Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզ

Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզ (ԼԲՀ), հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղի տեսակ, որը ներառում է Լագերհանս բջիջների կլոնային բազմացում, ոսկրածուծից ստացվող անոմալ բջիջներ եւ  մաշկից ավշային հանգույցներ տեղափոխման ընդունակությամբ բջիջներ։ Ախտանշանները տատանվում են ոսկրերի մեկուսացված վնասվածքներից մինչև համակարգային հիվանդություն։ ԼԲՀ-ը հիստիոցիտոզներ կոչվող սինդրոմների խմբի մի մասն է, որոնք բնութագրվում են հիստիոցիտների (ակտիվացված դենդրիտիկ բջիջների և մակրոֆագների հնացած տերմին) անոմալ բազմացմամբ։ Այս հիվանդությունները կապված են սպիտակ արյան բջիջների ոչ նորմալ տարածման այլ ձևերի հետ, ինչպիսիք են լեյկոզները և լիմֆոմաները ։ 

Քաղցկեղը անցել է մի քանի անուններով ՝ «Hand-Schüller – Christian» հիվանդություն, «Abt-Letterer-Siwe»-ի հիվանդություն, Hashimoto-Pritzker-ի հիվանդություն (շատ հազվադեպ ինքնակարգավորվող տարբերակ, որը նկատվում է ծննդյան ժամանակ) և histiocytosis X, մինչև այն անվանափոխվեց 1985 թ.Histiocyte Society-ի կողմից ։

Դասակարգում 

Հիվանդության սպեկտրը արդյունք է կլոնային կուտակման և բջիջների բազմացմանը, որոնք նման են էպիդերմալ դենդրիտային բջիջներին,դրանք կոչվում են նաեւ՝ Լանգերհանսյան բջիջներ, երբեմն կոչվում են դենդրիտիկ բջջային հիստիոցիտոզ։ Այս բջիջները լիմֆոցիտների, էոզինոֆիլների և նորմալ հիստիոցիտների հետ համատեղ ձևավորում են ԼԲՀ- ի բնորոշ ախտահարումները, որոնք կարելի է գտնել գրեթե ցանկացած օրգանում։  Նմանատիպ հիվանդություններ նկարագրվել են անասուն histiocytic հիվանդություններում ։ 

ԼԲՀ-ը կլինիկորեն բաժանված է երեք խմբի ՝ միակողմանի, բազմակողմանի միահամակարգային եւ բազմակողմանի բազմահամակարգային։

Միաօջախային 
Միակողմանի ԼԲՀ, որը նաև կոչվում է էոզինոֆիլային գրանուլոմա(հին տերմին, որն այժմ հայտնի է, որպես սխալ անվանում), մի հիվանդություն, որը բնութագրվում է մեկ օրգանում Լանգերհանսյան բջիջների անկառավարելի  բազմացմամբ մեկ օրգանում, որտեղ նրանք առաջացնում են վնասում, այսինքն ախտահարում։ Այն սովորաբար չունի արտաբջջային ներգրավվածություն, բայց հազվադեպ վնասվածքը կարող է հայտնաբերվել մաշկում, թոքերում կամ ստամոքսում։ Այն կարող է հայտնվել որպես օրգանի մեկ ախտահարումից մինչեւ բազմաքանակ ախտահարումներ։ Երբ բազմաթիվ վնասվածքները ցրված են մի օրգանի ամբողջ տարածքում, այն կարելի է անվանել բազմաֆունկցիոնալ միահամակարգային տարբերակ։ Երբ հայտնաբերվում է թոքերում, այն պետք է տարբերակել թոքային Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզից` հատուկ կատեգորիայի հիվանդություն, որը առավել հաճախ հանդիպում է մեծահասակ ծխողների մոտ։  Մաշկի մեջ հայտնաբերելիս այն կոչվում է մաշկային եզակի համակարգի ԼԲՀ:Հազվադեպ դեպքերում այս տարբերակը կարող է ինքնուրույն բուժվել։  Ոսկրածուծի առաջնային ներգրավումը օգնում է տարբերակել էոզինոֆիլային գրանուլոման Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզի այլ ձևերից (Letterer-Siwe կամ Hand-Schüller-Christian variant):

