Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ

Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգը (անգլ․՝ Breast cancer screening) անախտանիշ, էապես առողջ կանանց շրջանում կրծքագեղձի քաղցկեղի հավանական վաղ ախտորոշման նպատակով իրականացվող բժշկական մշտադիտարկում է։ Ենթադրվում է, որ վաղ ախտորոշումը բարելավում է հիվանդության ընթացքը։ Մշտադիտարկման բազմաթիվ թեստավորումներ են մշակվել` ներառյալ կրծքագեղձի ինքնազննումն ու կլինիկական զննումները, մամոգրաֆիան, գենետիկ մշտադիտարկումը, ուլտրաձայնային և մագնիսոռեզոնանսային հետազոտությունները։

Կրծքագեղձի կլինիկական զննում կամ ինքնազզնում նշանակում է շոշափել կրծքագեղձը՝ հնարավոր նորագոյացությունները բացահայտելու համար։ Ամեն դեպքում նման ուսումնասիրություն բժշկորեն խորհուրդ չի տրվում այն կանանց, ովքեր կրծքագեղձի քաղցկեղի զարգացման կոնկրետ ռիսկի տակ են։

Մամոգրաֆիայով համընդհանուր մշտադիտարկումը (անգլ․՝ Universal screening) վիճարկելի է այն առումով, որ այն կարող է ոչ միայն չնվազեցնել բոլոր պատճառներից բխող մահացությունը, այլև վնասել բուժառուին՝ ոչ անհրաժեշտ բուժում և բժշկական անտեղի միջամտություններ իրականացնելու միջոցով։ Ազգային շատ կազմակերպություններ խորհուրդ են տալիս նման մշտադիտարկումներ իրականացնել տարեց կանանց շրջանում։ ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը կրծքագեղձի քաղցկեղի միջին ռիսկի տակ գտնվող կանանց խորհուրդ է տալիս մամոգրաֆիկ մշտադիտարկում տարին երկու անգամ՝ 50-ից 74 տարեկանն ընկած ժամանակահատվածում։ Ռիսկի այլ մակարդակներ ունեցող կանանց համար այս պահանջը տարբեր է՝ կախված, թե նրանք տարիքյին ինչ խմբին են պատկանում․ օրինակ՝ հնարավոր է մշտադիտարկման կարիք առհասարակ չլինի, կամ այն սկսել 40 տարեկանից վաղ հասակից։ Բազմաթիվ այլ սարքավորումներ են հասանելի՝ տարեց կանանց շրջանում կրծքագեղձի քաղցկեղը թիրախավորելու համար, որն ապահովում է ավելի երկար ու որակյալ կյանք։ Նման ուսումնասիրությունները կարող են իրականացվել մագնիսառեզոնանսային շերտագրության միջոցով, այնուամենայնիվ դեռ փաստեր չկան այդ ուղղությամբ։

Վաղաժամ, ավելի խիստ ու հետևողական մշտադիտարկումներ ցուցված են կրծքագեղձի քաղցկեղի բարձր ռիսկ ունեցող կանանց։ Վերջիններիս թվին են դասվում նրանք, ովքեր ունեն BRCA գենի մուտացիա, կամ ժամանակին բուժվել են կրծքագեղձի քաղցկեղից, կամ նրանք, ում ընտանեկան պատմության մեջ արձանագրված են կրծքագեղձի և ձվարանի քաղցկեղի դեպքեր։

Մշտադիտարկման ժամանակ անոմալ գոյացություններ հայտնաբերելու դեպքում իրականացվում է հետագա հետազոտություն՝ վիրաբուժական միջամտությամբ կասկածելի հյուսվածքից մի հատված հեռացնելով և կենսազզնում իրականացնելով։ Կենսազզնման ասեղի ընթացքը միջամտության ժամանակ հետևում են ուլտրաձայնային պատկերի միջոցով։ Մագինսառեզոնանսային պատկերն օգտագործվում է բուժման համար։ Հատկանշական է, որ վերջինս առողջ կանանց շրջանում մշտադիտարկման մեթոդ չի համարվում։

Կրծքագեղձի հետազոտություն 

Ժամանակին շատ էր խորհուրդ տրվում կրծքագեղձի ցանկացած տեսակի զննումը (լինի թե՛ կլինիկական՝ առողջապահական ոլորտի մասնագետի կողմից․ թե՛ ինքնուրույն)։ Այնուամենայնիվ, փաստարկված չէ վերջինիս նպատակահարմարությունը։ Ընդհակառակը կարող է այն վնաս պատճառել, ինչպես օրինակ մամոգրաֆիան և մշտադիտարկման մնացած այլ մեթոդները, որոնք կեղծ դրական արդյունքներ տալու մեծ հավանականություն ունեն։ Նշանակում է, որ անախտանիշ կամ ցածր ռիսկի տակ գտնվող կանանց շրջանում մշտադիտարկում իրականացնելը վիճարկելի է։

