Կորոնար կաթետերիզացիա

Կորոնար կաթետերիզացիա, մինիմալ ինվազիվ միջամտություն, որը կաթետրի միջոցով ապահովում է մուտք դեպի կորոնար արյան շրջանառություն և սրտի արյունով լցված խոռոչներ։ Այն կիրառվում է ինչպես ախտորոշիչ, այնպես էլ բուժական նպատակներով։ 
Կորոնար կաթետերիզացիան սրտաբանական ախտորոշիչ թեստերից և միջամտություններից մեկն է։ Մասնավորապես՝ այն վիզուալ մեկնաբանվող թեստ է, որը հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել կորոնար զարկերակի ստենոզը, ռեստենոզը, խցանումը, թրոմբոզը կամ անևրիզման, ինչպես նաև պատկերացում կազմել սրտամկանի կծկողականության և սրտի փականների ֆունկցիաների վերաբերյալ։Այնպիսի կարևոր ներքին ճնշումներ ինպիսիք են սրտում և թոքերում արյան ճնշումները, որոնք չեն կարող արտաքինից չափվել, կարող են ճշգրտորեն չափվել այս մեթոդի օգնությամբ։ Աենից հաճախ հանդիպող խնդիրները, որոնք հայտնաբերվում են այս մեթոդի միջոցով կապված են լինում աթերոսկլերոզի հետ, ավելի հազվադեպ մեթոդի ուշադրության կենտրոնում են լինում առիթմիաները, փականային և սրտամկանի կծկողականության հետ կապված խնդիրները։ 
Կորոնար զարկերակի լուսանցքի նեղացումը հանգեցնում է օքսիգենացված արյան հոսքի նվազման դեպի սրտամկան, որն էլ իր հերթին բերում է ընդմիջվող կրծքահեղձուկի։ Լուսանցքի խիստ արտահայտված նեղացումը սովորաբար հանգեցնում է սրտամկանի ինֆարկտի։ Այնուամենայնիվ, սկսած 1980-ականների վերջերից, ընդունված է այն տեսակետը, որ կորոնար կաթետերիզացիան թույլ չի տալիս հայտնաբերել կորոնար զարկերակներում աթերոսկլերոզի առկայությունը կամ բացակայությունը, այլ միայն տեսանելի է դարձնում լուսանցքի նշանակալի փոփոխությունները, որոնք ի հայտ են եկել աթերոկլերոտիկ պրոցեսի վերջին փուլերի բարդությունների արդյունքում։

Պատմություն
Անգիոգրաֆիայի տեխնիկան առաջին անգամ մշակվել է պորտուգալացի բժիշկ Էգաս Մոնիզի կողմից Լիսաբոնի համալսարանում, ցերեբրալ անգիոգրաֆիայի համար ( ուղեղի անոթավորման դիտում ռենտգեն ճառագայթմամբ՝ կաթետրի միջոցով ներարկված կոնտրաստ միջնորդանյութի օգնությամբ)։
Սրտի առաջին կաթետերիզացիան կատարվել է 1929 թ.-ին գերմանացի բժիշկ Վերներ Ֆորսսմանի կողմից, ով պլաստիկե խողովակ է տեղադրել իր կուբիտալ երակում և ուղղել այն դեպի սրտի աջ խոռոչ, որից հետո կատարել է ռենտգեն հետազոտություն իր հաջողության մեջ համոզվելու համար։ Նա իր հայտնագործությունը հրապարակել է "Über die Sondierung des rechten Herzens" ( սրտի աջ հատվածի զոնդավորում)։
1940-ականների սկզբին Անդրե Կորնանդը Դիքինսոն Ռիչարդսի հետ համատեղ իրականցրել է սրտի հեմոդինամիկայի ավելի սիստեմատիկ չափումներ։ Սրտի կաթետերիզացիայի հետազոտման և հեմոդինամիկ չափումների համար նրանք կիսեցին նոբելյան մրցանակ Ֆորսսմանի հետ ֆիզիոլոգիայի կամ բժշկության ոլորտում 1956թ.-ին։ Առաջին անգամ ռադիալ(ճաճանչային) մուտք անգիոգրաֆիայի համար կիրառվել է 1953թ.-ին, երբ Էդուարդո Պերեյրան (անհրաժեշտ է հստակեցում) Լիսաբոնում կանյուլացրեց ռադիալ զարկերակը կորոնար անգիոգրաֆիայի համար։
1960թ.-ին Քլիվլենդի կլինիկայի մանկական սրտաբան Մեյսոն Սոնսը պատահմամբ կորոնար զարկերակ ներարկեց կոնտրաստ նյութ ձախ փորոքի փոխարեն։ Չնայած հիվանդն ունեցավ սրտի դարձելի կանգ, Սոնսը և Շիրին շարունակեցին զարգացնել միջամտությունը և նրանց է վերագրվում կորոնարոգրաֆիայի հայտնագործությունը (Connolly 2002)։
1970-ականների վերջերից սկսած, հիմնվելով Չարլզ Դոթերի (1964թ.) և հատկապես Անդրեաս Գրյունցիգի (1977թ.) աշխատանքների վրա, կորոնար կաթետերիզացիան ստացավ մեծ թերապևտիկ կիրառում՝ ա) ստենոկարդիայի և աթերոսկլերոզի որոշ բարդությունների քիչ ինվազիվ բուժում, բ) սրտամկանի ինֆարկտի բուժում մինչև ամբողջական վնասման զարգացումը գ) կորոնար զարկերակների հիվանդության և աթերոսկլերոզի պաթոլոգիայի վերաբերյալ ավելի լավ պատկերացում կազմելու հնարավորություն։
1960-ականների սկզբին սրտի կաթետերիզացիան հաճախ տևում էր ժամեր և հիվանդների 2-3 %-ի մոտ դիտվում էին նշանակալի բարդություններ։ Շնորհիվ բազմաթիվ աստիճանական փոփոխությունների, կորոնար կաթետերիզացիան այսօր կատարվում է ավելի արագ և նշանակալիորեն ավելի լավ ելքերով։

