Խորանիստ երակների թրոմբոզ

Խորանիստ երակների թրոմբոզը (ԽԵԹ) թրոմբի ձևավորումն է խորանիստ երակներում, առավելապես`ոտքերում։ Ախտանշանները կարող են ներառել ցավ, այտուցվածություն, կարմրություն կամ տուժած հատվածի տաքացում, բայց որոշ դեպքերում ախտանշանները բացակայում են։ Բարդությունները կարող են ներառել թոքային էմբոլիա, որը առաջանում է թրոմբի պոկվելու և թոքեր հասնելու հետևանքով, և հետթրոմբոտիկ համախտանիշ։ Այժմ ԽԵԹ- ն և թոքային էմբոլիան հայտնի են երակային թրոմբոէմբոլիզմ անվամբ։

Ռիսկի գործոնները ներառում են վերջերս կատարված վիրահատություններ, ավելի մեծ տարիք, քաղցկեղ, երակային թրոմբոէմբոլիզմի պատմություն, վնասվածքներ, քիչ շարժունություն, ճարպակալում, հորմոնային հակաբեղմնավորիչներ, հղիություն և ծննդաբերությանը հաջորդող ժամանակահատված, հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ և որոշակի գենետիկ խանգարումներ։ Գենետիկական գործոնները ներառում են հակաթրոմբինի, C սպիտակուցի և S սպիտակուցի, և V գործոնի Լեյդենի մուտացիան։ Հիմքում ընկած մեխանիզմը, որպես կանոն, ներառում է արյան հոսքի դանդաղման, արյան մակարդման խանգարման և անոթի պատի վնասման համադրում։

ԽԵԹ-ի կասկածի դեպքում հիվանդները կարող են գնահատվել Ուելսի սանդղակով։ Կարող է կատարվել նաև արյան մեջ Դ- դիմերի որոշում թրոմբոզը բացառելու կամ հետագա հետազոտությունների կարիքը հաստատելու համար։ Ախտորոշումը առավել հաճախ հաստատվում է կասկածելի երակների ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով։

Հակամակարդումը ստանդարտ բուժում է։ Բնորոշ դեղամիջոցները ներառում են ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարին, ուղղակի բերանային հակամակարդիչներ կամ վարֆարին։ Վիրահատությունից հետո իրականացվող կանխարգելիչ միջոցառումներիը կարող են ներառել վաղ և հաճախակի զբոսանքներ, ձկնամկանի վարժություններ, ասպիրին, հակամակարդիչներ, կոմպրեսիոն էլաստիկ գուլպաներ կամ ընդհատվող ճնշումային սեղմումներ։ ԽԵԹ- ների հաճախականությունը մեծանում է մանկությունից մինչև ծերություն. չափահաս տարիքում տարեկան 1000 մեծահասակներից մոտ մեկը տառապում է այս հիվանդությամբ։ Մարդկանց մոտ 5% -ը կյանքի որոշակի ժամանակահատվածում տառապում է ԽԵԹ- ով։

Նշաններ և ախտանիշներ 
ԽԵԹ-ի նշանները և ախտանշանները, չնայած խիստ փոփոխական են, ներառում են ցավ կամ լարվածություն, այտուցվածություն, ջերմություն, մակերեսային երակների լայնացում, կարմրություն կամ գունատություն, և ցիանոզ տենդի հետ։ Չնայած դրան, ԽԵԹ- ով որոշ հիվանդներ ախտանշաններ չունեն։ Նշանները և ախտանշանները միայնակ բավարար չափով զգայուն կամ սպեցիֆիկ չեն ախտորոշումը հաստատելու համար, բայց երբ դիտարկվում են ռիսկի և հավանակնության գնահատման սանդղակների հետ միասին կարող են օգնել որոշել ԽԵԹ-ի հավանականությունը։ Շատ կասկածելի դեպքերում ԽԵԹ- ը բացառվում է գնահատումից հետո  և ախտանշանները ավելի հաճախ պայմանավորված են լինում այլ պատճառներով՝ ցելյուլիտ, Բեյքերի կիստայի պատռում, մկանակմախքային վնասվածք և հեմատոման, լիմֆատիկ այտուց և քրոնիկ երակային անբավարարություն։ Այլ տարբերակիչ ախտորոշումները ներառում են ուռուցքներ, երակային կամ զարկերակային անևրիզմաներ և շարակցական հյուսվածքի խանգարումներ։

Պատճառներ և ռիսկի գործոններ 

Վիրխովիի եռյակի երեք գործոնները` երակային կանգը, գերմակարդելիությունը և անոթների էնդոլթելի վնասումը, նպաստում են ԽԵԹ-ին և օգտագործվում են դրա ձևավորումը բացատրելու համար։ Այլ հարակից պատճառներ են՝ իմունային համակարգի բաղադրիչների ակտիվացումը, արյան մեջ մանր մասնիկների առկայությունը, թթվածնի խտությունը և թրոմբոցիտների հնարավոր ակտիվացումը։ Ռիսկի տարբեր գործոններ նպաստում են ԽԵԹ-ին, չնայած որ բարձր ռիսկով մարդկանցից շատերի մոտ այն երբեք չի զարգանում։

Ձեռք բերված ռիսկի գործոններից է ավելի մեծ տարիքի բարձր ռիսկը, որը փոխում է արյան կազմը` նպաստելով մակարդման ուժեղացմանը։ Նախորդող ԽԵԹ- ն նույնպես ուժեղ ռիսկի գործոն է։ Մեծ վիրահատությունները և տրավման մեծացնում են ռիսկը անոթային համակարգից դուրս արյան մեջ մտնող հյուսվածքային գործոնի պատճառով։ Ոտքերի փոքր վնասվածքները և ստորին վերջույթների անդամահատումը նույնպես մեծացնում են ռիսկը։ Օրթոպեդիկ վիրահատության ժամանակ կարող է ժամանակավորապես առջացվել արյան հոսքի դադարեցում և երակային կանգ՝ որպես ընթացակարգի մի մաս։ Անշարժացումը նպաստում է երակային կանգին այնպիսի դեպքերում, ինչպիսիք են գիպսակապումը, պարալիզը, երկար նստելը, երկարատև ճանապարհորդությունը, մահճակալային հանգիստը, հոսպիտալացումը և սուր կաթվածը։

