Խոլեցիստէկտոմիա

Խոլեցիստէկտոմիա, լեղապարկի վիրահատական հեռացում։ Խոլեցիստէկտոմիան սովորական բուժական միջոց է լեղաքարային հիվանդության և լեղապարկի այլ հիվանդությունների դեպքում։ 2011 թվականին Ամերիկայում իրականացվող վիրահատություններից խոլեցիստէկտոմիան զբաղեցնում էր ութերորդ տեղը։ Խոլեցիստէկտոմիա կարող է իրականցվել ինչպես լապարասկոպիկ, օգտագործելով տեսաձայնագրիչը, այնպես էլ բաց վիրաբուժական եղանակով (լապարատոմիկ)։

Վիրահատությունը սովորաբար բարեհաջող է ախտանշանների վերացման համար, բայց մարդկանց մինչև 10%-ի մոտ կարող է շարունակվել նմանատիպ ախտանշանների դրսևորումը, որը կոչվում է հետխոլեցիստէկտոմիկ համախտանիշ։ Խոլեցիստէկտոմիայի բարդությունները ներառում են լեղուղիների վնասում, վերքային վարակ, ռետենցիոն լեղաքարեր, թարախակույտերի ձևավորում և լեղածորանի ստենոզ (նեղացում)։

Բժշկական կիրառումներ 

Լեղաքարերով պայմանավորված ցավը և բարդությունները ամենահաճախ պատճառներն են լեղապարկի հեռացման համար։ Լեղապարկը կարող է նաև հեռացվել լեղուղիների դիսկինեզիայի բուժման և լեղապարկի քաղցկեղի կապակցությամբ։

Լեղաքարերը հաճախ հանդիպող երևույթ է, բայց մարդկանց 50–80%-ը, ովքեր ունեն լեղաքարեր կարող են անախտանիշ լինել և վիրահատության կարիք չունենան. նրանց քարերը հայտնաբերվում են պատահականորեն, այլ պատճառով որովայնի խոռոչի վիզուալիզացման ժամանակ, ինչպիսին են ուլտրաձայնային հետազոտությունը կամ ՀՇ հետազոտությունը ։ Նահանգներումն բնակվող լեղաքարայի հիվանդություն ունեցող 20 միլիոն մարդկանցից միայն 30%-ն է, որ կարիք ունի վիրահատության, որպեսզի մեղմացվի ցավը, կամ վերացվեն բարդությունները։

Լեղաքարային խիթ 
Լեղաքարային խիթը կամ ցավը, որն պայմանավորված է լեղաքարերով, առաջանում է, երբ քարը ամբողջությամբ խցանում է լեղապարկը դրենավորող լեղածորանը հետևանքով։ Սովորաբար, լեղաքարային խիթի ժամանակ զավ զգացվում է որովայնի վերին աջ հատվածում, մեղմ կամ ուժգին, և սովորաբար ինքն իրեն անհետանում է մի քանի ժամվա ընթացքում, երբ քարը տեղաշարժվում է։ Լեղաքարային խիթը սովորաբար լինում է ուտելուց հետո, երբ լողապարկը կծկվում է արտամղելու համար լեղին դեպի մարսողական ուղի։ Լեղաքարային խիթի առաջին գրոհից հետո, սովորաբար լինում է կրկնություն հաջորդ 10 տարվա ընթացքում։ Լեղաքարային խիթի կրկնվող գրոհները լեղապարկի հեռացման ամենահաճախ պատճառն է՝ և հանգեցնում է Միացյալ Նահանգներում ամեն տարի մոտ 300,000 խոլեցիստէկտոմիայի իրականացման։

Սուր լեղապարկաբորբ 
Խոլեցիստիտը, կամ լեղապարկի բորբոքումը լեղու նորմալ հոսքի ընդհատման հետևանքով, մեկ այլ պատճառ է խոլեցիստէկտոմիայի համար  It is the most common complication of gallstones; 90-95% of acute cholecystitis is caused by gallstones blocking drainage of the gallbladder.: Եթե խցանումը լիարխեք չէ և այն արագ է անցնում, այդ անձի մոտ դիտվում է լեղաքարային խիթ։ Եթե լեղապարկը ամբողջությամբ խցանված է և այդպես մնում է երկար ժամանակ, տվյալ անձի մոտ զարգանում է սուր լեղապարկաբորբ։

