Հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ

Հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ, դեղորայքային խումբ, որը կիրառվում է սրտի ռիթմի տարբեր խանգարումների դեպքում, ինչպիսիք են էքստրասիստոլան, շողացող առիթմիան, պարոքսիզմալ տախիկարդիան, փորոքների ֆիբրիլյացիան և այլն։

Դասակարգում 
Ըստ ազդեցության տեղակայման՝

 Դեղամիջոցներ, որոնք անմիջապես ներգործում են սրտամկանի վրա՝
 Թաղանթ–կայունացնող դեղամիջոցներ
 Գործողության պոտենցիալի տևողությունը երկարացնող դեղամիջոցներ
Կալցիումական մղանցքների պաշարիչներ (կալցիում իոնի ներհակորդներ)
 Կալիումական դեղամիջոցներ
 Մագնեզիումի սուլֆատ
 Դեղամիջոցներ, որոնք ներգործում են սրտի նյարդավորման վրա՝
β–ադրենոպաշարիչներ
 β–ադրենոխթանիչներ
 Սիմպաթոմիմետիկներ (ներկայումս գործնականում չեն կրառվում)
 М-խոլինոպաշարիչներ
 Դեղամիջոներ, որոնք ներգործում են ինչպես սրտամկանի, այնպես էլ սրտի նյարդավորման վրա՝
 Սրտային գլիկոզիդներ

Ըստ կլինիկական պրակտիկայում կիրառման՝

 Տախիառիթմիաների և էքստրասիստոլաների դեպքում կիրառվող՝
 I դաս. Թաղանթ–կայունացնող դեղամիջոցներ
 II դաս. β–ադրենոպաշարիչներ
 III դաս. Գործողության պոտենցիալի տևողությունը երկարացնող դեղամիջոցներ
 IV դաս. Կալցիումական մղանցքների պաշարիչներ (կալցիում իոնի ներհակորդներ)
 V դաս. Այլ միջոցներ
 Կալիումական դեղամիջոցներ
 Սրտային գլիկոզիդներ
 Ադենոզին
 Մագնեզիումի սուլֆատ
 Տարբեր ծագման իմպուլսների պաշարումների ժամանակ՝
 β-ադրենոխթանիչներ
 Սիմպաթոմիմետիկներ (ներկայումս գործնականում չեն կրառվում)
 М-խոլինոպաշարիչներ

Դեղամիջոցներ, որոնք կիրառվում են տախիառիթմիաների և էքստրասիստոլաների դեպքում

Սրտի էլեկտրոֆիզիոլոգիայի հակիրճ ակնարկ 

Սրտամկանը հանդիսանում է ակտիվ գրգռվող միջավայր։ Այն օժտված է ինչպես իմպուլսը ստեղծելու, այնպես էլ հաղորդելու ունակությամբ։ Սինոատրիալ հանգույցում իմպուլսի ձևավորումից հետո, այն, նախասրտերով և միջնախասրտային արագ ուղիներով (Բահմանի, Վենկենբախի, Տորելի խրձեր) փոխանցվում է նախասիրտ–փորոքային հագույց, որտեղ սրտի հաղորդչական համակարգն ամենադանդաղն է։ Արդյունքում առաջանում այսպես կոչված նախասիրտ–փորոքային պաշարում։ Դա նպաստում է նրան, որ նախասրտերը հասցնում են փորոքներից ավելի շուտ կծկվել։ Հետագայում իմպուլսն անցնում է Հիսի խրձի ցողուն, Հիսի խրձի ոտիկներ, Պուրկինեի հաղորդչական թելեր և ապա՝ փորոքների սրտամկան, որտեղ հանգեցնում է նրանց կծկման (նկար 1)։ Որոշ բնածին արատների դեպքում նկատվում են նախասիրտ–փորոքային հավելյալ հաղորդչական ուղիներ․ Քենթի խուրձը WPW–համախտանիշի դեպքում, Ջեյմսի խուրձը CLC–համախատանիշի դեպքում։ Քենթի խուրձը սովորաբար տեղակայվում է ֆիբրոզ օղերի կողմնային հատվածում և կապում են նախասրտերը փորոքների հիմային հատվածների հետ։ Ջեյմսի խուրձը, սկսվելով սրտամկանում, առավել հաճախ՝ ձախ նախասրտում, թեքվելով ֆիբրոզ օղի միջային հատվածում, ներթափանցում է միջփորոքային միջնապատ, որտեղ անմիջականորեն կապվում է Հիսի խրձի ցողունին։ Այդ երկու խրձերի առկայությունը որոշ դեպքերում կարող է հանգեցնել պարոքսիզմալ տախիկարդիայի առաջացման։

Նորմայում իմպուսլը ձևավորվում է միայն սրտի հաղորդչական համակարգի բջիջներում։ Տարբերում են գործողության պոտենցիալի մի քանի փուլ (նկար 2).։

 0 փուլ– արագ ապաբևեռացում. Պայմանավորված է սինոատրալ և նախասիրտ–փորոքային հանգույցներում կալցիումի հոսքով, և Հիսի խրձի ցողունում, Հիսի խրձի ոտիկներում և Պուրկինեյի թելերում նատրիումական հոսքով
 1 փուլ– վերաբևեռացման սկիզբ։ Պայմանավորված է կալիումի արտահոսքով
 2 փուլ–Պլատո. Առաջանում է կալցիումական ներհոսքով պայմանավորված
 3 փուլ– Վերջնական վերաբևեռացում. Ինչպես և 1 փուլը, պայմանավորված է կալիումական արտահոսքով
 4 փուլ– դանդաղ դիաստոլիկ ապաբևեռացում։ Առաջանում է կալցիումի ներհոսքով հանգույցներում և նատրիումի ներհոսքով սրտի հաղորդչական համակարգի այլ հատվածներում։
 Հանգույցների գործողության պոտենցիալը տարբերվում է սրտի այլ հատվածների գործողության պոտենցիալից։ Նրանում գործնականորեն բացակայում են 1 և 2 փուլերը։ Փորոքների սրտամկանի գործողության պոտենցիալը շատ նման է Պուրկինեի վերջնաթելերի գործողության պոտենցիալին։ Հիմնական տարբերությունը 4–րդ փուլն է։ Պուրկիներ թելերում այն դանդաղ դիաստոլիմ ապաբևեռացումն է, իսկ գործող սրտամկանում՝ հանգստի պոտենցիալ։

