Միջընդերքի իշեմիա

Միջընդերքի իշեմիա, վիճակ, երբ առաջանում է բարակ աղիքի վնասվածք՝ արյան մատակարարման անբավարարության հետևանքով։ Այն կարող է առաջանալ հանկարծակի՝ միջընդերքի սուր իշեմիա, կամ աստիճանաբար՝ միջընդերքի քրոնիկական իշեմիա։ Հիվանդության սուր տեսակը հաճախ դրսևորվում է հանկարծակի առաջացող որովայնային սուր ցավով և կապված է մահվան բարձր ռիսկի հետ։ Քրոնիկական տեսակի դեպքում առաջանում են աստիճանաբար զարգացող որովայնի ցավ ուտելուց հետո, չմտադրված քաշի կորուստ, փսխում և վախ ուտելուց։

Միջընդերքի իշեմիայի ռիսկի գործոններն են՝ նախասրտերի շողացում, սրտային անբավարարություն, քրոնիկական երիկամային անբավարարություն, թրոմբագոյացման վտանգի առկայություն, նախորդող սրտամկանի ինֆարկտ։ Կան արյունամատակարարման վատացման չորս հիմնական մեխանիզմ՝ այլ տեղից առաջացած արյան մակարդուկը խցանում է զարկերակը, զարկերակում առաջանում է նոր արյան մակարդուկ, վերին միջընդերային զարկերակում առաջանում է արյան մակարդուկ, և զարգանում է անբավարար արյան հոսք ցածր զարկերակային ճնշման կամ զարկերակների սպազմի պատճառով։ Քրոնիկական իշեմիան հանդիսանում է սուր իշեմիայի ռիսկի գործոն։ Ախտորոշման ամենալավ մեթոդը անգիոգրաֆիան է, իսկ վերջինիս անհասանելիության դեպքում՝ համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ)։

Սուր իշեմիայի բուժումը կարող է ներառել ստենտավորում կամ արյան մակարդուկի դեղորայքային լուծում՝ դեղորայքի ներմուծումով թրոմբի առաջացման վայրը՝ ինտերվենցիոն ռադիոլոգիայի օգնությամբ։ Կարող է նաև կիրառվել բաց վիրահատություն՝ վերացնելու կամ շրջանցելու համար խցանումը, ինչի ժամանակ կարող է հարկավոր լինել հեռացնել աղիների մահացած հատվածները։ Եթե բուժումը չի իրականացվում արագորեն, ապա ելքը լինում է ոչ բարենպաստ։ Անգամ բուժման պարագայում հիվանդների մահացելիությունը կազմում է 70-90%։ Քրոնիկական իշեմիայի դեպքում շրջանցող վիրահատությունը բուժման առաջին ընտրության մեթոդն է։ Նրանք, ովքեր ունեն երակի թրոմբոզ, պետք է բուժվեն հակամակարդիչներով, օրինակ՝ հեպարին կամ վարֆարին, իսկ անարդյունավետության դեպքում կարելի է իրականացնել վիրահատություն։

Զարգացած աշխարհում միջընդերքի սուր իշեմիան տարեկան ախտահարում է ամեն հարյուր հազար մարդուց հինգին։ Միջընդերքի քրոնիկական իշեմիան ախտահարում է մոտավորապես 1-ին 100․000-ից։ Հիվանդների մեծ մասը 60 տարեկանից մեծ են։ Ցուցանիշները մոտավորապես հավասար են նույն տարիքի կանանց և տղամարդկանց մոտ։ Միջընդերքի իշեմիան առաջին անգամ նկարագրվել է 1895 թվականին։

Նշաններ և ախտանիշներ
Մինչդեռ ոչ միշտ հանդիպող և երբեմն էլ իրար համընկնող, այնուամենայնիվ, կա միջընդերքի իշեմիայի նկարագրված երեք պրոգրեսիվ շրջան՝

