4a Serie Speciale - Concorsi ed Esami  n. 3 del 11-1-2000
UNIVERSITA' ED ALTRI ISTITUTI DI ISTRUZIONE
UNIVERSITA' DI MESSINA
UNIVERSITA' DI MESSINA
AVVISO
Procedura di valutazione comparativa finalizzata al conferimento di un assegno per la collaborazione ad attivita' di ricerca dell'area scientifico-disciplinare n. 03. (GU n.3 del 11-01-2000)

IL RETTORE

Vista la legge 4 gennaio 1968, n. 15, ed in particolare gli
articoli 2 e 4 concernenti le dichiarazioni sostitutive di
certificazioni e dell'atto di notorietà;
Vista la legge 10 aprile 1991, n. 125, concernente azioni
positive per la realizzazione della parità uomo-donna nel lavoro;
Visto lo statuto di autonomia dell'Ateneo emanato con decreto
rettorale 10 aprile 1997;
Visto il decreto ministeriale 23 giugno 1997 concernente la
rideterminazione dei settori scientifico-disciplinari;
Vista la nota del 15 dicembre 1997, con la quale il M.U.R.S.T. ha
provveduto ad assegnare la quota di finanziamento per gli assegni di
cui all'art. 51, comma 6, della legge n. 449/1997;
Vista la legge 27 dicembre 1997, n. 449, recante misure per la
stabilizzazione della finanza pubblica ed in particolare l'art. 51,
comma 6, che tratta le modalità di conferimento di assegni per la
collaborazione ad attività di ricerca da parte dell'Università;
Visto il decreto ministeriale 11 febbraio 1998, concernente
criteri per il conferimento di detti assegni;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998,
n. 403, in materia di semplificazioni delle certificazioni
amministrative;
Vista la deliberazione del senato accademico del 3 novembre 1998
relativa al regolamento di Ateneo per il conferimento dei suddetti
assegni;
Viste le deliberazioni del senato accademico e del consiglio di
amministrazione dell'Ateno, rispettivamente del 28 dicembre 1998 e
23 novembre 1998, relative alla ripartizione dei fondi in bilancio,
all'uopo destinati, per ventisei assegni di ricerca;
Visto il proprio decreto rettorale n. 36 del 23 febbraio 1999,
relativo alla nomina dei componenti i quattordici comitati d'area
scientifico-disciplinare;
Viste le deliberazioni del senato accademico del 27 maggio 1999 e
del 6 luglio 1999, relative alla determinazione degli indirizzi per i
criteri di valutazione degli aspiranti al conferimento assegni di
ricerca;
Visto il verbale adottato dal comitato d'area n. 03 in data
12 luglio 1999;
Visto il verbale del consiglio del dipartimento di chimica
organica e biologica in data 1o dicembre 1999;

Decreta:

Art. 1.

Numero degli assegni

È indetta una procedura di valutazione comparativa, per titoli
ed esami, finalizzata al conferimento di un assegno a tempo
determinato (anni 4), per la collaborazione ad attività di ricerca
nel programma specificato nell'allegato A che fa parte integrante del
presente bando.
Per quanto concerne le discipline incluse nei settori
scientificodisciplinari si rimanda al decreto ministeriale 23 giugno
1997, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale
n. 175 del 29 luglio 1997 - serie generale.
L'amministrazione garantisce parità e pari opportunità tra
uomini e donne per l'accesso al lavoro ed il trattamento sul lavoro.

Art. 2.

