Μεθυλφαινιδάτη

Η μεθυλφαινιδάτη, συντομογραφία MP ή MPH, που πωλείται με την εμπορική ονομασία Ritalin μεταξύ άλλων, είναι διεγερτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής (ΔΕΠΥ) και της ναρκοληψίας. Είναι φάρμακο πρώτης γραμμής για τη ΔΕΠΥ.  Μπορεί να ληφθεί από το στόμα ή να εφαρμοστεί στο δέρμα, και διαφορετικά σκευάσματα έχουν διαφορετικούς χρόνους δράσης.

Οι συχνές παρενέργειες της μεθυλφαινιδάτης περιλαμβάνουν δυσκολία στον ύπνο, μειωμένη όρεξη, άγχος και απώλεια βάρους. Πιο σοβαρές παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν ψύχωση, αλλεργικές αντιδράσεις, παρατεταμένες στύσεις, κατάχρηση ουσιών και καρδιακά προβλήματα.  Η μεθυλφαινιδάτη πιστεύεται ότι δρα αναστέλλοντας την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης από τους νευρώνες. Η μεθυλφαινιδάτη είναι διεγερτικό του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) των τάξεων φαιναιθυλαμίνης και πιπεριδίνης.

Η μεθυλφαινιδάτη κατασκευάστηκε για πρώτη φορά το 1944 και εγκρίθηκε για ιατρική χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1955. Αρχικά πωλήθηκε από την ελβετική εταιρεία CIBA, τώρα Novartis Corporation.  Εκτιμάται όσον αφορά το 2013, 2,4 δισεκατομμύρια δόσεις μεθυλφαινιδάτης ελήφθησαν παγκοσμίως. Το 2017, ήταν το 47ο πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από 16 εκατομμύρια συνταγές. Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο.

Χρήσεις 
Η μεθυλφαινιδάτη χρησιμοποιείται συχνότερα για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ και της ναρκοληψίας.

Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής - υπερκινητικότητας 
Η μεθυλφαινιδάτη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Η προσθήκη θεραπείας τροποποίησης συμπεριφοράς μπορεί να έχει επιπλέον οφέλη στο αποτέλεσμα της θεραπείας. Η δοσολογία μπορεί να ποικίλει και τιτλοδοτείται ως αποτέλεσμα.

Τα βραχυπρόθεσμα οφέλη και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της μεθυλφαινιδάτης είναι καθιερωμένα. Ορισμένες έρευνες έχουν αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των διεγερτικών για άτομα με ΔΕΠΥ για αρκετά χρόνια. Μια ανασκόπηση του 2018 βρήκε προσωρινά στοιχεία ότι μπορεί να προκαλέσει σοβαρές και μη παρενέργειες στα παιδιά. Το ακριβές μέγεθος των βελτιώσεων στα συμπτώματα της ΔΕΠΥ και στην ποιότητα ζωής που οφείλονται στη θεραπεία με μεθυλφαινιδάτη παραμένει αβέβαιο όσον αφορά τον Νοέμβριο του 2015. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ωστόσο, δεν πρόσθεσε τη μεθυλφαινιδάτη στη λίστα βασικών φαρμάκων του, καθώς βρήκαν ότι τα στοιχεία για τα οφέλη έναντι των βλαβών είναι ασαφή στην ΔΕΠΥ.

Κατά προσέγγιση το 70% αυτών που χρησιμοποιούν μεθυλφαινιδάτη βλέπουν βελτιώσεις στα συμπτώματα της ΔΕΠΥ. Τα παιδιά με ΔΕΠΥ που χρησιμοποιούν διεγερτικά φάρμακα έχουν γενικά καλύτερες σχέσεις με τους συνομηλίκους και τα μέλη της οικογένειάς τους,   έχουν καλύτερη απόδοση στο σχολείο, αποσπούνται λιγότερο και είναι λιγότερο παρορμητικά και έχουν μεγαλύτερη προσοχή. Τα άτομα με ΔΕΠΥ έχουν αυξημένο κίνδυνο διαταραχών χρήσης ουσιών χωρίς θεραπεία και τα διεγερτικά φάρμακα μειώνουν αυτόν τον κίνδυνο. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι δεδομένου ότι η διάγνωση ΔΕΠΥ αυξάνεται σημαντικά σε όλο τον κόσμο, η χρήση του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει περισσότερη βλάβη παρά όφελος σε ορισμένους πληθυσμούς που χρησιμοποιούν τη μεθυλφαινιδάτη ως «φάρμακο μελέτης». Αυτό ισχύει για άτομα που ενδέχεται να αντιμετωπίζουν διαφορετικό πρόβλημα και έχουν εσφαλμένη διάγνωση με ΔΕΠΥ. Τα άτομα αυτής της κατηγορίας μπορούν στη συνέχεια να παρουσιάσουν αρνητικές παρενέργειες του φαρμάκου που επιδεινώνουν την κατάστασή τους και δυσκολεύουν να λάβουν επαρκή φροντίδα, καθώς οι πάροχοι γύρω τους μπορεί να πιστεύουν ότι τα φάρμακα είναι επαρκή και το πρόβλημα βρίσκεται στον χρήστη.  Η μεθυλφαινιδάτη δεν έχει εγκριθεί για παιδιά κάτω των έξι ετών. Η μεθυλφαινιδάτη άμεσης απελευθέρωσης χρησιμοποιείται καθημερινά μαζί με τη μορφή μακράς δράσης για την επίτευξη πλήρους ολοήμερου ελέγχου των συμπτωμάτων

Ναρκοληψία 
Η ναρκοληψία, μια χρόνια διαταραχή του ύπνου που χαρακτηρίζεται από υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας και ανεξέλεγκτο ύπνο, αντιμετωπίζεται κυρίως με διεγερτικά. Η μεθυλφαινιδάτη θεωρείται αποτελεσματική στην αύξηση της εγρήγορσης, της επαγρύπνησης και της απόδοσης. Η μεθυλφαινιδάτη βελτιώνει την υπνηλία σε τυποποιημένες δοκιμασίες, όπως το πολλαπλό τεστ καθυστέρησης ύπνου  (MSLT), αλλά η απόδοση δεν βελτιώνεται σε επίπεδα συγκρίσιμα με υγιή άτομα.

