Serie Generale n. 285 del 7-12-2001
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 25 ottobre 2001
Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: "Triage intraospedaliero (valutazione gravita' all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria". (GU Serie Generale n.285 del 07-12-2001)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Visto l'art. 2, comma 2, lettera b) del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi, secondo quanto previsto dall'art. 4 del
medesimo decreto legislativo;
Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che, in questa Conferenza, Governo, regioni e
province autonome, in attuazione del principio di leale
collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare
l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di
interesse comune;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992,
recante: "Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza";
Viste le "Linee-guida sul sistema dell'emergenza sanitaria" in
applicazione del richiamato decreto del Presidente della Repubblica
27 marzo 1992, approvate con l'atto d'intesa tra Stato e regioni,
adottato nel corso della seduta dell'11 aprile 1996 di questa
Conferenza e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17 maggio
1996;
Vista la proposta di accordo in oggetto che è stato trasmesso dal
Ministro della salute il 20 aprile 2001;
Considerato che il 5 giugno 2001, in sede tecnica, i rappresentanti
delle regioni hanno avanzato alcune proposte di modifica al documento
contenente: "Chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema
dell'emergenza - urgenza sanitaria", che sono state accolte dai
rappresentanti delle amministrazioni centrali;
Considerato che il 10 luglio 2001 il Ministero della salute ha
trasmesso il testo nella stesura definitiva con le modifiche
concordate in riunione tecnica il 26 giugno;
Considerato che con nota del 25 luglio 2001, il Ministro della
salute ha confermato i contenuti della proposta di linee-guida di cui
all'oggetto;
Tenuto conto che con nota del 15 ottobre 2001, il coordinamento
tecnico dell'area sanità e servizi sociali a nome di tutte le
regioni, ha espresso l'avviso favorevole per i documenti in oggetto;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
province autonome, espresso ai sensi dell'art. 4, comma 2 del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281;

Sancisce

il seguente accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le
province autonome di Trento e Bolzano, nei termini sottoindicati:
il Ministro della salute, i presidenti delle regioni e delle
province autonome di Trento e di Bolzano:
concordano sulla opportunità di definire criteri e indirizzi
uniformi su alcuni specifici aspetti del sistema di risposta
all'emergenza - urgenza sanitaria, in conformità a quanto previsto
dalle richiamate linee-guida del 1996;
convengono che il Ministro della salute fornisca alle regioni e
alle province autonome gli indirizzi ed i criteri generali contenuti
nei seguenti documenti di linee-guida:
triage intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso);
chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema
dell'emergenza - urgenza sanitaria.
I documenti di linee-guida vengono allegati al presente atto e ne
costituiscono parte integrante.
Roma, 25 ottobre 2001
Il presidente: La Loggia
Il segretario: La Falce

Allegato

LINEE GUIDA SUL "TRIAGE" INTRAOSPEDALIERO PER GLI UTENTI CHE ACCEDONO
DIRETTAMENTE IN PRONTO SOCCORSO.