Ցավը խոլեցիստիտ ժամանակ նման է լեղաքարյին խիթին, սակայն այն ավելի եկար է և տևում է վեց ժամից ավելի, ուղեկցվում է վարակի դրսևորումներով, ինչպիսիք են՝ ջերմություն, ցնցումներ և լեյկոցիտների բարձր քանակ։ Խոլեցիստիտով մարդկանց մոտ ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ Մերֆիի ախտանիշը դրական է. բժիշկը խնդրում է պացիենտին խորը շունչ քաշել, որի ժամանակ ձեռքով սեղմում է նրա որովայնի վերին աջ հատվածում, պացիենտը ներշնչումը դադարեցնում, ցավի պատճառով, որը բորբոքված լեղապարկի վրա ճնշման հետևանք է։

Հինգից տաս տոկոս դեպքերում սուր խոլեցիստիտ կարող է լինել առանց լեղաքարերի անձանց մոտ, և այս պատճառով այն անվանվում է «ակալկուլյոզ» լեղապարկաբորբ։ Սա սովորաբար զարգանում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր այլ լուրջ հիվանդության պատճառով ունեն  լեղածորանի դրենավորման երկրորդային խնդիր, ինչպիսիք են՝ բազմաօրգանային անբավարարություն, լուրջ տրավմաները, վերջերս իրականացված մեծ վիրահատական միջամտություն կամ երկարատև կեցությունը ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։

Սուր խոլեցիստիտի կրկնվող էպիզոդները հանգեցնում են խրոնիկական խոլեցիստիտի ձևավորման, նորմալ անատոմիայի խախտման պատճառով։ Սա նույնպես կարող է խոլեցիստէկտոմիայի պատճառ հանդիսանալ, եթե ցավը պահպանվում է։

Խոլանգիտ և լեղաքարային պանկրեատիտ 
Խոլանգիտը և լեղաքարային պանկրեատիտը լեղաքարային հիվանդության ավելի հազվադեպ և լուրջ բարդություններ են։ Երկուսն էլ առաջանում են, երբ քարը դուրս է գալիս լեղապարկից, անցնում պարկային ծորանով և կանգ են առնում ընդհանուր լեղածորանում։ Ընդհանուր լեղածորանը դրենավում է լյարդը և ենթաստամոքսային գեղձը, այդ իսկ պատճառով դրա խցանումը կհանգեցնի երկու համակարգերում բորբոքման և վարակի զարգացման։ Չնայած այս վիճակներից որ մեկի համար խոլեցիստէկտոմիան չի հանդիսանում բուժման շտապ ընտրություն, սակայն խորհուրդ է տրվում կանխելու համար կրկնակի էպիզոդները այլ լրացուցիչ քարերով:

Լեղապարկի քաղցկեղ 
Լեղապարկի քաղցկեղը (նաև՝ լեղապարկի կարցինոմա) հազվադեպ ցուցում է խոլեցիստէկտոմիայի համար։ Այն դեպքերում, որբ քաղցկեղը հաստատված է, կիրառվում է վիրահատական բաց եղանակ։

Լյարդի փոխպատվաստում 
Կենդանի դոնորից լյարդի տրանսպլանտացիայի ժամանակ մեծահասակների մոտ, խոլեցիստէկտոմիա իրականացվում է դոնորի մոտ, որովհետեև լեղապարկը խանգարում է լյարդի աջ բլթի մասնահատմանը, որն անհրաժեշտ է տրանսպլանտացիայի համար, իսկ ռեցիպիենտի մոտ կանխարգելում է լեղաքարերի առաջացումը ։ Երեխաների դեպքում փոխպատվաստման ժամանակ լեղապարկը չի հեռացվում, քանզի փոխպատվաստման համար օգտագործվում է ձախ բիլթը։

Հակացուցումներ 
Յուրահատուկ հակացուցումներ խոլեցիստէկտոմիայի համար չկան, և ընդհանրապես այն դասվում է ցածր ռիսկային վիրահատությունների շարքին։ Ինչևէ,, ցանկացած մարդու, ով ի վիճակի չէ ենթարկվելու ընդհանուր անզգայացման, չպետք է իրականացնել խոլեցիստէկտոմիա։ Մարդիկ կարող են տարանջատվել բարձր ու ցածր ռիսկի խմբերի կիրառելով ASA ֆիզիկական ստատուսի դասակարգման համակարգը։ Այս համակարգում, III, IV, և V կատեգորիաներում են, պատկանում են ոլեցիստէկտոմիայի բարձր ռիսկին։ Սովորաբար այն ներառում է տարեց մարկանց և ուղեկցող հիվանդություններով անձանց, ինչպես օրինակ լյարդային հիվանդության վերջին էտապ ուղեկցվող պորտալ հիպերտենզիայով կամ արյան մակարդելության խանգաարումներ։ Վիրաբուժության այլընտրանքը համառոտ ներկայացված է ստորև։

