Μελέτη πασχόντων–μαρτύρων

Μια μελέτη πασχόντων–μαρτύρων (γνωστή και ως μελέτη ασθενών–μαρτύρων) είναι τύπος μελέτης παρατήρησης στην οποία εντοπίζονται δύο υπάρχουσες ομάδες που διαφέρουν ως προς μία έκβαση (νόσημα) και συγκρίνονται ως προς την ύπαρξη κάποιου υποτιθέμενου αιτιολογικού παράγοντα έκθεσης. Οι μελέτες πασχόντων–μαρτύρων χρησιμοποιούνται συχνά για τον εντοπισμό παραγόντων που πιθανόν συμβάλλουν σε μια παθολογική κατάσταση, συγκρίνοντας τα άτομα που έχουν αυτή την κατάσταση/ασθένεια (τους «πάσχοντες») με άτομα τα οποία δεν έχουν την κατάσταση/ασθένεια αλλά είναι κατά τα άλλα παρόμοιοι (τους «μάρτυρες»). Απαιτούν λιγότερους πόρους απ' ό,τι οι μελέτες σειράς και οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, αλλά τα τεκμήρια που προσφέρουν είναι λιγότερο ισχυρά για την εξαγωγή αιτιωδών συμπερασμάτων. Από μια μελέτη πασχόντων–μαρτύρων, μπορούμε να εξαγάγουμε μόνο τον λόγο απόδοσης, ο οποίος αποτελεί κατώτερο μέτρο για την ισχύ μιας συσχέτισης απ' ό,τι ο σχετικός κίνδυνος.

Χαρακτηριστικά 
Η μελέτη πασχόντων–μαρτύρων είναι ένας τύπος επιδημιολογικής μελέτης παρατήρησης. Μια μελέτη παρατήρησης είναι μια μελέτη στην οποία οι συμμετέχοντες δεν κατανέμονται τυχαία στην ομάδα των εκτεθειμένων ή των μη εκτεθειμένων, αλλά οι συμμετέχοντες παρατηρούνται προκειμένου να προσδιοριστεί τόσο η έκθεσή τους όσο και η έκβασή τους, οπότε ο παράγοντας έκθεσης δεν ελέγχεται από τον ερευνητή. 

Το Λεξικό Επιδημιολογίας της Porta ορίζει τη μελέτη πασχόντων–μαρτύρων ως μια επιδημιολογική μελέτη παρατήρησης ατόμων που πάσχουν από κάποια νόσο (ή άλλη μεταβλητή έκβασης) και μια κατάλληλη ομάδα ελέγχου αποτελούμενη από άτομα χωρίς την υπό μελέτη νόσο (ομάδα σύγκρισης, ομάδα αναφοράς). Η πιθανή σχέση ενός ύποπτου παράγοντα κινδύνου ή ενός χαρακτηριστικού με την νόσο εξετάζεται συγκρίνοντας τους πάσχοντες και τους μη πάσχοντες από την εν λόγω νόσο σε σχέση με το πόσο συχνά απαντάται ο παράγοντας κινδύνου ή το χαρακτηριστικό (ή, αν υπάρχουν ποσοτικά δεδομένα, τα επίπεδα του παράγοντα) σε κάθε μία από τις ομάδες (πάσχοντες και μη). 

Για παράδειγμα, σε μια μελέτη που προσπαθεί να δείξει ότι οι καπνιστές (το χαρακτηριστικό) είναι πιο πιθανό να διαγνωστούν με καρκίνο του πνεύμονα (η έκβαση), οι πάσχοντες θα ήταν άτομα με καρκίνο του πνεύμονα, οι μάρτυρες θα ήταν άτομα χωρίς καρκίνο του πνεύμονα (αλλά όχι απαραίτητα υγιή) και μερικοί από κάθε ομάδα θα ήταν καπνιστές. Αν το ποσοστό των πασχόντων που καπνίζει διαφέρει σημαντικά από το ποσοστό των μαρτύρων, αυτό υποδηλώνει, αλλά δεν αποδεικνύει οριστικά, ότι η υπόθεση είναι έγκυρη, δηλαδή ότι το χαρακτηριστικό συσχετίζεται με την έκβαση.

Η μελέτη πασχόντων–μαρτύρων συχνά αντιπαραβάλλεται με τις μελέτες σειράς, όπου παρατηρούνται εκτεθειμένα και μη εκτεθειμένα άτομα μέχρι να αναπτύξουν κάποια έκβαση (νόσο).

