Որովայնային դիալիզ

Որովայնային դիալիզ (ՈԴ),  Որովայնային դիալիզը դիալիզի տարատեսակ է որի ընթացքում որովայնամիզը օգտագործվում է որպես թաղանթ որի միջով տեղի է ունենում լուծված նյութերի փոխանակություն արյան և որովայնի խոռոչում գտնվող հեղուկի միջև։ Այն օգնում է հեռացնել հավելյալ հեղուկի քանակը, կարգավորել հանքային փոխանակությունը, և հեռացնել տոքսինները որոնք առկա են երիկամային անբավարարության ժամանակ։ Առաջին մի քանի տարիներին որովայնային դիալիզի արդյունավետությունը ավելի բարձր է համեմատած հեմոդիալիզի հետ։ Այլ առավելություններից կարելի է նշել ավելի բարձր տոլերանտությունը և ճկունությունը սրտային անբավարարությամբ պացիենտների մոտ։

Բարդությունները կարող են ներառել  ինֆեկցիոն պրոցես որովայնում, ճողվածք, շաքարի բարձր պարունակություն արյան մեջ, արյունահոսություն որովայնում, և կաթետրի խցանում։ Դրա օգտագործումը հնարավոր չէ որովայնային վիրահատությունից հետո  կամ աղիների բորբոքային հիվանդություն։ Այն նաև պահանջում է որոշակի հմտությունների առկայություն տվյալ միջամտության իրականացման համար։

Որավայնային դիալիզի ժամանակ, հատուկ լուծույթը ներարկում են որովայնի ստորին հատվածում հատուկ թափանցելի խողովակի միջոցով։ Սա կարող է իրականացվել ինտերվալներով մի քանի օրը մեկ անգամ, որը հայտնի է որպես շարունակական ամբուլատոր դիալիզ կամ գիշերվա ընթացքում հայտնի որպես ավտոմատ որովայնային դիալիզ։ Լուծույթը պարունակում է նատրիումի քլորիդ, ջրածնի կարբոնատ, և որպես օսմոտիկ միջոց գլյուկոզ։

Որավայնային դիալիզը առաջին անգամ իրականացվել է 1920-ականներին, սակայն, այն երկարաժամկետ չի օգտագործվել բժշկական պրակտիկայում մինչև 1960-ակկաները։ Որովայնային դիալիզի լուծույթը, առկա Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղամիջոցների ցանկում, ամենաանվտանգ և արդյունավետ դեղամիջոցներից մեկն է որը անհրաժեշտ է առողջապահական համակարգին։ Զարգացած երկրներում լուծույթի արժեքը 6.77–7.30 Ամերիկյան դոլար է 2 լիտրանոց տուփում կամ մոտավորապես 12,000 Ամերիկյան դոլար տարեկան։ Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում յուրաքանչյուր պացինետի տարեկան ծախսերը պերիտոնեալ դիալիզի համար կազմում են 53,400 ամերիկյան դոլար։ 2009 թվականի դրությամբ որովայնային դիալիզը հասանելի է Աֆրիկյան 53 պետություններից 12-ում։