Ռիսկեր 
Բոլոր վիրահատական միջամտությունները պարունակում են լուրջ բարդությունների ռիսկեր, ներառյալ հարակից օրգանների վնասումը, արյունահոսությունը, վարակը և նույնիսկ մահը։ Խոլեցիստէկտոմիայի ներվիրահատական մահվան հաճախականությունը կազմում է 0.1% 50 տարեկանից ցածր և 0.5% 50-ից բարձր տարիքի մարդկանց մոտ։ Մահերի մեծ ռիսկ են ներկայացնում սրտային կամ թոքային ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող պացիենտները։

Լեղուղիների վնասում 
Խոլեցիստէկտոմիայի լուրջ բարդություն է լեղուղիների կամ լեղածորանների վնասումը։ Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան լեղուղիների վնասման ավելի մեծ ռիսկ է պարունակում քան վիրահատական բաց եղանակը, ապահովելով 0.3%-ից 0.5% հավանականություն լապարասկոպիկ դեպքերում և 0.1%-ից 0.2%՝ բաց վիրահատական միջամտությամբ։ Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ լեղուղիների վնասման մոտ 25-30%-ը հայտնաբերվում է վիրահատության ժամանակ, մնացածը՝ վաղ հետվիրահատական շրջանում:

Լեղուղիների վնասումը շատ վտանգավոր է, քանզի այդ պարագայում լեղին հոսում է որովայնի խոռոչ։ Լեղու արտահոսքի ախտանշանները ներառում են որովայնում ցավ, զգայնության բարձրացում, ջերմություն, վիրահատությանը հաջորդող մի քանի օրը սեպսիսի ախտանշաններ, իսկ լաբորատոր քննությամբ ընդհանուր բիլիռուբինի և հիմնային ֆոսֆատազայի բարձրացում։ լեղու արտահոսքի բարդությունները կարող են տևել տարիներ և հանգեցնել մահվան։ Լեղու արտահոսք պետք է կասկածել բոլոր այն դեպքերում, երբ պացիենտը խոլեցիստէկտոմիայից հետո սպասվածի պես չի ապաքինվում։ Լեղուղիների վնասման դեպքերում մեծամասամբ պահանջվում է լեղատար ծորանների ռեկոնստրուկցիա, հատուկ պատրաստությամբ վիրաբույժի կողմից։ Եթե լեղուղիների վնասումը մանրակրկիտ բուժվել և վերականգնվել է, դեպքերի 90%ից ավելին ունենում է երկարատև հաջող վերականգնում։

Լեղուղիների վնասումը կարելի է կանխել օգտագործելով ծորանների ռենտգենյան վիզուալիզացում (ներվիրահատական խոլանգիոգրաֆիա).:

Այլ բարդություններ 
Լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայի անվտանգության տվյալների վերանայման արդյունքում ամենատարածվածն են համարվում հետևյալ բարդությունները՝

Նույն հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ աղիների վնասումը, սեպսիսը, ենթաստամոքսագեղձաբորբը և խորանիստ երակների թրոմբոզը/թոքային էմբոլիան կազմում են յուրաքանչյուրը 0.15%:

Պարկային ծորանի ծայրատից լեղու հոսքը հանդիսանում է լուրջ բարդություն, և ավելի հաճախ հանդիպում է լապարասկոպիկ մուտքի դեպքում քան բաց վիրահատության ընթացքում, ինչևէ, հավանականությունը փոքր է՝ դեպքերի 1%-ից քիչ. այն բուժվում է լեղածորանում ստենտի տեղադրմամբ և դրենավորմամբ։

Անցում բաց խոլեցիստէկտոմիայի 
Մասնագետների կարծիքները համընկնում են, որ մեծամասամբ լեղուղիների վնասումները լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ պայմանավորված են տեսանելիության սահմանափակման և նորմալ անատոմիա վիզուալիզացման դժվարությունների հետ։ Եթե վիրաբույժի մոտ խնդիր է առաջանում անատոմիական կառուցվածքները հայտնաբերելու, նրանք կարող են կարիք ունենալ անում կատարելու բաց վիրահատական խոլեցիստէկտոմիայի։

