1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 15 del 2-4-2014
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 62 SENTENZA 24 - 28 marzo 2014
Giudizio di legittimita' costituzionale in via principale. Sanita' pubblica - Accordi contrattuali con strutture sanitarie residenziali extraospedaliere senza la positiva conclusione della procedura di accreditamento - Rimborsi delle spese di trasporto e di viaggio per coloro che hanno subito un trapianto e per il donatore dell'organo. - Legge della Regione Puglia 6 febbraio 2013, n. 7 (Norme urgenti in materia socio-assistenziale), artt. 12, comma 1, lettera c), e 16, comma 1, lettera a). - (T-140062) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.15 del 2-4-2014)

LA CORTE COSTITUZIONALE

composta dai signori:
Presidente:Gaetano SILVESTRI;
Giudici :Luigi MAZZELLA, Sabino CASSESE, Giuseppe TESAURO, Paolo
Maria NAPOLITANO, Giuseppe FRIGO, Alessandro CRISCUOLO, Paolo
GROSSI, Giorgio LATTANZI, Aldo CAROSI, Marta CARTABIA, Sergio
MATTARELLA, Mario Rosario MORELLI, Giancarlo CORAGGIO, Giuliano
AMATO,

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nel giudizio di legittimità costituzionale degli artt. 12, comma
1, lettera c), e 16, comma 1, lettera a), della legge della Regione
Puglia 6 febbraio 2013, n. 7 (Norme urgenti in materia
socio-assistenziale), promosso dal Presidente del Consiglio dei
ministri con ricorso notificato il 10-12 aprile 2013, depositato in
cancelleria il 18 aprile 2013 ed iscritto al n. 55 del registro
ricorsi 2013.
Visto l'atto di costituzione della Regione Puglia;
udito nell'udienza pubblica del 25 febbraio 2014 il Giudice
relatore Paolo Maria Napolitano;
udito l'avvocato dello Stato Amedeo Elefante per il Presidente
del Consiglio dei ministri.

