Աղիների ինվագինացիա (ներագուցում)

Աղիների ինվագինացիա (ներագուցում), վիճակ, որի դեպքում աղիքի մի գալարը մխրճվում է իրենից անմիջապես առաջ գտնվող գալարի մեջ։ Այն հիմնականում ընդգրկում է բարակ աղին, ավելի հազվադեպ ՝ հաստը։ Ախտանիշները ներառում են որովայնային ցավ, որը կարող է մերթ ընդ մերթ անհետանալ, փսխում, որովայնի վքնածություն և արյունային կղանք։ Այն շատ հաճախ բերում է բարակ աղիքային անանցանելիության։ Այլ բարդություններից են պերիտոնիտը և աղիքի թափածակումը։

Երեխաների մոտ պատճառն անհայտ է, իսկ մեծահասակների մոտ երբեմն լինում են հրման կետեր։ Երեխաների մոտ ռիսկի գործոններն են որոշ ինֆեկցիաները, հիվանդությունները, օրինակ՝ ցիստիկ ֆիբրոզը և աղիների պոլիպները։ Մեծահասակների մոտ ռիսկի գործոններն են՝ էնդոմետրիոզը, աղիների կպումները և աղիների ուռուցքները։ Ախտորոշումը հաճախ դրվում է ճառագայթային հետազոտության հիման վրա։ Երեխաների մոտ նախընտրելի է գերձայնային, իսկ մեծահասակների մոտ ՀՇ հետազոտությունը։

Ինվագինացիան հանդիսանում է շտապ բուժում պահանջող վիճակ։ Երեխաների մոտ բուժումը իրականացվում է հոգնայի միջոցով, իսկ վերջինիս անարդյունավետության դեպքում դիմում են վիրահատական միջամտության։ Դեքսամետազոնը կարող է նվազեցնել հաջորդ էպիզոդի ռիսկը։ Մեծահասակների մոտ ավելի հաճախ կարիք է լինում հեռացնել աղիքի մի հատվածը։ Ինվագինացիան ավելի հաճախ հանդիպում է երեխաների մոտ քան մեծահասակների։ Երեխաների դեպքում տղաներն ավելի հաճախ են ախտահարվում քան աղջիկները։ Այս վիճակի հանդիպման հիմնական տարիքը վեցից տասնութ ամսականն է<ref name=Mar

Նշաններ և ախտանիշներ
Վաղ առաջացող ախտանիշներից են՝ պարբերական որովայնի ցավը, սրտխառնոցը, փսխումը (երբեմն լեղու պատճառով կանաչ գույնի), ոտքերի ծալելը դեպի կրծքավանդակ և ընդհատվող չափավոր կամ խիստ որովայնային ցավը։ Ցավը ընդհատվող է ոչ թե այն պատճառով, որ ինվագինացիան ժամանակավորապես վերանում է, այլ աղիքի ինվագինացված հատվածը ժամանակավորապես դադարում է կծկվել։ Ուշ ի հայտ եկող ախտանիշներից են՝ աղիքային արյունահոսությունը, հաճախ կարմիր հաղարջի ժելեի նման կղանքով (արյան և լորձի հետ խառնված կղանք) և քնկոտություն։ Ֆիզիկալ զննումը կարող է հայտնաբերել նրբերշիկի նման զանգված, որը զգացվում է որովայնը շոշափելիս։ Երեխաները, կամ նրանք, ովքեր չեն կարողանում խոսել իրենց ախտանիշներից, կարող են լացել, քաշել իրենց ոտքերը դեպի կրծքավանդակ կամ ունենալ դիսպնեա՝ (դժվարացած կամ ցավոտ շնչառություն) ցավերի պարոքսիզմալ նոպաներով։

Տենդը չի հանդիսանում ինվագինացիայի ախտանիշ։ Սակայն ինվագինացիան կարող է հանգեցնել աղիքի գալարի մեռուկացմանը՝ որպես հետևանք իշեմիայի, որը առաջանում է զարկերակային արյան հոսքի խանգարումից։ Սա բերում է թափածակման և սեպսիսի, ինչն էլ հանգեցնում է տենդի։

Շատ հազվադեպ՝ ինվագինացիան կարող է լինել Հենոխ-Շոնլեյնի պուրպուրայի հետևանք, որը հանդիսանում է իմուն-միջնորդված անոթաբորբ երեխաների մոտ։ Այսպիսի պացիենտները, ում մոտ զարգանում է ինվագինացիա, բացի պուրպուրայի հիմնական ախտանիշներից, հիվանդանոց են ներկայանում խիստ որովայնային ցավով։

Պատճառներ
Ինվագինացիայի պատճառները դեռ հստակորեն հաստատված կամ հասկացված չեն։ Երեխաների մոտ ինվագինացիաների դեպքերի 90%-ը առաջանում են առանց հայտնի պատճառի։ Պատճառները կարող են ներառել ինֆեկցիաները, անատոմիական գործոնները և խանգարված շարժունակությունը։

