1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 9 del 1-3-2023
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 32 SENTENZA 25 gennaio - 28 febbraio 2023
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' pubblica - Autorizzazione e accreditamento di strutture sanitarie - Norme della Regione Puglia - Modifiche, ampliamento e trasformazione di strutture gia' accreditate - Automatismo tra autorizzazione all'esercizio e accreditamento - Violazione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute - Illegittimita' costituzionale parziale. - Legge della Regione Puglia 2 maggio 2017, n. 9, art. 19, comma 3, nel testo vigente anteriormente alle modifiche introdotte dagli artt. 49, comma 1, della legge della Regione Puglia 30 novembre 2019, n. 52 e 9 della legge della Regione Puglia 7 luglio 2020, n. 18. - Costituzione, art. 117, terzo comma. (T-230032) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.9 del 1-3-2023)

LA CORTE COSTITUZIONALE

composta dai signori:
Presidente:Daria de PRETIS;
Giudici :Nicolò ZANON, Franco MODUGNO, Augusto Antonio BARBERA,
Giulio PROSPERETTI, Giovanni AMOROSO, Francesco VIGANÒ, Luca
ANTONINI, Stefano PETITTI, Angelo BUSCEMA, Emanuela NAVARRETTA,
Maria Rosaria SAN GIORGIO, Filippo PATRONI GRIFFI, Marco D'ALBERTI,

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nel giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 19, comma
3, della legge della Regione Puglia 2 maggio 2017, n. 9 (Nuova
disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio, all'accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private), nel testo anteriore alle modifiche introdotte dall'art. 49,
comma 1, della legge della Regione Puglia 30 novembre 2019, n. 52
(Assestamento e variazione al bilancio di previsione per l'esercizio
finanziario 2019 e pluriennale 2019-2021), e dall'art. 9, comma 1,
della legge della Regione Puglia 7 luglio 2020, n. 18 (Misure di
semplificazione amministrativa in materia sanitaria), promosso dal
Consiglio di Stato, in sede giurisdizionale, sezione terza, nel
procedimento vertente tra Ars Radiologica srl e l'Istituto Santa
Chiara srl e altri, con ordinanza del 24 dicembre 2021, iscritta al
n. 13 del registro ordinanze 2022 e pubblicata nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica n. 9, prima serie speciale, dell'anno
2022.
Visti gli atti di costituzione di Ars Radiologica srl, della
Regione Puglia e dell'Istituto Santa Chiara srl;
udito nell'udienza pubblica del 24 gennaio 2023 il Giudice
relatore Giulio Prosperetti;
uditi gli avvocati Gianluigi Pellegrino per Ars Radiologica srl,
Isabella Fornelli per la Regione Puglia e Vincenzo Di Gioia per
l'Istituto Santa Chiara srl;
deliberato nella camera di consiglio del 25 gennaio 2023.

Ritenuto in fatto

1.- Il Consiglio di Stato, in sede giurisdizionale, sezione
terza, ha sollevato, con ordinanza del 24 dicembre 2021 (reg. ord. n.
13 del 2022), questione di legittimità costituzionale dell'art. 19,
comma 3, della legge della Regione Puglia 2 maggio 2017, n. 9 (Nuova
disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio, all'accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private), nella versione antecedente alle modifiche introdotte dagli
artt. 49, comma 1, della legge della Regione Puglia 30 novembre 2019,
n. 52 (Assestamento e variazione al bilancio di previsione per
l'esercizio finanziario 2019 e pluriennale 2019-2021) e 9, comma 1,
della legge della Regione Puglia 7 luglio 2020, n. 18 (Misure di
semplificazione amministrativa in materia sanitaria), disposizioni
quest'ultime già dichiarate costituzionalmente illegittime,
rispettivamente, dalle sentenze di questa Corte n. 36 e n. 195 del
2021.
Il giudice rimettente ritiene che la norma in questione,
applicabile al giudizio nella formulazione vigente ratione temporis,
prevedendo che «[l]'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio
non produce effetti vincolanti ai fini della procedura di
accreditamento istituzionale, che si fonda sul criterio di
funzionalità rispetto alla programmazione regionale, salvo che non
si tratti di modifiche, ampliamento e trasformazione di cui
all'articolo 5, comma 2, inerenti strutture già accreditate»,
stabilisca, nell'inciso finale, una serie di ipotesi di deroga al
principio per cui l'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio
non produce effetti vincolanti ai fini della procedura di
accreditamento istituzionale, tali da risultare in palese contrasto
con gli artt. 8, 8-bis, 8-ter e 8-quater del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n.
