Վիտամին A-ի անբավարարություն

Վիտամին A անբավարարություն (ՎԱԱ) կամ հիպովիտամինոզ A (վիտամին A) այն տարածված է առավել աղքատ երկրներում, հատկապես վերարտադրողական տարիքի երեխաների և կանանց շրջանում, բայց հազվադեպ է հանդիպում զարգացած երկրներում։ ՎԱԱ-ն վիտամին A-ի պակասն է արյան և հյուսվածքների մեջ։ Նիկտալոպիան (գիշերային կուրություն) ՎԱԱ առաջին նշաններից մեկն է, քանի որ վիտամինը մեծ դեր ունի ֆոտոփոխադրման մեջ։ Քսերօֆթալմիան, կեռատոմալացիան և լիակատար կուրություն կարող է առաջանալ, եթե պակասը ավելի ծանր լինի։

Վիտամին A-ի դեֆիցիտի կանխարգլեումը կարող է մանկական կուրություն առաջացումը կանխարգերել աշխարհում և դա չափազանց կարևոր է երեխաների մահացությունը նվազեցնելու համար։ Մոտ 250,000-ից 500,000 ՎԱԱ ունեցող երեխաներ զարգացող աշխարհում ամեն տարի կուրանում են վիտամին A-ի անբավարարությունից, որոնցից մոտ կեսը մահանում է կուրանալուց հետո մեկ տարվա ընթացքում։ Միավորված Ազգերի Կազմակերպության հատուկ (2002) երեխաներին նվիրված նիստը նպատակ դրեց վերացնել ՎԱԱ-ն մինչև 2010 թվականը։

ՎԱԱ-ի պատճառով գիշերային կուրության տարածվածությունը բարձր է նաև շատ զարգացող երկրներում հղի կանանց շրջանում։ ՎԱԱ-ը նաև նպաստում է մայրական մահացության և այլ վատ արդյունքների հղիության և լակտացիայի ժամանակ։

ՎԱԱ-ը նաև նվազեցնում է վարակների դեմ պայքարելու կարողությունը։ Այն երկրներում, որտեղ երեխաները պատվաստված չեն, վարակիչ հիվանդությունների դեմ, ինչպիսիք են կարմրուկը մահացության ավելի բարձր մակարդակ ունեն։ Ինչպես պարզաբանել է Ալֆրեդ Զոմմերը, նույնիսկ մեղմ, կլինիկական պայմանները կարող է նաև խնդիր առաջացնել, քանի որ այն կարող է մեծացնել երեխաների մոտ շնչառական և փորլուծություն առաջացնող վարակների զարգացման ռիսկը, նվազեցնել աճի տեմպը, դանդաղեցնել ոսկորների զարգացումը և նվազեցնել հիվանդության հավանականությունը և գոյատևել լուրջ հիվանդության հետ։

Ենթադրվում է, որ ՎԱԱ-ն ազդում է մինչև հինգ տարեկան երեխաների մոտ մեկ երրորդի վրա ամբողջ աշխարհում։ Շուրջ 250,000-500,000 երեխա զարգացող երկրներում ամեն տարի կուրանում է ՎԱԱ-ի պատճառով, որն ամենաբարձր տարածվածությունն է Հարավարևելյան Ասիայում և Աֆրիկայում։ Համաձայն Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ)՝ ՎԱԱ -ը վերահսկվում է Միացյալ Նահանգներում, սակայն զարգացող երկրներում ՎԱԱ-ը զգալի մտահոգություն է։ Աշխարհում 6-59 ամսական երեխաների 65%-ը 2013-ին ստացել է վիտամին A-ի երկու չափաբաժին, որը լիովին պաշտպանում է նրանց VAD-ից (80% նվազ զարգացած երկրներում) ազդում է մինչև հինգ տարեկան երեխաների մոտ մեկ երրորդի վրա ամբողջ աշխարհում։

