Իշեմիկ կոլիտ

Իշեմիկ կոլիտ, ախտաբանական վիճակ, որը հանգեցնում է հաստ աղու բորբոքման և վնասման` ոչ ադեկվատ արյունամատակարարման հետևանքով։ Ընդհանուր պոպուլյացիայում հազվադեպ է հանդիպում, հիմնականում հիվանդանում են տարեց մարդիկ, սակայն այն աղիների իշեմիայի առավել տարածված ձևն է։ Արյունամատակարարման նվազման կարող են հանգեցնել համակարգային շրջանառության խանգարումները (հիպոտոնիա) կամ տեղային գործոնները, որոնցից է անոթների կծկումը և թրոմբոզը։ Շատ դեպքերում սպեցիֆիկ պատճառը չի հայտնաբերվում։

Իշեմիկ կոլիտ սովորաբար կասկածվում է կլինիկական նշանների, ֆիզիկալ քննության և լաբորատոր տվյալների հիման վրա, սակայն ախտորոշումը կարելի է հաստատել էնդոսկոպիայի միջոցով։ Իշեմիկ կոլիտը կարող է ունենալ տարբեր ծանրության աստիճաններ. որոշ հիվանդներ բուժվում և լիովին ապաքինվում են, մինչդեռ շատ ծանր իշեմիա ունեցող հիվանդների մոտ կարող  է զարգանալ սեպսիս, որը կարող է հանգեցնել ծայրահեղ, նույնիսկ մահացու ելքի։

Մեղմ և չափավոր արտահայատված իշեմիկ կոլիտով հիվանդների բուժումը ներառում է հեղուկներ, ցավազրկող դեղամիջոցներ և աղիների դատարկում` մինչև ախտանիշների վերանալը։ Խիստ արտահայտված իշեմիայի դեպքում, որը հանգեցնում է սեպսիսի, աղիների փտախտի կամ թափածակման` բուժումը իրականացնում են վիրաբուժական կամ վերակենդանացման բաժանմունքներում։ Շատ հիվանդներ ամբողջովին վերականգնվում են, երբեմն ծանր իշեմիայի պատճառով հիվանդների մոտ կարող է առաջանալ մի շարք բարդություններ, ինչպիսիք են ստենոզը և հաստ աղու քրոնիկական բորբոքային հիվանդությունները։

Նշաններ և ախտանիշներ
Նկարագրված է իշեմիկ կոլիտի հարաճման երեք փուլ

Հիպերակտիվ փուլը առաջինն է, որի ժամանակ ի հայտ են գալիս առաջինն նշանները` որովայնային ցավ և արյունոտ կղանք։ Շատ հիվանդների մոտ այս փուլից հետո հիվանդության կլինիկական նշանները նահանջում են և հիվանդները ապաքինվում են։
Պարալիտիկ փուլը կարող է հաջորդել, եթե իշեմիան շարունակվում է. այս փուլում որովայնային ցավը ուժգնանում է, շոշափոլիս որովայնը` փափուկ, աղիների պերիստալտիկան` նվազած, արյունոտ կղանքը բացակայում է, ֆիզիկալ քննության ժամանակ աղիքային աղմուկները բացակայում են։
Շոկային փուլը կարող է զարգանալ աղիքի վնասված պատից հեղուկի կորստի պատճառով։ Արդյունքում զարգանում է դեհիդրատացիա, հիպովոլեմիկ շոկ, մետաբոլիկ ացիդոզ, զարկերակային ճնշման անկում, հաճախասրտություն։ Այս փուլում հիվանդների վիճակը ծայրահեղ է և բուժումը պետք է շարունակել վերակենդանացման բաժանմունքում։

Իշեմիկ կոլիտի ախտանիշները մեծամասամբ պայմանավորված են իշեմիայի ծանրությունից։ Առավել հաճախակի նշաններն են որովայնային ցավը (ձախ կողմում), մեղմ կամ թեթև արտահայտված ուղիղ աղիքային արյունահոսությունը։ 73 հիվանդի հետազոտությունը ցույց է տվել.
 որովայնային ցավ (78%)
 թույլ արտահայտված ստամոքսաղիքային արյունահոսություն (62%)
 լուծ (38%)
 տենդ` 38 °C (34%)

Ֆիզիկալ քննություն
 որովայնային ցավ (77%)
 փափկություն (21%)