421), che dettano i principi fondamentali stabiliti nella materia
«tutela della salute» dalla legislazione statale in tema di rapporto
tra autorizzazione ed accreditamento di strutture sanitarie, con la
conseguente violazione dell'art. 117, terzo comma, della
Costituzione.
1.1.- Il giudice rimettente riferisce di essere stato adito da
Ars Radiologica srl per la riforma della sentenza n. 784 del 2021 del
Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, sezione staccata di
Lecce, sezione seconda, resa fra Ars Radiologica srl, l'Istituto
Santa Chiara srl e la Regione Puglia, con cui il giudice di prime
cure ha accolto il ricorso principale formulato dall'Istituto Santa
Chiara srl nella parte relativa all'azione di annullamento e, per
l'effetto, ha annullato la determinazione regionale impugnata,
respingendo la domanda risarcitoria e dichiarando irricevibile il
ricorso incidentale.
Più precisamente, l'Istituto Santa Chiara srl, titolare di un
centro diagnostico nel Comune di Castrignano dè Greci, accreditato
istituzionalmente con l'Azienda sanitaria locale di Lecce nella
branca specialistica ambulatoriale della diagnostica per immagini con
utilizzo di grandi macchine, aveva impugnato - formulando altresì
istanza risarcitoria - la determinazione dirigenziale della Regione
Puglia 29 aprile 2019, n. 103 con cui erano stati concessi, con un
unico provvedimento, l'autorizzazione all'esercizio e
l'accreditamento istituzionale alla società Ars Radiologica srl,
struttura sanitaria privata con sede nel Comune di Ruffano, per
l'attività specialistica ambulatoriale di diagnostica per immagini
con uso di grandi macchine, in aggiunta all'accreditamento già
posseduto da tale struttura per l'attività specialistica
ambulatoriale di diagnostica per immagini senza uso di grandi
macchine.
La detta Ars Radiologica srl, all'esito di un pregresso
contenzioso, aveva conseguito il parere di compatibilità
all'installazione delle suddette apparecchiature di cui alla
determinazione dirigenziale della Regione Puglia 27 febbraio 2017, n.
38, che escludeva espressamente, al contempo, la possibilità di
conseguire l'accreditamento per saturazione del relativo fabbisogno
e, in forza di tale parere, era stata rilasciata dal Comune di
Ruffano, in data 28 luglio 2017, l'autorizzazione alla realizzazione
del programmato ampliamento mediante installazione di due grandi
macchine.
Con la menzionata determinazione dirigenziale regionale n. 103
del 2019, oggetto della detta impugnativa da parte dell'Istituto
Santa Chiara srl, la Regione Puglia aveva dato rilievo al mutamento
del quadro normativo e, in particolare, all'art. 19, comma 3, della
legge reg. Puglia n. 9 del 2017 che prevedeva, nella versione ratione
temporis applicabile, che «[l]'autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio non produce effetti vincolanti ai fini della procedura
di accreditamento istituzionale, che si fonda sul criterio di
funzionalità rispetto alla programmazione regionale, salvo che non
si tratti di modifiche, ampliamento e trasformazione di cui
all'articolo 5, comma 2, inerenti strutture già accreditate».
Tanto premesso, ritenendo la questione rilevante e non
manifestamente infondata, il Consiglio di Stato ha sospeso il
giudizio e sollevato la questione di legittimità costituzionale
dell'art. 19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017.
1.2.- Sotto il profilo della rilevanza, il Consiglio di Stato
osserva come la determinazione dirigenziale reg. Puglia n. 103 del
2019 costituisca provvedimento applicativo delle previsioni contenute
nel censurato art. 19, comma 3, che pone, in presenza di strutture
già accreditate per altre attività, l'obbligo dell'amministrazione
di prendere atto, ai fini del rilascio di un ulteriore provvedimento
di accreditamento, della già intervenuta autorizzazione alla
realizzazione e all'esercizio di attività costituenti modifiche,
ampliamento e trasformazione di cui all'art. 5, comma 2, della legge
reg. Puglia n. 9 del 2017.
In questi casi, ad avviso del giudice rimettente, verrebbe
introdotta una deroga al principio fondamentale stabilito nella
materia «tutela della salute» dalla legislazione statale secondo cui
l'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio delle strutture
sanitarie e socio-sanitarie non produce effetti vincolanti ai fini
della procedura di accreditamento istituzionale, che si fonda sul
criterio di funzionalità rispetto alla programmazione regionale,
trasformando, in contrasto con la disciplina statale, il
provvedimento di rilascio dell'accreditamento in un atto dovuto e a
contenuto vincolato.
