Ոսկրային մետաստազներ

Ոսկրային մետաստազներ, կամ մետասատատիկ ոսկրային հիվանդություն՝ առաջնային ուռուցքից ծագած  մետաստազի տեսակ, տեղակայված ոսկրերում։ Ոսկրային առաջնային ուռուցքները՝ ինչպիսիք են օստեոսարկոման, խոնդրոսարկոման և Յուինգի սարկոման, հազվադեպ են հանդիպում։  Ի տարբերություն հեմատոլոգիկ նորագոյացությունների,  որոնք առաջացնում են ոչ սոլիդ գոյացություններ, ոսկրային մետաստազները հիմնականում ունեն էպիթելիալ ծագում և ոսկրի ներսում առաջացնում են սոլիդ գոյացություն։ Ոսկրային մետաստազներով պացիենտները հիմնականում գանգատվում են խիստ ցավերից՝ բնույթով բութ, մշտական, պարբերաբար սրացման նմանվող ուժեղ նոպաներով։

Գոյացությունների տեսակներ 
Ֆիզիոլոգիական պայմաններում ոսկորներում ընթանում է ռեմոդելավորման շարունակական գործընթաց՝ օսկեոկլաստ միջնորդված ոսկրերի քայքայում և օստեոբլաստ միջնորդված գոյացում։ Բնականոն պայմաններում այս գործընթացները հստակ կարգավորվում են՝ ապահովելու համար ոսկրի կառուցքվածի և կալցիումի հոմեոստազը օրգանիզմում։ Այս գործընթացներից որևէ մեկի խանգարումը հանգեցնում է կա՛մ օստեոբլաստիկ, կա՛մ օստեոլիտիկ գոյացությունների առաջացման, կախված այն մեխանիզմից որի խախտումը հանգեցրել է վերջինիս ձևավորմանը։ Որպես կանոն, օստեոլիտիկ մետաստազները ավելի ագրեսիվ են, քան օստեոբլաստիկները։ Ֆենոտիպից կախված ոսկրային մետաստազներում կարող ենք հանդիպել օստեոկլաստների պրոլիֆերացիա և հիպերտոֆիա։

Առաջնային գոյացություն
 Օստեոբլաստիկ գոյացություններ
Շագանակագեղձի քաղցկեղ
 Կարցինոիդ
Թոքի մանր բջջային քաղցկեղ
Հոջկինի լիմֆոմա
Մեդուլոբլաստոմա
 Օստեոլիտիկ գոյացություններ
 Թոքի ոչ մանր բջջային քաղցկեղ
Վահանագեղձի քաղցկեղ
Երիկամի քաղցկեղ
Բազմակի միելոմա
Մելանոմա
Ոչ հոջկինյան լիմֆոմա
Լանգերհանսյան բջիջների հիստիոցիտոզ
 Խառը գոյացություններ
Կրծքագեղձի քաղցկեղ
Ամորձու քաղցկեղ
Ձվարանի քաղցկեղ
Աղեստամոքսային ուղու քաղցկեղներ
Մաշկի տափակ բջջային քաղցկեղ

Նշաններ և ախտանիշներ
Ոսկրային մետաստազների կլինիկական նշանակությունը պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ նրանք կարող են առաջացնել խիստ արտահայտված ցավեր, ոսկորների կոտրվածքներ, ողնուղեղի ճնշում, հիպերկալցեմիա, անեմիա, ողնաշարի անկայունություն, շարժունակության նվազում և կյանքի որակի կտրուկ վատացում։ Պացիենտները նկարագրում են բութ, մշտական ցավ, որը գնալով ավելի ինտենսիվ է դառնում ու ժամանակ առ ժամանակ ընդմիջվում է կտրուկ, սուր և կտրող ցավային նոպաներով։  Անգամ ճշգրիտ կազմակերպված ցավազրկող թերապիայի պայմաններում, օրը մի քանի անգամ կարող են դիտվել նման ուժգին ցավային նոպաներ։ Ցավերը ուժեղանում են գիշերային ժամերին և նվազում են շարժմանը զուգընթաց; Եթե մետաստազը տեղակայված է մարմնի հիմնական ծանրությունը կրող ոսկորներում ախտանշանները ավելի վաղ են ի հայտ գալիս, քան եթե լիներ տափակ ոսկրերում կամ կողերում, կրծոսկրում։
 Ոսկրային մետաստազների ազդեցությունները
 ուժգին ցավ
 ոսկրերի կոտրվածքներ
 ողնուղեղի ճնշում
հիպերկալցեմիա
սակավարյունություն
 ողնաշարի անկայունություն
 շարժունակության նվազում