Պատճառներ
Իշեմիկ կոլիտը հաճախ դասակարգում են ըստ հիմքում ընկած պատճառի։ Ոչ-օկլյուզիվ իշեմիա առաջանում է այն ժամանակ, երբ առկա է համակարգային զարկերական ճնշման անկում կամ աղիքի անոթաների սեղմում, իսկ օկլյուզիվ իշեմիան` թրոմբոզի հետևանքով, որը արգելափակում է արյան մատակարարումը։

Ոչ-օկլյուզիվ իշեմիա
Հեմոդինամիկորեն անկայուն հիվանդների մոտ (օրինակ շոկ) առաջանում է միջընդերային արյունամատակարարման վատթարացում։ Այս ընթացքը սովորաբար ընթանում է առանց ախտանիշների։

Օկլյուզիվ իշեմիա
Մեծամասամբ պատճառը թրոմբոէմբոլիան է։ Թրոմբոէմբոլիայի պատճառ են նախասրտերի ֆիբրիլյացիան, փականային ախտաբանությունները, սրտամկանի ինֆարկտը կամ կարդիոմիոպաթիան

Բացի այդ իշեմիկ կոլիտը որովայնային աորտայի շերտազատման լավ հայտնի բարդություն է, երբ ստորին միջընդերային զարկերակի սկզբնահատվածքը ծածկվում է շերտազատված աորտայով։ 1991 թվականին 2137 հիվանդների հետազոտությունը պարզել է, որ իշեմիկ կոլիտի ամենատարածված պատճառը (74%) ստորին միջընդերային զարկերակի վնասում է։ Այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ոչ ադեկվատ կոլատերալային համակարգ, կարող է զարգանալ վայրէջ և սիգմայաձև աղու իշեմիա։ Այս դեպքում արյունային լուծը ու լեյկոցիտոզը ախտորոշիչ նշանակություն ունեն իշեմիկ կոլիտի համար։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Աղիների արյունամատակարարում

Աղիները արյուն ստանում են վերին միջընդերային և ստորին միջընդերային զարկերակներից։ Արյունամատակարարումը կատարվում է այս երկու հիմնական զարկերակների և լավ զարգացած կողմնաճյուղային համակարգի միջոցով։ Այնուամենայնիվ, յուրաքանչյուր կողմից մատակարարվող տարածքում կան թույլ տեղամասեր կամ «ջրբաժան» տարածքներ, ինչպիսիք են փայծաղային ծունկը և հետսիգմայաձև տարածությունը։ Այդ ջրբաժան տարածքները առավել խոցելի են իշեմիայի նկատմամբ քանի որ ունեն քիչ կողմնաճյուղային անոթներ։

Ուղիղ աղիքը արյուն ստանում է վերին միջընդերային զարկերակից և ներքին զստային զարկերակից և այդ երկակի արյունամատակարաման պատճառով հազվադեպ է ընդգրկվում աղիքային իշեմիայի մեջ։

Իշեմիայի զարգացում
Նորմալ պայմաններում հաստ աղիները ստանում են սրտային արտամղման 10-35%-ը։ Եթե արյան հոսքը դեպի աղիներ նվազում է ավելի քան 50%-ով` զարգանում է իշեմիա։ Աղիները սնուցող անոթները շատ զգայուն են անոթասեղմիչների նկատմամբ. ենթադրվում է, որ սա առաջացել է էվոլյուցիայի ընթացքում` սթրեսի ժամանակ սիրտը և գլխուղեղը արյունով ապահովելու համար։ Արդյունքում, զարկերակային ճնշման անկման դեպքում աղիները սնուցող զարկերակները ակտիվորեն սեղմվում են. նման արդյունքի կարող են հանգեցնել նաև անոթասեղմում առաջացնող դեղամիջոցները, օրինակ` էրգոտամինը, կոկաինը, անոթասեղմիչները։ Անոթների կծկման արդյունքում կարող է առաջանալ ոչ-օկլյուզիվ իշեմիկ կոլիտ։

Ախտաբանական փոփոխություններ
Իշեմիկ կոլիտի ժամանակ հայտնաբերվում են մի շարք ախտաբանական փոփոխություններ, որոնք համապատասխանում են կլինիկական ծանրության աստիճանին։ Մեզմ արտահայտված կոլիտի դեպքում դիտվում է լորձային և ենթալորձային շերտից արյունահոսություններ, այտուց, հնարավոր է նաև թույլ արտահայտված մեռուկային հատվածներ կամ պեպտիկ խոցեր։ Ավելի ծանր իշեմիայի դեպքում կարող է նկատվել աղիների բորբոքային հիվանդությունների նման ախտաբանական պատկեր (քրոնիկական խոցեր, կրիպտ աբսցեսներ կամ կեղծ պոլիպներ)։

