Քրոնիկ լիմֆոցիտար լեյկեմիա

Քրոնիկ լիմֆոցիտար լեյկեմիա, քաղցկեղի տեսակ, որի ժամանակ ոսկրածուծում առաջանում են մեծ քանակությամբ լիմֆոցիտներ (լեյկոցիտների տարատեսակ)։

Հիվանդութան վաղ շրջանում տիպիկ ախտանիշներ չկան։ Հետագայում դիտվում են՝ մեծացած անցավ լիմֆատիկ հանգույցներ, հոգնածության զգացում, գիշերային քրտնարտադրություն և առանց հստակ պատճառի առաջացող քաշի կորուստ։ Կարող է հայտնաբերվել նաև փայծաղի մեծացում և անեմիա։ Որպես կանոն տարիների ընթացքում աստիճանաբար հարաճում է։

Ռիսկի գործոններից է հիվանդության ընտանեկան պատմությունը։ Հերբիցիդների (մասնավորապես Agent Orange-ի) և որոշ ինսեկտիցիդների ազդեցությանը ենթարկվելը նույնպես կարող են ռիսկի գործոն համարվել։ ՔԼԼ-ը հանգեցնում է ոսկրածուծի, լիմֆատիկ հանգույցների և արյան B բջջիջներով հագեցմանը։ Այս բջիջները լավ չեն իրականացնում իրենց ֆունկցիան և առանձնանում են արյան առողջ բջիջների։ ՔԼԼ-ը բաժանվում է երկու հիմնական տեսակների՝ դրանցից մեկը առաջանում է IGHV գենի մուտացիայի արդյունքում և իսկ մյուս ձևի ժամանակ այս մուտացիան չկա։ Ախտորոշումը իրականացվում է արյան հետազոտությամբ, որտեղ հայտնաբերվում են մեծ քանակով հասուն լիմֆոցիտներ և ախտաբանական բջիջներ(smudge cells):

Սկզբնականh hիվանդության վարումը կապված է դիտարկման հետ։ Վարակը հեշտությամբ բուժվում է հակաբիոտիկներով։ Նշանակալի ախտանիշների դեպքում, քիմիոթերապիան կամ իմունոթերապիան կարող են օգտագործվել։ 2019-ից սկսած, խորհուրդ է տրվող սկզբնական դեղը իբրուտինիբ դեղն է։ Ֆլուդարաբին, ցիկլոֆոսֆամիդ և ռիդուքսիմաբ դեղերը նախկինում կիրառվել են սկզբնական բուժման համար, այն դեպքումո ովքեր ամբողջությամբ առողջ են եղել։ 2015 թվականին ՔԼԼ ախտահարել է մոտավորապես 904․000 մարդու աշխարհում և գրանցվել է 60․700 մահ։ Հիվանդությունը ավելի շատ հանդիպում է 50 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ.։ Տղամարդիկ ավելի շատ են հիվանդանում քան կանայք։ Այն ավելի քիչ է տարածված Ասիայի բնակչության շրջանում։ Միացիալ Նահանգներում ախտորոշումից հետո հինգ տարիների ընթացքում ապրելիությունը կազմում է 83%։ Քաղցկեղից առաջացող մահերի 1%-ից էլ քիչ են կազմում ՔԼԼ-ի ժամանակ առաջացող մահերը։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Շատ մարդկանց մոտ ՔԼԼ ախտորոշվում է հիմնվելով ընդհանուր արյան հետազոտության հիման վրա, որը ցույց է տալիս արյան սպիտակ բջիջների բարձր քանակ․ մասնավորապես շրջանառող լիմֆոցիտների քանակն է շատ բարձրացած։ Այս մարդիկ սովորաբար սիմպտոմներ չունեն։ Ավելի քիչ է հանդիպում, որ ՔԼԼ-ն ուղեկցվի ավշային հանգույցների մեծացմամբ։ Այսպիսով այն համարվում է փոքր լիմֆոցիտար լիմֆոմա։ Ավելի քիչ է հանդիպում, որ հիվանդությունը հայտնաբերվի ոսկրածուծում՝ քաղցկեղային բջիջների տարածումից հետո, բերելով նաև կարմիր արյան բջիջների, նեյտրոֆիլների և թրոմբոցիտների նվազեցման։ Նաև առկա է տենդ, գիշերային քրտինք, քաշի կորուստ և հոգնածություն։ Ըստ էության, ՔԼԼ-ն, նախորդում է մոնոկլոնալ Բ-բջջային լիմֆոցիտոզի (ՄԲԼ) հատուկ ենթատիպի։ Այս ենթատիպը, սահմանվում է որպես քրոնիկ լիմֆոցիտար լեյկեմիա/փոքր լիմֆոցիտար լիմֆոմա ՄԲԼ (ՔԼԼ/ՓԼԼ ՄԲԼ) անախտանիշ, անցավ և քրոնիկ հիվանդություն է, որը հանդես է գալիս B-լիմֆոցիտների քանակի բարձրացմամբ։ Այս B-բջիջները ոչ նորմալ են՝ մոնոկլոնալ են, այսինքն արտադրվում են եզակի ancestral B բջիջներից և ունեն նույն բջջային սպիտակուց մարկերները, քրոմոսոմային անոմալիաները և գենային մուտացիաները, որոնք հայտնաբերվում են ՔԼԼ-ի դեպքում։ ՔԼԼ/ՓԼԼ ՄԲԼ բաղկացած է 2 խմբից՝ low-count CLL/SLL MBL has monoclonal B-cell blood counts of <0.5x9 cells/liter (i.e. 0.5x9/L) while high-count CLL/SLL MBL has blood monoclonal B-cell counts ≥0.5x9/L but <5x109/L.: Այն մարդկանց մոտ, ում մոտ B-բջիջների քանակը >5x9/Լ, ախտորոշվում է որպես ՔԼԼ։ Ցածր քանակի ՔԼԼ/ՓԼԼ ՄԲԼ-ն հազվադեպ է առաջադիմում ՔԼԼ-ի այնինչ բարձր քանակի ՔԼԼ/ՓԼԼ ՄԲԼ-ն բարձրացնում է հավանականություն տարեկան 1-2%-ով։ Այսպիսով, ՔԼԼ կարող է հանդես գալ այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն բարձր քանակի ՔԼԼ/ՓԼԼ ՄԲԼ-ի երկար պատմություն։ Այստեղ չկա հաստատված բուժում այս մարդկանց համար, որը բացառում է հիվանդության տարբեր բարդությունների զարգացման մոնիտորինգը։

