Serie Generale n. 281 del 1-12-1998
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SANITA' COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO
MINISTERO DELLA SANITA' COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO
PROVVEDIMENTO 2 novembre 1998
Aggiornamento delle "Note" riportate nel provvedimento 30 dicembre 1993 di riclassificazione dei medicinali e successive modificazioni. (GU Serie Generale n.281 del 01-12-1998)

LA COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO
Visto il decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266, recante il
riordinamento del Ministero della sanità a norma dell'art. 1,
lettera h), della legge 23 ottobre 1992, n. 421, con particolare
riferimento all'art. 7;
Visto il proprio provvedimento 30 dicembre 1993, pubblicato nel
supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 306 del 31 dicembre
1993, n. 537, nel quale sono state previste le "Note relative alla
prescrizione e modalità di controllo delle confezioni
riclassificate" modificate ed integrate con successivi provvedimenti;
Visto, in particolare, il provvedimento del 7 agosto 1998,
registrato alla Corte dei conti il 14 settembre 1998, registro n. 2,
foglio n. 57, con il quale è stata disposta la totale revisione
delle "Note";
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323,
convertito, con modificazioni, dalla legge 8 agosto 1996, n. 425, che
stabilisce, tra l'altro che "la prescrizione dei medicinali
rimborsabili a carico del Servizio sanitario nazionale sia conforme
alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti della
Commissione unica del farmaco";
Vista la propria deliberazione assunta in data 23 settembre 1998
con la quale ha ritenuto di integrare il provvedimento del 7 agosto
sopra richiamato con una nota riguardante il principio attivo
"alendronato di sodio", che andrà ad assumere il n. 79;
Dispone:
Art. 1.
Alle "Note" relative alla prescrizione e modalità dicontrollo
delle confezioni classificate a norma dell'art. 8, comma 10, della
legge 24 dicembre 1993, n. 537, contenute nel provvedimento della
Commissione unica del farmaco 30 dicembre 1993, come modificate ed
integrate dai successivi provvedimenti, con particolare riferimento a
quello del 7 agosto 1998, è aggiunta la "nota 79" relativa al
principio attivo "alendronato di sodio" nella formazione specificata
al successivo art. 2.

