3a Serie Speciale - Regioni n. 16 del 17-4-2004
REGIONE MOLISE
REGIONE MOLISE
REGOLAMENTO REGIONALE 26 gennaio 2004, n. 1
Regolamento applicativo della legge regionale n. 30/2002, ai sensi dall'Art. 13, comma 1.A. (GU 3a Serie Speciale - Regioni n.16 del 17-04-2004)

(Pubblicata nel Bollettino ufficiale della Regione Molise n. 2 del 31
gennaio 2004)
Premesso che la giunta regionale ha approvato la deliberazione n.
12 del 19 gennaio 2004;

IL PRESIDENTE DELLA REGIONE
Emana
il seguente regolamento:
1. Premessa.
Questo paragrafo rappresenta un'introduzione per definire le aree
critiche, gli obiettivi strategici, le azioni di intervento e i tempi
di attuazione.
Il presente regolamento definisce le modalità con le quali vanno
affrontate le aree critiche regionali, attraverso obiettivi,
interventi, organizzazione dei servizi nel rispetto della legge
regionale ed in accordo con gli obiettivi specifici previsti dal
piano sanitario nazionale e dal progetto obiettivo nazionale.
In accordo con gli obiettivi specifici del comma 6.3 del piano
sanitario nazionale 2003-2005 si evidenzia che «i problemi relativi
alla salute mentale» rivestono «un'importanza crescente perchè la
loro prevalenza mostra un trend in aumento» ed anche perchè a tali
problemi «si associa un elevato carico di disabilità e di costi
economici e sociali, che pesa sui pazienti, sui loro familiari e
sulla collettivita».
Il PSN 2003-2005, al comma 6.3 definisce gli obiettivi specifici
per la tutela della salute mentale.
Le malattie mentali sono in aumento e ad esse sono associati un
elevato carico di disabilità e di costi economici e sociali che
pesano sui pazienti, i loro familiari e la collettività. Nell'arco
di un anno, il 20% circa della popolazione adulta presenta uno o più
disturbi mentali elencati nell'ICD dall'OMS. Pertanto, nella Regione
Molise, ogni anno circa 50.000 persone soffrono di uno o più
disturbi psichiatrici di varia gravità.
Alcuni esempi:
i disturbi mentali dell'anziano, specie le demenze nei vari
quadri clinici;
la complessa problematica concernente la comorbidità tra
malattie psichiatriche e abuso di sostanze o patologie organiche
(neoplasie e malattie degenerative del SNC in particolare);
i problemi relativi alla salute mentale (che comprendono le
seguenti categorie diagnostiche: depressione maggiore, disturbi
bipolari, schizofrenia, alcoolismo e disturbi ossessivi) sono al
terzo posto nella classifica del «DALYs lost» (perdita di anni di
vita in buona salute) del 1990 con il 10.5% sul totale carico
complessivo di giorni in meno di vita combinati con il numero di
giorni di vita trascorsi in «disabilita»;
tra le principali cause di disabilità (YLDs), la
depressione maggiore è al primo posto seguita da: abuso di alcool,
disordini bipolari, schizofrenia e disturbo ossessivo compulsivo. La
depressione nelle sue varie forme cliniche colpisce tutte le fasce
d'età con un tasso di prevalenza che supera il 10%. La depressione
è associata al più elevato rischio suicidario ed occupa lo 1.6% di
tutte le morti;
dall'analisi del Global Burden of Disease dell'Organizzazione
mondiale della sanità il suicidio per le donne nella fascia d'età
tra i 15 e i 44 anni rappresenta la principale causa di morte
(secondo solo alla tubercolosi);
circa l'8% dei bambini e degli adolescenti presenta un disturbo
mentale;
il suicidio rappresenta la seconda causa di morte tra gli
adolescenti;
il tasso di prevalenza delle psicosi schizofreniche che
rappresentano senza dubbio uno dei più gravi disturbi mentali è
pari allo 0,5% della popolazione adulta. Le psicosi schizofreniche e
affettive impegnano i servizi in maniera massiccia per la gravità,
il rischio di suicidio, il lungo decorso e la marcata disabilità che
le caratterizzano. In particolare, si consideri che, secondo l'ISTAT,
al 31 dicembre 2001 la popolazione residente nel Molise era di
327.177 persone di cui 268.813 con età superiore a 18 anni.
Pertanto, nel Molise: l'incidenza/anno della schizofrenia è di 0.25
nuovi casi/anno per ogni 1000 persone con età superiore a 18 anni;
ogni anno i nuovi casi di schizofrenia sono circa 67; il tasso di
prevalenza/anno delle psicosi schizofreniche è circa lo 0.5% della
popolazione superiore a 18 anni; vi è una presenza/anno di circa
1344 schizofrenici che più di tutti richiedono assistenza e cure da
parte dei DSM. Altri dati epidemiologici disponibili evidenziano che
circa l'8% dei bambini e degli adolescenti presenta un disturbo
mentale; va tenuto presente che il suicidio rappresenta la seconda
causa di morte tra gli adolescenti. Inoltre, l'esordio della
schizofrenia è mediamente tra 18 e 30 anni con un insorgenza più
precoce ed una prognosi più sfavorevole per il sesso maschile; la
schizofrenia riduce la vita delle persone coinvolte di circa 10 anni
in media; il 30% degli schizofrenici tenta il suicidio nel corso
della vita ed il 10% ci riesce; notevoli sono i costi «diretti»
legati all'assistenza e quelli «indiretti» dovuti alla perdita di
produttività del paziente dei suoi familiari; per quanto riguarda
gli esiti, 1/3 dei pazienti ottiene una guarigione clinica e sociale,
1/3 evolve verso una disabilità sociale ed 1/3 verso una
stabilizzazione nella cronicità clinica.
2. Aree critiche in tema di salute mentale nel Molise.
Tra le aree critiche che si rilevano nell'attività dei DSM sulla
tutela della salute mentale della nostra regione, vanno evidenziate:
la disomogenea distribuzione sul territorio dei servizi previsti dai
P.O.N. in particolare per quanto riguarda i CSM, i centri diurni e,
nel territorio del Basso Molise, le strutture residenziali;
l'intervento, a volte, assistenziale e domestico nelle CRP;
l'insufficienza organizzativa dell'attività territoriale; la cronica
carenza degli organici in tutte le figure professionali; la mancanza
di coordinamento dei DSM con i servizi sociali e sanitari per l'età
evolutiva, per i soggetti anziani e per le condizioni di
comorbidità; la presenza di pregiudizi ed atteggiamenti di
esclusione sociale nella popolazione; la scarsa attenzione alla
prevenzione primaria e secondaria; la carente assistenza alla
popolazione psichiatrica carceraria; la scarsa attenzione alle
patologie emergenti ed in particolare ai disturbi del comportamento
alimentare.
3. Obiettivi strategici. Obiettivi di salute mentale del sistema DSM.
Dall'analisi delle aree critiche, gli obiettivi strategici
impegnano le istituzioni a diverso livello: regionale, aziendale e
dipartimentale. La classificazione degli obiettivi in «Strategici,
vincolanti» e «di salute mentale del sistema DSM» è utile per
chiarire che vi sono obiettivi prioritari senza il raggiungimento dei
quali ogni altro obiettivo di salute è impossibile da perseguire. Va
evidenziato che in un sistema di sanità pubblica le condizioni
organizzative sono fondamentali per organizzare la tutela della
salute pubblica: condizioni organizzative carenti possono solo
tutelare la salute di alcuni individui.
La tutela e la promozione della salute mentale rientrano tra gli
interventi di «sanità pubblica». Diversamente dall'approccio
individuale, l'approccio di sanità pubblica ha caratteristiche di:
a) visione globale della popolazione; b) visione del contesto
socio-economico del paziente; c) visione della prevenzione secondaria
e terziaria individuale ma anche quella di popolazione; d) visione
sistemica delle componenti del servizio; e) favorire l'accesso aperto
ai servizi; f) favorire il lavoro di equipe; g) considerare la
malattia in una prospettiva a lungotermine/longitudinale/del corso
della vita; h) valutare il costo e l'efficacia dei trattamenti in
riferimento alla popolazione e non solo all'individuo.
Alcuni degli obiettivi strategici da realizzare, concordando i
tempi e le modalità di attuazione attraverso accordi contrattuali
tra il direttore generale della ASL ed il direttore del DSM sono: la
riduzione dei comportamenti suicidari, specie per quanto riguarda
l'età adolescenziale ed anziana; la riduzione del fenomeno del
«revolving door» nelle strutture di degenza ospedaliera ed
extraospedaliera; la riduzione dell'interruzione non concordata dei
trattamenti mediante l'attuazione di programmi terapeutico
riabilitativi multidisciplinari integrati in relazione ai bisogni di
salute mentale dei pazienti e delle loro famiglie; l'immediata
risposta alle urgenze, specie in caso di TSO; l'azzeramento dei tempi
d'attesa per l'accesso ai trattamenti, compreso quelli psicoterapici,
da distribuire uniformemente sul territorio; la rilevazione
epidemiologica dei bisogni di salute mentale nella popolazione per
identificare i soggetti maggiormente a rischio e rendere efficace
degli interventi; la collaborazione con soggetti ed associazioni non
istituzionali, come le famiglie, il volontariato, il privato sociale
ed imprenditoriale, ecc.; l'educazione sanitaria della popolazione in
materia di salute mentale per diminuire lo stigma e l'esclusione e
promuovere una maggiore solidarietà nei confronti di quanti soffrono
di disagio psichico; l'individuazione precoce dei disturbi per
realizzare interventi tempestivi ed efficaci, continuità terapeutica
e mantenimento del paziente integrato nel suo contesto di vita o per
reintegrarlo quanto prima possibile; l'elaborazione di
programmi-progetti-percorsi personalizzati che contemplino (con
prevalenze diverse in relazione alle specificità clinico-sociali)
interventi individuali, sulla famiglia, sul contesto di vita ma anche
un utilizzo di farmaci secondo schemi di trattamento basati sulle
evidenze disponibili; l'impostazione di programmi sociali che
prevengano ogni forma d'inabilitazione psicosociale; il rispetto
sempre e comunque dei diritti umani e civili del paziente.
