Կոնքի բորբոքային հիվանդություն

Կոնքի բորբոքային հիվանդություն (ԿԲՀ), հայտնի նաև որպես կոնքի բորբոքային խանգարում, կանանց վերարտադրողական համակարգի վերին հատվածների, մասնավորապես՝ արգանդի, ֆալոպյան փողերի և ձվարանների, ինչպես նաև կոնքի խոռոչի վարակ է։ Շատ հաճախ ախտանիշները կարող են բացակայել։ Նշաններն ու ախտանիշներն (եթե առկա են) են՝ որովայնի ստորին հատվածի ցավ, հեշտոցային արտադրություն, տենդ, այրոցի զգացում միզելիս, ցավ սեռական ակտի ժամանակ, արյունահոսություն սեռականի ակտից հետո կամ անկանոն դաշտանային ցիկլ։ Չախտորոշված ԿԲՀ-ն կարող է բերել հետևյալ երկարաժամկետ բարդությունների՝ անպտղություն, արտարգանդային հղիություն, կոնքի քրոնիկ ցավ կամ քաղցկեղ։

Հիվանդությունը հարուցվում է հեշտոցից կամ արգանդի պարանոցից տարածվող բակտերիաների միջոցով։ Դեպքերի 75-90 տոկոսում վարակիչ ագենտներն են հանդիսանում գոնորեան և քլամիդիան։ Հաճախ բորբոքման մեջ ներառված են լինում մի քանի տարբեր բակտերիաներ։ Քլամիդիային ինֆեկցիա ունեցող կանանց 10 %-ի և գոնորեային ինֆեկցիա ունեցողների 40 տոկոսի մոտ կզարգանա կոնքի քրոինկ բորբոքում՝ եթե վարակները ժամանակին չենթարկվեն բուժման։ Ռիսկի գործոնները նման են սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակների ռիսկի ֆակտորներին՝ շատ սեռական զուգընկերներ և թմրանյութերի օգտագործում։ Հեշտոցային հոգնան նույնպես բարձրացնում է ռիսկը։ Ախտորոշումը հիմնականում իրականացվում է նշանների և ախտանիշների հիման վրա։ խորհուրդ է տրվում, վերարտադրողական տարիքում գտնվող բոլոր կանանց, որոնք ունեն որովայնի ստորին հատվածի ցավեր, ստուգվեն ԿԲՀ-ի կապակցությամբ։ Եթե Ֆալոպյան փողերը ընդգրկող վիրահատության ժամանակ հայտնաբերվել է թարախ, ապա պետք է որպես տարբերակիչ ախտորոշման տարբերակ ներառել կոնքի բորբոքային հիվանդությունը։ Գերձայնային հետազոտությունը նույնպես կարող է օգտակար լինել։

Հիվանդության կանխարգելման համար խորհուրդ է տրվում չզբաղվել սեռական հարաբերությամբ կամ ունենալ քիչ սեռական զուգընկերներ և պարտադիր օգտագործել պահպանակ։ Քլամիդային ինֆեկցիայի բուժումից հետո կանանց սքրինինգը իջեցնում է ԿԲՀ-ի ռիսկը։ Եթե ախտորոշումը կասկածելի է, սովորաբար խորհուրդ է տրվում իրականացնել բուժում։ Պետք է նաև բուժել կնոջ սեռական զուգընկերին։ Մեղմ կամ չափավոր ախտանիշների ծանրությամբ հիվանդներին խորհուրդ է տրվում հակաբիոտիկ ցեֆտրիաքսոնի մեկ ներարկում, որից հետո պետք է 2 շաբաթ բերանացի տարբերակով ընդունել դոքսիցիկլին և հնարավոր է նաև մետրոնիդազոլ։ Այն դեպքերում, երբ 3 օր անց չկա լավացում, կամ հիվանդության ծանր աստիճանի դեպքերում պետք է օգտագործել ներերակային հակաբիոտիկներ։

