Παρωτιδεκτομή

Ως παρωτιδεκτομή (parotidectomy) ορίζεται η χειρουργική εκτομή του παρωτιδικού αδένα που αποτελεί τον μεγαλύτερο σιαλογόνο αδένα. Η επέμβαση αυτή εκτελείται από τους χειρουργούς κεφαλής και τραχήλου και οι κύριες ενδείξεις είναι τα καλοήθη και τα κακοήθη νεοπλάσματα του παρωτιδικού αδένα. Η πλειοψηφία των παρωτιδικών νεοπλασμάτων είναι καλοήθεις όγκοι και μόνο ένα 20% είναι κακοήθεις.

Ανατομία 
Η παρωτίδα είναι ο μεγαλύτερος από τους μείζονες σιαλογόνους αδένες. Είναι ορογόνος αδένας με ορογόνες αδενοκυψέλες. Εντοπίζεται στην περιοχή μπροστά από τον έξω ακουστικό πόρο και την μαστοειδή απόφυση. Έχει σχήμα τριγωνικής πυραμίδας με την βάση προς τα έξω και την κορυφή προς το τοίχωμα του φάρυγγα. Η πρόσθια επιφάνειά της έρχεται σε επαφή με τον μασητήρα μύ και με τον κλάδο της κάτω γνάθου, η οπίσθια επιφάνεια έρχεται σε επαφή με το πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, την μαστοειδή απόφυση, την βελονοειδή απόφυση και τους μύες που εκφύονται από αυτήν και με την οπίσθια γαστέρα του διγάστορα μυός. Περιβάλλεται από κάψα συνδετικού ιστού και από μια ινώδη θήκη που προέρχεται από το επιπολής πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας. Ο εκφορητικός πόρος που αδένα εκβάλει στο στόμα απέναντι από τον δεύτερο άνω γομφίο οδόντα. Χωρίζεται σε επιπολή και εν τω βάθει λοβό από τους κλάδους του προσωπικού νεύρου. Σημαντικά ανατομικά στοιχεία που σχετίζονται με την παρωτίδα είναι η εξωκροταφική μοίρα του προσωπικού νεύρου, η οπισθογναθιαία φλέβα, η έξω καρωτίδα αρτηρία με τους δύο τελικούς κλάδους της (την επιπολής κροταφική α. και την έσω γναθιαία α.) και το μείζον ωτιαίο νεύρο.

Διάγνωση 
Οι καλοήθεις όγκοι της παρωτίδας εμφανίζονται συνήθως μετά την ηλικία των 40 ετών. Οι κακοήθεις όγκοι παρουσιάζονται με μεγαλύτερη συχνότητα σε γυναίκες άνω των 60 ετών. Οι πιο συχνοί καλοήθεις όγκοι είναι το πλειόμορφο αδένωμα και ο όγκος Warthin. Aπο τους κακοήθεις όγκους ο πιο συχνός όγκος είναι το βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα . Συγκριτικά με άλλους κακοήθειες όγκους το κάπνισμα και το αλκοόλ δεν επηρεάζουν τόσο πολύ την ανάπτυξη κακοήθων όγκων της παρωτίδας. Φλεγμονώδεις παθήσεις όπως το παρωτιδικό απόστημα, οι εν τω βάθει σιαλόλιθοι, η χρόνια παρωτίτιδα μπορεί να χρειαστούν παρωτιδεκτομή. Η παρωτιδεκτομή σπάνια αποτελεί επίσης μια θεραπευτική επιλογή στην σιαλόρροια αν και πιο συχνά χρησιμοποιούνται πιο συντηρητικά θεραπευτικά μέσα.

Θεραπεία/Επέμβαση 
Υπάρχουν πολλές τεχνικές παρωτιδεκτομής και ή επιλογή εξαρτάται από διάφορους παράγοντες .

Είδη παρωτιδεκτομής 
Κατά την διάρκεια των ετών διάφορες τεχνικές και είδη επεμβάσεων παρωτιδεκτομής έχουν αναπτυχθεί και διάφορες ονομασίες έχουν χρησιμοποιηθεί. Παρ’όλα αυτά δύο είναι οι κύριες διακρίσεις που πρέπει να γίνουν σε μια παρωτιδεκτομή:

1. Ποιό ή ποιοί κλάδοι του προσωπικού νεύρου θα παρασκευαστούν.

