Քութեշ

Քութեշ, սուր վարակային հիվանդություն՝ հարուցված A խմբի բետա հեմոլիտիկ ստրեպտոկով(Streptococcus pyogenes)։ Ամենահաճախ դիտվող ախտանիշներն են՝ անգինան, տենդը, գլխացավերը, մեծացած ավշային հանգույցները և տիպիկ ցանը։ Լեզուն ունի բնութագրական տեսք՝ մորենման է, սկզբում սպիտակ, ապա կարմիր, իսկ տիպիկ ցանը մանր կետային է՝ նման հղկաթղթի։ Առավել հաճախ հանդիպում է 5-15 տարեկան երեխաների մոտ։

Քութեշով հիվանդանում են հիմնականում այն մարդիկ, որոնք ունեն ստրեպտոկոկալ անգինա կամ մաշկի ստրեպտոկոկային ախտահարում։ Հարուցիչները տարածվում են հազալու և փռշտալու ժամանակ։ Տարածումը հնարավոր է նաև, եթե վարակակիրը կպչում է բակտերիան պարունակող որև առարկայի և ապա ձեռքը կպցնում է քթին կամ բերանին։ Բնութագրական ցանավորումը պայմանավորված է էրիթրոգեն տոքսինով, որն արտադրում են տվյալ բակտերիաների որոշ շտամներ։ Ախտորոշումը հաստատվում է բկանցքի քսուկի ցանքսի հիման վրա։

Պատվաստանյութ չի կիրառվում։ Կանխարգելման նպատակով խորհուրդ է տրվում հաճախակի լվանալ ձեռքերը, առանձնացնել անձնական օգտագործման իրերը և հեռու մնալ հիվանդ մարդկանցից։ Հիվանդությունը բուժվում է հակաբիոտիկներով, որի ժամանակին և ադեկվատ կազմակերպումը կանխարգելում է հետագա բարդությունները։ Լիարժեք կազմակերպված բուժման պարագայում ելքը հիմնականում բարենպաստ է։ Քութեշի հետևանքով զարգացող ուշ բարդություններից են երիկամի ախտահարումը, սրտի ռևմատիկ ախտահարումը և արթրիտը։ 20-րդ դարի սկզբին քութեշը մանկական մահացության առաջատար պատճառներից մեկն էր։

Նշաններ և ախտանիշներ

Բնութագրական ցանավորում՝ կետային, տարածուն, թեփոտում և այսպես կոչված «մորենման լեզու»

 Լեզուն փառակալած է, պտկիկները այտուցված և հիպերեմիկ։ Կարմիր պտկիկների արտահայտվելը սպիտակ փառի տակից լեզվին տալիս է սպիտակ մորու տեսք։
 Մի քանի օր անց(դեսկվամացիայի գործընթացից՝ փառակալումից հետո) սպիտակությունը անհետանում է, թողնելով միայն կարմիր այտուցված պտկիկները, որի արդյունքում լեզուն ստանում է կարմիր մորու տեսք։
 Պետք է նշել, որ լեզվի նմանօրինակ ընդգրկումը քութեշի բնութագրական ցանավորման մի մասն է
 Պաստիայի բծեր
 Պետեխիալ գծեր, որոնք տեղակայված են ծալիչ մակերեսներին և սկսվում են վերին վերջույթներից
 Փսխում և որովայնային ցավ

Ստրեպտոկոկալ անգինա

Ստրեպտոկոկային ֆարինգիտի նշաններ (Strep throat)։
 անգինա, ծամելու ցավոտություն
 Տենդ - հիմնականում 39 °C-ից բարձր (102.2 °F)
 Հոգնածություն
 Մեծացած և հիպերեմիկ նշիկներ՝ սպիտակ կամ դեղին էքսուդատներով
 Մեծացած և զգայուն ավշային հանգույցներ, հիմնականում պարանոցի առաջային շրջանի

Հետևյալ ախտանիշները հիմնականում բացակայելու են՝ հազ, քթահոսություն, լուծ և կոնյուկտիվիտ։ Այս ախտանիշների առկայությունը ավելի շատ վիրուսային վարակի մասին է խոսում։

