Χλωραμφενικόλη

Η χλωραμφενικόλη είναι αντιβιοτικό χρήσιμο για τη θεραπεία ορισμένων βακτηριακών λοιμώξεων. Αυτό περιλαμβάνει τη χρήση ως αλοιφή ματιών για τη θεραπεία της επιπεφυκίτιδας. Από το στόμα ή με ένεση σε φλέβα, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της μηνιγγίτιδας, της πανώλης, της χολέρας και του τυφοειδούς πυρετού. Αυτό το φάρμακο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία μιας λοίμωξης στο στήθος με θετικά αποτελέσματα σε ηλικιωμένους. Η χρήση του από το στόμα ή με ένεση συνιστάται μόνο όταν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ασφαλέστερα αντιβιοτικά. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνιστάται η παρακολούθηση τόσο των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα όσο και των επιπέδων των κυττάρων του αίματος.

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν καταστολή μυελού των οστών, ναυτία και διάρροια. Η καταστολή του μυελού των οστών μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.  Για τη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη. Άτομα με προβλήματα στο ήπαρ ή στα νεφρά μπορεί να χρειάζονται χαμηλότερες δόσεις. Σε μικρά παιδιά μπορεί να εμφανιστεί μια κατάσταση γνωστή ως σύνδρομο γκρι μωρού, η οποία οδηγεί σε πρησμένο στομάχι και χαμηλή αρτηριακή πίεση.  Συνήθως δε συνιστάται η χρήση του κοντά στο τέλος της εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Η χλωραμφενικόλη είναι ένα αντιβιοτικό ευρέος φάσματος που συνήθως σταματά την ανάπτυξη των βακτηρίων σταματώντας την παραγωγή πρωτεϊνών.

Η χλωραμφενικόλη ανακαλύφθηκε αφού απομονώθηκε από το Streptomyces venezuelae το 1947.  Η χημική της δομή ταυτοποιήθηκε και κατασκευάστηκε για πρώτη φορά το 1949, καθιστώντας το πρώτο αντιβιοτικό που κατασκευάστηκε αντί να εξαχθεί από έναν μικροοργανισμό.  Συμπεριλαμβάνεται στον κατάλογο των βασικών φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο.

Ιατρικές χρήσεις 
Η αρχική ένδειξη της χλωραμφενικόλης ήταν στη θεραπεία του τυφοειδούς πυρετού, αλλά η σχεδόν καθολική παρουσία πολλαπλών ανθεκτικών στα φάρμακα Salmonella typhi σήμαινε ότι χρησιμοποιείται σπάνια για αυτήν την ένδειξη, εκτός εάν ο οργανισμός είναι γνωστό ότι είναι ευαίσθητος.

Σε χώρες με χαμηλό εισόδημα, η ΠΟΥ δεν συνιστά πλέον τη λιπαρή χλωραμφενικόλη ως πρώτη γραμμή για τη θεραπεία της μηνιγγίτιδας, αλλά αναγνωρίζει ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί με προσοχή εάν δεν υπάρχουν διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις.

Στο πλαίσιο της πρόληψης της ενδοφθαλμίτιδας, μιας επιπλοκής της χειρουργικής επέμβασης καταρράκτη, μια συστηματική ανασκόπηση του 2017 βρήκε μέτριες ενδείξεις ότι η χρήση οφθαλμικών σταγόνων χλωραμφενικόλης εκτός από την ένεση αντιβιοτικού (κεφουροξίμη ή πενικιλλίνη) πιθανώς θα μειώσει τον κίνδυνο ενδοφθαλμίτιδας, σε σύγκριση με οφθαλμικές σταγόνες ή αντιβιοτικές ενώσεις μόνο.

Φάσμα 
Η χλωραμφενικόλη έχει ευρύ φάσμα δραστηριότητας και είναι αποτελεσματική στη θεραπεία οφθαλμικών λοιμώξεων όπως επιπεφυκίτιδα, βλεφαρίτιδα κ.λπ. που προκαλούνται από έναν αριθμό βακτηρίων, συμπεριλαμβανομένων των Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae και Escherichia coli. Δεν είναι αποτελεσματικό κατά της Pseudomonas aeruginosa. Τα ακόλουθα δεδομένα ευαισθησίας αντιπροσωπεύουν την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση για μερικούς ιατρικά σημαντικούς οργανισμούς.