Άλλες ιατρικές χρήσεις 
Η μεθυλφαινιδάτη μπορεί επίσης να συνταγογραφηθεί για χρήση εκτός ετικέτας σε ανθεκτικές στη θεραπεία περιπτώσεις διπολικής διαταραχής και μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής. Μπορεί επίσης να βελτιώσει την κατάθλιψη σε πολλές ομάδες, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο, καρκίνο και HIV. Ωστόσο, η χρήση διεγερτικών όπως η μεθυλφαινιδάτη σε περιπτώσεις κατάθλιψης ανθεκτικής στη θεραπεία είναι αμφιλεγόμενη. Τα διεγερτικά μπορεί να έχουν λιγότερες παρενέργειες από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά σε ηλικιωμένους και ιατρικά άρρωστους. Σε άτομα με τελικού σταδίου καρκίνο, η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της υπνηλίας που προκαλείται από οπιοειδή, για την αύξηση των αναλγητικών επιδράσεων των οπιοειδών, για τη θεραπεία της κατάθλιψης και για τη βελτίωση της γνωστικής λειτουργίας. Μια ανασκόπηση του 2018 βρήκε στοιχεία χαμηλής ποιότητας που υποστηρίζουν τη χρήση του για τη θεραπεία της απάθειας όπως εκδηλώνεται στη νόσο του Αλτσχάιμερ, εκτός από τα ελαφρά οφέλη στη διανόηση και τη γνωστική απόδοση.

Βελτίωση απόδοσης 
Μια ανασκόπηση του 2015 διαπίστωσε ότι οι θεραπευτικές δόσεις αμφεταμίνης και μεθυλφαινιδάτης οδηγούν σε μέτριες βελτιώσεις στις γνωστικές λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της μνήμης εργασίας, της επεισοδιακής μνήμης και του ανασταλτικού ελέγχου, σε φυσιολογικούς υγιείς ενήλικες. Οι επιδράσεις ενίσχυσης των γνωσιακών λειτουργιών αυτών των φαρμάκων είναι γνωστό ότι λαμβάνουν χώρα δια της έμμεσης ενεργοποίησης τόσο του υποδοχέα ντοπαμίνης D1 και του αδρενεργικού α2 υποδοχέα στον προμετωπιαίο φλοιό.  Η μεθυλφαινιδάτη και άλλα διεγερτικά στη ΔΕΠΥ βελτιώνουν επίσης την αίσθηση της εργασίας και αυξάνουν την διέγερση. Τα διεγερτικά όπως η αμφεταμίνη και η μεθυλφαινιδάτη μπορούν να βελτιώσουν την απόδοση σε δύσκολες και βαρετές εργασίες, και χρησιμοποιούνται από μερικούς μαθητές ως βοηθητικό στη μελέτη και στους διαγωνισμούς. Με βάση μελέτες για την αυτοαναφερόμενη παράνομη χρήση διεγερτικών, η χρήση που βελτιώνει την απόδοση και όχι η αναψυχή, είναι ο πρωταρχικός λόγος που οι μαθητές χρησιμοποιούν διεγερτικά.

Υπερβολικές δόσεις μεθυλφαινιδάτης, πάνω από το θεραπευτικό εύρος, μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργική μνήμη και τον γνωστικό έλεγχο. Όπως η αμφεταμίνη και η βουπροπιόνη, η μεθυλφαινιδάτη αυξάνει την αντοχή στους ανθρώπους κυρίως μέσω της αναστολής της επαναπρόσληψης της ντοπαμίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Παρόμοια με την απώλεια γνωστικής βελτίωσης κατά τη χρήση μεγάλων ποσοτήτων, μεγάλες δόσεις μεθυλφαινιδάτης μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες που επηρεάζουν την αθλητική απόδοση, όπως ραβδομυόλυση και υπερθερμία. Ενώ η βιβλιογραφία προτείνει ότι μπορεί να βελτιώσει τη γνώση, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι η χρήση του φαρμάκου ως ψυχαγωγικού βοηθήματος όταν δεν υπάρχει διάγνωση ΔΕΠΥ δεν βελτιώνει πραγματικά τη ΣΔΣ. Επιπλέον, έχει προταθεί ότι οι μαθητές που χρησιμοποιούν το φάρμακο για σπουδές μπορεί να κάνουν αυτοθεραπεία για πιθανά βαθύτερα υποκείμενα ζητήματα.

Αντενδείξεις 
Η μεθυλφαινιδάτη αντενδείκνυται σε άτομα που χρησιμοποιούν αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (π.χ. φαινελζίνη και τρανυλκυπρομίνη ) ή άτομα με ανησυχία, τικ, γλαύκωμα ή υπερευαισθησία σε συστατικά που περιέχονται σε φαρμακευτικά προϊόντα μεθυλφαινιδάτης.

Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) εντάσσει τη μεθυλφαινιδάτη στην κατηγορία εγκυμοσύνης C και συνιστάται στις γυναίκες να χρησιμοποιούν το φάρμακο μόνο εάν τα οφέλη υπερτερούν των πιθανών κινδύνων. Δεν έχουν διεξαχθεί αρκετές μελέτες σε ανθρώπους για να καταδειχθεί οριστικά επίδραση της μεθυλφαινιδάτης στην ανάπτυξη του εμβρύου. Το 2018, μια ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν ήταν τερατογόνος σε αρουραίους και κουνέλια και ότι «δεν είναι σημαντικό ανθρώπινο τερατογόνο».

Παρενέργειες 

Οι πιο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν απώλεια όρεξης, ξηροστομία, άγχος / νευρικότητα, ναυτία και αϋπνία. Οι γαστρεντερικές παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος και απώλεια βάρους. Οι παρενέργειες από το νευρικό σύστημα μπορεί να περιλαμβάνουν ακαθησία (διέγερση / ανησυχία), ευερεθιστότητα, δυσκινησία (τικ), λήθαργο (υπνηλία / κόπωση) και ζάλη. Οι καρδιακές παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν αίσθημα παλμών, αλλαγές στην αρτηριακή πίεση και τον καρδιακό ρυθμό (συνήθως ήπια) και ταχυκαρδία (γρήγορος καρδιακός ρυθμός). Οι οφθαλμολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν θολή όραση και ξηροφθαλμία, με λιγότερο συχνές αναφορές διπλωπίας και μυδρίασης.

Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ήπιων μειώσεων του ύψους με παρατεταμένη θεραπεία σε παιδιά. Αυτό εκτιμήθηκε σε ένα εκατοστό ή λιγότερο ανά έτος κατά τα πρώτα τρία χρόνια με συνολική μείωση 3 εκατοστά στην πάροδο 10 ετών.

Μερικές φορές αναφέρεται υπερευαισθησία (συμπεριλαμβανομένου δερματικού εξανθήματος, κνίδωσης και πυρετού ) όταν χρησιμοποιείται διαδερμική μεθυλοφαινιδάτη. Το έμπλαστρο Daytrana έχει πολύ υψηλότερο ποσοστό δερματικών αντιδράσεων από τη στοματική μεθυλφαινιδάτη.

Η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να επιδεινώσει την ψύχωση σε άτομα που είναι ψυχωτικά και σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση νέων ψυχωτικών συμπτωμάτων. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή σε άτομα με διπολική διαταραχή λόγω της πιθανής πρόκλησης μανίας ή υπομανίας. Υπήρξαν πολύ σπάνιες αναφορές αυτοκτονικού ιδεασμού, αλλά ορισμένοι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι τα στοιχεία δεν υποστηρίζουν συσχέτιση. Αναφέρεται περιστασιακά λογόρροια. Πολύ σπάνια αναφέρονται διαταραχές της λίμπιντο, αποπροσανατολισμός και ψευδαισθήσεις. Ο πριαπισμός είναι μια πολύ σπάνια ανεπιθύμητη ενέργεια που μπορεί να είναι δυνητικά σοβαρή.

Μελέτες που ανατέθηκαν από το USFDA από το 2011 δείχνουν ότι σε παιδιά, νεαρούς ενήλικες και ενήλικες δεν υπάρχει σχέση μεταξύ σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβάντων ( ξαφνικός θάνατος, καρδιακή προσβολή και εγκεφαλικό επεισόδιο ) και της ιατρικής χρήσης του μεθυλφαινιδάτη ή άλλων διεγερτικών για τη ΔΕΠΥ.

Επειδή ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν μόνο κατά τη χρόνια χρήση μεθυλφαινιδάτης, συνιστάται η συνεχής παρακολούθηση των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Μια ανασκόπηση του Cochrane του 2018 διαπίστωσε ότι η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να σχετίζεται με σοβαρές παρενέργειες όπως καρδιακά προβλήματα, ψύχωση και θάνατο. Η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων δηλώθηκε ως πολύ χαμηλή και ο πραγματικός κίνδυνος μπορεί να είναι υψηλότερος.

Υπερβολική δόση 
Τα συμπτώματα μιας μέτριας οξείας υπερδοσολογίας από μεθυλφαινιδάτη προκύπτουν κυρίως από υπερδιέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αυτά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: έμετο, ναυτία, διέγερση, τρόμο, υπερφλεξία, συσπάσεις των μυών, ευφορία, σύγχυση, ψευδαισθήσεις, παραλήρημα, υπερθερμία, εφίδρωση, έξαψη, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, καρδιακές αρρυθμίες, υπέρταση, μυδρίαση και ξηρότητα των βλεννογόνων μεμβρανών.   Μια σοβαρή υπερδοσολογία μπορεί να περιλαμβάνει συμπτώματα όπως υπερπυρεξία, συμπαθομιμητική τοξίκωση, σπασμούς, παράνοια, στερεοτυπία (μια επαναλαμβανόμενη διαταραχή κίνησης), ταχεία μυϊκή διάσπαση, κώμα και κατάρρευση του κυκλοφορικού συστήματος. Η υπερδοσολογία μεθυλφαινιδάτης σπάνια είναι θανατηφόρα με κατάλληλη φροντίδα.  Μετά την ένεση δισκίων μεθυλφαινιδάτης σε αρτηρία, έχουν αναφερθεί σοβαρές τοξικές αντιδράσεις που περιλαμβάνουν σχηματισμό αποστήματος και νέκρωση.

Η θεραπεία μιας υπερδοσολογίας μεθυλφαινιδάτης συνήθως περιλαμβάνει τη χορήγηση βενζοδιαζεπινών, με τα αντιψυχωσικά, τους αγωνιστές α-αδρενοϋποδοχέων και την προποφόλη να χρησιμεύουν ως θεραπείες δεύτερης γραμμής.

