Εργαλεία μέτρησης της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής

Τα τελευταία χρόνια σημειώνεται αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη έννοια της Ποιότητας Ζωής (ΠΖ). Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας η ΠΖ ορίζεται ως «η αντίληψη του ατόμου για τη θέση του στη ζωή, μέσα στα πλαίσια του πολιτισμικού- αξιακού συστήματος όπου ζει και σε συνάρτηση με τους στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα και τις ανησυχίες του» . Η ΠΖ όμως, ως μία πολυδιάστατη και ευμετάβλητη έννοια δεν έχει έναν κοινά αποδεκτό ορισμό. Μπορεί να έχει διαφορετικό περιεχόμενο για διαφορετικούς ανθρώπους και μπορεί να ερμηνευτεί διαφορετικά ανάλογα με το πλαίσιο εφαρμογής. Έτσι, προκειμένου να αποφευχθεί η ασάφεια μεταξύ της γενικής έννοιας ποιότητας ζωής και των απαιτήσεων που υπάρχουν στην κλινική ιατρική και στις κλινικές δοκιμές εισήχθη η έννοια της «σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής» (ΣΥΠΖ) (health related quality of life) . Η ΣΥΠΖ αναφέρεται στην επίδραση που έχει η υγεία του ατόμου στην λειτουργικότητα του και στην σωματική, ψυχική και κοινωνική του ευεξία .

Αξιολόγηση και βαθμολόγηση της Σχετιζόμενης με την Υγεία Ποιότητας Ζωής 
Οι υποκειμενικοί δείκτες της ΣΥΠΖ (συναισθηματική και κοινωνική ευεξία)- και για κάποιους ερευνητές και οι αντικειμενικοί (σωματική κατάσταση-ικανότητα για εργασία) – αξιολογούνται μέσω γενικών και ειδικών εργαλείων μέτρησης. Οι ασθενείς καλούνται να επιλέξουν ένα από τα διαδοχικά επίπεδα κάθε ερωτήματος που αριθμούνται με αύξοντες αριθμούς. Στη συνέχεια, αθροίζεται το σκορ των ερωτημάτων βγαίνοντας μία ακατέργαστη βαθμολογία η οποία συνήθως σταθμίζεται σε κλίμακα εύρους από το 0 έως το 100 και ορίζεται ως κατεργασμένη βαθμολογία. Αυτή η διαδικασία επιτρέπει τη σύγκριση μεταξύ διαφορετικών εργαλείων μέτρησης που πιθανώς έχουν διαφορετικό αριθμό ερωτημάτων ή/και τα ερωτήματα υπάγονται σε διαφορετικό αριθμό κατηγοριών [2].

Γενικά Εργαλεία Μέτρησης της Σχετιζόμενης με την Υγεία Ποιότητας Ζωής 
Τα γενικά εργαλεία μέτρησης χορηγούνται ανεξάρτητα από την ασθένεια ή την κατάσταση του ατόμου και μερικά από αυτά είναι τα εξής:

EQ- 15D 
Το EQ- 15D δημιουργήθηκε το 1981 από τον Sintonen και λίγα χρόνια αργότερα πήρε την τελική μορφή, με την οποία το γνωρίζουμε σήμερα . Αξιολογεί τη σωματική, συναισθηματική- ψυχική και κοινωνική υγεία του ατόμου  καθώς αναφέρεται σε 15 διαστάσεις της ποιότητας ζωής: κινητικότητα, όραση, ακοή, αναπνοή, ύπνος, φαγητό, ομιλία, αφόδευση, συνήθεις δραστηριότητες, νοητικές λειτουργίες, δυσφορία και συμπτώματα, κατάθλιψη, ψυχολογικό άγχος, ζωτικότητα και σεξουαλική δραστηριότητα. Η συμπλήρωση του ερωτηματολογίου διαρκεί περίπου 5- 10λεπτά και γίνεται από το ίδιο το άτομο, το οποίο πρέπει να είναι άνω των 15 ετών. Το EQ- 15D χαρακτηρίζεται από αξιοπιστία και εγκυρότητα [5] ενώ έχει δημιουργηθεί και η σύντομη εκδοχή του, το EuroQol (EQ- 5D). Το EQ- 5D παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με το EQ- 15D. Μία από αυτές είναι η ύπαρξη της κατακόρυφης οπτικής αναλογικής κλίμακας η οποία συμπληρώνεται από τους ερωτηθέντες με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως στο EQ-15D . Η διαφορά που έχουν τα δύο εργαλεία μέτρησης είναι ότι στο EQ- 5D αξιολογούνται πέντε βασικές διαστάσεις: κινητικότητα, αυτοφροντίδα, συνήθεις δραστηριότητες, πόνος/δυσφορία και άγχος-κατάθλιψη. Το ερωτηματολόγιο αυτό αν και συμπληρώνεται γρήγορα και εύκολα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ένα ευρύ φάσμα ασθενειών φαίνεται να έχει μειωμένη ευαισθησία. Και τα δυο εργαλεία μέτρησης έχουν μεταφραστεί και σταθμιστεί στα ελληνικά .

