Սուր կորոնար համախտանիշ

Սուր կորոնար համախտանիշն (ՍԿՀ), ախտանիշների և համախտանիշների խումբ, որը պայմանավորված է կորոնար զարկերակներում նվազած արյունահոսքով այնքան, որ սրտամկանի տվյալ հատվածը չի կարող լիովին կատարել իր ֆունկցիան կամ ենթարկվում է նեկրոզի։ Ամենահաճախ հանդիպող սիմպտոմը կրծքավանդակի ցավն է, որը հաճախ ճառագայթում է դեպի ձախ ուսը կամ ստորին ծնոտի ձախ անկյունը, ծանրության զգացումը կրծքավանդակում, սրտխառնոցը և քրտնարտադրությունը։ Սակայն շատերի մոտ, հատկապես՝ կանանց, ծերերի և շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ սուր կորոնար համախտանիշն ունենում է ատիպիկ դրսևորման բնույթ։

Սուր կորոնար համախտանիշն ունի երեք հիմնական կլինիկական դրսևորում, որոնց անվանումները պայմանավորված են ԷԿԳ-ով (էլեկտրոստրտագրություն)։ ST-էլևացիայով սրտամկանի սուր ինֆարկտ (STEMI, 30%), առանց ST-էլևացիայի սուր ինֆարկտ (NSTEMI, 25%) և անկայուն ստենոկարդիա (38%)։ Սրտամկանի ինֆարկտի դասակարգումը սուր կորոնար համախտանիշի ներքո կարող է տարբերվել կախված սրտամկանի ինֆարկտի ձևից։

Սուր կորոնար համախտանիշը պետք է տարբերակել կայուն ստենոկարդիայից, որն առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության կամ սթրեսի ժամանակ և անցնում հանգիստ վիճակում։ Ի տարբերություն կայուն ստենոկարդիայի, անկայուն ստենոկարդիան առաջանում է հանկարծակի, հաճախ հանգստի ժամանակ, մինիմալ ծանրաբեռնվածությունից հետո կամ նախորդ ստենոկարդայի համեմատ ավելի քիչ ծանրաբեռնվածությունից հետո (կրեսենդո ստենոկարդիա)։ Առաջին անգամ ի հայտ եկած ստենոկարդիան ևս համարվում է անկայուն ստենոկարդիա, քանի որ այն խոսում է կորոնար անոթներում առկա խնդրի մասին։

Ախտանիշներ և համախտանիշներ
Արյան հոսքի կտրուկ նվազումը դեպի սիրտ արտահայտող գլխավոր ախտանիշը կրծքավանդակի ցավն է, որը բնութագրվում է որպես սեղմող, ճնշող բնույթի ցավ, որը կարող է ճառագայթել դեպի ձախ ձեռքը և ստորին ծնոտի ձախ անկյունը։ Այս ամենի հետ մեկտեղ կարող է լինել նաև քրտնարտադրություն (դիաֆորեզ), սրտխառնոց և փսխում, ինչպես նաև շնչահեղձություն։ Շատ դեպքերում կարող է լինել ատիպիկ դրսևորում՝ ցավը դսևորվում է այլ կերպ կամ առհասարակ բացակայում է (որն ավելի հաճախ լինում է կանանց և շաքարային դիաբետ ունեցող անձանց մոտ)։ Ոմանք կարող են նկարագրել սրտխփոցի, անհանգստության զգացում կամ տագնապ, վախ մահից կամ ծանր հիվանդ լինելու զգացողություն։ Կրծքավանդակում դիսկոմֆորտի զգացումը, որը հիվանդները բնութագրում են որպես սեղմող բնույթի ցավ, այդքան էլ ինֆորմատիվ չէ դիագնոստիկ տեսանկյունից, քանի որ այն բնորոշ չէ սուր կորոնար համախտանիշին։

