Διφθερίτιδα

Η διφθερίτιδα είναι οξεία λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Προκαλείται από το βακτήριο Corynebacterium diphtheriae. Μεταδίδεται με τα σταγονίδια της αναπνοής από ασθενείς, από φορείς και σπανιότερα με μολυσμένα τρόφιμα ή αντικείμενα. Η λοιμογόνος δύναμή του εξαρτάται από την επιμόλυνσή του από λυσιγόνο βακτηριοφάγο που περιέχει γονίδιο υπεύθυνο για παραγωγή της τοξίνης. Η νόσος που προκαλεί χαρακτηρίζεται από πονόλαιμο, χαμηλό πυρετό, και μια προσκολλημένη μεμβράνη (μια ψευδομεμβράνη) στις αμυγδαλές, στο φάρυγγα και / ή στη ρινική κοιλότητα. Μια ηπιότερη μορφή της διφθερίτιδας μπορεί να περιορίζεται στο δέρμα. Οι λιγότερο κοινές συνέπειες περιλαμβάνουν μυοκαρδίτιδα (περίπου 20% των περιπτώσεων) και περιφερική νευροπάθεια (περίπου 10% των περιπτώσεων).. Η διφθερίτιδα είναι μια μεταδοτική ασθένεια που μεταδίδεται από την άμεση φυσική επαφή ή με τα εκκρίματα του ρινοφάρυγγα ασθενών και υγιών μικροβιοφορέων.. Ο χρόνος επώασης της νόσου έχει εύρος 2-6 ημέρες και αφορά συνήθως παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης του ενός έτους, ενώ στα μικρότερα και κυρίως τα κάτω των 6 μηνών, τα μητρικά αντισώματα είναι η ασπίδα προστασίας τους.

Στο αρχικό της στάδιο η διφθερίτιδα μοιάζει με τις λοιμώξεις του ρινοφάρυγγα, αλλά σύντομα μία λευκή μεμβράνη καλύπτει την επιφάνεια του λάρυγγα, του φάρυγγα και του εσωτερικού της μύτης, βοηθώντας τον ειδικό να φθάσει στη σωστή διάγνωση. Το βακτηρίδιο της διφθερίτιδας προκαλεί την παραγωγή μίας τοξίνης, η οποία επιδρά στο κεντρικό νευρικό σύστημα και προκαλεί παραλύσεις σε διάφορα όργανα του σώματος. Ωστόσο, είναι ασθένεια που θεραπεύεται μετά από 3 εβδομάδες περίπου, χωρίς να αφήνει κανένα πρόβλημα.

Μέχρι το 2019, το τελευταίο κρούσμα διφθερίτιδας στην Ελλάδα είχε καταγραφεί το 1970. Τον Νοέμβριο του 2019 καταγράφηκε ο θάνατος ενός παιδιού οκτώ ετών, που φέρεται να είχε εμβολιαστεί πλήρως.

Εμβολιασμός κατά της διφθερίτιδας

Ο εμβολιασμός κατά της διφθερίτιδας  γίνεται με το τριπλό εμβόλιο DTaP ή DTP (τέτανος-διφθερίτιδα-κοκκύτης) και το διπλό εμβόλιο Td (τέτανος-διφθερίτιδα). Το DTaP εμβόλιο γίνεται σε εφήβους για ανοσοποίηση έναντι της ασθένειας που προκαλεί το κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδας (αλλά και έναντι του τέτανου και του κοκκύτη). Απαιτούνται επαναληπτικές δόσεις ανά 10 χρόνια προκειμένου να διατηρείται καλό επίπεδο ανοσίας. Για τις επαναληπτικές δόσεις του εμβολίου χρησιμοποιείται το Td. Κατά συνέπεια:

Συστήνεται μία δόση του Tdap σε εφήβους που έχουν κάνει το DTaP ή το DTP κατά την παιδική ηλικία, αλλά παρέλειψαν την επαναληπτική δόση του Td. Προτιμάται να γίνεται κατά την ηλικία των 11-12 ετών.

Οι έφηβοι που δεν έχουν κάνει όλες τις προγραμματισμένες δόσεις του DTaP ή DTP θα πρέπει να τις συμπληρώσουν με συνδυασμό των Td και Tdap εμβολίων. To Tdap μπορεί να δοθεί και ταυτοχρόνως με άλλα εμβόλια.

