Serie Generale n. 50 del 2-3-2005
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 3 febbraio 2005
Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, concernente «linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale». (GU Serie Generale n.50 del 02-03-2005)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nell'odierna seduta del 3 febbraio 2005:
Premesso che:
nei Paesi industrializzati l'ictus rappresenta, per le sue
dimensioni epidemiologiche e per il suo impatto socio-economico, una
delle più importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima
causa di invalidità permanente e la seconda causa di demenza, e che
in Italia costituisce la terza causa di morte, dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie;
la lotta all'ictus trova il suo primo fondamento nella
prevenzione della malattia;
da anni c'è un crescente interesse ed investimento nella ricerca
di interventi efficaci per migliorare la prognosi dei pazienti
colpiti da ictus;
Considerato che il Ministero della salute e le regioni e le
province autonome, in ragione della rilevanza del tema, hanno
congiuntamente ritenuto di approfondire le problematiche correlate
all'ictus, al fine di poter trasferire nella pratica corrente gli
elementi di provata efficacia oggi disponibili e di poter
identificare gli aspetti essenziali del percorso assistenziale al
paziente con ictus, lasciando alle singole realtà regionali il
compito di definire i modelli organizzativi più confacenti al
contesto territoriale di riferimento;
Vista la proposta di accordo a tali fini elaborata dal Ministero
della salute e trasmessa il 27 febbraio 2004, volta ad analizzare e
definire un percorso condiviso e modalità di organizzazione comuni
per i pazienti colpiti da ictus;
Considerato che su detta proposta, con nota del 14 giugno 2004 e
nell'incontro tecnico del 14 settembre 2004, le regioni hanno
formalizzato alcune osservazioni, riservandosi un approfondimento;
Vista la nota del 3 dicembre 2004, con la quale le regioni e le
province autonome hanno formalizzato gli esiti del loro
approfondimento, concretizzatosi in una nuova stesura della proposta,
elaborata sulla base della proposta ministeriale;
Vista la nota del Ministero della salute, pervenuta il 19 gennaio
2005, con la quale, nell'esprimere un giudizio positivo sul testo
della proposta regionale, è stata rappresentata l'opportunità di
definire nel testo anche gli aspetti della responsabilità dei centri
stroke, precisando che tale richiesta scaturiva dall'esigenza di un
approfondimento sul punto, ma non costituiva elemento ostativo, ai
fini del perfezionamento dell'accordo;
Considerati gli esiti dell'incontro tecnico del 20 gennaio 2005,
nel corso del quale:
i rappresentanti delle regioni, quanto alla richiesta di cui alla
citata nota del Ministero della salute del 19 gennaio 2005, hanno
ribadito la competenza regionale in materia di organizzazione;
i rappresentanti delle regioni e del Ministero della salute hanno
tecnicamente condiviso il testo del presente accordo, come elaborato
dalle regioni e dalle province autonome;
Visto l'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
Acquisito in corso di seduta l'assenso del Ministro della salute e
dei Presidenti delle regioni e delle province autonome sul testo del
presente accordo, allegato sub A;
Sancisce accordo
tra il Ministro della salute e i presidenti delle regioni e delle
province autonome di Trento e di Bolzano, sul documento concernente
«linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai
pazienti con ictus cerebrale», nel testo allegato sub A, parte
integrante del presente atto.
Roma, 3 febbraio 2005
Il presidente: La Loggia
Il segretario: Carpino

Allegato A (1)

DOCUMENTO DI INDIRIZZO PER LA DEFINIZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
AI PAZIENTI CON ICTUS CEREBRALE.

