Պրոլակտինոմա

Պրոլակտինոմա, հիպոֆիզի բարորակ ուռուցք (ադենոմա), որը արտադրում է պրոլակտին կոչվող հորմոն։ Հանդիսանում է հիպոֆիզի հորմոն արտադրող ամենահաճախ հանդիպող ուռուցքը։ Պրոլակտինոմայի ախտանիշները կապված են արյան մեջ պրոլակտինի բարձր մակարդակով (հիպերպրոլակտինեմիա), կամ ուռուցքի կողմից շրջակա հյուսվածքների ճնշման հետ։

Պրոլակտինը խթանում է կրծքերում կաթի արտադրությունը, և ունի բազմաթիվ այլ գործառույթներ, ինչպիսին է օրինակ՝ տրամադրության կարգավորումը։ Հետևաբար, պրոլակտինի մակարդակը բարձր է հղիության ընթացքում և ծննդաբերությունից հետո։ Ծննդաբերությունից հետ մայրիկի մոտ պրոլակտինի մակարդակը սկսում է իջնել, երբ կաթով կերակրելը դադարեցվում է, և մի քանի շաբաթ անց հասնում է նորմալ մակարդակի։ Ամեն անգամ, երբ կաթը դուրս է գալիս կրծքերից, պրոլակտինի մակարդակը բարձրանում է, այս պրոցեսը անընդհատ կրկնվում է՝ պահելու համար կաթի արտադրությունը։ Տղամարդկանց մոտ այն պատասխանատու է օրգազմից հետո սեռական ռեֆրակտեր շրջանի համար, և դրա գերարտադրությունը կարող է բերել էրեկտիլ դիսֆունկցիայի։

Կախված չափից, պրոլակտինոման դասակարգվում է որպես միկրոպրոլակտինոմա  (<10 մմ տրամագիծ) կամ մակրոպրոլակտինոմա (>10 մմ տրամագիծ)։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Պրոլակտինոմայի ախտանիշները բաժանվում են երկու խմբի՝ նրանք, որոնք կապված են պրոլակտինի բարձր մակարդակի հետ և նրանք, որոնք կապված են պրոլակտինոմայի կողմից շրջակա հյուսվածքի ճնշումով։

Պրոլակտինի բարձր մակարդակով պայմանավորված ախտանիշներն են՝

Ամենորեա (դաշտանային ցիկլի բացակայություն)
Գալակտորեա (կաթի արտադրություն, տղամարդկանց մոտ հազվադեպ)
 Անութային և աճուկային մազերի կորուստ
Հիպոգոնադիզմ (սեռական գեղձերի ցածր ակտիվություն)
Գինեկոմաստիա (տղամարդու կրծքի չափերի մեծացում)
Էրեկտիլ դիսֆունկցիա (տղամարդկանց մոտ)

Պրոլակտինոմայի կողմից շրջակա հյուսվածքների ճնշման հետևանքով առաջացող ախտանիշներն են՝
Բիտեմպորալ հեմիանոպսիա (տեսողական խաչվածքի ճնշման հետևանքով)
Վերտիգո
Սրտխառնոց, փսխում

Պատճառներ 
Հիպոֆիզային ուռուցքների պատճառները դեռևս անհայտ են։ Հայտնի է, որ սթրեսը կարող է բարձրացնել պրոլակտինի մակարդակը, ինչը պետք է սթրեսը ներառի պրոլակտինոմայի տարբերակիչ ախտորոշման մեջ, չնայած նրան, որ շատ հաճախ այդպես չի լինում։ Հիպոֆիզի ուռուցքների մեծ մասը սպորադիկ են՝ չեն փոխանցվում գենետիկական մակարդակով ծնողներից նրանց երեխաներին։