Ցան 

Ցանը առաջանում է ստրեպտոկոկային ֆարինգիտի առաջին ախտանիշների(անգինա, տենդ, հոգնածություն) ի հայտ գալուց 2 օր անց ։ Այս տիպիկ ցանը կոչվում է քութեշանման (սկարլատինաֆորմ) և բնութագրվում է հիպերեմիկ մաշկի ֆոնին առաջացած մանր կետային պապուլաներով, որոնք հակում ունեն միաձուլման։ Հենց սրանցով էլ պայմանավորված է ցանավորման հղկաթղթի նմանվող տեսքը։ Մաշկի կարմիր հատվածները սեղմելիս գունատվում են, բաց թողնելիս վերականգնում են գույնը։ Այն կարող է ուղեկցվել քորով, բայց ոչ ցավով։ Ցանը հիմնականում սկսվում է արմունկի ծալիչ մակերեսից և ապա աստիճանաբար ընդգրկում է ստորին վերջույթները, մարմինը։ Ափերին,  ներբաններին և դեմքին ցանավորում որպես կանոն չի դիտվում։ Սակայն դեմքը դառնում է հիպերեմիկ՝ հատկապես այտերի շրջանում, իսկ քիթ-շրթունքային հատվածը՝ օղակաձև գունատված։ Ցանը ամբողջ մարմնով տարածվելուց հետո ավելի ցայտուն երևում է բնական ծալքերի (օր․՝ աճուկային և անութային)  հատվածներում։ Այս տեղամասերում հնարավոր են Պաստիայի բծերի առաջացում, որոնք իրենցից ներկայացնում են գծային դասավորությամբ պետեխիալ ցանավորում։ Առաջին շաբաթվա ընթացքում ցանը սկսում է աստիճանաբար անհետանալ, որին հաջորդում է թեփոտումը, մաշկի արտաքին շերտի անջատումը, վերջինս էլ շարունակվում է ևս մի քանի շաբաթ։ Բնորոշ է վերջույթների վրա ավելի ուշ զարգացող մեծ դաշտերով «ձեռնոցանման» թեփոտումը։ Կարևոր ախտորոշիչ նշանակություն ունի նաև «ցանի մարման» օրինաչափությունը։  Թեփոտումը հիմնականում սկսվում է դեմքից և տարածվում վայրէջ ուղղությամբ ամբողջ մարմնով։ Վերջույթներին դիտվում է խոշոր, իսկ իրանին մանր թեփոտում։ Թեփոտումից հետո տվյալ պացիենտի մաշկը նմանվում է արևայրուք ստացածի մարդու մաշկին։

Բերան 

Քութեշին շատ բնորոշ ստրեպտոկոկալ ֆարինգիտի ժամանակ ախտահարվում են քմային նշիկները։ Նշիկները դառնում են այտուցված և հիպերեմիկ։  Ախտահարումը տարածվում է նաև քիմքի և լեզվակի վրա, արտահայտվելով փոքր կարմիր կետերի տեսքով, որոնք կոչվում են Ֆորչհեյմերի բծեր։

Կլինիկական դրսևորումների բազմազանություն 
Քութեշի բնութագրիչները կարող են տարբեր լինել՝ կախված տարիքից, ռասայից, օրգանիզմի առանձնահատկություններից։ Մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ ընթացքը կարող է լինել ատիպիկ։ Մինչև 3 տարեկան երեխաների մոտ հնարավոր է քթի փակվածության և ոչ բարձր տենդի զարգացում։ Երեխաները շատ հաճախ որևէ գանգատ չեն ունենում, միայն դյուրագրգռություն և ախորժակի կորուստ։

Մուգ մաշկ ունեցող երեխաների մոտ այդ տիպիկ դեմքի նկարագիրը կարող է մի փոքր այլ լինել, և նրանց մոտ ցանի մաս կազմող կարմրությունը և շուրջբերանային գունատ օղը կարող է նվազ նկատելի լինել։ Կասկածել կարելի է հիմնվելով ուղեկցող ախտանիշների և ախտորոշիչ թեստերի արդյունքների վրա։

Ընթացք 
Ստրեպտոկոկով վարակվելուց հետո սովորաբար 12ժամից մինչև 7օր է անհրաժեշտ ախտանիշների դրսևորման համար։ Այս ախտանշաներից են տենդը, հոգնածությունը և անգինան։ Տիպիկ քութեշանման ցանավորումը ի հայտ է գալիս 12-48 ժամ անց։ Ցանի առաջացման և տարածման առաջին օրերին արտահայտված են նաև Պաստիայի ախտանիշը (Պաստիայի բծեր) և «մորենման լեզուն»։  Հաջորդող 3-4-րդ օրերին ցանը աստիճանաբար անհետանում է, ապա թեփոտվում, որը կարող է տևել շաբաթներ, ամիսներ։ Եթե չբարդացած քութեշ է, ապա ախտանշանները և թեփոտումը վերանում են 5-10 օրվա ընթացքում։

Բարդություններ

Չբուժված կամ ոչ լիարժեք բուժված քութեշից հետո զարգացող բարդությունները կարելի է բաժանել երկու մեծ խմբի՝ ուղղակի և անուղղակի

