Kanser ağrısı

Kanserde ağrı vücudun yakınındaki bölgelere baskı yapan veya sızan bir tümörden ; tedavilerden ve teşhis yöntemlerinden; veya bir hormon dengesizliği veya bağışıklık tepkisinin neden olduğu deri, sinir ve diğer değişikliklerden kaynaklanabilir. Çoğu kronik (uzun süreli) ağrı hastalıktan kaynaklanır ve akut (kısa süreli) ağrıların çoğu tedavi veya teşhis yöntemlerinden kaynaklanır. Ancak radyoterapi, cerrahi ve kemoterapi, tedavi bittikten sonra uzun süre devam eden ağrılı durumlar oluşturabilir. Ağrının varlığı esas olarak kanserin konumuna ve hastalığın evresine bağlıdır. Herhangi bir zamanda kötü huylu kanser teşhisi konan tüm insanların yaklaşık yarısı ağrı çeker ve ilerlemiş kanseri olanların üçte ikisi uykularını, ruh hallerini, sosyal ilişkilerini ve günlük yaşam aktiviteleri olumsuz yönde etkileyecek kadar şiddetli ağrı hissederler.

Yetkili yönetim ile kanser ağrısı, vakaların %80 - %90‘ı arasında ortadan kaldırılabilir veya iyi kontrol edilebilir ancak gelişmiş dünyadaki kanser hastalarının yaklaşık % 50'si optimumdan daha az bakım almaktadır. Dünya çapında kanserli insanların yaklaşık %80'i çok azı ağrı kesici ilaç alır veya hiç almaz. 
Çocuklarda kanser ağrısı ve zihinsel engelli kişilerde de yetersiz tedavi gördüğü bildirilmektedir.
Kanser ağrısının yönetiminde ilaçların kullanımına ilişkin kılavuzlar Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve diğerleri tarafından yayınlanmıştır. 
Sağlık mesleği mensuplarının mümkün olduğunda hasta veya hasta vasisinin ağrı tedavi seçenekleriyle ilişkili riskler ve faydalar hakkında iyi bilgilendirilmesini sağlamak gibi etik yükümlülükleri vardır. Yeterli ağrı tedavisi bazen ölmekte olan kişinin hayatını biraz kısaltabilir.

Ağrı

Ağrı akut (kısa vadeli) veya kronik (uzun vadeli) olarak sınıflandırılır. 
Kronik ağrı ara sıra şiddetli artışlarla (alevlenmeler) sürekli veya ağrı dönemleriyle serpiştirilmiş ağrısızlık dönemleriyle aralıklı olabilir: Ağrı, uzun-etkili ilaçlar veya diğer tedavilerle iyi kontrol edilmesine rağmen bazen alevlenmeler hissedilebilir; buna şiddetli ağrı denir ve hızlı etkili analjeziklerle tedavi edilir.

Kronik ağrısı olan kişilerin çoğu hafıza ve dikkat toplama zorluklarını fark eder. Nesnel psikolojik testlerde hafıza, dikkat, sözel yetenek, zihinsel esneklik ve düşünme hızı ile ilgili sorunlar bulunmuştur. 
Ağrı aynı zamanda artmış depresyon, kaygı, korku ve öfke ile de ilişkilidir. Kalıcı ağrı, işlevi ve genel yaşam kalitesini azaltır ve ağrı çeken kişi ve ona bakan kişiler için moral bozucu ve zayıflatıcıdır.

Ağrının yoğunluğu hoşnutsuzluğundan farklıdır. Örneğin psikocerrahi ve bazı ilaç tedavileriyle veya öneriyle (hipnoz ve plasebo 'da olduğu gibi) ağrının nahoşluğunu yoğunluğunu etkilemeden azaltmak veya ortadan kaldırmak mümkündür.

Bazen vücudun bir bölümünde oluşan ağrı vücudun başka bir yerinden geliyormuş gibi hissedilir. Buna başvurulan ağrı (İngilizce: referred pain) denir.

Kanser ağrısı vücudun çoğu yerinde bulunan özel ağrı sinyali veren sinir uçlarının (nosiseptif ağrı olarak adlandırılır) mekanik (ör. Çimdikleme) veya kimyasal (ör. İltihap) uyarılmasıyla oluşabilir veya hastalıklı, hasarlı veya sıkışmış sinirler ağrıya neden olabilir. Bu durumda ağrı nöropatik ağrı olarak adlandırılır. Nöropatik ağrıya genellikle karıncalanma gibi başka duygular eşlik eder.