Εθισμός και εξάρτηση 

Η μεθυλφαινιδάτη είναι διεγερτικό με πιθανότητα εθισμού και  εξάρτησης παρόμοια με την αμφεταμίνη. Έχει μέτρια πιθανότητα εθισμού ανάμεσα στα εθιστικά ναρκωτικά. Κατά συνέπεια, ο εθισμός και η ψυχολογική εξάρτηση είναι δυνατοί και πιθανοί όταν η μεθυλφαινιδάτη χρησιμοποιείται σε υψηλές δόσεις ως ψυχαγωγικό φάρμακο.   Όταν χρησιμοποιούνται πάνω από το θεραπευτικό εύρος, τα διεγερτικά συνδέονται με την ανάπτυξη της διεγερτικής ψύχωσης. Όπως με όλα τα εθιστικά φάρμακα, η υπερέκφραση της ΔFosB στους μεσαίους ακανθώδεις νευρώνες τύπου D1 στον επικλινή πυρήνα εμπλέκεται στον εθισμό στη μεθυλφαινιδάτη.

Η μεθυλφαινιδάτη έχει δείξει ορισμένα οφέλη ως θεραπεία αντικατάστασης για άτομα που είναι εθισμένα και εξαρτώνται από τη μεθαμφεταμίνη. Η μεθυλφαινιδάτη και η αμφεταμίνη έχουν διερευνηθεί ως χημικό υποκατάστατο για τη θεραπεία του εθισμού στην κοκαΐνη με τον ίδιο τρόπο που η μεθαδόνη χρησιμοποιείται ως φάρμακο αντικατάστασης για φυσική εξάρτηση από την ηρωίνη. Η αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία του εθισμού στην κοκαΐνη ή σε ψυχοδιεγερτικά ή της ψυχολογικής εξάρτησης δεν έχει αποδειχθεί και απαιτείται περαιτέρω έρευνα.

Βιομοριακοί μηχανισμοί 
Η μεθυλφαινιδάτη έχει τη δυνατότητα να προκαλέσει ευφορία λόγω της φαρμακοδυναμικής της δράσης (δηλαδή, αναστολή επαναπρόσληψης ντοπαμίνης) στο σύστημα ανταμοιβής του εγκεφάλου. Σε θεραπευτικές δόσεις, τα διεγερτικά ΔΕΠΥ δεν ενεργοποιούν επαρκώς το σύστημα ανταμοιβής, ή ειδικότερα την οδό ανταμοιβής, στο βαθμό που είναι απαραίτητο για να προκαλέσουν επίμονες αυξήσεις της έκφρασης γονιδίου ΔFosB στους μεσαίους ακανόνιστους νευρώνες τύπου D1.    κατά συνέπεια, όταν λαμβάνεται σύμφωνα με τις οδηγίες σε δόσεις που συνήθως συνταγογραφούνται για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ, η χρήση μεθυλφαινιδάτης δεν έχει την ικανότητα να προκαλέσει εθισμό.   Ωστόσο, όταν η μεθυλφαινιδάτη χρησιμοποιείται σε αρκετά υψηλές δόσεις αναψυχής μέσω μιας βιοδιαθέσιμης οδού χορήγησης (π.χ. εμφύσηση ή ενδοφλέβια χορήγηση ), ιδιαίτερα για τη χρήση του φαρμάκου για πρόκληση ευφορίας, το ΔFosB συσσωρεύεται στον πυρήνα.   Ως εκ τούτου, όπως και κάθε άλλο εθιστικό φάρμακο, η τακτική ψυχαγωγική χρήση μεθυλφαινιδάτης σε υψηλές δόσεις τελικά προκαλεί υπερέκφραση ΔFosB σε νευρώνες τύπου D1 που στη συνέχεια ενεργοποιεί μια σειρά καταρράκτες σηματοδότησης μεσολαβούμενης από μεταγραφή γονιδίου που προκαλούν εθισμό.

Αλληλεπιδράσεις 
Η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να αναστέλλει το μεταβολισμό των αντιπηκτικών της βιταμίνης Κ, ορισμένα αντιεπιληπτικά και ορισμένα αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης). Η ταυτόχρονη χορήγηση μπορεί να απαιτεί προσαρμογές της δόσης, ενδεχομένως υποβοηθούμενη από την παρακολούθηση των συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο πλάσμα. Υπάρχουν πολλές αναφορές περιπτώσεων συνδρόμου σεροτονίνης που προκλήθηκε από ταυτόχρονη χορήγηση μεθυλφαινιδάτης κςι αντικαταθλιπτικών.

Όταν η μεθυλφαινιδάτη συμπυκνώνεται με αιθανόλη, ένας μεταβολίτης που ονομάζεται αιθυλφαινιδάτη σχηματίζεται μέσω ηπατικής διεστεροποίησης, όχι διαφορετικά με τον ηπατικό σχηματισμό κοκααιθυλενίου από κοκαΐνη και αιθανόλη. Η μειωμένη ισχύς της αιθυλφαινιδάτης και ο ελάχιστος σχηματισμός της σημαίνει ότι δεν συμβάλλει στο φαρμακολογικό προφίλ σε θεραπευτικές δόσεις και ακόμη και σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας οι συγκεντρώσεις αιθυλφαινιδάτης παραμένουν αμελητέες. 

Η συγκατάποση αλκοόλ (αιθανόλης) αυξάνει επίσης τα επίπεδα της d-μεθυλφαινιδάτης στο πλάσμα έως και 40%.

Η ηπατοτοξικότητα από τη μεθυλφαινιδάτη είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά περιορισμένα στοιχεία δείχνουν ότι η πρόσληψη β-αδρενεργικών αγωνιστών με μεθυλφαινιδάτη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ηπατικής τοξικότητας.

