Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն (ռ-գրաֆիա, CXR), կրծքավանդակի պրոյեկցիոն ռենտգենագրամման է, որը հնարավորություն է տալիս գնահատել կրծքավանդակի, հարակից օրգանների վիճակը և պարունակությունը։ Կրծքավանդակի ռենտգենոգրամման բժշկության մեջ ամենահաճախ կատարվող հետազոտություններից է։

Ինչպես ճառագայթային հետազոտության այլ ձևերի, այնպես էլ կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ կրծքավանդակի պատկերը ստանալու համար օգտագործվում են իոնիզացնող ճառագայթներ՝ ռենտգենյան ճառագայթների տեսքով։ Չափահաս անձանց մոտ կրծքավանդակի հետազոտության ժամաանակ միջին ճառագայթային դոզան կազմում է մոտավորապես 0,02մԶվ առաջային պատկերի համար (հետին առաջային դիրքով) և 0,08մԶվ կողմնային պատկերի համար (ձախ կողմնային դիրքով)։ Միասին դրանք հավասարազոր են 10 օրվա ֆոնային ճառագայթմանը։

Բժշկական կիրառում

Ռենտգեն հետազոտության ժամանակ հաճախ ախտորոշվող վիճակներ
 Թոքաբորբ
 Պնևմոթորաքս
 Թոքի ինտերստիցիալ ախտահարում
 Սրտային անբավարարություն
 Ոսկրի կոտրվածքներ
 Ստոծանու կերակրափողային բացվածքի ճողվածք

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը կատարվում է կրծքավանդակի ոսկրային հենքի, ինչպես նաև կրծքավանդակում ներառված օրգանների՝ թոքերի, սրտի և խոշոր անոթների վիճակի ախտորոշման համար։ Թոքաբորբն ու կանգային սրտային անբավարարությունը շատ հաճախ ախտորոշվում են կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ։ Ռենտգեն հետազոտությունը կատարվում է նաև թոքերի մասնագիտական ախտահարումները հայտնաբերելու համար, օրինակ հանքագործների մոտ որոնք ենթարկվում են փոշու ազդեցությանը։

Կրծքավանդակի որոշ վիճակների դեպքում ռենտգեն հետազոտությունը լավ միջոց է սկրինինգի (մշտադիտարկման) բայց ոչ ախտորոշման համար։ Եթե առաջին ռենտգեն հետազոտության վրա հիմնված ախտորոշումները չեն բավարարում հնարավոր է կատարել կրծքավանդակի լրացուցիչ վիզուալիզացիա՝ ախտորոշումը հաստատելու նպատակով։ Եթե չկա կողի կոտրվածքի տեղաշարժման կասկած, ուրեմն չկա նաև թոքերը և հարակից փափուկ հյուսվածքները վնասելու կասկած, հետևաբար լրացուցիչ ռենտգեն հետազոտության կարիք չկա, քանի որ բուժման տակտիկան չի փոփոխվելու։

Այն հիմնական հատվածները որոնց ախտաբանությունները հնարավոր է հայտնաբերել ռենտգեն հետազոտության միջոցով նշանակվում է անգլերեն ABCDEF տառերով,որոնք հետազոտվող հատվածների առաջին տառերն են։ 
Airways ( շնչուղիներ), ներառյալ ներկրծքային լիմֆադենոպաթիան և լայնացումները
Breast shadows (կրծքերի ստվերներ)
Bones (ոսկրեր), օրինակ՝ կողերի կոտրվածքներ կամ ոսկրերի լիտիկ ախտահարումներ
Cardiac silhouette (սրտի ուրվագծերը), հայտնաբերվում է սրտի մեծացումը
Costophrenic angles (կողստոծանիական անկյուններ),ներառում է պլևրալ էքսուդատը
Diaphragm (ստոծանի), օրինակ՝ ազատ գազ ստոծանու գմբեթի տակ, որը վկայում է որովայնի խոռոչավոր օրգանների թափածակման մասին
Edges (եզրեր), օրինակ՝ գագաթները ֆիբրոզի, պնևմոթորաքսի, թոքամզի հաստացման կամ թոքամզային թիթեզիկների համար
Extrathoracic tissues (կրծքավանդակի սահմաններից դուրս փափուկ հյուսվածքներ)
Fields (թոքադաշտեր,թոքի պարենքիման), կարող են վկայել ալվեոլյար կանգի մասին
Failure (անբավարարություն), օրինակ ալվեոլների օդակրության խանգարում՝ արտահայտված անոթավորմամբ, պլևրալ էքսուդատի առկայությամբ կամ առանց դրա։

