Rho(D) իմունոգլոբուլին

Rho(D)  իմունոգլոբուլին, դեղամիջոց, որ կիրառվում է ռեզուս-բացասական մայրերի RhD իզոիմունիզացիայի կանխման և ռեզուս-դրական հիվանդների իդիոպաթիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրայի բուժման նպատակով։ Այն հաճախ տրվում է և՛ հղիության ժամանակ, և՛ հղիությունից հետո։ Այն կիրառվում է նաև այն ժամանակ, երբ ռեզուս-բացասական մարդկանց տալիս են ռեզուս-դրական արյուն։ Տրվում է միջմկանային կամ ներերակային ներարկման եղանակով։ Միանվագ դեղաչափը ազդեցությունը պահպանում է 12 շաբաթ։

Կողմնակի ազդեցություններից են տենդը, գլխացավը, ներարկման տեղում ցավը, հեմոլիզը։ Այլ կողմնակի ազդեցություններից են ալերգիկ ռեակցիաները, երիկամի խնդիրները և վիրուսային վարակման շատ փոքր վտանգը։ Իդիոպաթիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրայով հիվանդների հեմոլիզն ավելի ցայտուն է դրսևորվում։ Rho(D)  իմունոգլոբուլինը կարելի է կիրառել կրծքով կերակրման ժամանակ։ Այն խթանում է էրիթրոցիտների թաղանթներին տեղակայված Rho(D) հակածինների նկատմամբ հակամարմինների առաջացումը։ Դրա նպատակը օրգանիզմի իմուն համակարգի կողմից հակածնի ճանաչման գործընթացը կանխելն է։

Rho(D)  իմունոգլոբուլի բժշկական կիրառումը սկսվեց 1960-ականներից։ Այն ընգրկված է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղերի ցանկում՝ առողջապահական համակարգում անհրաժեշտ ամենաարդյունավետ ու անվտանգ դեղերի շարքում։ Միացյալ թագավորությունում 1,500 միավորի (300 մկգ) արժեքը ըստ Առողջապահության ազգային ծառայության 58 ֆունտ է։ Միացյալ Նահանգներում բուժման կուրսի արժեքը ավելի քան 200 ԱՄՆ դոլլար է։ Rho(D) իմունոգլոբուլինը ստացված է մարդու արյան պլազմայից։

Բժշկական կիրառում 
Եթե մայրը ռեզուս-բացասական է, իսկ հայրը՝ ռեզուս-դրական, ապա մորը չի սպառնում ալոիմունիզացիայի վտանգ, իսկ պտղի ռեզուս-դրական ծնվելու հավանականությունը կախված է հոր հոմոզիգոտ (երկու RhD ալելներրն էլ դրական են) կամ հետերոզիգոտ (մեկ RhD ալելը դրական է, իսկ մյուսը՝ բացասական) լինելուց։ Եթե հայրը հոմոզիգոտ է՝ պտուղը կլինի ռեզուս դրական, քանի որ հայրը ամեն դեպքում կփոխանցի ռեզուս-դրական ալելը։ Եթե հայրը հետերոզիգոտ է՝ պտղի ռեզու-դրական լինելու հավանականությունը 50% է, քանի որ նա պատահականորեն կարող է փոխանցել թե՛ ռեզուս-դրական, թե՛ ռեզուս-բացասական ալելը։ Եթե պտուղը ռեզուս-դրական է, իսկ մայրը՝ ռեզուս-բացասական, ապա մորը սպառնում է ալոիմունիզացման վտանգ, որի դեպքում մոր օրգանիզմում առաջանում է իմուն պատասխան (հակամարմիններ) պտղի էրիթրոցիտների հանդեպ։ Սովորաբար առաջին հղիության ժամանակ այն քիչ ազդեցություն ունի, սակայն երկրորդ հղիության ժամանակ պտղի էրիթրոցիտների ռեզուս հակածինների հանդեպ արդեն գոյություն ունեցող մայրական հակամարմինները հաճախ հանգեցնում են պտղի օրգանիզմում էրիթրոբլաստոպաթիայի առաջացման, որը կարող է հանգեցնել պտղի մահվան։ Rho(D)  իմունոգլոբուլինի կիրառման պրոտոկոլներ չունեցող երկրներում այդ խնդիրն ունեցող նորածինների առավել քան 14%-ը մեռելածին են, իսկ կենդանածինների 50%-ը տանում է նորածնային մահ կամ գլխուղեղի վնասվածք։