Nottingham Health Profile (NHP) 
Το NPH που δημιούργησαν ο Hunt και οι συνεργάτες του το 1981 αξιολογεί τη σωματική, συναισθηματική και κοινωνική διάσταση της υγείας του ατόμου  διερευνώντας όμως τις αρνητικές πτυχές της καθώς όλες οι διατυπώσεις του εργαλείου περιγράφουν προβλήματα . Αποτελείται από δύο μέρη: Το πρώτο περιλαμβάνει 38 ερωτήματα τα οποία ομαδοποιούνται σε έξι διαστάσεις: ενεργητικότητα, πόνος, συναισθηματικές αντιδράσεις, ύπνος, κοινωνική απομόνωση και σωματική κίνηση. Το δεύτερο μέρος περιλαμβάνει επτά ερωτήματα που αφορούν τομείς της καθημερινής ζωής του ατόμου: αμειβόμενη εργασία, φροντίδα οικίας, κοινωνική και σεξουαλική ζωή, οικογενειακές σχέσεις, ασχολίες ελεύθερου χρόνου και ενδιαφέροντα . Τα δύο μέρη μπορούν να χρησιμοποιηθούν μαζί ή ξεχωριστά με το πρώτο να χρησιμοποιείται συχνά μόνο του καθώς οι επτά δηλώσεις στο δεύτερο μέρος είναι πιο δύσκολο από τις υπόλοιπες να εφαρμοστούν σε ηλικιωμένους, ανέργους, αναπήρους ή χαμηλοεισοδηματίες και γι αυτό το λόγο συνήθως παραλείπονται [2]. Το NPH χρειάζεται λίγα λεπτά για τη συμπλήρωση του, η οποία γίνεται από το ίδιο το άτομο. Παρουσιάζει υψηλή εγκυρότητα και αξιοπιστία [13] ενώ φαίνεται να είναι λιγότερο ευαίσθητο στις μικρές αλλά σημαντικές αλλαγές και διαφορές της κατάστασης της υγείας (ceiling effects) [2]. Επιπρόσθετα, έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στα ελληνικά .

Sickness Impact Profile (SIP) 
Το SIP, το οποίο δημιουργήθηκε από τον Gilson και τους συνεργάτες του  και ολοκληρώθηκε το 1981 από τον Bergner και τους συνεργάτες του, αξιολογεί την αντίληψη της κατάστασης υγείας του ατόμου μετρώντας την επίδραση της ασθένειας στη συμπεριφορά και την λειτουργικότητα του. Συνίσταται από 136 ερωτήσεις που αφορούν 12 κατηγορίες με δραστηριότητες της καθημερινότητας.  Το ερωτηματολόγιο μπορεί να συμπληρωθεί είτε από τον ίδιο τον ασθενή είτε από τον εξεταστή και ο χρόνος που απαιτείται είναι περίπου 20-30 λεπτά. Έτσι, αν και το SIP χαρακτηρίζεται από εγκυρότητα και αξιοπιστία, μειονεκτεί στο ότι είναι χρονοβόρο στη συμπλήρωση του . Για το λόγο αυτό δημιουργήθηκε μία σύντομη εκδοχή του με 68 ερωτήσεις  (SIP-68) που αφορούν τις εξής έξι κατηγορίες: σωματική αυτονομία, έλεγχος κινητικότητας, ψυχική αυτονομία και επικοινωνία, κοινωνική συμπεριφορά, συναισθηματική σταθερότητα και εύρος κινητικότητας . Το εργαλείο μέτρησης SIP-68 χαρακτηρίζεται από αξιοπιστία ενώ κρίνεται σκόπιμο να γίνουν περισσότερες μελέτες για την εγκυρότητα του [18].

