3a Serie Speciale - Regioni n. 26 del 3-7-2004
REGIONE CALABRIA
REGIONE CALABRIA
LEGGE REGIONALE 19 marzo 2004, n. 11
Piano regionale per la salute 2004/2006. (GU 3a Serie Speciale - Regioni n.26 del 03-07-2004)

(Pubblicata nel suppl. straord. n. 3 al Bollettino ufficiale della
Regione Calabria n. 5 del 16 marzo 2004)

IL CONSIGLIO REGIONALE
Ha approvato
IL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE
Promulga
la seguente legge:
Art. 1.
Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e
definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza

1. La presente legge stabilisce le finalità della programmazione
regionale in materia, sanitaria e ne dichiara i principi e i criteri;
disciplina le modalità del concorso degli enti locali e la
partecipazione delle formazioni sociali; individua strumenti e
modalità per l'attuazione, la verifica e l'implementazione degli
atti di programmazione.
2. La Regione Calabria riconosce la tutela della salute come
diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività
e la garantisce attraverso il servizio sanitario regionale, nel
rispetto della dignità e della libertà della persona umana.
3. Il servizio sanitario regionale, assicura, attraverso risorse
pubbliche e in coerenza con i principi fondamentali del decreto
legislativo di riordino 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni ed integrazioni, i livelli essenziali e uniformi di
assistenza definiti dal piano regionale per la salute, nel rispetto
dei principi del piano sanitario nazionale, dei bisogni di salute
delle popolazioni, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della
qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle
specifiche esigenze, nonchè dell'economicità nell'impiego delle
risorse.
4. I livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di
assistenza, i servizi e le prestazioni relativi alle aree di offerta
- individuate dal piano sanitario nazionale e di quello regionale per
la salute e comprendono:
a) l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro;
b) l'assistenza distrettuale;
c) l'assistenza ospedaliera.
5. L'erogazione delle prestazioni di cui al comma precedente
avviene attraverso le strutture pubbliche e private accreditate; le
modalità dell'accesso dell'utente ai presidi delle istituzioni
sanitarie private accreditate sono disciplinate, nel rispettò della
libera scelta del cittadino, nell'ambito delle disposizioni normative
vigenti, dal piano regionale per la salute.

Art. 2.
Partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini

1. La Regione assicura e garantisce la partecipazione e la tutela
dei diritti dei cittadini nella fruizione dei servizi sanitari.
2. La Regione, al fine di garantire il costante adeguamento delle
strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini
utenti del servizio sanitario regionale, utilizza i contenuti e le
modalità degli indicatori di qualità dei servizi e delle
prestazioni sanitarie definite dal Ministero della salute con il
decreto di cui all'Art. 14, comma 1, del decreto legislativo di
riordino n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, con
particolare riferimento alla personalizzazione ed umanizzazione
dell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni
alberghiere, nonchè, all'andamento delle attività di prevenzione
delle malattie.
3. La Regione promuove iniziative per la consultazione e la
partecipazione attiva dei cittadini e delle loro organizzazioni, ed
in particolare degli organismi di volontariato e di tutela dei
diritti degli utenti al fine di raccogliere informazioni
sull'organizzazione dei servizi e favorire il loro coinvolgimento
nelle attività relative alla programmazione, al controllo e alla
valutazione dei servizi sanitari a livello regionale, aziendale e
distrettuale.
4. I direttori generali delle aziende concordano le modalità ed
i tempi di raccolta e valutazione delle osservazioni con gli
organismi di volontariato e con le associazioni di tutela dei diritti
dei cittadini in ordine alla gestione dei servizi e all'erogazione
delle prestazioni, sulla base degli indirizzi formulati dal
dipartimento sanità.
5. La Regione e le aziende del servizio sanitario regionale
assicurano iniziative di formazione e di aggiornamento del personale
destinato ai rapporti con il pubblico sui temi inerenti la tutela dei
diritti dei cittadini.
6. Le Aziende del servizio sanitario regionale approvano ed
aggiornano la carta dei servizi, e adottano il regolamento per la
tutela degli utenti sulla base degli indirizzi formulati dal
dipartimento sanità.
7. La carta dei servizi è lo strumento attraverso il quale le
aziende del servizio sanitario regionale orientano ed adeguano le
proprie attività alla soddisfazione dei bisogni degli utenti. La
carta definisce gli impegni e prevede gli standard, generali e
specifici cui i servizi devono adeguarsi.
8. Le aziende assicurano specifiche attività di informazione e
di tutela degli utenti e definiscono un apposito piano di
comunicazione aziendale finalizzato a promuovere la conoscenza da
parte di tutti i soggetti interni ed esterni dei contenuti della
carta e della relativa attuazione.
9. Le aziende del servizio sanitario regionale, ai fini di cui ai
commi precedenti, assicurano l'informazione in ordine alle
prestazioni erogate, alle tariffe, alle modalità di accesso ai
servizi, ai tempi di attesa, anche con riguardo all'attività libero
professionale intramuraria, e si dotano di un efficace sistema di
raccolta e di trattamento delle segnalazioni e degli esposti.
10. È abrogato l'Art. 16 della legge regionale 22 gennaio 1996,
n. 2.

Art. 3.
Rapporti con il volontariato, l'associazionismo e la cooperazione
sociale

1. I rapporti fra le associazioni di volontariato e gli organismi
di promozione sociale, le cui attività concorrono con le finalità
del servizio sanitario regionale ed il servizio sanitario medesimo,
sono regolati da apposite convenzioni, in conformità con quanto
disposto dalle normative nazionali e regionali vigenti.
2. L'associazionismo e la Cooperazione sociale concorrono,
nell'ambito delle loro competenze e con gli strumenti di cui alle
vigento leggi regionali, alla realizzazione delle finalità del
servizio sanitario regionale e alle attività di assistenza sociale.

Art. 4.
Programmazione sanitaria regionale

1. La programmazione sanitaria regionale individua, in coerenza
con il piano sanitario nazionale; gli strumenti per assicurare lo
sviluppo dei servizi di prevenzione collettiva, dei servizi
ospedalieri in rete, dei servizi sanitari, territoriali e la loro
intestazione con i servizi di assistenza sociale.
2. La programmazione sanitaria regionale si attua nel territorio
della Regione attraverso le aziende sanitarie e le aziende
ospedaliere.
3 Sono atti della programmazione sanitaria ad ambito regionale:
a) il piano regionale per la salute e i relativi strumenti di
attuazione di livello regionale;
b) gli atti di indirizzo adottati dalla giunta regionale;
c) i piani attuativi locali;
d) i piani attuativi delle aziende ospedaliere.
4. Sono atti rilevanti per la programmazione sanitaria di ambito
regionale:
a) la relazione sanitaria regionale;
b) la relazione sanitaria aziendale.
5. La relazione sanitaria regionale valuta, anche sulla base
delle risultanze delle relazioni sanitarie aziendali di cui al
presente articolo, lo stato di salute della popolazione edi risultati
raggiunti in rapporto agli obiettivi definiti dal piano regionale per
la salute.
6. La giunta regionale predispone la relazione sanitaria
regionale e la trasmette ogni anno, entro il 31 dicembre, al
consiglio regionale.
7. La giunta trasmette la relazione medesima alla conferenza
permanente per la programmazione socio-sanitaria.

Art. 5.
Conferenza permanente per la programmazione sanitaria socio-sanitaria
e socio-assistenziale

1. È istituita la conferenza permanente per la programmazione
sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale regionale, quale
organismo rappresentativo delle autonomie locali nell'ambito della
programmazione sanitaria e sociosanitaria.
2. La conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria
organo consultivo del consiglio e della giunta regionale.
3. La conferenza è composta come segue:
a) assessore regionale alla tutela della salute o suo delegato,
che la presiede;
b) assessore regionale alle politiche sociali o suo delegato;
c) presidenti delle conferenze dei sindaci delle aziende
sanitarie;
d) sindaci o loro delegati delle città capoluogo di provinca,
se non presidenti di conferenza dei sindaci;
e) due rappresentanti delle associazioni regionali delle
autonomie, dei quali uno dell'ANCI ed uno dell'UPI, limitatamente
alle sedute di trattazione di materie socio-sanitarie e cinque
rappresentanti indicati dalle organizzazioni di promozione sociale;
f) presidenti delle province, o loro delegati, limitatamente
alle sedute di trattazione di materie sociali e socio-assistenziali.
4. Se richiesti, partecipano ai lavori della conferenza, senza
diritto di voto, i dirigenti generali del dipartimento regionale
della sanità e del dipartimento affari sociali, nonchè i direttori
generali delle aziende sanitarie e delle aziende ospedaliere.
5. Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore della
presente legge, l'assesore regionale alla tutela della salute procede
all'insediamento della conferenza, che provvede all'approvazione del
regolamento di funzionamento. Fino all'approvazione del regolamento
si applica il regolamento del consiglio comunale della città
capoluogo di regione.
6. La conferenza esprime i pareri e svolge le funzioni previste
dal piano regionale per la salute.
7. Il dipartimento regionale della sanità assicura le attività
di supporto logistico e funzionale necessarie per il funzionamento
della conferenza.
8. È abrogato l'Art. 17 della legge regionale 7 agosto 2002, n.
29.

Art. 6.
Partecipazione degli enti locali alla programmazione delle attività

1. La conferenza dei sindaci svolge, per ciascuna azienda
sanitaria le funzioni di cui al decreto n. 502 del 30 dicembre e
all'Art. 11 della legge regionale 22 gennaio 1996, n. 2. Con
deliberazione di giunta regionale e previo parere della commissione
permanente, sono disciplinate in modalità di funzionamento della
conferenza dei sindaci.
2. Per le aziende ospedaliere le funzioni della conferenza dei
sindaci sono svolte da un comitato di rappresentanza composto da
cinque membri eletto in seno alla conferenza permanente per la
programmazione sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale
presso ogni azienda ospedaliera.
3. Il comitato dei sindaci di distretto concorre alla verifica
dei risultati di salute definiti dal programma delle attivtà
territoriali. Con deliberazione di giunta regionale e previo parere
della commissione consiliare competente, sono disciplinate le
modalità di funzionamento del comitato dei sindaci di distretto.

Art. 7.
Organizzazione ddle aziende

1. Le finalità istituzionali del servizio sanitario regionale
sono realizzate mediante undici aziende sanitarie e quattro aziende
ospedaliere, che hanno personalità giuridica pubblica e autonomia
gestionale. Sono organi delle aziende il direttore generale ed il
collegio sindacale.
2. L'organizzazione ed il funzionamento delle aziende sono
disciplinati con atto aziendale di diritto privato adottato dal
direttore generale conformemente all'atto di indirizzo adottato dalla
giunta regionale.
3. Per la più efficace e razionale utilizzazione delle risorse
umane e finanziarie, la giunta regionale formula indirizzi alle
aziende sanitarie ed alle aziende ospedaliere affinchè esercitino in
comune tra di loro funzioni amministrative, legali e tecniche.
4. È abrogato l'Art. 3 della legge regionale 22 gennaio 1996, n.
2.

Art. 8.
Articolazione posti letto

1. I posti letto per acuti delle strutture pubbliche e private
accreditate concorrono, su base complessiva regionale, al
conseguimento dello standard di quattro posti letto ogni mille
abitanti stabilito dal piano regionale per la salute, rimanendo
inalterato il rapporto percentuale tra posti letto pubblici e privati
accreditati per acuti, fino alla concorrenza massima del 32% di posti
letto privati accreditati sul totale dei posti letto per acuti
esistenti alla data del 31 dicembre 2003. I posti letto eccedenti
delle strutture pubbliche e private sono ridotti e decadono
dall'accreditamento e possono essere riconvertiti in posti letto di
lungodegenza e riabilitazione, con priorità per la riconversione dei
posti letto pubblici, nei limiti delle relative disponibilità ed in
coerenza con le indicazioni del piano regionale per la salute.
2. La giunta regionale, previo parere della commissione regionale
competente, è delegata a definire con le strutture ospedaliere
private accreditate, anche mediante intese con le organizzazioni di
categoria rappresentative a livello regionale, il riparto dei posti
letto per pazienti acuti conformi agli standard come sopra definiti,
con riconversione alle specialità corrispondenti ai fabbisogni
individuati di posti letto per acuti dal piano regionale per la
salute. Tale riconversione dovrà comunque avvenire entro due anni
dall'entrata in vigore della presente legge, a pena di decadenza
dagli accreditamenti.
3. Nelle more della rideterminazione prevista dal comma
precedente, i posti letto delle strutture private accreditate
concorrono alla contrattazione di prestazioni ospedaliere in ambito
regionale, tenuto conto dei fabbisogni determinati dal piano
regionale per la salute e delle risorse rese annualmente disponibili.
4. I posti letto ospedalieri delle strutture pubbliche,
articolati per specialità, sono assegnati alle aziende ospedaliere e
alle aziende sanitarie secondo il riparto effettuato dal piano
regionale per la salute. L'assegnazione a ciascuna azienda sanitaria
è effettuato secondo il criterio di proporzionalità rispetto al
numero dei residenti; i posti letto delle aziende ospedaliere sono
ripartiti sulla base dei principi e con i criteri specifici di cui
all'Art. 4 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive
modificazioni e integrazioni. I posti letto sono ripartiti secondo le
tabelle di PRS di cui alla presente legge; eventuali variazioni sono
approvate con delibera di giunta regionale, previo parere vincolante
della commissione consiliare competente.
5. Previo parere della conferenza dei sindaci e del comitato di
rappresentanza le aziende sanitarie ed ospedaliere con il piano
attuativo, nel rispetto delle indicazioni di cui al comma precedente,
provvederanno a ripartire le unità operative ed eccezionalmente i
mezzi moduli previsti dal piano, nei propri presidi. Il riparto tra
le strutture dovrà avvenire per interi moduli, e solo in casi
eccezionali per mezzi moduli, tenuto conto anche della tipologia del
presidio nel quale sono svolte le attività assistenziali.
6. La giunta regionale può riprogrammare la localizzazione delle
singole specialità e la distribuzione dei relativi posti letto
previsti dal piano regionale per la salute, entro il limite del 5 per
cento del totale regionale, con provvedimento motivato, sentito il
parere vincolante della competente commissione consiliare.
7. Limitatamente alle ipotesi di riconversione di cui al presente
articolo trova applicazione anche per le strutture private
accreditate il differimento dei termini di cui all'Art. 15, comma 6
della legge regionale 26 giugno 2003, n. 8.

Art. 9.
Finanziamento del servizio sanitario regionale

1. Al finanziamento delle attività necessarie a garantire i
livelli essenziali ed uniformi di assistenza e la produzione ed
erogazione delle prestazioni in esse ricomprese provvede la giunta
regionale nei limiti delle quote del fondo sanitario regionale. Il
finanziamento da parte della giunta delle attività svolte da
ciascuna azienda sanitaria per garantire i livelli essenziali ed
uniformi di assistenza e la produzione ed erogazione delle
prestazioni si basa sul criterio della quota capitaria, fatto salvo
il ricorso ad un fondo di riequilibrio da utilizzare dalla giunta
regionale a fronte di specificità funzionali od organizzative da
recuperare comunque entro un termine massimo di cinque anni.
2. La giunta regionale provvede altresì a determinare i volumi e
le tipologie delle prestazioni, le modalità di rumenerazione ed i
limiti di spesa per gli accordi ed i contratti che le aziende
sanitarie stipulano con le strutture pubbliche e gli erogatori
privati acdreditati, entro i limiti degli standard relativi ai
livelli essenziali ed uniformi di assistenza, e con riferimento alla
qualità delle prestazioni. Per l'anno 2004 valgono le disposizioni
di cui all'Art. 1 della legge regionale n. 30/2003.
3. La remunerazione delle attività delle aziende ospedaliere è
definita dalla giunta regionale sulla base del sistema tariffario
delle prestazioni, nonchè sulla base delle funzioni e dei programmi
definiti negli accordi stipulati con le aziende sanitarie. La giunta
regionale può disporre ulteriori trasferimenti connessi a specifiche
attività assistenziali, relativi ad attività di ricerca finalizzata
o a sperimentazioni autorizzate.

Art. 10.
Piani attuativi

1. Il PRS trova attuazione attraverso la programmazione sanitaria
aziendale. L'atto di programmazione sanitaria aziendale è il piano
attuativo.
2. La giunta regionale:
a) indirizza la formazione dei piani attuativi e delle
relazioni sanitarie aziendali, anche attraverso l'emanazione di linee
guida a carattere tecnico operativo e di schemi tipo per la redazione
degli elaborati;
b) approva la conformità dei piani attuativi delle aziende
sanitarie ed ospedaliere alle disposizioni del piano regionale per la
salute, emanando eventuali prescrizioni di adeguamento;
c) controlla la corrispondenza dei risultati raggiunti con i
risultati attesi previsti dai piani attuativi;
d) nell'ambito delle proprie competenze può attivare
iniziative atte a verificare la rispondenza fra gli atti di
programmazione e l'azione di governo delle aziende.
3. Entro centocinquanta giorni dall'intervenuta esecutività
dell'atto aziendale le aziende adottano il piano attuativo.
4. Il piano attuativo è lo strumento di pianificazione triennale
attraverso il quale le aziende sanitarie e le aziende ospedaliere, in
relazione alle risorse disponibili ed alle previsioni del piano
sanitario regionale, programmano le proprie attività.
5. Il piano attuativo delle aziende sanitarie e delle aziende
ospedaliere è articolato in programmi annuali di attività ed è
negoziato con il dipartimento regionale della sanità sulla base
degli indirizzi formulati dalla giunta regionale.
6. La giunta regionale, acquisite le proposte della conferenza
permanente per la programmazione sanitaria, socio-sanitaria e
socio-assistenziale, entro il 30 ottobre di ciascun anno detta gli
indirizzi per la redazione dei piani attuativi triennali, nonchè del
programma annuale delle aziende sanitarie e delle aziende
ospedaliere.
7. I direttori generali, acquisito il parere del collegio di
direzione adottano nei sessanta giorni successivi la proposta di
piano attuativo e di programma annuale, accompagnati dal bilancio
economico-preventivo, trasmettendoli al dipartimento della sanità
per la successiva approvazione della giunta regionale.
8. Per il primo anno di vigenza del piano regionale per la
salute, la giunta regionale definisce gli indirizzi per i piani
attuativi e del programma annuale entro sessanta giorni dall'entrata
in vigore della presente legge.

Art. 11.
Aziende sanitarie

1. Le aziende sanitarie garantiscono le prestazioni e le
attività previste dai livelli essenziali di assistenza, dimensionate
ed organizzate in relazione alle specificità del territorio ed ai
bisogni delle popolazioni seondo gli indirizzi fissati dalla legge,
avvalendosi anche delle strutture private accreditate.
2. Le aziende sanitarie assicurano l'esercizio unitario delle
funzioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, nonchè il
coordinamento, e l'integrazione delle attività dei servizi
territoriali con quelle dei presidi ospedalieri a gestione diretta e
con quelle delle aziende ospedaliere, in conformità ai criteri di
organizzazione definiti dal piano regionale per la salute.
3. Le aziende sanitarie articolano l'organizzazione in presidi e
distretti, che garantiscono una popolazione minima di 60.000
abitanti, salvo che le caratteristiche geomorfologiche del territorio
o la basse densità della popolazione richiedano diversamente. Le
aziende sanitarie provvedono alla gestione degli ospedali ubicati nel
rispettivo ambito territoriale, organizzati in rete ed accorpati in
presidio unico. Il sistema di emergenza 118 - «Calabria soccorso» -
è gestito e organizzato su base provinciale dalle aziende sanitarie
competenti per territorio; le centrali operative del 118, ancorchè
collocate in aree di pertinenza delle aziende ospedaliere, nonchè il
personale e le risorse utilizzate, sono assegnati e dipendono dalle
aziende sanitarie nelle quali operano le stesse centrali. Il
coordinamento operativo tra le Centrali 118 è affidato alla centrale
di Catanzaro, sulla base delle direttive dettate dal dipartimento
regionale della Sanità, sentita, ove occorra, la competente
struttura della protezione civile.
4. Entro novanta giorni dalla data di adozione dell'atto di
indirizzo della giunta regionale le aziende sanitarie definiscono la
propria struttura organizzativa in conformità alle disposizioni
della presente legge, alle previsioni del piano regionale per la
salute, adottando l'atto aziendale ed i regolamenti di
organizzazione, da sottoporre a controllo preventivo della giunta
regionale. Decorso inutilmente detto termine, la giunta, previa
diffida ed assegnazione di un ulteriore termine non superiore a
trenta giorni, esercita il potere sostitutivo.
5. Con l'adozione dell'atto aziendale cessano gli incarichi di
direzione delle strutture che siano interessate da mutamenti
organizzativi che ne determinino la soppressione; nei confronti dei
dirigenti interessati è prevista l'attuazione delle norme di
salvaguardia previste dai rispettivi CCNL.

Art. 12.
Aziende ospedaliere

1. Sono confermate le aziende ospedaliere costituite ai sensi
dell'Art. 2 della legge regionale 12 novembre 1994, n. 26.
2. Entro novanta giorni dall'adozione dell'atto di indirizzo
della giunta regionale le aziende ospedaliere adeguano la propria
organizzazione alle disposizioni della presente legge ed alle
previsioni del piano regionale per la salute, adottando l'atto
aziendale ed i regolamenti di organizzazione, da sottoporre a
controllo preventivo della giunta regionale. Decorso inutilmente
detto termine, la giunta regionale, previa diffida ed assegnazione di
un ulteriore termine non superiore a trenta giorni, esercita il
potere sostitutivo.
3. Con l'adozione dell'atto aziendale cessano gli incarichi di
direzione delle strutture delle aziende ospedaliere che siano
interessate da mutamenti organizzativi che ne determinino la
soppressione; nei confronti dei dirigenti interessati è prevista
l'attuazione delle norme di salvaguardia previste dai rispettivi
CCNL.

Art. 13.
Controlli sugli atti delle aziende

1. Sono soggetti a controllo, preventivo della giunta regionale i
seguenti atti delle aziende del servizio sanitario regionale:
a) bilancio economico-preventivo, bilancio di esercizio
comprensivo del conto consultivo;
b) atto aziendale e piani attuativi comprensivi delle dotazioni
organiche e loro variazioni;
c) regolamenti di organizzazione.
2. Gli atti indicati nel comma precedente sono trasmessi, entro
quindici giorni dall'adozione, al dipartimento, regionale della
sanità, che provvede all'istruttoria necessaria per l'esercizio del
controllo. La giunta regionale esercita il controllo sugli atti di
cui al comma precedente entro sessanta giorni dalla data di
ricezione; decorso inutilmente tale termine gli atti si intendono
approvati.
3. Il dirigente generale del dipartimento regionale della sanità
indirizza e coordina i direttori generali delle aziende del servizio
sanitario regionale, verificando il rispetto dei principi di
legalità, efficacia, efficienza ed economicità della gestione. I
direttori generali delle aziende sono tenuti a trasmettere, entro
quindici giorni dalla richiesta, gli atti, i documenti e le notizie
che a tal fine sono richiesti dal dirigente generale del dipartimento
medesimo.
4. Il dirigente generale del dipartimento regionale della
sanità, qualora verifichi l'adozione da parte delle aziende di atti
contrari a disposizione di legge o agli atti di programmazione
adottati dalla giunta regionale, nonchè ai principi di efficacia,
efficienza ed economicità della gestione, con determinazione non
delegabile, invita l'azienda all'esercizio del potere di auto tutela.
5. Sono abrogati l'Art. 12 della legge regionale 22 gennaio 1996,
n. 2 e l'Art. 20, comma 1, della legge regionale 26 giugno 2003, n.
8.
6. La commissione antimafia del consiglio regionale monitora gli
appalti e la spesa per acquisti delle aziende sanitarie ed
ospedaliere.

Art. 14.
Direttore generale

1. Spettano al direttore generale la rappresentanza legale ed i
poteri di pianificazione, programmazione, indirizzo e controllo,
nonchè la responsabilità per la gestione complessiva dell'azienda
sanitaria o ospedaliera. Il direttore generale assicura, anche
mediante valutazioni comparative di costi, rendimenti e risultati ed
attraverso i servizi di controllo previsti dal decreto legislativo
30 luglio 1999, n. 286, la corretta ed economica gestione delle
risorse disponibili, nonchè la legalità, imparzialità e buon
andamento dell'attività aziendale; adotta l'atto aziendalè e nomina
il direttore sanitario, il direttore amministrativo ed i responsabili
delle strutture dell'azienda.
2. Nell'esercizio delle, sue funzioni, il direttore generale è
coadiuvato dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario e
si avvale del collegio di direzione.
3. I provvedimenti di nomina dei direttori generali delle aziende
sanitarie e delle aziende ospedaliere sono adottati dalla giunta
regionale, su proposta dell'assessore alla tutela della salute, con
riferimento ai requisiti di seguito indicati e senza necessità di
valutazioni comparative o formazione di elenchi o albi. Possono
essere nominati direttori generali delle aziende sanitarie e delle
aziende ospedaliere soggetti in possesso del diploma di laurea, che
abbiano svolto un'esperienza almeno quinquennale di direzione tecnica
o amministrativa in enti, aziende, strutture pubbliche o private in
posizione dirigenziale con autonomia gestionale e diretta
responsabilità delle risorse umane, tecniche o finanziarie, svolta
nei dieci anni precedenti la nomina.
4. L'efficacia della nomina è subordinata alla stipula di
contratto di diritto privato tra il presidente della giunta regionale
ed il direttore generale. I dipendenti pubblici, anche della medesima
azienda nella quale è conferito l'incarico sono collocati in
aspettativa.
5. L'incarico di direttore generale può essere revocato prima
della scadenza contrattuale ove la giunta regionale, in
contraddittorio con l'interessato, accerti gravi violazioni dei
doveri dell'ufficio, ovvero inadempienze agli obblighi
contrattualmente assunti o agli obiettivi assegnati. In ogni caso il
mancato raggiungimento dell'equilibrio economico determina
automaticamente la decadenza dall'incarico.
6. Nei casi di vacanza dell'ufficio, di assenza o impedimento, le
funzioni del direttore generale sono svolte dal direttore sanitario o
dal direttore amministrativo all'uopo delegato dal direttore
generale, ovvero, in assenza di delega, dal più anziano di essi; ove
l'assenza o l'impedimento si protragga per più di sei mesi, il
contratto del direttore generale è risolto di diritto e la giunta
regionale procede alla sostituzione.
7. È abrogato l'Art. 4 della legge regionale 22 gennaio 1996, n.
2.

Art. 15.
Direttore sanitario e direttore amministrativo

1. Il direttore sanitario ed il direttore amministrativo delle
aziende del servizio sanitario regionale sono nominati dal direttore
generale. Essi coadiuvano il direttore generale nella direzione
dell'azienda, assumono diretta responsabilità delle funzioni loro
attribuite dalla legge, dagli atti generali di organizzazione e per
delega del direttore generale; concorrono, con la formazione di
proposte e pareri alla formazione delle decisioni della direzione
generale. Il direttore generale è tenuto a motivare i provvedimenti
assunti in difformità del parere reso dal direttore sanitario o dal
direttore amministrativo nelle materie di rispettiva competenza.
2. Il direttore sanitario assicura l'organizzazione e la
direzione dei servizi sanitari ed esprime parere obbligatorio al
direttore generale sugli atti relativi alle materie di propria
competenza. L'incarico di direttore sanitario può essere conferito a
medici che non abbiano superato il sessantacinquesimo anno di età e
che abbiano svolto per almeno cinque anni di qualificata attività di
direzione tecnico-sanitaria in enti o strutture sanitarie, pubbliche
o private, di media o grande dimensione.
3. Il direttore amministrativo dirige i servizi amministrativi ed
esprime parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi
alle materie di propria competenza. L'incarico di direttore
amministrativo può essere conferito a laureati in discipline
giuridiche o economiche che non abbiano superato il
sessantacinquesimo anno di età e che abbiano svolto per almeno
cinque anni di qualificata attività di direzione
tecnico-amministrativa in enti o strutture sanitarie pubbliche o
private di media o grande dimensione.
4. L'efficacia della nomina è subordinata alla stipula di
contratto di diritto privato tra il direttore generale ed il
direttore sanitario o amministrativo.
5. Gli incarichi di direttore sanitario e di direttore
amministrativo hanno natura esclusivamente fiduciaria e possono
essere revocati anche prima della scadenza contrattuale; gli
incarichi hanno comunque termine ed i relativi rapporti di lavoro
sono risolti di diritto, nell'ipotesi di cessazione, per revoca,
decadenza, dimissioni o qualsiasi altra causa, del direttore
generale. Nessun compenso o indennizzo è corrisposto, al direttore
sanitario ed al direttore amministrativo in tali ipotesi.
6. Gli incarichi di direttore sanitario e direttore
amministrativo in corso nelle aziende del servizio sanitario
regionale cessano alla data di nomina dei direttori generali; i
relativi contratti di lavoro sono risolti di diritto senza
attribuzione di alcun compenso o indennizzo.
7. Sono abrogati gli articoli 5 e 6 della legge regionale
22 gennaio 1996, n. 2.

Art. 16.
Collegi sindacali

1. I collegi sindacali delle aziende sanitarie ed ospedaliere
svolgono le funzioni previste dal decreto legislativo di riordino.
Ogni collegio sindacale dura in carica tre anni ed è composto da
cinque membri, dei quali due designati dal consiglio regionale, uno
dal Ministero dell'economia e finanze, uno dal Ministero della salute
ed uno dalla conferenza dei sindaci che per l'azienda ospedaliera è
lo stesso dell'azienda sanitaria nel cui ambito ricade. I componenti
del collegio sindacale devono essere iscritti nel registro dei
revisori contabili. Decorsi quindici giorni dall'entrata in vigore
della presente legge di attuali collegi sindacali cessano le loro
funzioni.

Art. 17.
Rapporti tra servizio sanitario regionale e università

1. La Regione. assicura l'apporto delle Università calabresi al
perseguimento degli obiettivi ed alla realizzazione delle attività
previste dal piano regionale della salute anche attraverso
l'inserimento delle facoltà nelle strutture organizzative del
servizio sanitario regionale, valorizzandone funzioni è le
competenze specifiche degli atenei.
2. A tale fine, i rapporti tra servizio sanitario regionale ed
università sono oggetto di specifici protocolli d'intesa che
definiscono:
a) le modalità del concorso delle strutture del servizio
sanitario regionale al soddisfacimento delle esigenze formative,
didattiche e di ricerca delle unviersità;
b) l'apporto della facoltà di medicina e chirurgia alle
attivita assistenziali, di formazione e di sviluppo delle conocenze
delle strutture del servizio sanitario regionale;
c) le modalità della reciproca collaborazione per il
soddisfacimento delle specifiche esigenze del servizio sanitario
regionale;
d) le modalità della reciproca collaborazione per il
soddisfacimento delle specifiche esigenze della formazione
teorico-pratica del personale del servizio santario regionale.
3. Con protocollo quadro tra giunta regionale ed Università sono
individuati:
a) i criteri per l'organizzazione e l'erogazione delle
prestazioni assistenziali correlate alle esigenze formative e di
ricerca dell'Università ivi compresa l'individuazione delle
strutture a ciò dedicate, tenuto conto che l'offerta di prestazioni
assistenziali dell'azienda ospedaliera Mater Domini e quelle delle
aziende del servizio sanitario regionale, ed in particolare
dell'azienda ospedaliera «Pugliese-Ciaccio» devono integrarsi e che
le attività assistenziali e sanitarie sono svolte dalle strutture
sotto la direzione delle aziende del servizio sanitario regionale;
b) la disciplina dei rapporti tra organi degli atenei ed organi
delle aziende del servizio sanitario regionale;
c) i criteri per la individuazione di attività finalizzate
alla migliore qualificazione dei servizi erogati;
d) i criteri per la determinazione dei rapporti reciproci,
tenuto conto del fabbisogno formativo delle strutture del servizio
sanitario regionale;
e) i criteri per l'individuazione e l'organizzazione, sulla
base delle indicazioni della programmazione regionale ed in
conformità agli ordinamenti didattici vigenti, dei corsi di
formazione e per la ripartizione dei relativi oneri.
4. L'attuazione delle previsioni del protocollo quadro di cui al
comma precedente è assicurata anche mediante intese tra aziende del
servizio sanitario regionale ed università.
5. I protocolli d'intesa di cui al presente articolo regolano i
rapporti tra servizio sanitario regionale ed università.
6. I posti letto destinati alle attività di didattica e di
ricerca nel rapporto percentuale necessario studenti-posti letto,
sono indicati nell'allegata tabella di cui al presente piano
regionale per la salute.
7. Entro centoventi giorni dall'entrata in vigore della presente
legge le convenzioni ed i protocolli d'intesa attualmente in vigore
tra servizio sanitario regionale ed università devono essere
adeguati alle disposizioni di legge, alle previsioni del piano
regionale per la salute ed agli atti di programmazione adottati dalla
giunta regionale; decorso il predetto termine cessa comunque
l'efficacia delle convenzioni e dei protocolli vigenti. In caso di
mancato raggiungimento dell'intesa si applica il potere sostitutivo
di cui all'Art. 1, comma 4 del decreto legislativo n. 517/1999. Nei
novanta giorni successivi l'azienda ospedaliera Mater Domini adegua
la propria organizzazione alla previsione dei protocolli d'intesa,
adottando l'atto aziendale ed i regolamenti di organizzazione, da
sottoporre a controllo preventivo della giunta regionale, decorso
inutilmente detto termine la giunta regionale, previa diffida ed
assegnazione di un ulteriore termine non superiore a trenta giorni,
esercita il potere sostitutivo.
8. Con l'adozione dell'atto aziendale cessano gli incarichi di
direzione delle strutture dell'azienda ospedaliera Mater Domini che
siano interessate da mutamenti organizzativi che ne determinino la
soppressione.
9. La Regione con apposito capitolo di bilancio finanzia borse
aggiuntive di specializzazione mediche in misure non superiore al 50%
dei posti assegnati dal MIUR ed in relazione alla programmazione
sanitaria regionale.

Art. 18.
Enti di ricerca

1. I rapporti tra il servizio sanitario regionale e gli enti di
ricerca per le attività assistenziali, sono definiti tra la regione,
l'azienda sanitaria e quelle ospedaliere e gli enti medesimi
attraverso appositi protocolli d'intesa dai contenuti previsti dal
precedente articolo, in quanto applicabili.

Art. 19.
Coordinamento con l'agenzia regionale per l'ambiente

1. La giunta regionale, ai fini della integrazione fra politiche
sanitarie e politiche ambientali, stabilisce le modalità e i livelli
di integrazione, prevedendo la stipulazione di accordi tra le aziende
sanitarie ospedaliere e l'agenzia regionale per l'ambiente, sentita
la competente commissione consiliare.

Art. 20.
Educazione continua in medicina e sviluppo continuo della
professionalità

1. È istituita la commissione regionale per l'educazione
continua in medicina (ECM) con il compito di supporto al dipartimento
regionale in materia di analisi dei bisogni formativi, professionali
e di contesto, individuazione degli obiettivi formativi,
accreditamento dei progetti ed eventi di formazione, accreditamento
dei progetti ed eventi di formazione, individuazione dei requisiti
ulteriori e procedure per l'accreditamento dei provider, verifica e
valutazione dei provider e degli eventi formaivi, realizzazione
dell'anagrafe dei crediti.
2. La commissione, nominata dall'assessore alla tutela della
salute, è composta da:
a) assessore alla tutela della salute, o suo delegato, che la
presiede;
b) cinque membri in rappresentanza degli ordini dei medici, uno
per provincia;
c) tre membri in rappresentanza di altri ordini o collegi
professionali;
d) cinque membri, con specifiche competenze nell'ambito
dell'educazione continua in medicina, individuati dall'assessore alla
tutela della salute all'interno dei rappresentanti delle società
scientifiche calabresi, di derivazione nazionale;
e) un membro in rappresentanza della facoltà di medicina e
chirurgia dell'Università Magna Grecia;
f) un membro in rappresentanza della facoltà di farmacia
dell'unical.
3. Per lo sviluppo dei compiti in materia di ECM e sviluppo
continuo della professionalità (SCP) è altresì istituita la
consulta regionale per lo sviluppo continuo della professionalità
composta da un rappresentante per ciascun ordine e collegio e per
ciascuna laurea specialistica delle professioni sanitarie e non
sanitarie operanti nel servizio sanitario regionale non ricompressa
in ordini o collegi.
4. La consulta esprime parere in materia di organizzazione e
programmazione delle attività di ECM e SCP.

Art. 21.
Approvazione del piano

1. È approvato il piano regionale per la salute della Regione
Calabria valido per il triennio 2004-2006, il cui testo, composto da
un allegato è parte integrante della presente legge.

Art. 22.
Disposizioni transitorie e di rinvio. Abrogazioni

1. Per quanto non espressamente previsto dalla presente legge, si
applicano le disposizioni del decreto legislativo di riordino
30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni.
2. A far data dall'entrata in vigore della presente legge sono
abrogati:
a) la legge regionale 3 aprile 1995, n. 9 (Piano sanitario
regionale 1995-1997);
b) gli articoli 3, 4, 5, 6, 9, commi 3, 12, 14 e 16 della legge
regionale 22 gennaio 1996, n. 2;
c) gli articoli 12 e 17 della legge regionale 7 agosto 2002, n.
29;
d) l'Art. 20, comma 1, della legge regionale 7 agosto 2002, n.
29, come modificato dall'Art. 7 della legge regionale 10 ottobre
2002, n. 39;
e) l'Art. 17, commi 1, 3 e 4, e l'Art. 20, comma 1, della legge
regionale 26 giugno 2003, n. 8;
f) la legge regionale 1° dicembre 1988, n. 27;
g) ogni altra disposizione incompatibile con le previsioni
della presente legge.

Art. 23.
Pubblicazione

1. La presente legge entrerà in vigore il giorno successivo a
quello della sua pubblicazione nel Bollettino ufficiale della
Regione.
La presente legge regionale sarà pubblicata nel Bollettino
ufficiale della Regione.
È fatto obbligo, a chiunque spetti, di osservarla e farla
osservare come legge della Regione Calabria.

Catanzaro, 19 marzo 2004

CHIARAVALLOTI

Allegato alla deliberazione n. 269
dell'11 marzo 2004

CONSIGLIO REGIONALE DELLA CALABRIA
PIANO REGIONALE PER LA SALUTE 2004 - 2006

INTRODUZIONE

Lo scenario istituzionale attuale

Il nuovo Piano Sanitario Regionale si colloca in un contesto di
rilevante evoluzione dello scenario normativo, finanziario e
contrattuale della sanità nel nostro Paese. La recente modifica al
Titolo V della Costituzione (Legge Cost. 18 ottobre 2001, n. 3)
valorizza le autonomie locali (art. 114) e, all'articolo 117, lettera
m, indica la necessaria uniformità dei Livelli Essenziali di
Assistenza, rinviando alla legislazione concorrente fra Stato e
Regione la responsabilità della tutela della salute.
È, pertanto, compito della Regione regolamentare la materia,
salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata
alla legislazione statale, con la conseguente maggiore
responsabilizzazione della stessa Regione anche in materia di
sostenibilità economica dei servizi sanitari.
Il vigente Piano Sanitario Nazionale, 2003-2005 (D.P.R. 23 maggio
2003), sviluppa ulteriori elementi nell'ambito del Servizio Sanitario
Nazionale diretti a sostenere il processo di cambiamento già avviato
ed a promuoverne il miglioramento complessivo, in modo da garantire
le prestazioni necessarie, efficaci ed appropriate per soddisfare i
bisogni di salute dei cittadini su tutto il territorio nazionale.
Già con il D. Lgs. 19 giugno 1999 n. 229 il Governo, su delega
del Parlamento, aveva provveduto ad emanare le norme per la
razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, riformando il
precedente quadro disegnato dal D. Lgs. 502/92. Le novità salienti
introdotte all'epoca riguardano:

- il potenziamento del ruolo svolto dai Comuni e dai cittadini;
- la maggiore autonomia delle Aziende sanitarie pubbliche;
- l'individuazione dei livelli essenziali di assistenza assicurati
dal SSN a titolo gratuito o tramite meccanismi di spesa
partecipata, sulla base dei principi di tutela della dignità
umana, del bisogno di salute, della qualità delle cure e della
loro appropriatezza, dell'equità nonchè dell'economicità di
impiego delle risorse;
- la valorizzazione del ruolo dei distretti;
- l'organizzazione dipartimentale quale modello ordinario di gestione
dell'attività delle aziende del SSR.

Significativi risultano, inoltre, gli interventi in materia di
razionalizzazione, controllo e governo della spesa sanitaria che, in
questi ultimi anni, hanno caratterizzato l'evoluzione del panorama
sanitario nazionale. Con l'Accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001
si è sancita la necessità di definire un quadro stabile di
evoluzione delle risorse pubbliche destinate al finanziamento del SSN
a fronte dell'individuazione certa dei Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA), premessa indispensabile per il miglioramento
dell'efficienza tramite la razionalizzazione dei costi. Il quadro
normativo è stato allora completato con la definizione dei LEA
operata con il DPCM del 29 novembre 2001.
Lo scenario istituzionale e politico nel quale il nuovo Piano
Sanitario Regionale si colloca è, pertanto, radicalmente diverso da
quello in cui è stato approvato il precedente Piano Sanitario
Regionale (L.R. n. 9/95). Persino lo schema del nuovo Piano Sanitario
Regionale è radicalmente differente dal precedente, il quale, a
giudicare dagli effetti che ha prodotto sul sistema sanitario
regionale nel lungo periodo della sua vigenza, non sembra abbia
inciso significativamente nè sul piano assistenziale nè su quello
gestionale e delle compatibilità economiche del sistema sanitario
regionale. Riguardo tale specifico profilo è opportuno rilevare
anche la scarsa incidenza delle leggi regionali di attuazione del
D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i. e degli altri provvedimenti adottati in
questi ultimi anni in materia sanitaria, ivi compresi quelli relativi
agli accreditamenti Istituzionali di cui al D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.
Assai scarsa è stata l'attenzione verso i bisogni effettivi dei
cittadini. L'enfasi verso l'efficienza ha fatto in parte scemare
l'interesse verso l'efficacia dell'intervento assistenziale. I LEA,
invece, corrispondono a specifici bisogni di salute. È partendo
dall'analisi di questi ultimi che devono essere progettati i servizi
assistenziali, che hanno il compito istituzionale di soddisfare il
bisogno. Ogni ipotesi di razionalizzazione del SSR, ancorchè
finalizzata anche ad incrementare i livelli di efficienza del
sistema, deve trovare precise risposte alla sempre maggiore domanda
di salute che i cittadini pongono.
È necessario che il nuovo Piano Sanitario Regionale,
coerentemente con i rilevanti cambiamenti istituzionali, politici e
gestionali in sintesi descritti, si trasformi, da atto programmatico
e di pianificazione sanitaria, in vero e proprio progetto per la
salute, in grado di assicurare ai cittadini calabresi un sistema
sanitario efficace, efficiente ed economicamente sostenibile.

Il quadro normativo di riferimento

Oltre alle norme già indicate si segnalano di seguito altri testi
notevoli di riferimento per i principi fondamentali contenuti
presente documento:

- il decreto del Ministro della Sanità 24 luglio 1995 recante
"contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e
qualità nel SSN";
- il decreto del Ministro della Sanità 15 ottobre 1996 recante
"Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni
qualitative del SSN riguardanti la personalizzazione,
l'umanizzazione dell'assistenza, il diritto all'informazione, alle
prestazioni alberghiere, nonchè l'andamento delle attività di
prevenzione delle malattie";
- la legge 23 dicembre 1998, n. 448 (art. 28, comma 10);
- la legge 133/99 "Disposizioni in materia di perequazione,
razionalizzazione e federalismo fiscale", che ha definito i
principi ed i criteri per l'avvio del federalismo fiscale,
prevedendo la sostituzione dei trasferimenti erariali a favore
delle Regioni, in particolare di quelli destinati alla spesa
sanitaria corrente;
- il decreto legislativo n. 517 del 21.12.1999 "Disciplina dei
rapporti Universita-Servizio Sanitario Nazionale";
- il decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56 "Disposizioni in
materia di federalismo fiscale (attuativo della legge delega
133/99)";
- la legge 8 novembre 2000 n. 328 "Legge quadro per la realizzazione
del sistema integrato di interventi e servizi sociali";
- la legge n. 388/2000 (finanziaria 2001) che abolisce dal 1 gennaio
2001 i vincoli di destinazione dei trasferimenti statali per la
sanità; sancisce l'obbligo di garantire comunque fino al 2003
livelli di copertura finanziaria da parte delle Regioni pari alla
quota capitaria definita; pone a carico delle Regioni la copertura
di eventuali disavanzi di gestione sulla base del patto di
stabilità, attraverso l'autonomia impositiva;
- il decreto legge 19 settembre 2001 n. 347 "Interventi urgenti in
materia di spesa sanitaria", convertito nella legge 16 novembre
2001 n. 405, che ribadisce gli accordi economici dell'Accordo
dell'8 agosto 2001;
- la legge regionale 7 agosto 2002, n. 29 e s.m.i. "Approvazione
disposizioni normative collegate alla legge finanziaria regionale
relative al Settore Sanita'".

Lo stato attuale del Servizio Sanitario Regionale

L'attuale Servizio Sanitario Regionale appare scarsamente
efficiente ed efficace sia dal punto di vista del cittadino utente
che da quello degli operatori sanitari e, infine, rispetto ai costi
richiesti per la sua gestione.
A tutt'oggi, il Servizio Sanitario Regionale non è riuscito a
garantire equità, soddisfazione dei bisogni sanitari degli utenti,
efficienza organizzativa e sostenibilità economica. L'affermazione
eampiamente dimostrata dagli elementi di seguito indicati:
- liste d'attesa significativamente lunghe per prestazioni di
diagnostica, comprese anche le patologie che richiederebbero
immediata assistenza, e ciò a fronte di costi che, specie per tale
sub-livello assistenziale, spesso si sono registrati di gran lunga
superiori a quelli di altre Regioni;
- differenze quali-quantitative nei servizi offerti e nelle
prestazioni erogate nelle varie aree della Regione;
- sprechi ed inappropriatezza delle richieste e delle prestazioni
riferite alla specialistica ambulatoriale, alle prestazioni
ospedaliere di ricovero ed all'assistenza farmaceutica;
- condizionamento della libertà di scelta dei cittadini;
- insufficiente attenzione posta al finanziamento e all'erogazione
dei servizi per cronici, disabili, anziani e per le loro famiglie;
- costante e penalizzante saldo negativo della mobilità sanitaria
nei confronti delle altre Regioni, non solo per le alte
specialità, ma anche per le prestazioni di base.

Inoltre sul piano più squisitamente strutturale e relativo alla
organizzazione dell'offerta dei servizi dell'attuale sistema
sanitario regionale, si rilevano negativamente alcuni aspetti che il
vigente PSR evidentemente non è riuscito a modificare per cui si
registra ancora:

- una rete ospedaliera regionale che, pur programmata e pianificata
dal vigente PSR, non risulta ancora attuata nella sua
riorganizzazione ed è rimasta immutata rispetto al passato. Il
modello dipartimentale, assunto dalla vigente normativa quale
gestione ordinaria delle attività sanitarie, è ben lontano
dall'essere realizzato;
- una confusa e poco efficace attuazione del modello assistenziale ed
organizzativo dell'assistenza territoriale di tipo distrettuale che
risulta ancora lontana dal consentire di raggiungere i risultati
attesi in termini di unitarietà e globalità degli interventi
sanitari per la popolazione di riferimento;
- la mancata attuazione di una rete territoriale efficiente di
servizi diagnostici e di specialistica ambulatoriale in grado di
soddisfare in ciascun Distretto la domanda dei cittadini e, di
contro, il proliferare di erogatori accreditati in aree dove
l'offerta esistente adeguatamente razionalizzata sarebbe stata più
che sufficiente a soddisfare i bisogni sanitari delle popolazioni;
- la mancata attuazione di quelle misure organizzative ed operative
di prevenzione collettiva in ambienti di vita e di lavoro che il
modello di Dipartimento di Prevenzione delineato dalla vigente
normativa in materia, se attuato, avrebbe certamente contribuito a
realizzare;
- una non ancora efficace ed efficiente: rete dei servizi di
emergenza/urgenza, che, pur avendo registrato, con l'attivazione
del sistema unico regionale del 118, un significativo sviluppo del
sistema dell'emergenza territoriale, presenta ancora scarsità
organizzativa e di efficacia sanitaria nella fase intra-ospedaliera
dell'emergenza, laddove i Dipartimenti di emergenza-urgenza ed
accettazione (DEA) di primo e di secondo livello, tranne qualche
rara eccezione, non risultano ancora esistenti nella strutturazione
organizzativa e gestionale prevista dalla vigente normativa al
riguardo.

Principi e valori del nuovo Servizio Sanitario Regionale

Sotto un profilo etico l'impegno del Servizio sanitario pubblico e
quindi del Servizio Sanitario Regionale è di assicurare "buona
salute" ai cittadini. In questo impegno, politica ed etica
confluiscono in un progetto unitario. Parlare di un servizio
sanitario per i cittadini come di una conquista di civiltà
guadagnata una volta per tutte apparirebbe questione banale e
scontata. Di fatto non lo è, soprattutto, da quando la spesa
sanitaria è divenuta particolarmente onerosa nei Paesi "sviluppati",
al punto da rendere necessari correttivi e revisioni al fine di
rendere economicamente sostenibile il sistema stesso.
Gli strumenti per migliorare l'efficienza economica sono diversi,
ma tutti, inevitabilmente, richiedono la messa a fuoco delle
priorità in base alle quali operare le scelte. L'individuazione
delle priorità, nonchè i passaggi a valle (dispositivi legislativi
nazionali e regionali, regolamenti attuativi, ordinanze, direttive,
ecc.), si fanno sulla base di elementi alcuni ritenuti
imprescindibili ed altri differibili. Si compiono così, sempre e
comunque, scelte di valori.
Interrogarsi allora sui valori di riferimento di un servizio
sanitario non è un inutile esercizio intellettuale, bensì la
conditio sine qua non per procedere ulteriormente ed efficacemente.
Vediamoli in rapida sintesi:

- Anzitutto la centralità della persona umana in tutte le sue fasi
di vita, cioè la presa d'atto che ogni individuo è cardine e
condizione di ogni costruzione sociale e della civile convivenza.
Se ciò è vero, come ribadito dalle più solenni dichiarazioni
internazionali - dalla Dichiarazione universale dei diritti
dell'Uomo dell'ONU (1948) alla Convenzione dei diritti fondamentali
dell'Unione Europea (2000) -, allora il cosiddetto "diritto alla
salute", o meglio di un equo accesso ai mezzi di prevenzione, cura
e riabilitazione, si colloca quale espressione specifica del più
grande ed inviolabile rispetto della dignità personale, come
riaffermato in più riprese a livello internazionale e nazionale:
dal Codice internazionale di Etica Medica dell'Associazione Medica
Mondiale (1983) alla Convenzione sui Diritti dell'Uomo e la
Biomedicina del Consiglio d'Europa (1997), dalle diverse leggi
istitutive e riformatrici del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ai
Codici deontologici medico ed infermieristico. Da ciò deriva, in
ultima analisi, la piena giustificazione della strutturazione di un
SSN finanziato con il contributo proporzionale di tutti i cittadini
(il federalismo fiscale in campo sanitario costituisce una
modalità attuativa e non sostanziale, a patto che il singolo non
sia danneggiato).
- La considerazione che la salute consta di diverse dimensioni: da
quella fisico-organica a quella psichica, da quella
socio-ambientale a quella etica. Quest'ultima, in particolare,
assume rilevanza indubbia laddove riguardi la scelta personale di
un comportamento a rischio, le conseguenze di tale comportamento
nella relazione con gli altri e le implicazioni sociali (per es. la
tossicodipendenza, ecc.), la relazione medico-paziente, le
conseguenze delle decisioni mediche, la valenza sociale degli atti
medici, le conseguenze delle decisioni economiche su quelle
mediche. La salute costituisce allora un bene individuale, da
tutelare con scelte e stili di vita salubri, e sociale,
quest'ultimo inteso nel senso che da essi può derivare un
incremento del livello di salute societario, con indubbie ricadute
economiche. Emerge così il ruolo della responsabilità individuale
in ambito sanitario sia dei cittadini che degli operatori sanitari
nel porre atti socio-sanitari appropriati, efficaci ed efficienti
(volti cioè a scegliere l'alternativa più "economica" laddove si
ponessero diverse possibilità diagnosticoterapeutiche di efficacia
paragonabile sul singolo caso) ed eque (ovvero erogate ai cittadini
sulla base primariamente dell'indicazione clinica e non di
parametri extraclinici come età, censo sociale, solvibilita), ecc.
- Da quanto detto, si impone con evidenza anche la necessità di
perseguire e/o promuovere una corretta educazione alla salute dei
cittadini fin dai primi anni di vita.
- La proporzionalità delle cure e dei servizi secondo standards
qualitativi adeguati. Per proporzionalità delle cure si intende
che gli operatori sanitari sono tenuti a prescrivere ai propri
pazienti gli accertamenti diagnostici e le terapie del caso secondo
il criterio aureo dell'indicazione (per elezione o in regime di
urgenza) per quel singolo malato in quel determinato momento della
patologia di cui soffre. La proporzionalità dei servizi, invece,
significa che un servizio sanitario deve essere organizzato (e
costantemente monitorato) adeguatamente alla situazione
epidemiologica del Paese. Il tutto secondo una logica di
miglioramento continuo della qualità.
- L'integrazione dei diversi attori che direttamente o indirettamente
hanno a che fare con il malato (operatori sanitari, amministratori
sanitari, economisti, politici) al fine di ottenere il risultato
atteso da un servizio sanitario: la risoluzione-gestione dei
problemi di salute del cittadino.
- L'allocazione delle risorse è chiamata a riferirsi al valore
personale. In altri termini, ciò significa che dal punto di vista
macro-allocativo, lo storno di risorse per il servizio sanitario
eampiamente giustificato. Questo significa che una società matura
e consapevole dei propri diritti è pronta a farsi carico in modo
proporzionale dei servizi che essa richiede. Macro-allocativamente,
allora, il razionamento (taglio) dei servizi-strutture si configura
come accettabile, sempre secondo il valore-persona, solo se va ad
incidere su realtà pletoriche, doppie, ipertrofiche rispetto ai
bisogni della popolazione. Al fine di ottimizzare le risorse e la
qualità delle prestazioni, considerando che la frammentazione
delle attività aumenta i costi e causa dequalificazione delle
stesse, è necessario altresì evitare la proliferazione delle
strutture e dei servizi, soprattutto per quanto riguarda le alte
specialità, anche nella prospettiva futura della creazione di poli
unici regionali. Dal punto di vista micro-allocativo (cioè al
letto del paziente) ogni razionamento esplicito di risorse, cioè
la negazione di prestazioni sanitarie indispensabili al paziente in
vista di possibili pazienti futuri o della previsione di scarsità
di risorse, è inaccettabile; mentre, da sempre, il medico opera un
razionamento implicito di sè, della propria opera, delle risorse
immediatamente disponibili che, invece, non crea particolari
problemi etico-deontologici.
- Di converso, la razionalizzazione dei servizi e delle prestazioni
è da perseguire allo scopo di ottimizzare le risorse disponibili,
con l'aiuto sia dei citati sistemi di miglioramento continuo della
qualità sia con l'aiuto di una valida ricerca clinica che metta a
disposizione dati sempre aggiornati sull'efficacia dei presidi
diagnostici-terapeutici. In tale direzione, allora, il rapporto
costi/benefici trova una sua valida giustificazione se mette in
comparazione due valori omogenei (ad es. due diverse terapie con
efficacia paragonabile ma di costo diverso e non, certamente, sul
piatto di un'ipotetica bilancia il beneficio atteso per il paziente
dall'erogazione di una determinata terapia e sull'altro piatto il
suo costo).
- Per quanto riguarda invece i sistemi di rimborso delle prestazioni
sanitarie, non esiste un sistema di per sè perfetto: ciascuno reca
con sè luci ed ombre. Delle due l'una: o il sistema funziona,
magari con correttivi o implementi, oppure lo si abbandona senza
particolari rimpianti.
- Infine, un sistema incentrato sul valore persona sarà improntato
nel suo insieme al principio della sussidiarietà, secondo il quale
ladddve il singolo non riesca a far fronte ad un bisogno (come nel
caso di una malattia), la società se ne fa carico con un servizio
ad hoc a supervisione pubblica ma senza mortificare iniziative di
privati. In definitiva, una sanità veramente al servizio del
cittadino è quella che sarà compatibile in senso globale, non
solo economicamente, ma soprattutto eticamente, in vista del
valore-persona.

Una sanità globalmente compatibile, infatti, sarà quella che:

A. pone a fondamento stabile la persona umana considerata quale
valore insopprimibile in tutte le fasi del suo esistere;
B. persegue la necessaria integrazione tra la dimensione tecnica (il
diritto, l'economia, l'organizzazione) e la dimensione dei valori
umani.

La programmazione sanitaria regionale: dal Piano Sanitario al Piano
per la Salute

Il principio della programmazione costituisce il fondamento del
nuovo Servizio Sanitario Regionale.
La programmazione sanitaria è pertanto qui intesa come:

- relazione tra offerta e domanda espressa e valutata di prestazioni
ed attività sanitarie;
- integrazione intersettoriale di prestazioni e attività sanitarie e
sociosanitarie;
- sviluppo e attuazione di un sistema a rete dei servizi teso a
coniugare qualità ed economicità dei processi e percorsi
assistenziali;
- strumento di valorizzazione del ruolo della comunità locale e
delle sue rappresentanze istituzionali. La programmazione sanitaria
regionale inoltre è strumento indispensabile per la definizione:
- degli obiettivi e delle regole di funzionamento del sistema
sanitario regionale;
- dei criteri di appropriatezza delle prestazioni e degli standards
di funzionamento dei servizi;
- degli indirizzi per l'attivazione dei processi aziendali di
produzione e controllo;
- dei criteri e requisiti di accreditamento.

Le funzioni sopra richiamate richiedono la ridefinizione di un
ruolo strategico della Regione nella programmazione. I nuovi maggiori
poteri assegnati alla Regione in materia sanitaria con la potestà di
legislazione concorrente e il venire meno dal 2004 del vincolo
nazionale di spesa in sanità, concorrono a rendere il settore
sanitario sempre meno un "corpo separato" a livello regionale ed a
farlo rientrare pienamente nella complessiva programmazione
regionale.
Si rende possibile e necessario individuare strumenti per la
valorizzazione dell'apporto degli Enti Locali alla programmazione,
alla gestione ed al controllo della attività sanitaria, in
particolare di quella ad alta integrazione socio sanitaria. Il
presente PRS in diverse parti formula proposte coerenti con tale
assunto, in particolare, laddove si trattano i settori
dell'assistenza territoriale e dei servizi ad alta integrazione socio
sanitaria.
Lo sviluppo dei nuovi poteri della Regione sopra richiamati
richiede una qualificazione delle funzioni della Regione in materia
di indirizzo, valutazione e controllo delle attività e prestazioni
sanitarie e, in particolare, della Giunta Regionale che, valorizzando
le competenze professionali del competente Dipartimento Sanità,
procede al potenziamento delle funzioni conoscitive sui bisogni,
sulla domanda di salute e sui determinanti sociali e ambientali della
salute medesima attraverso lo sviluppo dei flussi informativi
gestionali e di quelli di carattere epidemiologico, nonchè con la
produzione di un'apposita Relazione Sanitaria Annuale, finalizzati a:

- fornire al livello regionale le conoscenze utili alla valutazione
dello stato di salute della popolazione e dell'organizzazione del
sistema;
- permettere una confrontabilità trasversale tra le diverse aree
territoriali tale da fornire strumenti per la valutazione dei
bisogni e per la programmazione a livello aziendale e di Distretto;
- definire standard di riferimento (di domanda, di risorse ed
operativi) che costituiscano obiettivo e vincolo per le attività
del Servizio Sanitario Regionale;
- definire standards di programmazione che costituiscano riferimento
per il rilascio delle autorizzazioni e degli accreditamenti di
nuove strutture sanitarie, nonchè per la stipula di accordi
contrattuali;
- sviluppare strategie orientate al miglioramento continuo della
qualità, alla medicina basata sull'evidenza delle prove (evidence
based medicine), all'appropriatezza, alla tempestività della
risposta, all'accessibilità, alla umanizzazione ed alla
personalizzazione delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche.

Finalità e obiettivi generali del nuovo Piano Regionale per la
Salute

La salute è diritto e risorsa fondamentale per l'individuo e la
collettività. Un Servizio Sanitario Regionale (SSR) equo, efficace
ed efficiente facilita lo sviluppo economico e sociale della
comunità locale.
Il nuovo Piano Regionale per la Salute deve rappresentare lo
strumento programmatico per lo sviluppo delle capacità del SSR,
finalizzato a promuovere e migliorare la salute con interventi
preventivi, curativi e riabilitativi, usando al meglio le risorse
umane, scientifiche, professionali, organizzative, strumentali ed
economiche che la collettività rende disponibili, valorizzando le
risorse delle persone, delle famiglie e delle aggregazioni sociali
destinatarie degli interventi sanitari e sociosanitari.
Il nuovo Piano Regionale per la Salute, in coerenza con quanto
stabilito dal D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i., ed in linea con le
indicazioni fornite dal nuovo Piano Sanitario Nazionale 2003-2005,
intende dare una risposta unitaria e coerente ai tre grandi obiettivi
che la sanità si trova oggi dinanzi:

- il miglioramento dello stato di salute della popolazione
- la soddisfazione dei bisogni sanitari e sociosanitari dei cittadini
- l'efficienza e la sostenibilità economica del sistema sanitario.

Le scelte strategiche del Piano Regionale per la Salute

Il Piano Regionale per la Salute 2004-2006, si caratterizza per
volere avviare una vera e propria riforma del Servizio Sanitario
Regionale sul piano culturale, strutturale ed organizzativo. Per la
realizzazione di questa riforma assumono particolare rilievo le
scelte strategiche compiute con il presente PRS e relative agli
obiettivi di salute, agli obiettivi assistenziali, al riordino ed
alla evoluzione del sistema delle aziende del SSR, alle procedure ed
ai percorsi attuativi e alla valutazione periodica degli esiti e dei
risultati del piano medesimo.
Il Piano Regionale per la Salute 2004-2006 si pone come obiettivo
generale la promozione della salute.
Benefici di salute rilevanti sono acquisibili anche attraverso
politiche diverse da quella sanitaria, in una logica di "sistema per
la salute" che integra la politica dell'ambiente, l'educazione,
adeguate condizioni di lavoro, la sicurezza nei trasporti, il
miglioramento della organizzazione dei tempi di vita.
Il presente Piano propone una strategia organica che, a partire da
un sistema sanitario altamente integrato, collabora con altri
settori, apparentemente distinti, ma che, per il loro impatto sulle
condizioni di vita, influenzano, talora in modo determinante, la
salute delle persone e assumono particolare rilievo nella definizione
delle priorità non solo di politica sanitaria, ma anche di politica
sociale, del lavoro, della casa, dell'istruzione, dell'ambiente e dei
trasporti.
Tale strategia complessiva permette un maggiore controllo dei
determinanti sanitari, sociali, economici e ambientali, favorendo il
miglioramento delle misure di prevenzione e di promozione della
salute.
Gli obiettivi di salute di seguito indicati nascono dall'analisi
epidemiologica della popolazione italiana e tengono conto delle
specificità della Regione Calabria e delle indicazioni del vigente
PSN.
Essi tengono inoltre conto degli obiettivi fissati dall'Unione
Europea ("nuovo programma d'azione comunitario nel settore della
sanita'" 2001-2006) e dalla Organizzazione Mondiale della Sanità
("Health 21 - Salute per tutti nel XXI secolo").
Tengono infine conto dei principi sanciti dalla "Carta dei diritti
fondamentali dell'Unione Europea" approvata nel vertice di Nizza.
Per ogni obiettivo sono presentati la situazione attuale, i
risultati attesi e le azioni per conseguirli nel triennio, tenendo
conto che, in certi casi, la definizione degli obiettivi è basata su
parametri di breve-medio periodo e che la natura dei problemi da
affrontare richiede una programmazione di più ampio respiro che
coinvolge anche le competenze istituzionali dello Stato e della
Comunità Europea.
Con il presente PRS, la Regione individua gli obiettivi di salute
prioritari e predispone un programma di indirizzo delle azioni e
delle attività per il triennio, finalizzato al raggiungimento degli
obiettivi medesimi. I Piani Attuativi delle Aziende del SSR dovranno
declinare nello specifico e per ciascuna area territoriale di
riferimento gli obiettivi di salute definiti dal presente PRS.
Poichè gli obiettivi sono tendenziali, ai fini della valutazione
del PRS, il riferimento è costituito dalla realizzazione delle
azioni previste, dal rispetto dei criteri di appropriatezza nella
scelta delle azioni e dalla erogazione di un livello adeguato di
servizi e di prestazioni ad essi correlati.
La Regione Calabria, nell'ottica del pluralismo scientifico e
della libertà di scelta da parte del paziente, promuove tramite
apposita legge regionale la qualità delle prestazioni professionali
di Medicine non Convenzionali in ambito pubblico e privato,
valorizzando il ruolo del medico di medicina generale come elemento
di Informazione e di integrazione delle Medicine non Convenzionali
nelle politiche della salute.
La Regione si impegna ad avviare sistemi di monitoraggio che
consentano di valutare periodicamente l'andamento in funzione degli
obiettivi di salute e di verificarne il raggiungimento nel medio
periodo.
Tutto ciò ha per conseguenza che i principi e i valori che
orientano questo PRS sono:

- l'università di accesso sulla base del grado di necessità
dell'assistenza sanitaria valutata in base alle conoscenze
scientifiche sull'efficacia;
- la libertà della persona e i bisogni dei singoli e delle famiglie
sono difesi e valorizzati, le libertà di scelta sono promosse,
valorizzate e pienamente tutelate;
- l'eguaglianza nell'accessibilità a servizi uniformemente
distribuiti su tutto il territorio regionale;
- la responsabilità collettiva cioè condivisione del rischio
finanziario e del contributo economico dei singoli individui basato
sulla capacità contributiva;
- l'accoglienza che il SSR si impegna a migliorare nelle strutture
sanitarie e per tutte le prestazioni;
- l'attenzione ai più deboli che il SSR si impegna a prestare con
particolare attenzione ai bambini, ai disabili, ai malati cronici,
alla donna ed agli anziani;
- l'approccio integrato di tutti i soggetti pubblici e privati, con
particolare attenzione all'impresa non profit, consente di
perseguire gli obiettivi di salute di un efficace ed efficiente
servizio sanitario pubblico;
- la sostenibilità economica e sociale del sistema è alla base
delle scelte del SSR ed il controllo della spesa è attuato
attraverso la valorizzazione dell'appropriatezza e degli interventi
più efficaci per tutti;
- la partecipazione sociale e istituzionale nella definizione,
realizzazione, valutazione e controllo dei risultati del SSR così
come la responsabilizzazione dei livelli istituzionali,
organizzativi e professionali sono presupposti fondamentali per il
raggiungimento degli obiettivi del PRS;
- l'equità nella distribuzione delle risorse e dell'offerta di
servizi e lo sviluppo dell'aspetto solidaristico del SSR. Ciò
implica l'incremento delle garanzie collettive e la
disincentivazione degli interessi localistici, particolaristici e
corporativi.

L'uso appropriato del LEA

La Regione predispone indirizzi per ottimizzare le risorse
disponibili riorientandole verso l'utilizzo di quei livelli
assistenziali che combinano nel miglior modo possibile l'efficacia
della prestazione e l'economicità di intervento, accrescendo in tal
modo l'efficienza e le potenzialità del SSR. Gli indirizzi
prioritari sono relativi ai seguenti aspetti:

- Ricovero ospedaliero
- Pronto soccorso
- Diagnostica ambulatoriale
- Ricorso al medico di medicina generale.

Per introdurre un percorso programmatorio delle attività
sanitarie attento ai principi di appropriatezza occorre intervenire
sui processi di gestione (chi decide), sui processi di organizzazione
(la migliore combinazione tra attività e risorse) e sui processi di
produzione (il soddisfacimento della domanda). È infatti necessario
che tutti gli attori del sistema si attivino affinchè le scarse
risorse disponibili siano ottimizzate, riorientandole verso
l'utilizzo di quei livelli assistenziali e servizi che combinano nei
miglior modo possibile l'efficacia della prestazione e l'economicità
dell'intervento, accrescendo in tal modo l'efficienza del sistema.
Per ciascuno degli obiettivi assistenziali di cui al presente PRS
sono indicati gli strumenti operativi per definire l'appropriatezza
delle prestazioni comprese in ciascuno dei Livelli Essenziali di
Assistenza con particolare riferimento a:

- prevenzione collettiva;
- servizi territoriali;
- specialistica ambulatoriale
- assistenza farmaceutica;
- assistenza ospedaliera.

In particolare, in merito ai ricoveri ospedalieri, si è
evidenziato un elevato livello di inappropriatezza, per cui occorre
introdurre specifici strumenti di valutazione degli stessi, la cui
applicazione si rende inoltre necessaria al fine di verificare che il
meccanismo del finanziamento a DRG, e dunque a prestazione, non
produca, così come di fatto avvenuto negli ultimi anni ed in modo
particolare in alcune aree della Regione, un consistente aumento dei
ricoveri.
A tal fine viene istituita la Commissione Regionale per
l'appropriatezza, con compiti di supporto nei confronti
dell'Assessorato alla Salute ed organizzazione sanitaria, così
composta:

1. Assessore alla Tutela della Salute o suo delegato che la presiede;
2. Cinque membri in rappresentanza degli Ordini dei medici, uno per
provincia;
3. Cinque membri, esperti nella problematica, individuati
dall'Assessore alla tutela per la salute all'interno dei
rappresentanti delle società scientifiche calabresi di
derivazione nazionale.

Integrazione socio-sanitaria nel nuovo Servizio Sanitario Regionale

La Regione, in misura prioritaria, favorisce l'integrazione tra il
servizio sanitario e quello sociale, nel rispetto delle indicazioni
contenute nel D. Lgs. 229/99, e più specificatamente contenuti nel
piano regionale per la salute e nel piano regionale degli interventi
e dei servizi sociali.
Tale integrazione viene garantita attraverso l'applicazione dei
livelli di assistenza socio sanitari più precisamente definiti nelle
prestazioni, nelle fonti normative e nei relativi oneri finanziari.
Le prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione di cui
all'art. 3-septies, comma 4 del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i. ed all'art.
22 della legge n. 328/00, cioè tutte le prestazioni caratterizzate
da particolare terapeutica ed intensità della componente sanitaria
le quali attengono prevalentemente alle aree materno-infantile,
anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenza da droga,
alcol e farmaci, patologie infettive da HIV e patologie terminali,
inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronicodegenerative.
Tali prestazione sono quelle, in particolare, attribuite alla fase
post-acuta caratterizzata dall'inscindibilità del concorso di più
apporti professionali sanitari e sociali nell'ambito del processo
personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell'impatto
congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati
dell'assistenza ed alla preminenza dei fattori produttivi sanitari
impegnati nell'assistenza. Esse possono essere erogate in regime
ambulatoriale, domiciliare o nell'ambito di strutture residenziali e
semi-residenziali e sono, in particolare, riferite alla copertura
degli aspetti del bisogno socio-sanitario inerenti le funzioni
psico-fisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle
fasi estensive e di lungo-assistenza.
Tali prestazioni sono a carico del fondo sanitario e sono
assicurate dagli ambiti territoriali secondo le modalità individuate
dalla vigente normativa, dal Piano Sanitario Nazionale e dal Piano
Regionale per la Salute, nonchè dai progetti obiettivo nazionali e
regionali.
L'integrazione socio-sanitaria, per rispondere appieno ai bisogni
sociali e di salute, si realizza a diversi livelli:

- istituzionale, quando il servizio discende da specifici indirizzi
di politica socio-sanitaria emanati dalla istituzione che la
gestisce;
- inter-istituzionale, quando una struttura fa riferimento a livelli
istituzionali diversi che operano in sinergia fra loro;
- inter-organizzativa, con l'utilizzo all'interno di una stessa
unità operativa di professionalità dipendenti dal punto di vista
amministrativo da strutture diverse, come nel caso di operatori del
SSR, dei Comuni e del privato sociale;
- inter-professionale quando le diverse figure professionali operanti
all'interno della struttura convergono in maniera complementare su
bisogni e problematiche aventi caratteristiche unitarie.

La Regione individua con successivi provvedimenti i criteri e le
modalità mediante i quali Comuni e SSR garantiscono l'integrazione
su base territoriale delle prestazioni socio-sanitarie e
socio-assistenziali di rispettiva competenza.
La realizzazione e la verifica degli interventi che costituiscono
il sistema integrato dei servizi sociali si attuano attraverso il
metodo della comune programmazione, concertazione e cooperazione tra
i soggetti istituzionali e tra questi e le organizzazioni sindacali e
gli altri soggetti di cui dell'art. 1, comma 4, della legge 328/2000.
Per questo saranno individuati atti coordinati ed unici per
l'attuazione dei principali strumenti della programmazione regionale.
Così come dovranno essere predisposte linee guida di supporto al SSR
ed alle amministrazioni comunali per la definizione unitaria di piani
sanitari locali e piani di zona sociali che abbiano il valore di veri
e propri piani integrati finalizzati agli obiettivi di salute e di
benessere delle comunità locali.
In riferimento agli adempimenti di cui sopra le competenti
strutture del SSR concordano con i Sindaci dell'ambito interessato le
modalità organizzative e le azioni necessarie a garanzia
dell'applicazione della programmazione stabilita.

