Ապենդէկտոմիա

Ապենդէկտոմիան կույր աղիքի որդանման ելունի հեռացման վիրահատություն է։ Ապենդէկտոմիան սովորաբար իրականացվում է որպես անհետաձգելի կամ շտապ միջամտություն բարդացած սուր ապենդիցիտի դեպքում։

Ապենդէկտոմիան կարող է կատարվել ինչպես լապարասկոպիկ (որպես փոքր ինվազիվ վիրաբուժական միջամտություն), այնպես էլ բաց եղանակով։ 2010-ական թվականներին վիրաբուժական պրակտիկայում աճի բարձր տեմպ գրանցվեց լապարասկոպիկ ապնեդէկտոմիան որպես սովորական երևույթ դիտարկելու հարցում. օրինակ՝ Միացյալ Թագավորությունում հասուն մարդկանց 95%-ի դեպքում կատարվում է լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիա։ Լապարասկոպիան հաճախ իրականացվում է, երբ ախտորոշումը հաստատված չէ կամ ցանկանում են թողնել ավելի քիչ նկատելի հետվիրահատական սպի։ Վերականգնումը կարող է մի փոքր ավելի արագ լինել լապարասկոպիկ վիրահատության դեպքում, չնայած ինքնին լապարասկոպիան ավելի շատ ֆինանսական միջոցներ և ռեսուրսների ծախս է պահանջում և այն ավելի երկար ժամանակ է խլում։ Կոնքի հարաճող սեպսիսը կրող է պահանջել անհապաղ լապարատոմիա։ Միացյալ Նահանգներում ապենդէկտոմիայից հետո երեսուն օրվա ընթացքում մահացությունը կազմում է 1.8%:

Ե՛վ չբարդացած (չթափածակված), և՛ բարդացած (թափածակված) ապենդիցիտը պետք է ենթարկել վիրաբուժական միջամտության։
Բուժման տարբերությունը ի հայտ է գալիս հետվիրահատական շրջանում, պայմանավորված հակաբիոտիկների օգտագործման տևողությամբ։ Չբարդացած ապենդիցիտի դեպքում հակաբիոտիկոթերապիան պետք է շարունակել վիրահատությունից հետո 24 ժամվա ընթացքում, բարդացած դեպքերում՝ 3-ից 7 օրերի ընթացքում։ Ապենդիցիտի ախտանշանների ի հայտ գալու պահից ապենդէկտոմիայի հապաղումը չի մեծացնում թափածակման կամ այլ բարդությունների ռիսկը։

Միջամտություն 

Ընդհանուր առմամբ, բաց ապենդէկտոմիայի դեպքում՝
 Անմիջապես տրվում են հակաբիոտիկներ, եթե փաստացի նկատվում են սեպսիսի նշաններ (ապենդիցիտի դեպքում, սեպիսի և բակտերեմիա սովորաբար նկատվում են պատռվելուց որոշ ժամանակ անց, երբ սկսվում է պերիտոնիտ), կամ եթե կա հավաստի պատճառ կասկածելու համար ելունի պատռվածք (օր.՝ ճառագայթային վիզուալիզացիա) կամ պերիտոնիտի առաջացում, որը կհանգեցնի լիարժեք սեպսիսի զարգացման, եթե անհապաղ բուժում չսկսվի. հակառակ դեպքում վիրահատությունից առաջ ներերակային ներարկվում է հակաբիոտիկի կանխարգելիչ մեկ չափաբաժին։
Պացիենտը դիրքը մեջքի վրա, ներշնչափողային ընդհանուր անզգայացման և մկանային լիարժեք ռելաքսացիայի պայմաննեում։
Որովայնը նախապատրասվում է, մշակվում և զննվում ընդհանուր անզգայացման պայմաններում։
Կտրվածքը կատարվում է Մակբուռնեի կետում (զստոսկրի առաջավերին փուշը պորտին միացնող գծի մեկ երրորդը), որը համարվում է որդանման ելունի հայտնաբերման ամենահաճախ հանդիպող դիրքը։
Լերտ առ շերտ հատվում են որովայնի պատի շերտերը։ որպեսզի պահպանվի որովայնի պատի շերտերի ամբողջականությունը արտաքին թեք մկանի ջլաթերթը և ներքին թեք մկանը փեղեքվում են ջլաթելերի և մկանաթելերի ուղղությամբ։ Քանի որ վերջիններս դասավորված են իրար նկատմամբ ուղիղ անկյան տակ, նվազում է ռիսկը հետվիրահատական ճողվածքների առաջացման։
Որովայնամզի խոռոչ մուտք գործելուց հետո հայտնաբերվում է որդանման հավելվածը, մոբիլիզացվում, այնուհետև լիգավորվում և հատվում հիմքում։
Որոշ վիրաբույժներ նախընտրում են ելունի ծայրատը ընկղմել կույր աղու մեջ։
Այնուհետև վերականգնվում են որովայնի պատի բոլոր շերտերը։
Մաշկի ամբողջականությունը կարող է վերականգնվել կարի կամ ամրակներիի միջոցով։
Վերքը վիրակապվում է։
Պացիենտը տեղափոխվում է հանգստի սենյակ։

