella effekt?

Påverkar bara bakterier i kontakt med materialet och därmed inte bakterer i pulpa vävnad, laterala gångar mm

Påverkar inte alla bakterier, har endast ett visst spektra. Tex står enterococcer och jästsvampar emot dess alkaliska effekt.

* Vilka olika krav bör man ställa på ett så kallat täckförband?
	+ Fyller rotkanalen så att bakterier inte kan tillväxa där
	+ Blockerar apikalt så att inflammatoriskt exudat inte kan näringsförse kvarvarande bakterier
	+ Biokompatibelt
	+ Tekniskt hanterbart
	+ Desinficerande
	+ Löses ej upp av vävnadsvätska
	+ Håller sin form i kanalen
		1. Vilka kriterier bör enligt författarna vara uppfyllda innan tanden förses med en permanent rotfyllning?

När den biomekaniska preparationen är färdig och ingen exudat eller blod kommer upp apikalt ifrån.

* Författarna till kapitlet menar att det är viktigt att följa upp rotbehandlingen både kliniskt och röntgenologiskt. De föreslår en första uppföljning efter 6-12 månader. Vad är skälen till behandlingen behöver följas upp? Kan det finnas några motargument mot uppföljning?

För att se att benläkning är påbörjad eller klart.

Se om symptom försvunnit

Se om kliniska symptom försvunnit (fistel, svullnad, ömhet)

Man kollar detta för att se om tanden ev behöver mer behandling. Statistiken säger att i allmänna klinker lyckas ca 75% av alla rotfyllningar, alltså måste man ha koll på de andra 25%en.

Motargument: Vårdekonomiskt, risk för överbehanding?

* Varför finns det anledning att undvika situationer där man bara genomför en så kallad ”påbörjad rensning”, ”primär rensning” eller liknande termer?

Öppnar man kanalen och spolar den utan att färdigställa rotbehandlingen helt så finns det risk att mikrofloran i kanalen blir motståndskraftigare och därmed svårare att behandla.

* På vilka principiellt tre olika sätt kan en situation med symtomatisk apikal parodontit hanteras?

1. Akutbehandling: Endast dränage intraoralt och ombokning för rotbehandling

2. Akut rotbehandling: Öppna upp tanden, dränera, instrumentera, lägg täckförband och rotfyll vid senare tillfälle

3. Dränera, skicka till sjukvården asap (ifall spridd infektion och stor svullnad)

* Under vilka omständigheter kan det finnas anledning att behandla en patient med diagnosen symtomatisk apikal parodontit med antibiotika?

När det finns tecken på spridd infektion (allmänpåverkad) och/eller när patienten har en stor extraoral svullnad.

Gravt immunosupprimerad patient

<3mån ledprotes + riskfaktorer