1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 32 del 22-8-2007
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 32 RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 19 luglio 2007
Ricorso per questioni di legittimita' costituzionale, depositato in cancelleria il 19 luglio 2007 (della Regione Veneto) Sanita' pubblica - Servizio sanitario nazionale - Ripiano dei disavanzi pregressi del settore sanitario di alcune Regioni da attuarsi mediante la distribuzione di finanziamenti statali di importo pari a 3.000 milioni di euro - Ricorso della Regione Veneto - Lamentata deroga all'intero sistema di finanziamento e disciplina del Servizio sanitario nazionale, incidenza nelle materie di potesta' legislativa concorrente della tutela della salute e del coordinamento della finanza pubblica attraverso disposizioni di dettaglio ed autoapplicative e con istituzione di finanziamenti a destinazione vincolata, uso irragionevole e scorretto del potere di spesa in relazione al sistema federale, discriminazione in danno delle Regioni «virtuose», pregiudizio per i livelli essenziali delle prestazioni garantiti su tutto il territorio, indebita interferenza nella gestione organizzativa della sanita', intervento sostitutivo dello Stato in carenza dei necessari presupposti - Denunciata lesione del riparto delle competenze legislative, lesione dell'autonomia finanziaria delle Regioni, violazione del principio della responsabilita' finanziaria, lesione del principio di eguaglianza, del diritto alla salute, lesione delle funzioni amministrative regionali e dei principi di sussidiarieta', differenziazione ed adeguatezza, irragionevolezza, contrasto con il principio di buon andamento, violazione dei limiti alla potesta' sostitutiva dello Stato nei confronti delle Regioni, violazione del principio di leale collaborazione. - Decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modificazioni, nella legge 17 maggio 2007, n. 64, art. 1. - Costituzione, artt. 3, 5, 32, 97, 117, commi secondo, lett. m) e terzo, 118, 119 e 120; legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, art. 11. Sanita' pubblica - Servizio sanitario nazionale - Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale - Pagamento di una quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro - Abolizione fino al 31 dicembre 2007 - Ricorso della Regione Veneto - Ritenuta permanenza dell'interesse a far valere l'illegittimita' della norma - Lamentata incidenza con norma di dettaglio nella materia di competenza concorrente della «tutela della salute» e nella materia del «coordinamento della finanza pubblica», compressione dell'autonomia finanziaria relativamente al reperimento di risorse, assenza di intesa o accordo - Denunciata lesione dell'autonomia legislativa e finanziaria della Regione, violazione del principio di leale collaborazione. - Decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modificazioni, nella legge 17 maggio 2007, n. 64, art. 1-bis. - Costituzione, artt. 5, 117, 119 e 120; legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, art. 11. (007C1042) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.32 del 22-8-2007)

Ricorso per la Regione Veneto, in persona del Presidente pro
tempore della giunta regionale, autorizzato mediante deliberazione
della giunta stessa n. 1938 del 26 giugno 2007, rappresentata e
difesa, come da procura speciale a margine del presente atto, dagli
avv. prof. Mario Bertolissi del Foro di Padova, Ezio Zanon
dell'Avvocatura regionale e Luigi Manzi del Foro di Roma, presso
quest'ultimo domiciliata in Roma, via F. Confalonieri, n. 5;

Contro il Presidente del Consiglio dei Ministri pro tempore
rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, presso
la quale è domiciliato ex lege, in Roma, via dei Portoghesi, n. 12,
per la declaratoria di illegittimità costituzionale - per violazione
degli artt. 3, 32, 97, 117, 118 e 119 Cost., nonchè del principio di
leale collaborazione, di cui agli artt. 5 e 120 Cost. e 11 della
legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 - delle norme contenute
nel d.-l. 20 marzo 2007, n. 23 (Gazzetta Ufficiale n. 66 del 20 marzo
2007), come risultanti dalla conversione, con modificazioni, operata
dalla legge 17 maggio 2007, n. 64 «Conversione in legge, con
modificazioni, del decretolegge 20 marzo 2007, n. 23, recante
disposizioni urgenti per il ripiano selettivo dei disavanzi pregressi
nel settore sanitario», pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 115
del 19 maggio 2007, nonchè della stessa intera legge di conversione.

F a t t o

Con decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23 (pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 66 del 20 marzo 2007), l'Esecutivo nazionale ha
autorizzato una spesa di 3.000 milioni di euro (art. 1, comma 3) per
concorrere al ripiano dei disavanzi del settore sanitario, relativi
al periodo 2001-2005, nei confronti delle Regioni che (art. 1, comma
1):
sottoscrivano con lo Stato un accordo sui piani di rientro e
accedano al fondo transitorio di cui all'art. 1, comma 796, lettera
b), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007);
destinino in modo specifico al settore sanitario quote di
addizionale IRPEF e di aliquota IRAP ulteriori rispetto
all'incremento massimo, o, anche in via alternativa, quote di manovre
regionali già adottate o quote di tributi erariali attribuiti alle
Regioni o altre misure fiscali da attivarsi sul proprio territorio.
L'individuazione delle «Regioni interessate» al suddetto riparto,
da effettuarsi sulla base dei debiti accumulati fino al 2005, della
capacità fiscale regionale e della partecipazione delle Regioni al
finanziamento del fabbisogno sanitario, veniva rimessa, dall'art. 1,
comma 3, del medesimo decreto, ad un successivo decreto ministeriale.
Le disposizioni contenute nel suddetto decreto-legge venivano
considerate dalla Regione Veneto lesive delle proprie potestà
costituzionalmente garantite e, pertanto, con delibera n. 830 del 28
marzo 2007, la giunta regionale autorizzava il presidente a proporre
ricorso in via diretta avanti alla Corte costituzionale contro lo
Stato, in persona del Presidente del Consiglio dei ministri, ricorso
ritualmente notificato, depositato ed iscritto al ruolo con il numero
25/07.
Successivamente, con la legge 17 maggio 2007, n. 64 «Conversione
in legge, con modificazioni, del decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23,
recante disposizioni urgenti per il ripiano selettivo dei disavanzi
pregressi del settore sanitario», pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
n. 115 del 19 maggio 2007, il Parlamento ha convertito, con
modificazioni, il menzionato decreto.
Conseguentemente a questo intervento, il decreto-legge n. 23 del
2007, ora convertito in legge e rubricato «Disposizioni urgenti per
il ripiano selettivo dei disavanzi pregressi nel settore sanitario,
nonchè in materia di quota fissa sulla ricetta per le prestazioni di
assistenza specialistica», è composto di tre articoli.
All'art. 1 sono riprese integralmente tutte le previsioni
normative del corrispondente art. dell'originario decreto, con le
sole aggiunte di:
un comma 1-bis, nel quale si prevede che «Gli esiti della
verifica annuale dei piani di rientro sono tempestivamente trasmessi
dal Ministro dell'economia e delle finanze al Presidente della Corte
dei conti per le valutazioni di competenza dell'Istituto, anche ai
tini dell'avvio di un eventuale giudizio di responsabilità
amministrativa e contabile»;
due periodi di chiusura al terzo comma: «Il decreto del
Ministro dell'economia e delle finanze di cui al presente comma
[n.d.a.: quello di riparto tra le "Regioni interessate" delle
disponibilità finanziarie per il ripiano] è trasmesso alle
competenti Commissioni del Senato della Repubblica e della Camera dei
deputati. Il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il
Ministro della salute, trasmette al Parlamento una relazione sullo
stato del monitoraggio e del riscontro dell'estinzione dei debiti».
Segue, poi, un nuovo art. 1-bis, nel quale si prevede che:
«L'importo della manovra derivante dalle disposizioni dell'art. 1,
comma 796, lettera p), primo periodo, della legge 27 dicembre 2006,
n. 296, è rideterminato per il solo anno 2007 da 811 milioni di euro
a 300 milioni di euro, anche per le finalità di cui alla lettera
p-bis) del medesimo comma. A tal fine il livello del finanziamento
del Servizio sanitario nazionale, cui concorre ordinariamente lo
Stato, è incrementato per l'anno 2007 di 511 milioni di euro. Il
predetto incremento è ripartito tra le regioni con i medesimi
criteri adottati per lo stesso anno. Conseguentemente la quota fissa
sulla ricetta è abolita con effetto dalla data di entrata in vigore
della legge di conversione del presente decreto e fino al 31 dicembre
2007. Il comma I dell'art. 6-quater del decreto-legge 28 dicembre
2006, n. 300, convertito, con modificazioni, dalla legge 26 febbraio
2007, n. 17, è abrogato (comma 1)».