Ախտանիշների պատճառներ

Ացիդոզ

Ացիդոզը միջավայրի՝ արյուն, մեզ, հյուսվածք, թթվայնության բարձրացումն է։ Օստեոկլաստները մասնակցում են արտաբջջային պրոտոնների գոյացմանը, վերջինս նվազեցնում է օստեոբլաստին շրջապատող արտաբջջային մատրիքսի pH–ը մինչև 4.5: Ոսկորներում տեղակայված նոցիցեպտորները (ցավազգաց ընկալիչներ) դրդվում են ացիդոզից, իսկ գլխուղեղը դա ընդունում որպես ցավային ազդակ։  Հենց սա էլ պացիենտների հիմնական գանգատի՝ բութ, քրոնիկ և մշտական ցավի պատճառն է։

Ոսկրային հյուսվածքի վերակառուցում

Օստեոկլաստների և օստոբլաստների չկառավորվող գործունեությունը հանգեցնում է ոսկորնորի մալֆորմացիաների զարգացման։ Մալֆորմացված ոսկորները՝ ի տարբերություն նորմալ ոսկորի, անկարող են դիմակայել մեխանիկական ստրեսին, որի պատճառով անգամ ամենօրյա գործունեությունը հանգեցնում է կոտրվածքների, ողնուղեղի ճնշման և ողնաշարի անկայունություններին։ Մալֆորմացիայի ենթարկված ոսկորները ևս կարող են մեխանիկորեն դրդել ցավային ընկալիչները։

Ոսկրային մետաստազների աղբյուրներ

Ոսկրերը մետաստազների երրորդ ամենահաճախ հանդիպող տեղակայումն են թոքերից և լյարդից հետո։ Չնայած տեսականորեն ցանկացած քաղցկեղ կարող է մետաստազավորվել դեպի ոսկոր, այնուամենայնիվ ոսկրի միկրոմիջավայրն այնպիսին է, որ որոշակի տեսակների համար ավելի բարենպաստ պայմաններ է ստեղծում։ Ինչպես օրինակ շագանակագեղձի, կրծքագեղձի և թոքի քաղցկեղների դեպքում։ Շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքում ոսկրերը հիմնականում մետաստազավորման միակ օջախն են։ Ոսկրային մետաստազների ամենահաճախ տեղակայումներն են ողնաշարը, կոնքը, կողերը, գանգը և ազդրոսկի պրոքսիմալ հատվածը։

Ամենահաճախ հանդիպող առաջնային ուռուցքներ 
Կրծքագեղձի քաղցկեղ
Շագանակագեղձի քաղցկեղ
Թոքի քաղցկեղ

Ախտորոշում
Ոսկրային մետաստազները կարելի է հայտնաբերել մինչև ախտանիշների ի հայտ գալը համակարգչային շերտագրությամբ, հատկապես այն մարդկանց մոտ որոնք ունեն ուռուցային բջիջների ոսկորներ մետաստազավորման բարձր ռիսկ։ Անգամ սկլեռոզված ոսկրային մետաստազները ՀՇ–մբ ավելի հիպոդենս են (ըստ ռենտգեն խիտ հատվածների), քան էնոստոզները, այդ պատճառով խորհուրդ է տրվում 1060 Հաունսֆիլդի միավորից (HU) ցածր գոյացությունների դեպքում ավելի հավանական ախտորոշում համարել ոսկրային մետասատզը։

Բուժում
Ոսկրային մետաստազների բուժման նպատակն է հասնել ցավի կառավարման, կոտրվածքների կանխարգելման և բուժման, պացիենտի առօրյա գործունեության վերականգնման և ուռուցքի տեղային կոնտրոլի։  Բուժման մեթոդի ընտրությունը հիմնվում է տարբեր գործոնների, այդ թվում հիվանդի վիճակից, սպասված ապրելիությունից, կյանքի որակի վրա ազդեցությունից և հիվանդության ընդհանուր կլինիկական դրսևորումից։

