4a Serie Speciale - Concorsi ed Esami  n. 85 del 31-10-2003
UNITA' SANITARIE LOCALI ED ALTRE ISTITUZIONI SANITARIE
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO «P. GIACCONE» DI PALERMO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO «P. GIACCONE» DI PALERMO
CONCORSO (scad. 1 dicembre 2003)
Concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di trecentonovantuno posti di personale da assumere a tempo determinato di durata annuale rinnovabile di categoria C, posizione economica C1, profilo assistente socio-sanitario infermiere professionale (art. 19, comma 6, C.C.N.L. universita' 1998-2001) equiparato ai sensi dell'art. 31 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, a collaboratore professionale infermiere, cat. D - contratto collettivo nazionale del Servizio sanitario nazionale. (GU n.85 del 31-10-2003)

In attuazione della delibera del direttore generale dell'azienda
ospedaliera - Universitaria Policlinico «P. Giaccone» di Palermo
dell'11 settembre 2003, n. 246, esecutiva ai sensi di legge, è
indetto concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di
trecentonovantuno posti a tempo determinato di durata annuale,
rinnovabile nel limite massimo previsto dall'art. 19, comma 6 del
Contratto collettivo nazionale di lavoro università 1998-2001, di
categoria C, posizione economica C1, profilo assistente socio
sanitario (infermiere professionale), equiparato a collaboratore
professionale infermiere, cat. D, Contratto collettivo nazionale del
Servizio sanitario nazionale. L'ammissione al concorso e le modalità
di espletamento dello stesso sono stabilite ai sensi dell'art. 19,
comma 6, del C.C.N.L. comparto università 1998-2001 ed in analogia
del decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1994, al decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni ed integrazioni,
nonchè al decreto del Presidente della Repubblica n. 220/2001 e al
decreto legislativo n. 165/2001. Ai posti suddetti sarà attribuito
il trattamento giuridico ed economico previsto dal vigente Contratto
collettivo nazionale di lavoro comparto università e dalle vigenti
disposizioni di legge.
A norma dell'art. 7 del decreto legislativo n. 165/2001 è
garantita pari opportunità tra uomini e donne per l'accesso al
lavoro ed al relativo trattamento di lavoro.
Sono fatte salve le riserve previste dalla legge n. 574/1980,
dalla legge n. 537/1993 e dalla legge n. 68/1999, nei limiti indicati
dall'art. 3 comma 3 decreto del Presidente della Repubblica
n. 220/2001.
Art. 1.

Requisiti di ammissione

Ai sensi dell'art. 2 decreto del Presidente della Repubblica
n. 220/2001, possono partecipare al concorso coloro che sono in
possesso dei seguenti requisiti:
A) cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite
dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione
europea;
B) idoneità fisica all'impiego: l'accertamento di tale
idoneità, con l'osservanza delle norme in materia di categorie
protette, è effettuato a cura dell'azienda prima dell'immissione in
servizio. È dispensato dalla visita medica il personale dipendente
dalle amministrazioni ed enti del Servizio sanitario nazionale;
C) diploma universitario di infermiere, conseguito ai sensi
dell'art. 6, comma 3, del decreto legislativo n. 502/1992 e
successive modificazione e integrazioni, ovvero diplomi o attestati
conseguiti ai sensi del precedente ordinamento, riconosciuti
equipollenti ai sensi del D.M.S. 27 luglio 2000;
D) iscrizione all'albo professionale. L'iscrizione al
corrispondente albo professionale di uno dei Paesi dell'Unione
europea, ove prevista, consente la partecipazione al concorso, fermo
restando l'obbligo dell'iscrizione all'albo in Italia prima
dell'assunzione in servizio. Non possono accedere all'impiego coloro
che siano stati esclusi dall'elettorato attivo, nonchè coloro che
siano stati destituiti o dispensati dall'impiego presso pubbliche
amministrazioni, ovvero licenziati a decorrere dalla data di entrata
in vigore del primo contratto collettivo.
I suindicati requisiti devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine stabilito nel bando di concorso per la
presentazione delle domande di ammissione alla selezione.
I candidati sono ammessi alla selezione con riserva:
l'amministrazione può disporre in qualsiasi momento, con atto
motivato, l'esclusione dalla selezione per difetto dei requisiti.

Art. 2.

Domande di ammissione.