Պերօպերատիվ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա/լապարաէնդոսկոպիկ տեխնիկա

Ընդհանուր լեղածորանի քարեր հայտնաբերվում է բոլոր պացիենտների 10-15%-ի մոտ եթե խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ ներվիրահատական խոլանգիոգրաֆիա իրականացվում է Խոլեդոխոլիթիազը կառավարելու համար կան մի քանի մարտավարություններ, բայց օպտիմալ մեթոդը դեռևս քննարկման փուլում է

Վերջին տարիներին լապարաէնդոսկոպիկ տեխնիկան, որտեղ դեպի ընդհանուր լեղածորան մուտք է ստեղծվում ԷՌԽՊԳ անտեգրադ ճանապարհով, որը իրականացվում է ներվիրահատական ֆլուորոսկոպիայի ժամանակ և հասնում է պարկային ծորանով մինչև տասներկումատնյա աղիք, հաստատված է որպես լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ընթացքում ընդհանուր լեղածորանի քարերի այլընտրանքային բուժման եղանակ։ Այս տեխնիկան առաջին անգամ նկարագրվել է 1993թ. Դեսլանդերսի և այլոց կողմից, և մի քանի հետազոտություններում ցույց տրվեց դրա արդյունավետությունը, ընդհանուր լեղածորանից քարերի մաքրման հաճախությունը և բարդությունների առաջացման հավանականության նվազումը, մասնավորապես՝ հետ-ԷՌԽՊԳ պակրեատիտի՝ հասարակ ԷՌԽՊԳ համեմատությամբ։ Հավանական է, որ դա կապված է դեպի ընդհանուր լեղածորան ավելի քիչ մանիպուլյացիաների և Վատերյան պտկիկի վնասման հավանականության կրճատման հեշտացված մուտքով։ Սվոնը և այլք հետազության արդյունքում ցույց տվեցին, որը այս մեթոդը իջեցնում է բետվիրահատական կանխարգելման ռիսկը 3,6-2,2%-ով հասարակ լեղային կանյուլյացիայի համեմատ Հաղորդվում է, որ ուղեցույցի տրանսպարկային հաջող անցման հավանականությունը դեպի տանսերկումատնյա աղիք կազմում է շուրջ 80%։

Միջամտություն

Նախավիրահատական պատրաստում 
Մինչ վիրահատությունը, իրականացվում են լիարժեք արյան և լյարդի ֆունկցիոնալ թեստեր։ Խորանիստ երակների թրոմբոզը կանխելու համար իրականցվում է հատուկ թերապիա։ Պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկների կիրառումը հակասական է, ինչևէ, հնարավոր է կիրառել վիրահատությունից առաջ որոշակի չափաքանակ, կանխելու համար վարակի զարգացման հնարավորությունը ռիսկի խմբօ անձանց մոտ։ Գազը կարող է հեռացվել ստամոքսից նազոգաստրալ խողովակի միջոցով։ Կարելի է կիրառել Ֆոլեի կաթետեր, հիվանդի միզապարկը դատարկելու նպատակով։

Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա 
Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ կատարվում է մի քանի (սովորաբար 4) փոքր կտրվածքներ, վիրահատական պորտերի՝ փոքր տրամագածի (5-10 մմ) գլանաձև խողովակների մուտքը թույլ տալու համար, որոնց միջով վիրաբուժական գործիքները ներս են մտցնում որովայնի խոռոչ։ Լապարասկոպը գործիք է, որը ծայրին ունի տեսախցիկ և լույսի աղբյուր, լուսավորում է որովայնի խոռոչը և մեծացրած պատկերը ցուցադրում էկրանին, վիրաբույժին ցույց տալով օրգանների և հյուսվածքների հստակ պատկերը։ Պարկային ծորանը ր պարկային զարկերակը հայտնաբերվում են, մերկացվում, այնուհետև լիգավորվում կլիպերով և հատվում լեղապարկը հեռացնելու համար։ Լեղապարկը հեռացվում է պորտերի համար նախատեսված անցքերից մեկով։

2008 թվականի դրությամբ, Միացյալ Նահանգներում խոլեցիստէկտոմիաների 90%-ւը կատարվել է լապարասկոպիկ եղանակով։ Համարվում է, որ լապարասկոպիկ վիրահատությունը ավելի քիչ բարդություններ ունի, պահանջում է ավելի կարճ ստացիոնար բուժում և հիվանդները ավելի արագ են վերականգնվում քան բաց խոլեցիստէկտոմիայից հետո։