Ai due commi successivi si stabilisce come provvedere all'onere
derivante dall'attuazione del primo comma, pari a 511 milioni di euro
per l'anno 2007, e si autorizza il Ministro dell'economia e delle
finanze ad apportare, con decreti, le occorrenti variazioni di
bilancio.
Il decreto-legge in esame, infine, si chiude con la previsione,
di cui all'art. 2, relativa all'entrata in vigore della disciplina.
In estrema sintesi, dunque, il decreto-legge 20 marzo 2007,
n. 23, così come convertito dalla legge 17 maggio 2007, n. 64,
conferma la disciplina relativa al ripiano statale dei disavanzi del
settore sanitario di alcune Regioni, con ciò mantenendo tutti i
profili di illegittimità denunciati con il ricorso n. 25/07, ed
introduce ex novo previsioni relative al ripiano e alla quota fissa
su ricetta del pari lesive delle potestà costituzionalmente
garantite alla regione dalla Costituzione.
Per questo la Regione Veneto, con l'odierno ricorso, impugna le
norme contenute negli artt. 1, 1-bis e 2 del decreto-legge n. 23 del
2007, così come risultanti dalla conversione, con modificazioni,
operata dalla legge 17 maggio 2007, n. 64 e la stessa legge di
conversione per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, 118, 119 e del
principio di leale collaborazione di cui agli artt. 120 Cost. e 11
della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3.

P r e m e s s a

Come appare in modo evidente già dalle poche parole spese sopra,
tutti gli interventi normativi richiamati incidono nel settore
sanità, ossia in un'area particolarmente importante e delicata
dell'ordinamento.
Per la concreta tutela del valore «salute», garantito e protetto
dalla Costituzione (art. 32 Cost.) come dimensione fondamentale del
benessere del cittadino e fattore decisivo per la capacità di
«svolgere la sua personalita» (art. 2 Cost.), di sviluppare le
proprie potenzialità e di partecipare effettivamente alla vita
politica, sociale ed economica del Paese (art. 3 Cost.), è stato
istituito il Servizio sanitario nazionale (d'ora in poi anche
S.S.N.).
Il sistema di responsabilità e finanziamento di questa che è
stata correttamente definita una delle più grandi conquiste sociali
della recente storia italiana è oggi interessato da sempre più
frequenti provvedimenti legislativi, tra i quali, da ultimi, anche
quelli del decreto-legge e della legge di conversione qui impugnati
dalla Regione Veneto.
La necessità di intervenire in modo tanto massiccio e incisivo
in materia di Servizio sanitario nazionale è, con ogni probabilità,
dettata dall'esigenza di adeguarne la disciplina originaria a due
esigenze distinte eppure tra loro contemporaneamente e
indistricabilmente legate: il controllo sulla spesa e l'attuazione
del disegno costituzionale di stampo federale inequivocabilmente
tracciato per il nostro ordinamento dalla riforma del Titolo V della
Costituzione.
Con riguardo al primo profilo, come codesta ecc.ma Corte ha
sottolineato, «nel sistema di assistenza sanitaria - delineato dal
legislatore fin dall'emanazione della legge di riforma sanitaria, 23
dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario nazionale)
- l'esigenza di assicurare la universalità e la completezza del
sistema assistenziale del nostro Paese si è scontrata, e si scontra
ancora attualmente, con la limitatezza delle disponibilità
finanziarie che annualmente è possibile destinare, nel quadro di una
programmazione generale degli interventi di carattere assistenziale e
sociale, al settore sanitario» (cfr. Corte cost., sent., 8 maggio
2007, n. 162, riprendendo Corte cost., sent., 18 marzo 2005, n. 111;
e Corte cost., sent., 15 febbraio 2000, n. 59), cosicchè
sostanzialmente la spesa sanitaria non può concretamente esser
rapportata al suo costo, ma alle disponibilità della finanza
pubblica (cfr. Corte cost., sent., 31 dicembre 1986, n. 296).
Da qui i numerosi interventi recenti sul sistema di finanziamento
del S.S.N., l'estrema delicatezza dei quali merita di esser, però,
evidenziata. Un servizio sanitario che faccia conto su risorse
finanziarie limitate, inadeguate o scorrettamente gestite è un
servizio che mette a serio rischio i caratteri di universalità,
globalità e accessibilità imposti per esso, prima che dalla legge
istitutiva (cfr. legge 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1, 3, 4, 14,
25, 26, 28 e 36), dalla stessa Costituzione, non solo quando prevede
che la Repubblica tuteli la salute come «fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettivita» (art. 32 Cost.) e,
conseguentemente, affida alla competenza concorrente di Stato e
regioni il compito di legiferare in materia (art. 117, terzo comma,
Cost.), ma anche quando riserva allo Stato la determinazione dei
livelli essenziali delle prestazioni da garantire su tutto il
territorio (art. 117, secondo comma, lettera m).
Con riguardo al secondo profilo suaccennato, invece, sembra
opportuno rilevare qui che, al contrario di quanto avvenuto nelle
maggiori federazioni occidentali in cui i sistemi sanitari si sono
inseriti in strutture federali già mature, in Italia l'istituzione
del S.S.N. ha preceduto di quasi vent'anni la stagione delle
progressive devoluzioni di poteri dal centro ai livelli di governo
periferici. Per questo, oggi che l'effettiva attuazione del
federalismo è imposta dalla Costituzione, e precisamente dal suo
Titolo V a seguito della riforma del 2001, e sentita come necessaria
da molte autonomie territoriali, si fa più forte l'esigenza di
adeguare la disciplina del settore sanitario alla nuova geometria
federale e si appalesano sempre più spesso problemi di «tenuta» e
coerenza dell'ordinamento.
L'obiettivo da raggiungere, dunque, in materia di sanità come in
altre parimenti sostanzialmente devolute, è quello di un equilibrio
tra interesse nazionale e autonomie regionali che consenta un
adeguato reperimento delle risorse finanziarie necessarie ed una
successiva efficiente gestione delle stesse.
Parte prima
Il ripiano selettivo dei pregressi disavanzi regionali del settore
sanitario
(art. 1 del decreto-legge convertito)
L'art. 1 del decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, come convertito
dalla legge 17 maggio 2007, n. 64, contiene una serie di previsioni
normative relative al ripiano dei disavanzi pregressi del settore
sanitario di alcune Regioni da attuarsi mediante la distribuzione di
finanziamenti statali di importo pari a 3.000 milioni di euro.
Quest'intervento del legislatore statale costituisce una deroga,
non solo all'art. 4, comma 3, del decreto-legge 18 settembre 2001,
n. 347 convertito dalla legge 16 novembre 2001, n. 405 (come
riconosciuto espressamente all'art. 1, comma 1, del decreto qui
censurato), ma dell'intero sistema di finanziamento e disciplina del
Servizio sanitario nazionale, di cui sembra opportuno ricordare
preliminarmente i tratti essenziali.
1. - Nell'intento di dare attuazione all'art. 32, comma 1, Cost.,
la legge 23 dicembre 1978, n. 833 ha istituito il Servizio Sanitario
Nazionale, costituito dal «complesso delle funzioni, delle strutture,
dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta
la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali
e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei
confronti del servizio» (art. 1, comma 2).
L'attuazione di tale servizio, demandata allo Stato, alle regioni
e agli enti locali territoriali, era finanziata, originariamente, da
uno specifico «fondo sanitario nazionale», il cui importo doveva
venir iscritto «annualmente nel bilancio dello Stato» (artt. 51 e
53).
Agli inizi degli anni novanta il Governo tentò un riordino della
disciplina in materia sanitaria con il decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502. Tra le disposizioni in esso contenute ed
espressamente qualificate «principi fondamentali ai sensi
dell'art. 117 Cost.» (art. 19), si ritrovano le seguenti previsioni:
«il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse
finanziarie pubbliche (...), i livelli essenziali e uniformi di
assistenza» (art. 1, comma 1), la cui individuazione «è effettuata
contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie
destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle
compatibilità finanziarie definite per l'intero sistema di finanza
pubblica» (art. 1, comma 2) e che, d'altra parte, spetta alle regioni
«far fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti
all'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli
uniformi di cui all'art. 1 (...), nonchè agli eventuali disavanzi di
gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere»
(art. 13) a fronte di una loro ampia competenza legislativa e
amministrativa in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera
(art. 2).