Επιλογή ομάδας ελέγχου 
Οι μάρτυρες (ομάδα ελέγχου) δεν χρειάζεται να είναι απολύτως υγιείς, αρκεί να μην έχουν την υπό μελέτη νόσο. Η ένταξη ασθενών είναι ενίοτε κατάλληλη, καθώς η ομάδα ελέγχου θα πρέπει να αντιπροσωπεύει εκείνους που είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση της νόσου. Οι μάρτυρες πρέπει να προέρχονται από τον ίδιο ευρύτερο πληθυσμό με τους πάσχοντες και η επιλογή τους πρέπει να είναι ανεξάρτητη από την ύπαρξη του υπό μελέτη παράγοντα έκθεσης. 

Σε ειδικές περιπτώσεις, οι μάρτυρες φέρουν την ίδια ασθένεια με τους πάσχοντες, αλλά διαφέρουν ως προς τον βαθμό/σοβαρότητα της ασθένειας, οπότε είναι διαφορετικοί ως προς την έκβαση. Ωστόσο, επειδή η διαφορά μεταξύ των πασχόντων και των μαρτύρων θα είναι μικρότερη σε τέτοια περίπτωση, αυτό οδηγεί σε χαμηλότερη στατιστική ισχύ εντοπισμού μιας πιθανής επίδρασης του παράγοντα έκθεσης. 

Όπως με κάθε επιδημιολογική μελέτη, μεγαλύτεροι αριθμοί στη μελέτη θα αυξήσουν την ισχύ της μελέτης. Ο αριθμός των πασχόντων και των μαρτύρων δεν χρειάζεται να είναι ίσος. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι πολύ πιο εύκολο να βρεθούν μάρτυρες παρά να βρεθούν πάσχοντες. Η αριθμητική υπεροχή των μαρτύρων έναντι των πασχόντων, μέχρι και σε αναλογία περίπου 4 προς 1, μπορεί να αποτελέσει οικονομικά αποδοτικό τρόπο βελτίωσης της μελέτης.

Σύγκριση με αναδρομική μελέτη σειράς

Στις μελέτες πασχόντων–μαρτύρων, οι συμμετέχοντες επιλέγονται με βάση την παρουσία ή απουσία της έκβασης (νόσου) και γίνεται αναζήτηση (αναδρομικά) για την παρουσία του παράγοντα έκθεσης. Στις αναδρομικές μελέτες σειράς, επιλέγεται μια σειρά ατόμων στα οποία δεν είναι γνωστό αν έχει συμβεί η έκβαση και χωρίζονται σε δύο ομάδες βάσει της παρουσίας ή απουσίας του υπό μελέτη παράγοντα έκθεσης. Οι ερευνητές αναζητούν αναδρομικά, από προϋπάρχοντα αρχεία, στοιχεία για το αν εμφανίστηκε η έκβαση σε κάθε συμμετέχοντα κατά την περίοδο μεταξύ της έναρξης του παράγοντα έκθεσης και του παρόντος. Οι αναδρομικές μελέτες σειράς, αν και ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο συστηματικών σφαλμάτων και επιρροής συγχυτικών παραγόντων, είναι φτηνότερες και ταχύτερες, εφόσον τα δεδομένα έχουν ήδη καταγραφεί και απλά απαιτείται η συλλογή και η ανάλυσή τους.

Προτερήματα και αδυναμίες 
Οι μελέτες πασχόντων–μαρτύρων είναι ένας σχετικά φθηνός και συχνά χρησιμοποιούμενος τύπος επιδημιολογικής μελέτης. Είναι δυνατό να διεξαχθούν από μικρές ομάδες ή μεμονωμένους ερευνητές σε απλές εγκαταστάσεις με τρόπο τέτοιο που δεν αρμόζει σε δομημένες επεμβατικές μελέτες. Έχουν υποδείξει τον δρόμο προς μια σειρά σημαντικών ανακαλύψεων και εξελίξεων. Ο σχεδιασμός μελέτης πασχόντων–μαρτύρων χρησιμοποιείται συχνά στη μελέτη των σπάνιων νόσων ή ως προκαταρκτική μελέτη όταν γνωρίζουμε ελάχιστα για τη σχέση μεταξύ του παράγοντα κινδύνου και της νόσου. 

