Αποκόλληση πλακούντα

Η αποκόλληση πλακούντα είναι μία επιπλοκή της κύησης στην οποία ένα τμήμα του πλακούντα αποχωρίζεται από την μήτρα. Είναι η πιο κοινή παθολογική αιτία αιμορραγίας στο τρίτο τρίμηνο της κύησης. Στους ανθρώπους αφορά την μη φυσιολογική αποκόλληση μετά τις 20 εβδομάδες της κύησης και πριν από την γέννηση. Συμβαίνει στο 1% των κυήσεων παγκοσμίως με εμβρυϊκή θνητότητα 20% με 40% που εξαρτάται από τον βαθμό αποκόλλησης. Η αποκόλληση πλακούντα συνεισφέρει επίσης σημαντικά στη μητρική θνητότητα.
Ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου σχετίζεται με τη σοβαρότητα της πάθησης.

Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα 

 Στη μητέρα 

 Σε περίπτωση μεγάλης απώλειας αίματος πιθανόν να χρειαστεί μετάγγιση αίματος και εντατική φροντίδα μετά τον τοκετό.
 Η μήτρα πιθανόν να μη συσπάται ικανοποιητικά μετά τον τοκετό και έτσι μπορεί να χρειαστεί χορήγηση φαρμάκων που θα την βοηθήσουν να συσπάται κανονικά.
 Η μητέρα πιθανόν να έχει προβλήματα με την πήξη του αίματος για λίγες μέρες.
 Αν το αίμα της μητέρας δεν δημιουργεί πήγμα (ιδιαίτερα κατά την διάρκεια της καισαρικής τομής) και οι πολλές μεταγγίσεις μπορούν να τη θέσουν σε κίνδυνο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης εξ αιτίας της αυξημένης θρομβοπλαστίνης, ο γιατρός μπορεί να επιλέξει την υστερεκτομή.
 Σε περίπτωση σοβαρής καταπληξίας πιθανόν να επηρεαστούν και άλλα όργανα, όπως το ήπαρ και οι νεφροί. Η διάχυτη νέκρωση του φλοιού του νεφρού είναι μία σοβαρή και συχνά θανάσιμη επιπλοκή.
 Σε κάποιες περιπτώσεις όπου η αποκόλληση είναι κεντρική ή μικρού βαθμού δεν υπάρχει αιμορραγία, αν και αναφέρεται έντονος πόνος.

 Στο νεογνό 

 Αν αποκολληθεί μεγάλο τμήμα του πλακούντα από τη μήτρα θα έχουμε πιθανόν εμβρυϊκή δυσφορία μέχρι τον τοκετό και ίσως θάνατο του εμβρύου στη μήτρα, που θα έχει ως αποτέλεσμα θνησιγένεια.
 Το νεογνό πιθανόν να είναι πρόωρο και να χρειαστεί να τοποθετηθεί σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Επίσης μπορεί να έχει προβλήματα στην αναπνοή και την σίτιση.
 Σε περίπτωση εμβρυϊκής δυσφορίας στη μήτρα το νεογνό πιθανόν να έχει χαμηλό κορεσμό οξυγόνου στο αίμα μετά τον τοκετό.
 Το νεογνό πιθανόν να έχει χαμηλή αρτηριακή πίεση ή χαμηλό αιματοκρίτη.
 Αν η αποκόλληση είναι σοβαρή το νεογνό πιθανόν να υποστεί εγκεφαλική βλάβη και να πεθάνει πριν ή λίγο μετά τον τοκετό.

Συμπτώματα 

Συσπάσεις οι οποίες δε σταματούν (και πιθανώς ακολουθούν η μία την άλλη τόσο γρήγορα ώστε μοιάζουν συνεχείς)
Πόνος στη μήτρα
Ευαισθησία στην κοιλιά
Κολπική αιμορραγία (μερικές φορές)
Η μήτρα μπορεί να μεγαλώσει δυσανάλογα 
Ωχρότητα

