HELLP համախտանիշ

HELLP համախտանիշ. հղիության բարդություն է, որը բնութագրվում է հեմոլիզով (անգլ․hemolysis), լյարդային ֆերմենտների բարձրացած մակարդակով (անգլ․elevated liver enzymes)  և թրոմբոցիտների ցածր քանակությամբ (անգլ․low platelet count) : Այն սովորաբար սկսվում է հղիության վերջին 3 ամիսների ընթացքում կամ ծննդաբերությունից կարճ ժամանակ հետո։ Բնորոշ ախտանիշներն են հոգնածությունը, այտուցները, գլխացավը, սրտխառնոցը, ցավը որովայնի վերին աջ հատվածում, տեսողության մթագնումը, քթային արյունահոսությունը և ցնցումները։ Բարդություններից են դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշը, ընկերքի շերտազատումը և երիկամային անբավարարությունը։

Պատճառն անհայտ է։ Նման վիճակի առաջացումը կապված է պրեէկլամպսիայի կամ էկլամպսիայի հետ ։ Այլ ռիսկի խմբերն են նախկինում նույն համախտանիշն ունեցողները, 25 տարեկանից բարձր տարիքի մայրերը, սպիտակամորթները։ Պլացենտայի ոչ նորմալ զարգացումը կարող է ընկած լինել համախտանիշի զարգացման մեխանիզմի հիմքում։ Ախտորոշումը գլխավորապես հիմնված է արյան լաբորատոր հետազոտությունների վրա, որոնցով հայտնաբերվում են էրիթրոցիտների քայքայման նշաններ (լակտատ դեհիդրոգենազայի մակարդակը 600 Մ/լ-ից բարձր), ասպարտատ տրանսամինազի մակարդակի բարձրացում 70 Մ/լ-ից բարձր և թրոմբոցիտների քանակության նվազեցում 100x109/լ-ից։ Եթե ոչ բոլոր չափանիշներն են առկա, ապա համախտանիշը թերի է։

Բուժումը սովորաբար ներառում է հնարավորինս շուտ ծննդալուծելը։ Դա մասնավորապես ճիշտ է այն դեպքում, երբ հղիության ժամկետը գերազանցում է 34 շաբաթականը։ Դեղորայքը կարող է կիրառվել զարկերակային ճնշումը նվազեցնելու նպատակով, կարող է պահանջվել արյան փոխներարկում։ Հղիության վաղ շրջաններում, կորտիկոստերոիդները կարող են կիրառվել երեխայի թոքերի զարգացումը խթանելու նպատակով։

HELLP համախտանիշը հանդիպում է հղիությունների մոտ 0.7% դեպքերում, ինչպես նաև էկլամպսիայով կամ սուր պրեէկլամպսիայով կանանց 15%-ի մոտ։ Մայրական մահացությունը հազվադեպ է (< 1%): Երեխաների դեպքում մահացության ցուցանիշները սովորաբար կախված են այն բանից, թե որքան վաղաժամ են նրանք ծնվել։ Համախտանիշը առաջին անգամ նկարագրվել է 1982 թվականին, ամերիկացի գինեկոլոգ Լուիս Վեինշտեյնի կողմից։

Նշաններ և ախտանիշներ
HELLP-ի առաջին նշանները սովորաբար սկսում են ի հայտ գալ հղիության երրորդ եռամսյակի կեսին, թեև նշանները կարող են հայտնվել նաև ավելի վաղ կամ ուշ էտապներում։ Ախտանիշները տարբերվում են ծանրության աստիճանով, ինչպես նաև տարբեր անհատների մոտ, և հաճախ շփոթվում են հղիության նորմալ սիմպտոմների հետ, հատկապես երբ HELLP-ի ախտանիշները խիստ արտահայտված չեն։