Նշաններ և ախտանշաններ
Զարգացող երկրներում կուրության ամենատարածված պատճառը վիտամին A-ի պակասն է։ ԱՀԿ-ն 1995 թվականին գնահատել է, որ 13,8 միլիոն երեխա ունեցել է տեսողության որոշակի կորուստ՝ կապված վիտամին A-ի անբավարարության հետ։ Գիշերային կուրությունը և դրա վատթարացած վիճակը՝ քսերոֆթալմիան վիտամին A-ի պակասի, կերատինի կուտակումներն են կոնյուկտիվայում, որը հայտնի է որպես Բիտոտի բծեր, և հայտնաբերվում են եղջերաթաղանթի խոց և նեկրոզ։ Կոնյուկտիվային էպիթելային արատներն առաջանում են լիմբուս կողմի կողային հատվածում վիտամին A-ի անբավարարության ենթակլինիկական փուլում։ Կոնյուկտիվային էպիթելիի այս արատները տեսանելի չեն կենսամանրադիտակի վրա, սակայն դրանք գրավում են սև բիծ և հեշտությամբ տեսանելի են դառնում (սուրմա) ներարկումից հետո, սա կոչվում է «Իմթիազի նշան»։

Գիշերային կուրություն 
Գիշերային կուրությունը աչքերի դժվար հարմարումն է թույլ լույսին։ Հիվանդ անհատները վատ տեսողություն ունեն մթության մեջ, բայց նորմալ տեսնում են, երբ առկա է բավարար լույս։ 
Գործընթացը, որը կոչվում է մութ ադապտացիա սովորաբար առաջացնում է ֆոտոպիգմենտի քանակի ավելացում՝ ի պատասխան լուսավորության ցածր մակարդակի։ Դա տեղի է ունենում ահռելի մեծությամբ՝ ցերեկային նորմալ լույսի նկատմամբ զգայունությունը մեծացնելով մինչև 100,000 անգամ մեծանում է զգայունությունը։ Վիտամին A-ի անբավարարությունն ազդում է տեսողության վրա՝ արգելակելով ռոդոպսինի արտադրությունը՝ ֆոտոպիգմենտը, որը պատասխանատու է ցածր լույսի դեպքում նորմալ զգայության համար։ Ռոդոպսինը հայտնաբերվել է ցանցաթաղանթում և բաղկացած է ցանցաթաղանթից (վիտամին A-ի ակտիվ ձև) և օպսինից (սպիտակուց)։ Երբ Վիտամին A-ի անբավարարությունը թույլ չի տալիս օրգանիզմին վերականգնել բավարար քանակությամբ ցանցաթաղանթ, տեղի է ունենում ռոդոպսինի քանակի նվազում, և առաջանում է գիշերային կուրություն։
Վիտամին A-ի անբավարարությունով առաջացած գիշերային կուրությունը կապված է goblet cells-ի կորստի հետ կոնյուկտիվայում՝ թաղանթ, որը ծածկում է աչքի արտաքին մակերեսը։ Գավաթային բջիջները պատասխանատու են լորձի արտազատման համար, և դրանց բացակայությունը հանգեցնում է քսերոֆթալմիայի՝ մի վիճակ, երբ աչքերը չեն կարողանում արցունքներ արտադրել։ Մահացած էպիթելային և մանրէաբանական բջիջները կուտակվում են կոնյուկտիվայի վրա և ձևավորում բեկորներ, որոնք կարող են հանգեցնել վարակի և, հնարավոր է, կուրության։

