Մյուլլերյան ագենեզիա

Մյուլլերյան ագենեզիա, հայտնի նաև որպես Մյուլլերյան ապլազիա, հեշտոցի ագենեզիա, կամ Մայեր-Ռոկիտանսկի-Կյուստեր-Հաուզերի համախտանիշ (ՄՌԿՀ համախտանիշ), բնածին արատ է, որը բնորոշվում է Մյուլլերյան ծորանի զարգացման խախտմամբ, որը բերում է արգանդի բացակայության և հեշտոցի վերին հատվածի հիպոպլազիայի տարբեր աստիճանների։ Մյուլլերյան ագենեզիան (որը ներառում է արգանդի, արգանդի պարանոցի և/կամ հեշտոցի բացակայությունը) հանդիսանում է առաջնային ամենորեայի դեպքերի 15%-ի պատճառ։ Քանի որ հեշտոցի մեծ մասը չի ծագում Մյուլլերյան ծորանից, այլ միզապարկի և միզուկի հետ մեկտեղ ծագում է ուրոգենիտալ սինուսից, այն առկա է անգամ այն դեպքերում, երբ Մյուլլեյան ծորանը ամբողջությամբ բացակայում է։ Քանի որ ձվարանները չեն ծագում Մյուլլերյան ծորանից՝ ախտահարված աղիջկները և կանայք կարող են ունենալ նորմալ երկրորդային սեռական հատկանիշներ, բայց անպտուղ են ֆունկցիոնալ արգանդի բացակայության պատճառով։ Սակայն նրանք կարող են դառնալ ծնող՝ արտամարմնային բողմնավորման և սուրոգատ մայրերի շնորհիվ։

Ենթադրվում է, որ Մյուլլերյան ագենեզիան ոչ լրիվ ներթափանցմամբ և փոփոխական էքսպրեսիվությամբ աուտոսոմ դոմինանտ եղանակով ժառանգվող հիվանդություն է, ինչի պատճառով այս հիվանդության հիմքում ընկած մեխանիզմները շատ բարդ է ուսումնասիրել և ամբողջությամբ հասկանալ։ Ժառանգականության, էքսպրեսիվության և ներթափանցման փոփոխականության պատճառով Մյուլլերյան ագենեզիան բաժանվում է երկու խմբերի․ տիպ 1, որի դեպքում ախտահարված են միայն Մյուլլերյան ծորաններից ծագող կառույցները (հեշտոցի վերին հատված, արգանդի պարանոց և արգանդ), և տիպ 2, որի դեպքում բացի վերոնշյալ կառույցներից ախտահարված են նաև մարմնի այլ համակարգերը՝ հիմնականում երօկամներն ու կմախքային համակարգը։ Տիպ 2-ը ներառում է Մյուլլերյան Երիկամային Պարանոցային Սոմիտը (ՄԵՊՍ)։

Մյուլլերյան ագենեզիայի դեպքերի մեծամասնությունը սպորադիկ են, սակայն որոշ ընտանեկան դեպքեր ցույց են տալիս, որ որոշ պացիենտների մոտ այն կարող է լինել ժառանգական։ Նրա հիմքում ընկած պատճառները դեռևս հետազոտման փուլում են, բայց կան հետազոտված մի քանի պատճառային գեներ, որոնք հնարավոր է կապած են այս համախտանիշի առաջացման հետ։ Այդ հետազոտությունների մեծ մասը ժխտել են գեների պատճառային կապը, այժմ միայն WNT4 գենի կապն է հաստատված հիպերանդրոգենիզմով Մյուլլերյան ագենեզիայի զարգացման հետ։

Մյուլլերյան ագենեզիայի մասին անգամ խոսել է Հիպոկրատը (մ․թ․ա․ 460–377 թվականներ)։ Այս համախտանիշը անվանվել է ի պատիվ Աուգուստ Ֆրանց Ժոզեֆ Կարլ Մայերի (1787-1865), Կարլ Ֆրայեր ֆոն Ռոկիտանսկիի (1804–1878), Հերման Կյուստերի (1879–1964) և Ջորջ Անդրե Հաուզերի (1921–2009)։

