Serie Generale n. 236 del 7-10-1999
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 5 agosto 1999
Documento di lineeguida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario. (Repertorio atti n. 736). (GU Serie Generale n.236 del 07-10-1999)

LA CONFERENZA PERMANENTE
per i rapporti tra lo Stato, le regioni
e le province autonome di Trento e Bolzano
Visto l'art. 2, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, che attribuisce a questa Conferenza il compito
di promuovere e sancire accordi, secondo quanto disposto dall'art. 4
del medesimo decreto;
Visto l'art. 4 del predetto decreto legislativo, nel quale si
prevede che in questa Conferenza Governo, regioni e province
autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione,
possano concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze per svolgere attività di interesse comune;
Visto il documento di lineeguida in oggetto, trasmesso dal
Ministero della sanità il 12 maggio 1999;
Considerato che in sede tecnica Statoregioni, il 9 giugno 1999, i
rappresentanti regionali, pur esprimendo una valutazione
complessivamente positiva sul documento in esame, hanno rilevato
l'opportunità di un incontro con i tecnici dell'ISPELS, al fine di
approfondire e chiarire alcuni aspetti specificamente tecnici dello
stesso e che il rappresentante del Ministero della sanità ha accolto
la richiesta;
Visto il documento di lineeguida in questione, trasmesso nuovamente
dal Ministero della sanità, il 13 luglio 1999, nella stesura
modificata a seguito di quanto concordato con i rappresentanti
regionali nel predetto incontro, tenutosi presso il Ministero della
sanità il 7 luglio 1999;
Vista la nota del 13 luglio 1999, pervenuta dal coordinamento
interregionale, nella quale le regioni esprimono avviso favorevole
sul documento di linee guida nel testo trasmesso il 13 luglio 1999
dal Ministero della sanità;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
province autonome, espresso nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza;
Sancisce
il seguente accordo nei termini sottoindicati:
Il Ministro della sanità, le regioni e le province autonome di
Trento e Bolzano
convengono che:
tra gli obiettivi indicati nel Piano sanitario nazionale 1998-2000
si collocano gli interventi atti a migliorare la sicurezza delle
strutture sanitarie pubbliche e private, nel rispetto delle
disposizioni di prevenzione previste dai decreti legislativi 19
settembre 1994, n. 626, e 19 marzo 1996, n. 242;
uno dei rischi rilevanti per la salute dei lavoratori in ambiente
sanitario è quello derivante dall'esposizione ai chemioterapici
antiblastici;
vengano forniti, tramite linee guida, alla luce delle attuali
conoscenze scientifiche, gli indirizzi relativi alla valutazione
della esposizione, alla sorveglianza sanitaria, alle misure di
prevenzione, alle modalità operative, ai carichi lavorativi, alla
suscettibilità individuale, utili alla prevenzione del rischio
medesimo, considerata la possibile cancerogenicità di alcuni farmaci
antiblastici;
il potenziale assorbimento, dovuto alla esposizione a
chemioterapici antiblastici, possa essere sensibilmente ridotto
adottando specifiche misure preventive;
concordano:
sulla necessità di centralizzare le strutture e le attività, al
fine di garantire un adeguato sistema di protezione per i soggetti
che impiegano professionalmente chemioterapici antiblastici in
ambiente sanitario;
sull'opportuna di istituire una specifica "Unità farmaci
antitumorali", ai cui componenti affidare l'intero ciclo lavorativo:
preparazione, trasporto, somministrazione, smaltimento, eliminazione
degli escreti contaminati, manutenzione degli impianti;
sulla necessità che, al fine di ridurre al minimo i tempi
necessari all'attuazione delle linee guida, le misure previste
debbano essere realizzate entro tre anni dalla data di pubblicazione
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana del documento di
linee guida, che allegato al presente atto, ne costituisce parte
integrante.
Roma, 5 agosto 1999
Il Presidente
Bellillo
Il segretario
Carpani

MINISTERO DELLA SANITÀ
DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE
COMMISSIONE ONCOLOGICA NAZIONALE
LINEE GUIDA PER LA SICUREZZA E LA SALUTE DEI LAVORATORI ESPOSTI
A CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI IN AMBIENTE SANITARIO
1.PREMESSA
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, nell'ambito delle strategie
per il cambiamento, pone tra i diversi obiettivi quello di migliorare
la sicurezza delle strutture sanitarie pubbliche e private, nel
rispetto delle disposizioni di prevenzione, previste dai Decreti
Legislativi 19 settembre 1994, n. 626 e 19 marzo 1996 n. 242.
Uno dei rischi rilevanti nel settore sanitario è quello derivante
dall'esposizione ai chemioterapici antiblastici. Tale rischio è
riferibile sia agli operatori sanitari, che ai pazienti. Questo
documento riguarda la protezione dei lavoratori esposti in ambiente
sanitario a chemioterapici antiblastici.
Di particolare importanza è la valutazione dei possibili effetti
esercitati da queste sostanze sulla salute dei soggetti
professionalmente, esposti.
Nonostante numerosi chemioterapici antiblastici siano stati
riconosciuti dalla IARC (Intenational Agency for Research on Cancer)
e da altre autorevoli agenzie internazionali come sostanze
cancerogene o probabilmente cancerogene per l'uomo, a queste sostanze
non si applicano le norme del Titolo VII del D.Lgs. 6 26/94 "
Protezione da agenti cancerogeni". Infatti, trattandosi di farmaci,
non sono sottoposti alle disposizioni previste dalla Direttiva
67«548«CEE è quindi non è loro attribuibile la menzione R45 "Può
provocare il cancro" o la menzione R49 Può provocare il cancro per
inalazione".
