Օփիոիդային գերդոզավորում

Օփիոիդային գերդոզավորում, թունավորում ափիոնանման նյութերի (օփիոիդներ) հավելյալ քանակներով։ Ափիոնանման նյութերից են մորֆինը, հերոինը, ֆենտանիլը, տրամադոլը և մեթադոնը։ Թունավորման ախտանիշներից են շնչառության ընկճումը, փոքր բբերը և անգիտակից վիճակը։ Ախտանիշների առաջացման սկիզբը կախված է օփիոիդների ընդունման ուղուց։ Մահ չառաջանալու դեպքում հնարավոր դիտվող բարդություններից են ռաբդոմիոլիզը, թոքերի այտուցը, կոմպարտմենտ համախտանիշը և գլխուղեղի մնայուն վնասումը։

Ափիոնանման նյութերով Գերդոզավորման առաջացման ռիսկի գործոններից են օփիոիդային կախվածությունը, օփիոիդների ներարկման ձևով օգտագործումը, բարձր դոզաներով օգտագործումը, հոգեկան խանգարման առկայությունը, զուգահեռ օգտագործումը ալկոհոլի, բենզոդիազեպինների կամ կոկոաինի հետ միասին։ Օփիոիդները օգտագործվում են քրոնիկ, սաստիկ ցավը բուժելու համար՝ դեղատոմսի պարտադիր առկայությամբ։ Գերդոզավորման ախտորոշումը գլխավորապես հիմնվում է ախտանիշների վրա։

Առաջնայնորեն կարևոր է շնչառության և թթվածնամատակարարման ապահովումը։ Այնուհետև տրվում է նալոքսոն՝ օփիոիդային ազդեցությունը վերացնելու համար։ Նալոքսոնի օգտագործման թե՛ ներքթային, թե՛ միջմկանային ուղիները հավասար չափով արդյունավետ են։ Բացասական ելքի ռիսկը ցածր է կարճ ժամանակամիջոցի համար, սակայն հիվանդանոց դիմել հրաժարվողների շրջանում դիտվում է հակարակ պատկեր։ Գերդոզավորումից առաջացող մահվան կանխարգելմանն ուղղված միջոցներ են նալոքսոնի հասանելիության բարձրացումը և օփիոիդային կախվածության բուժումը։

Օփիոիդների օգտագործումով պայմանավորված խանգարումները հանգեցրել են 122,000 մահվան 2015 թ․-ին ողջ աշխարհում, մինչդեռ 1999թ․-ի տվյալներով գրանցվել է 18,000 մահ։ ԱՄՆ-ում ավելի քան 49,000 մահվան դեպք կապված է եղել օպիոիդների օգտագործման հետ՝ 2017թ․-ի տվյալներով։ Որոնցից 20,000-ը պայմանավորված են եղել դեղատոմսով նշանակված օփիոիդներով գերդոզավորմամբ, իսկ 16,000 դեպքերում առկա է եղել հերոինի օգտագործում։ 2017թ․-ի տվյալներով ԱՄՆ-ում օփիոիդային գերդոզավորումից առաջացած մահվան դեպքերը կազմել են մնացած բոլոր դեղամիջոցներով գերդոզավորումից մահվան դեպքերի 65%-ը։ 1990-ականներին օփիոիդային համաճարակը մասամբ պայմանավորված էր դեղագործական ըներությունների այն հավաստիացմամբ, որ օփիոիդների դեղատոմսով կիրառումը անվտանգ է։

Ախտանշաններ 
Օփիոիդներով գերդոզավորմումը հանգեցնում է շնչառության կանգի (շնչառության ճնշում)՝ օպիոիդների՝ գլխուղողում շնչառությունը կարգավորող հատվածների վրա ճնշող ազդեցություն թողնելու շնորհիվ։ Օփիոիդային գերդոզավորման ախտանշանները կարող են ներկայացվել, որպես «օփիոիդային գերդոզավորման եռյակ»՝ գիտակցության նվազած մակարդակ, թիրախաձև բբեր և շնչառության ընկճում։ Այլ նշաններից են ցնցումները և մկանային սպազմը։ Երբեմն օպիոիդային գերդոզավորմամբ մարդիկ գտնվում են գիտակցության այնպիսի նվազման պայմաններում, որ չեն արթնանում իրենց անունը բղավելիս կամ թափահարելու դեպքում։

