Աորտոկորոնար շունտավորման վիրահատություն

Աորտոկորոնար շունտավորման վիրահատություն, աորտոկորոնար շունտավորում (ԱԿՇ), նաև հայտնի է որպես աորտոկորոնար շունտավորում անոթային տրանսպլանտատով, «սրտի շունտավորում» կամ «շունտավորման վիրահատություն», վիրաբուժական պրոցեդուրա է, որը վերականգնում նորմալ արյան հոսքը  կորոնար զարկներակների խցանման դեպքում։ Նորմալ կորոնար զարկերակային շրջանառությունը սնուցում է սրտի մկանային հյուսվածքը սրտային արյունից, ոչ թե համակարգային արյան շրջանառությունից։

Գոյություն ունեն երկու հիմնական մոտեցում։ Մեկում՝ ձախ ներքին կրծքային զարկերակը (ՁՆԿԶ, նաև կոչվում է ձախ ներքին կրծքագեղձային զարկերակ՝ ՁՆԿԳԶ) ուղղված է դեպի ձախ առաջային վայրէջ ճյուղ ձախ կորոնար զարկերակից։ Այս մեթոդով զարկերակը կարծես «թշային տրանսպլանտատ» լինի, ինչը նշանակում է, որ այն աղբյուրից առանձնացված չէ։ Մեկ այլ դեպքում սաֆեն երակը հանվում է ոտքից, մի ծայրը կցվում է աորտային կամ դրա հիմնական ճյուղերից մեկին, իսկ մյուս ծայրը կցվում է խցանված զարկերակին՝ խցանված հատվածից անմիջապես հետո՝ արյան հոսքը վերականգնելու համար։

ԱԿՇԱՏ-ը իրականացվում է կրծքային հեղձուկը մեղմացնելու համար, քանի որ օրգանիզմում հակաիշեմիկ դեղամիջների նկատմամբ զարգացել է տոլերանտություն, և որը կկանխարգելի կամ կմեղմացնի ձախ փորոքային դիսֆունկցիան և/կամ նվազեցնի մահվան ռիսկը։ ԱԿՇԱՏ-ն չի կանխում սրտամկանի ինֆարկտը (սրտի կաթվածը)։ Այս վիրահատությունը սովորաբար կատարվում է սրտի կանգով, որը պահանջում է սիրտ-թոքային շունտի օգտագործումը։

Այնուամենայնիվ, մատչելի են նաև երկու այլընտրանքային մեթոդներ, որոնք թույլ են տալիս CABG-ն իրականացնել կծկվող սրտի վրա, կամ առանց արհեստական արյան շրջանառության միջոցների օգտագործման, «առանց պոմպի» վիրահատություն կոչվող միջամտություն, կամ վիրահատական միջամտություն `մասնակի արհեստական արյան շրջանառությամբ, որը կոչվում է «կծկում պոմպի վրա»։ Վերջին ընթացակարգն առաջարկում է պոմպը դադարեցնելու և անջատելու առավելությունները` միաժամանակ նվազագույնի հասցնելով դրանց համապատասխան կողմնակի ազդեցությունները։

ԱԿՇԱՏ-ը հաճախ կատարվում է, երբ կորոնար զարկերակները ունեն 50-99% նեղացումներ։ Շրջանառության խանգարումը սովորաբար կապված է արտերիոսկլերոզի, աթերոսկլերոզի կամ երկուսի հետ։ Արտերիոսկլերոզը բնութագրվում է հաստությամբ, առաձգականության կորստով և զարկերակային պատի կալցիֆիկացմամբ, առավել հաճախ հանգեցնում է կորոնար զարկերակի ամբողջական նեղացման։ Աթերոսկլերոզը բնութագրվում է դեղնավուն խոլեստերինի վահանիկներով, լիպիդներով և հյուսվածքային մասնիկներով, որոնք ամրանում են մեծ կամ միջին կորոնար զարկերակների պատի ներքին շերտում, առավել հաճախ հանգեցնում են զարկերակի մասնակի փակմանը։ Ցանկացած պայման կարող է սահմանափակել արյան հոսքը, եթե դա առաջացնում է անոթի նեղացում առնվազն 50 %-ով։

Տերմինաբանություն

Տերմինաբանության մեջ կան բազմաթիվ վարիացիաներ, որոնցում հաշվի չեն առնվում «զարկերակ», «շունտ» կամ «տրանսպլանտատ» տարբերությունները։ Այս տեսակի վիրաբուժության համար ամենատարածված օգտագործվող կրճատումը «CABG»-ն է (արտասանվում է «քաբիջ») հոգնակիում՝ որպես «CABG»s (արտասանվում է «քաբիջս»)։ «Աորտոկորոնար շունտավորում» (ԱԿՇ) տերմինը ի սկզբանե ավելի լայնորեն օգտագործվում էր այս վիրահատությունը նկարագրելու համար։ «CAGS» (կորոնար զարկերակի տրանսպլանտատային վիրահատություն, հնչյունային արտասանություն) չպետք է շփոթել կորոնար անգիոգրաֆիայի (ԿԱԳ) հետ։