Բազմաօջախային համակարգ 
Հիմնականում երեխաների մոտ է դիտվում, բազմաօջախային ԼԲՀ-ը բնութագրվում է տենդով, ոսկրային վնասվածքներով և դիֆուզիոն պատռվածքներով, սովորաբար գլխամաշկի եւ ականջի խողովակի վրա։ Դեպքերի 50%-ում  ներառում է հիպոֆիզի ցողուն, որը հաճախ հանգեցնում է ոչ շաքարային դիաբետի ։ Ոչ շաքարային դիաբետի, էկզոֆթալմի և ոսկրածուծի վնասվածքների եռյակը հայտնի է որպես Hand-Schüller-Christian Christian եռյակ։ Պիկի սկիզբը 2-10 տարեկանն է։

Բազմաօջախային բազմահամակարգ 
Բազմաօջախային բազմահամակարգային ԼԲՀ-ը, որը կոչվում է նաև Letterer-Siwe հիվանդություն, հաճախ արագ զարգացող հիվանդություն է, որի ընթացքում Լանգերհանս բջջային բջիջները բազմանում են շատ հյուսվածքներում։ Այն հիմնականում դիտվում է 2 տարեկանից ցածր երեխաների մոտ եւ կանխատեսումը վատ է. Անգամ ագրեսիվ քիմիաթերապիայի դեպքում հնգամյա ապրելիությունը կազմում է ընդամենը 50%։

Թոքային Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզ(ԹԼԲՀ) 
Թոքային Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզը(ԹԼԲՀ) ԼԲՀ-ի եզակի ձև է այն առումով, որ այն տեղի է ունենում գրեթե բացառապես ծխախոտ ծխողների մոտ ։ Այժմ այն համարվում է ծխելու հետ կապված թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդությունների տեսակ։ Որոշ ազդեցությանը ենթարկված մարդիկ ամբողջությամբ վերականգնվում են ծխելը դադարեցնելուց հետո, բայց մյուսների մոտ առաջանում են երկարատև բարդություններ, ինչպիսիք են թոքային ֆիբրոզը և թոքային հիպերտոնիան։ ԹԼԲՀ հիվանդները, ընտանիքները և խնամակալներին խրախուսվում է միանալ NIH Rare Lung Diseases Consortium Contact Registry -ին։ Սա գաղտնիությունը  պահպանող կայք է, որը տրամադրում է արդի տեղեկատվություն այն ֆիզիկական անձանց համար, որոնք հետաքրքրված են թոքերի հազվագյուտ հիվանդությունների հետ կապված վերջին գիտական նորություններով, հետազոտություններով եւ բուժումներով։

Նշաններ և ախտանիշներ 

LCH- ն հրահրում է ոչ սպեցիֆիկ բորբոքային պատասխան, որը ներառում է՝ տենդ, լեթարգիա և քաշի կորուստ։ Օրգանների ներգրավումը նույնպես կարող է առաջացնել հատուկ ախտանիշներ։ 