2008 թվականին ամբողջ աշխարհում գրանցվել է քլամիդիզոզի 106 միլիոն և գոնորեայի 106 միլիոն դեպք։ Կոնքի բորբոքային հիվանդության դեպքերի քանակը, այնուամենայնիվ, պարզ չէ։ Մոտավորապես հաշվարկվել է, որ այն տարեկան ախտահարում է երիտասարդ կանանց 1,5 %-ին։ Միացյալ Նահանգներում ԿԲՀ-ն ախտահարում է տարեկան մոտավորապես մեկ միլիոն մարդու։ 1970-ականներին Դալկոնի վահան անունով ներարգանդային պարույրը բերեց ԿԲՀ-ի հաճախացման։ Ներկայիս ներարգանդային պարույրները, սկսած երկրորդ ամսից, կապված չեն այս խնդրի առաջացման հետ։

Նշաններ և ախտանիշներ 
ԿԲՀ-ի ախտանիշները տատանվում են լրիվ բացակայությունից մինչև ծանր աստիճան։ Եթե կան ախտանիշներ, ապա կարելի է նկատել տենդ, արգանդի պարանոցի շարժման ցավոտություն, ստորին որովայնային ցավ, նոր կամ տարբերվող արտադրություն հեշտոցից, ցավոտ սեռական ակտ, միզուկի ցավոտություն, ադնեքսալ (հավելումների շրջանում) ցավոտություն կամ անկանոն դաշտանային ցիկլ։

Հիվանդության հետ կապված կարող են առաջանալ հետևյալ վիճակները՝ էնդոմետրիոզ, սալպինգիտ, փողա-ձվարանային թարախակույտ, կոնքային պերիտոնիտ, պերիապենդիցիտ և պերիհեպատիտ։

Բարդություններ

ԿԲՀ-ն կարող է վերարտադրողական օրգաններում առաջացնել սպիացում, որը հետագայում կարող է բերել լուրջ բարդությունների առաջացման՝ կոնքի քրոնիկ ցավ, անպտղություն, արտարգանդային հղիություն (սա հանդիսանում է մեծահասակ կանանց մոտ հղիության հետ կապված մահերի գերակշռող պատճառը), և հղիության այլ բարդություններ։ Երբեմն վարակը կարող է տարածվել մինչև որովայնամիզ՝ բերելով բորբոքման և լյարդի արտաքին մակերեսին սպիական հյուսվածքի առաջացման (Ֆիտց-Հյու-Կուրտիսի համախտանիշ)։

Պատճառներ
Chlamydia trachomatis-ը և Neisseria gonorrhoeae-ն հանդիսանում են ԿԲՀ-ի հիմնական պատճառ։ Տվյալները փաստում են, որ ԿԲՀ-ը շատ հաճախ ունի բազմամանրեային ծագում։ Վերին սեռական ուղիներից ստացվել են մեկուսացված անաերոբներ և պայմանական միկրոօրգանիզմներ։ N. gonorrhoeae-ն հայնտաբերվել է արգանդափողերի, իսկ ֆակուլտատիվ կամ անաերոբ օրգանիզմները հայտնաբերվել են էնդոմետրիալ հյուսվածքներում։

Կանանց վերարտադրողական ուղու օրգանները և հյուսվածքները ունեն այնպիսի անատոմիական կազմություն, որ հեշտոցից դեպի կոնքի խոռոչ ճանապարհ են բացում ախտածին օրգանիզմների համար՝ նեղուցի միջոցով։ Հեշտոցային նորմալ միկրոբիոտայի խանգարումները, ինչը կապված է բակտերիալ վագինոզի հետ, մեծացնում են ԿԲՀ-ի ռիսկը։