Բարդություններ

Բարդությունները ներառում են արյան մեջ հակամարմինների ցածր մակարդակը(հիպոգամմագլոբուլինեմի), որը բերում է կրկնվող ինֆեկցիաների առաջացման, հիվանդների 10-15%-ի մոտ դիտվում է աուտոիմուն հեմոլիտիկ անեմիա և ոսկրածուծի ընկճում։ ՔԼԼ կարող է նաև վերափոխվել Ռիխտերի համաախտանիշի(Richter's syndrome)՝ արագ աճող դիֆֆուզ խոշոր B-բջջային լիմֆոմայի զարգացմամբ, պրոլիմֆոցիտար լեյկեմիայի, Հոջկինի լիմֆոմայի կամ  որոշ հիվանդների դեպքում՝ սուր լեյկեմիայի։  Ռիխտերի համաախտանիշի ընդգրկվածությունը գնահատվում է ՔԼԼ-ով հիվանդների մոտ 5%- ի շրջանում։

Ստամոքսաղիքային համակարգի ախտահարումը հազվադեպ է հանդիպում։ Գրանցված դրսևորումներից որոշները ներառում են աղիների ինվագինացիա, բարակ աղիքային բակտերիալ գերաճ, կոլիտ և այլն։ Սովորաբար, ՔԼԼ-ի ժամանակ ստամոքսաղիքային բարդությունները տեղի են ունենում Ռիխտերի վերափոխումից հետո։ Առայժմ նկարագրվել են երկու դեպքեր, երբ ՔԼԼ-ի ժամանակ եղել է ստամոքսաղիքային ախտահարում, առանց Ռիխտերի վերափոխման։

Առաջացման պատճառներ 
ՔԼԼ առաջանում է տարբեր գենետիկ մոտացիաների և էպիգենետիկ փոփոխությունների արդյունքում։ Տղամարդիկ երկու անգամ ավելի հաճախ են ունենում ՔԼԼ քան կանայք, իսկ ռիսկը տարիքի հետ բարձրանում է։

Դա համեմատաբար հազվադեպ է հանդիպում ասիացիների շրջանում։ Որոշ համապատասխան գենետիկական մուտացիաներ կարող են ժառանգվել. ՔԼԼ-ի դեպքերի մոտ 9% -ի դեպքում ծնողը ունեցել էր ՔԼԼ։

Հերբիցիդների(մասնավորապես Agent Orange-ի) ազդեցությունը և հեպատիտ C- ի վիրուսով վարակվածությունը կարողեն մեծացնել ՔԼԼ-ով հիվանդացության ռիսկը։ Իոնացնող ճառագայթահարման ազդեցության և ՔԼԼ-ի զարգացման ռիսկի միջև հստակ կապ չկա:. Արյան փոխներարկումը որպես ռիսկի գործոն բացառվել է։

