Serie Generale n. 13 del 18-1-2011
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 16 dicembre 2010
Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulle linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell'ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore. (Rep. atti n. 239/CSR) (11A00318) (GU Serie Generale n.13 del 18-01-2011)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nella odierna seduta del 16 dicembre 2010:
Visti gli articoli 2, comma 2, lettera b) e 4, comma 1, del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che affidano a questa Conferenza
il compito di promuovere e sancire accordi tra Governo e Regioni, in
attuazione del principio di leale collaborazione, al fine di
coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere
attività di interesse comune;
Vista la legge n. 38 del 15 marzo 2010 «Disposizioni per garantire
l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore», ed in
particolare l'art. 3, comma 2, che ha previsto che «il Ministero
della salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle
finanze, definisce le linee guida per la promozione, lo sviluppo e il
coordinamento degli interventi regionali negli ambiti individuati
dalla presente legge, previo parere del Consiglio superiore di
sanita'»;
Visto l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome
di Trento e di Bolzano in materia di cure palliative pediatriche -
Rep. atti n. 138/CSR del 27 giugno 2007;
Visto l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome
di Trento e di Bolzano concernente «Documento tecnico sulle cure
palliative pediatriche» - Rep. n. 113/CSR del 20 marzo 2008;
Vista la nota pervenuta in data 25 ottobre 2010, con la quale il
Ministero della salute ha inviato la proposta di accordo in oggetto
che, con lettera in data 5 novembre 2010, è stata diramata alle
Regioni e Province autonome;
Considerato che, nel corso della riunione tecnica svoltasi in data
30 novembre 2010, i rappresentanti delle Regioni hanno fatto riserva
di condurre al riguardo ulteriori approfondimenti e di inviare una
proposta di modifica del documento indicato in oggetto;
Vista la nota pervenuta in data 15 dicembre 2010, con la quale il
Ministero della salute ha inviato una nuova versione del documento di
cui all'oggetto, rappresentando che lo stesso è stato condiviso con
la Regione Veneto, Coordinatrice della Commissione salute;
Vista la lettera in data 15 dicembre 2010, con la quale la predetta
nuova versione è stata trasmessa alle Regioni e Province autonome e
alle Autonomie locali;
Vista la nota del 15 dicembre 2010, con la quale la Regione Veneto,
Coordinatrice della Commissione salute, ha comunicato l'assenso
tecnico sul documento in oggetto nel testo diramato con la predetta
lettera in data 15 dicembre 2010;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo e
dei presidenti delle regioni e delle province autonome sulla nuova
versione del documento in parola diramata dalla Segreteria di questa
Conferenza in data 15 dicembre 2010;
Sancisce il seguente accordo tra il Governo, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano
Considerati:
il parere favorevole del Consiglio superiore di sanità espresso
dalla sezione I nella seduta del 13 luglio 2010;
il decreto ministeriale del 13 maggio 2010 di costituzione della
«Commissione nazionale sulle cure palliative e la terapia del dolore»
per l'attuazione dei principi contenuti nella legge n. 38 del 15
marzo 2010;
che le cure palliative e la terapia del dolore costituiscono
obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale ai sensi dell'art.
1, commi 34 e 34-bis della legge 23 dicembre 1996, n. 662, e
successive modificazioni;
che le linee guida per la promozione, lo sviluppo e il
coordinamento degli interventi regionali negli ambiti individuati
dalla legge n. 38 del 15 marzo 2010 sono state redatte dal Ministero
della salute di concerto con il Ministero dell'economia e delle
finanze;
che tali linee guida, alla luce delle modifiche al Titolo V della
Costituzione, debbono essere recepite in un accordo tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano;
il parere favorevole del Ministero dell'economia e delle finanze
con nota protocollo n. 83534 del 6 ottobre 2010;
Premesso che:
Il primo atto formale, fondamentale nella storia delle cure
palliative in Italia è rappresentato dall'emanazione della legge 39
del 26 febbraio 1999 con la quale è stato previsto un programma
nazionale per la creazione di strutture residenziali di cure
palliative (hospice) in tutte le regioni italiane, ad oggi pari a
115.
Trascorsi più di dieci anni dall'entrata in vigore della normativa
il livello di attuazione della rete assistenziale di cure palliative
in Italia è ancora insoddisfacente; a fronte del forte sviluppo
degli hospice si evidenzia una rilevante carenza nell'assistenza
domiciliare e quindi rimane irrisolta una importante criticità che
impedisce un completo diffondersi dell'assistenza palliativa.