Φαρμακολογία

Φαρμακοδυναμική 
Η μεθυλφαινιδάτη δρα κυρίως ως αναστολέας επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης-ντοπαμίνης (NDRI). Είναι παράγωγο βενζυλοπιπεριδίνης και φαιναιθυλαμίνης που μοιράζεται επίσης μέρος της βασικής του δομής με τις κατεχολαμίνες.

Η μεθυλφαινιδάτη είναι ψυχοδιεγερτική και αυξάνει τη δραστηριότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος μέσω της αναστολής της επαναπρόσληψης των νευροδιαβιβαστών νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης. Όπως υποδηλώνουν τα μοντέλα της ΔΕΠΥ, συνδέεται με λειτουργικές βλάβες σε ορισμένα από τα συστήματα νευροδιαβιβαστών του εγκεφάλου, ιδίως εκείνων της ντοπαμίνης στις μεσοφλοιικές και μεσομεταιχμιακές οδούς και της νορεπινεφρίνης στον προμετωπιαίο φλοιό και υπομέλανα τόπο.  Ψυχοδιεγερτικά όπως η μεθυλφαινιδάτη και η αμφεταμίνη μπορεί να είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της ΔΕΠΥ επειδή αυξάνουν τη δραστηριότητα των νευροδιαβιβαστών σε αυτά τα συστήματα. Όταν η επαναπρόσληψη αυτών των νευροδιαβιβαστών σταματά, η συγκέντρωση και τα αποτελέσματά της στη σύναψη αυξάνονται και διαρκούν περισσότερο, αντίστοιχα. Επομένως, η μεθυλφαινιδάτη ονομάζεται αναστολέας επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης-ντοπαμίνης. Αυξάνοντας τις επιδράσεις της νορεπινεφρίνης και της ντοπαμίνης, η μεθυλφαινιδάτη αύξησε τη δραστηριότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος και παρήγαγε αποτελέσματα όπως επαυξημένη εγρήγορση, καταπολέμηση της κόπωσης και βελτιωμένη προσοχή.

Η μεθυλφαινιδάτη είναι πιο δραστική στη ρύθμιση των επιπέδων της ντοπαμίνης (DA) και σε μικρότερο βαθμό της νορεπινεφρίνης. Η μεθυλφαινιδάτη συνδέεται και εμποδίζει τους μεταφορείς ντοπαμίνης (DAT) και τους μεταφορείς νορεπινεφρίνης. Υπάρχει μεταβλητότητα στον αποκλεισμού του DAT και της εξωκυτταρικής ντοπαμίνης, οδηγώντας στην υπόθεση ότι η μεθυλφαινιδάτη ενισχύει τη βασική δραστικότητα ντοπαμίνης, οδηγώντας σε μη απόκριση σε άτομα με χαμηλή βασική δραστικότητα ντοπαμίνης. Κατά μέσο όρο, η μεθυλφαινιδάτη προκαλεί αύξηση 3-4 φορές στη ντοπαμίνη και τη νορεπινεφρίνη στο ραβδωτό σώμα και στον προμετωπιαίο φλοιό. Μελέτες μαγνητικής τομογραφίας (MRI) δείχνουν ότι η μακροχρόνια θεραπεία με διεγερτικά ΔΕΠΥ (συγκεκριμένα, αμφεταμίνη και μεθυλφαινιδάτη) μειώνει τις ανωμαλίες στη δομή και τη λειτουργία του εγκεφάλου που βρίσκονται σε άτομα με ADHD.

Τόσο η αμφεταμίνη όσο και η μεθυλφαινιδάτη είναι κατά κύριο λόγο ντοπαμινεργικά φάρμακα, αλλά οι μηχανισμοί δράσης τους είναι διακριτοί. Η μεθυλφαινιδάτη δρα ως αναστολέας επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης-ντοπαμίνης, ενώ η αμφεταμίνη είναι παράγοντας απελευθέρωσης και αναστολέας επαναπρόσληψης ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης. Ο μηχανισμός δράσης της μεθυλφαινιδάτης στην απελευθέρωση της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης είναι θεμελιωδώς διαφορετικός από τα περισσότερα άλλα παράγωγα φαιναιθυλαμίνης, καθώς η μεθυλφαινιδάτη πιστεύεται ότι αυξάνει τον ρυθμό πυροδότησης νευρώνων, ενώ η αμφεταμίνη μειώνει το ρυθμό πυροδότησης, αλλά προκαλεί απελευθέρωση μονοαμίνης αναστρέφοντας τη ροή των μονοαμινών μέσω μεταφορέων μονοαμίνης μέσω ενός διαφορετικού συνόλου μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένης της ενεργοποίησης του TAAR1 και της διαμόρφωσης της λειτουργίας του VMAT2, μεταξύ άλλων μηχανισμών. Η διαφορά στον μηχανισμό δράσης μεταξύ της μεθυλφαινιδάτης και της αμφεταμίνης έχει ως αποτέλεσμα την αναστολή των επιδράσεων της αμφεταμίνης στην μεθυφαινιδάτη στους μεταφορείς μονοαμίνης όταν συγχορηγούνται.

