Serie Generale n. 131 del 7-6-2000
SUPPLEMENTI ORDINARI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
DECRETO MINISTERIALE 24 aprile 2000
Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000". (GU Serie Generale n.131 del 07-06-2000 - Suppl. Ordinario n. 89)

IL MINISTRO DELLA SANITÀ
DI CONCERTO CON
IL MINISTRO DEL TESORO, DEL BILANCIO
E DELLA PROGRAMMAZIONE ECONOMICA
E
IL MINISTRO PER LA SOLIDARIETÀ SOCIALE
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 23 luglio 1998,
recante "Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio
1998-2000", con particolare riguardo al relativo Obiettivo IV,
laddove è prevista l'articolazione degli obiettivi in uno specifico
progetto obiettivo materno-infantile, in cui sviluppare anche un
Piano di azioni dirette alla tutela della salute della donna, in
tutte le fasi della vita e negli ambienti di vita;
Visto il parere espresso dal Consiglio superiore di sanità nella
seduta del 26 maggio 1999;
Visto l'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,
recante il riordino della disciplina in materia sanitaria, come
sostituito dall'art. 1 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n.
229, recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale", con particolare riguardo al relativo comma 11, sulla
procedura di adozione dei progetti obiettivo previsti dal Piano
sanitario nazionale;
Visto l'art. 9 del decreto legislativo 27 agosto 1997, n. 281,
concernente in particolare le funzioni della Conferenza Stato-città
ed autonomie locali unificata, per le materie ed i compiti di
interesse comune, con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano;
Preso atto dell'intesa raggiunta nell'ambito della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano, unificata con la Conferenza
Stato-città ed autonomie locali, nella seduta del 16 marzo 2000;
Decreta:
Art. 1.
È adottato il progetto obiettivo materno-infantile, relativo al
Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000, nel testo di cui
all'intesa tra Stato e Conferenza unificata, allegato come parte
integrante del presente decreto.
Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana.
Roma, 24 aprile 2000
Il Ministro dalla sanità
BINDI
Il Ministro del tesoro, del bilancio
e della programmazione economica
AMATO
Il Ministro per la solidarietà sociale
TURCO

ALLEGATO
PROGETTO OBIETTIVO MATERNO INFANTILE
(PIANO SANITARIO NAZIONALE 1998-2000)
1. PREMESSA
La tutela della salute in ambito materno infantile costituisce un
impegno di valenza strategica dei sistemi sociosanitari per il
riflesso che gli interventi di promozione della salute, di cura e
riabilitazione in tale ambito hanno sulla qualità del benessere
psico-fisico nella popolazione generale attuale e futura.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha individuato, infatti, nel
miglioramento della qualità della vita della madre e del bambino uno
degli obiettivi sanitari prioritari a livello mondiale.
Negli ultimi trenta anni nel nostro Paese la dinamica demografica ha
subito notevoli cambiamenti e si sono registrati importanti progressi
nell'assistenza alla madre ed al bambino rilevabili dall'andamento
dei principali indicatori.
La riduzione della propensione, sin dalla fine degli anni '70 a
procreare (misura dell'indice di fecondita') interessa tutte le
Regioni italiane, determinando non solo la nota caduta dei relativi
livelli, ma modificando anche le caratteristiche strutturali del
comportamento riproduttivo, quali l'ordine e la cadenza delle
nascite.
La riduzione della fecondità ha avuto l'effetto di portare verso i
livelli medi europei le regioni del meridione, ma non quello di
ridurre, il divario tra il Nord ed il Mezzogiorno del Paese.
Nei primi quattro anni degli anni '90 la riduzione dell'indice di
fecondità (-10,3%) prosegue con maggiore rapidità nelle regioni
meridionali (-14,0%) rispetto a quelle centrali (-9,9%) e ancora più
rispetto a quelle settentrionali (-7,1%).
L'innalzamento dell'età media al parto sia per le prime nascite che
per la prosecuzione della discendenza delinea soprattutto una
tendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva ma, in parte,
anche un recupero di fecondità in età matura.
Le donne che danno alla luce il primo figlio, infatti, alla fine
degli anni '80 hanno una media oltre un anno e mezzo in più rispetto
al 1980 (da 25,1 a 26,7) e un anno in meno rispetto al 1994 (27,7).
Anche in questo caso l'evoluzione del fenomeno tende ad ampliare,
piuttosto che a ridurre, le differenze territoriali. Nel 1980, ad
esempio, le madri del Mezzogiorno sono più giovani di circa un anno
rispetto a quelle del Nord e del Centro.
Le differenze tendono ad ampliarsi per tutti gli anni '80, fino agli
inizi degli anni '90; nel 1994 il divario tra età delle madri del
Mezzogiorno e quelle del Centro-Nord raddoppia.
I cambiamenti dei comportamenti riproduttivi delle coppie hanno
determinato una riduzione del numero di nascite, anche se con
intensità diversa a seconda della vitalità.
La riduzione del numero di nati vivi negli anni '80 (circa 80000
unità in meno con un decremento del 12%) prosegue fino ai primi anni
'90 e, in soli quattro anni, si rileva una riduzione di circa 36000
unità (pari ad un decremento del 6,4%).
La mortalità materna, la mortalità neonatale, perinatale, e la
nati-mortalità rappresentano indici importanti per valutare lo stato
dell'assistenza sociosanitaria nel settore materno infantile e, più
in generale, il grado di civiltà raggiunto da una Nazione.
La mortalità materna (morti materne su 100000 nati vivi) si è
ridotta da 53,6 per 100000 nati vivi nel 1970 a 5,6 nel 1995. C'è da
sottolineare che con dati numerici per fortuna così piccoli anche
una sola morte materna può determinare variazioni importanti del
rapporto di mortalità.
La riduzione è continua e progressiva in tutte le ripartizioni
geografiche con il trascorrere degli anni. Tutto ciò è sicuramente
da mettere in relazione al fatto che ormai da molti anni in Italia le
gravidanze a rischio vengono identificate precocemente e la tutela
sanitaria della gravidanza permette un attento controllo della
stessa.
Nel nostro Paese, dall'applicazione della legge n. 194/78, sulla base
dei dati forniti delle Regioni, una sola morte si è verificata in
corso di interruzione volontaria di gravidanza, così come
trascurabili possono essere considerate le complicanze immediate
all'intervento, nell'ordine del 2-3 per mille, in linea con quanto
riportato da tutti i Paesi industrializzati.
Per quanto concerne il ricorso all'interruzione volontaria di
gravidanza, rispetto al 1982, anno in cui si è registrato il più
alto ricorso all'IVG (234801 casi) si è potuto osservare, al 1997,
una riduzione del 40,2% dei valori assoluti e del 43,0% del tasso di
abortività (n. IVG/1000 donne in età feconda 15-49 anni),
testimonianza di una crescente attenzione alla prevenzione.
Il numero di interruzioni volontarie di gravidanza effettuate da
minorenni dal 1986 è stabile (circa 3 per 1000 minorenni).
Inoltre, il fenomeno dell'aborto clandestino risulta in costante
flessione. Infatti, secondo stime elaborate dall'Istituto Superiore
di Sanità attraverso l'utilizzo di modelli matematici gli aborti
clandestini effettuati in Italia prima della legge n. 194/78
risultavano essere 350000; nel 1983 pari a 100000 e nel 1997 sono
stati stimati in 30500.
Dal 1981 al 1994 l'espletamento del parto naturale è passato dal
73,3% al 68,1%; il ricorso al Taglio Cesareo è passato dal 12,6% al
24,9%; i parti operativi nello stesso periodo si sono dimezzati.
La mortalità perinatale (nati morti e morti a meno di una settimana
di vita per 1000 nati vivi) nel 1995 ha raggiunto l'8,1 per mille
nati vivi, rispetto al 31,2 del 1970, anche se permangono ancora
delle differenze in diverse aree del Paese.
Negli anni si è assistito in Italia ad una notevole riduzione dei
tassi di mortalità infantile (morti nel primo anno di vita per 1000
nati vivi) nel 1995 ha raggiunto il 6,2 per mille nati vivi, rispetto
al 29,6 nel 1970; tale riduzione si è però verificata
prevalentemente a carico della mortalità post-neonatale (dal 1^ al
12^ mese di vita), mentre quella nel 1^ mese (mortalità neonatale
totale) ed in particolare quella della 1^ settimana di vita
(mortalità neonatale precoce) ha presentato un andamento assai meno
confortante soprattutto nelle regioni meridionali.
Anche in termini strettamente sanitari il quadro dei bisogni è
mutato: malattie respiratorie e malattie infettive non sono più
cause primarie di mortalità, mentre compaiono ai primi posti,
accanto alle cause perinatali, le malattie genetiche, le
malformazioni, i traumi, i tumori.
Il tasso di basso peso alla nascita (&lt;2500 gr) nel 1995 è stato del
4,7% (4,1% nei maschi e 5,3% nelle femmine) e negli ultimi cinque
anni non ha mostrato significativi cambiamenti.
Il numero di nascite da donne di età 15-19 anni mostrano marcate
differenze geografiche: nel 1995 la più alta percentuale si è
riscontrata in Sicilia (circa il 5% di nati vivi da madri di età
inferiore ai 20 anni) e la più bassa in Liguria (meno dell'1%).
Il sistema vaccinale italiano ha consentito il raggiungimento di
risultati soddisfacenti, in linea con le indicazioni del Piano
Sanitario Nazionale 1998-2000, per le vaccinazioni dell'infanzia
contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B, mentre
altrettanto non può dirsi per le vaccinazioni non obbligatorie
contro la pertosse, il morbillo, la rosolia, l'haemophilus influenzae
tipo B, per le quali il PSN ha posto i medesimi obiettivi indicati
per le vaccinazioni obbligatorie.
Secondo una indagine compiuta dall'I.S.S. nel 1998 per la valutazione
della copertura vaccinale nei bambini da 12 a 24 mesi di età (studio
ICONA), la copertura vaccinale per difterite, tetano, poliomielite,
epatite virale B raggiunge il 95% in quasi tutte le Regioni italiane
(fanno eccezione la Campania, il Molise e per la poliomielite anche
la Provincia Autonoma di Bolzano); per le altre vaccinazioni invece
la copertura rilevata sul territorio nazionale è insufficiente e non
allineata alle indicazioni del PSN 1998-2000 e ai valori osservati
negli altri Paesi europei dove la copertura è largamente superiore.
Il tasso di ospedalizzazione, inteso come rapporto tra il numero dei
bambini 0 - 14 anni ricoverati sul totale dei bambini residenti in
Italia, è stato per il 1998 pari a 124 per 1000 con differenze
regionali particolarmente significative: si passa infatti dal 74 per
1000 del Friuli Venezia Giulia al 161 per mille della Puglia. Nella
distribuzione dell'età pediatrica in fasce d'età, risultano elevati
i tassi di ospedalizzazione da 0 ad 1 anno (452 per mille) e da 1 a 4
anni (172 per 1000).
La prima causa di ospedalizzazione nella fascia di età 0 - 14 anni
sono le malattie dell'apparato respiratorio di cui sono affetti circa
il 20% di tutti i bambini ricoverati. Seguono le condizioni morbose
di origine perinatale (14%), i traumatismi e avvelenamenti (11,5%) e
le malattie dell'apparato digerente (9%).
La mortalità per tumori dell'utero è diminuita di oltre il 50 %
negli ultimi 40 anni, passando da 14 casi ogni 100000 donne nel 1955
a 6 casi ogni 100000 donne nel 1990.
Dai dati forniti dall'Associazione Italiana Registri Tumori in Italia
(anno 1994) si stima siano diagnosticati circa 3600 nuovi casi per
cervico-carcinoma e registrate circa 1700 morti, mentre per il
carcinoma del corpo dell'utero si stima siano diagnosticati circa
6300 nuovi casi e registrate circa 2500 morti.
Per quanto riguarda il tumore della mammella nel 1994 sono state
registrate 11343 morti e si stima che ogni anno a più di 31000 donne
venga diagnosticata questa malattia.
Il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.) per il triennio 1998 - 2000,
sulla base dell'attenta analisi del quadro epidemiologico del Paese,
individua gli obiettivi di salute. Tra le aree privilegiate, in
quanto riconosciute rappresentative di priorità si colloca l'area
materno infantile
Nel P.S.N. sono messi in relazione obiettivi e risorse, principi ed
azioni delineando le strategie di cambiamento che trovano compiuta
definizione nel Decreto Legislativo di riordino del SSN del 19 giugno
1999, n. 229.
Esso dà inizio ad un processo di trasformazione strutturale dei
servizi e ridefinisce i livelli assistenziali filtrandoli attraverso
le strutture operative che rappresentano l'impalcatura delle Aziende
Sanitarie Locali (A.S.L.).
Le A.S.L., infatti, garantiscono tali livelli essenziali, uniformi ed
appropriati di assistenza e definiscono specifici percorsi dei
pazienti e comunque delle fasce di popolazione a rischio per cui si
prevedono peculiari interventi in ambito di prevenzione primaria e
secondaria, attraverso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale
(S.S.N.) che si collocano sul versante dei produttori e/o erogatori
di prestazioni sanitarie.
Il P.S.N., e quindi i Progetti Obiettivo (P.O.) che ne derivano, non
possono non tener conto della complessità che anche sul piano
organizzativo e gestionale, nel rispetto dell'autonomia che
caratterizza il versante regionale ai sensi dell'art. 2 del D. L.vo
n.502/92, contraddistingue gli interventi delle strutture operative
del S.S.N..
Tale complessità si esprime attraverso un sistema di interdipendenze
fra le strutture che si estende per necessità, nell'area materno
infantile, all'ambito interistituzionale L'individuazione degli
obiettivi e delle responsabilità avviene nel rispetto delle diverse
funzioni di governo tra Stato, Regioni, Aziende ed Enti Locali.
Si mira all'integrazione e cooperazione tra i livelli istituzionali,
cercando di individuare una effettiva responsabilità di
programmazione e di gestione. Così i Comuni hanno un loro
protagonismo con in primo piano il ruolo dei Sindaci nella
definizione e valutazione degli obiettivi della programmazione, le
Regioni devono assicurare a tutti gli stessi livelli di assistenza e
lo Stato deve garantire, da parte sua, che la tutela della salute sia
davvero uniforme su tutto il territorio nazionale.
La necessità di attuare una forte integrazione fra interventi
prettamente sanitari e sociali costituisce una previsione già
espressamente richiamata in precedenti atti del Governo e del
Parlamento italiano. Il Piano d'azione del Governo italiano per
l'infanzia e l'adolescenza dell'aprile 1997 e la Legge n. 451 del
23.12.1997 che ha previsto l'istituzione della Commissione
parlamentare dell'infanzia e l'Osservatorio nazionale per l'infanzia
sono atti dove l'elemento integrazione assurge a strategia globale
per lo sviluppo dell'infanzia e dell'adolescenza.
In generale per servizi socioassistenziali si intendono quelli
discendenti dall'esercizio delle funzioni attribuite ai comuni
singoli o associati di cui alle normative statali ex DPR n. 616/77,
ex legge n. 142/90, ex Decreto L.vo n. 112/98 e specificamente dal
Decreto L.vo n. 229/99.
Quest'ultimo atto governativo ha definito in termini più precisi
l'integrazione sociosanitaria prevedendo a riguardo l'emanazione di
un atto di indirizzo e coordinamento in materia, rendendo in questo
modo concreta la possibilità di attuare tutte le possibili forme di
collaborazione ed integrazione tra Aziende Sanitarie, Enti Locali,
Autorità Giudiziaria Minorile, istituzioni scolastiche, ecc.
Per garantire inoltre unità, efficienza e coerenza negli interventi
dell'area materno infantile, vista l'afferenza in essa di molteplici
discipline tra loro omogenee, affini e complementari, è necessario
prevedere l'organizzazione di tutti i fattori produttivi utili alla
migliore realizzazione di un sistema integrato di servizi alla
persona secondo un modello organizzativo di tipo dipartimentale,
così come sancito dall'art. 17 bis del D.L.vo n. 229/99.
In tale ottica, all'interno di un contesto che rispetti comunque la
completa attuazione del processo di aziendalizzazione, è necessario
individuare modelli organizzativi dipartimentali dell'area
materno-infantile capaci di sinergizzare le attività delle Aziende
territoriali e ospedaliere valorizzando le interdipendenze esistenti
fra le strutture operative, in particolare, a livello orizzontale, il
Dipartimento della Prevenzione (D.P.) e, a livello verticale, il
Distretto che diviene il bacino privilegiato per la pianificazione
degli interventi in ambito territoriale e per la realizzazione del
Piano Attuativo Locale, tenuto conto anche della necessità di
integrare tutti gli interventi sanitari e sociali a livello
territoriale.
La funzione di coordinamento, svolta dall'organizzazione
dipartimentale dell'area materno-infantile attiene a tutte le fasi di
sviluppo del progetto e si riferisce unitariamente agli interventi di
tipo preventivo, curativo e riabilitativo.
Secondo le indicazioni del P.S.N. vanno valorizzate le attività dei
Consultori familiari, prevedendone l'integrazione nella rete dei
servizi.
Pur restando prioritario l'obiettivo di ridurre la mortalità
perinatale a livelli inferiori all'otto per mille in tutte le Regioni
entro il 2000, eliminando le differenze tra le varie aree
geografiche, non meno importanti risultano altri obiettivi da
perseguire allo scopo di salvaguardare le fasce più deboli e di
garantire maggiore uniformità dei livelli essenziali di assistenza:
- estendere l'offerta del Pediatra (P.L.S.) a tutti i bambini, con
inserimento immediato alla nascita e confluenza nei medesimi elenchi
di tutti i soggetti disabili in età minorile e di quelli inclusi
nelle fasce sociali più deboli (immigrati, ecc.), con garanzia di
percorsi preferenziali per l'accesso e la tutela sanitaria e socio -
assistenziale dei soggetti affetti da malattie ad andamento cronico
e/o disabilità, da malattie rare, da malattie su base genetica, ecc.
- incrementare con graduale progressione l'offerta attiva e la
fruizione dei servizi a favore degli adolescenti.
- promuovere il soddisfacimento dei bisogni sociosanitari e
assistenziali dei minori, fornendo la necessaria collaborazione agli
Enti Locali, con particolare riferimento ai problemi connessi al
maltrattamento e abuso, al disagio ed alla dispersione scolastica, ai
problemi dell'adolescenza, della marginalità, specie per i bambini
immigrati, alla presenza in comunità, il sostegno degli affidamenti
familiari, le attività connesse agli iter adottivi previsti dalla
legge n. 184/83 e dalla legge n. 476/98, gli interventi
psicodiagnostici in attuazione del D.P.R. n. 448/88 in materia di
provvedimenti penali relativi ai minorenni.
- garantire un efficace servizio di urgenza - emergenza ostetrico -
ginecologica e pediatrica 24/24 ore, con integrazione tra strutture
ospedaliere ad hoc e servizi territoriali; - garantire la tutela
della salute della donna in tutte le fasi della vita con particolare
riferimento alle possibili espressioni della sessualità, alle scelte
di procreazione cosciente e responsabile anche in riferimento alla
prevenzione dell'interruzione volontaria della gravidanza, al
sostegno del percorso nascita, all'assistenza alla gravidanza
fisiologica, alla prevenzione e trattamento delle patologie materno -
fetali.
- assicurare processi assistenziali tendenti alla sempre maggiore
umanizzazione dell'evento nascita, coniugando la possibilità di far
coesistere la sicurezza per la partoriente ed il nascituro ed il
rispetto di quanto desiderato dalla donna in questa fase così
delicata del suo ciclo vitale.
- attivare progetti di assistenza domiciliare puerperale, con lo
scopo di sostenere le fasce socialmente più deboli, promuovere
l'allattamento al seno, favorire il migliore inserimento del nuovo
nato nel nucleo familiare.
- promuovere, d'intesa col D.P., programmi di prevenzione dei tumori
della sfera genitale femminile e di interventi per l'età
post-fertile.
In tale modo il P.O. materno infantile diviene effettivamente un
processo di implementazione degli obiettivi di salute attraverso
l'individuazione di modelli organizzativi ed il perseguimento di
obiettivi gestionali che, nell'ottica del mantenimento del processo
di aziendalizzazione e salvaguardando quindi l'efficienza delle
strutture, garantiscano l'unitarietà degli interventi secondo la
logica dei percorsi che non concernono più solo il singolo ma che
sono in grado di ampliare l'osservazione a unità più complesse
quali ad esempio la famiglia.
2. IL PERCORSO NASCITA
La gravidanza ed il parto sono eventi fisiologici che possono
talvolta complicarsi in modo non prevedibile e con conseguenze gravi
per la donna, per il nascituro e per il neonato.
È necessario che ad ogni parto venga garantito un livello essenziale
ed appropriato di assistenza ostetrica e pediatrica/neonatologica.
L'offerta dei servizi ospedalieri ostetrici e
pediatrici/neonatologici non può prescindere da un'organizzazione a
rete su base regionale o interregionale articolata in tre livelli,
con differenti caratteristiche strutturali e competenze
professionali, in modo da garantire la massima corrispondenza tra
necessità assistenziali della singola persona e appropriatezza ed
efficacia delle cure erogate.
In tale contesto deve essere posta particolare attenzione, in sede di
programmazione regionale, affinchè si consegua una uniformità di
livello assistenziale tra U.O. ostetriche e U.O.
neonatologiche-pediatriche. Nelle rare realtà caratterizzate
dall'esistenza in un'Azienda di Unità Operativa di Neonatologia
(U.O.N.) dotata di Unità di Terapia Intensiva Neonatale (U.T.I.N.),
ma non di U.O. ostetriche o viceversa, i contratti interaziendali ex
D.L.vo 502/1992 e D.L.vo 517/1993 garantiscono un'integrazione
funzionale interaziendale che permette di superare gli effetti
negativi dell'anomalia strutturale aziendale.
L'assistenza alla gestante è affidata alle U.O.
ostetrico-ginecologiche, del livello considerato, ed è soddisfatta
da personale specializzato (ostetrico-ginecologico) dei ruoli
laureati delle suddette U.O., dalle ostetriche e da personale dei
ruoli infermieristici e tecnici, appartenente all'Area Funzionale
Omogenea (A.F.O.) ospedaliera e dal Consultorio Familiare.
La tutela della salute delle donne gravide che afferiscono a
strutture di I o II livello e dei feti, di fronte all'evidenziarsi di
situazioni cliniche richiedenti trattamenti di livello superiore è
garantita dall'obbligo dell'ostetrico-ginecologo di guardia di
accertare clinicamente e strumentalmente gli elementi di rischio
materni e/o fetali che indicano l'opportunità di un trasferimento e
dall'efficienza di un servizio di trasporto della gravida.
L'assistenza al neonato è affidata, a seconda del livello
considerato, all'Unità Operativa di Neonatologia e Patologia
Neonatale (U.O.N. - P.N.) (con o senza U.T.I.N.) o all'Unità
Operativa di Pediatria e Assistenza Neonatale (U.O.P. - A.N.) ed è
soddisfatta da personale specializzato (pediatra, neonatologo) dei
ruoli laureati delle suddette U.O. e da personale dei ruoli
infermieristici e tecnici, anch'esso con competenze specifiche
pediatrico/neonatologiche, appartenente all'Area Funzionale Omogenea
(A.F.O.) ospedaliera.
Le U.O. ostetriche, con le U.O.N. - P.N. (con o senza T.I.N.) e le
U.O.P. - A.N. afferiscono all'organizzazione dipartimentale di
appartenenza. È importante che in ambito dipartimentale si attui una
stretta collaborazione interdisciplinare tra il personale non medico
con adeguate qualifiche in ambito ostetrico e
pediatrico/neonatologico.
Per ognuno dei tre livelli assistenziali ospedalieri sopra
richiamati, per funzioni e standard di organizzazione strumentale e
di personale, si rimanda all'Allegato 1 al presente documento, fermo
restando che l'individuazione degli stessi rappresenta per le Regioni
un indirizzo orientativo da adattare alle proprie esigenze di
programmazione sanitaria.
Nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile,
nella definizione del livelli funzionali, di norma, le U.O. di
ostetricia e le U.O.N. - P.N. e/o U.O.P. - A.N. operano a livello
corrispondente.
Un livello superiore deve erogare oltre alle prestazioni che lo
caratterizzano, anche quelle indicate per i livelli inferiori,
perciò, ove non indicati, si intendono sempre richiesti per il
livello superiore i requisiti previsti nel livello inferiore.
In condizioni territoriali caratterizzate, per esempio, da Regioni
piccole e con pochi punti nascita, da condizioni orogeografiche
particolari, ecc. può essere ragionevole programmare, sia per
l'assistenza ostetrica che pediatrico/neonatologica, soltanto due
livelli: per esempio il I e il II, se il bacino di utenza è
territorialmente limitato ed è possibile fare afferire le gravide e
i neonati ad alto rischio ad una Azienda o Regione limitrofa dotata
di III livello ostetrico e U.O.N. - P.N. - U.T.I.N.; oppure attivare
solo il I e il III livello, per limitare i costi di strutture di II
livello sottooccupate.
Al fine di salvaguardare le esigenze assistenziali nei territori
montani, le Regioni si impegnano a garantire, nell'assistenza
ostetrica e pediatrico/neonatologica, una organizzazione atta a
rispondere ai bisogni specifici della popolazione.
Nella programmazione regionale, particolare attenzione va posta al
coordinamento tra le strutture operative di I, II, e III livello onde
garantire adeguati livelli assistenziali nei territori montani, ferma
restando la necessità di assicurare livelli di attività tali da
garantire la qualità delle prestazioni.
Nessuna azione è ovviamente realizzabile se non ne esistono i
presupposti organizzativi.
Si deve tuttavia rilevare che per quanto concerne l'organizzazione
dei punti nascita esistono tuttora notevoli difformità, in termini
di ambienti, attrezzature disponibili e personale dedicato.
Appropriatezza ed efficacia, qualità e sicurezza unitamente alla
promozione e tutela della salute sono alla base del Piano Sanitario
Nazionale.
Adeguare le strutture sanitarie a standard strutturali, tecnologici
ed organizzativi adeguati rispetto alle specifiche esigenze di salute
ed alle modalità di erogazione delle prestazioni significa affermare
la cultura della qualità e della sicurezza, secondo gli standard
tendenziali di cui all'allegato.
Uno degli obiettivi del PSN è proprio quello della uniformità
dell'assistenza alla nascita nelle varie aree del Paese.
Le Regioni, nell'ambito dei servizi afferenti all'area della
Emergenza (D.E.A., servizio 118 ecc.) devono formalizzare il Servizio
di Trasporto Assistito Materno (S.T.A.M.) ed il Servizio di Trasporto
di Emergenza Neonatale (S.T.E.N.).
Infine, particolare attenzione va posta, in tutto il percorso
assistenziale alla sempre più frequente presenza di cittadini non
italiani, in particolare extracomunitari. A queste donne deve essere
garantita la comunicazione interculturale e la garanzia di assistenza
specialistica nei casi di portatrici di mutilazioni genitali.

