Serie Generale n. 86 del 14-4-2005
SUPPLEMENTI ORDINARI
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
DETERMINAZIONE 3 marzo 2005
Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Ministro della salute e i Presidenti delle regioni e delle province autonome, concernente il Nuovo piano nazionale vaccini 2005-2007. (GU Serie Generale n.86 del 14-04-2005 - Suppl. Ordinario n. 63)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nell'odierna seduta del 3 marzo 2005;
Visto l'art. 4, comma 1, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n.
281, che demanda a questa Conferenza la facoltà di sancire accordi
tra Governo, regioni e province autonome, in attuazione del principio
di leale collaborazione, al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze per svolgere attività di interesse comune;
Visto il decreto del Ministro della sanità 7 aprile 1999, n. 5,
concernente il calendario per le vaccinazioni in età evolutiva,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 15 aprile 1999;
Visto il proprio atto repertorio n. 709 del 18 giugno 1999, con il
quale si è sancito accordo sul Piano nazionale vaccini 1999-2000,
nel quale si individuavano gli obiettivi da raggiungere, le aree
prioritarie di intervento e le azioni necessarie per migliorare
l'offerta delle vaccinazioni sul territorio nazionale;
Visto il proprio atto repertorio n. 1318 del 22 novembre 2001, con
il quale è stato sancito accordo sui livelli essenziali di
assistenza, nel cui ambito sono state incluse le vaccinazioni
previste dal calendario nazionale;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del
29 novembre 2001 di definizione dei livelli essenziali di assistenza
sanitaria, confermati dall'art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n.
289, che, nel livello essenziale «assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro - punto I-F», tra le attività di
prevenzione rivolte alla persona, individua le vaccinazioni
obbligatorie e raccomandate;
Vista la legge 18 ottobre 2001, n. 3, che - nel novellare l'art.
117 della Costituzione - annovera la «tutela della salute» tra le
materie di potestà legislativa concorrente;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 23 maggio 2003,
recante il Piano sanitario nazionale 2003-2005, che fissa gli
obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del
diritto alla salute, conseguibili nel rispetto dell'accordo
dell'8 agosto 2001, come integrato dalle leggi finanziarie per gli
anni 2002-2003 in coerenza e nei limiti dei programmati livelli di
assistenza;
Visto in particolare l'obiettivo di promozione di stili di vita
salutari, prevenzione e comunicazione pubblica sulla salute, di cui
al punto 2.9 del richiamato Piano, nonchè il punto 3.2.9 dello
stesso Piano relativo alle malattie trasmissibili prevenibili con la
vaccinazione, in attuazione degli obiettivi adottati
dall'Organizzazione mondiale della sanità;
Visto il proprio atto repertorio n. 1857 del 13 novembre 2003, con
il quale si è sancito accordo sul Piano nazionale per l'eliminazione
del morbillo e della rosolia congenita, anche in risposta alla grave
epidemia di morbillo che ha interessato il nostro Paese a partire dal
2002;
Vista la proposta di accordo concernente il nuovo Piano nazionale
vaccini 2005-2007, inoltrata dal Ministero della salute con nota del
3 febbraio 2005;
Considerato che nell'incontro tecnico del 25 febbraio 2005 i
rappresentanti delle regioni e delle province autonome hanno proposto
modifiche al testo che, approfondite con i rappresentanti del
Ministero della salute, hanno portato a taluni adeguamenti concordati
del testo, recepiti in mia nuova stesura trasmessa dal Ministero
della salute il 28 febbraio 2005;
Vista la nota della regione Veneto, coordinatrice interregionale
dell'area servizi sanitari, con la quale è stata comunicata la
richiesta di ripristinare il testo ministeriale in due punti, al
paragrafo 2.2.3.4, come segue:
«Vaccinazioni di adolescenti sani e suscettibili», primo periodo:
eliminare il seguente testo «Stabilita, dunque, la priorità di
assicurare la protezione delle persone ad alto rischio, la
vaccinazione degli adolescenti può essere proposta con l'obiettivo
di intervenire sui soggetti che non hanno ancora avuto contatto con
il virus selvaggio, evitando che rimangano suscettibili e possano
successivamente infettarsi ed ammalare in età della vita in cui la
frequenza e gravità delle complicanze da varicella sono maggiori che
in età pediatrica.», e sostituire con il seguente testo; «La
vaccinazione degli adolescenti può essere proposta, una volta che
adeguati programmi di vaccinazione siano stati condotti, per
assicurare la protezione delle persone ad alto rischio. L'obiettivo
di questa strategia è quello di intervenire sui soggetti che non
hanno ancora avuto contatto con il virus selvaggio, evitando che
rimangano suscettibili e possano successivamente infettarsi ed
ammalare in età della vita in cui la frequenza e gravità delle
complicanze da varicella sono maggiori che in età pediatrica.»;
«obiettivi di copertura del programma di vaccinazione», ultimo
periodo: dopo le parole «sarà proposta», eliminare le parole
«considerando al contempo l'assoluta priorità di assicurare la
protezione delle persone ad alto rischio», ed introdurre le parole:
«una volta che adeguati programmi di vaccinazione siano stati
condotti per assicurare la protezione delle persone ad alto rischio»;
Acquisito su tale richiesta, per le vie brevi, l'assenso tecnico
del Ministero della salute;
Acquisito nell'odierna seduta l'assenso del Ministro della salute e
dei presidenti delle regioni e delle province autonome sul testo del
presente accordo, che recepisce la richiesta del coordinamento
interregionale, nei termini sopra richiamati e formalizzati, tra
l'altro, dalle regioni nell'allegato sub B, parte integrante del
presente atto;
SANCISCE ACCORDO
tra il Ministro della salute e i presidenti delle regioni e delle
province autonome di Trento e Bolzano, nei termini di cui
all'allegato sub A e con le modifiche di cui all'allegato B, parti
integranti del presente accordo.

Roma, 3 marzo 2005

Il presidente: La Loggia
Il segretario: Carpino

Allegato A

SOMMARIO

Nel 1999 veniva approvato, sotto forma di Accordo tra Governo,

regioni e province autonome di Trento e Bolzano, il primo Piano

Nazionale vaccini, in esecuzione del Piano sanitario nazionale

1998-2000.

Il PNV 1999-2000 indicava gli obiettivi di salute, le strategie e

le priorità per alcune malattie infettive prevenibili con vaccino,

per le quali erano già previsti obblighi o raccomandazioni per

l'attuazione di misure di prevenzione vaccinale.

Le indicazioni fornite dal PNV 1999-2000 hanno contribuito, in

moda sostanziale, alla acquisizione di una sempre migliore

consapevolezza del valore delle vaccinazioni come strumento di

medicina preventiva e ineguagliabile mezzo per il miglioramento dello

stato generale di salute della popolazione.

A distanza di circa 6 anni, alla luce tanto dei cambiamenti

intervenuti nell'assetto istituzionale del Paese, con il

trasferimento alle regioni ed alle province autonome di sempre

maggiori responsabilità in materia di tutela della salute, quanto

della comparsa sulla scena di nuovi strumenti per la prevenzione

vaccinale, la commissione vaccini del Ministero della salute ha

elaborato un documento per la promozione delle vaccinazioni in

Italia, che rappresenta il doveroso aggiornamento del precedente

Piano nazionale vaccini.

In definitiva, il documento è stato redatto considerando i

seguenti obiettivi generali:

mantenere elevate coperture vaccinali per le malattie per le

quali sono stati raggiunti gli obiettivi previsti dai Piani sanitari

nazionali 1998-2000 e 2003-2005, nonchè dall'Ufficio regionale

europeo dell'Organizzazione mondiale della sanità.

promuovere appropriati interventi vaccinali di recupero per le

malattie per le quali è già stata definita una strategia operativa

di base, ma per le quali non sono ancora stati raggiunti livelli di

copertura ottimali;

fornire indicazioni sui nuovi obiettivi perseguibili e

sull'avvio di iniziative mirate di prevenzione vaccinale in seguito

alla recente disponibilità di nuovi vaccini, come indicato dal PSN

2003-2005;

incrementare la sicurezza delle pratiche di immunizzazione;

incrementare gli interventi di ordine strutturale,

organizzativo, formativo e comunicativo necessari per consentire

l'evoluzione della politica vaccinale dall'ambito degli interventi

impositivi a quello della partecipazione consapevole delle famiglie.

Il documento, d'ora in avanti chiamato per semplicità Piano,

consta di tre parti: la prima, dedicata ad una disanima della

situazione epidemiologica nazionale delle malattie prevenibili con

vaccino oggetto di interesse nel PNV 1999-2000, dopo avere illustrato

i risultati ottenuti in termini di aumento delle coperture vaccinali

e controllo delle malattie bersaglio, individua i nuovi obiettivi di

salute da raggiungere con le vaccinazioni e le relative strategie di

scelta.

Nella parte prima vengono inoltre affrontate le problematiche

derivanti dalla comparsa sulla scena di nuovi vaccini, con

particolare riferimento alla necessità di delineare strategie

appropriate alla realtà nazionale e regionale, e viene proposto un

calendario delle vaccinazioni di provata efficacia, da offrire sulla

base delle strategie delineate.

Infine, viene accennato alla necessità di intraprendere il

percorso culturale, sia tra gli operatori sanitari che verso la

popolazione generale, per arrivare, in tempi appropriati, al

superamento della annosa questione dell'obbligo vaccinale.

La parte seconda è dedicata alla delicata problematica dei

possibili eventi avversi a seguito di vaccinazione, esaminando le

modalità per l'attuazione di una corretta sorveglianza che non si

limiti alla notifica, peraltro obbligatoria, dell'evento, ma assicuri

un adeguato follow up dei casi di reazione avversa grave, anche ai

fini del giusto indennizzo da corrispondere a quei casi, per quanto

rarissimi, di complicanze gravi ed irreversibili a seguito di

vaccinazione.

A completamento del Piano viene proposta una ricca sezione di

appendici relative ad aspetti pratici della implementazione delle

attività vaccinali, nonchè una parte che fornisce indicazioni anche

sugli aspetti più propriamente operativi della attuazione delle

strategie vaccinali, dalla garanzia di un sistema di qualità

certificata e periodicamente verificata, alla adesione consapevole

alle vaccinazioni, difficile - se non impossibile - in assenza di

adeguati programmi di comunicazione e, nell'ottica di un progressivo

e definitivo superamento dell'obbligo vaccinale, rivisita le azioni

ritenute più efficaci ed adeguate per migliorare le coperture

vaccinali.

INTRODUZIONE

Le vaccinazioni sono uno strumento di prevenzione concettualmente

semplice, ma formidabile: imitano la natura per costruire le difese

immunitarie senza subire i danni delle malattie.

Con vaccini somministrati una tantum o alcune volte nel corso

della vita, si costruisce una memoria immunitaria di lunghissima

durata, senza le conseguenze, a volte devastanti, delle malattie.

Non viene mai sufficientemente ribadito il concetto che, insieme

a quella di acqua non contaminata, la disponibilità di vaccini

efficaci e sicuri ha fornito il massimo contributo in termini di

miglioramento dello stato generale di salute di una popolazione.

Le malattie infettive non riconoscono confini geografici e/o

politici e tutte, ma in particolare quelle prevenibili da vaccino,

chiedono un approccio globale e non localistico per la loro

prevenzione ed il loro controllo: le grandi battaglie dell'OMS per

l'eliminazione o l'eradicazione di una malattia infettiva vengono

spesso realizzate sulla base di strategie vaccinali globali.

Anche l'Unione Europea tenta con sempre più insistenza una

armonizzazione delle politiche vaccinali dei suoi 25 Stati membri;

ancor più per vaccini di recente introduzione sul mercato che,

mentre hanno raggiunto forma omogenea nell'unica registrazione

all'Agenzia europea del farmaco, non riescono a proporsi in

un'offerta attiva omogenea nell'intera unione.

Lo stesso successo delle vaccinazioni, d'altra parte, ha

contribuito ad enfatizzare i pochi, ma non per questo minimizzati,

aspetti negativi connessi alla loro pratica, rispetto agli enormi ed

innegabili benefici.

L'antica visione del vaccino come "obbligo di Stato", fatto

dovuto, semiautomatico, non ne ha permesso una adeguata

valorizzazione. A tutto ciò si aggiunge il fatto che, quanto più le

campagne vaccinali hanno successo, tanto più si allontana dalla

popolazione la percezione del rischio di malattia e, di conseguenza,

si ingigantisce il bassissimo rischio di effetti collaterali nocivi

da vaccino; ciò, insieme ad innegabili problemi di comunicazione, ha

contribuito alla costruzione di una diffusa diffidenza antivaccinale,

che ha fatto perdere di vista l'altra faccia del problema: le

malattie e le loro gravi conseguenze evitate grazie alle

vaccinazioni.

Anche sul piano economico i vaccini soffrono di scarsa

considerazione; sebbene la spesa complessiva per l'attuazione delle

campagne di prevenzione vaccinale rappresenti una minima parte della

spesa per la salute (circa l'1 per mille!), in aziende unità

sanitarie locali dal budget annuale di molte centinaia di milioni di

euro viene spesso lamentata la mancanza di risorse per l'acquisto di

vaccini, mentre non si batte ciglio per l'acquisto dell'ultima

macchina ad alta tecnologia, nè si discute dell'imponente spesa per

altri prodotti farmaceutici.

È utile in ogni caso ricordare che:

1) nell'utilizzazione dei fondi vincolati per gli obiettivi di

PSN relativi all'annualita 2004 (i cui progetti sono in fase di

predisposizione ed approvazione) le regioni si sono impegnate a

destinare non meno del 20% delle risorse disponibili, per un importo

nazionale di circa 200 milioni di euro all'implementazione locale del

Piano nazionale della prevenzione attiva (Cernobbio, aprile 2004),

delle cui 4 linee applicative una è dedicata al tema delle

vaccinazioni;

2) la legge finanziaria 2005 prevede che l'intesa

Stato-regioni, che aggiornerà l'Accordo dell'8 agosto 2001, dovrà

obbligatoriamente prevedere la realizzazione di un Piano nazionale

della prevenzione. Il Ministero della salute proporrà che tale Piano

sia costituito da una piena ed integrata applicazione del Piano di

prevenzione attiva di Cernobbio, sopra ricordato, e che per la sua

realizzazione, ad integrazione dei fondi già vincolati per gli

obiettivi di PSN nel triennio 2005-2007, sia previsto un ulteriore

stanziamento dedicato a valere sulle risorse complessive del SSN

nello stesso triennio.

A questo proposito va ricordata la necessità di garantire, in

modo uniforme a tutta la popolazione italiana, un uguale diritto

all'accesso alla prevenzione vaccinale: purtroppo i dati sulle

coperture vaccinali continuano a segnalare disequità geografiche ed

anche disequità per stato socioeconomico disequità ingiuste ed

anticostituzionali.

Va quindi incrementato lo sforzo per superare questi problemi,

anche per affrontare i nuovi traguardi che la ricerca biomedica ci

offre.

Il Piano sanitario nazionale 2003-2005 (decreto del Presidente

della Repubblica 23 maggio 2003) (1) Gazzetta Ufficiale supplemento

ordinario n. 95 al n. 139 del 18 giugno 2003) prevede sommariamente

un impegno sulle vaccinazioni, riassumibile nei seguenti obiettivi:

eliminazione entro il 2007 del morbillo, con relativa

certificazione entro il 2010;

incidenza inferiore ad 1 per 100.000 abitanti per parotite,

pertosse e malattie invasive causate da Haemophilus influenzae di

tipo B entro il 2010;

avvio di iniziative mirate di prevenzione vaccinale, orientate

alla riduzione dell'incidenza di varicella e malattie invasive da

pneumococco.

Tali risultati, conseguibili mediante iniziative che permettano

il raggiungimento di adeguati livelli di copertura vaccinale,

prevedono un impegno da parte dello Stato, delle regioni e delle

province autonome meglio definito dall'Accordo sui livelli essenziali

d'assistenza (Accordo Stato-regioni del 22 novembre 2001) (2)

Gazzetta Ufficiale n. 19 del 23 gennaio 2002) decreto del Presidente

del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001) (3) Gazzetta Ufficiale

n. 33 dell'8 febbraio 2002).

Questi fondamentali atti, tuttavia, non offrono dei veri e propri

indirizzi di politica vaccinale, indispensabili ai fini della

realizzazione di un percorso comune e condiviso nelle attività di

prevenzione vaccinale.

Per gli obiettivi previsti dal precedente Piano sanitario

nazionale 1998-2000, questa lacuna fu superata mediante la

preparazione e l'approvazione, nei termini di Accordo Stato-Regioni,

del Piano nazionale vaccini 1999-2000 (provvedimento 18 giugno 1999)

(4) Provvedimento 18 giugno 1999, Gazzetta Ufficiale supplemento

ordinario n. 144 al n. 176 del 29 luglio 1999). Tale Piano ha avuto

ripercussioni positive sulle politiche vaccinali del Paese, tanto da

permettere, nel giro di pochi anni, un vero e proprio balzo in avanti

della prevenzione vaccinale, soprattutto per ciò che concerne le

vaccinazioni non obbligatorie.

In questi anni sono intervenuti nuovi elementi che esigono un

aggiornamento del precedente Piano nazionale vaccini, peraltro già

ideato come valevole per un limitato termine, e che impongono la

costruzione di un nuovo Piano nazionale vaccini. Si citano, a titolo

di esempio, i principali:

1) le modifiche del titolo V della Costituzione italiana, che

assegna alle regioni le competenze in materia di prevenzione;

2) l'ingresso nell'Unione europea di dieci nuovi Paesi,

portatori, tra l'altro, di importanti problematiche vaccinali;

3) il Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e della

rosolia congenita, approvato nei termini di Accordo Stato-regioni

alla fine del 2003) (5) Deliberazione 13 novembre 2003, Gazzetta

Ufficiale supplemento ordinario n. 195 al n. 297 del 23 dicembre

2003), anche in risposta alla grave epidemia di morbillo che ha

interessato il nostro Paese a partire dal 2002;

4) il grande progresso nel campo delle vaccinazioni realizzato

dal Paese, anche grazie al Piano nazionale vaccini precedente, con il

superamento delle lacune che ci relegavano, per alcune vaccinazioni,

all'ultimo posto tra i Paesi europei;

5) l'autorizzazione all'immissione in commercio, e

l'utilizzazione, di nuovi vaccini contro le malattie invasive da

pneumococco, la meningite da n. meningitidis sierogruppo C e la

varicella, che permettono altre attività di prevenzione vaccinale;

6) l'autorizzazione all'immissione in commercio di nuove

combinazioni vaccinali, già in ampio uso nel Paese, e che impongono

la riformulazione di alcuni aspetti delle strategie vaccinali.

Per questi motivi la Commissione nazionale vaccini ha predisposto

per il Ministero della salute una proposta di Piano nazionale vaccini

2004-2006, che verrà emanato una volta stipulato il relativo Accordo

tra Governo, regioni e province autonome.

La priorità nelle scelte delle strategie vaccinali: criteri

generali.

In considerazione del fatto che negli ultimi anni si sono resi

disponibili nuovi vaccini e, probabilmente e auspicabilmente, altri

se ne potrebbero proporre in un futuro prossimo, è opportuno fare un

breve riferimento a come si giunga alla raccomandazione di una

vaccinazione, comprendendola nel calendario delle vaccinazioni

attivamente offerte alla popolazione.

Il processo di definizione delle priorità nel campo delle

vaccinazioni è un processo tecnico-scientifico complesso, che tende

prevalentemente a due obiettivi: realizzare la migliore allocazione

di risorse per massimizzare i risultati di salute, secondo principi

di equità e solidarietà; richiedere che siano investite risorse

adeguate per garantire il diritto alla protezione per le malattie

prevenibili con le vaccinazioni.

Senza voler entrare nello specifico, per grandi linee,

l'introduzione di una nuova vaccinazione nel calendario di un Piano

nazionale deve essere considerata tenendo conto dell'impatto che le

diverse strategie di introduzione produrrebbero nel nostro Paese, in

base alle conoscenze scientifico-epidemiologiche della patologia che

si vuole prevenire e alle prove di efficacia e di sicurezza del

vaccino in questione.

Considerati, dunque, gli obiettivi di salute che possono essere

raggiunti e che devono essere condivisi da decisori, personale

sanitario e popolazione generale, i vaccini registrati nel nostro

Paese, per i quali siano state valutate le caratteristiche di

sicurezza ed efficacia, possono essere indicati per la tutela del

singolo bambino, indipendentemente da una loro valutazione in termini

di priorità rispetto agli altri vaccini disponibili e

somministrabili per obbligo di legge o raccomandazione.

Altro discorso è la raccomandazione di un vaccino; tale fase

infatti è frutto di una valutazione in termini di necessità per la

comunità, perchè la vaccinazione sia assicurata come livello

uniforme di assistenza a tutta la popolazione o ad alcuni suoi

sottogruppi ad alto rischio.

Il confronto tra le diverse strategie possibili permetterà di

ordinarle facendo riferimento, dunque, al succitato impatto e tenendo

conto della fattibilità di una campagna di vaccinazione con

riferimento agli obiettivi di popolazione previsti e,

secondariamente, dei costi.

Per definire le priorità di scelta nelle vaccinazioni, devono

essere considerati:

l'analisi dell'impatto che l'introduzione di una strategia di

vaccinazione può avere nel nostro Paese, che si basa essenzialmente

sulla valutazione delle caratteristiche epidemiologiche della

malattia che si vuole prevenire e sulla efficacia della vaccinazione;

il confronto tra le diverse strategie definite attraverso un

modello che tenga conto soprattutto dell'importanza in termini di

salute (impatto della vaccinazione) ma anche della possibilità di

intervenire in modo efficace (possibilità di reale implementazione).

La valutazione dell'impatto sarà effettuata, secondo principi

generali, tenendo conto che:

essa è finalizzata a stabilire delle priorità, pertanto il

dettaglio con cui verrà condotta è proporzionale al livello

necessario alla decisione (che sarà minore per malattie già da

tempo definite come prioritarie per gravità e frequenza, maggiore

per quelle patologie per le quali stabilire l'impatto relativo è

meno immediato e diretto);

dovendo stabilire il vantaggio di salute atteso introducendo la

vaccinazione, siano definiti il peso epidemiologico della malattia e

della efficacia della vaccinazione, attraverso una revisione

sistematica della letteratura;

per quanto riguarda gli obiettivi di salute, si propone di

considerare la riduzione, in ordine di importanza di: mortalità,

sequele permanenti gravi, complicanze e ricoveri, incidenza di

malattia e spese di assistenza;

i dati riguardanti l'incidenza delle malattie sono riferiti ad

una popolazione completamente suscettibile e, quindi, ad una

situazione di assenza di vaccinazione (per le molte malattie ad

elevata infettività, e tipiche della prima infanzia, si assume che

tutte le persone, prima o poi nel corso della vita, siano destinate

ad ammalarsi);

l'incidenza cumulativa dei casi ed il numero dei decessi,

complicanze e ricoveri evitabili vengono calcolati per tutto il

periodo di efficacia della vaccinazione.

Un possibile modello per il confronto tra le diverse strategie

vaccinali è quello che propone di ordinare i problemi di salute in

base a:

dimensione della popolazione;

gravità della patologia;

possibilità di intervenire in modo efficace.

Una volta ordinate le strategie considerate, si potrà decidere

quali vaccinazioni debbano essere garantite e incluse tra i livelli

uniformi di assistenza, secondo le disponibilità organizzative ed

economiche. Il costo delle diverse vaccinazioni e le risorse

organizzative necessarie per ciascuna strategia vaccinale, viene

così presentato in modo cumulato a partire dalla cima della lista

delle priorità. In tal modo, è possibile individuare le attività

che possono essere garantite dalle risorse disponibili e, al tempo

stesso, le risorse aggiuntive da reperire per permettere un

ampliamento dei livelli di protezione con le vaccinazioni.

Ciò premesso, è comunque ormai indubbio per gli operatori del

settore e, si spera, anche per gli organi amministrativi, che il

processo di riqualificazione delle attività vaccinali passi anche

attraverso una corretta e giusta considerazione delle risorse

necessarie per condurle, alla stregua di altre prestazioni sanitarie.

La scarsa considerazione in cui sono tenute le attività di

prevenzione, a fronte delle prestazioni di diagnosi e cura, ha

comportato il realizzarsi delle differenze nell'offerta

dell'attività vaccinale sul territorio nazionale e,

conseguentemente, ha portato a trascurare l'aspetto forse più nobile

di un sistema sanitario nazionale: la tutela dell'individuo sano.

Parte prima

1. Malattie prevenibili con la vaccinazione: cosa è cambiato

negli ultimi 5 anni.

Le vaccinazioni sono tra gli interventi preventivi più efficaci

a disposizione della Sanità pubblica e costituiscono uno strumento

fondamentale delle attività di promozione della salute. Grazie alle

vaccinazioni è infatti possibile prevenire in modo efficace e sicuro

malattie gravi o che possono causare importanti complicanze, sequele

invalidanti e morte. Inoltre, la vaccinazione attuata su larga scala,

secondo strategie appropriate, può consentire non solo il controllo

delle malattie bersaglio, ma anche la loro eliminazione o addirittura

l'eradicazione dell'infezione a livello mondiale, traguardo già

raggiunto per il vaiolo e ormai prossimo per la poliomielite.

La strategia nazionale di vaccinazione fa parte del vasto disegno

nel campo della Sanità pubblica orientato a privilegiare interventi

che migliorino la salute e prevengano le malattie, riducendo in

questo modo i bisogni e le spese necessarie alle cure.

Attualmente in Italia rimangono obbligatorie per tutti i nuovi

nati le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite

virale B. Se pure il ricorso all'obbligo di legge può apparire

anacronistico ai giorni nostri, va ricordato che lo strumento legale

ha garantito il diritto alla salute e alla prevenzione di ogni

bambino sul territorio nazionale e ha fornito la copertura

finanziaria delle spese di vaccinazione, permettendo un ottimo

controllo delle malattie così prevenibili.

Ben prima di altri Paesi europei l'Italia ha eliminato la

poliomielite (ultimi casi indigeni nel 1982), di cui è stata

ufficialmente certificata l'eradicazione a livello europeo nel giugno

2002.

L'ultimo caso di difterite in età pediatrica in Italia (peraltro

in una bambina non vaccinata) risale al 1991 e da diversi decenni non

si registrano casi di tetano in età pediatrica o adolescenziale;

inoltre, l'incidenza dell'epatite virale B ha subito, dal 1991 ad

oggi, una drastica riduzione, superiore all'80%, nei gruppi di età

destinatari dell'intervento vaccinale (0-14 e 15-24 anni).

D'altra parte, anche nel campo delle vaccinazioni raccomandate

sono stati realizzati progressi, particolarmente evidenti nel caso

della pertosse che, a partire dalla seconda metà degli anni '90, ha

raggiunto valori elevati di copertura (90%), mentre la percentuale di

bambini adeguatamente vaccinati contro morbillo, rosolia e parotite e

contro le infezioni invasive da Hib era ancora insoddisfacente

(rispettivamente 56% e 20%) fino a pochi anni fa, con grandi

differenze tra regioni (fonti: indagine ICONA, ISS 1998, Ministero

della Salute, dati amministrativi forniti da regioni e province

autonome).

È proprio a partire dalla seconda metà degli anni '90 che sono

state intraprese numerose iniziative ed azioni volte a migliorare la

protezione vaccinale della popolazione italiana; in particolare, dopo

l'approvazione del Piano sanitario nazionale 1998-2000, che per la

prima volta indicava in maniera inequivocabile gli obiettivi

operativi per tutte le vaccinazioni; nel 1999 è stato approvato

dalla Conferenza Stato-regioni il primo Piano nazionale vaccini, che

identificava per gli anni 1999-2000 gli obiettivi da raggiungere, le

aree prioritarie di intervento e le azioni necessarie per migliorare

l'offerta delle vaccinazioni sul territorio nazionale.

Nello stesso anno è stato pubblicato il nuovo calendario per le

vaccinazioni in età evolutiva (decreto ministeriale n. 5 del 7

aprile 1999). (1) Gazzetta Ufficiale n. 87 del 15 aprile 1999), che

includeva le vaccinazioni contro difterite, tetano, pertosse, polio,

epatite virale B, infezioni invasive da Hib, morbillo, parotite e

rosolia, senza distinzione tra le obbligatorie e le raccomandate.

Nel 2001, le vaccinazioni previste dal calendario nazionale sono

state incluse nell'Accordo tra Stato-regioni e province autonome sui

Livelli essenziali di assistenza - LEA (Accordo del 22 novembre

2001). (2) Gazzetta Ufficiale n. 19 del 23 gennaio 2002).

La modifica del titolo V della Costituzione (3) Legge

Costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001), entrata in vigore nel 2001,

ha individuato le aree di legislazione esclusiva o concorrente dello

Stato e delle Regioni, identificando la tutela della salute tra le

materie di legislazione concorrente per le quali la proprietà

legislativa spetta alle regioni, salvo che per la determinazione dei

principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato; viene

in questo modo salvaguardata la stretta interdipendenza tra Stato e

regioni in materia, tra l'altro, di strategie vaccinali.

Il Piano sanitario nazionale 2003-2005, approvato con decreto del

Presidente della Repubblica 23 maggio 2003 nel riportare l'attenzione

sulla necessità di un maggiore e più efficace controllo di alcune

malattie prevenibili con vaccino, ed in particolare, del morbillo,

segnala le possibilità offerte dalla disponibilità di nuovi ed

efficaci vaccini, che consente l'avvio di ulteriori iniziative mirate

di prevenzione vaccinale.

Nel 2003, infine, la Conferenza Stato-regioni ha sancito

l'accordo sul Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e della

rosolia congenita (deliberazione 13 novembre 2003) (4) Gazzetta

Ufficiale supplemento ordinario n. 195 al n. 297 del 23 dicembre

2003), che delinea le azioni da attuare per eliminare queste malattie

entro il 2007.

A questi aspetti normativi, si aggiunge il fatto che dal 1998 ad

oggi sono stati introdotti sul mercato nuovi vaccini, sia come

combinazione di prodotti già in uso (vaccini combinati tetra, penta

ed esavalenti), sia come prodotti non disponibili prima, quali i

vaccini coniugati contro le infezioni invasive da pneumococco, i

vaccini contro le infezioni da meningococco C, e quello contro la

varicella.

Per valutare l'impatto sulla copertura vaccinale di tutti questi

elementi, nel 2003 è stata condotta una nuova indagine campionaria

nazionale (ICONA 2003, ISS).

I risultati mostrano, così come i dati routinari forniti al

Ministero della salute da regioni e province autonome (5) Per l'anno

2003 i dati di copertura sono stati forniti, alla data del 14 agosto

2004, da 18 tra regioni e province autonome, rappresentative di oltre

il 95% della popolazione nazionale) nel campione oggetto

dell'indagine (bambini nati tra il 15 gennaio 2001 ed il 15 gennaio

2002), un miglioramento rispetto alla precedente indagine campionaria

condotta nel 1998, ed il raggiungimento degli obiettivi nazionali

previsti per tutte le vaccinazioni tranne Hib ed MPR. Infatti, le

stime nazionali di copertura tra i 12 e 24 mesi di età per DT,

poliomielite, epatite B e pertosse sono superiori al 95% (dato

routinario per il 2003: 95,6 per DTP, 96,5 per DT-DTP, 96,5 per

polio, 95,2 per epatite B). La copertura vaccinale per l'Hib, pur

essendo inferiore al 95%, è aumentata di oltre quattro volte

rispetto al 1998, passando dal 20% all'89% (dato routinario 2003:

89,9). È presumibile che questo risultato sia attribuibile

soprattutto al largo uso di vaccini combinati, che associano questo

vaccino agli altri previsti nel primo anno di vita. L'indagine sul

tipo di vaccino utilizzato ha infatti mostrato come l'85% circa delle

vaccinazioni anti-Hib sia stato effettuato con prodotti combinati a

quattro o più componenti.