Partecipazione e responsabilizzazione nel nuovo Servizio Sanitario
Regionale

Il Piano Regionale per la Salute, così per come espressamente
indicato al comma 13, dell'articolo 1, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.,
rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di
salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze
specifiche della popolazione regionale.
Coerentemente con i principi e le competenze attribuite alla
Regione dall'articolo 2 del citato D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i., è
riconosciuto e valorizzato:

- il ruolo dei Comuni attraverso la Conferenza dei Sindaci a livello
aziendale, dei Comitati dei Sindaci per ciascun ambito territoriale
e la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e
sociosanitaria regionale;
- il livello di autonomia, competenze istituzionali e di
responsabilità delle articolazioni gestionali ed organizzative del
Servizio Sanitario Regionale.

La responsabilizzazione delle gestioni sanitarie ed ospedaliere,
degli ambiti territoriali di organizzazione e di produzione e dei
Comuni comporta che il PRS sia declinato e arricchito dal Piano
Attuativo Locale e dal Programma delle Attività Territoriali che,
assumendone l'indirizzo e gli obiettivi, lo rendano concreto e
operativo su tutto il territorio regionale, in coerenza con la
pianificazione socio-sanitaria integrata e con i Piani di zona
socio-assistenziali.
Accanto alla partecipazione degli Enti locali, il PRS valorizza la
partecipazione sociale delle altre istituzioni, delle organizzazioni
sindacali, delle associazioni professionali, del terzo settore
socialmente impegnato, dell'associazionismo, del volontariato,
dell'imprenditoria, tenendo anche conto delle correlazioni tra il
SSR, sviluppo ed occupazione.
Particolare attenzione è posta ai problemi della gestione e
dell'implementazione del nuovo SSR, poichè il PRS si configura come
un processo di trasformazione del SSR che riguarda le strutture, le
tecnologie sanitarie, le risorse e le procedure.
Tra le condizioni ritenute indispensabili per l'efficacia
applicativa del nuovo Piano Regionale per la Salute, se ne
evidenziano alcune di particolare rilievo, che dovranno trovare
contemporaneamente alla approvazione del Piano medesimo la loro
concreta risoluzione:

a. l'attivazione delle funzioni di indirizzo e controllo regionale
nei confronti del livello aziendale, sugli obiettivi da perseguire
e sul rispetto dei modelli organizzativi nonchè del controllo da
parte aziendale nei confronti degli erogatori delle prestazioni,
con particolare riguardo alla verifica della qualità dei servizi,
dell'appropriatezza delle prestazioni in rapporto all'utilizzo
delle risorse assegnate;
b. l'adeguamento della organizzazione, delle competenze e delle
risorse umane del Dipartimento Sanità della Regione in funzione
degli obiettivi organizzativi e dei criteri prima definiti. In
tale prospettiva, in via pregiudiziale, tenuto conto della
necessità di riordinare completamente le materie di competenza
dei settori,, ferma restando l'articolazione del Dipartimento in
sei settori, è soppresso il settore istituito con l'art. 12 della
legge regionale 7 agosto 2002, n. 29.

Il ruolo dei cittadini e delle formazioni sociali

Questo PRS, in accordo con il PSN, intende valorizzare il ruolo
dei cittadini e delle componenti sociali come titolari di diritti e
di responsabilità in merito alla promozione ed alla tutela della
salute, nell'ambito della realizzazione di un patto di solidarietà
per la salute anche a livello regionale che deve coinvolgere, come
indicato dal vigente PSN: cittadini, operatori sanitari, istituzioni,
volontariato, produttori non-profit e profit di beni e servizi di
carattere sanitario, organi e strumenti della comunicazione.
Per questi motivi il PRS assegna un ruolo di priorità alle
iniziative per la promozione della salute e per la informazione dei
cittadini, individua obiettivi di salute che coinvolgono il
cittadino, la sua famiglia e la sua rete sociale. È sottolineata
l'importanza della integrazione socio-sanitaria ed è previsto lo
sviluppo e la valorizzazione di strumenti che consentono al cittadino
di contribuire alla valutazione della qualità e dei risultati
dell'assistenza anche in base a quanto previsto dall'articolo 14 del
D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.
Per rafforzare la partecipazione delle formazioni sociali
esistenti sul territorio, la Regione si impegna a realizzare
iniziative per la divulgazione di dati sulla qualità e gli aspetti
economici delle prestazioni e dei servizi erogati sulla base di
intese con le formazioni sociali stesse.

RIASSETTO ISTITUZIONALE E ORGANIZZATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO
REGIONALE

Le scelte organizzative del nuovo Servizio Sanitario Regionale

Il riassetto istituzionale ed organizzativo del Servizio Sanitario
Regionale ha come obiettivo fondamentale quello di dar vita ad un
impianto in cui le esigenze e i contributi della rappresentanza
politico-istituzionale, il rafforzamento del processo di
aziendalizzazione e la razionalizzazione dei processi assistenziali e
gestionali possano trovare una rimodulazione tale da assicurare alla
collettività un sistema sanitario efficace, efficiente e sostenibile
economicamente, nel quadro delle nuove autonomie e responsabilità
affidate alle collettività locali.
I principi e valori che orientano il nuovo SSR si realizzano
attraverso:

1. uno stretto collegamento tra:

- livelli di assistenza, intesi come individuazione delle tipologie
assistenziali delle prestazioni e dei servizi che il Servizio
Sanitario Nazionale offre, produce e finanzia in applicazione dei
principi ispiratori delle finalità e degli obiettivi dello stesso;
- regionalizzazione, intesa quale strategia diretta ad affrontare il
nuovo rapporto bisogni-risorse e le esigenze di cambiamento
dell'organizzazione sanitaria sul piano istituzionale, ai fini del
ridisegno dell'offerta assistenziale e in riferimento al modello
organizzativo-gestionale dei servizi e delle prestazioni;
- aziendalizzazione, intesa quale processo che individua l'azienda
quale mezzo per riorganizzare l'organizzazione produttiva in una
logica strumentale rispetto al raggiungimento di finalità
economiche e di tutela della salute.

2. una razionalizzazione dell'organizzazione produttiva attuata con
l'applicazione dei principi della scienza dell'organizzazione in
base ai quali emergono due tipologie fondamentali di processi di
lavoro riconducibili all'attività di ricovero ospedaliero ed alla
attività territoriale, con distinte organizzazioni dell'offerta e
della produzione.
3. un nuovo ruolo della regione, quale soggetto istituzionale cui è
demandato il compito e la responsabilità di determinare
l'organizzazione complessiva dell'offerta dei servizi e delle
prestazioni individuati dai livelli di assistenza, in coerenza con
le indicazioni derivate dall'epidemiologia e la disponibilità di
risorse.
4. la ricerca di economie di scala realizzabili con la
semplificazione delle procedure gestionali e la razionalizzazione
dei processi di organizzazione e produzione;
5. una netta distinzione nell'organizzazione produttiva tra
responsabilità gestionali, responsabilità organizzative e
responsabilità produttive, anche al fine di rendere il più
possibile riconoscibili le diverse responsabilità da parte di chi
utilizza i servizi e da parte di chi, in una logica di
committenza, rappresenta le istanze della popolazione;
6. la coerenza delle strategie gestionali ed organizzative con le
condizioni e la disponibilità di risorse professionali e di
struttura anche in funzione di una riduzione degli squilibri
esistenti fra i diversi ambiti territoriali;
7. il superamento della schematica e tradizionale distinzione tra
assistenza ospedaliera ed assistenza extra-ospedaliera basata su
una concezione funzionale dell"organizzazione sanitaria che
confonde le strutture fisiche di produzione e di erogazione delle
prestazioni (ospedale) con le funzioni assistenziali (assistenza
ospedaliera);
8. una valorizzazione dell'assistenza ospedaliera, quale punto di
riferimento di maggior complessità, rilevanza ed eccellenza delle
prestazioni sanitarie offerte e prodotte dal servizio sanitario,
fondata sulla distinzione fra:

- Attività di base, identificate in rapporto ad attività frequenti
e generiche che non richiedono per l'esercizio una organizzazione
complessa;
- Attività specialistiche, identificate in rapporto a particolari
caratteristiche demografiche ed epidemiologiche del territorio di
riferimento, a necessità organizzative dirette a garantire la
gestione dell'emergenza-urgenza, all'ottimale utilizzo delle
tecnologie;
- Attività di alta specializzazione ed eccellenza, identificate in
rapporto a specifiche esigenze di impiego di risorse professionali
e di tecnologie, in funzione del completamento e
dell'autosufficienza del SSR;

9. una realizzazione di condizioni di sicurezza nell'uso
dell'ospedale a garanzia della popolazione assistita ed allo scopo
di limitare i rischi insiti nell'esercizio dell'attività
professionale, nonchè per sviluppare l'appropriatezza
clinico-assistenziale ed organizzativa delle prestazioni rese;
10. la piena attribuzione dell'assistenza specialistica ambulatoriale
all'organizzazione produttiva dei servizi territoriali al fine di
realizzare il miglior rapporto tra ospedale e territorio in
coerenza con quanto previsto dalla vigente definizione dello
specifico livello di assistenza e con le tipologie produttive
delle prestazioni sanitarie;
11. l'attribuzione all'assistenza territoriale tutte le attività di
assistenza sanitaria che non costituiscono ricovero o che non sono
ricompresse nell'assistenza ospedaliera.
12. una riorganizzazione e lo sviluppo delle attività di emergenza
secondo un'organizzazione che riconosca al territorio, tramite il
118, il compito di provvedere alle attività di intervento, primo
soccorso e trasporto ed all'ospedale il compito di orientare
l'attività del territorio e di assicurare le prestazioni che
richiedono competenze ed organizzazione specializzate fino alla
degenza;
13. un rinnovato rapporto fra strutture pubbliche e private basato su
una capacità di offerta in una logica di sistema e non solo di
servizio pubblico e su una correttezza di rapporti, a garanzia
della qualità e appropriatezza delle prestazioni nonchè della
sostenibilità della spesa, fondata sulla chiarezza e distinzione
nell'uso degli strumenti concernenti autorizzazione,
accreditamento, accordo contrattuale e sullo stimolo reciproco
allo sviluppo;
14. lo sviluppo progressivo dell'organizzazione, secondo una logica
progettuale volta ad adattare le configurazioni al variare delle
strategie necessarie per regolare i rapporti fra i livelli
decisionale, organizzativo, operativo;
15. la gestione delle attività e delle risorse in base al piano di
attività aziendale ed al bilancio preventivo annuale, definiti
secondo gli indirizzi di programmazione annualmente stabiliti
dalla Giunta regionale in attuazione della pianificazione vigente;

In riferimento a tali principi e valori le scelte organizzative
che costituiscono condizioni indispensabili per lo sviluppo del nuovo
Servizio Sanitario Regionale sono:

- una ridefinizione dell'assetto organizzativo delle Aziende
Sanitarie ed Ospedaliere di cui all'art. 9 della legge regionale 3
aprile 1995, n. 9, secondo le determinazioni dell'organizzazione
dell'offerta definita dalla Regione;
- un sistema di rete attento alla compatibilità tra le risorse
impiegate e quelle disponibili per l'assistenza sanitaria, nella
consapevolezza che l'obiettivo della compatibilità può essere
raggiunto solo se si sposta l'attenzione dalla questione dei costi
e dei tagli a quella dell'efficacia e della qualità delle
prestazioni rese, attraverso l'incremento della appropriatezza e
dell'efficienza, per ciò che concerne gli aspetti strutturali (es.
il riordino della rete dei servizi e attività territoriali e della
rete ospedaliera), organizzativi (es. la definizione del fabbisogno
di personale, i modelli organizzativi e la gestione degli acquisti)
e tecnico-professionali (es. linee-guida evidence-based, formazione
ed aggiornamento del personale);
- l'innovazione resa necessaria e opportuna: dalle trasformazioni
nella dinamica demografica, sociale e delle patologie; dalle
esigenze di rispettare i vincoli imposti dagli obiettivi di
risanamento della finanza pubblica; dallo sviluppo delle tecnologie
sanitarie; dalle opportunità offerte dalla informatica e dalla
telematica; dalla evoluzione dei modelli organizzativi;
- una programmazione e valutazione delle prestazioni e delle
attività rese del SSR in culle decisioni si basano su dati ed
indicatori oggettivi e controllabili in materia di bisogni,
attività e processi attivati;
- i percorsi assistenziali che devono rappresentare le modalità
organizzative abituali attraverso le quali assicurare ai cittadini,
in forme appropriate, tempestive, coordinate e programmate,
l'accesso e la fruizione dei servizi all'interno dell'offerta che
il Servizio Sanitario Regionale mette a disposizione degli stessi;
- la comunicazione come strategia finalizzata a favorire sia uno
sviluppo condiviso della rete dei servizi sanitari, sia il senso di
appartenenza e condivisione di cittadini ed operatori al Servizio
Sanitario locale e regionale;
- la qualità complessiva delle prestazioni sanitarie rese ai
cittadini, che deve essere messa al centro del rinnovamento del SSR
e deve realizzarsi solo con l'adozione di un progetto strategico
per la qualità che favorisca la partecipazione e condivisione di
tutti gli operatori e che ne valorizzi le competenze ed il senso di
appartenenza al SSR.
- le modificazioni culturali e gli investimenti, diretti a permettere
lo sviluppo e la realizzazione di strategie volte alla
valorizzazione delle politiche di promozione della salute e alla
individuazione di modelli di allocazione delle risorse e di
controllo dei consumi che, a loro volta, siano in grado di esaltare
l'appropriatezza del ricorso alle prestazioni sanitarie e la loro
efficacia rispetto agli obiettivi.

Al fine di favorire la realizzazione di tali scelte si è
provveduto a definire un riassetto organizzativo del SSR che,
prescindendo dalla individuazione delle singole sedi erogative e
dalla quantità e qualità delle prestazioni, definisce in maniera
esplicita il ruolo dei diversi livelli istituzionali e delle relative
modalità di relazione, individuando i rispettivi strumenti operativi
in un contesto, comunque, fortemente caratterizzato da elementi di
razionalizzazione, efficienza ed efficacia operativa e gestionale.
La finalità di tale riassetto è anche quella di avviare un
processo di riorganizzazione che determini nel tempo anche condizioni
di "riassetto istituzionale", nel quadro di una evoluzione
progressiva del Servizio sanitario regionale diretta alla riduzione
dei centri di gestione ed al loro accorpamento secondo nuovi
dimensionamenti territoriali e gestionali.
Gli spunti, gli elementi e gli strumenti necessari per la
costruzione del nuovo assetto organizzativo del SSR sono stati
ricercati nel D. Lgs. n. 229/99 che, sia pure con degli adattamenti
derivanti dalla necessità di una sua contestualizzazione alla
realtà calabrese, costituisce il punto di riferimento per la
definizione dell'assetto organizzativo proposto.
Altro elemento caratterizzante e specifico del riassetto proposto
deriva dall'evoluzione tecnologica, soprattutto quella collegata alla
Information Comunication Technology (ICT) e ai meccanismi di
gestione, che consente di guardare alle funzioni amministrative e
tecnico-gestionali come processi di supporto, che possono essere
materialmente disgiunti dai processi assistenziali correlati ai
servizi sanitari ed essere pensati come piattaforme di servizi,
puntualmente messe a disposizione dei processi sanitari ed
assistenziali.

Struttura istituzionale del SSR

Il Servizio Sanitario Regionale, nella salvaguardia dei principi
di solidarietà e universalità e nel rispetto delle compatibilità
economiche e finanziarie, definite dalla programmazione regionale,
persegue, con la partecipazione degli enti locali, delle formazioni
sociali impegnate nel campo dell'assistenza, delle associazioni degli
utenti e delle organizzazioni sindacali dei lavoratori, l'obiettivo
di favorire lo sviluppo omogeneo del sistema sanitario attraverso un
progressivo superamento delle disuguaglianze sociali e territoriali,
anche attraverso l'organizzazione a rete dei servizi e l'integrazione
delle prestazioni, assicurando il rispetto della dignità della
persona, l'equità nell'accesso e la continuità nei percorsi
assistenziali, la qualità e l'appropriatezza delle prestazioni.

Il modello organizzativo del Servizio Sanitario Regionale individua:

- un ruolo di centralità del Dipartimento Sanità, riorganizzando i
sei settori in cui è articolato sulla base dei seguenti obiettivi:

- razionalizzazione dell'organizzazione secondo i principi fonda-
mentali dell'organizzazione basati sui processi di lavoro e sul
coordinamento;
- superamento dell'organizzazione per funzioni introducendo logi-
che e configurazioni organizzative basate su: divisionalizzazio-
ne per prodotto; organizzazione per processi; organizzazione ad
hoc o a matrice;
- sviluppo progressivo dell'organizzazione al fine di adattare le
configurazioni al variare delle strategie necessarie per regola-
re i rapporti fra i livelli decisionale, organizzativo, operati-
vo;
- sviluppo delle capacità di razionalizzazione, organizzazione e
gestione dell'offerta assistenziale regionale a livello ospeda-
liero e territoriale;

- miglioramento delle capacità di indirizzo, coordinamento, con-
trollo e sviluppo dell'organizzazione produttiva in rapporto
agli indirizzi di sistema ed alle esigenze ed obiettivi del ser-
vizio sanitario regionale;

- miglioramento delle conoscenze epidemiologiche, dei dati di at-
tività e di utilizzo delle risorse;
- sviluppo delle capacità di ricerca e formazione;
- sviluppo dell'organizzazione del lavoro e dell'utilizzo delle
tecnologiche disponibili;

nonchè dei seguenti criteri

- articolazione delle strutture in rapporto alla tipologia dei
processi produttivi previsti dai livelli essenziali di assisten-
za ed alle risorse utilizzate;
- distinzione fra compiti di gestione delle attività che compon-
gono l'offerta assistenziale e compiti di gestione delle risorse
necessarie alla realizzazione dell'offerta;
- realizzazione di processi e meccanismi permanenti di coordina-
mento fra risorse e attività in funzione delle metodologie di
gestione previste, degli obbiettivi da perseguire e dei compiti
da svolgere;
- realizzazione di modalità di coordinamento con l'organizzazione
produttiva delle aziende sanitarie, ferma restando la distina-
zione di ruoli e responsabilità fra organizzazione dell'offerta
e organizzazione produttiva;
- utilizzo delle professionalità in rapporto ai compiti ed alle
attività da svolgere.
- undici Aziende Sanitarie, i cui ambiti territoriali e le rispettive
sedi sono quelle indicate dall'art. 1 della L.R. 12 novembre 1994,
n. 26;
- tre Aziende Ospedaliere: l'Azienda "Annunziata" di Cosenza,
l'Azienda "Pugliese-Ciaccio" di Catanzaro, l'Azienda
"Bianchi-Melacrino-Morelli" di Reggio Calabria.

Nelle Aziende del SSR sono assicurate le esigenze formative,
didattiche e di ricerca delle Università calabresi, secondo criteri
definiti in appositi protocolli d'intesa che valorizzino le funzioni
e le competenze specifiche degli Atenei. A tal fine le vigenti
convenzioni tra Regione, Aziende ed Università dovranno essere
adeguate entro quattro mesi dall'approvazione del PRS decorsi i quali
cesseranno comunque la loro efficacia.
Le Aziende suddette sono dotate di personalità giuridica pubblica
e autonomia imprenditoriale, ai sensi dell'articolo 3, comma 1 bis,
del D. Lgs. n. 502/92 e s.m.i. esercitano le funzioni, perseguono e
realizzano gli obiettivi ed assicurano i Livelli Essenziali di
Assistenza di cui al Piano Regionale per la Salute

INDIRIZZI, VERIFICA E CONTROLLO DELLA REGIONE

1. La Regione, attraverso gli strumenti di programmazione, individua
annualmente gli obiettivi da assegnare al servizio sanitario
regionale, assegna le relative risorse e verifica il conseguimento
degli obiettivi assegnati tramite l'impiego di idonei strumenti di
controllo di gestione e di governo della spesa sanitaria.
2. I rapporti con l'Università, gli IRCSS, CNR, ISPESL, altri Enti
di Ricerca ed INAIL, presenti nel territorio regionale, sono
regolamentati con protocolli di intesa dalla Giunta regionale
sulla base delle vigenti disposizioni di legge.
3. Per il governo del sistema sanitario e delle sue interrelazioni
con gli altri settori di competenza, la Regione si avvale
dell'apposito sistema informativo sanitario, individuato
nell'ambito del Dipartimento Sanità, potenziato dalla Giunta
regionale entro il primo anno di vigenza del PRS con specifico
progetto.

Organizzazione delle Aziende Sanitarie

L'organizzazione dell'attività e dei servizi nelle Aziende
Sanitarie si basa sui seguenti criteri:

1. distinzione fra Direzione Generale, costituita dal Direttore
Generale, dal Direttore Sanitario e dal Direttore amministrativo,
tenuti ad operare in sintonia, pur nella distinzione dei relativi
ruoli e responsabilità, e Direzioni di strutture aziendali
corrispondenti alle attività gestionali, di organizzazione, di
produzione, cui spetta la responsabilità sotto il profilo
gestionale, organizzativo e produttivo delle azioni poste in
essere per il raggiungimento degli obiettivi aziendali;
2. configurazione divisionale dell'organizzazione basata sulla logica
di prodotto e sullo accentramento e decentramento di funzioni;
3. distinzione fra attività gestionali, attività organizzative,
attività produttive e di erogazione;
4. distinzione fra attività centrali e centralizzate di gestione ed
attività decentrate o delegate di organizzazione, produzione ed
erogazione;
5. distinzione fra responsabilità dei fattori produttivi
(organizzazione) e responsabilità dell'attuazione dei processi
(produzione);
6. separazione fra responsabilità delle infrastrutture produttive
(presidio ospedaliero, distretto, dipartimento, ecc.) e
responsabilità dei processi produttivi;
7. individuazione di una struttura centrale di Direzione Aziendale
per la direzione complessiva dell'azienda sotto il profilo
gestionale, organizzativo, produttivo, erogativo;
8. riorganizzazione delle strutture e delle attività aziendali a
seconda che esse debbano soddisfare i bisogni di salute della
popolazione attraverso i conseguenti processi di promozione e
tutela della salute ovvero erogare prestazioni alle persone
assistite e realizzare i conseguenti processi
clinica-assistenziali;
9. raggruppamento dei processi produttivi delle prestazioni
individuate dai livelli di assistenza in base alla omogeneità
delle metodologie di produzione ed erogazione delle prestazioni
stesse;

10. aggregazione delle attività che compongono i processi
assistenziali, ivi compresi i supporti propri del processo
produttivo, secondo le caratteristiche dei bisogni di salute e
dei pazienti, raggruppandole in due distinte aree gestionali,
comprendenti:

- processi produttivi delle prestazioni di ricovero;
- processi produttivi delle prestazioni di prevenzione, assistenza
ambulatoriale, residenziale, semi-residenziale e domiciliare;

11. identificazione del presidio ospedaliero esclusivamente con la
funzione di ricovero, fatto salvo il caso della costituzione in
azienda, integrando l'attività ambulatoriale erogata nel
presidio nell'ambito dell'organizzazione dei servizi
territoriali;
12. organizzazione a rete delle prestazioni di ricovero fondata sulla
distinzione fra:

- Attività di base, identificate in rapporto ad attività frequenti
e generiche che non richiedono per l'esercizio una organizzazione
specializzata e complessa;
- Attività specialistiche, identificate in rapporto a particolari
caratteristiche demografiche ed epidemiologiche del territorio di
riferimento, a necessità organizzative dirette a garantire la
gestione dell'emergenza-urgenza, all'ottimale utilizzo delle
tecnologie e delle professionalità;

secondo una concezione di rete finalizzata:

- alla garanzia del miglior uso delle prestazioni di ricovero da
parte della popolazione;
- alla migliore e più razionale organizzazione produttiva delle
prestazioni di ricovero;
- al migliore collegamento con le attività di eccellenza gestite
dalle aziende ospedaliere;

13. aggregazione delle attività tecnico-amministrative di fornitura
e gestione delle risorse utilizzate nei processi produttivi, di
supporto sia all'attività di programmazione e controllo che
all'attività di gestione, con la costituzione di una apposita
area gestionale.

Definizione della struttura organizzativa delle Aziende Ospedaliere

Alla luce dei principi e dei valori che guidano il riassetto
istituzionale ed organizzativo del SSR l'organizzazione
dell'attività e dei servizi nell'Aziende Ospedaliere si basa sui
seguenti criteri:

1. distinzione fra Direzione Generale, costituita dal Direttore
Generale, dal Direttore Sanitario e dal Direttore amministrativo,
tenuti ad operare in sintonia, pur nella distinzione dei relativi
ruoli e responsabilità, e direzione di strutture aziendali
individuate in corrispondenza alle attività gestionali, di
organizzazione, di produzione, cui spetta la responsabilità sotto
il profilo gestionale, organizzativo e produttivo delle azioni
poste in essere per il raggiungimento degli obiettivi aziendali;
2. distinzione fra attività gestionali, attività organizzative,
attività produttive e di erogazione;
3. distinzione fra responsabilità dei fattori produttivi
(organizzazione) e responsabilità dell'attuazione dei processi
(produzione);
4. distinzione fra responsabilità delle infrastrutture produttive
(presidio ospedaliero, dipartimento, ecc.) e responsabilità dei
processi produttivi;
5. individuazione della Direzione Aziendale con compiti di direzione
istituzionale, di gestione strategica, di controllo direzionale,
di negoziazione e controllo dei budget;
6. raggruppamento dei processi produttivi delle prestazioni
individuate dai livelli essenziali di assistenza in base alla
omogeneità delle metodologie di produzione ed erogazione delle
prestazioni stesse;
7. aggregazione dei processi/prodotti in relazione all'utilizzazione
a seconda che trattasi di: - processo/prodotto finito, processo/
prodotto intermedio, processo/prodotto finale;
8. aggregazione delle attività che compongono i processi
assistenziali, ivi compresi i supporti propri del processo
produttivo, secondo le caratteristiche dei bisogni di salute e dei
pazienti, raggruppandole in due distinte aree organizzative,
comprendenti:

- processi produttivi delle prestazioni di ricovero;

- processi produttivi delle prestazioni di assistenza ambulatoriale;

9. aggregazione delle attività tecnico-amministrative di fornitura e
gestione delle risorse utilizzate nei processi produttivi, di
supporto sia all'attività di programmazione e controllo che
all'attività di gestione, con la costituzione di una apposita
area gestionale.

Partecipazione degli Enti Locali

CONFERENZA PERMANENTE PER LA PROGRAMMAZIONE SANITARIA E
SOCIOSANITARIA REGIONALE

La Conferenza permanente per la programmazione sanitaria,
socio-sanitaria e socio-assistenziale, istituita per realizzare il
coinvolgimento dei Comuni, delle Province e delle Comunità Montane e
la loro responsabilizzazione sui temi sanitari, è l'organismo
rappresentativo delle autonomie locali, con il fine di potenziare il
loro ruolo nei procedimenti di programmazione sanitaria,
sociosanitaria e sociale a livello regionale e locale, con pari
dignità istituzionale fra regione ed enti locali, così come
previsto dal Titolo V della Costituzione. La conferenza è composta:

a. Assessore regionale alla tutela della salute o suo delegato, che
la presiede;
b. Assessore regionale alle politiche sociali o suo delegato;
c. Presidenti delle Conferenze dei Sindaci delle Aziende Sanitarie;
d. Sindaci o loro delegati delle città capoluogo di Provincia, se
non Presidenti di Conferenza dei Sindaci;
e. Due rappresentanti delle Associazioni Regionali delle Autonomie
dei quali uno dell'ANCI ed 1 dell'UPI, limitatamente alle sedute
di trattazione di materie socio-sanitarie e cinque rappresentanti
indicati dalle organizzazioni di promozione sociale;
f. Presidenti delle Province, o loro delegati, limitatamente alle
sedute di trattazione di materie socio-sanitarie.

La Conferenza esprime i pareri e svolge le funzioni previste ed
indicate nel PRS. La Conferenza viene informata, a cura dei
competenti Assessorati, sull'andamento della spesa sanitaria e
sociale e suggerisce l'individuazione degli accorgimenti necessari a
sostenere eventuali misure di riequilibrio.
Ai lavori della Conferenza Permanente, che si riunisce a cadenza
almeno trimestrale, se richiesto, partecipano i Dirigenti del
Dipartimento Sanità e Sociale della regione, i Direttori Generali
delle Aziende Sanitarie e di quelle Ospedaliere, nonchè altri
dirigenti regionali od aziendali in relazione a specifiche tematiche
da trattare.
Il Dipartimento Sanità della Regione assicura il supporto
logistico e professionale necessario per il funzionamento della
Conferenza Permanente. Le funzioni di segretario sono svolte da un
funzionario individuato dal Dipartimento stesso.

CONFERENZA AZIENDALE DEI SINDACI

Il sistema delle autonomie locali rimane l'interlocutore
privilegiato rappresentativo degli interessi della comunità locale e
l'espressione dei suoi bisogni di salute.
Ai Comuni, singolarmente e collegialmente rappresentati nella
Conferenza dei Sindaci, si riconosce lo specifico ruolo di garanzia e
di tutela dei bisogni sanitari e socio-sanitari delle popolazioni
amministrate.
Con i Comuni e la Conferenza dei Sindaci si intende sviluppare
nuovi e più proficui percorsi di collaborazione per la definizione
dei ruoli e delle possibili sinergie. In particolare, attraverso
progetti comuni e collaborazioni istituzionali strutturate, si vuole
ricercare la massima sinergia di collaborazione sia in sede di
Conferenze dei Sindaci che dei Comitati dei Sindaci di Distretto.
La Conferenza dei Sindaci rappresenta le esigenze sanitarie della
popolazione ed esprime il bisogno socio-sanitario delle comunità
locali.
Il confronto con le istanze locali è prevalentemente di tipo
programmatorio ed avviene principalmente in sede di formulazione del
Piano Attuativo Locale e dei programmi delle attività territoriali.

COMITATO DEI SINDACI DI DISTRETTO

La ridefinizione del Distretto quale centro di riferimento
sanitario della comunità locale presuppone una rivalutazione e
valorizzazione del ruolo dei Comuni, che il legislatore ha inteso
realizzare con la istituzione del Comitato dei Sindaci di Distretto
previsto dall'art. 3-quater, comma 4, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.
Il Comitato dei Sindaci di Distretto svolge funzioni consultive e
propositive sulla programmazione distrettuale delle attività e sul
livello dei bisogni sanitari dei cittadini rispetto ai servizi
erogati; esso rappresenta quindi il luogo del confronto con le
istanze istituzionali del territorio e ad esso compete in particolare
l'espressione del parere sulla proposta del Direttore di Distretto
relativa al Programma delle Attività Territoriali.

Risultati attesi dal processo di riorganizzazione

RISULTATI DI GOVERNO

In proposito è prevista: la riorganizzazione del Dipartimento
Sanità; la regolamentazione dei rapporti fra aziende sanitarie e
regione sulla base di accordi di programma relativi al piano
attuativo locale piano di attività aziendale, rispettivamente della
aziende sanitarie e delle aziende ospedaliere, ed alla approvazione
del bilancio preventivo; l'indirizzo, coordinamento e controllo
dell'attività e dei risultati del servizio sanitario regionale
attraverso gli indirizzi annuali di programmazione predisposti dal
Dipartimento Sanità ed i meccanismi di coordinamento attivati dallo
stesso Dipartimento; il riequilibrio della spesa attraverso la
riorganizzazione della rete produttiva ed il risanamento dei rapporti
fra strutture pubbliche e private mediante la rimodulazione
dell'offerta di prestazioni a carico del servizio sanitario
regionale; lo sviluppo della partecipazione delle realtà locali alla
programmazione, gestione ed organizzazione dei servizi sanitari
attraverso gli organismi di partecipazione previsti ai vari livelli.

I risultati attesi sono:

1. riorganizzazione del dipartimento sanità;
2. pianificazione, programmazione, verifica e valutazione
dell'attività e dei risultati del SSR rispetto ai livelli
essenziali di assistenza previsti;
3. controllo e contenimento della spesa;
4. valorizzazione della distinzione tra area di offerta, propria
della regione, ed organizzazione produttiva, propria delle aziende
sanitarie;
5. razionalizzazione del rapporto pubblico/privato;
6. sviluppo di capacità di indirizzo e coordinamento del servizio
sanitario regionale;
7. riduzione dei processi di mobilità passiva in altre regioni;
8. riequilibrio fra le aree territoriali in cui si articola il
servizio sanitario regionale attraverso la valorizzazione della
quota pro-capite rispetto ai costi delle prestazioni.

RISULTATI GESTIONALI

In proposito è prevista: la riorganizzazione dei servizi delle
aziende su base divisionale e articolate in Distretti, nell'esigenza
di un rafforzamento delle logiche aziendali, con attenzione al
prodotto ed alle aree di attività, nonchè del superamento
dell'attuale condizione di tipo funzionale, poco aziendalistica e
molto pubblicistica o burocratica, basata sullo stretto rapporto fra
competenze e organizzazione delle strutture; la distinzione fra
attività centrali e centralizzate proprie della direzione aziendale
ed attività delegate ai Distretti in cui si articola
l'organizzazione dell'azienda; la realizzazione di condizioni per il
progressivo passaggio da situazioni di delega a situazioni di
decentramento in funzione delle strategie di sviluppo delle gestioni,
secondo una concezione progettuale dell'organizzazione; la
riorganizzazione degli strumenti contabili di gestione in armonia con
i principi della contabilità economico-patrimoniale; lo sviluppo di
capacità di gestione e controllo della formazione dei costi
attraverso la distinzione fra gestione (chi decide), organizzazione
(chi gestisce le risorse), produzione e erogazione (chi utilizza le
risorse e soddisfa la domanda); lo sviluppo dell'efficienza
gestionale delle produzioni ospedaliere attraverso l'attribuzione di
livelli di eccellenza e specializzazione alle aziende ospedaliere e
la eliminazione delle diseconomie di produzione dei presidi
ospedalieri non aziendalizzati; l'avvio del riequilibrio fra i
livelli essenziali di assistenza secondo i parametri del servizio
sanitario nazionale; l'avvio di collaborazioni con istituti
scientifici e di ricerca in ambiti assistenziali,sanitari e
sociosanitari, e di formazione.

I risultati attesi sono:

1. eliminazione della disomogeneità delle decisioni gestionali
nell'ambito del servizio sanitario regionale;
2. omogeneizzazione della gestione del personale;
3. omogeneizzazione delle decisioni di acquisto ed utilizzo di beni e
servizi;
4. diminuzione di risorse per le produzioni ospedaliere;
5. implementazione delle risorse a disposizione del territorio;
6. sviluppo della pianificazione aziendale attraverso la
predisposizione del piano attuativo locale, del piano di attività
aziendale, dei programmi territoriali di Distretto articolati per
le attività distrettuali e attività di ricovero per presidio
ospedaliero;
7. collegamento fra bilancio (quanto di spende) e attività (cosa
viene realizzato e come);
8. miglioramento dei rapporti fra sistema tariffario e spesa
sostenuta;
9. compatibilità tra accordi contrattuali e limiti di spesa;
10. attuazione di sperimentazioni gestionali.

RISULTATI ORGANIZZATIVI

In proposito è prevista: il passaggio da una organizzazione
centrata sulle competenze ad una organizzazione centrata sul prodotto
ed orientata all'assistito; lo sviluppo dell'organizzazione
produttiva attraverso i Distretti; la modificazione del rapporto fra
ospedale e territorio; il superamento della distinzione fra
assistenza ospedaliera ed extraospedaliera; la distinzione fra
funzione assistenziale e struttura fisica di produzione;
l'attribuzione delle prestazioni ambulatoriali all'assistenza
distrettuale; l'organizzazione unitaria delle prestazioni di ricovero
e ambulatoriali come condizione organizzativa non ordinaria limitata
alla gestione aziendale ospedaliera; la distinzione fra processi
organizzativi e processi produttivi sotto il profilo del soggetto
responsabile; la riconduzione di tutte le strutture produttive alla
organizzazione del distretto e del presidio ospedaliero.

I risultati attesi sono:

1. sviluppo di capacità e strutture per l'organizzazione dei servizi
territoriali;
2. riorganizzazione delle direzioni del presidi ospedalieri;
3. sviluppo della rete ospedaliera di eccellenza;
4. sviluppo dell'attività ambulatoriale specialistica;
5. sviluppo della rete organizzativa del servizi socio-sanitari;
6. realizzazione delle rete distrettuale;
7. riconversione strutture ospedaliere;
8. riduzione dei posti letto per acuti e ridefinizione della
distribuzione delle discipline;
9. aumento posti letto per lungodegenza e riabilitazione;

10. potenziamento posti letto day hospital e day surgery;
11. contemperamento fra organizzazione produttiva privata e
organizzazione produttiva pubblica su base territoriale in una
logica di complementarietà;
12. ridistribuzione delle risorse umane e delle professionalità;
13. avvio del sistema di formazione continua;
14. sviluppo del sistema informativo sanitario.

RISULTATI PRODUTTIVI

In proposito è prevista: la razionalizzazione dell'organizzazione
produttiva con l'applicazione dei principi e criteri della scienza
dell'organizzazione: la distinzione dei processi produttivi di lavoro
a seconda che siano riconducibili ad attività di ricovero o ad
attività non di ricovero o territoriali; la distinzione fra
responsabilità dei fattori produttivi impiegati nella produzione e
responsabilità dei processi produttivi delle prestazioni o servizi;
il dimensionamento della tipologia delle strutture complesse;
maggiore assistenza territoriale e prevenzione; sviluppo della
qualità e appropriatezza delle cure; sviluppo della professionalità
e delle tecnologie.
I risultati attesi sono:

1. sviluppo delle attività di prevenzione e tutela della salute;
2. riduzione dei ricoveri non appropriati;
3. sviluppo della qualità delle prestazioni ospedaliere;
4. riduzione dei tempi di degenza;
5. utilizzo del prontuario terapeutico regionale;
6. miglioramento del rapporto tra risorse utilizzate e prestazioni
prodotte;
7. migliore uso delle strutture da parte della popolazione;
8. potenziamento dell'emergenza-urgenza;
9. potenziamento delle prestazioni di continuità assistenziale.

OBIETTIVI DI SALUTE

Per il triennio 2004/2006 sono individuati gli obiettivi di salute
che vengono di seguito descritti. Per ciascun obiettivo sono
enunciati i traguardi da raggiungere e le azioni da privilegiare. I
traguardi da raggiungere sono esplicitati in termini generali, con
riguardo alla direzione di tendenza da promuovere o da rafforzare.
Le azioni enunciate, con riguardo ai singoli obiettivi, forniscono
prime indicazioni circa gli interventi da privilegiare e le attività
da sviluppare nei Piani Attuativi Locali di ciascuna Azienda del SSR.
In virtù dell'intersettorialità degli interventi proposti, i
traguardi e le azioni funzionali al raggiungimento degli obiettivi
risultano spesso complementari e riguardano, per le rispettive
competenze, tutte le strutture organizzative di ciascuna Azienda.
Con riguardo ai singoli obiettivi, dopo l'enunciazione dei
problemi sono state indicate, pertanto, le attività principali a cui
dovranno ispirarsi le azioni, tralasciando l'inserimento per evitarne
la duplicazione, di interventi già compresi tra quelli relativi ad
altri obiettivi di tipo assistenziale trattati successivamente.

OBIETTIVO DI SALUTE N. 1 - MIGLIORARE IL CONTESTO AMBIENTALE

1.1 ARIA

L'inquinamento atmosferico derivante dal traffico veicolare, dagli
impianti di riscaldamento o dai sistemi di produzione industriale, è
un importante fattore di rischio per la salute. Tale fattore di
rischio per fortuna non ancora rilevante e significativo nella nostra
regione merita tuttavia la dovuta attenzione in relazione alle
possibili correlazioni per la salute. Anche la qualità dell'aria
negli ambienti confinati ha importanti ripercussioni per la salute se
si considera che in Italia, come negli altri paesi industrializzati,
la popolazione trascorre una parte rilevante dei tempo in luoghi
chiusi (abitazioni, luoghi di lavoro, locali pubblici, mezzi di
trasporto).
Il rischio espositivo risulta di maggiore gravità per i gruppi
più suscettibili quali i bambini, gli anziani e le persone già
affette da patologie croniche. In particolare, l'esposizione a fumo
di tabacco è assodata ad un maggior rischio di tumore polmonare,
aumenta il rischio di malattie cardiovascolari ed è responsabile di
una quota rilevante delle malattie respiratorie dell'infanzia,
inclusa l'asma bronchiale.
Il gas radon, principale sorgente dell'esposizione della
popolazione a radiazioni ionizzanti, è un cancerogeno a cui si
attribuisce un numero rilevante di tumori polmonari nel Paese. Molti
materiali da costruzione e da arredo e un grande numero di prodotti
di consumo liberano sostanze tossiche, come i composti organici
volatili, e possono essere causa di fenomeni allergici. Inoltre, il
clima caldo-umido presente nelle abitazioni, favorisce la crescita
degli acari e dei funghi nella polvere domestica.
Infine, alcuni composti chimici, anch'essi presenti negli ambienti
confinati, sono noti o sospettati quali cause di irritazione o
stimolazione dell'apparato sensoriale e possono dare vita ad una
serie di sintomi comunemente rilevati nella cosiddetta "Sindrome da
Edificio Malato" (Sick Buliding Sindrome).

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. prevenzione degli effetti sulla 1. adottare un piano regionale,
salute e riduzione della prevalenza di concerto con l'A.R.P.A.CAL.,
e/o incidenza delle malattie corre- per il monitoraggio degli in-
late all'inquinamento; quinanti urbani, per lo studio
del loro impatto sulla salute e
per la valutazione dell'effica-
cia delle politiche e delle
strategie preventive proposte;

2. riduzione dell'esposizione della 2. adottare eventualmente mi-
popolazione al fumo passivo; sure restrittive del traffico
veicolare privato nelle aree
urbane delle maggiori città
della regione;

3. incentivazione della costruzione 3. incentivare la riconversione
e della ristrutturazione di edifici dei sistemi di riscaldamento
e di ambienti igienicamente sani. domestico, al fine di utilizza-
re combustibili meno inquinan-
ti;

4. effettuare gli interventi di
bonifica dell'amianto previsti
dalla vigente normativa;

5. attuare i provvedimenti re-
strittivi del fumo negli am-
bienti di vita e di lavoro ed
avviare campagne di sensibiliz-
zazione sulla rilevanza sanita-
ria dell'esposizione al fumo
passivo;

6. predisporre un programma re-
gionale di azione per il radon
per limitare l'esposizione ne-
gli ambienti di lavoro e negli
ambienti di vita, anche attra-
verso la raccolta standardizza-
ta dei dati.
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1.2 ACQUE

Oltre il 90% della popolazione Italiana riceve l'acqua potabile
tramite acquedotto. L'approvvigionamento viene effettuato in gran
parte tramite Enti pubblici. Gli acquedotti sono circa 13.000 di cui
1.600 con bacino di utenza superiore a 5.000 abitanti.
Circa l'80% delle acque distribuite è sotterranea e circa il 20%
è superficiale. In Italia, come in tutti gli altri Paesi ad alto
standard igienico, sono scomparse le epidemie idriche da patologie di
tradizionali patogeni primari, quali Salmonella, Shigella e Vibrio,
ma attraverso l'acqua potabile e gli alimenti la popolazione è
esposta a residui di antiparassitari con possibilità di effetti a
lungo termine sulla salute.
La presenza di nitrati nell'ambiente e quindi nelle acque è
legata all'uso estensivo di fertilizzanti azotati per l'agricoltura,
ai rifiuti azotati provenienti dagli allevamenti di animali e agli
scarichi fognari urbani.
In Italia oltre l'80% delle acque distribuite dagli acquedotti
vengono disinfettate utilizzando come agenti disinfettanti,
prevalentemente, il cloro gassoso, l'ipoclorito di sodio ed il
biossido di cloro. Pertanto, una grande percentuale della popolazione
italiana, stimabile in oltre 40 milioni di persone, è potenzialmente
esposta ai sottoprodotti della disinfezione, seppure a bassi livelli.
L'associazione fra consumo di acqua clorata e generici effetti
negativi sulla salute non può per ora considerarsi provata, ma
rappresenta un'ipotesi sostenuta da un insieme di indizi di un certo
rilievo.
Scarichi liquidi e loro trattamento. Complessivamente in Italia
circa l'80% del carico inquinante di origine urbana viene raccolto
nei sistemi fognari: di questo, circa il 62% viene avviato agli
impianti di depurazione mentre circa il 18% viene rilasciato nei
corpi idrici senza alcun trattamento. Il rimanente 20% deriva da
insediamenti civili senza fognatura (piccoli centri, nuclei isolati),
ma anche da periferie urbane con fenomeni di urbanizzazione.
La situazione regionale è pressochè sovrapponibile a quella
Italiana, con peculiarità in alcune zone anche in riferimento alla
vetustà degli impianti.
Circa le acque di balneazione gli studi epidemiologici svolti per
verificare il rischio correlato alla balneazione sono numerosi ed
hanno dimostrato un rischio lievemente aumentato per gastroenteriti
ed infezioni micotiche della cute e delle mucose associato ad
inquinamento biologico delle acque di balneazione. Vale la pena
sottolineare l'importanza strategica che l'utilizzo delle acque di
balneazione possiede inoltre per l'economia regionale. Le specifiche
funzioni dovranno essere assicurate con il concerto con l'ARPACAL.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. riduzione dell'inquinamento delle 1. incrementate le attività
acque di falda, dei fiumi, laghi e di tutela delle acque.
mari da processi di contaminazione Azioni preventive possono
urbana ed industriale; riguardare, oltre un adegua-
guato trattamento delle
acque all'entrata in rete,
anche una gestione volta ad
evitare i fenomeni di rista-
gno di acqua nelle condotte
e la rilevazione di segnali
d'attenzione, quali concen-
trazioni elevate di micror-
ganismi eterotrofi e presen-
za discontinua di coliformi.
--------------------------------------------------------------------
2. intensificazione dell'attività 2. verificare il rispetto
di sorveglianza e di controllo dei delle quantità massime di
contaminanti chimici, fisici e bio- residui di sostanze attive
logici delle acque di superficie dei prodotti fitosanitari
e di falda; nelle acque destinate a con-
sumo umano
--------------------------------------------------------------------
3. prevenzione della contaminazione 3. ridurre l'esposizione da
microbiologica delle acque potabili; clorazione dell'acqua, con
il miglioramento delle tec-
nologie acquedottistiche e
l'ottimizzazione della ge-
stione;
--------------------------------------------------------------------
4. miglioramento progressivo della 4. Incrementare l'avviamento
qualità ambientale e delle acque alla depurazione dei carichi
di balneazione in relazione alle inquinanti depurabili;
misure di prevenzione e tutela della
salute pubblica.
--------------------------------------------------------------------
5. trattare tutti gli scari-
chi, urbani e non, ed incre-
mentare un'adeguata proget-
tazione ed implementazione
degli impianti di depurazio-
ne;
--------------------------------------------------------------------
6. censire gli scarichi, in
modo regolare e continuati-
vo.
--------------------------------------------------------------------

1.3 ALIMENTI

Il regime alimentare e gli alimenti che lo costituiscono
influiscono sullo stato di salute non solo in relazione alla
rispondenza sul piano nutrizionale agli standard raccomandati, ma
anche ai requisiti globali di qualità.
La ricerca della qualità in ogni settore della filiera
agroalimentare può contribuire in maniera determinante al
miglioramento delle caratteristiche di igienicità dei prodotti
alimentari.
La salubrità degli alimenti è condizionata infatti da numerosi
fattori che investono le diverse fasi (produzioni agricole,
lavorazione e trasformazione industriale, distribuzione,
conservazione e, infine, preparazione, cottura e assunzione dei cibi
da parte del consumatore); se uno qualunque dei passaggi sopra
elencati non si svolge in modo corretto, aumentano le probabilità di
rischi per la salute. Effetti negativi possono manifestarsi a
distanza di anni a seguito della presenza negli alimenti di
contaminanti o, entro breve termine, se si tratta di una
contaminazione microbica che può determinare episodi di
tossinfezione alimentare.
Anche in tal caso le specifiche funzioni dovranno essere
assicurate con il concerto con l'ARPACAL, fermo restando l'utilizzo
delle strutture del SSN e la collaborazione con altri Enti
interessati al controllo degli alimenti.
A supporto delle attività specifiche delle Aziende Sanitarie è
prevista, per bacini d'utenza non inferiori a 500.000 abitanti,
l'attivazione entro il triennio di validità del presente PRS di
"Laboratori di Sanità pubblica per il controllo di alimenti e
bevande", finalizzati a fornire ai SIAN aziendali l'adeguato supporto
tecnico-analitico nei compiti d'istituto.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. Attenzione costante all'igiene 1. migliorare l'attività
della produzione degli alimenti relativa allo scambio rapido
di origine animale, attraverso in- di informazioni sulla sicu-
terventi di tipo diversificato in rezza alimentare, attraverso
relazione a differenti situazioni il sistema di allerta nazio-
riscontrabili sul territorio nazio- nale e comunitario, con par-
nale e alle specifiche normative di ticolare riferimento ai pro-
settore; dotti alimentari di importa-
zione
--------------------------------------------------------------------
2. Miglioramento dei processi e delle 2. monitorare la qualità
modalità di commercializzazione dei igienico-sanitaria degli
prodotti agricoli che abbiano un im- alimenti somministrati in
patto sull'ambiente, attraverso una ambito di ristorazione pub-
serie combinata di interventi. Obiet- blica e collettiva;
tivi specifici sono: la modernizzazione
delle strutture produttive, la ridu-
zione dei costi attraverso l'introdu-
zione di nuove tecnologie e l'aumento
delle risorse per l'ambiente tramite
la produzione biologica.
--------------------------------------------------------------------
3. in Italia e nella nostra regione il 3. verificare l'attività di
sistema di gestione e di monitoraggio autocontrollo da effettuare
della sicurezza alimentare garantisce su tutta la filiera alimen-
l'applicazione del complesso delle tare;
norme dell'Unione Europea ed introduce,
nell'ambito degli spazi definiti dal
principio della sussidiarietà, alcuni
elementi di ulteriore controllo e
sicurezza degli alimenti. L'obiettivo
è quello di incrementare nel tempo
l'operatività e l'efficienza di tale
sistema al fine di adeguare il livello
di sicurezza alimentare e di protezione
del consumatore agli indirizzi forniti
dal Libro bianco della Commissione Europea.
--------------------------------------------------------------------
4. Per la promozione dei migliori 4. attivare sistemi di sor-
standard di qualità igienica, appare veglianza delle tossinfezio-
opportuno pervenire ad una piena ni alimentari mediante l'u-
armonizzazione delle attività di tilizzo sistematico dell'at-
controllo delle autorità sanitarie tività di sorveglianza epi-
con l'attività preventiva derivante demiologica
dall'autocontrollo svolta sull'intera
filiera alimentare, dal produttore al
consumatore finale.
--------------------------------------------------------------------
5. formare gli operatori che
provvedono alla manipolazio-
ne o alla preparazione degli
alimenti, soprattutto nell'
ambito delle comunità
--------------------------------------------------------------------
6. valutare l'impatto sulla
salute delle nuove biotecno-
logie alimentari, nel conte-
sto socio-economico
--------------------------------------------------------------------
7. definire protocolli ope-
rativi destinati al monito-
raggio degli alimenti.
--------------------------------------------------------------------

1.4 RADIAZIONI

La normativa vigente, sviluppata negli ultimi anni, è stata
adeguata alle conoscenze scientifiche attuali, in linea con gli
obiettivi del Psn; è tuttavia ancora presente una carenza di
informazioni sia tra gli operatori del settore che tra la
popolazione.
È quindi necessario diffondere una corretta conoscenza delle
tematiche e dei problemi posti dalle radiazioni (ivi comprese le
radiazioni ultraviolette, la cui cancerogenicità è accertata), per
consentire un utilizzo consapevole delle nuove tecnologie.
Le problematiche inerenti alle radiazioni non ionizzanti, non sono
meno rilevanti e sono molto sentite dalla popolazione, anche se sono
ancora sotto giudizio l'esistenza e la rilevanza sanitaria degli
effetti a lungo termine delle radiazioni elettromagnetiche ad alta
frequenza.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. miglioramento del livello di prote- 1. potenziare e coordinare
zione della popolazione e dei lavora- la rete di rilevazione re-
tori dall'esposizione a radioisotopi, gionale della radioattivi-
in particolare il radon, presenti nel- vità; acquisire, elaborare,
le matrici ambientali, negli alimenti, valutare, utilizzare e dif-
nelle acque; fondere i dati rilevati;
--------------------------------------------------------------------
2. riduzione delle esposizioni a ra- 2. coordinare le azioni di
diazioni ionizzanti conseguenti a vigilanza intraprese dagli
pratiche sanitarie; organismi nazionali compe-
tenti in materia;
--------------------------------------------------------------------
3. riduzione delle esposizioni della 3. predisporre le informa-
popolazione e dei lavoratori a radia- zioni preventive e le schede
zioni non ionizzanti; operative per l'emergenza
radiologica da fornire alla
popolazione
--------------------------------------------------------------------
4. smaltimento in sicurezza dei ri- 4. valutare e risolvere i
fiuti radioattivi. problemi connessi allo smal-
timento in sicurezza dei ri-
fiuti radioattivi;
--------------------------------------------------------------------
5. condurre campagne di edu-
cazione sanitaria volte alla
prevenzione degli effetti
dannosi delle radiazioni ul-
traviolette.
--------------------------------------------------------------------

1.5 RIFIUTI

La discarica rimane il sistema più diffuso di smaltimento dei
rifiuti sia perchè i costi sono ancora oggi competitivi con quelli
degli altri sistemi, sia perchè l'esercizio è molto più semplice.
La discarica controllata, se ben condotta, non presenta particolari
inconvenienti, purchè sia ubicata in un idoneo sito e sia dotata
degli accorgimenti atti ad evitare i pericoli di inquinamento che i
rifiuti possono provocare in via diretta ed indiretta. Il rischio per
la salute si manifesta quando risultano assenti o inadeguati i
processi di raccolta, trasporto, stoccaggio, trattamento o
smaltimento finale, nonchè quando lo smaltimento avviene senza il
rispetto di norme sanitarie rigorose. Le azioni di più ampio respiro
coinvolgono l'attività delle altre strutture regionali
specificamente dedicate alla materia e la cui attività è
propedeutica e di importanza fondamentale per il perseguimento delle
finalità di tutela della salute di cui al presente PRS.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. adozione di un regime di raccolta 1. riciclare e reimpiegare i
e di smaltimento dei rifiuti urbani rifiuti, regolamentandone il
ed industriali che minimizzi i rischi trasporto e ottimizzandone
per la salute dell'uomo ed elimini i lo smaltimento finale;
danni ambientali;
--------------------------------------------------------------------
2. riduzione della produzione di 2. promuovere azioni di ri-
rifiuti; sanamento delle discariche e
di bonifica ambientale
--------------------------------------------------------------------
3. incentivazione della gestione eco- 3. incrementare le attività
compatibile dei rifiuti. di monitoraggio e di tutela
ambientale relative all'in-
dividuazione delle discari-
che abusive;
--------------------------------------------------------------------
4. favorire lo sviluppo e
l'applicazione di tecnologie
e prodotti puliti per il
trattamento dei rifiuti.
--------------------------------------------------------------------

OBIETTIVO DI SALUTE N. 2 - PROMUOVERE COMPORTAMENTI E STILI DI VITA
PER LA SALUTE

2.1 ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE

Lo sviluppo politico e socio-economico assicura oggi una
abbondante quantità di cibo. La speranza di vita continua a crescere
in tutte le regioni del Paese anche in relazione a questa
disponibilità. Nonostante ciò, le conoscenze scientifiche attuali
riconoscono che l'incidenza di molte patologie croniche è legata
alla dieta e, più in generale, agli stili di vita e che
alimentazione e nutrizione costituiscono uno tra i più importanti
determinanti di salute.
Nella seconda metà di quest'ultimo secolo, nel mondo occidentale,
l'obesità e le patologie ad essa correlate sono drasticamente
aumentate. Dall'indagine multiscopo ISTAT risulta che poco meno del
50% del maschi di diciotto anni ed una percentuale analoga di donne
non soffrono di obesità, mentre quasi il 40% dei maschi ed il 35%
delle donne soffrono di obesità di primo grado con differenze
geografiche lievi nei maschi (38% Italia Nord-occidentale, 44% Italia
meridionale) e tra le donne (30% Italia Nord-occidentale e 39°/o
Italia meridionale); meno del 10% della popolazione adulta controlla
i peso almeno una volta a settimana. Un confronto con analoghi dati
del 1994 mostra un aumento degli obesi, specialmente nella classe di
età tra i 40 e i 50 anni.
Il BMI (Indice di Massa Corporea) è correlato linearmente con la
mortalità in entrambi i sessi. In particolare si stima che il
sovrappeso, l'obesità e la inattività fisica siano determinanti
nella aumentata incidenza di: alcuni tipi di neoplasie (carcinoma
mammario e carcinoma dell'endometrio nelle donne e carcinoma del
colon negli uomini); diabete mellito tipo 2 negli anziani di entrambi
i sessi; malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica coronarica);
artrosi e osteoporosi e loro conseguenze, comprese le fratture di
femore negli anziani; litiasi biliare; sindrome delle apnee notturne;
in un terzo delle morti premature dovute alle malattie
cardiovascolari (CVD). I fattori dietetici influiscono anche
sull'incidenza della carie dentaria, delle sindromi di deficienza di
ferro e delle patologia tiroidee da deficit di iodio.
Le malattie connesse alla alimentazione sono diffuse in gran parte
della popolazione e non soltanto in gruppi ad alto rischio. La
strategia ottimale deve dunque riguardare l'intera popolazione,
piuttosto che focalizzare l'attenzione soltanto su coloro che già
sono ammalati o sono a rischio. Inoltre, l'approccio dietetico da
solo fornisce risultati soltanto nel breve-medio termine, e solo
favorendo corrette abitudini alimentari sono ottenibili risultati a
lungo termine.
Nel nostro Paese così come nella nostra Regione uno dei problemi
da affrontare riguarda i disordini alimentari, in quanto sovrappeso
ed obesità derivano dallo squilibrio tra un'alimentazione ricca ed
abbondante ed una scarsa attività fisica quotidiana: il ruolo
dell'educazione alimentare diventa perciò di primaria importanza nel
far riscoprire l'arte di alimentarsi bene al fine di mantenere un
soddisfacente stato di salute.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. Riduzione del sovrappeso e del- 1. incoraggiare lo sviluppo,
l'obesità; riduzione dell'obesità la realizzazione e la valu-
nei bambini. Questi obiettivi non tazione di strategie rivolte
sono perseguibili in modo misurabile ad una nutrizione sana e ad
in tempi brevi; perchè siano visi- un incremento della attivi-
bili differenze significative nella tà motoria dei cittadini,
proporzione di popolazione di obesi, sulla base di azioni che
sono necessarie modifiche culturali siano compatibili con i bi-
sui tempi medio lunghi (5-10 anni). sogni e le attitudini cul-
turali della popolazione;
--------------------------------------------------------------------
2. In termini nutrizionali le racco- 2. individuare strategie per
mandazioni principali per la popola- la nutrizione e per lo svi-
zione sono le seguenti: l'introito luppo della attività moto-
energetico totale deve essere tale ria che siano specifiche per
da mantenere il BMI pari a 21-22 ogni gruppo di popolazione,
kg/m2; la percentuale di energia de- specialmente per i gruppi
rivante da grassi deve essere infe- deboli e per i gruppi diffi-
riore al 30%, quella da grassi saturi cilmente raggiungibili;
di origine animale deve essere infe-
riore al 10%; la percentuale di ener-
gia derivante da carboidrati deve
essere superiore al 55%, quella deri-
vante da zuccheri semplici deve essere
inferiore al 10%; la percentuale di
energia derivante da proteine deve
essere compresa tra il 10 e il 15%.
L'aspetto positivo di esprimere le
azioni in termini di nutrienti è che
esse possono essere attuate tramite
una ampia scelta di profili alimen-
tari, coerenti con la consuetudine
della popolazione e che tengano conto
dei fattori culturali, etnici e socio-
economici.
--------------------------------------------------------------------
3. Inoltre le raccomandazioni nutri- 3. condurre programmi di in-
zionali vengono completate dalle tervento educativo sulla po-
seguenti ulteriori indicazioni: il polazione obesa in tratta-
consumo di frutta e verdura deve es- mento che prevedano una ri-
sere di oltre 400 grammi al giorno; il strutturazione cognitiva e
consumo di fibre alimentari deve es- comportamentale tesa a modi-
sere maggiore di 25 grammi al giorno; ficare le abitudini alimen-
il consumo di sale (assunzione di tari e ad indurre uno stile
sodio) deve essere minore di 6 grammi di vita più attivo;
al giorno; il consumo di alcol deve
essere inferiore ai 2 bicchieri di
vino al giorno per le donne ed infe-
riore a 3 bicchieri per gli uomini;
il livello di attività fisica rac-
comandato è pari a 60-80 minuti di
cammino al giorno; il periodo di
allattamento al seno deve essere di
almeno 6 mesi; il consumo di latte
e formaggio deve essere favorito nel
periodo infantile ed adolescenziale;
deve essere aumentato il consumo di
pesce e ridotto quello di carni rosse.
--------------------------------------------------------------------
In termini di gruppi di alimenti, le 4. in ambito sanitario: for-
Linee Guida per una sana alimentazione mare gli operatori sanitari
italiana dell'Istituto nazionale per per aumentare la loro cono-
la ricerca su alimentazione e nutri- scenza e la loro capacità
zione suggeriscono: 1-2 porzioni al di promuovere iniziative lo-
giorno di latte e derivati (latte, cali, investire perchè gli
yogurt, formaggio fresco o stagionato); operatori sanitari parteci-
1-2 porzioni di carne o pesce o uova pino ai programmi dedicati
o legumi; 2-4 porzioni di cereali e al controllo ed alla modi-
tuberi (pane, prodotti da forno, fica dei determinanti di sa-
pasta, riso, patate); 3-5 porzioni lute;
di ortaggi e frutta per l'azione
antiossidante; 1-3 condimenti intesi
come 10 grammi di olio, burro o
margarina.
--------------------------------------------------------------------
5. per quanto riguarda la
scuola: inserire nei percor-
si formativi nozioni relati-
ve alla nutrizione e alla
attività motoria, integrare
le mense scolastiche nel
processo educativo, formare
gli insegnanti, incentivare
la scelta di alimenti sani,
favorendo il coinvolgimento
della famiglia e della comu-
nità nel processo educativo
per la nutrizione e l'atti-
vità fisica;
--------------------------------------------------------------------
6. nei luoghi di lavoro: in-
coraggiare ed aiutare i la-
voratori e le loro organiz-
zazioni nello sviluppo di
interventi di educazione
alimentare, favorendo la
partecipazione dei lavorato-
tori
--------------------------------------------------------------------
7. per l'industria agro-ali-
mentare: invitare a segnala-
re i vantaggi per la salute
dei nuovi prodotti, ad esem-
pio quelli a basso contenuto
di grassi, indicandone le
differenze rispetto agli
alimenti tradizionali, in
modo da attirare l'attenzio-
ne del pubblico;
--------------------------------------------------------------------
8. per il settore commercia-
le: incoraggiare la tendenza
verso profili alimentari
più salutari attraverso la
struttura dei prezzi, la
preparazione dei prodotti,
le iniziative di etichetta-
tura e la collaborazione con
il mondo sanitario;
--------------------------------------------------------------------
9. incoraggiare, al fine di
favorire scelte corrette da
parte del pubblico, l'eti-
chettatura nutrizionale di
tutti gli alimenti, che di-
chiari, in particolare, il
contenuto di grassi totali -
con le frazioni di saturi,
monoinsaturi, pollinsaturi e
colesterolo - e di sodio.
--------------------------------------------------------------------
10. istituire presso l'As-
sessorato alla sanità una
commissione permanente, co-
stituita da esperti del Set-
tore sanitario, del Settore
epidemiologico del Settore
alimentazione e dell'Asses-
sorato all'Agricoltura, con
il compito di esaminare la
situazione delle realtà sa-
nitarie calabresi e di pro-
porre idonee linee di com-
portamento e percorsi dia-
gnostico-terapeutici da uti-
lizzare per il "disease ma-
nagement" della patologia
(in collaborazione con i me-
dici di base)
--------------------------------------------------------------------

2.2 FUMO

Il fenomeno del tabagismo è molto complesso per i suoi risvolti
economici, psicologici, sociali e sanitari.
Gli effetti dannosi del fumo delle sigarette sulla salute sono
ormai ben documentati e non richiedono ulteriori argomentazioni. Il
fumo, a causa della nicotina, crea dipendenza e il tabagismo è una
malattia e come tale deve essere affrontato.
Il fumo attivo rimane la principale causa prevenibile di
morbosità e mortalità nel nostro Paese, come in tutto il mondo
occidentale, oggi, nel mondo, il tabacco uccide una persona ogni otto
secondi; quattro milioni di persone ogni anno muoiono a causa del
fumo. E attribuibile al fumo il 90% delle morti per tumore polmonare,
i due terzi delle morti per broncopneumopatia cronica e un quarto
delle morti per malattie cardiovascolari. I rischi aumentano in modo
proporzionale al crescere del numero di sigarette fumate ma appaiono
parzialmente reversibili nel tempo: a 15 anni dall'interruzione
dell'abitudine al fumo i rischi di morte degli ex-fumatori si
avvicinano a quelli dei non fumatori.
Chi fuma ha una probabilità tre volte superiore di essere colpito
da infarto rispetto a chi non fuma e dieci volte superiore di morire
di cancro ai polmoni.
Anche l'esposizione passiva al fumo di sigaretta costituisce un
importante fattore di rischio; è stato osservato un aumento della
frequenza di tumori polmonari, dell'infetto del miocardio e delle
malattie delle vie respiratorie nei soggetti esposti a fumo passivo.
È inoltre ancora troppo elevata la percentuale di donne fumatrici
specie quelle in età fertile e in gravidanza, con conseguente
rischio per la salute del nascituro. Il fumo delle madri in
gravidanza è infatti causa di basso peso alla nascita, malattie
delle membrane ialine e gravi conseguenze per lo sviluppo della
funzione respiratoria nonchè di una quota significativa delle
cosiddette "morti in culla".
In Italia, secondo dati ISTAT (Rapporto annuale 1999 - Indagine
multiscopo sulle famiglie), la prevalenza dei fumatori è del 24,5%
nella popolazione maggiore di 14 anni (32,4% negli uomini e 17,3%
nelle donne). È diminuito dal 1980 al 1999 il numero dei fumatori
maschi, mentre è rimasta pressochè invariata la percentuale di
donne fumatrici.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. riduzione della quantità giorna- 1. promuovere campagne per
liera di sigarette fumate; aumentare la percezione in-
dividuale dei rischi da fumo
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2. incremento degli interventi di pre- 2. attuare interventi di
venzione e dei trattamenti di disassue- educazione sanitaria, con
fazione; particolare riferimento alla
popolazione in età scolare,
selezionando rigorosamente
gli interventi di cui sia
nota l'efficacia;
--------------------------------------------------------------------
3. riduzione della prevalenza di 3. sostenere azioni volte a
fumatori di età superiore ai 14 anni favorire la disassuefazione
al 15% per gli uomini ed al 10% per dal fumo, coinvolgendo tutti
le donne; gli operatori del Servizio
sanitario nazionale;
--------------------------------------------------------------------
4. riduzione, fino a zero, della fre- 4. diffondere le evidenze
quenza delle donne che fumano durante scientifiche basate sull'ef-
la gravidanza; ficacia delle strategie di
prevenzione e degli inter-
venti di cessazione dal fu-
mo. Si ricorda come tra gli
interventi preventivi con
forte evidenza d'efficacia
vi siano: il counseling del
proprio medico o di altro
personale sanitario e l'uso
appropriato di farmaci per
la disassuefezione dell'abi-
tudine al fumo;
--------------------------------------------------------------------
5. riduzione della prevalenza dei fu- 5. promuovere iniziative
matori fra gli adolescenti. volte alla limitazione del
consumo di tabacco fra i mi-
nori di 16 anni;
--------------------------------------------------------------------
6. promuovere il rispetto
del divieto di fumo nei lo-
cali pubblici e negli am-
bienti di lavoro;
--------------------------------------------------------------------
7. promuovere il divieto di
fumo in gravidanza.
--------------------------------------------------------------------

2.3 ALCOL

La riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall'alcol è,
attualmente, una delle più importanti azioni di salute pubblica che
gran parte degli Stati Europei si preparano a realizzare per
migliorare la qualità della vita dei propri cittadini.
Numerose evidenze italiane dimostrano che gli individui, ed i
giovani in particolare, che consumano alcol risultano oggi più
frequentemente inclini al fumo o all'abuso di droghe rispetto ai
coetanei astemi; ciò porta ad un notevole aumento della probabilità
di essere esposti a rischi o danni addizionali o addirittura
esponenziali per comportamenti legati all'inconsapevolezza o
all'inesperienza.
L'uso di alcol agisce come "droga d'accesso" o "ponte" per gli
individui più giovani, rappresentando una delle possibili modalità
di approccio e di promozione, attuali e diffuse, ad altre sostanze
illegali le cui conseguenze spesso si estendono ben oltre la saluta e
l'esistenza di chi beve.
Da considerare che l'alcool è una droga, infatti determina
assuefazione e sindrome di astinenza e che la legislazione Italiana
non limita ne la commercializzazione ne l'accessibilità.
Tale fenomeno è ben rappresentato dal numero degli utenti
alcoldipendenti registrati in Italia nel 1998 dal Ministero della
sanità presso i servizi o gruppi di lavoro per l'alcoldipendenza:
26.708 utenti alcoldipendenti (20.567 maschi, 6.141 femmine) di cui
il 75,6% in età compresa tra i 30 e i 59 anni ed il 9 % circa
compreso in età giovanili (19-29 anni). Tra gli alcoldipendenti il
15,9% fa anche uso di sostanze stupefacenti e il 7,2% di farmaci
psicotropi.

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OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. riduzione del 20% della prevalenza 1. fornire informazioni sul
di individui, uomini e donne, che danno che l'alcol può cau-
consumano rispettivamente più di sare alla salute e al benes-
40 gr. e 20 gr. di alcol al giorno; sere degli individui, delle
famiglie e delle comunità
attraverso l'educazione pub-
blica o i mass media;
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2. riduzione del 30% della percentuale 2. organizzare campagne con
di coloro che consumano bevande alco- i mass media per supportare
liche al di fuori dai pasti; le politiche che combattono
i danni causati dall'alcol.
--------------------------------------------------------------------
3. riduzione del 30% della prevalenza 3. controllare la disponibi-
di uomini che bevono più di 1 litro lita'di alcol durante i mag-
di vino al giorno e di donne che bevono giori eventi pubblici e pro-
più di un litro di birra al giorno ibirla durante le attività
o loro alcolequivalenti; di svago rivolte ai minoren-
ni o durante eventi sporti-
vi;
--------------------------------------------------------------------
4. ritardo dell'età di avvio al con- 4. promuovere politiche sul-
sumo di alcolici da parte dei giovani; l'alcol nei luoghi di lavoro
basate sull'educazione, sul-
la prevenzione e sull'iden-
tificazione precoce e il
trattamento degli alcolisti;
--------------------------------------------------------------------
5. riduzione della prevalenza degli 5. rafforzare le attuali mi-
adolescenti, maschi e femmine, che sure in tema di alcol e gui-
consumano bevande alcoliche, con da;
particolare riguardo a coloro che
eccedono quantità moderate o che
consumano fuori pasto.
--------------------------------------------------------------------
6. promuovere una forte vi-
sibilità dell'uso del test
dell'alcolemia su base casu-
ale
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7. limitare la pubblicità
di bevande alcoliche e sor-
vegliare l'applicazione del
codice pubblicitario nelle
aree dove la pubblicità è
permessa, per evitare l'en-
fatizzazione degli effetti
dell'alcol e la presenza di
giovani nella pubblicità di
bevande alcoliche;
--------------------------------------------------------------------
8. assicurare un approccio
coordinato che coinvolga i
servizi sociali, le organiz-
zazioni del sistema giudi-
ziario e i gruppi di volon-
tariato, oltre ai servizi
sanitari;
--------------------------------------------------------------------
9. formare gli operatori
dell'assistenza primaria
sull'identificazione del be-
re a rischio o dannoso e sui
relativi interventi brevi;
--------------------------------------------------------------------
10. finalizzare risorse per
l'adozione di strategie che
incrementino accessibilità
ed economicità degli inter-
venti basati sull'assistenza
primaria;
--------------------------------------------------------------------
11. valorizzare e favorire
la collaborazione con le re-
ti di volontariato, quali i
gruppi di auto-aiuto, le as-
sociazioni di operatori sa-
nitari, i rappresentanti
della società civile e le
organizzazioni di consumato-
ri.
--------------------------------------------------------------------

2.4 ATTIVITÀ FISICA

Nell'ambito dell'adozione di stili di vita sani, l'attività
fisica riveste un ruolo fondamentale. Il ruolo protettivo
dell'esercizio fisico regolare è stato ampiamente dimostrato
soprattutto nei confronti delle patologle cardio e cerebrovascolari,
di quelle osteoarticolari (in particolare l'osteoporosi), metaboliche
(diabete), della performance fisica e della qualità di vita degli
anziani. L'esercizio fisico regolare aiuta a controllare il peso
corporeo, migliora la pressione arteriosa, riduce la frequenza
cardiaca ed aumenta il benessere psicofisico.
La prevalenza di inattività fisica lavorativa nella fascia di
età 35-74 anni è del 35% negli uomini e del 21% nelle donne. La
prevalenza di inattività fisica nel tempo libero nella fascia di
età 35-74 anni è del 33% negli uomini e del 45% nelle donne. Il
dato trova conferma nell'indagine multiscopo ISTAT che dimostra che
circa un terzo delle persone con più di 6 anni pratica una qualsiasi
attività fisica e meno del 15% pratica uno sport in modo
continuativo.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. l'incremento dell'attività fisica 1. coordinare lo sviluppo di
nella vita di ogni giorno per favorire iniziative, da attivare con
il raggiungimento e il mantenimento del il coinvolgimento delle or-
peso corporeo ideale e per migliorare ganizzazioni del settore,
la funzione cardiorespiratoria; per la promozione dell'atti-
vità fisica tra i più gio-
vani. Un'attività fisica
regolare significa praticare
sport moderato per almeno 30
minuti 2-3 volte alla setti-
mana circa;
--------------------------------------------------------------------
2. l'incremento del livello di atti- 2. incrementare e favorire
vità fisica nella vita di ogni giorno, l'attività fisica anche
al fine di migliorare lo stato di promovendo la realizzazione
salute psico-fisico di tutti i sog- di infrastrutture sportive
getti, sia sani che affetti da pato- ed, in particolare, di quel-
logie di tipo cronico-degenerativo. le di base, quali percorsi
attrezzati, piste ciclabili
ed itinerari escursionisti-
ci;
--------------------------------------------------------------------
3. favorire l'attività fi-
sica degli anziani facili-
tandone l'eccesso agli im-
pianti sportivi.
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OBIETTIVO DI SALUTE N. 3 - PREVENIRE, DIAGNOSTICARE E TRATTARE LE
PRINCIPALI CAUSE DI PATOLOGIA

Il PRS si propone di contrastare, attraverso interventi di
prevenzione primaria e/o secondaria, le principali patologie che
colpiscono la popolazione italiana e calabrese e provocano il maggior
carico di disabilità e di morte.
I criteri adottati per l'individuazione delle aree cruciali di
intervento sono quelli indicati dal PSN e qui di seguito riportati:
l'importanza della patologia, in termini di mortalità prematura, di
malattia e/o disabilità evitabile; la disponibilità di interventi
efficaci di prevenzione primaria o di diagnosi precoce e di
trattamento efficace; la necessità di interventi finalizzati alla
protezione di fasce deboli.
Per le aree di intervento selezionate vanno previsti interventi
di: prevenzione primaria; diagnosi precoce; trattamento efficace.
Miglioramenti nell'assistenza sanitaria potranno sensibilmente
contribuire al raggiungimento degli obiettivi di riduzione della
mortalità e della disabilità nonchè di aumento della qualità
della vita. Le aree di intervento selezionate non esauriscono il
quadro delle condizioni cui il SSN e regionale devono far fronte. In
un apposito paragrafo sono indicate altre condizioni morbose, che
richiedono particolare attenzione, e per le quali sono previsti
progetti speciali e normativa specifiche ai quali si rimanda.