Ուղղակի բարդություններ։ Սրանք հազվադեպ հանդիպող բարդություններ են, որոնք կա՛մ առաջանում են հարուցչի ուղղակի տարածումից, կա՛մ զարգանում են մոտակա օրգաններում։ Քութեշի դեպքում դա հիմնականում ըմպանն է։ Հարուցչի տարածումից հավանական է որ առաջանա հարնշիկային կամ ռետրոֆարինգեալ աբսցես, ցելյուլիտ, մաստոիդիտ կամ սինուսիտ։ Ստրեպտոկոկալ վարակին նաև բնորոշ է լիմֆատիկ համակարգով կամ արյամբ հեռակա հատվածներում տարածումը։ Այդպիսի հեռակա տարածման օրինակներից են էնդոկարդիտի, թոքաբորբի և մենինգիտի զարգացումը։

Անուղղակի բարդություններ։ Այսպիսի բարդությունները զարգանում են A խմբի ստրեպտոկոկերի հատուկ շտամներով, և պայմանավորված են մոլեկուլային միմիկրիայի պատճառով զարգացող աուտոիմուն փոփոխություններով։ Այն հակամարմինները, որոնք գոյանում եմ պայքարելու համար A խմբի ստրեպտոկոկի դեմ, վնասում են սեփական հյուսվածքները։ Բարդությունները պայանավորված են այն հյուսվածով, որը դառնում է թիրախ հակամարմինների համար։
Սուր ռևմատիկ տենդ։ Այս բարդությունը զարգանում է վերին շնչուղիների ստրեպտոկոկային վարակից 2-6շաբաթ հետո Հիմնականում հանդիպում է զարգացող երկրներում, որտեղ ստրեպտոկոկային վարակը հակաբիոտիկներով բուժում են միայն եթե ջերմող պացիենտը բավարարում է Ջոնսի չափանիշներին։ Այս չափանիշներից են արթրիտի, կարդիտի, նյարդաբանական խնդիրների և մաշկի ախտահարումների առկայությունը։ Նաև անհրաժեշտ է վերին շնչուղիների A խմբի ստրեպտոկոկով ախտահարումը հաստատող ապացույց։ Կարդիտն առաջանում է ի պատասխան հակաստրեպտոկոկալ հակամարմիններով սրտի վնասման և համարվում է ռևմատիկ տենդի ամենալուրջ բարդություններից մեկը։ Երբ առկա հիմնական հիվանդությանը գումարվում է սրտի ախահարումը ռևմատիկ տենդը, այն վերանվանվում է սրտի ռևմատիկ հիվանդություն, իսկ վերջինիս շատ բնորոշ է միտրալ ստենոզի զարգացում։
Հետստրեպտոկոկային գլոմերուլոնեֆրիտ։ Սա երիկամի բորբոքում է, որը զարգանում է ստրեպտոկոկային ֆարինգիտից 1-1շաբաթ անց։ Այն կարող է նաև առաջանալ իմպետիգոյից կամ ցանկացած այլ մաշկի ստրեպտոկոկային ախտահարումից հետո։Դրա պատճառը աուտոիմուն պրոցեսներ են, որոնք վնասում են երիկամը։ Հիմնականում զարգանում է նեֆրիտիկ համախտանիշ, որը բնութագրվում է զարկերակային հիպերտենզիայով, այտուցներով և հեմատուրիայով։
Հետստրեպտոկոկային ռեակտիվ արթրիտ։ A խմբի ստրեպտոկոկով հարուցված ֆարինֆիտից հետո արթրիտի ի հայտ գալը պետք է նախազգուշացնի հնարավոր սուր ռևմատիկ տենդի զարգացման մասին, քանի որ այն հանդիսանում է Ջոնսի չափանիշներից մեկը։ Եթե պացիենտի մոտ միայն արթրիտ է (մեկուսացված), ապա խոսքը գնում է հետստրեպտոկոկային ռեակտիվ արթրիտի մասին։ Այս արթրիտի ժամանակ ախտահարվել կարող են բոլոր հոդերը, ի տարբերություն սուր ռևմատիկ տենդի, որի ժամանակ հիմնականում ախտահարվում են մեծ հոդերը, ինչպես օրինակ ծնկանը։ Այն կարող է դրսևորվել ստրեպտոկոկային ֆարինգիտից անգամ 10օր հետո։

