1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 43 del 31-10-2012
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 236 SENTENZA 22 - 26 ottobre 2012
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' Pubblica - Norme della Regione Puglia - Servizio sanitario regionale - Erogazione di prestazioni riabilitative domiciliari a favore di pazienti residenti in Puglia - Possibilita' di stipulare accordi contrattuali tra le Aziende Sanitarie Locali (ASL) della Regione Puglia e strutture sanitarie private - Preferenza accordata alle strutture ubicate nel territorio regionale rispetto a quelle insistenti in altri ambiti territoriali regionali - Eccepita inammissibilita' della questione per difetto di rilevanza e insufficienza della relativa motivazione - Reiezione. - Legge della Regione Puglia 9 agosto 2006, n. 26, art. 19, comma 4, come sostituito dall'art. 8 della legge della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4. - Costituzione, artt. 3, 24, 32, 97, 113 e 117, commi primo e terzo. Sanita' Pubblica - Norme della Regione Puglia - Servizio sanitario regionale - Erogazione di prestazioni riabilitative domiciliari a favore di pazienti residenti in Puglia - Possibilita' di stipulare accordi contrattuali tra le Aziende Sanitarie Locali (ASL) della Regione Puglia e strutture sanitarie private - Preferenza accordata alle strutture ubicate nel territorio regionale rispetto a quelle insistenti in altri ambiti territoriali regionali - Irragionevolezza - Restrizione della liberta' di cura - Discriminazione in danno delle persone disabili destinatarie di terapie riabilitative domiciliari - Illegittimita' costituzionale parziale - Assorbimento degli altri motivi di censura. - Legge della Regione Puglia 9 agosto 2006, n. 26, art. 19, comma 4, come sostituito dall'art. 8 della legge della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4. - Costituzione, artt. 3, 32 e 117, comma primo (artt. 24, 97, 113 e 117, terzo comma); convenzione internazionale delle Nazioni Unite sulle persone con disabilita'; decisione del Consiglio dell'Unione europea n. 2010/48/CE, del 26 novembre 2009. (T-120236) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.43 del 31-10-2012)

LA CORTE COSTITUZIONALE

composta dai signori:
Presidente:Alfonso QUARANTA;
Giudici :Franco GALLO, Luigi MAZZELLA, Gaetano SILVESTRI, Sabino
CASSESE, Giuseppe TESAURO, Paolo Maria NAPOLITANO, Giuseppe FRIGO,
Alessandro CRISCUOLO, Paolo GROSSI, Giorgio LATTANZI, Aldo CAROSI,
Marta CARTABIA, Sergio MATTARELLA, Mario Rosario MORELLI,

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nel giudizio di legittimità costituzionale dell'articolo 8 della
legge della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4 (Norme urgenti in
materia di sanità e servizi sociali), promosso dal Tribunale
amministrativo regionale per la Puglia con ordinanza del 10 marzo
2011, iscritta al n. 100 del registro ordinanze 2011 e pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 25, prima serie
speciale, dell'anno 2011.
Visti gli atti di costituzione del Centro Meridionale
Riabilitativo S.r.l. ed altri e della Regione Puglia;
udito nell'udienza pubblica del 18 settembre 2012 il Giudice
relatore Marta Cartabia;
uditi gli avvocati Massimo F. Ingravalle per il Centro
Meridionale Riabilitativo S.r.l. ed altri e Lucrezia Girone per la
Regione Puglia.

Ritenuto in fatto

1.- Il Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, sezione
Terza, con ordinanza depositata presso la cancelleria della Corte il
10 marzo 2011 e iscritta al registro ordinanze n. 100 del 2011, ha
sollevato, con riferimento agli articoli 3, 24, 32, 97, 113, 117,
primo, secondo comma, lettera m), e terzo comma, della Costituzione e
al principio del legittimo affidamento, questione di legittimità
costituzionale dell'articolo 8 della legge della Regione Puglia 25
febbraio 2010, n. 4 (Norme urgenti in materia di sanità e servizi
sociali), nella parte in cui preclude la possibilità che enti
ubicati fuori dal territorio regionale possano concludere accordi
contrattuali con le Aziende sanitarie locali (ASL) della Regione
Puglia, per prestazioni di riabilitazione in regime domiciliare.
1.1.- L'ordinanza premette che il giudizio a quo deriva da tre
distinti ricorsi, riuniti in unico procedimento e promossi da tre
diversi centri riabilitativi, operanti in Basilicata.
I ricorsi mirano a ottenere l'annullamento di due note dell'ASL
di Bari con le quali si invitavano le strutture riabilitative lucane
a dismettere i trattamenti domiciliari nei confronti di pazienti
residenti nell'ambito della ASL di Bari. Tali note seguivano ad altri
atti di analogo contenuto, rivolti nei confronti dei medesimi
ricorrenti e già annullati in primo grado dal Tribunale e per i
quali era al momento pendente il giudizio di secondo grado. Inoltre,
nel giudizio a quo viene richiesto l'annullamento dell'art. 5 del
regolamento del 4 novembre 2010, n 16 (Regolamento regionale
dell'Assistenza domiciliare per trattamenti riabilitativi ex art. 26
della legge n. 833 del 1978), che, intercorso tra la prima e la
seconda nota, ha dato attuazione alla legge ora all'esame della
Corte.