Քաղցկեղը կարող է աճել երակների ներսում և շրջակայքում՝ առաջացնելով երակային կանգ, ինչպես նաև կարող է բարձրացնել հյուսվածքային գործոնի մակարդակը։ Ոսկրածուծի, ձվարանների, ուղեղի, ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղները և լիմֆոմաները հատկապես մեծացնում են ԽԵԹ-ի ռիսկը։ Ճարպակալումը մեծացնում է արյան մակարդման հավանականությունը։ Հղիությունը բերում է արյան մակարդիչ հատկությունների մեծացման, իսկ հետծննդաբերական շրջանում պլացենտայի պատռումը արտազատում է մեծ քանակությամբ հյուսվածքային գործոն դեպի արյուն։ Օրալ հակաբեղմնավորիչները և հորմոնալ փոխարինող թերապիան մեծացնում են ռիսկը մի շարք մեխանիզմների միջոցով, ներառյալ արյան մակարդման սպիտակուցների մակարդակի փոփոխություն և ֆիբրինոլիզի իջեցումը։

Երակային թրոմբոէմբոլիան (ԵԹԷ) ներառում է ԽԵԹ-ի կամ թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի (ԹԶԹԷ) զարգացում։ ԽԵԹ-ի ռիսկը բարձրացնող գենետիկական գործոնները ներառում են երեք սպիտակուցների անբավարարություններ, որոնք սովորաբար արգելակում են արյան մակարդումը. C սպիտակուց, S սպիտակուց և հակաթրոմբին։ Նշանակություն ունեն նաև արյան առաջինից բացի մյուս խմբերրը և V գործոնի և պրոտոմբինի գեների մեջ մուտացիաների առաջացումը։ Այս հակամակարդիչ գործոնների գեների մուտացիաները հանդիպում են հազվադեպ, բայց ուժեղ կամ չափավոր ուժեղ ռիսկի գործոններ են։ Այս երեք թրոմբոֆիլիաները մեծացնում է ԽԵԹ-ի ռիսկը մոտ 10 անգամ։ V գործոն Լեյդենը, որը V գործոնը դիմացկուն է դարձնում ակտիվացված սպիտակուց C-ի հանդեպ և գենետիկական պրոտոմբին G20210A տարբերակը, որն առաջացնում է պրոտոմբինի մակարդակի բարձրացում, հիմնականում արտահայտված են կովկասցիների մոտ։ Արայն առաջինից բացի մյուս խմբեր ունենալը մոտավորապես կրկնապատկում է ԽԵԹ-ի ռիսկը։ Ոչ առաջին խմբի արյունը տարածված է բոլոր ռասանների մեջ՝ այն դարձնելով կարևոր ռիսկային գործոն։ Այս անձիք ունեն Վիլեբրանդի և VIII գործոնի ավելի բարձր մակարդակ, ինչը մեծացնում է թրոմբի առաջացման հավանականությունը։

Բորբոքային հիվանդությունները, օրինակ՝ Բեխչետի համախտանիշը, և մի շարք աուտոիմունային հիվանդություններ, օրինակ՝ համակարգային կարմիր գայլախտը մեծացնում են ռիսկը։ Այլ ասոցացված վիճակներից են հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշը, հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիան, նեֆրոտիկ համախտանիշը, վարակը, ՄԻԱՎ- ը, իրական պոլիցիտեմիան, քիմիաթերապիան, դեղամիջոցների ներերակային օգտագործումը և ծխելը։ Արյան փոփոխությունները, ներառյալ դիսֆիբրինոգենեմիա, ազատ S սպիտակուցի ցածր մակարդակ, ակտիվացված C սպիտակուցի հանդեպ կայունություն, հիպերհոմոցիստեինեմիա, ֆիբրինոգենի բարձր մակարդակ, IX և XI գործոնների բարձր մակարդակ։

Որոշ ռիսկային գործոններ ազդում են մարմնում ԽԵԹ-ի տեղակայման վրա։ Մեկուսացված դիստալ ԽԵԹ-ի դեպքում ռիսկի գործոնները տարբերվում են պրոքսիմալ ԽԵԹ-ից։ Անցումային գործոնները, ինչպիսիք են վիրահատությունը և անշարժացումը, գերակշռում են, մինչդեռ թրոմբոֆիլիան և տարիքը կարծես չեն մեծացնում ռիսկը։ ԽԵԹ- ն առաջանում է վերին ծայրամասերում մոտ 4-10% դեպքերում, մասնավորապես, եթե առկա է օտար մարմին (օրինակ՝ կենտրոնական երակային կաթետեր, ռիթմավար), քաղցկեղ և վիրահատություն։

Ախտաֆիզիոլոգիա 
ԽԵԹ-ն հաճախ առաջանում է սրունքի երակներում և շարունակում է «աճել» երակային հոսքի ուղղությամբ՝ դեպի սիրտը։ Երբ ԽԵԹ-ն չի աճում, այն կարող է ինքնուրույն լուծվել։ Ամենահաճախը ախտահարվում են սրունքի և ազդրի երակները, ներառյալ ծնկային և ազդրային երակները։ Ստորին վերջույթների տարածուն թրոմբոզը կարող է հասնել զստային երակներ կամ ստորին սիներակ։