È quindi di primaria importanza la creazione di una reale rete
assistenziale nella quale i singoli nodi (hospice, assistenza
domiciliare, ospedale) siano adeguatamente sviluppati e soprattutto
possano colloquiare tra loro grazie ad una regia centralizzata a
livello regionale.
In relazione all'assistenza palliativa rivolta al paziente in età
pediatrica permane la necessità di garantire da parte delle regioni
la completa attuazione dell'Accordo sottoscritto in sede di
Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano in data 20 marzo 2008.
Si ritiene pertanto indispensabile per il reale sviluppo delle cure
palliative l'istituzione, con appositi provvedimenti, regionali ed
aziendali di una struttura specificamente dedicata al coordinamento
della rete.
Abbastanza similari sono le criticità riguardanti la creazione di
reti assistenziali dedicate alla terapia del dolore.
In Europa il dolore rappresenta uno dei principali problemi
sanitari in quanto interessa tutte le età, incide sulla qualità
della vita delle persone e, in particolare nella forma cronica, si
stima che abbia un'incidenza nella popolazione di circa il 25-30%.
Il dolore è tra tutti i sintomi quello che più mina l'integrità
fisica e psichica del paziente e maggiormente angoscia e preoccupa i
familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita.
Nonostante l'incremento registrato negli ultimi anni, l'Italia
rimane tra gli ultimi paesi in Europa nella classifica delle nazioni
che consumano i farmaci oppiacei.
Inoltre il dolore non è ancora uno dei parametri normalmente
misurati negli ospedali, come la pressione del sangue o la
temperatura, e non viene riportato in cartella clinica a differenza
di quanto era previsto dall'Accordo di Conferenza Stato - Regioni del
2001 riguardante il progetto «Ospedale senza dolore».
Proprio il progetto «Ospedale senza dolore», all'infuori di poche
realtà regionali non è decollato concretamente come si auspicava e
per questo motivo è stato elaborato un modello assistenziale
nazionale che potesse fornire risposte tali da superare le criticità
attualmente esistenti.
Con il progetto complessivo di una rete assistenziale per le cure
palliative e la terapia del dolore si è cercato di riorganizzare e
sistematizzare l'esistente al fine di ottenere una maggiore facilità
di accesso alle risorse assistenziali disponibili, in particolare
rafforzando l'offerta assistenziale nel territorio per il paziente
adulto e pediatrico.
Per raggiungere tale obiettivo si è fatto riferimento ad un nuovo
modello organizzativo, integrato nel territorio nel quale il livello
assistenziale viene scomposto in tre nodi complementari: i centri di
riferimento di terapia del dolore (hub), l'ambulatorio di terapia
antalgica (spoke) e gli ambulatori dei MMG realizzando così le reti
assistenziali contro il dolore.
Il modello sopra esposto potrà essere attuato solo se alla base
verrà creata una rete di MMG in grado di fornire una prima risposta
concreta alle esigenze dei cittadini, fungendo da triage per i centri
hub e spoke riducendo così il ricorso al pronto soccorso per la cura
del dolore.
In ambito pediatrico, il problema presenta criticità e
peculiarità tali da rendere necessario un modello organizzativo
specifico che prevede l'organizzazione di centri di riferimento di
terapia del dolore pediatrici (hub) per problemi specialistici su
macroarea, e l'abilitazione di pediatri ospedalieri e di famiglia (in
rete con il centro di riferimento) alla gestione della ampia parte
delle situazioni dolorose di più facile trattazione.
Anche in questo caso l'istituzione, con appositi provvedimenti
regionali ed aziendali di una struttura specificamente dedicata di
coordinamento della rete rimane una scelta strategica che dovrà
essere adottata in ogni regione.
Tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano si conviene che:
in attuazione dell'art. 3 della legge n. 38 del 15 marzo 2010,
riguardante «Disposizioni per garantire l'accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore», è approvato il documento,
Allegato A, parte integrante del presente Accordo, concernente le
«Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli
interventi regionali» nell'ambito della rete di cure palliative e
della rete di terapia del dolore in modo tale da garantire
l'assistenza palliativa e la terapia del dolore in modo omogeneo e a
pari livelli di qualità in tutto il paese.

Roma, 16 dicembre 2010

Il presidente: Fitto
Il segretario: Siniscalchi

Allegato A


Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli
interventi regionali - Legge 15 marzo 2010, n. 38, Art. 3

Questo documento rappresenta quanto .si ritiene necessario che
sia previsto a livello regionale per garantire l'assistenza
palliativa e la terapia del dolore in modo omogeneo e a pari livelli
di qualità in tutto il paese.