HELLP համախտանիշով հիվանդները գանգատվում են ընդհանուր դիսկոմֆորտից, որին հաջորդում է սուր ցավը էպիգաստրալ կամ որովայնի աջ վերին քառակուսու շրջանում, ուղեկցող սրտխառնոցից, փսխումից, մեջքի ցավից, անէմիայից և հիպերտենզիայից։ Որոշ հիվանդներ կարող են նաև գանգատվել գլխացավից և տեսողության խնդիրներից։ Այս ախտանիշները կարող են ուժգնանալ գիշերային ժամերին։ Քանի որ համախտանիշը պրոգրեսիվում է և վիճակն ավելի է վատթարանում, լյարդի պատիճի (կապսուլա) պատռման հետևանքով առաջանում է սպոնտան հեմատոմա, ավելի հաճախ տեղակայվելով լյարդի աջ բլթում։ Նշված ախտանիշների ցանկացած համակցումների առկայությունը, մասնավորապես լյարդի սուբկապսուլյար (ենթապատիճային) հեմատոման, պահանջում է անհապաղ հետազոտություն` պայմանավորված վիճակի բարձր հիվանդացության և մահացության ցուցանիշներով։

Ռիսկի գործոններ
Բարձր մարմնի զանգվածի ինդեքսը, նյութափոխանակային խանգարումները, ինչպես նաև հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշը նշանակալիորեն բարձրացնում են HELLP համախտանիշի զարգացման ռիսկը բոլոր հղիների շրջանում։ Կանայք, որոնք նախկինում ունեցել են այս համախտանիշը կամ ունեցել են HELLP սինդրոմի բարդություններով հարազատներ, հակված են լինելու ավելի բարձր ռիսկի խմբերում իրենց հետագա բոլոր հղիությունների ընթացքում ։

HELLP համախտանիշի զարգացման կապը որոշակի գենետիկ փոփոխությունների հետ վերջնականորեն հաստատված չէ, բայց հավանաբար, գենետիկական փոփոխությունների համակցումը որոշակի գեներում, ինչպես օրինակ FAS, VEGF (անոթային էնդոթելիալ աճի գործոն), գլյուկոկորտիկոիդային ռեցեպտորների և TLR գեներում, բարձրացնում են ռիսկը։

Ախտաֆիզիոլոգիա
Ախտաֆիզիոլոգիան դեռևս պարզ չէ, և հստակ պատճառը չի հայտնաբերվել։ Այնուամենայնիվ, այն ունի զարգացման ընդհանուր մեխանիզմ (էնդոթելիալ բջիջների վնասում) այնպիսի վիճակների հետ, ինչպիսիք են երիկամների սուր վնասումը և թրոմբոտիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրան։ HELLP սինդրոմի պաթոֆիզիոլոգիայի բացահայտումը կնպաստի ախտորոշման ճշգրտության բարձրացմանը, հատկապես հղիության վաղ շրջաններում։ Դա նաև կբերի վիճակի կանխարգելման, վարման և բուժման պրոցեսների բարելավման, որը կբարձրացնի մայրական և ֆետալ ապրելիության և առողջացման հավանականությունը։

Բորբոքում և մակարդում
Էնդոթելիալ բջիջների վնասման հետևանքով թողարկվում է պաթոլոգիական ռեակցիաների կասկադ, որոնցով պայմանավորված նշանները և ախտանիշները աստիճանաբար պրոգրեսիվում են, դառնում ավելի ծանր և նույնիսկ մահացու։ Էնդոթելիալ վնասմանը հետևում է վազոսպազմը և թրոմբոցիտների ակտիվացումը, էնդոթելիալ գործոնի (NO) սինթեզի նվազումը և ֆոն Վիլլեբրանդի գործոնի (vWF) սինթեզի ավելացումը, որը բերում է մակարդման կասկադի ընդհանուր ակտիվացման և բորբոքման զարգացման։ Պլացենտայից անջատված նյութերը, ինչպիսիք են բորբոքային ցիտոկինները և սինցիտիոտրոֆոբլաստների մասնիկները, փոխազդում են մայրական իմուն համակարգի և էնդոթելիալ բջիջների հետ՝ հետագայում էլ ավելի նպաստելով մակարդմանը և բորբոքմանը։ Այս փոխազդեցությունները նաև բարձրացնում են լեյկոցիտների քանակությունը և ինտերլեյկինների կոնցենտրացիան, ինչպես նաև կոմպլեմենտի ակտիվությունը։