Finalità del documento.
Negli ultimi venti anni, vi è stato un crescente interesse ed
investimento nella ricerca di interventi efficaci, per migliorare la
prognosi dei pazienti colpiti da ictus. Questa ricerca si è
concentrata sia sulla efficacia di specifiche terapie farmacologiche
mirate al danno vascolare, o al contenimento delle sue conseguenze,
sia al management complessivo del paziente relativamente alla
gestione clinica in fase acuta, alla prevenzione delle complicanze
più frequenti ed alla riabilitazione in fase sia precoce, sia
post-acuta. Le numerose sperimentazioni cliniche controllate,
condotte in questi anni, hanno permesso di raggiungere un buon
livello di conoscenza su quali interventi funzionano, quali no, e
quali richiedono ulteriori e più specifici approfondimenti. La gran
parte degli interventi sono stati anche valutati attraverso revisioni
sistematiche e metanalisi, molte delle quali sono disponibili nella
Cochrane Library (vedi The Cochrane Library, Issue 4,
(1) I numeri cardinali in parentesi che si incontrano nel testo
sono da riferire ai correlati numeri della bibliografia, che è parte
integrante dell'accordo stesso. 2004, section Stroke Collaborative
Review) ed in documenti internazionali di linee guida e rapporti di
Technology Assessment (www.sign.ac.uk, www.spread.it). Come si
descriverà in maniera analitica nel testo, solide prove di efficacia
sostengono l'utilità di mettere in atto modalità di assistenza
«dedicate» (che da qui in avanti chiameremo «stroke care») per il
paziente con ictus. Promettente, ma ancora da considerare
sperimentale, è invece il trattamento trombolitico in fase acuta
che, pur essendo stato sperimentato in diversi trials randomizzati,
deve ancora essere reso disponibile solo all'interno di setting
controllati, per meglio comprendere in quali pazienti, e con che
grado di tempestività, esso possa offrire il profilo
beneficio-rischio più favorevole. In entrambi i casi - stroke care e
trattamento trombolitico - i dati che provengono dalla letteratura
scientifica devono comunque essere «calati» nella operatività dei
servizi, tenendo conto delle implicazioni conoscitive, organizzative
e gestionali che i diversi tipi di intervento richiedono, per la
gestione ottimale del paziente con ictus cerebrale.
Scopo del presente documento è, quindi, quello di presentare in
un modo sintetico e ragionato le strategie, per trasferire nella
pratica corrente gli elementi di provata efficacia oggi disponibili,
allo scopo di identificare gli aspetti essenziali del percorso
assistenziale al paziente con ictus, lasciando poi alle singole
realtà regionali il compito di definire in modo più preciso i
modelli organizzativi più confacenti al contesto locale.
In considerazione della rapida evoluzione delle conoscenze
scientifiche su tale argomento, appare di particolare utilità
l'attivazione di un gruppo di lavoro tecnico interregionale, che
permetta il monitoraggio e l'audit delle esperienze regionali nella
implementazione delle «reti stroke», fungendo da supporto
tecnico-scientifico, per valutare sia l'aderenza delle esperienze
regionali alle prove di efficacia della letteratura, sia i risultati
clinico organizzativi ottenuti.
Il documento è organizzato in quattro capitoli relativi
rispettivamente:
alla prevenzione;
alle prove di efficacia per la stroke care e la trombolisi;
al percorso assistenziale del paziente con ictus (declinato
nella fase preospedaliera, ospedaliera e post-ospedaliera);
al monitoraggio della implementazione delle reti stroke
regionali.
Capitolo 1
Prevenzione primaria e secondaria
e dimensione del problema ictus
1.1. Prevenzione primaria e secondaria.
La lotta all'ictus trova il suo primo fondamento nella
prevenzione della malattia cui debbono concorrere le attività
territoriali, con particolare riferimento a quelle della medicina
generale.
I punti cardine dell'azione preventiva sono:
l'individuazione e la quantificazione del rischio di ictus
(attraverso appropriate indagini laboratoristiche e di diagnostica
strumentale);
la correzione dei fattori di rischio eventualmente individuati
(modifica delle abitudini di vita, abolizione del fumo, terapia e
monitoraggio di malattie sistemiche come l'ipertensione arteriosa e
il diabete, etc.).
È auspicabile che presso ogni Azienda vengano intraprese
iniziative (consensus conference, iniziative formative di audit tra
medici di medicina generale e medici specialisti), per ottimizzare,
con scelte diagnostiche appropriate, il trattamento ed il controllo
dei suddetti fattori di rischio (1-2).
1.2. Le dimensioni del problema ictus.
L'ictus viene definito come una «improvvisa comparsa di segni e/o
sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni
cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non
attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia
cerebrale» (3). Tale definizione comprende l'infarto cerebrale
ischemico, l'infarto emorragico, l'emorragia intracerebrale primaria
e alcuni casi di emorragia subaracnoidea (nel caso in cui il paziente
sia in coma, non è talvolta possibile distinguere 1'emorragia
subaracnoidea dall'ictus ischemico o emorragico parenchimale sulla
sola base dei dati clinici) (1).
Parlando di percorsi assistenziali dedicati, in questo documento
ci si riferirà all'ictus inteso come ischemia o emorragia
intraparenchimale, in quanto l'emorragia subaracnoidea -
rappresentando una emergenza chirurgica - richiede percorsi
diagnostico-terapeutici specifici.
Nei paesi industrializzati l'ictus rappresenta, per le sue
dimensioni epidemiologiche e per il suo impatto socio-economico, una
delle più importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima
causa di invalidità permanente, la seconda causa di demenza. In
Italia l'ictus costituisce la terza (e si avvia a divenire la
seconda) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le
neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi/anno.
L'80% di ictus cerebrale è di natura ischemica, il 10% dei
pazienti con ictus ischemico muore entro i primi trenta giorni
dall'evento e chi sopravvive è destinato alla dipendenza per
disabilità nel 50% dei casi (4).
L'incidenza attesa in Italia, in base ai principali studi
epidemiologici disponibili è di 2,15/2,54 nuovi casi per mille
abitanti all'anno (Tabella 1) (5-9).
Ogni anno si verificano in Italia circa 186.000 ictus, di cui
l'80% sono nuovi episodi (148.800) e il 20% recidive (37.200) (dati
sulla popolazione del 1999).
Nel 2001 le malattie cerebrovascolari, pari a 246.415 ricoveri,
hanno rappresentato il 36.7% del totale dei ricoveri per malattie del
SNC ed il 2.7% di tutti i ricoveri. In particolare, sono stati
118.730 i ricoveri classificati come DRG 14, all'interno dei quali
sono di fatto compresi i pazienti con ictus (Tabella 2).

Tabella 1
STUDI DI INCIDENZA DI ICTUS IN ITALIA

| | | |Tasso |Tasso
| | |Tasso |incidenza |mortalità a
|Autori |Anno|incidenza |corretto |30 giorni
---------------------------------------------------------------------
|Ricci et | | | |
Umbria |al.5 |1991|2.54 % |1.55 % |20.3%
---------------------------------------------------------------------
Valle |D'Alessandro| | | |
d'Aosta |et la.6 |1992|2.23 % |2.15 % |31%
---------------------------------------------------------------------
|Lauria et | | | |33% (23% a
Veneto |al.7 |1995|2.24 % |1.70 % |7 gg.)
---------------------------------------------------------------------
|Carolei et | | | |
Abruzzo |al.8 |1997|2.75 % |2.37 % |25.6%
---------------------------------------------------------------------
|Iemolo et | | | |
Sicilia |al.9 |2002|1.65 % |2.45 % |38%

Tabella 2
RICOVERI PER MALATTIE CEREBROVASCOLARI IN ITALIA
(Fonte SIS, Ministero salute)

|DRG 14 |DRG 15 |DRG 16-17
Ricoveri |118.730 |70.282 |57.403
DM (gg.) |11.3 |7.3 |9.4

L'incidenza degli ictus si è ridotta fino agli anni `70,
mostrando successivamente una stabilizzazione (10). Anche la
mortalità post-ictale si è ridotta in maniera rilevante nei paesi
occidentali a partire dagli anni `50, dovuta in parte, ma non
esclusivamente, al controllo dell'ipertensione (10-11).
In Italia il tasso di mortalità si è ridotto del 30% circa tra
il 1960-1964 ed il 1985-1989 (12), e tale riduzione è tuttora in
atto. Recenti segnalazioni hanno, infatti, evidenziato un calo di
oltre il 5% del tasso di mortalità tra il 1985 ed il 1994, con
qualche differenza tra i due sessi (13) La mortalità
intraospedaliera per ictus (dati regione Lombardia) ha subito con gli
anni un discreto decremento, anche se nel 1999 si è attestata ancora
su una cifra pari a 2.441, corrispondente al 12.5% di tutti i
ricoveri per DRG 14; a 34, pari allo 0.4% dei ricoveri per DRG 15, a
274 pari al 7.5% di quelli per DRG 16, ed a 49, pari all'1.0% di
quelli per DRG 17. Di quanti sono stati colpiti da ictus, il 20-30%
muore entro tre mesi, il 40-50% perde in modo definitivo la propria
autonomia, mentre il 10% presenta una recidiva severa entro 12 mesi,
con costi sociali evidentemente inaccettabili.
Nel contesto del «Progetto di Ricerca sui Servizi di Ricovero per
Pazienti con Ictus Cerebrale in Italia» (PROSIT), il numero dei DRG
14 nel 1999 in sette regioni italiane considerate è risultato pari a
69.680 casi su una popolazione di 28.854.000 abitanti, con un
rapporto relativo di 2,3 casi per 1000 abitanti (14).