3.1 MALATTIE CARDIO E CEREBRO-VASCOLARI

Mortalità. Le malattie cardiovascolari sono responsabili del 43%
del decessi registrati in Italia nel 1997, di cui il 31% per le
malattie ischemiche del cuore e il 28% per gli accidenti
cerebrovascolari. Per i dati regionali vedi quanto riportato
all'allegato 1 al presente PRS.
Fattori di rischio. I principali fattori di rischio modificabili
riconosciuti a livello individuale e collettivo per le malattie
ischemiche del cuore e per gli accidenti cerebrovascolari sono:
l'abitudine al fumo di tabacco; obesità; la ridotta attività
fisica; gli elevati livelli di colesterolemia e di pressione
arteriosa ed il diabete mellito.
La malattia cardiovascolare riconosce una eziologia
multifattoriale e la presenza contemporanea di due o più fattori
moltiplica il rischio di andare incontro alla malattia ischemica del
cuore e agli accidenti cerebrovascolari.
I fattori di rischio modificabili possono essere influenzati
attraverso la modificazione delle abitudini alimentari e dello stile
di vita. Quando la riduzione derivata da una attenta modificazione
degli stili di vita non è sufficiente a raggiungere i livelli
desiderabili, è necessario ricorrere ad un adeguato trattamento
farmacologico dell'ipertensione arteriosa e dell'ipercolesterolemia.
Per quanto riguarda gli interventi finalizzati alla riduzione
della letalità per malattie cardiovascolari è ormai dimostrato come
la mortalità ospedaliera per infarto acuto del miocardio, rispetto a
quanto avveniva negli anni '60 prima dell'apertura delle Unità di
Terapia Intensiva Coronaria (UTIC), sia notevolmente diminuita e,
dopo l'introduzione della terapia trombolitica, si sia ridotta
ulteriormente.
Ciò che resta invariata nel tempo è la quota di pazienti affetti
da infarto miocardico acuto che muore a breve distanza dall'esordio
dei sintomi, prima di giungere all'osservazione di un medico.
I dati raccolti nell'ambito del Progetto internazionale MONICA
(MONItoring CArdiovascular disease) cui l'Italia partecipa, indicano
che nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 64 anni: circa il 40%
dei pazienti colpiti da eventi coronarici muore entro 28 giorni
dall'inizio dell'attacco; negli uomini la letailtà nella prima ora
è del 20%, nelle prime 24 ore è del 32%, nel primi 28 giorni è del
40%; nella prima ora la letalità intraospedaliera è del 3%, quella
extraospedaliera è del 17%; nelle prime 24 ore la letalità
intraospedaliera è del 5%, quella extraospedaliera è del 27%; nelle
donne la letalità nella prima ora è del 15%, nelle prime 24 ore è
del 36%, nei primi 28 giorni è del 45%; nella prima ora la letalità
intraospedaliera è del 5%, quella extraospedaliera è del 11%; nelle
prime 24 ore la letalità intraospedaliera è del 13%, quella
extraospedaliera è del 23%.
Per quanto riguarda gli interventi finalizzati alla riduzione
della letalità e della disabilità per malattie cerebrovascolari, è
dimostrato che il ricovero precoce presso unità dedicate (Stroke
Unit) determina una riduzione assoluta del rischio morte/dipendenza
del 5,6%, cioè ogni 1000 pazienti ricoverati in Stroke Unit, 56
evitano morte/dipendenza.
La numerosità e la gravità degli ictus (ogni anno 110.000
cittadini sono colpiti da ictus e 230.000 sono quelli con esiti di
ictus pregressi) rende indispensabile riorganizzare operativamente e
promuovere culturalmente l'attenzione all'ictus cerebrale come
emergenza medica curabile.

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OBIETTIVI AZIONI
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1. mantenimento della colesterolemia 1. ridurre il tempo per il
inferiore a 200 mg/dl; ricovero a 30 minuti per co-
loro che presentano dolore
precordiale, in modo che la
maggior parte dei pazienti
colpiti da eventi coronarici
possa essere sottoposto a
terapia con trombolitici (il
trattamento deve essere ef-
fettuato entro le prime 6
ore dall'inizio dei sinto-
mi). A tal fine è necessa-
rio migliorare il collega-
mento funzionale tra presidi
ospedalieri, centri e servi-
vizi specialistici in grado
di affrontare l'urgenza car-
diologica nel modo più com-
pleto e tempestivo; a tal
fine occorre potenziare le
Unità coronariche dei pre-
sidi di specializzazione nel
senso di dotarle della pos-
sibilità di una tempestiva
valutazione coronarografica
e della possibilità di in-
tervenire per la rivascola-
rizzazione (angioplastica)
in tutta sicurezza per i pa-
zienti.
--------------------------------------------------------------------
2. mantenimento della pressione arte- 2. migliorare il trattamento
riosa sistolica inferiore a 140 mmHg e dei fattori di rischio in
della diastolica inferiore a 90 mm Hg; modo che si verifichino casi
meno gravi e si riduca di un
ulteriore 5% il numero dei
decessi per malattie cardio-
vascolari e almeno si man-
tengano stabili gli attuali
livelli di mortalità per
patologia cerebrovascolari.
A tal fine, per bacini d'u-
tenza adeguati, possono es-
sere previste strutture de-
dicate al trattamento speci-
fico dei fattori di rischio
più comuni (ipertensione
arteriosa, ipercolesterole-
mia, obesita'), funzional-
mente collegate alle UU.OO.
di Cardiologia o Medicina
Interna, deve essere altre-
sì sostenuta l'attività
nel settore dell'angiologia
anche con l'incentivazione e
lo sviluppo dei servizi spe-
cifici già esistenti, quali
Crotone e Locri.
--------------------------------------------------------------------
3. Riduzione del sovrappeso corporeo 3. Per quanto riguarda l'ic-
e dell'obesità attraverso una adegua- tus devono essere realizzate
ta attività fisica ed un'alimenta- le condizioni per realizzare
zione sana e bilanciata; il ricovero precoce dei pa-
zienti con sospetto ictus
attivando per la degenza ed
il trattamento dei pazienti
delle unità specializzate e
dedicate (stroke unit) pres-
so le U.O. di neurologia
che, nel P.O. dotati di U.O.
di neurochirurgia saranno
integrate da strutture di
neuro-rianimazione anch'esse
dedicate. Tutto ciò con la
finalità di facilitare il
tempestivo ricorso a terapie
mirate come la rivascolariz-
zazione farmacologica o chi-
rurgica delle forme ischemi-
che ovvero gli opportuni in-
terventi neurochirurgici
nelle forme emorragiche. È
altresì necessario stimo-
lare il precoce inizio di
un'adeguata prevenzione se-
condaria.
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4. Nei pazienti con sintomi conclamati 4. Nei Presidi Ospedalieri
di malattia cardiovascolare dovrebbero dove è presente l'U.O. di
essere intraprese tutte le azioni ne- Neurologia è necessario al-
cessarie a modificare gli stili di tresì prevedere la caratte-
vita (fumo, alimentazione, attività rizzazione verso la riabili-
fisica) e a ridurre o controllare gli tazione neuro-motoria di una
altri fattori di rischio (ipertensione parte congrua dei posti let-
arteriosa, ipercolesterolemia e to di riabilitazione inten-
diabete); siva assegnati.
--------------------------------------------------------------------
5. Eliminazione dell'abitudine al fumo.
--------------------------------------------------------------------

3.2 TUMORI

Le neoplasie rappresentano la seconda causa di morte e
costituiscono una delle più importante causa di ricovero. Il
potenziamento dell'assistenza ai malati oncologici deve vedere nel
periodo di vigenza del presente PSR la definitiva strutturazione di
un adeguata ed efficiente rete di servizi ospedalieri e territoriali
deputata ad assicurare una offerta di prestazioni per la prevenzione,
diagnosi e cura delle patologia neoplastiche, con conseguente
riduzione della mobilità sanitaria regionale che, per tali
patologia, registra ancora elevati indici di fuga verso la altre
regioni.
Mortalità. I tassi di mortalità negli uomini sono in
diminuzione, particolarmente nelle regioni del Nord e del Centro già
a partire dalla fine degli anni '80. Nel corso degli anni '90 si è
osservata anche una diminuzione del tassi di mortalità nelle regioni
del meridione e nella popolazione femminile. Il maggior numero
assoluto di decessi è attribuibile ai tumori polmonari, seguono
quelli del colon-retto, dello stomaco e della mammella.
Nel 1997 si sono verificati 91.000 decessi per cancro nei maschi e
66.000 decessi nelle femmine (fonte Istituto Superiore di Sanita) e,
sempre nello stesso anno, per 1.000 abitanti i tassi complessivi di
mortalità per cancro sono stati 3,27 nel maschi e 2,22 nelle femmine
(fonte Istituto Superiore di Sanita). Il cancro è inoltre la prima
causa di anni di vita perduti.
Incidenza. Si stima che in Italia siano diagnosticati circa
270.000 nuovi casi di tumore all'anno. L'incidenza dei tumori nella
popolazione Italiana è ancora in aumento, soprattutto per la
proporzione crescente di anziani, la frazione della popolazione che
presenta un maggior rischiò di sviluppare patologie tumorali. I
tassi di incidenza, aggiustati per età, sono stimati stabili. Nei
dati dei Registri Tumore italiani, il tumore dei polmoni è quello
con il massimo livello di incidenza, seguono i tumori della mammella,
del colon-retto e dello stomaco.
La distribuzione del cancro in Italia è caratterizzata
dall'elevata differenza di incidenza e di mortalità fra grandi aree
del Paese, in particolare fra nord e sud. In entrambi i sessi e per
la maggior parte delle singole localizzazioni tumorali ed in
particolare per i tumori a maggiore frequenza, il rischio di ammalare
è molto superiore al nord che al sud del Paese.
Sopravvivenza. La sopravvivenza è costantemente aumentata nel
tempo, a partire dal 1978, anno dal quale si dispone di dati,
l'incremento in Italia è stato il più forte tra tutti quelli
osservati nei paesi europei. Le probabilità di sopravvivenza a 5
anni, nell'ultimo periodo disponibile (pazienti diagnosticati nel
periodo 1986-89), sono complessivamente del 39%: uguali per gli
uomini e leggermente superiori alla media europea per le donne.
Guarigione. La proporzione dei malati che guariscono è in
aumento. Tra i pazienti diagnosticati nel 1987-89, si stima che la
proporzione di coloro che possono ritenersi guariti sia del 25% negli
uomini e del 38% nelle donne. Tale proporzione era del 21% e del 29%,
rispettivamente, nel periodo di diagnosi 1978-80. La differenza tra
sessi è dovuta soprattutto alla minore letalità dei tumori
specifici della popolazione femminile.
Prevalenza. Si stima che il 2,8% della popolazione italiana (quasi
1.500.000 di persone) abbia avuto nel corso della sua vita una
diagnosi di cancro. Più di 600.000 di questi pazienti, per i quali
la malattia si è verificata negli ultimi 5 anni, sono in fase di
trattamento o di follow-up per il rischio di recidive.
Le donne che hanno avuto una diagnosi di tumore della mammella
rappresentano da sole circa i due quinti della prevalenza
complessiva.
Gli andamenti relativi all'incidenza e sopravvivenza dei tumori e
la crescita dell'attesa di vita convergono nell'allargare la quota di
casi prevalenti nella popolazione. Sono quindi evidenti le
implicazioni che la patologia oncologica, nelle sue varie fasi,
comporta per li Servizio sanitario e per la società.
Possibilità di intervento ed obiettivi. I tumori costituiscono
una classe di malattie eterogenea rispetto alle cause, al decorso ed
agli esiti, alcune modalità di intervento sono però generali e
possono quindi essere presentate in questa introduzione.
Prevenzione primaria. Il fumo, il consumo di alcol e le abitudini
alimentari scorrette sono fattori di rischio riconosciuti, con peso
eziologico variabile, per molte categorie di tumori ed anche per
altre malattie croniche. L'intervento verso questi fattori, cui sono
dedicati specifici capitoli del presente Piano sanitario, è quindi
di fondamentale importanza. Una dieta corretta può essere
attivamente incentivata nel settore delle collettività (mense
aziendali e scolastiche, ospedali, ricoveri per malati cronici).
È evidente che i risultati di tali interventi, anche se efficaci,
saranno per lo più a lungo termine e non potranno essere osservati
nel corso del periodo di validità del Piano. Per alcuni tumori
(polmoni, pleura, vescica, seni paranasali, sarcomi, leucemie e
linfomi) un ruolo non trascurabile hanno le esposizioni in ambiente
di lavoro, caratterizzate da rischi elevati in sottogruppi ristretti
ed individuabili di popolazione.
Diagnosi precoce. Una diagnosi precoce, che consenta la rimozione
del tumore prima della diffusione nell'organismo di cellule
metastatiche, sarebbe in via di principio, almeno per i tumori
solidi, risolutiva. Essa avrebbe inoltre un riscontro quasi immediato
nelle statistiche di mortalità. In pratica la diagnosi precoce
clinica può non essere sufficiente a salvare la vita del paziente,
anche se può in molti casi allungarne il tempo di sopravvivenza e
migliorarne la qualità della vita. Deve essere incentivato e reso
disponibile l'approfondimento diagnostico anche in soggetti con
sintomi lievi e con basso potere predittivo, con particolare
attenzione alla popolazione anziana.
Screening. Indicazioni per uno screening nella popolazione
asintomatica sussistono se: a) ne è dimostrata l'efficacia e b) le
strutture sanitarie sono sufficientemente organizzate per una
corretta esecuzione dello screening, per una tempestiva gestione dei
soggetti positivi e per il monitoraggio della qualità delle
procedure di diagnosi e cura. Ad oggi, l'efficacia è accertata solo
per lo screening mammografico e per quello citologico della cervice
uterina, mentre una sufficiente evidenza sta emergendo per lo
screening dei tumori del colon-retto.
Terapie. Gli studi di sopravvivenza su base di popolazione
mostrano che spesso la diffusione e le possibilità di accesso alle
terapie ottimali non sono le stesse per tutti i pazienti e variano,
anche in modo sostanziale, sul territorio nazionale. E nota
l'insufficiente presenza e la diseguale distribuzione territoriale di
strutture per la radioterapia nel Sud ed in alcune aree del Centro
Italia.
Cure palliative. L'aumentata incidenza e la miglior sopravvivenza
delle malattie tumorali hanno, come inevitabile conseguenza, il
progressivo e importante aumento di pazienti che entrano in fase
terminale e che necessitano quindi di adeguata e completa assistenza
palliativa. Si calcola che vi siano ogni anno in Italia circa 144.000
nuovi pazienti affetti da tumore in fase terminale, con una
prevalenza di circa 35.000 casi.
Si rimanda all'apposito capitolo (Malati terminali - obiettivi
assistenziali del presente PSR) per la definizione del problema. Si
sottolinea però la elevatissima incidenza di terminalità nella
patologia tumorale (almeno 2/3 dei pazienti neoplastici affronta una
fase terminale della durata media di circa 90 giorni) e la necessità
quindi di sviluppare le attività di assistenza al pazienti
neoplastici nei programmi di cure palliative e terapia del dolore.
Sono quindi necessari ed urgenti programmi per lo sviluppo della
cultura e della formazione in medicina palliativa e terapia del
dolore tra gli operatori sanitari.
Sorveglianza. Le statistiche disponibili indicano che il maggior
potenziale guadagno nella lotta contro i tumori può essere ottenuto
nelle regioni del Mezzogiorno, dove la sopravvivenza è più bassa.
La scarsa diffusione dei registri tumori in tali regioni rende però
difficile la corretta formulazione degli obiettivi e la valutazione
di eventuali interventi.
È quindi prioritario il consolidamento delle attività di almeno
un registro tumori nella nostra regione. La rilevazione dello stadio
alla diagnosi e dei trattamenti effettuati deve essere inoltre
attivata, almeno su base campionaria, dal registro tumori regionale,
allo scopo di valutare la congruenza dei trattamenti alle linee guida
e gli effetti degli investimenti. Il registro tumori della regione
deve essere messi in grado di fornire tali informazioni, affinchè
siano efficaci, con la necessaria tempestività.
Informazione. Devono essere promossi specifici programmi di
informazione per i malati di cancro e le loro famiglie. Le
informazioni devono riguardare la diagnosi, le opzioni terapeutiche,
gli effetti collaterali della malattia e della terapia, le
prospettive di guarigione e i centri di cura specializzati. Le
informazioni dovranno essere chiare, complete, comprensibili e
disponibili in ogni fase del trattamento, dalla diagnosi in poi.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. la riduzione della mortalità deri- 1. Oltre a quelle struttura-
vante da tumore maligno con partico- li ed organizzative di cui
lare attenzione al tumore alla mam- al capitolo II del PSR, ed
mella, al colon-retto, alla prostata, oltre alle azioni individua-
al polmone alla cervice dell'utero e te, dalle Linee guida nazio-
allo stomaco. nali per la prevenzione e la
cura delle malattie oncolo-
giche, a cui si rimanda e
che il presente PRS assume
quali linee di indirizzo in
uno con gli obiettivi di PSN
2003-2005, le azioni priori-
tarie da promuovere e rea-
lizzare nel triennio per
raggiungere gli obiettivi
sopra indicati sono:
--------------------------------------------------------------------
2. la riduzione delle disuguaglianze 2. supporto e coordinamento
di incidenza, sopravvivenza e mor- e realizzazione degli scre-
talità per tumore. ening previsti quali obiet-
tivi di PSN 2003-2005
--------------------------------------------------------------------
3. il miglioramento della qualità 3. potenziamento delle atti-
della vita del paziente oncologlco. vità di diagnosi precoce.
--------------------------------------------------------------------
4. sviluppo ed attivazione
delle cure domiciliari ai
pazienti oncologici in fase
terminale fornendo indirizzi
operativi per la loro rea-
lizzazione e linee guida te-
rapeutiche e di gestione ge-
nerali del paziente.
--------------------------------------------------------------------
5. completamento, raziona-
lizzazione e potenziamento
delle strutture ed i servizi
specialistici di offerta a-
ziendali, comprendenti le UO
di Oncologia medica, nonchè
realizzazione del centro on-
cologico di eccellenza già
istituito e previsto dal-
l'art. 21 della L.R.
n. 29/2002.
--------------------------------------------------------------------
6. potenziamento e attiva-
zione di UU.OO. di Radiote-
rapia nelle aree regionali
carenti.
--------------------------------------------------------------------
7. incremento degli inter-
venti chirurgici di elezione
per patologie neoplastiche
recuperando cosi l'attuale
saldo negativo di mobilità
sanitaria per tali interven-
ti. Per alcune tipologie ed
esclusivamente presso le
Aziende Ospedaliere e nei
Presidi ospedalieri pubblici
dei capoluoghi di provincia
il perseguimento di tale o-
biettivo si giova dalla in-
tegrazione di più profes-
sionalità, realizzando
strutture dedicate ed inte-
grate per il trattamento di
specifiche patologia, come
le Unità di diagnosi e te-
rapia senologica integrata.
--------------------------------------------------------------------
8. potenziamento ed effetti-
va funzionalità del regi-
stro tumori della regione.
--------------------------------------------------------------------
9. produzione di linee guida
cliniche per l'assistenza
sanitaria dei pazienti af-
fetti dei seguenti tumori:
tumori alla mammella; tumore
della cervice uterina; tumo-
re del colon-retto; tumore
della prostata; tumore della
vescica; tumore del polmone.
--------------------------------------------------------------------
10. produzione di Linee gui-
da per le cure palliative.
--------------------------------------------------------------------
11. produzione di Linee gui-
da per la prevenzione delle
complicanze.
--------------------------------------------------------------------
12. attivare una rete di as-
sistenza tale da garantire
al paziente oncologico in
fase critica cure mediche
infermieristiche, associate
ad altre tipologie di sup-
porto per il paziente e per
la famiglia (psicologi, vo-
lontari, ecc.), con l'obiet-
tivo di garantire le miglio-
ri qualità di vita possibi-
le nel rispetto della digni-
tà e della volontà del pa-
ziente, valorizzando la fun-
zione di terapia del dolore
e di cure palliative. Le se-
di di assistenza e cura per
i pazienti terminali devono
essere modulate e variate,
se necessario, in rapporto
alla tipologia del paziente
(caratteristiche cliniche,
psicologiche, ecc) e alla
situazione familiare (Repar-
ti ospedalieri, domicilio,
Hospice).
--------------------------------------------------------------------
13. Adeguamento e coordina-
mento con i servizi di ana-
tomia patologica.
--------------------------------------------------------------------
14. riduzione dei ricoveri
ospedalieri dei pazienti on-
cologici terminali consegui-
ta attivando l'assistenza
oncologica domiciliare in
ciascun ambito distrettuale
delle aziende sanitarie e
gli hospice già previsti
dalla programmazione sanita-
ria regionale.
--------------------------------------------------------------------

3.3.1 MALATTIE INFETTIVE E AIDS

L'attesa sconfitta di gran parte delle malattie infettive, è
stata raggiunta grazie agli antibiotici ad ampio spettro ed ai
vaccini ed inoltre grazie anche al miglioramento delle condizioni
socio economiche di vita; ma ciò nonostante le malattie infettive
incombono e sempre più gli agenti microbici mostrano la loro
straordinaria capacità di adattamento ecologico.
Le moderna tecnologia sanitaria ha favorito la sopravvivenza di
soggetti deboli, quindi più suscettibili all'aggressione infettiva,
ma ha permesso anche la selezione di specie microbiche resistenti ai
farmaci e popolazioni di agenti dimoranti nelle strutture sanitarie.
Inoltre la globalizzazione incalzante rende attuali rischi
infettivi che erano rimasti confinati ad aree geografiche remote e
ben definite. Infine la stessa organizzazione sociale costruisce
rischi nuovi proprio per la sua massificazione: la sicurezza di ciò
che mangiamo, di quello che beviamo, l'aggregazione umana delle
città, pongono in continuazione nuovi compiti, cui, non
infrequentemente, la ricerca non offre con tempestività risposte
adeguate.
È in questo contesto che l'Unione Europea ha sviluppato, negli
ultimi anni, una normativa dedicata ai sistemi di sorveglianza e di
allarme per il controllo delle malattie infettive. La storia moderna
ci dimostra, tuttavia, come sia possibile conseguire importanti
successi contro le infezioni, tanto che questo settore è quello ove
la prevenzione appalesa i suoi frutti in tempo breve ed in grandi
quantità.
Il nostro Paese ancora convive con una patologia infettiva già
controllata dal resto d'Europa, con la patologia infettiva moderna,
con il suo corredo di latrogenesi e di farmacoresistenza. La
centralità geografica dell'Italia, ed in modo particolare la
posizione delle regioni meridionali, nonchè i frequenti spostamenti
e viaggi dei cittadini certamente rendono molto attuale il problema
della migrazione di malattie infettive.
Se da un lato, dobbiamo ancora soddisfare gli obiettivi OMS per il
controllo di malattie prevenibili da vaccinazione (morbillo, rosolia,
pertosse, parotite, influenza), dall'altro bisogna rinforzare la
sorveglianza epidemiologica sia verso la circolazione interna di
agenti patogeni (infezioni ospedaliere, tossinfezioni alimentari,
agenti farmacoresistenti) sia verso l'importazione di agenti
infrequenti nel nostro territorio (TBC, malaria ed altre patologie
tropicali).

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. adeguamento alle esigenze infor- 1. migliorare, a livello re-
mative del Network Europeo, inclusa gionale, tempestività, sen-
la messa a punto di procedure rapide sibilità e specificità dei
d'allerta per le emergenze infettive. sistemi di sorveglianza, ri-
correndo anchè alla confer-
ma di laboratorio dei casi
(in particolare per il mor-
billo per cui è previsto un
obiettivo di eliminazione);
--------------------------------------------------------------------
2. messa a punto di procedure e 2. Implementare, a livello
comportamenti successivi, per un regionale, i sistemi di sor-
sistema d'allarme epidemico rapido; veglianza mirati per la ro-
solia congenita, anche ri-
correndo a sistemi di rile-
vazione delle infezioni ac-
quisite in gravidanza;
--------------------------------------------------------------------
3. miglioramento dell'accertamento 3. dotarsi, in previsione di
eziologico delle malattie batteriche un'eventuale pandemia influ-
invasive; enzale, di piani pandemici
regionali;
--------------------------------------------------------------------
4. miglioramento delle capacità di 4. migliorare la rilevazione
accertamento eziologico delle m. degli eventi associabili a
infettive, incluse quelle tropicali; vaccinazione;
--------------------------------------------------------------------
5. miglioramento dell'accertamento 5. misurare l'impatto dei
eziologico e delle modalità di tra- programmi di vaccinazione in
smissione di focolai epidemici, in- termini di riduzione di fre-
clusi quelli di verosimile natura quenza delle malattie preve-
alimentare; nibili o delle loro conse-
guenze;
--------------------------------------------------------------------
6. razionalizzazione e monitoraggio, 6. effettuare una sistemati-
per quanto riguarda l'uso degli anti- ca indagine epidemiologica
biotici nella popolazione; sui focolai infettivi;
--------------------------------------------------------------------
7. verifica della messa in opera e 7. ridurre l'incidenza delle
dell'impatto delle procedure di con- tossinfezioni alimentari;
trollo delle infezioni ospedaliere, a
livello regionale e locale;
--------------------------------------------------------------------
8. Per quanto riguarda le malattie 8. monitorare, a cadenze al-
prevenibili da vaccino, gli obiettivi meno semestrale, l'andamento
del PSN 1998-2000 rimangono integral- delle coperture vaccinali
mente validi per il triennio 2003-2005, routinarie a 12 e 24 mesi di
anche perchè allo stato non tutti età e la copertura vaccina-
gli obiettivi sono stati raggiunti. le annuale anti-influenzale
Deve essere adottato il calendario negli ultra 64 enni;
vaccinale da definire a cura della
competente struttura del Dipartimento
Sanità entro il primo trimestre di
validità presente PRS e raggiunti i
tassi di copertura vaccinale idonei a
garantire l'opportuna protezione delle
popolazione entro il triennio di vali-
dità del PRS.
--------------------------------------------------------------------
9. Posto che gli obiettivi di salute 9. promuovere la gestione
e quelli operativi di copertura vac- informatizzata delle anagra-
cinale restano immutati rispetto a fi vaccinali, dei dati di
quelli indicati nel PSN vigente, sorveglianza delle malattie
a cui si rimanda, occorre focalizzare infettive e degli eventi av-
l'attenzione sul miglioramento della versi a vaccino, in formati
qualità di vita nella sicurezza tra loro compatibili;
anti-infettiva.
--------------------------------------------------------------------
10. Rinforzare l'attività di preven- 10. adottare il calendario
zione contro il morbillo, elemento vaccinale regionale, atto a
target di un nuovo piano di elimina- realizzare gli obiettivi di
zione OMS; entro il 2004, oltre all' copertura vaccinale di cui
offerta primaria di vaccinazione al presente PRS; anche con
antimorbillo, dovranno essere at- la finalità di garantire la
tivate strategie supplementari ed qualità dei servizi vacci-
appropriate attività di sorveglianza nali, prevedendo altresì
che includano la diagnosi di labora- azioni di monitoraggio del
torio, per giungere ad eliminare il livello di soddisfazione de-
morbillo autoctono entro il 2007; gli utenti;
--------------------------------------------------------------------
11. ridurre l'incidenza della rosalia 11. consolidare i sistemi di
congenita al di sotto di 0,01 casi/ sorveglianza routinaria del-
1.000 nati vivi per anno; le malattie infettive;
--------------------------------------------------------------------
12. rinforzare l'offerta attiva vac- 12. aggiornare le linee di
cinale per tutte le altre patologie, indirizzo per quanto riguar-
in specie per l'influenza agli anziani da screening tubercolinici,
ed alle persone a rischio, per le in- terapia preventiva, preven-
fezioni invasive da pneumococco nei zione vaccinale della malat-
soggetti a rischio e per la varicella, tia tubercolare; intensifi-
sulle base dei principi dei recenti care il monitoraggio dell'
Accordi Stato-Regioni in tema di incidenza, delle recidive e
strategia vaccinale; dell'efficacia del tratta-
mento della malattia tuber-
colare; allargare la rete
dei centri che eseguono il
controllo del risultato del-
la malattia tubercolare;
--------------------------------------------------------------------
13. eliminazione di qualsiasi rischio 13. potenziare i sistemi di
di poliomielite post vaccinale adot- sorveglianza e controllo
tando soltanto la vaccinazione con IPV; delle infezioni nosocomiali;
--------------------------------------------------------------------
14. implementare il sistema di sorve- 14. effettuare interventi di
glianza degli effetti collaterali e educazione sanitaria e di
delle reazioni avverse alle vaccina- informazione rivolti alla
zioni. popolazione generale, per
promuovere una maggiore con-
sapevolezza riguardo ai com-
portamenti e agli stili di
vita appropriati per la pre-
venzione delle infezioni
trasmesse per via parentera-
le e sessuale e per mezzo
degli alimenti.
--------------------------------------------------------------------

3.3.2 A.I.D.S.

In Italia, il numero cumulativo di casi di AIDS segnalati
dall'inizio dell'epidemia ha superato quota 47.000 (per la precisione
47.229 casi, che salgono a 47.444 se si aggiusta per il ritardo della
notifica). Come in altri paesi industrializzati, a partire da metà
del 1996 si è osservato un decremento nel numero di nuovi casi di
AIDS.
L'apparente declino non deve trarre in inganno, essendo dovuto in
massima parte all'effetto delle terapie antiretrovirali combinate,
che hanno determinato un allungamento del tempo di incubazione.
L'effetto di popolazione dei nuovi trattamenti, sino ad ora, è
stimabile in un allungamento di almeno 5 anni del tempo di
incubazione e della sopravvivenza totale.
Si stima che durante lo scorso anno si siano verificati circa
2.000 nuovi casi (poco meno della metà di quelli notificati nel
1995, l'anno del picco della curva del casi di AIDS) e 800 decessi.
La sopravvivenza dopo la diagnosi di AIDS è aumentata, e si stima
che siano circa 14.000 le persone affette da AIDS attualmente
viventi.
Le variazioni geografiche rimangono le stesse riscontrata sin
dalla prima fase dell'epidemia, con incidenze più elevate al nord
(Lombardia, Liguria, Emilia Romagna) ed in alcune aree del centro
(Roma e Lazio) rispetto alla gran parte del sud della penisola.
Il rapporto fra casi di AIDS cumulativi e persone infettate è di
circa 1:3, per cui si stima che il numero cumulativo di sieropositivi
sia superiore a 130.000. Di questi, circa 100.000 (ivi inclusi i
circa 14.000 affetti da AIDS) sono attualmente viventi. Questi dati
dimostrano che il serbatoio di infezione è tuttora ampio; anzi,
l'allungamento della sopravvivenza delle persone infette può
determinare un leggero aumento della prevalenza di infezione.
I sistemi di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da
HIV, suggeriscono che l'incidenza di nuove infezioni si è
stabilizzata negli ultimi 3 anni e, a differenza di quanto accadeva
tra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90, non tende più
alla diminuzione. Questa osservazione ribadisce l'importanza di non
trarre conclusioni affrettate in base alla diminuita incidenza di
AIDS conclamato e ribadisce la necessità di monitorare l'andamento
delle nuove infezioni.
Si stanno modificando le caratteristiche delle persone colpite.
Innanzitutto, si osserva una diminuzione delle diagnosi di infezione
nei tossicodipendenti, che può derivare sia da una diminuzione del
numero di persone che usano sostanze stupefacenti per via endovenosa
che da una diminuita circolazione virale conseguente al cambio dei
comportamenti associati all'uso di droga. Non diminuiscono invece le
infezioni trasmesse per via sessuale. A ciò consegue un aumento
dell'età media alle diagnosi di infezione.
Un problema particolare è quello dell'AIDS in carcere: dei 50.000
detenuti in Italia (di cui 47.000 uomini e 3.000 donne), distribuiti
in 200 istituti di pena, 2.500 sono sieropositivi e 15.000 sono
tossicodipendenti, quindi ad alto rischio di contrarre questa
malattia. In base alla nuova disciplina (Legge n. 231/1999)
riguardante le situazioni di incompatibilità tra la condizione di
AIDS conclamata o di grave deficienza immunitaria e il regime
carcerario, si ritiene che, in primo luogo, debbano essere garantiti
ai detenuti con infezione da HIV, ritenuti compatibili con lo stato
di detenzione, gli interventi di prevenzione, di diagnosi, di cura e
di riabilitazione stabiliti dal Servizio sanitario nazionale,
garantendo loro facilità di accesso ai nuovi farmaci antivirali.
Sempre in base alla citata legge, i pazienti in carcere con la
malattia già in fase acuta, devono essere ricoverati nelle unità

operative di malattie infettive accreditate dopo aver ottenuto dalle
autorità competenti adeguati dispositivi di piantonamento.

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OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. riduzione dell'incidenza delle 1. continuare gli interventi
infezioni da HIV; di prevenzione e/o informa-
zione, nella loro più ampia
articolazione (informazione,
educazione alla salute, for-
mazione, aggiornamento pro-
fessionale). In particolare,
si prevede di continuare le
iniziative informativo-edu-
cative già avviate e di ri-
chiamare l'attenzione non
solo della popolazione gene-
rale e dei gruppi di popola-
zione a rischio noto;
--------------------------------------------------------------------
2. miglioramento della qualità della 2. adeguare le strutture di
vita delle persone infette da HIV. ricovero, sulla base dei da-
ti epidemiologici attualmen-
te disponibili, potenziando
le attività di day-hospi-
tal, ambulatoriali e domici-
liari, ferma restando l'esi-
genza di adeguare la rete di
strutture di ricovero di ma-
lattie infettive, anche in
relazione alla diffusione
delle altre malattie infet-
tive;
--------------------------------------------------------------------
3. favorire le attività del
volontariato, la tutela dei
diritti delle persone con
infezione da HIV, il supera-
mento dei problemi connessi
alla diffusione dell'infe-
zione da HIV nelle carceri,
la cura degli aspetti psico-
logici e psichiatrici del-
l'infezione da HIV/AIDS.
--------------------------------------------------------------------

3.4.1 INFORTUNI LAVORATIVI

Il fenomeno infortunistico mostra, in Italia, un costante quadro
di gravità sia in termini di numero di eventi che di effetti
conseguenti. Gli infortuni avvenuti e denunciati nel 1999 superano di
poco il milione, di cui 1.309 mortali, con un incremento dell'1,2%
rispetto al 1998. L'incremento più significativo riguarda i settori
dell'industria e dei servizi.
Uno degli aspetti più critici nell'analisi dell'infortunio
risiede nell'esatta valutazione dei fattori che hanno contribuito a
determinare l'evento. Non si dispone di informazioni che indichino il
ruolo dei diversi fattori che hanno concorso al determinarsi
dell'evento e, attualmente, non esiste un sistema di sorveglianza
nazionale o regionale in grado di esplicitare le cause degli
infortuni sul lavoro.

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OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
Obiettivo generale del PRS 2004-2006 1. costruire un sistema re-
è la riduzione della frequenza degli gionale di sorveglianza su-
infortuni sul lavoro, in particolare gli infortuni sul lavoro fi-
in quei settori che sono contrasse- nalizzato allo studio ed al-
gnati da un maggior numero di eventi la conoscenza delle cause;
e da una maggiore gravità degli effetti.
--------------------------------------------------------------------
2. migliorare la qualità e
gli aspetti di sicurezza
delle attrezzature utilizza-
te, attraverso l'adozione di
Sistemi di Qualità;
--------------------------------------------------------------------
3. rafforzare le attività
di prevenzione e vigilanza
dei processi e delle proce-
dure di lavoro;
--------------------------------------------------------------------
4. promuovere iniziative per
l'informazione e la forma-
zione dei soggetti coinvolti
nel processo e del personale
addetto alle azioni di vigi-
lanza
--------------------------------------------------------------------
5. migliorare i processi di
verifica della qualità e
dell'efficacia delle azioni
di prevenzione.
--------------------------------------------------------------------

3.4.2 PATOLOGIE DA LAVORO

Una profonda trasformazione delle condizioni di lavoro è in atto
in tutti i settori lavorativi a causa dell'impiego di nuove
tecnologie e del conseguente cambiamento dei modelli di produzione.
Inoltre la competitività del mercato ha determinato l'introduzione
di nuovi modelli organizzativi ed operativi.
Nel settore della sicurezza e della salute occupazionale ciò sta
determinando l'introduzione di nuovi rischi e inducendo una
progressiva modificazione dei modelli tradizionali di esposizione al
rischio. Conseguentemente l'attuale quadro della patologia
professionale vede la coesistenza di classiche malattie professionali
specifiche, che riconoscono una causa lavorativa ben determinata e di
malattie a genesi multifattoriale, che costituiscono causa di
morbilità o mortalità anche nella popolazione generale.
Secondo i dati INAIL, le malattie professionali maggiormente
indennizzate sono, in ordine decrescente, nell'industria le ipoacusie
da rumore, le malattie cutanee, le pneumoconiosi; in agricoltura
l'asma bronchiale e le alveoliti allergiche.
Tuttavia, accanto a queste patologia tradizionali, si stanno
diffondendo tra i lavoratori alcune nuove patologie definite come
"nuove epidemie" e identificabili con: patologie dell'arto superiore
da sovraccarico meccanico; patologie da fattori psico-sociali
associate a stress (burn-out, mobbing, alterazioni delle difese
immunitarie e patologie cardiovascolari); patologie da
sensibilizzazione; patologia da agenti biologici; patologie da
composti chimici (effetti cancerogeni e sul sistema riproduttivo);
patologie da agenti fisici (campi elettromagnetici).
Inoltre la mutata organizzazione del lavoro (telelavoro), la
comparsa di nuove tipologie di lavoro flessibile (lavori atipici,
lavoro interinale) e le diverse caratteristiche della forza lavoro
(invecchiamento della popolazione lavorativa, presenza di lavoratori
extracomunitari non regolarmente assunti) costituiscono nuovi fattori
di rischio.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
È obiettivo del presente Piano la 1. applicare pienamente la
diminuzione del numero delle malat- normativa di prevenzione e
tie professionali e delle patologie sicurezza;
correlate al lavoro.
--------------------------------------------------------------------
2. costruire una rete regio-
nale di sorveglianza epide-
miologica occupazionale e
definire i flussi informa-
tivi;
--------------------------------------------------------------------
3. informare e formare i la-
voratori;
--------------------------------------------------------------------
4. formare gli addetti alla
vigilanza e al controllo;
--------------------------------------------------------------------
5. rafforzare le attività
di prevenzione e vigilanza;
--------------------------------------------------------------------
6. sviluppare indagini sulle
patologie correlate al lavo-
ro;
--------------------------------------------------------------------
7. sviluppare processi di
verifica della qualità e
dell'efficacia delle azioni
di prevenzione
--------------------------------------------------------------------

3.4.3 TUMORI OCCUPAZIONALI

In Italia ogni anno si verificano oltre 250.000 casi di tumore
maligno. Una stima, ritenuta da molti studiosi conservativa,
riconosce che una quota del 4% di tutti i tumori sia di origine
professionale e quindi più di 10.000 casi l'anno sarebbero da
attribuire alle esposizioni a cancerogeni in ambiente di lavoro.
Attualmente solo per poche centinaia di casi l'anno vengono
attivate procedure di riconoscimento dell'etiologia professionale e
di bonifica dell'ambiente i lavoro.
Uno dei punti critici nell'individuazione dei tumori di origine
lavorativa risiede nella mancata attivazione di sistemi informativi.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
Obiettivi principali del PRS sono il 1. la creazione di un siste-
miglioramento del riconoscimento dei ma di sorveglianza epidemio-
tumori di origine professionale e logica del fenomeno relativo
l'individuazione di misure di tutela alla cancerogenesi profes-
e di prevenzione degli esposti. sionale basato sull'appaia-
mento dei dati provenienti
dai sistemi informativi ter-
ritoriali di rilevazione
della patologia e dai siste-
mi informativi degli Enti
previdenziali e amministra-
tivi;
--------------------------------------------------------------------
2. la piena applicazione
della normativa specifica di
settore, con particolare at-
tenzione allo sviluppo e
all'implementazione di solu-
zioni tecniche per la sosti-
tuzione e l'eliminazione
delle sostanze cancerogene e
la sperimentazione di tecno-
logie alternative;
--------------------------------------------------------------------
3. l'informazione e la for-
mazione dei lavoratori espo-
sti a rischio;
--------------------------------------------------------------------
4. la piena realizzazione
degli archivi degli esposti
al rischio,così come previ-
sto dalla normativa vigente;
--------------------------------------------------------------------
5. la sensibilizzazione del-
le strutture del Servizio
sanitario nazionale al rico-
noscimento di tumori di ori-
gine lavorativa.
--------------------------------------------------------------------

3.4.3 INCIDENTI STRADALI

Le statistiche di mortalità dell'ISTAT del 1996 riferiscono i
seguenti tassi di mortalità (per 100.000 abitanti) per incidenti
stradali: Tutte le eta': uomini 20.8 - donne 6.2; 15-24 anni: uomini
35.9 - donne 8.5. Con un quadro che comporta circa 8.000 morti,
170.000 ricoveri, 600.000 prestazioni di Pronto Soccorso ogni anno,
cui fanno riscontro circa 20.000 invalidi permanenti, gli incidenti
stradali sono certamente un'emergenza sanitaria che va affrontata in
modo radicale.
D'altra parte, rispetto al Psn 1998-2000 qualche passo in avanti
lo si è fatto, sia in termini di azioni di prevenzione sia in
termini normativi: l'estensione dell'obbligo d'uso del casco anche ai
maggiorenni in ciclomotore e l'impegno delle diverse amministrazioni
nel far sì che la legge fosse rispettata, hanno contribuito a
determinare un crollo del verificarsi del trauma cranico in questa
categoria di utenti (mediamente - 66.0%, che proiettato all'anno
comporta una riduzione di 170 morti, 350 invalidi gravi, 8500
ricoverati, con un beneficio sociosanitario di circa 500 miliardi).
L'attenzione del Governo a questo problema ha portato all'emanazione
di indirizzi generali e linee guida di attuazione del Piano Nazionale
della Sicurezza Stradale che fornisce indicazioni preziose per
muoversi ed operare su un problema fortemente trasversale. Il
fenomeno, tuttavia, costituisce ancora la prima causa di morte per i
maschi sotto i 40 anni e una delle cause maggiori di invalidità
(più della metà dei traumi cranici e spinali sono attribuibili a
questi eventi).

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OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. la riduzione almeno del 20% della 1. mantenere ai livelli at-
mortalità derivante dagli incidenti tuali (superiori al 90%)
stradali, in particolare nella fascia l'utilizzo del casco da par-
di età tra i 15 e i 24 anni (detta te degli utenti dei veicoli
mortalità è praticamente ancora motorizzati a due ruote;
ferma al valori degli anni '70);
--------------------------------------------------------------------
2. la riduzione almeno del 20% dei 2. elevare quanto più pos-
ricoveri per incidente stradale e sibile l'uso delle cinture
delle prestazioni di pronto soc- di sicurezza;
corso non seguite da ricovero;
--------------------------------------------------------------------
3. la riduzione almeno del 10% delle 3. contrastare la guida in
menomazioni gravi permanenti conse- stato di ebbrezza e sotto
guenti a incidenti stradali. l'influsso di sostanze psi-
cotrope;
--------------------------------------------------------------------
4. contrastare gli stili di
guida aggressivi, in parti-
colare per quel che riguarda
la velocità elevata.
--------------------------------------------------------------------
5. Per altre azioni impor-
tanti, che vanno dall'isti-
tuzione di sistemi di sorve-
glianza allo studio dei fat-
tori di rischio, dalla pre-
venzione alla valutazione,
si rimanda decreto intermi-
nisteniale relativo al Piano
Nazionale per la Sicurezza
Stradale.
--------------------------------------------------------------------

3.4.4 INCIDENTI DOMESTICI

Il fenomeno degli infortuni domestici mostra un andamento in
continua crescita con un numero di casi di circa 4.000.000 per anno.
Le categorie di soggetti a maggior rischio sono quelle appartenenti
alle classi di età comprese tra i 45 ed i 64 anni di età ed i 25 ed
i 44 anni di età.
La causa prevalente d'infortunio è rappresentata dalla struttura
architettonica della casa (37,4% degli eventi) e la ferita
rappresenta la conseguenza traumatica più frequente, seguita
dall'ustione. Le conseguenze più gravi sono rappresentate dalle
fratture. Le statistiche di mortalità dell'ISTAT del 1996 forniscono
i seguenti tassi di mortalità per incidenti non stradali per 100.000
abitanti: Tutte le eta': uomini 23.0 - donne 26.7 ; Età 0-5 anni:
uomini 4.2 - donne: 3.2 Età 65 anni e piu': uomini 99.9 - donne
124.6. Si stima che circa la metà di questi incidenti avvenga in
casa o nelle pertinenze (incidenti domestici).
Gli incidenti domestici rappresentano dunque un fenomeno di grande
rilevanza nell'ambito dei temi legati alla prevenzione degli eventi
evitabili. L'ampiezza del fenomeno degli infortuni in ambiente
domestico deve peraltro rendere consapevole la collettività che le
mura domestiche rappresentano un ambito di sicurezza solo se sono
rispettate condizioni di corretto utilizzo degli spazi e degli
oggetti.
Su questo problema è stato fatto un decisivo passo in avanti con
l'approvazione della legge 3 dicembre 1999, n. 493, relativa alle
"Norme per la tutela della salute nelle abitazioni e istituzione
dell'assicurazione contro gli infortuni domestici". Questa legge,
infatti, riconosce non solo il carattere "lavorativo" dell'attività
che prevalentemente la donna svolge in casa, ma istituisce il
"Sistema di sorveglianza nazionale sugli infortuni negli ambienti di
civile abitazione", che permetterà sia di conoscere più in
dettaglio il fenomeno, sia di valutare correttamente l'efficacia
delle azioni di prevenzione promosse. Particolare attenzione deve
essere dedicata agli incidenti che coinvolgono gli anziani,
soprattutto quelli istituzionalizzati.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
Costituisce obiettivo del Piano la 1. Incentivare le misure di
riduzione del numero degli infortuni sicurezza domestica struttu-
domestici. In particolare, dovrà di- rale, implantistica e di at-
minuire l'entità del fenomeno nelle trezzature;
categorie più a rischio, gli anziani
di età superiore ai 65 anni.
--------------------------------------------------------------------
2. predisporre programmi in-
tersettoriali volti a favo-
rire l'adattamento degli
spazi domestici alle condi-
zioni di disabilità e di
ridotta funzionalità dei
soggetti a rischio;
--------------------------------------------------------------------
3. sviluppare campagne d'in-
formazione e di sensibiliz-
zazione nei confronti dei
rischi presenti negli spazi
domestici, rivolte partico-
larmente alle categorie a
rischio;
--------------------------------------------------------------------
4. costruire un sistema di
sorveglianza epidemiologica
del fenomeno infortunistico
e individuare criteri di mi-
sura e di registrazione de-
gli infortuni domestici.
--------------------------------------------------------------------

3.5 DIABETE E MALATTIE METABOLICHE

Le malattie metaboliche rappresentano una causa primaria di
morbilità e mortalità nel nostro Paese, in particolare il diabete
costituisce la principale causa di cecità, insufficienza renale
cronica, cardiopatia ischemica e amputazioni degli arti inferiori.
L'incidenza del diabete di tipo 2 è in aumento in tutto il mondo
occidentale, così come si va riducendo sempre più l'età della
diagnosi della malattia. Anche l'incidenza del diabete di tipo 1 è
in aumento in alcune zone.
Il diabete è tuttavia solo un aspetto, anche se spesso il più
grave, della cosiddetta "sindrome metabolica", cui vanno riferite
anche l'obesità, le dislipidemie e l'ipertensione arteriosa: in
altre parole i principali fattori di rischio responsabili
dell'aterosclerosi e delle patologie cardiovascolari ad essa
secondarie, problema sanitario di primaria importanza e gravità
anche nel nostro Paese. L'indagine multiscopo ISTAT stima che almeno
due milioni di italiani dichiarano di soffrire di diabete, con
notevoli differenze geografiche di prevalenza autopercepita.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. Il contrasto della malattia, at- 1.favorire l'accesso ai ser-
traverso programmi di prevenzione e vizi diagnostici degli indi-
di ricerca dei meccanismi patogene- vidui a rischio per anamnesi
tici che ne sono alla base; familiare;
--------------------------------------------------------------------
2. Il contrasto delle complicanze 2. incrementare l'arruola-
della malattia, attraverso interventi mento dei diabetici in ap-
atti a ridurre i fattori di rischio propriati programmi di trat-
ad essa legati responsabili del danno tamento e di prevenzione
d'organo, a identificare i soggetti delle complicanze;
a rischio, per meglio orientare tali
interventi e a comprenderne la genesi
in modo tale da poter adeguatamente
affrontare la patologia sul piano
terapeutico;
--------------------------------------------------------------------
3. Il miglioramento della qualità di 3. implementare programmi di
vita dei pazienti, attraverso program- informazione dei pazienti
mi di educazione ed informazione sani- coinvolgendo il volontariato
taria ed interventi mirati ad alleviare sociale ed altresì le asso-
l'impatto di queste condizioni morbose ciazioni di diabetici aventi
nell'esercizio delle normali attività sede in Calabria, con docu-
quotidiane. mentata esperienza plurien-
nale certificata dalla FAND.
--------------------------------------------------------------------
4. Il miglioramento della qualità 4. migliorare le prestazioni
dell'assistenza erogata ai pazienti attraverso apposite linee
diabetici. guida per gli operatori sa-
nitari, previa analisi ad
hoc (ad es. studio QUADRI-
ISS).
--------------------------------------------------------------------

3.6 NEFROPATIE CRONICHE

Si tratta di una patologia che si presenta con sempre maggiore
frequenza nella nostra regione, anche in rapporto alle
caratteristiche demografiche (invecchiamento della popolazione,
malattia diabetica, ipertensione arteriosa, ecc.). Gran parte delle
malattie renali ha la caratteristica della progressione verso
l'insufficienza renale terminale, con necessità di terapia
sostitutiva della funzione renale. Ne derivano costi elevatissimi, di
salute, sociali ed economici.
Nel PSR 1995-97 sono state attuate importanti iniziative per
migliorare la qualità dell'assistenza ai cittadini con nefropatia
cronica, attraverso la realizzazione dell'Azione programmata
"Assistenza ai nefropatici cronici", che ha consentito di definire le
linee organizzative del percorso assistenziale, di disciplinare
l'erogazione del servizio di trasporto ai soggetti dializzati e la
fornitura di prodotti dietetici e medicinali.
Più in generale, i provvedimenti adottati hanno consentito un
miglioramento della qualità della vita dei nefropatici cronici.
Tuttavia permane ancora la necessità di ulteriori interventi ed
azioni finalizzate alla prevenzione, diagnosi e cura dei soggetti
nefropatici cronici.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
Con il presente Piano si intende con- 1. adottare linee guida per
fermare l'azione programmata di cui il riconoscimento e la pre-
al PSR 1995/1997 nei suoi riferimenti venzione delle nefropatie
e contenuti strutturali e organizza- progressive e per il rallen-
tivi, con le precisazioni ed aggior- tamento dell'evoluzione ver-
namenti di seguito indicati. so l'insufficienza renale
cronica;
--------------------------------------------------------------------
Gli obiettivi del prossimo triennio 2. realizzare il Registro
di vigenza del presente PSR sono: regionale dell'Insufficienza
Renale Cronica, utilizzando
a tal fine l'apposita rete
telematica;
--------------------------------------------------------------------
- le Aziende del SSR sono impegnate a 3. programmare le necessità
rendere operativo il percorso assisten- dialitiche sulla base dei
ziale per il paziente nefropatico cro- dati epidemiologici e di
nico sui diversi livelli assisten- strategie territoriali di
ziali della prevenzione delle nefro- allocazione dei pazienti;
patie (primaria, secondaria e terzia-
ria), della terapia conservativa e
della terapia sostitutiva, con atten-
zione all'assetto organizzativo in
senso dipartimentale;
--------------------------------------------------------------------
- incremento della sopravvivenza dei 4. ottimizzare l'uso delle
soggetti affetti. risorse disponibili per la
dialisi e per le attività
nefrologiche in senso lato,
organizzando le attività in
Dipartimenti dedicati a va-
lenza aziendale (ovvero in-
ter-aziendale); i servizi di
dialisi con posti tecnici
inferiori a 16 sono da rite-
nere strutture semplici a
valenza dipartimentale;
--------------------------------------------------------------------
- la Giunta regionale provvede a defi- 5. adeguare il personale e
nire indicatori che consentano le risorse per il potenzia-
di verificare, nel quadro delle re- mento della dialisi domici-
sponsabilità definite dal percorso liare e della dialisi peri-
assistenziale, la congruità dell'or- toneale;
ganizzazione dei servizi ai risultati
attesi, anche per mezzo di progetti
dedicati;
--------------------------------------------------------------------
- la Giunta regionale e le Aziende del 6. adeguare il personale e
SSR individuano strumenti di comuni- le risorse delle attività
cazione verso i cittadini sulla rete dedicate al trapianto rena-
di assistenza garantita, al fine di le, ivi compresi quelli del-
migliorare l'appropriatezza della le UU.OO. di chirurgia gene-
domanda e il grado di consapevolezza rale od urologia eventual-
della rilevanza degli stili di vita mente collaboranti.
orientati alla salute.
--------------------------------------------------------------------

3.7 MALATTIE REUMATICHE

Le malattie reumatiche sono un insieme di affezioni ad andamento
cronico-evolutivo, spesso condizionanti una disabilità gravemente
invalidante. Si caratterizzano per la larga diffusione nella
popolazione, la bassa mortalità, l'altissima frequenza di esiti
invalidanti, la possibilità di cure adeguate. Esse richiedono
interventi sanitari ripetuti nel tempo, con il coinvolgimento
plurispecialistico e l'utilizzo di strutture assistenziali di diverso
livello.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
Miglioramento della qualità della Definire una rete integrata
vita del malato reumatico, assicu- di funzioni assistenziali
rando gli interventi di diagnosi dalle strutture territoriali
precoce, terapia appropriata e perso- dei Distretti, alle UU.OO.
nalizzata, assicurando la continuità di degenza, attivate secondo
assistenziale specifica a scapito della il fabbisogno in termini di
soluzione degli episodi di malattia. p.l. definito nel presente
PRS, fino alle strutture di
riabilitazione.
--------------------------------------------------------------------

3.8 ALTRE PATOLOGIE DI RILIEVO SOCIALE E MALATTIE RARE

Oltre alle aree di intervento già indicate nei paragrafi
precedenti altre condizioni morbose rientrano nel quadro delle
patologie cui va riconosciuto carattere di particolare rilevanza
sociale.
Per alcune condizioni morbose sono già disponibili, o in via di
definizione, provvedimenti normativi e documenti di indirizzo di
carattere generale volti a precisare, per ciascun ambito, gli
obiettivi da raggiungere, gli interventi da privilegiare e le
indicazioni di ordine organizzativo.
Ci si riferisce in particolare alle patologie che il PSN vigente
individua di rilevanza sociale e che potranno essere oggetto di
attivazione di progetti specifici o di altre azioni nell'ambito di
vigenza del presente piano, sono: malattie reumatiche croniche;
malattie allergiche in età pediatrica; malattie dell'apparato
respiratorio con particolare riguardo all'asma ed alla bronchite
cronica; disturbi del comportamento alimentare; anoressia e bulimia;
epatopatie di origine virale; fibrosi cistica, errori del metabolismo
congenito/acquisito e malattia celiaca; demenze con particolare
riferimento al Morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, neuropatie
croniche, morbo di Parkinson, epilessia, cecità ed ipovisione.
Altre condizioni morbose rientrano nel quadro delle patologie cui
va riconosciuto carattere di particolare rilevanza sociale nella
nostra regione, vuoi per peculiarità di diffusione ovvero per
l'impatto che hanno nella spesa farmaceutica e nell'erogazione dei
servizi. Particolare aspetto in tal senso, facendo anche riferimento
ai dati rilevati dall'indagine Multiscopo ISTAT, assumono: le
cefalee, le artropatie croniche.
Nel quadro delle patologie di rilevanza sociale, va inoltre
considerata con particolare attenzione le problematiche strettamente
sanitarie della fascia di popolazione dei portatori di handicap, cui
si riferiscono specifiche disposizioni (Legge 5 febbraio 1992, n.
104; Legge 27 ottobre 1993, n. 423) alle quali si rimanda nonchè le
malattie rare per le quali valgono le azioni previste nel quadro
degli obiettivi del PSN 2003-2005 e dalla programmazione nazionale.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
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Impostare modelli di gestione clinica 1. attivazione e/o potenzia-
dei pazienti al fine di ottenere li- mento dei Centri di riferi-
velli di assistenza adeguati alle mento specifici esistenti
specifiche necessità. con particolare all'imple-
mentazione delle attività
relative a:
--------------------------------------------------------------------
Messa a punto di protocolli per studi a. celiachia: estensione
clinici, nosografici, socio-economici, della rete regionale di cui
ambientali di farmaco-economia e alla L.R. 2 maggio 2001 all'
farmaco-vigilanza. unità operativa esistente
presso il presidio ospeda-
liero di Lamezia Terme.
--------------------------------------------------------------------
Attivazione in almeno un Presidio b. cefalee: con l'attivazio-
Ospedaliero per ogni Azienda Sanitaria ne di uno specifico centro
di un Centro di riferimento per le di riferimento presso l'A.O.
malattie rare, come previsto dalla Pugliese - Ciaccio.
normativa nazionale.
--------------------------------------------------------------------
c. anoressia, bulimia anche
con le previsione di speci-
fici sostegno ad attività
e/o istituti specificamente
dedicati.
--------------------------------------------------------------------
d. sclerosi multipla: con il
sostegno alle specifiche at-
tività esistenti e da atti-
vare rivolte all'assistenza
dei malati alla partecipa-
zione del di volontariato e
di sostegno ai pazienti ed
alle famiglie. In tal senso
trovano particolare apprez-
zamento regionale e dovranno
trovare specifico sostegno
ai fini del funzionamento
entro il triennio di validi-
tà del PRS:
- l'attività del Centro di
riabilitazione per la scle-
rosi multipla di Bova (RC),
ciò in virtù della speci-
fica valenza verso l'inte-
grazione socio - sanitaria
delle attivita'ivi previste
--------------------------------------------------------------------
- l'attività del Centro per
la diagnosi e terapia della
sclerosi multipla di Cosen-
za.
--------------------------------------------------------------------
e. sindrome delle apnee not-
turne, sviluppando le espe-
rienze specifiche attivate
presso l'Azienda sanitaria
n. 5 di Crotone, con il sup-
porto delle risorse necessa-
rie.
--------------------------------------------------------------------
2. sviluppare con specifico
investimento in termini di
dotazione tecnologica, le
attività finalizzate alla
prevenzione della cecità ed
ipovisione con l'istituzione
della rete assistenziale o-
culistica che valorizzi le
alte competenze già acqui-
site nei Centri specialisti-
ci più avanzati della Re-
gione di seguito così indi-
cati:
- UU.OO. di oculistica dell'
Azienda Ospedaliera di Co-
senza, sede della banca del-
le cornee;
- UU.OO. di oculistica del
Presidio Ospedaliero di Vibo
Valentia, per la specifica
attività di cheratoplastica
lamellare con sistema CLAT;
- UU.OO. di oculistica del
Presidio Ospedaliero di Cro-
tone, sede del Centro anti-
glaucoma;
- UU.OO. di oculistica dell'
Azienda Ospedaliera Mater
Domini di Catanzaro, sede
del Centro per l'ipovisione
e per la chirurgia retinica;
- UU.OO. di oculistica dell'
Azienda Bianchi - Melacrino
- Morelli per l'attività
specifica per la chirurgia
rifrattiva.
--------------------------------------------------------------------

3.9 PIANO SANGUE

La Legge 4 maggio 1990, n. 107 "Discipline per le attività
trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la
produzione di plasmaderivati" recepita dalla Deliberazione del
Consiglio Regionale n. 229 del 25 febbraio 1993 "Disciplina per le
attività trasfusionali relative al sangue umano ed si suoi
componenti - Piano Sangue Regionale - Legge 107/90" e successive
modifiche ha consentito una nuova organizzazione dei Servizi
Trasfusionali nella nostra Regione, attivando una rete istituzionale
coordinata dal Dipartimento Regionale alla Sanità e dal Centro
Regionale di Coordinamento e Compensazione (CRCC) con sede presso il
Servizio di Immunoematologia e Trasfusione (SIT) dell'Azienda
Ospedaliera "Pugliese Ciaccio" di Catanzaro. Questo nuovo modello
organizzativo ha attivato una sinergia con le Associazioni di
Volontariato e Federazioni dei Donatori di Sangue che ha consentito
una riduzione dell'importazione del sangue dalle altre Regioni.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. Autosufficienza del sangue intero - Incentivare la donazione
e del plasmaderivati del sangue mediante una dif-
fusa capillarizzazione nel
territorio regionale delle
Unità di Raccolta Pubbliche
e Private;
- promuovere la cultura del-
l'autotrasfusione tra la po-
polazione grazie ad un ruolo
attivo dei "Comitati Buon
Uso del Sangue";
- attivare Strutture Dipar-
timentali con competenza
provinciale;
- attuare la completa infor-
matizzazione dei Servizi
Trasfusionali mediante il
collegamento in rete con il
CRCC ed il Dipartimento Re-
gionale alla Sanità.
--------------------------------------------------------------------
2. Sicurezza della donazione - Garantire il rispetto del-
la regolamentazione del pre-
lievo, della conservazione
del sangue, del corretto
trasporto e del consenso in-
formato del donatore;
- verificare la congruità
dei requisiti di qualità
delle Strutture Trasfusiona-
li;
- attivare la formazione e
l'aggiornamento del Persona-
le del SIT - CT.
--------------------------------------------------------------------
3. Valorizzazione del Volontariato - Favorire l'incremento dei
Donatori periodici sostenen-
do le attività di propagan-
da, di promozione e di edu-
cazione alla salute e, nell'
ambito di progetti obiettivo
settoriali, garantire la
collaborazione tra le Asso-
ciazioni del Volontariato ed
i Servizi Trasfusionali.
--------------------------------------------------------------------

3.10 - Centro per il monitoraggio dell'obesità

È istituito presso la Facoltà di Medicina dell'Università Magna
Graecia di Catanzaro, il Centro Regionale permanente per il
monitoraggio dell'obesità e delle patologie ad essa correlata della
popolazione calabrese.
Il Centro formula gli strumenti di rilevamento e attraverso la
collaborazione delle strutture sanitarie territoriali, elabora i dati
al fine di pervenire alla valutazioni epidemiologiche in
collaborazione con la competente struttura del Dipartimento Sanità,
premessa per la elaborazione di atti di indirizzo per interventi
mirati di diagnosi e cura.
L'organizzazione ed il funzionamento del suddetto centro è
demandata all'Università; la Giunta Regionale annualmente destinerà
le somme necessarie al funzionamento del Suddetto centro.

OBIETTIVO DI SALUTE N. 4 - RIDURRE LE DISUGUAGLIANZE E RAFFORZARE LA
TUTELA DEI SOGGETTI DEBOLI E DELLE LORO FAMIGLIE

I soggetti che non dispongono di adeguate abilità sociali sono
spesso portatori di bisogni complessi e plurifattoriali, richiedono
al sistema sanitario risposte ai loro problemi ed azioni unitarie
tali da risolverli.
Sono soggetti deboli tutti coloro che, trovandosi in condizioni di
bisogno, vivono situazioni di particolare svantaggio e sono costretti
a forme di dipendenza assistenziale e di cronicità. Sono ad alto
rischio i disabili con un reddito al di sotto della soglia di
povertà che necessitano di un intervento programmato, continuativo
ed integrato. Particolare attenzione va anche riservata all'anziano
disabile e alle persone nella fase terminale della vita.
Obiettivo fondamentale è introdurre nel sistema sanitario
regionale condizioni di maggiore equità nella erogazione dei servizi
alle diverse categorie di popolazione in condizione di bisogno. In
particolare, va evitato il rischio di assecondare aree privilegiata
di bisogno e di utenza, quando non giustificato da necessità
assistenziali e da priorità etiche, evitando vantaggi competitivi
per chi sa meglio rappresentare i propri bisogni.
A tal fine va incrementato l'utilizzo di metodi di valutazione
interprofessionale del bisogno e va incentivato l'orientamento a
formulare diagnosi globali, evitando di settorializzare gli
interventi.
Gli standard di struttura vanno correlati a standard di processo
idonei a garantire qualità di assistenza ed esigibilità dei diritti
dei soggetti svantaggiati.
Per una maggiore tutela dei soggetti deboli, le strutture
organizzative aziendali più direttamente interessate (distretti,
dipartimenti misti: geriatrico, salute mentale, delle dipendenze e
materno infantile) dovranno evidenziare le condizioni di grave
emarginazione presenti nel territorio ed elaborare progetti
finalizzati a contrastare le diseguagilanze di accesso ai servizi.
L'integrazione tra distretto, dipartimenti ed altri servizi o enti
coinvolti è la condizione operativa necessaria per produrre diagnosi
e valutazioni multi-dimensionali, per formulare risposte appropriate
alle diverse condizioni di bisogno.
A questo scopo la personalizzazione degli interventi deve tenere
conto del livello di non autosufficienza e della non disponibilità
di risorse (economiche, personali, familiari, comunitarie o di altra
natura).
Attraverso l'utilizzo di protocolli operativi e d'intesa va
perseguita una sistematica riduzione degli sprechi di risorse
derivanti dalle cronicità evitabili, adottando soluzioni che
rispondano a criteri di efficacia, economicità e umanizzazione.
Anche per questo, i ricoveri nelle strutture ospedaliere e
residenziali pubbliche e private sono giustificabili solo quando non
siano praticabili altre forme di intervento di natura ambulatoriale,
intermedia e domiciliare.
Sono considerati alcuni particolari gruppi di soggetti deboli nei
cui confronti occorre personalizzare e riqualificare gli: i
tossicodipendenti; i malati mentali; i bambini, gli adolescenti e le
donne; i disabili; gli anziani che presentano specifiche esigenze di
tutela; i malati terminali.
Per quanto riguarda la salute dei soggetti di cui agli specifici
Progetti Obiettivo nazionali e regionali, si rimanda alle Linee Guida
nazionali esistenti ed ai documenti di approfondimento relativi.