Գերակտիվ շրջանը առաջինն է, որի դեպքում առաջնային ախտանիշներն են սուր որովայնի ցավը և արյունոտ կղանքը։ Շատ հիվանդներ լավանում են և հիվանդությունը սահմանափակվում է այս շրջանով։
Պարալիտիկ շրջանը կարող է հաջորդել, եթե իշեմիան շարունակվում է։ Այս շրջանում որովայնի ցավը դառնում է ավելի տարածված, փորը շոշափման ժամանակ ավելի ձիգ է, և աղիների շարժունակությունը նվազում է՝ բերելով որովայնային վքնածության, չկա արյունային կղանք, իսկ աղիքային ձայները բացակայում են։
Ի վերջո, կարող է վրա հասնել շոկի շրջանը, քանի որ հեղուկները սկսում են արտահոսել աղիքի վնասված շրջագծից։ Սա կարող է հանգեցնել շոկի և մետաբոլիկ ացիդոզի՝ ջրազրկմամբ, ցածր զարկերակային ճնշմամբ, հաճախացած սրտերի զարկով և շփոթվածությամբ։ Պացիենտները, որոնք հասնում են այս շրջանի հաճախ ծայրահեղ հիվանդ են և պահանջում են ինտենսիվ խնամք։

Կլինիկական պատկեր
Միջընդերքի իշեմիայի ախտանիշները փոփոխական են և կարող են լինել սուր (հատկապես էմբոլիայի դեպքում), ենթասուր և քրոնիկական։

Տարբեր պատճառներով առաջացած միջընդերային իշմեիայով 58 պացիենտներ պարունակող դեպքերի շարքի կլինիկական նշանների հետ կապված ուսումնասիրությունը առաջարկում է դեռևս հաստատված ամենազգայուն կլինիկական ցուցանիշները։

 Որովայնային ցավը առկա էր 95% տոկոսի մոտ (միջինում 24 ժամ տևողությամբ)։ Մնացած 3 պացիենտները ներկայացել էին շոկով և մետոբոլիկ ացիդոցով։
Սրտխառնոց 44%-ի մոտ
Փսխում 35%-ի մոտ
Դիարեա 35%-ի մոտ
 Սրտի զարկերի հաճախականությունը > 100-ից 33%-ի մոտ
 Աղիքային արյունահոսություն 16%-ի մոտ
Փորկապություն 7%-ի մոտ

Ախտորոշիչ ուղեցույցներ
Ադեկվատ քանակական հետազոտություններ բացակայության պատճառով, որոնք կօգնեին ախտորոշման մեջ, մշակվել են տարբեր ուղեցույցներ ախտորոշմանը օգնելու համար՝
 Միջընդերքի իշեմիան «պետք է կասկածվի, եթե մարդկանց մոտ, հատկապես նրանց, ովքեր գտնվում են միջընդերքի սուր իշեմիայի ռիսկի գոտում, զարգանում է սուր և կայուն որովայնի ցավ, որը չի համապատասխանում որովայնի զննմանը»։ Կամ պարզապես ցավ, որը համապատասխան չէ զննմանը։
Միջընդերային զարկերակների թրոմբոզի կամ էմբոլիայի վերաբերյալ՝ «վաղ ի հայտ եկող ախտանիշները առկա են և համարվում են մեղմ դեպքերի 50%-ում՝ մինչև բժշկի դիմելը երեքից չորս օրվա ընթացքում»։
Միջընդերային զարկերակների թրոմբոզի կամ էմբոլիայի վերաբերյալ՝ «կա շատ մեծ վտանգ, որ ցանկացած պացիենտ, ում մոտ առկա է առիթմիա, օրինակ՝ նախասրտերի շողացում, և ով գանգատվում է որովայնի ցավից, ունի վերին միջընդերային զարկերակի էլմբոլիզացիա»։
Ոչ օկլյուզիվ աղիքային իշմեիայի վերաբերյալ՝ «ցանկացած պացիենտ, ով ընդունում է դիգիտալիս և միզամուղներ և գանգատվում է որովայնի ցավից, պետք է հետազոտվի ոչ օկլյուզիվ իշմեիայի կապակցությամբ»։

Ախտորոշում
Դժվար է շուտ ախտորոշել միջընդերքի իշեմիան։ Այն պետք է տարբերակել իշեմիկ կոլիտից, որը հաճախ վերանում է ինքն իրեն, ի տարբերություն կյանքին սպառնացող բարակ աղիքի միջընդերքի սուր իշեմիայի։