Պրոյեկցիաներ

Տարբեր դիրքերը (պրոյեկցիաներ) հնարավոր է ստանալ մարմնի դիրքի և ռենգեն ճառագայթների ուղղության փոփոխման հաշվին։ Հաճախ օգտագործվող պրոյեկցիաներն են հետին-առաջայինը, առաջահետինը և կողմնայինը։ Հետին-առաջային պրոյեկցիայի ժամանկ ռենտգեն սարքը տեղակայվում է այնպես, որ ռենտգեն ճառագայթները մտնում են կրծքավանդակի հետին պատից և դուրս գալիս առաջային պատից որտեղ և հայտնաբերվում է ճառագայթը։ Այդ պատկերը ստանալու համար բուժառուն կանգնում է դեմքով դեպի հարթ մակերեսով սարքը, որի հետևի մասում էլ գտնվում է ճառագայթների դետեկտորը։ Ճառագայթման աղբյուրը գտնվում է բուժառուից հետ՝ ստանդարտ հեռավորության վրա (6 քայլ կամ 1,8մ) և ճառագայթները ուղղվում են դեպի բուժառուն։

Առաջահետին պրոյեկցիայի ժամանակ ռենտգեն ճառագայթման աղբյուրի և դետեկտորի տեղերը փոխվում են, ռենտգեն ճառագայթները անցնում են կրծքավանդակի առաջային պատով և դուրս գալիս հետին պատով։ Առաջահետին պրոյեկցիայով կրծքավանդակի նկարը հետազոտելը ավելի բարդ է, այդ պատճառով այն կատարվում է հազվադեպ դեպքերում, երբ բուժառուն գտնվում է անկողնային վիճակում։ Այս դեպքերում օգտագործվում է շարժական ռենտգեն հետազոտությունը, որը անվանում են հարկադրական պառկած դիրքով նկար։ Հետևաբար պառկած դիրքով կատարված նկարների մեծ մասը առաջահետին պրոյեկցիայով են։

Կողմնային պրոյեկցիայով նկարները ստանում են ինչպես հետին- առաջային պրոյեկցիայի դեպքում,բացառությամբ կողմնային դիրքով կատարված նկարում բուժառուն կանգնում է երկու ձեռքերը բարձրացրած և ձախ կողմը հենած հարթ մակերեսին։

Հիմնական պրոյեկցիաներ
Պահանջվող պրոյեկցիաները երկրից և հիվանդանոցից կախված կարող են տարբերվել, սակայն առաջնային նախընտրություն է տրվում վերտիկալ դիրքում կատարված հետին առաջային պրոյեկցիային։ Եթե դա կատարել հնարավոր չէ կատարվում է առաջահետին պրոյեկցիայով հետազոտություն։ Հետագա վիզուալիզացիան կախված է տեղային ուղեցույցներից, որոնք իրենց հերթին կախված են հիվանդանոցի ուղեցույցներից,այլ վիզուալիզացիայի մեթոդների առկայությունից և նկարը ինտերպրետացնողի(վերծանողի) նախընտրություններից։ Միացյալ թագավորությունում ընդունված է կատարել հետազոտություն միայն ուղղահայաց, հետին առաջային դիրքով, իսկ կողմնային դիրքը կատարել միայն բժիշկ-ճառագայթաբանի պահանջով։ Միացյալ Նահանգներում ռենտգեն հետազոտությունը ներառում է երկու՝ հետին-առաջային և կողմնային դիրքերը, եթե պացիենտը կանգնած կամ նստած է։ Հատուկ առաջահետին պրոյեկցիաները կատարվում են հեռահար սարքի միջոցով ստացիոնար բուժառուների դեպքում, երբ ուղղահայաց դիրքում նրանց գտնվելը անվտանգ չէ։ Կողմնային դիրքով կատարված նկարի միջոցով վիզուալիզացվում է հեղուկի և օդի մակարդակը, եթե ուղիղ նկար ստանալ հնարավոր չէ։ Առաջահետին աքսիալ լորդոտիկ պրոյեկցիայի ժամանակ անրակները գտնվում են թոքադաշտերից վերև, որը հնարավորություն է տալիս ավելի լավ վիզուալիզացնել գագաթները (որը չափազանց կարևոր է առաջնային տուբերկուլոզի հայտնաբերման հարցում)։