Per quanto riguarda la vaccinazione MPR, il divario tra aree

geografiche si è notevolmente ridotto rispetto al 1998, grazie

all'incremento delle coperture vaccinali osservato in tutte le

regioni del centro-sud; tuttavia la stima di copertura nazionale nei

bambini tra 15 e 24 mesi è ancora inferiore all'80% (76%, mentre il

dato routinario si attesta su valori dell'83,6).

I risultati dell'indagine ICONA hanno mostrato inoltre che la

protezione dei bambini con patologie croniche, per cui sono

raccomandate vaccinazioni ulteriori rispetto a quelle routinarie, non

è praticata adeguatamente. Questo si nota soprattutto per la

vaccinazione antinfluenzale, che è stata praticata da meno del 10%

dei bambini a rischio.

In questo contesto appare sempre più importante poter disporre

di evidenze scientifiche su cui basare le strategie ed istituire a

tal fine meccanismi di verifica e monitoraggio della prestazione di

prevenzione, che permettano una tempestiva valutazione in termini di

efficacia e di efficienza dei programmi vaccinali.

La situazione epidemiologica delle malattie prevenibili da

vaccino, oltre ad essere sintetizzata nella tabella 1, per ciò che

concerne coperture vaccinali e numero di casi notificati, è

illustrata nei paragrafi che seguono in cui viene dato particolare

rilievo ai cambiamenti occorsi negli ultimi cinque anni, sia per

quanto riguarda l'andamento delle malattie, per le quali sono già in

atto programmi vaccinali per il raggiungimento degli obiettivi

definiti dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 e ribaditi da quello

2003-2005, sia per quanto concerne i nuovi vaccini che sono nel

frattempo diventati disponibili. Alla fine di ogni paragrafo, vengono

illustrati i possibili obiettivi di salute dell'eventuale programma

esteso di vaccinazione, gli obiettivi di copertura vaccinale e le

azioni da intraprendere.

Tabella 1: Malattie prevenibili da vaccino. Sintesi dei livelli di

copertura vaccinale raggiunti nel 2003 e del numero medio di casi

notificati negli anni 1998-2002.

=====================================================================

| | | |Media casi

|Copertura |Copertura | |annuali

|vaccinale |vaccinale |Media cas |1998-2002***

|anno 2003* |anno 2003** |annuali |classe 0-14

Malattia |(%) |(%) |1998-2002*** |anni

=====================================================================

Difterite |96,5 |95,8 |0 |0

---------------------------------------------------------------------

Poliomielite |96,5 |95,7 |0 |0

---------------------------------------------------------------------

Tetano |96,5 |95,8 |85 |0

---------------------------------------------------------------------

Epatite | | | |

virale B |95,2 |95,5 |1.545 |42

---------------------------------------------------------------------

Pertosse |95,6 |95,2 |3.540 |3.390

---------------------------------------------------------------------

Infezioni | | | |

invasive da | | | |

Hib |89,9 |87,0 |67 |50

---------------------------------------------------------------------

Morbillo | | | |

(M-MPR1) |83,6 |76,9 |5.456 |4.651

---------------------------------------------------------------------

Rosolia (MPR)|82,1 |76,9 |3.685 |2.356

---------------------------------------------------------------------

Parotite | | | |

(MPR) |82,1 |76,9 |24.663 |22.103

---------------------------------------------------------------------

Varicella |nd |0,5 |100.700 |87.531

---------------------------------------------------------------------

Infezioni | | | |

invasive da | | | |

meningococco |nd |nd |221 |104

---------------------------------------------------------------------

Infezioni | | | |

invasive da | | | |

pneumococco |nd |0,1 |256 |53

---------------------------------------------------------------------

Influenza§ |60,3 |nd |4.300.000 |1.500.000

nd: non disponibile.

* Fonte: dati routinari forniti al Ministero della salute da

regioni e province autonome.

** Fonte: ICONA 2003.

*** Fonte: Sistema nazionale di notifica obbligatoria

(http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/malattie.jsp).

§ La copertura vaccinale è riferita agli individui (maggiore o

uguale) 65 anni per la stagione 2002-2003 (fonte:

http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/documenti/Campagna

vaccinale2002-2003.pdf); il numero di casi è stimato dal sistema

sorveglianza dell'influenza per le stagioni 1999-2000, 2000-2001,

2001-2002.

2. Obiettivi da raggiungere con le vaccinazioni e strategie di

scelta.

2.1. Obiettivi di salute e strategie di scelta per le

vaccinazioni già in uso.

2.1.1. Difterite.

Programma attuale di vaccinazione (decreto ministeriale n. 5 del

7 aprile 1999): tre dosi nel primo anno di vita (ciclo primario),

seguite da due richiami rispettivamente a 5-6 anni, e tra 11 e 15

anni. Ulteriori richiami sono raccomandati a cadenza decennale.

La copertura vaccinale nazionale media per il ciclo primario è

del 96%, ed è superiore al 90% in tutte le regioni.

Non sono disponibili dati di copertura vaccinale relativi ai

richiami per adolescenti ed adulti, tuttavia, uno studio di

sieroepidemiologia condotto negli anni 1996-1997 ha mostrato che più

del 95% della popolazione tra 2 e 19 anni è adeguatamente protetta.

In seguito, il titolo anticorpale diminuisce con l'età e circa il

30% degli individui tra i 40 e 59 anni non presenta anticorpi sierici

a titoli protettivi contro la difterite. Questa elevata percentuale

di soggetti potenzialmente suscettibili, osservata anche nelle altre

nazioni industrializzate, è dovuta alla diminuzione nel tempo della

protezione conferita dalla vaccinazione, associata alla mancata

effettuazione di periodici richiami ed all'assenza di stimolazione

naturale della risposta immune per la riduzione della circolazione

del germe ("booster naturali").

Epidemiologia. Il raggiungimento ed il mantenimento nel tempo di

elevate coperture vaccinali in età pediatrica, particolarmente a

partire dalla seconda metà degli anni 60, quando la vaccinazione

antidifterica è stata eseguita routinariamente in associazione con

l'antitetanica, ha consentito una rapida diminuzione del numero di

casi, per cui la difterite è ormai in Italia una malattia rarissima:

dal 1990 al 2003 sono stati riportati complessivamente 5 casi tra

confermati in laboratorio e probabili, di cui l'ultimo nel 1995. Di

questi cinque casi, uno - mortale - era importato dall'estero, mentre

un altro, ad esito altrettanto infausto, riguardava una bambina

italiana non vaccinata contro la difterite. A questi, vanno aggiunti

due casi di cosiddetta pseudodifterite, con isolamento di C. ulcerans

produttore di tossina difterica. Il riscontro di ceppi di

corinebatteri non difterici in grado di produrre tossina e, quindi,

di dare luogo ad una forma clinica in tutto e per tutto simile alla

difterite classica, è sempre più frequente nei Paesi

industrializzati, e costituisce elemento non trascurabile nelle

strategie di prevenzione.

Peraltro, la difterite è ancora presente in molte parti del

Mondo, tra cui l'Europa dell'Est, dove negli anni '90 si è

verificata una vasta epidemia, con oltre 250.000 casi. Il rischio di

malattia è quindi sempre attuale; la diminuzione della copertura

vaccinale tra i bambini, la presenza di sacche di popolazione in

condizioni socialmente disagiate, i frequenti viaggi internazionali

rappresentano potenziali fattori di rischio per la sua diffusione.

Vaccini disponibili. I vaccini contro la difterite sono

disponibili in formulazione pediatrica e per adulti. La formulazione

pediatrica ha un contenuto di almeno 30 unità internazionali (U.I.)

di anatossina difterica per dose, ed è utilizzata per il ciclo

primario ed i richiami fino a 6 anni di età. Dal 1998 ad oggi sono

stati introdotti in commercio numerosi prodotti combinati a quattro o

più componenti, in cui il vaccino antidifterico a formulazione

pediatrica è associato, oltre che al vaccino antitetanico ed

antipertosse acellulare, anche ad Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti

questi prodotti sono privi di tiomersale. I prodotti maggiormente

utilizzati nel Paese per le vaccinazioni dei nuovi nati sono

attualmente gli esavalenti, che combinano tutti i vaccini

sopramenzionati.

La formulazione per adulti ha un ridotto contenuto di anatossina

(2-4 U.I. per dose) e viene utilizzata per le dosi di richiamo oltre

i 6 anni e per la vaccinazione di adolescenti e adulti. Attualmente

sono disponibili sul mercato vaccini combinati che associano la

componente antidifterite di tipo adulto al vaccino antitetanico,

all'antipertosse acellulare e all'IPV. Alcuni di questi vaccini

riportano indicazioni per l'uso sin dai 4 anni di età. Tuttavia, uno

studio di immunogenicità, recentemente condotto in Italia, ha

mostrato che la vaccinazione di richiamo effettuata a 5-6 anni con

prodotti antidifterite del tipo per adulti induce medie geometriche

anticorpali significativamente minori della vaccinazione con la

formulazione pediatrica, e quindi una protezione verso l'infezione di

minor durata nel tempo.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Nella attuale

situazione italiana, l'obiettivo è evitare la ricomparsa di casi di

difterite, mantenendo elevati livelli di protezione immunitaria nella

popolazione. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS),

infatti, ci si trova in una condizione di rischio se i livelli di

suscettibilità sono superiori al 10% in età pediatrica e al 25%

negli adulti.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Come per le

altre vaccinazioni previste dal calendario nazionale, il Piano

sanitario nazionale 1998-2000 prevedeva il raggiungimento di

coperture vaccinali (maggiore o uguale) 95% entro i due anni. Questo

obiettivo è stato raggiunto. Tuttavia, data la presenza di una quota

elevata di suscettibili in età adulta, è necessario che queste

elevate coperture in età pediatrica vengano mantenute. La diffusione

sul mercato di prodotti a ridotto contenuto di anatossina difterica,

da utilizzare anche in età prescolare, impone inoltre l'esecuzione

di ulteriori richiami. Pertanto, è importante stabilire un obiettivo

di copertura vaccinale del 95% a 5-6 anni e l'effettuazione di

richiami nel 90% dei soggetti tra gli 11 e 15 anni di età.

Azioni da intraprendere:

mantenere coperture vaccinali elevate nei nuovi nati;

raggiungere coperture elevate negli adolescenti;

monitorare con strumenti adeguati, quali indagini ad hoc, le

coperture vaccinali in età prescolare e tra gli adolescenti.

2.1.2. Tetano.

Programma attuale di vaccinazione. Il calendario vaccinale è lo

stesso della difterite. La situazione è analoga anche per quanto

riguarda la copertura vaccinale, che è stabilmente elevata entro i

due anni (media nazionale: 96%). Non si dispone di dati riguardo

all'esecuzione di richiami tra adolescenti ed adulti. Una recente

indagine condotta in 11 regioni italiane ha mostrato che solo il 54%

degli individui (maggiore o uguale) 65 anni riferisce di essere

vaccinato contro il tetano, con un'ampia variabilità tra regioni

(range: 11-79%).

Epidemiologia. Dal 1992 ad oggi il numero di notifiche di tetano

ha mostrato una bassa tendenza alla diminuzione, i casi di tetano

notificati annualmente sono stati in media 95, pari ad un'incidenza

di 1,6/1.000.000. Nonostante i grandi successi raggiunti rispetto

all'epoca prevaccinale, questa incidenza è nettamente superiore a

quanto osservato in altre nazioni occidentali (USA: 0,15/1.000.000;

media Europea: 0,8/1.000.000).

Nelle schede di notifica dei casi di tetano si vede come il 60%

circa ha informazioni sullo stato vaccinale dei pazienti, e che oltre

il 90% dei casi per cui è nota questa informazione risulta non

vaccinato, vaccinato in maniera incompleta, o con l'ultimo richiamo

da più di dieci anni.

In Italia il tetano colpisce soprattutto gli anziani: negli anni

1994-2003, gli ultrassessantacinquenni hanno rappresentato il 70% dei

casi; confrontando il numero di casi segnalati nell'ultimo decennio

con quelli segnalati negli anni 1971-79, si osserva che negli

ultrasessantacinquenni l'incidenza del tetano è diminuita solo del

54%, rispetto ad una diminuzione (maggiore o uguale) 90% osservata

nelle altre fasce di età. Tra gli anziani, le donne sono più

colpite degli uomini con un rapporto maschi/femmine di 1:3, ed un

picco massimo di incidenza di 2,4 casi/1.000.000. La letalità è

ancora molto elevata (39% in media), ed aumenta con l'età,

raggiungendo il 43% negli ultrasessantacinquenni.

Vaccini disponibili. Come per la difterite, dal 1998 ad oggi sono

stati introdotti in commercio numerosi prodotti combinati a quattro o

più componenti, in cui l'anatossina tetanica (40 U.I.) è associata,

oltre che ai vaccini antidifterico ed antipertosse acellulare, anche

all'Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti questi prodotti sono privi di

tiomersale. I prodotti maggiormente utilizzati nel Paese sono

attualmente i vaccini esavalenti, che combinano tutti gli antigeni

sopramenzionati.

Anche per i bambini in età prescolare, per gli adolescenti e per

gli adulti sono stati introdotti sul mercato vaccini combinati che

associano la componente antitetanica al vaccino antidifterite a

ridotto contenuto di anatossina (2-4 U.I. per dose), all'antipertosse

acellulare e all'IPV.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Al contrario

di quanto avviene per le malattie che si trasmettono da persona a

persona, per il tetano il raggiungimento di coperture vaccinali

elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di

protezione indiretta di popolazione. Ogni persona suscettibile è

quindi a rischio di contrarre l'infezione. Questo, associato alla

presenza ubiquitaria nell'ambiente delle spore tetaniche rende

impossibile l'eliminazione della malattia. Perciò, l'obiettivo del

programma di vaccinazione è il controllo dei casi, eliminando il

tetano neonatale e riducendo l'incidenza nelle altre fasce di età.

Nella situazione italiana, in cui i casi di tetano neonatale sono

eliminati dal 1982 e la malattia colpisce soprattutto gli anziani, è

necessario garantire a questa fascia di popolazione una adeguata

protezione vaccinale.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Come per le

altre vaccinazioni previste dal calendario nazionale, il PSN

1998-2000 prevedeva il raggiungimento di coperture vaccinali

(maggiore o uguale) 95% entro i due anni e (maggiore o uguale) 95% a

5/6 anni. Questo obiettivo è stato raggiunto, tuttavia, data la

situazione italiana, a questo obiettivo va affiancato un obiettivo di

protezione della popolazione anziana, raggiungendo il 90% almeno di

copertura in questa fascia di età.

Azioni da intraprendere:

mantenere coperture elevate nei nuovi nati;

raggiungere coperture elevate negli adolescenti e monitorarle;

offrire in maniera attiva la vaccinazione antitetanica agli

individui (maggiore o uguale) 65 anni.

Campagne di vaccinazione potranno essere condotte in associazione

con l'offerta della vaccinazioni antinfluenzale, offrendo a tutti una

dose di antitetanica, ed ulteriori due dosi a chi non è mai stato

vaccinato prima o ha uno stato vaccinale sconosciuto. La

sensibilizzazione dei medici di famiglia verso la necessità di

vaccinazione antitetanica degli anziani è indispensabile per

garantirne il successo.

2.1.3. Pertosse.

Programma attuale di vaccinazione. Il calendario vaccinale in

vigore dal 1999 prevede tre dosi nel primo anno di vita (ciclo

primario), seguite da un richiamo a 5-6 anni. La copertura vaccinale

per il ciclo primario era già aumentata in maniera sostanziale fin

dalla seconda metà degli anni '90, con l'introduzione dei vaccini

acellulari, passando dal 40% circa nel 1993 all'88% nel 1998. Dal

1998 al 2003, la copertura vaccinale è ulteriormente aumentata,

raggiungendo il 95%; contemporaneamente il numero di regioni con

coperture inferiori al 90% è diminuito da dieci ad una. Per quanto

riguarda il richiamo a 5-6 anni, non sono disponibili dati di

copertura vaccinale.

Epidemiologia. L'elevata copertura vaccinale ha ridotto

drasticamente l'incidenza della malattia; infatti, dal 1999 al 2003

il numero di casi notificati ha raggiunto il minimo storico, con meno

di 2.000 casi segnalati per anno. Il numero di casi si è ridotto

soprattutto tra i bambini di età inferiore ai 5 anni, dove è

maggiore la percentuale di vaccinati.

I dati della sorveglianza pediatrica sentinella (SPES) mostrano

infatti che la fascia di età più colpita è quella 10-14 anni

(incidenza 2003: 1,26/100.000), mentre l'incidenza minore si osserva

nei bambini di età inferiore ad un anno (incidenza 2003:

0,85/100.000). Questo dato è confortante, soprattutto perchè la

pertosse è più grave nei bambini più piccoli. I dati italiani di

sorveglianza indicano infatti che tra i bambini, che contraggono la

pertosse nel primo anno di vita, uno ogni 14 viene ricoverato, e di

questi uno ogni 850 muore. Anche se la pertosse negli adulti ha di

solito un decorso non complicato, dati internazionali e nazionali

mostrano come l'infezione in questa fascia di età sia una fonte

importante di contagio per i bambini nel primo anno di vita.

Vaccini disponibili. Dal 1999 ad oggi sono stati introdotti in

commercio numerosi prodotti combinati a quattro o più componenti, in

cui il vaccino antipertosse acellulare è associato all'antitetanico.

all'antidifterico, a Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti questi prodotti

sono privi di tiomersale. I prodotti maggiormente utilizzati nel

Paese sono attualmente i vaccini esavalenti, che combinano tutti gli

antigeni sopramenzionati.

Sono inoltre disponibili prodotti che contengono un quantitativo

antigenico ridotto della componente antipertosse, in combinazione con

la componente antitetanica, con il vaccino antidifterite a ridotto

contenuto di anatossina (2-4 U.I. per dose) e con l'IPV. Questi

prodotti vengono utilizzati per le vaccinazioni di richiamo, e sono

autorizzati per l'uso già in età prescolare.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Sia la

vaccinazione contro la pertosse che la malattiva naturale non

conferiscono immunità permanente; pertanto non è attualmente

possibile stabilire, per questa malattia, un obiettivo di

eliminazione. Il controllo della malattia nei bambini piccoli, che

hanno il maggior rischio di complicanze, rappresenta quindi l'attuale

obiettivo primario del programma vaccinale. Considerato che i bambini

e ragazzi più grandi presentano il maggior rischio di malattia, va

garantita l'offerta della vaccinazione a 5-6 anni; deve essere

inoltre valutata l'opportunità di offrire un ulteriore richiamo a

11-15 anni.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione.

Mantenimento di elevate coperture vaccinali (maggiore o uguale 95%)

nei nuovi nati, raggiungimento di elevate coperture (95%) a 5-6 anni.

Azioni da intraprendere:

mantenere coperture elevate nei nuovi nati;

rispettare rigorosamente i tempi previsti dal calendario per la

somministrazione della prima dose;

raggiungere coperture elevate in età prescolare e monitorarle

con strumenti adeguati quali indagini ad hoc;

ottenere maggiori informazioni sulla frequenza di malattia tra

adolescenti e giovani adulti e sulla fonte di infezione dei bambini

nel primo anno di vita;

migliorare la diagnostica eziologica della pertosse.

2.1.4. Poliomielite.

Programma attuale di vaccinazione. Dal 1999 ad oggi, la strategia

di vaccinazione contro la poliomielite ha subito due successive

modifiche. Nel 1999, infatti, con il decreto ministeriale n. 5, il

calendario vaccinale basato sulla sola somministrazione di vaccino

antipolio orale (OPV) è stato sostituito da una schedula

sequenziale, che prevedeva la somministrazione di due dosi di vaccino

antipolio inattivato (IPV), seguite da due dosi di OPV. In

concomitanza con la certificazione dell'eradicazione della polio

dalla regione Europea dell'OMS, avvenuta nel giugno 2002, nell'agosto

di quello stesso anno è stato adottato definitivamente, con il

decreto ministeriale 18 giugno 2002, un calendario basato sulla

somministrazione esclusiva di IPV. Le dosi e le età di

somministrazione sono rimaste invariate (3 dosi nel primo anno di

vita, seguite da un richiamo nel 3° anno). I risultati dell'indagine

campionaria ICONA 2003, insieme con i dati routinari mostrano che il

passaggio da OPV a IPV non ha modificato i livelli di copertura

vaccinale, che sono stabilmente elevati (media nazionale: 96% per tre

dosi entro i due anni di vita).

Epidemiologia. In Italia, gli ultimi due casi indigeni di

poliomielite da virus selvaggio si sono verificati nel 1982 (un vero

e proprio piccolo focolaio epidemico, nella provincia di Napoli) ed

il nostro Paese, nell'ambito della regione Europea dell'OMS, è stato

ufficialmente certificato libero da polio il 21 giugno 2002. La

regione Europea è stata la terza regione dell'OMS ad essere

certificata libera da polio, dopo quella delle Americhe (1994) e del

Pacifico Occidentale (2000). La circolazione di poliovirus selvaggi

rimane attualmente confinata a non più di 6 Paesi dell'Africa e del

sub-continente indiano.

Vaccini disponibili. Con il passaggio all'IPV, sono stati

introdotti sul mercato diversi prodotti combinati, che associano la

componente antipolio agli altri vaccini previsti in età pediatrica.

Per adolescenti ed adulti sono disponibili vaccini combinati che

associano IPV a tetano, difterite e pertosse.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. La

poliomielite presenta caratteristiche che ne consentono

l'eradicazione, tra cui l'assenza di serbatoi non umani, il periodo

di contagiosità relativamente breve, l'assenza di portatori sani e,

soprattutto la disponibilità di vaccini efficaci. L'eliminazione è

stata già raggiunta in vaste aree geografiche, l'attuale obiettivo

del programma vaccinale è arrivare ad eradicare l'infezione,

mantenendo elevate coperture vaccinali; a tali attività di

profilassi immunitaria vanno affiancate attività di sorveglianza

epidemiologica e virologica, rappresentate dalla sorveglianza della

paralisi flaccida acuta (PFA), per mettere in evidenza nel modo più

tempestivo possibile, eventuali casi di polio paralitica e definire

le caratteristiche dei poliovirus implicati, se selvaggi o di

derivazione vaccinale (VPDV). La possibilità di reintroduzione della

malattia in territori indenni è sempre possibile fintanto che siano

presenti serbatoi, per quanto limitati, di poliovirus selvaggi ma

oltre a tale rischio deve oggi essere tenuto in considerazione quello

legato ai virus vaccinali, che circolando in popolazioni con

irregolari livelli di copertura vaccinale, possono accumulare

retromutazione in quantità sufficiente a far loro riacquisire

caratteristiche di neurovirulenza e trasmissibilità, proprie dei

ceppi selvaggi.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. L'obiettivo

di copertura (maggiore o uguale) 95% entro i due anni è stato - da

tempo - raggiunto; per evitare l'importazione di casi è essenziale

mantenere una elevata copertura vaccinale nei nuovi nati fino

all'avvenuta eradicazione globale ed oltre, fintanto che non siano

state adottate decisioni concordate a livello internazionale per la

sospensione della vaccinazione antipolio orale.

Azioni da intraprendere:

mantenere elevate coperture nei nuovi nati;

valutare la persistenza a lungo termine della risposta immune

dopo vaccinazione con solo IPV;

attuare la sorveglianza delle PFA secondo i protocolli

operativi appropriati (1) Cfr. Lettera circolare n. 200.3/28/3610 del

6 agosto 2002 "Piano per il mantenimento della situazione di

eradicazione della poliomielite" per identificare prontamente

eventuali casi importati di poliomielite da virus selvaggio o di

derivazione vaccinale;

attuare il contenimento di laboratorio dei poliovirus selvaggi.

2.1.5. Epatite Virale B.

Programma attuale di vaccinazione. Per i nati da madre HBsAg

negativa, il calendario vaccinale è immutato rispetto a quanto

originariamente previsto dal decreto ministeriale 3 ottobre 1991, con

tre dosi da somministrare entro il primo anno di vita. Come previsto

dalla legge n. 165/1991 ai fini della saldatura immunitaria delle

coorti di età da 0 a 24 anni, la vaccinazione obbligatoria degli

adolescenti è terminata nel 2003, in quanto a partire da quest'anno

i dodicenni appartengono ad un classe di nascita già vaccinata nel

primo anno di vita. La vaccinazione antiepatite B inoltre, prevista

per i nati da madre HBsAg positiva entro 24 ore dalla nascita,

continua ad essere raccomandata ed offerta gratuitamente al personale

sanitario ed ad altre categorie a rischio, nonchè come profilassi

post-esposizione (decreto ministeriale 4 ottobre 1991; decreto

ministeriale 20 novembre 2000). Le coperture vaccinali con tre dosi

entro i due anni di età sono elevate (media nazionale: 95%). Non

sono disponibili, se non in maniera frammentaria e relativamente ai

primi anni dell'obbligatorietà della vaccinazione, dati di copertura

vaccinale negli adolescenti e nei gruppi a rischio.

Epidemiologia. Il numero di casi segnalati di epatite B è in

continua diminuzione. Se si considerano tutte le fasce di età, il

numero totale di notifiche è diminuito da 3.344 casi nel 1993, con

un'incidenza di 5,9 per 100.000, a 1.371 casi nel 2002, con

un'incidenza di 2,8 (diminuzione del 59% e del 52,5%

rispettivamente). Il numero di casi osservato in età pediatrica

(0-14 anni), e negli adolescenti e giovani adulti (15-24 anni) è

diminuito ancora più nettamente, con un decremento dell'84% nei

bambini (da 188 a 29 casi notificati, pari rispettivamente a 2,1 e

0,3 casi per 100.000) e dell'80,1% nella fascia di età successiva

(da 1.126 a 215 casi, incidenza di 13,3 e 2,2 casi per 100.000).

Attualmente il maggior numero di casi interessa persone tra i 25 e i

64 anni; in questo gruppo di età l'andamento della malattia è

pressochè stabile (negli ultimi cinque anni circa 1.000 casi per

anno), rappresentando l'80% del totale dei casi notificati.

Vaccini disponibili. Sono attualmente disponibili sia vaccini

monovalenti contenenti il solo antigene di superficie del virus

dell'epatite B che vaccini combinati con altri antigeni. Alcuni

vaccini antiepatite B possono contenere tracce di tiomersale

derivanti dal processo di preparazione. Per il ciclo vaccinale di

base nei nuovi nati vengono utilizzati attualmente soprattutto

vaccini esavalenti contenenti anche l'antigene di superficie del

virus dell'epatite B.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Oltre alla

diminuzione di nuovi casi acquisiti in età pediatrica e tra gli

adolescenti e, conseguentemente, alla riduzione del numero dei nuovi

portatori cronici del virus, l'attuale obiettivo di salute deve

prevedere la riduzione dei nuovi casi tra gli adulti (25-64 anni),

mediante il potenziamento delle attività di vaccinazione dei gruppi

a rischio.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. L'obiettivo

di copertura (maggiore o uguale) 95% entro i due anni è stato

raggiunto e deve essere mantenuto.

Azioni da intraprendere:

mantenere elevate coperture nei nuovi nati;

acquisire maggiori informazioni sulla vaccinazione dei gruppi a

rischio, anche attraverso la sensibilizzazione di medici di famiglia

ed operatori dei servizi sociali.

2.1.6. Infezioni invasive da Haemophilus influenzae b.

Programma attuale di vaccinazione. I vaccini contro le infezioni

invasive da Hib, disponibili in Italia dal 1995, sono stati inclusi

nel calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva nel 1999; il

ciclo vaccinale di base prevede, per i nuovi nati, la

somministrazione di tre dosi nel primo anno di vita. La copertura

vaccinale, valutata in base ai dati routinari forniti da regioni e

province autonome al Ministero della salute per l'anno 2002, è

aumentata di oltre quattro volte rispetto al 1998, passando da circa

il 20% all'80,4% (range regionale: 60,2-90,8%); tale aumento è stato

ulteriormente confermato dall'indagine ICONA 2003, che permette di

stimare un tasso di copertura per Hib dell'87% (range regionale:

64-98%). È presumibile che questo brillante risultato sia

attribuibile soprattutto al largo uso di vaccini combinati, che

associano questa vaccinazione alle altre previste nel primo anno di

vita. L'indagine ICONA sul tipo di vaccino utilizzato ha infatti

mostrato come l'85% circa delle vaccinazioni anti-Hib sia stato

effettuato con prodotti combinati a quattro o più componenti. Il 10%

circa delle famiglie ha effettuato questa vaccinazione privatamente.

Analizzando le cause di mancata vaccinazione, si nota come i problemi

legati all'organizzazione del servizio o alla carenza di informazione

rappresentino circa un quarto dei motivi riferiti dalle famiglie.

Epidemiologia. L'aumento della copertura vaccinale per Hib ha

avuto un grande impatto sulla frequenza delle infezioni invasive

causate da questo microrganismo; infatti, il numero annuale di

meningiti da Hib è diminuito dell'82%, passando da 130 casi nel 1996

a 23 nel 2003. Prima dell'introduzione della vaccinazione, il 90%

circa dei casi si verificava nei bambini di età o inferiore ai 5

anni, e in questa fascia di età l'impatto della vaccinazione è

stato ancora piu marcato, con un decremento del 92% (da 114 casi nel

1996 a 9 nel 2003).

Vaccini disponibili. Sono attualmente disponibili sia vaccini

monovalenti contro il solo Hib che vaccini combinati con altri

antigeni. Per il ciclo vaccinale di base nei nuovi nati vengono

utilizzati attualmente soprattutto vaccini esavalenti. Ad eccezione

di due prodotti, rispettivamente un vaccino singolo ed uno combinato

con antiepatite B, in cui il polisaccaride capsulare PRP è coniugato

con il mutante non tossico della tossina difterica CRM197, tutti gli

altri prodotti contengono il PRP coniugato con l'anatossina tetanica.

Studi nazionali ed internazionali dimostrano che la vaccinazione

anti-Hib è efficace non solo nel prevenire le infezioni invasive, ma

anche nel ridurre la prevalenza dei portatori sani che ospitano il

germe nel nasofaringe. La vaccinazione dei bambini a 11-12 mesi di

età sembra essere particolarmente efficace nel ridurre la frequenza

di portatori, ottenendo un effetto di protezione di popolazione.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. L'attuale

obiettivo del programma di vaccinazione è controllare le infezioni

invasive da Hib nella fascia di età più colpita dalla malattia e

più vulnerabile alle sue conseguenze invalidanti, cioè i bambini

nei primi 5 anni di vita.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Raggiungere

e mantenere l'obiettivo di copertura (maggiore o uguale) 95% entro i

due anni.

Azioni da intraprendere. Per migliorare ulteriormente la

copertura vaccinale:

garantire in tutte le Aziende unità sanitarie locali (AUSL)

l'offerta attiva del vaccino;

mantenere e migliorare la sorveglianza delle infezioni invasive

da Hib, curando che venga eseguita la tipizzazione dei ceppi isolati

dai casi, e monitorare la frequenza dei fallimenti vaccinali;

informare adeguatamente i genitori sull'importanza di questa

vaccinazione, operando in collaborazione con i pediatri di famiglia.

2.1.7. Morbillo, rosolia e parotite.

Programma attuale di vaccinazione. Le vaccinazioni contro

morbillo, rosolia e parotite sono state oggetto di raccomandazioni

fin dalla fine degli anni 70, con differenti obiettivi; nuovi nati

per morbillo, ragazze in età preadolescente per la rosolia. Dai

primi anni 90 vengono utilizzati in Italia, per la vaccinazione di

nuovi nati e di bambini più grandi, vaccini combinati contro

morbillo, rosolia e parotite (MPR). Nel 1998 la stima nazionale di

copertura vaccinale era pari al 56%, con ampie differenze tra regioni

e valori generalmente più elevati al centro-nord rispetto al sud.

