Νεφρωσικό σύνδρομο

Ως νεφρωσικό σύνδρομο ορίζεται η τριάδα πρωτεϊνουρία, υπολευκωματιναιμία και οίδημα. Πρόκειται για μια μη ειδική διαταραχή κατά την οποία καταστρέφονται οι νεφροί, προκαλώντας τη διαρροή μεγάλων ποσοτήτων πρωτεΐνης (πρωτεϊνουρία, τουλάχιστον 3,5 gr/ημέρα/1,73m2 επιφάνειας σώματος) από το αίμα στα ούρα [1]. Το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα με δρεπανοκυτταρική νόσο και να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια. Η νεφροπάθεια αυτή μπορεί να περιπλέξει δυσμενώς την μεταμόσχευση μυελού των οστών σε συνδυασμό με τη νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή (GVHD) [2].

Οι νεφροί, οι οποίοι επηρεάζονται από το νεφρωσικό σύνδρομο, έχουν μικρούς πόρους στα ποδοκύτταρα, αρκετά μεγάλους όμως ώστε να επιτρέπουν την εμφάνιση πρωτεϊνουρίας (ακολουθεί υπολευκωματιναιμία, < 25 g/L, διότι ορισμένα από την πρωτεΐνη Λευκωματίνη (Αλβουμίνη) έχουν περάσει από το αίμα στα ούρα), αλλά δεν είναι αρκετά μεγάλη ώστε να επιτρέπουν στα κύτταρα να περάσουν (έτσι δεν εμφανίζεται αιματουρία). Αντιθέτως, στο Νεφριτικό σύνδρομο τα ερυθρά αιμοσφαίρια περνούν μέσα από τους πόρους, προκαλώντας αιματουρία [1].

Σημάδια και συμπτώματα 

To νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πρωτεϊνουρία (> 3,5 gr/μέρα), υπολευκωματιναιμία, υπερλιπιδαιμία, και οίδημα (το οποίο είναι γενικευμένο και είναι γνωστό ως ανασάρκα ή υδρωπικία) που ξεκινάει από το πρόσωπο. Μπορεί να εμφανιστεί επιπλέον και λιπιδουρία (λίπος στα ούρα) αλλά δεν είναι διαφορο-διαγνωστική του νεφρωσικού συνδρόμου. Μπορεί να συμβεί επίσης και υπονατριαιμία.

Η υπερλιπιδαιμία οφείλεται σε δύο αιτίες:
Την υποπρωτεϊναιμία που διεγείρει τη σύνθεση πρωτεϊνών στο ήπαρ, με αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή των λιποπρωτεϊνών.
Στη μείωση του καταβολισμού των λιπιδίων λόγω των χαμηλότερων επιπέδων της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, το κύριο ένζυμο που εμπλέκεται στην κατανομή λιποπρωτεϊνών. Η αυξημένη διήθηση των πρωτεϊνών μπορεί να προκαλέσει την απώλεια συμπαραγόντων όπως είναι η απολιποπρωτεΐνη C2.

Μερικά άλλα χαρακτηριστικά που εμφανίζονται στο νεφρωσικό σύνδρομο είναι:
Η πιο κοινή ένδειξη είναι η περίσσεια υγρών στο σώμα λόγω του υποαλβουμινικού ορού. Αυτό προκαλεί χαμηλή οσμωτική πίεση στον ορό με συνέπεια την συσσώρευση υγρού στους ενδιάμεσους ιστούς. Η κατακράτηση νατρίου και ύδατος επιδεινώνουν το οίδημα. Αυτό μπορεί να λάβει διάφορες μορφές:
Πρήξιμο γύρω από τα μάτια, ιδιαίτερα το πρωί.
Οιδήματα και ουλές  στα πόδια.
Συσσώρευση υγρού στην κοιλότητα που προκαλεί πλευριτική συλλογή. 
Συσσώρευση υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα που προκαλεί ασκίτη.
Γενικευμένο οίδημα σε όλο το σώμα γνωστή ως ανασάρκα.
Οι περισσότεροι από τους ασθενείς είναι υπερτασικοί, αλλά μπορεί να έχουν και φυσιολογική πίεση (σπάνια).
Αναιμία (μικροκυτταρρική, υπόχρωμη και σιδηροανθεκτική) λόγω απώλειας της τρανσφερίνης.
Δύσπνοια μπορεί να υπάρξει λόγω πλευριτικής συλλογής ή λόγω διαφραγματικής συμπίεσης με ασκίτη.
Η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνεται λόγω της αύξησης ινωδογόνου και άλλων ουσιών του πλάσματος.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν αφρώδη ούρα, λόγω της μείωσης της επιφανειακής τάσης με τη σοβαρή πρωτεϊνουρία [1] καθώς επίσης και ανορεξία ή αύξηση του βάρους (ακούσια) από την κατακράτηση υγρών [3]. Πραγματικά γεγονότα του ουροποιητικού, όπως αιματουρία ή ολιγουρία είναι ασυνήθιστα, αν και αυτά παρατηρούνται συχνά σε νεφρωσικό σύνδρομο.
Μπορεί να έχει τα χαρακτηριστικά της υποκείμενης αιτίας, όπως εξανθήματα που σχετίζονται με το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ή η νευροπάθεια που σχετίζεται με το διαβήτη.

