Οσφυονωτιαία παρακέντηση

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι μια ιατρική διαδικασία στην οποία μια βελόνα εισάγεται στον υπαραχνοειδή χώρο συνήθως μεταξύ του τρίτου και του τέταρτου οσφυϊκού σπόνδυλου της κάτω σπονδυλικής στήλης για τη συλλογή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) για διαγνωστικό έλεγχο. Ο κύριος λόγος για την οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι να βοηθήσει στη διάγνωση ασθενειών του κεντρικού νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης. Παραδείγματα αυτών των καταστάσεων περιλαμβάνουν την μηνιγγίτιδα και την υποαραχνοειδή αιμορραγία. Άλλες ιατρικές παθήσεις που διαγιγνώσκονται είναι η εγκεφαλίτιδα, ορισμένες μορφές καρκίνου του εγκεφάλου ή της σπονδυλικής στήλης, η μυελίτιδα, η νευροσύφιλη, το σύνδρομο Γκιγιέν-Μπαρέ, οι πονοκέφαλοι άγνωστης αιτίας κ.α. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά σε ορισμένες καταστάσεις ή για τη μέτρηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αλλά και της ενδοκράνιας πίεσης. 

Η αυξημένη ενδοκράνια πίεση (πίεση στο κρανίο) είναι αντένδειξη, λόγω του κινδύνου συμπίεσης και ώθησης της εγκεφαλικής ύλης προς τη σπονδυλική στήλη. Μερικές φορές, η οσφυονωτιαία παρακέντηση δεν μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια (για παράδειγμα λόγω σοβαρής αιμορραγικής διάθεσης). Γενικά θεωρείται ως μια ασφαλής διαδικασία, αλλά ο πονοκέφαλος μετά τη νωτιαία διάτρηση είναι μια συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια εάν δεν χρησιμοποιηθεί μια μικρή ατραυματική βελόνα.

Η διαδικασία συνήθως εκτελείται με τοπική αναισθησία με αποστειρωμένη τεχνική. Μια υποδερμική βελόνα χρησιμοποιείται για την πρόσβαση στον υποαραχνοειδή χώρο για τη συλλογή υγρού. Το υγρό μπορεί να σταλεί για βιοχημική, μικροβιολογική και κυτταρολογική ανάλυση. Η χρήση υπερήχων μπορεί να αυξήσει την επιτυχή συλλογή του υγρού.

Ιατρικές χρήσεις 
Ο λόγος για μια οσφυϊκή παρακέντηση μπορεί να είναι η διάγνωση ή η θεραπεία μιας ασθένειας.

Διάγνωση 
Η κύρια διαγνωστική χρήση της οσφυονωτιαίας παρακέντησης είναι για τη συλλογή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η ανάλυση του ΕΝΥ μπορεί να αποκλείσει μολυσματικές, φλεγμονώδεις, και νεοπλαστικές ασθένειες που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο πιο συνηθισμένος σκοπός είναι η ύποπτη μηνιγγίτιδα, καθώς δεν υπάρχει άλλο αξιόπιστο εργαλείο με το οποίο να μπορεί να αποκλειστεί η μηνιγγίτιδα, μια απειλητική για τη ζωή αλλά θεραπεύσιμη κατάσταση. Κατ' ανάλογο τρόπο, τα βρέφη συνήθως απαιτούν οσφυονωτιαία παρακέντηση ως μέρος του συνήθους ελέγχου για πυρετό άγνωστης αιτίας που οφείλεται σε μηνιγγίτιδα, η οποία είναι πιο συχνή σε βρέφη από ό,τι σε ηλικιωμένα άτομα. Τα βρέφη επίσης δεν εμφανίζουν συμπτώματα μηνιγγικού ερεθισμού (μηνιγγισμός) όπως δυσκαμψία στο λαιμό και πονοκέφαλο όπως οι ενήλικες για να μπορεί να γίνει η διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Μια οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να ανιχνευθεί εάν κάποιος βρίσκεται στο «στάδιο Ι» ή στο «στάδιο ΙΙ» της αφρικανικής τρυπανοσωμίασης που προκαλείται από το Τripanosoma brucei. Σε οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα, διαγνωσεις παθολογικών καταστάσεων, όπως υποαραχνοειδής αιμορραγία, υδροκεφαλία, καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση και πολλές άλλες μπορούν να αποκλειστούν με την εξέταση αυτή. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση της παρουσίας κακοήθων κυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, όπως στην λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση ή στο μυελόβλαστωμα. Τέλος, στην περίπτωση που το ΕΝΥ περιέχει λιγότερα από 10 ερυθρά ανά χιλ (RBC / mm³) θεωρείται φυσιολογικό. Αντίθετα, όταν η τιμή είναι 100 RBC / mm³ ή μεγαλύτερη αποτελεί ένδειξη για την ύπαρξη υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, ειδικά αν ανιχνεύεται παράλληλα ξανθοχρωμία.

