1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 32 del 4-8-1993
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 355 SENTENZA 11 giugno - 28 luglio 1993
Giudizio di legittimita' costituzionale in via principale. Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Organizzazione delle UU.SS.LL. - Attribuzione delle relative competenze al presidente della giunta regionale invece che alla regione - Conferimento dei poteri sostitutivi al Ministro della sanita' invece che al Consiglio dei Ministri - Definizione dei presidi ospedalieri che operano in strutture di pertinenza dell'universita', facolta' di medicina come ospedali di rilievo nazionale - Previsione di un atto di indirizzo e coordinamento disciplinante diversi oggetti riservati alla competenza regionale - Mancata previsione di una adeguata disciplina volta a rendere graduale il passaggio al sistema di finanziamento previsto nel d.lgs. n. 502/1992 - Illegittimita' costituzionale in parte qua. (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, artt. 3, sesto e dodicesimo comma, 4, terzo comma, 8, quarto comma, e 13, primo comma). (Cost., artt. 76, 77, 116, 117 e 118). Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Adozione, ad opera del Governo, di un piano sanitario nazionale avente il compito di determinare livelli uniformi di assistenza sanitaria - Lamentata violazione del diritto alla salute ed alla assistenza sanitaria - In- influenza di tale contrasto sulla sfera di autonomia costituzionalmente garantita alle regioni - Inammissibilita' della questione. (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 1). (Cost., artt. 32 e 38). Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Regole organizzative per la ristrutturazione delle UU.SS.LL. - Esistenza di disposizioni di estremo dettaglio - Lamentata violazione delle competenze regionali che per la Valle d'Aosta sono di tipo esclusivo - Esclusione, in considerazione della derogabilita' delle citate norme di dettaglio - Non fondatezza nei sensi di cui in motivazione. (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 3). (Cost., artt. 76, 77, 116, 117 e 118; statuto speciale regione Valle d'Aosta, artt. 2, 3 e 4). Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Lamentata inosservanza dei principi contenuti nella legge di delega n. 421 - Esclusione - Non fondatezza della questione. (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502). (Cost., artt. 76 e 77). Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Prevista subordinazione degli interventi pubblici in materia alle esigenze finanziarie di bilancio - Accentramento nella persona del direttore generale dei poteri che in base alla legge delega andrebbero distribuiti fra i diversi organi di gestione delle UU.SS.LL. - Previste limitazioni alla partecipazione delle regioni al procedimento di individuazione degli ospedali di rilievo nazionale - Norme disciplinanti l'esercizio della libera professione intramuraria da parte dei medici, nonche' l'individuazione dei posti letto - Prevista collaborazione da parte delle Universita' alla elaborazione dei piani sanitari regionali - Previsione di un unico organismo per tutto il territorio regionale con funzioni di presidio multizonale - Facolta' per le regioni di prevedere forme di assistenza differenziate - Previsto intervento sostitutivo del Ministro della sanita' nel caso di mancato accordo fra Stato e regioni - Previsione di un decreto ministeriale di indirizzo e coordinamento non contemplato dalla legge delega - Lamentata violazione delle competenze regionali in materia - Esclusione - (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, artt. 1; 3, sesto comma; 4, primo e decimo comma; 6, primo, terzo e quarto comma; 7, primo, e quarto comma; 8, quinto e sesto comma; 9; 10, terzo e quarto comma; e 14, primo e secondo comma). (Cost., artt. 76, 77, 116, 117, 118 e 119; statuto speciale regione Valle d'Aosta, artt. 3 e 4). Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Prevista adozione di un piano sanitario nazionale vincolante anche per le regioni a statuto speciale, e comprendente anche gli indirizzi relativi alla formazione di base del personale - Previsione di norme per l'erogazione delle prestazioni assistenziali in regime di convenzione in contrasto con la legge delega - Previsto utilizzo di una parte (1%) del Fondo sanitario nazionale per il finanziamento di iniziative centrali - Lamentata violazione delle competenze regionali - Esclusione - Manifesta infondatezza delle questioni. (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, artt. 1, terzo comma, lett. e); 8; 12, secondo comma, n. 2). (Cost., artt. 76, 77, 116, 117 e 118; statuto speciale regione Valle d'Aosta, artt. 2, lett. a); 3, lettere h), i), e l); e 4) (093C0878) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.32 del 4-8-1993)

LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
Presidente: prof. Francesco Paolo CASAVOLA;
Giudici: prof. Giuseppe BORZELLINO, prof. Gabriele PESCATORE, avv.
Ugo SPAGNOLI, prof. Antonio BALDASSARRE, avv. Mauro FERRI, prof.
Luigi MENGONI, prof. Enzo CHELI, dott. Renato GRANATA, prof.
Giuliano VASSALLI, prof. Francesco GUIZZI, prof. Cesare MIRABELLI,
prof. Fernando SANTOSUOSSO;

ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nei giudizi di legittimità costituzionale del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421),
promossi con ricorsi delle Regioni Valle d'Aosta, Campania, Emilia
Romagna, Liguria, Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto, notificati il
28 e 29 gennaio 1993, depositati in cancelleria il 4 e l'8 febbraio
successivi ed iscritti ai nn. 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 16 del
registro ricorsi 1993;
Visti gli atti di costituzione del Presidente del Consiglio dei
ministri;
Udito nell'udienza pubblica del 25 maggio 1993 il Giudice relatore
Antonio Baldassarre;
Uditi gli avvocati Gustavo Romanelli per la Regione Valle d'Aosta,
Valerio Onida per le Regioni Campania, Emilia Romagna, Umbria,
Liguria, Lombardia, Toscana e Veneto e l'Avvocato dello Stato Sergio
Laporta per il Presidente del Consiglio dei ministri.
Ritenuto in fatto
1. - Con distinti ricorsi, regolarmente notificati e depositati,
le Regioni Valle d'Aosta, Campania, Emilia Romagna, Liguria,
Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto hanno sollevato questione di
legittimità costituzionale nei confronti di varie disposizioni
contenute nel decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino
della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della
legge 23 ottobre 1992, n. 421).
In particolare, con il primo ricorso la Regione Valle d'Aosta ha
impugnato gli artt. 1, 3, 4, 7, 8, 9 e 10 (commi terzo e quarto) per
violazione degli artt. 32, 38 (commi terzo e quarto), 76, 77 e 116
della Costituzione, nonchè per violazione degli artt. 2, lettera a)
(ordinamento degli enti dipendenti dalla Regione) e 3, lettera h)
(previdenza e assicurazioni sociali), i) (assistenza e beneficenza
pubblica) ed l) (igiene e sanità, assistenza ospedaliera e
profilattica), nonchè dell'art. 4 (esercizio delle funzioni
amministrative nelle stesse materie nelle quali la regione ha
potestà legislativa), del proprio Statuto (legge costituzionale 26
febbraio 1948, n. 4).
Gli altri sette ricorsi, di contenuto sostanzialmente identico e
proposti da regioni a statuto ordinario, hanno contestato la
legittimità costituzionale degli artt. 1, 3, 4, 6 (commi primo,
terzo e quarto), 7, 8, 9, 10 (comma terzo), 12, 13, 14 (commi primo e
secondo) in riferimento agli artt. 117, 118, 119, nonchè agli artt.
3, 32 e 76 della Costituzione.
2. - L'art. 1 è impugnato dalla Regione Valle d'Aosta sotto vari
profili, dedotti nel ricorso e sviluppati nella successiva memoria.
In primo luogo, la disposizione impugnata subordinerebbe gli
interventi pubblici nella materia in esame alle esigenze finanziarie
di bilancio, così ledendo il diritto dei cittadini alla sicurezza
sociale, di cui la sanità sarebbe una componente essenziale (art. 38
della Costituzione), nonchè lo stesso diritto alla salute di cui
all'art. 32 della Costituzione. E tale previsione sarebbe altresì
illegittima per violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della
Costituzione perchè la legge di delega n. 421 del 1992 imponeva al
legislatore delegato di perseguire l'obiettivo non solo del
contenimento della spesa sanitaria, ma anche della migliore
efficienza del servizio sanitario nazionale a garanzia del cittadino,
con esplicito riferimento all'art. 32 della Costituzione.
Nè, sempre secondo la ricorrente, la nuova normativa di
contenimento della spesa pubblica potrebbe giustificarsi, così come
in passato, per il suo carattere contingente. Il suo aggiungersi a
una lunga serie di precedenti provvedimenti legislativi, che già
avevano compresso la spesa sanitaria, renderebbe la disposizione
impugnata irragionevole, in quanto subordinerebbe la spesa e la
programmazione sanitaria esclusivamente a ragioni di bilancio.
La Regione Valle d'Aosta lamenta, poi, che l'art. 1, quinto comma,
non preveda per le regioni a statuto speciale procedure differenziate
per l'approvazione del piano sanitario nazionale e, inoltre, che il
quarto comma dello stesso articolo demandi al piano sanitario
nazionale gli indirizzi relativi alla formazione di base del
personale, così venendo ad incidere sulle competenze amministrative
della regione in una materia attribuita alla propria competenza
primaria.
Con riferimento all'art. 3, che contiene la normativa sulla
organizzazione delle unità sanitarie locali, la Regione Valle
d'Aosta lamenta il carattere di dettaglio di detta normativa. Come
tale, detto articolo sarebbe invasivo sia della competenza regionale
primaria in materia di ordinamento degli enti dipendenti dalle
regioni, data la nuova configurazione della unità sanitaria locale
come ente strumentale della regione (art. 3, primo comma), sia della
competenza concorrente in materia di assistenza e beneficenza
pubblica, igiene, sanità, assistenza ospedaliera e profilattica. Ed
anche la configurazione della nuova normativa come riforma economico-
sociale non potrebbe giustificare la normativa di dettaglio, perchè
soltanto le "norme fondamentali" delle riforme economico-sociali sono
in grado di vincolare la potestà legislativa regionale.
La Regione Valle d'Aosta rileva, infine, la violazione del proprio
Statuto, che non consentirebbe poteri sostitutivi, nonchè della
legge di delega (art. 1, lettera u) che consente poteri sostitutivi
solo da parte del Consiglio dei ministri e previa diffida, mentre il
sesto e tredicesimo comma dell'articolo in esame prevedono poteri
sostitutivi del Ministro della sanità esercitabili senza previa
diffida.
L'art. 4 del decreto legislativo impugnato prevede, per gli
ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, la
costituzione in azienda ospedaliera, organizzata come unità
sanitaria locale: conseguentemente le censure rivolte al precedente
art. 3 si estendono all'articolo in esame. L'art. 4 viene impugnato
anche perchè il potere decisorio in merito all'istituzione delle
aziende ospedaliere sarebbe riservato all'autorità centrale. In tal
modo, secondo la ricorrente, si vincolerebbe illegittimamente
l'attività amministrativa regionale e si violerebbe, altresì, sia
la legge di delega (la quale non consentirebbe di esautorare le
regioni ed impone di far salve le competenze e le attribuzioni delle
autonomie speciali), sia la regola statutaria del parallelismo tra
funzioni legislative e amministrative (a seguito della previsione, in
materia di competenza regionale, di un potere statale di istituzione
di aziende ospedaliere). La previsione di un mero potere propositivo
delle regioni circa la istituzione delle aziende ospedaliere sarebbe,
altresì, contraddittoria con la previsione di un rilevante carico
regionale per gli oneri derivanti dai costi delle stesse aziende
(variabile dal 30 all'80 per cento).
L'art. 7 del decreto impugnato prevede un unico organismo per
tutto il territorio regionale con funzioni di presidio multizonale di
prevenzione, disciplinandone nel dettaglio la organizzazione. La
ricorrente ritiene che tale articolo violi sia la legge di delega,
poichè questa non prevederebbe l'unicità dell'organismo per la
gestione dei presidi multizonali di prevenzione, sia la sfera
statutaria delle competenze amministrative regionali.
