Նեգլերիազ

Նեգլերիազ (հայտնի է նաև որպես առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտ` ԱԱՄ), գրեթե բոլոր դեպքերում մահվան ելքով ավարտվող վարակ, որն ախտահարում է գլխուղեղը ազատ-ապրող միաբջիջ էուկարիոտ Naegleria fowleri-ով։ Ախտանշանները մենինգիտանման են և ներառում են գլխացավ, տենդ, սրտխառնոց, փսխումներ, պարանոցի կարկամություն, շշմածություն և ցնցումներ։ Ախտանշանները զարգանում են արագորեն, շուրջ հինգ օրվա ընթացքում, և մահը, սովորաբար, վրա է հասնում ախտանշանների ի հայտ գալուց հետո՝ մեկից երկու շաբաթվա ընթացքում։

N. fowleri-ն սովորաբար հանդիպում է քաղցրահամ ջրերում, ինչպիսիք են լճակները, լճերը, գետերը և գեյզերները։ Այն նաև հանդիպում է ամեոբոիդի կամ ժամանակավոր մտրակավորի փուլում ավազում, վատ պահպանվող և վատ վերահսկվող քաղաքային ջրաապահովման համակարգերում, ջրի տաքացման համակարգերում, արդյունաբերական հիմնարկությունների ջրի բացթողման տեղամասերում և վատ քլորացված կամ չքլորացված լողավազաններում։ N. fowleri-ի աղի ջրերում ապրելու ապացույցներ չկան։ Քանի որ հիվանդությունը հազվադեպ է հանդիպում, այն հաճախ չի ենթադրվում ախտորոշման ընթացքում։

Չնայած վարակը խիստ հազվադեպ է հանդիպում, այն գրեթե անխուսափելիորեն ավարտվում է մահվան ելքով։ Անցած 60 տարիներին արձանագրված նեգլերիազի 450 դեպքերից միայն 7 մարդու է հաջողվել ողջ մնալ, արձանագրված դեպքերի մահացությունը կազմում է 98․5%։

Ախտանիշներ և ախտանշաններ
Ախտանշանները սկսում են դիտվել մակաբույծի հետ հանդիպումից մեկից տասներկու օրվա ընթացքում (միջինում հինգ օր)։ Սկզբնական ախտանշանները ներառում են համազգացության և հոտառության փոփոխություններ, գլխացավեր, տենդ, սրտխառնոց, փսխումներ, մեջքի ցավ և պարանոցի կարկամություն։ Երկրորդային ախտանշանները ևս մենինգիտանման են և ներառում են շշմածություն, հալյուցինացիաներ, ուշադրության պակաս, ատաքսիա, մկանային ջղակծկումներ և ցնցումներ։ Ախտանշանների սկզբից հիվանդությունը զարգանում է արագորեն, և մահը, սովորաբար, վրա է հասնում մեկից ութ օրերի ընթացքում (միջինում հինգ օր), չնայած հիվանդությունը կարող է և ավելի երկար տևել։ 2013 թվականին Թայվանից մի տղամարդ մահացել է Naegleria fowleri-ով ինֆեկցվելուց 25 օր անց։

Հիվանդությունը ախտահարում է առողջ երեխաներին կամ երիտասարդներին, ովքեր այս կամ այն կերպ շփում են ունեցել քաղցրահամ ջրերի հետ։ Գիտնականները կարծում են, որ ավելի ցածր տարիքային խմբերի անձինք ունեն հիվանդանալու ավելի բարձր ռիսկ, քանի որ նրանց մաղոսկրի ծակոտկեն թիթեղը, որի միջոցով ամեոբան անցնելով հասնում է գլխուղեղին՝ ամբողջությամբ զարգացած չէ և ավելի ծակոտկեն է։

Պատճառ

N. fowleri-ն ախտահարում է կենտրոնական նյարդային համակարգը մուտք գործելով քթի միջոցով, մասնավորապես՝ քթի հյուսվածքներից հոտառական լորձաթաղանթի միջոցով։ Վերոնշյալը, սովորաբար, տեղի է ունենում, երբ N. fowleri-ով կոնտամինացված ջուրը մուտք է գործում քթի խոռոչ այնպիսի գործողությունների ժամանակ, ինչպիսիք են՝ լողը, լողանալը կամ քթի շաղախումը ջրով։