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PERCORSO NASCITA
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Umanizzazione - Corsi pre-parto - N. corsi attivati
- Qualificazione del - Percentuale di donne
personale in gravidanza che
- Presenza di una partecipano ai corsi
persona scelta - N. corsi
dalla donna durante qualificazione
il travaglio ed il attivati
parto - Percentuale di
- Sperimentazione di strutture che hanno
percorsi di attivato percorsi di
demedicalizzazione demedicalizzazione
del parto del parto e
- Attivazione di facilitanti il
percorsi contatto madre-
facilitanti il bambino
contatto madre- - Percentuale di parti
bambino con presenza
- Rooming-in di persona indicata
- Assistenza al dalla donna
puerperio - Percentuale di
strutture diparti-
mentali che
permettono
rooming-in

- Salvaguardia della - Afferenza al punto - Percentuale di
gravida e del nascita competente gravide e neonati
neonato: per bisogni di ad alto rischio
salute assistiti al III
- Almeno 80% delle livello
gravide e dei neonati - Percentuale di T.C.
ad alto rischio per livello
assistiti al III livello - Percentuale di
- Riduzione dei Tagli clienti soddisfatti
Cesarei in particolare
nelle strutture di
I e II livello

- Promozione - Corsi pre-parto - N. corsi attivati
allattamento al e di assistenza - Percentuale di donne
seno: post-nascita in gravidanza che
- Incremento, nel - Qualificazione del partecipano ai corsi
corso del triennio, personale - Percentuali di donne
della percentuale di - Attivazione di assistite nel
allattamento precoce percorsi facilitanti post nascita
al seno (entro il contatto madre- - N. corsi
le 24 ore) bambino qualificazione
- Verifica iniziative attivati
di promozione della - Percentuali di
pratica strutture che hanno
dell'allattamento attivato percorsi
al seno oltre il - Percentuale di
3^ mese allattamento al seno
sul totale dei nati,
alla dimissione
- Percentuale delle
donne che allattano
dopo il terzo mese

- Prevenzione e - Individuazione di - Incidenza di
trattamento protocolli di patologia materna
della patologia prevenzione pre- per livello
materna e di grandi concezionale, di - Percentuale di
ritardi di diagnosi prenatale servizi che hanno
accrescimento e di terapia attivato protocolli
intrauterino, materno-fetale e di diagnosi
della prematurità, neonatale prenatale e di
delle malformazioni - Registro regionale terapia materno-
maggiori e delle e nazionale dei fetale e neonatale
altre patologie neonati con peso - percentuali di
fetali estremamente basso diagnosi e
- Registro regionale valutazione dei
e nazionale per le trattamenti
malformazioni prenatali nei casi
congenite di grandi ritardi di
accrescimento
- Percentuale di
neonati
sopravvissuti, degli
esiti a distanza,
dei pretermine e dei
ritardi di crescita
- Percentuale di
patologie fetali
adeguatamente
assistite

- Prevenzione - Attivazione del - Percentuale di
secondaria registro delle bambini sottoposti
dell'ipotiroidismo malattie interessate a screening
connatale e delle dagli screening - Percentuale bambini
malattie su base neonatali assistiti con
genetica: Tendenza terapia
alla copertura
totale dei nuovi
nati e follow-up

- Dimissioni protette - Attivazione della - Percentuali di
e dimissione precoce rete sanitaria neonati con
ospedaliera- patologie assistiti
territoriale e a domicilio
sociale per il - Percentuale dei
rientro a domicilio puerperi assistiti
della madre e a domicilio
del neonato

- Favorire - Collegamento - percentuale di U.O.
avvicinamento funzionale ostetriche e
contatto puerpera- strutturale tra neonatologiche/
neonato area ostetrico- pediatriche
(anche patologico) ginecologica e integrate
area pediatrica- - percentuale di
neonatologica: mamme che possono
applicazione di stare con il bambino
norme regionali - percentuale di
di indirizzo per gestanti che hanno
l'area ospedaliera avuto accanto la
materno-infantile persona di fiducia
miranti a favorire durante il
l'integrazione travaglio-parto
operativa tra
U.O.O. Ostetrica
e U.O.O.
neonatologica-
pediatrica
soprattutto in
fase di riordino-
ristrutturazione
dei reparti
- Adeguamento
strutturale al
fine di facilitare
il rooming-in e
l'allattamento
al seno

- Favorire la - Applicazione legge - Percentuale di
sicurezza degli n. 626/94: strutture adeguate
utenti e degli piano d'Azienda al rooming-in e
operatori all'allattamento
al seno
- percentuale di
strutture adeguate
alla 626/94

- migliorare la - Integrazione tra - Percentuali di U.O.
sicurezza in D.P. e area che hanno attivato
ambiente di lavoro ospedaliera il registro delle
dell'organizzazione attrezzature
dipartimentale - Percentuale di
attraverso apparecchiature
predisposizione sottoposte a
piani regionali e valutazione
aziendali per il - Percentuale di
controllo e la apparecchiature
valutazione obsolete o non
periodica a norma rimosse
dell'efficienza
delle attrezzature - percentuale di
e loro tournover incidenti sul lavoro
- Predisporre misure specifici
di prevenzione - Percentuali di
degli incidenti strutture che hanno
sul lavoro, piani di emergenza
particolarmente adeguati alla
nelle aree di normativa.
assistenza intensiva
- Registro degli
incidenti sul lavoro
con indicazione
delle cause
- Rispetto dei piani
di emergenza
aziendali in
rapporto alla
normativa ed alle
indicazioni regionali
-------------------------------------------------------------------
2.1 TRASPORTO MATERNO E NEONATALE
Il trasporto della gravida e del neonato deve essere considerato una
componente essenziale di un piano di regionalizzazione delle cure
perinatali. Quando le condizioni che hanno richiesto il trasferimento
del neonato si sono risolte, si raccomanda il suo ritorno presso
l'Ente trasferente, al fine di ridurre i disagi organizzativi delle
famiglie ed i costi assistenziali.
Il Servizio di Trasporto Assistito Materno (S.T.A.M.) deve essere
realizzato sulla base di un collegamento funzionale tra strutture
territoriali e strutture di ricovero collegate in rete tra loro e con
le reti regionali dell'emergenza - urgenza sanitari territoriale
(Servizio 118). Quando possibile il trasporto materno deve essere
programmato e prevedere il collegamento continuo tra struttura
inviante e ricevente. Il trasporto assistito materno può essere
affidato, purchè in presenza di ostetrica e se necessario di
ostetrico-ginecologo, ai mezzi operativi afferenti ai Dipartimenti di
Emergenza-Urgenza ed Accettazione (D.E.A.) di I e II livello secondo
le linee guida per il sistema di emergenza-urgenza, elaborate dal
Ministero della Sanità in applicazione del D.P.R. 27.03.1992.
Anche in presenza di una corretta organizzazione assistenziale che
preveda il trasferimento della gravidanza a rischio, circa l'1% dei
nati vivi può avere la necessità di essere trasferito.
Anche il Servizio di Trasporto ed Emergenza Neonatale (S.T.E.N.) deve
essere collegato con le reti regionali dell'emergenza-urgenza
sanitaria territoriale (118). I vantaggi previsti con l'attivazione
di questo servizio saranno conseguiti soltanto nelle aree in cui
sarà possibile attivare tutti i posti letto di Terapia Intensiva
Neonatale necessari.
Le Regioni, nell'ambito degli interventi di programmazione devono
formalizzare lo S.T.E.N. attuando i modelli operativi ritenuti più
rispondenti ai bisogni della propria realtà territoriale.
Il trasporto neonatale rappresenta la cerniera di collegamento tra
punto nascita periferico e centro di riferimento di III livello e
quindi deve provvedere ad un rapido, efficace e sicuro trasporto dei
neonati che hanno bisogno di un livello assistenziale superiore a
quello offerto dall'ospedale di nascita.
L'attività di trasporto deve essere espletata da personale con
provata esperienza di Terapia Intensiva Neonatale e non dovrebbe, di
norma, essere effettuata a cura del punto nascita che generalmente
dispone di minori risorse quantitative e qualitative di personale e
di attrezzature.
L'attività professionale del personale addetto al trasporto
neonatale non si esaurisce unicamente nell'assistenza durante le fasi
di trasporto, ma comprende anche forme di consulenza, per situazioni
di rischio perinatale, e di aggiornamento professionale, che devono
essere oggetto di specifici accordi tra Enti, anche ai fini delle
remunerazioni accessorie.
Ogni servizio può essere costituito, a seconda delle esigenze e dei
bacini di utenza, da una o più Unità Operative.
Considerate le differenti situazioni locali, le singole Regioni
nell'ambito delle norme applicative del P.S.R. devono predisporre
direttive sui criteri essenziali e sulle indicazioni relative al
trasferimento delle gravidanze a rischio e del neonato patologico per
facilitare l'accesso della gravida e del neonato alle strutture di
livello corrispondente ai bisogni di salute materno - fetali e
neonatali.
Si riportano in Allegato 2 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per il trasporto materno e neonatale rappresentanti
indirizzo orientativi alle esigenze di programmazione regionale.

===================================================================
TRASPORTO MATERNO NEONATALE
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Accesso per il - Istituzione di - percentuale dei
parto alla sede linee di indirizzo parti a rischio
più sicura nel regionali per il elevato in U.O.
rispetto delle trasporto della di livello non
scelte dell'utente gravida e del adeguato
e dell'offerta neonato con - Percentuale di
di servizi ai particolare rispetto delle
tre livelli riferimento a: linee di indirizzo
*criteri indicatori con particolare
- Riduzione del per il riguardo ai criteri
trasporto trasferimento; fissati per il
neonatale con *modalità di trasferimento
corrispondente trasferimento della gravida o
incremento di (con o senza del neonato
quello prenatale assistenza attiva (registro dei
specialistica) trasferimenti)
- Predisposizione - Percentuale di
nell'ambito del percorsi dedicati
sistema 118 di al trasporto della
percorsi dedicati gravida ad alto
al trasporto della rischio attivati
gravida ad alto sui previsti
rischio e - Percentuale di
istituzione dello STEN attivati
STEN a livello sui previsti
regionale per - Percentuale del
il neonato trasporto
neonatale e
Percentuale del
trasporto prenatale

- Accettazione da - Verifica - Percentuale di
parte dell'accettazione accettazione
dell'utenza dei
trasferimenti

- Servizio di - Attivazione del - valutazione
Trasporto Assistito Servizio di dell'adeguatezza e
materno (S.T.A.M.) Trasporto Assistito dell'efficienza:
materno n. delle strutture
che hanno attivato
il servizio di
trasporto assistito
materno; gravidanze
a rischio trasferite
sul totale delle
gravidanze a rischio
- percentuale di
S.T.A.M attivati
sui previsti

- Servizio di - Attivazione del - valutazione
Trasporto Servizio di dell'adeguatezza e
d'emergenza Trasporto dell'efficienza:
neonatale d'emergenza n. delle strutture
(S.T.E.N.) neonatale (S.T.E.N.) che hanno attivato
lo S.T.E.N.,
- percentuale neonati
trasferiti
- percentuale di
S.T.E.R.N attivati
sui previsti
-------------------------------------------------------------------
3 PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
L'Italia per prima ha ritenuto di affidare la tutela della salute dei
bambini, per quanto attiene alle cure primarie ed a parte della
prevenzione allo specialista pediatra, il Pediatra di Libera Scelta
(P.L.S.), attraverso un'organizzazione a rete diffusa su tutto il
territorio nazionale.
Il P.L.S. ha rappresentato un progresso nella qualità e nella
uniformità delle cure al bambino, tuttavia esistono ancora punti
critici nell'attività di promozione e tutela della salute nell'età
pediatrica quali ad esempio:
- L'età di interesse e di competenza del PLS non comprende l'intera
età adolescenziale;
- L'azione preventiva e curativa (1 livello) del P.L.S. non è
adeguatamente coordinata e integrata con le attività di altri
servizi ( guardia medica, consultorio familiare, pronto soccorso
ospedaliero, medicina dello sport, ecc.);
- La copertura oraria offerta dal P.L.S. non garantisce, con
l'attuale organizzazione, tutti i bisogni di cura primari,
distribuiti nell'arco delle 24 ore,
Molte componenti dell'attività di prevenzione (vaccinazioni,
prevenzione degli infortuni, ecc.) devono prevedere un ruolo
valutabile di promozione dell'accettazione (attività di educazione
sanitaria) ed, eventualmente, un ruolo di erogazione, assicurando la
qualità delle prestazioni.
Nel caso della profilassi vaccinale, in base a richieste ed accordi
regionali ed aziendali, il P.L.S. può eseguire vaccinazioni per i
suoi assistiti, nell'ambito dei programmi del Distretto, in modo tale
che sia garantita globalmente l'assistenza specifica, l'offerta
attiva delle vaccinazioni, la segnalazione degli eventi avversi, la
corretta conservazione dei vaccini, la registrazione e la notifica
delle vaccinazioni, la ricerca dei "difficili da raggiungere" il
recupero dei ritardi vaccinali.
Inoltre, la difficoltà di raccordo tra la P.L.S. e la rete di P.C.,
tuttora carente, fa si che, sino ad oggi, le fasce più deboli e con
bisogni molto differenziati (bambini disabili o con gravi bisogni di
natura sociale o socio assistenziale o con problemi scolastici,
bambini immigrati, ecc.) possono sfuggire ad una appropriata
assistenza.
Ne consegue che la grande frammentazione delle cure e la incoerente
allocazione delle risorse destinate all'infanzia pesano in modo
preoccupante sull'area delle cure primarie e che nella programmazione
regionale e locale non è stato dato, sino ad oggi, sufficiente
spazio e interesse alla valutazione obiettiva degli interventi
territoriali a favore dell'infanzia.
CURE PRIMARIE ALL'INFANZIA E RUOLO DEL PLS
Al P.L.S. compete un ruolo importante nell'assistenza primaria con
compiti di prevenzione, educazione sanitaria, diagnosi e cura a
livello dell'individuo-bambino.
Essa è rappresentata da circa 7500 pediatri convenzionati con il
S.S.N., che riscuotono accettazione e consensi da parte delle
famiglie. Purtroppo in alcune aree, o per carenza numerica , o per
situazioni orogeografiche penalizzanti, i P.L.S. non riescono a
coprire il fabbisogno della popolazione pediatrica; in altri ambiti
territoriali sono scarsamente integrati con gli altri servizi
territoriali, in primis il Distretto ed i C.F., e con quelli
ospedalieri. È quindi necessario prevedere strumenti adeguati.
Ogni tentativo di integrazione del P.L.S. col Distretto o con
l'ambulatorio - D.H. Ospedaliero deve essere quindi incoraggiato al
fine di raggiungere percorsi assistenziali efficaci.
Il tentativo di rispondere in modo più soddisfacente nell'ambito
delle 24 ore attraverso l'associazione poliambulatoriale è un
iniziativa avviata da alcuni P.L.S. in poche aree e va perseguita,
poichè tale associazione in gruppo del PL.S. può offrire queste
possibilita':
- Allargare la casistica di riferimento e quindi l'esperienza
clinica;
- Incrementare la possibilità di collegamenti con consulenze di II
livello per avere un maggior ruolo nella gestione delle cure
primarie;
- Aumentare la possibilità dell'utilizzo dei test diagnostici di
base;
- Utilizzare il personale infermieristico dell'ambulatorio associato;
- Sperimentare modelli di continuità assistenziale nella fascia
oraria coperta dalla Guardia Medica;
- Essere disponibile a svolgere funzioni di tutore nella formazione
dello specializzando (ruolo riconosciuto dalla Scuola di
Specializzazione)
Il P.L.S., in stretto collegamento col P.C. e con i servizi facenti
capo al Distretto, sia sanitari, sia sociali sia socio-assistenziali,
deve contribuire ad evidenziare il disagio del minorenne
nell'apprendimento, nei rapporti con la famiglia e con i coetanei,
nella maturazione sessuale, ecc., collaborando attivamente anche con
le strutture scolastiche.
ASPETTI PROPOSITIVI
- Va favorita ogni iniziativa che consenta al P.L.S. di integrarsi a
pieno titolo e con piena responsabilità e dignità professionale
nell'ambito dell'organizzazione dipartimentale dell'area materno -
infantile, pur nel rispetto di norme contrattuali che ne
salvaguardino la piena autonomia.
- L'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile
riconosce nel Distretto l'epicentro operativo - direzionale
dell'assistenza territoriale, in particolare per quanto attiene alle
cure primarie. Il P.L.S., essendo il principale responsabile del
soddisfacimento dei bisogni di una ben definita fascia d'età
interagisce funzionalmente con l'organizzazione dipartimentale, nel
rispetto delle norme contrattuali e congiuntamente nel rispetto di
linee guida, di progetti obiettivo, ecc. condivisi e attuati ai vari
altri livelli territoriali.
- L'integrazione delle risorse di personale e delle competenze
aggregate nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno -
infantile riconosce al P.L.S. un ruolo essenziale e non eludibile
della nuova politica gestionale derivante dal P.S.N. 1998 - 2000,
mirante, tra l'altro, alla prevenzione attiva, alla sensibilità
verso le fasce deboli della popolazione e alla garanzia dei livelli
uniformi di assistenza su tutto il territorio.
- Il P.L.S. deve perciò essere messo nelle condizioni di provvedere
alle cure primarie, considerando i bisogni del bambino nel contesto
di quelli della famiglia e non soltanto attraverso interventi di
diagnosi e cura meramente sanitari.
- Maggiore attenzione deve essere riservata ai trattamenti
domiciliari dei bambini ragazzi con malattie croniche, i quali,
seppure affidati al P.L.S. spesso non trovano risposte assistenziali
integrate ed idonei percorsi di assistenza.
- Devono essere attivati meccanismi che, nel rispetto delle regole e
della partecipazione attiva all'organizzazione dipartimentale
dell'area materno-infantile favoriscano l'associazione in gruppo del
P.L.S. e la più completa partecipazione alla soluzione dei bisogni
dell'infanzia nell'area dell'urgenza e in quella della diagnostica
ambulatoriale e di D.H.
- Per quanto riguarda il rapporto con l'ospedale esistono esperienze
di collaborazione con il D.H. e gli ambulatori pediatrici
specialistici, che devono essere in ogni modo incentivate.
Analogamente i bambini con necessità di ricovero devono essere
oggetto di contatti continui tra il P.L.S. curante ed i pediatri
dell'U.O. pediatrica, in particolare nella fase di accoglimento ed al
momento della dimissione.
- La diffusione della pratica della dimissione precoce della puerpera
dai servizi ostetrici (entro 48-72 ore dal parto) comporta per il
P.L.S. la presa in carico molto precoce del nuovo nato e della
famiglia e richiede un miglior collegamento con l'ospedale ed i
servizi territoriali.
Infatti la popolazione dei neonati precocemente dimessi, e che non
necessitano di follow-up ospedaliero, deve afferire all'area delle
cure primarie di competenza del P.L.S.: piccoli problemi di avvio
dell'allattamento al seno (o, più in generale, dell'alimentazione);
controllo dell'ittero fisiologico; monitoraggio della corretta
effettuazione degli screening neonatali; aiuto alla coppia e alla
famiglia nell'accudimento del nuovo nato e nell'inserimento nel
nucleo allargato, soprattutto in presenza di altri figli o parenti
conviventi, ecc.
È compito dell'organizzazione dipartimentale dell'area
materno-infantile, nelle more della presa in carico da parte del
P.L.S:, assicurare la continuità assistenziale nell'ambito delle
attività ambulatoriali pediatriche. Nella fase successiva, il P.L.S.
, per eventuali bisogni insorti dopo la dimissione (ittero
patologico, necessità di accertamenti di laboratorio, di diagnostica
per immagini, ecc.) deve interagire con le strutture ospedaliere di
riferimento concordando il programma diagnostico - terapeutico a
seconda del livello di prestazioni richieste: ambulatoriali
specialistiche, D.H., regime di degenza.
Inoltre il P.L.S. interagisce con il C.F. con particolare riferimento
in quei casi in cui i genitori ad esso abbiano fatto riferimento in
passato, oppure in cui si richiedano supporti di natura sociale,
socio-assistenziale, ecc. in merito allo stato di salute del piccolo
paziente (malformazioni, disabilità, malattie metaboliche o
endocrine, malattie ad andamento cronico, ecc.) o alle condizioni
culturali, socio-economiche, etniche o ambientali delle famiglie.
Infine collabora all'opera di educazione sanitaria e di informazione
sui comportamenti dei bambini e sui loro bisogni più elementari,
seguendo programmi concordati con il C.F. ed il Distretto,
effettuando altresì i primi bilanci di salute a conferma dello stato
di normalità del nuovo nato e per evidenziare qualsiasi sospetto di
patologia, compreso i disturbi della vista, dell'udito e della salute
dentale, che possa richiedere accertamenti periodici, anche ai fini
delle esigenze dei programmi di terapia della riabilitazione.
È fatto carico alle Regioni prevedere, nell'ambito della
programmazione, all'interno delle strutture del Distretto, azioni
specifiche in merito alla prevenzione primaria quale ad esempio
quella dentaria (supplementazione con fluoro, programmi di igiene
orale, ecc.) e secondaria (cura della carie,ecc.).
La presa in carico precoce del bambino comporta la possibilità ed
opportunità per il P.L.S. di un suo libero accesso alle strutture
ospedaliere, al fine di anticipare la conoscenza del piccolo paziente
e di stabilire canali preferenziali di accesso ai servizi
specialistici e/o di laboratorio, in caso insorgano a domicilio nuovi
problemi imprevisti e/o imprevedibili nell'immediato post-partum o
nelle settimane che seguono.
Il P.L.S. deve inoltre essere attivamente coinvolto nei programmi di
promozione dell'allattamento al seno, rassicurando e sostenendo la
madre nelle difficoltà che incontra.
Ovviamente la presa in carico del nuovo assistito è ancora più
delicata nei casi in cui il neonato abbia presentato patologie non
del tutto risolte al momento della dimissione (anche se questa
avviene a distanza di molti giorni dalla nascita) o sia portatore di
esiti non soddisfacenti per i quali venga indicata una strategia
assistenziale e di follow-up da parte della struttura che ha trattato
la patologia neonatale o la patologia ad andamento
cronico-disabilitante.

===================================================================
PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Anticipazione - Estendere l'area - Percentuale di
dell'età di accesso pediatrica, neonati, bambini,
dei neonati-bambini all'adolescenza soggetti di età
agli elenchi del secondo indicazioni preadolescenziale
PLS e garantire ad regionali ed e adolescenziale
ogni bambino aumentare l'offerta affidati al PLS
adolescente di PLS con
il suo pediatra e progetti regionali
la continuità sino alla copertura
terapeutica

- Privilegiare la - Favorire - Tasso di copertura
prevenzione l'attività di vaccinale dei suoi
alla cura prevenzione assistiti
effettuando - Percentuale di
educazione alla bambini vaccinati
salute; a tempo secondo
- erogare le misure la schedula
di prevenzione, vaccinale
in riferimento a: Incidenza ricorso
- Programmi di al P.S. per
immunizzazione infortuni-incidenti
- infortuni-incidenti soprattutto nei primi
- rischio sociale due anni di vita
- alimentazione - % di bambini in
-abusi-maltrattamenti sovrappeso
- Incidenza casi abuso
segnalati e
percentuale
accertati

- Qualificare il - Informatizzazione - Percentuale di P.L.S
momento diagnostico - Collegamenti rapidi informatizzati e
terapeutico delle con strutture di predisposti al
cure primarie diagnosi di II collegamento
dell'infanzia livello telematico
- Formazione ed - Numero di iniziative
aggiornamento di formazione sulle
teorico pratico tematiche specifiche

- Facilitare l'accesso - Definire standard - Numero del P.L.S.
degli utenti agli orari settimanali che rispettano
ambulatori dei minimi gli standard
P.L.S.