Requisiti generali di ammissione

I candidati devono possedere i seguenti requisiti:
a) cittadinanza italiana. Tale requisito non è richiesto per i
soggetti appartenenti all'Unione europea;
b) possesso del titolo di studio specificato nell'allegato A al
presente bando;
c) adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
d) conoscenza della lingua straniera;
I requisiti prescritti devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine utile per la presentazione della domanda di
ammissione. I candidati sono ammessi con riserva alla procedura;
l'amministrazione può disporre in ogni momento, con provvedimento
motivato, l'esclusione per difetto dei requisiti prescritti. Tale
provvedimento verrà comunicato all'interessato mediante raccomandata
con avviso di ricevimento. Sono esclusi dalla partecipazione alla
procedura i neolaureati privi di titoli di formazione alla ricerca o
di documentata ed idonea esperienza derivante da attività di ricerca
già svolta ovvero di curriculum scientifico-professionale adeguato.
Al vincitore in servizio presso pubbliche amministrazioni diverse
da quelle indicate all'ultimo comma del presente articolo potrà
essere conferito l'assegno previo collocamento in aspettativa senza
assegni.
Non è ammesso il cumulo con borse a qualsiasi titolo conferite,
tranne quelle utili ad integrare l'attività di ricerca dei titolari
di assegni con soggiorni all'estero, concesse dall'Università degli
studi di Messina o da istituzioni nazionali o straniere.
Non possono essere titolari di assegni di ricerca i dipendenti di
ruolo e non di ruolo, docenti e personale tecnico-amministrativo
delle università, il personale di ruolo in servizio presso gli altri
soggetti di cui all'art. 51, comma 6, primo periodo, della citata
legge n. 449/1997, nonchè coloro che sono iscritti a corsi
universitari post-laurea.

Art. 3.

Domanda e termine di presentazione

La domanda di ammissione alla procedura deve essere indirizzata
al magnifico rettore dell'Università degli studi di Messina, piazza
S. Pugliatti n. 1 - 98122 Messina, e redatta in carta semplice, su
apposito modello - allegato B - che fa parte integrante del presente
bando.
La domanda può essere presentata anche utilizzando la fotocopia
della pagina della Gazzetta Ufficiale in cui è pubblicato
l'allegato B - fac-simile della domanda - purchè sia chiara ed
integrale. In ogni caso la domanda deve essere scritta a macchina
ovvero in stampatello ma in modo chiaro e assolutamente leggibile.
La domanda deve essere presentata direttamente o a mezzo
raccomandata con avviso di ricevimento, entro il termine perentorio
di giorni trenta a decorrere dal giorno successivo a quello di
pubblicazione del presente decreto nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica - 4a serie speciale.
La data di spedizione della domanda è stabilita e comprovata dal
timbro a data dell'ufficio postale accettante. Non saranno prese in
considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive dei dati
anagrafici e quelle che, per qualsiasi causa, dovessero essere
prodotte a questa Università oltre il termine sopra indicato.
Tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di valutazione
comparativa indetta con il presente decreto verranno inoltrate agli
interessati a mezzo di raccomandata con tassa a carico del
destinatario.
I candidati sono tenuti ad allegare alla domanda tutti i titoli
di cui al successivo art. 5 che ritengono utili ai fini della
valutazione da parte della commissione esaminatrice, il certificato
delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto ed in quello
di laurea, nonchè il curriculum della propria attività scientifica
(dottorato di ricerca o curriculum scientifico-professionale idoneo
per lo svolgimento di attività di ricerca), l'elenco delle
pubblicazioni e dei documenti attestanti i titoli.
I titoli possono essere prodotti in originale, in copia
autenticata ovvero in copia dichiarata conforme all'originale
mediante dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai sensi
dell'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre
1998, n. 403.
I candidati possono altresì dimostrare il possesso dei titoli
sopra indicati mediante la forma di semplificazione delle
certificazioni amministrative consentite dalla legge n. 15/1968,
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 23 del 27 gennaio 1968 e dal
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 275 - serie generale - del 24 novembre 1998
(Modulo C allegato).
Le stesse modalità previste per i cittadini italiani si
applicano ai cittadini dell'Unione europea. I cittadini
extracomunitari residenti in Italia secondo le disposizioni del
regolamento anagrafico della popolazione residente approvato con
decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n. 223,
possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive in parola
limitatamente ai casi in cui si tratta di comprovare stati, fatti e
qualità personali certificabili o attestabili da parte di soggetti
pubblici o privati italiani.
Nell'ambito dei titoli, le pubblicazioni, che debbono essere
comunque allegate alla domanda e corredate da elenco, sono valutabili
se presentate in forma di estratti di stampa (poichè le bozze non
presuppongono l'avvenuta pubblicazione). L'amministrazione non assume
responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da
mancata, oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo
indicato nella domanda, nè per gli eventuali disguidi postali o
telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o
a forza maggiore.

