4a Serie Speciale - Concorsi ed Esami  n. 27 del 5-4-2005
UNITA' SANITARIE LOCALI ED ALTRE ISTITUZIONI SANITARIE
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE
CONCORSO (scad. 5 maggio 2005)
Avviso per il conferimento di incarico quinquennale di dirigente psicologo responsabile di struttura complessa U.O. psicologia ospedaliera - disciplina psicologia - area di psicologia. (GU n.27 del 05-04-2005)

In esecuzione della deliberazione n. 123 del 1° marzo 2005,
esecutiva ai sensi di legge, con l'osservanza delle norme previste
dal decreto legislativo n. 502/1992, e successive modificazioni e
integrazioni, dal decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997, dal decreto del Ministro della sanità 30 gennaio 1998,
e successive modificazioni ed integrazioni, è emesso pubblico avviso
per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico
responsabile di struttura complessa U.O. psicologia - nella
disciplina di psicologia - Area di psicologia, con facoltà di
rinnovo per lo stesso periodo o periodo più breve.
Al posto suddetto è attribuito il trattamento giuridico ed
economico previsto dalle vigenti disposizioni di legge e dal vigente
CCNL Dirigenza sanitaria, professionale, tecnica ed amministrativa
del Servizio sanitario nazionale. A norma dell'art. 7 del decreto
legislativo n. 165/2001 è garantita pari opportunità tra uomini e
donne per l'accesso al lavoro ed al relativo trattamento sul lavoro.
Requisiti di ammissione
Ai sensi dell'art. 18, comma 1 del decreto legislativo
n. 502/1992, e successive modificazioni ed integrazioni, dell'art. 1
del decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997 e dell'art. 5
del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997, possono
partecipare al concorso coloro che sono in possesso dei seguenti
requisiti:
a) cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite
dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione
europea;
b) idoneità fisica all'impiego. L'Azienda Ospedaliera
Universitaria Senese provvederà ad effettuare visita medica
preventiva al fine di accertare la idoneità fisica incondizionata
alle mansioni previste per il posto a concorso;
c) diploma di laurea in psicologia;
d) iscrizione all'albo dell'Ordine dei psicologi. L'iscrizione
al corrispondente albo professionale di uno dei Paesi dell'Unione
europea consente la partecipazione alla selezione, fermo restando
l'obbligo della iscrizione all'albo in Italia, prima dell'assunzione
in servizio;
e) anzianità di servizio di sette anni, di cui cinque nella
disciplina o in disciplina equipollente e specializzazione nella
disciplina o in una disciplina equipollente, ovvero anzianità di
servizio di dieci anni nella disciplina medesima. L'anzianità di
servizio deve essere maturata nei luoghi e nei modi previsti
dall'art. 10 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997
o ad essi equiparati ai sensi dei successivi articoli 11, 12 e 13. Ai
fini della valutazione dei servizi prestati e delle specializzazioni
possedute, si fa riferimento alle rispettive tabelle stabilite dal
decreto del Ministro della sanità 30 gennaio 1998, e successive
modificazioni ed integrazioni;
f) età. La partecipazione ai concorsi indetti da PP.AA. non è
soggetta a limiti di età. L'incarico, tuttavia, non potrà essere
conferito qualora il candidato, al termine della durata
dell'incarico, abbia un'età superiore a quella prevista dalle
vigenti norme in materia di collocamento a riposo. Solo l'eventuale
rinnovo potrà protrarsi oltre il sessantacinquesimo anno di età e
fino al settantesimo, semprechè ricorrano i presupposti di legge per
la permanenza in servizio fino a tale età;
g) curriculum professionale, ai sensi dell'art. 8 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 484/1997, in cui sia documentata
una specifica attività professionale ed adeguata esperienza nella
disciplina, come specificato all'art. 6 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 484/97, salvo quanto previsto all'art. 15, comma
3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997;
h) attestato di formazione manageriale di cui all'art. 5, comma
1, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997, come modificato dall'art. 13 del decreto legislativo
n. 229/1999, «art. 16-quinquies». Fino all'espletamento del primo
corso di formazione manageriale, l'incarico sarà attribuito senza
l'attestato di formazione manageriale, fermo restando l'obbligo di
conseguirlo entro un anno dalla assunzione dell'incarico con la
frequenza ed il superamento dell'apposito corso attivato dalla
Regione. Il mancato superamento del primo corso attivato dalla
Regione, successivamente al conferimento dell'incarico, determina la
decadenza dall'incarico stesso.