1.2.- L'ordinanza precisa che i ricorrenti nel giudizio a quo
svolgono da tempo attività nel campo di erogazione di prestazioni
sanitarie di riabilitazione in regime domiciliare anche nel
territorio dell'ASL di Bari, sulla base di accordi contrattuali
stipulati con diverse ASL della Regione Puglia, pur avendo esse sede
legale in Basilicata, dove risultano accreditate. La legislazione
previgente, risalente alla legge della Regione Puglia del 26 aprile
1995, n. 26 (Trasferimento alle unità sanitarie locali della
competenza in ordine ai pagamenti nei confronti delle istituzioni
private e convenzionate) e più volte modificata, consentiva la
stipula di tali accordi. Tuttavia, con deliberazione della Giunta
regionale 4 agosto 2009, n. 1494 (Accordi contrattuali anno 2009 -
Linee Guida), la Regione Puglia aveva disposto il divieto per i
direttori generali delle ASL pugliesi di sottoscrivere accordi
contrattuali per l'erogazione di prestazioni domiciliari di
riabilitazione con presidi accreditati in altri ambiti territoriali;
tale deliberazione era stata poi annullata in primo grado.
1.3.- Successivamente, il legislatore regionale ha approvato la
disposizione oggetto di censura nel presente giudizio, la quale, in
sostituzione dell'art. 19 della legge regionale 9 agosto 2006, n. 26
(Interventi in materia sanitaria), prescrive, al comma 3, che i
direttori generali delle ASL «stipulano gli accordi contrattuali con
i presidi privati già provvisoriamente e/o istituzionalmente
accreditati con il servizio sanitario per l'erogazione di prestazioni
di riabilitazione domiciliare ex articolo 26 della legge 23 dicembre
1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale),
insistenti nel territorio dell'ASL di riferimento». Il comma 4,
inoltre, precisa che «Qualora il fabbisogno non possa essere
soddisfatto attraverso gli accordi contrattuali con i soggetti
insistenti nel territorio dell'ASL di riferimento, i direttori
generali stipulano accordi contrattuali con strutture insistenti in
altri ambiti territoriali regionali, in ragione dell'abbattimento
delle liste di attesa».
Con nota emessa in data 15 marzo 2010 e oggetto di impugnazione
nel giudizio a quo, l'ASL di Bari, in ottemperanza alle prescrizioni
della legge regionale censurata, invitava le ricorrenti a dismettere
i trattamenti domiciliari nei confronti di pazienti residenti
nell'ambito della suddetta ASL. L'efficacia di tale nota veniva
sospesa con ordinanza; pertanto, l'ASL procedeva alla sottoscrizione
degli accordi contrattuali con le ricorrenti nel processo a quo.
La Regione Puglia emanava successivamente il regolamento del 4
novembre 2010, n. 16, il cui art. 5 attuava le prescrizioni contenute
nella legge regionale n. 4 del 2010, art. 8; in particolare,
prevedeva una scala di priorità nell'individuazione delle strutture
private con le quali le ASL potevano concludere accordi relativi a
prestazioni riabilitative domiciliari, esclusivamente nell'ambito del
territorio regionale.
Infine, con nota del 28 dicembre 2010, ugualmente impugnata,
l'ASL di Bari imponeva alle ricorrenti di dismettere i trattamenti
domiciliari nei confronti di pazienti residenti nel proprio
territorio, con decorrenza dal 1° gennaio 2011.
1.4.- Quanto alla rilevanza, il giudice rimettente evidenzia che
le ricorrenti impugnano atti amministrativi e regolamentari «di
stretta attuazione» dell'art. 8 della legge regionale n. 4 del 2010.
Sarebbe pertanto evidente la rilevanza della questione, poichè il
censurato art. 8 della legge regionale Puglia n. 4 del 2010
costituirebbe «impedimento per le società odierne ricorrenti» alla
sottoscrizione degli accordi con le ASL della Regione Puglia
perfezionati in precedenza. In mancanza della normativa impugnata, il
giudice a quo accoglierebbe senz'altro le censure prospettate dalla
difesa delle ricorrenti, annullando i provvedimenti impugnati, in
conformità alle precedenti sentenze, rese tra le medesime parti,
vertenti sullo stesso oggetto e in applicazione della previgente
normativa regionale.
Stante il tenore letterale della norma, il giudice rimettente
esclude di poter giungere a un'interpretazione conforme alla
Costituzione, rispettosa, in particolare, del diritto alla libertà
di scelta delle cure, anche presso centri ubicati al di fuori del
territorio regionale.
1.5.- Nel merito, il giudice rimettente lamenta innanzitutto la
violazione degli articoli 24 e 113 Cost., oltrechè dell'art. 3 Cost.
e dell'affidamento delle ricorrenti. Infatti, l'articolo censurato
presenterebbe «i tipici caratteri della c.d. legge-provvedimento»,
poichè assorbirebbe «il contenuto di provvedimenti amministrativi
già emanati e per giunta annullati» dal Tribunale, pertanto
trasferendo il diritto di difesa dalla giurisdizione amministrativa
alla giustizia costituzionale.
L'ammissibilità di leggi-provvedimento, pur riconosciuta dalla
Corte costituzionale, andrebbe, secondo il rimettente, sottoposta a
uno scrutinio stretto di costituzionalità sotto i profili della «non
arbitrarietà e della non irragionevolezza, nonchè del rispetto
della funzione giurisdizionale in ordine alla decisione delle cause
in corso».
