Սուր լյարդային անբավարարություն

Սուր լյարդային անբավարարությունը լյարդի հիվանդությունների առաջին նշաններից հետո (օրինակ՝ դեղնուկ) ծանր բարդությունների ի հայտ գալն է և ցույց է տալիս, որ լյարդը լուրջ վնասվել է (կոցրել է լյարդի բջիջների ֆուկցիաների 80-90%-ը)։ Բարդություններն են լյարդային էնցեֆալոպաթիան և սպիտակուցների կենսասինթեզի խանգարումները (որոնք չափվում են արյան մեջ շիճուկային ալբումինի և պրոթրոմբինային ժամանակի մակարդակներով)։ 1993 թվականի դասակարգմամբ տարբերակվում են գերսուր (1 շաբաթ), սուր (8-28 օր) և ենթասուր (4-12 շաբաթ)․  և՛ հիվանդության զարգանալու արագությունը, և՛ դրա հիմքում ընկած պատճառը մեծապես ազդում են ելքի վրա ։

Ախտանշաններ 
Սուր լյարդային անբավարարության հիմնական ախտանշաններն են արագ զարգացող դեղնուկը, թուլությունը և, ի վերջո, մտավոր կարգավիճակի փոփոխությունները, որոնք կարող են սկսվել որպես թեթև շփոթություն, բայց զարգանալ և հասնել կոմայի։

Էնցեֆալոպաթիա և գլխուղեղային այտուց 
ՍԼԱ-ի ժամանակ լյարդային էնցեֆալոպաթիան հանգեցնում է գլխուղեղային այտուցի, կոմայի, և վերջում՝ մահվան։ Էնցեֆալոպաթիայի հայտնաբերումը առանցքային է ՍԼԱ-ի ախտորոշման համար։ Սուր և գերսուր լյարդի անբավարարություն ունեցող հիվանդները ուղեղային այտուցի և IV աստիճանի էնցեֆալոպաթիայի զարգացման ավելի մեծ վտանգի տակ են։ Ախտածնությունը մնում է անհասկանալի, բայց, ամենայն հավանականությամբ, մի քանի երևույթների հետևանք է։ Ուղեղում կուտակվում են այնպիսի թունավոր նյութեր, ինչպիսիք են ամոնիակը, մերկապտանը, սերոտոնինը և տրիպտոֆանը։ Սա ազդում նեյրոմեդիատորների մակարդակի և նեյրոընկալիչների ակտիվացման վրա։ Ուղեղի արյան հոսքի ինքնակարգավորումը խանգարված է, ինչը կապված է անաէրոբ գլիկոլիզի և օքսիդատիվ սթրեսի հետ։ Նյարդային բջիջների աստրոցիտները ենթարկվում են այս փոփոխություններին, ինչի արդյունքում ուռչում են և ներգանգային ճնշումը մեծանում է։ Կարևոր դեր են խաղում նաև բորբոքային միջնորդանյութերը ։

Ցավոք սրտի, ներգանգային ճնշման բարձրացման նշանները, ինչպիսիք են օպտիկական սկավառակի այտուցը և բբային ռեֆլեքսների կորուստը, հուսալի չեն և առաջանում են հիվանդության ուշ փուլում։ Գլխուղեղի ՀՇ պատկերում նույնպես անօգուտ է վաղ ուղեղային այտուցի հայտնաբերումը, սակայն հաճախ իրականացվում է, որպեսզի բացառվի ներուղեղային արյունազեղումը։ Հաճախ առաջարկվում է ինվազիվ ներգանգային ճնշման մոնիտորինգ սուբդուրալ ճանապարհով։ Այնուամենայնիվ, բարդությունների ռիսկը պետք է կշռվի հնարավոր օգուտի հետ (1% մահացու արյունահոսություն) ։ Նպատակն է, որ ներգանգային ճնշումը պահպանվի 25 մմ ս․ս․-ից ցածր, իսկ գլխուղեղային պերֆուզիոն ճնշումը 50 մմ ս․ս․-ից բարձր ։

