Psiquiátricas

## INTRODUÇÃO

As principais emergências psiquiátricas serão discutidas individualmente a seguir. Excetuam-se delirium, síndrome de abstinência alcoólica e intoxicações agudas, já discutidas separadamente.

## AGITAÇÃO PSICOMOTORA

**Introdução**

Define-se como: estado de agitação física e psíquica.

Causas mais comuns: intoxicação ou abstinência por álcool ou psicoestimulantes, condições médicas gerais acompanhadas de dispneia, dor intensa ou alteração do nível de consciência (delirium) e transtornos psiquiátricos, notadamente depressão, mania e transtornos psicóticos ou de personalidade.

**Restrição física**

Usa-se faixas especificas ou lençóis e faixas adaptadas. Após contenção física, o paciente deve ser medicado. As condições que levaram à contenção do paciente devem ser relatadas no prontuário.

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Medicação usada para **contenção** **química**:

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Olanzapina 10 mg IM Repetir a cada 2h s/n; máx. de 30 mg/d

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**Diagnóstico**

Exame físico e neurológico na maioria das vezes determinam a causa.

Rebaixamento do nível de consciência sugere síndromes mentais orgânicas ou quadros de delirium.

**Crise aguda de ansiedade (ataque de pânico)**

O juízo esta preservado, ou seja, não tem delírios. Não apresentam agressividade.

Queixas comuns: falta de ar, medo de morrer, dor ou aperto no peito, palpitações, cefaleia, tontura e formigamento no corpo ou em parte dele.

Diagnóstico de exclusão.

Diagnóstico diferencial: Patologias cardiopulmonares agudas como: angina pectoris, arritmias cardíacas, aneurisma de aorta, dispepsias, edema de glote, pericardite, asma, iam, embolia pulmonar.

Tratamento: diazepam 10 mg

Conduta: Observação até melhora do quadro, posteriormente, encaminhar para atendimento ambulatorial. Fornecer comprimidos para apenas 1 ou 2 dias, orientar retorno caso sentir-se mal, até a sua consulta.

**Crise conversiva/dissociativa (piti)**

Diagnóstico de exclusão que raramente apresenta-se com agitação psicomotora.

Diagnóstico diferencial: Quadros neurológicos motores ou cognitivos, como paralisias, anestesias, amnésias ou crises epilépticas. A história, o exame neurológico e exames complementares pertinentes (EEG e TC de crânio, p. ex.) podem fechar o diagnóstico.

Tratamento: diazepam 10 mg

Conduta: Observação até melhora do quadro, posteriormente, encaminhar para atendimento ambulatorial. Fornecer comprimidos para apenas 1 ou 2 dias, orientar retorno caso sentir-se mal, até a sua consulta.

**Surto psicótico e mania**

Pacientes com esquizofrenia, outros transtornos psicóticos ou transtorno bipolar e até mesmo depressivos podem se apresentar de forma agitada ou agressiva.

Pacientes psicóticos tem alteração do juízo (delírios) e/ou da sensopercepção (alucinações), que podem motivar comportamento bizarro e agressivo. Exemplos comuns são delírios paranoides ou alucinações de comando.

Transtorno bipolar em episódio de mania ou episódio misto, mesmo que não estejam psicóticos, podem se apresentar com extrema irritabilidade e agitação por alteração do humor. O típico paciente em mania tem aceleração do pensamento e do discurso e com humor elevado e jocoso. Mas as flutuações para irritação e agressividade são frequentes e rápidas. Pacientes em episódio misto apresentam tanto sintomas de mania quanto depressivos e seu potencial de agressividade, principalmente autodirigida, pode ser ainda maior.

Tratamento: Restrição física e contenção química se agressividade.

**Transtorno de personalidade**

Pacientes com transtorno de personalidade não são diagnosticados no pronto-socorro. Pode-se eventualmente suspeitar do diagnóstico, que é concluído pelo especialista com seguimento do caso.