Պատճառագիտություն

Ստրեպտոկոկային անգինայից հարուցիչների տարածումը կարող է լինել սերտ շփման կամ վերին շնչուղիների արտադրուկի (օրինակ հազի ժամանակ արտանետվող լորձային կաթիլների) միջոցով։ Այն անձը, որը սերտ շփման մեջ է գտնվում ստրեպտոկոկային ֆարինգիտով հիվանդի հետ ունի 35 % հավանականություն վարակվելու։ A ստրեպտոկոկային ֆարինգիտով հիվանդ 10 երեխայից 1-ի մոտ զարգանում է քութեշ։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Քութեշին բնութագրական ցանը, որը նրա հիմնական տարբերությունն է իզոլացված ստրեպտոկոկային ֆարինգիտից, առաջանում է A խմբի ստրեպտոկոկի հատուկ պիրոգեն էքզոտոքսինից։ Այս տոքսինը կարող է հարուցել քութեշ միայն եթե տվյալ անհատը չունի հակատոքսիկ հակամարմիններ։ Հայտնաբերվել են ստրեպտոկոկալ պիրոգեն էքզոտոքսիններ A, B և C (speA, speB,և speC)։ Այս տոքսինները նաև կոչվում են էրիթրոգեն տոքսիներ, քանզի առաջացնում են քութեշին բնութագրական էրիթեմատոզ ցանավորում։ A ստրեպտոկոկի հարուցիչներին տոքսին արտադարելու և հետևաբար քութեշ առաջացնելու համար անհրաժեշտ են բակտերիոֆագեր։ Օրինակ speA. տոքսինի արտադրման համար պատասխանատու է T12 բակտերիոֆագը,  իսկ այդ տոքսինը ամենահաճախն է ասոցացվում քութեշի և նրա բարդույթներ սուր ռևմատիկ տենդի ու հետստրեպտոկակային գլոմերուլոնեֆրիտի հետ։

Այս տոքսինները կոչվում են նաև սուպերանտիգեններ, քանի որ ակտիվացնում են օրգանիզմի իմուն պատասխանի համար պտասխանատու հիմնական բջիջներին։ Օրգանիզմը այս տեքսիններին ի պատասխան սինթեզում է սպեցիֆիկ հակամարմիններ։ Չնայած դրան, այս հակամարմիննեըր ի զորու չեն լիովին պաշտպանել մարդուն հետագա A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից, քանի որ մոտ 12 տարբեր պիրոգեն էքզոտոքսիններ կան։

Մանրէաբանություն

Հիվանդությունը հարուցվում է Streptococcus բակտերիայի կողմից արտազատվող պիրոգեն տոքսինով։ Ստրեպտոկոկային պիրոգեն էքզոտոքսին A-ն(speA) բոլոր տոքսիններից ամենաշատ հետազոտվածն է։ Նրա գենը կրումը բակտերիֆագ T12-ը, որը ներդնում է այդ տոքսին արտադրող հատվածը ստրեպտոկոկի գենոմում, որտեղից էլ այն ենթարկվում է տրանսկրիպցիայի։

Վիրուսների տաքսոնոմիայի միջազգային կոմիտեն  T12 վիրուսը չի ընդգրել որևէ տաքսոնոմիկ միավորում։ Սա երկթել ԴՆԹ պարունակող վիրուս է և մորֆոլոգիորեն եթե դիտենք, ապա ամենայն հավանականությամբ պատկանում է Siphoviridae-ներին։

1986 թվականին կլոնավորվել և սեքվենավորվել է speA գենը։ Այն բաղկացած է 753զույգ հիմքերից, որի արտադրած սպիտակուցի ընդհանուր զանգվածը 29.244 կիլոԴալտոն (կԴա) է։ Սպիտակուցի կազմում կա ազդանշանային հատված՝ 30ամինաթթվից բաղկացած, որի հեռացումից հետո մնում է մոտ 25.787 կԴա զանգվածով հատված։ Գենի կազմում կա և՛ պրոմոտորային, և՛ ռիբոսոմին ամրանալու հատված (Շայն-Դալգարնոյի հաջորդականություն)։ Տրանսկրիպցիայի տերմինալ հաջորդականությունը(ստոպ կոդոն) տրանսլյացիայի համանուն հաջորդականությունից 69 հիմք ներքև է։ Ծայրային կարբօքսիլ հատվածը ցուցաբերում է խիստ նմանություն  ոսկեգույն ստաֆիլակոկի (Staphylococcus aureus) էնտերետոքսին  B և C1 գեների համանուն հատվածներիկ հետ։

Բացի T12-ից այլ ստրեպտոկոկալ ֆագեր ևս կարող են կրել speA գենը։

Ախտորոշում

Չնայած քութեշը ունի տիպիկ կլինիկական պատկեր և կարելի է ախտորոշումը դնել կլինիկորեն, վերջնական ախտորոշման և այլ հիվանդություններից տարբերակման համար անհրաժեշտ են լրացուցիչ հետազոտություններ։ Շատ կարևոր է անամնեզը, հատկապես ստրեպտոկոկային անգինայով հիվանդի հետ շփումը։ Քութեշի հաստատման համար կա երկու մեթոդ՝ բկանցքի քսուկի ցանքս և արագ անտիգենային թեստ

Արագ անտիգենային թեստն ունի բարձր սպեցիֆիկություն, բայց ոչ շատ բարձր զգայունություն։ Սա նշանակում է, որ եթե արդյունքը դրական է (հայտնաբերվել է A ստրեպտոկոկի հակծինը), նպատակահարմար է բուժել այդ մարդկանց հակաբիոտիկներով։ Այնուամենայնիվ, եթե թեստի արդյունքը բացասական է, անհրաժեշտ է կատարել բկանցքի ցանքս, բացառելու համար կեղծ բացասական արդյունքները։ Ներկայումս, ախտորոշման համար բկանցքի ցանքսը համարվում է ոսկե ստանդարտ։