Ցավի կառավարում

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը ցավի կառավարման համար առաջարկել մի մոդել, որը կոչվում է «ցավի սանդուղք» և հիմնականում ներառում է տարբեր ուժգնության օփիոիդներ։ Թեթև ցավի կամ ցավային գրոհների դեպքում կարելի է կիրառել ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղորայք։

Այլ բուժման միջոցներից են բիսֆոսֆոնատները, կորտիկոստերոիդները, ռադիոթերապիան և ռադիոնուկլեոտիդային միջոցները։ Ոսկրային ցավի մեղմացման և շարժունակության բարելավման համար կարելի է իրականացնել պերկուտան (ներմաշկային) օստեոպլաստիկա ոսկրային ցեմենտի կիրառմամբ։  Ամոքիչ (պալիատիվ) բուժման հիմնական մեթոդներն են արտաքին ռադիացիան և ռադիոֆարմացևտիկ պրեպարատների կիրառումը։ Չնայած բարձր ինտենսիվության ուլտրաձայնային (HIFU) ալիքները կիրառվում են ոսկրային մետասատազների ամոքիչ բուժման համար, այնուամենայնիվ հետազոտությոնները դեռ շարունակվում են և շատ երկրներ, ինչպես օրինակ ԱՄՆ չեն հաստատել այս մեթոդի կիառումը։

Արտահայտված ցավային համախտանիշով ընթացող ոսկրային մետաստազների ամոքիչ բուժման համար ընդլայնել է իր կիրառությունը թերմալ աբլացիայի (հեռացում) մեթոդը։ Չնայած պացիենտների մեծամասնության մոտ դիտվում է ցավի վերացում արտաքին ճառագայթումից(տելեռադիոթերապիա) հետո, այնուամենայնիվ դա միանգամից չի լինում և հայտնաբերվել է, որ մոտ կեսի մոտ այդ ազդեցությունը անցողիկ է։ Այն պացիենտները, որոնք կայուն են սովորական բուժման մեթոդների նկատմամբ (ճառագայթային բուժում, քիմիոթերապիա, ամոքիչ վիրահատություն, բիսֆոսֆոնատներ և ցավազրկող դեղորայք), ցավի վերացման կարող են հասնել  թերմալ աբլացիայի մեթոդների կիրառմամբ։ Մի քանի բազմակենտրոն կլինիկական փորձարկումների տվյալներով ռադիոհաճախական աբլացիայից հետո պացիենտների մեծամասնության մոտ դիտվել է միջին և ուժեղ ցավի վերացում կամ արտահայտված մեղմացում։ Այս հետազոտությունները սահմանափակվում են այն պացիենտներով, որոնք ունեն մեկ կամ երկու մետաստատիկ օջախ, քանի որ բազմակի ուռուցքային օջախների դեպքում ցավի հստակ տեղակայումը և հետևաբար բուժումը կազմակերպելը շատ ավելի դժվար է։ Վերջերս կիրառվող մեթոդներից են նաև կրիոաբլացիան, վերջինս ավելի արդյունավետ է կիրառել ՀՇ հսկմամբ, քան ռադիոհաճախական աբլացիան, ինչը պոտենցիալ առավելություն է երբ բարդ լոկալիզացված հատվածի հետ գործ ունես։

Ռադիում-223 քլորիդի( քսոֆիգո, նախկինում՝ ալֆարադին) ամենամսյա ներարկումները հաստատվել են ԱՄՆ–ի Դեղերի վարչության կողմից 2013 թվականի մայիսից՝ ոսկրային մետաստազներով կաստրացիոն ռեզիստենտ շագանակագեղձի քաղցկեղի (CRPC) բուժման համար։

Քոքրեյնի հետազոտություններում կալցիտոնինը չի ունեցել որևէ արդյունավետություն մետաստատիկ ոսկրային ցավի բուժման և կյանքի որակի բարելավման հարցում։

Տես նաև
Ոսկրային ուռուցքներ

Ծանոթագրություններ

Լրացուցիչ գրականություն

Մետաստազներ
Ոսկրային և աճառային նորագոյացություններ