Art. 4.

Dichiarazioni da formulare nella domanda

Nella domanda il candidato, oltre il cognome ed il nome, deve
dichiarare, a pena di esclusione, ai sensi degli articoli 1 e 2 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998:
a) la data ed il luogo di nascita;
b) la residenza ed il preciso domicilio eletto ai fini della
partecipazione alla procedura;
c) il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati
membri dell'Unione europea;
d) il possesso del titolo di studio specificato nell'allegato A
al presente bando (vedere precedente art. 2).
Il candidato dovrà indicare altresì l'università che ha
rilasciato il titolo, la data del conseguimento e la votazione
riportata nell'esame di laurea;
e) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (se
cittadini di uno degli Stati membri dell'Unione europea);
f) di non essere dipendente di ruolo (o non di ruolo)
dell'Università, di non prestare servizio di ruolo presso gli altri
soggetti di cui all'art. 51, comma 6, primo periodo, della citata
legge n. 449/1997, nè presso altre pubbliche amministrazioni e di
non essere iscritto a corsi universitari post-laurea (vedere
precedente art. 2);
g) di non fruire di borse a qualsiasi titolo conferite (con
esclusione di quelle utili ad integrare l'attività di ricerca con
soggiorni all'estero, concesse dall'Università degli studi di
Messina o da istituzioni nazionali o straniere) (vedere precedente
art. 2).
L'amministrazione si riserva la facoltà di procedere ad idonei
controlli sulla veridicità del contenuto delle dichiarazioni
sostitutive.
Qualora dal controllo sopra indicato emerga la non veridicità
del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.

Art. 5.

Valutazione dei titoli e prove d'esame

Le prove d'esame tenderanno ad accertare la preparazione,
l'esperienza e l'attitudine alla ricerca del candidato.
Esse consisteranno:
nella valutazione dei titoli presentati;
in un colloquio concernente la discussione dei titoli stessi
con approfondimento degli argomenti di particolare rilievo
scientifico connessi al programma di ricerca, indicati nell'allegato
A al presente bando.
Il punteggio complessivo è pari a punti 100 così suddivisi:
punti per la valutazione dei titoli 60;
punti per il colloquio 40.
Sono ammessi al colloquio solo i candidati cui è stato
attribuito un punteggio, per i titoli presentati di almeno punti 20.
Il colloquio si intende superato con una valutazione di almeno
30.
Il punteggio finale è dato dalla seguente somma:
punteggio attribuito ai titoli;
valutazione conseguita nel colloquio.
Le tipologie di titoli valutabili sono, in ordine decrescente, le
seguenti:
pubblicazioni scientifiche sino ad un massimo di 25 punti;
dottorato di ricerca 10 punti;
frequenza a corsi di dottorato, non conseguito; corsi di
specializzazione, corsi di perfezionamento post-laurea, seguiti in
Italia o all'estero; svolgimento di una documentata attività di
ricerca presso soggetti pubblici o privati con contratti, borse di
studio o incarichi, sia in Italia che all'estero. Fino a punti 2 per
ogni anno sino ad un massimo di 10 punti;
tesi di dottorato (se non pubblicata) sino ad un massimo di
5 punti;
altri titoli sino ad un massimo di 10 punti.
Il colloquio è inteso ad accertare le capacità del candidato in
relazione al settore scientifico-disciplinare ed al programma di
ricerca nonchè la conoscenza di almeno una lingua straniera, sino ad
un massimo di punti 40.
Il colloquio si svolgerà in un luogo accessibile al pubblico.
La comunicazione dei risultati della valutazione dei titoli
nonchè l'elenco dei candidati ammessi al colloquio verrà data
contestualmente, prima della data fissata per il colloquio, mediante
affissione di apposito avviso all'albo della sede degli esami.
Il diario della prova d'esame con l'indicazione della sede in cui
la stessa avrà luogo sarà notificato agli interessati tramite
raccomandata con avviso di ricevimento con tassa a carico del
destinatario almeno venti giorni prima di quello in cui essi debbono
sostenerla.
Per essere ammessi a sostenere la prova d'esame i candidati
dovranno essere muniti di documento di riconoscimento valido.
La mancata presentazione al colloquio sarà considerata come
rinuncia alla selezione.
Al termine di ogni seduta dedicata al colloquio, la commissione
forma l'elenco dei candidati esaminati, con l'indicazione del voto da
ciascuno riportato che sarà affisso all'albo della sede degli esami.
A parità di merito e di titoli è preferito il candidato più
giovane di età.

