Հեպատիտ E

Հեպատիտ E (ՀE), լյարդի բորբոքում, որն առաջանում է հեպատիտ E վիրուսով վարակման հետևանքով, այն վիրուսային հեպատիտի տեսակ է։ Հեպատիտ E-ն ունի հիմնականում ֆեկալ-օրալ փոխանցման ուղի, ինչպես և հեպատիտ A-ն։ Հեպատիտ E-ի ամենավաղ հայտնի համաճարակը տեղի է ունեցել 1955 թվականին Նյու Դելիում, սակայն վիրուսը չի անջատվել մինչև 1983 թվականին ռուս գիտնականների կողմից Աֆղանստանում համաճարակային բռնկման հետաքննումը։ HEV-ը միաշղթա ՌՆԹ պարունակող, առանց պատյանի, իկոսաեդրային վիրուս է և մարդու հեպատիտի հինգ հայտնի վիրուսներից մեկը՝ A, B, C, D և E:

Հեպատիտ A-ի պես, հեպատիտ E-ին նույնպես բնորոշ է հիվանդության սուր և ինքնասահմանափակվող ընթացքը ռեսուրսներով հարուստ երկրներում մահացության ցածր մակարդակով։ Այնուամենայնիվ, այն կարող է ավելի ծանր ընթացք ունենալ հղիների և թուլացած իմունային համակարգ ունեցող մարդկանց մոտ՝ մահացության էականորեն ավելի բարձր մակարդակով։ Հղի կանանց մոտ, հատկապես երրորդ եռամսյակում, հիվանդությունն ավելի հաճախ ծանր է ընթանում և կապված է լյարդի ֆուլմինանտ անբավարարություն կոչվող կլինիկական համախտանիշի հետ, մահացության մակարդակը մոտ 20% է.: Մինչ հղի կանայք կարող են հիվանդության արագ և ծանր ընթացք ունենալ, փոխպատվաստված օրգաններով հիվանդները, ովքեր դեղեր են ընդունում իմունային համակարգը թուլացնելու և օրգանների մերժումը կանխելու համար, կարող են զարգացնել ավելի դանդաղ և կայուն ձև, որը կոչվում է քրոնիկ հեպատիտ E և ախտորոշվում է 3 ամիս շարունակական վիրեմիայից հետո։ 2017 թվականին հեպատիտ E-ով հիվանդացել է ավելի քան 19 միլիոն մարդ։ 15-ից 35 տարեկան տղամարդիկ հիվանդացության առավել բարձր ռիսկ ունեն։ Կանխարգելիչ պատվաստանյութը (HEV 239) հաստատվել է Չինաստանում օգտագործման համար։

Էթիոլոգիա 
ՀЕ-ն պատկանում է Hepeviridae ընտանիքին։ Վիրուսն ունի իկոսաեդրի տեսք, արտաքին թաղանթը բացակայում է։ Վիրուսային մասնիկների չափը 32-34 նմ է, գենոմը ներկայացված է միաշղթա ՌՆԹ-ով՝ մոտ 7,5 կբ երկարությամբ։ Վիրուսը համեմատաբար անկայուն է արտաքին միջավայրում, ոչնչանում է է եռացնելիս, հակասեպտիկների ազդեցության տակ, բայց քաղցրահամ ջրի մեջ կարող է երկար պահպանվել։

ՀE-ն ունի 8 գենոտիպեր, և 3-րդ և 4-րդ գենոտիպերը հակված են ճնշված իմունային համակարգ ունեցողների մոտ քրոնիկ հեպատիտի պատճառ դառնալ։

Հարուցիչի հայտնագործում 
1981 թվականին հայ խորհրդային գիտնական և մանկավարժ վիրուսաբանության, իմունոլոգիայի և համաճարակաբանության բնագավառում, բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր, Ռուսաստանի բժշկական գիտությունների ակադեմիայի ակադեմիկոս Միխայիլ Բալայանը, օգտագործելով ինքնավարակի փորձը, զբաղվել է վիրուսային հեպատիտի նոր ձևի՝ օրալ-ֆեկալ ճանապարհով փոխանցվող հեպատիտ E-ի հետազոտությամբ և նկարագրությամբ, ուսումնասիրել և առանձնացրել է այդ հիվանդության հարուցիչը։

