Մանկական կուրություն

Հաշմանդամության մեջ կուրության տարածվածության վրա մեծ դեր ունի մանկական կուրությունը։ Մանկական կուրություն է ախտորոշվում այն ժամանակ, երբ երեխան չի կարողանում տեսնել առարկան 10 ֆուտ (մոտ 3 մետր) հեռավորության վրա, մինչդեռ մեկ այլ երեխա կարողանում է տեսնել առարկան, եթե այն գտնվում է 200 ֆուտ (մոտ 60 մետր) հեռավորության վրա։

Պատճառներ 
Երեխաների կուրության շատ պատճառներ կան։ Կուրությունը կարող է պայմանավորված լինել գենետիկական մուտացիաներով, ծննդյան արատներով, վաղաժամ ծննդաբերությամբ, սննդի ընդունման անբավարարությամբ, վարակներով, վնասվածքներով և այլ պատճառներով։ Անհասության ծանր ռետինոպաթիան, կատարակտը, վիտամինային դեֆիցիտը, կարմրուկը, կոնյուկտիվիտը և ռեֆրակցիայի խնդիրները նույնպես պատճառ են հանդիսանում։

Վիտամին A-ի անբավարարություն 
Վիտամին A-ի անբավարարությունը առավել տարածված է զարգացող երկրներում, որտեղ շատ երեխաներ ունեն սննդի ընդունման անբավարարություն։ Այս վիտամինի պակասը ամեն տարի կուրացնում է հարյուր հազարավոր երեխաների և հանդիսանում է մանկական կուրության կանխարգելվող պատճառ։ Քանի որ վիտամին A-ն անհրաժեշտ է ռոդոպսինի (լուսազգայուն պիգմենտ) համար, դրա պակասը կարող է հանգեցնել գիշերային կուրության (հավկուրություն)  :

Կարմրուկ 
2010 թվականից ի վեր աշխարհում երեխաների 85%-ը պատվաստվել է կարմրուկի դեմ՝ տարեկան զգալիորեն նվազեցնելով կարմրուկի դեպքերի թիվը։ Երեխաները, ովքեր ունեն վիտամին A-ի անբավարարություն և կարմրուկի վարակ, նրանց մոտ կարող են զարգանալ եղջերաթաղանթի խոցեր և կերատոմալյացիա՝ վիտամինի պակասի հետևանքով առաջացած իմունապակասուրդի պատճառով։

Նորածնային կոնյուկտիվիտ 
Նորածինների կոնյուկտիվիտը առկա է ծննդյան պահին և դրսևորվում է կյանքի առաջին 28 օրվա ընթացքում որպես ծանր կոնյուկտիվային վարակ՝ թարախային արտահոսքով։ Սա մեծացնում է եղջերաթաղանթի խոցերի և պերֆորացիաների վտանգը, որոնք կարող են հանգեցնել կուրության։ Այս հիվանդուրյան պատճարն են Neisseria gonorrhoea-ն և Chlamydia trachomatis-ը։ Վարակված հղի կանայք և նրանց զուգընկերները պետք է բուժվեն՝ նորածնի վարակից խուսափելու համար, իսկ կոնյուկտիվիտով հիվանդ նորածինները պետք է բուժվեն հակաբիոտիկներով(gentamicin):

Անհասության ռետինոպաթիա 
Անհասության ռետինոպաթիան (ROP) արտահայտվում է ցանցաթաղանթի արյունատար անոթների աննորմալ աճով, որը կոչվում է ցանցաթաղանթի նեովասկուլյարիզացիա ։ Այս արյունատար անոթները կարող են արյունահոսել կամ աճել սխալ ուղղությամբ։ Արյունահոսությունը կարող է հանգեցնել սպիական հյուսվածքի ձևավորմանը, որը կարող է հանգեցնել տեսողության մշուշման և տեսողության կորստի։ Եթե անոթները շատ հեռու են աճում, դրանք կարող են հեռացնել ցանցաթաղանթը աչքի հետին մասում, ինչը կոչվում է ցանցաթաղանթի անջատում։ Ցանցաթաղանթի հեռացումը բժշկական անհետաձգելի դեպք է, որը կարող է մշտական կուրություն առաջացնել և, հետևաբար, պահանջում է հրատապ միջամտություն ։