Ամեոբան, հետևելով հոտառական նյարդի նյարդաթելերի ընթացքին, մուտք է գործում մաղոսկրի ծակոտկեն թիթեղի միջոցով գանգի խոռոչ։ Այնուհետև, այն տեղափոխվում է հոտառական կոճղեզներ և հետագայում գլխուղեղի այլ տեղամասեր, որտեղ այն սնվում է նյարդային հյուսվածքով։ Օրգանիզմն, այնուհետև, սկսում է սնվել գլխուղեղի բջիջներով, կլանելով դրանք տրոգոցիտոզով, ամեոբոստոմայի միջոցով, որը իրենից ներկայացնում է բջջի մակերեսից բարձրացող ակտինով հարուստ յուրօրինակ ծծող ապարատ։ Այնուհետև այն ախտածին է դառնում, առաջացնելով առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտ (ԱԱՄ)։

Առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտի ժամանակ դիտվում են ախտանշաններ, որոնք նման են բակտերիալ և վիրուսային մենինգիտների ախտանշաններին։ Հիվանդության կտրուկ ընթնացքին զուգահեռ, առաջանում են բազմաթիվ խնդիրներ։ Էնդոգեն ցիտոկինները, որոնք արտազատվում են ի պատասխան ախտածինների, ազդում են հիպոթալամուսի ջերմակարգավորման նեյրոնների վրա և բարձրացնում են մարմնի ջերմաստիճանը։ Ի հավելում վերջինիս, ցիտոկինները կարող են ազդել lamina terminalisթվականի անոթային օրգանի վրա, հանգեցնելով պրոստագլանդին (PG) E2թվականի սինթեզին, որը ազդում է հիպոթալամուսի վրա, ինչի հետևանքով բարձրանում է մարմնի ջերմաստիճանը։ Բացի այդ, ցիտոկինների և արտածին էկզոտոքսինների արտազատումը, բարձրացած ներգանգային ճնշման հետ միասին, խթանում է մենինգեալ թաղանթների նոցիցեպտորները (ցավային ընկալիչները), առաջացնելով ցավի զգացողություն։

Ցիտոտոքսիկ մոլեկուլների արտազատումը նյարդային համակարգում առաջացնում է հյուսվածքների ծավալուն վնասում և նեկրոզ, ինչպիսիք են հոտառական նյարդի վնասումը նյարդային բջիջների լիզիսի և դիմիելինիզացման միջոցով։ Մասնավորապես, հոտառական նյարդը և կոճղեզները դառնում են նեկրոտիկ և հեմոռագիկ։ Մեջքի ծալումը բերում է նուխալ ռիգիդության, կամ պարանոցի կարկամության, բորբոքված մենինգեալ թաղանթների ձգման պատճառով։ Ներգանգային ճնշման մեծացումը խթանում է area postrema-ն, առաջացնելով սրտխառնոցի զգացողություն, և որը կարող է գլխուղեղի ճողվածքի և ցանցանման գոյացության վնասման հանգեցնել։ Ի վերջո, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի ծավալի մեծացումը գլխուղեղի թաղանթների բորբոքման հետևանքով մեծացնում է ներգանգային ճնշումը և հանգեցնում է կենտրոնային նյարդային համակարգի կազմաքանդմանը։ Չնայած առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտից առաջացած ցնցումների հստակ ախտաֆիզիոլոգիան հայտնի չէ, գիտնականները ենթադրում են, որ ցնցումներն առաջանում են բարձրացած ներգանգային ճնշման պատճառով՝ մենինգեալ թաղանթների մեծացած թափանցելիության հետևանքով։

Ախտածնություն

Naegleria fowleri-ն զարգանում է տաք, կանգային քաղցրահամ ջրերում (սովորաբար, ամռան ամիսների ընթացքում) և մուտք է գործում կենտրոնական նյարդային համակարգ ինֆեկցված ջրով ներշաղախումից հետո՝ կպչելով հոտառական նյարդին։ Այնուհետև այն տեղափոխվում է ծակոտկեն թիթեղի միջով առաջային ուղեղի հոտառական կոճղեզներ, որտեղ այն բազմանում է, սնվելով նյարդային հյուսվածքով։

