Σύνδρομο ευθραύστου χρωματοσώματος X

Το σύνδρομο εύθραυστου χρωμοσώματος Χ (FXS), λέγεται και σύνδρομο Μάρτιν-Μπελ, περιγράφει μια γενετική διαταραχή που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μετάλλαξης γονιδίου FMR1 στο χρωμόσωμα Χ. Η διαταραχή αυτή προκαλεί ήπια έως μέτρια νοητική υστέρηση που μπορεί να σχετίζεται με διαταραχές συμπεριφοράς και διακριτά φυσικά χαρακτηριστικά, όπως υψηλό μέτωπο, προεξέχοντα και μεγάλα αυτιά, αρθρώσεις των δακτύλων σε υπερέκταση, πλατυποδία με πρηνισμό και, σε εφήβους και ενήλικες άνδρες, μεγάλους όρχεις. Τα χαρακτηριστικά αυτά αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου και μπορεί να μην είναι εμφανή μέχρι την εφηβεία. Περίπου το ένα τρίτο των προσβεβλημένων ατόμων έχουν διαταραχές στο φάσμα του αυτισμού (ASD), και καθυστερημένη ομιλία. Η υπερδραστηριότητα είναι συχνή και οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται περίπου στο 10% των περιπτώσεων.

Το σύνδρομο έγινε γνωστό ως το σύνδρομο εύθραυστου Χ επειδή ορισμένα άτομα με τη διαταραχή αυτή βρέθηκαν να έχουν ένα τμήμα του χρωμοσώματος Χ, το οποίο φαινόταν να είναι σπασμένο ή εύθραυστο, χωρίς να έχει αποχωριστεί. Αργότερα έγινε γνωστό ότι το γονίδιο FMR1 βρίσκεται ακριβώς στο σημείο αυτό. Το γονίδιο FMR1 βρίσκεται στο γενετικό τόπο Xq27.3 και κληρονομείται με φυλοσύνδετο επικρατή τρόπο. Αυτό σημαίνει ότι οι άντρες επειδή έχουν μόνο ένα χρωμόσωμα Χ προσβάλλονται περισσότερο.

Η διαταραχή προκαλείται από την επανάληψη της τριπλέτας CGG εντός του γονιδίου FMR1. Αυτό οδηγεί σε σίγαση (μεθυλίωση) αυτού του τμήματος του γονιδίου και μειωμένη ή καθόλου παραγωγή της πρωτεΐνης (FMRP), η οποία απαιτείται για την κανονική ανάπτυξη των συνδέσεων μεταξύ των νευρώνων. Η διάγνωση απαιτεί γενετικό έλεγχο για τον προσδιορισμό του αριθμού των επαναλήψεων. Φυσιολογικά, υπάρχουν μεταξύ 5 και 40 επαναλήψεις, ενώ στο σύνδρομο εύθραυστου Χ εμφανίζονται περισσότερες από 200. 

Ο κίνδυνος εμφάνισης της ασθένειας μπορεί να εκτιμηθεί μέσω συγκεκριμένου ελέγχου γενετικής προδιάθεσης. Προς το παρόν δεν υπάρχει θεραπεία και αντιμετωπίζονται μόνο τα συμπτώματα. Συνιστάται πρώιμη εκπαιδευτική παρέμβαση. Η διαταραχή εμφανίζεται σε 1 στα 4.000 αγόρια, 1 στα 8.000 κορίτσια.

Παθοφυσιολογία 

Η πρωτεϊνη FMRP βρίσκεται σε όλο το σώμα, αλλά σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στον εγκέφαλο και στους όρχεις. Φαίνεται να είναι κυρίως υπεύθυνη για την επιλεκτική δέσμευση περίπου 4% του mRNA στον εγκέφαλο και στη μεταφορά του από τον πυρήνα των κυττάρων στις συνάψεις των νευρώνων. Τα περισσότερα από αυτά τα μόρα mRNA βρίσκονται στους δενδρίτες των νευρώνων, όπου ο εγκεφαλικός ιστός ανθρώπων με FXS έδειξε μη φυσιολογικές δενδριτικές διακλαδώσεις, οι οποίες απαιτούνται για την αύξηση της επαφής με άλλους νευρώνες. Οι επακόλουθες ανωμαλίες στο σχηματισμό και στη λειτουργία των συνάψεων και στην ανάπτυξη νευρωνικών κυκλωμάτων έχουν ως αποτέλεσμα μειωμένη νευροπλαστικότητα, αναπόσπαστο μέρος της μνήμης και της μάθησης. 

Η FMRP φαίνεται επίσης να επηρεάζει τις οδούς της ντοπαμίνης στον προμετωπιαίο φλοιό που πιστεύεται ότι οδηγεί σε προβλήματα έλλειψης προσοχής, υπερκινητικότητας και ελέγχου παλμών που σχετίζονται με το FXS. Η μειωμένη ρύθμιση του νευροδιαβιβαστή GABA, που εξυπηρετεί μια ανασταλτική λειτουργία και εμπλέκεται στη μάθηση και στη μνήμη, μπορεί να είναι ένας παράγοντας υπεύθυνος για τα συμπτώματα άγχους που παρατηρούνται συνήθως στα άτομα με το σύνδρομο αυτό.