----&gt; vedere DATI ISTAT a pag. 40 della G.U. &lt;----

L'ictus è una patologia che colpisce essenzialmente gli anziani.
L'età media di insorgenza in Italia (Abruzzo) è risultata di anni
74.8\pm 11.3 (8).
Dai dati dello studio ILSA, recentemente pubblicato, risulta che
l'incidenza di primi eventi ictali nella popolazione di età compresa
tra 65 e 84 anni sale al 9.5 % e che l'incidenza globale (comprese le
recidive) raggiunge 12.99%. Lo studio calcola che ogni anno 153.000
anziani avranno un ictus (15). D'altra parte, meno del 5% degli ictus
si verifica nella popolazione europea di età inferiore ai 45 anni, e
l'incidenza di ictus giovanili in Italia è stimata a 10 casi su
100.000 (16).
Il rischio di ictus aumenta con l'eta': in pratica raddoppia ogni
10 anni a partire dai 45 anni, raggiungendo il valore massimo negli
ultra-80enni; il rischio di recidiva varia dal 10% al 15% nel primo
anno e dal 4 al 9% per ogni anno nei primi 5 anni dall'episodio
iniziale. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65
anni.
Il progressivo invecchiamento della popolazione e la
considerazione che l'incidenza dell'ictus è strettamente collegata
all'età, fanno ritenere che in Italia l'incidenza di eventi ictali
aumenterà nei prossimi anni: le proiezioni fino al 2016 fanno
ritenere che tale aumento sarà circa del 22.2% (17).
Infatti, come evidenziato in figura 1, l'ISTAT segnala un
progressivo aumento dell'indice di vecchiaia della popolazione
italiana (rapporto tra popolazione &gt; o = 65 anni rispetto a quelli
&amp;60;14 anni\times 100) da 127.1 nel 2001 a 146.5 nel 2010.
Analogamente, sta crescendo il rapporto di dipendenza, ovvero il
rapporto tra popolazione non attiva e quella attiva, pari a 48,4 nel
2001 e previsto di 53.1 nel 2010.
I reparti in cui i DRG per patologie cerebrovascolari rientrano
nelle prime trenta più frequenti cause di ricovero sono: la
Neurologia (49.8% dei reparti con oltre 50 ricoveri anno per DRG 14)
e la Medicina Generale (44.6%); il rimanente 5.6% viene ricoverato in
altri reparti.
Capitolo 2
Le prove di efficacia relative alla «stroke care»
ed alla trombolisi in fase acuta
2.1. La stroke care e le sue diverse possibili configurazioni.
Nonostante la elevata incidenza, la prognosi spesso grave e le
sequele importanti sul piano fisico e neuropsicologico, l'assistenza
al paziente con ictus era caratterizzata da un atteggiamento
sostanzialmente «passivo».
Eppure l'idea che curare i pazienti con ictus in modo
«organizzato» ed in aree di degenza «dedicate» (quello che in
apertura di documento è stato definito «stroke care») potesse
migliorare gli esiti non è recente e risale - con i primi studi non
controllati - intorno al 1950. Ci sono tuttavia voluti circa 30 anni
prima che fosse pubblicato in letteratura il primo studio clinico
randomizzato di comparazione dell'effetto della assistenza fornita in
un reparto dedicato, rispetto a quella di un reparto di medicina
generale (18). Successivamente sono stati condotti molti altri trials
randomizzati, che tuttavia non hanno dimostrato, individualmente, la
superiorità della «stroke care», a causa del piccolo numero di
pazienti inclusi nel singolo studio: lo studio più numeroso aveva
infatti incluso 417 pazienti, mentre il più piccolo addirittura solo
52. È stato necessario attendere la esecuzione della revisione
sistematica dei 23 studi randomizzati controllati disponibili (per un
totale di 4.911 pazienti inclusi) per far emergere in modo
convincente che i pazienti trattati in centri che offrivano una
«stroke care» dedicata avevano un esito migliore (in termini di
sopravvivenza e disabilita), rispetto a quelli ricoverati in reparti
di medicina, neurologia e geriatria, senza una modalità
assistenziale ad hoc. Una recente revisione della Cochrane Library ha
confermato questi dati (Tabella 3) (19).

Tabella 3
RISULTATI DELLA REVISIONE COCHRANE SULL'EFFICACIA DI DIFFERENTI
MODALITÀ ASSISTENZIALI DI «STROKE CARE».

Confronto fra differenti modalità di «Stroke Care» e altre modalità
assistenziali

Outcome |N. studi|N. pazienti|OR (95% LC)
---------------------------------------------------------------------
Morte alla fine del | | |
follow-up |26 |4.911 |0.82 (0.71-0.94)
---------------------------------------------------------------------
Morte o | | |
istituzionalizzazione alla | | |
fine del follow-up |25 |4.859 |0.80 (0.71-0.90)
---------------------------------------------------------------------
Morte o dipendenza alla fine| | |
del follow-up |23 |3.935 |0.78 (0.68-0.89)
---------------------------------------------------------------------
Durata della degenza in | | |
ospedale e/o altre | | |
istituzioni |17 |4.143 |-0.17 (-0.33/-0.01)
---------------------------------------------------------------------
Morte a 5 anni di follow-up |2 |535 |0.63 (0.45-0.89)
---------------------------------------------------------------------
Morte o | | |
istituzionalizzazione a 5 | | |
anni di follow-up |2 |535 |0.62 (0.43-0.89)
---------------------------------------------------------------------
Morte o dipendenza a 5 anni | | |
di follow-up |2 |535 |0.59 (0.38-0.92)

Confronto fra «Stroke Care» verso assistenza in reparti di medicina
generale
Outcome |N. studi|N. pazienti|OR (95% LC)
---------------------------------------------------------------------
Morte alla fine del follow-up |21 |4.065 |0.86 (0.74-1.01)
---------------------------------------------------------------------
Morte o istituzionalizzazione | | |
alla fine del follow-up |20 |4.013 |0.82 (0.72-0.93)
---------------------------------------------------------------------
Morte o dipendenza alla fine | | |
del follow-up |18 |3.089 |0.73 (0.63-0.85)

Risultati confrontabili sono stati ottenuti anche in studi
osservazionali - tra cui in Italia il PROSIT nel 2001 - nei quali
(come peraltro accade anche negli studi considerati nella revisione
Cochrane) variavano molto sia la definizione di «assistenza
dedicata», sia i criteri di selezione dei pazienti (14).
Pur nella variabilità degli assetti organizzativi assistenziali
sperimentati nei diversi trials (si veda la Tabella 4 per la
quantità di informazioni disponibili nei diversi sottogruppi) (19),
le successive analisi qualitative sul contenuto dei protocolli dei
trials inclusi nella revisione Cochrane hanno suggerito che gli
elementi salienti della «stroke care» possano essere ritrovati nella:
a) multidisciplinarietà di approccio;
b) precocità di avvio dell'intervento riabilitativo;
c) applicazione di protocolli espliciti per la prevenzione
delle complicanze maggiori;
d) organizzazione di riunioni periodiche per la migliore
organizzazione e gestione del caso singolo;
e) messa in atto di interventi mirati all'aggiornamento
continuo ed alla motivazione del personale.