Այսպիսի ծանր բարդությունների պատճառով Ամերիկայի մանկաբարձների և գինեկոլոգների քոլեջը (ACOG) առաջարկեց, որ բոլոր ռեզուս բացասական արյուն ունեցող մայրերը՝ անկախ պտղի արյան տիպից, մոտ 28 շաբաթ ստանան Rho(D)  իմունոգլոբուլին՝ որը կդադարեցվի ծննդաբերությունից հետո։ Այն պետք է տրվի վիժման, վնասվածքի կամ ծննդաբերության ժամանակ ռեզուս դրական արյուն ունեցող պտղի վրա հավանական ազդեցությունից սկսած 3 օրվա ընթացքում ։ «28 շաբաթի» առաջարկը բխում էր հետևյալ փաստից. հղիության ընթացքում հակառեզուս հակամարմիններ ձեռք բերած կանանց 92%-ի օրգանիզմում հակամարմինների առաջացումը տեղի է ունենում հղիության 28 շաբաթվա ընթացքում կամ դրանից հետո։ Այն տրվում է միջմկանային ներարկման եղանակով՝ որպես ժամանակակից նախածննդաբերական տարրական հսկողության մի մաս։ Չնայած գերազանց արդյունքներին՝ դեղամիջոցը դասվում է FDA Pregnancy Category C-ում (այս կատեգորիային են դասվում դեղամիջոցներ, որոնք հղիության ընթացքում մոր կողմից օգտագործվելու դեպքում պտղի վրա ունենում են կողմնակի ազդեցություն, սակայն այս փաստը բավարար հետազոտված չէ և դեղամիջոցի օգտագործման դրական արդյունքները թույլ են տալիս շարունակել կիրառումը)։

Հակառեզուս իմունոգլոբուլինը առաջարկվեց կիրառել Միացյալ Թագավորությունում՝ նախածննդաբերական ախտաբանական վիճակներից հետո, որոնք հանգեցնում էին պտղի և մոր արյունահոսության։ «Ախտաբանական վիճակներ» ասվածը ներառում է պտղի ու մոր արյունահոսության պատճառ հանդիսացող դժբախտ դեպքեր. ճանապարհատրանսպորտային պատահարներ, վայր ընկնել, որովայնի վնասվածքներ, ինչպես նաև հղիության ընթացքում և սպառնացող, ինքնաբեր կամ արհեստական վիժման ժամանակ իրականացվող մանկաբարձա-գինեկոլոգիական միջամտություններ՝ անկախ հղիության ժամկետից։

Բավարար ապացույցներ չկան ինքնաբեր վիժումից հետո Rho(D)  իմունոգլոբուլինի կիրառման անհրաժեշտության վերաբերյալ և Կոկրեյնի տեսությունը առաջարկում է հետևել տեղային մեթոդներին։

Ռեզուս բացասական մոր օրգանիզմում Rho(D)  իմունոգլոբուլինը կարող է առաջացնել մոր  իմունային համակարգի զգայունության ժամանակավոր բարձրացում Rh D հակածինների հանդեպ, ինչը կարող է ռեզուսային հիվանդության պատճառ հանդիսանալ՝ տվյալ կամ հաջորդ հղիությունների ժամանակ։ Հակառեզուս իմունոգլոբուլինի լայնածավալ կիրառմամբ պայմանավորված պտղի և նորածնի ռեզուսային հիվանդությունը զարգացած պետություններում գրեթե անհետացել է։ Ռեզուս բացասական մոր օրգանիզմում ռեզուս դրական պտղի հանդեպ ժխտման պատասխանի (ալոիմունիզացիա) առաջացման վտանգը 16%-ից մոտավորապես իջել է մինչև 0.1%՝ Rho(D) իմունոգլոբուլինի կիրառմամբ պայմանավորված։