 Ոսկոր։ Ամենից հաճախ հանդիպող ախտանիշը ինչպես միաօջախանի, այնպես էլ բազմաօջաային ախտահարումների դեպքում` ցավոտ ոսկրային ուռածությունն է։ Գանգը առավել հաճախ է ախտահարվում, որին հաջորդում են վերին վերջույթների երկար ոսկրերը եւ տափակ ոսկորները։ Ձեռքերի և ոտքերի ախտահարումը բնորոշ չէ։ Օստեոլիտիկ վնասվածքները կարող են հանգեցնել պաթոլոգիական կոտրվածքների։  
 Մաշկը։ Սովորաբար նկատվում է ցան, որը տատանվում է թեփոտված էրիթեմատոզ վնասվածքներից մինչև կարմրավուն պապուլներ, որոնք արտահայտվում են ինտերտրիգինալ հատվածներում։ ԼԲՀ հիվանդների մինչև 80% -ը գլխամաշկի վրա ունեն ցանավորումներ։ 
 Ոսկրածուծ։ Գերաճած վարակով պանցիտոպենիան սովորաբար ենթադրում է վատ կանխատեսում։ Անեմիան կարող է պայմանավորված լինել մի շարք գործոններով և անպայմանորեն չի ենթադրում ոսկրածուծի ինֆիլտրացիան։ 
 Լիմֆատիկ  հանգույց։ Հիստիոցիտոզի դեպքում  լյարդի ընդգրկումը 20% է, փայծաղինը՝ 30%, իսկ լիմֆատիկ հանգույցներինը՝  50% է։  
 Էնդոկրին գեղձեր։ Հիպոթալամո-հիպոֆիզար առանցքը  ամբողջությամբ ներգրավված է։  Ոչ շաքարային դիաբետը ամենատարածվածն է։  Առաջային հիպոթալամուսի  հորմոնների անբավարարությունը սովորաբար մշտական է։  
 Թոքեր։ Որոշ հիվանդներ ասիմպտոմատիկ են, պատահաբար ախտորոշվում են ռենտգենոգրաֆիայով՝ թոքային հանգույցների պատճառով; մյուսները գանգատվում են քրոնիկ հազից և շնչարգելությունից։  
 Քիչ հաճախ է ընդգրկվում ստամոքս-աղիքային տրակտը, կենտրոնական նյարդային համակարգը և բերանի խոռոչը ։

Պաթոֆիզիոլոգիա 
Լանգերգանս բջջային հիստիոցիտոզի պաթոգենեզը քննարկման առարկա է։ Շարունակվում են ուսումնասիրությունները, պարզելու համար, արդյոք ԼԲՀ-ը ռեակտիվ (ոչ քաղցկեղային) թե նորագոյացական (քաղցկեղային) գործընթաց է։ ԼԲՀ-ի ռեակտիվ բնույթին օժանդակող փաստարկները ներառում են լորձաթաղանթում ինքնաբուխ ռեմիասիաների առաջացումը, դենդրիտիկ բջիջների և հանդիսատես-բջիջների կողմից բազմաթիվ ցիտոկինների մեծ սեկրեցիա (երևույթ, որը հայտնի է որպես ցիտոկինային փոթորիկ) վնասված հյուսվածքում, բարենպաստ կանխատեսում և համեմատաբար լավ գոյատևման հաճախություն՝ առանց օրգանների դիսֆունկցիայի կամ օրգանների ներգրավմման ռիսկի։   

Մյուս կողմից, պաթոլոգիական բջիջների մոնոկլոնալ պոպուլացիայի կողմից օրգանների ինֆիլտրացումը և քիմիաթերապևտիկ միջոցների օգտագործմամբ տարածված հիվանդության ենթատեսակների հաջող բուժումը, համապատասխան են նորագոյացության գործընթացին։    Բացի այդ,  որպես մոնոկլոնալ բազմացում օգտագործող X քրոմոսոմի հետ կապված ԴՆԹ հետազոտությունների միջոցով ցույց է տրվել, ԼԲՀ-ի համարմոնոկլոնալ բազմացման լրացուցիչ աջակցություն այս հիվանդության նորագոյաց ծագման համար։  ։ Չնայած նրան որ կլոնությունը քաղցկեղի կարևոր հատկանիշ է, դրա ներկայությունը դեռ չի ապացուցում, որ բազմացման գործընթացը նորագոյացություն է։ Պարբերաբար կատարվող ցիտոգենետիկ կամ գենոմային անոմալիաները, նույնպես պահանջվում են՝  ԼԲՀ-ի չարորակությունը համոզիչ ձեւով ցույց տալու համար։ 