Hastanın kendi ifadesi ağrının en iyi ölçüsüdür; genellikle 0-10 ölçeğinde yoğunluğu tahmin etmeleri istenir (0 puan ağrı yok ve 10 puan şimdiye kadar hissettikleri en kötü ağrıdır). Ancak bazı hastalar ağrıları hakkında sözlü geribildirim veremeyebilir. Bu durumlarda yüz ifadeleri, vücut hareketleri ve inleme gibi seslendirmeler gibi fizyolojik göstergelere güvenmelisiniz.

Nedeni
Kanser ağrısının yaklaşık yüzde 75'i hastalığın kendisinden kaynaklanır; geri kalanının çoğu teşhis yöntemleri ve tedaviden kaynaklanır.

Tümörle ilgili ağrı
Tümörler dokuyu ezerek veya sızarak enfeksiyonu veya iltihabı tetikleyerek veya normalde ağrısız uyaranları ağrılı hale getiren kimyasalları serbest bırakarak ağrıya neden olur.

Kemiğin kanser tarafından istila edilmesi, kanser ağrısının en yaygın kaynağıdır. Sürekli arka planda ağrı ve kendiliğinden veya harekete bağlı alevlenme vakaları ile genellikle hassasiyet olarak hissedilir ve sıklıkla şiddetli olarak tanımlanır. Kaburga kırıkları, meme, prostat ve kaburga metastazı olan diğer kanserlerde yaygındır.

Vasküler (kan) sistem katı tümörlerden etkilenebilir. Derin ven trombozu'nun yüzde 15 ila 25'i kanserden (genellikle bir damarı sıkıştıran bir tümörden) kaynaklanır ve kanserin mevcut olduğuna dair ilk ipucu olabilir. Bacaklarda, özellikle baldırda ve (nadiren) kollarda şişlik ve ağrıya neden olur. Superior vena cava (kalbe dolaşımdaki oksijeni giderilmiş kan taşıyan büyük damar) bir tümör tarafından sıkıştırılarak superior vena kava sendromu’na neden olabilir ve bu ise diğer semptomların yanı sıra göğüs duvarı ağrısına neden olabilir.

Tümörler sinir sistemi bölümlerini (beyin, omurilik, sinir’ler, ganglia veya pleksa gibi sıkıştırdığında, istila ettiğinde veya alevlendirdiğinde ağrıya ve diğer semptomlara neden olur. Beyin dokusu ağrı sensörleri içermemesine rağmen, beyin tümörü kan damarlarına veya beyni saran zara (meninksler) bastırarak veya dolaylı olarak sıvı birikmesine neden olarak ağrıya neden olabilir (ödem) ağrıya duyarlı dokuyu sıkıştırabilir.

Mide veya karaciğer (viseral ağrı) gibi organlar’ın kanserinden kaynaklanan ağrı yaygındır, yerini bulması zordur ve anılan ağrı daha uzakta, genellikle yüzeysel yerlerdedir. Yumuşak dokunun bir tümör tarafından istilası, ağrı sensörlerinin enflamatuar veya mekanik olarak uyarılması yoluyla ağrıya veya bağlar, tendonlar ve iskelet kasları gibi hareketli yapıların tahrip olmasına neden olabilir.

Pelvis içinde kanser tarafından üretilen Pawin, etkilenen dokuya bağlı olarak değişir. Kanser bölgesinde görünebilir ancak sıklıkla üst uyluğa, sırtın altına, dış genital bölgeye veya apış arası’na yayılır.

Teşhis yöntemleri
Lomber ponksiyon (bkz. Dural ponksiyon sonrası baş ağrısı), venipunktür, parasentez ve torasentez gibi bazı teşhis yöntemleri ağrılı olabilir.

Tedavi ile ilgili

Potansiyel olarak ağrılı kanser tedavileri şunlardır:
 immünoterapi eklem veya kas ağrısı oluşturabilir;
 cilt reaksiyonlarına, enterit, fibroz, miyelopati, kemik nekroz, nöropati veya pleksopati 'ye neden olabilen radyoterapi;
 genellikle kemoterapinin neden olduğu periferal nöropati, mukozit, eklem ağrısı, kas ağrısı ve ishal veya kabızlığa bağlı karın ağrısı ile ilişkili kemoterapi;
 hormon tedavisi bazen ağrı alevlenmelerine neden olur;
 hedefli tedaviler, örneğin trastuzumab ve rituximab, kas, eklem veya göğüs ağrısına neden olabilen;
 anjiyogenez inhibitörü bazen kemik ağrısına neden olduğu bilinen bevacizumab'a benzer;
 ameliyat sonrası ağrı, ampütasyon sonrası ağrı veya pelvik taban miyalji oluşturabilen ameliyat.