L'art. 8 del decreto impugnato disciplina i rapporti con i medici
di medicina generale, i pediatri di libera scelta e le farmacie
pubbliche e private, nonchè l'erogazione delle prestazioni
specialistiche. Tale disciplina sarebbe costituzionalmente
illegittima, sia perchè l'erogazione delle prestazioni assistenziali
è materia non prevista dalla legge di delega, sia, ancora, perchè
sarebbe violata la esclusività delle competenze amministrative nelle
materie attribuite alla competenza legislativa della Regione stessa.
Con riferimento all'art. 9 del decreto impugnato, che dà alla
regione la possibilità di prevedere, con una decorrenza rinviata al
1 gennaio 1995, forme differenziate di assistenza (concorso alla
spesa e rinuncia delle prestazioni in forma diretta e ordinaria a
favore di mutue volontarie), la Regione Valle d'Aosta ritiene che le
limitazioni enunciate nell'articolo impugnato non trovino alcun
supporto nella legge di delega.
L'art. 10 del decreto n. 502 del 1992, nello stabilire in via
ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità delle
prestazioni, allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza,
prevede (terzo comma) l'adozione di un decreto del Ministro della
sanità con il quale saranno stabiliti i contenuti e le modalità di
utilizzazione degli indicatori di efficienza e di qualità. La
regione ricorrente censura tale previsione perchè introdurrebbe una
anomala forma di controllo sull'attività amministrativa regionale,
potendo, tutt'al più, spettare al Ministro il potere di dettare
direttive. Anche nei confronti della disposizione in esame la Regione
Valle d'Aosta ripete la censura di violazione della legge di delega,
perchè questa non prevede tale potere ministeriale, definito dalla
stessa Regione come atto di indirizzo e coordinamento.
Infine, con riferimento al quarto comma dell'articolo in esame, la
Regione Valle d'Aosta censura la previsione di un potere sostitutivo
attribuito al Ministro della sanità anzichè al Consiglio dei
ministri, come richiesto dall'art. 1, lettera u), della legge di
delega.
3. - Le sette regioni a statuto ordinario sopra indicate
(Campania, Emilia Romagna, Liguria, Lombardia, Toscana, Umbria e
Veneto) hanno impugnato vari articoli e svolto argomentazioni in
parte coincidenti con quelle della Regione Valle d'Aosta.
Prima di entrare nel merito delle singole questioni, le ricorrenti
sostengono la illegittimità dell'intero decreto impugnato perchè
emanato senza il previsto parere della Conferenza Stato-regioni (art.
1, primo comma), che, infatti, si fa notare, non è menzionato nel
preambolo del decreto medesimo.
La totale delegificazione della disciplina delle prestazioni
sanitarie garantite ai cittadini prevista dall'art. 1 del decreto n.
502 del 1992 sarebbe illegittima sotto molteplici profili. In primo
luogo, perchè contrastante con il diritto costituzionale alla salute
previsto dall'art. 32 della Costituzione e con il principio di
legalità sostanziale: violazione, quest'ultima, che lederebbe
l'autonomia regionale perchè accompagnata da una esclusiva
responsabilità delle singole regioni per i disavanzi delle unità
sanitarie locali. In secondo luogo, perchè in contrasto con due,
distinti, criteri direttivi della legge di delega: quello del libero
accesso alle cure e alla gratuità del servizio nei limiti e secondo
i criteri previsti dalla normativa vigente in materia (art. 1, primo
comma), che escluderebbe la legittimità di libere determinazioni del
Governo, nonchè quello previsto dall'art. 1, lettera g), secondo il
quale con i decreti delegati, e quindi con atti legislativi, si
debbono definire i principi relativi ai livelli di assistenza
sanitari uniformi e obbligatori.
Con riferimento all'art. 3 del decreto che disciplina
l'organizzazione delle unità sanitarie locali, le Regioni ricorrenti
lamentano che, mentre l'art. 1, primo comma, della legge di delega
prevede che il provvedimento delegato si limiti a "definire i
principi organizzativi delle unità sanitarie locali" (lettera d),
nonchè "i principi relativi ai poteri di gestione spettanti al
direttore generale" (lettera f), facendo salva la competenza
regionale in materia di "organizzazione dell'assistenza sanitaria"
(lettera c), il decreto delegato contiene, invece, una disciplina
estremamente dettagliata e minuziosa dell'organizzazione delle unità
sanitarie locali, nonostante queste siano definite enti strumentali
della regione.
Lo stesso art. 3 affida, poi, tutti i poteri di gestione al
direttore generale, mentre la legge di delega presupporrebbe una
pluralità di organi di gestione e una distribuzione dei relativi
poteri. Inoltre, la disposizione in esame detterebbe per ciascuno
degli organi delle unità sanitarie locali, analiticamente indicati
nella legge di delega, una minuziosa disciplina organizzativa,
relativa alle modalità di nomina, ai requisiti richiesti, alle
eventuali cause di incompatibilità e di ineleggibilità, alle
modalità di sostituzione, alla natura dei compiti e dei poteri
attribuiti, nonchè, in taluni casi, alle modalità di svolgimento
degli stessi. Pertanto, le ricorrenti lamentano che l'esorbitanza dai
principi della delega comporti lesione delle loro competenze, le
quali sarebbero ridotte soltanto alla determinazione degli ambiti
territoriali delle unità sanitarie locali e alla fissazione della
disciplina transitoria, osservando che tale disciplina di dettaglio
non può essere configurata come avente natura dispositiva e cedevole
dinanzi a disposizioni regionali differenti. Solo una pronuncia della
Corte costituzionale potrebbe attribuire tale natura alle
disposizioni denunciate.
Particolari censure sono rivolte al sesto comma dell'articolo 3,
sia perchè, invece di prevedere genericamente la competenza della
regione, indica l'organo regionale competente (Presidente della
Giunta), sia perchè istituisce un potere sostitutivo del Ministro
della sanità, anzichè del Consiglio dei Ministri, senza previa
diffida, come è invece richiesto dalla legge di delega (art. 1,
lettera u).
L'art. 4 del decreto impugnato disciplina le aziende e i presidi
ospedalieri in attuazione dei criteri contenuti nell'art. 1, primo
comma, lettera n), della legge n. 421 del 1992. Il procedimento di
individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione, che si conclude con una deliberazione del Consiglio
dei ministri, conseguente a una proposta formulata dal Ministro della
sanità "sulla base" delle indicazioni pervenute dalle Regioni, viene
ritenuto invasivo delle competenze regionali perchè alle indicazioni
delle regioni si attribuisce carattere di semplice indicazione non
vincolante. Ciò consentirebbe al Governo di ignorare la
programmazione regionale nella concessione dello status di azienda
ospedaliera, tanto più che lo stesso art. 4, primo comma, consente,
fuori da ogni previsione della delega, che, dopo la prima attuazione
del decreto, si possono trasformare in aziende "ulteriori" ospedali.
Secondo le regioni, quest'ultima disposizione, in particolare,
aprirebbe la strada a un indiscriminato scorporo degli ospedali di
ogni dimensione dalla struttura gestionale complessiva del servizio
sanitario.
L'illegittimità delle disposizioni contenute nell'art. 4 del
decreto legislativo n. 502 del 1992 per violazione dei criteri
enunciati dall'art. 1, primo comma, lettera n), della legge delega
viene dedotta dalle Regioni ricorrenti sotto ulteriori profili.
La delega, facendo riferimento ai policlinici universitari, non
prevederebbe la possibilità di costituire in aziende ospedaliere, a
richiesta dell'università, i presidi ospedalieri che operano in
strutture di pertinenza dell'università ovvero quei presidi in cui
insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico
della facoltà di medicina e chirurgia, così come disposto, invece,
dall'art. 4, terzo comma, del decreto delegato. Inoltre, sono
ritenute lesive dell'autonomia regionale la previsione secondo cui
nelle aziende ospedaliere di questo tipo il direttore generale è
nominato d'intesa con l'università (art. 4, sesto comma), nonchè la
precisa indicazione dell'organo (la Giunta regionale) preposto al
commissariamento dell'azienda ospedaliera.
Per gli ospedali costituiti in aziende ospedaliere l'art. 4
richiama gran parte della disciplina organizzativa prevista per le
unità sanitarie locali. Vengono, pertanto, estese a queste
disposizioni le censure delle ricorrenti circa il tenore
eccessivamente minuzioso di quella disciplina. In particolare, si
denunciano le disposizioni relative agli spazi per la professione
intramuraria e alle camere a pagamento, che prevederebbero vincoli
rigidi e quantitativamente determinati.
Con riferimento all'art. 6, le ricorrenti lamentano che mentre
l'art. 1, primo comma, lettera o), della legge delega si limita a
stabilire che l'apporto all'attività assistenziale della facoltà di
medicina deve essere regolato "secondo le modalità stabilite dalla
programmazione regionale", la disposizione in esame, al primo comma,
prevede molto più incisivamente che "le università contribuiscono,
per quanto di competenza, alla elaborazione dei piani sanitari
regionali", configurando, ad avviso delle regioni, un improprio
intervento concorrente delle università nella programmazione
dell'assistenza sanitaria. Inoltre, il terzo comma dello stesso
articolo, pur prevedendo che la formazione del personale
infermieristico "avviene in sede ospedaliera", dispone che
l'ordinamento didattico dei relativi corsi di formazione sia definito
con decreti interministeriali, ai sensi dell'art. 9 della legge n.
341 del 1990 (Riforma degli ordinamenti didattici universitari) e che
il rilascio dei relativi diplomi sia a firma del responsabile della
scuola e del rettore dell'università competente. Le regioni si
dolgono di essere state spogliate, ad opera di queste disposizioni,
delle competenze proprie relative alla materia della formazione
professionale e denunciano la violazione della delega che si
limiterebbe a richiedere la regolamentazione del rapporto tra
servizio sanitario nazionale e università per la formazione in
ambito ospedaliero del personale sanitario e per la specializzazione
post-laurea (art. 1, primo comma, lettera o).
Infine, le ricorrenti denunziano la previsione di un altro potere
sostitutivo attribuito al Ministro della sanità anzichè al
Consiglio dei ministri (quarto comma) e ritengono illegittimo il
potere dei Ministri della sanità e dell'università di fornire
congiuntamente "gli indirizzi per la corretta applicazione degli
accordi" che regolano i rapporti tra regioni e università, in quanto
configurerebbe una sorta di potestà di indirizzo priva di base
legale.
Riguardo all'art. 7, le ricorrenti lamentano la violazione della
legge di delega, poichè quest'ultima non avrebbe previsto la
istituzione di un nuovo organismo unico a livello regionale,
organizzato come una unità sanitaria locale, ma si sarebbe limitata
a prevedere la riorganizzazione, su base dipartimentale, dei presidi
multizonali di prevenzione (art. 1, lettera s). Illegittima sarebbe
anche l'attività di indirizzo e coordinamento, affidata ai Ministri
della sanità e dell'ambiente dal quarto comma della disposizione in
esame, in quanto priva di ogni base nella legge di delega e di alcun
criterio per il suo esercizio.
Dell'art. 8 le ricorrenti impugnano i commi quarto, quinto e
sesto: il quarto comma, perchè prevede un atto di indirizzo e
coordinamento senza alcuna indicazione di criteri, anche se
adottabile d'intesa con la Conferenza Stato-regioni; i commi quinto e
sesto (che regolano le prestazioni specialistiche, erogate anche
tramite professionisti mediante corrispettivi, predeterminati nei
criteri generali con decreto ministeriale) perchè prevedono che il
Ministro, nell'emanazione del decreto sopra indicato, possa
provvedere direttamente, in caso di mancata intesa con la Conferenza
Stato-regioni, con un intervento sostitutivo contrastante con quanto
disposto dall'art. 1, primo comma, lettera u), della legge di delega.