- Ridurre la - Integrazione - Percentuale di ASL
sovrapposizione funzionale del che hanno attivato
degli interventi P.L.S. attraverso programmi specifici
sul singolo paziente il Distretto, di integrazione
e migliorarne nell'organizzazione funzionale
l'appropriatezza dipartimentale - N. programmi
dell'area specifici di
materno-infantile aggiornamento
permanente attivati
- Ridurre la domanda - Collaborazione con - Percentuale di
impropria la Pediatria invio, da parte
Ospedaliera e la del P.L.S.,
P.C. inappropriati al
- Aggiornamento P.S.
permanente del - Percentuale di accesso
P.L.S. sul livello diretto al P.S.
di cure, in
collaborazione con
il C.F. e
l'ospedale di
territorio

- ridurre il ricorso - Favorire - percentuale di
all 'ospedale per l'associazione ricorso al pronto
cure di I livello poliambulatoriale soccorso pediatrico
al fine di ridurre a livello
il ricorso ospedaliero
all'ospedale per inappropriato
cure di I livello

- Collaborazione - Contributo - percentuale di
del P.L.S. con quantificato del bilanci di salute
il Distretto P.L.S. ai rilievi effettuati in
(nell'ambito epidemiologici rapporto al
dell'organizzazione regionali ed ai numero degli
dipartimentale registri assistiti
dell'area - percentuale di PLS
materno-infantile) che aderiscono ai
e col il D.P., programmi di rilievi
anche al fine epidemiologici
dell'osservazione - percentuale di casi
epidemiologica e segnalati attinenti
del monitoraggio al rilievo
delle situazioni epidemiologico, ed
di rischio ai registri segnalati
dal PLS sul totale
dei casi seguiti
dal PLS
-------------------------------------------------------------------
4 PROMOZIONE DELLA SALUTE IN ETÀ EVOLUTIVA NELLA COMUNITÀ
È rappresentata nel territorio da quell'insieme di attività
finalizzate alla valutazione, promozione e monitoraggio della salute
in età evolutiva a livello di comunità (educative e residenziali).
Questa funzione si articola attraverso il collegamento tra i vari
servizi, sanitari (funzioni di raccordo tra P.L.S. ed il Distretto e
di collegamento con il D.P.) e sociali; sviluppando gli interventi a
favore dell'età evolutiva messi in atto dall'Azienda U.S.L., sia a
livello del singolo, sia a livello di comunità sia all'interno
dell'organizzazione dipartimentale.
Gli interventi sulla comunità trovano la sede operativa ideale a
livello distrettuale o sovradistrettuale a seconda delle dimensioni e
delle caratteristiche della rete dei servizi di una data area
geografica e dei protocolli operativi concordati col D.P..
Le funzioni della pediatria di comunità si esplicano attraverso la
realizzazione dei percorsi assistenziali e sociosanitari dedicati ai
minori con particolari problemi che per gravità, complessità,
durata, ecc., non possono essere lasciati del tutto alla
responsabilità del P.L.S., in particolare per i bisogni a carattere
socio-assistenziale. I bambini con disabilità, con necessità di
terapie riabilitanti, con malattie croniche invalidanti, con problemi
scolastici, ad alto rischio sociale, ecc., oppure gli adolescenti con
problemi di disagio e di comportamento deviante sono oggetto di
interesse della pediatria di comunità.
La pediatria di comunità svolge, inoltre, compiti di identificazione
e di risoluzione dei problemi di disabilita'-handicap-invalidità
nelle scuole di ogni ordine e grado, nei centri residenziali, fra
gruppi etnici di nuovo insediamento, in gruppi sportivi e
associazioni di volontariato a favore dell'infanzia, ecc.
Il suo ambito di intervento nel breve - medio termine è molto
variegato da sede a sede, a seconda della preesistenza o meno di
servizi affermatisi nel tempo o di recente attivazione, quali la
medicina scolastica, i centri di pediatria preventiva e sociale, i
centri di accoglienza, i consultori familiari, i centri di medicina
dello sport, i centri "giovani", ecc. Opera in stretta collaborazione
con l'area della prevenzione delle malattie infettive e non
infettive, afferente al Servizio di igiene e sanità pubblica del
D.P., ed in particolare, a livello scolastico, collabora per la
raccolta delle evidenze epidemiologiche emerse, per l'offerta attiva
di interventi a favore delle popolazioni a rischio per malattie
sociali e per l'aiuto ai minori con manifestazioni di disagio
psichico e sociale dovuto a problematiche scolastiche, familiari e
relazionati, anche in riferimento ad abusi e maltrattamenti. Inoltre
collabora per la organizzazione ed attuazione di eventuali programmi
di accertamenti di massa.
Compito prioritario delle Regioni e delle Aziende A.S.L. è quello di
superare, utilizzando i modelli organizzativi più rispondenti alla
realtà locale, i problemi relativi alla frammentazione e carenza
degli interventi.
Gli ambiti di azione da privilegiare per realizzare una funzione di
promozione della salute a livello comunitario sono i seguenti
- Proporre, sostenere e coordinare interventi preventivi attuabili
nelle comunita': scuola, centri residenziali, ecc.,
- Promuovere le iniziative di educazione sanitaria, di prevenzione
secondaria e di incentivazione alla responsabilizzazione nella
gestione della salute all'interno della vita di gruppo, nelle scuole
di ogni ordine e grado, nei punti di aggregazione;
- Facilitare l'accesso dei soggetti con malattie croniche,
disabilità, multiproblematicità di tipo sanitario e sociale, ecc.
ai servizi specialistici e/o ai servizi sociali, fungendo da supporto
al P.L.S. e alle famiglie;
- Collaborare ed eventualmente coordinare i progetti relativi alla
sorveglianza epidemiologica dell'area di competenza;
- Contribuire alla pianificazione, alla attivazione e al monitoraggio
delle strategie preventive a favore dell'età evolutiva, anche
attraverso l'erogazione delle prestazioni vaccinali all'interno delle
attività distrettuali;
- Contribuire, a livello distrettuale, alla attuazione della L.
104/92 e al D.P.R. 24/2/94 a favore dell'handicap, attraverso
progetti per l'individuazione dei soggetti in difficoltà
(disabilità fisica, handicap, problemi psico-sociali, ecc.) al fine
di precisare la diagnosi funzionale, identificare un percorso
educativo-assistenziale, in collaborazione con il P.L.S., i servizi
sociali e la scuola tagliato a misura dell'individuo in difficoltà e
progettare percorsi diagnostici e terapeutici che ne migliorino
l'integrazione scolastica e sociale; prevenendo per quanto possibile,
i possibili conseguenti problemi comportamentali;
- Contribuire alla progettazione e pianificazione di una rete
integrata di servizi sociosanitari che mirano al conseguimento di
standards accettabili di benessere psicofisico dell'infanzia e
dell'età evolutiva ed alla riduzione delle condizioni individuali di
rischio, di sofferenza e di disagio psicosociale dei minori.
- Collaborare, per quanto di propria competenza, alla costruzione di
processi e di interventi di prevenzione e di superamento
dell'istituzionalizzazione dei minori.
Le Regioni indirizzano le A.S.L. all'identificazione, nell'ambito
delle risorse economiche del distretto, di un budget dedicato alla
pediatria di comunità, con particolare riferimento agli interventi
mirati alla sorveglianza epidemiologica ed alla prevenzione primaria
e secondaria, interventi fino ad oggi sostenuti da finanziamenti
quasi irrisori e che devono, per contro, essere parte integrante
delle politiche di prevenzione concordate con il D.P..

===================================================================
PROMOZIONE DELLA SALUTE IN ETÀ EVOLUTIVA NELLA COMUNITÀ
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Collaborare - attuazione di - N. di programmi
all'offerta attiva programmi specifici attivati
di interventi specifici di di coordinamento
preventivi in prevenzione e di funzionale tra
particolare a raccordo P.L.S., C.F., e
favore delle fasce nell'ambito A.S.L. servizi
deboli, infantili tra D.P., Distretto, sociosanitari e
ed adolescenziali C.F., P.L.S., e socio-assistenziali
servizi sociosanitari a favore delle
socio-assistenziali classi deboli
infantili ed
adolescenziali
- Percentuale di
bambini della
popolazione di
riferimento
vaccinati a tempo
secondo la
schedula vaccinale
- Percentuale di
bambini di madri
HbsAg positive
vaccinati
tempestivamente
- Percentuale di
bambini a 6 anni
privi di carie
dentarie
- N. medio di denti
cariati, mancanti e
otturati a 12 anni
- Percentuale di
bambini con
malocclusione

- Collaborazione a - attuazione di - Percentuale di
programmi programmi minori disabili
specifici per specifici di integrati nella
l'integrazione integrazione scuola
del minore
disabile nella
scuola e nella
società

- Promozione di - attuazione di - N. percorsi attivati
percorsi percorsi
assistenziali assistenziali
e sociosanitari specifici
a favore di minori
disabili, di malati
cronici e
collaborazione
alla promozione di
percorsi
assistenziali e
sociosanitari a
favore di minori
immigrati ed in
situazioni di
particolare disagio.

- Partecipare al - Definizione a - Percentuale di ASL
coordinamento livello di che hanno attivato
delle azioni Azienda USL attività di
dei servizi della funzione pediatria di
sanitari e e dei compiti comunità.
socio-assistenziali della pediatria - percentuale di
territoriali (in di comunità, abbandono scolastico
particolare con particolare - percentuale di
N.P.I. e Servizi riferimento al ricoveri in
Riabilitativi) ruolo di centri residenziali
con servizi collegamento
scolastici in tra servizi
rapporto a: territoriali di
* disagio giovanile prevenzione:
* abbandono scolastico medicina scolastica,
* ricovero in centri C.F., centri di
residenziali accoglienza, ecc.
- Attivazione di - Percentuale di ASL
registri di che hanno attivato
disabilità e registri di
invalidità disabilità e
dedicati ai invalidità
minore su scala dedicati ai minori
A.S.L. o
regionali
-------------------------------------------------------------------
5 IL BAMBINO IN OSPEDALE
Nell'ambito dell'assistenza ospedaliera al bambino va tenuta in
debito conto la "Carta europea dei bambini degenti in ospedale", doc.
A2-25/86, Risoluzione del Parlamento europeo (G.U. delle Comunità
europee del 13.5.1986, N.C 148/37), che contempla i diritti del
bambino ricoverato.
In particolare viene ribadito che il bambino deve essere curato in
ospedale soltanto nel caso in cui l'assistenza della quale ha bisogno
non possa essere fornita a pari livello a domicilio o presso
ambulatori.
Inoltre, devono essere garantiti, indipendentemente dalla patologia
da cui sono affetti: il ricovero in strutture idonee all'età dei
minori e non in strutture dedicate agli adulti; la presenza in
ospedale dei genitori o persona ad essi gradita quale sostituto, con
possibilità di usufruire, oltre ad aree di degenza specificamente
strutturate, anche di spazi ludici e di studio; la continuità
dell'assistenza da parte dell'e'quipe ospedaliera pediatrica;
l'informazione corretta e completa, oltrechè adeguata alle capacità
di comprensione del minore e dei genitori, sulle procedure
diagnostiche e sulle condotte terapeutiche che i sanitari intendono
attuare.
Nell'ambito degli interventi di tutela dei diritti del bambino malato
e ospedalizzato, particolare attenzione quindi deve essere posta al
fine di garantire sia la continuità nelle relazioni affettive ed
emotive del bambino ricoverato con la madre e la sua famiglia sia
l'offerta di tutte le opportunità necessarie al suo sviluppo
psicologico, cognitivo e sociale.
Ciò ancor più nell'ottica di quanto previsto dalla legge n.
285/1997 "Disposizioni per la promozione di diritti e di opportunità
per l'infanzia e l'adolescente", che all'art. 4, comma 1, lettera 1,
prevede espressamente interventi diretti alla tutela dei diritti del
bambino malato e ospedalizzato.
5.1 ASSISTENZA AL BAMBINO IN U.O.O. PEDIATRICA
La riduzione della necessità di posti letto di Pediatria, correlata
alla diminuzione delle nascite, alle migliori condizioni socio
economiche della popolazione, all'implementazione delle cure primarie
attraverso il P.L.S., alla tendenza generale alla dimissione precoce,
all'utilizzo di D.H. diurno e notturno, ecc., comporta la
razionalizzazione delle U.O. di Pediatria e una loro ristrutturazione
e riqualificazione. Particolare attenzione deve essere rivolta alle
nuove esigenze assistenziali, in particolare a quella di fornire
24/24 ore elevati livelli di cura e a quella di rispondere ai bisogni
delle specializzazioni di organo e di apparato in area pediatrica.
D'altro canto il bisogno del bambino di essere accolto e curato in
area pediatrica nelle situazioni di urgenza-emergenza e lungodegenza,
impone al S.S.N. di razionalizzare la rete ospedaliera in modo da non
esporre a rischi aggiuntivi da carenza organizzativa una quota di
soggetti ad elevato rischio: come è noto, la percentuale di ricorso
all'ospedale in situazione di emergenza è in continuo incremento
soprattutto in rapporto agli incidenti domiciliari nella prima fascia
di età e a quelli extra - domestici e stradali in età
pre-adolescenziale ed adolescenziale.
Si riportano in Allegato 3 i requisiti indicativi, strutturali ed
organizzativi, per le U.O.O. pediatriche che possono essere presi
come riferimento nelle attività di programmazione regionale.
5.2 ASSISTENZA AL BAMBINO CON MALATTIE CRONICHE E DISABILITANTI
La razionalizzazione delle U.O.O. di pediatria intesa come
ridefinizione del numero dei posti letto necessari, come
ristrutturazione delle unità stesse e come organizzazione più
rispondente alle esigenze epidemiologiche attuali deve tener conto
che la morbosità pediatrica riferita alle malattie croniche è
sempre più rilevante in rapporto alle migliorate condizioni di
diagnosi e di cura (riduzione della mortalità in età infantile) e
dell'incremento dei livelli assistenziali.
Per ognuna della malattie croniche e disabilitanti è possibile
identificare un percorso che, con l'intervento integrato delle varie
componenti professionali disponibili, accompagni dalla prospettiva di
una cura senza guarigione alla accoglienza e alla integrazione nella
società.
La tendenza alla deospedalizzazione sempre più spinta in questo
settore comporta un maggiore impegno per gli operatori territoriali,
soprattutto i PLS che devono seguire a domicilio i pazienti, secondo
piani di assistenza concordati con i centri di riferimento
specializzati nelle varie patologie. Le componenti riabilitativa e
socio-assistenziale sono sempre più coinvolte, come pure la PC, che
esercita un'importante funzione di raccordo tra le varie componenti
sanitarie e socio-assistenziali territoriali, e collabora nella
tenuta dei registri delle malattie croniche e delle condizioni di
disabilità, oltre che nelle proposte di interventi di educazione
sanitaria e di prevenzione.
A livello ospedaliero sono ipotizzabili due livelli:
I LIVELLO È garantito dalle U.O. pediatriche ospedaliere.
A queste unità deve essere favorito il libero accesso da parte del
PLS curante in quanto garantisce la massima aderenza ai Protocolli
terapeutici-riabilitativi e in quanto rappresenta una fonte di
aggiornamento professionale permanente per il sanitario.
L'esigenza di allontanare meno possibile il bambino e l'adolescente
dal proprio ambiente (famiglia, scuola, gruppo di pari) comporta
l'esigenza che, anche nelle fasi più acute della malattia
caratterizzate dal bisogno di cure ospedaliere, venga limitato, per
quanto possibile, l'accesso alle strutture di III livello, e si
garantisca anche al II livello il prosieguo dei trattamenti
riabilitativi.
II LIVELLO È garantito dai complessi polispecialistici dotati di
alta tecnologia diagnostica e terapeutica, ben identificati per
requisiti e accreditamento dalle regioni in rapporto ai dati
epidemiologici che, come è noto, in alcuni casi variano da sede a
sede (ad es. thalassemia, alcune patologie tumorali, infezioni
subacute, disturbi della coagulazione, ecc.). A tale livello di
ospedalizzazione il minorenne deve poter usufruire di competenze
specialistiche multidisciplinari e di supporti tecnologici di elevato
livello, dei benefici forniti da un'Unità per disabili gravi con
competenze multiple modulate in rapporto ai suoi bisogni di
riabilitazione
Per perseguire gli obiettivi di salute per questi pazienti è
necessario:
Definire la rete ospedaliera di pediatria di alta specializzazione,
in sede regionale o interregionale: il Ministero della Sanità, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, di comune
accordo, nel definire la rete nazionale, al fine di ottimizzare le
risorse e assicurare strutture e competenze adeguate, favorire
l'accessibilità da parte delle famiglie in rapporto a condizioni
orogeografiche, sociali, ecc., identificano nell'ambito delle varie
strutture di riferimento per l'alta specializzazione pediatrica, le
U.O. accreditate per:
- emato-oncologia pediatrica, tenuto conto delle attuali esigenze
connesse ai trapianti di midollo
- gastroenterologia-epatologia e nutrizione pediatrica
- endocrinologia-diabetologia
- immunologia pediatrica
- mucoviscidosi e malattie respiratorie croniche
- malattie genetiche e metaboliche in età pediatrica
- malattie infettive pediatriche
- nefrologia e dialisi, compresi i trapianti
- reumatologia pediatrica
- cardiochirurgia pediatrica
- neurochirurgia pediatrica
- urologia pediatrica
- ortopedia pediatrica
- ORL pediatrica
- oftalmologia pediatrica
Nel loro complesso i posti letto (P.L.) di altissima specializzazione
dovrebbero essere definiti sulla base degli effettivi bisogni
assistenziali.
Si riportano in Allegato 4 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per le U.O.O. pediatriche di altissima specializzazione
che possono essere prese come riferimento nelle attività di
programmazione regionale.

===================================================================
ASSISTENZA AL BAMBINO IN U.O.O. PEDIATRICA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Riconversione - Afferenza - percentuale di
in U.O. a ciclo all'organizzazione strutture non
diurno con D.H. dipartimentale rispondenti ai
delle U.O. intra e/o inter requisiti minimi
non rispondenti aziendale; afferenza riconvertite in D.H.
ai requisiti all'A.F.O. - N. corsi di
minimi identificata qualificazione
dall'A.S.L. al fine attivati
di ottimizzare
le risorse di
personale dei ruoli
non laureati.
Qualificazione
del personale

- Ricovero dei minori - Piano applicativo - Percentuale di
in area pediatrica pediatrico Regioni che hanno
regionale che applicato il Piano
preveda, entro - Percentuale di
il 2000 il bambini e
raggiungimento, adolescenti
degli obiettivi: ricoverati in area
- Vincoli regionali pediatrica
riguardanti
l'adeguatezza
delle strutture
ai requisiti

- Degenza - Identificazione - Percentuale delle
pediatrica delle aree di strutture che
differenziata per degenza riservate hanno identificato
classi di età alle diverse aree di degenza
fasce d'età riservate alle
diverse fasce d'età

- Possibilità di - Ristrutturazione - Percentuale di
ospitare un dei reparti strutture che
genitore pediatrici al fine danno ospitalità
di garantire al genitore
la presenza del
genitore con
tendenza del
rapporto P.L:
pazienti/P.L.
genitori all'unità

- Riduzione dei - Applicazione di - Percentuale dei
ricoveri impropri; protocolli mirati servizi che hanno
- Riduzione dei a ridurre i applicato protocolli
ricoveri ricoveri impropri - Percentuale di
pediatrici attraverso ricoveri impropri
per patologie l'implementazione - percentuale dei
croniche e del D.H. e ricoveri in D.H.
invalidanti a protocolli condivisi
favore dell'accesso con il PLS
D.H. e D.S.

- Ridurre quanto - Attivazione di - Percentuale dei
più possibile percorsi servizi che hanno
la degenza diagnostici e/o attivato percorsi
terapeutici che diagnostici/
riducono al minimo terapeutici
la permanenza
in ospedale del
minore
attivazione di - Percentuale di
protocolli servizi che hanno
condivisi con attivato protocolli
altre U.O.
dell'organizzaz-
zione - Durata media
dipartimentale e delle degenze
con le U.O.
pediatriche del
territorio che
operano a differente
livello
assistenziale

- Integrazione con - Accesso del P.L.S. - Percentuale di
il PLS: curante e sua servizi che
garantire l'accesso partecipazione al hanno attuato
attivo del P.L.S. percorso diagnosi- l'integrazione
al D.H. ed ai cura del proprio
ricoveri in regime paziente
di degenza per i
propri assistiti

- Riduzione delle - Protocolli per la - Durata media delle
degenze dei riconversione degenze di minori
minori in U.O. non di parte della ricoverati in U.O.
pediatriche degenza in costanza non pediatriche
(chirurgia, O.R.L., di ricovero in D.H.
ortopedia, ecc.)

- Riduzione delle - Rispetto dei - percentuale di
migrazioni requisiti migrazioni
dall'ospedale organizzativi e inappropriate
della A.S.L. strutturali
di appartenenza
per patologie
che non richiedono
centri di
III livello

- Umanizzazione - Qualificazione del - N. corsi
dell'assistenza personale qualificazione
attivati
- Adeguamento - Percentuale di
strutture strutture
- Ospitalità del adeguate
genitore durante - Percentuale di
il ricovero strutture che
danno ospitalità
al genitore
- Percentuale di
clienti soddisfatti

- Integrazione - Protocolli di - percentuale di
funzionale integrazione protocolli attivati
N.P.I.A. e servizi funzionale con i
riabilitativi servizi di N.P.I.A.
e con gli altri
servizi territoriali
di area pediatrica

- Rispetto della - Piano di azienda - percentuale di
legge n. 626/94 finalizzato al servizi adeguati
conseguimento rispetto alla legge
dell'obiettivo 626/94
-------------------------------------------------------------------

===================================================================
ASSISTENZA AL BAMBINO CON MALATTIE CRONICHE E DISABILITANTI
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Rete ospedaliera - Identificare ed - N. U.O. di alta
di alta accreditare, specializzazione
specializzazione nell'ambito di pediatrica
pediatrica strutture di alta identificati
specializzazione, e accreditate
una o più U.O.
dedicate a
specifiche patologie

- Garantire - Garantire l'accesso - Percentuale di
continuità delle all'ospedale al pazienti che
cure, anche nel PLS e al M.M.G hanno usufruito
passaggio con partecipazione della partecipazione
dall'adolescenza attiva alla fase attiva del P.L.S. e
all'età adulta di ricovero del del M.M.G. durante
paziente con il ricovero
malattia cronica - Percentuale di
- Garantire pazienti che
continuità hanno usufruito
assistenziale di continuità
nel passaggio assistenziale
dall'area tra ospedale e
assistenziale domicilio e tra età
pediatrica a quella adolescenziale
dedicata all'adulto ed età adulta

- Riduzione delle - Formulare percorsi - Percentuale di
giornate di assistenziali strutture che
degenza ospedaliera/ che mirino a hanno attivato
anno dei pazienti ridurre gli accessi percorsi
con malattia cronica ospedalieri diagnostico-
e la degenza, terapeutici per
in particolare patologia
per gli interventi - Media delle
al II livello giornate di
degenza
ospedaliera/anno
nei pazienti con
malattia cronica
suddivisi per
tipologia clinica

- Integrare le varie - Garantire - Percentuale di
competenze l'integrazione interventi
professionali delle varie integrati attivati
specialistiche competenze
ospedaliere ospedaliere - Percentuale di
e territoriali, con e territoriali interventi
il coinvolgimento nel percorso riabilitativi in
dei servizi diagnosi-cura- fase di ricovero
socio-assistenziali riabilitazione
del Distretto e - Garantire - Riduzione dei gradi
con la PC. l'intervento di dei gradi più
riabilitazione elevati di
anche nelle fasi invalidità
acute della disabilità dei
malattia, in fase pazienti con
di ricovero malattia cronica
-------------------------------------------------------------------
6. URGENZA -EMERGENZA PEDIATRICA
Per il bambino il bisogno di diagnosi e cura specialistica e
tempestiva emerge in tutta la sua evidenza nell'area della
urgenza-emergenza. In queste condizioni, molto spesso il paziente
afferisce invece al servizio di guardia medica territoriale, al
pronto soccorso ospedaliero o ai reparti di terapia intensiva, cioè
a strutture e competenze che esulano da quelle pediatriche.
Dall'analisi della situazione attuale, quale emerge dai dati
epidemiologici, dalle clausole dei contratti di lavoro, e dalla
normativa generale del SSN emerge che:
- la "copertura" temporale offerta dalla PLS nell'arco delle 24 ore
è insufficiente per quanto attiene le fasce notturne e festive,
soprattutto se si tiene conto che la domanda di interventi d'urgenza
è difficilmente comprimibile e che nei primi anni di vita si esprime
nell'arco delle 24 ore; inoltre risposte differibili di qualche ora
non sono accettate dalle famiglie;
- l'intervento del medico di guardia medica è correlato,
direttamente o indirettamente, alla induzione del ricorso al pronto
soccorso ospedaliero, anche per condizioni cliniche risolvibili al
primo livello, che dovranno trovare soluzione a livello distrettuale;
- in molte realtà ospedaliere il pronto soccorso è attuato in
strutture non rispettose dei bisogni più generali del bambino e
dell'adolescente, dalle quali il paziente viene avviato per
consulenza o per ricovero in U.O. specialistiche prive di requisiti
per l'accoglienza del soggetto in età minorile (ortopediche,
otoiatriche, di chirurgia generale, ecc.);
- nell'emergenza che richiede rianimazione e terapie intensive il
bambino afferisce quasi inevitabilmente (l'età neonatale rappresenta
l'eccezione) a servizi di terapia intensiva dedicati all'adulto.
È perciò palese l'esigenza di identificare in ogni ospedale delle
aree (intese come spazi fisici e come competenze pediatriche) a cui
accedano, in condizioni di urgenza-emergenza, soggetti in età
evolutiva e di attivare in ambito regionale strutture ospedaliere di
riferimento per urgenza-emergenza pediatrica, nelle quali gli
interventi di pronto soccorso ospedaliero e di emergenza siano
gestiti nell'ambito di una stretta collaborazione e integrazione
funzionale con il D.E.A.
Nell'ambito dell'ASL, il Distretto e il DP dovranno operare in
sinergia per un'offerta attiva di strumenti educativi che concorrano
nella prevenzione del rischio di incidenti-avvelenamenti e per
l'offerta di risposte assistenziali che soddisfino a livello
territoriale la maggior parte dei bisogni dell'area
dell'urgenza-emergenza pediatrica che oggi afferiscono in gran parte
al pronto soccorso ospedaliero.
Sono possibili tre livelli di intervento:
I LIVELLO A livello territoriale una più stretta collaborazione in
ambito distrettuale tra pediatria di libera scelta e pediatria
ospedaliera può ricondurre il flusso di pazienti in età minorile
nell'area pediatrica, evitando gli attuali inutili transiti
attraverso i servizi ospedalieri dedicati all'adulto.
II LIVELLO A livello ospedaliero, attraverso la revisione della rete
delle U.O. pediatriche, sarà possibile garantire nell'arco delle 24
ore l'offerta del pediatra in ospedale, il quale si avvarrà di
eventuali altre competenze specialistiche nell'ambito di un approccio
multidisciplinare quanto più possibile effettuato in strutture
pediatriche. Compito dell'U.O. pediatrica, sarà quello di garantire
il coordinamento e l'attivazione di interventi di pronto soccorso e
di guardia pediatrica, attraverso la predisposizione di locali,
strutture e supporti tecnologici dedicati ai bambini, il servizio di
telefonia d'emergenza, l'adeguamento delle ambulanze, ecc.
In rapporto al livello e all'entità delle risposte territoriali ai
bisogni urgenti dei bambini (offerta di pediatri di libera scelta per
interventi domiciliari urgenti, tipologia di interventi garantiti a
livello distrettuale, consultoriale e di astanteria territoriale,
ecc.), l'ospedale modulerà la propria attività di pronto soccorso,
in modo da favorire quanto più possibile la riduzione del ricorso
alla spedalizzazione e garantire migliori condizioni di accoglimento
per le situazioni più critiche.
III LIVELLO Nell'ambito di aziende ospedaliere particolarmente
avanzate per competenze e tecnologie polispecialistiche,
possibilmente sede di dipartimento di emergenza a valenza plurizonale
e con funzioni di coordinamento del sistema 118, dovrebbero trovare
collocazione le funzioni di coordinamento e di
formazione-aggiornamento del personale medico e infermieristico
impegnato in misura preponderante nel l'urgenza-emergenza pediatrica.
È preferibile che tali funzioni ricadano sulle Aziende autonome di
alta specializzazione, sui Policlinici universitari, sugli I.R.C.C.S.
con forte componente ostetrico-pediatrica e sugli Ospedali infantili
specializzati, purchè dotati di U.O. di pronto soccorso e di terapia
intensiva neonatale/pediatrica. In tali contesti devono essere ben
definiti i rapporti di collaborazione-integrazione funzionale
"trasversali" tra organizzazione dipartimentale dell'area materno
infantile e Dipartimento dell'emergenza.
AZIONI
- Identificare i reali bisogni pediatrici afferenti all'area
urgenza-emergenza, in modo da articolare l'offerta territoriale a
livello domiciliare, distrettuale, consultoriale, scolastico,
sportivo, ecc., con particolare attenzione al monitoraggio delle
situazioni di maggior rischio (incidenti, avvelenamenti, infezioni
gravi, ecc.), anche allo scopo di meglio mirare gli interventi di
protezione e di prevenzione, di concerto con il D.P..
- Coinvolgere attivamente tutte le U.O. ospedaliere pediatriche nella
offerta di prestazioni in regime di pronto soccorso-emergenza, in
modo da ricondurre nelle strutture destinate ai soggetti in età
evolutiva il maggior numero di pazienti che ricorrono alla struttura
ospedaliera, coinvolgendo a livello dell'area pediatrica del
dipartimento le competenze degli specialisti interessati.
- Adeguare le strutture specifiche pediatriche e le tecnologie
necessarie a soddisfare i bisogni di salute generali e specifici del
bambino-adolescente in condizioni d'emergenza, attivando
parallelamente programmi di formazione-aggiornamento che integrino le
esperienze territoriali a quelle ospedaliere, al fine anche di
evitare inutili sovrapposizioni di intervento e di uniformare i
percorsi diagnostici e terapeutici per casistiche isovalenti.
- Attivare, in collaborazione anche con i P.L.S., iniziative volte
alla prevenzione della SIDS ed alla diagnostica differenziale della
sintomatologia.
- Definire annualmente i livelli di competenza e i contributi
professionali e istituzionali delle varie componenti interessate
all'area dell'urgenza-emergenza pediatrica (P.L.S., C.F., pronto
soccorso ospedaliero, ecc.)
- Definire e attivare un piano specifico di interventi inerenti
l'emergenza pediatrica che, a partire dal P.S.R., guidi
l'integrazione funzionale tra il dipartimento ed il D.E.A. delle
varie Aziende coinvolte, nel rispetto delle specifiche competenze
afferenti all'area pediatrica.
- Si riportano in Allegato 5 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per l'urgenza e l'emergenza pediatrica di III livello che
possono essere prese come riferimento nelle attività di
programmazione regionale.