Ritenuto in fatto

1.- Con ricorso notificato il 10-12 aprile 2013 e depositato il
successivo 18 aprile, il Presidente del Consiglio dei ministri ha
impugnato, in riferimento agli artt. 81 e 117, terzo comma, della
Costituzione, gli artt. 11 (rectius: 12), comma 1, lettera c), e 15
(rectius: 16), comma 1, lettera a), della legge della Regione Puglia
6 febbraio 2013, n. 7 (Norme urgenti in materia socio-assistenziale).
Premette il ricorrente che l'art. 15 (rectius: 16), comma 1,
lettera a), della legge reg. n. 7 del 2013, modificando il comma
3-octies dell'art. 8 della legge della Regione Puglia 9 agosto 2006,
n. 26 (Interventi in materia sanitaria), dispone che, ai fini della
continuità assistenziale le convenzioni stipulate dalla Regione con
le strutture sanitarie residenziali extra ospedaliere «già in essere
alla data del 10 febbraio 2013 sono sostituite mediante stipula degli
accordi contrattuali anche nelle more del conseguimento di una
maggiore offerta di servizi rispetto a quelli minimi regolamentari e
anche in assenza di ulteriore fabbisogno nel distretto
socio-sanitario di riferimento, a valere sul fabbisogno complessivo
del territorio aziendale e tenuto conto della popolazione
standardizzata con indice di vecchiaia».
Tale disposizione, autorizzando la sostituzione delle convenzioni
in essere con le suddette strutture sanitarie in accordi contrattuali
senza la positiva conclusione della procedura di accreditamento nei
confronti delle strutture stesse (o prescindendone), contrasterebbe
con i principi fondamentali in materia di «tutela della salute»
contenuti nella legislazione statale di settore e, in particolare,
con quelli riguardanti l'accreditamento delle strutture sanitarie e i
relativi accordi contrattuali, in violazione dell'art. 117, terzo
comma, Cost.
Nello specifico, secondo il ricorrente, la norma impugnata si
porrebbe in contrasto con il principio fondamentale in materia di
«tutela della salute» di cui all'art. 8-bis, comma 3, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in
materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre
1992, n. 421), secondo il quale «La realizzazione di strutture
sanitarie e l'esercizio di attività sanitarie, l'esercizio di
attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e
l'esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario
nazionale sono subordinate, rispettivamente, al rilascio delle
autorizzazioni di cui all'articolo 8-ter, dell'accreditamento
istituzionale di cui all'articolo 8-quater, nonchè alla stipulazione
degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinques». Il
medesimo comma 3 stabilisce inoltre che tali disposizioni valgono
anche per le strutture e le attività sociosanitarie.
Risulterebbe violato anche l'art. 8-quater, comma 1, del decreto
legislativo citato, secondo il quale: «L'accreditamento istituzionale
è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o
private e ai professionisti che ne facciano richiesta,
subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di
qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di
programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività
svolta e dei risultati raggiunti». La norma precisa, ulteriormente,
che «Al fine di individuare i criteri per la verifica della
funzionalità rispetto alla programmazione nazionale e regionale, la
regione definisce il fabbisogno di assistenza secondo le funzioni
sanitarie individuate dal Piano sanitario regionale per garantire i
livelli essenziali e uniformi di assistenza, nonchè gli eventuali
livelli integrativi locali e le esigenze connesse all'assistenza
integrativa di cui all'articolo 9». Il comma 2 dello stesso articolo
prevede, altresì, che «La qualità di soggetto accreditato non
costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario
nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate,
al di fuori degli accordi contrattuali di cui all'articolo
8-quinques».
Il ricorrente evoca anche l'art. 8-quinquies, comma 2, del
richiamato decreto legislativo, che, con riguardo agli accordi
contrattuali, prevede che «la regione e le unità sanitarie locali,
anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi,
definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate,
comprese le aziende ospedaliere-universitarie, e stipulano contratti
con quelle private e con i professionisti accreditati». Le