2. Το ποσό του αδένα που θα αφαιρεθεί.

Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η επιλογή μιας συγκεκριμένης επέμβασης έχει στόχο την διατήρηση της ακεραιότητας του προσωπικού νεύρου για την αποφυγή μετεγχειριτικής νοσηρότητας. Επίσης υπάρχουν πολλές διαφωνίες όσον αφορά την την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης . Παρακάτω περιγράφονται τα κύρια είδη παρωτιδεκτομής:

Εξωκαψική εκτομή 
εκτομή του παρωτιδικού όγκου μαζί με κάποια χιλιοστά φυσιολογικού παρωτιδικού ιστού πέριξ χωρίς την αναγνώριση και την παρασκευή του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου .

Επιπολής ή πλάγια παρωτιδεκτομή – εκτομή όλων των τμημάτων του αδένα που βρίσκονται επιπολής του προσωπικού νεύρου

Mερική επιπολής παρωτιδεκτομή 
αφαίρεση μόνο τμήματος του επιπολής λοβού του αδένα που περιλαμβάνει τον όγκο με παρασκευή μόνο ενός από τους δύο κύριους κλάδους του προσωπικού νεύρου (τραχηλοπροσωπικού ή κροταφοπροσωπικού).

Kλασσική επιπολής παρωτιδεκτομή 
αναγνώριση και παρασκευή του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου καθώς και των δύο κύριων κλάδων του και αφαίρεση ολόκληρου του επιπολής λοβού.

Ολική παρωτιδεκτομή 
εκτομή του επιπολής και του εν τω βάθει λοβού του αδένα με αναγνώριση και παρασκευή όλων των κλάδων του προσωπκού νεύρου .

Ριζική παρωτιδεκτομή 
εκτομή ολόκληρου του παρωτιδικού αδένα μάζι με το προσωπικό νεύρο. Εφαρμόζεται στε περιπτώσεις κακοήθων όγκων που έχουν διηθήσει το προσωπικό νεύρο.

Προεγχειρητικά 
Υπάρχουν στην διάθέση μας διάφορα μέσα που μπορούν να εφαρμοστούν προεγχειριτικά για να βοηθήσουν την λήψη της απόφασης σχετικά με το είδος της επέμβασης και την έκτασή της. Αυτά αφορούν για παράδειγμα την διαγνωστική απεικόνιση, την κυτταρολογική εξέταση FNA.

Απεικόνιση 
αξονική τομογραφία(CT), μαγνητικη τομογραφία(MRI), υπερηχογραφκός έλεγχος(US). Η υπερηχογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής, ιδιαίτερα όταν εκτελείται από τον ιδιο τον χειρουργό .  Σημαντικά χαρακτηριστικά είναι η εντόπιση του όγκου, το μέγεθος, η σχέση με τους κλάδους του προσωπικού νεύρου και την οπισθογναθιαία φλέβα και η παρουσία τραχηλικών λεμφαδενών. Σημαντική εξελιξη της υπερηχογραφίας για την καλύτερη διαφοροδιάγνωση των όγκων της παρωτίδας αποτελεί ή ελαστογραφία .

Κυτταρολογική εξέταση με FNA για καθορισμό της πιθανότητας κακοήθειας.

Διαδικασία επέμβασης 
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ο χειρουργός προσέχει να μην διαταράξει την ανατομία του ωτός. Ένας πρόσθιος δερματικός κρημνός παρασκευάζεται αποκαλύπτοντας την επιφάνεια του αδένα και επιπολής φλέβες και νεύρα της περιοχής αναγνωρίζονται και παρασκευάζονται. Η διεγχειριτική νευροπαρακολούθηση του προσωπικού νεύρου έχει μειώσει πολύ τις επιπλοκές από τον τραυματισμό του προσωπικού νεύρου . Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης ελέγχεται πάλι η λειτουργεία του νεύρου και ακολουθεί συρραφή κατά στρώματα. Η επέμβαση διαρκεί από δύο μέχρι πέντε ώρες ανάλογα με το μέγεθος του ογκου και τον χειρουργό.