Su segnalazione dell'ISPESL, nel dicembre dei 1995, la Commissione
Consultiva Tossicologica Nazionale ha raccomandato lñinclusione
nell'allegato VIII del.D.Lgs. 626/94 delle attività di preparazione,
impiego e smaltimento di farmaci antiblastici ai fini del trattamento
terapeutico"
Nella tabella 1 è riportato un elenco, non esaustivo, dei
chemioterapici antiblastici che sono stati classificati dalla IARC
nel gruppo "cancerogeni certi per l'uomo" e nel gruppo "cancerogeni
probabili per l'uomo". L'Agenzia è arrivata a queste definizioni
prevalentemente attraverso la valutazione del rischio di " secondo
tumore" che nei pazienti trattati con chemioterapici antiblastici
può aumentare con l'aumento della sopravvivenza. Nei pazienti
trattati per neoplasia è stato documentato lo sviluppo di tumori
secondari non correlati con la patologia primitiva (es. aumentata
incidenza, rispetto all'atteso, di leucemie acute mieloidi in
soggetti con tumori solidi).
Gli effetti su soggetti professionalmente esposti sono di difficile
dimostrazione. In soggetti di sesso femminile, gli studi disponibili
suggeriscono la presenza di una associazione causale tra aumentata
abortività durante il primo trimestre di gravidanza e manipolazione
di farmaci antiblastici, senza la adozione di adeguate misure
preventive.
Gli effetti citogenetici nei linfociti ( frequenza di aberrazioni
cromosomiche, di scambi tra cromiatidi fratelli e di micronuclei),
quali indicatori di effetti biologici precoci dell'esposizione a
sostanze mutagene/cancerogene sono tra i più studiati per la
valutazione di gruppi a rischio. Tuttavia al momento non sono
disponibili risultati univoci. Ciò è verosimilmente dovuto a
differenti situazioni di esposizione studiate e a problematiche di
tipo metodologico.
I dati di mortalità per tumore, nei lavoratori esposti a
chemioterapici antiblastici, sono ancora oggi insufficienti per
valutare un eventuale aumento del rischio di sviluppare neoplasie a
causa dell'esposizione.
2. Valutazione della esposizione
Lñassorbimento dei chemioterapici antiblastici può avvenire per
inalazione o attraverso la cute e le mucose quando si verifichi un
contatto prolungato direttamente con i farmaci o con superfici ed
indumenti da lavoro contaminati.
Le procedure di monitoraggio ambientale e biologico abitualmente
utilizzate per quantificare l'esposizione risultano però, per quanto
riguarda la manipolazione dei farmaci antiblastici, difficilmente
applicabili per i seguenti motivi:
- campionamento ambientale (misurazione su campioni di aria) poco
significativo a causa della particolare attività lavorativa;
- misure di contaminazione superficiale insufficienti per una stima
dell'esposizione, anche se molto utili per la verifica della
qualità delle procedure e dei mezzi di sicurezza;
- misure su matrici biologiche (urine, sangue) difficili a causa
della scarsa sensibilità, degli strumenti analitici alle
bassissime dosi comunemente assorbibili durante le normali
attività lavorative;
- tecniche analitiche non ancora definitivamente validate;
- elevato costo delle misurazioni.
La valutazione dell'esposizione è affidata pertanto alla raccolta
(effettuata attraverso sopralluoghi conoscitivi da parte del
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione e del Medico
Competente) ed elaborazione di informazioni relative a:
- modalità operative (caratteristiche delle lavorazioni, loro
durata e frequenza);
- carichi di lavoro (quantitativi utilizzati dal singolo
lavoratore);
- presidi preventivi ambientali e personali;
- condizioni igieniche dei locali adibiti alla preparazione e
somministrazione dei farmaci.
La valutazione dell'esposizione, che deve essere effettuata per tutte
le situazioni lavorative in cui si usano chemioterapici antiblastici,
deve prevedere lñimpiego di una metodologia standardizzata per la
raccolta delle informazioni che deve essere applicata dal
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione e dal Medico
Competente. A questo proposito è auspicabile l'impiego, a livello
nazionale, di sistemi di rilevazione tra foro confrontabili,
articolati in sezioni dedicate ad ambiente, modalità di lavoro,
personale impiegato, farmaci utilizzati. Le informazioni raccolte
permetteranno una classificazione delle diverse realtà ed attività
lavorative attraverso la elaborazione di indici orientativi di
esposizione. Sulla base di questi indici dovranno essere attuate, se
necessarie, misure preventive immediate o avviate ulteriori procedure
per la misurazione dei chemioterapici antibiastici su matrici
ambientali e/o biologiche. In considerazione dell'esposizione
potenziale a miscele di chemioterapici, sono individuati, allo stato
attuale delle conoscenze, alcuni farmaci da utilizzare come
indicatori:
- ciclofosfamide
- 5-fluorouracile
- composti di coordinazione del platino.
La scala di priorità da seguire per la misurazione dei
chemioterapici antibiastici è la seguente:
1. misure su materiale prelevato da superfici;
2. misure su materiale biologico;
3. misure atmosferiche (in particolare per la messa a punto di
sistemi di aspirazione e ricambio dell'aria).
La scelta dei criteri e dei metodi più idonei per tutti i tipi di
valutazione indicati dovrà essere periodicamente adeguata agli
aggiornamenti tecnici e scientifici della Medicina del Lavoro e
dellñIgiene Industriale.
3. Sorveglianza sanitaria
La sorveglianza sanitaria deve tenere conto che i farmaci
antiblastici, in particolare gli agenti alchilanti, sono composti
citotossici potenzialmente cancerogeni e possono causare effetti
negativi sulla riproduzione in soggetti professionalmente esposti.
Sono stati inoltre descritti effetti irritativi ed allergici a carico
detta cute, delle mucose oculari e dell'apparato respiratorio,
perdita di capelli e peli, nausea, cefalea, vertigini, epatopatie ad
impronta citolitica. Non sono attualmente disponibili test per
verificare condizioni di ipersuscettibilità ed effetti biologici
precoci a livello individuale.
Situazioni di suscettibilità individuale
Esistono situazioni fisiologiche e patologiche, congenite o
acquisite, che potrebbero costituire condizioni di particolare
suscettibilità o che potrebbero essere aggravate dall'esposizione
professionale ad antiblastici e che pertanto devono essere
attentamente valutate sia in fase di accertamenti preventivi
(preesposizione) che di accertamenti periodici (durante
l'esposizione).