Խիստ արտահայտված իշեմիայի հետևանքով կարող է առաջանալ աղիքի պատի տրանսմուրալ ինֆարկտ` արդյունքում պատի թափածակում։ Վերականգնման դեպքում մկանային շերտը փոխարինվում է ֆիբրոզ հյուսվածքով, որը կարող է առաջացնել աղիքի լուսանցքի նեղացում։ Արյան նորմալ հոսքը վերականգնելուց հետո աղիները կարող են ենթարկվել ռեպերֆուզիոն վնասման։

Ախտորոշում
Իշեմիկ կոլիտի ժամանակ առաջացող ցավն ու ուղիղ աղիքային արյունահոսությունը պետք է տարբերակել այլ պատճառներից (օրինակ` ինֆեկցիա, աղիների բորբոքային հիվանդություններ, դիվերտիկուլ կամ հաստ աղու քաղցկեղ)։ Կարևոր է նաև տարբերակել իշեմիկ կոլիտը, որը սովորաբար ինքնուրույն անցնում է, կյանքին լուրջ վտանգ սպառնացող միջընդերային սուր իշեմիայից։

Կան սարքավորումներ, որոնք ստուգում են թթվածնի մատակարարման բավարարությունը։ Առաջին սարքը հաստատվել է 2004 թվականին` ԱՄՆ-ում, որը օգտագործելով տեսանելի լույսը, սպեկտրոսկոպիայի մեթոդով վերլուծում է մազանոթներում առկա թթվածնի մակարդակը։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ զգայունությունը սուր իշեմիայի դեպքում կազմում է 90%-ից ավելի, իսկ քրոնիկական իշեմիայի դեպքում` 71%-92%։

Ախտորոշիչ թեստեր
Ախտորոշումը պահանջում է էնդոսկոպիկ հետազոտություն, քանի որ այլ թեստերը ոչ սպեցիֆիկ են իշեմիկ կոլիտի համար։ Թեստերի զգայունությունը 73 հիվանդի հետազոտության ժամանակ ցուց է տվել.
 Լեյկոցիտների քանակը 15,000/մմ³-ից բարձր` 20 հիվանդի մոտ (27%)
 Շիճուկային բիկարբոնատի մակարդակը 24 մմոլ/լ-ից ցածր` 26 հիվանդի մոտ (36%)

Հասարակ ռենտգեն հետազոտությունը հաճախ նորմալ արդյունք է ցույց տալիս կամ չի գտնում որևէ բնորոշ փոփոխություն։ 73 հիվանդի որովայնի ռադիոգրաֆիկ հետազոտությունը 53%-ի մոտ հայտնաբերել է աղիների կպումներ, իսկ 3%-ի մոտ` պնևմոպերիտոնեում։

Համակարգչային շերտագրությունը հաճախ օգտագործում են որովայնային ցավը և ուղիղ աղիքային արյունահոսությունը գնահատելու համար և խորհուրդ է տրվում իշեմիկ կոլիտը ախտորոշելիս։

Էնդոսկոպիկ մեթոդը` կոլոնոսկոպիան և սիգմոիդոսկոպիան, ընտրության միջոց են, եթե ախտորոշումը հստակ չէ։ Իշեմիկ կոլիտը ունի տարբերակիչ էնդոսկոպիկ տեսք. էնդոսկոպիան կարող է հեշտացնել նաև աղիների բորբոքային հիվանդությունների կամ ինֆեկցիաների ախտորոշումը։ Էնդոսկոպի միջոցով կարելի է կատարել բիոպսիա, որը առավել լիարժեք ինֆորմացիա է հաղորդում։ Տեսանելի լույսով սպեկտրոսկոպիան` կաթետրի 5մմ-անոց խողովակի միջոցով, ախտորոշիչ նշանակություն ունի։