Շնչառական կենտրոնի ճնշման հետևանքով առաջացած երկարատև հիպօքսիան կարող է վնասել գլխուղեղն ու ողնուղեղը, ինչը կարող է հանգեցնել քայլելու ունականության կամ այլ գործառույթների սահմանափակման, թեկուզ անգամ նալոքսոնի օգտագործման դեպքում։ Ալկոհոլը նույնպես ընկճում է շնչառությունը և օփիոիդների հետ միասին օգտագործումը բարձրացնում է շնչառական կենտրոնի ճնշման և մահվան ռիսկը։

Մանկահասակ երեխաների մոտ գերդոզավորումը կարող է անմիջապես չդրսևորվել։ Դա ներծծման, տարաբաշխման և նյութափոխանակության յուրահատկությունների հետևանք է։

Պատճառ 
Ափիոնանման նյութերով գերդոզավորման ռիսկի գործոններից են օփիոիդային կախվածությունը, օփիոիդների ներարկման ձևով օգտագործումը, բարձր դոզաներով օգտագործումը, հոգեկան խանգարման առկայությունը, զուգահեռ օգտագործումը ալկոհոլի, բենզոդիազեպինների կամ կոկոաինի հետ միասին։ Օփիոիդները դեղատոմսով օգտագործվում են քրոնիկ ցավը բուժելու համար։ Մանկահասակ երեխաների շրջանում գերդոզավորում դիտվում է, երբ պատահաբար բերանն են տանում ընտանիքի այլ անդամների կողմից օգտագործվող օփիոիդները։ Կոդեին օգտագործող կերակրող մայրերի երեխաների մոտ առաջանում է գերդոզավորում՝ կաթով դրա անցման հետևանքով։ Հետևաբար խորհուրդ չի տրվում կոդեինի օգտագործում կրծքով կերակրման ընթացքում։

Համակցված օգտագործում 
Օփիոիդային գերդոզավորումը հաճախ ասոցացվում է բենզոդիազեպինների կամ ալկոհոլի օգտագործման հետ։ Այլ ԿՆՀ ճնշող դեղամիջոցները, միոռելաքսանտները, ցավազրկողները, հակացնցումայինները, տագնապամարիչները, հոգեհակ և հակաէպիլեպտիկ դեղամիջոցները և բոլոր այն միջոցները, որոնք կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա թողնում են հանգստացնող, թմրեցնող ազդեցություն (բարբիտուրատներ և այլն) կարող են գումարային կերպով վատթարացնել վիճակը, փոքրացնել վերականգնման հավանականությունը։ Դա վերաբերում է նաև այնպիսի դեղամիջոցների, ինչպիսիք են ԳԱԿԹ-էրգիկները, օրինակ՝ գամմա-հիդրոքսիբութիրաթթուն կամ գլուտամատային անտագոնիստները, օրինակ՝ ֆենցիկլիդինը կամ կետամինը։

Ռիսկի գործոններ 
Օփիոիդները մետաբոլիզի են ենթարկվում լյարդում, այնուհետև արտազատվում մեզով և յուրաքանչյուր օփիոիդ հնարավոր է մետաբոլիզվում է տարբեր P450 ֆերմենտների միջոցով։ Պայմանավորված CYP գեների սուպերընտանիքի տարբեր անհատների մոտ դիտվող պոլիմորֆիզմով՝ դեղորայքի նկատմամաբ թերապևտիկ արձագանքը կարող է տարբեր լինել։ Օփիոիդները լյարդում ընթացող բիոտրանսֆորմացիայի միջոցով կարող են ենթարկվել կամ ապաակտիվացման կամ ակտիվացման։ Օրինակ, մեթադոնը առաջնային փոխանակման է ենթարկվում լյարդային CYP3A4 ֆերմենտով, որը հանգեցնում է ապաակտիվ մետաբոլիտի առաջացմանը։ Մինչդեռ, կոդեինը ի սկզբանե հանդիսանալով ապաակտիվ նախադեղ՝ փոխանակման ենթարկվելով CYP2D6 ֆերմենտով վեր է ածվում ակտիվ մետաբոլիտ մորֆինի, որն արդեն ընդունակ է թողնելու ցավազրկող ազդեցություն։ Այն անհատների մոտ, ովքեր ունեն CYP2D6 ֆերմենտի թույլ մետաբոլիզող ֆենոտիպ, կոդեինի անզգայացնող ազդեցությունը կարող է թույլ դրսևորվել, իսկ գերարագ մետաբոլիզող ֆենոտիպի առկայության դեպքում, կարող են զարգանալ գերդոզավորման կողմնակի ազդեցություններ։