Da ciò deriverebbe, ad avviso del giudice a quo, la rilevanza
della questione di legittimità costituzionale, in quanto l'eventuale
declaratoria di illegittimità costituzionale dell'art. 19, comma 3,
della legge reg. Puglia n. 9 del 2017, quale fondamento di
legittimazione della deroga di cui la Regione Puglia ha fatto
applicazione, comporterebbe l'illegittimità della suddetta
determinazione dirigenziale regionale n. 103 del 2019, che di essa
costituisce diretta e immediata espressione esecutiva.
Nè assumerebbe rilievo, ad avviso del rimettente, la circostanza
che la norma in argomento, vigente all'atto dell'adozione dell'atto
impugnato, sia stata successivamente sostituita da altra.
Ciò in quanto questa Corte ha costantemente affermato la
persistenza della rilevanza della questione anche nel caso in cui la
norma sottoposta a scrutinio sia abrogata o sostituita da una
successiva, dovendo la legittimità dell'atto essere esaminata, in
virtù del principio tempus regit actum, con riguardo alla situazione
di fatto e di diritto esistente al momento della sua adozione (sono
citate, ex multis, sentenze n. 78 del 2013 e n. 177 del 2012).
Neppure, a parere del Consiglio di Stato, sarebbe condivisibile
nel caso in esame l'interpretazione costituzionalmente orientata
sostenuta dal giudice di prime cure ovvero qualsivoglia altra
interpretazione adeguatrice, contrastandovi il chiaro tenore
letterale della disposizione.
Il giudice rimettente sostiene, infatti, che il giudice di primo
grado avrebbe trascurato la circostanza che nella detta disciplina il
significato delle accezioni «modifiche, ampliamento e trasformazione»
delle strutture sanitarie è stato fatto oggetto di diretta
definizione da parte del legislatore nell'art. 5, comma 2, della
legge reg. Puglia n. 9 del 2017, a cui il censurato art. 19, comma 3,
della medesima legge regionale rinvia e a cui non sarebbe possibile
sovrapporre, a suo parere, «un'autonoma perimetrazione contenutistica
avulsa dalle indicazioni direttamente evincibili da tali precetti».
1.3.- Con riferimento alla non manifesta infondatezza della
questione, il giudice a quo ritiene, invece, che la disposizione
censurata si ponga in contrasto con l'art. 117, terzo comma, Cost.,
in relazione ai principi fondamentali posti dalla legge statale nella
materia «tutela della salute», come declinati agli artt. 8, 8-bis,
8-ter e 8-quater del d.lgs. n. 502 del 1992, per le medesime ragioni
già evidenziate da questa Corte nelle sentenze n. 195 e n. 36 del
2021, non direttamente applicabili al caso, ma replicabili nei
principi ivi affermati, siccome riferiti a una fattispecie parimenti
governata «da una vincolante sequenza di effetti giuridici
ampliativi, geneticamente collegati in via ordinaria a distinti e
autonomi provvedimenti, ma qui scandita, per effetto di derogatorie
previsioni normative regionali, da rigidi automatismi ingeneranti una
non consentita sovrapposizione tra autorizzazione e accreditamento».
Ad avviso del Consiglio di Stato, infatti, la competenza
regionale in materia di autorizzazione ed accreditamento di
istituzioni sanitarie private deve essere inquadrata nella più
generale potestà legislativa concorrente nella materia «tutela della
salute», che vincola le regioni al rispetto dei principi fondamentali
stabiliti dalle leggi dello Stato che, in particolare, con
riferimento al caso in esame, pongono in rapporto di autonomia i
provvedimenti di autorizzazione e di accreditamento delle strutture
sanitarie.
A parere del rimettente, pertanto, la questione sollevata
dovrebbe ritenersi del tutto analoga rispetto a quelle scrutinate da
questa Corte nelle pronunce già ricordate, venendo in rilievo una
serie di ipotesi, incentrate su un'autorizzazione già rilasciata,
che vincolerebbe, secondo la legge regionale, il successivo
provvedimento di accreditamento.
2.- Si è costituita in giudizio Ars Radiologica srl, ricorrente
nel giudizio principale, chiedendo che la questione sia dichiarata
inammissibile o non fondata.
La parte eccepisce, innanzitutto, l'inammissibilità della
questione per difetto di rilevanza, in quanto, a suo avviso, il
giudice a quo avrebbe offerto una insufficiente descrizione della
fattispecie e del complessivo quadro normativo regionale, omettendo,
in particolare, di considerare che l'atto censurato risulta fondato
non solo sull'art. 19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del
2017, ma anche su altre distinte e concorrenti previsioni normative
(in particolare l'art. 3, comma 32, della legge della Regione Puglia
31 dicembre 2007, n. 40, recante «Disposizioni per la formazione del
bilancio previsione 2008 e bilancio pluriennale 2008-2010 della
Regione Puglia», e gli artt. 24 e 25 della legge reg. Puglia n. 9 del
2017).