Da qui in poi il principio di esclusiva responsabilità delle
regioni per i disavanzi di gestione prodotti è stato più volte
confermato, non solo nei successivi provvedimenti legislativi in
materia e nelle pronunce di codesta ecc.ma Corte su di essi, ma anche
nei successivi atti di accordo o intesa tra Governo, regioni e
province autonome.
Successivamente, a fronte di un sempre maggiore riconoscimento,
da parte dell'ordinamento, di competenza decisionale organizzativa in
capo alle regioni in materia sanitaria e sulla base del principio del
c.d. «parallelismo fra responsabilità di disciplina e di controllo e
responsabilità finanziaria» più volte riaffermato anche da codesto
ecc.mo Collegio, il legislatore nazionale ha deciso, agli inizi del
Duemila, di intervenire in modo incisivo sul sistema di finanziamento
del S.S.N. disegnato dal d.lgs. n. 502/1992 e da allora articolato in
un fondo sanitario nazionale alimentato annualmente e interamente da
stanziamenti a carico dello Stato e in una quota di autofinanziamento
regionale, costituito di «risorse proprie» delle regioni con le quali
queste ultime dovevano far fronte all'erogazione di livelli di
assistenza sanitaria superiori ai LEA concordati con lo Stato e alla
copertura di eventuali disavanzi.
Così, con il decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56
(Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'art. 10
della legge 13 maggio 1999, n. 133), il fondo sanitario nazionale è
stato soppresso ed il finanziamento è stato garantito mediante la
previsione di compartecipazioni regionali ai tributi statali e
l'istituzione di un fondo perequativo nazionale. Contestualmente, il
decreto in esame, rimasto tuttora in parte inattuato, all'art. 2, ha
stabilito che il Governo pubblichi annualmente una tabella nella
quale si quantifichi l'entità della redistribuzione delle risorse
finanziarie tra le regioni, in modo tale da evidenziare quali siano
da considerarsi «donatrici» e quali «beneficiarie».
Nello stesso anno, la legge 23 dicembre 2000, n. 388
(Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato. Legge finanziaria 2001), al suo art. 83, comma 4, ha
imposto alle singole regioni di provvedere alla copertura degli
eventuali disavanzi di gestione, attivando nella misura necessaria
l'autonomia impositiva secondo modalità e procedure prestabilite. Le
norme che si occupavano di queste modalità procedimentali sono state
modificate dal decreto-legge 18 settembre 2001., n. 347.
Quest'ultimo provvedimento governativo, poi convertito in legge,
con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, all'art. 4,
comma 3, tuttora vigente, conferma il principio per cui «gli
eventuali disavanzi di gestione accertati o stimati, nel rispetto
dell'accordo Stato-regioni di cui all'art. 1, comma 1, sono coperti
dalle regioni con le modalità stabilite da norme regionali» ossia
mediante «misure di compartecipazione alla spesa sanitaria, ivi
inclusa l'introduzione di forme di corresponsabilizzazione dei
principali soggetti che concorrono alla determinazione della spesa»,
«variazione dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul
reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste dalla
normativa vigente» e/o «altre misure idonee a contenere la spesa, ivi
inclusa l'adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei
farmaci».
A sanzione del fondamentale principio di responsabilità delle
regioni per la gestione del Servizio sanitario, l'art. 40 della legge
28 dicembre 2001, n. 448 (Legge finanziaria 2002) ha previsto, poi,
una riduzione del finanziamento dello Stato a danno delle regioni non
adempienti alle prescrizioni in materia di misure organizzative
stabilite nell'accordo Stato-Regioni per l'anno 2001, e, con
decreto-legge 15 aprile 2002, n. 63, questa previsione è stata
estesa anche agli anni 2002, 2003 e 2004 (art. 4).
Successivamente, con legge 27 dicembre 2002, n. 289 (Legge
finanziaria 2003), all'art. 29, comma 2, veniva ampliato lo spettro
degli adempimenti previsti per l'accesso delle regioni al
finanziamento statale e, al contempo, si decideva la riduzione
temporanea delle entrate regionali sospendendo gli effetti di
eventuali aumenti delle addizionali IRPEF e delle maggiorazioni IRAP.
Tale riduzione veniva prorogata anche al 2004 dal disposto
dell'art. 2, comma 21, della legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge
finanziaria 2004).
Con la successiva legge finanziaria, ossia la legge 30 dicembre
2004, n. 311 (Legge finanziaria 2005), le addizionali, con riguardo
al settore sanitario, venivano sbloccate (art. 1, comma 175) per
divenire addirittura automatiche. L'art. 1, comma 174, del
provvedimento legislativo in esame, infatti, a tutt'oggi, dispone
che, qualora dal monitoraggio trimestrale emerga uno «squilibrio»
economico-finanziario, la regione adotti i provvedimenti necessari e
che, ove questo non avvenga e si evidenzi comunque un disavanzo di
gestione nel quarto trimestre, il Presidente del Consiglio dei
ministri diffidi la regione a provvedere entro il 30 aprile dell'anno
successivo. Nell'ipotesi, poi, di perdurante inadempimento della
regione, è dato al Presidente della Regione, quale commissario ad
acta, il compito di determinare gli aumenti dell'addizionale IRPEF e
le maggiorazioni IRAP, aumenti e maggiorazione che sono destinate a
scattare automaticamente e nella misura massima in caso di inerzia
del Presidente.
La legge finanziaria per il 2005 ha fissato, poi, nuovi tetti di
spesa per il triennio 2005-2007, ma, al contempo, ha previsto, «in
deroga a quanto stabilito dall'art. 4, comma 3, del decreto-legge 18
settembre 2001, n. 347 (...)», il concorso dello Stato «al ripiano
dei disavanzi del S.S.N. per gli anni 2001, 2002 e 2003».
A partire dalla legge finanziaria del 2004, dunque, il
legislatore statale ha stanziato fondi per ripianare il disavanzo
sanitario dellerRegioni, pur chiarendo il carattere derogatorio di
tali stanziamenti e subordinandone espressamente l'accesso alla
stipula di apposite intese fra Stato e regioni finalizzate almeno
negli intenti a migliorare la qualità del servizio erogato e a
contenere la dinamica dei costi.
Successivamente, infatti, con l'art. 1, commi 279, 280 e 281
della legge 23 dicembre 2005, n. 266 (Legge finanziaria 2006) lo
Stato ha deciso di concorrere al ripiano dei disavanzi regionali per
gli anni 2002, 2003 e 2004 con una somma di 2.000 milioni di euro, la
cui erogazione è stata subordinata all' «adozione, da parte delle
regioni, dei provvedimenti di copertura del residuo disavanzo posto a
loro carico per i medesimi anni», all'intesa su uno schema di piano
sanitario nazionale 2006-2008 e alla stipula di un accordo
Stato-regione per il contenimento dei tempi di attesa.
Per il triennio 2007-2009, infine, l'art. 1, comma 796, della
legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007), ha istituito
un fondo complessivo di 2.550 milioni di euro da ripartirsi tra le
Regioni interessate da elevati disavanzi, il cui accesso risulta
subordinato alla sottoscrizione di un accordo con lo Stato
comprensivo di un piano di rientro.
Il quadro normativo di riferimento, però, non sarebbe completo
se non si considerassero le numerose intese stipulate tra Governo,
regioni e province autonome in materia sanitaria a partire dal 2001.
Come rilevato di recente anche da codesta ecc.ma Corte, infatti, «la
vigente legislazione di finanziamento del Servizio sanitario
nazionale trova origine in una serie di accordi fra Stato e regioni,
che spesso ne hanno anche successivamente sviluppato ed integrato la
normativa, quantificando anche i rispettivi livelli di spesa» (cfr.
Corte cost., sent., 21 marzo 2007, n. 98). Tra le più importanti si
ricordano: l'Accordo Stato-regioni dell'8 agosto 2001, l'intesa
23 marzo 2005, l'intesa del 22 settembre 2006 «Nuovo patto per la
salute» e la recentissima Intesa del 5 ottobre 2006.