Rho(D)  իմունոգլուբուլինը կազմված է իմունոգլոբուլին G-ից, այդ իսկ պատճառով կարող է ներթափանցել ընկերք։ Հազվադեպ դրա պատճառով երեխայի հակագլոբուլինային ուղղակի թեստը (Կումբսի ուղղակի թեստ) կարող է լինել թույլ դրական՝ պտղի բջիջների զգայունության բարձրացմամբ պայմանավորված, որը մոր օրգանիզմ Rho(D)  իմունոգլոբուլինի բազմակի ներմուծման հետևանք է։ Սակայն բուժման կարիք չկա, քանի որ կլինիկական ընթացքը թեթև է։

Հղիությունից հետո 
Ռեզուս բացասական մայրը, ում օրգանիզմում ռեզուս դրական պտղի հանդեպ տեղի չի ունեցել ալոիմունիզացիա՝ ռեզուս դրական երեխայի ծննդաբերությունից հետո նույնպես պետք է ստանա Rho(D)  իմունոգլոբուլին։ Ծննդաբերությունից հետո ռեզուս-բացասական մորից ծնված պտղի պորտալարի արյան նմուշը պետք է հետազոտվի ռեզուս անտիգենի բացահայտման համար։ Եթե նորածինը ռեզուս-բացասական է՝ երկարատև Rho(D)  իմունոգլոբուլինի անհրաժեշտություն չի լինում։ Սակայն եթե երեխան ռեզուս-դրական է՝ մոր հետծննդաբերական շրջանի արյան նմուշը պետք է հետազոտվի՝ արյունահոսության ժամանակ տրվելիք Rho(D)  իմունոգլոբուլինի համապատասխան դեղաչափը որոշելու համար (մնացորդային ռեզուս հակածնի հայտնաբերումը Rho(D)  իմունոգլոբուլինի ներմուծումից հետո փաստում է, որ ալոիմումունացման գործընթացի կանխման համար շարունակական ազդեցություն չի պահպանում, և Rho(D)  իմունոգլոբուլինի կրկնակի ներմուծման անհրաժեշտություն է առաջանում)։

Վարդակային թեստը զգայուն մեթոդ է 10 սմ³ կամ ավելի ծավալով պտուղ-մայրական արյունահոսության հայտնաբերման համար։ Թեստը դրական է երբ պտղի ռեզուս դրական բջիջները հայտնվում են մայրական արյան նմուշում, ինչը նշանակում է ծավալուն պտուղ-մայրական արյունահոսություն է առաջացել։ Թեստը կարող է լինել կեղծ դրական, եթե մայրը թույլ D ֆենոտիպով է և կեղծ բացասական՝ եթե նորածինն է թույլ D-ով։ Եթե ռոզետի թեստը բացասական է՝ տրվում է Rho(D)  իմունոգլոբուլին 300 մկգ դեղաչափով (99 % դեպքերում բավարար է հղիությունից հետո ալոիմունիզացման կանխման համար)։ Rho(D)  իմունոգլոբուլինի դեղաչափը ճնշում է իմունային պատասխանը պտղի ամբողջ արյան միչնչև 30 սմ³ ծավալում։

Եթե պտուղ-մայրական արյունահոսության ծավալը գերազանցում է 30 սմ³-ը, ապա անհրաժեշտ է լրացուցիչ քննություն՝ ալոիմումունիզացումը կանխելու նպատակով Rho(D)  իմունոգլոբուլինի համապատասխան դեղաչափը որոշելու համար։ Ռոզետի դրական թեստին պետք է հաջորդի քանակական թեստ, ինչպիսին է օրինակ Կլեյհաուեր-Բետկեի թեստը (թթու/դուրս բերում) կամ այլընտրանքային եղանակ (օրինակ՝ հոսքային ցիտոմետրիան)։ Տես նաև Կլեյհաուեր-Բետկեի թեստի մասին հոդվածը, որտեղ նշված է, թե ինչ եղանակով են չափում պտուղ-մայրական արյունահոսության ծավալը։

