Σιταλοπράμη

H σιταλοπράμη είναι δικυκλικό παράγωγο του φθαλενίου, που ως χημική δραστική ουσία πωλείται ως φάρμακο (Citalopram hydrobromide) με την εμπορική ονομασία Celexa, στην Ελλάδα επίσης ως Varom ή Cinapen, μεταξύ άλλων. Είναι αντικαταθλιπτικό της κατηγορίας των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI). Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής,  της διαταραχής πανικού και της κοινωνικής φοβίας. Πρόσφατα, δοκιμάζεται και κατά της 
νόσου Αλτσχάιμερ, με ελπίδες ότι θα μπορούσε να επιβραδύνει τα συμπτώματα αυτής της νευροεκφυλιστικής πάθησης. 

Τα αντικαταθλιπτικά αποτελέσματα μπορεί να χρειαστούν μία έως τέσσερις εβδομάδες για να εμφανιστούν. Λαμβάνεται από το στόμα, τυπικά σε ημερήσιες δόσεις των 20 mg ή 40 mg.

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν: ναυτία, δυσκολίες ύπνου, σεξουαλικά προβλήματα, κούραση, αίσθημα κόπωσης και εφίδρωση. Σοβαρές παρενέργειες περιλαμβάνουν αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας σε άτομα κάτω των 25 ετών, σύνδρομο σεροτονίνης, γλαύκωμα και παράταση QT.  Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε κάποιον με αναστολέα ΜΑΟ.  Το σύνδρομο διακοπής αντικαταθλιπτικών μπορεί να εμφανιστεί όταν σταματήσει η αγωγή.  Υπάρχουν ανησυχίες ότι η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να βλάψει το μωρό.

Η σιταλοπράμη εγκρίθηκε για ιατρική χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής το 1998. Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο. Το 2017, ήταν το 26ο πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από 24 εκατομμύρια συνταγές.

Ιατρικές χρήσεις

Κατάθλιψη 
Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας, κατέταξε δέκα αντικαταθλιπτικά με βάση την αποτελεσματικότητα και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και η σιταλοπράμη κατετάγη πέμπτη στην αποτελεσματικότητα (μετά από τις μιρταζαπίνη, εσκιταλοπράμη, βενλαφαξίνη και σερτραλίνη) και τέταρτη ως προς το κόστος. Τα αποτελέσματα της κατάταξης βασίστηκαν στη μετα-ανάλυση των Α. Κιπριάνι κ.ά. Σε μια άλλη ανάλυση του Κιπριάνι, η σιταλοπράμη βρέθηκε να είναι πιο αποτελεσματική από την παροξετίνη και τη ρεβοξετίνη και πιο ανεκτή από τα τρικυκλικά αντικαταθληπτικά ρεβοξετίνη και βενλαφαξίνη, αλλά λιγότερο αποτελεσματική από την εσκιταλοπράμη.

Τα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της σιταλοπράμης για τη θεραπεία της κατάθλιψης στα παιδιά είναι αβέβαια.

Διαταραχή πανικού 
Η σιταλοπράμη διαθέτει με άδεια στο Ηνωμένο Βασίλειο και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες για τη διαταραχή πανικού, με ή χωρίς αγοραφοβία.

Άλλες 
Η σιταλοπράμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκτός ετικέτας για τη θεραπεία του άγχους και της δυσθυμίας, της προεμμηνορροϊκής δυσφορικής διαταραχής, της σωματικής δυσμορφικής διαταραχής και της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.

Έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στο 85% των ασθενών με γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων στους οποίους άλλα SSRI είχαν αποτύχει. Φαίνεται επίσης να είναι εξίσου αποτελεσματική με τη φλουβοξαμίνη και την παροξετίνη στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Ορισμένα δεδομένα υποδηλώνουν την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας έγχυσης σιταλοπράμης σε ανθεκτικό OCD. Η σιταλοπράμη είναι καλά ανεκτή και εξίσου αποτελεσματική με τη μοκλοβεμίδη στη διαταραχή κοινωνικού άγχους. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η σιταλοπράμη μπορεί να είναι χρήσιμη στη μείωση της επιθετικής και παρορμητικής συμπεριφοράς. Φαίνεται ότι είναι ανώτερη από το εικονικό φάρμακο για διαταραχές συμπεριφοράς που σχετίζονται με την άνοια. Χρησιμοποιήθηκε επίσης επιτυχώς για την υπερεξουαλικότητα στην πρώιμη νόσο του Αλτσχάιμερ.