Sono da considerare con particolare attenzione le seguenti
situazioni:
- gravidanza ed allattamento (vedi allegato I);
- talassemie, emoglobinopatie, carenza da G6PD eritrocitaria;
- anemie, leucopenie e piastrinopenie di ogni origine;
- immunodeficienze congenite o acquisite;
- alterazioni della'funzionalità epatica o renale;
- pregressa esposizione professionale a radiazioni ionizzanti o a
sostanze cancerogene;
- precedenti terapie capaci di indurre ipoplasia midollare, in
particolare trattamenti con farmaci antiblastici o con radiazioni
ionizzanti;
- condizione di atopia, sia perchè alcuni farmaci antiblastici sono
potenzialmente allergizzanti, sia per la necessità di utilizzare
guanti.
Sorveglianza sanitaria
La sorveglianza sanitaria si basa sulle seguenti indagini:
- anamnesi fisiologica
- anamnesi patologica remota e prossima
- anamnesi lavorativa
- esame obiettivo, con particolare valutazione della cute e degli
annessi.
- esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, conteggio delle
piastrine, e reticolociti
- esame urine
- test di funzionalità epatica e renale.
Ulteriori accertamenti potranno essere previsti sulla base dei dati
clinici. Studi citogenetici a livello individuale, in particolare la
determinazione della frequenza di aberrazioni cromosomiche in
linfociti periferici, sono proponibili solo in situazioni
eccezionali:
- abnorme assorbimento di farmaci antiblastici a causa di incidente
lavorativo;
- patologia ematologica o cutanea di sospetta origine professionale
da manipolazione di farmaci antiblastici.
In questi casi è necessario procedere alla sorveglianza sanitaria
immediata.
La frequenza delle visite deve essere stabilita in funzione
dell'entità dell'esposizione e di norma non deve comunque
trascorrere un periodo superiore all'anno.
.fo on
Giudizio di idoneità alla mansione specifica
Quando il lavoratore presenti una situazione patologica, anche non
connessa con l'attività lavorativa, ma che possa essere da questa
aggravata, si dovrà valutare l'opportunità di disporre un
allontanamento temporaneo o definitivo dalla mansione specifica. La
formulazione del giudizio di idoneità specifica non può comunque
prescindere dalla valutazione della esposizione.
4. Misure di prevenzione
E necessario chè l'esposizione professionale a chemioterapici
antiblastici sia mantenuta entro i livelli più bassi possibile
(principio "ALARA", as low as reasonably achievable, utilizzato in
passato nei confronti delle radiazioni ionizzanti).
4.1 Sorgenti di esposizione
Negli ambienti di lavoro l'assorbimento può avvenire principalmente
per via inalatoria o percutanea. Le altre vie di penetrazione
nell'organismo, come ad esempio per via oculare, dovuta a spruzzi, e
per via digestiva, dovuta ad ingestione di cibi contaminati sono
occasionali e dovute ad incidenti. L'esposizione professionale a
questi farmaci può coinvolgere differenti categorie di lavoratori e
può verificarsi durante le diverse fasi della manipolazione.
4.1.1 Immagazzinamento
Le confezioni di farmaci non integre possono provocare esposizione
degli operatori addetti al ricevimento e allo stoccaggio in farmacia
e nei reparti oncologici.
4.1.2 Preparazione
Molti farmaci devono essere manipolati prima della somministrazione
al paziente; il rischio di formazione di aerosoli per nebulizzazione
e di spandimenti durante la fase di preparazione è molto elevato.
L'inquinamento atmosferico si verifica infatti maggiormente durante
le fasi di:
- apertura della fiala
- estrazione dell'ago dal flacone
- trasferimento del farmaco dal flacone alla siringa o alla
fleboclisi
- espulsione di aria dalla siringa per il dosaggio del farmaco.
4.1.3 Somministrazione
Il contatto cutaneo si può verificare soprattutto nel corso delle
operazioni di somministrazione a causa di stravasi di liquido dai
deflussori, dai flaconi e dalle connessioni.
4.1.4 Smaltimento
Un'esposizione professionale a queste sostanze può avvenire durante
le operazioni di smaltimento. Devono essere considerati con
particolare attenzione:
- materiali residui utilizzati nella preparazione e nella
somministrazione
- mezzi protettivi individuali
- filtri delle cappe dopo la rimozione
- letterecci contaminati dagli escreti dei pazienti sottoposti a
trattamento
- urine dei pazienti trattati (che possono essere anche causa di
inquinamento ambientale per la contaminazione nel sistema
fognario)
- eventuale nebulizzazione prodotta dal risciacquo dei servizi.
4.1.5 Manutenzione delle cappe
L'esposizione professionale può verificarsi durante la pulizia delle
cappe e la rimozione dei filtri.
4.2 Centralizzazione delle strutture e delle attività
Il potenziale assorbimento dovuto alla esposizione a chemioterapici
antiblastici può essere sensibilmente ridotto adottando specifiche
misure preventive che riguardano in particolare la centralizzazione
delle strutture e delle attività.
4.2.1 Centralizzazione delle strutture
Al fine di garantire un adeguato sistema di protezione per i
soggetti che impiegano professionalmente queste sostanze negli
ambienti sanitari, è opportuno prevedere la istituzione di una
specifica "Unità Farmaci Antitumorali" ai cui componenti affidare
l'intero ciclo lavorativo: preparazione, trasporto, somministrazione,
smaltimento, eliminazione degli escreti contaminati, manutenzione
degli impianti.
L'Unità Farmaci Antitumorali deve essere:
- CENTRALIZZATA: per impedire lo svolgimento senza controllo dì
attività a rischio, realizzando nel contempo un non trascurabile
risparmio economico.
- ISOLATA: in modo che, anche strutturalmente, risulti circoscritta e
ben identificabile rispetto al restante ambiente sanitario.