Լրացուցիչ պրոյեկցիաներ
Հորիզոնական – սովորաբար կատարվում է, երբ բուժառուն կողմնային դիրքով պառկած է։ Այս դիրքը օգտակար է տարբերակելու համար պլևրալ էքսուդատը կոնսոլիդացիայից(օրինակ թոքաբորբ) և պարկավորված հեղուկը պլևրալ տարածությունում գտնվող ազատ հեղուկից։ Արտաքիրտի ժամանակ տեսանելի է հեղուկի շերտը( ի տարբերություն ուղղահայաց դիրքի որի ժամանակ այն կուտակվում է կողստոծանիական անկյուններում)։
Լորդոտիկ պրոյեկցիա – օգտագործվում է թոքի գագաթային հատվածների վիզուալիզացիայի համար,որպեսզի հայտնաբերեն այնպիսի անոմալիաներ ինչպիսին է Պանկոստի ուռուցքը։
Էքսպիրատոր (արտաշնչման ժամանակ), օգնում է պնևմոթորաքսների ախտորոշման համար։
Թեք պրոյեկցիա – օգտակար է կողերի և կրծոսկրի վիզուալիզացիայի համար։ Սակայն անհրաժեշտ է կատարել օգտագործվող ճառագայթման դոզայի կարգավորում։

Կողմնորոշիչներ

Միջին վիճակագրական մարդում մոտ ստոծանին մջին անրակային գծով պետք է հատվի 5-րդ և 7-րդ կողերի առաջային մակերեսների հետ, իսկ 9 ից 10 կողերի հետին մակերեսները պետք է տեսանելի լինեն նորմալ ինսպիրատոր հետին առաջային պրոյեկցիայով կատարված նկարի վրա։ Տեսանելի կողերի քանակի ավելացումը ենթադրում է հիպերվենտիլացիա(գերօդակրություն), որը կարող է առաջանալ թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդության կամ օտար մարմնով ասպիրացիայի ժամանակ։ Նվազումը ենթադրում է հիպովենտիլյացիա, որը կարող է առաջանալ թոքերի ռեստրիկտիվ հիվանդությունների, պլևրալ արտաքիրտի կամ ատելեկտազի դեպքում։ Ոչ լրիվ բացումը կարող է պայմանավորված լինել ինտերստիցիալ նշաններով, որը կարող է նմանակվել թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդությունների հետ։ Աջ վայրէջ թոքային զարկերակի ոչ նորմալ լայնացումը,տղամարդկանց մոտ մինչև 16մմ և կանանց մոտ մինչև 15մմ, ոչ ուղակիորեն նշում է թոքային զարկերակի հիպերտենզիայի մասին։

Ռենտգեն նկարի համապատասխան թափանցելիությունը հնարավոր է գնահատել կրծքային ողերի թույլ նշմարությամբ և սրտի հետևում գտնվող թոքերի պատկերով։ Աջ ստոծանին, որից ներքև որովայնային խոռոչում գտնվում է լյարդը, սովորաբար ունի ավելի բարձր տեղակայում քան ձախը։ Երբեմն, աջից, հինգերորդ կամ վեցերորդ կողերի մակարդակին տեսանելի է բարակ հորիզոնական գիծ (փոքր ձգանը)։ Շնչափողի բիֆուրկացիայի(կարինա) լայնացումը, որի նորմալ անկյունը կազմում է մոտավոր 60°, ենթադրում է ուռուցքային գոյացություն, միջին միջնորմում ընթացող գործընթացներ կամ ձախ նախասրտի լայնացում։ Աջ հարշնչափողային հատվածը, որի չափը նորմայում մինչև 3մմ է, բավականին ինֆորմատիվ է գնահատելու համար հետին միջնորմի գործընթացները, մասնավորապես՝ ողնաշարը և հարողնաշարային փափուկ հյուսվածքները։ Ձախ հարշնչափողային հատվածը առավել փոփոխական է և նորմալ բուժառուների մոտ, հետին առաջային պրոյեկցիայով տեսանելի է ընդամենը 25% դեպքերում։