Spritzer Quality of Life Index 
Ο δείκτης Spritzer δημιουργήθηκε το 1981 ως εργαλείο μέτρησης της ποιότητας ζωής ατόμων με καρκίνο και στη συνέχεια εφαρμόσθηκε και σε άλλες κατηγορίες ασθενών. Εκτιμά πέντε τομείς: δραστηριότητες, καθημερινή ζωή,  αντίληψη της υγείας, κοινωνική υποστήριξη και άποψη για τη ζωή. Σε καθέναν από τους παραπάνω τομείς το άτομο είτε αυτοβαθμολογείται είτε βαθμολογείται από τον ιατρό του ενώ ο χρόνος που απαιτείται γι αυτό είναι περίπου ένα λεπτό. Ο δείκτης Spritzer φαίνεται να έχει εγκυρότητα και αξιοπιστία ενώ σύμφωνα με τους δημιουργούς του δεν είναι κατάλληλος για την μέτρηση ή την ταξινόμηση της ποιότητας ζωής των φαινομενικά υγιών ατόμων .

SF-36 Health Survey (SF-36) 
Το SF-36 που δημιουργήθηκε από τον Ware και τους συνεργάτες του το 1993 αξιολογεί τη φυσική και πνευματική υγεία του ατόμου . Αποτελείται από 36 ερωτήσεις που συνθέτουν 8 διαστάσεις: σωματική λειτουργικότητα, ρόλος- σωματικός, σωματικός πόνος, γενική υγεία, ζωτικότητα, κοινωνική λειτουργικότητα, ρόλος συναισθηματικός και ψυχική υγεία. Το συγκεκριμένο εργαλείο μέτρησης χρειάζεται περίπου 5-10 λεπτά για να συμπληρωθεί και είναι κατάλληλο τόσο για αυτοσυμπλήρωση όσο και για συμπλήρωση από έναν εκπαιδευμένο ερευνητή μέσω συνέντευξης αυτοπροσώπως  ή τηλεφωνικά, για άτομα ηλικίας 14 ετών και άνω . Το SF-36, για το οποίο έχει δημιουργηθεί και η σύντομη εκδοχή του, το SF-12 [20],  παρουσιάζει αξιοπιστία και εγκυρότητα και αποτελεί ένα από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα εργαλεία μέτρησης της ποιότητας ζωής . Επιπρόσθετα, το SF-36 έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στα ελληνικά [3].

WHOQOL-100 
Το WHOQOL-100 δημιουργήθηκε το 1994 από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας με στόχο την ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου εργαλείου μέτρησης ΠΖ κατάλληλο για διαπολιτισμικές συγκρίσεις σε νοσούντα και υγιή άτομα . Περιλαμβάνει 100 ερωτήσεις, οι οποίες αφορούν 6 τομείς: σωματική και ψυχική υγεία, κοινωνικές σχέσεις, περιβάλλον, επίπεδο ανεξαρτησίας και πνευματικότητα/θρησκεία/προσωπικές πεποιθήσεις ενώ στη συνέχεια, για μεθοδολογικούς λόγους, οι δύο τελευταίοι τομείς αφαιρέθηκαν. Η συμπλήρωση του WHOQOL-100 γίνεται από το ίδιο το άτομο  είναι όμως χρονοβόρα. Για το λόγο αυτόν, δημιουργήθηκε η σύντομη εκδοχή του, το WHOQOL-BREF, προκειμένου να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις στις οποίες ο χρόνος για την αξιολόγηση της ΠΖ είναι περιορισμένος, όπως στην καθημερινή κλινική εργασία, σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες και σε κλινικές δοκιμές ή όταν πρέπει η επιβάρυνση του ερωτώμενου να μειωθεί. Περιλαμβάνει 26 ερωτήσεις οι οποίες οργανώνονται στους ίδιους 4 τομείς με το WHOQOL-100. Το WHOQOL-BREF παρουσιάζει εγκυρότητα και αξιοπιστία [1] και όπως το WHOQOL-100  έτσι και αυτό έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στα ελληνικά με την προσθήκη 4 ερωτήσεων .