===================================================================
URGENZA-EMERGENZA PEDIATRICA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Attività di Pronto - Identificare - Percentuale di
soccorso pediatrico un'area ospedaliera bambini che
diurno in ogni U.O. pediatrica afferiscono ad
pediatrica di pronto soccorso attività di P.S.
pediatrico
- Guardia attiva
24/24 ore per
degenza, attività
di pronto soccorso
e assistenza;
attivazione e
monitoraggio
delle attività di
pronto soccorso
pediatrico

- Ridurre, in caso - Incentivare - percentuale di
urgenza-emergenza l'intervento di interventi di guardia
pediatrica, il pronto soccorso medica generale
ricorso alla guardia del PLS
medica generale - Attivare corsi di - percentuale di
ed al P.S. adulti aggiornamento interventi svolti
professionali dal PLS
specifici sul
territorio - percentuale di
- Incentivare associazioni
associazioni professionali
professionali attivate
tra P.L.S. al
fine di aumentare
le fasce orarie
di copertura
territoriale e
ridurre il ricorso
alla guardia
medica generale

- Riduzione degli - Attivazione di - N. corsi realizzati
incidenti programmi di per genitori,
avvelenamenti educazione insegnanti ed
nell'infanzia sanitaria ed educatori sanitari
informazione
destinati ai - percentuale di
genitori, agli piccoli interventi
operatori sanitari risolti dai
ed agli insegnanti familiari
da svolgere in
modo integrato - Percentuale di
con il D.P. ricoveri in P.S.
- Attivare il per incidenti-
registro regionale avvelenamenti
e di A.S.L. per
la osservazione - Percentuale di
epidemiologica registri attivati
specifica
- Ridurre i
trasferimenti - Predisporre - percentuale del
plurimi direttive trasferimenti
d'Azienda e/o del minore da
regionali per il un presidio
servizio 118 all'altro
mirate ai bisogni
dei minori e
percorsi di
accesso alle
strutture al
fine di ridurre
i trasferimenti
plurimi.
-------------------------------------------------------------------
7. MALATTIE GENETICHE E/O RARE
Il Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 prevede obiettivi di
carattere generale la cui realizzazione implica una ottimizzazione in
Italia di una rete di Servizi di Genetica Medica distribuiti
uniformemente sul territorio. Ciò può comportare una importante
ricaduta sulla prevenzione delle malattie genetiche e di quelle altre
molto diffuse in cui è presente una forte componente genetica
(diabete, arterosclerosi, ecc.), oggetto di particolare attenzione
dei Servizi di Igiene e di Sanità pubblica del D.P..
Vengono prese in considerazione le malattie che, prese singolarmente,
rappresentano patologie talora rarissime ma che, nel loro complesso
colpiscono circa l'1 per mille della popolazione generale, spesso a
partire dall'età pediatrica, essendo molte di queste di origine
genetica e che rappresentano sempre un grave problema sociosanitario.
In letteratura sono identificate circa 5000 malattie rare, per lo
più caratterizzate da difficoltà diagnostiche e da elevati costi di
assistenza che implicano supporti organizzativi e operativi per
trattamenti continuativi e specializzati, con particolare riferimento
alla acquisizione di farmaci e di presidi specifici ed
indispensabili. La sorveglianza dei casi registrati a livello
nazionale implica che siano raccolti in un Registro che deve
corrispondere ad analoghe iniziative di altre nazioni europee per la
costituzione di un registro europeo delle malattie rare.
7.1 MALATTIE GENETICHE
Per perseguire obiettivi di prevenzione primaria e secondaria e di
sorveglianza delle malattie di origine genetica è ipotizzabile una
rete di servizi articolata su tre livelli: 1 LIVELLO In tutti i C.F.,
vengono assolti compiti primari di informazione, in accordo con i
servizi di ostetricia, con la pediatria di libera scelta e le
strutture dei livelli superiori, per l'identificazione delle
condizioni di rischio da indirizzare alla consulenza genetica di II
livello; il C.F. ed il P.L.S. collaborano, inoltre, alla raccolta dei
rilievi epidemiologici.
II LIVELLO La consulenza genetica specialistica viene garantita in
strutture ambulatoriali territoriali o ospedaliere strettamente
collegate con Centri di III livello.
III LIVELLO Le Regioni identificano centri di riferimento
regionale-interregionali strettamente integrati con un complesso
polispecialistico ostetrico-pediatrico di III livello ospedaliero o
universitario e con centri che svolgono attività di screening e di
follow-up, allo scopo di soddisfare bisogni della popolazione
relativi a: consulenza genetica e citogenetica
prenatale-neonatale-pediatrica, diagnostica prenatale per immagini,
genetica clinica, screening e fallow-up degli errori congeniti del
metabolismo, genetica molecolare e diagnosi biochimica delle malattie
endocrino-metaboliche, immunogenetica. Salvo diverse indicazioni
regionali, in rapporto a condizioni epidemiologiche o orogeografiche
particolari, deve essere garantita la presenza di una struttura di
III livello ogni 3.000.000 di abitanti.
Nella programmazione regionale viene indicato il Centro di
coordinamento regionale o interregionale afferente ai relativi
registri nazionali.
Gli obiettivi di salute relativi al controllo delle malattie
genetiche presuppongono le seguenti azioni:
- Identificare le situazioni di rischio attraverso una attività di
counseling da offrire attivamente a livello territoriale secondo le
indicazioni del P.S.N. e P.S.R.
- Nelle condizioni identificate di rischio assicurare la diagnosi
precoce (prenatale e neonatale) attraverso l'allestimento e
l'attivazione di protocolli operativi coinvolgenti attivamente le
strutture interessate ai vari livelli;
- Contrastare l'evoluzione delle disabilità, attivando adeguati
interventi di presa in carico precoce del soggetto e della sua
famiglia;
- Garantire su tutto il territorio nazionale, attraverso i centri
regionali o attraverso accordi interregionali, la continuità
dell'esecuzione dello screening neonatale della fenilchetonuria e
dell'ipotiroidismo congenito con copertura superiore al 98% e
promuovere e sostenere i registri nazionali;
- Attivare programmi regionali per la diagnosi precoce ed il
trattamento della fibrosi cistica coordinati dai centri di
riferimento regionali o interregionali, programmi di cui verificare
l'appropriatezza in base alle risorse;
- valutare, secondo le evidenze della letteratura internazionale, le
opportunità di diagnosi e di trattamento di altre malattie
geneticamente determinate, anche in relazione alle fasce di
popolazione interessate;
- Promuovere programmi di aggiornamento professionale e le condizioni
di lavoro integrato a favore del personale interessato a tutti i
livelli della prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie
genetiche;
7.2 MALATTIE RARE
Considerato che per la maggior parte di queste malattie la precocità
della diagnosi, dell'avvio, dei trattamenti e delle terapie
riabilitative sono correlati direttamente con la prognosi del
soggetto e con l'entità dell'impegno economico e professionale
assistenziale, ciascun punto nascita o pediatra afferente al S.S.N. e
struttura pediatrica o specialistica nell'ambito dipartimentale deve
segnalare il caso sospettato, con la massima tempestività possibile,
a centri di riferimento regionali o nazionali per la conferma di
diagnosi e per la programmazione degli interventi terapeutici e
riabilitativi.
I centri di riferimento, identificati dal Ministero della Sanità in
accordo con le Regioni e Province Autonome:
- provvedono all'accertamento diagnostico o alla validazione delle
diagnosi anche ai fini della fruizione dei farmaci, dei presidi e dei
supporti riabilitativi previsti a carico del S.S.N.;
- seguono con il follow-up il decorso della malattia in
collaborazione con le strutture territoriali e ospedaliere della ASL,
di residenza del paziente e valutano l'efficacia degli interventi
terapeutico-riabilitativi;
- segnalano al Registro nazionale delle malattie rare presso l'I.S.S.
tutti i casi identificati e le principali informazioni del relativo
follow-up;
- curano il collegamento con le Associazioni di pazienti per un
aggiornamento continuo delle conoscenze prognostiche alla luce delle
informazioni sulle più recenti novità terapeutiche e riabilitative;
- organizzano corsi di formazione per il personale sanitario e per le
famiglie.
- curano la diffusione dell'informazione per migliorare le
possibilità diagnostiche fornendo le informazioni per una più
attenta diagnosi differenziale e precoce di queste malattie.

===================================================================
MALATTIE GENETICHE
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Incrementare - Coinvolgere le - Percentuale di
l'informazione e strutture strutture che hanno
l'offerta attiva territoriali attivato l'offerta
di consulenza (Distretto, C.F.), attiva
genetica in P.L.S., P.C. e
collaborazione le U.O.O.
con il DP nell'offerta
attiva di consulenza

- Facilitare - Attivare - Percentuale di
l'accesso e la protocolli/ strutture che
presa in carico percorsi regionali hanno attivato
dell'utenza con di counseling, protocolli/
problemi genetici diagnosi prenatale percorsi
e postnatale per - Percentuale di
le malattie adeguatezza
genetiche tra diagnosi
prenatale e
conferma postnatale
- Percentuale di
soggetti con
problemi genetici
presi in carico
ai vari livelli
- Media dei tempi
intercorrenti
tra il sospetto
diagnostico, la
diagnosi, l'avvio
di eventuali
trattamenti

- Attivare percorsi - Percentuale di
di integrazione a Aziende che hanno
livello aziendale attivato percorsi
tra servizi sanitari adeguati
di diagnosi e cura - Percentuale di
e servizi sociali e Regioni che hanno
socio-assistenziali attivato protocolli
nei casi di malattia di integrazione tra
genetica servizi sanitari e
disabilitante socio-assistenziali
per i casi di m.
genetiche e
disabilitanti
- Osservazione - Predisporre un - Percentuale di
epidemiologica registro regionale Regioni che hanno
delle m. genetiche o interregionale attivato il registro
delle m. genetiche - Percentuale di U.O.
per l'osservazione che collaborano
epidemiologica attivamente al
e per la consulenza registro
agli operatori
===================================================================
MALATTIE RARE
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Evitare dispersione - Identificazione - N. centri di
di risorse dei centri di riferimento
attraverso la riferimento regionali o
programmazione - Promuovere interregionali
regionale o iniziative identificati per
attraverso accordi di aggiornamento specifiche
interregionali professionale patologie
mirati per mirate al - Età media al
patologie specifiche coinvolgimento momento della
delle strutture diagnosi
- Identificazione nella diagnosi - Percentuale
precoce della precoce delle dei casi
patologia e malattie rare diagnosticati
facilitazioni - Promuovere afferenti alla PC
nell'assistenza percorsi e/o ai servizi
assistenziali riabilitativi,
con il concorso sociali e socio-
dei servizi di assistenziali
riabilitazione e - Tempo di latenza tra
dei servizi socio- accertamento
assistenziali diagnostico e
- Facilitare fruizione dei
l'acquisizione di benefici
diete speciali, assistenziali
farmaci e correlati alla
presidi nei diagnosi
casi accertati
-------------------------------------------------------------------
8. ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETÀ EVOLUTIVA
La prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle patologie
neurologiche e psichiatriche nell'età evolutiva (infanzia e
adolescenza) rivestono un ruolo importante nella tutela della salute
della popolazione. Infatti le patologie neuropsichiatriche
dell'adulto fondano molto spesso le loro basi nell'età evolutiva. La
grande varietà delle situazioni cliniche e dei bisogni di salute dei
pazienti neurologici e psichiatrici di quest'età comportano un
ulteriore, sforzo degli operatori sanitari e non sanitari a tutti i
livelli, al fine di superare le barriere residue, culturali e
professionali tradizionali, che ancora siano presenti. Infatti, molto
di più che in altre aree di intervento (di prevenzione, di diagnosi,
di cura, di riabilitazione), è indispensabile un approccio
multidisciplinare fortemente centrato sugli specifici bisogni del
minorenne nello spirito di una più fattiva integrazione
professionale.
Obiettivi generali sono: prevenzione, diagnosi precoce, cura e
riabilitazione dei disturbi neurologici, psichiatrici, psicologici e
neuropsicologici dell'età evolutiva.
La forte tendenza alla deospedalizzazione, alla integrazione tra
varie competenze (consultorio familiare, pediatria, neuropsichiatria
infantile, fisiatria, ortopedia ecc.) e alla umanizzazione
sottintende la necessità di un'organizzazione articolata su diversi
livelli, coinvolgendo sul territorio il Dipartimento di Prevenzione
ed il Distretto, e prevedendo per l'ambito ospedaliero due livelli.
Nell'ambito della programmazione regionale, dovranno essere
individuati modelli organizzativi per l'assistenza ai minori affetti
da patologie neurologiche e psichiatriche, tenendo anche conto delle
formule organizzative già adottate nel tempo dalle Regioni, nonchè
assicurando l'integrazione degli interventi ed il collegamento
funzionale tra tutte le U.O. coinvolte nella continuità terapeutica
nelle fasi di passaggio all'età adulta.
La prevenzione di forme di patologia neuropsichiatrica che si
manifestano nell'età evolutiva riconosce nell'attività di
promozione della salute svolta dai servizi di I livello (C.F.,
P.L.S., Distretto) un momento fondamentale, tenendo anche conto del
ruolo che questi servizi hanno nel riconoscimento precoce delle forme
stesse o delle situazioni di rischio verso le quali svolge le
funzioni di presa in carico e di eventuale indirizzo verso le U.0. di
diagnosi e cura.
L'intervento nel settore delle patologie di prevalente competenza
neuropsichiatrica nell'infanzia e adolescenza deve essere unitario e
coordinato, con una presa in carico globale del paziente e molto
spesso anche della sua famiglia. Dal punto di vista organizzativo è
necessario garantire una cooperazione di diverse professionalità
(psicologi, psicologi dell'età evolutiva, terapisti della neuro e
psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori
specializzati, assistenti sociali, ecc.), coordinata dallo
specialista in neuropsichiatria infantile in collaborazione con i
servizi di fisiatria per quanto riguarda la riabilitazione
neuromotoria.
A sua volta tale e'quipe deve poter operare in stretta vicinanza con
le strutture e gli operatori dell'area pediatrica e la rete dei
servizi socio assistenziali ed educativi.
Obiettivo generale dev'essere quello di ridurre quanto più possibile
l'handicap, cioè la risultante del percorso
diagnosi-cura-riabilitazione della disabilità.
Particolare impegno deve essere rivolto, da parte dei servizi di I
livello, alle strategie di prevenzione attraverso l'individuazione
dei fattori di rischio prevalenti a livello distrettuale e
sovradistrettuale e alla valorizzazione dei fattori di protezione per
la salute mentale dei soggetti in età evolutiva.
Tale popolazione clinica socialmente importante, potrebbe presentare
problemi più o meno rilevanti in età adulta, anche in relazione al
livello di cure di cui avrà potuto usufruire nel corso dell'età
evolutiva.
Emerge l'esigenza che a livello distrettuale o sovradistrettuale si
tenga conto dell'evidenza epidemiologica del territorio di interesse,
per ponderare esigenze di risorse di personale e di attrezzature,
rispettando l'esigenza di realizzare la massima integrazione tra le
competenze neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche e le altre
competenze di specializzazioni specifiche per questa fascia d'età
:psicologi, psicologi dell'età evolutiva, fisiatri e terapisti
dell'età evolutiva, assistenti sociali ed educatori specializzati su
specifiche emergenze.
Tale integrazione è ancor più necessaria tenuto conto del fatto che
tali patologie si associano spesso ad altre condizioni di disabilità
e tenuto conto della necessità di una presa in carico globale del
soggetto al fine della sua piena integrazione nella famiglia, nella
scuola e nella società. È necessaria, pertanto, una stretta
collaborazione operativa con i servizi sociosanitari e
socio-assistenziali.
Infatti, le condizioni di disabilità insorte in età pediatrica, a
seconda della qualità degli interventi, potranno risultare in
condizioni di non autonomia in una percentuale che per alcune di esse
può variare dal 25% al 50%. Questa popolazione da sempre ha
rappresentato una fonte rilevante per l'istituzionalizzazione, che la
programmazione sanitaria nazionale si propone invece di contenere e
ridurre nel breve-medio termine.
In questo ambito è necessario ridurre la frammentazione degli
interventi attraverso la massima integrazione con i servizi
neuro-riabilitativi con lo scopo di promuovere la piena integrazione
nella famiglia, nella scuola e nella società, operando in stretta
collaborazione con i servizi sociosanitari e socio-assistenziali.
L'assistenza neuropsichiatrica nell'infanzia e nell'adolescenza deve
articolarsi seguendo anche le indicazioni contenute nel Progetto
Obiettivo "Tutela della salute mentale 1998 - 2000" ( D.P.R.
10.11.1999) e in armonia con le "Linee Guida del Ministro della
Sanità per le attività di riabilitazione" (provvedimento 7 maggio
1998) specificatamente per quanto attiene all'età evolutiva.
Per assolvere ai compiti ed alle funzioni nell'ambito della
neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza viene raccomandata
la seguente articolazione in U.U.O.O.:
1. Unità Operative Territoriali di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.T.-N.P.I.)
2. Unita Operative Ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.O.-N.P.I.):
2a. Unità Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle
A.S.L.
2b. Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in
Policlinici o Aziende ospedaliere o I.R.C.C.S. 3. Strutture
semiresidenziali e residenziali
8.1. Unità Operative Territoriali di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.T.-N.P.I.)
Area di attivita':
-diagnosi, cura e riabilitazione di patologie diagnosticabili senza
particolari accertamenti strumentali che richiedano ricovero;
- controllo e trattamento di patologie già diagnosticate presso
centri più attrezzati;
Compito di queste U.O.T.-N.P.I. sono:
Garantire prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche in
ambito ambulatoriale a livello distrettuale, secondo progetti
operativi che soddisfino i bisogni di salute risultanti dalla
osservazione epidemiologica locale, con specifica attenzione alle
diverse fasce d'età.
B) Prendere in carico precocemente il bambino con disabilità
neuromotorie, psichiche e problematiche familiari e collaborare con
le competenze specialistiche fisiatriche e riabilitative;
C) Prendere in carico l'adolescente affetto da patologia psichica;
D) Collaborare con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e
l'integrazione dei disabili nelle scuole di ogni ordine e grado
(legge n. 104/92 e D.P.R. 24/2/94);
E) Collaborare con gli Enti Locali ed Istituzioni nazionali per
l'inserimento lavorativo e sociale dei soggetti in situazioni di
handicap in età post-scolare;
F) Collaborare con gli Enti Locali e gli Enti preposti
all'amministrazione della giustizia nella rete degli interventi di
tutela e cura dei minori abusati, deprivati, e sottoposti a
provvedimenti giudiziari;
G) Programmare e attuare percorsi abilitativi e riabilitativi
neuropsicomotori, del linguaggio e della comunicazione, in
collaborazione con personale tecnico specificamente formato dell'area
riabilitativa. L'intervento riabilitativo in età evolutiva presenta
alcune specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito
danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti
(neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale,
sensoriale), il cui trattamento abilitativo richiede una efficace
integrazione delle varie competenze.
H) Attivare il monitoraggio e la rilevazione epidemiologica (in
stretta collaborazione con il Distretto ed il D.P).
I) Collaborare con la famiglia del disabile attraverso la più
completa e continua informazione sugli eventi sanitari e sociali
coinvolgenti il minorenne, sulle possibilità di recupero e sulla
scelta degli interventi e dei percorsi che ne garantiscono
l'inserimento nella scuola e nella società.
8.2 Unita Operative Ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.O.-N.P.I.)
Le U.O.O. devono consentire indagini diagnostiche e terapie per i
casi più complessi, e la degenza ove indispensabile.
L'orientamento generale per età evolutiva, e soprattutto in N.P.I.,
deve esser quello di ridurre al minimo indispensabile la degenza
ordinaria, ampliando al massimo l'attività in D.H., oltre a quella
ambulatoriale. Questo allo scopo di ridurre il trauma psicologico
dell'ospedalizzazione e favorire il più possibile la continuità
della vita familiare-scolare-sociale del bambino o adolescente, anche
attraverso progetti che riducano l'istituzionalizzazione di fatto
connessa alle lungo degenze.
La degenza ordinaria sarà pertanto utilizzata soltanto per patologie
neurologiche o psichiatriche che richiedano assistenza continua:
stati di male epilettico o crisi subentranti, monitoraggio video
E.E.G. 24-ore, encefaliti, mieliti, poliradicoloneuriti acute e,
nell'ambito psichiatrico, psicosi acute, stati di eccitamento, stati
depressivi gravi (tutti questi in reparti che permettano la
sorveglianza continua), anoressie gravi, ecc.
La gran parte dei casi potranno esser diagnosticati e trattati in
regime di D.H.. L'attività di D.H. diviene quindi il fulcro dei
reparti ospedalieri di N.P.I., che devono esser adeguatamente
predisposti per attuarla. In linea generale è da ritenere che la
gestione in D.H. di un paziente, per la concentrazione delle indagini
in breve periodo di tempo, comporti un rilevante carico di lavoro,
del quale si dovrà tener debito conto nella definizione dei costi
relativi.
Durante la degenza deve essere garantita la massima opportunità di
mantenere, compatibilmente con la diagnosi, rapporti di continuità
con la famiglia, con la scuola, con i pari, ecc. al fine di non
comprometterne il livello di integrazione sociale acquisito.
Alla programmazione delle sedi e dei letti di degenza a cielo
continuo diurno e notturno deve essere affiancato un monitoraggio
delle diagnosi e della durata della degenza al fine di valutare
l'appropriatezza dei ricoveri e stimolare la collaborazione con le
altre realtà assistenziali territoriali.
a) Unità Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle
A.S.L.
Svolgono attività di degenza ordinaria e di D.H. per patologie che
richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di
medio livello (E.E.G., E.M.G., potenziali evocati, T.A.C., es.liquor,
dosaggio farmaci, test di screening per aminoacidopatie), oppure
terapie effettuabili solo in D.H. o degenza, oppure riabilitazione
intensiva.
Inoltre attività ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa
in settori assimilabili a quelli dell'Unità Operativa Autonoma.
b) Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in
Policlinici o Aziende Ospedaliere o I.R.C.C.S.
Svolgono attività di degenza ordinaria e di D.H. per patologie che
richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di
alto livello (E.E.G. veglia-sonno e dinamico, elettromiografia
(E.M.G), velocità di conduzione del nervo (V.C.N.), potenziali
evocati, T.A.C., R.M., esami liquorali anche immunologici, dosaggio
farmaci, analisi per tutte le malattie neurometaboliche, biologia
molecolare), oppure terapie effettuabili solo in D.H. o degenza
(incluse patologie psichiatriche acute con necessità di
contenimento) oppure riabilitazione intensiva.
Per quest'ultima dev'essere disponibile un'Unità per la
riabilitazione delle gravi disabilità espressamente dedicata ai
problemi rieducativi dei soggetti in età evolutiva, eventualmente
articolata in sub unità, secondo quanto previsto dalle Linee guida
per le attività di riabilitazione, dotata di specifiche competenze
professionali.
Svolgono, inoltre, attività ambulatoriale
diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a
quelli dell'Unità Operativa Autonoma.
Deve esser inoltre prevista la possibilità di ricovero in regime di
sorveglianza continua per alcune patologie psichiatriche acute in
adolescenza, quali stati di eccitamento, psicosi, depressioni gravi
con rischio di suicidio, dotati di personale infermieristico
opportunamente qualificato.
Le strutture dovranno essere quantitativamente e qualitativamente
adeguate alle esigenze di ricovero di pazienti gravi compresi quelli
che necessitano di sorveglianza ed assistenza continua.
Le attrezzature presenti nell'Ente di appartenenza (o comunque
disponibili in modo continuativo) dovranno rispondere ai requisiti
specifici previsti per il III livello di assistenza.
8.3 Strutture semiresidenziali e residenziali
Per quanto riguarda le esigenze di residenzialità e
semiresidenzialità afferenti alle funzioni e compiti della
neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono essere assolte dalle
strutture residenziali e semiresidenziali ricomprese nei circuiti
assistenziali della cura e della riabilitazione.
8.4 Riabilitazione in età evolutiva
In tema di riabilitazione, la tendenza alla deospedalizzazione, alla
integrazione tra le varie competenze (neuropsichiatriche infantili,
pediatriche, fisiatriche, ortopediche, ecc.) ed alla umanizzazione
comporta una organizzazione articolata, con coinvolgimento prevalente
del D.P. e del Distretto in collaborazione con le U.O.O. per le fasi
più acute del quadro clinico che comporta disabilità.
In particolare, per quanto attiene la riabilitazione neuromotoria,
sede per sede, a seconda dell'entità dell'utenza bisognosa di
terapie riabilitative, della tipologia della domanda e del livello
professionale dell'offerta, la Regione autorizza e accredita U.O. di
riabilitazione territoriali e ospedaliere, che operano con forte
integrazione con la neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza
sia a livello di Distretto che di Ospedale.
Si fa specifico riferimento alla "Linee guida del Ministro della
Sanità per le attività di riabilitazione" sancite dall'accordo
Governo, Regioni e Province autonome (Provvedimento del 7.5.1998, ai
sensi degli artt. 2 e 4 del D. L.vo n. 281 del 21.08.1998 - G.U. n.
124 del 30.5.1998) che adottano quale modello di riferimento il
percorso integrato sociosanitario che implica l'intima connessione
dei programmi di intervento sanitario miranti a sviluppare tutte le
risorse potenziali dell'individuo disabile con interventi sociali
finalizzati a rendere disponibili le risorse e le potenzialità
ambientali a suo favore, al fine dell'inserimento e dell'integrazione
nel contesto sociale (famiglia, scuola, ambiente di lavoro), oppure,
in caso di particolare gravità o di assenza di autosufficienza,
dell'attivazione di progetti di "tutela a vita", tagliati a misura
dei bisogni dell'individuo.
1. Riabilitazione neuromotoria
Vi è l'esigenza che nell'ambito del distretto vi sia una
integrazione tra l'U.O. di N.P.I. e l'Unità di Riabilitazione, al
fine di orientare gli interventi sulla base delle competenze
necessarie per una visione globale e integrata dei bisogni degli
assistiti.
La U.O. di N.P.I. collabora con le altre professionalità (
pediatria, fisiatria, ortopedia, ecc.) coinvolte nel trattamento
delle disabilità neuromotorie e, a seconda della fase clinica e dei
problemi prevalenti, tale collaborazione si realizza in differenti
contesti:
- presso le U.O. di Patologia Neonatale, le U.O. di Pediatria e le
U.O. di N.P.I. nelle fasi acute;
- presso le U.O. per le Disabilità Gravi in età evolutiva previste
dalle Linee Guida per la riabilitazione;
presso i presidi ambulatoriali di riabilitazione, nonchè presso i
presidi riabilitativi a ciclo diurno ed i centri socio-riabilitativi
indicati dalle Linee Guida per la riabilitazione.
In particolare, per le attività ambulatoriali previste
dall'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile a
livello di Distretto, dovrà essere realizzato un modello operativo
di e'quipe (Nucleo Operativo integrato) che assicuri una presa in
carico globale, integrata e continuativa dell'utente.
Alle Regioni è demandato il compito di definire e di realizzare il
modello organizzativo dell'e'quipe multiprofessionale per la
riabilitazione.
2. Riabilitazione psicomotoria, neurocognitiva e psichiatrico-sociale
Nell'ambito delle patologie cognitive, dell'apprendimento e del
linguaggio, il percorso riabilitativo si attua in stretto
collegamento con le attività di diagnosi e richiede un'integrazione
delle unità ospedaliere e territoriali, e la cooperazione di più
professionalità (psicologi, psicologi dell'età evolutiva, terapisti
della neuro- e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti,
educatori professionali, e tecnici della riabilitazione psichiatrica
e psicosociale).
Una particolare attenzione, con una organizzazione di nuclei
operativi specificamente competenti, va data alla riabilitazione
delle patologie autistiche e di quelle psichiatriche in genere, per
le quali può essere preminente l'intervento rivolto al reinserimento
sociale.
L'integrazione sociale del soggetto disabile deve essere perseguita
sin dalle prime fasi della presa in carico, privilegiando tutti gli
interventi che permettono la crescita del bambino nel suo contesto
ambientale, poichè risulta sempre molto problematico un
reinserimento dopo che si sia realizzato un distacco.
Non vanno inoltre misconosciuti i limiti di un approccio
eccessivamente sanitario al problema di queste disabilità,
considerati i limiti tuttora evidenti delle possibilità terapeutiche
per molte patologie ed il ruolo importante del contesto nella
positiva integrazione del soggetto disabile.
3. Assistenza residenziale e semiresidenziale
Le esigenze di assistenza residenziale e semiresidenziale sono
assolte dalle strutture a ciò deputate dalle citate linee-guida
nazionali sulla riabilitazione (G.U. n. 124 del 30/5/98). Nell'ambito
di tale strutture potranno essere funzionalmente garantite anche le
funzioni di "comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale".
La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani
terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e
adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalità diurna o a
ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare,
anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute
mentale 1998 - 2000" che, negli interventi da compiere, per quanto
riguarda l'età evolutiva, prevede espressamente " comunità diurne e
residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo
garantisce trattamenti prolungati" e ne definisce l'organizzazione.
La comunità opera in continuità e in stretto collegamento con la
rete dei servizi del Distretto.
AZIONI
- Collaborare con le strutture distrettuali, con il D.P., e con le
strutture ospedaliere nel ridurre la prevalenza delle situazioni
perinatali ad elevato rischio attraverso i progetti regionali o
dipartimentali di tutela della salute della gestante, di diagnostica
prenatale e di terapia fetale, di assistenza al parto, di
regionalizzazione delle gravidanze a rischio, ecc,
- Promuovere la diagnosi precoce di tali disabilità perinatali al
momento della nascita o del ricovero per patologia neurologica
infantile, neuromuscolare, neurosensoriale oppure al momento dei
controlli di salute affidati al pediatra di libera scelta o al
consultorio familiare nel rispetto di protocolli coinvolgenti tutte
le competenze afferenti all'organizzazione dipartimentale dell'area
materno-infantile.
- Promuovere la diffusione delle conoscenze sulla offerta di servizi
e di opportunità sul versante sanitario e su quello
socio-assistenziale, in stretta collaborazione con il P.L.S. e con il
P.C., nonchè con la integrazione tra le varie strutture coinvolte e
con la collaborazione con le associazioni, il volontariato, ecc.
- Verificare, potenziare ed aggiornare le risorse umane e strumentali
a disposizione dei disabili, evitando ogni forma di parcellizzazione
e frammentazione dei centri di riferimento, e potenziando i supporti
a livello domiciliare
Attivare politiche di integrazione funzionale che facilitino la
collaborazione tra aree di intervento diverse: sanità, sociale,
assistenziale, scuola, ecc. e che coinvolgono le funzioni del D.P.
riguardanti la protezione e la prevenzione del soggetto in età
evolutiva ed il passaggio all'età adulta.
Si riportano in Allegato 6 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per le U.U.O.O. territoriali, ospedaliere,
semiresidenziali e residenziali di neuropsichiatria dell'infanzia e
dell'adolescenza che possono essere prese come riferimento nelle
attività di programmazione regionale.

