Կոլոռեկտալ քաղցկեղ

Կոլոռեկտալ քաղցկեղ, հայտնի նաև՝ հաստ աղու քաղցկեղ, ուղիղ աղու քաղցկեղ, աղիների քաղցկեղ, հաստ աղու տարբեր բաժիններից ծագած քաղցկեղի տեսակ։ Քաղցկեղի մասին խոսելիս պետք է հաշվի առնել, որ այդ բջիջները ունակ են անկանոն բազմանալու, տարածվելու շրջակա հյուսվածքներում և ամբողջ օրգանիզմում։ Բնութագրական ախտանիշներից են կղանքում արյան առկայությունը, աղիների շարժողականության փոփոխությունները, քաշի կորուստը և շարունակական հոգնածության ու թուլության զգացումը։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի մեծ մասը դիտվում է մեծ տարիքային խմբում և կապված է ապրելակերպի ու առանձին գործոնների հետ, և միայն քիչ տոկոսն է պայմանավորված ժառանագական խանգարումներով։ Ռիսկի գործոններից են սննդակարգը, ծխելը և ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը։ Ռիսկային սննդակարգերը հարուստ է կարմիր մսով տապակած մսով և ալկոհոլով ։ Այլ ռիսկի գործոններից են աղիների բորբոքային հիվանդությունները, որոնցից են Կրոնի հիվանդությունը և խոցային կոլիտը։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի հիմքում ընկած որոշ ժառանագական գործոններից են՝ ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզը և ժառանագական ոչ-պոլիպոզ հաստ աղու քաղցկեղը, որոնք կազմում են դեպքերի ընդամենը 5%-ը։

Հաստ աղու քաղցկեղը ախտորոշվում է սիգմոիդոսկոպիայի կամ կոլոնսկոպիայի ժամանակ վերցված հյուսվածքային կտորի հետազոտությամբ։ Հաջորդիվ անհրաժեշտ է իրականացնել գործիքային այլ հետազոտություններ՝ տարբեր տեսապատկերման մեթոդների կիրառմամբ, հայտնաբերելու համար հիվանդության տարածումը։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում սկրինինգը շատ արդյունավետ է՝ կանխարգելում և նվազեցնում է մահացությունը։ Սկրինինգը կատարվում է 50-75տարեկանների շրջանում, իսկ շեմը և մեթոդի ընտրությունը կախված են տվյալ երկու ընդունված մոտեցումներից։ Կոլոնոսկոիայի ժամանակ, եթե հայտնաբերվում են պոլիպներ, ապա դրանք կարող են հեռացվել։ Եթե այն չափերով մեծ է կամ կասկածելի տեսք ունի, ապա անհրաժեշտ է իրականացնել բիոպսիա, համոզվելու համար նրա բնույթի մեջ։ Որոշ հետազոտություններ ապացուցել են այն փաստը, որ ցածր դեղաչափով ասպիրինը և մյուս ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը նվազեցնում են հաստ աղու քաղցկեղի զարգացման ռիսկը։ Բայց ընդհանուր առմամբ դրանց կիրառումը սովորական դեղաչափերով երկարատև խորհուրդ չի տրվում կողմնակի ազդեցությունների պատճառով։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի բուժումը հիմնականում կոմբինացված է՝ վիրահատություն, ճառագայթային թերապիա և թիրախային բուժում (targeted therapy): Եթե քաղցկեղը սահամանափակվում է աղիքի պատով և դուրս չի գալիս նրա սահմաններից, ապա կարելի է վիրահատական մոտեցմամբ ամբողջությամբ հեռացնել այն, իսկ տարածված քաղցկեղի դեպքում հիմնական նպատակը որոշակի ախտանիշների վերացմանը և կյանքի որակը բարելավմանն են ուղղված։ ԱՄՆ-ում 5ամյա ապրելիությունը կազմում է մոտավոր 65%։ Սա շատ ընդհանուր ցուցանիշ է և յուրաքանչյուր դեպքի համար այն անհատական է և էապես կախված է քաղցկեղի փուլից, տարածվածությունից, վիրաբուժական մոտեցմամբ հեռացնելու հնարավորությունից և հիվանդի ընդհանուր վիճակից։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղը քաղցկեղների երրորդ ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է, որին բաժին են ընկնում բոլոր քաղցկեղների դեպքերի 10%-ը։ 2018 թվականին 1,09 միլիոն կոլոռեկտալ քաղցկեղի նոր դեպք է արձանագրվել, իսկ ընդհանուր մահացությունը(մեկ տարում անկախ այն բանից երբ է հայտնաբերվել) կազմել է 551000։ Ավելի տարածված է զարգացած երկրներում, որտեղին բաժին են ընկնում դեպքերի 65%-ը։ Տղամարդկանց շրջանում ավելի տարածված է, քան կանանց։

Նշաններ և ախտանիշներ

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի նշաններն ու ախտանիշները կախված են տեղակայումից և մետաստազավորման առկայությունից կամ բացակայությունից։ Դասական ահազանգող ախտանիշներն են՝ հարաճող փորկապությունը, արյունային կղանքը, կղանքի տրամագծի նվազումը, ախորժակի և քաշի կորուստը, սրտխառնոցը, փսխումը, 50տարեկանից բարձր անձանց մոտ ։ Շուրջ 50% դեպքերում որևէ կլինիկական ախտանիշ չի դիտվում։

Ռեկտալ(ողիղ աղիքային) արյունահոսությունը և սակավարյունությունը 50տարեկանից բարձր անձանց մոտ համարվում է ահազանգ՝ բարձր ռիսկի ։ Քաշի կորուստը և մարդու աղիների բնականոն գործունեության փոփոխությունները անհանգստացնող են միայն եթե ասոցացված են ռեկտալ արյունահոսության հետ։

Պատճառագիտությւոն
Կոլոռեկտալ քաղցկեղը 75-95% դեպքերում դիտվում է այն անձանց մոտ, որոնք կա՛մ չունեն ժառանգական նախատրամադրվածություն, կա՛մ դա շատ թույլ ռիսկ համարվող մուտացիա է։ Ռիսկի գործոններից են մեծ տարիքը, արական սեռը, ճարպերով, ածխաջրերով հարուստ սննդի ընդունումը, ալկոհոլի, կարմիր մսի, տապակած մսամթերքի հաճախակի կիրառումը, ճարպակալումը, ծխելը և ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը։ Դեպքերի մոտ 10%-ը ասոցացված է անբավարար ֆիզիկական ակտիվության հետ։ Ալկոհոլի, որպես ռիսկի գործոն նշանակությունը ավելանում է օրական 1բաժակից ավելի կիրառման դեպքում։ Որոշ հետազոտողներ գտնում են, որ օրական 5 բաժակ ջրի օգտագործումը նվազեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի և ադենոմատոզ պոլիպի զարգացման ռիսկը։ Գտնում են, որ Streptococcus gallolyticus-ը ասոցացված է կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ։ Streptococcus bovis/Streptococcus equinus կոմպլեքսի տարբեր շտամներ հայտնաբերվում են միլիոնավոր մարդկանց մոտ ամեն օր, բայց համարվում են անվտանգ։ Streptococcus bovis/gallolyticus բակտերեմիա ունեցող 25-80% անձանց մոտ դիտվում են զուգահեռ կոլոռեկտալ ուռուցքներ։ Streptococcus bovis/gallolyticus-ի առկայության շճաբանական մարկերները կարելի է կիրառել պոպւլյացիոայում քաղցկեղի բարձր ռիսկով մարդկանց առանձնացնելու համար։

