Բադ-Քիարիի համախտանիշ

Բադ-Քիարիի համախտանիշը  հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն է, որով տառապում է մոտ մեկ միլիոն մեծահասակ մարդ։ Այն առաջանում է լյարդային երակների խցանման պատճառով (սովորաբար առաջացնում է արյան մակարդուկը), որոնցով երակային արյունը դուրս է հոսում լյարդից։ Ախտանիշները ոչ սպեցիֆիկ են և շատ տարբեր, կարող են դրսևորվել որովայնի ցավի, ասցիտի և լյարդի մեծացման դասական եռյակով։ Ախտորոշման միջին տարիքը 35-45 տարեկանն է՝ տղամարդկանց և կանանց մոտ նույն հաճախականությամբ։ Համախտանիշը կարող է զարգանալ կայծակնային ձևով, լինել սուր, քրոնիկ կամ ասիմպտոմատիկ։ Ամենից հաճախ ներկայանում է ենթասուր ձևով։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Սուր համախտանիշը դրսևորվում է որովայնի վերին հատվածի արագ պրոգրեսիվվող ցավերով, մաշկի և աչքի սկլերայի դեղնավուն գունավորմամբ, լյարդի և փայծաղի մեծացմամբ, որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակմամբ, լյարդի ֆերմենտների մակարդակի բարձրացմամբ և ի վերջո էնցեֆալոպաթիայով։ Համախտանիշի սուր ձևը դրսևորվում է էնցեֆալոպաթիայով և ասցիտով։ Դիտվում է նաև լյարդի բջիջների մահ, կաթնաթթվային ացիդոզ և լյարդի պոչուկակյին բլթի մեծացում։ Հիվանդների մեծամասնության մոտ համախտանիշը դանդաղ է զարգանում և այն կարող է անցավ լինել։ Խցանված լյարդային երակների շուրջը սկսում են գործել կոլլատերալ երակները, որոնք նմանվում են սարդոստայնի։ Հիվանդնորի մոտ կարող է զարգանալ ցիռոզ և դիտվել լյարդային անբավարարության նշաններ։

Պատճառներ 
Բադ-Քիարի համախտանիշի պատճառը հայտնաբերվում է հիվանդների ավելի քան 80%-ի մոտ, այնուամենայնիվ, 20% դեպքերում, հիմքում ընկած պատճառ չի հայտնաբերվում։ Այս դեպքերը հայտնի են որպես իդիոպաթիկ Բադ-Քիարի համախտանիշ։ 75% դեպքերում համախտանիշի հիմքում ընկած է հիպերկոագուլացիոն խանգարումը, ընդ որում այդ մարդկանց մեկ երրորդն ունի երկու կամ ավելի հիպերկոագուլյացիայի խանգարումներ։

Առաջնային Բադդ-Քիարի համախտանիշը առաջանում է լյարդային երակի թրոմբոզի պատճառով։ Ամենատարածված պատճառը միելոպրոլիֆերատիվ խանգարումն է, որի դեպքում առաջանում է հիպերկոգուլյացիա  (դեպքերի 40-50%)։ Ձեռքբերովի հիպերկոագուլյացիայի այլ խանգարումներ, որոնք կարող են հանգեցնել Բադ-Քիարի համախտանիշի, ներառում են հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշը և պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիան, որոնք պատասխանատու են Բադ-Քիարի համախտանիշի դեպքերի համապատասխանաբար 10-12%-ի և 7-12%-ի համար։ Հիպերկոագուլյացիայի ժառանգական խանգարումները կարող են հանգեցնել լյարդի երակի թրոմբոզի և Բադ-Քիարիի համախտանիշի։ 8% դեպքերում առկա է լինում մակարդման 5-րդ գործոնի Լեյդենյան մուտացիա։ Այլ ավելի քիչ տարածված ժառանգական խանգարումներ, որոնք հանգեցնում են համախտանիշի զարգացմանը, ներառում են մակարդման II գործոնի մուտացիան (3%), պրոտեին C-ի պակասուրդը (5%), պրոտեին S-ի անբավարարությունը (4%) և անտիթրոմբին III-ի անբավարարությունը (1%)։ Բադ-Քիարիի համախտանիշը կարող է լինել այս հիպերկոագուլյատիվ խանգարումների հիմնական ախտանիշը։

Երկրորդային Բադ-Քիարիի  համախտանիշը, որը ավելի հազվադեպ է հանդիպում, քան առաջնայինը, պայմանավորված է արտաքինից լյարդային երակի սեղմումով (օրինակ՝ ուռուցք կամ  երիկամների պոլիկիստոզ)։ Բադ-Քիարիի համախտանիշ դիտվում է նաև տուբերկուլյոզի և երբեմն ստորին սիներակի ստենոզի դեպքում։

