Serie Generale n. 77 del 31-3-2012
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA UNIFICATA STATO-REGIONI E STATO-CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI (EX ART. 8 DEL DECRETO LEGISLATIVO 28 AGOSTO 1997, N. 281)
CONFERENZA UNIFICATA STATO-REGIONI E STATO-CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI (EX ART. 8 DEL DECRETO LEGISLATIVO 28 AGOSTO 1997, N. 281)
INTESA 15 marzo 2012
Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano e le Autonomie locali sul documento recante «Infezione da HIV e detenzione». (Rep. Atti n. 33/CU). (12A03687) (GU Serie Generale n.77 del 31-03-2012)

LA CONFERENZA UNIFICATA

Nell'odierna seduta del 15 marzo 2012:
Visto l'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, che
prevede la possibilità per il Governo di promuovere, in sede di
Conferenza Stato-Regioni o di Conferenza Unificata, la stipula di
intese dirette a favorire l'armonizzazione delle rispettive
legislazioni o il raggiungimento di posizioni unitarie o il
conseguimento di obiettivi comuni;
Visto l'art. 2, comma 283, della legge 24 dicembre 2007, n. 244
(Finanziaria 2008), il quale prevede che, al fine di dare completa
attuazione al riordino della medicina penitenziaria, comprensivo
dell'assistenza sanitaria negli Istituti penali minorili, nei centri
di prima accoglienza, nelle comunità e degli ospedali psichiatrici
giudiziari, con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su
proposta del Ministro della salute e del Ministro della giustizia, di
concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze e con il
Ministro per le riforme e le innovazioni nella pubblica
amministrazione, di intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sono
definite le modalità ed i criteri per il trasferimento dal
Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e dal Dipartimento
della giustizia minorile del Ministero della giustizia al Servizio
sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro,
delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali, in
materia di sanità penitenziaria;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1°
aprile 2008, emanato in attuazione del menzionato art. 2, comma 283,
della legge n. 244 del 2007, recante «Modalità e criteri per il
trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni
sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle
attrezzature e beni strumentali in materia di sanità penitenziaria»;
Considerato che questa Conferenza, nella seduta del 31 luglio 2008,
ha deliberato (Rep. Atti n. 81/CU) la costituzione del «Tavolo di
consultazione permanente sulla sanità penitenziaria», di cui
all'Allegato A del predetto decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri 1° aprile 2008, tra i cui compiti è previsto anche
l'espletamento dell'attività istruttoria dei provvedimenti, da
sottoporre all'esame di questa medesima Conferenza, attuativi del
più volte citato decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
1° aprile 2008;
Considerato, inoltre, che al suddetto Tavolo è demandato, in
particolare, il compito di predisporre indirizzi per favorire la
realizzazione di programmi di interventi nelle realtà territoriali
nei confronti dei detenuti, degli internati e dei minorenni
sottoposti a provvedimento penale e quello di definire strumenti
volti a favorire il coordinamento fra le Regioni, Provveditorati
regionali dell'Amministrazione penitenziaria e Centri della giustizia
minorile;
Vista l'Intesa sancita nel corso della seduta della Conferenza
Stato-Regioni del 29 aprile 2010 (Rep. Atti n. 63/CSR) sul Piano
nazionale per la prevenzione 2010-2012, che individua tra gli
obiettivi di salute prioritari, sui quali è opportuno elaborare
progetti specifici, la prevenzione delle malattie infettive;
Vista la nota in data 8 marzo 2011, con la quale il Ministero della
salute ha trasmesso, ai fini del perfezionamento di una apposita
intesa ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge n. 131 del 2003, un
documento recante «Infezione da HIV e detenzione», diramato alle
Regioni e Province autonome con nota in data 16 maggio 2011;
Considerato che, nel corso dell'incontro tecnico svoltosi in data 7
giugno 2011, i rappresentanti delle Regioni e delle Province
autonome, nell'esprimere avviso tecnico favorevole sul documento in
oggetto, hanno richiamato l'attenzione sulla necessità che lo stesso
fosse sottoposto all'esame del predetto Tavolo di consultazione
permanente sulla sanità penitenziaria;
Considerato che, nel corso della riunione del suindicato Tavolo
svoltasi il 13 luglio 2011, sono state formulate alcune osservazioni
sul testo del documento in oggetto dal rappresentante del
Dipartimento politiche antidroga e dai rappresentanti delle Regioni e
Province autonome;
Vista la nota pervenuta in data 13 dicembre 2011, con la quale il
Ministero della salute ha trasmesso una nuova versione del documento
indicato in oggetto che tiene conto delle osservazioni formulate nel
corso della predetta riunione;
Vista la nota in data 19 dicembre 2011, con la quale tale nuova
versione è stata portata a conoscenza dei componenti del Tavolo di
consultazione permanente sulla sanità penitenziaria;
Considerato che il documento in oggetto è stato posto all'ordine
del giorno della riunione del più volte citato Tavolo convocata per
il 7 febbraio 2012, che non ha avuto luogo;
Considerato, inoltre, che, nel corso della riunione dell'8 marzo
2012, il Tavolo di consultazione permanente ha apportato alcune
modifiche al testo del documento in parola ed ha approvato la
versione definitiva dello stesso, Allegato sub A, parte integrante
del predetto atto, che è stata diramata alle Amministrazioni
centrali interessate, alle Regioni e Province autonome ed alle
Autonomie locali con lettera in data 8 marzo 2012;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta di questa Conferenza,
l'assenso del Governo, delle Regioni e delle Province autonome di
Trento e Bolzano e delle Autonomie locali;