Non è possibile dar qui compiutamente conto del contenuto di
ciascuna di queste intese, ma ciò che conta è che in esse si
rilevano i principali punti di criticità del sistema-sanità
(costante sottostima del fabbisogno sanitario da parte dello Stato,
divaricazione tra risorse utilizzabili e spese, complessiva
limitatezza delle risorse finanziarie, necessità di incentivare i
comportamenti «virtuosi»), se ne riaffermano i principi cardine
(responsabilità dello Stato per la determinazione dei LEA e piena
responsabilità delle regioni per i disavanzi di gestione prodotti)
e, infine, si ritrovano impegni reciproci tra diversi livelli di
governo, in particolare, quello di finanziare adeguatamente il
Servizio sanitario per l'erogazione dei LEA, da parte dello Stato, e
quello di perseguire e raggiungere l'equilibrio finanziario di
gestione, da parte delle regioni. Impegni tanto solenni quanto
puntualmente ignorati come dimostrano, in tutta evidenza, i
provvedimenti oggi oggetto di impugnativa.
A soli tre mesi di distanza dall'ultima finanziaria, infatti, è
entrato in vigore il decreto-legge n. 23 del 2007, oggi convertito,
con modificazioni, con legge 17 maggio 2007, n. 64, il quale ha
previsto un ulteriore stanziamento statale di ben 3.000 milioni di
euro per ripianare i disavanzi sanitari delle «regioni interessate»
per il periodo 2001-2005.
2. - Tanto chiarito, si passa ora a delineare le puntuali censure
che la Regione Veneto muove alla disciplina del ripiano selettivo dei
disavanzi sanitari delle «regioni interessate», come disegnata dal
decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, nel testo risultante dalla
conversione con legge 17 maggio 2007, n. 64.
2.1. - La disposizione di cui all'art. 1 del decreto-legge 20
marzo 2007, n. 23 viola, innanzitutto, il riparto delle competenze
legislative disegnato dall'art. 117 Cost., e l'autonomia finanziaria
delle regioni sancita all'art. 119 Cost.
In materia sanitaria e di relativa spesa, allo Stato spetta, ai
sensi dell'art. 117 Cost. nel testo attualmente vigente, una potestà
legislativa esclusiva per quanto attiene la «determinazione dei
livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e
sociali» e la competenza a porre i principi fondamentali nell'ambito
della «tutela della salute» e del «coordinamento della finanza
pubblica», materie di potestà legislativa concorrente tra Stato e
regione.
Ora, come insegna codesta ecc.ma Corte, i conflitti che sorgano
in materia di interventi di ripiano dei disavanzi di gestione del
S.S.N. vanno valutati «nel quadro della competenza legislativa
regionale concorrente in materia di salute (...) e specialmente
nell'ambito di quegli obiettivi di finanza pubblica e di contenimento
della spesa, al cui rispetto sono tenute Regioni e Province autonome»
(cfr. Corte cost., sent., 21 marzo 2007, n. 98; Corte cost., sent.,
27 gennaio 2005, n. 36).
Le previsioni normative oggetto di censura devono, dunque,
iscriversi in materia di competenza legislativa concorrente, ma non
possono in alcun modo definirsi «principi fondamentali», dal momento
che mancano del necessario relativo grado di generalità e
astrattezza e sono inidonee ad orientare i futuri interventi
regionali. La disciplina impugnata, al contrario, ha un carattere
minuzioso, dettagliato, autoapplicativo: indica quali regioni e
secondo quali modalità potranno beneficiare del finanziamento
statale per ripianare i propri debiti sanitari.
E, del resto, anche a tacer d'altro, si rileva come, a
riconoscere alle previsioni in esame il rango di principi, si
finirebbe col ritenere recepita nel nostro ordinamento la regola
dell'assoluta deresponsabilizzazione degli enti regionali.
La disposizione in esame, inoltre, viola il disposto di cui
all'art. 119 Cost.
Chiarito che la disciplina normativa impugnata va collocata, come
si è detto, a cavallo tra la materia «tutela della salute» e quella
del «coordinamento della finanza pubblica», entrambe annoverate
nell'elenco di cui al comma 3, dell'art. 117, e che, pertanto,
relativamente ad esse, la Costituzione ha previsto una potestà
legislativa concorrente tra Stato e regioni, si deve rilevare che, ai
sensi dell'art. 119 Cost., allo Stato non è consentito istituire e
disciplinare finanziamenti a destinazione vincolata nelle materie di
potestà legislativa concorrente (art. 117, terzo comma, Cost.), sia
che questi fondi prevedano la diretta attribuzione di risorse a
regioni, province, città metropolitane, sia che prevedano la diretta
attribuzione di risorse a soggetti privati, persone fisiche o
giuridiche.
Infatti, «il ricorso a finanziamenti ad hoc rischierebbe di
divenire uno strumento indiretto, ma pervasivo, di ingerenza dello
Stato nell'esercizio delle funzioni delle regioni e degli enti
locali, e di sovrapposizione di politiche e di indirizzi governati
centralmente a quelli legittimamente decisi dalle regioni negli
ambiti materiali di propria competenza» (così Corte cost., sent., 16
gennaio 2004, n. 16). E ciò - sembra evidente - vale anche se il
finanziamento riguarda non il Veneto come beneficiario, ma come
«coobbligato solidale» sul piano passivo.
Nel contesto dell'art. 119 Cost., infatti, sono previste
solamente due tipologie di fondi: (i) un fondo perequativo, senza
vincoli di destinazione, per i territori con minore capacità fiscale
per abitante (art. 119, terzo comma, Cost.), che, insieme ad entrate
e tributi propri e compartecipazione al gettito di tributi erariali
riferibile al proprio territorio (art. 119, secondo comma, Cost.),
serve a finanziare integralmente le funzioni pubbliche attribuite a
regioni ed enti locali (art. 119, quarto comma, Cost.) e (ii)
«risorse aggiuntive» ed «interventi speciali» in favore di
determinate regioni, province, città metropolitane e comuni, al fine
di «promuovere lo sviluppo economico, la coesione e la solidarietà
sociale, (...) rimuovere gli squilibri economici e sociali, (...)
favorire l'effettivo esercizio dei diritti della persona, (...)
provvedere a scopi diversi dal normale esercizio delle loro funzioni»
(art. 119, quinto comma, Cost.).
In ordine a questi ultimi, codesto ecc.mo Giudice delle leggi ha,
poi, precisato che essi, oltre a doversi indirizzare «a determinati
comuni o categorie di comuni (o province, città metropolitane,
regioni)», «debbono essere aggiuntivi rispetto al finanziamento
integrale (...) delle funzioni spettanti ai comuni o agli altri enti,
e riferirsi alle finalità di perequazione e di garanzia enunciate
nella norma costituzionale, o comunque a scopi diversi dal normale
esercizio delle funzioni» (così Corte cost., sent., 16 gennaio 2004,
n. 16; Corte cost., sent., 8 giugno 2005, n. 222).
Come appare palese dalla semplice lettura della disciplina
impugnata, invece, il finanziamento della cui legittimità
costituzionale oggi si discute, non presenta alcuno dei caratteri dei
fondi previsti all'art. 119 Cost. e sopra ricordati.
Infine, sembra interessante evidenziare che il legislatore, con
la previsione di cui al decreto-legge n. 23/2007, come convertito, ha
fatto un uso del proprio potere di spesa del tutto irragionevole e
scorretto in relazione al sistema federale che dal 2001 la
Costituzione ha inequivocabilmente disegnato.
Ove il vigente testo del Titolo V della Costituzione fosse
attuato, infatti, a fronte di una potestà legislativa chiaramente
ripartita tra Stato e regioni (nel senso di riconoscere in capo alle
seconde un amplissimo potere decisionale e organizzativo in materia
sanitaria, con la sola eccezione dei principi fondamentali di tutela
della salute e coordinamento delle finanze pubbliche, e di attribuire
allo Stato il compito di determinare i livelli essenziali delle
prestazioni da garantire su tutto il territorio) e in presenza di una
effettiva autonomia fiscale degli enti regionali, la previsione di
fondi statali vincolati nel settore in parola conserverebbe una sua
importante funzione: convincere i governi periferici a rispettare e,
ove possibile, a migliorare l'erogazione delle prestazioni anche al
di sopra del livello essenziale (sul punto, cfr. Corte cost., sent.,
21 marzo 2007, n. 98).
L'efficacia di un tale potere di spesa è inscindibilmente
connessa, però, alla possibilita/volontà del governo centrale di
ridurre o sopprimere i finanziamenti qualora non vengano rispettate
le condizioni concordate.