Ախտորոշում 

Սովորաբար ՔԼԼ կասկածվում է երբ արյան ընդհանուր հետազոտությամբ ախտորոշվում է լիմֆոցիտոզ՝ արյան սպիտակ բջիջների քանակի բարձրացում։ Դա հաճախ պատահական է հայտնաբերվում, հերթական բժշկի այցի ժամանակ։ Հաճախ լիմֆոցիտների քանակը արյան 1 միկրոլիտրում 5000-ից շատ է լինում, բայց կարող է ավելի բարձր էլ լինել։ Լիմֆոցիտոզի առկայությունը տարեց անձանց մոտ ՔԼԼ-ի կասկածի տեղիք է տալիս, իսկ հաստատող ախտորոշիչ ստուգումը, մասնավորապես հոսքի ցիտոմետրիան, պետք է իրականացվի, եթե կլինիկականորեն ոչ ակնհայտ է

Ծայրամասային արյան քսուքը ցույց է տալիս վնասված բջիջների առկայություն, որը հայտնի է որպես <<բծավոր բջիջներ>>(smudge cells) կամ <<զամբյուղային բջիջներ>> (basket cells) անվանումով, կարող է նաև ցույց տալ հիվանդության առկայությունը (բծավոր բջիջները պայմանավորված են քաղցկեղային բջիջներով, որոնց մոտ բացակայում է վիմենտին բջջակմախքայի պիտակուցը։

ՔԼԼ-ի ախտորոշումը հիմնված է արյան, ոսկրածուծի կամ հյուսվածքների մեջ B լիմֆոցիտների ոչ նորմալ պոպուլացիայի հայտնաբերման վրա, որոնք բջջի մակերեսին ներկայացնում են անսովոր, բայց բնորոշ մոլեկուլային նմուշներ(pattern)։  Այս ատիպիկ մոլեկուլային նմուշը ներառում է բջջի մակերևույթային մարկերների կոէքսպրեսիա՝ տարբերակման կլաստերներ 5-ի (CD5) և 23-ի տեսքով։ Բացի այդ, մեկ անհատի բոլոր ՔԼԼ բջիջները կլոնային են, այսինքն ՝ գենետիկորեն նույնական։ Գործնականում դա հանգեցնում է ընդհանուր ոչ այնքան հասանելի հակամարմինների թեթև շղթաների, կապպայի կամ լամբդայի, դրանցից միայն մեկի հայտնաբերմանը՝ ոչ նորմալ B բջիջների ամբողջ պոպուլացիայոմ։ Նորմալ B լիմֆոցիտները բաղկացած են լինելով տարբեր հակամարմին արտադրող բջիջների շիլայից, արդյունքում ունենում ենք և կապպայի և լամբդայի էքսպրեսմամբ բջիջներ։ B-բջիջների նորմալ բաշխման կորուստը առաջին հիմքն է կլոնության ցուցադրման համար, որն էլ գլխավոր տարրն է B բջջային չարորակացման(B բջջային ոչ Հոջկինյան լիմֆոմա) ախտորոշման հաստատման համար։

Ծայրամասային արյան միկրոսկոպիկ հետազոտության ևհոսքային ցիտոմետրիայով լիմֆոցիտների անալիզի համակցումը հաստատում է կլոնայնությունը և նշագրված մոլեկուլի արտահայտությունը(էքսպրեսիան), որը հարկավոր է ՔԼԼ-ի ախտորոշման հաստատման համար։ Երկուսն էլ հեշտությամբ կատարվում են փոքր քանակությամբ արյան վրա։ Հոսքային ցիտոմետր գործիքը կարող է ուսումնասիրել հեղուկներում առանձին բջիջների վրա մոլեկուլների արտահայտությունը։ Սա պահանջում է հատուկ հակամարմինների օգագործում մոլեկուլների նշագրման համար՝ լյումինեսցենտային պիտակների միջոցով, որոնք ճանաչվում են գործիքի կողմից։ ՔԼԼ-ի դեպքում, լիմֆոցիտները գենետիկորեն կլոնային են, այսինքն B բջիջների շարքը(արտահայտելով մարկերային մոլեկուլների տարբերակման կլաստերներ 19 և 20) և հատկանշականորեն արտահայտում են մարկերային մոլեկուլներ CD5 և CD23։ Այս B բջիջները մանրադիտակի տակ նման են նորմալ լիմֆոցիտների, չնայած մի փոքր ավելի փոքր և փխրուն են, երբ առարկայական ապակին դրվում է, դա հանգեցնում է բազմաթիվ բջիջների վնասման, որոնք կոչվում են բծավոր(smudge/sear) բջիջներ։