Ցուցումներ
Կորոնար կաթետերիզացիայի ցուցումներն ընդգրկում են հետևյալը.
	Սուր կորոնար համախտանիշ ( ST էլևացիայով սուր ինֆարկտ, առանց ST էլևացիայի սուր ինֆարկտ, անկայուն ստենոկարդիա)
	Դրական սթրես թեստ
	Նոր սկսվող չբացատրվող սրտային անբավարարություն
	Սրտի կանգի կամ վտանգավոր առիթմիայի վերապրում 
	Կրծքավանդակի տևական ցավ՝ չնայած օպտիմալ դեղորայքային թերապիային
	Ենթադրվող Պրինցմետալի ստենոկարդիայի հետազոտություն

Հիվանդի մասնակցություն

Հիվանդը, որին հետազոտում են կամ բուժում սովորաբար արթուն է լինում։ Միջամտությունը կատարվում է տեղային ցավազրկմամբ օր.՝ լիդոկաինով և մինիմալ ընդհանուր սեդացիայով։ Հիվանդի արթուն լինելն ավելի ապահով է, քանի որ նա կաող է անմիջապես տեղեկացնել դիսկոմֆորտի կամ այլ գանգատների դեպքում և հետևաբար աջակցել անցանկալի երևույթների արագ շտկմանը։
Մահ, սրտամկանի ինֆարկտ, ինսուլտ, լուրջ փորոքային առիթմիա, ծանր անոթային բարդություններ կարող են դիտվել կաթետերիզացիայի ենթարկվող 1 տոկոսից քիչ հիվանդների մոտ՞ Չնայած բուն հետազոտության կարճատև լինելուն, հիվանդը գտնվում է կաթետերիզացիոն լաբորատորիայում 20-45 րոպե ՝ ելնելով անվտանգության նկատառումներից։

Սարքավորումներ
Կորոնար կաթետերիզացիան կատարվում է կաթետերիզացիոն լաբորատորիայում։ Ըստ ժամանակակից նախագծումների հիվանդը պետք է պառկի նեղ, ռենտգեն-թափանցիկ սեղանի վրա։ Ռենտգեն ճարագայթների աղբյուրը և նկարահանող սարքը գտնվում են հիվանդի կրծքավանդակի հակառակ կողմերում և կարող են ազատորեն տեղշարժվել հիվանդի կրծքավանդակի շուրջ, հնարավորություն տալով պատկերներ ստանալ տարբեր անկյուններից։ Ավելի ժամանակակից կաթետերիզացիոն լաբորատորիաներն օգտագործում են ռենտգեն ճառագայթման երկու աղբյուր և երկու նկարահանող սարք, որոնցից յուրաքանչյուրը շարժվում է մյուսից անկախ, ինչը հնարավոր է դարձնում կոնտրաստ նյութի մեկ ներարկմամբ միաժամանակ ստանալ երկու խումբ պատկերներ։