Շունտավորված զարկերակների քանակ 

«Մեկ շունտ», «կրկնակի շունտ», «եռակի շունտ», «քառակի շունտ» և «հնգապատիկ շունտ» տերմինները վերաբերում են վիրահատության ժամանակ շունտավորված կորոնար զարկերակների թվին։ Այլ կերպ ասած, կրկնակի շունտավորում նշանակում է, որ երկու կորոնար զարկերակները շունտավորվում են (օրինակ՝ ձախ առաջային վայրեջ (ՁԱՎ) կորոնար զարկերակը և աջ կորոնար զարկերակը (ԱԿԶ), եռակի շունտավորում նշանակում է, որ շունտավորվում են երեք անոթներ (օրինակ՝ ՁԱՎ, ԱԿԶ և ձախ շրջանցող զարկերակ (ՁՇԶ)) քառանկյուն շունտավորում նշանակում է շունտավորվել է չորս անոթ (օրինակ՝ ՁԱՎ, ԱԿԶ, ՁՇԶ և առաջին անկյունագծային զարկերակ ԱԱԶ), և հնգապատիկը նշանակում է հինգ շունտավորում։ Ձախ շրջանցող զարկերակի խցանումը պահանջում է երկու շունտ՝ մեկը դեպի ՁԱՎ և մեկը՝ ՁՇԶ։

Կորոնար զարկերակը կարող է նպատակահարմար չլինել շունտավորման համար, եթե այն փոքր է (< 1 մմ կամ < 1.5 մմ), կալցիֆիկացված է կամ գտնվում է սրտի մկանների ներսում և ոչ թե մակերեսին։ Ձախ հիմնական կորոնար զարկերակներից մեկի խցանումը կապված է սրտանոթային մահվան ավելի մեծ ռիսկի հետ և սովորաբար ստանում է կրկնակի շունտ։

Վիրաբույժը նախքան վիրահատությունը վերանայում է կորոնար անգիոգրաֆիան և որոշում է խցանումների քանակը, յուրաքանչյուրի խցանման տոկոսը և զարկերակների համապատասխանությունը։ Ենթադրվող անհրաժեշտ շունտերի քանակը, ինչպես նաև նոր տրանսպլանտատի կցման տեղը որոշվում են նախքան գործողությունը, բայց քանակի և գտնվելու վայրի վերաբերյալ վերջնական որոշումը կայացվում է գործողության ընթացքում `սրտի ուղղակի զննումով։

Արդյունավետություն

2004 թվականին ԱՍՔ / ԱՍԱ CABG-ի ուղեցույցում նշվում է, որ CABG-ը նախընտրելի բուժում է

Ձախ հիմնական կորոնար զարկերակի հիվանդության (ՁՀԿԶ) դեպքում
 Բոլոր երեք կորոնար զարկերակների հիվանդության (ՁԱՎ, ՁՇԶ և ԱԿԶ) դեպքում
 Դիֆուզ հիվանդությունը չի կարող բուժվել ՄԿՄ-ով։

ԱՍՔ / ԱՍԱ-ի 2005 թվականի ուղեցույցներում նաև նշվում է, որ CABG-ը գերադասելի բուժում է այլ բարձր ռիսկային հիվանդների համար, ինչպիսիք են, ծանր փորոքային դիսֆունկցիա (այսինքն՝ ցածր արտմղման Ֆրակցիա ) կամ շաքարային դիաբետ ունեցողները։
 Շունտավորման վիրահատությունը կարող է թեթևացնել Ստենոկարդիան, երբ մասնակի խցանման գտնվելու վայրը ենթարկվում է արյան հոսքի բարելավմանը `օգտագործելով ստենտներ։
 Կայուն ստենոկարդիայով հիվանդները հնարավորություն չունեն ապրել շունտավորման վիրահատությամբ՝ համեմատած դեղորայքային թերապիայի հետ։
 Շունտավորման վիրահատությունը չի կանխում հետագա սրտամկանի ինֆարկտը։

Տարիքը որպես այդպիսին ռիսկի գործոն չէ CABG-ի օգտակարության համար։

CABG-ից հետո կանխատեսումը կախված է բազմաթիվ գործոններից, իսկ հաջողված փոխպատվաստումները սովորաբար դիմանում են 8-15 տարի։ Ընդհանուր առմամբ, CABG- ն մեծացնում է գոյատևման հավանականությունը բարձր ռիսկային հիվանդների համար (սովորաբար եռակի կամ ավելի բարձր), չնայած վիճակագրորեն մոտ հինգ տարի անց գոյատևման տարբերությունը նրանց միջև, ովքեր անցել են վիրահատություն և նրանց, ովքեր բուժվել են դեղամիջոցներով, նվազում է։ CABG-ի ընթացքում տարիքը շատ կարևոր է կանխատեսման համար, երիտասարդ հիվանդներն առանց բարդեցնող հիվանդությունների ավելի լավ են զգում, մինչդեռ տարեց հիվանդները սովորաբար կարող են տառապել կորոնար զարկերակների հետագա խցանումներից։

Օգտագործված երակների փականները կամ հանված են կամ շրջվել են այնպես, որ դրանց մեջ գտնվող փականները չեն խոչընդոտում արյան հոսքը հյուսվածքում։ Կարող է կատարվել երակների արտաքին մշակում հիվանդի կորոնար արյան հոսքի փոխպատվաստումից առաջ ։ ՁՆԿԶ-ի փոխպատվաստումները ավելի երկար են, քան երակային, քանի որ զարկերակը ավելի դիմացկուն է, քան երակը և քանի որ, արդեն միացված է զարկերակային ծառին, ՁՆԿԶ-ին անհրաժեշտ է փոխպատվաստել միայն մեկ ծայրից։ ՁՆԿԶ-ն սովորաբար փոխպատվաստվում է ձախ առաջային վայրեջ զարկերակին (ՁԱՎ)`իր բարձրակարգ երկարաժամկետ դիմացկունության շնորհիվ` սաֆեն երակի փոխպատվաստումների համեմատ։