Η εξέταση θα πρέπει επίσης να αποκλείει άλλες αιτίες του ακαθάριστου οιδήματος - κυρίως το καρδιαγγειακό και ηπατικό σύστημα.
Τέλος μπορεί να υπάρξει λευκονυχία που εκτείνεται σε όλη τη διαδρομή διαμέσου του νυχιού και βρίσκεται παράλληλα με την ημισεληνώδη υπόλευκη περιοχή του νυχιού [1].

Αιτίες της νόσου 
Το νεφρωσικό σύνδρομο έχει πολλές αιτίες και μπορεί είτε να είναι το αποτέλεσμα μιας ασθένειας που περιορίζεται στο νεφρό και ονομάζεται πρωτοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο, ή μιας παθολογικής κατάστασης που επηρεάζει τα νεφρά και άλλα μέρη του σώματος και ονομάζεται δευτερεύον νεφρωσικό σύνδρομο.

Πρωταρχικά αίτια 
Τα κύρια αίτια του νεφρωσικού συνδρόμου αναζητούνται με ιστολογικές τεχνικές  όπως είναι η νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (MCD)  η οποία είναι η πιο κοινή αιτία του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά και η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, η οποία είναι η πιο κοινή αιτία του νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες.
Θεωρούνται ως «διαγνώσεις αποκλεισμού», δηλαδή έχουν διαγνωστεί αφότου οι δευτερεύουσες αιτίες έχουν αποκλειστεί.

Δευτερογενή αίτια 
Τα δευτερογενή αίτια του νεφρωσικού συνδρόμου έχουν τα ίδια ιστολογικά πρότυπα όπως οι κύριες αιτίες, αν και μπορεί να εμφανίζουν κάποια διαφορά που υποδηλώνει μια δευτερεύουσα αιτία, όπως είναι τα έγκλειστα. Συνήθως περιγράφονται από την υποκείμενη αιτία [1].

Ιστολογική εικόνα δευτερογενών αίτιων 
Μεμβρανώδη νεφροπάθεια (MN):
 Ηπατίτιδα Β.
 Σύνδρομο Σέγκρεν.
 Συστημικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ).
 Σακχαρώδης διαβήτης.
 Σαρκοείδωση.
 Φάρμακα (όπως κορτικοστεροειδή και ενδοφλέβια ηρωίνη).
 Κακοήθεια (καρκίνος).
 Βακτηριακές λοιμώξεις, π. χ. λέπρα και σύφιλη.
 Πρωτοζωικές μολύνσεις, π.χ. ελονοσία.

Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS):
Υπερτασική νεφροσκλήρυνση.
Ιός Ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας (HIV).
Παχυσαρκία.
Απώλεια νεφρού.

Ελάχιστη μεταβολική νόσος (MCD)
 Ναρκωτικά, ιδίως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) σε ηλικιωμένους.
 Κακοήθεια, ιδιαίτερα το λέμφωμα Hodgkin.
 Αλλεργία.
 Τσίμπημα μέλισσας.

Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα:
 Ηπατίτιδα C [1].

Διάγνωση 
Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του νεφρωσικού συνδρόμου είναι προσδιορισμός πρωτεϊνών σε ούρα 24ώρου. Γίνονται επίσης  εξετάσεις αίματος και μερικές φορές οι απεικονιστικές εξετάσεις των νεφρών για τον έλεγχο της δομής και την παρουσία των δύο νεφρών καθώς και η βιοψία των νεφρών.

Τα παρακάτω είναι βασικές, απαραίτητες έρευνες:
Ποσοτικός προσδιορισμός πρωτεΐνης στα ούρα (σε δείγμα ούρων 24ώρου). Θετικό αποτέλεσμα θεωρείται το δείγμα ούρων με πρωτεϊνουρία (> 3,5 gr/ 1,73 m2/24 ώρες). Το δείγμα εξετάζεται και για ακράτεια, η οποία είναι περισσότερο ένα χαρακτηριστικό της ενεργού νεφρίτιδας.
Το πλήρες μεταβολικό προφίλ (CMP) που δείχνει υπολευκωματιναιμία: επίπεδο λευκωματίνης ≤ 2,5 g/dL (ΦΤ: 3,5-5 g/dL).
Το λιπιδαιμικό προφίλ. Τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης (υπερχοληστερολαιμία), η ειδικά αυξημένη LDL, συνήθως ταυτόχρονα με αυξημένη VLDL ως τυπικό φαινόμενο.
Ηλεκτρολύτες, ουρία και κρεατινίνη (EUCs): για να εκτιμηθεί η νεφρική λειτουργία.