Η μεθυλφαινιδάτη έχει συγγένεια πρόσδεσης τόσο με τον μεταφορέα ντοπαμίνης όσο και τον μεταφορέα νορεπινεφρίνης, με τα εναντιομερή δεξτρομεθυλφαινιδάτης να εμφανίζουν εμφανή συγγένεια για τον μεταφορέα νορεπινεφρίνης. Τόσο τα δεξτρόστροφα όσο και τα λεβόστροφα εναντιομερή εμφάνισαν συγγένεια υποδοχέα για τους σεροτονινεργικούς υπότυπους 5ΗΤ1A και 5ΗΤ2B, αν και δεν παρατηρήθηκε άμεση σύνδεση με τον μεταφορέα σεροτονίνης. Μια μεταγενέστερη μελέτη επιβεβαίωσε τη δέσμευση της d-θρειο-μεθυλφαινιδάτης (δεξμεθυλφαινιδάτη) στον υποδοχέα 5ΗΤ 1Α, αλλά δε βρέθηκε σημαντική δραστικότητα επί του υποδοχέα 5-ΗΤ 2Β.

Η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να προστατεύσει τους νευρώνες από τις νευροτοξικές επιδράσεις της νόσου Πάρκινσον και της κατάχρησης μεθαμφεταμίνης. Ο υποθετικός μηχανισμός νευροπροστασίας είναι μέσω της αναστολής των αλληλεπιδράσεων μεθαμφεταμίνης-DAT και μέσω της μείωσης της κυτταροπλασματικής ντοπαμίνης, οδηγώντας σε μειωμένη παραγωγή ειδών ριζών οξυγόνου που σχετίζονται με τη ντοπαμίνη. 

Τα δεξτρόστροφα εναντιομερή είναι σημαντικά πιο ισχυρά από τα λεβόστροφα εναντιομερή και επομένως ορισμένα φάρμακα περιέχουν μόνο δεξμεθυλοφαινιδάτη. Η μελετημένη μεγιστοποιημένη ημερήσια δόση μεθοφαινιδάτης φαίνεται να είναι 144 mg / ημέρα.

Φαρμακοκινητική 
Η μεθυλφαινιδάτη που λαμβάνεται από το στόμα έχει βιοδιαθεσιμότητα 11–52% με διάρκεια μέγιστης δράσης περίπου 2–4 ώρες στα σκευάσματα άμεσης απελευθέρωσης (δηλ. Ritalin), 3-8 ώρες για παρατεταμένη απελευθέρωση (δηλ. Ritalin SR) και 8-12 ώρες για εκτεταμένη απελευθέρωση (δηλ. Concerta). Ο χρόνος ημιζωής της μεθυλφαινιδάτη είναι 2-3 ώρες, ανάλογα με το άτομο. Η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα επιτυγχάνεται σε περίπου 2 ώρες. Η μεθυλφαινιδάτη παρουσιάζει μικρή δέσμευση με πρωτεΐνες στο πλάσμα (10-33%) και έχει όγκο κατανομής 2,65L / kg.

Η δεξτρομεθυλοφαινιδάτη είναι πολύ πιο βιοδιαθέσιμη από την λεβομεθυλοφαινιδάτη όταν χορηγείται από το στόμα και είναι κυρίως υπεύθυνη για την ψυχοδραστικότητα της ρακεμικής μεθυλοφαινιδάτης.

Σε αντίθεση με το προσδοκόμενο, η λήψη μεθυλφαινιδάτης με γεύμα επιταχύνει την απορρόφηση. Οι επιδράσεις ενός γεύματος με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά στην παρατηρούμενη Cmax διαφέρουν μεταξύ ορισμένων σκευασμάτων παρατεταμένης απελευθέρωσης, με συνδυασμένες συνθέσεις IR / ER και OROS που δείχνουν μειωμένα επίπεδα Cmax ενώ οι συνθέσεις παρατεταμένης απελευθέρωσης με βάση υγρό έδειξαν αυξημένα επίπεδα Cmax όταν χορηγήθηκαν ένα γεύμα με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά.

Η μεθυλφαινιδάτη μεταβολίζεται σε ριταλινικό οξύ από το CES1A1, ένα ένζυμο στο ήπαρ. Η δεξτρομεθυλοφαινιδάτη μεταβολίζεται επιλεκτικά με βραδύτερο ρυθμό από ότι η λεβομεθυλοφαινιδάτη. 97% του μεταβολισμένου φαρμάκου απεκκρίνεται στα ούρα και μεταξύ 1 και 3% απεκκρίνεται στα κόπρανα. Μια μικρή ποσότητα, λιγότερο από 1%, του φαρμάκου απεκκρίνεται στα ούρα με την αμετάβλητη μορφή του.

Χημεία 
Τέσσερα ισομερή μεθυλφαινιδάτης είναι δυνατά, καθώς το μόριο έχει δύο χειρόμορφα κέντρα. Διακρίνονται ένα ζεύγος θρεοϊσομερών και ένα ζεύγος έρυθρο, από τα οποία κυρίως η d-θρεο-μεθυλοφαινιδάτη εμφανίζει τα φαρμακολογικά επιθυμητά αποτελέσματα. Τα διαστερεομερή ερυθρού είναι αμίνες τύπου πιεσίνης, μια ιδιότητα που δεν μοιράζεται με τα διαστερεομερή θρεο. Όταν το φάρμακο κυκλοφόρησε για πρώτη φορά, πωλήθηκε ως μείγμα 4:1 ερυθρο:θρεο διαστερεομερών, αλλά αργότερα αναδιαμορφώθηκε ώστε να περιέχει μόνο τα θρεο διαστερεομερή. Το "TMP" αναφέρεται σε ένα προϊόν θρεο που δεν περιέχει ερυθρο διαστερεομερή, δηλαδή (±) -θρεο-μεθυλοφαινιδάτη. Δεδομένου ότι τα θρεοϊσομερή ευνοούνται ενεργητικά, είναι εύκολο να επιμεριστεί κάποιο από τα ανεπιθύμητα ερυθροϊσομερή. Το φάρμακο που περιέχει μόνο δεξτροστροφική μεθυλφαινιδάτη ονομάζεται μερικές φορές d-TMP, αν και αυτό το όνομα χρησιμοποιείται σπάνια μόνο και αναφέρεται πολύ πιο συχνά ως δεξμεθυλοφαινιδάτη, d-MPH ή d-θρεο-μεθυλοφαινιδάτη. Έχει δημοσιευθεί μια ανασκόπηση για τη σύνθεση του εναντιομερώς καθαρού υδροχλωριδίου ( 2R, 2 ' R ) - (+) - θρεο -μεθυλοφαινιδάτη.