Արդյունքներ` համեմատած ստենտի տեղադրման հետ 
CABG-ի կամ ստենտների տեղադրումը նշվում է այն դեպքում, երբ բժշկական կառավարումը `հակահեղձուկային դեղեր, ստատիններ, հակագերճնշումային դեղեր, ծխելու դադարեցում և / կամ արյան շաքարի հսկողությունը-չի կարող բավարար կերպով իջեցնել իշեմիկ ախտանիշները։
 Թե՛ ՄԿՄ-ն, և թե՛ CABG-ն ավելի արդյունավետ են, քան ախտանիշները թեթևացնելու համար նախատեսված դեղամիջոցները, (օրինակ՝ ստենոկարդիա, հևոց, հոգնածություն)։
 CABG-ն գերազանցում է ՄԿՄ-ին որոշ հիվանդների մոտ, որոնք ունեն բազմաանոթային ԿԶՀ։
 Վիրաբուժության կամ ստենտի (ՎԿՍ) ուսումնասիրությունը պատահական վերահսկվող փորձարկում էր, որը CABG-ն համեմատում էին և ՄԿՄ-ի մերկ մետաղի ստենտների հետ։ ՎԿՍ-ի ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ CABG- ն գերազանցում է ՄԿՄ-ին բազմանոթային կորոնար հիվանդության դեպքում։
 SYNTAX-ի ուսումնասիրությունը 1800 հիվանդների մասնակցությամբ՝ բազմաանոթային կորոնար զարկերակների հիվանդության վերաբերյալ պատահական, հսկվող փորձարկում էր, որը համեմատում էր CABG- ի դեմ ՄԿՄ-ի օգտագործումը դեղապատ ստենտների (ԴՊՍ) օգտագործմամբ։ Ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ 12 ամիս անց սրտանոթային կամ ուղեղուղեղային անբարենպաստ լուրջ դեպքերի հաճախականությունը զգալիորեն ավելի բարձր է ԴՊՍ խմբում (17,8%՝ CABG- 12,4% -ի դիմաց, P = 0.002): Դա հիմնականում պայմանավորված էր ՄԿՄ խմբում կրկնակի ռեվասկուլյարիզացիայի ավելի մեծ անհրաժեշտությամբ, առանց կրկնվող սրտամկանի ինֆարկտների կամ ապրելիության տարբերության։ Կաթվածի ավելի բարձր ցուցանիշներ դիտվել են CABG խմբում։
 FREEDOM-ի ուսումնասիրությունը («Շաքարային դիաբետով հիվանդների հետագա վասկուլյարիզացիայի գնահատում. Բազմանոթային հիվանդության օպտիմալ բուժում») համեմատում է CABG-ի և ԴՊՍ-ի կիրառումը շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ։ Այս հետազոտությունների համար ոչ պատահական հիվանդների գրանցամատյանները կարող են նույնքան հուսալի տվյալներ ներկայացնել ռևասկուլյարիզացիայի արդյունքների վերաբերյալ, որքան պատահական վերլուծությունը։
 Ուսումնասիրություն, որը համեմատում է Նյու Յորք նահանգի բոլոր հիվանդների արդյունքները, որոնք վիրահատվել են CABG-ի կամ միջմաշկային կորոնար միջամտություն ՄԿՄ) ցույց տվեց, որ CABG-ն գերազանցում է ՄԿՄ-ին ԴՊՍ-ով բազմանոթային (մեկից ավելի հիվանդ զարկերակ) միջամտություն կորոնար սրտի հիվանդության (CAD) ժամանակ։ CABG-ով բուժվող հիվանդներն ունեցել են մահացության և սրտամկանի ինֆարկտի ավելի ցածր ցուցանիշներ, քան բուժումը կորոնար ստենտով։ CABG- ով անցած հիվանդները նույնպես ունեցել են ռեվասկուլյարիզացիայի ավելի ցածր տեմպեր։ Նյու Յորքի նահանգի ռեգիստրը ներառում էր բոլոր այն հիվանդներին, ովքեր ենթարկվել էին ռևասկուլյացիայի `սրտանոթային հիվանդության համար, բայց դա պատահական հետազոտություն չէր, և հետևաբար, կարող էր արտացոլել այլ գործոններ, բացի կորոնարային ռևասկուլարիզացիայից։
 Ավելի քան 6.000 հիվանդի մետա-անալիզի վերլուծությունը ցույց տվեց, որ կորոնար զարկերակի շունտավորումը կապված է սրտի լուրջ անբարենպաստ իրադարձությունների ավելի ցածր ռիսկի հետ, քան դեղանյութերիով պատված ստենտավորումն է։ Այնուամենայնիվ, հիվանդները ինսուլտի ավելի մեծ ռիսկ ունեին։

2018-ի մետա-անալիզը հայտնաբերել է 4000 հիվանդ, որոնց իրականացվել է հիբրիդային կորոնար ռեվասկուլյարիզացիա (ՁՆԿԶ-ՁԱՎ անաստոմոզը այլ աթերոսկլերոզային վայրերում միջմաշկային տեղադրված ստենտների հետ համատեղ) զգալի առավելություններ ունի սովորական ԱԿՇ-ի նկատմամբ։ Հայտնաբերվել է արյան փոխներարկման հաճախականության նվազում, հիվանդանոցում գտնվելու երկարության նվազում և ինտուբացիոն շրջանի նվազում։ Ընդհակառակը, պարզվեց, որ վիրահատական բուժումից հրաժարվելը զգալիորեն ավելի թանկ է համեմատ CABG-ի հետ։