ՔԼԼ-ի գնահատումը ըստ Մատուտսի թույլ է տալիս ճանաչել դասական ՔԼԼ-ի համասեռ ենթախումբը, որը տարբերվում է ատիպիկ/խառը ՔԼԼ-ից 5 մարկերնեի արտահայտմամբ(CD5, CD23, FMC7, CD22 և իմունոգլոբուլինի թեթև շղթա)։ Մատուտսի գնահատման համակարգը շատ օգտակար է ՔԼԼ-ի և այլ տիպի B-բջջային քրոնիկ լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների տարբերակիչ ախտորոշման համար, բայց ոչ իմունոլոգիական տարբերակմա համար՝ խառը/ատիպիկ ՔԼԼ-ի և թիկնոցաբջջային լիմֆոմայի(ԹԲԼ չարորակ B բջիջներ) միջև։ ՔԼԼ-ի ու ԹԲԼ-ի զատումը միմյանցից կարող է բարելավվել՝ ավելացնելով ոչ սովորական մարկերներ, ինչպես օրինակ CD54 և CD200։ Սովորական մարկերների մեջ, ամենաբնութագրող առանձնահատկությունը CD20 / CD23 հարաբերությունն է, որը նշանակում է լյումինեսցենտային ինտենսիվության հարաբերություն։ Ի տարբերություն, FMC7-ի արտահայտությանը, որը կարող է մոլորեցնել դեպի սահմանային հազվադեպ հանդիպող դեպքերի կողմը։

Կլինիկական փուլայնություն

Փուլայնությունը, սահմանվում է որպես հիվանդության աստիճան, այն կատարվում է Ռեյի փուլայնության համակարգով կամ Բինեի դասակարգմամբ և հիմնված է հիմնականում հիմնված է թրոմբոցիտների կամ էրիթրոցիտների ցածր քանակության առկայության վրա։ Հիվանդության վաղ փուլում բուժման կարիք չկա։ ՔԼԼ-ն և SLL-ն համարվում են միևնույն հիվանդության հիմքը, ուղղակի տարբեր դրսևորումներով։

Փուլայնության համակարգ ըստ Ռեյի

0-րդ փուլ։ Բնութագրվում է բացարձակ լիմֆոցիտոզով (> 15,000 / մմ 3) `առանց լիմֆադենոպաթիայի, հեպատոսպլենոմեգալիայի, սակավարյունության կամ թրոմբոցիտոպենիայի։

I փուլ։ Բնութագրվում է բացարձակ լիմֆոցիտոզով `լիմֆադենոպաթիա առանց հեպատոսպլենոմեգալիայի, սակավարյունության կամ թրոմբոցիտոպենիայի

II փուլ։ Բնութագրվում է բացարձակ լիմֆոցիտոզով կամ հեպատոմեգալիայով կամ սպլենոմեգալիայով `լիմֆադենոպաթիայի կամ առանց դրա

III փուլ։ Բնութագրվում է բացարձակ լիմֆոցիտոզով և սակավարյունությամբ (հեմոգլոբին <11 գ / դԼ) `լիմֆադենոպաթիայով, հեպատոմեգալիայով կամ սպլենոմեգալիայով կամ առանց դրանց

IV փուլ։ բնութագրվում է բացարձակ լիմֆոցիտոզով և թրոմբոցիտոպենիայով  (<100,000/մմ3), լիմֆադենոպաթիայով, հեպատոմեգալիայով, սպլենոմեգալիայով կամ սակավարյունության  կամ առանց դրանց։

Բինեի դասակարգում

Կլինիկական փուլ A։ Բնութագրվում է սակավարյունության կամ թրոմբոցիտոպենիայի բացակայությամբ և լիմֆատիկ ներգրավմամբ՝ երեք շրջանից պակաս (Ռեյի փուլեր՝ 0, I և II)։

Կլինիկական փուլ B։ Բնութագրվում է սակավարյունության կամ թրոմբոցիտոպենիայի բացակայությամբ՝ լիմֆատիկ ներգրավմամբ՝ երեք կամ ավելի շրջաններում

(Ռեյի փուլեր՝ I և II)։

Կլինիկական փուլ C։ Բնութագրվում է սակավարյունությամբ և/կամ թրոմբոցիտոպենիայիայով ՝ անկախ լիմֆատիկ ընդգրկման շրջանների քանակը (Ռեյի փուլեր՝ III և IV)։

Դասի վրա հիմնված կարիոտիպավորում

Դասի վրա հիմնված կարոտոտիպավորումը FISH-ի ծախսատար, սակայն արդյունավետ այլընտրանքային տարբերակն է՝  ՔԼԼ-ի ժամանակ քրոմոսոմային ոչ նորմալ վիճակները հայտնաբերելու համար։ Կլինիկորեն հաստատված մի շարք ուսումնասիրություններ ցույց են տվել > 95% համապատասխանություն ստանդարտ ՔԼԼ-ի FISH վահանակի հետ։

