Էպիզիոտոմիա

Էպիզիոտոմիա, հայտնի նաև ինչպես պերինեոտոմիա կամ շեքահատում, շեքի և հեշտոցի հետին պատի վիրահատական հատումն է, որը հիմնականում իրականացվում է տատմոր կամ մանկաբարձի կողմից։ Էպիզիոտոմիան սովորաբար իրականացվում է ծննդաբերության երկրորդ փուլում, երբ հարկավոր է լինում արագորեն մեծացնել բացվածքը, որպեսզի երեխայի գլուխը կարողանա դուրս գալ հեշտոցից։ Կտրվածքը, որը կարող է իրականացվել 90 աստիճան անկյան տակ՝ ամոթույքից դեպի անուս, կամ վուլվայի հետին սահմանից (միջնակ-կողմնային էպիզիոտոմիա), իրականացվում է տեղային անզգայացման պայմաններում և ծննդաբերությունից հետո կարվում է։

Նրա ռուտին կիրառումը այլևս խորհուրդ չի տրվում։ Չնայած սրան, այն հանդիսանում է կանանց մոտ իրականացվող ամենատարածված բժշկական միջամտություններից մեկը։ Միացյալ Նահանգներում 2012 թվականի տվյալներով այն իրականացվել է հեշտոցային ծննդաբերությունների 12%-ի ժամանակ։ Էպիզիոտոմիան դեռևս տարածուն կիրառում ունի աշխարհի տարբեր մասերում՝ Ճապոնիա, Թայվան, Չինաստան և Իսպանիա։

Պլաստիկ վիրաբույժների «մաշկի հյուսվածքի ընդլայնման» տեխնիկայի կիրառումը, հեշտոցի բացվածքի աստիճանական և, ամենակարևորը, ցավազուրկ ձգումը, երկու ձեռքի չորս մատներով, 7 օր անընդմեջ կամ ծննդաբերողների կողմից. Aniball-ը կամ Epi-no Delphine Plus-ը, մինչև ծննդաբերության սկիզբը երեխայի համար 10 սմ տրամագծով բացվածք ստանալը, էպիզիոտոմիան դարձնում է հնացած։

Օգտագործում 

Ծննդաբերության ընթացքում կարող է տեղի ունենալ հեշտոցի պատռվածք, հիմնականում հեշտոցամուտքի մոտ, երբ երեխայի գլուխը անցնում է վերջինիս միջով, հատկապես երբ երեխան շատ արագ է անցնում ծննդաբերական ուղիներով։ Էպիզիոտոմիան իրականացվում է փափուկ հյուսվածքների պատռումը կանխելու համար, որոնք կարող են ներառել հետանցքի սեղմանը և ուղիղ աղիքը։ Պատռվածքները կարող են ներառել շեքի մաշկը, կամ թափանցել ավելի խորը և ներառել մկաններն ու հետանցքի սեղմանը և ուղիղ աղիքը։ Տատմերը կամ մանկաբարձը կարող է որոշում կայացնել իրականացնել շեքի վիրահատական կտրվածք մկրատով կամ նշտարով՝ հեշտացնելու համար երեխայի ծնվելը և կանխելու համար ծանր պատռվածքները, որոնց վերականգնումը շատ դժվար է։ Կտրվածքը վերականգնվում է կարերով։ Որոշ ծննդատներում էպիզիոտոմիան իրականացվում է ռուտին կերպով։

Էպիզիոտոմիա իրականացնելու յուրահատուկ պատճառներն այդքան էլ պարզ չեն։ Չնայած էպիզիոտոմիայի իրականացման ցուցումները տարբերվում են և երբեմն անգամ հակասական են, երբ այս տեխնիկան իրականացում է կան երկու հիմնական տարատեսակներ։ Երկուսն էլ ներկայացված են նկարներում։

 Առաջին տարատեսակը միջնակ էպիզիոտոմիան է, կտրվածքի գիծը անցնում է միջին գծով դեպի հետանցքը։ Այս տեխնիկան երկատում է շեքային մարմինը, որը անհրաժեշտ է կոնքի հատակի ամբողջականությունը պահպանելու համար։ Արագ ծննդաբերությունը նույնպես կարող է վնասել շեքային մարմինը, բերելով հեռակա բարդությունների առաջացման, օրինակ՝ անկղապահություն։ Այս պատճառով ավելի հաճախ իրականացվում է էպիզիոտոմիայի թեք տեխնիկան (ներկայացված է նկարում)
Թեք եղանակի դեպքում շեքային մարմինը շրջանցվում է, և կտրվում է միայն հեշտոցի էպիթելը, մաշկը և մկանները (տրանսվերսալիուս և կոճղեզասպունգային)։ Այս միջամտությունը կանխում է շեքային մարմնի վնասվածքը ինչպես վիրահատական այնպես էլ տրավմատիկ պատճառներից։