Le sentenze del Tribunale finora rese, sebbene non coperte da
giudicato, e pur riguardando il regime degli accordi contrattuali per
il 2009 e il 2010, affermerebbero «il principio della non
comprimibilità del diritto alla libera scelta della cura e della
struttura riabilitativa», stabilito dall'art. 8-bis del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in
materia sanitaria), senza, peraltro, essere sorrette da
giustificazioni legate al contenimento della spesa sanitaria. Ciò
comporterebbe innanzitutto una violazione, da parte del legislatore
regionale, degli articoli 24 e 113 Cost., oltrechè dell'art. 3
Cost., poichè la privazione delle aspettative di giustizia delle
ricorrenti, vittoriose in primo grado nei giudizi pendenti,
costituirebbe un sintomo dell'irragionevolezza della
legge-provvedimento regionale sopravvenuta. In particolare, la legge
regionale censurata, riproducendo il contenuto di precedenti
deliberazioni regionali già annullate in sede giurisdizionale, non
terrebbe in considerazione nè l'affidamento delle ricorrenti, nè il
pregiudizio psico-fisico connesso al mutamento delle cure dei
pazienti disabili.
1.6.- Strettamente connesse alle predette censure ve ne sono
altre, che muovono dall'art. 97 Cost., colto sotto il profilo del
buon andamento della pubblica amministrazione, cui si aggiunge il
principio del legittimo affidamento. Infatti, la normativa regionale
censurata contrasterebbe con il principio «di matrice comunitaria»
dell'affidamento, che le strutture riabilitative locate in Regioni
diverse dalla Puglia comunque dovrebbero vedersi riconosciuto, quanto
alla conclusione di ulteriori accordi contrattuali. Infatti, il
legislatore, nella sua attività, dovrebbe tenere in adeguata
considerazione le situazioni di affidamento e stabilità che esso
stesso ha determinato, salva la necessità di perseguire interessi
superiori della collettività, che in questo caso non sarebbero
ravvisabili.
1.7.- Alle predette censure s'aggiunge l'evocazione dell'art. 32
Cost., il quale imporrebbe di tenere in debita considerazione il
diritto di ciascun paziente alla libertà di scelta della struttura
sanitaria. Sebbene la facoltà di «libera scelta» della struttura
sanitaria non costituisca, ai sensi della giurisprudenza
costituzionale, un principio assoluto, secondo il rimettente essa
rappresenterebbe in ogni caso un principio da contemperare con altri
interessi, costituzionalmente tutelati, quali il principio della
programmazione, la razionalizzazione del sistema sanitario e il
contenimento della spesa pubblica. Questo bilanciamento di interessi,
tuttavia, non sarebbe stato effettuato dal legislatore regionale,
poichè non sussisterebbero comprovati motivi di contenimento della
spesa pubblica sanitaria che giustifichino la preclusione introdotta
dalla disposizione impugnata. Anzi, la disposizione oggetto del
giudizio a quo determinerebbe un aggravio dei costi per il servizio
sanitario nazionale, dal momento che le tariffe vigenti nella Regione
Basilicata per le prestazioni cui si riferisce la legislazione
censurata risulterebbero più convenienti per l'erario, rispetto a
quelle applicate nella Regione Puglia.
1.8.- Per le medesime ragioni, secondo il giudice a quo, la legge
regionale si discosterebbe dai principi fondamentali stabiliti dalla
legislazione statale in base all'art. 117, terzo comma, Cost., in
materia di «tutela della salute». Infatti, l'art. 26 della legge 23
dicembre 1978, n. 833, riconoscerebbe il diritto di libera scelta del
luogo di cura sull'intero territorio nazionale, sebbene non in
termini assoluti.
Inoltre, a causa delle tariffe più convenienti praticate in
Basilicata, la legge regionale si porrebbe in contrasto anche con
l'obiettivo del contenimento della spesa sanitaria, rinvenibile nel
complesso delle varie riforme sanitarie e avente carattere di
principio fondamentale tanto di «coordinamento della finanza
pubblica» quanto di «tutela della salute». Dunque, la legge censurata
risulterebbe in violazione anche dell'art. 117, terzo comma, Cost.
1.9.- La Convenzione internazionale sui diritti delle persone con
disabilità, adottata dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite il
13 dicembre 2006, ratificata dall'Italia il 30 marzo 2007 e resa
esecutiva con legge 3 marzo 2009, n. 18 (Ratifica ed esecuzione della
Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con
disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13
dicembre 2006 e istituzione dell'Osservatorio nazionale sulla
condizione delle persone con disabilita'), all'art. 10 stabilisce che
gli Stati prendono tutte le misure necessarie al godimento del
diritto alla vita delle persone con disabilità, su base di
uguaglianza con gli altri. A detta del rimettente, l'assistenza
specialistica riabilitativa continuata nel tempo presso una
determinata struttura costituirebbe un fattore condizionante il
trattamento terapeutico medesimo: sarebbe un diritto fondamentale,
che, negato in particolare ai disabili, destinatari della
disposizione in quanto bisognosi di prestazioni in regime
domiciliare, condurrebbe alla lesione del principio di uguaglianza
sancito dalla Convenzione e dunque dell'art. 117, primo comma, Cost.
