Դիլթիազեմ

Դիլթիազեմ (լատ․՝ Diltiazem), կալցիումական մղանցքների պաշարիչ, բենզոթիազեպինի ածանցյալ, օժտված է հակաիշեմիկ, հակաառիթմիկ և հիպոտենզիվ ազդեցություններով։

Ֆիզիկական հատկություններ 

Սպիտակ կամ որ լրիվ սպիտակ, դառնահամ, բյուրեղաձև փոշի։ Զգայուն չէ լույսի նկատմամբ։ Լուծելի է ջրում, մեթանոլում, քլորոֆորմում։

Ֆարմակոլոգիական ազդեցություն 

Ազդեցությամբ մոտ է վերապամիլին, սակայն համեմատ վերջինիս՝ ավելի ուժեղ է ազդում անոթների հարթ մկանների, սրտի հաղորդչական համակարգի վրա և ավելի քիչ է ընկճում սրտամկանի ինոտրոպ ֆունկցիան։ Նիֆեդինպինի հետ համեմատելիս՝ ավելի թույլ են արտահայտված ծայրամասային անոթալայնիչ ազդեցությունը և ռեֆլեկտոր տախիկարդիան։

Դիլթիազմեը պաշարում է պոտենցիալ կախյալ L-տիպի կալցիումական մղանցքները և կանխում է ապաբևեռացման ժամանակ կալցիում իոնի մուտքը կարդիոմիոցիտներ և անոթների հարթ մկանաբջիջներ (նվազեցնում է ներբջջային Ca2+ մակարդակը)։ Արդյունքում ապաբևեռացնող կալցիումի իոնների դանդաղ հոսքի դադարը ճնշում է գործողության պոտենցիալի առաջացումը և տարանջատում է «գրգռում–կրճատում» գործընթացը։ Նվազեցնում է սրտամկանի կծկողունակությունը, դանդաղեցնում է նախասիրտ–փորոքային հաղորդականությունը, սրտի կծկման հաճախությունը (չի փոփոխում կամ նվազագույն չափով է փոփոխում առավելագույն սրտի կծկման հաճախությունը ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ), նվազեցնում է թթվածնի նկատմամբ սրտամկանի պահանջը մի քանի մեխանիզմներով (սրտամկանի բջիջների կողմից էներգիայի օգտագործման նվազում, գրգիռի ձևավորման և հաղորդման ակտիվության իջեցում տախիկարդիալ պատասխանի նվազեցման հետ զուգակցված, ծայրամասային զարկերակների և զարկերակիկների տոնուսի իջեցում ընդհանուր ծայրամասային անոթային դիմադրության, զարկերակային ճնշման, այսինքն՝ հետբեռնվածության հետ զուգակցված իջեցմամբ, լայնացնում է պսակաձև անոթները, մեծացնում է պսակաձև արյունահոսքը, կանխում կամ վերացնում է պսակաձև սպազմը, նվազեցնում է ծայրամասային անոթների տոնուսը և ընդհանուր ծայրամասային անոթային դիմադրությունը, ոչ միշտ, բայց ցուցաբերում է աննշան բացասական ինոտրոպ ազդեցություն (կոնցենտրացիան, որի ժամանակ բացակայում է բացասական ինոտրոպ ազդեցությունը, դիլթիազեմը առաջացնում է պսակաձև անոթների հարթ մկանաբջիջների թուլացում և ինչպես խոշոր, այնպես էլ մանր զարկերակների լայնացում), հազվադեպ է առաջացնում պոստուրալ հիպոտենզիա և ռեֆլեկտոր տախիկարդիա, լավացնում է ուղեղային և երիկամային արյունահոսքը։

Թեթև և չափավոր արտահայտված զարկերակային գերճնշման ժամանակ օժտված է դեղաչափ կախյալ հակագերճնշումային ազդեցությամբ։ Զարերակային ճնշման իջեցման մակարդակը համահավասար է գերճման մակարդակի հետ (նորմալ զարկերակային ճնշում ունեցող անհատների մոտ դիտվում է նվազագույն հակագերճնշումային ազդեցություն)։ Հիպոտենզիվ ազդեցությունը դրսևորվում է ինչպես հորիզոնական, այնպես ել՝ ուղղահայաց դիրքում։