Θεραπεία 
Η οσφυονωτιαία παρακέντηση χρησιμοποιείται για την έγχυση φαρμάκων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ενδορραχιαία), ιδιαίτερα στην περίπτωση της ραχιαίας αναισθησίας ή της χημειοθεραπείας. Παράλληλα, χρησιμοποιείται στην προσωρινή θεραπεία της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας υπέρτασης στην περίπτωση της οποίας εκτελείται περισσότερες από μία φορές. Αυτή η ασθένεια χαρακτηρίζεται από αυξημένη πίεση του ΕΝΥ και μπορεί να προκαλέσει πονοκέφαλο και μόνιμη απώλεια όρασης. Κι ενώ η θεραπεία βασίζεται κυρίως στη φαρμακευτική αγωγή, σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η οσφυονωτιαία παρακέντηση, η οποία μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα. Η μέθοδος αυτή δεν συνιστάται, ωστόσο, ως βασική θεραπεία λόγω της δυσφορίας και του κινδύνου της διαδικασίας, όπως επίσης της μικρής διάρκειας της αποτελεσματικότητάς της. Τέλος, η οσφυονωτιαία παρακέντηση χρησιμοποιείται σε ορισμένα άτομα με υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης (χαρακτηρίζεται από ακράτεια ούρων, αλλαγή της ικανότητας σωστής βάδισης και άνοια) για την ανακούφιση των συμπτωμάτων μετά την αφαίρεση του ΕΝΥ.

Αντενδείξεις 
Η οσφυονωτιαία παρακέντηση δεν πρέπει να εκτελείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Αυξημένη ιδιόπαθης (μη αναγνωρισμένη αιτία) ενδοκράνια πίεση.

 Σκεπτικό: η παρακέντηση παρουσία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική κήλη.

 Εξαίρεση: θεραπευτική χρήση οσφυονωτιαίας παρακέντησης για τη μείωση της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας πίεσης, αλλά μόνο εάν έχει αποκλειστεί η απόφραξη (για παράδειγμα στην τρίτη κοιλία του εγκεφάλου)

 Προφύλαξη μέσω της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου, ειδικά στις ακόλουθες καταστάσεις: (α) ηλικία> 65, (β) μειωμένη κλίμακα της Γλασκώβης, (γ) πρόσφατο ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, (δ) εστιακά νευρολογικά σημεία, (ε) μη φυσιολογικό αναπνευστικό μοτίβο, (στ) υπέρταση με βραδυκαρδία και επιδείνωσή της συνείδησης

 Προφύλαξη μέσω οφθαλμοσκόπησης για ανίχνευση οιδήματος οπτικής θηλής

Αιμορραγική διάθεση (σχετική)

 Διαταραχή της πήξης του αίματος (π.χ. θρομβοπενία)

 Μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων (<50 x 109 / L)

Λοιμώξεις

 Λοίμωξη του δέρματος στο σημείο της παρακέντησης

Συγγενείς ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης (π.χ. μηνιγγομυελοκήλη).

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Πονοκέφαλος 

Ο πονοκέφαλος μαζί με το αίσθημα της ναυτίας μετά την παρακέντηση είναι η πιο κοινή επιπλοκή. Αντιμετωπίζεται συχνά με φάρμακα για τον πόνο και έγχυση υγρών. Η επιπλοκή αναφέρεται ότι μπορεί να αποφευχθεί με αυστηρή διατήρηση της ύπτιας στάσης για δύο ώρες μετά την επιτυχή παρακέντηση, αν και δεν έχει επιβεβαιωθεί σε σύγχρονες μελέτες που περιλαμβάνουν μεγάλο αριθμό ασθενών. Η πραγματοποίηση της διαδικασίας με το άτομο να βρίσκεται στο ένα του πλευρό μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο. Η ενδοφλέβια ένεση καφεΐνης είναι συχνά αρκετά αποτελεσματική στην μείωση αυτών των πονοκεφάλων. Ένας πονοκέφαλος που είναι επίμονος παρά τη μακρά περίοδο πλάγιας τοποθέτησης του σώματος και ο οποίος εμφανίζεται μόνο όταν κάποιος κάθεται μπορεί να είναι μία ένδειξη διαρροής ΕΝΥ από το σημείο της οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Το πρόβλημα αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη χρήση επισκληρίδιου έμπλαστρου αίματος, όπου το αίμα του ατόμου εγχέεται πίσω στη θέση διαρροής για να προκαλέσει σχηματισμό θρόμβου και να σφραγίσει τη διαρροή.