Estes pacientes, em geral, lançam mão de estratégias primitivas de defesa do ego, como agressividade, negação ou manipulação ao causar culpa ou pena no interlocutor.

A necessidade de ajuda pelo paciente deve ser sempre reconhecida. Contudo, os limites devem ser claros e firmes - não agressivos - em relação a manipulação, dependência excessiva, agressividade e comportamento autodestrutivo.

Nas situações complicadas, deve-se solicitar o auxílio do psiquiatra, quando disponível.

## TENTATIVA E RISCO DE SUICÍDIO

**Introdução**

Perguntar a respeito de ideação ou tentativa de suicídio não induz o paciente! Desde que feito de forma compreensiva e franca, esse questionamento pode até estreitar o vínculo com o paciente, que se sente acolhido por alguém interessado em seu sofrimento.

**Avaliação**

Muitos pacientes revelam suas reais intenções apenas quando confrontados com informações obtidas de familiares ou amigos. Nesse caso, constitui-se exceção que justifica a quebra do sigilo médico, em razão do risco para a vida do paciente.

Em casos isolados de risco iminente, pode-se proceder com a contenção física do paciente. De qualquer maneira, recomenda-se que ele permaneça acompanhado, sob observação rigorosa de ao menos um membro da esquipe até que se proceda a avaliação mais detalhada.

Perguntas como: "às vezes você tem a impressão de que nada vale a pena?" ou "você chega a pensar que não vale a pena viver?" podem ser úteis pra introduzir o tema na entrevista.

**Conduta**

Após a compensação clínica e a avaliação de risco, deve-se decidir por manter o paciente internado, encaminhá-lo para unidade psiquiátrica especializada, ou proceder a alta hospitalar para tratamento ambulatorial. Caso optar por internação, a decisão deve ser reavaliada ao menos diariamente.

A alta hospitalar exige avaliação com especial atenção ao suporte sociofamiliar. As recomendações de vigilância contínua e cuidados especiais até nova avaliação especializada são práticas de rotina. Para a alta, o paciente não deve ter mais intenção suicida, e concordar em retornar caso volte a tê-la. Além disso, o paciente não pode estar psicótico, gravemente deprimido, intoxicado. deve estar clinicamente estável.

Pacientes psicóticos, agitados ou gravemente deprimidos devem ter sua transferência para unidade psiquiátrica especializada considerada após a estabilização de seu quadro clínico.

## CATATONIA, SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA E SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

**Introdução e definições**

**Catatonia** é o nome que se dá a um fenômeno motor e comportamental complexo.

Características: imobilidade ou extrema hipoatividade e lentificação motora (esturpor catatônico), mutismo ou negativismo (resistência desmotivada contra manobras do examinador), desenvolvimento de posturas bizarras, ecolalia e ecopraxia (reproduzir fala ou atos do interlocutor).

Importante: apesar da característica perda da atividade motora, pode haver um rompante de atividade motora excessiva aparentemente não propositada e não influenciada por fenômenos externos. Trata-se dessa forma de fenômenos bastante variável, com diversas causas possíveis. A abordagem da catatonia deve priorizar o seu reconhecimento precoce, a busca constante de etiologia orgânica (seja neurológica, metabólica ou por intoxicações), e o suporte clínico imediato para evitar complicações graves.

Diagnóstico: catatonia como expressão de um transtorno mental (etiologia psiquiátrica) é diagnóstico de exclusão, sendo mandatório a investigação completa de possível etiologia orgânica.

**Síndrome neuroléptica maligna (SNM)** é uma emergência psiquiátrica associada ao uso, virtualmente de qualquer bloqueador dopaminérgico, mas principalmente ao uso de antipsicóticos típicos (haloperidol, Amplictil) via parenteral.

Características: tétrade: alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa (classicamente descrita como "em cano de chumbo") e instabilidade autonômica.