Հակաիշեմիկ ազդեցությունը պայմանավորված է սրտամկանի արյունահոսքի լավացմամբ և թթվածնի նկատմամբ նրա պահանջի, ընդհանուր ծայրամասային անոթային դիմադրության, համակարգային զարկերակային ճնշման (հետբեռնվածություն), սրտամկանի տոնուսի իջեցմամբ և ձախ փորոքի դիաստոլիկ թուլացման ժամանակահատվածի երկարացմամբ։

Հակաառիթմիկ ազդեցությունը պայմանավորված է սրտի հյուսվածքներում Ca2+ իոնների մուտքի կանխմամբ, ինչը հանգեցնում է էֆեկտիվ ռեֆրակտեր շրջանի տևողության երկարացման և նախասիրտ–փորոքային հանգույցով հաղորդականության դանդաղեցման (սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշ ունեցող անձանց, տարեցների շրջանում, որոնց մոտ Ca2+ մղանցքների պաշարումը կարող է խանգարել սինուսային հանգույցում իմպուլսի առաջացումը, հանրավոր է սինոատրիալ պաշարման առաջացում)։

Կլինիկական ֆարմակոլոգիա 
Երկարատը բուժումը չի ուղեկցվում արյան մեջ կատոխոլամինների մակարդակի բարձրացմամբ, չի դիտվում ռենին–անգիոթենզին–ալդոստերոնային համակարգի ակտիվության մեծացում։ Նվազեցնում է անգիոտենզինի II–ի երիկամային և ծայրամասային ազդեցությունները։

Վերփորոքային տախիկարդիաների ժամանակ դիտվող էֆեկտիվությունը կապված է նախասիրտ–փորոքայի հանգույցի ֆունկցիոնալ և էֆեկտիվ ռեֆրակտեր շրջանի տևողության մեծացմամբ (մոտ 20%) և նախասիրտ–փորոքային հանգույցով իմպուլսի հաղորդման տևողության երկարացմամբ (սրտի նորմալ հաճախության պայմաններում ցուցաբերում է նվազագույն ազդեցություն նախասիրտ–փորոքայի հանգույցի վրա)։ Դանդաղեցնում է նախասրտերի շողացման կամ թրթռման ժամանակ փորոքային կծկումների հաճախությունը։ Վերականգնում է նորմալ սինուսային ռիթմը վերփորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիայի ժամանակ, ընդհատում է re-entry մեխանիզմով գրգիռի կրկնակի մուտքով պայմանավորված հանգուցային և ռեցիպրոկ հաղորդականությամբ տախիկարդիան, այդ թվում՝ WPW–համախտանիշի ժամանակ։