Non possono accedere all'impiego coloro che sono stati esclusi
dall'elettorato attivo, nonchè coloro che sono stati dispensati
dall'impiego presso PP.AA., per aver conseguito l'impiego stesso
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità
non sanabile.
Tutti i suddetti requisiti devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine stabilito per la presentazione delle domande di
ammissione.
Domande di ammissione
Le domande di partecipazione alla selezione (redatte in carta
libera secondo lo schema esemplificativo riportato in calce) devono
essere spedite a mezzo raccomandata a.r. al Direttore generale
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Strada delle Scotte n. 14 -
53100 Siena. La domanda di partecipazione all'avviso, pena
esclusione, deve essere debitamente firmata in calce. Di tale firma
non viene richiesta l'autenticazione, ai sensi dell'art. 39 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
La spedizione deve essere fatta, pena esclusione, entro e non
oltre il trentesimo giorno successivo alla data di pubblicazione del
presente avviso nella Gazzetta Ufficiale. Qualora detto giorno sia
festivo, il termine sarà prorogato al primo giorno successivo non
festivo. Il termine fissato per la presentazione delle domande e dei
documenti ad esse correlati è perentorio. A tal fine fa fede il
timbro a data dell'ufficio postale accettante. L'eventuale riserva di
successivo invio di documenti è pertanto priva di effetto.
Nella domanda di ammissione (che deve contenere l'indicazione
esatta dell'avviso al quale si riferisce) gli aspiranti devono
dichiarare, sotto la loro personale responsabilità, ai sensi
dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997:
1) cognome e nome; luogo e data di nascita; residenza;
2) il possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
3) il comune nelle cui liste elettorali sono iscritti, ovvero i
motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime;
4) le eventuali condanne penali riportate e gli eventuali
procedimenti penali in corso (tale dichiarazione deve essere resa
anche in caso negativo);
5) il possesso dei requisiti di cui ai precedenti punti c), d),
e);
6) la posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i
candidati di sesso maschile);
7) i servizi prestati come impiegati presso PP.AA. e le
eventuali cause di risoluzione degli stessi;
8) il domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto, essere
inviata ogni necessaria comunicazione ed il recapito telefonico (in
caso di mancata indicazione, vale, ad ogni effetto, la residenza di
cui al punto 1).
L'amministrazione non assume alcuna responsabilità per la
dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del
recapito da parte del candidato o da mancata o tardiva comunicazione
di variazione dell'indirizzo indicato nella domanda, nè da eventuali
disguidi postali o telegrafici non imputabili a colpa
dell'amministrazione stessa.
I beneficiari della legge 5 febbraio 1992, n. 104, devono
specificare nella domanda, ai sensi dell'art. 20 della citata legge
n. 104/1992, l'ausilio necessario per l'espletamento della prova in
relazione al proprio handicap, nonchè l'eventuale necessità di
tempi aggiuntivi, da accertarsi da parte dell'organo sanitario
competente.
La mancata sottoscrizione della domanda comporta l'esclusione
dalla selezione.
Documentazione da allegare
Alla domanda di partecipazione alla selezione i candidati devono
allegare i seguenti titoli in originale o in copia autenticata ai
sensi di legge, ovvero le relative dichiarazioni sostitutive, nei
casi e nei limiti previsti dalla normativa vigente:
1) diploma di laurea in psicologia;
2) certificato di iscrizione all'albo professionale degli
psicologi, rilasciato in data non anteriore a sei mesi rispetto alla
data di scadenza dell'avviso;
3) certificazione attestante l'anzianità di servizio di sette
anni, di cui cinque nella disciplina o in disciplina equipollente, e
specializzazione nella disciplina o in una disciplina equipollente,
ovvero anzianità di servizio di dieci anni nella disciplina
medesima;
4) curriculum professionale, datato e firmato, ai sensi
dell'art. 8 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997,
in cui sia documentata una specifica attività professionale ed
adeguata esperienza nella disciplina. Fino all'emanazione dei
provvedimenti di cui all'art. 6 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484/1997, si prescinde dal requisito della specifica
attività professionale (art. 15, comma 3 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 484/1997).
Il contenuto del curriculum dovrà concernere:
la tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le
strutture presso le quali il candidato ha svolto la sua attività e
la tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime;
la posizione funzionale del candidato nelle strutture e le sue
competenze con indicazione di eventuali specifici ambiti di autonomia
professionale con funzioni di direzione;
la tipologia quantitativa e qualitativa delle prestazioni
effettuate dal candidato;
i soggiorni di studio o di addestramento professionale per
attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o
estere di durata non inferiore a tre mesi, con esclusione dei
tirocini obbligatori;
l'attività didattica presso corsi di studio per il
conseguimento di diploma universitario, di laurea o di
specializzazione, ovvero presso scuole per la formazione di personale
sanitario con indicazione delle ore annue di insegnamento;
la partecipazione a corsi, congressi, convegni e seminari anche
effettuati all'estero, nonchè le pregresse idoneità nazionali;
la produzione scientifica, strettamente pertinente alla
disciplina, pubblicata su riviste italiane o straniere,
caratterizzate da criteri di filtro nell'accettazione dei lavori,
nonchè il suo impatto sulla comunità scientifica.