«Քոքրեն» (անգլ․՝ Cochrane) ապացուցողական բժշկության միջազգային հեղինակավոր ակադեմիական կազմակերպության՝ 2003 թվականին արված վերլուծությունը պարզել է, որ կրծքի ինքնազննմամբ մշտադիտարկումը կապված չէ մահացության ավելի ցածր մակարդակի հետ այն կանանց շրջանում, ովքեր նշում են, որ արել են ինքնազննում, և ինչպես կրծքագեղձի գաղցկեղի մշտադիտարկման այլ մեթոդները, մեծացնում են հնարավոր վնասները, այսինքն՝ շատացնում են բարորակ նորագոյացությունների և կատարվելիք կենսազննումների քանակը։ Կազմակերպությունը նշել է, որ «ներկայումս, խորհուրդ չի տրվում իրականացնել կրծքագեղձի ինքնուրույն զննում»։ Կրծքագեղձի կլինիկական զննման արդյունավետությունների մասին վկայող ապացույցները բացակայում են։

Մամոգրաֆիա 
Մամոգրաֆիան մշտադիտարկման տարածված մեթոդ է, քանի որ ունի հարաբերականորեն արագ ու տարածուն հասանելիություն զարգացած երկրներում։ Մամոգրաֆիան ռենտգենախորոշման տեսակ է, որը կիրառվում է կրծքագեղձերի հետազոտման համար։ Հիմնականում ունի կիրառման երկու նպատակ․ համապատասխան ախտանիշներ ունեցող կանանց ախտորոշման օժանդակ միջոց (կոչվում է ախտորոշիչ մամոգրաֆիա) և էապես առողջ կանանց համար մշտադիտարկման միջոց (կոչվում է մշտադիտարկային մամոգրաֆիա)։

Կրծքագեղձի խիտ հյուսվածքում ուռուցքներ հայտնաբերելու առումով մամոգրաֆիան այդքան էլ օգտակար միջոց չի համարվում 40 տարեկանից ցածր կանանց շրջանում։ Կրծքագեղձի ոչ խիտ հյուսվածք ունեցող 50 տարեկանից մեծ կանանց շրջանում մշտադիտարկային մամոգրաֆիայով հայտնաբերված կրծքագեղձի քաղցկեղները սովորաբար չափսերով ավելի փոքր են և քիչ ագրեսիվ, քան նրանք, որոնք հայտնաբերվել են բուժառուի կամ բժշկի կողմից՝ որպես կրծքագեղձի ուռուցք։ Սա պայմանավորված է նրանով, որ կրծքագեղձի քաղցկեղները զարգանում են կրծքագեղձի խիտ հյուսվածքում են, որտեղ մամոգրաֆիան ունի դժվար հասանելիություն։ Եվրոպական հանձնաժողովի Գիտակազմակերպչական խորհրդի կանոնակարգն առաջարկում է մամոգրաֆիայի փոխարեն օգտագործել մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն այն կանանց շրջանում, ովքեր ունեն կրծքագեղձի խիտ հյուսվածք։

Մեխանիզմ 

Մշտադիտարկային մամոգրաֆիան սովորաբար խորհուրդ է տրվում կրծքագեղձի քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկ ունեցող կանանց, բացառությամբ զառամյալ տարիքայինների, որոնց շրջանում բուժման արդյունավետությունն անհավանական է։

Կանայք, ովքեր համաձայնվում են անցնել հետազոտությունը, հատուկ սարքի միջոցով ենթարկվում են ուլտրաձայնային ճառագայթների ազդեցությանը կրծքի շրջանում։ Արդյունքում՝ կուրծքը ենթարկվում է քիչ քանակությամբ իոնիզացնող ճառագայթման, որն ունի քաղցկեղ առաջացնելու շատ փոքր, բայց ոչ զրոյական ռիսկ։

Ռենտգենյան պատկերը՝ ռենտգենագիրը, ուղարկվում է ճառագայթաբանին։ Պատկերը կարող է լինել ինչպես լուսանկարչական ժապավենի վրա, այնպես էլ, որպես թվային մամոգրաֆիա, կրիչի վրա։ Չնայած նրան, որ թվային համակարգերով վերլուծություններն անհամեմատ ավելի թանկարժեք են, այնուամենայնիվ, երկու մեթոդները համարվում են հավասարապես արդյունավետ։