Աղիների բորբոքային հիվանդություններ
Աղիների բորբոքային հիվանդություն(Կրոնի հիվանդություն կամ ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ) ունեցող անձինք կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիկսի խմբում են։ Ինչքան ավելի երկար է տվյալ պացիենտը տառապել այդ հիվանդությամբ և ինչքան արտահայտված է եղել բորբոքումը, այդքան մեծ է ռիսկը կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման։ Բարձր ռիսկի խմբում որոշ մասնագետներ խորհուրդ են տալիս կանխարգելիչ դեղաչափերով օգտագործել ասպիրին և պարբերաբար կատարել կոլոնոսկոպիաներ։ Այն պոպուլյացիաներով, որտեղ քաղցկեղի զարգացան բարձր ռիսկի կա, պարբերաբար իրականացվող էնդոսկոպիկ հետազաոտությունները օգնում են հայտնաբրելեու նախաքաղցկեղային վիճակները և բարելավել բուժման արդյունքները և հիվանդության ելքը։ Աղիների բորբոքային հիվանդություններով անձինք կազմում են կոլոռեկտալ քաղցկեղի բոլոր դեպքերի 2%-ը։ Կրոնի հիվանդություն ունեցողների մոտ10տարուց հետո կոլոռեկտալ քաղցկեղ զարգանում է 2%-ի մոտ, 20տարուց հետո 8%-ի մոտ, 30տաուց հետո 18%-ի մոտ։ Ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ ունեցողների16%-ի մոտ առաջիկա 30տարում զարգանում է նախաքաղցկեղային վիճակ և հաստ աղու քաղցկեղ

Գենետիկա
Այն անձինք, որոնք ունեն դրական ընտանեկան անամնեզ՝ առաջին կարգի հարազատների(ծնող, քույր և եղբայր) մոտ հայտնաբերված քաղցկեղ, ունեն 2 անգամից ավելի բարձր ռիսկ քաղցկեղի զարգացման, և այս խմբում տարածվածությունը կազմում է 20%։ Մի շարք ժառանգական համախտանիշներ կապակացված են կոլոռեկտալ քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկի հետ։ Ամենահաճախ հանդիպողը ժառանգական ոչ պոլիպոզ կոլոռեկտալ քաղցկեղը (HNPCC)` Լինչի համախտանիշն է, որը պատասխանատու է կոլոռեկտալ քաղցկեղի 3% դեպքերի համար։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ ասոցացված այլ համախտանիշներից են Գարդների համախտանիշը և ընտանեկան ադենոմատոզ պոիպոզը(FAP)՝ 1% դեպքերում հայտնաբերվող։ Ընտանեկան ադենոմատոզ պոիպոզ ունեցող անձանց խորհուրդ է տրվում իրականացնել կանխարգելիչ հաստ աղու տոտալ ռեզեկցիա։ Միայն կոլեկտոմիան առանց ուղիղ աղու հեռացման խրախուսելի չէ, քանի որ ուղիղ աղու քաղցկեղի զարգացման ռիսկը շարունակում է մնալ բարձր։ Ընտանեկան հաստ աղու քաղցկեղի դեպքերի հետ ասոցացված զույգ մուտացիաներն են POLE և POLD1 գեները։

Մահվան հիմնական դեպքերը դիտվում են մետաստատիկ հիվանդությունների ժամանակ։ Առանձնացվել է այն գենը, որը կապակցված է մետաստազներ զարգացնելու բարձր ռիսկի հետ՝ կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ ասոցացված մետաստազներ 1(MACC1)։ Այն հեպատոցիտային աճի գործոնի էքսպրեսիայի համար պատասխանատու տրանսկրիպտոր գործոն է։ Այն ասոցացված է քաղցկեղային բջիջների պրոլիֆերացիայի, ինվազիայի և տարածման, ինչպես նաև ուռուցքային աճի ու մետասատազավորման հետ մկների մոտ։

Այնպիսի էպիգենետիկ գործոններ, ինչպիսիք են ուռուցքի սուպրեսոր հատվածների ԴՆԹ մեթիլացումը, կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկ ունեն։

Աշքենազի ցեղի ներկայացուցիչները 6%--ով ավելի մեծ ռիսկ ունեն կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման, քան մնացած պոպուլյացիաները, քանի որ նրանց մոտ APC գենը ավելի հաճախ է հանդիպում։

Պաթոգենեզ
Կոլոռեկտալ քաղցկեղը աղեստամոքսային ուղու էպիթելյար բջիջներից ծագած ուռուցք է, որի պատճառը Wnt ազդանշանային ուղու մուտացիան ու վերջինիս հետևանքով ազդանշանայաին ուղու ակտիվացումն է։ Մուտացիաները կարող են լինել ժառանգված կամ նոր առաջացած(de novo) և ամենայն հավանականությամբ ի հայտ են գալիս աղու կրիպտաների բջիջներում։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի պաթոգենեզում ամենահաճախ հանդիպող մուտացիան APC գենի մոտացիան է, որի արտադրանքը համանուն սպիտակուցն է։ Այս սպիտակուցը կանխարգելում է β-կատենինի ակումուլյացիան(կուտակումը)։ Առանց APC գենի, β-կատենինը կուտակվում է մեծ քանակով և տեղափոխվում կորիզ, որտեղ ամրանալով ԴՆԹ-ին ակտիվացնում է պրոտոօնկոգենների տրանսկրպցիան։ Այս գեները սովորական գեներ են, որոոնք բնականոն պայմաններում պատասխանատու են բջիջների աճի, տարբերակման և նորացման համար, բայց երբ դիտվում է չկառավարվող էքսպրեսիա, այն կարող է ավարտվել քաղցկեղով։ Չնայած մեծ մասամբ պատճառը APC գենի մւտացիան է, երբեմն β-կատենինի կուտակումը հենց իր (CTNNB1) հետ է կապված, օրինակ մուտացիայի արդյունքում խանգարվում է դրա քայքայումը։ Կան նաև APC գենին նման այլ գեներ, օրինակ՝ AXIN1, AXIN2, TCF7L2 և NKD1։

Բացի Wnt ազդանշանային ուղու ախտահարումից, կանցերոգենեզի կարող են հանգեցնել նաև այլ մուտացիաներ։ TP53 գենով կոդավորվող մոլեկուլյար ոստիկանի՝ p53 սպիտակուցի մուտացիաները ևս կարող են հանգեցնել կանցերոգենեզի, քանի որ նորմայում այս սպիտակուցը պատասխանատու է բջիջների նորմալ բաժանման և ծրագրավորված մահվան համար, եթե նրանք ունեն որևէ (օրինակ՝ Wnt) դեֆեկտ։ Աստիճանաբար բջիջների մի քանի սերնդում կուտակվում են մուտացիաները և բարորակ էպիթելային ուռուցքը վերափոխվում է ինվազիվ էպիթելային քաղցկեղի։ Երբեմն, p53-ի գենի փոխարեն, մուտացիայի է ենթարկվում BAX կոչվող սպիտակուցը

