Գլազգոյի կոմայի սանդղակ

Գլազգոյի կոմայի սանդղակ (ԳԿՍ, անգլ․՝Glasgow coma scale (GCS), կլինիկական սանդղակ է, որն օգտագործվում է մարդու գիտակցության մակարդակը գնահատելու համար։

GCS-ը արտացոլում է մարդու գիտակցական մակարդակը՝ գնահատելով նրա ակնային պատասխանը, խոսքը և մարմնի շարժումները ի պատասխան որոշակի ազդակների։ Այս երեք վարքագծային պատասխանները կազմում են սանդղակի երեք ցուցանիշները․ ակնային, խոսքային (վերբալ) և շարժողական։ GCS-ի միավորները կարող են տատանվել 3-ից (բոլորովին չի արձագանքում ոչ մի ազդակի) մինչև 15 (առկա է պատասխան բոլոր ազդակներին)։ Այս սանդղակը ստեղծված է գնահատելու և կողմնորշվելու գանգուղեղային վնասվածքով պացիենտներին (օրինակ ՃՏՊ-ից տուժած) առաջնային բուժօգնություն ցուցաբեման հարցում, ինչպես նաև հոսպիտալացված պացիենտների գիտակցական մակարդակի մշտադիտարկման համար։

GCS-ի ցածր միավորները կորելացվում են մահացության բարձր ռիսկի հետ։ Այնուամենայնիվ, միայն Գլազգոյի կոմայի սանդղակի միջոցով ճիշտ չէ կանխատեսել գանգուղեղային վնասվածքով պացիենտների կլինիկական ելքը։

Գնահատում
Գլազգոյի կոմայի սանդղակը կիրառելի է երկու տարեկանից բարձր տարիքախմբերում և բաղկացած է երեք ցուցանիշներից․ ակնային, խոսքային և շարժողական պատասխաններ։ Յուրաքանչյուր ցուցանիշի գնահատումը բերված է ստորև աղյուսակում։ 

Գլազգոյի կոմայի սանդղակով գնահատումը կարող է ներկայացվել կամ ընդհանուր միավորի տեսքով (3-ից 15) կամ առանձին ցուցանիշներով (E (Eye)` ակնային պատասխան, V (Verbal)՝ խոսքային պատասխան և M (Motor)՝ շարժողական պատասխան)։ Յուրաքանչյուր ցուցանիշի համար միավորը գնահատվում է ըստ այն լավագույն պատասխանի, որը գնահատման պահին առկա է հետազոտվողի մոտ։

Օրինակ՝ եթե հետազոտվողը ճշգրիտ կատարում է բոլոր շարժողական հրահանգները, բայց միայն աջ կողմից, ապա շարժողական ցուցանիշի համար միավորը գնահատվում է 6։ Սանդղակը նաև հաշվի է առնում այն վիճակները, երբ ցուցանիշը հնարավոր չէ գնահատել։ Այդ դեպքում, երբ որևէ կոնկրետ ցուցանիշ հնարավոր չէ ստուգել, ապա այդ ցուցանիշը չի գնահատվում (անգլ․՝ NT (not testable)) և սանդղակը ընդհանուր միավորով չի ներկայացվում։

Արդյունքները կարող են ներկայացվել ինչպես Գլազգոյի կոմայի սանդղակի ընդհանուր միավորով (երեք ցուցանիշների գումար), այնպես էլ առանձին ցուցանիշների միավորների տեսքով։ Որպես օրինակ՝  GCS-ով գնահատումը կարող է ներկայացվել այսպես․ GCS 12, E3 V4 M5: Մեկ այլ դեպքում, երբ հիվանդը, օրինակ՝ ինտուբացված է, գնահատումը կարող է ներկայացվել այսպես․ GCS E2 V NT (չի գնահատվել) M3:

Գնահատումը երեխաների շրջանում 
Երկու տարեկանից փոքր երեխաների դեպքում Գլազգոյի կոմայի սանդղակի ցուցանիշների գնահատումը բավականին բարդ է, այդ իսկ պատճառով երեխաների համար մշակվել է սանդղակի հատուկ տարբերակ, որը ներկայացված է ստորև․

Մեկնաբանում 
Ինչպես առանձին ցուցանիշները, այնպես էլ ընդհանուր միավորը ունեն կարևոր նշանակություն։ Ուստի, արդյունքը ներկայացվում է հետևյալ ձևով․ GCS 9 = E2 V4 M3: Պացիենտները, ում մոտ առկա է ըստ սանդղակի 3-8 միավոր, համարվում են կոմատոզ։ Ընդհանուր առմամբ, գանգուղեղային վնասվածքները ըստ ծանրության կարելի է դասակարգել հետևյալ կերպ․ 
 ծանր, GCS ≤ 8
 չափավոր, GCS 9–12
 թեթև, GCS ≥ 13։