Ora, nel sistema effettivamente vigente, invece, la perdurante
inattuazione del «federalismo fiscale» di cui all'art. 119 Cost., per
cui i trasferimenti centrali continuano ad essere l'unica (o
comunque) la principale, fonte di finanziamento dei servizi sanitari
regionali, rende poco credibile - per non dire impossibile da attuare
- la minaccia di tagliare i finanziamenti statali.
Anzi, il risultato della combinazione tra finanziamento centrale
e rilevante autonomia locale non può che essere l'irresponsabilità
gestionale e fiscale delle regioni, irresponsabilità sulla quale non
può in alcun modo incidere positivamente il finanziamento vincolato
oggetto di impugnazione - a dispetto delle intenzioni riportate anche
nella relazione di presentazione del relativo disegno di legge al
Senato.
Alla luce di quanto esposto, si chiede, pertanto, che codesto
ecc.mo Collegio voglia dichiarare l'illegittimità costituzionale del
decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modifiche, dalla
legge 17 maggio 2007, n. 64 e della stessa legge di conversione per
contrasto con gli artt. 117 e 119 Cost.
2.2. - La disciplina legislativa di ripiano selettivo dei
disavanzi sanitari di alcune regioni, poi, soffre di un palese
contrasto con il dettato dell'art. 3 Cost., sia sotto il profilo del
rispetto del principio di legislatore statale, finendo con il ledere
le prerogative costituzionalmente riconosciute alle regioni e il
violare altri importanti principi costituzionali.
Per quanto attiene il primo aspetto, si evidenzia che
l'elargizione di risorse ad un numero limitato di regioni, al fine di
ripianare il disavanzo da esse stesse creato mediante una spesa
eccessiva o, quantomeno, inefficiente, si risolve in un'inaccettabile
discriminazione di tutti gli enti regionali «virtuosi». Questi
ultimi, infatti, in applicazione della regola della loro piena
responsabilità, hanno attuato una gestione oculata e, a volte,
addirittura severa delle risorse pubbliche destinate al settore
sanitario, imponendo ai cittadini residenti nel proprio territorio,
sacrifici di natura prettamente fiscale o, comunque, in termini di
maggiore partecipazione al costo delle prestazioni erogate, e ora
sono costrette a concorrere a questa nuova ingiustificata
elargizione.
Che il Veneto appartenga a quest'ultima categoria di regioni, è
un dato che non può in alcun modo esser messo in discussione e che
è stato di recente autorevolmente confermato dalla sezione regionale
di controllo della Corte dei conti.
Quest'ultima, infatti, nella sua relazione annuale ex art. 3,
legge 14 gennaio 1994, n. 20, approvata con delibera del 27 novembre
2006, n. 96, al normale referto sulla gestione della Regione Veneto
per la verifica dell'attuazione delle leggi regionali di principio e
di programma, ha allegato una parte speciale, intitolata «Indagine
sull'assistenza sanitaria nel Veneto. Aspetti finanziari e
gestionali, con particolare riferimento alla gestione dell'assistenza
distrettuale - esercizio finanziario 2005 con ricostruzione di serie
storiche a partire dal 2003».
In essa si dà atto al Veneto di aver «svolto su tutti i piani,
un'attività tesa a perseguire obiettivi di razionalizzazione del
proprio sistema sanitario, si lodano in modo particolare tre
iniziative progettuali e di studio finalizzate al contenimento della
spesa, ossia i progetti «area vasta» e «acquisti centralizzati» e
l'istituzione di una «Commissione antisprechi», e si procede ad
un'analisi estremamente accurata di ciascuna delle aziende sanitarie
venete, il cui esito, con riferimento al contenimento dei costi,
merita di essere ricordato.
La Corte dei conti, infatti, riconosce che le «aziende, anche
attraverso la costante attività di organizzazione e di indirizzo
della regione, concentrano gli sforzi per raggiungere gestioni
economicamente equilibrate» e, rilevato che, ciononostante, torna
annualmente a prodursi un disavanzo di gestione, denuncia la
permanenza di «condizioni di deficitarietà strutturale dovute al
sottofinanziamento complessivo del sistema in relazione alla missione
istituzionale affidata al S.S.N. (garantire i LEA), difficilmente
riassorbibili con la sola, oculata gestione», dal momento che, tra
l'altro, «la composizione delle entrate (per l'80% derivanti da
contributi regionali) non consente apprezzabili margini di manovra
alle singole aziende» e che, d'altro canto, «alcune importanti voci
di costo, per le loro oggettive caratteristiche di rigidità o di
incomprimibilità (si pensi alla spesa per il personale), poco si
prestano ad ulteriori azioni di contenimento».
Disavanzo, dunque, c'è stato, seppur in forma limitata, anche
per la Regione Veneto e alla produzione dello stesso anche lo Stato
ha concorso sottofinanziando il fabbisogno, ma alla sua copertura il
Veneto ha provveduto, in attuazione del principio di responsabilità
e della normativa vigente, quasi interamente con risorse proprie. In
particolare la regione è intervenuta mediante la manovra fiscale
annuale e il prelievo tributario dai propri residenti e con la
manovra di bilancio, realizzata in sede di assestamento, nella quale
sono state destinate maggiori risorse alla sanità attraverso una
riduzione di pari importo della spesa corrente extrasanitaria.
Questi dati si sono voluti riportare per rendere ancor più
evidente - ove ve ne fosse bisogno - l'ingiusta discriminazione
perpetrata dal legislatore quando sostanzialmente impone al Veneto di
contribuire al ripiano di disavanzi prodottosi in sistemi regionali
strutturalmente e, forse, irrimediabilmente inefficienti.
La disparità operata a livello regionale, poi, finisce per
riflettersi direttamente sul cittadino che, non solo ha contribuito -
e in modo determinante -, mediante il prelievo fiscale, al
reperimento delle risorse, ma soffre anche della contrazione del
livello qualitativo e quantitativo delle prestazioni sanitarie che
inevitabilmente consegue al rilevante spreco delle risorse stesse. E
ciò - come si dirà - con pregiudizio del diritto alla salute
riconosciuto e tutelato dall'art. 32 Cost., in verità, non solo con
riferimento alle gestioni passate o in corso, bensì - ed è questo
il profilo forse più grave - con ogni probabilità, anche delle
future. Lo scialacquamento dei già scarsi mezzi finanziari a
disposizione, infatti, porterà presto ad una temibile contrazione
dei livelli essenziali delle prestazioni che, ai sensi dell'art. 117,
secondo comma, lettera m), potranno essere garantiti su tutto il
territorio.
Da quanto si è detto sopra, inoltre, appare evidente che, a
causa della sempre più rilevante limitazione delle risorse causate
da gestioni inefficienti e da ripiani insensati, interventi
finanziari del livello di governo centrale quale quello qui censurato
si risolvono in un'indebita interferenza nella gestione più
propriamente organizzativa della sanità, ossia, in concreto,
nell'esercizio delle funzioni amministrative che l'art. 118 Cost.
vuole distribuite tra i diversi enti territoriali «sulla base dei
principi di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza» e,
quindi, per una parte rilevantissima, alle regioni.
Sotto il profilo dell'irragionevolezza della disciplina
legislativa impugnata, si rileva, poi, quanto segue.
La previsione del ripiano selettivo del disavanzo sanitario
dettata dal decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23 così come risultante
dalla conversione operata con legge 17 maggio 2007, n. 64 è
irragionevole, innanzitutto, ove sana retroattivamente i disavanzi di
alcune regioni senza preoccuparsi di agire sulle causa strutturali
determinanti i risultati negativi di gestione.
L'irrazionalità dell'intervento ed il contrasto con il principio
di buon andamento sono, poi, aggravate dall'assoluta assenza di forme
di monitoraggio, controllo e sanzione, per il caso di mancato
raggiungimento degli obiettivi di risanamento, degne di questo nome.
A sanare questo originario vizio del decreto-legge in parola non
possono ritenersi sufficienti, infatti, le previsioni di cui al nuovo
comma 1-bis e ai due ultimi periodi del comma 3 dell'art. 1. La
prima, quella di cui al nuovo comma 1-bis si limita a disporre la
trasmissione degli esiti di una non meglio determinata «verifica
annuale dei piani di rientro» dal Ministro dell'economia e delle
finanze al Presidente della Corte dei conti, e le ultime, quelle che
chiudono il comma 3, semplicemente stabiliscono che il decreto di
ripartizione delle risorse finanziarie sia trasmesso alle «competenti
Commissioni del Senato della Repubblica e della Camera dei deputati»
e che il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il Ministro
della salute, trasmetta al Parlamento una «relazione sullo stato del
monitoraggio e del riscontro dell'estinzione dei debiti».