Կոագուլոպաթիա 
Կոագուլոպաթիան ՍԼԱ-ի մեկ այլ առանցքային ախտանշան է։ Լյարդը կենտրոնական դեր ունի կոագուլյացիայի գրեթե բոլոր գործոնների և կոագուլյացիայի ու ֆիբրինոլիզի որոշ արգելակիչների սինթեզում։ Լյարդաբջջային նեկրոզը հանգեցնում է կոագուլյացիայի բազմաթիվ գործոնների և դրանց արգելակիչների սինթեզի խանգարմանը։ Առաջինը առաջացնում է պրոթրոմբինային ժամանակի երկարացում, որը լայնորեն օգտագործվում է լյարդի վնասվածքի ծանրությունը վերահսկելու համար։ Լինում է թրոմբոցիտների զգալի դիսֆունկցիա (թրոմբոցիտների քանակական և որակական արատներով)։ Պրոգրեսիվ թրոմբոցիտոպենիան ավելի մեծ և ակտիվ թրոմբոցիտների կորստով գրեթե համընդհանուր է։ Թրոմբոցիտոպենիան ԴՆՄ-ով կամ առանց դրա մեծացնում է ներուղեղային արյունահոսության ռիսկը ։

Երիկամային անբավարարություն 
Երիկամային անբավարարությունը տարածված ախտանշանն է․ ՍԼԱ-ով հիվանդների 50 %-ից ավելի հիվանդների մոտ կա։ Մեզի ցածր արտադրության պատճառով՝ միզանյութի քանակությունը արյան մեջ ցույց չի տալիս երիկամի վնասվածքի աստիճանը։

Բորբոքում և վարակ 
Բոլոր ՍԼԱ-ով հիվանդների մոտ 60%-ը համապատասխանում է համակարգային բորբոքային համախտանիշի չափանիշներին՝ անկախ վարակի առկայությունից կամ բացակայությունից ։ Սա հաճախ նպաստում է բազմաօրգանային անբավարարությանը։ Հիվանդի պաշտպանական մեխանիզմի խանգարումները, օպսոնիզացիայի և քեմոտաքսիսի խանգարման պատճառով, էապես մեծացնում են սեպսիսի ռիսկը։ Բակտերիալ սեպսիսը հիմնականում պայմանավորված է գրամ-դրական օրգանիզմներով և սնկային սեպսիսը նկատվում է համապատասխանաբար մինչև 80% և 30% հիվանդների մոտ ։

Նյութափոխանակության խանգարումներ 
Հիպոնատրեմիան գրեթե բոլորի մոտ հայտնաբերվում է ջրի պահպանման և նատրիումի ներբջջային տրանսպորտի փոփոխության պատճառով Na/K ATPase-ի արգելակման պատճառով։ Հիպոգլիկեմիան (լյարդային գլիկոգենի քիչ պահեստավորվելու և հիպերինսուլինեմիայի պատճառով), հիպոկալեմիան, հիպոֆոսֆատեմիան և մետաբոլիկ ալկալոզը հաճախ են հանդիպում։ Կաթնաթթվային ացիդոզը առաջանում է հիմնականում պարացետոմոլի (նաև հայտնի է որպես ացետամինոֆեն) չափից մեծ դոզայի դեպքում։

Հեմոդինամիկ և սիրտ-շնչառական խանգարումներ 
Հիպերդինամիկ արյունաշրջանառությունը, ինչպես նաև ծայրամասային անոթների լայնացումը, հանգեցնում է հիպոտոնիայի։ Մակերիկամային անբավարարությունը եղել է ՍԼԱ-ի դեպքերի 60%-ում և, ամենայն հավանականությամբ, նպաստում է հեմոդինամիկ խանգարմանը ։ Լինում է նաև թթվածնի աննորմալ տեղափոխում և օգտագործում։ Թեև հյուսվածքներին թթվածնի մատակարարումը բավարար է, սակայն կա հյուսվածքային թթվածնի կլանման նվազում, ինչը հանգեցնում է հյուսվածքների հիպօքսիայի և կաթնաթթվային ացիդոզի ։

Թոքային բարդություններ առաջանում են հիվանդների մինչև 50%-ի մոտ ։ Թոքերի ծանր վնասվածքը և հիպօքսեմիան հանգեցնում են բարձր մահացության։ Թոքերի ծանր վնասվածքի դեպքերի մեծ մասը պայմանավորված է ՍՇԴՀ-ով` պայմանավորված սեպսիսով կամ առանց դրա։ Թոքային արյունահոսությունը, թոքամզային արտաքիրտը և ատելեկտազը նույնպես նպաստում են շնչառական դժվարություններին։