La difesa di Ars Radiologica srl sostiene, inoltre, che, sulla
base delle previsioni del regolamento della Regione Puglia 2 marzo
2006, n. 3, recante «Art. 3, comma 1, lettera a), punto 1) della L.r.
28 maggio 2004, n. 8. Fabbisogno prestazioni per il rilascio della
verifica di compatibilità e dell'accreditamento istituzionale alle
strutture sanitarie e socio-sanitarie», il «"fabbisogno
programmato"», con specifico riferimento alle prestazioni
diagnostiche con grandi macchine, debba ritenersi coincidente con il
«"fabbisogno complessivo"» considerato per il rilascio del parere di
compatibilità ai fini dell'autorizzazione alla realizzazione ed
esercizio.
In altri termini, secondo la parte, con esclusivo riferimento
alle grandi macchine, la disciplina regionale opererebbe una
equiparazione verso l'alto, nel senso che sono le strutture
autorizzate a coincidere con quelle anche accreditate, sicchè
verrebbe inciso, rispetto al paradigma delineato dai principi
ricavabili dalle norme nazionali, solo l'ambito meno vasto delle mere
autorizzazioni per le grandi macchine, essendo però sempre richiesto
che le stesse rispondano ai requisiti ulteriori previsti per
l'accreditamento, non essendo contemplata l'ipotesi della sufficienza
del possesso dei requisiti «minimi» ai meri fini della sola
autorizzazione per operare nel libero mercato sanitario.
In questa prospettiva, la parte sostiene, inoltre, che nelle
disposizioni regionali censurate non sarebbe ravvisabile alcun
«automatismo» che ridondi in pregiudizio, in considerazione della
necessaria verifica del possesso dei requisiti essenziali ed
«ulteriori» prescritti ai fini dell'accreditamento e a tutela della
salute e quindi aggiuntivi alla verifica di quelli «minimi» di
sicurezza e qualità prescritti per il procedimento di
autorizzazione.
Sulla base di tali considerazioni, la questione di legittimità
costituzionale sollevata dal Consiglio di Stato dovrebbe, pertanto,
ad avviso della difesa di Ars Radiologica srl, ritenersi non fondata,
posto che la disciplina regionale renderebbe, in realtà, più
selettivo il novero dei professionisti e delle strutture operanti,
nel pieno rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalla legge
nazionale.
3.- Si è costituito in giudizio l'Istituto Santa Chiara srl,
chiedendo di dichiarare l'inammissibilità della questione per
sopravvenuto difetto di rilevanza ovvero, in via subordinata e
alternativa, di accogliere la questione e per l'effetto dichiarare
l'illegittimità costituzionale dell'art. 19, comma 3, della legge
reg. Puglia n. 9 del 2017, nella versione antecedente alle modifiche
introdotte dagli artt. 49, comma 1, della legge reg. Puglia n. 52 del
2019 e 9, comma 1, della legge reg. Puglia n. 18 del 2020.
Ad avviso della parte, la sentenza n. 36 del 2021 non avrebbe
dichiarato l'integrale illegittimità costituzionale dell'art. 19,
comma 3, come sostituito dall'art. 49, comma l, della legge reg.
Puglia n. 52 del 2019, ma solo limitatamente alle parole «"salvo che"
e seguenti», conservando, pertanto, il nucleo essenziale della
disposizione, da sempre presente nella legislazione sanitaria
pugliese, in quanto già enunciato dall'art. 20, comma 3, della
previgente legge della Regione Puglia 28 maggio 2004, n. 8
(Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio, all'accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private), ai sensi del quale «[l]'autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio non produce effetti vincolanti ai fini della procedura
di accreditamento istituzionale, che si fonda sul criterio di
funzionalità rispetto alla programmazione regionale».
L'eliminazione di tutto ciò che segue le parole «salvo che» dal
testo dell'art. 19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017
avrebbe, ad avviso della parte, riportato la disposizione alla
formulazione del previgente art. 20, comma 3, della legge reg. Puglia
n. 8 del 2004, senza soluzione di continuità, rendendo così la
questione sollevata dal Consiglio di Stato inammissibile per difetto
di rilevanza.