Ανίχνευση σε βιολογικά υγρά 
Η συγκέντρωση μεθυλφαινιδάτης ή ριταλινικού οξέος, του κύριου μεταβολίτη της, μπορεί να προσδιοριστεί ποσοτικά σε πλάσμα, ορό ή πλήρες αίμα προκειμένου να παρακολουθείται η συμμόρφωση σε εκείνους που λαμβάνουν το φάρμακο θεραπευτικά, για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση σε πιθανά θύματα δηλητηρίασης ή να βοηθήσει στην ιατροδικαστική έρευνα σε περίπτωση θανατηφόρας υπερδοσολογίας.

Ιστορία 
Η μεθυλφαινιδάτη παρασκευάστηκε για πρώτη φορά το 1944, και αναγνωρίστηκε ως διεγερτικό το 1954.

Η μεθυλφαινιδάτη συντέθηκε από τον χημικό της Ciba (τώρα Novartis) Λεάντρο Πάνιτσον. Ονόμασε το φάρμακο από τη σύζυγό του, που είχε το παρατσούκλι Ρίτα, που χρησιμοποίησε το Ritalin για να αντισταθμίσει τη χαμηλή αρτηριακή πίεση.

Αρχικά κυκλοφόρησε στο εμπόριο ως μείγμα δύο ρακεμικών, 80% (±) -ερυθρό και 20% (±) -θρέο. Μεταγενέστερες μελέτες των ρακεμικών έδειξαν ότι η κεντρική διεγερτική δραστηριότητα σχετίζεται με το θρεο ρακεμικό και επικεντρώθηκε στον διαχωρισμό και τη μετατροπή του ερυθροϊσομερούς στο πιο ενεργό θρεοϊσομερές.

Η μεθυλφαινιδάτη χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά για να ανακουφίσει το κώμα, τη ναρκοληψία και την κατάθλιψη που προκαλείται από βαρβιτουρικά. Χρησιμοποιήθηκε αργότερα για τη θεραπεία ελλειμμάτων μνήμης σε ηλικιωμένους. Ξεκινώντας από τη δεκαετία του 1960, χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία παιδιών με ΔΕΠΥ βάσει προηγούμενης εργασίας που ξεκίνησε με τις μελέτες του Αμερικανού ψυχίατρου Τσαρλς Μπράντλεϊ σχετικά με τη χρήση ψυχοδιεγερτικών φαρμάκων, όπως η Μπενζεδρίνη, σε τότε λεγόμενα «κακοπροσαρμοσμένα παιδιά». Η παραγωγή και η συνταγογράφηση της μεθυλφαινιδάτης αυξήθηκαν σημαντικά τη δεκαετία του 1990, ειδικά στις Ηνωμένες Πολιτείες, καθώς η διάγνωση ΔΕΠΥ έγινε καλύτερα κατανοητή και πιο γενικά αποδεκτή στις κοινότητες ιατρικής και ψυχικής υγείας.

Κοινωνία και πολιτισμός 

Η μεθυλφαινιδάτη διατίθεται σε πολλές μορφές και ένας γιατρός θα καθορίσει την κατάλληλη συνταγοποίηση του φαρμάκου που θα συνταγογραφηθεί με βάση το ιστορικό του ασθενούς, τις εμπειρίες του γιατρού για τη θεραπεία άλλων ασθενών με προϊόντα μεθυλφαινιδάτης και την τιμή ή τη διαθεσιμότητα του προϊόντος. Οι διαθέσιμες σήμερα μορφές περιλαμβάνουν μια ποικιλία δισκίων και καψουλών, ένα  διαδερμικό έμπλαστρο και ένα πόσιμο εναιώρημα (υγρό σιρόπι).

Το δεξτροστροφρικό εναντιομερές της μεθυλφαινιδάτης, γνωστό ως δεξμεθυλοφαινιδάτη, πωλείται ως γενόσημο και με τα εμπορικά σήματα Focalin και Attenade τόσο σε μορφή άμεσης απελευθέρωσης όσο και σε μορφή παρατεταμένης αποδέσμευσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνταγογραφείται αντί για μεθυλφαινιδάτη, ωστόσο δεν έχει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της μεθυλοφαινιδάτη σε ισοδύναμες δόσεις και έτσι μερικές φορές θεωρείται ότι αποτελεί παράδειγμα ενός αειθαλούς φαρμάκου.