Հղիություն 
Հղիության վերջում լյարդի ֆունկցիան զգալիորեն նվազում է, ինչը հեշտությամբ կարելի է վերահսկել արյան թեստերի միջոցով։ Հղիության վերջում ՍԼԱ-ի վաղ կլինիկական դրսևորումները ներառում են հիպոդինամիա, ախորժակի նվազում, մուգ սաթի գույնի մեզի, արտահայտված դեղնություն, սրտխառնոց, փսխում և որովայնի փքվածություն ։ Այն հիվանդների շրջանում, որոնց մահը վերագրվել է ՍԼԱ-ին հղիության վերջինում, մեծամասնությունը ունեցել է հեշտոցային ծննդաբերություն ։

Պատճառագիտություն 
Լյարդի սուր անբավարարության ընդհանուր պատճառներն են պարացետամոլի (ացետամինոֆենի) չափից մեծ դոզան, իդիոսինկրատիկ ռեակցիան դեղորայքի նկատմամբ (օրինակ՝ տետրացիկլին, տրոգիտազոն), ալկոհոլի չափից ավելի օգտագործումը (սուր ալկոհոլային հեպատիտ), վիրուսային հեպատիտը (հեպատիտ A կամ B, հազվադեպ՝ հեպատիտ C)։ Ռեյի համախտանիշը լյարդի սուր անբավարարություն է վիրուսային վարակ ունեցող երեխայի մոտ (օրինակ՝ ջրծաղիկ)․ թվում է, որ ասպիրինի օգտագործումը կարող է էական դեր խաղալ։ Վիլսոնի հիվանդությունը (ժառանգական պղնձի կուտակում) կարող է հազվադեպ դրսևորվել լյարդի սուր անբավարարությամբ։ Սուր լյարդային անբավարարության նաև հանգեցնում է գլխարկավոր սնկերով թունավորվելը (դժգույն գարշասունկ), Bacillus cereus-ի որոշ շտամներ, որը սննդային թունավորման տարածված պատճառ է։ Թեև B. cereus վարակի դեպքերի մեծ մասը լուծվում է մարմնի իմունային համակարգի միջոցով և չի ազդում լյարդի վրա, լյարդի վնասվածքի հետևանքով առաջացած ծանր դեպքերը կարող են մահացու լինել՝  առանց անհապաղ բուժման կամ լյարդի փոխպատվաստում։

Ախտաֆիզիոլոգիա 

Սուր լյարդային անբավարարության (ՍԼԱ) դեպքերի մեծամասնությունում լյարդաբջջային նեկրոզը սկսվում է կենտրոնական հատվածից և տարածվում դեպի պորտալ տրակտները։ Պարենքիմի բորբոքման աստիճանը փոփոխական է և համապատասխանում է հիվանդության տևողությանը ։

I գոտու (պերիպորտալ) ախտահարում տեղի է ունենում ֆոսֆորի թունավորման կամ էկլամպսիայի ժամանակ։ II գոտու (միջին գոտի) ախտահարումը, թեև հազվադեպ է, բայց նկատվում է դեղին տենդի դեպքում։ III գոտին (ցենտրիլոբուլյար) ախտահարվում է իշեմիկ վնասվածքի, թունավորումների, ածխածնի տետրաքլորիդի կամ քլորոֆորմի թունավորմամբ։ Ացետամինոֆենի չափից մեծ դոզայի դեպքում տեղի է ունենում թունավորում, հիմնականում III գոտում, որն ունի P450 միկրոֆերմենտների ամենաբարձր մակարդակը։ Այդ փաստը III գոտու թթվածնի մակարդակի նվազման հետ մեկտեղ օգնում է բացատրել, թե ինչու է այն վնասվածքները սկսվում հենց այդ հատվածից։

