Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου

Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου αφορά τραύμα του συνδέσμου που βρίσκεται στο γόνατο και συνδέει το κάτω άκρου του μηρού με το άνω άκρο της κνήμης. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδέσμος έχει περίπου 33χλ μήκος (εύρος 25-41 mm) και διάμετρο 11χιλ (εύρος 7 έως 12 mm). Αποτελείται από 90% κολλαγόνο τύπου Ι και 10% κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ. Μικροσκοπικά, ο σύνδεσμος αποτελείται από ινίδια κολλαγόνου διατεταγμένα κατά κύριο λόγο κατά μήκος. Η διάμετρος αυτών των ινιδίων κυμαίνεται 20-170 μm με διάμετρο που είναι μεγαλύτερη στην απομακρυσμένη περιοχή και μειώνεται κατά το  εγγύς τμήμα. Ο ΠΧΣ εκφύεται μέσα από το έσω τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου κινείται προς τα εμπρός και έσω και καταφύεται μπροστά από το μεσογλήνιο ή μεσοκονδύλιο έπαρμα της κνήμης. Αποτελείται από 2 δέσμες: την πρόσθια-έσω (anteromedial) που είναι σφικτή σε κάμψη και την οπίσθια-έσω (posterolateral)  που είναι σφικτή σε έκταση και συνεισφέρει περισσότερο στη στροφική σταθερότητα.  Η κύρια λειτουργία του (κατά 85%) είναι να εμποδίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό ενώ κατά δεύτερο λόγο παίζει σταθεροποιητικές δράσεις στη στροφή της κνήμης και σε δυνάμεις ραιβότητας-βλαισότητας στο γόνατο. Η αιμάτωση του γίνεται κυρίως από την μέση ιγνυακή αρτηρία (midle genicular artery) και η νεύρωση του από κλάδο του κνημιαίου νεύρου (posterior articular nerve branch of tibial nerve). Η αντοχή του ανέρχεται στα 2200 Ν (tension load 2160 ± 157 N) και ακαμψία(stiffness) στα 242 ± 28 N/mm.

Επιδημιολογία
Ο Τραυματισμός του ΠΧΣ αντιπροσωπεύει περίπου το 40% έως 50% του συνόλου των συνδεσμικών κακώσεων  του γόνατος.Ο τραυματισμός του ΠΧΣ  είναι πιο συχνός στους νέους αθλητές. Μεταξύ των δραστηριοτήτων που σχετίζονται με τραυματισμό ΠΧΣ, το σκι και το ποδόσφαιρο κατατάσσονται ως τις δραστηριότητες υψηλότερου κινδύνου για τον τραυματισμό του πρόσθιου  χιαστού συνδέσμου. Οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερη ροπή προς τραυματισμό σε σύγκριση με τους άνδρες (4,5:1) στα περισσότερα αθλήματα ιδιαίτερα αυτά που έχουν ταχεία αλλαγή κατεύθυνσης, όπως μπάσκετ, βόλεϊ, και ποδοσφαίρο. Αυτό οφείλεται κυρίως στο ισχνότερο μυϊκό σύστημα, καθώς και σε ορμονικά, ανατομικά, νευρομυικά (πιο αδύναμους οπίσθιους μηριαίους σε σχέση με το τετρακέφαλο), εμβιομηχανικά (χειρότερη τεχνική στην προσγείωση), μειωμένη αντοχή στην κόπωση, και γενετικά αίτια σχετιζόμενα με την παραγωγή κολλαγόνου.
Πριν την εξέλιξη της αρθοσκοπικής αποκατάστασης αυτοί οι τραυματισμοί είχαν σαν αποτέλεσμα  την εγκατάλειψη των αθλημάτων από τους τραυματίες. Αν και τα αποτελέσματα διαφέρουν, η  επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα επιτυγχάνεται μετά από περίπου 6 μήνες, όταν δοθεί η κατάλληλη μετεγχειρητική θεραπεία. Αν παραμείνει χωρίς θεραπεία αυξάνει ή πιθανότητα να εμφανισθούν χόνδρινες βλάβες στο γόνατο, ρήξεις μηνίσκων ενώ η πιθανότητα για ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας αυξάνει στο 60-100% σε σχέση με την ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας μετά από χειρουργική αποκατάσταση που κυμαίνεται στο 14-26%.