Կարևոր ոչ գենետիկ ռիսկի գործոն է էստրեգեն պարունակող հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը, որը ընկած է Բադ-Քիարի համախտանիշի դեպքերի 22%-ի հիմքում։ Այլ ավելի քիչ տարածված ռիսկի գործոններ են այնպիսի համակարգային հիվանդություններ, ինչպիսիք են ասպերգիլոզը, Բեխչետի հիվանդությունը, մաստոցիտոզը, աղիների բորբոքային հիվանդությունը, ՄԻԱՎ վարակը, սարկոիդոզը կամ միելոման։ Այլ պատճառներ են դեղամիջոցները, ինչպիսին է դակարբազինը, հղիությունը, վնասվածքը կամ որովայնի խոռոչում կատարված վիրահատությունը։

Մարդիկ, ովքեր ունեն պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիա (PNH), ըստ երևույթին, ունեն բարձր հակվածություն Բադ-Քիարիի համախտանիշի նկատմամբ։

Ախտաֆիզիոլոգիա 

Լյարդի երակային անոթային ցանցի ցանկացած խցանում, սկսած վենուլներից մինչև աջ նախասիրտ, կոչվում է Բադ-Չիարիի համախտանիշ։ Այն հանգեցնում է պորտալ երակների և լյարդի սինուսոիդների ճնշման բարձրացմանը, քանի որ արյան արտահոսքը խանգարվում է։ Դռներակային համակարգում ճնշման բարձրացումը հանգեցնում է անոթային ֆիլտրացիայի մեծացման, որը ասցիտի առաջացման պատճառ է դառնում, ինչպես նաև առաջանում է կոլատերալ արյան շրջանառության ակտիվացում, որը հանգեցնում է կերակրափողի, ստամոքսի և ուղիղ աղիքի երակների վարիկոզ լայնացման։ Օբստրուկցիան առաջացնում է նաև ցենտրոլոբուլյար նեկրոզ և իշեմիայի պատճառով բլթի ծայրամասի ճարպային փոփոխություն։ Եթե գործընթացը երկար շարունակվի, այն կվերածվի քրոնիկական վիճակի և կձևավորվի մուսկատային լյարդ։ Կարող է զարգանալ նաև երիկամային անբավարարություն։

Ախտորոշում 
Բադ Քիարիի համախտանիշի դեպքում արյան մեջ բարձրանում է այնպիսի լյարդային ֆերմենտների մակարդակները, ինչպիսիք են ալանին ամինատրանսֆերազան (ALT) և ասպարտատ ամինատրանսֆերազան (AST)։ Նրանց մակարդակը բարձրանում է սուր փուլում, սակայն հիվանդության քրոնիկացման դեպքում՝ աստիճանաբար իջվում է։ Լյարդի ֆունկցիան կարող է ստուգվել այնպիսի լաբորատոր ցուցանիշներով, ինչպիսիք են միջազգային նորմալիզացված ցուցանիշը,ալբումինի և բիլիռուբինի մակարդակը։

Բադ-Քիարիի համախտանիշն առավել հաճախ ախտորոշվում է որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային հետազոտության և ռետրոգրադ անգիոգրաֆիայի միջոցով։ Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ երևում է լյարդի երակների խցանում, թրոմբոզ կամ ստենոզ, սարդոստայնի տեսքով անոթներ, խոշոր կոլատերալ անոթներ։ Համակարգչային տոմոգրաֆիան (CT) կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը (MRI) երբեմն են օգտագործում, թեև այդ մեթոդները սովորաբար այնքան էլ զգայուն չեն։ Լյարդի բիոպսիան ոչ սպեցիֆիկ է, բայց երբեմն անհրաժեշտ է տարբերակել Բադ-Քիարի համախտանիշը հեպատոմեգալիայի և ասցիտի այլ պատճառներից, ինչպիսիք են գալակտոզեմիան կամ Ռեյեի համախտանիշը։

Բուժում 
Հիպերկոագուլյացիայի երկրորդական պատճառի բացահայտումն ու բուժումը կամ առաջնային հիպերկոագուլյացիայի խանգարման հայտնաբերումը, որը հանգեցնում է Բադ-Քիարի համախտանիշի, կարևոր է։ Ինչ վերաբերում է հիպերկոագուլյացիայի երկրորդական պատճառներին, ապա Բադ-Քիարիի համախտանիշի դեպքերի 40-50%-ը պայմանավորված է միելոպրոլիֆերատիվ խանգարումներով, և  յուրաքանչյուրն ունի իր հատուկ բուժումը։ Բետա-բլոկատորները ցուցված է կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներից արյունահոսության կանխարգելման համար և ըստ անհրաժեշտության կարող են օգտագործվել միզամուղներ ասցիտ ունեցող մարդկանց մոտ։ Բադ-Քիարի համախտանիշով բոլոր հիվանդների համար անհրաժեշտ է իրականացնել  հակակոագուլյացիոն թերապիա, նույնիսկ եթե հիպերկոագուլյացիայի պատճառ չի հայտնաբերվել։ Վարֆարինը նախընտրելի և լավագույնս ուսումնասիրված հակակոագուլյանտն է, սակայն կարող են օգտագործվել նաև Xa գործոնի ուղղակի ինհիբիտորներ։

