Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ

Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ (ԱՍԽ), լյարդի և լեղապարկի երկարատև ընթացող հիվանդություն, բնութագրվում է լեղուղիների բորբոքմամբ և սպիական հյուսվածքի ձևավորմամբ, ինչը խանգարում է լեղապարկից լեղու նորմալ արտահոսքը։ Հիվանդությունը կարող է ընթանալ անախտանիշ կամ կարող է դիտվել լյարդային հիվանդություններին բնորոշ պատկեր՝ մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների դեղնություն, մաշկի քոր և որովայնային ցավ։

Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի ժամանակ դիտվող լեղուղիների սպիացումը հանգեցնում է վերջինիս նեղացման և դեպի աղիներ լեղու արտահոսքի խանգարման։ Ի վերջո այն կարող է հանգեցնել լյարդի ցիռոզի և լյարդային անբավարարության զարգացման։ ԱՍԽ–ը մեծացնում է տարբեր տեսակի, այդ թվում՝ լյարդի քաղցկեղի, լեղապարկի կարցինոմայի, կոլոռեկտալ քաղցկեղի և խոլանգիոկարցինոմայի առաջացման հավանականությունը։ ԱՍԽ–ի զարգացման պատճառը հայտնի չէ։ Հիվանդության առաջացման հարցում մեծ դեր են խաղում գենետիկ նախատրամադրվածությունը, իմունային համակարգի նորմալ աշխատանքի խանգարումը և աղիքների նորմալ միկրոֆլորայի խախտումը։ Համաձայն հետազոտության տվյալների՝ պացինետների մոտ 75%, ովքեր ունեն առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ, ունենում են նաև աղիների բորբոքային հիվանդություն (ԱԲՀ), առավել հաճախ՝ խոցային կոլիտ։

Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի արդյունավետ բուժում գոյություն չունի։ Հիվանդության վերջնական բուժումը հանդիսանում է լյարդի փոխպատվաստումը, սակայն նույնիսկ դրանից հետո այն կարող է կրկնվել։ ԱՍԽ ունեցող հիվանդների մեծ մասը կարիք ունի լյարդի փոխպատվաստման։

Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտը հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն է, ախտահարում է հիմնականում աղիների բորբոքային հիվանդություն ունեցող անձանց։ Ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ ունեցող հիվանդների 3–7.5% ունի ԱՍԽ և ԱՍԽ ունեցող հիվանդների 80% ունի ԱԲՀ–յան որոշ տեսակ։ Ախտորոշվում է հիմնականում 30–40 տարեկան անձանց մոտ։ Հյուսիս–եվրոպական ծագման անձինք ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան Հարավ–եվրոպական և ասիական ծագում ունեցողները։ Առավել հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ։ Հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրվել է 1800–ական թվականներին, սակայն լիաժեք չի նկարագրվել մինչ 1970 թվականը՝ կապված բժշկական տեխնիկայի կատարելագործմամբ և այնպիսի հետազոտությունների կիրառմամբ, ինչպիսին ՝ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան (ԷՌԽՊԳ)։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ ունեցող հիվանդերի մոտ կեսը ախտանիշներ չեն ունենում և հիվանդությունը հայտնաբերվում է պատահաբար՝ լաբորատոր տվյալներով լյարդի ֆուnկցիայի խանգարման ցուցանիշների փոփոխությամբ, բայց հիվանդերի զգալի մասն ունենում է հիվանդության տարբեր ախտանիշներ։ ԱՍԽ–ի նշաններից են մաշկի ուժեղ քորը և ոչ սպեցիֆիկ հոգնածությունը։ Կարող է դիտվել նաև մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների դեղնություն։ Լյարդի և փայծաղի մեծացումը դիտվում է պացիենտների 40% շրջանում։ Որովայնի ցավը հանդիպում է ԱՍԽ ունեցող հիվանդների 20%-ի մոտ։

Կարող է դիտվել կյանքին վտանգ սպառնացող սուր խոլանգիտի առաջացում՝ պայմանավորված լեղու խանգարված արտահոսքով, ինչը մեծացնում է ինֆեկցիայի ռիսկը։ Բնորոշ է՝