Enfeksiyon
Bir tümörün veya çevresindeki dokunun enfeksiyonuyla ilişkili kimyasal değişiklikler hızla artan bir ağrıya neden olabilir ancak enfeksiyon bazen olası bir neden olarak göz ardı edilir. Bir çalışma , ağrı tedavisi için sevk edilen yaklaşık 300 kanser hastasının yüzde dördünde enfeksiyonun ağrıya neden olduğunu buldu. Başka bir rapor daha önce iyi kontrol edilen ağrıları birkaç gün içinde önemli ölçüde artan kanserli yedi kişiyi tanımladı. Antibiyotik tedavisi üç gün içinde hepsinde ağrının giderilmesini sağladı.

Yönetim
Kanser ağrısı tedavisi kişiye iyi bir yaşam kalitesi ve işlev düzeyi ve nispeten ağrısız bir ölüm sağlayarak minimum olumsuz tedavi etkileriyle ağrıyı gidermeyi amaçlar. Kanser ağrısının yüzde 80-90'ı ortadan kaldırılabilir veya iyi kontrol altına alınabilirse de gelişmiş dünyada kanser ağrısı olan tüm insanların yaklaşık yarısı ve dünya çapında kanserli kişilerin yüzde 80'inden fazlası optimalin altında bakım almaktadır.

Kanser zamanla değişir ve ağrı yönetiminin bunu yansıtması gerekir. Hastalık ilerledikçe birkaç farklı tedavi türü gerekebilir. Ağrı yöneticileri hastaya ağrının nedenini ve çeşitli tedavi olanaklarını açık bir şekilde açıklamalı ve ilaç tedavisinin yanı sıra altta yatan hastalığı doğrudan değiştirmeyi, ağrı eşiğini yükseltmeyi, ağrı yollarını kesmeyi, yok etmeyi veya uyarmayı ve yaşam tarzı değişikliği önermeyi düşünmelidir. 
Psikolojik, sosyal ve ruhsal rahatsızlığın hafifletilmesi, etkili ağrı yönetiminde anahtar unsurdur.

Ağrısı iyi kontrol edilemeyen bir kişi bir hafifletici bakım veya ağrı yönetimi uzmanına veya kliniğine sevk edilmelidir.

Psikolojik

Başa Çıkma stratejileri
Bir kişinin ağrıya tepki verme şekli ağrısının yoğunluğunu (orta derecede), yaşadığı sakatlığın derecesini ve ağrının yaşam kalitesi üzerindeki etkisini etkiler. İnsanların kanser ağrısıyla baş etmek için kullandıkları stratejiler arasında başkalarının yardımını alma; acıya rağmen görevlerinde ısrar etme; dikkati başka yöne çekme; uyumsuz fikirleri yeniden düşünme; ve dua veya ritüel vardır.

Acı çeken bazı insanlar ağrının tehdit edici anlamına odaklanma, onu abartma ve acıyla başa çıkma yeteneklerini yoksul olarak değerlendirme eğilimindedir. Bu eğilim "felaketleştirici" olarak adlandırılır.

Şimdiye kadar kanser ağrısında felakete yol açan birkaç çalışma bunun daha yüksek düzeyde ağrı ve psikolojik sıkıntı ile ilişkili olduğunu öne sürdü. Bir çalışmada ağrının devam edeceğini kabul eden ve yine de anlamlı bir yaşam sürdürebilen kanser ağrısı olan insanlar felakete ve depresyona daha az duyarlıydı. Açık hedefleri olan ve bu hedeflere ulaşma motivasyonu ve araçları olan kanser ağrısı olan kişilerin çok daha düşük düzeyde ağrı, yorgunluk ve depresyon yaşadıkları iki çalışmada bulundu.