La domanda di partecipazione al concorso debitamente
sottoscritta, pena esclusione, redatta in carta libera, secondo lo
schema esemplificativo allegato, deve essere indirizzata al direttore
generale dell'azienda ospedaliera universitaria Policlinico «P.
Giaccone», c/o ufficio concorsi, via Enrico Toti n. 76, c.a.p. 90128
Palermo, e spedita esclusivamente a mezzo raccomandata con avviso di
ricevimento. Ai sensi dell'art. 39 decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, non viene richiesta l'autenticazione della
sottoscrizione in calce alla domanda. Non verranno prese in esame le
domande pervenute prima della pubblicazione del presente bando nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4ª serie speciale
«Concorsi ed esami». La spedizione deve essere fatta, pena
esclusione, entro e non oltre il trentesimo giorno successivo a
quello della data di pubblicazione. Avviso del presente bando di
concorso sarà pubblicato per estratto nella Gazzetta Ufficiale della
regione Siciliana. Qualora detto giorno sia festivo, il termine sarà
prorogato al primo giorno successivo non festivo. Il termine fissato
per la presentazione delle domande è perentorio. A tal fine, fa fede
il timbro a data dell'ufficio postale accettante. Le domande di
partecipazione al concorso che, pur inoltrate nei termini indicati,
non dovessero pervenire entro la data di inizio delle prove
concorsuali verranno archiviate. Non è ammessa la presentazione o
l'integrazione di documenti dopo la scadenza del termine utile per la
presentazione delle domande di ammissione.
Nella domanda di ammissione, nella cui busta deve essere
trascritta l'esatta indicazione del concorso al quale si riferisce,
gli aspiranti devono dichiarare, sotto la propria responsabilità e
consapevoli delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per il caso di
dichiarazioni mendaci e falsità in atti:
1) cognome e nome; luogo e data di nascita; residenza;
2) il possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
3) il comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i
motivi della loro non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime;
4) le eventuali condanne penali riportate (tale dichiarazione
deve essere resa anche in caso negativo);
5) il possesso dei requisiti di ammissione di cui ai precedenti
punti A), B), C) e D), dell'art. 1;
6) la posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i
candidati di sesso maschile);
7) gli eventuali servizi prestati con rapporto di pubblico
impiego, presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di
risoluzione degli stessi, ovvero di non aver prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni;
8) l'eventuale possesso di titoli che danno diritto ad
usufruire di riserve, precedenze o preferenze;
9) la lingua straniera prescelta tra quelle indicate nel bando;
10) il domicilio e l'eventuale recapito telefonico, presso il
quale deve, ad ogni effetto, essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione; in caso di mancata indicazione vale, ad ogni effetto,
la residenza di cui al precedente punto 1.
11) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati
personali ai sensi della legge n. 675/1996.
La domanda priva di sottoscrizione è nulla a tutti gli effetti
per mancanza di un elemento essenziale.
L'amministrazione non assume alcuna responsabilità per la
dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del
recapito da parte dell'aspirante o da mancata oppure tardiva
comunicazione scritta del cambiamento dell'indirizzo indicato nella
domanda, nè per eventuali disguidi postali o telegrafici non
imputabili a colpa dell'amministrazione stessa.
Il concorrente portatore di handicap deve specificare nella
domanda, ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992, l'ausilio
necessario per l'espletamento delle prove in relazione al proprio
handicap, nonchè l'eventuale necessità di tempi aggiuntivi, da
accertarsi da parte dell'organo sanitario competente.

Art. 3.

Documentazione da allegare

Nella domanda di partecipazione al concorso i candidati, pena
esclusione, devono comprovare il possesso, mediante produzione del
relativo documento o di certificazione sostitutiva da rendersi come
di seguito indicato, dei requisiti di ammissione di cui all'art. 1.
Il candidato può presentare, inoltre, tutti i titoli e documenti di
cui sia in possesso e che ritenga utili ai fini della valutazione di
merito per la formazione della graduatoria.
Ove il candidato alleghi documenti e titoli alla domanda, questi
devono essere prodotti in originale o copia autenticata nei modi di
legge, ovvero in copia accompagnata da dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorietà, formulata secondo le indicazioni di seguito
riportate, con la quale l'interessato attesti la conformità
all'originale. Alla domanda di partecipazione, i concorrenti devono
comunque allegare:
1) curriculum formativo e professionale datato e firmato,
redatto in carta libera;
2) elenco in carta libera, datato e firmato, dei documenti e
titoli presentati, numerati progressivamente e con indicazione della
relativa forma (originale, copia autenticata, autocertificazione);
3) ricevuta comprovante l'avvenuto versamento della tassa di
concorso, non rimborsabile, di Euro 3,87, da versare sul c.c.p.
n. 31786932 intestato ad azienda ospedaliera - Universitaria
Policlinico «P. Giaccone», via del Vespro n. 129, c.a.p. 90127 -
Palermo, recante l'indicazione della causale del versamento.