L'art. 9 è impugnato dalle ricorrenti, le quali sostengono che,
pur se tale articolo riconosce formalmente alle regioni la facoltà
di prevedere forme differenziate di assistenza, in sostanza rimette
nelle mani del Ministro della sanità la determinazione della
struttura essenziale del servizio sanitario in quanto allo stesso
sono affidate la definizione delle quote di risorse destinabili per
la gestione di tali forme di assistenza e la fissazione dei requisiti
soggettivi e dei criteri per il trasferimento delle quote stesse
(art. 9, comma secondo).
In relazione all'art. 10 le regioni ricorrenti definiscono il
decreto ministeriale ivi previsto come atto di indirizzo e
coordinamento e, pertanto, ne assumono l'illegittimità in quanto
risulterebbe privo di una sufficiente base legislativa. Tale censura
è poi estesa dalle ricorrenti al decreto ministeriale previsto
dall'art. 14, primo comma, del decreto impugnato per la definizione
di un sistema di indicatori di qualità dei servizi e delle
prestazioni sanitarie concernente i diritti dei cittadini. Lo stesso
articolo sarebbe, poi, illegittimo poichè il suddetto potere non
risulterebbe previsto nella legge di delega.
Le regioni impugnano, inoltre, gli articoli 12 e 13 del decreto
legislativo n. 502 del 1992, i quali attengono, rispettivamente, al
fondo sanitario nazionale e all'autofinanziamento regionale. Poichè
le disposizioni impugnate affidano al CIPE, e cioè al Governo, la
determinazione delle risorse finanziarie da ripartire fra le regioni,
addossando invece alle regioni il ripiano degli eventuali disavanzi
di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende
ospedaliere, con totale esonero di interventi finanziari da parte
dello Stato, ne conseguirebbe una lesione dell'autonomia finanziaria
delle regioni: la effettiva possibilità, da parte di queste ultime,
di fronteggiare gli oneri relativi alla spesa sanitaria, infatti,
verrebbe messa completamente alla mercè delle decisioni del Governo,
considerato che le disposizioni impugnate non garantirebbero la
effettiva corrispondenza fra finanziamenti e costi.
Nè, continuano le ricorrenti, la totale responsabilità
finanziaria delle regioni si accompagna con nuovi poteri regionali di
disciplina e di governo del settore sanitario, giacchè lo Stato
continuerebbe a determinarne gli aspetti più rilevanti sotto il
profilo finanziario, quali la disciplina del personale dipendente, i
rapporti con i professionisti non dipendenti e la determinazione dei
livelli di assistenza. Da qui discende la censura di
incostituzionalità delle disposizioni impugnate nella parte in cui
non distinguono fra disavanzi derivanti da fatti interamente
governati dagli organi centrali o con strumenti di carattere
nazionale e disavanzi imputabili alle regioni. Infatti, fanno
rilevare ancora le ricorrenti, il nuovo sistema di finanziamento
della spesa sanitaria si fonda sulla quota capitaria (art. 12, terzo
comma), la quale viene determinata sulla base di un sistema di
coefficienti parametrici, in relazione ai livelli uniformi di
prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, determinati,
come si è già accennato, dal CIPE su proposta del Ministro della
sanità e sentita la Conferenza Stato-regioni. Ne consegue che le
disposizioni impugnate non garantirebbero che vi sia una necessaria
corrispondenza fra le prestazioni da erogare e le quote capitarie.
Inoltre, aggiungono le ricorrenti, occorre considerare che le quote
capitarie sono "teoriche", nel senso che sono calcolate su modelli
organizzativi non necessariamente corrispondenti a quelli realmente
esistenti, i quali normalmente comportano maggiori spese, non essendo
possibile un adeguamento immediato ai (meno onerosi) modelli
capitari. Di qui consegue che il disavanzo delle unità sanitarie
locali sarebbe, nel tempo breve, un'ipotesi molto probabile, di modo
che quello che graverà sui bilanci regionali sarà l'onere
inevitabile - almeno per molto tempo - derivante dalla differenza fra
la spesa effettivamente necessaria per garantire i livelli di
assistenza imposti dallo Stato e l'entità del finanziamento
assicurato alla regione dallo Stato medesimo.
Sempre nell'ambito del sistema di finanziamento, le regioni
rivolgono, infine, una censura specifica alla disposizione contenuta
nell'art. 12, secondo comma, dove si prevede che la quota dell'1% del
fondo sanitario nazionale possa essere utilizzata anche per attività
di sperimentazione. Ad avviso delle regioni, questa disposizione
prefigurerebbe una forma di gestione diretta da parte dello Stato di
funzioni del servizio nazionale, in contrasto con le previsioni della
legge di delega (art. 1, primo comma, lettere c) e t).
4. - La Presidenza del Consiglio dei ministri, costituitasi in
tutti i giudizi, nel chiedere il rigetto dei ricorsi medesimi, ha
esposto negli atti d'intervento argomenti simili o identici a quelli
svolti in due memorie depositate in prossimità dell'udienza.
Prima di affrontare le singole questioni, l'Avvocatura generale
dello Stato richiama l'attenzione sul fatto che il decreto impugnato
è un passaggio fondamentale della difficile, e per certi aspetti
dolorosa, manovra economica, resa ancor più necessaria dagli accordi
di Maastricht. Inoltre, la stessa osserva che il decreto medesimo si
è mosso seguendo le indicazioni emerse nel lungo dibattito
parlamentare iniziato nel 1987 (e non concluso per la fine della
legislatura quando ne era ormai prossima l'emanazione) e che il
decreto impugnato si ripromette di dare finalmente efficacia ed
efficienza al servizio sanitario nazionale.
Sull'eccezione preliminare relativa al mancato parere della
Conferenza Stato-regioni, l'Avvocatura dello Stato nega la
circostanza in fatto, richiamandosi all'estratto del verbale della
seduta della Conferenza del 17 dicembre 1992, da cui risulta che in
quella sede è stato illustrato un documento approvato dalla
Conferenza dei presidenti delle regioni e delle province autonome e
ne è stata consegnata copia al Ministro della sanità, che si è
impegnato a proporre emendamenti, poi effettivamente presentati in
sede di Consiglio dei ministri.
Riguardo all'art. 1 l'Avvocatura dello Stato nega che la
disposizione impugnata a'ncori i livelli di assistenza sanitaria alle
sole esigenze finanziarie, sia perchè detta disposizione, al primo
comma, fa esplicito riferimento agli obiettivi di tutela della salute
individuati a livello internazionale, sia perchè i livelli di
assistenza devono, comunque, salvaguardare il "minimo" imposto dal
rispetto dell'art. 32 della Costituzione.
Circa la presunta violazione della riserva di legge, l'Avvocatura
dello Stato, premesso che l'art. 32 della Costituzione non prevede
tale riserva, fa presente che il decreto delegato non avrebbe potuto
fissare direttamente i livelli di assistenza sanitaria, poichè
questi, ferma la misura minima di prestazioni da assicurare a tutela
del diritto fondamentale alla salute, devono poter variare in
relazione alle mutevoli disponibilità finanziarie.
Con riguardo alle censure mosse all'art. 3 in materia di
organizzazione delle unità sanitarie locali, l'Avvocatura dello
Stato replica alle stesse sostenendo che le norme denunziate hanno
natura di principi, come richiesto dalla legge di delega, e che il
ravvisato grado di dettaglio della disciplina troverebbe fondamento
nell'esigenza di salvaguardare le esigenze di uniformità sull'intero
territorio nazionale. Nella memoria relativa al giudizio promosso
dalla Regione Valle d'Aosta, l'Avvocatura dello Stato sostiene,
invece, che la normativa dettata per la nuova organizzazione delle
unità sanitarie locali è riconducibile alle norme fondamentali
delle riforme economico-sociali, poichè è necessario che le unità
sanitarie locali, le quali sono le principali articolazioni
territoriali del servizio sanitario, siano organizzate con criteri
uniformi. La disposizione impugnata, comunque, non sarebbe lesiva dei
poteri regionali, considerato che l'art. 3, quinto comma, riserva
alle Regioni la definizione delle modalità organizzative e di
funzionamento delle unità sanitarie locali.
In relazione all'eccezione di eccesso di delega riguardo ai poteri
di gestione delle unità sanitarie locali, che il decreto delegato
accentra in capo al direttore generale, l'Avvocatura dello Stato
osserva che il principio della pluralità degli organi di gestione è
stato eliminato in sede di approvazione parlamentare, essendo stato
contrastato duramente nel corso dei lavori preparatori.
Quanto al potere ministeriale di sostituirsi al direttore generale
della unità sanitaria locale nella ricostituzione del collegio dei
revisori, l'Avvocatura dello Stato nega che tale potere possa essere
considerato un potere sostitutivo, giacchè è previsto che la nomina
ministeriale venga meno all'atto dell'insediamento dell'organo
nominato dal direttore generale.
Con riferimento alla disciplina delle aziende e dei presidi
ospedalieri prevista dall'art. 4, l'Avvocatura dello Stato fa
presente che la procedura contestata dalle regioni si riferisce
esclusivamente ai casi in cui sussiste un "rilievo nazionale" della
struttura ospedaliera (rilievo che giustifica l'intervento
governativo), tanto che tale procedimento non è prescritto per gli
ospedali centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza
per i quali è sufficiente la determinazione regionale (art. 4,
quarto comma).
Nella memoria relativa al giudizio promosso dalla Regione Valle
d'Aosta, la stessa Avvocatura dà un'interpretazione della
disposizione impugnata che escluderebbe le censure sollevate dalle
regioni in ordine all'ipotesi che il Ministero possa autonomamente
"aziendalizzare" gli ospedali sulla base di semplici indicazioni
delle regioni. Secondo l'Avvocatura, infatti, il potere ministeriale
sarebbe condizionato dalla previa indicazione regionale e, solo in
caso di inerzia delle regioni stesse, il Ministero potrebbe
prescindere dalle indicazioni delle regioni.
Per quanto riguarda, poi, il riconoscimento del rilievo nazionale
e dell'alta specializzazione ai fini delle costituzione in azienda
dei presidi ospedalieri in cui insiste la prevalenza del percorso
formativo del triennio clinico della facoltà di medicina e
chirurgia, l'Avvocatura dello Stato sottolinea la necessità di
assicurare alla funzione formativa degli specializzandi una
collocazione omogenea a quella prevista per i policlinici
universitari, i quali sono autonomi rispetto alle unità sanitarie
locali.
In relazione alla disciplina analitica dettata per la libera
professione intramuraria, l'Avvocatura dello Stato sostiene la
opportunità di una disciplina particolareggiata a fini di tutela del
personale medico, personale che, dopo l'entrata in vigore delle
disposizioni in materia di incompatibilità nel settore medico (art.
4, settimo comma, della legge n. 412 del 1991), è soggetto a limiti
rigorosi nell'esercizio della libera professione. Agli stessi
obiettivi sarebbe ispirata la previsione della soglia minima del 6%
di posti letto per la istituzione di camere a pagamento, mentre la
previsione del tetto massimo del 12% sarebbe finalizzata a garantire
la gratuità del servizio ai cittadini.
Con riferimento ai rapporti tra servizio sanitario nazionale ed
università disciplinati dall'art. 6, l'Avvocatura dello Stato oppone
alle censure delle regioni la piena legittimità dell'articolo in
esame, negando, in primo luogo, che la previsione della
partecipazione delle università alla programmazione sanitaria
significhi affermazione di una potestà concorrente di queste ultime.