Μηχανισμός κάκωσης και συμπτώματα
Ο μηχανισμός του τραυματισμού μπορεί να είναι ζωτικής σημασίας για την ορθή διάγνωση. Δυστυχώς, τις περισσότερες φορές, οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να θυμηθούν ποια ακριβώς γεγονότα ή οι ποιοι μηχανισμοί το προκάλεσαν.  Μεταξύ των πιο κοινών μηχανισμών τραυματισμού είναι οι τραυματισμοί χαμηλής ενέργειας που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Ο σύνδεσμος ρήγνεται διότι υπερδιατείνεται (Overstretched). Οι ρήξεις  του προσθίου χιαστού συνδέσμου συχνά λαμβάνουν χώρα όταν το γόνατο λαμβάνει μια άμεση πλήξη  από το μπροστινό μέρος του μηρού, ενώ το πόδι είναι σε σταθερή θέση, για παράδειγμα, ένας  ποδοσφαιριστής που πάει να κινηθεί στο πλάι ενώ το πόδι του είναι  σταθερό στο έδαφος.

Οι ρήξεις του ΠΧΣ, πιο συχνά συνδέονται με υψηλής επαφής αθλήματα (to high impact sports) ή όταν το γόνατο είναι αναγκασμένο να κάνει απότομες αλλαγές στην κίνηση. Αυτοί οι τύποι τραυματισμών είναι διαδεδομένοι στο ποδόσφαιρο, το αμερικανικό ποδόσφαιρο, το μπάσκετ, το ράγκμπι, την επαγγελματική πάλη, τις πολεμικές τέχνες, και την ενόργανη γυμναστική.
Υψηλής ενέργειας τραυματισμοί, όπως τροχαία ατυχήματα λιγότερο συχνά προκαλούν τραυματισμούς χιαστού συνδέσμου. Με μηχανισμούς υψηλής ενέργειας, οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά ταυτόχρονες βλάβες, συμπεριλαμβανομένων  της πυέλου, της κοιλιακής χωράς, της σπονδυλικής στήλης, καθώς και τραυματισμούς στο κεφάλι.
Τα κύρια συμπτώματα είναι  μια αίσθηση "pop" που νιώθει ο ασθενής, έντονο πόνο στο γόνατο και κατά 70% συνοδεύεται από άμεσο οίδημα.

Κλινική εξέταση
Οίδημα
Αποφυγή βαδίσματος  (δεν εκτείνεται  ενεργά το γόνατο)  
Pivot  shift  test : ασθενής πρέπει να χαλαρώσει εντελώς (ευκολότερο να αποσπάσει υπό αναισθησία)
Δοκιμασία Lachman  (πιο ευαίσθητη δοκιμή στις  εξετάσεις) 
         
       
  Ταξινόμηση
              *Βαθμός 1: <5 mm, μετακίνηση
              *Βαθμός 2 > 5-10mm μετακίνηση
              *Βαθμός 3 > 10 χιλιοστά μετακίνηση

Απεικονιστικός έλεγχος

Απλές Ακτινογραφίες
Οι άπλες ακτινογραφίες των ασθενών που προσέρχονται για την αξιολόγηση του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου(ΠΧΣ-ACL) είναι συχνά συμπληρωματικές . Ένα λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση του γόνατος μπορεί να παρέχουν συνήθως όλες τις πληροφορίες για την ακριβή διάγνωση. Ωστόσο, υπάρχουν οφέλη για την εκτέλεση ακτινογραφιών  που μπορεί να επηρεάσουν τη θεραπεία και την αποκατάσταση. Απλή ακτινολογική απεικόνιση παίζει πρωταρχικό ρόλο στον αποκλεισμό συνόδων  βλαβών  κατά την αξιολόγηση του ΠΧΣ. Αυτές οι σύνοδες βλάβες περιλαμβάνουν απόσπαση θυλάκου (lateral capsular avulsions ) γνωστή ως κατάγματα Segond  και κατάγματα απόσπασης  της κνημιαίας  άκανθας συνήθως   εμφανίζονται σε νεότερους ασθενείς ή σε άτομα με οστεοπενία. Απλή ακτινογραφία μπορεί επίσης να δείξει παρουσία ελεύθερων σωμάτων (loose bodies), κατάγματα στο γόνατο, εκφυλιστικές ασθένειες, και σχηματισμό οστεοφύτων.