Μια μετα-ανάλυση, συμπεριλαμβανομένων μελετών με φλουοξετίνη, παροξετίνη, σερτραλίνη, εσσιταλοπράμη και σιταλοπράμη έναντι εικονικού φαρμάκου, έδειξε ότι τα SSRIs είναι αποτελεσματικά στη μείωση των συμπτωμάτων του προεμμηνορροϊκού συνδρόμου, είτε λαμβάνονται συνεχώς είτε μόνο στην ωχρινή φάση. Η σιταλοπράμη προκάλεσε μέτρια μείωση της πρόσληψης αλκοολούχων ποτών και αύξηση των ημερών χωρίς ποτό σε μελέτες αλκοολικών, πιθανώς μειώνοντας την επιθυμία ή μειώνοντας την ανταμοιβή.

Η σιταλοπράμη έχει βρεθεί ότι μειώνει τα συμπτώματα της διαβητικής νευροπάθειας.

Ενώ από μόνη της η σιταλοπράμη είναι λιγότερο αποτελεσματική από την αμιτριπτυλίνη στην πρόληψη των ημικρανιών, σε ανθεκτικές περιπτώσεις, η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική.

Διαχείριση 
Η σιταλοπράμη λαμβάνεται συνήθως σε μία δόση, είτε το πρωί είτε το βράδυ. Μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς τροφή. Η απορρόφησή της δεν αυξάνεται όταν λαμβάνεται μαζί με φαγητό, αλλά μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της ναυτίας. Η ναυτία προκαλείται συχνά όταν οι υποδοχείς 5ΗΤ3 απορροφούν ενεργά την ελεύθερη σεροτονίνη, καθώς αυτός ο υποδοχέας υπάρχει στο πεπτικό σύστημα. Οι υποδοχείς 5ΗΤ3 διεγείρουν τον εμετό. Αυτή η παρενέργεια, εάν υπάρχει, θα πρέπει να υποχωρήσει καθώς το σώμα προσαρμόζεται στο φάρμακο.

Η σιταλοπράμη θεωρείται ασφαλής και καλά ανεκτή στο εύρος της θεραπευτικής δόσης. Ξεχωρίζει από ορισμένους άλλους παράγοντες στην κατηγορία της, καθώς παρουσιάζει γραμμική φαρμακοκινητική και ελάχιστο δυναμικό φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων, καθιστώντας την καλύτερη επιλογή για τους ηλικιωμένους ή με συννοσηρότητες ασθενείς.

Παρενέργειες 
Η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι συχνά παρενέργεια των SSRI. Συγκεκριμένα, συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν δυσκολία στην διέγερση, έλλειψη ενδιαφέροντος για σεξ και ανοργασμία (πρόβλημα επίτευξης οργασμού). Μία μελέτη έδειξε, ωστόσο, όταν επιτυγχάνεται ύφεση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, η ποιότητα ζωής και η σεξουαλική ικανοποίηση αναφέρεται ότι είναι καλύτερες παρά τις σεξουαλικές παρενέργειες.

Η σιταλοπράμη προκαλεί θεωρητικά παρενέργειες αυξάνοντας τη συγκέντρωση της σεροτονίνης σε άλλα μέρη του σώματος (π.χ. στο έντερο). Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αυξημένη απάθεια και επίπεδο συναίσθημα, μπορεί να προκληθούν από τη μείωση της απελευθέρωσης ντοπαμίνης που σχετίζεται με την αυξημένη σεροτονίνη. Η σιταλοπράμη είναι επίσης ένα ήπιο αντιισταμινικό, το οποίο μπορεί να είναι υπεύθυνο για ορισμένες από τις κατασταλτικές της ιδιότητες.

Συχνές παρενέργειες της σιταλοπράμης περιλαμβάνουν: υπνηλία, αϋπνία, ναυτία, αλλαγές βάρους (συνήθως αύξηση βάρους), αύξηση της όρεξης, έντονα όνειρα, συχνή ούρηση, μειωμένη σεξουαλική διάθεση, ανοργασμία, ξηροστομία, αυξημένη εφίδρωση, τρόμος, διάρροια, υπερβολικό χασμουρητό, έντονες εμβοές και κόπωση. Λιγότερο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν βρουξισμό, έμετο, καρδιακές αρρυθμίες, μεταβολές της αρτηριακής πίεσης, διασταλμένες κόρες, άγχος, αλλαγές στη διάθεση, κεφαλαλγία, υπερκινητικότητα και ζάλη. Σπάνιες παρενέργειες περιλαμβάνουν σπασμούς, ψευδαισθήσεις, σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις και φωτοευαισθησία.  Εάν εμφανιστεί καταστολή, η δόση μπορεί να ληφθεί κατά τον ύπνο και όχι το πρωί. Ορισμένα στοιχεία δείχνουν ότι η σιταλοπράμη μπορεί να προκαλέσει εφιάλτες. Η σιταλοπράμη σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο αρρυθμιών σε σύγκριση με άλλα SSRI.

Μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα στέρησης όταν αυτό το φάρμακο σταματήσει ξαφνικά, όπως παραισθησίες, προβλήματα ύπνου (δυσκολία στον ύπνο και έντονα όνειρα), αίσθημα ζάλης, διέγερση ή άγχος, ναυτία, έμετος, τρόμος, σύγχυση, εφίδρωση, κεφαλαλγία, διάρροια, αίσθημα παλμών, αλλαγές συναισθήματα, ευερεθιστότητα και προβλήματα οφθαλμών ή όρασης. Η θεραπεία με σιταλοπράμη πρέπει να μειώνεται σταδιακά όταν ολοκληρωθεί η θεραπεία.

Σεξουαλική δυσλειτουργία 
Μερικοί άνθρωποι βιώνουν επίμονες σεξουαλικές παρενέργειες αφού σταματήσουν να παίρνουν SSRI. Αυτό είναι γνωστό ως σεξουαλική δυσλειτουργία μετά από SSRI (PSSD). Κοινά συμπτώματα σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνουν αναισθησία των γεννητικών οργάνων, στυτική δυσλειτουργία, ανηδονία, μειωμένη λίμπιντο, πρόωρη εκσπερμάτωση, προβλήματα κολπικής λίπανσης και ευαισθησία στις θηλές στις γυναίκες. Ο επιπολασμός του PSSD είναι άγνωστος και δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπεία.

Μη φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός 
Τον Αύγουστο του 2011, το FDA ανακοίνωσε, «Η σιταλοπράμη προκαλεί παράταση του διαστήματος QT που εξαρτάται από τη δόση. Η σιταλοπράμη δεν πρέπει να συνταγογραφείται πλέον σε δόσεις μεγαλύτερες από 40 mg ανά ημέρα ». Μια περαιτέρω διευκρίνιση που εκδόθηκε τον Μάρτιο του 2012 περιόρισε τη μέγιστη δόση σε 20 mg για υποομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένων αυτών ηλικίας άνω των 60 ετών και εκείνων που λαμβάνουν αναστολέα του κυτοχρώματος P450 2C19.7.

Ενδοκρινικά αποτελέσματα 
Όπως και με άλλα SSRI, η σιταλοπράμη μπορεί να προκαλέσει αύξηση των επιπέδων προλακτίνης στον ορό. Η σιταλοπράμη δεν έχει σημαντική επίδραση στην ευαισθησία στην ινσουλίνη σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στον γλυκαιμικό προφίλ σε άλλη μελέτη.

Έκθεση κατά την εγκυμοσύνη 
Η έκθεση σε αντικαταθλιπτικό (συμπεριλαμβανομένης της σιταλοπράμης) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με βραχύτερη διάρκεια της κύησης (κατά τρεις ημέρες), αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού (κατά 55%), χαμηλότερο βάρος γέννησης (κατά 75 g), και χαμηλότερο σκορ Apgar (κατά <0,4 βαθμοί). Η έκθεση στο αντικαταθλιπτικό δεν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αυτόματης αποβολής. Είναι αβέβαιο εάν υπάρχει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης διαφραγματικών καρδιακών ανωμαλιών σε παιδιά των οποίων οι μητέρες έλαβαν SSRI στην αρχή της εγκυμοσύνης.

Αλληλεπιδράσεις 
Η σιταλοπράμη δεν πρέπει να λαμβάνεται με βαλσαμόχορτο, τρυπτοφάνη ή 5-ΗΤΡ καθώς η προκύπτουσα αλληλεπίδραση φαρμάκου θα μπορούσε να οδηγήσει σε σύνδρομο σεροτονίνης Με το βαλσαμόχορτο, αυτό μπορεί να προκληθεί από ενώσεις στο φυτικό εκχύλισμα, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα των ηπατικών ενζύμων κυτοχρώματος P450 που μεταβολίζουν την σιταλοπράμη. Έχει επίσης προταθεί ότι τέτοιες ενώσεις, όπως η υπερικίνη, η υπερφορίνη και τα φλαβονοειδή, θα μπορούσαν να έχουν SSRI-μιμητικές επιδράσεις στο νευρικό σύστημα, αν και αυτό είναι ακόμη υπό συζήτηση. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι τα εκχυλίσματα Hypericum είχαν παρόμοια αποτελέσματα στη θεραπεία της μέτριας κατάθλιψης με την σιταλοπράμη, με λιγότερες παρενέργειες.