Նշաններ և ախտանիշներ
Այս համախտանիշով կանայք ունեն հորմոնների նորմալ մակարդակ, այդ իսկ պատճառով աղջիկը անցնելու է սեռահասունացման միջով և նրա մոտ ձևավորվելու են երկրորդային սեռական հատկանիշներ, ներառյալ՝ տելարխե (կրծքագեղձերի զարգացում) և պուբարխե (ցայլքի մազերի աճ)։ Կնոջ կարիոտիպը 46,XX է։ Եթե ոչ երկու, ապա գոնե մեկ ձվարանը նորմալ է, և սովորաբար տեղի է ունենում ձվազատում։ Սովորաբար հեշտոցը կարճացած է, և սեռական հարաբերությունը որոշ դեպքերում կարող է դժվար կամ ցավոտ լինել։ Գենեկոլոգիական ուլրտաձայնային հետազոտության միջոցով երևում է արգանդի պարանոցի, արգանդի և հեշտոցի վերին հատված ամբողջական կամ մասնակի բացակայություն։

Արգանդի բացակայության պատճառով Մյուլլերյան ագենեզիայով կանայք չեն կարող հղիանալ՝ առանց կողմնակի միջամտությունների։ Այս կանայք կարող են ունենալ իրենց գենետիկայով երեխաներ արտամարմնային բեղմնավորման (ԱՄԲ) կամ սուրոգատ մայրերի միջոցով։ Շատ սահմանափակ թվով պացիենտների մոտ բարեհաջող իրականացվել է արգանդի փոխպատվաստում, ինչի շնորհիվ այդ կանայք կարողացել են հղիանալ և ծննդաբերել, բայց այս տեխնիկան լայնորեն տարածված չէ և հասանելի չէ կանանց մեծ մասին։

Մյուլլերյան ագենեզիայով կանայք սովորաբար հայտնաբերում են իրենց հիվանդությունը երբ սեռահասունացման տարիքում նրանց մոտ չի սկսվում դաշտան (ամենորեա)։ Որոշ դեպքերում այս հիվանդությունը ավելի շուտ է հայտնաբերվում այլ վիրահատությունների, օրինակ՝ ճողվածքի վիրահատություն իրականացնելիս։

Պատճառներ
Դեպքերի մեծամասնությունում Մյուլլերյան ագենեզիայի պատճառը մնում է անհայտ։ Սակայն, բազմաթիվ տարբեր գեներում առկա մուտացիաները կարող են ներգրավված լինել ՄՌԿՍ-ի զարգացման հարցում։ Այս հիվանդության տիպիկ և ատիպիկ տեսակները ենթադրաբար կախված են տարբեր գեների մուտացիաների հետ։

WNT4-ը (գտնվում է 1-ին քրոմոսոմի կարճ ոտիկում) ակնհայտորեն ներգրավված է այս համախտանիշի ատիպի տեսակի զարգացման մեջ։ Այս գենետիկ մուտացիան բերում է 12-րդ դիրքում գտնվող լեյցին ամինաթթվի փոխարինմամբ պրոլինով։ Սրա հետևանքով նվազում է բետա կատենինի ներբջջային մակարդակը։ Բայց այդ, սա նաև վերացնում է 3բետա-հիդրօքսիստերոիդ դեհիդրոգենազ և 17ալֆա-հիդրօքսիլազ ստերոիդոգեն ֆերմտենտների ընկճող ազդեցությունը։ Սրա հետևանքով պացիենտների մոտ առաջանում է անդրոգենների ավելցուկ։ Ի վերջո՝ առանց WNT4-ի Մյուլլերյան ծորանը կամ դեֆորմացված է, կամ էլ ի սպառ բացակայում է։ Այս ամենի հետևանքով ախտահարվում են կնոջ վերարտադրողական համակարգի օրգանները՝ արգանդի պարանոցը, արգանդափողերը և հեշտոցի մեծ մասը։