Il ripiano selettivo dei disavanzi sanitari di cui oggi si
discute è, inoltre, irragionevole perchè tradisce il principio di
responsabilità delle singole regioni per la gestione della sanità e
per la copertura degli eventuali relativi disavanzi, regola
costantemente riaffermata dallo Stato stesso, sia nella propria
produzione normativa sia in sede di accordo e intesa con le regioni e
le province autonome, e divenuta ormai imprescindibile cardine per la
corretta attuazione del disegno costituzionale federale. Ciò è
tanto più vero, ove si consideri che questa «deroga» - che per la
sua ricorrenza sempre più frequente sta perdendo il carattere
d'eccezione - si risolve in un sacrificio ingiusto per le regioni che
si sforzano di adempiere ai precetti legislativi e in un incentivo
per tutti gli enti regionali ad abbandonare la difficile strada della
gestione oculata delle risorse, per intraprendere quella, molto più
facile da seguire, dell'utilizzo irrazionale dei mezzi finanziari e.
quindi, alla fine, della dissipazione degli stessi, con grave
detrimento del principio di buon andamento costituzionalmente
previsto all'art. 97.
Alla luce di quanto esposto, si chiede, pertanto, che codesto
ecc.mo Collegio voglia dichiarare l'illegittimità costituzionale del
decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modifiche, dalla
legge 17 maggio 2007, n. 64 e della stessa legge di conversione per
contrasto con gli artt. 3, 32, 97, 117, secondo comma, lettera m) e
118 Cost.
2.3. - Da quanto fino ad ora evidenziato, infine, il complesso
delle previsioni normative impugnate con l'odierno ricorso appare
quale effettivamente e': un intervento sostitutivo dello Stato
assolutamente illegittimo.
Sembra opportuno ricordare, infatti, che l'art. 120 Cost., al suo
secondo comma, testualmente prevede che: «Il Governo può sostituirsi
a organi delle regioni, delle città metropolitane, delle province e
dei comuni nel caso di mancato rispetto di norme e trattati
internazionali o della normativa comunitaria oppure di pericolo grave
per l'incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo
richiedono la tutela dell'unità giuridica o dell'unità economica e
in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini
territoriali dei governi locali. La legge definisce le procedure atte
a garantire che i poteri sostitutivi siano esercitati nel rispetto
del principio di sussidiarietà e del principio di leale
collaborazione».
L'intervento previsto cori il decreto n. 23/2007, convertito, con
modificazioni, dalla legge n. 64/2007, però, è stato adottato in
carenza dei tassativi presupposti elencati dal disposto
costituzionale appena ricordato.
Anzi, peggio, la sua attuazione si risolve in un aggravamento di
quelle situazioni patologiche per risolvere le quali esso appare
esser stato previsto. Il riferimento è, ovviamente, al mancato
rispetto della normativa comunitaria, con i relativi penetranti
limiti di spesa e debito, e all'insoddisfacente tutela dei livelli
essenziali delle prestazioni. Da quanto già ampiamente rilevato nei
precedenti motivi di censura, infatti, è emerso come unico risultato
possibile dell'intervento di ripiano selettivo dei disavanzi sanitari
congeniato dal legislatore statale sia l'incentivo
all'irresponsabilità delle regioni, con pesanti ricadute in termini
di spreco delle risorse e, dunque, di scostamento dai parametri
europei e di significativa contrazione dei livelli quantitativi e
qualitativi delle prestazioni essenziali effettivamente erogabili a
fronte delle risorse presenti.
Anche a voler ritenere sussistenti i presupposti per un
intervento sostitutivo dello Stato nel caso di specie, comunque, si
dovrebbe rilevare la violazione dell'art. 120 Cost., dal momento che
la previsione normativa impugnata non «definisce le procedure atte a
garantire che i poteri sostitutivi siano esercitati nel rispetto del
principio di sussidiarietà e del principio di leale collaborazione»
e che nessun accordo è stato chiesto nè ottenuto a riguardo
alle/dalle regioni.
Come codesta ecc.ma Corte ha più volte ribadito: «perchè possa
ritenersi legittima la previsione del potere di sostituzione dello
Stato alle regioni è necessario che l'esercizio dei poteri
sostitutivi sia previsto e disciplinato dalla legge, la quale deve
altresì definirne i presupposti sostanziali e procedurali; che la
sostituzione riguardi il compimento di atti o attività prive di
discrezionalità nell'an; che il potere sostitutivo sia esercitato da
un organo di Governo o sulla base di una decisione di questo; che la
legge predisponga congrue garanzie procedimentali, in conformità al
principio di leale collaborazione» (cfr. Corte cost., sent., 19
luglio 2004, n. 240). Diversamente, infatti, la sostituzione del
Governo alle regioni è destinata a sfociare in un'inaccettabile
compressione dell'autonomia delle seconde e a non garantire il
risultato prefissato, ossia quello di impedire l'aggravamento della
situazione di fatto per cui esso venga esercitato, sia essa il
rispetto della normativa comunitaria o la tutela dei c.d. LEA.
Ed è chiaro che qui l'abuso del potere rileva per i riflessi che
ha sull'ordinamento regionale del Veneto come si è precedentemente
chiarito.
Alla luce di quanto esposto, si chiede, pertanto, che codesto
ecc.mo Collegio voglia dichiarare l'illegittimità costituzionale del
decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modifiche, dalla
legge 17 maggio 2007, n. 64 e della stessa legge di conversione per
contrasto con la previsione di cui all'art. 120 Cost., nonchè del
principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost. e
11 della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3.
Parte seconda
Le previsioni relative alla quota fissa su ricetta per le prestazioni
di assistenza specialistica ambulatoriale
(art. 1-bis del decreto-legge convertito)
Con ricorso iscritto al ruolo con il numero 10/07, notificato il
23 febbraio 2007 e depositato in data 1° marzo 2007, la Regione
Veneto impugnava, in via principale, avanti codesta ecc.ma Corte
numerose disposizioni normative della legge 27 dicembre 2006, n. 296
(legge finanziaria 2007) e, in particolare, la previsione relativa al
c.d. ticket sanitario, di cui all'art. 1, comma 796, lettera p),
primo periodo.
Di seguito si riporta il testo della disposizione appena
richiamata, nella parte fatta oggetto del ricorso dal Veneto: «a
decorrere dal 1° gennaio 2007, per le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale gli assistiti non esentati dalla quota di
partecipazione al costo sono tenuti al pagamento di una quota fissa
sulla ricetta pari a 10 euro».
Successivamente, in sede di conversione in legge 26 febbraio
2007, n. 17, del decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300 recante
proroga dei termini previsti da disposizioni legislative (meglio
conosciuto come decreto «Mille-proroghe»), il Parlamento inseriva,
tra le modificazioni all'originario testo del predetto decreto, una
previsione relativa al ticket sanitario, quella di cui
all'art. 6-quater.
Rubricato «Partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie»,
esso prevedeva, al primo comma,: «Le disposizioni relative alla quota
fissa di cui all'art. 1, comma 796, lettera p), della legge 27
dicembre 2006, n. 296, si applicano fino al 31 marzo 2007 e comunque
fino all'entrata in vigore delle misure o alla stipulazione
dell'accordo di cui al comma 2 del presente articolo».
Il secondo comma proseguiva, poi, cosi': «All'art. l, comma 796,
della legge 27 dicembre 2006, n. 296, dopo la lettera p), è inserita
la seguente: p-bis) per le prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale, di cui al primo periodo della lettera p), fermo
restando l'importo di manovra pari a 811 milioni di euro per l'anno
2007, 834 milioni di euro per l'anno 2008 e 834 milioni euro per
l'anno 2009, le regioni, sulla base della stima degli effetti della
complessiva manovra nelle singole regioni, definita dal Ministero
della salute di concerto con il Ministero dell'economia e delle
finanze, anzichè applicare la quota fissa sulla ricetta pari a 10
euro, possono alternativamente:
1) adottare altre misure di partecipazione al costo delle
prestazioni sanitarie, la cui entrata in vigore nella regione
interessata è subordinata alla certificazione del loro effetto di
equivalenza per il mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario
e per il controllo dell'appropriatezza, da parte del tavolo tecnico
per la verifica degli adempimenti di cui all'art. 12 dell'Intesa
stato-regioni del 23 marzo 2005;
2) stipulare con il Ministero della salute e il Ministero
dell'economia e delle finanze un accordo per la definizione di altre
misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie,
equivalenti sotto il profilo del mantenimento dell'equilibrio
economico-finanziario e del controllo dell'appropriatezza. Le misure
individuate dall'accordo si applicano, nella regione interessata, a
decorrere dal giorno successivo alla data di sottoscrizione
dell'accordo medesimo"».
