Հղիության հիպերէմեզիս

Հղիության հիպերէմեզիս (ՀՀ) կամ հիպերէմեզիս գրավիդարում, հղիության բարդություն է, որը բնորոշվում է ծանր սրտխառնոցով, փսխումով, քաշի կորուստով և ջրազրկմամբ։ Նաև կարող է առաջանալ գլխապտույտ։ Այն հանդիսանում է հղիության սրտխառնոցի և փսխման ավելի ծանր տեսակ։ Ախտանիշները հաճախ բարելավվում են հղիության 20-րդ շաբաթից հետո, սակայն որոշ դեպքերում կարող են պահպանվել ամբողջ հղիության ընթացքում։

Հղիության հիպերէմեզիսի հստակ պատճառները անհայտ են։ Ռիսկի գործոններից են առաջին հղիությունը, բազմապտուղ հղիությունը, ընտանիքի անդամների մոտ կամ տվյալ հղիի նախկինում եղած ՀՀ-ն, գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ հիվանդությունը կամ հղիի մոտ սնման խանգարումների պատմությունը։ Ախտորոշումը հիմնականում դրվում է առկա նշանների և ախտանիշների հիման վրա։ ՀՀ-ն հիմնականում բնորոշվում է օրվա ընթացքում փսխման ավելի քան 3 դրվագների առկայությամբ, որոնք բերում են հղիի քաշի 5%-ով կամ 3 կիլոգրամով նվազման և մեզում կետոնների առկայության։ Այս ախտանիշների այլ հնարավոր պատճառները պետք է հերքվեն, օրինակ՝ միզուղիների ինֆեկցիաները և հիպերթիրեոզը։

Բուժումը իր մեջ ներառում է հեղուկների ընդունում և թեթև սննդով դիետայի պահպանում։ Խորհուրդ է տրվում նաև օգտագործել էլեկտրոլիտները փոխարինող հեղուկներ, թիամին և սպիտակուցով հարուստ սնունդ։ Որոշ դեպքերում ներերակային հեղուկների անհրաժեշտություն է լինում։ Դեղամիջոցներից ավելի նախընտրելի են պիրիդօքսինը և մետոկլոպրամիդը։ Այս դեղամիջոցների անարդյունավետության դեպքում կարելի է կիրառել պրոքլորպերազին, դիմենհիդրինատ, օնդանսետրոն (վաճառվում է Զոֆրան անվան ներքո) կամ կորտիկոստերոիդներ։ Ծանր ախտանիշների դեպքում հնարավոր է հոսպիտալացման կարիք լինի։ Հոգեթերապիան կարող է բարելավել հիպերէմեզիսի ախտանիշները։ Ասեղնաբուժության արդյունավետության մասին փաստերը շատ քիչ են։

Հղիության ընթացքում առաջացող սրտխառնոցն ու փսխումը նկարագրված են եղել դեռ մ․թ․ա․ 2000 թվականին, սակայն դրա առաջին բժշկական նկարագրությունը տրվել է 1852 թվականին Փոլ Էնթոնի Դուբայի կողմից։ Հաշվարկված է, որ ՀՀ-ն ախտահարում է հղի կանանց մոտ 0.3–2.0%-ին, սակայն որոշ աղբյուրներ պնդում են, որ այդ թիվը հասնում է 3%-ի։ Չնայած նախկինում հիպերէմեզիսը հայտնի է եղել որպես հղիության ընթացքում մահվան տարածված պատճառ՝ ներկայումս համապատասխան բուժման արդյունքում մահերը շատ հազվադեպ են։ Հղիության հիպերէմեզիսով կանանց մոտ նվազում է վիժման ռիսկը, սակայն բարձրացած է վաղաժամ ծննդաբերության ռիսկը։ Որոշ կանայք ՀՀ-ի պատճառով նախընտրում են կատարել աբորտ (հղիության արհեստական ընդհատում)։

Նշաններ և ախտանիշներ
Ծանր փսխումը կարող է բերել հետևյալ հետևանքների՝
 Մինչև հղիությունը ունեցած մարմնի զանգվածի 5% կամ ավելի կորուստ
 Ջրազրկում, որը բերում է կետոզի և փորկապության
 Սնուցման խանգարումներ, ինչպիսին են վիտամին B1-ի (թիամին) անբավարարությունը, վիտամին B6-ի (պիրիդօքսին) անբավարարությունը կամ վիտամին B12-ի (կոբալամին) անբավարարությունը
 Նյութափոխանակության խանգարումներ, ինչպիսին են՝ կետոացիդոզ կամ թիրեոտոքսիկոզ
 Ֆիզիկական և հուզական սթրես
 Առօրյա ակտիվությունների իրականացման բարդություններ
Ախտանիշները կարող են հրահրվել քաղցի, հոգնածության, պրենատալ վիտամինների (հատկապես երկաթ պարունակող) ընդունման կամ դիետայի կողմից։ ՀՀ-ով տառապող շատ կանայք գերզգայուն են շրջակա միջավայրի տարբեր հոտերի նկատմամբ․ որոշ հոտեր կարող են հրահրել ախտանիշների առաջացումը։ Որոշ կանանց մոտ նաև դիտվում է չափից դուրս շատ թքարտադրություն։

