Κλομιπραμίνη

Η κλομιπραμίνη (clomipramine) είναι ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό (TCA) φάρμακο, σε κλινική χρήση από τις αρχές της δεκαετίας του 1960. Η συστηματική χημική της ονομασία κατά IUPAC είναι 3-(3-χλωρο-10,11-διυδρο-5H-διβενζο[b,f]αζεπιν-5-υλ)-N,N-διμεθυλπροπαν-1-αμίνη και ο μοριακός χημικός τύπος της είναι C19H23ClN2. Αποτελεί το χλωριωμένο παράγωγο της ιμιπραμίνης. Συντέθηκε και αναπτύχθηκε ως φαρμακευτική ουσία από την ελβετική φαρμακοβιομηχανία Geigy (γνωστή σήμερα ως Novartis) και κυκλοφορεί με τις εμπορικές ονομασίες Anafranil and Clofranil.

Η κλομιπραμίνη βρίσκεται στον Κατάλογο Βασικών Φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, έναν κατάλογο των σημαντικότερων φαρμακευτικών ουσιών που χρειάζονται σε ένα βασικό σύστημα υγείας.

Ιατρική χρήση
Η κλομιπραμίνη χρησιμοποιείται στην ιατρική για την αντιμετώπιση των παρακάτω:
 Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΔ ή OCD) - η μοναδική της ένδειξη που είναι εγκεκριμένη από την αμερικανική FDA.
 Μείζων καταθλιπτική διαταραχή (MDD). Ορισμένοι έχουν υποστηρίξει την ανώτερη αποτελεσματικότητα της κλομιπραμίνης σε σχέση με οποιοδήποτε άλλο αντικαταθλιπτικό για την αντιμετώπιση της MDD, αλλά προς το παρόν τα δεδομένα είναι ανεπαρκή για την απόδειξη αυτού του ισχυρισμού.
 Διαταραχή πανικού, με ή χωρίς αγοραφοβία.  
 Δυσμορφική διαταραχή (BDD).
 Καταπληξία συνδεδεμένη με ναρκοληψία
 Πρόωρη εκσπερμάτιση
 Διαταραχή αποπροσωποποίησης (DPD)
 Χρόνιος πόνος με ή χωρίς οργανική ασθένεια, ιδίως πονοκέφαλος
 Νυκτερινή ενούρηση σε παιδιά και εφήβους
 Τριχοτιλλομανία

Σε μία μεταανάλυση διάφορων δοκιμών μαζί με φλουοξετίνη (Prozac), φλουβοξαμίνη (Luvox) και σερτραλίνη (Zoloft) για την αποτίμηση της σχετικής τους αποτελεσματικότητας σε περιπτώσεις ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, η κλομιπραμίνη βρέθηκε να είναι το αποτελεσματικότερο φάρμακο

Εγκυμοσύνη και θηλασμός
Η χρήση κλομιπραμίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνδέεται με συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες στα νεογέννητα. Επίσης έχει συνδεθεί με παροδικό στερητικό σύνδρομο στο νεογέννητο. Η κλομιπραμίνη ανιχνεύεται επίσης στο μητρικό γάλα και για τον λόγο αυτό ο θηλασμός αντενδείκνυται όταν η μητέρα παίρνει κλομιπραμίνη.

Παρενέργειες

Παρενέργειες κατά συχνότητα:

Πολύ συνηθισμένες (συχνότητα >10%):
 Εστίαση
 Θολή όραση
 Ναυτία
 Ξηροστομία
 Δυσκοιλιότητα
 Κόπωση
 Αύξηση βάρους
 Αυξημένη όρεξη
 Ζάλες
 Τρέμουλο
 Πονοκέφαλος
 Μυικοί σπασμοί
 Υπνηλία
 Ανησυχία
 Διαταραχές της ουρήσεως
 Σεξουαλικές δυσλειτουργίες
 Υπεριδρωσία

