1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 39 del 22-9-1993
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 28 RICORSO PER CONFLITTO DI ATTRIBUZIONE 9 settembre 1993
N. 28 Ricorso per conflitto di attribuzione depositato in cancelleria il 9 settembre 1993 (della regione Emilia-Romagna). Sanita' pubblica - Definizione dei livelli di assistenza sanitaria - Determinazione delle prestazioni di assistenza sanitaria (collettiva, di base, specialistica, semiresidenziale e territoriale, ospedaliera, ecc.) che devono essere garantite dalle regioni a decorrere dal 1 gennaio 1993 - Mancata previsione del riferimento di dette prestazioni alla previsione di spesa sanitaria per l'anno 1993 e alle quote di finanziamento assegnate alle regioni per l'attivita' sanitaria - Accollo alle regioni dell'onere economico conseguente all'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi e all'adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come base per la determinazione del parametro capitario di finanziamento - Invasione della sfera di attribuzioni regionali in materia di assistenza sanitaria e lesione dell'autonomia finanziaria della regione - Riferimenti alle sentenze della Corte costituzionale nn. 355/1993, 379/1992 e 351/1991. (D.P.R. 24 dicembre 1992 (Gazzetta Ufficiale n. 153 del 2 luglio 1993)). (Cost., artt. 117, 118 e 119). (093C0973) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.39 del 22-9-1993)

Ricorso per conflitto di attribuzione promosso dalla regione Emilia
Romagna, in persona del presidente pro-tempore della giunta regionale
Pier Luigi Bersani, debitamente autorizzato con delibera g.r. n. 3693
in data 27 luglio 1993 immediatamente esecutiva, rappresentata e
difesa per mandato a margine dai professori avvocati Giandomenico
Falcon e Franco Mastragostino ed elettivamente domiciliata presso
l'avv. Luigi Manzi, con studio in Roma, via Confalonieri, 5, contro
la Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona del Presidente
del Consiglio dei Ministri pro-tempore per la risoluzione del
conflitto di attribuzione determinato dal d.P.R. 24 dicembre 1992,
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 153 del 2 luglio 1993, in
materia di definizione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria e
per il conseguente annullamento dell'atto.
F A T T O
L'art. 6 del d.l. n. 384/1992 (convertito nella legge n.
438/1992) ha demandato al Governo, di intesa con la conferenza Stato-
regioni, di definire: "livelli uniformi di assistenza sanitaria da
garantire a tutti i cittadini a decorrere dal 1 gennaio 1993",
essendo altresì stabilito nel medesimo articolo che se l'intesa non
intervenga entro il 15 dicembre 1992, il Governo provvede
direttamente.
In base a tale norma è stato, quindi, emanato il d.P.R. 24
dicembre 1992, nel quale è però contenuta una serie di disposizioni
direttamente lesive sia del ruolo e delle prerogative riconosciute
alle regioni in materia di assistenza e di programmazione sanitaria e
specificamente rivolte ad una effettiva determinazione dei livelli di
assistenza correlata alla quota capitaria, sia di profili
procedimentali e sostanziali connessi con il principio di "leale
collaborazione", sia lesive della possibilità per le regioni di
programmare la spesa sanitaria.
Tale decreto, il quale dà atto immotivatamente che l'intesa con
la Conferenza permanente Stato-regioni non è intervenuta nel termine
fissato, reca la data del 24 dicembre 1992, ma è stato pubblicato
soltanto il 2 luglio 1993. Inoltre non pare inutile rammentare che lo
stesso provvedimento è stato censurato dalla Corte dei conti che ha
parzialmente negato il visto - ritenendole inadeguate - proprio in
ordine alle indicazioni governative dei parametri capitari di
finanziamento per i singoli settori di prestazione (essendo
individuata soltanto la cifra capitaria globale lorda, ma determinata
in base a ragioni diverse rispetto a quelle inerenti alla
determinazione dei livelli delle prestazioni che devono essere
comunque garantite).
Nè il Governo ha chiesto la registrazione con riserva.
Sotto innumerevoli profili il d.P.R. 24 dicembre 1992 appare
peraltro illegittimo per conflitto di attribuzione. E segnatamente
per i seguenti motivi.