Երեխաները, ովքեր ծնվել են վաղաժամ (37 շաբաթական կամ ավելի վաղ) անհասության ռետինոպաթիայի զարգացման ավելի բարձր ռիսկի խմբում են։ Որքան շուտ է ծնվում երեխան, այնքան մեծ է երեխայի ROP-ի զարգացման ռիսկը։ Աչքի արյունատար անոթների զարգացումը սովորաբար ավարտվում է ծննդաբերության պահին։ Հետևաբար, վաղաժամ ծնված երեխան ենթարկվում է տարբեր գրգռիչների (թթվածին, լույս, ջերմաստիճան և այլն) ազդեցությանը, որոնք կարող են ազդել աչքի արյունատար անոթների զարգացման վրա։ ROP-ի լրացուցիչ ռիսկի գործոնները ներառում են ցածր քաշը և երեխային ծնվելուց հետո լրացուցիչ թթվածին տալը։ Եթե վաղաժամ ծնված նորածիններն ունեն այլ առողջական խնդիրներ, ինչպիսիք են սակավարյունությունը, վիտամին E-ի պակասը և/կամ շնչառական խնդիրներ, նրանք ROP-ի զարգացման մեծ ռիսկի են խմբում են։

Մեխանիզմ 

Մանկական կուրությունը բազմաթիվ պատճառներ ունի։ Հիմնական պատճառներն են՝ անհասության ռետինոպաթիան, վիտամին A-ի պակասուրդը, վարակիչ հիվանդությունները (կարմրուկ, նորածնային կոնյուկտիվիտ), ռետինոբլաստոման, բնածին արատները,կատարակտը և գլաուկոման:Լեբերի բնածին ամաուրոզը (Լեբերի ժառանգական տեսողական նեյրոպաթիա) հիմնականում ազդում է ցանցաթաղանթի վրա, և, որպես կանոն, տեսողության ծանր խանգարումը սկսվում է մանկուց։ Սպիտակուց 1-ի հետ փոխազդող արիլ ածխաջրածնային ընկալիչի մուտացիաները կապված են Լեբերի բնածին ամաուրոզի (LCA) հետ։

Աչքում ախտահարվում են՝

 Ամբողջ ակնագունդը (36%)
 եղջերաթաղանթը (36%)
 Ոսպնյակները (11%)
 Ցանցաթաղանթը (6%)
 տեսողական նյարդը (5%)
 անոթաթաղանթը (2%)

Ախտորոշում 
Մանկական կուրության ախտորոշումը կատարվում է երեխայի տեսողության խանգարման աստիճանը պարզելու մեթոդների միջոցով։ Վաղ հայտնաբերումը կարևոր է վաղ միջամտություն ապահովելու համար։ Ամերիկյան ակնաբուժության ակադեմիան առաջարկում է սկրինինգի տարբեր մեթոդներ մանկական կուրության և այլ ակնաբուժական խանգարումների գնահատման համար։ Նորածիններին զննում են կարմիր ռեֆլեքսային թեստով, որը կատարվում է երեխայի աչքերին լույս գցելու միջոցով։ Եթե կարմիր լույսի ռեֆլեքսը չի առաջանում, ապա պետք է հետագա աշխատանքներ կատարվեն՝ բնածին կատարակտի կամ ռետինոբլաստոմայի առկայությունը գնահատելու համար։ 6-12 ամսականից երեխաները ստուգվում են կարմիր ռեֆլեքսային թեստով, աչքերի շարժման գնահատմամբ և բբի անհրաժեշտ լայնացումով։ 1 տարեկանից մինչև 3 տարեկան երեխաները հաճախ անցնում են «ֆոտոսկրինինգ» թեստ, որտեղ տեսախցիկը լուսանկարում է երեխայի աչքերը՝ գնահատելու զարգացման շեղումները, որոնք կարող են հանգեցնել ամբլիոպիայի։ 3-ից 5 տարեկան երեխաների մոտ գնահատվում են աչքերի ճիշտ տեղադրությունն ու տեսողության սրությունը։ Տեսողության սրությունը գնահատվում է Snellen-ի գծապատկերով։