In base a tale normativa regionale censurata, secondo il giudice
a quo, un paziente non disabile che decida di ricorrere a prestazione
riabilitativa di natura ambulatoriale potrebbe scegliere un centro di
cura ubicato al di fuori della Regione Puglia, con prestazione a
carico del servizio sanitario nazionale, laddove un disabile non
potrebbe ottenere tale prestazione, in quanto bisognoso di un
trattamento a domicilio. Risulterebbe per le medesime ragioni violato
anche il principio di uguaglianza ai sensi dell'art. 3 Cost.
2.- La Regione Puglia si è costituita svolgendo deduzioni
difensive una prima volta con atto depositato presso la cancelleria
il 24 giugno 2011.
2.1.- La difesa regionale evidenzia, anzitutto, che l'intervento
normativo censurato rientra nella competenza legislativa regionale
concorrente in materia di tutela della salute, tra cui sarebbe
ricompresa la facoltà di determinare i requisiti ulteriori necessari
per ottenere l'accreditamento istituzionale, così come la disciplina
del relativo procedimento, in base all'art. 8-quater, comma 2, del
d.lgs. 502 del 1992. Nell'ambito della medesima competenza
legislativa, sarebbe demandata alla Regione la formulazione dei
programmi di attività delle strutture sanitarie, compito che la
Regione Puglia avrebbe assolto proprio attraverso la legge n. 4 del
2010, impugnata nel presente giudizio. La scelta del legislatore
regionale di dare priorità alle strutture private regionali, qualora
quelle pubbliche risultino insufficienti a coprire il fabbisogno, non
sarebbe nè arbitraria nè irragionevole, poichè, a differenza di
quant'era previsto nella disciplina previgente, quella attuale,
preferendo le strutture insistenti nel territorio pugliese,
consentirebbe un controllo sui requisiti per l'assistenza, svolta da
strutture private.
2.2.- Non sussisterebbe, pertanto, alcuna elusione di sentenze
del giudice amministrativo, che, tra l'altro, non risultano essere
passate in giudicato, poichè la norma non avrebbe carattere
provvedimentale, ma generale e programmatico. Questi elementi
escluderebbero di conseguenza l'esistenza di qualsiasi affidamento
delle parti ricorrenti nel procedimento a quo, proprio per l'assenza
di giudicato. In definitiva, non si ravviserebbe alcuna violazione
degli articoli 3, colto sotto il profilo della ragionevolezza, 24 e
113 Cost.
2.3.- Quanto alla censura avanzata dal giudice a quo, relativa al
pregiudizio psico-fisico legato al mutamento delle cure inserite nel
progetto riabilitativo individuale, che configurerebbe un'incisione
del diritto alla libera scelta del luogo di cura, non giustificata da
ragioni di contenimento della spesa pubblica, la Regione deduce
ugualmente argomenti a difesa.
Innanzitutto, essa evidenzia che il luogo di cura, per quanto
riguarda i pazienti trattati in regime domiciliare, è il domicilio
medesimo. Nel caso di specie, verrebbe in rilievo la libera scelta
del terapeuta, piuttosto che del "luogo" di cura, aspetto che non
risulterebbe tuttavia dedotto in giudizio.
Del resto, anche la libera scelta delle cure - prosegue la difesa
regionale - dovrebbe bilanciarsi con le esigenze di razionalizzazione
della spesa sanitaria e di contenimento della spesa pubblica:
esigenze particolarmente pressanti per la Regione Puglia, sottoposta,
a seguito di accordo con il Ministro della salute e con il Ministro
dell'economia e delle finanze, a un Piano di rientro al fine di
contenere la spesa sanitaria. Il bilanciamento tra libertà di cura
ed esigenze finanziarie in questo caso sarebbe rispettato, a
differenza di quanto sostiene il rimettente, in quanto la tariffa
regionale applicata nella Regione Puglia sarebbe, in via generale,
più conveniente di quella praticata nella Regione Basilicata.
Dunque, non sussisterebbe alcuna violazione degli artt. 32 e 117,
terzo comma, Cost.
2.4.- Tale corretto bilanciamento tra libertà di cure ed
esigenze finanziarie renderebbe infondata anche la censura relativa
all'art. 117, primo comma, Cost., in relazione alla Convenzione
internazionale sui diritti delle persone con disabilità.
2.5.- Sarebbe infine inconferente riferirsi all'affidamento delle
strutture erogatrici delle prestazioni, a fronte di una normativa
regionale «del tutto prevedibile», per il mero fatto che questa possa
frustrare le loro aspettative. Pertanto, risulterebbero infondate
anche le censure mosse sulla base dell'art. 97 Cost. e del principio
comunitario del legittimo affidamento.
3.- Le parti ricorrenti nel processo a quo, ovvero il Centro
Meridionale Riabilitativo S.r.l., il Centro Rham S.r.l.,
l'Associazione Italiana Assistenza Spastici Onlus, si sono costituite
in giudizio con atto del 17 giugno 2011, per poi presentare memoria
difensiva il 10 luglio 2012, sostenendo l'illegittimità della
normativa censurata.
3.1.- Le parti lamentano che l'intervento legislativo regionale
censurato costituirebbe una legge-provvedimento, per cui la
legittimità costituzionale della norma legislativa andrebbe valutata
non solo sotto il profilo della ragionevolezza, ma anche con
riferimento al rispetto della «funzione giurisdizionale in ordine
alle decisioni della causa in corso»: due aspetti che ne
confermerebbero l'illegittimità, in base agli artt. 3, 24 e 113
Cost.