Nel 1999, la vaccinazione MPR è stata inclusa nel calendario

nazionale delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, con

indicazioni per la somministrazione della prima dose tra il 12° ed il

15° mese, anche contemporaneamente alla terza dose dei vaccini

previsti nel primo anno di vita. Contemporaneamente, è stata

raccomandata la vaccinazione dei bambini più grandi ancora

suscettibili, e l'introduzione di una seconda dose all'età di 5-6

anni o a 11-12 anni, limitatamente alle regioni in cui la copertura

vaccinale entro i 2 anni avesse già raggiunto l'80%. La vaccinazione

selettiva delle adolescenti contro la rosolia continua ad essere

raccomandata finchè non siano raggiunti livelli elevati di copertura

MPR nella prima infanzia. Con la circolare n. 12 del 13 luglio 1999

sono state in questo modo recepite le indicazioni fornite dal Piano

nazionale vaccini 1999-2000, che individuava la prevenzione del

morbillo (e della rosolia congenita) come la principale priorità nel

campo delle malattie prevenibili con vaccino.

Nel 2002, la copertura vaccinale nazionale è aumentata del 47%

rispetto al '98, raggiungendo l'81,3% (dati routinari); inoltre, il

divario tra aree geografiche si è notevolmente ridotto grazie

all'incremento delle coperture vaccinali ottenuto in tutte le regioni

del centro-sud, anche se continuano ad essere osservate notevoli

differenze di copertura (range 56,9-92,3). Nonostante questi

risultati, la copertura nazionale è ancora assai distante dai valori

necessari per interrompere la trasmissione dell'infezione (95%). Non

sono disponibili dati sull'esecuzione della seconda dose, sulle

attività di recupero dei non vaccinati e sulla vaccinazione

antirosolia delle adolescenti.

Epidemiologia.

Morbillo. Negli anni 1998-2001 è stato raggiunto in Italia il

minimo storico di incidenza del morbillo, e la massima durata del

periodo interepidemico. Nel 2002-2003, tuttavia, si è verificata una

nuova epidemia, che ha interessato soprattutto le regioni del sud

Italia a minore copertura vaccinale. In Campania, dove l'epidemia è

stata accuratamente indagata, sono stati stimati oltre 40.000 casi

(1) Le notitiche pervenute al Sistema informativo delle malattie

infettive e diffusive sono state "soltanto" 18.028 per il 2002 e

10.311 per il 2003 (dato provvisorio) a testimonianza della notevole

sottonotifica di queste, come di altre malattie, da parte di medici

di famiglia, pediatri e medici ospedalieri), più di 1.000 ricoveri e

quattro decessi.

Sia nel 2002 che nel 2003 l'incidenza in età pediatrica

aumentava con l'età, raggiungendo il picco massimo nei ragazzi tra

10 e 14 anni, dove la proporzione di vaccinati era minore.

Rosolia. Anche per quanto riguarda la rosolia, negli anni

1998-2001 è stato toccato il minimo storico di incidenza (mediamente

circa 5 casi per 100.000), cui ha fatto seguito un aumento nel 2002.

Nel 2003, invece, il numero di casi è diminuito. I dati SPES

mostrano inoltre che dal 2000 al 2003 l'incidenza è sempre stata

più elevata al centro-sud, con una maggiore frequenza nella fascia

di età 10-14 anni.

Considerando solo il sesso femminile, si nota che l'età media

dei casi notificati è aumentata da 9,5 anni nel periodo 1976-80, a

11,7 nel periodo 1991-96. L'incidenza nelle donne in età fertile

(15-44 anni), invece è diminuita, passando da 14 casi/100.000 a

10/100.000.

Dal 1992 non sono più disponibili dati nazionali sulla frequenza

di rosolia congenita, tuttavia, dalla revisione delle Schede di

dimissione ospedaliera (SDO) emerge che continuano a verificarsi casi

(29 nel 1999; 11 nel 2000). Inoltre dati regionali mostrano che nel

2002, in coincidenza con l'aumentata incidenza di rosolia

post-natale, si sono verificati casi di infezione in gravidanza,

esitati in aborto, morte in utero e nati con sindrome da rosolia

congenita.

Parotite. Fino al 2001, la morbosità per parotite è rimasta

pressochè invariata, con epidemie ogni 2-4 anni, ed un picco di

oltre 40.000 casi notificati, pari ad un incidenza di 65,3 casi per

100.000, nel 2000. Dal 2002 viene osservato il minimo storico di casi

notificati (rispettivamente, 5.700 e 1.900 circa, per un incidenza di

9,9 e 3 casi per 100.000). In questi stessi anni, i dati SPES

mostrano che l'incidenza in età pediatrica è più elevata nei

ragazzi più grandi, tra 10 e 14 anni.

Vaccini disponibili. Attualmente la prevenzione di morbillo,

rosolia e parotite è basata sull'uso di vaccini trivalenti, che nel

2003 sono stati utilizzati da oltre il 99% dei bambini vaccinati

contro il morbillo nel secondo anno di vita (fonte: ICONA 2003). La

disponibilità di prodotti monovalenti è molto limitata; in

particolare dal 2003, non sono più disponibili vaccini monovalenti

contro la rosolia. I prodotti MPR in commercio contengono tutti i

ceppi Edmoston 749D o Schwarz per quanto riguarda la componente

antimorbillo, Jeryl Lynn e derivati o Urabe AM 9 per la parotite, e

RA 27/3 per la rosolia. I vaccini antiparotite contenenti il ceppo

Rubini non sono più in commercio in Italia dal 2001.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. In accordo con

gli obiettivi della regione Europea dell'OMS e del PSN, il Piano

nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita,

approvato come Accordo tra Stato, regioni e province autonome il

13 novembre 2003, ha stabilito l'obiettivo di eliminare queste

malattie entro il 2007. L'uso di vaccini MPR consente inoltre il

controllo della parotite epidemica, permettendo di ridurre in modo

significativo le complicanze dovute a questa malattia.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Gli

obiettivi di copertura MPR da raggiungere entro il 2007 sono definiti

dal Piano nazionale di eliminazione, e prevedono:

raggiungere e mantenere, in ogni regione italiana, una

copertura vaccinale media del 95% per una dose di MPR entro i due

anni di vita, con coperture medie non inferiori al 90% in ogni

distretto;

raggiungere, in ogni regione italiana una copertura vaccinale

del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di

età;

raggiungere e mantenere, in ogni regione italiana, una

copertura vaccinale del 90% almeno per la seconda dose di morbillo

somministrata all'età di 5-6 anni, a partire dal 2007.

Azioni da intraprendere. Le azioni da intraprendere sono

delineate del Piano nazionale di eliminazione, cui si rimanda per

maggiori dettagli. In sintesi si riportano le azioni rivolte ai nuovi

nati ed al recupero dei suscettibili.

Nuovi nati:

somministrazione di due dosi di vaccino MPR, secondo le

seguenti modalita':

prima dose a 12 mesi compiuti di vita, contemporaneamente

alla somministrazione della terza dose delle altre vaccinazione

dell'infanzia, e comunque entro il 15° mese;

seconda dose a 5-6 anni di età, contemporaneamente alla

somministrazione della quarta dose di vaccino DTPa e IPV;

suscettibili in età prescolare: valutazione dello stato

vaccinale e somministrazione di una dose di MPR durante le occasioni

opportune rappresentate dalle altre vaccinazioni: quarta dose

antipolio nel terzo anno di vita e quarta dose DTPa a 5-6 anni;

suscettibili in età scolare:

offerta attiva di una dose di vaccino MPR nel corso dell'anno

scolastico 2004-2005, a tutti i ragazzi che frequentano la seconda e

terza media non vaccinati in precedenza o che abbiano ricevuto una

sola dose di vaccino;

valutazione dello stato vaccinale e somministrazione della

prima dose di MPR contemporaneamente alla effettuazione del richiamo

dT, a 13-15 anni;

offerta della seconda dose di vaccino MPR ai soggetti in età

adolescenziale.

Azioni aggiuntive per l'eliminazione della rosolia.

Donne in età fertile:

vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non hanno

una documentazione di vaccinazione o di sierologia positiva per

rosolia;

vaccinazione delle puerpere e delle donne che effettuano una

interruzione di gravidanza che non hanno una evidenza sierologica di

immunità o una documentata vaccinazione.

Personale esposto a rischio professionale:

vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibili;

vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a elevato

rischio professionale (scuole);

miglioramento della sorveglianza di morbillo e rosolia

congenita, inclusa la conferma di laboratorio;

attuazione di un sistema di anagrafi vaccinali informatizzate;

sorveglianza degli eventi avversi a vaccino, con valutazione

del nesso di causa-effetto;

formazione ed aggiornamento degli operatori in merito al Piano

di eliminazione;

informazione e comunicazione, all'interno dei servizi e

rispetto alla popolazione generale.

2.1.8. Influenza.

Programma attuale di vaccinazione: dato che l'Organizzazione

mondiale della sanità indica quale obiettivo primario della

vaccinazione la prevenzione delle forme gravi e complicate di

influenza e la riduzione delle morti precoci nei gruppi ad aumentato

rischio di malattia severa, il vaccino in Italia, come negli altri

Paesi europei, è prioritariamente raccomandato e offerto

gratuitamente ai soggetti di età pari o superiore a 65 anni e alle

persone di tutte le età portatrici di patologie che aumentano il

rischio di complicazioni a seguito di influenza.

La vaccinazione viene inoltre consigliata al personale che opera

negli ospedali e nelle altre strutture sanitarie, ai familiari di

soggetti ad alto rischio, ai soggetti addetti a servizi pubblici di

primario interesse collettivo ed ai soggetti che, per attività

lavorativa, sono esposti al rischio di infezione da virus aviario.

I dati forniti dalle regioni e province autonome per la campagna

2002-2003 e 2003-2004 indicano, per i soggetti al di sopra dei

64 anni, valori di copertura vaccinale mediamente superiori al 60%,

con ampie variazioni tra regioni.

Non sono invece disponibili valori di copertura per gli adulti

portatori di fattori di rischio. Le indagini a campione, condotte in

alcune nazioni sviluppate, riportano valori generalmente bassi di

copertura, così come quelle condotte sul personale sanitario.

Per quanto concerne i bambini italiani, l'indagine ICONA 2003 ha

evidenziato che solo l'8% dei bambini a rischio, nel secondo anno di

vita, viene vaccinato.

Epidemiologia: alla base della epidemiologia dell'influenza vi è

la marcata tendenza di tutti i virus influenzali a variare, cioè ad

acquisire cambiamenti nelle proteine di superficie che permettono

loro di aggirare la barriera costituita dalla immunità presente

nella popolazione con esperienza pregressa di infezione e deve

inoltre essere considerato anche il possibile riarrangiamento virale

fra i ceppi umani e i ceppi aviari. Per questo motivo, l'aspetto più

saliente dell'influenza sono le epidemie stagionali che nel giro di

poche settimane provocano milioni di casi. I dati forniti dal sistema

di sorveglianza dell'influenza INFLUNET indicano che nella stagione

2003-04 la massima incidenza settimanale di sindrome influenzale è

stata di 4 casi per 1.000 abitanti, con un massimo tra i bambini di

età 0-4 anni, in cui il tasso di incidenza è stato pari a 14 casi

per 1.000. La classe di età oltre i 65 anni invece ha presentato il

tasso di incidenza inferiore. Le caratteristiche dei virus

influenzali fanno sì che possano emergere nuovi ceppi in grado di

provocare pandemie. La prevenzione vaccinale deve quindi tenere conto

non solo delle vaccinazioni stagionali ma anche delle necessità di

aumentata domanda di un vaccino in occasione di pandemia. Inoltre, a

partire dall'autunno 2002 si è sviluppata nei Paesi dell'Estremo

Oriente un'estesa epidemia di influenza aviaria da virus A/H5N1.

L'epidemia, che secondo l'OMS è la più estesa di quelle fino ad ora

registrate, dopo una parziale remissione ha ripreso vigore nei mesi

di luglio ed agosto 2004. Nel corso di detta epidemia si sono

verificati diversi casi di malattia, molti dei quali letali (al

7 settembre 2004 39 casi dei quali 28 deceduti) in soggetti a

contatto con volatili ammalati. Non vi è stata finora evidenza di

trasmissione interumana connessa a tali casi.

Nello stesso periodo, focolai circoscritti di influenza aviaria

da ceppi A/H9N9 sono stati segnalati in diversi Paesi, anche

occidentali.

Ciò ha aumentato il livello del rischio di una nuova pandemia di

influenza umana da ceppo ricombinato.

Vaccini disponibili. Sono disponibili vaccini con virus interi

inattivati (cioè uccisi), anche se non sono commercializzati nel

nostro Paese, e altri in cui sono presenti solo le parti fondamentali

per stimolare la risposta immunitaria: i vaccini split, a base di

particelle virali disgregate mediante solventi e i vaccini a

subunità, in cui sono presenti solo alcune proteine di superficie

dei virus (emoagglutinina e neuroaminidasi). Sono inoltre disponibili

vaccini contenenti sostanze adiuvanti. I vaccini subvirionici (split

e subunita) danno una buona protezione e sono ben tollerati anche da

soggetti particolarmente sensibili alle proteine esogene.

L'immunogenicità dei vari vaccini nei bambini è stata studiata

parzialmente e la raccomandazione generica è quella di effettuare,

nei bambini fino a dodici anni non vaccinati in precedenza, due

somministrazioni. In Italia il consumo stagionale dei vaccini

anti-influenzale è di circa 10-12 milioni di unità, quantità che

corrisponde approssimativamente alla popolazione dei soggetti oltre

di età pari o superiore ai 65 anni. Annualmente, come consuetudine,

il Ministero della salute aggiorna le indicazioni per la profilassi

dell'influenza mediante la propria circolare, in cui sono contenute

anche rilevanti informazioni sulle caratteristiche dei vaccini

autorizzati.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Il programma

di vaccinazione contro l'influenza è stato finora mirato

principalmente alla prevenzione delle complicanze della malattia.

Numerosi studi hanno infatti dimostrato che la vaccinazione

annuale dei soggetti di età pari o superiore a 64 anni d'età è

associata con una riduzione dell'ospedalizzazione e della mortalità

specifica e per tutte le cause. Sotto questo profilo l'obiettivo a

breve termine è quello di incrementare ulteriormente la copertura

vaccinale negli ultrasessantacinquenni e soprattutto quello di

aumentare significativamente la copertura vaccinale nei soggetti di

qualunque età affetti da malattia cronica o condizioni patologiche

che aumentano il rischio di complicanze, nonchè nei soggetti addetti

a servizi di pubblica utilità o a rischio per motivi professionali,

mettendo in atto nuove forme di approccio per il loro reclutamento.

Un obiettivo a medio e lungo termine potrebbe essere

rappresentato dall'ampliamento della popolazione di vaccinati (ad es.

bambini da 6 mesi a 24 mesi, adulti sopra i 50 o 60 anni) allo scopo

sia di ridurre la circolazione interumana dei virus sia di preparare

la logistica per una vaccinazione estensiva nel caso di una nuova

pandemia.

In vista di tale eventualità l'Italia come altri Paesi si è

dotata, in accordo con le raccomandazioni dell'OMS. di un Piano

nazionale per affrontare una eventuale pandemia influenzale; tale

Piano (1) Piano italiano multifase d'emergenza per una pandemia

influenzale, Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 72 del 26 marzo

2002) sottoposto al preventivo parere della Conferenza permanente per

i rapporti tra Stato, regioni e province autonome, è oggetto di

periodiche revisioni alla luce dell'evoluzione della situazione

epidemiologica internazionale.

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. La

disponibilità di vaccini sicuri ed efficaci che consentono la

prevenzione dell'influenza mediante un intervento con favorevole

rapporto costo-efficacia e costo-beneficio, rende opportuno il

massimo impegno della Sanità pubblica nell'offerta attiva e gratuita

della vaccinazione ai soggetti ad alto rischio identificati nelle

categorie di seguito elencate:

soggetti di età pari o superiore a 65 anni;

soggetti in età infantile ed adulta affetti da:

malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio

(inclusa la malattia asmatica), circolatorio, uropoietico, ovvero

altre severe condizioni patologiche che aumentino il rischio di

complicanze;

malattie degli organi emopoietici;

diabete ed altre malattie dismetaboliche;

sindromi da malassorbimento intestinale;

fibrosi cistica;

malattie congenite o acquisite che comportino carente

produzione di anticorpi, inclusa l'infezione da HIV;

patologie per le quali sono programmati importanti interventi

chirurgici;

bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia

disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido

acetilsalicilico e a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione

influenzale.

Come già detto, per ridurre significativamente la morbosità per

influenza e le sue complicanze nonchè gli eccessi di mortalità è

necessario raggiungere coperture molto elevate (vicine al 100%) nei

soggetti ad alto rischio di tutte le età.

Il valore del 75% di copertura indicato nel PSN 1998-2000 deve

pertanto essere inteso come obiettivo minimo perseguibile.

Va inoltre sottolineato che, alla luce dei recenti episodi di

influenza aviaria che hanno provocato casi di malattia in persone

esposte, per motivi occupazionali o ambientali ad animali infetti, la

vaccinazione antinfluenzale assume un rilievo sempre maggiore.

L'Organizzazione mondiale della sanità, infatti, ha evidenziato il

grave rischio per la salute umana, rappresentato dalla possibile

emergenza di ceppi dotati di potenziale pandemico, che si verrebbe a

determinare qualora virus dell'influenza umana e di quella aviaria

(in particolare A/H5N1) co-circolassero negli stessi individui. La

vaccinazione antinfluenzale con i vaccini attualmente disponibili,

non solo nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio ma anche

nella popolazione generale, è in grado di ridurre la possibilità di

tale co-circolazione e di contribuire all'interruzione della catena

epidemiologica di trasmissione dei ceppi influenzali non pandemici.

Per tale motivo, oltre ai soggetti addetti ai servizi pubblici di

primario interesse collettivo, la più recente circolare dedicata

alla prevenzione dell'influenza (circolare n. 1 del 2 agosto 2004)

aggiunge alle categorie cui la vaccinazione antinfluenzale va offerta

attivamente e gratuitamente, il personale che per motivi

occupazionali, sia a contatto con animali che potrebbero costituire

fonte di infezione.

Nell'ottica di un'adeguata preparazione e risposta ad una

possibile pandemia, obiettivi del programma di vaccinazione sono

anche il mantenimento ed il miglioramento della capacità di fornire

servizi ed assistenza sanitaria di qualità, proteggendo gli

operatori sanitari e gli addetti alla pubblica sicurezza ed altri

servizi pubblici essenziali, e sostenendo in modo appropriato la

produzione di vaccini.

Azioni da intraprendere:

offrire attivamente ai gruppi a rischio la vaccinazione;

predisporre registri di soggetti a rischio per l'offerta

stagionale;

monitorare l'offerta di vaccinazione alla popolazione bersaglio

e identificare gli ostacoli al raggiungimento dell'obiettivo di

copertura;

migliorare la sorveglianza delle complicanze dell'influenza

anche in età pediatrica;

mettere a punto sistemi di offerta di vaccinazione in caso di

pandemia.

2.2. Introduzione di nuovi vaccini: obiettivi di salute e

strategie di scelta.

Premessa.

La ricerca scientifica dell'ultimo decennio ha prodotto nuovi

vaccini, già disponibili per l'uso umano e già ampiamente

utilizzati su grandi gruppi di popolazione. Tre nuovi vaccini sono

stati recentemente registrati nel nostro Paese: il vaccino coniugato

antimeningococcico C; il vaccino coniugato antipneumococcico

eptavalente, il vaccino antivaricella, ed è previsto che altri

vaccini siano registrati nei prossimi anni.

La registrazione di un vaccino, decretandone sicurezza ed

efficacia, ne consente l'uso in accordo con le indicazioni riportate

nella scheda tecnica e secondo le raccomandazioni nazionali; quindi

è oggi possibile proteggere i bambini da varicella, infezioni

invasive da pneumoccoco, meningite meningococcica da sierogruppo C. I

vaccini sono in libera vendita, somministrabili su prescrizione

medica. Si pone quindi il problema di esaminare strategie per un uso

routinario di questi vaccini orientato a specifiche strategie; per il

vaccino antipneumococcico sono state già emanate raccomandazioni (2)

Circolare n. 11 del 19 novembre 2001 "Vaccinazione antipneumoccica in

età pediatrica"; indicazioni per la prevenzione ed il controllo

della varicella, all'esame della Conferenza Stato-regioni).

L'avvio di un programma di vaccinazione con un nuovo vaccino, che

sia risultato sicuro ed efficace e "registrato" dal Ministero della

salute, viene fatta sulla base di una valutazione complessiva di

diversi parametri.

In primo luogo le conoscenze epidemiologiche che forniscono le

dimensioni del danno che la malattia arreca alla comunità

(morbosità globale e per età, mortalità, letalità,

ospedalizzazioni, sequele, altri danni sociali). Parimenti importanti

sono le stime della riduzione del danno che può essere ottenuto con

la vaccinazione in rapporto alle strategie di impiego. L'utilizzo di

modelli decisionali, che assolvono alla funzione di esplicitare tutte

le possibili conseguenze di una decisione in modo da rendere evidenti

i vantaggi e gli svantaggi di ogni possibile alternativa sono assai

utili per tale valutazione.

Inoltre, tenuto conto che le risorse che possono essere destinate

alla salute non sono infinite, anche nei Paesi industrializzati

bisogna considerare il concetto di costo-opportunità. Gli studi di

farmaco-economia (costi-efficacia, costi-utilità, costi-benefici,

minimizzazione dei costi) sono utili per orientare le scelte:

l'adozione di una nuova vaccinazione deve tenere conto delle

opportunità di risparmiare malattie molto gravi, anche se non

frequenti in senso assoluto, della possibilità di ottenere buoni

riflessi sulla valutazione delle vaccinazioni da parte della

popolazione e del consenso fra gli operatori sanitari che

principalmente li consigliano e li somministrano, vale a dire

igienisti, pediatri, infettivologi, medici di medicina generale.

La scelta di avviare nuovi programmi di vaccinazione dovrebbe

essere sempre accompagnata da azioni per valutare l'efficacia e

l'efficienza degli stessi.

2.2.1. Vaccino coniugato per le malattie invasive da pneumococco

nell'infanzia.

Epidemiologia: lo Streptococcus pneumoniae (Sp) è un batterio

molto diffuso nella popolazione; il suo serbatoio naturale è l'uomo.

Nella maggior parte dei casi lo streptococco colonizza la mucosa

delle prime vie aeree senza determinare alcun sintomo. Dal

rinofaringe può diffondere localmente e causare sinusite, otite

media (è la causa più frequente di otite media batterica nel Mondo)

e raggiungere anche i polmoni causando polmonite. Inoltre, per cause

non ancora ben conosciute, alcuni sierotipi del batterio possono

causare forme invasive con batteriemia e meningite.

In Europa l'incidenza di malattie invasive da pneumococco è di

circa 8-25 casi per 100.000 abitanti, inferiore a quella osservata

negli stati Uniti d'America, anche se il minor ricorso

all'accertamento tramite emocoltura ovvero il frequente utilizzo di

antibiotici, potrebbero in parte spiegare la differenza.

Tabella 2: Casi di Meningite da Pneumococco in Italia dal 1994 al

2004, distribuzione per classi di età (Sistema di sorveglianza

dedicato alle meningiti batteriche SIMI-ISS).

=====================================================================

Anni |0-4 |5-9 |10-14 |15-24 |25-64 |maggiore 64|n.i.|Totale

=====================================================================

1994 |20 |3 |7 |2 |41 |34 |1 |108

1995 |32 |11 |3 |9 |85 |38 |2 |180

1996 |27 |5 |7 |6 |91 |49 |0 |185

1997 |41 |9 |2 |14 |97 |68 |0 |231

1998 |46 |4 |7 |14 |106 |82 |1 |259

1999 |38 |5 |2 |13 |154 |97 |0 |309

2000 |39 |6 |6 |7 |123 |62 |0 |243

2001 |45 |4 |5 |6 |106 |65 |3 |235

2002 |48 |9 |3 |8 |99 |64 |4 |235

2003* |53 |7 |7 |11 |121 |108 |2 |309

2004* |18 |5 |2 |4 |73 |53 |0 |155

Totale . . . |407 |68 |51 |94 |1096 |720 |13 |2449

* Dati non definitivi aggiornati al 15 novembre 2004.

I dati più completi disponibili in Italia riguardano le

meningiti, raccolti attraverso un sistema di sorveglianza passivo

condotto in collaborazione tra Ministero della Salute ed Istituto

Superiore di Sanità, e coordinato da quest'ultimo (vedi Tabella 2).

Il patogeno più frequentemente identificato da casi di sindrome

invasiva meningitica, nel periodo tra il 1994 ed il 2003, è sempre

stato lo Sp (32% dei casi), seguito da Neisseria meningitidis (29%) e

da Haemophilus influenzae tipo b (18%): in particolare, Sp è

risultato responsabile di quasi il 24% delle forme nel 1994, con

percentuali in crescita fino a più del 40% del 2003 (crescita

attribuibile in parte anche alla concomitante riduzione del numero di

casi dovuti ad Haemophilus influenzae b). Era tuttavia già evidente,

nei fatti, che queste cifre indicassero solo in parte la reale

importanza dei singoli agenti infettivi, sia a causa della sottostima

legata al sistema di sorveglianza (benchè con il trascorrere degli

anni la qualità del rilevamento fosse andata migliorando), sia

perchè per un consistente numero di soggetti (circa il 20%) mancava

l'identificazione dell'agente eziologico. L'esperienza degli

altri Paesi europei insegna però che, oltre alle meningiti, sono le

sepsi e le polmoniti batteriemiche in età pediatrica a rappresentare

la parte più consistente delle manifestazioni di infezione

pneumococcica (fino al 70% di tutti i casi di malattia invasiva da

Sp). Nel 2002 l'Istituto Superiore di Sanità ha avviato un programma

pilota di sorveglianza attiva delle patologie invasive in due regioni

(Piemonte e Puglia). I risultati hanno mostrato come, con un

ragionevole e metodico ricorso all'approfondimento diagnostico

mediante emocolture, l'incidenza stimata raggiungesse un'incidenza

effettiva di 11,3/100.000 bambini nei primi due anni di vita, valore

ben superiore a quelli sino allora disponibili.

Nell'ambito di una rete di sorveglianza attiva ospedaliera,

patrocinata dalla Società Italiana di Pediatria e dall'Associazione

Italiana per lo Studio degli Antimicrobici e delle Resistenze si è

dimostrato che la proporzione di batteriemie da pneumococco è pari

all'1,2% di tutte le emocolture eseguite su bambini febbrili: tale

valore appare molto significativo, soprattutto in confronto ai dati

più esaurienti disponibili, ad esempio, nelle casistiche USA, dove

la prevalenza si aggira intorno all'1,6%.

Questo dato è ulteriormente rafforzato dai risultati di due

studi: uno, del Dipartimento di medicina e sanità pubblica

dell'Università di Verona e della Federazione Italiana Medici

Pediatri (FIMP) di Veneto, Friuli-Venezia Giulia e Trentino

Alto-Adige/Sud Tyrol, ha evidenziato un'incidenza di 53.9

casi/100.000 bambini &amp;60;3 anni d'età; l'altro, realizzato

dall'Istituto d'Igiene dell'Università di Sassari in collaborazione

con la Clinica pediatrica e con la FIMP della Sardegna, ha permesso

di stimare un'incidenza annua altrettanto elevata, pari a

47,4/100.000 bambini (minore) 5 anni d'età.

Il proseguimento delle due esperienze sta portando a stime

d'incidenza ancora maggiori (aggiornamento al 30 settembre 2003),

rispettivamente il 63,8/100.000 (minore 3 anni) ed il 62,0/100.000

(minore 5 anni).

Questi risultati indicano un'incidenza simile a quelle segnalate

da altri Paesi europei, anche se necessitano, oltre che del

completamento della raccolta dati, del vaglio di una pubblicazione

scientifica.

In tutte le esperienze condotte, poi, si è osservato che meno

del 10% dei bambini colpiti risulta affetto dalle canoniche

condizioni di rischio e che la frequenza delle sepsi e delle

batteriemie pneumococciche è particolarmente elevata nel primo anno

d'età.

Un ulteriore dato di particolare interesse consiste nel fatto

che, soprattutto al di sotto dei 2 anni d'età, l'81% dei casi di

sepsi risulta causato da sierotipi contenuti nel vaccino eptavalente,

che conferma così la sua adeguatezza anche alla realtà italiana.

Questa informazione era, finora, confermata solo dalla casistica

elaborata dalla sorveglianza passiva dell'ISS (anni 1997-1999), che

dimostrava come l'80% dei ceppi isolati dal liquor di bambini affetti

da meningite pneumococcica apparteneva ai sierotipi del vaccino.

D'altra parte già nel 2002 era stato pubblicato uno studio

italiano sullo stato di portatore nei bambini, che dimostrava come i

sierotipi colonizzanti, e quindi possibili responsabili di patologia,

corrispondessero nel 78% dei casi a quelli contenuti nel vaccino

eptavalente. Ulteriori dati italiani dimostrano che le polmoniti da

Sp nei bambini di 2-5 anni sono dovute, nel 60% circa dei casi, a

sierotipi presenti nel vaccino.

Immunogenicità, efficacia e sicurezza del vaccino.

Il vaccino eptavalente coniugato contro lo pneumococco,

contenente i sierogruppi: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F e 6B è stato

registrato in Italia nel 2001. La circolare del Ministero della

Salute n. 11 del 19 novembre 2001, individua nei bambini a rischio i

soli soggetti a cui offrire una vaccinazione attiva, sottolineando

l'importanza della predisposizione di un accurato sistema di

monitoraggio del programma vaccinale, con particolare riguardo alla

sierotipizzazione dei ceppi di S. pneumoniae isolati da campioni

clinici prelevati da pazienti affetti da forme invasive.

Il vaccino è in grado di indurre una buona risposta anticorpale,

a partire dal 3° mese di vita, e di stabilire un'adeguata memoria

immunologica nei soggetti. Ciò consente di proteggere dalle

infezioni pneumococciche invasive i soggetti più a rischio, quelli

che, a tutt'oggi, non sono tutelabili dal vaccino 23-valente. Inoltre

può essere somministrato senza significativa perdita d'efficacia con

lo schema a tre dosi (3-5-11 mesi) adottato sia in Italia sia nei

Paesi scandinavi.

Il vaccino contiene i sierotipi di Sp più spesso presenti nella

determinazione delle infezioni gravi.

Se ciò è scontato per gli USA, ove il vaccino è prodotto, lo

stesso è stato documentato esser valido anche per l'Italia. È

tuttavia necessario sorvegliare un eventuale aumento di sierotipi

responsabili d'infezioni gravi diversi da quelli contenuti nel

vaccino, a seguito del suo uso esteso. Le sperimentazioni finora

effettuate dimostrano che la sua efficacia sul campo (effectiveness)

è eccellente nella prevenzione delle patologie invasiva da Sp, ed è

favorevole anche per le polmoniti attribuibili a Sp, mentre i dati di

efficacia per ciò che concerne la prevenzione di altre forme ad

elevata morbosità ma clinicamente meno importanti, quali le otiti

medie, sono ancora limitati.