Κλινική Εκδήλωση 

 Τάξη  0: ασυμπτωματική. Η διάγνωση γίνεται εκ των υστέρων εντοπίζοντας έναν οργανωμένο θρόμβο αίματος ή μία εισoλκή σε ένα πλακούντα που έχει αφαιρεθεί. 
 Τάξη  1: ήπια και αντιπροσωπεύει περίπου το 48% όλων των περιπτώσεων. Τα χαρακτηριστικά της περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
 Καθόλου κολπική αιμορραγία έως ήπια κολπική αιμορραγία
 Ελαφρά ευαισθησία στη μήτρα
 Φυσιολογική πίεση αίματος και φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός της μητέρας
 Καμία διαταραχή της πήξης
 Καμία εμβρυϊκή δυσφορία
 Τάξη  2: μέτρια και αντιπροσωπεύει περίπου το 27% όλων των περιπτώσεων. Τα χαρακτηριστικά της περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
 Καθόλου κολπική αιμορραγία έως μέτρια κολπική αιμορραγία
 Μέτρια έως σοβαρή ευαισθησία στη μήτρα με πιθανές τετανικές συσπάσεις
 Ταχυκαρδία της μητέρας με ορθοστατικές αλλαγές στην πίεση του αίματος και τον καρδιακό ρυθμό
 Εμβρυϊκή δυσφορία
 Ελάττωση του ινωδογόνου του πλάσματος (τιμές: 50-250mg/dL)
 Τάξη  3: σοβαρή και αντιπροσωπεύει περίπου το 24% όλων των περιπτώσεων. Τα χαρακτηριστικά της περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
 Καθόλου κολπική αιμορραγία έως σοβαρή κολπική αιμορραγία
 Πολύ επίπονες τετανικές συσπάσεις της μήτρας
 Σοκ της μητέρας 
 Ελάττωση του ινωδογόνου του πλάσματος (τιμές: <150mg/dL)
 Διαταραχή της πήξης
 Εμβρυϊκός θάνατος

Παθοφυσιολογία 

Τα τραύματα, η υπέρταση, ή διαταραχή της πηκτικότητας συμβάλλουν στην απόσπαση των απαγκιστρωμένων πλακουντιακών λαχνών από το επεκτεινόμενο κατώτερο τμήμα της μήτρας, το οποίο με τη σειρά του, οδηγεί σε αιμορραγία στο βασικοκυτταρικό ιστό. Αυτό μπορεί να ωθήσει τον πλακούντα από τη μήτρα και να προκαλέσει περαιτέρω αιμορραγία. Αιμορραγία μέσω του κόλπου, που ονομάζεται εμφανής ή εξωτερική αιμορραγία, εμφανίζεται σε ποσοστό 80%  των περιπτώσεων, αν και μερικές φορές το αίμα είναι δυνατό να  λιμνάζει πίσω από τον πλακούντα, αιμορραγία  που είναι γνωστή ως κρυφή ή εσωτερική  με αποτέλεσμα την αποκόλληση του πλακούντα.

Οι γυναίκες μπορεί να παρουσιάσουν κολπική αιμορραγία, ή κοιλιακό πόνο στην πλάτη, μη φυσιολογικές ή πρόωρες συσπάσεις, εμβρυϊκή δυσφορία ή θάνατο.

Οι αποκολλήσεις ταξινομούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα με τον ακόλουθο τρόπο:

 Βαθμός 0: ασυμπτωματική και μόλις διαγνωστεί με εξέταση του πλακούντα μετά τον τοκετό.
 Βαθμός 1: Η μητέρα μπορεί να έχει κολπική αιμορραγία της μήτρας με ήπια ευαισθησία ή τετανία, αλλά δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος για την μητέρα ή το έμβρυο.
 Βαθμός 2: Η μητέρα είναι συμπτωματική, αλλά όχι σε κατάσταση σοκ. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις της εμβρυϊκής δυσφορίας οι οποίες  μπορούν να βρεθούν με την παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού.
 Βαθμός 3: Σοβαρή αιμορραγία (η οποία μπορεί να είναι απόκρυφη) οδηγεί τη μητέρα σε σοκ και το έμβρυο σε θάνατο. Μπορεί να υπάρχουν διαταραχές διάχυτης ενδαγγειακής πήξης στη  μητέρα. Το αίμα μπορεί να διαπεράσει  διάμεσου του τοιχώματος της μήτρας στον ορογόνο υμένα, μια κατάσταση γνωστή ως μήτρα Couvelaire.