Արյան հետազոտություն
Տարբեր պատճառներով առաջացած միջընդերքի իշեմիա ունեցող 58 պացիենտների մոտ՝

Լեյկոցիտների քանակ >10.5-ից 98%-ի մոտ (հավանաբար գերագնահատված է, քանի որ ստուգվել է պացիենտների 81%-ի մոտ)
 Կաթնաթթուն բարձրացած է 91%-ի մոտ (հավանաբար գերագնահատված է, քանի որ ստուգվել է պացիենտների 57%-ի մոտ)

Շատ վաղ կամ շատ ծավալուն միջընդերային սուր իշեմիայի դեպքում կաթնաթթվի և լեյկոցիտների քանակի բարձրացում կարող է դեռ չլինել։ Ծավալուն միջընդերային իշեմիայի դեպքում աղիքը կարող է լինել իշեմիկ, բայց անջատված լինել արյան շրջանառությունից, ինչ հետևանքով իշեմիայի բիոպրոդուկտները կարող են դեռ չշրջանառել։

Էնդոսկոպիա
Օգտագործվել են բազմաթիվ սարքավորումներ աղիքի թթվածնով մատակարարումը որոշելու համար։ Ամենահին սարքավորումները հիմնված են եղել տոնոմետրիայի վրա, և պահանջել են ժամանակ հավասարակշռելու և հաշվելու համար pHi-ը, որը կոպիտ համարժեքն է տեղային CO2-ի մակարդակի։ U.S. FDA-ի կողմից հաստատված (2004 թվականին) առաջին սարքավորումը օգտագործում էր տեսանելի լույս՝ գնահատելու համար մազանոթներում թթվածնի մակարդակը։ Այս սարքը օգտագործվել էր աորտայի անևրիզմայի վիրահատության ժամանակ, որի ընթացքում այն գրանցեց աղիքի թթվածնով հագեցվածության կտրուկ նվազում, ինչը թույլ տվեց միանգամից վերականգնել վնասվածքը։ Որոշ հետազոտություններում միջընդերային իշմեմիայի համար սպեցիֆիկությունը կազմում էր 83% և 90% և ավել սուր հաստ աղիքային իշեմիայի համար՝ 71%-92% զգայունությամբ։ Այս սարքը պետք է տեղադրվի էնդոսկոպի վրա։

Հասարակ ռենտգեն նկար
Հասարակ ռենտգեն նկարը սովորաբար նորմալ է և ցույց չի տալիս ոչ մի բնորոշ նշան։

Համակարգչային շերտագրություն
Հաճախ օգտագործվում է համակարգչային շերտագրություն։ ՀՇ հետազոտության ճշգրտությունը կախված է բարակ աղիքի խցանման (ԲԱԽ) առկայությունից։

ԲԱԽ-ի բացակայություն
 Միջընդերային իշեմիայի տարածվածությունը 23%
 Զգայունությունը 64%
 Սպեցիֆիկությունը 92%
 Դրական կանխատեսիչ արժեք (23% տարածվածության դեպքում) 79%
 Բացասական կանխատեսիչ արժեք (23% տարածվածության դեպքում) 95%

ԲԱԽ-ի առկայություն
 Միջընդերային իշեմիայի տարածվածությունը 62%
 Զգայունությունը 83%
 Սպեցիֆիկությունը 93%
 Դրական կանխատեսիչ արժեք (62% տարածվածության դեպքում) 93%
 Բացասական կանխատեսիչ արժեք (62% տարածվածության դեպքում) 61%

ՀՇ պատկերում երևացող վաղ նշաններն են՝

 Միջընդերքի այտուց
 Աղիքի լայնացում
 Աղիքի պատի հաստացում
 Միջընդերքի ոլորում

Էմբոլիկ, սուր միջընդերային իշեմիայի դեպքում ՀՇ անգիոգրաֆիան հանդիսանում է ախտորոշման և բուժման մեծ արժեք։ Այն կարող է հայտնաբերել էմբոլիան վերին միջընդերային զարկերակում, ինչպես նաև նրա առկայությունը կամ բացակայությունը հեռակա միջընդերային ճյուղերում։

Ուշ ի հայտ եկող նշանները, որոնք մատնանշում են մահացած աղիքի առկայությունը հետևյալն են՝