Tale disposizione, infatti, rappresenterebbe solo l'espressione di un
momento partecipativo nel procedimento di programmazione. Quanto,
poi, alla formazione del personale infermieristico, l'Avvocatura
osserva che, a seguito della legge n. 341 del 1990, questa è stata
inserita nell'ordinamento universitario, con conseguente sottrazione
al campo della formazione professionale, anche in conformità con le
direttive della Organizzazione Mondiale della Sanità e delle
Comunità europee adottate in materia.
Ad avviso dell'Avvocatura dello Stato, la previsione di un unico
organismo regionale di gestione dei presidi multizonali di
prevenzione, contenuta nell'art. 7, troverebbe giustificazione nella
funzione di coordinamento tecnico dei servizi delle unità sanitarie
locali e in quella di consulenza e di supporto a comuni, province e
altre amministrazioni pubbliche, di cui all'art. 1, primo comma,
lettera s) della legge n. 421 del 1992. Inoltre, l'esigenza di un
organismo di gestione che realizzi lo scorporo dalle unità sanitarie
locali dei presidi multizonali di prevenzione sarebbe stata da tempo
avvertita, essendo già contenuta nell'art. 14 del disegno di legge
camera n. 1492 del 1987.
L'Avvocatura dello Stato dà una lettura riduttiva dell'art. 8 in
tema di disciplina delle prestazioni assistenziali, in base alla
quale la disposizione in esame si limiterebbe a definire il modello
dei rapporti tra servizio sanitario nazionale e strutture
convenzionate senza alcuna compressione dei poteri regionali e nel
rispetto della legge di delega (la quale, alla lettera e, prevede
espressamente la revisione e il superamento dell'attuale regime delle
convenzioni). Quanto alla determinazione dei requisiti minimi
contenuta nel quarto comma, l'atto di indirizzo e coordinamento si
spiegherebbe con l'esigenza di uniformità delle prestazioni
sanitarie.
Con riferimento all'art. 9 (forme differenziate di assistenza)
l'Avvocatura dello Stato nega che la disposizione in esame violi la
legge di delega, perchè, a suo avviso, avrebbe dato fedele
attuazione al contenuto precettivo delle lettere l) e m).
Le norme relative agli indicatori di efficienza e di qualità di
cui agli artt. 10 e 14, presuppongono, secondo l'Avvocatura dello
Stato, l'autonomia organizzativa e funzionale delle unità sanitarie
locali e rappresenterebbero l'unico strumento attraverso il quale lo
Stato può verificare il conseguimento degli obiettivi definiti dal
piano sanitario nazionale. Inoltre, sempre ad avviso dell'Avvocatura,
la previsione di un sistema nazionale di indicatori non precluderebbe
la individuazione di ulteriori indicatori funzionali alle esigenze
locali.
Il sistema di finanziamento del servizio sanitario disegnato dagli
artt. 12 e 13 del decreto si giustificherebbe, ad avviso
dell'Avvocatura dello Stato, con il ruolo di centralità assegnato
alla regione dal sistema delineato dal decreto legislativo n. 502 del
1992, giacchè sulla base dell'art. 5 dello stesso decreto le regioni
disporrebbero della gestione economico-finanziaria e patrimoniale
delle unità sanitarie locali. In altri termini, l'Avvocatura dello
Stato nega che i livelli uniformi di prestazioni sanitarie vengano
definiti in maniera discrezionale dal Governo e senza idonee garanzie
di copertura dei loro costi. Pertanto, qualsiasi lesione
dell'autonomia finanziaria delle ricorrenti sarebbe esclusa dal
rilievo che i disavanzi che l'art. 13 impone alle regioni di
ripianare deriverebbero da libere scelte regionali nelle prestazioni
rese o sarebbero conseguenti a un'organizzazione dei servizi diversa
da quella assicurata a livello nazionale o avrebbero carattere di
anormalità, in quanto riferibili a disfunzioni di carattere locale
interamente riconducibili ai poteri delle regioni (e province
autonome) in termini di regolazione, di vigilanza e di controllo. Ad
ogni modo, le disposizioni impugnate conferirebbero alle regioni
efficaci strumenti per il reperimento delle nuove risorse
eventualmente necessarie al ripiano dei deficit delle unità
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.
Infine, con riferimento all'art. 12, secondo comma (1% del fondo
sanitario al Ministero), l'Avvocatura dello Stato osserva che le
attività sostenute da tali finanziamenti riguardano soltanto la
ricerca e la sperimentazione, con conseguente esclusione di ogni
attività di natura assistenziale.
1. - Le Regioni Valle d'Aosta, Campania, Emilia-Romagna, Liguria,
Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto con distinti ricorsi hanno
sollevato numerose questioni di legittimità costituzionale
concernenti il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino
della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della
legge 23 ottobre 1992, n. 421). Poichè tali questioni riguardano lo
stesso atto legislativo e sono fra loro oggettivamente connesse, è
opportuno riunire i relativi giudizi per deciderli con un'unica
sentenza.
2. - Non fondata è la questione, sollevata dalle Regioni a
statuto ordinario ricorrenti, diretta a colpire l'intero decreto
legislativo, sul presupposto che, per la sua approvazione, non sia
stata seguita la procedura prevista dalla legge delega n. 421 del
1992 e, più precisamente, non sia stato sentito il parere
obbligatorio della Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato,
le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, come
risulterebbe anche dalla mancata menzione dello stesso nel preambolo
del decreto legislativo.
La dedotta violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della
Costituzione non è avvenuta in fatto, come può agevolmente dedursi
dall'estratto verbale della seduta della Conferenza Stato-regioni del
17 dicembre 1992, depositato in giudizio dall'Avvocatura dello Stato
e non contestato dalle ricorrenti. Infatti, durante quella seduta è
stato illustrato un documento sulla proposta governativa di decreto
legislativo, redatto dai presidenti delle regioni e delle province
autonome riuniti in conferenza, del quale il Consiglio dei ministri
ha tenuto conto in sede di approvazione del decreto legislativo,
tanto che ha apportato modifiche suggerite dalle regioni alla
proposta inviata a queste ultime per il parere.
3. - Fondate sono, invece, le questioni di legittimità
costituzionale sollevate da tutte le regioni a statuto ordinario
ricorrenti nei confronti degli artt. 3, sesto comma (prima e decima
proposizione), e 4, ottavo comma (terza proposizione), nella parte in
cui, determinando l'attribuzione di specifiche funzioni alle regioni,
individuano l'organo interno all'amministrazione regionale competente
a esercitare quelle funzioni: segnatamente, il Presidente della
Giunta, su conforme delibera della Giunta medesima, nel primo caso;
la Giunta regionale, nel secondo caso.
È, infatti, giurisprudenza costante di questa Corte (v., ad
esempio, sentt. nn. 355 e 353 del 1992 e 407 del 1989) che la
ripartizione delle funzioni regionali fra i vari organi interni della
regione stessa rientra, salvo ovviamente il rispetto dell'art. 121
della Costituzione, nella materia "organizzazione interna della
regione", che la Costituzione riserva allo Statuto regionale.
Pertanto, le disposizioni impugnate vanno dichiarate
costituzionalmente illegittime nella parte in cui dispongono che le
competenze ivi determinate sono esercitate, rispettivamente, dal
Presidente della Giunta regionale, su conforme delibera della Giunta
medesima, e dalla Giunta regionale, anzichè dalla Regione.
4. - Del pari fondate sono le questioni di costituzionalità
sollevate da tutte le ricorrenti nei confronti dell'art. 3, sesto e
tredicesimo comma, nella parte in cui sono previsti interventi
sostitutivi attuati dal Ministro della sanità.
L'art. 3, sesto comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992
prevede che, qualora il Presidente della Giunta regionale, su
conforme delibera della Giunta, non abbia provveduto alla nomina del
direttore generale dell'unità sanitaria locale nel termine
perentorio di sessanta giorni, lo stesso potere è esercitato in via
sostitutiva dal Ministro della sanità con proprio decreto. Al
tredicesimo comma, lo stesso art. 3 stabilisce che, qualora il
direttore generale dell'unità sanitaria locale non proceda alla
ricostituzione del collegio dei revisori dei conti, sciolto a seguito
di decadenza, dimissioni o decesso di uno o più componenti, il
Ministro della sanità, su segnalazione del Commissario del Governo,
provvede a costituirlo in via straordinaria. Ambedue le disposizioni
indicate si rivelano in evidente contrasto con l'art. 1, primo comma,
lettera u), della legge delega n. 421 del 1992, il quale prevede che
soltanto il Consiglio dei ministri possa esercitare poteri
sostitutivi previa diffida ad adempiere, nel caso di inerzia da parte
delle regioni nell'esercizio di competenze ad esse spettanti. Le
suddette disposizioni vanno, pertanto, dichiarate costituzionalmente
illegittime per violazione dell'art. 76 della Costituzione.
5. - Inammissibile è la censura prospettata dalle regioni a
statuto ordinario ricorrenti nei confronti dell'art. 1 per i profili
relativi alla pretesa violazione dell'art. 32 della Costituzione e
del principio di legalità sostanziale per effetto della
"delegificazione" operata dalla disposizione impugnata là dove
affida al piano sanitario nazionale, adottato dal Governo, il compito
di determinare, fra l'altro, i livelli uniformi di assistenza
sanitaria.
Il prospettato contrasto con le norme costituzionali che
assicurano a ogni cittadino il diritto alla salute e quello
all'assistenza non ha, infatti, alcuna influenza, neppure indiretta,
sulla sfera di autonomia costituzionalmente garantita alle regioni,
di modo che, in conformità a un costante orientamento di questa
Corte (v., per tutte, sent. n. 407 del 1992), va dichiarata
l'inammissibilità della relativa questione. Identica conclusione si
impone, poi, riguardo alla asserita violazione del principio di
legalità sostanziale in conseguenza della attribuzione al Governo
del potere di determinare i livelli uniformi di assistenza sanitaria
in rapporto al volume delle risorse a disposizione. In tal caso, la
presunta lesione dell'autonomia regionale, dovuta all'ipotizzato
vincolo a carico delle regioni di ripianare i disavanzi di bilancio
delle unità sanitarie locali, va semmai collegata all'art. 13 del
decreto legislativo n. 502 del 1992, oggetto peraltro di un'autonoma
questione, e non già all'art. 1 ora esaminato.
Considerato in diritto
Per gli stessi motivi già espressi in relazione al primo dei
profili considerati in questo punto della motivazione va dichiarata
l'inammissibilità della questione sollevata dalla Regione Valle
d'Aosta nei confronti dell'art. 1, per violazione degli artt. 32 e 38
della Costituzione, sulla base di un'interpretazione dell'articolo
impugnato, peraltro non condivisibile, che fa dipendere totalmente
gli interventi pubblici in materia sanitaria dalle esigenze
finanziarie di bilancio.
6. - Manifestamente infondata è, invece, la censura che la
Regione Valle d'Aosta ha rivolto all'art. 1, nella parte in cui
prevede l'adozione di un piano sanitario nazionale vincolante anche
per le regioni a statuto speciale. La ricorrente, infatti, non può
lamentare che la disposizione in esame non assicuri procedure
differenziate di interventi nell'iter di formazione del suddetto pi-
ano a favore delle regioni ad autonomia speciale, poichè in detta
materia non v'è alcuna norma che differenzi l'autonomia delle
regioni a statuto speciale da quella delle regioni a statuto
ordinario.
7. - Manifestamente infondata è, pure, la questione sollevata
dalla Regione Valle d'Aosta in riferimento all'art. 4 del proprio
Statuto speciale, nei confronti dell'art. 1, terzo comma, lettera e),
il quale, nel ricomprendere tra i contenuti del piano sanitario
nazionale "gli indirizzi relativi alla formazione di base del
personale", interferirebbe illegittimamente con competenze
amministrative costituzionalmente assicurate alla ricorrente. Nessun
dubbio può sussistere, infatti, sulla rispondenza alla ripartizione
costituzionale delle competenze di una previsione che, nel delimitare
le potestà statali in materia sanitaria, ne circoscrive i confini
alla predisposizione degli indirizzi, nell'ambito della
programmazione nazionale degli interventi, al fine di orientare la
successiva attività regionale.