Art. 6.

Commissione giudicatrice

La commissione giudicatrice è composta dal responsabile
scientifico del progetto cui è stato destinato l'assegno e da due
membri, tra i professori e i ricercatori dell'area
scientifico-disciplinare riguardante l'assegno messo a concorso,
nominati dal consiglio della struttura. Espletate le prove, la
commissione forma la graduatoria secondo l'ordine decrescente del
punteggio finale.
La graduatoria di merito dei candidati è formata secondo
l'ordine dei punti della votazione complessiva riportata da ciascun
candidato con l'osservanza, a parità di punti, della preferenza
prevista dall'ultimo comma del precedente art. 5.
Il direttore della struttura di ricerca interessata garantisce
adeguata pubblicità agli atti, dalla data di pubblicazione dei
quali, decorre il termine per eventuali impugnative da inoltrare al
rettore entro dieci giorni.
Sui ricorsi è competente a decidere il senato accademico.

Art. 7.

Conferimento dell'assegno di ricerca

Al candidato che ha avuto la migliore valutazione comparativa
verrà conferito, mediante contratto individuale a tempo determinato,
un assegno per la durata di quattro anni sotto riserva degli
accertamenti dei requisiti prescritti.
All'atto della stipula del contratto lo stesso dovrà
sottoscrivere dichiarazione di non trovarsi in alcuna delle
condizioni ostative previste dal precedente art. 2; se trovasi in
servizio presso le pubbliche amministrazioni di cui all'art. 2,
quinto comma, dovrà altresì dichiarare di essere stato collocato in
aspettativa senza assegni.
Gli assegni sono rinnovabili compatibilmente con la verifica
della copertura finanziaria da parte degli organi accademici di
Governo, con le modalità di cui al successivo art. 8.
L'importo degli assegni è annualmente stabilito dagli organi
accademici. In accordo a quanto detto negli articoli 1 e 2 del
decreto ministeriale 11 febbraio 1998 (Gazzetta Ufficiale n. 84 del
10 aprile 1998), l'importo, comprensivo di tutti gli oneri, dovrà
essere compreso fra un limite minimo di 25 milioni ed un limite
massimo di 30 milioni e può essere graduato entro questi limiti, in
relazione anche alla valutazione dell'attività svolta. In prima
applicazione l'importo lordo annuo dell'assegno di ricerca è
determinato in L. 28.500.000, comprensivo di tutti gli oneri a carico
dell'Università.
L'assegno viene corrisposto in rate mensili posticipate.
Ad esso si applicano: in materia fiscale, le disposizioni di cui
all'art. 4 della legge n. 476 del 13 agosto 1984 e successive
modificazioni ed integrazioni; in materia previdenziale, le
disposizioni di cui all'art. 2, comma 26 e seguenti della legge
n. 333 dell'8 agosto 1995, e successive modificazioni ed
integrazioni.
L'assegnista è tenuto ad assicurarsi contro gli infortuni.
La collaborazione è svolta in condizioni di autonomia, senza
orario di lavoro predeterminato.
L'assegnista non può svolgere attività didattica universitaria,
salvo quella seminariale relativa al settore scientifico-disciplinare
in cui si estrinseca il rapporto di collaborazione alla ricerca.
L'assegnista può altresì far parte di commissioni di esami
universitari se cultore della materia.