Related disease Կապակցված հիվանդություններ 
Նախկինում, արյան միևնույն միկրոսկոպիկ տեսքով դեպքերը բայց T բջջային ֆենոտիպով, դիտարկվում էին որպես T բջջային  ՔԼԼ։ Սակայն,ներկայումս ընդունված է որպես առանձին հիվանդության խումբ և ընթացիկ դասակարգված է որօես T բջջային պրոլիմֆոցիտար լեյկեմիա։

ՔԼԼ պետք չէ շփոթել սուր լիմֆոբլաստային լեյկեմիայի հետ, որը մեծ ագրեսիվությամբ լեյկեմիա է,դիագնոզվող գլխավորապես  երեխաների մոտ և մեծ բուժման  արդյունավետությամբ մանկաբուժական պրակտիկայում։

Տարբերակիչ ախտորոշումը 

Հեմատոլոգիական հիվանդությունները որոնք իրենց կլինիկական արտահայտվածությամբ, վարքով և մանրադիտակայինն արտահայտվածությամբ կարող են նմանակել ՔԼԼ-ին, ներառում են թիկնոցաբջջային լիմֆոմա, մարգինալ գոտու լիմֆոմա, B բջջային պրոլիմֆոցիտար լեյկեմիա և լիմֆոպլազմոցիտար լիմֆոմա։

 B բջջային պրոլիմֆոցիտար լեյկեմիան որոշակի կապված է, բայց ավելի ագրեսիվ հիվանդություն է, ունի միևնույն ֆենոտիպով բջիջները, բայց նշանակալիորեն ավելի մեծ են քան նորմալ լիմֆոցիտները և ունեն աչքի ընկնող կորիզներ։ Տարբերակումը կարևոր է, քանի որ պրոգնոզն ու բուժումը տարբերվում է ՔԼԼ-ից։
 Մազաբջջային լեյկեմիան նույնպես B լիմֆոցիտների նեոպլազման է, բաց նեոպլազմատիկ բջիջները ունեն տարբեր մորֆոլոգիա մանրադիտակի տակ (մազաբջջային լեյ կեմիայի բջիջները ունեն նուրբ, մազանման ելուններ իրենց մակերեսին) և յուրահատուկ մարկեր մոլեկուլների էքսպրեսում։

Արյան բոլոր B բջջային չարորակացումները և ոսկրածուծը կարող են տարբերակվել մեկը մյուսից բջջային մանրադիտակի ձևաբանական համակցումներում, մարկեր մոլեկուլների էքսպրեսիայով և յուրահատուկ ուռուցք-ասոցացված գենային դեֆեկտներով։ Սա ախտաբանի կողմից ամենալավ լրացուցիչ գնահատումն է հիվանդի արյան, ոսկրածուծի և երբեմն նաև լիմֆատիկ հանգույցների, արյան հիվանդությունների յուրահատուկ ուսուցման ժամանակ։ Հոսքային ցիտոմետրիան անհրաժեշտ է բոլոր բջջային մարկերների անալիզի, իսկ բջիջներում գենետիկ խնդիրների հայտնաբերման համար կարող է պահանջել ԴՆԹ-ի փոփոխությունների վիզուալիզացում FISH ֆլուրեսցենտ հատուկ մոլեկուլներով։

Բուժում 
ՔԼԼ-ի բուժումը ուղղված է հիվանդության հսկմանը և ավելի հաճախ նշանների վերացմանը, քան լիակատար բուժմանը։ Այս ամենը միայն նվազագույն նշաններով կամ առանց դրանց դրանց, ընդհանուր առմամբ հատուկ է(In those without or only minimal symptoms watchful waiting is generally appropriate.)

ՔԼԼ-ն բուժվում է քիմիոթերապիայով, ռադիացիոն թերապիայով, կենսաբանական թերապիայով կամ ոսկրածուծի տրանսպլանտացիայով։ Ախտանշանները երբեմն բուժվում են վիրահատական եղանակով(սպլենեկտոմիա—մեծացած փայծաղի հեռացում) կամ ճառագայթային թերապիայով(հեռացնելով մեծացած լիմֆատիկ հանգույցները)։

ՔԼԼ-ի սկզբնական բուժումը տարբեր է՝ կախված եղած դիագնոզից և հիվանդության հարաճումից, և նույնիսկ բժշկի նախընտրությունից ու փորձառությունից։ ՔԼԼ-ի բուժման համար կարող է օգտագործվել մեծ քանակությամբ գործոններ։