Alcuni degli obiettivi strategici dipartimentali che vanno
esaminati e concordati nei loro tempi e modalità di esecuzione tra
direttore generale e direttore di DSM, sono:
1) attivazione del Sistema informativo;
2) migliorare l'accessibilità dell'utenza in carico ai
servizi;
3) riduzione del fenomeno «revolving door» nelle strutture di
degenza ospedaliera favorendo la presa in carico territoriale
(domiciliare) dei pazienti gravi;
4) programmi di sostegno e di coinvolgimento delle famiglie ad
elevato carico assistenziale e comunque prioritariamente dei
familiari dei pazienti gravi e/o gravosi per i servizi;
5) la riduzione delle interruzioni non concordate di
trattamento, mediante trattamenti integrati multidisciplinari per il
paziente e la famiglia;
6) attuare programmi specifici per la prevenzione terziaria,
cioè per la riduzione della disabilità sociale associata al
disturbo mentale soprattutto per quei pazienti con eventuale sintomi
da istituzionalizzazione per l'assenza negli anni precedenti dei
servizi territoriali;
7) la riduzione dei tempi di attesa per l'accesso ai
trattamenti, ivi compresi quelli psicoterapici;
8) attivare strategie di reti tra i diversi servizi
socio-sanitari e gli enti locali, tra i servizi sanitari degli adulti
e quelli dell'età evolutiva. È uno degli obiettivi più importanti
soprattutto per quanto riguarda la cooperazione dei servizi di salute
mentale con soggetti non istituzionali (Associazioni dei familiari,
dei pazienti, volontariato, associazioni di Advocacy), di privato
sociale ed imprenditoriale. Si tratta di costituire in modo
strutturato quel patto sociale ben descritto nel PON che può essere
elemento fondamentale del centro di prossimità;
9) attuare programmi per favorire l'inserimento lavorativo
degli utenti gravi in carico al DSM. Particolari occasioni sono
rappresentate dalla legge n. 68/1999, dall'attivazione di protocolli
tra enti locali, istituzioni, privato sociale ed imprenditoriale,
così come di azioni presso le aziende per rimuovere gli eventuali
pregiudizi legati alla malattia mentale.
Nel perseguire gli obiettivi strategici, i DSM si impegnano a
predisporre tutti gli atti e le iniziative per perseguire anche i
seguenti obiettivi (definiti di salute mentale nel sistema DSM):
valutare l'indice di attrazione e l'indice di restituzione e
predisporre tutti gli interventi per migliorare entrambi gli indici;
attivare programmi strutturati di collaborazione con i medici
di medicina generale, con il distretto sanitario, con i servizi
sociali e socio-sanitari della comunità per favorire l'accesso ai
servizi dei pazienti psichiatrici gravi e per co-gestire con tali
agenzie del sanitario e socio-sanitario i problemi relativi alla
salute mentale degli adulti e degli adolescenti;
favorire la partecipazione del personale a corsi di formazione
professionale i cui requisiti siano in accordo con quelli previsti
dalla Regione;
formazione del personale per meglio trattare i disturbi
alimentari;
predisporre presso l'ospedale generale un protocollo d'intesa
(clinico ed operativo) per la collaborazione dei servizi impegnati
nel trattamento dei disturbi alimentari;
trattare in modo tempestivo i disturbi affettivi, soprattutto
le depressioni. A tal fine è utile stabilire protocolli d'intesa con
il dipartimento materno infantile per la valutazione ed il
trattamento delle depressioni legate al parto;
promuovere la salute mentale e garantirla nelle diverse fasi
dell'esistenza e nei diversi contesti socio-culturali della vita
umana;
ridurre i tentativi di suicidio e i suicidi associati a
disturbo mentale grave;
promuovere la salute emozionale negli adolescenti e negli
anziani.
In conclusione tutti li obiettivi sopra descritti devono essere
sintetizzati a livello del paziente come:
1) diminuzione della sofferenza del paziente e della sua
famiglia;
2) promozione della «guarigione sociale», cioè del ripristino
delle competenze sociali fino al pieno inserimento socio-lavorativo
del soggetto anche se in presenza di sintomi clinici.
4. Interventi da pianificare nel triennio.
Inoltre, è necessario: pianificare azioni volte ad assicurare la
presa in carico e la continuità terapeutica dei problemi di salute
mentale del paziente, qualunque sia il punto d'accesso; promuovere la
formazione e l'aggiornamento continuo-obbligatorio-permanente ed
unitario di tutte le figure professionali del DSM anche al fine di
prevenirne il burn-out; istituire gruppi di auto-aiuto di familiari e
pazienti; favorire i percorsi di cura dei pazienti più gravi;
rinforzare gli interventi a domicilio per poi sviluppare una
continuità terapeutico-assistenziale; favorire l'integrazione
sociale e lavorativa del paziente nel contesto di vita e non in
quelli artefatti o surrogati; attivare la rete di interventi
domiciliari sulla base di interventi integrati multidisciplinari che
coinvolgono anche la famiglia e favorire la continuità del
trattamento; garantire la migliore accessibilità possibile ai
trattamenti efficaci soprattutto quelli di gruppo che nei diversi
contesti (ospedalieri, territoriali, semi-residenziali e
residenziali) hanno dimostrato anche di essere efficienti; potenziare
l'acceso alla psicoterapia nel sistema pubblico, anche nell'ottica
della prevenzione; attivare il Sistema informativo dei DSM in linea
con quello nazionale approvato in Conferenza Stato-regioni e
costruire un «visore» dei DSM con gli indicatori previsti dal
regolamento attuativo; trattare le patologie mentali, tutelare e
promuovere la salute mentale nella comunità, con interventi di
provata efficacia, privilegiando come luoghi il CSM ed il distretto,
utilizzando altresì la degenza ordinaria presso lo SPDC del DSM e la
liaison in ospedale e sul territorio; favorire in ogni modo e luogo
la integrazione socio-sanitaria per la gestione delle problematiche
di «fragilità sociale» indipendentemente dalla patologia mentale,
operando per ottenere precisi esiti funzionali e di qualità di vita;
migliorare la comunicazione con i cittadini in ordine alla
comprensibilità della sofferenza mentale, alle cure efficaci,
favorendo la conoscenza di come raggiungere i servizi di salute
mentale rendendoli accoglienti; attuare programmi di educazione al
disturbo mentale coinvolgendo attraverso consenso informato anche gli
utenti disponibili e/o i loro familiari;
5. La «mission» e la «vision» dei DSM.
Il dipartimento di salute mentale è la struttura organizzativa
ed operativa per fornire prestazioni finalizzate alla tutela e
promozione della salute mentale; lo scopo è la prevenzione, la
diagnosi, la cura, la riabilitazione e l'inserimento sociale della
persona affetta da gravi problemi relativi alla salute mentale
indipendentemente dalla diagnosi clinica o «etichetta diagnostica».
La gravità dei problemi è definita dalla presenza di sintomi cimici
e/o disabilità personali o sociali che impediscono lo svolgimento
atteso nel ruolo della persona tenuto conto del genere, dei valori
personali e religiosi individuali e delle caratteristiche
socio-economiche e culturali della comunità di appartenenza.
Il DSM individua in tre capisaldi del proprio agire:
«La persona al centro». La persona con i suoi bisogni: dalla
persona sofferente alla persona con dignità e parità di diritti
sociali. Tutti gli aspetti dell'attività professionali, pur
importanti compresi quelli economico-organizzativi e tecnologici,
sono da tener presenti ma declinati secondo questa filosofia. Ogni
sforzo è orientato a rispondere ai bisogni di ogni persona che
presenta problemi gravi relativi alla salute mentale, garantendo un
profilo prestazionale improntato al più elevato livello di qualità,
scientificità e professionalità.
«Forte alleanza con la comunita». In una logica di servizi di
rete, i servizi del DSM lavorano per realizzare alleanze strategiche
e strutturate con tutte le realtà del territorio: famiglie, enti
locali, associazioni di volontariato, distretti sanitari, medici di
medicina generale, servizi e presidi sanitari dell'ASL. Tali
alleanze, attraverso un lavoro di sinergie e di vera integrazione,
danno risposte concrete di qualità al bisogno socio-sanitario della
persona con gravi problemi relativi alla salute mentale. In
quest'ottica l'orientamento futuro è la prevenzione secondaria.