Rho(D)  իմունոգլոբուլինի դեղաչափը որոշվում է պտղի արյունահոսության ծավալին համապատասխան (մլ)։ Օրինակ՝ պտղի 50 մլ պտղային արյունահոսություն / 30 մլ = 1,667 (մոտավորապես 2), ընդ որում՝ 1 = 3 միավոր հակառեզուս  իմունոգլոբուլին։

Հետծննդաբերական շրջանում Rho(D)  իմունոգլոբուլինը պետք է տրվի ծննդաբերությունից հետո 72 ժամվա ընթացքում։ Եթե կանխարգելումը հետաձգվում է՝ ալոիմունիզացման հավանականությունը մեծանում է։ Այնուամենայնիվ, Ամերիկայի մանկաբարձների և գինեկոլոգների քոլեջը խորհուրդ է տալիս այդ դեպքում էլ կիրառել Rho(D)  իմունոգլոբուլին, որովհետև մասնակիորեն պաշտպանություն է առաջանում։ Եթե նորածնի կամ մեռելածնի ռեզուս-տիպը որոշված չէ կամ անհնար է որոշել՝ պետք է տրվի Rho(D)  իմունոգլոբուլին։

Իմունային թրոմբոցիտոպենիա 
Առաջնային իմունային թրոմբոցիտոպենիան ձեռքբերովի իմուն-միջնորդված խանգարում է, որը բնութագրվում է որպես մեկուսացված թրոմբոցիտոպենիա, որի ժամանակ ծայրամասային արյան մեջ թրոմբոցիտների քանակը 100 x 109/լ-ից ցածր է և բացակայում է թրոմբոցիտոպենայի որևէ բացահայտ նախատրամադրվածություն և/կամ հիմնական պատճառ։ Իմունային թրոմբոցիտոպենիայի ախտանիշներից են անկանոն արյունահոսությունը և կապտուկների առաջացումը, որոնք հետևանք են թրոմբոցիտների քանակի կրճատման։ Rho(D)  իմունոգլոբուլինը ներերակային [մարդու, հակա-D] նշանակվում է փայծաղի հեռացում տարած հիվանդներին, սուր կամ քրոնիկ իմունային թրոմբոցիտոպենիա ունեցող ռեզուս-դրական երեխաներին, քրոնիկ իմունային թրոմբոցիտոպենիա ունեցող չափահասներին, ՄԻԱՎ վարակից առաջացած երկրորդային իմունային թրոմբոցիտոպենիա ունեցող երեխաներին ու մեծահասակներին։ Rho(D)  իմունոգլոբուլինը պետք է տրվի ներերակային ճանապարհով այն կլինիկական իրավիճակներում, որոնց ժամանակ անհրաժեշտ է թրոմբոցիտների քանակի ավելացում։ Հակա-D ազդեցության մեխանիզմը լիովին բացահայտված չէ. սակայն, ներմուծումից հետո հակա-D-ն կապվում է էրիթրոցիտների թաղանթային համալիրների հետ, որոնք ակտիվացնում են մակրոֆագերի վրա տեղակայված Fc-ընկալիչներին, ինչը հանգեցնում է էրիթրոցիտների ընտրողական քայքայման, այդ իսկ պատճառով պահպանվում են հակամարմին-համակացված թրոմբոցիտները։ Հակա-D-ն խորհուրդ է տրվում որպես իմունային թրոմբոցիտոպենիայի բուժման առաջնային միջոց՝ կորտիկոստերոիդների և ներերակային իմունային գլոբուլինի հետ զուգակցված։ WinRho SDF սինթետիկ հակա-D է, որն ԱՄՆ-ում թողարկվում է Cangene Corporation-ի կողմից։

Ծանոթագրություններ 

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղեր
Իմունաբանություն
Մանկաբարձություն
Մանկաբուժություն