4.1 TOSSICODIPENDENTI

Le problematiche correlate ai consumi di sostanze stupefacenti e
psicotrope di vario genere interessano fasce consistenti di
popolazione e sono caratterizzate da una continua evoluzione rispetto
all'entità e varietà dei prodotti utilizzati, che determina un
mutare dei fenomeni di uso, abuso e dipendenza.
Le variazioni più significative emerse in questi anni sono
correlate ai seguenti aspetti: la maggiore disponibilità sul mercato
di alcune sostanze psicotrope; l'aumento del consumo di sostanze ad
effetto stimolante; la diminuzione dell'età di esordio del consumo;
l'innalzamento dell'età media del tossicodipendenti da eroina in
carico ai servizi; l'aumento di utenti extracomunitari; il nuovo
emergere delle problematiche alcol-correlate; il riconoscimento della
natura di dipendenza del tabagismo e l'accresciuta consapevolezza
della sua centralità in termini di salute; la comparsa di altre
forme di dipendenza patologica non correlate all'uso di sostanze. Ne
deriva la necessità di aggiornare costantemente le azioni per far
fronte allo Sviluppo dei problemi presenti.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. Riqualificazione e diversificazione 1. Sviluppo delle azioni so-
dell'intervento dei servizi per le ciali di sostegno ai pro-
dipendenze in relazione all'evolversi grammi di riabilitazione dei
del fenomeno, sviluppando a tal fine soggetti tossicodipendenti e
una modalità di lavoro per progetti degli interventi finalizzati
secondo criteri di adeguatezza e al reinserimento sociale e
congruenza ai bisogni e di raziona- lavorativo;
lità nell'impiego delle risorse;
--------------------------------------------------------------------
2. Potenziamento dell'integrazione 2. Completa realizzazione
tra interventi sociali e sanitari e della rete informativa dei
del raccordo tra Comuni e Aziende servizi pubblici, del priva-
Sanitarie, anche attraverso l'utilizzo to sociale e dei Centri di
delle risorse derivanti dal Fondo documentazione sulle dipen-
nazionale per politiche sociali. denze, per poter porre in
Le azioni progettuali nelle dipenden- atto una costante attività
ze, da svilupparsi da parte delle di osservazione epidemiolo-
Aziende, degli Enti locali e del gica in collaborazione con
privato sociale, dovranno essere de- il competente servizio del
finite con lo strumento dei Piani dipartimento sanità della
Territoriali; regione per orientare le
scelte della programmazione
regionale e territoriale;
--------------------------------------------------------------------
3. Consolidamento del rapporto di 3. Consolidamento nelle A-
collaborazione tra pubblico e privato, ziende dei servizi specifici
in un sistema di rete dei servizi, nel per le dipendenze.
rispetto delle rispettive funzioni e
competenze.
--------------------------------------------------------------------
4. Sviluppo di interventi di preven- 4. Sviluppo di azioni speci-
zione sugli stili di vita e di promo- fiche per il tabagismo: oc-
zione della salute mirati per l'età corre intervenire, soprat-
adolescenziale, in sinergia con le tutto nella fascia di popo-
varie istituzioni che quotidianamente lazione giovanile, nell'am-
operano per i giovani; bito degli iniziative previ-
ste dall'obiettivo di salute
II del presente piano;
--------------------------------------------------------------------
5. Ampliamento della tipologia delle 5. Sviluppo di azioni speci-
offerte assistenziali all'interno dei fiche per l'Alcool: in tale
rapporti convenzionali tra Aziende e ambito occorre riqualificare
soggetti privati, con riferimento alle e riorganizzare la rete dei
indicazioni dell'Atto di Intesa Stato- servizi, sia sul territorio,
Regioni del 5.8.1999 sui requisiti mi- sia in relazione alle fun-
nimi standard per l'autorizzazione al zioni dei Centri di Alcolo-
funzionamento e per l'accreditamento gia da inserire nell'ambito
dei servizi privati di assistenza alle dei dipartimenti delle di-
persone dipendenti da sostanze d'abuso. pendenze, sviluppando gli
interventi di tipo assisten-
ziale, le attività di ri-
cerca, di formazione e di
analisi epidemiologica. Oc-
corre inoltre: promuovere
interventi di educazione per
una maggiore consapevolezza
nella popolazione al fine di
prevenire i danni causati
dall'eccessivo consumo di
alcool; intervenire per ri-
durre i rischi alcol corre-
lati in relazione alle abi-
tudini di vita in specifici
ambienti; favorire un ap-
proccio coordinato tra i
soggetti che operano a vario
titolo sui problemi alcol
correlati, per assicurare
una rete di protezione alla
quale concorrano i servizi
sanitari e sociali, i gruppi
di volontariato e dell'auto
aiuto;
--------------------------------------------------------------------
6. Aggiornare le disposizio-
ni inerenti l'assetto orga-
nizzativo e funzionale dei
servizi per le problematiche
di alcol-dipendenza e alcol-
correlate alla luce delle e-
sigenze emerse e delle indi-
cazioni contenute nella L.
30 marzo 2001 n. 125.
--------------------------------------------------------------------
7. Sviluppo di azioni speci-
fiche per la situazione car-
ceraria: in tale ambito oc-
corre favorire e promuovere
progetti riabilitativi volti
al reinserimento sociale e
lavorativo dei detenuti tos-
sicodipendenti nonchè svi-
luppare il processo di qua-
lificazione dei servizi per
assicurare in ambito peni-
tenziario livelli di assi-
stenza analoghi a quelli ga-
rantiti ai tossicodipendenti
e agli alcol dipendenti, che
vivono in stato di libertà,
secondo quanto previsto dal-
la vigente normativa nazio-
nale in materia;
--------------------------------------------------------------------
8. Sviluppo di azioni speci-
fiche per le situazioni di
marginalità sociale: vanno
assicurati percorsi terapeu-
tici e assistenziali per i
tossicodipendenti senza fis-
sa dimora, stranieri extra-
comunitari, nomadi o che co-
munque non si sono mai pre-
sentati ai servizi, al fine
di intervenire sul cosiddet-
to "sommerso";
--------------------------------------------------------------------
9. Sviluppo di azioni speci-
fiche per la tossicodipen-
denza femminile, maternità
e infanzia: gli impegni sono
rivolti a diffondere le in-
formazioni circa gli effetti
indotti sul feto dal consumo
di sostanze d'abuso in gra-
vidanza, a favorire l'acces-
so delle donne ai servizi
con modalità di accoglienza
attente alla specificità
femminile, a sviluppare l'e-
pidemiologia sulle condizio-
ni di maternità e genito-
rialità in situazione di
tossicodipendenza per con-
sentire un orientamento ai
servizi, ad avviare un si-
stema di monitoraggio delle
situazioni problematiche a
rischio per la salute dei
minori; a promuovere la spe-
rimentazione di un modello
operativo di rete di facile
accessibilità volto alla
tutela della salute del mi-
nore e della famiglia in
grado di intervenire in modo
coordinato sin dal momento
in cui si manifesta la gra-
vidanza;
--------------------------------------------------------------------
10. Aggiornare le disposi-
zioni inerenti all'Atto
d'Intesa Stato-Regioni del 5
agosto 1999, in coerenza con
le altre specifiche normati-
ve regionali, per l'autoriz-
zazione al funzionamento e
per l'accreditamento dei
servizi privati di assisten-
za alle persone dipendenti
da sostanze d'abuso e per
l'adeguamento funzionale e
strutturale delle Comunità
terapeutiche.
--------------------------------------------------------------------

4.2 SALUTE MENTALE

Il progetto obiettivo nazionale e regionale Salute Mentale di cui
al vigente piano sanitario nazionale si è caratterizzato per un
miglioramento e consolidamento dei servizi territoriali per la salute
mentale, in particolare per gli adulti e per la conclusione del
processo di superamento degli Ospedali Psichiatrici.
La struttura sanitaria psichiatrica di Girifalco ha svolto in
passato un ruolo importante e di riferimento per l'intero Sud-Italia,
tanto che le strutture derivate sono ancora un preciso supporto per
l'assistenza psichiatrica dell'area. In tal senso, secondo i principi
di cui al presente obiettivo, non deve essere dispersa tale
esperienza, auspicando il mantenimento e lo sviluppo dell'atto della
pianificazione aziendale, delle strutture territoriali dedicate
tuttora esistenti.
La rete dei servizi è stata orientata ad assicurare assistenza
soprattutto ai malati più gravi, a sviluppare interventi di tipo
terapeutico - riabilitativo, con particolare attenzione all'area
lavoro, ad avviare un rapporto di integrazione con i servizi sociali
dei Comuni, a sperimentare e sviluppare una nuova forma organizzativa
(Dipartimenti di Salute Mentale) più idonea a garantire la
continuità dei percorsi assistenziali e l'apporto integrato delle
professionalità, per assicurare interventi a tutela della salute
mentale.
A fronte di una generalizzata crescita della domanda di interventi
per la salute mentale, che evidenzia il diffondersi di situazioni di
malessere sociale e di disagio psichico sia nell'infanzia e negli
adolescenti sia nella popolazione adulta, si rende necessaria
un'azione di verifica sulla situazione epidemiologica e una
riflessione sulla congruità dell'assetto dei servizi rispetto ai
bisogni rilevati.
Occorre pertanto sostenere il processo di cambiamento avviato e la
volontà di consolidare le azioni dirette a promuovere
particolarmente: la prevenzione dei disturbi e la cura dei gruppi a
rischio in un'ottica di promozione della salute della popolazione; la
presa in carico e la risposta ai bisogni di tutte le persone con
disturbi mentali, comprese quelle che soffrono in solitudine (i non
collaboranti), attraverso interventi nel territorio in collaborazione
con le associazioni dei familiari, degli utenti, del volontariato,
con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e
sociali; il diffondersi di atteggiamenti di maggiore solidarietà
verso le persone che soffrono di disturbi mentali e il superamento
dei pregiudizi verso questo tipo di disagio. In tal senso si
confermano pertanto le strategie complessive per la tutela della
salute mentale definite con il Progetto obiettivo salute mentale
regionale già adottato

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. assicurare l'integrazione dei ser- 1. rafforzare il ruolo e la
vizi sanitari e sociali e promuovere consapevolezza dei servizi
la finalizzazione sinergica delle ri- per un'azione forte e re-
sorse in un'azione coordinata e condi- sponsabile a tutela della
visa tra Aziende Sanitarie e Comuni, salute mentale, mediante la
con il contributo di volontariato, au- definizione dell'assetto or-
to - aiuto e terzo settore; ganizzativo secondo i crite-
ri stabiliti dal Progetto
obiettivo richiamato, con
particolare riferimento al-
la:
--------------------------------------------------------------------
2. riproporre un nuovo rapporto con 2. conferma del Dipartimento
la comunità civile nelle sue compo- strutturale di Salute Menta-
nenti fondamentali, mirato a promuo- le (DSM), con specifica au-
vere la crescita della solidarietà e tonomia di budget, quale
delle azioni di inclusione, anche at- supporto alla direzione a-
traverso l'esperienza di specifiche ziendale, modello organizza-
progettualità (specifiche azioni nei tivo ordinario delle attivi-
piani sociali di zona, progetti speri- tà e prestazioni a tutela
mentali di prevenzione primaria, patti della salute mentale e stru-
territoriali per la salute mentale, mento di governo per un'a-
affidi etero familiari); zione strategica delle A-
ziende sulla salute mentale;
--------------------------------------------------------------------
3. potenziare l'azione di sostegno al- 3. lo sviluppo di Interventi
le famiglie attraverso l'istituzione costanti di riqualificazione
di servizi di ascolto e di informa- professionale degli operato-
zione con linee telefoniche dedicate ri, nel cui ambito viene
in ogni CSM. È ancora troppo debole prevista anche la figura
la rete di protezione organizzata at- dell'educatore professionale
torno alle famiglie al cui interno è come operatore sociale di
presente un componente che soffre di orientamento pedagogico che
patologie psichiatriche. Particolar- agisce nel campo dell'educa-
mente nei casi più gravi dovrà es- zione non formale attraverso
sere attivata un'azione specifica per progetti educativi e riabi-
sostenere il carico che la famiglia litativi rivolti a soggetti
gestisce, orientandola nel suo ruolo fragili nei settori socio-
ai fini del percorso terapeutico ria- sanitari e socio-assisten-
bilitativo del paziente ed evitando ziali;
la compromissione dello stato di sa-
lute degli altri componenti della
famiglia stessa;
--------------------------------------------------------------------
4. affrontare in modo sistematico i 4. potenziare, avvalendosi
temi della promozione della salute della collaborazione dello
mentale e della prevenzione, agendo specifico settore del dipar-
non solo sull'individuo, ma anche timento sanità della regio-
attraverso strategie a lungo termine ne, la valutazione epidemio-
nelle strutture di comunità (scuole, logica dei bisogni e della
luoghi di lavoro, luoghi di aggrega- risposta dei servizi, fina-
zione), sviluppando nuove metodologie lizzata ad una revisione
di lavoro integrato con le strutture della appropriatezza e della
organizzative che operano per l'edu- dotazione di servizi neces-
cazione sanitaria e in stretta colla- sari, nonchè delle risorse
borazione con i medici di medicina da destinarsi;
generale e i pediatri di libera scelta;
--------------------------------------------------------------------
5. riqualificare il ruolo dei DSM 5. ridefinire i criteri per
nell'area della residenzialità, con la classificazione delle
particolare orientamento a: strutture residenziali per
la salute mentale in riferi-
rimento ai livelli di inten-
sità assistenziale e alla
caratterizzazione sanitaria
o socio-sanitaria della
struttura, in coerenza con i
processi autorizzativi e di
accreditamento delle strut-
ture e dei servizi che ope-
rano nelle materie ad eleva-
ta integrazione socio sani-
taria.
--------------------------------------------------------------------
6. sviluppare l'articolazione in 6. definire standard di ri-
strutture residenziali di differente ferimento per i servizi del-
intensità assistenziale e con varia la salute mentale per l'in-
caratterizzazione dell'intervento per fanzia e adolescenza.
specificità di tipologia degli utenti,
anche nell'ambito della definizione e
valorizzazione delle attività assi-
stenziali territoriali, di cui al pun-
to 2.2.4., sulla base di principi di
appropriatezza dell'offerta rispetto
ai bisogni;
--------------------------------------------------------------------
7. ampliare la gamma delle soluzioni 7. promuovere l'omogeneo
di residenzialità con utilizzo anche raggiungimento su tutto il
di forme abitative protette, case fa- territorio regionale dei pa-
miglia ecc., in un rapporto di coopera- rametri strutturali e di
zione con le potenzialità offerte dal personale previsti dal pro-
privato sociale, come previsto nel pre- getto obiettivo regionale.
sente PRS
--------------------------------------------------------------------
8. garantire ai pazienti percorsi te- 8. prevedere l'istituzione e
rapeutico-riabilitativi finalizzati al l'attività dei servizi di
recupero del massimo livello di auto- assistenza psicologica.
nomia ed integrazione sociale;
--------------------------------------------------------------------
9. stimolare lo sviluppo di percorsi
terapeutico-riabilitativi personaliz-
zati miranti al raggiungimento del mas-
simo livello di autonomia possibile,
contrastando ogni forma di "nuova isti-
tuzionalizzazione"
--------------------------------------------------------------------
10. sviluppare progetti sperimentali
di costituzione in ogni azienda di
strutture anche zonali sul modello del-
la comunità terapeutica per piccoli
numeri di utenti con disturbi gravi;
--------------------------------------------------------------------
11. ricondurre a maggiore appropria-
tezza il ricorso alla funzione di rico-
vero negli SPDC in termini di quantità
e di durata, con utilizzo di idonee so-
luzioni residenziali alternative;
--------------------------------------------------------------------
12. rafforzare gli interventi volti al-
l'infanzia/adolescenza, con particolare
attenzione alle patologia emergenti (di-
sturbi alimentari psicogeni, "doppia
diagnosi", ecc.) e ricercare specifiche
soluzioni residenziali e terapeutiche
per la gestione delle situazioni di
crisi psichiatrica acuta in utenti ado-
lescenti in alternativa al ricovero.
--------------------------------------------------------------------

4.3 DISABILI

Le politiche sanitarie e assistenziali destinate alle persone
diversabili (ovvero "diversamente abili") nella regione non hanno
registrato nè uno sviluppo nè una articolazione territoriale
omogenea, specificatamente, in riferimento alle particolari
caratteristiche dei bisogni di tale categoria di utenti.
Occorre quindi, anche alla luce delle indicazioni contenute
nell'atto di indirizzo e coordinamento sulla integrazione
socio-sanitaria di cui al D.P.C.M. 14 febbraio 2001, portare a
compimento e potenziamento l'attivazione di una rete integrata di
servizi sanitari e socioassistenziali e aggiornare gli obiettivi, le
strategie e gli strumenti organizzativi per assicurare a tale
categoria di utenti il soddisfacimento del loro bisogni sanitari e
socioassistenziali.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. finalizzare gli interventi al rag- 1. Le Aziende Sanitarie si
giungimento della massima autonomia ed dovranno impegnare a:
integrazione della persona disabile - ad attuare, potenziare e
nel Contesto familiare e nella vita velocizzare le procedure e
sociale, facilitando anche i percorsi gli strumenti di intervento
di inserimento scolastico, lavorativo previsti dalla L. 104/92;
e sociale ed assicurando le necessarie - rivedere la struttura fun-
forme di integrazione con quelli più zionale di coordinamento e
propriamente assistenziali e riabili- di gestione operativa dei
tative. Piani assistenziali indivi-
2. aggiornare i criteri di valutazione duali, per garantire l'ap-
dei bisogni, dalla fase di accertamen- porto sinergico delle di-
to a quella progettuale, e differen- stinte competenze professio-
ziare il ventaglio dell'offerta con nali, il collegamento orga-
particolare attenzione alla sua appro- nico tra prestazioni sociali
priatezza rispetto alla domanda. e sanitarie ed il rapporto
organico tra il momento ge-
stionale e quello di pro-
grammazione a livello di Di-
stretto;
- individuare percorsi assi-
stenziali in ordine alle di-
sabilità croniche con ride-
finizione dei servizi di as-
sistenza residenziale e di-
urna;
- assicurare l'assistenza
domiciliare e promuovere,
laddove possibile, la vita
indipendente del cittadino
disabile.
--------------------------------------------------------------------
3. Utilizzare i principi fondamentali 2. La Giunta regionale, en-
di riferimento che sono: assicurare la tro il primo anno di vigenza
presa in carico del soggetto in fun- del presente Piano, adotta i
zione della unitarietà dell'interven- provvedimenti di seguito in-
to; dare continuità al percorso assi- dicati:
stenziale attraverso l'individuazione - direttive per la ridefini-
di specifiche responsabilità degli zione del sistema dei servi-
operatori; ridefinire le modalità di zi a favore dei disabili in
compartecipazione sanitaria e sociale riferimento ai criteri e
in relazione ai centri assistenziali agli indirizzi contenuti nel
diurni, alla luce dell'Atto di indi- D.P.C.M. 14 febbraio 2001
rizzo di cui al D.P.C.M. 14 febbraio sull'integrazione socio sa-
2001; coordinare i servizi ai quali la nitaria e ai livelli di as-
persona disabile intende accedere, per sistenza socio sanitaria di
garantire la piena realizzazione del cui al capitolo II del pre-
piano individuale di recupero e inse- sente PSR;
rimento; rivedere i requisiti organiz- - disposizioni in ordine ai
zativi e dimensionali delle strutture processi autorizzativi e di
residenziali e semiresidenziali in or- accreditamento per le strut-
dine alle loro finalità riabilitative ture e i servizi assisten-
e sociali; definire le modalità di va- ziali pubblici e privati per
lutazione del grado di raggiungimento disabili, con l'identifica-
dei risultati e della qualità degli zione di parametri struttu-
interventi. rali e organizzativi di ri-
ferimento idonei alla rea-
lizzazione dei Programmi in-
dividuali di assistenza e di
inserimento e reinserimento
sociale.
--------------------------------------------------------------------

4.4 BAMBINI ADOLESCENTI E DONNE

La progressiva riduzione della mortalità infantile assestata al
9x1000 e perinatale 3,4X1000, ha seguito nella nostra regione una
tendenza analoga a quella nazionale è comunque ancora in evidenza il
problema dei bambini portatori di disabilità, per patologie
congenite o acquisite, che richiedono una maggiore capacità di
intervento precoce di natura intensiva e riabilitativa. Specifica
attenzione deve essere inoltre dedicata nella prima infanzia alle
cure primarie e ai disturbi dello sviluppo psichico nell'età
evolutiva.
Il vigente PSN ha affrontato, con il Progetto obiettivo "Materno
Infantile", le tematiche complessive dell'area, con l'intento di
promuovere la salute della donna e del bambino nel suo naturale
percorso di crescita sia sul piano preventivo e sociale, sia mediante
una adeguata e qualificata copertura sanitaria.
Si rende tuttavia necessario riorientare l'azione delle Aziende
del SSR su alcuni aspetti di rilievo, per adeguarla agli elementi
emersi, per sollecitare l'attuazione di interventi non ancora
sufficientemente realizzati e per adeguarsi agli obiettivi ed alle
azioni di cui al P.O. materno infantile nazionale.
L'area della salute materno-infantile presenta alcune specificità
di cui è necessario tenere conto nell'organizzazione dei servizi e
dell'assistenza sanitaria. Gravidanza, parto, allattamento, prima
infanzia e adolescenza rappresentano momenti delicati e particolari
nella vita di una persona, ma non certo (tranne che in rari casi)
patologici.
L'assistenza, sia in termini di programmi di diagnosi che di
trattamenti, deve quindi essere modulata nel rispetto della natura
fisiologica di questi eventi, e saper cogliere e trattare
tempestivamente la patologia senza portare ad una medicalizzazione
indiscriminata e non necessaria. L'interazione con i servizi sanitari
in momenti così sensibili della vita può rappresentare una utile
occasione di educazione alla salute e di prevenzione.
Anche nel caso di patologia rilevante, è importante rispettare
sempre le particolari necessità dell'età pediatrica e
dell'adolescenza, facendo un ridotto ricorso alla ospedalizzazione
(privilegiando ricoveri brevi, di Day-Hospital e Day-Surgery, e
prestazioni ambulatoriali) ed assicurando la presenza dei genitori
vicino al bambino (anche neonato) senza ostacoli non necessari o
limiti di tempo.
Gli specifici aspetti assistenziali organizzativi, operativi e
gestionali, correlati alla realizzazione degli obiettivi e delle
azioni per garantire la tutela del bambino della donna e
dell'adolescente, sono ricompresi nel Capitolo II del presente PSR
relativo agli obiettivi assistenziali sia in ambito distrettuale che
ospedaliero.
Un ulteriore intervento nel settore pediatrico è quello di
superare l'estrema disomogeneità e carenza degli interventi
nell'ambito della pediatria di comunità, utilizzando le esperienze
preesistenti e integrandole con le analoghe valenze reperibili a
livello di consultori familiari, servizi sociali, servizi
socio-assistenziali, associazioni e volontariato. Gli ambiti di
sviluppo preminenti sono quelli indicati dal progetto materno
infantile già citato. Nell'ambito delle risorse del distretto le
aziende sanitarie dovranno identificare uno specifico budget per la
pediatria di comunità, con particolare riferimento agli interventi
di promozione della salute.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. tutela della salute della donna 1. Recepimento del Progetto
Obiettivo nazionale Materno
Infantile e predisposizione,
a cura della Giunta Regiona-
le, entro 90 giorni dall'en-
trata in vigore del presente
PRS, del Progetto Obiettivo
Regionale specifico, che de-
clini in azioni da realiz-
zarsi entro il triennio di
validità del presente PRS i
singoli obiettivi da perse-
guire ed i risultati da rag-
giungere, nel rispetto dei
principi di cui ai successi-
sivi punti.
--------------------------------------------------------------------
2. tutela e promozione della procrea- 2. Indirizzo per la preven-
zione cosciente e responsabile; zione ed il monitoraggio
delle malformazioni e delle
malattie genetiche anche
tramite la diagnosi prenata-
le sulla base di prove di
efficacia (EBM) ed efficien-
za operativa.
--------------------------------------------------------------------
3. prevenzione delle patologie pre- 3. Indirizzo per l'informa-
natali e neonatali; zione, il counseling, il so-
stegno psicologico al singo-
lo e alla coppia al fine
promuovere una sessualità
serena e consapevole.
--------------------------------------------------------------------
4. tutela della gravidanza e della 4. Indirizzo per la preven-
nascita; zione e cura dell'infertili-
tà femminile e maschile ed
individuazione di Centri de-
dicati specifici, eventual-
mente anche finalizzati alla
gestione della riproduzione
assistita in sede di prima
applicazione del presente
PRS, quali Centri pilota in
cui sperimentare il modello
assistenziale più idoneo,
vengono individuate le
UU.OO. di ostetricia e gine-
cologia del P.O. di Vibo Va-
lentia e dell'Azienda Sani-
taria n. 3, per la prevalen-
te loro attività nel campo
della sterilità ed infer-
tilità.
--------------------------------------------------------------------
5. riorganizzazione e ristrutturazione 5. Linee guida per migliora-
della rete consultoriale; re la qualità dell'assi-
stenza in gravidanza, al
parto e per il puerperio sia
in sede ospedaliera che ter-
ritoriale, secondo criteri
di efficacia, con rispetto
degli standard relativi ai
punti nascita riportati dal-
le Società Scientifiche.
--------------------------------------------------------------------
6. tutela e cura della salute dei mi- 6. Adeguamento e migliore u-
nori, con particolare riferimento ai tilizzo della professionali-
portatori di handicap e patologie tà delle ostetriche sia a
croniche; livello ospedaliero che ter-
ritoriale, affinchè possano
attivamente, autonomamente e
con precise responsabilità
gestire la gravidanza, il
parto e il puerperio fisio-
logici;
--------------------------------------------------------------------
7. integrazione socio-sanitaria. 7. Valutazione del fabbiso-
gno ed adeguamento dell'of-
ferta assistenziale per i
parti a rischio;
--------------------------------------------------------------------
8. valorizzare e preservare la dimen- 8. Indirizzo per il traspor-
sione naturale dell'evento nascita, to neonatale di emergenza
salvaguardandone le componenti psico- con il coordinamento del
logiche e sociali, facilitando al mas- DEA.
simo le condizioni per il parto
fisiologico;
--------------------------------------------------------------------
9. monitoraggio dello stato di salute 9. Prevenzione, cura e ria-
nella dimensione fisica, psichica e bilitazione delle patologie
sociale, dell'infanzia, della pre-ado- oncologiche femminili.
lescenza e dell'adolescenza.
--------------------------------------------------------------------
9. attenzione specifica allo stato di 10. Prevenzione, cura e ria-
salute della donna in menopausa ed al- bilitazione delle patologie
le patologie collegate legate alla menopausa (con
particolare riguardo alla
prevenzione dell'osteoporo-
si, anche con approcci inte-
grati con le altre profes-
sionalità per la sua cura e
riabilitazione), con indivi-
duazione di attività e Cen-
tri dedicati, capillarmente
diffusi nel territorio re-
gionale.
--------------------------------------------------------------------
11. Indirizzo e supporto per
programmi domiciliari di as-
sistenza alla dimissione
precoce
--------------------------------------------------------------------
12. Promozione di iniziative
di approccio integrato con-
sultori o pediatri e U.O.
dimettenti per favorire la
presa in carico del neonato
da parte di medici attivi
sul territorio
--------------------------------------------------------------------
13. Adeguamento delle sedi
consultoriali, razionaliz-
zandone la distribuzione
territoriale secondo i cri-
teri della legislazione re-
gionale in materia favorendo
una distribuzione che tenga
conto della caratteristiche
geo-morfologiche del terri-
torio, della comunicazione e
collegamenti viari.
--------------------------------------------------------------------
14. Indirizzo volto a favo-
rire l'integrazione tra pe-
diatria di libera scelta ed
assistenza pediatrica ospe-
daliera
--------------------------------------------------------------------
15. Indirizzo volto a favo-
rire l'integrazione tra spe-
cialisti ambulatoriali della
branca di ostetricia e gine-
cologia territoriali e le
UU.OO. di ostetricia e gine-
cologia ospedaliere
--------------------------------------------------------------------
16. Adeguamento previa ra-
zionalizzazione delle at-
trezzature ambulatoriali pe-
diatriche e ostetrico-gine-
cologiche territoriali ed
ospedaliere
--------------------------------------------------------------------
17. Indirizzo per il coordi-
namento delle attività con-
sultoriaii con quelle ospe-
daliere
--------------------------------------------------------------------
18. Linee guida per la pre-
venzione ed il trattamento
delle malattie a trasmissio-
ne sessuale negli adolescen-
ti e nei giovani
--------------------------------------------------------------------
19. Sviluppo della pediatria
di comunità con particolare
riguardo agli interventi di
integrazione con gli altri
servizi e con le attività
di promozione della salute
in campo pediatrico.
--------------------------------------------------------------------
20. Sviluppo e potenziamento
dell'assistenza neuropsi-
chiatria infantile con par-
ticolare riferimento alle
attività di prevenzione e
diagnosi precoce del disagio
giovanile, ed alle attività
di cura e riabilitazione dei
disturbi neurologici, psi-
chiatrici, psicologici e ne-
uropsicologici dell'età
evolutiva.
--------------------------------------------------------------------
21. Predisposizione e piani-
ficazione di programmi spe-
cifici (sostegno alla geni-
torialità, servizi per gli
stranieri ed apolidi) e di
ogni altro adempimento ne-
cessario per la immediata
spendibilità dei fondi fi-
nalizzati trasferiti dalla
regione e non ancora utiliz-
zati.
--------------------------------------------------------------------
22. Recupero della mobilità
passiva intraregionale per
prestazioni di assistenza o-
spedaliera ostetrico-gineco-
logica erogate presso azien-
de di altre regioni.
--------------------------------------------------------------------

4.4.1 BAMBINI ADOLESCENTI E DONNE - AREE SPECIFICHE DI INTERVENTO

IL PERCORSO NASCITA

I bassi livelli di natalità, con l'aumento dell'età materna al
parto, pur in presenza di tassi di natimortalità e mortalità
neonatale e infantile contenuti rendono tuttora il "percorso nascita"
un'area prioritaria; molte donne avranno soltanto un figlio nell'arco
della loro vita. Inoltre, le aspettative di salute sono molto elevate
ed è ormai, scientificamente, acquisita la relazione tra
salute-neonatale e prenatale e livello di salute, mortalità
nell'adulto e nell'anziano; garantire uno sviluppo ottimale in epoca
perinatale rappresenta quindi un investimento a lungo termine per la
salute della popolazione.
Le linee di sviluppo per il triennio sono:

- potenziare gli interventi di prevenzione con particolare riguardo
a:
- diagnosi precoce dei difetti congeniti,
- accessibilità degli accertamenti diagnostici per il monitoraggio
della gravidanza fisiologica,
- prevenzione e trattamento della patologia materna e dei grandi
ritardi di accrescimento intrauterina e delle prematurità;
- completare il processo di riorganizzazione e riqualificazione della
rete dei "punti nascita", con riferimento ai criteri e agli
standard indicati dal vigente progetto obiettivo e ai requisiti
previsti per l'accreditamento;
- migliorare l'assistenza al parto con orientamento a:
- sviluppare gli interventi volti all'umanizzazione dell'assistenza,
organizzazione degli spazi e delle relazioni.
- monitorare il ricorso al taglio cesareo e ridurne l'utilizzo
improprio, promuovendo il parto naturale
- sviluppare gli interventi di assistenza e di sostegno alla donna
nella fase puerperale;
- sviluppare azioni di educazione alla salute e di prevenzione, con
particolare attenzione per: sostenere e promuovere l'allattamento
al seno; informare e favorire i comportamenti necessari per la
prevenzione della SIDS (sindrome da morte improvvisa in culla)
anche in raccordo con specifici progetti nazionali; sostenere
attività di prevenzione basate su chiare prove di efficacia e di
follow-up di soggetti a rischio cardio-vascolare, ed il
monitoraggio dell'ipertensione in età giovanile; rafforzare i
servizi per l'emergenza urgenza, privilegiando gli interventi di
"trasporto in utero".

L'ASSISTENZA PEDIATRICA

L'azione principale del triennio è l'effettiva messa "in rete" e
la razionalizzazione delle risorse, volta al miglioramento della
qualità dell'assistenza, attraverso le seguenti linee di sviluppo:

1. Consolidare la rete pediatrica regionale ospedaliera attraverso
azioni volte a:
- favorire l'erogazione delle prestazioni di base e di maggiore
frequenza in maniera diffusa sul territorio per facilitare
l'accesso degli utenti;
- individuare le strutture per l'erogazione delle prestazioni di
secondo e terzo livello nelle aziende ospedaliere di ciascuna
provincia secondo criteri di quantificazione e grado di
specializzazione delle stesse, per un razionale utilizzo delle
tecnologie più complesse e costose e col fine di garantire la
risposta ai bisogni di salute dell'età pediatrica all'interno del
territorio regionale, riducendo a livelli fisiologici l'emigrazione
verso strutture extraregionali;
2. Definire il ruolo dell'Azienda Ospedaliera di Cosenza quale "polo
pediatrico regionale di eccellenza" in cui devono essere
assicurati:
- il coordinamento complessivo della rete pediatrica regionale, in
particolare per quanto attiene le malattie rare;
- prestazioni complesse di diagnosi, di cura e di riabilitazione, sia
di area medica che chirurgica, in rete con le strutture di
riferimento regionali per specifiche aree e prestazioni di alta
specialità;
- attività di didattica e di ricerca, in rete con le altre strutture
ed Enti ad esse dedicate;
3. Promuovere la collaborazione e l'integrazione funzionale tra i
Pediatri di libera scelta e le strutture ospedaliere con
particolare attenzione a:
- facilitare il percorso diagnostico per i Pediatri di libera scelta
nei confronti delle patologie di frequente presentazione ai loro
ambulatori, attraverso forme di accesso diretto per le indagini di
laboratorio e radiologia tradizionale o ecografia di base
nell'ambito di linee guida diagnostiche concordate;
- assicurare ai pazienti di età pediatrica con patologie croniche o
in evoluzione terminale la permanenza al proprio domicilio per il
maggior tempo possibile potenziando, con il coinvolgimento dei
Pediatri di libera scelta, le attività di ospedalizzazione a
domicilio o dimissione protetta rivolte a pazienti oncologici, in
terapia nutrizionale, in terapia antalgica, in cure palliative, in
trattamento domiciliare con apparecchiature complesse;
- promuovere forme di consulenza pediatrica in appoggio ai medici
della continuità assistenziale, al fine di far fronte alle
consistenti richieste di assistenza pediatrica presso i Pronto
soccorso ospedalieri nelle ore festive, prefestive e notturne;
- assicurare l'inserimento della rete pediatrica regionale con tutte
le sue componenti nei sistemi informatizzati in rete regionali.

ADOLESCENZA ED ETÀ EVOLUTIVA

È condivisa la necessità di dedicare un'attenzione particolare
alle problematiche dell'età evolutiva e dell'adolescenza in quanto
sono evidenti le "fragilita'" insite in queste fasce di età e
l'emergere di situazioni di disagio giovanile, condizione
quest'ultima di potenziale rischio di devianza, interventi precoci
possono essere risolutivi.
La prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle patologie
psicologiche e dello turbe dello sviluppo in età evolutiva (infanzia
e adolescenza) rivestono un ruolo importante nella tutela della
salute della popolazione; infatti le patologie psichiatriche
dell'adulto trovano molto spesso le loro radici nell'età evolutiva.
Occorre pertanto sviluppare un rete assistenziale con l'obiettivo
generale di ridurre quanto più possibile l'handicaps ed assicurare
le competenze necessarie per assolvere ai compiti e alle funzioni
specifiche nell'ambito della neuropsichiatria infantile tutoriale,
ospedaliera e della riabilitazione territoriale.

4.5 ANZIANI

Considerato l'allungamento della vita ed il rilevante uso di
risorse e servizi sanitari nella terza età la salute degli anziani
rappresenta una vera e propria sfida del futuro.
Una corretta politica per la salute degli anziani richiede un
coinvolgimento diretto delle comunità locali, finalizzato a
prevenire lo stato di non autosufficienza ed a permettere una
vecchiaia serena nel proprio ambiente sociale. Una prima valutazione
dei bisogni assistenziali della popolazione anziana e dei servizi
evidenzia la necessità di un intervento che coinvolga nuovi
soggetti, razionalizzi l'uso delle risorse impiegate e riqualifichi i
servizi esistenti.
L'anziano non deve essere visto come soggetto passivo, ma al
contrario deve esserne recuperato il ruolo, come memoria, come
saggezza, come capacità di ridefinire le priorità dei valori
all'interno della società, valorizzandone gli apporti in termini di
creazione di sinergie e collaborazioni tra servizi, reti familiari,
associazioni di volontariato.
In una logica analoga vanno valorizzate e sostenute le risorse che
la stessa comunità può mettere a disposizione, in particolare
attraverso le associazioni e i gruppi di volontariato, anche di
volontariato composto da anziani, secondo principi di solidarietà
inter ed intra - generazionali.
Le politiche nei confronti della popolazione anziana possono
qualificarsi con programmi improntati ad una visione positiva
dell'età anziana, promuovendo una cultura che valorizza l'anziano
come soggetto sociale in una società integrata e solidale,
garantendo condizioni di maggiore equità nella erogazione dei
servizi.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. sostegno alle famiglie con anziani 1. la valorizzazione delle
non autosufficienti bisognosi di assi- azioni di prevenzione della
stenza a domicilio; non autosufficienza;
--------------------------------------------------------------------
2. innovazione e diversificazione del- 2. l'universalità ed equi-
l'offerta di servizi e interventi tà di accesso ai servizi;
integrati;
--------------------------------------------------------------------
3. riconoscimento del diritto dell'an- 3. l'appropriatezza e perso-
ziano a scegliere i servizi e le pre- nalizzazione dell'offerta
stazioni più adeguate. rispetto ai bisogni;
--------------------------------------------------------------------
4. l'individuazione degli interventi 4. Il riequilibrio fra i
a livello locale si deve basare sulla settori dell'offerta;
analisi dei bisogni, dei servizi ero-
gati e del rapporto quantitativo bi-
sogni/servizi, nonchè sulle previsioni
demografiche relative al periodo di
riferimento del presente PSR. Lo stu-
dio di questi aspetti in ciascuna delle
Aziende Sanitarie rappresenta lo stru-
mento di base per la realizzazione de-
gli obiettivi attraverso lo sviluppo
degli strumenti specifici:
--------------------------------------------------------------------
5. Gli strumenti specifici per quanto 5. l'utilizzo della valuta-
riguarda l'assistenza residenziale zione multidimensionale ed
(RSA - Ospedale di Comunita') rias- interdisciplinare della con-
sorbimento della domanda in eccesso. dizione della persona, come
In adeguamento alle tendenze demo- strumento per l'individua-
grafiche, dovrà essere previsto, se zione dei suoi bisogni e la
necessario, un ampliamento contenuto conseguente definizione del
delle disponibilità di accoglienza progetto personalizzato e
nelle RSA ed meno contenuto di tipo- per la verifica periodica
logie particolari di assolvimento dei degli esiti; per l'accesso
bisogni, come gli ospedali di Comu- alle strutture, ferma re-
nità di cui al presente PRS, con stando la valutazione multi-
contestuale riassorbimento di rico- dimensionale prevista, ne-
veri "impropri", soprattutto nelle cessita altresì l'impegna-
UU.OO. ospedaliere per acuti (geria- tiva del medico curante.
tria e medicina generale) e per non
acuti (lungodegenza);
--------------------------------------------------------------------
6. Gli strumenti specifici per quanto 6. la migliore integrazione
riguarda l'assistenza domiciliare (ADI dei servizi sociali e sani-
ed ADP) adeguamento quantitativo. Si tari sulla base della effet-
intende qualificare il ruolo del ser- tiva natura dei bisogni;
vizio pubblico, soprattutto in funzio-
ne di coordinamento e controllo di qua-
lità, con sviluppo di una offerta di
servizi da ampliare anche attraverso
il concorso del privato imprenditore e
"no profit", salvaguardando il princi-
pio dell'universalità di accesso alle
prestazioni; Adeguamento qualitativo.
Dovrà essere avviato il processo di
valorizzazione e di accreditamento dei
Servizi domiciliari pubblici e privati,
volto ad identificare i parametri strut-
turali ed organizzativi di riferimento
per la realizzazione a domicilio dei
Programmi assistenziali individuali.
--------------------------------------------------------------------
7. Gli strumenti specifici per quanto 7. il rispetto, da parte dei
riguarda la prevenzione della non soggetti titolari delle fun-
autosufficienza: avvio di programmi zioni, del principio di uni-
per un migliore inserimento ambientale tarietà della gestione de-
e sociale degli anziani nelle comuni- gli interventi integrati.
nità locali, soprattutto nella fase
di "fragilita'"; avvio di programmi di
controllo di qualità ed appropriatezza
delle prestazioni sanitarie rivolte ad
anziani con patologia acuta (frattura
di femore, ictus, scompenso cardiaco
e respiratorio, infarto), col fine di
contenimento degli esiti invalidanti.
--------------------------------------------------------------------
8. riorganizzazione delle
strutture residenziali e a
regime diurno attraverso un
più corretto rapporto fra
funzione di supporto fami-
liare, abitativo e sociale,
assistenza a lungo termine
anche sanitaria, ed inter-
vento sanitario propriamente
detto per le fasi acute e
sub-acute e per le fasi di
non autosufficienza stabi-
lizzata;
--------------------------------------------------------------------
9. ricollocazione delle pre-
stazioni attualmente fornite
impropriamente da strutture
più strettamente sanitarie,
per una più corretta rispo-
sta rispetto a bisogni di
valenza prevalentemente so-
ciale;
--------------------------------------------------------------------
10. diffusione, anche attra-
verso nuove forme di affi-
damento dei servizi ai sog-
getti produttori privati,
dell'assistenza a domicilio,
sviluppando il ruolo regola-
tore e programmatore del
servizio pubblico, e la par-
tecipazione attiva dei Comu-
ni e delle comunità locali,
nell'ambito dei piani terri-
toriali delle attività di-
strettuali;
--------------------------------------------------------------------
11. concorso integrato di
competenze e risorse sociali
e sanitarie secondo criteri
definiti in riferimento ai
principi posti dall'Atto di
indirizzo e coordinamento
sull'integrazione di cui al
D.P.C.M. 14 febbraio 2001;
--------------------------------------------------------------------
12. utilizzazione degli Ac-
cordi di programma tra A-
ziende e Comuni e dei Piani
delle attività distrettuali
per la co-progettazione de-
gli interventi integrati
nell'area della non autosuf-
ficienza;
--------------------------------------------------------------------
13. definizione dei criteri
di partecipazione alla spesa
da parte della persona e
della famiglia nella frui-
zione dei servizi e di in-
terventi e prestazioni socio
sanitarie.
--------------------------------------------------------------------

4.6 MALATI TERMINALI

Le persone affette da patologie evolutive irreversibili per le
quali non esistono trattamenti risolutivi, necessitano di una
assistenza finalizzata al controllo del dolore, alla prevenzione e
cura delle infezioni, al trattamento fisioterapico e al supporto
psicosociale. Oltre al paziente, l'attenzione deve essere dedicata ai
familiari, prima e dopo il decesso del malato. In questi casi,
un'assistenza di buona qualità deve offrire la possibilità di
trascorrere l'ultima parte della vita in famiglia, o, quando questo
non è possibile, in strutture di ricovero adeguate alla natura dei
problemi.
Per garantire la realizzazione di tali obiettivi ogni attività
relativa dovrà essere organizzata prevedendo l'attivazione nelle
Aziende Sanitarie di strutture dedicate alle cure palliative,
organizzate in rete, che funzionino anche come centrali operative dei
servizi finalizzati all'assistenza ai malati terminali.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
Obiettivo principale del Piano regio- 1. potenziamento dell'assi-
nale per la salute è quello di mi- stenza medica e infermieri-
gliorare l'assistenza erogata alle stica a domicilio;
persone che affrontano la fase termi-
nale della vita.
--------------------------------------------------------------------
2. erogazione di assistenza
farmaceutica a domicilio
tramite le farmacie a ge-
stione diretta o convenzio-
nate
--------------------------------------------------------------------
3. potenziamento degli in-
terventi di terapia pallia-
tiva e antalgica; negli o-
spedali specializzati, do-
vranno essere attivate
strutture autonome finaliz-
zate alla Terapia del Dolo-
re. La Regione Calabria ade-
risce al Progetto dell'Ospe-
dale Senza Dolore, uno dei
programmi internazionali
dell'Health Promoting Hospi-
tal (HPH).
Nelle unità operative di
anestesia del P.O. delle
Aziende Ospedaliere e delle
Aziende sanitarie, devono
essere attivate strutture di
fisiopatologia e terapia del
dolore.
--------------------------------------------------------------------
4. sostegno psico-sociale al
malato e ai suoi familiari;
--------------------------------------------------------------------
5. promozione e al coordina-
mento del volontariato di
assistenza ai malati termi-
nali;
--------------------------------------------------------------------
6. adeguamento del personale
per l'assistenza palliativa
medica e infermieristica a
domicilio;
--------------------------------------------------------------------
7. effettuazione di inter-
venti di terapia palliativa
e antalgica e per il soste-
gno psicologico e sociale
del malato e dei suoi fami-
liari;
--------------------------------------------------------------------
8. realizzazione di struttu-
re residenziali (hospice -
legge 39/99) ove sia possi-
bile garantire un alto grado
di umanizzazione dell'assi-
stenza ed una adeguata acco-
glienza, anche ai familiari
tenendo conto delle convin-
zioni religiose dei soggetti
per offrire assistenza e cu-
ra ad una categoria di pa-
zienti in fase critica che
per diverse motivazioni non
possono essere seguiti in
regime domiciliare e per i
quali il ricovero ospedalie-
ro risulta non necessario ed
inadeguato alle loro esigen-
ze.
--------------------------------------------------------------------

4.7 DETENUTI

Il Decreto Legislativo n. 230 del 22 giugno 1999 ha posto le basi
per una seria riflessione sul problema della salute all'interno degli
Istituti penitenziari, avviando un processo di riordino della
medicina penitenziaria e chiamando le Regioni, i Comuni, le Aziende
USL e gli Istituti penitenziari a concorrere responsabilmente alla
realizzazione di condizioni di protezione della salute dei detenuti e
degli internati.
L'organizzazione dell'assistenza sanitaria penitenziaria è
attualmente rappresentata da un 1^ livello, che risponde alle
esigenze di assistenza medica di base e all'emergenza, e da un 2^
livello, a carattere di consulenza specialistica e, in qualche
realtà, di servizio psichiatrico interno.

====================================================================
OBIETTIVI AZIONI
====================================================================
1. sostenere tutte le collaborazioni 1. contribuire a potenziare
possibili tra Aziende Sanitarie e e migliorare l'assistenza in
Istituti penitenziari, finalizzate al tutti gli Istituti di pena
miglioramento delle condizioni di sa- per gli aspetti di salute
lute dei detenuti; mentale e per le patologie
infettivologiche, con con-
venzioni dirette tra le A-
ziende e le carceri.
--------------------------------------------------------------------
2. assicurare la presenza attiva dei 2. ricercare soluzioni e
servizi delle Aziende Sanitarie nei promuovere forme di collabo-
settori della medicina di base, della razione tra le Aziende Sani-
prevenzione e dell'assistenza ai dete- tarie e gli Istituti peni-
nuti tossicodipendenti; tenziari per ottimizzare,
con le risorse disponibili,
la erogazione dei farmaci
necessari all'assistenza ai
detenuti, anche attraverso
possibili forme di acquisto
centralizzato;
--------------------------------------------------------------------
3. intervenire nelle aree di maggiore 3. promuovere corsi di for-
criticità, rappresentate particolar- mazione per la crescita pro-
mente dai problemi di salute mentale e fessionale degli operatori
di natura infettivologica, attraverso sanitari che operano nelle
la realizzazione di progettualità carceri.
specifiche in alcune realtà carcerarie;
--------------------------------------------------------------------
4. contribuire ad una specifica azione sanitaria a favore dei minori
che transitano negli istituti penitenziari minorili;
--------------------------------------------------------------------

OBIETTIVI PIANO SANITARIO NAZIONALE

Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 è stato approvato con DPR
23 maggio 2003, nello stesso sono stati individuati gli obiettivi da
raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla
salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario ed
è previsto che i suddetti obiettivi si intendono conseguibili nel
rispetto dell'accordo 8 agosto 2001 fra Stato, Regioni e Province
Autonome, come integrato dalle leggi finanziarie per gli anni 2002,
2003 e nei limiti e in coerenza dei programmati livelli di assistenza
di cui al DPCM 29 novembre 2001 e successive integrazioni.
In particolare gli obiettivi che il PSN 2003-2005 individua per la
strategia del cambiamento, e che il Piano Regionale per la Salute
2004-2006 fa propri, sono:

1. Attuare, monitorare e aggiornare l'accordo sui Livelli Esenziali
di Assistenza e ridurre le liste di attesa;
2. Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per
l'assistenza ai malati cronici, agli anziani, ai disabili;
3. Garantire e monitorare la qualità dell'assistenza sanitaria e
delle tecnologie biomediche;
4. Potenziare i fattori di sviluppo (o capitali) della sanità;
5. Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina e
in sanità
6. promuovere l'eccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere;
7. Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di
governo dei percorsi sanitari e socio sanitari e potenziare i
servizi di emergenza urgenza;
8. Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella sui
servizi sanitari;
9. Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la
comunicazione pubblica della salute;
10. Promuovere un corretto uso dei farmaci e la farmacovigilanza;

Le priorità di attuazione del PSN sono state individuate nelle
seguenti linee progettuali:

1. Lo sviluppo della politica dei livelli essenziali di assistenza;
2. Le cure primarie;
3. Rete integrata dei servizi sanitari e sociali per la non
autosufficienza;
4. Centri di eccellenza;
5. Comunicazione istituzionale;

Per ciascuna priorità, inoltre, sono stati individuati gli ambiti
specifici di collaborazione tra Stato e Regioni per il triennio di
validità e più precisamente, con risorse dedicate, individuate
annualmente, a seguito di specifico Accordo tra Stato e Regioni:

1. Lo sviluppo della politica dei livelli essenziali di assistenza:

- sviluppare un sistema di indicatori pertinenti e continuamente
aggiornati per il monitoraggio della applicazione del LEA, la
verifica, il controllo, e l'aggiornamento della loro applicazione;
- definire standard quantitativi e qualitativi delle prestazioni al
fine di orientare i servizi sanitari regionali verso una migliore
organizzazione e un appropriato dimensionamento dell'offerta.
- rilevare e rendere pubblici sistematicamente i tempi di attesa per
le prestazioni di diagnosi e cura secondo una metodologia omogenea
e condivisa.
- sperimentare strumenti più efficaci per realizzare condizioni di
uniformità e trasparenza delle liste di prenotazione per le
prestazioni diagnostiche e terapeutiche, anche tenendo conto delle
iniziative di altri paesi europei,

2. Le cure primarie:

- realizzare un processo organizzativo di riordino che garantisca
un'efficace continuità assistenziale, la riduzione di ricoveri
ospedalieri inappropriati, la attivazione dei percorsi
assistenziali, ed un elevato livello di integrazione tra i diversi
servizi sanitari e sociali;
- sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi territoriali
anche utilizzando la riconversione dei piccoli ospedali;
- sperimentare nuove modalità operative in tali centri compresa la
gestione di un budget omnicomprensivo.

3. Rete integrata dei servizi sanitari e sociali per la non
autosufficienza:

- sperimentare forme innovative di governo della rete integrata di
servizi sanitarie sociali di presa in carico dell'anziano, del
disabile e del paziente cronico;
- sperimentare modalità innovative di cure domiciliari;
- attuare le Linee Guida per le cure palliative, relative ai percorsi
assistenziali e la formazione specifIca degli operatori.

4. Centri di eccellenza:

- definire criteri oggettivi per la definizione dei Centri di
Eccellenza;
- favorire il lavoro in rete dei Centri di Eccellenza operanti sul
territorio nazionale per migliorare l'assistenza ai pazienti in
ogni area del Paese;
- avviare in via sperimentale servizi di consulenza a distanza,
compresa la telemedicina, tra i Centri di Eccellenza e le altre
strutture e figure sanitarie;
- promuovere un sistema di bench-marking per la valutazione delle
prestazioni di alta specialità.

5. Comunicazione istituzionale:

- promuovere un piano di comunicazione istituzionale sugli stili di
vita, i comportamenti salutari e non salutari e la prevenzione che
comprenda campagne su temi di interesse generalizzato, quali
l'alimentazione, l'attività fisica e la lotta al fumo, ma anche
gli screening per i tumori
- diffondere informazioni relative alla localizzazione dei servizi e
alle caratteristiche delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie,
anche tramite banche-dati on-line ed interconnesse;
- migliorare l'attività degli Uffici Relazioni con il Pubblico (URP)
e della funzione di comunicazione dei Centri Unici di Prenotazione
(CUP) o degli altri uffici, strutture e modalità messe a
disposizione dei cittadini per le prenotazioni;
- aggiornare i medici e gli altri operatori sanitari in tema di
processi di comunicazione;
- favorire iniziative per li monitoraggio della qualità
dell'informazione sulla salute e la sanità in Italia (siti
Internet, carta stampata, TV, radio).

Per l'anno 2003, con la DGR del 17 novembre 2003, n. 927, alle
linee progettuali di cui sopra sono state assegnate le seguenti
percentuali di utilizzo delle risorse assegnate alla Regione
Calabria:

- Lo sviluppo della politica dei livelli essenziali
di assistenza: 22,00%
- Le cure primarie: 22,00%
- Rete integrata dei servizi sanitari e sociali per
la non autosufficienza: 12,00%
- Centri di eccellenza: 22,00%
- Comunicazione istituzionale: 22,00%.

Analogamente, per le successive annualità, le modalità attuative
relative agli obiettivi di PSN 2003-2005 saranno individuate
nell'ambito degli indirizzi di programmazione determinati dalla
Giunta Regionale.

OBIETTIVI ASSISTENZIALI E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

Introduzione

Le garanzie assistenziali del Servizio Sanitario Regionale

La Regione assicura, in condizioni uniformi su tutto il territorio
regionale e per tutti i cittadini, Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA) definiti dal DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei
provvedimenti regionali attuativi ivi previsti, nel rispetto dei
principi della dignità umana, del bisogno di salute, dell'equità
dell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro
appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonchè
dell'economicità nell'impiego delle risorse.
Contestualmente all'individuazione dei LEA assicurati dal Servizio
Sanitario Regionale per il periodo di validità del presente PRS sono
individuate le risorse finanziarie destinate al Servizio Sanitario
Regionale.
Le prestazioni ed attività sanitarie comprese nei LEA sono
garantite dal Servizio Sanitario Regionale a titolo gratuito o con
partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità
previste dalla legislazione nazionale nonchè dalle disposizioni
regionali eventualmente adottate ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs.
n. 502/92 e s.m.i.
Oltre che il riassetto organizzativo e funzionale delle strutture
e dei servizi che dovranno assicurare le prestazioni e le attività
sanitarie comprese nei LEA, indicato nel presente PRS, la Regione, al
fine di garantire maggiore appropriatezza delle prestazioni, dispone
l'adozione da parte delle Aziende di linee guida
tecnico-professionali, coerenti ed integrate con il programma
nazionale, provvedendo nel contempo ad una adeguata informazione ai
cittadini.
Il programma regionale di linee guida farà riferimento ai
principi della Evidence Based Medicine, tenendo in considerazione i
risultati di esperienze internazionali e nazionali, le indicazioni
del Ministero della Salute e i contributi delle Società
Scientifiche, prevedendo l'adesione a programmi collaborativi con
altre Regioni e promuovendo la collaborazione tra Aziende del SSR. Il
programma regionale di linee guida sarà sviluppato con il contributo
dell'Università e delle Società Scientifiche, sarà sostenuto da
iniziative di formazione e sarà integrato con le politiche e gli
obiettivi del SSR.

I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

I Livelli Essenziali di Assistenza di cui al presente PRS sono il
frutto concreto dell'Accordo stipulato tra il Governo e le Regioni in
materia sanitaria l'8 agosto 2001.
Essi includono per la prima volta il concetto di garanzia
dell'assistenza a cui il cittadino ha diritto.
Coerentemente con le determinazioni assunte in sede di accordo tra
Stato e Regioni ed in attuazione dello stesso accordo, gli obiettivi
assistenziali da perseguire nell'arco di vigenza del presente PRS
sono direttamente correlati ai nuovi Livelli Essenziali di
Assistenza, definiti e adottati su scala nazionale con l'entrata in
vigore del D.P.C.M. 29.11.2001 e qui di seguito riportati:

1. Prevenzione collettiva negli ambienti di vita e di lavoro
2. Assistenza distrettuale
3. Assistenza ospedaliera

Ciascuno dei tre macrolivelli sopra indicati è articolato al suo
interno in sottolivelli, la tipologia di prestazioni e attività
sanitarie comprese nei LEA è analiticamente indicata nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.
La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza ai cittadini
calabresi, nonchè l'efficace ed efficiente erogazione delle
prestazioni e delle attività in essi ricomprese, costituiscono, in
relazione alle rispettive e specifiche competenze ed attribuzioni
istituzionali delle Aziende dei SSR, gli obiettivi assistenziali che
la Aziende Sanitarie dovranno perseguire e realizzare con il
programma delle attività distrettuali e le Aziende Ospedaliere
dovranno includere nei rispettivi piani attuativi, nell'arco di
vigenza del presente PRS.
La Giunta Regionale, al fine di assicurare trasparenza,
confrontabilità e verifica dell'assistenza erogata attraverso i LEA,
definisce criteri specifici di monitoraggio, utilizzando il sistema
di indicatori stabilito dal D.M. 12 dicembre 2001.
Per il triennio 2004-2006 la Regione, tenuto conto delle
indicazioni del vigente PRS, delle disposizioni di cui al citato DPCM
sui LEA e dei correlati provvedimenti al riguardo già assunti dalla
Giunta Regionale, individua i seguenti interventi, che dovranno
essere declinati nel Piano Attuativo Locale e nel Programma delle
Attività Territoriali adottati dalle Aziende Sanitarie e nel Piano
di Attività Aziendale delle Aziende Ospedaliere del SSR, in
esecuzione degli indirizzi di programmazione sanitaria di cui al
presente PRS:

A. Depotenziamento

- liberare risorse allo stato assorbito dall'area ospedaliera e da
utilizzare in parte per potenziare gli altri livelli di assistenza
(prevenzione e distrettuale) ed in parte per potenziare la rete
delle alte specialità ospedaliere e dei centri di eccellenza a
valenza regionale.

B. Potenziamento

- Attività assistenziali relative a interventi chirurgici d'elezione
e non, per i quali si registrano ancora rilevanti indici di fuga
verso altre Regioni del Paese con conseguente incremento della
mobilità sanitaria passiva.
- Attività di day-hospital e day-surgery
- Attività di emergenza/urgenza sia nella fase territoriale che
ospedaliera
- Assistenza sanitaria di base
- Assistenza domiciliare
- Assistenza riabilitativa e lungodegenza
- Prevenzione collettiva in ambienti di vita e di lavoro

L'educazione dei cittadini per un migliore uso dei livelli di
assistenza

Occorre ri-orientare la domanda di salute secondo principi di
appropriatezza avviando iniziative di educazione ed informazione
rivolte ai cittadini.
La strategia dell'informazione deve stimolare ed alimentare tra i
cittadini una cultura sanitaria finalizzata al raggiungimento della
consapevolezza della inutilità di una serie di pratiche mediche la
cui richiesta è in continua crescita. Una migliore informazione
sulle opportunità terapeutiche e sui fattori di salute, nonchè sui
rischi derivanti dall'abuso di pratiche mediche non necessarie, deve
portare ad una riduzione nella richiesta di interventi terapeutici
inappropriati.
Nei programmi delle attività territoriali, redatti sulla base
degli Indirizzi regionali di cui al presente PRS, ciascun Distretto
dovrà individuare le azioni volte a promuovere tra i cittadini una
maggiore consapevolezza dei criteri di appropriatezza di utilizzo dei
livelli assistenziali e di singole prestazioni.

Obiettivo 1 - Prevenzione collettiva in ambienti di vita e di
lavoro

PRESTAZIONI

Le prestazioni e le attività ricomprese nel LEA prevenzione
collettiva in ambienti di vita e di lavoro sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti; nello stesso sono indicate anche le prestazioni e le
attività di ciascuno dei sottolivelli in cui si articola, nonchè la
ricognizione della normativa nazionale vigente in materia di
prevenzione collettiva, con l'indicazione delle prestazioni
erogabili, delle strutture di offerta e delle funzioni. Ivi sono
indicate altresì le articolazioni in sottolivelli adottate.

OBIETTIVI E AZIONI GENERALI

In ciascuna Azienda Sanitaria il livello di assistenza prevenzione
collettiva negli ambienti di vita e di lavoro è garantito all'utenza
attraverso il competente Dipartimento di Prevenzione, mediante
iniziative organizzate dalle Aziende Sanitarie e realizzate nei
Distretti con le altre strutture produttive dell'Azienda.
In ogni Azienda Sanitaria si dovranno garantire, in maniera
integrata e coordinata, gli obiettivi di prevenzione collettiva e
sanità pubblica di cui al presente PRS, anche a supporto
dell'autorità sanitaria locale, articolando presso i distretti le
attività di prevenzione rivolte alla persona.
I criteri su cui deve basarsi nell'Azienda il sistema di
prevenzione degli ambienti di vita e di lavoro sono essenzialmente:

- l'unitarietà degli aspetti igienico-sanitari, di sicurezza ed
ambientali
- l'intersettorialità e la interdisciplinarietà degli interventi
- la partecipazione di tutti i soggetti interessati
- la trasformazione degli interventi di prevenzione da meri
adempimenti normativi a pianificazione e realizzazione di programmi
di prevenzione.

Le attività attraverso cui il Dipartimento di Prevenzione esplica
la sua azione sono principalmente:

- informazione
- formazione
- educazione sanitaria
- assistenza
- vigilanza
- controllo.

Esse dovranno svilupparsi attraverso:

- elaborazione di programmi di lavoro, facenti parte dei piani
attuativi aziendali;
- sviluppo di modalità organizzative di offerta anche in
collaborazione con altre strutture dell'Azienda in funzione delle
esigenze dei cittadini, degli Enti locali, delle aziende produttive
e dell'Azienda sanitaria stessa;
- revisione critica e sistematica della qualità, quantità e costi
delle prestazioni e della attività svolta;
- riassetto e definitiva strutturazione organizzativa del
Dipartimento di Prevenzione tenuto conto degli indirizzi regionali
appresso indicati;
- programma di aggiornamento e formazione degli operatori per
promuovere lo sviluppo di abilità e competenze necessarie per
adempiere alle funzioni in evoluzione della sanità pubblica;
- promozione di adeguati sistemi informativi dipartimentali a fini
sia informativi che gestionali.

APPROPRIATEZZA NELLE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE

Costituisce obiettivo del presente PRS l'individuazione di quelle
prestazioni svolte dal Dipartimento di Prevenzione delle Aziende
Sanitarie per le quali è documentata la scarsa utilità e di quelle
prestazioni svolte o programmabili per le quali è documentata
l'efficacia.
Ai fini della individuazione delle prestazioni di cui sopra,
strettamente secondo i criteri di "evidence based prevention", entro
il primo anno di vigenza del presente PRS, è istituito uno specifico
gruppo di lavoro a livello regionale, costituito da personale
designato dalle Aziende Sanitarie che, con il coordinamento operativo
del competente settore del Dipartimento Sanità della Regione, e
l'apporto scientifico e tecnico dell'Università, delle Società
scientifiche ed degli esperti esterni di specifica competenza
(afferenti all'istituto Superiore di Sanità ovvero ad altre Regioni
e/o Agenzie), ha il compito di stilare le liste delle prestazioni e
attività dei Dipartimenti di Prevenzione secondo le categorie sopra
indicate.
La Giunta Regionale, entro sei mesi dall'approvazione del presente
PRS, è autorizzata a completare il trasferimento alle Aziende del
SSR ovvero all'ARPACAL, delle funzioni di prevenzione già di diretta
esecuzione del Dipartimento Sanità (ex medico provinciale ed
analoghe), già previste dal RD 1235/34 (Testo Unico delle leggi
sanitarie), ovvero nella legge n. 833/78 o in altre norme nazionali o
regionali.

OBIETTIVI SPECIFICI

Gli obiettivi Specifici per ciascuno dei sottolivelli dei LEA
prevenzione collettiva per il triennio sono:

Obiettivo 1.1. Profilassi delle malattie infettive e diffusive

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.

Azioni prioritarie

1. intensificare le attività di controllo delle malattie infettive e
bonifica focolai;
2. intensificare gli interventi di profilassi e di educazione
sanitaria per prevenire il diffondersi delle malattie infettive,
con particolare attenzione alla realizzazione di adeguati tassi di
copertura vaccinale nella popolazione;
3. sviluppare le azioni e gli interventi di profilassi nell'ambito
della medicina del viaggiatore;
4. è allocata nella Unità Operativa di Igiene delle Aziende
Sanitarie l'attività di disinfezione, disinfestazione e
derattizzazione rivolta al controllo degli agenti vettori di
malattie infettive e parassitarie epidemiche. Tale attività è
ricompresa nella classificazione dei LEA di cui al DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i.

Obiettivo 1.2. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi
connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti
sanitari degli inquinanti ambientali

Prestazioni

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.

Situazione

La molteplicità delle condizioni che caratterizzano l'ambiente di
vita determina situazioni che si traducono spesso in rischi per la
salute. Il campo della tutela dei rischi negli ambienti di vita è
ampio, diversificato e regolato da numerosissime norme che richiedono
per la loro applicazione operatori qualificati e professionalità
adeguate.
Le azioni delle Aziende Sanitarie negli ambienti di vita
collettiva comportano specifiche responsabilità e l'esigenza di
risposte adeguate alla sempre crescente domanda di informazione e
formazione da parte dei cittadini e degli imprenditori, singoli ed
associati, più direttamente coinvolti nelle attività e nelle scelte
per la prevenzione.
Tradizionalmente questa attività è caratterizzata dal ricorso ad
autorizzazioni preventive ed interventi ispettivi, frequentemente
percepiti come procedure burocratiche, inutilmente limitative
dell'autonomia individuale.
Le relazioni con gli utenti e con i cittadini acquistano pertanto
per tali attività una rilevanza critica altrettanto importante che
per le altre attività sanitarie. Il PRS intende assumere le
relazioni con gli utenti e la semplificazione burocratica delle
attività di prevenzione come una priorità.
La riorganizzazione del SSR, nonchè l'attuazione della L.R. 3
agosto 1999, n. 20, istitutiva dell'Agenzia Regionale Protezione
Ambientale (ARPACAL), ha rappresentato per i Servizi Igiene Pubblica,
Igiene dell'Ambiente, Igiene e Sicurezza negli ambienti di lavoro e
Medicina Legale un profondo riassetto delle attività in essere. La
ripartizione dell'attività complessiva ed il conseguente
trasferimento all'A.R.P.A.CAL. di competenze e di operatori
introducono elementi di criticità e difficoltà operative di cui
tenere conto.
In relazione inoltre agli effetti degli inquinanti ambientali, le
attività di monitoraggio ambientale permettono di far rilevare come
con l'acquisizione di conoscenze specifiche del problema possano
essere avviate iniziative o processi che evidenziano la tendenza al
progressivo miglioramento delle singole situazioni.
Il confronto dei livelli misurati con i limiti di accettabilità
delle concentrazioni, limiti massimi di esposizione o valori limite
di qualità previsti dalla normativa, costituisce un sicuro punto di
riferimento per emettere un primo giudizio igienico sanitario
sull'esistenza o meno di un rischio per la salute della popolazione.
La prevenzione delle malattie connesse con l'inquinamento deve
comprendere non solo misure che intervengano sulle fonti e sulle
concentrazioni di agenti inquinanti e sulla limitazione
dell'esposizione, ma anche azioni di sanità pubblica destinate alla
popolazione tali da consentire agli individui di ridurre
l'esposizione e di attenuare gli effetti negativi sulla salute e
considerando che i dati sugli effetti sanitari e sull'esposizione
dovrebbero essere raccolti contestualmente ai dati sulle
concentrazioni degli agenti inquinanti.
È necessario a tali fini che il Dipartimento Sanità sviluppi una
reale integrazione operativa con l'A.R.P.A.CAL., anche attraverso
accordi, ai fini di una sempre più efficace azione a tutela della
salute pubblica.

Azioni prioritarie:

1. verifica dell'adeguatezza delle risorse delle Unità Operative di
Igiene e Sanità Pubblica e la tutela dei rischi connessi con gli
ambienti di vita;
2. programmi di formazione focalizzati su contenuti tecnici specifici
e sull'importanza di approccio globale alla prevenzione in
ambiente di vita;
3. indirizzo e supporto per il raccordo tecnico-funzionale tra i
Dipartimenti di Prevenzione e l'A.R.P.A.CAL.;
4. anagrafe aggiornata delle attività produttive;
5. indirizzo per la attivazione di uno Sportello per la prevenzione e
la sanità pubblica;
6. partecipazione alla costruzione di sistemi di sorveglianza
epidemiologica per il monitoraggio dello stato di salute con
particolare riguardo agli effetti delle iniziative di prevenzione;
7. supporto per promuovere progetti in collaborazione con i medici di
medicina generale, medici pediatri, medici ospedalieri e
specialisti territoriali per la realizzazione di attività di
prevenzione;
8. verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico e
acustico ed adottare i provvedimenti correlati;
9. verifica degli effetti sulla salute da impianti di smaltimento dei
rifiuti solidi urbani ed adottare i provvedimenti correlati;

10. verifica degli effetti sulla salute da detenzione e smaltimento
dei rifiuti speciali, tossici e nocivi ed adottare i
provvedimenti correlati;
11. verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque
destinate al consumo umano ed adottare i provvedimenti correlati;
12. verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle piscine
pubbliche o di uso pubblico ed adottare i provvedimenti
correlati;
13. verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque di
balneazione ed adottare i provvedimenti correlati;
14. verifica degli effetti sulla salute da scarichi civili,
produttivi e sanitari ed adottare i provvedimenti correlati;
15. valutazione dell'impatto sulla salute umana dei fattori di
nocività, pericolosità e di deterioramento negli ambienti di
vita e indicare le misure idonee alla tutela della salute umana;
16. determinazione qualitativa e quantitativa dei fattori di rischio
di tipo biologico presenti negli ambienti di vita ed adozione dei
provvedimenti correlati;
17. incremento delle misure di controllo e sicurezza di impianti
negli ambienti di vita ed adottare i provvedimenti correlati;
18. sviluppo della formulazione di mappe di rischio ambientale;
19. verifica della compatibilità dei piani urbanistici e dei
progetti di insediamento industriali e di attività lavorative in
genere con le esigenze di tutela della salute della popolazione;
20. adozione degli interventi di tutela delle condizioni igieniche e
di sicurezza degli edifici in relazione alle diverse
utilizzazioni con particolare riferimento agli edifici ad uso
pubblico;
21. intensificazione dell'attività di vigilanza e controllo sui
cosmetici;
22. intensificazione dell'attività di controllo sulla produzione,
detenzione, commercio e impiego dei gas tossici;
23. intensificazione dell'attività di controllo sull'uso delle
radiazioni ionizzanti e non negli ambienti;
24. intensificazione dell'attività di vigilanza e controllo delle
sostanze e dei preparati pericolosi e sulla loro etichettatura;
25. intensificazione dell'attività di controllo e vigilanza sulle
industrie insalubri.

Obiettivo 1.3. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi
infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro

Prestazioni:

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.

Situazione

Il campo della prevenzione e sicurezza sul lavoro è stato oggetto
di numerosi provvedimenti legislativi conseguenti principalmente al
recepimento delle direttive comunitarie
Tali norme hanno introdotto importanti innovazioni
tecnico-scientifiche, procedurali ed organizzative che comportano la
necessità di adeguamenti delle UUOOPSAL.
La vigilanza rappresenta ancora un aspetto prevalente
dell'attività, indirizzata al rispetto della normativa vigente ed
attuata su richiesta e per conto della Autorità Giudiziaria.
Il D.Lgs. di riordino ha introdotto a carico degli operatori nuovi
compiti e nuove responsabilità con conseguenti ricadute
sull'attività delle UUOOPSAL e a seguito dell'istituzione
dell'ARPACAL restano da definire gli aspetti relativi alle verifiche
impiantistiche.

Azioni prioritarie

1. adeguamento, ove necessario, del personale delle UUOOPSAL;
2. formazione degli operatori in relazione ai nuovi compiti;
3. definizione dei rapporti operativi con l'ARPACAL in merito alle
verifiche impiantistiche periodiche;
4. coordinamento dei diversi soggetti appartenenti a Pubbliche
Amministrazioni anche sulla base degli indirizzi del Comitato
Regionale di Coordinamento previsto in base al D.Lgs. n. 626/94;
5. intensificazione delle attività di vigilanza e controllo per la
individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività,
pericolosità e deterioramento negli ambienti di lavoro anche
attraverso la formulazione di mappe di rischio;
6. intensificazione dell'attività di determinazione qualitativa e
quantitativa e controllo dei fattori di rischio di tipo chimico,
fisico, biologico ed organizzativo presenti negli ambienti di
lavoro;
7. intensificazione dell'attività di controllo della sicurezza e
delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti,
macchine, impianti e prestazioni di lavoro;
8. sviluppo della sorveglianza epidemiologica e costruzione di un
sistema informativo su rischi e danni di lavoro;
9. indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di
rischio ed al risanamento degli ambienti di lavoro;

10. verifica della compatibilità dei progetti di insediamento
industriale e di attività lavorative in genere con le esigenze
di tutela della salute dei lavoratori;
11. intensificazione degli interventi di vigilanza relativi alle
aziende con rischi di incidenti rilevanti;
12. realizzazione compiuta dell'attività di valutazione delle
idoneità al lavoro specifico nei casi previsti dalla legge;
13. elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il
miglioramento delle condizioni di salute, di igiene e sicurezza
del lavoro;
14. predisposizione e conduzione di specifiche indagini per infortuni
e malattie professionali;
15. intensificazione dei controlli sull'utilizzo delle radiazioni
ionizzanti in ambiente di lavoro finalizzato alla tutela della
salute dei lavoratori;
16. intensificazione dell'attività di informazione e formazione
dell'utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi
di lavoro;
17. realizzazione compiuta degli interventi delle attività di tutela
della salute della lavoratrici madri.

Obiettivo 1.4. Tutela igienico sanitaria degli alimenti

Prestazioni:

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.

Situazione

I recenti provvedimenti legislativi conseguenti al recepimento di
direttive comunitarie hanno introdotto importanti innovazioni
culturali e tecnico scientifiche procedurali ed organizzative che
comportano la necessità di adeguamenti organizzativi.
L'applicazione delle linee guida ministeriali per i Servizi di
Igiene degli Alimenti, Veterinaria e della Nutrizione consentirà di
allocare meglio le risorse di personale, provvedendo nel contempo a
specifiche azioni formative.
L'esigenza di riqualificazione professionale deve intendersi
estesa al personale trasferito dagli ex PP.MM.PP. e dalle AA.SS.LL.
per continuare a svolgere in tale ambito i precedenti compiti di
controllo ed in particolare quelli previsti in merito al controllo
ufficiale dei prodotti alimentari.
L'applicazione del recente D.Lgs. n. 156/97 unitamente al
recepimento di tutte le direttive di carattere generale e della
conseguente innovazione costituita dall'autocontrollo quale
significativa responsabilizzazione del produttore in materia, insieme
con il recepimento delle citate linee guida ministeriali per i
Servizi di Igiene degli alimenti, costituiscono l'occasione per
riconsiderare il ruolo delle Strutture pubbliche deputate al
controllo ufficiale dei prodotti alimentari.
In tale prospettiva le Strutture pubbliche addette al controllo
sono chiamate a garantire:

- sinergia di comportamenti con i produttori per perseguire lo scopo
della tutela dei consumatori-utenti;
- campagne informative dei cittadini sull'educazione sanitaria sia in
tema di sicurezza e igiene degli alimenti sia per quanto attiene
l'igiene della nutrizione e la promozione di corrette abitudini
alimentari, in sinergia con i rappresentanti dei consumatori;
- controllo degli alimenti in un'ottica di "filiera", cioè
dall'allevamento per tutta la catena produttiva,
commercializzazione, compreso il trasporto, fino alla vendita al
consumatore finale;
- adeguamento alle norme ed alle indicazioni
organizzativo-procedurali da parte delle Aziende Sanitarie.

Azioni prioritarie

1. adozione da parte del competente Dipartimento Sanità della
Regione degli indirizzi regionali in attuazione del D.M. Sanità
16/10/98 (linee-guida concernenti l'organizzazione dell'U.O.
Igiene degli Alimenti e della Nutrizione) (U.O. IAN);
2. adozione da parte del competente Dipartimento Sanità della
Regione degli indirizzi per la costituzione di un efficiente
sistema di allerta per la gestione delle emergenze relative a
prodotti alimentari;
3. iniziative informative e di educazione sanitaria ai cittadini sia
in tema di sicurezza e igiene degli alimenti sia per quanto
attiene l'igiene della nutrizione e la promozione di corrette
abitudini alimentari, in sinergia con i rappresentanti dei
consumatori;
4. supporto all'attività di formazione del personale addetto alla
produzione alimentare;
5. promozione di iniziative di assistenza preventiva, attraverso lo
Sportello per la Prevenzione;
6. linee Guida per il controllo ufficiale degli alimenti;
7. adeguamento del personale degli organismi ufficiali preposti al
controllo dei prodotti alimentari e delle acque destinate al
consumo umano;
8. intensificazione dell'attività di controllo igienico-sanitario
nei settori della produzione, trasformazione, conservazione,
commercializzazione, trasporto e deposito, distribuzione e
somministrazione degli alimenti e bevande, comprese le acque
minerali;
9. intensificazione dell'attività di campionamento ed esecuzione dei
controlli analitici secondo la tipologia degli alimenti e delle
bevande;

10. intensificazione dell'attività di controllo sul deposito,
commercio, vendita e impiego di fitofarmaci, additivi e coloranti
ed altro;
11. intensificazione dell'attività di controllo sulla produzione e
sul commercio dei prodotti dietetici e degli alimenti per la
prima infanzia;
12. intensificazione dell'attività di controllo della contaminazione
ambientale sugli alimenti e bevande;
13. intensificazione dell'attività di prevenzione e controllo delle
tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine
alimentare;
14. intensificazione dell'attività di informazione e prevenzione nei
confronti degli addetti alla produzione, manipolazione,
trasporto, somministrazione, deposito e vendita delle sostanze
alimentari e delle bevande;
15. intensificazione dell'attività di prevenzione nella
collettività degli squilibri nutrizionali qualitativi e
quantitativi.