I contenuti del curriculum, esclusi quelli inerenti la tipologia
qualitativa e quantitativa delle prestazioni effettuate e le
pubblicazioni, possono essere autocertificati dal candidato, ai sensi
delle vigenti disposizioni di legge in materia;
5) conseguimento dell'attestato di formazione manageriale. Fino
all'espletamento del primo corso di formazione manageriale l'incarico
è conferito senza l'attestato di formazione, con l'obbligo di
acquisirlo al primo corso utile;
6) pubblicazioni. Per quanto riguarda le pubblicazioni, è
ammessa la presentazione di copie, purchè autenticate ai sensi della
normativa vigente;
7) ricevuta comprovante l'avvenuto versamento della tassa di
concorso, non rimborsabile, di euro 3,87, da versare sul c.c.p.
n. 12044533 intestato ad Azienda Ospedaliera Universitaria Senese,
Strada delle Scotte n. 14 - 53100 Siena, recante l'indicazione della
causale del versamento;
8) elenco in triplice copia, in carta libera, datato e firmato,
dei documenti e titoli presentati, numerati progressivamente in
relazione al corrispondente titolo e con indicazione della relativa
forma (se originale, copia autenticata, dichiarazione sostitutiva).
Ove il candidato alleghi documenti e titoli alla domanda, questi
devono essere prodotti in originale o copia autenticata nei modi di
legge, ovvero in copia accompagnata da dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorietà, formulata secondo le indicazioni di seguito
riportate, con la quale l'interessato attesti la conformità
all'originale.
Dichiarazioni sostitutive
Per quanto concerne le dichiarazioni sostitutive ai sensi degli
articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, occorre precisare quanto segue:
1) sono ammesse, ai sensi dell'art. 46 del citato decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiarazioni sostitutive di
certificazioni (ved. fac-simile allegato al presente bando) anche
contestuali all'istanza concorsuale, relative ai seguenti stati,
fatti e qualità personali: iscrizione ordini professionali, titoli
di studio, titoli di specializzazione, di abilitazione, di
formazione, di aggiornamento e comunque tutti gli stati, fatti e
qualità personali di cui al punto 1 del citato art. 46;
2) sono ammesse, inoltre, ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, specifiche dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorietà (ved. fac-simile allegato al
presente bando), da utilizzare, in particolare, per autocertificare i
servizi presso pubbliche amministrazioni o privati e per autenticare
eventuali copie di documenti e comunque per tutti gli stati, le
qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'art. 46.
Nelle dichiarazioni sostitutive di cui ai precedenti punti 1) e
2), l'interessato è tenuto a specificare con esattezza tutti gli
elementi e i dati necessari a determinare la valutabilità del titolo
in questione. La mancanza anche parziale di tali elementi preclude la
possibilità di procedere alla relativa valutazione.
In particolare:
a) le dichiarazioni relative al titolo di studio,
specializzazione etc., devono indicare presso quale università sono
stati conseguiti i relativi diplomi, nonchè le date di
conseguimento;
b) nelle dichiarazioni inerenti servizi prestati presso
pubbliche amministrazioni o privati, unica alternativa allo stato di
servizio, l'interessato è tenuto a specificare:
l'esatta denominazione e l'indirizzo delle stesse;
la natura del rapporto di lavoro (dipendente, libero
professionale, borsista);
se trattasi di rapporto di lavoro a tempo indeterminato o a
tempo determinato, a tempo pieno o a tempo parziale (in questo caso
specificare la percentuale o il numero di ore);
posizione funzionale;
periodo di servizio effettuato, nonchè eventuali periodi di
interruzione del rapporto e loro motivo;
posizione in ordine al disposto di cui al all'art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979, con precisazione
della misura dell'eventuale riduzione del punteggio di anzianità,
per i servizi prestati presso il Servizio sanitario nazionale;
motivo di cessazione del rapporto.
Le dichiarazioni sostitutive richiedono una delle seguenti forme:
devono essere sottoscritte dall'interessato in presenza del
dipendente addetto;
devono essere sottoscritte dall'interessato e presentate
unitamente a fotocopia fronte retro di valido documento di identità
del sottoscrittore.