Infatti, la pendenza di un procedimento giurisdizionale avente ad
oggetto un provvedimento amministrativo costituirebbe un limite
all'esercizio della funzione legislativa, al fine di garantire
l'osservanza del principio di separazione dei poteri dello Stato.
Pertanto sarebbe, in base alla giurisprudenza costituzionale, indice
sintomatico d'irragionevolezza di una legge-provvedimento il fatto
che essa non rispetti la funzione giurisdizionale in riferimento alle
cause in corso, ledendo tra l'altro il principio dell'affidamento e
l'art. 97 Cost.
3.2.- Quanto al contenuto della disposizione impugnata, essa
determinerebbe una discriminazione nei confronti delle strutture
extra-regionali, in violazione dell'art. 3 Cost. La normativa, per le
medesime ragioni, confliggerebbe altresì con l'art. 117, terzo
comma, Cost., in quanto il legislatore regionale non si sarebbe
adeguato alle indicazioni provenienti dal legislatore statale, il
quale, in particolare all'art. 8-quater d.lgs. n. 502 del 1992,
avrebbe previsto un sistema di accreditamento improntato al principio
di uguaglianza tra le varie strutture e finalizzato a consentire agli
enti abilitati di erogare prestazioni nell'intero territorio
nazionale.
3.3.- La norma violerebbe inoltre gli artt. 10 e 17 della
Convenzione internazionale sui diritti delle persone con disabilità,
e di conseguenza l'art. 117, primo comma, Cost. Tali norme,
stabilendo il diritto alla vita e all'integrità fisica e psichica
delle persone disabili, in condizioni di uguaglianza con chiunque
altro, sarebbero violate dal legislatore, in quanto il disabile, per
il fatto di dover ricevere assistenza nella propria abitazione, non
potrebbe scegliere un centro ubicato fuori Regione.
3.4.- Il diritto di libera scelta del luogo di cura sarebbe,
sempre secondo le parti intervenute una componente essenziale del
diritto alla salute, in base all'art. 32 Cost., irragionevolmente
compressa dalla legislazione censurata, la quale opererebbe una
concentrazione delle prestazioni di riabilitazione domiciliare in
favore delle strutture ubicate nella Regione Puglia.
D'altronde, la lettura secondo la quale il luogo di cura sarebbe
la casa del paziente, per cui non verrebbe violato il diritto alla
libera scelta del luogo di cura, sarebbe priva di fondamento, poichè
il contenuto del diritto non potrebbe ridursi alla scelta di un
luogo, ma dovrebbe comprendere anche la struttura e l'equipe da cui
ricevere le cure.
3.5.- Infine, la legislazione censurata lederebbe il diritto alla
libera scelta della cura e della struttura riabilitativa. Questa
scelta sarebbe comprimibile solo per ragioni di spesa, in questo caso
insussistenti, dal momento che le tariffe praticate dalle ricorrenti
sarebbero inferiori a quelle in vigore nella Regione Puglia, se nel
computo delle tariffe vengono incluse tutte le voci, comprese quelle
relative all'onorario del medico, che la Regione ha invece
pretermesso.
4.- La Regione Puglia ha presentato ulteriore memoria, depositata
il 13 agosto 2012 presso la cancelleria della Corte.
4.1.- La difesa regionale lamenta in primo luogo il difetto
assoluto di rilevanza, che cagionerebbe l'inammissibilità della
questione di fronte alla Corte. Mancherebbe un rapporto di
pregiudizialità tra le questioni rimesse alla Corte e la decisione
dei ricorsi pendenti presso il giudice a quo. La disposizione
sottoposta al giudizio della Corte avrebbe, infatti, la finalità di
razionalizzare il processo decisionale per l'attribuzione dei compiti
di assistenza e di riabilitazione domiciliare, stabilendo una
priorità a favore delle strutture pubbliche.
Tali previsioni sarebbero dunque rivolte esclusivamente a fornire
alle ASL norme e criteri per la stipulazione di accordi contrattuali
con i presidi privati, senza riferirsi a rapporti in corso. Le note
ASL impugnate nel giudizio principale, invece, imponendo alle
ricorrenti di dismettere i trattamenti domiciliari, si riferirebbero
a rapporti contrattuali già in essere. Al contrario, la disciplina
censurata presso la Corte non imporrebbe ai direttori delle ASL
l'interruzione dei contratti in corso. L'oggetto della normativa
all'esame della Corte, dunque, sarebbe radicalmente diverso da quello
delle note impugnate di fronte al Tribunale amministrativo regionale.
Pertanto, sussisterebbe un difetto assoluto di rilevanza.
4.2.- Anche ammettendo, in via di ipotesi, la rilevanza della
questione, l'ordinanza sarebbe in ogni caso - prosegue la difesa
regionale - viziata da insufficiente motivazione sulla rilevanza. Il
Tribunale non avrebbe argomentato in particolare sul rapporto di
dipendenza tra gli atti impugnati e la normativa censurata, come
invece sarebbe stato necessario al fine d'illustrare il rapporto di
pregiudizialità del giudizio di legittimità costituzionale rispetto
al giudizio sugli atti amministrativi.
4.3.- Nel merito, la Regione ribadisce che, non sussistendo
alcuna riproduzione, attraverso la legge censurata, dei contenuti
della deliberazione annullata in precedenza dal Tribunale
amministrativo regionale, risulterebbero prive di fondamento le
censure relative agli articoli 3, 24, 97 e 113 Cost., basate sul
presupposto che si tratti di una legge-provvedimento elusiva di un
giudicato del giudice amministrativo.