Ներշնչափողային ինտուբացիան և ծանր դիմային/ակնային այտուցը կամ վնասվածքը դարձնում են անհնարին ակնային և խոսքային ցուցանիշների գնահատումը։ Այս դեպքերում համապատասխան ցուցանիշի համար տրվում է 1 միավոր՝ հավելյալ մեկնաբանությամբ (Օր՝ "E1c", որտեղ "c" = closed․ փակ է, կամ "V1t" որտեղ "t"= tube, ինտուբացված է)։ Հաճախ մեկ միավորը չի էլ նշվում, և սանդղակը լրացվում է որպես Ec կամ Vt։ Ընդհանուր տեսքով կարող է լինել՝ "GCS 5tc"։ Սա նշանակում է, որ աչքերը փակ են, ենթադրենք այտուցի պատճառով, = 1, ինտուբացված է = 1, իսկ շարժողական պատասխանը գնահատվել է 3` անոմալ ծալման համար։

36 ամսեկանից փոքր երեխաների շրջանում GCS-ի կիրառման դժվարության պատճառով (նույնիսկ առողջ երեխայի դեպքում խոսքային պատասխանը դժվար գնահատելի է) կիրառվում է երեխաների Գլազգոյի կոմայի սանդղակը։

Պատմություն

Նախապատմություն 
1960-ական թվականներին գանգուղեղային վնասվածքների գնահատումը և վարումը դարձավ արդիական։ Գանգուղեղային վնասվածքների դեպքերի քանակը շարունակ աճում էր, մասնավորապես՝ ավտոտրանսպորտի լայն տարածման պատճառով։ Բացի այդ, բժիշկները փաստում էին, որ վնասվածքից հետո պացիենտների լրիվ առողջացումը խնդրահարույց է։ Կար մտահոգություն, որ այս պացիենտների շրջանում բացակայում էր բժշկական տեսանկյունից ճշգրիտ գնահատումը և վարումը։ Ճշգրիտ գնահատումը բժշկական վարման կարևորագույն կետերից է մի շարք պատճառներով։ Առաջին, նախնական ճշգրիտ գնահատումը ապահովում է հետագա համապատասխան բուժման պլանը։ Երկրորդ, գնահատումը կարևոր է պացիենտների մշտադիտարկման համար․ այն թույլ է տալիս ժամանակին միջամտել, օրինակ՝ երբ առկա է վիճակի վատթարացում։ Եվ վերջապես, գնահատման ճիշտ համակարգը թույլ է տալիս ճշգրիտ դասակարգել պացիենտներին։ Այս ամենը թույլ է տալիս պարզել, թե բուժման որ տարբերակն է ավելի ընդունելի տարբեր պացիենտների համար։

Գանգուղեղային վնասվածքի գնահատման մի շարք տարբերակներ են մշակվել (տարբեր «կոմաների սանդղակներ»), սակայն դրանցից ոչ մեկը լայն կիրառում չստացավ։ 1974 թվականի դրությամբ հրապարկվել էր 13 սանդղակ, որոնք բոլորն էլ սահմանում էին գիտակցության մակարդակի գծային գնահատում։ Այս սանդղակները ունեին երկու խնդիր․ առաջին, սանդղակներում գիտակցության մակարդակը վատ էր սահմանվում, ինչը բարդացնում էր բժշիկների և բուքույրերի կողմից գանգուղեղային վնասվածքով պացիենտների գնահատումը։ Երկրորդ, տարբեր սանդղակներում ներառված էին բազմիմաստ և անհասկանելի տերմիններ, որոնք դժվարացնում էինք անձնակազմի և հետազոտվողի հաղորդակցումը։

Ծագում 
Ստեղծված պայմաններում Բրայան Ջեննեթը և Գրեհեմ Տիսդեյլը սկսեցին աշխատել գիտակցության գնահատման մի համակարգի շուրջ, որը հետագայում ստացավ Գլազգոյի կոմայի սանդղակ անվանումը։ Հիմնվելով իրենց փորձի վրա՝ նրանք նպատակ դրեցին ատեղծել մի սանդղակ, որը անպայման պետք է համապատասխաներ որոշակի պահանջներին։ Առաջին, այն պետք է լիներ հասանելի, որպեսզի առանց որևէ հատուկ դասընթացի սանդղակը հնարավոր լիներ հեշտությամբ կիրառել։ Երկրորդ՝ այն պետք է լիներ հուսալի, որպեսզի բժիշկները սանդղակով գնահատման արդյունքում ստանային վստահելի արդյունքներ։ Եվ երրորդ՝ սանդղակում պետք է ներառվեր այն տեղեկությունը, որն անհրաժեշտ է գանգուղեղային տրավմայով պացիենտների վարման համար։