Բջջի մահվան համար պատասխանատու և կոլոռեկտալ քաղցկեղի պաթոգենեզում դեր ունեցող այլ սպիտակուցներից են TGF-β-ն և DCC-ն (Deleted in Colorectal Cancer)։ TGF-β-ն դեպքերի առնվազն կեսում ձեռք է բերում դեզակտիվացնող մուտացիա։ Երբեմն այն չի ապաակտիվանում, փոխարենը դեզակտիվանում է SMAD սպիտակուցը։DCC -ը կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում հիմնականում ունի դելեցված հատված։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում մարդու գենոմում հանդիպող բոլոր գեների մոտ 70% էքսպրեսվում են և միայն 1% գեներն են, որ էքսպրեսվում են միայն այս քաղցկեղի տեսակի դեպքում։ Որոշ գեներ օնկոգեներ են և նրանք գերէքսպրեսված են կոլոռեկտալ քաղցկեղի ժամանակ։ Օրինակ՝ KRAS, RAF և PI3K-ը, որոնք նորմայում խթանում են բջջի բաժանումը ի պատասխան աճի գործոնների, կարող են մուտացիայի ենթարկվել՝ պատճառ դառնալով, բջիջների գերակտիվ բաժանմանը; Երբեմն, կարևոր է հասկանալ այն ժամանակագրությունը, որով առաջացել են մուտացիաները։ Եթե KRAS մուտացիան ի հայտ է եկել այն բջջում, որտեղ արդեն կա APC մուտացիա, ապա ավելի հավանական է, որ կզարգանա քաղցկեղային պրոցես, քան որ կմնա ինքնասահմանափակվող ինչ-որ բարորակ գոյացության տեսքով։ PTEN սուպրեսորը նորմայում արգելակում է PI3K-ն, բայց մուտացիայի արդյունքում կարող է դեզակտիվանալ և կորցնել իր արգելակիչ գործառույթը։

Համապարփակ, գենոմային (genome-scale) հետազոտությամբ կոլոռեկտալ կարցինոման կարելի է բաժանել երկու խմբի՝ գերմուտացված և ոչ գերմուտացված տեսակներ։ Պետք է նշել, որ ոչ գերմուտացված տեսակների ժամանակ ևս հայտնաբերվոըմ են CTNNB1, FAM123B, SOX9, ATM և ARID1A գեների մուտացիաներ։ Հարաճելով տարբեր գենետիկական գործոնների ազդեցությամբ, գերմուտացված ուռուցքների դեպքում հայտնաբերում ենք մուտացված ACVR2A, TGFBR2, MSH3, MSH6, SLC9A9, TCF7L2 և BRAF։ Այս երկու ուռուցքների ընդհանուր կետը Wnt-ի և TGF-β ազդանշանային ուղու ներգրավումն է պրոցեսում, որը իր հերթին ակիվացնում է MYC-ին՝ կոլոռեկտալ քաղցկեղի առանցքային գործոնին։

ԴՆԹ-ի ռեպարատիվ համակարգերի խաթարման արդյունքում զարգացած ուռուցքները, բնութագրվում են մեծ քանակի պոլինուկլեոտիդային հաջորդականությունների կրկնմամբ։ Սրա պատճառը ԴՆԹ ռեպարատիվ սպիտակուցների անբավարորությունն է, որոնք հիմնականում պայմանավորված են էպիգենետիկ գենային լռեցամբ կամ ժառանագական մուտացիոներով(օր․՝ Լինչի համախտանիշ)։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի15-18%-ում ուռուցքները ունեն ԴՆԹ ռեպարատիվ համակարգերի ոչ լիարժեքություն, որից 3%-ը ասոցացված է Լինչի համախտանիշի հետ։ Այդ համակարգերի գործառույթը բջջի ԴՆԹ-ի ամբողջականության պահպանումն է (հայտնաբերել սխալները և ուղղել)։ Հետևաբար այս համակարգեի անլիարժեքության պայմաններում խանգարվում է սխալների հայտնաբերումը և ուղղումը, ինչի արդյունքում կուտակվում են նոր մուտացիաներ և հարաճում է կոլոռեկտալ քաղցկեղը։

Պոլիպից քաղցկեղի վերածումը ամենադասական ուռուցքային վերասերման մոդելն է։ Պոլիպից քաղցկեղ փոխակերպումը տարբեր գործընթացներով է ընթանում և կարող է պահանջել տարիներ։ Այս գործընթացների հիմքում գենային մուտացիաներն են, էպիգենետիկ խանգարումները և տեղային բորբոքային փոփոխությունները։ Պոլիպից կոլոռեկտալ քաղցկեղ հաջորդականությունը ցույց է տալիս, թե ինչպես առանձին մոլեկուլային փոփոխություններ հանգեցնում են կոնկրետ որոշակի տեսակի աղցկեղի առաջացմանը։

Ախտահարման տեղամաս

«Դաշտի քաղցկեղացում» եզրույթը առաջին անգամ կիրառվել է 1953թվականին, նկարագրելու համար էպիթելի այն տեղամասը, որն առավել նախատրամադրված(այդ ժամանակ անբացատրելի մեխանիզմով) էր քաղցկեղի զարգացմանը։ Դրանից հետո կիրառել են «դաշտի քաղցկեղացում», «ախտահարման տեղամաս», «ախտահարման էֆեկտ» եզրույթները նկարագրելու համար նախաքաղցկեղային վիճակները, որոնք ամենայն հավանականությամբ վերածվելու են քաղցկեղի։

Ախտահարման տեղամասերի ուսումնասիրությունը շատ կարևոր է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացումը հասկանալու առումով։

Ինչպես նշում է Ռուբինը, քաղցկեղի հետազոտությունների մեծ մասը արվում է in vivo լավ-տարբերակված ուռուցքների վրա, կամ առանձին(դիսկրետ) նորագոյացությունների վրա in vitro։ Մինչ այժմ ընդունված է այն մտոցումը, որ սոմատիկ մուտացիաները կոլոռեկտալ քաղցկեղի ժամանակ ի հայտ են գալիս տերմինալ կլոնալ էքսպենսիայից հետո։ Այդ միտքը շարունակելով, Վոգելշտեյնը նշեց, որ սոմատիկ մուտացիաների կեսը հայտնաբերվում են արդեն նախաքաղցկեղային փուլում(ախտահարման տեղամաս)՝ նորմալ բջիջների աճի ժամանակ։ Այս սկզբունքով, որ էպիգենետիկ մեխանիզմները ևս կարող են ի հայտ գալ նախաքաղցկեղային փուլում։

Ավելի լայն իմաստով ախտահարման տեղամասի համար կա մի եզրույթ՝ Էթիոլոգիկ ախտահարման տեղամաս, որը ներառում է ոչ միայն նախաքաղցկեղի հյուսվածաբանական և մոլեկուլային խանգարումները, այլ նաև արտաքին միջավայրի էկզոգեն գործոնների և մոլեկուլային փոփոխությունների միկրոմիջավայարի վրա ազդեցությամբ նորագոյացության վերասերումը ուռուցքի։

Էպիգենետիկ մեխանիզմներ
Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում էպիգենետիկ խանգարումները, ավելի հաճախ են հանդիպում, քան գենային մուտացիաները։ Ըստ Վոգելշտեյնի, կոլոռեկտալ քաղցկեղի յուրաքանչյուր դեպքում հայտնաբերվում է 1 կամ 2 օնկոգենի մուտացիա, 1-5 ուռուցք-սուպրեսոր(ճնշիչ) գենի մուտացիա (միասին կոչվում են «շարժիչ մուտացիաներ»“driver mutations”) և ևս 60 «ուղևոր» մուտացիաներ։ Օնկոգեները և ուռուցքի սուպրեսոր գեները լավ ուսումնասիրված են և քննարկված են պաթոգենեզ բաժնում։