«Gli operatori del sistema DSM rappresentano il patrimonio
dell'Azienda sanitaria locale». Si è consapevoli che ogni
innovazione scientifica, ogni evoluzione tecnologica ed organizzativa
non sono sufficienti da sole e non bastano per rispondere ai bisogni
delle persone che si rivolgono ai nostri servizi. La
professionalità, l'eticità, le conoscenze, le modalità relazionali
degli operatori, la loro capacità di essere attenti ai bisogni dei
cittadini, la loro capacità di costituirsi come lavoro di equipe
rappresentano il vero patrimonio del DSM.
Ogni DSM deve, attraverso i propri servizi e funzioni,
prioritariamente perseguire i seguenti obiettivi di prevenzione e
tutela della salute mentale:
miglioramento e standardizzazione dell'approccio diagnostico
individuando criteri e strumenti anche innovativi o comunque tali da
consentire l'identificazione di soggetti o gruppi a rischio o affetti
da patologie emergenti;
sviluppo d'interventi mirati a sostenere e migliorare le
capacità cognitive e sociali dei soggetti (orientati ad esempio per
sottogruppi di pazienti in base all'età, al livello intellettivo,
alla funzionalitaabilità sociale ecc.) con particolare riguardo alla
valutazione dei processi di outcome;
ottimizzazione dei trattamenti farmacologici, psicologici,
sociali e riabilitativi per l'identificazione precoce dei
«responders» e «non responders», degli strumenti di valutazione
prognostica a breve-medio e lungo termine e per i fattori predittivi
di risposta a tutti trattamenti proposti;
miglioramento della qualità della vita dei pazienti, dei
familiari e della comunità privilegiando percorsi integrati
d'assistenza e prevenzione con la valorizzazione di tutte le diverse
figure professionali previste nei DSM;
approccio interdisciplinare mediante accordi programmatici con
altri servizi della ASL (ad esempio la medicina dei servizi, i
distretti, il dipartimento di prevenzione, i Se.R.T., i servizi per
l'età evolutiva, ecc.);
formazione degli operatori e dei caregivers con strumenti atti
ad un'ottimale gestione delle risorse esistenti (anche in previsione
dell'istituzione di nuovi servizi o funzioni) e con particolare
attenzione all'assistenza domiciliare e alla prevenzione del burn-out
degli operatori;
prevenzione e studio dei fattori di rischio comportanti
morbilità psichiatrica (con particolare attenzione a fattori
ambientali, educativi e sociologici);
analisi epidemiologica dei bisogni di salute della popolazione
assistita, per evidenziare soggetti o popolazioni di persone a
rischio;
lotta allo stigma mediante metodi di informazione alla
popolazione generale e a categorie di particolare rilievo
(insegnanti, imprenditori, operaton dell'informazione, giovani in
età scolare ecc.) anche per favorire l'inserimento sociale e
lavorativo;
collegamento con il volontariato, le associazioni del
territorio e quelle dei familiari per recepirne specifici bisogni ed
utilizzarne le risorse;
supporto a servizi e strutture che si occupano di altre
patologie frequentemente in comorbidità con quelle psichiatriche
(ospedali, case circondariali, strutture per l'assistenza a patologie
croniche o invalidanti e/o disabilitanti ecc.);
miglioramento dell'accessibilità a servizi e strutture del
DSM, tempestività di risposte assistenziali erogate, intervento
precoce per ridurre i tempi intercorrenti tra esordio della patologia
e presa in carico, azzeramento delle liste di attesa;
valutazione e monitoraggio dell'impatto dei life events e dei
fattori sociali su esordio, espressività, decorso ed esito del
disagio psichico nella popolazione generale;
organizzazione di percorsi assistenziali volti a garantire
certezza di presa in carico e continuità terapeutica condivisa dei
problemi di salute mentale dei pazienti, qualunque sia il punto di
contatto con il sistema sanitario;
formazione di tutti gli operatori del DSM, del volontariato e
del privato sociale all'ascolto e all'invio, definendo moduli
formativi per l'identificazione e la gestione ottimale del disagio
psichico e istituendo servizi di prossimità o strutture quali i
«call centers» e sportelli gestiti da associazioni di volontariato
con la finalità di raccogliere precocemente le problematiche che
emergono nel territorio di competenza, di trasferirle al DSM e di
contribuire al monitoraggio dell'aderenza dei pazienti al trattamento
terapeutico che, notoriamente, presenta spesso seri problemi di «non
compliance» e di «drop out»;
individuazione nelle scuole di ogni ordine e grado di strumenti
che consentano agli insegnanti una precoce rilevazione dei principali
indicatori psicoaffettivi di rischio nei giovani in età scolare,
l'uso di tecniche di empowerment e di potenziamento dell'identità e
del sè come variabili dello sviluppo affettivo;
interventi negli istituti penitenziari attraverso accordi
specifici mediati dalle ASL di appartenenza, anche in attuazione del
decreto-legge n. 230/1999.
6. Principi generali sui Dipartimenti di salute mentale (DSM).
La Regione Molise dà completa attuazione alla istituzione dei
tre DSM in accordo con la legge regionale n. 30/2002, garantendo in
ogni caso:
la centralità dell'utente e dei suoi familiari quale soggetti
privilegiati di ogni intervento finalizzato alla prevenzione, tutela
e promozione della salute mentale, in ogni aspetto bio-psico-sociale
e relazionale e in tutti i contesti di vita;
l'organizzazione di specifiche risorse da dedicare alle
attività per la tutela della salute mentale, esercitate dalle unità
operative territoriali ed ospedaliere del DSM;
l'omogeneità di programmazione del loro utilizzo e
l'unitarietà di tutti gli interventi e del controllo della gestione
economica e del personale, tramite una direzione unica del DSM.
Le attività della tutela della salute mentale sono finanziate
con una cifra di norma non inferiore al 5% del Fondo sanitario
regionale (come previsto dall'Art. 11, comma 1, della legge regionale
n. 30/2002). Un impegno finanziario superiore a tale vincolo è
negoziato con il direttore generale della ASL, tenendo conto di
specifiche documentate esigenze e di una più equa distribuzione
delle risorse strutturali per rispondere ai bisogni di uno specifico
territorio (in particolare, per quanto riguarda il Basso Molise).
Ogni ASL assegna al proprio DSM quote di finanziamento per la
realizzazione di strutture e servizi ospedalieri e territoriali,
secondo quanto concordato con ogni Direttore di Dipartimento. Le
quote possono derivare da programmi finanziati ex Art. 20 della legge
n. 67/1988, da altre disposizioni normative e da fondi propri.
L'attribuzione di risorse deve tenere conto di particolari esigenze,
ad esempio concentrazione di utenti in particolari aree metropolitane
e geografiche ad elevata prevalenza di disturbi psichiatrici gravi,
trattamento di soggetti extracomunitari; dispersione territoriale,
difficoltà di trasporti, mancanza di servizi e strutture
riabilitative.
Il direttore del DSM presenta ogni anno alla ASL un apposito
Piano preventivo con verifica a consuntivo.
7. Funzioni generali della direzione del DSM.
Il direttore del DSM è responsabile della gestione del budget
dipartimentale e delle risorse ad esso assegnate.
La direzione del DSM:
promuove attività di prevenzione primaria, tramite ricerche ed
interventi sulle culture ed i contesti a rischio, utilizzando criteri
validati dalla comunità scientifica;
assicura il coordinamento tra le articolazioni organizzative
ospedaliere e territoriali, anche al fine di garantire gli interventi
d'emergenza/urgenza 24 ore su 24, in ogni giorno dell'anno, in
collaborazione con il Servizio di emergenza sanitaria regionale del
118;
assicura l'attuazione e la verifica degli interventi
preventivi, la presa in carico prioritaria dei pazienti gravi, la
continuità dell'assistenza, la promozione delle attività di MCQ, la
realizzazione del sistema informativo e l'applicazione delle
normative nazionali, regionali e dell'atto aziendale.
8. Comitato di Dipartimento.
È istituito presso il DSM il comitato di dipartimento, ai sensi
della legge n. 229/1999 e dell'Art. 7 della legge regionale n.
30/2002 con funzioni consultive, secondo le disposizioni del decreto
della giunta regionale n. 1095 aprile 1997 e successive modifiche ed
integrazioni.
Il comitato di dipartimento si riunisce periodicamente su
convocazione del direttore del dipartimento e, per particolari
esigenze, su richiesta del direttore o di almeno la metà dei
componenti. È opportuno che il direttore del DSM utilizzi le
funzioni consultive del comitato di dipartimento per tutte le
problematiche che hanno rilevanza decisionale, in particolare per
quanto riguarda l'applicazione delle normative vigenti in materia
d'assistenza psichiatrica, l'organizzazione del DSM ed i rapporti del
Dipartimento con la ASL, la Regione e gli altri enti locali.
Il comitato di dipartimento deve essere periodicamente informato
dal direttore del dipartimento su ogni problematica rilevante
attinente l'assistenza psichiatrica.
Il direttore del DSM, sentito il comitato di dipartimento, redige
un Regolamento interno ed adotta un documento programmatico,
annualmente aggiornato, in cui sono esplicitati:
la missione, gli obiettivi generali e prioritari, le attività
principali che il DSM si impegna a svolgere; il sistema organizzativo
con il quale sono individuate le linee d'autorità e le
responsabilità delle varie componenti organizzative e dei progetti
specifici; gli ambiti d'attività per le varie figure professionali
presenti nel DSM, in modo da assicurare la complementarietà e la
sinergia dei rispettivi interventi; gli aspetti procedurali, gli
strumenti, i criteri, gli standard, gli indicatori e i meccanismi di
controllo degli interventi volti alla promozione e tutela della
salute mentale.