Μαγνητική Τομογραφία

Η Μαγνητική τομογραφία είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ρήξης  του ΠΧΣ. Είναι εξαιρετικά ειδική και ευαίσθητη και είναι σε θέση να παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις άλλες δομές στο γόνατο καθώς και την αξιολόγηση αμφοτέρων των δεσμίδων του φυσιολογικού ΠΧΣ.  Η παρουσία χόνδρινων βλαβών και οστικού οιδήματος σε μια μαγνητική τομογραφία είναι ιδιαίτερα ενδεικτική κάκωσης του ΠΧΣ. Περίπου το 80% των κακώσεων των συνδέσμων συνοδεύονται από οστικό οίδημα. Αυτές οι κακώσεις εντοπίζονται πιο συχνά στο έξω κνημιαίο plateau και στον έξω μηριαίο κόνδυλο

Εκτιμήσεις στη θεραπεία

Μεγαλύτεροι ασθενείς
Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται  αύξηση της αθλητικής δραστηριότητας σε άτομα ηλικίας > 40 ετών. Συνεπώς τέτοιες αθλητικές κακώσεις, παρατηρούνται πιο  συχνά πλέον ακόμα και σε αυτές τις ηλικίες. Παραδοσιακά οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονταν με συντηρητικά μέτρα, όμως παρατηρήθηκε αύξηση του ποσοστού των εκφυλιστικών παθήσεων και επεισόδια αστάθειας πάρα τη τροποποίηση της δραστηριότητας τους. Ξεκάθαρα ασθενής άνω των 35 ετών θα επωφεληθούν από τη χειρουργική αποκατάσταση του. Η ανεπάρκεια του ΠΧΣ λόγω ρήξης αυτού θα πρέπει να αντιμετωπιστεί στην αρχή, πρώτου εμφανιστούν εκφυλιστικές παθήσεις.
Οι ασθενείς άνω των 40 ετών που είναι πρόθυμοι να αλλάξουν τις δραστηριότητές τους μπορεί να αντεπεξέλθουν  καλά με μια ανεπάρκεια του ΠΧΣ στο γόνατο, αλλά εμείς προτείνουμε ανακατασκευή του ΠΧΣ  για εκείνους τους ασθενείς που επιθυμούν να παραμείνουν ενεργοί, ιδίως εάν επιθυμούν να ασχολούνται με δραστηριότητες υψηλού επιπέδου, καθώς και για εκείνους ασθενείς οι οποίοι είναι "ψυχολογικά" νέοι

Μερική Ρήξη
Η διάγνωση της μερικής ρήξης του Προσθίου Χιαστού είναι αμφιλεγόμενη. Μερικοί έχουν επιλέξει να ορίσουν τη μερική ρήξη με βάση τα φυσικά ευρήματα της εξέτασης, ενώ άλλοι θέτουν τη διάγνωση με βάση τα ευρήματα από την αρθροσκόπηση. Η συχνότητα της μερικής ρήξης κυμαίνεται από 10% έως 28% όλων των ρήξεων. Αν και η εξέλιξη της πλήρους ρήξης ΠΧΣ είναι καλά καθορισμένη, οι ασθενείς με μερική ρήξη ΠΧΣ έχουν λιγότερη προβλέψιμη κλινική πορεία.

Η διάγνωση της μερικής ρήξης ΠΧΣ αποτελεί πρόκληση.  Τα ευρήματα από την κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων των Lachman test  και το πρόσθιο συρταροειδές σημείο (anterior drawer test) μπορεί να είναι  δυσδιάκριτα.
Θεωρούμε ότι η επανεξέταση της μαγνητικής τομογραφίας με έναν έμπειρο ακτινολόγο είναι συχνά χρήσιμη για την ορθή διάγνωση της μερικής ρήξης. Οι κλασικές τομές στη Μαγνητική τομογραφία  έχουν μεταβλητή ευαισθησία στη διάγνωση. Η προσθήκη λοξών οβελιαίων  και στεφανιαίων τομών στην MRI έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια της  μερικής ρήξης ΠΧΣ. 
Όταν η διάγνωση επιβεβαιωθεί, η θεραπεία της μερικής ρήξης  ACL εξακολουθεί να είναι δύσκολη. Η ηλικία, το επίπεδο δραστηριότητας, ο βαθμός χαλαρότητας, οι σύνοδες βλάβες, καθώς και η παρουσία συμπτωματικής αστάθειας είναι σημαντικοί παράγοντες. Οι ασθενείς που συμμορφώνονται με ένα πρωτόκολλο αποκατάστασης με έμφαση στην ενίσχυση του  ιγνυακού  τένοντα, την  τοποθέτηση νάρθηκα  και τροποποίηση της δραστηριότητας τους ενδέχεται να ανταποκριθούν θετικά στην συντηρητική  θεραπεία. Άλλοι ασθενείς που δεν επιθυμούν ή δεν είναι σε θέση , ψυχικά και σωματικά, να  αντιμετωπίσουν ένα τέτοιο πρόγραμμα μπορεί να εξυπηρετηθούν καλύτερα με επανορθωτική χειρουργική.