Ախտորոշում
N. fowleri-ն կարող է աճել մի քանի տիպի հեղուկ աքսենային միջավայրերում, կամ ոչ սննդային ագարի թասի վրա, որը ծածկված է բակտերիաներով։ Escherichia coli-ն կարող է օգտագործվել ոչ-սննդային ագարը ծածկելու նպատակով և դրան ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի կաթիլ է ավելացվում։ Թասերն, այնուհետև, ինկուբացվում են 37 °C-ում և ստուգվում են ամենօրյա կտրվածքով, հայտնաբերելու համար բարակ ուղիներ ագարի վրա, որոնք խոսում են տրոֆոզոիտների կողմից բակտերիաներով սնվելու մասին։

Ջրում հայտնաբերումն իրականացվում է ջրային նմուշը E. coliթվականի ավելացմամբ ցենտրիֆուգելու միջոցով, այնուհետև ավելացնելով նստվածքը ոչ-սննդային ագարի թասին։ Մի քանի օր անց, թասը մանրէաբանորեն ուսումնասիրվում է, և Naegleria-ն ցիստաներ են հայտնաբերվում իրենց բնորոշ ձևաբանությամբ։ Նմուշում օրգանիզմի նույնականության վերջնական հաստատումն իրականցվում է տարբեր մոլեկուլյար և կենսաքիմիական մեթոդների միջոցով։

Naegleria-ն առկայության հաստատումը կարող է իրականացվել այսպես կոչված մտրակավորման թեստի միջոցով, երբ օրգանիզմը ենթարկվում է հիպոտոնիկ միջավայրի ազդեցությանը (դիստիլացված ջուր)։ Naegleria-ն, ի տարբերություն այլ ամեոբաների, երկու ժամվա ընթացքում տարբերակվում է մտրակավոր ձևի։ Ախտածնությունը կարող է հետագայում հաստատվել, ենթարկելով նմուշը բարձր ջերմաստիճանի (42 °C) ազդեցությանը, որում Naegleria fowleri-ն ունակ է աճել, իսկ ոչ ախտածին Naegleria gruberi-ն՝ ոչ։

Կանխարգելում
Միքայել Բիչը, ով հանրային լուսավորչական աշխատանքներով զբաղվող ջրի հետ կապակցված վարակների մասնագետ է Հիվանդությունների Վերահսկման և Կանխարգելման Կենտրոնից, նշել է «Associated Press» թվականին տված հարցազրույցում, որ քթային սեղմանների օգտագործումը կոնտամինացված ջրի ներշաղախումը կանխարգելելու նպատակով էֆեկտիվ միջոց է առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտն կանխարգելելու նպատակով, նկատելով որ․ «Դուք պետք է սկսեք ձեր քթի մեջ լցվող ջրից»։

Թայվանի Հիվանդությունների Վերահսկման Կենտրոնի կողմից հրապարակված մամլո հաղորդագրության մեջ խորհուրդ է տրվել կանխել քաղցրահամ ջրի անցումը քթանցքների մեջ և սուզել գլուխը քաղցրահամ ջրի մեջ կամ ոտքերով խառնել ցեխը ջրում։ Տենդից, գլխացավից, սրտխառնոցից, փսխումներից գանգատվելու դեպքում, որը հաջորդել է քաղցրահամ ջրի հետ ցանկացած տեսակի շփմանը, անգամ եթե կա համոզմունք, որ ջուրը չի լցվել քթանցքերի մեջ, մարդիկ, ովքեր այդպիսի վիճակում են, պետք է հնարավորինս շուտ դիմեն հիվանդանոց և համոզվեն, որ բժիշկները լավ տեղեկացված են քաղցրահամ ջրի հետ հիվանդի շփման պատմությունից։