Fatta salva la necessità di definire un piano annuale
d'attività, il comitato di dipartimento attua e verifica la
realizzazione del piano strategico che il direttore del dipartimento
propone al D.G. dell'azienda in cui sono specificate le linee di
sviluppo del DSM, quello che si propone di essere e di fare.
9. Consulta di Dipartimento.
La consulta di dipartimento, con funzioni propositive o altre
attribuite dal regolamento dipartimentale, è costituita dai seguenti
componenti designati (mediante voto o secondo i rispettivi Statuti):
i componenti del comitato di dipartimento;
i rappresentanti delle associazioni dei familiari del
territorio del DSM;
i rappresentanti delle associazioni degli utenti del territorio
del DSM;
due infermieri dipendenti dal DSM, uno dell'area ospedaliera ed
uno dell'area territoriale;
uno degli psicologi dipendenti dal DSM;
uno degli assistenti sociali dipendenti dal DSM;
il sociologo del DSM;
due operatori delle strutture residenziali e semiresidenziali
del territorio del DSM;
il presidente della conferenza dei sindaci o un suo delegato
scelto tra i sindaci dei comuni ove sono ubicati i servizi e le
strutture del dipartimento.
Le funzioni di segreteria sono svolte da un dipendente
amministrativo del dipartimento di salute mentale.
L'organizzazione e le attività della consulta sono disciplinate
dal regolamento di dipartimento.
Il direttore di dipartimento annualmente relaziona al direttore
generale della ASL sull'attività del comitato di dipartimento e
della consulta e sullo stato dell'assistenza psichiatrica.
10. Standard e gestione del personale del DSM.
Il direttore del DSM, sentito il comitato di dipartimento,
concorda con la direzione generale dell'azienda sanitaria, nel
documento programmatico, le politiche di gestione delle risorse
umane, in particolare tenendo presente gli standard previsti;
definisce il fabbisogno, l'organizzazione e la turnazione del
personale in termini di equivalenti di tempo pieno per
professionalità e posizione funzionale, tenendo conto delle
oggettive esigenze di SPDC e CSM.
La continuità terapeutica è il principio fondamentale
organizzativo di tutto il DSM. Pertanto, a norma dell'Art. 5 comma 1
della legge regionale n. 39/2002, «Il DSM ha un'unica pianta organica
al fine di favorire la continuità terapeutica e l'unitarietà degli
interventi, ... di favorire l'integrazione delle professionalità, di
attuare la mobilità interna al DSM come arricchimento
professionale».
I turni di servizio vengono, di norma, effettuati nell'arco di 12
ore diurne dei giorni feriali sia presso ogni SPDC sia presso ogni
CSM. Le modalità d'integrazione, sostituzione e turnazione sono
definite dal regolamento interno del DSM, garantendo in ogni caso la
continuità terapeutica e l'efficienza nella gestione dei turni,
attuata, in caso di particolari esigenze, mediante una rotazione di
tutto il personale del DSM in tutti i servizi e in tutte le strutture
del DSM.
In linea di massima, la ASL, tramite il direttore del DSM,
garantisce che l'attribuzione minima del personale operante presso il
CSM, oltre allo psichiatra direttore deve essere di: la metà degli
psichiatri dirigenti di primo livello e la metà degli ausiliari. Gli
psicologi e gli assistenti sociali dipendono dal direttore del CSM ma
garantiscono anche le esigenze richieste dal direttore del SPDC sulla
base di accordi specifici previsti dal Regolamento del DSM.
Mai la suddivisione delle figure professionali tra strutture
ospedaliere e territoriali può intralciare l'unitarietà degli
interventi e della gestione clinico-organizzativa.
Gli psicologi svolgono le attività diagnostiche,
psicoterapeutiche e di clinica psicologica presso la sede del CSM e
presso tutte le altre strutture territoriali ed ospedaliere del DSM.
Gli assistenti sociali, allo stesso modo, svolgono le proprie
attività presso il CSM e presso tutte le strutture territoriali ed
ospedaliere del DSM.
Il CSM deve essere integrato funzionalmente con tutte le sedi
degli interventi e dei progetti terapeutici del DSM.
La direzione sanitaria ospedaliera deve in ogni caso garantire
quattro infermieri per ognuno dei cinque turni previsti in tutti i
giorni feriali e festivi in ogni SPDC. Un unico infermiere è
reperibile nelle 24 ore di ogni giorno feriale e festivo per SPDC e
CSM. Gli infermieri che non effettuano turni ospedalieri prestano
servizio nel CSM. La reperibilità notturna e festiva degli
psichiatri e degli infermieri è effettuata per ogni pronto soccorso
di Campobasso, Isernia e Termoli da tutti i medici e da tutti gli
infermieri del DSM per rispondere ad ogni esigenza ospedaliera e
territoriale.
Il direttore del DSM dispone di: un sociologo, un capo-sala, due
amministrativi. Per particolari progetti o iniziative, può inoltre
chiedere la collaborazione di ogni altra figura professionale del
DSM, in un tempo definito e compatibilmente con le esigenze di
servizio programmate dal direttore dell'U.O.
11. Nucleo di valutazione - Miglioramento continuo di qualità (MCQ).
Il direttore del DSM, sentito il comitato di dipartimento, attiva
un nucleo di valutazione e miglioramento di qualità che collabora
con gli uffici della ASL per la valutazione ed il miglioramento di
qualità delle prestazioni e dei servizi erogati. Il nucleo è
impegnato nella valutazione annuale dell'efficienza e dell'efficacia
delle attività condotte dal DSM.
Nel DSM, nel corso del triennio, deve essere portato a termine
almeno un progetto di MCQ, concordato con il comitato di
dipartimento.
Si possono ipotizzare progetti di MCQ relativi a:
a) soddisfazione degli utenti e dei familiari;
b) continuità assistenziale;
c) riduzione delle recidive;
d) soddisfazione degli operatori;
e) qualità professionale;
f) qualità percepita.
Nell'ambito delle attività di valutazione, vengono anche
compiuti studi di follow-up su particolari categorie d'utenti e sono
identificati eventi sentinella (senz'altro i suicidi dei pazienti in
carico, ma anche atti d'aggressività, reati commessi, perdita di
vista di pazienti gravi, ecc.).
12. Sistema informativo.
Il direttore del DSM, sentito il comitato di dipartimento,
istituisce il sistema informativo il quale raccoglie, elabora ed
archivia i dati di struttura, processo ed esito e si raccorda con il
sistema informativo aziendale e regionale. La Regione darà
indicazioni sul sistema d'indicatori promosso dal Ministero della
sanità per rendere la rilevazione omogenea sul territorio regionale
e quindi nazionale.
Le caratteristiche generali del sistema informativo dovranno
essere le seguenti:
rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli
sovra-ordinati;
integrare le informazioni dei servizi e delle strutture del
dipartimento in modo che si abbia un quadro unitario della prevalenza
ed incidenza di servizio e che sia possibile ottenere il percorso
dell'utente tra le varie componenti organizzative del DSM;
fornire dati relativi alla diagnosi basata sul criterio
internazionale delle classificazioni, delle principali variabili
socio-demografiche ed anche su alcune variabili sociali. È utile
incrociare i dati con schede standardizzate per la valutazione degli
esiti;
fornire dati sulla tipologia delle prestazioni e in quale
contesto le informazioni sono erogate;
ricavare indici che permettano di valutare il carico di lavoro
dei singoli professionisti dell'equipe curante;
fornire dati relativi al bisogno e al carico familiare dei
pazienti gravi.
Considerato che il DSM della ASL di Campobasso dispone già di un
Sistema informativo informatizzato che permette il confronto con le
realtà italiane e che viene attualmente utilizzato in una ricerca
nazionale finanziata dal Ministero della salute per il confronto tra
servizi italiani, tale sistema può costituire la base per
l'attivazione presso gli altri due DSM, anche per il principio del
risparmio dei costi da sostenere.
Il direttore del DSM di Campobasso provvederà pertanto
all'attivazione del sistema anche presso gli altri DSM.
13. Procedure e linee guida.
Il direttore del DSM, sentito il comitato di dipartimento, adotta
linee guida e procedure di consenso professionale ispirate ai
principi della medicina basata sull'evidenza per le attività di
prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza sociale
della popolazione assistita al fine di rendere omogenea l'assistenza
psichiatrica su tutto il territorio regionale.
14. Formazione e aggiornamento.
Il direttore del DSM, sentito il comitato di dipartimento, redige
un piano annuale di formazione ed aggiornamento del personale, anche
ai sensi dell'Art. 5 della legge regionale n. 30/2002. Tale piano
deve soddisfare il bisogno formativo specifico delle varie figure
professionali (includendo in particolare gli operatori delle
cooperative sociali) e nello stesso tempo favorire la capacità di
lavoro in equipe. Il Piano di Formazione sarà correlato a quanto
previsto dall'esecutivo regionale, eventualmente anche in
collegamento con l'Università del Molise e con le altre strutture
sanitarie, parasanitarie e sociali del territorio.
15. Carta dei servizi.
La direzione del dipartimento provvede alla stesura e diffusione
della parte riguardante la salute mentale nella Carta dei servizi
dell'azienda.