Շճաբանական ախտորոշմամբ հայտնաբերում ենք ստրեպտոկոկի նկատմամբ օրգանիզմի սինթեզած հակամարմինները՝ հակաստրեպտոլիզին-O(ASLO) և անտիդեօքսիռիբոնուկլեազ B։ Այս հակամարմինները սինթեզելու համար օրգանիզմին անհրաժեշտ է 2-3շաբաթ, այդ պատճառով ներկա հիվանդության ախտորոշման համար այն չի կիրառվում, բայց կիրառվում է տարած ստրեպտոկոկային վարակը հաստատելու համար։

Բկանցքի քսուկի ցանքսով կարելի է հասկանալ արդյոք վարակը էլիմինացվել է թե ոչ։ Սակայն այդ նպատակով տվյալ մեթոդի կիրառումը ցուցված չէ, քանի որ 25% դեպքերում չնայած բուժմանը վարակակրությունը պահպանվում է։

Տարբերակիչ ախտորոշում 

Վիրուսային էկզանթեմա։ Վիրուսային վարակները հաճախ են ուղեկցվում կարմրուկանման կամ մակուլոպապուլյոզ ցանավորմամբ։ Այս ցանի, ինչպես նաև տենդի հետ մեկտեղ հիվանդի մոտ դիտվում է քթահոսություն և հազ, որը խոսում է վիրուսային վարակի առկայության մասին։
 Ալերգիկ կամ կոնտակտային դերմատիտ։ Մաշկի էրիթեմատոզ տեսքը ավելի տեղայնացված է, ի տարբերություն քութեշի ժամանակ դիտվող տարածուն ցանին։
 Դեղորայքային գերզգայունություն։ Սրանք որոշակի խումբ(օր․՝ պենիցիլիններ) դեղորայքի կիրառումից զարգացող կողմնակի ազդեցություններն են։ Հիպերեմիկ մակուլոպապուլյոզ ցանավորումը այս դեպքում քորով և տենդով է զուգակցվում։
Կավասակիի հիվանդություն։ Այս հիվանդւթյամբ երեխաների մոտ ևս առաջանում է մորենման լեզու, դիտվում է թեփոտում ափերին ու ներբաններին, բայց ի տարբերություն քութեշի, Կավասակիով երեխաները հիմնականում մինչև 5տարեկան են, տենդը ավելի երկարատև է (5օրից ավելի) և ունեն լրացուցիչ որևէ կլինիկական չափանիշ(օրինակ կոնյուկտիվայի արյունալեցություն, հիպերեմիա)։
Տոքսիկ Շոկի համախտանիշ։ Այս համախտանիշը կարող է առաջանալ և՛ ստրեպտոկոկալ, և՛ ստաֆիլակոկային հարոցիչների դեպքում։ Կլինիկական մանիֆեստացիաներից են տարածուն ցանը և ափերի ու ներբանների թեփոտումը։ Կարող է տարբերակվել քութեշից արյան ցածր ճնշմամբ, քութեշանման ցանի բացակայությամբ և բազմաօրգանային ախտահարմամբ։
Ստաֆիլակոկային մաշկի այրման համախտանիշ։ Այս հիվանդությունը մեծ մասամբ ախտահարում է երեխաներին և հարուցվում է ոսկեգույն ստաֆիլակոկի (Staphylococcus aureus) արտադրած տոքսինով։ Ջերմության կտրուկ բարձրացումը և այրված մաշկի պատկերը կարող են առաջին հայացքից նմանակել քութեշին։ Բաց այս դեպքում հիվանդությունը ասոցացված է նաև գերզգայունության և մեծ բշտիկների ձևավորման հետ։ Այս բշտիկները հեշտությամբ պատռվում են և հարուցում են մաշկի շերտազատում։
 Ստաֆիլակոկային քութեշ։ Ցանը նման է քութեշի ցանին տարածմամբ և կառուցվածքով, բայց մաշկը ավելի զգայուն է։

Կանխարգելում

Մեթոդներից մեկը հակաբիոտիկների երկարաժամկետ կիրառումն է կանխարգելելու համար հետակա ստրեպտոկոկալ ինֆեկցիան։ Մեթոդը խորհուրդ է տրվում միայն այն անձանց, որոնք ունեցել են բարդություններ, ինչպիսիք են սուր ռևմատիկ տենդի և սրտի ռևմատիկ հիվանդության ռեկուրենտ(կրկնվող) գրոհները։