Obiettivo 1.5. Sanità Pubblica Veterinaria

Prestazioni:

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.

Situazione

La salute del patrimonio zootecnico regionale mantiene il suo peso
determinante, sia nell'ottica della tutela del patrimonio zootecnico
stesso, quale risorsa economica, sia in quella dell'abbattimento del
rischio di trasmissione di antropo - zoonosi all'uomo, per contatto
diretto o tramite i prodotti di origine animale. In quest'ultimo
ambito va considerata la crescente importanza nell'economia delle
aree marginali della produzione di alimenti di origine animale ad uso
locale (carni di animali da macello, selvaggina, derivati del latte,
uova, miele, prodotti ittici).

Azioni prioritarie

1. Indirizzo e controllo per la applicazione dei piani di
eradicazione e controllo delle malattie infettive e diffusive
degli animali domestici, come previste dalle norme comunitarie,
statali e regionali;
2. supporto per l'attuazione di metodi di controllo e di eradicazione
integrativi di quelli previsti dai piani di Stato, finanziando
analisi di laboratorio integrative per la tubercolosi bovina,
brucellosi bovina e ovicaprina;
3. attivazione strumenti indispensabili per la corretta gestione dei
programmi di profilassi sopra menzionati;
4. indirizzo per l'aggiornamento delle anagrafi canine, per
conseguire l'obiettivo di ridurre il rischio di trasmissione
zooantroponosica della leishmaniosi;
5. razionalizzazione delle risorse dei servizi veterinari.

- Per l'area della sanità animale intensificare l'attivita':

1. di sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fin della
eradicazione della malattie infettive e diffusive degli animali;
2. di prevenzione e controllo delle zoonosi;
3. relativa agli interventi di polizia veterinaria;
4. di vigilanza sui concentramenti e spostamenti animali, compresa
l'importazione e l'esportazione e sulle strutture ed attrezzature
a tal fine utilizzate;
5. di sorveglianza urbana e veterinaria;
6. di lotta al randagismo e controllo della popolazione canina;
7. di controllo delle popolazioni sinantropiche e selvatiche ai fini
della tutela della salute umana e dell'equilibrio fra uomo,
animale e ambiente.

- Per l'area dell'igiene degli allevamenti delle produzioni
zootecniche intensificare l'attivita':

1. di controllo e vigilanza sulla distribuzione ed impiego del
farmaco veterinario e i programmi per la ricerca dei residui di
trattamenti illeciti o impropri;
2. di controllo e vigilanza sull'alimentazione animale e sulla
produzione e distribuzione dei mangimi;
3. di controllo e vigilanza sulla riproduzione animale;
4. di controllo sul latte e sulle produzioni lattiero-casearie;
5. di sorveglianza sul benessere degli animali da reddito e da
affezione;
6. di protezione dell'ambiente da rischi biologici, chimici e fisici
con documentazione epidemiologica.

- Per l'area della tutela igienico sanitaria degli alimenti di
origine animale intensificare l'attivita':

1. di ispezione negli impianti di macellazione;
2. di controllo igienico sanitario nei settori della produzione,
trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e
deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti di
origine animale;
3. di vigilanza ed ispezione nelle strutture in cui la normativa
vigente prevede il veterinario ufficiale;
4. di indagini microbiologiche in tutte le fasi della produzione e
sui prodotti;
5. di valutazione degli esiti analitici ed informazione dei
conduttori degli stabilimenti, dei risultati, degli esami e degli
eventuali accorgimenti da adottare;
6. di certificazioni sanitarie sui prodotti destinati
all'esportazione o ad usi particolari;
7. di monitoraggio della presenza di residui di farmaci e
contaminanti ambientali negli alimenti di origine animale.

Obiettivo 1.6. Attività di prevenzione rivolte alla persona

Prestazioni:

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.

Azioni prioritarie

Coerentemente con quanto previsto dal Piano Nazionale Vaccinazioni:

1. Mantenere ed elevare la copertura vaccinale per poliomielite,
difterite, tetano, pertosse, epatite B entro i 24 mesi di vita;
2. Raggiungere il tasso ottimale di copertura vaccinale per morbillo,
rosolia, parotite entro i 24 mesi di vita
3. mantenere elevati tassi di copertura vaccinale negli adolescenti
(DPR 7/11/2001, 464) per difterite, tetano e pertosse, considerata
la nuova disponibilità di vaccini acellulari che consente di
estendere la prevenzione antipertosse anche dopo l'età infantile;
4. raggiungere la copertura vaccinale adeguata contro l'influenza
della popolazione sopra i 64 anni e nella popolazione a rischio;
5. tendere alla completa eliminazione dei casi di tetano (vaccino
antiT agli anziani);
6. programmare la vaccinazione anti-pneumococcica per le categorie
con elevato rapporto costo-beneficio;
7. monitoraggio dell'esito dei trattamenti dei casi di tubercolosi e
verifica del completamento del trattamento farmacologico;
8. estensione dei livelli di copertura vaccinale anche alla
popolazione immigrata.
9. informatizzare i servizi vaccinazioni per favorire: il
reclutamento attivo delle popolazioni bersaglio e la tempestiva
valutazione dei tassi di copertura vaccinale;

10. indirizzo per il coinvolgimento dei medici di medicina generale e
dei pediatri di libera scelta e dei consultori nella attività di
vaccinazione;
11. linee-guida tecniche sulle vaccinazioni e sulla comunicazione
agli utenti;
12. formazione del personale dipendente e convenzionato adibito a
compiti vaccinali;
13. monitoraggio degli effetti avversi;
14. campagna di educazione sanitaria per accrescere la cultura dei
cittadini in tema di vaccinazioni ed in particolare sul rapporto
benefici/rischi al fine di promuovere una adesione consapevole
alla strategia vaccinale;
15. completamento dell'informatizzazione sulle malattie infettive e
integrazione con altre basi di dati anagrafici e sanitari nel
rispetto della normativa sulla privacy.

Obiettivo 1.7. Educazione alla salute:

Linee di indirizzo

La salute, quale insieme di condizioni fisiche, psichiche, sociali
e ambientali che permettono all'uomo la sua completa realizzazione,
sia individuale sia nel rapporto con gli altri, non è uno stato che
si possiede, ma un processo dinamico che coinvolge in eguale misura
il singolo cittadino e le istituzioni.
L'educazione sanitaria si colloca nel contesto più ampio della
promozione della salute, tema centrale del PSN e del presente PRS, ed
è riconducibile a tre funzioni essenziali:

- difendere e sostenere le cause della salute per modificare in senso
favorevole fattori politici, economici, sociali, culturali,
ambientali, comportamentali e biologici che possono influenzare la
stessa;
- mettere in grado le persone e le comunità di raggiungere appieno
il proprio potenziale di salute;
- mediare tra interessi contrapposti nella società affinchè la
salute sia sempre oggetto di considerazione da parte di tutti i
settori della società.

L'educazione sanitaria rappresenta quindi:

- un importante strumento per la prevenzione primaria;
- il supporto per realizzare le funzioni partecipative;
- l'elemento promozionale per conquistare più sani "stili di vita";
- uno strumento di supporto terapeutico e riabilitativo.

Affinchè l'educazione sanitaria non rimanga enunciazione di
principi ma influisca positivamente sullo stile di vita della
popolazione è necessario che la Regione e le Aziende Sanitarie
organizzino e stimolino interventi, conferiscano loro continuità,
idonea consequenzialità e coerenza, programmando iniziative
congiunte con il comparto della scuola, con le Organizzazioni di
Volontariato e del Terzo Settore.
Pur non essendo da considerarsi un livello di assistenza ma una
modalità di erogazione di un servizio da applicare in tutti i
livelli di assistenza è opportuno evidenziare le iniziative che si
intendono adottare nella regione per promuovere questa modalità di
intervento, applicando i principi ed i criteri generali del PSN alla
educazione sanitaria secondo una sequenza definita:

1. effettua la selezione di interventi prioritari di educazione
sanitaria, in funzione degli obiettivi di salute e delle evidenze
di efficacia ed individua, nello specifico programma di attività
le iniziative da sviluppare, proponendosi in particolare quale
momento propulsivo per favorire la collaborazione e l'integrazione
delle attività delle Aziende Sanitarie con quelle delle altre
istituzioni pubbliche e organismi impegnati sul tema salute;
2. promuove l'adozione e lo sviluppo di metodologie eticamente
corrette e scientificamente validate, inclusa la valutazione sulla
qualità, nell'ambito di una precisa scelta orientata a favorire
l'utilizzazione ottimale delle risorse e tenendo conto delle
esperienze e delle indicazioni di organismi e reti collaborative
nazionali ed internazionali;
3. sviluppa le capacità locali di selezionare interventi di provata
efficacia che presentino un rapporto risorse/benefici favorevole.

Azioni prioritarie

1. programmi di formazione per operatori sanitari ed altri soggetti
coinvolti nelle attività di promozione della salute finalizzati a
creare una cultura comune e sviluppare le abilità necessarie alla
realizzazione di progetti di promozione della salute su tutto il
territorio regionale;
2. indirizzo per la realizzazione di progetti di educazione sanitaria
su obiettivi coerenti al PSN e PRS secondo una metodologia
omogenea su tutto il territorio regionale nell'ambito delle aree
prioritarie di intervento, con il coinvolgimento di Enti Locali,
Scuola ed organizzazioni pubbliche e private;
3. indirizzo e supporto per la produzione di strumenti e materiali di
comunicazione utilizzabili su tutto il territorio regionale;
4. supporto ad intese con soggetti pubblici o privati e relazioni e
collaborazioni per assicurare la diffusione sempre più ampia e
più corretta degli interventi educativi, in particolar modo con
la scuola, nel rispetto dei reciproci compiti e interventi;
5. attivazione di rapporti con centri nazionali ed europei per
promuovere l'adozione di tecniche innovative ed adeguate al
contesto sociale in evoluzione;
6. costituzione di centri di documentazione.

Struttura organizzativa

Il Direttore Generale delle Aziende Sanitarie individua un
Referente di educazione sanitaria che dovrà essere in grado di
promuovere e supportare la programmazione, la realizzazione e la
valutazione aziendale delle attività di educazione sanitaria.
Le Aziende Sanitarie, operando in integrazione con gli altri
soggetti impegnati sul tema della salute, devono:

1. definire e realizzare progetti di educazione sanitaria che seguano
le direttive regionali e legare la loro realizzazione al sistema
incentivante perseguendo gli obiettivi di qualità;
2. predisporre programmi e piani annuali, formulati seguendo una
specifica analisi di processo, che verranno formalizzati dal
Direttore Generale, nell'ambito del Piano Attuativo Aziendale e
del Programma annuale delle Attività Territoriali;
3. curare la realizzazione delle attività, previa individuazione di
aree nell'ambito delle quali svolgere indagini specifiche avendo
quale necessario riferimento la specificità delle diverse realtà
locali;
4. fornire supporti metodologici e consulenze per progetti
intersettoriali.

Obiettivo 1.8. Medicina dello sport

La tendenza ad un'attività fisico-sportiva nella popolazione sana
o affetta da patologia, richiede da parte del medico sempre maggiori
conoscenze sia di fisiologia che di fisiopatologia e nello stesso
tempo l'utilizzo di apparecchiature diagnostiche caratterizzate da
affidabilità, innocuità ed alto contenuto tecnologico.
La medicina dello sport, regolamentata dalla Legge regionale 1
Dicembre 1988 n. 28, dovrà sempre di più svilupparsi su campi di
applicazione e di ricerca riguardanti:

- la valutazione di categorie "a rischio" per l'attività sportiva;
nei soggetti affetti da cardiopatie congenite o acquisite,
ipertensione, diabete, malattie respiratorie, sindromi allergiche,
l'attività sportiva non è controindicata anzi può essere
considerata un utile presidio "terapeutico". Dovranno essere
disponibili mezzi di valutazione medico-strumentale in grado di
permettere a questi soggetti di svolgere attività sportiva nel
modo più sicuro;
- la valutazione degli effetti dell'attività fisica prolungata nei
giovani in fase di accrescimento, negli anziani e nei soggetti
obesi per prevenire eventuali effetti collaterali;
- la messa a punto di nuovi protocolli di valutazione
medico-sportiva;
- la valutazione degli effetti dell'attività sportiva in funzione
delle differenze di sesso;
- la valutazione dello stato di forma di atleti; per cogliere
eventuali segni di sovrallenamento o cattivo allenamento,
condizioni dannose;
- lo studio degli effetti dei farmaci usati nella medicina dello
sport e la lotta al doping attraverso la ricerca e l'informazione
nelle scuole e negli ambienti sportivi.

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi
ivi previsti.
Le attività motorie e lo sport rappresentano un'importante
occasione per combattere l'affaticamento mentale e fisico che
derivano dagli attuali ritmi della vita lavorativa e sociale e per
prevenire, in maniera mirata, l'insorgenza di alcune patologie fra
cui quelle cardiovascolari, osteoarticolari e metaboliche.

Gli obiettivi da perseguire riguardano:

1. l'avviamento alle attività fisiche e motorie di quelle fasce di
età e di quei gruppi di popolazione che non svolgono alcuna
pratica motoria;
2. lo sviluppo delle iniziative già in essere per migliorare il
livello di salute del soggetti che già praticano attività
sportiva.

Azioni prioritarie

Per perseguire questi obiettivi, è necessario intraprendere
azioni per:

1. realizzare e rendere fruibili le infrastrutture per svolgere
attività motoria e sportiva, promuovendo e valorizzando in
particolare l'attività non agonistica;
2. creare le condizioni per favorire una maggiore attività fisica
degli anziani, delle donne, dei disabili.

Un contributo qualificato per realizzare gli obiettivi prima
richiamati può venire dalla medicina dello sport sia per quanto
riguarda l'attenzione degli effetti dell'attività fisica nella
generalità dei soggetti, sia per quanto riguarda la valutazione dei
soggetti praticanti attività agonistiche e professionistiche, sia
per la ricerca e la lotta contro le pratiche stimolanti e di doping
che possono provocare gravi e irreparabili danni alla salute.
Le attività di medicina dello sport dovranno quindi svilupparsi
su campi di applicazione e ricerca che:

1. permettano, al fine di prevenire eventuali effetti collaterali, la
valutazione degli effetti dell'attività fisica nei giovani in
fase di accrescimento, negli anziani e nei soggetti obesi;
2. consentano la messa a punto di nuovi protocolli di valutazione
medico sportiva;
3. diffondano lo studio degli effetti dei farmaci usati nella
medicina dello sport e promuovano la lotta al doping attraverso la
ricerca e l'informazione nelle scuole e negli ambienti sportivi.

Obiettivo 1.9. Medicina Legale

Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i, e con la Legge regionale 5 Maggio 1990 n. 53.
I servizi di medicina legale si trovano ad affrontare mutamenti
profondi a causa di molteplici fattori che hanno agito esternamente
ed internamente al Servizio Sanitario Regionale. Si pensi al
complesso principio di autonomia decisionale, che ha riflessi

profondi in campo etico, deontologico, giuridico, medico legale, e
che ha trasformato il quadro d'intervento dei servizi sanitari da
monodisciplinare a multidisciplinare o spesso a multiprofessionale;
questo ha portato alla richiesta di percorsi e prestazioni
appropriate nel quadro più complesso di un'organizzazione sanitaria
costruita su percorsi assistenziali.
In questo quadro la medicina legale è ormai chiamata non più
solo ad erogare prestazioni ma ad agire su aree di lavoro complesse,
quali quelle della tutela dei minorati, della sicurezza sociale,
della certezza dell'accertamento della morte, del diritto al lavoro,
della bioetica, della tutela dei diritti dei cittadini,
dell'appropriatezza delle prestazioni e della prevenzione dei
conflitti.
La medicina legale agisce pertanto all'interno dell'organizzazione
sanitaria con una funzione trasversale assicurando il proprio
intervento in ambito territoriale ed ospedaliero e a favore di tutti
i settori dell'organizzazione aziendale.

Obiettivi

1. il contenimento dei tempi per il rilascio delle certificazioni di
competenza, in particolare la riduzione dei tempi di attesa per le
visite collegiali per l'invalidità civile, l'handicap, la legge
n. 68 del 1999;
2. l'adozione di procedure uniformi per il rilascio delle
certificazioni;
3. la partecipazione ai collegi per l'accertamento e la
certificazione della realtà della morte;
4. la partecipazione al Comitato Etico delle Aziende sanitarie e ai
Comitati Etici delle Aziende Ospedaliere;
5. l'attività di consulenza in materia di responsabilità
professionale e di prevenzione di eventuali conflitti.

Azioni prioritarie

1. informazione, accertamento, controllo e certificazione in ambito
di diritto al lavoro, stato di salute, incapacità lavorativa,
temporanea e permanente, invalidità civile, handicap, idoneità e
compatibilità al lavoro;
2. medicina necroscopica;
3. consulenza per finalità pubbliche inerenti i compiti del Servizio
Sanitario Regionale, collaborazione in ambito epidemiologico e
bioetico;
4. realizzazione di sistemi di valutazione globale della persona
portatrice di minorazioni, in collaborazione con le altre
professionalità coinvolte nella richiesta di accertamenti e
valutazioni;
5. realizzazione di un adeguamento delle UU.OO. di Medicina Legale
tesa a rendere uniformi i tempi e le procedure per le visite
collegiali previste dalle vigenti normative, promuovendo
l'attivazione di processi integrati per velocizzare la fase
dell'accertamento sanitario e quella amministrativa e del
contenzioso;
6. creazione di osservatori medico legali, tesi alla gestione medico
legale del contenzioso ed alla prevenzione dei conflitti;
7. utilizzo dei dati sugli esiti dei conflitti per favorire strategie
di formazione del personale e risposte organizzative e tecnico
scientifiche;
8. corretta e puntuale erogazione delle prestazioni o servizi di
competenza.

Obiettivo 2 - Assistenza distrettuale

IL DISTRETTO

Il D.Lgs. n. 229/99 caratterizza le funzioni strategiche del
Distretto con riferimento all'analisi della domanda, al governo
dell'offerta, al coordinamento e alla gestione delle risorse, alla
verifica dei risultati di salute.
Il buon funzionamento del Distretto è condizione necessaria per
lo Sviluppo del welfare locale, sanitario e sociosanitario, integrato
con le funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione, garantendo
accesso unitario ai servizi, continuità assistenziale,
responsabilizzazione sui risultati e sugli esiti di salute.
Il vigente PSN, ed ancor più il D.Lgs. n. 229/99, hanno indicato
nel Distretto uno dei tre macro livelli di assistenza, delineandone
l'identità all'interno delle Aziende Sanitarie.
In quanto riferimento per l'erogazione delle prestazioni
individuate dai livelli essenziali di assistenza, il Distretto
realizza i propri obiettivi nel coordinamento e nell'integrazione:

- di tutte le attività di prevenzione collettiva in ambiente di vita
e di lavoro, rese operative dal Dipartimento di Prevenzione;
- di tutte le attività extraospedaliere di assistenza sanitaria di
base e specialistica, erogate con modalità residenziali,
intermedie, ambulatoriali e domiciliari;
- delle attività di assistenza sanitaria a rilevanza sociale di cui
all'art. 3-septies, lettera a, comma 2, del D.Lgs. n. 229/99;
- delle attività ad elevata integrazione sociosanitaria.

Il Distretto realizza i propri obiettivi nella unitarietà degli
interventi, con una visione globale dei problemi e una gestione
integrata delle responsabilità e delle risorse.
L'evoluzione normativa nazionale ha delineato il Distretto come il
livello di attività sanitarie e socio-sanitarie più prossime alle
comunità locali, fulcro del sistema dei servizi sanitari.
In tale quadro le Aziende Sanitarie, nell'ambito dell'atto
aziendale, propongono alla Giunta Regionale l'articolazione
territoriale in Distretti, con l'obiettivo di:

- una chiara distinzione fra livello e responsabilità organizzative
e produttive;
- una maggiore personalizzazione del prodotto aziendale sanitario,
portandolo in un ambito più vicino e a misura del cittadino e del
complesso della realtà locale, nel quale la realtà locale stessa
si riconosce e si vede rappresentata e garantita nelle proprie
specifiche esigenze e bisogni di salute;
- un rimodellamento del territorio aziendale attraverso una rete di
servizi sanitari sempre più ampia e a portata del cittadino che,
partendo dal Distretto quale unità di base, si sviluppi attraverso
una rete produttiva territoriale, articolata a livello distrettuale
e integrata con il sociale, quale risposta alle esigenze di tipo
extraospedaliero.

Il Distretto costituisce centro di responsabilità e di autonomia
gestionale ed economica, nell'ambito degli indirizzi della Direzione
Aziendale e coerentemente con le scelte di programmazione regionale.
Una configurazione quindi del Distretto che passi da quella
attuale, operante in modo settoriale, prevalentemente concentrata sul
versante della produzione delle singole prestazioni territoriali, ad
una configurazione incentrata in via prioritaria sul governo della
domanda e sulla garanzia di salute, in cui la responsabilità è
attribuita alla globalità della presa in carico dell'utente e non
alle singole attività, le quali invece fanno capo alle strutture
produttive.

Le priorità

Lo sviluppo e la qualificazione dell'assistenza distrettuale
devono essere caratterizzati, con riferimento alle funzioni
strategiche del Distretto, alla promozione dell'integrazione
sociosanitaria, ai problemi di controllo dell'offerta, al
miglioramento dell'accesso, alla valutazione dei bisogni, alla
progettazione personalizzata delle risposte, alla continuità
assistenziale, alla creazione di alternative positive ai ricoveri,
ponendo attenzione in primo luogo alla qualificazione delle cure
domiciliari, alla integrazione operativa nel Distretto dei medici di
medicina generale e dei pediatri di libera scelta.

Condizioni necessarie

Per sviluppare le suddette funzioni strategiche, l'Azienda
Sanitaria deve assicurare che il Distretto sia in grado di:

1. dirigere unitariamente il sistema di erogazione, avvalendosi della
conoscenza dei bisogni e delle strategie per affrontarli previste
dal Programma delle Attività Territoriali;
2. promuovere l'integrazione sociosanitaria;
3. predisporre valutazioni periodiche, quantomeno annuali,
finalizzate a verificare il conseguimento dei risultati attesi e a
renderli disponibili per la comunità locale;
4. mettere in atto strategie per facilitare la piena integrazione dei
medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta
nell'organizzazione distrettuale, anche promuovendo e valorizzando
forme associative di lavoro tra medici;
5. rendere contigue e possibilmente unitarie la medicina
specialistica ospedaliera e territoriale, con un'organizzazione in
cui vengono erogate le prestazioni appropriata nei luoghi
adeguati, in quantità e qualità tali da soddisfare i bisogni di
salute della popolazione;
6. promuovere la condivisione degli strumenti informativi a supporto
delle decisioni e delle verifiche di efficienza e di efficacia da
parte di tutti gli operatori;
7. mettere in atto verifiche sistematiche sulla gestione degli
accessi, sulla qualità dei progetti personalizzati, sulla loro
attuazione, sulla verifica degli esiti e, per quanto possibile,
della qualità percepita dagli utenti sui servizi resi;
8. diventare promotore dello sviluppo della comunità e della
solidarietà locale, facilitando il sorgere di nuove risorse
ispirate a principi di sussidiarietà;
9. partecipare attivamente alla programmazione sanitaria aziendale.

LE ATTIVITÀ DEL DISTRETTO

In tale quadro di riferimento e per l'assolvimento del nuovo ruolo
ciascun Distretto deve:

1. assicurare i servizi dell'assistenza primaria relativi alle
attività sanitarie e sociosanitarie nonchè il coordinamento
delle proprie attività con quelle delle altre strutture operative
dell'Azienda;
2. gestire le risorse attribuite (budget complessivo del Distretto) e
definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di
riferimento;
3. avere autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con
contabilità separata all'interno del bilancio dell'Azienda;
4. concorrere alla predisposizione del Programma delle Attività
Territoriali di cui all'art. 3-quater, comma 3. del D.Lgs. n.
502/92 e s.m.i., proposto dalla Azienda Sanitaria, sulla base
delle risorse assegnate, e approvato dalla Direzione Aziendale;
5. assicurare l'organizzazione dell'accesso dei cittadini alle
prestazioni fornite dal sistema dei servizi, fondamentale è
perciò il perseguimento di strategie di semplificazione delle
procedure e di trasparenza dei percorsi;
6. collaborare con l'Ufficio Relazioni con il Pubblico di ciascuna
azienda sanitaria ai fini di garantire una informazione tempestiva
e corretta e la gestione dei reclami. Per questi in particolare,
considerati come elemento cruciale della relazione tra i servizi e
il cittadino, è affidato al Distretto il duplice compito di
analisi delle cause e di garanzia e controllo delle azioni
intraprese per il superamento delle criticità, potendo per questo
contare sulla collaborazione di tutti i responsabili della
produzione;
7. assicurare la centralità del ruolo svolto dal medico di medicina
generale, dal pediatra di libera scelta e dagli specialisti
ambulatoriali, insieme con gli altri profili professionali
sanitari, nell'operatività del Distretto e nella sua
organizzazione, valutandone la loro azione nel più ampio quadro
dei fattori produttivi del Distretto;
8. in ogni Distretto deve essere inoltre garantita:

- l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale,
attraverso il necessario coordinamento e l'approccio
multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di
medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia
medica notturna e festiva e presidi specialistici ambulatoriali;
- il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di
libera scelta con le strutture operative del Distretto nonchè con
i servizi specialistici ambulatoriali a gestione diretta e le altre
strutture private accreditate erogatrici di prestazioni di
assistenza specialistica;
- l'erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale,
connotate da specifica ed elevata integrazione, nonchè delle
prestazioni sociali di rilevanza sanitaria se delegate dai Comuni;.
- l'assistenza specialistica ambulatoriale, anche con l'integrazione
del livello ospedaliero; a tal fine è consentita la mobilità
professionale tra i due livelli assistenziali;
- le attività o servizi per la prevenzione e la cura delle
tossicodipendenze;
- le attività o servizi consultoriali per la tutela della salute
dell'infanzia, della donna e della famiglia;
- le attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;
- le attività o servizi di assistenza domiciliare integrata;
- le attività o servizi domiciliari per le patologie da HIV e per le
patologie in fase terminale;
- servizio di assistenza psicologica.

Nell'ambito della organizzazione distrettuale operano le unità
operative semplici o complesse che producono ed erogano prestazioni o
attività per la popolazione ubicata nel territorio di appartenenza.

GLI OBIETTIVI STRATEGICI PER L'ASSISTENZA DISTRETTUALE

I tre principali obiettivi strategici da conseguire nel triennio
al fine di garantire l'assistenza distrettuale sono:

A. passare dai bisogni alle strategie di salute
B. garantire l'integrazione sociosanitaria
C. rimodulare l'organizzazione del Distretto.

A. Dai bisogni alle strategie di salute

A.1 - Il Programma delle Attività Territoriali

Le funzioni strategiche del Distretto individuano nel Programma
delle Attività Territoriali (D.Lgs. n. 229/99, art. 3-quater), il
programma dove l'analisi dei bisogni si collega con la selezione
degli obiettivi di salute e assistenziali e con le strategie da
mettere in atto per conseguirli.
Il Programma delle Attività Territoriali è la sintesi
programmatoria e strategica dove le risorse sanitarie, sociali e di
altra natura trovano governabilità unitaria.
Il PAT è basato sul principio della intersettorialità degli
interventi cui concorrono le diverse strutture operative e in quanto
tale:

1. prevede la localizzazione dei servizi di cui all'articolo
3-quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.;
2. determina le risorse per l'integrazione sociosanitaria di cui
all'articolo 3-septies e le quote rispettivamente a carico delle
Aziende Sanitarie e dei Comuni, nonchè la localizzazione dei
presidi per il territorio di competenza.

La condivisione di obiettivi e strategie di salute trova nel PAT
strumento operativo indispensabile; il PAT è cioè chiamato a
misurarsi con i problemi fondamentali del Servizio Sanitario: la
prevenzione e la promozione della salute, l'educazione e
l'orientamento della domanda, la continuità assistenziale, la cura e
la riabilitazione, l'uso appropriato delle risorse.
In esso vengono trovati equilibri sostenibili tra crescita della
domanda sanitaria e sociale e incontro tra diritti e doveri per una
più efficace risposta ai bisogni espressi dalla popolazione e, al
suo interno, dei soggetti svantaggiati.
Interlocutori privilegiati per la elaborazione del PAT sono gli
Enti Locali (in primo luogo attraverso la Conferenza dei Sindaci),
insieme con gli altri soggetti pubblici e privati presenti nel
territorio, il volontariato, l'associazionismo di impegno sociale, le
organizzazioni degli utenti, i produttori non profit e profit e gli
altri soggetti, a diverso titolo, interessati a realizzarlo.
Il PAT, in attuazione della programmazione sanitaria regionale di
cui al presente PRS e degli indirizzi aziendali, definisce gli
obiettivi da perseguire, tenuto conto della situazione esistente e
del fabbisogno rilevato, individuando le attività da svolgere e la
relativa distribuzione ed utilizzazione delle risorse assegnate.
Il PAT deve inoltre definire gli strumenti e le modalità di
verifica dei risultati raggiunti rispetto agli obiettivi prefissati
dal programma medesimo in termini di efficienza, efficacia ed
economicità.
Relativamente ai contenuti ed alle modalità di elaborazione
operativa del Programma delle Attività Territoriali si rimanda oltre
a quanto indicato dal presente PRS nonchè all'articolo 3-quater,
comma 3, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i., nonchè agli Accordi
Collettivi Nazionali e regionali dei medici di medicina generale e
dei pediatri di libera scelta.
Il Programma delle Attività Territoriali è proposto, sulla base
delle risorse assegnate e previo parere della Conferenza dei Sindaci,
dalla Direzione del Distretto ed è approvato dalla Direzione
Aziendale.
Entro 60 giorni dall'attivazione, i Direttori dei Distretti
predispongono i Programmi delle Attività Territoriali in cui sono
esplicitati:

1. la mappa dei bisogni e dell'offerta;
2. le valutazioni di congruenza/incongruenza tra bisogni e risposte;
3. gli obiettivi di salute e gli obiettivi di miglioramento del
sistema di offerta;
4. la allocazione dei servizi e le strategie di integrazione;
5. il dimensionamento delle risorse per l'integrazione
sociosanitaria;
6. le condizioni di verifica dei risultati di salute;
7. le modalità attuative con riferimento alle responsabilità
organizzative e di erogazione.

A.2 - Il Comitato dei Sindaci di Distretto

La ridefinizione del Distretto quale centro di riferimento
sanitario della comunità locale presuppone una rivalutazione e
valorizzazione del ruolo dei Comuni, che il legislatore ha inteso
realizzare con la istituzione del Comitato dei Sindaci di Distretto
previsto dall'art. 3-quater, comma 4, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.
Il Comitato dei Sindaci di Distretto svolge funzioni consultive e
propositive sulla programmazione distrettuale delle attività e sul
livello dei bisogni sanitari dei cittadini rispetto ai servizi
erogati; esso rappresenta quindi il luogo del confronto con le
istanze istituzionali del territorio e ad esso compete in
particolare, ai sensi del citato art. 3-quater del D.Lgs. n. 502/92 e
s.m.i., l'espressione del parere sulla proposta della Azienda
Sanitaria relativa al Programma delle Attività distrettuali.
Al Comitato viene inoltre trasmessa, ai fini conoscitivi, la
relazione annuale sulle attività del Distretto predisposta dal
Direttore del Distretto.
Il Comitato dei Sindaci di Distretto è composto da tutti i
Sindaci dei Comuni ricadenti nel comprensorio del Distretto; è
presieduto da un presidente eletto tra i suoi componenti a
maggioranza assoluta ed a scrutinio segreto.
Fino alla nomina del presidente le sedute del Comitato sono
presiedute dal Sindaco del Comune in cui è collocata la sede del
Distretto. Alle sedute del comitato partecipa, senza diritto di voto,
il Direttore del Distretto.

B. L'integrazione sociosanitaria

In ogni Distretto deve essere garantita l'integrazione socio
sanitaria di cui all'art. 3-septies del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.,
tenuto conto che si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le
attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali
integrati, bisogni di salute della persona che richiedono
unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in
grado di garantire, anche a lungo termine, la continuità tra le
azioni di cura e quelle di riabilitazione.
Le prestazioni sociosanitarie comprendono:

1. prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività
finalizzate alla promozione della salute, individuazione,
rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di
patologie congenite o acquisite;
2. prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le
prestazioni del sistema sociale che hanno l'obiettivo di
supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di
disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute;
3. le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria
sono ricomprese nei Livelli Essenziali di Assistenza e sono
assicurate dalle Aziende Sanitarie nei Distretti.

Esse sono caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e
intensità della componente sanitaria e attengono prevalentemente
alle seguenti aree assistenziali:

a. Materno-infantile
b. Anziani
c. Handicap
d. Patologie psichiatriche
e. Dipendenze da droga, alcool e farmaci
f. Patologie per infezioni da HIV
g. Patologie in fase terminale
h. Inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico
degenerative.

Tali prestazioni sono assicurate dalla Azienda a livello
distrettuale secondo le modalità individuate dalla vigente normativa
e dal Piano Sanitario Nazionale e Regionale, nonchè dai
progetti-obiettivo nazionali e regionali. Le prestazioni sociali a
rilevanza sanitaria sono di competenza dei Comuni che provvedono
anche al loro finanziamento.
In attesa che la Regione individui i criteri e le modalità
mediante i quali Comuni e Aziende Sanitarie garantiscono
l'integrazione, su base distrettuale, delle prestazioni
sociosanitarie di rispettiva competenza, individuando gli strumenti e
gli atti per garantire la gestione integrata dei processi
assistenziali sociosanitari, in ciascuna Azienda Sanitaria, il
Direttore di Azienda Sanitaria, di concerto con la Conferenza dei
Sindaci di Azienda Sanitaria, individua di volta in volta le
modalità organizzative e le azioni per garantire l'integrazione
sociosanitaria, fermo restando quanto stabilito dal comma 5,
dell'art.3-septies e dall'art. 3-quinquies, comma 1, lettera c), del
D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i..

C. Ridefinire l'organizzazione del Distretto

C.1 - Distretto e territorio

C.1.1 Dimensionamento del Distretto

Il mancato dimensionamento dei Distretti secondo quanto previsto
dal D.Lgs. n. 502/92 e dal D.Lgs. n. 229/99 e l'assenza di disciplina
regionale sulla sua organizzazione (ai sensi degli articoli 3-quater
e 3-quinquies del D.Lgs. n. 229/99) hanno fino ad ora fatto venire
meno le condizioni necessarie per il loro sviluppo, lasciando in
molti casi i Distretti in una condizione di sostanziale marginalità
rispetto alle strategie di miglioramento dell'assistenza territoriale
da garantire ai cittadini.
Queste carenze rendono difficili i confronti tra Regioni in ordine
alla garanzia dei livelli essenziali di offerta e in ordine al
rapporto tra risorse investite e risultati di salute conseguibili.
In concomitanza con i processi di decentramento e di devoluzione
è indispensabile che i meccanismi di governo del Distretto partano
da una definizione rigorosa del concetto di territorio e dalle
variabili che concorrono a identificare le economie di scala e le
utilità conseguibili a vantaggio della popolazione.
Pertanto il dimensionamento del Distretto deve rispondere ai
criteri propri di uno spazio sociale geograficamente, economicamente
e culturalmente determinato.
Passate e recenti esperienze hanno evidenziato che il Distretto
deve configurarsi ed assumere un ruolo diverso a seconda del contesto
geografico, abitativo e di ecosistema umano. In particolare, il suo
dimensionamento medio, indicato nel D.Lgs. n. 229/99 in 60.000
abitanti, trova motivo di differenziazione, a seconda della densità
abitativa dell'area di pertinenza, della rete dei trasporti, del
contesto culturale sociale ed antropologico, di accessibilità ai
servizi, del grado di vicinanza alle strutture ospedaliere e di
pronto soccorso.
Si possono delineare tre tipologie di Distretti: quello urbano,
quello extraurbano e quello montano.

Distretto urbano

La criticità maggiore che in genere si incontra è il rapporto
tra Distretto ed Ospedale, essendo quest'ultimo generalmente e
storicamente il primo punto di riferimento per la popolazione per
qualsiasi contingenza. In questa realtà la costruzione di un sistema
di cure primarie e di un sistema unico di salute è ben più
difficile che altrove e lo stesso ruolo dei medici di medicina
generale tende ad essere subordinato a quello degli specialisti.
Il Distretto deve quindi assumere con maggiore forza un ruolo
connettivo tra le molteplici risorse disponibili, evitando di creare
ridondanze. Ove la catena della solidarietà locale sia debole, uno
dei compiti prioritari del Distretto permane quello di favorire
l'inserimento delle associazioni di volontariato nella propria
organizzazione in una logica di sussidiarietà, promuovendo progetti
di intervento congiunto con gli Enti Locali per la copertura delle
fasce di popolazione debole.
In area urbana hanno grande rilevanza le forme di associazionismo
della medicina generale e della pediatria di libera scelta, per
assicurare agli assistiti ampia contattabilità, facile accesso agli
ambulatori per 12 ore al giorno, maggiore possibilità di interventi
a domicilio, prevenendo così l'indiscriminato ricorso al pronto
soccorso ospedaliero come prima struttura di riferimento ed il
ricovero ospedaliero come soluzione a qualsiasi problema
assistenziale, anche di tipo non sanitario.

Distretto extraurbano

In area extraurbana il Distretto è chiamato ad assumere
maggiormente la produzione ed erogazione in proprio di prestazioni e
servizi. L'obiettivo è di rendere e mantenere accessibili al
cittadino i servizi essenziali, evitandogli strade lunghe e faticose.
Spetta quindi alle scelte organizzative e allocative trovare
soluzioni adeguate.
La inevitabile tendenza a ridurre il numero di presidi ospedalieri
rende pressante la necessità di garantire servizi alternativi che
possano indurre, sia nella realtà oggettiva che in quella percepita
dalla popolazione locale, senso di sicurezza e tutela.
Attenta analisi e valutazione deve poi essere affrontata dal
Distretto per valutare la fattibilità e convenienza di allestire, di
concerto con i Comuni ed altri Enti pubblici, soluzioni di trasporto
dedicato, eventualmente protetto, che consentano alla popolazione il
facile raggiungimento delle strutture sanitarie e sociosanitarie. Il
Distretto deve qui portare gli investimenti per l'ADI e la
residenzialità ad un punto di equilibrio idoneo ad evitare
dispersione di risorse, da un lato, o soluzioni istituzionalizzanti
dall'altro.

Distretto e servizi sanitari nelle aree di montagna

Molte delle considerazioni valide per i Distretti di area
extraurbana assumono ancora maggiore rilevanza e pertinenza nelle
zone di montagna. Le zone di montagna sono, come è noto,
caratterizzate principalmente dalla dispersione della popolazione e
dalla difficoltà di accesso ai servizi che di norma si concentrano
laddove c'è una maggiore densità di popolazione
Il mantenimento di strutture sanitarie periferiche deve però
tener conto della difficoltà degli operatori a mantenere le proprie
competenze a causa della limitata casistica che si trovano ad
affrontare e dei maggiori costi che inevitabilmente caratterizzano
una sanità decentrata.
La presenza di molteplici e specifici rischi potenziali per la
salute, alla luce del fatto che si stima come gli stili di vita
(alimentazione non corretta, alcolismo, isolamento) arrivino ad
influenzare la salute della popolazione per il 50%, suggeriscono
l'opportunità di realizzare azioni mirate di promozione della
salute. Inoltre, vanno considerati terreno di intervento anche i
fattori di rischio ambientale che potrebbero, almeno in parte, essere
neutralizzati da campagne di informazione nei confronti delle persone
che risiedono o frequentano le zone di montagna (ad esempio:
sull'esposizione al sole, sugli incidenti che avvengono durante
attività in zone pericolose, sulle condizioni metereologiche).
In sintesi, sia nel Distretto di area extraurbana che in quello a
minore densità, sono identificabili alcuni obiettivi ed azioni:

1. perseguire il mantenimento delle persone malate a domicilio
favorendo la massima integrazione fra la componente sanitaria e
quella sociale dei servizi;
2. specializzare i servizi sanitari privilegiando i servizi
territoriali e residenziali rispetto a quelli di degenza;
3. specializzare le strutture di degenza in strutture in grado di
assicurare efficaci ed appropriate prestazioni di urgenza ed
emergenza sanitaria ed assistenza sanitaria post-acuzie e di
lungodegenza, a medio o lungo termine, sulla base di protocolli
concordati con le strutture per acuti di riferimento;
4. integrare i servizi sanitari territoriali e di degenza in un
sistema a rete utilizzando la modalità organizzativa
dipartimentale ed adottando soluzioni telematiche per favorire il
coordinamento degli operatori, lo sviluppo delle competenze
professionali e l'efficacia degli interventi;
5. attivare iniziative che favoriscano la residenzialità di
operatori sanitari preparati e competenti nelle zone più
decentrate.

C.1.2 Organizzazione integrata delle risposte

L'organizzazione del Distretto va declinata con l'obiettivo di
garantire in modo unitario (art. 3-quiquies, comma 2, D.Lgs. n.
229/99):

a) prevenzione collettiva negli ambienti di vita e di lavoro;
b) assistenza specialistica ambulatoriale;
c) attività o servizi per la prevenzione e la cura delle
tossicodipendenze;
c) attività o servizi consultoriali per la tutela della salute
dell'infanzia, della donna e della famiglia;
e) attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;
f) attività o servizi di assistenza domiciliare integrata;
g) attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in
fase terminale.

Ai fini dell'organizzazione del Distretto, grande attenzione va
posta nel conferire alla Azienda Sanitaria la possibilità di
assumere un ruolo di coordinamento e regia nella vasta area pubblica
e privata dell'offerta di prestazioni e percorsi riabilitativi, al
fine di migliorare l'appropriatezza delle prescrizioni e delle
risposte, con un più oculato impiego delle risorse.
Vanno pertanto superati gli equivoci riguardanti il posizionamento
di servizi e presidi ritenuti autonomi rispetto alle funzioni di
governo proprie del territorio. Tutte le specializzazioni presenti
nella Azienda Sanitaria devono invece sapersi integrare con i fattori
produttivi e i diversi centri di responsabilità, misurandosi con la
complessità della domanda e concorrendo, per quanto di propria
competenza, a dare risposte unitarie ai bisogni di salute della
popolazione.

C.1.3 Il Direttore di Distretto

Per ogni Distretto è previsto un Direttore di Distretto il cui
incarico è attribuito dal Direttore Generale, ai sensi del disposto
dell'art. 3-sexies, comma 3, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.

C.1.4 Livelli di integrazione

Il Piano Sanitario Nazionale ed il presente PRS individuano una
precisa strategia per l'integrazione sociosanitaria e cioè dare
risposte alle domande di integrazione proprie del livello:

1. istituzionale, integrazione fra Enti pubblici, che con le loro
azioni debbono promuovere un lavoro intersettoriale attraverso la
definizione del sistema delle responsabilità e l'individuazione
delle condizioni volte a sperimentare nuove forme di integrazione
istituzionale, utilizzando strumenti quali accordi di programma,
convenzioni, ecc.
2. gestionale, con l'obiettivo di gestire al meglio i fattori
produttivi afferenti ai diversi centri di responsabilità.
3. professionale, per migliorare le collaborazioni tra professionisti
e servizi, utilizzando linee guida, protocolli operativi e piani
personalizzati di intervento.

Gli ostacoli alla realizzazione di questa prospettiva sono molti e
nascono dalle resistenze a discriminare tra servizi e programmi, tra
prestazioni e processi assistenziali, tra lavoro per compiti e lavoro
per progetti, e nella difficoltà di condividere informazioni e
responsabilità sui problemi complessi. È necessario, quindi, dare
un forte impulso alla programmazione integrata, sia sperimentando
nuovi modelli di gestione unitaria territoriale, sia definendo i
Livelli Essenziali di Assistenza Sociale (LIVEAS) e le condizioni per
realizzarli.
I livelli essenziali delle prestazioni sociali sono definiti nel
Piano regionale degli interventi e dei servizi sociali, che li
caratterizza in termini di sistema di prestazioni e servizi sociali,
idonei a garantire cittadinanza sociale e qualità di vita alle
persone e alle famiglie, nonchè pari opportunità e tutela ai
soggetti più deboli.
In prima applicazione, in attesa dei LIVEAS e del necessario
raccordo con i LEA sanitari, le responsabilità dei servizi e quelle
di competenza finanziaria sono stabilite dal DPCM 29 novembre 2001 e
s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti

Strategie e strumenti

Nel D.Lgs. n. 229/1999 ci sono tre condizioni per affrontare
questi problemi:

1. art. 3-quater - il Programma delle Attività Territoriali e le
responsabilità del Distretto e del Comitato dei Sindaci per la
sua predisposizione e valutazione;
2. art. 3-septies - la definizione delle prestazioni sociosanitarie e
delle aree maggiormente interessate (materno-infantile, anziani,
handicap, patologia psichiatriche, dipendenza da droga, alcool e
farmaci, patologie derivate da HIV, patologie oncologiche,
particolarmente per la fase terminale, inabilità o disabilità
derivanti da patologie cronico-degenerative);
3. art. 3-septies - l'atto di indirizzo sull'integrazione
sociosanitaria, di recente emanazione, per quanto attiene alle
tipologie prestazioni e ai relativi costi a carico del bilancio
sanitario e sociale e per quanto attiene la predisposizione di
progetti personalizzati dove sia indicata la natura del bisogno,
le prestazioni necessarie, la loro tipologia, l'articolazione
temporale, l'intensità dell'impegno sanitario e sociale richiesto
nelle diverse fasi dell'intervento e la valutazione dei relativi
costi.

Continuità assistenziale

L'integrazione sociosanitaria è necessaria per affrontare bisogni
che richiedono unitarietà di intervento basato sul concorso
progettuale di apporti professionali sanitari e sociali organicamente
collegati nel progetto assistenziale personalizzato.
La continuità assistenziale che esse sono chiamate a garantire si
basa sulla condivisione degli obiettivi, delle responsabilita'' e
delle risorse. L'efficacia e l'appropriatezza delle prestazioni
integrate sociosanitarie è strettamente connessa alla valutazione
multiprofessionale del bisogno, alla definizione di un piano di
lavoro integrato e alla loro organica articolazione nel processo
assistenziale personalizzato.

Indirizzi regionali

Per facilitare l'integrazione socio-sanitaria la Regione, entro 90
giorni dall'entrata in vigore del presente PRS, è impegnata ad
individuare una quota di risorse vincolate, definita su base
procapite, da imputare al budget di Azienda Sanitaria, per finanziare
la quota sanitaria dell'integrazione (art. 3-septies, comma 6), in
coerenza con quanto previsto dall'atto di indirizzo sull'integrazione
socio-sanitaria.
I Comuni sono chiamati a finanziare l'integrazione con modalità
analoghe (art. 3-septies, comma 6), in modo da garantire livelli
uniformi di assistenza sociale in ambito distrettuale (art.
3-septies, comma 3), sulla base di parametri concordati in sede
regionale tali da individuare soglie universalistiche di risposta ai
bisogni, entro i termini del bilancio revisionale del primo anno
successivo all'approvazione del presente PRS.

Apporti all'integrazione della legge quadro sui servizi sociali

La legge quadro sul sistema integrato di interventi e servizi
sociali (L. n. 328/2000) garantisce ulteriori possibilità per
qualificare l'integrazione: a livello strategico, con la
predisposizione dei piani dei servizi sociali e sociosanitari (art.
19), con la individuazione del livello di gestione associata dei
servizi, di norma coincidente con il Distretto (art. 8, comma 3), con
la definizione di livelli essenziali di assistenza sociale (art. 22)
e, a livello operativo, con la predisposizione di piani
personalizzati di assistenza (artt. 14, 15 e 16) definiti con il
concorso sia dei Comuni che delle Aziende Sanitarie, come base
operativa degli interventi. La Regione a seguito della legge
Costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001, che cambia profondamente il
sistema delle responsabilità istituzionali relative all'assistenza
sociale e sanitaria, responsabilizzando il livello regionale e locale
nella garanzia dei diritti alla persona e di cittadinanza,
rafforzerà il sistema dei servizi socio-sanitari integrati, secondo
modalità e scelte che mirano alla condivisione delle responsabilità
da parte delle Aziende Sanitarie e degli Enti Locali, sia nella
programmazione che nella realizzazione degli interventi.
Il sistema integrato di interventi e servizi che ne deriva
promuove la solidarietà attraverso la valorizzazione dell'iniziativa
delle persone, delle famiglie, delle forme di auto-aiuto e di
reciprocità. Tutto ciò integrato al piano sociale, definirà il
sistema di Welfare della Regione e la sua natura solidaristica ed
universale.

Una strategia programmatoria unitaria

In particolare per qualificare le scelte finalizzate
all'integrazione sociosanitaria è necessario garantire unitarietà
al processo programmatorio rendendo fra loro compatibili le scelte
previste dal Programma delle Attività Territoriali (art. 3-quater
del D.Lgs. n. 229/99) e dal Piano di Zona (art. 19 della legge. n.
328/2000).
II Programma delle Attività Territoriali e il piano di salute in
cui sono definiti i bisogni prioritari e gli interventi di natura
sanitaria e sociosanitaria necessari per affrontarli nonchè le
relative strategie di risposta.
È necessario, pertanto, che i due strumenti siano gestiti
all'interno di un'unica strategia programmatoria, attuata in modo
collaborativo tra Aziende Sanitarie ed Enti Locali, finalizzata alla
promozione e alla tutela della salute delle persone e delle famiglie
nella comunità locale.

Per la promozione della salute della comunità locale

I contenuti sociosanitari del Programma delle Attività
Territoriali e del Piano di Zona sono recepiti con accordo di
programma, dove sono individuate e sancite le soluzioni per
condividere responsabilità in ordine al conseguimento dei risultati
attesi. Nell'accordo di programma sono individuati e recepiti
unitariamente gli impegni previsti dai due strumenti programmatori,
per quanto attiene all'integrazione sociosanitaria, evidenziando le
prestazioni e i processi assistenziali da attivare, le modalità di
realizzazione di Livelli Essenziali di Assistenza sociosanitaria e le
risorse necessarie per garantirli rispettivamente a carico delle
Aziende Sanitarie e dei Comuni interessati.
Per la componente sociale delle prestazioni le persone e le
famiglie possono essere chiamate a concorrere al costo dei servizi in
base alle loro condizioni economiche, per salvaguardare il criterio
dell'equità, anche secondo le previsioni di applicazione
dell'indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), come
previsto dalla legge n. 328/00.

Linee guida per l'integrazione sociosanitaria

Su questo terreno è da auspicare la elaborazione di linee guida a
contenuto misto, clinico, assistenziale e organizzativo, tali da
garantire qualità e appropriatezza ad interventi che investono
gruppi di lavoro multiprofessionali, chiamati a condividere
responsabilità sulle scelte e sui risultati.
Anche la dirigenza sanitaria dovrà crescere in questa
prospettiva, tenendo conto che il D.Lgs. n. 229/99 prevede una
integrazione delle tabelle dei servizi, delle specializzazioni e
delle discipline previste per l'accesso alla dirigenza sanitaria del
Servizio Sanitario Nazionale e l'introduzione dell'area delle
prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, con
discipline idonee. È pertanto necessaria:

- una articolazione delle funzioni socio-sanitarie, a partire dai
diversi servizi, distinguendo tra prestazioni e processi
assistenziali;
- una definizione ulteriore dei costi per diverse tipologie di
intervento e di processo assistenziale;
- la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza sociosanitaria
(LIVEAS) per tipologie di bisogno;
- la determinazione di indirizzi per i percorsi autorizzativi, di
accreditamento delle strutture e dei servizi che erogano
prestazioni nell'area dell'integrazione;
- la definizione delle modalità per la valorizzazione del ruolo del
non profit e per la regolazione dei rapporti per l'affidamento dei
servizi, anche in relazione alle forme di selezione dei progetti.

Le difficoltà di valutazione dei costi potranno essere affrontate
tenendo conto di due parametri generali: le prestazioni e i
processi assistenziali, con riferimento alla distinzione "costi
prestazione e costi processo" e con riferimento a prestazioni
semplici (quando la natura del bisogno può essere soddisfatta con
modalità standardizzate di intervento) e a prestazioni complesse
(meglio descrivibili sotto forma di processi assistenziali) quando
la natura del bisogno è multifattoriale e richiede competenze
capaci di gestire percorsi assistenziali integrati di medio e lungo
periodo.

C.1.5 La gestione qualitativa dell'offerta distrettuale

I risultati delle analisi sulla qualità percepita dei servizi
erogati rilevano che la qualità percepita dei servizi sanitari non
risulta affatto soddisfacente per il cittadino utente che tali
servizi utilizza. Sebbene le critiche sembrino riguardare
maggiormente i servizi ospedalieri che territoriali, nello sviluppo
obbligatorio di questi ultimi è indispensabile, per la loro
credibilita, migliorare ulteriormente la qualità percepita.
Le criticità sono riconoscibili nelle difficoltà che il
cittadino incontra nell'accesso quotidiano ai servizi, nelle
insufficienti informazioni sulle prestazioni, nella insufficiente
conoscenza delle strutture erogatrici, delle liste di attesa, delle
tariffe, dei percorsi.
Per affrontare questi problemi sono di seguito indicate tre
priorita':

1. l'allargamento degli orari di accesso ai servizi;
2. la costituzione di punti unici di accesso;
3. la semplificazione delle procedure di prenotazione e selezione
delle risposte.

C.1.5.1 - Allargare i tempi di accesso ai servizi distrettuali e
garantire la continuità

Attualmente i servizi distrettuali sono organizzati su 5 e talora
su 6 giorni alla settimana. Spesso chiudono il venerdì pomeriggio,
difficilmente estendono l'orario di apertura nell'arco delle 12 ore
giornaliere. La loro immagine è sovente caratterizzata per la
precarietà delle strutture e degli arredi. Le professionalità
presenti al loro interno non sempre vedono riconosciute le qualità
tecniche e scientifiche che sono in grado di esprimere, oltre che in
termini specifici, anche sui versanti dell'educazione sanitaria,
della prevenzione, del trattamento continuativo di patologie che
richiedono elevato impegno e complessità assistenziale.
I Distretti devono pertanto ampliare l'offerta dei servizi in modo
da garantire una operatività continuativa per 12 ore giornaliere per
6 giorni alla settimana. Nel caso dei servizi di assistenza
domiciliare integrata la funzionalità deve essere estesa
continuativamente a 7 giorni, anche al fine di garantire la
integrazione assistenziale tra Ospedale e Distretto e rendere
possibili dimissioni programmate nell'arco di tutta la settimana.

C.1.5.2 - Punto unico di accesso

L'unificazione della offerta dei servizi presenti nel territorio,
indipendentemente dal soggetto erogatore (Aziende Sanitarie, Aziende
Ospedaliere, privati accreditati, Attività libero professionale
intramoenia) e garanzia di trasparenza nelle informazioni e
rappresenta una condizione di tutela della libertà di scelta
dell'utente. Per questo vanno rimossi gli ostacoli che costringono le
persone e le famiglie in percorsi tortuosi, separati per competenze
sanitarie e sociali, incapaci di proporre unitariamente la mappa
delle risorse presenti su scala locale, aziendale e regionale, in
rapporto al bisogno rilevato.
È pertanto indispensabile mettere in atto azioni per facilitare i
percorsi del cittadino prevedendo, a livello distrettuale, la
creazione del punto unico di accesso all'intera rete dei servizi
sanitari e sociosanitari. Il Punto unico di accesso è definito come
modalità organizzativa del Distretto, concordata con gli Enti Locali
che ne fanno parte, nell'ambito del Programma delle Attività
Territoriali di cui all'art. 3-quater del D.Lgs. n. 229/99 e del
Piano di Zona di cui all'art. 19 della legge n. 328/2000. È una
risorsa a disposizione del cittadino e degli operatori, per indicare
i percorsi di risposta ai bisogni di ordine sanitario e sociale in
modo unitario e integrato, in ragione della complessità della
domanda. Un amichevole e corretto funzionamento favorisce il processo
di identificazione del cittadino nel proprio Distretto, obiettivo da
perseguire per renderlo così concreto primo punto di riferimento per
qualsiasi situazione di bisogno.

C.1.S.2 - Semplificazione delle procedure di prenotazione

La organizzazione di centri unificati di prenotazione deve
garantire una molteplicità di punti di prenotazione, capillarmente
distribuiti nel territorio, localizzati nei presidi sanitari, e
progressivamente nelle farmacie, presso i medici di medicina generale
e nei Comuni, istituendo o consolidando, dove già presenti, sistemi
di prenotazione telefonica e telematica. Il collegamento in rete
metterà in grado di interconnettere le diverse offerte di servizi
presenti nel territorio e ai punti unici di accesso di operare come
terminali intelligenti di un sistema integrato su base orizzontale e
verticale.
Al fine di facilitare l'accesso alle strutture, il Dipartimento
Sanità, previa individuazione degli standards organizzativi e
tecnologici necessari per il loro funzionamento e, in ragione della
urgenza del bisogno, provvede all'elaborazione di linee guida per
identificare le priorità cliniche e valutare i tempi di
differibilità della risposta, in modo da rendere compatibili i
percorsi del cittadino con le effettive possibilità di erogazione
dei servizi, garantendogli una informazione efficace a trasparente
sulla compatibilità dei tempi di accesso con la necessità di
affrontare in modo tempestivo e appropriato il bisogno rilevato.
Si dovranno attivare strumenti di informazione adeguata di
modalità di lavoro attive e rispettose della dignità dei singoli,
di suggerimenti che compensino le situazioni di fragilità e
valorizzino la capacita delle persone e delle reti sociali amicali e
familiari. Particolare attenzione sarà posta agli interventi a
favore dei soggetti che risiedono nelle zone svantaggiate, nelle aree
rurali e nei piccoli centri.
Diventa pertanto necessario che nelle agende informatizzate
vengano immesse tutte le prestazioni erogate da ogni produttore
(pubblico e privato), per dare al cittadino piena visibilità
dell'offerta e al Distretto maggiori e più realistiche possibilità
di governarla.

MEDICI DI MEDICINA GENERALE E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA

Associazionismo medico

I rapporti tra medico di medicina generale, pediatra di libera
scelta e Distretto sono disciplinati rispettivamente dal DPR n.
270/2000 e dal DPR n. 272/2000, sulla base dei disposti dell'art 48
legge 23.12.78 n.833 e dell'art. 8 del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.
La Regione e le Aziende Sanitarie favoriscono l'istituzione di
associazioni tra medici finalizzate alla realizzazione di forme di
integrazione professionale idonee a collegare l'Attività dei singoli
medici tra loro e con gli obiettivi ed i programmi distrettuali, in
modo da garantire:

1. il potenziamento dell'assistenza programmata a domicilio, nelle
residenze protette e nelle collettività;
2. l'educazione sanitaria e l'assistenza preventiva individuale;
3. la partecipazione alle equipes territoriali multidisciplinari per
valutazioni multiprofessionali;
4. lo sviluppo di Attività integrate Ospedale-Territorio, ponendo
cura nel trovare regole e procedure condivise per le ammissioni e
le dimissioni, al fine di assicurare la massima continuità e
contiguità terapeutica;
5. le Attività di formazione, informazione e revisione fra pari dei
medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta;
6. il potenziamento dei servizi di supporto all'Attività dei medici
di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, di tipo
strutturale, strumentale e di personale;
7. lo sviluppo e potenziamento degli standards informativi dei medici
di medicina generale e pediatri di libera scelta;
8. lo sviluppo di servizi assistenziali carenti nel territorio, anche
rispetto alle nuove situazioni di vulnerabilità.

Reti telematiche

La Regione e le Aziende cureranno progetti atti a favorire lo
sviluppo di reti telematiche con lo scopo di rendere fluido e
scorrevole l'interscambio di informazioni. L'insieme delle Attività
sopracitate si riferisce a pieno titolo anche ai Piani Locali di
Salute (PLS), per i quali rilevanti vanno considerate le seguenti
Attivita':

1. presa in carico di tutti i neonati nell'immediato post-partum,
ricercando ogni soluzione possibile per assicurare l'iscrizione
dei nuovi assistiti;
2. partecipazione attiva a tutte le campagne delle vaccinazioni
obbligatorie e raccomandate, agli adempimenti dei bilanci di
salute, e ad altre iniziative condivise a livello distrettuale
volte ad innalzare i livelli di salute.

Il citato quadro normativo intende favorire un'elevata
integrazione del medico di medicina generale e del pediatra di libera
scelta nell'Attività distrettuale. Da tale integrazione possono
derivare concrete possibilità di ottimizzazione dell'assistenza in
ambito di accessibilità, di appropriatezza prescrittiva, ai fini di
un miglioramento dei processi assistenziali, con particolare riguardo
agli accessi impropri al Pronto Soccorso, ai ricoveri evitabili e
alla effettiva continuità delle cure.

Personalizzazione dei processi assistenziali

Accoglienza della domanda, orientamento e accompagnamento

- Le criticità

Le persone devono poter contare su un rapporto fiduciario con il
proprio medico di medicina generale e con il pediatra di libera
scelta, al fine dell'orientamento e dell'accompagnamento della
domanda. La burocratizzazione dei rapporti tra medico e paziente ha,
nel tempo, deteriorato questa possibilità, pur prevista dai Livelli
Essenziali di Assistenza, mentre occorre garantire alle persone
assistite ed alla loro famiglia la possibilità di una scelta
consapevole tra diverse opzioni diagnostiche e terapeutiche, evitando
che accedano alle risposte senza orientamento o seguendo percorsi di
ricerca per prove ed errori, con rischi, spreco di risorse e ricadute
negative sul sistema di erogazione. Deve essere superata la relazione
medico-paziente fondata sul paternalismo, adottando invece soluzioni
favorenti l'alleanza terapeutica e il patto per la salute in cui sia
più accentuata la responsabilizzazione del paziente.

- Dalla domanda al problema

A questo scopo gli operatori del Distretto devono condividere
criteri e standards di qualità per l'accoglimento della domanda, la
valutazione del bisogno, la sua presa in carico tecnica e
organizzativa, nonchè le procedure di attivazione ed erogazione
delle risposte, tenendo conto che gli stessi servizi vengono proposti
a persone di diversa formazione e cultura, con la necessita di
differenziare le informazioni e gli orientamenti, al fine di metterle
in grado di meglio utilizzare le risposte disponibili.

- Valutazione qualitativa del bisogno

Per questo chi accoglie la domanda, sia esso singolo
professionista o unità multiprofessionale, deve garantire capacità
di ascolto, di orientamento, di tutela della privacy e di
accompagnamento, quando necessario. Con il che il progetto
personalizzato diventa motivo di impegno condiviso con gli operatori,
la persona e la famiglia, sulla base di intese tali da individuare in
modo trasparente i diversi centri di responsabilità. Nello stesso
tempo deve garantire funzioni di filtro, di osservatorio della
domanda, di monitoraggio dei bisogni e delle risorse, di conoscenza
della domanda inevasa, aggiornando e utilizzando sistematicamente la
mappa delle risorse sanitarie e sociali presenti nel territorio. È
precipuo mandato dell'Attività distrettuale mantenere sempre ben
salda la visione unitaria e globale della persona, transitando da una
logica di servizi per prestazioni a quella di progetti
personalizzati.

Dall'analisi della domanda ai progetti personalizzati

- Progetti personalizzati

Alla qualità dell'accesso ai servizi deve far seguito una
conseguente capacita di valutazione integrata del bisogno,
finalizzata alla predisposizione e gestione di progetti
personalizzati. Questo implica qualità di analisi della domanda e
competenze valutative per passare dall'analisi della domanda alla
definizione del problema. La diagnosi che sintetizza i risultati di
questo percorso è premessa tecnica per definire i progetti
personalizzati di assistenza.

- Valutazioni multidimensionali

Il passaggio dall'analisi della domanda alla definizione del
problema può essere realizzato su base monoprofessionale o
multiprofessionale, tenendo conto della complessità del bisogno.
L'introduzione di sistemi strutturati di valutazione
multidimensionale dei bisogni ha determinato in vari contesti
assistenziali un miglioramento della qualità della vita delle
persone assistite, una riduzione della mortalità, della disabilità,
del numero e della durata dei ricoveri ospedalieri e in residenza
sanitaria assistenziale, del consumo dei farmaci e della spesa
sanitaria nel suo complesso.
Per questo la presenza/assenza di soluzioni organizzative
facilitanti la valutazione multidimensionale, la programmazione
integrata dei piani di assistenza, la loro gestione in una logica di
continuità assistenziale, la valutazione periodica dei risultati e
degli esiti sono requisiti di qualità da garantire in ogni
Distretto, sulla base di linee guida di tipo misto (clinico,
assistenziale e organizzativo) utilizzabili anche a fini di
accreditamento dell'offerta distrettuale.

- Unità multiprofessionali

La crescita di bisogni connessi a cronicità e a lungoassistenza
rende necessario attivare in ogni Distretto unità multi
professionali, che valutino i bisogni richiedenti risposte
assistenziali complesse, continuative e integrate. L'unità multi
professionale è funzione organizzativa del Distretto e finalizza la
propria Attività alla valutazione multidimensionale, alla
definizione del problema, alla predisposizione del piano
personalizzato di assistenza, all'attuazione e alla verifica
periodica dello stesso. Comprende il medico di Distretto, il medico
di medicina generale, l'assistente sociale, l'infermiere
professionale. Ad essi si associano altri specialisti in ragione
della natura del bisogno.

Continuità assistenziale

- Le criticità

La domanda di continuità assistenziale nasce dalla constatazione
che possono essere evitati accessi impropri al pronto soccorso,
ricoveri inutili o inappropriati, dimissioni non programmate, talora
assimilabili a forme di interruzione non motivata di assistenza.
Altri indicatori sono rilevabili nel consumo di prestazioni
ambulatoriali specialistiche svincolate da percorsi diagnostico
terapeutici personalizzati o nel consumo di prestazioni assistenziali
afferenti a centri di offerta svincolati da una logica di rete e
incapaci di interconnettere i diversi centri di responsabilità.

- Dimensioni della continuità assistenziale

Il problema della continuità delle cure è una questione cruciale
che investe le responsabilità del Distretto, i suoi rapporti con
l'Ospedale, la sua capacità di governare i diversi fattori
produttivi interni ed esterni al sistema di offerta pubblico,
comprensivo del privato accreditato.
La continuità assistenziale assume rilevanza tutta particolare
nell'assistenza alle persone disabili, agli anziani non
autosufficienti, alle persone affette da patologie in fase terminale,
alle persone che richiedono cure domiciliari integrate di lungo
periodo, cioè nelle situazioni in cui si richiede una maggiore
integrazione tra medici di medicina generale, pediatri di libera
scelta, altri servizi distrettuali e servizio di continuità
assistenziale.

Alternative positive ai ricoveri e qualificazione delle cure
domiciliari

- Curare a casa

L'uso appropriato delle risorse disponibili rende imprescindibile
privilegiare forme di cura domiciliari, dovendosi ancora consolidare
il principio generale che la casa resta il migliore luogo di
prevenzione cura e riabilitazione, per giungere "nel lungo periodo"
ad affidare all'Ospedale un ruolo assistenziale appropriato per le
fasi di acuzie che richiedono elevata intensità di assistenza e
concentrazione fisica di competenze e tecnologie. Per queste devono
essere garantite adeguate risorse, valorizzabili anche limitando il
numero di posti letto ospedalieri a quelli strettamente necessari per
le tipologie di cure erogate per i quali è ormai doveroso garantire
standards strutturali e organizzativi di livello elevato.
Nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata, tenendo conto
di quanto previsto dall'atto di indirizzo e coordinamento
sull'integrazione sociosanitaria, andranno definite tipologie
differenziate di risposta in ragione della prevalenza dei bisogni
sanitari e sociali e della loro intensità, specificando le procedure
di attivazione e organizzazione e le tipologie di costo.

- Una nuova visione dell'assistenza nelle residenze per anziani

La visione moderna di assistenza domiciliare deve integrarsi con
l'assistenza residenziale, in particolare di quella per gli anziani,
di cui il Distretto dovrà sempre più assumere capacità di governo
e regia.
La scelta di inserire in una residenza una persona anziana si
configura come una scelta che per lo più diventa irreversibile. È
una decisione che va quindi presa con grande cautela e lasciando il
più ampio possibile potere di contrattualità alla persona. Le
implicazioni di carattere etico, giuridico, sociale sono rilevanti.
Quindi questa opzione assistenziale è da intendersi per quanto
possibile temporanea, realmente condivisa ed accettata; in grado di
garantire una qualità di vita accettabile, predisposta per favorire
la partecipazione attiva dei familiari e delle persone, al fine di
mantenere legami significativi tra l'anziano e la sua comunità di
provenienza. In questo senso la logica di impostazione
dell'assistenza residenziale deve collocarsi molto più in
prossimità delle cure domiciliari piuttosto che di quelle
ospedaliere.

- Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.)

Gli interventi di assistenza domiciliare integrata a maggiore
impegno Sanitario, caratterizzate nei termini di cure domiciliari,
dovranno contare su percorsi di attivazione rapidi, nella fattispecie
dell'urgenza, soprattutto nei casi di post acuzie e di terminalità,
riservando ad una fase successiva l'attivazione dell'unità
multiprofessionale e di predisposizione del progetto personalizzato
con i completamenti organizzativi e gestionali che si renderanno
necessari.
All'interno delle strutture di ricovero accreditate per acuti
andranno identificati specifici responsabili per la
deospedalizzazione e per l'attivazione dell'assistenza domiciliare
integrata, con il compito di definire, di concerto con il medico di
medicina generale o pediatra di libera scelta del paziente e con il
Distretto, le modalità organizzative della dimissione, la tipologia
delle cure domiciliari necessarie nella prima fase dopo la
dimissione, le modalità di corretta risoluzione delle problematiche
burocratiche, prescrittive e certificatorie. Più in specifico, nei
casi di anziani o di persone le cui condizioni cliniche, psicologiche
e di autonomia personale impongono un programma articolato ed
integrato di interventi Sanitari e sociali a valenza Sanitaria, alla
fase di ricovero ospedaliero devono sovrapporsi precocemente, intorno
alla terza giornata dall'ammissione, la attivazione e la interfaccia
con le figure professionali e le strutture del Distretto per la
valutazione multidimensionale dei bisogni e la definizione ed
organizzazione dei percorsi successivi.

OSPEDALE DI COMUNITÀ O OSPEDALE DI DISTRETTO

La riorganizzazione dell'assistenza Sanitaria territoriale,
prevista dal presente PRS, il cui pilastro portante e costituito
dalla nuova organizzazione territoriale fondata sulla combinazione
Azienda Sanitaria, Distretto, Presidio Ospedaliero, impone la
necessità di prevedere lo sviluppo sul di strutture Sanitarie che,
pur al di fuori della rete ospedaliera, siano in grado di accogliere
e seguire in regime residenziale o semiresidenziale le persone che
necessitano di interventi clinico-assistenziali ovvero quei casi che,
avendo esaurito il percorso assistenziale di elevato contenuto
tecnologico in fase diagnostico-terapeutica (fase acuta specifica del
momento ospedaliero vero e proprio) necessitano ancora di una fase di
sorveglianza clinica e assistenziale.
In sostanza si tratta di una struttura Sanitaria territoriale, con
bacino di utenza distrettuale o interdistrettuale, intermedia tra il
ricovero propriamente detto che avviene in strutture ospedaliere per
acuti e le altre possibili risposte assistenziali territoriali sia di
carattere domiciliare che residenziale di lungodegenza (RSA e CP), in
stretto rapporto di collaborazione funzionale tra di loro e tale da
consentire la costruzione di una rete di servizi Sanitari extra
ospedalieri.
L'Ospedale di comunità è una struttura Sanitaria territoriale in
grado di seguire in regime residenziale e semiresidenziale una quota
di popolazione che oggi afferisce impropriamente alla tradizionale
degenza ospedaliera per acuti.
In ogni caso si tratta di patologie per il cui trattamento non
necessitano i supporti tecnologici ed assistenziali che
caratterizzano tipicamente la rete degli Ospedali per acuti di cui al
successivo obiettivo assistenziale 3 del presente PRS. L'Ospedale di
comunità o di Distretto inoltre non entra in concorrenza con
l'Ospedale tradizionale in quanto sono diverse le finalità
assistenziali anzi risulta di supporto all'Ospedale in fase di
dimissione precoce/protetta e si distingue nettamente delle strutture
territoriali residenziali (RSA - CP) che sono strutture
socio-Sanitarie, che accettano soggetti anziani non autosufficienti
con patologie croniche stabilizzate. Inoltre l'Ospedale di comunità
può essere valida alternativa all'ADI quando la famiglia dell'utente
non è in grado di gestirla.
I ricoveri nell'Ospedale di comunità sono sempre programmati e di
solito finalizzati alla risoluzione di un problema Sanitario;
l'ammissione avviene su proposta del medico ospedaliero se si tratta
di paziente ricoverato in ospedali per acuti, oppure su proposta del
medico di Medicina Generale se non è ricoverato. In entrambi i casi
e indispensabile il consenso del MMG che ha la responsabilità della
condotta diagnostico terapeutica del paziente e che seguirà il
paziente ricoverato nell'Ospedale di comunità del Distretto di
competenza secondo le modalità operative e gli impegni orari di
accessi programmati che saranno stabiliti in sede di accordo
integrativo regionale con i MMG.
L'assistenza Sanitaria, sia negli aspetti diagnostici che
terapeutici, viene erogata con modalità ospedaliere, in caso di
emergenza/urgenza vengono attivate le strutture del 118, che in
ciascun Ospedale di comunità possono trovare la loro collocazione
quali sedi dell'emergenza territoriale con personale medico,
infermieristico e tecnico e mezzi a ciò deputate 24 ore su 24.
Inoltre nelle ore notturne prefestive e festive è presente anche il
medico di continuità assistenziale di cui la postazione territoriale
è allocata nella struttura dell'Ospedale di comunità.
L'Ospedale di comunità si avvale, oltre che del personale
infermieristico ad esso dedicato, del medico di medicina generale,
dei servizi e delle attività territoriali di seguito indicate, ove
trovino collocazione nella stessa struttura dell'Ospedale di
comunita':

1. Servizio di primo soccorso svolto dalle strutture territoriali del
118
2. Postazione di continuità assistenziale
3. Servizi di specialistica ambulatoriale di diagnostica strumentale
e di laboratorio nonchè gli specialisti ambulatoriali
territoriali.