16. Aree, funzioni e strutture del dipartimento di salute mentale.
Uno degli obiettivi prioritari del DSM è la riduzione del
ricorso al ricovero dei pazienti del territorio di competenza, in
tutte le strutture del Dipartimento. L'unitarietà degli interventi,
anche secondo il dettato dell'Art. 10 della legge regionale n.
30/2002, è garantita attraverso il coordinamento del responsabile di
ogni UTSM afferente al CSM, mediante l'utilizzo della cartella
clinica dipartimentale e del registro dei casi, possibilmente
informatizzati.
La ASL Basso Molise di Termoli ha istituito nei DSM due unità
operative complesse (UOC), una per l'area ospedaliera ed una per
l'area territoriale, sulla base delle seguenti esigenze:
il piano sanitario regionale vigente e la normativa esistente;
l'estrema complessità delle funzioni e delle strutture e
pertanto degli interventi clinico-organizzativi da programmare ed
effettuare;
la peculiarità orografica del territorio ed il conseguente
bisogno di garantire l'immediatezza e la capillarità degli
interventi;
la complessità multidisciplinare delle figure professionali
coinvolte nei diversi ambiti;
Tenuto conto che identiche problematiche e necessità
clinico-organizzative esistono anche sul restante territorio
regionale, poichè la legge nazionale n. 229/1999 (Art. 3, comma
1-bis, legge n. 229/1999) stabilisce che «l'atto aziendale individua
le strutture operative dotate di autonomia gestionale e
tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica», le ASL
Centro Molise di Campobasso e Pentria di Isernia istituiranno due UOC
anche nel proprio DSM ed individueranno le strutture semplici, gli
incarichi professionali di alta natura professionale e quelli
semplici e i livelli dirigenziali degli psicologi, degli assistenti
sociali e degli infermieri.
Pertanto, le funzioni, i servizi e le strutture del DSM, in
accordo con la legge regionale n. 30/2002 e con i PON, sono
raggruppate in due aree, quella ospedaliera e quella territoriale. In
ogni caso, si ribadisce ancora che, in base all'Art. 4 della legge
regionale n. 30/2002, il DSM è «organo di coordinamento che
garantisce l'unitarietà degli interventi e l'integrazione di tutti i
servizi di salute mentale».
16.1. Area ospedaliera.
L'UOC dell'area ospedaliera è costituita da:
A. SPDC;
B. DH.
A) Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC).
I servizi psichiatrici di diagnosi e cura sono ubicati presso gli
ospedali di Campobasso, Isernia e Termoli.
In ogni SPDC sono attuati trattamenti psichiatrici volontari ed
obbligatori in condizione di ricovero. Essi inoltre attuano
consulenze psichiatriche presso gli altri servizi ospedalieri dello
stabilimento che ospita il Servizio psichiatrico stesso.
Ogni SPDC è dotato al massimo di quindici posti letto e di
adeguati spazi per le attività comuni. La reperibilità dei medici e
degli infermieri del DSM è effettuata da tutti i dipendenti in ogni
UOC per il pronto soccorso di Campobasso, Isernia e Termoli.
Il direttore di SPDC ed il direttore di CSM devono in ogni caso
cooperare attivamente per la condivisione dei programmi terapeutici
ed organizzativi, evitando ogni tipo di conflittualità che abbia
riflessi sull'utenza.
Le emergenze psichiatriche extraospedaliere che comportano il
ricorso al TSO, come tutte le altre emergenze, sono affrontate dal
servizio di emergenza territoriale - 118.
Il ricorso al trattamento sanitario obbligatorio (TSO) ha lo
scopo di garantire la salute e la tutela del paziente e della
comunità.
Per eseguire un TSO in condizioni di degenza ospedaliera occorre:
il certificato del medico proponente (qualunque medico);
il certificato del medico convalidante (qualsiasi medico del
SSN, dipendente o convenzionato);
l'ordinanza del sindaco.
Il medico proponente, dopo avere visitato il paziente ed aver
tentato di guadagnarne il consenso, redige la proposta di TSO e/o, se
convenzionato o dipendente del SSN, procede alla eventuale convalida
di una proposta esistente.
La polizia municipale sarà sempre coinvolta, essendo «compito
della polizia municipale accompagnare il paziente in tutto il suo
iter, anche se si conclude fuori regione» (circolare della prefettura
di Campobasso n. 9859/2001).
Gli addetti alla polizia municipale dovranno garantire
l'eventuale contenimento e l'accompagnamento del paziente, da soli o
con l'ausilio d'altro personale delle Forze dell'ordine, e
provvederanno ad acquisire in tempo utile l'ordinanza del sindaco.
Nella circolare prefettizia, che recepisce quella del Ministero
dell'interno n. 31/2001 del 20 luglio 2001, viene sancito che «I
vigili urbani devono accompagnare l'infermo di mente fino al luogo di
cura, anche se fuori del comune, poichè intervengono nell'esercizio
del potere di polizia amministrativa sanitaria, propria
dell'autorità locale, e non in quello dell'attività di P.S.; quanto
ai mezzi con cui trasportare il malato di mente presso il presidio
sanitario, di regola ed in via prioritaria, essi vanno individuati
nelle auto ambulanze, non escludendo, però, in considerazione della
peculiarità della malattia, l'uso di qualsiasi automezzo, anche
privati, in caso di necessità ed ove possibile».
Eventualmente, il SET-118 utilizza pertanto il proprio mezzo su
cui dovrà viaggiare, se necessario, la polizia municipale o altro
personale delle Forze dell'ordine, se richiesto. Ciò è in accordo
con la circolare del Ministero della sanità (Circ. n.
900.3/SM-E1/896 del 21 settembre 1992). Nella proposta del TSO sarà
indicato l'ospedale che ospita il Servizio psichiatrico di diagnosi e
cura competente, il cui personale svolge funzioni di accoglienza e
gestione clinica dal momento della presenza del paziente in reparto.
Qualora non vi fosse disponibilità di posto, il personale del pronto
soccorso ospedaliero provvede ad individuare un'altra struttura
idonea cui trasferire l'ammalato, con mezzi e personale della ASL,
secondo le disposizioni interne, avvalendosi anche della
collaborazione ed accompagnamento delle forze di polizia municipale e
se necessario con altro personale delle forze dell'ordine.
L'esecuzione del TSO può essere dettato da uno stato di
necessità (Art. 54 del c.p.). In tal caso la polizia municipale, in
collaborazione con personale sanitario intervenuto, eventualmente
coadiuvata dalle forze dell'Ordine e dal SET-118, dovrà procedere
all'immediato trasporto del paziente presso il pronto soccorso
ospedaliero anche se non è pervenuta l'ordinanza del sindaco.
L'ASO (Accertamento sanitario obbligatorio) si configura come
intervento in cui un medico (sia esso di medicina generale, guardia
medica, libero professionista, ospedaliero, ecc.) propone al sindaco
del comune dove si verificano gli eventi, motivandolo su ricettario
intestato, che il paziente sia sottoposto a visita psichiatrica
contro la sua volontà e che non esistono condizioni per TSO. È
sufficiente la sola proposta di ASO del medico inoltrata al sindaco,
che dispone l'ordinanza di ASO. Le successive modalità di esecuzione
dell'ASO sono analoghe a quelle del TSO.
Anche nel caso dell'ASO il cittadino deve essere accompagnato
fino al luogo di cura che può essere lo SPDC ma anche il CSM. Se la
visita psichiatrica dovesse concludersi con una richiesta di ricovero
obbligatorio, sarà eseguito come di norma il TSO.
Il direttore del SET-118 promuoverà opportuni incontri per
definire dettagliati appositi protocolli di intesa tra ASL, DEA, DSM
e con le prefetture (per il coinvolgimento dei sindaci e delle forze
dell'Ordine per quanto di loro competenza).
B) Day Hospital.
Il D.H., la cui attività è disciplinata dal regolamento di
dipartimento, costituisce un'area di assistenza semiresidenziale per
prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve e medio
termine. È collocato nell'ospedale ed è aperto almeno otto ore al
giorno. Ha la funzione di privilegiare l'attività terapeutica
mediante interventi finalizzati a ridurre o prevenire il ricorso al
ricovero ordinario ovvero limitarne la durata.
Per quanto riguarda i parametri, un posto letto in DH è
equivalente ad un posto letto ordinario ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, Art. 2, commi 1) e 2).
16.2 Area territoriale: il centro di salute mentale (CSM).
Il centro di salute mentale è il fulcro dell'assistenza
psichiatrica ed è responsabile dei programmi globali, individuali e
selettivi per la tutela e promozione della salute mentale. È la sede
dell'equipe psichiatrica del DSM che si occupa del territorio di
competenza del bacino di utenza dell'Azienda sanitaria locale.
Presso il CSM sono organizzate periodicamente riunioni
clinico-organizzative per discutere sia dei nuovi contatti con il
servizio al fine di stabilire un programma individualizzato per
obiettivi, sia per discutere della eventuale gestione delle
emergenze/urgenze che si sono presentate nell'arco delle 24 ore, sia
per verificare l'andamento dei programmi terapeutici degli utenti in
carico. Le funzioni previste sono quelle del PON. Il luogo
privilegiato dell'intervento è la domiciliarità (non intesa solo
come contesto abitativo del paziente). Va evidenziato che il sostegno
psicosociale ai familiari conviventi è di prioritaria importanza.
