Διατατική οστεογένεση

Η διατατική οστεογένεση είναι μια χειρουργική τεχνική  με την οποία επιτυγχάνεται επιμήκυνση ενός οστού ή και πλήρωση ενός οστικού ελλείμματος με νεόπλαστο οστούν. Η χειρουργική διαδικασία περιλαμβάνει οστεοτομία (διατομή ενός οστού) και σταδιακή απομάκρυνση των  οστικών κολοβωμάτων, ώστε ο βιολογικός επουλωτικός μηχανισμός να συμπληρώσει το κενό δημιουργώντας νεόπλαστο οστούν.

Ταυτόχρονα με τη διατατική οστεογένεση, οι διατατικές δυνάμεις διατείνουν και τους παρακείμενους μαλακούς ιστούς ξεκινώντας μια σειρά προσαρμοστικών μεταβολών στους μαλακούς ιστούς, που χαρακτηρίζονται ως διατατική ιστογένεση. Η ενεργός αυτή ιστογένεση παρατηρείται σε ποικίλους ιστούς, που περιλαμβάνουν μυς, τένοντες, περιτονίες, δέρμα, βλεννογόνους, αγγεία και νεύρα.

Η διατατική οστεογένεση χρησιμοποιείται στην Ορθοπεδική και στη Στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική για να αποκαταστήσει συγγενείς ή επικτήτου αρχής σκελετικές ελλειμματικές καταστάσεις. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία προβλημάτων όπως η αντιμετώπιση της χωλότητας από άνισο μήκος των ποδιών, αλλά από τη δεκαετία του 1990 και μετέπειτα, η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται πιο συχνά για τη θεραπεία προβλημάτων της κρανιοπροσωπικής περιοχής, όπως η ημιπροσωπική μικροσωμία, η μικρογναθία, οι κρανιομετωπορινικές δυσπλασίες και η κρανιοσυνοστέωση.

Ιστορικό
Η διατατική οστεογένεση εξελίχθηκε από ορθοπεδικούς χειρουργούς, που στόχευαν στην επιμήκυνση των οστών των άκρων και ιδίως του μηριαίου οστού. Πρωτοπόρος θεωρείται ο Alessandro Codivilla, που περιέγραψε περίπτωση επιμήκυνσης μηριαίου οστού το 1905.
 Όμως οι ουσιαστικές βελτιώσεις, που καθιέρωσαν την τεχνική, προήλθαν από τη συμβολή ενός Ρώσου ορθοπεδικού του Gabriel Abramovitch  Ilizarov, ο οποίος εργαζόταν στο Κουργκάν της Σιβηρίας, και ο οποίος το 1951 παρουσίασε μια συσκευή για διάταση και ακινητοποίηση την οποία σχεδίασε ο ίδιος. Ο Ilizarov προσδιόρισε τόσο τις εγχειρητικές αρχές, όσο και το χρονικό πρωτόκολλο της όλης διαδικασίας. Η πρώτη κλινική εφαρμογή για επιμήκυνση της κάτω γνάθου ανακοινώθηκε το 1992 από τον McCarthy σε ασθενείς που έπασχαν από ημιπροσωπική μικροσωμία.

Eγχειρητική διαδικασία
Η διατατική οστεογένεση επιτυγχάνεται με την εφαρμογή δυνάμεων διάτασης που παράγονται από ειδικές συσκευές, οι οποίες αναφέρονται ως διατατήρες. Η οστεογένεση στην τεχνική αυτή ολοκληρώνεται σε τρείς διαδοχικές φάσεις, που είναι η λανθάνουσα περίοδος, η περίοδος διάτασης και η περίοδος της οστικής ωρίμανσης. Η λανθάνουσα περίοδος αναφέρεται στον χρόνο που πρέπει να μεσολαβεί από την οστεοτομία μέχρι και την έναρξη της διάτασης των οστικών κολοβωμάτων, χρονικό διάστημα απαραίτητο για την οργάνωση του αιματώματος σε μαλακό ιστό (προσωρινός πώρος), ο οποίος θα αποτελέσει και το υπόβαθρο της διατατικής εξεργασίας. Η περίοδος διάτασης εξαρτάται από το επιθυμητό μήκος, όπως αυτό έχει προκαθοριστεί. Η διάταση πραγματοποιείται 1-2 φορές την ημέρα, με στόχο την επιμήκυνση συνήθως κατά 1χιλιοστό ημερησίως. Τέλος ακολουθεί η περίοδος της οστικής ωρίμανσης, που ονομάζεται και ακινητοποίησης ή σταθεροποίησης, καθώς η συσκευή διάτασης παραμένει επί του οστού, ώστε να παρέχει προστατευτική ακινητοποίηση και να δοθεί ο χρόνος για την οστική ωρίμανση του σχηματιζόμενου οστού σε μορφή μόνιμου (σκληρού) πώρου.