Η επανάληψη του εμβολίου συνίσταται και στους ενήλικες, δεδομένου ότι τα οφέλη του μειώνονται με την ηλικία χωρίς συνεχή επανέκθεση. Επίσης, συνίσταται ιδιαίτερα για εκείνους που ταξιδεύουν σε περιοχές όπου η νόσος παρουσιάζει υψηλό επιπολασμό.

Προσοχή:
Το εμβόλιο δεν πρέπει να γίνεται σε άτομα που έχουν εμφανίσει στο παρελθόν σοβαρή αλλεργική αντίδραση μετά από δόση των παραπάνω εμβολίων.
Το ίδιο ισχύει για άτομα που έχουν γνωστή αλλεργία σε κάποιο συστατικό τους. Κατά συνέπεια οι γονείς, οι συνοδοί, αλλά και το ίδιο το άτομο οφείλουν να ενημερώνουν τον ιατρό για τυχόν αλλεργίες. Για το συγκεκριμένο εμβόλιο σημασία έχει τυχόν αλλεργία στο latex.  
Άτομα που βρέθηκαν σε κώμα ή εμφάνισαν σπασμούς μεγάλης διάρκειας κατά τη διάρκεια 7 ημερών από τη λήψη μιας δόσης του DTP ή του DTaP εμβολίου δεν θα πρέπει να κάνουν το Tdap, εκτός εάν το αίτιο των παραπάνω καταστάσεων είναι γνωστό και άσχετο με το εμβόλιο.

Επίσης ο ιατρός οφείλει να ενημερώνεται για το εάν το άτομο που λαμβάνει το εμβόλιο:
πάσχει από επιληψία ή άλλη σοβαρή νόσο του νευρικού συστήματος
εμφάνισε σοβαρό οίδημα ή πόνο μετά από μια δόση εμβολίου κατά του τετάνου, του κοκκύτη ή της διφθερίτιδας,
έχει προσβληθεί από το σύνδρομο Guillain Barre.

To Tdap εμβόλιο μπορεί να γίνει και κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης. Επίσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια ήπιας λοίμωξης ή χαμηλού πυρετού, αλλά θα πρέπει να αναβληθεί για αργότερα σε άτομα με μέτρια ή σοβαρή λοίμωξη κατά την ημέρα του προγραμματισμένου εμβολιασμού.

Εξετάσεις

Η κλινική εξέταση και η καλή λήψη του ιστορικού είναι σημαντική για τη διάγνωση της νόσου. Μικροβιολογικές εξετάσεις και καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος θα καθορίσουν την τελική διάγνωση. Κάτω από το μικροσκόπιο, με χρώση Gram, τα κορυνοβακτηρίδια της διφθερίτιδας έχουν σχήμα ράβδου, και ομαδοποιημένα μοιάζουν με κινεζικούς χαρακτήρες.
Για την ταυτοποίηση του κορυνοβακτηριδίου της διφθερίτιδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν και τα ακόλουθα καλλιεργητικά μέσα: Loeffler Serum Medium, Mueller-Hinton, Hoyle και Tinsdale οι οποίες περιγράφονται παρακάτω:

Loeffler Serum Medium
Η πρωταρχική αξία του βρίσκεται στην ανάπτυξη και στον μορφολογικό χαρακτηρισμό των κορυνοβακτηριδίων. Η σύνθεση αυτή ενισχύει το σχηματισμό των μεταχρωματικών κοκκίων εντός των κυττάρων των οργανισμών. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό των πρωτεολυτικών δραστηριοτήτων των μικροοργανισμών. Επιπλέον, η γκρι-λευκή επιφάνεια του παρέχει ένα εξαιρετικό υπόβαθρο για την ανίχνευση και παρατήρηση της αποικιακής μελάγχρωσης.

Συστατικά:
Πεπτόνη 2,500 Gms/ L
Εκχύλισμα βοείου κρέατος 2,500 Gms/ L
Χλωριούχο νάτριο 1,250 Gms/ L
Δεξτρόζη 2,500 Gms/ L
Τελικό pΗ (στους 25 °C) 7.3 ± 0.2

Mueller-Hinton agar
Είναι ένα μικροβιολογικό μέσο ανάπτυξης που χρησιμοποιείται συνήθως για αντιβιοτική δοκιμή ευαισθησίας.

Συστατικά:
30,0% εκχύλισμα βοείου κρέατος
1.75% υδρόλυμα καζεΐνης
0.15% άμυλο
1,7% άγαρ
pΗ ουδέτερο στους 25 °C.