Σύνοδες κακώσεις
Η ρήξη χιαστού μπορεί να συνοδεύεται και από άλλες κακώσεις δομικών στοιχείων του γόνατος, όπως ο έσω πλάγιος ή/και ο μηνίσκος. Ιδιαίτερα όταν έχουμε ρήξη ΠΧΣ, έσω πλαγίου και έσω μηνίσκου η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται ως η «δυστυχής τριάδα» (“the unhappy triad”). 
Η συχνότητα συνοδού ρήξης του μηνίσκου ανέρχεται στο 41-81%. Το 56% του έξω μηνίσκου και το 44% του έσω. Η πιθανότητα ρήξης μηνίσκου σε ασθενείς με ασταθές γόνατο λόγω ανεπαρκείας του ΠΧΣ μετά από παραμελημένη ρήξη αυτού ανέρχεται στο 58% έως 100% και το 70% αυτών αφορά των έσω μηνισκο. Επειδή η σημασία του μηνίσκου στο γόνατο όσον άφορα τη σταθερότητα, τη μετάδοση φορτίου, και την πρόληψη της μακροπρόθεσμης αρθροπάθειας έχει αποδειχθεί, η ανάγκη για διατήρηση του μηνίσκου είναι απαραίτητη. Αν η επισκευή του μηνίσκου δεν είναι δυνατή, η μερική μηνισκεκτομή θα πρέπει να επιλεγεί με προσοχή ώστε να αφήσει ένα άθικτο εξωτερικό χείλος του μηνίσκου. Η αποκατάσταση του Μηνίσκου γίνεται σε συνδυασμό με ανακατασκευή του ΠΧΣ στον ίδιο χρόνο.
Οι τραυματισμοί του έσω πλαγίου συνδέσμου εμφανίζονται  συχνά σε συνδυασμό με τραυματισμό του ΠΧΣ. Μεμονωμένοι  τραυματισμοί του έσω πλαγίου θεραπεύονται συντηρητικά.Η θεραπεία, ωστόσο, του υψηλού βαθμού  τραυματισμού  του έσω πλαγίου  και η πλήρης ρήξης του ΠΧΣ είναι αμφιλεγόμενη. Προοπτικές μελέτες έχουν καταγράψει τα καλά αποτελέσματα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ανακατασκευή του ΠΧΣ και  συντηρητική στήριξη του έσω πλαγίου συνδέσμου.

Φυσική εξέλιξη
Με τις διαθέσιμες μελέτες που έχουν γίνει προς το παρόν, υπάρχει μια γενική συναίνεση μεταξύ των εν ενεργεία ορθοπεδικούς χειρουργών ότι η χρόνια ανεπάρκεια ΠΧΣ μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια λειτουργική αστάθεια, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για τραυματισμό  του μηνίσκου ή χόνδρινων δομών.