Επιπλοκές, πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και περιορισμοί
Σε σχετικά πρόσφατη μελέτη οι επιπλοκές που έχουν αναφερθεί κατά την εφαρμογή των τεχνικών της διατατικής οστεογένεσης περιλαμβάνουν λοιμώξεις σε γενικό ποσοστό περίπου 5%, παρεκκλίσεις του αναπτυσσόμενου οστού από την επιθυμητή κατεύθυνση στο 7-9%, μηχανικές βλάβες των διατατήρων στο 3-4,5%, αποτυχίες τήρησης του πρωτοκόλλου στο 4,5%, πόνο που υποχρέωσε την διακοπή της θεραπείας στο 1%, τραυματισμούς του κάτω φατνιακού νεύρου (σε εφαρμογές επί της κάτω γνάθου) στο 3,5%, τραυματισμούς σε οδοντικά σπέρματα σε 2%, και στο προσωπικό νεύρο σε 0,5%. Τα παραπάνω ποσοστά είναι συγκρίσιμα με αυτά που αναφέρονται και στις άλλες χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των κρανιοπροσωπικών δυσπλασιών, και σχετίζονται με την εκπαίδευση και την εμπειρία του εκάστοτε χειρουργού.

Λεπτομερές σχέδιο θεραπείας δεν πρέπει να παραλείπεται σε καμιά περίπτωση, όπως και σε όλες τις εγχειρητικές τεχνικές αντιμετώπισης των σκελετικών δυσπλασιών. Επιπλοκές από την εφαρμογή της διατατικής οστεογένεσης μπορεί να προκληθούν ως αποτέλεσμα ανακριβούς ή ακατάλληλου σχεδίου θεραπείας, από λανθασμένη σχεδίαση της οστεοτομίας ή λανθασμένη τοποθέτηση της διατατικής συσκευής, από λάθη κατά την ενεργό διατατική περίοδο στην ταχύτητα ενεργοποίησης του διατατήρα, καθώς και από προβλήματα που σχετίζονται με την επάρκεια της συσκευής στην ακινητοποίηση των οστικών κολοβωμάτων.

Πλεονεκτήματα της διατατικής οστεογένεσης αποτελούν η δυνατότητα μεγάλων οστικών επιμηκύνσεων χωρίς την χρήση οστικών μοσχευμάτων, ο μικρότερος κίνδυνος υποτροπής λόγω της σύγχρονης διάτασης και ιστογένεσης των μαλακών μορίων, η μικρότερη πιθανότητα βλάβης νεύρων και οδοντικών σπερμάτων, η λιγότερο επεμβατική χειρουργική τεχνική και η δυνατότητα τέλεσής της σε παιδιά. Επιπλέον, ο χειρουργικός χρόνος είναι μικρότερος και η απώλεια αίματος πολύ λιγότερη.

Στα μειονεκτήματα της διατατικής οστεογένεσης περιλαμβάνονται τα μακροχρόνια θεραπευτικά πρωτόκολλα, που μπορεί να διαρκούν μήνες καθώς συναθροίζονται η λανθάνουσα περίοδος, η διατατική περίοδος και η περίοδος ακινητοποίησης. Σημαντικό μειονέκτημα είναι η δυσκολία στον απόλυτο έλεγχο της διεύθυνσης της διάτασης, που σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτήσει και διορθωτική επέμβαση. Άλλο μειονέκτημα είναι η ανάγκη της συμμετοχής του ασθενούς ή των γονιών του στην ενεργοποίηση της συσκευής κατά τη διατατική περίοδο. Επίσης το γεγονός ότι η διατατική συσκευή παραμένει στη στοματική κοιλότητα ή στο πρόσωπο του ασθενούς καθ’όλη τη διάρκεια της διαδικασίας της διατατικής οστεογένεσης, μπορεί να προκαλέσει δυσφορία και καταπόνηση.

Η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε διατατική οστεογένεση έχει μεγάλη σημασία για την αποφυγή επιπλοκών. Ασθενείς μη συνεργάσιμοι, αγχώδεις, ανέτοιμοι να κατανοήσουν τη διαδικασία της διατατικής οστεογένεσης δεν πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για τη μέθοδο αυτή, καθώς η επιτυχής έκβασή της εξαρτάται και από τον ίδιο τον ασθενή, περισσότερο από ότι σε κάθε άλλη χειρουργική μέθοδο.

