Αμιωδαρόνη

Η αμιωδαρόνη είναι αντιαρρυθμικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη ορισμένων τύπων καρδιακών αρρυθμιών. Αυτό περιλαμβάνει τις κοιλιακή ταχυκαρδία (VT), κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) και ταχυκαρδία με ευρύ QRS, καθώς και τις κολπική μαρμαρυγή και παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.  Ωστόσο, τα στοιχεία για τη χρήση στη καρδιακή ανακοπή είναι ανεπαρκή. Μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, ενδοφλεβίως ή ενδοοστικά.  Όταν χρησιμοποιείται από το στόμα, μπορεί να χρειαστούν μερικές εβδομάδες για να ξεκινήσει η δράση.

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αίσθημα κόπωσης, τρόμο, ναυτία και δυσκοιλιότητα.  Καθώς η αμιωδαρόνη μπορεί να έχει σοβαρές παρενέργειες, συνιστάται κυρίως μόνο για σημαντικές κοιλιακές αρρυθμίες. Σοβαρές παρενέργειες περιλαμβάνουν πνευμονική τοξικότητα όπως διάμεση πνευμονίτιδα, ηπατικά προβλήματα, καρδιακές αρρυθμίες, προβλήματα όρασης, προβλήματα θυρεοειδούς και θάνατο. Εάν ληφθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή του θηλασμού, μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στο μωρό. Είναι αντιαρρυθμικό φάρμακο κατηγορίας III.  Λειτουργεί εν μέρει αυξάνοντας το χρόνο πριν ένα καρδιακό κύτταρο αρχίσει να συστέλλεται ξανά.

Η αμιωδαρόνη συντέθηκε για πρώτη φορά το 1961 και τέθηκε σε ιατρική χρήση το 1962 για πόνο στο στήθος που πιστεύεται ότι σχετίζεται με την καρδιά. Αποσύρθηκε από την αγορά το 1967 λόγω παρενεργειών.  Το 1974 βρέθηκε ότι ήταν χρήσιμη στην αντιμετώπιση αρρυθμιών και έτσι επανεισήχθει στην κλινική πράξη. Είναι στον κατάλογο των βασικών φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο. Το 2017, ήταν το 196ο πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από δύο εκατομμύρια συνταγές.

Ιατρικές χρήσεις 
Η αμιωδαρόνη έχει χρησιμοποιηθεί τόσο στη θεραπεία οξέων απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών όσο και στη μακροχρόνια καταστολή των αρρυθμιών. Χρησιμοποιείται τόσο σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες όσο και σε κοιλιακές αρρυθμίες.

H απινίδωση είναι η θεραπεία επιλογής στη κοιλιακή μαρμαρυγή και στην άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία με αποτέλεσμα καρδιακή ανακοπή. Ενώ η αμιωδαρόνη έχει χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις πυρίμαχων σοκ, η απόδειξη του οφέλους είναι μικρή. Η αμιωδαρόνη δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση ή τα θετικά αποτελέσματα σε εκείνους που είχαν καρδιακή ανακοπή.

Η αμιωδαρόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με αιμοδυναμικά σταθερή κοιλιακή ταχυκαρδία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αμιωδαρόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανεξάρτητα από την υποκείμενη καρδιακή λειτουργία του ατόμου και τον τύπο της κοιλιακής ταχυκαρδίας. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, αλλά αντενδείκνυται σε άτομα με πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία καθώς σχετίζεται με ένα παρατεταμένο διάστημα QT που θα επιδεινωθεί με τα αντι-αρρυθμικά φάρμακα. 

Τα άτομα που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής (ή AF) τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση. Στη δοκιμή ARCH, η ενδοφλέβια αμιωδαρόνη (2 g χορηγούμενη σε διάστημα 2 ημερών) έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής μετά από χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, οι κλινικές μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα και έχουν δείξει δυνητικά θανατηφόρες παρενέργειες όπως πνευμονική τοξικότητα. Ενώ η αμιωδαρόνη δεν έχει εγκριθεί για τη κολπική μαρμαρυγή από το FDA, είναι μια συνήθως συνταγογραφούμενη θεραπεία εκτός ετικέτας λόγω της έλλειψης εξίσου αποτελεσματικών εναλλακτικών θεραπείας.