Չափավոր քանակով պրոլակտինի մակարդակի բարձրացումների (մինչև 5000 մՄՄ/լ) մեծ մասը կապված չեն միկրոպրոլակտինոմաների հետ, այլ ունեն այլ պատճառ։ Հիմնական պատճառը որոշ դեղամիջոցների օգտագործումն է։ Այլ պատճառներից են հիպոֆիզի այլ ուռուցքները և նորմալ հղիությունն ու կրծքով կերակրումը։ Սա ավելի շատ քննարկվում է, որպես հիպերպրոլակտինեմիա։

Ապացուցված է, որ քիմիական քսենոէստրոգեն Բիսֆենոլ-A-ն բերում է հիպերպրոլակտինեմիայի և պրոլակտին արտադրող հիպոֆիզային բջիջների աճի։ Մանկությունից սկսած Բիսֆենոլ-A-ի շատ և երկարատև օգտագործումը կարող է բերել պրոլակտինոմայի առաջացման։

Ախտորոշում
Կանանց մոտ պետք է ստուգել պրոլակտինի մակարդակը արյան մեջ, եթե կա կաթի անբացատրելի արտադրություն (գալակտորեա) կամ անկանոն դաշտանային ցիկլ կամ անպտղություն, իսկ տղամարդկանց դեպքում, եթե կա սեռական ֆունկցիայի խանգարում, կամ շատ հազվադեպ դեպքերում, կաթի արտադրություն։ Եթե հայտնաբերվում է պրոլակտինի բարձր մակարդակ, ապա պետք է ստուգել վահանաձև գեղձի վիճակը և հարցնել հիվանդին այլ հիվանդագին վիճակների առկայության և պրոլակտինը բարձրացնող դեղորայքի ընդունման մասին։ Պետք է նաև կատարել մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ), ինչը հանդիսանում է հիպոֆիզի ուռուցքների ախտորոշման և չափերի որոշման ամենազգայուն տարբերակը։ ՄՌՇ-ն պետք է պարբերաբար կրկնել՝ պարզելու համար ուռուցքի հարաճումը և բուժման արդյունավետությունը։ Համակարգչային տոմոգրաֆիաայի միջոցով  (ՀՇ սկան) նույնպես կարելի է ստանալ հիպոֆիզի պատկերը, բայց այն ավելի քիչ զգայուն է քան ՄՌՇ-ն։

Հիպոֆիզի ուռուցքի գնահատումից բացի, պետք է նաև պարզել շրջակա հյուսվածքների վնասման առկայությունը, և իրականացնել թեստեր՝ ստուգելու համար հիպոֆիզի կողմից արտադրվող այլ հորմոնների մակարդակը։ Կախված ուռուցքի չափերից, հնարավոր է պետք լինի աչքի զննման իրականացում՝ տեսադաշտերի չափումով։

Բուժում
Բուժման նպատակն է վերադարձնել պրոլակտինի սեկրեցիան նորմալ մակարդակի, փոքրացնել ուռուցքի չափը, շտկել տեսողական խնդիրները և վերականգնել հիպոֆիզի նորմալ ֆունկցիան։ Ինչպես ասվեց վերևում, պրոլակտինոմայի ախտորոշումից առաջ պետք է բացառել սթրեսը։ Վարժությունները կարող են իջեցնել սթրեսի մակարդակը և հետևաբար նաև պրոլակտինի մակարդակը։ Շատ մեծ ուռուցքների դեպքում հնարավոր է պրոլակտինի մակարդակի միայն որոշ չափով իջեցում։

Դեղամիջոցներ
Դոպամինը քիմիական նյութ է, որը նորմայում ընկճում է պրոլակտինի սեկրեցիան, դրա շնորհիվ պրոլակտինոման կարելի է բուժել բրոմոկրիպտինով, կաբերգոլինով կամ Քուինագոլիդով՝ դեղամիջոցներ, որոնք ունեն դոպամինի նման ազդեցութուն։ Այս տեսակի դդեղամիջոցները կոչվում են դոպամինի ագոնիստներ։ Այս դեղերը կրճատում են ուռուցքի չափերը և բերում նորմալ պրոլակտինի մակարդակի պացիենտների մոտ 80%-ի մոտ։ Երկու դեղերն էլ հաստատվել են FDA-ի կողմից՝ հիպերպրոլակտինեմիայի բուժման համար։ Բրոմոկրպիտինը ունի որոշակի կողմնակի ազդեցություններ, օրինակ սրտխառնոց, փսխում և հիպոտենզիա այն պացիենտների մոտ, ում մոտ ի սկզբանե ճնշումը ցածր էր։ Կողմնակի ազդեցություններից խուսափելու համար շատ կարևոր է բրոմոկրիպտինային բուժումը դանդաղ սկսել։