Զարկերակային թրոմբոզի պատճառներն ավելի հստակ են հետազոտված քան երակայինինը։ Զարկերակային թրոմբոզի համար անհրաջեժշտ է անոթի պատի վնասում, ինչն էլ սկիզբ է դնում մակարդմանը, սակայն երակների թրոմբոզը հիմնականում առաջանում է առանց այդպիսի վնասման։ Երակային թրոմբոզի սկիզբ է համարվում հյուսվածքային գործոնի ազդեցությամբ պրոթրոմբինի վերածումը թրոմբինի, որից հետո էլ սկսվում է ֆիբրինի կուտակումը։ Արյան կարմիր մարմնիկները՝ էրիթրոցիտները և ֆիբրինը կազմում են երակային թրոմբի հիմնական մասը և ֆիբրինը ամրանում է անոթի ներքին պատը ծածկող էնդոթելին, որի նշանակությունը մակարդման կանխումն է։ Թրոմբոցիտները և լեյկոցիտները նույնպես մտնում են կազմի մեջ։ Թրոմբոցիտները այնքան արտահայտված չեն երակային թրոմբերում, որքան զարկերակայիններում, սակայն նրանք մեծ դեր են խաղում։ ԵԹԷ-ն կապված է բորբոքման հետ և լեյկոցիտները դեր ունեն թրոմբի ձևավորման մեջ։

Հաճախ ԽԵԹ-ը սկսվում է երակների փականներից։ Արյան հոսքի տիպը փականների շրջանում կարող է բերել թթվածնի մակարդակի իջեցման երակային սինուսում։ Հիպօքսեմիան, որը ավելի է խորանում երակային կանգից, ակտիվացնում է հիպօքսիա-ինդուկցված գործոն-1 և վաղ պրոլիֆերացիայի պատասխանի սպիտակուց 1 ընդգրկող ուղիները։ Հիպօքսեմիան ակտիվացնում է նաև ռեակտիվ թթվածնային մասննիկներին։

Ախտորոշում 
ԽԵԹ-ի ախտորոշման համար կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն։ Կլինիկական գնահատումը, որը օգնում է կանխատեսել ԽԵԹ-ի հավանականությունը կարող է օգնել կողմնորոշվել Դ-դիմերի որոշման հարցում։ Այն մարդկանց դեպքում, ում մոտ հավանակնությունը ցածր է, Դ-դիմեր ցածր մակարդակը կօգնի բացառել հիվանդությունը։

Դասակարգում 

Հարուցված ԽԵԹ-ն առաջանում է, եթե առկա են ձեռք բերված ռիսկի գործոններ (վիրահատություն, օրալ հակաբեղմնավորիչներ, վնասվածք, անշարժություն, ճարպակալում կամ քաղցկեղ), իսկ այն դեպքերում, երբ այդ գործոնները բացակայում են, հիվանդությունն անվանում ենք իդիոպաթիկ։ Սուր ԽԵԹ-ն բնորոշվում է ցավով և այտուցվածությամբ և սովորաբար խցանող է, ինչը նշանակում է, որ արգելափակվում է արյան հոսքը, և, հետևաբար չխցանող ԽԵԹ-ն ավելի քիչ ախտանշաններ ունի։ ԽԵԹ- ն համարվում է քրոնիկ, եթե ախտանշանները տևում են 10-14 օրից ավել։ Եթե ԽԵԹ-ն անախտանիշ է և հայտնաբերվում է պատահական սքրինինգի ժամանակ, կոչվում է անախտանիշ կամ գտածո։ ԽԵԹ-ի առաջին միջադեպը կոչվում է պատահական, իսկ ցանկացած հետագա միջադեպ՝ կրկնվող։ Երկկողմանի ԽԵԹ-ն բնորոշվում է երկու ոտքերում թրոմբի առկայությամբ, իսկ մեկ ոտքի ախտահարման դեպքում ԽԵԹ-ն կոչվում է միակողմանի։

ԽԵԹ-ն համարվում է պրոքսիմալ, եթե ծնկից վերև է և դիստալ՝ եթե ծնկից ներքև է։ ԽԵԹ-ն, որն առաջանում է ծնկային զարկերակից ներքև համարվում է դիստալ և ավելի քիչ կլինիկական արտահայտվածություն ունի քան պրոքսիմալը։ Զստաազդրային ԽԵԹ-ն ընդգրկում է գոնե մեկ զստայինզ երակ։ Ցավոտ սպիտակ ֆլեգմազիան և ցավոտ կապույտ ֆլեգմազիան առաջանում են, երբ ԽԵԹ-ն մեծ ծավալով է և առաջացնում է երակների արտահայտված խցանում (ամբողջական կամ համարյա ամբողջական)։ Առաջինի ժամանակ ախտահարված ոտքը սպիտակ է և ցավոտ, քանի որ այտուցն ու կանգը այնքան ծանր են, որ զարկերակային արյունահոսքը սահմանափակված է։ Երկրորդի դեպքում զարեկերակային արյունահոսքը նվազած է մինչև այն աստիճան, որ, որ առկա է կապույտ երանգ և կարող է զարգանալ երակային գանգրենա՝ սովորաբար ուժեղ ցավերով։ Այս իրավիճակում կարող է լինել վիրահատության կարիք։

Պաջեթ-Շրոթերի համախտանիշը հազվադեպ հանդիպող ծանր հիվանդություն է, որի ժամանակ առաջանում է վերին վերջույթների խորանիստ երակների թրոմբոզ, ինչը սովորաբար առաջանում է արական սեռի մարզիկների մոտ 30 տարեկանի շրջանում, հատկապես լողորդների, ծանրամարտիկների և նիզակ նետողների մոտ։ Այն հանդիպում է նաև անատոմիական անկանոնության և անրակի ու առաջին կողի միջև անոթների և նյարդերի սեղմման համախտանիշի դեպքում։

Հավանականություն 

ԽԵԹ-ի կասկածի դեպքում հավանականության կլինիկական գնահատումը կարող է լինել օգտակար, որոշելու համար թե ինչ հետազոտությունների կարիք կա։ Ամենահետազոտված կլինիկական կանխատեսման միջոցը Ուելսի սանդղակն է․

Ուելսի սանդղակ կամ չափանիշներ․ (հավանական միավոր −2-ից 9)