Νομικό καθεστώς 

 Σε διεθνές επίπεδο, η μεθυλφαινιδάτη είναι φάρμακο του Παραρτήματος II σύμφωνα με τη Σύμβαση για τις Ψυχοτροπικές Ουσίες.
 Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η μεθυλφαινιδάτη ταξινομείται ως ελεγχόμενη ουσία του Παραρτήματος ΙΙ, ο χαρακτηρισμός χρησιμοποιείται για ουσίες που έχουν αναγνωρισμένη ιατρική αξία αλλά παρουσιάζουν υψηλές πιθανότητες κατάχρησης.
 Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η μεθυλφαινιδάτη είναι μια ελεγχόμενη ουσία «Κατηγορίας Β». Η κατοχή χωρίς συνταγή φέρει ποινή έως 5 χρόνια ή απεριόριστο πρόστιμο ή και τα δύο. Η προμήθεια μεθυλφαινιδάτης καταδικάζεται με 14 χρόνια ή απεριόριστο πρόστιμο, ή και τα δύο.
 Στον Καναδά, η μεθυλφαινιδάτη περιλαμβάνεται στο Παράρτημα III του νόμου περί ελεγχόμενων ναρκωτικών και ουσιών και είναι παράνομο να κατέχεται χωρίς ιατρική συνταγή, με την παράνομη κατοχή να τιμωρείται με φυλάκιση έως και τριών ετών ή (μέσω συνοπτικής καταδίκης) έως και ένα έτος φυλάκιση και / ή πρόστιμα έως και δύο χιλιάδες δολάρια. Η παράνομη κατοχή με σκοπό την εμπορία τιμωρείται με ποινή φυλάκισης έως δέκα ετών ή (μέσω συνοπτικής καταδίκης) με φυλάκιση έως δεκαοκτώ μηνών.
 Στη Νέα Ζηλανδία, η μεθυλφαινιδάτη είναι «ελεγχόμενη ουσία κατηγορίας B2». Η παράνομη κατοχή τιμωρείται με ποινή φυλάκισης έξι μηνών και με διανομή 14 ετών.
 Στην Αυστραλία, η μεθυλφαινιδάτη είναι ελεγχόμενη ουσία «Παραρτήματος 8». Τέτοια ναρκωτικά πρέπει να φυλάσσονται σε ασφαλή κλειδαριά έως ότου διανεμηθούν και η κατοχή χωρίς συνταγή τιμωρείται με πρόστιμα και φυλάκιση.
 Στη Ρωσία, η μεθυλφαινιδάτη είναι ψυχοτρόπος ουσία ελεγχόμενη στον κατάλογο Ι χωρίς αναγνωρισμένη ιατρική αξία. Η Σταθερή Επιτροπή Ελέγχου Φαρμάκων του ρωσικού Υπουργείου Υγείας τοποθέτησε τη μεθυλφαινιδάτη και τα παράγωγά της στον Εθνικό Κατάλογο Ναρκωτικών, Ψυχοτρόπων Ουσιών και των Προδρόμων τους και η κυβέρνηση απαγόρευσε τη μεθυλφαινιδάτη για οποιαδήποτε χρήση στις 25 Οκτωβρίου 2014.
 Στη Σουηδία, η μεθυλφαινιδάτη. Η κατοχή χωρίς ιατρική συνταγή τιμωρείται με φυλάκιση έως και τρία χρόνια.
 Στη Γαλλία, η μεθυλφαινιδάτη καλύπτεται από το πρόγραμμα «ναρκωτικών», οι συνθήκες συνταγογράφησης και διανομής περιορίζονται με ιατρική συνταγή μόνο για την αρχική θεραπεία και ετήσιες διαβουλεύσεις.
 Στην Ινδία, η μεθυλφαινιδάτη είναι ένα φάρμακο του παραρτήματος Χ και ελέγχεται από τον Κανόνα Ναρκωτικών και Καλλυντικών του 1945. Διανέμεται μόνο με ιατρική συνταγή. Νομικά, 2 γραμμάρια μεθυλφαινιδάτης ταξινομούνται ως μικρή ποσότητα και 50 γραμμάρια ως μεγάλη ή εμπορική ποσότητα.
 Στο Χονγκ Κονγκ, η μεθυλφαινιδάτη ελέγχεται σύμφωνα με το παράρτημα 1 του διατάγματος για τα επικίνδυνα ναρκωτικά (Κεφ. 134).

Αμφισβήτηση 
Η μεθυλφαινιδάτη αποτέλεσε αντικείμενο αντιπαραθέσεων σχετικά με τη χρήση της στη θεραπεία της ΔΕΠΥ. Η συνταγογράφηση ψυχοδιεγερτικής φαρμακευτικής αγωγής στα παιδιά για τη μείωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ υπήρξε ένα σημαντικό σημείο κριτικής.  Ο ισχυρισμός ότι η μεθυλφαινιδάτη δρα ως φάρμακο εισόδου έχει δυσφημιστεί από πολλές πηγές, σύμφωνα με τις οποίες η κατάχρηση είναι στατιστικά πολύ χαμηλή και «η διεγερτική θεραπεία στην παιδική ηλικία δεν αυξάνει τον κίνδυνο για επακόλουθη κατάχρηση ναρκωτικών και αλκοόλ διαταραχές αργότερα στη ζωή». Μια μελέτη διαπίστωσε ότι το φάρμακο ΔΕΠΥ δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο χρήσης τσιγάρων και στην πραγματικότητα διεγερτικές θεραπείες όπως το Ritalin φάνηκαν να μειώνουν αυτόν τον κίνδυνο.

Μεταξύ των χωρών με τα υψηλότερα ποσοστά χρήσης φαρμακευστικής μεθυλφαινιδάτης είναι η Ισλανδία, όπου η έρευνα δείχνει ότι το φάρμακο ήταν η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ουσία μεταξύ των χρηστών ενδοφλέβιων ουσιών. Η μελέτη περιελάμβανε 108 χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών και το 88% από αυτούς είχαν ενέσει μεθυλφαινιδάτη τις τελευταίες 30 ημέρες και για το 63% αυτών, η μεθυλφαινιδάτη ήταν η προτιμώμενη ουσία.

Παραπομπές 

Πιπεριδίνες
Καρβοξυλικοί εστέρες
Αρωματικές ενώσεις
Διεγερτικά