Αντενδείξεις 
Συνιστάται στις γυναίκες που είναι έγκυες ή μπορεί να μείνουν έγκυες να μην λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Δεδομένου ότι η αμιωδαρόνη μπορεί να εκκριθεί στο μητρικό γάλα, συνιστάται στις γυναίκες που λαμβάνουν αμιωδαρόνη να σταματήσουν τη γαλουχία. Η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οδηγήσει σε ορισμένα προβλήματα στο μωρό, συμπεριλαμβανομένων προβλημάτων θυρεοειδούς, καρδιακών προβλημάτων, νευρολογικών προβλημάτων και πρόωρου τοκετού. Η χρήση κατά τη διάρκεια του θηλασμού δεν συνιστάται γενικά αν και μία δόση μπορεί να είναι εντάξει.

Αντενδείκνυται σε άτομα με φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και καρδιακό αποκλεισμό δεύτερου ή τρίτου βαθμού που δεν έχει τεχνητό βηματοδότη.

Τα σκευάσματα της αμιωδαρόνης που περιέχουν βενζυλική αλκοόλη δεν πρέπει να χορηγούνται στα νεογνά, επειδή η βενζυλική αλκοόλη μπορεί να προκαλέσει το δυνητικά θανατηφόρο «σύνδρομο αναισθητοποίησης».

Παρενέργειες 
Οι παρενέργειες της αμιωδαρόνης περιλαμβάνουν διάφορες πνευμονικές νόσους. Η πιο σοβαρή αντίδραση που οφείλεται στην αμιωδαρόνη είναι η διάμεση πνευμονοπάθεια. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν υψηλή αθροιστική δόση, περισσότερα από 400 χιλιοστόγραμμα την ημέρα, διάρκεια άνω των δύο μηνών, αυξημένη ηλικία και προϋπάρχουσα πνευμονική νόσος. Μερικά άτομα παρατηρήθηκαν ότι ανέπτυξαν πνευμονική ίνωση μετά από μια εβδομάδα θεραπείας, ενώ άλλα δεν την ανέπτυξαν μετά από χρόνια συνεχούς χρήσης. Συνήθης πρακτική είναι να αποφεύγεται η ουσία εάν είναι δυνατόν σε άτομα με μειωμένη πνευμονική λειτουργία.

Θυροειδής 
Οι προκαλούμενες από αμιωδαρόνη ανωμαλίες στη λειτουργία του θυρεοειδούς είναι συχνές. Μπορεί να εμφανιστεί τόσο υπο- όσο και υπερδραστηριότητα του θυρεοειδούς.

Η αμιωδαρόνη είναι δομικά παρόμοια με την θυροξίνη και περιέχει επίσης ιώδιο. Και τα δύο συμβάλλουν στις επιδράσεις της αμιωδαρόνης στη λειτουργία του θυρεοειδούς. Η αμιωδαρόνη προκαλεί επίσης αντι-θυρεοειδή δράση, μέσω του φαινομένου Βόλφ-Τσάικοφ, λόγω της μεγάλης ποσότητας ιωδίου στο μόριό της, που προκαλεί έναν ιδιαίτερο «καρδιακό υποθυρεοειδισμό» με βραδυκαρδία και αρρυθμία.

Η λειτουργία του θυρεοειδούς πρέπει να ελέγχεται τουλάχιστον κάθε έξι μήνες.

 Ο υποθυρεοειδισμός (υποδράστηριος θυρεοειδής) εμφανίζεται συχνά. Στη μελέτη SAFE, η οποία συνέκρινε την αμιωδαρόνη με άλλα φάρμακα για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής, ο βιοχημικός υποθυρεοειδισμός (όπως ορίζεται από ένα επίπεδο TSH 4,5-10 mU / l) εμφανίστηκε στο 25,8% της ομάδας που έλαβε αμιωδαρόνη έναντι 6,6% της ομάδας ελέγχου (λήψη εικονικού φαρμάκου ή σοταλόλης). Ο εκσεσημασμένος υποθυρεοειδισμός (ορίζεται ως TSH> 10 mU / l) εμφανίστηκε στο 5,0% σε σύγκριση με 0,3%. Οι περισσότερες από τις περιπτώσεις (> 90%) εντοπίστηκαν τους πρώτους έξι μήνες της θεραπείας με αμιωδαρόνη.
 Μπορεί επίσης να εμφανιστεί υπερθυρεοειδισμός (ένας υπερδραστήριος θυρεοειδής, λόγω του φαινομένου Jod-Basedow). Ωστόσο, στη μελέτη SAFE, το αυξημένο ποσοστό υπερθυρεοειδισμού (5,3% σε σύγκριση με 2,4%) δεν ήταν σημαντικό. Οι περισσότεροι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό (ορίζονται ως TSH <0,35 mU / l) ήταν ασυμπτωματικοί.