In via gradata, la parte sostiene la fondatezza della questione
di legittimità costituzionale, alla luce delle richiamate pronunce
di questa Corte, evidenziando, in particolare, che il criterio di
accreditamento censurato dalla sentenza n. 36 del 2021 e quello che
ha determinato l'accreditamento di Ars Radiologica srl sono identici,
in quanto l'art. 19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017
disponeva una deroga non consentita ai principi statali, sia nel
testo applicato dalla determinazione dirigenziale regionale n. 103
del 2019, che nella successiva versione impugnata dal Presidente del
Consiglio dei ministri in via principale e censurata dalla sentenza
sopra indicata.
4.- Si è costituita in giudizio la Regione Puglia, chiedendo che
la questione sia dichiarata inammissibile o non fondata.
La difesa regionale contesta, in particolare, l'ammissibilità
della questione sotto lo specifico profilo della non manifesta
infondatezza, rilevando che, secondo il costante orientamento di
questa Corte, «l'omessa o insufficiente motivazione sulla non
manifesta infondatezza della questione rende la stessa inammissibile»
(sentenza n. 234 del 2020), in quanto priva «di un'argomentazione
esaustiva delle ragioni del preteso contrasto con i parametri
evocati» (ordinanza n. 202 del 2018).
Ad avviso della parte, infatti, il Consiglio di Stato non avrebbe
esaminato l'argomentazione relativa al fabbisogno, unico e
indistinto, previsto dal regolamento reg. Puglia n. 3 del 2006 sia
per l'autorizzazione all'esercizio che per l'accreditamento
istituzionale, in relazione alle strutture e studi che erogano
prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale di
diagnostica per immagini, con utilizzo delle grandi macchine.
In ogni caso, secondo la Regione, l'art. 19, comma 3, della legge
reg. Puglia n. 9 del 2017, nella versione in vigore dal 2 maggio 2017
(data della sua emanazione) e fino alla modifica di cui all'art. 49,
comma 1, della legge reg. Puglia n. 52 del 2019, che ha sostituito le
ipotesi di deroga indicate nell'art. 5, comma 2, della stessa legge
reg. Puglia n. 9 del 2017 con quelle specifiche attinenti alle grandi
macchine e alla tomografia a emissione di positroni (PET), non
violerebbe il criterio di funzionalità dell'accreditamento
istituzionale rispetto alla programmazione regionale, che al
contrario sarebbe immanente alla norma, in quanto la medesima
troverebbe applicazione a tipologie di strutture il cui fabbisogno,
ai fini dell'autorizzazione all'esercizio, coincide con il fabbisogno
previsto ai fini dell'accreditamento istituzionale secondo le
disposizioni del regolamento regionale n. 3 del 2006.
Da ciò deriverebbe, a parere della difesa regionale, che non
risulta configurabile alcun paventato automatismo nella previsione
dell'accreditabilità degli ampliamenti previsti nella parte finale
dell'art. 19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017,
considerato che la coincidenza dei due diversi fabbisogni (di
esercizio e di accreditamento) è frutto di una scelta programmatoria
esplicata dalla Regione nel regolamento n. 3 del 2006 e non è
riconducibile alla disposizione di cui all'art. 19, comma 3, della
legge reg. Puglia n. 9 del 2017.
5.- Nell'imminenza dell'udienza pubblica, le parti hanno
depositato memorie integrative, insistendo sulle conclusioni già
formulate.

Considerato in diritto

1.- Il Consiglio di Stato, in sede giurisdizionale, sezione
terza, ha sollevato, con ordinanza del 24 dicembre 2021 (reg. ord. n.
13 del 2022), questione di legittimità costituzionale dell'art. 19,
comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017, nella versione
vigente all'epoca dell'adozione dell'atto impugnato nel giudizio
principale, ossia quella antecedente alle modifiche introdotte dagli
artt. 49, comma 1, della legge reg. Puglia n. 52 del 2019 e 9, comma
1, della legge reg. Puglia n. 18 del 2020, ai sensi della quale, con
riferimento alle strutture sanitarie, «[l]'autorizzazione alla
realizzazione e all'esercizio non produce effetti vincolanti ai fini
della procedura di accreditamento istituzionale, che si fonda sul
criterio di funzionalità rispetto alla programmazione regionale,
salvo che non si tratti di modifiche, ampliamento e trasformazione di
cui all'articolo 5, comma 2, inerenti strutture già accreditate».
Il rimettente dubita della legittimità costituzionale della
suddetta norma in quanto questa, nella sua parte finale, laddove
richiama le ipotesi indicate dall'art. 5, comma 2, della stessa legge
reg. Puglia n. 9 del 2017, derogherebbe al principio fondamentale
della legislazione statale nella materia «tutela della salute»,
desumibile dagli artt. 8, 8-bis, 8-ter e 8-quater del d.lgs. n. 502
del 1992, che stabilisce l'autonomia, individuandone le rispettive
differenze, tra il procedimento di autorizzazione e quello di
accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie, violando
così l'art. 117, terzo comma, Cost.