Կտրվածքներ 
Կտրվածքի ստանդարտացումը լավագույն տարբերակը չէ, քանի որ որդանման ելունը շարժուն օրգան է։ Վիրահատությունից առաջ անպայման պետք է անցկացնել ֆիզիկալ հետազոտություն և ընտրել կտրվածքի տեսակը հիմք ընդունելով շոշափման ամենացավոտ կետը։

Ապենդեկտոմիաի կտրվածքներն են՝
 Մակբուռնեի կտրվածք, որը հայտնի է նաև մետաղական ցանցի կտրվածք անունով
 Լանսի կտրվածք
 Ռադերֆորդ Մորիսոնի կտրվածք 
 Պարամեդիալ կտրվածք

Վերջին տասնամյակի ընթացքում լապարասկոպիկ ապենդեկտոմիայի տվալները բարեհաջող մրցակցում էին բաց ապենդէկտոմիայի տվյալների հետ ի շնորհիվ ցավի նվազման, ավելի քիչ հետվիրահատական բարդությունների, կարճ հոսպիտալիզացիայի, վաղ շարժունակության վերականգնման, աշխատանքի վերադարձի և ավելի լավ կոսմետիկ տեսքի. այնուամենայնիվ չնայած այս առավելությունների դեռևս փորձեր են արվում փոքրացնելու լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիայի համար կտրվածքների չափը։ Վերջին հետազոտությունները հանգեցրել են ներլուսանցքային բնական բացվածքնրով էնդոսկոպիկ վիրահատական մեթոդի մշակմանը, սակայն բազմաթիվ դժվարություններ պետք է հաղթահարվեն մինչ այս մեթոդի լայնածավալ կիրառումը, որոնցից են խոռոչավոր օրգանների բացման բարդությունները, կարերի անբավարարությունը, լիարժեք հարմարեցված գործիքակազմի բացակայությունը և ծախսեր/շահույթ ճշգրիտ քննությունը։

Շատ վիրաբույժներ փորձում են նվազեցնել հետվիրահատական վնասը և բարելավել կոսմետիկ արդյունքը լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիայից հետո օգտագործելով ավելի քիչ և ավելի փոքր պորտեր (կտրվածքներ)։ Կոլմարը և համահեղինակները առաջարկում են կտրվածքները կատարել բնական ծածկութային հատվածներում, ինչպես օրինակ վերցայլքային մազածածկ հատվածի վերին գծով, ավելի լավ կոսմետիկ էֆեկտի հասնելու համար։ Գրականության մեջ կան լրացուցիչ տեղեկություններ մինիլապարասկոպիկ ապենդէկտոմիայի մասին, երբ կիրառվում են 2– կամ 3-մմ, գուցե նաև ավելի փոքր տրամաչափի գործիքներ 12-մմ պորտի հետ միասին, ինչը նվազեցնում է ցավը և բարելավում հետվիրահատական սպիերը։ Ավելի ուշ, Էյտսը և Ռոբերտսը նկարագրեցին միապորտ լարանատիպ ներմարմնային լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիայի տարբերակներ, լավ կլինիկական արդյունքներով։