Երկարատը կիրառումն ուղեկցվում ԷՍԳ–ի վրա է սինոատրիալ PR ինտերվալի ոչ մեծ երկարացմամբ։ Սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշի դեպքում հստակորեն մեծացնում է սինուսային ցիկլի երկարությունը։ Նախասրտեի շողացման և թրթռման ժամանակ ներերակային միանվագ կիրառման դեպքում արդյունավետ իջեցնում է սրտի կծկման հաճախությունը (20%–ից ոչ պակաս 95% պացիենտների մոտ)։ Ազդեցությունը սովորաբար զարգանում է կիրառումից արդեն 3 րոպե անց և հասնում է իր առավելագույնին 2-7 րոպե անց։ Ռիթմի դանդաղեցումը պահպանվում է մոտ 1-3 ժամ։ Երկարատը ներերակային ներմուծման դեպքում դիտվում է 20%–ով սրտի կծկման հաճախության նվազում 83% պացիենտների մոտ և պահպանվում է 30 րոպեից մինչև 10 ժամ։ Վերփորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիայի ժամանակ սինուսային ռիթմի վերականգման էֆեկտիվությունը կազմում է 88% առաջին 3 րոպեների ընթացքում։ Ձախ փորոքում արտահայտված փոփոխություններ ունեցող պացիենտների մոտ (սրտային անբավարարություն, սրտամկանի ինֆարկտ, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիա) չի փոփոխում կծկողունակությունը, ձախ փորոքի վերջնադիաստոլիկ ճնշումը և թոքային զարկերակների սեպման ճնշումը։ Նվազագույն ազդեցություն է ցուցաբերում ստամոքս–աղիքային համակարգի հարթ մկանունքի վրա։ Երկարատև (8 ամիս) բուժումը չի ուղեկցվում դեղի հանդեպ տոլերանտության զարգացմամբ և արյան լիպիդային կազմի փոփոխությամբ։ Զարերակային գերճնշում ունեցող անհատների մոտ ունակ է առաջացնել ձախ փորոքի հիպերտրոֆիայի հետզարգացում։ Սովորաբար թերապևտիկ դեղաչափով չի ազդում մահացության վրա, սակայն թոքերում կանգային երևույթների նշանների առկայության դեպքում 40%–ով մեծացնում է սիրտ անոթային բարդությունների հաճախությունը։ Սրտամկանի ինֆարկտով անձանց մոտ պլազմինոգենն ակտիվացնող թրոմբոլիտիկ դեղամիջոցների կիրառման դեպքում մոտ 5 անգամ մեծացնում է արյունահոսական բարդությունների հաճախությունը։

Առկա է դիլթիազեմի հնարավոր կիրառման վերակենդանացման ժամանակ։ Այդ դեպքում ադրենալինի հետ կալցիումի քլորիդի միաժամանակյա կիրառման էֆեկտիվությունն ավելի ցածր է, քան կալցիումի քլորիդի փոխարինումը դիլթիազեմով, ինչը հավանաբար պայմանավորված է նրանով, որ դիլթիազեմը կանխում է գերբեռնումը՝ պայմանավորված բջային կալցիումով և կատեխոլամիններով։

Դիլթիազեմի կարդիոպրոտեկտիվ ազդեցությունը շատ հարցերում պայմանավորված է նաև նրա թրոմբոցիտներն ընկճելու ունակությամբ և արյան ռեոլոգիական հատկությունների բարելավմամբ։

Ֆարմակոկինետիկա 

Լավ ներծծվում է ստամոքս աղիքային ուղղուց (70-90%). Կենսամատչելիությունը կազմում է 40% (լյարդով «առաջին անցման» ֆենոմեն). Cmax հասնում է 2–4 ժ հետո (հաբ), 3,9–4,3 ժամ (պատիճ 180 մգ), 5–7 ժամ (երկար ազդող հաբ), 6–14 ժամ (երկար ազդող պատիճ)։ Տեղաբաշխման ծավալ՝ 5,3 լ/կգ. T1/2 կազմում է 1–3 ժամ (ն/ե ներմուծման ժամանակ), 3–4,5 ժամ (հաբ), 5–7 ժամ (երկար ազդող հաբ), 7,3–14,7 ժամ (պատիճ 180 մգ)։ Պլազմայի սպիտակուցների հետ կապը՝ 70–80% (40%՝ թթու ալֆա–գլիկոպրոտեինի, 30%՝ ալբումինի հետ)։ Ազդեցությունը զարգանում է 3 րոպեի ընթացքում արագ ն/ե ներմուծման դեպքում, 2–3 ժամ անց (երկար ազդող պատիճ) կամ 30–60 րոպեից (հաբ) ներքին ընդունման դեպքում։ Ազդեցության տևողությունը ներքին ընդունման դեպքում կազմում է 4–8 ժամ (հաբ) և 12–24 ժամ (երկար ազդող պատիճ)։ Մետաբոլիզմի է ենթարկվում լյարդում՝ դեացետիլացման, դեմեթիլացման ցիտոքրոմ P450–ի մասնակցությամբ (ի հավելում կոնյուգացիային)։ Երկու հիմնական մետաբոլիտները, որոնք հայտնվում են արյան պլազմայում ներքին ընդունման դեպքում, հանդիսանում են դեացետիլդիլթիազեմը և դեզմեթիլդիլթիազեմը։ Դեացետիլացված մետաբոլիտն օժտված է պսակաձև անոթները լայնացնելու ունակությամբ (կոնցենտրացիան արյան պլազմայում կազմում է 10–20%, ակտիվությունը՝ 25–50%), ունակ է օրգանիզմում կուտակման։ Ն/ե միանվագ ներմուծման դեպքում նշված մետաբոլիտներն արյան պլազմայում չեն հանդիպում։ Կուտակվում է լեղում և ենթարկվում է էներգոհեպատիկ շրջանառության։ Էքսկրեցիան (այդ թվում՝ մետաբոլիտների տեսքով) կատարվում է գերազանցապես ստամոքս աղիքային ուղղով (60%) և ավելի քիչ՝ երիկամներով (35%)։ Մեզում որոշվում է 5 մետաբոլիտ և 2–4% անփոփոխ դեղորայք։ Թափանցում է կրծքի կաթ։