Per quanto attiene ai criteri di accreditamento, ai requisiti
minimi strutturali e organizzativi, al sistema di indicatori
quali/quantitativi, al sistema di tariffazione, alla formazione ed
aggiornamento del personale medico e sanitario e dei volontari si fa
riferimento a quanto indicato dagli art. 5 e art. 8 della suddetta
legge.
Rete di cure palliative.
L'emanazione della legge n. 39/99 è stato il primo atto
istituzionale riguardante lo sviluppo delle cure palliative; in
particolare la legge metteva a disposizione delle regioni un
finanziamento pari a circa 200 milioni di euro per la creazione di
strutture residenziali di cure palliative (hospice). La volontà del
legislatore era ben interpretata nel decreto attuativo dove, oltre a
ripartire il finanziamento tra le regioni in base ai tassi regionali
di mortalità per neoplasie, veniva richiesto alle regioni di
presentare al Ministero della salute un progetto per la definizione
della rete regionale di cure palliative.
Si sono così sviluppati modelli regionali differenziati nei
quali c'è la totale condivisione sul dover assicurare la continuità
assistenziale in ogni fase della malattia e garantendo l'assistenza
domiciliare.
Avendo quindi definito il concetto di rete assistenziale di cure
palliative già nell'allegato 1 del decreto del Ministero della
sanità del 28 settembre del 1999 serviva una struttura regionale di
riferimento che garantisse lo sviluppo della rete secondo i dettami
del citato decreto.
Si ritiene pertanto indispensabile per il reale sviluppo delle
cure palliative l'istituzione, con appositi provvedimenti, regionali
e aziendali di una struttura specificamente dedicata di coordinamento
della rete.
Le strutture attivate nei due livelli istituzionali dovranno
assolvere alle seguenti funzioni:
Strutture regionali:
Coordinamento e promozione del processo di sviluppo delle cure
palliative a domicilio, in hospice, nelle strutture residenziali e
nelle strutture ospedaliere, al fine di garantire approcci omogenei
ed equità di sistema;
Monitoraggio dello stato di attuazione delle reti locali;
Sviluppo del sistema informativo regionale sulle cure palliative;
Definizione monitoraggio di indicatori quali-quantitativi di cure
palliative ivi inclusi gli standard di cui al decreto 22 febbraio
2007, n. 43;
Definizione di indirizzi per lo sviluppo omogeneo di percorsi di
presa in carico e assistenza in cure palliative ai sensi dell'art. 2,
comma 1;
Promozione di programmi obbligatori di formazione continua in
cure palliative coerentemente con quanto previsto dall'art. 8, comma
2 della legge n. 38/2010;
Promozione e rnonitoraggio delle attività di ricerca in cure
palliative.
Strutture aziendali:
Tutela del diritto del cittadino ad accedere alle cure
palliative;
Attivazione di un sistema di erogazione di cure palliative in
ospedale, in hospice e a domicilio coerente con quanto sarà
stabilito dall'art. 5 della legge n. 38/2010;
Definizione e attuazione nell'ambito della rete, dei percorsi di
presa in carico e di assistenza in cure palliative per i malati, ai
sensi dell'art. 2, comma 1;
Promozione di sistemi di valutazione e miglioramento della
qualità delle cure palliative erogate. Monitoraggio dei costi delle
prestazioni ospedaliere, residenziali (hospice) e domiciliari;
Definizione e monitoraggio di indicatori quali-quantitativi della
rete di cure palliative, ivi inclusi gli standard della rete delle
cure palliative di cui al decreto 22 febbraio 2007, n. 43;
Attivazione di programmi formativi aziendali specifici in cure
palliative.
Il pieno ed efficace raggiungimento degli obiettivi della rete di
cure palliative richiede una dotazione organica adeguata alle
necessità ed una disponibilità di figure professionali con
specifiche competenze ed esperienza, come indicato dall'art. 5, comma
3, nel rispetto di quanto previsto dalla legge n. 38/10 e dai
successivi provvedimenti attuativi.
In relazione all'assistenza palliativa rivolta al paziente in
età pediatrica si rimanda all'Accordo sottoscritto in sede di
Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano in data 20 marzo 2008.
Il rispetto puntuale di questo Accordo in termini di
organizzazione della rete e di percorsi assistenziali è presupposto
del raggiungimento degli obbiettivi prefissati.
È impegno regionale la realizzazione di specifiche campagne
istituzionali di comunicazione destinate a informare i cittadini
sulle modalità di accesso ai programmi di cure palliative.