Tabella 4
QUANTITÀ DI INFORMAZIONI PER IL CONFRONTO TRA TIPO DI SETTING
ASSISTENZIALE TESTATO NEI DIVERSI STUDI (19).

Tipo di confronto |Numero di studi|Numero di pazienti
---------------------------------------------------------------------
Stroke ward vs. general medical | |
ward |13 |3193
---------------------------------------------------------------------
Mixed rehabilitation ward vs. | |
general medical ward |6 |630
---------------------------------------------------------------------
Mobile stroke team (peripatetic | |
care) vs. general medical ward |2 |2242
---------------------------------------------------------------------
Stroke ward vs. mixed | |
rehabilitation ward |4 |542
---------------------------------------------------------------------
Stroke ward vs. mobile stroke team|1 |304

Dagli studi disponibili non sembra, invece, emergere la
necessità, per la stragrande maggioranza dei pazienti, di una
dotazione particolare di strumentazioni rispetto ai comuni reparti di
degenza, all'infuori di un certo numero di strumenti per il
monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, ECG,
ossimetria, temperatura). Altri semplici presidi, come le prese per
l'ossigeno e per il vuoto al letto e i materassi antidecubito, sono
spesso equipaggiamenti di base nei reparti convenzionali. Ciò che
sembra incidere di più sui risultati clinici è, quindi, la
competenza dei curanti (medici, infermieri, tecnici della
riabilitazione) e la multidisciplinarietà dell'approccio
diagnostico-terapeutico.
Negli studi che hanno analizzato alcuni parametri in dettaglio,
si è osservato che, rispetto ai reparti che non hanno modalità di
«assistenza dedicata», quelli che si organizzano per assistenza ai
pazienti con ictus offrono più frequentemente specifiche procedure
quali:
a) infusioni endovenose di elettroliti nelle prime 24 ore;
b) mobilizzazione dei pazienti nelle prime 24 ore;
c) somministrazione di antibiotici, antipiretici, ossigeno e
insulina. La mobilizzazione precoce sembrerebbe, in particolare, il
principale fattore che influenza la probabilità di riduzione della
necessità di istituzionalizzazione dopo la fase acuta (20). Tutto
questo è documentato dal fatto che dei 23 studi che sono stati
considerati nella revisione sistematica Cochrane, uno solo era stato
effettuato in un reparto di cura intensiva dedicata allo stroke
(«acute units»), mentre negli altri trials la «stroke care» era
erogata all'interno di reparti classificati come «Unità miste acute
e riabilitative» (definite, nella revisione Cochrane, «Compehensive
Units») o in Unità ad impronta principalmente riabilitativa
(definite «Rehabilitation Units»).
I dati della revisione Cochrane indicano una superiorità dei
modelli di «stroke care» che prevedono «Degenze dedicate all'ictus»
(Stroke Wards), rispetto al modello «Team Itinerante» («Mobile Stroke
Team») per il quale non esistono ad oggi solide prove di efficacia.
Nella Tabella 5 sono riportate le caratteristiche dei diversi modelli
organizzativi della «stroke care».
Dal punto di vista quantitativo, la superiorità dell'assistenza
fornita in un contesto di «stroke care», si concretizza nella
prevenzione di un decesso ogni 33 pazienti trattati e nel rientro a
domicilio, in condizioni di autonomia, di un caso in più ogni 20
trattati. I benefici si manifestano in tutti i pazienti senza
differenze di sesso, età, tipo e gravità del deficit. La durata del
ricovero non è superiore a quella in reparti non dedicati, anche se
gli autori della revisione Cochrane invitano a interpretare con
cautela questo dato, a causa della difficoltà di confrontare questo
parametro nell'ambito di setting assistenziali differenti (19).
Le prove di efficacia che si sono accumulate negli ultimi 15-20
anni, sembrano, quindi, ragionevolmente indicare che possa portare ad
un migliore outcome clinico e psico-sociale la implementazione di una
«stroke care» basata su:
a) organizzazione integrata dei servizi;
b) acquisizione di competenze specifiche e approccio
multidisciplinari da parte degli operatori sanitari;
c) definizione di requisiti essenziali.

Tabella 5
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL'ASSISTENZA
DEDICATA AL PAZIENTE CON ICTUS (19)

Modello organizzativo |Descrizione
---------------------------------------------------------------------
|Team multidisciplinare con personale
|infermieristico specificamente addestrato
|localizzato in un reparto geograficamente
|definito, in cui vengono assistiti
Stroke ward |esclusivamente pazienti con ictus.
---------------------------------------------------------------------
|Di questa categoria fanno parte:
---------------------------------------------------------------------
|{Acute Units} - Accettano pazienti acuti
|con dimissione precoce (&lt; 7 gg.). Può
|includere un modello organizzativo
|{intensivo}, con monitoraggio continuo e
|assistenza infermieristica potenziata.
---------------------------------------------------------------------
|Rehabilitation Units - Accettano pazienti
|dopo circa 7 gg. (o piu) dall'evento e
|sono incentrate sulla riabilitazione.
---------------------------------------------------------------------
|Comprehensive (acute + rehabilitation)
|Units - Accettano pazienti acuti ma
|forniscono anche trattamento
|riabilitativo, se necessario per alcune
|settimane.
---------------------------------------------------------------------
|Team multidisciplinare con personale
|infermieristico specializzato localizzato
|in un reparto riabilitativo che offre
|assistenza anche a pazienti con patologie
{Mixed Rehabilitation Ward}|diverse dall'ictus.
---------------------------------------------------------------------
|Team multidisciplinare (privo di staff
|infermieristico specializzato) che
|assiste pazienti con ictus in diversi
|reparti e si occupa della continuità
{Mobile Stroke Team} |delle cure (1).
---------------------------------------------------------------------
|Assistenza offerta in un reparto
|internistico per acuti senza
|organizzazione multidisciplinare
{Generical Medical Ward} |dell'assistenza.