Մեկ կտրվածք 

Մեկ կտրվածքով լապարասկոպիկ վիրահատությունը(SILS) կամ լապարաէնդոսկոպիկ մեկ մուտքով վիրաբուժությունը (LESS), վիրահատական տեխնիկա է, որի ժամանակ պորտի շրջանում կատարվում է միայն մեկ կտրվածք, ի տարբերություն հասարակ լապարասկոպիայի 3-4 փոքր կտրվածքների։ Այս վիրահատությունը շահավետ է կոսմետիկ նկատառումներով, սակայն ոչ մի առավելություն չունի հետվիրահատական ցավի և ստացիոնար բուժման ժամկետի առումով, ի տարբերություն դասական չորս կտրվածքով լապարասկոպիայի։ Ոչ մի գիտական կոնսենսուս գոյություն չունի, որը կհաստատի լեղուղիների վնասման հավանական տարբերությունը այս եղանակների միջև։

Ներլուսանցքային՝ բնական բացվածքներով 
Բնական բացվածքներով տրանսլյումինալ էնդոսկոպիկ վիրաբուժությունը ([[Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) փորձարարական տեխնիկա է, որի ժամանակ լապարասկոպը ներդրվում է որովայնի խոռոչ բնական բացվածքների և ներքին կտրվածքների միջոցով։ Այս մեթոդը թույլ է տալիս բացառել տեսանելի սպիեչի ձևավորումը։ 2007 թվականից սկսած, այս եղանակով խոլեցիստէկտոմիան իրականացվել է տրանսգաստրալ (ստամոսքի միջով) և տրանսվագինալ (հեշտոցի միջով) ճանապարհներով։ 2009 թվականի դրությամբ, ստամոքսաղիքային թափածակումները, որովայնի խոռոչի դժվար տեսանելիությունը և տեխնիկական միջոցների սահմանափակությունները կանգնեցրեցին այս մեթոդի հետագա կիրառումը և հարմարեցումը խոլեցիստէկտոմիայի համար։

Բաց խոլեցիստէկտոմիա 
Բաց խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ կատավում է վիրաբուժական կտրվածք աջ կողաղեղից ցած 8-12 սմ երկարությամբ և լեղապարկը հեռացվում է այս մեծ կտրվածքով հիմնականում էլեկտրոկոագուլյացիայի միջոցով։ Բաց խոլեցիստէկտոմիան սովորաբար իրականացվում է լապարասկոպիկ հեռացման ժամանակ խնդիրների ծագման դեպքում, օրինակ՝ պացիենտը ունի ոչ սովորական անատոմիա և վիրաբույժը չի կարող տեսախցիկի միջոցով տեսնել ամբողջական պատկեր, կամ պացիենտի մոտ հայտնաբերվում է քաղցկեղ։ Այն կարող է նաև իրականացվել, եթե պացիենտը ունի խիստ արտահայտված խոլեցիստիտ, էմֆիզեմատոզ լեղապարկ, լեղապարկի խուղակ, լեղաքարերով բարակ աղիքի խցանում, վերել խոլանգիտ, ցիրոզ կամ պորտալ հիպերտենզիա, արյան դիսկրազիա։

Բիոպսիա 
Հեռացումից հետո, լեղապարկը պետք է ուղարկել ախտահյուսվածաբանական քննության, ախտորոշումը հաստատելու և հնարավոր պատահական քաղցկեղները բացահայտելու համար։ Խոլեցիստէկտոմիաների 1% դեպքերում հայտնաբերվում է պատահական քաղցկեղ: Եթե լեղապարկում առկա է քաղցկեղ, սովորաբար անհրաժեշտ է կրկնակի վիրահատություն, լյարդի մի մասը և լիմֆատիկ հանգույցները հեռացնելու և լրացուցիչ քաղցկեղ հայտնաբերելու նպատակով։

Հետվիրահատական վարում 
Վիրահատությունից հետո, պացիենտների մեծամասնությունը ընդունվում է հիվանդանոց, սովորական հետազոտությունների անցկացման համար։ Չբարդացած լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիաներից հետո պացիենտները կարող են դուրս գրվել հիվանդանոցից նույն օրը, ադեկվատ ցավազրկումից և սրտխառնոցի կարգավորումից հետո։ Բարձր ռիսկի խմբի պացիենտները, ովքեր կարիք ունեն անհետաձգելի վիրահատության, և/կամ գնալու են բաց խոլեցիստէկտոմիայի, սովորաբար վիրահատությունից հետո պետք է մնան հիվանդանոցում մի քանի օր։