Բրոմոկրիպտինով բուժումը չպետք է դադարեցվի մինչև ներզատաբանի հետ կոնսուլտացիա անցկացնելը։ Շատ հիվանդների մոտ, բրոմոկրիպտինի դադարեցումից հետո, պրոլակտինի մակարդակը կրկին աճում է։ Այնուամենայնիվ, որոշ հիվանդների մոտ պրոլակտինի մակարդակը մնում է նորմայի սահմաններում, և բժիշկը կարող է խորհուրդ տալ ամեն 2 տարին մեկ, որպես փորձ, իջեցնել դեղաչափը կամ ընդհանրապես դադարեցնել դեղորայքի ընդունումը։ Վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել դեղամիջոցի դադարեցումից հետո պրոլակտինի մակարդակի ռեմիսիայի հաջողման բարձրացում այն պացիենտների մոտ, ովքեր մինչև բրոմոկրիպտինը դադարեցումը առնվազն 2 տարի ստացել են բուժում։

Կաբերգոլինը նույնպես ունի կողմնակի ազդեցություններ, ինչպիսին են՝ սրտխառնոցը և գլխապտույտը, բայց սրանք ավելի քիչ են հանդիպում և ավելի թեթև են քան բրոմոկրպտինի դեպքում։ Սակայն, արյան ցածր ճնշում ունեցող մարդիկ պետք է զգույշ լինեն կաբերգոլինով բուժումը սկսելիս, քանզի դեղամիջոցի երկար կիսատրոհման պարբերությունը (4-7 օր) կարող է ազդել նրանց արյան մակարդակը նորմայի սահմաններում պահելու ունակության վրա, ինչը կբերի խիստ դիսկոմֆորտի, գլխապտույտի և նաև ուշագնացությունների՝ կանգնելիս կամ քայլելիս, մինչև դեղամիջոցի առաջին դեղաչափը դուրս չգա օրգանիզմից։ Ինչպես բրոմոկրիպտինային թերապիայի դեպքում, այստեղ նույնպես, կողմնակի ազդեցություններից խուսափելու համար բուժումը պետք է սկսել շատ դանդաղ, այսինքն շատ փոքր դեղաչափերից։ Եթե պացիենտի պրոլակտինի մակարդակը մնում է նորմայի սահմաններում առնվազն 6 ամսվա ընթացքում, ապա բժիշկը կարող է մտածել դեղորայքը դադարեցնելու մասին։ Կաբերգոլինը չպետք է դադարեցվի առանց լիցենզավորված էնդոկրինոլոգի հետ խորհրդատվության իրականացման։

Վիրահատություն
Եթե հիվանդը չի կարողանում տանել դեղորայքային բուժումը կամ վերջինիս միջոցով չի հաջողվում իջեցնել պրոլակտինի մակարդակը, բերել հիպոֆիզի և վերարտադրողականության ֆունկցիայի լրիվ վերականգնման և փոքրացնել հիպոֆիզի չափերը, ապա պետք է մտածել վիրահատական տարբերակի մասին։ Իսկ եթե դեղորայքային բուժումը մասամբ է արդյունավետ, ապա այն պետք է շարունակվի՝ զուգակցվելով վիրահատական կամ ճառագայթային բուժման հետ։