Sancisce intesa

tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano
e le Autonomie locali sul documento recante «Infezione da HIV e
detenzione», Allegato sub A, parte integrante del presente atto.

Roma, 15 marzo 2012

Il presidente: Gnudi

Il segretario: Siniscalchi

Allegato A


"INFEZIONE DA HIV E DETENZIONE"

DOCUMENTO DI INDIRIZZO

1. INTRODUZIONE

L'infezione da HIV e le infezioni virali croniche trasmesse per via
parenterale o tramite rapporti sessuali non protetti, ad evoluzione
potenzialmente cronica (HBV e HCV) risultano, da numerose
segnalazioni, essere più frequenti nelle comunità penitenziarie
rispetto alla popolazione generale in tutti i Paesi del mondo
occidentale.
Le persone che vengono a conoscenza per la prima volta della propria
condizione di sieropositività per HIV in stato di detenzione, ovvero
che, essendone a conoscenza, comunicano il proprio stato al personale
sanitario in carcere, possono incontrare oggettive difficoltà
derivanti dalle caratteristiche strutturali e organizzative delle
istituzioni penitenziarie, la cui finalizzazione prioritaria è la
custodia dei detenuti, degli internati e la garanzia della sicurezza
sociale. A esse si aggiungono trasferimenti improvvisi in altri
istituti per motivi di giustizia, disciplinari o di sfollamento, che
possono essere inoltre causa di interruzione di programmi
assistenziali, di trattamento, terapeutici e la difficoltà nel
mantenere la riservatezza sia sulle proprie condizioni di salute, sia
sui normali atti della vita quotidiana.
Tutti questi elementi problematici sono intrinseci alla struttura
penitenziaria e difficili da modificare e per questo motivo meritano
un'attenzione particolare. Per gli aspetti organizzativi sanitari,
invece, restano importanti margini di miglioramento, conseguibili
mediante interventi e disposizioni normative o regolamentari mirati
ed appositamente dimensionati alla realtà penitenziaria.
Il contesto in cui è necessario prevedere interventi è complesso se
si considerano le caratteristiche della popolazione detenuta ed
internata in cui sono sovra rappresentate persone con problemi
comportamentali e sociali, quali i consumatori di sostanze
stupefacenti (specie se per via iniettiva), gli alcolisti, i soggetti
con patologie psichiatriche di diversa tipologia. Circa il 30% della
popolazione detenuta è di origine straniera e portatrice di
problematiche etniche spesso di difficile gestione.
Particolare complessità può assumere inoltre la gestione delle
problematiche associate alle malattie a trasmissione
ematico-sessuale, correlate alle attività sessuali presenti nel
contesto carcerario.
Molti dei detenuti risultano già affetti da patologie infettive al
loro ingresso in carcere. Non può però essere sottovalutata la
possibilità che fattori, l'eccessivo affollamento, l'inadeguatezza
delle strutture che s i riflette sulla possibilità di osservare
correttamente le norme igienico sanitarie e la carenza di politiche
sanitarie realmente efficaci, quali ad esempio quella della c.d.
"riduzione del danno" per la Prevenzione delle Patologie Correlate
all'uso di Sostanze Stupefacenti, possano favorire la diffusione
delle infezioni all'interno degli Istituti penitenziari.
Nonostante l'emergenza AIDS abbia profondamente modificato
l'organizzazione sanitaria penitenziaria nel corso degli ultimi venti
anni le patologie virali croniche, le malattie infettive emergenti,
riemergenti e d'importazione rappresentano tutt'ora problemi
pressanti per la medicina di tutte le comunità confinate ed in
particolare di quelle penitenziarie.
È necessario sottolineare, inoltre, come spesso nel paziente
detenuto o, soprattutto, internato, possa sussistere una ridotta
percezione della malattia, ovvero la negazione della stessa, con una
ridotta accettazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche che
si rendessero necessarie. Tale atteggiamento può talora essere
ricondotto ad un meccanismo di difesa attivato dalla percezione di
ostilità suscitata dall'ambiente penitenziario, quale conseguenza
della depressione indotta dalla condizione detentiva o indotta da
fattori culturali ostativi.
Da tutto ciò consegue come la gestione clinica dei detenuti
sieropositivi per HIV ed altre malattie infettive, risulti essere
assai più complessa in ambiente carcerario rispetto a quanto avviene
nella struttura sanitaria esterna al carcere.
Per rendere l'assistenza ai detenuti HIV positivi confrontabile con
quella garantita in libertà, secondo il principio della pari
opportunità diagnostico-terapeutica, è necessario pertanto che le
Regioni e le ASL sviluppino programmi che contemplino la
disponibilità di personale sanitario competente, facilitino
l'accesso ai farmaci antiretrovirali anche di ultima generazione o
sperimentali, garantiscano l'accesso alle appropriate procedure
diagnostiche.