 Ակտիվ քաղցկեղ (բուժում վերջին 6 ամսում կամ պալիատիվ)։ +1 միավոր
 Սրունքների այտուց ≥ 3 սմ համեմատած անախտանիշ սրունքի հետ (չափված մեծ սրունքոսկրի թմբկությունից 10սմ ներքև)։ +1 միավոր
 Միակողմանի այտուցված մակերեսային երակներ (ոչ վարիկոզային, ախտահարված ոտքում)։ +1 միավոր
 Միակողմանի խմորանման այտուց (ախտահարված ոտքում)։ +1 միավոր
 Նախկինում ունեցած ԽԵԹ։ +1 միավոր
 Ամբողջ ոտքի այտուցվածություն։ +1 միավոր
 Խորանիստ երակների երկայնքով տեղային լարվածություն։ +1 միավոր
Պարալիզ, պարեզ կամ վերջերս ստորին վերջույթներին տեղադրված գիպսակապ։ +1 միավոր
 Անկողնային հիվանդ ≥ 3 օր, կամ տեղային/ ընդհանուր անզգայացմամբ իրականացված վիրահատություն վերջին 12 շաբաթում։ +1 միավոր
 Այլընտրանքային ախտորոշման առկայություն։ −2 միավոր

Նրանք, ում մոտ առկա է 2 կամ ավել միավոր ունի 28% հավանականություն, իսկ ավելի ցածր միավորների դեպքում հավանականությունը 6% է։ Այլ տարբերակով սանդղակը գնահատվում է հետևյալ ձևով՝

1․ ցածր հավանականություն < 1 միավոր, 5%

2․ միջին հավանականություն 1-2 միավոր17%

3․ բարձր հավանականություն > 2 միավոր 53%

Դ-դիմեր 

Դ-դիմերը ֆիբրինի լուծման արդյունք է և նրա մակարդակը կարող է բարձրանակ թրոմբի՝ պլազմինով քայքայման կամ այլ հիվադնությունների դեպքում։ Հոսպիտալիզացված հիվանդերը հաճախ ունենում են բարձրացած մակարդակ տարբեր պատճառներով։ Երբ հիվանդն ունի ԽԵԹ-ի բարձր հավանականություն, կարող է որոշվել Դ-դիմերի մակարդակը արյան մեջ և եթե արդյունքը նորմալ է, ապա դա բացառում է ԽԵԹ-ի ախտորոշումը։ Բարձրացած մակարդակի դեպքում անհրաժեշտ է հետագա հետազոտում։

ԽԵԹ-ի կասկածի դեպքում, երբ հավանականությունը ցածր է Կրծքային բժիշկների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս կամ Դ-դիմերի մակարդակի որոշում, կամ պրոքսիմալ երակների ուլտրաձայնային հետազոտություն։ Այս տարբերակը ավելի նախընտրելի է, քան ամբողջ ոտքի հետազոտությունը, իսկ Դ-դիմերի որոշումը ամենանախընտրելի տարբերակն է։

Միջին հավանականության դեպքում առաջին ընտրության տարբերակ է Դ-դիմերի որոշումը։ Անգլիական ուղեցույցները օգտագործում են Ուելսի սանդղակի 2 միավորանոց տարբերակը և չի բաժանում հավանականությունը ցածր, միջին և բարձր խմբերի։

Պատկերային հետազոտություններ 
ԽԵԹ-ի ախտորոշման մեջ օգտագործվում են պատկերային հետազոտություններ, հաճախ պրոքսիմալ ճնշող ուլտրաձայն կամ ամբողջ ոտքի ուլտրաձայն։ Ցանկացած մեթոդ ունի իր թերությունները․ պրոքսիմալ ՈՒՁՀ-ի ժամանակ հնարավոր է բաց թողնել դիստալ ԽԵԹ- ն, իսկ ամբողջ ոտքի ՈՒՁՀ-ի դեպքում հնարավոր է դիստալ ԽԵԹ-ի գերբուժում։ Դոպլեր ՈՒՁՀ-ն, ԿՏ վենոգրաֆիան, ՄՌՏ վենոգրաֆիան կամ թրոմբի ՄՌՏ- ն նույնպես ընտրության տարբերակներ են։

ՈՒՁՀ-ն ունի պրոքսիմալ ԽԵԹ-ի ախտորոշման 97% զգայունությունin։

Ոսկե ստանդարտ է համարվում կոնտրաստ վենոգրաֆիան, որի ժամանակ ծայրամասային երակների մեջ ներարկվում է կոնտրաստ նյութ և կատարվում է ռենտգեն նկարահանում։ Իր գնի և արժեքի պատճառով այս հետազոտությունը հազվադեպ է կատարվում։ Մի հետազոտության մեջ ցույց տրվեց, որ այս հետազոտությամբ ԹԶԹԷ- ով հիվանդների 20%-ի մոտ հայտնաբերվել է ԽԵԹ, այն դեպքում, երբ ՈՒՁՀ-ն բացասական է եղել։

Կանխարգելում 

ԽԵԹ-ի կանխարգելման համար խորհուրդ է տրվում վարել ակտիվ կենսակերպ, այդ թվում ոտքերի վարժություններ և երկար նստած մնալուց հետո քայլել, ինչպես նաև խուսափել ճարպակալումից։ Քայլելը և ոտքերի վարժությունները նվազեցնում են երակային կանգը, քանի որ ոտքերի մկանները կծկվելով սեղմում են երակները և մղում արյունը դեպի սիրտ։ Մարմնի ավելորդ քաշը ամենահաճախ հանդիպող ռիսկի գործոնն է և, հետևաբար, կենսակերպի փոփոխությունը և օպտիմալ քաշի պահպանումը նվազեցնում է ԽԵԹ-ի զարգացման հավանականությունը։ Կախված ԽԵԹ-ի ռիսկից կարող են խորհուրդ տրվել տարբեր կանխարգելման մեթորդներ։ Անշարժ հիվանդների մոտ ֆիզիկական կոմպրեսիոն մեթոդները բարելավում են արյան հոսքը։