8. - Non fondate sono le questioni che tutte le ricorrenti hanno
sollevato nei confronti dell'art. 1 del decreto legislativo n. 502
del 1992, per violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della
Costituzione, in riferimento all'art. 1, primo comma, lettera g),
della legge di delega n. 421 del 1992.
Come si è già accennato nel precedente punto n. 5, presupporre
che l'art. 1 del decreto legislativo impugnato imponga il
contenimento della spesa pubblica come unico obiettivo per la
determinazione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria - e
perciò si metta in contrasto con la legge delega, la quale prevede
una molteplicità di obiettivi, pur con il vincolo della "coerenza
con le risorse stabilite dalla legge finanziaria" - non risponde a
una corretta interpretazione della disposizione esaminata.
Quest'ultima, infatti, anche se mantiene la prescrizione contenuta
nella legge delega relativa alla coerenza delle prestazioni
assicurate con l'entità del finanziamento stabilito per il servizio
sanitario nazionale, impone altresì di rapportare i livelli di
assistenza agli obiettivi di tutela della salute individuati a
livello internazionale, oltrechè di prevedere livelli di assistenza
che siano comunque garantiti a tutti i cittadini.
Nè si può condividere la prospettazione delle regioni a statuto
ordinario ricorrenti, secondo la quale la totale delegificazione
della materia, realizzata con la previsione di un piano nazionale
adottato dal Governo, si porrebbe in contrasto sia con la direttiva
rappresentata dal libero accesso alle cure e dalla gratuità del
servizio prestato nei limiti previsti dalle norme vigenti, sia con
quella costituita dal vincolo che i principi relativi ai livelli
uniformi di assistenza sanitaria devono essere direttamente stabiliti
dal decreto legislativo medesimo. Premesso che, se pure nell'ambito
invalicabile dei confini dati dalle possibilità applicative
desumibili dalle norme di delega, il legislatore delegato ha
un'indiscutibile libertà di interpretazione e di scelta fra le al-
ternative ad esso offerte (v., ad esempio, sentt. nn. 141 del 1993 e
4 del 1992), non si può certo affermare che le disposizioni delegate
abbiano ecceduto dai confini fissati dalla legge di delega. Sotto un
profilo, infatti, poichè quest'ultima richiede che il decreto
legislativo determini i "principi" in relazione ai quali stabilire i
livelli di assistenza uniformi e obbligatori, e non già i livelli
stessi, la fissazione dei principi ricordati nel capoverso precedente
e l'indicazione del criterio relativo alla considerazione dei dati
epidemiologici e clinici costituiscono elementi sufficienti ai fini
del rispetto della legge di delega e della delimitazione della
discrezionalità del Governo nella predisposizione del piano
sanitario nazionale. Sotto l'altro profilo, poi, tenendo conto che il
vincolo al legislatore delegato di stabilire direttamente norme in
materia obbedisce alla ratio che siano predisposti al livello
legislativo adeguati limiti per le fonti secondarie, occorre
sottolineare che il riferimento della legge di delega alle norme
vigenti in relazione al libero accesso alle cure e alla gratuità dei
servizi contiene già un'indicazione sufficiente al fine della
definizione della discrezionalità governativa sugli oggetti indicati
in vista dell'adozione del ricordato piano nazionale. Tutto ciò in-
duce a concludere che il silenzio del legislatore delegato sul punto
non può esser considerato come un'evasione dai vincoli imposti dal
legislatore in sede di delega.
9. - Nei termini appresso indicati non è fondata la questione di
legittimità costituzionale che tutte le ricorrenti hanno sollevato
nei confronti dell'art. 3 del decreto legislativo n. 502 del 1992,
adducendo che quest'ultimo, nel dettare le nuove regole organizzative
per la ristrutturazione delle unità sanitarie locali, conterrebbe
disposizioni di estremo dettaglio, in violazione dei limiti delle
competenze regionali - che per la Valle d'Aosta sono addirittura di
tipo esclusivo (art. 2, lettera a, dello Statuto speciale) - in
materia di ordinamento degli enti dipendenti (nel caso, strumentali)
delle regioni (artt. 116, 117 e 118 della Costituzione).
Questa Corte ha affermato costantemente che le disposizioni
dirette a porre i principi concernenti l'organizzazione delle unità
sanitarie locali vanno considerate come norme fondamentali delle
riforme economico-sociali (v., ad esempio, sentt. nn. 274 e 107 del
1988). E, nell'ambito di questo orientamento ha precisato che neppure
una riforma economico-sociale può integralmente estromettere le
regioni dalle materie di loro competenza (sent. n. 219 del 1984) e
che le eventuali disposizioni di dettaglio che accompagnino le
predette norme fondamentali sono tali da vincolare l'esercizio delle
competenze regionali soltanto ove siano legate con i principi della
riforma da un rapporto di coessenzialità e di necessaria
integrazione (v. sent. n. 99 del 1987).
Dall'esame delle molteplici norme contenute nell'impugnato art. 3
qualificabili senza alcun dubbio, come riconosce la stessa Avvocatura
dello Stato, quali norme di dettaglio, risulta che alcune
disposizioni sono organicamente legate ai principi affermati al fine
di definirne più precisamente il senso (ad esempio, la prescrizione
che il rapporto di lavoro del direttore generale, di quello
amministrativo e di quello sanitario sia a tempo pieno concorre a
determinare la natura dei rispettivi uffici), altre, invece,
stabiliscono requisiti minimi, rispondenti a un interesse nazionale,
che le regioni debbono rispettare (ad esempio, le norme sulla
ineleggibilità e sull'incompatibilità dei direttori generali), pur
rimanendo libere, in certi casi, di fissarne di ulteriori e diversi
(ad esempio, le ipotesi di sostituzione o di risoluzione del
contratto dei suddetti direttori). Vi sono, tuttavia, alcune
disposizioni di dettaglio che non rivestono nè l'uno, nè l'altro
dei menzionati caratteri, ma sono poste dal legislatore statale al
fine di soddisfare l'esigenza di una più sollecita operatività
delle nuove regole organizzative. Queste sono, più precisamente, le
norme sull'indicazione di chi deve sostituire il direttore generale
in caso di assenza o di impedimento e le norme che fissano il limite
massimo possibile per l'assenza o l'impedimento ovvero il termine per
la cessazione dall'incarico del direttore sanitario e di quello
amministrativo. Tali norme, a causa della ratio che le ispira, hanno
un carattere dispositivo verso le regioni, nel senso che queste
ultime nell'esercizio delle loro competenze possono derogare ad esse,
fermo restando il vincolo della congruità delle disposizioni
regionali rispetto al principio sotteso alle disposizioni di
dettaglio adottate in via dispositiva dallo Stato (v. sentt. nn. 192
del 1987 e 153 del 1985).
10. - Non fondata è la questione sollevata dalle regioni a
statuto ordinario ricorrenti nei confronti dell'art. 3, sesto comma,
del decreto legislativo n. 502 del 1992 per violazione degli artt. 76
e 77, primo comma, della Costituzione, in relazione all'art. 1, primo
comma, lettera d), della legge di delega n. 421 del 1992.
L'assunto delle ricorrenti, secondo il quale la disposizione
impugnata, nell'accentrare tutti i poteri ivi menzionati nel
direttore generale, contrasterebbe con la legge di delega, che
all'art. 1, lettera d), fa riferimento a una pluralità di organi di
gestione delle unità sanitarie locali, con conseguente distribuzione
fra questi stessi di quei poteri, è basato sull'elemento letterale
che la norma di delega parla di "organi di gestione", al plurale. Ma,
come ha osservato l'Avvocatura dello Stato, tale espressione
grammaticale è legata alla circostanza che il disegno di legge
presentato dal Governo in Parlamento per l'approvazione delle norme
di delega prevedeva originariamente, oltre al direttore generale, il
consiglio di amministrazione dell'unità sanitaria locale. Ma, una
volta che quest'ultimo organo è stato eliminato dal testo definitivo
della legge a seguito del dibattito parlamentare sulla stessa, il
fatto che sia erroneamente rimasta la predetta locuzione al plurale
non può essere interpretato come indicativo dell'esigenza di
prevedere, in sede di esercizio del potere delegato, una pluralità
di organi di gestione.
11. - Non fondata è la questione sollevata da tutte le
ricorrenti, in riferimento agli artt. 76, 117 e 118 della
Costituzione e degli artt. 2 e 3 dello Statuto della Valle d'Aosta,
nei confronti dell'art. 4, primo comma, del decreto legislativo n.
502 del 1992, nella parte in cui limita a un potere di proposta,
peraltro eventuale, la partecipazione delle regioni al procedimento
relativo alla individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di
quelli di alta specializzazione da costituire in aziende ospedaliere
con decreto del Ministro della sanità.
La scelta del legislatore statale di separare dalle unità
sanitarie locali gli ospedali di rilievo nazionale e quelli di alta
specializzazione, nonchè i policlinici universitari - conseguita a
una valutazione negativa dei rapporti intercorsi tra le predette
istituzioni nella precedente esperienza - non interferisce
illegittimamente sui poteri di organizzazione dell'assistenza
sanitaria riservati alle regioni (v. anche art. 1, primo comma,
lettera c, della legge delega n. 421 del 1992), poichè, come ha
correttamente rilevato l'Avvocatura dello Stato, il Ministro della
sanità, oltre ad essere condizionato dalla proposta regionale,
quando questa sia stata presentata, interviene in un campo connotato
dall'interesse nazionale ed esercita il proprio potere unicamente
sulla base della verifica della sussistenza dei requisiti indicati
nello stesso art. 4.
12. - Fondata è, invece, la questione sollevata dalle regioni a
statuto ordinario ricorrenti, in riferimento agli artt. 76 e 77,
primo comma, della Costituzione, nei confronti dell'art. 4, terzo
comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992, nella parte in cui
prevede la costituzione in aziende di ospedali diversi da quelli
determinati nella legge di delega n. 421 del 1992.
Nel delegare al Governo la definizione dei criteri per la
individuazione degli ospedali da scorporare dalle unità sanitarie
locali e da costituire in aziende, l'art. 1, primo comma, lettera n),
della legge n. 421 del 1992, delimita tale possibilità agli
"ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, compresi i
policlinici universitari", e agli "ospedali che in ogni regione
saranno destinati a centro di riferimento della rete dei servizi di
emergenza". In difformità da ciò, il legislatore delegato ha
previsto ulteriori ipotesi, là dove (art. 4, terzo comma) ha
inserito nella stessa categoria sia i presidi ospedalieri in cui
insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico
della facoltà di medicina e chirurgia, sia, semprechè sia richiesto
dall'università interessata, i presidi ospedalieri che operano in
strutture di pertinenza dell'università stessa. Tale difformità non
è soltanto formale, ma incide altresì sulla ratio che ha ispirato
la legge delega, a cui deve essere commisurato il giudizio sul
rispetto da parte del legislatore delegato dei limiti ad esso posti
(v., da ultimo, sentt. nn. 141 e 41 del 1993). Infatti, la legge
delega ha inteso creare un sistema chiuso per gli ospedali di rilievo
nazionale, nel senso che di questi ultimi ha individuato precisamente
la tipologia prevedendo per essi il conferimento della personalità
giuridica (con conseguente autonomia di bilancio, finanziaria,
gestionale e tecnica), mentre per tutti gli altri presidi ha
prescritto semplicemente che siano informati al principio
dell'autonomia economico-finanziaria, oltrechè a ulteriori criteri
di buon andamento gestionale e di efficienza finanziaria.