Թրոմբոցիտների ցածր քանակություն
Ֆոն Վիլլեբրանդի գործոնի (vWF) քայքայումը HELLP սինդրոմի ժամանակ ընկճվում է այն քայքայող սպիտակուցների քանակության նվազեցման հետևանքով, որը բերում է vWF-ի օգնությամբ ավելացած քանակությամբ թրոմբոցիտների օգտագործման։ Որպես հետևանք զարգանում են թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիաներ և թրոմբոցիտոպենիա։

Հեմոլիզ 
Մեծ քանակությամբ անգիոպաթիաների հետևանքով էրիթրոցիտները ֆրագմենտավորվում (հատվածավորվում) են, քանի որ դրանք անցնում են վնասված էնդոթելով և մեծ ֆիբրինային ցանցերով արյունատար անոթներով, որը բերում է միկրոանգիոպաթիկ հեմոլիտիկ անէմիայի։ Որպես հեմոլիզի հետևանք անջատվում են մեծ քանակությամբ լակտատ դեհիդրոգենազա և հեմոգլոբին, իսկ վերջինս կարող է վերածվել բիլիռուբինի և կապվել պլազմայի հապտոգլոբինին։

Լյարդ
Մակարդման կասկադի ակտիվացման հետևանքով ֆիբրինը նստում է լյարդում, բերում լյարդային սինուսոիդների օբստրուկցիայի (խցանման) և անոթային կանգի, ինչը բարձրացնում է ներլյարդային ճնշումը։ Պլացենտար FasL–ը (CD95L, ապոպտոզի անտիգեն), որը տոքսիկ է մարդկանց հեպատոցիտների (լյարդային բջիջներ) համար, խթանելով ՈՒՆԳ-α-ի (ուռուցքային նեկրոզի գործոն) էքսպրեսսիան, բերում է հեպատոցիտների ապոպտոզի և նեկրոզի, ինչի հետևանքով առաջանում է մեծ քանակներով լյարդային ֆերմենտների անջատում։ Լյարդի վնասումը վատթարանում է միկրոանգիոպաթիաների արդյունքում զարգացող պորտալ և ընդհանուր լյարդային արյունահոսքի խանգարման հետևանքով։ Այսպիսով, տարածուն էնդոթելիալ դիսֆունկցիան և լյարդաբջջային վնասումը առաջացնում են լյարդային դիսֆունկցիա` հաճախ բերելով լյարդի նեկրոզի, արյունազեղումների և պատիճի պատռման։

Ախտորոշում 
Վաղ և ճշգրիտ ախտորոշումը, որը հիմնված է լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունների վրա, անհրաժեշտ է բուժման և վարման համար, և նշանակալիորեն նվազեցնում է հիվանդացության ցուցանիշները։ Այնուամենայնիվ, հատկապես նշանների և ախտանիշների բազմազանության և առողջապահության մասնագետների շրջանում կոնսենսուսի բացակայության պատճառով, սինդրոմի ախտորոշումը բավականին բարդ է:Նմանությունները այլ վիճակներին, ինչպիսիք են օրինակ հղիության նորմալ դրսևորումները, սովորաբար բերում են դեպքերի սխալ կամ ավելի հաճախ ուշացած ախտորոշման։

Գոյություն ունի ընդհանուր կոնսենսուս HELLP համախտանիշի 3 գլխավոր ախտորոշիչ չափանիշների վերաբերյալ, որը ներառում է լյարդային դիսֆունկցիան, թրոմբոցիտոպենիան և միկրոանգիոպաթիկ հեմոլիտիկ անեմիան պրեէկլամպսիայի կասկածով հիվանդների շրջանում։