L'esperienza condotta negli USA ha confermato che una campagna

vaccinale estesa a tutti i neonati non solo riduce l'incidenza di

patologie invasive nella popolazione pediatrica (nel caso specifico.

da 188 casi/100.000 per anno a 59/100.000 per anno), ma anche nella

popolazione generale (32% in meno nel gruppo d'età 20-39 anni e 18%

in meno nei soggetti (maggiore) 65 anni), per un evidente effetto di

"herd immunity" che deriva dall'elevata immunogenicità, anche

mucosale, del vaccino coniugato, con una riduzione della proporzione

di portatori nella popolazione.

Il vaccino eptavalente coniugato contro lo pneumococco ha un

elevato profilo d'immunogenicità e di sicurezza, dimostrato anche in

occasione di somministrazione concomitante con altri vaccini del

calendario nazionale.

Il vaccino eptavalente coniugato, ad esempio, mostra effetti

collaterali accettabili. Le reazioni locali si verificherebbero

analogamente a quanto succede per la vaccinazione DTaP (13-18% di

reazioni locali) e analogamente al vaccino coniugato per la meningite

da Hib (febbre =38°C: 15-23%).

Vaccini disponibili e schedula vaccinale.

Attualmente è disponibile solo un tipo commerciale di vaccino

pneumococco eptavalente coniugato, contenente da 2 a 4 microgrammi

ciascuno dei polisaccaridi o oligosaccaridi dei sierogruppi 4, 6B,

9V, 14, 18C, 19F e 23F coniugati ciascuno alla proteina vettrice

(tossoide difterico-CRM 197); gli antigeni sono adsorbiti su fosfato

di alluminio.

Detti sierogruppi sono responsabili al momento, dell'89% delle

forme invasive da pneumococco nell'infanzia.

Per quanto riguarda la schedula vaccinale (numero di dosi e

l'intervallo temporale fra le stesse, necessari per ottenere un

livello di protezione ottimale), le indicazioni si basano

principalmente sull'esperienza degli USA, che prevedono un ciclo

vaccinale di quattro dosi (2°, 4°, 6° mese con richiamo al 12° mese).

La posologia riportata sulla scheda tecnica valida per la Comunità

europea, derivante dagli studi clinici controllati prodotti, recita:

lattanti di età inferiore a 6 mesi: tre dosi, ciascuna da 0,5

ml, con un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi;

bambini di età compresa tra 7 e 11 mesi: due dosi, ciascuna da

0,5 ml, con un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi;

bambini di età compresa tra 12 e 23 mesi: due dosi, ciascuna

da 0,5 ml, con un intervallo di almeno 2 mesi tra le dosi.

Tuttavia ulteriori studi sono stati prodotti. Risulta, ad

esempio, che per i nuovi nati che ricevono tre dosi di vaccino a

partire dal 3° mese o due dosi a partire dal 7° mese, può essere

utile procrastinare la dose booster dopo il secondo anno di vita.

Programma attuale di vaccinazione.

La circolare del Ministero della salute n. 11 del 19 novembre

2001, raccomandava l'offerta gratuita del vaccino ai soggetti di età

inferiore a 5 anni, classificati ad alto rischio di contrarre

patologia invasiva da Sp (anemia falciforme, talassemia, asplenia

funzionale, broncopneumopatie croniche, immunodepressione, diabete

mellito, insufficienza renale e sindrome nefrosica, infezione da HIV,

immunodeficenze congenite, malattie cardiovascolari croniche, perdita

di liquor cefalorachidiano, portatori di impianto cocleare).

Le regioni erano anche invitate a sviluppare programmi di

sorveglianza della patologia invasiva da pneumococco e di valutazione

della vaccinazione.

Sulla scorta delle indicazioni della Sanità degli USA (Advisory

Committee on Immunization Practice - ACIP, 2000), alcune regioni

hanno esteso l'indicazione della vaccinazione ai soggetti che

frequentavano asilo nido o scuola materna, con offerta gratuita o con

compartecipazione delle famiglie alla spesa.

Peraltro, i dati raccolti a livello internazionale negli ultimi

anni, indicano che la patologia invasiva da pneumococco ha la stessa

probabilità di manifestarsi in soggetti non classificati come a

rischio. Il livello di incidenza più elevato si ha a cavallo tra il

compimento del I e II anno di età.

Pertanto, qualora si decida di prevenire con la vaccinazione

questa patologia, che pur se sottostimata non è comunque frequente

in senso assoluto, la strategia più razionale risulta essere

l'immunizzazione di tutti i nuovi nati nel corso del 1° anno di vita.

Questo tipo di strategia, oltre ad incidere in maniera rilevante

sulla morbosità, potrebbe innescare anche un effetto "herd

immunity", che acquisterebbe maggiore evidenza man mano che si

accumulano le coorti di vaccinati.

Attualmente alcuni Paesi sviluppati raccomandano l'immunizzazione

pneumococcica con vaccino coniugato per i bambini nei primi 5 anni di

vita, ed in particolare nel primo biennio.

Obiettivi di salute.

Obiettivo del programma di vaccinazione è ridurre le infezioni

invasive da pneumococco nei bambini nei primi 5 anni di vita.

Studi preliminari italiani hanno permesso di rilevare

un'incidenza di circa 60 casi ogni 100.000 bambini di età inferiore

a 5 anni.

La vaccinazione dei bambini entro i 24 mesi con vaccino coniugato

eptavalente, considerando una copertura del 90%, un'efficacia del

vaccino del 90% nei confronti della patologia causata dai ceppi

presenti nel vaccino e un ruolo etiologico dell'80% dei ceppi

vaccinali, potrebbe prevenire circa 900 casi di malattia invasiva,

allorchè il programma vaccinale sia andato a regime.

Il vaccino antipneumococcico si presenta attualmente sul mercato

con costi elevati, inusuali nel settore dei vaccini. Tenendo conto

che la reale frequenza delle forme invasive appare difficile da

stimare, non sono disponibili analisi costi-benefici attendibili.

D'altra parte, la registrazione del prodotto lo rende disponibile

quale valido strumento per la protezione specifica del singolo

bambino. Appare quindi proponibile che, in base agli orientamenti

regionali, possano essere ampliate le indicazioni previste dalla

circolare n. 11 del 19 novembre 2001, prevedendo l'offerta della

vaccinazione antipneumococcica a bambini di età inferiore a 36 mesi

d'età che frequentano la scuola materna/asilo nido o altre

collettività. Il miglioramento delle conoscenze sulle infezioni da

pneumococco nel nostro Paese potrà condurre ad una strategia che

porti alla vaccinazione attivamente e gratuitamente offerta a tutti i

nuovi nati alla fine del triennio di applicazione di questo Piano

vaccini. Questa strategia progressiva permetterà un inserimento

graduale nei piani vaccinali regionali e permetterà di

avvantaggiarsi dei dati provenienti dai programmi pilota di

vaccinazione estensiva gratuita dei nuovi nati già intrapresi da

alcune regioni.

Azioni da intraprendere.

Ricerca attiva ed offerta attiva della vaccinazione a tutti i

bambini classificati "ad alto rischio" (cfr. Circolare 11/2001);

disponibilità della vaccinazione, gratuita ovvero con

partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti

regionali, nelle Aziende unità sanitarie locali per tutti i bambini

nel primo triennio di vita per i quali vi sia uno specifico programma

regionale;

Miglioramento della diagnostica eziologia delle forme batteriche

invasive e delle meningiti.

2.2.2 Vaccinazione antimeningococcica.

Epidemiologia: i meningococchi sono frequenti colonizzatori

asintomatici della gola e del naso, ma sono anche causa di malattia

severa in tutto il mondo. Epidemie da meningococco sono tuttora

frequenti nei Paesi poveri del pianeta ed in particolare nella fascia

africana sub-sahariana nota come "meningitis belt". Nei Paesi

sviluppati la malattia si presenta generalmente in forma sporadica o

come cluster circoscritti.

L'OMS calcola che ogni anno si verifichino nel mondo circa

300.000 casi che causano 30.000 decessi. Negli Stati Uniti si

verificano annualmente circa 3.000 casi e nell'Europa occidentale

circa 7.700 casi.

In Italia, i meningococchi rappresentano una delle cause più

frequenti di meningite batterica; il numero medio di casi notificati

all'anno è di circa 200, un quarto di tutte le meningiti batteriche

notificate.

Tabella 3: Casi di Meningite batterica in Italia dal 1994 al 2004,

distribuzione per agente eziologico (Sistema di sorveglianza dedicato

alle meningiti batteriche SIMI-ISS).

=====================================================================

Anni |Strep |Pneum |Menin |Hib |Tb |Listeri a |altro |n.i.|Totale

=====================================================================

1994 |27 |108 |164 |86 |31 |27 |28 |141 |612

1995 |34 |180 |200 |118 |44 |25 |47 |178 |826

1996 |32 |185 |169 |130 |41 |37 |43 |199 |836

1997 |23 |231 |182 |100 |23 |50 |52 |193 |854

1998 |32 |259 |155 |96 |32 |33 |57 |178 |842

1999 |30 |309 |275 |85 |52 |36 |65 |211 |1063

2000* |26 |243 |250 |57 |33 |39 |66 |198 |912

2001** |29 |235 |203 |54 |27 |32 |57 |178 |815

2002*** |31 |235 |223 |42 |34 |38 |77 |198 |878

2003**** |21 |309 |278 |35 |18 |27 |80 |203 |971

2004**** |10 |155 |193 |5 |8 |17 |38 |96 |522

*Dati non definitivi aggiornati al: *10-4-2003; **20-5-2003;

***20-2-2004; **** 15-11-2004.

La distribuzione dei casi per età vede una concentrazione di

casi nei primi anni di vita (0-4 anni) e nei giovani fra i 15 e 24

anni. Nel complesso, la malattia ha un'importanza non trascurabile

fino ai 30 anni di vita. Elemento caratteristico a tutti i Paesi

sviluppati è l'elevata incidenza nei militari, nel periodo del loro

arruolamento.

Caratteristica della patologia da meningococco è l'atipicità

della sintomatologia iniziale, l'evoluzione rapida e l'elevata

letalità (fra il 10 e il 15%). Il 10-20% dei pazienti colpiti da

patologia meningococcica ha sequele permanenti.

I meningococchi conosciuti, che hanno come ospite unicamente

l'uomo, sono 13 e 5 di questi (A, B, C, W135 e Y) sono più

frequentemente implicati nelle forme invasive. Ai fini epidemiologici

sono stati ulteriormente classificati in sierotipi, sub-sierotipi e,

recentemente, anche su base genotipica.

Il gruppo A è la principale causa di malattia nella fascia

sub-sahariana ed è presente anche in Cina e nell'America Latina.

L'isolamento di meningococchi di gruppo A nei Paesi sviluppati è

stato negli ultimi anni eccezionale anche se in passato, a partire

dal focolaio cinese (anni 60), si sono avute epidemie a Mosca (1969,

1971), in Norvegia (1973), Finlandia (1975) ed in Brasile (anni 70).

Il gruppo B è la più importante causa di malattia endemica nei

Paesi sviluppati. La sua frequenza percentuale ed il rapporto con il

gruppo C oscilla, peraltro, notevolmente (dall'80% al 40%) nelle

diverse nazioni ed in differenti periodi. La sua presenza in Italia

è riportata nella tabella successiva, parallelamente a quelle del

gruppo C.

Il gruppo C, come già è stato anticipato, rappresenta l'altra

importante causa di patologia meningococcica nei Paesi sviluppati. Il

ruolo di questo gruppo come causa di malattia risulta in aumento

nell'ultimo decennio nei Paesi europei. In particolare, va segnalato

il caso dell'Inghilterra ove la malattia si è associata anche ad un

elevato tasso di mortalità, dell'Olanda, del Belgio, della Spagna e

del Sud della Francia.

Anche in Italia, negli ultimi due anni, si è osservato un

aumento della frequenza di meningococco di tipo C come causa di

meningite.

Tabella 4: Casi di Meningite da meningococco con tipizzazione per

sierogruppo in Italia dal 1994 al 2004, distribuzione per classi di

età (Sistema di sorveglianza dedicato alle meningiti batteriche

SIMI-ISS).

=====================================================================

Anni |Sierogruppo |0-4 |5-9|10-14|15-24|25-64|maggiore64|n.i.|Totale

=====================================================================

1999 |B |35 |8 |4 |25 |20 |6 |0 |98

|C |4 |1 |1 |5 |14 |2 |0 |27

2000 |B |29 |12 |3 |18 |27 |1 |0 |90

|C |6 |2 |3 |17 |8 |0 |0 |36

2001 |B |27 |6 |5 |13 |13 |2 |0 |66

|C |4 |5 |1 |4 |5 |3 |0 |22

2002* |B |27 |8 |3 |12 |15 |3 |1 |69

|C |21 |3 |3 |9 |9 |1 |0 |46

2003* |B |28 |9 |6 |18 |24 |5 |0 |90

|C |23 |5 |5 |17 |16 |1 |0 |67

2004* |B |16 |3 |2 |14 |19 |1 |0 |55

|C |31 |5 |9 |13 |16 |1 |0 |67

*Dati non definitivi aggiornati al 15 novembre 2004.

Come mostrato dalla tabella, il rischio di meningite da

meningococco C è maggiore nelle fasce di età 0-4 anni e 15-24 anni.

I meningococchi di gruppo W135 e Y non hanno avuto finora

rilevanza epidemiologica in Italia e nei Paesi europei. Meritano

comunque di essere segnalati i focolai di casi da ceppo W135

verificatisi nel 2000 e 2001 in Inghilterra in soggetti provenienti

dal pellegrinaggio nei luoghi sacri dell'Islam in Arabia Saudita

(Hajj).

Vaccini disponibili e schedule vaccinali.

Attualmente si dispone di due tipi di vaccino antimeningococcico;

i vaccini polisaccaridici polivalenti (tetravalenti) contenenti

polisaccaridi capsulari di gruppo A, C, W135 e Y ed i vaccini

meningococcicci C-coniugati, in cui il polisaccaride di gruppo C

coniugato è coniugato con un carrier proteico (anatossina difterica

o tetanica).

Purtroppo non è ancora disponibile un vaccino contro la n.

meningitidis di gruppo B, a causa dei problemi rappresentati dal

mimetismo antigenico del polisaccaride corrispondente con molecole

espresse da cellule dell'organismo umano.

Vaccino polisaccaridico tetravalente: contiene 50 microgrammi di

ciascuno dei polisaccaridi capsulari di gruppo A, C, W135 e Y, e la

vaccinazione consiste nella somministrazione di una sola dose. Come

è noto, la principale limitazione di questo vaccino è la mancata

induzione di immunità T-cell dipendente. Questa caratteristica è

responsabile della scarsa efficacia del vaccino nei bambini, specie

sotto i 5 anni, e della sua incapacità a stimolare una memoria

immunologia a lungo termine.

Il vaccino polisaccaridico tetravalente è autorizzato in Italia

da molti anni ed è stato utilizzato quasi esclusivamente nei

militari, per i quali è obbligatorio dal 1986, e nei viaggiatori

diretti in località a rischio.

Vaccini meningococcici C-coniugati: in Italia sono attualmente

autorizzati vaccini di quattro aziende produttrici, contenenti da 10

a 20 microgrammi di polisaccaride C, coniugato con l'anatossina

difterica o con quella tetanica; la schedula di somministrazione, per

la quale si rimanda alle rispettive schede tecniche, è leggermente

diversa per i vari prodotti nel caso di vaccinazione di bambini da 3

a 12 mesi, mentre per i bambini di età superiore ad un anno,

adolescenti e adulti, è indicata una singola dose per tutti e tre i

vaccini.

Lo stretto rapporto fra età in cui viene praticata la

vaccinazione e numero di dosi da somministrare per ottenere una

protezione ottimale emerge chiaramente dall'esperienza inglese, di

cui si dirà nel paragrafo successivo.

Immunogenicità, efficacia e sicurezza dei vaccini.

Il vaccino polisaccaridico tetravalente, quando somministrato ad

adolescenti ed adulti, induce una risposta anticorpale verso gli

antigeni capsulari corrispondenti in un'alta percentuale di soggetti.

La risposta anticorpale risulta correlata risulta correlata alla

protezione clinica. Prove di efficacia sul campo, condotte anche sui

militari italiani, documentano l'efficacia protettiva a breve termine

del vaccino. La sicurezza è documentata da una larga esperienza

mondiale.

Il vaccino meningococco C coniugato suscita la comparsa di

anticorpi protettivi nell'80-90% dei bambini di età fra 3 mesi e

5 anni ed in oltre il 90% degli adolescenti ed adulti.

Determina un'ottima memoria immunologia, documentata dal rapido

ed elevato aumento del titolo anticorpale dopo somministrazione di

una dose di richiamo.

Per il vaccino meningococco coniugato, prove importanti di

efficacia sul campo derivano dall'esperienza del Regno Unito dopo il

completamento della campagna nazionale che tra il 2000 e il 2001 ha

coinvolto gran parte della popolazione fino a 18 anni (18 milioni di

dosi somministrate).

La schedula utilizzata in tale campagna è stata: 1 dose singola

nei soggetti da 1 a 18 anni; 2 dosi nei bambini fra 5 e 11 mesi e

3 dosi (2°-3°-4° mese) nei nuovi nati (secondo la routinaria schedula

delle vaccinazioni dei nuovi nati in uso nel Regno Unito).

Dai risultati recentemente pubblicati emerge che l'efficacia del

vaccino è stata ottima (oltre 90%) nei soggetti da 3 a 18 anni;

buona (83-85%) nei bambini di 1-2 anni vaccinati con una dose ed

anche in quelli di 5-11 mesi vaccinati con due dosi, mentre si è

dimostrata inadatta a questo tipo di vaccino (come già accaduto per

l'Hib coniugato) la schedula vaccinale "abbreviata" (2°-3°-4° mese),

che ha fornito una protezione fornita del 66%.

Gli effetti indesiderati, che risultano più frequenti dopo la

somministrazione del vaccino meningococco coniugato, sono: rossore,

gonfiore, tensione/dolore nel sito di inoculazione (maggiore o

uguale) 10%), malessere generale (maggiore o uguale 10%) e febbre

(maggiore o uguale) 38 °C (maggiore 1% minore 10%).

Vi è una buona compatibilità alla somministrazione con altri

vaccini, che peraltro deve essere verificata caso per caso, sia in

termini di sicurezza che di immunogenicità.

Obiettivi di salute.

Una vaccinazione estensiva di tutti i nuovi nati entro il 2° anno

di vita potrebbe prevenire, nel giro di 4-5 anni, circa 20 casi

all'anno di meningite. Le analisi costi-benefici non sono in favore

della vaccinazione; tuttavia, si ritiene necessario rendere

l'informazione preventiva disponibile a tutta la popolazione e

rendere il vaccino disponibile in tutte le Aziende unità sanitarie

locali.

Il monitoraggio dell'incidenza della malattia nella popolazione

generale consentirà di individuare le fasce di età maggiormente a

rischio in cui attuare programmi mirati di vaccinazione.

Azioni da intraprendere:

ricerca attiva e vaccinazione gratuita dei soggetti con

condizioni di salute che presentano particolare rischio per la

meningite meningococcica (es. pazienti splenectomizzati, o con

malattie con alterazione della cascata del complemento);

disponibilità, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa

sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende

unità sanitarie locali per i bambini nei primi anni di vita per i

quali vi sia uno specifico programma regionale;

miglioramento della sorveglianza delle malattie prevenibili, in

particolare l'accertamento etiologico, la tempestività di riscontro

e la possibilità di ricorrere al vaccino in presenza di cluster

(più di due casi temporalmente e geograficamente associati) di casi

da meningococco C.

2.2.3 Vaccinazione anti-varicella.

Premessa.

Tenuto conto delle più recenti acquisizioni sull'impiego

estensivo della vaccinazione antivaricella, e considerato che

attualmente sono disponibili vaccini antivaricella autorizzati per

l'uso in soggetti sani, si conviene di incorporare, nel presente

Piano, il documento elaborato dalla Direzione generale della

prevenzione sanitaria su proposta della Commissione nazionale

vaccini, con il contributo dell'Istituto superiore sanità e del

Gruppo tecnico interregionale per le malattie infettive e le

vaccinazioni, contenente indicazioni per la prevenzione ed il

controllo della varicella.

2.2.3.1. La malattia.

La varicella è una malattia virale acuta provocata da un virus a

DNA, il virus alpha Herpesvirus 3, o virus Varicella-Zoster (VZV),

appartenente alla famiglia delle Herpesviridae, gruppo Herpesvirus.

Dal punto di vista clinico la varicella si presenta con

un'eruzione cutanea maculo-papulosa, con successiva evoluzione in

vescicole, pustole e croste, accompagnata da febbre, di solito di

lieve entità, e malessere generale.

Le vescicole della varicella sono monoloculari e collassano in

seguito a puntura, a differenza delle vescicole delle eruzioni

causate da poxvirus, che sono invece multiloculari e non collassano;

tendono ad essere più abbondanti sulle parti coperte piuttosto che

su quelle esposte, e più evidenti in zone sottoposte ad attrito o

irritazione.

Le vescicole della varicella compaiono in gittate successive

(quadro a cielo stellato); di solito le persone colpite da varicella

presentano complessivamente da 250 a 500 elementi, ma si possono

avere casi di malattia in cui sono presenti soltanto pochissime

lesioni, così da far passare questi quasi inosservati, così come

sono possibili forme severe e complicate di varicella.

Il virus viene trasmesso da persona con infezione da varicella o

da Herpes Zoster a seguito di contatto diretto con soggetti

suscettibili o per via aerea attraverso secrezioni respiratorie,

oppure tramite il fluido contenuto nelle vescicole per contatto

diretto o per inalazione.

Il periodo di incubazione va da due a tre settimane ma

solitamente è di 13-17 giorni; in caso di immunizzazione passiva

contro la varicella mediante somministrazione di immunoglobuline

specifiche (VZIG), o in soggetti con alterazione

dell'immunocompetenza, si può osservare un prolungamento del periodo

di incubazione.

Il periodo di contagiosità va da 5 giorni prima a non più di

5 giorni dopo la comparsa della prima gittata di vescicole.

Il periodo di contagiosità può essere prolungato in caso di

soggetti con alterazione del l'immunocompetenza o sottoposti ad

immunoprofilassi passiva.

Nei climi temperati la varicella è una malattia solitamente

benigna, che colpisce per lo più bambini al di sotto dei 10 anni.

Le complicazioni più frequenti comprendono le superinfezioni

batteriche, trombocitopenia, artriti, polmoniti, epatiti,

meningoencefaliti. Le manifestazioni esantematiche estese e le

complicazioni della varicella sono di gran lunga più frequenti tra

gli adolescenti e gli adulti e nelle persone immunocompromesse di

tutte le età, rispetto a quanto si osserva nei bambini.

La varicella in corso di gravidanza costituisce un importante

problema per possibili gravi complicanze, sia a carico della madre

che del prodotto del concepimento, quali:

varicella grave della madre, particolarmente se l'infezione è

contratta nel terzo trimestre di gravidanza;

varicella neonatale grave, disseminata, spesso ad esito

letale (30), se la madre sviluppa la malattia nel periodo che va da

5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto;

sindrome da varicella congenita nel bambino la cui madre

contrae la varicella tra l'8° e la 20° settimana di gestazione.

I soggetti immunocompromessi, come quelli affetti da leucemia,

linfoma ed altre neoplasie maligne, nonchè quelli che hanno subito

un trapianto d'organo o che stanno assumendo dosi elevate di

steroidi, sono particolarmente a rischio di sviluppare una forma

grave, indipendentemente dall'età.

Nel 10-20% dei casi la varicella è seguita a distanza di anni

dal-l'herpes zoster (HZ), una manifestazione locale della

riattivazione del VZV rimasto latente nei gangli sensitivi dei nervi

dorsali o nel ganglio stellato, stazioni che il virus invade nel

corso dell'infezione primaria. Le cause scatenanti la riattivazione

non sono state chiarite, tuttavia è noto che queste sono più

frequenti negli anziani o nei pazienti con deficit acquisiti o

congeniti dell'immunità cellulare.

In corso di HZ le vescicole sono limitate al distretto cutaneo

innervato dalla corrispondente radice nervosa, e sono accompagnate da

dolore e parestesie.

L'infezione da VZV può essere trasmessa da persone con HZ, in

seguito a contatto con le vescicole, ma in generate l'HZ presenta un

basso livello di trasmissibilità.

2.2.3.2. Cenni di epidemiologia.

La varicella è una malattia ad andamento endemo-epidemico, ed è

attualmente la malattia esantematica più diffusa in Italia.

A partire dalla fine degli anni '60 si è assistito ad un

incremento, pur con le attese oscillazioni dei periodi

interepidemici, delle notifiche di varicella. L'aumento progressivo

è verosimilmente attribuibile ad una maggiore attenzione da parte

dei sanitari verso l'obbligo della notifica, piuttosto che ad un

reale aumento della morbosità per varicella nel nostro Paese,

nonostante per tutte le malattie infettive, ed in particolare per

quelle esantematiche dell'infanzia, sia sempre presente un notevole

grado di sottonotifica.

La morbosità per varicella è stata in media di 77,6 casi per

100.000 abitanti nel decennio 1961-70, di 73,6 nel decennio 1971-80,

di 149 in quello 1981-90, per arrivare a 183,9 casi per 100.000 nel

decennio appena concluso.

La varicella presenta da sempre il massimo di incidenza intorno

ai 4-5 anni: infatti, la morbosità nella classe di età 0-14 anni è

risultata pari a 296,7 per 100.000 nel periodo 1961-70, a 272,7 nel

decennio 1971-80, a 612,3 in quello 1981-90 e a 1013,4 casi per

100.000 nel decennio 1991-2000; nei soggetti di età pari o superiore

a 15 anni, negli stessi periodi, la morbosità è stata

rispettivamente 6,7, 11,7, 42,5 e 37,3 per 100.000.

Tuttavia, a partire dagli anni 70, la percentuale dei casi

notificati in persone al di sopra dei 15 anni, è salita

progressivamente, passando dal 6,6 del periodo 1961-70 al 17,3 del

decennio 1991-2000 (fonte dei dati: ISTAT-Ministero della salute).

I dati scaturiti dal Sistema di notifica delle malattie infettive

e diffusive sembrano quindi dimostrare che anche in Italia, così

come in altri Paesi industrializzati, si sta progressivamente

assistendo ad un innalzamento dell'età media di acquisizione

dell'infezione.

L'analisi dell'andamento della morbosità in diverse aree

geografiche del nostro Paese (Nord-Centro e Sud Italia) ha dimostrato

come, a fronte di un andamento temporale praticamente sovrapponibile,

esista una differenza sostanziale in termini di casi notificati e

quindi anche di morbosità, con tassi significativamente inferiori

nelle Regioni del Sud, dove peraltro la sottonotifica è maggiore.

2.2.3.3. Misure di prevenzione e controllo.

A. Notifica.

La varicella è inclusa tra le malattie della Classe II del

decreto ministeriale 15 dicembre 1990: (1) Sistema informativo delle

malattie infettive e diffusive, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale -

Serie generale - n. 6 dell'8 gennaio 1991) malattie considerate

rilevanti o perchè la loro morbosità è ancora elevata o perchè

sono possibili, nei loro confronti, interventi di prevenzione e di

controllo o perchè, pur presentando morbosità contenuta, rivestono

interesse per la tutela della salute pubblica.

Il caso sospetto va notificato entro 48 ore dal medico che

effettua la diagnosi alla Azienda sanitaria locale di appartenenza.

Nella attuale situazione epidemiologica nazionale non si ricorre, se

non in circostanze particolari, al laboratorio per la conferma

diagnostica di varicella; pertanto, l'attuale sistema di notifica ha,

come criterio diagnostico, soltanto quello clinico. Si forniscono

comunque di seguito i criteri diagnostici di laboratorio e le

definizioni di caso sospetto, probabile, confermato.

B. Criteri diagnostici di laboratorio.

Isolamento di virus varicella-zoster prelevato dalle lesioni

(vescicole) in colture di tessuto;

oppure

rilevamento di antigeni virali mediante immunofluorescenza (FA)

o del DNA virale mediante PCR;

oppure

rilevamento del DNA virale dal fluido cerebrospinale o da

secrezioni oculari in caso di sospette complicanze a carico del SNC o

oculari;

oppure

incremento significativo del titolo di anticorpi antivaricella

determinato con metodiche sierologiche standard (neutralizzazione,

immunofluorescenza indiretta, EIA);

oppure

lattex agglutination (LA) e immunofluorescenza per antigeni di

membrane (FAMA);

oppure

positività della ricerca per le IgM antivirus varicella

zoster.

C. Definizioni di caso.

a) Caso sospetto: qualsiasi quadro sintomatologico comprendente

esantema vescicolare ad esordio acuto;

b) Caso probabile: caso che risponde alla definizione clinica,

in assenza di risultati di esami di laboratorio (non eseguiti o non

probanti) e non legato, dal punto di vista epidemiologico, ad un caso

probabile o confermato in laboratorio.

c) Caso confermato: caso confermato mediante indagini di

laboratorio o che risponde alla definizione clinica di caso ed è

legato, dal punto di vista epidemiologico, ad un caso probabile o ad

un caso confermato in laboratorio.

D. Provvedimenti nei Confronti del malato.

In caso di varicella va effettuato isolamento domiciliare del

soggetto malato per almeno 5 giomi dalla comparsa della prima gittata

di vescicole, con restrizione dei contatti con altri soggetti

suscettibili, in particolar modo donne in stato di gravidanza e

neonati.

Considerato che il periodo di contagiosità precede di 5 giorni

l'esordio clinico della malattia, è presumibile che le misure

contumaciali abbiano limitata efficacia nella prevenzione dei casi

secondari.

In caso di ricovero ospedaliero, dovrebbero essere assicurati

l'isolamento previsto per le malattie a diffusione aerea e le

precauzioni da contatto per almeno 5 giorni dalla comparsa delle

vescicole, in considerazione della possibilità di trasmissione

dell'infezione a soggetti suscettibili immunodepressi.

E. Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti.

Non è indicata alcuna restrizione per la frequenza scolastica o

di altre collettività da parte di conviventi e di contatti

ravvicinati di persone affette da varicella.

Per contatti ravvicinati si intendono:

familiari e conviventi;

compagni di scuola o colleghi di lavoro che condivano la stessa

aula scolastica o la stessa stanza;

soggetti che frequentino "regolarmente" (quotidianamente) il

domicilio della persona affetta da varicella;

operatori sanitari esposti;

partner sessuali.

In caso di ricovero ospedaliero, per altre cause, dei contatti

suscettibili e documentati, è da evitare il contatto con soggetti ad

alto rischio per tutto il periodo di possibile incubazione.

Gli addetti all'assistenza sanitaria suscettibili ed esposti a

contagio, vanno allontanati da mansioni che richiedano contatto con

soggetti suscettibili a rischio, dal 10° giorno dalla prima

esposizione fino al 21° giorno, ovvero al 28° se sono state

somministrate immunoglobuline specifiche VZIG.

2.2.3.4. Profilassi vaccinale.

Attualmente nel nostro Paese è autorizzato l'impiego di due

vaccini antivaricella.

Entrambi i vaccini sono a base di virus vivo attenuato, derivato

dal ceppo virale OKA, coltivato in colture di cellule diploidi umane.

Le preparazioni vaccinali antivaricella non contengono pertanto

proteine dell'uovo.

A seconda dei casi va impiegato il vaccino antivaricella

appropriato sulla base delle indicazioni riportate sugli stampati

autorizzati dal Ministero della salute.

Sulla base delle esperienze fin qui accumulate è stata

dimostrata l'efficacia della vaccinazione contro la varicella; la

durata nel tempo e l'impatto della vaccinazione sulla frequenza

dell'HZ sono ancora in corso di valutazione. Inoltre la risposta alla

vaccinazione antivaricella dovrebbe proteggere contro le complicanze

della varicella, come le infezioni nosocomiali, le infezioni invasive

da streptococco, la sindrome da varicella congenita e la varicella

dell'adulto.