Հակամակարդումը, որը բարձրացնում է արնահոսության ռիսկը, օգտագործվում է բարձր ռիսկային իրավիճակներում։ Զանգվածային արնահոսության ռիսկը երկարատև հակամակարդիչ բուժման ֆոնին կազմում է տարեկան մոտ 3%, իսկ ԽԵԹ-ի կանխումը այդ բուժմամբ կազմում է 3-9%։ Անախտանիշ թրոմբոֆիլիայով հիվանդների դեպքում հակամակարդիչ բուժում խորհուրդ չի տրվում։

Ստատինները համարվում են ԵԹԷ-ի առաջնային կանխարգելման միջոց։ JUPITER հետազոտությունը, որում օգտագործվել է ռոզուվաստատին, ցուց է տվել արդյունավետության ապացույցներ։ Բոլոր ստատիններից ռոզուվաստատինը միակն է, որ ապացուցված նվազեցնում է ԵԹԷ-ի ռիսկը։

Հիվանդանոցային (ոչ վիրաբուժական) հիվանդներ 

Քոքրեն վերլուծությունը 2014 թվականին հայտնաբերեց, որ հեպարինի օգտագործումը հիվանդների մոտ չի փոխում մահվան և ԹԶԹԷ-ի ռիսկը։ Հեպարինը նվազեցրել է ԽԵԹ-ի ռիսկը՝ բարձրացնելով արնահոսության ռիսկը։ Այդ պատճառով վերլուծությունը խորհուրդ է տալիս գնահատել ռիսկի և օգուտի հարաբերությունը։

2012 թվականի ոչ վիրաբուժական հիվանդների ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս հակամակրդիչ թերապիան միայն շատ ծանր դեպքերում, երբ չկա արնահոսելու ռիսկ։ Կանխարգելման մեխանիկական տարբերակները օգտագործվում են, երբ թրոմբոզի և արնահոսության ռիսկը բարձր է։ Շատ ծանր դեպերում կարող են կիրառվել դեղորայքային կամ մեխանիկական կանխարգելում։ Հեպարինը կարող է կիրառվել նաև ամբուլատոր հիվանդների դեպքում, եթե վերջիններս ունեն քաղցկեղ և կայուն ռիսկ ԵԹԷ-ի առաջացման համար։

Վիրահատությունից հետո 

Զանգվածային օրթոպեդիկ վիրահատությունները, օրինակ՝ կոնք-ազդրային հոդի, ծնկան հոդի վիրահատությունները, ունեն ԽԵԹ առաջացնելու բարձր ռիսկ։ Եթե այս վիրահատություններից հետո կանխարգելման միջոցներ չեն կիրառվում, ապա ախտանշանային ԽԵԹ-ն 4% հավանականությամբ կզարգանա հաջորդող 35 օրերի ընթացքում։ Ոչ օրթոպեդիկ վիրահատություններից հետո ԵԹԷ-ի կանխարգելման համար կարևոր են վաղ ակտիվացումը, մեխանիկական կանխարգելումը և դեղորայքը։ Ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս զանգվածային օրթոպեդիկ վիրահատություններից հետո բուժում ցածր մոլեկուլյար հեպարինով (ՑՄՀ, օրինակ՝ ֆոնդապարինուքս)։ Ընդհատվող օդային կոմպրեսիան նույնպես ընտրության տարբերակ է։ Ճնշող գուլպաները նույնպես կարող են արդյունավետ լինել բոլոր տեսակի վիրահատություններից հետո։

Հղիություն 
Հղիության ընթացքում ԵԹԷ-ի ռիսկը աճում է մոտ 5 անգամ, քանզի օրգանիզմը գտնվում է գերմակարդման վիճակում, որը պիտի պաշտպանի օրգանիզմը հնարավոր հետծննդաբերական արնահոսությունից։ Եթե հղին ունի նաև որոշ գենետիկ խանգարումներ, ապա ռիսկւ աճում է մինչև 30 անգամ։ Մակարդման V գործոնի հոմոզիգոտ մուտացիայով կամ պրոթրոմբինի G20210A մուտացիայով հղիների մոտ, ովքեր ընտանիքում ունեն ԵԹԷ-ի պատմություն, խորհուրդ է տրվում կիրառել ՑՄՀ նախածննդաբերական շրջանում և ՑՄՀ կամ վիտամին K-ի անտագոնիստներ ծննդաբերությանը հաջորդող 6 շաբաթվա ընթացքում։ Այլ թրոմբոֆիլիաներով հղիները պիտի խիստ հսկվեն հղիության ընթացքում։ Վարֆարինը հաճախ կիրառվող ՎԿԱ է, որը կարող է վնասել պտողին և չի կիրառվում հղիության ընթացքում։

Ճանապարհորդներ 

Բարձր ռիսկի այն ճանապարհորդներին, ովքեր անցկացնում են երկար ժամեր տրանսպորտային տարբեր միջոցներում նստած, խորհուրդ է տրվում սրնունքների վարժություններ, հաճախակի զբոսանքներ։ Ճնշումային գուլպաները կտրուկ նվազեցրել են անախտանիշային ԽԵԹ-ի զարգացումը օդանավով ճանապարհորդողների մոտ, սակայն ախտանիշային ԽԵԹ-ի, ԹԶԹԷ-ի և մահացության վրա ազդեցությունը անհայտ է։ Այնուամենայնիվ խորհուրդ չի տրվում այդ գուլպաները կիրառել ռիսկի չունեցող ճանապարհորդների մոտ։ Ասպիրինի և հակամակարդիչների ռուտին կիրառումը նույնպես խորհուրդ չի տրվում։ ԵԹԷ-ի ռիսկով այն հիվանդները, ովքեր հաճախ երկար ճանապարհորդություններ են ունենում, պիտի կիրառեն ճնշող գուլպաներ կամ ՑՄՀ։ Եթե դրանցից ոչ մեկը հասանելի չէ, կարելի է կիրառել ասպիրին։