Art. 4.

Dichiarazioni sostitutive

Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000: iscrizione all'albo
professionale, titolo di studio, di abilitazione, di formazione, di
aggiornamento e comunque tutti gli stati, fatti e qualità personali
previsti dal comma 1 del citato articolo) e le dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorietà (art. 47 decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, da utilizzare, in particolare per
dichiarare i servizi presso pubbliche amministrazioni o privati e per
autenticare copie di documenti) devono contenere la clausola
specifica che il candidato è consapevole che, in caso di
dichiarazioni mendaci, lo stesso incorre nelle sanzioni penali di cui
all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
oltre alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti sulla base
delle dichiarazioni non veritiere. L'azienda si riserva la facoltà
di controllare la veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese
dal candidato, con le modalità e nei termini previsti alle vigenti
disposizioni. La sottoscrizione delle dichiarazioni sostitutive
presentate contestualmente alla domanda o richiamate dalla stessa non
deve essere autenticata se inviata unitamente a fotocopia del
documento di riconoscimento. In caso contrario la sottoscrizione deve
essere effettuata dall'interessato in presenza del dipendente
addetto.
Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni devono comunque
contenere tutti gli elementi e le informazioni necessarie previste
dalla certificazione che sostituiscono. La mancanza anche parziale di
tali elementi preclude la possibilità di procedere alla relativa
valutazione.
In particolare, per i servizi prestati presso le pubbliche
amministrazioni, l'interessato è tenuto a specificare:
l'esatta denominazione e l'indirizzo delle stesse;
se trattasi di rapporto di lavoro di ruolo, ovvero a tempo
determinato, a tempo definito, a tempo pieno o a tempo parziale (in
questo caso specificare la percentuale o il numero di ore);
categoria e profilo professionale;
periodo di servizio effettuato, nonchè eventuali periodi di
interruzione del rapporto e loro motivo;
posizione in ordine al disposto di cui al all'art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979, con precisazione
della misura dell'eventuale riduzione del punteggio di anzianità,
per i servizi prestati presso il Servizio sanitario nazionale;
motivo di cessazione del rapporto.
Non verranno presi in considerazione i titoli, le
autocertificazioni e le dichiarazioni sostitutive non conformi alle
caratteristiche richieste.
Non saranno ritenute dichiarazioni sostitutive dell'atto di
notorietà le dichiarazioni contenute nel curriculum formativo e
professionale.

Art. 5.

Ammissione dei candidati

L'ammissione e l'esclusione dei candidati verrà effettuata con
deliberazione del direttore generale dell'azienda.
L'esclusione, disposta con provvedimento motivato, sarà
notificata agli interessati entro trenta giorni dall'esecutività
della relativa decisione.

Art. 6.