Բուժում
Հիմք ընդունելով լաբորատոր ապացույցները և դեպքերի նկարագրությունները՝ ամֆոտերիցին Bթվականի խիստ բարձր դեղաչափերը միշտ եղել են առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտի բուժման ավանդական հիմնաքարը, սկսած 1982 թվականին հիվանդությունից ողջ մնալու առաջին դեպքի նկարագրությունից ։

Բուժումը հաճախ ներառում է բազմաթիվ այլ անտիբիոտիկների օգտագործմամբ կոմբինացված բուժում, ի հավելում ամֆոտերիցինի, ինչպիսիք են ֆլուկոնազոլը, միկոնազոլը, ռիֆամպիցինը և ազիթրոմիցինը։ Դրանք սահմանափակ հաջողությամբ կրառվել են միայն ինֆեկցիայի վաղ փուլերում։ Ֆլուկոնազոլը հաճախ օգտագործվում է, քանի որ այն ունի սիներգիստական էֆեկտներ ընդդեմ նեգլերիայի, երբ օգտագործվում է ամֆոտերիցինի հետ in vitro։

Մինչդեռ ռիֆամպիցինի օգտագործումը տարածված է եղել, ներառյալ Հյուսիսային Ամերիկայում բոլոր չորս ողջ մնալու դեպքերը, դրա շարունակական օգտածործում կասկածի է ենթարկվել։ Այն տարբեր ակտիվություն ունի in vitro և ունի արտահայտված ազդեցություն այլ հակաբիոտիկների թերապևտիկ կոնցենտրացիաների վրա, քանի որ խթանում է ցիտոքրոմ p450-ի ուղիների ակտիվությունը։

2013 թվականին ԱՄՆ-ում երկու բարեհաջող բուժման դեպքերում միլտեֆոզին դեղամիջոցն է օգտագործվել։ 2015 թվականի դրությամբ դեռևս չկային տվյալներ, թե որքանով է միլտեֆոզինին հաջողվում թափանցել կենտրոնական նյարդային համակարգ։ 2015 թվականին ԱՄՆ-ի Հիվանդությունների Վերահսկման և Կանխարգելման Կենտրոնը առաջարկեց բժիշկներին օգտագործել միլտեֆոզինը ազատ ապրող ամեոբաներով առաջացող ինֆեկցիաները բուժելու նպատակով, ներառյալ նեգլերիան։ Դեպքերից մեկում, 12-տարեկան աղջկան տրվել է միլտեֆոզինը և իրականացվել է ջերմաստիճանի թիրախավորված կառավարում ինֆեկցիայի պատճառով առաջացած գլխուղեղի այտուցը կառավարելու նպատակով։ Նա ողջ է մնացել առանց որևէ նյարդաբանական հետևանքների։ Մարմնի ջերմաստիճանի թիրախավորված կառավարումը, վաղ ախտորոշման և միլտեֆոզինի կիրառման հետ միասին համարվում են նրա բարեհաջող բուժան պատճառները։ Մեկ այլ դեպքում նկարագրված է, 8-տարեկան տղան, ում մոտ ԱԱՄ է ախտորոշվել ախտանշանների ի հայտ գալուց մի քանի օր անց և որը չէր բուժվել ջերմաստիճանի թիրախավորված կառավարման միջոցով, սակայն ում տրվել էր միլտեֆոզին, չնայած ողջ մնալուն, նրա մոտ առաջացել է կայուն նյարդաբանական վնասում։

2016 թվականին, 16 տարեկան տղան ևս ողջ է մնացել առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտից հետո։ Նա բուժվել է միևնույն ուղեցույցներով ինչ վերոնշյալ 12-տարեկան աղջիկը 2013 թվականին։

2018 թվականին, 10 տարեկան աղջիկը իսպանական Տոլեդո քաղաքից դարձել է առաջին մարդը իսպանիայից, ում մոտ ախտորոշվել է ԱԱՄ և ով բարեհաջող բուժվել է ներերակային և ինտրատեկալ ամֆոտերիցին Bթվականի կիրառմամբ։

2023 թվականին իրականացված հետազոտությունը պարզել է, որ բենզօքսաբորոլների կիրառմամբ ինֆեկցված մկների բուժումը մեծացնում է ապրելիությունը և ի ցույց է դնում, որ բուժվել են ախտահարված մկների 28%-ը, առանց հիվանդության կրկնության։