- CHIUSA: per cui i materiali utilizzati nella manipolazione possano
essere depositati in un unico luogo, dal quale si possano
recuperare con. la garanzia di un rapido e totale smaltimento e
del soddisfacimento dei criteri di prevenzione e di protezione
ambientale.
- PROTETTA: per consentire l'accesso al solo personale sanitario
autorizzato.
- SEGNALATA: con appositi segnati di rischio.
4.2.2 Centralizzazione delle attività
Il personale dell'Unità Farmaci Antitumorali dovrà essere
specificamente formato: Medici preferibilmente Oncologi Medici o
Ematologi, Farmacisti, Infermieri, Tecnici di Farmacia o di
Laboratorio, Ausiliari, Manutentori delle cappe e Addetti alle
Pulizie. Dovrà essere opportunamente munito di cartellino di
identificazione recante il simbolo di sicurezza. Sarà in tal modo
soddisfatto il criterio di protezione dei lavoratori che non sono
specificamente addetti a queste attività. Tutto il personale dovrà
partecipare ad attività periodiche di formazione ed informazione e
dovrà essere sottoposto a programmi di sorveglianza sanitaria.
4.3 Caratteristiche dei locali
I locali adibiti a immagazzinamento, preparazione e somministrazione
devono rispondere in generale a quanto previsto dal Titolo II del
D.Lgs. 626/94.
4.3.1 Immagazzinamento
I locali specificamente destinati all'immagazzinamento dei
chemioterapici antiblastici devono avere:
- idonei sistemi di aerazione
- pavimenti in materiale plastico facilmente lavabile.
4.3.2 Preparazione
I locali riservati alla preparazione dei chemioterapici antiblastici
devono essere dotati di pavimento e pareti rivestite fino ad
opportune altezze da materiale plastico facilmente lavabile (ad
esempio PVC elettrosaldato munito di sguscio agli angoli)
È opportuno poter disporre di una stanza filtro al fine di mantenere
maggiormente isolato il locale di preparazione dagli altri locali.
Le porte di accesso dovrebbero essere del tipo a battente con
apertura verso lñesterno.
Il locale deve inoltre essere protetto da turbolenze d'aria che
potrebbero vanificare le misure di sicurezza.
All'interno della stanza deve essere previsto un "punto di
decontaminazione" costitituito da un lavandino a pedale e da un
lavaocchi di sicurezza. La soluzione ideale sarebbe un apposito box o
servizio con accesso alla stanza.
È preferibile un sistema di condizionamento separato dall'impianto
centralizzato. In caso di condizionamento centralizzato, la stanza
dovrebbe essere munita di sistema di esclusione a pulsante del
condizionarnento stesso da azionare in caso di accidentali
spandimenti di farmaci allo stato di polveri. La velocità dell'aria
immessa dall'impianto non dovrebbe superare 0.15 m/sec e i ricambi
d'aria nel locale non dovrebbero essere inferiori ai 6 vol. di aria
primaria per ora.
Nella stanza è opportuno installare un pulsante per i casi di
emergenza e predisporre un sistema viva voce evitando la presenza di
un telefono tradizionale.
All'interno della stanza filtro o del locale in cui si opera dovranno
essere conservati i mezzi protettivi individuali e i mezzi di
sicurezza da impiegare in caso di spandimenti accidentali (maschere,
camici monouso, soluzione di ipoclorito di sodio al 10% per la
neutralizzazione chimica):
La soluzione ottimale è rappresentata da un sistema con labirinto
obbligato di docce ed ambiente filtro per gli indumenti da lavoro.
Tuttavia può essere sufficiente la presenza di una doccia per le
emergenze.
4.3.3 Somministrazione
I locali in cui avviene la somministrazione di chemioterapici
antiblastici devono avere:
- idonei sistemi di aerazione
- pavimenti in materiale plastico facilmente lavabile
- un idoneo lavabo.
4.4 Sistemi di prevenzione ambientale
4.4.1 Cappe
La preparazione dei chemioterapici antiblastici deve essere eseguita
sotto cappe posizionate lontano da fonti di calore e da eventuali
correnti d'aria. La cappa consigliata è quella a flusso laminare
verticale di classe II, nella quale il flusso d'aria, diretto
dall'atto verso il basso, stabilisce una barriera fra lñinterno della
cappa e l'operatore. Questo tipo di cappa, integrata da appositi
filtri ad alta efficienza, deve essere dotata di sistemi di
espulsione all'esterno dell'aria filtrata, anche per garantire il
mantenimento di un piano di lavoro asettico e una protezione sicura
per il personale. Sono da evitare le cappe a flusso laminare
orizzontale, che garantiscono l'asetticità, ma non la protezione
dell'operatore. È opportuno procedere ad un controllo periodico del
corretto funzionamento delle cappe a flusso laminare . Nei tempi di
attuazione delle presenti linee guida, in via transitoria, può
essere utilizzata laddove già esistente, una cappa chimica, anche se
va tenuto presente che, a differenza della cappa a flusso laminare,
non garantisce la necessaria sterilità dei preparati. La cappa
chimica dovrà essere dotata di un ripiano a bordi rialzati, in modo
da impedire eventuali versamenti verso l'esterno, dovrà avere uno
scarico esterno dell'aria ed essere dotata di filtro a carbone attivo
e prefiltro meccanico da sostituire, generalmente, dopo 1000 ore di
attività. A tale scopo è raccomandata l'installazione di un
contatore per valutare il carico di lavoro dell'apparecchiatura. La
cappa chimica dovrà avere una velocitañ frontale di aspirazione di
almeno 0.5 m/sec. Le dimensioni delle cappe non devono essere troppo
limitate, nè troppo ampi e in modo da controllare eventuali
turbolenze ed evitare che sotto di esse vengano accumulati materiali
non strettamente necessari per la lavorazione. Sono consigliabili le
seguenti dimensioni: larghezza compresa fra 60 e 120 cm, volume non
superiore a 0.5 metri cubi. La cappa dovrà inoltre essere dotata di
una lampada UV da utilizzare sia per garantire un ambiente sterile,
sia quale sistema di degradazione molecolare dei chemioterapici
antibiastici in caso di residui accidentali in quanto molti di questi
farmaci sono fotosensibili Vanno in ogni caso rispettate le norme di
buona tecnica relative all'uso delle cappe.
