Ιβερμεκτίνη

Η ιβερμεκτίνη είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία πολλών τύπων παρασιτικών λοιμώξεων. Αυτό περιλαμβάνει ψείρες, ψώρα, ογκοκέρκωση, στρογγυλοειδίαση, τριχουρίαση, ασκαρίαση και λεμφική φιλαρίαση. Μπορεί να ληφθεί από το στόμα ή να εφαρμοστεί στο δέρμα για εξωτερικές προσβολές. Η χρήση στα μάτια πρέπει να αποφεύγεται. 

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κόκκινα μάτια, ξηρό δέρμα και το δέρμα που καίει. Δεν είναι σαφές εάν είναι ασφαλές για χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά είναι πιθανώς αποδεκτό για χρήση κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Ανήκει στην οικογένεια φαρμάκων της αβερμεκτίνης.  Λειτουργεί προκαλώντας αύξηση της διαπερατότητας της κυτταρικής μεμβράνης του παρασίτου, με αποτέλεσμα παράλυση και θάνατο. 

Η ιβερμεκτίνη ανακαλύφθηκε το 1975 και τέθηκε σε ιατρική χρήση το 1981. Συμπεριλαμβάνεται στον κατάλογο των βασικών φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας

Σε άλλα ζώα χρησιμοποιείται για την πρόληψη και τη θεραπεία της διροφιλαρίωσης και ακαρίασης, μεταξύ άλλων ενδείξεων.

Ιατρικές χρήσεις 
Η ιβερμεκτίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με την αλβενδαζόλη ή εναλλακτικά αντινηματωδικά φάρμακα για τη θεραπεία της λοίμωξης από οξύωρους (εντεροβίαση).

Η ιβερμεκτίνη χρησιμοποιείται για την πρόληψη, τη θεραπεία και τον έλεγχο της ογκοκερκίασης σε πληθυσμούς όπου η νόσος είναι συχνή. Ωστόσο, η ιβερμεκτίνη αντενδείκνυται σε άτομα με υψηλό φορτίο νόσου, λόγω του κινδύνου σοβαρών φλεγμονωδών συμβάντων που σχετίζονται με ιβερμεκτίνη.

Μία εφάπαξ δόση ιβερμεκτίνης μειώνει τη μικροφιλαροδερμία κατά 98-99% μετά από 1-2 μήνες. Η ιβερμεκτίνη δεν σκοτώνει τα ενήλικα σκουλήκια. Απαιτείται μία εφάπαξ δόση ιβερμεκτίνης από το στόμα, που λαμβάνεται μία ή δύο φορές το χρόνο για τη διάρκεια ζωής 10  15 ετών των ενηλίκων σκουληκιών, για την προστασία του ατόμου από την τύφλωση του ποταμού.

Μια ανασκόπηση του Cochrane το 2012 βρήκε αδύναμα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η ιβερμεκτίνη θα μπορούσε να οδηγήσει στη μείωση των χοριοαμφιβληστροειδικών βλαβών και να αποτρέψει την απώλεια όρασης σε άτομα με ογκοκέρκωση. Η μοξιδεκτίνη έχει εγκριθεί από το FDA για χρήση σε άτομα με ογκοκέρκωση, έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής από την ιβερμεκτίνη και μπορεί τελικά να αντικαταστήσει την ιβερμεκτίνη, καθώς είναι ένα πιο ισχυρό μικροφιλαριοκτόνο, αλλά υπάρχει ανάγκη για επιπλέον κλινικές δοκιμές, με μακρά -μερική παρακολούθηση, για να εκτιμηθεί εάν η μοξιδεκτίνη είναι ασφαλής και αποτελεσματική για τη θεραπεία της λοίμωξης από νηματώδη σε παιδιά και γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία. 

Μια εφάπαξ δόση ιβερμεκτίνης προκαλεί γρήγορη και διαρκή μείωση του σωματικού φορτίου των οφθαλμικών σκωλήκων Loa loa. Ο κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με την ιβερμεκτίνη είναι πολύ χαμηλός σε άτομα με λιγότερες από 20.000 μικροφιλάριες ανά mL αίματος.

Η ιβερμεκτίνη είναι πιο αποτελεσματική από την αλβενδαζόλη και εξίσου αποτελεσματική με τη θειαβενδαζόλη για τη θεραπεία της στρογγυλοειδίασης. Η ιβερμεκτίνη έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από ό, τι η θειαβενδαζόλη και είναι τουλάχιστον εξίσου ανεκτή με την αλβενδαζόλη. Μια ανάλυση που βασίζεται σε ένα οικονομικό μοντέλο υποδηλώνει ότι είναι οικονομικώς αποδοτικό για τους ανθρώπους που μετακινούνται στην Ευρώπη από περιοχές όπου είναι συνηθισμένο να λαμβάνεται εφάπαξ δόση ιβερμεκτίνης κατά την άφιξη, ώστε να θεραπεύεται η πιθανή λοίμωξη. Άτομα που είναι ανοσοκατεσταλμένα ή που θα λάβουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία και που έχουν επιβεβαιώσει ή θεωρείται ότι προσβλήθηκαν από νήμα είναι πιθανό να επωφεληθούν από τη θεραπεία με ιβερμεκτίνη.

