Θυρεοειδίτιδα Χασιμότο

Η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο είναι πάθηση που ανήκει σε μια μεγάλη κατηγορία νοσημάτων που λέγονται αυτοάνοσα νοσήματα. Η χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα ή νόσος Χασιμότο αποτελεί την πιο συχνή μορφή μη ειδικής θυρεοειδίτιδας και την πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού (2) και βρογχοκήλης (3). Προσβάλει εννέα φορές περισσότερο τις γυναίκες (2) σε όλες τις ηλικίες, με μεγαλύτερη όμως συχνότητα σε γυναίκες μέσης ηλικίας (1). Αρκετά συχνά υπάρχει οικογενής επίπτωση (4).

Παθογένεια
Η παθογένεια της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο δεν είναι σαφής. Φαίνεται να υπάρχει διαταραχή στα κατασταλτικά Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία επιτρέπουν στα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα να αντιδρούν με ειδικά αντιγόνα στην κυτταρική μεμβράνη των θυλακιωδών κύτταρων του θυρεοειδούς αδένα. Αφού τα λεμφοκύτταρα αυτά ευαισθητοποιηθούν έναντι των θυρεοειδικών αντιγόνων, παράγονται αυτοαντισώματα που αναγνωρίζουν τα αντιγόνα αυτά. Η απελευθέρωση των κυτταροκινών και η φλεγμονή που ακολουθεί προκαλούν την καταστροφή του αδένα (5). Αυτό μπορεί να διαρκέσει από μερικούς μήνες μέχρι χρόνια, γι' αυτό η εξέλιξη της νόσου είναι αργή (1). Τα τρία κύρια αντιγόνα του αδένα είναι η θυρεοσφαιρίνη (thyroglobulin, TG), η θυροειδική υπεροξειδάση (thyroid peroxidase, TPO) που μέχρι πρότινος ήταν γνωστή ως μικροσωματικό αντιγόνο και ο υποδοχέας της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (thyroid stimulating hormone receptor, TSH-R).

Η αντιθυρεοσφαιρίνη (anti-ΤG)
Η TG αποτελεί την κύρια πρωτεΐνη του αδένα, με καθοριστικό ρόλο στη σύνθεση και στην αποθήκευση των θυρεοειδικών ορμονών. Συντίθεται από τα κύτταρα των σφαιρινών θυλακίων του θυρεοειδούς και εκκρίνεται στον αυλό, όπου και συνιστά το κύριο συστατικό του κολλοειδούς. Τα αντι-TG αντισώματα ανιχνεύονται με έμμεσο ανοσοφθορισμό, παθητική αιμοσυγκόλληση, RIA ή ELISA. Οι τίτλοι των αντι-TG είναι ιδιαίτερα υψηλοί στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο, ενώ στους περισσότερους ασθενείς  με άλλα θυρεοειδικά νοσήματα είναι κατά μέσο όρο χαμηλότεροι. Οι τίτλοι των αντι-TG δεν σχετίζονται με το στάδιο της νόσου ούτε μεταβάλλονται σημαντικά με την εξέλιξη και τη θεραπεία της. Στο 80% των ασθενών, η χορήγηση θυροξίνης σε ασθενείς με θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα (αντι-TG και αντι-TPO) δεν μεταβάλλει τον τίτλο τους.

Η αντιθυρεοειδική υπεροξειδάση (anti-TPO)
Η TPO αποτελεί βασικό ένζυμο των θυροειδικών κυττάρων. Καταλύει την οξείδωση του ιωδίου, την ιωδίωση των αμινοξικών καταλοίπων τυροσίνης της TG και τη σύνδεση των ιωδιωμένων τυροσίνων για την παραγωγή των ορμονών T3 και Τ4. Η ανίχνευση των αυτοαντισωμάτων έναντι του θυρεοειδικού μικροσωμιακού αντιγόνου γινόταν με έμμεσο ανοσοφθορισμό ή παθητική αιμοσυγκόληση. Για τον προσδιορισμό αντι-TPO αντισωμάτων χρησιμοποιούνται κυρίως μέθοδοι RIA και ELISA και CHIA. Οι υψηλότεροι τίτλοι αντι-TPO ανιχνεύονται σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Χασιμότο χωρίς θεραπεία. Η έναρξη του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των τίτλων των αντι-TPO σε όλες τις κατηγορίες ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς, σε ποσοστό περίπου 20%.