Hoyle's agar
Είναι ένα επιλεκτικό μέσο που χρησιμοποιεί το tellurite (χημικό στοιχείο)

Συστατικά:
Πεπτόνη πρωτεάσης 10 g / L
Βόειο εκχύλισμα 10 g / L
Χλωριούχο νάτριο 5 g / L
Αίμα
Tellurite 0,35 g / L
Άγαρ 15 g / L

Tinsdale agar
Χρησιμοποιείται για την πρωτογενή απομόνωση και ταυτοποίηση του Κορυνοβακτηριδίου. Κάνει διαφοροποίηση μεταξύ του Κορυνοβακτηριδίου και των διφθεροειδών που βρίσκονται στην ανώτερη αναπνευστική οδό και ενίοτε στο δέρμα. Η διαφοροποίηση αυτή βασίζεται στην ικανότητα του Κορυνοβακτηριδίου να παράγει γκριζωπές-μαύρες αποικίες, που περιβάλλονται από ένα καφέ/μαύρο αλογόνο. Τα διφθεροειδή δεν έχουν αυτή την ικανότητα.
Συστατικά:
Πεπτόνη Α 20,0 g/ L
Χλωριούχο νάτριο 5,0 g / l 5,0 g/ L
L-κυστίνη 0,24 g/ L
Θειοθειικό νάτριο 0,43 g/ L
Άγαρ 15,0 g/ L

Διάγνωση
	
Ο σημερινός ορισμός της διφθερίτιδας όπως έχει διατυπωθεί από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) βασίζεται σε εργαστηριακά και κλινικά κριτήρια:

Εργαστηριακά κριτήρια
Απομόνωση του κορυνοβακτηριδίου της διφθερίτιδας μετά από χρώση Gram ή καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή ιστοπαθολογική διάγνωση διφθερίτιδας μετά από μία χρώση που ονομάζεται «χρώση Albert»  ή με την «ανοσοχρωματική μέθοδο (ICS)» ή με την τεχνική ανοσοδιάχυσης «ELEK test».

Χρώση Albert
Τα πλεονεκτήματα αυτής της χρώσης είναι ότι οι μεταχρωματικοί κόκκοι του βακτηρίου χρωματίζονται μαύροι και εμφανίζουν μια αξιοσημείωτη αντίθεση με το σώμα του οργανισμού και άλλους οργανισμούς που υπάρχουν, διευκολύνοντας την ανίχνευση του βακίλου της διφθερίτιδας, όταν μόνο λίγοι είναι παρόντες στο επίχρισμα.

ICS test
Είναι μια εξέταση ανοσοχρωματικής ταινίας που ανιχνεύει τη τοξίνη της διφθερίτιδας χρησιμοποιώντας ένα ιπποειδές πολυκλωνικό αντίσωμα ως το αντίσωμα σύλληψης και κολλοειδή χρυσά-επισημασμένα μονοκλωνικά αντισώματα ειδικά για το θραύσμα Α του μορίου της τοξίνης της διφθερίτιδας ως το αντίσωμα ανίχνευσης.

ELEK test
Χρησιμοποιείται για τη διάκριση των κορυνοβακτηριδίων από τους οργανισμούς της κανονικής χλωρίδας που ονομάζονται επίσης διφθεροειδή. Επίσης, πρέπει να πραγματοποιείται σε τοξινογενή στελέχη για τον έλεγχο της παραγωγής DT( Diptherian Toxin).

Χρώση Gram
Χρησιμοποιείται στη μικροβιολογία για το διαχωρισμό των επιμέρους ειδών των βακτηρίων σε δύο κατηγορίες (θετικά αυτά που διατηρούν ο χρώμα και αρνητικά αυτά που δεν το διατηρούν).  Ο βάκιλος της διφθερίτιδας είναι Gram-θετικός που σημαίνει ότι κρατά το χρώμα της χρωστικής μετά το ξέπλυμα του με αλκοόλη.

Κλινικά κριτήρια

Νόσος της ανώτερης αναπνευστικής οδού με πονόλαιμο
Χαμηλός πυρετός (σπάνια > 39 °C)
Μια προσκολλημένη μεμβράνη στην(ις) αμυγδαλή(ες), η οποία μπορεί να επεκταθεί σε πυλώνες αμυγδαλών, ουρανίσκο και φάρυγγα.