Բուժում

Հակամակարդիչներ 
Հակամակարդիչները, որոնք կանխում են հետագա մակարդումը, սակայն չեն ազդում արդեն ձևավորված թրոմբի վրա, ԽԵԹ-ի ստանդարտ բուժումն է։ Ռիսկի և օգուտի գնահատումը կարեևոր է թերապիայի տևողության որոշման համար և սովորաբար ստանդարտ տևողությունը կազմում է 3 ամիս։ Եթե տարեկան ռիսկը 9%-ից ավել է, հնարավոր է ավելի երկար տևողությամբ բուժում։ Այն մարդիկ, ովքեր ՎԿԱ-ով բուժման ավարտից հետո ունեցել են Դ-դիմերի բարձր մակարդակ, ունեն ռեկուրենտ միջադեպի ավելի բարձր ռիսկ (մոտ 9% բարձր մակարդակի դեպքում և 4% նորմալի դեպքում)։ Թրոմբոֆիլիայի հետազոտությունների արդյունքերը հազվադեպ են դեր խաղում բուժման տևողության որոշման մեջ։ Ուղղակի օրալ հակամակարդիչների 2 տեսակ է առկա․ թրոմբինի ուղղակի ինհիբիտորներ և Xa գործոնի ինհիբիտորներ, որոնք կարող են լինել ավելի անվտանգ այլընտրանք վարֆարինի համար։

Սուր դեպքերի ժամանակ ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս կիրառել պարէնտերալ հակամակարդիչներ (ՑՄՀ, ֆոնդապարինուքս կամ ոչ ֆրակցիոն հեպարին) ամենաքիչը 5 օրվա ընթացքում և ՎԿԱ և օրալ հակամակարդիչներ նույն օրը։ ՑՄՀ և ֆոնդապարինուքսը ավելի նախընտրելի են, սակայն երկուսն էլ, ի տարբերություն ոչ ֆրակցիոն հեպարինի, չեն նշանակվում, եթե կա երիկամային ֆունկցիայի խանգարում։ ՎԿԱ-երը սովորաբար նշանակվում են ամենաքիչը 3 ամսվա համար՝ պահելով միջազգային նորմալիզացված հարաբերությունը (INR) 2-3-ի սահմաններում, իսկ նպատակային միավորը 3․5-ն է։ ՎԿԱ-ի առավելությունները նվազում են ժամանակի ընթացքում և արնահոսության ռիկսը մեծանում է տարիքի հետ։

Վիրահատությունից հետո առաջացած պրոքսիմալ ԽԵԹ-ի դեպքում խորհուրդ է տրվում 3 ամսյա բուժում։ Այս տևողությամբ բուժումը խերհուրդ է տրվում հատկապես, եթե կա արնահոսության ցածր կամ միջին ռիսկ։ Եթե ԵԹԷ-ի առաջին դեպը եղել է չհրահրված, ապա ցանկալի է բուժումը շարունակել 3 ամսից ավել՝ արնահոսության ռիսկի բացակայության դեպքում։ ԵԹԷ-ի երկրորդ միջադեպի ժամանակ խորհուրդ է տրվում երկարատև բուժում, եթե արնահոսության ռիսկը ցածր է կամ միջին և 3 ամսյա տևողությամբ, եթե ռիսկը բարձր է։

Գուլպաներ, զբոսանք և կրկնակի հետազոտություն 
Սուր ԽԵԹ-ի դեպքում սկզբում խորհուրդ է տրվում տնային բուժում։ Այս խմբի մեջ չեն մտնում այն դեպքերը, երբ առկա է ոտքերի սուր ախտանիշներ և կոմորբիդներ։ Անհրաժեշտ են տնային համապատասխան պայմաններ․ հոգ տանող ընկերներ կամ ընտանիք, հեռախոսի առկայություն, հնարավորության դեպքում հիվանդանոց արագ վերադառնելու հնարավորություն։

Անկողնային ռեժիմը չպիտի օգտագործվի ԽԵԹ-ի բուժման համար, եթե չկան շարժումը սահմնափակող լուրջ խնդիրներ։ Զբոսանքները խորհուրդ են տրվում սուր ցավի և այտուցի բացակայության դեպքում։ Աստիճանավորված ճնշող գուլպաները, որոնք ավելի ուժեղ ճնշում են սրունքթաթային հոդում և ավելի քիչ ծնկից ներքև, կարող են օգտագործվել ԽԵԹ-ի ախտանշանների վերահսկման համար, սակայն չեն նվազեցնում հետթրոմբոտիկ համախտանիշի ռիսկը։ Այդ գուլպաները չեն նվազեցնում նաև ԵԹԷ-ի ռիսկը։

Սու մեկուսացված դիստալ ԽԵԹ-ի դեպքում խորհուրդ է տրվում ախտորոշումից մոտ 1 շաբաթ անց կրկնակի պատկերային հետազոտություն և, եթե թրոմբը չի աճել, ապա հակամակարդում անհրաժեշտ չէ։ Այս մեթոդը կարող է օգտակար լինել արնահոսության բարձր ռիսկի դեպքում։ Հիվանդները կարող են ընտրել հակամակարդում կրկնակի հետազոտությունների անհարմարությունից ազատվելու համար։ Այսպիսի մոտեցումը արդյունավետ չի այն անախտանիշ հիվանդների մոտ, ովքեր ունեցել են սկզբնական բացասական ՈՒՁՀ։

Միջամտություններ 

Թրոմբոլիզը ֆերմենտների ներարկումն է, որոնք լուծում են թրոմբը և, չնայած, ապացուցված է դրանց արդյուանվետությունը կյանքին սպառնացող սուր իրավիճակներում, ինչպիսիք են կաթվածն ու սրտամկանի ինֆարկտը, ռանդոմիզացված հսկվող հետազոտությունները չեն ցույց տվել որևէ արդյունավետություն սուր պրոքսիմալ ԽԵԹ-ի ժամանակ։ Կաթետեր- ուղղորդված թրոմբոլիզը ունի արնահոսության մեծ ռիսկ, իրականացման բարդություն և թանկարժեք է։ Այդ պատճառով հակամակարդումը նախընտրելի բուժում է։ Սակայն այս մոտեցումը չի վերաբերվում զարգացող երակային գանգրենայով հիվանդներին։ 2016 թվականից սկսած այսպիսի հիվանդները համարվում են լավագույն թեկնածու թրոմբոլիզի համար։ Կապույտ ցավոտ ֆլեգմազիան պիտի ստիպի արագ մտածել թրոմբոլիզի մասին։ Այնուամենայնիվ առկա են որոշ հակացուցումներ։ Հետագա հետազոտություններ պիտի տարվեն որոշելու համար, թե որ խմբում թրոմբոլիզը կլինի ավելի արդյունավետ։

