Serie Generale n. 20 del 26-1-2005
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINAZIONE 14 gennaio 2005
Modifica degli stampati di specialita' medicinali contenenti acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico. (GU Serie Generale n.20 del 26-01-2005)

IL DIRIGENTE
dell'ufficio di farmacovigilanza
Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300;
Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003 n. 269,
convertito nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che istituisce
l'Agenzia Italiana del Farmaco;
Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i
Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze in data
20 settembre 2004, n. 245 recante norme sull'organizzazione ed il
funzionamento dell'Agenzia Italiana del Farmaco, a norma del comma 13
dell'art. 48 sopra citato;
Visto il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165;
Visto il decreto legislativo 15 luglio 2002, n. 145;
Visto il decreto del Ministro della salute 6 aprile 2004 di
trasferimento del personale dell'Agenzia Italiana del Farmaco,
registrato in data 26 agosto 2004 al n. 1464 del registro visti
semplici dell'Ufficio centrale di bilancio presso il Ministero della
salute;
Visto il decreto legislativo n. 178/1991 e successive modificazioni
ed integrazioni;
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 540 e successive
modificazioni ed integrazioni;
Acquisito il parere favorevole della commissione tecnico
scientifica reso nella seduta del 17 novembre 2004, con il quale si
approvano le modifiche degli stampati relativi ai medicinali
contenenti acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico;
Ritenuto a tutela della salute pubblica dover provvedere a
modificare gli stampati delle specialità medicinali contenenti acido
niflumico o morniflumato ad uso sistemico;
Adotta
la seguente determinazione:
Art. 1.
1. È fatto obbligo a tutte le aziende titolari di autorizzazione
all'immissione in commercio di specialità medicinali, autorizzate
con procedura di autorizzazione di tipo nazionale, contenenti come
principio attivo ACIDO NIFLUMICO o MORNIFLUMATO ad uso sistemico di
integrare gli stampati secondo quanto indicato nell'allegato 1 che
costituisce parte della presente determinazione.
2. Le modifiche di cui al comma 1 - che costituiscono parte del
decreto di autorizzazione rilasciato per ciascuna specialità
medicinale - dovranno essere apportate immediatamente per il
riassunto delle caratteristiche del prodotto e per il foglio
illustrativo a partire dal primo lotto prodotto successivamente alla
data di pubblicazione della presente determinazione nella Gazzetta
Ufficiale.
3. Gli stampati delle specialità medicinali contenenti come
principio attivo acido niflumico o morniflumato ad uso sistemico
autorizzate con procedura nazionale successivamente alla data di
entrata in vigore del presente decreto, dovranno riportare anche
quanto indicato nell'allegato 1 del presente decreto.
La presente determinazione entra in vigore il giorno successivo
alla data della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana.
Roma, 14 gennaio 2005
Il dirigente: Rossi

Allegato 1
Riassunto delle caratteristiche del prodotto
1. Denominazione del medicinale.
2. Composizione qualitativa e quantitativa.
3. Forma farmaceutica.
4. Informazioni cliniche.
4.1 Indicazioni terapeutiche.
Adulti: indicazioni autorizzate.
Nei bambini «NOME COMMERCIALE» è indicato:
«Trattamento sintomatico del dolore in corso di
manifestazioni infiammatorie a carico dell'apparato ORL e
stomatologiche».
4.2 Posologia e modo di somministrazione.
Posologie già autorizzate per gli adulti e per i bambini sopra
i 12 anni
Bambini: bambini di età compresa tra 6 - 12 mesi: 1 supposta
bambini al giorno. Bambini di età superiore ai 12 mesi : da 1 ad un
massimo di 3 supposte al giorno secondo l'età e il peso. Mediamente,
in questi casi, la posologia giornaliera è di 1 supposta (285 mg)
ogni 10 kg di peso per acido niflumico corrispondente a 400
mg/10kg/die di morniflumato.
Per le altre formulazioni (bustine, sospensione.. ) riportare
la corrispondente posologia.
Non somministrare il prodotto al di sotto dei sei mesi di età.
Nelle affezioni ORL e in stomatologia non superare i 4-5 giorni di
terapia.
