Անգիոպլաստիկա

Անգոպլաստիկա, որը հայտնի է նաև որպես բալոնային անգիոպլաստիկա և անդրմաշկային ներլուսանցքային անգիոպլաստիկա, մինիմալ ինվազիվ, ներանոթային միջամտություն է որը կիրառվում է նեղացած կամ խցանված անոթների լուսանքը լայնացնելու համար, սովորաբար աթերոսկլերոզի ժամանակ։Արտափքված բալոնը համադրված կաթետրի հետ (Բալոն կաթետր) անցկացվում է անոթի լուսանցքի ներսը մետեղական ուղեկցորդի միջոցով ապա ներփչվում է չափը ֆիքսելու համար։Բալոնային հարկադրված ձգումը և շրջապատող մկանային հյուսվածքի, թույլ է տալիս լավացնել արյան հոսքը։ Ստենտը սովորաբար տեղադրվում է բալոնային դիլատացիայից հետո, որպեսզի ապահովի լայնացած անոթի լուսանցքի անցանելիությունը, որից հետո կեթետրը հեռացվում է։ Անգիոպլաստիկան ներառում է անոթային բոլոր միջամտությունները որոնք իրականացվում են տրանսմաշկային։

Բառը սերվում է Հունարեն ἀγγεῖον ''angeîon «անոթ» կամ  «խոռոչ»  (Մարդու մարմնի) և πλάσσω plássō «ձև»։''

Գործածումը և ցուցումները

Կորոնար զարկերակների անգիոպլաստիկա 

Կորոնար անգիոպլաստիկան  թերապևտիկ միջամտություն է որի նպատակն է բուժել ստենոզացված սրտի կորոնար զարկերակները որոնք հայտնաբերվում են սրտի իշեմիկ հիվանդության ժամանակ։Կորոնար անոթների նեղացած հատվածներիառաջացումը կապված է խոլեստերոլի կուտակման հետ անոթի պատում որը հայտնի է որպես աթերոսկլերոզ։ Տրանսմաշկային կորոնար միջամտությունը, կորոնար անոթների անգիոպլաստիկա է ստենտավորումով, ոչ վիրահատական միջամտություն է որը կիրառվում է դեպի սիրտ արյան հոսքը լավացնելու համար։

Կորոնար անգիոպլաստիկան ցուցված է կորոնար անոթների այնպիսի հիվանդությունների համար ինչպիսիք են անկայուն ստենոկարդիա, առանց ՍՏ-էլևացիայով և ՍՏ-էլևացիայով ինֆարկտները և կորոնար անոթների սպոնտան խցանման բուժման համար։

Պերիֆերիկ անգոպլաստիկա 

Պերիֆերիկ անգիոպլաստիկան կապված է բալոնը օգտագործելով կորոնար անոթներից դուրս պերիֆերիկ անոթները լայնացնելու մեջ։  Աըս միջամտությունը մեծ մասամբ կիրառվում է աթերոսկլերոզային նեղացած անոթների բուժման մեջ որովայնում, ստորին վերջույթներում և երիկամային զարկերակներում որոնք առաջացել են պերիֆերիկ զարկերակների հիվանդություններով պայմանավորված։ Հաճախ պերիֆերիկ անգիոպլաստիկան կիրառվում է օգտագործելով մետաղական ուղեկցորդով, ստենտավորումով և աթերէկտոմիայով։

Երիկամային զարկերակի անգիոպլաստիկա 

Երիկամային զարկերակների ստենոզը ասոցացվում է հիպերտենզիայի և երիկամային անբավարարության հետ։ Երիկամային զարկերակների օբստրուկցիան կարող է բուժվել ստենտավորումով կամ առանց դրա։Կա երիկամային անգիոպլաստիկայի հարաբերական ցուցում երիկամային զարկերակների նեղացում, ակնթարթային այտուց և կանգային սրտային անբավարարություն ունեցողների համար։