2.1. La trombolisi in fase acuta.
Accanto agli studi sulla efficacia della «stroke care», rispetto
alla cosiddetta assistenza non organizzata («usual care»), si sono
accumulate negli ultimi 30 anni prove sulla efficacia del trattamento
trombolitico (21-22). Anche in questo caso è disponibile una
revisione sistematica sulla Cochrane Library, che indica che la
trombolisi effettuata nelle prime tre ore dall'evento è in grado di
ridurre - al termine del follow up, che per la maggior parte degli
studi è di circa 6 mesi dall'evento acuto - la mortalità e la
dipendenza (OR 0.66, 95% CI 0.53-0.83), senza differenze
statisticamente significative in termini di effetti avversi (OR 1.13,
95% CI 0.86-1.48). Un confronto fra gli effetti del trattamento nelle
prime tre ore, verso quelli del trattamento nelle prime sei ore, ha
mostrato un trend in favore del trattamento precoce.
Complessivamente la terapia trombolitica determina una riduzione
significativa della proporzione di pazienti morti o dipendenti nelle
ADL. Tuttavia questo beneficio è associato ad un aumento dei decessi
nei primi 7-10 giorni, e ad aumento di emorragie intracraniche e
decessi al follow-up dopo 3-6 mesi (21).
Considerata la complessa interpretazione di questi risultati, la
relativa disomogeneità nei tempi di misurazione degli outcome e le
diversità relative al tipo ed al dosaggio del farmaco, gli stessi
Autori della revisione Cochrane concludono la loro analisi,
suggerendo la necessità di ulteriori studi confermatori e la
necessità di limitare l'uso del trattamento trombolitico a setting
assistenziali controllati, altamente qualificati e capaci di
raccogliere i dati di outcome, in modo tale da portare ulteriori
prove a sostegno della efficacia complessiva del trattamento (21).
L'effettuazione della trombolisi sistemica in fase acuta è
regolata in Italia dal decreto ministeriale 24 luglio 2003.

Tabella 6
RISULTATI DELLA REVISIONE COCHRANE SU EFFICACIA
DELLA TROMBOLISI PER L'ICTUS ISCHEMICO ACUTO (21)

Esiti |N. studi|N. pazienti|OR (95% IC)
---------------------------------------------------------------------
1. Morte per tutte le cause | | |
entro 7 giorni |9 |3215 |1.81 [1.46, 2.24]
---------------------------------------------------------------------
2. Emorragia fatale entro | | |
7-10 giorni |14 |4909 |4.34 [3.14, 5.99]
---------------------------------------------------------------------
3. Vari sintomi inclusa | | |
emorragia intracranica fra i | | |
7-10 giorni dall'evento acuto |19 |5675 |3.37 [2.68, 4.22]
---------------------------------------------------------------------
4. Morte per tutte le cause | | |
durante il follow-up |19 |5675 |1.33 [1.15, 1.53]
---------------------------------------------------------------------
5. Morte o dipendenza alla | | |
fine del follow-up |14 |4807 |0.84 [0.75, 0.95]
---------------------------------------------------------------------
6. Morte per tutte le cause | | |
per anti-trombotico | | |
somministrato |17 |5557 |1.34 [1.15, 1.55]
---------------------------------------------------------------------
7. Morte per tutte le cause | | |
per gravità dell'ictus |18 |5366 |1.22 [1.05, 1.42]
---------------------------------------------------------------------
8. Morte o dipendenza alla | | |
fine del follow-up di pazienti| | |
randomizzati nelle tre ore | | |
dall'evento |10 |1311 |0.66 [0.53, 0.83]
---------------------------------------------------------------------
9. Morte o dipendenza per il | | |
tempo di trattamento entro 6 | | |
ore, tutti gli agenti |16 |3908 |0.90 [0.79, 1.03]
---------------------------------------------------------------------
10. Morte o dipendenza per il | | |
tempo di trattamento fino alle| | |
6 ore con rt-PA |8 |2171 |0.85 [0.72, 1.01]
---------------------------------------------------------------------
11. Morte per tutte le cause | | |
durante il follow-up, per | | |
pazienti randomizzati entro le| | |
tre ore dall'evento |11 |1338 |1.13 [0.86, 1.48]
---------------------------------------------------------------------
12. Morte per il tempo di | | |
trattamento entro 6 ore, tutti| | |
gli agenti |16 |3896 |1.59 [1.34, 1.88]
---------------------------------------------------------------------
13. Morti per il tempo di | | |
trattamento fino alle sei ore | | |
con rt-PA |8 |2159 |1.43 [1.11, 1.85]
---------------------------------------------------------------------
14. Emorragia intracranica | | |
sintomatica - effetto del | | |
tempo di trattamento fino alle| | |
6 ore con rt-PA |8 |2127 |3.18 [2.30, 4.40]