Ο κίνδυνος της κεφαλαλγίας και η ανάγκη για αναλγησία και έμπλαστρο αίματος μειώνεται πολύ εάν χρησιμοποιηθεί ατραυματική βελόνα. Η βελόνα αυτή δεν επηρεάζει το ποσοστό επιτυχίας της διαδικασίας. Ωστόσο, αν και το κόστος και η δυσκολία είναι παρόμοια, η χρήση ατραυματικής βελόνας παραμένει χαμηλή - το 2014 ήταν περίπου μόνο 16%.

Άλλα 
Η επαφή μεταξύ της πλευράς της βελόνας της οσφυονωτιαίας παρακέντησης και της ρίζας του νωτιαίου νεύρου μπορεί να οδηγήσει σε ανώμαλη αίσθηση (παραισθησία) στο πόδι κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Στην περίπτωση που συμβεί είναι αβλαβής και οι ασθενείς μπορούν να προειδοποιηθούν σχετικά πριν την επέπμβαση για να ελαχιστοποιηθεί το άγχος τους.

Σοβαρές επιπλοκές από μια σωστά εκτελεσμένη οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι εξαιρετικά σπάνιες. Περιλαμβάνουν το επισκληρίδιο αιμάτωμα, την αραχνοειδίτιδα και το τραύμα στον νωτιαίο μυελό ή στις ρίζες του νωτιαίου νεύρου με αποτέλεσμα την αδυναμία ή απώλεια αίσθησης ή ακόμη και παραπληγία. Το τελευταίο είναι εξαιρετικά σπάνιο, καθώς το επίπεδο στο οποίο τελειώνει ο νωτιαίος μυελός (συνήθως το κατώτερο όριο του Ο1, αν και είναι ελαφρώς χαμηλότερο στα βρέφη) είναι πιο ψηλά από το σημείο στο οποίο γίνεται η οσφυονωτιαία παρακέντηση (Ο3 / Ο4). Τέλος, υπάρχουν αναφορές περιπτώσεων οσφυονωτιαίας παρακέντησης που οδήγησε σε διάτρηση μη φυσιολογικών, αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών της σκληράς μήνιγγας, που είχε ως αποτέλεσμα το επισκληρίδιο αιμάτωμα.

Η διαδικασία δεν συνιστάται όταν υπάρχει υποψία επισκληρίδιου λοίμωξης, όταν τοπικές λοιμώξεις ή δερματολογικές καταστάσεις ενέχουν κίνδυνο μόλυνσης στο σημείο παρακέντησης ή σε ασθενείς με σοβαρή ψύχωση ή νεύρωση με πόνο στην πλάτη. Ορισμένοι επαγγελματίες υγείας πιστεύουν ότι η απόσυρση υγρού όταν οι αρχικές πιέσεις είναι ανώμαλες μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή στη δημιουργία εγκεφαλικής κήλης. Άλλοι πιστεύουν ότι τέτοια γεγονότα είναι απλώς συμπτωματικά στο χρόνο που συμβαίνουν ανεξάρτητα ως προς τη διεξαγωγή της οσφυονωτιαίας παρακέντησης ως αποτέλεσμα της ίδιας παθολογίας. Σε κάθε περίπτωση, η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πριν από την οφυονωτιαία παρακέντηση εάν υπάρχει υποψία επισκληρίδιου λοίμωξης.

Ερμηνεία 

Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού περιλαμβάνει τη μέτρηση του αριθμού των κυττάρων και τον προσδιορισμό της συγκέντωσης της γλυκόζης και της πρωτεϊνης. Πιο εξειδικευμένες αναλύσεις του ΕΝΥ διεξάγονται με βάση τις ανάγκες της διάγνωσης.