Ախտահարումների կամ ինֆեկցիոն և բորբոքային գործընթացների տեղակայումները դժվար է տարբերակել կրծքային ռենտգեն հետազոտության ժամանակ, բայց հնարավոր է ենթադրել ուրվագծերի և հարակից կառուցվածքներով դրունքի վերադրման նշանի միջոցով։ Օրինակ եթե ստոծանու ինչ-որ մի հատված լղոզված է, ենթադրվում է, որ այդտեղ առկա է համապատասխան ստորի բլթի ախտահարում։ Եթե լղոզված է սրտի աջ սահմանը,ապա հավանական է, որ ախտահարումը աջ միջին բլթում է գտնվում, այնուամենայնիվ կոշկակարի կրծքի( կրծոսկրի ներհրված վիճակ ) դեպքում կրծոսկրի ճնշման հետևանքով ևս կարող է առաջանալ սրտի աջ սահմանի լղոզում։ Եթե սրտի ձախ սահմանը լղոզված է, վկայում է լեզվակում ընթացող գործընթացների մասին։

Անոմալիաներ

Հանգույց
Թոքում հանգույցն իրենից ներկայացնում է առանձին մթագնման օջախ, որը կարող է առաջանալ հետևյալ պատճառներով․
 Նորագոյացություն․ բարորակ կամ չարորակ
 Գրանուլոմա․ տուբերկուլոզ
 Ինֆեկցիա․ թոքաբորբ
 Անոթային․ ինֆարկտ, վարիկոզ, Վեգեների գրանուլեմատոզ, ռևմատոիդ արթրիտ

Կան բազմաթիվ առանձնահատկություններ, որոնք օգնում են ախտորոշման հարցում․
 Աճի մակարդակը
 Աճի կրկնապատկում մինչև մեկ ամիս ընկած ժամանակահատվածում՝ սարկոմա/ ինֆեկցիա/ինֆարկտ/անոթային ախտաբանություն
 Աճի կրկնապատկում 6 ամսից մինչև 18 ամիս՝ բարորակ ուռուցք/չարորակ գրանուլոմա
 Աճի կրկնապատկում ավելի քան 24 ամիս՝ բարորակ հանգուցային նորագոյացություն
 Կալցիֆիկացիա
 եզրերը
 հարթ
 բլթակավոր
 ճաճանչաձև պսակի (corona radiata) առկայություն
 ձևը
 տեղակայումը

Եթե հանգույցները մի քանիսն են, տարբերակումները ավելի քիչ են․
ինֆեկցիա։ տուբերկուլոզ, սնկային ախտահարում, սեպտիկ էմբոլիա
նորագոյացություններ։ օրինակ՝ մետաստազներ, լիմֆոմա, համարտոմա 
սարկոիդոզ
ալվեոլիտ
աուտոիմուն հիվանդություններ․ օրինակ Վեգեների գրանուլեմատոզ,ռևմատոիդ արթրիտ
ներշնչական (օրինակ՝ պնևմոկոնիոզը)

Խոռոչներ
Խոռոչը թոքերում ամբողջական պատերով կառուցվածք է։ Ախտորոշմանը օգնում են 
պատի հաստությունը
պատի եզրագծերը
թոքի շրջակա հյուսվածքների փոփոխություները
Պատճառ են հանդիսանում․
քաղցկեղ
ինֆարկտ (սովորաբար պատճառը թոքային էմբոլիան է)
ինֆեկցիա․օրինակ ոսկեգույն ստաֆիլակոկ, տուբերկուլոզ, գրամ բացասական բակտերիա (հատկապես Կլեբսիելլա պնևմոնիեն), անաէրոբ բակտերիա և սնկեր
Վեգեների գրանուլեմատոզ