Ախտորոշում 
Միջին և ծանր ծանրության սուր հեպատիտի կլինիկական կամ լաբորատոր ապացույցներով բոլոր հիվանդների մոտ պետք է անհապաղ չափեն պրոթրոմբինային ժամանակը և ուշադիր գնահատեն հոգեկան վիճակը։ Եթե պրոթրոմբինային ժամանակը երկարաձգվում է ≈ 4-6 վայրկյանով կամ ավելի (INR ≥ 1,5), և առկա է փոփոխված զգայականության որևէ ապացույց, ՍԼԱ-ի ախտորոշումը պետք է խիստ կասկածվի, և հիվանդանոց ընդունվելը պարտադիր է ։ Նախնական լաբորատոր հետազոտությունը պետք է լինի ընդարձակ՝ և՛ պատճառաբանությունը, և՛ ծանրությունը գնահատելու համար։

 Նախնական լաբորատոր անալիզ 

 Պրոթրոմբինային ժամանակ
 Արյան ընդհանուր քննություն
 Կենսաքիմիական հետազոտություններ
 Լյարդի ֆունկցիայի թեստեր՝ ԱՍՏ, ԱԼՏ, հիմնային ֆոսֆատազ, ԳԳՏ, ընդհանուր բիլիռուբին, ալբումին
 Կրեատինին, միզանյութ, նատրիում, կալիում, քլորիդ, բիկարբոնատ, կալցիում, մագնեզիում, ֆոսֆատ
 Գլյուկոզա
 Ամիլազ և լիպազ
 Զարկերակային արյան գազ, լակտատ
 Արյան խումբ
 Պարացետամոլի (ացետամինոֆենի) մակարդակ, թունաբանական սքրինինգ
 Վիրուսային հեպատիտի սերոլոգիաներ՝ anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HCV
 Աուտոիմուն մարկերներ՝ ANA, ASMA, LKMA, իմունոգլոբուլինների մակարդակներ
 Ցերուլոպլազմինի մակարդակը (երբ Վիլսոնի հիվանդության կասկած կա)
 Հղիության թեստ (կանանց մոտ)
 Ամոնիակ (հնարավորության դեպքում զարկերակային)
 ՄԻԱՎ-ի կարգավիճակը (եթե անհրաժեշտ է փոխպատվաստում)

Անամնեզի ընդունումը պետք է ներառի վիրուսային վարակի և դեղամիջոցների կամ այլ թունավոր նյութերի հնարավոր ազդեցության մանրակրկիտ ուսումնասիրություն։ Անամնեզից և կլինիկական հետազոտությունից պետք է բացառվի հիմքում ընկած քրոնիկական հիվանդության հավանականությունը, քանի որ այն կարող է պահանջել տարբեր բուժում։

Լյարդի բիոպսիա, որն արվում է տրանսգուլյար ճանապարհով, կոագուլոպաթիայի պատճառով, սովորաբար անհրաժեշտ չէ, բացառությամբ որոշ չարորակ նորագոյացությունների։ Մինչ գնահատումը շարունակվում է, մի քանի կարևոր որոշումներ պետք է կայացվեն. օրինակ՝ պացիենտին ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք ընդունե՞լ, թե՞ հիվանդին տեղափոխել փոխպատվաստման հաստատություն։ Փոխպատվաստման կենտրոնի հետ հնարավորինս շուտ խորհրդակցելը կարևոր է ՍԼԱ-ի արագ զարգացման հնարավորության պատճառով։

Սահմանում 
Լյարդի սուր անբավարարությունը սահմանվում է որպես «հեպատոցելուլյար դիսֆունկցիայի արագ զարգացում, մասնավորապես կոագուլոպաթիա և մտավոր կարգավիճակի փոփոխություններ (էնցեֆալոպաթիա) առանց լյարդի նախկինում հայտնի հիվանդության» ։

Լյարդի սուր անբավարարության ախտորոշումը հիմնված է ֆիզիկական հետազոտության, լաբորատոր արդյունքների, հիվանդի պատմության և անցյալի բժշկական պատմության վրա՝ համապատասխանաբար հաստատելու մտավոր կարգավիճակի փոփոխությունները, կոագուլոպաթիան, հիվանդության զարգացման արագությունը և լյարդի նախկինում հայտնի հիվանդության բացակայությունը ։