In sede di prima applicazione le funzioni di ospedale di comunità
saranno allocate nei presidi di cui alla tabella n. 3, ferme restando
le eventuali altre destinazioni previste nel presente PRS.

Tabella 3 - Funzioni di ospedale di comunità.
==============================================
STABILIMENTI IN CUI VENGONO ALLOCATE ANCHE
LE FUNZIONI DI OSPEDALE DI COMUNITÀ
==============================================
Cariati
----------------------------------------------
Cassano
----------------------------------------------
Chiaravalle Centrale
----------------------------------------------
Gerace
----------------------------------------------
Lungro
----------------------------------------------
Mesoraca
----------------------------------------------
Mormanno
----------------------------------------------
Nicotera
----------------------------------------------
Oppido Mamertina
----------------------------------------------
Pizzo Calabro
----------------------------------------------
Praia a mare
----------------------------------------------
Rosarno
----------------------------------------------
Scalea
----------------------------------------------
Scilla
----------------------------------------------
Soveria Mannelli
----------------------------------------------

La Giunta Regionale entro il primo semestre di vigenza del
presente PRS, su specifica proposta del competente Dipartimento
Sanità e tenuto conto delle risorse disponibili, adotterà
specifiche linee guida per la riconversione e l'attivazione degli
ospedali di comunità delle Aziende Sanitarie, nonchè per la loro
strutturazione, organizzazione e funzionamento. Fermo restando il
fatto che per ogni stabilimento ospedaliero nel quale dovessero
essere allocate le funzioni di ospedale di comunità, non vi è
preclusione alcuna per essere ricompreso nella rete ospedaliera
dell'azienda Sanitaria di competenza.
Il Presidio Ospedaliero di Praia a Mare, nel quale vengono
allocate anche le funzioni di Ospedale di Comunità, viene ricompreso
nella rete Ospedaliera dell'Azienda Sanitaria di competenza.

Educazione terapeutica

- Convivere attivamente con la malattia

È soprattutto l'elevato e costantemente crescente numero di
persone affette da malattie o condizioni che si protraggono molto a
lungo nel tempo a imporre all'attenzione del mondo della salute
l'esigenza di avviare, accanto alla sua promozione, pratiche di
educazione terapeutica (per certi versi definibile come "educazione a
convivere attivamente con la malattia").
L'educazione terapeutica è un processo continuo che non si limita
a cercare di trasferire conoscenze, ma permette al malato di
riappropriarsi della propria condizione di malattia, di diventare
protagonista e risorsa dell'assistenza. Inoltre, consente di valutare
l'uso appropriato e contestuale delle informazioni acquisite, per
giungere a un progetto condiviso e a un contratto informato tra le
parti.
L'educazione alle persone assistite e alle loro famiglie presenta
notevoli vantaggi in quanto porta a migliorare la qualità della vita
delle persone assistite e a favorire la ricostruzione del senso della
malattia. Si dimostra in grado di innalzare il livello terapeutico,
concorrendo ad un uso più appropriato dei farmaci, ad un minore
bisogno delle strutture Sanitarie, alla riduzione dei costi.

- Per informare e formare

Lo scopo è quello di formare correttamente i pazienti e i loro
familiari sulle possibilità e modalità di gestione della malattia,
sulle sue caratteristiche e storia naturale, partendo dai bisogni
reali e dal contesto del nucleo familiare. In questo ambito sono
evidentemente comprese anche tutte le iniziative volte ad addestrare
alle tecniche di self-care malati e famiglie.
Si porta, consapevolmente, il malato (ove possibile) e la famiglia
a competenze tali da poter gestire la malattia, a livelli di
sicurezza, concordati con il medico e con il personale
infermieristico in una logica educativa, di sostegno e di qualità di
vita. Pertanto, oltre all'informazione e al relativo consenso alle
cure, si valuta il livello cognitivo e il saper fare degli
interessati per educarli alle azioni di supporto. Tale forma di
educazione, richiede un rapporto molto stretto di conoscenza dei
bisogni della famiglia e una continua valutazione sul persistere dei
criteri minimi di sicurezza del contratto terapeutico.
È opportuno promuovere attività formative all'educazione
terapeutica, per raggiungere il migliore livello di competenza in
questo campo, per la (auto)gestione della malattia a livelli di
sicurezza e di condivisione di responsabilità. Le attività
formative coinvolgono non solamente i medici (del territorio e
dell'Ospedale), ma soprattutto gli infermieri e altri operatori che
partecipano al progetto assistenziale e diventano in questo ambito
protagonisti dell'azione formativa.

LE PRESTAZIONI DELL'ASSISTENZA DISTRETTUALE

Le prestazioni ricomprese nel LEA assistenza distrettuale sono
articolate nei sottolivelli di assistenza e nelle tipologie di
prestazioni indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei
provvedimenti regionali attuativi ivi previsti a cui si rimanda.
Tramite i sublivelli di assistenza sopra riportati si realizzano
servizi rivolti alla popolazione generale ed attività rivolte alle
specifiche categorie di utenti qui di seguito indicati e per i quali
concorrono in ogni ambito distrettuale le correlate strutture
organizzative dipartimentali delle Aziende:

1. soggetti in età pediatrica: prevenzione, riabilitazione e
promozione della salute dal punto di vista fisico, psichico e
sociale dei soggetti in età 0-13 anni anche nei servizi educativi
della scuola dell'obbligo, garantendo il necessario raccordo con
le iniziative rivolte a soggetti di età 14-18 anni;
2. adolescenti ed adulti in età fertile (famiglie, coppie, singoli)
e donne in menopausa: informazione sulla prevenzione responsabile
e la gravidanza, prevenzione e counseling sulle malattie genetiche
e connatali, prevenzione e trattamento delle malattie
ginecologiche ed a trasmissione sessuale, promozione di una
sessualità serena e consapevole;
3. anziani ed adulti con patologie croniche: prevenzione, diagnosi,
cura, riabilitazione;
4. soggetti con patologie mentali od a rischio per tali patologie:
prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione;
5. soggetti con dipendenze o a rischio: prevenzione, diagnosi e cura,
riabilitazione;
6. soggetti disabili o a rischio: prevenzione, diagnosi e cura,
riabilitazione;
7. soggetti in fase terminale.

Le attività indicate si svolgono in maniera integrata e
coordinata nel territorio distrettuale in modo da fornire risposte di
assistenza di base e specialistica come un "continuum" di cure che
rispondono in maniera compiuta ai bisogni delle persone filtrando gli
accessi ospedalieri secondo criteri di appropriatezza e fornendo
tramite i presidi semiresidenziali e residenziali anche risposte a
ciclo continuativo o diurno.
Le sedi di erogazione delle prestazioni.
Le prestazioni e le attività ricomprese nei sottolivelli di
assistenza distrettuale vengono erogati presso:

1. le sedi distrettuali;
2. gli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di
libera scelta;
3. il domicilio del paziente;
4. le farmacie;
5. gli ambulatori e le sedi dei presidi territoriali e ospedalieri;
6. gli ospedali di comunità;
7. le strutture private accreditate per l'erogazione di prestazioni
di assistenza specialistica ambulatoriale e di diagnostica
strumentale e di laboratorio, secondo le indicazioni e nei limiti
dei contratti preventivamente stipulati;
8. le strutture residenziali e semiresidenziali pubbliche e private
accreditate, secondo le indicazioni e nei limiti degli accordi e
contratti preventivamente stipulati.

AZIONI DI SUPPORTO ALLO SVILUPPO E ORGANIZZAZIONE DEI NUOVI DISTRETTI

Nel corso del primo anno di vigenza del presente PRS la Giunta
Regionale assicura le azioni di supporto allo sviluppo ed alla
riorganizzazione dei nuovi Distretti qui di seguito indicate:

- programma di formazione per lo sviluppo delle competenze dei
Direttori di Distretto;
- programma di formazione per promuovere tra gli operatori lo
sviluppo di atteggiamenti ed abilità utili allo sviluppo
dell'assistenza distrettuale;
- monitoraggio dell'attuazione del nuovo modello di assistenza
distrettuale.

OBIETTIVI SPECIFICI PER I SOTTOLIVELLI DELL'ASSISTENZA DISTRETTUALE

Costituiscono obiettivi specifici e prioritari, nell'ambito di
ciascuno dei sub livelli di assistenza ricompresi nei LEA assistenza
distrettuale, il corretto ed uniforme svolgimento delle seguenti
attività e prestazioni nonchè lo svolgimento delle azioni di
seguito indicati:

1. Assistenza Sanitaria di base

Prestazioni

Le prestazioni erogate ricomprendono prestazioni dei medici di
medicina generale, pediatri di libera scelta, medici di continuità
assistenziale e guardia medica turistica previste dagli AA.CC.NN. e
quelle previste dagli accordi integrativi regionali, anche con la
collaborazione del personale del Distretto per quanto concordato con
il Direttore di Distretto.

Obiettivi

Il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta
sono i riferimenti immediati e diretti per le persone e le famiglie.
Coerentemente con l'indirizzo del presente PRS è necessario che
essi, nel rapporto con gli assistiti, valorizzino sempre di più le
funzioni educative e di promozione della salute a diretto contatto
con l'utenza. Assume inoltre maggiore importanza la valutazione dei
bisogni Sanitari e socioassistenziali delle persone al fine di
orientare e regolare l'accesso ai servizi e alle prestazioni
Sanitarie offerte dall'Azienda, attenendosi ai criteri della evidence
based medicine ed alle linee-guida concordate a livello nazionale e
privilegiando sempre le strutture ed i servizi presenti nell'Azienda,
ciò anche al fine di contribuire alla riduzione della mobilità
Sanitaria intraregionale ed extraregionale.
I MMG ed i PLS, nelle forme previste dalle rispettive convenzioni,
dovranno essere responsabilizzati in modo adeguato relativamente alla
spesa Sanitaria per i propri assistiti. I criteri ai quali attenersi
per lo sviluppo di questo subliveilo di assistenza sono:

1. omogeneità di offerta;
2. orientamento della domanda;
3. Integrazione con gli altri servizi territoriali;
4. collaborazione con i servizi ospedalieri;
5. promozione del loro ruolo.

Azioni

1. adeguamento e aggiornamento continuo dell'anagrafe assistiti;
2. definizione e applicazione degli accordi integrativi regionali e
locali coerenti con le strategie del PRS;
3. attivazione di progetti obiettivo distrettuali che prevedano il
coinvolgimento e l'incentivazione del MMG e PLS con riferimento
alla progressiva eliminazione dei ricoveri ospedaliere, delle
prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e delle
prescrizioni farmaceutiche inappropriati;
4. aggiornamento continuo del MMG e del PLS con specifico riferimento
non solo agli aspetti assistenziali ma anche a quelli di
responsabilizzazione e gestione nell'uso appropriato e razionale
delle risorse assegnate al Distretto;
5. sviluppo dell'informatizzazione e della comunicazione tra gli
studi-professionali dei medici e le strutture del Distretto e
dell'Azienda;
6. sistema aziendale di reporting che consenta di confrontare
l'attività prescrittiva tra medici singoli e tra gruppi di medici
(ad es. afferenti a Distretti differenti).

2. Assistenza farmaceutica

Situazione

La consapevolezza che l'attuale assistenza farmaceutica presenta
diversi punti di debolezza e criticità specie per quanto attiene
alla sostenibilità dei costi, pone l'esigenza di formalizzare
indirizzi specifici per meglio definire l'area dell'assistenza
farmaceutica ed il percorso per realizzare una appropriata politica
dell'assistenza farmaceutica compatibile con le risorse disponibili.
All'interno del territorio regionale esiste, inoltre, un
disomogeneo sviluppo dei programmi di assistenza farmaceutica e la
necessità di definire percorsi diagnostico-terapeutici concordati e
formalizzati, con particolare attenzione al rapporto costo/beneficio
nelle scelte.
L'aumento del numero delle persone anziane e delle polipatologie
in questa fascia di età, della prevalenza di determinate patologie,
soprattutto quelle cardiovascolari e neoplastiche, a fronte della
rimodulazione della rete ospedaliera, richiedono la più ampia
integrazione professionale in seno all'equipe assistenziale, per la
quale il farmacista rappresenta un importante riferimento in merito
a: consulenza, sorveglianza e valutazione complessiva dell'uso del
farmaco e dei rimanenti materiali Sanitari.
L'assistenza farmaceutica si esplicita nei processi di cura propri
dell'Ospedale e del Distretto, in modo da garantire appropriati
percorsi di cura alle condizioni di malattia a diverso livello di
intensità, sia che siano realizzati in ambito di degenza,
lungodegenza, assistenza protetta, domiciliare, ambulatoriale, anche
in funzione dell'evolversi delle tipologie di intervento Sanitario
offerto.
Pertanto si rende necessaria l'adozione di strumenti volti alla
integrazione dei due ambiti assistenziali farmaceutici, ospedaliero e
territoriale.
Emergono, infatti, accanto alle competenze già consolidate,
ulteriori funzioni correlate alle nuove modalità assistenziali
(continuità assistenziale Ospedale/territorio, assistenza Sanitaria
territoriale, domiciliare integrata, semiresidenziale e residenziale)
e al governo della spesa per l'assistenza farmaceutica nell'ambito
della gestione del rapporto con e fra i prescrittori (medici di
medicina generale e specialisti ospedalieri e territoriali).

Obiettivi

Permane l'obiettivo di contenere la spesa attraverso lo sviluppo
del monitoraggio della stessa riferita ai singoli prescrittori,
complessiva e per classi terapeutiche, la qualificazione delle
prescrizioni per qualità e quantità. È necessario inoltre
promuovere e garantire adeguatamente la farmacovigilanza.
È indispensabile, per questi obiettivi, il coinvolgimento dei
medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e degli
specialisti ospedalieri e territoriali.
È necessario rivedere l'assetto organizzativo delle strutture e
dei servizi, istituzionalmente preposti alla elaborazione e
diffusione delle informazioni indispensabili ad operare scelte
razionali e responsabili nell'area del farmaco, adeguandolo al nuovo
contesto aziendalistico del sistema Sanitario e alle esigenze sempre
più manifeste di razionalizzare e contenere la spesa Sanitaria ed in
particolare quella per l'assistenza farmaceutica.
Obiettivo prioritario per il triennio permane quindi quello di
contenere la spesa farmaceutica entro il tetto di spesa annualmente
programmato dalla Regione anche in attuazione di quanto al riguardo
stabilito nell'accordo Stato/Regioni.
Dovrà inoltre essere perseguito il coinvolgimento delle farmacie
pubbliche e private al fine di razionalizzare il servizio reso,
attuare l'informazione al cittadino, facilitare la prenotazione di
prestazioni specialistiche per via informatica, collaborare al
monitoraggio dei consumi e alla farmacoviglianza, erogare ausili,
presidi e prodotti dietetici.
La valutazione in merito alla competitività delle farmacie
convenzionate dovrà essere effettuata tenendo conto delle occorrenze
finanziarie necessarie alle Aziende Sanitarie per attivare un
servizio di fornitura analogo, per capillarità ed efficienza anche
sociale, a quello garantito dalle farmacie.
Medesima valutazione dovrà essere effettuata per quanto attiene
la fornitura ai cittadini dei farmaci prescrivibili ed erogabili da
parte delle strutture pubbliche specializzate.
Al fine di ottimizzare l'utilizzo delle risorse e garantire
un'omogeneità di comportamento e di azioni in materia di utilizzo
delle risorse in campo farmaceutico (farmaci, dispositivi medici,
etc.), nell'Azienda si rende necessaria l'attivazione di una apposita
struttura per ogni Azienda Sanitaria (Servizio Farmaceutico) cui
demandare le specifiche funzioni di coordinamento, monitoraggio e
controllo della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera.
Al fine di garantire un'adeguata e celere assistenza farmaceutica
è consentita nei Comuni con popolazione inferiore a 2.500 abitanti,
l'attivazione del dispensario farmaceutico nei centri abitati con non
più di 1.000 abitanti e frazioni, agglomerati di case sparse,
contrade con popolazione inferiore a 500 abitanti, limitatamente ai
casi in cui la normativa vigente non prevede l'attivazione di una
sede farmaceutica. La gestione del dispensario in tale ipotesi è
affidata prioritariamente al titolare della farmacia comunale.
L'autorizzazione segue la stessa procedura prevista per l'attivazione
dei dispensari stagionali. La Regione svolge comunque tutte le
funzioni e i compiti in materia farmaceutica.

Azioni

1. strutturazione e organizzazione del Servizio Farmaceutico nelle
Aziende Sanitarie;
2. realizzazione di software unico di monitoraggio della spesa con
controlli di qualità dei dati e reportistica uniforme;
3. attuazione di una efficace attività di monitoraggio e di
controllo della spesa farmaceutica sia in ambito ospedaliero che
territoriale con produzione di reports trimestrali;
4. adozione di specifiche linee-guida e provvedimenti regionali per
la qualificazione e il contenimento della spesa farmaceutica
ospedaliera e territoriale;
5. indirizzo regionale per l'organizzazione del Servizio farmaceutico
territoriale-ospedaliero di Azienda Sanitaria;
6. adeguamento e formazione del personale dei Servizi farmaceutico
territoriale-ospedaliero di Azienda Sanitaria;
7. istituzione di una Agenzia del farmaco sul territorio regionale da
istituire previo parere vincolante della Commissione consiliare
competente.

Appropriatezza dell'assistenza farmaceutica

Il perseguimento dell'appropriatezza nell'uso del farmaco si
realizza con la pianificazione di attività che permettano di
raggiungere seguenti obiettivi:

1. qualificarne e razionalizzarne l'utilizzo, assicurando la migliore
assistenza al cittadino, tenendo conto delle risorse economiche
disponibili, orientando gli operatori sanitari alla migliore
scelta, tenendo conto del rapporto costo/beneficio, a parità dì
efficacia e sicurezza, mediante l'adozione di linee guida per le
patologie prevalenti, la predisposizione di protocolli operativi,
il monitoraggio quali-quantitativo dei consumi e della spesa, dei
progetti di qualificazione dell'assistenza e nel rispetto dei
livelli programmati;
2. formare con aggiornamento permanente gli operatori sanitari
coinvolti nella prescrizione e/o nell'utilizzo dei materiali
sanitari, per sviluppare abilita/capacità professionali e
attitudini;
3. definire criteri per garantire la sicurezza del farmaco nelle
varie fasi del processo terapeutico nel rispetto di criteri di
sicurezza, continuità ed uniformità, promuovere la compliance
dell'assistito nei confronti della terapia farmacologica in ambito
ospedaliero ed a domicilio, valutare l'accessibilità al farmaco
ed al dispositivo medico, individuando adeguati ed appropriati
percorsi per la gestione di approvvigionamenti, scorte,
dispensazione nelle strutture sia ospedaliere che territoriali;
4. garantire la realizzazione e il controllo dei processi volti alla
attuazione di una buona politica del farmaco attraverso il
miglioramento continuo della Qualità delle prestazioni da parte
delle professionalità coinvolte.

Contenimento della spesa farmaceutica

La spesa farmaceutica territoriale deve essere contenuta nei
limiti percentuali previsti dagli indirizzi di programmazione
sanitaria regionale, in coerenza con quanto previsto in materia dagli
Accordi fra Stato e Regioni.
A tal fine vanno considerati i seguenti strumenti:

1. riconferma dei provvedimenti in materia di compartecipazione alla
spesa adottati per l'anno 2002;
2. erogazione diretta di farmaci agli assistiti in dimissione dai
presidi e servizi delle Aziende sanitarie ed ospedaliere, ovvero
dalle farmacie territoriali con le quali sarà attivato uno
specifico accordo, anche a completamento del ciclo terapeutico
avviato;
3. interventi sull'uso dei generici, anche attraverso direttive agli
specialisti dipendenti e accordi con i medici convenzionati;
4. monitoraggio della spesa farmaceutica attraverso il flusso
informativo della farmaceutica.

Per quanto riguarda la spesa farmaceutica ospedaliera, si intende
perseguire l'obiettivo di contenimento della spesa con i seguenti
strumenti:

- predisposizione di procedure centralizzate di acquisto;
- razionalizzazione dei punti di distribuzione dei farmaci e degli
ausili medici;
- standardizzazione dei farmaci e degli ausili medici.

Riorganizzazione dell'assistenza farmaceutica

La riorganizzazione dell'assistenza farmaceutica nelle Aziende
Sanitarie deve avvenire in conformità a tre aspetti fondamentali:

1. le indicazioni e gli obiettivi esplicitati dal presente PRS, in
ordine ai principi dell'efficacia e appropriatezza degli
interventi sanitari, con particolare riferimento all'assistenza
farmaceutica intesa nel senso più ampio del termine
(somministrazione di farmaci, allestimento di preparati per
nutrizione artificiale, fornitura di dispositivi medici, etc.),
dell'efficienza produttiva, al fine di scegliere modalità
organizzative che consentano di garantire un uso ottimale delle
risorse;
2. l'esistenza di un forte mandato alle strutture competenti
(Servizio Farmaceutico) in ordine alle attività legate al
governo, alla verifica ed al controllo del servizio e
dell'assistenza farmaceutica.
3. l'adozione del Prontuario Terapeutico Regionale, da utilizzare in
sede Ospedaliera e nell'ambito delle strutture pubbliche di
assistenza sanitaria e socio-sanitaria, nonchè da considerare
quale riferimento, nella definizione degli accordi contrattuali
con le strutture accreditate, per quanto concerne il costo
dell'assistenza farmaceutica.

L'assistenza farmaceutica, mirata al raggiungimento di una
omogenea politica del farmaco in ambito aziendale, si esplicita con
funzioni trasversali ospedaliere e territoriali e si articola in
livelli operativi per funzioni specifiche, partecipando alla
definizione dei fabbisogni e alla migliore allocazione delle risorse,
mediante lo sviluppo del sistema di relazioni con il personale
sanitario del presidio ospedaliero e del territorio (medici di
medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti
ambulatoriali e infermieri per le cure domiciliari), con gli uffici
amministrativi.

3. Assistenza domiciliare

La situazione

L'assistenza domiciliare è una delle funzioni che vanno
potenziate per costituire prestazioni alternative ai ricoveri
ospedalieri specie quelli inappropriati.
In ogni Distretto oggi viene svolta in diverse forme che verranno
di seguito esplicitate e che sono solo parzialmente coordinate tra
loro e governate dalla direzione del Distretto.
Le articolazioni assistenziali in ogni Distretto, oggi svolte
all'interno della dizione più generale di "assistenza domiciliare",
sono quelle qui riportate e non tutte ancora sufficientemente
sviluppate.
Il loro sviluppo, l'organizzazione, l'attivazione e coordinamento
costituiscono obiettivo fondamentale per le Aziende Sanitarie da
realizzare in ciascun Distretto.

- Assistenza Domiciliare Sanitaria: consiste nell'erogazione di sola
assistenza di tipo sanitario (medica, infermieristica e
riabilitativa), resa al domicilio del paziente anche in forma
programmata. Si svolge anche nei confronti dei malati di AIDS;
- Assistenza Domiciliare Programmata ad Assistiti non ambulabili
(ADP): istituto previsto dall'Accordo Collettivo Nazionale per la
regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina generale,
che prevede l'erogazione di assistenza medica da parte del medico
di medicina generale, rivolta a cittadini, senza limiti di età,
che siano affetti da patologie per le quali si rende necessario un
monitoraggio "intensivo". Gli accessi dei medici al domicilio dei
pazienti vengono concordati con la direzione del distretto secondo
un piano assistenziale predefinito;
- Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): così definita per la
co-presenza di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative
e di assistenza sociale, rese al domicilio dell'anziano, in forma
"integrata", vale a dire con la partecipazione dei servizi sociali;
- Assistenza a pazienti affetti da malattie terminali: viene resa al
domicilio del paziente e consiste principalmente nell'erogazione di
assistenza terapeutica volta a ridurre la sintomatologia dolorosa;
- Ospedalizzazione Domiciliare: le UU.OO. ospedaliere seguono con
proprio personale, anziani o soggetti non autosufficienti al
proprio domicilio, con prestazioni diagnostica, di cura e
riabilitazione di tipo ospedaliero.

Obiettivi

A partire da questa realtà e valorizzando le poche esperienza
acquisite è necessario sviluppare in ogni Distretto un modello
unitario di assistenza al domicilio con i seguenti obiettivi
specifici:

1. assistere le persone di ogni età con patologie trattabili al
domicilio evitando il ricorso al ricovero ospedaliero o a
strutture residenziali, assicurando la continuità assistenziale e
l'integrazione con gli altri livelli di assistenza;
2. mantenere, per quanto possibile, i pazienti non autosufficienti al
proprio domicilio;
3. favorire il recupero o il mantenimento delle capacità di
autonomia e relazionali, in accordo con le famiglie, per
migliorare la qualità di vita dei pazienti;
4. sostenere la famiglia e gli altri soggetti che prestano assistenza
(caregivers) trasmettendo competenze per una autonomia di
intervento.

L'assistenza domiciliare è rivolta in particolare alle persone di
ogni età con:

1. patologie croniche e disabilità trattabili a domicilio;
2. patologie in fase terminale;
3. riacutizzazioni di patologie croniche;
4. dimissioni protette da strutture residenziali e/o ospedaliere.

I principali criteri organizzativi possono essere così delineati:

1. individuazione di un unico riferimento in grado di indirizzare i
bisogni sanitari e socio-assistenziali degli utenti relativamente
alle cure da erogare presso il domicilio. Tale punto di
riferimento è, per ciascun Distretto, uno Sportello unico di
accoglienza che operi con modalità concordate con i medici di
medicina generale ed i pediatri di libera scelta ed i Comuni;
2. valutazione dei bisogni ed elaborazione del progetto
personalizzato di assistenza domiciliare al paziente ed alla sua
famiglia, da parte di Unità di Valutazione Multidisciplinari
specifiche per tipologia di paziente, composte da personale
specialista operante nel Distretto, da altro personale delle
UU.OO. ospedaliere competenti e da medici di medicina generale o
pediatri di libera scelta, con il coinvolgimento dei servizi
sociali per i casi in cui sia necessario;
3. definizione e predisposizione ed erogazione del materiale
sanitario e di medicazione e degli ausili necessari;
4. definizione ed organizzazione delle procedure diagnostiche da
effettuarsi al domicilio;
5. definizione ed organizzazione delle prestazioni specialistiche da
erogarsi al domicilio;
6. identificazione di un responsabile organizzativo del progetto
personalizzato;
7. coinvolgimento della rete sociale e delle associazioni di
volontariato con competenze tecnicoprofessionali;
8. definizione di criteri e modalità di valutazione dei risultati
dell'episodio assistenziale.

L'attivazione di questo modello di assistenza domiciliare richiede
l'approfondimento dei principali aspetti dell'Assistenza Domiciliare
Integrata ed il loro adattamento alla particolare realtà di ciascuna
categoria di utenti. È pertanto necessario enfatizzare l'aspetto
multidimensionale, l'individuazione e l'implementazione di
linee-guida tecnico-professionali ed assistenziali basate su evidenze
di efficacia sanitaria.
Le cure domiciliari devono rispettare e valorizzare le relazioni
familiari, le abitudini e il vissuto della persona e del nucleo
familiare da prendere in cura. Ciò è tanto più importante per i
soggetti giovani e molto giovani e per gli anziani, per i quali è
particolarmente traumatico e penoso l'allontanamento dal proprio
ambiente.
Queste indicazioni comportano la necessità di perseguire una
forte integrazione tra le strutture e gli operatori del Distretto, i
medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, i
dipartimenti ospedalieri e misti, i servizi sociali dei Comuni, le
associazioni di volontariato e le famiglie.
La realizzazione di un sistema integrato di cure a domicilio in
grado di garantire i bisogni assistenziali è obiettivo prioritario
del Distretto ed è anche risorsa strategica per incrementare
l'efficacia e per renderne sempre più efficiente la spesa. Anche a
tal fine dovranno essere definiti contenuti e modalità organizzative
differenziate per livelli di intensità (alta media, bassa) delle
cure domiciliari, anche valorizzando le esperienze specifiche già
attuate nelle aziende sanitarie negli anni recenti.

Azioni

1. definizione e applicazione nei Programmi delle Attività
Territoriali del sistema integrato delle cure domiciliari in
esecuzione del presente PRS;
2. indirizzo e supporto regionale per diffondere e potenziare
l'assistenza domiciliare in ogni ambito distrettuale e nelle sue
diverse forme;
3. indirizzo e supporto regionale per promuovere un maggior
coinvolgimento dei medici di medicina generale e pediatri di
libera scelta anche nelle forme integrate;
4. linee-guida per accesso, presa in carico e dimissioni ospedaliere;
5. monitoraggio della tipologia degli assistiti, del numero e della
qualità degli accessi (tipi di prestazioni) in assistenza
domiciliare;
6. monitoraggio epidemiologico della non autosufficienza con
appropriate scale di valutazione;
7. utilizzo delle tecnologie avanzate a supporto delle azioni sopra
descritte.

4. Assistenza specialistica ambulatoriale

Prestazioni

Le prestazioni erogate per questo sottolivello ricomprendono le
funzioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di diagnostica
strumentale e di laboratorio erogate nei poliambulatori distrettuali
e nelle strutture accreditate operanti in ciascun Distretto, secondo
le indicazioni e nei limiti dell'accordo contrattuale preventivamente
stipulato, nonchè le attività specialistiche ambulatoriali per
esterni erogate nei Presidi Ospedalieri.
Eventuali altre prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale non espressamente ricomprese nei LEA, o previste da
provvedimenti legislativi o amministrativi il cui contenuto viene qui
confermato, non sono a carico del SSN e pertanto dei costi derivanti
dalla loro eventuale erogazione gratuita agli assistiti sono
responsabili la Direzione Aziendale nonchè i Direttori dei
Distretti, fatte salve le prestazioni previste da apposite campagne
di prevenzione stabilite dalla Regione.

Obiettivi

Obiettivo prioritario per il triennio è quello di garantire, in
maniera omogenea su tutto il territorio regionale e specificatamente
in ciascun Distretto, la corretta erogazione delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale e
di laboratorio ricomprese nel relativo sub livello di assistenza,
coordinando e programmando le attività tra le due sedi di offerta,
pubblica e privata accreditata, in termini qualitativi e
quantitativi, valutando i tassi di utilizzo per categoria di
prestazioni secondo gli indicatori nazionali, nonchè il volume delle
attività di offerta pubblica e privata accreditata (quest'ultima
secondo le indicazioni e nei limiti dell'accordo contrattuale
preventivamente stipulato), anche per la riduzione dei tempi di
attesa e la determinazione dei budget dei Distretti.
La tipologia ed i volumi di attività correlati al sub livello
assistenza specialistica devono in ogni caso essere compatibili con
le risorse annualmente assegnate per il sub livello assistenza
specialistica ambulatoriale alle Aziende Sanitarie.
Realizzare coerenti programmi per l'incremento del grado di
appropriatezza delle prestazioni di assistenza specialistica e di
diagnostica strumentale ivi compresa la diagnostica di laboratorio.

Azioni

1. verifica ed attuazione di ogni utile iniziativa per la riduzione
dei tempi di attesa nella fruizione delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale;
2. attivazione Centri Unici Prenotazione organizzati per Azienda
Sanitaria;
3. razionalizzazione delle strutture erogatrici direttamente gestite
e loro eventuale potenziamento quali-quantitativo per meglio
corrispondere alle esigenze degli utenti;
4. verifica dell'appropriatezza, dell'efficacia e dell'efficienza
delle prestazioni erogate ed adozione di ogni utile iniziativa
finalizzata a garantire agli utenti prestazioni appropriate ed
economicamente sostenibili;
5. sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici che minimizzino la
quota di utilizzo improprio di questo livello assistenziale; in
tal senso possono essere individuate forme uniche di accesso delle
prestazioni riferibili ad uno specifico profilo
diagnostico-terapeutico;
6. intensificazione delle attività di controllo anche per
scoraggiare artificiose induzioni di domanda;
7. sviluppo di un sistema informativo in grado di monitorare le
prestazioni e generare un adeguato set di indicatori
sull'appropriatezza;
8. indirizzi regionali, anche sulla scorta delle indicazioni
nazionali, per linee guida, procedure e protocolli diagnostici.

L'appropriatezza nella specialistica ambulatoriale

L'obiettivo della erogazione tempestiva e di buona qualità delle
prestazioni diagnostiche e specialistiche in relazione all'effettivo
bisogno di salute, necessita per il suo raggiungimento anche di una
classificazione della domanda secondo criteri di priorità e urgenza
ma soprattutto tenendo in debito conto il criterio di appropriatezza
delle prestazioni. A tal fine occorre:

1. individuare, per alcuni settori cruciali di domanda, specifiche
linee guida e percorsi diagnostici e specialistici condivisi e
diffusi su tutto il territorio;
2. spostare risorse e tempi/operatore in favore delle prestazioni
appropriate o prioritarie per bisogni definiti;
3. responsabilizzare i soggetti prescrittori delle prestazioni
diagnostiche e specialistiche (medico di medicina generale,
pediatra di libera scelta, specialista territoriale ed
ospedaliero).

Ambiti di intervento in favore dell'appropriatezza

Ferme restando le limitazioni e la derogabilità delle prestazioni
di assistenza specialistica ambulatoriale stabilite nei LEA nonchè i
conseguenti provvedimenti regionali a tal fine adottati, gli ambiti
di intervento rispetto ai quali si ritiene necessario affrontare
prioritariamente le tematiche dell'appropriatezza sono:

- Medicina fisica e riabilitazione
- Prestazioni di diagnostica di laboratorio
- Diagnostica per immagini
- Odontoiatria
- Nuovi tests diagnostici
- Prestazioni di diagnostica strumentale non per immagini
- Prestazioni obsolete

Modalità operative

La Giunta Regionale produrrà una proposta operativa per ciascuna
delle tematiche sopra elencate avvalendosi delle competenze tecniche
del Dipartimento Sanità della Regione, dell'apporto di
professionisti delle Aziende del SSR e del settore privato, in
collaborazione con l'Università.
La proposta relativa a ciascun ambito di intervento deve:

- individuare, all'interno del nomenclatore tariffario, eventuali
prestazioni di bassa priorità sulla base della letteratura
internazionale e della consolidata esperienza clinica;
- individuare per le principali prestazioni le indicazioni cliniche
appropriata;
- classificare le indicazioni cliniche che comportano carattere di
urgenza, prioritario, di attenzione, di routine, dilazionabile, non
prioritario;
- produrre, per ciascuna categoria di prestazione affrontata, un
documento conclusivo contenente le specifiche indicazioni cliniche
per prestazioni o gruppi di prestazioni, nonchè proposte per la
individuazione di priorità delle prestazioni sulla base delle
indicazioni cliniche;
- il grado di priorità delle prestazioni o dei gruppi di prestazioni
definisce i tempi di attesa massimi accettabili.

Per quanto riguarda i criteri per l'introduzione di nuovi test
diagnostici (fra i quali in particolare i test genetici), questi si
basano sui seguenti fattori:

- benefici del test anche tenendo conto della potenziale
pericolosità;
- disponibilità di strategie di trattamento in caso di test
positivo;
- rapporto costi/benefici.

La Giunta Regionale adotta i provvedimenti di competenza per
quanto riguarda la priorità e l'urgenza delle prestazioni, nonchè
per l'esclusione dai livelli di assistenza, in base alla evoluzione
delle procedure cliniche e diagnostiche, di prestazioni obsolete
ovvero di quelle prestazioni già ricomprese in altre.
La Giunta Regionale, avvalendosi della collaborazione del
Dipartimento Sanità, verifica l'attuazione dei provvedimenti, anche
mediante il flusso informativo della specialistica ambulatoriale.

Le liste di attesa

Nonostante le specifiche disposizioni normative vigenti in materia
di riduzione delle liste di attesa permangono situazioni variegate e
non sempre soddisfacenti, in particolare per le prestazioni
specialistiche e diagnostiche ambulatoriali.
Tali tempi spesso troppo lunghi coesistono con un consumo di
prestazioni per abitante mediamente alto, anche se con una discreta
variabilità territoriale.
La riduzione delle liste di attesa può essere affrontata con due
ordini di intervento:

1. applicazione diffusa e puntuale delle vigenti disposizioni
normative in materia;
2. trattamento differenziato dei tempi di attesa in relazione alla
natura del bisogno assistenziale;
3. miglioramento dell'efficienza;
4. realizzazione dei CUP e delle agende uniche.

Per quanto riguarda il trattamento differenziato dei tempi di
attesa, la Giunta Regionale emanerà, entro il primo anno di vigenza
del presente PRS, un apposito provvedimento che, tenuto conto della
definizione del livello di priorità delle prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale e di inserimento delle principali
prestazioni nelle sei categorie di indicazione clinica (di urgenza,
di priorità, di attenzione, di routine, dilazionabili, non
prioritarie), definite dal competente Dipartimento Sanità della
Regione, sentite le OO.SS. maggiormente rappresentative del comparto
pubblico e del comparto privato, consente di operare in ciascuna
Azienda in riferimento ai seguenti tempi massimi di attesa:

- urgenza: 6 ore
- priorita': 12 ore
- attenzione: 3 giorni
- routine: 15 giorni
- dilazionabili: 1 mese

Razionalizzazione della domanda e dell'offerta

Il tema specifico comprende tutte le iniziative tendenti ad agire
sull'appropriatezza della richiesta di prestazioni e, quindi,
l'adesione e criteri di efficacia clinica da parte di tutti i medici
interessati e il ricorso a percorsi assistenziali condivisi.
Con l'entrata in vigore del DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. sui LEA
e dei conseguenti provvedimenti adottati dalla Giunta Regionale in
materia, sono state già precisate e stabilite le prestazioni non
erogabili, quelle erogabili con oneri a carico del SSR e/o quelle la
cui erogabilità è condizionata al rispetto di particolari
condizioni clinico-assistenziali.
Ai fini della razionalizzazione e dell'appropriatezza della
domanda e con specifico riferimento ai fabbisogni di prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale, indicativi risultano i dati
sui volumi di prestazioni medi annui x 1000 abitanti, registrati
nella nostra Regione nel corso dell'anno 2001 e la cui tendenza
sembra riconfermarsi per il 2002 e ciò nonostante i provvedimenti
normativi di cui alla L.R. n. 29/02. Dall'analisi dei dati seguenti,
si rileva come in tutta la Regione, nell'anno 2001, si sono
registrati consumi di prestazioni di specialistica ambulatoriale,
erogate da soggetti pubblici e privati, per come di seguito indicato:

- diagnostica strumentale di laboratorio analisi 17.075.869, pari a
8.357 prestazioni ogni 1000 abitanti;
- diagnostica strumentale di radiologia 945.217, pari a 463
prestazioni ogni 1000 abitanti;
- fisiokinesiterapia 5.047.441, pari a 2.470 prestazioni ogni 1000
abitanti;
- branche a visita, 4.346.664 prestazioni, pari a 2.127 prestazioni
ogni 1000 abitanti.

Complessivamente in Regione per l'anno 2001 sono state consumate
27.415.191 prestazioni di specialistica ambulatoriale, pari a 13.417
prestazioni ogni 1000 abitanti.
Per il periodo di vigenza del presente PRS le Aziende Sanitarie
dovranno tendere al raggiungimento dei parametri standard, desunti
dalla media nazionale, per la determinazione del fabbisogno di
prestazioni specialistiche per mille abitanti e per singola area
disciplinare.
I suddetti standards di riferimento possono essere modificati, con
provvedimento della Giunta Regionale, sentite le OO.SS. maggiormente
rappresentative, in relazione agli effettivi fabbisogni nonchè alle
risorse annualmente disponibili.
Gli standard di riferimento sono vincolanti per l'accreditamento.
Per la definizione dei piani preventivi ed ai fini degli accordi e
contratti con i soggetti erogatori accreditati, pubblici e privati,
valgono i limiti fissati annualmente dalla Giunta regionale con le
indicazioni di programmazione sanitaria. L'eventuale violazione dei
limiti suddetti, da parte dei soggetti pubblici o privati, comporta
la nullità degli accordi e contratti definiti e, per la parte
eccedente la conseguente responsabilità, a titolo personale, di
coloro, parte acquirente e parte fornitrice, che li hanno
sottoscritti.
Entro il primo anno di vigenza del PRS, con specifico
provvedimento della Giunta Regionale, sentite le OO.SS. maggiormente
rappresentative, saranno emanate specifiche linee guida per la
rimodulazione dell'attività specialistica ambulatoriale ospedaliera
e territoriale nel pieno e rigoroso rispetto della libera scelta del
luogo di cura da parte del cittadino.

5. Assistenza per categorie specifiche di utenti.

Prestazioni

Le prestazioni comprese in questo sottolivelli sono svolte dai
seguenti servizi:

- Consultori familiari;
- Servizi di tutela, cura e riabilitazione dei disabili;
- Servizi di tutela e cura degli anziani e per l'assistenza al
domicilio di soggetti con patologie croniche;
- Servizi di recupero dei soggetti tossicodipendenti e
alcooldipendenti (SERT);
- Centri di salute mentale.

Obiettivi

Gli obiettivi delle attività assistenziali rivolte a categorie
specifiche di utenti costituiscono priorità nell'ambito di questo
PRS. Obiettivo comune è fornire assistenza ambulatoriale di base e
specialistica a "soggetti deboli" ricompresi nelle diverse fasce di
età o di patologie, consentendone la permanenza al proprio
domicilio, evitando ricoveri impropri di tipo ospedaliero ed
integrando, se necessario, l'assistenza ambulatoriale con le funzioni
svolte dai presidi residenziali a ciclo continuo e diurno.
I Dipartimenti orientati a specifiche categorie di utenti sono lo
strumento tecnico ed organizzativo per garantire tale integrazione e
sono organizzati sulla base degli indirizzi definiti dai Progetti
Obiettivo del Piano Sanitario Nazionale (Anziani e non
autosufficienti, Salute Mentale, Tossicodipendenze, Materno
Infantile), dalle Linee guida per le attività di riabilitazione del
Ministero della Salute ed in relazione ai correlati obiettivi di
salute del presente PRS.
I criteri da seguire per lo sviluppo di questo livello
assistenziale sono:

- integrare le prestazioni dei diversi servizi verso una tutela
complessiva della salute;
- privilegiare gli interventi di prevenzione secondaria e potenziare
il momento riabilitativo;
- svolgere la funzione di cura in stretta connessione con la medicina
primaria ed in particolare il medico di medicina generale ed il
pediatra di libera scelta;
- qualificare e standardizzare il rapporto con le strutture
accreditate che provvedono all'assistenza residenziale e
semiresidenziale;
- realizzare l'integrazione con le prestazioni sociali erogate dai
Comuni;
- promuovere la solidarietà e valorizzare gli "investimenti di
salute delle Comunità locali"

Azioni

Le azioni da sviluppare sono qui di seguito riportate mentre per
gli aspetti organizzativi delle strutture deputate alla realizzazione
dei correlati Progetti Obiettivo si rimanda al capitolo relativo al
riassetto istituzionale ed organizzativo delle Aziende del SSR:

1. dare concreta attuazione al P.O. Materno Infantile;
2. dare concreta attuazione al P.O. Salute Mentale;
3. dare concreta attuazione al P.O. Tossicodipendenze;
4. dare concreta attuazione al P.O. Anziani e riabilitazione;
5. sviluppare specifici programmi di formazione degli operatori

6. Assistenza residenziale e semiresidenziale

Il sistema dell'assistenza residenziale

Un'equilibrata rete di servizi residenziali deve svilupparsi in
parallelo al programma di riassetto della rete ospedaliera ed alla
programmazione del sistema della lungodegenza e riabilitazione.
Sulla base delle linee di indirizzo esplicitate dal presente Piano
Regionale per la Salute si prevede una rete ospedaliera che, tenendo
conto della fisiologica mobilità passiva extraregionale, è
dimensionata a 4 p.l. x 1.000 abitanti, mentre la rete di
lungodegenza e riabilitazione (comprensiva della riabilitazione
estensiva degli istituti ex art. 26) è attestata su 1 posto letto
per 1.000 abitanti.
Nel programmare la rete dei posti letto residenziali è necessario
considerare che queste previsioni (che riducono molto i posti letto
ospedalieri per acuti) determinano una richiesta di ricoveri
ospedalieri per acuti ed un progressivo ampliamento della rete della
lungodegenza e riabilitazione, che cresce di circa 800 posti letto.
Quando il processo di trasformazione si sarà completato si
registrerà una equilibrata distribuzione della domanda nei diversi
regimi:

a) L'assistenza a pazienti in condizioni cliniche non stabilizzate
andrà garantita in strutture di lungodegenza che potranno essere
realizzate all'interno di complessi ospedalieri per acuti, in case
di cura private, in ospedali in riconversione o in strutture
residenziali particolarmente attrezzate.
b) I programmi finalizzati di terapia riabilitativa intensiva o
estensiva saranno erogati da parte di strutture di riabilitazione,
secondo protocolli finalizzati al massimo recupero funzionale ed
alla presa in carico globale del paziente.
c) Le strutture residenziali saranno destinate esclusivamente alla
gestione a lungo termine di pazienti cronici e stabilizzati,
All'interno delle RSA potranno peraltro essere attuati programmi
mirati di terapia riabilitativa (per singoli eventi o per cicli di
mantenimento) che verranno erogati attraverso programmi
riabilitativi gestiti e finanziati con le stesse modalità della
terapia domiciliare.

La Residenza Sanitaria va infatti considerata come una "residenza
speciale" per soggetti non autosufficienti non assistibili a
domicilio, con livelli di tutela sanitaria medio-alta, variabile in
rapporto alle oggettive condizioni degli ospiti, che dovrebbero
essere comunque caratterizzati dalla stabilità delle condizioni
cliniche.
Tuttavia, in attesa che la rete della lungodegenza e
riabilitazione sia compiutamente realizzate bisogna prendere atto del
fatto che le strutture residenziali, già oggi, sono chiamate ad
offrire una risposta a numerose situazioni di post-acuzie.
Di questo si terrà conto giungendo a definire un regime
transitorio. In un sistema a regime, ad ogni modo, le diverse
tipologie di Residenze Sanitarie dovranno essere tarate in rapporto
alle specifiche necessità degli ospiti, individuando strutture che,
in ogni singolo contesto, realizzino le migliori condizioni
strutturali, organizzative e relazionali in rapporto alle specifiche
esigenze degli ospiti.
Per ogni tipologia di residenze è necessario prevedere differenti
livelli assistenziali in rapporto al grado di disabilità dei
pazienti. I dati epidemiologici nazionali ed internazionali indicano
che circa l'1% della popolazione adulta (da 18 a 64 anni) ed il 6%
della popolazione anziana (oltre 65 anni) è disabile in almeno una
ADI (Activity on Daily Living). Gran parte di questi soggetti sono
tuttavia assistibili a domicilio ove sussista un adeguato supporto
familiare. Una condizione di questo tipo è in genere garantita nel
98% dei giovani, nell'80% degli adulti e nel 65-70% degli anziani.
Tende ovviamente a decrescere nelle età più elevate.
Nella nostra regione (che ha un indice di invecchiamento inferiore
al 17%) si registra ancora una forte tenuta dei nuclei familiari e
delle rete parentali, ed è realistico ipotizzare che tali
percentuali siano più elevate (circa il 94% dei disabili adulti e il
75% anziani non autosufficienti vive in nuclei familiari in grado di
fornire assistenza).
Anche se questi indici potrebbero variare nei prossimi anni,
appare opportuno non eccedere nella previsione dei posti letto
residenziali, anche per evitare di alimentare la domanda e di
facilitare un processo di espulsione di anziani e disabili dai nuclei
familiari che si vuole invece in tutti i modi evitare, limitando
l'istituzionalizzazione ai casi per i quali non sia oggettivamente
programmabile una assistenza alternativa.

Per questi motivi si è stimato:

- Nell'ordine dell'6% il fabbisogno di residenzialità per i disabili
adulti, di cui circa il 50% in strutture di riabilitazione
estensiva e 50% in strutture di semplice accoglienza (RSA per
disabili 1.322.000 = x 0,01 x 0,06 x 50% = 396)
- Nell'ordine del 20% degli anziani non autosufficienti il fabbisogno
di residenzialità per anziani (RSA per anziani = 337.000 x 0,6 x
0,20 = 4.044)

Si stima quindi un fabbisogno di 4.440 posti letto residenziali,
che devono tuttavia essere ripartiti tra strutture ad elevata
integrazione sanitaria (RSA) con retta a totale del SSN, e strutture
sociali a valenza sanitaria (Case Protette), con costi coperti dal
SSN al 50%.
Una ripartizione oggettiva di questo tipo è possibile solo
attraverso l'adozione di uno strumento validato per la
classificazione dei bisogni assistenziali degli utenti.
Nelle RSA, infatti, verranno accolti solo pazienti cronici ad
elevato carico sanitario, che necessitano di cure continue e di
assistenza infermieristica elevata. Nelle Case Protette andranno
invece pazienti non autosufficienti che necessitano di modeste cure
sanitarie.
Sulla base delle principali esperienze nazionali è possibile
stimare il rapporto tra i due livelli assistenziali in un rapporto di
circa 1 a 1,5 che fissa in 1.750 i posti di RSA e 2.690 quelli di
Casa Protetta.
Una lettura attenta della realtà Calabrese, tuttavia, porta a
considerare che, in assenze di una adeguata rete di lungodegenza
post-acuzie, le RSA sono chiamata oggi a farsi carico di pazienti non
stabilizzati, spesso in fase di post-acuzie, che impongono un livello
assistenziali superiore e più medicalizzato rispetto a quello
assegnato alle RSA.
Appare quindi ragionevole per un periodi di transizione (5 anni)
prevedere una ulteriore dotazione di posti letto (pari a circa il 10%
delle strutture residenziali) ad un livello assistenziale sostitutivo
della lungodegenza ospedaliera che accolga i pazienti in dimissione
dall'ospedale per periodi di degenze a termine (max 60 giorni).
Questo modello, adottato anche da altre Regioni con le
denominazioni più varie, potrà essere ribattezzato Residenza
Sanitaria ad elevata medicalizzazione (RSA-M).
Si prevede che queste strutture, con la progressive attivazione
delle lungodegente Ospedaliere, vengano nel tempo riaccreditate come
RSA o come Case Protette, incontrando così il presumibile
progressivo aumento della domanda su questo versante. Sulla base di
questi indici è possibile stimare il fabbisogno di posti
residenziali in Calabria nelle seguenti misure:

=============================================
Tipologia * Dotazione Degenza
=============================================
RSA-M 450 60 gg
---------------------------------------------
RSA 1750 Illim
---------------------------------------------
Case protette 2690 Illim
---------------------------------------------
TOTALE 4890
---------------------------------------------

Il modello proposto costituisce una trasposizione dei Livelli di
Assistenza indicati nel DPCM 18/02/2001 e nel DPCM 29/11/2001.
Anche al fine di realizzare un doppio livello di impegno
professionale sanitario viene quindi prevista una doppia rete:

- La rete delle RSA, caratterizzate come strutture ad elevata
integrazione sanitaria destinate ad accogliere pazienti con
limitazioni funzionali, non assistibili a domicilio, che
necessitano di assistenza sanitaria complessa.
- La rete delle Case Protette, caratterizzate come strutture sociali
a valenza sanitaria, destinate ad erogare assistenza a ciclo
continuativo a pazienti con limitazioni funzionali, non assistibili
a domicilio, che non necessitano di rilevanti interventi di
assistenza sanitaria.

Per quanto attiene la rete delle RSA si puntualizza che vengono
previste due tipologie di RSA:

- una ad elevata componente sanitaria, destinata ad accogliere per
periodi limitati pazienti anche in fase di post-acuzie
- l'altra ad assistenza sanitaria complessa ma in fase di cronicità
stabilizzata.

Sia le RSA che le RSA-M sono accreditate come strutture della rete
sanitaria. La degenza in RSA-M dovrà essere a termine, mentre quella
nelle RSA non avrà un termine prefissato, ma dovrà essere limitata
al perdurare delle condizioni che impongono una assistenza a
significativo impegno sanitario, definibile in rapporto alla
esecuzione in loco di procedure terapeutico-assistenziali di valenza
sanitaria essenziali per la sopravvivenza (nutrizione enterale o
parenterale, etc.) o di cure specifiche a rilevante impegno
infermieristico (cura di decubiti o ferite, terapia infusiva, demenza
in fase produttiva, etc.). L'utilizzo di uno strumento di rilevazione
del case-mix assistenziale sul modello dei RUGs, appare auspicabile
per una corretta classificazione dei pazienti.
I suddetti fabbisogni di posti residenziali, tenuto conto dei
soggetti disabili, vanno integrati come di seguito:

==================================================
Tipologia * Dotazione Degenza
==================================================
RSA per disabili 400 Illim
--------------------------------------------------
Case protette e comunità
alloggio per disabili 1200 Illim
--------------------------------------------------
TOTALE 1600
--------------------------------------------------

Per quanto attiene la rete delle Case Protette è bene
sottolineare che esse rimangono strutture sociali, potranno essere
realizzate anche attraverso una progressiva riqualificazione delle
Case di Riposo che, previa verifica di specifici requisiti
strutturali ed organizzativi, potranno essere accreditate alla
erogazione di prestazioni "sociali a rilevanza sanitaria" e godere di
una partecipazione alle spese a carico del SSN, nei limiti fissati
dal citato DPCM 18/02/2001.
Una Rete di questo tipo offre una forte tutela residenziale ai
soggetti anziani e disabili, ma non può costituire un alibi per
ridurre l'attenzione verso l'obiettivo della permanenza a domicilio.
Da ciò discende la necessità del potenziamento del sistema delle
cure domiciliari che, dopo l'avvio sperimentale in alcune ASL della
regione, ha adesso bisogno di consistenti investimenti in termini di
risorse per essere opportunamente messo "a regime" (Obiettivo
Assistenza Distrettuale) e di un eventuale sostegno economico (buoni
sostegno famiglia) alle famiglie interessate e di concerto con il
competente servizio sociale della regione.
La complessità delle procedure di accesso ai servizi e la
variabilità della quota dei bisogni assistenziali non hanno
consentito ad oggi una chiara alternativa alla istituzionalizzazione
del soggetto fragile.
Si cercherà di ritardare l'istituzionalizzazione del disabile
realizzando delle reti di aiuto territoriali che siano in grado di
valorizzare i supporti socio-familiari e che soprattutto pongano
grande attenzione alle risorse ed alle esigenze del singolo ospite.
In considerazione del particolare rapporto che si viene ad
instaurare tra i "caregiver" esterni ella famiglia ed il disabile,
l'organizzazione che si offre deve essere comunque accreditata e
controllata dall'ASL attraverso anche la valutazione di un sistema di
auditing della qualità percepita dall'assistito e dalla sua
famiglia.

Prestazioni

Le prestazioni del sub livello assistenza residenziale e semi
residenziale sono quelle specificamente indicate nel DPCM 29 novembre
2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi ivi
previsti e sono assicurate sul territorio dalle seguenti strutture
pubbliche e/o private accreditate:

- Centri di riabilitazione diurna (per disabili e utenti
psichiatrici)
- Presidi residenziali di riabilitazione
- Residenze Sanitarie Medicalizzate
- Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
- Residenze protette
- Comunità alloggio per utenti psichiatrici
- Comunità terapeutiche (per utenza psichiatrica e per
tossicodipendenti)
- Comunità alloggio disabili

Consiste in prestazioni di assistenza e recupero per soggetti
disabili, anziani con diversi gradi di non autosufficienza, pazienti
psichiatrici e soggetti dipendenti da droghe e alcool.

Obiettivi

1. Garantire all'utenza le prestazioni del sub livello assistenza
residenziale e semi residenziale specificamente indicate nel DPCM
29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali
attuativi ivi previsti.
2. Garantire il governo della spesa correlata ed assicurare
l'appropriatezza e la correttezza delle prestazioni a tutti i
livelli.
3. Contenere la spesa nei limiti delle risorse finanziarie
disponibili.
4. Predisporre specifiche linee guida ed indirizzi regionali per i
percorsi assistenziali correlati.
5. Garantire nelle strutture residenziali e semi-resindenziali
pubbliche e private accreditate la presenza dell'educatore
professionale nelle percentuali previste dagli standard definiti a
livello nazionale e regionale.

Azioni

1. Adottare le azioni e le iniziative necessarie per il completamento
della offerta residenziale e semiresidenziale programmata con il
presente PRS.
2. Emanare indirizzi e provvedimenti regionali per progetti di
miglioramento continuo della qualità assistenziale, valorizzando
al massimo l'autonomia dei soggetti e il collegamento con i
servizi special istici, reintegrazione domiciliare nell'ambiente
di vita della persona.
3. Emanare indirizzi regionali per la definizione della rete
residenziale e semiresidenziale per anziani, disabili e malattie
mentali.
4. I Centri socio-riabilitativi semi-residenziali per soggetti
portatori di handicap presenti nell'Azienda Sanitaria n. 9 e n.
11, la cui gestione è integrata (pubblico-privato), continuano la
collaborazione sorta sulla sperimentazione effettuata e finanziata
a seguito di deliberazione CIPE, con le modalità in atto.

7. Assistenza termale ed idro-termale

Studi sulle terapie termali promossi dal Ministero della Salute
pongono in evidenza la riduzione della sintomatologia nelle fasi
acute delle patologie trattate con consensuale decremento
dell'utilizzo di farmaci e delle pratiche fisioterapiche. In alcuni
casi si è dimostrato un trend di riduzione della proporzione dei
ricoveri ospedalieri e dell'assenza dal lavoro nei soggetti trattati
con terapia termale per tutte le categorie nosologiche esaminate.
Da tali studi si evince la possibilità di una rivalutazione
dell'efficacia delle cure termali, mediante analisi di trend che
dimostrano l'effettive persistenza degli effetti benefici riscontrati
dopo il primo ciclo di terapia termale e l'ulteriore incremento dello
stato di salute legato al secondo ciclo di trattamento,
considerazione rilevante poichè le patologie trattate sono di natura
cronico-degenerativa o rappresentano manifestazioni cronicizzate di
forme acute.
Tanto premesso, il PRS, oltre a garantire le prestazioni di
terapia termale individuate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero
nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti, intende
promuovere lo sviluppo della terapia termale rivalutando il ruolo
degli stabilimenti termali della Regione anche nella prospettiva di
creare un turismo termale-sanitario in grado di attrarre "clienti",
da altre aree del Paese e dall'Europa. A tale fine, entro il primo
anno dall'entrata in vigore del presente PRS, i competenti
Dipartimenti della Giunta Regionale predisporranno un apposito
progetto di riorganizzazione e sviluppo delle strutture termali della
Calabria in una logica di sistema termale integrato con le attività
di tutela e promozione della salute e con le attività di sviluppo
ambientale ed economico della Regione.
Questo aspetto oltre alla possibilità di estendere l'offerta di
prestazioni del Servizio Sanitario Regionale verso settori nuovi,
anche se, comunque, senza oneri per lo stesso SSR, consentirà il
mantenimento (se non lo sviluppo) dei livelli occupazionali del
settore termale ed idro-termale, anche nei periodi oggi definiti di
bassa stagione.
A tal fine dovranno essere previste adeguate iniziative di
investimento e sviluppo nel settore, piani di formazione/informazione
indirizzati ai medici operanti nell'ambito del Servizio Sanitario
Regionale, interventi di aggiornamento o riqualificazione degli
operatori del settore e campagne di comunicazione nei confronti della
popolazione. Entro novanta giorni dall'entrata in vigore del PRS,
saranno attivate, a cura del competente Settore del Dipartimento
Sanità, specifiche iniziative per l'aggiornamento degli addetti al
settore.

Altri settori di attività

Per tutti gli altri settori delle attività distrettuale
costituiscono obiettivi specifici la corretta e puntuale erogazione
di prestazioni o servizi di competenza purchè espressamente previsti
nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali
attuativi ivi previsti.

Obiettivo 3 - Assistenza ospedaliera

PREMESSA

Nella nostra Regione così come nelle altre Regioni del Paese,
l'Ospedale ha rappresentato da sempre il principale punto di
riferimento per medici e pazienti.
Realizzare un Ospedale ha costituito per piccoli e grandi Comuni
un giusto merito, ed il poter accedere ad un Ospedale situato a breve
distanza dalla propria residenza è diventato un elemento di
sicurezza e di fiducia per la popolazione. Ciò che ha portato
l'Italia a realizzare ben 1.440 ospedali, ed anche la nostra Regione
a realizzare ben 42 ospedali di dimensioni e potenzialità variabili.
Negli ultimi 20 anni è cambiata la tecnologia, ed è cambiata la
demografia: l'aspettativa di vita è cresciuta fino a raggiungere i
76,0 anni per gli uomini e gli 82,4 anni per le donne, cosicchè la
patologia dell'anziano, prevalentemente di tipo cronico, sta
progressivamente imponendosi su quella dell'acuto.
Si è sviluppato conseguentemente il bisogno di servizi
socio-sanitari, in quanto molte patologie croniche richiedono non
solo interventi sanitari, ma soprattutto servizi per la vita di tutti
i giorni, la gestione della non-autosufficienza, l'organizzazione del
domicilio e della famiglia, sulla quale gravano maggiormente i
pazienti cronici. Nasce la necessità di portare al domicilio del
paziente le cure di riabilitazione e quelle palliative con assiduità
e competenza, e di realizzare forme di ospedalizzazione a domicilio
con personale specializzato, che eviti al paziente di muoversi e di
affrontare il disagio di recarsi in Ospedale.

L'ASSISTENZA OSPEDALIERA

L'Ospedale rappresenta, inoltre, in qualsiasi sistema sanitario,
un punto di riferimento importante per la collettività poichè è in
esso che, generalmente, si concentra la medicina più avanzata, le
tecnologie più sofisticate, le professionalità più accreditate.
Per tutte queste ragioni, inevitabilmente, esso assorbe una
considerevole quota di risorse. Va anche ricordato e sottolineato che
l'ospedale è un segmento del sistema, importantissimo quanto si
vuole, ma da solo Insufficiente a soddisfare la domanda di
assistenza.
Esso si inscrive, pertanto, in un più vasto quadro che è quello
dell'integrazione armonica e coordinata con i servizi socio sanitari
del territorio, con la medicina di base, l'assistenza domiciliare, le
strutture di riabilitazione post-acuzie, di lungodegenza, la rete
delle RSA e quella dell'emergenza.
Nel presente PRS l'assistenza ospedaliera viene rimodulata alla
luce del seguenti principi e valori

1. razionalizzazione dell'organizzazione produttiva attuata con
l'applicazione dei principi della scienza dell'organizzazione in
base ai quali emergono due tipologie fondamentali di processi di
lavoro riconducibili all'attività di ricovero ospedaliero ed alle
attività territoriale, con distinte organizzazioni dell'offerta e
della produzione.
2. superamento della schematica e tradizionale distinzione tra
assistenza ospedaliera ed assistenza extra-ospedaliera basata su
una concezione funzionale dell'organizzazione sanitaria che
confonde le strutture fisiche di produzione e di erogazione delle
prestazioni (ospedale) con le funzioni assistenziali (assistenza
ospedaliera);
3. valorizzazione dell'assistenza ospedaliera quale punto di
riferimento di maggior complessità, rilevanza ed eccellenza delle
prestazioni sanitarie offerte e prodotte dal servizio sanitario,
cui riconoscere una propria autonomia gestionale;
4. realizzazione di condizioni di sicurezza nell'uso dell'ospedale a
garanzia della popolazione assistita ed allo scopo di limitare i
rischi insiti nell'esercizio dell'attività professionale, nonchè
per sviluppare l'appropriatezza clinico-assistenziale ed
organizzativa delle prestazioni rese;
5. piena attribuzione dell'assistenza specialistica ambulatoriale
all'organizzazione produttiva dei servizi territoriali al fine di
realizzare il miglior rapporto tra ospedale e territorio in
coerenza con quanto previsto dalla vigente definizione dello
specifico livello di assistenza e con le tipologie produttive
delle prestazioni sanitarie; a tal fine è consentita la mobilità
professionale tra ospedale e distretto.

Strettamente correlata a queste scelte è, poi, la questione delle
"alte specialita'", di quelle attività assistenziali identificate ai
sensi del D.M. 24 gennaio 1992, la cui previsione all'interno di un
Ospedale è condizionata da una serie di vincoli tecnologici ed
organizzativi.
Anche in questo caso la tendenza generale, che viene qua
condivisa, è quella di concentrare le specialità e le competenze;
essa è suggerita non solo da esigenze di carattere gestionale ma
anche e soprattutto dalla necessità di esaltare le opportunità
derivanti dall'integrazione delle conoscenze specialistiche, che
meglio si realizza quando queste sono localizzate in forma unitaria.
Sulla base di questi criteri di massima, la direttrice lungo cui
la proposta si muove è quella di prevedere una organizzazione a rete
delle prestazioni di ricovero fondata sulla distinzione fra:

- Attività di base, identificate in rapporto ad attività frequenti
e generiche che non richiedono per l'esercizio una organizzazione
complessa;
- Attività specialistiche, identificate in rapporto a particolari
caratteristiche demografiche ed epidemiologiche del territorio di
riferimento, a necessità organizzative dirette a garantire la
gestione dell'emergenza-urgenza, all'ottimale utilizzo delle
tecnologie;
- Attività di alta specializzazione ed eccellenza, identificate in
rapporto a specifiche esigenze di impiego di risorse professionali
e di tecnologie, in funzione del completamento e
dell'autosufficienza del SSR;

secondo una concezione di rete finalizzata:

- alla garanzia del miglior uso delle prestazioni di ricovero da
parte della popolazione;
- alla migliore e più razionale organizzazione produttiva delle
prestazioni di ricovero,

In tal modo la rete ospedaliera si articola in tre tipologie di
presidi ospedalieri, i primi due appartenenti alle articolazioni
delle Aziende Sanitarie, l'ultimo che caratterizza il modello
organizzativo-gestionale delle Aziende Ospedaliere:

1. presidi ospedalieri di base
2. presidi ospedalieri di base con attività specializzate
3. presidi ospedalieri specializzati e di eccellenza.

In parallelo si sono poi esaminate le attuali caratteristiche
degli ospedali presenti sul territorio valutandone i requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi alla luce, in particolare,
del D.P.R 14 gennaio 1997.
Con estrema attenzione sono stati poi verificati gli indicatori di
attività dei singoli ospedali per quanto riguarda il tasso di
occupazione, la durata media di degenza, il numero di giornate di
degenza consumate, il numero delle prestazioni effettuate, la
casistica trattata anche in termini di peso medio di DRG. Con
particolare riguardo sono stati poi esaminati i dati gestionali per
quanto attiene la spesa ospedaliera.
Altro dato esaminato, di fondamentale importanza, è stato quello
dei flussi di migrazione sanitaria all'interno delle Aziende
sanitarie e verso altre regioni, distinti per azienda, per
specificità clinica e per impegno finanziario.
Sulla base di queste informazioni di carattere sanitario,
integrate da quelle demografiche, si è dimensionata la domanda di
assistenza ospedaliera in termini di posti letto necessari distinti
per acuti, riabilitazione e lungodegenza, considerando anche le
recenti indicazioni ministeriali.
Tali indicazioni, vale la pena sottolinearlo, sono in linea con
l'attuale mutare delle prassi e tecniche di cura che stanno
consentendo di ridurre drasticamente la durata della degenza o
addirittura di annullarla ampliando le indicazioni alle prestazioni
eseguibili in regime ambulatoriale o di day-hospital.
Negli stabilimenti ospedalieri è previsto un Direttore medico di
Presidio in possesso dei requisiti di cui all'art. 5 nel DPR
10/12/1997 n. 484, come responsabile delle funzioni
igienico-organizzative e di coordinamento dei dipartimenti
dell'ospedale.

La reingegnerizzazione degli "spazi" ospedalieri

In accordo ai suddetti principi e valori gli attuali assetti
organizzativi interni degli ospedali dovranno essere sottoposti ad un
piano di "reingegnerizzazione", anche in considerazione del fatto che
la progressiva riduzione dei posti letto e l'evoluzione del
tradizionale modello di ospedale in atto comporta una crisi degli
ospedali di piccole dimensioni, con ridotto bacino di utenza, che si
trasformano verso strutture più articolate sul piano assistenziale e
meno rigide sul piano organizzativo.
È il modello organizzativo tradizionale dell'ospedale di base che
deve essere più aderente ai bisogni di base della popolazione,
garantendo nel contempo soluzioni efficienti e di qualità per la
attività chirurgica più complessa e di urgenza, la cui casistica
deve essere trasferita negli ospedali attrezzati per tali interventi.
Si tratta, cioè, di immaginare ex novo quale potrebbe essere il
modello organizzativo che Idealmente coniughi al meglio efficacia
clinica ed efficienza gestionale e, di conseguenza, realizzarlo. Il
tutto si basa su un assetto centrato sui processi e non sulle
funzioni. In altre parole, individuato quale è il teorico ottimale
percorso di cura che il paziente deve seguire, si costruisce un
percorso organizzativo che superando l'autoreferenzialità dei
singoli settori coinvolti ne lubrifichi le interfacce puntando ad
un'efficienza di sistema.
Precisiamo subito che non esistono soluzioni pronte,
indifferentemente esportabili da una realtà all'altra. Ogni
soluzione è ideale se tiene conto, in quel determinato contesto in
cui deve operare, dell'insieme delle variabili che lo compongono:
strutturali, tecnologiche, umane.
Esistono, comunque, principi abbastanza codificati e condivisi:

- focalizzare le procedure cliniche ed organizzative avendo come
riferimento la centralità del paziente;
- integrare le attività assistenziali e dipartimentali per aree
omogenee al fine di ottenere tutte le sinergie possibili;
- puntare ad un utilizzo comune, per quanto possibile, delle risorse
(spazi, tecnologia, personale);
- prevedere la centralizzazione del servizi ma non farne un totem
intoccabile; un decentramento governato (basti pensare
all'ecografia per esempio) che tenga conto delle variabili locali
può essere un ottimo strumento per una maggiore efficienza.

In altre parole la regola chiave è quella della "flessibilità
organizzativa"; in tal senso vanno evitate strutture rigide, anche
nella gerarchizzazione interna, altrimenti l'Ospedale non riuscirebbe
a reagire in tempo reale ai cambiamenti che, da qualche tempo a
questa parte, sopraggiungono in modo spesso repentino. Il mutare,
infatti, di leggi, regolamenti, attese sociali e soprattutto sistemi
di finanziamento obbliga il management dell'Ospedale ad essere
reattivo all'ambiente e pronto all'innovazione.
L'assetto organizzativo interno si coniuga pertanto con il modello
"hub and spockes" di riferimento sia per la gerarchizzazione tra i
diversi modelli di ospedale, che tra le diverse articolazioni interne
degli stessi, in una logica di completezza del servizi alla persona
basata sui seguenti indirizzi generali:

- mantenimento in loco e gestione clinico-assistenziale diretta di
tutte le prestazioni effettuabili, specificamente delle prestazioni
programmate (nella logica di decentrare tutto il decentrabile)
- concentrazione negli ospedali di riferimento (di Azienda Sanitaria
ovvero nei presidi delle aziende ospedaliere) delle urgenze
cliniche impegnative mediante l'utilizzo di un trasporto sanitario
efficiente ed assistito (nella logica di concentrare il
necessario).