Պատվաստանյութի կիրառումը ավելի խելամիտ տարբերակ է, քանի որ այն թիրախավորում է մի քանի ենթատիպերի ստրեպտոկոկեր։ Պատվաստանյութը հայտնաբերել են Ջորջ և Գլադիս Դիքերը, բայց հակաբիոտիկերի կիրառումը սահմանափակել է դրա կիրառումը։ Պատվաստանյութի վերջնական ստեղծման դժվարությոնները պայմանավորված էին տարբեր շճատիպերի վրա ազդող նյութի հայտնաբերման դժվարությամբ, մեծաքանակ պոպուլյացիայում հետազոտելու և արդյունավետությունն ու անվտանգությունը գնահատելու դժվարություններով ։ Վերջին տասնամյակներին մի քանի փորձ է կատարվել պատվաստանյութի ստեղծման ուղղությամբ։ Այս վակցինաները, որոնք դեռ մշակման փուլում են, նախատեսվում է, որ պետք է պարունակեն A խմբի ստրեպտոկոկի մակերեսային հակածիններ, որոնք հայտնվելով պատվաստվածի օրգանիզմում ակտիվացնելու են իմուն համակարգը, որն էլ կնախապարտրաստի օրգանիզմը հետագա վարակի դեմ պայքարին։

Ժամանակին եղել է դիֆթերիա-քութեշ պատվաստանյութ։ Բայց գտել են որ այն անարդյունավետ է։ Այս պատվաստանյութի արտադրությունը դադարեցվել է երկրորդ համաշխարհային պատերազմից սկսած։

Բուժում

Քութեշի բուժման անկյունաքարը հակաբիոտիկներն են։ Վաղ և ժամանակին կազմակերպված հակաբակտերիալ բուժումը նվազեցնում է հիվանդության տևողությունը։ Այնուամենայիվ, անկախ իրականացվող բուժումից մաշկի թեփոտում և շերտազատում դիտվելու է։ Բուժման հիմնական նպատակը բարդույթների, հատկապես սուր ռևմատիկ տենդի կանխարգելումն է, որին հասնում են հակաբիոտիկնեի 9օրյա կուրսի նշանակումով։ Սակայն, հակաբակտերիալ բուժումը չի կանխարգելում հետստրեպտոկոկային գլոմերուլոնեֆրիտի զարգացումը։ Հակաբիոտիկներով վաղ բուժում սկսելու մեկ այլ, ոչ պակաս կարևոր պատճառ է հիվանդության տարածման կանխարգելումը։ Վարակված անհատը առաջին երկու շաբաթների ընթացքում հանդիսանում է վարակի աղբյուր և փոխանցում է հարուցիչներին շրջապատին։ Երեխան հակաբիոտիկ ստանալուց 24ժամ հետո էլ վարակիչ չէ։

Ընտրության պրեպարատը ներքին ընդունման(դեղահաբեր) պենիցիլին V-ն է։ Եթե երեխաները չեն կարող կոշտ դեղահաբ ընդունել, ապա կարելի է տալ ամոքսիցիլին, որը ևս արդյունավետ է և հեղուկի տեսքով է ընդունվում։ Բուժման կուրսի տևողությունը 10օր է։ Դեղահաբերի այլընտրանքաին տարբերակ է նաև միջմկանային ներարկման համար նախատեսված Բենզատին պենիցիլին G-ն։ Եթե տվյալ անհատը ունի այդ խմբի բոլոր հակաբիոտիկների, այդ թվում պենիցիլինի և ամոքսիցիլինի(բետա-լակտամային հակաբիոտիկների ընտանիք) նկատմամբ գերզգայունություն(ալերգիա), ապա պետք է փոխել խումբը, տալով օրինակ առաջին սերնդի ցեֆալոսպորիններ։ Պետք է հաշվի առնել, որ եթե պացիենտի գերզգայունությունը տիպ 1-ով է ընթացել, ապա անգամ ցեֆալոսպորիններից կարող են դիտվել կողմnակի ազդեցություններ և գերզգայունության դրսևորումներ։ Այդ դեպքերում նպատակահարմար է կիրառել կլինդամիցին կամ էրիթրոմիցին։

Չնայած համարվում է, որ ռեկուրենտ ստրեպտոկոկալ ֆարինգիտի դեպքում տոնզիլէկտոմիան ցուցված է, քութեշը ինքնին ցուցում չէ քմային նշիկների հեռացման։ Սա այն պատճառով է, որ ստրեպտոկոկոկ A-ն միայն տոնզիլէկտոմիայով չի վերանում օրգանիզմից։