Վիրահատության արդյունքները անմիջականորեն կախված են ուռուցքի չափերից և պրոլակտինի մակարդակից։ Ինչքան մեծ է պրոլակտինի մակարդակը այնքան քիչ է հավանականությունը այն վերադարձնելու նորմալ մակարդակի։ Լավագույն բժշկական կենտրոններում վիրահատությունը վերականգնում է պրոլակտինի նորմալ մակարդակը 250 նգ/մլ-ից ցածր պրոլակտին ունեցող հիվանդների 80%-ի մոտ։ Անգամ շատ մեծ չափերի ուռուցք ունեցող հիվանդների մոտ, երբ ուռուցքը հնարավոր չէ ամբողջովին հեռացնել, վիրահատությունից հետո դեղորայքի օգտագործման միջոցով կարելի է պրոլակտինի մակարդակը բերել նորմայի սահմաններին։ Կախված նրանից թե ինչ չափի է եղել ուռուցքը և նրա որքան մասն է հեռացվել, որոշ հետազոտությունն էր պնդում են որ նրանցից 20-50%-ը կրկնվելու են, սովորաբար 5 տարվա ընթացքում։

Կանխատեսում 
Միկրոպրոլակտինոմայով մարդիկ հիմնականում ունեն շատ լավ կանխատեսում։ Դեպքերի 95%-ում ուռուցքը ցույց չի տա մեծացման ոչ մի նշան 4-6 տարվա ընթացքում։

Մակրոպրոլակտինոմաները պահանջում են ավելի ագրեսիվ բուժում, այլապես նրանք կշարունակեն մեծանալ։ Չկա ուռուցքի աճման չափը որոշելու ոչ-մի հուսալի եղանակ, քանզի այն տարբեր է ցանկացած անհատի դեպքում։ Խորհուրդ է տրվում պարբերաբար ենթարկվել զննման մասնագետի մոտ՝ ուռուցքի չափերը վերահսկելու համար։

Օստեոպորոզի վտանգ 
Հիպորպրոլակտինեմիան կանանց մոտ կարող է բերել էստրոգենի, իսկ տղամարդկանց մոտ տեստոստերոնի արտադրության նվազման։ Չնայած նրան, որ էստրեգենների/տեստոստերոնի արտադրությունը բուժումից հետո կարող է գալ նորմալ մակարդակի, անգամ մեկ կամ երկու տարի առանց էստրգենների/տեստոստերոնի կարող է ազդել ոսկրերի ամրության վրա, այդ իսկ պատճառով պացիեննտերը պետք է պաշտպանեն իրենց օստեոպորոզից՝ շատացնելով վարժություննեը և կալցիումի ընդունումը հատուկ սննդի կամ դեղամիջոցների և ծխելուց խուսափելու միջոցով։ Պացիենտները կարող են ուզել ստուգել ոսկրերի խտությունը՝ որոշելու համար էստրեգեններ/տեստորստերոնի անբավարարության ազդեցությունը ոսկրերի ամրության վրա։ Նրանք նաև կարող են ուզենալ քննարկել տեստոստրոնային/էստրոգենային դեղամիջոցների նշանակումը նրանց բժշկի հետ։

Հղիություն և օրալ հակաբեղմնավորիչներ 
Եթե կինը ունի մեկ կամ մի քանի փոքր պրոլակտինոմաներ, ապա չկա որևէ պատճառ, հաջողված բուժումից հետո մտածելու այն մասին, որ նա չի կարողանա բեղմնավորվել և ունենալ նորմալ հղիություն։ Հիպոֆիզի հետ խնդիրներ չունեցող կանանց մոտ հղիության ընթացքում հիպոֆիզը մեծանում է և պրոլակտինի արտադրությունը ուժեղանում։ Իսկ պրոլակտին արտադրող ուռուցք ունեցող կանանց մոտ հիպոֆիզը կարող է նորմայից ավել մեծանալ, ինչ պատճառով այս կանանց պետք է վերահսկել հղիության ընթացքում։ Այնուամենայնիվ, պրոլակտինոմայիով կանանց միայն մեկ տոկոսից քչի մոտ է առաջանում հիպոֆիզի վնասում կամ տեսողության հետ խնդիրներ հղիության ընթացքում։ Մեծ չափերի ուռուցքով կանանց մոտ հիպոֆիզի և տեսողական նյարդերի վնասման ռիսկը ավելի մեծ է, և որոշ բժիշկներ համարում են, որ ռիսկը հասնում է 25%-ի։ եթե կնոջ մոտ եղել է մեկ հաջողված հղիություն, ապա հավանականությունը, որ մնացած հղիությունները կանցնեն հաջող, շատ մեծ է։