Il richiamato art. 5, comma 2, della legge reg. Puglia n. 9 del
2017, alle cui particolari ipotesi rinvia la norma censurata nella
parte in cui collega all'autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio effetti vincolanti ai fini dell'accreditamento, si
riferisce, peraltro, non solo all'ambito della diagnostica per
immagini, sia con grandi macchine che senza di queste, a cui erano
limitate le tre fattispecie introdotte dall'art. 49, comma 1, della
legge reg. Puglia n. 52 del 2019, già dichiarato costituzionalmente
illegittimo dalla sentenza di questa Corte n. 36 del 2021.
2.- Le eccezioni di inammissibilità della questione sollevate
dalle parti non sono fondate.
2.1.- Va rigettata innanzi tutto l'eccezione di inammissibilità
della questione per difetto di rilevanza avanzata dalla difesa di Ars
Radiologica srl, secondo la quale il giudice a quo avrebbe appunto
offerto «una insufficiente descrizione della fattispecie e del
complessivo quadro normativo regionale».
Ai fini dell'apprezzamento del requisito della rilevanza nei
giudizi incidentali, questa Corte ha ripetutamente affermato che è
fondamentale la valutazione che il giudice a quo deve effettuare in
ordine alla possibilità che il procedimento pendente possa o meno
essere definito indipendentemente dalla soluzione della questione
sollevata, potendo questa Corte interferire su tale giudizio di
rilevanza solo se esso, ictu oculi, appaia assolutamente privo di
fondamento (ex multis, sentenze n. 258 del 2021 e n. 208 del 2019).
Nel caso di specie l'ordinanza di rimessione espone diffusamente
le ragioni per cui la decisione sulla questione di legittimità
costituzionale sollevata risulta pregiudiziale per la definizione del
processo principale, evidenziando, in particolare, che l'eventuale
declaratoria di illegittimità costituzionale della parte finale
dell'art. 19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017, laddove
questo stabilisce una serie di ipotesi di deroga al principio di
autonomia tra procedimento di autorizzazione e procedimento di
accreditamento, comporterebbe la conseguente illegittimità della
determinazione dirigenziale regionale n. 103 del 2019, atto impugnato
nel giudizio principale, che di tale disposizione costituisce, a
parere del rimettente, diretta e immediata espressione esecutiva.
2.2.- Va, altresì, rigettata l'eccezione di inammissibilità per
sopravvenuto difetto di rilevanza della questione, proposta dalla
difesa dell'Istituto Santa Chiara srl, secondo cui, a seguito della
sentenza di questa Corte n. 36 del 2021, sarebbe stato espunto
dall'ordinamento giuridico non solo il testo dell'art. 19, comma 3,
come sostituito dall'art. 49, comma l, della legge reg. Puglia n. 52
del 2019, ma anche la versione precedente della disposizione.
La citata sentenza ha dichiarato l'illegittimità costituzionale
dell'art. 49, comma 1, della legge reg. Puglia n. 52 del 2019 che, il
30 novembre del 2019, aveva sostituito la parte finale dell'art. 19,
comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017, ma non ha inciso sul
testo previgente di quest'ultima norma, che non era stato all'epoca
tempestivamente impugnato dal Presidente del Consiglio dei ministri.
La dichiarazione di illegittimità costituzionale è, infatti,
limitata alla norma impugnata e non può estendersi alla previgente
versione della disposizione, in mancanza di un'autonoma impugnazione.
2.3.- Va rigettata, infine, anche l'eccezione di inammissibilità
avanzata dalla difesa della Regione Puglia.
Questa Corte ha, più volte, affermato che si configura
un'ipotesi di inammissibilità della questione, qualora il giudice
non fornisca una motivazione adeguata sulla non manifesta
infondatezza della stessa, limitandosi a evocare i parametri
costituzionali, senza argomentare in ordine alla loro violazione (ex
plurimis, sentenze n. 192 del 2016 e n. 70 del 2015; ordinanze n. 36
del 2015 e n. 158 del 2011).
Nel caso in esame, le pretese carenze argomentative prospettate
dalla difesa regionale non inficiano l'ammissibilità della
questione, non trattandosi di lacune tali da rendere oscuro od
impreciso il senso delle censure avanzate dal giudice a quo.