Inoltre, poichè la disposizione censurata si limiterebbe a
stabilire un ordine di priorità a favore delle strutture insistenti
nell'ambito territoriale dell'ASL di riferimento e comunque della
Regione Puglia rispetto a strutture extraregionali, risulterebbero
inconferenti i parametri relativi all'art. 117, primo comma (con
riferimento all'art. 10 della Convenzione internazionale sui diritti
delle persone con disabilita'), 117, terzo comma, e il principio del
legittimo affidamento.

Considerato in diritto

1.- Il Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, con
l'ordinanza indicata in epigrafe, solleva questione di legittimità
costituzionale dell'articolo 8 della legge della Regione Puglia 25
febbraio 2010, n. 4 (Norme urgenti in materia di sanità e servizi
sociali), nella parte in cui preclude alle Aziende Sanitarie Locali
(ASL) della Regione Puglia la possibilità di stipulare accordi
contrattuali con strutture sanitarie private aventi sede legale fuori
dal territorio regionale, relativamente all'erogazione di prestazioni
riabilitative domiciliari a favore di pazienti residenti in Puglia.
2.- Il giudice rimettente lamenta la violazione degli articoli 24
e 113 della Costituzione, oltre che del principio di ragionevolezza
di cui all'art. 3 Cost. e del principio del legittimo affidamento, in
quanto la norma censurata presenterebbe i tipici caratteri della
legge-provvedimento, poichè essa, riproducendo in un testo di legge
il contenuto di atti amministrativi già annullati in primo grado dal
medesimo TAR, vanificherebbe il diritto alla tutela giurisdizionale
delle ricorrenti. Inoltre, risulterebbe violato l'art. 97 Cost.,
colto sotto il profilo del buon andamento della pubblica
amministrazione, cui si aggiunge il principio del legittimo
affidamento, in quanto le strutture riabilitative ubicate in Regioni
diverse dalla Puglia vedrebbero irragionevolmente frustrate le
proprie aspettative quanto alla conclusione di ulteriori accordi
contrattuali con le ASL pugliesi, con le quali da molti anni è stata
avviata una collaborazione. Viene altresì evocato l'art. 32 Cost.,
il quale imporrebbe di tenere in debita considerazione il diritto di
ciascun paziente alla libera scelta della struttura sanitaria, pur
nel necessario bilanciamento con altri interessi costituzionalmente
protetti. Per analoghe ragioni, secondo il giudice a quo, sarebbe
inciso anche l'art. 117, terzo comma, Cost., in materia di «tutela
della salute», nell'attuazione provvista dal legislatore statale, che
riconoscerebbe il diritto di libera scelta del luogo di cura
sull'intero territorio nazionale, sebbene non in termini assoluti.
L'art. 117, terzo comma, Cost., in riferimento ai principi di
«coordinamento della finanza pubblica», risulterebbe parimenti
vulnerato dalla legislazione regionale impugnata, a causa delle
tariffe più convenienti praticate in Basilicata, rispetto a quelli
vigenti in Puglia. Infine, la normativa impugnata risulterebbe
discriminatoria nei confronti delle persone disabili - in violazione
del principio di eguaglianza garantito dall'art. 3 Cost. e dell'art.
117, primo comma Cost., nella parte in cui impone il rispetto degli
obblighi internazionali, tra cui quelli derivanti dalla Convenzione
internazionale sui diritti delle persone con disabilità, adottata a
New York dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite il 13 dicembre
2006, ratificata dall'Italia il 30 marzo 2007 e resa esecutiva con
legge 3 marzo 2009, n. 18 (Ratifica ed esecuzione della Convenzione
delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, con
Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006 e
istituzione dell'Osservatorio nazionale sulla condizione delle
persone con disabilita'), e in particolare dal suo art. 10 - perchè
la libertà di scelta della cura sarebbe compromessa solo per i
pazienti che necessitano l'erogazione di prestazioni riabilitative a
domicilio, laddove coloro che sono in grado di ottenere le medesime
prestazioni in ambulatorio non incorrerebbero nelle restrizioni
stabilite dalla legge regionale.
3.- Occorre preliminarmente esaminare l'eccezione di
inammissibilità relativa al difetto di rilevanza, sollevata dalla
difesa della Regione Puglia nella seconda memoria depositata il 13
agosto 2012.
La Regione lamenta la mancanza di un rapporto di pregiudizialità
tra le questioni rimesse alla Corte e la decisione dei ricorsi
pendenti presso il giudice a quo, nonchè l'insufficiente motivazione
dell'ordinanza di rimessione in punto di rilevanza.
L'eccezione non può essere accolta.
A fugare ogni dubbio quanto alla rilevanza della questione
sollevata e all'adeguatezza della relativa motivazione, è
sufficiente osservare che tra gli atti impugnati davanti al Tribunale
amministrativo regionale remittente è annoverato anche il
regolamento di esecuzione della legge regionale oggetto di censura
davanti a questa Corte - regolamento della Regione Puglia del 4
novembre 2010, n 16 (Regolamento regionale dell'Assistenza
domiciliare per trattamenti riabilitativi ex art. 26 della legge n.