2. CONTESTO EPIDEMIOLOGICO

L'entità del problema presenta significative variazioni geografiche.
In America, Africa ed Europa la prevalenza dell'infezione da HIV è
compresa tra il 2% ed il 7%. Nell'est Europa ed in Asia sono
segnalate prevalenze dal 2% al 50%.
I dati del Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria (D.A.P.),
verosimilmente sottostimati per il basso tasso di esecuzione dei test
HIV in carcere (29% al 30/06/2009) indicano che nei 207 Istituti per
adulti del Sistema Penitenziario Italiano, sui 63.630 presenti alla
stessa data, gli HIV positivi erano il 2% rispetto al 0.5% stimato
nella popolazione generale. Quando il tasso di esecuzione del test è
superiore all' 80%, come in uno studio del 2005, condotto sul 14.6%
della popolazione detenuta nello stesso anno, la sieroprevalenza per
anti-HIV risulta del 7,5% e cioè più del triplo del dato nazionale
ufficiale relativo allo stesso periodo (2,2%). Sempre dai dati del
D.A.P. emerge che i detenuti con diagnosi di AIDS sono aumentati dal
1,6% del 1990, aii'l 1,9% del 2001, per poi ridiscendere fino al 6,4%
del 2009. i nuovi casi di AIDS notificati sono invece diminuiti da
280 (1993) a 66 (2006), con un rapporto stabile, intorno al 7-8%,
rispetto ai sieropositivi noti
In Italia il numero dei detenuti che si sono sottoposti al test varia
in modo considerevole nelle diverse Regioni e nei diversi Istituti.
Nel 2006 nelle regioni settentrionali risultava del 47.7%, nelle
centrali del 24.1%, nel sud e nelle isole dei 32.0%. La regione con
il tasso minore di test era l'Abruzzo con il 16.6%, mentre il
Piemonte, con ii 74.4% , presentava la percentuale di attuazione del
test più elevata. Le variazioni locali risultavano ancora più
marcate, procedendo dal 5.5% di Palermo al 100% di Lecce.
Nello stesso anno la prevalenza nella popolazione straniera (che al
dicembre consisteva in 13.931 detenuti), risultava del 3.9% su un
totale di 62.0% sottoposti al test.
Gli studi epidemiologici sulla prevalenza dell'infezione da HIV nella
popolazione detenuta femminile sono ancora molto limitati.
Dall'analisi deì contesti epidemiologici di rilevazione dei dati
patogenetici per l'infezione da HIV, HBV, HCV, MST, emergono fattori
di rischio e comportamenti in parte differenti rispetto a quella
maschile. L'uso iniettivo di sostanze stupefacenti e la
tossicodipendenza sono un fattore di rischio indipendente sia per gli
uomini sia per le donne, mentre la trasmissione per via sessuale è
il fattore prevalente nella popolazione femminile.
Va ancora sottolineato come l'elevata prevalenza della infezione da
HIV dipenda dalle caratteristiche e rifletta la prevalenza
dell'infezione negli stessi gruppi di popolazione al di fuori del
carcere. A questo proposito, i correlati di infezione più comuni
consistono nelle pratiche iniettive e sessuali e c'è accordo fra gli
esperti nel considerare l'elevata prevalenza di infezione da HIV nei
diversi istituti penitenziari come espressione della diffusione di
HIV nella comunità esterna e non solo come derivato della
detenzione. Va peraltro ricordato che sono stati descritti casi di
trasmissione o focolai epidemici di infezioni da HIV e di HBV in
ambiente carcerario.
Non sono disponibili invece dati sull'incidenza di infezioni da HIV
avvenute nelle carceri Italiane. In uno studio britannico l'incidenza
è risultata del 0,41% per anno di detenzione. Studi condotti dai
Centers for Diseases Control and prevention (CDC) nel 2009 , con test
volontari all'ingresso ed alla scarcerazione, hanno rilevato un tasso
del 1,9% per anno, con la trasmissione sessuale come fattore
principale di rischio ed uso di droghe e tatuaggi come fattore di
minore rilevanza.
Per riassumere quanto sopra esposto, sebbene i rapporti sessuali, i
tatuaggi e gli scambi di siringhe siano pratiche non infrequenti in
ambito penitenziario sarebbe importante avviare seri programmi di
prevenzione e di riduzione del danno all'interno delle strutture
penitenziarie, così come avviene negli altri paesi europei. È da