4.5 Mezzi protettivi individuali
È indispensabile durante la manipolazione di chemioterapici
antiblastici indossare i seguenti mezzi protettivi individuali
monouso.
4.5.1 Guanti
Non esistono guanti capaci di garantire una impermeabilità assoluta
a tutti i farmaci ed una lunga resistenza nel tempo. L'unica
raccomandazione significativa è quella di usare un doppio paio di
guanti, cambiarli al massimo dopo 30 minuti e fare un adeguato
lavaggio delle mani ad ogni ricambio. Vanno preferiti guanti in
latice di tipo chirurgico durante le mansioni che richiedono il
rispetto di condizioni di sterilità, e guanti in latice da
laboratorio per altre attività. Deve essere evitato l'uso di guanti
contenenti polvere lubrificante, i cui residui sulle mani possono
favorire l'assorbimento dei chemioterapici antiblastici. Sono
sconsigliati, ad eccezione che per l'uso di metotrexate, i guanti in
PVC, che presentano l'inconveniente di una scarsa elasticità. Per
carmustina e tioTEPA, che presentano alto Êcoefficiente dì
permeabilitañ¾ è preferibile l'uso del doppio paio di guanti. I
guanti in latice da laboratorio vengono facilmente penetrati anche
dalla dauno e doxorubicina.
4.5.2 Camici
Si consiglia l'utilizzo di camici monouso di tipo chirurgico a
maniche lunghe con polsino a manicotto di elastico o maglia in modo
da permettere che i guanti aderiscano sopra il camice stesso. Il
camice deve essere in T.N.T. (tessuto non tessuto) e non di stoffa.
I camici da usare durante la preparazione devono essere muniti di
rinforzo davanti e sugli avambracci. I rinforzi non sono invece
necessari per le operazioni di somministrazione.
4.5.3 Maschere, cuffie ed occhiali protettivi
Eñ consigliabile l'uso di maschere a conchiglia, appartenenti alla
classe di protezione FFP2S, con omologazione secondo la nonna europea
EN 149, conformi alla Direttiva CEE 686«86 recepita dal D.Lgs. 475
del 4-12-1992. Le maschere di tipo chirurgico non garantiscono
infatti una sufficiente protezione. Gli occhiali devono essere dotati
di protezione laterale. Maschere e occhiali non sono necessari
durante il lavoro sotto cappa a flusso laminare verticale. Cuffie
monouso in TNT devono essere utilizzate per proteggere i capelli da
possibili contaminazioni
4.6 Tecniche di lavoro
Allo scopo di ridurre l'esposizione a chemioterapici antiblastici a
livelli minimi è necessario che gli operatori adottino comportamenti
preventivi prestabiliti, durante le varie fasi della manipolazione.
4.6.1 Operazioni di preparazione dei farmaci
a) I mezzi protettivi individuali vanno indossati e tolti
possibilmente in un ambiente filtro attiguo al locale riservato
alla preparazione.
b) Non è consentito bere, mangiare, fumare, truccarsi, masticare
chewing-gum durante le operazioni di manipolazione e comunque
allñinterno dei locali.
c) Il piano di lavoro va lavato all'inizio e al termine del lavoro
con ipoclorito di sodio al 5% o altro prodotto idoneo tenendo
conto dei tipo di materiale di cui è costituito il piano di
lavoro.
d) Tutto l'occorrente per la preparazione va posizionato sotto la
cappa prima di iniziare il lavoro e le operazioni di manipolazione
vanno effettuate al centro della cappa.
e) Nella ricostituzione dei farmaci liofilizzati, per evitare
spandimenti e nebulizzazioni, è opportuno utilizzare siringhe con
attacco Luer Lock. In alternativa, può essere utilizzata una
siringa con ago da insulina priva di stantuffo per creare un
sistema a valvola che permetta l'equilibrio fra pressione interna
ed esterna al flacone ed impedisca la nebulizzazione del farmaco
al momento dell'estrazione dell'ago della siringa. Ove disponibili
sono consigliabili altri dispositivi quali ad esempio filtri
idrofobici ed equalizzatori di pressione a camera di espansione.
f) Nella preparazione dei farmaci, già contenuti in forma di soluti
nelle fiale, la manovra di apertura delle fiale deve essere
attuata dopo aver verificato che non sia rimasto liquido nella
parte superiore e avvolgendo il collo della fiala con una garza
sterile. L'apertura delle fiale deve essere attuata mediante
movimenti delle mani rivolti verso l'esterno.
g) Nelle manovre di espulsione dell'aria dalla siringa e dosaggio del
farmaco, l'ago va protetto con garza sterile, onde evitare la
contaminazione dell'operatore in caso di fuoriuscita del farmaco.
Il farmaco dosato va introdotto nel flacone da fleboclisi
perforando la parte centrale della membrana del tappo. Nel muovere
la siringa dal flacone, il punto di fuoriuscita dell'ago va
protetto con una garza onde evitare spandimenti.
h) Il deflussore va riempito previamente con una soluzione
compatibile con il farmaco. Il tubo di collegamento del
deflussore, una volta applicato al flacone per fleboclisi, va
protetto con una garza sterile all'estremità a valle, chiusa con
dispositivo Luer Lock, onde evitare la fuoriuscita del farmaco.
4.6.2 Trasporto dei farmaci preparati
Il trasporto dei farmaci preparati deve essere effettuato su vassoi a
bordi rialzati. Per tragitti lunghi i contenitori, sia siringhe che
flaconi per fleboclisi, dovranno essere immessi in recipienti a
tenuta che permettano di controllare eventuali fuoriuscite di
citostatico in caso di cadute o versamenti accidentali.