2009 թվականին Կոխրանի մետա-անալիզի հիման վրա իրականացված և ավելի քան 5000 կին ներառող հետազոտությունը բերել է հետևյալ եզրահանգման․ ռեստրիկտիվ էպիզիոտոմիայի քաղաքականությունը ունի մի շարք առավելություններ ռուտին կերպով իրականացվող էպիզիոտոմիայի քաղաքականության նկատմամբ։ Այս դեպքում ավելի քիչ են շեքի վնասվածքները, կարերը և բարդությունները, և չկա տարբերություն ցավի առումով ծանր հեշտոցային կամ շեքի վնասվածքների համեմատ, բայց ռեստրիկտիվ էպիզիոտոմիայի դեպքում ավելի մեծ են շեքի առաջային վնասվածքի ռիսկերը։ Հեղինակները չեն կարողացել գտնել որակյալ հետազոտություններ, որոնք կհամեմատեին միջնակ-կողմնային և միջնակ էպիզիոտոմիայի արդյունավետությունները և առավելությունները։

Տեսակներ 

Գոյություն ունի էպիզիոտոմիայի չորս հիմնական տեսակ

 Միջնակ-կողմնային․ կտրվածքը իրականացվում է ստորին կպուկի միջնակետից դեպի ներքև և դուրս՝ աջ կամ ձախ ուղղություններով։ Այն ուղղված է հետանցքից 2,5 սմ հեռավորության վրա (հետանցքի և զստային թմբկության միջնակետ) անցնող ուղիղ անկյունագծով։
Միջնակ․ կտրվածքը սկսում է հետին կպուկի կենտրոնից և ուղղվում է ուղիղ գծով դեպի հետ և ներքև՝ միջին գծով 2,5 սմ երկարությամբ։
Կողմնային․ կտրվածքը սկսում է հետին կպուկի կենտրոնից մոտավորապես 1 սմ հեռավորության վրա և շարունակվում է կողմնայնորեն։ Այս կտրվածքը մեծացնում է Բարտոլինյան ծորանի վնասվածքի հավանականությունը, այդ իսկ պատճառով բազմաթիվ մասնագետներ հրաժարվում են այս մեթոդի իրականացումից։
J-աձև․ այս կտրվածքը սկսվում է հետին կպուկի կենտրոնից և միջին գծի ուղղությամբ տարածվում դեպի ետ մոտավորապես 1,5 սանտիմետրով, այնուհետև ուղղվում է ներքև և դուրս՝ ժամացույցի 5 կամ 7 թվերի ուղղությամբ՝ շրջանցելու համար հետանցքի ներքին և արտաքին սեղմանները։ Այս միջամտությունը նույնպես չունի մեծ տարածում։

Հակասություններ

Ըստ ավանդույթի, բժիշկները իրականացնում էին էպիզիոտոմիա, որպեսզի շեքի մաշկի կտրվածքի գիծը շեղեն անալ սեղմանի մկանից, քանզի անալ սեղմանի կարևորագույն գործառույթը կղանքի պահումն է ուղիղ աղիքում։ Այլ կերպ ասած էպիզիոտոմիան իրականացվում էր նվազեցնելու համար շեքի վնասվածքները, նվազագույնին հասցնելու համար կոնքի հատակի հետծննդաբերական դիսֆունկցիան, պաշտպանելու համար նեոնատալ վնասվածքներից, և քանզի մկանները ունեն առատ արյունամատակարարում՝ անալ սեղմանի վնասումը կանխելով նվազեցվում է նաև ծննդաբերության ընթացքում արյան կորուստը։ Մինչդեռ էպիզիոտոմիան երբեմն կիրառվում է կանխելու համար հետծծնդաբերական ցավը, անկղապահությունը և սեռական դիսֆունկցիան, որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ էպիզիոտոմիան ինքնին իրականում կարող է բերել վերոնշյալ խնդիրների առաջացմանը։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ բնական պատռվածքները սովորաբար ավելի թեթև են (ինչը չնայած այնքան էլ զարմանալի չէ, քանզի էպիզիոտոմիան կիրառվում է հիմնականում այն դեպքում, երբ բնական պատռվածքները ամենայն հավանականությամբ կառաջացնեն էական ռիսկ կամ վնասվածք)։ Պտղի գլխի դանդաղ առաջխաղացումը կծկանքների ժամանակ բերում է շեքի ավելի թեթև վնասվածքի։ 2010 թվականին իրականացված հետազոտությունները, որոնք հիմնված են եղել հետծննդաբերական շրջանում գտնվող կանանց հետ հարցազրույցի հիման վրա, բերել են այն եզրահանգման, որ ծննդաբերության ընթացքում շեքի վնասվածքների կանխումը նպաստում է ծննդաբերությունից հետո սեռական ֆունկցիայի բավարար մակարդակի պահպանմանը։ Առնվազն մեկ հետազոտություն այս պատճառով խորհուրդ է տվել հրաժարվել ռուտին էպիզիոտոմիայի իրականացումից։