Բացի այդ, աճում է մեկ կտրվածքով լապարասկոպիկ վիրաբուժության (SILS) զարգացման միտումը, որի դեպքում օգտագործվում է մեկ բազմաֆունկցիոնալ պորտային տրոակար։ Այն ավելի լավ տեսանելիություն է ապահովում ի տարբերություն բնական բացվածքներով տրանսէզոֆագեալ վիրաբուժական (NOTES) մեթոդի։ SILS-ի համար օգտագործվող տեխնիկան լապարասկոպիկ վիրահատություններ իրականացնող վիրաբույժներին ծանոթ է։ Ամենակարևորը՝ հեշտությամբ կարելի է այս մեթոդից անցնել հասարակ լապարասկոպիայի, ավելացնելով մի քանի ավել տրոակար. այս անցումը կոչվում է «փրկարար պորտ»։ Ինչպես պարզ դարձավ, SILS-ը հանդիսանում է իրագործելի, բավական անվտանգ և ավելի լավ կոսմետիկ արդյունք ապահովող մեթոդ , ի համեմատություն հասարակ լապարասկոպիայի, սակայն այն նաև պահանջում է մասնագիտացած գործիքներ և ավելի դժվար ըմբռնելի է տրանգուլյացիայի կորստի, գործիքների բախման, գործիքների խաչման (խաչաձև տրիանգուլյացիա) և մանևրայնության բացակայության պատճառով։ Կա նաև լրացուցիչ խնդիր ավելի լայն կիրառման և հատուկ գործիքների գնման ֆինանսական ծանրաբեռնվածության առումով։ Այս մեթոդը դեռ շատ ճանապարհ ունի անցնելու մինչ դառնալը առաջնային։ Դա սահմանափակում է մեթոդի կիրառելիությունը, հատկապես հեռավոր և ծայրամասային գյուղերում և շրջաններում։

Հղիություն 
Ապենդիցիտը հղիության ընթացքում ամենահաճախ հանդիպող շտապ ընդհանուր վիրաբուժական խնդիրն է։ Թրդանման ելունի անատոմիական փոփոխությունների հետ մեկտեղ, նկատվում է լեյկոցիտների բնական բարձրացում։ Այս տվյալները, ի լրացում ոչ սպեցիֆիկ որովայնային դրսևորումների, դժվարեցնում են ապենդիցիտի ախտորոշումը։ Ապենդիցիտը ավելի հաճախ զարգանում է երկրորդ եռամսյակի ընթացքում։ Եթե ապենդիցիտը զարգանում է հղի կնոջ մոտ, պետք է իրականացվի ապենդէկտոմիա՝ առանց պտղին վնասելու։ Վաղաժամ ծննդաբերության ռիսկը կազմում է 10%։ Վաղ շրջանի սուր ապենդէկտոմիայից հետո հետվիրահատական շրջանում պտղային մահացությունը 3-5% է, թափածակված ապենդիցիտի դեպքում՝ 20%

Կային քննարկումներ, թե որ վիրաբուժական մեթոդն է նախընտրելի հղիների դեպքում։ Այնուամենայնիվ, լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիան ի տարբերություն բաց եղանակի չի պարունակում պտղի մահվան կամ վաղաժամ ծննդաբերության մեծացած ռիսկեր։ Բացի այդ, լապարասկոպիկ եղանակը պահանջում է ավելի կարճ հոսպիտալացման շրջան, ինչն էլ փոքրացնում է վերքային վարակի հավանականությունը։

Պացիենտի դիրքը աջաջնահերթ է միջամտության ընթացքում պտղի անվտանգությունը ապահովելու համար։ Սա հատկապես կարևոր է երրորդ եռամսյակի ընթացքում, քանի որ առկա է պոտենցիալ վտանգ մեծացած արգանդով ստորին սիներակի սեղմման։ Պացիենտի դիրքը ձախ կողքին 30 աստիճանի անկյան տակ նվազեցնում է ճնշումը և կանխում պտղի դիսթրեսը։