Բնականաբար, պատկերների վերծանման հարցում տարաձայնություններ կարող են լինեն տարբեր մասնագետների կողմից, քանի որ ճառագայթաբաններից մեկը կարող է տեսնել բոլորովին նորմալ պատկեր, մինչդեռ վերջինս մյուսին կասկածելի թվա։ Նման պարագայում խորհուրդ է տրվում պատկերները համեմատել նախկինում արված հետազոտության հետ, որի արդյունքում ախտահարված մասում առկա փոփոխությունները ակնհայտ կլինեն։

Եթե պատկերում կասկածելի նշաններ են երևում, ապա կնոջը խորհուրդ է տրվում վեց ամիս անց մամոգրաֆիկ երկրորդ հետազոտություն անցնել՝ գոյացության հնարավոր աճը վերահսկելու համար, կամ կրծքագեղձի կենսազննում իրականացնել։ Դեպքերի մեծամասնությամբ արձանագրվում են կեղծ դրական արդյունքներ, որոնք անհանգստության և հուզմունքի անիմաստ առիթ են կնոջ համար։ Կրկնակի հետազոտության հրավիրված կանանց մեծ մասին ենթարկում են միայն հավելյալ քննության՝ առանց որևէ հետագա միջամտության։ ԱՄՆ-ում կրկնակի հետազոտությունները թվով գերազանցում են Մեծ Բրիտանիայի դեպքերին։

Արդյունավետություն 
Ընդհանուր առմամբ, տարեց կանանց մշտադիտարկային մամոգրաֆիան մեծացնում է բուժման դեպքերի թիվը, սակայն քիչ թվով կյանքեր է փրկում։ Սովորաբար այն ունի չնչին ազդեցություն կրծքագեղձի քաղցկեղի արդյունքի վրա։ Միջինից բարձր ռիսկ ունեցող կանանց շրջանում մշտադիտարկումն ավելի արդյունավետ է, քան միջին կամ ցածր ռիսկի տակ գտնվողների համար։

2013 թվականին «Քոքրեն»-ի կողմից արված վերլուծության գնահատականով՝ 50-ից 75 տարեկան կանանց շրջանում իրականացրած մամոգրաֆիան կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ռիսկը 15%-ով դարձնում է հարաբերականորեն ցածր, իսկ 0,05%-ով՝ բացարձակ ցածր։ Այնուամենայնիվ, երբ վերլուծությունը ներառում էր միայն ամենաքիչ կողմնակալ փորձարկումները, պարզվեց, որ կանայք, ովքեր ունեցել են մամոգրաֆիկ կանոնավոր հետազոտություններ, ունեն կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության հավասար հավանականություն, ինչ նրանք, ովքեր մամոգրաֆիա չեն անցել։ Ի համեմատ պատահական վերահսկվող գիտափորձերից ստացված արդյունքների՝ իրական կյանքում ազդեցության չափսը հնարավոր է ավելի փոքր լինի, որը պայմանավորված է այնպիսի գործոններով, ինչպիսիք են ինքնաընտրության բարձր մակարդակը շահագրգիռ կանանց շրջանում, և օժանդակ թերապիաների արդյունավետության բարձրացումը։ «Քոքրենի հյուսիսային հավաքածուի» (2012թ․) վերանայումներով՝ ախտորոշման և բուժման առաջընթացը կարող են մշտադիտարկային մամոգրաֆիան ավելի քիչ արդյունավետ դարձնել՝ կյանքեր փրկելու առումով։ Համաձայն վերջիններիս եզրակացությունների՝ մշտադիտարկումն «այլևս արդյունավետ չէ» մահերը կանխելու համար, և «հետևաբար նաև պատճառաբանված չէ դրա իրագործման շարունակումը» ցանկացած տարիքում։ Վերանայումը ընդգծել է նաև, որ մամոգրաֆիայով հայտնաբերված քաղցկեղների կեսը կամ դրանից ավելին կանհետանային առանց բուժման։ Նրանք պարզել են, որ մշտադիտարկային մամոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերված բջջային մակարդակով ամենավաղ փոփոխությունների մեծ մասին պետք է չդիպչել, քանզի նման փոփոխությունները ներուղղված քաղցկեղի զարգացման հիմք չեն հանդիսանում։