Բուժում

Ընդհանուր մտահոգություններ 
Քանի որ ՍԼԱ-ն հաճախ ներառում է հոգեկան վիճակի արագ վատթարացում և բազմօրգանական անբավարարության հավանականություն, հիվանդներին պետք է ընդունենինտեսիվ թերապիայի բաժանմունքում ։ Հիվանդների համար, ովքեր չեն գտնվում փոխպատվաստման կենտրոնում, ՍԼԱ-ի արագ առաջընթացի հնարավորությունը կարևոր է դարձնում փոխպատվաստման հաստատության հետ վաղաժամ խորհրդակցությունը։ Համապատասխանաբար, փոխպատվաստման կենտրոն տեղափոխելու ծրագրերը պետք է սկսվեն ցանկացած աննորմալ մենթացիա ունեցող հիվանդների մոտ։ Հակաթույնի կամ հատուկ թերապիայի վաղ հաստատումը կարող է կանխել լյարդի փոխպատվաստման անհրաժեշտությունը և նվազեցնել վատ արդյունքի հավանականությունը ։

Նյարդաբանական բարդություններ 
I-II աստիճանի էնցեֆալոպաթիա ունեցող հիվանդները պետք է տեղափոխվեն լյարդի փոխպատվաստման հաստատություն և ցուցակագրվեն փոխպատվաստման համար։ Պետք է գլխուղեղի համակարգչային տոմոգրաֆիա (CT) կատարել՝ բացառելու մտավոր վիճակի փոփոխության կամ խանգարման այլ պատճառները։ Անկառավարելի գրգռվածությունը կարող է բուժվել փոքր չափաբաժիններով կարճ գործող բենզոդիազեպիններով։ Այս փուլում կարելի է դիտարկել լակտուլոզա։ Հիվանդների համար, ովքեր ունեն III-IV աստիճանի էնցեֆալոպաթիա, ընդհանուր առմամբ անհրաժեշտ է ինտուբացիա՝ շնչուղիների պաշտպանության համար։ Շատ կենտրոններ օգտագործում են պրոպոֆոլը՝ որպես հանգստացնող միջոց, քանի որ այն կարող է նվազեցնել գլխուղեղային արյան հոսքը։ Մահճակալի գլուխը պետք է բարձրացվի մինչև 30 աստիճան, և հաճախակի վերահսկվի էլեկտրոլիտները, արյան գազերը, գլյուկոզան և նյարդաբանական վիճակը ։

Սրտանոթային բարդություններ 
Սրտի արտանետման բարձրացումը և ցածր համակարգային անոթային դիմադրությունը բնորոշ են ՍԼԱ-ին։ Պետք է հաշվի առնել թոքային զարկերակի կատետերիզացումը։ Հիպոտենզիան պետք է նախընտրելիորեն բուժվի հեղուկներով, սակայն համակարգային վազոպրեսորային աջակցություն այնպիսի միջոցներով, ինչպիսիք են էպինեֆրինը, նորէպինեֆրինը կամ դոֆամինը, պետք է օգտագործվի, եթե հեղուկի փոխարինումը չի կարողանում պահպանել միջին զարկերակային ճնշումը 50-60 մմ/ս.ս.։ Պետք է խուսափել վազոկոնստրիգիկ միջոցներից (հատկապես վազոպրեսինից) ։

Թոքային բարդություններ 
Թոքային այտուցը և թոքային վարակները սովորաբար նկատվում են ՍԼԱ-ով հիվանդների մոտ։ Կարող է պահանջվել մեխանիկական օդափոխություն ։

Կոագուլոպաթիա և ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն 
ՍԼԱ-ին բնորոշ են լյարդում մակարդման գործոնների սինթեզի խանգարումը, ցածր աստիճանի ֆիբրինոլիզը և ներանոթային կոագուլյացիան։ Թրոմբոցիտոպենիան տարածված է և կարող է նաև դիսֆունկցիոնալ լինել։ Փոխարինող թերապիան խորհուրդ է տրվում միայն արյունահոսության դեպքում կամ ինվազիվ ընթացակարգից առաջ։ Վիտամին K-ն կարող է տրվել պրոթրոմբինային աննորմալ ժամանակի բուժման համար՝ անկախ նրանից, թե արդյոք սննդային վատ կարգավիճակ կա։ VIIa ռեկոմբինանտ գործոնի ընդունումը խոստումնալից է. այնուամենայնիվ, բուժման այս մոտեցումը պահանջում է հետագա ուսումնասիրություն։ Խորհուրդ է տրվում օգտագործել ստամոքս-աղիքային արյունահոսության պրոֆիլակտիկա՝ հիստամին-2 (H2) արտագոնիստով, պրոտոնային պոմպի ինհաբիտորներով կամ սուկրալֆատով ։