Նաև հաղորդվում է 17q12 միկրոդելեցիայի համախտանիշի (17-րդ քրոմոսոմի երկար ոտիկի դելեցիոն մուտացիա) կապը այս հիվանդության հետ. LHX1 գենը տեղակայված է այդ հատվածում, և կարող է պատասխանատու լինել այս հիվանդության դեպքերի մի մասի համար։

Ախտորոշում

Դասակարգում
 Տիպիկ Մյուլլերյան ագենեզիա՝ մեկուսացված արգանդ-հեշտոցային ապլազիա/հիպոպլազիա
 Հանդիպման հաճախականությունը՝ 64%
 Ատիպիկ Մյուլլերյան ագենեզիա՝ արգանդ-հեշտոցային ապլազիա/հիպոպլազիա, որը զուգորդվում է երիկամի ախտահարմամբ, կամ արգանդ-հեշտոցային ապլազիա/հիպոպլազիա, որը զուգորդվում է ձվարանային դիսֆունկցիայի հետ
 Հանդիպման հաճախականությունը՝ 24%
 ՄԵՊՍ համախտանիշ՝ արգանդ-հեշտոցային ապլազիա/հիպոպլազիա, որը զուգորդվում է երիկամների, կմախքային համակարգի և ստրի ախտահարումով
 Հանդիպման հաճախականություն՝ 12%

Բուժում
Կան ֆունկցիոնալ հեշտոց ստեղծելու մի շարք միջոցներ, արգանդի փոխպատվաստման առաջին բարեհաջող վիրահատությունը կատարվել է 2012 թվականի, ինչը պացիենտին երեխաներ ունենալու հնարավորթյուն է տվել։ Ստադարտ մեթոդների հիմքում ընկած է հեշտոցային լայնիչների և/կամ վիրահատության օգտագործումը՝ ֆունկցիոնալ հեշտոց ստեղծելու համար, ինչը թույլ կտա պացիենտին զբաղվել ներթափանցմամբ հեշտոցային սեռական հարաբերությամբ։ Օգտագործվում են մի շարք վիրահատական միջամտություններ։ ՄաքԻնդոուի վիրահատության ժամանակ պացիենտի մարմնի որևէ հատվածից վերցվում է մաշկային լաթ՝ արհեստական հեշտոց ստեղծելու նպատակով։ Վիրահատությունից հետ անհրաժեշտ է օգտագործել հեշտոցային լայնիչներ՝ նոր ստեղծված հեշտոցում կպումները կանխարգելելու նպատակով։ Վեչիետտիի վիրահատության միջոցով հնարավոր է ստեղծել հեշտոց, որը գրեթե ոչնչով չի տարբերվում նորմալ հեշտոցից։ Վեչիետտիի վիրահատության ժամանակ լապարոսկոպիկ եղանակով փոքր, պլաստիկ գունդը կարվում է վիրաբուժական թելերով, այնուհետև թելերը անցկացվում են հեշտոցի մաշկի և որովայնի խոռոչի միջով և դուրս բերվում պորտից։ Պորտի հատվածում թելերի ծայրերը ամրացվում են հատուկ ձգող սարքավորմանը, ինչից հետո ամեն օր ավելի են ձգվում, այնպես, որ գունդը ներհրվի հեշտոցի մեջ և ձգի այն, օրեկան մոտավորապես 1 սանտիմետրով, ինչի շնորհիվ 7 օրվա ընթացքում հնարավոր է լինում ստեղծել մոտ 8 սմ խորությամբ և 7 սանտիմետր լայնությամբ հեշտոց (այս ցուցանիշները կարող են ավելի մեծ լինել)։ Վեչետտիի վիրահատության միջին տևողությունը կազմում է մոտ 45 րոպե, սակայն, կախված պացիենտից և ցուցումներից՝ վիրահատությունը կարող է ավելի երկար տևել։ Մեկ այլ միջոց է լապարոսկոպիկ վիրահատության միջոցով սիգմայաձև աղիքից ստացված աուտոտրասնպալնտատի միջոցով հեշտոց ստեղծելը․արդյունքները բավականին լավն են, տրանսլպանտատը վերածվում է ֆունկցիոնալ հեշտոցի։