Նախասիրտ–փորոքային հաղորդչականության ախտաբանական ուղիների գործողության պոտենցիալ․ Քենթի և Ջեյմսի ուղիները նման են Հիսի խրձի ոտիկների և Պուրկինեի թելիկներին։ Այդ ուղիները ևս գրգռվում են նատրիումական ներհոսքով պայմանավորված։

Առիթմիաների պատճառ և ախտածագում։ Հակաառիթմիկ դեղամիջոցների հիմնական ազդեցություններ 
Առիթմիաները լինում են ֆունկցիոնալ և օրգանական

Ֆունկցիոնալ առիթմիաները կարող են հանդիպել առողջ անձանց մոտ գերլարված ֆիզիկական ծանրաբեռվածության, փսիխոէմոցիոնալ գրգռվածության, տենդի և այլ իրավիճակների ժամանակ։ Այդ դեպքում արտազտվող ադրենալինը և նորադրենալինը հաղորդչական կարդիոմիոցիտներում բարձրացնում են նատրիում և կալցիում իոնների հոսքը։ Դա հանգեցնում է բջիջերի թաղանթային պոտնցիալի իջեցման, գրգռողականության բարձրացման և էկտոպիկ ավտոմատիզմի օջախների առաջացման։ Ֆունկցիոնալ առիթմիաների առաջացման առավել հազվադեպ պատճառ է հանդիսանում, այսպես կոչված՝ գրգիռի կրկնակի մուտքը (re-entry).

Օրգանական առիթմիաները, որոնք հանդիպում են սրտի օրգանական ախտահարումների դեպքում (սրտի իշեմիկ հիվանդություն, սրտամկանի ինֆարկտ, միոկարդիտ և այլն), հախախ առաջանում են գրգիռի կրկնանի մուտքի մեխանիզմով։ Ընդ որում Պուրկինեի վերջնաթելերում առաջանում է գրգռման ոչ լրիվ, միակողմանի պաշարում՝ ուղղված դեպի նախասրտերի կամ փորոքների մկանաթելեր (նկար 3)։ Այդ հատվածում պահպանվում է իմպուլսի անտիդրոմ հաղորդելու ունակությունը։ Եթե իմպուլսը պտտվում է մեկ–երկու անգամ, առաջանում է էքստրասիստոլա, եթե երեք և ավելի՝ պարոքսիզմալ տախիկարդիա։ Դա micro re-entry մեխանիզմն է։

WPW–համախտանիշի և CLC–համախտանիշի ժամանակ նախասիրտ–փորոքային հանգույցով իմպուլսի հաղորդման դանդաղեցման դեպքում իմպուլսը հասնում է փորոքներին նախասիրտ–փորոքային ախտաբանական, արագ ուղիներով՝ Քենթի և Ջեյմսի խրձերով համապատասխանաբար։ WPW–համախտանիշի դեպքում իմպուլսն անմիջապես Քենթի խրձով ուղղվում է փորոքների սրտամկան, հետո ռետրեգրադ, Քենթի խրձով հասնում է Պուրկինեի թելիկներին, Հիսի խրձին, նախասիրտ–փորոքային հանգույցին։ Հետագայում՝ նախասրտեր և կրկին Քենթի խրձով՝ փորոքներ (նկար4)։ CLC–համախտանիշի ժամանակ Ջեյմսի խրձով էլեկտրական իմպուլսը, շրջանցելով նախասիրտ–փորոքային հանգույցը, ուղիղ հասնում է Հիսի խրձի ցողուն, իսկ այնտեղից՝ անտիդրոմ ձևով նախասիրտ–փորոքային հանգույց, նախասրտեր և կրկին Ջեյմսի խրձով՝ փորոքներ։ Դաmacro re-entry մեխանիզմն է։ Այս ձևով առաջացող պարոքսիզմալ տախիկարդիան կոչվում է ռեցիպրոկ։

Հակաառիթմիկ դեղամիջոցներն ունեն ազդեցության տարբեր մեխանիզմներ։ Ընդհանրություններն են՝

 Բացասական բաթմոտրոպ ազդեցություն– սրտամկանի ավտոմատիզմի և գրգռողականության նվազեցում։ Դրական հետևանք է, վերացնում է ավտոմատիզմի էկտոպիկ օջախների ակտիվությունը։
 Բացասական դրոմոտրոպ ազդեցություն– սրտի տարբեր հատվածներում հաղորդականության դանդաղեցում։ Մի կողմից այն հանդիսանում է դրական արդյունք, քանի որ re-entry մեխանիզմով զարգացող առիթմիաների դեպքում կանխում է գրգիռի կրկնակի անտիդրոմ մուտքը։ Միևնույն ժամանակ, հաղորդականության դանդաղեցած հատվածներում կարող է առաջացնել ոչ լրիվ, միակողմանի պաշարում և  re-entry տիպի առիթմիա։ Վտանգավոր է նախասիրտ–փորոքային դժվարացած հաղորդականության ժամանակ։
 Բացասական խրոնոտրոպ ազդեցություն– սրտի կծկման հաճախության նվազեցում՝ ի հաշիվ սինոատրիալ կամ այլ հանգուցների գրգողականության և ավտոմատիզմի նվազեցման, ինչպես նաև նախասրտերի շողացման ժամանակ դիտվող նախասիրտ–փորոքային հանգույցի վրա բացասական դրոմոտրոպ ազդեցության հետևանքով։ Ցանկալի չէ էուկարդիայի և վնաս է բրադիկարդիայի դեպքում։
 Բացասական ինոտրոպ ազդեցություն– սրտի կծկման ուժի նվազեցում։ Բնորոշ է այն պրեպարատներին, որոնք կամ պաշարում են կալցիումական մղանցքները (Ia, III և IV խումբ հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ) կամ միջնորդավորված ձևով իջեցնում են ներբջջային կալցիումի մակարդակը (խումբ II, β-ադրենոպաշարիչներ)։ Իջեցնում են սրտի հարվածային ծավալը։