Բացի միՌՆԹների էքսպրեսիայի խանգարումից, մյուս էպիգենետիկ մեխանիզմներից են ուղղակի սպիտակուց կոդավորող հատվածների Ցիտոզին-գուանին դինուկլեոտիդային կղզյակների (CpG island) գերմեթիլացումը և հիպոմեթիլացումը, որը բազդում է գեների էքսպրեսիայի վրա։ Աբնորմալ մեթիլացումը սովորական բջիջների ծերացման գործընթաց է, հենց դրա համար էլ քաղցկեղի հավնաականությունը բարձրանում է տարիքին զուգահեռ։ Ծերացման ժամանակ մեթիլացման ավելացմնա խթանիչը անհայտ է։ Գեների մոտ կեսի մոտ այս գործընթաացները հայտանբերվում են և կարող են պոտենցիալ քաղցկեղածին լինել։

ԴՆԹ-ի ռեպարատիվ համակարգերի էպիգենետիկ մեխանիզմների խանգարումը հանգեցնում է գենոմային անկայունության և քաղցկեղի զարգացման։ Ինչպես նշվում է կարցինոգենեզ և նորագոյացություն հոդվածներում, քաղցկեղի սպորադիկ դեպքերում դիտվում է ԴՆԹ-ի ռեպարացիայի խանգարում՝ ԴՆԹ ռեպարացիայի համար պատասխանատու սպիտակուցնեը կոդավորող գեների մուտացիայի պատճառով, բայց ավելի հաճախ՝ այդ գեները կարգավորող էպիգենետիկ մեխանիզմների խանգարումների պատճառով, որոնք հանգեցնում են գենային լռեցման և ԴՆԹ-ռեպարատիվ գեների էքսպրեսիայի նվազման։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման գործում պատասպանատու էպիգենետիկ մեխանզիմները կարող են նաև ազդել տվյալ անհտաի քիմիոթերապիային պատասխանելու արդյունքի վրա։

Ախտորոշում

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի ախտորոշումը հմնվում է հյուսվածքի կտորի նմուշառումից հետո, որը կատարվում է կոլոնոսկոպիայի կամ սիգմոիդոսկոպիայի ժամանակ՝ կախված տեղակայումից։ Այն հաստատվում է բիոպտատի հյուսվածաբանական քննությամբ։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղը երբեմն պատահաբար ախտորոշվում է Համակարգչային շերտագրության ժամանակ։

Կրծքավանդակում, որովայնում և կոնքում տեղակայված մետասատզները կարելի է տեսնել համաարգաճային շերտագրության միջոցով։ Կարելի է կիրառել նաև այլ տեսապատկերման մեթոդներ, ինչպիսիք են PET(պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիա) և ՄՌՇ(մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն) հետազոտությունները

Հյուսվածաախտաբանություն

Ուռուցքի հյուսվածաախտաբանական բնութագիրը տրվում է բիոպսիայի կամ վիրահատության ժամանակ վեցված կտորի հյուսվածաբաական քննությունից հետո։ Այն նկարագրու է ուռուցքի ինվազիայի աստիճանը, ատիպիկությունը, հյուսվածքը և ուռուցքի բնույթը։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի ամենահաճախ հանդիպող տեսակը ադենոկարցինոման է, որին բաժին է ընկնում դեպքերի 95-98%-ը։

Այլ հազվադեպ հանդիպող տեսակներից են լիմֆոմաները, ադենոսկվամոզ և տափակաբջջային(սկվամոզ) կարցինոմաները։ Որոշ ենթատեսակներ համարվում են ավելի ագրեսիվ։ Որոշ դեպքերում, երբ տեսակը շարունակում է կասկածելի մնալ, կարող է կիրառվել իմունհիստոքիմիայի մեթոդը։

Փուլավորում.   

Քաղցկեղի փուլավորումը (staging) հիմնված է հյուսվածաբանական և ճառագայթային ախտորոշման տվյալների հիման վրա։ Ինչպես և քաղցկեղի մյուս տեսակների համար, այստեղ ևս գործում է դասակարգման TNM համակարգը, որը հաշվի է առնում առաջնային ուռուցքի տարածումը, ավշային հանգույցների ախտահարման և հեռակա մետաստազների առկայությունը։ ԱՄՆ-ի քաղցկեղի միացյալ կոմիտեն ( AJCC) 2018թվականին հրապարակել է քաղցկեղի փուլավորման ձեռնարկի 8-րդ հրատարակությունը։

Կանխարգելում
Հետազոտողները գտնում են, որ կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի մոտ կեսը պայմանավորված են ապրելակերպով, իսկ դրանց քառորդ մասը հնարավոր է կանխարգելել։ Ապրելակերպի փոխումը, բջջաթաղանթով և հացահատիկներով հարուստ սննդի օգտագործումը, ֆիզիակակն ակտիվության ավելացումը, ինչպես նաև ծխելուց և ալկոհոլի կիրառումից հրաժարումը՝ նվազեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը։

Ապրելակերպ
Հաստատված ապրելակերպի գործոններից են ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը, ծխելը, ալկոհոլը և ճարպակալումը։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկը կարելի է նվազեցնել քաշն իջեցնելով և ֆիզիակական ակտիվությունը բարձրացնելով, ինչպես նաև առողջ սնվելով։

1970ականներից սկսած առաջարկվել են տարբեր սննդակարգեր, որոնք կարող են կանխարգելել կոլոռեկտալ քաղցկեղը։ Որպես կանոն այս սննդակագերը հարուստ են մրգերով, բանջարեղենով, հացահատիկներով և աղքատ են կարմիր ու տապակած մսով։ Այս տվյալները ձևավորվել կենդանիների վրա կատարված փորձարկումների և ռետրոսպեկտիվ տվյալների արդյունքների հետազոտման հիման վրա։ Միևնույն ժամանակ, մեծածավալ ռետրոսպեկտիվ հետազոտություններին չի հաջողվել ապացուցել նման գործոնների նշանակալի դերը կանխարգելման մեջ։ Հաշվի առնելով և՛ քաղցկեղների բազմազանությունը, և՛ ընտրանքին լիարժեք հետևելու դժվարությունները, բարդ է առանձնացնել մի կոնկրետ սննդակարգ, որի համար հաջողվի ապացուցել կանխարգելիչ ազդեցությունը։ 2018թվականին Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտը (National Cancer Institute) հայտարարել է, որ չկա փաստացի ապացույց, որ մեծահասակների սննդակարագի փոփոխումը (դեպի քիչ ճարպ, շատ բջջաթելիկները, շատ բանջարեղեն, մրգեր) իջեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը կլինիկորեն նշանակալի աստիճանի։

2014թվականին Առողջապահության համաշխարհային կազմակերոպությունը, մի զեկույցում հիպոթեզ էր առաջ քաշել, ըստ որի սննդակարգում բջջաթելիկների ավելացումը կարող է կանխարգելել կոլոռեկտալ քաղցկեղը, բայց այդ ուղղությամբ կատարված բոլոր հետազոտությունները ձախոխվեցին և չկարողացան գիտական ապացույցներ տալ այդ փաստին։ 2019թվականին հրապարկված հետազոտությունու նշվում էր, որոշակի դրական արդյունք հացահատիկով և բջջաթաղանթով հարուստ սննդի կանխարգելիչ ազդեցության մասին։ Քաղցկեղի հետազոտության համաշխարհային հիմնադրամը(The World Cancer Research Fund ) բջջաթաղանթով հարուստ սննդի կիրառումը ընդգրկել է կոլոռեկտալ քաղցկեղի կանխարգելիչ հնարավոր գործոնների մեջ։