Σε σύγκριση με τις προοπτικές μελέτες σειράς, τείνουν να είναι λιγότερο δαπανηρές και μικρότερες σε διάρκεια. Σε πολλές περιπτώσεις, έχουν μεγαλύτερη στατιστική ισχύ από τις μελέτες σειράς, οι οποίες πρέπει συχνά να απαιτούν να εμφανιστεί «επαρκής» αριθμός κρουσμάτων της υπό μελέτη ασθένειας. 

Οι μελέτες πασχόντων–μαρτύρων είναι εκ φύσεως μελέτες παρατήρησης και συνεπώς δεν παρέχουν εξίσου υψηλό επίπεδο τεκμηρίων με τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Πιθανόν να υπάρχουν συγχυτικοί παράγοντες που αλλοιώνουν τα αποτελέσματα σε τέτοιο βαθμό ώστε να δίνουν την αντίθετη απάντηση απ' ό,τι μελέτες μεθοδολογικά καλύτερες. Μια μετα-ανάλυση 30 μελέτες που θεωρούνταν υψηλής ποιότητας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η χρήση ενός προϊόντος μείωνε τον κίνδυνο κατά το ήμισυ, όταν στην πραγματικότητα ο κίνδυνος ήταν αυξημένος. Είναι επίσης πιο δύσκολο να επιβεβαιωθεί η χρονική αλληλουχία της έκθεσης και της έκβασης σε μια μελέτη πασχόντων–μαρτύρων σε σχέση με μια προοπτική μελέτη σειράς, όπου η έκθεση καταγράφεται πριν από την παρακολούθηση των συμμετεχόντων με σκοπό την ανίχνευση της έκβασης. Το σημαντικότερο μειονέκτημα στις μελέτες πασχόντων–μαρτύρων σχετίζεται με τη δυσκολία λήψης αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με την έκθεσης ενός ατόμου στον παράγοντα κινδύνου με την πάροδο του χρόνου. Επομένως, οι μελέτες πασχόντων–μαρτύρων τοποθετούνται χαμηλότερα στην ιεραρχία των τεκμηρίων.

Παράδειγμα 
Ένας από τους σημαντικότερους θριάμβους της μελέτης πασχόντων–μαρτύρων ήταν η επίδειξη της σύνδεσης μεταξύ του καπνίσματος καπνού και του καρκίνου του πνεύμονα, από τους Richard Doll και Bradford Hill . Έδειξαν μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση σε μια μεγάλη μελέτη πασχόντων–μαρτύρων. Οι αντιτιθέμενοι υποστήριξαν για πολλά χρόνια ότι αυτός ο τύπος μελέτης δεν μπορεί να αποδείξει αιτιώδη σχέση, αλλά τα αποτελέσματα προοπτικών μελετών επιβεβαίωσαν την αιτιώδη σχέση που υποδείκνυαν οι μελέτες πασχόντων–μαρτύρων και είναι πλέον αποδεκτό ότι το κάπνισμα είναι η αιτία για την συντριπτική πλειονότητα της συνολικής θνησιμότητας από καρκίνου του πνεύμονα παγκοσμίως.

Παραδοχή σπανιότητας της νόσου
Στις μελέτες πασχόντων–μαρτύρων, η ανάλυση αρχικά γινόταν ελέγχοντας αν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αναλογία των εκτεθειμένων ατόμων μεταξύ των πασχόντων και των μαρτύρων. Αργότερα όμως διαπιστώθηκε ότι, αν υπό μελέτη έκβαση (νόσος) είναι σπάνια, τότε ο λόγος απόδοσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση του σχετικού κινδύνου ή του λόγου ρυθμού επίπτωσης. Η εγκυρότητα του λόγου απόδοσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την φύση της νόσου που μελετάται, την μέθοδο δειγματοληψίας και το είδος της παρακολούθησης των συμμετεχόντων. Αν και στις κλασικές μελέτες πασχόντων–μαρτύρων, ισχύει ότι ο λόγος απόδοσης προσεγγίζει τον σχετικό κίνδυνο μόνο σε περιπτώσεις σπανίων νόσων, υπάρχουν διάφορα άλλα είδη μελετών (πασχόντων-σειράς, εμφωλευμένη μελέτη πασχόντων–μαρτύρων, μελέτη σειράς), στις οποίες αργότερα καταδείχθηκε ότι ο λόγος απόδοσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση του σχετικού κινδύνου ή του λόγου ρυθμού επίπτωσης, ακόμα και όταν δεν πρόκειται για σπάνια έκβαση.

Παραπομπές 

Επιδημιολογία
Έρευνα