Psikososyal müdahaleler 
Psikososyal müdahaleler, yaşanan ağrı miktarını ve günlük yaşamı ne ölçüde etkilediğini etkiler; ve Amerikan Tıp Enstitüsü ve Amerikan Ağrı Derneği  kanser ağrısı yönetiminin bir parçası olarak uzman, kalite kontrollü psikososyal bakımın dahil edilmesini desteklemektedir. Psikososyal müdahaleler arasında eğitimi (diğer şeylerin yanı sıra analjezik ilaçların doğru kullanımı ve klinisyenlerle etkili iletişim) ve (problem çözme, gevşeme, dikkat dağıtma ve bilişsel yeniden yapılandırma gibi beceriler konusunda eğitim yoluyla düşünceleri, duyguları ve davranışları değiştirme) başa çıkma-becerileri eğitimini kapsar. 
Eğitim, evre I kanserli kişilere ve onların bakıcılarına daha yararlı olabilir ve başa çıkma becerileri eğitimi II. Ve III. aşamalarda daha yararlı olabilir.

Bir kişinin kansere alışması büyük ölçüde ailesinin ve diğer gayri resmi bakıcıların desteğine bağlıdır ancak ağrı, bu tür kişiler arası ilişkileri ciddi şekilde bozabilir, bu nedenle kanser hastaları ve terapistler, ailelerini ve diğer gayri resmi bakıcıları uzman, kalite kontrollü psikososyal terapötik müdahalelere dahil etmeyi düşünmelidir.

İlaçlar 
WHO (Dünya sağlık örgütü) yönergeleri, ağrı oluştuğunda kişi şiddetli ağrı çekmiyorsa parasetamol, dipiron, Nonsteroid antiinflamatuar ilaç’lar veya COX-2 engelleyicileri gibi opioid olmayan ilaçlarla başlayarak ilaçların derhal ağızdan verilmesini önerir. Daha sonra, tam ağrı giderimi sağlanamazsa veya hastalığın ilerlemesi daha agresif tedavi gerektiriyorsa, mevcut opioid olmayan rejime kodein, dekstropropoksifen, dihidrokodein veya tramadol gibi hafif opioidler eklenir. Bunun yetersiz olması veya yetersiz hale gelmesi durumunda hafif opioidler morfin gibi daha güçlü opioidlerle değiştirilirken, opioid olmayan tedaviye devam edilirken, kişi ağrısız olana kadar opioid dozu artırılır veya tahammül edilemez yan etkiler olmaksızın mümkün olan en çok rahatlama elde edilir. İlk sunum şiddetli kanser ağrısıysa bu adımlama süreci atlanmalı ve opioid olmayan bir analjezik ile birlikte derhal güçlü bir opioid başlatılmalıdır.  Ancak, 2017 Cochrane İncelemesi, steroidal olmayan anti-inflamatuarların (NSAID'ler) tek başına veya opioidlerle birlikte kullanımını DSÖ'nün üç-adım kanser ağrı merdiveni adımlarını desteklemek veya aksini ispatlamak için çok nitelikli kanıt olmadığını ve orta veya şiddetli kanser ağrılı bazı kişilerin bir veya iki hafta içinde önemli düzeyde fayda sağlayabileceğine dair çok az kaliteli kanıtlar olduğu bulmuştur.

Bazı yazarlar ikinci adımın (hafif opioidler) geçerliliğine itiraz eder ve daha yüksek toksisitelerine ve düşük etkinliklerine işaret edip, hafif opioidlerin küçük dozlarda güçlü opioidlerle değiştirilebileceğini savunurlar (kanser ağrısında kanıtlanmış etkinliği, nöropatik ağrı için özgüllüğü, geleneksel opioidlere kıyasla az yatıştırıcı özellikleri ve solunum sıkıntısının olası azalması nedenleriyle tramadol’un olası istisnasıyla)

İlerlemiş kanser ve ağrısı olan kişilerin yarısından fazlasının güçlü opioidlere ihtiyacı olur ve bunlar opioid olmayan ağrı tıbbı ile birlikte vakaların yüzde 70-90'ında kabul edilebilir seviyede ağrı kesilmesi (İngilizce:analgesia) yapabilir. Morfin, kanser ağrısını gidermede etkilidir. Mide bulantısı ve kabızlığın yan etkileri nadiren tedavinin durdurulmasını gerektirecek kadar şiddetlidir.  Sakinleştirme ve bilişsel bozukluk genellikle ilk dozda veya güçlü opioidin dozajında önemli artışla olur ancak bir veya iki hafta tutarlı dozajdan sonra düzelir. Olağan mide bulantısı ve kabızlığı önlemek için Antiemetik ve müshil tedavisine güçlü opioidlerle eş zamanlı olarak başlanmalıdır. Mide bulantısı normalde iki veya üç haftalık tedaviden sonra geçer ancak müshil ilaçlarının agresif şekilde sürdürülmesi gerekir. Buprenorfin, etkinliğine dair bazı kanıtlara sahiptir ancak diğer opioidlerle karşılaştıran düşük kaliteli kanıtlara sahip başka bir opioiddir..