Տախիառթմիների և էքստրասիստոլաների դեպքում կիրառվող դեղամիջոցներ

Խումբ I. Թաղանթ–կայունացնող դեղամիջոցներ 
Ըստ գործողության պոտնեցիալ վւա ազդեցության, տարբերակվում են Ia, Ib и Ic ենթախմբերի։

Ia ենթախումբ. Նատրիումական մղանցքների պաշարիչներ 

Այս պրեպարատները դանդաղեցնում են նախասրտերի, փորոքների, սիտի հաղորդչական համակարգի փորոքային մասի (Հիսի խրձի ցողուն և ոտիկներ, Պուրկինեի վերջնաթելեր) գործողության պոտենցիալի 0 փուլի (արագ վերաբևեռեցում) դանդաղեցման։ Սրտի, այդ հատվածների էլէկտրոֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունը կայանում է նրանում, որ գործողության պոտենցիալի 0 փուլը պայմանավորված է նրանց մկանաթելերում նատրիումի հոսքով։ Նատրիումական մղանցքների մասնակի պաշարումը հանգեցնում է 0 փուլի դանդաղեցման, ինչն ուղեկցվում է սրտի՝ այդ հատվածներում հաղորդականության որոշակի դանդաղեցման, իսկ կալիումական մղանցքների աննշան պաշարումն ուղեկցվում է էֆեկտիվ ռեֆրատկեր շրջանի աննշան մեծացմամբ (նկար 5)։ Շնորհիվ այս ամենի, Ia ենթամբի պրեպարատները Պուրկինեի վերջնաթելերում առկա մասնակի, միակողմանի պաշարումը վերափոխում են լրիվ, երկկողմանի պաշարման (նկար 6)։ Սրտամկանից դեպի Պուրկինեի վերջնաթելեր իմպուլսի անտիդրոմ տարածումը կանխվում է, ինչը հանգեցնում է գրգիռի կրկնակի մուտքի կանխման։ Այս ենթախմբի պրեպարատները սինոատրիալ հանգույցի վրա թույլ են ազդում, նախասիրտ–փորոքային հանգույցի վրա ազդեցությունը համեմատ ավելի ատահայտված է։ Դա պայմանավորված է, որ 0 փուլը և 4 փուլը (դանդաղ դիաստլոիկ ապաբևեռացում) ապահովվում են սինոատրիալ հանգույցում դանդաղ կալցիումական մղանցքներով կալցիումի ներհոսքով։ Նախասիրտ–փորոքային հանգույցում այդ փուլերը պայմանավորում են նաև նատրիումի ոչ շատ ատահայտված հոսքը։ Այնուամենայնիվ, Ia ենթամբի պրեպարատները դժվարեցնում են նախասիրտ–փորոքային հաղորդականությունը, գլխավորապես՝ Հիսի խրձի ցողունի և ոտիկների, Պուրկինեի վերջնաթելերի նատրիումական մղանցքների պաշարմամբ։ Սինոատրիալ հանգույցն այս խմբի պրեպարատները գրգռում են М-խոլինապաշարիչ ազդեցությամբ պայմանավորված։ Այն նվազագույն արտահայտված է նովոկաինամիդի, բավարար՝ խինիդինի, և արտահայտված՝ դիզոպիրամիդի մոտ։ Քանի որ, բացի հանգույցներից, այս խմբի պրեպարաետների ազդեցության թիրախն է հանդիսանում ոչ միայն հանգույցների, այլ նաև՝ սրտի ամբողջ հաղորդչական համակարգի նատրիումական մղանցքները, նրանք ունեն սրտի ռիթմի տարբեր խանգարումների, օրինակ՝ փորոքային առիթմիաներ, շողացման առիթմիայի, WPW–համախտանիշի ժամանակ դիտվող տախիկարդիայի պարոքսիզմների կանխարգեկման և բուժման մեծ նշանակություն։ WPW–համախտանիշի դեպքում, Ia ենթամբի պրեպարատները պաշարում են Քենթի խրձով իմպուլսի հաղորդումը և ընդհատում են գրգիռի կրկնակի մուտքը։ Նատրիումական մղանցքների պաշարիչները հանդիսանում են էֆեկտիվ դեղամիջոցներ, սակայն լայնորեն կլինիկական կիրառումը սահմանափակվում է կողմնակի ազդեցություններով, առաջին հերթին՝ առիոմոգենությամբ, ինչի մասին կխոսվի ստորև։ Բացի դրանից, օրինակ՝ նովոկաինամիդը, կարող է առաջացնել դեղորայքային կարմիր գայլախտ։ Ընդհանուր առմամբ, կարելի է ասել, որ այս խմբի պրեպարատներն օժտված են չափավոր արտահայտված բացասական բաթմոտրոպ, դրոմոտրոպ և ինոտրոպ ազդեցությամբ և, պայմանավորված ատրոպինանման ազդեցությամբ՝ դրական խրոնոտրոպ ազդեցությամբ։