Θεραπεία
Όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη ενότητα, η ανακατασκευή του ΠΧΣ συνιστάται σε ασθενείς οι οποίοι είναι νέοι και δραστηριοποιούνται σε υψηλού επιπέδου αθλήματα , ή των οποίων η φυσική εξέταση αποκαλύπτει σημαντικά αυξημένη χαλαρότητα του γόνατος. Ο στόχος της ανακατασκευής του  ΠΧΣ είναι να επιστρέψει η λειτουργική σταθερότητα στο γόνατο για να επιστρέψει ο ασθενής  στην πλήρη δραστηριότητα, καθώς και να αποφευχθεί κάθε περαιτέρω ζημία  του  μηνίσκου ή του  χόνδρου που μπορεί να οδηγήσουν σε πρώιμη έναρξη οστεοαρθρίτιδας . Οι πρόοδοι στη χειρουργική τεχνική, την αναισθησία, τη διαχείριση του πόνου, και τη μετεγχειρητική  αποκατάσταση έχουν ως αποτέλεσμα τη μειωμένη νοσηρότητα και τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Με τις εξελίξεις αυτές, η χρήση της συντηρητικής θεραπείας δεν εφαρμόζεται σε  ασθενείς στις προαναφερθείσες ομάδες.
Μεγαλύτεροι  και πιο λιγότερο δραστήριοι ασθενείς μπορούν να πάνε καλά με συντηρητική θεραπεία που περιλαμβάνει  ενδυνάμωση τετρακέφαλου και οπισθίων μηριαίων ( strengthening). Ωστόσο, ακόμη και σε αυτή την υποομάδα, μερικοί ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν να βιώνουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας. Έτσι, το πιο σημαντικό μέρος αυτής της διαδικασίας περιλαμβάνει μια διεξοδική συζήτηση με τον ασθενή.

Χειρουργική

Ενδείξεις
Νεότεροι, πιο δραστήριοι ασθενείς (μειώνει την συχνότητα εμφάνισης κάκωσης του μηνίσκου ή των χόνδρινων επιφανειών)
Παιδιά (Ισχυρή ένδειξη , καθώς ο περιορισμός της δραστηριότητας τους δεν είναι ρεαλιστικός)
Ενεργών ηλικιωμένων ασθενών (ηλικία> 40, δεν είναι αντένδειξη ειδικά σε ασθενείς που ασχολούνται με τον αθλητισμό)

Επιλογή Χρόνου Χειρουργικής αποκατάστασης
Είναι αμφιλεγόμενο για το πότε είναι πιο ασφαλές να υποβληθεί ο ασθενής σε επέμβαση. Αρχίζοντας από τις αρχές της δεκαετίας του 1980, οι επεμβάσεις  συχνά γίνονταν μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά τον τραυματισμό. Ως αποτέλεσμα  υπήρχαν  μετεγχειρητικές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της αρθροίνωσης (arthrofibrosis). Μια κοινή πεποίθηση ήταν ότι η καθυστέρηση στην χειρουργική επέμβαση θα βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση αυτής της επιπλοκής. Η αρθροίνωση είναι η πιο κοινή μετεγχειρητική επιπλοκή.  Πιο πρόσφατα, ο προσδιορισμός για το ποτέ είναι ασφαλές να προχωρήσει κανείς με ανακατασκευή του ΠΧΣ  στηρίζεται στη έκταση  της φλεγμονής και του οιδήματος που υπάρχουν στο γόνατο. Άρθρα τόσο του Shelbourne και colleagues όσο και Mayr και associates έχουν υποστηρίξει την άποψη αυτή, καθώς οι ασθενείς με άριστο  προεγχειρητικό εύρος της κίνησης, ελάχιστη διόγκωση, καλό έλεγχο των ποδιών, καθώς και κατάλληλη ψυχική κατάσταση είχαν καλά μετεγχειρητικά αποτελέσματα, ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα μετά τον τραυματισμό.. Για να διευκολυνθεί αυτή η διαδικασία, γίνεται αναρρόφηση του γόνατος σε περίπτωση έντονου οιδήματος και αρθρικής συλλογής, χρήση νάρθηκα,  έναρξη φυσικοθεραπείας και  ηλεκτρικής διέγερσης του τετρακέφαλου μυός προεγχειρητικά. Η επιθετική μετεγχειρητική αποκατάσταση έχει επίσης αποδειχθεί ότι μειώνει τα ποσοστά της αρθροίνωσης

