Karın ağrısı

Karın ağrısı, ciddi ve ciddi olmayan tıbbi durumlarla ilişkili olabilen bir semptomdur.

Gastroenterit ve irritabl bağırsak sendromu karın ağrısının sık nedenleri arasındadır. İnsanların yaklaşık %15'inde altta yatan apandisit, abdominal aorta anevrizması rüptürü veya kaçağı, divertikülit veya ektopik gebelik gibi daha ciddi bir durum vardır.  Vakaların üçte birinde kesin neden belirsizdir.

Çeşitli hastalıkların karın ağrısına neden olabileceği göz önüne alındığında, ayırıcı tanı formülasyonu ve hastanın muayenesine sistematik yaklaşım önemini korumaktadır.

Ayırıcı tanı 
Karın ağrısının en sık nedenleri gastroenterit (% 13), irritabl bağırsak sendromu (% 8), idrar yolu problemleri (% 5), mide iltihabı (% 5) ve kabızlıktır (% 5). Vakaların yaklaşık % 30'unda neden belirlenememiştir. Olguların yaklaşık % 10'unun safra kesesi (safra taşı veya safra diskinezi) veya pankreas (% 4) alakalı problemler, divertikülit (% 3), apandisit (% 2) ve kanser (% 1) gibi daha ciddi nedeni vardır. Yaşlılarda daha yaygın olmak üzere mezenterik iskemi ve abdominal aort anevrizmaları diğer ciddi nedenlerdir.

Akut karın ağrısı 
Akut karın, nedenini tedavi etmek için cerrahi müdahale gerektirmesi muhtemel ani başlayan, şiddetli ve ısrarcı karın ağrısı olarak tanımlanabilir. Ağrı sıklıkla bulantı ve kusma, karın şişliği, ateş ve şok gibi belirtilerle birlikte olabilir. Akut karın ağrısı ile ilişkili en yaygın durumlardan biri akut apandisittir.

Seçilmiş nedenler 

 Travmatik: mide, bağırsak, dalak, karaciğer veya böbreğe künt veya delici travma 
 Enflamatuar: 
 Apandisit, kolesistit, pankreatit, piyelonefrit, pelvik inflamatuar hastalık, hepatit, mezenterik adenit veya subdiaphragmatik apse gibi enfeksiyonlar 
 Peptik ülser, divertikül veya çekumun delinmesi 
 Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalığının komplikasyonları 
 Mekanik: 
 Önceki ameliyatlar, intusussepsiyon, fıtıklar, iyi huylu veya kötü huylu neoplazmların neden olduğu adezyonlara sekonder ince bağırsak tıkanıklığı 
 Kolorektal kanser, inflamatuar bağırsak hastalığı, volvulus, fekal impaksiyon veya fıtığın neden olduğu kalın bağırsak tıkanıklığı 
 Vasküler: genellikle superior mezenterik arterin tromboembolizminden kaynaklanan tıkayıcı bağırsak iskemisi

Sisteme göre 
Daha kapsamlı bir listeye aşağıdakiler dahidir:

 Gastro-İntestinal(Gİ) 
 Gİ traktus 
 İnflamatuar: gastroenterit, apandisit, gastrit, özofajit, divertikülit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, mikroskopik kolit 
 Tıkanma: fıtık, intususepsion, volvulus, ameliyat sonrası adezyonlar, tümörler, şiddetli kabızlık, hemoroid 
 Vasküler: emboli, tromboz, kanama, orak hücre hastalığı, karın anjina, kan damarı kompresyonu (çölyak arter kompresyon sendromu gibi), üstün mezenterik arter sendromu, postural ortostatik taşikardi sendromu 
 Sindirim : peptik ülser, laktoz intoleransı, çölyak hastalığı, gıda alerjileri 
 Bezler 
 Safra sistemi 
 İnflamatuar: kolesistit, kolanjit 
 Tıkanma: kolelitiazis, tümörler 
 Karaciğer 
 İnflamatuar: hepatit, karaciğer apsesi 
 pankreas 
 İnflamatuar: pankreatit 
 Böbrek ve ürolojik 
 Enflamasyon: piyelonefrit, mesane enfeksiyonu, hazımsızlık 
 Tıkanma: böbrek taşları, ürolitiyazis, idrar retansiyonu, tümörler 
 Vasküler: sol renal ven sıkışması 
 Jinekolojik veya obstetrik 
 İnflamatuar: pelvik inflamatuar hastalık 
 Mekanik: yumurtalık torsiyonu 
 Endokrinolojik: menstrüasyon, Mittelschmerz 
 Tümörler: endometriozis, fibroidler, yumurtalık kisti, yumurtalık kanseri 
 Gebelik: rüptüre ektopik gebelik, düşük kürtajı 
 Karın duvarı 
 Kas gerilmesi veya travma
 Kas enfeksiyonu
 Nörojenik ağrı: herpes zoster, Lyme hastalığında radikülit, abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu (ACNES), tabes dorsalis
 Yansıyan ağrı 
Torakstan : pnömoni, pulmoner emboli, iskemik kalp hastalığı, perikardit
 Omurgadan : radikülit
 Cinsel organlardan : testis torsiyonu
 Metabolik rahatsızlık 
Üremi, diyabetik ketoasidoz, porfiri, C1-esteraz inhibitörü eksikliği, adrenal yetmezlik, kurşun zehirlenmesi, kara dul örümceği ısırığı, narkotik yoksunluk
 Kan damarları 
 Aort diseksiyonu, abdominal aort anevrizması
 Bağışıklık sistemi 
Sarkoidoz
 Vaskülit
 Ailesel Akdeniz ateşi
 İdiyopatik 
İrritabl bağırsak sendromu (nüfusun % 20'sini etkileyen IBS, tekrarlayan, aralıklı karın ağrısının en yaygın nedenidir)

