Վերաբաշխական շոկ

Վերաբաշխական շոկը առողջական վիճակ է, որի ժամանակ ամենափոքր արյունատար անոթներում արյունահոսքի ոչ նորմալ բաշխումը բերում է օրգանիզմի օրգանների և հյուսվածքների անբավարար արյունամատակարարման։ Այն շոկի չորս տեսակներից մեկն է, վիճակ, երբ թթվածին տեղափոխող արյունը բավարար չէ մարմնի հյուսվածքներն ու օրգանները կազմող բջիջների նյութափոխանակության պահանջները բավարարելու համար։ Վերաբաշխական շոկը տարբերվում է շոկի մյուս երեք տեսակներից, այն տեղի է ունենում նույնիսկ այն դեպքում, երբ սրտի արտամղումը նորմալ կամ ավելի բարձր է։ Ամենատարածված պատճառը սեպսիսն է, որը հանգեցնում է վերաբաշխական շոկի մի տեսակի՝ սեպտիկ շոկի, ինչը կարող է մահացու լինել։

Տեսակները
Էլբերսը և Ինսը վերաբաշխական շոկի ժամանակ տարբերում են արյան ոչ նորմալ շրջանառության հինգ դաս․
Դաս I - բոլոր մազանոթներում չկա հոսք նորմալ կամ դանդաղ երակային հոսքի դեպքում։
Դաս II - արյան կարմիր բջիջների հոսքով մազանոթների կողքին առկա են դատարկ մազանոթներ։
Դաս III - նորմալ արյան հոսքով մազանոթների կողքին առկա են առանց հոսքի մազանոթներ։
Դաս IV - գերշարժուն արյան հոսքով մազանոթների կողքին առկա են անշարժ հոսքով մազանոթներ
Դաս V - տարածուն հիպերդինամիկ հոսք միկրոշրջանառության համակարգում։

Ըստ պատճառական գործոնի՝ տարբերում են վերաբաշխական շոկի չորս տեսակներ․
Նեյրոգեն շոկ․ սիմպաթիկ խթանման ընկճումը բերում է անոթների տոնուսի նվազման
Անաֆիլակտիկ շոկ
Սեպտիկ շոկ
Շոկ՝ պայմանավորված մակերիկամային կրիզով

Պատճառներ
Բացի սեպսիսից, վերաբաշխական շոկի պատճառ կարող է հանդիսանալ համակարգային բորբոքային պատասխանի համախտանիշը (SIRS-systemic inflammatory response syndrome) պայմանավորված ինչպես վարակով, այնպես էլ ենթաստամոքսային գեղձի բորբոքմամբ, այրվածքներով և վնասվածքներով։ Այլ պատճառները ընդգրկում են տոքսիկ շոկի համախտանիշը, անաֆիլաքսիան (հանկարծակի ծանր ալերգիկ ռեակցիա), մակերիկամային անբավարարությունը, դեղորայքի կամ թույնների հանդեպ դիտվող ռեակցիաները, ծանր մետաղներով թունավորումը, լյարդային անբավարարությունը և կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասումը։ Մակերիկամային անբավարարության պատճառները, որոնք հանգեցնում են վերաբաշխական շոկի, ընդգրկում են քրոնիկ մակերիկամային անբավարարության սրացումը, մակերիկամների քայքայումը կամ հեռացումը, էկզոգեն ստերոիդներով պայմանավորված մակերիկամների գործունեության ընկճումը, հիպոպիտուիտարիզմը և հորմոնների արտադրության մետաբոլիկ խանգարումը։

Ախտաֆիզիոլոգիա
Վերաբաշխական շոկի ժամանակ հյուսվածքների անբավարար արյունամատակարարման պատճառը արյունատար անոթների նորմալ պատասխանի բացակայությունն է անոթասեղմիչ ագենտների նկատմամբ և ուղղակի անոթալայնացումը։

Տարբերում են վերաբաշխական շոկի չորս տեսակ։ Ամենատարածվածը՝ սեպտիկ շոկը առաջանում է վարակից, ավելի հաճախ մանրէներից, բայց կարող են ներգրավել վիրուսները, սնկերը և մակաբույծները։ Սեպտիկ շոկի հանգեցնող վարակման հիմնական վայրերն են կրծքավանդակը, որովայնը և միզասեռական ուղիները։ Սեպտիկ շոկի դեպքում արյան հոսքը միկրոանոթային համակարգում խաթարվում է. որոշ մազանոթներ վատ են արյունամատակարարվում, իսկ մյուսները ունեն նորմալ կամ ուժեղ արյան հոսք։ Արյան անոթների էնդոթելիալ բջիջները ավելի վատ են արձագանքում անոթասեղմիչ նյութերին, կորցնում են իրենց գլիկոկալիքսը (նորմալ ծածկույթը) և բացասական իոնային լիցքը, դառնում են ծակոտկեն և առաջացնում ազոտի օքսիդի զգալի գերարտադրություն։ Մակարդման կասկադը ևս խաթարվում է։ Հյուսվածքային գործոնը, որը խթանում է մակարդման կասկադը, արտադրվում է ակտիվացված մոնոցիտների ու արյունատար անոթների էնդոթելիալ բջիջների կողմից, մինչդեռ անտիթրոմբինը և ֆիբրինոլիզը խանգարվում են։ Դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշը արդյունք է բորբոքային պատասխանում թրոմբինի արտադրության։ Նվազում է էրիթրոցիտների ունակությունը փոխել իրենց ձևը և մեծանում է նրանց միմյանց կպչելու միտումը՝ ընկճելով միկրոշրջանառությունում իրենց հոսքը։