 Մեկելյան դիվերտիկուլ
 Պոլիպ
Դուպլիկացիա
 Որդանման ելուն
 Պեյերյան բծերի գերաճ
 Իդիոպաթիկ

Ռոտավիրուսի պատվաստանյութի նախորդ տարբերակը կապված էր ինվագինացիայի ռիսկի հետ, բայց այժմյան տարբերակների կապը դեռ պարզ չէ։ Պոտենցիալ ռիսկի պատճառով սրանք խորհուրդ չեն տրվում այն երեխաներին, որոնց մոտ նախկինում եղել է ինվագինացիա։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Ինվագինացիայի ամենահաճախ հանդիպող տեսակի դեպքում զստաղիքը մտնում է կույր աղիքի մեջ։ Սակայն կարող են լինել նաև այլ տարբերակներ, օրինակ երբ զստաղիքի կամ աղիճ աղիքի մի հատված մտնում է ինքն իր մեջ։

Ինվագինացիաների գրեթե բոլոր դեպքերում աղիքի ինվագինացված մասը գտնվում է ավելի պրոքսիմալ այն հատվածից, որի մեջ մտել է։ Սա լինում է այն պատճառով, որ աղիքների պերիստալտիկ շարժումներն աղիքի ավելի մոտակա հատվածը հրում են ավելի հեռակա գտնվող հատվածի մեջ։ Սակայն կան մի քանի դեպքեր, երբ տեղի է ունեցել հակառակը։

Ինվագինացիաների մոտ 10%-ի դեպքում առկա են լինում անատոմիական հրման կետեր (աղիքի հյուսվածքի մի հատված, որը արտափքվում է դեպի աղիքի լուսանցք)։

Աղիքի բանտարկված հատվածի արյունամատակարարումը կարող է դադարել, ինչը կբերի իշեմիայի (թթվածնի պակաս հյուսվածքում)։ Աղիքի լորձաթաղանթը շատ զգայուն է իշեմիայի նկատմամբ, ինչին պատասխանում է պլոկվելով և թափվելով դեպի աղիքի լուսանցք։ Սա առաջացնում է դասականորեն նկարագրված կարմիր հաղարջի ժելեի նման կղանքը, ինչը հանդիսանում է պոկված լորձաթաղանթի, արյան և լորձի խառնուրդ։ Բայց իրականում, հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ինվագինացիայով երեխաների միայն փոքր մասի մոտ է լինում կարմիր հաղարջի ժելեի նման կղանք, հետևաբար աղիքային ինվագինացիան պետք է ներառվի ցանկացած տիպի արյունոտ կղանք ունեցող երեխաների տարբերակիչ ախտորոշման մեջ։

Ախտորոշում

Հաճախ ինվագինացիան կասկածվում է հիվանդի պատմության և ֆիզիկալ զննման հիման վրա, ներառյալ Դանսեի նշանի ստուգումը։ Ուղիղ աղու մատնային զննումը մասնավորապես օգտակար է երեխաների դեպքում, քանզի ինվագինացված աղիքի հատվածը կարող է զգացվել մատով։ Վերջնական ախտորոշման համար սովորաբար իրականացնում են ճառագայթային հետազոտություններ։ Գերձայնային հետազոտությունը հանդիսանում է ինվագինացիայի ախտորոշման կամ բացառման առաջին ընտրության մեթոդ՝ նրա բարձր ճշգրտության և ճառագայթման բացակայության պատճառով։ Ինվագինացիային բնորոշ՝ դոնաթի տեսք ունեցող նշանի առկայությունը (սովորաբար 3 սմ տրամագծով), հաստատում է ախտորոշումը։ Լայնական սոնոգրաֆիայի կամ համակարգչային շերտագրության նկարի վրա երևում է դոնաթի ուրվագիծ հիշեցնող պատկեր, որը իրենից ներկայացնում է աղիքի կենտրոնը և նրա միջընդերքը ներառող հիպերէխոգեն հատվածը՝ շրջապատված մնացած այտուցված աղիքով։ Երկայնական նկարահանման դեպքում ինվագինացիան հիշեցնում է սենդվիչ։

Կարող է ցուցված լինել որովայնի ռենտգեն նկարահանում՝ ստուգելու համար աղիքային անանցանելիությունը կամ ազատ ներորովայնային գազերի առկայությունը։ Վերջինս խոսում է աղիքի թափածակման մասին։ Որոշ հիվանդանոցներում օգտագործվում է օդային հոգնա, ինչպես ախտորոշման, այնպես էլ բուժման համար։

Դասակարգում
 Իլեոիլեալ – 4%
 Իլեոկոլիկ (կամ իլեոցեկալ) – 77%
 Իլեո-իլեո-կոլիկ – 12%
 Կոլոկոլիկ – 2%
 Բազմակի – 1%
 Հետադարձ – 0.2%
 Այլ – 2.8%