Բուժում
Բացառությամբ որոշ ծանր դեպքերի` իշեմիկ կոլիտը բուժում են աջակցող թերապիայով։ Դեհիդրատացիան կանխելու նպատակով նշանակվում է ներերակային հեղուկներ, աղիները պահվում է դատարակ վիճակում (ոչինչ չի տրվում ուտելու կամ խմելու)` մինչև ախտանիշները վերանան։ Հնարավորության դեպքում պետք է բարելավել սրտամկանի ֆունկցիան և արյան օքսիգենացիան` իշեմիայի ենթարկված աղիների արյունամատակարարումը բարելավելու համար։ Եթե բարդացել է աղիքային անանցանելիությամբ տեղադրում են նազոգաստրալ զոնդ։

Խիստ արտահայտված իշեմիկ վիճակների դեպքում նշանակվում են հակաբիոտիկներ, որոնց կիրառման մասին տեղեկություններ հայտնի են դեռևս 1950-ականներից, չնայած վերջին հետազոտությունները կենդանիների վրա, ցույց են տվել, որ կարող են մեծացնել ապրելիությունը և կանխել աղիքի վնասված պատից մանրէների թափանցումը ընդհանուր արյան շրջանառություն։ Իշեմիկ կոլիտի դեպքում պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկների նշանակումը մարդկանց մոտ էական արդյունք չի տվել, սակայն մի շարք հետազոտողներ խորհուրդ են տալիս հիմնվելով կենդանիների վրա փորձարկումների վրա։

Աջակցող թերապիա ստացող հիվանդներին պետք է ուշադիր հետազոտել։ Եթե ի հայտ են գալիս փսխման երևույթներ, լեյկոցիտոզ, տենդ, սաստիկ որովայնային ցավեր կամ սկսվում է արյունահոսություն, անմիջապես պետք է իրականացնել վիրաբուժական միջամտություն` լապարոտոմիա և աղիների ռեզեկցիա։

Կանխատեսում
Իշեմիկ կոլիտով հիվանդների մեծ մասը ամբողջովին ապաքինվում են, չնայած կանխատեսումը կախված է իշեմիայի ծանրությունից։ Նախկինում ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների կամ աղիների հարաճող իշեմիայի դեպքում կարող են առաջանալ լուրջ բարդություններ` մահացու էլքով։

Ոչ-փտաղտային իշեմիկ կոլիտը, որը կազում է է դեպքերի ճնշող մեծամասնությունը, ասոցացվում է մահացության հետ մոտավորապես 6% դեպքերում։  Փոքրաթիվ հիվանդներ մոտ, եթե իշեմիան հանգեցնում է աղիների փտաղտի, վիրահական միջամտությամբ մահացությունը կազմում է 50–75%, իսկ առանց վիրահատական միջամտության` 100%։

Երկարատև բարդություններ
20% հիվանդների մոտ սուր իշեմիկ կոլիտը կարող է հանգեցնել երկարատև բարդության` քրոնիկական իշեմիկ կոլիտի։ Ախտանիշները կարող են ընգրկել կրկնվող ինֆեկցիաները, արյունային լուծը, քաշի կորուստ և քրոնիկական որովայնային ցավը։ Քրոնիկական իշեմիկ կոլիտը հաճած բուժում են աղիքի տվյալ հատվածի վիրաբուժական հեռացումով։

Իշեմիկ վնասվածքի հետևանքով աղիքի պատում առաջացող ապիները կարող են հանգեցնել աղիքի լուսանցքի նեղացման և ստենոզի։ Նեղացումները ինքնաբերաբար կարող են վերանալ 12-24 ամսվա ընթացքում։ Եթե նեղացման արդյունքում առաջանում է աղիքային անանցանելիություն իրականացվում է վիրաբուժական միջամտություն, թեև էնդոսկոպիկ դիլատացիան և ստենտավորումը ևս կիրառելի են։

Համաճարակաբանություն
Իշեմիկ կոլիտով հիվանդների քանակը ճշգրիտ դժվար է գնահատել, քանի որ մեղմ իշեմիայի դեպքերում հիվանդները չեն դիմում բժշկական օգնության։ Այն հայտնաբերվում է հիվանդանոց ընդունվող 2000 հիվանդից 1-ի մոտ, իսկ էնդոսկոպիկ պատկեր երևում է 100-ից 1-ի դեպքում։ Տղամարդիկ և կանայք հավասարապես են հիվանդանում, սակայն իշեմիկ կոլիտը համարվում է տարեցների հիվանդություն, որովհետև 90% դեպքերում հայտնաբերվում է 60 տարեկանից բարձր անձանց շրջանում։

Ծանոթագրություններ

Հիվանդություններ
Աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններ
Բորբոքումներ
Քրոնիկ բորբոքային հիվանդություններ