Ogni dichiarazione deve contenere la clausola specifica che il
candidato è consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci, lo
stesso incorre nelle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, oltre alla decadenza dei
benefici eventualmente conseguiti sulla base delle dichiarazioni non
veritiere. L'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese si riserva la
facoltà di controllare la veridicità delle dichiarazioni
sostitutive rese dal candidato, con le modalità e nei termini
previsti dalle vigenti disposizioni.
Non sarà tenuto conto di titoli e di dichiarazioni sostitutive
non conformi alle caratteristiche richieste.
Modalità di selezione
La commissione di esperti, nominata dal Direttore generale ai
sensi dell'art. 15-ter del decreto legislativo n. 502/1992, e
successive modificazioni ed integrazioni, dopo aver accertato il
possesso, da parte degli aspiranti, dei requisiti di ammissione,
valuterà l'idoneità o la non idoneità degli stessi, sulla base di
un colloquio e della valutazione del curriculum professionale e
predisporrà un elenco di candidati idonei. Il colloquio è diretto
alla valutazione delle capacità professionali del candidato nella
specifica disciplina, con riferimento anche alle esperienze
professionali documentate, nonchè all'accertamento delle capacità
gestionali, organizzative e di direzione del candidato stesso, con
riferimento all'incarico da svolgere.
I contenuti dei curricula, valutati ai fini dell'accertamento
delle idoneità, concernono le attività professionali, di studio e
direzionali-organizzative, con riferimento a quanto previsto
dall'art. 8, comma 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997. La partecipazione ai corsi di aggiornamento tecnico
professionali sarà valutata ai sensi dell'art. 9 del citato decreto
del Presidente della Repubblica n. 484/1997.
La commissione di esperti provvederà, con lettera raccomandata
r.r., a convocare i candidati per l'effettuazione del colloquio
almeno venti giorni prima della data del colloquio stesso. I
candidati dovranno presentarsi muniti di un valido documento di
identità personale. Il candidato che non risulti presente nel
giorno, ora e luogo indicati sarà considerato rinunciatario,
qualunque sia la causa dell'assenza, anche se non dipendente dalla
volontà del candidato stesso.
Adempimenti del vincitore
L'incarico sarà conferito dal Direttore generale, ai sensi
dell'art. 15-ter del decreto legislativo n. 502/1992, sulla base
dell'elenco dei candidati idonei selezionati dalla commissione di
esperti.
Il candidato al quale viene attribuito l'incarico sarà invitato,
a mezzo lettera raccomandata a.r., a presentarsi, nei tempi indicati
nella comunicazione stessa, all'Ufficio assunzioni dell'Azienda
Ospedaliera Universitaria Senese per gli adempimenti preliminari alla
firma del contratto individuale di lavoro - che sarà stipulato ai
sensi del CCNL Dirigenza medica e veterinaria del Servizio sanitario
nazionale vigente al momento dell'assunzione - nonchè per la firma
del contratto stesso. Con questo atto è implicita l'accettazione,
senza riserve, di tutte le disposizioni che disciplinano e
disciplineranno lo stato giuridico ed il trattamento economico dei
dipendenti delle aziende ospedaliere. Il trattamento economico è
quello previsto dal CCNL vigente per la Dirigenza sanitaria,
professionale, tecnica ed amministrativa del Servizio sanitario
nazionale. Gli effetti economici decorrono dalla data di effettiva
presa di servizio, che comunque deve avvenire entro i trenta giorni
successivi alla data di ricevimento della comunicazione di nomina, a
pena di decadenza dei diritti conseguiti. Il vincitore deve
dichiarare, al momento dell'inizio del rapporto di lavoro, di non
avere altri rapporti di impiego pubblico o privato e di non trovarsi
in alcuna delle situazioni di incompatibilità richiamate
dall'art. 53 del decreto legioslativo n. 165/2001.
Trattamento dei dati e consenso
Ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, i dati
personali forniti dai candidati saranno raccolti presso l'Azienda
Ospedaliera Universitaria Senese per le finalità di gestione del
concorso in esame e saranno trattati presso una banca dati
automatizzata, anche successivamente all'eventuale instaurazione del
rapporto di lavoro, per finalità inerenti alla gestione del rapporto
medesimo. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l'esclusione dal
concorso. Le medesime informazioni potranno essere comunicate
unicamente alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate
allo svolgimento del concorso o alla posizione giuridico-economica
del candidato. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del
citato decreto, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che
lo riguardano, nonchè alcuni diritti complementari tra cui il
diritto di far rettificare, aggiornare, completare i dati erronei,
incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonchè il
diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali
diritti potranno essere fatti valere nei confronti dell'Azienda
Ospedaliera Universitaria Senese titolare del trattamento.