833 del 1978), art. 5. È evidente che la decisione del giudice a quo
sulla legittimità del regolamento non può prescindere
dall'applicazione della legge impugnata nel presente giudizio, la
quale costituisce parametro per la valutazione della normativa
regolamentare, come il Tribunale amministrativo regionale non manca
di rilevare nella motivazione dell'ordinanza di rimessione.
La questione deve pertanto ritenersi rilevante.
4.- Nel merito, la questione è fondata, nei sensi di seguito
precisati.
4.1.- L'art. 8 della legge regionale Puglia n. 4 del 2010 regola
l'erogazione di prestazioni riabilitative in regime domiciliare, in
sostituzione dell'art. 19 della legge regionale 9 agosto 2006, n. 26
(Interventi in materia sanitaria), già sostituito dall'art. 19 della
legge regionale Puglia 3 agosto 2007, n. 25 (Assestamento e seconda
variazione al bilancio di previsione per l'esercizio finanziario
2007).
La normativa previgente - art. 19 della legge regionale n. 26 del
2006, modificato dall'art. 19 legge regionale n. 25 del 2007 -
consentiva esplicitamente ai direttori generali delle ASL di
stipulare «contratti con i presidi accreditati per l'erogazione di
prestazioni di riabilitazione in forma domiciliare, insistenti nel
proprio territorio e/o in altri ambiti territoriali, rivolte alla
presa in carico dei soggetti portatori di disabilità fisiche,
psichiche e sensoriali», al fine di realizzare il diritto alla libera
scelta da parte dell'utente, di facilitare l'accesso alle cure e
ridurre i tempi di attesa.
La nuova normativa, impugnata nel presente giudizio, seguita a
permettere alle ASL di stipulare accordi contrattuali con i presidi
privati per l'erogazione di prestazioni di riabilitazione domiciliare
(art. 8, comma 3), in base alla necessità che emergano dalla
determinazione del fabbisogno e dalla valutazione della capacità
produttiva delle risorse proprie (art. 8, comma 2). E, tuttavia, essa
delimita la possibilità di stipulare detti accordi contrattuali con
le sole strutture ubicate nel territorio regionale. Più
precisamente, la normativa regionale impugnata definisce un ordine di
priorità, stabilendo che gli accordi contrattuali siano conclusi di
preferenza con presidi privati presenti nel territorio dell'ASL;
mentre «[q]ualora il fabbisogno non possa essere soddisfatto
attraverso gli accordi contrattuali con i soggetti insistenti nel
territorio della ASL di riferimento, i direttori generali stipulano
accordi contrattuali con strutture insistenti in altri ambiti
territoriali regionali, in ragione dell'abbattimento delle liste di
attesa» (art. 19, commi 3 e 4, della legge regionale n. 26 del 2006,
come sostituito dall'art. 8 della legge regionale n. 4 del 2010).
Il richiamo ad «altri ambiti territoriali regionali» - una
novità rispetto alle precedenti disposizioni, che, fino ad ora, si
riferivano invece ad «altri ambiti territoriali», senza ulteriori
specificazioni - circoscrive la possibilità di concludere accordi
contrattuali con i soli operatori situati nel territorio regionale.
Questa delimitazione su base territoriale, specifico oggetto di
censura nell'attuale giudizio, è costituzionalmente illegittima.
4.2.- In via preliminare va osservato che, in linea di massima,
le priorità stabilite dal legislatore regionale con la normativa
censurata, privilegiando innanzitutto le strutture pubbliche e, di
seguito, quelle private insistenti nel territorio dell'ASL, appaiono
legittime e dotate di una base razionale. L'elevato e crescente
deficit della sanità e le esigenze di bilancio e di contenimento
della spesa pubblica, nonchè di razionalizzazione del sistema
sanitario, infatti, esigono una programmazione. In particolare,
appare ragionevolmente individuato, in linea con le direttrici
stabilite dal legislatore statale, un assetto caratterizzato, tra
l'altro, «dalla programmazione del numero e dell'attività dei
soggetti erogatori, in modo da evitare il rischio di una
sottoutilizzazione delle strutture pubbliche; dalla ripartizione
preventiva della domanda tra un numero chiuso di soggetti erogatori e
dalla facoltà di scelta dell'assistito solo all'interno del novero
delle strutture accreditate» (sentenza n. 94 del 2009).
Ciò nondimeno, se è vero che tale programmazione corrisponde
alle esigenze di razionalizzare il sistema sanitario (ex multis,
sentenze n. 248 del 2011 e n. 200 del 2005), appare invece
irragionevole, inutilmente restrittiva della libertà di cura
garantita dall'art. 32 Cost. e, come si vedrà, persino
discriminatoria la specificazione in base alla quale i direttori
generali delle ASL pugliesi sono abilitati a stipulare accordi con le
sole strutture sanitarie ubicate in ambito territoriale regionale.
Infatti, in primo luogo, delimitare la scelta dei soggetti
erogatori di prestazioni nell'ambito dei confini del territorio
regionale incide irragionevolmente sulla libertà di scelta del luogo
di cura, senza perseguire obiettivi di contenimento della spesa
pubblica.