Բադ-Քիարիի որոշ ձևեր կարող են բուժվել վիրաբուժական շունտերով (օրինակ՝ պորտակավալ շունտով)։ Լավագույն արդյունքների համար շունտերը պետք է տեղադրվեն վաղ ախտորոշումից հետո։ TIPS-ը (տրանսլյարդային ներլյարդային պորտոսիստեմիկ շունտ) փոխարինել է շունտային վիրահատությանը, քանի որ այն ավելի քիչ ինվազիվ է և վերականգնում  է լյարդային արտահոսքի խանգարումը` ուղղելով արյան հոսքը դեպի ստորին սիներակ։ TIPS-ն իրականացնում է նույն նպատակը, ինչ վիրաբուժական շունտը, բայց ունի ավելի ցածր մահացություն։ Այն շատ արդյունավետ է ասցիտների բուժման և հետագա վարիկոզային արյունահոսության կանխարգելման համար։ Եթե լյարդի բոլոր երակները արգելափակված լինեն, ապա դռներակին կարելի է մոտենալ ստորին սիներակի ներլյարդային մասի միջոցով, որը կոչվում է DIPS (ուղղակի ներլյարդային պորտոկավալ շունտ)։

Ստորին սիներակի կամ դռներակի հատվածային խցանումները կարող են բուժվել միջմաշկային տրանսլյումինալ անգիոպլաստիկայի միջոցով, որի ժամանակ օդակիրը ուղեցույցի միջոցով անցկացվում է երակային խցանման վայր և այնուհետև փչվում, բացվում է խցանումը, որին  հետևում է ստենտի տեղադրումը։ Թրոմբոլիզի վերաբերյալ սահմանափակ ուսումնասիրությունները՝ ուրոկինազի և հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվատորի օգտագործմամբ, ցույց են տվել չափավոր հաջողություններ Բադ- Քիարի համախտանիշի բուժման մեջ։

Լյարդի փոխպատվաստումը արդյունավետ բուժում է Բադ-Քիարիի համար։ Այն սովորաբար նախատեսված է լյարդային անբավարարությամբ, շունտերի ձախողմամբ կամ ցիռոզի առաջընթացով հիվանդների համար, որոնց կյանքի տևողությունը նվազած է լինում մինչև մեկ տարի։ Բադ-Քիարիի համախտանիշով տառապող հիվանդներին լյարդի փոխպատվաստում կատարելուց հետո միջին ապրելիությունը կազմում է մոտ 10 տարի։ Լյարդի փոխպատվաստումից հետո խորհուրդ է տրվում շարունակել հակակոագուլյացիոն թերապիան և կատարել արյան մակարդման մոնիթորինգ, հատկապես, եթե հիպերկոագուլյացիայի երկրորդական կամ առաջնային պատճառը դեռևս առկա է։

Բադ-Քիարիի համախտանիշով հղի հիվանդների մոտ, հակակոագուլյացիոն թերապիան պետք է շարունակվի ցածր մոլեկուլային զանգված ունեցող հեպարինով, որպես այլընտրանքային միջոց, քանի որ վարֆարինը համարվում է տերատոգեն դեղամիջոց։ Հղիության ընթացքում Բադ-Քիարիի համախտանիշը առաջացնում է վիժման և վաղաժամ ծննդաբերության վտանգ։ Երկրորդ եռամսյակում խորհուրդ է տրվում իրականացնել կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակների սկրինինգ հետազոտություն, հատկապես բետա-բլոկատորներ չօգտագործող հիավնդերի մոտ։ Պորտոպուլմոնար հիպերտոնիայի սկրինինգը խորհուրդ է տրվում իրականացնել Բադ-Քիարիի համախտանիշով  բոլոր հղի հիվանդներին։

Կանխատեսում 
Մի քանի հետազոտություններ փորձել են կանխատեսել Բադ-Քիարիի համախտանիշով հիվանդների միջին ապրելիությունը, որը կազմում է մոտ 10 տարի։ Կարևոր բացասական կանխատեսական ցուցանիշներ են ասցիտը, էնցեֆալոպաթիան, պրոթոմբինային ժամանակի բարձրացումը և արյան մեջ տարբեր նյութերի (նատրիումի, կրեատինինի, ալբումինի և բիլիռուբինի)  մակարդակների փոփոխությունները։ Կյանքի տևողությունը մեծապես կախված է Բադ-Քիարի համախտանիշի հիմքում ընկած պատճառից, օրինակ, եթե հիմքում ընկած է միելոպրոլիֆերատիվ խանգարումը, ապա հիվանդը կարող է մահանալ սուր լեյկեմիայից։

Անվանում 
Համախտանիշն անվանվել է բրիտանացի բժիշկ Ջորջ Բադդի և ավստրիացի պաթոլոգ Հանս Քիարիի պատվին ։

Ծանոթագրություններ 

Հեպատոլոգիա
Լյարդի հիվանդություններ
Հեպատիտ
Անոթային հիվանդություններ