Yerine göre 
Karın ağrısının yeri, ağrıya neyin neden olabileceği hakkında bilgi verebilir. Karın, kadran denilen dört bölgeye ayrılabilir. Ağrı yerleri ve ilişkili durumlar aşağıdaki gibidir:

 Diffüz 
 Peritonit 
 Vasküler: mezenterik iskemi, iskemik kolit, Henoch-Schonlein purpura, orak hücre hastalığı, sistemik lupus eritematozus, poliarterit nodoza 
 İnce bağırsak tıkanıklığı 
 Huzursuz bağırsak sendromu 
 Metabolik bozukluklar : ketoasidoz, porfiri, ailesel Akdeniz ateşi, adrenal kriz 
 Epigastrik 
 Kalp: miyokard enfarktüsü, perikardit 
 Mide: gastrit, mide ülseri, mide kanseri 
 Pankreas: pankreatit, pankreas kanseri 
 Bağırsak: duodenum ülseri, divertikülit, apandisit 
 Sağ üst kadran 
 Karaciğer: hepatomegali, yağlı karaciğer, hepatit, karaciğer kanseri, apse 
 Safra kesesi ve safra yolları: inflamasyon, safra taşı, solucan enfeksiyonu, kolanjit 
 Kolon: bağırsak tıkanıklığı, fonksiyonel bozukluklar, gaz birikimi, spazm, inflamasyon, kolon kanseri 
 Diğer: pnömoni, Fitz-Hugh-Curtis sendromu 
 Sol üst kadran 
 Splenomegali 
 Kolon: bağırsak tıkanıklığı, fonksiyonel bozukluklar, gaz birikimi, spazm, inflamasyon, kolon kanseri 
 Peri-umbilikal (göbek çevresi, aka göbek deliği) 
 Apandisit 
 Pankreatit 
 İnferior miyokard enfarktüsü 
 Ülser 
 Diyabetik ketoasidoz 
 Vasküler: aort diseksiyonu, aort rüptürü 
 Bağırsak: mezenterik iskemi, Çölyak hastalığı, inflamasyon, bağırsak spazmı, fonksiyonel bozukluklar, ince bağırsak tıkanıklığı 
 Daha az karın ağrısı 
 İshal 
 Kolit 
 Crohn 
 Dizanteri 
 Fıtık 
 Sağ alt kadran 
 Kolon: intususception, bağırsak tıkanıklığı, apandisit (McBurney noktası)
 Böbrek: böbrek taşı (nefrolitiazis), piyelonefrit 
 Pelvik: sistit, mesane taşı, mesane kanseri, pelvik inflamatuar hastalık, pelvik ağrı sendromu 
 Jinekolojik: endometriozis, intrauterin gebelik, ektopik gebelik, yumurtalık kisti, yumurtalık torsiyonu, fibroid (leiomyoma), apse, yumurtalık kanseri, endometriyal kanser 
 Sol alt kadran 
 Bağırsak: divertikülit, sigmoid kolon volvulus, bağırsak tıkanıklığı, gaz birikimi, toksik megakolon
 Sağ bel ağrısı 
 Karaciğer: hepatomegali
 Böbrek: böbrek taşı (nefrolitiazis), kompleks idrar yolu enfeksiyonu
 Sol bel ağrısı 
 Dalak 
 Böbrek: böbrek taşı (nefrolitiazis), karmaşık idrar yolu enfeksiyonu 
 Bel ağrısı 
 Böbrek ağrısı (böbrek taşı, böbrek kanseri, hidronefroz)
 Üretral taş ağrısı

Patofizyoloji 

Karın ağrısı visseral ve peritoneal ağrı olarak tanımlanabilir. Batın içi organlar foregut, midgut ve hindgut olarak ayrılabilir  Foregut, farinks, alt solunum yolu, yemek borusu kısımları, mide, duodenumun bir kısmını (proksimal), karaciğer, safra yolları (safra kesesi ve safra kanalları dahil) ve pankreası içerir.  Orta bağırsak duodenum (distal), çekum, apendiks, çıkan kolon ve transvers kolonun ilk yarısını içerir.  Hindgut transvers kolonun distal yarısını, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve superior anal kanalı içerir.