Il modello organizzativo dell'ospedale di base pertanto muta da
quello attuale verso un modello che garantisce:

- una razionalizzazione dell'uso delle risorse anestesiologiche;
- lo sviluppo del day surgery, anche nella considerazione che quasi
la totalità dell'attività chirurgica attualmente svolta dagli
ospedali a gestione diretta rientra in quella da erogare in regimi
diversi dall'ordinario secondo l'attuale disciplina sui LEA;
- riallocazione delle risorse recuperate con potenziamento delle
attività territoriali, ambulatoriali, di diagnostica strumentale,
di riabilitazione e lungodegenza;
- attenzione alla formazione/addestramento delle equipes mediche:

Questi concetti sono di immediata evidenza nel confronto tra
l'esistente ed il modello di cui al PRS che di seguito si riporta:

====================================================================
OSPEDALE DI BASE
====================================================================
Situazione esistente Nuovo assetto organizzativo
--------------------------------------------------------------------
AREA DEGENZE: AREA DEGENZE:
--------------------------------------------------------------------
Medica Medica
--------------------------------------------------------------------
Chirurgica Day surgery
--------------------------------------------------------------------
Ostetrico - ginecologica Gestione pre- e post-parto (DH
ed ambulatorio)
--------------------------------------------------------------------
Pediatria (già senza posti letto Day hospital ovvero attività
in molte aree) ambulatoriale
--------------------------------------------------------------------
Riabilitazione estensiva
--------------------------------------------------------------------
Lungodegenza
--------------------------------------------------------------------
AREA SERVIZI: AREA SERVIZI:
--------------------------------------------------------------------
Radiologia Diagnostica per immagini
--------------------------------------------------------------------
Laboratorio analisi Laboratorio analisi
--------------------------------------------------------------------
Anestesia Anestesia per day surgery
--------------------------------------------------------------------
Pronto soccorso e sistema 118 Pronto soccorso e sistema 118
--------------------------------------------------------------------
Attività specialistica Attività specialistica
ambulatoriale ambulatoriale
--------------------------------------------------------------------

La valutazione delle tecnologie ospedaliere

Parlando di reti ospedaliere e di alte specialità appare
importante, in conclusione, una riflessione sulla opportunità di
prevedere a livello regionale un sistema di valutazione delle
tecnologie.
Nell'esperienza internazionale l'"Unità per la valutazione delle
tecnologie" si propone come supporto metodologico per ottimizzare le
scelte e l'utilizzo di nuove tecnologie, pratiche cliniche efficaci,
appropriate ed efficienti e per l'avvio di un processo di
miglioramento continuo della qualità.
La funzione di Valutazione delle Tecnologie dovrebbe quindi poter
assumere, a livello regionale e locale, un ruolo strategico
nell'assetto organizzativo e funzionale nel processo di
sincronizzazione e amplificazione delle "aspettative" di Sviluppo
della organizzazione sanitaria in linea con quanto previsto dal PRS.

LA RIORGANIZZAZIONE DELLE RETE OSPEDALIERA

L' offerta attuale

In Calabria al 1 gennaio 2002 risultano complessivamente 9695
posti letto, pari al 4,74 ogni mille abitanti; un leggero eccesso di
disponibilità è dato dalla quota di letti ordinari per acuti (la L.
405/01 prevede, per gli acuti, quattro posti letto per mille
abitanti), cui corrisponde un'analoga carenza di disponibilità a
carico del day hospital e day surgery.
Vi è un deficit di offerta ancora nel settore riabilitativo,
avendo solo una disponibilità dello 0,42 per mille abitanti, di cui
il 50% è dedicato alla lungodegenza (cfr. anche tabella n. 4) (la
succitata L. 405/01 prevede un posto letto di riabilitazione e
lungodegenza ogni mille abitanti). È evidente altresì una spiccata
disomogeneità nell'offerta di posti letto tra i diversi territori
della Regione, con concentrazioni di alcuni specifici settori nelle
aree urbane di Cosenza, Catanzaro e Reggio Calabria. L'utilizzo medio
regionale dei posti letto è del 71% circa con notevoli
disomogeneità per le varie discipline. Il rapporto tra offerta
pubblica e privata è pari a 2:1.
Per un'analisi compiuta dell'offerta, comprensiva degli indici di
funzionalità delle strutture ospedaliere pubbliche e private
presenti nel territorio regionale, fino al dettaglio delle singola
Unità Operativa, è opportuno rimandare a quanto esposto con
maggiori particolari negli Allegati n. 1 e n. 4 al presente PRS,
negli stessi viene ampiamente trattata l'analisi della dinamica della
domanda ospedaliera dal 1996 al 2001.

Valutazione della domanda e migrazione sanitaria

Il rilievo essenziale è quello dell'elevato tasso di
ospedalizzazione (media regionale del 2000 pari a 231,42 x mille
abitanti) che necessita di essere ricondotto agli standards di legge
(160 x mille abitanti).

----&gt; Vedere tabella a pag. 106 &lt;----

Vi è una spiccata mobilita': nell'anno 2000 l'indice di fuga
regionale è stato del 13%. Il peso medio della casistica per cui si
migra è alto, in specie verso le altre regioni, riguardando una
casistica più complessa di quella trattata in Regione (vedi figura).

----&gt; Vedere tabella a pag. 106 &lt;----

Il valore economico corrispondente al movimento di malati verso
altre regioni è stato nel 2000 di circa 342 mld di lire, contro un
flusso in entrata di 43 mld. Il saldo passivo è stato dunque di ben
298 mld di lire.
I poli di attrazione rimangono alcune specialità nel territorio
di Reggio Calabria (segnatamente l'attività di ematologia,
nefrologia ed ortopedia), l'attività dell'Unità di Risveglio a
Crotone e, in parte, l'attività stagionale e di confine nell'area di
Paola.

La nuova rete ospedaliera

Alla luce delle considerazioni sinora fatte è necessario operare
una riorganizzazione della rete ospedaliera regionale. Ciò
presuppone un adeguamento anche dei posti/letto utilizzati delle
Aziende Ospedaliere della Regione Calabria ai nuovi parametri fissati
nella citata L. n. 405 / 2001, il cui fabbisogno teorico vien di
seguito riportato.

Tabella 9 - Standard posti letto per acuti e variazioni rispetto
all'esistente ai sensi della L. 405/01.
====================================================================
Posti letto Posti letto Totale posti Standard Letti da
Tipologia pubblici privati letto (4 + 1 x attivare
assistenziale esistenti esistenti esistenti 1000 ab.) o
disat-
tivare
====================================================================
Acuti 6.307 2.502 8.809 8.030 - 779
--------------------------------------------------------------------
Lungedegenza e
Riabilitazione 64 822 886 2.007 + 1.021
--------------------------------------------------------------------
Totale 6.371 3.324 9.695 10.037
--------------------------------------------------------------------

Ma un innovativo sistema di governo della rete ospedaliera non
può limitarsi al solo adeguamento della rete agli standards definiti
dalla L. n. 405/2001 (riduzione dei posti/letto in eccedenza o
trasformazione di questi in posti/letto per lungodegenti o di
riabilitazione), ma deve intervenire anche con modelli diversificati
(es. day hospital o day surgery - almeno il 10% dei posti letto per
acuti, come previsto dalle norme vigenti), interventi presso i medici
di medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti
ambulatoriali, integrazione dei diversi livelli di assistenza, ecc.
Ed è proprio in quest'ottica che la Regione deve dare spazio,
investendo anche rilevanti risorse economiche, alle strutture
ospedaliere nelle quali sono già allocate specialità di rilievo,
potenziandole, anche al fine di abbattere il più possibile il
fenomeno negativo della mobilità sanitaria extraregionale che
costituisce, allo stato, un fenomeno rilevante: in termini di spesa,
nell'anno 2001 l'onere relativo eammontato a circa 210 milioni di
euro.
Segnatamente in alcune delle Aziende Sanitarie sarà necessario
prevedere la costruzione di nuovi, moderni ospedali, in sostituzione
di quei presidi ospedalieri esistenti ma obsoleti ovvero
disomogeneamente distribuiti nel territorio è individuato l'Ospedale
Unico della Sibaritide. Tale obiettivo diventa prioritario
all'interno della programmazione regionale. Le risorse rinvenienti
sul secondo e terzo triennio dell'art. 20 ai sensi della legge 67/88
sono vincolate alla costruzione dell'ospedale unico. Inoltre si fa
riferimento alle strutture ospedaliere della fascia tirrenica della
provincia di Cosenza e della Piana di Gioia Tauro. In queste aree
dovrà essere previsto uno specifico intervento di investimento per
la costruzione di nuovi presidi ospedalieri con fondi a carico
dell'art. 20 della legge n. 67/88 in concomitanza di project
financing e dell'utilizzo di fondi derivanti da dismissioni
patrimoniali, fermo restando l'utilizzo di parte dei fondi di cui
alla citata legge 67/88 per la messa a norma ed in sicurezza dei
Presidi Ospedalieri in atto funzionanti.
Lo studio di questa ristrutturazione della rete ospedaliera trova
una prima definizione nei documenti allegati all'accordo di programma
stralcio del dicembre 2002, già trasmesso dal Ministero della Salute
per il concerto con il Ministerò dell'Economia. La Giunta Regionale
entro un anno dall'approvazione del PRS provvederà al completamento
dell'articolazione della rete ospedaliera, con riguardo alla
distribuzione dei presidi nel territorio, alle loro caratteristiche
edilizie, nel caso di utilizzo degli edifici ospedalieri già
esistenti, ed alla dotazione impiantistica e tecnologica degli
stessi, con particolare riguardo alla sicurezza e messa a norma,
anche in considerazione del rischio sismico elevato presente nel
territorio calabrese.
Ai fini di migliorare la qualificazione di centri di alta
specializzazione e nell'obiettivo di ridurre la mobilità passiva le
aziende ospedaliere potranno sperimentare attraverso la stipula di
specifiche convenzioni forme di collaborazione con equipe o singoli
specialisti, nel rispetto del rapporto costi-benefici.
Nello specifico, il "modello ospedaliero dipartimentale",
soprattutto per l'azienda ospedaliera, costituisce la modalità
organizzativa fortemente innovativa, purchè sia basato su principi
di flessibilità nell'utilizzazione delle risorse umane e
strumentali, sulla valorizzazione della funzione clinica e di quella
igienico/organizzativa, sulla promozione della qualità
dell'assistenza infermieristica (oggi in primo piano a seguito della
riorganizzazione delle professioni sanitarie e sull'impegno ottimale
di tutte le competenze impiegate nell'assistenza ospedaliera). In tal
senso la Giunta Regionale provvederà ad adottare specifici
provvedimenti.
Il rinnovato assetto organizzativo del Servizio Sanitario
Regionale deve, inoltre, prevedere l'integrazione delle strutture
ospedaliere con le strutture socio-sanitarie del territorio, al fine
di garantire adeguate forme di continuità assistenziale alla
collettività. Nè può essere sottovalutata l'attivazione di forme
di assistenza ospedaliera a domicilio, ad integrazione
dell'assistenza socio-sanitaria domiciliare erogata Istituzionalmente
dai Distretti.
Altro obiettivo del nuovo modello sanitario della Regione è
individuato nella riorganizzazione della rete emergenza-urgenza che,
date le caratteristiche geomorfologiche del territorio, dello stato
della viabilità e della dislocazione abitativa, dovrà assicurare i
sistemi di trasporto più idonei non solo per quanto riguarda
l'accesso ai DEA regionali di secondo livello, ma anche per il
trasporto, nelle diverse strutture sanitarie degli infermi che
necessitano di cure specialistiche urgenti.
Nel quadro della riorganizzazione della rete ospedaliera è
ricompresa anche la revisione del DEA di primo e di secondo livello,
onde renderli il più possibile raggiungibili ed utilizzabili dalla
popolazione. È superfluo sottolineare la necessità di potenziare,
al contempo, le terapie intensive afferenti ai DEA.
A tale proposito deve essere salvaguardata la peculiarità delle
zone montane già tutelata dalla normativa nazionale. A tal fine, i
presidi ospedalieri di base ubicati in zona montana, e cioè quelli
di Acri, Oppido Mamertina, San Giovanni in Fiore, Serra San Bruno e
Soveria Mannelli, per la loro specificità, per le caratteristiche
orografiche e demografiche del territorio in cui insistono, oltre
alle funzioni proprie, svolgono anche le attività di degenza
previste per i P.O. di base per acuti (medicina, chirurgia,
ostetricia e ginecologia, pediatria) nonchè le attività e le
degenze specializzate attualmente esistenti, fermo restando la
dimensione ottimale dei moduli prevista nel presente PRS per
l'attivazione delle strutture complesse.
Il P.O. di Mormanno, pur collocato in zona montana, continuerà a
svolgere le funzioni di riabilitazione multispecialistica, intensiva
ed estensiva con l'U.O. di "Riabilitazione Neuromotoria" e U.O. di
"Medicina Clinica Riabilitativa Cardio Respiratoria", completato con
ulteriore aggiunta di posti letto di Medicina e di Lungodegenza.
Contemporaneamente, dovrà attuarsi una riqualificazione
urbanistica delle aree su cui attualmente insistono i presidi
ospedalieri le cui condizioni strutturali e di conservazione non
consigliano più la loro ristrutturazione perchè troppo onerosa e
non risolutiva.

I nuovi livelli organizzativi ospedalieri

Sulla base di quanto finora esposto le funzioni proprie dei
presidi ospedalieri specializzati e di eccellenza, sono appannaggio
delle Aziende Ospedaliere "Annunziata" di Cosenza, "Pugliese-Ciaccio"
di Catanzaro, "Bianchi-Melacrino-Morelli" di Reggio Calabria, e dell'
Azienda Ospedaliera Universitaria "Mater Domini" di Catanzaro. Le
Aziende Ospedaliere "Annunziata", "Pugliese-Ciaccio" e
"Bianchi-Melacrino-Morelli", garantiscono altresì la funzione di
Presidio specialistico per le Aziende Sanitarie in cui insistono.
I presidi ospedalieri di base con attività specializzate,
rappresentano il riferimento per la Azienda Sanitaria di appartenenza
e sono sede di DEA. I presidi ospedalieri di base sono sede di Pronto
Soccorso. Nelle tabelle che seguono viene indicato il fabbisogno in
termini di posti letto per singola disciplina per tutto il territorio
regionale. Esso viene determinato sulla base della domanda
effettivamente espressa negli ultimi anni in termini di
ospedalizzazione nei presidi intra ed extra-regionali di ogni
tipologia, per tutti i regimi di ricovero, di tutte le discipline,
assimilando il ricovero in day hospital al ricovero in regime
ordinario. Successivamente, sulla base del numero degli abitanti per
ogni macro area si è proceduto all'attribuzione dei posti letto per
ogni disciplina sulla base della domanda espressa. Tale elaborazione
è ovviamente suscettibile di revisione e aggiornamento in sede di
programmazione in considerazione della costante evoluzione dei
bisogni assistenziali in ogni Azienda Sanitaria.
Fatta tale determinazione sono stati poi attribuiti i posti letto
di pertinenza dei presidi specializzati e di eccellenza, sia per le
discipline ad elevata e media assistenza, con bacino d'utenza
regionale o assimilabile, che per quelle di base riferibili all'area
di ubicazione dell'Azienda Ospedaliera di pertinenza, ovvero di
supporto all'attività specialistica.
Il passo successivo comporta l'attribuzione ai singoli presidi di
ogni Azienda Sanitaria delle discipline spettanti, secondo i criteri
già descritti nella definizione organizzativa proposta, che,
comunque, dovrà tenere conto della traducibilità del fabbisogno,
espresso come posti letto necessari per ogni disciplina, in Unità
Operative funzionalmente complete e dimensionate in modo da essere
capaci di esprimere la massima efficacia dell'intervento
assistenziale in uno con la massima efficienza gestionale.
In tal senso l'attribuzione delle Unità Operative per ogni
disciplina ai singoli Presidi Ospedalieri, che non potrà discostarsi
dai criteri definiti nel presente PRS, sarà effettuata, su proposta
dalla Azienda Sanitaria di appartenenza, dalle Aziende Sanitarie,
previa approvazione da parte dalla Giunta Regionale; analoga
procedura sarà osservata per l'attribuzione di eventuali posti letto
non assegnati alle Aziende Sanitarie in tale sede, siano essi di
nuova attivazione ovvero ad attivazione differita. Questi ultimi
costituiscono un pool di posti letto corrispondenti all'attuale quota
di migrazione di pazienti fuori Regione; essi sono attivabili nelle
singole aree a seguito di riduzione della mobilità extra-regionale
ovvero all'attivazione di specifici programmi tendenti alla riduzione
della stessa. Nel caso della necessità dell'attivazione di posti
letto in termini di sottomultipli di moduli standard, i posti letto
assegnati dovranno intendersi come facenti parte di un'aggregazione
di tipo dipartimentale e giammai visti come Unità Operativa o
comunque organizzativa autonoma.
Le Unità Operative potranno pertanto essere attivate di norma per
moduli; i mezzi moduli posso essere attivati unicamente se associati

a contestuale responsabilità di un servizio senza degenza afferente
alla stessa disciplina (ad es. Astanteria e Pronto Soccorso,
Nefrologia e Dialisi, Ematologia e discipline affini). La dimensione
che, di norma, deve assumere il modulo per le discipline è la
seguente:

--------------------------------------------------------------------
Discipline di base 32
--------------------------------------------------------------------
Discipline ad elevata e media assistenza - Medicina 20
d'urgenza, accettazione e pronto soccorso (area
medica) - Chirurgia d'urgenza, accettazione e pronto
soccorso (area chirurgica)
--------------------------------------------------------------------
Terapie intensive 6-8
--------------------------------------------------------------------
Psichiatria (SPDC) Max 16
--------------------------------------------------------------------
Geriatria, Gastroenterologia, urologia 20
--------------------------------------------------------------------
Oncologia - Radioterapia 8
--------------------------------------------------------------------
Cardiochirurgia, Chirurgia maxillo-facciale, plastica, 10
toracica, vascolare
--------------------------------------------------------------------
Oculistica - Otorinolaringoiatria 10
--------------------------------------------------------------------
Onco-ematologla pediatrica 10
--------------------------------------------------------------------

È evidente inoltre come il fabbisogno in termini di posti letto
corrisponda in realtà, per ogni singola disciplina, all'entità di
prestazioni di ricovero necessarie per il territorio di riferimento.
Tra i servizi attivati nei presidi ospedalieri della Regione è
presente anche la unità operativa "camera iperbarica" ubicata presso
l'Azienda Sanitaria di Palmi.
Circa i rapporti con gli erogatori privati accreditati il presente
PRS intende proseguire nella via del dialogo già avviato, alla luce
dei bisogni di salute e relativi fabbisogni assistenziali sinora
espressi e sulla base di nuovi criteri
Fermo restando il numero massimo dei posti letto attualmente
disponibili da parte degli erogatori privati, riportati nelle tabelle
allegate, l'offerta degli stessi deve essere ridotta in misura
percentuale pari alla riduzione operata per i posti letto pubblici.
L'aliquota di riduzione del numero dei posti letto così determinata,
pari a 8,84%, può essere riconvertita in posti letto di lungodegenza
e riabilitazione.
Entro due anni dalla data di entrata in vigore del presente PRS si
procede alla revisione degli accreditamenti in vigore, in termini di
quantità e tipologia dei posti letto allo stato accreditati, a cura
della Giunta Regionale, sulla base dei seguenti parametri e criteri:

- deve ridursi fino ad essere contenuta nei fabbisogni espressi per
ogni singola area la disomogeneità di offerta registrata;
- l'attuale offerta nel settore delle cure psichiatriche deve
transitare verso l'area dei servizi residenziali o
semi-residenziali;
- deve ridursi comunque l'offerta di posti letto ordinari rispetto
alle tipologie di regimi di degenza diurna e completata la
conversione verso regimi di erogazione più appropriati, secondo i
criteri definiti nel presente PRS;
- la mancanza di eventuale copertura delle richieste di
accreditamento per alcune discipline, in quanto non rappresentata
nell'area di appartenenza una corrispondete richiesta in termini di
posti letto, potrà compensata dalla possibilità di accreditamento
in altre discipline, con priorità verso l'area funzionale omogenea
della riabilitazione e lungodegenza ovvero verso le discipline non
ancora attivate nell'area di riferimento.

Gli standard di riferimento sono vincolanti per l'accreditamento.
Per la definizione dei piani preventivi ed ai fini degli accordi
contrattuali con i soggetti erogatori accreditati valgono i limiti
fissati annualmente dalla Giunta regionale con le indicazioni di
programmazione sanitaria. L'eventuale violazione dei limiti suddetti
comporta la nullità degli accordi contrattuali definiti e, per la
parte eccedente, la conseguente responsabilità, a titolo personale,
di coloro che li hanno sottoscritti.
I presidi ospedalieri già ultimati e mai attivati, compresi
quelli in corso di ultimazione (Scalea, Cassano, Mesoraca, Pizzo
Calabro, Rosarno, Nicotera) lo potranno essere solo per attività
territoriali o distrettuali ovvero residenziali o semi-residenziali;
la loro eventuale attivazione quale Presidio Ospedaliero potrà
avvenire esclusivamente nel quadro di programmi di sperimentazione
gestionale di cui all'art. 9 bis del D.Lgs. 502/92/ e s.m.i.
specificamente promossi dalla Giunta Regionale, ovvero esclusivamente
per le discipline di riabilitazione e lungodegenza.

La rete dell'eccellenza e di alta specializzazione e di ricerca

Sono stati sottoscritti un protocollo di intesa tra Ministero
della Salute e Regioni Sicilia e Calabria (24 febbraio 2002) ed un
altro protocollo tra Ministero della Salute, Regione Calabria,
Provincia di Catanzaro, Comune di Catanzaro, Università della Magna
Graecia (5 giugno 2002).
Il protocollo del 24 febbraio 2002, per la Calabria, mette in
evidenza la necessità di contribuire allo sviluppo del rete dei
servizi sanitari attraverso la realizzazione di "Centri di
eccellenza", uno dei quali era ulteriormente caratterizzato nel
protocollo del 5 giugno quale Centro di Eccellenza Oncologico
-Germaneto, essendo gli altri sviluppo naturale delle attività in
parte già operanti e da sviluppare anch'esse quali Centri di
Eccellenza, rispettivamente per l'Ematologia e la Nefrologia in
Reggio Calabria e per le Neuroscienze in Crotone, stante l'esistenza
in detta località dell'Istituto Sant'Anna in cui è attiva l'Unità
di Risveglia dal coma e la specifica attività di riabilitazione dei
cerebrolesi. Le disposizioni dell'art. 21 della legge regionale 7
agosto 2002, n. 29, inoltre, prevedono un mandato specifico alla
Giunta Regionale per gli interventi relativi al Polo Oncologico e
finalizzato allo sviluppo quale I.R.R.C.S. e per la destinazione del
complesso di Girifalco, da individuare quale Centro rivolto alle
Scienze Motorie.
Le strutture di cui sopra al fine di confermare la propria
individuazione quale Centro di Eccellenza dovranno possedere i
requisiti che saranno individuati nell'ambito della specifica linea
prioritaria di attività di cui all'Accordo Stato-Regioni del 24
luglio 2003 (repertorio atti n. 1812), sottoscritta in attuazione del
PSN 2003-2005.
L'individuazione dei requisiti citati dovrà comunque avvenire nel
rispetto dei seguenti criteri:

1. l'attività delle strutture deve rispondere a specifiche esigenze
di salute dei cittadini;
2. essere allocate di preferenza nelle aziende ospedaliere;
3. corrispondere ad attività il cui bacino di utenza potenziale è
comunque di livello regionale;
4. avere una rilevante capacità di attrazione extra-regionale e,
comunque, avere un'attività specifica che non comporta migrazione
per patologie attinenti alla disciplina superiori alla capacità
produttiva;
5. possedere una casistica di peso superiore alla media regionale per
la disciplina negli ultimi tre anni di attività;
6. per le discipline chirurgiche, avere un tasso di mortalità e di
reintervento compresi negli standard previsti per le best practice
della disciplina; tale criterio, limitatamente alla mortalità,
deve essere rispettato anche per le discipline mediche che
comportino trattamento intensivo o sub-intensivo.

Gli stessi requisiti dovranno essere posseduti da qualsiasi altra
struttura erogatrice che ambisca all'individuazione quale "Centro di
eccellenza".
Il riconoscimento di cui sopra è compiuto dalla Giunta Regionale,
previo parere della competente Commissione Consiliare, che dovrà
essere perentoriamente espresso entro 30 gg dalla richiesta.
Al fine di favorire in tal senso lo sviluppo delle strutture del
SSR, la Giunta Regionale, nell'ambito delle risorse previste per il
finanziamento degli obiettivi di PSN 2003-2005 destinerà, per il
triennio di validità del presente PRS, una percentuale non inferiore
al 10% delle stesse.
Inoltre, presso le Aziende Ospedaliere Bianchi - Melacrino -
Morelli di Reggia Calabria ed Annunziata di Cosenza sono da tempo
operanti UU.OO. e linee di attività con competenze avanzate oltre
che sul versante clinico-assistenziale anche dal punto di vista
scientifico. Ci si riferisce in particolare rispettivamente per
Reggio Calabria al Centro di Trapianto per il Midollo Osseo, al
Centro per le epilessie, alle UU.OO. di Nefrologla e di Oncologia e
per Cosenza all'attività del Polo pediatrico (neonatologia, terapia
intensiva neonatale, chirurgia pediatrica e pediatria) e quella
finalizzata allo sviluppo dei trapianti di fegato. È necessario
allora garantire il sostegno delle citate attività oltre al loro
sviluppo, favorendo nel contempo l'incremento dell'integrazione con
le alte UU.OO. aziendali. Ciò anche nella considerazione dell'alto
valore aggiunto che le attività di ricerca comportano per
l'assistenza sanitaria.
A tal fine di sono istituiti i Centri di Ricerca
Clinico-Assistenziale presso le Aziende Ospedaliere di Reggio
Calabria e Cosenza. Gli stessi sono retti da un Comitato Tecnico -
Scientifico, composto dai Responsabili delle UU.OO. afferenti,
direttamente dipendente dalla Direzione Aziendale, con autonomia di
budget ai fini della ricerca, la cui composizione el funzionamento
vengono disciplinati dall'Atto Aziendale di cui al presente PRS.
Annualmente la Giunta Regionale, oltre a determinare il
finanziamento dei suddetti Centri sulla base dei programmi di
attività presentati dai rispettivi Responsabili Scientifici, destina
complessivamente una quota del FSR non superiore allo 0,3%, per
specifici progetti di ricerca cui potranno accedere, previo apposito
bando, le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere ovvero gli altri soggetti
pubblici e/o privati del territorio regionale interessati alla
ricerca in campo clinico-assistenziale.
È istituito il "Centro regionale integrato di cardiochirurgia"
con sede centrale a Catanzaro ed articolato nelle sezioni
territoriali di Reggio Calabria e Cosenza. Esso è formato dalle
UU.OO. di cardiochirurgia ubicate presso il S. Anna Hospital di
Catanzaro, le Aziende Ospedaliere Mater Domini (CZ), Annunziata (CS)
e Bianchi-Melacrino-Morelli (RC), che funzionano quale centro
regionale unico in rete. Lo stesso, oltre ad espletare l'attività
chirurgica di elezione propria di ognuna unità operativa
costituente, garantisce, con tutte le sue articolazioni territoriali,
lo stand-by cardio-chirurgico di supporto alle attività di
emodinamica e cardiologia interventista presenti nel SSR. La Giunta
Regionale, entro 90 giorni dall'entrata in vigore del PRS, approva
apposito regolamento finalizzato alla definizione dell'assetto
organizzativo e del funzionamento del Centro, con particolare
riguardo alle modalità di accesso dei pazienti ed ai collegamenti a
monte e a valle del percorso assistenziale (con il sistema
emergenza-urgenza e le terapie intensive ed UTIC del P.O. regionali).

La Lungodegenza e la Riabilitazione

Lo sviluppo dei servizi di assistenza in regime di ricovero per
Lungodegenza e Riabilitazione costituisce un complemento essenziale
del programma di riqualificazione della rete ospedaliera e di
riduzione dei posti letto per acuti sotto la soglia del 4 x 1000. Lo
standard programmatorio per questa tipologia di prestazioni è
fissato a livello nazionale nel parametro di 1 posto per 1.000
abitanti, ma si tratta di un parametro che deve essere interpretato a
livello regionale in rapporto all'effettivo sviluppo dei posti letto
ospedalieri per acuti e della estensione e specializzazione della
rete dei servizi residenziali.
In Calabria si registra un'offerta di posti letto per acuti che,
nonostante la forte mobilità passiva extra-regionale (circa il
25-30%), è sostanzialmente in linea con la media nazionale (4,75 x
1.000 abitanti) ma è superiore alla media nazionale per quanto
attiene le specialità di base ed inferiore ad essa per le
specialità a media ed elevata assistenza. L'attività ospedaliera
appare caratterizzata da indici di case-mix medio/bassi (0,980 per i
ricoveri ordinari), da un diffuso utilizzo del ricovero ospedaliero
per DRG ad elevato rischio di inappropriatezza e comunque da una
durata media della degenza, per i DRG più rappresentativi,
significativamente più elevata della media nazionale. Si registra
peraltro che la rete dei posti letto formalmente classificati come
"lungodegenza e riabilitazione" è abbastanza diffusa, con un indice
di 0,42 posti letto per 1.000 abitanti (contro una media nazionale di
0,49 x 1.000), di cui circa il 50% di lungodegenza e l'altro 50% di
riabilitazione. L'offerta di questa tipologia di servizi risulta
quindi sottodimensionata, e lo è specialmente se consideriamo che
dei 454 letti di riabilitazione che risultano attualmente accreditati
quasi il 90% (396) sono in realtà letti di riabilitazione estensiva,
destinati per lo più a pazienti cronici. Appare molto carente,
quindi, una rete di riabilitazione post-acuzie intensiva, destinata
al trattamento, nella fase successiva l'evento acuto, delle più
frequenti patologie invalidanti dell'adulto (lesioni midollari da
traumi o da altre cause, traumi cranici, ictus cerebri, etc.).
Sulla base di questa analisi si evidenzia la necessità di
qualificare l'offerta di posti letto di riabilitazione prevedendo in
particolare posti letto di riabilitazione intensiva. Anche per quanto
attiene la lungodegenza si ravvisa la necessità di un forte aumento
dell'offerta, realizzando unità di questo tipo sia nei grandi
ospedali che in piccoli ospedali o strutture in riconversione ovvero
nelle strutture afferenti al privato sociale (ONLUS), con priorità
nei confronti delle strutture con più di 80 p.l. ed esperienza ultra
decennale che chiedono riconversione nello stesso settore della
lungodegenza.
Passando alle scelte operative si ritiene di dover fissare lo
standard programmatorio di riferimento nella misura di 1 posto letto
ogni 1.000 abitanti (0,5 per la riabilitazione), prevedendo tuttavia
un progressivo raggiungimento di questo livello di offerta. In
particolare, stante la sostanziale indisponibilità di risorse, tutti
i nuovi posti letto di lungodegenza e riabilitazione potranno essere
attivati solo dopo che si sarà avviato il processo di riconversione
di un numero almeno pari di posti letto per acuti.
Uno standard di questo tipo necessita inoltre di specifici
approfondimenti in ordine alla distribuzione geografica, alla
specifica tecnica delle prestazioni erogate, ed all'opportunità di
realizzarle all'interno di strutture ospedaliere o di presidi
extra-ospedalieri, mantenendo fermi gli obiettivi di cura propri
dello specifico livello assistenziale. La scelta di localizzare
questi servizi all'interno degli ospedali per acuti trova una
motivazione nel garantire la migliore fruibilità dei servizi
diagnostici e delle consulenze specialistiche multiprofessionali.
Tuttavia l'effettiva necessità di una localizzazione di questo tipo
è circoscritta ai servizi di alta specializzazione, ove sia previsto
un intervento riabilitativo già nella fase acuta, e comunque in
condizioni di instabilità clinica tali da richiedere il continuo
contatto con i reparti clinici specialistici di riferimento.
Appare peraltro evidente che è sconsigliabile prevedere moduli di
degenza a lungo termine, che necessitano di ampi spazi interni ed
esterni e di particolari modalità di organizzazione della giornata e
delle occasioni relazionali, in strutture ospedaliere concepite ed
organizzate per interventi mirati, selettivi, di breve durata e di
elevata complessità tecnologica e specialistica.
Nella realtà la localizzazione di questa tipologia di servizi
dentro o fuori l'Ospedale per acuti, andrà valutata caso per caso,
in rapporto alla vocazione del servizio, alle condizioni strutturali
ed organizzative del complesso, ai percorsi assistenziali in esso
attivati, garantendo comunque un'equilibrata distribuzione
territoriale dei servizi tra complessi ospedalieri con
caratteristiche idonee e strutture esterne specializzate, in grado di
garantire i necessari supporti diagnostici e specialistici ed in ogni
caso il collegamento operativo con i servizi ospedalieri di primo
intervento.
Sulla base di queste valutazioni, in considerazione dell'eccesso
di strutture ospedaliere attualmente operanti in Calabria, nella
realizzazione dei nuovi posti letto di lungodegenza e riabilitazione,
priorità assoluta andrà riservata alla riconversione di presidi
ospedalieri con meno di 120 posti letto attualmente attivi.
Nella tabella seguente sono presentati gli standards programmatori
previsti per la Lungodegenza e Riabilitazione, questi rappresentano
obiettivi programmatori a medio-lungo termine, da attuarsi in
parallelo con la riconversione di un numero di posti letto per acuti
nelle misure già indicate.

====================================================================
Tipologie riferite alla Lungodegenza: Indice Posti letto
====================================================================
- Lungodegenza post-acuzie 0,44 883
--------------------------------------------------------------------
- Hospice 0,06 120
--------------------------------------------------------------------
Totale lungudogenza 0,50 1.003
--------------------------------------------------------------------

====================================================================
Tipologie riferite alla Riabilitazione: Indice Posti letto
====================================================================
ALTA SPECIALITÀ (0,025)
--------------------------------------------------------------------
- Unità spinale 0,010 10
--------------------------------------------------------------------
- Unità gravi cerebromielolesioni 0,010 20
--------------------------------------------------------------------
- Unità gravi disabilità per l'età
evolutiva (*) 0,005 10
--------------------------------------------------------------------
- Unità di Risveglio 0,005 10
--------------------------------------------------------------------
RIABILITAZIONE INTENSIVA
--------------------------------------------------------------------
- Riabilitazione intensiva 0,18 352
--------------------------------------------------------------------
RIABILITAZIONE ESTENSIVA
--------------------------------------------------------------------
- Riabilitazione estensiva disabili 0,30 602
--------------------------------------------------------------------
Totale riabilitazione 0,50 1.004
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
TUTTE LE TIPOLOGIE 1,00 2.007
--------------------------------------------------------------------
NOTA - Obiettivi programmatori a medio-lungo termine, da attuarsi in
parallelo alla riconversione di un numero almeno pari di po-
sti letto per acuti.
--------------------------------------------------------------------

La lungodegenza post-acuzie

La Lungodegenza post acuzie è un'attività di ricovero
caratterizzata dalla gestione a breve-medio termine di pazienti con
quadri clinici post-acuti e non stabilizzati, che necessitano di cure
mediche, infermieristiche e di assistenza alla persona.
Lo standard programmatorio di 0,5 posti letto per 1000 abitanti
deve ricomprendere anche i posti letto per servizi di "Hospice" (con
un tasso di 0,06 pari a 120 p.l.). La restante quota di posti letto
(883) andrà realizzata in modo equilibrato nel territorio regionale
scegliendo idonee localizzazioni all'interno degli ospedali di rete,
in case di cura private o in ospedali soggetti a programmi di
riconversione ovvero in strutture del privato sociale ONLUS già
accreditate e dotate di adeguati servizi diagnostici e specialistici
del settore della lungodegenza da più di dieci anni. È essenziale
che i servizi di lungodegenza si caratterizzino in modo netto
rispetto ai reparti di Medicina Generale, con un forte orientamento
all'assistenza infermieristica ed alla gestione clinica delle
polipatologie di carattere geriatrico.

La riabilitazione

I Servizi di Riabilitazione sono costituiti da un complesso
setting di attività che ha l'obiettivo di garantire il massimo
recupero funzionale, e socio-relazionale, a soggetti affetti da
menomazioni e limitazioni funzionali congenite od acquisite.
Caratteristica essenziale dei programmi riabilitativi è
l'individuazione di un obiettivo terapeutico da conseguire, in un
tempo più o meno predeterminato, mediante una successione di
prestazioni specialistiche mirate e coordinate, anche a valenza
multidisciplinare.
Lo standard programmatorio della riabilitazione è fissato in 0,5
posti letto per 1000 abitanti (1004 p.l.). I servizi di degenza
riabilitativa, come dettagliato nella premessa, saranno realizzati
presso strutture ospedaliere per acuti o presso strutture
specializzate esterne (accreditate come tipologie ospedaliere), in
rapporto alla specificità ed alle finalità del servizio erogato
oppure in Centri di Riabilitazione del privato sociale ONLUS già
accreditate come strutture residenziali da almeno dieci anni e dotate
di comprovata esperienza nel settore e di documentata attività di
ricerca scientifica. Le strutture di cui sopra possono riconvertire
parte dei posti letto in riabilitazione intensiva ospedaliera. Gli
interventi riabilitativi sono usualmente classificati in tre
principali tipologie:

1. Servizi Riabilitativi di Alta Specialità
2. Riabilitazione Intensiva
3. Riabilitazione Estensiva

Tra i servizi di Alta Specialità (tasso 0,020 X 1000) sono
classificati:

1. l'unità Spinale (USP) da realizzarsi presso il polo regionale
dell'emergenza (p.l. 10)
2. l'Unità per gravi cerebromielolesioni (UNI) (p.l. 20)
3. l'Unità di Risveglio (URI) (p.l. 10)
4. l'unità per le gravi disabilità per l'età evolutiva (p.l. 10)
5. l'Unità di Riabilitazione Intensiva cardiochirurgia (URIC) (p.l.
8), specializzata nella gestione complessa del paziente
cardiochirurgico, nell'immediato post-operatorio;

L'unità spinale gestisce il paziente nella fase di acuzie e di
immediata post-acuzie, realizzando interventi riabilitativi precoci e
definendo il successivo percorso riabilitativo, fino all'auspicato
reinserimento sociale e lavorativo, da compiersi presso strutture
esterne funzionalmente collegate e comunque impegnate nello sviluppo
di protocolli comuni sotto il costante monitoraggio dell'unità
spinale stessa. L'individuazione del polo regionale dell'emergenza,
strutturato con elisoccorso, "trauma center", neurochirurgia, terapia
intensiva, diagnostica di terzo livello e tutti i servizi di alta
specialità, è nella Azienda Sanitaria di Lamezia Terme.
L'unità per gravi cerebrolesioni è un'unità specialistica
riabilitativa di terzo livello rivolta alla gestione del paziente con
terapia intensiva specialistica, in fase post-acuta, di gravi lesioni
cerebrali (traumatiche, vascolari, metaboliche) con un approccio
multidisciplinare sistemico. L'Unità di Risveglio e gravi
cerebrolesioni, in atto accreditata nell'area di Crotone, è
un'unità specializzata nella gestione complessa e stimolazione
neuro-psico-sensoriale di pazienti con diagnosi di recente stato di
coma, nell'obiettivo di realizzare le migliori condizioni per
l'uscita dal coma ed il recupero delle funzioni cognitive e motorie;
per tali finalità assistenziali con priorità possono essere
attivati ed accreditati, sulla base della disciplina previgente,
anche in presidi funzionalmente collegati, nuovi posti letto nei
limiti delle previsioni di cui al presente PRS, nonchè posti letto
per la lungodegenza ospedaliera specializzata e riabilitazione
intensiva ospedaliera, in misura non superiore all'indice di 0,015 x
mille ab, su base regionale per ciascuna branca (pari a 30 pl per
branca).
I servizi di Riabilitazione Intensiva (tasso 0,180 X 1000) saranno
sviluppati fino ad un massimo di 352 posti letto, preferibilmente
presso ospedali, pubblici o privati accreditati, in riconversione e
comunque secondo un criterio che garantisca il loro miglior
collegamento con i principali ospedali. I servizi di Riabilitazione
Estensiva (tasso 0,30 X 1000) potranno essere progressivamente
incrementati fino ad un massimo di 602 posti letto, che saranno
distribuiti in modo da garantire un rapporto più equilibrato tra le
diverse province, anche questi, preferibilmente, presso Ospedali in
riconversione, ovvero in strutture del privato sociale ONLUS già
accreditate dotate di comprovata esperienza nel settore e di
documentata attività di ricerca scientifica nonchè di servizi
diagnostici e specialistici del settore.

La rete per l'emergenza-urgenza

Premessa

Non si può parlare di Sistema di Emergenza Regionale senza fare
preciso riferimento al Piano Sanitario Nazionale predisposto a - cura
del Ministero della Salute per il periodo 2003-2005 che fra i
progetti obiettivo ne comprende uno specificamente dedicato al
potenziamento dei servizi di urgenzaemergenze, basato su tre
capisaldi:

- Riorganizzazione strutturale del Pronto Soccorso e del DEA.
- Integrazione, in rete, delle alte specialità nell'ambito
dell'emergenza per la gestione del traumatizzato e del malato
critico.
- Integrazione del territorio con l'Ospedale.

Nell'ambito del progetto, il trasporto infermi diventa
necessariamente il cardine, il punto nodale per il buon funzionamento
dell'organizzazione dedicata all'emergenza, dovendo assicurare il
raccordo tra le diverse componenti del Sistema che deve essere
"centrato sulla persona" per assicurare ad ogni cittadino, in
difficoltà dal punto di vista sanitario, una organizzazione
protettiva che lo segua responsabilmente attraverso tutto il percorso
assistenziale, fin dall'approccio, assicurando che la risposta
sanitaria sia costruita e calibrata sulle reali necessità
dell'utente.

Il Sistema Emergenza Sanitaria

Che il Sistema Emergenze Sanitaria (S.E.S.) debba essere "centrato
sulla persona" lo si evince dalla definizione stessa di emergenza,
con il quale termine s'intende "qualunque circostanza che si presenti
in modo improvviso e con caratteristiche tali da provocare
conseguenze critiche, talora gravi, per la salute degli individui che
ne restano coinvolti".
Due caratteristiche, quindi, connotano lo stato d'emergenza:
1. occasionale gravità
2. costante criticità.

Appare chiaro, dalla definizione, l'imperativo di agire
finalizzando il proprio operato ad evitare che le condizioni delle
persone soccorse da critiche divengano gravi, di agire nel minor
tempo possibile, di agire tenendo conto delle condizioni ambientali e
delle risorse disponibili in termini di presidi, di attrezzature e di
uomini.
Tutto ciò, naturalmente, obbliga ad individuare priorità, a
definire comportamenti ed ad elaborare protocolli per la gestione e
la classificazione degli interventi assistenziali, utilizzando
codifiche e terminologie standardizzate non suscettibili di
ambiguità operative; i protocolli debbono tenere conto
dell'apparente livello di gravità dell'affezione apparentemente
dominante, della complessità tecnica ed organizzativa
dell'intervento terapeutico da effettuare e del numero dei soggetti
da assistere.
A tal proposito, vale la pena ricordare che si parla,
schematicamente, di:

- monoemergenza se coinvolge un solo individuo
- macroemergenza se, interessando aree territoriali ristrette,
coinvolge piccoli gruppi di individui
- maxiemergenza se, interessando veste aree geografiche, coinvolge un
gran numero di individui.

A differenza degli anglosassoni che utilizzano un unico termine,
"Emergency" per indicare le condizioni critiche e quelle gravi, noi
utilizziamo due termini presi in considerazione e validati dal
Consiglio Superiore di Sanità che li ha definiti, in un parere
espresso il 2 Dicembre 1992, come:

- Urgenza - urgenza differibile, si ritiene l'urgenza reale, senza
pericolo di vita;
- Emergenza - urgenza indifferibile, si ritiene sussistere immediato
pericolo di vita.

Questa schematizzazione è alla base di documenti ufficiali tra i
quali si deve ricordare il Piano Sanitario Regionale della Regione
Calabria 1995/1997 che definisce:

- "Urgenza": condizione clinica che coinvolge individui colpiti da
processi patologici per i quali, pur non esistendo immediato
pericolo di vite, è tuttavia necessario adottare, entro breve
tempo, l'opportuno intervento terapeutico.
- "Emergenza": condizione clinica che coinvolge individui che
necessitano di immediato ed adeguato intervento terapeutico anche
con ricorso a mezzi speciali di trattamento.

Un intervento di soccorso qualificato, appare evidente, necessita
di adeguati mezzi di soccorso, muniti di attrezzature finalizzate ed
efficienti, Intendendo per mezzo di soccorso "un mezzo mobile
dedicato al trasporto immediato e rapido di è quipes ed
equipaggiamento sanitario, sangue ed emoderivati".
Importante e condizionante per un intervento di soccorso sanitario
sono l'estensione, il tipo e lo stato della rete viaria, il tipo e
l'entità del traffico che vi insiste, il numero la tipologia e lo
stato d'uso dei mezzi di trasporto, il personale, la disponibilità e
la preparazione specifica di questo nonchè l'idoneità del mezzo
alla problematica da risolvere.
Il sistema di trasporto infermi non riguarda il semplice trasporto
di persone bisognose di cure da un luogo all'altro ma si prefigge un
duplice obiettivo:

1. assicurare assistenza sanitaria qualificate e con mezzi adatti,
erogata da personale particolarmente esperto, sul luogo stesso di
insorgenza di uno stato di emergenza sanitaria di origine
traumatica o non traumatica, seguita da trasporto, in tempo breve,
in ambiente ospedaliero, il cosiddetto "intervento primario"
2. permettere il trasferimento rapido di pazienti da Ospedale ad
Ospedale, ovvero da un Presidio meno attrezzato da un punto di
vista diagnostico e terapeutico ad altro luogo di cura più
adatto, fornendo "in itinere" tutta l'assistenza necessaria, il
cosiddetto "intervento secondario".

Situazione ambientale

La Calabria, compresa tra due mari, Ionio e Tirreno, è la Regione
che presenta il massimo sviluppo costiero, 780 Km, pari al 19,1% del
perimetro costiero nazionale, idealmente divisa in due zone,
settentrionale e meridionale, dalla stretta lingua di terra compresa
tra il golfo di Squillace e quello di S. Eufemia, è occupata ed
attraversata in senso longitudinale da catene montuose, serre ed
altopiani, che ne hanno reso difficoltosi e costosi i collegamenti
stradali in senso trasversale tra i due mari.
A nord è presente il massiccio del Pollino cui fa seguito verso
sud la criniera appenninica con la sila, il Reventino, le Serre e
l'Aspromonte. Il 22,4% del territorio è montuoso, il resto è
collinare ma soltanto il 14,9% dell'intero territorio si trova al di
sotto dei 100 metri sui livello del mare.
In sintesi, la Regione Calabria è costituita in modo veramente
disomogeneo dal punto di vista territoriale, ambientale e
paesaggistico, sviluppa una superficie di circa 15.000 Kmq, che da
aspro territorio montano degrada verso coste classicamente
mediterranee, della quale soltanto il 9% è pianura ed il restante
91% è montagna o collina dove sono situati in maggioranza i Comuni,
387 su 409.
I corsi d'acqua sono quasi tutti a carattere torrentizio, con
alvei a forte pendenza ed ampio letto a fondo valle, ricchi di
ciottolame che li rende rovinosi nelle piene.
Territorio ad elevato rischio sismico che può essere soggetto a
maremoti per la contiguità del territorio vulcanico delle Eolie e
che vede diffuso il fenomeno delle frane per le caratteristiche del
terreno, per la pendenza dei versanti e la copiosità delle piogge,
spesso a carattere torrenziale.
La viabilità della Regione Calabria (dati ISTAT 1994) è
costituita da 279 Km di Autostrade, 3.319 Km di Strade Statali, 6.196
Km di Strade Provinciali e 6.440 Km di Strade Comunali, per un totale
di 16.207 Km, escluse le Strade Comunali, le Strade di Bonifica, le
Strade Vicinali, le Mulattiere e le Strade di montagna non gestite
dall'ANAS.
La rete viaria è caratterizzata dalla Autostrada del Sole e dalle
S.S. n. 18 e n. 19 che percorrono, con tornanti a mezza costa e ponti
in pietra, il territorio da Nord a Sud e dalla S.S. n. 106 che corre
parallela alla costa Ionica. Sono presenti strade che, in
trasversale, permettono la comunicazione tra le due costiere
costituite dalla S.S. n. 107 al Nord, dalla S.S. n. 280 al Centro e
dalla S.S. n. 281 al Sud.
Sulle strade della Regione circolano, oltre ai mezzi immatricolati
nella Regione, diversi mezzi per trasporto merci da e verso la
Sicilia oltre ad un nutrito numero di auto per trasporto persone
durante i periodi festivi e di ferie.

Il Sistema di emergenza-urgenza

Va considerato come un sistema di intervento e cura che, con
funzione di filtro, avvalendosi di strutture territoriali ed
ospedaliere funzionalmente integrate, è in grado di garantire
assistenza adeguata nelle condizioni di emergenza-urgenza.
Il sistema, che è a gestione pubblica, intendendosi revocate
procedure di affidamento del Sistema 118 a privati in corso, è
denominato "CALABRIA SOCCORSO" ed è costituito da due fasi, fase di
allarme, assicurata dalla Centrale operativa e fase di risposta,
territoriale ed ospedaliera.
Il sistema è gestito e organizzato, almeno su base provinciale,
dalle Aziende Sanitarie di riferimento, e funziona secondo le sotto
indicate linee guida. All'aggiornamento delle linee guida si provvede
con provvedimento del dirigente generale del Dipartimento Sanità.
Le centrali operative SUEM 118, tutte le risorse
tecnico-sanitarie, nonchè il personale delle stesse al momento in
servizio presso le centrali operative SUEM 118 ricadenti nelle
Aziende ospedaliere, sarannò trasferiti, conservando il proprio
incarico e funzioni che già svolgono nelle suddette centrali, alle
dipendenze dell'AS territoriale che gestirà il Servizio nel rispetto
del contratto nazionale

Linee guida per l'emergenza urgenza

Fase di allarme sanitario

La Centrale operativa (il cosiddetto "118") riceve le richieste di
soccorso, valuta il grado di complessità dell'evento e garantisce,
coordinandoli, tutti gli interventi di soccorso nell'ambito
territoriale di riferimento.

Fase di risposta territoriale

Classificati gli eventi utilizzando codici noti e definiti, la
Centrale dispone l'invio di mezzi di soccorso od attiva le postazioni
territoriali.
Per svolgere tali funzioni, deve essere a conoscenza, in tempo
reale della dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso
utilizzabili e delle postazioni relative alla emergenza territoriale
rappresentata dai medici di continuità assistenziale la cui
attività deve essere di collaborazione attiva all'interno del
servizio "118", per le ore di competenza. Analogamente anche i medici
di assistenza primaria ed i pediatri di libera scelta devono essere
coinvolti nella gestione delle urgenze/emergenze, sempre in
collaborazione con la Centrale Operativa.
Il raccordo deve essere considerato essenziale nella gestione del
soccorso trattandosi, spesso, di interventi terapeutici risolutivi di
modesto impegno assistenziale su pazienti noti ai medici di base e
può essere assicurato dai medici di assistenza primaria e pediatri
di libera scelta, riuniti in associazione, consentendo di affrontare
le situazioni di emergenza nel periodi di tempo non "coperti" dal
servizio di continuità assistenziale, senza dislocare i pazienti. A
tal fine il Dipartimento Sanità dell'Assessorato stipulerà appositi
protocolli d'intesa con le associazioni di categoria e gli ordini
professionali.
L'intervento del medico di assistenza primaria o del pediatria di
libera scelta, attivati dalla Centrale operativa, contribuirà
all'abbattimento dei tempi di attesa per i soccorsi, consentirà di
stabilire e programmare, di concerto con il personale di Centrale,
l'eventuale ospedalizzazione nella struttura più idonea e di
limitare il numero dei soggetti che chiedono di essere visitati in
Pronto Soccorso ed ai quali è assegnato un "codice bianco",
limitando le prestazioni improprie degli ospedali.
Per limitare ulteriormente il fenomeno, sarebbe opportuno:

- incentivare e facilitare il Cittadino a rivolgersi al proprio
medico;
- indirizzare ai medici di medicina generale e i pediatri di libera
scelta, informandoli e responsabilizzandoli, i soggetti che si sono
rivolti al sistema d'emergenza per il trattamento di patologie non
acute;
- facilitare l'accesso dei medici di medicina generale e dei pediatri
di libera scelta ai servizi diagnostici territoriali ed
ospedalieri, rendendo snelle l'esecuzione di accertamenti e
consulenze, in tempi appropriati alle condizioni di gravità e di
urgenza del paziente;
- definire, sperimentare ed attuare percorsi clinico-assistenziali
condivisi con i medici di medicina generale e con i pediatri di
libera scelta;
- programmare ed effettuare campagne d'informazione del Cittadino
volte ad ottenere un adeguato e corretto uso del Sistema sanitario;
- effettuare analisi e valutazione delle esperienze esistenti
studiando la fattibilità dell'introduzione di un ticket per
accessi "non urgenti" al Pronto soccorso e per i trasporti "non
urgenti" richiesti ed effettuati con mezzi del Sistema di Emergenza
Sanitaria.

Fase di risposta ospedaliera - Ospedali in rete

Al fine di rispondere ai bisogni della popolazione ed integrarsi
nel complesso sistema dell'emergenza utilizzando correttamente le
risorse esistenti, i Presidi ospedalieri debbono operare in rete,
funzionalmente disposta in modo gerarchico.
Dal punto di vista funzionale la rete, con distribuzione
territoriale corrispondente alle reali esigenze, è costituita da:

- Punti di primo intervento, fissi o mobili: effettuano interventi
minori, stabilizzano e, se del caso, richiedono il trasporto presso
un presidio ospedaliero idoneo.
- Pronto Soccorso ospedalieri: assicurano accertamenti diagnostici ed
interventi sufficienti a risolvere il problema presentato
provvedendo, se del caso, alla stabilizzazione ed al trasferimento
protetto del paziente verso un presidio ospedaliero di livello
superiore. Una specifica attenzione deve essere riservata all'età
pediatrica, garantendo la realizzazione di un Pronto soccorso
pediatrico, dotato di spazi per l'osservazione breve ed intensiva,
presso i presidi ospedalieri dotati di DEA di secondo livello.
- Dipartimenti d'emergenza di I livello: assicurano, potendo contare
su diverse unità operative complesse, livelli di assistenza
adeguati, rianimazione, degenza breve ed interventi diagnostici e
terapeutici di medicina d'urgenza, chirurgia d'urgenza e
specialità; rappresentano, questi, il riferimento, per area
territoriale, delle strutture a minore dotazione.
- Dipartimenti d'emergenza di II livello: assicurano, il livello di
assistenza più elevato di tutto il sistema erogando le prestazioni
diagnostico-terapeutiche di più alta qualificazione legate
all'emergenza.
- Centri di Alta Specialità, per le seguenti attività
assistenziali:

- unità per grandi ustionati
- "trauma center" e chirurgia d'urgenza
- unità spinale
- centro di tossicologia clinica, munito di farmacia antidotica.

Tali attività, che costituiranno il Polo Traumatologico
Regionale, in riferimento al bacino d'utenza regionale, alla
posizione baricentrica, ed alla articolazione delle vie di
comunicazione, saranno collocate nella Azienda Sanitaria di Lamezia
Terme, anche al fine di garantire il collegamento funzionale con il
Centro protesi e riabilitativo INAIL.

Mezzi di soccorso

I mezzi di soccorso, di tipologia variabile ed in grado di
consentire prestazioni diversificate secondo il grado di formazione
degli operatori e della tipologia di equipaggio assegnato sulla base
delle richieste raccolte, analizzate e codificate dalla Centrale
operativa, utilizzando telai di supporto presenti su tutti i mezzi,
debbono consentire l'integrazione delle attrezzature sanitarie di
base con quelle di soccorso avanzato in tempi realmente brevi.
I mezzi e le attrezzature debbono essere, quanto più possibile,
standardizzati, pronti all'uso ed usualmente noti agli operatori. Le
Centrali operative provinciali, ciascuna per il territorio di
competenza, avranno cura di censire i mezzi utilizzati, sia propri
che in convenzione, monitorandone lo stato d'uso, la manutenzione
ordinaria e straordinaria, la conformità agli standard e l'eventuale
declassamento, adottando protocolli di gestione e di verifica di
efficienza concordati a livello regionale.
Per mezzi di soccorso, attrezzati per fornire soccorso base,
manovre di rianimazione e defibrillazione precoce, s'intendono:

- moto medica
- auto medica
- ambulanza da trasporto
- ambulanza di soccorso
- centro mobile di Rianimazione
- eliambulanza

L'intervento di soccorso

L'equipaggio dei mezzi di soccorso, a tutti i livelli, deve essere
in grado di intervenire operando per procedure e schemi che
garantiscano l'utente non in grado, per definizione, di operare
autonome scelte assistenziali ed in particolare:

1. valutare lo scenario e la sicurezza ambientale;
2. ricostruire la dinamica dell'evento patologico, valutare le
condizioni del paziente, utilizzando le note scale approntate allo
scopo ed individuare il possibile rischio evolutivo;
3. monitorare i parametri vitali;
4. mettere in atto manovre di rianimazione e/o di stabilizzazione;
5. evidenziare le priorità comunicando con la Centrale per ottenere
assistenza in loco od indirizzi operativi;
6. immobilizzare ed apparecchiare il paziente per il trasferimento.

Il personale, costituito da infermieri professionali, da medici e
da anestesisti-rianimatori, addestrati con appositi moduli di
formazione, deve operare, secondo responsabilità e secondo il tipo
d'intervento e di mezzo utilizzato.

Utilizzazione dei mezzi

1. Motomedica, mezzo avanzato con equipaggio costituito da medico ed
infermiere, utilizzato, di norma, in situazioni particolari quali
grandi raduni, intasamento di traffico, maxiemergenze od
assistenza sul litorale.
2. Automedica, mezzo avanzato con equipaggio costituito da medico ed
infermiere, utilizzato, di norma, per trattamenti precoci in loco
di pazienti in apparente od imminente pericolo di vita; mossa
dalla Centrale operativa per situazioni catalogate "codice rosso"
o "codice giallo" o su richiesta del personale addetto alle
ambulanze da trasporto in difficoltà, costituisce l'entità base
per l'assistenza sanitaria d'urgenza.
3. Ambulanza da trasporto, mezzo normale con equipaggio costituito da
autista-barelliere ed infermiere professionale, dotate di
attrezzature sanitarie di base, mossa dalla Centrale operativa
effettua trasferimento infermi non in condizioni critiche, per
esigenze diagnostiche o terapeutiche.
4. Ambulanza di soccorso, mezzo normale con equipaggio costituito da
autista-barelliere, infermiere e medico, dotate di attrezzature
idonee ad erogare assistenza a soggetti in condizioni critiche,
mossa dalla Centrale operativa effettua "soccorsi primari" per
situazioni catalogate "codice rosso" o "codice giallo".
5. Centro mobile di rianimazione, mezzo avanzato con equipaggio
costituito da autista-barelliere, infermiere-professionale e
medico anestesista-rianimatore, mossa dalla Centrale operativa
effettua "soccorsi primari per situazioni catalogate "codice
rosso" o trasferimento infermi in condizioni critiche con
possibilità di instaurare o continuare assistenza rianimatoria.
6. Eliambulanza, mezzo inusuale avanzato con equipaggio costituito da
pilota, infermiere di area critica e medico
anestesista-rianimatore, mosso dalla Centrale operativa, effettua
servizio di eliambulanza ed elisoccorso consentendo di attuare
trasporto assistito veloce, limitando al massimo la cosiddetta
"patologia da trasporto", soccorso sul territorio in situazioni
critiche particolari ed operazioni di sgombero.

Uso dell'elicottero sanitario: indicazioni e criteri

La distribuzione ed il numero delle basi operative di elisoccorso
devono essere proporzionati al bacino d'utenza; l'attuale
distribuzione delle basi a Lamezia, Cosenza e Locri è confermata dal
presente PRS. La Giunta Regionale è delegata ad emanare apposite
Linee Guida per il funzionamento del Servizio di Elisoccorso,
compreso l'aggiornamento annuale dell'elenco dei soggetti abilitati a
far parte dell'equipaggio di volo.
L'elicottero, da considerare, comunque, un mezzo integrativo e non
sostitutivo nell'ambito del sistema, è utile per ridurre
drasticamente l'intervallo temporale tra il momento d'insorgenza
dell'evento acuto e quello di un efficace trattamento di supporto
delle funzioni vitali, portando al minimo il cosiddetto "therapy-free
interval" e consentendo di instaurare una articolata terapia causale
nella "prima ora", la "golden hour" degli autori anglosassoni.
Estremamente utile in rendez-vous con altri mezzi di soccorso di
terra o di mare, l'elicottero vede il suo impiego condizionato
dall'esistenza di una rete di superfici di atterraggio, adeguate sul
piano normativo ed operativo, note a tutte le componenti del sistema.
Considerato, come detto, mezzo inusuale, la Centrale operativa ne
dispone l'impiego per gli interventi "secondari", tanto "urgenti" che
"differibili", secondo protocolli condivisi e per gli interventi
"primari" secondo criteri non di valutazione quali:

1. incidenti autostradali;
2. incidenti con numerosi veicoli coinvolti;
3. incidenti su strade provinciali o di campagna, con viabilità
disagiata;
4. incidenti stradali con più feriti;
5. notizia di feriti incastrati;
6. proiezione all'esterno, sballamento;
7. emergenze traumatiche e non, in località disagiate;
8. infortuni sul lavoro in stabilimenti extraurbani;
9. infortuni agricoli;

10. casi di annegamento;
11. incendi di abitazioni isolate o stabilimenti industriali;
12. incidenti sportivi su campi extraurbani;
13. ferite d'arma da fuoco o d'arma bianca in ambiente extraurbano;
14. ferita penetrante;
15. caduta da altezze di oltre 5 metri;
16. trauma spinale;
17. due fratture o più fratture;
18. ustioni (adulti&gt;30%, bambini&gt;20%);
19. età (maggiore di anni 70 e minore di anni 5);
20. distanza dalle struttura sanitarie dedicate all'emergenza
sanitaria superiore al 20 minuti d'auto fuori dell'area urbana.

L'emergenza pediatrica

Considerato che il soggetto in età evolutiva non può essere
visto come un adulto di piccole dimensioni, e nonostante che le
richieste al "118" per patologie d'emergenza relative a questa fascia
d'età rappresentino una bassa percentuale, non è possibile che la
risposta assistenziale resti aspecifica.
Il Sistema dell'emergenza dovrà, da un lato incentivare la fase
di risposta territoriale, indirizzando i pediatri di base a visite
domiciliari una volta ricevuta la richiesta di soccorso, e,
dall'altro organizzare la rete ospedaliera dell'emergenza pediatrica
definendo specifici bacini d'utenza con predisposizione di percorsi
di afferenza basati su livelli di assistenza funzionalmente
gerarchizzati, prevedendo allo scopo, pronte all'uso presso le
Centrali operative, le attrezzature adatte.
L'organizzazione, istituzionalizzata, dell'emergenza pediatrica
comporterà la riduzione del fenomeno dei genitori/parenti che recano
direttamente i piccoli congiunti in situazioni di emergenza reale o
presunta presso i presidi ospedalieri, quasi sempre in modo inidoneo,
la riduzione di accessi impropri al Pronto Soccorso e la riduzione
dei trasferimenti secondari con mezzi di soccorso non specializzati e
personale non addestrato alla assistenza pediatrica e neonatale.

CRI e Volontariato

La necessità di fornire le attività di soccorso in maniera
capillare sul territorio, rende utile l'utilizzazione del
volontariato ed in particolare della CRI che, seppur organizzata
sulla base di Comitati autogestiti presenta, sicuramente, una certa
uniformità. Queste risorse appaiono particolarmente utili quando la
densità di popolazione sia scarsa, il territorio sia esteso ed i
mezzi istituzionali siano ridotti. L'interazione e/o l'integrazione
di questa realtà con il Sistema di emergenza sanitaria deve essere
sostenuta e guidata da protocolli regionali di accreditamento, di
formazione mirata e di utilizzazione da parte delle Centrali
operative competenti per territorio.

Servizi informatici a supporto del sistema d'emergenza

Per limitare, ulteriormente, lo spostamento dei pazienti in
Ospedale e tra le diverse strutture ospedaliere, è opportuno
massimizzare il trasferimento delle informazioni.
L'informatica e le telecomunicazioni potranno e dovranno avere un
influsso determinante sulle modalità di erogazione dei servizi
sanitari, consentendo l'utilizzo ottimale delle diverse strutture e
delle diverse, specifiche, competenze con possibilità di seguire
protocolli diagnostici, terapeutici e riabilitativi, facilitandone la
diffusione, l'omogeneità e la compatibilità.
Le tecnologie multimediali possono rendere, inoltre, più rapidi
gli interventi medici sul territorio, facilitando la fase diagnostica
e quella assistenziale, ponendo a disposizione del medico di medicina
generale, del pediatra di libera scelta e, soprattutto, del medico di
continuità assistenziale le banche dati che permettono
l'acquisizione, in tempo reale, di tutte le notizie sanitarie
riguardanti il singolo paziente ed offrendo, inoltre, la possibilità
di consultare Centri diagnostici e/o specialistici anche situati a
distanze per giudicare con serenità i comportamenti terapeutici
adatti al caso clinico in trattamento.

Criteri e modelli organizzativi

A. Appropriata gestione del paziente critico

Diverse regioni italiane hanno definito, con DGR, come criterio di
afferenza alle strutture le aree di riferimento territoriale; un
paziente soccorso in una determinata area viene avviato, pertanto,
all'ospedale competente per bacino d'utenza.
Criteri, questi, che possono evidenziare alcune criticita':

1. l'Ospedale di riferimento, al momento, non ha disponibilità di
posti letto o/e di sale operatorie;
2. l'ospedale di riferimento non è idoneo a trattare il paziente,
sia per la gravità della patologia sia per la mancanza di
adeguate strutture specialistiche;
3. l'Ospedale di riferimento, al momento, ha in trattamento pazienti
catalogati "codice rosso" e/o "codice giallo" in quantità tale da
non poter effettuare intervento immediato su altri malati gravi.

Tutto ciò può esitare in eccessiva, non necessaria e
potenzialmente pericolosa attesa per accedere alle cure od in
trasferimento secondario rischioso ed oneroso per il paziente e per
la struttura.
La scelta, invece, di avviare "il paziente giusto nell'ospedale
giusto nel tempo giusto" comporta che il personale di soccorso,
individuata la necessità di cura del paziente, lo indirizzi, di
concerto con la Centrale operativa, alla struttura che risponde,
contemporaneamente, al criterio di appropriatezza ed efficacia.
I criteri da utilizzare per avviare, sulla scorta dei bisogni
medici rilevati, un paziente soccorso in emergenza dalla scena
dell'evento all'ospedale più idoneo, non necessariamente il più
vicino, possono essere sintetizzati come segue:

1. geografico: l'ospedale più vicino;
2. infrastrutturale: l'ospedale più facilmente raggiungibile per
tipologia delle strade o condizioni di traffico;
3. disponibilità al trattamento: l'ospedale che assicura, al
momento, posti-letto liberi e strutture, generali e/o
specialistiche, operative;
4. livello di cura: l'ospedale più idoneo a trattare la patologia
acuta riscontrata per funzioni diagnostico-terapeutiche attive;
5. offerta specialistica: l'ospedale più idoneo a trattare la
patologia specialistica unica evidente;
6. bacino d'utenza effettivo: l'ospedale competente per territorio.

Per una tempestiva, adeguata e appropriata collocazione del
paziente critico, naturalmente, tutto il personale addetto
all'emergenza deve essere in condizione di praticare il triage,
inteso come criterio di differibilità del trattamento nelle
strutture dell'emergenza.

B. Controllo in linea della disponibilità di posti-letto e sale
operatorie

Ulteriore elemento di gestione organizzata del paziente critico in
un sistema che si propone come rete è, sicuramente, legato
all'utilizzazione di informazioni standardizzate e tempestive
relative all'effettiva disponibilità del posti-letto e della loro
reale occupazione relative, specialmente, ai reparti fortemente
legati all'emergenza come le rianimazioni, le terapie intensive e
subintensive, le UTIC, le cardiochirurgie, le neurochirurgie, etc.
Integrando questi dati con quelli provenienti dal Pronto soccorso
e dai soccorritori si potrà indirizzare il "paziente giusto alla
struttura giusta" con la sensazione di trovarsi in un'unica struttura
in cui si accede dal PS e si viene indirizzati alla destinazione
definitiva per il trattamento definitivo.
Per ottenere il flusso informativo necessario sarà opportuno:

1. definire snelli e funzionali modelli di rilevazione dati;
2. integrare i modelli con i sistemi di rilevazione esistenti;
3. sviluppare i nuovi strumenti di rilevazione ed aggiornamento delle
Informazioni utilizzando la rete internet;
4. sviluppare procedure automatizzate per la redazione e la
pubblicazione giornaliera di reports sull'andamento
dell'occupazione dei posti-letto;
5. sviluppare strumenti automatizzati di interrogazione degli
archivi;
6. assicurare la condivisione dei dati a tutte la Centrali operative;
7. progettare ed effettuare un corso di formazione per gli operatori.

C. Appropriatezza ed efficacia; classificazione delle attività di
soccorso

La rete dell'emergenza, sistema in grado di fornire tempestiva ed
efficace assistenza nelle condizioni di emergenza-urgenza sanitaria,
mediata dalla fase di allarme, è caratterizzata da un elevato numero
di prestazioni erogabili in risposta a domande non prevedibili.
Essenziale, quindi, per la funzionalità economica del sistema in
classica funzione di attesa, la adeguata classificazione delle
prestazioni erogate che consenta un confronto con le prestazioni
attese e richieste, con i tempi e la tempestività degli atti medici
e con gli esiti più o meno invalidanti o la restitutio ad integrum
conseguita.
L'analisi comparativa dei dati consentirà di giudicare
l'appropriatezza e l'efficacia delle attività assistenziali svolte
ed una accurata quantificazione delle risorse da impiegare nelle
diverse strutture per migliorare l'efficienza operativa senza ridurne
l'efficacia.
Allo scopo si dovra':

1. scegliere il sistema di classificazione più adeguato alle
caratteristiche dell'attuale sistema d'emergenza;
2. individuare modelli di riferimento;
3. aggiornare il sistema dell'emergenza in rapporto alle specifiche
esigenze;
4. individuare, validare ed adottare un modello di adattamento
funzionale del sistema che, sulla scorta dei dati rilevati,
persegua una sempre maggiore appropriatezza ed efficacia delle
prestazioni erogate.

D. Risorse umane: formazione ed aggiornamento

Il personale addetto all'emergenza deve avere, necessariamente,
una base comune di conoscenze perchè il sistema è fondato sul fatto
che tutti gli operatori agiscano, secondo competenze specifiche,
utilizzando un linguaggio ed una metodologia comune. Gli infermieri,
in particolare, essendo in grado di riconoscere, in autonomia, i
segni clinici di criticità e di gravità, potranno prendere o
controllare con padronanza ed efficacia i provvedimenti atti a
salvare la vita di un paziente perfettamente in fase con i medici del
sistema.
Debbono essere uniformate le modalità di effettuazione del triage
perchè in ambito regionale devono essere utilizzati gli stessi
criteri di classificazione di gravità e di differibilità
d'intervento allo scopo di evitare difformità nell'utilizzazione dei
mezzi di soccorso e dell'accesso dei pazienti nelle aree ospedaliere
dell'emergenza.
La base comune di conoscenze è necessaria, peraltro, per la
necessaria condivisione dei comportamenti, sostegno sostanziale per
operatori che vivono quotidianamente situazioni stressanti ad alto
contenuto emotivo.
Per i rilevamenti epidemiologici, necessari per adattare alle
necessità la struttura organizzativa, gestionale e le risorse da
riservare al sistema, è essenziale disporre di una buona codifica
delle informazioni, mentre per ottenere un buon rapporto
costo-efficacia è necessario che il personale operativo oltre ad
essere istruito sui trattamenti in emergenza, sia periodicamente
aggiornato sulle metodiche.
La formazione e l'aggiornamento professionale per il personale
operante in Centrale, sul territorio ed in ambiente ospedaliero
dovrà realizzarsi definendo in sede regionale opportuni Piani
Formativi che prevedano corsi da svolgersi anche in maniera
decentrata su:

- sistemi di codifica;
- triage;
- supporto vitale di base (BLS) con uso del defibrillatore (BLSD);
- supporto vitale di base mirato all'età pediatrica (BLSP);
- trattamento avanzato del paziente con emergenze cardiovascolari
(ACLS);
- trattamento pre-ospedaliero del paziente traumatizzato (PHTLS);
- trattamento avanzato del paziente traumatizzato all'arrivo in
Pronto soccorso (ATLS);

I corsi, mirati ai compiti specifici che gli operatori dovranno
svolgere, debbono essere di non lunga durata, svolti a gruppi non
molto numerosi, eminentemente pratici, suddivisi in moduli formativi
ed orientati dal concetto di equipe e di interazione tra tutti i
componenti del sistema di soccorso.

Maxiemergenze

Nel caso di eventi catastrofici le funzioni di coordinamento
dell'attività di soccorso, per quanto di competenza del Servizio
Sanitario Nazionale, sono devolute dalla normativa vigente alla
Centrale operativa competente per territorio la quale, per garantire
l'efficacia e la tempestività degli interventi, dovrà curare:

1. In fase preventiva

a. l'archiviazione computerizzata dei dati relativi alle risorse
sanitarie pubbliche private e del volontariato;
b. la verifica dell'efficienza dei mezzi e delle strutture oltre alla
formazione ed alla verifica della professionalità degli
operatori;
c. la predisposizione di strumenti operativi ed amministrativi
eccezionali da attivarsi al momento dell'emergenza.

2. In fase di allarme:

d. l'intervento sul posto di unità di personale medico ed
infermieristico, esperti nel triage, che garantiscono prima
assistenza e collegamento con la Centrale operativa di
riferimento;
e. identificare le strutture sanitarie locali totalmente o
parzialmente distrutte e valutarne, comunque, le inefficienze
strutturali od occasionali;
f. porre in allarme gli Ospedali del territorio, chiedendo
l'identificazione dei pazienti dimissibili al fine di censire i
posti-letto disponibili;
g. valutare il grado di complessità dell'intervento da attuare.

