Διγοξίνη

Η διγοξίνη, που πωλείται με την επωνυμία Lanoxin μεταξύ άλλων, είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία διαφόρων καρδιακών παθήσεων. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιείται στην κολπική μαρμαρυγή, στον κολπικό πτερυγισμό και την καρδιακή ανεπάρκεια.  Η διγοξίνη λαμβάνεται από το στόμα ή με ένεση σε φλέβα.

Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν τη μεγέθυνση του μαστού με άλλες παρενέργειες γενικά λόγω υπερβολικής δόσης.  Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν απώλεια όρεξης, ναυτία, προβλήματα όρασης, σύγχυση και ακανόνιστο καρδιακό παλμό.  Απαιτείται μεγαλύτερη φροντίδα σε ηλικιωμένους και σε άτομα με κακή λειτουργία των νεφρών. Δεν είναι σαφές εάν η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ασφαλής. Η διγοξίνη ανήκει στην οικογένεια φαρμάκων των καρδιογλυκοσίδων.

Η διγοξίνη απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1930 από το φυτό δακτυλίτιδα (Digitalis lanata). Είναι στον κατάλογο των βασικών φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Το 2017, ήταν το 168ο πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από 3 εκατομμύρια συνταγές.

Ιατρικές χρήσεις

Ακανόνιστος καρδιακός ρυθμός 
Οι πιο συνηθισμένες ενδείξεις για τη διγοξίνη είναι η κολπική μαρμαρυγή και ο κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή απόκριση, παρόλο που οι β-αναστολείς και / ή οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου μπορεί να προτιμώνται σε μερικούς ασθενείς, όπως εκείνοι χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια ή αιμοδυναμική αστάθεια.

Μια ανασκόπηση του 2015 διαπίστωσε ότι η διγοξίνη αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ενώ μια άλλη ανέφερε καμία αλλαγή στη θνησιμότητα. Έχει προταθεί ότι η επίδραση στη θνησιμότητα που παρατηρήθηκε σε ορισμένες μελέτες οφείλεται σε ακατάλληλα υψηλές δόσεις διγοξίνης και ότι οι χαμηλές δόσεις που χρησιμοποιούνται συχνά στην πράξη (επίπεδα <0,9 ng / ml) μπορεί να μην αυξήσουν τη θνησιμότητα.

Καρδιακή ανεπάρκεια 
Η διγοξίνη δεν είναι πλέον η πρώτη επιλογή για την καρδιακή ανεπάρκεια. Δεν έχει ευνοήσει τα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια επειδή μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θανάτου. Επί του παρόντος, η αγωγή για καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια τριπλή θεραπεία αναστολέων ΜΕΑ, β-αποκλειστών και ανταγωνιστών αλατοκορτικοειδών. Η διγοξίνη είναι θεραπεία τρίτης γραμμής.

Άμβλωση 
Η διγοξίνη χρησιμοποιείται επίσης ενδοφλεβίως ή αμνιακά κατά τη διάρκεια των αμβλώσεων στα τέλη του δεύτερου τριμήνου και του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Συνήθως προκαλεί θάνατο του εμβρύου (μετριέται με διακοπή της καρδιακής δραστηριότητας) εντός ωρών από τη χορήγηση.

Παρενέργειες 
Η εμφάνιση παρενεργειών είναι συχνή, λόγω του στενού θεραπευτικού δείκτη (το περιθώριο μεταξύ αποτελεσματικότητας και τοξικότητας ). Η γυναικομαστία (διεύρυνση του ιστού του μαστού ) αναφέρεται σε πολλά εγχειρίδια ως παρενέργεια, η οποία πιστεύεται ότι οφείλεται στο τμήμα στεροειδούς του μορίου διγοξίνης που μοιάζει με οιστρογόνο, αλλά όταν αναζητήθηκε συστηματικά, τα στοιχεία για αυτό ήταν διφορούμενα όσον αφορά το 2015. Ο συνδυασμός της αυξημένης (κολπικής) αρρυθμιογένεσης και της αναστολής της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας (για παράδειγμα παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία με κολποκοιλιακό αποκλεισμό) θεωρείται παθογνωμονική (δηλαδή, διαγνωστική) της τοξικότητας από διγοξίνη.