Կանխարգելում

Վիտամին A-ի անբավարարություն 
Վիտամին A-ի անբավարարությունը մանկական կուրության հիմնական պատճառն է, հատկապես զարգացող երկրներում։ Վիտամին A-ի դեֆիցիտ է համարվում, երբ արյան շիճուկում կոնցենտրացիան 0,70 մկմոլ/լ-ից պակաս է, մինչդեռ ծանր դեֆիցիտ է համարվում, երբ 0,35 մմոլ/լ-ից պակաս է (ըստ Հիվանդությունների վերահսկման ազգային կենտրոնների հետազոտության)։ Վիտամին A-ն ստանում ենք սննդի միջոցով, և դեֆիցիտը հաճախ առաջանում է վիտամին A-ով հարուստ մթերքների անբավարար օգտագործումից ։ Վիտամին A-ի ցածր մակարդակ կարող է առաջանալ աղեստամոքսային համակարգում բորբոքում առաջացնող վարակների պատճառով, որոնք թույլ չեն տալիս օրգանիզմին ամբողջությամբ կլանել վիտամին A-ն, որը առկա է սննդի մեջ։ Միացյալ Նահանգներում երեխաներին առաջարկվում է վիտամին A-ի օրական նվազագույնը 300 մկգ չափաբաժին:Վիտամին A-ի լավ աղբյուրներ են բանջարեղենը (գազար, պապայա,դդում), կենդանական ծագման մթերքները (ձկան յուղ), ինչպես նաև կաթնամթերքը (կաթ, պանիր,մածուն)։

Անհասության ռետինոպաթիա 
Անհասության ռետինոպաթիան (ROP) մանկական կուրության պատճառ է, որը կարող է առաջանալ վաղաժամ ծննդաբերության պատճառով։ Ընդհանուր առմամբ, վաղաժամ ծննդաբերությունից խուսափելու համար ձեռնարկված միջոցները նույնպես արդյունավետ են ROP-ի կանխարգելման համար։ Վաղաժամ ծնված երեխաները, որոնք ծնվել են հղիության 37 շաբաթում կամ դրանից առաջ, ունեն ցանցաթաղանթը սնուցող արյունատար անոթների թերի զարգացում։ Ծննդաբերության ժամանակ թթվածնի մեծ ու արագ հոսքի ազդեցությունը հանգեցնում է ցանցաթաղանթի արյունատար անոթների վնասմանը և արգելակում է դրանց աճը։ Վաղաժամ ծնված երեխաների մոտ ROP-ի կանխարգելումը ներառում է թթվածնի մատակարարման մանրակրկիտ մոնիտորինգ՝ ավելորդ ազդեցությունից խուսափելու համար։ Նորածինների ակնաբուժական հետազոտությունները կարող են օգնել հայտնաբերել ROP-ը։

Բուժում 
Կուրության բուժելիությունը կախված է պատճառներից։ Վիրահատական միջամտություն կարող է իրականացվել առաջնային բնածին գլաուկոմայի դեպքում։ 2020 թվականի վերանայումը տարբերություն չի գտել համակցված տրաբեկուլոտոմիայի, տրաբեկուլեկտոմիայի (CTT) և դասական տրաբեկուլոտոմիայի (վիսկոտրաբեկուլոտոմիայի),դասական տրաբեկուլոտոմիայի միջև։ Վերանայումը նաև պարզել է, որ 360 աստիճանի շրջագծային տրաբեկուլոտոմիան տալիս է ավելի լավ վիրաբուժական արդյունք, քան սովորական տրաբեկուլոտոմիան, սակայն անհրաժեշտ է հետագա հետազոտություն մեկ տարվա ընթացքում։