Σχετικώς συνηθισμένες (συχνότητα 1-10%):
 Απώλεια βάρους
 Ορθοστατική υπόταση
 Ταχυκαρδία
 Κλινικώς άσχετες μεταβολές στο ΗΚΓ (π.χ. μεταβολές των κυμάτων T και ST) σε ασθενείς με κανονική καρδιακή κατάσταση
 Βόμβοι
 Μυδρίαση
 Έμετος
 Κοιλιακές διαταραχές
 Διάρροια
 Μειωμένη όρεξη
 Αύξηση των τρανσαμινασών
 Αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης
 Μυική αδυναμία
 Διαταραχές της ομιλίας
 Παραισθησία
 Μυική υπερτονία
 Δυσγευσία
 Διαταραχές μνήμης
 Διαταραχές προσοχής
 Σύγχυση
 Απώλεια του προσανατολισμού
 Παραισθήσεις (ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με νόσο του Parkinson)
 Άγχος
 Ευερεθιστότητα
 Διαταραχές του ύπνου
 Μανία
 Υπομανία
 Επιθετικότητα
 Αποπροσωποποίηση
 Αϋπνία
 Εφιάλτες
 Επιδείνωση της καταθλίψεως
 Ντελίριο
 Γαλακτόρροια
 Χασμουρητό
 Έξαψη
 Αλλεργική δερματίτιδα
 Φωτοευαισθησία
 Φαγούρα

Ασυνήθιστες (συχνότητα 0,1 ως 1%):
 Σπασμοί
 Αταξία
 Καρδιακές αρρυθμίες
 Υπέρταση
 Ενεργοποίηση ψυχωτικών συμπτωμάτων

Στερητικό σύνδρομο
Συμπτώματα στερήσεως είναι πιθανό να παρατηρηθούν ύστερα από βαθμιαία ή και ιδαίτερα απότομη διακοπή της χρήσεως τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Τα συχνότερα τέτοια συμπτώματα είναι η ναυτία, ο έμετος, ο κοιλιακός πόνος, η διάρροια, η αϋπνία, ο πονοκέφαλος, η νευρικότητα, οι ζάλες και η επιδείνωση της ψυχιατρικής εικόνας. Είναι σημαντικός ο διαχωρισμός μεταξύ της επιστροφής της αρχικής ψυχιατρικής διαταραχής και των στερητικών συμπτωμάτων του φαρμάκου, τα οποία στην περίπτωση της κλομιπραμίνης μπορεί να είναι έντονα. Καθώς προαναφέρθηκε, παροδικό στερητικό σύνδρομο μπορεί να εμφανισθεί στο νεογέννητο όταν ληφθεί κλομιπραμίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο μηχανισμός πίσω από το στερητικό σύνδρομο των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών πιστεύεται ότι είναι ένα φαινόμενο υπερβολικής χολινεργικής δραστηριότητας εξαιτίας νευροπροσαρμογών, που με τη σειρά τους είναι αποτέλεσμα χρόνιας αναστολής των χολινεργικών υποδοχέων από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Επαναχορήγηση του αντικαταθλιπτικού και σταδιακή μείωση των δόσεών του είναι η καλύτερη αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου. Μερικές φορές τα στερητικά συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν με τη λήψη αντιχολινεργικών, όπως η ατροπίνη ή η βενζατροπίνη.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
Η κλομιπραμίνη μπορεί να αλληλεπιδράσει με αρκετά άλλα φάρμακα, όπως οι αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης (ισοκαρβοξαζίδη, μοκλοβεμίδη, φαινελζίνη, σελεγιλίνη, τρανυλκυπρομίνη), οι αντιαρρυθμιακοί παράγοντες, τα διουρητικά (εξαιτίας της πιθανότητας υποκαλιαιμίας), οι επιλεκτικοί αναστολείς επαναπροσλήψεως της σεροτονίνης (SSRIs) και σεροτονεργικοί παράγοντες όπως οι τριπτάνες, άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τραμαδόλη κ.ά. (εξαιτίας της πιθανότητας για σύνδρομο σεροτονίνης). Επίσης, αντενδείκνυται η χρήση της κλομιπραμίνης στους λαμβάνοντες αναστολείς του ενζύμου CYP2D6, εξαιτίας του κινδύνου αυξημένων επιπέδων κλομιπραμίνης στο πλάσμα του αίματος (βλ. παρακάτω για την υπερβολική δόση).

Αντενδείξεις
 Γνωστή υπερευαισθησία στην κλομιπραμίνη ή κάποιο από τα έκδοχα, ή γενική ευαισθησία στα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά της ομάδας της διβενζαζεπίνης
 Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου
 Καρδιακές αρρυθμίες
 Μανία
 Σοβαρή ηπατοπάθεια
 Γλαύκωμα κλειστής γωνίας
 Επίσχεση ούρων
 Δεν πρέπει να λαμβάνεται ταυτόχρονα ή έως τρεις εβδομάδες πριν ή μετά τη χορήγηση μη αντιστρεπτού αναστολέα της μονοαμινικής οξειδάσης.
 Ταυτόχρονη χορήγηση μοκλοβεμίδης