Հղիության հիպերէմեզիսը հիմնականում առաջանում է հղիության առաջին եռամսյակում և շատ ավելի երկար է պահպանվում քան հղիության սրտխառնոցն ու փսխումը։ Հղիության սրտխառնոցի և փսխման դեպքում շատ կանանց մոտ ախտանիշները սկսում են թեթևանալ կամ ամբողջության անցնում են հղիության երկրորդ եռամսյակին մոտենալուն պես, իսկ ՀՀ-ով տառապող որոշ կանանց մոտ ախտանիշները պահպանվում են մինչև ծննդաբերությունը, իսկ երբեմն անգամ ծննդաբերությունից հետո։

Կա հղիների շատ փոքր զանգված, որոնց մոտ փսխումը շատ հազվադեպ է լինում, սակայն ծանր սրտխառնոցը կարող է բերել գրեթե նույն հետևանքների, ինչ հիպերէմեզիսը փսխումով։

Պատճառներ
Կան ՀՀ-ի ծագմանը վերաբերվող մի շարք տեսություններ, բայց վերջնական պատճառը մնում է վիճելի։ Ենթադրվում է, որ ՀՀ-ն առաջանում է մի շարք գործոնների համակցությունից, որոնք կարող են տարբերվել տարբեր կանանց մոտ․ դրանց շարքին է դասվում գենետիկան։ Այն կանայք, որոնց ընտանիքի անդամները ունեցել են ՀՀ, ունեն վերջինիս զարգացման ավելի մեծ ռիսկ։։

Գործոններից մեկը հղիության ժամանակ բարձրացող հորմոնների քանակի կողմնակի ազդեցությունն է, հատկապես բետա մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի բարձրացած մակարդակը (β-hCG)։ Այս տեսությունը նաև բացատրում է այն, թե ինչու է հղիության հիպերէմեզիսը ավելի հաճախ հանդիպում հղիության առաջին եռամսյակում (հիմնականում հղիության 8-12-րդ շաբաթներում), քանի որ β-hCG-ի մակարդակը ամենաբարձրն է հենց այդ ժամանակ, ինչից հետո այն աստիճանաբար նվազում է։ ՀՀ-ի առաջացման մեկ այլ ենթադրյալ պատճառներից է մոր օրգանիզմում էստրոգենների քանակի բարձրացումը (նվազեցնում են աղիների շարժունակությունը և ստամոքսի դատարկման արագությունը, ինչն էլ բերում է ստրախռնոցի/փսխման)։

Վերջերս հայտնաբերվել է ՀՀ-ի նաև մեկ այլ պատճառ․ «Փաստերը ցույց են տվել, որ GDF-15 հորմոնի անոմալ մակարդակը կապված է ՀՀ-ի զարգացման հետ։ Երկրորդ ռիսկի տեսակի ստուգումը, rs1054221, ավելի է ամրապնդում GDF-15-ի դերը ՀՀ-ի պատճառագիտության մեջ։ Ինչպես նաև ապացուցվել է, որ մայրիկի գեները ավելի մեծ դեր ունեն հղիության սրտխառնոցի և փսխման ծանրության ստիճանի հարցում քան հոր ԴՆԹ-ն»։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Չնայած նրան, որ ՀՀ-ի ախտաֆիզիոլոգիան լավ ուսումնասիրված չէ, ամենատարածված տեսությունը այն է, որ β-hCG-ն (բետա-մարդու խորիոնային գոնադոտրոպին) է այս հիվանդության հիմնական պատասխանատուն։ Լեպտինը, որը ընկճում է քաղցի զգացումը, նույնպես կարող է որոշակի դեր ունենալ։

Հիպերէմեզիսի զարգացման մեջ հնարավոր ախտաֆիզիոլոգիական գործընթացները ընդհանրացված են ստորև ներկայացված աղյուսակում։