Արյան լաբորատոր հետազոտությամբ հայտնաբերվում է շիստոցիտոզ, որը էրիթրոցիտների ֆրագմենտացիայի նշան է;
Թրոմբոցիտոպենիան, որը HELLP համախտանիշով բոլոր հիվանդների մոտ առկա ամենավաղ կոագուլոպաթիան է, բնորոշվում է թրոմբոցիտների ցածր քանակությամբ` 100x109/լ-ից ցածր, ինչպես նաև կոագուլոպաթիայի առկայությունը որոշվում է ստուգելով ֆիբրինի մետաբոլիտների կամ անտիթրոմբին III-ի մակարդակները;
Որոշակի սպիտակուցների շիճուկային մակարդակների բարձրացումը (մասնավորապես լակտատ դեհիդրոգենազայի`ԼԴՀ, ալանին տրանսամինազի`ԱԼՏ, ասպարտատ տրանսամինազի`ԱՍՏ) մատնանշում են լյարդային դիսֆունկցիան։ Նշված սպիտակուցների շիճուկային մակարդակների չափազանց բարձրացումը, հատկապես ԼԴՀ> 1,400 ՄՄ/լ, ԱՍՏ > 150 ՄՄ/լ, ԱԼՏ> 100 ՄՄ/լ, նշանակալիորեն բարձրացնում են մայրական մահացության ռիսկը։

HELLP համախտանիշի ախտորոշման համար գլխավոր ախտորոշիչ չափանիշների հետ մեկտեղ կարող են կիրառվել նաև մի շարք այլ, թեև ավելի քիչ համոզիչ կլինիկական ախտորոշիչ չափանիշներ ևս։

Հիպերտենզիայի de novo դրսևորում, սիստոլիկ և դիաստոլիկ ճնշումները համապատասխանաբար 160 մմ ս․ս․–ից և 110 մմ ս․ս․–ից բարձր;
Պրոտեինուրիա (սպիտակուցամիզություն), լեյկոցիտոզ և միզաթթվի կոնցենտրացիայի բարձրացում > 7.8 մգ;
 Շիճուկային հապտոգլոբինի և հեմոգլոբինի մակարդակների իջեցում;
 Շիճուկային բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացում և տեսողության խանգարումներ։

Գործիքային հետազոտությունները, ինչպիսիք են ուլտրաձայնային հետազոտությունը, համակարգչային շերտագրությունը և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը, նպաստում են լյարդի դիսֆունկցիայի կասկածով հիվանդների մոտ HELLP համախտանիշի ախտորոշման ճշգրտմանը։ Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը կատարվում է ոչ հրատապ դեպքերում, իսկ այնպիսի լաբորատոր թեստեր, ինչպես օրինակ գլյուկոզի մակարդակի որոշումը, խորհուրդ է տրվում կատարել HELLP համախտանիշի մեղմ դեպքերում։

Դասակարգում
Դասակարգման համակարգը, որը մշակվել է Միսսիսիպիում, գնահատում է համախտանիշի ծանրության աստիճանը, օգտագործելով հիվանդների մոտ որոշված թրոմբոցիտների նվազագույն քանակությունը, մյուս երկու գլխավոր կլինիկական չափանիշների դրսևորման հետ մեկտեղ։ Մյուս երկու դասերի հետ համեմատած I դասը ամենածանրն է, հիվանդացության և մահացության ավելի բարձր ռիսկով։

 Դաս I՝ թրոմբոցիտների քանակությունը 50,000 / մկլ-ից ցածր;
 Դաս II՝ թրոմբոցիտների քանակությունը 50,000-100,000/մկլ;
Դաս III՝ թրոմբոցիտների քանակությունը 100,000-150,000/մկլ։

Մեկ այլ դասակարգման համակարգ, որը ներկայացվել է Մեմֆիսում, դասակարգում է HELLP համախտանիշը՝ հիմնվելով դրա դրսևորումների վրա։

 Թերի (պարցիալ) համախտանիշը բնորոշվում է գլխավոր ախտորոշիչ չափանիշներից մեկի կամ երկուսի մանիֆեստացիայով;
 Ամբողջական համախտանիշը բնորոշվում է բոլոր երեք գլխավոր ախտորոշիչ չափանիշների մանիֆեստացիայով։