Բուժման որոշումը 
Չնայած ընդհանուր առմամբ ՔԼԼ-ն համարվում է անբուժելի, բայց մեծ մաս դեպքերում դրա առաջընթացը դանդաղ է ընթանում։ ՔԼԼ-ով շատ մարդիկ տարիներով նորմալ և ակտիվ կյանքով են ապրում, նույնիսկ տասնյակ տարիներով։ Իր դանդաղ ընթացքի շնորհիվ, վաղ փուլերում այս հիվանդությոնը ընդհանուր առմամբ չի բուժվում, քանի որ ենթադրվում է որ վաղ ՔԼԼ-ի միջամտումը չի բարելավում  ապրելու ժամանակը և կյանքի որակը։  Դրան հակառակ, վիճակը անընդհատ հսկվում է՝ հիվանդության ձևի որևէ փոփոխություն հայտնաբերելու համար։.

ՔԼԼ-ի բուժումը սկսվում է այն ժամանակ երբ ախտանիշները կամ արյան հետազոտությունը ցույց են տալիս որ հիվանդությունն ունի հարաճում այն կետը որտեղ այն կարող ա ազդել կյանքի որակի վրա։

Կլինիկական փուլային համակարգը, ինչպես օրինակ ՌԵյի չորս փուլային և Բինետի դասակարգումը կարող են օգնել տարբերակել երբ ինչպես բուժել պացիենտին։

Տարբերակելու համար երբ ենք սկսում բուժումը և ինչ միջոցներով, հաճախ դժվար է, հիվանդության շատ վաղ բուժման դեպքում էլ կարող է ապրելու աշանսեր չլինել։ Քաղցկեղի Ազգային ինստիտուտի աշխատող խումբը թողարկել է յուրահատուկ մարկերների բուժման ուղեցույցներ, որոնց լավ կլինի ծանոթանալ նախքան դրա սկիզբը։

Քիմիոթերապիա 
Քիմիոթերապիայի կառավարումների համակցումը արդյունավետ է և նոր ախտորոշված և ախտադարձով ՔԼԼ—ների համար։ Ալկիլացվող գործոնների(ցիկլոֆոսֆամիդ) հետ զուգակցված ֆլուդարաբինի համակցումը առաջացնում է մեծաթիվ պատասխան տոկոսներ և երկարատև հարաճող ազատ ապրելիություն, քան մեկ գործոնները․

 ՖՑ (ֆլուդարաբին ցիկլոֆոսֆամիդի հետ)
 ՖՌ (ֆլուդարաբին ռիդուքսիմաբի հետ)
 ՖՑՌ (ֆլուդարաբին, ցիկլոֆոսֆամիդ և ռիդուքսիմաբ)
 ՉՈՓ (ցիկլոֆոսֆամիդ, դոքսոռուբիցին, վինկրիստին և պրեդնիզոն

Չնայած նրան, որ պուրինային անալոգ ֆլուդարաբինը որպես առաջնային բուժում ցույց էր տվել ավելի բարձր տոկոսային պատասխան քան քլորամբուցիլը, այնուամենայնիվ չկա ապացույց, որը ցույց է տալիս, որ ֆլուդարաբինի վաղ օգտագործումը բարելավում է ընդհանուր ապրելիությունը և որոշ բժիշկներ նախընտրում են ֆլուդարաբինը պահել ախտադարձվող հիվանդության համար։

ՖՑՌ քիմիոթերապիան  ցույց է տվել տոկոսային պատասխանի բարելավում,  հարաճում ազատ ապրելիություն և ամբողջական ապրելիություն ՔՔԼ-ով պացիենտների մեծածավալ ռանդոմիզացված հետազոտությունում, ովքեր ընտրվել էին լավ ֆիզիկական պատրաստվածության համար։ Սա առաջին կլինիկական փորձարկումն էր, որը ցույց տվեց, որ առաջին գծի թերապիայի ընտրությունը կարող է բարելավել CLL ունեցող հիվանդների ընդհանուր ապրելիությունը։ ՔԼԼ-ի համար հավանության արժանացած ալկիլացնող գործոններն են՝ բենդամուստինն ու ցիկլոֆոսֆամիդը։

Թիրախային բուժում 
Թիրախավորված բուժումը ոչնչացնում է քաղցկեղի բջիջներին հատուկ թիրախի միջոցով, նպատակ ունենալովչվնասել սեփական նորմալ բջիջներին։ ՔԼԼ-ի ժամանակ կիրառվող թիրախավորված դեղերը ներառյալ վենետոկլաքս(Bcl2-ի արգելակիչ), իբրուտինիբը(Բրուտոնի թիրոզին կինազի ինհիբիտոր), իդելալսիբը և դուվելսիբը(ֆոսֆոինոզիտոլ 3-կինազ ֆերմենտի որոշ ձևերի արգելակիչներ), ինչպես նաև մոնոկլոնալ հակամարմիններ CD20ի(ռիդուքսիմաբ, օֆատումումաբ և օբինուտուզումաբ) և CD52(ալեմտուզումաբ), ի դեմ։