La formulazione in supposte, particolarmente studiata per
l'impiego pediatrico, permette anche il trattamento di pazienti che
non possono alimentarsi per via orale e che comunque hanno
difficoltà di deglutizione e quindi di assumere la preparazione in
capsule.
A causa della tossicità locale la somministrazione per via
rettale deve essere la più breve possibile.
Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere
attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare una eventuale
riduzione dei dosaggi sopraindicati.
4.3 Controindicazioni.
Nome commerciale è controindicato nei soggetti con ulcera
gastroduodenale e nei soggetti con ipersensibilità, precedenti di
allergia o d'asma provocati dalla somministrazione di acido
niflumico/morniflumato o di sostanze con attività simile come altri
FANS e aspirina. Ipersensibilità ad uno qualsiasi degli eccipienti o
a sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico (vedi
anche 4.5).
Controindicato in caso di grave insufficienza epatica, renale e
cardiaca.
Controindicato in gravidanza dopo 24 settimane di amenorrea
(vedi 4.6).
Nei bambini è controindicato anche nei casi con anamnesi
ulcerosa, di rectiti o rettorragie e al di sotto dei sei mesi di
età.
Eventuali controindicazioni legate alla presenza di specifici
eccipienti
4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego.
Come altri FANS, acido niflumico/morniflumato possono
contribuire a scatenare una crisi asmatica in pazienti che presentano
asma associata a rinite cronica, sinusite cronica e/o poliposi
nasale.
La somministrazione di acido niflumico/morniflumato può
provocare un attacco d'asma, in particolare in certi soggetti
allergici all'acido acetilsalicilico o ad un FANS.
Dati di letteratura suggeriscono che l'uso dell'acido niflumico
nei bambini potrebbe essere associato ad un aumentato rischio di
reazioni muco-cutanee gravi. Poichè bambini di età compresa tra i 6
e i 12 mesi sembrano essere a maggior rischio di tali reazioni, la
somministrazione di acido niflumico/morniflumato in questa fascia
d'età, deve avvenire solo dopo un'accurata valutazione del rapporto
rischio/beneficio in ogni singolo paziente.
Durante il trattamento con acido niflumico/morniflumato possono
manifestarsi emorragia gastrointestinale o ulcere/perforazioni, senza
che si siano manifestati precedentemente eventi simili.
Il rischio relativo aumenta negli anziani, nei soggetti
debilitati, nelle persone con basso peso corporeo e pazienti che sono
sottoposti a terapia con anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici
(vedi 4.5). Il trattamento deve essere interrotto immediatamente in
caso di emorragia gastrointestinale o ulcera.
L'acido niflumico/morniflumato deve essere somministrato con
cautela e sotto stretto controllo medico in pazienti con storia di
disturbi digestivi (ulcera peptica, ernia iatale, emorragia
gastrointestinale, etc.).
Acido niflumico/morniflumato può mascherare gli usuali segni e
sintomi di un infezione, pertanto deve essere usato con cautela in
pazienti con infezioni in atto o in quelli a rischio di infezione,
anche se ben controllati.
Eccezionalmente, la varicella può causare gravi complicazioni
di tipo infettivo della cute e dei tessuti molli. Al momento non può
essere escluso che i FANS possano favorire l'aggravarsi di queste
infezioni. Conseguentemente, è consigliabile evitare l'uso di acido
niflumico/morniflumato in caso di varicellla (vedi 4.8).
Il medico deve fare attenzione ai casi di infertilità
secondaria non ovulatoria causata dalla non rottura del follicolo di
Graafian, che sono stati riportati nelle pazienti che assumevano come
trattamento a lungo termine inibitori della sintesi delle
prostaglandine.
Tale infertilità è reversibile con l'interruzione del
trattamento.
Precauzioni d'impiego.
Il volume urinario e la funzione renale devono essere
strettamente controllati all'inizio del trattamento con acido
niflumico/morniflumato in pazienti con insufficienza cardiaca
cronica, insufficienza renale o epatica, che assumono diuretici, che
sono stati sottoposti ad interventi chirurgici maggiori con
conseguente ipovolemia, ed in particolare in soggetti anziani.