13. - In conseguenza delle pronunzie rese nei punti nn. 9, 11 e
12, restano assorbiti gli ulteriori profili di legittimità
costituzionale sollevati dalle ricorrenti nei confronti dell'art. 4,
primo, terzo e sesto comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992,
nonchè nei confronti dell'art. 4, decimo comma, limitatamente
all'espresso richiamo alla disciplina disposta dall'art. 3 del
medesimo decreto legislativo.
14. - Non fondata è la questione di legittimità costituzionale
che tutte le ricorrenti rivolgono all'art. 4, decimo comma, nella
parte in cui regola l'esercizio della libera professione intramuraria
da parte dei medici e l'individuazione dei posti letto da destinare
alle camere a pagamento.
Le disposizioni impugnate stabiliscono che all'interno dei presidi
ospedalieri e delle aziende siano riservati spazi adeguati per
l'esercizio della libera professione inframuraria e una quota non
inferiore al 6 per cento e non superiore al 12 per cento dei posti
letto per l'istituzione di camere a pagamento. Lo stesso comma, alle
disposizioni immediatamente seguenti, si preoccupa di prevedere
soluzioni alternative in caso di assoluta impossibilità nel
reperimento di spazi interni per l'esercizio della predetta
professione e di precisare che le camere a pagamento possono
riferirsi sia a ricoveri disposti nell'ambito dell'assistenza
pubblica, sia a ricoveri richiesti in regime di libera professione.
Contrariamente a quanto suppongono le ricorrenti, tali
disposizioni non interferiscono illegittimamente sulle loro
competenze in materia di assistenza sanitaria, poichè non sono norme
di dettaglio. Queste ultime, infatti, possono così qualificarsi in
quanto richiedono soltanto un'attività di materiale esecuzione (v.
sent. n. 177 del 1988) o in quanto precludono qualsiasi spazio per
l'intervento della legge regionale (v. sent. n. 70 del 1981). Ciò
non avviene nel caso di specie, nel quale alle regioni è lasciata,
nell'ambito della loro potestà di organizzazione del servizio, tanto
l'individuazione e la determinazione degli "spazi adeguati", quanto
la fissazione, entro il limite minimo e massimo definito dallo Stato,
della precisa percentuale dei posti letto da destinare alle camere a
pagamento. Nè è inutile sottolineare, al fine di corroborare
l'esclusione della loro qualificazione come norme di dettaglio, che
le disposizioni impugnate disciplinano un punto rilevante nel nuovo
sistema dell'assistenza, poichè esse sono mosse dall'esigenza di
garantire concretamente che i medici possano svolgere attività
libero-professionale all'interno dell'ospedale, sia al fine di
controbilanciare le nuove regole in materia di incompatibilità nel
settore medico (art. 4, settimo comma, della legge n. 412 del 1992),
sia al fine di permettere che le aziende ospedaliere, dotate di piena
autonomia finanziaria, possano effettivamente beneficiare di nuove
entrate (v. art. 4, settimo comma, lettera e, del decreto legislativo
n. 502 del 1992).
15. - Non fondate sono le questioni di legittimità costituzionale
sollevate dalle regioni a statuto ordinario ricorrenti nei confronti
dell'art. 6, primo e terzo comma, del decreto legislativo impugnato
per violazione degli artt. 117 e 118 della Costituzione, nonchè
degli artt. 76 e 77, primo comma, della Costituzione, in relazione
all'art. 1, lettera o), della legge di delega n. 421 del 1992.
La prima censura deriva da una cattiva lettura dell'art. 6, primo
comma, il quale, nel disporre che "le università contribuiscono, per
quanto di competenza, alla elaborazione dei piani sanitari
regionali", non stabilisce alcuna confusa concorrenza tra università
e regioni nella predisposizione dei piani, ma, come risulta
chiaramente dalla stessa lettera della disposizione "per quanto di
competenza"), prevede una partecipazione dell'università alla
programmazione regionale - nelle forme della leale cooperazione e,
quindi, nel rispetto delle rispettive competenze - al fine di
prevenire conflitti e di fissare forme positive di collaborazione fra
l'una e l'altra istituzione.
Anche l'art. 6, terzo comma, non sottrae affatto alle regioni le
competenze loro spettanti in materia di formazione professionale del
personale infermieristico, nè, tantomeno, si pone in contrasto con
l'art. 1, lettera o), della legge delega n. 421 del 1992, il quale si
limita a stabilire che il rapporto tra servizio sanitario nazionale e
università per la formazione in ambito ospedaliero del personale
sanitario e per le specializzazioni post-laurea deve essere
disciplinato secondo le nuove modalità, da determinare nel rispetto
delle attribuzioni proprie dell'università e in armonia con la
programmazione nazionale.
La disposizione impugnata, nello stabilire che la formazione del
personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione
avviene in sede ospedaliera e nel prevedere, nel contempo, che il
relativo ordinamento didattico è definito con decreto del Ministro
della università di concerto con quello della sanità (v. art. 9
della legge n. 341 del 1990) e che i diplomi sono firmati dal
responsabile della scuola e dal rettore delle università, persegue
una duplice finalita': innanzitutto, mira ad integrare le attività
formative di iniziativa universitaria con quelle organizzate dalle
regioni attraverso le strutture pubbliche operanti nell'ambito delle
loro competenze; in secondo luogo, attraverso il coinvolgimento delle
unità sanitarie locali, tende ad attribuire, in via esclusiva, al
personale dipendente dalle strutture presso le quali si svolge
l'attività didattica, la titolarità dei corsi d'insegnamento
finalizzati alla formazione del personale infermieristico, tecnico e
della riabilitazione.
A parte talune oscurità lessicali, è comunque certo che anche in
tal caso si tratta di una ipotesi di collaborazione, formalizzata in
appositi protocolli d'intesa, che avviene nel rispetto delle
reciproche competenze delle due istituzioni coinvolte. E se, dunque,
appare con ciò coerente che i corsi siano affidati al personale del
ruolo sanitaio dipendente dalle strutture ospedaliere interessate,
allo stesso modo lo è la previsione che l'ordinamento didattico (nel
quale sono inseriti i corsi), che è di livello universitario, al
pari dei (nuovi) diplomi di formazione professionale e le modalità
di rilascio di questi ultimi (v. sent. n. 245 del 1990), siano
attribuiti alla competenza di autorità statali. Pertanto, deve
escludersi che la disposizione esaminata interferisca
illegittimamente sulle competenze regionali in tema di programmazione
nel settore dell'assistenza sanitaria, ivi compresi i corsi di
formazione professionale, poichè l'affidamento di alcuni aspetti
alla disciplina statale tocca segmenti riconducibili alle
attribuzioni universitarie.
16. - Non fondata è, altresì, la questione di legittimità
costituzionale sollevata dalle regioni a statuto ordinario
ricorrenti, in riferimento agli artt. 76 e 77, primo comma, della
Costituzione e alla norma interposta contenuta nell'art. 1, primo
comma, lettera u), della legge delega n. 421 del 1992, nei confronti
dell'art. 6, quarto comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992.
Nello stabilire che, nel caso in cui entro 120 giorni dalla
costituzione delle unità sanitarie locali e delle aziende
ospedaliere, non siano stati stipulati i protocolli d'intesa previsti
nel comma precedente al fine di disciplinare di comune accordo
l'apporto delle facoltà di medicina alle attività assistenziali del
servizio sanitario, i ministri della sanità e dell'università, pre-
via diffida, stipulano i suddetti accordi, dettando nello stesso
tempo gli indirizzi per la corretta applicazione degli stessi, la
disposizione impugnata non contravviene ai requisiti richiesti per il
corretto esercizio dei poteri sostitutivi e della funzione
governativa di indirizzo e coordinamento.
Nel caso, infatti, sono disciplinate competenze estranee a queste
ultime funzioni, poichè, diversamente da quanto stabilito nella
disposizione invocata come norma interposta, non si ha a che fare con
materie attribuite alle competenze regionali, ma si versa in
un'ipotesi di intreccio di distinte competenze che esige forme di
collaborazione fra regioni e Stato attuabili per via d'intesa.
Sicchè, quando quest'ultima non dovesse realizzarsi entro un termine
congruo (120 giorni), l'intervento successivo dei predetti ministri,
assistito dalle dovute cautele (diffida), risponde a un'esigenza di
prevenzione di eventuali paralisi nell'esercizio di funzioni
pubbliche, che questa Corte, quando nell'intreccio di competenze
prevalgono interessi unitari, ha più volte ritenuto meritevole di
tutela da parte del legislatore statale (v. sentt. nn. 351 del 1991 e
1031 del 1988). E la potestà d'indirizzo, connessa a tale intervento
interministeriale, è strumentale alla predisposizione degli accordi,
nel senso che è un corollario di questi ultimi che gli autori degli
stessi potrebbero porre in essere anche in mancanza di apposita
previsione normativa, trattandosi di direttive e indicazioni
delucidative degli accordi medesimi vo'lte ad agevolarne
l'applicazione.
17. - Non fondata è la questione di legittimità costituzionale
che tutte le ricorrenti hanno sollevato nei confronti dell'art. 7,
primo comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992, per violazione
degli artt. 76 e 77, primo comma, della Costituzione, in relazione
all'art. 1, lettera s), della legge delega n. 421 del 1992.
Secondo le ricorrenti, l'incostituzionalità della disposizione
impugnata deriverebbe dall'aver essa istituito "un apposito organismo
per la prevenzione, unico per tutto il territorio regionale", vo'lto
ad assicurare la gestione dei presidi multizonali di prevenzione, del
quale la legge di delega non fa menzione. In realtà, in tema di
rapporto fra legge delegante e decreto delegato questa Corte ha
affermato che al silenzio del legislatore delegante non può
automaticamente attribuirsi il significato di una volontà contraria,
ma, al fine di interpretarne con esattezza il senso, occorre
individuare la ratio che ha ispirato la corrispondente norma di
delega (v. sentt. nn. 141 e 41 del 1993; v. anche sent. n. 261 del
1962), tanto più che rientra nella fisiologia delle relazioni tra
"principi e criteri direttivi" e norma delegata la circostanza che i
primi non prevedano la concreta disciplina della materia, per via del
naturale rapporto di riempimento che lega i due distinti livelli
normativi (v. sent. n. 4 del 1992).
Nella sua insindacabile discrezionalità politica il legislatore
delegante, muovendo evidentemente da una valutazione non positiva del
funzionamento del precedente modello organizzativo delle attività di
prevenzione, ha affidato al legislatore delegato (art. 1, lettera s)
la definizione dei principi e dei criteri "per la riorganizzazione,
da parte delle regioni e province autonome, su base dipartimentale,
dei presidi multizonali di prevenzione, di cui all'articolo 22 della
legge 23 dicembre 1978, n. 833, cui competono le funzioni di
coordinamento tecnico dei servizi delle unità sanitarie locali,
nonchè di consulenza e di supporto in materia di prevenzione a
comuni, province o altre amministrazioni pubbliche ed al ministero
dell'ambiente".
Tenuto conto che il precedente modello del sistema di prevenzione
si basava su un'organizzazione articolata su due piani - uno,
consistente nelle attività di analisi, specialistiche e simili,
svolgentisi al livello dei presidi multizonali di prevenzione, con
operatività estesa al territorio di più unità sanitarie locali, ma
gestiti dalla unità sanitaria nel cui territorio aveva sede il
presidio multizonale; l'altro, consistente in attività di controllo
e di vigilanza, svolgentisi al livello di ciascuna unità sanitaria
locale -, il legislatore delegato ha interpretato la legge di delega
nel senso di essere autorizzato a predisporre un modello
organizzativo basato sulla massima semplificazione e integrazione.