Գիշերային կուրության վերացումը պահանջում է վիտամին A-իմակարդակի կարգավորում ռիսկ խմբերում։ Ապացուցված է, որ սննդի հավելումները և հարստացումը արդյունավետ միջամտություններ են։ Գիշերային կուրության հավելյալ բուժումը ներառում է վիտամին A-ի հսկայական չափաբաժիններ (200,000 IU)ներմուծման ռետինիլ պալմիտատի տեսքով, որն ընդունվում է ներբերանային, որը տրվում է տարին երկու-չորս անգամ։ Ներմկանային ներարկումները դեպքում վատ է ներծծվում տեղի ունենում և անարդյունավետ են բավարար կենսամատչելի վիտամին A-ի տրամադրման համար։ Սննդի հարստացումը վիտամին A-ով թանկ է, բայց կարելի է ներմուծել ցորենի, շաքարավազի և կաթի մեջ։ Ընտանիքը կարող է շրջանցել թանկարժեք հարստացված սնունդը՝ փոխելով սննդային սովորությունները։ Դեղինանարնջագույն մրգերի և բանջարեղենի օգտագործումը, որոնք հարուստ են կարոտինոիդներով, մասնավորապես բետա-կարոտին-ով, ապահովում են նախավիտամին A-ի պրեկուրսորներ, որոնք կարող են կանխել վիտամին A-ի անբավարարության հետ կապված գիշերային կուրությունը։ Այնուամենայնիվ, կարոտինի փոխակերպումը ռետինոլի տարբերվում է անհատից անձ և սննդի մեջ կարոտինի կենսահասանելիությունը տարբեր է։

Վարակներ
Վատ սննդակարգի հետ մեկտեղ, շատ զարգացող համայնքներում վարակներն ու հիվանդությունները ինտենսիվ տարածվում է դիտվում։ Վարակը նվազեցնուէ վիտամին A-ի պաշարները, ինչն իր հերթին դեֆիցիտ ունեցող անձին ավելի զգայուն է դարձնում հետագա վարակների նկատմամբ։ Հիվանդության ընթացքում դիտվում է քսերոֆթալմիա նկատվել է կարմրուկի ժամանակ, որի մահացությունը փոխկապակցված է աչքի հիվանդության ծանրության հետ։ Նախադպրոցական տարիքի երեխաների երկարատև հետազոտությունները ցույց են տվել հիվանդության նկատմամբ զգայունությունը զգալիորեն աճել, երբ առկա է ծանր ՎԱԱ։

Վիտամին A-ի պակաս ունեցող մարդկանց մոտ վարակման մակարդակի բարձրացման պատճառն այն է, որ T-մարդասպան բջիջները պահանջում են ռետինոլի մետաբոլիտ ռետինաթթու ճիշտ բազմացման համար։ Ռետինոաթթուն կորիզային ռետինոաթթվի ընկալիչների լիգանդ է, որը կապում է հատուկ գեների խթանող շրջանները, այդպիսով ակտիվացնելով տրանսկրիպցիան և խթանելով T բջիջների վերարտադրությունը։ Վիտամին A-ի դեֆիցիտը հաճախ հանգեցնում է ռետինոլի անբավարար ներմուծման, ինչը հանգեցնում է T-բջիջների և լիմֆոցիտների քանակի նվազմանը, ինչը հանգեցնում է անբավարար իմունային պատասխանի և, հետևաբար, վարակների նկատմամբ ավելի մեծ զգայունության ։ Վիտամին A-ի սննդային անբավարարության առկայության դեպքում ՎԱԱ-ը և վարակները փոխադարձաբար ազդում են միմյանց

Պատճառներ
Բացի սննդակարգային խնդիրներից հայտնի են վիտամին A անբավարարություն(ՎԱԱ) այլ պատճառներ։ Երկաթի պակասը կարող է ազդելկարող է ազդել վիտամին A-ի կլանման վրա,իսկ այլ պատճառներից են ֆիբրոզը, ենթաստամոքսային գեղձի անբավարարությունը, աղիների բորբոքային հիվանդությունը և բարակ աղիների վիրահատական միջամտությունները։ Սպիտակուցային թերսնուցումը հաճախ նկատվում է վիտամին A անբավարարությոան դեպքուում; Սպիտակուցի անբավարարության պատճառով ռետինոլ կապող սպիտակուցի (RBP) անբավարար սինթեզը հանգեցնում է ռետինոլի կլանման նվազեցմանը։ Ալկոհոլի ավելցուկ օգտագործումը կարող է նվազեցնել վիտամին A-ն, և ախտահարված լյարդը կարող է ավելի զգայուն լինել վիտամին A-ի անբավարարության նկատմամբ։ Մարդիկ, ովքեր մեծ քանակությամբ ալկոհոլ են օգտագործում, պետք է դիմեն բժշկի խորհրդատվություն վիտամին A-ի հավելումներ ընդունելուց առաջ։ Ընդհանուր առմամբ, մարդիկ պետք է նաև դիմեն բժշկի՝ նախքան վիտամին A-ի հավելումներ ընդունելը, եթե նրանք ունեն որևէ խնդիր, որը կապված է ճարպերի թերաբսսսսսսման հետ, ինչպիսիք են պանկրեատիտ, կիստոզ ֆիբրոզը, արևադարձային սփրու և լեղուղիների խանգարումը։։ Վիտամին A-ի պակասի այլ պատճառներն են՝ անբավարար ընդունումը, ճարպերի անբավարար կլանումը կամ լյարդի խանգարումները։ Անբավարարությունը խաթարում է իմուն համակարգը և արյունաստեղծությունը և առաջացնում է ցան և բնորոշ ակնաբուժական խնդիրներ (օրինակ՝ քսերոֆթալմիա, գիշերային կուրություն) ։