Պրոլակտինոմայով կինը պետք է խորհրդակցի իր բժշկի հետ հղիանալու պլանների վերաբերյալ, որպեսզի պատշաճ կերպով պատրաստվի հղիանալուն։ Նախապատրաստական միջոցառումների մեջ է մտնում մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը՝ որոշելու համար ուռուցքի չափերը, և աչքի հետազոտությունները՝ չափելու համար տեսադաշտերը։ Երբ պացիենտը արդեն հղիանում է, սովորաբար պետք է դադարեցնել բրոմկրիպտինի կամ կաբերգոլինի ընդունումը (պրոլակտինոմայի հիմնական բուժման դեղորայքները)։ Էնդոկրինոլոգներից շատերը 2 ամիսը մեկ զննում են իրենց պացիենտներին հղիության ընթացքում։ Հղի կինը պետք է անմիջապես դիմի իր բժշկին, եթե նրա մոտ զարգանում են որևէ ախտանիշներ՝ գլխացավ, տեսողության փոփոխություն, սրտխառնոց, փսխում, չափից դուրս ծարավ կամ միզարտադրություն, կամ ծայրահեղ քնկոտություն։ Եթե հղիության ընթացքում պացիենտի մոտ զարգանում են ախտանիշներ կաված ուռուցքի մեծացման հետ, ապա պետք է վերսկսել բրոմկրիպտինով կամ կաբերգոլինով թերապիան, նաև կարող է հարկավոր լինել այլ բուժման մեթոդների կիրառում։

Մի ժամանակ կային կարծիքներ, որ օրալ հակաբեղմնավորիչները նպաստում են պրոլակտինոմաների առաջացմանը։ Այնուամենայնիվ, սա այլևս չի համարվում ճշմարիտ կարծիք։ Պրոլակտինոմայով պացիենտները, ովքեր ստանում են բրոմկրիպտին կամ կաբերգոլին, կարող են նաև ընդունել օրալ հակաբեղմնավորիչներ։ Ինչպես նաև հետդաշտանադադարային տարիքում գտնվող կանանց մոտ էստրոգենային փոխարինող թերապիան անվնաս է այն դեպքում, երբ պրոլակտինոման բուժվել է դեղամիջոցների կամ վիրահատության միջոցով։

Համաճարակաբանություն
Դիահերձումները ցույց են տվել, որ ԱՄՆ-ի բնակչության 6-25%-ը ունեցել են փոքր հիպոֆիզային ուռուցքներ։ Հիպոֆիզի այս ուռուցքների քառասուն տոկոսը արտադրում են պրոլակտին, բայց նրանց մեծ մասը չունեն որևէ կլինիկական նշանակություն։ Իսկ կլինիկապես կարևոր հիպոֆիզային ուռուցքները, որոնք ազդում են առողջության վրա, ախտահարում են 100000 մարդուց 14-ին։ Ոչ ընտրողական վիրահատությունների շարքում այս ուռուցքը հանդիպում է բոլոր հիպոֆիզային ադենոմաների 25-30%-ում։ Որոշ աճի հորմոն արտադրող ուռուցքներ նաև արտադրում են պրոլակտին։ Միկրոպրոլակտինոմաները շատ ավելի հաճախ են հանդիպում քան մակրոպրոլակտինոմաները։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 Prolactinoma 
  

Ներզատաբանություն
Ներզատական հիվանդություններ
Ներզատական համակարգ