Il centro di salute mentale deve programmare la gestione delle
persone con disturbo psichiatrico grave mediante interventi
terapeutici di dimostrata efficacia sul piano farmacologico,
psicologicopsicoterapico e riabilitativo. Per perseguire tali
finalità è opportuno che l'equipe svolga un lavoro di rete
clinico-sociale con i medici di medicina generale, con le attività
dei distretti, del dipartimento di prevenzione, con i servizi sociali
dei comuni.
L'equipe del centro di salute mentale definisce con l'apertura
della cartella clinica dipartimentale la presa in carico del paziente
psichiatrico ed allo stesso tempo il piano terapeutico individuale
con obiettivi di salute espliciti, definiti nel tempo con periodiche
verifiche. Eventualmente, devono essere attuate le procedure
professionali al fine di conoscere i motivi dell'interruzione del
trattamento pianificando ogni intervento utile a ottenere l'adesione
dell'utente. Il programma terapeutico va possibilmente condiviso tra
l'equipe curante, il paziente ed i suoi familiari.
L'UOC dell'area territoriale è costituita dai CSM, ubicati ad
Isernia, Campobasso e Termoli, con una sede opportuna individuata dal
direttore generale della ASL. L'attività del CSM, disciplinata dal
regolamento di Dipartimento, è il fulcro dell'assistenza
psichiatrica e rappresenta un insieme di strutture e di funzioni
organizzative che consentono di coordinare tutti gli interventi di
prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale nel
territorio di competenza.
Il direttore del CSM coordina le figure professionali assegnate.
Gli psicologi svolgono le attività diagnostiche,
psicoterapeutiche e di clinica psicologica presso la sede del CSM e
presso tutte le altre strutture territoriali ed ospedaliere del DSM.
Gli assistenti sociali, allo stesso modo, svolgono le proprie
attività presso il CSM e presso tutte le strutture territoriali ed
ospedaliere del DSM.
Il CSM deve essere integrato funzionalmente con le attività dei
Distretti e del Dipartimento di Prevenzione, con i quali il DSM
concorda protocolli d'intesa, anche al fine di garantire l'assistenza
presso le case circondariali, le strutture sanitarie private, le case
di riposo, le strutture pubbliche e private, gli ospedali che non
ospitano il servizio psichiatrico, ecc.
Il direttore del CSM, componente di diritto del Comitato di
Dipartimento, coordina tutte le attività delle varie UTSM (di cui
all'Art. 10 della legge regionale n. 30/2002), tenendo conto della
necessità di garantire un'assistenza psichiatrica capillare.
Il direttore del CSM definisce, all'interno del regolamento del
DSM, le proprie funzioni in merito all'assistenza residenziale e
territoriale, i rapporti con gli enti gestori delle strutture
residenziali e semiresidenziali, l'organizzazione delle UTSM a lui
assegnate.
Il direttore del CSM, coordina le attività delle varie UTSM e
relaziona periodicamente al direttore del DSM.
Il direttore del CSM segnala al DG della ASL competente eventuali
inadempienze o disfunzioni degli enti gestori.
Tutte le strutture di cui all'Art. 8 lettere a), d), e), f), g)
h), della legge regionale n. 30/2002 sono parte integrante del Centro
di salute mentale, nelle sue articolazioni funzionali ed
organizzative e vengono coordinate dal direttore del CSM.
Il CSM ha competenza su:
A) centro diurno;
B) ambulatori clinici decentrati;
C) strutture residenziali e semiresidenziali;
D) ogni altra attività territoriale.
A) Centro diurno (CD).
Il CD è struttura semiresidenziale del CSM (Art. 8 lettera g)
della legge regionale n. 30/2002) con funzioni
terapeutico-socio-riabilitative, collocata nel contesto territoriale,
in collegamento organizzativo e funzionale con una o più UTSM.
Aperto otto ore al giorno nei giorni feriali, dispone di locali
idonei e attrezzati ed ha, sulla base delle attività erogate e della
prevalente tipologia degli utenti, finalità risocializzanti,
riabilitative, di inserimento e di formazione lavorativa.
Nell'ambito di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati,
consente di sperimentare ed apprendere abilità (cura di sè,
attività della vita quotidiana, relazioni interpersonali e di
gruppo, inserimento lavorativo); promuove attività di
coinvolgimento, informazione ed educazione socio-sanitaria ai
familiari degli utenti, anche in collaborazione con le associazioni
di volontariato.
Il centro diurno è la sede degli interventi che, attraverso una
continua opera di mediazione sociale, sono finalizzati al
mantenimento dell'utente in famiglia, al progresso delle sue
relazioni sociali, al migliore reinserimento possibile nel contesto
di appartenenza.
La modalità operativa peculiare del centro diurno consiste nel
lavoro d'analisi, raccordo, valorizzazione ed ampliamento delle reti
relazionali nelle quali è inserito il soggetto in cura.
Il CD deve pertanto avere finalità riabilitative attraverso un
ambiente con adeguato livello di stimolazione ed interventi
strutturati.
Il CD, tra l'altro, deve aprire spazi operativi importanti
svolgendo un continuo ruolo di mediazione tra le possibilità di
migliorare il modo di abitare il territorio offerte dal contesto e
gli aspetti più perturbanti della mente del paziente.
Ci deve essere una gradualità di interventi, in un percorso che,
da attività più informali e poco strutturate, consenta di passare
ad attività gradualmente più impegnative in senso relazionale, che
comportino un «fare gruppo» con obiettivi condivisi. Essenziale è
pertanto il posizionamento del CD in un'ottica d'integrazione sociale
e di condivisione di parti delle problematiche alla comunità.
Speciale attenzione va data alla riabilitazione lavorativa. Le
opportunità d'inserimento lavorativo dei pazienti sono troppo spesso
configurate come possibilità di svolgere lavori «socialmente umili»
e si riducono di fatto a coprire fasce di mercato del lavoro
marginali, inducendo una competizione tra emarginati di vario tipo
(giardinaggio, pulizia, facchinaggio ecc.).
È necessario individuare con più accuratezza i deficit e le
risorse di ciascun soggetto e delineare caratteristiche e qualità
che sono richieste per coprire ruoli lavorativi diversi, distinguere
tra una ritrovata capacità d'attivazione (come esito di un processo
riabilitativo che migliora la qualità della vita del soggetto ma non
è «spendibile» sul mercato del lavoro) e una capacità di sostenere
impegni lavorativi veri, seppur in un ambito protetto.
Nello spazio intermedio tra domanda ed offerta di lavoro si deve
collocare la formazione finalizzata e la funzione di figure
d'intermediazione che facilitino e sostengano il processo
d'inserimento (vedi legge n. 68 sul collocamento al lavoro e legge n.
328 sull'integrazione sociale).
Il Centro diurno può essere gestito dal DSM e/o dalle
cooperative sociali, con l'eventuale collaborazione delle
associazioni di volontariato. Fatti salvi i requisiti minimi per
l'accreditamento così come definiti dalla Regione, i rapporti con il
DSM sono regolati da apposite convenzioni che, stipulate con la ASL,
garantiscano la continuità della presa in carico.
B) Ambulatori clinici decentrati.
Sono strutture periferiche definite dal direttore del CSM in
considerazione delle esigenze territoriali, preferibilmente nelle
sedi dei distretti, dei poliambulatori e/o, ove necessario, in altri
sedi pubbliche o private.
Negli ambulatori decentrati si svolgono prevalentemente attività
di prevenzione secondaria e di psicoterapia, o altri compiti definiti
dal Regolamento interno del DSM, nell'ottica di un percorso di presa
in carico globale e di equipe, tipico dell'approccio della
psichiatria di comunità teso ad evitare la frammentazione degli
interventi.
Tra le altre funzioni, si richiama l'attenzione su quelle
destinate a dare risposte agli utenti (ad esempio certificazioni per
malattia, invalidità, idoneità ecc.) o per adempiere agli altri
obblighi di legge (ad esempio la prescrizione di psicofarmaci con
nota ministeriale).
C) Strutture residenziali.
Sono strutture extra-ospedaliere del CSM in cui si svolge una
parte del programma terapeutico-socio-riabilitativo per utenti di
esclusiva competenza psichiatrica, come chiaramente indicato nei
Progetti-Obiettivo Nazionali, con lo scopo di offrire una rete di
rapporti e di opportunità emancipative, all'interno di specifiche
attività riabilitative. Sulla base di esigenze
clinico-epidemiologiche territoriali, ogni DSM può, nel Regolamento
interno, diversificare le CRP adeguandole a particolari tipologie
cliniche o demografiche degli utenti (ad esempio pazienti
psicogeriatrici o con doppia diagnosi, disturbi dell'adolescenza
ecc.), provvedendo altresì alla specifica formazione degli
operatori.
Le strutture residenziali, in accordo con i requisiti minimi
strutturali del decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio
1997, sono differenziate in:
a) ad alta attività terapeutico-socio-riabilitativa (ex Centri
di recupero psichiatrico) con presenza di personale per 24 ore;
b) a media attività terapeutica-socio-riabilitativa, con
presenza di personale per 12 ore;
c) gruppi appartamento.
a) Strutture residenziali ad alta attività
terapeutico-socio-riabilitativa, come dall'Art. 8 lettera f) della
legge regionale n. 30/2002: ex centri di recupero psichiatrico, ora
denominati comunità di riabilitazione psicosociale (CRP).