Ախտորոշում
Նախնական գնահատումը կարող է կատարվել VAD-ի կլինիկական նշանների հիման վրա։ Կոնյուկտիվային դրոշմային բջջաբանությունը կարող է օգտագործվել քսերոֆթալմիայի ներկայությունը գնահատելու համար, որը մեծապես փոխկապակցված է VAD կարգավիճակի հետ (և կարող է օգտագործվել վերականգնման առաջընթացը վերահսկելու համար)։ Օրգանիզմի վիտամին A-ի մակարդակը գնահատելու մի քանի մեթոդներ կան, որոնցից առավել հուսալի է HPLC-ն։ Պլազմայում ռետինոլի մակարդակի չափումը սովորական լաբորատոր հետազոտություն է, որն օգտագործվում է VAD-ի ախտորոշման համար։ Կենսաքիմիական գնահատման այս մեթոդը ներառում է պլազմայում ռետինիլ էսթերի, պլազմայում և միզուղիների ռետոնիոաթթվի մակարդակների և վիտամին A-ի չափումը կրծքի կաթում։

Կանխարգելում և բուժում
Վիտամին Ա ամբավարարության բուժումը կարող է իրականացվել ինչպես բերանային ընդունման վիտամին A-ով, այնպես էլ ներարկվող ձևերով, հիմնականում որպես վիտամին A պալմիտատ։
 Որպես բերանային ընդունման ձև, վիտամին A-ի հավելումը արդյունավետ է հիվանդության ռիսկը նվազեցնելու համար, հատկապես ծանր լուծ, և նվազեցնելու մահացությունը կարմրուկից և. բոլոր պատճառներով մահացությունը.Վիտամին Ա ամբավարարության վտանգի տակ գտնվող հինգ տարեկանից ցածր երեխաներին վիտամին A-ի հավելումը կարող է նվազեցնել մահացությունը 23%-ով։ Որոշ երկրներ, որտեղ Վիտամին Ա ամբավարարության ը հանրային առողջության խնդիր է, լուծման նատակով վիտամին A-ի հավելումները, որոնք հասանելի են պարկուճային ձևով ազգային իմունիզացիայի օրերին տրվում է (NIDs) պոլիոմիելիտկամ կարմրուկի վերացման համար։ Բացի այդ, վիտամին A-ի հավելումների մատակարարումը երեխաների առողջության միջոցառումների ժամանակ, ինչպիսիք են երեխաների առողջության օրերը, օգնել են ապահովել վիտամին A-ի հավելումների բարձր հասանելիությունը քիչ զարգացած երկրներում։ Երեխաների առողջության հետ կապված միջոցառումները Արևմտյան և Կենտրոնական Աֆրիկայի շատ երկրներին թույլ են տալիս հասնել վիտամին A-ի հավելումների ավելի քան 80% հասանելիության ։ ՅՈՒՆԻՍԵՖ-ի տվյալների համաձայն՝ 2013 թվականին ամբողջ աշխարհում 6-ից 59 ամսական երեխաների 65%-ը լիովին ապահովված են եղել վիտամին A բարձր հավելումներով։ Վիտամին A-ի պարկուճներն արժեն մոտ 0,02 ԱՄՆ դոլար։ Պարկուճները հեշտ է պահել; դրանք սառնարանում կամ պատվաստանյութի կրիչում պահելու կարիք չունեն։ Երբ տրվում է ճիշտ չափաբաժին, վիտամին A-ն անվտանգ է և չունի բացասական ազդեցություն սերոկոնվերսիոն պոլիոմիելիտի կամ կարմրուկի դեմ պատվաստանյութերի վրա։ Այնուամենայնիվ, քանի որ վիտամին A-ի հավելումների ազդեցությունը ժամանակավոր է, երեխաներին դրանք պարբերաբար պետք է տալ չորսից վեց ամիսը մեկ։ Քանի որ NID-ները տարեկան տալիս են միայն մեկ չափաբաժին, NID-ների հետ կապված վիտամին A-ի բաշխումը պետք է իրականացվի ծրագրերով՝ երեխաների օրգանիզմը վիտամին A-ով ապահովման համար ։ Մոր կողմից բարձր սնուցման և՛ մորը, և՛ կրծքով կերակրվող երեխային. կրծքով կերակրող մոր բարձր չափաբաժիններով հավելումները ծննդաբերությունից հետո կարող են կրծքով կերակրվող երեխային ապահովել համապատասխան քանակությամբ վիտամին A. կրծքի կաթ. Այնուամենայնիվ, հղի կանանց բարձր չափաբաժիններով հավելումները պետք է խուսափել, քանի որ դա կարող է առաջացնել վիժում և ծննդաբերական արատներ։