Քնային զարկերակի անգիոպլաստիկա 
Քնային զարկերակների ստենոզը բուժվում է անգիոպլաստիկայով և ստենտավորումով այն պացիենտների համար ովքեր ունեն Քնային էնդարտերէկտոմիայի անցկացման բարձի ռիսկ։ Ամեն դեպքում էնդարտերէկտոմիան նախընտրելի է ստենտավորման նկատմամբ, ստենտավորումը ցուցված է որոշակի պացիենտների համար ճառագայթում-մակածված ստենեզի և քնային զարկերակների վնասման դեպքում որոնք նախընտրելի չէ բուժել վիրահատական տարբերակով։

Երակային անգիոպլաստիկա 

Անգիոպլաստիկան որը օգտագործվում է բուժելու համար, հեմոդիալիզի համր նախատեսված մուտքերի նեղացումները դեղապատ բալոնի միջոցով որը ապահովում անոթի լուսանցքի բաց լինելը 6ից 12 ամիս ավելի երկար քան սովորական բալոնային անգիոպլաստիկան։ Անգիոպլաստիկան հաճախ օգտագործվում է ենթաանրակային երակի մնացորդային ստենոզը բուժոլու համար որը Կրծքային ելքի դեկոպրեսիոն վիրահատությամբ որը կատարվում է Կրծքային ելքի սինդրոմի ժամանակ։ Կա հարաբերական ցուցում խորանիստ երակների  ստենտավորման համար երակների քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության ժամանակ։

Հակացուցումներ 

Անգիոպլաստիկան պահանջում է անոթային մուտք, սովորաբար ազդրային կամ ճաճանչային զարկերակներից և ազդրային երակից, որպեսզի ապահովվի մետաղալարերի և կաթետրների մուտքը դեպի անոթային համակարգ, եթե չկա բավարար չափի և որակի անոթային մուտք անգիոպլաստիկան հակացուցված է։ Անոթի փոքր չափը, հետին պատի կալցիֆիկացիան, օկլյուզիան, նախկինում տարած շունտավորումը կարող են բերել անոթային համակարգ մուտքի դժվարացմանը։

Անդրմաշկային կորոնար անգիոպլաստիկան հակացուցված է պացիենտների մոտ ձախ գլխավոր զարկերակի հիվանդությամբ որը կապված է  վերոնշյալ զարկերակի սպազմի ռիսկի հետ միջամտության ընթացքում։ ինչպես նաև այս միջամտությունը ցուցված չէ կորոնար անոթների 70%-ից պակաս նեղացման առկայության դեպքում։

Իրականացման տեխնիկա 

Մուտքը դեպի անոթային համակարգ սովորաբար ապահովվում է անդրմաշկային(մաշկի միջով, առանց մեծ վիրաբուժական միջամտության)։ (introducer sheath) անունով գործիքը ներդրվում է արյան անոթ Սելդինգերի մեթոդով։ Ֆլյուրոսկոպիկ ուղեցույցները օգտագործում են մագնիսական ռեզոնանսային տոմոգրաֆը կամ ռենգեն ֆլյուրոսկոպիան և ռենգեն կոնտրաստ նյութերը որպեսզի ապահովեն անկյունային բժշկական մետաղալարերի և կաթետրների ներկա ժամանակով անցկացման համար։ Որպեսզի բուժենք անոթի նեղացած հատվածը ուղեկցող մետաղալարը անցկացվում է նեղացած հատվածով որից հետո անցկացվում է բալոնը ամրացված կաթետրին ցանկալի հատված։ Տեղադրությունը ճշտվում է ֆլյուրոսկոպիայով և բալոնը ներմղվում է կոնտրաստի ջրային խառնուրդով որի ճնշումը պետք է գերազանցի նորմալ արյան ճնշմանը 75-ից մինչև 500 անգամ (6-ից մինչև 20 մթնոլորտային ճնշում), անգիոպլաստիկաների մեծ մասը չեն պահանջում 10 մթն․ բարձր ճնշում։ Ստենտը կարող է կամ տեղդրվել կամ ոչ։