Valutazione titoli e prove di esame

Ai sensi dell'art. 8 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 220/2001, la commissione dispone, per i titoli e le prove di esame
complessivamente di 100 punti così ripartiti:
a) 30 punti per i titoli;
b) 70 punti per le prove di esame.
I punti per le prove di esame sono così ripartiti:
a) 30 punti per la prova scritta;
b) 20 punti per la prova pratica;
c) 20 punti per la prova orale.
I punti per la valutazione dei titoli sono così ripartiti:
a) 15 punti per i titoli di carriera;
b) 6 punti per i titoli accademici e di studio;
c) 3 punti per le pubblicazioni e i titoli scientifici;
d) 6 punti per il curriculum formativo e professionale.
La valutazione dei titoli verrà effettuata con i criteri e i
punteggi previsti dagli articoli 11, 20, 21, 22 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 220/2001. Saranno valutati i titoli
formalmente documentati (allegati o dichiarati nei modi di legge).
Le pubblicazioni per essere oggetto di valutazioni devono essere
allegate in originale o copia autenticata; valgono gli stessi criteri
di cui all'art. 4 del presente bando.
Sono valutate le attività professionali e di studio, formalmente
documentate, idonee ad evidenziare il livello di qualificazione
professionale acquisito.
Nel caso in cui pervengano un numero di domande superiori a tre
volte il numero dei posti messi a concorso questa azienda si riserva
il diritto, ai sensi dell'art. 3, comma 4, del citato decreto del
Presidente della Repubblica n. 220/2001, di procedere ad una prova
pre-selettiva, mediante domande a risposta multipla. Saranno ammessi
alle successive prove coloro che avranno raggiunto il punteggio di
almeno 21/30 e fino ad un numero di millecentosettanta candidati.
Saranno ammessi tutti i partecipanti con punteggio uguale al
concorrente che si troverà al millecentosettantesimo posto.
Il punteggio della preselezione non potrà in nessun modo essere
utilizzato al fine della formazione della graduatoria finale. Le
prove di esame, cui la commissione sottoporrà gli aspiranti, sono le
seguenti:
prova scritta: gli argomenti della prova scritta riguarderanno
essenzialmente le materie connesse alla qualificazione richiesta;
prova pratica: consistente nell'esecuzione di tecniche
specifiche o nella predisposizione di atti connessi alla
qualificazione professionale richiesta;
prova orale: vertente sugli argomenti della prova scritta e
della prova pratica. La prova orale comprenderà, ai sensi degli
articoli 3, comma 5, e 37, comma 2, oltre che elementi di
informatica, anche la verifica della conoscenza, almeno a livello
iniziale, di una lingua straniera da scegliere tra le seguenti:
inglese;
francese.
La data della prova scritta o dell'eventuale prova pre-selettiva
sarà pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica - 4ª serie
speciale «Concorsi ed esami», il 6 aprile 2004. Alle prove di esame i
concorrenti dovranno presentarsi muniti di validi documenti di
identità personale. I candidati che non si presenteranno a sostenere
le prove di esame, nei giorni, ora e sede prestabiliti saranno
considerati rinunciatari al concorso, quale sia la causa dell'assenza
anche se indipendente dalla loro volontà.
Le prove d'esame non avranno luogo nei giorni festivi e nei
giorni di festività religiose ebraiche e valdesi.
Il superamento della prova scritta è subordinato al
raggiungimento di una valutazione di sufficienza espressa in termini
numerici di almeno 21/30 ed è condizione di ammissione alla prova
pratica; il superamento della prova pratica è subordinato al
raggiungimento di una valutazione di sufficienza pari ad almeno 14/20
ed è condizione di ammissione alla successiva prova orale. Il
superamento della prova orale e quindi l'inserimento nella
graduatoria degli idonei è subordinato al raggiungimento di una
valutazione di sufficienza pari ad almeno 14/20. Le date di
svolgimento della prova pratica e della prova orale saranno
comunicate ai singoli candidati almeno venti giorni prima della data
di svolgimento delle stesse.

Art. 7.

Graduatoria

La commissione, al termine delle prove di esame, formula la
graduatoria di merito dei candidati. È escluso dalla graduatoria il
candidato che non abbia conseguito in ciascuna prova di esame la
prevista valutazione di sufficienza.
La graduatoria di merito dei candidati è formulata secondo
l'ordine dei punteggi della valutazione complessiva riportata da
ciascun candidato.
La graduatoria di merito, unitamente a quella dei vincitori del
concorso, approvata con provvedimento del direttore generale è
immediatamente efficace, e resterà valida, ai sensi della normativa
vigente.

Art. 8.

Adempimenti del vincitore

Il candidato dichiarato vincitore sarà invitato, a mezzo lettera
raccomandata a.r., a presentarsi, nei tempi indicati nella
comunicazione stessa, all'ufficio concorsi dell'azienda per gli
adempimenti preliminari alla firma del contratto individuale di
lavoro, che sarà stipulato ai sensi del C.C.N.L. Università
1998-2001. Gli effetti economici decorreranno dalla data di effettiva
presa di servizio, che comunque deve avvenire entro i trenta giorni
successivi alla data di ricevimento della comunicazione di nomina, a
pena di decadenza dei diritti conseguiti. Il vincitore deve
dichiarare, al momento dell'inizio del rapporto di lavoro, di non
avere altri rapporti di impiego pubblico o privato e di non trovarsi
in alcuna delle situazioni di incompatibilità richiamate
dall'art. 53 decreto legislativo n. 165/2001. La conferma in servizio
è subordinata al superamento del periodo di prova, secondo quanto
previsto dal vigente contratto collettivo nazionale di lavoro
università 1998/2001.
Decade dall'impiego chi abbia conseguito la nomina mediante la
presentazione di documenti falsi o viziati da irregolarità non
sanabili.