Η συνδυασμένη θεραπεία με ιβερμεκτίνη συν αλβενδαζόλη είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία της τριχουρίασης (Trichuris trichiura) και ο ρυθμός της αντίδρασης Mazzotti δεν είναι υψηλότερος από ότι για αλβενδαζόλη και μόνο.

Η συνδυαστική θεραπεία με ιβερμεκτίνη και αλβενδαζόλη είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία της λεμφικής φιλαρίωσης από Wuchereria bancrofti, Brugia malayi ή Brugia timori.

Στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση ιβερμεκτίνης έναντι παρασιτικών αρθρόποδων και εντόμων:

 Τα ακάρεα όπως η ψώρα : Συνήθως περιορίζεται σε περιπτώσεις που αποδεικνύονται ανθεκτικές σε τοπικές θεραπείες ή που παρουσιάζονται σε προχωρημένη κατάσταση (όπως η νορβηγική ψώρα ).  Μια ανασκόπηση διαπίστωσε ότι η αποτελεσματικότητα της περμεθρίνης είναι παρόμοια με αυτή της συστηματικής ή τοπικής ιβερμεκτίνης. Μια ξεχωριστή ανασκόπηση διαπίστωσε ότι αν και η από του στόματος ιβερμεκτίνη είναι συνήθως αποτελεσματική για τη θεραπεία της ψώρα, έχει υψηλότερο ποσοστό αποτυχίας θεραπείας από την τοπική περμεθρίνη. Μια άλλη ανασκόπηση διαπίστωσε ότι η από του στόματος ιβερμεκτίνη παρείχε μια λογική ισορροπία μεταξύ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας.  Δεδομένου ότι η ιβερμεκτίνη είναι πιο βολική από την περμεθρίνη, πολλοί έχουν στραφεί σε κτηνιατρικές πηγές του φαρμάκου για να λάβουν εγγύηση για θεραπεία σε προσιτή τιμή. 
 Ψείρες : λοσιόν ιβερμεκτίνης (0,5%) έχει εγκριθεί από το FDA για ασθενείς ηλικίας έξι μηνών και άνω. Μετά από μία μόνο εφαρμογή 10 λεπτών αυτού του σκευάσματος σε ξηρά μαλλιά, το 78% των ατόμων βρέθηκε να είναι απαλλαγμένο από ψείρες μετά από δύο εβδομάδες. Αυτό το επίπεδο αποτελεσματικότητας είναι ισοδύναμο με άλλα αντιφθειρικά που απαιτούν δύο εφαρμογές.
 Κοριοί : Υπάρχουν ενδεικτικά στοιχεία ότι η ιβερμεκτίνη σκοτώνει κοριούς, ως μέρος της ολοκληρωμένης διαχείρισης παρασίτων για προσβολές από κοριούς. Ωστόσο, μια τέτοια χρήση μπορεί να απαιτεί παρατεταμένη θεραπεία που είναι ασαφής ασφάλεια.
 Τα κουνούπια που φέρουν ελονοσία, όπως το Anopheles gambiae : Η μαζική χορήγηση ιβερμεκτίνης σε έναν πληθυσμό για σκοπούς θεραπείας / πρόληψης της προσβολής από νηματώδη είναι αποτελεσματική για την εξάλειψη των κουνουπιών που φέρουν την ελονοσία και ως εκ τούτου τη μείωση της μόλυνσης με υπολείμματα παρασίτων της ελονοσίας.

Η ιβερμεκτίνη έχει δείξει επίσης δραστικότητα in vitro έναντι του SARS-CoV-2, όμως σε δόσεις που είναι δύσκολο να επιτευχθούν. Μια διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη βρήκε ότι η χορήγηση ιβερμεκτίνης μειώνει την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως η ανοσμία και ο βήχας.

Αντενδείξεις 
Η ιβερμεκτίνη αντενδείκνυται σε παιδιά κάτω των πέντε ετών ή σε παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 15 κιλά, και σε άτομα με ηπατική ή νεφρική νόσο. Η ιβερμεκτίνη εκκρίνεται σε πολύ χαμηλή συγκέντρωση στο μητρικό γάλα. Παραμένει ασαφές εάν η ιβερμεκτίνη είναι ασφαλής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Παρενέργειες 
Το κύριο μέλημα είναι η νευροτοξικότητα, η οποία στα περισσότερα είδη θηλαστικών μπορεί να εκδηλωθεί ως καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και κατά συνέπεια αταξία, όπως θα μπορούσε να αναμένεται από την ενίσχυση των ανασταλτικών GABA-εργικών συνάψεων.