Ախտածնություն և ախտաբանական անատոմիա 
Պաթոգենեզի հիմնական օղակները նույնական են հեպատիտ A-ին։ ՀE-ն ունի ուղղակի ցիտոպաթիկ ազդեցություն և առաջացնում է հեպատոցիտների ցիտոլիզ։ Մորֆոլոգիապես հայտնաբերվում է օջախային, ավելի հազվադեպ լյարդի զոնային նեկրոզ, հղի կանանց մոտ՝ լյարդի զանգվածային նեկրոզ։

Համաճարակաբանություն 

 Գենոտիպ 1-ն առանձնացվել է Ասիայի և Աֆրիկայի արևադարձային և մի քանի մերձարևադարձային երկրներից։
 Գենոտիպ 2-ը առանձնացվել է Մեքսիկայից, Նիգերիայից և Չադից։
 Գենոտիպ 3-ը հայտնաբերվել է գրեթե ամբողջ աշխարհում՝ ներառյալ Ասիան, Եվրոպան, Օվկիանիան և Հյուսիսային և Հարավային Ամերիկան։
 Գենոտիպ 4-ը, ըստ երևույթին, սահմանափակվում է Ասիայով և Եվրոպայի բնիկ դեպքերով։

1-ին և 2-րդ գենոտիպերը հայտնաբերվում են միայն մարդկանց մոտ և հաճախ կապված են վատ սանիտարական պայմաններով զարգացող երկրներում մեծ բռնկումների և համաճարակների հետ։ 3-րդ և 4-րդ գենոտիպերը հանդիպում են մարդկանց, խոզերի և այլ կենդանիների մոտ և պատասխանատու են հեպատիտ E-ի սպորադիկ դեպքերի համար ինչպես զարգացող, այնպես էլ արդյունաբերական երկրներում։

Փոխանցում 

Հեպատիտ E-ն (գենոտիպ 1 և, ավելի քիչ, գենոտիպ 2) էնդեմիկ է և բռնկումներ է առաջացնում Հարավարևելյան Ասիայում, հյուսիսային և կենտրոնական Աֆրիկայում, Հնդկաստանում և Կենտրոնական Ամերիկայում։ Այն տարածվում է հիմնականում ֆեկալ-օրալ ճանապարհով՝ ջրի պաշարների կամ սննդի աղտոտման պատճառով. մարդուց մարդ անմիջական փոխանցումը հազվադեպ է։ Ի տարբերություն 1-ին և 2-րդ գենոտիպերի, 3-րդ և 4-րդ գենոտիպերը առաջացնում են սպորադիկ դեպքեր և ենթադրաբար փոխանցվում կենդանիների հետ անմիջական շփումից կամ անուղղակիորեն աղտոտված ջրից կամ թերի մշակված մսից։

Հեպատիտ E-ի համաճարակային բռնկումներն առավել հաճախ տեղի են ունենում հորդառատ անձրևներից, հատկապես մուսոններից հետո՝ ջրամատակարարման խաթարման պատճառով, ուժեղ ջրհեղեղը կարող է հանգեցնել կոյուղաջրերով ջրի պաշարների աղտոտմանը։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունն առաջարկում է վիրուսի ապակտիվացման համար ջրի քլորացում հետևյալ կերպ. ազատ քլորի մնացորդը 0,5 մգ/լ (6,7×10−5 ունց/ԱՄԳ գալ) 30 րոպեի ընթացքում (pH < 8.0): Ըստ Ռեյնի և այլոց, HEV 1 և 2 գենոտիպերը 2005 թվականին առաջացրել են հեպատիտ E-ով մոտ 20,1 միլիոն վարակվածություն, ինչպես նաև հիվանդության 3,4 միլիոն սիմպտոմատիկ դեպքեր և 70,000 մահեր։ Այնուամենայնիվ, վերոհիշյալ փաստաթուղթը տեղեկություն չի պարունակում 3 և 4 գենոտիպերի մասին:

Արտաքին միջավայրի, սննդի և գյուղական գործերի վարչության համաձայն, Մեծ Բրիտանիայում գրանցվել է հեպատիտ E-ի հիվանդացության աճ պայմանավորված սննդի միջոցով փոխանցվող զոոնոզ հիվանդություններով. խոզի մսի երշիկների 10%-ը պարունակում էին հեպատիտ E վիրուս։ Որոշ հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ վարակի վտանգը վերացնելու համար սնունդը պետք է 20 րոպեի ընթացքում հասնի 70 °C (158 °F) ջերմաստիճանի։ Կենդանիների առողջության և անասնաբուժական լաբորատորիաների գործակալությունը հայտնաբերել է հեպատիտ E Շոտլանդիայի խոզերի գրեթե կեսի մոտ։ Հեպատիտ E վարակը, ըստ երևույթին, ավելի տարածված է հեմոդիալիզի ենթարկվող մարդկանց մոտ, թեև փոխանցման հատուկ ռիսկի գործոնները պարզ չեն։

Վիրուսի շտեմարան 
Վիրուսի 1 և 2 գենոտիպերը հաշվի չառնելու դեպքում կարելի է հիվանդությունը համարել զոոնոզ, կենդանիները (հաճախ եղնիկներն ու խոզերը) առաջնային ռեզերվուար են։ Ընտանի կենդանիները նույնպես վիրուսի շտեմարան են, որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ վարակի մակարդակը ընտանի խոզերի մոտ գերազանցում է 95%-ը։ Վիրուսի ռեպլիկացիան հայտնաբերվել է փորձարարական վարակված խոզերի բարակ աղիքում, ավշային հանգույցներում, հաստ աղիքում և լյարդում։ Կան տվյալներ, որ նաև փոխանցվում է վայրի խոզի և եղնիկի չեփած մսի օգտագործումից հետո։ Մի շարք այլ փոքր կաթնասուններ ճանաչվել են որպես պոտենցիալ ռեզերվուարներ՝ փոքր ավազակային առնետ (Bandicota bengalensis), սև առնետ (Rattus rattus brunneusculus) և ասիական տնային խոզուկ (Suncus murinus):

Նշաններ և ախտանիշներ

Սուր վարակ 
Հեպատիտ E-ի ինկուբացիոն շրջանը 2-ից 8 շաբաթ է, միջինում՝ 40օր։ Կարճ պրոդրոմալ շրջանից հետո ախտանիշները կարող են ներառել դեղնուկ, հոգնածություն և սրտխառնոց, թեև ասիմպտոմատիկ ընթացնն առավել բնորոշ է։ Սիմպտոմատիկ փուլը համընկնում է լյարդային ամինոտրանսֆերազների մակարդակի բարձրացման հետ։ Վիրուսային ՌՆԹ-ն ինկուբացիոն շրջանում հայտնաբերվում է կղանքում և արյան շիճուկում։ Հակավիրուսային IgM և IgG հակամարմինները արյան մեջ հայտնաբերվում են կլինիկական ախտանիշների ի հայտ գալուց անմիջապես առաջ։ Առողջացման հետ վիրուսն օրգանիզմից էլիմինացվում է (դուրսբերում), մինչդեռ կղանքի մեջ վիրուսը կարող է հայտնաբերվել շատ ավելի երկար։ IgM հակամարմիններն անհետանում են և IgG հակամարմինների մակարդակը բարձրանում է։

Քրոնիկ վարակ 
Թուլացած իմունային համակարգ ունեցող մարդկանց մոտ, հատկապես օրգանների փոխպատվաստումից հետո, հեպատիտ E-ն կարող է առաջացնել քրոնիկական վարակ։ Երբեմն այն կարող է հանգեցնել կյանքին սպառնացող լյարդի ֆուլմինանտ անբավարարության կամ լյարդի ցիռոզի։

Այլ օրգաններ 
Հեպատիտ E-ի վարակը կարող է հանգեցնել նաև այլ օրգանների հետ կապված խնդիրների։ Մկանա-կմախքային կամ իմուն-միջնորդված դրսևորումների հետ կապն ամբողջությամբ հաստատված չէ, բայց մի քանի նյարդաբանական և արյան հիվանդությունների հետ կապն առավել հավանական է ։