Ειδικά εργαλεία μέτρησης της Σχετιζόμενης με την Υγεία Ποιότητας Ζωής 

Τα ειδικά εργαλεία μέτρησης έχουν δημιουργηθεί για την εκτίμηση της ευεξίας και της λειτουργικότητας συγκεκριμένων ομάδων ασθενών και διακρίνονται από ευαισθησία στις αλλαγές της ΣΥΠΖ. Ταξινομούνται ανά διάσταση (π.χ. Hospital Anxiety and Depression Scale, Questionnaire on Social Support), ανά σύμπτωμα (π.χ. Fatigue Symptom Inventory,  Migraine Specific Quality of Life –MSQOL), ανά πληθυσμό (π.χ. Child Health Questionnaire – CHQ,  Philadelphia Geriatric Center Moral Scale,  Women’s Health Questionnaire ) και ανά νόσο (π.χ. WHOQOL-HIV, Health Assessment Questionnaire, Quality of Life Questionnaire for Asthma, Manchester Back Pain, EORTC QLQ C30 , Karnofsky Performance Status Measure, DCCT Questionnaire, The HeartQol Questionnaire , Quality of Life Myocardial Infarction, Expanded Disability Status Scale, Chronic Bronchitis Questionnaire, American Urological Association Symptom Index (βλ.).

Ποιοτικά Προσαρμοσμένα Έτη Ζωής (Quality Adjusted Life Years, QALYs) 

Η αλλαγή των λοιμωδών ασθενειών σε χρόνιες, η εισαγωγή εξελιγμένων ιατρικών τεχνολογιών ικανών να σώζουν και να παρατείνουν τη ζωή του ατόμου με τις κατάλληλες παρεμβάσεις καθώς και η αυξανόμενη συνειδητοποίηση των περιορισμένων πόρων που είναι διαθέσιμοι για την υγεία έχουν εντείνει το ενδιαφέρον για την εκτίμηση της ΣΥΠΖ αλλά και για την αξιολόγηση του κόστους και της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων που σχετίζονται με την ΣΥΠΖ [33]. Η ανάλυση κόστους- χρησιμότητας χρησιμοποίει  ως δείκτη μέτρησης της ΣΥΠΖ τα «ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής» (Quality Adjusted Life Years) (QALYs) τα οποία συνδυάζουν την ποσότητα ζωής/μακροβιότητα με την ποιότητα .

Η χρησιμοποίηση βασικών οικονομικών αναλύσεων στην εκτίμηση κόστους- χρησιμότητας κατέληξε σε μία ποικιλία μεθόδων προσέγγισης της χρησιμότητας που έχει για τον άρρωστο μία ιατρική θεραπευτική πράξη και της σημασίας της στην εκτίμηση της ΣΥΠΖ του. Η πιο γνωστή και ευρέως χρησιμοποιούμενη άμεση μέθοδος αξιολόγησης είναι η οπτική αναλογική κλίμακα, στην οποία ζητείται από το άτομο να υποδείξει  πάνω σε μία γραμμή, όπου οι τιμές κυμαίνονται από το 0 (=θάνατος) έως το 1 (=τέλεια υγεία), τη θέση της τωρινής του κατάστασης και επίσης να σημειώσει τις θέσεις που αντιστοιχούν σε διάφορα σενάρια, όπως την πιθανή κατάσταση του κατά τη διάρκεια, ή μετά τη θεραπεία . Μία άλλη μέθοδος, έμμεση, είναι η λήψη δεδομένων από έρευνες στο γενικό πληθυσμό δίδοντας γενικά εργαλεία, τα οποία είναι όργανα πολλαπλών ιδιοτήτων (multi- attribute utility instruments, MAU) μέσω των οποίων προσδιορίζεται μία τιμή χρησιμότητας, με τη βοήθεια αλγορίθμων, η οποία στη συνέχεια αξιοποιείται στον υπολογισμό των QALYs.