Δεδομένου ότι φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4 συχνά αναστέλλουν επίσης τον μεταφορέα P-γλυκοπρωτεΐνης, ο κίνδυνος αυξημένης απορρόφησης μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού υπάρχει όταν χορηγείται η ιβερμεκτίνη μαζί με άλλους αναστολείς του CYP3A4. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν στατίνες, αναστολείς πρωτεάσης του HIV, πολλούς αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, λιδοκαΐνη, βενζοδιαζεπίνες και γλυκοκορτικοειδή όπως η δεξαμεθαζόνη.

Στους σκύλους, το εντομοκτόνο σπινσάντη μπορεί να αυξήσει την τοξικότητα της ιβερμεκτίνης.

Φαρμακολογία

Φαρμακοδυναμική 
Η ιβερμεκτίνη και άλλες αβερμεκτίνες ( εντομοκτόνα που χρησιμοποιούνται συχνότερα σε δολώματα για μυρμήγκια στο σπίτι) είναι μακροκυκλικές λακτόνες που προέρχονται από το βακτήριο Streptomyces avermitilis. Η ιβερμεκτίνη σκοτώνει παρεμβαίνοντας στο νευρικό σύστημα και τη λειτουργία των μυών, ιδίως ενισχύοντας την ανασταλτική νευροδιαβίβαση.

Το φάρμακο συνδέεται με κανάλια χλωριούχου γλουταμινικού (GluCls) στις μεμβράνες των ασπόνδυλων νευρικών και μυϊκών κυττάρων, προκαλώντας αυξημένη διαπερατότητα στα ιόντα χλωρίου, με αποτέλεσμα την κυτταρική υπερπόλωση, ακολουθούμενη από παράλυση και θάνατο. Τα GluCls είναι ειδικά για τα ασπόνδυλα μέλη της οικογένειας Cys-loop των διαύλων ιόντων με προσδέματα που υπάρχουν σε νευρώνες και μυοκύτταρα.

Φαρμακοκινητική 
Η ιβερμεκτίνη μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, τοπικά ή μέσω ένεσης. Δεν διασχίζει εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό των θηλαστικών λόγω της παρουσίας Ρ-γλυκοπρωτεΐνης, (η γονιδιακή μετάλλαξη MDR1 επηρεάζει τη λειτουργία αυτής της πρωτεΐνης). Η διέλευση μπορεί ακόμη να γίνει σημαντική εάν η ιβερμεκτίνη χορηγείται σε υψηλές δόσεις (στην περίπτωση αυτή, τα επίπεδα του εγκεφάλου κορυφώνονται 2-5 ώρες μετά τη χορήγηση). Σε αντίθεση με τα θηλαστικά, η ιβερμεκτίνη μπορεί να διασχίσει το φράγμα αίματος-εγκεφάλου σε χελώνες, συχνά με θανατηφόρες συνέπειες.

Ιστορία 
Η ανακάλυψη της οικογένειας ενώσεων αβερμεκτίνης, από την οποία προέρχεται χημικά η ιβερμεκτίνη, έγινε από τον Σατόσι Ομούρα του Πανεπιστημίου Κιτασάτο, Τόκιο και τον Γουίλιαμ Κάμπελ του Ινστιτούτου Θεραπευτικής έρευνας Merck. Ο Ομούρα εντόπισε αβερμεκτίνη από το βακτήριο Streptomyces avermitilis. Ο Κάμπελ καθαρίζει την αβερμεκτίνη από καλλιέργειες που έλαβε ο Ομούρα και οδήγησε σε προσπάθειες που οδήγησαν στην ανακάλυψη της ιβερμεκτίνης, ενός παραγώγου μεγαλύτερης ισχύος και χαμηλότερης τοξικότητας. Η ιβερμεκτίνη εισήχθη το 1981. Το ήμισυ του βραβείου Νόμπελ Φυσιολογίας ή Ιατρικής του 2015 απονεμήθηκε από κοινού στον Κάμπελ και τον Ομούρα για την ανακάλυψη της αβερμεκτίνης, "τα παράγωγα της οποίας έχουν μειώσει ριζικά τη συχνότητα της ογκοκερκίασης και της λεμφικής φιλαρίωσης, καθώς και την αποτελεσματικότητα έναντι ενός αυξανόμενου αριθμού άλλων παρασιτικών ασθένειες ".

Παραπομπές 

Βασικά Φάρμακα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας
Κτηνιατρικά φάρμακα
Αντιμολυσματικοί παράγοντες
Ετεροκυκλικοί αιθέρες
Εντομοκτόνα