 Escherichia coli : 0,015 – 10.000 μg / mL
 Staphylococcus aureus : 0,06 – 128 μg / mL
 Streptococcus pneumoniae : 2 – 16 μg / mL

Κάθε μία από αυτές τις συγκεντρώσεις εξαρτάται από το βακτηριακό στέλεχος που στοχεύει. Μερικά στελέχη του Ε. Coli, για παράδειγμα, δείχνουν αυθόρμητη εμφάνιση αντοχής στη χλωραμφενικόλη.

Είναι γνωστοί τρεις μηχανισμοί αντοχής στη χλωραμφενικόλη: μειωμένη διαπερατότητα μεμβράνης, μετάλλαξη της ριβοσωματικής υπομονάδας 50S και τροποποίηση της ακετυλοτρανσφεράσης χλωραμφενικόλης. Είναι εύκολο να επιλεγεί η μειωμένη διαπερατότητα μεμβράνης σε χλωραμφενικόλη in vitro με διαδοχική διέλευση βακτηρίων και αυτός είναι ο πιο κοινός μηχανισμός χαμηλής στάθμης αντοχής στη χλωραμφενικόλη. Αντίσταση υψηλού επιπέδου επιτυγχάνεται από το γονίδιο cat. Αυτό το γονίδιο κωδικοποιεί ένα ένζυμο που ονομάζεται  ακετυλοτρανσφεράση της χλωραμφενικόλης, το οποίο απενεργοποιεί τη χλωραμφενικόλη συνδέοντας ομοιοπολικά μία ή δύο ακετυλομάδες, που προέρχονται από ακετυλο- S- συνένζυμο Α, με τις ομάδες υδροξυλίου στο μόριο της χλωραμφενικόλης. Η ακετυλίωση αποτρέπει τη σύνδεση της χλωραμφενικόλης στο ριβόσωμα. Οι μεταλλάξεις που παρέχουν αντίσταση της ριβοσωματικής υπομονάδας 50S είναι σπάνιες.

Παρενέργειες

Απλαστική αναιμία 
Η πιο σοβαρή παρενέργεια της θεραπείας με χλωραμφενικόλη είναι η απλαστική αναιμία. Αυτό το φαινόμενο είναι σπάνιο και μερικές φορές θανατηφόρο. Ο κίνδυνος AA είναι αρκετά υψηλός ώστε οι εναλλακτικές λύσεις πρέπει να εξεταστούν έντονα. Οι θεραπείες είναι διαθέσιμες αλλά ακριβές. Δεν υπάρχει τρόπος να προβλεφθεί ποιος μπορεί ή όχι να έχει αυτή την παρενέργεια. Η επίδραση εμφανίζεται συνήθως εβδομάδες ή μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας και μπορεί να εμπλέκεται μια γενετική προδιάθεση. Δεν είναι γνωστό εάν η παρακολούθηση του αριθμού αίματος των ασθενών μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη απλαστικής αναιμίας, αλλά συνιστάται στους ασθενείς να έχουν επαναλαμβάνουν τη γενική εξέταση αίματος κάθε λίγες ημέρες κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η χλωραμφενικόλη θα πρέπει να διακόπτεται εάν παρατηρηθεί αναιμία. Ο υψηλότερος κίνδυνος είναι με την από του στόματος χλωραμφενικόλη (επηρεάζει 1 στους 24.000-40.000) και ο χαμηλότερος κίνδυνος εμφανίζεται με οφθαλμικές σταγόνες (επηρεάζουν λιγότερες από μία στις 224.716 συνταγές).

Η χλωραμφενικόλη μπορεί να προκαλέσει καταστολή του μυελού των οστών κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αυτό είναι μια άμεση τοξική επίδραση του φαρμάκου στα ανθρώπινα μιτοχόνδρια. Αυτό το φαινόμενο εκδηλώνεται πρώτα ως πτώση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης, η οποία εμφανίζεται αρκετά προβλέψιμα μόλις δοθεί μια σωρευτική δόση 20 g. Η αναιμία είναι πλήρως αναστρέψιμη μόλις σταματήσει το φάρμακο και δεν προβλέπει μελλοντική ανάπτυξη απλαστικής αναιμίας. Μελέτες σε ποντίκια έχουν δείξει ότι η υπάρχουσα βλάβη του μυελού μπορεί να επιδεινώσει οποιαδήποτε βλάβη του μυελού που προκύπτει από τις τοξικές επιδράσεις της χλωραμφενικόλης.