Inserire precauzioni d'uso legate alla presenza di eccipienti
particolari nelle specifiche confezioni.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme
d'interazione.
Rischio collegato ad iperpotassiemia:
alcuni prodotti medicinali o classi terapeutiche possono
favorire l'insorgenza di iperpotassiemia: sali di potassio,
diuretici, inibitori dell'ACE (enzima di conversione
dell'angiotensina), inibitori dell'angiotensina II, FANS, eparine
(sia a basso peso molecolare che non frazionata), ciclosporina,
tacrolimus e trimetoprim.
L'insorgenza di iperpotassiemia può dipendere dall'esistenza
di fattori associati. Questo rischio aumenta quando c'è una
combinazione con i prodotti medicinali sopra menzionati.
Rischio collegato all'effetto antiaggregante:
molte sostanze sono coinvolte nelle interazioni a causa delle
loro proprietà antiaggreganti: aspirina e FANS, ticlopidina e
clopidogrel, tirofiban, eptifibatide e abciximab, iloprost.
L'uso di molti agenti anti aggreganti piastrinici aumenta il
rischio di emorragia come anche la loro combinazione con eparine,
anticoagulanti orali e trombolitici. Tale uso deve essere soggetto a
regolare controllo clinico e biologico.
La somministrazione contemporanea di acido
niflumico/morniflumato con i seguenti prodotti:
richiede uno stretto controllo clinico e biologico del
paziente.
Combinazioni sconsigliate.
Con altri FANS (inclusi acido acetilsalicilico ed altri
salicilati).
È stato riscontrato un aumentato rischio di ulcere
gastrointestinali ed emorragie (sinergia additiva).
Con altri anticoagulanti.
È stato riscontrato un aumentato rischio di sanguinamento
(inibizione della funzione piastrinica e danno alla mucosa
gastroduodenale causata da FANS).
Se tale combinazione non può essere evitata, è richiesto
uno stretto controllo clinico e di laboratorio del paziente.
Con eparina a dosi curative o in pazienti anziani.
Si è riscontrato un aumentato rischio di emorragia
(inibizione della funzione piastrinica ed irritazione della mucosa
gastroduodenale causata da FANS).
Se tale combinazione non può essere evitata, è richiesto
uno stretto controllo clinico e di laboratorio del paziente.
I FANS devono essere somministrati per pochi giorni.
Con litio.
I livelli di litio nel sangue risultano aumentati e si
possono raggiungere concentrazioni tossiche (ridotta escrezione
renale di litio).
Ove necessario, i livelli di litio nel sangue devono essere
strettamente controllati e la posologia del litio deve essere
aggiustata durante il trattamento in combinazione e dopo che il
trattamento con FANS è stato interrotto.
Con metotressato, usato a dosi superiori di 15 mg a settimana.
È stato riscontrato un aumentato rischio di tossicità
ematologica causata da metotressato (gli antiinfiammatori riducono la
clearance renale del metotressato).
Combinazioni che richiedono precauzioni d'impiego.
Con diuretici, ACE inibitori, ed inibitori dell'angiotensina
II.
Si è riscontrata insufficienza renale acuta in pazienti a
rischio (anziani e/o soggetti disidratati) a causa di una dimunizione
della filtrazione glomerulare (i FANS inibiscono le prostaglandine
vasodilatatrici).
Riidratare il paziente. All'inizio del trattamento deve
essere controllata la funzione renale.
Con metotressato, usato a dosi inferiori a 15 mg per settimana.
È stato riscontrato un aumentato rischio di tossicità
ematologica causata da metotressato (gli antiinfiammatori riducono la
clearance renale del metotressato).
La conta ematologica deve essere controllata settimanalmente
durante le prime settimane di trattamento di combinazione.
In caso si verifichi insufficienza renale (anche se lieve), e
nei pazienti anziani, è richiesto uno stretto controllo.
Combinazioni che devono essere prese in considerazione.
Con altri antiaggreganti piastrinici (ticlopidina,
clopidogrel, tirofiban, eptifibatide e abciximab, iloprost) e con
eparine a dosi profilattiche: è stato riscontrato un aumentato
rischio di emorragia.