 Աղիքի պատում գազի առկայություն
 Դռներակում գազի առկայություն
 Ազատ գազ որովայնում

Անգիոգրաֆիա
Քանի որ իշեմիայի պատճառը կարող է լինել միջընդերային անոթների էմբոլիկ կամ թրոմբոտիկ խցանումը կամ ոչ օկլյուզիվ իշեմիան, այս երկուսի միջև տարբերակման ամենալավ տարբերակը միջընդերային անգիոգրաֆիան է։ Չնայած այն ունի մեծ վտանգներ, անգիոգրաֆիան թույլ է տալիս անմիջապես ներարկել վազոդիլատատորներ ոչ օկլյուզիվ իշեմիայի դեպքում։

Բուժում
Միջընդերային իշեմիայի բուժումը կախված է պատճառից, և կարող է լինել դեղորայքային և վիրահատական։ Սակայն, եթե աղիքը ենթարկվել է նեկրոզի, բուժման միակ տարբերակը հանդիսանում է մահացած հյուսվածքի վիրահատական հեռացումը։

Ոչ օկլյուզիվ միջընդերային իշեմիայի դեպքում, երբ չկա աղիքը սնուցող զարկերակի խցանում, բուժման նախապատվությունը տրվում է դեղորայքին։ Հիվանդները հիվանդանոցում ստանում են ներերակային հեղուկներ, իրականացվում են լաբորատոր հետազոտություններ և օպտիմիզացվում է նրանց սրտանոթային համակարգի գործունեությունը։ Աղիքի ծանրաբեռնվածությունը նվազեցնելու և պերֆուզիան լավացնելու համար համապատասխանաբար իրականացնում են նազոգաստրալ զոնդով դեկոմպրեսիա և հեպարինային հակամակարդում։

Վիրահատական ռևասկուլյարիզացիան հանդիսանում է առաջին ընտրության մեթոդ աղիքների արյան մատակարարումը խցանված միջընդերային իշեմիայի դեպքում, սակայն թրոմբոլիտիկ բուժումը և անոթային ինտերվենցիոն ռադիոլոգիական մոտեցումները ունեն աճող դեր։

Եթե իշեմիան հասել է այն մակարդակի, որ ախտահարված աղիքների հատվածները գանգրենոզ են, ապա պետք է հեռացնել աղիքների մահացած մասերը։ Հաճախ, առաջին վիրահատության ժամանակ հեռացվում են ակնհայտ մահացած հատվածները, իսկ 2-րդ վիրահատական դիտման ժամանակ զննվում են եզրագծին գտնվող հատվածները, որոնք հնարավոր է փրկված լինեն ռևասկուլյարիզացիայից հետո։

Ռևասկուլյարիզացիայի մեթոդներ
 Բաց վիրահատական թրոմբէկտոմիա
 Միջընդերքի շրջանցում
Միջ-ազդրային անտեգրադ միջընդերային անգիոպլաստիկա և ստենտավորում
 Բաց ռետրոգրադ միջընդերային անգիոպլաստիկա և ստենտավորում
 Միջ-կաթետրային թրոմբոլիզիս

Կանխատեսում
Կանխատեսումը կախված է ախտորոշման արագությունից (12-24 ժամից պակաս և մինչև գանգրենայի ի հայտ գալը) և բուն պատճառից՝

 Երակային թրոմբոզ՝ 32% մահացելիություն
 Զարկերակային էմբոլիզմ՝ 54% մահացելիություն
 Զարկերակային թրոմբոզ՝ 77% մահացելիություն
 Ոչ օկլյուզիվ իշեմիա՝ 73% մահացելիություն

Արագ ախտորոշման և բուժման պարագայում միջընդերային սուր իշեմիան դարձելի է։

Պատմություն
Միջընդերքի սուր իշեմիան առաջին անգամ նկարագրվել է 1895 թվականին, մինչդեռ քրոնիկականը առաջին անգամ նկարագրվել է 1940-ականներին։ Քրոնիկական իշեմիան ի սկզբանե հայտնի էր որպես որովայնային անգինա։

Ծանոթագրություններ

Վիրաբուժություն
Վիրաբուժական հիվանդություններ
Աղիքային հիվանդություններ