Υπερβολική δόση
Η λήψη υπερβολικής δόσεως κλομιπραμίνης επιφέρει συνήθως τα ακόλουθα συμπτώματα:

 Σημάδια καταστολής του ΚΝΣ:
 λήθαργος
 κώμα
 υπνηλία
 ανσυχία
 αταξία
 Μυδρίαση
 Σπασμοί
 Μυική ακαμψία
 Αθετοειδείς και χορεοαθετοειδείς κινήσεις
 Σύνδρομο σεροτονίνης, μία κατάσταση με πολλά συμπτώματα κοινά με το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, αλλά με πολύ πιο απότομη εμφάνιση (σε μερικές ώρες).
 Καρδιαγγειακά συμπτώματα, όπως:
 αρρυθμίες
 ταχυκαρδία
 επιμήκυνση του διαστήματος QTc
 υπόταση
 σοκ
 καρδιακή ανεπάρκεια
 καρδιακή προσβολή (πολύ σπάνια)
 Άπνοια
 Κυάνωση
 Αναπνευστική κάμψη
 Έμετος
 Πυρετός
 Εφίδρωση
 Ολιγουρία
 Ανουρία

Δεν υπάρχει εξειδικευμένο αντίδοτο για την υπερβολική δόση και η αντιμετώπιση είναι καθαρώς υποστηρικτική και συμπτωματική. Ενεργός άνθρακας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να περιορίσει την απορρόφηση. Το όποιο θύμα υπερβολικής δόσεως κλομιπραμίνης θα πρέπει να νοσηλεύεται και να παρακολουθείται στενά επί τουλάχιστον 72 ώρες.

Μηχανισμός δράσεως

Η κλομιπραμίνη είναι ένας εξαιρετικά επιλεκτικός (200 περίπου φορές περισσότερο από τη νορεπινεφρίνη) αναστολέας της επαναπροσλήψεως της σεροτονίνης. Είναι επίσης ανταγωνίστρια του υποδοχέα της ισταμίνης H1, των υποδοχέων της μουσκαρινικής ακετυλχολίνης και του αδρενεργικού υποδοχέα α-1. Οι τρεις τελευταίες δράσεις είναι μάλλον υπεύθυνες για τις παρενέργειές της.

Φαρμακοκινητική
Οι μέγιστες συγκεντρώσεις κλομιπραμίνης στο αίμα καταγράφονται 2 ως 6 ώρες (με μέσο όρο 4,7 ώρες) μετά τη λήψη της από το στόμα. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις κυμαίνονται από 56 ως 154 ng/mL, ενώ οι σταθερές συγκεντρώσεις από 134 ως 532 ng/mL (με μέσο όρο 218 ng/mL, επιτυγχάνονται μετά από μία ως δύο εβδομάδες συνεχούς χορηγήσεως). Οι σταθερές συγκεντρώσεις του ενεργού μεταβολίτη απομεθυλκλομιπραμίνη κυμαίνονται από 230 ως 550 ng/mL Η βιοδιαθεσιμότητά της με στοματική λήψη είναι 50%.. Προσδένεται σε ποσοστό περί το 97 ως 98% σε πρωτεΐνες του πλάσματος, κυρίως στην αλβουμίνη. Μεταβολίζεται στο ήπαρ κυρίως από το ένζυμο CYP2D6. Ο χρόνος ημιζωής της κλομιπραμίνης στον οργανισμό είναι 32 ώρες, ενώ ο μεταβολίτης της απομεθυλκλομιπραμίνη έχει ημιζωή περίπου 69 ώρες. Αποβάλλεται κυρίως με τα ούρα (60%) και τα κόπρανα (32%).

Κτηνιατρική χρήση

Στις ΗΠΑ η κλομιπραμίνη έχει αδειοδοτημένη κτηνιατρική χρήση μόνο για την αντιμετώπιση του άγχους αποχωρισμού στους σκύλους, για την οποία πωλείται υπό την εμπορική ονομασία Clomicalm. Επίσης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε περιπτώσεις ψυχαναγκαστικών διαταραχών σε γάτες και σκύλους. Στους σκύλους έχει εμφανίσει παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη φλουοξετίνη για την αντιμετώπιση του «κυνηγιού της ουράς». Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις στους σκύλους ότι καταπολεμά την ηχοφοβία.

Παραπομπές

Αντικαταθλιπτικά
Οργανικές ενώσεις χλωρίου
Οργανικές ετεροκυκλικές ενώσεις
Βασικά Φάρμακα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας
Αντιισταμινικά