Պրոցեդուրայի ելքում Բալոնը, կաթետրը և մետաղական ուղեկցող լարը հեռացվում են և վնասված անոթը բուժվում են կամ բարձր ճնշման կիրառմամբ կամ անոթը փակող սարքով։

Ներճաճանչային զարկերակային մուտքը և ներազդրային զարկերակային մուտքը դրանք անդրմաշկային կորոնար միջամտության 2 հիմնական ձևերն են։ Ճաճանչային մուտքը գերադասելի է սուր կորոնար սինդրոմի ժամանակ զգալի ավելի ցածր արյունահոսության և անոթային բարդությունների հանդիպման հաճախակաությամբ համեմատաբար ազդրային մուտքի։ Ազդրային մուտքը ունի նաև մահացության բարձր հավանականություն պացիենըներ մոտ ովքեր ունեն սուր կորոնար սինդրոմի և արյունահոսության բարձր ռիսկ։ Ճաճանչային մուտքը նաև գերադասելի է կյանքի որակի պահպանման տեսանկյունից քանի որ նվազեցնում է բուժման արժեքը և ռեսուրսները։

Ռիսկեր և բարդություններ 
Հմեմատաբար վիրաբուժության հետ, անգիոպլաստիկան ունի ցածր ռիսկեր այն վիճակների բուժման համար որոնց դեպքում այն կիրառվում է, սակայն կան որոշ բարդություններ որնք կապված են անգիոպլաստիկայի հետ։

 Էմբոլիզացիա կամ արգասիքների անցում արյան հոսք
 Արյունահոսություն բալոն կաթետրի ներփչման հատվածից պայմանավորված անհամեմատ մեծ կամ կոշտ բալոնի կիրառումից, կամ կալցիֆիկատների առկայություն անոթի պատում
 Հեմատոմայի կամ պսևդոանևրիզմայի առաջացոիմ անոթի մուտքի հատվածում
 Ռադիացիայով պայմանավորված վնասվածքներ ռենգենի օգտագործման պատճառով
 Կոնտրաստով պայմանավորված երիկամների վնասում
 ուղեղային հիպերպերֆուզիայի սինդրոմ որը առաջանում է անգիոպլաստիկայից և ստենտավորումից հետո և կարող է հանգեցնել ինսուլտի կամ նման այլ բարդությունների։

Անգիոպլաստիկան նաև ապահովում է ավելի կարճատև բուժում աթերոսկլերոզի ժամանակ հակված լինելով ռեստենոզի ի համեմատ շունտավորման։Դեղապատ բալոն անգիոպլաստիկան ունի ռեստենոզի առաջացման ավելի ցածր հավանականություն ապահովելով անոթի անացնելիությունը կարճ և երկար ժամանակահատվածում ի համեմատ սովորական բալոն անգիոպլաստիկայի, ազդրածնկափոսային զարկերակի օկլյուզիվ հիվանդության ժամանակ։ Դեղապատ ստենտներով և բալոններով իրականացվող անգիոպլաստիկան ունեն ռեստենոզի առաջացման ցածր և անոթային անցանելության պահպանման բարձր հաճախականություն, ինչպես նաև մահերի հաճախականության ցածր ռիսկ։

Վերականգնում 

անգիոպլաստիկայից հետո պացիենտեները հսկվում են  մեկ օր որից հետո բարդությունների բացակայության դեպքում դուրս են գրվում հիվանդանոցից։