D I R I T T O
I. - Con evidenza emerge il contrasto Stato-regioni sul costo
delle singole prestazioni sanitarie garantite. (Il mancato
raggiungimento dell'intesa deriverebbe proprio dalla difformità del
computo governativo rispetto ai conteggi di parte regionale, su
alcuni elementi del costo dei servizi).
Lo Stato non ha indicato infatti i limiti minimi garantiti, ma ha
effettuato solo una ricognizione degli obbiettivi e fissato il costo
globale capitario lordo, con una operazione di mero frazionamento
dello stanziamento disponibile per numero degli abitanti.
Conseguentemente ciò che doveva consistere in una suddivisione
della spesa sulla base di livelli di prestazioni garantiti, secondo
lo spirito della legislazione di riforma, (livelli e non obiettivi,
livelli di prestazione cui l'utente ha diritto, definiti in concreto
e partitamente sulla base di classi di età, di composizione
demografica della popolazione, ecc., tenuto conto anche delle
caratteristiche e dei dati epidemiologici riscontrabili nelle singole
realtà regionali. Così, non è ad esempio irrilevante che la
regione Emilia-Romagna presenti cinque punti in percentuale in più
di popolazione ultrasessantacinquenne rispetto alla Lombardia) è
divenuto una mera elencazione di tipi di prestazione accompagnata, ma
senza alcun nesso di collegamento, dalla indicazione di una spesa
massima globale per ciascun assistito che non rispecchia la struttura
dei costi effettivi delle prestazioni, ma riflette esclusivamente i
vincoli di bilancio.
Sicchè, la fissazione (e la conseguente garanzia) del livello
minimo della prestazione non è effettuata dallo Stato, ma risulta di
fatto demandata alle singole regioni nell'ambito di un costo globale
di riferimento e a scapito delle esigenze fondamentali di uniformità
che avevano originariamente giustificato la delega al Governo.
Non contenendo alcuna determinazione dei livelli assistenziali -
come avrebbe dovuto fare a seguito della delegificazione della
materia riconosciuta legittima dalla recente sentenza della Corte
cost. n. 355/1993 - ma limitandosi ad un riepilogo delle disposizioni
già vigenti nel settore (la determinazione di cui all'art. 6 del
d.l. n. 384/1992 era già stata prevista dall'art. 4, primo comma,
della legge n. 412/1991 e successivamente negli artt. 1 e 12 del
d.lgs. n. 502/1992) e non avendo accompagnato con determinazioni di
tipo quantitativo gli indicatori di verifica laddove previsti, il
decreto 24 dicembre 1992 non ha alcun effetto di predeterminazione
della spesa e dei suoi fattori.
In ciò esso abdica, quindi, alla funzione stabilita da legge
delegata e legge delegante, risultando privo della legalità
sostanziale costantemente richiesta dalla Corte costituzionale per la
legittimità di questo tipo di atti governativi.
Inoltre, a questa essenziale rinuncia e mancato esercizio del
potere affidato, corrisponde la totale arbitrarietà e illegalità
della determinazione del solo parametro capitario globale, in assenza
dei parametri capitari di settore (censurati, lo si ricorda, dalla
Corte dei conti per evidente inidoneita').
Cosicchè viene anche meno quel "presupposto della necessaria
corrispondenza e coerenza effettiva fra quote capitarie e livelli
uniformi delle prestazioni sanitarie" che è stato individuato quale
colonna portante del sistema di programmazione della spesa sanitaria
ancora dalla sentenza n. 355/1993.
Poichè in base allo stesso meccanismo stabilito dal d.lgs. n.
502/1992 la determinazione dei livelli di assistenza e della
correlativa quota capitaria costituisce - in un'ottica di voluta
stretta e imprescindibile correlazione - modo di determinazione del
quantum di finanziamento statale alle regioni, è del tutto evidente
quindi che il decreto in esame appare radicalmente inidoneo a
garantire alle regioni la congruenza fra livelli di prestazione e
quote capitarie di finanziamento, in assenza di predeterminazione
quantitativa delle prestazioni dovute, tendendo a "scaricare" sulle
regioni le eventuali differenze per i costi effettivi dovuti.