Բուժական արդյունքներ 
ՈԴ ավելի նվազ արդյունավետ է քան հեմոդիլիզը օրգանիզմում առաջացած վերջնանյութերը հեռացման տեսանկյունից,  և խողովակի առկայությունը որովայնի խոռոչում բարձրացնում է որովայնամզաբորբի զարգացման հավանականությունը պայմանավորված բակտերիաների անցումով որովայնի խոռոչ։ Չկա բավարար ապացույց ՈԴ-ով պայմանավորվոծ որովայնամզաբորբի լավագույն բուժման ընտրության համար, չնայած նրան որ հակաբիոտիկների անմիջական ներարկումը որովայնի խոռոչ ցույց է տալիս ավելի լավ արդյունքներ քան ներերակային ներարկումը, մնացած բուժման եղանակները ինչպես օրինակ որովայնային լավաժը կամ ուրոկինազան չեն դրսևորել իրենց առավելությունը։ Քթային մուպիրոցինի կանխարգելիչ օգտագործումը ունի անորոշ ազդեցություն որովայնամզաբորբի համար։ ԻՆֆեկցիաների հաճախականությունը լինում է մեկ անգամ յուրաքանչյուր 15 ամիս։ Համեմատած հեմոդիալիզի հետ ՈԴ պահանջում է պացիենտի ավելի բարձր շարժունակություն, առաջացնում է ախտանիշների ավելի փոքր տատանում պայմանավորված դրա շարունակական բնույթով, և ֆոսֆատային միացությունները ավելի լավ են հեռացվում ՈԴ ժամանակ, ինչպես և ալբումինը որը պահանջում է սնման ռեժիմի հսկողություն։ ՈԴ արժեքը ավելի ցածր է քան հեմոդիալիզինը Երկրների մեծ մասում, Արժեքների տարբերությունը ավելի ակնհայտ է զարգացած տնտեսություններում։ Շարունակական ամբուլատոր որովայնային դիալիզի և Ավտոմատ որովայնային դիալիզի համեմատական արդյունավետությունը և վտանգները անբավարար են հետազոտված , երեք կոհորտային կլինիկական հետազոտությունները ցույց են տվել կլինիկական արդյունքների (մահացության և հվանդացության) նմանություն երիկամային անբավարարության տերմինալ փուլում գտնվող պացիենտների համար։ ԱՈԴ առավելություն հոքեսոցիալական տեսանկյունից երիտասարդ պացիենտների մոտ ինչպես նաև աշխատող և սովորող երիտասարդների դեպքում։

Այլ բարդություններ կարող են հանդիսանալ թերճնշումը (պայմանավորված հավելյալ հեղուկի և նատրիումի կորստով), Ցավը մեջքի ստորին հատվածում, և ճողվածքը կամ հեղուկի կորսուստը պայմանավորված որովայնի բարձր ճնշումով։ Որովայնակին դիալիզը կիրառվում է նաև սրտային անկայուն հիվանդների մոտ քանի որ այն կտրուկ և արագ չի փոխում օրգանիզմի հեղուկի ծավալը օգտագործվում է նաև ինսուլին-կախյալ շաքարային դիաբետի ժամանակ, ներերակային շաքարի պարունակության հսկման անհնարինության պատճառով։ Հիպերտրիգլիցերիդեմիան և ճարպակալումը նույնպես կարող են լինել գլյուկոզի բարձր կոնցենտրացիայով արյան մեջ և ավելացնում է օրվա կալորիաների քանակը 500-1200 կալորիայով։ Կա կապի և հեղուկի փոխանակման 3 հիմնական համակարգ (ստանդարտ, երկու-պարկանի, և Y-set)  վերջին երկուսը կազմված են 2 պարկերից և մեկ միացումից կաթետրին, y-set օգտագործում է մեկ կապ պարկերի միջև ներառյալ դատարկումը, լվացումը և որովայն մեջ ներարկումը իրականացվում է նույն խողովակով։ Այդ երկուսը գերազանցում են սովորական համակարգերին պերիտոնիտի կամխարգելման տեսանկյունից։

Եղանակ 

Փորձը ցույց է տալիս որ դիալզի անցկացումից առաջ պետք է համոզվել որ պացիենտը հասկանում է սարքի կառուցվածքը և աշխատանքի մեխանիզմը ինչպես նաև անհրաժեշտության դեպքում կարող է խնամել կաթետրը և լուծել այն խնդիրները որոնք կարող են առաջանալ։ Պացիենտը պետք է  անընդհատ հսկվի ադեկվատ դիալիզի ստացման և բարդություններից խուսափելու համար։ ԵՎ վերջապես նրանք պետք է սովորեն իրականացնել ինֆեկցիոն հսկողություն և հետևեն բժշկական ռեժիմին որը կազմվել է նրանց  մասնակցությամբ։