ricordare inoltre che i tassi di nuove infezioni virali sembrerebbero
contenuti, tanto che il rischio di infezione risulta maggiore in
coloro che hanno passato più tempo nella comunità esterna rispetto
ai detenuti continuativamente reclusi. In particolare, nonostante che
il rischio di infezione nelle persone che consumano sostanze
stupefacenti per via iniettiva o comunque affetti da
tossicodipendenza tenda ad aumentare in misura proporzionale al
numero delle carcerazioni, la probabilità di infettarsi non
dipenderebbe dal numero e dalla durata degli eventi detentivi quanto
dai comportamenti adottati nei periodi di libertà. L'elevato numero
di detenzioni, quindi, sarebbe un indicatore di rischio per
l'acquisizione dell'infezione da HIV in quanto indicatore surrogato
di comportamenti a rischio protratti. Anche l'osservato aumento del
rischio di infezione nelle partner sessuali di persone con storia di
carcerazione sarebbe da interpretare in questo senso non come
conseguenza diretta della carcerazione stessa.
L'ambito penitenziario, peraltro, appare estremamente peculiare per
quanto riguarda la diffusione di altre infezioni, in particolare
quando queste sì associano a quella da HIV.
Per quanto concerne i virus epatitici a trasmissione parenterale o
sessuale, la prevalenza attesa in ambito penitenziario è sicuramente
elevata, sempre come conseguenza dei fattori comportamentali
caratterizzanti ampie fasce di detenuti. Non sono attualmente
disponibili dati ufficiali nazionali sulla prevalenza di infezione da
HBV o HCV nei penitenziari italiani, ma i dati di letteratura
riferiti ad altri paesi occidentali indicano un'elevata diffusione di
HCV soprattutto fra i tossicodipendenti, con prevalenze di
positività per marcatori di HBV superiori a quelle riscontrate
nell'ambiente esterno. I risultati ottenuti nell'ambito del già
citato studio siero-epidemiologico in 14 Istituti penitenziari
italiani, hanno indicato che nei 1.620 detenuti esaminati il tasso di
esecuzione dei test per HBV e HCV è stato rispettivamente del 56,2%
e del 56,9%; la sieroprevalenza è stata del 8,6% per HBsAg, del 26%
per HBsAb, e del 37,9% per anti-HCV. Una tossicodipendenza per via
venosa era presente nell'anamnesi del 42,3% dei detenuti HBsAg+ e del
73,9% di quelli anti-HCV+. Gli stranieri sono risultati positivi per
HBsAg nel 5,8% dei casi, per I-113cAb nel 18,9% e per e anti-HCV nel
16,9%. La coinfezione HIV/HCV viene riportata nel 58,6% dei pazienti
detenuti anti-HIV positivi noti, mentre il tasso di prevalenza HBsAg
positivi è del 10,2%.
La circolazione del virus dell'epatite A, invece, non è stata fino
ad oggi verificata all'interno delle comunità penitenziarie
italiane, neanche come segnalazione di singoli focolai epidemici; la
conoscenza dei tassi di prevalenza intramurari di HAV potrebbe
fornire informazioni utili sul grado di igienizzazione delle
strutture penitenziarie. Le basi razionali per decidere
sull'effettuazione di campagne vaccinali per l'epatite A e per
l'epatite B all'interno delle strutture penitenziarie.
L'elevata potenziale contagiosità all'interno delle comunità
confinate residenziali, insieme al costante incremento di detenuti
stranieri, ha indotto l'Amministrazione Penitenziaria ad una verifica
della diffusione di Mycobacterium tuberculosis. Uno studio condotto
dal D.A.P. negli anni 1998-1999 ha consentito di praticare
l'intradermoreazione secondo Mantoux con PPD 1 U.I. nel 20,4% dei
184.702 nuovi giunti nel Sistema Penitenziario Italiano nei periodo.
La cutiprevalenza rilevata è stata del 24,1%, rispetto ad un dato
nazionale generale contenuto entro il 3-4%.
Nella popolazione detenuta femminile la diffusione di Malattie
Sessualmente Trasmesse IMSTj appare superiore a quanto rilevabile
nella popolazione generale. Anche nella popolazione maschile, sia per
i comportamenti adottati durante la libertà che per l'eventuale
attività sessuale durante la carcerazione, il rischio di MST può
essere elevato, ma non si dispone dì dati che consentano di
formulare stime del fenomeno.