 Սուր պանկրեատիտ (ՀE գենոտիպ 1)
 Նյարդաբանական բարդություններ ( մեխանիզմն անհայտ է): Գիյեն-Բարեի համախտանիշը (վերջույթների սուր թուլություն նյարդային ախտահարման հետևանքով), նևրալգիկ ամիոտրոֆիա (ձեռքերի և ուսի թուլություն, հայտնի որպես Պարսոնաժ-Թերների համախտանիշ), սուր լայնակի միելիտ և սուր մենինգոէնցեֆալիտ։
 Գլոմերուլոնեֆրիտ նեֆրոտիկ համախտանիշով և/կամ կրիոգլոբուլինեմիայով
 Խառը կրիոգլոբուլինեմիա, երբ արյան մեջ հակամարմինները ոչ պատշաճ կերպով են արձագանքում ցածր ջերմաստիճանին
 Ծանր թրոմբոցիտոպենիա (արյան մեջ թրոմբոցիտների ցածր քանակ), որը մեծացնում է վտանգավոր արյունահոսության վտանգը

Վարակը հղիության ժամանակ 
Հղի կանայք վարակի ավելի ծանր ընթացք ունեն։ Զարգացող երկրներում 1-ին և 2-րդ գենոտիպերի բռնկումներից արձանագրվել է լյարդային անբավարարություն 20-25% մահացությամբ։ Բացի սուր վարակի նշաններից, մոր և պտղի վրա անբարենպաստ ազդեցությունները կարող են ներառել վաղաժամ ծննդաբերությունը, վիժումը, մեռելածնությունը և նորածնային մահը։

Ենթադրվում է, որ հղիության ժամանակ բարձրացած վիրուսային ռեպլիկացիան (կրկնապատկում) և իմունային համակարգի վրա հորմոնալ փոփոխությունների ազդեցությունը նպաստում են վարակի ընթացքի վատթարացմանը։ Ընկերքում վիրուսի ռեպլիկացիայի մասին ուսումնասիրությունները և ընկերքից անջատված բջիջներում վիրուսի կյանքի ցիկլի հայտնաբերումը թույլ են տալիս ենթադրել, որ ընկերքը կարող է լինել վիրուսի լյարդից դուրս վերարտադրության վայր։ Հղիության ընթացքում ՀЕ-ի ծանր ընթացքի առաջնային պատճառը մնում է չպարզաբանված։

Ախտորոշում 
Հեպատիտ E-ն ախտորոշվում է արյան մեջ ՌՆԹ-ի կամ IgM հակամարմինների հայտնաբերմամբ։ ԱՄՆ-ում ՀE-ի ախտորոշման համար սննդի և դեղերի վարչության կողմից ոչ մի սերոլոգիական թեստ չի հաստատվել։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը վիրուսային ՌՆԹ-ի հայտնաբերման և քանակական որոշման համար մշակել է միջազգային ստանդարտ ։ Սուր վարակի դեպքում ՌՆԹ-ի հայտնաբերման վիրեմիկ պատուհանը փակվում է ախտանիշների սկսվելուց 3 շաբաթ անց։

Վիրուսային մարկերներ 
Եթե պատվաստում չի արվել, լաբորատոր արդյունքները կարող են ցույց տալ հետևյալը.

 եթե մարդու իմունային համակարգը նորմալ է, ապա
 արյան մեջ IgM հակամարմինների բացակայության դեպքում վերջերս տեղի ունեցած HEV վարակի ապացույց չկա
 IgM հակամարմինների առկայությունը խոսում է վերջերս տեղի ունեցած կամ ընթացիկ HEV վարակի մասին
 եթե անձի իմունային համակարգը թուլացել է հիվանդության կամ դեղորայքային բուժման հետևանքով, ինչպես օրգանների փոխպատվաստման դեպքում, ապա.
 եթե IgM հակամարմինները բացակայում են և արյան լրացուցիչ թեստավորումը բացահայտում է
 դրական HEV ՌՆԹ, ապա մարդն ունի HEV վարակ
 բացասական HEV RNA, ապա վարակի ապացույց չկա
 եթե IgM հակամարմինները դրական են, ապա անձն, ամենայն հավանականությամբ, ունի HEV վարակ, և ՌՆԹ-ի որոշումը կարող է օգտակար լինել բուժման դինամիկային հետևելու համար։