Considerazioni generali.
Il sistema di "triage" è uno strumento organizzativo rivolto al
governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti.
Questo processo, con cui i pazienti vengono selezionati e
classificati in base al tipo e all'urgenza delle loro condizioni, è
da distinguere dalla visita medica, in quanto l'obiettivo del
"triage" è proprio la definizione della priorità con cui il
paziente verrà visitato dal medico.
Il triage, come sistema operativo, può essere svolto con diverse
modalità a seconda dei campi in cui viene applicato: in centrale
operativa, in pronto soccorso, sul territorio o nelle maxiemergenze e
catastrofi.
Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa
scegliere, classificare e indica quindi il metodo di valutazione e
selezione immediata usato per assegnare il grado di priorità, per il
trattamento quando si è in presenza di molti pazienti.
Il presente documento intende affrontare specificatamente la
funzione di triage a livello ospedaliero ed in particolare nelle
strutture complesse di pronto soccorso, come previsto dall'atto di
intesa Stato regioni sulle linee guida in materia di requisiti
organizzativi e funzionali della rete di emergenza-urgenza, in
applicazione del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo
1992 laddove recita "all'interno del D.E.A. deve essere prevista la
funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione
dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire
le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale
infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli
prestabiliti dal dirigente del servizio".
La tendenza in crescita e comune a tutte le realtà sanitarie di
ricorrere al pronto soccorso da parte di un numero sempre maggiore di
cittadini crea l'esigenza di utilizzare il triage nel pronto soccorso
ad elevato numero di accessi.
A livello ospedaliero, la funzione di triage deve essere attivata
in tutte le unità operative di pronto soccorso - accettazione,
purchè correlata al numero degli accessi.
Le aziende sanitarie devono garantire le risorse per assicurare
la funzione di triage.
Tale funzione dovrà essere assicurata in ogni caso e
continuamente in quei presidi con oltre 25.000 accessi per anno.
Gli ospedali che, pur essendo al di sotto dei 25.000 accessi per
anno, si trovano ad operare in condizioni di flussi periodicamente
elevati ed irregolari (turismo stagionale, fiere, manifestazioni,
ecc.) devono garantire la funzione di triage proporzionalmente alle
necessità.

Personale.
Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e
specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento
del pronto soccorso ed in grado di considerare i segni e sintomi del
paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la
vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine
di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.
L'infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio,
responsabile dell'attività, e secondo protocolli predefiniti
riconosciuti e approvati dal responsabile del servizio di pronto
soccorso - accettazione o dipartimento di emergenza - urgenza ed
accettazione (D.E.A.).
Il triage è patrimonio del pronto soccorso e, ove sussista la
rotazione del personale in ambito dipartimentale, deve essere
condiviso da tutto il personale infermieristico del dipartimento di
emergenza - urgenza ed accettazione medesimo.
Formazione del personale infermieristico.
L'iter formativo deve essere rivolto al personale con diploma di
infermiere professionale o diploma universitario di infermiere e con
esperienza sul campo di almeno sei mesi in pronto soccorso, e deve
riguardare oltre l'insegnamento di base rispetto alle funzioni di
triage anche lezioni di psicologia comportamentale, di organizzazione
del lavoro e di conoscenza di tecniche relazionali.

Organizzazione del lavoro.
L'attività del triage si articola in:
accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione
medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori,
rilevamento parametri vitali e registrazione.
assegnazione codice di gravita': è opportuno che vengano
attribuiti codici colore sia per criteri di praticità, omogeneità
ed efficacia visiva, sia perchè di immediata comprensione anche da
parte dei pazienti. È necessario inoltre che tale criterio coincida
con i codici utilizzati nella fase extraospedaliera.
I codici di criticità, in analogia con i criteri definiti dal
decreto del Ministero della sanità del 15 maggio 1992, articolati in
quattro categorie ed identificati con colore sono:
codice rosso: molto critico, priorità massima pazienti con
compromissione delle funzioni vitali, accesso immediato alle cure;
codice giallo: mediamente critico, priorità intermedia;
codice verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni
differibili;
codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;
gestione dell'attesa: per la rivalutazione delle condizioni dei
pazienti che possono mutare durante l'attesa.
Per poter assicurare un livello qualitativo adeguato occorre
prevedere la verifica periodica della congruità dei codici
assegnati.
Strutture.
Le strutture in cui viene effettuato il triage devono consentire
la raccolta dati, informazioni ed una breve semplice valutazione con
rispetto della privacy anche ai sensi della normativa vigente.

Informazione all'utenza.
È indispensabile garantire una corretta informazione all'utenza
sul sistema di triage.
Tale azione deve essere sviluppata dalle aziende sanitarie
attraverso il supporto di una campagna informativa rivolta alla
popolazione (informazione tramite media, distribuzione opuscoli,
ecc.) e con strumenti (pannelli luminosi, ecc.) da collocarsi in ogni
luogo di attesa contiguo agli ambulatori di pronto soccorso.