I vantaggi offerti da una immunizzazione attiva sono molteplici,

e possono riguardare non solo i soggetti vaccinati ma anche la

popolazione in generale, a condizione che vengano raggiunte coperture

vaccinali adeguate.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce che la

vaccinazione contro la varicella in età pediatrica venga introdotta

quando si può raggiungere una copertura vaccinale elevata (85%-90%)

e duratura. Una copertura vaccinale più bassa rischia infatti di

modificare l'epidemiologia della malattia, con uno spostamento in

avanti dell'età di acquisizione dell'infezione ed un aumento dei

casi nei bambini più grandi e negli adulti, in cui sono più

frequenti le complicanze e maggiore la mortalità.

Raccomandazioni sull'impiego dei vaccini antivaricella.

L'analisi delle caratteristiche cliniche ed epidemiologiche

dell'infezione da VZV e la disponibilità di vaccini sicuri ed

efficaci utilizzabili in soggetti sani induce a valutare

l'opportunità di un intervento vaccinale nei confronti di questa

malattia infettiva.

La scelta della strategia vaccinale più conveniente da adottare,

nel momento presente, per la prevenzione della varicella, deriva

dalla valutazione dell'epidemiologia corrente della malattia, dalla

analisi di eventuali rischi epidemiologici connessi con il tipo di

programma prescelto, e dalla necessità di utilizzare al meglio le

risorse del S.S.N.

Obiettivo principale di qualsiasi tipo di intervento vaccinale

deve essere quello di controllare la malattia dal punto di vista

epidemiologico. Nella scelta delle strategie è necessario prendere

in considerazione anche gli eventuali rischi epidemiologici connessi

alle basse coperture vaccinali, che spesso hanno caratterizzato

l'introduzione di nuove vaccinazioni, e sfruttare al meglio le

risorse della Sanità Pubblica a livello centrale e territoriale.

In particolare il rischio di uno spostamento dell'incidenza della

malattia verso età successive all'infanzia, in cui le complicanze

della malattia sono più severe e frequenti, è strettamente

collegato con la difficoltà di raggiungere velocemente elevati tassi

di copertura vaccinale.

Va in questo senso evitato in ogni modo di ripetere gli errori

commessi nella prevenzione e controllo del morbillo, dovuti al

mancato raggiungimento, in maniera omogenea sull'intero territorio

nazionale, delle coperture vaccinali necessarie per l'interruzione

della trasmissione della malattia.

La posizione dell'OMS circa la scelta delle strategie vaccinali

contro la varicella prevede che si tengano in considerazione sia

l'epidemiologia della malattia, che le altre priorità di Sanità

Pubblica nonchè la disponibilità di risorse.

È quindi importante che la strategia vaccinale tenga conto del

contesto organizzativo nelle diverse realtà regionali, dei vincoli e

delle opportunità che oggi sono presenti e, soprattutto, delle altre

azioni prioritarie che si stanno conducendo nel nostro Paese. Per

questi motivi, a fronte delle diverse opzioni a disposizione, al

momento, è stato ritenuto opportuno promuovere la vaccinazione dei

soggetti ad alto rischio di complicanze e degli adolescenti

suscettibili secondo priorità e criteri di seguito specificati.

Una strategia di questo tipo infatti, pur non modificando

sostanzialmente l'epidemiologia dell'infezione, previene i casi più

severi di malattia ed impedisce lo spostamento in avanti dell'età

media di acquisizione della stessa. Le raccomandazioni che seguono

state elaborate in base all'attuale situazione nazionale, e potranno

essere modificate alla luce del raggiungimento degli altri obiettivi

prioritari.

In attesa della possibilità di attuare un programma di

vaccinazione universale, anche sulla base dei risultati delle

esperienze in corso, la vaccinazione deve quindi essere offerta ai

seguenti gruppi di popolazione, elencati in ordine di priorità.

Vaccinazione dei soggetti a rischio.

In questo caso l'intervento di immunoprofilassi è mirato ai

soggetti con un rischio specifico correlato a patologie preesistenti

o alle condizioni di lavoro.

1. Le persone suscettibili, che vivono con persone

immunodepresse, quali persone con AIDS o altre manifestazioni

cliniche dell'infezione da HIV, neoplasie che possano alterare i

meccanismi immunitari (leucemie, linfomi, neoplasie che interessano

il midollo osseo o il sistema linfatico), con deficit dell'immunità

cellulare, ipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia o in

trattamento immunosoppressore di lunga durata.

2. Le persone senza precedenti di varicella con patologie ad

elevato rischio: con leucemia linfatica acuta in remissione, con

insufficienza renale cronica e trapiantati renali, persone con

infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una

proporzione di CD4(maggiore o uguale) 25%.

3. Le donne in età fertile senza precedenti di varicella

andrebbero ricercate attivamente parallelamente alla ricerca

effettuata nei confronti delle suscettibili per rosolia; la

vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di

intraprendere la gravidanza per 3 mesi.

4. Le persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario.

Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal

personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone

immunodepresse.

5. I lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti

(in ordine di priorita):

asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia;

scuole primarie;

scuole secondarie.

A seconda dei casi, va impiegato il vaccino antivaricella

appropriato sulla base delle indicazioni riportate negli stampati

autorizzati dal Ministero della salute.

Negli adolescenti e negli adulti il valore predittivo positivo

del ricordo anamnestico è molto elevato (96-99%): pertanto il

ricordo di varicella è adeguato ad identificare gli individui già

immuni, che non devono essere vaccinati.

Vaccinazione di adolescenti sani e suscettibili.

La vaccinazione degli adolescenti può essere proposta, una volta

che adeguati programmi di vaccinazione siano stati condotti, per

assicurare la protezione delle persone ad alto rischio.

L'obiettivo di questa strategia è quello di intervenire sui

soggetti che non hanno ancora avuto contatto con il virus selvaggio,

evitando che rimangano suscettibili e possano successivamente

infettarsi ed ammalare in età della vita in cui la frequenza e

gravità delle complicanze da varicella sono maggiori che in età

pediatrica.

Questo tipo di strategia non modifica in modo apprezzabile la

circolazione dell'agente eziologico, ma può contribuire a ridurre i

casi gravi e complicati di malattia.

Nel caso degli adolescenti, il ricordo da parte dei genitori o

affini, che il soggetto non sia stato in precedenza affetto dalla

malattia, è elemento sufficiente a individuare la suscettibilità

all'infezione. Infatti, l'anamnesi positiva per varicella è

considerata un parametro altamente predittivo di superamento

dell'infezione (97-99% delle persone sono sieropositive). Il ricordo

negativo è invece meno informativo, ma comunque, la vaccinazione

negli adolescenti può essere effettuata senza screening.

Per aumentare l'adesione alla vaccinazione contro la varicella,

ridurre i costi e il numero di accessi ai servizi, è opportuno che

l'offerta della vaccinazione agli adolescenti avvenga

contemporaneamente ad altre vaccinazioni, ad esempio al 12° anno,

contemporaneamente al recupero per MPR, oppure al 14° anno, in

occasione del richiamo Td.

Vaccinazione universale.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che la

vaccinazione contro la varicella debba essere introdotta laddove si

può raggiungere una copertura vaccinale elevata (85% - 90%) e

duratura.

Il raggiungimento ed il mantenimento di elevate coperture

vaccinali per MPR sugli stessi valori depone a favore di una adeguata

capacità di offerta da parte dei servizi regionali delle

vaccinazioni, e quindi della possibilità di raggiungere elevate

coperture vaccinali anche per la varicella.

L'offerta della vaccinazione ai nuovi nati potrà pertanto essere

considerata dalle regioni e dalle province autonome quando sarà

stata realizzata una efficace campagna di eliminazione del morbillo e

della rosolia congenita, che avrà assicurato livelli elevati di

copertura vaccinale come previsto dal piano nazionale per

l'eliminazione del morbillo e della rosolia congenita.

Profilassi post esposizione.

È stato documentato che il vaccino antivaricella è efficace

anche nella profilassi post-esposizione. Tuttavia, in assenza di una

campagna di vaccinazione universale dei nuovi nati, gli effetti sulla

popolazione di un intervento di questo tipo sarebbero profondamente

negativi, praticamente sovrapponibili a quelli di una vaccinazione

universale con coperture limitate. Nel medio e lungo periodo, si

avrebbe cioè lo spostamento in avanti dell'età media di infezione,

con aumento del numero di complicanze e di decessi.

Di conseguenza, l'adozione di protocolli di profilassi

post-esposizione, comprendenti l'uso del vaccino, rivolti ai soggetti

a rischio di complicanze non aumentato, non può precedere l'avvio

della campagna di vaccinazione universale dei nuovi nati.

La vaccinazione post-esposizione andrà presa in considerazione

solo nelle categorie, di persone individuate nel paragrafo sulla

protezione delle persone ad alto rischio di complicanze (vedi

punti 1, 2, 3 de paragrafo Vaccinazione dei soggetti a rischio), se

non immunizzate in precedenza. In questo caso il vaccino dovrà

essere somministrato entro 3 giorni (72 ore) e comunque non oltre i

5 giorni dalla presunta esposizione.

Omogeneità della offerta.

L'omogeneità delle coperture è un importante elemento che deve

essere garantito quando si avvia un programma di vaccinazione

universale.

La vaccinazione a "macchia di leopardo", come ha dimostrato anche

l'esperienza del morbillo nel nostro Paese, è poco utile perchè i

risultati raggiunti nelle zone a maggiore copertura sono vanificati

dalla continua importazione di casi dalle zone dove la malattia

continua a circolare liberamente.

In particolare però, nel caso della varicella, il pericolo

maggiore può essere rappresentato, anche in una scala locale, dalla

parziale riduzione della circolazione virale con lo spostamento della

malattia verso età a maggiore rischio di complicanze e mortalità.

Questo porta a concludere che non debbano essere realizzate

campagne di vaccinazione di popolazione da parte di singole A.S.L.,

ma che le campagne di vaccinazione siano organizzate su base

regionale. Inoltre è consigliabile che, al raggiungimento delle

condizioni che possono permettere un ampliamento della offerta, le

nuove strategie vaccinali siano condivise tra le diverse regioni.

Tempo di validità delle presenti indicazioni.

Le indicazioni del presente documento circa la strategia

vaccinale contro la varicella potranno essere modificate alla luce di

nuove acquisizioni scientifiche e della disponibilità di nuovi

prodotti.

In ogni caso una nuova valutazione delle strategie di utilizzo

del vaccino per la varicella in Italia sarà realizzata nel 2006,

quando la campagna di eliminazione del morbillo e della rosolia

congenita sarà in gran parte realizzata e si avranno maggiori

informazioni sulle modalità di offerta e sulle ricadute di questa

vaccinazione.

Modalità di somministrazione.

I vaccini antivaricella vanno somministrati per via sottocutanea.

La schedula vaccinale del vaccino antivaricella con indicazione

per l'uso estensivo in soggetti sani, prevede:

nei bambini da 1 a 12 anni di vita, la somministrazione di una

sola dose di vaccino;

nelle persone al di sopra dei 12 anni di vita (dal 13° anno di

età in poi) la somministrazione di due dosi di vaccino con un

intervallo di 4-8 settimane.

Non sono attualmente considerati necessari richiami del vaccino.

Non è indicata la verifica dell'avvenuta sieroconversione, così

come non è necessaria la ricerca di anticorpi antivaricella prima

della somministrazione del vaccino nei bambini e negli adolescenti,

in quanto il dato anamnestico è sufficientemente adeguato per la

valutazione di suscettibilità.

La schedula vaccinale del vaccino antivaricella con indicazione

per soggetti suscettibili ad elevato rischio di complicanze, prevede

la somministrazione, in tutte le età, di una sola dose di vaccino;

in tali soggetti è opportuno il controllo della avvenuta

sieroconversione, a distanza di due mesi, con somministrazione di una

seconda dose di vaccino in caso di mancata sieroconversione. Qualora

a distanza di tempo (5-10 anni) venisse messo in evidenza un marcato

abbassamento del titolo anticorpale indotto dalla vaccinazione, è

indicata la rivaccinazione.

Controindicazioni e precauzioni all'impiego del vaccino

antivaricella.

Il vaccino contro la varicella non deve essere somministrato in

caso di:

soggetti con immunodepressione congenita o acquisita, fatta

eccezione per soggetti con infezione asintomatica da HIV (con una

proporzione di CD4 maggiore o uguale 25%);

soggetti affetti da discrasie ematiche, leucemie, linfomi,

neoplasie maligne del sistema emolinfopoietico, ad eccezione di

quelli affetti da leucemia linfoblastica acuta (LLA) in fase di

stabilizzazione;

soggetti in terapia immunosoppressiva: la vaccinazione deve

essere differita di almeno 3 mesi dopo l'interruzione del

trattamento;

soggetti in terapia con alte dosi di corticosteroidi (maggiore

2 mg/Kg/die di prednisolone o 20 mg/die complessivi o equivalenti per

più di 14 giorni): la vaccinazione deve essere differita di almeno

mese dopo l'interruzione del trattamento;

donne in gravidanza: la gravidanza va evitata per almeno tre

mesi dall'avvenuta vaccinazione; inoltre il vaccino non è di regola

raccomandato durante l'allattamento;

malattia acuta moderata o grave con o senza febbre;

allergia severa ad un qualsiasi componente del vaccino (il

vaccino contiene neomicina e gelatina ma non conservanti e proteine

dell'uovo);

gravi reazioni allergiche dopo somministrazione di precedenti

dosi di vaccino contro la varicella;

recente somministrazione di immunoglobuline o sangue (vedi

tabella riportata in allegato 1);

per il vaccino antivaricella con indicazione per l'uso

estensivo in soggetti sani, le controindicazioni includono anche la

tubercolosi attiva non trattata e soggetti con anamnesi familiare di

immunodeficienza congenita o ereditaria a meno che non sia dimostrata

immunocompetenza.

Precauzioni all'impiego del vaccino antivaricella.

La vaccinazione contro la varicella va eseguita con cautela nei

contatti familiari di persone immunocompromesse, in quanto queste

ultime possono essere esposte a rischio di contagio. Il rischio di

trasmissione di virus vaccinico è comunque bassissimo, e, nel caso,

provocherebbe una varicella in forma lieve, mentre quella da virus

selvaggio sarebbe molto più grave.

Somministrazione simultanea con altri vaccini.

Il vaccino antivaricella può essere somministrato

contemporaneamente con il vaccino MPR o con altri vaccini a base di

virus viventi attenuati, con siringhe ed in sedi cutanee differenti.

Se non è possibile la somministrazione contemporanea, questa deve

essere differita di almeno 1 mese.

Il vaccino antivaricella può essere somministrato

contemporaneamente con i vaccini DTP, IPV, epatite B o entro

qualunque intervallo precedente o successivo.

Vaccinazione di soggetti leucemici in remissione.

La vaccinazione contro la varicella è indicata nelle persone con

leucemia in remissione, alle seguenti condizioni:

il paziente deve essere in remissione completa dalla malattia

di base da almeno 9-12 mesi;

la chemioterapia deve essere interrotta per una settimana prima

e una settimana dopo la vaccinazione. Anche la terapia steroidea deve

essere interrotta per 2 settimane dopo la vaccinazione.

L'interruzione della terapia neoplastica non è necessaria quando si:

somministra una seconda dose di vaccino;

l'emocromo non deve evidenziare leucopenia e trombocitopenia

(livello di linfociti circolanti pari ad almeno 700/muL., piastrine

maggiore 100.000 muL);

deve essere evidenziata una reazione blastica linfocitaria in

vitro, oppure risposta positiva in vivo a test di ipersensibilità

cutanea ritardata (PPD, DNCB. PHA).

Reazioni indesiderate.

Le reazioni segnalate più frequentemente, oltre a dolore,

gonfiore e rossore nella sede di iniezione, consistono in rash

generalizzato varicella-simile, ma solitamente con poche lesioni, ad

un intervallo di 5-26 giorni dalla vaccinazione.

Mediante reazione di PCR da materiale prelevato dalle lesioni è

possibile eseguire diagnosi differenziale tra il virus varicella

zoster selvaggio e il ceppo vaccinale. È opportuno segnalare ed

indagare mediante esami di laboratorio eventuali casi di varicella o

episodi di zoster in soggetti vaccinati e loro contatti.

Come il virus selvaggio, anche il virus vaccinale può provocare

uno HZ; il tasso di HZ dopo vaccinazione antivaricella negli USA è

stato stimato in 2,6 casi ogni 100.000 dosi distribuite, contro un

tasso dì incidenza di HZ dopo infezione naturale pari a 68/100.000

in soggetti sani al di sotto di 20 anni e a 215/100.000 in soggetti

di tutte le età. Tali dati vanno tuttavia interpretati con cautela

perchè quelli relativi alle infezioni naturali scaturiscono da

periodi di osservazione ben più lunghi di quelli riferiti alla

vaccinazione.

Raramente sono stati segnalati effetti collaterali più gravi

come l'anafilassi e sono stati osservati eventi avversi come

encefalite, atassia, polmonite, trombocitopenia, convulsioni,

Sindrome di Guillain Barrè.

Le reazioni indesiderate a vaccino vanno segnalate, secondo le

modalità indicate dal decreto ministeriale 12 dicembre 2003 "Nuovo

modello di segnalazione di reazioni avverse a farmaci e vaccini" e

dalla lettera circolare DGPREVV20062 PF7c del 30 gennaio 2004,

utilizzando la scheda specificamente predisposta per raccogliere

informazioni sulle modalità di vaccinazione.

Impiego di immunoglobuline specifiche.

L'impiego delle immunoglobuline specifiche antivaricella (VZIG) a

scopo di profilassi, post-esposizione trova indicazione in:

soggetti immunocompromessi, compresi quelli con infezione da

HIV/AIDS;

donne gravide suscettibili;

neonati le cui madri abbiano manifestato la varicella da

7 giorni prima a 48 ore dopo il parto.

Le VZIG sono efficaci nel prevenire l'infezione o nell'attenuare

il decorso della malattia, purchè somministrate entro 96 ore

dall'esposizione. Non esistono prove che la somministrazione di VZIG

in donne gravide suscettibili possa prevenire le malformazioni

congenite del feto.

Impiego di farmaci antivirali nelle infezioni da VZV.

I farmaci antivirali oggi disponibili per il trattamento delle

infezioni da VZV sono l'aciclovir, il valaciclovir, il famciclovir

(quest'ultimo non commercializzato in Italia).

Tali farmaci agiscono come inibitori competitivi della DNA

polimerasi virale, bloccando quindi la replicazione del DNA virale;

essi sono associati ad una bassa tossicità in quanto agiscono

selettivamente sulle cellule infettate dal virus.

In determinate situazioni (immunodepressione), la terapia

antivirale è utile e può persino salvare la vita di pazienti con

infezione conclamata.

L'aciclovir somministrato per via orale, è il farmaco di prima

scelta nella terapia della varicella, tanto negli adulti che nei

bambini; abbrevia il decorso clinico della malattia di circa un

giorno ma non ha alcun effetto sulla diffusione virale. Se

somministrato per via endovenosa, lo stesso farmaco si è rivelato

utile per il trattamento della varicella grave in pazienti

immunocompromessi.

Valaciclovir e famciclovir, somministrati per via orale, sono

farmaci di scelta per il trattamento di pazienti affetti da Hz; il

loro uso è comunque sconsigliato nei bambini.

Nei pazienti anti-HIV positivi, in cui sono stati segnalati casi

di resistenza all'acilclovir, il farmaco di elezione nelle situazioni

ad alto rischio è il foscamet, dotato di maggiore tossicità e

ugualmente sconsigliato nei bambini.

In sintesi, i farmaci antivirali attualmente disponibili non

trovano indicazione per tenere sotto controllo la circolazione di VZV

in una popolazione, in quanto non prevengono la trasmissione del

virus ai contatti suscettibili.

Obiettivi di salute del programma di vaccinazione.

Sebbene la varicella abbia alcune caratteristiche che ne

permettono l'eliminazione, le possibilità di eradicazione sono

limitate dal fatto che il virus selvaggio permane nei soggetti

infettati, e può riattivarsi dando luogo, a distanza anche di molto

tempo, a manifestazioni cliniche contagiose (Herpes zoster). Anche il

virus vaccinale permane nell'organismo, e l'effetto a lungo termine

della vaccinazione sulla incidenza dell'Herpes zoster è ancora da

definire. Pertanto, l'obiettivo primario di un programma vaccinale su

più larga scala dovrebbe essere, al momento attuale, la prevenzione

dei casi a maggior rischio di complicanze. In linea con le

indicazioni dell'OMS vaccinazione universale contro la varicella può

essere introdotta laddove sia possibile raggiungere e mantenere nel

tempo una copertura vaccinale elevata (85%-90%).

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione.

Alcuni modelli matematici internazionali e nazionali mostrano che

la vaccinazione su larga scala per i nuovi nati va attuata

raggiungendo in tempi brevi elevate coperture vaccinali, superiori

all'80% in ogni coorte di nascita. In caso contrario si

verificherebbero effetti indesiderati, già osservati per il

morbillo, quali lo spostamento in avanti dell'età dei casi, con una

maggiore incidenza in età in cui la malattia può essere più grave,

sebbene la recente esperienza statunitense non confermi questa

ipotesi. Per questi motivi, a fronte delle diverse opzioni a

disposizione, al momento è stato ritenuto opportuno promuovere la

vaccinazione dei soggetti ad alto rischio di complicanze e degli

adolescenti suscettibili secondo le priorità e i criteri di seguito

specificati. Obiettivo prioritario è in questa fase la vaccinazione

dei soggetti suscettibili con un rischio specifico correlato a

patologie preesistenti o alle condizioni di lavoro:

persone suscettibili che vivono con persone immunodepresse,

quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione

da HIV, neoplasie che possano alterare i meccanismi immunitari

(leucemie, linfomi, neoplasie che interessano il midollo osseo o il

sistema linfatico), con deficit dell'immunità cellulare,

ipogammaglobulinemia o disgammaglobulinemia o in trattamento

immunosoppressore di lunga durata.

persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato

rischio: con leucemia linfatica acuta in remissione, con

insufficienza renale cronica e trapiantati renali, persone con

infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una

proporzione di CD4 (maggiore o uguale) 25%;

donne in età fertile senza precedenti di varicella andrebbero

ricercate attivamente parallelamente alla ricerca effettuata nei

confronti delle suscettibili per rosolia; la vaccinazione va

praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la

gravidanza per 3 mesi;

persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario.

Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal

personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone

immunodepresse;

lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti (in

ordine di priorita):

asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia;

scuole primarie

scuole secondarie.

La vaccinazione degli adolescenti non modifica in modo

apprezzabile la circolazione dell'agente etiologico, ed ha un impatto

modesto sull'incidenza complessiva della malattia, ma può

contribuire a ridurre i casi gravi e complicati di malattia ed a

stabilire una barriera al rischio di spostamento in avanti della

malattia dopo introduzione della vaccinazione estesa. La vaccinazione

degli adolescenti sarà proposta, una volta che adeguati programmi di

vaccinazione siano stati condotti per assicurare la protezione delle

persone ad alto rischio.

Azioni da intraprendere:

Garantire la vaccinazione delle persone a rischio (es. persone

suscettibili con patologie ad elevato rischio o che vivono con

persone immunodepresse, donne in età fertile senza precedenti di

varicella), degli operatori sanitari, dei lavoratori che operano in

ambienti quali asili nido, scuole materne e comunità della prima

infanzia.

Offrire attivamente e gratuitamente la vaccinazione agli

adolescenti anamnesticamente negativi per varicella.

Valutare la fattibilità del raggiungimento di coperture elevate

nella prima infanzia. Il raggiungimento di coperture (maggiore o

uguale) 80% per MPR costituisce in tal senso un affidabile

indicatore.

2.2.4 Vaccino anti-pneumococcico per gli anziani e gli adulti a

rischio.

Epidemiologia: L'infezione da Streptococcus pneumoniae (Sp) è la

principale causa di meningite e sepsi batterica e una delle

principali cause di polmonite, otite media e sinusite nei Paesi

sviluppati. L'incidenza sia di infezione invasiva (meningite,

polmonite batteriemica e sepsi batterica) sia delle forme non

invasive (polmonite non batteriemica, otite media, sinusite) è più

elevata, oltre che nei primi anni di vita, nella popolazione anziana.

In questa classe di età l'incidenza di malattia invasiva da

pneumococco osservata in diversi Paesi europei ed in Australia è

compresa tra 27 e 62 casi/100.000. Gruppi a rischio sono, inoltre, i

pazienti cardiopatici, con malattie croniche respiratorie, infezione

da HIV, anemia a cellule falciformi e soggetti con asplenia anatomica

o funzionale. Il sistema di sorveglianza delle meningiti operante in

Italia dal 1994 ha permesso di individuare lo Sp come la principale

causa di meningite batterica in tutte le classi d'età (2194 casi,

pari al 42,9% dei 5118 segnalati complessivamente fino alla fine del

2003), con un'incidenza particolarmente rilevante negli adulti

(classe 25-64 anni, 1018 casi da Sp su 1610 registrati, 63,3%) e

negli anziani (653/813, 80,3%). Il ruolo dello Sp nell'eziologia

della polmonite acquisita in comunità è più complessa da valutare

a causa della scarsa propensione all'accertamento etiologico nelle

polmoniti, il più delle volte curata con una terapia antibiotica

ragionata. Diversi studi hanno, comunque individuato lo Sp come la

prima causa di ospedalizzazione per polmonite con percentuali di

isolamento comprese tra il 6 ed 18% di tutti i campioni raccolti,

simili a quelle registrate in USA, Francia, Spagna.

Immunogenicità, efficacia e sicurezza del vaccino.

Negli adulti sani il vaccino polisaccaridico sviluppa una buona

risposta anticorpale in grado di migliorare l'opsonizzazione e la

fagocitosi da parte dei fagociti. Una risposta anticorpale

antigene-specifica, con un incremento di almeno 2 volte del titolo,

è stata osservata nell'80% degli adulti sani. La risposta

immunitaria in termini di titolo anticorpale misurato con test ELISA

e di avidità è risultata nei soggetti anziani pari a quella

riscontrata nei giovani. Una risposta inferiore è stata osservata

negli alcolisti con cirrosi, in pazienti con broncopneumopatia

cronica ostruttiva, nei diabetici insulino-dipendenti, mentre negli

immunodepressi essa può risultare anche del tutto assente. La

correlazione fra risposta anticorpale ed efficacia protettiva non è

stata ancora completamente chiarita e ad oggi non è, quindi, stato

fissato un titolo protettivo.

Il titolo anticorpale rimane elevato per almeno 5 anni nei

vaccinati giovani adulti, negli anziani e negli adulti sottoposti a

splenectomia o riceventi di trapianto. Una più rapida diminuzione

del titolo anticorpale è stato osservata in pazienti con neoplasie

ematologiche.

La valutazione di efficacia del vaccino deve tener presente che i

periodi di osservazione nelle coorti dei vaccinati e dei controlli

nei singoli trial risultano spesso troppo brevi per poter garantire

un'adeguata potenza e sensibilità allo studio sia per quanto

riguarda l'outcome sepsi che per quello di polmonite per tutte le

cause per cui i risultati sono spesso non conclusivi. In questo caso

l'impiego di meta-analisi consente di includere popolazioni di più

trial, incrementando la potenza dello studio.

Il vaccino polisaccaridico appare efficace nella prevenzione

della sepsi pneumococcica: da meta-analisi che comprendono trial con

popolazione adulto-senile residente in Paesi sviluppati l'efficacia

protettiva risulta compresa tra il 30% ed il 47%, mentre studi

osservazionali con popolazioni dello studio più vaste mostrano

valori di protezione più elevati compresi tra 60 e 80%. L'efficacia

della vaccinazione diminuisce con l'aumento dell'età del paziente e

del tempo dalla vaccinazione.

Dieci trial condotti su soggetti anziani e ad alto rischio non

sono stati in grado di dimostrare l'efficacia protettiva del vaccino

nei confronti della polmonite per tutte le cause, probabilmente a

causa di problemi metodologici e di popolazioni non sufficientemente

grandi da garantire un'adeguata potenza. Numerose carenze

metodologiche sono state rilevate anche nelle 5 meta-analisi ad oggi

pubblicate che non definiscono in modo chiaro l'efficacia.

L'efficacia sul campo della contemporanea vaccinazione

pneumococcica e influenzale, nel prevenire l'ospedalizzazione per

polmonite, emerge anche da uno studio svedese condotto su una

popolazioni di anziani: nei 6 mesi successivi alla vaccinazione, il

rischio di ricovero risultava essere del 29% inferiore nei vaccinati

rispetto ai non immunizzati. Da questo studio non è però possibile

dedurre il "peso" della vaccinazione pneumococcica nel determinare

l'osservata riduzione dei ricoveri.

Il vaccino è sicuro e ben tollerato. L'effetto avverso più

frequente è l'eritema e la lieve dolorabilità nel sito di inoculo

che si presentano nel 30-50% dei vaccinati con maggior frequenza nei

soggetti che presentano un elevato titolo anticorpale nei confronti

dei polisaccaridi pneumococcici; la severità e frequenza di questi

segni tendono a diminuire con l'età. La durata di queste reazioni

locali è limitata a 1-3 giorni. La febbre e altre reazioni

sistemiche sono rare.

La contemporanea somministrazione del vaccino influenzale non

determina un incremento delle reazioni locali o sistemiche rispetto a

quelle elicitate dalle singole immunizzazioni.

Programmi attuali di vaccinazione.

Alcune regioni e diverse Aziende unità sanitarie locali offrono

gratuitamente su richiesta il vaccino polisaccaridico 23valente ai

soggetti al di sopra dei 64 anni di età in concomitanza con la

vaccinazione influenzale. La durata della protezione è ritenuta

essere di 5 anni.

Obiettivi di salute dell'impiego del vaccino pneumococcico nei

soggetti maggiore 64 anni.

L'obiettivo è la riduzione, nel soggetto anziano o ad alto

rischio, del numero di malattie invasive (sepsi, meningiti e

polmoniti batteriemiche) per le quali vi è una documentata evidenza

scientifica dell'efficacia dell'immunizzazione, mentre gli studi per

la valutazione dell'efficacia nella prevenzione delle polmoniti non

batteriemiche sono ad oggi non conclusivi a causa di numerosi

problemi metodologici.

Obiettivi di copertura.

Raggiungere i tassi di copertura della vaccinazione influenzale

in considerazione del sovrapporsi di gran parte della popolazione

bersaglio.

Azioni da intraprendere.

Favorire programmi di offerta attiva della vaccinazione alle

persone di età superiore a 64 anni con vaccino 23valente, in

occasione della vaccinazione annuale contro l'influenza;

Prevedere programmi di sorveglianza per la valutazione

dell'efficacia dell'intervento vaccinale.

2.3. Vaccinazioni di richiamo.

Premessa.

Il problema di mantenere elevate nel tempo le difese immunitarie

conferite dalle vaccinazioni eseguite nell'infanzia è un problema

antico, che inizialmente ha riguardato soprattutto la vaccinazione

contro il tetano.

Infatti, tenendo conto della patogenesi esotossinica della

malattia, dell'assenza di infezioni naturali asintomatiche e del

diffuso serbatoio ambientale di spore del Cl. tetani, era evidente

che la protezione della malattia potesse essere garantita solo da un

sufficiente livello di antitossina circolante.

Il problema si è ampliato e acquistato attualità in tempi

recenti, in conseguenza dei cambiamenti indotti nell'epidemiologia di

alcune importanti malattie infettive dai programmi di vaccinazione

estesa, portati avanti da vari anni. I casi della difterite e della

poliomielite sono paradigmatici.