Հետագա կանխատեսում 
95% դեպքերում լեղաքարայիթ խիթի կապակցությամբ կատարված խոլեցիստէկտոմիայից հետո ախտանշանները ամբողջությամբ անհետանում են։

Մինչև 10% դեպքերում խոլեցիստէկտոմիայի ենթարկված մարդկանց մոտ զարգանում է հետխոլեցիստէկտոմիկ համախտանիշ։ Ախտանշանները նմանատիպ են լեղաքարային խիթի ժամանակ ցավինև դիսկոմֆորտի զգացողությանը, մշտական ցավով որովայնի աջ վերին անկյունում և հաճախ ընդգրկում է ստամոքսաղիքային խանգարումներ (դիսպեպսիա)։

Որոշ մարդկանց մոտ խոլեցիստէկտոմիայից հետո կարող է առաջանալ փորլուծություն։ Պատճառը պարզ չի, բայց ենթադրվում է, որ այն կապված է լեղատար համակարգում խանգարումների հետ, որոնք արագացնում եմ աղիքալյարդային համակարգում լեղաթթվային աղերի կրկնաշրջանառությունը։ Տերմինալ զստաղին՝ այն հատվածը, որտեղ ներծծվում են նորմայում այս աղերը, սկսում է գերծանրաբեռնվել և ներծծումը լիարխեք չի իրականացվում, որի արդյունքում զարգանում է փորլուծություն։ Շատ դեպքերում այս խնդիրը լուծվում է շաբաթների կամ ամիսների ընթացքում, հազվադեպ՝ տևում է տարիներ։ Այն կարող է կարգավորվել դեղորայքի միջոցով, ինչպիսին է խոլեսթիրամինը։

Նկատառումներ

Հղիություն 
Ընդհանուր առմամբ, հղիներին անվտանգ է լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան հղիության ցանկացած եռամսյակի ընթացքում։ Խորհուրդ է  տրվում վաղ պլանային վիրահատություն, խուսափելու համար սպոնտան վիժումից և վաղաժամ ծննդաբերությունից։ Առանց խոլեցիստէկտոմիայի, կանանց կեսից ավելիի մոտ կլինի ախտանշանների ախտադարձում հղիության ընթացքում, և մետավորապես մեկ քառորդի մոտ կզարգանա բադություն, ինչպես օրինակ սուր խոլեցիստիտ, որը պահանջում է անհապաղ վիրահատություն։ Սուր խոլեցիստիտը սուր որովայնի առաջացման երկրորդ ամենահաճախ հանդիպող պատճառն է հղի կանանց մոտ, ապենդէկտոմիայից հետո։

Հախճապակյա լեղապարկ 
Հախճապակյա լեղապարկ, վիճակ՝ երբ վիզուալիզացման թեստերով լեղապարկի պատերը կալցիֆիկացված են երևում, նախկինում համարվում էր հեռացման պատճառ, քանի որ ենթադրվում էր, որ այս մարդկանց մոտ շատ մեծ է լեղապարկի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը։ Ինչևէ, վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հախճապակյա լեղապարկի և լեղապարկի քաղցկեղի միջև խիստ արտահայտված կապ չկա, իսկ միայն հախճապակյա լեղապարկի առկայությունը ցուցում չի հանդիսանում դրա հեռացման համար։

Վիրահատության այլընտրանքներ 
Գոյություն ունեն մի քանի այլընտրանքային եղանակներ խոլեցիստէկտոմիայի, այն մարդկանց համար, ովքեր չեն ուզում դիմել վիրաբուժական միջամտության, կամ այն մարդկանց, ում վիրահատական ռիսկերը գերազանցում են արդյունքը։

Կոնսերվատիվ բուժում 
Լեղաքարային խիթի կոնսերվատիվ բուժումը ենթադրում է «հետևել և սպասել», անհրաժեշտության դեպքում օգտագործելով պերօրալ դեղամիջոցներ։ Մասնագետները համաձայնության են գալիս անախտանիշ լեղաքարային հիվանդությամբ մարդկանց այս եղանակով բուժելու հարցում։ Կոնսերվատիվ բուժումը նաև ընդունելի է լեղաքարային խիթի մեղմ արտահայտության դեպքում, քանի որ ցավը կարող է վերացվել ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների (օր.՝ Կետորոլակ) կամ օփիոիդների օգնությամբ։