Որովայնի նախնական մշակումից հետո որովայնի խոռոչ է անցկացվում կաթետրը դրա մի ծայրը գտնվում է որովայնի խոռոչում իսկ մյուսը մաշկի վրա։ Մինչև դիալիզը խողովակը պետք է մաքրվի, և հոսքը դեպի որովայն և դրանից դուրս պետք է ստուգվի։ Հաջորդող 10-15 րոպեների ընթացքում 2-3 լիտր հեղուկ ներարկվում է որովայնի խոռոչ։ Ամբողջ ծավալը կոչվում է մնացուկ այն դեպքում երբ հենց հեղուկը կոչվում է դիալիզատ։ Մնացուկը կարող է լինել 3 լիտր, և դեղորայքը կարող է ավելացվել հեղուկին անմիջապես ներարկոիմից առաջ։ Մնացուկը մնում է որովայնում և նյութափախանակության արգասիքները անցնում են անոթների պատով դեպի հեղուկ։ Փոփոխական ժամանակից հետո որը կախված է բուժումից (սովորաբար 4-6 ժամ), հեղուկը հեռացվում է և փոխարինվում նորով։ Հեղուկը կարող է փոխարինվել գիշերվա ընթացքում երբ պացիենտը քնած է (ավտոմատ որովայնային դիալիզ աոդ), կամ ցերեկվա ընթացքում ներարկելով 2 լիտր հեղուկ որովայնի խոռոչ և փոխելով այն 4-6 անգամ օրվա ընթացքում (շարունակական ամբուլատոր դիալիզ շադ)։

Օգտագործվող հեղուկը պարունակում է նատրիումի քլորիդ, լակտատ կամ բիկարբոնատ և մեծ քանակով գլյուկոզ հիպերօսմոլյարություն ապահովեու համար։ Դիալիզի քանակը որը անհրաժեշտ է իրականացնել կախված է մնացուկի ծավալիզց, հեղուկի փոխանակման  հաճախականությունից և հեղուկի կոնցենտրացիայից։ Աոդ-ի ընթացքում կատարվում է  3-10 հեղուկի փոխարինում, այն դեպքում երն Շադ-ի դեպքում օրվա ընթացքում 4 փոխարինում 2 լիտր ծավալով, յուրաքանչյուր ծավալ  որովայնում մնում է 4-8 ժամ։ Ընդերային որովայնամիզը կոպիտ հաշվարկներով կազմում է ընդհանուրի 4/5-ը բայց առպատային որովայնամիզը ավելի կարևոր է որավայնային դիալիզի անցկացման համար։ Կան դիալիզի պրոցեսը բացատրող 2  մոդել որոնք փոխլրացնում են միմյանց երեք-ծակոտիների մոդելը (որի համաձայն մոլեկուլները անցնում են թաղանթի միջոցով և մաղվում ինչպես պրոտեինները հանքային թյութերը կամ ջուրը կախված անցուղւների չափսերից) և բաշխման մոդելը (որը շեշտում է մազանոթների և հեղուկի հնարավորությունը մեծացնելու ակտիվ մազանոթների քանակը ՈԴ ժամանակ)։ Գլյուկոզի բարձր կոնցենտրացիան առաջացնում է հեղուկի ֆիլտրացիա (օսմոտիկ Ուֆ) որովայնի մազանոթներց դեպի որովայնի խոռոչ։ Գլյուկոզը բավականին արագ դիֆուզվում է որովայնի խոռոչից դեպի արյուն։ Մնալուց 4-6 ժամ անց գլյուկոզի կոնցենտրացիան այլևս չի բավականացնում օսմուտիկ ֆիլտրացիա ապահովելու համար։ Դրանից հետո որովայնի հեղուկը սկսում է հետ ֆիլտրվել դեպի արյուն արյան կոլոիդոօսմոտիկ ճնշման համաձայն, որը գերազանցում է որովայնի հեղուկի համապատասխան ճնշմանը 18-20 մմ սնդիկի սյունով։ Լիմֆատիլ ռեաբսորբցաին նույնպես ապահովում է որովայնի որոշակի քանակի հեղուկի անցումը դեպի պլազմա։ Պացիենտները ովքեր ունեն ջրի բարձի թափանցելիություն կարող են ունենալ ավելացած տեաբսորբցիայի ծավալ հեղուկի ակտիվության ավաևտին։ հեղուկի և մանր մոլեկուլյար լուված նյութեր փոխանակումը որովայնի և պլազմայի միջև կարող է դասակարգվել որպես բարձր, ցածր կամ միջին։

Չնայած նրան որ կան տարբեր չափերի և ձևի բազմաթիվ կաթետրներ, տարբեր ներդրման տեղեր, մաժետներ և դրանցով անշարժացման ձևեր չկան բավարար հետազոտություններ որոնք ցույց կտայն դրանցից որևէ մեկի առավելությունը մահացություն, հիվանդացության կամ ինֆեկցիաների տեսանկյունից։