Կանխատեսում
1960 թվականին հիվանդության առաջին նկարագրությունից ի վեր, ամբողջ աշխարհում միայն յոթ մարդ է ողջ մնացել, ախտորոշված 450 դեպքերից, ինչը նշանակում է, որ հիվանդությունից մահացությունը կազմում է 98.5%։ Ողջ մնացածները չորսն են ԱՄՆ-ոււմ, մեկը Մեքսիկայում և մյուսը Իսպանիայում։ ԱՄՆ-ում ողջ մնացածներից մեկն ունի գլխուղեղի վնասում, որը հավանաբար կայուն է, բայց նկարագրված են ԱՄՆ-ում հիվանդությունից ամբողջական բուժման երկու դեպքեր, առանց որևէ նյարդաբանական հետևանքների, և նրանք երկուսն էլ բուժում են ստացել նույն ուղեցույցներով։

Համաճարակաբանություն
Հիվանդությունը հազվադեպ է և խիստ մահացու, 2008թվականի դրությամբ միայն 300 դեպք է հայտնի եղել։ Պակիստանի Ագա Խանի Համալսարանում իրականացված դեղորայքային բուժման հետազոտությունը ցույց է տվել, որ որոշ FDA-հաստատված դեղեր, որոնք կիրառվում են ոչթվականինֆեկցիոն հիվանդությունների բուժման համար (դիգոքսինը և պրոցիկլիդինը հետազոտվողների շարքում ամենաբարձր էֆեկտիվություն են ունեցել), in vitro կարողացել են սպանել Naegleria fowleriթվականին ցուցաբերելով 95%թվականից բարձր ամեոբիցիդ ազդեցություն։ Նույն աղբյուրը նաև սարքավորում է առաջարկել դեղորայքը գլխուղեղին հասցնելու համար։

ԱՄՆ-ում ամենահաճախակի արձանագրված N. fowleri-ով առաջացած առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտի դեպքերը դիտվում են հարավային նահանգներում, Տեխասում և Ֆլորիդայում ամենամեծ տարածվածությամբ։ Ամենահաճախակի ախտահարվող տարիքային խումբը 5-14 տարեկան երեխաներն են (ովքեր խաղում են ջրում)։ Ինֆեկցիաների դեպքերի թիվը կարող է մեծացած լինել, պայմանավորված կլիմայի փոփոխությամբ, որը դիտարկվում է որպես 2010 թվականին, 2012 թվականին և 2015 թվականին արձանագրված դեպքերի հիմնական պատճառ։

2013թվականից սկսած, արձանագրված դեպքերի թիվը սպասելիորեն աճել է, զուտ ինֆորմացված ախտորոշումների քանակության մեծացման և աուտոպսիաներով հայտնաբերման հաշվին։

Պատմություն
1899 թվականին, Ֆրանց Շարդինգերը առաջինը բացահայտեց և արձանագրեց Amoeba gruberi ամեոբայի մասին, որը կարող է մտրակավորի վերածվել։ Naegleria ցեղը անվանվել է Ալեքսիս Ալեքսեևի կողմից 1912 թվականին, ով խմբավորեց մտրակավոր ամեոբաներին։ Նա դրոշմեց Նեգրելիա անունը ի պատիվ Կուրտ Նեգլերի, ով ուսումնասիրում էր ամեոբաներին։

Միայն 1965 թվականին Մալկոմ Ֆոուլերին և Ռոդնի Կարտերին Ավստրալիայի Ադելաիդա քաղաքում հաջողվեց հայտնաբերել առաջին չորս մարդկանց, ովքեր հիվանդացել էին ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտով։ Նշված դեպքերը ներառում են չորս ավտրալացի երեխաների, մեկը 1961 թվականին և մյուսները 1965 թվականին, որոնցից բոլորը մահացել են։ Ֆոուլերիի և Կարտների աշխատանքը ցուցադրել է, որ մտրակավոր-ամեոբա նախակենդանիները կարող են ինչպես ազատորեն ապրել միջավայրում, այնպես էլ մարդ-տիրոջ օրգանիզմում։