Սուր խոլեցիստիտի կոնսերվատիվ բուժումը ներառում է վարակի բուժումը առանց վիրաբուժական միջոցառումների։ Այն սովորաբար իրականացվում է շատ բարձր ռիսկի խմբուի պացիենտների մոտ, ում հակացուցված է վիրաբուժական կամ ստորև նշված այլ միջոցառումներ։ Այն բաղկացած է հակաբիոտիկների և հեղուկների ներերակային միացմամբ։

ԷՌԽՊԳ 

ԷՌԽՊԳ՝ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա, էնդոսկոպիկ միջամտություն է, որը կարող է հեռացնել լեղաքարերը, կամ դրանցով լեղուղիների խցանման կանխարգելումը՝ լայնացնելով այն հատվածները, որտեղ սովորաբար քարերը կանգ են առնում։ Լեղաքարային պանկրեատիտով և խոլանգիտով պացիենտների մոտ ԷՌԽՊԳ-ն հաճախ օգտագործվում է քարերի հեռացման նպատակով։ Այս միջամտության ժամանակ, էնդոսկոպը կամ փոքր, բարակ խողովակը՝ ծայրին տեսախցիկ, անցկացվում է բերանից և անցնում կոկորդով։ Բժիշկը անցկացնում է տեսախցիկը ստամոքսով դեպի բարակ աղիքի սկզբնական հատված, հասնելու համար լեղածորանի բացվածքին։ Բժիշկը կարող է էնդոսկոպով ներարկել հատուկ ռադիոակտիվ նյութ լեղածորանի մեջ, տեսնելու համար քարերը կամ այլ արգելքները ռենտգեն հետազոտությամբ։ ԷՌԽՊԳ չի պահանջում ընդհանուր անզգայացում և կարող է իրականացվել վիրասրահից դուրս։ Չնայած ԷՌԽՊԳ միջոցով կարելի է հեռացնել խցանող քարը, բայց չի կարելի հեռացնել լեղապարկի բոլոր քարերը։ Այսպիսով, այն չի հանդիսանում բուժման վերջնական մեթոդ և ռեցիդիվող բարդություններով մարդկանց մոտ դեռևս կարիք է պահպանվում խոլեցիստէկտոմիայի։

Խոլեցիստոստոմիա 
Խոլեցիստոստոմիան որովայնի պատի միջով խողովակի միջոցով լեղապարկի դրենավորումն է։ Սովորաբար այն իրականացվում է սքանավորման օգնությամբ, գտնելու համար որովայնի պատի վրա խողովակը անցկացնելու ճիշտ տեղը։ Խոլեցիստոստոմիան կարող է կիրառվել անհապաղ դրենավորում պահանջող մարդկանց մոտ, բայց ունեն վիրահատության բարձր ռիսկեր ընդհանուր անզգայացման պայմաններում, ինչես օրինակ ծեր մարդկանց և ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող պացիենտների դեպքում։ Թարախի և վարակված արտադրության դրենավորումը կարող է նվազեցնել բորբոքումը լեղապարկի մեջ և շուրջ։ Այն կարող է ամոքիչ լինել, և շպահանջել անհետաձգելի վիրաբուժական օգնություն։

Միջամտությունը հղի է նշանակալի ռիսկերով և բաևդություններով. հետազոտություններից մեկի ռետրոսպեկտիվ հետազոտության արդյունքում պարզ դարձավ, որ սուր խոլեցիստիտի կապակցությամբ ներմաշկային խոլեցիստոստոմիայով հիավնդների 44%-ի մոտ զարգանում է խոլեդոխոլիթիազ (ընդհանուր լեղածորանի խցանումը մեկ կամ ավելի քարերով), 27%-ի մոտ զարգանում է խողովակի տեղաշարժ, իսկ 23%-ի մոտ դիտվում է հետվիրահատական աբսցես

Որոշ մարդկանց համար խոլեցիստոստոմիայի միջոցով դրենավորումը բավարար է, և նրանք հետագայում լեղապարկի հեռացման կարիք չեն ունենում։ Մյուսների համար մաշկային խոլեցիստոստոմիան թույլ է տալիս կարճաժամկետ բարելավել վիճակը, որպեսզի հետագայում նրանք վիրահատական միջամտության ենթարկվեն։ Չկան հստակ ապացույցներ, որոնք ցույց տան բարձր ռիսկի խմբի մարդկանց դեպքում լավագույն տարբերակ է վիրահատական խոլեցիստէկտոմիան։