Capitolo 3
Il percorso assistenziale dell'ictus
Alla luce di queste informazioni, derivate dalla sintesi delle
evidenze ottenute in studi clinici controllati, non deve stupire che
gli interventi per l'ottimizzazione dell'assistenza ai pazienti con
stroke siano al centro della attenzione dei sistemi sanitari di molti
Paesi e che rappresentino oggi un interesse prioritario di clinici,
amministratori, pazienti e loro associazioni.
La peculiare caratteristica degli interventi, da mettere in atto
per migliorare la assistenza è, quindi, rappresentata dalla
necessità di integrare le competenze cliniche e quelle
organizzativo-gestionali in quanto, agendo su una soltanto delle due,
non pare verosimile ottenere risultati apprezzabili.
Per meglio garantire l'approccio alle problematiche dell'ictus,
al fine di pervenire ad una presa in carico complessiva del paziente,
si individua un percorso che prevede le seguenti fasi:
1) fase pre-ospedaliera;
2) fase ospedaliera (distinta in intervento diagnostico
terapeutico e assistenza riabilitativa);
3) fase post-ospedaliera.
3.1. Fase pre-ospedaliera.
L'ictus è una urgenza medica che richiede un ricovero immediato
in ospedale, perchè è solo con gli accertamenti eseguibili in
regime ospedaliero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura
ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare
eventuali complicanze.
Tutta la rete sanitaria e il sistema di emergenza-urgenza
territoriale devono tendere al precoce riconoscimento dell'evento, al
suo assessment ed al trasferimento del paziente in una sede
ospedaliera idonea, per la diagnosi ed il trattamento. Sul piano
educativo sarà necessario prevedere programmi di educazione alla
popolazione, da concertare con i Medici di Medicina Generale (MMG),
con indicazione all'attivazione precoce del 118 in caso di evento
fortemente sospetto. L'attivazione di campagne d'informazione alla
popolazione al riconoscimento precoce dei sintomi e «a chi
rivolgersi», presume comunque l'esistenza della «rete stroke».
Sul piano formativo sarà necessario prevedere:
una formazione specifica dei Medici di Medicina Generale - MMG
e dei Medici della Continuità Assistenziale al riconoscimento
precoce dell'ictus ed all'importanza dell'allertamento precoce dei
mezzi di soccorso;
una formazione degli stessi operatori della Centrale Operativa
118 all'utilizzo di algoritmi specifici (ad es. Cincinnati
pre-hospital stroke scale, 23-24), finalizzati al riconoscimento
«remoto» di segni e sintomi di sospetto ictus, rilevazione, quando è
possibile, del tempo intercorso dall'evento e conoscenza dei percorsi
successivi;
una formazione del personale dei mezzi di soccorso, finalizzato
alla conferma dei sospetti ed alla individuazione dei pazienti
candidati alla centralizzazione in strutture deputate per trattamenti
specifici, quali ad es. la trombolisi.
Il trasporto del paziente deve avvenire con ambulanza, se
necessario; la professionalità degli operatori sarà correlata alla
criticità del paziente (medico o infermiere). Il trasporto di un
sospetto ictus dovrà comunque essere adeguatamente classificato e
gestito secondo protocolli predefiniti, che prevedano il
preallertamento «en route» del Pronto Soccorso in caso di ictus
candidato alla trombolisi. Il trasporto potrà avvenire anche in
eliambulanza nei casi in cui si configuri una criticità del fattore
tempo.
Il paziente deve essere trasportato in un ospedale inserito nella
«rete stroke» ed organizzato in modo da offrire gli elementi
assistenziali essenziali della «stroke care», ovverosia in un centro
dove possono essere garantiti i requisiti essenziali di accesso a
indagini e cure appropriate per l'ictus acuto, con eventuale
successivo trasferimento a strutture più attrezzate per ulteriori
provvedimenti che richiedono diverse dotazioni o competenze.
3.2. Fase ospedaliera.
Essere in grado di offrire una assistenza di tipo «stroke care»,
significa che in ogni ospedale della «rete stroke» vanno previste
aree di degenza dedicate e geograficamente definite, per offrire
assistenza ai pazienti con ictus nella fase acuta.
In questa area deve essere presente uno staff esperto nella
gestione diagnostico-terapeutica del paziente con ictus. Con il
termine «esperto», si intende personale con esperienza clinica
specifica che ha effettuato un percorso formativo dedicato.
Tutte queste unità assistenziali devono possedere una serie di
requisiti essenziali, per garantire la convergenza in modo
organizzato di competenze multidisciplinari e la presa in carico
riabilitativa entro 48 ore dall'ingresso del paziente in ospedale.
Alcune unità facenti parte di strutture ospedaliere complesse,
saranno in grado di erogare forme di assistenza particolarmente
articolate (requisiti addizionali) (25).
3.2.1. Requisiti essenziali e addizionali delle strutture di
degenza per l'assistenza dei pazienti con ictus in fase acuta.
La rete ospedaliera per l'assistenza al paziente con ictus acuto,
deve prevedere - nell'area geografica individuata dalla
programmazione regionale - le sedi in cui sia possibile assicurare
livelli di assistenza secondo standard predefiniti (requisiti
essenziali) (Tabella 7), alcune delle quali in grado di assicurare,
grazie alla disponibilità di maggiori competenze e dotazioni,
ulteriori specifiche prestazioni a favore di pazienti selezionati:
trombolisi sistemica e loco-regionale, endoarteriectomia; interventi
neurochirurgici; etc. (requisiti addizionali) (Tabella 7a). Per la
trombolisi sistemica i requisiti sono quelli indicati nel decreto
ministeriale di autorizzazione all'uso (decreto ministeriale
24 luglio 2003).
L'efficienza della «rete stroke» nella gestione dei pazienti con
ictus, dipenderà da adeguati collegamenti funzionali tra Centrale
Operativa 118, emergenza territoriale e nodi della rete (PS ospedali
periferici; PS ospedali di riferimento) e da protocolli operativi
condivisi che permettano, anche nelle strutture ospedaliere che non
soddisfano i requisiti essenziali, un rapido inquadramento
diagnostico, ai fini di eventuali trasferimenti.
Anche i percorsi intra-ospedalieri devono essere improntati a
criteri di tempestività ed efficacia:
gli infermieri del triage devono essere formati nel
riconoscimento, tramite l'utilizzo di apposite scale (es: Cincinnati
pre-hospital stroke scale (23-24) o NIH-Stroke Scale, (26-29), del
probabile ictus e conoscere i percorsi dell'ictus acuto;
i pazienti con sospetto ictus acuto dovrebbero essere presi in
carico da un sanitario, entro 10 minuti dall'arrivo in PS;
i medici del PS devono essere formati nel riconoscimento e
gestione dell'ictus, attraverso anche l'uso della NIH-Stroke Scale
(26-29);
la TC cerebrale deve essere eseguita e refertata entro 24 ore,
e - nelle strutture dove sia possibile la trombolisi - in tempi che
ne permettono l'esecuzione, cioè entro le 3 ore dall'insorgenza dei
sintomi;
deve esistere una metodologia di lettura delle immagini TC che
permettono uniformità e rapidità (tipo protocollo Aspect) (30);
deve esistere un sistema di trasmissioni di immagini tra le
Radiologie dei centri dotati di requisiti essenziali e le strutture
con requisiti addizionali;
deve esistere un profilo standardizzato e condiviso di indagini
di laboratorio da eseguirsi nei casi di ictus;
i parametri da rilevare nel paziente con ictus devono essere
esplicitati in protocolli condivisi;
l'ecodoppler TSA rappresenta una indagine fortemente
auspicabile per le informazioni aggiuntive che fornisce;
le consulenze specialistiche necessarie devono essere
tempestivamente attivabili, secondo protocolli predefiniti;
il ricovero deve avvenire presso un'area di degenza dedicata,
dotata di un team multidisciplinare e multiprofessionale
specificamente formato. La dotazione di personale medico,
infermieristico, di fisioterapisti e del personale di supporto, deve
essere adeguata agli obiettivi assistenziali, con particolare
riguardo a: controllo dello stato neurologico e delle funzioni
vitali, uso del catetere vescicale solo quando è necessario,
prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi articolari,
alimentazione-idratazione adeguate anche nei disfagici, trattamento
dell'iperpiressia, prevenzione e trattamento delle complicanze
infettive, valutazione riabilitativa entro 48 ore dall'ingresso;
precoce mobilizzazione e precoce attivazione di programmi
riabilitativi motori e neuropsicologici;
i protocolli diagnostico-terapeutici e le procedure
assistenziali devono essere esplicitati in documenti formalmente
condivisi tra i centri della «rete stroke» regionale;
programmi di formazione continua devono essere istituiti in
collaborazione con i centri della «rete stroke» regionale rivolti
agli operatori sanitari, ai pazienti ed ai loro familiari;
i team multidisciplinari, che assistono i pazienti con ictus,
devono riunirsi almeno settimanalmente, per la discussione dei casi;
i centri della «rete stroke» regionale devono pianificare e
organizzare progetti di valutazione della qualità dell'assistenza
(progetti di audit).