===================================================================
ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETÀ EVOLUTIVA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Integrazione degli - Protocolli - N. protocolli
interventi a attinenti percorsi attivati
favore dell'infanzia- diagnostico-
adolescenza con terapeutici
problemi riabilitativi
neuropsichiatrici con approccio
multidisciplinare.

- Massima tendenza - Attivare - Numero e tipologia
alla deistituziona- protocolli per il di protocolli
lizzazione e alla raccordo tra le attivati per il
deospedalizzazione attività di N.P.I. raccordo tra le
territoriali e attività di N.P.I.
ospedaliere territoriali e
ospedaliere
- Individuazione - Rispetto dei - Giornate medie di
delle aree di requisiti delle degenza/anno nei
ricovero dedicate strutture dedicate pazienti con
ai soggetti ai soggetti con diagnosi afferente
con problemi di problemi di ai D.R.G. di N.P.I.
competenza N.P.I. competenza N.P.I. - U.O. territoriali e
ospedaliere di
NPI attivate
- Percentuale
assistiti per aree
patologiche e per
fasce d'età

- Promuovere le - Partecipare a - Percentuale di
opportune percorsi di percorsi attivati
iniziative (gruppo supporto attivo
di lavoro all'adolescente
sull'adolescente) con disagio
che faciliti il familiare e/o
passaggio del scolastico
soggetto con - Partecipare a - Percentuale di
problemi di programmi programmi attivati
neuropsichiatria rivolti ai minori
dalla età in stato di
adolescenziale a deprivazione
quella adulta affettiva, di
abbandono, di
disagio scolastico,
abusati, sottoposti
a provvedimenti
giudiziari, ecc.,
anche ai fini
dell'inserimento
attivo in società.
===================================================================
RIABILITAZIONE IN ETÀ EVOLUTIVA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Integrazione tra - Programmazione - Percentuale di
programmi e azioni regionale per Nuclei Operativi
di intervento l'integrazione Integrati tra U.O.
sanitario e sociale operativa tra U.O. di N.P.I. ed i
multidisciplinare ospedaliere e Servizi di fisiatria
territoriali di costituiti
N.P.I. ed U.O. di
- Diagnosi precoce e fisiatri (rete dei - Percentuale di
approccio Nuclei Operativi utenti per i
riabilitativo Integrati) quali è stato
globale - Attivare politiche realizzato un
multidisciplinare regionali e locali intervento di
fin dalla nascita di integrazione équipe sia in fase
o dalla comparsa tra sanità, sociale, diagnostica che in
della patologia assistenziale, fase riabilitativa
disabilitante; scuola, lavoro,
con riferimento
- Passare dalla all'integrazione - Percentuale di
valutazione scolastica e Protocolli
della disabilità- lavorativa operativi suddivisi
invalidità alla - Attivazione del per patologie e
valorizzazione registro regionale fasce d'età attivati
della abilità- delle disabilità
capacità personale con riferimento
al fine alla valutazione
dell'integrazione funzionale dei
scolastica e soggetti disabili
lavorativa
-------------------------------------------------------------------
9. SALUTE DEGLI ADOLESCENTI
La promozione della salute e l'assistenza nell'eta adolescenziale
deve essere potenziata al fine di garantire uno stato di maggiore
benessere a questa fascia di cittadini, che ponga anche le basi di
una migliore qualità della vita adulta futura. Questa esigenza non
trova oggi adeguata risposta a causa di carenze istituzionali e della
frammentarietà degli interventi di salute per gli adolescenti.
L'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile deve
prioritariamente sviluppare strategie di intenti appropriate,
favorire l'integrazione tra i servizi coinvolti, predisporre
strumenti di monitoraggio, operando in modo integrato a differenti
livelli, sia per la prevenzione, sia per i trattamenti.
I LIVELLO : valutazione dello sviluppo adolescenziale, prevenzione e
centri di prima consultazione
Questo livello coinvolge molteplici ambiti e profili professionali
che devono operare in e'quipe (pediatra di libera scelta, medico di
medicina generale, pediatra di comunità, psicologo, neuropsichiatra
infantile, ginecologo, assistente sociale, ecc.).
Gli interventi devono essere coordinati a livello distrettuale con
coinvolgimento dei C.F., degli ambulatori specialistici, dei servizi
sociali, ecc. I.C.F. possono essere il punto di riferimento attorno
al quale organizzare la rete delle risorse.
Molta attenzione deve essere riservata a questo livello alla
educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari
o ambientali predisponenti alla devianza o al disagio. A tal riguardo
sono da definire, sede per sede, programmi di intervento concordati
tra Sanità, Pubblica Istruzione, Grazia e Giustizia, Affari Sociali,
ecc.
I C.F., in rete aziendale, hanno compiti di individuazione di
situazioni di difficoltà, di primo accoglimento della domanda di
aiuto, di counselling, di trattamento breve su situazioni emergenti a
patologia sfumata, e di coordinamento.
Presso i C.F. viene attivato un punto di ascolto e di raccolta, anche
telefonico, delle richieste di chiarificazione, di consultazione e di
supervisione alle situazioni difficili che possono essere rilevate
nei diversi luoghi di convivenza coinvolgenti problemi
adolescenziali: la famiglia, la scuola, i luoghi di aggregazione,
ecc. I C.F. devono essere messi in rete all'interno dell'Azienda, con
i vari servizi specialistici e, all'esterno con tutti i potenziali
invianti (famiglie, sanità, scuola, giustizia, associazionismo,
mondo del lavoro).
II LIVELLO : trattamenti a ciclo diurno - notturno o in regime di
ricovero.
È collocabile a livello di strutture per l'ospitalità diurna e
notturna e a livello ospedaliero. In quest'ultimo caso il servizio
ospedaliero è identificabile con l'U.O. pediatrica, integrata
dall'U.O. ospedaliera di neuropsichiatria infantile, ove prevista, e
comunque collegata funzionalmente con l'U.O. di neuropsichiatria
infantile del distretto.
Le funzioni di coordinamento devono essere affidate, per quanto
attiene alle problematiche generali pediatriche (inerenti la
fisiopatologia dello sviluppo, endocrinologiche, sessuali e
internistiche) ad un pediatra con competenze in adolescentologia,
anche integrato nell'e'quipe della U.O.O. di pediatria; per quanto
riguarda i disturbi psicoemotivi ed i disturbi del comportamento, ad
un neuropsichiatra infantile. Nell'ambito della programmazione
regionale devono essere date norme di indirizzo per le emergenze -
urgenze psichiatriche (vedi U.O. di N.P.I.) nonchè per
l'identificazione delle strutture di II livello. È determinante una
stretta collaborazione con tutte le competenze che si rendessero
necessarie e disponibili ed in particolare con il ginecologo, lo
psicologo, l'assistente sociale e l'assistente sanitario. Dev'essere
prevista, sempre a livello di organizzazione dipartimentale dell'area
materno - infantile, una attività di psicoterapia per adolescenti,
da collocare in una sub-U.O. progettata e gestita in modo peculiare
in funzione dei bisogni specifici di questa fascia di popolazione.
Particolare attenzione deve essere rivolta ai disturbi delle condotte
alimentari.
La presenza sul territorio di varie strutture che ospitano minori con
problematiche molto complesse suggerisce di offrire loro presidi di
supervisione e consulenza sistematici, con particolare riferimento
alla esigenza prioritaria di fare afferire il minore a strutture
dedicate sia sotto il profilo logistico sia per competenze
professionali specialistiche, tenendo in particolare conto i problemi
delle emergenze - urgenze psichiatriche, nel contesto dei rapporti
con i servizi di salute mentale soprattutto ai fini della continuità
terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.
L'azienda, nella predisposizione della carta dei servizi deve dare
adeguata visibilità all'accesso telefonico, con particolare
riferimento per le chiamate di urgenza-emergenza psichiatrica in età
adolescenziale.

===================================================================
SALUTE DEGLI ADOLESCENTI
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Monitoraggio dello - Attivare a livello - Percentuale di C.F.
sviluppo e di CF. punti che hanno attivato
del disagio di ascolto alle punti di ascolto
adolescenziale in domande di per adolescenti
aderenza al Piano aiuto e di - Percentuale di
d'Azione del consulenza per abbandono scolastico
Governo italiano per giovani - Percentuale di
l'infanzia e - Attivare contatti nati da madri
l'adolescenza tra scuola, CF, minorenni
attività di - Tasso di abortività
volontariato, nelle minorenni
mondo del lavoro, - N. di adolescenti
famiglie per assistiti a livello
riconoscere e ospedaliero in
risolvere il regime di ricovero
disagio scolastico, e durata media
sociale, familiare, dei ricoveri
ecc. - Percentuale di
- Integrazione tra suicidi e di
P.L.S., P.C., CF. tentativi
e strutture documentati di
specialistiche suicidio nei
territoriali e minorenni, su
ospedaliere per il base campionaria
trattamento dei
disturbi
adolescenziali
- Promuovere - Percentuale di
programmi di incidenti stradali
prevenzione con coinvolgimento
degli incidenti di minorenni
stradali in età
adolescenziale
- Promuovere - Percentuale di
programmi adolescenti con
finalizzati alla competenze
educazione alla appropriate sulla
salute salute, su base
campionaria
- Attivare - Percentuale di
interventi interventi specifici
specifici per il attivati
riconoscimento e le
prime cure per
problematiche
correnti di natura
psichica e
psico-sociale
-------------------------------------------------------------------
10. MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI
Il maltrattamento si concretizza ne "gli atti e le carenze che
turbano gravemente i bambini e le bambine, attentano alla loro
integrità corporea, al loro sviluppo fisico, affettivo, intellettivo
e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni di
ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di
terzi"(IV seminario criminologico - Consiglio d'Europa, Strasburgo,
1978).
Il maltrattamento può concretizzarsi in una condotta attiva (come
percosse, lesioni, atti sessuali, ipercura) o in una condotta
omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono). L'assenza di evidenze
traumatiche nel fisico non può escludere l'ipotesi di
maltrattamento.
Il trauma relativo al maltrattamento e alla violenza, in particolare
quella sessuale, se non rilevato, diagnosticato e curato, può
produrre disturbi psicopatologici o di devianza nell'età adulta.
Ogni intervento finalizzato a contrastare il maltrattamento non può
prescindere da una politica globale di prevenzione primaria, volta ad
evitare che si verifichino situazioni di disagio nelle quali spesso,
ove non sostenute in tempo, possono innestarsi fenomeni di
maltrattamento nelle sue varie forme.
Lo Stato, le Regioni, gli Enti Locali devono istituire e potenziare
servizi sanitari e socio-assistenziali per garantire soprattutto ogni
intervento idoneo a rimuovere le situazioni che determinano il
maltrattamento nei diversi stadi dell'età evolutiva del bambino,
quale strumento fondamentale di prevenzione anche in riferimento a
quanto suggerito da organismi interistituzionali quali, ad esempio,
la Commissione contro gli abusi, i maltrattamenti e lo sfruttamento
sessuale dei minori (D.P.C.M. 26.2.1998) nello specifico documento
"Proposte di intervento per la prevenzione e il contrasto del
fenomeno del maltrattamento" - settembre 1998.
Azioni
- Aumentare in tutto il territorio nazionale, a livello aziendale o
interaziendale, le competenze di personale sanitario e
socio-assistenziale in grado di intervenire in questo specifico
settore;
- Attivare in tutte le aree territoriali servizi di aiuto alla
famiglia e ai bambini in difficoltà;
- Fornire una adeguata formazione agli operatori, sia iniziale sia in
itinere, tale da poter sospettare, diagnosticare o prendere in carico
casi di maltrattamento ed abuso;
- Sviluppare un'azione di coordinamento dei servizi che operano sia
in area sociale che sanitaria in modo tale da essere in grado di dare
risposte congrue, globali e in tempi utili;
- Favorire l'interazione della rete dei servizi pubblici con l'area
giudiziaria, l'area scolastica e del privato sociale;
- Promuovere nella collettività una nuova consapevolezza dei diritti
del bambino.
Strategie
1. Rilevamento dei dati e delle risorse
- Far emergere il fenomeno, indagarlo e conoscerlo sia sotto il
profilo quantitativo che qualitativo: integrare i dati raccolti
tramite l'area giudiziaria, i dati relativi ai casi conosciuti
dall'area sociale, dall'area sanitaria (pronto soccorso, pediatri di
libera scelta e medici di medicina generale, consultori familiari,
U.O. di neuropsichiatria infantile e di psicologia dell'età
evolutiva), con i dati provenienti da altre fonti (centri
specialistici pubblici e privati, linee telefoniche di aiuto, ecc.)
- Predisporre una mappa delle risorse disponibili sul territorio in
grado di dare risposte in termini di rilevamento, protezione,
diagnosi e cura dei minori maltrattati e fornirla ai servizi
territoriali coinvolti. (legge n. 451/97 "Istituzione della
Commissione parlamentare per l'infanzia e dell'Osservatorio nazionale
per l'infanzia")
2. Formazione
2.1 Formazione di base sul fenomeno del maltrattamento da parte di
tutti coloro che operano a contatto con i bambini perchè
acquisiscano le competenze necessarie a comprendere i segnali di
disagio.
La formazione mira all'acquisizione di nuove competenze specifiche,
allo sviluppo di nuove capacità di accoglienza nei confronti del
disagio sofferto dal bambino anche all'interno della propria famiglia
al fine di essere in grado di individuare, il più precocemente
possibile, nei loro comportamenti, i segnali del disagio e i sintomi
rivelatori del maltrattamento e attivare, altrettanto precocemente,
percorsi di protezione e percorsi di presa in carico psico-sociale e
sanitaria, che devono essere gestiti da operatori specializzati nel
settore.
2.2 Formazione specialistica per gli operatori delegati a
diagnosticare il maltrattamento e a prendere in carico la vittima e
la famiglia.
Sul territorio devono essere identificate professionalità di
riferimento in grado di fornire le informazioni corrette sul "cosa
fare" quando viene riconosciuto un segnale di disagio, "come e a chi
segnalare " al fine di mettere in moto la rete di protezione, nonchè
il percorso di aiuto al bambino e, ove possibile, al nucleo
familiare.
3 Organizzazione dei servizi "in rete"
3.1 Servizi integrati in rete : servizi integrati su tutto il
territorio in grado di porsi come riferimento e supporto nei casi di
maltrattamento) che devono garantire negli ambiti territoriali di
competenza ed in accordo con gli Enti Locali di riferimento due
livelli funzionali:
a)organizzativo, attraverso la costituzione di task force di
riferimento alla cui formazione concorrono più servizi e nel cui
ambito si riconoscono compiti di raccordo e di coordinamento di uno o
più servizi integrati in rete. A questo livello le funzioni sono
soprattutto di consulenza agli operatori in particolare sulle
problematiche e sull'accertamento del maltrattamento, di collegamento
e coordinamento dei servizi in rete, di raccolta dati e monitoraggio
del fenomeno, di formazione degli operatori (medici, insegnanti,
ecc.). In linea di massima non si dovrebbero costituire e'quipes che
si occupino solo di maltrattamenti e abusi a tempo pieno, bensì si
dovrebbero individuare operatori "referenti" messi a disposizione a
tempo parziale, per una attività progettuale specifica, che devono
operare in stretta collaborazione con gli operatori dei servizi che
possono essere coinvolti a livello distrettuale. Il servizio sociale
ed il C.F. rappresentano il collegamento funzionale con le altre
competenze collegate in rete sul territorio: Pediatria ospedaliera,
Pediatria di Comunità, Pediatria di Libera Scelta, Neuropsichiatria
dell'Infanzia e dell'Adolescenza, SERT, Servizio di psichiatria
adulti.
b) operativo, finalizzato alla presa in carico dei casi, nella
valorizzazione delle risorse esistenti, per evitare la
sovrapposizione degli interventi e la moltiplicazione delle figure di
riferimento. A questo livello compete l'attività di
sensibilizzazione, prevenzione e formazione (specie nel contesto
scolastico), l'ascolto e l'intervento su segnalazioni e rapporti con
l'Autorità Giudiziaria, l'informazione per la rilevazione precoce e
tempestiva dei segnali, il trattamento del bambino e della famiglia,
gli interventi di emergenza (in raccordo con il centro di
coordinamento) la protezione fisica e psicologica del bambino/a
vittima tramite il collegamento con le comunità di accoglienza e
pronto intervento.
Nella fase di individuazione dell'iter diagnostico e terapeutico,
laddove si renda necessario, gli operatori del gruppo di riferimento
collaborano con il servizio sociale, le forze dell'ordine, la
magistratura minorile ed ordinaria sulla base di accordi che
indichino ruoli, funzioni e responsabilità di ciascuno.
3.2 Protocolli d'intesa. Le Regioni devono individuare una comune
metodologia d'intervento a carattere multidisciplinare, predisporre
l'integrazione dei percorsi sanitari, sociali e giudiziari ed il
coordinamento delle risorse pubbliche e private. I protocolli
d'intesa rappresentano un efficace strumento per definire i ruoli, le
funzioni, le modalità, i percorsi, le interazioni tra le diverse
istituzioni e tra le istituzioni e le realtà di privato sociale, cui
devono fare riferimento tutti gli operatori del pubblico e del
privato.
In particolare le Regioni dovranno individuare poli di riferimento in
strutture pubbliche attrezzate adeguatamente con operatori di
professionalità specifica, per consentire l'audizione protetta di
minori da parte dell'autorità giudiziaria competente
È opportuna la identificazione di aree a rischio per stabilire
priorità di intervento a seconda dei rilievi epidemiologici.
La scuola rappresenta il luogo privilegiato di osservazione del
disagio dei bambini e degli adolescenti e rappresenta il contesto sul
quale puntare l'attenzione per interventi mirati di prevenzione.
L'insegnante è il tramite per una rilevazione precoce ed il suo
ruolo deve essere maggiormente valorizzato e adeguatamente formato;
ogni intervento integrato deve vedere rappresentata la scuola.
Oltre alla scuola e quindi i Provveditorati agli Studi, soggetti
istituzionali ed Enti coinvolti sono principalmente: le Regioni e gli
Enti Locali, (singoli o associati), le Aziende sanitarie e
ospedaliere, le Prefetture, l'Autorità Giudiziaria, gli Uffici
Minori delle Questure e la Polizia giudiziaria, i Centri per la
giustizia minorile, il privato sociale, Enti e Associazioni di
volontariato, Enti e strutture di formazione e di ricerca,
Università, altri soggetti a vario titolo organizzati.