Պլևրալ անոմալիաներ 
Թոքի և կրծքավանդակի միջև ձևավորված տարածությունում առկա հեղուկը կոչվում է պլևրալ արտաքիրտ։ Կողմնային դիրքում կող ստոծանիական անկյունը բութ անկյուն դարձնելու համար անհրաժեշտ է առնվազն 75 մլ հեղուկ, իսկ հետինառաջային պրոյեկցիայով կատարված նկարի դեպքում անհրաժեշտ է մոտ 200մլ հեղուկ։ Կողմնային պառկած դիրքում հեղուկի մինիմալ անհրաժեշտ քանակը 50մլ է է։ Պլևրալ էքսուդատի դեպքում սովորաբար դիտվում է կոր գիծ, որը տեսանելի է ռենտգեն նկարի վրա, իսկ տեղային արտաքիրտների դեպքում (օրինակ էմպիեմա) կարող է ունենալ երկուռուցիկ ստվեր (հեղուկը կրծքավանդակի պատի հետ կազմում է բութ անկյուն)։

Պլևրայի հաստացումները ևս կարող են բթացնել կող ստոծանիական անկյունները, բայց ի տարբերություն պլևրալ հեղուկի նրա ստվերը լինում է ուղիղ գծի տեսքով, որը ձգվում է ուղղահայաց դեպի կողոսկրեր։

Տարածուն մթագնում
Տարածուն մթագնման ախտորոշման շրջանակները բավականին լայն են և կարող են ապակողմնորոշել անգամ փորձառու ճառագայթաբաններին։ Հազվադեպ է հաջողվում ախտորոշել միայն ռենտգեն հետազոտության միջոցով․ սովորաբար անհրաժեշտ է լինում կատարել բարձր հաճախականությամբ ՀՇ հետազոտություն, իսկ երբեմն կատարել նաև թոքի բիոպսիա։

Անհրաժեշտ է նշել հետևյալ առանձնահատկությունները․
մթագնման տեսակները ( գծային,կետային թե օղակաձև)
ռետիկուլյար (հատվող գծեր)
զուգահեռ մթագնումներ ( ոսկրերին զուգահեռ ընթացող գծային ստվերներ)
հանգուցային (բազմաթիվ մանր կետեր)
օղակներ կամ կիստաներ
մշուշոտ հաղճապակու պատկեր
կոնսոլիդացիա (օդային բրոնխոգրամայով դիֆուզ մթագնում)
տեղակայում (որտե՞ղ է ամենալուրջ ախտահարումը)
վերին (օրինակ՝ սարկոիդոզ, տուբերկուլոզ, սիլիկոզ/մնևմոկոնիոզ, անկիլոզացնող սպոնդիլիտ, Լանգերհանսյան բջիջների հիստոցիտոզ)
ստորին (օրինակ՝ կրիպտոգեն ֆիբրոզացնող ալվեոլիտ, շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ, ասբեստոզ, դեղորայքային ռեակցիաներ)
կենտրոնական (օրինակ՝ թոքի այտուց, ալվեոլյար պրոտեինոզ, լիմֆոմա, Կապոշիի սարկոմա, պնևմոցիստային թոքաբորբ)
ծայրամասային (օրինակ՝ կրիպտոգեն ֆիբրոզացնող ալվեոլիտ, շարակցական հյուսվածքների հիվանդություններ, քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբ, օբլիտերացնող բրոնխիոլիտ, որը ձևավորում է թոքաբորբ )
թոքերի ծավալ
մեծացած է (օրինակ՝ Լանգերհարսյան բջիջների հիստոցիտոզ, լիմֆանգիոլեոմիոմատոզ, մուկովիսվիսցիդոզ,ալերգիկ բրոնխաթոքային ասպերգիլոզ)
փոքրացած է (օրինակ թոքերի ֆիբրոզ հիվանդություն, քրոնիկ սարկոիդոզ, քրոնիկ էկզոգեն ալերգիկ ալվեոլիտ)