Οφθαλμός 
Οι μικρο-εναποθέσεις στον κερατοειδή  είναι σχεδόν καθολικά παρούσες (πάνω από 90%) σε άτομα που λαμβάνουν αμιωδαρόνη περισσότερο από 6 μήνες, ειδικά δόσεις μεγαλύτερες από 400 mg / ημέρα. Αυτές οι καταθέσεις συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Περίπου 1 στα 10 άτομα μπορεί να παραπονεθούν για παρουσία γαλάζιας άλω. Οι εναποθέσεις στον πρόσθιο υποκαψικό φακό είναι σχετικά συχνές (50%) σε υψηλότερες δόσεις (μεγαλύτερες από 600 mg / ημέρα) μετά από 6 μήνες θεραπείας. Η οπτική νευροπάθεια, η μη αρτηριακή πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια (Ν-ΑΙΟΝ), εμφανίζεται σε 1-2% των ατόμων και δεν εξαρτάται από τη δοσολογία. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί αμφοτερόπλευρη διόγκωση οπτικού δίσκου και ελαφρά και αναστρέψιμα ελαττώματα οπτικού πεδίου Η απώλεια των βλεφαρίδων έχει συνδεθεί με τη χρήση αμιωδαρόνης.

Συκώτι 
Μη φυσιολογικές εξετάσεις ηπατικών ενζύμων είναι κοινές σε ασθενείς με αμιωδαρόνη. Πολύ πιο σπάνια παρατηρούνται ίκτερος, ηπατομεγαλία (διόγκωση του ήπατος) και ηπατίτιδα (φλεγμονή του ήπατος).

Έχει αναφερθεί ότι η χαμηλή δόση αμιωδαρόνης προκαλεί ψευδο-αλκοολική κίρρωση.

Δέρμα 
Η μακροχρόνια χορήγηση αμιωδαρόνης (συνήθως περισσότερο από δεκαοκτώ μήνες) σχετίζεται με φωτοευαίσθητο μπλε-γκρι αποχρωματισμό του δέρματος. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο και να χρησιμοποιούν αντηλιακό που προστατεύει από την υπεριώδη ακτινοβολία -Α και -Β. Ο αποχρωματισμός θα βελτιωθεί αργά κατά τη διακοπή του φαρμάκου, ωστόσο, το χρώμα του δέρματος μπορεί να μην επιστρέψει εντελώς.

Άλλες 
Η μακροχρόνια χρήση της αμιωδαρόνης έχει συσχετιστεί με περιφερικές νευροπάθειες.

Η αμιωδαρόνη είναι μερικές φορές υπεύθυνη για εμφάνιση επιδιδυμίτιδας. Η αμιωδαρόνη συσσωρεύεται στη κεφαλή του οργάνου και μπορεί να προκαλέσει μονόπλευτρή ή αμφοτερόπλευρη φλεγμονή. Τείνει να υποχωρεί εάν σταματήσει η αμιωδαρόνη.

Ορισμένες περιπτώσεις γυναικομαστίας έχουν αναφερθεί σε άνδρες που λαμβάνουν αμιωδαρόνη.

Αλληλεπιδράσεις 
Η φαρμακοκινητική πολλών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων πολλών που χορηγούνται συνήθως σε άτομα με καρδιακές παθήσεις, επηρεάζονται από την αμιωδαρόνη. Ιδιαίτερα, οι δόσεις διγοξίνης πρέπει να μειώνονται στο ήμισυ στα άτομα που λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Η αμιωδαρόνη μπορεί επίσης να αλληλεπιδράσει με τη σοταλόλη.