Կիրառելիություն 
Ամեն տարի Միացյալ Նահանգներում խոլեցիստէկտոմիայի է ենթարկվում շուրջ 600,000 մարդ:

Միացյալ Նահանգների գրանցված և չգրանցված հիվանդանոցներում 2012 թվականին վիրահատարաններում ամենաշատ իրականացված միջամտությունը եղել է խոլեցիստէկտոմիան։

Պատմություն 

Կարլ Լանգենբուխը իրականացրել է առաջին բարեհաջող խոլեցիստէկտոմիան Բեռլինի Լազարուս հոսփիտալում 1882թ. հուլիսի 15-ին։ Մինչ այդ լեղաքարային հիվանդությամբ ախտանշային բուժումը վիրաբուժական մեթոդով իրականացվում էր խոլեցիստոստոմիայի կամ քարերի հեռացման եղանակով։ Լանգենբուխի մեթոդը հիմնված է 17-րդ դարում շների վրա կատարված փորձերի արդյունքների վրա, որը ցույց տվեց լեղապարկի առկայությունը պարտադիր չէ, իսկ քարերը առաջանում են լեղապարկում։ Չնայած այս մեթոդը ի սկզբանե վիճարկելի էր, 20-րդ դարում խոլեցիստէկտոմիան հաստատվեց որպես նվազ մահացությամբ միջոցառում քան խոլեցիստոստոմիան

Լապարասկոպիկ տեխնիկան 
1985թ. սեպտեմբերի 12-ին Գերմանիայի Բոբլինգեն քաղաքում Էրիխ Մյուեն առաջին անգամ իրականացրեց լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա։ Մյուեն ոգեշնչված էր գինեկոլոգ Կուրտ ՍԵմմի 1980թ. իրականացրած լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիայից, և ցանկանում էր զարգացնել լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի տեխնիկան։ Հետագայում նա մշակեց օպտիկական լապարասկոպ, որի խողովակի մեծոևթյունը համապատասխանում է անգամ մեծացած լեղապարկին։  1986թ. Մյուեն ներկայացրեց իր աշխատանքը Գերմանիայի վիրաբույժների ասոցիացիայի կոնգրեսին, պնդելով՝ հետվիրահատական ցավը նվազել է, իսկ հոպիտալիզացիայի ժամանակը՝ կրճատվել։ Նրա աշխատանքը ընդունվեց ակազդեցությամբ գերմանական վիրաբուժական հիմնարկի կողմից, իսկ անգլերենով ներկայացման հարցում Մյուեն խնդիրներ ուներ։ Հետևաբար, այն անտեսվեց։ Մյուեի աշխատանքը հանդիպես էլ ավելի մեծ քննադատության 1987 թվականին, երբ նրան մեղադրեցին հիվանդի ոչ կանխամտածված մահվան մեջ, սխալմամբ կապելով դա Մյուեի ինովացիոն մեթոդի հետվիահատական շրջանի հետ։ Նա երականգնվեց 1990թ. երկարատև հետաքննությունից հետո։ Նրա նորարաությունը վերջապես ընդունվեց Գերմանիայի վիրաբույժների ասոցիացիայի կողմից 1992 թվականին։

Ֆիլիպ Մյուրեն իրակացրել է լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա 1987 թ.-ի մարտի 17-ին Ֆրանսիայի Լիոն քաղաքում։ Նրա տեխնիկան անմիջապես ընդունվեց և հաստատվեց Ֆրանսիայում։ Հետագայում՝ առաջին երեք տարվա ընթացքում, այն ներկայացվեց ամբողջ աշխարհին։ Մեծ տարածվածություն գտնելով մարդկանց շրջանում, լապարասկոպիկ տեխնիկան դարձավ ավելի նախընտրելի քան բաց վիրաբուժական մեթոդը կամ լեղաքարերի ոչ ինվազիվ բուժման մեթոդները։

2013 թվականի դրությամբ, լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան փոխարինել էր բաց վիրաբուժական միջամտությանը որպես առաջին ընտրության մեթոդ չբարդացած լեղաքարային հիվանդությամբ և սուր խոլեցիստիտով հիվանդների շրջանում։

2014 թվականին լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան ճանաչեց ոսկե ստանդարտ ախտանշանային լեղաքարային հիվանդության համար։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

Վիրաբուժական հիվանդություններ
Վիրաբուժություն
Հավելյալ մարսողական գեղձերի հեռացում
Գաստրոէնտերոլոգիա