Պետք չէ թերագնահատել մշտադիտարկային մամոգրաֆիայի պատճառած պատահական վնասները։ Մամոգրաֆիայով հետազոտված կանանց շրջանում գրանցվել են վիրահատությունների, ճառագայթային թերապիայի և հավանական վնաս հասցնող այլ միջամտությունների իրականացման բարձր հաճախականություն, որոնց արդյունքում հայտնաբերվում են անգամ անվնաս գոյացություններ, և դրանք դիտարկվում իբրև վնասակար։ Նման կեղծ դրական արդյունքները կանանց համար ամիսներ տևող հոգեբանական ընկճվածություն է առաջացնում։ Կասկածելի թվացող գոյացությունների կեսը կա՛մ անվնաս են, կա՛մ անհետանում են ժամանակի ընթացքում։ Եթե 50 տարեկան 1,000 կին մշտադիտարկվի տասը տարի շարունակ, ապա զարգացած երկրներում կդիտվեն բնորոշ հետևյալ արդյունքները․

• Մի կնոջ կյանք կերկարի՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ ախտորոշման հետևանքով,

• 2-ից 10 կին կգերախտորոշվի և անիմաստ տեղը կբուժվի քաղցկեղի դեմ։

• 5-ից 15 կին կբուժվեն կրծքագեղձի քաղցկեղի դեմ՝ ունենալով նույն արդյունքը, ինչ քաղցկեղն ախտորոշվեր ախտանիշների ի հայտ գալուց հետո։

• 500 կին կստանար սխալ ախտորոշում (կեղծ դրական արդյունք)։

• 125-ից 250 կին կենթարկվեր կենսազննման։

Հետևանքներն ավելի վատ են կյանքի երրորդ, չորրորդ և հինգերորդ տասնամյակում ապրող կանանց համար, քանի որ նրանց դեպքում ավելի քիչ հավանական է, որ կարող են կյանքին սպառնացող քաղցկեղ ունենալ։ Ավելի հավանական է, որ նրանք ունեն խիտ կրծքագեղձեր, որն ավելի է դժվարեցնում մամոգրամի արտածումը։ 60-անց կանանց շրջանում, որոնց դեպքում կրծքագեղձի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը որոշակիորեն բարձր է, դրական և բացասական հետևանքների հարաբերությունն ավելի բարվոք է։

• 40-ամյա կանանց համար․ մոտավորապես 2,000 կին տասը տարի շարունակ ամենամյա մշտադիտարկման կարիք կունենա, որպեսզի կանխվի կրծքագեղձից մահացության մեկ դեպք։ Այս կանանցից 1,000-ը կունենան հետազոտոթույան կեղծ դրական արդյունքներ, իսկ 250 առողջ կնոջ ավելորդ կենսազննում կիրականացնեն։

• 50-ամյա կանանց համար․ մոտավորապես 1,350 կին տասը տարի շարունակ ամենամյա մշտադիտարկման կարիք կունենա, որպեսզի կանխվի կրծքագեղձից մահացության մեկ դեպք։ Այս կանանցից կեսը կունենան հետազոտոթույան կեղծ դրական արդյունքներ, իսկ մեկ քառորդին ավելորդ կենսազննում կիրականացնեն։

• 60-ամյա կանանց համար․ մոտավորապես 375 կին տասը տարի շարունակ ամենամյա մշտադիտարկման կարիք կունենա, որպեսզի կանխվի կրծքագեղձից մահացության մեկ դեպք։ Այս կանանցից կեսը կունենան հետազոտոթույան կեղծ դրական արդյունքներ, իսկ մեկ քառորդին ավելորդ կենսազննում կիրականացնեն։

Կրծքագեղձի քաղցկեղի զարգացման նորմալ ռիսկ ունեցող 40-ից 49 տարեկան կանանց համար մամոգրաֆիայի ռիսկերը գերազանցում են օգուտներին, որի կապակցությամբ ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը նշում է, որ 50-ից ցածր տարիքային խմբի կանանց շրջանում կանոնավոր մշտադիտարկումներ իրականացնելու ուղղությամբ փաստերը թույլ են։ Ճառագայթաբանորեն՝ խիտ կրծքագեղձն ունի առավելապես գեղձային հյուսվածք, և երիտասարդ տարիքը կամ էստրոգեն փոխարինող թերապիան նպաստում են կրծքագեղձի՝ մամոգրաֆիկ պատկերի խտացման։ Դաշտանադադարից հետո կրծքի գեղձային հյուսվածքն աստիճանաբար փոխարինվում է ճարպային հյուսվածքով, որը մամոգրաֆիկ արտածումն անհամեմատ ավելի ճշգրիտ է դարձնում։