Խորուրդ է տրվում լինել ֆիզիկապես ակտիվ։ Ֆիզիիկական վարժությունները համարվում են հաստ աղու, բայց ոչ ուղիղ աղու քաղցկեղը ռիսկը նվազեցնող գործոններ։ Ֆիզիկական բարձր ակտիվությունը, նվազեցնում է հաստ աղու քաղցկեղի ռիսկը մոտ 21%-ով։ Երկարատև նստակյաց կյանքը ասոցացվում է կոլոռեկտալ քաղցկեղից ավելի բարձր մահացության ցուցանիշների հետ։ Ռիսկն ամբողջությամբ չի վերանում, բայց իջնում է որոշակի չափով, սկսած այն պահին երբ բարձրացվում է ֆիզիկական ակտիվությունը։

Դեղորայք և հավելումներ
Համարվում է, որ ասպիրինը և ցելեկոկքսիբը նվազեցնում են կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկը բարձր ռիկսի խմբի անձանց մոտ։ Որպես կոլոռեկտալ քաղցկեղի կանխարգելման միջոց ասպիրինը խորհուրդ է տրվում 50-60տարեկան այն անձանց, ովքեր չունեն արյունահոսությունների բարձր ռիսկ։ Խորհուրդ չի տրվում միջին ռիսկ ունեցող մարդկանց։

Կալցիումի հավելուկների կիրառումը ունի ակնհայտ կանխարգելիչ ազդեցություն, սակայն հետազոտությունների բացակայությունը թույլ չի տալիս այն ներաել խորհուրդների ցանկում։ Վիտամին D-ի ընդունումը նորմալ քանակ ապահովելու նպատակով (վիտամինային անբավարարության բուժում) նվազեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը։

Սկրինինգ
Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի ավելի քան 80%-ը ծագում են ադենոմատոզ պոլիպներից, հետևաբար քաղցկեղի սկրինինգը (հասարակության լայն շրջանականերում իրականացվող մասայական հետազոտություն) արդյունավետ է վաղ հայտնաբերման և կանխարգելման տեսանկյունից։ Սկրինինգային հետազոտությունների ժամանակ հիվանդությունը հայտնաբերվում է ախտանիշներ զարգանալուց 2-3 տարի ավելի շուտ։ Ցանկացած հայտնաբերված պոլիպ կարող է հեռացվել, հիմնականում կոլոնոսկոպիայի կամ սիգմոիդոսկոպիայի ժամանակ, այդպիսով կանխարգելելով պոտենցիալ քաղցկեղի առաջացումը (պոլիպը ունի հավանականություն չարորականալու)։ Սկրինինգը ունի քաղցկեղի մահացությունը մինչև 60%-ով նվազեցնելու հնարավորություն

Երեք հիմնական սկրինինգային հետազոտություններն են կոլոնոսկոպիան, թաքնված արյան հայտնաբերումը կղանքում և ճկուն սիգմոիդոսկոպիան։ Այս երեքից միայն սիգմոիդոսկոպիայի ժամանակ կարելի է տեսնել հաստ աղու աջ կեսը, որտեղ հայտաբերվում են հաստ աղու քաղցկեղների 42%-ը։ Այդ պատճառով, ճկուն սիգմիդոսկոպիան ցանկացած տեղակայման քաղցկեղից մահացությունը նվազեցնում է(քանի որ շուտ հայտնաբերում է)։

Կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերումը խորհուրդ է տրվում կատարել յուրաքանչյուր 2 տարին կա՛մ իմունոքիմիական մեթոդով, կա՛մ բուսական ծագման նյութ գուայակով։ Եթե այս հետազոտության արդյունքում հայտնաբերվում է թաքնված արյուն, այդ պացիենտներին վերցվում է հսկողության տակ և ուղեգրվում կոլոնոսկոպիայի։ Կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերմանն ուղղված հետազոտությունը, եթե կատարվի 1-2տարին մեկ անգամ, ապա կոլոռեկտալ քաղցկեղից մահացությունը կնվազի 16%-ով, սակայն քաղցկեղի ոչ բոլոր տեսակների համար է հետազոտված նրա կանխարգելիչ դերը։ Իմունաքիմիական հետազոտությունները ճշգրիտ են և չեն պահանջում հատուկ սննդակարագ կամ որևէ դեղորայքի բացառում մինչև հետազոտությունը։

Այլ մեթոդներից են վիրտուալ կոլոնոսկոպիան և կղանքի ԴՆԹ-ի սքրինինգային հետազոտությունը(FIT-DNA)։ Համակարգչային շերտագրության հսկողությամբ իրականացվող վիրտուալ կոլոնոսկոպիայի արդյունավետությունը շատ չի գերազանցում ստանդարտ կոլոնոսկոպիային՝ քաղցկեղներ և մեծ ադենոմաներ հայտնաբերելու հարցում, փոխարենը ավելի թանկարժեք է, մեջը կրում է ճառագայթման բաղադրիչ և չի կարող հայտնաբերել աբնորմալ աճը ի տարբերություն ստանդարտ կոլոնոսկոպիայի։ Կղանքի ԴՆԹ-ի սկրինինգային հետազոտությամբ փորձում են հայտնաբերել կոլոռեկտալ քաղցկեղի և նախաքաղցկեղային վիճակների ցուցանիշներ՝ բիոմարկերները, ինչպես օրինկ փոփոխված ԴՆԹ-ն և արյան հեմոգլոբինը։ Դրական արդյունքի դեպքում կատարվում է կոլոնոսկոպիա։ Կղանքի ԴՆԹ թեստավորման ժամանակ ավելի շատ կեղծ դրական արդյունքներ կան, քան կղանքի ինունոհիստոքիմիական հետազոտությամբ(FIT) և այդ պատճառով ավելի շատ կողմնակի ազդեցություններ են դիտվում։ Անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ, հասկանալու համար արդյոք 3-ամյա ինտերվալով իրականացված սկրինինգային հետազոտությունները բավարար են։

Խորհուրդներ
ԱՄՆ-ում խորհուրդ է տրվում 50-75 տարեկան անձանց անցնել սկրինինգային հետազոտություն։ ԱՄՆ-ի քաղցկեղի ընկերությունը (American Cancer Society) խորհուրդ է տալիս շեմը նվազեցնել և սկրինինգ անցնել սկսած 42 տարեկանից։ 76-85 տարեկանների համար սկրինինգի անհրաժեշտությունը պետք է դիտարկել անհատական։ Բարձր ռիսկի խմբում գտնվող անձանց սկրինինգը պետք է սկսվի 40 տարեկանից։

Սկրինինգային տարբեր մեթոդներ են առաջարկված, այդ թվում կղանքում արյան հայտնաբերման հտազոտությունը յուրաքանչյուր 2 տարին, սիգմոիդոսկոպիան յուրաքանչյուր 10 տարին զուգակցված կղանքի իմունոքիմիական թեստավորմամբ (fecal immunochemical testing) երկու տարին մեկ, և կոլոնոսկոպիան յուրաքանչյուր 10 տարին։ Անհայտ է, թե տվյալ մեթոդներից որն է առավել նախընտրելի։ Կոլոնոսկոպիան կարող է հայտանբերել ավելի շատ քաղցկեղներ, բայց ասոցացված է ավելի մեծ ծախսերի և բարդությունների հետ։