Բուժում 
Ներկայումս միակ առաջարկվող և ամենաարդյունավետ բուժման մեթոդը հնարավորինս շուտ ծննդալուծումն է, քանի որ նշանները և ախտանիշները նվազում և աստիճանաբար անհետանում են ընկերքի անջատումից հետո։ Անհապաղ ծննդալուծումը կյանքի հետ համատեղելի միակ տարբերակն է բազմաօրգանային դիսֆունկցիայով կամ անբավարարությամբ դեպքերում, արյունազեղման և պտղի համար զգալի վնասի առկայության դեպքում։ Որոշակի դեղորայքներ կարող են նաև կիրառվել սպեցիֆիկ սիմպտոմները մեղմելու համար։

Կորտիկոստերոիդների օգտակարությունը դեռ պարզ չէ, թեև գոյություն ունեն փորձարարական ապացույցներ, որ դրանք կարող են բարձրացնել մայրական թրոմբոցիտների քանակությունը։

Կանխատեսում
Բուժման դեպքում մայրական մահացությունը կազմում է մոտ 1%, թեև այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են ընկերքի շերտազատումը, երիկամների սուր վնասումը, լյարդի սուբկապսուլյար (ենթապատիճային) հեմատոման, լյարդի կայուն վնասումը և ցանցաթաղանթի շերտազատումը, հանդիպում են կանանց մոտ 25%–ի մոտ։ Պերինատալ մահացությունը (բնութագրում է 22 շաբաթական հղիությունից մինչև 7 օրական ժամակահատվածում առկա մեռելածնության, ինչպես նաև կենդանածինների մահվան դեպքերը 1000 կենդանածնի հաշվով տվյալ տարվա ընթացքում) կազմում է 73–ից 119 դեպք HELLP համախտանիշով հիվանդ կանանցից ծնված 1000 երեխաների հաշվարկով, իսկ երեխաների 40%–ի աճի ցուցանիշները հետ են մնում գեստացիոն տարիքից։ Ընդհանուր առմամբ, գեստացիոն տարիքը, որպես երեխաների ապրելիության ցուցանիշները որոշող գործոն, ունի ավելի կարևոր նշանակություն, քան HELLP–ի ծանրության աստիճանը։

Համաճարակաբանություն 
HELLP համախտանիշը հանդիպում է պրեէկլամպսիայով հիվանդների 10-20%–ի մոտ և հանդիսանում է բոլոր հղիությունների 0.5-0.9%–ի բարդություն։ 25 տարեկանից բարձր կովկասցի կանայք կազմում են ախտորոշված HELLP համախտանիշի դեպքերի մեծ մասը։ Դեպքերի 70%–ի ժամանակ համախտանիշը դրսևորվում է մինչև ծննդաբերությունը, առավելապես հղիության երրորդ եռամսյակում, բայց 10% և 20% դեպքերում ախտանիշներն առաջանում են համապատասխանաբար երրորդ եռամսյակից առաջ և հետո։ Հետծննդաբերական դրսևորումները նկատվում են HELLP համախտանիշի բոլոր դեպքերի 30%–ի ժամանակ։

Պատմություն
HELLP համախտանիշը ճանաչվել է որպես առանձին կլինիկական միավոր (տարբերակվելով ծանր պրեէկլամպսիայից) 1982 թվականին ամերիկյան գինեկոլոգ Լուիս Վեինշտեյնի կողմից։ 2005 թվականին, իր հոդվածներից մեկում Վեինշտեյնը գրել էր, որ հեմոլիզ, լյարդի խանգարված ֆունկցիա, թրոմբոցիտոպենիա և հիպոգլիկեմիա ունեցող կանանց հետծննդաբերական անբացատրելի մահը դրդեց նրան վերանայել բժշկական գրականությունը և հավաքել տեղեկություններ նման կանանց մասին։ Նա նշում էր, որ HELLP համախտանիշի դրսևորումներով դեպքեր նկարագրվել են դեռևս 1954 թվականին։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ  

Հղիության պաթոլոգիա
Անհետաձգելի բժշկական վիճակներ