Raf ընտանիքի պրոտո-օնկոգենը ակտիվացնող սոմատիկ մուտացիան, BRAF գենի, հայտնաբերվել է 61 (57%)ԼԲՀ-ի բիոպսիայի նմուշներից 35-ում, որտեղ մուտացիաներն ավելի տարածված են 10 տարեկանից փոքր (76%) հիվանդների մոտ, քան 10 տարեկան և ավելի հիվանդների մոտ(44%)։  Այս ուսումնասիրությունը փաստեց առաջին կրկնվող մուտացիան ԼԲՀ-ի նմուշներում։ Երկու անկախ ուսումնասիրություններ հաստատեցին այս հայտնաբերումը։   Այս ակտիվացնող մուտացիայի առկայությունը կարող է բնութագրել ԼԲՀ-ն որպես միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդություն

Ախտորոշում 

Ախտորոշումը հաստատվում է հյուսվածաբանորեն՝ հյուսվածքի բիոպսիայով ։ Բիոպսիայի սլայդերի հեմատոքսինլին-էոզինով ներկումը ցույց կտա Լանգերհանսյան բջիջների առանձնահատկությունները, օրինակ, բջջային հստակ լուսանցք, վարդագույն հատիկներով ցիտոպլազմա։ Բիրբեկի հատիկների առկայությունը էլեկտրոնային մանրադիտակի և իմունո-ցիտոքիմիական առանաձնահատկությունների՝ օրինակ CD1-ի դրական լինելը ավելի հատուկ է։ Սկզբնապես արյան հետազոտությունը՝  արյան բոլոր տարրերի քանակի հաշվումը, լյարդի ֆունկցիայի ստուգումը, մեզի հետազոտությունը, ոսկրային պրոֆիլը կատարվում են հիվանդության աստիճանը որոշելու և այլ պատճառներ բացառելու համար։ 

Թոքի ռետիկուլյար եւ միկրոհանգուցային փոփոխությունները կրծքավանդակի ռենգեն հետազոտությամբ կարող են ակնհայտ պատկեր ունենալ կիստաների ձեւավորման բարձր դեպքերում։ ՄՌՇ-ով եւ բարձր հզորության ՀՇ-ն կարող է ցույց տալ, փոքր, խոռոչավորված հանգույցներ՝ բարակ պատերով կիստաների հետ։ Ուղեղի ՄՌՇ սքանը կարող է ցույց տալ վնասվածքների երեքխումբ՝  ուռուցքային/գրանուլեմատոզ վնասում․ ոչ ուռուցքային/գրանուլեմատոզ վնասոում եւ ատրոֆիա։ Ուռուցքային վնասումը սովորաբար հայտնաբերվում է հիպոթալամո-հիպոֆիզար առանցքում՝ տարածք գրավող վնասում կալցիֆիկատներով կամ առանց դրանց։  Ոչ քաղցկեղային վնասման դեպքում, կա սիմետրիկ հիպերինտենսիվ T2 ազդակ՝  հիպոինտենսիվ կամ հիպերինտենսիվ  T1 ազդանշանով, որը տարածվում է գորշ նյութից սպիտակի մեջ։ Բազալ գանգլիայում, ՄՌՇ-ն ցույց  է տալիս, հիպերինտենսիվ  T1 ազդակ՝ globus pallidus-ում։   

Նաեւ կատարվում է էնդոկրին ֆունկցիայի գնահատում եւ ոսկրածուծի բիոպսիա, եթե նշանակված է։    

 S-100 սպիտակուցը արտահայտվում է ցիտոպլազմային պաթերնում  
 peanut agglutinin-ը (PNA) արտահայտվում է բջջի մակերևույթի վրա և հարկորիզային   
  հիստոհամատեղելիության II դասի գործոնը (MHC) նույնպես դրսեւորվում է (քանի որ հիստիոցիտները նույնպես մակրոֆագներ են) 
 CD1a  
 langerin(CD207)-ը, Լանգերհանս բջջային սահմանափակված սպիտակուց, որը խթանում է Բիրբեկի հատիկների ձևավորումը, նրանց հետ կապակցված բաղադրիչ է եւ խիստ յուրահատուկ ցուցանիշ։