Occorre rammentare e ribadire che, secondo una giurisprudenza
costante, il diritto alla libertà di scelta del luogo della cura in
tutto il territorio nazionale non ha carattere assoluto, dovendo
essere contemperato con altri interessi costituzionalmente protetti,
anche in considerazione dei limiti oggettivi derivanti dalle risorse
finanziarie disponibili (ex multis, sentenze n. 248 del 2011, n. 94
del 2009, n. 200 del 2005). Dunque, non è vietato al legislatore
regionale sacrificare la libertà di scelta del paziente, a
condizione che il sacrificio risulti necessitato dall'esigenza di
preservare altri beni di rango costituzionale, quale ad esempio
un'efficiente ed efficace organizzazione del sistema sanitario. Nel
caso di specie, tuttavia, non emergono sufficienti ragioni di pregio
costituzionale che giustifichino la restrizione del diritto protetto
dall'art. 32 Cost.
Occorre, infatti, considerare che la limitazione introdotta dalla
legislazione della Regione Puglia, impedendo la stipulazione di
accordi con strutture extraregionali, non ottiene necessariamente un
risparmio di spesa; anzi, potrebbe tradursi persino in una
diseconomia, nel caso in cui le tariffe praticate dai presidi
sanitari di altre Regioni siano inferiori a quelle pugliesi. Le
ragioni di contenimento della spesa pubblica e di razionalizzazione
del sistema sanitario che, in linea astratta, sono idonee a
giustificare una restrizione del diritto alla libertà di cura, in
questo caso non sussistono.
Anzi, la preclusione su base territoriale stabilita dal
legislatore regionale non solo non perviene ad un ragionevole
bilanciamento tra la libertà di cura e le esigenze della finanza
pubblica, ma a ben vedere irragionevolmente impedisce
all'amministrazione di effettuarlo: il divieto introdotto per via
legislativa, infatti, non consente alle singole ASL di valutare caso
per caso tutti gli elementi rilevanti ai fini della determinazione a
stipulare un accordo contrattuale con presidi privati, intraregionali
o extraregionali, tra cui, ad esempio, le caratteristiche dei
pazienti, la tipologia delle prestazioni riabilitative da erogare, le
condizioni economiche offerte dai singoli operatori sanitari, nonchè
la dislocazione territoriale effettiva (giacchè può accadere che un
presidio sanitario extra-regionale si trovi nei fatti più vicino al
domicilio del paziente, rispetto a strutture aventi sede legale nella
Regione, specie nelle zone confinanti con altre Regioni).
La rigidità del divieto contenuto nella normativa impugnata si
pone pertanto in contrasto, oltre che con l'art. 32 Cost., anche con
l'art. 3 Cost., sotto il profilo della ragionevolezza.
4.3.- Ancora, occorre osservare che l'art. 3 Cost. risulta
violato pure in relazione al principio di uguaglianza, in quanto la
normativa impugnata incide concretamente in peius sulle sole persone
disabili, quali destinatarie di terapie riabilitative domiciliari.
Il divieto posto dalla legge impugnata concerne, infatti, le sole
prestazioni di riabilitazione da erogarsi a domicilio. Pertanto, gli
effetti restrittivi della normativa impugnata ricadono principalmente
sui soggetti più deboli, perchè colpiscono prevalentemente i
disabili gravi, che necessitano di ricevere prestazioni a domicilio,
a differenza dei pazienti che mantengono una capacità di mobilità e
sono in grado di raggiungere le strutture riabilitative che
prediligono, per ottenere prestazioni in ambulatorio: questi ultimi,
a differenza dei primi, conservano intatta la facoltà di avvalersi
di centri di cura esterni al territorio regionale. In tal modo,
proprio le persone affette dalle più gravi disabilità subiscono una
irragionevole restrizione della libertà di scelta della cura, con
grave pregiudizio anche della continuità nelle cure e
nell'assistenza - che costituisce un profilo del diritto alla salute
ugualmente riconosciuto dalla giurisprudenza costituzionale (sentenze
n. 19 del 2009 e n. 158 del 2007) - specie per i pazienti che da
tempo sono presi in carico da strutture ubicate al di fuori della
Regione Puglia, con le quali non risulta più possibile concludere
accordi contrattuali.
Risulta così violato il principio di uguaglianza, garantito
dall'art. 3 Cost., che trova, in riferimento alle persone disabili,
ulteriore riconoscimento nella citata Convenzione internazionale
delle Nazioni Unite sulle persone con disabilità, cui ha aderito
anche l'Unione europea (Decisione del Consiglio n. 2010/48/CE, del 26
novembre 2009, relativa alla conclusione, da parte della Comunità
europea, della convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle
persone con disabilita'), e che pertanto vincola l'ordinamento
italiano con le caratteristiche proprie del diritto dell'Unione
europea, limitatamente agli ambiti di competenza dell'Unione
medesima, mentre al di fuori di tali competenze costituisce un
obbligo internazionale, ai sensi dell'art. 117, primo comma, Cost.
4.4.- Resta assorbito ogni altro motivo di censura.

per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE

dichiara l'illegittimità costituzionale dell'articolo 19, comma
4, della legge della Regione Puglia 9 agosto 2006, n. 26 (Interventi
in materia sanitaria), come sostituito dall'articolo 8 della legge
della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4 (Norme urgenti in materia
di sanità e servizi sociali), limitatamente alla parola «regionali».
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 22 ottobre 2012.

F.to:
Alfonso QUARANTA, Presidente
Marta CARTABIA, Redattore
Gabriella MELATTI, Cancelliere

Depositata in Cancelleria il 26 ottobre 2012.

Il Direttore della Cancelleria
F.to: Gabriella MELATTI