La immunizzazione sistematica delle coorti dei nuovi nati che ha

portato all'eliminazione o ad una forte diminuzione della malattia.

ha anche determinato una drastica diminuzione della circolazione

degli agenti patogeni nella popolazione e, conseguentemente, alla

soppressione dei periodici booster naturali che mantenevano elevate

le difese immunitarie dei soggetti dopo la prima infezione.

Per questo si sente oggi l'esigenza non solo di ottimizzare gli

interventi vaccinali nella prima infanzia, ma anche di pianificare,

con le stesse modalità di offerta previste per i cicli vaccinali di

base, interventi di richiamo negli adolescenti e negli adulti al fine

di evitare un loro ritorno alla parziale o totale suscettibilità.

Lo studio attento e dettagliato dei casi di malattia e di

colonizzazione asintomatica per fasce d'età e indagini

sieroepidemiologiche ad hoc hanno notevolmente contribuito

all'inquadramento di questi problemi e fornito le basi scientifiche

per le azioni da intraprendere.

Attualmente il problema dei richiami sussiste, oltre che per il

tetano, per la difterite e la pertosse, ma vi sono anche indicazioni

che anche la poliomielite possa entrare nel novero.

L'evidenza scientifica indica invece che richiami non sono al

momento necessari per l'epatite B (salvo casi di soggetti con

particolari condizioni di rischio).

2.3.1 Tetano.

La morbosità per tetano è stata illustrata nel paragrafo 2.1.2;

gli studi sieroepidemiologici indicano chiaramente che con

l'aumentare dell'età si verifica un incremento della percentuale di

soggetti con protezione non ottimale o suscettibili. Sotto il profilo

operativo, il problema è stato affrontato dal decreto del Presidente

della Repubblica n. 464 del 7 novembre 2001. In particolare, esso ha

modificato quanto disposto dal quarto comma dell'art. 2 del decreto

del Presidente della Repubblica n. 1301 del 7 settembre 1965 nel modo

seguente:

le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina

tetanica, eventualmente in combinazione con l'anatossina difterica

e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10

anni.

nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che iniziano

la vaccinazione antitetanica prima del compimento del settimo anno di

vita (sesto anno di eta), la prima rivaccinazione viene eseguita,

mediante somministrazione di anatossina tetanica eventualmente in

combinazione con l'anatossina difterica e/o con altri antigeni, a

distanza di 4-5 anni dall'ultima dose del ciclo primario di

rivaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi

intervallari di 10 anni.

Questo decreto, che ha avuto un lungo iter, sanciva attraverso

una legge quello che già veniva effettuato in pratica, sulla base di

circolari ministeriali (vedi in particolare la circolare n. 52 del

9 agosto 1982).

Esso, peraltro, non preclude che il richiamo antitetanico possa

essere effettuato prima che siano trascorsi 10 anni, ad esempio a 12

anni di età, come previsto nel vigente calendario delle

vaccinazioni.

Al riguardo è opportuno segnalare che la coorte dei dodicenni

sembra una fascia di popolazione molto adatta ad iniziative vaccinali

per le seguenti ragioni.

Fino al 2003, i dodicenni venivano chiamati per la vaccinazione

epatite B, A questa età i ragazzi frequentano ancora la scuola

dell'obbligo ed i vincoli con le famiglie sono generalmente ancora

stretti.

L'età di 12 anni è da tempo considerata un'età filtro per il

recupero dei soggetti non vaccinati contro il morbillo, come

confermato dal Piano per l'eliminazione del morbillo.

Nel programma di immunizzazione contro la varicella degli

adolescenti suscettibili all'età di 12 anni si pratica una sola dose

di vaccino, mentre a 14 anni ne sono richieste due. Inoltre il

ricordo anamnestico di mancata malattia è più preciso.

A prescindere dall'età (12 o 14 anni) almeno per il primo

richiamo contro il tetano è conveniente utilizzare, per le

motivazioni che verranno esposte, il vaccino combinato

tetano-difterite-pertosse per adulti.

I successivi richiami dovrebbero essere effettuati ogni 10 anni.

2.3.2 Difterite.

Come riferito in precedenza, in Italia non vi sono da molti anni

casi indigeni di difterite. Tuttavia, va ricordato che si tratta di

un'infezione aerodiffusibile con un'elevata forza d'infezione, che

focolai di infezione e malattia sono tuttora presenti in varie parti

del mondo e che il nostro Paese è al centro di un intenso movimento

di persone, turisti o migranti, provenienti da Paesi in cui la

malattia è ancora presente.

I dati sieroepidemiologici indicano, analogamente a quanto

avviene per il tetano, un progressivo aumento dei soggetti

parzialmente non protetti o suscettibili. Pertanto per mantenere nel

tempo adeguati livelli di anatossina circolante, l'esecuzione di

richiami in concomitanza di quelli per il tetano è da raccomandarsi.

2.3.3 Poliomielite.

La situazione italiana della poliomielite è per alcuni aspetti

assimilabile a quella della difterite; dal giugno 2002 l'Italia nel

contesto della Regione Europea dell'OMS, è stata ufficialmente

certificata libera da polio (assenza di casi clinici, assenza di

circolazione dell'agente causale). Già da alcuni anni risultava

negativa la ricerca di poliovirus selvaggi, sia a livello umano sia

ambientale: la presenza di poliovirus vaccinali nelle feci di alcuni

soggetti risultava generalmente associata alla somministrazione di

vaccino e a detta pratica sembrava parimenti riconducibile

l'isolamento di ceppi vaccinici dai liquami. Non vi sono stati fino

ad ora riscontri indicativi di circolazione interumana di ceppi

vaccinici. In detto contesto appare normale che il livello degli

anticorpi neutralizzanti della popolazione abbia subito un

progressivo decremento. Per quanto concerne la possibilità di

importazione di virus selvaggi, essa sussiste. Infatti, anche se il

programma OMS di eradicazione globale della polio prosegue

positivamente, rimangono ancora alcune aree in cui la poliomielite è

endemica, con riaccensioni epidemiche. Le probabilità che virus

selvaggi importati da tali aree trovino nel nostro Paese condizioni

favorevoli ad una loro circolazione non sembrano al momento elevate.

È tuttavia evidente che in tale situazione è necessario mantenere

alto il livello di copertura vaccinale al fine sia di proteggere

dalla malattia, sia di ostacolare la circolazione di poliovirus

(siano essi selvaggi o di derivazione vaccinale). Dal 2002 in Italia

viene utilizzato esclusivamente il vaccino antipolio inattivato IPV

(decreto ministeriale 18 giugno 2002) è pertanto prevedibile che le

nuove coorti immunizzate solamente con IPV saranno fornite di un

livello di immunità mucosale assai più basso rispetto a quella dei

soggetti che hanno ricevuto almeno 2 dosi di OPV. Si è pertanto

pensato che vaccinazioni di richiamo possano consentire alle coorti

immunizzate con solo IPV di superare, almeno in parte, tale aspetto

negativo. Ad esempio la Francia prevede nell'attuale schedula

vaccinale richiami di IPV al 6°, all'11°-13° e al 16°-18° anno. Al

momento in Italia è importante assicurare un richiamo opportunamente

distanziato dal primo ciclo vaccinale.

A tal fine sembra conveniente spostare la quarta dose di IPV dal

3° anno di vita al 5° anno in concomitanza con il richiamo DTaP.

2.3.4 Pertosse.

Si è detto in precedenza che l'elevata copertura vaccinale ha

ridotto drasticamente il numero dei casi notificati che, nel 2001, ha

raggiunto il minimo storico.

I dati forniti dai sistemi di sorveglianza routinari e speciali

indicano anche che l'incidenza maggiore, in accordo con quanto

riportato in letteratura, si osserva nella fascia di età 10-14 anni.

Il confronto dei dati epidemiologici rilevati in Paesi a bassa ed

alta copertura vaccinale ha dimostrato che nelle aree con bassa

copertura vaccinale in età pediatrica l'incidenza della pertosse è

elevata nei bambini e bassa negli adolescenti ed adulti. Nei Paesi

con elevato tasso di copertura vaccinale in età pediatrica,

l'incidenza è invece elevata negli adolescenti ed adulti. Tutto

questo è chiaramente espressione della diversa pressione

immunologica sulla circolazione della B. pertussis; infatti in caso

di nessuna o bassa copertura vaccinale, esiste la possibilità di

frequenti booster naturali e quindi la persistenza dell'immunità,

naturalmente acquisita, negli adolescenti ed adulti. In caso di alta

copertura vaccinale la possibilità di avere dei booster naturali si

riduce notevolmente e quindi si ha una perdita di immunità negli

adolescenti/adulti.

Queste osservazioni si inseriscono nel dibattito in corso sulla

durata dell'immunità (umorale e cellulare) che si sviluppa sia dopo

la malattia sia dopo la vaccinazione.

Va ricordato che la pertosse è una malattia di mucosa e non

sistemica; che l'immunità che residua è comunque di breve durata in

assenza di booster; che nell'adolescente e nell'adulto che hanno già

avuto contatto con il batterio la sintomatologia non è tipica come

nel bambino, ma può assumere un decorso subdolo di generica

infiammazione tracheo-bronchiale.

Per evitare che nei Paesi in cui si sono raggiunti elevati tassi

di copertura vaccinale si vengano a costituire serbatoi di infezione

negli adolescenti e negli adulti, che potrebbero sminuire il buon

esito della vaccinazione, è stato proposto di sottoporre gli

adolescenti e gli adulti a periodica vaccinazione con una dose

ridotta di antigeni pertossici.

I risultati dei primi studi sembrano confortanti, ma è

necessaria una valutazione su scala più ampia.

Tenuto conto che l'Italia ha tenuto a battesimo i vaccini

acellulari e che costituisce un'ottima palestra di studio, sembra

raccomandabile l'impiego routinario di un vaccino antipertossico per

adulti, combinato con quello utilizzato per i richiami di tetano e

difterite.

3. Calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva.

Per calendario delle vaccinazioni si intende la successione

cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei bambini fino

all'adolescenza. Esso comprende tutti i vaccini candidati ad un uso

estensivo.

Il Calendario costituisce una guida utile per il personale

sanitario e le famiglie, ma rappresenta, soprattutto, lo strumento

per rendere operative, in condizioni di normalità, le strategie

vaccinali e conseguire, in modo omogeneo sul territorio, gli

obiettivi delle diverse vaccinazioni.

Per mantenere la sua validità, il calendario deve essere

costantemente aggiornato tenendo conto delle conoscenze scientifiche,

della situazione epidemiologica delle diverse malattie e della sua

evoluzione delle esigenze organizzative e delle nuove preparazioni

vaccinali messe a disposizione dall'industria.

Il presente documento intende aggiornare il Calendario delle

vaccinazioni obbligatorie e raccomandate promulgato con decreto

ministeriale 7 aprile 1999, modificato dal decreto ministeriale

18 giugno 2002 per ciò che concerne la componente antipolio. Il

calendario, valido fino ad un prossimo aggiornamento, e riportato

nella tabella 5.

Per le vaccinazioni da più tempo in uso e che rappresentano la

base della prevenzione vaccinale dell'infanzia, è opportuno

rispettare, nel modo più rigoroso possibile, collocazioni temporali

precise.

Per quanto riguarda i vaccini, il cui uso estensivo è finora

limitato all'esperienza di alcuni Paesi (vedi pneumococco,

meningococco e varicella), viene indicata la fascia di età entro cui

effettuare la vaccinazione, lasciando ai programmi regionali, o alla

scelta del medico, l'inserimento più conveniente nella schedula

vaccinale.

In particolare, dovrà essere tenuta presente la compatibilità

della somministrazione contemporanea con altri vaccini, e la

possibilità o meno, da parte delle famiglie, di accedere più volte

ai servizi vaccinali.

Bisogna inoltre tener conto che, nella fase transitoria di

introduzione, l'intervento vaccinale può essere richiesto per

soggetti di diversa età (da 3 a 24 mesi) e che il numero di dosi da

somministrare per ottenere un buon livello di protezione varia in

funzione dell'età in cui si inizia il ciclo vaccinale.

----&gt; Vedere Tabella a pag. 24 del S.O. &lt;----

Per le vaccinazioni con barre tratteggiate vedere testo e note

specifiche sotto riportate.

Legenda:

DTPaP: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare;

IPV: vaccino antipolio inattivato;

Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus

influenzae b;

PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente;

Men C: vaccino meningococcico C coniugato;

HB: vaccino antiepatite B; Tdap: vaccino

difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti.

Note alla tabella 5.

1. Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre

dal compimento del sessantunesimo giorno di vita fino al novantesimo

giorno di vita, ovvero dal compimento della ottava settimana di vita

fino alla dodicesima settimana di vita.

2. Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano

contemporaneamente, entro 12-24 ore dalla nascita ed in siti

separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline

specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una

seconda dose a quattro settimane dalla prima, da una terza dose dopo

il compimento dell'ottava settimana (può coincidere con la prima

somministrazione del ciclo normale) e da una quarta dose

all'undicesimo mese (può coincidere con la terza dose del ciclo

normale).

3. Vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: programmi di

ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli

altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali.

4. È possibile la co-somministrazione al tredicesimo mese della

prima dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV,

HB e Hib.

5. MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di

eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G.U. s.g. n.

297 - suppl. ord. n. 195 del 23 dicembre 2003).

6. Vaccino meningococcico C coniugato: programmi di ricerca

attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri

soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali.

7a.Varicella: limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali

specifici in grado di garantire coperture superiori all'80%.

7b.Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli

adolescenti con anamnesi negativa per varicella.

4. Percorso verso il superamento dell'obbligo.

In Italia esistono da molti anni norme che impongono l'obbligo

per quattro vaccinazioni: ciò ha consentito successi vaccinali

importantissimi, forse non raggiungibili, negli stessi periodi

storici, con altre forme di offerta, nei confronti di difterite,

tetano, poliomielite ed epatite B. Proprio questi successi, che nel

caso di difterite e poliomielite si sono tradotti, rispettivamente,

nell'eliminazione e nell'eradicazione delle malattie bersaglio,

rendono oggi stridente il contrasto tra i risultati conseguiti con le

vaccinazioni dell'obbligo e con quelle raccomandate.

In effetti già il precedente Piano Nazionale Vaccini aveva

gettato le basi per iniziare il percorso culturale e di

sensibilizzazione sociale per il superamento di questa differenza,

mediante inviti ad una offerta attiva uguale per i due gruppi di

vaccini, ugualmente considerabili in termini di sicurezza ed

efficacia; a fronte dei discreti risultati ottenuti, per le

vaccinazioni raccomandate permane un duplice regime che alimenta

anche movimenti antivaccinali, in polemica verso l'imposizione di

Stato.

Di fatto, da una parte rimangono necessarie strategie di sanità

pubblica, che richiedono verifiche sistematiche dello stato di

protezione della popolazione, dall'altra sarebbe preferibile, per

ogni attività di prevenzione, l'impegno per l'informazione e la

persuasione, piuttosto che l'imposizione legale. D'altra parte è fin

troppo facile prevedere che l'abolizione "ope legis" immediata

dell'obbligo vaccinale porterebbe danni molto gravi al sistema

vaccinale italiano, ancora oggi non preparato in modo uniforme a

questo radicale cambiamento.

Solo attraverso un iter culturale, socialmente condiviso, si

potrà gradualmente pervenire all'abolizione dell'obbligo vaccinale;

sarà pertanto necessario definire un percorso strategico ed un

programma che raggiunga lo scopo e mantenga gli obiettivi prefissi di

Sanità pubblica senza conseguenze negative per il Paese.

L'attuazione di questo Piano rappresenterà il "banco di prova"

della capacità di implementare e mantenere le coperture vaccinali

secondo quanto indicato dagli obiettivi nazionali e regionali e, al

tempo stesso, il "mattone" preliminare per avviare un percorso per

l'abolizione dell'obbligo.

Tra gli indicatori e gli obiettivi contenuti nel presente Piano,

e certamente includibili in un programma per l'abolizione

dell'obbligo in favore dell'offerta attiva, vi sono:

un sistema informativo efficace, che abbia come base anagrafi

vaccinali bene organizzate (si veda appendice 6);

un'adeguata copertura vaccinale;

un sistema di sorveglianza delle malattie trasmissibili

sensibile e specifico, in grado di integrarsi con i flussi

informativi aziendali/regionali;

un buon sistema di monitoraggio degli eventi avversi a vaccino,

in grado di assicurare anche il follow up dei casi.

Nelle Regioni in cui questi obiettivi sono raggiunti, si può

iniziare un percorso per una futura sperimentazione della sospensione

dell'obbligo vaccinale.

5. Vaccinazione degli adulti e dei lavoratori.

La prevenzione vaccinale negli adulti non è generalmente

suscettibile di indicazioni precise per fascia d'età, come per i

bambini, ma sia il/i vaccino/i da usare, sia la successione temporale

delle dosi vanno stabilite individualmente in rapporto all'obiettivo

per cui la vaccinazione è richiesta.

Rimandando per i dettagli a documenti specifici, già editi o in

corso di preparazione, si possono così riassumere le situazioni in

cui è indicata la vaccinazione:

lavoratori: la materia è regolata dal decreto legislativo

19 settembre 1994, n. 626 e successive modifiche ed integrazioni, che

indicano le misure di profilassi, anche immunitaria, che il datore di

lavoro deve offrire in rapporto al tipo di attività lavorativa. Si

ricorda al riguardo l'importanza della vaccinazione epatite B degli

operatori sanitari.

soggetti che si recano all'estero, per turismo o per lavoro. I

servizi appositi dei dipartimenti di prevenzione delle AUSL o il

medico di famiglia provvedono a fornire le indicazioni utili, in

rapporto all'area geografica, al tempo di soggiorno previsto,

all'anamnesi vaccinale e all'età del soggetto e ad effettuare le

vaccinazioni richieste. Si ricorda al riguardo l'importanza della

vaccinazione epatite A in rapporto ai cambiamenti della copertura

vaccinale naturale.

Soggetti di età superiore a 64 anni o affetti da patologie

croniche che li espongono a rischi in caso di influenza o infezione

pneumococcica. L'argomento è stato trattato nei capitoli specifici

del presente Piano.

Contatti di ammalati contagiosi o soggetti coinvolti, come

contatti in focolai epidemici. Le U.O. di igiene pubblica dei

dipartimenti di prevenzione delle AUSL provvedono a fornire le

indicazioni del caso comprese le vaccinazioni che può essere utile

eseguire.

Soggetti che devono eseguire vaccinazioni di richiamo: si

rimanda al capitolo specifico del Piano (2.3).

Parte Seconda

1. Monitoraggio degli eventi avversi a vaccinazione.

Definizione.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, per evento

avverso alla vaccinazione si intende qualsiasi situazione

peggiorativa dello stato di salute di un individuo cui è stato

somministrato un vaccino in un passato recente.

Tale definizione comprende eventi coincidenti non causati dalla

somministrazione di vaccini e non correttamente collegati a questi.

Infatti un evento avverso può avere una correlazione causa effetto

con la vaccinazione oppure un semplice rapporto cronologico. Tali

eventi possono essere lievi e comuni o non comuni e gravi; locali

oppure generali.

La normativa italiana (1) Decreto legislativo 8 aprile 2003, n.

95 Attuazione della diretiva 2000/38/CE relativa alle specialità

medicinali Gazzetta Ufficiale s.g. n. 101 del 3 maggio 2003), che

ricomprende le reazioni avverse a vaccino nella più generica

categoria delle reazioni avverse a farmaci, riporta le seguenti

definizioni:

Reazione avversa: risposta ad un farmaco che sia nociva e non

intenzionale e che avvenga alle dosi normalmente usate nell'uomo per

la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare, correggere

o modificare le funzioni fisiologiche.

Reazione avversa grave: qualsiasi reazione che provoca la morte

di un individuo, ne mette in pericolo la vita, ne richiede o prolunga

l'ospedalizzazione, provoca disabilità o incapacità persistente o

significativa, comporta una anomalia congenita o un difetto alla

nascita.

Reazione avversa inattesa: reazione avversa la cui natura,

gravità o conseguenza non è coerente con il riassunto delle

caratteristiche del prodotto.

Funzioni del sistema di sorveglianza:

Il sistema di sorveglianza serve per:

consentire le cure al singolo caso;

accertare se un dato evento possa essere attribuibile a un

reale rapporto di causa-effetto con un vaccino oppure ad un semplice

rapporto temporale;

aggiornare le informazioni disponibili sulla sicurezza e la

reattogenicità dei vaccini, sui rischi/benefici e sulle

controindicazioni, nel quadro di una post-marketing-surveillance;

modificare eventualmente i criteri di utilizzo dei vaccini;

fornire alla popolazione un'informazione corretta sulla

frequenza e sulla gravità degli effetti indesiderati dovuti alle

vaccinazioni.

Articolazioni della sorveglianza (1) decreto ministeriale 12 dicembre

2003. Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e

vaccini. Gazzetta Ufficiale n. 36 del 13 febbraio 2004).

L'obbligo della segnalazione compete a ciascun sanitario (medico

vaccinatore, pediatra di libera scelta, medico di medicina generale,

medico del pronto soccorso, medico ospedaliero) a cui giunga

all'osservazione una sospetta reazione a vaccino.

La sorveglianza degli eventi avversi a vaccino si articola in

diverse fasi operative:

1. individuazione;

2. trasmissione della notifica al responsabile per la

farmacovigilanza;

3. notifica al servizio vaccinale;

4. eventuale recupero di dati mancanti da parte del servizio

vaccinale;

5. accertamento: inquadramento diagnostico, valutazione della

correlazione causale o meno con la vaccinazione oppure se in

relazione alle modalità di conservazione/somministrazione del

vaccino;

6. valutazione del rapporto dell'evento all'atto vaccinale:

attribuibile, probabile, possibile, non attribuibile;

7. trasmissione della notifica al Ministero della salute.

Flusso del sistema di sorveglianza.

Fino al 2003, la sorveglianza dei sospetti eventi avversi a

vaccino si basava su due diversi flussi informativi, paralleli ma non

alternativi, facenti capo rispettivamente alla Direzione generale dei

farmaci e dispositivi medici (Legge 27 dicembre 1987, n. 531, decreto

legislativo 18 febbraio 1997 n. 44 e successive modifiche ed

integrazioni, decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 95) ed alla

Direzione generale della prevenzione sanitaria (L.C. n.

400.2/26V/1961 del 23 marzo 1995). L'esistenza di un doppio flusso di

segnalazione era stata più volte indicata come una criticità del

sistema, in quanto fonde di possibili problemi organizzativi a

livello locale (duplicati di segnalazione dello stesso evento così

come omissione di segnalazioni). Per ovviare a questi problemi ed

ottenere nel contempo un sistema di sorveglianza che tenesse nel

debito conto le peculiarità delle attività vaccinali, è stato

deciso, nell'ambito del processo di revisione ed aggiornamento del

modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci (ADR) di cui al

decreto legislativo n. 44/1997, di unificare il flusso informativo

prevedendo nel nuovo modello alcune voci specificamente dedicate ai

vaccini. Il nuovo modello di segnalazione di sospetta ADR è stato

reso operativo con il decreto ministeriale 12 dicembre 2003 "Nuovo

modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vaccini", che

indica anche le modalità per l'inserimento delle segnalazioni nella

rete nazionale di farmacovigilanza.

L'inserimento diretto in rete, a cura del responsabile della

farmacovigilanza della struttura sanitaria (Azienda unità sanitaria

locale, ospedale, IRCCS, regione, ecc.) delle informazioni relative

ai sospetti eventi avversi favorisce notevolmente non solo

l'operatività a livello locale, regionale e centrale, ma anche

l'immediatezza e la rapidità della consultazione della base dati.

Questo è particolarmente importante nel caso di sospette reazioni

gravi, che potrebbero richiedere l'immediata attuazione di

provvedimenti cautelativi. Inoltre il sistema consente la produzione

di report, per il ritorno periodico dell'informazione ai segnalatori,

elemento essenziale per la loro motivazione alla corretta e

tempestiva segnalazione. Nelle appendici n. 9 e n. 10 sono riportate

la nuova scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a

farmaci e vaccini ed il flusso di farmacosorveglianza.

Criteri di raccolta e di utilizzo a livello locale.

A livello locale è necessario operare interventi di

sensibilizzazione di tutti i soggetti tenuti alla segnalazione delle

reazioni avverse attraverso:

1. la definizione di un protocollo operativo che preveda la

definizione di caso, la valutazione dei criteri temporali, i flussi

di notifica, i criteri di analisi e di approfondimento dell'evento;

2. la diffusione periodica dei dati.

A livello locale, in presenza di una buona organizzazione e di

una buona integrazione tra i servizi è possibile ipotizzare tra

l'altro modalità di sorveglianza attiva finalizzate a:

1. l'accertamento dell'incidenza reale nella popolazione di

vaccinati;

2. il follow up dei casi con reazione avversa grave.

Accertamento dell'incidenza reale nella popolazione di vaccinati.

L'accertamento della reale incidenza può essere effettuato

attraverso una serie di interventi che prevedano, anche a cadenze

prestabilite e su campioni di popolazione, l'identificazione dei casi

sulla base di: contatti telefonici, inchieste domiciliari, record

linkage degli archivi disponibili (esempio archivio vaccinati ed

archivio SDO).

In letteratura sono riportate esperienze di record linkage per

l'identificazione delle reazioni avverse a vaccino, confrontando i

dati archiviati nelle anagrafi vaccinali con gli archivi

informatizzati delle dimissioni ospedaliere, sulla base di una serie

di "chiavi" comuni tra i due archivi (cognome, nome, sesso, data di

nascita, comune di nascita, codice del comune di nascita, comune di

residenza, codice del comune di residenza). Questo tipo di approccio

viene oggi reso praticabile anche nel nostro Paese dalla

disponibilità di archivi informatizzati di dimissione ospedaliera.

Le potenzialità del sistema sono condizionate non solo dalla

presenza di anagrafi vaccinali informatizzate ma anche dalla qualità

dei dati ospedalieri, peraltro spesso carente.

Follow up dei casi con reazione avversa grave.

Il follow up dei casi è utile per accertare gli esiti a lungo

termine delle reazioni avverse gravi e può essere condotto sulla

base di contatti telefonici periodici, o visite domiciliari, oppure

attraverso operazioni di record-linkage, come riportato nel paragrafo

precedente.

La delicatezza della problematica degli eventi avversi a vaccino,

ed in particolar modo degli eventi "gravi" e della loro effettiva

correlazione con la somministrazione di vaccini, sottolinea la

necessità di conoscenze scientifiche solide ed aggiornate.

Per tale motivo, presso la Direzione generale della Prevenzione,

è stato costituito un Gruppo di esperti per la valutazione, sul

piano scientifico e con modalità indipendenti, dell'effettiva

correlazione, causale e non meramente temporale, di singoli casi

sospetti di eventi avversi gravi successivi alla somministrazione di

vaccinazioni.

L'attività di tale Gruppo non intende interferire con quanto

previsto, a livello normativo, in materia di farmacovigilanza nè con

l'attività delle Commissioni Mediche Ospedaliere cui la legge

25 febbraio 1992, n. 210, affida il giudizio sul nesso di causalità

tra complicanza permanente e vaccinazione, ma piuttosto fornire un

ulteriore supporto di elevato profilo scientifico, anche ai fini di

una appropriata informazione della popolazione circa i reali rischi

associati alla pratica vaccinale.

Registrazione degli indennizzi da danni da vaccinazione.

Il servizio vaccinale dovrebbe tenere la registrazione anche dei

soggetti che hanno richiesto un indennizzo per complicanze di tipo

irreversibile a causa delle vaccinazioni, ai sensi della legge

25 febbraio 1992, n. 210, e successive modificazioni.

2. L'indennizzo per gli eventi avversi causati dalle

vaccinazioni.

I vaccini sono forse tra i prodotti farmaceutici più sicuri e

controllati sia prima della concessione dell'autorizzazione

all'immissione in commercio (trial clinici), che dopo (sorveglianza

post-marketing, sorveglianza obbligatoria delle reazioni avverse a

farmaci).

Tuttavia, come per altri farmaci, è possibile che in seguito

alla loro somministrazione possano manifestarsi eventi avversi

correlati ad essi con rapporto causa-effetto, cui possono seguire

complicanze di tipo permanente.

È un segno di civiltà garantire la possibilità, per le persone

che fossero state danneggiate in maniera permanente per effetto di

una vaccinazione, di avere un indennizzo equo e commisurato alla

gravità del danno subito.

Già prima che alcune sentenze della Corte costituzionale

all'inizio degli anni '90 richiamassero l'attenzione sulla necessità

di prevedere una equa indennità per il caso di danno derivante da

vaccinazione imposta obbligatoriamente per legge, era cominciato

l'iter che avrebbe portato, il 25 febbraio 1992, all'emanazione della

legge n. 210 "Indennizzo in favore di soggetti danneggiati da

complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni

obbligatorie (1) per legge o per ordinanza di una autorità sanitaria

italiana (art. 1, comma 1) o vaccinazioni pur non obbligatorie

necessarie per motivi di lavoro, o per incarico d'ufficio, o per

accedere ad uno Stato estero, raccomandate per motivi occupazionali

(art. 1, comma 4), trasfusioni e somministrazione di emoderivati".

L'avere incluso, in un disegno di legge che era nato considerando

esclusivamente i danneggiati da vaccinazioni (in particolare

l'antivaiolosa e la antipoliomielitica orale), anche i danni

conseguenti a trasfusione ed emoderivati, in un periodo in cui veniva

sentita massimamente l'urgenza di fornire risposte ad altrettanto

legittime istanze, ha fatto sì che l'attuazione della legge n.

210/1992 venisse gravata, a fronte delle poche centinaia di richieste

di indennizzo di danneggiati da vaccinazioni, dalla necessità di

istruire le pratiche per decine di migliaia di richieste di

danneggiati a seguito di trasfusioni, con conseguenti ritardi nella

definizione delle pratiche stesse e nella corresponsione degli

indennizzi.

Il passaggio alle regioni ed alle province autonome delle

incombenze relative alla istruttoria delle pratiche, con intervento

del Ministero della salute quale atto finale per l'erogazione

dell'indennizzo, ha risolto solo in parte la situazione.

Anche le somme previste dalla legge n. 210/1992 per l'indennizzo

sono state oggetto di critiche, in quanto ritenute troppo esigue e

non commisurate all'entità dei danni subiti.

Ciò ha contribuito a spingere alcuni dei soggetti danneggiati da

vaccino (e da emotrasfusioni) a perseguire la strada della richiesta

del risarcimento in sede civile, ai sensi dell'art. 2043 del codice

civile stabilisce che "qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona

ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a

risarcire il danno". Il codice civile prevede infatti che il

risarcimento è una fattispecie prevista nel caso in cui l'eventuale

danno sia attribuibile a comportamento colposo per imperizia,

imprudenza e negligenza, ovvero a comportamento doloso, da parte di

chi ha praticato un determinato intervento.

Queste richieste di risarcimento, cosi come quelle per una

eventuale transazione, non appaiono però giustificate alla luce di

altri articoli del codice civile, la cui disanima è stata alla base

delle sopraccitate sentenze della Corte costituzionale.

L'art. 2050 del codice civile recita che "chiunque cagiona danno

ad altri nello svolgimento di un attività pericolosa per sua natura

o per la natura dei mezzi adoperati (quale per estrema ratio potrebbe

essere considerata l'attività vaccinale) è tenuto al risarcimento

se non prova di aver adottato tutte le misure idonee ad evitare il

danno".