N. gonorrhoea-ն և C. trachomatis-ը ամենահաճախ հանդիպող օրգանիզմներն են։ Իսկ ամենահազվադեպ հանդիպող դեպքերը այն ինֆեկցիաներն են, որոնք հարուցվել են բացառապես անաերոբների կամ ֆակուլտատիվ ախտածին օրգանիզմների կողմից։ Նաև այն անձանց 50 %-ի մոտ, ովքեր բուժվել են քլամիդիոզից և գոնորեայից, հայտնաբերվել են անաերոբ և ֆակուլտատիվ ախտածին բակտերիաներ, այսպիսով, անաերոբ և ֆակուլտատիվ ախտածին բակտերիաները հայտնաբերվում են սեռական օրգանների վերին հատվածներում՝ ԿԲՀ-ի դեպքերի 2/3-ում։ ԿԲՀ-ի հետ կապված միկրոօգրանիզմների ցուցակը տեղադրված է ստորև։

Այն մարդկանց մոտ, ովքեր նշում են որ երբևէ չեն ունեցել սեռական հարաբերություններ, ԿԲՀ-ն շատ հազվադեպ է հանդիպում։

Բակտերիաներ

Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Prevotella spp.
Streptococcus pyogenes
Prevotella bivia
Prevotella disiens
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus asaccharolyticus
Peptostreptococcus anaerobius
Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Group B streptococcus'α-հեմոլիտիկ streptococcusԿոագուլազ-բացասական staphylococcusAtopobium vaginaeAcinetobacter spp. Dialister spp.Fusobacterium gonidiaformansGemella spp.Leptotrichia spp.Mogibacterium spp.Porphyromonas spp.Sphingomonas spp.Veillonella spp.Cutibacterium acnesMycoplasma genitaliumMycoplasm hominis infection|Mycoplasma hominisUreaplasma'' spp.

Ախտորոշում

Կոնքի հետազոտության ժամանակ առկա է արգանդի պարանոցի շարժունակության, միզուկի կամ ադնեքսալ հատվածի ցավոտություն։ Կարելի է նաև հայտնաբերել լորձաթարախային ցերվիցիտ և/կամ ուրեթրիտ։ Ավելի ծանր դեպքերում հնարավոր է հավելյալ հետազոտական միջոցների կարիք լինի, օրինակ՝ լապարասկոպիա, ներորովայանյին բակտերիաների նմուշ և ցանքս, կամ հյուսվածքային բիոպսիա։

Լապարասկոպիայի ժամանակ կարելի է տեսնել «ջութակի լարի» նման կպումներ, Ֆիտց-Հյու-Կուրտիսի պերիհեպատիտի նշաններ կամ հնարավոր է որովայնի տարբեր հավածներում հայտնաբերել թարախակույտեր։

Այլ վիզուալիզացիոն մեթոդները, ինչպիսին է՝ գերձայնային հետազոտությունը, համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ), կարող են օգնել ախտորոշման հարցում։ Արյան քննությունը նույնպես կարող է օգնել հայտնաբերել վարակը. բարձրացած էրիթրոցիտների նստեցման արագություն (ԷՆԱ), C-ռեակտիվ սպիտակուցի (ՑՌՍ) մակարդակ և քլամիդիաների կամ գոնոկոկերի ԴՆԹ-ի առկայություն։

Նուկլեինաթթուների ամպլիֆիկացիոն թեստը, ֆլուորեսցեինի ուղղակի թեստը և ֆերմենտներով պայմանավորված իմունոսորբենտային փորձարկումը շատ զգայուն թեստեր են, որոնք կարող են օգնել հաստատել սպեցիֆիկ ախտածինների ներկայությունը։ Շիճուկի հետազոտությունը հակամարմինների քանակի համար այնքան էլ օգտակար չէ այս դեպքում, քանզի առողջ մարդկանց մոտ էլ միկրոօրգանիզմները կարող են դրդել հակամարմինների տիտրի շատացմանը, չնայած հակամարմինների մակարդակը կարող է օգնել հասկանալ վարակը թարմ է, թե արդեն առկա է երկար ժամանակ։