 Մուգ մեզ՝ պայմանավորված ուղղակի (կապված) բիլիռուբինիով, որը ջրալույծ է և դուրս է բերվում երիկամներով (խոլուրիա)
 Մալաբսորբցիայի համախտանիշ․ մասնավորապես դիտվում է ճարպերի ներծծման խանգարում, դիտվում է ստեատոռեա (կղանքում ճարպի մեծ քանակություն), կապված է դեպի աղիներ արտահոսող լեղու քանակի խանգարմամբ, ինչը նվազեցնում է ճարպալույծ վիտամինների (վիտամին A, D, E, K) ներծծումը և իջեցնում է դրանց մակարդակն արյան մեջ
 Դռներակային հիպերտենզիա, որը զարգանում է որպես ցիռոզի բարդություն և կլինիկորեն կարող է դրսևորվել կերակրափողային կամ պորտային շրջանի լայնացած երակներով, ինչպես նաև լյարդային էնցեֆալոպաթիայով (խանգարված հոգեվիճակ՝ պայմանավորված լյարդային դիսֆուկցիայով, երբ արյունը շրջանցում է դռներակը և ազոտային արգասիքները, լյարդում չեզոքանալու փոխարեն, հայտնվում են արյան շրջանառությունում)

Պատճառներ 
Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի առաջացման պատճառը, ինչպես նաև ախտածագումը հստակ հայտնի չէ։ Չնայած նրան, որ ԱՍԽ–ն ունի աուտոիմուն ծագում, իմունոճնշիչ դեղամիջոցներին այն լավ չի ենթարկվում։ Այսպիսով, շատ հետազոտողներ կարծում են, որ այն կոմպլեքս, բազմագործոնային (ներառյալ՝ իմուն–միջնորդավորված) հիվանդություն է և այն իր մեջ է ընդգրկում հեպատոբիլիար մի քանի տարբեր հիվանդություններ։

Համաձայն նոր տվյալների, ենթադրվում է, որ ախտածագման մեջ մեծ դեր ունեն՝

 Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի և աղիքային միկրոֆլորային միջև կապը, և
 Բջջային ծերացման և ծերացման հետ կապված արտազատական ֆենոտիպը

Որպես հավելում՝ առկա են նաև ավելի վաղ հետազոտված, ավելի հստակ կապ առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի և մարդկային լեյկոցիտների հակածնի (HLA) ալելների միջև (A1, B8, and DR3).։

Ախտածագում 
ԱՍԽ–ը բնութագրվում է լեղուղիների բորբոքմամբ (խոլանգիտ) և լեղուղիների հետագա կառուցվածքային փոփոխմամբ (նեղացում) և կարծրացմամբ (սկլերոզ)՝ պայմանավորված արտա և/կամ ներլյարդային սպիական հյուսվածքի առաջացմամբ։ Լեղուղիներում սպիական հյուսվածքի ձևավորումը հանգեցնում է աղիներից լեղու արտահոսքի խանգարման, ինչն իր հերթին էլ ավելի է վնասում լեղուղիները և լյարդային հյուսվածքը։ Լեղուղիների խցանման և լեղուղիների դիսֆուկցիայով  (խոլեստազ) պայմանավորված լեղու արտահոսքի քրոնիկ խանգարումը պատճառ է հանդիսանում լեղուղիներում ֆիբրոզ հյուսվածքի հարաճուն աճին և ի վերջո հանգեցնում է լյարդի ցիռոզի և լյարդային անբավարարության առաջացման։

Լեղու առաջնային, ֆիզիոլոգիական ֆունկցիան հանդիսանում է ստամոքս աղիքային համակարգում ճարպի տրոհումը և նրա ներծծումը, հետևաբար լեղու պակասը հարուցում է ճարպի և ճարպալույծ վիտամինների (A, D, E, K) ներծծման խանգարում։

Լյարդի մեծացումը կապված է դռներակային հիպերտենզիայի հետ, որն առաջանում է սկլերոզի ենթարկված ներլյարդային մոտակա լեղուղիների կողմից դռներակի սեղման հետևանքով, ինչը սկզբնական շրջանում կլինիկորեն դրսևորվում է աջ վերին թուլակողի շրջանի ցավերով։

Ախտորոշում 
Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտն ախտորոշվում է հետևյալ չափանիշներից նվազագույնը երկուսի առկայության դեպքում, երբ բացառվել են սկլերոզացնող խոլանգիտի առաջացման այլ, երկրորդային պատճառները․

 Արյան պլազմայում հիմնային ֆոսֆատազի նորմալ մակարդակից 1.5x< աճ ավելի քան վեց ամիս
 ԱՍԽ–ին բնորոշ լեղուղիների նեղացում կամ անհարթություն, որը հայտնաբերվում է խոլանգիոգրաֆիայի ժամանակ
 ԱՍԽ–ին բնորոշ հյուսվածաբանական պատկեր (բիոպսիա, եթե հասանելի է)