Η λήψη σιταλοπράμης με ομεπραζόλη μπορεί να προκαλέσει υψηλότερα επίπεδα σιταλοπράμης στο αίμα. Αυτή είναι μια δυνητικά επικίνδυνη αλληλεπίδραση, επομένως μπορεί να χρειαστεί προσαρμογή δοσολογίας ή να συνταγογραφηθούν εναλλακτικές ουσίες.

Υπερβολική δόση 
Η υπερβολική δόση μπορεί να οδηγήσει σε έμετο, καταστολή, διαταραχές στον καρδιακό ρυθμό, ζάλη, εφίδρωση, ναυτία, τρόμο και σπάνια αμνησία, σύγχυση, κώμα ή σπασμούς. Υπήρξαν θάνατοι από υπερβολική δόση, μερικές φορές αφορούσαν άλλα φάρμακα, αλλά και με τη σιταλοπράμη ως τον μοναδικό παράγοντα. Η σιταλοπράμη και η Ν-δεμεθυλοσιταλοπράμη μπορούν να ποσοτικοποιηθούν στο αίμα ή στο πλάσμα για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση δηλητηρίασης σε νοσοκομειακούς ασθενείς ή να βοηθήσουν στην ιατροδικαστική νεκροψία. Οι συγκεντρώσεις σιταλοπράμης στο αίμα ή στο πλάσμα κυμαίνονται συνήθως από 50-400 μg / l σε άτομα που λαμβάνουν το φάρμακο θεραπευτικά, 1000-3000 μg / l σε ασθενείς που επιβιώνουν από οξεία υπερδοσολογία και 3-30 mg / l σε εκείνους που δεν επιβιώνουν. Είναι το πιο επικίνδυνο SSRI σε υπερδοσολογία.

Αυτοκτονία 
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η σιταλοπράμη έχει προειδοποίηση που δηλώνει ότι μπορεί να αυξήσει τις σκέψεις και τη συμπεριφορά αυτοκτονίας σε άτομα κάτω των 24 ετών.

Μεταβολισμός 
Η σιταλοπράμη μεταβολίζεται στο ήπαρ κυρίως από το CYP2C19, αλλά επίσης από το CYP3A4 και το CYP2D6. Οι μεταβολίτες δεσμεθυλσιταλοπράμη και διδεσμεθυλσιταλοπράμη είναι σημαντικά λιγότερο ενεργητικοί και η συμβολή τους στη συνολική δράση της σιταλοπράμης είναι αμελητέα. Ο χρόνος ημιζωής της σιταλοπράμης είναι περίπου 35 ώρες. Περίπου το 80% αποβάλλεται από το ήπαρ και 20% από τα νεφρά. Η διαδικασία αποβολής είναι πιο αργή στους ηλικιωμένους και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια. Με μια δόση μία φορά την ημέρα, επιτυγχάνονται σταθερές συγκεντρώσεις στο πλάσμα σε περίπου μία εβδομάδα. Ισχυροί αναστολείς των CYP2C19 και 3A4 ενδέχεται να μειώσουν την κάθαρση της σιταλοπράμης. Η έκθεση στον καπνό βρέθηκε να αναστέλλει τη βιομετατροπή της σιταλοπράμης σε ζώα, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο ρυθμός απομάκρυνσης της σιταλοπράμης είναι μειωμένος μετά την έκθεση σε καπνό. Μετά από ενδογαστρική χορήγηση, ο χρόνος ημιζωής του ρακεμικού μίγματος σιταλοπράμης αυξήθηκε κατά περίπου 287%.

Ιστορία 
Η σιταλοπράμη συντέθηκε, για πρώτη φορά, το 1972 από τον χημικό Κλάους Μπέγκεσε και την ερευνητική του ομάδα στη φαρμακευτική εταιρεία Lundbeck και κυκλοφόρησε για πρώτη φορά το 1989 στη Δανία. Κυκλοφόρησε για πρώτη φορά στις ΗΠΑ το 1998. Το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας έληξε το 2003, επιτρέποντας σε άλλες εταιρείες να παράγουν νόμιμα γενόσημα σκευάσματα.

Παραπομπές 

Αντικαταθλιπτικά
Αρωματικές ενώσεις
Οργανικές ενώσεις φθορίου
Ετεροκυκλικές ενώσεις