Ախտորոշում
Հղիության հիպերէմեզիսը հանդիսանում է ժխտման ախտորոշում (այսինքն ախտորոշումը հաստատվում է, երբ մնացած բոլոր հնարավոր պատճառները ժխտվում են)։ ՀՀ-ն կարող է բերել ինչպես մոր, այնպես էլ պտղի մոտ շատ ծանր հետևանքների՝ Վերնիկեի էնցեֆալոպաթիա, կոագուլոպաթիա և ծայրամասային նեյրոպաթիա։

Հիպերէմեզիսով տառապող հղիները շատ հաճախ լինում են ջրազրկված, և չնայած նորմալ սնվելու փորձերին՝ քաշ են կորցնում։ Հղիության հիպերէմեզիսի դեպքում սրտխառնոցը և փսխումը հիմնականում սկսվում են մինչև հղիության 20-րդ շաբաթը։

Տարբերակիչ ախտորոշում
Հետևյալ ախտորոշումները պետք է հերքվեն՝ մինչև հղիության հիպերէմեզիս ախտորոշում դնելը՝

Հետազոտություններ
Հաճախ օգտագործվող հետազոտություններն են՝ արյան մեզ միզանյութի քանակի և էլեկտրոլիտների որոշում, մեզի ընդհանուր քննություն և վահանաձև գեղձի ֆերմենտների որոշում։ Արյան հետազոտությունները ներառում են հեմատոկրիտի որոշումը, որը սովորաբար բարձրացած է ՀՀ-ի ժամանակ։ Կարելի է օգտագործել նաև ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ պտղի վիճակը պարզելու և բշտիկային կամ մասնակի բշտիկային հղիությունը ժխտելու համար։

Բուժում
Չոր, թեթև սնունդը և օրալ ռեհիդրատացիոն թերապիան առաջին գծի բուժումներն են։ Քանի որ ՀՀ-ն կարող է բերել ծանր ջրազրկման և այլ բարդությունների՝ այն դիտարկվում է որպես անհետաձգելի վիճակ։ Եթե դիետային պահպանումը անարդյունավետ է, ապա հնարավոր է կարիք լինի դիմել ավելի ագրեսիվ բուժումների՝ հակափսխումային դեղամիջոցների և ներերակային հեղուկների։ Եթե բերանացի սնուցումը անբավարար է, ապա պետք է օգտագործել ներերակային սնուցում։ Այն կանայք, որոնք բուժումը ստանում են հիվանդանոցային պայմաններում պետք է ստանան ցածր մոլեկուլային քաշով հեպարին կամ օգտագործեն թրոմբոէմբոլիկ զուգագուլպաներ՝ թրոմբների առաջացումը կանխարգելելու նպատակով։

Ներերակային հեղուկներ
Քանի որ հաճախակի փսխումը բերում է էլեկտրոլիտների քանակի նվազման՝ վերջիններիս քանակը պետք է լրացնել ներերակային հեղուկների միջոցով։ Ինչպես նաև պետք է լրացնել կորցրած վիտամին B1-ի՝թիամինի քանակը՝ կանխարգելելու համար Վերնիկեի էնցեֆալոպաթիայի զարգացումը։ Վիտամին A-ի և B-ի պաշարները սպառվում են 2 շաբաթվա ընթացքում, այդ իսկ պատճառով երկարատև թերսնուցուման դեպքում պետք է ստուգել այդ վիտամինների քանակը և անհրաժեշտության դեպքում լրացնել դրանք։ Նաև պետք է մշտադիտարկել և լրացնել էլեկտրոլիտների քանակը, մասնավորապես նատրիումի և կալիումի քանակը։

Ներերակային ռեհիդրատացիան ավարտելուց հետո պացիենտները սովորաբար կարողանում են ընդունել հաճախակի և փոքր չափաբաժիններով հեղուկներ և թեթև սնունդ։ Ջրազրկումը շտկելուց հետո բուժումը պետք է կենտրոնանա ախտանիշների վրա՝ սննդի նորմալ ընդունումը ապահովելու համար։ Սակայն, երբեմն ռեհիդրատացիայի և ջրազրկման ցիկլերը կարող են կրկնվել՝ անհրաժեշտ դարձնելով շարունակական խնամքը։ Հիվանդանոցային պայմաններում կարելի է տեղադրել ծայրամասային կենտրոանական կաթետր, որի միջոցով պացիենտը ինքը տնային պայմաններում կարող է կազմակերպել ներերակային հեղուկների և սնուցման ընդունումը։ Տնային պայմաններում բուժումը սովորաբար ավելի էժան է և նվազեցնում է հիվանդանոցային վարակի ձեռք բերման ռիսկը՝ ի համեմատ հիվանդանոցային պայմաններում երկարատև կամ կրկնվող բուժմանը։