Որովայնային հավասարակշռության թետը պետք էանվկավի պարզելու համար տվյալ անհատի որովայնամզի տարբեր յութերի նկատմամբ դրսևորած թափանցելիության աստիճանը։

Բարդություններ
Ինչպես հեռացվող հեղուկի քանակը այնպեսել պացիենտի քաշը պետք է հսկվեն։ Եթե պահվում է 500մլ հեղուկ կամ 1լիտր հեղուկ կորսվում է 3 հաջորդիվ բուժումներից հետո ապա դրա մասին տեղեկացվում է բուժող բժշկին։ Ավելորդ հեղուկի կորուստը կարող է բերել հիպովոլեմիկ շոկի կամ թերճնշման այն դեպքում երբ ավելորդ հեղուկի պահումը բերում է գերճնշման և այտուցների։ Շատ կարևոր է նաև հեռացվող հեղուկի գույնի մոնիտորինգը, այն սկզբից վարդագույն է մի քանի անգամ հեղուկը փոխելուց  հետո այն դառնում է անգույն կամ թույլ դեղին։ Վարդագույն կամ արյունային  գույնի առկայությունը վկայում է որովայնային արյունահոսության, արտաթորանքների առկայությունը աղիների պերֆորացիայի, իսկ փրփրային հեղուկի առտահոսքը ինֆեկցիայի առկայության մասին։ Պացիենտը կարող է ունենալ ցավի զգացում երբ դիալիզատը թթվային է, սառն է կամ ներարկվում է շատ արագ, այն դեպքում երբ դիֆուզ ցավը փրփրային արտահոսոզ հեղուկի հետ վկայում է ինֆեկցիայի մասին։ Ցավի զգացումը ուղիղ աղում կարող է վկայել ոչ ճիշտ տեղադրված կաթետրի մասին։ Մնացուկը կարող է մեծացնել ճնշումը ստոծանու վրա բերելով շնչառության անբավարարության և անանցանելիությունը կարոցղ է խանգարել հեղուկի հոսքին որովայնից։

Պոտենցիալ ֆատալ բարդությունները կարող են առաջանալ 2,5% պացիենտների մոտ պայմանավորված որովայնային սկլերոզով որը բերում է աղիքային անանցանելիության պայմանավորված  ֆիբրինի արտազատումով որովայնի խոռոչ։

Դիալիզատի մեջ որպես օսմոտիկ ագենտ օգտագործվոււմ է գլյուկոզ, բայց դրա հետևանքով կարող են լինել բարդություններ ինչպես օրինակ պերիտոնիտ, երիկամների ֆունկցիայի և որովայնամզի ֆունկցիայի նվազոմ  և այլ կենսական ֆունկցիաների անկում։ Թթվայնությունը, որը պայմանավորված է կաթնաթթվի և գլյուկոզի նյութափոխանակության արգասիքների բարձր կոնցենտրացիայով, նպաստում է առողջական խնդիրների առաջացմանը։ Չեզոք լուծույթները, որոնք օգտագործում են բիկարբոնատ կաթնաթթվի փոխարեն և գլյուկոզի նյութափոխանակության արգասիքներ կարող է ունենալ ավելի լավ արդյունքներ։

Կիրառություն
2004 թվականին աշխարհում երիկամային անբավարարության տերմինալ փուլում գտնվող պացիենտների 11% ստանում են որովայնային դիալիզ, համեմատած ավելի հաճախ հանդիպող հեմոդիալիզի հետ։ Հոնգկոնգում և Մեխիկոյում որովայնային դիալիզը ավելի շատ է օգտագործվում քան աշխարհում միջին տվյալներով, Մեխիկոյում 75% պացիենտները ստանում են որովայնային դիալիզ, այն դեպքում երն Ճապոնիայում և Գերմանիայում ունեն որովայնային դիազլի կատարման ավելի ցածր հաճախականույուն քան միջինում աշխարհում։

Հանպատրաստից դիալիզ
Որովայնային դիալիզը կարող է կատարվել պատերազմական կամ արտակարգ դրության պայմաններում օգտագործելով ձեռքի տակ եղած միջոցները փոխարինելու համար մարդկանց երիկամները ում համար անհասանելի ե այլ պայմանները։

Ծանոթագրություններ

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղեր