Ռեպերֆուզիոն թերապիա

Ռեպերֆուզիոն թերապիա՝ խցանված զարկերակներով արյան հոսքի վերականգնման միջամտություն է՝ սովորաբար սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ։ Ռեպերֆուզիոն թերապիան կատարվում է դեղերի և վիրահատությունների միջոցով։ Օգտագործվող դեղորայքից են թրոմբոլիտիկները և ֆիբրինոլիտիկները, որոնք օգտագործվում են թրոմբոլիզիսի գործընթացում։ Կատարված վիրահատություններից կարող են լինել նվազագույն ինվազիվ էնդովասկուլյար միջամտությունները, ինչպիսին է Միջմածկային կորոնար միջամտությունը(PCI), որին հաջորդում է կորոնար անգիոպլաստիկան։ Անգիոպլաստիկան կատարվում է լուսանցքում բալոնի տեղադրմամբ զարկերակի բացման համար՝ մեկ կամ մի քանի ստենտի հնարավոր լրացուցիչ օգտագործմամբ։ Կատարվող այլ վիրահատություններից են խցանումը շրջանցող շունտերի օգտագործումը։

Եթե ՍԻ- ն արտահայտվում է ԷՍԳ- ում ST էլևացիայով, որը հայտնի է որպես STEMI կամ ST էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտ, կամ եթե առկա է Հիսի խրձի պաշարում, ապա անհրաժեշտ է ռեպերֆուզիոն թերապիա։ ST էլևացիայի բացակայության դեպքում հնարավոր է ենթադրել առանց ST էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտի մասին, որը հայտնի է որպես NSTEMI, կամ անկայուն  ստենոկարդիայի մասին (դրանք իրարից չեն տարբերվում ներկայացման ժամանակ առկա ախտանշաններով)։ ST էլևացիան խոսում է ամբողջությամբ խցանված զարկերակի մասին, ինչը պահանջում է անհապաղ ռեպերֆուզիոն թերապիա։ NSTEMI-ի դեպքում արյան հոսքը առկա է, բայց սահմանափակված է ստենոզով։ NSTEMI-ի դեպքում թրոմբոլիտիկներից պետք է խուսափել, քանի որ դրանց հստակ օգուտ հայտնաբերված չէ։ Եթե վիճակը կայուն է կարող է առաջարկվել սթրես թեստ, իսկ անհրաժեշտության դեպքում, հաջորդող ռեվասկուլյարիզացիան կվերականգնի նորմալ արյան հոսքը։ Եթե վիճակը դառնում է անկայուն, կարող է պահանջվել հրատապ անգիոպլաստիկա։ Այս անկայուն դեպքերում թրոմբոլիտիկների օգտագործումը հակացուցված է։

STEMI-ի բուժված դեպքերի առնվազն 10% -ում չի զարգանում սրտամկանի նեկրոզ։ Արյան հոսքի հաջող վերականգնումը հայտնի է, որպես սրտամկանի ինֆարկտի դադարեցում։ STEMI-ի մոտ 25% -ը կարող է դադարեցվել, եթե բուժվում է ախտանիշների սկզբից մեկ ժամվա ընթացքում։

Թրոմբոլիտիկ թերապիա

Սրտամկանի ինֆարկտ 
Թրոմբոլիտիկ թերապիան կատարվում է STEMI-ի բուժման համար - եթե այն կարող է սկսվել ախտանիշների առաջացման պահից 12 ժամվա ընթացքում, և հիվանդը չունի բացառման չափանիշներից, իսկ կորոնար անգիոպլաստիկան անմիջապես հասանելի չէ։ Թրոմբոլիզը առավել արդյունավետ է առաջին 2 ժամվա ընթացքում։ 12 ժամ անց թրոմբոլիտիկ թերապիայի հետ կապված ներգանգային արյունահոսության ռիսկը գերազանցում է ցանկացած օգուտ։ Քանի որ ինֆարկտի ժամանակ անդառնալի վնասումը տեղի է ունենում 2-4 ժամվա ընթացքում, կա ռեպերֆուզիայի համար սահմանափակ ժամանակի պատուհան։

Թրոմբոլիտիկ դեղերը հակացուցված են անկայուն ստենոկարդիայի և NSTEMI-ի բուժման համար, ինչպես նաև կարդիոգեն շոկով անձանց բուժման համար։

Չնայած կատարյալ թրոմբոլիտիկ դեղորայք գոյություն չունի, իդեալականորեն այն պիտի հանգեցնի արագ ռեպերֆուզիայի, ունենաա կայուն արդյունավետության մակարդակ, ընտրողական լինի նոր առաջացած թրոմբների համար, հեշտ և արագ կիրառելի լինի, ստեղծի ցածր ռիսկ ներգանգային արյունահոսության և համակարգային արյունահոսության համար, չունենա հակածնային էֆեկտ և անբարենպաստ հեմոդինամիկ էֆեկտներ կամ կլինիկական նշանակություն ունեցող դեղորայքային փոխազդեցություններ։ Ներկայումս մատչելի թրոմբոլիտիկ ագենտները ներառում են ստրեպտոկինազա, ուրոկինազա և ալտեպլազա (հյուսվածքային պլազմինոգեն ակտիվացնող, rtPA)։ Վերջերս սկսել են օգտագործել rtPA-ի կառուցվածքի նման թրոմբոլիտիկ ագենտներ, ինչպիսիք են ռետեպլազան և տենեկտեպլազան։ Այս նոր ագենտները ունեն rtPA-ի չափ արդյունավետություն, ինչպես նաև զգալիորեն հեշտ կիրառման միջոց։ Թրոմբոլիտիկ ագենտի ընտրությունը հիմնված է բժշկական հաստատության նախապատվության և հիվանդի տարիքի վրա։

Կախված օգտագործվող թրոմբոլիտիկ ագենտից, կարող է օգտագործվել լրացուցիչ հեպարին կամ ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարին։  TPa-ի և նրա տիպի ագենտների դեպքում (ռետեպլազա և տենեկտեպլազա) հեպարինը անհրաժեշտ է պսակային զարկերակը բաց պահելու համար։ Ֆիբրինոգենի նվազեցման պատճառով՝ ստրոպտոկինազով  և ուրակինազով բուժման դեպքում հեպարինը պակաս անհրաժեշտ է։

Ձախողում 
Սրտամկանի ինֆարկտը ընդհատելու համար կատարված թրոմբոլիտիկ թերապիան միշտ չէ, որ արդյունավետ է։ Թրոմբոլիտիկ թերապիայի արդյունավետությանը կախված է սրտամկանի ինֆարկտի սկսվելուց հետո անցած ժամանակից, և լավագույն արդյունքը լինում է, ախտանիշների սկզբից երկու ժամվա ընթացքում։ Թրոմբոլիտիկ թերապիայի ձախողման հաճախականությունը կարող է լինել մինչև 50%։ Թրոմբոլիտիկ թերապիայով փակ զարկերակների բացման ձախողման դեպքում կատարվում է դեղորայքային բուժում կամ միջմաշկային կորոնար միջամտություն։ Միջմաշկային կորոնար միջամտություն այս դեպքում հայտնի է, որպես «փրկող PCI»։ Բարդությունները, մասնավորապես արյունահոսությունը, զգալիորեն ավելի բարձր են փրկող PCI-ի, քան առաջնային PCI-ի դեպքում ՝ թրոմբոլիտիկների ազդեցության պատճառով։

Կողմնակի ազդեցություն 
Ներգանգային արյունահոսությունը և դրան հաջորդող կաթվածը թրոմբոլիտիկների օգտագործման լուրջ կողմնակի ազդեցություններ են։ Ներգանգային արյունահոսության ռիսկը բարձրացնող գործոնները ներառում են նախկինում ունեցած ներգանգային արյունահոսությունը, անհատի ծեր տարիքը և օգտագործվող թրոմբոլիտիկ թերապիայի տիպը։ Ընդհանուր առմամբ, թրոմբոլիտիզիսի պատճառով ներգանգային արնահոսության ռիսկը կազմում է 0,5-1%։

Կորոնար անգիոպլաստիկա 

Սուր STEMI-ի դեպքում թրոմբոլիտիկ թերապիայի նկատմամբ արագ, առաջնային անգիոպլաստիկայի առավելությունը այժմ լավ ապացուցված է։ Արագ կատարելու դեպքում անգիոպլաստիկան վերականգնում է խցանված զարկերակի հոսքը հիվանդների ավելի քան 95% -ում `համեմատած թրոմբոլիզի դեպքում մոտ 65% -ի հետ։ Լոգիստիկ և տնտեսական խոչընդոտները, խանգարում են անգիոպլաստիկայի ավելի տարածված կիրառմանը, չնայած STEMI-ի համար տարածաշրջանային անգիոպլաստիկա ապահովելու հնարավորությունը ներկայումս ԱՄՆ- ում ուսումնասիրվում է ։ Շտապ անգիոպլաստիկայի նպատակն է հնարավորինս շուտ բացել զարկերակը, և ցանկալի է հիվանդի ընդունման պահից 90 րոպեի ընթացքում։ Այս ժամանակը կոչվում է դռնից բալոն ժամանակ։ Քիչ հիվանդանոցներ կարող են ապահովել անգիոպլաստիկա 90 րոպեի ընթացքում, ինչը ստիպեց Ամերիկյան սրտաբանության քոլեջին (ACC) 2006 թ.-ի Նոյեմբերից սկսել ազգային դռնից բալոն (D2B) նախաձեռնությունը։ 2007 թվականի մարտի 16-ի դրությամբ ավելի քան 800 հիվանդանոց է միացել D2B դաշինքին։

Առաջնային PCI-ի պրոտոկոլի հաջող իրականացումը հատկապես դիտվել է Կալգարի առողջության մարզում՝ Ալբերտայի Լիբինի սրտանոթային ինստիտուտի հովանու ներքո։ Այս մոդելի համաձայն, արտակարգ իրավիճակին արձագանքող շտապ բուժօգնության թիմերը կարող են ԷՍԳ- ն անմիջապես փոխանցել արխիվացման թվային համակարգ, որը թույլ է տալիս հիվանդանոցի ընդունարանի աշխատակիցներին անմիջապես հաստատել ախտորոշումը։ Դա իր հերթին հնարավորություն է տալիս հիվանդին տեղափոխել դեպի այն հաստատություններ, որոնք պատրաստ են ճիշտ ժամկետներում անգիոպլաստիկա իրականացնել։ Այս պրոտոկոլը հանգեցրել է բուժման 62 րոպե միջին ժամկետին։

Միացյալ Նահանգների ներկայիս ուղեցույցները թույլ են տալիս անգիոպլաստիկան հիվանդանոցներում, որոնցում առկա է աորտոկորոնար շունտավորման հնարավորություն, որպես ընտրության երկրորդ տարբերակ շտապ դեպքերի համար, բայց դա այդպես չէ աշխարհի այլ մասերում։

PCI- ը ներառում է կորոնար անգիոգրաֆիա՝ ինֆարկտային անոթը հայտնաբերելու համար համար, որին հաջորդում է զարկերակի խցանված հատվածի բալոնային անգիոպլաստիկա (և հաճախ ստենտի հետագա ներզարկերակային տեղադրում)։ Որոշ դեպքերում անգիոպլաստիկայից առաջ կարող է կատարվել թրոմբի ասպիրացիա, սակայն ներկայիս ուղեցույցները խորհուրդ չեն տալիս կատարել այդ միջամտությունը։ Թեև  ստենտների օգտագործումը չի բարելավում առաջնային PCI-ի կարճաժամկետ արդյունքները, դրանց օգտագործումը տարածված է, քանի որ դիտվում են բալոնային անգիոպլաստիկայի համեմատ ռեստենոզների ավելի քիչ դեպքեր։

Անգիոպլաստիկայի ընթացքում օժանդակող թերապիան ներառում է ներերակային հեպարին, ասպիրին և կլոպիդոգրել։ Գլիկոպրոտեին IIb/ IIIa ինհիբիտորները հաճախ օգտագործվում են առաջնային անգիոպլաստիկայի դեպքում`միջամտության ընթացքում իշեմիկ բարդությունների ռիսկը նվազեցնելու համար։ Առաջնային անգիոպլաստիկայի ընթացքում օգտագործվող հակամակարդիչների և հակաթրոմբոցիտար դեղորայքի քանակի պատճառով, արյունահոսության ռիսկն ավելի բարձր է, քան պլանային միջամտության դեպքում։

Աորտոկորոնար շունտավորման վիրահատություն 

Սրտամկանի սուր ինֆարկտի (ՍՍԻ) բուժման համար շտապ աորտոկորոնար շունտավորումը ավելի քիչ տարածված է, քան PCI- ը կամ թրոմբոլիզը։ 1995թ․-ից մինչև 2004թ․- ը առաջնային PCI- ով բուժված կարդիոգեն շոկ ունեցող մարդկանց տոկոսը բարձրացել է 27,4% -ից մինչև 54.4%, մինչդեռ աորտոկորոնար շունտավորման (ԱԿՇ) աճը կազմել է միայն 2.1% -ից մինչև 3.2%։ Անհետաձգելի ԱԿՇ- ն սովորաբար իրականացվում է մեխանիկական բարդությունների միաժամանակ բուժման համար, օրինակ՝ պտկիկային մկանների պատռումը կամ միջփորոքային միջնապատի վնասումը։ Չբարդացած ՍԻ-ի դեպքում մահացության մակարդակը կարող է բարձր լինել, երբ վիրահատությունն իրականացվում է ինֆարկտից անմիջապես հետո։ Եթե ընտրվում է այս տարբերակը, ապա հիվանդը պետք է կայունացվի վիրահատությունից առաջ, այնպիսի օժանդակ միջամտություններով, ինչպիսին է ներաորտալ բալոնային պոմպը։ Սրտի ինֆարկտից հետո կարդիոգեն շոկի զարգացման դեպքում և՛ PCI- ը, և՛ ԱԿՇ- ն, բուժման բավարար տարբերակներ են ՝ գոյատևման նմանատիպ ցուցանիշներով։

Աորտոկորոնար շունտավորման վիրահատությունը ներառում է հիվանդից վերցված զարկերակ կամ երակ, որի միջոցով կատարվում է նեղացած կամ խցանված զարկերակի շրջանցում։ Կարող են օգտագործվել մի քանի զարկերակներ և երակներ, սակայն ներքին կրծքային զարկերակների օգտագործումը ցույց է տվել զգալիորեն ավելի լավ երկարաժամկետ արդյունավետություն, քան մեծ ենթամաշկային երակի օգտագործումը։ Երկու կամ ավելի կորոնար զարկերակների ախտահարման դեպքում ԱԿՇ- ն ցույց է տվել գոյատևման ավելի բարձր ցուցանիշներ, համեմատած միջմաշկային կորոնար միջամտության հետ։ Մեկ անոթի ախտահարման դեպքում վիրահատությունը անվտանգ և արդյունավետ է ընտրված դեպքերում։ ԱԿՇ- ն ի սկզբանե ավելի մեծ ծախսեր ունի, բայց երկարաժամկետ առումով դառնում է ավելի արդյունավետ։ ԱԿՇ- ն ի սկզբանե ավելի ինվազիվ միջամտություն է, սակայն նվազեցնում է կրկնակի միջամտությունների ռիսկը։

Ռեպերֆուզիոն առիթմիա 
Արագացված իդիովենտրիկուլյար ռիթմը, որը նման է դանդաղ փորոքային հաճախասրտության, հաջողված ռեպերֆուզիայի նշան է։ Սա բուժման կարիք չունի, քանզի հազվադեպ է վերածվում  վտանգավոր առիթմիայի։

Տես նաև 
 Սրտամկանի ինֆարկտ

Ծանոթագրություններ 

Թերապիա
Սրտաբանություն
Սրտային վիրաբուժություն