Կիրառում

Ցուցումներ 
Ստենոկարդիա (կայուն, վազոսպաստիկ), կորոնարոգրաֆիայի կամ աորտոկորոնար շունտավորման ժամանակ պսակաձև անոթերի սպազմի կանխում, զարկերակային հիպերտենզիա (մոնոթերապիա կամ այլ հակագերճնշումային դեղամիջոցների հետ զուգակցված), հետինֆարկտային շրջանում (գերազանցապես երկար ազդող դեղաձևեր, երբ հակացուցաված են բետա ադրենոպաշարիչները), ստենոկարդիայով ուղեկցվող հիվանդություններ ունեցող պացինետների մոտ (երբ հակացուցված են բետա ադրենոպաշարիչները), դիաբետիկ նեֆրոպաթիա (երբ հակացուցաված են ԱՓՖ–ի արգելակիչները)։ Ներերակային կիրառում– փորոքների շողացում և թրթռում, պարոքսիզմալ շողացող առիթմիայի վերացում (դիգոքսինի հետ զուգակցված), պարոքսիզմալ վերփորոքային տախիկարդիա։ Տրանպլանտոլոգիա– երիկամի փոխպատվաստման դեպքում (տրանսպլանտի անբավարարության կանխարգելում), իմունոճնշիչ թերապիայի դեպքում (ցիկլոսպորին–А կիրառման դեպքում նեֆրոտոքսիկության իջեցում).

Հակացուցումներ 

Գերզգայունություն դեղորայքի նկատմամբ, ծանր զարկերակային թերճնշում (սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը 90մմս․ս․–ից ցածր), սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշ, II-III աստիճանի նախասիրտ–փորոքային և սինոատրիալ պաշարում (բացառությամբ սրտի արհեստական ռիթմավար ունեցող անհատների մոտ), WPW–համախտանիշ կամ CLC–համախտանիշ՝ զուգակցված նախասրտերի շողացման կամ թրթռման հետ (բացառությամբ սրտի արհեստական ռիթմավար ունեցող անհատների մոտ), հղիություն, կրծքի կաթով կերակրման շրջան։

Զգուշությամբ 
 
Դիլթիազեմը պետք է զգուշորեն կիրառել I աստիճանի նախասիրտ–փորոքային պաշարման, ներփորոքային հաղորդականության խանգարման, զարկերակային թերճնշման հակվածության, քրոնիկ սրտային անբավարարություն, ձախ փորոքի դիսֆուկցիայով ուղեկցվող սրտամկանի ինֆարկտի, լայն ORS կոմպլեքսով ընթացող փորոքային տախիկարդիայի, լյարդային անբավարարության, երիկամային անբավարարության դեպքում, տարեցների և երեխաների մոտ (դեղորայքի կիրառման էֆեկտիվությունը և անվտանգությունը հետազոտված չեն)։