4.6.3 Operazioni di somministrazione dei farmaci
Nella somministrazione per via endovenosa, occorre posizionare sotto
il braccio del paziente un telino monouso impermeabile nella parte
inferiore per evitare spandimenti sulle superfici o sui letterecci.
La eventuale addizione di chemioterapici antiblastici deve, avvenire
tramite deflussore dotato di un raccordo ad "Y¾ posizionando garze
sterili attorno al raccordo stesso. Nella somministrazione per via
orale, estrarre le compresse dal flacone facendole scivolare
direttamente in un contenitore destinato al paziente. Se le compresse
sono contenute in blister, la compressione dell'involucro per
estrarre la capsula va fatta direttamente nel contenitore per il
paziente.
4.6.4 Operazioni di manutenzione delle cappe e pulizia dei locali
Il locale al momento della sostituzione dei filtri, dovrà essere
completamente isolato e, se possibile, il sistema di condizionamento
dovrà essere spento. L'addetto dovrà essere dotato di tuta monouso
con cappuccio in T.N.T., maschera facciale a cartuccia o con
aspirazione forzata di aria filtrata su carbone, guanti, soprascarpe
monouso. Il filtro che dovrà essere montato, possibilmente in modo
da permettere nella rimozione la tecnica del Bag-Out, verrà messo in
sicurezza con un sistema a doppio sacco chiuso ermeticamente e
inviato a smaltimento. Guanti, soprascarpe e tute saranno chiusi,
all'interno della stanza, in apposito sacco e inviati allo
smaltimento. Terminata l'operazione potrà essere riattivato il
sistema di condizionamento e la stanza dovrà restare chiusa per
almeno 30 minuti in modo da garantire un efficace ricambio d'aria
nell'ambiente. La pulizia deve essere a umido, deve partire dal
luogo meno contaminato a quello più contaminato. Si raccomanda di
usare detergenti a pH elevato (sapone di Marsiglia e ipociorito di
sodio). Gli accessori e il materiale per la pulizia devono essere
utilizzati solo nei locali di manipolazione. Il personale addetto
alle pulizie dei locali adibiti a trattamento e preparazione e dei
servizi igienici utilizzati dai pazienti trattati dovrà avere
un'adeguata preparazione; dovrà inoltre essere dotato di guanti,
maschera del tipo FFP2S( norma CEE EN 49) durante la pulizia dei
servizi igienici e calzari monouso.
4.6.5 Contaminazioni accidentali
Ogni contaminazione accidentale deve essere segnalata al Medico
Competente, al Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione
e alla Direzione Sanitaria. In caso di contatto accidentale del
farmaco con la cute l'operatore dovrà lavare accuratamente la parte
contaminata, utilizzando abbondante acqua e sapone, eventualmente
applicando antidoti, quindi consultare un medico. In caso di
contaminazione degli occhi è necessario lavarli accuratamente per
almeno 15 minuti con acqua o soluzione fisiologica mediante
l'utilizzo degli appositi dispositivi lavaocchi.
4.7 Smaltimento
Tutti i materiali residui dalle operazioni di manipolazione dei
chemioterapici antiblastici (mezzi protettivi individuali monouso,
telini assorbenti monouso, bacinelle, garze, cotone, fiale, flaconi,
siringhe, deflussori, raccordi) devono essere considerati rifiuti
speciali ospedalieri. Quasi tutti i chemioterapici antibiastici sono
sensibili al processo di termoossidazione (incenerimento), per-
temperature intorno ai 1.000/1200 C. La termoossidazione, pur
distruggendo la molecola principale della sostanza, può comunque
dare origine a derivati di combustione che conservano attività
mutagena. E'pertanto preferibile effettuare un trattamento di
inattivazione chimica prima di inviare il prodotto ad incenerimento.
Poichè il personale nelle unità ospedaliere non è normalmente
preparato ad effettuare e controllare reazioni chimiche, è
preferibile utilizzare a tale scopo prodotti di semplice impiego e
con bassa reattività. Si consiglia perciò l'utilizzo di ipoclorito
di sodio (vedi 4.6.1 lettera c) che entro 24 ore è in grado di
determinare una buona inattivazione di gran parte dei chemioterapici
antiblastici. Le urine dei pazienti sottoposti ad instillazioni
endovescicali dovrebbero essere inattivate prima dello smaltimento,
in quanto contengono elevate concentrazioni di principio attivo. I
filtri delle cappe, dopo la rimozione, devono essere riposti in
sistemi a doppio involucro, considerati come tossico-nocivi,
sottoposti ad inattivazione e quindi smaltiti.
4.8 Misure transitorie
L'istituzione della Unità Farmaci Antitumorali e le misure di
prevenzione descritte rappresentano l'obiettivo che le Aziende
Sanitarie dovranno raggiungere per poter effettuare in condizioni di
sicurezza il trattamento di pazienti affetti da tumore. I tempi
necessari per l'attuazione dovranno essere ridotti al minimo. Le
misure previste dovranno essere attuate comunque entro tre anni dalla
data di pubblicazione delle presenti Linee guida sulla Gazzetta
Ufficiale. In questo periodo dovrà essere intensificata la
protezione individuale dei lavoratori e l'organizzazione del lavoro
dovrà limitare il più possibile l'esposizione. In particolare
dovranno essere identificate figure professionali cui affidare la
responsabilità della gestione clinica e delle procedure di
preparazione. Dovranno altresì essere individuati locali da adibire
esclusivamente a questo tipo di attività che dovranno essere
sottoposti ad accurate decontaminazioni e pulizia con periodicità
ravvicinata in funzione del loro utilizzo. Apposite segnalazioni
dovranno permettere l'identificazione di questi locali, ai quali
potrà accedere solo il personale specificamente addetto e
adeguatamente informato. Queste precauzioni non possono comunque
considerarsi a lungo termine sostitutive dei provvedimenti
strutturali indicati.