Ib ենթախումբ. Կալիումական մղանցքներն ակտիվացնողներ 

Այս խմբի պրեպարատները աննշան պաշարում են նատրիումական մղանցքները և ակտիվացնում են կալիումական մղանցքները։ 0 փուլը մի փոքր թեքվում է, 3 փուլը (վերաբևեռացում) կրխատվում է։ Դա հանգեցնում է գործողության պոտենցիալի և էֆեկտիվ ռեֆրակտեր շրջանի տևողության կարճացման (նկար 7)։ Սակայն, վերաբևեռացման փուլի տևողության կարճացումն ավելի արտահայտված է, քան ռեֆրակտեր շրջանի նվազեցումը, այսինքն, փաստացի տեղի է ունենում ռեֆրատկեր շրջանի տևողության հարաբերական մեծացում։ Պոտենցիալ–կախյալ նատրիումական մղանցքների պաշարումը, ինչպես նաև կալիումական մղանցքների ակտիվացմամբ պայմանավորված գերբևեռացումը, ակտիվացնում են դանդաղ դիաստոլիկ ապաբևեռացումը (բացի հանգույցներից), ինչը հանգեցնում է էկտոպիկ ավտոմատիզմի թուլացման, այսինքն՝ այս պրեպարատները նախասրտերի և փորոքների, ինչպես նաև նախասիրտ–փորոքային հանգույցի վրա ցուցաբերում են արտահայտված բացասական բաթմոտրոպ ազդեցություն։ Կալիումական մղանցքների ակտիվացնողները չեն ներգործում հանգույցների վրա, այդ պատճառով չեն հարուցում բրադիակարդիա և չեն դանդաղեցնում նախասիրտ–փորոքային հաղորդականությունը։ Լիդոկաինը կիրառվում է սրտամկանի ինֆարկտի հետ կապված փորոքային առիթմիաների դեպքում։ Այնուամենայնիվ, լիդոկաինը հակացուցաված է լրիվ նախասիրտ–փորոքային պաշարման ժամանակ, քանի որ նրա կիրառման դեպքում առկա է փորոքային ռիթմավարի հաճախության իջեցման ռիսկ։ Կապված կարճատև կիսադուրսբերման պարբերության հետ, լիդոկաինը կիրառվում է ներերակային։ Մեքսիլետինը կիրառվում է նույն  ցուցումներով, սակայն, բացի ներերակային ներմուծումից, այն կարող է կիրառվել նաև ներքին ընդունման ճանապարհով։ Հակացուցավծ է II–III աստիճանի ՆՓ պաշարման ժամանակ։ Դիֆենինը, բացի կալիումական անցուղիների վրա ներգործելուց, ազդում է նատրիումի և կալցիումի ակտիվ տրանսպորտի վրա՝ բջջային և ենթաբջջային թաղանթների միջոցով։ Նվազեցնում է նատրիումի քանակը բջջում, նրա մուտքը բջիջ, խթանում է Na+/K+-ԱԵՖ պոմպը, թեթևացնում է նատրիումի ակտիվ տրանսպորտը բջջից։ Կալիումական անցուղիների ակտիվացնողները ցուցաբերում են շատ թույլ ինո–, խրոնո– և դրոմոտրոպ ազդեցություն։ Շնորհիվ վերջինիս, նրանք օժտված են նշանակալի քիչ առիթմոգենությամբ՝ համեմատ Ia ենթախմբի հետ։

Ic ենթախումբ. Նատրիումական մղանցքների պաշարիչներ 

Այս ենթախմբի դեղամիջոցները պաշարում են պոտենցիալ–կախյալ նատրիումական մղանցքներն ավելի արտահայտված, քան Iа ենթախմբի ներկայացուցիչները, ինչը հանգեցնում է գործողության պոտենցիալի 0 փուլի ավելի պաշարման։ Բայց, ի տարբերություն վերջիններիս, գործնակաորեն չեն ազդում կալիումական մղանցքների և գործողության պոտենցիալի վրա (նկար 8)։ Ինչպես նաև դանդաղեցնում են 4 փուլը և ճնշում են սրտամկանի, Հիսի խրձի և Պուրկինեի թելիկների հաղորդչական համակարգի էկտոպիկ ակտիվությունը։ Կիրառվում են հիմնականում փորոքային առիթմիաների դեպքում։ Այս ենթախումբն օժտված է առավել արտահայտված առիթմոգենությամբ։

Հակաառիթմիկ դեղամիջոցների առիթմոգենության պատճառները 

Պուրկիներ թելերում, այն հատվածները, որոնք գտնվում են դիստրոֆիայի վիճակում, էլեկտրական իմպուլսները, չնայած նրան, որ դանդաղ, բայց հաղորդվում են մկանաթելերին։ I խմբի հակառիթմիկ դեղամիջոցները պաշարելով նատրիումական մղանցքները՝ նպաստում են այդ հատվածներում մասնակի միակողմանի պաշարման և գրգիռի կրկնակի մուտքի մեխանիզմով առիթմիայի առաջացման (re-entry, նկար 9)։ Ինչքան պրեպարատի մոտ արտահայտված է նատրիումական մղանցքների վրա պաշարիչ ազդեցությունը, այնքան ավելի ուժեղ է նրա առիթմոգենությունը։ Այդ պատճառով, Ic ենթախմբի պրեպարատներն ունեն առավել արտահայտված, Ia ենթախումբը՝ չափավոր, Ib ենթախումբը՝ անշան արտահայտված առիթմոգենություն։ Առիթմիաներ առաջացնելու ունակուկությունը հանդիսանում է I խմբի դեղամիջոցների երկարատև կիրառման սահմանափակման հիմնական պատճառ։