Կաթետրի հատվածը հսկվում է արյունահոսության և այտուցի առաջացման  ինչպես նաև սրտի ռիթմը և արյան ճնշումը հայտնաբերելու համար ուշացած պատռվածքը կամ արյունահոսությունը։ Միջամտությունից հետո ուղեցույցներոի համաձայն է պետք է իրականացվի նաև մեզի քանակի, սրտային սիմպտոմների, ցավիր և այլ նշանների հսկողություն։ Սովորաբար պացիենտները ստանում ենհանգստացնող դեղորայք որը  կանխարգելում է սպազմի առաջացումը։ Պացիենտները սովորաբար կարողանում են քայլել միջամտությանը հաջորդող 2-6 ժամերի ընթացքում և վերադառնում իրենց առօրյային հաջորդող 1 շբաթի ընթացքում։

Անգիոպլաստիկայի վերականգնումը ներառում է խուսափում ֆիզիկական ակտիվությունից  մի քանի օր։ Պացիենտներին խորհուրդ է տրվում խուսափել ծանր իրեր բարձրացնելուց և լարվածությունից 1 շաբաձ։ Պացիենտները անհրաժեշտություն ունեն խուսափել ֆիզիկական ստռեսից  կամ երկար սպորտային ծանրաբեռնվածությունից առավելագույնը 2 շաբաթ ժամկետով մեղմ բալոնային անգիոպլաստիկայից հետո։

2 շաբաթանոց վերոնշյալ վերականգնվող ցիկլից հետո պացիենտը կարող է անվտանգ վերադառնալ  ցածր ֆիզիկական վարժություններ կատարելու։ Վարժությունները ավրտած պացիենտներին խորհուրդ է տրվում իրականացնել վարժությունների մի քանի մոտեցումներ յուրաքանչյուր օր, աստիճանաբար ավելացնելով երկար մոտեցումները 1-ից 2-ի։ Որպես նախազգուշացում, բոլոր կառուցված վարժությունները պետք է հսկվեն կարդիոլոգի կողմից մինչև դրանց կիրառումը։ Վարժությունների վրա հիմնված վերականգնումը անդրմաշկային կորոնար միջամտությունից հետո ցույց է տալիս  կրկնվող անգինայի, ընդհանուր վարժությունների ժամանակի լավացում, ՍՏ-սեգմենտի նվազում և վարժությունների առավելագույն  հանդուրժողականություն։

Պացիենտները ովքեր ունենում են այտուցվածություն, արյունահոսություն կամ ցավ ներդրման տեղում, զարգացող տենդ, զգում են թուլություն, նկատում են գույնի կամ ջերմաստիճանի փոփոխություն վերջույթում, կամ ունենում են շնչարգելություն կամ ցավ կրծքավանդակում պետք է անմիջապես դիմեն բժշկական օգնության։

Ստենտավորումով պացիենտներին սովորաբար ցուցված է կրկնակի հակաագրեգատային բուժում որը ներառում է  P2Y12 ընկալիչների ինհիբիտոր, ինչպես օրինակ կլոպիդոգրել որը օգտագործվում ացետիլսալիցիլաթթվի հետ(ասպիրին)։ Կրկնակի հակաագրեգատային բուժումը ցուցված է 1 ամիս ժամկետով սովորական ստենտի տեղադրումից հետո և 3 ամիս դեղապատ ստենտի տեղադրումից հետո։ Կրկնակի հակաագրեգատային բուժումը իրականացվում է արյան մակարդուկների առաջացումը կանխարգելելու նպատակով սակայն  այն բերում է նաև արյունահոսության ռիսկի բարձրացմանը այսպիսով շատ կարևոր է հաշվի առնել յուրաքանչյուր պացիենտի նախընտրությունները, սրտի վիճակը և արյունահոսության ռիսկը,երբ որոշում ենք տվյալ  թերապիայի տևողությունը։

Մեկայլ կարևոր նկատառումը այն է որ կլոպիդոգրելի և պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների համատեղ կիրառումը հաջորդող կորոնար անգիոգրաֆիայով համատեղվում է նշանակալից անբարենպաստ սրտային բարդությունների ինչպես օրինակ մեծ անբարենպաստ սրտանոթային իրադարձություններ, ստենտի տրոմբոզ, և սրտամկանի ինֆարկտ։