disposizioni successive (art. 8-quinques, comma 2, lettera b)
disciplinano i contenuti dei suddetti accordi, tra i quali è di
particolare rilievo «il volume massimo di prestazioni che le
strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unità
sanitaria locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia
e per modalità di assistenza», nonchè (lettera d) «il corrispettivo
preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente
risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della
remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell'accordo».
Dal complesso di tali disposizioni statali emergerebbe che solo
le strutture che siano state in precedenza accreditate possono
stipulare accordi contrattuali o contratti e che la disciplina
dell'accreditamento presuppone inderogabilmente l'accertamento del
possesso dei requisiti ulteriori di qualificazione e di funzionalità
in relazione agli indirizzi di programmazione regionale e della
positiva verifica dell'attività svolta e dei risultati conseguiti.
Scopo di tale disciplina sarebbe quello di garantire che le
prestazioni erogate per conto e a carico del servizio sanitario
regionale siano caratterizzate da elevati livelli di qualità,
efficacia ed efficienza, e che siano coerenti rispetto alla
programmazione regionale e al fabbisogno assistenziale, anche al fine
di evitare lo spreco a comunque la cattiva gestione di risorse
pubbliche.
Per tali ragioni, la norma regionale in esame, posta dall'art. 15
(rectius: 16), comma 1, lettera a), nell'autorizzare la stipula da
parte di alcune strutture sanitarie di accordi contrattuali senza la
positiva conclusione della procedura di accreditamento nei confronti
delle strutture stesse (o prescindendone), contrasterebbe con i
menzionati principi fondamentali in materia di «tutela della salute»
contenuti negli artt. da 8-bis a 8-quinquies del d.lgs. n. 502 del
1992, così violando l'art. 117, terzo comma, Cost.
1.2.- La seconda norma oggetto di impugnazione da parte del
Presidente del Consiglio dei ministri è l'art. 11 (rectius: 12),
comma 1, lettera c), della legge reg. n. 7 del 2013 che, aggiungendo
il comma 3-bis all'art. 69 della legge della Regione Puglia 10 luglio
2006, n. 19 (Disciplina del sistema integrato dei servizi sociali per
la dignità e il benessere delle donne e degli uomini in Puglia),
sopprime i trasferimenti alle Aziende sanitarie locali (ASL) dei
fondi destinati al rimborso delle spese di trasporto o di viaggio e
soggiorno sostenute dagli assistiti per gli interventi di trapianto,
previsti dalla legge della Regione Puglia 21 novembre 1996, n. 25
(Rimborso delle spese sostenute per interventi di trapianto).
Secondo il ricorrente, la disposizione regionale in esame che
elimina tali trasferimenti finanziari senza, tuttavia, abrogare gli
artt. 1 e 2 della legge reg. n. 25 del 1996 che pongono in capo alle
ASL l'obbligo di operare detto rimborso, comporta il permanere di una
prestazione per la quale non viene tuttavia specificato il mezzo di
copertura finanziaria. Si determinerebbe, in tal modo, una violazione
dell'art. 81 Cost., sussistendo oneri per il Servizio sanitario
regionale rimasti privi della necessaria copertura finanziaria.
2.- In data 20 maggio 2013 si è costituita la Regione Puglia
chiedendo il rigetto del ricorso.
Preliminarmente, la resistente evidenzia che la legge impugnata
è stata ripubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione Puglia
del 22 febbraio 2013, n. 29, al fine di procedere alla rettifica di
errori materiali. Poichè nella pubblicazione sul Bollettino
Ufficiale della Regione Puglia dell'11 febbraio 2013, n. 21, non era
stato inserito l'art. 5, si è resa necessaria una nuova
pubblicazione che ha comportato la variazione dell'intera numerazione
degli articoli della legge. Ne consegue che il riferimento contenuto
nel ricorso all'art. 15, comma l, lettera a), della legge reg. n.7
del 2013 deve intendersi all'art. 16, così come quello all'art. 11,
comma l, lettera c), è riferito all'art 12 del testo rettificato.
La legge della Regione Puglia 28 maggio 2004, n. 8 (Disciplina in
materia di autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio,
all'accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle
strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private), ha quale