Προσδιορισμός της πίεσης 
Η αυξημένη πίεση του ΕΝΥ μπορεί να υποδηλώνει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ), εγκεφαλικό οίδημα, υποαραχνοειδή αιμορραγία, υπο-οσμωτικότητα που προκύπτει από αιμοκάθαρση, μηνιγγίτιδα, πυώδη μηνιγγίτιδα ή φυματιώδη μηνιγγίτιδα, υδροκεφαλία ή ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση θα μπορούσε να βοηθήσει στη ρύθμιση της αυξημένης πίεσης του ΕΝΥ.

Η μειωμένη πίεση του ΕΝΥ μπορεί να υποδηλώνει πλήρη απόφραξη του υποαραχνοειδούς χώρου, διαρροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, σοβαρή αφυδάτωση, υπεροσμωτικότητα ή κυκλοφοριακή καταπληξία. Σημαντικές αλλαγές στην πίεση κατά τη διάρκεια της διαδικασίας μπορεί να υποδηλώνουν όγκους ή απόφραξη της σπονδυλικής στήλης λόγω μεγάλης ποσότητας ΕΝΥ ή υδροκεφαλία που σχετίζεται με μεγάλη ποσότητα ΕΝΥ.

Μέτρηση των κυττάρων 
Η παρουσία λευκών αιμοσφαιρίων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ονομάζεται λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση. Η παρουσία, αντίθετα, ενός μικρού αριθμού μονοκύτταρων μπορεί να είναι φυσιολογική. Η παρουσία κοκκιοκυττάρων δε θεωρείται φυσιολογικό εύρημα. Ένας μεγάλος αριθμός κοκκιοκυττάρων συχνά αποκαλύπτει βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Τα λευκά αιμοσφαίρια μπορούν επίσης να δείξουν αντίδραση σε επαναλαμβανόμενες οσφυονωτιαίες παρακεντήσεις, αντιδράσεις σε προηγούμενες ενέσεις φαρμάκων ή χρωστικών αντίθεσης, αιμορραγία του κεντρικού νευρικού συστήματος, λευχαιμία, πρόσφατη επιληπτική κρίση ή μεταστατικό όγκο. Όταν το περιφερικό αίμα μολύνει το ΕΝΥ που έχει αποσυρθεί, μια συνηθισμένη διαδικαστική επιπλοκή της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, τα λευκά αιμοσφαίρια θα υπάρχουν μαζί με τα ερυθρά και η αναλογία τους θα είναι η ίδια με εκείνη στο περιφερικό αίμα.

Η ύπαρξη της ερυθροφαγοκυττάρωσης δείχνει αιμορραγία στο ΕΝΥ που προηγήθηκε της οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Επομένως, όταν εντοπίζονται ερυθρά αιμοσφαίρια στο δείγμα ΕΝΥ, η ερυθροφαγοκυττάρωση υποδηλώνει αιτίες εκτός από το τραύμα, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και αιμοραγία από ερπητική εγκεφαλίτιδα. Σε αυτήν την περίπτωση, απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση, συμπεριλαμβανομένης της απεικόνισης και της ιικής καλλιέργειας.

Μικροβιολογική ανάλυση 
Το ΕΝΥ μπορεί να σταλεί στο εργαστήριο μικροβιολογίας για διάφορους τύπους επιχρισμάτων και καλλιεργειών για τη διάγνωση λοιμώξεων.

 Η χρώση κατά Γκραμ μπορεί να ανιχνεύσει βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

 Η μικροβιακή καλλιέργεια είναι το χρυσό πρότυπο για την ανίχνευση βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Τα βακτήρια, οι μύκητες και οι ιοί μπορούν να καλλιεργηθούν με τη χρήση διαφορετικών τεχνικών.

 Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ορισμένων τύπων μηνιγγίτιδας, όπως μηνιγγίτιδα από τον ιό του έρπητα και τον εντεροϊό. Έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για πολλές μολύνσεις του ΚΝΣ, είναι γρήγορη και μπορεί να γίνει με μικρή ποσότητα ΕΝΥ.

 Πολλά διαγνωστικά τεστ είναι διαθέσιμα για ανίχνευση κοινών βακτηριακών παθογόνων, της νευροσύφιλης, της νόσου του Lyme, του μύκητα Coccidioides κ.α.