Պատմականորեն, խոլանգիոգրաֆիան կատարվում է էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայով (ԷՌԽՊԳ), ինչը ցույց է տալիս հիվանդությանը բնորոշ ներ և/կամ արտալյարդային լեղուղիների "ուլունքաձև" պատկեր (նեղացման և լայնացման հաջորդական պատկեր)։ Ներկայումս, ախտորոշիչ խոլանգիոգրաֆիայի անցկացման նպատակով նախընտրելի մեթոդն է հանդիսանում մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան՝ կապված վերջինիս ոչ ինվազիվ լինելու և միաժամանակ բարձր ինֆորմատիվության հետ։ Այն ունի յուրահատուկ առանձնահատկություններ, այդ թվում՝ բարձր տարածական հաճախություն և նույնիսկ կարող է կիրառվել ԱՍԽ ունեցող կենսաբանական մոդել հանդիսացող մանր կենդանիների լեղուղիների տեսանելիության նպատակով։

ԱՍԽ ունեցող մի շարք անհատների մոտ արյան պլազմայում դիտվում է աուտոհակամարմինների և ոչ նորմալ իմունոգլոբուլինների բարձր մակարդակ։ Օրինակ՝ ԱՍԽ ունեցող 80%–ի մոտ հայտնաբերվում է հարկորիզային հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ հակամարմիններ (P-ANCA), սակայն, դա և այլ իմունոգլոբուլինների հայտնաբերումը ԱՍԽ–ի ժամանակ սպեցիֆիկ չէ և չունեն պարզաբանված կլինիկական նշանակություն/հետևանքներ։ Հակակորիզային և հարթ մկանային բջինջների դեմ ուղղված հակամարմինները կարող են հայտնաբերվել ԱՍԽ ունեցող 20%-50% հիվանդների շրջանում և, բացի դրանից, չեն հանդիսանում սպեցֆիկ այս հիվանդության համար, սակայն կարող են ընդգրկել ԱՍԽ ունեցող հիվանդներին, ովքեր ունեն նաև աուտոիմուն հեպատիտ (PSC-AIH զուգակցված համախտանիշ).։ Հետազոտության այլ տվյալներ, որոնք կարող են ստուգվել ԱՍԽի– ժամանակ, հանդիսանում են՝ արյան ընդհանուր քննություն, լյարդային ֆերմենտների, բիլիռուբինի (սովորաբար խիստ բարձրացած) մակարդակի, երիկամային ֆուկցիայի և էլեկտրոլիտների ստուգում։ Կղանքում ճարպի քանակը որոշվում է, երբ առկա են մալաբսորբցիայի ակնհայտ նշաններ (օրինակ՝ ստեատոռեա)

Տարբերակիչ ախտորոշում պետք է անցկացնել բիլիար խոլանգիտի (հայտնի նաև՝ լյարդի առաջնային բիլիար ցիռոզ), դեղորայքային հարուցված լեղականգի, խոլանգիոկարցինոմայի, IgG4–ասոցացված հիվանդության, լյարդի փոխպատվաստումից հետո առաջացած ոչ բերանակցումային լեղուղիների նեղացումների և ՄԻԱՎ–ասոցացված խոլանգիոպաթիայի հետ։ Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտը և առաջնային բիլիար խոլանգիտը հանդիսանում են տարբեր հիվանդություններ և ունեն տարբեր կլինիկական դրսևորումներ, ներառյալ՝ լյարդում ախտահարման տեղակայումը, աղիքների բորբոքային հիվանդությունների (ԱԲՀ) հետ կապը, որն իր մեջ ներառում է ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտը և Կրոնի հիվանդությունը, ինչպես նաև՝ բուժման նկատմամբ պատասխանը և հիվանդության հարաճման ռիսկը։

Դասակարգում 
Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտը սովորաբար դասակարգվում է երեք ենթադասերի՝ մեծ և/կամ փոքր լեղուղիների ախտահարումից կախված։ Այն իր մեջ է ներառում՝