I խմբի հակաառիթմիկ դեղամիջոցների համեմատական բնութագիր

Խումբ II. β-ադրենոպաշարիչներ
Այս դեղամիջոցները պաշարում են β1-ադրենոընկալիչները, որոնք առկա են սրտի բոլոր հատվածներում։ Նրանց պաշարումը հանգեցնում է ԳՏՖ–կապող Gs–սպիտակուցի ակտիվության իջեցման։ Gs-սպիտակուցի քայքայումը ենթամիավորների դանդաղում է։ α–ենթամիավորների դեֆիցիտը հանգեցնում է ադենիլատցիկալազ ֆերմենտի ակտիվության և ԱԵՖ–ից ցիկլիկադենոզինմոնոֆոսֆատի (ցԱՄՖ) սիթեզի իջեցման։ ցԱՄՖ, հանդիսանալով երկրորդային միջնորդ, ակտիվացնում է պրոտեինկինազա А–ն (ցԱՄՖ–կախյալ կինազա–А)։ Այդ ֆերմենտի ակտիվացման համար անհրաժեշտ են երկու մոլեկուլ ցԱՄՖ, որոնք կապվում են այդ սպիտակուցի երկու կարգավորող ենթամիավորների հետ։ Արդյունքում կարգավորող ենթամիավորները առանձնանում են կատալիտիկ մնացորդներից։ Կինազա–А ակտիվացված կատալիտիկ ենթամիավորները ֆոսֆորիլացնում են տարբեր սպիտակուցներ, ոոնք հանդիսանում նրա սուբստրատը։ Ընդ որում տեղի է ունենում ԱԵՖ–ից ֆոսֆատային խմբի տեղափոխում սպեցիֆիկ ամինաթթվային մնացորդի վրա (սերին կամ թրեոնին)։ Սրտամկանում β1-ադրենոընկալիչների ակտիվացումը մեծացնում է նատրիումական և կալցիումական մղանցքների ակտիվությունը, ցուցաբերում է դրական ինոտրոպ, խրոնոտրոպ, դրոմոտրոպ և բաթմոտրոպ ազդեցություն։  β1-ադրենպաշարիչները ցուցաբերում են բացասական բաթմոտրոպ ազդեցություն, նվազեցնում են սրտամկանի ավտոմատիզմը, դանդաղեցնում են դանդաղ դիաստոլիկ ապաբևեռացումը, ինչպես նաև ցուցաբերում են բացասական դրոմոտրոպ ազդեցություն, դժվարեցնում են նախասիրտ–փորոքային հանգույցով հաղորդականությունը։ Չնայած նրան, որ β-ադրենպաշարիչները նվազեցնում են սրտի կծկողականությունը, երկարատը կիրառման դեպքում նվազում են ընդհանուր ծայրամասային անոթային դիմադրությունը, այդ պատճառով սրտի հարվածային ծավալի իջեցում տեղի չի ունենում։ Չեն ցուցաբերում առիթմոգեն ազդեցություն։ Երկարատը կիրառման դեպքում նվազում է սիրտ–անոթային հիվանդություններից մահացությունը, այդ թվում՝ ի հաշիվ մահացու առիթմիաների ռիսկի նվազեցման։

ԽումբIII. Գործողության պոտենցիալի տևողությունը երկարացնող դեղամիջոցներ 

Այդ խմբի պրեպարատները պաշարում են կալիումական մղանցքները։ Շնորհիվ դրա երկարում է վերաբևեռացման պրոցեսը (3 փուլ) և էֆեկտիվ ռեֆրակտեր շրջանը։ Առավել լավ հետազոտված պրեպարատներից է հանդիսանում ամիոդարոնը։ Բացի կալիումական մղանցքների պաշարումից, ամիոդարոնը պաշարում է նատրիումական, կալցիումական մղանցքները։ Ազդեցություն է ունենում սրտամկանի և սրտի հաղորդչական համակարգի բոլոր հատվածների վրա։ Ցուցաբերում է բացասական բաթմոտրոպ, ինոտրոպ, խրոնոտրոպ և դրոմոտրոպ ազդեցություն։ ԷՌՇ նշանակալի երկարեցման շնորհիվ (նկար 10), ամիոդարոնը օժտված է արտահայտված հակաառիթմիկ ազդեցությամբ, որն ամրապնդվում է նաև նատրիումական մղանցքների պաշարմամբ։ Ի տարբերություն I խմբի պրեպարատների, ամիոդարոնը ցուցաբերում է աննշան առիթմոգենություն։ Դա կապված է նրա հետ, որ նատրիումական և կալիումական մղանցքների միաժամանակյա պաշարման ժամանակ առաջանում է հաղորդականության դանդաղում և ԷՌՇ տևողության աճ, ինչը պաշարում է գրգիռի կրկնակի մուտքը և դանդաղ հաղորդականության հատվածները դարձնում է լրիվ, երկկողմանի պաշարում (նկար 11)։ Ամիոդարոնը նաև ոչ մրցակցային կերպով պաշարում է α–ադրենոընկյալիչները՝ նվազեցնելով ԸԾԱԴ և սրտի նկատմամբ ծանրաբեռնվածությունը, β–ադրենոընկյալիչները՝ ցուցաբերելով հավելյալ հակառիթիկ ազդեցություն։ Կալցիումական մղանցքների մասնակի պաշարման շնորհիվ, ամիոդարոնը ճնշում է սինոատրիալ հանգույցը՝ առաջացնելով բրադիկարդիա և նախասիրտ–փորոքային հանգույցը՝ նվազեցնելով հաղորդականությունը։ Սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում, իշեմիայի ենթարկված հատվածներում առաջանում է մկանաբջիջների կայուն ապաբևեռացում։ Ընդ որում, փակվում են նատրիումական մղանցքները, քանի որ նրանք «աշխատում» են 90մՎ–ից ցածր հանգստի պոտենցիալի պայմաններում։ Եթե հանգստի պոտենցիալը Պուրկիների թելերում բարձրանում է մինչև 70մՎ ակտիվանում են դանդաղ կալցիումական մղանցքները։ Նրանց գործողության պոտենցիալը դառնում է հանգուցային գործողության պոտենցիալի պես։ Նատրիումական մղանքցերի պաշարիչնեչն այս դեպքում չեն աշխատում։ «Դանդաղ կալցիումական ախտաբանական պոտենցիալով» պայմանավորված առիթմիաների դեպքում էֆեկտիվ են ամիոդարոնը և կալցիումական մղանցքների պաշարիչները։ Սակայն ամիոդարոնի կիրառումը սահմանափակվում է ինչպես սրտային (սրտային անբավարարության դեկոմպենսացիա, նախասիրտ–փորոքային պաշարում), այնպես էլ արտասրտային կողմնակի ազդեցություններով (վահանաձև գեղձի ֆունկցիայի խանգարում, քանի որ յոդ է պորունակում, ֆիբրոզացնող ալվեոլիտի զարգացում, եղջերաթաղանթում դեղամիջոցի նստեցումներ, պարէսթեզիաներ, տրեմոր, ֆոտոսենսիբիլիզացիա, երբ մաշկը արևի լույսի ազդեցությամբ դառնում է կապույտ գույն)։