Ritenendo che gli originali profili di illegittimità rilevati
per l'istituzione della quota fissa su ricetta permanessero ed, anzi,
fossero aggravati, dalla novella legislativa, la Regione Veneto, con
ricorso in via principale n. 21/2007, impugnava avanti codesta ecc.ma
Corte anche la previsione di cui all'art. 6-quater della legge 26
febbraio 2007, n. 17.
Nel frattempo, il legislatore statale coglieva l'occasione
dell'urgente conversione del decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23,
relativo al ripiano selettivo dei disavanzi sanitari pregressi, per
intervenire nuovamente in materia di ticket su ricetta. Così, la
legge 17 maggio 2007, n. 64, introduce, ex novo, nell'originario
testo del predetto decreto, un art. 1-bis.
Quest'ultimo, al suo primo comma, stabilisce quanto segue:
«L'importo della manovra derivante dalle disposizioni di cui all'art.
1, comma 796, lettera p), primo periodo, della legge 27 dicembre
2006. n. 296, è rideterminato per il solo anno 2007 da 811 milioni
di euro a 300 milioni di curo, anche per le finalità di cui alla
lettera p-bis) del medesimo comma. A tal fine il livello di
finanziamento del Servizio sanitario nazionale, cui concorre
ordinariamente lo Stato, è incrementato per l'anno 2007 di 511
milioni di euro. Il predetto incremento è ripartito tra le regioni
con i medesimi criteri adottati per lo stesso anno. Conseguentemente
la quota fissa sulla ricetta è abolita con effetto dalla data di
entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto e
fino al 31 dicembre 2007. 11 comma 1 dell'art. 6-quater del
decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300, convertito, con
modificazioni, dalla legge 26 febbraio 2007, n. 17, è abrogato».
A partire dal 20 maggio 2007, giorno di entrata in vigore della
legge di conversione 17 maggio 2007, n. 64, qui impugnata, e solo
fino al 31 dicembre 2007, la previsione di cui all'art. 1, comma 796,
lettera p), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, con la quale si
impone alle regioni l'applicazione di una quota fissa su ricetta
medica di 10 euro è per così dire congelata.
Da qui la permanenza dell'interesse della Regione Veneto a far
valere i rilevanti aspetti di illegittimità costituzionale della
stessa: l'odierna ricorrente, infatti, non solo a partire
dall'entrata in vigore della legge finanziaria per il 2007 si è
attivata in modo da rendere possibile il puntuale adempimento delle
disposizioni normative statali (ed ha, dunque, già sofferto della
produzione degli effetti della disciplina normativa sul ticket), ma
teme anche le conseguenze derivanti dalla «rediviva» operatività
della disciplina incostituzionale del ticket fisso sulle prestazioni
mediche specialistiche a partire dal 1° gennaio del prossimo anno.
Per questo torna sulla materia, facendo salvo tutto quanto in
precedenza già rilevato, evidenziando i profili di difformità della
disciplina statale rispetto al dettato costituzionale.
2. - La previsione del c.d. ticket sulle prestazioni
ambulatoriali specialistiche obbligatorio, con l'unica eccezione dei
pazienti esentati, è, innanzitutto, palesemente in contrasto con il
sistema di riparto di competenze legislative disegnato dall'art. 117
Cost., così come riformato dalla legge costituzionale 18 ottobre
2001, n. 3.
Ai sensi del terzo comma del menzionato art. della Carta
costituzionale, infatti, la «tutela della salute» e il «coordinamento
delle finanze» - materie all'incrocio delle quali senza alcun dubbio
ricadono le previsioni oggetto di censura - sono di competenza
legislativa concorrente delle regioni. Relativamente ad esse, dunque,
«spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la
determinazione dei principi fondamentali, riservata alla competenza
dello Stato» (art. 117, quarto comma).
L'aver determinato e, per di più in una quota fissa (di 10
euro), il corrispettivo dovuto dai cittadini assistiti non esenti per
le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, non può
certo dirsi principio fondamentale, bensì disciplina di dettaglio e,
per questo, incostituzionale.
Non solo, con l'imposizione di un ticket fisso sulle prestazioni
ambulatoriali, le regioni hanno visto compressa significativamente la
loro autonomia finanziaria relativamente al reperimento di risorse da
destinare alla gestione di un settore, quello della tutela della
salute, nel quale amplissime sono le competenze legislative e
amministrative dell'ente regionale, in aperta violazione del disposto
di cui all'art. 119 Cost.
Il legislatore statale, infatti, anzichè indicare alle regioni
l'obiettivo finanziario da raggiungere, limitandosi a fissare
l'importo di manovra, per lasciare poi all'autonomia regionale il
compito di attuare il fine prefissato, continua ad imporre i mezzi
con i quali realizzarlo (e per di più mezzi irragionevoli, visto che
l'imposizione di un ticket di dieci euro su tutte le prestazioni
ambulatoriali specialistiche non consente alle regioni di graduare la
partecipazione alla spesa pubblica sanitaria con i costi
effettivamente sostenuti per ciascuna delle suddette prestazioni, con
conseguente lesione del diritto fondamentale di cui all'art. 32
Cost.).
Non si può non denunciare, infine, che l'imposizione di una
quota fissa sulle ricette relative a prestazioni ambulatoriali
specialistiche lede gravemente il principio di leale collaborazione.
Infatti, non solo essa non è stata adottata in attuazione del
protocollo d'intesa tra il Governo, le regioni e le province autonome
di Trento e di Bolzano per un patto nazionale per la salute approvato
in sede di Conferenza con le Regioni e le Province autonome nella
riunione del 28 settembre 2006, ma in relazione ad essa nessun
accordo si è cercato con le Regioni, ne è stato, d'altra parte,
ottenuto. E ciò pur vertendosi certamente in ambiti di competenza
legislativa concorrente delle regioni e di piena autonomia
finanziaria delle stesse.
Alla luce di quanto esposto, si chiede, pertanto, che codesto
ecc.mo Collegio voglia dichiarare l'illegittimità costituzionale del
decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modifiche, dalla
legge 17 maggio 2007, n. 64 e della stessa legge di conversione per
contrasto con gli artt. 117 e 119 Cost., nonchè per violazione del
principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost. e
11 della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3.
In conclusione, riprendendo le sintetiche riflessioni fatte in
premessa circa la difficoltà di disciplinare la materia sanitaria e
il finanziamento del S.S.N., si fanno seguire alcune brevi
riflessioni, già fatte proprie da Codesta Ecc.ma Corte
nell'esemplare sentenza n. 245 del 5 novembre 1984.
Sembra evidente che, per trovare un equilibrio tra federalismo ed
esigenze di contenimento e razionalizzazione della spesa pubblica che
rispetti i valori costituzionalmente tutelati e garantiti agli artt.
2, 3 e 32 Cost., è, innanzitutto, necessaria una chiara e rispettata
distribuzione dei poteri legislativi e amministrativi tra gli enti
che, ai sensi dell'art. 114 Cost., costituiscono la Repubblica. Ciò
vale, in particolare, per quanto riguarda Stato e egioni, in modo da
attenuare quell'ormai insostenibile e controproducente conflitto tra
gli stessi. Questo scontro continua, però, a rendersi necessario
quando lo Stato sistematicamente viola, come è avvenuto nel caso di
specie, le competenze regionali.
Per riformare il sistema di finanziamento del S.S.N. sarebbe,
poi, indispensabile il rispetto del principio di leale collaborazione
di cui agli artt. 5 e 120 Cost. e 11 della legge costituzionale
n. 3/2001, che, invece, troppo spesso, come anche qui è avvenuto, il
legislatore statale viola non cercando neppure dialogo, intese e
accordi con le regioni o, comunque, tradendo la fiducia di queste
ultime non adempiendo alle solenni promesse fatte (in primis quella
di non sottostimare le esigenze finanziarie in materia sanitaria e di
rafforzare, «l'autonomia organizzativa» e la «responsabilità
finanziaria delle regioni».