Altrettanto necessario è l'impegno regionale nella
sensibilizzazione di tutti gli operatori sanitari alle tematiche
delle cure palliative in tutte le loro implicazioni tecniche e
culturali.
Rete di terapia del dolore.
Come nel caso dell'assistenza palliativa anche nel caso della
rete assistenziale della terapia del dolore l'atto iniziale,
l'Accordo di Conferenza Stato - Regioni «Ospedale senza dolore»,
sottoscritto nel 2001 non ha prodotto i risultati attesi.
La creazione di Comitati ospedale senza dolore in ciascun
ospedale, qualora fossero stati creati e fossero effettivamente
funzionanti, non è sufficiente ad assicurare l'esistenza di una
effettiva rete assistenziale.
Il passaggio al nuovo progetto «Ospedale - territorio senza
dolore», cosi come indicato nell'art. 6 e nell'art. 8 della legge n.
38/2010, oltre a rafforzare l'attività dei Comitati ospedale senza
dolore favorisce l'integrazione ospedale-territorio, demandando alla
struttura ospedaliera la gestione dei casi complessi e coinvolgendo
nel processo assistenziale la figura del medico di medicina generale,
introduce il concetto di rete assistenziale anche nel campo della
lotta al dolore.
A differenza dell'esperienza maturata nel campo delle cure
palliative, nella quale si sono sviluppate spontaneamente nelle
regioni modelli di reti assistenziali diverse, in questo caso è
auspicabile sviluppare un modello assistenziale uniforme, che abbia
come riferimento normativo quanto è esplicitato dall'intesa
sottoscritta in sede di Conferenza Stato-Regioni come indicato
dall'art. 5, comma 3 della suddetta legge in termini di requisiti
minimi e di criteri di accreditamento. Anche in questo caso
l'istituzione, con appositi provvedimenti regionali e aziendali di
una struttura specificamente dedicata al coordinamento della rete
rimane una scelta strategica che dovrà essere adottata in ogni
regione.
Le strutture attivate nei due livelli istituzionali dovranno
assolvere alle seguenti funzioni:
Strutture regionali:
Concorrono al monitoraggio del sistema informativo regionale
sulla Terapia del Dolore ai sensi dell'art. 9, comma l ;
Monitoraggio dello stato di attuazione della rete;
Controllo della qualità delle prestazioni e valutazione
dell'appropriatezza da prevedersi nell'ambito del sistema di
accreditamento;
Promozione di programmi obbligatori di formazione continua in
terapia del dolore coerentemente con quanto previsto dall'art. 8,
comma 2 della legge n. 38/10;
Definizione di indirizzi per lo sviluppo omogeneo di percorsi di
presa in carico e assistenza nell'ambito della rete.
Strutture aziendali:
Tutela del diritto del cittadino ad accedere alla terapia del
dolore;
Attivazione di un sistema di erogazione di terapia del dolore
basato sull'interazione di tutti ì nodi della rete (centri hub,
centri spoke e ambulatori dei medici di medicina generale) e coerente
con quanto stabilito dall'art. 5 della legge n. 38/2010;
Definizione e attuazione nell'ambito della rete, dei percorsi di
presa in carico e di assistenza per i malati, individuati secondo le
indicazioni dell'art. 2, comma 1, lettera e) della legge n. 38/2010;
Promozione di programmi di formazione rivolti agli operatori
coinvolti nella rete di terapia del dolore ivi inclusi i medici di
medicina generale e ai pediatri di libera scelta;
Promozione di sistemi di valutazione e miglioramento della
qualità delle prestazioni erogate e dei percorsi assistenziali, da
prevedersi nell'ambito del sistema di accreditamento;
La definizione di una nuova modalità assistenziale rivolta alla
presa in carico del paziente con dolore cronico da moderato a severo
impone la necessità di fornire una adeguata informazione alla
cittadinanza sul percorso assistenziale costituito dai nodi della
rete di cui il medico di medicina generale è parte integrante;
Altrettanto necessario è l'impegno regionale nella
sensibilizzazione di tutti gli operatori sanitari all'uso dei farmaci
oppiacei; questo sarà possibile attraverso opportune campagne di
informazione circa l'appropriatezza prescrittiva in funzione della
patologia clinica dolorosa.
Appare altresì indispensabile l'impegno delle direzioni
aziendali a garantire l'accesso, sorvegliare l'attuazione e
verificare l'efficacia dei percorsi diagnostico terapeutici sulla
terapia del dolore e in ultimo controllare l'appropriatezza delle
procedure clinico prescrittive.