Երեխաների մոտ իլեոցեկալ հատվածի ինվագինացիան հանդիսանում է բոլոր դեպքերի մոտ 90%-ը։

Տարբերակիչ ախտորոշում
Ինվագինացիայի տարբերակիչ ախտորոշումը ներառում է երկու հիմնական վիճակ՝ սուր գաստրոէնտերիտ և ուղիղ աղիքի պրոլապս։ Որովայնային ցավը, փսխումը և լորձ ու արյուն պարունակող կղանքը առկա են սուր գաստրոէնտերիտի դեպքում, բայց փորլուծությունը հանդիսանում է հիմնական ախտանիշ։ Ուղիղ աղիքի պրոլապսը կարելի է տարբերակել շարունակաբար լորձաթաղանթի առկայությամբ շուրջհետանցքային մաշկի մոտ, մինչդեռ ինվագինացիայի դեպքում մատը անմիջապես անցնում է դեպքի ուղիղ աղիքի լուսանցք։

Բուժում
Այս վիճակը չի հանդիսանում անմիջապես կյանքին սպառնացող։ Ինվագինացիան կարող է բուժվել բարիում կամ ջրալույծ կոնտրաստ պարունակող հոգնայի կամ օդային կոնտրաստ պարունակող հոգնայի միջոցով, որոնք երկուսն էլ կարող են հաստատել ախտորոշումը և դեպքերի մեծամասնությունում միաժամանակ վերացնեն այն։ Հաջողության ցուցանիշը կազմում է 80%-ից ավելի։ Այնուամենայնիվ, մոտավորապես 5-10%-ը կրկնվում են 24 ժամվա ընթացքում։

Այն դեպքերը, որոնք չեն բուժվում հոգնայով, կամ առկա է աղիքի վնասում, պահանջում են վիրահատական միջամտություն։ Վիրահատության ժամանակ վիրաբույժը բացում է հիվանդի որովայնը և զգուշորեն սեղմում է դուրս (ոչ թե քաշում) աղիքի ներհրված հատվածը։ Եթե վիրաբույժը չի կարողանում այս եղանակով վերացնել ինվագինացիան, կամ աղիքը վնասված է, ապա նա հեռացնում է ախտահարված հատվածը։ Հաճախ ինվագինացիան կարող է վերացվել լապարասկոպիայի միջոցով՝ ունելիների միջոցով տարանջատելով աղիքի հատվածները իրարից։

Կանխատեսում
Ինվագինացիան կարող է դառնալ կյանքին սպառնացող վիճակ, եթե շուտ չբուժվի, և ի վերջո կարող է հանգեցնի մահվան։ Զարգացող երկրներում, որտեղ բժշկական հաստատությունները հեշտ հասանելի չեն, և հատկապես երբ ինվագինացիան ուղեկցվում է այլ խնդիրներով, մահը դառնում է անխուսափելի։ Եթե կա ինվագինացիայի կամ այլ ծանր բժշկական խնդրի կասկած, ապա հիվանդը շտապ պետք է տեղափոխվի հիվանդանոց։

Ինվագինացիայի ելքը գերազանց է, եթե բուժումը իրականացվում է արագորեն, բայց երբ չի բուժվում, այն կարող է հանգեցնել մահվան երկուսից հինգ օրվա ընթացքում։ Այն պահանջում է արագ բուժում, քանզի ինչքան երկար է աղիքի հատվածը մնում օղակված, այնքան շատ է նա մնում առանց արյունամատակարարման և ոչ վիրահատական բուժումը դառնում է քիչ արդյունավետ։ Երկարաձգված ինվագինացիան նաև մեծացնում է աղիքի իշեմիայի և նեկրոզի հավանականությունը, ինչը պահանջում է աղիքի հատվածի վիրահատական հեռացում։

Համաճարակաբանություն
Այս վիճակը հիմնականում ախտորոշվում է նորածինների և մանկահասակ երեխաների մոտ։ Միացյալ Նահանգներում այն հանդիպում է մոտավորապես 2000 (1900-ից մեկի մոտ) նորածինների մոտ՝ նրանց կյանքի առաջին տարում։ Առաջացման հավանականությունը սկսում է աճել մոտավորապես մեկից մինչև հինգերորդ ամսականում, հասնում է իր գագաթնակետին չորսից իննը ամսականում, և հետո աստիճանաբար նվազում է մոտ 18 ամսականում։

Ինվագինացիան ավելի հաճախ հանդիպում է տղաների մոտ քան աղջիկների՝ 3։1 հարաբերությամբ։

Մեծահասակների մոտ ինվագինացիան հանդիսանում է աղիքային անանցանելիության դեպքերի 1%-ի պատճառը և հիմնականում կապված է նորագոյացությունների հետ՝ չարորակ կամ բարորակ։

Ծանոթագրություններ

Աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններ
Վիրաբուժություն
Վիրաբուժական հիվանդություններ
Աղիքային հիվանդություններ