Ցողունային բջիջների փոխպատվաստում 
Սեփական ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը արդյունավետ չէ։ Երիտասարդները, ովքեր ունեն ՔԼԼ-ից մահանալու բարձր ռիսկ, անհրաժեշտ է մտածել ալլոգեն հեմատոպոետիկ ցողունային բջիջների փոխպատվաստման մասին։ Ալլոգեն ցողունային բջիջների փոխպատվաստման միելոաբլատիվ(ոսկրածուծը ոչնչացնող) ձևը, առողջ դոնորից ստացված արյան բջիջների օգագործմամաբ բարձր ռիսկային բուժում, կարող է բուժիչ լինել, բայց բուժում-զուգակցված թունավորում նույնպես նշվում է։. Միջին աստիճանի դեպքում, կոչվում է՝ նվազած ինտենսիվության վիճակով ալլոգեն ցողունային բջիջների փոխպատվաստում, կարող է լինել ավելի հանդուրժող մեծահասակներ կամ թույլ հիվանդների կողմից։

Կայուն ՔԼԼ 
Կայուն ՔԼԼ-ն հիվանդություն է, որը բուժմանը տալիս է անհապատասխան արձագանք։ Այս դեպքում, ավելի ագրեսիվ բուումները, ներառյալ լենալիդոմադով, ֆլավոպիրիդոլով, և ոսկրածուծի(ցողունային բջիջների) փոխպատվաստումն են քննարկվում։ Մոնոկլոնալ հակամարմին ալեմտուզումաբը (CD52-ի դեմ ուղիղ) կարող են օգտագործվել կայուն հիվանդների, ոսկրածուծի հիվանդության դեպքում։

Հղիության ընթացքում 
Լեյկեմիան հազվադեպ է համակցվում հղիության հետ, ազդելով միայն 10000 հղի կնոջից մեկի վրա։ Բուժումը քրոնիկ լիմֆոցիտար լեյկեմիաներ համար կարող է հաճախ հետաձգվել մինչև հղիության վերջ։ Եթե բուժման անհրաժեշտություն կա, տրվում է քիմիոթերապիա երկրորդ կամ երրորդ եռամսյակների ընթացքում, որը քիչ հավանական է որ կհանգեցնի հղիության ընդատման կամ երեխայի արատների քան եթե բուժումը կատարվեր առաջին եռամսյակի ընթացքում։

Կանխատեսում 
Կանխատեսումը կախված է ենթատեսակից։ Որոշ ենթատեսակներ ունեն 6-8 տարվա միջին ապրելիություն, իսկ մյուսները ունեն 22 տարվա միջին կյանք (ինչը տարեց հիվանդների համար նորմալ կյանքի տևողություն է)։ Թելոմերների երկարությունը ենթադրում է որպես ապրելիության արժեքավոր կանպատեսիչ ցուցիչ։

Համաճարակաբանություն 
ՔԼԼ-ն հիմնականում մեծահասակաների հիվանդություն ա, միջին տարիքը ախտորոշման պահին 70 տարեկանն է։  Չնայած ավելի քիչ տարածված է, այն որ ՔԼԼ-ն երբեմն ազդում 30-39 տարեկան մարդկանց վրա։ ՔԼԼ-ի ընդգրկման մեծացումը շատ արագ է՝ տարիքին զուգընթաց։

ԱՄՆ-ում 2014 թվականի ընթացքում, մոտ 15720 նոր դեպքեր են  ենթադրաբար ախտորոշվել, և 4600 պացիենտներ, մահացել են ՔԼԼ-ից։ Քանի որ երկարաձգված ապրելիությունը, որը սովորաբար տևում էր  մոտ տաս տարի վերջին տաս տարիների ընթացքում, բայց որը կարող է տարածվել նորմալ կյանքի տևողության վրա,, տարածվածությունը (հիվանդությամբ ապրող մարդկան թիվը) շատ ավելի բարձր է քան անկման տեմպերը(նոր ախտորոշումները)։ ՔԼԼ-ն ընդհանուր առմամբ լեյկեմիաների ամենատարածված ձևն է Մեծ Բրիտանիկայում, մոտ 38 տոկոսը բոլոր լեյկեմիաների դեպքերի։ Մոտ 3200 մարդ ախտոչոշվել էր այս հիվանդութմաբ 2011 թվականին։