 Սննդի հարստացումը նույնպես օգտակար է ՎԱԱ-ի բարելավման համար։ Վիտամին A-ի սննդի հարստացման համար հասանելի են ռետինոլի եթերների, ռետինիլացետատների և սննդամթերքի հարստացման մի շարք ձևեր ռետինոլի եթերների, ռետինիլացետատների և յուղի համար։ տրանսպորտային միջոցներ վիտամին A-ի հարստացման համար. Նրանք պաշտպանում են վիտամին A-ի օքսիդացումից։ Բետա-կարոտինը և ռետինիլ ացետատ կամ ռետինիլ պալմինտատ-ը օգտագործվում են որպես վիտամին A-ի ձև ճարպային հիմքով մթերքների վիտամին A-ի հարստացման համար։ Շաքարի հարստացումը ռետինիլ պալմիտատով՝ որպես վիտամին A-ի ձև, լայնորեն օգտագործվել է ամբողջ Կենտրոնական Ամերիկա տարածքում։ Հացահատիկային ալյուրը, կաթի փոշին և հեղուկ կաթը նույնպես օգտագործվում են որպես սննդամթերք վիտամին A-ի հարստացման համար։
 Առանձին հարստացման միջոցով՝ սննդին սինթետիկ A վիտամինի ավելացմը, ուսումնասիրել են գենային ինժեներիայի միջոցով սննդամթերքը հարստացումը։ Բրնձի վերաբերյալ հետազոտությունները սկսվել են 1982 թվականին։  The result was "Golden Rice", a variety of Oryza sativa բրինձ, որն արտադրվել է գենային ինժեներիայի միջոցով biosynthesize բետա-կարոտին, ռետինոլի նախադրյալ, բրնձի շատ օգտագործող մասերում։ 2018 թվականի մայիսին Միացյալ Նահանգների, Կանադայի, Ավստրալիայի և Նոր Զելանդիայի գործակալությունները եզրակացրել էին, որ Golden Rice-ը համապատասխանում է սննդի անվտանգության չափանիշներին։2021 թվականի հուլիսի 21-ին Ֆիլիպինները դարձավ առաջին երկիրը, որը պաշտոնապես թողարկեց կենսաանվտանգության թույլտվությունը առևտրային ճանապարհով Ոսկե բրինձի տարածման համար։ ԱՄՆ-ի Գյուղատնտեսական հետազոտությունների ծառայության հետազոտողները կարողացել են բացահայտել եգիպտացորենի գենետիկական հաջորդականությունները, որոնք կապված են բետա-կարոտինի բարձր մակարդակների հետ՝ հանդիսանում է վիտամին A-ի նախադրյալը։ Նրանք պարզել են, արտադրողները կարող են կատարել եգիպտացորենի որոշակի փոփոխություններ՝ արտադրելու համար։ բերք՝ բետա-կարոտինի 18 անգամ ավելացմամբ։
Սննդակարգի դիվերսիֆիկացիան կարող է նաև նվազեցնել վիտամին A ամբավարարության ռիսկը։ Վիտամին A-ի ոչ կենդանական աղբյուրները, ինչպիսիք են մրգերը և բանջարեղենը պարունակում են նախապես ձևավորված վիտամին A և կազմում են զարգացող աշխարհի մարդկանց մեծամասնության ընդունման ավելի քան 80%-ը։ Կենդանական ծագման վիտամին A-ով հարուստ մթերքների սպառման ավելացումը բարենպաստ ազդեցություն է ունենում Վիտամին Ա ամբավարարության վրա;