Բարդություններ 
 Հետպերֆուզիոն համախտանիշ, անցումային նեյրոկոգնիտիվ խանգարում, որը կապված է սիրտ-թոքային շունտի հետ։ Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ դեպքն ի սկզբանե նվազում է անջատված պոմպով կորոնար զարկերակի շունտավորման վիրահատությունից հետո, բայց երեք ամիս անց տարբերություն չկա։ Ժամանակի ընթացքում նեյրոկոգնիտիվ անկումը դրսևորվել է սրտի կորոնար հիվանդություն ունեցող մարդկանց մոտ՝ անկախ բուժումից (ԿԶՇԱՊ, սովորական CABG կամ բժշկական բուժում)։ Այնուամենայնիվ, 2009 թվականին անցկացված ուսումնասիրությունը ենթադրում է, որ ավելի երկար (ավելի քան 5 տարի) ճանաչողական զգացողության անկում չի առաջացել CABG-ի հետևանքով, այլ առաջացել է անոթային հիվանդության հետևանքով։ Հոգեկան գործառույթի կորուստը տարեցների մոտ շունտավորման վիրահատության բարդություն է և կարող է ազդել միջամտության արդյունավետության նկատառումներին։ Մի քանի գործոն կարող է նպաստել ճանաչողական գործառույթի անհապաղ նվազմանը։ Սիրտ-թոքային շրջանառության համակարգը և վիրահատությունն ինքնին արտանետում են տարբեր մնացորդներ, ներառյալ արյան բջիջների, խողովակների և վահանիկների կտորներ։ Օրինակ, երբ վիրաբույժները սեղմում և կապում են աորտան խողովակին, էմբոլիայի հետևանքով այն արգելափակում է արյան հոսքը և առաջացնում մինի կաթվածներ։ Սրտի վիրաբուժության հետ կապված այլ գործոններ, որոնք կապված են հոգեկան վնասվածքների հետ, ներառում են հիպոքսիայի, մարմնի բարձր կամ ցածր ջերմաստիճանի, աննորմալ արյան ճնշման, սրտի անկանոն ռիթմի և վիրահատությունից հետո հազի դեպքեր։
 Կրծքավանդակի միացում, ներքին կրծքային զարկերակի օգտագործումը մեծացնում է կրծքավանդակի ռեվասկուլյարիզացիայի ռիսկը։
 Սրտամկանի ինֆարկտ՝ էմբոլիայի հետևանքով, հիպոպերֆուզիոն կամ փոխպատվաստման անբավարարության պատճառով։ Չնայած հեռավոր իշեմիկ նախապայմանները (ՀԻՆՊ) նվազեցնում են սրտային տրոպոնին T (cTnT), որը չափվում է վիրահատությունից 72 ժամ անց, իսկ սրտայինի տրոպոնին I (cTnI) չափվում է վիրահատությունից 48 ժամ և 72 ժամ հետո այն չի նվազեցնում ռեպերֆուզիոն վնասվածքը սրտի վիրահատության ենթարկված մարդկանց մոտ։
 Տրանսպլանտատի ուշ առաջացող ստենոզ, հատկապես՝ Մեծ սաֆեն երակի աթերոսկլերոզը, որը կարող է պատճառ դառնալ ռեցիդիվի, ստենոկարդիայի կամ սրտամկանի ինֆարկտի։
Սուր երիկամային անբավարարություն` էմբոլիայի կամ հիպոպերֆուզիայի պատճառով։
 Կաթված, երկրորդային՝ էմբոլիայի կամ հիպերպերֆուզիայի պատճառով։
 Վազոպլեգիկ համախտանիշ, երկրորդային` սիրտ-թոքային շունտ և հիպոթերմիա։
 Երակային տրանսպլանտատի սխալ. փոխպատվաստումները ծառայում են 8-15 տարի և հետո անհրաժեշտ է փոխարինել։
 Պնևմաթորաքս. թոքերի շուրջ օդի կուտակում, թոքերը սեղմել։
 Հեմոթորաքս. թոքերի շուրջ արյան կուտակում։
 Սրտի տամպոնադա։ Սրտի շուրջ արյան կուտակվելը, որը սեղմում է սիրտը և առաջացնում մարմնի և ուղեղի աղքատ արյունամատակարարում։ Կրծքավանդակային խողովակը տեղադրվում է սրտի և թոքերի շուրջը` դա կանխելու համար։ Եթե կրծքավանդակի խողովակները խցանված են հետվիրահատական վաղ շրջանում, երբ արյունահոսությունը շարունակվում է, դա կարող է հանգեցնել պրեկորդիալ տամպոնադա, պնևմոտորաքս կամ հեմոտորաքս։
Պլևրալ էֆուզիա. հեղուկը կուտակվում է թոքերի շուրջ։ Սա կարող է հանգեցնել հիպոքսիայի, որը կարող է դանդաղ վերականգնվել։
 Պերիկարդիտ
 Ստորին վերջույթների այտուց, էքստրավազացիա, բորբոքում և էկխիմոզ երակային անոթներից։ Վերջույթներում մինչև 9 ֆունտ (4,1 կգ) հեղուկի կուտակումը տարածված երևութ է։ Այդ երևույթից կարելի է խուսափել սեղմող գուլպաների միջոցով՝ մինչև ազդր, ինչպես նաև վերջույթներին բարձր դիրք տալով և հաճախակի դանդաղ քայլքով և պետք է նաև խուսափել երկար ժամանակ կանգնելուց, նստելուց, ոտքերի ծնկան հոդում ավելի քան մի քանի աստիճանով ծալելուց։

