Բարետի կերակրափող

Բարետի կերակրափող. հիվանդություն է, որի ժամանակ դիտվում է կերակրափողի ստորին հատվածի լորձաթաղանթի բջիջների ախտաբանական փոփոխություն (մետապլազիա) նորմալ, բազմաշերտ տափակ էպիթելից հասարակ գլանաձև էպիթելի։ Գլանաձև բջիջների հետ միասին լորձաթաղանթում ցրված են բաժակաձև (բակալաձև) բջիջները, որոնք նորմայում առկա են բարակ և հաստ աղիներում և ունեն լորձ արտադրող ֆունկցիա։ Այս փոփոխությունը համարվում է նախաքաղցկեղային վիճակ, որովհետև այն ունի կերակարափողի ադենոկարցինոմայի անցման բարձր հավանականություն, որը համարվում է մահացու քաղցկեղի տարատեսակ։

Բարետի կերակրափողի առաջացման հիմնական պատճառը ռեֆլյուքս էզոֆագիտի հետևանքով կերակրափողի ստորին հատվածի վրա ստամոքսահյութի (աղաթթվի) քրոնիկական ազդեցության նկատմամբ զարգացող ադապտացիան է։ Բարետի կերակրափողը ախտորոշվում է էնդոսկոպիայի օգնությամբ՝ կերակրափողի ստորին հատվածի ուղղակի դիտման ժամանակ բնորոշ տեսքի հայտնաբերմամբ։ Էնդոսկոպիային հաջորդում է ախտահարված հատվածից բիոպսիայի միջոցով վերցված կենսանմուշի (բիոպտատի) մանրադիտակային հետազոտությունը։ Բիոպտատում բջիջները բաժանվում են 4 դասի՝ չձևափոխված (ոչ դիսպլաստիկ), ցածր աստիճանի դիսպլազիայով, բարձր աստիճանի դիսպլազիայով և քաղցկեղային (ադենոկարցինոմա)։ Բարձր աստիճանի դիսպլազիան և ադենոկարցինոմայի վաղ ստադիաները հնարավոր է բուժել էնդոսկոպիկ մասնահատմամբ կամ ռադիոալիքային աբլացիայով։  Ադենոկարցինոմայի ավելի ուշ ստադիաները բուժվում են վիրահատական մասնահատմամբ կամ ամոքիչ (պալիատիվ) օգնությամբ։ Ոչ դիսպլաստիկ կամ ցածր աստիճանի դիսպլազիայի դեպքում սահմանվում է ամենամյա հսկողություն էնդոսկոպիայով կամ բուժում ռադիոալիքային աբլացիայով։ Բարձր աստիճանի դիսպլազիայի դեպքում քաղցկեղի զարգացման ռիսկը կազմում է 10% մեկ հիվանդի հաշվարկով։

Վերջին տարիներն կերակրափողի ադենոկարցինոմայով հիվանդացության դեպքերը արևմտյան երկրներում նշանակալիորեն աճել են։ Այս վիճակը հանդիպում է 5-15% հիվանդների մոտ, որոնք դիմում են բժշկական օգնության այրոցի պատճառով (գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն կամ ԳԷՌՀ), սակայն մեծ խումբ հիվանդների մոտ այն մնում է անախտանիշ։ Չնայած այն ի սկզբանե նկարագրել է Ֆիլիպ Ռոուլանդ Էլլիսոնը 1946 թվականին, բայց հիվանդությունը անվանվել է վիրաբույժ Նորման Բարետի (1903-1979) պատվին։

Նշաններ և ախտանիշներ 
Բարետի կերակրափողի ժամանակ նորմալ բջիջների վերածումը նախաքաղցկեղայինի չի արտահայտվում յուրահատուկ ախտանիշներով, բայց հիվանդությունը երբեմն արտահայտվում է հետևյալ ախտանիշներով՝

 հաճախակի առաջացող և շարունակվող այրոց
 դժվարացած կլման ակտ (դիսֆագիա)
 արյունային փսխում (hematemesis)
 ցավ կրծոսկրից ներքև, որտեղ կերակրափողը միանում է ստամոքսին
 քաշի կորուստ, որովհետև կլման ակտի ցավոտ (օդինոֆագիա) լինելու պատճառով հիվանդը հրաժարվում է սննդից