Վերջնական ախտորոշիչ չափանիշ են հանդիսանում էնդոմետրիտի հիստոպաթոլոգիկ ապացույցները, հաստացած և լցված Ֆալոպյան փողերը, կամ ԿԲՀ-ի լապարասկոպիկ նշանները։ Հազվադեպ հանդիպող, ատիպիկ և համեմատաբար ավելի վտանգավոր միկրոօրգանիզմների հայտնաբերման համար օգտագործվում է քսուկի բակտերիոլոգիական հետազոտությունը և ցանքսի իրականացումը։ Այն պացիենտների երկու երրորդը, ում մոտ լապարասկոպիկ եղանակով հաստատվել է նախկինում տարած ԿԲՀ, չեն իմացել վերջինիս առկայության մասին, բայց անգամ ասիմպտոմատիկ ԿԲՀ-ն կարող է բերել լուրջ խնդիրների։

Լապարասկոպիկ հետազոտությունը նաև օգտակար է փողային հիվանդության ախտորոշման մեջ։ ԿԲՀ-ով ախտորոշված պացիենտների մոտ առկա է դրական կանխատեսման 65-ից 90 տոկոս արժեքներ։

Գինեկոլոգիական գերձայնային հետազոտության հնարավոր նշան է փող-ձվարանային համալիրը, ինչը իրենից ներկայացնում է այտուցված և լայնացած կոնքային կառույցներ, ինչի մասին խոսում են անհարթ եզրերը, բայց առանց թարախակույտի ձևավորման։

Տարբերակիչ ախտորոշում 

Մեծ թվով այլ հիվանդություններ կարող են բերել նմանատիպ ախտանիշների առաջացման, այդ թվում՝ ապենդիցիտը, արտարգանդային հղիությունը, հեմոռագիկ կամ պատռված ձվարանի կիստան, ձվարանի ոլորումը, Էնդոմետրիոզը և գաստրոէնտերիտը, պերիտոնիտը և բակտերիալ վագինոզը։

Կոնքի բորբոքային հիվանդությունը ունի կրկնվելու ավելի մեծ հակում, եթե առկա է նախկինում տարած վարակ, վերջերս տեղի ունեցած սեռական հարաբերություն, վերջերս սկսած դաշտան կամ իր տեղում գտնվող ներարգանդային պարույր, կամ եթե զուգընկերը ունի սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակ։

Կոնքի սուր բորբոքային հիվանդությունը քիչ հավանական է, եթե վերջերս տեղի չի ունեցել սեռական հարաբերություն կամ չի օգտագործվում ներարգանդային որևէ սարք։ Պետք է իրականացնել հղիության շիճուկային հետազոտություն՝ ժխտելու համար արտարգանդային հղիությունը։ Կուլդոցենտեզի (ասեղի միջոցով Դուգլասյան տարածությունից հեղուկի ասպիրացիա) միջոցով կարելի է տարբերակել հեմոպերիտոնեումը (պատռված էկտոպիկ հղիություն կամ հեմոռագիկ կիստա) կոնքային սեպսիսից (սալպինգիտ, կոնքի պատռված թարախակույտ կամ պատռված ապենդիքս)։

ԿԲՀ-ի ախտորոշման հարցում շատ օգտակար են կոնքի և հեշտոցային գերձայնային հետազոտությունները։ Վարակի սկզբնական շրջաններում սոնոգրաֆիկ պատկերը կարող է լինել նորմալ։ Հիվանդության պրոգրեսիվման հետ կարող են առաջանալ ոչ սպեցիֆիկ նշաններ՝ կոնքում ազատ հեղուկի առկայություն, էնդոմետրիումի հաստացում, արգանդի խոռոչի լայնացում հեղուկի կամ գազի կուտակման հետևանքով։ Որոշ դեպքերում արգանդի և ձվարանների սահմանները կարող են անորոշ լինել։ Լայնացած ձվարանները՝ զուգորդված մանր կիստաների առկայությամբ, կորելացվում են ԿԲՀ-ի հետ։