Տարբեր երկրներում, ռուտին էպիզիոտոմիան համարվել է ընդունելի բժշկական պրակտիկա երկար տարիների ընթացքում։ Սկսած 1960 թվականից ռուտին էպիզիոտոմիան սկսել է արագորեն կորցնել իր հայտնիությունը Եվրոպայի գրեթե բոլոր երկրների, Կանադայի, Ավստրալիայի և Միացյալ Նահանգների մանկաբարձների շրջանում։ ԱՄՆ ամբողջ բնակչության ընդգրկվածությամբ հետազոտությունը ցույց է տվել, որ 1997 թվականին ԱՄՆ-ի հիվանդանոցներում ծննդաբերած կանանց 31%-ի մոտ իրականացվել է էպիզիոտոմիա՝ համեմատած 1979 թվականի 56%-ի։ Լատինական Ամերիկայում այս միջամտությունը դեռևս մնում է բավականին տարածված և իրականացվում է հիվանդանոցային ծննդաբերությունների գրեթե 90%-ի դեպքում։

Քննարկումներ
Էպիզիոտոմիայի իրականացումը կարող է մեծացնել շեքային ցավը հետծծնդաբերական վերականգնողական շրջանում՝ բերելով կղազատման հետ կապված խնդիրներ, հատկապես միջնակ էպիզիոտոմիայի դեպքում։ Այն նաև կարող է բարդացնել սեռական հարաբերությունը՝ դարձնելով այն ցավոտ և փոխարինելով վուլվայի էրեկտիլ հյուսվածքները սպիական հյուսվածքներով։

Այն դեպքերում երբ էպիզիոտոմիան ցուցված է, միջնակ-կողմնային կտրվածքը պետք է գերադասվի միջնակ կտրվածքից, քանզի վերջինս կապված է անալ սեղմանի և ուղիղ աղիքի վնասվածքի ավելի մեծ ռիսկերի հետ։ Էպիզիոտոմիայի հետևանքով անալ սեղմանին հասցված վնասվածքը կարող է բերել անկղապահության (կղազատության նկատմամբ վերահոսկողության կորուստ)։ Ի հակառակ սրան, էպիզիոտոմիայի իրականացման պատճառներից մեկն էլ հենց անալ սեղմանի պատռվածքի կանխումն է, որը նույնպես կարող է բերել անկղապահության։ Անալ սեղմանի վնասվածքները ավելի հաճախ են հանդիպում, հատկապես երկարաձգված կամ դժվար ծննդաբերությունների, կամ աքցանադրման դեպքում, քան ժամանակին ընդունված էր համարել։ Դժվար է ասել թե էպիզիոտոմիան իջեցնում, թե բարձրացնում է անկղապահության առաջացման հավանականությունը։ Անկղապահությունը կոմպենսացնելու և հաստ աղիքի նկատմամբ վերահսկողությունը վերականգնելու համար կիրառվում են սրբանային նյարդի դրդող իմպլանտներ, որոնք աշխատելով ինչպես սրտի փեյսմեյքերները, կարող են գրգիռներ փոխանցել կոնքի հատակին մկաններին՝ ձգելով կոնքի հատակը։

Ազդեցությունը սեռական հարաբերություների վրա

Որոշ մանկաբարձներ ռուտին էպիզիոտոմիան համեմատում են կանանց սեռական օրգանների խեղման հետ։ Մի հետազոտություն ցույց է տվել, որ այն կանայք, ում մոտ իրականացվել է էպիզիոտոմիա, գանգատվում են ավելի ցավոտ սեռական ակտերից և սեռական օրգանների անբավարար խոնավեցումից՝ ծննդաբերելուց հետո 12-18 ամսվա ընթացքում, սակայն չէին նշում որևէ խնդիրներ օրգազմի կամ գրգռման հետ։

Ցավի վարումը

Էպիզիոտոմիայից հետո առկա շեքային ցավը անմիջական և հեռակա բացասական ազդեցություն է թողնում ինչպես մոր, այնպես էլ երեխայի վրա։ Այդ ազդեցությունները կարող են խանգարել երեխայի կրծքով կերակրմանը և խնամքին։ Ներարկման տեղերից կամ էպիզիոտոմիայից ծագող ցավի վարումը իրականացվում է կախված մոր կողմից ցավից գանգատվելու հաճախականության։ Ցավը կարող է առաջանալ հնարավոր պատռվածքների, կտրվածքների, միզուկի կծկումների և ցավոտ պտուկների պատճառով։ Սովորաբար նշանակվում են համապատասխան դեղամիջոցներ։ Ապացուցված է, որ ռուտին կերպով իրականացվող էպիզիոտոմիաները չեն նվազեցնում հետծննդաբերական շրջանում ցավի մակարդակը։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ
Episiotomy, Merck Manual Professional Edition 
Cervical laceration repair Merck Manual Professional Edition 
Stages of Labor, Merck Manual Professional Edition 

Մանկաբարձություն
Գինեկոլոգիա