3. GESTIONE

La diffusione dell'infezione da HIV in ambito carcerario costituisce
ancora oggi un problema critico di sanità pubblica, di cui sia il
Sistema Penitenziario, sia il Servizio Sanitario Nazionale devono
farsi carico, ciascuno per la parte di competenza. Col trasferimento
di tutte le funzioni sanitarie dall'Amministrazione della Giustizia
al Servizio Sanitario Nazionale, sancito dal DPCM 1 aprile 2008, la
responsabilità degli interventi a tutela della salute in ambito
penitenziario e della giustizia minorile è affidata alle ASL. Le
"Linee di indirizzo per gli interventi del Servizio Sanitario
Nazionale a tutela della salute dei detenuti e degli internati negli
istituti penitenziari, e dei minorenni sottoposti a provvedimento
penale" (Allegato A, parte integrante del DPCM, che costituisce
documento programmatico per le Regioni e le ASL per l'organizzazione
sanitaria nelle carceri e nei servizi minorili), fanno esplicito
riferimento agli interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle
infezioni HIV, HBV e HCV.
In tale nuovo contesto deve essere garantita una serie di azioni
volte a superare i principali problemi e le attuali disomogeneità
nella assistenza e cura della persona sieropositiva per HIV. Nello
specifico, l'assistenza dei detenuti con infezione da HIV può essere
guidata dalle Unità Operative di malattie infettive del territorio
dove insiste ogni singolo istituto Penitenziario, salvaguardando e
valorizzando contestualmente le competenze e le professionalità
infettivologiche già operanti in tale ambito; parallelamente, dovrà
essere garantita da tutte le Regioni omogeneamente in tutte le
strutture di pena in cui sono presenti soggetti con infezione HIV, la
costante fornitura dei farmaci antiretrovirali utilizzati nella
terapia anti-HIV/AIDS.
Un obiettivo perseguibile appare la gestione dei detenuto
sieropositivo per HIV non più da parte di un singolo, ma da
un'equipe di professionisti medici ed infermieri. Fra questi saranno
compresi sia coloro che assumono quotidianamente la responsabilità
clinica dei singolo paziente detenuto, sia i Consulenti Specialisti a
cui compete la definizione di percorsi diagnostici e terapeutici,
sulla base delle indicazioni di linee guida internazionali.
L'intervento in equipe garantisce inoltre una più corretta
applicazione dei criteri normanti la compatibilità delle condizioni
del detenuto con il regime carcerario e l'eventuale revisione degli
stessi in base all'evoluzione dell'epidemia o delle conoscenze
mediche. In considerazione quindi, della complessità dell'intervento
e della numerosità dei professionisti impiegati nel settore ed al
fine di coordinare le diverse azioni programmate, si ritiene
necessario ricomprendere queste azioni nell'ambito delle Unità
Operative di medicina penitenziaria o comunque denominate e già
previste nell'alt. 'C' al DPCM del 1 aprile 2008 ("Indicazioni sui
Modelli Organizzativi") includendo le competenze indicate nell'art.
118 del DPR 309/90.
È, inoltre, necessario che le Regioni e le Aziende sanitarie, in
collaborazione con l'Amministrazione della Giustizia, assicurino
interventi di educazione sanitaria rivolta ai detenuti sani e corsi
di aggiornamento professionale rivolti a tutto il personale sanitario
interno agli istituti, coinvolgendo anche gli Agenti di Polizia
Penitenziaria, gli Educatori ed i Volontari operanti a qualsiasi
titolo.

4. INTERVENTI INFORMATIVI E DI PREVENZIONE

Per tutti i detenuti ed internati, siano essi maggiorenni o minori,
devono essere organizzati interventi d'informazione nei singoli
istituti penitenziari e nei servizi minorili orientati ad una
informazione completa sull'infezione da HIV/AIDS e sulle altre
malattie trasmissibili e, in particolare, sul rischio della
convivenza in un ambiente confinato e di alcuni comportamenti quali i
rapporti sessuali non protetti, l'utilizzo e lo scambio di siringhe
usate e i tatuaggi. In tutti i casi, una giusta attenzione deve
essere posta nell'uso di un linguaggio che risulti semplice,
appropriato e comprensibile, adeguato alla tipologia degli
interlocutori in modo che venga favorita la corretta trasmissione dei
messaggi.
L'impiego di mediatori culturali appare auspicabile per il
counselling rivolto ai detenuti stranieri. In alternativa, nelle
situazioni sicuramente molto frequenti di carenza di risorse per
l'impiego dei mediatori, è auspicabile la formazione specifica di
detenuti stranieri, con pena residua di medio-lungo termine, in modo
da essere utilizzati da "mediatori interni tra pari" per i nuovi
detenuti stranieri con difficoltà di lingua.
In conclusione si ritiene opportuno che una proposta attiva per
l'attuazione del test per HIV nelle persone (sia adulti che minori)
alla prima detenzione o che non abbiano attuato i test nelle
detenzioni precedenti vada in ogni caso preceduta da un colloquio
informativo che tenga conto, per gli stranieri delle necessarie
mediazioni culturali e che chiarisca il diritto dell'interessato a
declinare l'offerta senza che ciò pregiudichi l'accesso ad altre
diagnostiche o alle cure, nè comprometta in nessun caso la sua
relazione con l'istituzione carceraria.