Սնուցում, էլեկտրոլիտներ և նյութափոխանակության խանգարումներ 
I կամ II աստիճանի էնցեֆալոպաթիա ունեցող հիվանդների դեպքում էնտերալ կերակրումը պետք է սկսել վաղ։ Պարենտերալ սնուցումը պետք է օգտագործվի միայն այն դեպքում, եթե էնտերալ կերակրումը հակացուցված է, քանի որ այն մեծացնում է վարակի վտանգը։ Սպիտակուցի խիստ սահմանափակումը ձեռնտու չէ. 60 գ/օր սպիտակուցը ընդհանուր առմամբ ողջամիտ է։ Հեղուկի փոխարինումը կոլոիդով (օրինակ՝ ալբումին) ավելի նախընտրելի է, քան բյուրեղային լուծույթով (օր.՝ ֆիզիոլոգիական լուծույթ)․ բոլոր լուծույթները պետք է պարունակեն դեքստրոզ՝ էվգլիկեմիան պահպանելու համար։ Բազմաթիվ էլեկտրոլիտային անոմալիաները տարածված են ՍԼԱ-ի ժամանակ։ Հիպոկալեմիայի շտկումը կարևոր է, քանի որ հիպոկալեմիան մեծացնում է երիկամներում ամոնիակի արտադրությունը՝ պոտենցիալ սրելով էնցեֆալոպաթիան։ Հիպոֆոսֆատեմիան հատկապես հաճախ հանդիպում է ացետամինոֆենով պայմանավորված ՍԼԱ-ի դեպքում։ Հիպոգլիկեմիան առաջանում է ՍԼԱ-ով շատ հիվանդների մոտ և հաճախ պայմանավորված է լյարդի գլիկոգենի պաշարների սպառման և գլյուկոնեոգենեզի խանգարմամբ։ Պլազմայում գլյուկոզայի կոնցենտրացիայի մոնիտորինգ պետք է իրականացվի և անհրաժեշտության դեպքում օգտագործվի հիպերտոնիկ գլյուկոզա ։

Ինֆեկցիա 
Բակտերիալ և սնկային ինֆեկցիաները տարածված են ՍԼԱ-ի ժամանակ։ Բջջային և հումորալ իմունիտետի, ինչպես նաև մշտական կաթետերի, կոմայի, լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների և իմունիտետը ճնշող դեղամիջոցների առկայությունը բարձրացնում են վարակի ռիսկը։ Ինֆեկցիայի տեղայնացման ախտանիշները, ինչպիսիք են տենդը և խորխի արտադրությունը, հաճախ բացակայում են, և հիմքում ընկած վարակիչ գործընթացի միակ նշանները կարող են լինել էնցեֆալոպաթիայի կամ երիկամների ֆունկցիայի վատթարացումը։ Մաշկի միջով ներթափանցող բակտերիաները, ինչպիսիք են ստրեպտոկոկերը և ստաֆիլոկոկերը, հակված են գերակշռել։ Ագրեսիվ հսկողությունը կարևոր է, քանի որ պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկները քիչ օգուտ են տվել։ Սնկային վարակները, հատկապես լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների դեպքում, նույնպես տարածված են, և տարածված ֆունգեմիան վատ կանխատեսող նշան է ։

Ացետիլցիստեին 
Բացահայտվել է, որ ներերակային N-ացետիլցիստեինը օգտակար է ացետամինոֆենով թունավորման և ացետամինոֆենի հետ չկապված սուր լյարդային անբավարարության ժամանակ ։

Կանխատեսում 
Պատմականորեն մահացելիությունը բարձր է եղել՝ լինելով 80%-ից ավել։ Վերջին տարիներին լյարդի փոխպատվաստումը և բազմամասնագիտական ինտեսիվ թերապիոն աջակցությունը զգալիորեն բարձրարել են ողջ մնալու հավանականությունը։ Ներկայումս փոխպատվաստումից հետո ողջ մնալու հավանականությունը ավելի քան 65% է։

Ծանոթագրություններ 

CS1 maint: extra text: authors list
Լյարդի հիվանդություններ
Մահվան պատճառներ