Περαιτέρω έρευνες έδειξαν εάν η αιτία δεν είναι σαφής:
 Βιοψία του νεφρού.
 Αυτο-ανοσοποιητικοί δείκτες (ANA, asot, C3, κρυοσφαιρίνες, ηλεκτροφόρηση ορού).
 Υπέρηχος άνω/κάτω κοιλιάς.

Ταξινόμηση 
Το νεφρωσικό σύνδρομο συχνά ταξινομείται συνήθως ιστολογικά ως:
Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (MCD).
Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS).
Μεμβρανώδης νεφροπάθεια (MN).
Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (MPGN) [1].

Διαφορική διάγνωση 
Όταν κάποιος παρουσιάζει γενικευμένο οίδημα, η διαφορική διάγνωση θα βασιστεί στον αποκλεισμό των ακόλουθων αιτιών οιδήματος:
 Καρδιακή ανεπάρκεια: Ο ασθενής είναι μεγάλος σε ηλικία, με ιστορικό καρδιακής νόσου. Η φλεβική πίεση της σφαγίτιδας αρτηρίας είναι αυξημένη κατά την εξέταση και οι χτύποι της καρδιάς παθολογικοί. Σε αυτή τη περίπτωση το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι ο χρυσός κανόνας.
 Ηπατική ανεπάρκεια: Ιστορικό που υποδηλώνει ηπατίτιδα/κίρρωση: αλκοολισμός, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών και κάποιες κληρονομικές παθήσεις.
 Ενδείξεις ηπατικής νόσου: Ίκτερος (κίτρινο δέρμα και μάτια), διασταλμένες φλέβες πάνω από τον ομφαλό, γρατζουνιές (λόγω διάχυτου κνησμού), διογκωμένη σπλήνα, αραχνώδη αγγειώματα, εγκεφαλοπάθεια, μώλωπες, οζώδες ήπαρ.

Οξεία υπερφόρτωση υγρών σε νεφροπαθείς. Αυτοί οι άνθρωποι είναι γνωστό ότι έχουν νεφρική ανεπάρκεια, και είτε έχουν πιει πάρα πολύ ή δεν πραγματοποιήθηκε η αιμοκάθαρση τους.
Μεταστατικός καρκίνος. Όταν ο καρκίνος εξαπλώνεται στους πνεύμονες ή στην κοιλιά προκαλεί εκχύσεις και  συσσώρευση υγρού που οφείλεται σε απόφραξη των λεμφαγγείων και των φλεβών, καθώς και ορώδη εξίδρωση [1].

Θεραπεία 
Η αρτηριακή πίεση πρέπει να διατηρηθεί σε επίπεδα 130/80 mmHg ή και μικρότερα, ώστε να καθυστερήσει η ενδεχόμενη νεφρική βλάβη. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΜΕΑ) και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ARB) είναι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα. Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να βοηθήσουν επίσης στη μείωση της ποσότητας της πρωτεΐνης που χάνεται στα ούρα.

Μπορεί να γίνει λήψη κορτικοστεροειδών και άλλων φαρμάκων που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα.
Επίσης, η αντιμετώπιση της υψηλής χοληστερόλης βοηθά στη μείωση καρδιακών προβλημάτων και προβλημάτων στα αιμοφόρα αγγεία. Η χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά διατροφή, χαμηλή σε χοληστερόλη δεν είναι  συνήθως ιδιαίτερα αποτελεσματική στους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, και μπορεί να χρειαστούν φάρμακα για τη μείωση της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων (συνήθως στατίνες).

Μια δίαιτα χαμηλή σε περιεκτικότητα αλατιού μπορεί να μειώσει το οίδημα στα χέρια και στα πόδια. Τα διουρητικά χάπια μπορεί επίσης να βοηθήσουν με αυτό το πρόβλημα.
Δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη. Ο γιατρός μπορεί να προτείνει μιας μέτριας πρωτεϊνικής δίαιτας (1 γραμμάριο πρωτεΐνης ανά κιλό σωματικού βάρους την ημέρα).
Μπορεί να χρειαστούν συμπληρώματα βιταμίνης D, εάν η πάθηση είναι μακροχρόνια και δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία.
Η λήψη αντιπηκτικών μπορεί να είναι απαραίτητη για τη θεραπεία ή την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων στο αίμα [3].

Πρόγνωση 

Η πρόγνωση του νεφρωσικού συνδρόμου των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία εξαρτάται από την αιτία της νόσου, την ηλικία του ασθενούς και την ανταπόκρισή τους στη θεραπεία. Είναι συνήθως καλή στα παιδιά, επειδή η νόσος ανταποκρίνεται πολύ καλά στα στεροειδή και δεν προκαλεί χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, άλλες αιτίες όπως η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, συχνά μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Παράγοντες που συνδέονται με χειρότερη πρόγνωση είναι το επίπεδο της πρωτεϊνουρίας, τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και της νεφρικής λειτουργίας (GFR) [1].

Αναφορές 

http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview 
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000490.htm

Παθήσεις του ουροποιογεννητικού συστήματος
Παιδιατρική