Այնուամենայնիվ սուր կորոնար համախտանիշը կապված է կորոնար անոթների թրոմբոզի հետ, այն կարող է կապված լինել նաև թմրանյութերի օգտագործման հետ։ Սրտային բնույթի կրծքավանդակի ցավի առաջացման պատճառ կարող է լինել նաև արտահայտված անէմիան, հազվասրտությունը կամ հաճախասրտությունը, թերճնշումը կամ գերճնշումը, աորտայի փականի սուր ստենոզը, թոքային հիպերտենզիան և մի քանի այլ դեպքեր։

Պաթոֆիզիոլոգիա
Սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդներից 60%-ի մոտ հայտնաբերվում է աթերոմայի պատռվածք, իսկ 30%-ի մոտ՝ աթերոմայի էրոզիա, այսպիսով ձևավորվում է թրոմբ, որը խցանում կորոնար զարկերակները։ Աթերոսկլերոտիկ վահանիկի պատռվածքը 60% դեպքերում բերում է ST-էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտի, իսկ վահանիկի արյունազեղումը 30% դեպքերում բերում առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտի առաջացման։ Պատռվածքի ենթարկվող վահանիկները հարուստ են լիպիդներով, աղքատ կոլագենով, հարուստ բորբոքային բջիջներով, որտեղ գերակշռող մասը կազմում են մակրոֆագերը և ծածկված են բարակ ֆիբրոզ շերտով։ Միևնույն ժամանակ էրոզիայի ենթարկվող վահանիկները հարուստ են էքստրացելյուլար մատրիքսով, պրոտեոգլիկաններով, գլիկամինոգլիկաններով, բայց առանց ֆիբրոզ թաղանթի, չկան բորբոքային բջիջներ և հաստ լիպիդային շերտ։ Կորոնար զարկերակների խցանումից հետո, կա բարձր ռիսկ ռեպերֆուզիոն խանգարման և բորբոքային մեդիատորների տարծման։ Հետազոտությունները դեռևս ընթացքի մեջ են, պարզելու համար Ցիկլոֆիլին D-ի դերը ռեպերֆուզիոն խանգարման կրճատման գործում։

Ախտորոշում

Էլեկտրոսրտագրություն
Կրծքավանդակի սուր ցավի դեպքում էլեկտրոսրտագրությունը համարվում է հետազոտման ճշգրիտ մեթոդ ցավի բնույթը պարզելու համար։ ԷԿԳ-ն անհրաժեշտ է կատարել հնարավորինս շուտ, հնարավորության դեպքում նաև նախահոսպիտալային փուլում։ Եթե ԷԿԳ-ի վրա տեսնում ենք սուր փոփոխություններ՝ ST-էլևացիա, Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարում, որը նախկինում չի եղել, ապա անհրաժեշտ է կատարել անգիոպլաստիկա կամ թրոմբոլիզիս (թրոմբալուծում), որքան հնարավոր է շուտ։ Եթե չկան սուր փոփոխություններ, ապա միայն ԷԿԳ-ով անմիջապես, հստակ կողմնորոշվել տվյալ հիվանդի մոտ անկայուն ստենոկարդիա է թե՞ առանց ST-էլևացիայի ինֆարկտ հնարավոր չէ։

Գործիքային և լաբորատոր հետազոտություններ
Կրծքավանդակում առկա ցավի պատճառները տարբեր են, այդ իսկ պատճառով հիվանդներին անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքում կատարում են բազմաթիվ հետազոտություններ, որոնց են պատկանում՝ կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան, արյան ընդհանուր քննությունը, արյան բիոքիմիական քննությունը, սրտամկանի վնասման մարկերները (Troponin I կամ T, H-FABP և/կամ D-dimer եթե կա թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի կասկած) և սրտի ռիթմի մոնիտորինգ։ Եթե լաբորատոր քննությամբ ունենում ենք տրոպոնինի ցածր մակարդակ (<5նգ/լ), ցածր TIMI (սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ թրոմբոլիզիս, այս ցուցանիշը թույլ է տալիս որոշել իշեմիկ գրոհների ու մահացության հավանականությունը անկայուն ստենոկարդիայով և առանց ST-էլևացիայով ինֆարկտով հիվանդների մոտ) ցուցանիշով, ապա կարելի է ասել, որ շատ ցածր է սրտամկանի ինֆարկտի հավանականությունը։ Կորոնար անոթների ԿՏ-անգիոգրաֆիան և տրոպոնինի մակարդակը հնարավորություն են տալիս վերահսկել ռիսկի խմբում գնտվող անձանց, ում մոտ մեծ է սուր կորոնար համախտանիշի առջացման կասկածը։ Պոզիտրոն էմիսսիոն տոմոգրաֆիան ևս օգնում է տարբերակել բարձր ռիսկով, կորոնար անոթներում ճարպերով հարուստ վահանիկներ ունեցող հիվանդներին։