Art. 8.

Valutazione dell'attività svolta

L'assegnista, al termine di ogni anno, presenta al consiglio
della struttura una dettagliata relazione accompagnata dalla proposta
del responsabile scientifico di conferma o di rinnovo della borsa. Il
consiglio ne prende atto e la trasmette al senato accademico.
La conferma e il rinnovo vengono deliberati dal senato accademico
sentito il parere delle commissioni di area.
Ogni due anni le commissioni di area presentano una relazione di
valutazione sull'utilizzo dei fondi destinati agli assegni.
Il contratto, anche se l'assegno ha durata pluriennale, è
annuale. La sua conferma è subordinata al parere favorevole del
responsabile scientifico.

Art. 9.

Stipula del contratto

Il candidato che ha avuto la migliore valutazione comparativa,
stipula con l'Università un contratto che disciplina la
collaborazione per attività di ricerca ai sensi dell'art. 51, comma
6, della legge n. 449/1997.
Ove entro trenta giorni dalla comunicazione il candidato che
precede in graduatoria non abbia perfezionato la stipula del
contratto si procederà, alle stesse condizioni, alla stipula del
contratto con il candidato in posizione immediatamente successiva.
Il contratto non dà titolo a diritti in ordine all'accesso ai
ruoli dell'Università.

Art. 10.

Restituzione della documentazione

I candidati potranno richiedere, entro sei mesi dall'espletamento
della procedura, la restituzione, con spese a loro carico, della
documentazione presentata. Tale restituzione sarà effettuata salvo
eventuale contenzioso in atto. Trascorso tale termine questa
Università disporrà del materiale secondo le proprie esigenze,
senza alcuna responsabilità.

Art. 11.

Trattamento dei dati personali

Ai sensi dell'art. 10, comma primo, della legge 31 dicembre 1996,
n. 675 e successive modificazioni ed integrazioni, i dati personali
forniti dai candidati saranno raccolti presso l'Università degli
studi di Messina e trattati per le finalità di gestione della
selezione e del rapporto di lavoro instaurato.
Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente
alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate alla
posizione giuridico-economica del candidato titolare dell'assegno.

Art. 12.

Rinvio circa le modalità di espletamento del concorso

Per quanto non previsto dal presente bando valgono le
disposizioni contenute nelle norme citate in premessa.
Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - 4a serie speciale.
Messina, 15 dicembre 1999
Il rettore