 Η σινική μελάνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται για την ανίχνευση μηνιγγίτιδας που προκαλείται από τον ελυτροφόρο ζυμομύκητα Cryptococcus neoformans, αλλά η εξέταση κρυπτοκοκκικού αντιγόνου (CrAg) έχει υψηλότερη ευαισθησία.

Βιοχημική ανάλυση 
Αρκετές ουσίες που βρίσκονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι διαθέσιμες για διαγνωστική μέτρηση.

 Η παρουσία της γλυκόζης μπορεί να ανιχνευτεί στο ΕΝΥ. Το επίπεδό της είναι συνήθως περίπου 60% σε σχέση με την περιφερική κυκλοφορία. Συνεπώς, κατά τη στιγμή της οσφυονωτιαίας παρακέντησης μπορεί να εκτελεστεί η φλεβοκέντηση για να εκτιμηθούν τα επίπεδα της περιφερικής γλυκόζης και να καθοριστεί μια προβλεπόμενη τιμή γλυκόζης ΕΝΥ. Τα μειωμένα επίπεδα γλυκόζης μπορεί να υποδηλώνουν μυκητιασικές, φυματιώδεις ή πυογενείς λοιμώξεις, λέμφωμα, λευχαιμία που εξαπλώνεται στις μήνιγγες, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, παρωτίτιδα ή υπογλυκαιμία. Ένα επίπεδο γλυκόζης μικρότερο από το ένα τρίτο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε συνδυασμό με χαμηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος στο ΕΝΥ είναι τυπική της ανεπάρκειας GLUT1 (σύνδρομο ανεπάρκειας του μεταφορέα γλυκόζης τύπου 1).
 Τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο ΕΝΥ μπορεί να υποδηλώνουν διαβήτη, αν και εξακολουθεί να ισχύει ο κανόνας του 60%.

 Αυξημένα επίπεδα γλουταμίνης συχνά υποδηλώνουν ηπατική εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ), σύνδρομο Ρέι, ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση, υπερκαπνία και κατάθλιψη.

 Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος μπορεί να εμφανιστούν όταν υπάρχει καρκίνος του ΚΝΣ, σκλήρυνση κατά πλάκας, κληρονομική μιτοχονδριακή νόσος, χαμηλή αρτηριακή πίεση, χαμηλός φώσφορος ορού, αναπνευστική αλκάλωση, ιδιοπαθείς επιληπτικές κρίσεις, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, εγκεφαλική ισχαιμία, εγκεφαλικό απόστημα, υδροκεφαλία, υποκαπνία ή βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

 Το ένζυμο γαλακτική αφυδρογονάση μπορεί να μετρηθεί για να βοηθήσει στη διάκριση της μηνιγγίτιδας βακτηριακής προέλευσης, κατά την οποία υπάρχουν υψηλά επίπεδα του ενζύμου, σε αντίθεση με τη μηνιγγίτιδα ιογενούς προέλευσης, κατά την οποία υπάρχουν χαμηλά επίπεδα ενζύμου ή το ένζυμο απουσιάζει.

 Αλλαγές στη συνολική περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να προκύψουν από παθολογικά αυξημένη διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, εμπόδια στην κυκλοφορία ΕΝΥ, μηνιγγίτιδα, νευροσύφιλη, εγκεφαλικό απόστημα, υποαραχνοειδή αιμορραγία, πολιομυελίτιδα, σύνδρομο Γκιγιέν-Μπαρέ, διαρροή ΕΝΥ, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης ή υπερθυρεοειδισμό. Πολύ υψηλά επίπεδα πρωτεϊνης μπορεί να υποδηλώνουν φυματιώδη μηνιγγίτιδα.

 Ο δείκτης IgG υπολογίζεται από τα μετρημένα επίπεδα IgG και τη συνολική πρωτεϊνη. Παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα στις διαταραχές ανοσοποιητικού συστήματος, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, η εγκάρσια μυελίτιδα, και η οπτική νευρομυελίτιδα (σύνδρομο Devic). Επιπλέον, με τον έλεγχο των ολιγοκλωνικών ζωνών μπορούν να ανιχνευθούν οι παθολογικές αυτές καταστάσεις σε ΕΝΥ αλλά όχι στον ορό, υποδηλώνοντας ενδορραχιαία σύνθεση ανοσοσφαιρινών.

Δες επίσης 

 Επισκληρίδιος αναισθησία

Παραπομπές 

Ιατρικές εργαστηριακές εξετάσεις