Դեղամիջոցներ
Գոյություն ունեն հղիության ընթացքում անվնաս և արդյունավետ մի շարք հակափսխումային դեղամիջոցներ՝ պիրիդօքսին/դօքսիլամին, հակահիստամինայիններ (օրինակ դիֆենհիդրամին) և ֆենոթիազիններ (օրինակ պրոմեթազին)։ Արդյունավետության առումով դեռ պարզ չէ, թե վերոնշյալ դեղամիջոցներից որն է ավելի լավ ազդում սրտխառնոցի կամ փսխման վրա։ Տպագրված հետազոտությունների կողմից առաջարկվող սահմանափակ փաստերը խորհուրդ են տալիս հղիության հիպերէմեզիսը բուժել դեղամիջոցներով։

Մինչդեռ պիրիդօքսին/դօքսիլամին-ը, որ իրենից ներկայացնում է վիտամին B6-ի և դօքսիլամինի կոմբինացիա, բավականին արդյունավետ է հղիության սրտխառնոցի և փսխման բուժման համար, որոշ մասնագետներ հարցականի տակ են դրել նրա արդյունավետությունը ՀՀ-ի պարագայում։

Օնդանսետրոնը նույնպես կարող է արդյունավետ լինել, սակայն, կան որոշակի մտավախություններ, որ այն նորածնի մոտ կարող է առաջացնել քիմքի ճեղքվածք, ինչպես նաև շատ քիչ են բարձրորակ տվյալները։ Մետոկլոպրամիդը նույնպես արդյունավետ է և համեմատաբար լավ տանելի։ Կորտիկոստերոիդների օգտագործման արդյունավետության մասին փաստերը թույլ են․ կան որոշակի փաստեր առ այն, որ հղիության ընթացքում կորտիկոստերոիդների օգտագործումը կարող է նորածնի մոտ մեծացնել շրթունքի և քիմքի ճեղքվածքի ռիսկը և կարող է ընկճել պտղի մակերիկամների ակտիվությունը։ Սակայն, հիդրոկորտիզոնը և պրեդնիզոլոնը ապաակտիվանում են պլացենտայում և կարող են օգտագործվել հղիության հիպերէմեզիսի բուժման համար՝ հղիության 12-րդ շաբաթից հետո։

Հղիության հիպերէմեզիսի բուժման համար նաև օգտագործվում է բժշկական կանաբիս։

Օժանդակ սնուցում
Այն կանայք, որոնց ախտանիշները չեն բարելավվում ներերակային հեղուկներից և դեղամիջոցներից, հնարավոր է օժանդակ սնուցման կարիք ունենան։ Պացիենտները կարող են ստանալ պարէնտերալ սնուցում (ներերակային սնուցում ծայրամասային տեղադրված կենտրոնական կաթետրի միջոցով) կամ էնտերալ սնուցում (նազոգաստրալ կամ նազոյեյունալ զոնդի միջոցով)։ Կան շատ սահմանափակ փաստեր, որ վիտամին B6-ի օգտագործումը բարելավում է ելքերը։ Որոշ դեպքերում հեղուկների ծավալի անհրաժեշտ մակարդակը և քաշի ավելացումը ապահովելու համար հնարավոր է կարիք լինի դիմել սնուցման գերմատակարարման՝ հիպերալիմենտացիայի։ Բժիշկը նաև կարող է նշանակել վիտամին B1 (Վերնիկեի էնցեֆալոպաթիան կանխարգելելու նպատակով) և ֆոլաթթու։

Այլընտրանքային միջոցներ
Ասեղնաբուժությունը (ինչպես P6, այնպես էլ ավանդական եղանակներով) ապացուցված է, որ անարդյունավետ է։ Կոճապղպեղի կամ այն պարունակող ապրանքների կիրառումը կարող է օգտակար լինել, սակայն, նրա արդյունավետության փաստերը շատ քիչ են և հակասական, չնայած՝ վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ կոճապղպեղը ավելի արդյունավետ է քան պլացեբոն։

Բարդություններ

Հղի կին
Եթե ՀՀ-ն չի ենթարկվում նորմալ բուժման, ապա կարող են առաջանալ սակավարունություն, հիպոնատրեմիա, Վերնիկեի էնցեֆալոպաթիա, երիկամային անբավարարություն, կենտրոնական պոնտինային միելինոզ, կոագուլոպաթիա, ատրոֆիա, Մելորի-Վեյսի համախտանիշ, հիպոգլիկեմիա, դեղնուկ, թերսնուցում, պնևոմեդիաստինիում, ռաբդոմիոլիզ, խորանիստ երակների թրոմբոզ, թոքային էմբոլիա, փայծաղի պատռվածք կամ ուղեղային զարկերակների վազոսպազմ. Դեպրեսիան և հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը ՀՀ-ի շատ տարածված երկրորդային բարդություններ են, որոնց դեպքում հուզական աջակցությունը կարող է արդյունավետ լինել։