Art. 9.

Trattamento dei dati e consenso

La presentazione delle domande di partecipazione al concorso da
parte dei candidati implica il consenso al trattamento dei propri
dati personali, compresi i dati sensibili, a cura del personale
assegnato all'ufficio preposto alla conservazione delle domande ed
all'utilizzo delle stesse per lo svolgimento delle procedure
selettive.

Art. 10.

Norme finali

L'amministrazione di questa azienda si riserva, a suo
insindacabile giudizio, la facoltà di modificare o revocare il
presente bando, ovvero di riaprire i termini di scadenza del
medesimo. Per quanto non esplicitamente contemplato nel presente
bando si intendono richiamate, a tutti gli effetti, le norme di cui
al decreto del Presidente della Repubblica n. 220/2001, le
disposizioni di legge applicabili in materia, nonchè il C.C.N.L.
Università 1998/2001.
Il presente bando è consultabile sul sito internet ufficiale
dell'azienda all'indirizzo www.policlinico.pa.it
Per eventuali chiarimenti e informazioni gli aspiranti potranno
rivolgersi all'ufficio concorsi dell'azienda e, in tal ambito, al
responsabile del procedimento rag. A. Di Gregorio (tel. 091/6555582).
Il direttore generale: Pecoraro

Fac-simile di domanda
Al direttore generale - C/o Area gestione risorse umane - Settore
assunzioni e dotazione organica - Ufficio concorsi - A.O.U.P. - via
Enrico Toti, 76 - 90128 Palermo
Il sottoscritto/a .................... nato/a ............. a
.................. (prov. di .......) il .................... e
residente in ......................... (prov. di .......)
c.a.p. .............. via .................. n. ...
tel. .................

Chiede

di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per
la copertura di n. ...... posti a tempo determinato di durata
annuale, rinnovabile, nel limite massimo previsto dall'art. 19, comma
6, del C.C.N.L. Università 1998-2001, di categoria C, posizione
economica C1, profilo assistente socio-sanitario (infermiere
professionale), equiparato a collaboratore professionale infermiere,
cat. D, Contratto collettivo nazionale del Servizio sanitario
nazionale. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, dichiara:
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere (per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi
dell'Unione europea) cittadino/a dello Stato di ............;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
........;
di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente
motivo..........;
di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti
penali in corso;
di avere subito le seguenti condanne penali...........;
di avere i seguenti procedimenti penali in
corso...................;
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti
presso ...................... il .............;
di essere iscritto all'albo professionale della provincia di
.................... dal .......................... al
n. ............;
di avere prestato i seguenti servizi con qualifica analoga a
quella dei posti messi a concorso (da descrivere dettagliatamente)
alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: .............. periodo
.................. livello ........... posizione .............
funzionale/ qualifica .............. reparto di .............. con
rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale
lavorativa ..............);
che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 o
che per i succitati servizi ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979.
La misura della riduzione del punteggio è parti a
.....................;
di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza
assegni: dal ............. a ........... per i seguenti motivi
...............;
di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego
presso una pubblica amministrazione;
di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni
relative al posto messo a concorso;
di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente
posizione: .......................;
di appartenere a categorie con diritto a preferenze o
precedenze ai sensi della normativa vigente: ..................;
che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda
sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali successive variazioni:
cognome ................. nome ..................
via/piazza ................ n. ....... c.a.p. ...........
città .................... prov. ...................
Tel. ...................;
che le copie dei documenti allegati alla presente istanza,
numerati da 1 a ..... sono conformi agli originali, ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinchè i dati
personali possono essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
Data .............
Firma ................

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46
D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ..........., codice fiscale ........... nato a
.............. il ............ , residente in ............. via
................. n. ......., consapevole delle responsabilità
penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non
veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e sotto la propria
personale responsabilità dichiara i seguenti stati, fatti e qualità
personali:
Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identità.
Data .................
Firma .........................

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47
D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto.............., codice fiscale ............. nato
a ................ il ......... , residente in ........... via
.............. n. ......., consapevole delle responsabilità penali
cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai
sensi e per gli effetti di cui all'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 e sotto la propria personale
responsabilità dichiara i seguenti stati, fatti e qualità
personali:
Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identità.
Data .................
Firma .........................