II. - Occorre altresì rilevare che lo Stato non ha affatto
dimostrato che la prescritta intesa con la Conferenza permanente
(art. 6 d.l. n. 384/1992) si è resa impossibile, limitandosi ad
acclararla e procedendo di conseguenza unilateralmente. Ora, se è
vero che l'intervento governativo in caso di non raggiungimento
dell'intesa può ritenersi ammissibile quale risultato finale, è
altrettanto certo che tale soluzione deve essere supportata da un
procedimento ragionevole. Pena la frustrazione di qualsivoglia
garanzia del ruolo delle regioni in base ai principi della leale
collaborazione, sulla cui necessità - onde assicurare effettiva e
concreta portata anche nell'ambito di meccanismi legislativi che
prevedano, in caso di mancata intesa con le regioni, un potere di
normazione unitalerale da parte dello Stato - non può sorgere dubbio
alcuno. Se questi meccanismi sono stati riconosciuti legittimi dalla
Corte costituzionale (355/1993), è altrettanto vero infatti che la
stessa Corte si è più volte preoccupata di circondare la facoltà
di intesa di adeguati requisiti sostanziali e procedurali, al fine di
evitare cioè "il declassamento dell'attività di codeterminazione ad
una mera attività consultiva non vincolante" (Corte cost. n.
351/1991) e individuando quale dovere di leale cooperazione il
preciso onere, sul piano procedurale, "a carico dell'organo
procedente, di fare quanto è possibile per tentare di superare le
eventuali divergenze insorte in vista del migliore perseguimento
dell'interesse pubblico in discussione" (Corte costituzionale n.
379/1992, punto 9 del testo pubblicato su Gazzetta Ufficiale, c.d.
sentenza Martelli).
Non par dubbio, quindi, che in assenza di qualsivoglia ragionevole
perseguimento della "paritaria codeterminazione del contenuto
dell'atto sottoposto ad intesa, da realizzare e ricercare laddove
occorra attraverso reiterate trattative volte a superare le
divergenze che ostacolino il raggiungimento di un accordo" (come
correttamente argomenta Corte costituzionale n. 379/1992 cit.) debba
ritenersi violato il principio di leale cooperazione di cui lo
strumento dell'intesa rappresenta una delle possibili forme di
attuazione.
Ora, tale carenza è presente nel caso in esame laddove,
unitamente alla assoluta mancanza di menzione nel decreto governativo
delle ragioni che avrebbero determinato il non raggiungimento
dell'intesa nel termine fissato, deve aggiungersi la circostanza che
il medesimo decreto 24 dicembre 1992 è divenuto operativo sei mesi
più tardi, senza che nulla sia stato fatto da parte dello Stato per
riprendere trattative eventualmente interrotte e senza che
particolari motivi di urgenza e di opportunità abbiano determinato
il Governo a disporre la registrazione con riserva del decreto.
Che la odierna opposizione della regione Emilia Romagna - e con
essa di altre regioni - sia fondata è dimostrato, infatti, in primo
luogo dall'atteggiamento della Corte dei conti che ha bocciato le
singole previsioni di costo capitario individuate dal Governo,
ritenendole inadeguate ai livelli-obiettivo (e lasciando
impregiudicato solo il costo capitario globale che però è
determinato per ragioni e secondo una logica diverse da quelle
sottese alle prestazioni garantite) e, in secondo luogo, è
avvalorato proprio dalla mancata registrazione con riserva del
decreto, che dimostra che la volontà governativa si sostanziava
essenzialmente nello stabilire il limite globale massimo e
null'altro, al di là degli scopi e delle finalità avute di mira
dalla legge di delega.
III. - In sostanza, a fronte del d.P.R. 24 dicembre 1992, che si
pone quale atto unilaterale dello Stato, le regioni perdono la
garanzia reale ed effettiva del loro ruolo costituzionale, oltre che
legislativo nella programmazione sanitaria. Ma non solo: esse perdono
anche ogni effettiva possibilità di programmare la poropria spesa
(che è l'obiettivo fondamentale di tutto il sistema legislativo del
settore). E ciò in presenza di un atto che: a) non mette in
correlazione il costo capitario con i livelli di prestazione; b)
agisce retroattivamente fissando a metà anno (2 luglio 1993) i
livelli di spesa delle prestazioni che dovevano essere garantite - e
non sono invece definite - già dal 1 gennaio 1993.