Բարետի կերակրափողի զարգացման ռիսկը մեծանում է կենտրոնական տիպի ճարպակալման դեպքում՝ հեմեմատած ծայրամասային տիպի ճարպակալման հետ։ Սրա հստակ մեխանիզմը անհասկանալի է։ Ճարպի տեղաբաշխման տարբերությունը տղամարդկանց (առավելապես կենտրոնական) և կանանց (առավելապես ծայրամասային) միջև կարող է բացատրել հիվանդության հանդիպման բարձր հաճախականությունը տղամարդկանց մոտ։

Ախտաֆիզիոլոգիա 

Բարետի կերակրափողը առաջանում է քրոնիկական բորբոքման արդյունքում։ Քրոնիկական բորբոքման հիմնական պատճառը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունն (ԳԷՌՀ) է։ Այս հիվանդության ժամանակ աղաթթուն, բարակ աղիքի սեկրետը, լեղին և ենթաստամոքսային գեղձի հյութը բերում են կերակրափողի ստորին հատվածի բջիջների վնասման։ Վերջերս հայտնաբերվել է, որ լեղաթթուները ունակ են հարուցել գաստրոէզոֆագեալ հատվածի բջիջների տարբերակում աղիքային էպիթելի՝ Էպիդերմալ աճի գործոնի ռեցեպտորների (EGFR) ընկճման և պրոտեինկինազ ֆերմենտի հաշվին։

Սա հանգեցնում է NF-κB (NFKB1) սպիտակուցային կոմպլեքսի p50  ենթամիավորի ակտիվացման և վերջնարդյունքում հոմեոբոքս (homeobox) CDX2 գենի խթանման, որը պատասխանատու է աղիքային ֆերմենտների արտադրման (էքսպրեսիա) համար, ինչպիսին է գուանիլատ ցիկլազ 2C-ն։

Այս մեխանիզմը բացատրում է քաղցկեղածնության ընթացքում, ինչպես HER2/neu պրոտոօնկոգենից (ERBB2)  գծայնորեն կախված գերարտադրվող ուռուցքային բջիջների փաստը, այնպես էլ Her-2 ընկալիչների դեմ տրաստուզումաբով (հերցեպտին) ստամոքսկերակրափողային ադենոկարցինոմայի թիրախային բուժման էֆեկտիվությունը։

Հետազոտողները չեն կարող կանխագուշակել, թե այրոցով հիվանդներից ում մոտ կզարգանա Բարետի կերակրափող։ Թեև չկա ոչ մի կապ այրոցի ծանրության և Բարետի կերակրափողի զարգացման միջև, այնուամենայնիվ գոյություն ունի կապ քրոնիկական այրոցի և Բարետի կերակրափողի միջև։ Որոշ դեպքերում Բարետի կերակրափողով հիվանդ մարդիկ ընդհանրապես չեն ունենում այրոցի զգացում։ Հազվադեպ կերակրափողի վնասումը կարող է կապված լինել սուր նյութերի (corrosive substance) կլման հետ, ինչպիսին են հիմքերը։

Որոշ ոչ պաշտոնական տվյալներ ցույց են տվել, որ սննդային վարքագծի խանգարումով (բուլեմիա, շատակերություն) տառապող մարդկանց մոտ կերակրափողի վնասումից հետո ավելի հավանական է, որ կզարգանա Բարետի կերակրափող, որովհետև բուլեմիան կարող է հրահրել վտանգավոր թթվային ռեֆլյուքս։ Այնուամենայնիվ, բուլեմիայի և Բարետի կերակրափողի միջև կապը մնում է չապացուցված։

Ախտորոշում 

Ախտորոշումը դնելու համար անհրաժեշտ են ինչպես մակրոսկոպիկ (էնդոսկոպի միջոցով), այնպես էլ միկրոսկոպիկ տվյալների դրական արդյունքներ։ Բարետի կերակրափողը բնութագրվում է կերակրափողի ստորին հատվածում տափակաբջջային էպիթելից  գլանաձև էպիթելի փոխարինմամբ, որը համարվում է մետապլազիայի օրինակ։ Գլանաձև սեկրետոր էպիթելը ավելի ընդունակ է դիմակայելու ստամոքսահյութի քայքայիչ ազդեցությանը, բայց միևնույն ժամանակ այս մետապլազիան բարձրացնում է ադենոկարցինոմայի զարգացման ռիսկը։

Սկրինինգ 
Սկրինինգ էնդոսկոպիա խորհուրդ է տրվում 60 տարեկանից բարձր տղամարդկանց, ովքեր ունեն ռեֆլյուքս, որը կրում է երկարատև բնույթ և չի ենթարկվում բուժման։