ambito di applicazione tutte le strutture sanitarie e, tra quelle
sociosanitarie, le Residenze sanitarie assistenziali (RSA). Ne
consegue che, al di fuori delle RSA, la materia dell'autorizzazione e
dell'accreditamento di strutture sociosanitarie è disciplinata dalla
legge reg. n. 19 del 2006 e dal Regolamento attuativo regionale 18
gennaio 2007, n. 4.
Detto Regolamento di attuazione stabilisce i criteri e i
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi necessari per
l'acquisizione dell'autorizzazione all'esercizio e
dell'accreditamento per le strutture sociosanitarie. L'art. 30,
inoltre, stabilisce che le Residenze sociosanitarie assistenziali
(RSSA), già convenzionate con le ASL alla data di promulgazione del
Regolamento regionale n. 4 del 2007, possono ottenere automaticamente
l'accreditamento in via provvisoria purchè iscritte nell'apposito
registro delle strutture sociosanitarie e sociali di cui all'art. 53
della legge reg. n. 19 del 2006.
Nella fase transitoria, sempre il medesimo art. 30, fa salvi i
rapporti instaurati dalle strutture e dai servizi al fine di
permettere l'erogazione delle prestazioni il cui costo si pone a
carico del servizio pubblico e stabilisce, inoltre, che i nuovi
contratti possono essere stipulati sulla base degli specifici
riferimenti normativi e delle autorizzazioni in essere, ancorchè
provvisorie.
L'art. 8 della legge reg. n. 26 del 2006, così come integrato
dall'art. 10 della legge della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4
(Norme urgenti in materia di sanità e servizi sociali), contiene la
disciplina degli accordi contrattuali da sottoscrivere tra il
Direttore generale delle ASL e le RSSA, nell'ambito del fabbisogno
ivi stabilito.
Le strutture legittimate alla stipulazione dei suddetti contratti
sono solo quelle che possiedono i requisiti previsti dalla legge reg.
n. 19 del 2006 e dal Regolamento regionale n. 4 del 2007, a seguito
di pubblicizzazione dei posti letto disponibili.
Sotto quest'ultimo profilo, con delibera della Giunta 13 marzo
2012, n. 484, la Regione Puglia ha approvato linee guida al fine di
specificare le modalità da seguire per la pubblicizzazione dei posti
letto disponibili nel territorio di competenza delle ASL pugliesi,
nel rispetto del fabbisogno regionale. Inoltre, sono stati
individuati ulteriori requisiti (aggiuntivi rispetto a quelli già
contenuti nella normativa regionale di settore) che le strutture
devono possedere al fine di stipulare i contratti, nell'ipotesi in
cui vi siano più istanze da parte delle RSSA a fronte di una
limitata disponibilità dei posti letto da assegnare.
La menzionata disciplina trova applicazione anche per le RSSA
interessate dalla modifica contenuta nell'art. 8, comma 3-octies,
oggetto di impugnazione. Il legislatore regionale, al successivo art.
15, comma l, lettera a), si è limitato a disporre che solo per le
convenzioni già in essere, fermo restando il possesso dei predetti
requisiti e, comunque, nell'ambito del fabbisogno stabilito, non è
necessaria la pubblicizzazione dei posti letto ancora disponibili.
2.1.- Con riferimento alla seconda questione, la difesa regionale
evidenzia che gli artt. 1 e 2 della legge reg. n. 25 del 1996, che
obbligano le ASL a rimborsare le spese per i trapianti, non sono
stati abrogati e, pertanto, resta fermo l'impegno della Regione di
rifondere le Aziende sanitarie degli importi erogati a tale titolo.
Nell'atto di costituzione si evidenzia, inoltre, che il capitolo
di spesa in esame è finanziato annualmente per un importo che non ha
mai superato la cifra di € 1.000.000,00 (per il 2013 è pari ad €
200.000,00) a fronte di una spesa consolidata di oltre 4 milioni di
euro in media, alla quale il Servizio sanitario regionale fornisce
copertura con fondi di bilancio autonomo regionale (extra FSN e FSR),
nel rispetto delle linee guida per i rimborsi e le prescrizioni di
cui alla legge reg. n. 25 del 1996.
Secondo la Regione, l'abolizione del suddetto capitolo sarebbe
propedeutica all'accensione di un nuovo capitolo di spesa, in seno
alle Unità previsionali di base dell'Area politiche per la salute,
allo scopo di determinare preventivamente il limite massimo di spesa
per i rimborsi rispetto a cui allineare tutti i rimborsi riconosciuti
dalle ASL e attivare procedure più puntuali di verifica e controllo
dei suddetti rimborsi.