Η αμιωδαρόνη αναστέλλει τη δράση της οικογένειας ισοενζύμων του κυτοχρώματος P450. Αυτό μειώνει την κάθαρση πολλών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των εξής:

 Κυκλοσπορίνη
 Διγοξίνη
 Φλεκαϊνίδη
 Προκαϊναμίδη
 Κινιδίνη
 Σιλντεναφίλη
 Σιμβαστατίνη
 Θεοφυλλίνη
 Βαρφαρίνη

Στις 8 Αυγούστου 2008, η FDA εξέδωσε προειδοποίηση για τον κίνδυνο ραβδομυόλυσης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια ή θάνατο, όταν η σιμβαστατίνη χρησιμοποιείται με αμιοδαρόνη. Αυτή η αλληλεπίδραση εξαρτάται από τη δόση με δόσεις σιμβαστατίνης άνω των 20 mg. Αυτός ο συνδυασμός φαρμάκων ειδικά με υψηλότερες δόσεις σιμβαστατίνης πρέπει να αποφεύγεται.

Μεταβολισμός 
Η αμιωδαρόνη μεταβολίζεται εκτεταμένα στο ήπαρ από το κυτόχρωμα P450 3A4 και μπορεί να επηρεάσει τον μεταβολισμό πολλών άλλων φαρμάκων. Αλληλεπιδρά με τις διγοξίνη, βαρφαρίνη, φαινυτοΐνη και άλλα. Ο κύριος μεταβολίτης της αμιωδαρόνης είναι η δεσεθυλαμιδαρόνη (DEA), η οποία έχει επίσης αντιαρρυθμικές ιδιότητες. Ο μεταβολισμός της αμιωδαρόνης αναστέλλεται από χυμό γκρέιπφρουτ, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα αμιωδαρόνης στον ορό.

Φαρμακολογία 
Η αμιωδαρόνη κατηγοριοποιείται ως αντιαρρυθμικός παράγοντας κατηγορίας III και παρατείνει τη φάση 3 του καρδιακού δυναμικού ενέργειας, τη φάση επαναπόλωσης όπου υπάρχει συνήθως μειωμένη διαπερατότητα ασβεστίου και αυξημένη διαπερατότητα καλίου. Έχει πολλές άλλες επιπτώσεις, ωστόσο, συμπεριλαμβανομένων δράσεων που είναι παρόμοιες με εκείνες των αντιαρρυθμικών τάξεων Ia, II και IV.

Η αμιωδαρόνη είναι ένας αποκλειστής των τασεοελεγχόμων διαύλων καλίου ( KCNH2 ) και τασεοελεγχόμενων διαύλων ασβεστίου  ( CACNA2D2 ).

Η αμιωδαρόνη επιβραδύνει το ρυθμό αγωγής και παρατείνει την ανερέθιστη περίοδο των καρδιακών κόμβων. Παρατείνει επίσης τις ανερέθιστες περιόδους των κοιλιών, των δεματίων Χις και των ινών Πούρκινγιε χωρίς να εμφανίζει επιδράσεις στον ρυθμό αγωγιμότητας.  Η αμιωδαρόνη έχει αποδειχθεί ότι παρατείνει τη δυνητική διάρκεια δράσης του μυοκαρδίου και την ανερέθιστη περίοδο και είναι ένας μη ανταγωνιστικός β-αδρενεργικός αναστολέας.

Έχει επίσης δράση βήτα-αναστολέα και αναστολέα διαύλων ασβεστίου στους καρδιακούς κόμβους, αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο μέσω επιδράσεων στους διαύλους νατρίου και καλίου και επιβραδύνει την ενδο-καρδιακή αγωγή του καρδιακού δυναμικού ενέργειας, μέσω επιδράσεων στους διαύλους νατρίου. Προτείνεται ότι η αμιωδαρόνη μπορεί επίσης να επιδεινώσει τον φαινότυπο που σχετίζεται με το σύνδρομο μακρού QT-3 προκαλώντας μεταλλάξεις όπως το ΔKPQ. Αυτό το αποτέλεσμα οφείλεται σε συνδυασμό του αποκλεισμού του μέγιστου ρεύματος νατρίου, αλλά επίσης συμβάλλει στην αύξηση του επίμονου ρεύματος νατρίου.

Η αμιωδαρόνη μοιάζει χημικά με την θυροξίνη (θυρεοειδή ορμόνη) και η δέσμευσή της στον πυρηνικό θυρεοειδή υποδοχέα μπορεί να συμβάλει σε ορισμένες από τις φαρμακολογικές και τοξικές της δράσεις.

Παραπομπές 

Βασικά Φάρμακα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας
Ηπατοτοξίνες
Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα
Φαινυλαιθέρες
Οργανικές ενώσεις ιωδίου