Tabella 7
REQUISITI ESSENZIALI PER I CENTRI
CHE TRATTANO I PAZIENTI CON ICTUS ACUTO (25)

- Disponibilità nelle 24 ore di esecuzione e refertazione della
TC;
- Procedure e protocolli diagnostico-terapeutici condivisi;
- Multidisciplinarietà e integrazione professionale (stretta
collaborazione fra neurologi, internisti, cardiologi, fisiatri,
infermieri, fisioterapisti, logopedisti, ect);
- Personale infermieristico specificamente addestrato;
- Precoce presa in carico riabilitativa;
- Disponibilità della rete riabilitativa, al fine di garantire
la continuità del processo assistenziale;
- Ecodoppler TSA;
- ECG;
- Disponibilità nelle 24 ore della diagnostica di laboratorio
(compreso i parametri della coagulazione);
- Monitoraggio della pressione, ECG, saturazione di ossigeno;
glicemia e temperatura corporea.

Tabella 7a
REQUISITI ADDIZIONALI PER I CENTRI
CHE TRATTANO I PAZIENTI CON ICTUS ACUTO (25)

- Risonanza Magnetica cerebrale con software per l'analisi di
perfusione-diffusione; angio-RM; angio - TC; angiografla;
- Ecocardiografia transesofagea;
- Consulenze neuroradiologiche e neurochirurgiche (H24, anche per
via telematica) e di chirurgia vascolare.
3.2.2. La riabilitazione nella fase acuta e post-acuta
ospedaliera.
Circa in un terzo delle persone colpite da ictus esita una
disabilità permanente (31). Le linee-guida americane della AHCPR
(Agency for Health Care Policy and Research) stimano che una
percentuale compresa tra il 25% ed il 50% dei sopravvissuti sia
dipendente nelle attività di vita quotidiana (activities of daily
living - ADL) e necessiti di un trattamento riabilitativo (32).
Come evidenziato dalla tabella seguente, i dati epidemiologici
italiani confermano che oltre la metà dei sopravvissuti presenta una
disabilità nelle ADL e che potrebbe trarre giovamento da un
trattamento riabilitativo.

Tabella 8
PERCENTUALE DI DISABILITÀ NEGLI STUDI DI POPOLAZIONE IN ITALIA

|Autori |Anno |Pz. disabili a 30 giorni
Valle d'Aosta |D'Alessandro et al 6 |1992 |62%
Veneto |Lauria et al. 7 |1995 |54%
Abruzzo |Carolei et al. 8 |1997 |38.9% (ad 1 anno)
ILSA |Di Carlo et al. 15 |2002 | 67.6%