Επιλογή μοσχεύματος
Για το πιο είναι Το ιδανικό μόσχευμα παραμένει σημείο διαλόγου μεταξύ των ορθοπεδικών χειρουργών. 
Το ιδανικό μόσχευμα θα πρέπει να έχει δομικές ιδιότητες παρόμοιες με τον φυσικό  ΠΧΣ . Επιπλέον, το μόσχευμα θα πρέπει να επιτρέπει την ασφαλή στερέωση, την καλή βιολογική ενσωμάτωση και την ελάχιστη νοσηρότητα στη θέση από οπού  ελήφθει.  Οι  επιλογές αυτομοσχεύματος περιλαμβάνουν τον επιγονατιδικό τένοντα (BPTB), τον τένοντα του τετρακέφαλου και τους οπίσθιους μηριαίους (hamstrings).  Λόγω της σχετικής ευκολίας στη λήψη του, τις ανάλογες ιδιότητες με εκείνες του φυσικού ΠΧΣ, την άκαμπτη στερέωση του οστό-προς-οστό,  και τις ευνοϊκές επιδόσεις,,  το αυτομόσχευμα επιγονατιδικό BPTB ήταν ανέκαθεν το μόσχευμα επιλογής και θεωρείται το χρυσό πρότυπο με το οποίο συγκρίνονται άλλα μοσχεύματα. Δυστυχώς επειδή αφαιρείται οστό από την επιγονατίδα και από την κνήμη στη λήψη μοσχεύματος του επιγονατιδικού τένοντα ένα υψηλό ποσοστό ασθενών παραπονιούνται μακρoχρόνια από πρόσθια γοναλγία (πόνος στο μπροστίνο μέρος του γόνατος) ιδιαίτερα όταν γονατίζουνε. Οι οπίσθιοι μοιριαίοι τένοντες επειδή δεν προκαλούν πρόσθια γοναλγία και έχουν εξίσου καλά αποτελέσματα με τον επιγονατιδικό τένοντα είναι το πιο συνηθισμένο μόσχευμα παγκοσμίος για ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού.

Συρραφή προσθίου χιαστού 
Πρόσφατα, γίνονται πολλές προσπάθειες επανασυρραφής του προσθίου χιαστού ή επανακαθήλωσης του υπολείμματος. Σκοπό έχουν να αποκαταστήσουν οι τεχνικές αυτές την ιδεοδεκτικότητα του γόνατος και να πετύχουν καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα σε ελίτ αθλητές.ύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που δημοσιεύθηκε τον Δεκέμβριο του 2016 στο Journal Of ISAKOS, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να τεκμηριώνουν ότι η συρραφή ή η επανακαθήλωση του υπολείμματος του προσθίου χιαστού μπορεί να αποκαταστήσει την ιδεοδεκτικότητα του γόνατος.

Αποθεραπεία και αποκατάσταση

Ο πόνος και οίδημα
Ο πόνος και το οίδημα  είναι κοινά μετά από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Η αρχή R.I.C.E. , ανάπαυση(Rest), πάγο (Ice), περίδεση (Compression)  και ανύψωση (elevation), παραμένει το πρότυπο της περίθαλψης στη μείωση του πόνου και του οιδήματος. Τα παυσίπονα και τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα συνταγογραφούνται συχνά στην οξεία μετεγχειρητική φάση.

Κρυοθεραπεία
Η κρυοθεραπεία είναι μια κοινή μορφή θεραπείας, μετά από ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση. Οι μορφές της κρυοθεραπείας περιλαμβάνουν παγοκύστεις, λουτρά  από πάγο και συσκευές συνεχούς ροής ψύξης. Οι ευεργετικές επιδράσεις της κρυοθεραπείας επιτυγχάνονται  μέσω μείωσης της  θερμοκρασίας του γόνατος. Η χαμηλή θερμοκρασία μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του μεταβολισμού, στη μείωση  της φλεγμονής και επάγει την αγγειοσυστολή, η οποία, με τη σειρά της, συμβάλλει στην μείωση του οιδήματος των ιστών , τον πόνο και την  ενδαρθρική συλλογή,.

Κίνηση
Απώλεια της κίνησης είναι μία από τις πιο συχνές επιπλοκές  μετά από ανακατασκευή του ΠΧΣ. Οι πιο κοινές αιτίες αυτής της επιπλοκής περιλαμβάνουν την αρθροίνωση, το σύνδρομο Κύκλωπος (Cyclops Syndrome) και την ακατάλληλη τοποθέτηση του μοσχεύματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα όπως πόνο μπροστά στο γόνατο, μη φυσιολογικό βάδισμα, μυϊκή ατροφία, και αρχόμενες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση του γόνατος.  Με τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, τα προβλημάτα κίνησης του γόνατος μετά την ανακατασκευή του ΠΧΣ έχουν ελαχιστοποιηθεί. Ο στόχος των μετεγχειρητικών πρωτοκόλλων  είναι να επιτευχθεί η πλήρης έκταση  αμέσως μετά το χειρουργείο και να ανακτήσει 10 μοίρες κάμψης ανά ημέρα. Μέσα σε 7 έως 10 ημέρες μετά την επέμβαση, το γόνατο πρέπει να επιτύχει 90 μοίρες κάμψης. 
Η πρόληψη είναι το κλειδί για την επίτευξη του εύρους κίνησης.