LINEE GUIDA SULLA CHIRURGIA DELLA MANO E MICROCHIRURGIA NEL SISTEMA
DELL'EMERGENZA - URGENZA SANITARIA.

Premessa.
La chirurgia della mano e microchirurgia può essere definita
come una "... attività di diagnosi e cura che richiede un
particolare impegno di qualificazione, mezzi, attrezzature e
personale specificatamente formato ..." (art. 5 della legge 23
ottobre 1985, n. 595).
Anche se non inserita nell'elenco delle altre specialità
contenute nel decreto ministeriale 29 gennaio 1992, la chirurgia
della mano e microchirurgia viene individuata nell'ambito del D.E.A.
di secondo livello di cui all'atto d'intesa Stato-regioni sul sistema
di emergenza sanitaria, in applicazione del decreto del Presidente
della Repubblica 27 marzo 1992.
In base a tale atto, al pari di altri settori di intervento nel
sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria, occorre prevedere sul
territorio nazionale una rete di presidi in grado di fornire una
risposta sanitaria specialistica di chirurgia della mano e
microchirurgia.

Definizione dei livelli di intervento.
Nel campo della chirurgia della mano e microchirurgia, gli
interventi sono configurabili, dal punto di vista della complessità
chirurgica in due distinti livelli:
I livello, o a "bassa complessita'", riconducibile a tutta la
patologia traumatica della mano (lesioni cutanee, lesioni tendinee e
capsulo-legamentose, fratture chiuse, ecc.);
II livello, o ad "alta complessita'", riconducibile a
prestazioni di alta specialità, ovvero al trattamento di lesioni
gravi, come quelle in cui sono interessati più di tre tessuti con
particolare riguardo ai vasi, che, nel caso di reimpianti,
garantiscono la vitalità del segmento interessato.
Dal punto di vista operativo, sono definibili ad "alta
complessita'" quelle situazioni che rendono necessaria l'attivazione
di una seconda equipe operatoria microchirurgica, per far fronte
all'emergenza.

Organizzazione della rete.
La rete dei presidi, in grado di fornire una risposta sanitaria
specialistica, deve essere costituita da centri di I livello e da
centri regionali o interregionali di II livello.
Gli interventi di chirurgia della mano e relative tecniche
microchirurgiche, configurabili dal punto di vista della complessità
chirurgica come di I livello o a "bassa complessita'", sono
realizzabili presso le unità funzionali chirurgiche di ortopedia e
traumatologia, anche attraverso l'attività di specifici settori
all'interno delle unità medesime.
Tali settori di intervento sono collocati in presidi ospedalieri
sedi di dipartimento di emergenza-urgenza ed accettazione di I
livello (D.E.A. I livello).
Gli interventi di chirurgia della mano e relative tecniche
microchirurgiche, configurabili dal punto di vista della complessità
chirurgica come di I livello o ad "alta complessita'", sono
realizzabili presso le unità funzionali di chirurgia della mano e
microchirurgia collocate in presidi ospedalieri sedi di dipartimento
di emergenza-urgenza ed accettazione di II livello (D.E.A. di II
livello), come da atto d'intesa Stato-regioni.
I centri di II livello devono assicurare la corretta
pianificazione della casistica di competenza (elezione) ed il
trattamento di emergenze-urgenze indifferibili e coincidenti
(urgenza), dotandosi conseguentemente delle necessarie risorse umane
e tecnologiche.
Le regioni e le province autonome, nell'ambito della specifica
programmazione regionale, definiscono i criteri per l'accreditamento,
nonchè specifici indicatori per la verifica ed il controllo della
qualità delle prestazioni erogate.