 Դասական ԱՍԽ
 Մանր–ծորանային ԱՍԽ
 ԱՍԽ՝ աուտոիմուն հեպատիտի հետ ասոցացված

Բուժում 
Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի դեպքում ոչ մի դեղորայքային բուժում ընդունված չէ FDA–ի կողմից։ Որոշ մասնագետներ խորհուրդ են տալիս ուրսոդեզօքսիխոլաթթվի (UDCA), լեղաթթվի կիրառման հետազոտում, ինչը բնության մեջ քիչ քանակությամբ հանդիպում է մարդու մոտ, և ցույց է տրված, որ այն իջեցնում է ԱՍԽ ունեցող անհատների մոտ լյարդային ֆերմենտների բարձրացած մակարդակը և ապացուցել է իր էֆեկտիվությունը լյարդի այլ, լեղականգով ընթացող հիվանդությունների ժամանակ։ Այնուամենայնիվ մինչ այժմ ցույց չի տրվել, որ ուրսոդեզօքսիխոլաթթուն բերում է լյարդի հյուսվածաբանական պատկերի լավացման և հիվանդների մահացության իջեցման։ Լյարդի հիվանդությունների հետազոտման Ամերիկյան ասոցիացիայի և Ամերիկայի գաստրոէնտերոլոգիայի քոլեջի ուղեցույցները չեն ընդունում ուրսոդեզօքսիխոլաթթվի կիրառումը, բայց լյարդի հիվանդությունների հետազոտման Եվրոպական ասոցիացիան ընդունում է չափավոր դեղաչափով (13-15մգ/կգ) ուրսոդեզօքսիխոլաթթվի կիրառումը ԱՍԽ–ի ժամանակ։

ԱՍԽ–ի պահպանողական բուժումը հանդիսանում է բուժման հիմքը։ Այն նպատակն ունի թեթևացնել այնպիսի ախտանիշները, ինչպիսիք են՝ քորը (կիրառվում են լեղաթթուն կապող միջոցներ, օր․՝ խոլեստիրամին), կիրառել հակաբիոտիկներ վերել խոլանգիտի ժամանակ, ինչպես նաև՝ վիտամիններ, քանի որ ԱՍԽ ունեցող անհատները հաճախ ունենում են ճարպալույծ վիտամինների (վիտամին A, վիտամին D, վիտամին E, վիտամին K) պակաս։

էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիանն (ԷՌԽՊԳ) կարող է օգտակար լինել ԱՍԽ–ի և լեղուղիների քաղցկեղի (խոլանգիոկարցինոմա) միջև տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնելու համար։

Լյարդի փոխպատվաստումը հանդիսանում է ԱՍԽ–ի բուժման երկարատև արդյունք ապահովող և ապացուցված բուժման միակ եղանակը։ Փոխպատվաստման ցուցումներն են հանդիսանում խոլանգիտը, լյարդի դեկոմպենսացված ցիռոզը, լյարդաբբջային քաղցկեղը, լյարդի դրունքի խոլանգիոկարցինոման և դռներակային հիպերտենզիայի հետ կապված բարդությունների առաջացումը։ Ոչ բոլոր պացիետներն են հանդիսանում լյարդի փոխպատվաստման թեկնածուներ, իսկ որոշների մոտ փոխպատվաստումից հետո դիտվում է հիվանդություն կրկնություն

Կանխատեսում 
Ախտորոշման պահից մինչև լյարդի փոխպատվաստումը կամ ԱՍԽ–ից մինչ մահ տևողությունը միջինում կազմում է 21.3 տարի։ Ստեղծվել են տարբեր մոդելներ, որոնք կարող են օգնել կանխատեսելու ապրելիությունը, սակայն, նրանց կիրառումը, որպես կանոն ավելի համապատասխանում է հետազոտական միջոցառումներին, բայց ոչ կլինիկական նպատակներով օգտագործմանը։

Ասոցացված հիվանդություններ 
ԱՍԽ–ի հետ ասոցացված ցանկացած տեսակի քաղցկեղի առաջացումն ունի վատ կանխատեսում։ Դրանք կազմում են ԱՍԽ–ից մահացության 40%։ Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտը հանդիսանում է խոլանգիոկարցինոմայի՝ լեղածորանի քաղցկեղի առաջացման հայտնի ռիսկի գործոն, որի զարգացման ռիսկը ԱՍԽ ունեցող անհատների մոտ կազմում է 10-15%։ Այն մոտ 400 անգամ մեծացնում է ԱՍԽ–ով հիվանդների մոտ քաղցկեղի առաջացման ռիսկը՝ համեմատած այդ հիվանդությունը չունեցող անհատների հետ։ Խոլանգիոկարցինոմա և ԱՍԽ ունեցող անհատների հսկումը շատ կարևոր է և որոշ հետազոտողներ խորհուրդ են տալիս գործիքային ամենամյա հետազոտության կատարում հատուկ մասնագիտացված կենտրոններում և արյան պլազմայում մարկերների դինամիկ ստուգում։ Այն անհատների մոտ, ովքեր ախտորոշվել են առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ հիվանդությամբ, խորհուրդ է տրվում նաև սկրինինգային կոլոնոսկոպիայի անցկացում, քանի որ նրանց մոտ կոլոռեկտալ քաղցկեղի առաջացման ռիսկը 10 անգամ բարձր է՝ համեմատած այդ հիվանդությունը չունեցող պոպուլյացիայի հետ։