Սրտի բաց վիրահատության ասոցիացիա 

 Հետվիրահատական նախասրտերի թրթռում և նախասրտերի ֆիբրիլյացիա
 Անեմիա-կապված արյան կորստի հետ երկրորդական է, գումարած բորբոքման անեմիա, կրծքավանդակը բացելիս բորբոքումն անխուսափելի է, ինչպես նաև փոխպատվաստման համար վերցված երակներից։ Հեմոգլոբինի անկումը նորմալ նախաքննական մակարդակներից (օրինակ՝ 15) մինչև հետվիրահատական 6-ից 10-ն անխուսափելի է։ Արյան փոխներարկումը ձեռնտու չէ, քանի դեռ հեմոգլոբինի մակարդակը չի իջնում 7,5-ից ցածր։ Հաստատությունները պետք է ստեղծեն արձանագրություններ` ապահովելու համար, որ արյան փոխներարկում չի իրականացվի, եթե հեմոգլոբինը չի ընկնում 7.5-ից ցածր` առանց որևէ այլ լուրջ պատճառի։
 Հետաձգված վերականգնում կամ կրծքավանդակի կոտրվածք-կրծքավանդակը հատվում է միջնակ ուղղությամբ (միջնակ ստերնոտոմիա) և բացվում է` սիրտ մուտք գործելու համար։ Վիրահատությունից հետո «նախազգուշացման կանոնները» չպահպանելը կարող է հանգեցնել կրծքավանդակի վերքի ուշ փակվելուն և վերականգման դանդաղեցման՝ կրծքավանդակը կարելուց հետո։
Բարձը պահել է պետք կրծքավանդակին ամեն անգամ, երբ վեր կենաք կամ կնստեք աթոռի կամ մահճակալի վրա կամ հազալու, փռշտալու, քիթը մաքրելու, ծիծաղելու ժամանակ՝ կրծքավանդակի ներքին ուժին դիմադրելու համար, որը առաջանում է այս գործողությունների հետևանքով։
Խուսափեք կրծքային մկանները օգտագործելուց, օրինակ, աթոռակի բռնակներին ձեռքերը սեղմել, որպեսզի ինքներդ ձեզ օգնեք վեր բարձրանալ աթոռակից կամ ձեր ձեռքերը օգտագործեք, որպեսզի օգնեք նստել։ Ճիշտ կանգնելու տեխնիկան երեք անգամ աթոռի վրա ճոճվելն է, այնուհետև կանգնել` ազդակը հաղորդելու համար` ծանրության կենտրոնը նստած դիրքից տեղափոխելու կանգնած դիրքի։ Նստելու ճիշտ եղանակը դանդաղ իջնել ներքև աթոռի նստատեղին՝ օգտագործելով գլյուտեուս և քառագլուխ մկանները («միայն ոտքերը»), առանց աթոռից ձեռքերով բռնելու։ Երկրորդ. հիվանդները պետք է խուսափեն կրծքային մկաններն օգտագործող առարկաներ բարձրացնելուց։ Թույլատրվում է վերցնել թեթև առարկաներ՝ ձեռքերը երկարաձգված ներքև և  արմունկները սեղմված կրծքավանդակին և օգտագործել երկգլուխ մկանը։ Նաև խուսափեք ձեր ձեռքերը ձեր գլխից վերև բարձրացնելուց։
Փորձեք չնստել մեքենայի առջևի նստատեղին (չնստել ղեկին) առնվազն չորս շաբաթ։ Անվտանգության բարձիկների բացվելու հետևանքով կարող է առաջանալ կրծքավանդակի ծանր կոտրվածք։

Ընդհանուր վիրաբուժության ասոցիացիա

 Ինֆեկցիա կտրվածքների հատվածներում
 Սեպսիս
 Խորանիստ երակների թրոմբ
 Անզգայացնող բարդություններ, ինչպիսին է չարորակ հիպերթերմիան
 Կելոիդ սպիացում
 Քրոնիկ ցավ կտրվածքների հատվածներում
 Խրոնիկական սթրես ուղեկցող հիվանդություններ