Ստորին սիներակում տեղադրվող կավա-ֆիլտրերը ցուցված չեն այն դեպքերում, երբ հիվանդը ստանում է հակամակարդիչ թերապիա։ NICE ուղեցույցներով խորհուրդ է տրվում կավա-ֆիլտրերը սուր պրոքսիմալ ԽԵԹ-ի և ԹԶԹԷ-ի այն դեպքերում, երբ հիվանդը չի կարող ստանալ հակամարդիչ թերապիա։ Դրանք օգտագործվում են ԹԶԹԷ-ն կանխարգելելու համար, չնայած դրանց արդյունավետությունն ու անվտանգությունը դեռևս լավ հաստատված չեն։ Դրանք ցուցված են միայն բարձր ռիսկային իրավիճակներում։ ACCP-ն խորհուրդ է տալիս կավա-ֆիլտրի կիրառումը միայն հակամակարդիչների կիրառման հակացուցումների դեպքում, բայց ոչ դրանց հետ զուգակցված, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ չկա արնահոսության ռիսկ և կավա-ֆիլտրի տեղադրումից հետո զարգանում է պրոքսիմալ ԽԵԹ։ Չնայած կավա-ֆիլտրի առկայությունը արդեն իսկ բարձրացնում է ԽԵԹ-ի ռիսկը, չկան բավարար պատճառներ հակամակրդիչ թերապիա սկսելու համար։

Մեխանիկական թրոմբէկտոմիան կատարվում է հատուկ սարքի միջոցով, որով հնարավոր է հեռացնել թրոմբը։ Այս մեթոդը կիրառվում է միայն, եթե առկա է զստաազդրային ԽԵԹ, ախտանծաններ <7 օր, լավ ֆունկցիոնալ վիճակ, սպասվող կյանքի տևողություն >1 տարի և առկա են միջամտության կատարման հնարավորություններ։ Հակամակարդումը նախընտրելի է թրոմբէկտոմիայից։

Կանխատեսում 

Ստորին վերջույթների չբուժված ԽԵԹ-ն ունի ԹԶԹԷ-ի հետ կապված 3% մահացություն, մինչդեռ մահացությունը կապված վերին վերջույթների ԽԵԹ-ի հետ շատ հազվադեպ է։ Պրոքսիմալ ԽԵԹ ունեցողների մոտ 56%-ը ունեն ԹԶԹԷ, սակայն կրծքավանդակի ԿՏ անհրաժեշտ չէ։ ԹԶԹԷ-ն պրոքսիմալ ԽԵԹ-ի ամենալուրջ բարդությունն է և դրա ռիսկը աճում է, եթե թրոմբերը գտնվում են ազդրում կամ կոնքի խոռոչում։ Դիստալ ԽԵԹ-ը շատ հազվադեպ է ասոցացված ԹԶԹԷ-ի հետ։ Մյուս հաճախ հանդիպող բարդությունը հետթրոմբոտիկ համախտանիշն է, որն առաջանում է արյան դեպի սիրտ վերադարձի խանգարման հետևանքով։ Այդ համախտանիշի ախտանշաններից են ցավը, այտուցը, պարեսթեզիան, իսկ ծանր դեպքերում ոտքերի խոցերը։ ԽԵԹ-ից հետո հիվանդների 20–50%-ի մոտ զարգանում է հետթրոմբոտիկ համախտանիշ, որոնցից 5–10%-ը լինում են ծանր։

ԽԵԹ-ից հետո թրոմբի առկայությունը պատահում է հիվանդների փոքրամասնության մոտ և բարձրացնում է ԽԵԹ-ի կրկնման ռիսկը։ Քաղցկեղը և չհրահրված ԽԵԹ-ը կարևոր ռիսկի գործոններ են կրկնման համար։ Պրոքսիմալ չհրահրված ԽԵԹ ունեցած մարդկանց մոտ 16%-ը կունենան կրկնակի ԵԹԷ հակամակրդիչ թերապիայի ավարտից հետո՝ 2 տարվա ընթացքում։ Եթե ԽԵԹ-ի հետ միասին զարգանում է նաև ԹԶԹԷ, ապա կրկնման հավանականությունը 17% է։

Չհրահրված ԵԹԷ-ն կարող է խոսել չախտորոշված քաղցկեղի առկայության մասին, սակայն սովորաբար այդ դեպքերում քաղցկեղը հայտնաբերելու հետազոտություններ քիչ են կատարվում։ Հիվանդների որովայնի և կոնքի խոռոչի ԿՏ հետազոտությունը առավելություններ չունի։

Համաճարակաբանություն 
Զարգացած երկրներում տարեկան 1000 մարդուց մոտ 1․5-ը ունենում է ԵԹԷ։ Ըստ 2011 թվականի տվյալների գերակշռում է Հյուսիսային Ամերիկայի և Եվրապական պոպուլյացիան։ ԵԹԷ-ն հազվադեպ է հանդիպում երեխաների մոտ՝ տարեկան 100000-ից 1 դեպք։ Տարիքի հետ ԵԹԷ-ի հանդիպման հաճախությունն ու ռիսկը աճում է։ ԽԵԹ-ն հանդիպում է վերին վերջույթներում մոտ 4-10% դեպքերում։

Հղիության ընթացքում և ծննդաբերիությունից հետո սուր ԵԹԷ-ն հանդիպում է 1000-ից մեկ անգամ։ Վիրահատությունից հետո կատարված կանխարգելող թերապիայի պայմաններում ԵԹԷ-ն զարգանում է 1000 մարդակնցից 10 հոգու մոտ։ Անգլիայում տարեկան 25000 մարդ մահանում է ԵԹԷ-ից։ Անհայտ պատճառներով ասիական երկրներում ԵԹԷ-ի զարգացման հաճախականությունն ավելի ցածր է։