La presentazione delle domande di partecipazione al concorso da
pmie dei candidati implica il consenso al trattamento dei propri dati
personali, compresi i dati sensibili, effettuato dall'Azienda
Ospedaliera Universitaria Senese per le finalità suddette. Presso la
U.O.C. gestione del personale può essere presa visione dell'elenco
dei responsabili del trattamento dati e di un regolamento aziendale
contenente le tipologie di dati sensibili trattati e le relative
operazioni di trattamento.
Norme finali
L'amministrazione di questa Azienda si riserva, a suo
insindacabile giudizio, la facoltà di modificare, prorogare,
sospendere o revocare il presente bando e di non conferire
l'incarico, qualora ricorrano motivi legittimi e particolari ragioni
dell'Azienda, senza che per i concorrenti insorga alcuna pretesa o
diritto e possano elevare obiezioni di sorta. La partecipazione alla
presente selezione presuppone l'integrale conoscenza ed accettazione,
da parte dei candidati, delle disposizioni di legge e contrattuali
relative alle assunzioni presso le Aziende del Servizio sanitario
nazionale e di quelle relative allo stato giuridico ed al trattamento
economico del personale. Per quanto non esplicitamente contemplato
nel presente bando si intendono richiamate, a tutti gli effetti, le
norme di cui al decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997 e
le disposizioni di legge applicabili in materia. Per eventuali
chiarimenti e informazioni gli aspiranti potranno rivolgersi alla
U.O.C. gestione del personale - Concorsi (tel. 0577/585536-585546)
secondo il seguente orario: lunedi-venerdì ore 10/12; martedì e
giovedì ore 15/17. Il presente avviso di selezione, nonchè lo
schema esemplificativo della domanda e le dichiarazioni sostitutive,
sono pubblicate sul sito Internet dell'Azienda ospedaliera
universitaria senese all'indirizzo www.ao-siena.toscana.it, a partire
dalla data di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.

Allegato
Schema esemplificativo della domanda
Al direttore generale - Azienda
ospedaliera universitaria senese -
Strada delle Scotte n. 14 - 53100 Siena
Il sottoscritto cognome ..... nome ..... luogo e data di nascita
..... residente in ..... via ..... prov. ............... c.a.p. .....
telefono ..... chiede di poter partecipare all'avviso per il
conferimento di incarico quinquennale di dirigente psicologo
responsabile di struttura complessa U.O. psicologia ospedaliera -
disciplina: psicologia.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle
responsabilità penali cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci e falsità in atti (art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000), il sottoscritto dichiara:
di possedere cittadinanza .....;
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .....
.................. (indicare i motivi della eventuale non iscrizione
o cancellazione);
di non aver riportato condanne penali (in caso positivo
dichiarare le condanne penali riportate);
di non aver procedimenti penali in corso (in caso positivo
dichiarare i procedimenti penali in corso);
di aver conseguito il diploma di laurea in psicologia presso
l'università di ..... in data ...............;
di aver conseguito il diploma di specializzazione in .....
............... presso l'università di ..... in data
...............;
di essere iscritto all'albo professionale degli psicologi
della regione ..... dal ..............., posizione n. ..........;
di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): .....;
di aver prestato/di prestare servizio presso PP.AA., come
risulta dalla documentazione allegata (stato di servizio o
dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta);
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso PP.AA.;
domicilio presso il quale deve essere inviata ogni
comunicazione inerente il concorso: via/piazza ..... n. ..........
località ..... prov. ............... c.a.p. ....................
recapito telefonico .........................
Il sottoscritto autorizza l'amministrazione dell'Azienda
ospedaliera universitaria senese al trattamento di tutti i dati
personali comuni e sensibili forniti con la presente istanza e
formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e
nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalità
inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il sottoscritto,
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilità in caso
di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio
indicato nella presente domanda.
Luogo e data .....
Firma .....
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il sottoscritto ....., codice fiscale .................... nato a
..... il ............... residente in ..... via ..... n. .........,
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in
caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità dichiara i
seguenti stati, fatti e qualità personali:
.....
.....
.....
.....
.....
Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identità.
Data .....
Firma .....
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il sottoscritto ....., codice fiscale .................... nato a
..... il ............... residente in ..... via ..... n. .........,
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in
caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità dichiara i
seguenti stati, fatti e qualità personali:
.....
.....
.....
.....
.....
.....
Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identità.
Data .....
Firma .....