Ciò è in netto contrasto con i principi generali sulla non
retroattività di misure amministrative, ma anche specificamente con
lo stesso d.l. n. 384/92 che palesemente prevede la fissazione dei
livelli e delle correlate risorse, per il futuro e non per il
passato.
Nè si può obiettare che il carattere retroattivo non rileva,
dato che il decreto ripete la normativa vigente: perchè, a parte la
lamentata illegittimità sotto questo stesso profilo, la
retroattività investe anche la determinazione della quota capitaria.
Insomma, è evidente che per il periodo gennaio-luglio 1993 le
regioni dovevano comunque assicurare agli assistiti certi livelli di
prestazioni, con la relativa copertura di spesa e che nè le
prestazioni, nè le spese possono essere disciplinate
retroattivamente per decreto, pena la lesione dell'autonomia
amministrativa e finanziaria delle regioni.
IV. - In conclusione. Il decreto nasce come atto unilaterale, per
"carenza" dell'intesa fra le parti, non sugli obiettivi, ma sul costo
relativo ai limiti uniformi di prestazioni garantite.
Che le stime dello Stato fossero inadeguate è dimostrato dal
rifiuto di registrazione della Corte dei conti proprio in relazione
alla inidoneità delle singole previsioni di costo capitario
individuate dal Governo.
L'atto dello Stato, di conseguenza, anzichè indicare ciò che al
cittadino deve essere ovunque garantito, quantificandone i costi, si
limita ad elencare obiettivi generici, fissando un tetto capitario
globale che non ha alcun fondamento se non nei vincoli di bilancio:
l'atto perciò, tradendo la sua funzione, è privo di fondamento
legislativo.
Nè si può giustificarlo in relazione alle esigenze di
contenimento della spesa pubblica se solo si considera che da un lato
la non fissazione dei livelli minimi di prestazioni garantite va ad
incidere sulla garanzia del contenuto minimo della prestazione
sanitaria che deve essere assicurato comunque ai cittadini in quanto
non può essere compresso ulteriormente per esigenze di bilancio
(cfr. sul contenuto minimo dell'art. 32 della Costituzione, non
comprimibile per esigenze di bilancio, la sentenza n. 184/1993).
In ciò vi è dunque una evidente lesione del diritto alla salute,
per provvedere al quale tutto il computo e il carico finanziario
grava sulle regioni. Le quali, però, (mentre lo Stato blocca,
predeterminandola a priori, la propria spesa sanitaria di
trasferimento) si trovano invece nella impossibilità, a metà
esercizio già trascorso, di far quadrare i propri conti.
Alla fine, la falla della finanza pubblica che il Governo vorrebbe
arrestare a livello centrale finisce con il riaprirsi a livello lo-
cale, con conseguenze assai gravi anche sulla eguaglianza dei
cittadini nel godimento del minimum essenziale del diritto alla sa-
lute (sul divieto di discriminazioni nel godimento dei diritti moti-
vate dalla mera localizzazione territoriale dei soggetti interessati
cfr. altresì sentenza n. 336/1989).

Per le considerazioni suesposte, che si fa riserva di integrare e
di illustrare in corso di causa, si chiede che l'Eccellentissima
Corte costituzionale voglia dichiarare che non spetta allo Stato il
potere di determinare, come ha fatto con il decreto impugnato,
livelli uniformi di assistenza sanitaria prescindendo dalla concreta
definizione delle singole prestazioni e dalla necessaria correlazione
fra queste ultime e le rispettive quote capitarie, nonchè
prescindendo da un effettivo e ragionevole tentativo di intesa con le
regioni e, per l'effetto, voglia annullare il d.P.R. 24 dicembre 1992
per violazione degli artt. 117, 118 e 119 della Costituzione per le
ragioni e sotto il profili illustrati nella parte in diritto.
Si depositerà nei termini, assieme alla copia notificata del
suesteso ricorso:
1) copia della delibera g.r. n. 3693 in data 27 luglio 1993 di
autorizzazione a proporre il presente conflitto di attribuzione.
Bologna-Roma, addì 26 agosto 1993
(Firme illeggibili)

93C0973