Կանխատեսման ցուցանիշներ
ACI-TIPI ցուցանիշը օգնում է ախտորոշման գործում, հնարավորություն է տալիս կանխատեսել թե հիվանդներից ու՞մ մոտ է ավելի հավանական սրտամկանի իշեմիայի զարգացումը։ Որպես օրինակ ռանդոմիզացված փորձը ցույց է տվել, որ տղամարդիկ, ովքեր ունեն կրծքավանդակի ցավ, նորմալ ԷԿԳ տվյալներ, գտնվում են ավելի բարձր ռիսկի խմբում ում մոտ կարող է լինել սուր կորոնար համախտանիշ քան նույն ախտանիշներով կանայք։ Այս հետազոտության զգայունությունը 65․2 % է, իսկ սպեցիֆիկությունը՝ 44 %։ Այս հետազոտությունը ցոյց է տալիս, որ սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդների մոտ դրական ելքը կազմում է 9.6%, իսկ բացասական ելքը՝ 93.2%։

Կանխարգելում
Սուր կորոնար համախտանիշը հաճախ արտացոլում է կորոնար անոթներում առկա աթերոսկլերոտիկ ախտահարման աստիճանը։ Աթերոսկլերոզի կանխարգելման հիմնական մեթոդը ռիսկի գործոնների վերահսկումն է՝ առողջ սնունդ, ֆիզիկական ակտիվություն, գերճնշման և շաքարային դիաբետի ադեկվատ բուժում, զերծ մնալ ծխախոտի օգտագործումից, խոլեստերինի մակարդակի կառավարում այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն բարձր ռիսկի գործոններ, փորձը ցույց է տալիս, որ ասպիրինը զգալիորեն նվազեցնում է սիրտանոթային պատահարները։ Երկրորդային կանխարգելումը նկարագրվում սրտամկանի ինֆարկտ բաժնում։

Շոտլանդաիայում 2006 թվականի մարտ ամսին արգելվեց փակ տարածություններում ծխախոտի գործածումը, որի շնորհիվ հիվանդանոցներում 17 %-ով նվազեց սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդների թիվը։

Բուժում
Սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդների բուժումը ներառում է՝ ասպիրին, կլոպիդոգրել կամ տիկագրելոր, նիտրոգլիցերին և եթե կրծքավանդակում պահպանվում է դիսկոմֆորտի, ցավի զգացումը, ապա օգտագործում են նաև մորֆին։ Այլ ցավազրկողների արդյունավետությունը ապացուցված չէ։ Անգիոգրրաֆիան ցուցված է կատարել այն հիվանդներին, ում մոտ ԷԿԳ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է նոր ST-էլևացիա, կամ Հիսի խրձի աջ կամ ձախ ոտիկի պաշարում։ Հավելյալ թթվածնի օգտագործումը արդյունավետ է այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ցածր սատուրացիա, իսկ այն հիվանդները ովքեր ունեն նորմալ սատուրացիա հավելյալ թթվածնի կարիք չունեն։