Աղիքային մետապլազիա 
Բաժակաձև բջիջների առկայությունը, որը կոչվում է աղիքային մետապլազիա, պարտադիր է, որպեսզի դնենք Բարետի կերակրափող ախտորոշումը։  Բաժակաձև բջիջները հաճախ հանդիպում են գլանաձև բջիջների հետ միասին, բայց միայն բաժակաձև բջջի առկայությունն էլ արդեն ախտորոշիչ է։  Մետապլազիան ակներև է գաստրոսկոպով, բայց որպեսզի կարողանանք տարբերակել բջիջները աղիքայի՞ն, թե՞ ստամոքսային ծագում ունեն, բիոպտատի մանրադիտակային հետազոտությունը պարտադիր է։ Հաստ աղիքային մետապլազիան սովորաբար տարբերակվում է բաժակաձև բջիջների հայտնաբերման ճանապարհով, որը պարտադիր է ճիշտ ախտորոշման համար։

Հայտնի են Բարետի կերակրափողի հյուսվածաբանական շատ նմանակումներ (օրինակ՝ բաժակաձև բջիջներ, որոնք գտնվում են կերակրափողի ենթալորձաթաղանթային գեղձերի ծորանների անցումային էպիթելում, «կեղծ բաժակաձև բջիջներ», որոնք հարուստ են ստամոքսային տիպի մուցինով, և որոնք նման են թթվային մուցին պարունակող իսկական բաժակաձև բջիջների)։ Ենթալորձաթաղանթի գեղձերի և անցումային էպիթելի փոխհարաբերության գնահատումը թույլ է տալիս ախտաբանին ճշգրտորեն տարբերակել ենթալորձաթաղանթի գեղձերի ծորանների բաժականման բջիջները և իսկական Բարետի կերակրափողը (գլանաձև մետապլազիա) միմյանցից։ Հիստոքիմիական ներկանյութ ալցիան կապույտը (pH=2.5), հաճախ օգտագործվում է իսկական աղիքային մուցինը նրա հյուսվածաբանական նմանակից տարբերակելու համար։ Վերջերս իրականացվող իմունոհիստոքիմիական անալիզը CDX-2-ի նկատմամբ հակամարմիններով նույնպես օգտագործվում է իսկական աղիքային մետապլաստիկ բջիջների հայտնաբերման համար։ Պետք է հավելել, որ Բարետի կերակրափողում բարձրացած է AGR2 սպիտակուցի քանակը, որը կարող է օգտագործվել որպես բիոմարկեր՝ Բարետի կերակրափողի էպիթելը նորմալ կերակրափողի էպիթելից տարբերակելու համար։

Աղիքային մետապլազիայի առկայությունը Բարետի կերակրափողում մետապլազիայի պրոգրեսիվման մարկեր է դիսպլազիայի և ի վերջո ադենոկարցինոմայի զարգացման համար։ Մետապլազիան՝ զուգորդված  p53, Her2 և p16-ի իմունոհիստոքիմիական արտահայտությունների հետ, 2 տարբեր գենետիկ ճանապարհներով հանգեցնում է դիսպլազիայի։ Աղիքային մետապլաստիկ բջիջները կարող են լինել դրական նաև «CK7+ / CK20- »-ի համար։ CK7 և CK20 ցիտոկերատինները մարկեր են թոքի առաջնային և մետաստատիկ (օրինակ՝ ստամոքսաղիքային տրակտից) ադենոկարցինոմաները տարբերակելու համար։

Էպիթելիալ դիսպլազիա 
Բարետի կերակրափողի առաջնային ախտորոշումը դնելուց հետո հիվանդները ենթարկվում են ամենամյա հետազոտման փոփոխությունների հայտնաբերման համար, որոնք կարող են մատնանշել էպիթելիալ դիսպլազիայից (ներէպիթելիալ նեոպլազիա) քաղցկեղի պրոգրեսիվման ռիսկի մասին։ Բոլոր մետապլաստիկ փոփոխությունների շուրջ 8%-ը կապված է դիսպլազիայի հետ։ Վերջերս իրականացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ դիսպլաստիկ փոփոխությունները հիմնականում տեղակայված են եղել կերակրափողի հետին պատին։

Վերջին ժամանակներս գաստրոէնտերոլոգները և ախտաբանները խորհուրդ են տալիս, որ դիսպլազիայի ցանկացած ախտորոշում հաստատվի առնվազն 2 ախտաբանների կողմից, մինչև հիվանդի վերջնական բուժան ծավալների որոշելը։ Բարձր հուսալիության և ճշգրտության համար խորհուրդ է տրվում հետևել դասակարգումների միջազգային համակարգին, ինչպիսին է ստամոքսաղիքային էպիթելիալ նեոպլազիայի Վիեննական դասակարգումը (2000թ)։