Υπερδοσολογία 
Σε υπερδοσολογία, απαιτούνται τα συνήθη υποστηρικτικά μέτρα. Εάν οι αρρυθμίες αποδειχθούν ενοχλητικές ή εμφανιστεί κακοήθη υπερκαλιαιμία (ανυποχώρητα αυξανόμενα επίπεδα καλίου λόγω παράλυσης των κυτταρικών μεμβρανικών αντλιών Na/K εξαρτώμενες από ATPάση), το ειδικό αντίδοτο είναι η αντιδιγοξίνη (θραύσματα αντισωμάτων κατά της διγοξίνης, εμπορικά ονόματα Digibind και Digifab).

Φαρμακολογία

Φαρμακοδυναμική 

Ο πρωταρχικός μηχανισμός δράσης της διγοξίνης περιλαμβάνει την αναστολή της αδενοσινικής τριφωσφατάσης αντλίας καλίου νατρίου (Na + / K + ATPase ), κυρίως στο μυοκάρδιο. Αυτή η αναστολή προκαλεί αύξηση των επιπέδων ενδοκυτταρικού νατρίου, με αποτέλεσμα μειωμένη δραστικότητα του ανταλλάκτη νατρίου-ασβεστίου, ο οποίος κανονικά εισάγει τρία εξωκυτταρικά ιόντα νατρίου στο κύτταρο και μεταφέρει ένα ενδοκυτταρικό ιόν ασβεστίου έξω από το κύτταρο. Η αναστροφή αυτού του ανταλλάκτη προκαλεί αύξηση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης ασβεστίου που είναι διαθέσιμη στις συσταλτικές πρωτεΐνες. Το αυξημένο ενδοκυτταρικό ασβέστιο επιμηκύνει τη φάση 4 και τη φάση 0 του καρδιακού δυναμικού ενέργειας, γεγονός που οδηγεί σε μείωση του καρδιακού ρυθμού. Αυξημένες ποσότητες Ca 2+ οδηγούν επίσης σε αυξημένη αποθήκευση ασβεστίου στο σαρκοπλασματικό δίκτυο, προκαλώντας αντίστοιχη αύξηση στην απελευθέρωση ασβεστίου κατά τη διάρκεια κάθε δυναμικού ενέργειας. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη συσταλτικότητα της καρδιάς χωρίς αύξηση της δαπάνης ενέργειας της καρδιάς. 

Η αναστολή της αντλίας νατρίου μπορεί επίσης να βελτιώσει την ευαισθησία των βαροϋποδοχέων στην καρδιακή ανεπάρκεια και μπορεί να εξηγήσει μερικές από τις νευρο-ορμονικές επιδράσεις της διγοξίνης.

Η διγοξίνη έχει επίσης σημαντικά παρασυμπαθητικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα στον κολποκοιλιακό κόμβο. Αν και αυξάνει το μέγεθος της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, η διάρκεια της συστολής αυξάνεται ελαφρώς. Η χρήση του ως αντιαρρυθμικού φαρμάκου, λοιπόν, προέρχεται από τις άμεσες και έμμεσες παρασυμπαθητικές διεγερτικές του ιδιότητες. Η διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου επιβραδύνει την αγωγή στον ΚΚ κόμβο αυξάνοντας την ανερέθιστη περίοδο των καρδιακών μυοκυττάρων. Ο επιβραδυνμένος ΚΚ κόμβος δίνει στις κοιλίες περισσότερο χρόνο να γεμίσουν πριν από τη σύσπαση. Αυτή η αρνητική χρονοτροπική επίδραση είναι συνεργιστική με την άμεση επίδραση στα καρδιακά βηματοδοτικά κύτταρα του καρδιακού βηματοδότη. Η ίδια η αρρυθμία δεν επηρεάζεται, αλλά η λειτουργία άντλησης της καρδιάς βελτιώνεται, λόγω της βελτιωμένης πλήρωσης.