Παράγοντες κινδύνου 

 Η μητρική υπέρταση αποτελεί παράγοντα κινδύνου στο 44% του συνόλου των αποκολλήσεων. 
 To μητρικό κάπνισμα σχετίζεται με έως και 90% αυξημένο κίνδυνο.
 Η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών από μητέρες μέσα σε ένα χρόνο πριν από τη σύλληψη και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο κατά ένα συντελεστή 3 με 4.
 Τραυματισμός της μητέρας, όπως τα τροχαία ατυχήματα, επιθέσεις, πτώσεις ή νοσοκομειακή λοίμωξη.
 Μικρός ομφάλιος λώρος.
 Η παρατεταμένη ρήξη των υμένων (> 24 ώρες).
 Οπίσθιο πλακουντικό ινομύωμα της μήτρας.
 Η ηλικία της μητέρας: οι έγκυες γυναίκες που είναι νεότερες από 20 ετών ή άνω των 35 διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο.
 Προηγούμενη αποκόλληση: Οι γυναίκες που είχαν αποκόλληση σε προηγούμενες κυήσεις, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο.
 Επίσης μερικές λοιμώξεις έχουν διαγνωστεί ως αιτία.
 Δηλητηρίαση από κοκαΐνη.

Ο κίνδυνος αποκόλλησης του πλακούντα μπορεί να μειωθεί με τη διατήρηση μιας καλής διατροφής, συμπεριλαμβανομένων λήψη φυλλικού οξέος, με τακτικό ύπνο και με τη διόρθωση της υπέρταση της κύησης.

Παρέμβαση 
	
Η αποκόλληση του πλακούντα είναι ύποπτη όταν μία έγκυος μητέρα εμφανίζει εντοπισμένο κοιλιακό πόνο με ή χωρίς αιμορραγία. Ο πυθμένας της μήτρας μπορεί να παρακολουθείται επειδή ένας διογκωμένος πυθμένας μπορεί να υποδηλώνει αιμορραγία. Ένας υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποκλείσει τον πρόδρομο πλακούντα αλλά δεν είναι διαγνωστικός για την αποκόλληση. Στη μητέρα μπορεί να χορηγηθεί ανοσοσφαιρίνη Rh αν είναι ρέζους αρνητική.

Η θεραπεία εξαρτάται από την ποσότητα της απώλειας του αίματος και από την κατάσταση του εμβρύου. Εάν το έμβρυο είναι μικρότερο από 36 εβδομάδων και ούτε η μητέρα ούτε το έμβρυο βρίσκονται σε κάποιο κίνδυνο, τότε μπορούν απλά να παρακολουθούνται στο νοσοκομείο έως ότου μία αλλαγή στην κατάσταση ή η εμβρυϊκή ωρίμανση να επέλθουν.

Άμεση έξοδος του εμβρύου μπορεί να ενδείκνυται εάν το έμβρυο είναι ώριμο είτε εάν το έμβρυο είτε η μητέρα βρίσκονται σε κίνδυνο. Αντικατάσταση του όγκου αίματος ώστε να διατηρηθεί η πίεση του και αντικατάσταση του πλάσματος αίματος ώστε να διατηρηθούν τα επίπεδα του ινωδογόνου μπορεί να απαιτηθούν. Φυσιολογικός τοκετός συνήθως προτιμάται σε σχέση με καισαρική τομή εκτός εάν υπάρχει κίνδυνος για το έμβρυο. Καισαρική τομή αντενδείκνυται σε περιπτώσεις διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Η ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται για 7 ημέρες μετά τη γέννα για αιμορραγία. Η υπερβολική αιμορραγία από τη μήτρα μπορεί να απαιτήσει την υστερεκτομή εφόσον όμως η οικογένεια έχει ολοκληρωθεί.

Παραπομπές

Εξωτερικοί σύνδεσμοι 
 Emergency medicine: Abruptio Placentae, emedicine.com,  April 5, 2005
 Obstetrics/Gynecology: Abruptio Placentae, emedicine.com, August 31, 2005

Μαιευτική