Διάγνωση 
Η κυτταρογενετική ανάλυση για το σύνδρομο εύθραυστου Χ ήταν διαθέσιμη για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του 1970, όταν η διάγνωση του συνδρόμου και η κατάσταση του φορέα προσδιορίζονταν με καλλιέργεια κυττάρων σε μέσο με έλλειψη φυλλικού οξέος και στη συνέχεια αξιολόγηση των "εύθραυστων θέσεων" στο μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος Χ. Ωστόσο, αυτή η τεχνική αποδείχθηκε αναξιόπιστη καθώς η εύθραυστη θέση παρατηρούνταν σε λιγότερο από το 40% των κυττάρων ενός ατόμου. Αυτό δεν ήταν τόσο μεγάλο πρόβλημα στα αρσενικά, αλλά σε θηλυκούς φορείς, όπου η εύθραυστη θέση μπορούσε γενικά να παρατηρηθεί μόνο στο 10% των κυττάρων, και η μετάλλαξη συχνά δεν μπορούσε να γίνει ορατή.

Από τη δεκαετία του 1990, πιο ευαίσθητες μοριακές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της κατάστασης του φορέα. Η ανωμαλία του χρωμοσώματος Χ προσδιορίζεται τώρα άμεσα με ανάλυση του αριθμού των επαναλήψεων CGG χρησιμοποιώντας αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και η κατάσταση μεθυλίωσης προσδιορίζεται με τη χρήση στυπώματος Southern. Με τον προσδιορισμό του αριθμού των επαναλήψεων CGG στο χρωμόσωμα X, αυτή η μέθοδος επιτρέπει ακριβέστερη εκτίμηση του κινδύνου για φορείς όσον αφορά στη δική τους υγεία, καθώς και στον κίνδυνο μετάδοσης της ασθένειας. Επειδή αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται μόνο για τη μέτρηση των επαναλήψεων CGG, τα άτομα με FXS που έχουν σημειακές μεταλλάξεις ή διαγραφές στο γονίδιο FMR1 δεν μπορούν να διαγνωστούν και επομένως θα πρέπει να υποβληθούν σε αλληλούχιση του γονιδίου FMR1 εάν υπάρχει κλινική υποψία για ύπαρξη FXS.

Ο προγεννητικός έλεγχος με δειγματοληψία χοριακών λαχνών ή αμνιοκέντηση επιτρέπει τη διάγνωση της μετάλλαξης FMR1. Η έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου ή της κατάστασης του φορέα είναι σημαντική για την έγκαιρη παρέμβαση σε παιδιά ή έμβρυα με το σύνδρομο αυτό, όπως επίσης επιτρέπει τη γενετική συμβουλευτική όσον αφορά στην απόκτηση παιδιού από ένα ζευγάρι.

Αντιμετώπιση 
Προς το παρόν δεν υπάρχει θεραπεία για τα υποκείμενα νοσήματα του συνδρόμου. Η αντιμετώπισή του μπορεί να περιλαμβάνει θεραπεία ομιλίας, θεραπεία συμπεριφοράς, ειδική αγωγή ή εξατομικευμένα εκπαιδευτικά προγράμματα και, όταν είναι απαραίτητο, θεραπεία των φυσικών ανωμαλιών. Τα άτομα με σύνδρομο εύθραυστου Χ στην οικογένειά τους θα πρέπει να αναζητήσουν γενετική συμβουλευτική για την εκτίμηση της πιθανότητας να έχουν παιδί με τη διαταραχή αυτή και τη βαρύτητα που μπορεί να έχει.

Φαρμακευτική αγωγή 
Οι τρέχουσες τάσεις στη θεραπεία της διαταραχής περιλαμβάνουν φάρμακα για θεραπείες που βασίζονται σε συμπτώματα που στοχεύουν στην ελαχιστοποίηση των δευτερογενών χαρακτηριστικών που σχετίζονται με τη διαταραχή. Εάν ένα άτομο διαγνωστεί με FXS, η γενετική συμβουλευτική για τον έλεγχο των μελών της οικογένειας που κινδυνεύουν να φέρουν τη μετάλλαξη είναι ένα κρίσιμο πρώτο βήμα. Λόγω του υψηλότερου επιπολασμού του FXS στα αγόρια, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι διεγερτικά που στοχεύουν στην υπερκινητικότητα, την παρορμητικότητα και τα προβλήματα προσοχής. Για συν-νοσηρότητες, τα αντικαταθλιπτικά όπως εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του υποκείμενου άγχους, της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και των διαταραχών της διάθεσης. Μετά τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιψυχωσικά όπως η ρισπεριδόνη και η κουετιαπίνη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία υψηλών ποσοστών αυτοτραυματισμού, επιθετικότητας και παρεκκλίνουσας συμπεριφοράς. Τα αντισπασμωδικά είναι ένα άλλο σύνολο φαρμακευτικών θεραπειών που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων καθώς και της μεταβολής της διάθεσης στο 13% –18% των ατόμων που πάσχουν από FXS. Φάρμακα που στοχεύουν το mGluR5 (μεταβοτροπικοί υποδοχείς γλουταμικού) είναι ιδιαίτερα ευεργετικά για στοχευμένα συμπτώματα του FXS. 