1966 թվականին, Ֆոուլերը N. fowleri-ով առաջացող ինֆեկցիան անվանել է առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտ (ԱԱՄ), այս կենտրոնական նյարդային համակարգի ինվազիան այլ երկրորդային ինվազիաներից, որոնք առաջանում են այլ ամեոբաներով, ինչպիսիք են՝ Entamoeba histolytica-ն, տարբերակելու համար։ Ռետրոսպեկտիվ հետազոտությունը ցույց է տվել, որ առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտի առաջին գրանցված դեպքը, հավանաբար, եղել է Բրիտանիայում 1909 թվականին։ 1966 թվականին չորս դեպք է գրանցվել ԱՄՆ-ում։ 1968 թվականի դրությամբ պատճառական օրգանիզմը, որը նախկինում կարծում էին թե Acanthamoeba-ն է կամ Hartmannella-ն, նույնականացվել է, որպես Naegleria։ Նույն տարում, տրվել է հիվանդության 16 դեպքերի եռամյա հաշվետվությունը (1962–1965) Չեխոսլովակիայի ՈՒստի նադ Լաբեմում ։ 1970 թվականին Կարտերը տվել է ամեոբային N. fowleri անվանումը, ի պատիվ Մալկոլմ Ֆոուլերի։

Հասարակություն և մշակույթ 
Naegleria fowleri-ն հայտնի է նաև որպես «ուղեղ-ուտող ամեոբա»։ Այս տերմինը կիրառվել է նաև Balamuthia mandrillaris-ը նկարագրելու համար, ինչը որոշակի շփոթմունք է առաջացրել այս երկուսի միջև։ Balamuthia mandrillaris-ը կապ չունի Naegleria fowleriթվականի հետ, այն առաջացնում է մեկ այլ հիվանդություն, որը կոչվում է գրանուլեմատոզ ամեոբային էնցեֆալիտ։ Ի տարբերություն նեգլերիազի, որը սովորաբար հանդիպում է նորմալ իմուն ֆունկցիայով անձանց շրջանում, գրանուլեմատոզ ամեոբային էնցեֆալիտը սովորաբար հանդիպում է վատ իմուն ֆունկցիայով անձանց շրջանում, ինչպիսիք են՝ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով և լեյկեմիայով հիվանդները։

Նեգլերիազը բժշկական միստիկ դրամա House, M.Dթվականի (Բժիշկ Հաուս) 2-րդ եթերաշրջանի 20-րդ և 21-րդ սերիայի թեման է եղել։ Այն նաև Լավ բժիշկը () սերիալի 6-րդ եթերաշրջանի «39 տարբերություններ» սերիայի թեման է եղել։

Հետազոտություններ 
ԱՄՆ-ի Առողջության Ազգային Իստիտուտը 2016 թվականին տրամադրել է 800,000 ԱՄՆ դոլար հիվանդությունը հետազոտելու համար։ Ֆենոթիազինները թեստավորվել են in vitro և առաջնային ամեոբային մենինգոէնցեֆալիտի կենդանական մոդելներում։ Դեպքերի բացահայտման հեշտացում հիվանդության մասին գիտելիքների տարածման, դեպքերի ներկայացման և դեպքերի մասին նոր տվյալների շատացման միջոցով, կարող է հեշտացնել ինֆեկցիաների դեպքերի վաղ հայտնաբերումը, ուշադրություն հրավիրելով ինֆեկցիայի միջավայրային կանխորոշիչներին և թույլ տալով ավելի լավ գնահատել բուժման էֆեկտիվությունը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 Naegleria Infection Information Page Հիվանդությունների Վերահսկման և Կանխարգելման Կենտրոններ (Centers for Disease Control and Prevention)
 Naegleria General Information ԱՄՆ-ի Հիվանդությունների Վերահսկման և Կանխարգելման Կենտրոնների վեբկայքից
 Articles about Naegleriasis in Google Scholar

Մակաբուծային հիվանդություններ
Վարակիչ հիվանդություններ
Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ
Արևադարձային հիվանդություններ
Գլխուղեղի հիվանդություններ
Բորբոքումներ
Ամառային երիտասարդական վիքիճամբարի հոդվածներ