Tali quote potrebbero aumentare nei prossimi anni, in
considerazioni del concatenarsi di vari fattori: allungamento della
vita media, riduzione della mortalità nella fase acuta con
conseguente aumento della prevalenza, e quindi delle richieste di
riabilitazione.
In letteratura esistono chiare prove che una riabilitazione
«precoce» migliori gli esiti fisici e funzionali (33-34). Dopo la
fase acuta è molto importante strutturare un percorso riabilitativo,
che accompagni il paziente dall'immediato post-acuzie, fino alla fase
di reinserimento sociale, utilizzando la rete dei servizi sanitari e
sociali.
L'adeguatezza del percorso riabilitativo è condizionata dai
seguenti requisiti:
definizione e progettazione dei percorsi riabilitativi da parte
di un team multiprofessionale (già entro la 48 ore dall'evento
acuto);
presa in carico del paziente e predisposizione di percorsi
adeguati alle diverse tipologie di setting, caratterizzati da
continuità assistenziale e sicurezza;
prosecuzione delle cure in un'area a prevalente attività
riabilitativa, possibilmente entro i primi 10 giorni dal ricovero;
produzione, da parte dell'area di Riabilitazione, di un piano
di dimissione razionale, comprendente percorsi riabilitativi
post-ospedalieri, in raccordo con gli operatori del territorio, sia
di area sanitaria (Medico di Medicina Generale, Fisiatra,
Fisioterapista, Terapista Occupazionale e Logopedista), che di area
sociale (Assistenza domiciliare, Operatori sociali e Psicologo).
Nell'assistenza ospedaliera al paziente con ictus cerebrale sono
previste le seguenti fasi riabilitative (35):
3.2.2.1. Riabilitazione in fase acuta.
In fase acuta, la «presa in carico riabilitativa» deve essere
pressochè immediata, e comunque entro le 48 ore dall'ingresso in
ospedale del paziente con ictus. Viene di solito intrapresa nell'area
di degenza dedicata, compatibilmente con le condizioni cliniche
generali del paziente. La precocità della presa in carico
riabilitativa ha come obiettivo principale la prevenzione delle
complicanze da immobilità (contratture, retrazioni, dolori,
complicanze respiratorie, decubiti), realizzata mediante la
mobilizzazione e il corretto posizionamento. Responsabile del
paziente in questa fase è lo specialista, che coordina gli
interventi e si avvale delle diverse figure professionali, che
compongono il team multidisciplinare, per le seguenti attivita':
identificazione e predisposizione di percorsi personalizzati
per le fasi di riabilitazione ospedaliera e post-ospedaliera;
promozione di riunioni periodiche con i responsabili dei
servizi sanitari distrettuali e con i rappresentanti dei Medici di
Medicina Generale, per identificare adeguati percorsi
post-ospedalieri.
Il percorso successivo è condizionato dal grado di disabilità e
di comorbilità del paziente: il paziente con disabilità lieve può
essere inviato direttamente alla fase della riabilitazione
territoriale; quello con disabilità medio-grave alla fase della
riabilitazione intensiva; il paziente con comorbilità e
compromissioni fisiche e cognitive viene inviato alla riabilitazione
estensiva ospedaliera o sul territorio, con un programma di
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). I pazienti gravi che hanno
avuto una sofferenza cerebrale diffusa con stato di coma vengono
inviati in strutture dedicate (Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite)
(1).
3.2.2.2. Riabilitazione post-acuta intensiva.
La riabilitazione intensiva è indicata in pazienti con
disabilità medio-grave che presentino le seguenti caratteristiche
(35):
a) pazienti suscettibili di miglioramenti funzionali durante il
ricovero;
b) pazienti in condizioni cliniche che richiedono la
disponibilità continuativa, nell'arco delle 24 ore, di prestazioni
diagnostico-terapeutiche-riabilitative ad elevata intensità. La
necessità di assistenza medica continuativa è legata al rischio di
instabilità clinica. La necessità di assistenza infermieristica è
legata al bisogno di nursing riabilitativo multiplo o complesso;
c) pazienti che necessitano e possono tollerare un trattamento
riabilitativo intensivo (almeno 3 ore/die, da somministrarsi con un
approccio multidisciplinare e multiprofessionale);
d) pazienti non trasportabili e non gestibili al domicilio.
La riabilitazione intensiva dell'ictus in fase post acuta
richiede:
presa in carico del paziente da parte del medico specialista
responsabile del progetto riabilitativo nell'ambito del team composto
da Medici, Fisioterapista, Terapista Occupazionale, Logopedista,
Neuropsicologo, Psicologo etc, anche secondo le indicazioni delle
linee guida del Ministero della sanità per le attività di
riabilitazione (Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, 7 maggio 1998)
e le Linee Guida Spred 2003;
esperienza e formazione specifica, per quanto riguarda l'ictus
da parte di tutto il team;
progetti riabilitativi individuali, formalizzati attraverso la
documentazione degli obiettivi specifici, mirati a limitare le
complicanze e ad intervenire sulla menomazione con specifici
programmi di fisioterapia, facilitando la ripresa dell'autonomia
nelle attività quotidiane (utilizzo delle capacità acquisite e di
strategie di compenso, attraverso la terapia occupazionale);
adeguati programmi di riabilitazione cognitiva e di supporto
psicologico;
ausili e indicazioni su eventuali adattamenti ambientali;
coinvolgimento precoce e formale del paziente e dei familiari
da parte del team riabilitativo, con lo scopo: di creare una
consapevolezza sulla prognosi riabilitativa; di stabilire obiettivi
condivisi a breve e a lungo termine; di fornire adeguate istruzioni,
per facilitare il reinserimento domiciliare;
organizzazione di specifiche riunioni, dove stabilire e
aggiornare gli obiettivi, predisponendo attività di audit interno,
al fine di migliorare la qualità e la sicurezza dell'intervento;
la possibilità di applicare programmi di intervento intensivo
individuale, di almeno 3 ore al giorno.
Alla dimissione dovrebbe essere garantito (33):
1) il coinvolgimento della famiglia e del paziente nel piano di
dimissione;
2) un contatto preliminare con i servizi di riabilitazione
territoriale;
3) la prescrizione degli ausili necessari per il rientro al
domicilio;
4) la continuità assistenziale, evitando ritardi nella presa
in carico territoriale;
5) l'adeguatezza delle informazioni necessarie sui servizi
sanitari, sociosanitari, sociali e di volontariato disponibili.
3.2.2.3. Riabilitazione estensiva.
È indicata per pazienti con disabilità medio-grave che non
possono sostenere un programma intensivo a causa di comorbidità e/o
compromissione delle funzioni cognitive e comportamentali. In questo
caso si possono prevedere programmi meno intensivi (1 ora/die
minimo), integrati da un supporto infermieristico adeguato.
3.3. Fase Post-Ospedaliera.
Recenti studi indicano come efficace una dimissione precoce e
supportata da un team riabilitativo territoriale esperto (36-37).
Questo approccio sembra vantaggioso soprattutto per i pazienti più
gravi.
Un trattamento riabilitativo a livello territoriale - sia di tipo
intensivo, che estensivo - deve essere organizzato con specifiche
strutture residenziali e/o ambulatoriali, che devono garantire una
effettiva presa in carico della persona con ictus. Gli ambulatori
territoriali dovrebbero essere organizzati in centri di
riabilitazione territoriale dove sia garantito un intervento in team.
Obiettivi dei centri di riabilitazione territoriale (35):
garantire il proseguimento del trattamento riabilitativo, fino
a quando sono prevedibili miglioramenti;
rivalutare periodicamente il paziente, per monitorare
l'andamento della disabilità;
intervenire in caso di degrado della disabilità, durante la
fase di stabilizzazione.
Può essere utile rivalutare, a distanza di sei mesi o più
dall'ictus, tutti i pazienti con disabilità residua, al fine di
definire le ulteriori eventuali esigenze riabilitative (1, 19).
Anche se supportata da una letteratura carente, la terapia
occupazionale viene annoverata tra gli interventi importanti (19) e
andrebbe associata alla fisioterapia, secondo un approccio orientato
per compiti e mirato al miglioramento delle attività della vita
quotidiana. La terapia occupazionale va attuata anche a livello
territoriale e - nei pazienti con buon recupero funzionale - anche a
domicilio.
La possibilità di gestire il paziente a domicilio deve essere
favorita, in modo prioritario, con programmi di Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI), mirati all'assistenza di pazienti gravi,
con l'intervento di un team multidisciplinare coordinato (1).
L'obiettivo della ADI è essenzialmente assistenziale, mentre
l'aspetto riabilitativo - orientato a obiettivi specifici - ha una
funzione accessoria e integrativa. La mobilizzazione e il
posizionamento necessari nel paziente grave verranno realizzati dal
personale infermieristico, opportunamente addestrato dal
Fisioterapista.

Capitolo 4
Valutazione di impatto e monitoraggio delle modalità
di realizzazione delle «reti stroke»

Il gruppo di lavoro tecnico interregionale, cui si ritene di
affidare il monitoraggio delle esperienze regionali di
implementazione delle «reti stroke» (vedi primo capitolo di questo
documento), avrà il compito di individuare degli indicatori comuni e
condivisi, per permettere il confronto delle esperienze di
implementazione della «rete stroke» nelle diverse Regioni.
Gli indicatori dovranno costruire la base, per la definizione di
un «minimum data set» di informazioni necessario per la raccolta dei
dati clinico-organizzativi ed epidemiologici volti:
1) a valutare l'efficienza dei modelli assistenziali adottati,
individuando poi l'adeguato fabbisogno di risorse umane, strutturali
e tecnologiche;
2) ad orientare la pianificazione degli interventi di
prevenzione (primaria e secondaria).
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