Մեխանիզմ 
Գլխուղեղի մնայուն վնասումը գլխուղեղային հիպօքսիայի կամ օփիոիդ-խթանված նյարդատոքսիկության հնարավոր հետևանք է։ Օփիոիդները մյու և դելտա ընկալիչների միջոցով ընկճում են ուղեղաբնի քեմոընկալիչները։ Օփիոիդները կապվում են օփիատային ընկալիչներին, որոնք թե՛ էնդոգեն օփիատային համակարգի և թե՛ կենտրոնական նյարդային համակարգի այլ նեյրոտրանսմիտերային համակարգերի մաս են հանդիսանում, փոփոխում ինչպես դրդող ազդեցությամբ, օրինակ՝ դոպամին, գլուտամատ, այնպես էլ ընկճող ազդեցությամբ, օրինակ՝ ԳԱԿԹ, նեյրոտրանսմիտերների արտազատումը։ Շնչառության կարգավորման հարցում գլխավոր դրդող ազդեցությամբ նեյրոմեդիատոր է գլուտամատը, իսկ գլխավոր ճնշող նեյրոմեդիատոր՝ ԳԱԿԹ-ը։ Օփիոիդներով ինդուկցված շնչառության ընկճումը՝ իր մահացու հետևանքներով պայմանավորված, դրանց՝ որպես ցավազրկող կիրառման հիմնական սահմանափակող գործոններից մեկն է։ Տարբեր անհատների շրջանում օփիոիդները տարբերվում են իրենց մետաբոլիզմի արագությամբ։ Մետաբոլիզմի արագության տարբեր լինելը կարող է պայմանավորված լինել գենետիկական գործոններով, իսկ օփիատների նկատմամաբ տոլեռանտությունը կարող է որոշել գերդոզավորման ռիսկը։

Կանխարգելում 
Օփիոիդներով գերդոզավորումը հաճախ հնարավոր է կանխարգելել։ Հստակ ուղեցույցերի առկայությունը անհետաձգելի բժշկության աշխատակիցների համար կարող է կրճատել օփիոիդների նշանակումը այն անհատներին, ովքեր դրսևորում են թմրադեղերից կախվածություն ունենալու վարք կամ նախկինում օգտագործել են թմրադեղեր։ Թմրադեղերից կախվածություն ունենալու վարքագիծը ներառում է կպչյունություն կամ անհամբերություն դրսևորելը, երբ հերթը հասնում է դեղորայք ստանալուն, բազմաթիվ ցավազրկողներ պահանջելը, անհամապատասխան ֆիզիոլոգիական դրսևորումներ ունենալը և այլն։ Կան սահմանափակ քանակությամբ ապացուցողական հիմքեր, այն մասին, որ բուժումը երկարաձգված արտազատմամբ կամ երկարատև ազդեցությամբ միջոցներով կարող է մեծացնել անկանխատեսելի գերդոզավորման առաջացման ռիսկը, ի համեմատ կարճատև ազդեցությամբ միջոցների։ Ցանկալի է ռուտին կերպով սկրինինգային թեստերի անցկացումը, ինչպիսիք են, օրինակ՝ CAGE-AID և Drug Abuse Screening Test (DAST-10)՝ մեծահասակների, և CRAFFT՝ 14-18 տարեկանների համար նախատեսված։

Օփիատային կախվածությամբ անհատների համար՝ ովքեր ունեն գերդոզավորման զարգացման ավելի բարձր ռիսկ, կան հնարավոր մի քանի դեղորայքային-օժանդակող բուժման եղանակներ։ Բուժման ընտրությունը կախված է մի քանի գործոններից, ինչպիսիք են անհատի նախընտրությունը, եղանակի հասանելիությունը և բուժման պատմությունը։ Դեղորայքային-օժանդակող բուժման բաղադրիչ կարող են լինել օրինակ՝ բուպրենորֆինը(նալոքսոնով կամ առանց), նալտրեքսոնը և մեթադոնը։ Առկա են նաև որոշ ապացույցներ հասարակական-կրթական և նալոքսոնի հասանելիության ապահովման ծրագրերի իրականացման արդյունավետության վերաբերյալ։ Դեղորայքային և վարքագծային թերապիայի համակցումը բարձրացնում է դրական արդյունքի հավանականությունը և նվազեցնում գերդոզավորման առաջացման ռիսկը։