4.9 Conclusioni
Al fine di ottemperare a quanto disposto dal D.Lgs. 626«94, le
Aziende Sanitarie dovranno assicurare quanto esposto nei precedenti
capitoli ed in particolare:
1. predisposizione di adeguati locali per la manipolazione e la
fornitura dei mezzi protettivi ambientali e personali;
2. identificazione del personale professionalmente esposto;
3. preparazione di un regolamento che dovrà far parte della
normativa in tema di tutela della salute dei lavoratori,
predisposto dal Direttore Generale, che deve comprendere procedure
da affiggere nei locali in cui viene effettuata la manipolazione
dei chemioterapici antiblastici;
4. programmazione di attività di formazione ed informazione, con uso
di manuali in cui siano codificate in maniera chiara e precisa le
procedure da adottare;
5. nomina del Medico Competente e del Responsabile del Servizio di
Prevenzione e Protezione, cui demandare la valutazione del rischio
ed i programmi di sorveglianza sanitaria;
6. istituzione di un registro degli esposti.
I lavoratori destinati alla manipolazione dei chemioterapici
antiblastici avranno l'obbligo della osservanza scrupolosa delle
raccomandazioni sopra formulate e della partecipazione ai programmi
di educazione e sorveglianza sanitaria.
5. Informazione e formazione del personale
Per ottenere elevati standard di sicurezza e prevenzione per il
personale esposto a chemioterapici antiblastici è necessario che i
lavoratori esposti siano adeguatamente informati sui rischi, sulle
corrette modalità di manipolazione dei farmaci antibiastici e dei
materiali contaminati, sull'uso delle cappe, dei mezzi protettivi
individuali, sul significato del monitoraggio ambientale e della
sorveglianza sanitaria. Adeguati programmi di formazione devono
essere attuati prima dell'inizio delle attività che determinano
l'esposizione e con successiva periodicità, con verifica dell'
apprendimento. Il D.Lgs. 626/94 (art. 21 e 22) introduce l'obbligo
dell'informazione e della formazione dei lavoratori che rientra tra i
compiti del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione e
del Medico Competente. Si evidenzia pertanto la necessità di dotare
gli operatori sanitari di strumenti informativi e formativi adeguati,
al fine di creare una coscienza responsabile dei rischi negli addetti
alla manipolazione di farmaci antiblastici.
Informazione
Destinatari
Medici, Farmacisti Ospedalieri, infermieri, Tecnici di farmacia o di
laboratorio e Personale Ausiliario coinvolti nella preparazione,
somministrazione e smaltimento di farmaci antiblastici o che operano
in ambienti dove esiste rischio di contaminazione diretta o indiretta
(contatto accidentale con residui della preparazione e
somministrazione, presenti nell'ambiente di lavoro). La prima
attività informativa verrà svolta all'assunzione o in occasione del
trasferimento in reparti che operino con farmaci antiblastici.
Informatori
- Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione
- Medico Competente
- Altri
Strumenti
- seminario informativo della durata di almeno 4 ore rivolto a tutte
le tipologie di operatori da condurre a numero chiuso ed a
frequenza mensile fino ad esaurimento della domanda, quindi con
cadenza semestrale o annuale,
- distribuzione di documentazione contenente le informazioni
esistenti su cancerogenicità, teratogenicità, altri eventuali
rischi, possibilità e modalità di assorbimento accidentale;
- elenco dei possibili interventi di decontaminazione;
- aggiornamento quinquennale o in caso di importanti novità, sia in
termini di nuovi farmaci che di nuovi sistemi di somministrazione,
come previsto dall'art66, comma 3, del D. Lgs. 626/94;
- distribuzione di documentazione contenente le nonne vigenti che
devono essere obbligatoriamente seguite da parte del personale;
- verifica del grado di apprendimento mediante questionario.
Formazione
Destinatari
Medici, Farmacisti Ospedalieri, Infermieri, Tecnici di Farmacia o di
Laboratorio e Personale Ausiliario coinvolti nella preparazione,
somministrazione e smaltimento di farmaci antiblastici o che operano
in ambienti dove esiste rischio di contaminazione diretta o indiretta
(contatto accidentale con residui della preparazione e
somministrazione, presenti nell'ambiente di lavoro).
Docenti
- Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione
- Medico Competente
- Oncologo Medico
- Farmacista Ospedaliero
- Infermiere Dirigente
Strumenti
Corso di formazione articolato in 3 fasi, ciascuna della durata di 4
ore:
A) didattica formale
B) parte teorica comprendente l'elenco delle procedure da seguire
C) prova pratica, sotto la guida di personale già esperto e/o di un
formatore per piccoli gruppi, con uso di audiovisivi.
- Manuale pratico redatto a cura dei formatori, per rapida
consultazione e per orientamento sui diversi temi.
L'intero corso può essere eseguito in 3 giornate, ma deve esserne
prevista la ripetizione nel caso in cui i docenti non ritengano gli
operatori adeguatamente formati.
Il corso deve essere seguito da tutti gli operatori, per
aggiornamento, a scadenza quinquennale o alla comparsa di importanti
novità, sia in termini di nuovi farmaci che di nuovi sistemi di
somministrazione, come previsto dall'art. 66, comma 3, del D lgs.
626/94.
Contenuti
Parte teorica-
A) aspetti legislativi
B) tossicità dei farmaci
C) manipolazione: prevenzione della contaminazione
D) interventi di decontaminazione
E) corretto smaltimento Parte pratica: verifica in ambiente simulato
dell'apprendimento relativo ai punti C e D. Audiovisivi:
dimostrazioni sui punti C-D-E.
Corsi di formazione dei formatori
Sedi
ISPESL, Istituto Superiore di Sanità
Istituti Universitari di Medicina del Lavoro e di Oncologia Regioni,
Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Aziende
Ospedaliere, Aziende Sanitarie Locali.
Programma
A) Parte teorica comprendente l'elenco delle procedure da seguire e
la motivazione delle stesse;
B) prova pratica sotto la guida di personale già esperto. Gruppi
limitati di discenti, eventualmente con audiovisivi;
C) modalità di trasmissione dell'informazione;
D) valutazione complessiva del grado di apprendimento mediante
questionario e colloquio.