Բուժում 
Առաջարկվել են Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզով մինչև 18 տարեկան հիվանդների կառավարման գայդլայններ։     Բուժումն առաջնորդվում է հիվանդության աստիճանով։ Ոսկրածուծի մեկուսացված կարող է ենթարկվել վերացման կամ սահմանափակման՝ ճառագայթման ազդեցությամբ, երեխաների համար 5-10 Գրեյ չափաբաժնով, մեծահասակների համար՝ 24-30 Գրեյ։ Այնուամենայնիվ, համակարգային հիվանդությունները հաճախ պահանջում են քիմիաթերապիա։ Համակարգային ստերոիդների օգտագործումը ընդհանուր է, քիմիաթերապիայի հետ զուգակցված կամ առանձին։ Տեղային ստերոիդային քսուքը կիրառվում է մաշկի վնասվածքների դեպքում։ Էնդոկրին անբավարարությունը հաճախ պահանջում է ցմահ հավելում, օրինակ՝ դեպրեսոպինը ոչ շաքարային դիաբետի համար, որը կարող է կիրառվել որպես քթի կաթիլի ձեւով։ Քիմիոթերապեւտիկ ագենտները, ինչպիսիք են ալկիլացնող ագենտները, հակամետաբոլիտները, vinca ալկալոիդները կամ միայնակ կամ համակցված կարող են դիֆֆուզ հիվանդությանը հանգեցնել ամբողջական ախտադարձի։

Կանխատեսում 
Գերազանց է միայն կենտրոնացած հիվանդության համար։ Բազմաօջախային հիվանդության 60% -ը ունենում է քրոնիկական ընթացք, 30% -ը հասնում է ռեմիսիայի, իսկ մահացությունը ՝ մինչև 10%։

Տարածվածությունը 
ԼԲՀ- մբ սովորաբար ախտահարվում են 1-ից 15 տարեկան երեխաները՝ առավելագույն հավանականությունը՝  5-ից 10 տարեկանն է։ 10 տարեկանից ցածր երեխաների շրջանում տարեկան ենթադրվում է, 200 հազ.-ից 1 դեպք  իսկ մեծահասակների մոտ ավելի հազվադեպ, մոտ 560,000-ից 1 դեպք։  Հայտնաբերվել է տարեցների շրջանում, բայց շատհազվադեպ է։  Այն առավել տարածված է կովկասցիների շրջանում և տղամարդկանց մոտ երկու անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան կանանց մոտ։  Այլ բնակչություններում նույնպես տղամարդկանց շրջանում տարածվածությունը փոքր-ինչ ավելի է, քան կանանց մոտ։  

ԼԲՀ- ն սովորաբար սպորադիկ և ոչ ժառանգական վիճակ է, բայց դեպքերի սահմանափակ քանակով նկատվել է ընտանեկան դեպքեր։ ՀHashimoto-Pritzker -ի հիվանդությունը Hand-Schüller-Christian հիվանդության բնածին, ինքնաբուժվող  տարբերակն է։

Հանրաճանաչ մշակույթում 
«Merry Little Christmas» վերնագրով Հաուս-ի 3-րդ սեզոնի 10-րդ դրվագում առաջնային հիվանդը գաճաճություն ունեցող մի աղջիկ է, որն ունի բազմաթիվ ախտանիշներ, որոնց արդյունքում, ի վերջո, ախտորոշվում է Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզ։  Նաև,  «Լավ բժիշկ» սերիալի 1-ին սեզոնի 5-րդ դրվագում,, բժիշկ Մըրֆին փորձում է ախտորոշել Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզը՝ նախկինում օստեոսարկոմայով ախտորոշված մի տղայի մոտ։     

Mystery Diagnosis- ի մի դրվագում ՝ «Կինը, ով երեւում  էր վարդագույն», Բրուք Ռոհերը, որովայնի ցավի ախտանիշներ է ունեցել, ախտորոշվել էր Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզ։

Անվանում 
Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզը երբեմն սխալ անվանվում է որպես «Langerhan» կամ «Langerhan»-ի բջջային հիստիոցիտոզ, նույնիսկ հեղինակավոր դասագրքերում կարող է հանդիպել։ Անունը, սակայն, սկիզբ է առել  հիվանդությունը բացահայտող Փոլ Լանգերհանսի անունից։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ
Հիստիցիտոզ