Con altri agenti che provocano iperpotassiemia (sali di
potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'ACE
(enzima di conversione dell'angiotensina), inibitori
dell'angiotensina II, altri FANS, eparine (sia a basso peso
molecolare che non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e
trimetoprim).
È stato riscontrato un aumentato rischio di iperpotassiemia.
Con beta bloccanti (per estrapolazione dai dati
dell'indometacina).
È stato riscontrata una riduzione dell'effetto
antipertensivo (i FANS inibiscono le prostaglandine vasodilatatrici).
Con ciclosporina.
Rischio di potenziamento degli effetti nefrotossici, in
particolare nel paziente anziano.
4.6 Gravidanza ed allattamento.
Non ci sono dati adeguati provenienti dall'uso di acido
niflumico in donne in gravidanza (vedi 4.4). Pertanto è prudente
somministrare il prodotto alle seguenti condizioni:
fino a 24 settimane di amenorrea: usare solo se strettamente
necessario, per brevi periodi e sotto controllo medico. Non
somministrare per lunghi periodi;
oltre le 24 settimane: non somministrare il prodotto (vedi
4.3). Una somministrazione accidentale dopo la 24a settimana,
giustifica controlli cardiaci, renali, sul feto o sul neonato, in
relazione al tempo di esposizione.
La concentrazione di acido niflumico/morniflumato nel latte
è scarsa. Tuttavia, a scopo precauzionale, l'allattamento al seno
deve essere sospeso.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di
macchinari.
Il paziente deve essere avvisato della possibilità di
manifestazioni come vertigini o sonnolenza.
4.8 Effetti indesiderati.
Per le supposte, effetti correlati alla via di
somministrazione: si è riscontrato un rischio di tossicità locale
che aumenta in frequenza e gravità all'aumentare della durata del
trattamento, della frequenza di somministrazione e della posologia.
Apparato gastrointestinale: disturbi gastrointestinali (nausea,
vomito, bruciore gastrico, diarrea, dolore epigastrico, ulcera,
perforazione, colite emorragica, ulcere dell'apparato digerente con o
senza emorragia, emorragie visibili o nascoste.
Incrementi nella posologia e nella durata del trattamento
influenzano l'aumento della frequenza di tali effetti.
Ipersensibilita':
reazioni cutanee e muco cutanee: sono stati descritti casi di
rash cutaneo, orticaria, vasculiti, porpora, pruriti, rari casi di
eritema multiforme ed eruzioni bollose, sindrome di Stevens-Johnson,
sindrome di Lyell; fotosensibilizzazione in rari casi;
reazioni respiratorie: crisi asmatiche in alcuni soggetti,
specialmente quelli allergici all'acido acetilsalicilico o ad altri
FANS;
reazioni generali: malessere con ipotensione, shock
anafilattico.
Per la presenza di azorubicina (E122) nelle capsule si è
riscontrato un rischio di reazioni allergiche con l'uso di questa
forma farmaceutica (inserire il testo nelle confezioni delle
specialità medicinali che contengono azorubicina -E122).
Sistema nervoso centrale: raramente si possono manifestare
cefalea e vertigini.
Apparato renale: disfunzione renale acuta, nefriti
interstiziali, casi eccezionali di sindrome nefrotica.
Apparato muscolo-scheletrico: sono stati riportati pochi casi
di fluorosi ossea dopo trattamento ad alte dosi per parecchi anni.
Test di laboratorio: eccezionalmente, alterazione dei test di
funzionalità epatica, trombocitopenia e leucopenia.
Altri: eccezionalmente, in caso di varicella, possono
manifestarsi gravi complicanze infettive cutanee (vedi 4.4).
4.9 Sovradosaggio.
Nel caso di sovradosaggio con acido niflumico/morniflumato i
sintomi prevedibili sono: irritazione gastrointestinale, sonnolenza
(5%) e cefalea. Un soggetto che ha ingerito 7,5 g di acido niflumico
ha mostrato glomerulonefrite, risolta peraltro senza sequele. In caso
di sovradosaggio è indicato un trattamento sintomatico, oltre a
lavanda gastrica e alla somministrazione di carbone attivo (solo
capsule).