Անաֆիլակտիկ շոկի դեպքում արյան ցածր ճնշումը կապված է համակարգային անոթային դիմադրության նվազման հետ, որն առաջանում է հիմնականում մաստ բջիջների կողմից հիստամինի զանգվածային արտազատման հետևանքով, որոնք ակտիվանում են հակածին-կապված իմունոգոլոբուլին E-ով, ինչպես նաև՝ պրոստագլանդինների արտադրության և արտազատման հետևանքով։

Նեյրոգեն շոկը պայմանավորված է անոթային տոնուսի կորստով, որը սովորաբար պահպանվում է սիմպաթիկ նյարդային համակարգի կողմից, կենտրոնական նյարդային համակարգի, հատկապես՝ ողնուղեղի վնասման հետևանքով։ Սնամեջ օրգանի պատռվածքը՝ պարունակության հետագա անցումով որովայնի խոռոչ, ևս կարող է բերել վերաբաշխական շոկի ենթատեսակ համարվող նեյրոգեն շոկի։ Սա պայմանավորված է որովայնամզի տարածուն գրգռմամբ՝ պատռված ներքին օրգանների պարունակությամբ, ինչպես պեպտիկ խոցի պերֆորացիայի դեպքում, որին հաջորդում է թափառող նյարդի ակտիվացումը, ընդհանուր ծայրամասային անոթների տարածուն լայնացումը և բրադիկարդիան։ Այսպիսով, նեյրոգեն շոկի դեպքում նկատվում է համակարգային անոթային դիմադրության նվազում, կենտրոնական երակային ճնշումը սովորաբար նվազում է, CO-ն նվազում է կամ նորմալ է, թոքային զարկերակի սեպման ճնշումը նվազում է։

Մակերիկամային կրիզով պայմանավորված վերաբաշխական շոկը արդյունք է ոչ ադեկվատ ստերոիդային բուժման։

Բուժում
Վերաբաշխական շոկի բուժման հիմնական նպատակներն են վերացնել շոկի հիմքում ընկած պատճառը և հասնել հեմոդինամիկ կայունացման։ Անհապաղ բուժումը ներառում է հեղուկների և վազոակտիվ դեղամիջոցների՝ վազոպրեսորների ու ինոտրոպների օգտագործումը։ Հիդրոկորտիզոնն օգտագործվում է այն մարդկանց շրջանում, որոնց ճնշման անկումը չի ենթարկվում հեղուկ թերապիային և վազոպրեսորներին։ Միկրոշրջանառության բացումը և պահպանումը կարևոր գործոն է վերաբաշխական շոկի բուժման համար, և առաջարկվել է սահմանափակել վազոպրեսորների օգտագործումը։ Բորբոքման, անոթային ֆունկցիայի և մակարդման վերահսկումը, արյան հոսքի ախտաբանական տարբերությունները և միկրոանոթային շունտավորումը շտկելու համար, համարվում է պոտենցիալ կարևոր լրացուցիչ թիրախ վերաբաշխական շոկի բուժման մեջ։

Սեպտիկ շոկով մարդկանց մոտ պատճառական վարակը բուժելու նպատակով կիրառվում է հակամանրէային դեղորայք։ Վարակի որոշ աղբյուրներ, ինչպիսիք են՝ նեկրոտիզացնող ֆասցիտը, խոլանգիտը, աբսցեսը, ինտեստինալ իշեմիան կամ վարակված բժշկական սարքերը, պահանջում են վիրաբուժական միջամտություն։

Անաֆիլակտիկ շոկը բուժվում է էպինեֆրինով։ Վազոպրեսինի և նորէպինեֆրինի համատեղ օգտագործումը նորէպինեֆրինի առանձին կիրառման փոխարեն նվազեցնում է նախասրտային ֆիբրիլյացիայի ռիսկը և ունի որոշ առավելություններ։

Կանխատեսում
Սեպտիկ շոկը ունի բարձր մահացության ցուցանիշ և հանդիսանում է ինտենսիվ խնամքի բաժանմունքում մահվան հանգեցնող ոչ սրտային պատճառ։

Հետազոտական ուղղություններ 
Վերակենդանացնող հեղուկների ընտրությունը դեռևս գտնում է հետազոտման փուլում, և փորձագետների միջազգային կոնսորցիումի կողմից սեպսիսը հաղթահարելու արշավը չի գտել բավարար ապացույցներ՝ կրիստալոիդների նախապատվությունը կոլոիդային հեղուկների նկատմամբ։ Հետազոտվել են այնպիսի դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են պոլիօքսիէթիլեն հեմոգլոբին պիրիդոքսալատը, որոնք արյունից հեռացնում են ազոտի օքսիդը։ Ենթադրվում է, որ մեթիլեն կապույտը, ինչը կարող է արգելակել ազոտի օքսիդ-ցիկլիկ գուանոզին մոնոֆոսֆատ (NO-cGMP) ուղին, նշանակալի դեր է խաղում վերաբաշխական շոկի զարգացման մեջ։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ
Surviving Sepsis Campaign

Բժշկություն
Առաջին օգնություն
Անհետաձգելի բուժօգնություն
Մահվան պատճառներ
Ամառային երիտասարդական վիքիճամբարի հոդվածներ