Կայունություն հակաբիոտիկների նկատմամբ 
Քութեշի այն դեղորայքակայուն շտամները, որոնք ռեզիստենտ են մակրոլիդների (օր․՝ էրիթրոմիցինի) նկատմամբ, զգայուն են բետա լակտամային հակաբիոտիկների՝ պենիցիլինների նկատմամբ ըստ 2011թվականի Հոնկոնգից ստացված տվյալների, որտեղ նկարագրվել էր միանգամից երկու մահ՝ առաջին անգամ վերջին տասնամյակում։ Ինչպես նշում է պրոֆեսոր Կվոկ-յունգ Յուենը՝ Հոնկոնգի համալսարանի մանրէաբանության ամբիոնից, Հոնկոնգում շրջանառվող A ստրեպտոկոկի շտամների շուրջ 60%-ը կայուն է մակրոլիդների նկատմամբ։ Նախկինում այդ ցուցանիշը կազմում էր 10-30%, վերջինիս ավելացումը ամենայն հավանականությամբ մակրոլիդների չափից շատ նշանակման արդյունք է։

Համաճարակաբանություն 

Քութեշը հանդիպում է տղամարդկանց և կանանց մոտ հավասար հարաբերակցությամբ։ Հիմնականում հիվանդանում են 5-15տարեկան երեխաները։ Չնայած հիվանդությունը կարող է դիտվել տարվա ցանկացած եղանակի, բայց ավելի հաճախ հանդիպում է ցուրտ եղանակին՝ ձմռանը, գարնանը։

Քութեշի և՛ հիվանդացությունը, և՛ մահացությունը նվազել են 18-րդ և 19-րդ դարերի համեմատ։ 1900ական թվականներին որոշ վայրերում քութեշից մահացությունը հասնում էր 25%-ի։ Բուժման բարելավումը պայմանավորված էր պենիցիլինի հայտնաբերմամբ, որն էականորեն փոխել է ապրելիության ցուցանիշները։ Չնայած վերջին հարյուրամյակում էականորեն նվազել է նաև հիվանդացությունը, որոշ երկրներում նկարագրվել են քութեշի տեղային բռնկումներ։ Այս երևույթի պատճառը համաճարակաբանների համար շարունակում է հանելուկ մնալ։ 2013-2016 թվականները Միացյալ Թագավորությունում քութեշի դեպքերի թիվը 8,2-ից բարձրացել է մինչև 33,2 100000 բնակչի հաշվարկով։

Պատմություն

Անհայտ է, թե երբ է առաջին անգամ դիտվել և նկարագրվել քութեշով հիվանդացության դեպք։ Դեռ Հիպոկրատն է նկարագրել է հիվանդի, ով ուներ տենդ և կարմրած մաշկ։

Գրականությունում առաջին անգամ հիշատակվել է1553թվականին, սիցիլիական անատոմիայի մասնագետ և ֆիզիկոս Ջիովանի Ֆիլիպո Ինգրասիայի De Tumoribus praeter Naturam գրքում, որտեղ հիվանդությունը նա կոչում է rossalia։ Նա նաև նկարագրել է, որոշ ցուցանիշներ, որոնցով կարմրուկը տարբերվում է քութեշից։ Այն վերանկարագրվել է Յոհան Վեյերի կողմից Գերմանիայում 1564-1565 թվականներին էպիդեմիայի ժամանակ, որտեղ այն կոչել են հեղձուկային քութեշ (scalatina anginosa): Քութեշի առաջին՝ նախորդներից տարբերվող նկարագիրը, տրվել է Յոհանես Կոյտարուսի De febre purpura epidemiale et contagiosa libri duo գրքում, որը լույս է տեսել Փարիզում։ Դանիել Սնեներտը Վիթենբերգից տվել է քութեշի թեփոտման նկարագիրը 1572 թվականին և առաջինն էր․ ով նկարագրել է հիվանդության հետ արթրիտի, քութեշային այտուցի և ասցիտի կապը։

Հետագայում կիրառվող եզրույթ «սկարլատինա»-ն առաջին անգամ կիառել է անգլիացի բժիշկ Թոման Սիդենհամը։

1827թվականին Ռիչարդ Բրայթը առաջինն էր, ով նկարագրեց երիկամի ախտահարումը քութեշի ժամանակ։

Հիվանդության և ստրեպտոկոկի կապը առաջին անգամ նկարագրել է Թեոդոր Բիլրոթը 1874թվականին, դիտարկելով մաշկային վարակներ ուեցող պցիենտներին։ Բիլրոթի առաջարկն է եղել նաև Ստրեպտոկոկ անվանումը։ 1884թվականին Ֆրիդրիխ Հուլիուս Ռոզենբախը ավելի խորը ուսումնասիրելով հարուցչին անվանումը մի փոքր փոխել է կոչելով թարախային ստրեպտոկոկ (Streptococcus pyogenes) ։ Առաջին անգամ հարուցչին աճեցրել է 1883թվականին գերմացի վիրաբույժ Ֆրիդրիխ Ֆեհլեյզենը կարմիր քամիով տառապող հիվանդի մաշկի քերուկից։