Allegato A
Area scientifico-disciplinare: Scienze chimiche.
Programma di ricerca.
N. 1 assegno - Durata: non superiore a quattro anni,
eventualmente rinnovabile ai sensi dell'art. 2 del relativo
regolamento di Ateneo (S.A. 3 novembre 1998).
Titolo della ricerca: Composti macrociclici, oligomerici e
polimerici contenenti unità aromatiche: uno studio supramolecolare.
Descrizione: il progetto ha l'obiettivo di sintetizzare e
studiare una varietà di composti macrociclici contenenti unità
aromatiche e strutturalmente correlati a polimeri di elevate
prestazioni. I composti macrociclici verranno studiati sia per
ottenere informazioni sulle relazioni tra proprietà e struttura dei
corrispondenti polimeri, sia quali potenziali ricettori molecolari
nell'ambito della chimica Host-Guest. Ci si propone inoltre di
utilizzare i composti macrociclici in oggetto, (contenenti unità
fenilen-solfone, solfuro, - etere, - chetone) quali materiali di
partenza in reazioni volte a modularne le proprietà fisiche e
chimiche per ottenere particolari effetti di riconoscimento
molecolare, adatta lipofilia o solubilità in specifici solventi. Tra
queste modificazioni è composta l'introduzione di centri chirali per
impieghi in processi di enantiodiscriminazione nella formazione di
complessi supramolecolari.
Settore scientifico-disciplinare: C05X (Chimica organica).
Sede: Dipartimento di chimica organica e biologica.
Titolo di studio richiesto e figura professionale: laurea in
chimica. Si richiede che il candidato/a abbia specifica esperienza
nel settore della sintesi organica con particolare attinenza alla
sintesi, caratterizzazione e studio di composti macrociclici ed in
chimica supramolecolare.
Argomenti del colloquio: Sintesi di composti organici. Sistemi
supramolecolari. Tecniche di purificazione di composti organici.
Metodi fisici in chimica organica.
Allegato B
La domanda deve essere scritta a macchina ovvero, in modo chiaro e
assolutamente leggibile, in stampatello.
Al magnifico rettore dell'Università
degli studi di Messina - Piazza
Salvatore Pugliatti n. 1 -
98122 Messina
PROCEDURA DI VALUTAZIONE COMPARATIVA, PER TITOLI ED ESAMI,
FINALIZZATA AL CONFERIMENTO DI UN ASSEGNO A TEMPO DETERMINATO (ANNI
QUATTRO) PER LA COLLABORAZIONE ALL'ATTIVITÀ DI RICERCA NEL
PROGRAMMA, AREA SCIENTIFICO-DISCIPLINARE SETTORE
SCIENTIFICO-DISCIPLINARE
Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla procedura di
valutazione comparativa sopra descritta.
Cognome nome codice fiscale ..................... nato a
.................... prov. il sesso ............... attualmente
residente a prov. .................... indirizzo c.a.p.
.......................... telefono: prefisso numero
A tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Dichiara:
di essere nato in data e luogo sopra riportati;
di essere residente nel luogo sopra riportato;
di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare
le comunicazioni relative alla procedura (se diverso dalla
residenza):
comune prov. indirizzo c.a.p. ........................
telefono: prefisso numero .................. di essere
cittadino italiano;
Per i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea:
di essere cittadino di
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
di essere in possesso del seguente titolo di studio specificato
nell'allegato A al bando necessario alla procedura di cui trattasi:
conseguito in data ......................... presso con la seguente
votazione:
di non essere dipendente di ruolo (o non di ruolo) delle
università, di non prestare servizio di ruolo presso gli altri
soggetti di cui all'art. 51, comma 6, della legge n. 449/1997, nè
presso altre pubbliche amministrazioni e di non essere iscritto a
corsi universitari post-laurea:

ovvero

di trovarsi in una o più delle condizioni sopra indicate e di essere
a conoscenza di quanto previsto in merito all'art. 2 del bando;
di non fruire di borse a qualsiasi titolo conferite (con
esclusione di quelle utili ad integrare l'attività di ricerca con
soggiorni all'estero, conferite dall'Università degli studi di
Messina o istituzioni nazionali o straniere),

ovvero

di trovarsi nella condizione sopra indicata e di essere a conoscenza
di quanto previsto in merito dall'art. 2 del bando.
Ai fini della valutazione dei titoli rilascia dichiarazioni di
cui all'allegato modulo C che parte integrante dell'allegato B -
fac-simile della domanda.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinchè i dati
personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Luogo e data

Il dichiarante
. . . . . . . . . . . . .
Modulo C
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA¨
(art. 4 legge n. 15/1968 e art. 2 D.P.R. n. 403/1998)

Il sottoscritto cognome nome codice fiscale .....................
nato a .................... prov. il sesso ...............
attualmente residente a prov. .................... indirizzo c.a.p.
.......................... telefono: prefisso numero
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia,

Dichiara:

Luogo e data

Il dichiarante
. . . . . . . . . . .