Խումբ IV. Կալցիումական մղանցքների պաշարիչներ 
Օրգանիզմում կալցիումի դերը տարատեսակ է։ Այն մասնակցություն է ցուցաբերում էկզոկրին, էնդոկրին սեկրեցիաներում, թրոմբոցիտների ագրեգացիայում, հարթ և միջաձիգ զոլավոր մկանների, այդ թվում՝ սրտամկանի կծկման հարցում։ Նորմայում, սրտի հաղորդչական համակարգում կալցիումը մասնակցություն է ցուցաբերում սինոատրիալ և նախասիրտ–փորոքային հանգույցների պոտենցիալի ծագման հարցում։ Այն պատասխանատու է դանդաղ դիաստոլիկ ապաբևեռացման և արագ վերաբևեռացման փուլերի համար։ Սրտի կծկման հաճախությունը և նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության արագությունը կախված է հանգույցներում կալցիումական մղանցքների ակտիվության աստիճանից։ Բջջի ցիտոզոլում Ca+կոնցենտրացիան, ինչպես և Na+, շատ չէ։ Նրա հիմնական պահուստը հանդիսանում է սարկոպլազմատիկ ցանցը։ Երբ Ca+ իոնները մտնում են բջիջ, նրանք, ինչպես արդեն նշվել է, առաջացնում են մկանաբջիջների ցիտոպլազմատիկ թաղանթի ապաբևեռացում։ Այն, շփվելով սարկոպլազմատիկ ցանցըի հետ, առաջացնում է նրա ապաբևեռացում և Ca+ իոնների ելք դեպի ցիտոզոլ։ Կալցիումը ակտիվացնում է ակտին–միոզին կոմպլեքսը՝ հանգեցնելով կարդիոմիոցիտների կծկման։ Սրտամկանի իշեմիայի և 60 մՎ–ից ցածր թաղանթային պոտենցիալի նվազեցման դեպքում, փորոքների և Պուրկինեի թելերի կարդիոմիոցիտներում սկսում է ձևավորվել դանդաղ կալցիումական ախտաբանական պոտենցիալ, որն ուղեկցվում է կալցիում–կախյալ փորոքային առիթմիաների ձևավորմամբ։

Կալցիումական մղանցքները լինում են երկու տեսակի՝

 Ընկալիչ–կախյալ (օրինակ՝ α1-ադրենոընկալիչներ)
 Պոտենցիալ–կախյալ։
 P-տիպ
 N-տիպ
 T-տիպ
 L-տիպ

Կալցիումական մղանցքների պաշարիչները (ԿՄՊ), որոնք կիրառվում են առիթմիաների բուժման համար, ազդում են L-տիպի անցուղիների վրա։ Այն գտնվում է ոչ միայն սրտի բջիջներում, այլ նաև անոթներում։ Այդ պատճառով գործնականում բոլոր ԿՄՊ–ը, այս կապ այն չափով նվազեցնում են զարկերակային ճնշումը։

Առիթմիայի դեպքում կիրառվում են միայն երկու խումբ ԿՊՄ․ ֆենիլալկիլամիններ (վերապամիլ գալլոպամիլ) և բենզոթիազեպիններ (դիլթիազեմ)։ ԿՄՊ–ը կիրառվում են վերփորոքային առիթմիաների բուժման համար՝ սինուսային տախիկարդիա (ցուցաբերում է բացասական խրոնոտրոպ ազդեցություն), վերփորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիա, շողացող առիթմիա և այլն։ Իջեցնում է հանգույցների և միջնախսրտային արագ ուղիների գրգռողականությունը, խոչնդոտում է 0 և 3 փուլերը (նկար 12)։ ԿՄՊ–ը նախասիրտ–փորոքային հանգույցի վրա ցուցաբերում են բացասական դրոմոտրոպ և բացասական բաթմոտրոպ ազդեցություն։ Մեծացնելով ԷՌՇ–ի տևողությունը՝ մասնակի պաշարում են իմպուլսների հաղորդումը նախասրտերից դեպի փորոքներ և տախիսիստոլան վերածում են էուսիստոլայի։ Հակացուցված են WPW–համախտանիշի և CLC–համախտանիշի դեպքում, քանի որ նվազեցնելով հանգուցային հաղորդականությունը, կարող են խթանել ռեցիպրոկ պարոքսիզմալ տախիկարդիայի առաջացումը․ իմպուլսն անտիդրոմ արագ հասնում է նախասիրտ–փորոքային հանգույց։ ԿՄՊ–ը սրտամկանի վրա ցուցաբերում են բացասական ինոտրոպ ազդեցություն, որը կոմպեսացվում է ԸԾԱԴ իջեցմամբ, այդ պատճառով արտամղումն աննշան է փոխվում։ Ընդհանուր առմամբ, ԿՄՊ–ը լավ են տարվում հիվանդների կողմից և օժտված են ցածր առիթմոգենությամբ։

Խումբ V. Այլ դեղամիջոցներ 
Ունեն I–IV խումբ դեղամիջոցներից տարբերվող ազդեցության մեխանիզմ, այդ պատճառով որոշ հեղինակներ այս դեղամիջոցները միավորում են որպես V խումբ։ Այն հավաքական խումբ է, որն իր մեջ է ներառում սրտամկանի վրա տարբեր ազդեցություն ունեցող դեղամիջոցներ։

Կալիումական դեղամիջոցներ 
Օժտված են թույլ արտահայտված հակառիթմիկ ազդեցությամբ։ Հիմնականում կիրառվում են հիպոկալեմիայով հարուցված առիթմիաների (օր․՝ հիպերալդոստերոնիզմ), ինչպես նաև սրտային գլիկոզիդներով թունավորման դեպքում։ Կալիումի իոնները արյան մեջ Na+/K+-ԱԵՖ–ազի մասնակցությամբ ակտիվ տեղափոխվում են բջիջներ, այդ թվում՝ կարդիոմիոցիտներ։ Քանի որ Na+/K+-ԱԵՖ–ազը մագնեզիում կախյալ է, ներքին ընդունման կալիումի պրեպարատները համակցվում են մագնեզիումի հետ (օր.՝ պանանգին և ասպարկամ)։ Կալիումի պրեպարատները նպաստում են թաղանթային պոտենցիալի մեծացման և նվազեցնում են սրտամկանի գրգռողականությունը և ավտոմատիզը։ Ներերակային K+ և Mg2+ ոչ հազվադեպ ներմուծվում են, այսպես կոչված՝ բևեռեացնող խառնուրդների բաղադրության կազմի մեջ (ինսուլին+գլյուկոզ+կալիում+մագնեզիում)։ Ինսուլինը նպաստում է արյան պլազմային գլյուկոզի անցմանը բջիջ K+ իոնների հետ միասին։ Այդ խառնուրդն իր անվանումը ստացել է շնորհիվ թաղանթային պոտենցիալի վերականգման, այսինքն՝ կարդիոմիոցիտների բևեռացման մեծացման։