Μετεγχειρητικά 
Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης ο ασθενής παραμένει για νοσηλεία που διαρκεί συνήθως μία έως τρείς ημέρες για να εξασφαλιστεί η καλύτερη δυνατή φροντίδα και παρακολούθηση . Η διάρκεια της νοσηλείας διαφέρει από ασθενή σε ασθενή με τους περισσότερους ασθενείς να εξέρχονται του νοσοκομείου 24 ώρες μετά το χειρουργείο. Εάν ο όγκος είναι κακοήθης πολλοί ασθενείς παραπέμπονται για συνοδευτική ακτινοθεραπεία. Για καλοήθεις όγκους ή πολύ χαμηλής κακοήθειας όγκους το χειρουργείο αποτελεί την μοναδικη θεραπεία.

Παρακολούθηση 
Οι ασθενείς συνήθως εξέρχονται του νοσοκομείου με ράμματα και μια μικρή παροχέτευση κενού που χρησιμοποείται για να την συλλογή αίματος, σιέλου ή ορώδους υγρού από την περιοχή του τραύματος. Τα ράμματα συνήθως αφαιρούνται μεταξύ της έκτης και όγδοης μετεγχειρητικής ημέρας. Μετά την αφαίρεση των ραμμάτων ο ασθενής παρακολουθείται για δύο-τέσσερεις εβδομάδες μέχρι να ολοκληρωθεί η επούλωση. Αναμένονται τα αποτελέσματα της βιοψίας που θα καθορίσουν και το μακροχρόνιο follow-up. Για καλοήθεις όγκους οι ασθενείς παρακολουθούνται κάθε 4-6 μήνες τα πρώτα δύο χρόνια και στη συνέχεια ετησίως συνήθως με υπερηχο. Για κακοήθεις όγκους οι ασθενείς παρακολουθούνται κάθε 3 μήνες τα πρώτα δύο χρόνια και ανά εξάμηνο για τα επόμενα 5 χρόνια. Εάν ο ασθενής παρατηρήσει δυσκολία στο να χαμογελάει, να κλέισει τα βλέφαρα ή να καταναλώσει υγρά πρέπει να απευθυνθεί άμεσα στον ιατρό γιατί τα συμπτώματα αυτά δείχνουν βλάβη του προσωπικού νεύρου. Αιμωδίες και αδυναμία του προσώπου είναι συχνά μετεγχειριτικά και συνήθως εξαφανίζονται μετα από λίγους μήνες. Οι περισσότεροι ασθενείς αποκτούν πλήρη λειτουργικότητα προσώπου εντός ενός έτους από την επέμβαση.

Επιπλοκές 
Οι επιπλοκές μετά από παρωτιδεκτομή περιλαμβάνουν την προσωρινή ή μόνιμη παράλυση του προσωπικού νεύρου, το σύνδρομο Frey, εκροή σιέλου από την τομή, σιαλοκήλη, αιμωδίες περιοχής, ασυμμετρία προσώπου, νέκρωση του δερματικού κρημνού, υποτροπή του όγκου. Σημαντική επιπλοκή αποτελεί και η υποτροπή του πλειομορφου αδενώματος .

Πρόγνωση 
Υπάρχει 25-50% κίνδυνος παρωδικής πάρεσης του προσωπικού νεύρου μετεγχειριτικά και 2-5% κίνδυνος μόνιμης παράλυσης. Το σύνδρομο Frey μπορεί να συμβεί μέχρι και στο 90% των ασθενών και είναι μεγαλύτερο οσο μεγαλύτερο είναι και το ευρως της επέμβασης. Η θνητότητα που σχετίζεται με την επέμβαση είναι πολύ χαμηλή. Το ποσοστό επιβίωσης σε κακοήθεια εξαρτάται από τον ασθενή και από την έκταση της νόσου. Η 10-ετής επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 32-83%. Οι καρκίνοι των σιαλογόνων αδενών αποτελούν το 1% όλων των καρκίνων. Οι καρκίνοι της παρωτίδας αποτελούν το 7% των καρκίνων κεφαλής και τραχήλου.

Παραπομπές