Միջին ռիսկ ունեցող այն անձանց, ում մոտ բարձր որակի կոլոնսկոպիան չի հայտնաբերել որևէ խնդիր, ըստ ԱՄՆ-ի գաստրոէնտերոլոգների ասոցացիայի, կարիք չունեն անցնել կրկնակի կոլոնոսկոպիա առաջիկա 10 տարում։ 75 տարեկանից մեծ անձանց և 10 տարուց քիչ սպասվող ապրելիություն ունեցողներին սկրինինգային հետազոտություն ցուցված չէ։ 1000 հոգուց մեկի օգուտը տեսնելու համար մոտ 10 տարի է անհրաժեշտ։ USPSTF-ի ցանկում նշված են այն 7 կարևորագույն մարտավարությունները, որոնք կարևոր են սկրինինգային հետազոտությունների արդյունավետ իրականացման համար։ Ընդ որում կետերից մեկը՝ մարտավարություններից առնվազն մեկի լիարժեք իարականցումն է։

Կանադայում 50-75 տարեկան միջին ռիսկով անձանց մոտ կատարվում է կղանքի իմունոքիմիական հետազոտություն կամ կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերում յուրաքանչյուր 2 տարին կամ սիգմոիդոսկոպիա յուրաքանչյուր 10 տարին։ Կոլոնոսկոպիան ավելի քիչ նախընտրելի մեթոդ է։

Որոշ երկրներ ունեն կոլոնոսկոպիայի ազգային ծրագրեր, վերջիններս առաջարկում են կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերում տարիքային որոշակի խմբում, հատկապես 50-60 տարեկաններին։ Այդպիսի երկրներից են Մեծ Բրիտանիան, Ավստրալիան և Նիդեռլանդները։

Բուժում
Կոլոռեկտալ քաղցկեղի բուժումը կարող է լինել թե՛ կուրատիվ, թե՛ ամոքիչ։ Որոշումը կայացվում է հիմնվելով տարբեր գործոնների, այդ թվում՝ մարդու առողջության և նախընտրությունների, ուռուցքի փուլի վրա։ Եթե կոլոռեկտալ քաղցկեղը վաղ է հայտնաբերվել, ապա վիրահատությւոնը կարող է կուրատիվ լինել(բուժական)։ Եթե ուշ փուլում է հայտնաբերվում (երբ կան մետաստազներ), ապա վիրահատության կուրատիվ լինելը քիչ հավանական է և ավելի շատ կրում է ամոքիչ բնույթ։ Նպատակը ախտանիշներների նվազեցումը և մարդուն կյանքի որակի առավելագույն բարելավումն է։

Վիրահատություն

Եթե քաղցկեղը հայտնաբերվում է շատ վաղ փուլում, ապա կարելի է կոնոսկոպիայով այն հեռացնել։ Տեղայնացված քաղցկեղի դեպքում նախընտրելի է վիրահատական միջամտությամբ ամբողջական հեռացումը ապահով եզրերի պահպանմամբ։ Այն կարելի է իրականացնել և՛ լապարատոիկ, և՛ երբեմն լապարասկոպիկ եղանակով։ Հատագայում հնարավոր է հաստ աղու բերանակցում ձևավորվի կամ դրվի կոլոստոմա։

Եթե մի քանի մետաստազներ են միայն թոքերում և լյարդում, հնարավոր է խորհուրդ տրվի հեռացնել դրանք վիրահատական եղանակով։ Երբեմն, ուռուցքի չափերի փոքրացման համար կարելի է քիմիոթերապիա իրականացնել մինչ վիրահատությունը։ Ռեցիդիվի ամենահաճակի տեղակայումները լյարդն ու թոքերն են։

Քիմիթերապիա
Ե՛վ հաստ աղու, և՛ ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում, քիմիոթերապիան կիրառվում է վիրահատության հետ մեկտեղ։ Բուժման կոնկրետ սխեմայի և դեղորայքների ընտրությունը կախված է ուռուցքից և ստադիայից։

1-ին ստադիայի հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում քիմիոթերապիա խորհուրդ չի տրվում և նախապատվությունը տրվում է վիրահատական բուժմանը։ 2-րդ աստիճանի հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում քիմիթերապիայի բուժական արդյունավետությունը քննարկելի է հիմնականում ցուցված չէ։ Բացառություն են կազմում, եթե ուռուցքը T4 է, չտարբերակված, անոթային և պերինևրալ ինվազիայով կամ եթե լիմֆատիկ հանգույցների հետազոտումը բավարար ու լիարժեք չի կատարված։ Ապացուցված է որ այն մարդիկ, որոնք ունեն ԴՆԹ ռեպարատիվ համակարգերի անլիաժեքություն քիմիոթերապիան նվազ էֆեկտիվ է։ 3-րդ և 4-րդ փուլի հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում, քիմիոթերապիան կոմբինացված բուժման մի մասն է կազմում։

Եթե քաղցկեղը տարածվել է լիմֆատիկ հանգույցներ կամ հեռակա օրգաններ, ապա համարվում է 3-րդ և համապատասխանաբար 4-րդ փուլի, ու ավելացվում են քիմիոթերապևտիկ ագենտներ՝ ֆլուորուրացիլ, կապեցիտաբին կամ օքսալիպլատինմ որոնք ավելացնում են ապրելիությունը։ Եթե լիմֆատիկ հանգույցները քաղցկեղային բջիջներ չեն կրում, ապա քիմիթերապիայի արդյունավետության մասին տվյալները հակասակ են։ Եթե քաղցկեղը խիստ ունի տարածուն մետաստազներ կամ ոչ ռեզետկաբել է(վրահատությաբ հնարավոր չէ հեռացնել), անցնում են պալիատիվ(ամոքիչ) բուժմանը։ Այս պարագայում կարող են կիրառվել ալլ քիմիոթերապևտիկ դեղեր, ինչպիսիք են՝ կապեցիտաբին, ֆլուորուացիլ, իրինոտեկան, օքսալիպլատին և ֆտորուրացիլ։ Որոշ քիմիոթերապևտիկ սխեմաներից են CAPOX, FOLFOX, FOLFOXIRI և FOLFIRI։ Հակաանգիոնային դեղորայք, ինչպիսիք են բեվացիզումաբը, առաջին շարքի դեղորայք է։ Երկրորդ շարքի դեղերից են էպիթլային աճի գործոնի ռեցեպտորի արգելակիչները(EGFR inhibitors), որոնցից ԱՄՆ-ի Սննդի և դեղերի վարչությունը ընդունել է ցետուքսիմաբ և պանիտումումաբը։

Ցածր փուլի(low stage) ուղիղ աղիքային քաղցկեղի բուժման հիմնական տարբերությունը ճառագայթային թերապիաի ավելացւումն է։ Հաճախ այն օգտագործվում է քիմիոթերապիային զուգահեռ, նեոադյուվանտ տարբերակով՝ նվազեցնելու համար վիրահատության ծավալները և խուսափելու կոլոստոմայի ձևավորումից։ Սակայն, որոշ դեպքերում ուռուցքը այնքան ներքև է տեղակայված, որ առանց ստոմայի հնարավոր չէ։ 4-րդ փուլի ռեկտալ քաղցկեղը բուժվում է 4-րդ փուլի հաստ աղու քաղցկեղի նման։