Ադենոզին 
Ադենոզինը հանդիսանում է էնդոգեն հակաառիթմիկ։ Ներգործելով А1–ադենոզինային ընկալիչների վրա՝ ճնշում է ադենիլատցիկլազը և նվազեցնում է ցԱՄՖ– քանակը, այսինքն՝ ցուցաբերում է β-ադրոնոխթանիչներին և մեթիլքսանտիններին հակառակ ազդեցություն։ Այն բացում է կալիումական մղանցքները և առաջացնում է բջիջների գերբևեռացում, ինչը բերում է նրանց գրգռողականության և հաղորդականության իջեցման։ Սակայն, եֆեկտիվ ռեֆրակտեր շրջանի տևողության իջեցումը կարող է բերել գրգռողականության մեծացման և առիթմիաերի առաջացման։ Ադենոզինը կիրառվում է հիմնականում վերփորոքային և հանգուցային տախիառիթմինարի, այդ թվում՝ re-entry մեխանիզմով առաջոցող առիթմիաների դեպքում։ Որոշ դեպքերում ադենոզինի միջոցով հնարավոր է նախասրտային ծագման առիթմիայի վերացում։

Շնորհիվ ընկալիչ կախյալ կալիումական մղանցքների ակտիվացման՝ ադենոզինը կրճատում է նախասրտերի էֆեկտիվ ռեֆրակտեր շրջանի տևողությունը։ Դա անցանկալի ազդեցություն է, քանի որ կարող է հանգեցնել նախասրտերի շողացման, հատկապես՝ ներերակային ներմուծման դեպքում։ Հաղորդականության հավելյալ ուղիներ ունեղող անձանց մոտ այն կարող է նախասրտերի շողացումը վերացել փորոքների շողացման։

Նախասրտային կամ փորոքային տախիկարդիայի դեպքում, երբ նախասիրտ–փորոքային հանգւյցը ներառված չէ առիթմիային ծագման մեջ, ադենոզինի ներերակային ներմուծումից հետո սովորաբար չի վերանում, սակայն, դանդաղեցնելով նախասիրտ–փորոքային հաղորդականությունը՝ այն կարող է առաջացնել փորոքային պատասխանի արագության ժամանակավոր իջեցում։ Ադենոզինի ներերակային ներմուծումից հետո այն ժամանակավորապես առաջացնում է նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության լրիվ պաշարում։

Ադենոիզնի՝ որպես հակաառիթմիկ դեղամիջոց կիրառման ժամանակ, նորմալ պատասխան է հանդիսանում մի քանի վայրկյան առաջացող փորոքների ասիստոլիան։ Այդ ազդեցությունը կարող է շփոթեցնել պարզ գիտակցության ունեցող պացիենտին և կապված է կրծքավանդակում տհաճ զգաղողության հետ։

Մագնեզիումի սուլֆատ 
Մագնեզիումի սուլֆատի ազդեցության մեխանիզմը ենթադրաբար կապված է Na+/K+-АТФ-ազի և կալիումական մղանցքների ակտիվացմամբ։ Այն հանդիոսանում է ընտրության դեղամիջոց փորոքային տախիկարդիայի հատուկ տեսակ հանդիսացող «Պիրուետ» տախիկարդիայի դեպքում (torsade de pointes), որը նաև կոչվում է իլիկաձև, երկու ուղղություներով ընթացող փորոքային տախիակարդիա։ Այն, ոչ հազվադեպ, առաջանում է QT ինտերվալի երակարելու դեպքում։ Այս տախիկարդիայի դեպքում QRS կոմպլեքսի մորֆոլոգիան, ուղղվածությունը, ամպլիտուդան և երկարությւոնը անընդհատ փոփոխվում է, կարծես «շրջվում» է իզոգծի շուրջ։ QT ինտերվալի երակարացումը կարող է պայմանավորված լինել էլեկտրոտային հավասարակշության խանգարմամբ (առաջին հերթին՝ հիպոկալեմիա, հիպոմագնեմիա), Ia և Ic ենթախմբի հակառիթմիկ դեղամիջոցների, ինչպես նաը որոշ դեղամիջոցների ընդունմամբ, որոնք երկարացնում են QT ինտերվալիը, օրինակ՝ տերֆենադին, աստեմիզոլ, ֆենոթիազին, եռցիկլիկ հակադեպրռեսատներ։ «Պիրուետ» տախիկարդիան կարող է առաջանալ հեղուկ սպիտակուցային սննդակարգով սնվելու դեպքում։ Ոչ հազվադեպ, այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են կաթվածը, բրադիառիթմիաները (հատկապես՝ նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության 2:1 պաշարում), կարող են բարդանալ իլիկաձև, երկու ուղղություներով ընթացող փորոքային տախիակարդիայով։ Այս տեսակի տախիկարդիան կարող է լինել նաև իդիոպաթիկ։