Ogni CRP di cui all'Art. 8 lettera f) della legge regionale n.
30/2002, deve essere dotata di dieci posti-letto a partire dal
31 dicembre 2005 ed essere in regola con le norme concernenti le
civili abitazioni.
Il rapporto complessivo tra il personale operante nella struttura
(escludendo i consulenti) ed i pazienti non deve essere inferiore a
1/1.
Gli stabili già adibiti a CRP sono concessi in comodato d'uso
alle società cooperative (o ai consorzi di cui fanno parte), ponendo
a carico del soggetto gestore le spese di manutenzione ordinaria.
In considerazione dell'avvenuta deistituzionalizzazione dei
pazienti d'origine molisana ricoverati negli OP extraregionali, si
stima che il fabbisogno regionale dei posti letto nelle CRP sia in
numero di centoquaranta in tutta la Regione Molise. Eventuali deroghe
al numero di posti letto, dettate da particolari necessità che
riguardano prioritariamente il territorio del Basso Molise, devono
preventivamente essere autorizzate dal consiglio regionale. La
riduzione dei posti-letto sarà possibile dimettendo in via
prioritaria i pazienti con bisogni assistenziali stabilizzati (ad
esempio, pazienti in età geriatrica o affetti da patologie
neurosensoriali, deficit intellettivi, ecc.) la cui attuale
condizione sia divenuta prevalente rispetto a quella psicopatologica.
Le cooperative gestori delle CRP già esistenti o loro consorzi
dovranno essere in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi previsti dalla vigente normativa e dovranno essere
accreditate provvisoriamente ex Art. 8-quater, comma 7 del
decreto-legge n. 502/1992 fino all'accreditamento definitivo. A tal
fine, entro novanta giorni dall'approvazione del presente
regolamento, i soggetti gestori delle strutture, o per loro i
consorzi di cui fanno parte, devono formulare apposita richiesta di
accreditamento alla Regione Molise, che deve pronunciarsi sulla
richiesta entro il termine di novanta giorni dal ricevimento
dell'istanza. Detto termine può essere sospeso una sola volta per
disporre l'acquisizione di documenti indispensabili per la completa
istruttoria.
Alla domanda d'accreditamento provvisorio deve essere allegata la
seguente documentazione:
planimetria dei locali adibiti a struttura residenziale con
relativa relazione tecnica;
autorizzazione sanitaria alla preparazione e somministrazione
degli alimenti di cui alla legge n. 283/1962;
copia libretti sanitari degli operatori;
copia Piano d'autocontrollo alimentare previsto dal
decreto-legge n. 155/1997;
copia del documento di valutazione dei rischi per la sicurezza
e la salute dei lavoratori ai sensi del decreto-legge n. 626/1994;
autocertificazione del legale rappresentante dell'ente gestore
attestante l'elenco dei lavoratori con la relativa esperienza.
In linea di massima, i gestori delle CRP devono garantire: buone
condizioni degli ambienti (come l'imbiancatura almeno triennale delle
pareti, le dotazioni complete e funzionanti dei servizi igienici,
l'erogazione d'acqua calda sempre garantita); rispetto di un
programma di manutenzione ordinaria della struttura; organizzazione
tale che ogni paziente abbia uno spazio che può considerare come suo
ed esista del mobilio per conservare in modo sicuro oggetti
personali; arredamento conforme a quanto in uso nelle civili
abitazioni ed appropriato alle necessità degli utenti, stanze
personalizzate con elementi decorativi, biancheria individualizzata
in quantità adeguata e non di tipo ospedaliero; tuffi gli spazi
accessibili agli utenti durante il giorno, tranne eventuali dispense
o depositi; accesso libero alla struttura, nel rispetto della privacy
degli ospiti e purchè non interferisca con le attività interne;
lavoro organizzato secondo il modello d'equipe: ogni membro
dell'equipe deve partecipare alla formulazione dei progetti
riabilitativi e valutarne l'andamento nel corso di riunioni
periodiche; per ciascun utente in carico deve essere individuato un
operatore e/o un gruppo di operatori di riferimento e redatto, con
l'equipe del CSM, un programma riabilitativo personalizzato con
attività riabilitative finalizzate ad obiettivi specifici ed
effettivamente raggiungibili per ciascuno degli utenti coinvolti;
rapporto con le famiglie dei pazienti e tra i pazienti ed i loro
familiari costante e periodico; utente e familiari adeguatamente
incoraggiati ad assumere ruoli attivi nel trattamento, informati
sullo stato di salute e sull'andamento del programma terapeutico
riabilitativo; i pasti adeguati per quantità e qualità ai requisiti
nutrizionali; condizioni di pulizia, igiene e profilassi curate con
estrema attenzione. Sono salvaguardate le 14 CRP al momento
funzionanti così come contenuto nel Piano sanitario regionale
(delibera consiglio regionale del 30 dicembre 1996 n. 505) e legge
regionale n. 30 del 6 novembre 2002, ubicate nel territorio
regionale. Tanto si rende necessario soprattutto per la comprovata
efficacia terapeutica, caratterizzata dalla personalizzazione e
l'umanizzazione degli spazi, la collocazione nel contesto urbano e la
possibilità per gli utenti di accedere alle opportunità offerte dal
territorio.
La Regione riconosce l'esperienza professionale degli operatori
che lavorano nelle CRP da almeno cinque anni anteriormente
all'entrata in vigore della legge regionale n. 30/2002 che non vanno
intese come soluzione abitativa per gli utenti, perchè sede
d'attività riabilitative e risocializzanti e volte al recupero
funzionale e sociale del paziente, con l'obiettivo finale del
reinserimento sociale e lavorativo e, in ogni modo, fino al
raggiungimento del massimo livello d'autosufficienza personale,
sociale e/o lavorativa acquisibile.
Le attività riabilitative e di socializzazione residenziali e a
ciclo diurno sono effettuate esclusivamente nelle strutture di cui al
presente regolamento e nel rispetto dei relativi standards che devono
garantire risposta ai bisogni dei pazienti che provengono dall'OP
(originariamente residenti nello specifico bacino territoriale) o dal
territorio di propria competenza. Il CSM assicura la copertura di un
numero di ore d'assistenza specialistica necessaria alla
realizzazione di progetti terapeutico-riabilitativi. Le cooperative
sociali si avvalgono dei propri operatori e delle eventuali figure
professionali previste dalle normative relative all'accreditamento.
L'accesso e la dimissione dei pazienti avvengono in conformità
ad un programma personalizzato concordato e periodicamente verificato
fra CSM, struttura residenziale, pazienti ed eventuali persone di
riferimento. Il coordinamento è affidato allo psichiatra
responsabile della relativa UTSM.
Ogni utente accede alla struttura dopo la stesura di un progetto
terapeutico elaborato e definito, sotto la responsabilità del CSM,
tra utente ed ente gestore che contenga con chiarezza tutti gli
elementi necessari a valutare gli obbiettivi da raggiungere, le tappe
di tali realizzazioni, i tempi necessari e i risultati attesi. Il
progetto è aggiornato periodicamente secondo i risultati conseguiti.
Le dimissioni dell'utente, dopo il completamento del progetto
terapeutico-riabilitativo o per l'impossibilità della sua
realizzazione, avvengono su disposizione del CSM attraverso la
stesura di una relazione finale, sentito l'ente gestore.
Le ammissioni e le dimissioni dei pazienti devono essere
comunicate per iscritto alla ASL di competenza.
Le strutture riabilitative devono favorire e promuovete
l'integrazione con la comunità circostante. Gli eventuali interventi
d'urgenza psichiatrica sono garantiti dal Servizio di emergenza
territoriale-118 dal presente regolamento.
A norma dell'Art. 9, comma 5, della legge regionale n. 30/2002,
le cooperative che gestiscono le strutture residenziali possono
effettuare oltre all'attività di tipo residenziale, anche attività
di tipo territoriale per favorire l'inserimento dei pazienti
psichiatrici nella comunità, attraverso specifici programmi
socio-terapeutico-riabilitativi redatti dalla UTSM.
B) Strutture residenziali a media attività
terapeutico-socio-riabilitativa.
Ogni DSM può ospitare fino a venti pazienti in queste strutture,
presso cui viene effettuata attività terapeutico-socio-riabilitativa
di cui all'Art. 8 lettera g) della legge regionale n. 30/2002. Oltre
ai pazienti già in carico semi-residenziale presso le CRP (fino a
tre pazienti per ogni CRP), altri pazienti (comunque non più di
venti per ogni DSM) possono essere ospitati presso altre strutture
del territorio di competenza accreditate o da accreditare. Sono
generalmente pazienti con discreto grado d'autosufficienza ma non
tale da rendere ancora possibili e vivere in totale autonomia.
Sono enti gestori di queste strutture le cooperative di cui
all'Art. 9 comma 5 della legge n. 30/2002, mediante accordi
contrattuali con il DG della ASL tramite il DSM competente.
C) Strutture residenziali a bassa attività
terapeutico-socio-riabilitativa.
Al momento si identificano con i Gruppi-Appartamento (GA).
Ogni CSM gestisce, tramite le proprie UTSM, Gruppi-Appartamento
il cui numero è definito in base alle oggettive necessità cliniche
e alle disponibilità di risorse della ASL.