Նորածին
Պտղի վրա ՀՀ-ի ազդեցությունը հիմնականում պայմանավորված է էլեկտրոլիտային հավասարակշռության խախտմամբ, որը առաջանում է մոր մոտ ՀՀ-ի պատճառով։ Այն կանանց մոտ, ովքեր ծանր փսխման պատճառով հղիության ընթացքում հավաքում են 7 կիլոգրամից պակաս քաշ, ծնվում են ցածր քաշով, գեստացիոն տարիքից փոքր նորածինների՝ շատ հաճախ մինչև հղիության 37-րդ շաբաթը։ Ի տարբերություն սրան, հիպերէմեզիսով տառապող, սակայն հղիության ընթացքում 7 կիլոգրամից ավել քաշ հավաքող հղիների մոտ ծնվում են նորածիններ, որոնք ոչնչով չեն տարբերվում չբարդացած հղիությունից ծնված նորածիններից։ Չկա նորածնային մահացության նշանակալի տարբերություն ՀՀ-ով բարդացած և չբարդացած հղիությունների միջև։ Վատ բուժված ՀՀ-ով մայրերից ծնված երեխաների մոտ մոտավորապես 4 անգամ ավելի մեծ է նյարդավարքային ախտորոշումների հանդիպման հաճախականությունը։

Համաճարակաբանություն
Հղի կանանց մոտավորապես 50%-ի մոտ դիտվում է փսխում, իսկ 25%-ի մոտ սրտխառնոց։ Սակայն, հղիության հիպերէմեզիսի հանդիպման հաճախականությունը ընդամենը 0.3–1.5% է։ Հղիության առաջի կեսում հղիության հիպերէմեզիսը հանդիսանում է հիվանդանոց դիմելու երկրորդ ամենատարածված պատճառը՝ զիջելով միայն վաղաժամ ծննդաբերությանը։ Helicobacter pylori-ն, վահանաձև գեղձի հորմոնների քանակի ավելացումը, փոքր տարիքը, մինչև հղիությունը ունեցած ցածր մարմնի զանգվածի ինդեքսը, բազմապտուղ հղիությունը, բշտիկային հղիությունը և նախորդ հղիությունների ժամանակ հղիության հիպերէմեզիսի առկայությունը կապված են ՀՀ-ի զարգացման հետ։

Պատմություն
Նախկինում Եվրոպայում ՀՀ-ի բուժման համար նշանակվում էր թալիդոմիդ, մինչև չապացուցվեց, որ թալիդոմիդը ունի տերատոգեն ազդեցություն և բերում է նորածնի մոտ ֆոկոմելիայի առաջացման։

Ծագումնաբանություն
Հիպերէմեզիս գրավիդարում տերմինը ծագում է հունարեն hyper-, որը նշանակում է շատ (չափից դուրս), և emesis, որը նշանակում է փսխում, և լատիներեն gravidarum, ածականի սեռական հոլով, իգական սեռ, հոգնակի թիվ, որը այստեղ օգտագործվում է որպես գոյական և նշանակում է «հղի [կին]», բառերից. Այսպիսով, հիպերէմեզիս գրավիդարումը նշանակում է «հղի կնոջ չափից դուրս շատ փսխում»։

Հատկանշական դեպքեր
Համարվում էր, որ գրող Շառլոթ Բրոնտեն ունեցել է հղիության հիպերէմեզիս։ Նա մահացել է 1855 թվականին՝ լինելով 4 ամսական հղի, և հղիության ամբողջ ընթացքում ունեցել է չափազանց ծանր սրտխառնոց և փսխում և չի կարողացել ընդունել սնունդ և անգամ ջուր։

Ուելսի արքայադուստր Քեթրին իր առաջին հղիության ժամանակ հոսպիտալացվել է հղիության հիպերէմեզիսի պատճառով, և հաջորդ երկու հղիությունների ժամանակ նույն խնդրի համար ստացել է բուժում։

Կատակերգու Էմի Շումերը հղիության հիպերէմեզիսի պատճառով չեղյալ է հայտարարել իր շրջագայության մնացած մասը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ

Մանկաբարձություն
Հղիության պաթոլոգիա
Հղիություն