Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική του στραβισμού

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική του στραβισμού (ΕΕΧΣ, MISS) είναι μια τεχνική στη χειρουργική του στραβισμού, στην οποία χρησιμοποιούνται μικρότερες τομές σε σχέση με την κλασική χειρουργική προσέγγιση για τη διόρθωση της πάθησης, ελαχιστοποιώντας έτσι τη διαταραχή του ιστού. Η συγκεκριμένη τεχνική εισήχθη ουσιαστικά από τον Ελβετό οφθαλμίατρο Ντανιέλ Μοζόν περίπου το 2007, αφού πρώτα είχε περιγραφεί η ιδέα από τον Βέλγο οφθαλμίατρο Μαρκ Γκομπέν σε ένα εγχειρίδιο στη γαλλική γλώσσα το 1994.

Ενδείξεις 
Η ΕΕΧΣ είναι μια τεχνική που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλους τους μείζονες τύπους χειρουργικών επεμβάσεων του στραβισμού, όπως οι οπίσθιες μεταθέσεις, οι βραχύνσεις, οι πτυχώσεις, οι επαναληπτικές επεμβάσεις, οι μεταθέσεις καταφύσεων ορθού μυός, οι οπίσθιες μεταθέσεις ή πτυχώσεις λοξού μυός, καθώς και τα ρυθμιζόμενα ράμματα, ακόμα και με περιορισμένη κινητικότητα. Οι μικρότερες τομές και η λιγότερο τραυματική διαδικασία σχετίζονται γενικά με ταχύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση και λιγότερα οιδήματα και δυσφορία για τον ασθενή αμέσως μετά την επέμβαση. Η τεχνική αυτή θεωρείται ότι μπορεί να εκτελεστεί σε εξωτερικά ιατρεία σε πολλές περιπτώσεις ασθενών (κυρίως ενήλικες), οι οποίοι σε διαφορετική περίπτωση θα χρειαζόταν να νοσηλευτούν. Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2017 έδειξε λιγότερες επιπλοκές οιδήματος επιπεφυκότα και βλεφάρων στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μετά την ΕΕΧΣ, σε σύγκριση με την περίοδο μετά τη συμβατική χειρουργική αντιμετώπιση του στραβισμού, με παρόμοια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων. Ένα άλλο πλεονέκτημα είναι ότι η τεχνική ΕΕΧΣ δύναται να μειώσει τον κίνδυνο της ισχαιμίας πρόσθιου τμήματος σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα σε εκείνους που πάσχουν από οφθαλμοπάθεια του Γκρέιβς.

Αρχή 
Στην ΕΕΧΣ, ο χειρουργός πρέπει να χρησιμοποιεί χειρουργικό μικροσκόπιο αντί μεγεθυντικών φακών. Αντί μίας μεγάλης διάνοιξης του επιπεφυκότα, όπως συμβαίνει στη συμβατική χειρουργική του στραβισμού, πραγματοποιούνται αρκετές μικρές τομές εκεί όπου πρέπει να εκτελεστούν τα βασικά χειρουργικά βήματα, συνήθως η συρραφή. Οι τομές πραγματοποιούνται σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απόσταση από τη σκληροκερατοειδή στεφάνη, ώστε να ελαχιστοποιείται η μετεγχειρητική δυσφορία. Ανάμεσα σε δύο από αυτές τις τομές, οι οποίες αποκαλούνται οπές «κλειδαρότρυπας», υπάρχει μια «σήραγγα», η οποία χρησιμοποιείται από τον χειρουργό για την εισαγωγή του οργάνου για τη θεραπεία των οφθαλμικών μυών. Στο τέλος της επέμβασης, οι οπές «κλειδαρότρυπας» συγκλείνονται με απορροφήσιμα ράμματα. Αυτές οι μικρές τομές καλύπτονται μετεγχειρητικά από το βλέφαρο. Οι διανοίξεις της ΕΕΧΣ μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των επιπλοκών του κερατοειδούς όπως, για παράδειγμα, το σύνδρομο ξηροφθαλμίας και τον σχηματισμό Ντέλλεν, και δίνουν τη δυνατότητα στους ασθενείς να χρησιμοποιήσουν νωρίτερα φακούς επαφής. Στα μακροπρόθεσμα οφέλη συγκαταλέγονται η αποφυγή της αύξησης της ερυθρότητας του ορατού επιπεφυκότα και η μειωμένη ούλωση του περιμυϊκού ιστού, κάτι που διευκολύνει τις επαναληπτικές επεμβάσεις, εφόσον αυτές κριθούν απαραίτητες.

Κλινικά αποτελέσματα 
Τα αποτελέσματα μετά την ΕΕΧΣ όσον αφορά τη μετεγχειρητική οφθαλμική ευθυγράμμιση έχουν περιγραφεί ευρέως στη μέχρι σήμερα περιορισμένη βιβλιογραφία για την εν λόγω τεχνική, ως σχεδόν παρόμοια με αυτά της κλασικής χειρουργικής του στραβισμού. Αυτό τεκμηριώθηκε, για παράδειγμα, σε μια σύγκριση 40 παιδιών: η ομάδα ασθενών που είχαν υποβληθεί στην ελάχιστα επεμβατική διαδικασία παρουσίασαν μικρότερο οίδημα του επιπεφυκότα και των βλεφάρων μετά τη χειρουργική επέμβαση. Τα μικρότερα ποσοστά επιπλοκών και η ταχύτερη ανάκαμψη έχουν καθιερωθεί ευρέως ως κύρια πλεονεκτήματα του ΕΕΧΣ. Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής έχει δειχθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις των ορθών μυών και των λοξών μυών. Μια ομάδα από την Ινδία ανέφερε επιτυχή εκτέλεση ΕΕΧΣ σε ασθενείς με κογχοπάθεια του Γκρέιβς.

Μειονεκτήματα και πιθανές επιπλοκές 
Η ΕΕΧΣ είναι περισσότερο χρονοβόρα από τη συμβατική χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση στους μυς μέσω της σήραγγας είναι πιο απαιτητική για τον χειρουργό. Οι οπές «κλειδαρότρυπας» μπορεί να σχιστούν σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας. Αν το σχίσιμο αυτό περιλαμβάνει την κάψα του Τένον, τότε μπορεί να σχηματιστεί μια ορατή ουλή. Σε περίπτωση υπερβολικής αιμορραγίας που δεν μπορεί να διακοπεί, καθίσταται απαραίτητη η μεγέθυνση των οπών, για την καυτηρίαση του αγγείου. Συνήθως, η μετατροπή σε διάνοιξη στο σκληροκερατοειδές όριο όπως στη συμβατική χειρουργική του στραβισμού, μπορεί να αποφευχθεί. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες αναφορές επιπλοκών που εμφανίζονται αποκλειστικά με την ΕΕΧΣ.

Βιβλιογραφικές αναφορές

Εξωτερικοί σύνδεσμοι 

 The American Academy of Ophthalmology on MISS

Χειρουργικές επεμβάσεις
Θεραπείες οφθαλμολογικών παθήσεων