Բուժում 
Բարետի կերակրափողով տառապող շատ մարդիկ չունեն դիսպլազիա։ Բժիշկները խորհուրդ են տալիս․ եթե Բարետի կերակրափողով հիվանդի մոտ վերջին 2 էնդոսկոպիկ հետազոտությունները և բիոպսիան հաստատել են դիսպլազիայի բացակայությունը, ապա հիվանդը պարտավոր չէ անցնել այլ էնդոսկոպիկ հետազոտություն հաջորդող 3 տարիների ընթացքում։

Ծանր աստիճանի դիսպլազիայի բուժման տարբերակները ներառում են կերակրափողի վիրահատական հեռացումը (էզոֆագէկտոմիա) կամ էնդոսկոպիկ բուժումը, ինչպիսին են լորձաթաղանթի էնդոսկոպիկ մասնահատումը կամ աբլացիան։

ԱՄՆ-ում չարորակացման (մալիգնիզացիա) ռիսկը մեծ է 50 տարեկանից բարձր և ավելի քան 5 տարի անընդմեջ ախտանիշներ ունեցող տղամարդկանց մոտ։ Դիսպլաստիկ փոփոխություններ հայտնաբերելու համար ներկայումս խորհուրդ է տրվում ռուտին էնդոսկոպիա և բիոպսիա։ Թեև բժիշկները հնում ցուցաբերում էին զգուշավոր, սպասողական մոտեցում, վերջերս հրապարակվեց մի հետազոտություն, որը հաստատում է Բարետի կերակրափողի ժամանակ անհապաղ միջամտությունների անհրաժեշտությունը։ Հանցի, Ստերնի և Զելիկսոնի կողմից 1999 թվականին ստեղծված բալոնային ռադիոալիքային աբլացիան, որը եղել է բազմաթիվ հրապարակված կլինիկական ուսումնասիրությունների առարկա, նոր մեթոդ է Բարետի կերակրափողի և դիսպլազիայի բուժման համար։ Ստացված արդյունքները ցույց են տալիս, որ ռադիոալիքային աբլացիան ունի 90% և ավելի էֆեկտիվություն Բարետի կերակրափողի և դիսպլազիայի ամբողջական վերացման համար։ Այն ունի մինչև 5 տարվա արդյունավետություն և անվտանգության բարձր ցուցանիշ։  

Ապացուցված է նաև, որ հակառեֆլյուքսային վիրահատական միջամտությունները չեն կանխարգելում կերակրափողի քաղցկեղի առաջացումը։ Սակայն ցուցում է հանդիսանում այն, որ պրոտոնային պոմպի արգելակիչները արդյունավետ են կերակրափողի քաղցկեղի պրոգրեսիվումը կանխելու գործում։ Լազերային բուժումը կիրառվում է ծանր աստիճանի դիսպլազիայի ժամանակ։ Միևնույն ժամանակ բացահայտ չարորակ նորագոյացության դեպքում հնարավոր է՝ անհրաժեշտ լինի ինչպես վիրահատական միջամտություն, այնպես էլ ճառագայթային թերապիա կամ համակարգային քիմիոթերապիա։ Վերջերս իրականացված հնգամյա ռանդոմիզացված - վերահսկիչ հետազոտությունը ցույց տվեց, որ ֆոտոֆրինով ֆոտոդինամիկ թերապիան վիճակագրորեն ավելի արդյունավետ է դիսպլաստիկ աճի գոտիները վերացնելու տեսանկյունից, քան պրոտոնային պոմպի արգելակիչներով մոնոթորապիան։

Ներկայումս չկա ոչ մի հուսալի մեթոդ, որը կտարբերակի, թե Բարետի կերակրափողով հիվանդներից ում մոտ կզարգանա կերակրափողի քաղցկեղ։ Չնայած որ վերջին հետազոտությունների արդյունքում հայտնաբերվեց 3 տարբեր գենետիկ անոմալիաներ, որոնք կապված են քաղցկեղի զարգացման 79% հավանականության հետ։

Կերակրափողի լորձաթաղանթի էնդոսկոպիկ մասնահատումը գնահատվում է որպես հիվանդության կառավարման մեթոդ։ Բացի այդ հայտնի վիրահատությունը, որը կոչվում է Նիսսենի ֆունդապլիկացիա, կարող է նվազեցնել թթվի հետհոսքը ստամոքսից կերակրափող։