Σε πειραματικό στάδιο, το λίθιο έχει χρησιμοποιηθεί σε κλινικές δοκιμές με ανθρώπους, δείχνοντας σημαντικές βελτιώσεις στη συμπεριφορική λειτουργία, την προσαρμοστική συμπεριφορά και τη λεκτική μνήμη. Λίγες μελέτες πρότειναν τη χρήση φολικού οξέος, αλλά χρειάζονται περισσότερες έρευνες λόγω της χαμηλής ποιότητας αυτών των στοιχείων. Παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή, οι περιβαλλοντικές επιρροές όπως το περιβάλλον του σπιτιού και οι γονικές ικανότητες, καθώς και οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις όπως η λογοθεραπεία, η αισθητηριακή ολοκλήρωση κ.λπ., όλα συντελούν στην προώθηση της προσαρμοστικής λειτουργίας στα άτομα με FXS. Τέλος, η μετφορμίνη, ενώ μπορεί να μειώσει το σωματικό βάρος σε άτομα με σύνδρομο εύθραυστου Χ, είναι αβέβαιο εάν βελτιώνει τα νευρολογικά ή ψυχιατρικά συμπτώματα.

Η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (ADHD), η οποία επηρεάζει την πλειονότητα των αγοριών και το 30% των κοριτσιών με FXS, αντιμετωπίζεται συχνά με τη χρήση διεγερτικών. Ωστόσο, η χρήση τους σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως αυξημένο άγχος, ευερεθιστότητα και αστάθεια στη διάθεση. Το άγχος, καθώς και η ψυχική διάθεση και τα ψυχαναγκαστικά συμπτώματα, μπορεί να αντιμετωπιστούν χρησιμοποιώντας αντικαταθλιπτικά SSRI, αν και αυτά μπορούν επίσης να επιδεινώσουν την υπερκινητικότητα και να προκαλέσουν ανασταλτική συμπεριφορά. Τα άτυπα αντιψυχωσικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη σταθεροποίηση της διάθεσης και τον έλεγχο της επιθετικότητας, ειδικά σε άτομα που έχουν και αυτισμό. Ωστόσο, απαιτείται παρακολούθηση για ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αύξηση βάρους και διαβήτη, καθώς και όψιμη δυσκινησία. Άτομα με συνυπάρχουσα επιληψία μπορεί να απαιτούν θεραπεία με αντισπασμωδικά.

Πρόγνωση 
Μια ανασκόπηση του 2013 ανέφερε ότι το προσδόκιμο ζωής για άτομα με σύνδρομο εύθραυστου Χ ήταν 12 χρόνια χαμηλότερο από τον γενικό πληθυσμό και ότι τα αίτια του θανάτου ήταν παρόμοια με αυτά που βρέθηκαν για τον γενικό πληθυσμό.

Έρευνα 
Το σύνδρομο εύθραυστου X είναι η πιο «μεταφρασμένη» ανθρώπινη νευροαναπτυξιακή διαταραχή. Ως εκ τούτου, η έρευνα για την αιτιότητα του συνδρόμου έχει οδηγήσει σε πολλές προσπάθειες για την ανακάλυψη φαρμάκων. Η αυξημένη κατανόηση των μοριακών μηχανισμών της νόσου οδήγησε στην ανάπτυξη θεραπειών που στοχεύουν στις προσβεβλημένες οδούς. Τα στοιχεία από μοντέλα ποντικιών δείχνουν ότι οι ανταγωνιστές mGluR5 μπορούν να βελτιώσουν τις ανωμαλίες των διακλαδώσεων των δενδριτών και τις κρίσεις, καθώς και γνωστικά και συμπεριφορικά προβλήματα. Δύο νέα φάρμακα, το AFQ-056 (mavoglurant) και το dipraglurant, καθώς και το fenobam βρίσκονται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές σε ανθρώπους. Υπάρχουν επίσης πρώιμες ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα του arbaclofen στη βελτίωση της κοινωνικής απόσυρσης σε άτομα με σύνδρομο εύθραυστου Χ και αυτισμό. Επιπλέον, υπάρχουν στοιχεία από μοντέλα ποντικών ότι η μινοκυκλίνη, ένα αντιβιοτικό που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ακμής, βελτιώνει τις ανωμαλίες των δενδριτών.

Παραπομπές

Βιβλιογραφία

 "Development Across the Life Span" by R.S. Feldman (στην ελληνική έκδοση, "Εξελικτική Ψυχολογία, δια βίου ανάπτυξη", 1ος τόμος, μέρος 1ο, κεφάλαιο 2ο, σελ. 88,94)
Γενετικές διαταραχές
Παιδιατρική
Ψυχολογία
Νευροφυσιολογία