A associação com o uso de antipsicóticos é idiossincrática, podendo ocorrer com uma única dose ou após anos de uso dessa classe de psicotrópicos. Não é dose-dependente, mas altas doses carregam um risco maior. Apesar do diagnóstico ser puramente clínica, algumas alterações laboratoriais encontradas frequentemente na SNM podem ajudar a corroborar esse diagnóstico. A elevação de CPK (creatinafosfoquinase) carrega alguma especificidade em valores acima de 1.000 UI/L, sendo que elevações maiores indicam SNM mais severa. Outras alterações como leucocitose, elevação de transaminases hepáticas, mioglobinúria, hipocalcemia e hipomagnesemia ocorrem com frequência, mas são inespecíficas.

A **síndrome serotoninérgica (SS)** é uma condição potencialmente fatal associada ao aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso central (SNC). Pode ocorrer por interação entre medicações que elevam os níveis de serotonina no SNC ou como intoxicação por drogas serotoninérgicas. Assim sendo, uma história detalhada do uso de medicações que potencialmente aumentam a disponibilidade de serotonina no SNC é muito importância para o diagnóstico. Como interações mais comumente associadas ao desenvolvimento de SS temos o uso de IMAOs (Inibidores da monoaminaoxidase) associado a inibidores da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos ou ainda antiparkinsonianos e lítio.

Manifestações clínicas mais frequentes: alterações autonômicas (hipertermia, taquicardia, hipertensão, vômitos e diarreia), alteração do nível de consciência e hiperatividade neuromuscular (clonias, mioclonias e hiperreflexia).

**Avaliação**

**Catatonia**: Investigação obrigatória de causas etiológicas orgânicas. Para tal recomenda-se, além dos exames gerais metabólicos, exames específicos como EEG, para descartar a possibilidade de estado de mal não convulsivo (que frequentemente se apresenta clinicamente como catatonia e cuja não suspeição do diagnóstico compromete gravemente o prognóstico do paciente). A seguir, segue-se à investigação de causas neurológicas infecciosas ou não, através de punção e coleta de LCR após a realização de exame de imagem (TC ou RM de crânio). Outras condições como neoplasias, doenças autoimunes e intoxicações, também devem ser investigadas. Descartando-se patologias orgânicas e havendo fatores que justifiquem, passamos às hipóteses diagnósticas que envolvem síndromes psiquiátricas puras. Nesse contexto, os quadros psicóticos e de humor são os mais frequentemente associados a quadros catatônicos. Entretanto, outros transtornos mentais, como transtorno conversivo/dissociativo e também raramente o transtorno obsessivo-compulsivo, podem se apresentar como catatonia.

**Sindrome neuroléptica maligna**: Avaliar inicialmente o nível de consciência, sinais vitais (pressão arterial e frequência cardíaca), hidratação, hipertermia e diurese como parâmetros clínicos fundamentais. É importante: deve ser suspeitado quando houver pelo menos dois sintomas da tétrade clássica.

A presença de alteração da consciência (confusão, *delirium*) é o **sintoma** inicial na maioria dos casos. A rigidez muscular importante, frequentemente presente, pode ser acompanhada de sialorreia, trismo, distonias e tremores. A febre supera os 38°C na maioria dos casos, porém temperaturas superiores a 40°C também estão presentes em muitos casos.

Os diagnósticos diferenciais: mais importantes são infecções do SNC (meningites, encefalites), infecções sistêmicas, acidente vascular cerebral e disautonomias induzidas por outras medicações.

Exames gerais metabólicos devem ser solicitados para seguimento clínico. O seguimento laboratorial do nível de CPK pode auxiliar no dimensionamento da gravidade do quadro e deve sempre ser realizado.

**Síndrome Serotoninérgica:** A SS é de diagnóstico puramente clínico e distingue-se da SNM pelo surgimento dos sintomas de maneira abrupta, em geral em 24h, enquanto a SNM se desenvolve em 3 a 7 dias. Além disso, temos na SS uma evidente hiper-reatividade muscular caracterizada pela presença de tremores, hiper-reflexia, mioclonias e clonias. Já a SNM se caracteriza por rigidez muscular excessiva e bradirreflexia.