===================================================================
MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Attivare l'offerta - Istituire équipes - Percentuale di
attiva di di riferimento per équipes di
strumenti le informazioni riferimento
informativi e e le segnalazioni costituite rispetto
comunicativi che alle programmate
aiutino la - Promuovere nella - Percentuale dei
popolazione a collettività casi di abuso
riconoscere e la conoscenza dei segnalati sulla
contrastare le diritti del minore popolazione
situazioni di - Percentuale dei
maltrattamento e casi di abuso
abuso dell'infanzia accertati dalle
strutture sanitarie
sui segnalati
- Percentuale di
interventi di
protezione attiva
per i casi
sospetti o accertati
- Attivare corsi di - N. corsi di
perfezionamento perfezionamento
per gli operatori attivati
sanitari e sociali
in prima linea

- Attivare - Percentuali di PLS,
collegamenti scuole, comunità,
informativi tra servizi sanitari
servizi sociali, che collaborano
servizi sanitari ai fini del
e scuole, per una riconoscimento
migliore precoce delle
sorveglianza degli situazioni di
abusi e per una rischio
pronta prevenzione
secondaria

- Identificare - Percentuale di C.F.
opportunità di che hanno attivato
aiuto alla famiglia centri di ascolto/
ed ai minori aiuto alla famiglia
in difficoltà e ai minori

- Attivare ed - Percentuale di
adeguare i dipartimenti che
programmi di hanno attivato
prevenzione percorsi di
dello sfruttamento reinserimento
lavorativo nella scuola o nelle
dei minori attività lavorative
regolari a favore
di minori in
condizioni di
sfruttamento
segnalato
dall'ispettorato
del lavoro

- Attivare una rete - Percentuale di
ad hoc di reti di collegamento
collegamenti attivate
funzionali tra
area sanitaria,
area sociale, area
giudiziaria, area
scolastica, area
del volontariato,
ecc.

- Attivare un
registro locale su
indicazioni
regionali relativo
ai casi documentati
di:
- Abuso-maltrattamento
- Sfruttamento lavorativo
- Sfruttamento sessuale
-------------------------------------------------------------------
11. SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA
L'impegno alla difesa ed alla promozione della salute della donna
deve tenere conto dell'adeguamento alla realtà socio sanitaria e
culturale profondamente mutata negli ultimi tempi e deve portare ad
una più diretta politica in favore della famiglia, anche in
riferimento alla responsabilità di cura che la donna ha all'interno
della stessa.
Per una organizzazione sanitaria che faccia fronte alla sfida della
qualità e che coniughi efficacia ed efficienza ad equità, vanno
considerati anche i fenomeni legati ai cambiamenti sociali.
L'incremento della presenza della donna in ambito produttivo non ha
visto una contemporanea crescita di servizi tali da offrire un
migliore supporto alla famiglia e ciò, insieme ad altri fattori, ha
contribuito a determinare dei cambiamenti nelle scelte riproduttive.
I tassi di fecondità nel nostro Paese, pur con differenziazioni
regionali sono oggi tra i più bassi d'Europa. La riduzione della
natalità, sin dalla fine degli anni 70, interessa tutte le regioni
italiane, determinando non solo la nota caduta dei relativi livelli,
ma modificando anche le caratteristiche strutturali del comportamento
riproduttivo, quali l'ordine e la cadenza delle nascite.
L'innalzamento dell'età media al parto sia per le prime nascite che
per le successive, delinea soprattutto una tendenza a posticipare
l'inizio della vita riproduttiva, con circa un quarto dei primi figli
tra donne di età uguale o superiore a 30 anni.
La presenza della donna nella realtà produttiva comporta, nei
confronti della sua salute, una maggiore esposizione ad eventuali
fattori di rischio derivanti dagli ambienti di lavoro. Nell'ambito
della promozione della tutela della salute della donna in ambiente
lavorativo, l'organizzazione dipartimentale dell'area materno
infantile deve coordinarsi e collaborare strettamente con il D.P.
nella realizzazione di programmi specifici, in particolare per quanto
riguarda la salute riproduttiva. Inoltre, la consapevolezza dei
rischi connessi all'attività lavorativa, domestica e non, deve
essere patrimonio di tutte le U.O. dell'organizzazione dipartimentale
e deve essere tenuto costantemente presente in ogni tipo di
intervento che riguardi la donna.
Un elemento poi che non può essere trascurato è il fatto che
l'aumento di speranza di vita della popolazione ha fatto si che il
periodo post-fertile della vita femminile si sia allungato, dall'età
media della menopausa alla aspettativa media di vita (82-83 anni), di
circa trenta anni. Si calcola infatti che le donne di età superiore
ai 50 anni siano oggi tra 9 e 10 milioni.
In questa età, per la chiara evidenza epidemiologica particolare
interesse deve essere rivolto ad alcune patologie quali le malattie
cardiovascolari, l'osteoporosi, ecc..
Tenuto conto, inoltre, che la cessazione dell'attività ovarica
comporta effetti che, pur di minor rilievo in termine di salute
fisica, possono compromettere sensibilmente la qualità della vita
della donna, particolare interesse deve essere rivolto a situazioni
quali l'incontinenza urinaria, le problematiche relazionali e quelle
legate alla sessualità.
La promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle
principali patologie ginecologiche in tutte le fasi della vita devono
essere garantiti attraverso una completa integrazione dei servizi dei
diversi livelli operativi.
Ad ogni donna deve infatti essere assicurato, nell'ambito
dell'organizzazione regionale delle cure, un idoneo percorso che le
consenta di accedere con facilità al livello di cura più adeguato e
completo al suo caso.
La promozione della salute, la prevenzione e la presa in carico
devono essere assolti dal I livello, rappresentato dalla rete del
C.F.; l'attività di diagnosi e cura ambulatoriale dal II livello,
livello rappresentato dagli ambulatori specialistici del Distretto e
dell'Ospedale. L'attività di diagnosi e cura ospedaliera devono
costituire il III livello. In esso devono essere affrontate la
diagnostica specialistica di livello superiore ed il trattamento con
adeguate risorse strumentali ed esperienza professionale in merito
alla sterilità ed infertilità, alla patologia ginecologica benigna
e maligna, ai problemi delle malattie a trasmissione sessuale, ai
problemi connessi con l'età post-fertile ed alla menopausa,
comprendendo in questo anche i problemi di ginecologia urologica.
L'ampia tematica correlata alla violenza, agli abusi e maltrattamenti
sulle donne deve trovare risposta attraverso un percorso che si
articoli nei tre livelli sulla base delle competenze e capacità di
interventi.
La promozione della salute della donna, è oggetto di forte interesse
da parte del presente Progetto il quale, anche secondo quanto
previsto dalla direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 27.3.1997 sviluppa, tra l'altro, gli obiettivi relativi alla
prevenzione e tutela della salute (obiettivi strategici C1-C5)
indicati nella dichiarazione e nel programma d'azione della IV
Conferenza mondiale sulle donne - Pechino 1995.
Sino ad ora la tutela della salute della donna è stata perseguita
attraverso l'offerta di prestazioni, spesso integrata da interventi
terapeutici, per lo più fruiti dalla popolazione femminile che
spontaneamente accedeva al servizio e con forti limitazioni per
quanto attiene alla tipologia dell'offerta stessa, almeno in parte
dovute a difficoltà burocratiche, alla scarsa disponibilità di
risorse e agli ostacoli nel realizzare il lavoro di e'quipe
multidisciplinare
Si vuole invece che l'offerta di interventi faccia parte di una ben
definita strategia di prevenzione orientata da identificati obiettivi
generali e specifici, nonchè da un processo di promozione della
salute che aiuti la persona ad arricchire le proprie competenze per
effettuare scelte più consapevoli.
Tutto ciò deve prevedere una maggior attenzione rivolta a:
- Favorire l'offerta attiva delle misure preventive;
- Favorire la massima integrazione tra il Consultorio Familiare, i
servizi (ambulatoriali, sociali, socio-assistenziali) del Distretto e
le strutture ospedaliere;
- Favorire il dialogo, il confronto e l'integrazione operativa tra i
profili professionali tradizionalmente afferenti al Consultorio
Familiare ed il personale di altri profili professionali che opera
sul territorio, compreso quello coinvolto nella attività di diagnosi
e cura primaria;
- Maturare l'attitudine negli operatori alla valutazione quale
strumento per la riqualificazione;
-Riconsiderare l'offerta relativa ai problemi di salute della donna,
salute vista nella sua globalità, in tutte le fasi della vita.
In un progetto più ampio di tutela della salute della donna va
quindi prevista la riqualificazione del Consultorio Familiare, sia in
termini organizzativi che operativi, che integri l'offerta
consultoriale con quella delle altre strutture territoriali facenti
capo all'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile in
modo tale che, distretto per distretto o ASL, per ASL, si persegua
una maggiore efficacia ed efficienza, coniugata ad una maggiore
equità, e si contraggano le attuali dispersioni di risorse
finanziarie e umane, quali sono quelle che troppo spesso realizzano
interventi parcellari e ripetitivi nella medesima popolazione che,
per contro, vede insoddisfatti altri bisogni primari.

===================================================================
SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Ridurre il divario - Favorire l'offerta - Percentuale di
tra Nord e Sud per attiva di misure di donne raggiunte
quanto attiene prevenzione, a negli specifici
l'offerta e la livello distrettuale programmi di
qualità dei servizi con particolare prevenzione
ospedalieri e attenzione per
territoriali di le fasce deboli
cura e prevenzione

- Promuovere la - Promuovere - Percentuale di
procreazione programmi di adolescenti e di
cosciente e educazione alla popolazione adulta,
responsabile salute, con su base campionaria,
tutelando le particolare con conoscenze
gravidanze a riferimento alla appropriate sulla
rischio e fornendo salute riproduttiva, fisiologia della
adeguato sostegno nelle scuole, nei riproduzione e
alle famiglie. luoghi di problematiche
aggregazione connesse
giovanile, nella
popolazione - Incidenza dell'IVG
generale, con
l'integrazione
della rete dei
servizi.

- Promuovere la - Identificazione - Diminuzione
prevenzione in ed assistenza dell'handicap
ambito oncologico delle gravidanze
a rischio

- Aumento della - Incidenza tumore
copertura della del collo dell'utero
popolazione
bersaglio per i - Incidenza tumore
tumori della sfera della mammella
genitale femminile
- Percentuale di
donne che effettuano
pap-teste
mammografia con
regolarità secondo
le linee guida della
Commissione
Oncologica Nazionale

- Favorire il - Promuovere - Percentuale di
benessere fisico e l'aggiornamento personale che
psico-sociale professionale sulle frequenta i corsi
del periodo post- problematiche del - Percentuale di donne
fertile della donna climaterio e che hanno cambiato
con particolare della menopausa stile di vita, su
attenzione alle base campionaria
malattie a forte
valenza sociale - Promuovere programmi
di educazione alla
salute che possono
stimolare
cambiamenti verso
stili di vita
protettivi per il
benessere
psico-fisico

- Prevenire gli - Formazione del - Percentuale del
episodi di personale dei personale delle
violenza contro pronto soccorsi strutture di primo
la donna e e offerta attiva intervento coinvolto
migliorare di assistenza nei programmi di
l'assistenza alle formazione
donne che hanno - Favorire l'emersione
subito violenza. del sommerso del - Percentuale di
fenomeno della donne assistite
violenza appropriatamente
sul totale dei
casi di violenza
segnalati

- Prevenzione dei - Applicazione - Incidenza aborti
rischi di normativa sulla spontanei per
salute della donna tutela della salute fattori di rischio
in ambiente della donna in lavorativo
di lavoro ambiente di lavoro - Incidenza nati
malformati per
fattori di rischio
lavorativo
- Incidenza infortuni
sul lavoro
- Incidenza incidenti
domestici
-------------------------------------------------------------------
12. CONSULTORI FAMILIARI
Il Consultorio familiare costituisce un importante strumento,
all'interno del Distretto per attuare gli interventi previsti a
tutela della salute della donna più globalmente intesa e considerata
nell'arco dell'intera vita, nonchè a tutela della salute dell'età
evolutiva e dell'adolescenza, e delle relazioni di coppia e
familiari.
Le attività consultoriali rivestono infatti un ruolo fondamentale
nel territorio in quanto la pecularietà del lavoro di e'quipe rende
le attività stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e
socio-assistenziali esistenti.
Dalla emanazione della legge 405/75 e delle leggi attuative nazionali
e regionali, le condizioni di regime dei Consultori per completezza
della loro rete e stabilità del personale non sono ancora state
raggiunte e, soprattutto al Sud, persistono zone con bassa copertura
dei bisogni consultoriali.
L'esigenza di integrazione nel modello dipartimentale, e soprattutto
la messa in rete dei Consultori Familiari con gli altri servizi sia
sanitari che socio-assistenziali degli Enti Locali, impone un loro
adeguamento nel numero, nelle modalità organizzative e
nell'organico, privilegiando l'offerta attiva di interventi di

promozione della salute attraverso la realizzazione di strategie
operative finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute da
perseguire nel settore materno infantile.
È necessario cioè attuare strategie preventive in cui siano
chiaramente definiti: gli obiettivi (riduzione dell'incidenza o
prevalenza degli eventi o delle condizioni che si vogliono
prevenire), i sistemi e gli indicatori di valutazione (di processo e
di esito), la popolazione bersaglio da coinvolgere (quella a rischio
di produrre gli eventi e le condizioni), le modalità operative per
il coinvolgimento della popolazione e per l'erogazione delle misure
di prevenzione, la valutazione dei fattori di rischio della non
rispondenza e dell'incidenza o prevalenza degli eventi o condizioni
nella quota di popolazione non raggiunta.
L'adeguamento dell'attività consultoriale agli obiettivi individuati
può essere realizzato, privilegiando l'offerta attiva, attraverso
l'implementazione di programmi di promozione della salute, definiti
secondo i criteri sopra esposti, le attività dedicate alla
programmazione operativa ed alla valutazione, alla formazione ed
aggiornamento, nonche gli interventi rivolti all'utenza spontanea ed
alla presa in carico dei casi problematici identificati
nell'attività svolta nei programmi di prevenzione.
Si tratta, cioè di ripensare le modalità operative con lo scopo di
privilegiare gli interventi di prevenzione primaria e diagnosi
precoce. L'attività di diagnosi e cura dovrebbe assumere una
competenza di "prima istanza" riservata in particolare alla presa in
carico (garantendo ove necessario percorsi preferenziali per
l'accesso alle strutture dell'organizzazione dipartimentale) dei casi
problematici identificati nell'attività svolta nei programmi di
prevenzione o segnalati dalla pediatria di libera scelta (P.L.S.),
dalla scuola, dai servizi sociali, ecc.
Poichè i fattori di rischio sono per lo più distribuiti in modo non
uniforme sul territorio e poichè la popolazione a maggior rischio è
generalmente quella più difficile da raggiungere, le attività di
prevenzione e diagnosi precoce passano attraverso una offerta attiva
modulata per superare le barriere della comunicazione, anche mirando
a recuperare i non rispondenti.
Il consultorio si integra nella rete dei servizi territoriali a
livello distrettuale e deve essere salvaguardato il lavoro di
e'quipe, fondamentale per garantire globalità e unitarietà
dell'approccio preventivo. L'organizzazione dipartimentale dell'area
materno - infantile garantisce l'integrazione con gli altri servizi
territoriali e con quelli ospedalieri e degli Enti Locali per
permettere la continuità della presa in carico e per la
realizzazione degli interventi di promozione della salute, di cui è
responsabile per quanto attiene a programmazione, coordinamento
generale e valutazione, in collaborazione con il D.P.
I C.F., coordinati tra loro e con gli altri servizi coinvolti,
mettono a punto gli aspetti operativi e realizzano le strategie di
intervento operativo.
L'azione del Consultorio Familiare deve poter contare su solide
radici nel tessuto sociale e sanitario territoriale ed essere
orientata dalle evidenze epidemiologiche della comunità in cui il
Consultorio familiare opera.
In particolare tale connotazione richiede la capacità di
interlocuzione con gruppi, associazioni, istituzioni educative a
vario titolo presenti ed operanti nel territorio, nonchè la
capacità di stabilire rapporti permanenti tra i vari presidi e
servizi, anche al fine di garantire percorsi di assistenza agevoli e
completi, in special modo a chi si trova in condizioni di elevato
rischio sociale o sociosanitario.
Inoltre deve privilegiare la globalità e la unitarietà delle
risposte ai bisogni emergenti nei vari ambiti di azione (tutela
dell'età riproduttiva ed evolutiva, tutela della famiglia, delle
fasce socialmente deboli, dell'handicap) e l'integrazione con le U.O.
territoriali e le U.O. Ospedaliere afferenti al DP ed
all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile.
Va ribadito che per il raggiungimento degli obiettivi di globalità e
unitarietà degli interventi deve essere sostenuta e sviluppata
l'attività di integrazione dei servizi sociali nei comuni singoli
e/o associati, anche tramite la stipula di convenzioni o di accordi
di programma. Ciò anche nel rispetto delle diverse articolazioni con
cui si possono definire i rapporti tra Aziende Sanitarie ed Enti
Locali.
La valutazione dell'efficacia degli interventi, verificati attraverso
indicatori specifici di progetto, deve rappresentare la base per
l'aggiornamento culturale e professionale e per la riqualificazione
operativa nonchè lo strumento per confrontarsi con gli altri
servizi.
Tale approccio, perseguito nel P.O., non può che determinare,
attraverso l'integrazione sociosanitaria, una volta ridefiniti i
livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza, una
riallocazione delle risorse in base alle priorità individuate quali
obiettivi di salute leggibili e attuabili anche nel processo di
definizione del budget delle strutture operative da parte delle
A.S.L. nel rispetto degli indirizzi organizzativi e dei criteri di
finanziamento espressi dalle amministrazioni regionali.
La legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000
abitanti. È opportuno distinguere tra zone rurali e semiurbane.
Essendo il Distretto la sede di coordinamento delle azioni
territoriali della ASL il Consultorio Familiare, nel rispetto delle
prerogative sue proprie, istituzionali ed operative, si integra
nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile
afferendo al Distretto, dove dovranno altresì raccordarsi le
attività e gli operatori del settore socio-assistenziale
Per lo svolgimento delle sue funzioni il consultorio si avvale, di
norma, delle seguenti figure professionali: ginecologo, pediatra,
psicologo, ostetrica, assistente sociale, assistente sanitario,
infermiere pediatrico (vigilatrice di infanzia), infermiere
(infermiere professionale), il cui intervento integrato, proiettato
nelle problematiche della prevenzione, ne definisce la fisionomia e
specificità rispetto ai presidi di natura ambulatoriale e
ospedaliera. Devono essere previste, in qualità di consulenti, altre
figure professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore
linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il
genetista presenti nella ASL, a disposizione dei singoli consultori.
Attività consultoriale
Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio
di base fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed
educazione sanitaria, riservando alla attività di diagnosi e cura
una competenza di "prima istanza", integrata con l'attività
esercitata al medesimo livello, sul territorio di appartenenza delle
U.O. distrettuali ed ospedaliere e dei servizi degli Enti Locali.
Sul piano organizzativo, l'integrazione deve essere completamente
attivata da una parte all'interno del consultorio familiare stesso,
tra figure a competenza prevalentemente sanitaria e quelle a
competenza psico-sociale e socio-assistenziale sviluppando il lavoro
di e'quipe e dall'altra con gli altri servizi e U.O. territoriali
(ginecologia ambulatoriale, pediatria di libera scelta, psicoterapia,
neuropsichiatria infantile e dell'età evolutiva, ecc.) nonchè con
le U.O. ospedaliere.
La realizzazione di un proficuo e serio rapporto territorio/ospedale,
che deve essere configurato nell'ambito dell'organizzazione
dipartimentale dell'area materno infantile deve basarsi sulla
complementarità dei diversi servizi nel rispetto delle reciproche
autonomie e specificità, da realizzare attraverso ben definiti
progetti che vedano coinvolti diversi ambiti operativi e attraverso
lo sviluppo di programmi di aggiornamento permanente, alla luce degli
indicatori di esito e di processo.
È necessario identificare un responsabile del consultorio (o dei
consultori, qualora siano più di uno nel territorio del
dipartimento) che coordini l'attività del Consultorio Familiare e
monitorizzi il conseguimento degli obiettivi, fungendo da garante nei
confronti dell'organizzazione dipartimentale.
L'ambito di competenza consultoriale può concretizzarsi in alcuni
obiettivi di salute prioritari alla luce del Piano Sanitario
Nazionale:
Spazio Adolescenti
Le attività di promozione della salute in età adolescenziale vanno
svolte quanto più possibile negli ambiti collettivi (soprattutto
nelle scuole). In tal modo i servizi si accreditano e divengono punti
di riferimento per gli adolescenti. L'attività di promozione della
salute offre l'opportunità di rendere visibili gli stati di disagio
per i quali fornire aiuto, organizzando più diffusamente gli spazi
adolescenziali nei C.F..
Il consultorio deve associare alla capacità di offerta attiva dei
programmi di prevenzione una funzione di accoglienza e presa in
carico per chi accede spontaneamente al servizio.
Molta attenzione deve essere riservata all'educazione alla salute e
all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali
predisponenti alla devianza o al disagio. Sono da definire programmi
di interventi sociosanitari concordati con altre Istituzioni:
Pubblica Istruzione, Giustizia, ecc.
Azioni
- Coordinare con gli organi scolastici l'offerta attiva di corsi di
informazione ed educazione alla salute nelle scuole (sulla
fisiopatologia della riproduzione, alimentazione, educazione alla
affettività, prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse,
ecc.).
- Promuovere un'offerta attiva dello spazio giovani nel consultorio
per dare la possibilità di approfondimento a livello individuale e/o
per piccoli gruppi agli stessi studenti coinvolti nei corsi di
educazione alla salute effettuati presso le scuole. Lo spazio giovani
rappresenta anche una grande opportunità per tutti gli adolescenti e
l'informazione di questa disponibilità potrebbe essere data
contattando i luoghi di aggregazione giovanile e offrendo un accesso
a tale spazio in orari graditi all'utenza.
- Predisporre incontri con genitori degli alunni delle scuole
elementari e medie, sulle problematiche della sessualità in età
adolescenziale e più in generale, incontri di
formazione-informazione finalizzati a rendere gli adulti più
consapevoli ed informati delle problematiche proprie
dell'adolescenza, mettendoli in grado di porsi in una posizione di
ascolto attivo che favorisca la comunicazione adolescente-adulto.
Relazioni di coppia, di famiglia e disagio familiare
Questo ambito operativo ha acquisito col passare degli anni una
importanza rilevante tra le azioni del Consultorio Familiare, in
particolare per tutto ciò che attiene la consulenza relazionale, le
consulenze riguardanti problemi e difficoltà in ordine alla
sessualità, alle scelte e alle decisioni procreative, all'esercizio
di ruoli genitoriali. Interventi in ordine a conflitti di coppia ed
intergenerazionali nonchè a situazioni di disagio familiare con
particolare attenzione ai nuovi assetti della famiglia (unioni di
fatto, famiglie con un solo genitore, famiglie ricostituite, famiglie
miste quanto a provenienza etnica, ecc.), rappresentano un'area di
interesse in forte espansione in rapporto a crescenti domande.
Particolare attenzione deve essere rivolta ai problemi dei figli di
genitori separati e alla donna in corso di separazione.
Un particolare ambito di attività, da svolgere in raccordo con i
servizi socio-assistenziali e con le autorità giudiziarie
competenti, riguarda tra l'altro i casi di abuso, maltrattamento,
incuria, ecc. nonchè l'affido familiare, l'adozione, il matrimonio
fra minori, il sostengo a gravidanze e maternità a rischio sociale,
la problematica attinente la separazione/divorzio (in particolare i
conflitti riguardanti l'affido dei figli).
Deve essere inoltre prevista l'assistenza psicologica in ordine a
problemi sessuali connessi ad episodi di abuso e/o violenza sessuale.
In particolare, su questi casi deve attivarsi l'intera e'quipe
operativa in quanto la complessità dei problemi richiede interventi
specifici, ma strettamente integrati, di natura sanitaria,
psicologica, sociale e giudiziaria come da indicazioni contenute nel
già citato Documento "Proposte di intervento per la prevenzione ed
il contrasto del fenomeno del maltrattamento".
La terapia delle patologie sessuali è da prevedere a livello sovra
distrettuale (o comunque secondo un dimensionamento che garantisca
l'uso razionale delle risorse professionali) ove presenti competenze
in sessuologia (II livello) e/o centri multidisciplinari (III
livello).
Azioni
- Attivare progetti di ricerca attiva e valutazione dei casi di grave
ritardo o evasione vaccinale (su segnalazione dei servizi vaccinali)
e dei casi di grave basso profitto o abbandono scolastico (su
segnalazione delle scuole).
- Garantire un collegamento con i pronto soccorsi per offrire
consulenza ed eventualmente aiuto in caso di lesività domestica (con
particolare riferimento a quelle riguardanti i bambini e le donne) la
cui causa o le cui modalità richiedono approfondimento sulle
condizioni dell'ambiente familiare.
- Monitorare il disagio giovanile con particolare correlazione
all'assetto della famiglia, al rapporto con la scuola, ecc.
- Offrire supporti al singolo e alla famiglia per superare le
difficoltà relazionali.
- Garantire il supporto psicologico e sociale al singolo e alla
famiglia nelle diverse crisi.
- Garantire il collegamento con l'autorità giudiziaria per le
situazioni più a rischio.
Controllo della fertilità e procreazione responsabile
Deve essere potenziata l'offerta attiva di consulenza tendente
all'espressione di una sessualità rispondente ai bisogni del singolo
ed una maternità e paternità responsabili.
Compito del Consultorio Familiare è quello di aiutare le donne e le
coppie a scegliere tra le varie possibilità ciò che più si adatta
ai propri valori culturali ed etici ed ai propri bisogni e stili di
vita, tenendo conto della fase del ciclo della vita riproduttiva.
In tema di sterilità e infertilità di coppia il ruolo del
Consultorio Familiare consiste in un primo approccio con la coppia,
nell'esclusione di una grossolana patologia a carico dell'apparato
genitale e nella consulenza inerente la fisiologia riproduttiva,
l'adeguatezza nella frequenza dei rapporti, ecc., e quindi
indirizzare alle strutture idonee per il successivo iter diagnostico
e terapeutico.
Azioni
- Garantire l'offerta attiva a tutte le coppie di un colloquio
prematrimoniale sulla fisiologia della riproduzione, sulla
procreazione responsabile, sulla salute riproduttiva, sulla
responsabilità genitoriale, sulle dinamiche relazionali,
sull'accertamento di condizioni di rischio per consulenza genetica e
indirizzo al servizio specifico, sulla prevenzione immunitaria (rubeo
test, vaccinazione contro la rosolia) e non immunitaria (rischio di
esposizione a contagio, per es. toxoplasmosi), sulla diagnosi
prenatale precoce.
A colloqui individuali possono seguire, o essere proposti in
alternativa, incontri di gruppo.
All'approccio prevalentemente diagnostico-terapeutico attualmente
dominante deve essere affiancato quello psicologico e
educativo-informativo.
Il Consultorio Familiare rappresenta la struttura territoriale di
primo ascolto e di primo intervento, con funzioni di collegamento con
le scuole e con i servizi socio-assistenziali dei comuni per
raggiungere le fasce sociali più disagiate.
Assistenza in gravidanza
L'informazione alle donne in gravidanza, sostenuta da mezzi e metodi
della comunicazione di massa, dovrà essere realizzata anche mediante
inviti individuali alle donne (segnalate dai medici di base, dalle
strutture distrettuali, dall'ufficio ticket al momento della
richiesta dell'esonero dalla partecipazione al costo, ecc.).
Tenuto conto del diritto della gravida alla scelta della figura
professionale o della struttura territoriale o ospedaliera cui
affidarsi nel percorso nascita, l'offerta attiva del Consultorio
Familiare dovrà privilegiare le donne e le coppie che possono
trovare difficoltà di accesso ai servizi pubblici e privati.
Azioni
- Offrire colloqui informativi sulla gravidanza (assistenza, servizi
disponibili, corso di preparazione alla nascita, facilitazioni
relative ai congedi lavorativi, esclusione dalla partecipazione al
costo della spesa sanitaria, ecc.).
- Offrire attivamente i corsi di preparazione al parto, alla nascita,
al ruolo genitoriale e all'assistenza post-parto, con particolare
riferimento alla promozione dell'allattamento al seno;
- Garantire la prevenzione delle malformazioni congenite,
l'assistenza alla gravidanza fisiologica e l'individuazione delle
gravidanze problematiche ed a rischio: tale attività va offerta
attivamente nelle situazioni di gravi difficoltà sociali, con
particolare riferimento alle donne extracomunitarie e/o nomadi,
avendo particolare cura di garantire il rispetto delle specifiche
culture di appartenenza, anche attraverso la collaborazione con le
associazioni di volontariato operanti sul territorio.
- Adottare una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee
guida condivise;
- Monitorare la crescita ed il benessere fetale anche mediante
l'indirizzo a prestazioni di tipo strumentale;
- Operare in stretto collegamento con i centri di diagnosi prenatale
per i casi che lo richiedano;
- Offrire sostegno psicologico individuale e di coppia ed alle
gestanti con facoltà di partorire in anonimato, come da legislazione
vigente;
- Perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti
ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, anche attivando
momenti strutturati di conoscenza reciproca, e prevedendo incontri di
formazione comune tra operatori ospedalieri e territoriali
privilegiando l'integrazione degli operatori dei C.F. e ospedalieri
per quanto attiene il percorso nascita.
- Offrire sostegno e presa in carico sanitario, psicologico delle
minorenni che affrontano la maternità senza reti familiari e
parentali di appoggio o che intendono affrontare l'IVG predisponendo
la relazione per il giudice tutelare.
Quale atteggiamento di particolare considerazione della collettività
nei riguardi della donna gravida, devono essere predisposti
interventi atti a privilegiare l'accesso ai servizi pubblici e
privati (ambulatori, laboratori d'analisi, uffici, ecc.) secondo
percorsi e facilitazioni che portino a ridurre per quanto possibile i
tempi d'attesa ed i disagi della gestante.
La promozione dell'allattamento al seno, auspicata dagli Organismi
internazionali, dal Ministero della Sanità e dalle Società
scientifiche, riconosce nella corretta informazione in alcuni momenti
prenatali e neonatali un'importanza fondamentale nell'offrire alla
madre ed al neonato lattante condizioni più favorevoli al
successo-soddisfacimento dell'allattamento naturale. Il contributo
dei servizi territoriali, in particolare del Consultorio Familiare,
durante i corsi di preparazione al parto, in occasione del contatto
domiciliare dopo la dimissione precoce della coppia madre-neonato e
della successiva offerta attiva di servizi a livello territoriale è
di notevole rilevanza, purchè inserito in un progetto di Azienda che
integri le varie competenze ospedaliere e territoriali (comprese le
Associazioni di volontariato) nella formazione ed aggiornamento
specifici del personale e nel supporto diretto alla madre.
Assistenza alla puerpera ed al neonato
La frequente carenza di aiuto alla puerpera al momento del rientro a
domicilio suggerisce un maggiore impegno dei servizi territoriali ed
in particolare del Consultorio Familiare nell'aiuto a risolvere i
problemi della puerpera e del neonato. Tale esigenza ha assunto
particolare rilevanza a seguito dell'incremento numerico delle
dimissioni ospedaliere precoci, che devono essere appropriate e
concordate con la madre. In ogni caso devono essere esplicitati i
criteri sanitari adottati per assicurare che madre e neonato siano
dimessi in condizioni appropriate per la prosecuzione delle cure a
domicilio e le misure di salvaguardia del benessere della diade, con
particolare riferimento alle dimissioni antecedenti le 48 ore dopo il
parto.
Azioni
- Nel rispetto del principio della continuità assistenziale ed in
presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei
servizi territoriali deve essere attivata un'offerta di assistenza
ostetrica e pediatrica (almeno nell'attesa che il neonato sia
registrato tra i clienti del pediatra di libera scelta), a domicilio
almeno nel corso della 1^ settimana di vita, e soprattutto in caso di
dimissione precoce. Deve essere tenuto in considerazione l'esigenza
di tutela della salute fisica e psichica di madre e neonato e delle
esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, in
particolare modo in presenza di soggetti "a rischio" sociale o
sociosanitario (extracomunitarie, nomadi, ecc.) rispetto i quali deve
essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i
servizi sociali.
Prevenzione dell'IVG
La problematica dell'interruzione volontaria di gravidanza presenta
certamente aspetti di grande delicatezza e complessita': da un lato
implica infatti la necessità di cercare di rimuovere le cause che
potrebbero indurre la donna all'interruzione (anche attraverso la
stimolazione di interventi di natura sociale e socio sanitaria
integrata) e, ove ciò risultasse vano, seguire adeguatamente (da un
punto di vista sanitario, ma anche psicologico), nell'intero percorso
assistenziale, la donna che richiede un IVG. Nel caso in cui tale
richiesta provenga da minorenne senza assenso dei genitori, o da
donna in situazione di disagio sociale e/o sociosanitario (con
particolare riferimento a donne con problemi psichiatrici,
tossicodipendenti, immigrate ecc.) l'intervento consultoriale deve
farsi più attento e deve garantire, per quanto possibile, il
"tutoring" dell'utente che si traduce in un vero e proprio
affiancamento ed accompagnamento dell'intero percorso assistenziale.
Azioni
- offrire il colloquio;
- garantire il supporto psicologico e sociale. Qualora ne esistano le
condizioni deve essere previsto l'invio e/o la presa in carico della
donna da parte del Servizio Sociale Comunale, al fine di attuare
interventi di natura sociale e sanitari tesi a rimuovere le eventuali
cause che inducono la donna ad interrompere la gravidanza (anche
avvalendosi, nel rispetto della sua volontà, delle associazioni di
volontariato);
- assumere la presa in carico della donna che richiede l'IVG
facilitandone il percorso verso le strutture di II - III livello,
anche al fine di favorirne il ritorno al C.F. per la promozione della
salute riproduttiva e la prevenzione della ripetitività dell'IVG.
- offrire interventi finalizzati alla consulenza per la procreazione
consapevole post IVG, per la prevenzione del ripetuto ricorso
all'IVG.
Prevenzione dei tumori femminili:
Il consultorio collabora all'attuazione dei programmi di screening
regionali o aziendali su tumore del collo dell'utero e della mammella
attivati secondo le indicazioni della Commissione Oncologica
Nazionale. Al consultorio può essere assegnata la competenza
dell'offerta attiva, mediante chiamata e verifica della non
rispondenza.
Il consultorio deve collaborare per il supporto psicologico alla
donna con patologia oncologica prima o dopo la terapia, anche
attraverso la promozione di gruppi di auto aiuto.
Inoltre, il consultorio deve svolgere funzioni di presa in carico e
di indirizzo verso i servizi specialistici di diagnosi e cura,
facilitando i percorsi e gli accessi.
Condizione essenziale per tale obiettivo di salute è la
collaborazione continua, secondo le linee operative dipartimentali,
con i servizi di secondo e terzo livello (citologia, colposcopia,
mammografia, ecc.) accreditati e con controllo di qualità.
Azioni
Tumore del collo dell'utero : offerta attiva del Pap-Test a tutte le
donne di età compresa tra 25 e 64 anni, con periodicità triennale
ove non sussistano condizioni di rischio ( secondo le indicazioni
della Commissione Oncologica Nazionale)
Tumore della mammella : il C.F. offre consulenza ed indirizza la
donna verso i centri di diagnosi precoce per la prevenzione del
tumore della mammella e, per le donne di fascia di età 50 - 69 anni,
indirizza verso il programma di screening, secondo le indicazioni
della Commissione Oncologica Nazionale.
Interventi per l'età post-fertile
Pur essendo sufficientemente chiarito il rapporto causale tra carenza
estrogenica, patologie degenerative e sintomatologia soggettiva, la
sostituzione ormonale in menopausa non risulta comunque essere
l'unica possibilità di prevenzione e cura. Uno stile di vita
caratterizzato da dieta adeguata, attività fisica regolare e
riduzione del fumo di tabacco e dell'uso di alcool, si è infatti
dimostrato efficace nella prevenzione sia delle malattie
cardiovascolari che dell'osteoporosi.
Risulta pertanto necessario selezionare prioritariamente le donne in
rapporto alle esigenze individuali ed alle prospettive di prevenzione
di patologie degenerative.
I Consultori Familiari devono promuovere la sensibilizzazione delle
donne in età post-fertile alla prevenzione ed al trattamento delle
malattie degenerative proprie dell'età, anche mediante la
discussione, l'informazione e l'indirizzo a soluzioni personalizzate.
Tale attività può anche essere svolta in modo complementare con
l'offerta attiva del pap test.
Inoltre, per le donne in corso di trattamento con terapia ormonale
sostitutiva, il C.F. può facilitare ed organizzare gli opportuni
controlli strumentali periodici.
Azioni
- Promuovere l'aggiornamento professionale di ginecologi, medici di
base, ostetriche, fisioterapisti sulle problematiche del climaterio e
della menopausa e sulla possibilità di trattarla.
- Incentivare la consapevolezza delle donne circa la possibilità di
migliorare il proprio stile di vita e la sessualità per la qualità
della vita post-fertile.
Vaccinazioni
Il Consultorio Familiare, in sinergia con il DP e con il Distretto
può intervenire nell'offerta attiva delle vaccinazioni per il
conseguimento degli obiettivi del P.S.N. secondo le azioni e
priorità indicate dal "Piano nazionale vaccini 1999-2000"
(provvedimento 18 giugno 1999, Supp. Ord. n. 144 alla G.U. n. 176 del
29.7.1999).
In particolare, in collegamento con i servizi responsabili dei
programmi vaccinali potrebbe svolgere le indagini domiciliari nei
casi in cui il bambino non sia stato portato alla seduta vaccinale e,
con i suddetti servizi potrebbe collaborare alla realizzazione di
campagne di educazione sanitaria e campagne vaccinali.
Si riportano in Allegato 7 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per i C.F. che possono essere presi come riferimento nelle
attività di programmazione regionale.