Λευχαιμία 
Η λευχαιμία, ένας καρκίνος του αίματος ή του μυελού των οστών, χαρακτηρίζεται από μια ανώμαλη αύξηση των ανώριμων λευκών αιμοσφαιρίων. Ο κίνδυνος της παιδικής λευχαιμίας αυξάνεται, όπως καταδεικνύεται σε μια κινεζική μελέτη ελέγχου περίπτωσης και ο κίνδυνος αυξάνεται με τη διάρκεια της θεραπείας.

Σύνδρομο γκρι μωρού 
Η ενδοφλέβια χρήση χλωραμφενικόλης έχει συσχετιστεί με το λεγόμενο σύνδρομο γκρίζου μωρού. Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται σε νεογέννητα βρέφη επειδή δεν έχουν ακόμη πλήρως λειτουργικά ένζυμα του ήπατος (δηλαδή τη UDP-γλυκουρονυλο τρανσφεράση), έτσι η χλωραμφενικόλη παραμένει μη μεταβολισμένη στο σώμα. Αυτό προκαλεί πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως υπόταση και κυάνωση. Η κατάσταση μπορεί να προληφθεί χρησιμοποιώντας το φάρμακο στις συνιστώμενες δόσεις και παρακολουθώντας τα επίπεδα στο αίμα.

Άλλες 
Μπορεί να εμφανιστούν πυρετός, εξανθήματα, αγγειοοίδημα, κνίδωση και αναφυλαξία. Οι αντιδράσεις του Herxheimer έχουν συμβεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας για τυφοειδή πυρετό.

Πονοκέφαλος, ήπια κατάθλιψη, διανοητική σύγχυση και παραλήρημα έχουν περιγραφεί σε ασθενείς που λαμβάνουν χλωραμφενικόλη. Έχουν αναφερθεί οπτική και περιφερική νευρίτιδα, συνήθως μετά από μακροχρόνια θεραπεία. Εάν συμβεί αυτό, το φάρμακο πρέπει να αποσυρθεί αμέσως.

Φαρμακοκινητική 

Η χλωραμφενικόλη είναι εξαιρετικά διαλυτή στα λιπίδια, παραμένει σχετικά μη δεσμευμένη σε πρωτεΐνες και είναι ένα μικρό μόριο. Έχει μεγάλο φαινομενικό όγκο κατανομής και διεισδύει αποτελεσματικά σε όλους τους ιστούς του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου. Η κατανομή δεν είναι ομοιόμορφη, με τις υψηλότερες συγκεντρώσεις στο ήπαρ και στα νεφρά και τη χαμηλότερη στον εγκέφαλο και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η συγκέντρωση που επιτυγχάνεται στον εγκέφαλο και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι περίπου 30 έως 50% της συνολικής μέσης συγκέντρωσης του σώματος, ακόμη και όταν οι μήνιγγες δεν φλεγμαίνουν. Αυτό αυξάνεται στο 89% όταν υπάρχει φλεγμονή των μηνιγγών.

Η χλωραμφενικόλη αυξάνει την απορρόφηση του σιδήρου.

Η χλωραμφενικόλη μεταβολίζεται από το ήπαρ σε γλυκουρονική χλωραμφενικόλη (η οποία είναι ανενεργή). Σε ηπατική δυσλειτουργία, η δόση της χλωραμφενικόλης πρέπει επομένως να μειωθεί. Δεν υπάρχει τυπική μείωση της δόσης για τη χλωραμφενικόλη σε ηπατική δυσλειτουργία και η δόση πρέπει να προσαρμόζεται σύμφωνα με τις μετρηθείσες συγκεντρώσεις στο πλάσμα.