Όργανα Πολλαπλών Ιδιοτήτων (Multi- Attribute Utility Instruments)

Assessment of Quality of Life (AQOL) 
Το AQOL δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά το 1999 [34] αλλά έκτοτε τροποποιήθηκε και σήμερα υπάρχει σε τέσσερις εκδοχές: (α) AQoL-4D, η αρχική εκδοχή που συνίσταται από 4 διαστάσεις: ανεξάρτητη διαβίωση, σχέσεις, ψυχική υγεία και αισθήσεις, (β) AQoL-6D, συνίσταται επιπλέον από τις διατάσεις του πόνου και του τρόπου αντιμετώπισης προβλημάτων που προκύπτουν στη ζωή του ατόμου, (γ) AQoL-7D, δίδεται επιπλέον έμφαση στην όραση και (δ) AQoL-8D, δίδεται επιπλέον έμφαση στη ψυχική υγεία.  Η συμπλήρωση τους μπορεί να γίνει είτε από το ίδιο το άτομο είτε από τον ερευνητή ενώ για κανένα από αυτά δεν απαιτείται χρόνος περισσότερος από 5-6 λεπτά. Το AQOL παρουσιάζει εγκυρότητα, αξιοπιστία και ευαισθησία [35].

The Short-Form Health State Classification (SF-6D) 
Το SF-6D  αποτελεί τη σύντομη εκδοχή του SF- 36 και καλύπτει 6 διαστάσεις αξιολόγησης: σωματική λειτουργία,  κοινωνική λειτουργία, περιορισμό ρόλου, σωματικό πόνο, ψυχική υγεία  και ζωτικότητα. Η συμπλήρωση του γίνεται από το ίδιο το άτομο ή από τον ερευνητή .

The Quality of Well-being Scale (QWB) 
Το QWB ερευνά μία σειρά συμπτωμάτων καθώς και τρεις διαστάσεις των επιπέδων υγείας του ατόμου: την κινητικότητα, τη φυσική δραστηριότητα και την κοινωνική δραστηριότητα. Ως εργαλείο μέτρησης όμως, παρουσιάζει κάποια μειονεκτήματα καθώς για την συμπλήρωση του χρειάζεται ορισμένος χρόνος όπως και η παρουσία ενός εκπαιδευμένου ατόμου ενώ κάποιες ερωτήσεις του παρουσιάζουν δυσκολία στην κατανόηση τους. Λίγο αργότερα, η δημιουργία του Quality of Well-Being scale, Self-Administered (QWB-SA), το οποίο συνοψίζει την λειτουργικότητα και τα συμπτώματα του ατόμου ώστε να παραχθεί ένας δείκτης ευεξίας, έγινε για να διορθώσει τα προβλήματα αυτά. Επιπλέον, το QWB-SA περιέχει μία διευρυμένη λίστα συμπτωμάτων συγκριτικά με το QWB. Πιο συγκεκριμένα, αποτελείται από πέντε μέρη: το πρώτο περιέχει 58 ερωτήσεις για χρόνια ή οξεία σωματικά συμπτώματα και συμπτώματα ψυχικής υγείας,  το δεύτερο περιέχει ερωτήσεις για την αυτοφροντίδα, το τρίτο την κινητικότητα, το τέταρτο τη σωματική δραστηριότητα και το πέμπτο την απόδοση σε δραστηριότητες της καθημερινότητας. Το QWB-SA παρουσιάζει υψηλή αξιοπιστία .