Պատմություն 

Անգիոպլաստիկան հայտաբերվել է Ինտերվենցիոն ռադիոլոգ Չարլզ Դոտերի կողմից 1964թվականին։ Դոկտոր Դոտերը, անգիոպլաստիկայի և կաթետրի միջոցով ստենտի տեղադրման հայտնագործությամբ, ժամանակակից բժշկության առաջամարտիկներիվ էր, որը սկզբում օգտագործվում էր պերիֆերիկ զարկերակների բուժման ժամանակ։ 1964 թվականին հունվարի 16 ին Դր․ Դոտերը անդրմաշկային եղանակով իրականացրեց ծնկափոսային զարկերակի լայնացում լոկալ ստենոզի հատվածում 82 տարեկան կնոջ մոտ ով հրաժարվում էր գանգրենացված և իշեմիկ վերջույթի ամպուտացիայից։ Հաջողված դիլատացիան որը իրականացվեց ուղեկցող մետաղալարով և Տեֆլոնե կաթետրով ապահովեց վերջույթի արյան մատակարարումը։ Լայնացված անոթը պահպանեց լուսանցքի անցանելիությունը մինչև նրա մահը, թոքաբորբից, 2,5 տարի անց։ Չարլզ Դոտերը հայտնի է նաև որպես «ինտերվենցիոն ռադիոլոգիայի հայր» և ներկայացվել է Նոբելյան մրցանակի բժշկության ոլորտում 1978թվականին։

Առաջին անդրմաշկային կորոնար անգիոպլաստիկան արդուն պացիենտի վրա իրականացրել է Անդղեաս Գղուցիգը 1977 թվականին սեպտեմբերի 16-ին․ Ցյուրիխում։

Դր․ Սայմոնը առաջիններ ով իրականացրեց կորոնար անգիոպլաստիկան Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում 1978 թվականին մարտի 1-ին Լենոքս Հիլլ Հոսօիտալում որը գտնվում է Նյու Յորքում։ Նույն օրը Դր․ Ռիչարդը  Սուրբ Մերիի հոսպիտալում որը գտնվում է Սան Ֆրանցիսկոյում իրականացրեց 2-րդ անգիոպլաստիկան ԱՄՆ-ում։

Անգիոպլաստիկայի սկզբնական ձևում դա պարզ բալոնային դիլատացիան է առանց ստենտավորման, մինչև Մերկ մետաղական ստենտների հայտնաբերումը 1980-ական թվականներին որը կանխարգելում էր ռեստենոզի առաջացումը։

Հայտնաբերվել է որ մերկ մետաղական ստետնեռը հանդիսանում են ռեստենոզի առաջացման պատճառ պայմանաորված նեոինտիմալ հիպերպլազիայով և թրոմբոզով, որը խթան հանդիսացավ որ հայտնաբերվեն դեղապատ ստենտները որոնք պատված են հակապրոլիֆերատիվ դեղորայքով որպեսզի կանխարգելեն ռեստենոզի առաջացումը։

Առաջին կորոնար անգիոպլաստիկան դեղապատ սիստեմատիկ ստենտով իրականացվել է Դր․ Ստրետզերը և Դր․ Լուիս դե լա ֆուենտե 1999 թվականին Արգենտինայի դիագնոզի և բուժման ինստիտուտում որը գտնվում է Բուենոս Այրեսում։

Ինգեմեր Հեմրի Լուքուիստը հայտնաբերել է վերջին սերնդի ստենտները (over-the-wire) որոնք  այժմէլ կիառվում են անգիոպլաստիկ միջամտությունների ժամանակ ամբողջ աշխարհում։

Ծանոթագրություններ 

Ինտերվեինցիոն ռադիոլոգիա
Անոթային միջամտություն