Infine, se a tutto questo si aggiunge la perdurante inattuazione
dell'autonomia finanziaria di cui all'art. 119 Cost., il quadro
complessivo si aggrava, in particolare sotto il profilo dell'uniforme
ed effettiva tutela della salute sul territorio nazionale. Si è
evidenziato, infatti, che solo con la realizzazione del c.d.
federalismo fiscale le Regioni saranno effettivamente
responsabilizzate nella gestione delle risorse nei propri settori di
competenza e lo Stato potrà correttamente utilizzare il proprio
potere di spesa per garantire i livelli essenziali delle prestazioni
di assistenza nel territorio nazionale.
Nel frattempo, invece, finanziamenti vincolati quali quello
destinato dalle norme impugnate al ripiano dei disavanzi non sono che
strumenti in palese violazione delle potestà delle regioni
costituzionalmente previste per esse dagli artt. 117 e 119 Cost. e,
per di più, assolutamente inidonei a conseguire il risultato
prefissato, ossia il «risanamento strutturale dei servizi sanitari
regionali sistematicamente in disavanzo».
Quando, con provvedimenti contingenti e a carattere derogatorio,
ingenti risorse finanziarie sono distribuite a centri di governo
incapaci di creare e attuare politiche sanitarie conformi a
Costituzione e di contenere e razionalizzare la spesa, infatti, non
si possono ottenere miglioramenti strutturali di alcun genere, dal
momento che non si incide sulla vera causa del disavanzo, ossia,
nella maggior parte dei casi, sull'arretratezza dell'apparato.
Gli unici risultati che, invece, si ottengono sono, in primis,
quello di far divenire l'«irresponsabilita» la regola, con grave
nocumento del buon andamento e della stessa tutela della salute
perfino nella limitata prospettiva dei LEA, per la cui erogazione è
necessaria la disponibilità di ingenti risorse finanziarie che,
invece, così si sprecano, e, in secundiis, quello di far scemare
significativamente il senso di solidarietà e benevolenza delle
regioni a disavanzo minore o assente, mettendo a forte rischio la
tenuta stessa della nostra forma di Stato.

P. Q. M.
Voglia l'ecc.ma Corte costituzionale dichiarare l'illegittimità
costituzionale delle norme contenute nel d.l. 20 marzo 2007, n. 23
(Gazzetta Ufficiale n. 66 del 20 marzo 2007), come risultanti dalla
conversione, con modificazioni, operata dalla legge 17 maggio 2007,
n. 64 «Conversione in legge, con modificazioni, del d.l. 20 marzo
2007, n. 23, recante disposizioni urgenti per il ripiano selettivo
dei disavanzi pregressi nel settore sanitario», pubblicata in
Gazzetta Ufficiale n. 115 del 19 maggio 2007, nonchè della stessa
intera legge di conversione, per violazione degli artt. 3, 32, 97,
117, 118 e 119 Cost., nonchè del principio di leale collaborazione,
di cui agli artt. 5 e 120 Cost. e 11 della legge costituzionale 18
ottobre 2001, n. 3.
Padova-Roma, addì 12 luglio 2007
Avv. prof. Mario Bertolissi - Avv. Ezio Zanon - Avv. Luigi Manzi
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1) Intendendosi per «universalita» la capacità di offrire
assistenza a tutti i cittadini e per «globalita»
l'idoneità ad erogare un pacchetto di prestazioni il più
ampio possibile. Il principio di «accessibilita», invece,
impone un accesso al servizio ragionevole, libero da
barriere finanziarie o con remunerazione ragionevole per
gli erogatori.
2) Recentemente, ad esempio, in Corte cost., sent., 21
marzo 2007, n. 98.
3) In particolare, si vedano: l'Accordo 8 agosto 2001,
l'Intesa 23 marzo 2005, il Nuovo Patto per la salute del 28
settembre 2006 e l'Intesa 5 ottobre 2006.
4) Si pensi, in particolare, al conferimento di funzioni
normative e amministrative in materia di salute operato dal
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, artt. 22 e ss.
5) Quest'espressione si ritrova, tra le altre, in Corte
cost., sent., 28 luglio 1993, n. 355.
6) Lo stesso decreto legislativo, infatti, attribuì alle
Regioni la proprietà delle entrate derivanti dai
contributi sanitari obbligatori riscossi nei loro
territori. Nel 1997, questi contributi sono stati
sostituiti dall'IRAP.
7) Come avvenuto, ad esempio, con decreto del Presidente
del Consiglio dei Ministri 14 maggio 2004, «Determinazione
delle quote previste dall'art. 2, comma 4, del d.legs. 18
febbraio 2000, n. 56 - Anno 2002», in Gazzetta Ufficiale
n. 179 del 2 agosto 2002.
8) Come ha rilevato anche Codesta Corte nella sentenza 7
novembre 2003. n. 334.
9) Tutte queste condizioni di accesso al riparto - sembra
opportuno rilevare in questa sede - sono state ritenute da
codesto ecc.mo Giudice conformi a Costituzione, avendo il
medesimo fatto perno sul rilevante ruolo svolto, nel
sistema vigente e pur nella perdurante inattuazione
dell'art. 119 Cost., proprio dalle Regioni nella gestione e
nel finanziamento del Servizio sanitario nazionale, che non
permetterebbe più di «attribuire esclusivamente allo Stato
la causa del deficit del servizio sanitario» (così,
recentemente, in Corte cost., 21 marzo 2007, n. 98). Delle
problematiche sollevate dalle stesse, tuttavia, si
riferirà oltre sub 2.1.
10) Sul punto di rinvia a Corte cost., sent., 7 novembre
1995, n. 482 e a Corte cost., sent., 16 marzo 2001, n. 65.
11) Cfr. Corte cost., sent. 23 dicembre 2003, n. 370; Corte
cost., sent. 16 gennaio 2004, n. 16; Corte cost., sent. 29
gennaio 2004, n. 49.
12) Cfr. Corte cost., sent. 29 dicembre 2004, n. 423; Corte
cost., sent. 18 febbraio 2005, n. 77; Corte cost., sent. 18
marzo 2005, n. 107; Corte cost., sent. 24 marzo 2006,
n. 118.
13) Sul punto, interessanti sono le riflessioni di G.
France, che si ritrovano in Federalismi e sanità, Milano,
2006.
14) Relazione annuale di controllo ex art. 3, legge 14
gennaio 1994, n. 20 (approvata con delibera del 27 novembre
2006, n. 96), 398.
15) Così in Relazione annuale di controllo, 393 e ss. Con
riguardo, in particolare, alla «Commissione antisprechi»,
istituita con D.G.R. n. 2876/2003, si riferisce che essa è
composta di cinque esperti il cui compito è quello di
individuare i tagli agli sprechi e alle spese superflue
delle ULSS e delle ASL, svolgendo attività di supporto
alla Segreteria sanità e sociale della regione, e di
redigere un documento da sottoporre all'esame della Giunta
regionale contenente anche indicazioni per la
razionalizzazione della spesa.
16) Cfr. Relazione annuale di controllo, cit., 289.
17) Si veda Relazione annuale di controllo, cit., 392.
18) Il riferimento è sia al cittadino delle regioni che
mal amministrano i finanziamenti, sia ai residenti nelle
c.d. regioni virtuose, che, per esser tali, sono costrette
ad operare una gestione molto rigida, per certi versi
penalizzante, del settore sanitario.
19) Della quale si riporta, qui, uno dei passaggi più
significativi (punto 1 l del considerato in diritto, in
fine), a proposito della necessità di riconsiderare
organicamente il Servizio sanitario: «non servono allo
scopo le leggi finanziarie, nè gli altri provvedimenti di
carattere urgente o comunque contingente: là dove sono in
gioco funzioni e diritti costituzionalmente previsti e
garantiti, è infatti indispensabile superare la
prospettiva del puro contenimento della spesa pubblica, per
assicurare la certezza del diritto ed il buon andamento
delle pubbliche amministrazioni, mediante discipline
coerenti e destinate a durare nel tempo».
20) Da ultimo confermate nel Protocollo di Intesa sul Nuovo
Patto sulla salute, il 5 ottobre 2006, in sede dì
Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, regioni e
province autonome.
21) Così nelle prime righe della relazione che ha
presentato il disegno di legge di conversione del
decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23 al Senato della
Repubblica.
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