Ընթացակարգ 

 Հիվանդը բերվում է վիրահատարան և տեղափոխվում է վիրասեղանին։
 Անեսթեզիոլոգը ստեղծում է մուտքեր երակային և զարկերակային և ներմուծում է ցավազրկող, սովորաբար ֆենտանիլ՝ ներերակային, որից հետո մի քանի րոպեների ընթացքում ներ է մուծվում ինդուկցիոն ագենտ (սովորաբար պրոպոֆոլ կամ էթոմիդատ), որպեսզի հիվանդը լինի անգիտակից։
Ներշնչափողային խողովակը տեղադրվում և ֆիքսվում է անեսթեզիոլոգի կողմից և միացվում է մեխանիկական օդափոխությունը։ Ընդհանուր անզգայացումը պահպանվում է ինհալացված անկայուն անզգայացնող նյութի միջոցով, ինչպիսին է իզոֆլուրան։
 Կրծքավանդակը բացվում է միջնակ ստերնոտոմիայով և սիրտը հետազոտվում է վիրաբույժի կողմից։
 Շունտավորման տրանսպլանտանտները հավաքվում են մաս-մաս, որի համար հաճախակի օգտագործվող անոթներ են ներքին կրծքային զարկերակը, ճաճանչային զարկերակը և մեծ սաֆենային երակը։ Երբ տրանսպլանտատների հավաքելն ավարտվում է, հիվանդին տրվում է հեպարին`արյան մակարդումը խոչընդոտելու համար։
 Վիրահատության ժամանակ՝ կանգնած սրտի վրա, վիրաբույժը տեղադրում է հատուկ սարքավորումներ սրտի աշխատանքը ապահովելու համար։
 Վիրահատության ժամանակ՝ աշխատող սրտի վրա, վիրաբույժը տեղադրում է խողովակը սրտի ներսում և հրահանգում է պերֆուզիոլոգին սկսել սիրտ-թոքային շունտավորումը (ՍԹՇ) սովորաբար պերֆուզիոլոգին հանձնարարելով անցնել «արհեստական շրջանառության»։ ՍԹՇ-ման հաստատումից հետո գոյություն ունի երկու տեխնիկական մոտեցում. կամ վիրաբույժը տեղադրում է լայնակի աորտայի սեղմակը աորտայի վրայով և հրահանգում է պերֆուզիոնիստին ներարկել սառեցված կալիումի խառնուրդ սրտի աշխատանքը և նրա նյութափոխանակությունը դանդաղեցնելու համար, կամ կատարում է շունտավորում սրտի աշխատանքի ժամանակ (կծկումը պոմպի միջոցով)։
 Երակային տրանսպլանտատի մեկ ծայրը կարվում է կորոնար զարկերակի խցանված հատվածից հետո, իսկ մյուս ծայրը կարվում է աորտային կամ նրա ճյուղերից մեկին։ Ներքին կրծքային զարկերակը կտրվում է և միացվում ՁԱԶ-ին՝ խցանված հատվածից հետո։ Վերջին ապացուցողական մոտեցումից բացի, կան նախատեսված տրանսպլանտանտների միացման նոր մեթոդներ (ոչ աորտայի վրա)՝ տրանսպլանտանտները չմիացնել վերել աորտային, որոնք թույլ են տալիս խուսափել նյարդաբանական բարդություններից։
Սրտի աշխատանքը վերականգնվում է՝ հեռացնելով աորտայի խաչաձև սեղմակը կամ արտասրտային շրջանառությամբ վիրահատության դեպքում անջատելով պոմպային սարքերը։ Այն դեպքերում, երբ աորտան մասնակիորեն փակված է C-աձև սեղմակով, սիրտը սկսում է աշխատել և տրանսպլանտանտները աորտային միացնելը կատարվում է աորտայի մասամբ արգելափակված մասում, մինչդեռ սրտը զարկում է։
 Հենց որ տրասպլանտատը միացված է լինում և՛ դիստալ, և՛ պրոքսիմալ ծայրերով, հիվանդը տաքանում է նորմալ ջերմաստիճանի, սրտի և մնացած ճնշումները մոտենում են նորմայի և արհեստական շրջանառության սարքից առանձնանալու համար պետք է սարքի մեջ եղած արյունը վերադարձնել օրգանիզմ։
 Պերֆուզիոնիստը ստուգում է՝ տեսնում է արդյո՞ք նա բավարար ծավալով արյուն սարքից առանձնանալու համար, հաստատում է, որ անեսթեզիան օդափոխում է հիվանդին, հաստատում է, որ վակուումային սարքն անջատված է (եթե այն օգտագործվում է) և հայտնում է վիրաբույժին և անեսթեզիոլոգին սարքից անջատվելու յուրաքանչյուր քայլի մասին։ Ծավալը հիվանդին կարող է փոխանցվել արհեստական շրջանառության սարքի զարկերակային գծով, մինչդեռ աորտայի խողովակը դեռ ներսում է։
Պրոտամինը տրվում է հեպարինի ազդեցությանը հակադարձելու համար։
Կրծքային խողովակները տեղադրվում են միջնորմի և պլևրալ հատվածում՝ սրտի և թոքերի շուրջ հավաքված արյունը հեռացնելու համար։
 Կրծոսկրը միացվում է իրար և կտրվածքները կարերով փակվում։
 Հիվանդը տեղափոխվում է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) կամ սրտաբանական բաժանմունք (ՍԲ)՝ վերականգնման համար։ Վերակենդանացման բաժանմունքում բուժքույրերը վերահսկում են արյան ճնշումը, միզումը, շնչառությունը և ավելորդ հեղուկի հեռացումը՝ կրծքավանդակի խողովակների կամ դրենաժի բացակայության պատճառով։
 18-24 ժամվա ընթացքում հիվանդը ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում արթնանալուց և կայունանալուց հետո տեղափոխվում է սրտային վիրաբուժության բաժանմունք։ Եթե հիվանդը գտնվում է սրտաբանական բաժանմունքում, սարքավորումները և հիվանդի խնամքը «կանգ են առնում»` ըստ հիվանդի առաջընթացի, առանց հիվանդին տեղափոխելու։ Կենսական կարևոր ֆունկցիաների մոնիտորինգը, ռիթմի հեռակա մոնիտորինգը, որոշակի շարժումները՝ օգնությամբ, շնչառական վարժությունները, ցավի վերահսկումը, ներերակային ինսուլինի ներարկմամբ արյան շաքարի մոնիտորինգը և հակամակարդիչ դեղամիջոցները, բժշկական օգնության չափանիշներն են։
 Հիվանդը դուրս է գրվում հիվանդանոցից առանց բարդությունների չորս կամ հինգ օրվա ընթացքում։