3. in fase di risposta:

a. curare di fare afferire sul luogo dell'evento il materiale
sanitario, le attrezzature mediche ed i farmaci per fornire
assistenza sanitaria;
b. assicurare il trasporto infermi presso le strutture sanitarie di
riferimento.

Obiettivi e Azioni

Il Piano Sanitario Regionale nell'indicare chiaramente gli
elementi base sui quali viene predisposto, la centralità della
persona, la promozione della salute, il rilevamento dei bisogni
assistenziali, l'equità nella distribuzione dei servizi, la qualità
delle prestazioni, l'allocazione mirata delle risorse e la costante,
critica e mirata verifica dei risultati, dovrà indicare
l'informazione, anche, come obiettivo primario.
Informazione completa, chiara, semplice ed accessibile
sull'organizzazione e sul funzionamento del Sistema di Emergenza, per
consentire ad ogni cittadino in difficoltà scelte consapevoli.
Informazione completa, chiara e semplice sui diritti e sui doveri
di ogni cittadino in difficoltà nei confronti degli erogatori di
prestazioni.
Informazione completa, chiara e comprensibile sul suo stato di
salute, idonea a coinvolgere il cittadino nel processo di soluzione
del suoi problemi.
Naturalmente l'erogazione delle prestazioni, oltre che appropriata
deve avvenire con riservatezza e deve perseguire l'obiettivo di
ottenere il maggior vantaggio possibile con il minor dispendio di
energie, utilizzando al meglio le capacità assistenziali del
Sistema.
Per realizzare appieno sul territorio calabrese un efficace ed
efficiente Sistema di Emergenza-urgenza saranno costituiti, a cura
della Giunta Regionale, uno o più gruppi di lavoro che dovranno
definire proposte operative in merito a quanto segue:

1. il completamento del Sistema d'emergenza sul territorio, tenendo
conto dei dati orografici e demografici (popolazione stanziale e
fluttuante) ridisegnando, ove occorre, la topografia dei presidi
di continuità assistenziale;
2. l'istituzione di Presidi temporanei tarati sul pendolarismo
stagionale;
3. la sicurezza, l'attrezzatura e la qualità ambientale delle
postazioni di continuità assistenziale;
4. l'integrazione nella rete informatica del "118" delle Postazioni
di continuità assistenziale;
5. la collaborazione con medici di assistenza primaria, di
continuità assistenziale e pediatri di libera scelta, elaborando
procedure concordate e coordinate ed istituendo corsi di
formazione continua e di aggiornamento permanente;
6. il rafforzamento del sistema di trasporto, ove necessario, ed il
collegamento tra il "118" ed il sistema ospedaliero, con
particolare riguardo al DEA;
7. l'aggiornamento delle caratteristiche tecniche dei mezzi di
soccorso e delle rispettive dotazioni;
8. la programmazione degli interventi che garantiscano le esigenze di
assistenza sanitaria d'urgenza nelle Comunità montane disagiate;
9. l'istituzione di servizi di consulenza a distanza con sistemi di
telemedicina;
10. i collegamenti funzionali, in rete, delle strutture sanitarie con
i Centri di eccellenza;
11. la utilizzabilità capillare dell'elitrasporto identificando,
approntando, segnalando e pubblicizzando punti di atterraggio od
elisuperfici in prossimità dei centri abitati, specie quelli
disagiati e difficilmente raggiungibili con mezzi su ruota
gommata;
12. l'identificazione di protocolli operativi condivisi per avviare
le urgenze meno impegnative verso Ospedali "minori", onde evitare
sovraccarico od intasamento degli Ospedali sede di DEA;
13. l'elaborazione di protocolli operativi condivisi per fronteggiare
emergenze impreviste che possono coinvolgere un elevato numero di
persone in caso di raduni di folla o calamità naturali (Macro e
Maxiemergenze);
14. la definizione di corsi di formazione/informazione, a carattere
teorico-pratico per soccorritori professionali ed occasionali,
con caratteristiche uniformi su tutto il territorio regionale.

I RAPPORTI TRA REGIONE, UNIVERSITÀ, IRCCS ED ALTRI ENTI

Università

La Regione assicura l'apporto del sistema universitario alle
attività previste ed al perseguimento degli obiettivi del presente
PRS attraverso l'inserimento delle Facoltà nelle strutture
organizzative del servizio sanitario regionale. Le esigenze
formative, didattiche e di ricerca delle Università sono assicurate
nelle Aziende del SSR, valorizzando funzioni e competenze specifiche
degli Atenei.
A tale fine i rapporti tra SSR ed Università saranno oggetto di
appositi Protocolli d'Intesa, sostitutivi della disciplina statale in
materia di rapporti tra SSR e Università, che definiscano:

1. le modalità del concorso delle strutture del SSR al
soddisfacimento delle esigenze formative, didattiche e di ricerca
delle Università;
2. l'apporto della Facoltà di Medicina e Chirurgia alle attività
assistenziali, di formazione e di sviluppo delle conoscenze delle
strutture del SSR;
3. le modalità della reciproca collaborazione per il soddisfacimento
delle specifiche esigenze del servizio sanitario regionale;
4. le modalità della reciproca collaborazione per il soddisfacimento
delle specifiche esigenze della formazione teorico-pratica del
personale del SSR.

Con Protocollo quadro tra Giunta Regionale ed Università sono
individuati:

- i criteri per l'organizzazione e l'erogazione delle prestazioni
assistenziali correlate alle esigenze formative e di ricerca
dell'Università, ivi comprese l'individuazione delle strutture a
ciò dedicate;
- a disciplina dei rapporti tra organi degli Atenei ed organi delle
Aziende del SSR;
- i criteri per l'individuazione di attività finalizzate alla
migliore qualificazione dei servizi erogati;
- i criteri per la determinazione dei rapporti reciproci, tenuto
conto del fabbisogno formativo delle strutture del SSR;
- i criteri per l'individuazione ed organizzazione, sulla base delle
indicazioni della programmazione regionale anche in ordine al
fabbisogno ed in conformità agli ordinamenti didattici vigenti,
dei corsi di formazione e per la ripartizione dei relativi oneri.

L'attuazione di quanto previsto nel protocollo quadro è
assicurata mediante intese tra Aziende ed Università.

IRCSS ed altri Enti di Ricerca

I rapporti con il CNR, gli IRCCS e gli altri Enti di ricerca
presenti nel territorio regionale sono regolati attraverso la stipula
di appositi protocolli d'intesa con i quali sono individuati le forme
di collaborazione sia sul versante assistenziale che su quello della
formazione e dello sviluppo delle conoscenze, sulla base delle
indicazioni della programmazione regionale.
I protocolli sono adottati nell'ambito delle linee fissate dal
Piano regionale per la salute; alla loro stipula provvedono il
Presidente della Giunta Regionale ed i rappresentanti istituzionali
degli enti medesimi. I rapporti specifici per le attività
assistenziali con il SSR sono instaurati tra le aziende ospedaliere o
sanitarie e gli enti medesimi sulla base dei predetti protocolli
d'intesa.
I soggetti che attualmente operano nel SSR, secondo le
disposizioni vigenti per ciascuno di essi, sono:

- l'INRCA, Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico di
diritto pubblico, con la propria sede regionale di Cosenza e con
sede centrale in Ancona;
- il Consiglio Nazionale delle Ricerche con propri Centri di alta
specializzazione, i cui posti letto allo stato in convenzione con
il SSR vengono confermati dal presente PRS;
- è altresì prevista dalla L.R. 7 agosto 2002 n. 29 l'istituzione
del Centro oncologico di eccellenza in Catanzaro da trasformarsi in
I.R.C.C.S.

I Centri di ricerca e/o di riferimento già individuati con norme
o provvedimenti regionali specifici ed afferenti alle aziende
sanitarie (come il Centro di Neuro-genetica di Lamezia Terme) fanno
parte dell'organizzazione dell'Azienda nella quale insistono; il
Responsabile Scientifico, analogamente a quanto previsto per i Centri
di Ricerca delle AA.OO., riferisce direttamente alla Direzione
Aziendale, per come regolamentato nell'Atto Aziendale.
In riferimento a quanto disposto dal Decreto Legislativo 16
ottobre 2003, n. 288, l'INRCA di Cosenza è inserito nelle strutture
organizzative del servIzio sanitario regionale.

I.N.A.I.L.

Con l'INAIL e la Regione intercorrono già dei rapporti di
collaborazione per la realizzazione:

1. del Centro protesi di Lamezia Terme, in fase di avanzata
realizzazione;
2. degli spazi di degenza per Riabilitazione collegati allo stesso
Centro Protesi, anch'essi siti in Lamezia Terme e prossimi
all'apertura;
3. del "Programma regionale di intervento da realizzare ai sensi
dell'art. 2, comma 6 della legge n. 549/95" definito con la
delibera di Giunta Regionale n. 89 del 17.02.2004.

Tali strutture sono autorizzate ed accreditate quali Centri di
riferimento per il Servizio Sanitario Regionale per la specifica
attività. Con il Centro di riferimento traumatologico regionale di
Lamezia Terme, a cura del Direttore Generale dell'Azienda Ospedaliera
di competenza, dovranno essere garantite le opportune sinergle per il
funzionamento integrato delle relative strutture.
È in atto altresì un intervento finanziario INAIL, finalizzato
alla riconversione del P.O. di Chiaravalle Centrale in struttura di
riabilitazione cardiologia, respiratoria e neuro-motoria (di cui alla
DGR n 980/02).
La Giunta Regionale, nell'intento di perseguire la
razionalizzazione dell'offerta dei servizi nel settore riabilitativo
ospedaliero e territoriale, con priorità assoluta per gli interventi
finalizzati anche alla riconversione dei presidi ospedalieri per
acuti oggi esistenti, è autorizzata ad intraprendere ulteriori
iniziative di collaborazione con l'Istituto.

FINANZIAMENTO DEL PIANO REGIONALE PER LA SALUTE E GOVERNO DELLA SPESA
SANITARIA

Finanziamento del Piano Sanitario Regionale

Aspetti generali e prospettive

I vari aspetti correlati al finanziamento del PSR risultano di
fondamentale rilevanza ai fini della sostenibilità economica del
servizio sanitario regionale. Il sistema di finanziamento determina
da una parte la quantità di risorse necessarie e disponibili,
dall'altra i meccanismi di allocazione delle risorse finanziarie in
un settore che si caratterizza per uno strutturale squilibrio fra
domanda e offerta.
Più che in ogni altro settore, in sanità chi offre i servizi si
trova, infatti, in una posizione tale da poter determinare, con un
ampio margine di discrezionalità, ciò che è necessario e utile al
paziente, senza che quest'ultimo, nè alcun altro soggetto, siano in
grado di valutare a priori la qualità e l'appropriatezza dei servizi
offerti. I diversi criteri di finanziamento, secondo la spesa
storica, a prestazione con prezzo fissato prospetticamente o
retrospettivamente, a quota capitaria, influenzano l'efficienza
produttiva, l'appropriatezza delle cure prestate e l'attenzione ai
bisogni del paziente.
I vari meccanismi di finanziamento del servizio sanitario
regionale e le diverse modalità di allocazione delle risorse
finanziarie che di volta in volta si sono adottate nel corso degli
anni hanno, fino ad ora, determinato tre squilibri fondamentali:

- lo squilibrio tra risorse disponibili e risorse effettivamente
impiegate con i conseguenti disavanzi registrati.
- la squilibrio tra risorse messe a disposizione dei cittadini
residenti nei diversi ambiti territoriali delle aziende del SSR con
conseguente disparità nell'accesso alle prestazioni.
- lo squilibrio tra le risorse impiegate per l'assistenza
territoriale e per l'assistenza ospedaliera, a favore di
quest'ultima.

La necessità di superare tali squilibri rende pertanto
indispensabile e non più dilazionabile la scelta di adottare
interventi correttivi in ordine al finanziamento del SSR e
all'allocazione delle risorse finanziarie, tali da garantire ai
cittadini calabresi un servizio sanitario efficiente ed efficace e
nel contempo assicurare la sostenibilità economica dello stesso
sistema sanitario regionale.
Diviene quindi obiettivo prioritario che il finanziamento del PSR
2003-2005 garantisca le risorse necessarie per la realizzazione degli
obiettivi di salute e assistenziali in esso previsti e si introducano
meccanismi allocativi delle stesse risorse tali da consentire di
superare gli squilibri fino ad ora registrati.
Risorse finanziarie certe, disponibili e sufficienti da una parte,
e introduzione di adeguati strumenti allocativi e di governo della
spesa sanitaria dall'altra, risultano precondizioni indispensabili
per il soddisfacimento dei bisogni sanitari e sociosanitari dei
cittadini calabresi e per assicurare agli stessi, uniformemente sul
territorio regionale, possibilità di accesso alle risorse
finanziarie disponibili e quindi alle prestazioni, ai servizi e alle
attività del sistema sanitario regionale.
In sintesi, risorse finanziarie certe, disponibili e sufficienti,
e strumenti allocativi e di governo della spesa sanitaria adeguati ed
efficaci, sostanziano le due precondizioni indispensabili per la
concreta realizzabilità del presente PSR e consentono, tra l'altro,
di superare il maggiore ostacolo cui è riconducibile la non
attuazione delle disposizioni contenute nel precedente PSR 95/97 che
di fatto non era sostenuto da adeguati finanziamenti e da efficaci
meccanismi allocativi delle risorse finanziarie.
Occorre, inoltre, considerare che oggi l'obiettivo della
compatibilità economica del sistema sanitario regionale, è tanto
più indispensabile se si tiene conto dei nuovi scenari, che il
federalismo fiscale da una parte e la devoluzione dall'altra,
disegneranno nel prossimo futuro.

Le risorse finanziarie disponibili per il triennio 2004 - 2006

Il triennio di vigenza del PSR inizia con prospettive più
favorevoli rispetto al passato e con finanziamenti predefiniti ed
incrementati. Nell'Accordo Stato-Regioni dell'agosto 2001, infatti,
il Governo, oltre a rideterminare il finanziamento del SSN, ha
riconosciuto la tendenziale sottostima del FSN e per la prima volta
ha assunto l'impegno ad attestare il finanziamento del SSN al 6% del
PIL.
Le risorse complessivamente destinate al SSN, allo stato,
risultano definite, al lordo delle quote di accantonamento, in 77.532
milioni di euro per l'anno 2003 e in 80.501 milioni di euro per
l'anno 2004; non risultano, ancora definite le risorse per l'anno
2005 che prudenzialmente possono essere quantificate nella misura di
83.319 milioni di euro e in ogni caso in misura non inferiore al
2004.
Le quote di accesso della Regione Calabria a detti finanziamenti,
per il triennio considerato e al lordo delle quote di accantonamento,
risultano essere definite per come di seguito indicato:

- Anno 2004 2.783 milioni di euro
- Anno 2005 2.880 milioni di euro
(ancora da definire e comunque non
inferiore al 2004)
- Anno 2006 ancora da definire e comunque non inferiore al
2005.

Sistema di finanziamento

Il finanziamento delle Aziende del SSR deve assicurare
disponibilità di risorse e prestazioni in grado di garantire i
livelli uniformi e appropriati di assistenza. A tal fine, in
particolare, sono individuati i seguenti criteri:

- finanziamento sulla base della quota capitaria per popolazione
residente e per livelli essenziali di assistenza, eventualmente
integrata da opportuni correttivi;
- finanziamento delle attività tariffabili a prestazione (attività
di ricovero e attività di specialistica ambulatoriale) dei
soggetti erogatori pubblici e privati nel rispetto dei tetti
massimi di spesa annualmente stabiliti dal governo regionale.
- finanziamento delle attività e delle funzioni non tariffabili
delle aziende.
- finanziamento specifico di progetti obiettivo nazionali e
regionali.

La scelta della allocazione delle risorse nell'ambito del sistema
sanitario regionale è ispirata ai seguenti principi e finalità
generali:

- garantire la sostenibilità finanziaria del Servizio Sanitario
Regionale nel suo complesso;
- incentivare l'impiego efficiente ed efficace delle risorse
disponibili;
- promuovere e realizzare l'appropriatezza nell'utilizzo delle
prestazioni e attività ricomprese nei livelli uniformi ed
essenziali di assistenza;
- assicurare criteri di finanziamento trasparenti, certi ed
accompagnati da supporti di legittimazione adeguati;
- incoraggiare la diversificazione produttiva e lo Sviluppo
coordinato di attività di eccellenza e di specializzazione;
- aumentare il grado di flessibilità del servizio sanitario per
meglio corrispondere ai bisogni dei cittadini.

L'attivazione di specifiche Strutture e/o servizi previsti negli
obiettivi di salute e, più in generale, nel presente PRS, è
possibile solo previa specifica istruttoria da parte delle competenti
strutture regionali circa la disponibilità di risorse finanziarie
adeguate ovvero sulla fattibilità senza aggravio di spesa per il
SSR.

Il riequilibrio delle risorse per livelli di assistenza

L'analisi della spesa regionale relativa agli anni più recenti
con riferimento ai tre macro livelli di assistenza evidenzia che:

- l'attività di prevenzione assorbe ancora risorse in misura
significativamente inferiore (mediamente 3,5%) rispetto allo
standard di riequilibrio programmato al 5%;
- la spesa per l'assistenza distrettuale rispetto allo standard di
riequilibrio programmato al 49% è fortemente influenzata dalla
componente relativa all'assistenza farmaceutica che da sola, allo
stato, assorbe mediamente il 19% delle risorse destinate
all'assistenza distrettuale;
- l'elemento di maggiore criticità è rappresentato dalla spesa per
il livello dell'assistenza ospedaliera, che assorbe risorse in
misura notevolmente superiore (mediamente 52%) allo standard di
riequilibrio programmato dal presente PSR al 46%.

In considerazione del programmato processo di deospedalizzazione
di cui al presente PSR e della conseguente allocazione di minori
risorse alla funzione ospedaliera da destinare invece alla funzione
territoriale si fissa il seguente obiettivo per il triennio:

==================================================
Funzione Obiettivo
==================================================
Funzione territoriale (distrettuale
e prevenzione) 54%
--------------------------------------------------
Funzione ospedaliera 46%
--------------------------------------------------

Il modello di allocazione delle risorse nell'ambito del SSR è
orientato a favorire l'attuazione delle scelte definite nel PRS ed il
perseguimento di maggiori livelli di efficienza ed equità nel loro
impiego. La distribuzione intra-regionale delle risorse deve
rispondere, pertanto, all'obiettivo di garantire sul territorio
regionale l'accessibilità alle prestazioni previste nei livelli
essenziali di assistenza, secondo criteri di appropriatezza ed
efficacia, e di favorire l'attuazione delle azioni prioritarie
individuate dalla programmazione regionale di cui al presente PRS.
Fermo restando l'obiettivo del riequilibrio territoriale della
distribuzione delle risorse per quota capitaria di cui al paragrafo
precedente, ai fini dell'obiettivo di riequilibrio delle risorse per
livelli di assistenza, nella tabella che segue, si riportano
percentuali di finanziamento del FSR per ciascuno dei Livelli
Essenziali di Assistenza nel periodo 2004-2006, al netto delle
risorse trattenute dalla regione per finanziamenti diretti (progetti
obiettivo, oneri per disposizioni legislative, ecc.)
La Giunta Regionale, pertanto, tenuto conto dell'andamento
effettivo della spesa sanitaria fissa le percentuali di riparto del
FSR.

Fattori economico-finanziari e loro incidenza sulla programmazione
del riequilibrio

Occorre tenere conto e considerare che "fattori indipendenti" e
"fattori dipendenti" dalle politiche regionali possono incidere sulla
programmazione finanziaria delle risorse per la sanità.

1. Fattori indipendenti dalle politiche regionali

- il fondo sanitario nazionale potrebbe essere rideterminato e quindi
potrebbero modificarsi le condizioni base su cui si è determinata
la quantità di risorse disponibili per la regione Calabria;
- ridefinizione della quota di accesso al fondo sanitario nazionale
da parte della regione Calabria, quindi variazioni delle risorse
disponibili, specie in relazione all'andamento demografico della
popolazione anziana e delle nascite.

2. Fattori dipendenti dalle politiche regionali

- Trend delle entrate proprie delle Aziende;
- Ticket farmaceutici che possono modificare in modo significativo la
spesa regionale e anche i consumi dei farmaci;
- Individuazione delle modalità più opportune per realizzare gli
specifici obiettivi di piano e il correlato contenimento della
spesa sanitaria specie per le aree dove si devono attuare
interventi di ristrutturazione, riconversione e riqualificazione.

Relazione tra la programmazione del riequilibrio e il riparto annuale
del FSR

La quota capitaria, gradualmente riequilibrata, e il finanziamento
per livelli di assistenza costituiscono il riferimento per il riparto
annuale delle risorse che diventa la sede di attuazione e verifica
della sostenibilità economico-finanziaria e degli obiettivi sopra
descritti.
Nell'Atto annuale di indirizzo, che definisce la programmazione
sanitaria ed adottato dalla Giunta Regionale:

- è attuato il processo di riavvicinamento delle quote capitarie
definendo e valutandone la velocità ai fine di non generare
squilibri nel sistema;
- viene definito il finanziamento per i livelli essenziali di
assistenza;
- si definiscono le regole di carattere economico-finanziario che
consentono la governabilità del sistema ivi compresi la
determinazione dei tetti massimi di spesa sostenibile per attività
ospedaliera, specialistica ambulatoriale, assistenza residenziale e
semi-residenziale, il finanziamento diretto delle funzioni non
tariffabili, nonchè la distribuzione di risorse disponibili per i
progetti obiettivo.

Gli investimenti e le correlate risorse per la realizzazione degli
obiettivi di piano

La politica degli investimenti ed il rinnovamento tecnologico
devono essere contestualizzati in un quadro più ampio di prospettive
strategiche e di vincoli economici sviluppandosi, rispetto ad una
programmazione dell'offerta basata sulla definizione dei livelli
assistenziali, l'individuazione delle strutture necessarie e
pertinenti a ciascuno dei livelli assistenziali definiti,
l'ubicazione sul territorio di queste strutture sulla base della
distribuzione del bisogno assistenziale e di considerazioni
logistiche, sfruttando le possibili sinergie operative e tenendo
conto dei vincoli esistenti.
In relazione a quanto si prospetta per la rimodulazione del SSR è
necessaria una prioritarizzazione degli interventi puntando
sostanzialmente:

- al ridimensionamento ed alla riqualificazione della rete
ospedaliera, in una logica di rinnovamento tecnologico ed
alberghiero consono ai bisogni della popolazione ed all'evoluzione
delle tecnologie, nonchè di continuità rispetto al territorio;
- alla riqualificazione della rete dei presidi territoriali, quale
elemento aggregante della continuità assistenziale, luogo
dell'integrazione tra interventi sociali e sanitari.

Ciò avendo a riferimento, per un verso, l'obbligatorio
adeguamento ai requisiti minimi di cui al DPR 14 gennaio 1997 e, per
l'altro, l'esigenza di diversificare l'offerta secondo più attuali
acquisizioni tecnico - scientifiche.
Coerentemente con quanto espresso nel presente documento
costituiscono obiettivi prioritari delle politiche degli investimenti
nella Regione:

- il completamento della razionalizzazione della rete ospedaliera,
con particolare riguardo al potenziamento delle strutture
finalizzate ai servizi della rete dell'emergenza-urgenza ed al
centro traumatologico;
- il completamento ed il potenziamento della rete delle strutture
territoriali, garantendo anche l'integrazione dei servizi
territoriali con i programmi di cura per i malati in fase
terminale, con particolare riferimento ai malati oncologici;
- il rinnovamento ed il potenziamento della dotazione tecnologica
esistente con particolare riferimento al settore dell'oncologia;
- l'adeguamento delle strutture e delle tecnologie alla normativa
vigente in materia di requisiti strutturali, tecnologici e
organizzativi di cui al DPR 14 gennaio 1997;
- l'adeguamento delle strutture e delle tecnologie alla normativa in
materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro;
- la realizzazione delle Residenza Sanitarie Assistenziali.

L'allineamento delle strutture regionali agli standard previsti
dalle normative ed il rinnovamento tecnologico, indispensabili per
garantire qualità tecnica e migliorare l'efficacia delle attività
sanitarie, richiedono un notevole sforzo economico ed il contestuale
sviluppo da parte della Regione e delle Aziende di migliori capacità
valutative e progettuali. D'altro canto, i processi di adeguamento
già attivati soffrono di lentezze procedurali che, talvolta,
rischiano di pregiudicare i risultati in termini di congruità
rispetto ai bisogni emergenti, relativamente alle quali occorre
perseverare nelle iniziative di semplificazione già intraprese ed,
al tempo stesso, innovare procedure, attivare meccanismi di
concertazione preventiva con i diversi soggetti coinvolti, potenziare
l'operatività sia a livello regionale, che locale.
Sul versante dei finanziamenti, considerato che i finanziamenti
pubblici non sono sufficienti a supportare un cambiamento veloce che
oggi è ormai diventato necessario portare a compimento, occorre
valutare la possibilità di promuovere l'ingresso di capitale
privato.
L'apporto di investitori privati deve essere incardinato rispetto
ad una strategia complessiva della quale la Regione deve assumere la
leadership in quanto titolare delle funzioni di indirizzo nei
riguardi delle Aziende del SSR e garante della finalizzazione degli
interventi agli obiettivi del SSR, ma anche soggetto in grado di
fornire all'investitore privato garanzia più adeguata.
La vetustà del parco tecnologico delle strutture sanitarie della
regione è sovrapponibile alla media nazionale; per tale motivo
occorre sviluppare programmi di rinnovamento tecnologico che puntino
a migliorare l'efficienza e la qualità dei servizi e a ridurre i
tempi di attesa.
La dotazione tecnologica delle strutture sanitarie, siano esse
presidi ospedalieri, siano esse strutture territoriali quali
consultori, poliambulatori, o altri presidi territoriali,
contribuisce in buona misura al buon funzionamento delle stesse, sia
in termini di quantità delle prestazioni rese, che in termini di
qualità di erogazione delle stesse.
È noto, infatti, che l'erogazione di una qualsiasi prestazione
sanitaria si avvale, oltre che delle conoscenze del professionista
sanitario, anche dell'apporto specifico e delle "informazioni" che lo
stesso può o vuole ricevere dalle tecnologie al servizio della
medicina in genere.
Tecnologie superate causano la produzione di risultati che possono
avere effetti negativi sia in termini diagnostici e terapeutici, che
in termini economici. E d'altro canto importante sottolineare quanto
incidano nella erogazione "tecnologica" la qualità delle
attrezzature e la loro numerosità.
I due aspetti di quantità e di qualità costituiscono le
dimensioni alla base della valutazione della dotazione strumentale
dei diversi presidi in relazione al fabbisogno prestazionale che sono
chiamati a soddisfare.
Un ulteriore parametro fondamentale nella pianificazione della
dotazione tecnologica delle strutture è la compatibilità e coerenza
delle stesse rispetto all'organizzazione del lavoro: infatti,
all'introduzione di tecnologie anche sofisticate deve corrispondere
la capacità di utilizzazione e di integrazione delle stesse nel
processo produttivo.
Sotto la spinta di un numero crescente di ricerche, di una rapida
e diffusa circolazione delle conoscenze, nonchè di una
internazionalizzazione dei mercati, vengono, infatti, messi a punto e
resi potenzialmente disponibili sempre nuovi prodotti che ampliano,
oltre che innovano, le possibilità di intervento.

Governo della spesa sanitaria

Aspetti generali e linee di indirizzo

Con l'Accordo Stato Regioni dell'8 agosto 2001, nel quadro di un
rinnovato patto di stabilità interna, è stato sancito il principio
della piena e diretta responsabilità delle Regioni riguardo la
tutela della salute dei propri cittadini, da garantire mediante una
corretta gestione del Servizio Sanitario in condizioni di equilibrio
economico.
Le Regioni sono ormai direttamente responsabili di fronte ai
cittadini per l'andamento della spesa sanitaria, essendo chiamate a
sostenere gli eventuali disavanzi del SSR ricorrendo ad un maggior
concorso al finanziamento da parte dei cittadini, in termini di
maggiore prelievo fiscale o compartecipazione diretta al costo delle
prestazioni sanitarie consumate.
Da qui la centralità del governo della spesa sanitaria da
realizzare, oltre che con le azioni, gli interventi e gli strumenti
già previsti nei precedenti capitoli del presente PRS per i diversi
settori di attività ai quali si rimanda, anche attraverso
l'applicazione generalizzata delle azioni e degli strumenti contenuti
nelle linee di indirizzo di seguito riportate e che, adeguatamente
utilizzati, concorrono a garantire l'equilibrio finanziario e la
sostenibilità economica del SSR.
Nell'Atto annuale d'indirizzo approvato dalla Giunta Regionale
sono fissati gli obiettivi da raggiungere da parte dei Direttori
Generali delle Aziende del SSR.

Azioni e strumenti per il governo della spesa sanitaria

ACCORDI E CONTRATTI

La relazione tra il sistema di tutela della salute e il sistema di
offerta di prestazioni sanitarie, trova idoneo strumento regolatore e
di governo della relativa spesa nei piani annuali preventivi delle
attività e nella stipula dei correlati accordi e contratti.
Le Aziende Sanitarie sono obbligate a stipulare gli accordi
contrattuali sulla base della programmazione dei fabbisogni di salute
di ciascun territorio e ad applicare le tariffe massime determinate
dalla Giunta Regionale. Tariffe inferiori potranno essere corrisposte
esclusivamente sulla base di valutazioni comparative della qualità e
dei costi rilevati su contabilità analitica. Il possesso
dell'accreditamento di cui all'art. 8 bis del D. Lgs 502/92 e s.m.i.,
costituisce condizione indispensabile per l'ammissione alla stipula
degli accordi contrattuali; la conclusione degli accordi contrattuali
avviene a seguito di valutazione comparativa tra le offerte dei
soggetti accreditati.
In questa prospettiva gli accordi e contratti tra le Aziende
Sanitarie e le strutture erogatrici pubbliche e private concretizzano
indispensabili momenti di raccordo tra le componenti del sistema
finalizzati a ricercare:

- Una pianificazione interaziendale negoziata.
- La risoluzione preventiva di potenziali conflitti.
- Forme di integrazione nell'erogazione dell'assistenza e nella
costruzione di percorsi terapeutici.
- Forme di condivisione delle risorse ed economie di scala.
- Una comune responsabilizzazione sull'utilizzo delle risorse
disponibili.

Deve essere, infine, particolarmente enfatizzata la funzione di
garanzia della qualità ed appropriatezza delle prestazioni sanitarie
erogate che lo strumento degli accordi e dei contratti è chiamato ad
assicurare.

AUTORIZZAZIONE

All'autorizzazione si provvede con le stesse modalità e procedure
previste per l'accreditamento, sulla base del possesso dei requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti dalla normativa
vigente e tenuto conto delle effettive carenze che si riscontrano
negli ambiti territoriali delle aziende sanitarie in relazione ai
fabbisogni di prestazioni e attività sanitarie programmate dal
presente PRS.
In tale contesto va ricordato che l'autorizzazione costituisce
condizione fondamentale, nel sistema delineato dalla legislazione
vigente, per richiedere l'accreditamento e che la stipula degli
accordi e contratti è condizione indispensabile per la remunerazione
delle prestazioni con oneri a carico del SSR.
Va inoltre ricordato che tutto il sistema dei soggetti erogatori,
in attesa della formalizzazione dell'accreditamento istituzionale,
non operante ancora nella maggioranza delle Regioni Italiane, opera
con modalità provvisorie (accreditamento provvisorio), fatto questo
necessario al fine di non determinare squilibri nel sistema storico
di erogazione delle prestazioni.

L'ACCREDITAMENTO

Nella prospettiva della disciplina definitiva di tale istituto, in
attesa della emanazione dell'atto di indirizzo e coordinamento
previsto dall'art. 8 quater del D. Lgs. 229/1999, appare opportuno
sviluppare indirizzi in materia che superino lo stato normativo
esistente, motivo di frequenti difficoltà nella procedure seguite e
nella regolamentazione del rapporto di competizione fra strutture
pubbliche e private.
Premesso che nell'accreditamento si individua un processo diretto
a:

- accertare la rispondenza a requisiti minimi strutturali,
tecnologici, organizzativi, gestionali;
- accertare la capacità di soddisfare determinati livelli di
assistenza;
- costituire una garanzia della qualità dell'offerta e
dell'appropriatezza dell'uso delle risorse;
- regolare l'accesso delle strutture e professionisti
nell'organizzazione del servizio sanitario pubblico;
- accertare il permanere nel tempo della rispondenza, della capacità
e della garanzia sopraindicate;

Si definisce accreditamento istituzionale "l'atto attraverso il
quale, a conclusione di un procedimento valutativo, le strutture
autorizzate, pubbliche e private, e i professionisti che ne facciano
domanda acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare
prestazioni sanitarie e sociosanitarie per conto del servizio
sanitario regionale".

Condizioni per l'accreditamento istituzionale sono:

a) il possesso dell'autorizzazione all'esercizio di attività
sanitarie e sociosanitarie;
b) la rispondenza delle attività per le quali viene richiesto
l'accreditamento agli indirizzi e obiettivi della programmazione
sanitaria;
c) la compatibilità delle attività medesime con i livelli
essenziali di assistenza ed il fabbisogno di prestazioni definiti
dalla regione;
d) il possesso di ulteriori requisiti di qualificazione rispetto a
quelli previsti per l'esercizio dell'attività, relativi alla
qualità del sistema organizzativo, alla qualità tecnico
professionale, alle aspettative della utenza;
e) l'attività svolta con risultati clinici, organizzativi e
gestionali positivi in relazione all'accreditamento richiesto;
f) il possesso dei crediti formativi acquisiti in sede di ECM e la
sussistenza di requisiti basati sulla esperienza professionale
(solo per l'accreditamento dei professionisti);
g) l'esercizio di attività professionale nella disciplina specifica
per un periodo non inferiore al biennio negli ultimi cinque anni
precedenti la richiesta di accreditamento (solo per
l'accreditamento dei professionisti).

Ai fini di quanto sopra, in via transitoria per la durata del
presente piano, vengono definiti i seguenti requisiti ulteriori di
organizzazione, tecnico-professionali e di aspettativa dell'utenza:

A. Organizzazione

- la denominazione del presidio e delle attività svolte deve essere
tale da identificare chiaramente sia la natura pubblica o privata
della struttura che la tipologia sanitaria o sociosanitaria delle
attività effettuate;
- l'organizzazione deve specificare per ogni struttura da cui è
composta le attività o prestazioni eseguite direttamente e quelle
eseguite indirettamente, con indicazione delle procedure seguite
per l'erogazione delle prestazioni tariffate con compartecipazione
a carica del cittadino e delle ulteriori prestazioni a totale
carico dello stesso;
- la struttura deve disporre di un piano di attività che indichi o
documenti:

- le attività esercitate o praticate;
- il volume delle attività di cui richiede l'accreditamento nei
limiti degli standard di fabbisogno definiti dalla programma-
zione sanitaria regionale; le modalità organizzative;
- i tempi di realizzazione;
- le risorse umane e professionali utilizzate;
- le risorse tecnologiche ed i servizi disponibili con rispettive
caratteristiche tecniche e modalità di acquisto;
- il bilancio preventivo o altro strumento contabile relativo al-
l'anno della richiesta dell'accreditamento;
- le risultanze del bilancio di esercizio dell'anno precedente a
quello di richiesta dell'accreditamento;

- la struttura deve disporre di un sistema di contabilità che
consenta l'analisi ed il controllo della formazione dei costi;
- la struttura deve disporre di un piano di manutenzione programmata
delle opere civili ed impiantistiche con individuazione del
responsabile degli interventi previsti;
- la disponibilità delle risorse tecnologiche, strutturali, di
materiale sanitario e di consumo, di dispositivi medici deve essere
compatibile con le indicazioni del piano di attività e risultare
da apposito elenco. Per ogni apparecchiatura deve essere
specificata la tipologia, la data di costruzione, il produttore;
- deve risultare garantita la presenza, il funzionamento e
l'utilizzazione degli apparecchi vitali in caso di emergenza e di
guasto;
- la documentazione tecnica relativa alle singole apparecchiature,
obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto deve essere a
corredo dello strumento e resa disponibile al responsabile della
manutenzione. Tutti gli interventi di manutenzione delle
apparecchiature biomediche devono essere documentati da un rapporto
tecnico dettagliato;
- lo stato di sicurezza delle apparecchiature deve essere documentato
secondo la normativa in vigore, nonchè documentato e reso noto ai
diversi livelli operativi attraverso l'esito delle verifiche
periodiche di sicurezza e gli eventuali adeguamenti effettuati;
- deve essere assicurata la gestione della documentazione secondo un
sistema che ne consenta la classificazione, l'identificazione, la
rintracciabilità, la riproducibilità e l'individuazione del
destinatario;
- deve essere garantita la condizione operativa per l'assolvibilità
del debito informativo secondo i tempi e le modalità stabilite
dalla regione;
- l'accesso alle prestazioni deve garantire modalità
d'individuazione della mobilità intraregionale ed interregionale.

B. Tecnico-professionali

- deve essere indicato il personale addetto a tempo indeterminato o
determinato, nominativamente individuato, l'attività prestata, le
responsabilità;
- la presenza del personale deve essere rapportata alla tipologia, al
volume di attività e alla complessità delle patologie trattate;
- l'erogazione delle prestazioni deve essere garantita nel rispetto
delle incompatibilità previste dalla normativa vigente in materia
di rapporto di lavoro del personale dipendente e convenzionato
operante per il servizio sanitario nazionale;
- in coerenza con la legge regionale n. 11/2001, deve essere stato
redatto un piano per il miglioramento continuo della qualità che
indichi obiettivi, strategie, impegni e destinazione di risorse per
la sua realizzazione;
- nei presidi di ricovero devono essere effettuati i seguenti
programmi:
- valutazione dell'appropriatezza dei ricoveri;
- buon uso del sangue, emocomponenti ed emoderivati;
- razionale utilizzazione dei farmaci attraverso l'uso del prontuario
terapeutico regionale;
- monitoraggio degli eventi indesiderati e delle disfunzioni;
- sorveglianza delle infezioni ospedaliere e delle piaghe da
decubito, con individuazione delle figure professionali
responsabili (anche nelle strutture residenziali);
- i presidi di ricovero e le strutture residenziali, oltre alla
cartella clinica, devono utilizzare la cartella infermieristica;
- i presidi che erogano prestazioni ambulatoriali devono applicare
programmi per la valutazione della appropriatezza delle stesse;
- i laboratori di analisi devono prevedere l'elenco degli esami
eseguiti, attività di controllo di qualità interno ed esterno, la
presenza di manuali delle procedure diagnostiche attuate;
- la struttura deve disporre di linee-guida, protocolli e regolamenti
interni scritti, confermati o aggiornati da non più di tre anni;
- deve essere pianificata e documentata la realizzazione
dell'aggiornamento professionale del personale medico e non medico
secondo la metodologia della formazione continua;

C. Aspettativa dell'utenza

- tutti i dati e le informazioni prodotte devono essere utilizzate e
diffuse tutelando la riservatezza dei dati personali;
- la struttura deve possedere una carta dei servizi contenente le
informazioni essenziali per l'utente;
- deve essere garantita la tutela dei cittadini definendo modalità
di presentazione e gestione dei reclami, segnalazioni e
suggerimenti da parte degli utenti e delle associazioni
rappresentative di tutela e volontariato;
- la struttura deve individuare un referente addetto ai rapporti con
il pubblico;
- tutto il personale deve essere munito di apposito tesserino di
riconoscimento allo scopo di consentire l'identificazione
dell'operatore;
- la struttura deve garantire la privacy dell'utente durante l'intero
processo di erogazione delle prestazioni.

Le condizioni ed i requisiti di accreditamento devono essere
rispettati dai soggetti richiedenti pubblici e privati.
L'accreditamento ha validità triennale dalla data di adozione del
relativo provvedimento ed è rinnovabile. I soggetti già accreditati
devono adeguarsi, a pena di decadenza, ai requisiti ulteriori di
accreditamento nei primi due anni di vigenza del PRS.
All'accreditamento si provvede con determinazione non delegabile
del Dirigente Generale del Dipartimento Sanità. La domanda di
accreditamento deve essere presentata al Dipartimento Sanità, su
apposito modulo definito dal competente settore del Dipartimento. Il
competente settore del Dipartimento si avvale per l'istruttoria delle
strutture delle aziende del servizio sanitario regionale e deve
concludere il procedimento entro il termine massimo di 120 giorni, al
quale va sommato il termine di 90 giorni per le verifiche ed i
controlli tecnici effettuati dall'azienda interessata.
Al termine dell'istruttoria, il Dirigente del competente settore,
valutati i risultati e la documentazione di istruttoria, formula i
seguenti giudizi:

- accreditabile;
- non accreditabile.

Presso il Dipartimento Sanità è istituito il registro delle
strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate.
Il Registro deve contenere dati che consentano:

- la identificazione delle strutture accreditate;
- di classificare le strutture sulla base della tipologia delle
attività sanitarie e sociosanitarie accreditate;
- raccogliere ed archiviare i provvedimenti amministrativi
riguardanti ciascuna struttura accreditata in ogni fase della sua
evoluzione.

Per la determinazione di ulteriori requisiti di accreditamento si
provvede con deliberazione della Giunta regionale, previa
costituzione di un apposito gruppo di lavoro presso il settore
competente, coordinato dal dirigente del settore medesimo, di cui
fanno parte anche due rappresentanti designati dalle associazioni di
appartenenza delle strutture accreditate.
Per le finalità di cui al presente PRS ed allo scopo di
realizzare la riduzione dei posti letto per acuti, in deroga alla
disciplina prevista nel presente PRS, è consentita la trasformazione
dell'accreditamento di posti letto per acuti in posti letto di
lungodegenza e riabilitazione; solo in tali ipotesi e con le stesse
modalità è altresì consentito l'accreditamento dei posti letto
allo stato autorizzati, nel limite del 50%, degli stessi.
In fase di prima applicazione del PRS, considerata la carenza nel
territorio di strutture residenziali RSA/M, in deroga alla disciplina
prevista nel presente PRS, nei limiti del fabbisogno individuato e
per la durata massima di un anno, le strutture sopra individuate sono
autorizzate ed accreditate sulla base della disciplina e con le
modalità previgenti; al fine di consentire gli interventi
riabilitativi previsti dal presente PRS, all'interno di tali
strutture, e con le stesse modalità di cui sopra, possono essere
autorizzati ed accreditati moduli dedicati alla riabilitazione
estensiva. Sono in ogni caso autorizzate ad esercitare le strutture
realizzate con i fondi di cui all'art. 20 della legge 67/88 e gestite
in forma diretta dalle Aziende Sanitarie.

Le sperimentazioni gestionali

Secondo quanto previsto dall'art. 9 bis del D. Lgs. n. 502/1992 e
successive modificazioni ed integrazioni, la Regione potrà
autorizzare progetti di sperimentazione gestionale da elaborare ed
attuare su iniziativa di enti sanitari e socio-assistenziali,
attraverso forme di collaborazione pubblico-privato, anche mediante
la costituzione di nuovi soggetti.
Il progetto di sperimentazione dovrà essere coerente con gli
obiettivi e le priorità della programmazione sanitaria nazionale e
regionale e dovrà altresì essere finalizzato:

- al contenimento della spesa sanitaria;
- al miglioramento della efficienza e della qualità dell'assistenza;
- alla riqualificazione delle strutture sanitarie;
- al riequilibrio, anche su base territoriale, delle diverse
tipologie di assistenza sanitaria e socio-assistenziale;
- alla riduzione progressiva della mobilità sanitaria, anche
instaurando idonee forme di collaborazione con strutture sanitarie
di eccellenza, verso le quali si rivolge la domanda di assistenza
da parte di cittadini della Regione.

Particolare attenzione, a tal fine, sarà riservata a progetti
diretti alla realizzazione di una rete integrata di servizi sanitari
e sociali per la non autosufficienza.
Ove il progetto di sperimentazione preveda la istituzione di un
nuovo soggetto, nel definire la composizione dello stesso e la
rappresentanza al suo interno di soggetti impegnati nella
sperimentazione, si terrà conto della rilevanza, sotto il profilo
sociale, socio-sanitario, sanitario e finanziario, dell'apporto dei
diversi soggetti alla elaborazione ed attuazione del progetto.
L'eventuale apporto finanziario da parte della Regione alla
realizzazione della sperimentazione e la definizione delle modalità
di finanziamento dell'attività sanitaria oggetto del progetto,
saranno definiti in funzione della rilevanza del progetto stesso,
tenendo conto dei previsti risultati positivi per il Servizio
Sanitario Regionale e delle ricadute sociali, nonchè della
necessità di assicurare, per la durata della sperimentazione,
l'equilibrio economico-finanziario delle sperimentazione stessa;
questa dovrà comunque assicurare, a regime, la realizzazione di
economie di spesa.
La Regione, sulla base di un progetto di massima presentato dal
soggetto promotore della sperimentazione, valuterà preventivamente
la congruità del progetto, che dovrà essere elaborato in forma
definitiva e approvato dalla Giunta regionale, su proposta
dell'Assessore competente, prima dell'avvio della sperimentazione.
Allo svolgimento della sperimentazione sovrintenderà il
Dipartimento Sanità, eventualmente coadiuvato, ove la complessità e
rilevanza del progetto di sperimentazione lo richiedesse, da un
apposito organismo di monitoraggio, composto pariteticamente da
rappresentanti dei diversi soggetti impegnati nella sperimentazione.
Tale organismo svolgerà una funzione di monitoraggio del
processo, fornendo all'Assessore relazioni periodiche sull'andamento
dello stesso e, a conclusione di questa, esprimendo una valutazione
dei risultati conseguiti, anche ai fini della adozione dei
provvedimenti conseguenti.

Gestione e sviluppo delle risorse umane

Con gli indirizzi di programmazione sanitaria annuale e
nell'ambito dell'Atto Aziendale sono definite disposizioni in materia
di controllo, de gestione del sistema budgetario nonchè di gestione
e sviluppo delle risorse umane, di sviluppo continuo della
professionalità, di formazione continua, in coerenza con le
finalità e gli obiettivi del presente PRS.
Il personale medico utilizzato nelle Aziende Ospedaliere, per il
raggiungimento degli obiettivi di cui al presente PRS, dovrà di
norma essere in possesso di regolare rapporto di dipendenza con il
SSR.
In materia di formazione e sviluppo continuo della
professionalità la Giunta Regionale promuove iniziative di ricerca,
formazione e valutazione della organizzazione dei servizi sanitari e
dell'assistenza sanitaria, in collaborazione con Enti e Istituzioni
specializzate, di carattere nazionale od internazionale, anche
attraverso specifiche sperimentazioni gestionali.
La Giunta Regionale individua adeguate forme di partecipazione
degli ordini, dei collegi professionali e delle associazioni
maggiormente rappresentative a livello nazionale alla programmazione
ed alla organizzazione dei programmi regionali per la formazione
continua, con la collaborazione dell'università.

Sistema informativo sanitario regionale

L'esigenza di conciliare la crescente domanda di qualità del
Servizio Sanitario e quindi delle aspettative dei cittadini nei
confronti della sanità pubblica, con l'obiettivo del contenimento
della spesa e il controllo dei costi determina la necessità di un
utilizzo integrato (sanitario, amministrativo e gestionale)
dell'informatica, adeguata a supportare le attività di governo
strategico delle aziende e del sistema nel suo complesso.
La strategia di conseguimento dei suddetti obiettivi prevede:

- la creazione di un sistema a rete attento alle compatibilità tra
le risorse impiegate e quelle disponibili;
- l'implementazione di più efficaci strumenti di controllo della
spesa concernente gli aspetti strutturali, organizzativi e tecnico
professionali;
- una maggiore integrazione tra i diversi attori del processo di
diagnosi, cura, riabilitazione e assistenza che incrementi il tasso
dell'appropriatezza e dell'efficienza;
- un facile accesso dei cittadini all'offerta dei servizi del Sistema
Sanitario; e una riduzione sostanziale dell'utilizzo di supporti e
documenti cartacei.

Il Sistema Informativo Integrato della Sanità Regionale sarà
articolato su due livelli:

- un livello aziendale, finalizzato alla gestione amministrativa ed
al miglioramento dei servizi sanitari offerti dalle aziende stesse;
- un livello Regionale, finalizzato alla programmazione, al controllo
e ad un miglior rapporto con il cittadino/utente.

Entrambi i livelli si sostanziano in una serie di interventi volti
ad integrare su scala regionale i servizi erogati ed ottimizzarne la
fruizione da parte di tutti i soggetti coinvolti nella gestione della
sanità pubblica compreso i cittadini.
Gli interventi sono i seguenti:

- connessione in rete di tutti gli operatori del settore coinvolti
nella gestione della sanità pubblica (Assessorato, Aziende
Sanitarie, presidi ospedalieri, medici di base, farmacie, centri
convenzionati);
- realizzazione di un portale Internet per l'accesso unificato ai
servizi erogati dalle Aziende Sanitarie (prenotazione prestazioni,
scelta e revoca del medico di base, prenotazione ricoveri,
consultazione referti ecc.);
- costituzione presso il Dipartimento di un insieme di banche dati di
supporto alle attività di tutti gli operatori del settore
autorizzati;
- integrazione dei sistemi di prenotazione delle prestazioni delle
singole ASL al fine di realizzare il Centro Unificato di
Prenotazione delle Prestazioni Regionale;
- realizzazione di un sistema di Controllo Direzionale in grado di
supportare le Direzioni del Dipartimento Sanità della Regione e
gli amministratori delle Aziende nelle decisioni per il governo
della spesa sanitaria sia a livello aziendale che regionale;
- armonizzare gli investimenti e le scelte tecnologiche (hardware e
software) in relazione ai miglioramenti del processi gestionali
dell'Azienda Regionale e delle Aziende Ospedaliere.

Nella progettazione e realizzazione degli interventi suddetti si
terrà conto di alcuni importanti vincoli: da una parte la
salvaguardia degli investimenti già effettuati dalla Regione
Calabria e dalle singole Aziende Sanitarie e ospedaliere, dall'altra
degli aspetti organizzativi relativi, in particolare al personale
delle Aziende Sanitarie preposto all'erogazione dei servizi stessi.
Si realizzerà pertanto una nuova architettura del sistema di
fruizione dei servizi in area Sanitaria che sia il meno possibile
intrusiva nei confronti dei sistemi informativi esistenti, ma nello
stesso tempo riutilizzi i loro contenuti informativi (le banche
dati), procedendo anche alla loro integrazione per ottenere nuovi
servizi a valore aggiunto.
Tale architettura dovrà essere coerente con l'ormai diffusa
tendenza di utilizzare modelli e strumenti di comunicazione del mondo
WEB allo scopo di portare i servizi anche direttamente nelle case e
negli studi professionali, limitando così l'intermediazione
amministrativa ed innalzando qualitativamente compiti e mansioni del
personale coinvolto.
Al fine di governare questo nuovo processo di informatizzazione
del settore, la Regione intende costituire, sul modello di Agenzia,
un Centro Servizi Informativi per la Sanità Regionale funzionale a
Sostenere gli obiettivi prioritari di miglioramento della qualità
del Servizio Sanitario e di razionalizzazione e contenimento della
spesa.
Il Centro Servizi Informativi Sanità Regionale avrà come compito
quello di:

- effettuare la gestione tecnico ed operativa dei sistemi HW e SW
centrali sui quali risiederanno i sistemi informativi e le banche
dati necessari per una più efficiente ed efficace erogazione dei
servizi agli utenti del Servizio Sanitario regionale
- governare il processo di informatizzazione dei servizi sanitari in
atto nelle aziende sul territorio finalizzando tutti gli interventi
da esse effettuati al raggiungimento degli obiettivi descritti
precedentemente;
- definire gli standard tecnologici ed architetturali validi per la
Sanità Regionale in piena coerenza con quanto previsto dai piani
di e-government del Ministero dell'Innovazione Tecnologica;
- dettare le linee guida per la cooperazione applicativa tra i
diversi sistemi informativi utilizzati nella Sanità regionale;
- sviluppare un modello di programmazione e controllo direzionale
efficace per la direzione nella gestione di ogni Azienda e nella
pianificazione e controllo complessivo del sistema sanità
Regionale;

con l'obiettivo di:

- migliorare la qualità dei servizi da erogare ai cittadini ed agli
altri operatori del settore;
- rispettare l'autonomia di tutti i soggetti coinvolti (imprese
private, aziende sanitarie operatori, cittadini, ecc.);
- garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati;
- perseguire una politica di sviluppo dell'intero Sistema Informativo
Sanitario Regionale che miri al recupero ed alla integrazione di
tutte le esperienze e prodotti attualmente utilizzati.

Gli interventi previsti sono:

A. Portale di Accesso ai Servizi Sanitari

È fondamentale per il miglioramento della qualità dei servizi
sanitari offerti ai cittadini l'interscambio di informazioni ai
diversi livelli tra operatori della Sanità.
Come enunciato nel Piano, gli obiettivi principali che si
intendono perseguire per la ottimizzazione dell'offerta dei servizi
sanitari ai cittadini sono quelli di:

- favorire la interoperabilità e la cooperazione tra i diversi
soggetti coinvolti nella gestione della Sanità pubblica (Aziende
sanitarie, presidi ospedalieri, assessorato, medici di base ecc.),
rendendo possibile lo scambio informativo per via telematica tra di
essi;
- veicolare direttamente ai cittadini attraverso diversi strumenti di
comunicazione dell'informazione un insieme di servizi telematici di
carattere settoriale ed applicativo messi a disposizione dagli enti
connessi alla rete;

Al fine di raggiungere gli obiettivi citati risulta pertanto
necessario:

- connettere in rete tutti i soggetti delegati alla gestione del
servizio sanitario Regionale;
- realizzare una interfaccia unica di accesso ai servizi sanitari da
parte dei cittadini.

Tramite tale portale di accesso dovrà pertanto essere possibile:

- ottenere informazioni sulla struttura organizzativa del
Dipartimento Sanità e delle Aziende Sanitarie ed ospedaliere;
- consultare tutte le informazioni inerenti alle attività svolte dai
soggetti interessati alla Sanità Regionale;
- ottenere informazioni sulle modalità di accesso ai servizi
offerti;
- accedere ai Servizi offerti del Dipartimento Sanità e delle
Aziende Sanitarie ed Ospedaliere (carta dei servizi su Internet).

B. Refertazione delle prestazioni

Il presente progetto si propone di rendere disponibili i referti
di laboratorio per i pazienti ed i loro medici curanti in tempo
reale, attraverso utilizzo della rete informatica protetta regionale
ed è finalizzato al raggiungimento dei seguenti obiettivi:

- migliorare i tempi di consegna dei referti;
- evitare i frequenti spostamenti degli utenti per il ritiro dei
referti;
- garantire la sicurezza e la riservatezza dei referti prodotti;
- collaborare al processo di innovazione tecnologica del sistema
sanitario integrandosi ai sistemi già attualmente disponibili ed
agevolando la comunicazione tra i diversi sistemi di backoffice;
- rafforzare il rapporto tra paziente e medico di medicina generale.

C. Costituzione Banche dati Area Sanità

Al fine di consentire una più agevole fruizione, dei servizi
informativi che verranno resi disponibili sul portale territoriale
della Sanità, si prevede la costituzione di un insieme di banche
dati nelle quali confluiranno tutte le informazioni provenienti dai
sistemi informativi delle aziende coinvolte. La stessa costituirà la
base dati sul quale verranno successivamente costruite tutte le
applicazioni del Sistema Informativo Regionale.

D. Servizi unificati per la prenotazione delle prestazioni

L'utente deve essere al centro di un sistema in grado di garantire
il soddisfacimento dei bisogni di salute intesi come momenti
prenotativi ed erogativi che tengano conto della diversa
accessibilità e fruibilità di prestazioni sanitarie. In virtù di
quanto previsto nel piano nazionale di e-Government vi è la
necessità di erogare quattro servizi prioritari agli utenti che
sono:

- prenotazione prestazioni specialistiche e "fornitura" dei relativi
referti;
- prenotazione ricoveri ospedalieri;
- prenotazione e risultati di analisi cliniche;
- prenotazione ricoveri in assistenza residenziale e
semiresidenziale.

La soluzione prevede la federazione di tutti i sistemi di
prenotazione presenti presso le aziende della Regione, costituendo in
tal modo un sistema in grado di far accedere l'utente ai servizi
offerti dalle Strutture Sanitarie, indipendentemente dalla loro
dislocazione fisica.
La interazione tra i sistemi CUP (Centro Unificato di
Prenotazioni) delle diverse ASL da vita ad un unico CUP Regionale in
grado di gestire tutte le prenotazioni delle prestazioni erogabili
dalle strutture sanitarie presenti sul territorio regionale,
facilitandone l'accesso, divulgandone i servizi e le prestazioni
disponibili, e consentendo una reale conoscenza dei bisogni sanitari
e dei livelli di qualità espressi dalle strutture.
La realizzazione del CUP Calabria avviene attraverso la
realizzazione di un piano di attività che prevede:

- l'interconnessione di tutti i sottosistemi con realizzazione di un
unico sistema di prenotazione in grado di gestire l'intera offerta
sanitaria della Regione;
- l'estensione della rete di accesso (anche attraverso il
coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di
libera scelta);
- la sperimentazione di nuovi sistemi di pagamento;
- la realizzazione di un sistema integrato di ADT e di gestione delle
liste di attesa, in grado di fornire garanzie di trasparenza ed
equità nell'accesso alle prestazioni e supportare, con
informazioni attendibili sul rapporto domanda/offerta, le scelte di
politica sanitaria in ambito ospedaliero.

Tale tipo di implementazione non è invasiva e consentirà il
riuso dei sistemi di prenotazione delle prestazioni presenti presso
le ASL.

E. Sistema per il controllo e monitoraggio

L'obiettivo principale dell'intervento è di fornire un sistema di
supporto alle decisioni per il governo della spesa sanitaria sia a
livello locale che regionale. Il sistema prevede di:

- pianificare e monitorare l'andamento economico-finanziario nonchè
quello delle prestazioni erogate ai cittadini in termini
quantitativi e qualitativi;
- migliorare l'efficienza gestionale delle strutture territoriali e
del sistema sanitario regionale;
- costruire un flusso informativo che sia in grado di alimentare il
sistema di indicatori di efficienza e di qualità del Servizio
Sanitario Regionale e Nazionale;
- creare statistiche sanitarie relative agli assistiti, alle
prestazioni erogate, al bacino di utenza da utilizzare per scopi di
analisi epidemiologica e di programmazione di medio periodo delle
strutture erogatrici sul territorio;
- calcolare e monitorare le tariffe regionali per le prestazioni
erogate agli assistiti.
- Gli obiettivi specifici che si vogliono perseguire sono:
- creare un modello di comportamento gestionale uniforme e fornire
un'unica metodologia di preventivazione e consuntivazione dei
costi, sia a livello di strutture territoriali, che a livello
regionale;
- aumentare il livello di responsabilizzazione delle singole
strutture e la sensibilizzazione alla gestione per obiettivi;
- analizzare i costi ed i ricavi a livello locale, al fine di
evidenziare i principali fattori gestionali da governare;
- definire e sperimentare il sistema di gestione dei profili di cura,
di calcolo e controllo delle tariffe a livello regionale;
- effettuare a livello regionale, il monitoraggio degli indicatori
sia economici che quali-quantitativi;
- sviluppare un efficace sistema di reporting per gli organi di
governo regionali e per le singole Aziende.;
- Proseguire nel potenziamento del Sistema di Governo della Sanità,
estendendo l'utilizzo del benchmarking quale strumento di
valutazione delle politiche gestionali delle diverse Aziende.

Gli interventi specifici riguardano:

1. affinamento del processo di acquisizione dei dati, attraverso:
- la realizzazione di strumenti che consentano l'estrazione
automatizzata delle informazioni di sintesi relative al ciclo
passivo a partire dai sistemi amministrativi attivati in base
alle disposizioni normative della L.R. n. 43/96;
- ulteriore standardizzazione del processo di rilevazione dei
dati relativi al ciclo attivo o, più in generale, non rica-
vabili in maniera automatizzata dai sistemi gestionali delle
Aziende;
2. definizioni del set di indicatori regionali per l'analisi nei
seguenti ambiti:
- area del bisogno;
- area della domanda (evasa ed inevasa);
- area dell'offerta;
- area del risultato;
3. diffusione presso le Aziende di sistemi omogenei di Supporto
alle Decisioni, strettamente integrati con il Sistema di Gover-
no della Sanità;
4. affinamento degli strumenti di analisi sulle politiche gestio-
nali delle Aziende basati su indagini comparative delle diverse
strutture sanitarie (valutazione "cross-section") o nel tempo
per una stessa struttura (valutazione "over-time");
5. definizione del sistema informatico distrettuale (indicatori,
report, benchmarking).

F. Armonizzazione dei principali sistemi informatici di gestione

L'obiettivo è migliorare i processi gestionali delle Aziende
Sanitarie e delle Aziende Ospedaliere prevedendo, in tale ambito
l'adozione e l'implementazione di nuovi sistemi per la progressiva
omogeneizzazione, da parte delle diverse Aziende, dei principali
sistemi di gestione e controllo, in particolare:

- sistema di contabilità economico patrimoniale ed analitica;
- sistema di gestione del personale;
- sistema di gestione dell'Anagrafe Sanitaria;
- sistema di gestione della spesa farmaceutica.

Potenziamento dell'Osservazione Epidemiologica - PON-ATAS Regioni
Obiettivo 1-2000-2006

PREMESSA

La funzione di osservazione epidemiologica in Italia è stata
storicamente finalizzata ad assistere processi decisionali attraverso
lo sviluppo di sistemi informativi sanitari, la promozione della
qualità dei servizi, la pianificazione e la valutazione fondata
sulle evidenze epidemiologiche e la realizzazione di indagini
epidemiologiche ad hoc. I processi decisionali, che hanno coinvolto
la funzione epidemiologica con compiti di monitoraggio, hanno
riguardato scelte di scala strategica (piani regionali) o
congiunturale (verifiche di processo) od occasionale (emergenze).
L'osservazione epidemiologica ha storicamente interessato molteplici
interventi e politiche aventi un potenziale impatto sulla salute
della popolazione, sia in campo sanitario, sia ambientale, sociale,
economico o educativo.
La funzione si realizza attraverso la messa in opera di sistemi
informativi correnti (mortalità, morbosita) o ad hoc, e la loro
valorizzazione attraverso appropriati modelli di studio; nonchè
attraverso la valorizzazione e l'utilizzazione delle conoscenze
presenti nella comunità scientifica reperibili nella letteratura
nazionale ed internazionale.
Alcuni degli elementi costitutivi dell'osservazione epidemiologica
regionale, quali sistemi informativi, modelli di studio, fonti
bibliografiche, comunicazione, per loro natura sono potenzialmente
standardizzabili, altri sono meno disciplinabili secondo modelli
riproducibili sia perchè dipendenti dalle caratteristiche del
contesto istituzionale, politico ed organizzativo a cui si applicano,
sia perchè condizionati al tema oggetto di osservazione.
A tale proposito il Ministero della Salute è titolare del
Progetto Operativo Nazionale per l'Assistenza Tecnica e Azioni di
Sistema (PON-ATAS) rivolto alle regioni Obiettivo 1 (tra cui la
Calabria) e finanziato sui Fondo Sociale Europeo denominato
"Trasferimento delle metodologie e degli strumenti appropriati a
supporto della qualità del sistema di governo delle politiche
sanitarie sul territorio nelle fasi di programmazione, attuazione,
monitoraggio, controllo e valutazione".
Tale progetto intende avviare una azione di sistema articolata in
diverse iniziative che concorrono unitamente allo sviluppo del
processo di modernizzazione in atto nella Pubblica Amministrazione,
attraverso la promozione di un accresciuto know-how per il governo
delle politiche sanitarie sul territorio ed alla maturazione di un
approccio di mantenimento della salute che si basi
sull'interconnessione di varie componenti (ambientali, culturali,
sociali) e sull'integrazione delle politiche di tutela da parte di
differenti Istituzioni Pubbliche (Aziende Sanitarie, Enti Locali,
Istituzioni su territorio). Nel progetto sono individuati tre ambiti:

1. Sostegno al processo della programmazione/valutazione dei proget-
ti e degli interventi sanitari:
a. Formazione e assistenza tecnica alla programmazione sanitaria;
b. Elaborazione strumenti di progettazione integrata, sociale,
sanitaria e ambientale.
2. Sostegno alla funzione epidemiologica:
a. Formazione e assistenza tecnica agli osservatori epidemiologi-
ci regionali;
b. Progettazione e prima sperimentazione di una rete degli osser-
vatori epidemiologici regionali.
3. Diffusione delle esperienze migliori ed elaborazione di modelli
innovativi:
a. Individuazione e diffusione delle esperienze migliori ed ela-
borazione di modelli innovativi basate sull'utilizzo dei dati
epidemiologici;
b. Elaborazione di modelli e sistemi innovativi in grado di correla-
re le dinamiche epidemiologiche agli agenti inquinanti.

Nell'ambito 2 è previsto pertanto il sostegno alla funzione
epidemiologica, e si svolge con il supporto di formazione, produzione
di manualistica e attività sperimentale nel corso dei prossimi tre
anni. Di tale progetto è supervisore scientifico l'Istituto
Superiore di Sanità che rappresenta allo stato la massima
istituzione scientifica nazionale in campo epidemiologico. Le
principali azioni previste nell'ambito 2^ per il triennio 2003-2005
vengono riportate di seguito.

OBIETTIVI DI POTENZIAMENTO E CRESCITA DELLA FUNZIONE DI OSSERVAZIONE
EPIDEMIOLOGICA

Gli obiettivi del programma di assistenza specifica alla Regione
Calabria sono commisurati alle condizioni e alle prospettive di
sviluppo istituzionali ed organizzative, con l'obiettivo di
perseguire il potenziamento e la crescita della funzione di
osservazione epidemiologica regionale.
In particolare, nell'ambito di questo progetto la Regione intende
sviluppare

a) la valorizzazione dei sistemi informativi correnti e disponibili,
con una particolare attenzione alla ricerca di differenza/
eterogeneità nella salute, utili a potenziare le capacità di
analisi dei problemi di salute e la loro descrizione;
b) lo sviluppo di metodi e modelli di documentazione scientifica e
loro utilizzo;
c) lo sviluppo di metodi e modelli di valutazione di impatto sulla
salute di situazioni critiche locali caratterizzate dalla presenza
di fattori di rischio ambientali e dei relativi interventi.

Questi obiettivi saranno perseguiti attraverso il trasferimento di
competenze al personale del Dipartimento stesso per mezzo del
supporto del partner di progetto ministeriale.

OBIETTIVI SPECIFICI E PRIORITÀ

Gli obiettivi prioritari che il progetto intende perseguire nel
triennio di validità del PRS sono i seguenti:

1. Creazione del Data Ware House (DWH) regionale;
2. Realizzazione di un sistema informativo geografico di mortalità;
3. Realizzazione di un modello di Relazione Sanitaria Regionale;
4. Valutazione di rischio ambientale (in collaborazione con
l'ARPACAL).

Di seguito sono descritti in dettaglio gli obiettivi specifici del
progetto organizzati per tipo di funzione, comprensivi di una breve
descrizione del contenuto delle azioni necessarie, con un giudizio di
priorità (su scala alta/media/bassa) relativa all'interno della
funzione da sviluppare, e di una indicazione delle scadenze e del
tipo di prodotto rilasciati.

Creazione data ware house sanitario regionale

Le attività previste sono le seguenti:

1. sviluppo e manutenzione della infrastruttura (o piattaforma)
informativa;
2. aggiornamento (e formalizzazione della procedura periodica di
aggiornamento) della dotazione di fonti informative esterne;
3. Acquisizione e implementazione degli archivi dati costituenti il
DWH:
- Censimenti di popolazione di fonte Istat 1991 e 2001 (man mano che
i dati provinciali vengono rilasciati nel corso del 2004);
- mortalità Istat 1980 - 2001;
- multiscopo Istat annuale 1993-2001;
- SDO dal 1996
- Infortuni e malattie professionali Inail 1990-2000 (ex DPCM 86);
- Infortuni e malattie professionali Inail-Ispel-Regione 2001-2002;
- Imprese Inail 2001-2002;
4. Acquisizione e implementazione degli archivi metadati costituenti
il DWH - Sistemi di classificazione in ambito sanitario;
- Sistemi di classificazione in ambito occupazionale;
- Sistemi di classificazione in ambito geografico;
- Sistemi di classificazione in ambito demografico-sociale;

5. assistenza ad occasioni di revisione di funzionamento di sistemi
informativi a responsabilità diretta:

- Rencam locali
- Malattie infettive

6. record-linkage tra fonti informative: trasferimento di requisiti
tecnici di buona pratica per una eventuale applicazione sulle
fonti locali

Realizzazione di un sistema informativo geografico di mortalità

L'obiettivo si propone di adeguare le capacità della fonte
informativa disponibile e delle competenze delle strutture del
Dipartimento Sanità e delle Aziende nello studiare i determinanti
della variabilità della mortalità del proprio territorio, con
particolare riguardo alla variabilità geografica. I progetti inclusi
nell'obiettivo comprendono:

- analisi dei dati del censimento di popolazione 2001, con
particolare attenzione alla dimensione delle differenze geografiche
e alla elaborazione di indici di deprivazione idonei per l'analisi
statistica a livello comunale;
- analisi dei dati ed elaborazione di tabelle e mappe sulla
distribuzione della mortalità per causa a livello comunale, per
indici di rischio epidemiologici validati (tassi, SMR);
- analisi dei dati ed elaborazione di tabelle e mappe sulla
distribuzione della mortalità per causa aggiustata per livelli di
deprivazione comunali;
- analisi dei dati ed elaborazione di tabelle e mappe sulla
distribuzione della mortalità comunale per causa per periodo
temporale (trend 1980-2001).

Relazione regionale sullo stato di salute

Questo obiettivo richiede l'assistenza tecnica per la
progettazione e l'elaborazione di una relazione sullo stato di salute
della popolazione regionale che risulti in fase e coerente con le
esigenze di programmazione delle politiche nella regione, e con il
ruolo della funzione di osservazione epidemiologica nell'architettura
istituzionale del sistema sanitario regionale.
In linea generale il prodotto dovrà includere una definizione di
modello di relazione sanitaria in grado di accogliere sia indicatori
disponibili a livello nazionale per i confronti con il resto
d'Italia, sia indicatori derivati dalla valorizzazione di fonti
informative locali per i confronti interni alla regione. L'assistenza
tecnica da parte ministeriale o dei partner individuati dal Ministero
stesso consiste, in questo caso, sia nella consulenza alla
progettazione, sia nella valorizzazione epidemiologica dei sistemi
informativi presenti nel DWH.
L'obiettivo richiede che per le fonti informative disponibili si
realizzi una versione prototipale di relazione comprensiva di analisi
dei dati sanitari correnti e di presentazione dei risultati, che
descriva la distribuzione territoriale dei problemi di salute
rappresentabili con quella fonte. Tale obiettivo dovrebbe essere
realizzato nel corso del 2004 se finalizzato alla sola analisi
geografica; nel caso che esso includa anche altre dimensioni (quali
quella sociale), esso può slittare entro la prima metà del 2005.
Le fonti informative da includere in questo obiettivo sono:

- Mortalità Istat 1980-2001
- Morbosità stimata attraverso i ricoveri ospedalieri dal 1996
- Health for All (1980-2002)
- Indagine salute 2000
- Struttura produttiva Inail (2001-2002)
- Infortuni e malattie professionali Inail 2001-2002

Valutazione di rischio ambientale

Questo obiettivo riveste alta priorità e si dovrà applicare sia
alla revisione del sotto-sistema di indicatori di effetto sulla
salute che si integra nel sistema di indicatori del modello DPSEER (e
della relativa rete di rilevazione dei dati ambientali che la
alimenta) e sulla gestione di una situazione di alta criticità
ambientale nella regione con caratteristiche prototipali. La
situazione di alta criticità ambientale sarà individuata in accordo
con l'Agenzia per la Protezione Ambientale della Calabria (ARPACAL).
L'obiettivo si articola in:

- revisione delle potenzialità di elaborazione di indicatori
epidemiologici nel sistema DPSEER, con elaborazione di
raccomandazioni per una revisione della qualità e del disegno dei
corrispettivi indicatori ambientali;
- analisi della distribuzione dei problemi di salute nell'area
critica identificata e confronto con la situazione delle aree
circostanti.

ASPETTI CRITICI E CONCLUSIONI

Le principali criticità applicative che l'articolazione del
programma possiede è in gran parte legata alla dotazione di risorse,
umane e tecnologiche, sia del Dipartimento che delle Aziende del SSR,
nonchè per l'evoluzione del ruolo che lo stesso Dipartimento avrà
nella struttura della Regione e del Servizio Sanitario regionale. A
tal fine dovrà essere fornito uno specifico supporto finanziario
nell'ambito degli obiettivo di PSN 2004-2006. Al termine
dell'attività di sostegno allo sviluppo della funzione di
osservazione epidemiologica prevista dal Programma PON-ATAS 2000-2006
citato, le attività sperimentate costituiranno il modello per la
conduzione della funzione epidemiologica regionale.

Verifica periodica

Al fine di monitorare scientificamente la spesa sanitaria ed
introdurre i correttivi necessari ed utili per l'ottimizzazione delle
risorse e l'offerta di servizi sempre più competitivi sul mercato,
anche al fine di ridurre le migrazioni ed il ricorso alle strutture
private, il Dipartimento regionale della Sanità provvederà, con
periodicità trimestrale alla verifica della spesa sostenuta dalle
Aziende Sanitarie ed Ospedaliere della Regione.
Analogamente, con la stessa periodicità, la competente Struttura
del Dipartimento Sanità provvederà, con idonea metodologia, alla
diffusione delle informazioni epidemiologiche e demografiche relative
al territorio regionale.