Առաջարկություններ 
Մամոգրաֆիկ մշտադիտարկում անցնելու կապակցությամբ առաջարկությունները տարբեր են՝ կախված երկրների և կազմակերպությունների առանձնահատկություններից։ Հիմնականում կանանց տարիքը, մշտադիտարկում անցնելու հաճախությունն ու նպատակահարմարությունն են գլխավոր տարբերությունը։

Անգլիայում կանայք 50 տարեկանից հետո յուրաքանչյուր երեք տարին մեկ անգամ հրավիրվում են մշտադիտարկման։ Այժմ ուսումնասիրություն է իրականացվում՝ գնահատելու համար 47-ից 49 տարեկան կանանց շրջանում առաջարկվող մտադիտարկման ռիսկերն ու օգուտները։ Որոշ այլ կազմակերպություններ առաջարկում են, որ մամոգրաֆիաներն իրականացնեն 40 տարեկանից սկսած՝ նորմալ ռիսկի տակ գտնվող կանանց շրջանում, և աստիճանաբար մեծացնեն հետազոտությունների հաճախությունը՝ դարձնելով տարին մեկ անգամ։ Բարձր ռիսկի տակ գտնվող կանայք կարող են շահել՝ ավելի վաղ տարիքից սկսած և հաճախակի իրականացվող հետազոտությունների արդյունքում։ Այն կանայք, ովքեր ունեն նախադաշտանային տարիքում կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդ առաջին կարգի (մայր, քույր, տատիկ) մեկ կամ մի քանի ազգականներ, հաճախ պետք է մշտադիտարկումներ անցնեն ավելի վաղ հասակից․ հավանաբար տասը տարի ավելի վաղ՝ իրենց հարազատների՝ կրծքագեղձի քաղցկեղով ախտորոշվելու տարիքից։

2009 թվականից ի վեր ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը խորհուրդ է տալիս 50-ից բարձր տարիքային խմբի կանանց երկուն տարի մեկ անգամ անցնեն մամոգրաֆիկ հետազոտություն։

2022 թվականի մարտին Եվրոպական հանձնաժողովի Գիտակազմակերպչական խորհրդի կանոնակարգն առաջարկեց երկարաձգված մշտադիտարկումներ 45 տարեկանից բարձր կանանց համար։

Կրծքի խտություն 

Կուրծքը կազմված է կրծքագեղձի հյուսվածքից, շարակցական հյուսվածքից և ճարպային (ադիպոզ) հյուսվածքից։ Հյուսվածքներից յուրաքանչյուրի մասնաբաժինը յուրաքանչյուր կնոջ համար տարբեր է։ Կրծքի խտությունը կնոջ կրծքերում այս երեք հյուսվածքների հարաբերական մասնաբաժինների ընդհանուր չափն է, որոնք տարբերակվում են ռենտգեն պատկերի վրա։ Ի տարբերություն ճարպային հյուսվածքի՝ կրծքագեղձի և շարակցական հյուսվածքները մամոգրամի վրա ավելի խիտ են երևում (արտածում են ավելի լուսավոր պատկեր), որի արդյունքում ընդունված է կրծքագեղձի և շարակցական խիտ հյուսվածք ունեցող կանանց համարել, որ ունեն խիտ կուրծք։ Կրծքի խտությունը գնահատվում է մամոգրաֆիայով և արտահայտվում է տոկոսներով՝ մամոգրաֆիկ խտության տոկոս։ Միջին տարիքի կանանց մոտավորապես կեսն ունեն խիտ կրծքեր, իսկ կրծքի խտությունը նվազում է տարիքի աճին զուգընթաց։ Ավելի խիտ կուրծքը ռիսկի անկախ գործոն է կրծքագեղձի քաղցկեղի համար։ Ավելին, կրծքի մեծ խտությունը կապված է ավելի շատ կեղծ դրական արդյունքներ գրանցելու հետ, քանի որ վերջիններս մամոգրաֆիայով դժվարությամբ են հայտնաբերվում (մոռացված քաղցկեղներ)։ Հաշվի առնելով կրծքի խտության կարևորությունը որպես ռիսկի գործոն և որպես ճիշտ ախտորոշման չափանիշ՝ մշակվել են ավտոմատացված շատ մեթոդներ, որպեսզի մամոգրաֆիայի և տոմոսինթեզի վերլուծությունն ու արտածումն էլ ավելի հեշտանա։

Ծանոթագրություններ 

Քաղցկեղային մշտադիտարկում