Η πλειονότητα της δόσης χλωραμφενικόλης εκκρίνεται από τα νεφρά ως ο ανενεργός μεταβολίτης, τη γλυκουρονική χλωραμφενικόλη. Μόνο ένα μικρό κλάσμα χλωραμφενικόλης απεκκρίνεται από τα νεφρά αμετάβλητο. Τα επίπεδα στο πλάσμα πρέπει να παρακολουθούνται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, αλλά αυτό δεν είναι υποχρεωτικό. Ο ηλεκτρικός εστέρας της χλωραμφενικόλης (μια ενδοφλέβια μορφή προφαρμάκου) απεκκρίνεται εύκολα αμετάβλητος από τους νεφρούς, περισσότερο από τη βάση της χλωραμφενικόλης και αυτός είναι ο κύριος λόγος για τον οποίο τα επίπεδα χλωραμφενικόλης στο αίμα είναι πολύ χαμηλότερα όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως από το στόμα.

Η χλωραμφενικόλη περνά στο μητρικό γάλα, επομένως θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια του θηλασμού, εάν είναι δυνατόν. 

Τα επίπεδα της χλωραμφενικόλης στο πλάσμα πρέπει να παρακολουθούνται σε νεογνά και σε ασθενείς με μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Τα επίπεδα στο πλάσμα πρέπει να παρακολουθούνται σε όλα τα παιδιά κάτω των 4 ετών, τους ηλικιωμένους και τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Επειδή η αποτελεσματικότητα και η τοξικότητα της χλωραμφενικόλης σχετίζονται με τη μέγιστη συγκέντρωση στον ορό, τα μέγιστα επίπεδα (μία ώρα μετά την ενδοφλέβια δόση) πρέπει να είναι 10-20 μg / ml με τοξικότητα να παρατηρείται σε συγκεντρώσεις . τα χαμηλά επίπεδα (που λαμβάνονται αμέσως πριν από τη δόση) πρέπει να είναι 5-10 μg / ml.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα 
Η χορήγηση χλωραμφενικόλης ταυτόχρονα με κατασταλτικά του μυελού των οστών αντενδείκνυται, αν και οι ανησυχίες σχετικά με την απλαστική αναιμία που σχετίζεται με την οφθαλμική χλωραμφενικόλη έχουν μειωθεί σε μεγάλο βαθμό.

Η χλωραμφενικόλη είναι ένας ισχυρός αναστολέας των ισομορφών του κυτοχρώματος P450 CYP2C19 και CYP3A4 στο ήπαρ. Η αναστολή του CYP2C19 προκαλεί μειωμένο μεταβολισμό και συνεπώς αυξημένα επίπεδα, για παράδειγμα, αντικαταθλιπτικών, αντιεπιληπτικών, αναστολέων αντλίας πρωτονίων και αντιπηκτικών, εάν χορηγούνται ταυτόχρονα. Η αναστολή του CYP3A4 προκαλεί αυξημένα επίπεδα, για παράδειγμα, σε αναστολείς διαύλων ασβεστίου, ανοσοκατασταλτικά, χημειοθεραπευτικά φάρμακα, βενζοδιαζεπίνες, αντιμυκητιασικές αζόλες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιβιοτικές μακρολίδες, SSRIs, στατίνες, καρδιακά αντιαρρυθμικά, αντιιικά, αντιπηκτικά και αναστολείς PDE5.

Μηχανισμός δράσης 
Η χλωραμφενικόλη είναι βακτηριοστατική αναστέλλοντας τη σύνθεση πρωτεϊνών. Αποτρέπει την επιμήκυνση της πρωτεϊνικής αλυσίδας αναστέλλοντας τη δράση της πεπτιδυλοτρανσφεράσης του βακτηριακού ριβοσώματος. Συνδέεται ειδικά με τα υπολείμματα Α2451 και Α2452 στο 23S rRNA της ριβοσωματικής υπομονάδας 50S, αποτρέποντας το σχηματισμό πεπτιδικού δεσμού. Η χλωραμφενικόλη παρεμβαίνει άμεσα στη δέσμευση του υποστρώματος στο ριβόσωμα, σε σύγκριση με τις μακρολίδες, οι οποία αποκλείουν την πρόοδο του αναπτυσσόμενου πεπτιδίου.

Παραπομπές 

Βασικά Φάρμακα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας
Αντιβιοτικά
Ακεταμίδες
Οργανικές ενώσεις χλωρίου
Νιτροενώσεις
Αρωματικές ενώσεις
Αλκοόλες