Contenuti
Parte teorica:
1. aspetti legislativi
2. valutazione dell'esposizione
3. tossicità dei farmaci e meccanismi di cancerogenesi
4. manipolazione: prevenzione della contaminazione
5. interventi di decontaminazione
6. corretto smaltimento.
Parte pratica:
- verifica in ambiente simulato dell'apprendimento relativo ai
punti 3, 4, 5;
- verifica della capacità di trasmissione dell'informazione
mediante lezioni simulate.
6. Raccomandazioni
Sviluppo di tecniche di prelievo e analisi, individuazione di centri
di riferimento e laboratori certificati. Il dosaggio dei
chemioterapici nelle matrici ambientali e biologiche, la
determinazione degli addotti alle proteine e agli acidi nucleici,
l'effettuazione di test citogenetici, pongono ancora oggi importanti
problemi in ordine a sensibilità, specificità, accuratezza. Da qui
l'esigenza di individuare alcuni Centri di Riferimento Nazionali che,
per specifiche tecniche analitiche o per tipo di esame, garantiscano:
- di strumenti e tecniche di riferimento;
- individuazione, messa a punto, validazione dei metodi;
- orientamento nella scelta dei metodi;
- promozione della qualità analitica.
Tali Centri, se le specifiche condizioni lo consentiranno, potranno
anche garantire, previ accordi con i richiedenti, l'esecuzione
diretta di specifici dosaggi su gruppi di esposti. I Centri di
riferimento potranno essere articolati su più laboratori fra loro
collegati e potranno essere tra loro coordinati a livello nazionale.
LISPESL potrà valutare l'opportunità di predisporre linee guida per
l'istituzione di una rete dei Centri per garantire, nei limiti del
possibile, una omogenea distribuzione a livello nazionale e la non
sovrapposizione territoriale o per tipo di attività svolta. Esiste
infine la necessità di collocare i Centri di riferimento nel sistema
di certificazione così come delineato dalla normativa comunitaria.

ALLEGATO 1
Tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici gestanti,
puerpere o in periodo di allattamento
Ai sensi dell'art. 3 della Legge 30-12-71, n. 1204, concernente la
tutela delle lavoratrici madri, è vietato adibire a lavori
pericolosi, faticosi ed insalubri le lavoratrici durante il periodo
di gestazione e fino a 7 mesi dopo il parto. In questo periodo le
lavoratrici saranno addette ad altre mansioni. Il DPR 25-11-76, n.
1026 ( regolamento di esecuzione della predetta legge) ha determinato
in modo dettagliato tali lavori. L'art. 5 elenca infatti i lavori
vietati in quanto faticosi, pericolosi ed insalubri, che sono anche
quelli vietati dal legislatore ai fini della tutela del lavoro dei
fanciulli e degli adolescenti (art. 1 DPR. 20-1-76, n. 432) Le
suddette disposizioni legislative (DPR 25-11-1976, n. 1026 e DPR
20-1-1976, n. 432) vietano rispettivamente alle donne in gravidanza e
ai fanciulli e adolescenti i "Lavori del personale ausiliario per
l'assistenza ai malati negli istituti di cura pubblici e privati,
compresi i gabinetti di analisi cliniche e microbiologiche e i
gabinetti di radiologia". È stata recepita inoltre, con D.Lgs.
25-11-1996, n. 645, la Direttiva CEE del Consiglio n. 92«85 del 19
ottobre 1992, che prevede l'adozione di misure volte a promuovere il
miglioramento della sicurezza e della salute sul lavoro delle
lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento. La
Direttiva citata è adottata nel rispetto delle più generali
prescrizioni recate dalla direttiva quadro n. 89«391/CEE, della quale
costituisce la decima direttiva particolare. L'articolo 4 del decreto
disciplina l'obbligo di valutazione dei rischi da parte del datore di
lavoro, con riguardo allo specifico ambito lavorativo. Il datore di
lavoro ha inoltre l'obbligo di comunicare alle lavoratrici i
risultati delle valutazioni effettuate. L'articolo 5 definisce le
misure che il datore di lavoro deve adottare in conseguenza dei
risultati della valutazione. In particolare viene previsto che lo
stesso, qualora non si versi nell'ambito del divieto di adibizione al
lavoro del personale interessato di cui all'art. 3, primo comma,
della legge 1204 del 1971, proceda alla modifica delle condizioni o
dell'orario di lavoro, ovvero anche all'esonero dal lavoro, al fine
di evitare qualunque rischio per la sicurezza delle lavoratrici,
nonchè dei nascituro e del neonato. Va infine considerato che
lñallegato 1 del citato D.Lgs. 645, al comma 3 lettera d), riporta i
"medicamenti antimitotici" nell'ambito dell'ELENCO NON ESAURIENTE DI
AGENTI, PROCESSI E CONDIZIONI DI LAVORO DI CUI ALL'ARTICOLO N. 4.
TABELLA 1 : Principali chemioterapici antiblastici valutati dalla
IARC
Cancerogeni per lñuomo
- BUTANEDIOLO DIMETANSULFONATO (MYLERAN)
- CICLOFOSFAMIDE
- CLORAMBUCIL
- 1 (2-CLOROETIL)-3(4-METILCICLOESIL)-1-NITROSUREA (METIL-CCNU)
- MELPHALAN
- MOPP ed altre miscele contenenti agenti alchilanti
- N,N-BIS-(2-CLOROETiL)-2-NAFTILAMINA(CLORNAFAZINA)
- TRIS(1-AZIRIDINIL)FOSFINSOLFURO(TIOTEPA)
Probabilmente cancerogeni per l'uomo
- ADRIAMICINA
- ARAPITIDINA
- 1(2-CLOROETIL)-3-CICLOESIL-1-NITROSUREA (CCNU)
- MOSTARDE AZOTATE
- PROCARBAZINA