Il GA, di cui all'Art. 8 lettera h) della legge regionale n.
30/2002, accoglie utenti con un livello di sufficiente autonomia che
stanno perseguendo un progetto terapeutico riabilitativo formulato
dal CSM, utente ed ente gestore.
Ogni GA può ospitare fino ad un massimo di quattro ospiti, avere
i requisiti strutturali comuni ad una civile abitazione, essere in
regola con le norme d'abitabilità e impiantistica previste dalla
normativa vigente. Gli ospiti sono inseriti in tutti i programmi
terapeutici e riabilitativi di tutte le strutture dell'intero DSM in
tutte le sue articolazioni strutturali, organizzative e funzionali.
Sono enti gestori le cooperative di cui all'Art. 9 comma 5 della
legge n. 30/2002, mediante accordi contrattuali con il direttore
generale della ASL tramite il DSM competente.
17. Ruolo degli enti locali.
Gli enti locali, in relazione alle proprie competenze in tema
d'interventi e servizi sociali, collaborano con le proprie specifiche
risorse alla realizzazione del progetto
terapeutico-socio-riabilitativo redatto dal DSM, eventualmente
destinando quote adeguate dei propri bilanci.
18. Diritti degli utenti.
Alle persone portatrici di disagio e di disturbo mentale che
utilizzano prestazioni e servizi del D.S.M., in qualsiasi circostanza
e in qualsiasi momento deve essere garantito l'accesso ai diritti
previsti dalla Costituzione.
I servizi dovranno pone ogni attenzione al rispetto reale delle
differenze di genere, razza, religione, ernia, età, lingua,
organizzando ove possibile risposte e strutture adeguate
all'esercizio concreto di tale attenzione.
19. Tariffe per le attività riabilitative e territoriali.
Le competenze (aggiornate, a partire dal 1° gennaio 2004 e poi
ogni anno, in relazione all'indice ISTAT dei prezzi al consumo per le
famiglie di operai ed impiegati) che le Aziende ASL devono erogare
per l'anno 2003 in favore delle cooperative sociali o loro consorzi
per la gestione delle strutture residenziali e semi-residenziali e
per le prestazioni rese nell'ambito dell'attività di assistenza
territoriale, sono così regolamentate:
19.1. Strutture residenziali ad alta attività terapeutica
socio-riabilitativa-comunità di riabilitazione psicosociale (CRP).
a) Per quanto riguarda le tariffe dei CRP:
la retta giornaliera per la CRP che ospita dieci pazienti è
stabilita per ogni ospite in Euro 107 più IVA al giorno, con
eventuale aumento tra il 5 ed il 15% correlato alla presenza di
personale specializzato specifico (infermieri, psicologi, assistenti
sociali, animatori di comunità, educatori, terapisti della
riabilitazione psichiatrica e psicosociale, ecc.) nell'organico
dell'ente gestore, sulla base di quanto deciso dal Comitato di
dipartimento;
3 euro più IVA al giorno per ospite, destinate alle attività
riabilitative, produttive, di tempo libero e all'acquisto di
materiale riabilitativo (fondo per le attività riabilitative),
secondo quanto disposto dal direttore del CSM;
il pagamento delle rette di ricovero dei pazienti presso le CRP
sono a carico della SSL competente, il 90% della retta mensile deve
essere corrisposto all'ente gestore entro il quinto giorno di ogni
mese, a titolo di anticipazione, mentre il restante 10% va erogato
entro i successivi sessanta giorni;
la retta deve essere corrisposta dalla ASL direttamente
all'ente gestore, in relazione al numero dei posti-letto impegnati
nella CRP e tenuti disponibili;
deve quindi essere corrisposta anche relativamente ai periodi
durante i quali i pazienti siano temporaneamente ricoverati presso la
struttura ospedaliera ovvero siano assenti per altre motivazioni
correlate alle esigenze attuative del piano di trattamento; il 70%
delle somme relative ai periodi di assenza restano nella
disponibilità dell'ente gestore, il 30 % verrà utilizzato nel fondo
per le attività riabilitative secondo quanto disposto dal direttore
del CSM;
ciascun paziente è tenuto a versare all'Ente gestore, nel
fondo riabilitativo gestito secondo le disposizioni del direttore del
CSM, un contributo mensile nella misura del 10% del suo reddito se
questo è pari o inferiore alla pensione sociale, 30% del suo reddito
se compreso tra l'importo della pensione sociale e quello minimo INPS
per i lavoratori dipendenti, il 40% del suo reddito se superiore alla
pensione minima INPS per lavoratori dipendenti.
b) La legge regionale n. 30/2002 all'Art. 9 comma 3 stabilisce
che entro il 31 dicembre 2005 ciascun DSM deve provvedere a ridurre
da quindici a dieci i posti letto nelle CRP per la degenza ordinaria.
I DSM hanno iniziato le dimissioni già dall'entrata in vigore della
suddetta legge. Pertanto, a partire dall'entrata in vigore della
suddetta legge e fino al 31 dicembre 2005, a fronte di una relazione
del direttore del DSM o CSM, dovrà essere corrisposto a ciascuna CRP
il corrispettivo di cui al punto precedente (107 euro più IVA al
giorno moltiplicato 10), anche se le presenze giornaliere sono state
inferiori a quindici ospiti.
c) Il comitato di dipartimento garantisce, tramite il direttore
del CSM, la corretta gestione delle CRP (e delle altre strutture
residenziali e semi-residenziali) in tutti i suoi aspetti tecnici ed
organizzativi, anche mediante un assiduo monitoraggio sul
raggiungimento degli obiettivi, sull'utilizzazione delle somme,
destinate alla riabilitazione, sui programmi, sulla corretta
applicazione degli accordi contrattuali.
Il rapporto complessivo tra operatori addetti ed ospiti delle CRP
non deve essere inferiore ad 1:1 per garantire un trattamento
individualizzato. Le eventuali sostituzioni totali o parziali degli
operatori addetti alle CRP devono essere effettuate con personale
avente qualifica equivalente.
d) Il «fondo per le attività riabilitative» è gestito dal
direttore del CSM, il quale concorda un programma annuale con il
comitato di dipartimento.
19.2. Strutture residenziali a media attività
terapeutico-socio-riabilitativa con presenza di personale per dodici
ore giornaliere.
La retta giornaliera socio-riabilitativa è stabilita per ogni
utente in Euro 45,00 più IVA al giorno se in trattamento presso le
CRP e in 65,00 al giorno più IVA se in trattamento presso altre
strutture, con eventuale aumento tra il 5 ed il 15 % correlato alla
presa in carico da parte di personale specializzato specifico
(infermieri, psicologi, assistenti sociali, animatori di comunità,
educatori, terapisti della riabilitazione psichiatrica e
psicosociale, ecc.) nell'organico dell'ente gestore, sulla base di
quanto deciso dal comitato di dipartimento su proposta del direttore
del CSM.
La retta sarà erogata ad effettiva presenza dei pazienti: anche
per questi si attua quanto previsto dagli Art. 11.4 e 11.5 del
«Regolamento Regionale» 16 febbraio 1993 n. 1.
19.3 Gruppo appartamento.
La retta giornaliera è stabilita per ogni utente in Euro 40,00
più IVA. La retta sarà erogata ad effettiva presenza del paziente.
Le Cooperative garantiscono le attività riabilitative e
l'assistenza (aiuto agli ospiti nella gestione del quotidiano,
pulizie, lavanderia, preparazione del vitto, igiene personale ecc,)
in tutti i giorni dell'anno, in fasce orarie di quattro ore al
giorno.
Sono a carico degli ospiti le varie utenze (luce, acqua, gas,
telefono, rifiuti, ecc) che eccedano un equo consumo il cui standard
è definito dal CSM.
Gli accordi contrattuali tra DSM, tramite il CSM, ed ente gestore
definiscono nei dettagli le competenze operative ed economiche.
19.4. Centro diurno.
Il numero di pazienti seguiti presso il centro diurno ed il
relativo corrispettivo da attribuire all'eente gestore sono definiti
tramite accordi tra il direttore del DSM ed il DO della ASL in base
alle oggettive necessità cliniche e alle disponibilità di risorse
della ASL. In linea di massima, si suggerisce che ciascun centro
diurno debba comprendere un numero di dieci - quindici utenti ed una
retta giornaliera di 65-85 euro più IVA correlata alla tipologia
delle prestazioni e del personale impegnato.
19.5. Attività territoriale.
Il numero di pazienti seguiti dalle varie UTSM sul territorio è
definito in base alle oggettive necessità cliniche e alle
disponibilità di risorse della ASL.
La prestazione oraria è stabilita in Euro 10,00 più IVA, con un
aumento tra il 5 ed il 15% correlato alla presa in carico da parte di
personale specializzato specifico (infermieri, psicologi, assistenti
sociali, animatori di comunità, educatori, terapisti della
riabilitazione psichiatrica e psicosociale, ecc.) nell'organico
dell'ente gestore, sulla base di quanto deciso dal CSM.
Inoltre, sarà corrisposto un rimborso chilometrico pari ad 1/5
del costo della benzina.
Il presente regolamento sarà pubblicato nel Bollettino Ufficiale
della Regione Molise.

Campobasso, 26 gennaio 2004

IORIO