Լապարասկոպիկ մուտքի ժամանակ խնդիրներից մեկը հանդիսանում է պնևմոպերիտոնեումը։ Սա բերում է ներորովայնային ճնշման բարձրացման, հանգեցնելով նվազած երակային վերադարձի և նվազած սրտային արտամղման։ Իջած սրտային արտամղումը կարող է հանգեցնել պտղային թթվագարության և պատճառ դառնալ դիսթրեսի։ Ինչևէ, հղի կենդանօիների վրա փորձը ցույց տվեց, որ 10-12mmHg ինսաֆլիացիան չի հանգեցնում պտղի ոչ մի բացասական էֆեկտի։ SAGES (Ամերիկյան գաստրոէնտերոլոգների և էնդոսկոպիկ վիրաբույժների խորհուրդ) հստակորեն առաջարկում է 10-15mmHg ճնշումով ինսաֆլյացիա հղիության ընթացքում։

Վերականգնում 

2010 թ. հետազոտությունները ցույց տվեցին, որը Միացյալ Նահանգներում վիրահատությունից հետո հիվանդանոցում միջինում պացիենտները մնում են 1.8 օր։ Թափածակված ապենդիցիտով մարդկանց պարագայում, միջին տևողությունը 5.2 օր է կազմում։

Վերականգնման ժամանակը վիրահատությունից հետո տատանվում է ամեն մարդու դեպքում։ Ոմանց դեպքում երեք շաբաթ պահանջվում է մինչ լիարժեք ոտքի կանգնելը, մյուսների դեպքում կարող է օրեր տևել։ Լապարասկոպիկ վիրահատությունից հետո, պացիենտը ունենում է երեք սպիներ 2.5 սմ երկարությամբ, պորտի և վերցայլքային գծի միջև ընկած։ Երբ կատարվում է բաց եղանակով վիրահատություն, մնում է 5–7.5 սմ երկարությամբ սպի, որը սկզբնական շրջանում խիստ արտահայտված է լինում։

Բարդություններ 
Ապենդէկտոմիայից հետո ամենահաճախ հանդիպող բարդությւններից է վիրաբուժական միջամտության տեղում վարակի զարգացումն է։ Դրա զարգացման մասին խոսող ցուցանիշները՝ կարմրությունը, այտուցը և կտրվածքի շրջակայքում ցավոտությունը ավելի հաժախ հանդիպում են հետվիրահատական 4-րդ կամ 5-րդ օրը։ Այս ախտանշանները հաճախ նախորդում են վերքից հեղուկի արտահոսքին։ Կտրվածքի շուրջ կարմրածության շրջանից դուրս եկող ցավոտության զգացողությունը, մաշկային վեզիկուլաների և բշտիկների հետ համակցված, խոսում է խորը ներթափանցած վարակի մասին։

Բարդացած ապենդիցիտով (պերֆորացված ապենդիցիտ) պացիենտների մոտ ավելի հավանական է վերքային տեղային վարակի, որովայնային թարախակույտի կամ կոնքային աբսցեսի զարգացման հավանականությունը հետվիրահատական շրջանում։ Որովայնային արտաբերիչի տեղադրումը ի սկզբանե համարում էին, որ նվազեցնում է այս բարդությւնների առաջացման ռիսկը։  Այնուամենայնիվ, պարզ է, որ որովայնի դրենավորումը որոշիչ դեր չի խաղում վերքային վարակի ռիսկի կանխման հարցում, բայց երկարաձգում է հիվանդանոցում գտնվելու ժամանակը և մեծացնում է վիրահատության արժեքը։

Հաճախություն 
2011 թ. Միացյալ նահանգներում իրականացվել է շուրջ 327,000 ապենդէկտոմիա, 10,000 պոպուլյացիայի միջամտությունների 10.5-ը։ Ապենդէկտոմիաները կազմել են բոլոր վիրահատական միջամտությունների 2.1%-ը 2011թ. ընթացքում։