Ճառագայթային բուժում
Չնայած ճառագայթման և քիմիթերպայիա կոմբինացված կիրառման արդյունավտեությւնոը բավականին բարձր է ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում, նրա կիրառումը հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում ռուտին չէ, քանի որ աղիները շատ զգայուն են ճառագայթման նկատմամբ։ Ինչպես քիմիոթերապիան, այնպես էլ ճառագայթային բուժումը կարելի է իրականացնել նեոադյուվանտ և ադյուվանտ եղանակներով՝ կախված ուռուցքի փուլից(ստադիա)։ Տեղային տարածում ունեցող ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում նեոադյուվանտ քիմիթորապիան ստանդարտ բուժում է համարվում։

Իմունոթերապիա 
Իմունոթերապիան իմունային ստուգակետերի արգելակիչնեով, համարվում է ընտրության մեթոդ, եթե քաղցկեղի պատճառը ԴՆՈ ռեպարատիվ համակարգերի անլիարժեքությունը կամ միկրոսաթելիտային անկայունությունն է։ Պեմբրոլիզումաբը հաստատված է տարածուն կոլոռեկտալ քաղցկեղների բուժման համար, եթե դրանց ռեպարատիվ համակրգերը ոչ լիարժեք են, իսկ դասական բուժումը արդյունավետ չի եղել։ Չնայած մարդկանց մեծ մասի մոտ նկատվում է բարելավում, այն սովորաար կարճատև է և ամիսներ ու տարիներ հետո կրկին դիտվում է վատացում։ Մինչ այժմ հետազոտվում են քաղցկեղի այլ տարատեսակներ, որոնք կարող են արդյունավետո լինել իմունոթերապևտիկ դեղորայքի կիրառումից։

Ամոքիչ բուժում
Ամոքիչ բուժումը (պալիատիվ բուժում) խորհուրդ է տրվում տարածուն հաստ աղու քաղցկեղ ունեցողներին կամ նրանց, ովքեր ունեն նշանակալի ապտանիշներ։

Պալիատիվ բուժումը օգտակար է ոչ միայն պացիենտի, այլև ընտանիքի անդամների համար, քանի որ ախտանիշները բարելավելով, նվազեցնում են տագնապը և կյանքի որակը, թե հիվանդի, թե ընտանիքի անդամների։

Չբուժվող կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում պալիատիվ բուժման խնդիրներն են ախտանիշները վերացումը և կյանքի որակի բարելավումը, ոչ թե հիվանդության բուժումը։ Վիրահատական միջամտություններից են քաղցկեղի վիրահատական հեռացումը, թեկուզ ոչ կուրատիվ, աղիների բերանակցումների ձևավորումը, ստենտի տեղադրումը։ Այս միջամտությունների արդյունքում կարող են վերացվել կամ նվազեցվել այնպիսի ախտանիշներ, ինչպիսիք են ուռուցքից արյունահոսությունը, որովայնային ցավը և աղիքային անանցանելիությունը։ Ախտանշանային բուժման ոչ վիրահատական միջամտությւոններից են ճառագայաթային բուժումը, որը նվազեցնելով ուռուցքի չափը իջեցնում է ցավը, ցավազրկողների կիրառման հետ մեկտեղ։

Շարունակական հսկողություն
Շարունակական հսկողության նպատակը հետագայում զարգացող ցանկացած մետաստազի կամ ուռուցքային զանգվածի հնարավորինս շուտ հայտնաբերումն է, անգամ եթե դա առաջնային ուռուցքից չի զարգացել։

ԱՄՆ-ի քաղցկեղի ազգային համակարգը ( National Comprehensive Cancer Network) և Ամերիկային կլինիկական ուռուցքաբանական միությունը ներկայացրել է կոլոռեկտալ քաղցկեղի շարունակական հսկողության ուղեցույցները։ Պացիենտի բժշկական պատմության և ֆիիզիկական հետազոտության տվյալների ուսումնասիրումը խորհուրդ է տրվում առաջիկա 3տարում յուրաքանչյուր 3-6 ամիսը մեկ, հետագա 5 տարիներին 6ամիսը մեկ։ Նույն ժամկետներով պետք է հսկվի արյան մեջ կարցինոէմբրիոգենիկ հակածնի քանակը, հատկապես T2 և ավելի բարձր փուլի ուռուցքների համար, որոնք պետք է ենթարկվեն որևէ միջամտության։ Կրծքավանդակի, որովայնի և կոնքի համակարգչային շերտագրությունը, պետք է իրականացվի ամեն տարի առաջիկա երեք տարիներին այն անձանց, որոնք ունեն ռեկուրենսի բարձր ռիսկ(օրինակ՝ ցածր տարբերակված ուռուցքները, կամ անոթներ, որոնք բնութագրվում ինվազիվ աճով)։

Ռուտին Պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան(PET), ուլտրաձայնային հետազոտությունը, կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը, արյան ընդհանուր անալիզը և լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերի իրականացումը գտնվում են, որ նպատակահարմար չէ։

Այն ոչ մետաստատիկ կոլոռեկտալ քաղցկեղով տառապող անձինք, որոնց մոտ կատարվել է կուրատիվ վիրահատական բուժում կամ անցկացվել է ադյուվանտ թերապիա(կամ երկուսը), շարունակական դիտարկման ժամանակ նշանակալի բարելավում չունեն երկարաժամկետ ապրելիության և կյանքի որակի տեսանկյունից։

Վարժություններ
Քաղցկեղ վերապրածների, որպես լրացուցիչ բուժական միջող խորհուրդ է տրվում կատարել վարժություններ։ Ըստ որոշ համաճարակաբանական հետազոտությունների, վարժությունները կարող են նվազեցնել մահացությունը։ Անհրաժեշտ են հետագա լայնածավալ հմեմատող հետազոտությունների հասկանալու համար ինչ ծավալով և քանակով վարժություններ են պետք, լավագւյն արդյունք ստանալու համար։ Այս տարբերությունները կարող են պայմանավորված լինել ուռուցքաի կենսաբանական հատկություններոբ և տարբեր բիոմարկերների էքսպրեսիայով։ Այն անձինք, ում ուռուցքներում նվազած է CTNNB1(β-կատենին) էքսպրեսիան և ներգրավված է Wnt ազդանշանային ուղին, պետք է շաբաթական 18մետաբոլիկ էքվիվալենտ ժամ ֆիզիակկան աշխատանք կատարեն, որն էլ կնվազեցնի մահացությունը։ Մեխանիզմը պայմանավորված է այն ազդեցությամբ, որը պայմանավորված է ֆիզիկական ակտիվույթան իմուն համակարգի և բորբոքման վրա ազդեցությամբ։ Օքսիդատիվ բալանսի կարգավորումը մեկ այլ հնարավոր օգտակար մեխանիզմ է։ Այլ գործոններից կարող են լինել մոտաբոլիկ հորմոնները, սեռական հորմոնները, որոնցից յուրաքանչյուրը ներգրավված է ուռուցքի որոշակի տեսակի մեջ։

