Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ (ԹԳՆ)՝ երիկամների դանդաղ պրոգրեսիվող հիվանդություն, որով հիմնականում տառապում են 30-50 տարեկան անձինք։ Այս հիվանդությունը հանդիսանում է նեֆրոտիկ սինդրոմի զարգացման երկրորդ գլխավոր պատճառ։ Հիվանդությունը բնորոշվում է իմունոգլոբուլին G (IgG) պարունակող հակամարմինների դեպոզիտների կուտակումով գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի սուբէպիթելիալ տարածությունում։ Իմունոգլոբուլինային դեպոզիտների կուտակումը բերում է պոդոցիտների վնասման, ինչը հանգեցնում է արյունից սպիտակուցների թափանցելիության մեծացման և նեֆրոտիկ համախտանիշի զարգացման։ Կախված առաջացման գործոնից՝ հիվանդությունը դասակարգվում է առաջնային ԹԳՆ (իդեոպաթիկ) և երկրորդային ԹԳՆ։

Նշաններ և ախտանիշներ
Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտը դանդաղ է պրոգրեսիվում, այդ պատճառով հիվանդը կարող է որևէ գանգատ չունենալ։ Հետագայում, հիվանդության զարգացմանը զուգընթաց, տեղի է ունենում մեզով մեծ քանակությամբ սպիտակուցների կորուստ (պրոտեինուրիա)։ Զարգանում է նեֆրոտիկ համախտանիշ։ Սպիտակուցների կորուստը հանգեցնում է ոտքերի այտուցի առաջացման։ Այտուցի հետևանքով կարող է դիտվել քաշի ավելացում։ Այսպիսով թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտի հիմնական նշաններն ու ախտանշաններն են ոտքերի այտուցը, քաշի ավելացումը, հոգնածությունը, վատ ախորժակը, փրփուրոտ մեզը, պրոտեինուրիան, խոլեսթերինի բարձր մակարդակը, արյան սպիտակուցների պակասը (հատկապես ալբումինի)։ Երկարատև բուժման բացակայությունը կարող է հանգեցնել երիկամային անբավարարության։

Պատճառներ

Առաջնային կամ իդեոպաթիկ ԹԳՆ
Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտի դեպքերի 85%-ը դասակարգվում են որպես առաջնային։ Այլ կերպ առաջնային ԹԳՆ-ն անվանում են իդեոպաթիկ։ Այժմ, կատարված հետազոտությունների հիման վրա, առաջնային ԹԳՆ-ն նկարագրվում է հետևյալ կերպ․

 հակամարմիններ են արտադրվում պոդոցիտների M-տիպի ֆոսֆոլիպազա-A2 ընկալիչների դեմ՝ Anti-PLA2R - կազմում է առաջնային ԹԳՆ դեպքերի մոտ 70-80%, 
 հակամարմիններ են արտադրվում պոդոցիտների 7A դոմեն պարունակող թրոմբոսպոնդին տիպ 1 անտիգենի դեմ՝ Anti-THSD7A - կազմում է առաջնային ԹԳՆ դեպքերի մոտ 3-5%,
 այլ գործոններով պայմանավորված՝ իդեոպաթիկ - կազմում է առաջնային ԹԳՆ դեպքերի մոտ 20-30%։

Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ որպես անտիգեն կարող է հանդիսանալ չեզոք էնդոպեպտիդազը և ցլի կատիոնային շիճուկային ալբումինը։

Առաջնային ԹԳՆ-ի դեպքում ռեակտիվություն է դիտվում ներբջջային կոմպոնենտներ սուպերօքսիդ դիսմուտազ-2-ի, ալդոզ ռեդուկտազի և էնոլազի դեմ։ Սա նույնպես կարող է հանգեցնել պոդոցիտների վնասման։

Երկրորդային ԹԳՆ
Երկրորդային ԹԳՆ-ի զարգացման պատճառ են առկա հիվանդությունները, դեղերը կամ այլ գործոնները։ Երկրորդային ԹԳՆ-ի զարգացման համար անհրաժեշտ գործոններն են․

 աուտոիմուն հիվանդություններ (հաճախ՝ համակարգային կարմիր գայլախտ (ՀԿԳ դաս 5-րդ), հազվադեպ՝ ռևմատոիդ արթրիտ, աուտոիմուն թիրեոիդիտ, ՇԴ, դերմատոմիոզիտ, անկիլոզացնող սպոնդիլոարթրիտ, ANCA-ասոցացված վասկուլիտ, IgG4-ասոցացված հիվանդություն և այլն),
 ինֆեկցիոն հիվանդություններ (հաճախ՝ հեպատիտ B, հազվադեպ՝ հեպատիտ C, ՄԻԱՎ, սիֆիլիս, մալարիա, շիստոսոմոզ և այլն),
 ուռուցքներ (հաճախ՝ սոլիդ ուռուցքներ, օր․ թոքերի, հաստ աղիքի, հազվադեպ՝ քրոնիկ լիմֆոցիտային լեյկեմիա, մելանոմա, ոչ Հոջկինյան լիմֆոմա),
 ալլոիմուն հիվանդություններ,
 դեղեր (հաճախ՝ ՈՍՀԲԴ և ՑՕԳ-2 ինհիբիտորներ, հազվադեպ՝ հակա-ՈՒՆԳ թերապիա, Թիոպրոնին, պենիցիլամին և այլն),
 անօրգանական աղեր (սնդիկ, ոսկի պարունակող):

Պաթոգենեզ

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտը քրոնիկ իմուն կոմպլեքսային գլոմերուլոնեֆրիտի ձև է՝ պայմանավորված հակամարմինների առաջացմամբ, որոնք ազդում են in situ էնդոգեն կամ շրջանառության արդյունքում նստեցված գլոմերուլյար անտիգենների դեմ։ Իմուն համակարգի կողմից սինթեզվում է IgG4, որն ազդում է պոդոցիտների կողմից էքսպրեսված M-տիպի ֆոսֆոլիպազա-A2 ընկալիչների (PLA2R) վրա։ Ձևավորվում է սուբէպիթելիալ իմուն կոմպլեքս, որն ակտիվացնում է կոմպլեմենտի համակարգը։ Կոմպլեմենտի հաջորդական ակտիվացումը բերում է C5b-C9 թաղանթ գրոհող կոմպլեքսի ակտիվացման։ Հետազոտությունների արդյունքում պարզ է դարձել, որ C5b-C9 կոմպլեքսն առավելապես ազդում է պոդոցիտների վրա։ Ակտիվանում են հետևալ վնասող մեխանիզմները․

 պոդոցիտների կողմից արտադրվում են մեծ քանակությամբ թթվածնի ազատ ռադիկալներ, 
 պոդոցիտները սկսում են արտադրել պրոտեազներ, որոնք վնասում են գլոմերուլյար բազալ մեմբրանը, 
 տեղի է ունենում նեֆրին և պոդոցին սպիտակուսների առանձնացում, ինչը բերում է ֆիլտրող թաղանթի վնասման, 
 պոդոցիտներում տեղի է ունենում ՑՕԳ-2 ընկալիչների upregulation՝ հանգեցնելով էնդոպլազմատիկ ռետիկուլումի վնասման, 
 պոդոցիտները սլսում են ակտիվ արտադրել TGF-β, ինչը բերում է գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի հաստացման և գլոմերուլյար սկլերոզի։

Այս պրոցեսի հետևանքով տեղի է ունենում պոդոցիտների վնասում։ Նույն մեխանիզմը աշխատում է նաև պոդոցիտների 7A դոմեն պարունակող թրոմբոսպոնդին տիպ 1 անտիգենի դեմ (THSD7A)։ Պոդոցիտների վնասումը և կորուստը, ֆիլտրող թաղաթի փոփոխությունները բերում են գլոմերուլյար ֆիլտրացիայի գործընթացի խանգարման։ Նույնիսկ իմուն ռեմիսիայի փուլում ամբողջությամբ չի վերականգնվում պոդոցիտների կորուստը։ Արդյունքում մեծ է հավանականությունը, որ երիկամներում կզարգանա գլոմերուլյար սկլերոզ, տուբուլյար ատրոֆիա և ինտերստիցիալ ֆիբրոզ։

Հիվանդության տարբեր փուլերում, մեզում հնարավոր է հայտնաբերել C5b-C9 թաղանթ գրոհող կոմպլեքսը։ Ընդ որում, որքան ծանր է հիվանդության ընթացքը, այնքան մեծ է C5b-C9 կոմպլեքսի քանակը։ Եթե երկրորդային ԹԳՆ-ի զարգացման պատճառը հեպատիտն է, ապա շիճուկային C3-ի քանակը բավականին ցածր է։

Մորֆոլոգիա
ԹԳՆ-ին բնորոշ փոփոխությունները լավ տեսանելի են մանրադիտակով։

Հեմատոքսիլին-էոզինով ներկելու դեպքում լավ նկատելի է մազանոթային պատի դիֆուզ հաստեցումը։
 Շիֆֆի ռեակտիվով ներկելու դեպքում լավ նկատելի է spike and dome պատկերը։
Էլեկտրոնային մանրադիտակով լավ տեսանելի են իմուն դեպոզիտները, ոտիկները կորցրած պոդոցիտները։ Որոշ հատվածներում իմուն դեպոզիտները մաքրվում են։ Արդյունքում գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի վրա մնում են խոռոչներ։ Այդ խոռոչնեը հետագայում լցվում են, ինչը բերում է բազալ մեմբրանի հաստեցման։ Հիվանդության հետագա զարգացման դեպքում կարելի է տեսնել գլոմերուլյար սկլերոզը և հիալինոզը։
 Իմունոֆլուրեսցենտ մանրադիտակով լավ տեսանելի են հակամարմինները և կոմպլեմենտի բաղադրիչները։

Մանրադիտակային ուսումնասիրության ժամանակ հնարավոր է նկատել, որ որոշ նեֆրոններ անվնաս են։

Ախտորոշում 
Շատ դեպքերում հիվանդությունը մնում է աննկատ և հայտնաբերվում է հանկարծակի՝ մեզի անալիզի միջացով։ ԹԳՆ-ի ախտորոշումը կատարվում է հետևյալ թեստերի հիման վրա․

 մեզի անալիզ,
 արյան անալիզ- ստուգվում են արյան խոլեսթերինի, տրիգլիցերիդների, շաքարի, կրեատինինի քանակները,
 գլոմերուլյար ֆիլտրացիայի արագության որոշման թեստ,
 անտինուկլեար հակամարմինների թեստ՝ աուտոիմուն պրոցեսի հայտնաբերման համար,
 երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտություն և ՀՇ,
 երիկամների բիոպսիա,
 Anti-PLA2R հակամարմինների թեստ։

Բուժում
Երկրորդային ԹԳՆ-ի բուժումն ենթադրում է այն հիվանդության բուժումը, որը պատճառ է հանդիսացել ԹԳՆ-ի զարգացման։

Առաջնային ԹԳՆ-ի բուժման համար օգտագործվում է իմունոսուպրեսիվ թերապիա։ Սակայն պետք է բուժում իրականացնել հիվանդության հետևանքով առաջացած բարդությունների, ինչպիսիք են հիպերտենզիան, հիպերլիպիդեմիան, այտուցը, պրոտեինուրիան, վերացման և կարգավորման համար։ Այս դեպքում կիրառվում են․

 անգիոտենզին փախակերպող ֆերմենտի (ԱՓՖ) ինհիբիտոր, անգիոտենզինային ընկալիչների բլոկատորներ արյան ճնշումը կայունացնելու և պրոտեինուրիան կարգավորելու համար,
 ստատիններ հիպերլիպիդեմիայի բուժուման համար,
 միզամուղներ այտուցները նվազեցնելու համար,
 հակամակարդիչներ, եթե կա թրոմբագոյացման ռիսկ։

Իմունոսուպրեսիվ թերապիա 

Իմունոսուպրեսիվ թերապիան իրականացվում է եթե գլոմերուլյար ֆիլտրացիայի արագության պրոգրեսիվեղ նվազում, շիճուկային կրեատինինի բարձրացում և պրոտեինուրիա, որը կա 6 ամիս և ավելի։ Կիրառվում են՝

 Կորտիկոստերոիդներ,
 Ցիտոտոքսիկ ագենտներ՝ կորտիկոստերոիդների հետ կոմբինացված,
 Ցիկլոսպորին,
 Միկոֆենոլատ մոֆետիլ,
 Ռիտուքսիմաբ,
 էկուլիզումաբ։

Կանխատեսումներ

Հիվանդների մոտ 60%-ի մոտ պահպանվում է պրոտեինուրիան, սակայն միայն 40% հիվանդների մոտ է 2-20 տարվա ընթացքում զարգանում երիկամային անբավարարություն։ Մոտ 10-30% դեպքերում հիվանդության ելքն ավելի բարենպաստ է՝ դիտվում է պրոտեինուրիայի մասնակի կամ ամբողջական ռեմիսիա։

Տերմինոլոգիա
Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ անվանումից բացի, օգտագործվում են նաև թաղանթային նեֆրոպաթիա, թաղանթային գլոմերուլոպաթիա, թաղանթային նեֆրիտ տերմինները։ Բոոլոր այս տերմինները վերաբերվում են միևնույն հիվանդությանը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

Երիկամների հիվանդություններ
Բորբոքումներ