Ο υποδοχέας της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSHR)
Ο TSHR εντοπίζεται στην επιφάνεια των θυρεοειδικών κυττάρων και είναι υπεύθυνος για τη φυσιολογική πρόσδεση της TSH, την ενεργοποίηση του συστήματος της αδενυλικής  κυκλάσης, την ενδοκυττάρια αύξηση της cAMP και ακολούθως την πρόσληψη ιωδίου, που στη συνέχεια επάγει την παραγωγή και την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών (6). Η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο σχετίζεται με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-DR5 (5). Επειδή η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο μπορεί να αποτελεί μέρος ενός συνδρόμου πολλαπλών αυτοάνοσων παθήσεων, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται και για άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, όπως η κακοήθης αναιμία, η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης. Οι ασθενείς με Χασιμότο μπορούν επίσης να εμφανίσουν νόσο Graves (3).

Παθολογία
Η παθολογία της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο περιλαμβάνει την έντονη διήθηση από λεμφοκύτταρα, η οποία καταστρέφει ολοκληρωτικά τη φυσιολογική αρχιτεκτονική του θυρεοειδούς. Μπορεί να σχηματιστούν λεμφοειδή θυλάκια και βλαστικά κέντρα. Τα θυλακιώδη επιθηλιακά κύτταρα είναι συχνά διογκωμένα και περιέχουν βασεόφιλο κυτταρόπλασμα. Η καταστροφή του αδένα προκαλεί τη πτώση των Τ3 και Τ4 στον ορό και την άνοδο της TSH. Αρχικά η TSH μπορεί να συντηρεί μια ικανοποιητική ορμονική σύνθεση μέσω της ανάπτυξης θυρεοειδικής διόγκωσης, ή βρογχοκήλης, άλλα συχνά ο αδένας υπολειτουργεί και ακολουθεί υποθυρεοειδισμός, με ή χωρίς βρογχοκήλη (3).

Συμπτώματα
Το βασικό σύμπτωμα της θυρεοειδίτιδας του Χασιμότο  είναι η διόγκωση του θυρεοειδή. Η βρογχοκήλη εγκαθίσταται βραδέως, είναι μέτρια, έχει επιφάνεια ανώμαλη, υβώδη και ημίσκληρη σύσταση (2). Η διαδικασία είναι ανώδυνη και ο ασθενής μπορεί να μην αντιληφθεί τη βρογχοκήλη, αν αυτή δεν πάρει πολύ μεγάλες διαστάσεις (3). Ο αδένας είναι συνήθως ομοιογενώς διογκωμένος, μπορεί όμως να υπάρξει ασύμμετρη διόγκωση με τη μορφή μεγάλου όζου ή ύβου, λόγω υπεροχής των παθολογοανατομικών εξεργασιών σε ορισμένη περιοχή (2). Η πάθηση εμφανίζει και συμπτώματα που παρουσιάζονται σε υποθυρεοειδισμό, όπως κόπωση, υπνηλία, αμνησία, ξηροδερμία, αύξηση βάρους κ.ά. (1).

Εργαστηριακά ευρήματα
Το χαρακτηριστικό εύρημα της θυρεοειδίτιδας του Χασιμότο είναι υψηλοί τίτλοι  των αντιθυροειδικών αντισωμάτων. Τα αντι-TPO αντισώματα βρίσκονται σε ποσοστό 95% των ασθενών και αντι-TG αντισώματα σε αναλογία 60-80%. Η παρουσία των αντισωμάτων αυτών δεν είναι παθογνωμική για τη θυρεοειδίτιδα του Χασιμότο, γιατί τα ίδια αντισώματα βρίσκονται και σε σημαντικό αριθμό ασθενών με υπερ- ή υποθυρεοειδισμό. Η μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών του αίματος δεν έχει διαγνωστική αξία, μας πληροφορεί, όμως για την ύπαρξη υποθυρεοειδισμού. Η TSH είναι συνήθως ελαφρά αυξημένη και είναι και αυτή ένας καλός δείκτης του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού. Οι τιμές της κατακράτησης του ραδιοιωδίου εξαρτώνται από τη λειτουργική κατάσταση του αδένα και δεν είναι διαγνωστικές. Το σπινθηρογράφημα εμφανίζει συνήθως ανομοιογενή κατακράτηση που αντικατοπτρίζει τις παθολογοανατομικές και λειτουργικές βλάβες του παρεγχύματος. Το υπερηχογράφημα είναι χαρακτηριστικό στις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου. Δείχνει μια υπόηχη ανομοιογένεια και λοβωτό περίγραμμα του αδένα (2). Μια άλλη διαγνωστική δοκιμασία η οποία μπορεί να είναι χρήσιμη είναι η λήψη βιοψίας διά λεπτής βελόνης, η οποία αποκαλύπτει μια μεγάλη διήθηση από λεμφοκύτταρα, καθώς και την παρουσία κυττάρων Hurthle (3). Ωστόσο, η παρακέντηση με λεπτή βελόνα δεν είναι συνήθως αναγκαία για να επαληθευτεί η διάγνωση (7).