Art. 2.
Nota n. 79.
Classe a) limitatamente alla seguente indicazione: trattamento
continuativo per almeno un anno per la profilassi secondaria di
fratture osteoporotiche in donne con fratture di femore o di almeno
un corpo vertebrale non dovute a traumatismi efficienti, verificatesi
dopo la menopausa.
La frattura di un corpo vertebrale deve essere documentata da un
esame radiologico che evidenzi una riduzione di almeno 4 mm (15%)
dell'altezza globale del corpo vertebrale.
Registro USL.
Principio attivo: alendronato di sodio.
Specialita': Fosamax 14 cpr 10 mg; Dronal 14 cpr 10 mg; Alendros 14
cpr 10 mg; Adronat 14 cpr 10 mg.
L'alendronato è un potente inibitore selettivo del riassorbimento
osseo operato dagli osteoclasti; nell'osteoporosi postmenopausa
questo effetto determina un aumento della densità minerale ossea,
presupposto a una protezione contro il rischio di fratture
osteoporotiche (1). L'alendronato è ammesso alla rimborsabilità per
le donne con fratture osteoporotiche in considerazione del fatto che
queste donne hanno un rischio particolarmente elevato di successive
fratture. Il beneficio terapeutico offerto dall'alendronato a queste
donne, documentato da un trial controllato e randomizzato (2), è di
moderata entità. Nei tre anni di durata del trial le percentuali di
fratture, nelle donne non trattate e - rispettivamente - trattate con
alendronato erano le seguenti: 15% contro l'8% per le fratture
vertebrali; 14,7% contro 11,9% per le fratture non vertebrali; 2,2%
contro 1,1% per le fratture di femore. Un trattamento per 3 anni con
alendronato consente perciò di evitare - per 100 donne trattate - 7
fratture vertebrali (15- 8 = 7), o 3 fratture non vertebrali (14- 11
= 3) o 1 frattura del femore (2- 1 = 1); espresso in termini diversi
(NNT: numero di pazienti da trattare per evitare un evento
patologico; la definizione NNT è un acronimo dall'inglese number
needed to treat) (3); occorre trattare per 3 anni 14 donne per
evitare una frattura vertebrale (100/7 = 14), 33 donne per evitare
una frattura non vertebrale (100/3 = 33) e 100 donne per evitare una
frattura di femore (100/1 = 100). Risultati più modesti ha ottenuto
il trattamento con alendronato per tre anni in donne con osteoporosi
documentata, ma di cui solo un quinto aveva già sofferto di fratture
(NNT: 33 donne per evitare una frattura vertebrale, 47 per evitare
una frattura non vertebrale, 166 per evitare una frattura del femore
(1). Come recepito dalla nota, il trattamento nei trials citati era
rigorosamente continuativo, il che richiede una buona compliance; il
massimo dell'effetto era ottenuto durante il primo anno di
trattamento; la durata di questo trattamento non era protratta oltre
i 3 anni.
Si raccomanda l'integrazione del trattamento con la
somministrazione di calcio e vitamina D. Questo suggerimento deriva
dal fatto che tali supplementi erano aggiunti sia all'alendronato che
al placebo nei due trials citati, e da un trial (4) che dimostra come
in soggetti di età pari o superiore a 65 anni il solo trattamento
con calcio (500 mg/die) e vitamina D (536-700 UI/die) aumenta la
densità minerale ossea e riduce significativamente l'incidenza di
fratture osteoporotiche.
La compressa di alendronato va presa al mattino, a digiuno, con un
bicchiere d'acqua (200-250 ml) e rimanendo in posizione eretta o
seduta senza assumere alimenti per almeno 30 minuti (vedi foglio
illustrativo). Tali raccomandazioni si devono al rischio di esofagite
e ulcere esofagee da contatto con la compressa di alendronato o suoi
residui. Questo rischio suggerisce di non estendere il trattamento
oltre i 3 anni che equivalgono alla durata dei trials (1, 2). Per la
stessa ragione l'alendronato non dovrebbe essere prescritto in donne
con esofagite da reflusso, ulcera dell'esofago, o con affezioni che
possano prolungare il tempo di contatto del farmaco con l'epitelio
esofageo e predisporre al danno esofageo (disturbi della motilità,
acalasia, stenosi, diverticoli).
È infine raccomandata cautela nella prescrizione di alendronato in
soggetti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (6).
L'incidenza di reazioni avverse esofagee è variamente valutata: la
stima più probabile, basata sul monitoraggio di 1523 pazienti, è
dell'1,3% (6).
Bibliografia.
(1) Liberman UA &amp; al. Effect of oral alendronate un bone mineral
density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis
(commento: ACP March-April 1996:33). N Engl J Med 1995; 33: 1437-43.
(2) Black DM &amp; al. Randomised trial of effect of alendronate on
risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet
1996; 348: 1535-41.
(3) Laupacis A &amp; al. An assessment of clinically useful measures of
the consequences of treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1728-33 (nota:
la definizione e la formula di NNT sono riportate nel glossario
pubblicato sulla terza pagina di copertina di ogni numero di
Evidence-Based Medicine, BMJ Publ Group).
(4) Dawson-Hughes B &amp; al. Effect of Calcium and Vitamin D
supplementation on bone density in men ad women 65-Year of age or
older. N Engl J Med 1997; 337: 670-6.
(5) CSM/MCA Currents. Reminder: severe oesophageal reactions with
alendronate sodium (Fosamax). Problems in Pharmacovigilance. 1998; 24
(aug): 13.
(6) Mackay FG &amp; al (Drug Safety Research Unit, Southampton). United
Kingdom experience with alendronate and oesophageal reactions. Br J
Gen Pract 1998; 48: 1161-2.

Art. 3.
Le specialità medicinali classificate nelle fasce a) e b) sono
prescrivibili a totale o parziale carico del Servizio sanitario
nazionale con le limitazioni ed alle condizioni previste nelle note,
purchè le patologie ivi indicate risultino tra quelle per cui è
stata rilasciata l'autorizzazione all'immissione in commercio.
Il presente provvedimento sarà trasmesso al competente organo di
controllo per la registrazione ed entra in vigore il giorno
successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.
Roma, 2 novembre 1998
Il Ministro
Presidente della Commissione
Bindi
Registrato alla Corte dei conti il 23 novembre 1998
Registro n. 2 Sanità, foglio n. 106