Le osservazioni della difesa regionale, fondate sulla ritenuta
coincidenza dei due diversi fabbisogni (quello relativo al
procedimento di autorizzazione e quello relativo all'accreditamento),
frutto di una scelta programmatoria che avrebbe effettuato la Regione
Puglia nel regolamento n. 3 del 2006, attengono, infatti, semmai, al
merito della questione, senza determinare una insufficiente
motivazione sulla non manifesta infondatezza della questione che
renda la stessa inammissibile.
3.- Nel merito, la questione è fondata.
3.1.- La censura avente ad oggetto l'art. 19, comma 3, della
legge reg. Puglia n. 9 del 2017 nella sua formulazione originaria,
precedente alle modifiche introdotte dall'art. 49, comma 1, della
legge reg. Puglia n. 52 del 2019 e dall'art. 9, comma 1, della legge
reg. Puglia n. 18 del 2020, riguarda il tema dell'accreditamento
istituzionale di strutture sanitarie e socio-sanitarie, di cui
all'art. 8-quater del d.lgs. n. 502 del 1992, e risulta imperniata
sulla distinzione che corre tra tale istituto e quello
dell'autorizzazione, oggetto dell'art. 8-ter dello stesso d.lgs. n.
502 del 1992.
Nella recente sentenza n. 36 del 2021, questa Corte ha affermato
che «"il regime delle autorizzazioni e degli accreditamenti
costituisce principio fondamentale in materia di tutela della
salute"» e che «occorre "distinguere [...] gli aspetti che attengono
all''autorizzazionè, prevista per l'esercizio di tutte le attività
sanitarie, da quelli che riguardano l''accreditamentò delle
strutture autorizzate", precisando che, quanto all''autorizzazionè,
"gli artt. 8, comma 4, e 8-ter, comma 4, del d.lgs. n. 502 del 1992
stabiliscono 'requisiti minimì di sicurezza e qualità per poter
effettuare prestazioni sanitarie", e che, quanto
all''accreditamentò, "occorrono, invece, 'requisiti ulteriorì
(rispetto a quelli necessari all'autorizzazione) e l'accettazione del
sistema di pagamento a prestazione, ai sensi dell'art. 8-quater del
d.lgs. n. 502 del 1992" (sentenza n. 292 del 2012, punto 4 del
Considerato in diritto)».
La stessa sentenza chiarisce, inoltre, che «[l]a differenza che
intercorre tra l'autorizzazione e l'accreditamento delle strutture
sanitarie e socio-sanitarie, in base al sistema delineato dagli artt.
8-bis, 8-ter e 8-quater del d.lgs. n. 502 del 1992, come interpretati
dalla giurisprudenza amministrativa, mostra che per la prima i
profili rilevanti "sono quelli inerenti il fabbisogno complessivo di
prestazioni sanitarie nel territorio e in particolare quelli
concernenti la localizzazione delle strutture già presenti", così
da garantire la corretta distribuzione sul territorio "in modo che
siano adeguatamente servite tutte le zone, anche quelle a bassa
redditività, che in mancanza di tale strumento non sarebbero
coperte" (Consiglio di Stato, sezione terza, sentenza 7 marzo 2019,
n. 1589). Ai fini dell'accreditamento rileva invece il fabbisogno di
assistenza programmato per garantire l'erogazione dei livelli
essenziali di assistenza (LEA)».
Ora, mentre nel procedimento di autorizzazione è richiesta una
valutazione complessiva, che considera anche le prestazioni ulteriori
rispetto a quelle rientranti nei livelli essenziali di assistenza
(LEA) e le strutture private non accreditate, nel caso, invece,
dell'accreditamento di strutture sanitarie, la valutazione ha ad
oggetto «unicamente i LEA e prevede il coinvolgimento, in base
all'art. 8-bis, comma 1, del d.lgs. n. 502 del 1992, solo "dei
presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali,
delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli
istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonchè di
soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8-quater, nel rispetto
degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies", senza
quindi considerare le strutture private non accreditate» (sentenza n.
7 del 2021, punto 4.4. del Considerato in diritto).
3.2.- La norma censurata applica il medesimo principio
informatore che è alla base delle disposizioni già dichiarate
costituzionalmente illegittime dalle sentenze n. 195 e n. 36 del
2021, consistente nella non consentita assimilazione, attesa la
diversità dei relativi presupposti di legittimazione, tra
l'autorizzazione e l'accreditamento di una struttura sanitaria,
ponendosi così in contrasto con il principio generale della
legislazione statale ricavabile da una lettura sistemica degli artt.
8, 8-bis, 8-ter e 8-quater del d.lgs. n. 502 del 1992.