Լապարասկոպիան շատ հազվադեպ է է օգտագործվում կոնքի բորբոքային հիվանդության ախտորոշման համար, քանզի այն այդքան էլ մատչելի և հասանելի չէ։ Ավելին, այն չի կարող հայտնաբերել Ֆալոպյան փողերի բորբոքումը, ինչպես նաև էնդոմետրիտը։ Այնուամենայնիվ, եթե ախտորոշումը այդքան էլ հստակ չէ, կամ պացիենտը 48 ժամվա ընթացքում չի պատասխանում հակաբիոտիկային բուժմանը, ապա պետք է իրականացնել լապարասկոպիա։

Չկա ոչ մի հետազոտության մեթոդ, որը կունենա ադեկվատ զգայունություն և սպեցիֆիկություն կոնքի բորբոքային հիվանդության ախտորոշման համար։ ԱՄՆ-ում իրականացված ծավալուն հետազոտությունը ցույց է տվել, որ արգանդի պարանոցի շարժունակության ցավոտությունը հանդիսանում է կոնքի բորբոքային հիվանդության ախտորոշման նվազագույն չափանիշ։

Կանխարգելում

Կանխարգելման համար խորհուրդ է տրվում պարբերաբար ստուգվել սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակների կապակցությամբ։ Կոնքի բորբոքային հիվանդության զարգացման ռիսկը կարելի է նվազեցնել հետևյալ միջոցներով՝

 Օգտագործել պաշտպանիչ մեթոդներ, օրինակ՝ պահպանակ։
ԿԲՀ-ի ախտանիշների առկայության դեպքում դիմել բժշկի։
Հորմոններ պարունակով օրալ հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը նույնպես կարող է արդյունավետ լինել, քանզի նրանք նպաստում են արգանդի պարանոցի լորձային խցանի հաստացմանը՝ այդպիսով կանխելով ստորին սեռական ուղիներից ախտածին օրգանիզմների ներթափանցումը։
Եթե ներկայիս կամ նախկին սեռական զուգընկերը ունի կամ հնարավոր է ունեցել է սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակ, ապա պետք է դիմել բժշկի։
Ներկայիս սեռական զուգընկերից հարցնել նրա սեռական ինֆեկցիաների պատմության մասին և խստորեն համոզել նրան, որպեսզի ստուգվի վերջիններիս կապակցությամբ և անհրաժեշտության դեպքում անցնի բուժման կուրս՝ սեռական հարաբերությունից առաջ։
Հղիության ավարտից (ծննդաբերություն, վիժում կամ աբորտ) կամ որոշ գինեկոլոգիական միջամտություններից հետո որոշ ժամանակով խուսափել հեշտոցային ակտիվությունից, մասնավորապես սեռական հարաբերությունից, մինչև արգանդի պարանոցի լրիվ ձակվելը։
Նվազեցնել սեռական զուգընկերների քանակը։
Սեռական մոնոգամություն (մեկ սեռական զուգընկեր)։
 Աբստինենցիա (հրաժարվել սեռական հարաբերություններից)։

Բուժում

Բուժումը հիմնականում սկսում են առանց վարակի հաստատման, քանզի ուշացած բուժումը կարող է բերել լուրջ բարդությունների առաջացման։ Բուժումը կախված է վարակի պատճառից և հիմնականում ներառում է հակաբիոտիկային թերապիա, չնայած չկա ոչ մի փաստ, թե որ հակաբիոտիկային կուրսն է ավելի արդյունավետ և անվտանգ ԿԲՀ-ի բուժման համար։ Եթե առաջին երկու կամ երեք օրվա ընթացքում չկա առաջընթաց, ապա պացիենտը պետք է ենթարկվի հավելյալ բժշկական զննման։ Երբեմն հարկավոր է լինում հոսպիտալացնել հիվանդին, եթե առկա են բարդություններ։ Զուգընկերի մոտ սեռական ինֆեկցիաների ստուգումը կարող է օգնել բուժման և կանխարգելման հարցում։