Più in particolare, esso ha provveduto alla: a) creazione di un
unico organismo regionale, organizzato come unità sanitaria locale,
avente lo specifico compito di gestire i presidi multizonali di
prevenzione; b) riorganizzazione degli attuali presidi multizonali e
degli attuali servizi di prevenzione delle unità sanitarie locali
secondo determinati principi e criteri; c) attribuzione ai presidi
multizonali delle funzioni di coordinamento tecnico dei servizi delle
unità sanitarie locali.
Benchè la legge delega non faccia menzione dell'organismo
regionale "unico", la ratio stessa autorizza l'interpretazione che il
legislatore delegato, nell'esercizio della sua discrezionalità
politica all'interno dei principi e criteri direttivi contenuti nella
delega, ha provveduto a dare. La creazione di un organismo unico al
livello regionale per la gestione dei presidi multizonali di
prevenzione, infatti, sostituisce con un modello accentrato
nell'ambito del territorio di ciascuna regione un sistema decentrato,
che il legislatore delegante, come si è accennato, intendeva
modificare radicalmente. In ciò non può non vedersi una sufficiente
e ragionevole corrispondenza della disciplina posta in essere dal
legislatore delegato rispetto alla volontà espressa dal delegante.
18. - Per ragioni in parte analoghe a quelle appena enunciate
vanno rigettate le questioni che le regioni a statuto ordinario
ricorrenti hanno sollevato nei confronti dell'art. 7, quarto comma,
del decreto legislativo n. 502 del 1992.
La disposizione impugnata affida all'esercizio congiunto del
Ministro della sanità e di quello dell'ambiente "le attività di
indirizzo e coordinamento necessarie per assicurare la uniforme
attuazione delle normative comunitarie e degli organismi
internazionali", avvalendosi, per gli aspetti di rispettiva
competenza, dell'Istituto superiore di sanità, dell'Istituto
superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro, degli
istituti di ricerca del Cnr e dell'Enea, degli istituti
zooprofilattici sperimentali. Come si è detto nel numero precedente
di questa sentenza, il rilievo che la legge di delega non preveda
espressamente tali specifiche funzioni non comporta per ciò stesso
l'illegittimità costituzionale della disposizione impugnata. Se,
infatti, si tiene conto dell'ampia delega di riorganizzazione del
settore dei presidi multizonali di prevenzione affidata al Governo e
se si considera che la disposizione esaminata risponde largamente ai
principi relativi alla ripartizione delle competenze fra Stato e
regioni sussistente in materia, lo svolgimento del potere delegato da
parte del Governo non può certo esser ritenuto un esercizio
arbitrario dell'ampio potere d'interpretazione che il legislatore
delegato ha verso la norma di delega.
Nè può condividersi l'ulteriore censura delle ricorrenti,
secondo la quale la disposizione impugnata disciplinerebbe una
funzione di indirizzo e coordinamento in difformità con il principio
che ne esige l'esercizio sulla base di una specifica e puntuale
previsione legislativa. Infatti, l'espresso obbligo dei predetti
ministri di avvalersi di organi od enti dotati di competenze
spiccatamente tecniche lascia chiaramente trasparire che la
disposizione impugnata intende prevedere una forma di coordinamento
tecnico, vale a dire una funzione che, come questa Corte ha
costantemente affermato (v., per tutte, sent. n. 49 del 1991), si
distingue da quella concernente l'indirizzo e coordinamento politico-
amministrativo e che, pertanto, può essere esercitata senza bisogno
di attenersi alle rigorose regole della legalità sostanziale.
19. - Per motivi del tutto simili a quelli espressi nel precedente
punto n. 16, va rigettata la questione, analoga a quella allora
esaminata, sollevata dalle regioni a statuto ordinario ricorrenti nei
confronti dell'art. 8, quinto e sesto comma, del decreto legislativo
impugnato. Anche in tal caso, infatti, l'intervento del Ministro
della sanità vo'lto a disciplinare direttamente la materia è
previsto ove lo stesso Ministro, nello stabilire i criteri generali
per la fissazione delle tariffe delle prestazioni in forma diretta
indicate nel precedente terzo comma, non raggiunga la prescritta
intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
regioni e le province autonome.
20. - Manifestamente infondata è la questione sollevata nei
confronti dell'art. 8 dalla Regione Valle d'Aosta, sulla base della
premessa che la legge di delega non menzionerebbe fra i propri
oggetti la disciplina dei rapporti concernenti l'erogazione delle
prestazioni assistenziali in regime di convenzione. In realtà, la
legge n. 421 del 1992, all'art. 1, primo comma, lettera l, affida al
legislatore delegato il compito di "introdurre norme vo'lte,
nell'arco di un triennio, alla revisione e al superamento
dell'attuale regime delle convenzioni", sulla base dei principi e
criteri ivi stabiliti.
21. - Fondata è, invece, la questione che le regioni a statuto
ordinario ricorrenti hanno sollevato, in riferimento agli artt. 117 e
118 della Costituzione (assistenza sanitaria e ospedaliera), nei
confronti dell'art. 8, quarto comma, del decreto legislativo n. 502
del 1992. L'articolo impugnato, ferma la competenza delle regioni in
materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie di
carattere privato, prevede un atto di indirizzo e coordinamento
disciplinante vari oggetti, quali: la definizione di requisiti
strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per
l'esercizio delle attività sanitarie; la periodicità dei controlli
sulla permanenza dei requisiti medesimi; la fissazione di termini per
l'adeguamento delle strutture e dei presidi già autorizzati; i
criteri per l'aggiornamento dei suddetti requisiti minimi e quelli
per la classificazione dei presidi e delle strutture in relazione
alla tipologia delle prestazioni erogabili, nonchè i criteri per le
attività obbligatorie in materia di controllo della qualità delle
prestazioni.
Considerato che gli oggetti indicati insistono sicuramente in
materia di competenza regionale, vale a dire nella organizzazione dei
servizi destinati alla tutela della salute (v. art. 2 del decreto
legislativo stesso), non può non condividersi la prospettazione
delle ricorrenti relativamente alla violazione del principio di
legalità sostanziale, che, secondo la costante giurisprudenza di
questa Corte (v., per tutte, sent. n. 359 del 1991), deve presiedere
all'esercizio della funzione governativa di indirizzo e
coordinamento. La disposizione impugnata, infatti, si limita a
definire gli oggetti che dovranno essere disciplinati dal predetto
atto, ma non determina affatto i principi o gli orientamenti di
massima destinati a delimitare la discrezionalità del Governo
nell'esercizio della funzione di indirizzo e coordinamento.
22. - Non fondata è la questione di legittimità costituzionale
sollevata da tutte le ricorrenti, in riferimento alla legge di delega
(Regione Valle d'Aosta) e agli artt. 117 e 118 della Costituzione (le
altre regioni) nei confronti dell'art. 9 del decreto legislativo n.
502 del 1992.
L'articolo impugnato facoltizza le regioni a prevedere, in via
graduale e sperimentale, forme di assistenza differenziate per
particolari tipologie di prestazioni, a partire dal 1 gennaio 1995 e
per un triennio sperimentale. Al secondo comma, lo stesso articolo
stabilisce che, per ciascun triennio, il Ministro della sanità, di
concerto con quelli del tesoro e delle finanze e d'intesa con la
Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e regioni, determina
le quote di risorse destinabili per la gestione delle predette forme
di assistenza differenziata. Il complesso delle disposizioni riferite
non merita le censure mosse dalle ricorrenti, poichè, in ragione del
carattere fortemente innovativo del sistema permesso e dei rischi
sociali connessi all'attuazione dell'una o dell'altra forma di
assistenza differenziata, l'articolo impugnato prevede un periodo di
sperimentazione, sottoposto a particolari verifiche da parte della
Conferenza Stato-regioni e a inevitabili continui aggiustamenti, che
non possono essere considerati contrastanti con la legge di delega
solo perchè da questa non previsti. La necessaria elasticità
richiesta dal sistema introdotto e la sua provvisorietà in attesa di
indicazioni empiriche per la definizione di un assetto a regime
esigono un meccanismo flessibile di finanziamento, in grado di far
fronte a spese non prevedibili in sede di programmazione finanziaria
di lungo periodo, meccanismo dal quale, peraltro, le regioni non sono
affatto escluse.
23. - Non fondate sono le questioni di legittimità costituzionale
sollevate da tutte le ricorrenti, per violazione delle direttive
contenute nella legge di delega e per la lesione delle proprie
competenze amministrative, nei confronti dell'art. 10, terzo comma,
del decreto legislativo n. 502 del 1992.
Nel prevedere un decreto del Ministro della sanità, emanato
d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra Stato e
regioni, al fine di stabilire i contenuti e le modalità di
utilizzazione degli indicatori di efficienza e di qualità, la
disposizione impugnata non istituisce un'anomala forma di controllo
nè prevede un atto di indirizzo e coordinamento o disciplina un
oggetto non compreso nella legge di delega, trattandosi di un potere
diretto a regolare strumenti conoscitivi utili per migliorare la
qualità dell'assistenza e, come tale, insuscettibile di ledere
competenze regionali (v. sentt. nn. 188 del 1992 e 201 del 1987).
24. - Parimenti infondata è la censura che la Regione Valle
d'Aosta ha sollevato nei confronti dell'art. 10, quarto comma, per
violazione delle direttive contenute nella legge di delega (art. 1,
lettera u) e dei requisiti formali richiesti per l'esercizio dei
poteri sostitutivi.
Dopo aver stabilito che il Ministro della sanità debba accertare
lo stato di attuazione presso le regioni del sistema di controllo
delle prescrizioni mediche mediante lettura ottica, nonchè delle
commissioni professionali di verifica, e debba acquisire il parere
della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni
in ordine all'eventuale attivazione dei poteri sostitutivi,
l'articolo impugnato dispone che "ove tale parere non sia espresso
entro trenta giorni il Ministro provvede direttamente". È evidente
che la disposizione contestata configura un meccanismo simile a
quello esaminato nel precedente punto n. 16 di questa sentenza, nel
quale la prevalenza di interessi unitari nell'intreccio di
competenze, che ha indotto il legislatore a prevedere forme di
collaborazione tra regioni e Stato, giustifica, in caso di mancato
accordo tra le parti entro un congruo termine, l'iniziativa
risolutiva del ministro.
25. - Non fondata è anche la questione di legittimità
costituzionale che le ricorrenti regioni a statuto ordinario hanno
sollevato, per violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della
Costituzione, nei confronti dell'art. 14, primo e secondo comma, del
decreto legislativo n. 502 del 1992, nella parte in cui prevederebbe
un decreto ministeriale di indirizzo e coordinamento non contemplato
dalla legge di delega.
In realtà, la disposizione impugnata non prevede affatto un atto
di indirizzo e coordinamento, ma una competenza ministeriale vo'lta a
definire un sistema di indicatori di qualità dei servizi e delle
prestazioni sanitarie in riferimento ai seguenti ambiti: a)
personalizzazione e umanizzazione dell'assistenza; b) diritto
all'informazione; c) prestazioni alberghiere; d) attività di
prevenzione delle malattie. In considerazione del rilievo che gli
indicatori fissati concernono attività assistenziali essenzialmente
di pertinenza delle regioni, è previsto che queste ultime siano
sentite, per il tramite della Conferenza Stato-regioni, nella fase di
adozione del decreto. Il fatto che siano sentiti vari altri soggetti
(università, Consiglio nazionale delle ricerche, organizzazioni
rappresentative degli utenti e del volontariato nonchè operatori del
servizio sanitario nazionale) e sia prevista l'utilizzazione di tali
indicatori "anche sotto il profilo sociologico" rende evidente che
l'atto in esame non può essere ricompreso fra gli atti di indirizzo
e coordinamento.
26. - Parzialmente fondata è la questione di legittimità
costituzionale sollevata, in riferimento agli artt. 119 (autonomia
finanziaria), 116, 117 e 118 (assistenza sanitaria e ospedaliera)
della Costituzione, da parte delle regioni a statuto ordinario
ricorrenti nei confronti dell'art. 13, primo comma, del decreto
legislativo n. 502 del 1992.
