Рак шейки матки

**Рак ше́йки ма́тки** — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

## Значение и распространение

Исследования вопроса заболеваемости раком шейки матки проводились ещё в XIX веке, и полученные результаты показывали связь активности половой жизни и частоты встречаемости рака. Современные исследования подтверждают эти данные, наблюдается связь между частотой смены половых партнёров и риском заболевания раком шейки матки. В России в 2002 году было зарегистрировано 12 285 случаев заболевания раком шейки матки. Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35—55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко. Заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы. В начале XXI века отмечается увеличение больных раком шейки матки на поздних стадиях: доля рака IV стадии, по разным данным, составляет 37,1 % — 47,3 %.

## Классификация

При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.

* **Тх** — недостаточно данных для оценки опухоли.
* **Т0** — первичная опухоль не определяется.
* **Tis** — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0
* **Т1** — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1

* Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а

* Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1
* Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2

* T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b

* T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1
* T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1

* **Т2** — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2

* T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a
* T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b.

* **Т3** — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3.

* Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a.
* T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.

* **Т4** — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а.
* **M1** — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b.

## Клиническая картина

Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.

* Патологические вагинальные кровотечения.
* Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
* Изменения характера и длительности менструации.
* Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
* Боль в области малого таза.
* Боль во время полового акта.

Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

* Нарастающая слабость, утомляемость.
* Быстрая потеря веса.
* Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
* Анемия и повышение СОЭ.

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

## Лечение

Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Ряд исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно повышает эффективность лучевой терапии. В период с 2005-2020 год сложилась тактика лечения рака шейки матки основанная на применении неоадьювантной химиотерапии перед проведением радикальной операции.

Так же стоит отменить, что в Европе практика лечения больных раком шейки матки основана на применении операции+неоадьюватная или адьювантная химиотерапия, тогда как в США за основу принято химиолучевое лечение, которое там применяется начиная с первой стадии заболевания.

Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регионарного метастазирования.

Ряд крупных авторов полагает, что будущее в терапии рака шейки матки за персонализированным подходом в лечении каждой больной. С 2016 года проводят клинические исследования по использованию таргетных препаратов и иммунотерапии, в частности с привязкой результатом иммуногистологического исследования операционного материала. В России персонализированный подход в лечении больных раком шейки матки применяют все чаще.

### Хирургическое лечение

При распространённых инвазивных формах рака шейки матки применяется расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентерация таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой травматичностью для больной и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию.

Так же в ряде стран применяется такая операция как тотальная мезометрэктомия - когда производят терапевтическое удаление регионарных лимфатических узлов и в обязательном порядке полностью иссекают мезометрий – широкую связку матки, проходящую над прямой кишкой (немецкий профессор M. Hockel добился при мезометрэктомии хороших показателей выживаемости).

### Лучевая терапия

Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с невозможностью хирургического вмешательства. Применяется дистанционная гамма-терапия. Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки.

### Химиотерапия

В сочетании с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими цитостатическими препаратами. С одной стороны, эта терапия позволяет повысить эффективность лучевой терапии, добиться снижения дозы облучения и снизить шансы возникновения радиоиндуцированных опухолей. С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов придерживаются мнения, что курсовая полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией малоэффективна и даже опасна.

Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание.

Считается доказанной эффективность введения на фоне проведения лучевой терапии препаратов платины (цисплатин). Некоторые авторы считают эффективней схему цисплатин/карбоплатин + радикальная лучевая терапия (дистанционное облучение + брахитерапия) в лечении местно-распространённых форм рака шейки матки.

В последние года наметилось перспективное направление в лечении рака шейки матки с применением неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.

Неоадьювантная химиотерапия проводится при местно-распространенных стадиях (IB, IIA, IIB в некоторых случаях IIIB) с целью уменьшить размер опухоли и возможные очаги метастазирования (в параметриях и лимфатических узлах), что позволяет провести радикальную операцию с соблюдением правил абластики. В ряде онкологических центрах и отделений клиник во время операции проводят срочное гистологическое исследование лимфоузлов, на основании которого проводится тазовая и параортальная лимфодиссекция с резекцией параметриев. Не редко во время операции проводят внутреннюю обработку операционной зоны цитостатиками. Это случается когда клинические (ректально-вагинальный осмотр) и лучевые методы диагностики не отразили степень распространенности процесса и нужно нивелировать определившиеся во время операции факторы неблагоприятного прогноза. При этом нередко после операции назначают курсы адьювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.

Адьювантная химиотерапия проводится после операции, когда выявлены риски прогрессирования заболевания при гистологическом исследовании операционного материала (лимфоваскулярная инвазия, положительный край резекции, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) и после лучевой терапии (с целью повышения эффективности ЛТ и как дополнение к химиолучевой терапии в зависимости от группы риска больной).

### Иммунотерапия

В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и единого консенсусного мнения в настоящее время не существует.

С 2015 по 2020 год проходят многофазные клинические исследования по иммунотерапии рака шейки матки, которые дают надежду на появление новых эффективных методов лечения больных.