===================================================================
CONSULTORI FAMILIARI
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Completamento della - Adeguamento, da - Presenza di CF
rete dei CF in parte della per area geografica
applicazione della ASL, delle - Percentuale di
L. n. 34/1996 strutture logistiche e C.F. con strutture
delle attrezzature adeguate.
alle funzioni
da compiere

- Disponibilità di - Reclutamento dei - Percentuale di
profili profili C.F. con organici
professionali professionali adeguati
richiesti dal necessari in - Percentuale di
lavoro di équipe rapporto alle profili
risorse disponibili professionali dei
ed agli obiettivi ruoli laureati
definiti nei piani con rapporto a
aziendali tempo pieno

- Massima - Piano di - Percentuale di
integrazione integrazione C.F. che sono
del CF sanitario-sociale- inseriti in
nell'organizzazione socio-assistenziale programmi
dipartimentale con coinvolgimento strategici di
attraverso di tutti i servizi integrazione
l'afferenza territoriali - Percentuale di
al Distretto e la interessati e C.F. che hanno
collaborazione con suo finanziamento attivato programmi
i servizi sociali di prevenzione
e socio-assistenziali della salute
ad esso afferenti

- Migliorare le - Offerta attiva di - N. classi coinvolte
competenze corsi di sul totale delle
degli adolescenti informazione classi
per quanto attiene ed educazione - N. degli insegnanti
scelte consapevoli alla salute coinvolti sul
per garantire nelle scuole totale degli
il benessere - Offerta attiva insegnanti,
psicofisico dello spazio - N. di incontri con
giovani nel i genitori sul
consultorio totale dei plessi
- Offerta attiva scolastici,
di incontri con - numero di accessi
i genitori degli di adolescenti
alunni nell'ambito spazio
- Presa in carico giovani del
dei casi di disagio consultorio;
adolescenziale - incremento delle
segnalati e/o conoscenze sulla
individuati fisiologia della
riproduzione e
sull'igiene (su
base campionaria);
- numero di IVG in
età minorile,
- percentuale di
gravidanze
in minorenni

- Migliorare il - Su segnalazione - Percentuale di
benessere dei servizi casi presi in
psicofisico e vaccinali attivare carico (investigati
relazionale del ricerca attiva ed assistiti)
singolo, della e valutazione sul totale dei casi
coppia e della dei casi di segnalati e/o
famiglia grave ritardo o individuati, nelle
evasione vaccinale varie azioni
- Su segnalazione
delle scuole
attivare ricerca
attiva e
valutazione dei
casi di grave
basso profitto o
abbandono
scolastico
- Offrire consulenza,
in collegamento
con i pronto
soccorsi, in caso
di lesività
domestica in cui
necessita un
approfondimento
sull'ambiente
familiare
- Offrire supporti
al singolo e alla
famiglia per
superare le
difficoltà
relazionali
- Garantire il
collegamento con
l'autorità
giudiziaria per
le situazioni più
a rischio
- Presa in carico
delle segnalazioni
dell'autorità
giudiziaria
competente per le
situazioni a
rischio

- Migliorare - Garantire - numero coppie che
l'informazione e l'offerta attiva a aderiscono agli
l'educazione alla tutte le coppie inviti individuali
salute per di un colloquio sul totale delle
l'espressione di prematrimoniale coppie che si
una sessualità sulla fisiologia sposano, nell'unità
rispondente ai della riproduzione, di tempo;
bisogni del sulla procreazione - numero coppie che
singolo e di una responsabile, partecipano a
maternità e sulla salute incontri di gruppo;
paternità riproduttiva, - numero coppie che
responsabili sulla utilizzano la
responsabilità consulenza genetica
genitoriale, sulle sul totale di coppie
dinamiche individuate
relazionali, essere a rischio.
sull'accertamento - numero accertamenti
di condizioni di sullo stato
rischio per immunitario rispetto
consulenza genetica alla rosolia,
e indirizzo al - numero vaccinazioni
servizio specifico, per rosolia sul
sulla prevenzione totale delle
immunitaria e non suscettibili,
immunitaria sulla - numero accertamenti
diagnosi prenatale sullo stato
precoce immunitario rispetto
alla toxoplasmosi;
- Incremento di
percentuale di
conoscenze sulla
fisiologia della
riproduzione (su
base campionaria),
- riduzione del tasso
di IVG e, in
particolare della
sua ripetitività,
valutata per fascia
d'età con
particolare
riferimento alla
fascia minorile
o alle situazioni di
maggior disagio
sociale.

- Migliorare - Offrire colloqui - N. donne che
l'informazione e informativi accettano il
l'educazione alla sulla gravidanza colloquio sul totale
salute delle donne delle donne in
sulla gravidanza gravidanza
e sulla gestione nell'unità
della stessa di tempo;
- Offrire - N. donne che
attivamente i partecipano al
corsi di corso di
preparazione al preparazione
parto, alla nascita, alla nascita,
al ruolo - N. donne allattanti
genitoriale e al seno su totale
all'assistenza delle donne che
post-parto, con hanno partorito,
particolare nell'unità di tempo
riferimento alla (su base
promozione campionaria)
dell'allattamento - N. donne che
al seno seguitano ad
allattare al seno
dopo un mese dalla
nascita (su base
campionaria)
- Favorire la
prevenzione delle
malformazioni
congenite,
l'assistenza alla
gravidanza
fisiologica e
l'individuazione - percentuale di parti
delle gravidanze con taglio cesareo,
problematiche ed
a rischio
- Adottare una - percentuale di nati
cartella ostetrica prematuri,
ambulatoriale
orientata da linee
guida condivise - percentuale di nati
- Monitorare la di basso peso per
crescita ed il l'età gestazionale
benessere fetale
- Operare in stretto - percentuale di morti
collegamento con i endouterine,
centri di diagnosi
prenatale per i
casi che lo
richiedano; - mortalità
- Offrire sostegno perinatale,
psicologico
individuale e di
coppia ed alle
gestanti
- Perseguire e - Percentuale di C.F.
mantenere contatti messi in rete con i
permanenti con i servizi ospedalieri
reparti ospedalieri
in cui le donne
andranno a
partorire,
privilegiando
l'integrazione
degli operatori
dei C.F. e
ospedalieri per
quanto attiene il
percorso nascita.
- Offrire sostegno - Percentuale di casi
e presa in carico cui è stato offerto
sanitario, sostegno e presa
psicologico in carico sul totale
delle minorenni dei casi individuati
che affrontano la e/o segnalati
maternità senza
reti familiari
e parentali di
appoggio o che
intendono
affrontare l'IVG
predisponendo
la relazione per
il giudice
tutelare.

- Migliorare il - Offerta attiva di - N. donne che
benessere psico- visite domiciliari, accettano il
fisico della con particolare colloquio sul totale
puerpera e del riferimento al caso delle donne che
neonato di dimissioni hanno partorito
precoci e/o in nell'unità di tempo,
situazioni di
rischio sociale - N. donne coinvolte
nel progetto
aziendale di
promozione
dell'allattamento
al seno,
- N. puerpere che
hanno richiesto
e/o concordato la
dimissione precoce
e n. di controlli
domiciliari.
- Tempo medio dalla
nascita
all'iscrizione
al P.L.S.
- percentuale di
bambini vaccinati
entro un mese dal
termine indicato
dalla schedula
vaccinale per le
prime dosi delle
vaccinazioni
obbligatorie (su
base campionaria);
- conoscenze sulla
fisiologia della
riproduzione e
sulla procreazione
responsabile (su
base campionaria)
- percentuale di donne
che allattano
esclusivamente al
seno sino al momento
della dimissione
ospedaliera e
che seguiteranno
ad allattare al
terzo mese e al
sesto mese;

- n. incidenti
domestici nel 1^
anno di vita;
accessi al P.S.
nel primo anno
di vita,
- ricoveri ospedalieri
successivi alla
dimissione precoce
nel 1^ mese di vita.
- Prevenire il - offrire il - percentuale di
ricorso all'IVG colloquio; certificazioni
- garantire il IVG rilasciate dai
supporto consultori;
psicologico e - tempo di attesa tra
sociale certificazione e
- assumere la presa intervento
in carico della - riduzione delle
donna che richiede percentuali di
l'IVG ripetuto, ricorso
all'IVG.
- offrire interventi - Percentuale di
finalizzati alla donne che tornano
consulenza per la al C.F. dopo l'IVG
procreazione
consapevole post
IVG, per la
prevenzione del
ripetuto ricorso
all'IVG

- Riduzione - Tumore del collo - numero di donne
dell'incidenza dei dell'utero: che hanno effettuato
tumori femminili offerta attiva Pap-test sul totale
e della mortalità del Pap-Test a delle donne
ad essi associata tutte le donne di appartenenti alla
età compresa popolazione
tra 25 e 64 anni. bersaglio;
- Tumore della - percentuale di
mammella: offrire ritorni di vetrini
consulenza ed per inadeguatezza;
indirizzare la - numero di donne
donna verso i indirizzate e
centri di diagnosi che si sono
precoce per la realmente rivolte
prevenzione del ai servizi di
tumore della diagnosi precoce
mammella e, per le sul totale della
donne di fascia corrispondente
di età 50 - 69 popolazione
anni, indirizza bersaglio;
verso il - numero di donne
programma di seguite nel percorso
screening diagnostico
terapeutico sul
totale delle
donne con problema
- riduzione di
incidenza del tumore
del collo dell'utero
- diagnosi tempestiva
e migliore prognosi
delle neoplasie
adeguatamente
trattate con
riduzione del numero
dei casi avanzati per
il tumore della
mammella.

- Migliorare il - Promuovere - Percentuale di
benessere psico- l'aggiornamento personale che
fisico nell'età professionale sulle frequenta i corsi
post-fertile problematiche del
climaterio e della
menopausa e sulla
possibilità di
trattarla.
- Incentivare la - Percentuale di
consapevolezza donne che hanno
delle donne circa cambiato stile
la possibilità di vita, su base
di migliorare gli campionaria
stili di vita e
la sessualità per
la qualità della
vita post-fertile