Εφαρμογές στην κρανιοπροσωπική περιοχή 
Σήμερα στη Στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική η διατατική οστεογένεση εφαρμόζεται κλινικά για την ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη επιμήκυνση της κάτω γνάθου σε επιλεγμένες περιπτώσεις συμμετρικής ή ασύμμετρης υποπλασίας. Εφαρμόζεται επίσης στην επιμήκυνση του μέσου τριτημορίου του προσώπου, κυρίως σε κρανιοσυνοστεώσεις και σε δευτερογενείς υποπλασίες του μέσου τριτημορίου του προσώπου λόγω χειλεο-γναθο-υπερωιοσχιστιών. Άλλη επιτυχής κλινική εφαρμογή της διατατικής οστεογένεσης είναι η σε κάθετο επίπεδο επιμήκυνση ελλειμματικών φατνιακών αποφύσεων των γνάθων. Έτσι αποφεύγεται η οστική αυτομεταμόσχευση και επιτυγχάνεται σχηματισμός οστού με ταυτόχρονη βλεννογόνια επικάλυψη.Τέλος, τα ελλείμματα της κάτω γνάθου που καταλείπονται μετά από εκτομές όγκων ή ακόμη λόγω σοβαρών τραυματισμών με πυροβόλα όπλα μπορούν να αποκατασταθούν και με διατατική οστεογένεση.

Στη συνέχεια παρατίθενται δύο περιπτώσεις εφαρμογής της διατατικής οστεογένεσης για επιμήκυνση της κάτω γνάθου σε μικρογναθίες  συγγενούς και επικτήτου αρχής:
 
Περίπτωση 1η : Αφορά ασθενή 5 ετών, με έντονη συγγενούς αρχής  μικρογναθία, η οποία αντιμετωπίσθηκε με αμφοτερόπλευρη διατατική οστεογένεση επιμήκυνσης του σώματος της κάτω γνάθου στις περιοχές μεταξύ των πρώτων και δεύτερων νεογιλών γομφίων.  1.) Φωτογραφία της ασθενούς κατά την περίοδο διάτασης.  Στη φωτογραφία διακρίνονται οι βελόνες της εξωστοματικής συσκευής διάτασης  που κοχλιώθηκαν στο κάτω χείλος του σώματος της γνάθου, έτσι ώστε να μη τραυματισθούν τα σπέρματα των μονίμων δοντιών.  Οι συσκευές αυτές επιτρέπουν τη ρύθμιση της αύξησης και στις τρεις διαστάσεις του χώρου.  2.) Το μήκος του νεόπλαστου οστού που δημιουργήθηκε συμπεραίνεται, στο επίπεδο της φατνιακής απόφυσης, από το χώρο που δημιουργήθηκε μεταξύ των νεογιλών γομφίων. 3 και 4.) Φωτογραφίες του προφίλ της ασθενούς πριν από την επέμβαση και λίγες εβδομάδες μετά την αφαίρεση των διατατήρων, ενώ δεν έχουν ακόμη απαλειφθεί  τα σημάδια από τις βελόνες της εξωστοματικής συσκευής.
Περίπτωση 2η: Αφορά ασθενή 48 ετών, ο οποίος έπασχε από υπνική άπνοια λόγω μικρογναθίας. Ο άρρωστος είχε αγκύλωση της αριστεράς κροταφογναθικής διάρθρωσης, ως επιπλοκή κονδυλικού κατάγματος κατά την παιδική του ηλικία. a) Η θεραπεία βασίσθηκε κυρίως σε αμφοτερόπλευρη επιμήκυνση της γνάθου (περισσότερο του αριστερού ημιμορίου) με ενδοστοματικούς διατατήρες. b) Πανοραμική ακτινογραφία μετά τη θεραπεία, όπου με βέλη επισημαίνονται οι περιοχές του νέου οστού που δημιουργήθηκε και στα δύο ημιμόρια της κάτω γνάθου. c.) και d.) Σύγκριση του προεγχειρητικoύ με το μετεγχειρητικό προφίλ του ασθενούς, ο οποίος με την αποκατάσταση του μεγέθους της γνάθου και την επακόλουθη μετατόπιση της γλώσσας προς τα εμπρός απαλλάχθηκε σημαντικά και από τα ενοχλήματα της υπνικής άπνοιας.

Παραπομπές

Χειρουργικές επεμβάσεις