ԱՍԽ–ն ասոցացված է աղիքների բորբոքային հիվանդությունների (ԱԲՀ), մասնավորապես՝ ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտի, ավելի հազվադեպ՝ Կրոնի հիվանդության հետ։ Աղիքների բորբոքային հիվանդություններ ունեցող 5%–ն ունի ախտորոշված ԱՍԽ և ԱՍԽ ունեցողների 70%–ն ունի ԱԲՀ։ Կոլիտի առկայությունը մեծացնում է լյարդի հիվանդությունների հարաճման և լեղուղիների քաղցկեղի (խոլանգիոկարցինոմա) զարգացման ռիսկը, չնայած այդ կապը հստակ պարզաբանված չէ։ ԱՍԽ ունեցող պացիենտների մանրակրկիտ հսկողությունն ունի կենսական կարևոր նշանակություն։

Լեղապարկի հիվանդության տարբեր տեսակներ, օրինակ՝ լեղաքարային հիվանդությունը և լեղապարկի պոլիպները, ևս հաճախ հանդիպում են առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ ունեցող անհատների մոտ։ Պացիենտների մոտ 25%–ն ունի լեղաքարային հիվանդություն։ ԱՍԽ ունեցող պացիենտներին խորհուրդ է տրվում լեղապարկի ամենամյա գերձայնային հետազոտություն։ ԱՍԽ ունեցող ցանկացած անձ, ում լեղապարկում հայտնաբերվում է զանգված, պետք է ենթարկվի լեղապարկի վիրահատական հեռացման՝ կապված խոլանգիոկարցինոմայի առաջացման բարձր ռիսկի հետ։ Օստեոպորոզը (լյարդային օստեոդիստրոֆիա) և հիպոթիրեոզը ևս ասոցացվում են ԱՍԽ–ի հետ։

Համաճարակաբանություն 
Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի առաջացման հավանականությունը տղամարդկանց և կանանց մոտ կազմում է 2-3:1։ ԱՍԽ–ը կարող է ախտահարել տղամարդկանց և կանանց ցանկացած տարիքում, սակայն այն ավելի հաճախ ախտորոշվում է 30–40 տարեկան անձանց մոտ, մասնավորապես աղիքների բորբոքային հիվանդությունների առկայության դեպքում (ԱԲՀ)։ ԱՍԽ–ն դանդաղ է հարաճում և հաճախ ընթանում է անախտանիշ և մինչ ախտորոշվելը կարող է երկար ժամանակ գոյություն ունենալ և հայտնաբերվել միայն կլինիկական արտահայտված ախտանիշների զարգացման դեպքում։ Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի տարածվածության և հիվանդացության մասին առկա են քիչ տվյալներ։ Տարբեր երկրներում տարեկան հիվանդացությունը կազմում է 0.068–1.3 100․000, իսկ տարածվածությունը՝ 0.22–8.5 100․000 մարդու հաշվարկով։ Հաշվի առնելով այն փաստը, որ ԱՍԽ–ը սերտ կապված է ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտի հետ, շատ հավանական է, որ այդ ԱՍԽ–ի առաջացման ռիսկը բարձր է այն պոպուլյացիայում, որտեղ ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտը հաճախ է հանդիպում։ Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում, ըստ տվյալների, առկա են ԱՍԽ ունեցող շուրջ 29,000 անհատ։

Հետազոտման ուղղություններ 
Չնայած նրան, որ լիարժեք բուժում գոյություն չունի, ներկայումս անցկացվում են որոշ կլինիկական հետազոտություններ, որոնք նպատակ ունեն դանդաղեցնել տվյալ հիվանդության հարաճումը։ Օբետիխոլաթթու գտնվում է հետազոտման փուլում՝ որպես ԱՍԽ–ի բուժման մեթոդ, ինչը կապված է նրա հակաֆիբրոտիկ ակտիվության հետ։ Սիմտուզումաբը, որը մոնոկլոնալ հակամարմին է՝ ուղղված է պրոֆիբրոտիկ ֆերմենտ LOXL2–ի դեմ, և այն հետազոտվում է որպես ԱՍԽ–ի բուժման հնարավոր մեթոդ։

Ծանոթագրություններ 

Հեպատոլոգիա
Բորբոքումներ
Գաստրոէնտերոլոգիա
Մարսողական համակարգի հիվանդություններ
Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