Nel caso di danni conseguenti a vaccinazione, va ricordato che i

vaccini vengono studiati, prodotti, controllati ed autorizzati nel

rispetto di standard indicati da organismi internazionali, quali OMS

ed EMEA. Inoltre, prima della immissione in commercio, su ogni lotto

dì vaccino prodotto viene effettuato il controllo di Stato.

La pratica vaccinale è affidata a personale sanitario

qualificato sulla cui attività le regioni e le province autonome

effettuano vigilanza e controllo.

Invece, nell'art. 2045 si afferma che "qualora chi ha compiuto il

fatto dannoso (ad esempio una vaccinazione da cui siano derivati

danni), vi sia stato costretto dalla necessità di salvare sè o

altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (per

esempio complicanze invalidanti o decesso a seguito di una malattia

prevenibile con vaccino) e il pericolo non è stato da lui

volontariamente causato nè era altrimenti evitabile, al danneggiato

è dovuta una indennita". Su questo presupposto è effettivamente

basata la legge 25 febbraio 1992, n. 210.

Occorrerebbe quindi, per rispondere a legittime ed incontestabili

richieste da parte di persone danneggiate per effetto di

vaccinazioni, obbligatorie o raccomandate, procedere ad una ulteriore

rivalutazione (2) dopo quella attuale con la legge 25 luglio 1997, n.

238) delle indennità previste dalla legge n. 210/1992, oltre a

garantire l'effettiva erogazione di tutti i benefici che il nostro

ordinamento riconosce alle persone con disabilità.

Appendice 1

LA QUESTIONE DEI CONSERVANTI A BASE DI MERCURIO NEI VACCINI

I vaccini possono contenere, oltre all'antigene immunizzante,

sostanze aggiunte allo scopo di ottenere una migliore risposta

immunitaria (adiuvanti) e, quindi, una migliore protezione nei

confronti della malattia bersaglio, nonchè sostanze aggiunte allo

scopo di migliorarne la stabilità e la conservabilità (eccipienti,

stabilizzanti e conservanti).

Gli stampati illustrativi dei vaccini, approvati e periodicamente

aggiornati dal Ministero della salute, elencano tutte le sostanze

contenute nella preparazione vaccinale.

Uno dei conservanti maggiormente usato nella preparazione dei

vaccini è il thimerosal, conosciuto anche come tiomersale o come

mercuriotiolato.

Il tiomersale contiene, in peso, poco meno del 50% di mercurio e

viene trasformato nell'organismo in tiosalicilato ed etilmercurio,

Il tiomersale è un conservante usato nell'industria farmaceutica

fin dagli anni 30 del XX secolo e veniva aggiunto ai vaccini e ad

altri preparati biologici, tanto nelle varie fasi di produzione che

ai prodotti finiti, per proteggerli dalla contaminazione da parte di

batteri ed altri microrganismi.

I vaccini che contenevano tiomersale, soprattutto se in

confezioni pluridose erano i vaccini:

antitetanico (T) antidiftotetanico (DT o Td),

antidiftotetanopertossico (DTP), antipertossico, antiHaemophilus

influenzae b (Hib), antiepatite A, antiepatite B, antinfluenzale,

mentre non contenevano tiomersale i vaccini antipoliomielitico (sia

orale che iniettabile). antimorbillo, antiparotite, antirosol

antirosolia antivaricella, antimeningococcico, antipneumococcico,

antitifico (sia orale che iniettabile). Alcuni dei vaccini

sopracitati, ed in particolare il DT, il DTP, il T e, più

recentemente l'epatite B, sono stati usati con sicurezza per decenni

ed hanno contribuito a salvare decine di milioni di vite umane.

Solitamente nei vaccini il tiomersale era presente in

quantitativi variabili da 0,025 mg a 0,05 mg per dose, equivalenti

rispettivamente a circa 0,0125 e 0,025 mg di mercurio, corrispondenti

a quantitativi di mercurio estremamente piccoli, non in grado di

determinare effetti dannosi neanche negli organismi più delicati e

sensibili (donne in gravidanze, neonati) all'azione tossica di questo

elemento.

Il mercurio è un elemento presente nell'ambiente, negli alimenti

(soprattutto di origine ittica), in alcuni prodotti di uso domestico

o di uso tecnico ed industriale; sotto forma di metilmercurio, può

avere, se assunto dall'organismo in grandi quantità, gravi effetti

tossici particolarmente a carico del rene e del sistema nervoso

centrale e periferico.

Se assunto da una donna in gravidanza, può provocare lesioni a

carico del prodotto del concepimento, con possibili anomalie dello

sviluppo e ritardo mentale.

Non sono mai stati dimostrati, sia negli adulti che nei bambini,

effetti tossici nè di tipo immediato, nè di tipo tardivo, a seguito

dell'esposizione ai quantitativi di mercurio contenuti nei vaccini.

Le valutazioni di rischio effettuate per ciò che concerne gli

effetti legati all'assunzione di mercurio attraverso aria, acqua, e

soprattutto alcuni alimenti, o in seguito ad alcune esposizioni di

tipo professionale sono state effettuate valutando il profilo di

tossicità del metilmercurio e, di conseguenza, non sono direttamente

applicabili alla somministrazione di vaccini contenenti tiomersale.

Nuovi dati, peraltro, indicano che l'etilmercurio nei bambini piccoli

viene escreto molto più rapidamente e perciò ha una farmacocinetica

sostanzialmente diversa da quella del metilmercurio: i nuovi dati

suggeriscono che l'etilmercurio possa essere molto meno tossico che

il metilmercurio, e pertanto, è necessaria cautela nell'assimilare

il profilo di tossicità di quest'ultimo all'etilmercurio. I dati

oggi disponibili circa il quantitativo massimo di mercurio che può

essere assunto quotidianamente, per lunghi periodi di tempo, senza

rischi per la salute sono discordanti. Secondo l'Organizzazione

Mondiale della Sanità, per evitare conseguenze dannose in seguito ad

esposizioni di lunga durata, l'assunzione di mercurio (sia sotto

forma di metil che di etilmercurio) non dovrebbe superare 0,03 mg per

Kg di peso corporeo (PTW1 - assunzione tollerabile settimanale

cronica).

Secondo l'EPA (Agenzia protezione ambientale degli Stati Uniti

d'America) il quantitativo da non superare è di 0,1 mcg/Kg/giorno,

mentre per la FDA (Amministrazione farmaci ed alimenti degli Stati

Uniti d'America) esso è di 0,4 mcg/Kg/giorno.

Per esposizioni di breve durata, la dose di riferimento da non

superare è stata invece fissata in 0,5 mg per Kg di peso corporeo

(per una persona del peso di 60 Kg, ciò equivale a 30 mg di

mercurio). Al di sopra di tali quantitativi, potrebbero comparire

effetti acuti a carico del sistema nervoso centrale (parestesie,

cioè alterazioni della sensibilita), a carico dei reni o dei polmoni

(in caso di inalazione di vapori contenenti mercurio).

Poichè nel corso dello sviluppo pre-natale e neonatale il

sistema nervoso centrale è più suscettibile agli effetti tossici

del mercurio, la dose di riferimento, cioè il quantitativo di

mercurio da non superare in un'assunzione a breve termine, è stata

fissata in 0,1 mg per Kg di peso corporeo (1) valutazioni effettuate

nel 1996 dal Committee for Veterinary Medicinal Products-CVMP

dell'EMEA, riguardo i possibili rischi per i consumatori in seguito

ad uso di farmaci contenenti mercurio nella produzione zootecnica).

Questo valore porta ad un'esposizione massima ammissibile, in un

neonato di circa 5 Kg di peso, di 0,5 mg di mercurio.

Quindi, anche in caso di somministrazione simultanea di più

vaccini contenenti tiomersale, il limite di sicurezza per esposizioni

"una tantum" non veniva superato.

Nel caso di neonati, poi, era molto improbabile l'esposizione ad

altre fonti importanti di mercurio, quali gli alimenti a base di

pesce o le occlusioni dentali in amalgama, che potevano portare a

superare il margine di sicurezza.

Il tiomersale contiene, come già detto, etilmercurio, che può

causare, in alcuni soggetti, sensibilizzazione, anche nei confronti

di altri composti contenenti mercurio (ad esempio il mercurocromo,

usato per la disinfezione delle ferite), con conseguenti reazioni

allergiche. per lo più sotto forma di dermatiti da contatto, in

seguito all'esposizione a prodotti contenenti mercurio.

L'ipersensibilità ai tiomersale costituisce una

controindicazione alla somministrazione di vaccini che lo contengono,

anche se la positività alle prove di sensibilità cutanea al

tiomersale non comporta necessariamente l'insorgenza di reazioni

allergiche a seguito di esposizione a tale sostanza.

La sensibilizzazione, che non è comunque possibile prevedere

sulla base dell'anamnesi individuale, anche in presenza di una

generica familiarità per allergie, rappresenta senz'altro un effetto

indesiderabile da valutare però, anche in relazione alla sua scarsa

frequenza ed alla luce dei vantaggi offerti dalle vaccinazioni, senza

le quali molti bambini, tanto nei Paesi in via di sviluppo che in

quelli industrializzati, correrebbero il rischio di andare incontro a

gravi complicazioni, ed anche alla morte, in conseguenza di malattie

infettive prevenibili.

Indagini retrospettive, finalizzate a mettere in evidenza un

maggiore rischio di malattie renali o neurologiche in bambini

vaccinati, non hanno messo in evidenza alcun elemento a sostegno

dell'ipotesi di danni causati dal tiomersale presente nei vaccini.

Tuttavia, l'esigenza di disporre di vaccini che siano sempre più

tollerabili e bene accetti dalla popolazione, riducendo anche i

limitati rischi derivanti da fenomeni di sensibilizzazione, ha

suggerito l'opportunità di arrivare ad una graduale rimozione del

tiomersale dai vaccini, a cominciare da quelli in confezione

monodose.

Dopo indagini avviate dalla Food and Drug Administration (FDA)

degli Stati Uniti d'America per riconsiderare i rischi derivanti dal

mercurio in alimenti e farmaci, anche in assenza di prove di effetti

nocivi nei bambini in conseguenza dell'esposizione ai quantitativi di

mercurio presenti nei vaccini, l'Accademia americana di pediatria

(AAP), il Servizio sanitario pubblico degli (PHS) e l'Associazione

dei medici di famiglia (AAFP) statunitensi hanno sottoscritto, nel

1999, una dichiarazione congiunta (Joint Statement del 9 luglio 1999)

in cui si suggeriva, per motivi puramente cautelativi in

considerazione di un rischio teorico, di rimuovere, appena possibile

e senza conseguenze per la prosecuzione dei programmi di

vaccinazione, il tiomersale dai vaccini per l'infanzia.

Dopo il Joint Statement del 1999, il Comitato consultivo sulla

pratica vaccinale (Advisory Committee on Immunization Practice -

ACIP) degli Stati Uniti d'America ha emanato raccomandazioni

sull'impiego di vaccini contenenti tiomersale, in cui è stato

ribadito che anche i vaccini che contenessero ancora tale sostanza

erano perfettamente accettabili per l'avvio ed il completamento del

ciclo delle vaccinazioni allora di routine (DTP, antipolio,

antiepatite B, antiHaemophilus), in quanto i rischi connessi alla

mancata vaccinazione erano da considerare, sia su un piano

individuale che su quello collettivo, di gran lunga superiori a

quelli, peraltro considerati ipotetici, legati all'introduzione di

piccole quantità di derivati del mercurio.

Nelle raccomandazioni ACIP del 1999 e degli anni successivi

veniva altresì sottolineata l'opportunità, nei caso di vaccinazione

antiepatite B di neonati nati da madri HBsAG positiva, di preferire

vaccini privi di tiomersale, ribadendo però la necessità, in caso

di loro mancanza, di vaccinare comunque, in considerazione del

rischio, di gran lunga maggiore per il neonato, di andare incontro

all'infezione ed alla sua cronicizzazione.

Dopo la prima valutazione effettuata nel 1996 ad opera del

Committe for Veterinary Medicinal Products (CVMP), l'Agenzia europea

per la valutazione dei medicinali (European Medicines Evaluation

Agency - EMEA), ha incaricato il suo comitato scientifico CPMP

(Committee for Proprietary Medicinal Products) di effettuare una

revisione dei medicinali contenenti tiomersale, per verificare le

possibilità di esposizione a livelli cumulativi di etilmercurio

eccedenti i limiti di sicurezza basati sulle indicazioni dell'OMS per

il metilmercurio.

Dopo tale revisione sono state concordate raccomandazioni per

promuovere, a scopo prudenziale e nonostante l'assenza di prove

scientifiche di danni causati dai quantitativi di mercurio presenti

nei vaccini, l'uso di vaccini privi di tiomersale ed altri mercuriali

in neonati e bambini, particolarmente qualora fosse possibile

utilizzare vaccini confezionati in monodose (EMEA Public Statement on

Thiomersal Containing Medicinal Products, Londra, 8 luglio 1999, Ref

EMEA/20962/99).

La raccomandazione era in linea con l'obiettivo di ridurre quanto

più possibile l'esposizione ambientale al mercurio (qualunque fosse

la sua fonte), avendo in mente quindi un approccio globale al

problema. La valutazione del rischio inoltre, era stata effettuata su

dati relativi al metilmercurio, dando in un certo senso per scontato

che il profilo di tossicità dei due composti fosse simile.

In una successiva dichiarazione del giugno 2000 (EMEA Position

Statement, Londra, 29 giugno 2000 Ref EMEA/CPMP/l578/00 "Recent

developments concerning thiomersal in vaccines" cfr.

www.who.int/vaccines/; http://www.eudravigilance.org) veniva ancora

sottolineato come la vaccinazione con i vaccini esistenti, inclusi

quelli contenenti tiomersale, continuasse ad offrire benefici alla

popolazione generale ed ai bambini che superano di gran lunga i

rischi, peraltro ipotetici, conseguenti all'esposizione ai

quantitativi di mercurio presenti nei vaccini. Tali posizioni non

sono state modificate nel corso del tempo.

Il 12 luglio 2000, su richiesta di parere dell'allora

Dipartimento della prevenzione del Ministero della sanità circa

l'opportunità, in considerazione della presenza di tiomersale in

alcune preparazioni vaccinali in commercio in Italia, di apportare

cambiamenti alla strategia vaccinale nazionale e modificare il

calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per l'età

evolutiva, il Consiglio superiore di sanità (CSS) ribadiva che le

vaccinazioni rappresentano uno strumento insostituibile per la

prevenzione delle più importanti malattie infettive ed esprimeva il

parere che l'immunizzazione con i vaccini attualmente disponibili,

"compresi quelli contenenti thimerosal, offre documentati benefici ai

bambini ed alla popolazione generale, e non autorizza motivi di

allarme per eventuali rischi alla salute".

In risposta alle raccomandazioni formulate dall'EMEA e fatte

proprie anche dal CSS circa la progressiva eliminazione dei

conservanti a mercuriali nei vaccini, il Ministero della salute

emanava il decreto 18 giugno 2000 "Adeguamento degli stampati di

specialità medicinali contenenti mertiolato o altri composti come

conservanti o come residui del processo di fabbricazione e modifica

di composizione dei prodotti monodose" che disponeva, quale misura di

carattere strettamente precauzionale, l'eliminazione entro sei anni

del tiomersale, e di altri conservanti, da vaccini monodose. In un

secondo tempo, con decreto 13 novembre 2001 (Gazzetta Ufficiale n. 66

del 19 marzo 2002), il Ministero della salute, dopo avere preso atto

della programmazione del processo di eliminazione dei conservanti

mercuriali e dei pareri della Commissione unica del farmaco - CUF,

disponeva il ritiro dal commercio delle confezioni monodose di

vaccini contenenti tali conservanti entro il 30 giugno 2003.

Un successivo parere del Consiglio superiore di sanità (17

giugno - 15 luglio 2003) riteneva opportuno attenersi alle

considerazioni contenute nel già citato Position Statement

EMEA/CPMP/1578/00del 29 giugno 2000 per ciò che concerne, in

particolare, la presenza di conservanti a base di mercurio sotto

forma di tracce residuali del processo di produzione.

Pertanto, al momento attuale, in Italia non sono più in

commercio vaccini per l'infanzia contenenti come conservante il

tiomersale, ma è ammessa la commercializzazione di vaccini in cui

tale sostanza sia presente come residuo del processo di lavorazione

(essenziale per assicurare, in assenza di mezzi chimici o fisici

alternativi, la sterilità del processo) in quanto questa non

pregiudica in alcun modo la sicurezza del prodotto, sicurezza del

resto non pregiudicata neanche dalla presenza del conservante.

I vaccini che ancora contengono tiomersale come residuo,

riportano questa condizione nel foglietto illustrativo (Riassunto

delle caratteristiche del prodotto - RCP), in considerazione del

possibile rischio di sensibilizzazione e reazioni allergiche.

Si ritiene opportuno riportare alcune delle conclusioni del CPMP

contenute nel più recente documento EMEA sulla questione del

tiomersale nei vaccini per uso umano (1) Emea Public Statement on

Thiomersal in vaccines for Human Use - Recent Evidence Supports

Safety of Thiomersal Contaning Vaccines. EMEA/CPMP/VEG/1194

/OA/Adopeted del 24 marzo 2004):

la vaccinazione con vaccini contenenti tiomersale continua ad

offrire rilevanti benefici alla popolazione generale, compresi i

bambini piccoli; i benefici della vaccinazione sopravanzano di gran

lunga i rischi, se pure esistenti, dell'esposizione a vaccini

contenenti tiomersale;

il CPMP riconosce che, durante alcuni processi di produzione,

l'uso di composti di mercurio organico e necessario e, in tali casi,

livelli residuali possono essere presenti nel prodotto finale;

in linea con l'obiettivo globale di riduzione dell'esposizione

al mercurio, lo sviluppo di vaccini senza tiomersale o con il minor

possibile quantitativo di tiomersale o altri composti mercuriali deve

continuare ad essere promosso;

quando sia richiesto un conservante per preparazioni multidosi,

l'uso del tiomersale può essere preso in considerazione;

la presenza di tiornersale (e di altri conservanti) nella

composizione dei vaccini va indicata nell'etichetta e un avvertimento

riguardante il rischio di sensibilizzazione in relazione a questo o

ad altri conservanti va incluso nel riassunto delle caratteristiche

del prodotto e nel foglietto illustrativo.

Appendice 2

SCHEMA DEI RECUPERI (CATCH UP) VACCINALI DEL CALENDARIO DELL'ETÀ

EVOLUTIVA PER I SOGGETTI RITARDATARI, INADEMPIENTI PARZIALI O TOTALI

NELLA SOMMINISTRAZIONE DELLE DOSI PREVISTE

Definizioni.

Ritardatario: soggetto che ha iniziato in ritardo il ciclo

primario di vaccinazione (NB. La causa più frequente è dovuta al

ritardo di comunicazione delle nuove nascite da parte dell'anagrafe

sanitaria comunale dell'AUSL di competenza, con conseguente

convocazione alla 1ª seduta vaccinale non secondo i tempi previsti).

Inadempiente parziale: soggetto che ha iniziato il ciclo primario

di vaccinazione ma non lo ha completato nei tempi previsti dal

calendario.

Inadempiente totale: soggetto che non ha mai iniziato il ciclo

primario di vaccinazione.

Metodologia di identificazione delle categorie di cui sopra.

Il sistema oggi ritenuto più efficace a tale scopo consiste

nell'individuazione di tali soggetti tramite verifiche periodiche

dell'adesione, attraverso l'anagrafe vaccinale dell'AUSL, secondo la

seguente tempistica:

Entro il 6° mese (2 dosi esavalente + PCV + MenC questi ultimi

per i soggetti a rischio o compresi nei programmi regionali);

Entro il 24° mese (3ª dose esavalente + MPR1 + MEnC + PCV -

questi ultimi per i soggetti a rischio o compresi nei programmi

regionali);

Entro il 3° anno (IPV per coloro che hanno iniziato le

vaccinazioni prima del 2005);

Entro il 6° anno (DTaP + MPR2 e IPV per coloro che hanno

iniziato le vaccinazioni dal 2005);

Entro il 14° anno (Tdpa + MPR recupero + Varicella per

adolescenti anamnesticamente negativi).

I soggetti identificati sono invitati attivamente dall'Azienda

unità sanitaria locale attraverso lettera presso i propri ambulatori

e/o potranno essere sensibilizzati i pediatri di libera scelta, per

la regolarizzazione del ciclo vaccinale.

Recupero (catch up) dei ritardatari.

Secondo la circolare ministeriale n. 5 del 1999, per tali

soggetti il ciclo vaccinale deve essere ricominciato solo se sono

trascorsi più di 12 mesi tra la 1ª e 2ª dose e più di 5 anni tra la

2ª e la 3ª dose di DTPa, DT, IPV, HBV.

Una volta che il sistema di identificazione degli inadempienti

totali e parziali sarà entrato pienamente a regime. questi dovranno

essere identificati attraverso verifica anagrafica vaccinale al 6°,

12 e 24 mese di vita.

Viene di seguito proposta la regolarizzazione del ciclo

vaccinale, sulla base dell'età del soggetto e secondo quanto

previsto dal calendario, osservando l'intervallo minimo tra le varie

somministrazioni.

SCHEMA DEI RECUPERI NELLA PRIMA FASE IDENTIFICATIVA (SOGGETTI ETÀ

minore o uguale 24 MESI)

Intervallo minimo tra le dosi.

=====================================================================

Prima dose|Tra prima e seconda |Tra seconda e terza

=====================================================================

DtaP/DT |4 settimane |4 settimane4)

---------------------------------------------------------------------

IPV |4 settimane |4 settimane4)

---------------------------------------------------------------------

HBV |4 settimane |8 settimane

---------------------------------------------------------------------

| |4 settimane: se età corrente

|4 settimane: se la dose |minore 12 mesi; 8 settimane

|fatta a età inferiore 12 |(come dose finale): se età

|mesi; 8 settimane (come dose|corrente (maggiore o uguale)

|finale): se la 1ª dose fatta|12 mesi e 2ª dose fatta ad

|a età 12-14 mesi; Non |un'età minore 15 mesi; Non

|necessità dosi aggiuntive: |necessità dosi aggiuntive:

|se la 1ª dose fatta |se la 1ª dose fatta (maggiore

Hib (1) |(maggiore o uguale) 15 mesi;|o uguale) 15 mesi;

---------------------------------------------------------------------

|4 settimane: se la dose |

|fatta a età minore 12 mesi |

|e età corrente minore 24 |

|mesi; 8 settimane (come dose|

|finale): se la 1ª dose fatta|

|a età (maggiore o uguale) |

|12 mesi o età corrente |

|24-59 mesi; Non necessità |

|dosi aggiuntive: se la |

|1ª dose fatta (maggiore o |4 settimane: se la dose fatta

PCV (2) |uguale) 24 mesi; |a età minore 12 mesi

---------------------------------------------------------------------

|Prima dose quanto prima |

MPR (3) |2ª dose secondo calendario |

---------------------------------------------------------------------

Men C |Unica dose quanto prima |

Note. 1. Considerato che allo stato attuale l'Hib viene

usualmente somministrato unitamente ad altri antigeni (preparazioni

esavalenti), l'opportunità di somministrare singolarmente

quest'ultimo antigene nonchè il ciclo vaccinale devono essere

valutati in rapporto all'età del soggetto e alle condizioni

individuali di rischio (minore o uguale 12 mesi = ciclo a 3 dosi:

maggiore 12 mesi = unica dose);

2. In rapporto all'età (minore o uguale 12 mesi, maggiore 12

mesi e maggiore 23 mesi) si segue un ciclo rispettivamente a 3, 2 o 1

dose.

3. Secondo quanto indicato nel Piano di eliminazione del morbillo

e rosolia congenita, si raccomanda l'effettuazione della seconda dose

quanto previsto dal calendario vigente e comunque con un intervallo

minimo di almeno 4 settimane per i soggetti di età superiore al 5° -

6° anno;

4. 4ª dose secondo calendario vaccinale.

SCHEMA DEI RECUPERI NELLA SECONDA FASE IDENTIFICATIVA (1) La

sistematica identificazione dei soggetti inadempienti va eseguita al

3°, 6° e 12-14° anno) PER I SOGGETTI DI ETÀ maggiore 24 MESI FINO AL

14° ANNO.

Intervallo minimo fra le dosi.

=====================================================================

Prima dose|Prima e seconda |Seconda e terza|Terza e quarta

=====================================================================

DtaP/DT |4 settimane |4 settimane |6 mesi

---------------------------------------------------------------------

IPV |4 settimane |4 settimane |4 settimane

---------------------------------------------------------------------

HBV |4 settimane |8 settimane |nessuna

---------------------------------------------------------------------

MPR (3) |4 settimane | |

---------------------------------------------------------------------

Men C |Unica dose quanto prima | |

---------------------------------------------------------------------

|2 dosi secondo calendario, | |

|con intervallo minimo di | |

Varicella |almeno 4-8 settimane | |

Infine, tali figure professionali devono essere provviste della

modulistica adeguata a comunicare l'avvenuta vaccinazione (con

informazioni circa i dati anagrafici, il tipo di vaccino, il numero

di lotto, la data di scadenza e la data di effettuazione della

vaccinazione), l'eventuale insorgenza di reazioni avverse alla

vaccinazione ed il sospetto di malattia infettiva. Il PLS, MMG ed MS

si devono inoltre impegnare a trasmettere tempestivamente tale

modulistica al servizio di competenza.

Altri attori del Servizio sanitario.

A livello di AUSL e di distretto sanitario va valorizzato,

nell'ottica più generale della promozione delle vaccinazioni, il

ruolo di altri attori ed in special modo delle farmacie e dei

farmacisti, sia per quanto riguarda le vaccinazioni infantili che

quelle dell'adulto, data l'ampia interfaccia che queste strutture e

figure professionali hanno con la popolazione.

Non va neppure trascurato il ruolo degli operatori dei servizi di

medicina scolastica (ove presenti) e degli operatori dei consultori

familiari, specie laddove questi intervengano, in integrazione con i

servizi vaccinali, nei corsi di preparazione alla nascita e nelle

visite post-partum, che rappresentano occasioni importanti per

promuovere e mantenere le raccomandazioni sulle vaccinazioni.

Il coordinamento delle attività all'interno dei servizi sanitari

regionali.

Al fine di migliorare le azioni dei diversi servizi e dei diversi

attori, dovrebbe essere attivata in ogni regione e provincia autonoma

una funzione di coordinamento regionale/provinciale sulle

vaccinazioni, così come in ogni distretto dovrebbe essere operativo

un gruppo di lavoro intersettoriale. Questi organismi hanno il

significato di agevolare la trasversalità delle azioni e assicurare

l'omogeneità degli interventi. Il gruppo intersettoriale dovrebbe

essere composto da: un medico del dipartimento di prevenzione, un

medico e un infermiere/assistente sanitario dei servizi vaccinali, un

pediatra di libera scelta o e un medico di medicina generale, un

medico specialista ospedaliero/di clinica universitaria, un

farmacista. Eventuali altre figure potrebbero essere inserite sulla

base delle peculiarità organizzative locali.

Il ruolo dei cittadini.

Il cittadino, nel nuovo scenario del Servizio sanitario nazionale

ed in particolare nel nuovo scenario prefigurato dal presente Piano

nazionale vaccini, non svolge più un ruolo passivo. Anche alla luce

del possibile futuro superamento dell'obbligo vaccinale, il cittadino

deve essere messo in condizione di poter operare consapevolmente le

proprie scelte di salute. Per lo specifico campo vaccinale il

cittadino deve essere soggetto/oggetto di un'azione di empowerment

finalizzata ad aumentare le sue conoscenze in tema di vaccinazioni.

Un nuovo rapporto con il cittadino va instaurato attraverso un

rinnovato scambio informativo tra servizi pubblici e popolazione che

consenta anche di precisare gli obiettivi della strategia vaccinale,

le sue azioni, i benefici ed i possibili rischi.

3. Il sistema informativo nazionale e regionale.

Nell'ambito delle regioni/province autonome, il flusso

informativo trova la sua prima articolazione a livello di Servizio

vaccinale o di distretto, dove l'attività vaccinale è concretamente

svolta. Il sistema informativo dovrà consentire, pur nella

specificità delle organizzazioni regionali, di produrre

periodicamente tutte le informazioni necessarie sia per il livello

locale che per quello centrale.

Il sistema informativo vaccinale fa riferimento alle anagrafi

vaccinali ed al monitoraggio degli eventi avversi.

A) Anagrafe vaccinale.

Il PNV definisce i criteri fondamentali per la registrazione

dei dati vaccinali:

base di popolazione;

dati di vaccinazione minimi.

È rinviato alle regioni la definizione dell'architettura del

sistema, compresa l'articolazione territoriale, il coordinamento con

altri sistemi informativi (sanitari-anagrafe assistiti o anagrafi

comunali...), contenuti aggiuntivi.

B) Monitoraggio eventi avversi: la revisione del sistema delle

reazioni avverse da farmaci, con l'inserimento in esso anche delle

reazioni vaccinali, impone una ridefinizione della elaborazione, su

scala nazionale e regionale, dei risultati.

Unitamente a ciò si rende necessario un maggior investimento di

risorse nella ricerca sugli effetti indesiderati da vaccino, non solo

termini di sorveglianza passiva: e ciò al fine di poter disporre di

dati epidemiologici in grado di approfondire le correlazioni non

note.

Il sistema informativo a livello di servizio vaccinale.

Ogni servizio vaccinale dovrebbe dotarsi di un sistema

informativo sulle vaccinazioni integrato con quello sulle malattie

infettive. Tale sistema dovrebbe essere informatizzato e collegato

con le anagrafi comunali e tale da consentire di valutare l'impatto

dell'attività dei servizi sulla copertura vaccinale e l'impatto

delle vaccinazioni sulle malattie infettive prevenibili con vaccino.

In particolare il sistema dovrà consentire:

per le vaccinazioni:

il controllo di tutte le fasi di attività (l'archiviazione

dei dati dalle anagrafi comunali, la generazione degli inviti e la

definizione del piano di lavoro, l'archiviazione delle vaccinazioni

effettuate, la generazione dei reinviti, il controllo dei dati di

efficienza dell'attività, l'identificazione dei soggetti difficili

da raggiungere, le attività effettuate conseguentemente sul campo);

il controllo periodico della copertura vaccinale, con

mantenimento del dato storico;

la raccolta delle segnalazioni delle reazioni avverse

potenzialmente attribuibili a vaccino e l'attività effettuata

conseguentemente alla ricezione delle segnalazioni;

la possibilità di interfacciarsi con gli altri archivi

sanitari del distretto/AUSL/regione per le eventuali attività di

record/linkage, finalizzati in particolare alla sorveglianza delle

reazioni e patologie post-vaccinale.

per le malattie infettive:

la raccolta, l'archiviazione e l'analisi dei dati relativi

alle notifiche di malattie infettive pervenute nonchè tutte le

azioni sul campo effettuate conseguentemente alle notifiche

(inchieste epidemiologiche, controlli di laboratorio ecc.);

la valutazione dell'ospedalizzazione e dei decessi dei casi

di malattia infettiva prevenibile con vaccino.

Sulla base dei dati raccolti è raccomandabile sia redatto un

report annuale che non dovrà fornire solo dati quantitativi (numero

vaccinati, numero dosi) ma evidenziare in modo articolato gli

obiettivi raggiunti, gli obiettivi non raggiunti, le cause del

mancato raggiungimento, i problemi emergenti e le prospettive future.

Uno schema di report per il livello aziendale è proposto in

appendice n. 8; lo schema non è vincolante e può essere adattato da

ogni regione sulla base delle proprie esigenze informative.