Կիրառում 

Ներքին ընդունում– կիրառվում է սնունդ ընդունելուց առաջ, 30 մգ օրը 3–4 անգամ, գումարային մինչև 180–300 մգ օրական։ Երկար ազդող դեղաձևերը կիրառվում են 90-180 մգ օրը 2 անգամ կամ 240-500մգ օրը 1 անգամ։ Առավելագույն դեղաչափ– 360 մգ/օրական։ Երիկամների կամ լյարդի ֆունկցիայի խանգարման դեպքում, ինչպես նաև տարեցների մոտ նախնական դեղաչափը կազմում է 30 մգ օրը 2 անգամ (հսկելով սրտի կծկման հաճախությունը)։

Ներերակաին կիրառում– կիրառվում է անհետաձգելի իրավիճակներում, սակայն, անհրաժեշտության դեպքում կարող է կիրառվել մի քանի օրերի ընթացքում, դեղաչափի անհատական ընտրությամբ։ Վերփորոքային տախիկարդիայի ընդհատման համար կիրառվում է ն/ե 2 րոպեի ընթացքում, 0.15-0.25 մգ/կգ հաշվարկով՝ սրտի ռիթմի և զարկերակայի ճնշման հսկողությամբ։ Մոտ 15 րոպե անց դեղորայքի ադեկվատ ազդեցության բացակայության դեպքում հնարավոր է կրկնակի ներմուծում 0.35 մգ/կգ դեղաչափով։ Ն/ե կաթիլային ներմուծում– 0.2-1 մգ/ր (2.8—14 մկգ/կգ/ր), ոչ ավելի քան 300 մգ/օրական։ Սինուսային ռիթմի վերականգնումը հնարավոր է 120 մգ դիլթիազեմի և 160 մգ պրոպրանոլոլի զուգակցված կիրառմամբ։ Ազդեցությունը զարգանում է արդեն 20–40 րոպե անց։ Վերփորոքային տախիկարդիայի նոպան կանխելու համար կիրառվում է 240–360 մգ/օրական դեղաչափով։ Նախասրտերի մշտական շողացման կամ թրթռման ժամանակ դիլթիազմը, որպես հավելյալ դեղամիջոց, ավելացվում է դիգոքսինին 240 մգ/օրական դեղաչափով։ «Փոքր» արյան շրջանառության գերճնշման դեպքում նշանակվում է մինչև 720 մգ/օրական դեղաչափով։

Կողմնակի ազդեցություններ 

Սիրտ անոթային և արյունաստեղծ համակարգի կողմից․ անցողիկ  հիպոտենզիա, բրադիկարդիա, I աստիճանի հաղորդաանության խանգարում, սրտի րոպեական ծավալի իջեցում, սրտխփոց, ուշագնացություն, էոզինոֆիլիա
Նյարդային համակարգի և զգայական օրգանների կողմից․ գլխացավ, գլխապտույտ, թուլություն, հոգնածության զգացում
Միզասեռական համակարգի կողմից․ ծայրամասային այտուցներ, հազվադեպ՝ պոտենցիայի խանգարում
Ստամոքս աղիքային համակարգի կողմից․ դիսպեպտիկ երևույթներ, որն առավել հաճախ դիտվում է տարեց անձանց շրջանում (փորկապություն կամ փորլուծություն, սրտխառնոց, այրոց), հազվադեպ՝ լնդերի լորձաթանաթի հիպելպլազիա
Մաշկային ծածկույթների կողմից․ քրտարտադրություն, մաշկի կարմրություն
Ալերգիկ ռեակցիաներ․ մաշկային ցանավորում և քոր, հազվադեպ՝ բազմաձև էքսուդատիվ էրիթեմա
Այլ կողմնակի երևույթներ․ տրանսամինազների (ԱլԱՏ, ԱսԱՏ), լակտատ դեհիդրոգենազի, հիմային ֆոսֆատազի ակտիվության աճ, հազվադեպ՝ հիպերկալեմիա