Tale articolo, al primo comma, dispone che "le regioni fanno
fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti
all'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli
uniformi di cui all'art. 1, all'adozione di modelli organizzativi
diversi da quelli assunti come base per la determinazione del
parametro capitario di finanziamento di cui al medesimo art. 1,
nonchè agli eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie
locali e delle aziende ospedaliere con conseguente esonero di
interventi finanziari da parte dello Stato".
Il complesso delle disposizioni ora ricordato, muovendo dal
presupposto della necessaria corrispondenza e coerenza effettiva tra
quote capitarie e livelli uniformi di prestazioni sanitarie, è
ispirato a un duplice principio: da un lato, incentivare l'erogazione
di servizi di assistenza sanitaria e la creazione di modelli
organizzativi negli enti che gestiscono la sanità il più possibile
rispondenti a parametri di efficienza ottimale e di uniformità
territoriale; e dall'altro, affermare che qualsiasi disfunzione o
qualsiasi aggravio di costi del servizio sanitario nazionale sia
posto a carico delle regioni sulle quali ricade l'onere della
disciplina, del controllo e della vigilanza sugli enti erogatori
dell'assistenza sanitaria, limitando il contributo dello Stato alla
somma iscritta annualmente in bilancio come integrazione del fondo
sanitario nazionale rispetto ai contributi riscossi dalle singole
regioni. Questi principi - e, in particolare, quello concernente il
parallelismo fra responsabilità di disciplina e di controllo e
responsabilità finanziaria - non sono, certo, contrari a
Costituzione, ma, se mai, interpretano lo spirito del requisito di
efficienza, e quindi quello dell'equilibrio finanziario, valevole, a
norma dell'art. 97 della Costituzione, anche per il sistema pubblico
di assistenza sanitaria nel suo complesso. Consequenzialmente, non
può ritenersi lesiva dell'autonomia finanziaria regionale o delle
competenze in materia di sanità affidate alle regioni la previsione
che queste debbano far fronte sia ai costi derivanti dall'erogazione
di livelli di assistenza superiori a quelli uniformi sul piano
nazionale, sia a quelli dipendenti dall'adozione di modelli
organizzativi diversi da quelli assunti per la determinazione del
parametro capitario di finanziamento in sede nazionale.
Ciò che, invece, si pone parzialmente in contrasto con
l'autonomia finanziaria costituzionalmente garantita alle regioni è
la disposizione finale del primo comma dell'art. 13, per la quale
qualsiasi altro eventuale disavanzo di gestione delle unità
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere è posto in ogni caso a
carico delle finanze regionali con immediato e totale esonero di
interventi finanziari da parte dello Stato.
È, infatti, ben vero che ai deficit delle unità sanitarie locali
e delle aziende ospedaliere le regioni possono far fronte, oltrechè
attraverso una ristrutturazione delle forme e del livello
quantitativo e qualitativo dei servizi erogati, mediante il ricorso
ai nuovi poteri d'imposizione tributaria previsti dall'art. 13,
secondo comma, del decreto legislativo impugnato ("tasse sanitarie" e
variazioni in aumento dei contributi o dei tributi regionali). Ma -
pur a non considerare il problema dell'adeguatezza delle nuove
risorse reperibili dalle regioni rispetto all'entità dei disavanzi
delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere - in
mancanza di una disciplina transitoria diretta a permettere un
graduale adeguamento della finanza regionale al nuovo sistema
introdotto dalla disposizione esaminata, basato sullo spostamento al
livello regionale dell'onere di riequilibrio finanziario del servizio
sanitario nazionale, è obiettivo il rischio che l'utilizzazione dei
ricordati strumenti tributari sia in gran parte assorbita,
soprattutto in una prima fase, dalla copertura dello scarto,
presumibilmente elevato, fra i costi delle prestazioni assistenziali
ipotizzati, secondo un parametro ottimale, dallo Stato e la
situazione di partenza effettivamente esistente nelle unità
sanitarie locali. Di modo che, in considerazione della esigenza
costituzionale di preservare, insieme all'equilibrio del bilancio
statale (art. 81 Cost.), anche l'equilibrio finanziario dei bilanci
regionali (art. 119 Cost.) e un accettabile livello qualitativo e
quantitativo di prestazioni dirette a soddisfare interessi del
singolo cittadino e della collettività costituzionalmente rilevanti
(art. 32 Cost.), risulta irragionevole la previsione di un esonero
totale e immediato dello Stato dal ripiano degli eventuali disavanzi
di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere
senza che sia predisposta nel contempo una disciplina che miri a
rendere graduale - e quindi controllabile, sotto il profilo delle
finanze regionali, e adeguato, sotto il profilo delle prestazioni, -
il passaggio verso il nuovo sistema e il funzionamento a regime dello
stesso.
27. - Manifestamente infondata è, invece, la questione di
legittimità costituzionale sollevata, in riferimento agli stessi
parametri indicati nel punto immediatamente precedente, dalle regioni
a statuto ordinario ricorrenti, nei confronti dell'art. 12, secondo
comma, numero 2, del decreto legislativo n. 502 del 1992.
Nel prevedere che l'1% del fondo sanitario nazionale complessivo
possa essere utilizzato per il finanziamento di iniziative centrali,
previste da leggi nazionali riguardanti programmi speciali di
interesse o rilievo interregionale o nazionale, attinenti a
sperimentazioni concernenti gli aspetti gestionali, la valutazione
dei servizi, le tematiche della comunicazione e dei rapporti con i
cittadini, le tecnologie e le biotecnologie sanitarie, la
disposizione in esame disciplina un aspetto strettamente attinente
alla ricerca - un'attività non sottratta alla competenza statale -
della quale costituisce la necessaria fase di verifica e di controllo
della bontà dei risultati raggiunti in sede teorica. È, dunque,
evidente che nessuna competenza regionale ne risulta lesa e che non
è ragionevolmente ipotizzabile che attraverso le attività regolate
nella disposizione impugnata si possa aprire una breccia per
interventi ministeriali in campi, come la gestione e l'erogazione dei
servizi sanitari, riservati alle competenze regionali.

PER QUESTI MOTIVI
LA CORTE COSTITUZIONALE
Riuniti i giudizi, dichiara l'illegittimità costituzionale dei
seguenti articoli del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1
della legge 23 ottobre 1992, n. 421):
artt. 3, sesto comma (prima e decima proposizione) e 4, ottavo
comma (terza proposizione) nella parte in cui prevedono che le
competenze ivi stabilite siano esercitate, rispettivamente, dal
Presidente della Giunta regionale, su conforme delibera della Giunta
medesima, e dalla Giunta regionale, anzichè dalla Regione;
art. 3, sesto e dodicesimo comma, nella parte in cui prevede che
i poteri sostitutivi ivi previsti siano esercitati dal Ministro della
sanità anzichè dal Consiglio dei ministri, previa diffida;
art. 4, terzo comma, nella parte in cui definisce come ospedali
di rilievo nazionale e di alta specializzazione i presidi ospedalieri
in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio
clinico delle facoltà di medicina e chirurgia e, a richiesta
dell'università, i presidi ospedalieri che operano in strutture di
pertinenza dell'università medesima; art. 8, quarto comma;
art. 13, primo comma, nella parte in cui, nello stabilire l'esonero
immediato e totale dello Stato da interventi finanziari volti a far
fronte ai disavanzi di gestione delle unità sanitarie locali e delle
aziende ospedaliere, non prevede una adeguata disciplina diretta a
rendere graduale il passaggio e la messa a regime del sistema di
finanziamento previsto nello stesso decreto legislativo n. 502 del
1992;
Dichiara inammissibile la questione di legittimità costituzionale
dell'art. 1 del decreto legislativo n. 502 del 1992 sollevata, con i
ricorsi indicati in epigrafe, dalla Regione Valle d'Aosta, in
riferimento agli artt. 32 e 38 della Costituzione e, dalle Regioni a
statuto ordinario, in riferimento all'art. 32 della Costituzione;
Dichiara non fondata, nei sensi di cui in motivazione, la
questione di legittimità costituzionale dell'art. 3 del decreto
legislativo n. 502 del 1992, sollevata, con i ricorsi indicati in
epigrafe, da tutte le ricorrenti, in riferimento, per la Regione
Valle d'Aosta, agli artt. 76, 77 e 116 della Costituzione nonchè
agli artt. 2, 3 e 4 del proprio Statuto, e, per le altre regioni
ricorrenti, agli artt. 76, 77, 117 e 118 della Costituzione;
Dichiara non fondata la questione di legittimità costituzionale
dell'intero decreto legislativo n. 502 del 1992, sollevata dalle
Regioni a statuto ordinario ricorrenti, con i ricorsi indicati in
epigrafe, in riferimento agli artt. 76 e 77 della Costituzione;
Dichiara non fondate, in riferimento, per la Regione Valle
d'Aosta, agli artt. 76, 77, 116 della Costituzione e 2, 3 e 4 del
proprio Statuto, e, per le Regioni a statuto ordinario ricorrenti, in
riferimento agli artt. 76, 77, 117, 118 e 119 della Costituzione, le
questioni di legittimità costituzionale sollevate, con i ricorsi
indicati in epigrafe, avverso le seguenti disposizioni del decreto
legislativo n. 502 del 1992: art. 1 (questione sollevata da tutte le
ricorrenti); art. 3, sesto comma (questione sollevata dalle Regioni
a statuto ordinario); art. 4, primo comma (questione sollevata da
tutte le ricorrenti); art. 4, decimo comma (questione sollevata da
tutte le ricorrenti); art. 6, primo, terzo e quarto comma (questione
sollevata dalle Regioni a statuto ordinario); art. 7, primo comma
(questione sollevata da tutte le ricorrenti); art. 7, quarto comma
(questione sollevata dalle Regioni a statuto ordinario);
art. 8, quinto e sesto comma (questione sollevata dalle Regioni a
statuto ordinario); art. 9 (questione sollevata da tutte le
ricorrenti); art. 10, terzo comma (questione sollevata da tutte le
ricorrenti); art. 10, quarto comma (questione sollevata dalla Regione
Valle d'Aosta); art. 14, primo e secondo comma (questione sollevata
dalle Regioni a statuto ordinario);
Dichiara manifestamente infondate le questioni di legittimità
costituzionale dei seguenti articoli del decreto legislativo n. 502
del 1992: art. 1, sollevata dalla Regione Valle d'Aosta, nella parte
in cui prevede procedure di formazione del piano sanitario nazionale
identiche per le regioni a statuto ordinario e per quelle ad
autonomia speciale, in riferimento all'art. 116 della Costituzione e
agli artt. 2 (lettera a), 3 (lettera h, i ed l) e 4 del proprio
Statuto speciale;
art. 1, terzo comma, lettera e), sollevata dalla Regione Valle
d'Aosta, in riferimento all'art. 116 della Costituzione e all'art. 4
del proprio Statuto speciale; art. 8, nella parte in cui prevede
nuove norme per l'erogazione delle prestazioni assistenziali in re-
gime di convenzione, sollevata dalla Regione Valle d'Aosta, in
riferimento agli artt. 76 e 77 della Costituzione;
art. 12, secondo comma, numero 2, sollevata dalle Regioni a statuto
ordinario, con i ricorsi indicati in epigrafe, in riferimento agli
artt. 117 e 118 della Costituzione.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, l'11 giugno 1993. Il Presidente: CASAVOLA Il
Il Presidente: CASAVOLA
Il redattore: BALDASSARRE
Il cancelliere: DI PAOLA
Depositata in cancelleria il 28 luglio 1993.
Il direttore della cancelleria: DI PAOLA
93C0878