Նվազագույն ինվազիվ տեխնիկա 

Մշակվել են այլընտրանքային մեթոդներ կորոնար զարկերակների շունտավորման նվազագույն ինվազիվ վիրահատություն։ Կորոնար զարկերակների շրջանառություն առանց պոմպի (ԿԶՇԱՊ) շունտավորման վիրահատություն կատարելու տեխնիկա է` առանց արհեստական շրջանառություն օգտագործելու։ Աորտայի մանիպուլյացիայի կանխարգելումը հնարավոր է իրականացնել` օգտագործելով «ոչ աորտային» կամ ոչ կոնտակտային ԿԶՇԱՊ-ի մեթոդ, որը ցույց է տվել, որ նվազեցնում է ինսուլտի և մահացության մակարդակը` համեմատած արհեստական շրջանառությամբ CABG-ի հետ։ ԿԶՇԱՊ-ի հետագա բարելավումները հանգեցրին կորոնար զարկերակի շունտավորման ուղղակի վիրահատության՝ նվազագույն ինվազիվ միջամտությամբ ), որը կատարվում է 5-10 սմ կտրվածքով։

Համակցված կորոնար ռեվասկուլարիզացիան, երբ ՁՆԿԶ-ՁԱՎ անաստոմոզը զուգակցվում է այլ աթերոսկլերոզային վայրերում տեղադրված ստենտների հետ, ցույց է տրվել, որ ունի էական առավելություններ սովորական CABG- ի նկատմամբ, ներառյալ արյան փոխներարկման հաճախականության իջեցումը և ինտուբացիոն ժամանակի կրճատումը։ Այնուամենայնիվ, 2018 թվականի մետա-վերլուծությունը ցույց տվեց ավելի բարձր ֆինանսական ծախսեր` համեմատած սովորական CABG-ի հետ։

Տրանսպլանտատի աղբյուրի ընտրություն 

Անոթների ընտրությունը խիստ կախված է վիրաբույժից և հաստատությունից։ Սովորաբար, ձախ ներքին կրծքային զարկերակը (ՁՆԿԶ) (նախկինում կոչված էր «ձախ ներքին կրծքագեղձային զարկերակ» կամ «ՁՆԿԳԶ») փոխպատվաստվում է ձախ առաջային վայրեջ զարկերակի հետ, և այլ զարկերակների և երակների համադրություն օգտագործվում է այլ կորոնար զարկերակների համար։ Ոտքի մակերեսային Մեծ սաֆեն երակը օգտագործվում է բոլոր փոխպատվաստումների մոտ 80%-ի դեպքում CABG- ի համար։ Հաճախ օգտագործվում են նաև աջ ներքին կրծքային (կրծքագեղձային) զարկերակը (ԱՆԿԶ կամ ԱՆԿԳԶ) և ճաճանչային զարկերակը՝ նախաբազուկից։ ԱՄՆ-ում այդ անոթները սովորաբար հավաքվում են կամ էնդոսկոպիկ կերպով՝ օգտագործելով անոթների էնդոսկոպիկ հավաքման (ԱԷՀ) տեխնիկա, կամ բաց կամուրջի մեթոդը ՝ օգտագործելով երկու կամ երեք փոքր կտրվածքներ։ Աջ ստամոքս-Էպիպլոիկ զարկերակը ստամոքսից հազվադեպ է օգտագործվում որովայնի խոռոչի ծանր մոբիլիզացիայի պատճառով։

Հետևել
 Սուր-առանց բարդությունների հիվանդները, որպես կանոն, հետազոտվում են վիրահատությունից 3-4 շաբաթ անց, որից հետո մեքենայի վարումը կարող է վերսկսվել և սկսվում է սրտի ֆորմալ վերականգնումը, ինչը մեծացնում է օդային դիմացկունությունը և մկանների ուժը։
 Քրոնիկ.
 առաջարկվում է սրտի սթրես թեստ հինգ տարի հետո, նույնիսկ սրտային ախտանիշների բացակայության դեպքում
 անհրաժեշտ է ինտենսիվ բժշկական ռեժիմ, որը ներառում է ստատիններ, ասպիրին և շնչառական վարժություններ, որպեսզի հետաձգվի վահանիկների ձևավորման գործընթացը ինչպես սեփական, այնպես էլ փոխպատվաստված անոթներում։

Միջամտությունների քանակ 
CABG- ը համարվում է ամենատարածված միջամտություններից մեկը, որոնք կատարվում են ԱՄՆ-ի հիվանդանոցներում գտնվելու ժամանակահատվածում. այն կազմել է 2011 թվականին կատարված բոլոր վիրահատական միջամտությունների 1.4%-ը։ 2001 թվականից 2011 թվականների ընթացքում, այնուամենայնիվ, դրա ծավալը նվազել է 46% -ով՝ 2001 թվականին կատարված 395,000 վիրահատական միջամտություններից մինչև 2011 թվականը 213,700 միջամտություն։

2000-2012 թվականների ընթացքում ՏՀԶԿ-ի մեծ մասի երկրներում կատարված CABG ընթացակարգերի քանակը նվազել է։ Այնուամենայնիվ, կատարողականի ցուցանիշները շարունակում էին զգալիորեն տարբերվել. Միացյալ նահանգները չորս անգամ ավելի շատ CABG- ի վիրահատություններ է իրականացրել՝ 100000 մարդու վրա, քան Իսպանիան։ Այս տարբերությունները կապված չեն սրտանոթային հիվանդությունների դեպքերի հաճախականության հետ, բայց կարող են կապված լինել ֆինանսական ռեսուրսների, հնարավորությունների, բուժման մեթոդների և հաշվետվության մեթոդների տարբերությունների հետ։