ST-էլևացիայով սրտամկանի սուր ինֆարկտ
Եթե ԷԿԳ-ն ընդգրկում է փոփոխություններ, որոնք խոսում են սրտամկանի ինֆարկտի մասին (ST-էլևացիա, Հիսի խրձի ձախ ոտիկի նոր առաջացած բլոկ), ապա անհրաժեշտ է թրոմբոլիտիկ թերապիա, հնարավոր է լինի նաև կորոնար անգիոպլաստիկայի կատարման անհրաժեշտություն։ Առաջինը կատարվում է այնպիսի դեղորայքի ներարկում, որը խթանում է ֆիբրինոլիզը և ոչնչացնում թրոմբները, որոնք կորոնար զարկերակների խցանման պատճառ են։ Այնուհետև ազդրային կամ ճաճանչային զարկերակներից անց է կացվում ճկուն կաթետր, որը հասնում է սիրտ և հնարավորություն է տալիս տեսնել խցանված կորոնար զարկերակները։ Երբ հայտնաբերվում է խցանված մասը, կատարվում է մեխանիկական միջամտություն՝ անգիոպլաստիկա իսկ ավելի հաճախ ստենտավորում։ Ըստ Ամերկյան սրտաբանների քոլեջի մասնագետների կողմից հրապարկված ուղեցույում նշվում է, որ թրոմբոլիտիկ թերապիան պետք է կատարվի առաջին 30 րոպեի ընթացքում, իսկ միջմաշկային կորոնար միջամտությունը 90 րոպեի ընթացքում։

Առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտ կամ սուր կորոնար համխտանիշ
Եթե ԷԿԳ տվյալների համաձայն չկան սուր փոփոխություններ, ապա կիրառվում է առանց ST-էլևացիայի սուր կորոնար համախտանիշ տեմինը։ Հիվանդի մոտ կարող է լինել առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտ։ Անկայուն ստենոկարդիայի կամ սուր կորոնար համախտանիշի բուժումը ներառում է ասպիրին, կլոպիդոգրել, պրասուգրել կամ տիկագրելոր և հեպարին (հաճախ ցածր մոլեկուլյար հեպարին) իսկ ներերակային ներարկում են նիտրոգլիցերին կամ օփիոիդներ կրծքավանդակի ցավի դեպքում։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ֆոնդապարինուքսի կիրառումն ավելի արդյունավետ է, քան էնոքսապարինի։

Արյան քննությամբ որոշվում է սրտային տրոպոնինների քանակը կրծքավանդակի ցավն սկսելուց 12 ժամվա ընթացքում։ Եթե տրոպոնինի քանակը գերազանցում է նորման, ապա անհրաժեշտ է կատարել կորոնար անգիոգրաֆիա։ Եթե տրոպոնինի քանակը նորմայի սահմաններում է, ապա անհրաժեշտ է կատարել տրեդմիլ-թեստ կամ թալիումով սցինտիգրաֆիա։

Եթե ԷԿԳ-ի վրա չկա ST-սեգմենտի էլևացիա, ապա անգիոպլաստիկան կարելի է հետաձգել մինչև հաջորդ առավոտ։ Ստատինների կիրառումը սուր կորոնար համախտանիշից հետո առաջին 14 օրվա ընթացքում զգալիորեն կրճատում է սուր կորոնար համախտանիշի կրկնման ռիսկը։

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների մահվան ռիսկը միջմաշկային կորոնար միջամտությունից հետո համեմատած ST-էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների հետ կազմում է համապատասխանաբար 3.4% և 4.4%։ Այնուամենայնիվ առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների մոտ ավելի հաճախ են հանդիպում <<մեծ սրտային պատահարներ>> (մահ, սրտամկանի ինֆարկտ, կաթված) մեկ տարվա ընթացքում (24.0% և 16.6%)։

Կոկայինով պայմանավորված սուր կորոնար համախտանիշի բուժումը իրականացվում է նույն եղանակով, ինչպես սուր կորոնար համախտանիշով այլ հիվանդների մոտ, սակայն այս դեպքում չեն կիրառվում բետա-բլոկերներ, իսկ բենզոդիազեպինները պետք է կիրառել ավելի շուտ։

Ախտորոշում

TIMI միավոր
TIMI (թրոմբոլիզիսը սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ) ռիսկի գործոնը ցույց է տալիս առանց ST-սեգմենտի էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտով կամ անկայուն ստենոկարդիայով հիվանդների մոտ իշեմիկ գրոհների կամ մահվան հավանականությունը։