Մեկ այլ պոտենցիալ բիոմարկեր է p27-ը։ Այն ուռուցք վերապրածները, որոնք ուենալով p27էքսպրեսով ուռուցք, շաբաթական 18մետաբոլիկ էքվիվալենտի և ավելի ժամ ֆիզիկական վարժություն են կատարել, ունեն կոլոռեկտալ քաղցկեղից մահացության ավելի ցածր ռիսկ։ Եթե ուռուցքը չի էքսպրեսում p27, ապա համարվում է, որ ելքը անբարենպաստ է։ PI3K/AKT/mTOR ուղու նշանակալի ակտիվացումը կարող է բացատրել p27-ի կորուստը, որն էներգիայի գերծախսի պայմաններում կարող է ենթարկվել վեր կարգավորման և կանխել բջիջների անկանող բազմացումը։

Կանխատեսում
Եվրոպայում կոլոռեկտալ քաղցկեղի հինգամյա ապրելիությունը 60%-ից քիչ է։ Զարգացող երկրներում այդ հիվանդությամբ տառապողների 1/3-ը մահանում է դրանից։ Ապրելիությունը մեծապես կախված է քաղցկեղի տեսակից և ախտորոշման ժամկետներից, ու հիմնականում վատ կանատեսում ունեն, եթե արդեն սիմպտոմատիկ փուլում են հայտնաբերվել, քանի որ սովորաբար դրանք տարածուն քաղցկեղներն են։ Քաղցկեղի վաղ փուլում հայտնաբերման դեպքում ապրելիությունը հինգ անգամ ավելի բարձր է, քան տարածուն փուլում հայտնաբերման դեպքում։ Եթե քաղցկեղը միայն պատի լորձային շերտում է (TNM դասակարգմամբ Tis, N0, M0), ապա 5ամյա ապրելիությունը 100% է, մինչդեռ ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում T1ստադիայի(ենթալորձային ինվազիա) կամ T2(մկայանին շերտ ինվազիա), ապա սպասվող միջին 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 90%։ Ավելի խորը ներաճած, բայց առանց մետաստազների քաղցկեղների միջին 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 70%։ Ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարման ժամանակ ( ցանկացած T, N1-3, M0) միջին հնգամյա ապրելիությունը 40% է, իսկ հեռակա մետաստազների ( ցանկացած T, N, M1) դեպքում ՝ 5% և միջին ապրելիությունը՝ 13ամիս։

Ախտադարձի(ռեկուրենս) հնգամյա միջին ցուցանիշները հաջող վիրահատական բուժում անցած1-ին փուլի քաղցկեղով պացիենտների համար 5% է, 2-րդ փուլի՝ 12%, 3-րդ փուլի համար՝ 33%։ կախված ռիսկի գործոններից 2-րդ փուլի քաաղցկեղի համար այն կարող է տատանվել 9-22%-ի սահմաններում, իսկ 3-րդ փուլի համար՝ 17-44%։

Գրեթե 600գեն է ասոցացվում կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկի կանխորոշման հետ։ Դրանց մի մասը վատ կանխորոշիչ է, որոնց հավելյալ էքսպրեսիան վատ ելքի մասին է խոսում, ինչպես օրինակ ջերմային շոկի սպիտակուց՝ heat shock 70 kDa protein 1 (HSPA1A)-ը։ Կան նաև լավ կանխորոշիչ մարկերներ, որոնց շատ էքսպրեսիան դրական ելքի մասին է հուշում՝ putative RNA-binding protein 3 (RBM3)-ը։

Համաճարակաբանություն

Աշխարհում տարեկան ավելի քան1միլիոն մարդու մոտ հայտանբերվում է կոլոռեկտալ քաաղկեղ, որից 715000 մահ է արձանագրվում 2010թվականի տվյալներով։

2012թվականի տվյալերով այն կանանց մոտ դիտվող քաղցկեղի երկրորդ(9.2%) ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է, իսկ տղամարդկանց մոտ 3-րդ(10.0%)` թոքերի, ստամոքսի և լյարդի քաղցկեղից հետո։ Այն ավելի տարածված է զարգացած երկրներում։ Ամենաբարձր հաճախականությունը դիտվում է Ավստրալիայում, Նոր Զելանդիայում, Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում, իսկ ամենացածրը՝ Աֆրիկայում, կենտրոնական Ասիայում ։

ԱՄՆ
Կոլոռեկտալ քաղցկեղը ԱՄՆ-ում տղամադրկանց և կանանց 2-րդ ամենահաճախ հանդիպող և ամենաբարձր մահացությամբ քաղցկեղի տեսակն է։ 2011թվականին ախտորոշվել է 141210նոր դեպք։

2007-ից 2009 թվականների ԱՄՆ-ի տվյալները հաշվի առնելով, կարելի է կանխագուշակել, որ նոր ծնված անձանց 5%-ի մոտ կյանքի ընթացքւոմ կախտորոշվի կոլոռեկտալ քաղցկեղ։ 2000-ից 2009թվականները ԱՄՆ-ում կոլոռեկտալ քաղցկեղով հիվանդացության միջին տարիքը 69տարեկանն էր։ Մոտավոր 0,1%-ը ախտորոշվում է մինչև 20տարեկանը, 1,1%-y 20-34տարեկան հասակում

Մեծ Բրիտանիա
Մեծ Բրիտանիայում տարեկան գրանցվում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի 41000նոր դեպք, որը չորրորդ ամենահաճախ հանդիպող քաղցկեղի տեսակն է այնտեղ։ 2015-2017թվականների ընթացքում արձանագրվել է 16272մահվան դեպք։ Սկրինինգային ծրագրերի ներդրման հետևանքով կանպատեսվում է, որ մահացությունը 2035թվականին կնվազի մինչև 23%։

Ավստրալիա 
Ավստրալիայում 19տղամարդուց մեկի և 28կանանցից մեկի մոտ զարգանում է կոլոռեկտալ քաղցկեղ մինչև 75տարեկանը։ Իսկ մինչև 85տարեկան խմբում, յուրաքանչյուր 10 տղամարդուց մեկի և 15կանանցից մեկի մոտ։

Պատմություն

Հին եգիպտական մումիայի մոտ՝ Պտղոմեոսյան դարաշրջանում Դակլեհ օազիզում ապրած, ախտորոշվել է ուղիղ աղու քաղցկեղի։

Հասարակություն և մշակույթ
ԱՄՆ-ում մարտ ամիսը համարվում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի լուսավորման և իրազեկման ամիս։

Հետազոտություններ
Հետազոտությունները կատարված In vitro փաստում են, որ լակատատացիդոտիկ բակտերիաերը (լակտոբացիլներ, ստրեպտոկոկեր, լակտոկոկեր) կարող են մի քանի մեխանիզմներով պաշտպանական նշանակություն ունենալ քաղկեղի հարաճումից կանխարգելելու հարցում, իրենց հակաօքսիդանտ, իմունկարգավորիչ, ապոպտոզը(ծրագրավորված մահը խթանող), հակապրոլիֆերատիվ և էպիգենետիկ մեխանիզմներ փոփոխող ազդեցությունը։

Լաբորատոր մկների վրա ստեղծված կոլոռեկտալ և գաստրոինտեստինալ քաղցկեղի մոդելները կիրառվում են հետազոտությունների համար ։ 
 Քաղցկեղի գենոմային քարտեզ
 Ստեղծվել է կոլոռեկտազ քաղցկեղի գենոմային ատլաս, որտեղ ներկայացված են քաղցկեղային բջիջների տարբեր սերունդների գենոմային կազմի մասին ինֆորմացիաները։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ
Կոլոռեկտալ քաղցկեղ 

Ուռուցքային հիվանդություններ
Հաստ աղու հիվանդություններ
Քաղցկեղներ