Կանխարգելում

Սանիտարական մաքրում 
Հեպատիտ E-ի կանխարգելման ամենակարևոր միջոցը սանիտարական մաքրումն է։ Այն ներառում է մարդկային թափոնների պատշաճ մշակում և վերացում, ջրամատակարարման ավելի բարձր չափանիշներ, անձնական հիգիենայի բարելավում և սննդի պատրաստում սանիտարական նորմերին համապատասխան։ Այսպիսով, այս հիվանդության կանխարգելման ռազմավարությունը նման է զարգացող երկրներում տարածված բազմաթիվ այլ հիվանդությունների ռազմավարություններին։ Միսը 71 °C (159,8 °F) ջերմաստիճանում հինգ րոպե եփելը սպանում է հեպատիտ E-ի վիրուսը։

Արյան պատրաստուկներ 
Արյան պատրաստուկներում առկա վիրուսի քանակությունը, որն անհրաժեշտ է փոխներարկման ճանապարհով վարակ առաջացնելու համար, հաստատուն չէ։ Նուկլեինաթթուների թեստավորման սկրինինգը օգտագործվում է դոնորային արյան մոլեկուլային քննության համար և թույլ է տալիս բացառել ինֆեկցիաները, այս դեպքում, հեպատիտ E-ի փոխանցման փաստը։

Պատվաստանյութեր 
1990-ականներին ստեղծվել է ռեկոմբինանտ վիրուսային սպիտակուցների վրա հիմնված պատվաստանյութ, որը փորձարկվել է 2001 թվականին բարձր ռիսկային բնակչության շրջանում (Նեպալում)։ Պատվաստանյութը, թվում էր, արդյունավետ և անվտանգ է, բայց արտադրությունը դադարեցվեց ոչ շահութաբեր լինելու պատճառով, քանի որ հեպատիտ E-ն հազվադեպ է հանդիպում զարգացած երկրներում։ Հեպատիտ E-ի դեմ ոչ մի պատվաստանյութ ԱՄՆ-ում օգտագործման համար լիցենզավորված չէ։ Չինաստանում 2012 թվականի վերջին հասանելի դարձավ ինացի գիտնականների կողմից ստեղծված հեպատիտ E-ի դեմ պատվաստանյութը։ Պատվաստանյութը, որը HEV 239 է կոչվել իր ստեղծողի՝ Xiamen Innovax Biotech-ի կողմից, հեպատիտ E-ի կանխարգելման համար հաստատվել է 2012 թվականին Ցզյանսու նահանգից 100,000+ մարդկանց վրա կատարված հետազոտությունից հետո, որտեղ պատվաստվածներից ոչ մեկը մեկ տարվա ընթացքում չի վարակվել վիրուսով, մինչդեռ պլացեբո ստացող խմբում 15-ը վարակվել են։ Բավարար ապացույցների բացակայության պատճառով Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը 2015 թվականի դրությամբ HEV 239 պատվաստանյութի ռուտին օգտագործման վերաբերյալ առաջարկություն չի արել։ Նրա 2015 թվականի դիրքորոշումն այն էր, որ ազգային իշխանությունները որոշեն պատվաստանյութի կիրառումը՝ ելնելով իրենց համաճարակաբանական տվյալներից։

Բուժում 
Չկա որևէ դեղամիջոց, որը հաստատել է իր անվտանգությունն ու արդյունավետությունը ՀE-ի բուժման մեջ, և չկան հակավիրուսային դեղամիջոցների լայնածավալ ռանդոմիզացված հետազոտություններ։ Գոյություն ունեցող փոքր հետազոտություննեը ցույց են տալիս, որ ռիբավիրինը կարող է արդյունավետ լինել ճնշված իմունային համակարգով, քրոնիկական վարակ ունեցող հիվանդների մոտ։ Քրոնիկ ՀE վարակը կապված է իմունոսուպրեսիվ թերապիայի հետ, և երբ դա տեղի է ունենում փոխպատվաստված օրգաններ ունեցողների մոտ, իմունոսուպրեսիվ դեղամիջոցների նվազեցումը կարող է հանգեցնել վիրուսի էլիմինացիային հիվանդների մեկ երրորդի դեպքում։

Ծանոթագրություններ 

Հեպատիտ
Վիրուսային վարակներ
Զոոնոզ
Լյարդի հիվանդություններ
Կենդանիների վիրուսային հիվանդություններ