Պատմություն 

Առաջին բարեհաջող գրանցված ապենդէկտոմիան իրականացվել է 1735 թ. դեկտեմբերի 6-ին Լոնդոնի Սբ. Գեորգի հոսպիտալում, երբ ֆրանսիացի վիրաբույժ Կլաուդիուս Ամյանը նկարագրեց 11-ամյա տղայի մոտ թափածակված ելունի առկայությունը աճուկային ճողվածքի պարկի կազմության մեջ։ Օրգանը թափածակվել էր տղայի կուլ տված քորոցով։ Պացիենտը՝ Հանվիլ Անդերսոնը, ապաքինվեց և դուրս գրվեց հիվանդանոցից մեկ ամիս անց։

Հարի Հանկոկը 1848 իրականարեց առաջին վիրահատությունը որդանման ելունի վրա, սակայն չհեռացրեց այն։ 1889 թ. Նյու Յորքում, Չարլզ Մակբուրնեն հստակ նկարագրեց ապենդիցիտի ախտածագումը և դրսևորումները, և մշակեց տեսություն այն մասին, որ վաղ ապենդէկտոմիան լավագույն բուժումն է պերֆորացիայից և պերիտոնիտից խուսափելու համար։

Եղել են նաև ինքնապենդէկտոմիայի որոշ դեպքեր։ Առաջինը Էվեն Օնիլ Քեյնի կողմից 1921թ., բայց վիրահատությունը ավարտել են նրա ասիստենտները։ Մեկ այլ դեպք՝ լեոնիդ Ռոգոզովը, ով ստիպված էր ինքն իրեն կատարել ապենդէկտոմիա, քանի որ նա հեռավոր Անտարկտիկական բազայում միակ բժիշկն էր։

1980 թ. սեպտեմբերի 13-ին Կուրտ Սեմը իրականացրեց առաջին լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիան, ավելի ընդարձակելով մինիմալ ինվազիվ վիրաբուժության հնարավորությունները։

Արժեք

Միացյալ Նահանգներ 
Չնայածապենդէկտոմիան ստանդարտ միջամտություն է, սակայն դրա արժեքը տատանվում է Միացյալ Նահանգներում։ 2012 թ. իրականացվախ հետազզոտության հիմք ընդունվել են 2009-ին իրականացված 20,000 մեծահասակ պացիենտներին իրականացված ապենդէկտոմիան Կալիֆորնիայի հոսպիտալում։ Գիտնականները հետազոտել են «սուր ապենդիցիտի միայն չբարդացած դեպքերը», որոնք ներառում էին 18-ից 59 տարեկան պացիենտները ում հոսպիտալիզացիան տևում է մինչև չորս օր և ովքեր սովորական դուրս են գրվում հիվանդանոցից։ Ամենացածր արժեքը որդանման ելունի գեռացման համար կազմել է $1,529, իսկ ամենաբարձրը՝ $182,955՝ ավելի քան 120 անգամ ավել։ Միջի ն արժեքը կազմում էր $33,611: Քանզի հետազոտությունը անցկացվել էր Կալիֆորնիայում, գիտնականները նշեցին, որ տվյալները կիրառեի են Միացյալ Նահանգների ցանկացած շրջանում։ Շատ դեպքերում, բայց ոչ բոլոր, վճարումներն իրականացվել են ապահովագրության միջոցով

Առողջապահական հետազոտությունների և որակավորման կազմակերպության կողմից 2010 թվականին իրականացված հետազոտությունը ցույց տվե, որ միջին արժեքը Միացյալ Նահանգներում ապենդէկտոմիայի համար կազմում է $7,800: Այն դեպքերում երբ, որդանման ելունը պատռված էր լինում՝ $12,800: Պացիենտների մեծ մասը օգտվում էր ապահովագրության հնարավորությունից։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

 Open Appendectomy: Operative procedure video
 Laparoscopic Appendectomy Video (includes case presentation)
 Open appendectomy, appendectomy – part of the operative how-to series, explaining the steps in carrying out an open appendectomy
 Open & Laparoscopic appendectomy, appendectomy
 A video of the procedure
 Another video of the procedure (either requires Windows Media Player and will not load in Firefox 1.5; or use with any player that can play .wmv files)

Վիրաբուժություն
Վիրաբուժական հիվանդություններ
Անհետաձգելի բուժօգնություն