Անհատները, ում մոտ ախտորոշվել է օպիատային կախվածություն, ցանկալի է, որ ստանան նալոքսոնի դեղատոմս և ուղորդվեն կախվածության բուժման հասանելի կենտրոններից մեկը։ Նալոքսոնի նշանակումը ցուցված է նաև այն դեպքերում, երբ առկա են գերդոզավորման առաջացման ռիսկի գործոններ, օրինակ՝ նախկինում ունեցած գերդոզավորում, դրանց օգտագործմամբ պայմանավորված խանգարումներ կամ օփիոիդների ավելի բարձր դեղաչափերի օգտագործում։ Կարող են լայնորեն իրականացվել մոտիվացնող հարցազրույցներ, որոնք կարող են բարձրացնել մարդկանց մոտիվացիան վարքը փոխելու հարցում։ Չնայած այս գործողություններին, կանխարգելիչ միջոցառումների տարածումը ԱՄՆ-ում դժվարացած է, պայմանավորված համագործակցվածության պակասով և ֆեդերալ իշխանությունների ոչ եռանդուն արձագանքով։

Բուժում 
Օփիոիդներով գերդոզավորման պարագայում ցուցված է հնարավորինս շուտ կենսական կարևոր ֆունկցիաների ապահովում և նալոքսոնի օգտագործում։ Օփիոիդներով գերդոզավորման ժամանակ նալոքսոնը էֆեկտիվ է ոչ միայն ախտանշանների վերացման համար, այլև պատճառական գործոնի վրա ազդեցությամբ։ Ի համեմատ մեծահասակների, երեխաներին, հաճախ, նալոքսոնի ավելի մեծ դոզա է անհրաժեշտ լինում՝ յուրաքանչյուր կգ քաշի համար նախատեսված։

Նմանատիպ դեղորայք օգտագործողներին և նրանց խնամակալներին նալոքսոնով ապահովելու ծրագրերը խրախուսելի են։ ԱՄՆ-ում 2014 թվականի տվյալներով, 25,000 և ավելի գերդոզավորման ընթացք է հնարավոր եղել բեկել։ Խոստումնալից է նաև ոստիկանության և հրշեջ ծառայության աշխատակիցների շրջանում օփիոիդներով գերդոզավորման ժամանակ նալոքսոնի օգտագործման վերաբերյալ վերապատրաստման ծրագրերի իրականացումը։

Էմիդեմիոլոգիա 
ԱՄՆ-ում 2017 թվականին դիտված գերդոզավորմամբ պայմանավորված ավելի քան 70,200 մահվան դեպքերից ավելի քան 47,600-ի պարագայում առկա է եղել օփիոիդների ներգրավվածություն։ Այն գերազանցել է 2016 թվականի ցուցանիշը, երբ դիտվել է 64,000 գերդոզավորմամբ պայմանավորված մահվան դեպք, որից, 42,000-ը եղել են օփիոիդների ներգրավվածությամբ։ 2016թ․-ին հինգ ամենաբարձր գերդոզավորմամաբ պայմանավորված մահացության ցուցանիշով նահանգներն են եղել Վեսթ Վիրջինիան(52.0։100,000), Օհայոն(39.1։100,000), Նյու Համփշիրը(39.0։100,000), Փենսիլվանիան(37.9։100,000) և քենթաքին(33.5։100,000)։

Լուսաբանվածություն 
Թմրադեղերի չարաշահման և հոգեբանական առողջության ծառայությունների վարչությունը տարեկան հյուընկալում է առողջապահական միջոցառում հայտնի որպես ազգային կանխարգելման շաբաթ։ Յուրաքանչյուր մայիս ամսվա երրորդ շաբաթը, նրանք քաջալերում են հանրությանը ողջ երկրով մեկ միավորվել, դրական հոգեբանական ու վարքային առողջության և կանխարգելիչ միջոցառումների կիրառման կարևորության վերաբերյալ պատմություններով կիսվելու համար։ Նրանք նաև հովանավորում են <<վերականգնման ամիս>> միջոցառումը յուրաքանչյուր սեպտեմբեր։ Այն նպատակ ունի բարձրացնելու տեղեկացվածությունը խնդրի վերաբերյալ և պատվելու նրանց ովքեր բուժվել են՝ հղելով դրական ուղերձ, որ կանխարգելումը և բուժումն արդյունավետ են։

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 

 WHO Community Management of Opioid Overdose, 2014

Անհետաձգելի բուժօգնություն
Մահվան պատճառներ
Ափիոնատիպ նյութեր