5. INTERVENTI DIAGNOSTICI E CLINICI

Gli aspetti diagnostici e clinici dei pazienti HIV sieropositivi,
ovviamente, non differiscono nelle comunità chiuse penitenziarie da
quanto avviene nei centri di riferimento esterni. Insieme alla già
ricordata maggiore sensibilità necessaria nel rapporto
medico-paziente ed alla corretta attuazione di un counselling
specifico e reiterato nel tempo, una maggiore attenzione deve però
essere posta sul decorso di altre infezioni spesso concomitanti ad
HIV. In questo senso, un aspetto determinante per il controllo delle
infezioni ed in particolare di HIV nell'ambito penitenziario, assume
l'offerta e l'esecuzione degli screening d'ingresso del detenuto in
carcere. Ad oggi, una offerta convincente dei test appare sostenuta
in modo disomogeneo e solo in alcune realtà.
Appare indispensabile implementare drasticamente l'offerta del test
di screening per HIV il cui livello di esecuzione, per produrre
risultati veritieri, deve essere portato ad oltre 1'80% dei nuovi
ingressi, indipendentemente dagli eventuali comportamenti a rischio
agiti dal detenuto. L'offerta del test, che è obbligo anche etico
dei Responsabili Medici delle UU.00. sanitarie del carcere deve
essere opportunamente fatta ed eventualmente reiterata al singolo
detenuto dopo un periodo di tempo sufficientemente lungo a fargli
superare il trauma da ingresso. Contestualmente, appare egualmente
necessaria l'acquisizione delle informazioni basali sulle
co-infezioni con HBV, HCV, Tubercolosi, Lue ed altre MST.
Dopo aver completato la caratterizzazione sierologica basale del
singolo paziente, mantenendo costante il flusso informativo proprio
di un counselling specifico ben strutturato, si entra nella fase di
caratterizzazione specialistica del paziente detenuto risultato
sieropositivo per HIV con o senza ulteriori co-infezioni.
Il percorso diagnostico all'interno dell'istituzione carceraria non
richiede provvedimenti aggiuntivi rispetto a quello seguito negli
ambulatori delle U.O. territoriali di Malattie Infettive. Conoscendo
i dati epidemiologici sulle infezioni in tale contesto, sarà
necessaria la ricerca particolarmente accurata delle possibili
co-infezioni con HBV, HCV e per la presenza di tubercolosi attiva e
di sifilide attiva o latente.
Il monitoraggio della conta dei CD4+ e della viremia deve seguire i
criteri indicati nelle linee guida per tutti i pazienti con infezione
da HIV.
Poichè il controllo periodico dei linfociti CD4+, consente
generalmente di attrarre l'attenzione dei pazienti detenuti anche
più disinteressati alla propria malattia, soprattutto nel caso di
conte in costante decremento, può essere valutata l'opportunità di
praticarla ad intervalli più brevi di quanto previsto dalle stesse.
La frequenza dell'abuso di alcol, psicofarmaci y e stupefacenti in
caso di violazione dei filtri di controllo, rende opportuno inserire
nella diagnostica di controllo dei pazienti in terapia anche altri
parametri di controllo, quali quelli emocromocitometrici, epatici,
pancreatici e renali. In ambiente penitenziario, infatti, la
proporzione di eventi avversi è risultato più frequente rispetto
all'esterno e non è infrequente l'interruzione o il fallimento della
terapia antiretrovirale per interazioni tra farmaci antiretrovirali e
sostanze d'abuso o per intolleranza alle stesse.