Obviamente, deve haver na história pregressa indícios do uso de um ou mais agentes serotoninérgicos para a suspeição do diagnóstico.

Os critérios de Hunter apresentam alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de SS na presença do uso de pelo menos um agente serotoninérgtico.

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**Critérios de Hunter**

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- Clonias espontâneas

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- Espasmos clônicos indutíveis associados a agitação ou diaforese

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- Clonias oculares associadas a agitação ou diaforese

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- Tremor e hiper-reflexia

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- Hipertonia

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- Temperatura > 38°C associada a clonias ou espasmos clônicos indutíveis

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**Conduta**

**Catatonia**: Primar pelo suporte e tratamento de complicações clínicas. Depois inicia-se o uso de lorazepam de 9 até 24 mg/d, durante 5 a 7 dias, na tentativa de melhora ou solução do quadro. Na ausência de melhora ou havendo gravidade clínica maior desde o início, é mandatória a indicação de ECT com 12 sessões iniciais de duas a três vezes por semana.

Nos casos de etiologia primeiramente psiquiátrica, está indicada, portanto, avaliação pelo especialista.

**Síndrome neuroléptica maligna****:** O primeiro passo no tratamento de um paciente com SNM é a suspensão imediata do agente causador da síndrome (antipsicóticos típicos ou atípicos), além de outras medicações que possam contribuir para piorar o quadro, como lítio, agentes anticolinérgicos e serotoninérgicos. A seguir, deve-se promover hidratação parenteral profusa para evitar complicações renais graves por rabdomiólise (nos casos graves promove-se alcalinização da urina), monitoramento contínuo respiratório e cardiovascular (se necessário, considerar o uso de ventilação mecânica, agentes antiarrítimicos e marca-passo) e de temperatura (cobertores frios e lavagem gástrica com água gelada podem ser necessários). O uso de heparina deve ser iniciado como medida preventiva ao surgimento de trombose venosa profunda, Caso haja agitação psicomotora em razão da alteração de consciência/delirium, deve-se usar benzodiazepínicos para o seu controle.

Todo paciente com suspeita de SNM deve ser seguidamente encaminhado à unidade de cuidados semi-intensivos ou intensivos para administração de tratamento específico através do uso de bromocriptina 2,5 mg VO de 8-8 horas associado ao dontrolene 0,25 a 2 mg/Kg (dose máxima de 10 mg/kg/dia) IV a cada 6 a 12 horas. O uso das medicações deve ser prorrogado por pelo menos 10 dias após a resolução dos sintomas da SNM. Na presença de comprometimento importante da função hepática, o uso de dantrolene deve ser evitado. Como alternativa ou em casos graves/refratários, pode-se indicar eletroconvulsoterapia como tratamento da SNM, com altas taxas de sucesso. Após a resolução total do quadro clínico, deve-se aguardar de 2 a 4 semanas para restituição de antipsicóticos, sempre procedendo com reintrodução lenta e gradual para evitar recidivas.

**Síndrome serotoninérgica****:** A SS, não tem tratamento específico e sua abordagem se baseia na remoção dos agentes serotoninérgicos causais e no suporte clínico apropriado (tabela). O uso de antagonistas serotoninérgicos, como ciproeptadina, 12 mg/d é controverso como terapia específica. Na grande maioria dos casos, a síndrome se resolve em 24h após a descontinuação das medicações serotoninérgicas envolvidas.

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**Manejo da síndrome serotoninérgica**

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- Descontinuação de todos os agentes serotoninérgicos

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- Suporte clínico até normalização dos sinais vitais

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- Sedação com benzodiazepínicos em casos de agitação psicomotora

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- Administração de antagonistas serotoninérgicos (ciproeptadina)

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- Avaliar a necessidade de reintrodução de agentes serotoninérgicos após melhora

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## CONCLUSÃO

* As emergências psiquiátricas consistem em situações de risco iminente para o paciente ou outrem, causadas por transtorno psiquiátrico ou crise psicológica.
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