Մյուլլերյան ագենեզիայով մի շարք անձանց մոտ իրականացվել է արգանդի փոխպատվաստում, սակայն վիրահատությունը դեռևս գտնվում է փորձառական փուլում։ Քանի որ այս հիվանդությունով տառապող պացիենտները ունեն ֆունկցիոնալ նորմալ ձվարաններ՝ նրանք կարող են ունենալ երեխա ԱՄԲ-ի միջոցով, սաղմի փոխանցմամբ սուրոգատ մայրին։ Որոշ կանայք նախընտրում են երեխաներ որդեգրել։ 2014 թվականի Հոկտեմբեր ամսին արձանագրվել է, որ մեկ ամիս առաջ 36 տարեկան Շվեդ կինը եղել է առաջինը, ով փոխպատվաստված արգանդով ծննդաբերել է առողջ երեխա։ Նա ծնվել էր առանց արգանդի, բայց ուներ ֆունկցիոնալ ձվարաններ։ Նա և իր ամուսինը դիմել են ԱՄԲ-ի և ստացել են 11 սաղմ, որոնք սառեցվել են։ Այնուհետև Գոտենբուրգի համալսարանի բժիշկները ընտանիքի ընկեր, 61 տարեկան կնոջ արգանդը փոխպատվաստել են այդ պացիենտին։ Փոխպատվաստումից 1 տարի անցի սառեցված սաղմերից մեկը տեղադրվել է արգանդի մեջ, և հղիության 31-րդ շաբաթում կնոջ մոտ պրեէկլամպսիայի զարգացումից հետ վաղաժամ ծնվել է տղա երեխա։

Ներկայումս փորձեր են իրականացվում լաբորատորիայում աճեցվող կառույցների հետ, որոնք կարող են աճեցվել կնոջ սեփական բջիջների գաղութներից, և կիրառելիս, ենթադրաբար, կունենան ավելի քիչ բարդություններ։ Պացիենտի սեփական բջիջները օգտագործելով այսպիսի հեշտոցների կառուցումը բերել է մի շարք կանանց մոտ ամբողջությամբ ֆունկցիոնալ հեշտոցի ստեղծման, որը ունակ է դաշտանի և օրգազմի, ինչը շատ խոստումնալից է այս հիվանդության ամբողջական շտկման հարցում։

Համաճարակաբանություն
Այս հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը լավ հետազոտված չէ։ Մինչ օրս իրականացվել է միայն 2 համազգային պոպուլյացիաների վրա հիմնված հետազոտություններ, որոնք ցույց են տալիս, որ այս հիվանդությունը հանդիպում է 5000 կենդանի ծնված աղջիկներից 1-ի մոտ։ Որոշ տեղեկություններով Ամալիա Օլդենբուրգացին (Հունաստանի թագուհի) հնարավոր է, որ ունեցել է այս համախտանիշը, սակայն 2011 թվականին պատմական փաստերի վերլուծությունը ցույց է տվել, որ հնարավոր չէ որոշել նրա և իր ամուսնու երեխա չունենալու պատճառը։ Ժառանգ չունենալը հանդիսացավ Օտտոն I-ի (Հունաստանի թագավոր) գահընկեցության պատճառ։

Մյուլլերյան ագենեզիայով մարդիկ 
 Բեն Բարրես, տրանսգենդր տղամարդ գիտնական
 Էսթեր Մորրիս Լեյդոլֆ, բժշկական սոցիոլոգ և ինտերսեքս ակտիվիստ
 Սթեֆանի Լում, ավստրալիացի ինտերսեքս ակտիվիս
 Շոն Կլոզե, ավստրալացի ինտերսեքս ակտիվիստ և երաժիշտ
 Ժակլին Շուլց, միսս Միչիգան

Կասկածելի դեպքեր 
 Եվա Բրաուն
 Ամալիա Օլդենբուրգացի (Հունաստանի թագուհի)

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ

Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Գինեկոլոգիա
Սեռական առողջություն
Սեռական խանգարումներ
Բնօրինակում անաղբյուր հոդվածներ