Պլևրալ արտաքիրտ կարող է առաջանալ քաղցկեղի, սարկոիդոզի, շարակցական հյուսվածքի հիվանդությունների և լիմֆանգիոլեոմիոմատոզի դեպքում։ Պլևրալ արտաքիրտի առկայությունը վկայում է պնևմոցիստային թոքաբորբի բացակայության մասին։

Ռետիկուլյար (գծային )նկար
(երբեմն անվանում են նաև ռետիկոլոնոդուլյար ,քանի որ հանգուցիկներ առաջանում են գծերի հատման տեղերում ,բայց իրականում դրանք գոյություն չունեն)
իդիոպաթիկ թոքային ֆիբրոզ
շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ
սարկոիդոզ
ճառագայթային ֆիբրոզ
ասբեստոզ
ուռուցքային լիմֆանգիտ
պնևմոցիստային թոքաբորբ

Հանգուցային պատկեր
սարկոիդոզ
սիլիկոզ/պնևմոկոնիոզ
էկզոգեն ալերգիկ ալվեոլիտ
Լանգերհարսյան բջիջների հիստոցիտոզ
ուռուցքային լիմֆանգիտ
միլիար տուբերկուլոզ
մետաստազներ
էկզոգեն ալերգիկ ալվեոլիտ

կրիպտոգեն ֆիբրոզացնող ալվեոլիտ (ուշ փուլում "մեղրամոմի պատկեր" կամ «բջջային թոք»)
կիստոզ բրոնխոէկտազ
Լանգերհարսյան բջիջների հիստոցիտոզ
լիմֆանգիոլեոմիոմատոզ

Մշուշապատ հաղճապակի
էկզոգեն ալերգիկ ալվեոլիտ
շերտազատող (դեսկվամացնող) ինտերստիցիալ թոքաբորբ
ալվեոլյար պրոտեինոզ
երեխաների շնչական դիսթրես համախտանիշ (ՍՇԴ)

Կոնսոլիդացիա
թոքաբորբ
ալվեոլյար արյունալցում
ալվեոլյար բջիջների կարցինոմա
վասկուլիտներ

Նշաններ
Ստվերի առկայությունը օգնում է որոշել թոքի ախտահարման հատվածը,(օրինակ՝ աջակողմյան միջբլթային թոքաբորբի ժամանկ սրտի աջ ուրվագծի կորուստը)։
Օդային բրոնխոգրամմայի նշանը, որը հանդիսանում է բրոնխներից ծագող ռենտգեն թափանցիկ սյուներ, որպես կանոն մատնանշում են թոքաբշտերի ախտահարում, որը կարող է լինել, արյան, թարախի, լորձի, բջիջների,սպիտակուցի տեսքով։ Այն դիտվում է որպես շնչական դիսթրես համախտանիշ։

Հիվանդության նմանակում
Հիվանդության նմանակումները վիզուալ արտեֆակտներ են, որոնք իրենցից ներկայացնում են նորմալ անատոմիական տեսակներ կամ ոչ վտանգավոր տեսակներ որոնք կարող են անոմալիաների և հիվանդությունների պատկեր տալ։

Սահմանափակումներ
Մինչ կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը համարվում է մատչելի և ապահով մեթոդ կրծքավանդակի հիվանդությունների ախտորոշման համար, կան բազմաթիվ կրծքավանդակի օրգանների հիվանդություններ, որոնք կարող են ունենալ նորմալ ռենտգեն պատկեր և ախտորոշման հստակեցման համար անհրաժեշտ կլինի գնահատման այլ մեթոդներ։ Օրինակ սրտամկանի սուր ինֆարկտով բուժառուի մոտ կարող է լինել նորմալ կրծքավանդակի ռենտգեն պատկեր։

Պատկերասրահ

Տեսադարան

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ

 Chest X-ray Atlas
 USUHS: Basic Chest X-Ray Review
 eMedicine Radiology: Chest articles
 Database of chest radiology related to emergency medicine 
 Introduction to chest radiology: a tutorial for learning to read a chest x-ray
 Chest Radiology Tutorials Free Web Tutorials for Chest Anatomy and Lung Malignancies in Radiology
 Yale: Introduction to Cardiothoracic Imaging