Considerato in diritto

1.- Il Presidente del Consiglio dei ministri ha impugnato, in
riferimento agli artt. 81 e 117, terzo comma, della Costituzione, gli
artt. 11 (rectius: 12), comma 1, lettera c), e 15 (rectius: 16),
comma 1, lettera a), della legge della Regione Puglia 6 febbraio
2013, n. 7 (Norme urgenti in materia socio-assistenziale).
1.1.- Preliminarmente deve rilevarsi che la legge regionale in
esame è stata oggetto di una duplice pubblicazione nel Bollettino
Ufficiale della Regione Puglia, perchè, per mero errore materiale,
nella prima pubblicazione era stato omesso l'art. 5. A seguito della
nuova pubblicazione, comprensiva del suddetto art. 5, la numerazione
degli articoli successivi è cambiata: pertanto, le disposizioni
impugnate devono intendersi gli artt. 12, comma 1, lettera c), e 16,
comma 1, lettera a), della legge reg. n. 7 del 2013.
2.- La prima questione che viene sottoposta all'esame di questa
Corte è, dunque, quella relativa all'art.16, comma 1, lettera a),
della legge reg. n. 7 del 2013. Secondo il ricorrente, tale
disposizione - nello stabilire che «Ai fini della continuità
assistenziale le convenzioni già in essere alla data del 10 febbraio
2013 sono sostituite mediante stipula degli accordi contrattuali
anche nelle more del conseguimento di una maggiore offerta di servizi
rispetto a quelli minimi regolamentari e anche in assenza di
ulteriore fabbisogno nel distretto socio-sanitario di riferimento, a
valere sul fabbisogno complessivo del territorio aziendale e tenuto
conto della popolazione standardizzata con indice di vecchiaia» -
violerebbe i principi fondamentali in materia di tutela della salute
contenuti negli artt. 8-bis, 8-ter, 8-quater e 8-quinquies del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge
23 ottobre 1992, n. 421), e, di conseguenza, l'art. 117, terzo comma,
Cost.
In altri termini, la norma autorizzerebbe la stipula da parte di
alcune strutture sanitarie di accordi contrattuali senza la (o a
prescindere dalla) positiva conclusione della procedura di
accreditamento nei confronti delle strutture stesse.
3.- La questione è inammissibile.
3.1.- Il ricorrente si limita ad enucleare nel dettaglio la
disciplina statale, motivando il ricorso solo sull'esistenza in tale
legislazione del principio dell'accreditamento delle strutture
sanitarie, senza tuttavia indicare le ragioni in base alle quali
ritiene che le norme regionali impugnate ne comporterebbero la
violazione.
Nel ricorso, infatti, viene riportato per esteso il contenuto
degli artt. 8-bis, 8-ter, 8-quater e 8-quinquies del d.lgs. n. 502
del 1992, evocati come principi fondamentali della materia «tutela
della salute», asserendo in conclusione che la norma impugnata si
pone in contrasto con tali principi.
Ne consegue che, sulla base della giurisprudenza di questa Corte,
la questione deve essere dichiarata inammissibile per carenza di
motivazione in quanto il ricorso è privo di qualsiasi svolgimento
argomentativo circa i motivi della violazione, da parte delle norme
impugnate, del principio di accreditamento evocato quale parametro
interposto dalla legislazione statale nella materia concorrente della
«tutela della salute» (ex plurimis, sentenze n. 114 del 2013, n. 309,
n. 115 e n. 99 del 2012, n. 312 del 2010).
4.- La seconda questione sollevata dal Presidente del Consiglio
con il ricorso in esame è relativa all'art. 12, comma 1, lettera c),
della legge reg. n. 7 del 2013.
Il ricorrente lamenta il fatto che il legislatore regionale abbia
soppresso un capitolo di bilancio che prevedeva il trasferimento alle
Aziende sanitarie locali di somme destinate ai rimborsi delle spese
di trasporto e di viaggio per coloro che avevano subito un trapianto
e per il donatore dell'organo, rimborsi previsti dalla legge della
Regione Puglia 21 novembre 1996, n. 25 (Rimborso delle spese
sostenute per interventi di trapianto).
Secondo, la difesa statale, infatti, la norma impugnata,
nell'eliminare i trasferimenti finanziari senza abrogare gli artt. 1
e 2 della legge reg. n. 25 del 1996 che pongono in capo alle ASL
l'obbligo di operare detto rimborso, avrebbe violato l'art. 81,
quarto comma, Cost. in quanto avrebbe fatto mancare la copertura
finanziaria ad una norma che obbliga la Regione ad erogare rimborsi.
4.1.- La questione non è fondata.
La legge regionale n. 25 del 1996 prevede, all'art. 1, il
rimborso delle spese di trasporto di viaggio e di soggiorno che il
cittadino in attesa di trapianto o che abbia già subito un trapianto
e il relativo donatore abbiano sopportato per l'effettuazione: a)
degli esami preliminari e per la tipizzazione tessutale; b)
dell'intervento di trapianto; c) di tutti i controlli successivi,
nonchè di quelli per le complicanze derivanti dall'intervento
stesso; d) dell'eventuale espianto.
Il successivo art. 2, comma 2, prevede, inoltre, che: «Il
rimborso delle spese previste dalla presente legge è corrisposto,
entro i limiti indicati dall'articolo 1 e delle disponibilità
finanziarie destinate nel bilancio regionale, ai pazienti il cui
reddito imponibile familiare non è superiore a euro 80 mila annui».
Al di là da questioni che riguardano comportamenti di fatto
della parte resistente non rilevanti nel presente giudizio, risulta
evidente l'erroneo presupposto interpretativo in cui è incorso il
ricorrente, secondo cui la Regione sarebbe obbligata ad erogare il
rimborso nei confronti di tutti coloro che si trovino nelle
condizioni previste dalla legge anche se nel bilancio regionale non
siano destinate risorse a tale finalità.
Dalla lettura del citato art. 2, comma 2, infatti, emerge che la
Regione è obbligata a corrispondere i suddetti rimborsi ai pazienti
il cui reddito non superi gli 80 mila euro annui solo nei limiti
delle disponibilità finanziarie destinate nel bilancio regionale. Si
tratta, dunque, di una prestazione di carattere assistenziale che la
Regione assicura nei limiti delle disponibilità di bilancio che
annualmente ritiene di destinare a tale finalità.
L'eliminazione dello stanziamento comporta che per l'anno 2013
non potranno essere erogati rimborsi, ferma restando la possibilità,
per gli anni successivi, di destinare nuovamente risorse finanziarie
disponibili per questa finalità.
La norma impugnata, pertanto, non determina alcuna violazione
dell'art. 81, quarto comma, Cost. e la questione sollevata deve
essere dichiarata non fondata.

per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE

1) dichiara inammissibile la questione di legittimità
costituzionale dell'art.16, comma 1, lettera a), della legge della
Regione Puglia 6 febbraio 2013, n. 7 (Norme urgenti in materia
socio-assistenziale), promossa dal Presidente del Consiglio dei
ministri, in riferimento all'art. 117, terzo comma, della
Costituzione con il ricorso indicato in epigrafe;
2) dichiara non fondata la questione di legittimità
costituzionale dell'art. 12, comma 1, lettera c), della legge della
Regione Puglia n. 7 del 2013, promossa dal Presidente del Consiglio
dei ministri, in riferimento all'art. 81, quarto comma, Cost., con il
ricorso indicato in epigrafe.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 24 marzo 2014.

F.to:
Gaetano SILVESTRI, Presidente
Paolo Maria NAPOLITANO, Redattore
Gabriella MELATTI, Cancelliere

Depositata in Cancelleria il 28 marzo 2014.

Il Direttore della Cancelleria
F.to: Gabriella MELATTI