6. COUNSELLING PER I SOGGETTI SIEROPOSITIVI

Il detenuto sieropositivo per HIV è spesso una persona che somma al
profondo malessere, dovuto alla carcerazione, la paura suscitata da
una malattia potenzialmente mortale e contagiosa, l'etichetta di una
diversità imposta o soggettivamente percepita. Ne consegue una
soggettività spesso particolarmente fragile, anche se talvolta con
atteggiamenti aggressivi, caratterizzata da profonde incertezze e
notevoli difficoltà nel programmare ii proprio futuro anche a breve
termine, e rese ancora più insicure da eventuali difficili rapporti
con le istituzioni.
L'informazione sanitaria ed il counselling di un detenuto
sieropositivo e quasi sempre tossicodipendente, deve avvalersi quindi
dì operatori formati e motivati.
Per il detenuto HIV sieropositivo è necessario un intervento di
counselling approfondito, reiterato nel tempo e mirato alle
condizioni individuali, che è competenza dello specialista
infettivologo, con l'integrazione, in assenza e in caso di
necessità, del medico incaricato penitenziario. Nella pratica è
consigliabile articolare l'intervento finalizzandolo a:
- guadagnare l'attenzione del paziente con argomentazioni tecniche
che trovino però un rapido riscontro nella sua realtà quotidiana,
quali i rapporti sessuali, le possibili vie attraverso le quali
potrebbe essersi trasmessa l'infezione, se tossicodipendente i tipi
di stupefacenti utilizzati con le vie di somministrazione e le
tecniche di preparazione e di taglio. La naturalezza della
discussione, senza colpevolizzare e ponendosi esclusivamente nella
posizione di chi ha molte informazioni da fornire, la capacità di
adeguare il proprio linguaggio alle caratteristiche dell'individuo,
sono tutti elementi di grande ausilio in questa prima fase di
contatto con il nuovo paziente;
- spiegare con precisione e con la massima semplicità e
comprensibilità l'evoluzione della malattia, in particolare gli
eventi biologici che sono stati dimostrati avvenire nel periodo
asintomatico, nonchè cosa è cambiato oggi nella gestione medica
della malattia grazie alle terapie antiretrovirali disponibili, dove
queste agiscono e quali vantaggi garantiscono;
- cercare di rimuovere il rifiuto da molti opposto verso la malattia
e, sopratutto, verso le terapie. Su questo aspetto l'ambiente
penitenziario gioca un ruolo fondamentale; per molti detenuti
l'assumere i farmaci antiretrovirali significa rendere visibile ai
propri compagni, che possono assistere alla distribuzione dei
farmaci, la propria condizione di sieroposività; per altri
l'assunzione della terapia è il doloroso momento in cui gli viene
ricordato di essere malato. È fondamentale riuscire a far
comprendere che il silenzio clinico dell'infezione non corrisponde
assolutamente ad una inattività della stessa. Se si riesce a far
comprendere la dinamica della malattia e se si riesce a creare le
condizioni per una buona compliance alla cura allora sarà possibile
effettuare sia controlli seriali che ottenere l'aderenza alle
terapie;
- garantire il rispetto delle regole stabilite ed evitare di fare
promesse che non possono essere mantenute; in questa fase è
necessario essere equilibrati perchè la credibilità e
l'autorevolezza dell'operatore devono mantenersi nel tempo affinchè
l'intervento mantenga la sua efficacia. II "contratto" di reciproca
fiducia che si stipula con il paziente/detenuto non può che
contenere garanzie di assistenza, più che vantaggi ambientali
rispetto agli altri compagni;
- mantenere sullo stesso livello il rapporto stabilito per tutto il
periodo in cui il paziente rimane detenuto, gettando le basi perchè
possa proseguire al termine della pena presso il centro specialistico
di riferimento della zona.
- favorire, utilizzando la crescita del rapporto medico-paziente,
l'accettazione e il rapporto con gli altri operatori penitenziari con
cui interagisce il paziente-detenuto;
In ultima analisi, è possibile affermare che il counselling ai
detenuti con infezione da HIV deve avere come obiettivo primario ed
esplicito l'informazione ragionata delle fasi della malattia, fino
alla sua consapevole accettazione ed alla formazione di una coscienza
realistica e responsabile del problema.

7. INTERVENTI TERAPEUTICI

La disponibilità di tutti i farmaci antiretrovirali necessari per
l'effettuazione della terapia antiretrovirale altamente attiva
[HAART] deve essere assicurata aì pazienti detenuti in tutti gli
istituti penitenziari Italiani-in cui sono presenti soggetti con
infezione HIV.
La terapia anti-HIV ha rappresentato e rappresenta un punto critico
della tutela della salute in carcere; ai problemi di
approvvigionamento dei farmaci, infatti, si sono sovrapposti da
sempre numerosi fattori ostativi, quali i numerosi trasferimenti da
istituto a istituto per motivi di giustizia ovvero disciplinari, la
disomogeneità nella qualità dell'informazione associata all'offerta
terapeutica, la non completa disponibilità degli esami di
laboratorio utili al monitoraggio clinico, le carenze di personale
sanitario e di polizia penitenziaria, le conflittualità interne ad
ogni comunità confinata, l'atteggiamento dei singoli detenuti fino
alla negazione della malattia.
La disponibilità della terapia antiretrovirale negli Istituti
Penitenziari ha oggi condotto ad una drastica riduzione delle nuove
diagnosi di AIDS e delle morti correlate, sia in Italia che in altri
paesi. L'assunzione delle terapie antiretrovirali sembra ancora oggi
più bassa nei pazienti detenuti rispetto a quelli liberi.
Non risultano disponibili dati più recenti, anche a causa del
trasferimento delle competenze alle ASL, che ha comportato per il
momento un arresto dei flussi centralizzati di informazione.
Le difficoltà di assunzione della terapia antiretrovirale in
carcere, riportate in nord America ed Europa sono rappresentate
principalmente da problemi di scarsa aderenza. Inoltre, la
continuità terapeutica è ostacolata, almeno in Italia, da
trasferimenti da un Istituto Penitenziario all'altro e dal rilascio
dei detenuti HIV positivi che spesso non si rivolgono, dopo la
scarcerazione, alle strutture sanitarie esterne.
Numerose segnalazioni, eseguite sia in Italia che negli Stati Uniti
hanno inequivocabilmente dimostrato il significativo vantaggio della
terapia direttamente osservata (DOT) rispetto alle schedule di
auto-somministrazione. I dati della letteratura indicano che
l'incremento di HIV-RNA soppresso è &gt;20% con la DOT sia in controlli
intramurari che in controlli liberi attendibili, rendendo tale
strategia particolarmente raccomandabile in questo ambito. Questa
opzione appare uno strumento particolarmente valido soprattutto se
associato ad uno specifico programma di counselling ed educazione
sanitaria, finalizzato a restituire al termine della detenzione alla
comunità libera pazienti consapevoli e convinti delle terapie che
assumono.
Anche se nell'ordinamento penitenziario italiano è da alcuni anni
prevista la possibilità, offrendo ogni garanzia di legge ai
detenuti, di utilizzare in tale ambito farmaci sperimentali, non
risultano fino ad oggi avviati studi specifici sui detenuti, pur
ritenendo necessario stabilire regole specifiche; la normativa,
peraltro, garantisce la possibilità di introdurre ed utilizzare nei
singoli istituti farmaci antiretrovirali non ancora commercializzati
disponibili nei centri specialistici esterni all'interno di programmi
di accessi allargati. Tale opportunità appare fondamentale sia per i
pazienti che vengono arrestati durante una terapia basata
sull'utilizzo di tali farmaci, garantendo loro in tal modo la
possibilità della prosecuzione in carcere, sia per i pazienti già
detenuti che risultassero plurifalliti e multiresistenti alle diverse
classi di farmaci antiretrovirali.