Տարբեր հետազոտություններով  ցույց է տրվել, որ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը (ՈՍՀԴ), ինչպիսին է ասպիրինը, կարող են կանխել կերակրափողի քաղցկեղի զարգացումը Բարետի կերակրափողով հիվանդների մոտ։ Սակայն այս հետազոտություններից ոչ մեկը չի եղել ռանդոմիզացված կամ  պլացեբո - վերահսկիչ, որոնք համարվում են ոսկե ստանդարտ բժշկական միջամտությունները գնահատելու համար։ Բացի այդ, կերակրափողի քաղցկեղի կանխարգելման համար ՈՍՀԴ-ների լավագույն դեղաչափը հայտնի չէ։

Կանխատեսում 

Բարետի կերակրափողը ոչ թե չարորակ, այլ նախաքաղցկեղային վիճակ է։ Նրա չարորակացման հետևանք համարվող կերակրափողստամոքսային ադենոկարցինոման ունի մահացության 85% և ավելի բարձր մակարդակ։ Բարետի կերակրափողով հիվանդների մոտ ադենոկարցինոման զարգանում է 1 տարվա ընթացքում 1000 հոգուց  6-7-ի մոտ, բայց Դանիայում իրականացված կոհորտային հետազոտությունը, որը ընդգրկել է թվով 11028 հիվանդներ և հրապարակվել է 2011 թվականին, ցույց է տվել, որ մահացությունը 1 տարվա ընթացքում 1,2 է 1000 հիվանդի հաշվարկով (5.1 է 1000 հիվանդի հաշվարկով, ովքեր ունեին դիսպլազիա, և 1,0 է 1000 հիվանդի հաշվարկով, ովքեր չունեին դիսպլազիա)։

Ընդհանուր ազգաբնակչության հետ համեմատած Բարետի կերակրափողով հիվանդների մոտ կերակրափողի ադենոկարցինոմայի զարգացման հարաբերական ռիսկը հավասար է մոտավորապես 10-ի։ Կարցինոմայով հիվանդների մեծամասնության ապրելիությունը 1 տարուց քիչ է։

Համաճարակաբանություն 
Կովկասյան բնակչության շրջանում տղամարդկանց մահացությունը 8 անգամ ավելի բարձր է համեմատած կանանց և 5 անգամ ավելի բարձր՝ աֆրոամերիկացի տղամարդկանց հետ համեմատած։  Բարետի կերակրափողը ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ՝ տղամարդ։ կին = 10 : 1: Որոշ  հետազոտություններ գնահատել են Բարետի կերակրափողի տարածվածությունը, որը կազմում է 1,3-1,6% ՝ 2 եվրոպական պոպուլյացիաներում (իտալական և շվեդական) և 3,6% ՝ կորեականում։

Պատմություն 
Այս հիվանդությունը անվանվել է՝ ի պատիվ ավստրալիացի կրծքային վիրաբույժ Նորման Բարետի (1903–1979), ով 1950 թվականին նկարագրել է հիվանդությունը՝ նշելով, որ «խոցերը գտնվում են կերակրափողի ստամոքսին միացման հատվածից ներքև և իրենցից ներկայացնում են ստամոքսի խոցեր, որոնք սպիանալով ձգվում են դեպի միջնորմ և հանգեցնում են կերակրափողի կարճացմանը՝ նմանվելով բնածին կարճ կերակրափողի»։ Ֆիլիպ Ռոուլանդ Ալլիսոնը և Ալան Ջոնստոնը, ի հակադրություն Բարետի, հաստատեցին, որ հիվանդությունը կապված է ոչ թե ստամոքսի կրծքային հատվածի, այլ կերակրափողի լորձաթաղանթի հետ։ Կրծքային վիրաբույժ Ֆիլիպ Ալլիսոնը և Օքսֆորդի համալսարանի վիրաբուժության ամբիոնը առաջարկեցին հիվանդությունը կարճ անվանել « Բարետի խոց »՝ հավելելով, որ այդ անվանման ընտրությունը իրենից չի ներկայացնում համաձայնություն « Բարետի կերակրափող » բնորոշման հետ, քանի որ չի կարելի կերակրափողի ստորին հատվածի փոփոխության ենթարկված և ստամոքսային էպիթելին նմանված լորձաթաղանթը համարել որպես ստամոքսի կրծքային մաս։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

 Barrett's esophagus at National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
 Barrett's esophagus Video Overview  and Barrett's esophagus Health Information at Mayo Clinic

Գաստրոէնտերոլոգիա
Աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններ
Կերակրափողի հիվանդություններ
Գաստրոսկոպիա