Health Utility Index (HUI) 
Το HUI παρέχει περιγραφή της συνολικής κατάστασης υγείας του ατόμου και κυκλοφορεί σε τρεις εκδόσεις HUI Mark1 (HUI1), HUI Mark2 (HUI2) και HUI Mark3 (HUI3), με τις δύο τελευταίες να χρησιμοποιούνται πιο συχνά σε κλινικές μελέτες. Το HUI Mark2 μελετά 7 διαστάσεις: πόνο, γονιμότητα, αισθήσεις, κινητικότητα, συναίσθημα, αυτό-φροντίδα και γνωστική ικανότητα ενώ το HUI Mark3 μελετά 8 διαστάσεις, ορισμένες από αυτές όμοιες με το HUI Mark2,: πόνο, όραση, ακοή, ομιλία, βάδισμα, συναίσθημα, γνωστική ικανότητα και επιδεξιότητα. Το HUI μπορεί να συμπληρωθεί είτε από το ίδιο το άτομο είτε από τον ερευνητή και παρουσιάζει εγκυρότητα και αξιοπιστία .

 Συμπεράσματα/ Κριτική 

Τα τελευταία χρόνια η έννοια της ποιότητας ζωής χρησιμοποιείται ευρέως με αποτέλεσμα η διεθνής βιβλιογραφία για αυτήν να είναι πλούσια. Παρόλα αυτά οι πολλαπλές και αλληλεπιδρώμενες διαστάσεις της αλλά και η απουσία ενός κοινά αποδεκτού ορισμού της δυσχεραίνουν και περιπλέκουν το έργο εκτίμησης της  με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός εντυπωσιακά μεγάλου αριθμού μεθόδων μέτρησης. Για το λόγο αυτό, τόσο τα εργαλεία μέτρησης της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής όσο και τα όργανα πολλαπλών ιδιοτήτων, που προέρχονται από τον τομέα της οικονομίας της υγείας, έχουν δεχτεί αρκετή κριτική κυρίως για τη δυσκολία που παρουσιάζουν στην συγκρισιμότητα των αποτελεσμάτων τους καθώς και για την εγκυρότητα τους. Επίσης, αρκετή κριτική έχουν δεχθεί και ως προς την αναντιστοιχία- ασυμβατότητα που παρουσιάζουν μεταξύ των εκτιμήσεων των υποκειμενικών δεικτών (κοινωνική και συναισθηματική ευεξία) και των αντικειμενικών (σωματική κατάσταση-ικανότητα για εργασία), αν και πλέον οι απόψεις των περισσοτέρων ερευνητών τείνουν να συμφωνούν ως προς την αναγκαιότητα συσχέτισης τους [11][36].

Γενικότερα, λοιπόν, ένα εργαλείο μέτρησης θα ήταν χρήσιμο να είναι σύντομο και απλό στην συμπλήρωση του, να γίνεται κατανοητό από την πλειοψηφία των ερωτώμενων και να αξιολογείται τόσο η προσωπική-υποκειμενική εμπειρία του ατόμου για τη ζωή του όσο και η εκτίμηση εξωτερικών παραγόντων που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του. Επιπρόσθετα, κρίνεται σημαντικό να διακρίνεται από ευαισθησία, αξιοπιστία και εγκυρότητα [11].

Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχει κάποιο εργαλείο μέτρησης που να ξεχωρίζει ως το «ιδανικότερο». Ο κάθε ερευνητής επιλέγει το εργαλείο εκείνο που ταιριάζει καλύτερα στον σκοπό, το χρόνο και το κόστος της έρευνας του. Επιπρόσθετα, αν αυτό κριθεί σκόπιμο μπορεί να επιλέξει τον συνδυασμό χρήσης ενός γενικού και ενός ειδικού εργαλείου μέτρησης ώστε να επιτύχει μία ευρύτερη αξιολόγηση της ΣΥΠΖ και των επιπτώσεων που έχει σε αυτήν η υπό μελέτη νόσος.
 
Η βοήθεια που μπορούν να προσφέρουν τα εργαλεία μέτρησης της ΣΥΠΖ στους ερευνητές για την αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας είναι αδιαμφισβήτητη. Για το λόγο αυτό μάλιστα, τα τελευταία χρόνια μέσω ειδικά διαμορφωμένων ιστοσελίδων παρέχεται ελεύθερη πρόσβαση σε αρκετά εργαλεία μέτρησης με σκοπό τη διευκόλυνση και την προώθηση της έρευνας (βλ.).

Βιβλιογραφία 

Υγεία