La questione in esame appare invero del tutto analoga a quella
già oggetto della sentenza n. 36 del 2021 in quanto, anche in questo
caso, verrebbe «nuovamente in rilievo una deroga incentrata su
un'autorizzazione già rilasciata che vincola, secondo la legge
regionale, il successivo accreditamento».
Nè, come rilevato anche dal rimettente, è possibile una
interpretazione costituzionalmente orientata della disposizione,
ostando a ciò il suo chiaro tenore letterale che, con riferimento ai
casi di «modifiche, ampliamento e trasformazione» delle strutture
sanitarie, rinvia a specifiche ipotesi fatte oggetto di diretta
definizione dall'art. 5, comma 2, della stessa legge reg. Puglia n. 9
del 2017.
3.3.- La norma censurata prefigura, pertanto, nel suo inciso
finale, una sostanziale coincidenza tra il provvedimento di
autorizzazione di una struttura sanitaria e quello di accreditamento
istituzionale, in palese contrasto con il principio fondamentale
della legislazione statale, ricavabile, come si è detto, da una
lettura sistemica degli artt. 8, 8-bis, 8-ter e 8-quater del d.lgs.
n. 502 del 1992, che ne stabilisce invece l'autonomia e le
differenze.
E invero, come rilevato anche dal giudice a quo, la disposizione
censurata trasforma i provvedimenti di accreditamento, che la
disciplina statale configura come discrezionali e fondati su
presupposti diversi da quelli stabiliti per l'autorizzazione, in atti
dovuti e a contenuto vincolato nelle dette ipotesi di modifiche,
ampliamento e trasformazione di cui all'art. 5, comma 2, della legge
reg. Puglia n. 9 del 2017, se inerenti strutture già accreditate.
Nè tali conclusioni possono essere contestate, in alcun modo,
sulla base delle previsioni del regolamento reg. Puglia n. 3 del
2006, ai sensi del quale la difesa della Regione sostiene che il
«"fabbisogno programmato"» ai fini dell'accreditamento, con specifico
riferimento alle prestazioni diagnostiche con grandi macchine,
sarebbe coincidente con il «"fabbisogno complessivo"» richiesto,
invece, ai fini dell'autorizzazione.
Va, infatti, ribadito quanto già evidenziato da questa Corte
nella sentenza n. 36 del 2021, secondo cui i «due procedimenti - di
autorizzazione e di accreditamento - sono, in base ai richiamati
principi fondamentali della legge statale, tra di loro autonomi,
essendo ciascuno finalizzato alla valutazione di indici di fabbisogno
diversi e non sovrapponibili».
Conseguentemente, deve ritenersi preclusa al legislatore
regionale la previsione di effetti vincolanti (id est automatici) da
attribuire all'autorizzazione ai fini dell'accreditamento
istituzionale.
3.4.- Da ciò deriva l'illegittimità costituzionale dell'art.
19, comma 3, della legge reg. Puglia n. 9 del 2017, nella versione
antecedente alle modifiche introdotte dagli artt. 49, comma 1, della
legge reg. Puglia n. 52 del 2019 e 9, comma 1, della legge reg.
Puglia n. 18 del 2020, limitatamente alle parole «, salvo che non si
tratti di modifiche, ampliamento e trasformazione di cui all'articolo
5, comma 2, inerenti strutture già accreditate», in quanto la
previsione di effetti vincolanti dell'autorizzazione
sull'accreditamento si pone in contrasto con il principio
fondamentale della legislazione statale, espresso dalle norme
interposte richiamate, che impone, invece, l'autonomia dei due
procedimenti, con la conseguente violazione dell'art. 117, terzo
comma, Cost.

per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE

dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 19, comma 3,
della legge della Regione Puglia 2 maggio 2017, n. 9 (Nuova
disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e
all'esercizio, all'accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e
private), nel testo vigente anteriormente alle modifiche introdotte
dall'art. 49, comma 1, della legge della Regione Puglia 30 novembre
2019, n. 52 (Assestamento e variazione al bilancio di previsione per
l'esercizio finanziario 2019 e pluriennale 2019-2021) e dall'art. 9,
comma 1, della legge della Regione Puglia 7 luglio 2020, n. 18
(Misure di semplificazione amministrativa in materia sanitaria),
limitatamente alle parole: «, salvo che non si tratti di modifiche,
ampliamento e trasformazione di cui all'articolo 5, comma 2, inerenti
strutture già accreditate».
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 25 gennaio 2023.

F.to:
Daria de PRETIS, Presidente
Giulio PROSPERETTI, Redattore
Roberto MILANA, Direttore della Cancelleria

Depositata in Cancelleria il 28 febbraio 2023.

Il Direttore della Cancelleria
F.to: Roberto MILANA