Κατάταξη του κρούσματος

Πιθανό: μια κλινικά συμβατή περίπτωση που δεν έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά και δεν συνδέεται επιδημιολογικά με εργαστηριακά επιβεβαιωμένο κρούσμα.
Επιβεβαιωμένο: κλινικά συμβατή περίπτωση που είναι είτε  εργαστηριακά επιβεβαιωμένη ή επιδημιολογικά συνδεδεμένη με εργαστηριακά επιβεβαιωμένο κρούσμα.

Μια εμπειρική θεραπεία θα πρέπει εν γένει να ξεκινήσει σε έναν ασθενή στον οποίο η υποψία διφθερίτιδας είναι υψηλή.

Θεραπεία
Η ασθένεια μπορεί να παραμείνει διαχωρίσιμη, αλλά σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι λεμφαδένες στο λαιμό μπορεί να πρηστούν, και να δυσκολέψουν την αναπνοή και κατάποση. Οι άνθρωποι σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να αναζητήσουν άμεση ιατρική περίθαλψη, αφού η απόφραξη στο λαιμό μπορεί να απαιτήσει διασωλήνωση ή ακόμη και τραχειοτομή. Επίσης μπορεί να εμφανιστεί ανώμαλος καρδιακός ρυθμός νωρίς στην πορεία της ασθένειας ή εβδομάδες αργότερα, και μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Η διφθερίτιδα μπορεί επίσης να προκαλέσει παράλυση στο μάτι, το λαιμό, το λάρυγγα ή στους μυς του αναπνευστικού συστήματος. Οι ασθενείς  σοβαρών περιπτώσεων πρέπει να μπουν σε νοσοκομειακή μονάδα εντατικής θεραπείας και να τους δοθεί αντιτοξίνη διφθερίτιδας. Δεδομένου ότι η αντιτοξίνη δεν εξουδετερώνει τη τοξίνη που είναι ήδη δεσμευμένη σε ιστούς, η καθυστέρηση της χορήγησης της συνδέεται με μια αύξηση του κινδύνου θνησιμότητας. Επομένως, η απόφαση να χορηγηθεί αντιτοξίνη διφθερίτιδας βασίζεται στην κλινική διάγνωση, και δεν πρέπει να περιμένει την επιβεβαίωση του εργαστηρίου.
	Τα αντιβιοτικά δεν έχουν αποδειχθεί ότι επηρεάζουν την επούλωση των τοπικών λοιμώξεων σε ασθενείς διφθερίτιδας που ακολουθούν θεραπεία με αντιτοξίνη. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται σε ασθενείς ή φορείς για την εξάλειψη της διφθερίτιδας και την πρόληψη της μετάδοσης της σε άλλους. Το CDC συνιστά είτε:
 Μετρονιδαζόλη
 Ερυθρομυκίνη (εκ του στόματος ή με ένεση) για 14 ημέρες (40 mg / kg ανά ημέρα, με μέγιστο τα 2 g / d),
 Προκαϊνούχο πενικιλλίνη G η οποία  χορηγείται ενδομυϊκά για 14 ημέρες (300.000 U / d για ασθενείς βάρους <10 kg και 600.000 U / d για εκείνους που ζυγίζουν > 10 kg).
Οι ασθενείς που έχουν αλλεργία στην πενικιλίνη G ή ερυθρομυκίνη μπορούν να χρησιμοποιήσουν ριφαμπικίνη ή κλινδαμυκίνη.

Υπάρχουν περιπτώσεις που η τοξίνη της διφθερίτιδας πέρα από τη λοίμωξη του λαιμού που προκαλεί, εξαπλώνεται μέσω του αίματος και μπορεί να οδηγήσει σε δυνητικά απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές που επηρεάζουν άλλα όργανα, όπως η καρδιά και τα νεφρά. Η τοξίνη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στην καρδιά, επηρεάζοντας την ικανότητά της να αντλεί αίμα ή την ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν τις περιττές και επικίνδυνες ουσίες από το αίμα. Μπορεί επίσης να προκαλέσει βλάβη των νεύρων, οδηγώντας τελικά στην παράλυση. Περίπου το 40% έως 50% των ατόμων που μένουν χωρίς θεραπεία μπορεί να πεθάνουν.

Παραπομπές

Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος
Λοιμώδεις ασθένειες
Βακτηριακές νόσοι