Βάδιση
Η βάδιση με φόρτιση του μέλους είχε απαγορευθεί σε προηγούμενα πρωτόκολλα αποκατάστασης λόγω της ανησυχίας για χαλάρωση του μοσχεύματος και την αποτυχία του. Με την ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνικής υπάρχει μια τάση προς την άμεση φόρτιση του μέλους  κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Επιπλέον, η σύντομη βάδιση μετά το χειρουργείο  μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της διατροφής των χόνδρων, μείωση της  οστεοπενίας, περιορισμό του πόνου μπροστά στο γόνατο (anterior knee pain)  και να επιταχύνει την αποκατάσταση του τετρακέφαλου. Ταχεία πρωτόκολλα αποκατάστασης συνήθως αρχίζουν με μερική φόρτιση του μέλους αμέσως μετά την επέμβαση ανάλογα με τον ασθενή με στόχο την πλήρη βάδιση χωρίς βακτηρίες  μέσα σε 10 έως 14 ημέρες.

Μυϊκές Ασκήσεις και Biofeedback
Η πρώιμη έναρξη της άσκησης  των μυών είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της μυϊκής ατροφίας και της αδυναμίας. Άσκηση των μυών με στόχο την ενδυνάμωση τους, συμπεριλαμβανομένων  των απλών ασκήσεων από τον ασθενή, την ηλεκτρική διέγερση των μυών και το Biofeedback, θα πρέπει να αρχίσoυν πριν από τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και αμέσως μετά την επέμβαση.

Νάρθηκες
Υπάρχουν δύο ειδών: Νάρθηκες αποκατάστασης και λειτουργικοί Νάρθηκες, χρησιμοποιούνται για την προστασία του μοσχεύματος. Νάρθηκες αποκατάστασης χρησιμοποιούνται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, και λειτουργικοί Νάρθηκες χρησιμοποιούνται όταν ο ασθενής επιστρέφει στην έντονη δραστηριότητα. Η χρησιμοποίηση τους εξαρτάται από τον χειρουργό.

Κριτήρια επιστροφής στους αγωνιστικούς χώρους
Η απόφαση για το πότε μπορεί να επιτραπεί σε έναν ασθενή να επιστρέψει πλήρως στις αθλητικές  δραστηριότητες και τα σπορ , στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι εμπειρική επειδή υπάρχει μικρή συσχέτιση των λειτουργικών και κλινικών  δοκιμών.
Η χρήση πολλαπλών κριτηρίων, συμπεριλαμβανομένης της επιστροφής του εύρους των κινήσεων, τη μυϊκή δύναμη και την ισορροπία, τη  στατική και δυναμική σταθερότητα, είναι απαραίτητα  για τον προσδιορισμό της κατάλληλης στιγμής για έναν ασθενή να επιστρέψει στην πλήρη δραστηριότητα. Δυστυχώς, πολλοί εν ενεργεία ορθοπεδικοί απλά παίρνουν την απόφασή τους με βάση το χρόνο, αντί των κριτηρίων αυτών. Ιατρικές μελέτες έχουν δείξει ότι η επιστροφή στην αθλητισμό σε ανταγωνιστικό επίπεδο πριν τους εννέα μήνες έχει υψηλό ρίσκο επανατραυματισμού. Για κάθε μήνα που περνάει μεταξύ 6 και 9 μήνες μειώνεται το ρίσκο τραυματισμού του πρόσθιου χιαρστού κατά 10%. Δεν είναι μόνο η ενδυνάμωση που παίρνει χρόνο στην αποκατάσταση αλλά και η βιολογία για να ενσωματωθεί το μόσχευμα και να γίνει ένα με τα κόκκαλα από όπου έχει περαστεί (μηρό οστό από πάνω και κνήμη από κάτω). Ο νευρομυϊκός έλεγχος είναι εξίσου σημαντικός και παίρνει περίπου 12 μήνες. Στους αθλητές υψηλού επιπέδου η επιστροφή είναι συνήθως 9 με 12 μήνες και στους ερασιτέχνες ενθαρρύνεται να περάσει ένας χρόνος συστηματικής αποθεραπείας.

Παραπομπές

Πηγές
 ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

Ορθοπεδική
Τραυματισμοί