Սրտային գլիկոզիդներ 
Սրտային գլիկոզիդները, ցուցաբերելով արտահայտված դրական ինոտրոպ ազդեցություն, ուժեղացնում են սիստոլլիկ արտամղումը։ Արդյունքում ակտիվանում են սրտի (կարդիո–կարդիալ ռեֆլեքս), աորտայի աղեղի և քնային կծիկի բարոռեցեպտորները (բարոռեցեպտոր ճնշիչ ռեֆլեկս)։ Թափաղող նյարդի վերել ճյուղերով իմպուլսները հասնում են միայնակ ուղու կորիզ (սոլիտար ուղի, սոլիտար խուրձ)՝ գրգռելով այն։ Հետագայում, թափաղող նյարդի վերել ճյուղերով իմպուլսներն ուղղվում են թափառող նյարդի հետին կորիզ (nucleus dorsalis nervi vagi)։ Արդյունքում գրգռվում են սիրտը նյարդավորող թափառող նյարդի վայրէջ պարասիմպաթիկ թելերը։ Այս ամենի հետևանքն է հանդիսանում սրտի կծկման հաճախության իջեցումը և նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության դժվարեցումը։ Վերջին ազդեցությունը, ոչ հազվադեպ, կիրառվում է սրտային անբավարարարության ժամանակ բարդացող շողացող առիթմիայի դեպքում, քանի որ սրտի կծկողունակության վերականգնումն ուղեկցվում է սրտի կծկման հաճախության նորմալացմամբ։ Սակայն անոթազարկը դեռևս առիթմիկ է լինում։ Սրտային գլիկոզիդները վերացնում են տախիկարդիան նաև ի հաշիվ սիներակների սկզբնամասում ճնշման իջեցմամբ՝ կանխելով Բեյնբրիջի ռեֆլեքը, որը կապված է սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ակտիվացմամբ։

Սրտի հաղորդականության տարբեր խանգարումների դեպքում կիրառվող դեղամիջոցներ 
Առավել հաճախ դիտվում են ներփորոքային հաղորդականության խանգարումներ։ Հիսի խրձի ոտիկներից մեկի պաշարումը բուժում չի պահանջում։ Երկու ոտիկների պաշարումը զուգացկված նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության խանգարմամբ անհապաղ պահանջում է սրտի արհեստական ռիթմավարի տեղադրում։ Ներնախասրտային հաղորդականության խանգարման դեպքում սպեցիֆիկ բուժում ևս չի պահանջվում, քանի որ իմպուլսը նախասրտերից գործող սրտամկանին տարածվում է ինչպես այնտեղ առկա երեք խրձերով, այնպես էլ դիֆուզ ձևով և լրիվ պաշարումը այստեղ հազվադեպ է հանդիպում։ Կլինիկական պրակտիկայում առավել վտանգավոր է նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության խանգարումը։ Նախասիրտ–փորոքային հանգույցը հաղորդչական համակրգի առավել նեղ հատվածն է։ Նրա վնասման դեպքում հնարավոր է ինչպես նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության դանդաղում, այնպես էլ հաղորդականության լրիվ դադար՝ իմպուլսների հաղորդման լրիվ պաշարմամբ։ Վերջինիս դեպքում բուժման միակ մեթոդն է հանդիսանում սրտի արհեստական ռիթմավարի տեղադրումը։ Ոչ լրիվ պաշարման դեպքում, որպես պալիատիվ միջոց, կարող են կիրառվել հետևյալ դեղամիոցները՝

 β-ադրենոխթանիչներ (իզադրին, օրցիպրենալին)
 М–խոլինոպաշարիչներ (ատրոպին, սկոպոլամին, պլատիֆիլին)
 Սիմպաթոմիմետիկներ (էֆեդրին)։ Ներկայումս չեն կիրառվում՝ կապված ցածր էֆեկտիվության և բազմաթիվ կողմնակի ազդեցությունների հետ (հիպերտոնիկ կրիզ, անքնություն, դեղորայքային կախվածություն)

Այս դեղամիջոցները արագացնում են սրտի հաղորդչական համակարգով իմպուլսի անցումը՝ մեծացնելով սրտի հաղորդչական համակարգի գրգռողականությունը։

М–խոլինոպաշարիչները կանխում են թափառող նյարդի ազդեցությունը, որի տոնուսն էականաորեն բարձրանում է սրտամկանի ստորին պատի ինֆարկտի, ինչպես նաև ստամոքս–աղիքային ուղու վրա կատարված վիրահատությունների դեպքում։ Ացետիլխոլինը, որն արտազատվում է թափառող նյարդի վայրէջ թելերի վերջավորություններից, բացում է ընկալիչ կախյալ կալիումական մղանցքները և առաջացնում է սինոատրաիլ և նախասիրտ–փորոքային հանգույցների բջիջների գերբևեռացում։ Այս ամենի հետևանքն է հանդիսանում բացասական խրոնոտրոպ, բացասական բաթմոտրոպ և բացասական դրոմոտրոպ ազդեցությունը, որոնք  կանխվում են ատրոպինի և սկոպոլամինի կողմից։ Ատրոպինն օժտված է ոչ մեծ թերապևտիկ կիրառման հնարավորություններով և գերդոզավորման դեպքում կարող է առաջացնել տախիկարդիա, լորձաթաանթների չորություն, միզակապություն, հատկապես շագանակագեղձի բարորակ գերաճ ունեցող տղամարդկանց մոտ, ինչպես նաև հոգեկան խանգարումներ։ Կողմնակի ազդեցություններն ավելի քիչ են արտահայտված սկոպոլամինի և գործնականում բացակայում են պլատիֆիլինի մոտ։

β-ադրենոխթանիչներն ունեն М–խոլինոպաշարիչներին հակառակ ազդեցություն։ Նրանք, փողազդելով β1–ադրենոընկալիչների հետ՝ ակտիվացնում են ադենիլատցիկլազը և մեծացնում են ներբջջային ցԱՄՖ–ի քանակը։ Դա ուղեկցվում է հանգույցների բջիջների կալցիումական մղանցքների ակտիվացմամբ և դրսևորվում է դրական խրոնոտրոպ, դրական դրոմոտորպ և դրական բաթմոտրոպ ազդեցությամբ։ β-ադրենոխթանիչները մեծացնում են ավտոմատիզմը և հեշտացնում են նախասիրտ–փորոքային հաղորդականությունը։ Առավել վտանգավոր կողմնակի ազդեցությունն է հանդիսանում առիթմիայի առաջացումը։ Ինչպես նաև β-ադրենոխթանիչները մեծացնում են արյան մեջ գլյուկոզի և ճարպի մակարդակը, առաջացնում են կմախքային մկանների դող։ Դրա հետ կապված այս դեղամիջոցները պետք է կիրառվեն կարճ ժամանակահատվածում։

Ծանոթագրություններ

Գրականություն 
1. 

2. 

Դեղամիջոցներ այբբենական կարգով
Հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