8. CONCLUSIONI ED INDICAZIONI OPERATIVE

Gli interventi sopra delineati, necessari alla gestione delle
problematiche dell'infezione HIV e delle principali malattie
infettive nel contesto detentivo, possono essere riassunti come di
seguito, anche in considerazione dell'avvenuta presa in carico della
sanità penitenziaria da parte del S.S.N.
• garantire e valorizzare interventi stabili e continuativi di
consulenza infettivologica e multiprofessionale in tutti gli istituti
di pena;
• implementare un'offerta convincente e, se necessario, reiterata del
test di screening HIV, fino ad ottenere un tasso di esecuzione almeno
del 60% in ogni Istituto;
• fornire ai detenuti ed internati con accertata sieropositività
livelli diagnostici non inferiori a quelli offerti esternamente;
• offrire terapie ARV a tutti coloro che ne necessitano secondo le
linee guida internazionali;
• garantire a tutti i pazienti in terapia la distribuzione dei
farmaci agli orari prescritti ed i controlli ematochimici, virologici
ed immunologici ai tempi richiesti;
• garantire un costante rapporto medico-paziente, con couselling
specialistico continuativo teso al miglioramento dell'adesione alle
terapia;
• garantire la continuità terapeutica sia ai detenuti ed internati
in entrata che a quelli in uscita ovvero in trasferimento verso altri
Istituti;
• garantire che quando il medico ravvisi condizioni di salute
incompatibili con il regime penitenziario, si attivi senza indugio,
affinchè il caso sia sottoposto all'Autorità giudiziaria competente
per le determinazioni conseguenti, in conformità alla normativa
vigente;
• un'adeguata formazione per tutto il personale penitenziario che
gravita nell'ambito sanitario, inclusi Agenti di Polizia
Penitenziaria, Educatori e Volontari;
• consapevolezza da parte degli organi sanitari responsabili della
salute in carcere che ogni politica od interventi di "riduzione del
danno", devono essere applicati in un contesto sanitario orientato
alla cura, alla riabilitazione ed al reinserimento delle persone,
pena il fallimento dell'effetto preventivo.
• Garantire Misure ed azioni concrete per la Prevenzione delle
Patologie Correlate all'uso di sostanze stupefacenti in carcere, alle
pratiche sessuali, ai tatuaggi, ecc. (contatto precoce e mirato con
adeguate informazioni, estesa disponibilità di farmaci sostitutivi,
programmi di screenings calibrati per durata di detenzione, offerta
attiva di contact-tracing e partner notification, campagne vaccinali,
programmi mirati alle differenze di genere, ecc.) anche attraverso
procedure sperimentali.
• adeguate campagne di prevenzione per tutto il personale;
• interventi di educazione sanitaria rivolti alla popolazione
detenuta ed internata, per prevenire e ridurre i rischi di
acquisizione delle malattie virali croniche e trasmissibili in tale
ambito, privilegiando possibilmente la trasmissione delle
informazioni "tra pari" ed utilizzando, ove necessario, l'impiego di
mediatori culturali adeguatamente ed appositamente formati.
• Garanzia di richiesta di consenso informato ed anonimato qualora
desiderato, in accordo con l'Ordinamento Penitenziario.