Պատմություն 
 Կորոնար զարկերակի շունտավորման առաջին վիրահատությունն իրականացվել է ԱՄՆ-ի թիմի կողմից  1960 թվականի մայիսի 2-ին Ալբերտ Էյնշտեյնի բժշկական քոլեջում-Բժշկական կենտրոն։ Հակոբի | Բրոնքս քաղաքի բժշկական կենտրոն Ռոբերտ Հ․ Գեթց-ի և կրծքային վիրաբույժ Մայքլ Ռոհմանի գլխավորած թիմի հետ, որին աջակցում էին Ջորդան Հոլերը և Ռոնալդ Դին։ Այս մեթոդով անոթները պահվում են շրջանաձև հանգույցների հետ միասին տեղադրված մետաղական օղակի վրա։ Ներքին կրծքագեղձային զարկերակը օգտագործվել է նաև որպես դոնոր և անաստոմոզվել է աջ կորոնար զարկերակի հետ։ Փաստորեն Ռոզենբախի օղով անաստամոզը տևում էր 15 րոպե և չէր պահանջում արհեստական արյան շրջանառություն։ Ներքին կրծքագեղձային զարկերակի օգտագործման անբավարարությունը կայանում էր նրանում, որ  անաստամոզը 9 ամիս անց դեռ բաց էր, սակայն անաստամոզային վահանիկը ծածկում էր զարկերակը կրծքագեղձի ներսի մասից, որտեղից այն օգտագործվում էր շունտավորման վիրահատության համար։
Վասիլի Կոլեսովը,սովետական ժամանակների սրտի վիրաբույժ էր, կատարեց ներքին կրծքագեղձային զարկերակի և կորոնար զարկերակի առաջին հաջողված անաստոմոզը 1964 թվականին։ Այնուամենայնիվ, Գեթցը նշվել է այլոց հետ՝ ներառյալ Կոլեսովի, որպես առաջին հաջողված մարդու կորոնար զարկերակի շունտավորման վիրահատություն։ Գեթցի գործը հաճախ անտեսվել է։ Խառնաշփոթը շարունակվել է ավելի քան 40 տարի և դա երևի կատարվել է լիակատար զեկույցի բացակայության և  անաստոմոզի ստեղծման տեսակի վերաբերյալ թյուրիմացության պատճառով է։ Անաստոմոզը ինտիման-ինտիմային էր, անոթները ամրացվում են օղակաձև կարերով հատուկ նախագծված մետաղական օղի վրա։ Կոլեսովը 1964-ին կատարել է առաջին հաջող կորոնար շունտավորումը՝ օգտագործելով կարի ստանդարտ տեխնիկա և հաջորդ հինգ տարիների ընթացքում կատարել է 33 կարի և մեխանիկական ամրացման անաստոմոզներ՝ ԽՍՀՄ Լենինգրադում (այժմ ՝ Սանկտ Պետերբուրգ)։
 Ռենե Ֆավալորո, Արգենտինացի վիրաբույժ, 1967 թվականի մայիսին Քլիվլենդի կլինիկայում, սրտի իշեմիկ հիվանդության վիրաբուժական բուժման-շունտավորման վիրահատության նկատմամբ հասել է ֆիզիոլոգիական մոտեցման։ Նա նոր տեխնիկա օգտագործեց սաֆենային երակը որպես աուտոտրանսպլանտատ, փոխարինելով աջ կորոնար զարկերակի ստենոզված հատվածը։ Ավելի ուշ նա օգտագործեց սաֆենային երակը որպես շունտային խողովակ, որը դարձավ շունտավորման  տեխնիկա, որը մենք գիտենք այսօր․ ԱՄՆ-ում այս անոթը հավաքում են էնդոսկոպիկ մեթոդով, որը կոչվում է անոթների էնդոսկոպիկ հավաքում (ԱԷՀ)։
 Շուտով Դադլի Ջոնսոնը ընդլայնեց շունտավորման շրջանը` ներառելով ձախ կորոնար զարկերակային համակարգը։
 1968 թվականին բժիշկ Չարլզ Բեյլին, Տերուո Հիրոզեն և Ջորջ Գրինը որպես տրանսպլանտատ օգտագործեցին ներքին կաթնագեղձային զարկերակը մեծ ենթամաշկային երակի փոխարեն։

Արժեք 

Համաձայն Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնների, 2013 թվականին Միացյալ Նահանգներում կորոնար զարկերակի շունտավորման վիրահատության հետ կապված հոսպիտալացման միջին արժեքը 38.707 դոլար էր, իսկ հոսպիտալացման ընդհանուր արժեքը 6,4 միլիարդ դոլար էր։ Առողջապահական ծրագրերի միջազգային ֆեդերացիան գնահատել է տարբեր երկրներում կորոնար զարկերակի շունտավորման վիրահատության համար հոսպիտալացման և բժիշկների վճարների միջին արժեքը, ինչպես ցույց է տրված ստորև բերված աղյուսակում։

Տես նաև 
 Անգիոպլաստիկա

Ծանոթագրություններ 

Սիրտ-անոթային համակարգ
Սիրտ-անոթային հիվանդություններ