Ախտորոշիչ միջամտություններ

Ռենտգեն պատկերների ստեղծման համար բժիշկն ուղղորդում է է փոքր խողովակի նման սարքը՝ կաթետրը, որն ունի 2մմ տրամագիծ (6 French), մարմնի խոշորր զարկերակների միջով, մինչև կաթետրի ծայրը հայտնվի կորոնար անոթներից մեկի լուսանցքում։ Կաթետրն ավելի փոքր է քան այն անոթի լուսանցքը որի մեջ տեղադրվել է։ Նրա միջոցով հսկվում է ներզարկերակային ճնշումը համոզվելու համար, որ կաթետրը չի խցանում կորոնար արյունահոսքը։
Կաթետրը նախագծված է այնպես, որ լինի ռադիոդենս տեսանելի լինելու համար և թույլ տա ընտրողաբար ներարկել հեղուկ, թափանցիկ և արյան հետ համատեղելի կոնտրաստ նյութ դեպի արյան հոսք։ Սովորաբար յուրաքանրյուր պատկերի ստացման համար ներարկվում է 3-8 սմ3 կոնտրաստ նյութ, որը տեսանելի է դարձնում արյունահոսքը 3-5 վ, քանի որ կոնտաստ նյութն արագ լվացվում է դեպի կորոնար մազանոթներ, այնուհետև կորոնար երակներ։ Ռադիոկոնտրաստ նյութը հնարավորություն է տալիս վիզուալիզացնել զարկերակներում կամ սրտի խոռոչներում արյան հոսքը կախված ներարկման վայրից։
Եթե աթերոման կամ թրոմբը նեղացնում են անոթի լուսանցքը, ապա այդ հատվածը ռենտգեն նկարի վրա կարող ենք տեսնել մթնեցման տեսքով՝ համեմատած հարակից, ենթադրաբար առողջ քիչ ստենոտիկ անոթի հետ։

Թերապևտիկ միջոցառումներ
Փոխելով ախտորոշիչ կաթետրը ուղեկցող կաթետրի՝ բժիշկը հնարավորոթյուն է ստանում կաթետրի միոցով գործիքներ անցկացնել դեպի զարկերակի ախտահարման վայր։ Սովորաբար կիրառվում են 0.36 մմ տրամագծով ուղեկցող կաթետրներ և բալոնային դիլատացիայի համար նախատեսված կաթետրներ։ Ռադիոկաոնտրաստ նյութը ներարկվում է բալոնային կաթետրի մեջ, որն էլ պրոգրեսիվորեն լայնանում է։ Հիդրավլիկ ճնշումներն ընտրվում են բժշկի կողմից ելնելով այն բանից, թե ինչպես է ստենոզի (զարկերակի նեղացում) մեջ գտնվող բալոնը արձագանքում։ Ռադիոկոնտրաստով լցված բալոնի լայնացումը դիտվում է ֆլյուրոսկոպով (սովորաբար այն ընդունում է «շան ոսկորի» տեսք)։ Կիրառվում է այնքան հիդրավլիկ ճնշում, որքան էֆեկտիվ կլինի նեղացած անոթի տեսանելիորեն լայնացման համար։ 
Կորոնար զարկերակներին բնորոշ ճնշումը նորմայում գտնվում է մինչև 200 մմսս կամ 27 կՊա սահմանում։ Բալոնի ներսում կիրառվող ճնշումները կարող են հասնել մինչև 19000 մմսս կամ 2500կՊԱ։ Բալոնների գերլայնացման կանխումը իրականացվում է բարձր առաձգականությամբ օժտված պլաստիկե թաղանթներից պատրաստված բաոլններ ընտրելով։ Բալոնը նախատեսված է մինչև նախապես սահմանված տրամագիծ փչվել։ Գերփչման դեպքում բալոնը պատռվում է և կենտրաստ նյութը լցվում է արյան հուն։
Բացի այս, մի քանի այլ սարքեր կարող են մտցվել զարկերակի մեջ ուղեկցող կաթետրի միջոցով։ Դրանց են պատկանում լազերային կաթետրները, ստենտ կաթետրները, գերձայնային ներանոթային կաթետրները, դոպլեր կաթետրները, ճնշման կամ ջերմաստիճանի չափման կաթետրները, թրոմբների հեռացման համար տարբեր սարքերը։ Այս սարքերի մեծ մասը կիրառվում են դեպքերի քիչ տոկոսւմ։ 
Ստենտերը, որոնք իրենցից ներկայացնում են չժանգոտվող մետաղից պատրաստված, լայնացող, ցանցաձև, բալոնային կաթետրի վրա տեղակայված խողովակներ, բալոնային կաթետրից հետո ամենահաճախ կրառվող գործիքներն են։ Երբ բալոն/ ստենտ սարքը գտնվում է ստենոզի ներսում, բալոնը փչվում է, ինչն իր հերթին լայնացնում է ստենտը և զարկերակը։ Այնուհետև բալոնը հեռացվում է, իսկ ստենտը մնում է իր տեղում պահելով զարկերակը բացված վիճակում։