Գերդոզավորում 

 Ախտանիշներ․ բրադիկարդիա, հիպոտենզիա, ներսրտային պաշարումներ և սրտային անբավարարություն
 Բուժում․ ստամոքսի լվացում, ակտիվացված ածուխի նշանակում, պլազմոֆերեզ և հեմոպերֆուզիա ակտիվացված աուխի կիրամամբ։ Ն/ե կիրառման ժամանակ հակաթույնի ազդեցություն են ցուցաբերում կալցիումի պրեպարատները (կալցիումի գլյուկոնատ), սիմպտոմատիկ թերապիա՝ ատրոպին, իզոպրոտերենոլ, դոֆամին կամ դոբուտամին, միզամուղներ, հեղուկների ինֆուզիա։ Նախասիրտ–թորոքային հաղորդականության բարձր աստիճանի պաշարման դեպքում հնարավոր է էլեկտրական կարդիոստիմուլյատորի կիրառում

Փոխազդեցություններ 

Պոտենցիալ վտանգավոր համակցում է հանդիսանում բետա ադրենոպաշարիչների, խինիդինի և այլ Ia ենթախմբի հակաառիթմիկ դեղամիջոցների, սրտային գլիկոզիդների (արտահայտված բրադիկարդիա, նախասիրտ–փորոքային հաղորդականության դանդաղում, սրտամկանի կծկողունակության իջեցում՝ սրտային անբավարարության զարգացմամբ) հետ զուգակցումը։ Պրոկաինամիդի, խինիդինի և այլ դեղամիջոցների միաժամանակյա կիրառման դեպքում, որոնք երկարացնում են QT ինտերվալը, մեծանում է վերջինիս արտահայտված երկարացման ռիսկը։ Կարող է մեծացնել պրոպրանոլոլի կենսամատչելիությունը։ Ինհալյացիոն անզգայացման դեղամիջոցները (ածխաջրածինների ածանցյալներ), թիազիդային միզամուղները և այլ դեղորայքային միջոցներ, որոնք իջեցնում են զարկերակային ճնշումը, ուժեղացնում են դիլթիազեմի հիպոտենզիվ ազդեցությունը։ Ցիմետիդինը մեծացնում, իսկ ֆենոբարբիտալը, դիազեպամը, ռիֆամպիցինը՝ նվազեցնում են արյան մեջ դիլթիազեմի կոնցենտրացիան։ Արյան մեջ բարձրացնում է ցիկլոսպորին–A, կարբամազեպինի, թեոֆիլինի, խինիդինի, վալպրոյաթթվի և դիգոքսինի (հնարավոր է դեղաչափի իջեցման անհրաժեշտություն) կոնցենտրացիան։ Հնարավոր է նիտրատների, այդ թվում՝ երկարացված դեղաձևերի միաժամանակյա կիրառումը։ Ուժեղացնում է ընդհանուր անզգայացնողների կարդիոդեպրեսիվ ազդեցությունը։ Լիթիումի պրեպարատները կարող են ուժեղացնել դիլթիազեմի նեյրոտոքսիկ ազդեցությունը (սրտխառնոց, փսխում, փորլուծություն, ատաքսիա, դող և/կամ ականջներում աղմուկ)։ Ինդոմետացինը և այլ ՈՍՀԲԴ, գլյուկոկորտիկոստերոիդները և էստրոգենը, ինչպես նաև սիմպաթոմիմետիկ դեղամիջոցները նվազեցնում են դիլթիազեմի հիպոտենզիվ ազդեցությունը։ Դիլթիազեմի լուծույթը դեղաբանորեն անհամատեղելի է ֆուրոսեմիդի լուծույթի հետ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
Դիլթիազեմ - Մեդեքս

Դեղամիջոցներ այբբենական կարգով
Ացետատներ (եթերներ)
Օրգանական սուլֆիդներ