Վարում 
Բրայլը կույրերի համար կարդալ և գրել սովորելու ունիվերսալ միջոց է։ Բրայլյան էկրանը ուսուցման օժանդակ սարք է, որը կարող է օգնել կույր երեխաներին դպրոցում:Կույրերի համար դպրոցները վարման ձև են, սակայն այդպիսի դպրոցներում կատարված ուսումնասիրությունները սահմանափակված են։ Երեխաները, որոնք ներկայումս գրանցված են, սովորաբար կուրություն են ունենում գրանցումից 5 կամ ավելի տարի առաջ, հետևաբար, չարտացոլելով կուրության ներկայիս հնարավոր պատճառները։ Տեսողության խնդիրներ ունեցող երեխաների մոտ 66%-ն ունի նաև այլ հաշմանդամություն (համակցված հիվանդություն), դա կարող է լինել մտավոր հետամնացություն, ուղեղային կաթված կամ լսողության կորուստ։ Առողջապահության առաջնային օղակում երեխաների աչքի խնամքը/զննումը կարևոր է, քանի որ աչքի խնդիրների բացահայտումը կարող է ավելի լավ արդյունքների բերել։

Համաճարակաբանություն 
Համաշխարհային մասշտաբով կուրություն ունեցող երեխաների թիվը կազմում է մոտավորապես 1,4 միլիոն, որը ներկայացնում է աշխարհի կույր բնակչության 4%-ը, և լրացուցիչ 17,5 միլիոնը գտնվում է վատ տեսողության զարգացման վտանգի տակ ։ Թեև այս թիվը զգալիորեն ցածր է կույր մեծահասակների թվից, երեխաների մոտ կուրության տնտեսական և սոցիալական բեռը շատ ավելի մեծ է կուրության տարիների աճի պատճառով։ Մանկական կուրությունը առավել տարածված է Աֆրիկայի և Ասիայի գենետիկ ծագում ունեցող երեխաների մոտ, որոնք ներկայացնում են աշխարհի կույր բնակչության 75%-ը։ 2014 թվականի վերանայումը ցույց է տվել, որ մոտ 238,500 երեխաներ երկկողմանի կուրությամբ (1.2/1000 գործակից) ապրում են Արևելյան Միջերկրածովյան տարածաշրջանում։ Կուրության աճ կա նաև զարգացող երկրներում։ Դրա պատճառը զննման և պրոֆիլակտիկ միջոցառումներ իրականացնելու հնարավորության բացակայությունն է ։

Հասարակություն և մշակույթ 
VISION 2020-ը ծրագիր է, որը մեկնարկել է կուրության կանխարգելման միջազգային կազմակերպության (IAPB) կողմից և աջակցություն է ստանում ԱՀԿ-ից 1999թ.-ից, որը երեխաների մոտ կուրության վերահսկումը բարձր առաջնահերթություն է դարձրել։ Բացի այդ, IAPB-ն և ԱՀԿ-ն նշում են «Տեսողության համաշխարհային օրը» յուրաքանչյուր տարվա հոկտեմբերի երկրորդ հինգշաբթի օրը։ Սկսած 2000 թվականից՝ Տեսողության համաշխարհային օրը հնարավորություն է տվել բարձրացնելու աչքերի առողջության մասին իրազեկության մակարդակը և ընդգծելու ակնաբուժական ծառայությունների հասանելիության մեծացման կարևորությունը։ Այն նաև գործիք է դարձել ամբողջ աշխարհի կառավարությունների վրա ազդելու համար՝ միջոցներ հատկացնելու կուրության կանխարգելման ծրագրերին և կրթական նախաձեռնություններին։

Ծանոթագրություններ 

Կուրություն
Տեսողական խանգարումներ և կուրություն