Ağrı kesici ilaçlar "istendiğinde" değil, "saate göre" alınmalı (her 3-6 saatte bir), her doz önceki doz aşınmadan önce, sürekli ağrının giderilmesini sağlamak için yeterince yüksek dozlarda verilmelidir. Yavaş salımlı morfin alan kişilere ayrıca normal ilaçla baskılanmayan ani ağrı artışlarında (şiddetli ağrı) gerektiğinde kullanmaları için derhal salınan ("kurtarma") morfin sağlanmalıdır.

Ağızdan ağrının kesilmesi, en ucuz ve en basit verilme şeklidir. Dil altı, yerel (İngilizce: topikal), yakı, parenteral, anal yolla veya bel kemiği (İngilizce: spinal) gibi diğer uygulama yolları ihtiyaç acilse veya kusma, bozulmuş yutma, mide bağırsak sisteminin tıkanması, zayıf emilim veya koma durumunda düşünülmelidir. Fentanil transdermal bantların kronik kanser ağrısını kontrol etmedeki etkinliğine dair mevcut kanıtlar zayıftır ancak ağızdan morfine kıyasla kabızlık şikayetlerini azaltabilir.

Karaciğer ve böbrek hastalığı, ağrı kesici ilaçların biyolojik aktivitesini etkileyebilir. Karaciğer veya böbrek fonksiyonlarında azalma olan kişiler ağızdan opioidlerle tedavi edildiklerinde olası dozu azaltma, doz aralıklarını uzatma veya diğer opioidlere veya diğer ilaç verme yöntemlerine geçme ihtiyacı için izlenmelidirler. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçların yararı, mide-bağırsak, kalp-damar ve böbreklerle ilgili risklere karşı tartılmalıdır.

Tüm ağrılarda klasik ağrı kesici ilaçlar tam olarak verilmez ve geleneksel olarak ağrı kesici ilaç olarak kabul edilmeyen ancak steroidler veya bifosfonatlar gibi bazı durumlarda ağrıyı azaltan ilaçlar, herhangi bir aşamada analjeziklerle aynı anda kullanılabilir. Trisiklik antidepresanlar, sınıf I antiaritmikler veya antikonvülzanlar nöropatik ağrı için tercih edilen ilaçlardır. Bu tür yardımcı maddeler (İngilizce: adjuvant), geçici bakımın ortak parçasıdır ve kanserli kişilerin yüzde 90'a kadarı tarafından ölüme yaklaşırken kullanılır. Birçok yardımcı madde ciddi zorluk riski taşır.

Endişenin azaltılması ağrının rahatsızlığını azaltabilir ancak orta ve şiddetli ağrı için çok az etkilidir. 
Benzodiazepinler ve önemli sakinleştiriciler gibi anksiyolitikler sakinleşmeye katkıda bulundukları için sadece endişe, depresyon, rahatsız uyku veya kas spazmını ele almak için kullanılmalıdırlar.

Girişimsel
Yukarıda önerilen analjezik ve adjuvan rejimi ağrıyı yeterince hafifletmiyorsa ek seçenekler mevcuttur.

Radyasyon
Radyoterapi, kemik metastazı, yumuşak dokuya nüfuz etme veya duyusal sinirlerin sıkışması gibi durumlarda, ilaç tedavisi büyüyen bir tümörün ağrısını kontrol etmekte başarısız olduğunda kullanılır. Genellikle az dozlar ağrının kesilmesi için yeterlidir. Bunun nedeninin basınçtaki azalmaya veya muhtemelen tümörün ağrıyı artıran kimyasallar üretmesine müdahaleye bağlı olduğu düşünülmektedir. Özel tümörleri hedef alan Radyofarmasötik’ler, metastatik hastalıkların ağrısını tedavi etmek için kullanılmıştır. Rahatlama tedaviden sonraki bir hafta içinde ortaya çıkabilir ve iki ila dört ay kadar sürebilir.

Kaynakça 

Onkoloji
Ağrı (il)