Կաթետրային միջամտության վրա հիմնված բուժօգնության ձեռքբերումներ
Ինտերվենցիոն միջամտությունները բարդանում են ռեստենոզով, որի պատճառը ախտահարման վայրում էնդոթելիալ հյուսվածքի գերաճն է։ Ռեստենոզը օրգանիզմի պատասխան ռեակցիան է անգիոպլաստիկայից առաջացած անոթի պատի վնասման և օտար մարմնի՝ ստենտի նկատմամբ։ 1980-ականների և 90-ականների հետազոտությունները ցույց են տվել, որ միայն բալոնային ագիոպլաստիկայի ենթարկված հիվանդների 50 տոկոսի մոտ դիտվել է ռեստենոզ։ Այդ թիվը խիստ նվազել է դեղապատ ստենտերի կիրառումից հետո։ Սիռոլիմուսը, Պակլիտաքսելը և էվեռոլիմուսը այն դեղերն են, որոնք ԱՄՆ-ում կիրառվում են որպես ծածկույթ։ Ի տարբերություն մերկ մետաղի, դեղածածկ ստենտերը պատված են նյութով, որը դանդաղորեն ազդելով ընկճում է ռեստենոզի առաջացման ռեակցիան։ Դեղածածկ ստենտերի հաջողությունը կայանում է հետևյալում ա/ էֆեկտիվ նյութի ընտրություն բ/ մեթոդների զարգացում, որը հնարավորություն կտա դեղին ադեկվատ կերպով կապվել ստենտի մակերեսին ( ծածկը պետք է ամուր կպած մնա անկախ ստենտի դեֆորմացիայից) գ/ մեխանիզմների մշակում, որը հնարավորություն կտա դեղին դանդաղորեն արձակվել 30 օրվա ընթացքում։ Կորոնար ստենտերի վերջին ինովացիաներից են լուծվող ստենտերի մշակումը։ «Abbot laboratories» ընկերությունը կիրառել է լուծվող նյութ՝ պոլիլակտիկ թթու, որն ամբողջությամբ ներ է ծծվում տեղադրվելուց 2 տարի հետո։

Այլընտրանքային մոտեցումներ

ԿՏ անգիոգրաֆիան կարող է դիտվել որպես ավելի քիչ ինվազիվ ալտերնատիվ ախտորոշիչ մեթոդ։ Զարկերակի կամ երակի մեջ տեղադրված կաթետրի փոխարեն ԿՏ անգիոգրաֆիայի դեպքում կիրառվում է կենտրաստ նյութի ներերակային ներարկում։ ԿՏ անգիոգրաֆիան նվազեցնում է զարկերակի պերֆորացիայի և կաթետրի ինֆեկցման ռիսկը։ Այն տրամադրում է 3D նկարներ, որոնք կարելի ուսումնասիրել համակարգչի միջոցով, ինչպես նաև թույլ է տալիս իրականացնել սրտի խոռոչների չափումներ։ ԿՏ անգիոգրաֆիայի միջոցով կարող են հայտնաբերվել նաև ինֆարկտի օջախը կամ զարկերակների կալցիֆիկացիան, սակայն դա պահանջում է ավելի բարձր ռադիացիոն ճառագայթում։ Այնուամենայնիվ, կորոնար կաթետերիզացիան պահպանում է իր առավելութունը հնարավորություն տալով իրականացնել նաև բուժական միջոցառումներ ինչպիսիք են բալոնային անգիոպլաստիկան և ստենտի տեղադրումը։

Ճառագայթման դոզա

Անգիոգրաֆիա
Կորոնար անգիոգրաֆիան իրականացվում է ֆլյուրոսկոպիայի միջոցով ռենտգեն ճառագայթների կիրառմամբ, որը մեծացնում է հիվանդների մոտ ռադիացիայով պայմանավորված քաղցկեղի ռիսկը։ Ռիսկը մեծանում է ճառագայթման ենթարկման ժամանակից կախված, որը կազմված է 1) ժամանակից, որն անհրաժեշտ է կաթետրը սիրտ հասցնելու և այնտեղից հեռացնելու համար 2) ներզարկերակային անգիոգրաֆիայի իրականացման ժամանակից։ Ճառագայթման չափաբաժինը կախված է հիվանդի մարմնի զանգվածից։ Ճարպակալումով հիվանդների դեպքում այն գրեթե կրկնակի մեծ է մարմնի նորմալ զանգվածով հիվանդների համեմատ։ Կորոնար անգիոգրաֆիան իրականացվում է տրանսռադիալ կամ տրանսֆեմորալ մուտքով , ընդ որում տրանսռադիալ մուտքի դեպքում թե հիվանդը, թե օպերատորը ավելի մեծ ճառագայթման են ենթարկվում։ Ընդհանուր առմամբ հիվանդը ենթարկվում է 2-20 միլիզիվերտ ճառագայթման։ Օպերատորի ճառագայթումը կարելի է նվազեցնել կիրառելով հատուկ պաշտպանիչ սարքավորումներ, իսկ հիվանդինը՝ նվազեցնելով ճառագայթման ժամանակը։

Ծանոթագրություններ