Համաշխարհային միջոցառումներ
Համաշխարհային միջոցառումները աջակցելու ազգային կառավարություններին ՎԱԱ-ի դեմ պայքարում, ղեկավարվում են Վիտամին A-ի համար գլոբալ դաշինքի (ԳԴՎԱ) կողմից, որը ոչ պաշտոնական համագործակցություն է Nutrition International, Helen Keller International, ՅՈՒՆԻՍԵՖ, ԱՀԿ և CDC:Ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում նախադպրոցական տարիքի երեխաների համար անհրաժեշտ վիտամին A-ի հավելումների մոտ 75%-ը մատակարարվում է Nutrition International-ի և ՅՈՒՆԻՍԵՖ-ի համագործակցության միջոցով՝ Global Affairs Canada-ի աջակցությամբ։1998 թվականից ի վեր աշխարհի 40 երկրներում կանխվել է 1,25 միլիոն մահ՝ կապված վիտամին A-ի անբավարարության հետ։ 2013 թվականին վիտամին A-ի պակասի տարածվածությունը 29% էր ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում, ամենաբարձրը շարունակում է մնալ Սահարայական Աֆրիկայում և Հարավային Ասիայում երկրներում։2017-ի վերանայումը (թարմացվել է 2022-ին) պարզել է, որ 70 երկրներում հինգ տարեկան և ավելի փոքր երեխաների վիտամին A-ի հավելման կիրառման հետ կապված մահացության մակարդակը 12%-ով կրճատվել է։ Վերանայումը ցույց է տվել, որ սինթետիկ A վիտամինային հավելումը կարող է լինել ոչ լավագույն երկարաժամկետ լուծումը վիտամին A-ի պակասի համար, այլ ավելի շուտ սննդի հարստացում, սննդի բալանսավորումը և մթերքների բարելավումը, օրինակ՝վիտամին A-ով հարստացված բրնձի կամ քաղցր կարտոֆիլ, կիրառումը կարող է ավելի արդյունավետ լինել վիտամին A-ի պակասը վերացնելու համար։

Գրականություն
 UNICEF, Vitamin A Supplementation: A Decade of Progress, UNICEF, New York, 2007. 
 Flour Fortification Initiative, GAIN, Micronutrient Initiative, USAID, The World Bank, UNICEF, Investing in the Future: A United Call to Action on Vitamin and Mineral Deficiencies, 2009. 
 UNICEF, Improving Child Nutrition: The achievable imperative for global progress, UNICEF, New York, 2013.

Արտաքին հղումներ
 Nutrition International
 Global Alliance for Vitamin A
 UNICEF Data on Vitamin A Deficiency and Supplementation
 Helen Keller International
 A2Z
 World Health Organization Database on Vitamin A Deficiency
 Vitamin A Deficiency on IAPB

Ծանոթագրություններ 

Վիտամիններ