Նրանց աշխատանքի արդյունքում 1974 թվականին հրապարակվեց Գլազգոյի կողմայի սանդղակի առաջին տարբերակը։ Սանդղակի նախնական տարբերակը ներառում էր երեք ցուցանիշներ (ակնային շարժումներ, շարժողական վերահսկողություն և խոսքային վերահսկողություն)։ Այս ցուցանիշները գնահատվում էին հստակ սահմանված վարքագծային պատասխանների հիման վրա։ Հրապարակման մեջ ընդգրկված էին նաև սանդղակի կիրառման և մեկնաբանման հստակ ուղեցույցներ։ Նախնական սանդղակը գրեթե ամբողջությամբ համապատասխանում է ներկայիս օգտագործվող սանդղակին, բացառություն է կազմում շարժողական ցուցանիշի գնահատումը։ Նախնական տարբերակում շարժողական պատասխանը ընդգրկում էր միայն հինգ մակարդակ՝ միավորելով «ծալումը» և «անոմալ ծալումը»։ Ջեննեթն ու Տիսդեյլը համարեցին, որ այս երկու ցուցանիշների տարբերակումը կարող է լրացուցիչ դժվարություններ առաջացնել։

Գլազգոյի կոմայի սանդղակի թարմացումներ 
1976 թվականին Տիսդեյլը վերանայեց սանդղակի շարժողական ցուցանիշը՝ ծալիչ պատասխանի գնահատումը տարբերակելու համար։ Ծալիչ պատասխանը ճշգրիտ տարբերակվում էր նախապատրաստված անձկանազմի կողմից։ Հետագա հետազոտությունները նույնպես ցույց տվեցին, որ նորմալ և անոմալ ծալիչ պատասխանների դեպքում առկա են տարբեր կլինիկական ելքեր։ Արդյունքում, ներկայումս որպես ստանդարտ կիրառվում է շարժողական ցուցանիշի վեց մակարդակ։

Տիսդեյլը նախնական փուլում հակված չէր օգտագործել GCS-ի գնահատումը գումարային միավորի տեսքով։ Այնուամենայնիվ, հետագա աշխատանքները ցույց տվեցին, որ GCS-ի ցուցանիշների միավորների գումարը՝ Գլազգոյի կոմայի միավորը (Glasgow Coma Score), ունի կլինիկական կարևոր նշանակություն։ Մասնավորապես, գումարային միավորը կորալացվում է հետագա կլինիկական ելքի հետ (ներառելով մահացությունը և հաշմանդամությունը)։ Ներկայումս Գլազգոյի կոմայի միավորը ակտիվ օգտագործվում է տարբեր հետազոտություններում՝ պացիենտներին ըստ խմբերի դասակարգելու համար։ Միավորը նաև կիրառվում է կիլինիկական պրակտիիկայում որպես բոլոր ցուցանիշների առանձին միավորների ավելի կրճատ տարբերակ։

Կլինիկական կիրառում 
Գլազգոյի կոմայի սանդղակը սկզբում ներդրվել էր Գլազգոյի նյարդավիրաբուժական բաժանմունքի բուժքույրների շրջանում ։ 1975 թվականի բուքույրների կողմից հրապարակումից հետո, այն սկսեց ներդրվել նաև այլ բժշկական կենտրոններում։ GCS-ի լայնորեն կիրառման սկիզբը կապված է 1978 թվականին տեղի ունեցած երկու կարևոր իրադարձությունների հետ։ Առաջինը, Թոմ Լենգֆիթը, ով այդ ժամանակաշրջանում նյարդավիրաբուժության ոլորտում առաջատար մասնագետներից էր, հրապարակեց մի խմբագրական հոդված Journal of Neurosurgery ամսագրում, որտեղ նյարդավիրաբուժական բաժանմունքներին կոչ էր անում ներդնել իրենց պրակտիկայում GCS գնահատման համակարգը։ Եվ երկրորդ, GCS-ը ներառվեց վնասվածքների ընդլայնված կենսաապահովման (Advanced Trauma Life Support (ATLS)) ուղեցույցում, որը լայնորեն կիրառվում էր մի շարք բժշկական կենտրոններում, որտեղ անձնակազմը տիրապետում էր սանդղակին։

Հակասական տեսակետեր
GCS-ի նպատակահարմարությունը ենթարկվեց քննադատման մի շարք հետազոտողների կողմից, ովքեր պնդում էին, որ սանդղակն ունի ցածր վստահելիություն և պրոգնոստիկ տեսանկյունից դրա կիրառումը նպատակահարմար չէ։ Չնայած, որ համամասնական, համաձայնեցված նոր սանդղակ այդպես էլ չմշակվեց, հետագայում ներդրվեցին այլ գնահատման համակարգեր, ինչպիսիք են պարզեցված շարժողական գնահատման սանդղակը և FOUR միավորը (Full Outline of UnResponsiveness՝ ազդակի հանդեպ պատասխանի բացակայության լրիվ գնահատում), որոնք հանդիսանում են GCS-ի ավելի կատարելագործված և ձևափոխված տարբերակներ։ Ճիշտ է, մասնագետների միջև այս սանդղակների հանդեպ վստահելիությունը ավելի բարձր է գնահատվել, սակայն դրանք դեռևս չեն համաձեյնեցվել որպես փոխարինող գործիք համընդհանուր կիրառման հարցում։

Տես նաև 
 Տրիաժ

Ծանոթագրություններ

Հղումներ

Հիմնական աղբյուրներ 

 
 
 Glasgow Coma Scale at 40 | The new approach to Glasgow Coma Scale assessment (YouTube video on the Glasgow Coma Scale)