Կանանց մոտ թեթևից չափավոր ծանրության ԿԲՀ-ների դեպքում պարէնտերալ և բերանացի թերապիան արդյունավետ է։ Կարևոր չէ նրան կարճաժամկետ կամ երկարաժամկետ արդյունքները, նաև կարևոր չէ թե պացիենտը բուժվում է ստացիոնարում, թե ամբուլատոր պայմաններում։ Բուժման հիմնական սխեմաներն են ցեֆոքսիտին կամ ցեֆոտետան գումարած դոքսիցիկլին և կլինդամիցին գումարած գենտամիցին։ Այլընտրանքային պարէնտերալ սխեմա է ամպիցիլին/սուլբակտամ գումարած դոքսիցիկլին։ Կարելի է նաև կիրառել էրիթրոմիցին պարունակող պրեպարատներ։ Ըստ մի հետազոտության ազիթրոմիցինը ավելի արդյունավետ է քան դոքսիցիկլինը։ Այլ այլընտրանքային մեթոդ է ցեֆտրիաքսոնի կամ ցեֆոքսիտինի գումարած դոքսիցիկլինի պարէնտերալ օգտագործումը։ Կլինիկական փորձի ուղեցույցերը խորհուրդ են տալիս դեղամիջոցների ընդունման պարէնտերալ եղանակից անցնել բերանացիին՝ կլինիկական առաջընթացից հետո 24-48 ժամվա ընթացքում։

Կանխատեսում
Նույնիսկ եթե ԿԲՀ-ն բուժվել է, միևնույն է վարակի ազդեցությունները կարող են լինել մշտական։ Սա վաղ ախտորոշումը դարձնում է անհրաժեշտ։ Արդյունավետ բուժումը շատ կարևոր է վերարտադրողական համակարգի վնասման կանխարգելման հարցում։ ԿԲՀ-ի մեկ կամ մի քանի էպիզոդները կարող են բերել սպիերի առաջացման, որոնք կարող են բերել արգանդափողերի պաշարման, ինչի հետևանքով մեծանում է հղիանալ չկարողանալու և կոնքի/որովայնի քրոնիկ ցավի առաջացման ռիսկը։ Որոշ դեպքերում, ինչպիսին է կոնքի վրա իրականացված միջամտության հետվիրահատական շրջանը, ծննդաբերությունից անմիջապես հետո ընկած ժամանակահատվածը (հետծննդյան շրջան), վիժումը կամ աբորտը, մեծանում է ԿԲՀ-ի բերող վարակի առաջացման հավանականությունը։

Համաճարակաբանություն
2008 թվականին ամբողջ աշխարհում գրանցվել է քլամիդիոզի 106 միլիոն և գոնորեայի 106 միլիոն դեպք։ Այնուամենայնիվ, ԿԲՀ-ների քանակը հայտնի չէ։ Հաշվարվկել է, որ այն տարեկան ախտահարում է երիտասարդ կանանց մոտավորապես 1,5 %-ին։ Միացյալ Նահանգներում ԿԲՀ-ն ախտահարում է տարեկան մոտավորապես մեկ միլիոն մարդու։ Այն ամենաշատը հանդիպում է դեռահասների և առաջին անգամ ծննդաբերածների մոտ։ ԱՄՆ-ում ԿԲՀ-ն հանդիսանում է տարեկան 100 000 կնոջ անպտղության պատճառ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

 CDC 
 Unpacking PID: Mysterious Microbes, Diagnostic Dilemmas and Triple Treatments Webinar - 2013 

Որովայնի ցավ
Սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդություններ
Բակտերիալ հիվանդություններ
Բորբոքային հիվանդություններ
Բորբոքումներ
Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Վեներական հիվանդություններ
Համախտանիշներ այբբենական կարգով