GRACE-ի սանդղակ 
Ըստ համաշխարհային հետազոտության տվյալների (որին մասնակցել են 102,341 հիվանդ) GRACE-ի սանդղակը ցույց է տալիս սրտի կաթվածից հետո մահացությունը հիվանդանոցում, 6 ամսվա, 1 տարվա և 3 տարվա ընթացքում։

Killip-ի դաս
Կիլլիպ-ի դասակարգումն իր մեջ ներառում է 4 դաս, որոնք հիմնված են կլինիկական նշանների վրա։ Այն կանխատեսում է մահացության հավանականությունը 30 օրվա ընթացքում սրտամկանի ինֆարկտից հետո։

Բիոմարկերները որպես ախտորոշիչ մեթոդ
Բիոմարկերները ունեն ախտորոշիչ նպատակ տարբերակելու համար սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդներին, երբ սրտամկանի վնասման նշաններ չկան։ 
Իշեմիկ-մոդիֆիկացված ալբումին – Իշեմիայի ժամանակ ալբումինն ենթարկվում է կազմափոխման և կորցնում է անցումային մետաղները կապելու իր ունակությունը (կոբալտ կամ պղինձ)։ Իշեմիկ-մոդիֆիկացված ալբումինը կիրառվում է, ոչ թե իշեմիայի առկայությունը որոշելու համար, այլ իշեմիան բացառելու նպատակով։
Միելոպերօքսիդազ- շրջանառող միելոպերօքսիդազի քանակը բարձրանում է սուր կորոնար համախտանիշից անմիջապես հետո, այդ իսկ պատճառով կիրառվում է, որպես ախտորոշման վաղ ցուցանիշ։
Գլիկոգեն ֆոսֆորիլազ իզոֆերմենտ BB - հանդիսանում է իշեմիայի վաղ մարկեր և գլիկոգեն ֆոսֆորիլազի երեք իզոֆերմենտներից մեկը։
Տրոպոնինը հանդիսանում է սուր կորոնար համախտանիշի ուշ մարկեր։

Ռիսկի գնահատման բիոմարկերներ
Ախտորոշիչ մարկերների դերը սուր կորոնար համախտանիշի ժամանակ պաթոֆիզիոլգիայի տարբեր տարրերի արտացոլումն է։ Օրինակ՝
Նատրիուրտեիկ պեպտիդ - և՛ B-տիպի նատրիուրետիկ պեպտիդը (BNP), և՛ N-տերմինալ Pro BNP-ն կարող են կիրառվել սուր կորոնար համախտանիշից հետո սրտային անբավարարության և մահվան ռիսկը կանխատեսելու համար։
Մի շարք հետազոտություններ ցույց են տվել, որ MCP-1-ը օգնում է հայտնաբերել սուր կորոնար համախտանիշից հետո անբարենպաստ ելքի բարձր ռիսկ ունեցող պացիենտներին։

Ընդունելության օր
Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդները, ովքեր ընդունվում են հանգստյան օրերին ունեն մահացության բարձր ռիսկ, որը հաճախ պայմանավորված է ինվազիվ միջամտության ավելի քիչ կիրառման հետ և ավելի մեծ են հնարավոր բարդությունների առաջացումը, քան աշխատանքային օրերին ընդունված հիվանդների մոտ։ Այս տվյալները թույլ են տալիս եզրակացնել, որ ախտորոշիչ ինտերվենցիոն միջամտությունների կիրառման ազդեցությունն ուղիղ համեմատական է հիվանդի ընդունման պահից դրանց կիրառման ժամկետին, որն էլ անդրադառնում է մահացության վրա։ Այս ֆենոմենը բնութագրվում է որպես հանգստյան օրվա էֆֆեկտ (weekend effect)։

Ծանոթագրություններ 

Անհետաձգելի բուժօգնություն
Սրտաբանություն
Սրտային հիվանդություններ
Համախտանիշներ այբբենական կարգով