Արևմտյան պոպուլացիաներում, ենթակլինիկական հիվանդությունը կարող է նույնականացվել նորմալ մեծահասակների 3.5 տոկոս դեպքերում, իսկ 70 տարեկանից մեծերի դեպքում մարդկանց ութ տոկոսից էլ բարձր դեպքերում։ Գոյություն ունի ՔԼԼ-ն բնութագրող  ֆենոտիպով B բջիջների փոքր կլոններ, որոնք կարող են նույնականացվել շատ  առողջ տարեց մարդկանց մոտ։ Կլինիկական նշանակությունը այս բջիջների, անհայտ է։

Ի հակադրություն, ՔԼԼ-ն ասիական երկրներում, օրինակ Ճապոնիա, Չինաստան և Կորեա, հաշվառվում են լեյկեմիաների տաս տոկոսից էլ քիչ դեպքերը այդ տարածաշրջանի համար։ Ցածր ընդգրկումը դիտվում է Ճապոնիացի ներգաղթյալների մոտ Մեծ Բրիտանիայում և աֆրիկացի ու ասիացի ներգաղթյալների մոտ  Իսրայելում։

Բոլոր քաղցկեղները ներառում են արյան բջիջների նույն դասը, դեպքերի յոթ տոկոսը ՔԼԼ-ն է։

ՔԼԼ-ի ռիսկերը բարձր են այն մարդկանց մոտ ովքեր որոշակի քիմիական ազդակների են ենթարկվում։ Միացյալ նահանգների վետերանների գործի բաժնի կանոնակարգման համաձայն, Վիետնամի վետերանները ովքեր ծառայել են ներսում կամ Վիետնամի ջրամատակարարման կայաններում և ում մոտ ավելի ուշ զարգացել է ՔԼԼ, ենթադրվում է որ դա պայմանավորվել է Agent Orange-ի ազդեցությունից և կարող է վերագրվել փոխհատուցմանը։

Հետազոտման ուղղություններ 
2008 թվականի հետազոտությունը համեմատում է ոսկրածուծի փոխպատվաստման տարբեր ձևեր, որոշելու համար որ պացիենտներն են ամենալավ թեկնածուները և որ մոտեցումն է ամենալավը տարբեր իրավիճակների դեպքում։

Փենսիլվանիայի բժշկական դպրոցի Աբրամսոնի քաղցկեղի կենտրոնի հետազոտողները հաղորդում են նախնական հաջողություններ գենային թերապիայի օգտագործման մեջ, գենետիկորեն ձևափոխված T բջիջների միջոցով բուժել ՔԼԼ-ն։ Տվյալները որոնք հրապարակվել են 2011 թվականի օգոստոսին, հիմնված են երեք պացիենտներից ստացած տվյալների հիման վրա, ովքեր ստացել են ձևափոխված Tբջիջների ներարկում իրենց արյան մեջ։ T բջիջները ձևափոխվել եմ, գեների էքսպրեսիայի համար որը կարող է թույլ տալ բջիջնռրին պրոլիֆերացվել իրենց օրգանիզմում և քայքայել B բջիջներին այդ թվում լեյկող առաջացնողները։ Երկու պացիենտներ գնացել են դեպի ախտադադար, այնինչ երրորդ պացիենտի մոտ լեյկեմիայի արտահայտումը նվազել է 70%-ով։

Պացիենտներից մեկի մոտ ախտորոշված 13 տարվա ՔԼԼ-ով, իսկ իր բուծումը ձախողվել էև նախքան նա կներգրավվեր կլինիկական փորձարկմանը։ T բջիջների ներարկումից մեկ շաբաթ հետո, լեյկեմիայի բջիջները արյան մեջ անհետացան։ T բջիջները ներարկելու միջամտությունից վեց ամիս հետո դե հայտնաբերվում էին արյան հունում, ինչը նշանակում է, որ եթե լեյկեմիայի բջիջները վերադառնան, ապա նրանք կկարողանան պայքարել հիվանդության դեմ։ Սա առաջին անգամն էր, երբ գիտնականները «կիրառելով գենային թերապիան հաջողությամբ քայքայեցին քաղցկեղային բջիջները հիվանդության բարձր ստադիաներում»։

Հետազոտողները նույնպես հայտնաբերել են թերապիաներ ուղղված B բջջային ռեցեպտորնեի ազդանշանմանը։ Syc արգելակիչ ֆոստամատինիբն է հետազոտվում։ Իբրուտնիբի և վենետոկլաքսի զուգակցման հետազոտությունը խրախուսվող արդյունքներ ունեցավ փոքր թվով մարդկանց շրջանում։

Ծանոթագրություններ

Արտաքն հղումներ 

 Chronic Lymphocytic Leukemia  at American Cancer Society
 General information about CLL  from the US National Cancer Institute
 Cancer.Net: Chronic Lymphocytic Leukemia