1884թվականին գերմանացի բժիշկ Ֆրիդրիխ Լյուֆլերը առաջին անգամ ապացսւցեց ստրեպտոկոկի առկայությունը բկանցքում քութեշի ժամանակ։ Քանի որ ստրեպտոկոկ ունեցող ոչ բոլոր պացիենտների մոտ էր զարգանում քութեշ այս տվյալները ժամանակին համարվում էին հակասական։ Քութեշի և ստրեպտոկոկի կապը ապացուցել է Ալֆոնս Դոժեն ու Ջորջ և Գլեդիս Դիքերը վղ 1900ականներին։

Նիլ Ֆիլատովը (1895թվական) և Կլեմենտ Դյուքը(1894) նկարագրեցին էկզանթեմայով ընթացող մի հիվանդություն, որը ըստ նրանց կարմրուկն էր։ Սակայն 1900 թվականին Դյուքը առանձնացրեց այն և դարձավ հայտնի որպես Դյուքի հիվանդություն, Ֆիլատովի հիվանդություն։ Այնուամենայնիվ Քեյթ Փոուելը 1979 թվականին նկարգրեց այն որպես ստաֆիլակոկային էքզոտոքսինով հարուցված ստաֆիլակոկային այրված մաշկի համախտանիշի հատուկ տեսակ առանձին տեսակ։

Ձիուց ստացված քութեշային շիճուկը կիրառվելով 1900ական թվականներին, էականորեն նվազեցրել է մահացությունը։

1906թվականին ավստրիացի մանկաբույժ Կլեմենս վոն Պիրկեն ցույց տվեց, որ հետքութեշային նեֆրիտի պատճառը հիվանդությունը ժամանակ հայտնաբերվող իմուն կոմպլեքսներն են։

Բակտերիոֆագերը հայտնաբերել ՝ Ֆրեդերիք Թվորտը 1915 թվականին։ Նրա աշխատությունները անտեսվել էին և 1917թվականին Ֆելիքս դ՛Հերելը վերահայտնագործեց բակտերիֆագերին։ Քութեշի սպեցիֆիկ հարուցչի՝ Aստրեպտոկոկի բացահայտումը ավելի ուշ է եղել, Լանցֆիլդի ստրեպտոկոկային խմավորման սահմանի բացահայտումից հետո(1920թվական։ Ջորջ և Գլեդիս Դիքերը ցույց տվեցին, որ հարուցչից անջատված տոքսինները կարող են ինքնուրույն առաջացնել էրիթեմատոզ ռեակցիա, որն ապացուցում էր քութեշի պաթոգենեզում տոքսինի էական դերը։ Կերըլիտցին և ստեմփիեին հաջողվեց ստանալ մզվածք մարդու շիճուկի և պլացենտայի գլոբուլիններից, որն օգտագործվեց որպես լուսարձակող ագենտ քութեշի ախտորոշման ժամանակ, որը  հետագայում հիմք է ծառայել Դիքի թեստի կոնցեպտի համար։ Քութեշի և բակտերիոֆագերի միջև կապը բացահայտվել է 1926թվականին Կանտուկուցենեյի և Բոնսյոի կողմից

Քութեշի հակատոքսինը հայտնաբերվել է 1924թվականին։

Առաջին անգամ տոքսինը սքվենավորվել և կլոնավորվել է 1986թվականին Ուիքսի և Ֆերետիի կողմից։ Պենիցիլինի հայտնաբերումը և լայնորեն կիրառումը էականորեն նվազեցրել է հիվանդության մահացությւնը և մարդկանց վաղը երբեմնի մահացու թվացող հիվանդության նկատմամբ։ Վերջին տարիներին քութեշով հիվանդացության դեպքեր նկարագրվել է Անգլիայում, Ուելսում, Հարավային Կորեայում, Վիետնամում, Չինաստանում և Հոնկոնգում;։ Հետազոտողները դեռ վերջնական համոզված չեն ինչն է այպիսի նոր ալիքի առաջացման պատճառը։

Դիքի թեստ 

Դիքի թեստը սկսել է կիրառվել 1924թվականից և նպատակ է ունեցել հայտնաբերելու քութեշի կասկածելի դեպքերը։ Դիքի թեստի էությունը կայանում է  նրանում որ ներաշկային ներարկվում են նոսրացված ստրեպտոկոկեր։  Ներարկման հատվածում տեղայի ռեակցիա է զարգանում այն մարդկանց մոտ, որոնքց մոտ կասկածում էր քութեշ։ Այս ռեակցիան կարող է նշմարելի դառնալ ներարկումից մոտավոր 24, բայց եղել են դեպքեր, երբ դիտվել են 4-6ժամ հետո։ Եթե մաշկի վրա որևէ փոփոխություն չի նկատվում, ապա այդ մարդը արդեն ունի ձևավորված իմունիտետ տվյալ հիվանդության նկատմամաբ ր չունի ռիսկ այն զարգացնելու։

Ծանոագրություններ

Հիվանդություններ այբբենական կարգով
Մանկաբուժություն
Վարակիչ հիվանդություններ