Συνολικά, ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται ενώ ο όγκος παλμού αυξάνεται, με αποτέλεσμα καθαρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης, οδηγώντας σε αυξημένη διάχυση στους ιστούς. Αυτό προκαλεί το μυοκάρδιο να λειτουργεί πιο αποτελεσματικά, με βελτιστοποιημένη αιμοδυναμική και βελτιωμένη καμπύλη κοιλιακής λειτουργίας.

Φαρμακοκινητική 
Η διγοξίνη συνήθως χορηγείται από το στόμα, αλλά μπορεί να δοθεί με ενδοφλέβια χορήγηση σε επείγουσες καταστάσεις (η ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να είναι αργή και ο καρδιακός ρυθμός πρέπει να παρακολουθείται).  Ενώ η ενδοφλέβια θεραπεία μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτή (λιγότερη ναυτία), η διγοξίνη έχει πολύ μεγάλο χρόνο ημιζωής στον καρδιακό ιστό, το οποίο καθυστερεί την έναρξη της δράσης για μερικές ώρες. Ο χρόνος ημιζωής είναι περίπου 36 ώρες για τους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και η διγοξίνη χορηγείται μία φορά την ημέρα, με δόσεις συνήθως 125 μg ή 250 μg.

Η αποβολή της διγοξίνης πραγματοποιείται κυρίως με νεφρική απέκκριση και περιλαμβάνει την P-γλυκοπρωτεΐνη, η οποία οδηγεί σε σημαντικές κλινικές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα που αναστέλλουν την P-γλυκοπρωτεΐνη. Τέτοιοι παράγοντες που χρησιμοποιούνται συνήθως σε ασθενείς με καρδιακά προβλήματα περιλαμβάνουν τους σπιρονολακτόνη, βεραπαμίλη και αμιωδαρόνη. Σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι σημαντικά μεγαλύτερος, μαζί με τη μείωση του Vd (όγκος κατανομής), απαιτώντας μείωση της δόσης ή αλλαγή σε διαφορετική γλυκοσίδη, όπως η διγιτοξίνη (δεν διατίθεται στις Ηνωμένες Πολιτείες), η οποία έχει πολύ μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής αποβολής περίπου επτά ημερών και αποβάλλεται από το ήπαρ. 

Τα αποτελεσματικά επίπεδα στο πλάσμα ποικίλλουν ανάλογα με την ιατρική ένδειξη. Για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, συνιστώνται επίπεδα μεταξύ 0,5 και 1,0 ng / ml. Αυτή η σύσταση βασίζεται σε εκ των υστέρων ανάλυση προοπτικών δοκιμών, υποδηλώνοντας ότι τα υψηλότερα επίπεδα μπορεί να σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας. Για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού (κολπική μαρμαρυγή), τα επίπεδα στο πλάσμα είναι λιγότερο καθορισμένα και γενικά τιτλοδοτούνται με βάση τον καρδιακό ρυθμό στόχο. Συνήθως, τα επίπεδα διγοξίνης θεωρούνται θεραπευτικά για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού μεταξύ 0,5 και 2,0 ng/ml (ή 0,6 και 2,6 nmol/l). Σε υποψία τοξικότητας ή αναποτελεσματικότητας, τα επίπεδα διγοξίνης πρέπει να παρακολουθούνται. Τα επίπεδα καλίου στο πλάσμα πρέπει επίσης να ελέγχονται στενά (βλέπε παρενέργειες).

Ιστορία 
Τα παράγωγα φυτών του γένους Digitalis έχουν μακρά ιστορία ιατρικής χρήσης. Ο Άγγλος ιατρός Γουίλιαμ Γουίδερινγκ πιστώνεται με την πρώτη δημοσιευμένη περιγραφή της χρήσης παραγώγων Δακτυλίτιδας στο βιβλίο του 1785, An Account of the Foxglove and some of its Medical Uses With Practical Remarks on Dropsy and Other Diseases.. Τα αποτελέσματα εξηγήθηκαν για πρώτη φορά από τον Άρθουρ Ρόμπερτσον Κάσνι. Το όνομα προέρχεται από τη διγιτοξίνη.

Παραπομπές 

Βασικά Φάρμακα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας
Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα
Στεροειδή
Λακτόνες