La presenza presso ogni servizio vaccinale o AUSL di procedure

integrate di raccolta dati, in relazione anche all'epidemiologia

delle malattie infettive prevenibili con vaccino, contribuiscono tra

l'altro anche alla formazione continua degli operatori ed alla

qualità organizzativa del servizio, come previsto dagli Standards

For Pediatric Immunization Practices raccomandati dal National

Vaccine Advisory Committee del 1992 ed approvati dall'US Public

Health Services e dall'American Academy of Pediatrics.

Gli elementi del sistema informativo per le vaccinazioni.

Gli elementi fondanti di un sistema informativo integrato sulle

vaccinazioni, a cui far riferimento a livello locale e centrale sono

rappresentati in tabella n. 8.

Tabella 8: Elementi fondanti del sistema informativo integrato sulle

vaccinazioni e le malattie infettive

=====================================================================

Ambito |Strumento |

=====================================================================

Vaccinazioni |Anagrafe vaccinale |

---------------------------------------------------------------------

|Segnalazione degli |

|eventi avversi a seguito|

|di vaccinazione |

---------------------------------------------------------------------

|Indagini sul campo |

---------------------------------------------------------------------

Malattie infettive|Notifiche |

---------------------------------------------------------------------

|Sistema di sorveglianza |

---------------------------------------------------------------------

| |Meningiti batteriche

---------------------------------------------------------------------

| |Influenza (INFLUNET)

---------------------------------------------------------------------

| |Paralisi flaccida acuta

---------------------------------------------------------------------

| |Epatite virale acuta

| |(SEIEVA)

---------------------------------------------------------------------

| |Malattia invasive da Hib

---------------------------------------------------------------------

|Schede di dimissione |

|ospedaliera |

---------------------------------------------------------------------

|Schede ISTAT di morte |

---------------------------------------------------------------------

|Indagini sul campo |

La gestione integrata dei sottosistemi richiede, per il livello

locale, una forte integrazione operativa tra i servizi che a livello

di AUSL o a livello regionale, gestiscono i diversi sottoinsiemi

informativi, in modo particolare i servizi di igiene pubblica, i

servizi per i sistemi informativi e le strutture aziendali/regionali

di epidemiologia.

L'Anagrafe vaccinale.

L'anagrafe vaccinale costituisce lo strumento necessario per

garantire una corretta conduzione dei programmi di vaccinazione, il

monitoraggio dell'efficienza dell'attività ed il controllo della sua

efficacia attraverso il calcolo delle coperture vaccinali. In

particolare l'anagrafe vaccinale:

permette di conoscere la popolazione da vaccinare, attraverso

la registrazione dei dati sui nuovi nati trasmessi dalle anagrafi

comunali;

permette la conseguente generazione degli inviti e dei reinviti

dei soggetti alla vaccinazione;

permette la definizione del piano di lavoro dei servizi;

permette la registrazione delle vaccinazioni effettuate;

serve come fonte di informazione per evitare la

somministrazione di dosi di vaccino in eccesso;

permette di conoscere lo stato vaccinale di ciascun soggetto

registrato;

favorisce un controllo dei dati di efficienza dell'attività

(ritardo delle vaccinazioni rispetto alle scadenze prefissate);

permette l'identificazione dei soggetti difficili da

raggiungere e dei soggetti non vaccinati verso cui approntare

specifici programmi di recupero, in relazione anche alla causa

accertata di mancata o ritardata copertura;

favorisce le indagini sulle correlazioni tra eventuali eventi

avversi e le vaccinazioni;

consente di calcolare le coperture vaccinali sia in riferimento

alla popolazione bersaglio che in riferimento ai medici pediatri del

bambino;

consente di implementare procedure di audit interno nel

distretto, tra distretti di una stessa Azienda unità sanitaria

locale o una stessa regione;

permette inoltre l'avvio di processi di benchmarking tra

aziende e tra regioni.

Per questi motivi le anagrafi vaccinali costituiscono una

priorità assoluta ed improrogabile per i servizi pubblici di

vaccinazione, a fronte di una realtà nazionale tuttora molto

eterogenea dove, anche all'interno di una stessa regione, operano

servizi con registrazione dell'attività di tipo cartaceo, accanto ad

altri che operano con anagrafi computerizzate.

Caratteristiche dell'anagrafe vaccinale.

Tale strumento, per rispondere pienamente a suoi scopi, deve

essere computerizzato e interfacciarsi con le anagrafi comunali, dei

comuni pertinenti allo specifico servizio vaccinale, alimentato da

queste ultime per lo meno a cadenza mensile.

L'anagrafe vaccinale computerizzata dovrà avere caratteristiche

generali di affidabilità e di facilità di gestione, con criteri di

controllo dei dati a livello dell'input. I sistemi di gestione

dell'anagrafe vaccinale computerizzata potranno essere differenti

nelle singole regionali e/o AUSL ma dovrebbe contenere, per ogni

soggetto registrato, almeno gli elementi riportati in appendice n. 6.

Sicurezza dei dati.

L'anagrafe vaccinale va gestita da personale formato ed

addestrato.

Devono esistere criteri di accesso e procedure di tutela della

privacy dei dati ai sensi delle normative vigenti.

Raccolta delle vaccinazioni effettuate dai medici convenzionati,

specialisti, ospedalieri, privati.

Dovranno essere definiti dei protocolli operativi condivisi per

consentire ai medici convenzionati/specialisti/privati, eventualmente

coinvolti nella somministrazione delle vaccinazioni, di inviare al

servizio vaccinale tutti i dati pertinenti alle vaccinazioni da loro

effettuate, con un contenuto informativo sufficiente e compatibile

con l'anagrafe vaccinale.

Allo scopo di favorire il trasferimento dei dati dovrà essere

agevolato il ricorso ai sistemi di comunicazione elettronica.

Calcolo delle coperture vaccinali.

La copertura vaccinale rappresenta uno dei principali indicatori

per valutare le strategie intraprese in quanto consente di verificare

i progressi effettuati e di identificare eventuali aree con problemi.

La copertura vaccinale viene solitamente indicata come la

percentuale di individui vaccinati sul totale della popolazione

bersaglio; per poterla calcolare è quindi indispensabile definire

sia la popolazione cui è rivolta la vaccinazione, sia lo stato

vaccinale. Per le vaccinazioni in età pediatrica, la popolazione

bersaglio è data dalle coorti di nuovi nati, mentre la definizione

di stato vaccinale dipende dal numero di dosi necessarie per indurre

immunità. Per standardizzare la rilevazione tra i Paesi con diverso

calendario, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, valuta su base

annuale la proporzione di bambini che, entro il 12° mese di vita,

hanno ricevuto tre dosi dei vaccini anti-difterite, tetano, pertosse,

poliomielite, epatite B ed Hib e una dose del vaccino anti-morbillo,

parotite e rosolia. In Italia, attualmente le coperture vaccinali

vengono rilevate annualmente per i nuovi nati, entro i 24 mesi di

vita, da parte delle autorità sanitarie regionali e trasmesse al

Ministero della salute (Direzione generale della prevenzione

sanitaria), tramite un modello di rilevazione definito con la

collaborazione della Commissione vaccini. Il modello in oggetto (che

sostituisce il vecchio modello 19 della Circolare n. 24 del 19 giugno

1981) è presentato in appendice n. 7.

I servizi vaccinali, per esigenze locali e/o sulla base delle

indicazioni regionali e/o della struttura deputata (Dipartimento di

prevenzione o altra struttura individuata potranno anche calcolare

coperture semestrali (entro i 6 mesi di vita) o annuali (entro il 12°

mese di vita).

Il flusso informativo sulle malattie infettive.

Il flusso informativo sulle malattie infettive fa riferimento ad

un sistema routinario e ad un sistema speciale.

Il flusso informativo routinario delle malattie infettive.

Il flusso informativo routinario si basa sulla notifica da parte

dei medici di medicina generale, pediatri di libera scelta,

ospedalieri, di casi certi o sospetti di malattia infettiva

riscontrati nel corso dell'esercizio della professione. L'utilizzo di

schede standardizzate, come in atto in varie regioni e AUSL, può

rendere più omogenea ed accurata la notifica dei casi. La notifica

va inoltrata al servizio di igiene pubblica competente. L'AUSL di

competenza trasmette i dati pertinenti alla regione e da questa le

notifiche sono trasmesse a:

Ministero della salute: cartacea più informatizzata

mensilmente.

Istituto superiore di sanita': cartacea più informatizzata

mensilmente.

ISTAT: cartacea mensilmente, informatizzata annualmente.

Gli strumenti.

Lo strumento di riferimento è il modello 15, differenziato per

le classi I-II, III (Tubercolosi e Micobatteriosi non tubercolare),

IV (Focolaio epidemico), V (Notifica ed inchiesta epidemiologica per

caso di Malaria). La compilazione del modello 15, sulla base delle

notifiche pervenute, è di competenza del servizio di igiene

pubblica.

Aspetti critici inerenti il flusso routinario di segnalazione delle

malattie infettive.

Le principali criticità inerenti il flusso routinario delle

malattie infettive sono:

sottonotifica dei casi da parte dei medici segnalatori,

soprattutto delle forme ritenute "più banali", la cui entità può

anche essere pari al 30-40% della casistica reale;

problemi di completezza e non accuratezza dei dati trasmessi;

problemi di completezza e non accuratezza degli archivi

informatizzati presso i servizi di igiene pubblica.

L'utilizzo dei dati di laboratorio o dei ricoveri ospedalieri

può aumentare la resa del sistema routinario anche se tale ricorso

dovrebbe privilegiare infezioni specifiche, per cui il ricorso

all'ospedalizzazione può essere altamente probabile, come nel caso

delle malattie invasive da H influenzale b e da Pneumococco.

In ogni caso l'utilizzo integrato dei dati di laboratorio e dei

dati di dimissione ospedaliera per accertare con la maggior

precisione possibile la morbosità attribuibile alle malattie

infettive non costituisce ancora una pratica diffusa nel Paese,

tenuto per altro conto degli attuali problemi di accuratezza e

completezza di tali fonti.

I sistemi speciali di sorveglianza delle malattie infettive.

I flussi in oggetto sono i seguenti:

la sorveglianza delle meningiti batteriche;

il sistema epidemiologico integrato dell'influenza (INFLUNET);

la sorveglianza della paralisi flaccida acuta (condotta in

forma attiva ad opera di una rete di centri regionali di riferimento,

che operano in collegamento con l'Istituto superiore di sanità e il

Ministero della salute);

la sorveglianza dell'epatite virale acuta (SEIEVA);

la sorveglianza delle malattie invasive da H. influenzae b.

L'ottimizzazione del flusso informativo sulle malattie infettive.

L'ottimizzazione del flusso informativo sulle malattie infettive,

dovrebbe passare attraverso:

1. la sensibilizzazione dei medici segnalatori:

definendo procedure condivise (esempio: condivisione dei

criteri di caso sospetto, report di notifica standard, etc.);

agevolando la notifica tramite l'utilizzo dei mezzi di

trasmissione elettronica;

fornendo ai soggetti segnalatori i flussi informativi "di

ritorno".

2. L'ottimizzazione delle procedure di controllo

dell'accuratezza e della completezza da parte dei servizi di igiene

pubblica, delle notifiche pervenute;

3. la standardizzazione dei criteri di approfondimento dei casi

notificati;

4. l'ottimizzazione delle procedure di invio delle notifiche al

livello regionale e centrale;

5. lo sviluppo dei criteri di utilizzo integrato dei dati di

dimissione ospedaliera e dei dati di mortalità allo scopo, per lo

meno per le malattie "traccianti", di stimare rispettivamente, la

reale incidenza e l'impatto sui servizi e sulle esperienze di

mortalità a livello di popolazione;

6. la valorizzazione dei dati di laboratorio disponibili;

7. l'integrazione dei sistemi di sorveglianza speciale con il

sistema informativo routinario.

4. Adesione consapevole e comunicazione.

Può essere difficile rendere comprensibile il grande valore

preventivo delle vaccinazioni quando la maggior parte delle persone

non ha conosciuto o ha dimenticato i gravi danni che possono essere

provocati da malattie ormai eliminate o fortemente controllate dalle

vaccinazioni.

Il doppio regime vaccinale esistente fino ad oggi nel nostro

Paese ha d'altra parte contribuito a generare in una parte rilevante

dell'opinione pubblica la falsa convinzione che esistessero vaccini

più importanti, da essere obbligatori e vaccini meno importanti, da

essere "solo" raccomandati. Posto che entrambe le tipologie di

vaccini sono utili, necessarie ed efficaci, la politica del doppio

regime e la politica dell'obbligatorietà paiono oggi delle opzioni

da superare. L'obbligatorietà poteva in passato trovare una sua

giustificazione in un Paese arretrato e con un forte tasso di

analfabetismo. Risulta oggi difficilmente sostenibile in una

comunità avanzata, sempre più attenta ai diritti dell'individuo e

con maggior accesso alle fonti di informazione. Si dovrebbe oggi

pensare, in riferimento all'impatto delle vaccinazioni sulle malattie

bersaglio, come ad un obbligo morale da parte dei genitori, per

garantire la salute dei loro figli e come un diritto da parte dei

bambini.

L'adesione ai programmi di sanità pubblica, e tra questi alle

vaccinazioni deve essere allora sempre più concretamente fondata sul

consenso e sull'empowerment del cittadino più che sull'autorità.

Per questo è cruciale che la popolazione nel suo insieme, ma

soprattutto i genitori, siano messi in condizione di aderire

consapevolmente alle vaccinazioni attraverso una corretta

informazione, anche per salvaguardare il principio di equità nella

tutela della salute dei bambini.

Non sempre però l'informazione rivolta al pubblico è completa,

scientificamente corretta e facilmente accessibile e non sempre tale

informazione è adeguatamente e tempestivamente presidiata dai

servizi vaccinali e dalle AUSL nel loro complesso.

Le ripercussioni di una informazione inadeguata si osservano

anche quando si affrontano i movimenti contrari alle vaccinazioni.

Pertanto è necessario rinforzare e mantenere la fiducia del

pubblico nei confronti dei programmi di immunizzazione, nella

consapevolezza che nessun vaccino è totalmente esente da rischi o

completamente efficace e di fare chiarezza intorno alle "false" e

"vere" controindicazioni. Nello stesso tempo è necessario garantire

una tempestiva ed efficace informazione scientifica in risposta alle

notizie non corrette talvolta diffuse dai mass media allo scopo di

evitare ingiustificati allarmismi.

Le azioni di comunicazione devono far parte integrante di ogni

programma di promozione delle vaccinazioni. È importante che il

contenuto delle comunicazioni sia basato sulle migliori conoscenze

disponibili, sulla efficacia e sulla sicurezza dei vaccini ed

adeguata agli standard sociali e culturali delle famiglie e dei

soggetti.

La comunicazione sulle vaccinazioni deve coinvolgere in modo

omogeneo tutti gli attori coinvolti, siano essi operanti nel sistema

pubblico, che in quello privato/convenzionato e non va limitata al

momento delle vaccinazioni stesse.

Per i nuovi nati la comunicazione sulle vaccinazioni va avviata a

partire dai corsi di preparazione alla nascita, rinforzata al momento

della dimissione dal nido, proseguita nei controlli post-partum e nei

bilanci di salute del pediatra di famiglia, integrata con quella

fornita dai servizi vaccinali. Tutti i pediatri in qualsiasi

occasione controllino i bambini (visite del pediatra di famiglia,

interventi nelle comunità infantili e scolastiche, controlli o

ricoveri in ospedale) si devono considerare tenuti a controllare lo

status vaccinale dei soggetti e a dare indicazioni per il recupero

dei ritardi, oltre a fornire informazioni corrette su tutti i vaccini

presenti in commercio, siano o meno inclusi nel calendario vaccinale.

Per gli adulti, ogni occasione di contatto con i medici di

medicina generale, con i servizi vaccinali e/o le strutture di cura,

deve essere sfruttata per valutare la copertura nei confronti di

vaccini specifici, relativi alle peculiarità personali, sociali e

cliniche dei soggetti. Particolare attenzione dovrà essere

assicurata ai soggetti mai vaccinati (donne anziane) o gruppi a

rischio (viaggiatori, operatori sanitari, anziani in genere, specie

se istituzionalizzati).

Per poter eseguire un qualsiasi atto medico, anche relativamente

semplice, come l'esecuzione di una vaccinazione, deve essere

acquisito il consenso informato della persona o come nel campo delle

vaccinazioni dell'infanzia, del genitore. Per poter esprimere un

valido consenso, è necessario che la persona sia correttamente

informata in modo che possa comprendere quali siano i vantaggi e i

possibili rischi per la salute del bambino in relazione alla

vaccinazione.

Le regioni e le province autonome, attraverso le strutture

deputate, devono definire dei programmi di comunicazione nei

confronti della popolazione che siano basati sull'evidenza e che

partano da operatori sanitari formati alla comunicazione con

l'utenza.

5. Azioni efficaci per migliorare le coperture vaccinali.

Per poter garantire il raggiungimento degli obiettivi previsti

dal presente piano è necessario che vengano messe in atto,

all'interno della routine operative dei servizi, tutte quelle misure

che la letteratura scientifica indica come dotate di evidenza di

efficacia e che vengano dismesse, al tempo stesso, quelle misure per

cui tale evidenza non sia disponibile. Si tratta di un processo

dinamico che, considerate anche le differenze esistenti tra le varie

regioni, andrebbe collocato in un contesto di accreditamento dei

servizi e di un processo di miglioramento continuo della qualità

organizzativa e relazionale.

Pur a fronte delle difficoltà di applicare procedure

evidence-based in un ambito di sanità pubblica fortemente

condizionato dagli aspetti normativi, si dispone oggi di un quadro di

conoscenze sufficienti per operare, almeno in campo vaccinale, un

concreto salto di qualità nella dinamica operativa dei servizi. In

effetti, sulla base di una revisione sistematica effettuata dalla

Task Force on Community Preventive Services, supportata dal CDC di

Atlanta è possibile suddividere le azioni per migliorare la

copertura vaccinale in tre sottogruppi, a seconda che si tratti di

interventi finalizzati:

a) ad aumentare la richiesta di vaccinazioni da parte della

popolazione;

b) ad ampliare/facilitare l'accesso ai servizi vaccinali;

c) rivolti agli operatori dei servizi vaccinali.

In appendice n. 4 sono riportati esempi di interventi finalizzati

ad aumentare la richiesta di vaccinazioni da parte della popolazione.

Per massimizzarne l'efficacia, queste tre diverse tipologie di

interventi, dovrebbero essere implementati in modo congiunto

all'interno dei servizi.

Pre-requisito fondamentale per questo sono gli interventi

formativi e/o di aggiornamento per tutti gli operatori dei servizi,

coordinati dai dipartimenti di prevenzione ed aventi come contenuto

forte i criteri dell'EBP (Evidence Based Prevention) ed i concetti di

qualità organizzativa e relazionale e più in generale i concetti di

certificazione e accreditamento.

6. Valutazione dei programmi di vaccinazione.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che i

programmi di immunizzazione siano sistematicamente valutati in

termini di adeguatezza, efficienza ed efficacia.

La valutazione e la verifica dei programmi vaccinati

costituiscono infatti momenti fondamentali per la programmazione

delle politiche e strategie vaccinali.

L'implementazione del PNV deve prevedere:

le rilevazioni epidemiologiche delle malattie infettive e

l'incrocio con i dati di copertura che debbono essere condotte, su

scala nazionale;

i criteri minimi per l'implementazione di vaccinazioni

raccomandate, con i relativi sistemi di sorveglianza necessari;

gli indicatori di processo e di risultato dell'attività

vaccinale di routine o di campagne specifiche.

Gli aspetti che dovrebbero essere prioritariamente oggetto di

valutazione sono:

1. gli aspetti organizzativi dell'attività vaccinale ed in

particolare la rispondenza con procedure evidence-based,

2. l'attività espletata dai servizi, non solo in base ai puri

dati quantitativi. ma anche in riferimento alle azioni più generali

di promozione delle vaccinazioni,

3. la copertura vaccinale,

4. gli scostamenti delle coperture vaccinali rispetto agli

obiettivi prefissati,

5. la ricorrenza di eventi avversi potenzialmente attribuibili

a vaccino,

6. la frequenza delle malattie infettive potenzialmente

prevenibili con vaccino. ottenibile attraverso i dati di notifica o i

sistemi di sorveglianza attiva,

7. l'impatto delle malattie infettive prevenibili con vaccino

sui servizi di diagnosi e cura e sulle esperienze di mortalità della

popolazione,

8. la qualità percepita dei servizi vaccinali da parte della

popolazione.

La valutazione compete sia al livello centrale che al livello

locale (Regione-provincia autonoma/AUSL/Distretto).

Per il livello locale è raccomandabile che gli elementi

valutativi, raccolti a livello annuale, siano composti in un report

le cui caratteristiche generali sono riportate di seguito.

Per la redazione del report è raccomandabile che a livello

locale si realizzino le opportune sinergie tra i servizi che

gestiscono o presidiano i diversi sottosistemi informativi: in primo

luogo i servizi di igiene pubblica, i servizi sistemi informativi e

le strutture epidemiologiche locali.

Il report costituirà la base per garantire il ritorno

informativo a tutti i servizi aziendali e regionali e per informare

la popolazione sull'andamento dei programmi vaccinali e

sull'epidemiologia delle malattie infettive prevenibili con vaccino.

7. Caratteristiche dei servizi di vaccinazione.

1. I luoghi dove si svolgono attività di immunizzazione (che per

brevità chiameremo servizi anche se questa denominazione non è

corretta per tutti i sistemi sanitari delle regioni e PP. AA.) devono

essere immediatamente accessibili e usufruibili per le vaccinazioni e

non vi devono essere barriere che ne riducano l'utilizzazione:

va prevista l'offerta attiva e gratuita per tutti i vaccini

previsti dal calendario nazionale/regionale;

il sistema delle vaccinazioni eseguite per appuntamento può

essere utile ad evitare lunghe attese. Le vaccinazioni saranno

comunque somministrate anche senza bisogno di un appuntamento

preliminare e potranno essere eseguite anche per tutto il periodo di

funzionalità del servizio. I servizi vaccinali devono per questo

prevedere un numero congruo di sedi con orari di apertura adeguati

alle necessità della popolazione;

deve essere previsto un sistema per la raccolta anamnestica

principalmente finalizzato all'individuazione delle controindicazioni

(da inserire in 3ª posizione);

deve essere previsto un servizio di consulenza e vaccinazione

per minori immigrati di cui non è noto lo stato vaccinale o,

comunque, un referente regionale su questa tematica;

deve essere prevista una procedura di acquisizione del consenso

che si realizza essenzialmente nel garantire una documentabile

informazione ed una corretta comunicazione con la persona sui

principali aspetti che devono essere conosciuti per poter operare una

scelta consapevole;

il servizio si avvale, per tutte le vaccinazioni, di materiale

informativo scritto che abbia le caratteristiche di sintesi,

chiarezza e di facile lettura e ne cura la diffusione;

il servizio si organizza in modo da garantire che tale

materiale sia sempre complementare al colloquio con le persone e non

sostitutivo di esso.

2. Il servizio deve assicurare una adeguata promozione delle

vaccinazioni, garantendo tutte le azioni necessarie per realizzare

una elevata protezione vaccinale della popolazione di riferimento:

il servizio deve operare attraverso un'anagrafe vaccinale,

strumento indispensabile per identificare tutta la popolazione da

vaccinare, per registrare l'attività effettuate. per controllare lo

stato vaccinale, calcolare le coperture vaccinali e impostare azioni

di recupero nei casi di mancata/ritardata copertura;

il servizio effettua in modo coordinato ed integrato con tutti

gli attori identificati tutte le azioni con evidenza di efficacia

nell'aumentare le coperture vaccinali;

il servizio conduce regolari attività di promozione e di

informazione sulle vaccinazioni per garantire alla popolazione

informazioni corrette e valide.

3. Il servizio deve sostenere il personale dei servizi di

vaccinazione:

il servizio deve fornire un supporto costante per tutto il

personale coinvolto nell'attività vaccinale;

il servizio utilizza protocolli operativi e/o linee guida

(Manuali della documentazione organizzativa e operativa) inerenti le

principali attività legate alle vaccinazioni per garantire corrette

ed uniformi modalità d'azione a tutti gli operatori coinvolti nella

loro esecuzione; i protocolli operativi e/o le linee guida devono

essere sottoposti agli aggiornamenti periodici necessari, in

riferimento alle indicazioni di istituzioni accreditate e essere

facilmente accessibili agli operatori;

il servizio dovrà garantire a tutti gli attori coinvolti

livelli di formazione professionale e relazionale adeguati ed

aggiornati;

nelle attività di formazione e di aggiornamento vanno

coinvolti anche i pediatri di libera scelta ed i medici di medicina

generale, per assicurare omogeneità di conoscenze e competenze ed

uniformità di approccio con la popolazione.

4. Il servizio di vaccinazione sarà in collegamento con i

pediatri di libera scelta e con i medici di medicina generale:

il pediatra di libera scelta ed il medico di medicina generale

rappresentano le figure professionali di riferimento, rispettivamente

per il bambino e l'adulto/anziano;

il servizio, sulla scorta delle indicazioni regionali e della

struttura aziendale di riferimento della Azienda unità sanitaria

locale (Dipartimento di prevenzione o altra struttura a seconda delle

indicazioni regionali), definisce le modalità di collaborazione che

possono essere offerte dai pediatri di libera scelta e dai medici di

medicina generale. Posto il loro ruolo preminente nelle azioni di

counselling, possono rappresentare utili riferimenti operativi quanto

rappresentato nella tabella 7 di pag. 86;

tutte le visite e i contatti con il pediatra di libera scelta e

con il medico di medicina generale devono essere utili, nel quadro

del programma d'azione definito a livello regionale, per controllare

lo stato di vaccinazione e all'occorrenza vaccinare;

il servizio deve agevolare i ritorni informativi sulle avvenute

vaccinazioni, da parte dei pediatri di libera scelta e dei medici di

medicina generale.

5. Il vaccinatore deve essere competente nella tecnica

dell'immunizzazione ed avere conoscenze e abilità appropriate al

compito, da mantenere nel tempo:

il vaccinatore deve essere addestrato ad eseguire le

vaccinazioni;

si mantiene aggiornato e partecipa alle attività di

formazione;

deve somministrare un numero sufficiente di vaccinazioni per

mantenere la competenza acquisita;

il personale vaccinatore deve essere capace di riconoscere e

trattare, con il contributo delle diverse competenze professionali,

le reazioni anafilattiche e altri eventi a rapida insorgenza,

effettuare le prime manovre rianimatorie, somministrare i farmaci

necessari;

fornisce le informazione e si rapporta con gli utenti in modo

da ottenere un'adesione consapevole alle vaccinazioni.

6. Il vaccinatore deve ottenere una adesione consapevole, ed un

valido consenso informato per eseguire la vaccinazione:

il vaccinatore ottiene il consenso per ciascuna diversa

immunizzazione all'interno di un percorso informativo che garantisca

che la persona da vaccinare o chi per essa, è stata informata dei

benefici e dei rischi legati alla vaccinazione allo scopo di prendere

una decisione consapevole circa la vaccinazione ed il programma

vaccinale; non è necessario che l'adesione venga esplicitata in

forma scritta;

segue il protocollo di consenso informato previsto dal servizio

di vaccinazione;

utilizza un modo di comunicazione chiaro ed una terminologia

semplice, in rapporto al luogo ed alla cultura delle persone da

vaccinare. La comunicazione deve essere supportata da un adeguato

materiale informativo;

investe del tempo per rispondere alle domande ed ottenere delle

risposte che indicano che la persona da vaccinare o chi per essa,

abbia compreso la motivazione dell'intervento e la scelta del vaccino

che sarà somministrato e perchè;

sensibilizza le persone sull'importanza delle vaccinazioni,

tenendo conto delle differenze culturali e rispettandole.

7. Il vaccinatore deve assicurare una vaccinazione sicura:

il vaccinatore effettua le vaccinazioni in un luogo

appropriato, idoneo anche per la valutazione e la gestione di

eventuali eventi avversi, compresa l'anafilassi;

il personale, nel rispetto delle rispettive competenze, deve

saper trattare i diversi eventi avversi a rapida insorgenza, inclusa

l'anafilassi ed avere a disposizione un protocollo operativo per

ricorrere ad un'assistenza di emergenza;

a causa di potenziali reazioni anafilattiche, i vaccinati con i

loro genitori/accompagnatori, dovrebbero rimanere sotto osservazione

per non meno di trenta minuti dopo la vaccinazione;

il servizio assicura la continuità della catena del freddo,

conservando i vaccini in un apposito frigorifero, con un accurato

monitoraggio giornaliero della temperatura, garantendo sempre il

trasporto refrigerato, e segue piani preordinati in caso di

interruzione della catena del freddo;

prima della vaccinazione, il vaccinatore si accerta delle date

delle precedenti immunizzazioni per assicurare che le dosi siano

somministrate ad intervalli corretti;

prima della vaccinazione, il vaccinatore indaga su eventuali

reazioni avverse che hanno fatto seguito a precedenti dosi di

vaccino, verificherà la presenza di eventuali controindicazioni;

il vaccinatore utilizza tecniche di asepsi nella preparazione e

somministrazione di tutti i vaccini, utilizzando i vaccini entro il

periodo di tempo raccomandato dopo la loro ricostituzione;

il vaccinatore informa la persona da vaccinare o chi per essa,

circa le attenzioni da prestare dopo l'immunizzazione, incluso il

controllo dei più lievi effetti collaterali, la necessità di

consultare un medico, in caso di loro manifestarsi e la loro

segnalazione.

8. Il vaccinatore somministrerà simultaneamente tutte le dosi di

vaccino previo accertamento della presenza di eventuali vere

controindicazioni:

il vaccinatore seguirà il calendario vaccinale

nazionale/regionale;

una dose di vaccino sarà rimandata o evitata solo quando

esiste una vera controindicazione.

9. Il vaccinatore deve registrare le informazioni sui vaccini

somministrati ed aggiornare il libretto di vaccinazione (o

pediatrico) del soggetto:

il vaccinatore registra l'avvenuta vaccinazione sul piano di

lavoro predisposto dall'anagrafe vaccinale computerizzata (se

attiva), oppure su supporto cartaceo, annotando i dati personali del

soggetto e il nome del medico curante;

per ogni somministrazione vanno registrati: data di

somministrazione, tipo di vaccino, numero di serie, numero di lotto e

data di scadenza;

il vaccinatore assicura l'aggiornamento del libretto di

vaccinazione o del libretto pediatrico;

tutta la documentazione personale va trattata in modo

appropriato, nel rispetto delle norme sulla privacy e dovrà essere

disponibile al soggetto o al genitore su richiesta.

10. Il vaccinatore riporterà gli eventi avversi secondari

all'immunizzazione, in modo accurato, tempestivo e completo:

il vaccinatore invita i genitori a segnalare al servizio ogni

evento avverso rilevante o inatteso che si verificasse

successivamente alla vaccinazione;

deve essere resa disponibile la possibilità di un contatto

telefonico per la consulenza nel caso si verifichino eventi avversi

rilevanti 24-48 ore dopo la vaccinazione;

tutte le sospette reazioni a vaccino vanno segnalate, secondo

le indicazioni del flusso per il monitoraggio delle reazioni avverse

a farmaci e vaccini;

il servizio dovrà garantire il follow up necessario per

valutare l'esito delle reazioni avverse segnalate;

qualora esistessero incertezze in merito alla sicurezza delle

dosi successive, il servizio dovrà assicurare la consulenza di

medici specialisti ed eventualmente consultarsi con il pediatra o il

medico di medicina generale;

il servizio fornisce tutte le informazioni necessarie in merito

alla predisposizione di una eventuale richiesta di indennizzo ai

sensi della legge n. 210/1992.

----&gt; Vedere Appendici da pag. 35 a pag. 47 del S.O. &lt;----

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