Modello organizzativo della rete.
Alla luce della distribuzione attuale delle unità operative
presenti sul territorio nazionale, occorre organizzare una rete
integrata di chirurgia della mano e microchirurgia prevedendo
l'eventuale potenziamento delle strutture già esistenti, nonchè
l'istituzione di altre, al fine di garantire una copertura omogenea
dell'intero territorio.
Sulla base dell'incidenza della patologia traumatica, delle
caratteristiche orografiche del territorio e della distribuzione
della popolazione occorre individuare, orientativamente ogni 4
milioni di abitanti, una struttura di II livello di chirurgia della
mano e microchirurgia.
Per una corretta erogazione di prestazioni di chirurgia della
mano e microchirurgia, le regioni e le provincie autonome possono
programmare, in accordo con le regioni viciniori, l'individuazione di
ulteriori unità funzionali e/o il potenziamento delle strutture
esistenti.
Le realtà attualmente sprovviste di strutture di II livello
devono attivare, sulla base di protocolli di intesa da definirsi tra
regioni e province autonome limitrofe, un coordinamento
interregionale per la gestione dei flussi di pazienti ed una corretta
risposta sanitaria specialistica.

Indicazioni operative.
1) Per la traumatologia in particolare, la risposta sanitaria in
regime d'urgenza si realizza attraverso l'utilizzo di protocolli
finalizzati all'individuazione delle modalità di gestione delle
urgenze indipendentemente dalla sede di provenienza dell'infortunato,
nonchè delle modalità di trasferimento ed accettazione presso le
unità funzionali di chirurgia della mano e microchirurgia di
riferimento;
2) l'efficacia degli interventi è strettamente legata
all'integrazione tra il livello clinico ed il livello organizzativo
dove:
il livello clinico è rappresentato dall'attività sul luogo
dell'evento, sui mezzi di soccorso e negli ospedali;
il livello organizzativo è rappresentato dall'attività della
centrale operativa "118";
3) il coordinamento per il trasferimento presso le unità
funzionali di II livello con la conseguente individuazione del posto
letto, viene svolto dalla centrale operativa 118 competente per
territorio, sulla base di protocolli da definirsi tra
regioni/province autonome limitrofe. Qualora questi ultimi accordi
non fossero ancora in essere occorre far riferimento a quanto
indicato al successivo punto 6);
4) i protocolli elaborati sulla base di quanto indicato nella
scheda in allegato vengono adottati dalle centrali operative 118, dai
pronto soccorso - accettazione - medicina d'urgenza, nonchè dalle
unità funzionali di I livello per l'individuazione:
dei casi da indirizzare presso i centri di II livello
(chirurgia della mano e microchirurgia);
dei tempi di trasferimento;
delle modalità di trasporto;
5) la gestione delle lesioni complesse e delle amputazioni deve
prevedere la trasmissione di informazioni generali relative al
paziente ed alle lesioni subite dal medesimo (modalità, cronologia e
tipologia di infortunio), nonchè le modalità di soccorso
territoriale e di trasporto, così come descritte nell'allegato;
6) in fase transitoria, in attesa della completa attivazione del
"sistema 118" sull'intero territorio nazionale ed avvalendosi del
supporto delle centrali operative, possono essere utilizzati sistemi
di coordinamento già operanti sulla base di esperienze già
consolidate.
All'interno delle strutture complesse chirurgiche (ortopedia e
traumatologia e/o chirurgia plastica, ecc.), la responsabilità di
settori di specifica attività di I livello può essere affidata a
dirigenti medici con documentata esperienza nel campo della chirurgia
della mano e delle relative tecniche microchirurgiche.
La responsabilità delle unità funzionali di II livello di
chirurgia della mano è affidata ad un dirigente medico con
documentata esperienza nel settore della chirurgia della mano e delle
relative tecniche microchirurgiche, che abbia espletato, per almeno
due anni, attività presso centri specialistici riconosciuti a
livello nazionale e/o internazionale.