Bağırsağın her bir alt bölümü, viseral (iç) organlardan spinal korda otonom sinirlerle duyusal ileti taşıyan bir afferent sinir ile ilişkilidir. Viseral afferentler spesifik değildirler ve oldukça spesifik olan somatik efferentlerle spinal kordda çakışırlar. Bu nedenle, omuriliğe giden viseral afferent bilgi, somatik afferent sinirin iletisiyle karışabilir; bu nedenle apandisit başlangıçta T10 periumbilikal ağrı ile başlar ve sonra T12 ağrısına dönüşür (karın duvarı periton ağrısı).

Tanısal yaklaşım 
Karın ağrısının altında yatan nedeni daha iyi anlamak için, kapsamlı bir öykü alınıp fizik muayene yapılabilir.

Hasta hikâyesinin alınmasında aşağıdakiler yapılabilir:

 Mevcut hastalık öyküsü alınarak hastanın ana şikayeti hakkında daha fazla bilgi elde edilebilir; örneğin, şikayetin başlangıcı, yeri, süresi, karakteri, artırıcı veya hafifletici faktörler ve ağrının zamansal doğası gibi mevcut semptomlar sorgulanır.  Yakın zamanda seyahat, diğer hasta bireylerle yakın temas gibi diğer olası faktörlerin belirlenmesi veya kadınlarda kapsamlı jinekolojik hikâye alınması karın ağrısının altta yatan nedeninin teşhisinde yardımcı olabilir. 
 Hastanın geçmiş tıbbi hikâyesi alınır, geçmiş meselelere ve cerrahi prosedürlere odaklanılır. 
 Hastanın kullanmış olduğu reçeteli, reçetesiz ilaçların ve takviyelerin tamamı öğrenilir. 
 Hastanın ilaç ve gıda alerjileri netleştirilir. 
 Aile üyelerinde hastalıkların nasıl seyrettiği, hastanın mevcut durumuna benzeyebileceği düşünülerek hasta ile konuşulur. 
 Bazı teşhisleri daha muhtemel hale getirebilecek sağlıkla ilişkili davranışlar (tütün kullanımı, alkol tüketimi, ilaç kullanımı ve cinsel aktivite) hasta ile konuşulur. 
 Teşhis çerçevesini daha da netleştirebilen abdominal olmayan semptomların (örn. Ateş, titreme, göğüs ağrısı, nefes darlığı, vajinal kanama) varlığını gözden geçirilir.

Kapsamlı bir anamnez alındıktan sonra, kardiyovasküler sistem muayenesi, akciğer muayenesi, kapsamlı karın muayenesi, ayrıca kadınlar için genitoüriner sistem muayenesi dahil olmak üzere tanıyı netleştirebilecek önemli fiziksel belirtileri tanımlamak için fizik muayene yapılmalıdır.

Teşhise yardımcı olabilecek ek araştırmalar şunlardır:

 Tam kan sayımı, temel metabolik panel, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, troponin I ve kadınlar için bir serum hamilelik testi içeren kan testleri . 
 İdrar tahlili 
 Göğüs ve karın grafileri dahil görüntüleme 
 Elektrokardiyogram

Anamnez, fizik muayene ve yukarıdaki temel tetkiklerden sonra tanı belirlenemezse, daha ileri tetkikler ile tanı konulabilir. Bu testler ise şunlardır:

 Karın / pelvisin bilgisayarlı tomografisi 
 Karın veya pelvik ultrason 
 Endoskopi ve / veya kolonoskopi

Yönetim 
Karın ağrısının tedavisi, ağrının etiyolojisi de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Acil servise, karın ağrısı ile başvuran bir kişi başlangıçta karın ağrısı ve muhtemelen emezise (Kusma) sekonder yetersiz sıvı alımı nedeniyle ilk olarak intravenöz (IV) sıvı alımına ihtiyaç duyabilir. Karın ağrısı tedavisinde, opioid olmayan (ketorolak) ve opioid ilaçlar (morfin, fentanil) gibi analjezikler kullanılır.  Analjezik seçimi, ağrının nedenine bağlıdır, çünkü ketorolak bazı karın içi durumları kötüleştirebilir.  Acil servise karın ağrısı ile başvuran hastalara, antasit (örnekler omeprazol, ranitidin, magnezyum hidroksit ve kalsiyum klorür içerir) ve lidokainden oluşan bir "GI (gastrointestinal) kokteyli" verilebilir.  Ağrının yeri ve kaynağı tespit edildikten sonra antimikrobiyal tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Butilskopolamin (Buscopan), kramplarla olan karın ağrısını tedavi etmek için kullanılır. Karın ağrısı için cerrahi tedavi, kolesistektomi, apppendektomi gibi ameliyatlarla sınırlı değildir, tanı amaçlı laparatomi de yapılabilir

Epidemioloji 
Yetişkin hataların yaklaşık %3'ü aile hekimlerine karın ağrısı sebebiyle başvururlar. Amerika Birleşik Devletleri'nde karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuru oranları 2006'dan 2011'e kadar %18 artış gösterdi. Bulantı ve kusma için acil servise başvuru oranı da %18 artmıştır.

Kaynakça

Karın ağrısı
Acil tıp
Genel cerrahi
Gastroenteroloji
Akut ağrı