Διάγνωση
Ο συνδυασμός μιας ελαφριάς, δίχως πόνο, αύξησης των ορίων του θυρεοειδούς αδένα και του ήπιου υποθυρεοειδισμού (7) και κυρίως η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων σε υψηλό τίτλο (2) και χαμηλής ηχογένειας στο υπερηχογράφημα, υποδηλώνουν ισχυρά τη  θυρεοειδίτιδα Χασιμότο (7). Όταν ο τίτλος των αντισωμάτων είναι μέτρια αυξημένος ή χαμηλός, μόνο η ιστολογική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει την πάθηση (2).

Θεραπεία 
Η θεραπεία της θυρεοειδίτιδας είναι συμπτωματική και συνίσταται στη χορήγηση θυροξίνης σε δόσεις υποκατάστασης για μεγάλο χρονικό διάστημα (2). Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλούνται πιεστικά φαινόμενα, οπότε αντιμετωπίζεται χειρουργικά (4). Σε μερικές μελέτες έχει αναφερθεί ότι η χορήγηση σεληνίου ως συμπλήρωμα διατροφής μειώνει τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, σε άλλες όμως το φαινόμενο αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί (8).

Το ιστορικό της ανακάλυψης της νόσου
Ο Δρ Χασιμότο γεννήθηκε στην πόλη Iga της Ιαπωνίας το 1881 και αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Kyushu Imperial University. Το 1912 περιέγραψε πρώτος τη χρόνια διαταραχή του θυρεοειδούς με διάχυτη λεμφοκυτταρική διήθηση, ίνωση και ατροφία του παρεγχύματος. Είχε τότε χαρακτηριστεί ως το "Struma Lymphomatosa", που αναφέρεται τώρα ως χρόνια θυρεοειδίτιδα ή νόσος του Χασιμότο (9).

Βιβλιογραφία
 https://web.archive.org/web/20120611130336/http://www.euroclinic.gr/arthro.aspx?lang_id=1&article_id=172
 Μπατρινός Μ. Σύγχρονη ενδοκρινολογία για το γενικό γιατρό. Εκδόσεις Πασχαλίδης 2007, ISBN 978-960-399-531-9
 Greenspan C, Gardner G. Βασική και κλινική ενδοκρινολογία. Εκδόσεις Πασχαλίδης ΕΠΕ 2010 ΤΟΜΟΣ 1, ISBN 978-960-489-044-6
 Αρχιμανδρίτης Ι. Παθολογία. Εκδόσεις Πασχαλίδης ΕΠΕ 2010, 2η Έκδοση, ΤΟΜΟΣ 2
 Mcphee S, Μουτσόπουλος Χ. Παθολογική φυσιολογία. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας 2006 ISBN 960-372-035-6
 Γερμενής Α. Ιατρική ανοσολογία. Εκδόσεις Παπαζήση 2000, Αθήνα, ISBN 960-02-1397-6.
 Hofmann G, Bouloux R, Raptis S, Tjen H. Ευρωπαικό εγχειρίδιο εσωτερικής παθολογίας Εκδόσεις ΕΠΕ 2002, ΑΘΗΝΑ.
 http://www.ioanninamed.gr/index.php?option=com_content&view=article&id=104%3Ahashimoto-thyroiditis&catid=43%3Aendocrinology&Itemid=14&lang=el
 http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/labo/www/VTR/Hashi.html

Παραπομπές 

Αυτοάνοσες ασθένειες
Παθήσεις του ενδοκρινικού συστήματος
Παθολογία γήρατος