Հյուսիսային Ամերիկայի և Եվրապական երկրներում մարդկանց մոտ 4-8%-ը ունեն թրոմբոֆիլիա։ Չինաստանի, Ճապոնիայի և Թաիլանդի բնակչության շրջանոմ ավելի տարածված են անտիթրոմբինի, S և C սպիտակուցների խանգարումները։ Համաշխարհային տվյալները դեռևս ամբողջական չեն։

Հասարակություն 

ԽԵԹ-ի կապակցությամբ հակամակրդիչների կիրառումը կարող է կտրուկ փոփոխել մարդկանց կյանքը, քանզի նրանք այլևս չեն կարող զբաղվել կոնտակտային կամ ձմեռային սպորտաձևերով։ Գլխի վնասվածքները լուրջ վտանգ են ներկայացնում, քանի որ կարող են բերել կյանքին վտանգ սպառնացող արնահոսության։ Այս պատճառով հայտնի NASCAR վարորդ Բրայան Վիքերսը հրաժարվեց մասնակցել հետագա մրցավազքերին։ Պրոֆեսիոնալ բասկետբոլիստներ Քրիս Բոշը և Հաքեմ Օլաջուոն տառապել են կրկնվող թրոմբոզներով, և Բոշի մոտ զարգացել է նաև ԹԶԹԷ, ինչը խիստ բացասական ազդեցություն է ունեցել նրա կարիերայի վրա։ 2017 թվականին հայտնի թենիսիտուհի Սերենա Ուիլյամսը ունեցել է ԹԶԹԷ՝ ԽԵԹ-ի պատճառով։

Կան շատ այլ հայտնիներ, ովքեր տառապել են ԽԵԹ-ով։ Նախկին ԱՄՆ նախագահ Ռիչարդ Նիքսոնը ունեցել է կրկնվող ԽԵԹ։ Այս հիվանդությամբ տառապել են նաև Հիլարի Քլինթոնը, Դիք Չինին և հաղարդավար Ռեջիս Ֆիլբին կոնքազդրային հոդի փոխարինման վիրահատությունից հետո։ Շատ հայտնիներ մահացել են ԽԵԹ-ի պատճառով․ հայտնի ռեպ երգիչ Հեյվի Դին, NBC լրագրող Դեյվիդ Բլումը, դերասան Ջիմի Ստյուարտը։

Պատմություն 

ԽԵԹ-ի ամենահին դեպքը բնութագրվել է Սուշրութայի կողմից իր՝ Սուշրութա Սամիթա գրքում։ Հաջոր դեպքը բնութագրվել է 1271 թվականին 20-ամյա տղայի մոտ։ Որոշակի ժամանակահատվածում կանանց մոտ սկսեց նկատվել ԽԵԹ-ի աճ հետծննդաբերական շրջանում և 1700-ականներին կականց խորհուրդ էր տրվում կրծքով կերակրել դրանից խուսափելու համար, քանզի համարվում էր, որ հիվանդությունն առաջանում է որտքերում կաթ հավաքվելու հետևանքով։

1856 թվականին գերմանացի բժիշկ Ռուդոլֆ Վիրխովը հրապարակեց նյութ, որտեղ անդրադառնում էր Վիրխովի տրիադային՝ թրոմբոզի 3 հիմնական պատճառներին։ Այժ այդ տրիադան կազմում է թրոմբոզի առաջացման մեխանիզմի տեսական մասի հիմքը։

20-րդ դարում ԽԵԹ-ի բուժման բազմաթիվ դեղորայքային մեթոդներ հայտնվեցին․ օրալ հակամակարդիչներ՝ 1940-ականներ, ՑՄՀ-ի ենթամաշկային ներարկում՝ 1962թ։ Երկար ժամանակ դեղորայքային թերապիայի հիմնական մասը կազմում էին ենթամաշկային հեպարինը, որից հետո բուժումը շարունակվում էր վարֆարինի որկարատև ընդունումով։ Վարֆարինի ընդունման դեպքում արյան հսկումից և հեպարինի դեպքում ներարկումնեից խուսափելու համար ստեղծվեց հակամակարդիչ դեղահաբերի նոր սերունդ, որոնք հնարավոր է խմել բերանացի և կարիք չկա արյան շարունակական հսկման։ Նոր սերնդի դեղարայքի թվին են պատկանում դաբիգատրանը (Պրադաքսա), րիվարոքսաբանը (Քսարելտո) և ապիքսաբանը (Էլիկվիս)։

1970-ականներին հիվանդությունն ախտորոշվում է պլոտիզմոգրաֆիայով, սակայն դոպլեր ՈՒՁՀ-ն ամբողջությամբ փոխարինեց այդ մեթոդին, քանզի ունի բարձր ընտրողականություն և զգայունություն։

Ծախսեր 
Հոսպիտալիզացված հիվանդի համար ԱՄՆ-ում ԽԵԹ-ն արժենում է մոտ $7,700–$10,800։ ԵԹԷ-ի հսկման ծախսերը 3, 6 և 12 ամիս անց կազմում են համապատասխանաբար $5,000, $10,000 և $33,000։ Եվրոպայում 3 և 6 ամիս անց ծախսերը կազմում են €1,800 և €3,200։ Հետթրոմբոտիկ համախտանիշը նշանակալիորեն մեծացնում է հետագա ծախսերը։

Հետազոտությունների ուղղություններ 
2019 թվականին Nature Genetics-ը մեծացրեց ԽԵԹ-ի հետ կապված գետետիկ միջակայքը 10-ից 33։ Արյունաբանների ամերկյան միությունը 2018 թվականին առանձնացրեց հետազոտությունների 29 կարևոր ոլորտ, որոնք կապված են ծանր հիվանդների հետ։

Նշումներ

Ծանոթագրություններ 

Անոթային հիվանդություններ
Մակարդման խանգարումներ
Բժշկություն
Առողջություն
Արյունաբանություն