- Migliorare le - Collaborare, con - Livelli di
coperture i servizi conoscenza,
vaccinali responsabili dei attitudini e
programmi competenze
vaccinali, alla pratiche in tema di
realizzazione di vaccinazioni (su
campagne di base campionaria)
educazione
sanitaria e
campagne vaccinali.
- In collegamento - Percentuale di
con i servizi bambini investigati
responsabili dei sul totale dei
programmi bambini segnalati
vaccinali svolgere in condizioni
indagini di grave ritardo
domiciliari nei vaccinale
casi in cui il
bambino non sia
portato alla
seduta vaccinale
-------------------------------------------------------------------
13. ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE DELL'AREA MATERNO-INFANTILE
Il modello organizzativo dipartimentale discende dalla normativa
vigente che ha fornito indicazioni circa l'organizzazione
dell'assistenza ospedaliera e territoriale nel settore materno
infantile.
Il D.P.R. 128/1969 introduce, per la prima volta nel nostro Paese, la
possibilità di realizzare "strutture organizzative a tipo
dipartimentale tra le divisioni, sezioni e servizi affini e
complementari, al fine della loro migliore efficienza operativa,
dell'economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico".
Tali propositi non sono però stati seguiti da significative
esperienze e, nel 1975, l'argomento è stato ripreso dalla legge
18.4.1975 n. 148, che, nel confermare i concetti della normativa del
1969, introduceva la questione della integrazione dell'ospedale con
altre istituzioni sanitarie extraospedaliere, stabilendo che nel
previsto comitato di Dipartimento fossero inseriti i responsabili
sanitari delle strutture esterne collegate.
La legge 148/75 demandava ad un successivo decreto la relativa
normativa, emanata poi con il D.M. 8.11.1976. Il decreto prevedeva
che le regioni promuovessero, con gradualità, l'istituzione dei
Dipartimenti, al fine di garantire la convergenza di competenze ed
esperienze nei diversi campi dell'assistenza, della ricerca e della
didattica, favorendo l'aggiornamento professionale ed i collegamenti
con le strutture extraospedaliere e consentendo, nel contempo, il
superamento di molte disfunzioni, anche attraverso un maggior grado
di umanizzazione all'interno delle strutture.
Di fatto, strutturalmente l'ospedale non si è modificato nonostante
la legge 833/78 stabiliva che le Regioni "disciplinano con legge
l'articolazione dell'ordinamento degli ospedali in Dipartimenti, in
base al principio dell'integrazione tra le divisioni, sezioni e
servizi affini e complementari, a quello del collegamento tra i
servizi ospedalieri ed extraospedalieri... nonchè a quello della
gestione dei Dipartimenti stessi sulla base dell'integrazione delle
competenze..."
La successiva legge 595/85 ha sancito una vera e propria svolta
nell'organizzazione ospedaliera. Con tale legge, infatti, viene
stabilito il contenimento dei posti letto per unità di popolazione,
e vengono introdotti concetti nuovi, come quello di aree funzionali
omogenee, in quanto capaci di meglio realizzare il contenimento dei
posti letto, pur mantenendo elevata la capacità operativa, anche
attraverso l'ospedalizzazione a ciclo diurno, che per la prima volta
compare tra le attività effettuabili proprio attraverso la
riconversione degli spazi. In particolare con l'art. 10 viene
prevista: "la ristrutturazione, nel triennio 1986/88, in deroga a
quanto previsto dagli artt. 36 e seguenti della legge 12.2.1968 n.
132, e dai DPR 27.3.1969, n. 128 e 129, delle degenze ospedaliere in
aree funzionali omogenee afferenti alle attività di medicina, di
chirurgia e di specialità, che, pur articolate in divisioni, sezioni
e servizi speciali di diagnosi e cura, anche a carattere
pluridisciplinare, siano dimensionate in rapporto alle esigenze
assistenziali e rappresentino misure di avvio all'applicazione
dell'art. 1 della legge 23.12.19 78, n. 833".
Tali concetti vengono ripresi dalla legge finanziaria '92, cioè la
legge 30.12.91 n. 412 che, all'art. 4, fa obbligo alle Regioni di
"attuare a modifica di quanto previsto dalla legge 12.2.68 n. 132, il
modello delle aree funzionali omogenee con presenza obbligatoria di
day hospital, conservando alle unità operative che vi confluiscono
l'autonomia funzionale in ordine alle patologie di competenza, nel
quadro di una efficace integrazione e collaborazione con altre
strutture affini e con uso in comune delle risorse umane e
strumentali"
Il D. L.vo 502/92 e successive modifiche ed integrazioni, all'art. 4
comma 10, prevede che le Regioni "provvedono alla riorganizzazione di
tutti i presidi ospedalieri sulla base delle disposizioni di cui
all'art. 4 della L. 30.12.91 n. 412, organizzando gli stessi presidi
in Dipartimenti". Nello stabilire i criteri per la individuazione
degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione,
prevede che questi debbano avere una "organizzazione funzionalmente
accorpata ed unitaria di tipo dipartimentale di tutti i servizi che
compongono una struttura di alta specialita'".
Tale modello ricomprende anche quanto previsto dal Decreto del
Ministro della Sanità 29.1.1992 "Elenco delle alte specialità e
fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per
l'esercizio delle attività di alta specialita'", nell'ambito delle
norme organizzative previste all'art. 4.
Il D. L.vo 502/92, come modificato da ultimo dal D. L.vo 19 giugno
1999 n. 229, all'art. 7 bis definisce il modello operativo del
dipartimento della prevenzione ed all'art. 17 bis, comma 1, sancisce
che "l'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di
gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie".
La legge 28.12.1995 n. 549 : "Misure di razionalizzazione della
finanza pubblica" ribadisce che "l'organizzazione interna degli
ospedali deve osservare il modello dipartimentale", onde "consentire
a servizi affini e complementari di operare in forma coordinata per
evitare ritardi, disfunzioni e distorto utilizzo di risorse
finanziarie".
Il processo di aziendalizzazione, instauratosi coi Dec. Leg.vi 502/92
e 517/93 e successive integrazioni e modificazioni, coinvolge a pieno
il territorio dell'Azienda sanitaria, inteso sia come ambito di
intervento extraospedaliero all'interno del quale garantire
l'erogazione di prestazioni assistenziali sia come sede fisica di
strutture cui fare riferimento.
Per la specifica area materno - infantile già norme precedenti
avevano previsto specifici interventi sui minori in età scolare (
D.P.R. 11.2.1961 n. 264 e D.P.R. 22.12.1976 n. 1518), sulle donne e
sulle coppie (legge n. 405/75 e n. 194/78), e sul minore bisognoso di
tutela (legge n. 285/97).
Ora tali interventi extraospedalieri, secondo la logica dei livelli
uniformi di assistenza, da garantirsi da parte della relativa
struttura organizzativa aziendale, confluiscono nelle U.U.O.O.
Distrettuali.
Il Distretto infatti risulta essere la sede ottimale, quale area di
integrazione sociosanitaria, per il funzionamento dei servizi. Il
Distretto, inoltre, consente l'interazione sinergica tra i vari
soggetti protagonisti delle azioni volte al perseguimento del
benessere personale e sociale.
Il processo di aziendalizzazione comporta una ridefinizione di
rapporti tra ambito sanitario e socio-assistenziale sia alla luce del
D.L.vo n. 502 (Delega ai Comuni), della Legge n. 142/90 (Accordi di
programma) e del D.L.vo n. 229/99 (integrazione sociosanitaria).
Dall'analisi delle disposizioni normative al riguardo, risulta lo
sforzo del legislatore di proporre modelli di integrazione delle
strutture, tali da garantire una più efficiente organizzazione degli
interventi sociosanitari.
L'area funzionale omogenea dà una risposta a tale esigenza,
attraverso l'aggregazione di unità operative che conservano la
propria autonomia.
Risulta quindi necessario creare fra territorio ed ospedale, alla
luce della legislazione vigente, una sinergia che nasca da strutture
di pari dignità.
Ciò va inteso come la realizzazione di un coordinamento funzionale
per perseguire obiettivi strategici e scelte operative finalizzate al
miglioramento della qualità delle azioni di prevenzione cura e
riabilitazione con particolare attenzione alle fasce di popolazione
più deboli nell'utilizzo integrato dei fattori produttivi.
Il Decreto L.vo. n. 229/99 all'art. 17 bis, comma 1, sancisce che
"l'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione
operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie".
L'organizzazione dipartimentale è quindi un modello organizzativo
grazie al quale Unità Operative Ospedaliere (U.O.O.) e/o Unità
Operative Territoriali (U.O.T.), mediante l'erogazione di specifiche
prestazioni in base alle previsioni del programma annuale aziendale,
concorrono al conseguimento degli obiettivi di salute secondo le
indicazioni del P.S.N. e dei Piani Regionali (Sanitari e
Socio-assistenziali).
Nel Dipartimento confluiscono, nel rispetto della programmazione
regionale, sulla base dell'art. 2 del D.L.vo n.502/92 e successive
modifiche ed integrazioni, U.O.O. e U.O.T. interdipendenti, rispetto
alle azioni di programma previste, che mantengono tuttavia la propria
autonomia, secondo il piano dei centri di responsabilità
individuato.
Nell'area materno - infantile il modello organizzativo è un
Dipartimento tecnico-funzionale non equiparato quindi ad una
struttura operativa dotata di proprio budget.
Le U.U.O.O. territoriali e ospedaliere che lo compongono mantengono
la loro collocazione all'interno delle strutture operative previste
dal D. L.vo n.502/92 e successive modifiche ed integrazioni
(Distretto, Ospedale a contabilità separata ovvero Azienda
ospedaliera, Policlinico universitario, I.R.C.C.S.) le quali, nella
definizione dei rispettivi budget dovranno tener conto degli
obiettivi dell'organizzazione dipartimentale.
Nelle aree metropolitane, in cui convergono più aziende ospedaliere
ed ASL potrà essere presa in considerazione la stipula di appositi
accordi interaziendali per il raggiungimento degli obiettivi fissati,
sulla base di linee guida regionali.
L'interdipendenza reciproca che si verifica sia tra strutture
operative che tra unità operative della stessa struttura richiede
pertanto nel primo caso la necessità di un coordinamento e nel
secondo caso l'individuazione di centri di responsabilità specifici.
Tale coordinamento consente di indirizzare le attività delle U.O.
coinvolte per ridurre la frammentazione ed i connessi possibili
fenomeni di contraddittorietà degli interventi e migliorare la
qualità degli stessi nel rispetto dei livelli essenziali, uniformi
ed appropriati di assistenza, garantendone l'interdisciplinarietà e
la continuità.
Le Regioni, per quanto detto in premessa, devono prioritariamente
prevedere, nel rispetto delle indicazioni dettate dal P.S.N. e dai
P.S.R., l'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile
cui compete la realizzazione dei programmi assistenziali per la
popolazione target, definiti sulla base della programmazione
regionale, aziendale e distrettuale, con il coinvolgimento di tutte
le UU.OO Territoriali e Ospedaliere interessate, secondo gli
indirizzi organizzativi del D. L.vo n. 502/92 e successive modifiche
ed integrazioni, al fine di realizzare gli obiettivi di salute anche
nella logica della integrazione sociosanitaria.
È così possibile ipotizzare l'istituzione di Dipartimenti che
vedono nell'ambito dell'area ospedaliera, compiti di diagnosi e cura,
e nell'area territoriale compiti di promozione della salute, di
prevenzione, cure primarie, riabilitazione ed integrazione fra
interventi sanitari e socio-assistenziali, interventi tutti che nel
loro complesso devono garantire l'unitarietà dell'approccio
assistenziale particolarmente importante in questa area.
Il modello organizzativo dipartimentale dell'area materno -
infantile, nel rispetto della logica dell'integrazione anche con le
Aziende Ospedaliere, è un dipartimento tecnico-funzionale
tipicamente trasversale, coinvolgendo U.U.O.O. afferenti a diversi
livelli organizzativi aziendali.
Con riferimento alla tipologia dell'Azienda (Azienda U.S.L.
comprendente U.O.O. e U.O.T., Azienda Ospedaliera Autonoma,
Policlinico Universitario, I.R.C.C.S.) il modello organizzativo
dipartimentale potrà essere caratterizzato da ambiti di azione,
organi e modalità organizzative diverse, nel rispetto degli
obiettivi generali prefissati dai P.S.N. e P.S.R. per l'area materno
- infantile.
L'organizzazione dipartimentale nella singola Azienda raccoglie ed
integra funzionalmente le varie U.U.O.O. che operano nell'area
materno infantile.
Nell'organizzazione dipartimentale trasversale dell'area materno -
infantile viene realizzata la complementarità tra Aziende diverse,
per il raggiungimento degli obiettivi fissati, sulla base delle linee
programmatorie regionali, nell'ambito dei rispettivi piani aziendali.
Nel rispetto degli obiettivi del P.S.N. e P.S.R. e in attuazione
della programmazione aziendale e distrettuale, delle relative
priorità individuate sulla base dei dati epidemiologici, compito
dell'organizzazione dipartimentale è di attivare azioni mirate al
soddisfacimento dei bisogni della popolazione dell'area materno -
infantile del territorio di appartenenza proponendo altresì la
distribuzione delle risorse necessarie al conseguimento degli
obiettivi prefissati.
Compiti dell'organizzazione dipartimento sono quindi:
- nel rispetto delle Linee Guida, elaborare protocolli attuativi,
coordinare le prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione a livello territoriale ed ospedaliero, ottimizzare le
risorse e per garantire prioritariamente la:
- tutela della salute della donna in tutte le fasi ed ambienti di
vita;
- tutela della procreazione e tutela sociale della maternità e
paternità responsabile;
- tutela dell'unità madre - neonato all'interno del percorso
nascita;
- tutela della salute dei minori fino al raggiungimento dell'età
adulta;
-tutela del minore disabile e dei soggetti socialmente deboli;
- prevenzione, cura e riabilitazione del disagio psichico e sociale
dovuto a problematiche scolastiche, familiari e relazionali anche in
riferimento agli abusi e maltrattamenti;
- offerta attiva di interventi preventivi;
- integrazione socio sanitaria;
- umanizzazione dell'assistenza, con particolare riferimento al
momento della nascita.
- Garantire i livelli assistenziali attraverso l'individuazione ed il
coordinamento delle prestazioni che si rendono necessarie nell'ambito
di un approccio globale alla persona, per mezzo delle seguenti
funzioni:
- prevenzione
- attività ambulatoriale
- preospedalizzazione
- Day-Hospital e Day-Surgery
- emergenza ed urgenza continua nelle 24 ore
- ricovero ordinario
- organizzazione e responsabilità dei trasferimenti interni e del
follow-up
- dimissione protetta e assistenza domiciliare integrata
- riabilitazione
- Raggiungere gli obiettivi prefissati attraverso le seguenti
modalita':
- didattica, formazione ed aggiornamento;
- ricerca e sorveglianza epidemiologica;
- informatizzazione, studio e applicazione di sistemi integrati di
gestione;
- coordinamento ed integrazione delle risorse disponibili dell'area
materno- infantile;
- adeguamento dei modelli operativi anche nel rispetto dei requisiti
minimi funzionali ed organizzativi;
- elaborazione ed applicazione di specifiche Linee Guida;
- utilizzazione ottimale degli spazi assistenziali, del personale e
delle apparecchiature;
- organizzazione dell'attività libero - professionale intramuraria
nell'ambito del Dipartimento;
- valutazione e verifica della qualità dell'assistenza fornita;
- individuazione e promozione di nuove attività o di nuovi modelli
operativi.
Il personale delle U.U.O.O. territoriali e ospedaliere che
afferiscono all'organizzazione dipartimentale, pur mantenendo
l'appartenenza alla U.O. alla quale è assegnato, opera in un sistema
organizzativo caratterizzato dalla massima integrazione, ai fini del
perseguimento di livelli assistenziali appropriati ed uniformi.
Poichè il personale rappresenta la principale risorsa messa,
indirettamente, a disposizione, e poichè questo costituisce la quota
preponderante delle risorse conferite alle U.U.O.O. di appartenenza,
l'organizzazione del lavoro cui deve tendere il modello
dipartimentale al fine di garantire obiettivi di efficienza e di
efficacia è quella della metodologia per progetti.
L'integrazione funzionale deve quindi essere orientata all'utilizzo
dei fattori produttivi in funzione di progetti mirati, identificando
i centri di responsabilità corrispondenti, specificando il
contributo che ciascuna struttura operativa fornisce al progetto.
È opportuno che tale modalità comprenda anche i Servizi Sociali
secondo la logica dei piani di zona dei servizi.
Il Decreto L.vo n. 229/99 all'art. 17 bis prevede che la direzione
del dipartimento sia affidata dal direttore generale ad un dirigente
con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel
dipartimento e definisce le caratteristiche e le modalità di
svolgimento dell'incarico. Affida inoltre alla Regione la disciplina
della composizione e delle funzioni del Comitato di dipartimento
nonchè le modalità di partecipazione dello stesso alla
individuazione dei direttori di dipartimento".
Nel caso di accordi tra aziende devono essere preconfigurate
soluzioni che rispettino al massimo l'autonomia delle singole
Aziende, le quali, condividendo obiettivi derivati dal P.S.R. e
attuando strategie comuni a favore della popolazione dell'area
materno - infantile, concorreranno in misura diversa al finanziamento
dei progetti, in relazione all'impegno che ciascuna Azienda dedica ai
progetti, oggetto degli accordi.
In pratica, le Aziende coinvolte:
1. concorrono al raggiungimento degli obiettivi generali del Piano
Sanitario Regionale per quanto attiene all'area materno - infantile;
2. condividono tra loro obiettivi specifici e strategie operative
correlate alle norme di indirizzo regionale.
ALLEGATI
Tali allegati contengono indicazioni orientative per le regioni da
adattare alle proprie esigenze di programmazione sanitaria regionale
e costituiscono un contributo tecnico per tutte le realtà
istituzionali coinvolte nel processo di attuazione del P.S.N.
1998-2000 relativamente al campo materno-infantile.
1.Requisiti e standard di fabbisogno assistenziale indicativi per le
unità operative di ostetricia e di neonatologia ospedaliere (U.O.
autonome o aggregate alla U.O. di pediatria)
2.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per il trasporto
materno e neonatale
3.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O.
pediatriche
4.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O.
pediatriche di altissima specializzazione (malattie croniche e
disabilitanti)
5.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per l'urgenza e
l'emergenza pediatrica di III livello
6.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.U.O.O.
territoriali, ospedaliere, semiresidenziali e residenziali di
neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza
7.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per i consultori
familiari
ALLEGATO 1
1. REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO ASSISTENZIALE INDICATIVI PER LE
UNITÀ OPERATIVE DI OSTETRICIA E DI NEONATOLOGIA OSPEDALIERE (U.O.
AUTONOME O AGGREGATE ALLA U.O. DI PEDIATRIA)
REQUISITI ORGANIZZATIVI
Unità funzionali ostetriche di I livello
Unità che, in assenza di patologie accertate, controllano la
gravidanza ed assistono la gravida al parto in età gestazionale &gt; 34
settimane.
STANDARD DI QUALITA':
- parti/anno : non inferiori a 500;
- accoglimento ostetrico 24/24 ore, anche in emergenza, con presenza
di personale ostetrico-ginecologico 24/24 ore, con supporto di pronta
reperibilità integrativa notturna e festiva di personale
ostetrico-ginecologo;
- posti letto per l'assistenza ostetrica: 20 ogni 1000 parti/anno;
- disponibilità di area travaglio - parto in grado di consentire
l'espletamento di almeno due parti in contemporanea e di una sala
operatoria dedicata;
- Ambulatorio di ostetricia.
- Integrazione funzionale con lo S.T.A.M. del territorio di
competenza;
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillità,
il riconoscimento della propria dignità, una adeguata informazione,
il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire
della presenza di una persona di sua scelta;
- garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante
l'uso di strumenti idonei;
- rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono
alla pratica del rooming-in e alla promozione dell'allattamento al
seno;
- garantire la disponibilità di emotrasfusioni 24/24 ore;
- garantire l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza nonchè i tagli cesarei
d'urgenza;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita
di II e III livello;
- provvedere al trasferimento della gravida laddove si verifichino
condizioni o patologie materne e/o fetali che richiedano, in
situazioni di non emergenza, l'invio ad unità di II o III livello.
Unità funzionali neonatologiche/pediatriche di I livello
Unità che, in assenza di patologie accertate, assistono neonati
normali con età gestazionale &gt; 34 settimane.
STANDARD DI QUALITA':
- nati/anno: non inferiori ai 500;
- culle: 15 ogni mille nati/anno;
- assistenza a neonati di età gestazionale &gt; 34 sett.
- disponibilità di isola neonatale per la rianimazione primaria
24/24 ore;
- responsabilità dell'assistenza neonatale (isola neonatale e
rooming-in - degenza neonatale) affidata al pediatra - neonatologo;
- integrazione funzionale con lo S.T.E.N. del territorio di
competenza.
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- assicurare l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con
garanzia di rianimazione primaria neonatale 24/24 ore;
- garantire l'osservazione transizionale post-parto e la presenza
giornaliera in servizio del pediatra;
- favorire le pratiche del rooming-in e l'allattamento al seno;
- garantire l'applicazione di protocolli nazionali/regionali
predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo
a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche
vaccinali, ecc.;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con l'U.O.N. - P.N.
di riferimento che funge da consulente por le U.O. di I livello di un
dato territorio;
- garantire l'assistenza immediata d'urgenza ai soggetti che
imprevedibilmente presentano condizioni cliniche richiedenti
l'intervento dello S.T.E.N., nell'attesa che il paziente possa essere
preso in carico da quest'ultimo;
- dimettere il neonato con lettera attestante la normalità e/o
suggerente eventuali accertamenti o controlli da parte dei servizi
territoriali (Distretto, C.F., P.L.S.);
- concorrere con l'U.O. ostetrica dell'Ente di appartenenza nel
fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica
dell'evento parto-nascita raccolti dal Distretto e dal D.P.;
- collaborare con il Distretto e con il D.P. nei progetti attinenti
le vaccinazioni obbligatorie, la promozione dell'allattamento al
seno, ecc.
Unità funzionali ostetriche di II livello
Unità che assistono gravidanze e parti a rischio, in età
gestazionale ( 32 settimane, in situazioni che non richiedono
presuntivamente interventi di livello tecnologico ed assistenziale
elevato tipiche del III livello, per la madre e per il feto.
STANDARD DI QUALITA':
- parti/anno non inferiori a 800;
- due sale travaglio - parto dotate ciascuna di un solo letto;
- una sala parto di emergenza;
- una sala operatoria sempre pronta e disponibile 24/24 ore per le
emergenze ostetriche;
- ambulatorio quotidiano di ostetricia e per le gravidanze a rischio;
- possibilità di ecografia nell'area travaglio - parto.
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire l'assistenza alla gravidanza e ai parti per epoca
gestazionale ( 32 settimane;
- garantire il funzionamento di un Pronto Soccorso ostetrico 24/24
ore e di una attività ambulatoriale di ostetricia per le gravidanze
a rischio, con possibilità di monitoraggio biofisico del feto ivi
inclusa la diagnostica ecografica flussimetrica;
- garantire il monitoraggio cardio-tocografico in corso di travaglio
di parto;
- garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire il trasferimento a struttura di III livello delle gravide
per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di terapie
intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia
possibile e per le quali deve essere attivato con tempestività lo
S.T.E.N..
Unità funzionali neonatologiche/pediatriche di II livello
Unità che assistono i nati con patologia che non richiedano ricovero
presso U.O.P. A.N. o U.T.I.N. (III livello).
STANDARD DI QUALITA':
- nati/anno non inferiore a 800;
- posti letto 4,5 ogni mille nati/anno (oltre alle culle destinate ai
neonati sani), con dotazione di almeno 4 incubatrici;
- assistenza ai neonati di età gestazionale ( 32 sett. e peso
neonatale ( 1500g.;
- U.O.N. - P.N. autonoma o aggregata a U.O. di pediatria;
- guardia attiva 24/24 ore da parte del neonatologo (o del pediatra
con provata competenza nella assistenza neonatologica in sala parto),
oltre che dell'ostetrico e dell'anestesista;
- laboratorio d'urgenza attivo 24/24 ore.
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire assistenza a neonati con età gestazionale &gt; = 32
settimane e/o peso neonatale ( 1500 g, e neonati patologici e che
comunque richiedano monitoraggio polifunzionale e cure intermedie, ma
che non necessitino di trattamenti intensivi o subintensivi.
- garantire accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla UO N-PN di III
livello referente per l'area.
- garantire le seguenti prestazioni:
- ossigenoterapia eventualmente con nasocannula, controllata
attraverso misurazione della FiO2 e monitoraggio incruento di SaO2,
PaO2e e PtcO2, ecc.;
- misurazione della P.A. incruenta;
- infusione parenterale di farmaci e supporti energetici con pompa
(ad esclusione della TPN protratta &gt; 48 ore);
- Alimentazione mediante sondino oro o naso-gastrico;
- Exanguinotrasfusione;
- possibilità di effettuare al letto del malato Rx torace-addome,
ecografia cerebrale, ECG.
Unità funzionali ostetriche di III livello
Unità che assistono gravidanze e parti a rischio elevato.
STANDARD DI QUALITA':
- bacino di utenza, comprensivo delle strutture di I e II livello
afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno;
- parti/anno non meno di 1000;
- garantire la guardia ostetrica attiva 24/24 ore, con supporto di
pronta reperibilità integrativa 24/24 ore da parte di personale
ostetrico-ginecologico;
- garantire la guardia attiva 24/24 ore dell'anestesista;
- garantire 24/24 ore l'utilizzo di Rx, di laboratorio d'urgenza e
emotrasfusioni;
- garantire la possibilità di ecografia nell'area travaglio parto e
nell'area di accettazione-emergenza
- possibilità di usufruire, anche attraverso una pronta
disponibilità integrativa, di competenze specialistiche per la
gravida (cardiologica, neurologica, nefrologica, ecc.) e di alte
tecnologie (T.A.C., ecc.).
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire l'assistenza a qualsiasi gravidanza e parto, specialmente
nelle condizioni di alto rischio perinatale;
- garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico 24/24
ore con personale sanitario dedicato;
- garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- partecipare attivamente alla rete del trasporto d'emergenza
(integrandosi con il servizio 118), per quanto attiene ai
trasferimenti delle gravide a rischio dalle strutture di livello
inferiore.
Le Regioni, in base alle evidenze epidemiologiche e nell'ambito della
loro programmazione, individuano i centri regionali o interregionali
per la diagnosi prenatale e ne assicurano la qualità delle
attività.
I Centri individuati, per garantire adeguati e completi interventi
diagnostici (malformazioni connatali, aberrazioni cromosomiche,
malattie geneticamente trasmesse, infezioni) e di consulenza
genetica, trattamenti medici e chirurgici di alta specializzazione ai
neonati affetti attraverso la programmazione del parto (epoca, sede
appropriata, ecc.) e attraverso idonea assistenza alla gestante sia
sotto il profilo medico che psicologico assicurano : servizio di
diagnostica ecografica di elevato livello qualitativo, offerta di
prestazioni diagnostiche invasive prenatali (amniocentesi,
villocentesi, cordocentesi, ecc.),
devono essere funzionalmente collegati con:
- laboratorio di analisi chimico-cliniche, radioimmunologiche,
microbiologiche e virologiche,
- servizio di genetica,
- laboratorio di citogenetica e biologia molecolare
- servizio di anatomia patologica con competenze in ambito
perinatologico
- U.O. di neonatologia e/o pediatria e specialità pediatriche (
neurochirurgia, chirurgia, cardiologia, cardiochirurgia, ecc.),
Le Regioni identificano il centro con compiti di coordinamento e di
assicurazione continua di qualità delle attività di diagnosi
prenatale per l'area territoriale di competenza.
Il dati di ogni centro di diagnosi prenatale devono confluire al
Registro regionale o interregionale per le malformazioni congenite.
Ogni centro di diagnosi prenatale deve essere collegato con il centro
di coordinamento regionale o interregionale che, a sua volta, deve
essere collegato con il Registro nazionale delle malformazioni
congenite il quale ha, tra le proprie funzioni, l'assicurazione ed il
miglioramento continuo della qualità.
Unità funzionali neonatologiche di III livello
Unità che assistono neonati fisiologici e neonati patologici, ivi
inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva.
STANDARD DI QUALITA':
- bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno;
- non meno di 1000 nati/anno nella struttura (Inborn);
- U.O.N. - P.N. con U.T.I.N. autonoma;
- integrazione nel sistema emergenza (STEN);
- U.T.I.N. e terapia sub-intensiva con posti letto pari a:
- intensiva: 1/750 nati/anno del bacino d'utenza
- sub-intensiva : 2 per ogni letto di intensiva
- letti di I e II livello rapportati all'utenza
- eventuali letti supplementari per esigenze chirurgiche
(cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ricostruttiva, ecc.)
- dotazione di incubatrici non inferiore a venti;
- guardia attiva, 24/24 ore, con supporto di pronta reperibilità
integrativa 24/24 ore da parte di neonatologi;
- possibilità di effettuare Rx 24/24 ore;
- disponibilità 24/24 ore di usufruire del servizio emotrasfusionale
e del laboratorio;
- possibilità di usufruire, anche attraverso la reperibilità
integrativa, ma entro un ora, di: T.A.C., R.N.M., ecocardio-doppler,
indagini Rx complesse, ecc.;
- possibilità di attivare, 24/24 ore, in rapporto alle esigenze
emergenti, ed in base alle convenzioni sottoscritte, consulenze ed
interventi di cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia
ricostruttiva, oculistica, valutazione emodinamica,
gastroenteroscopia, broncoscopia, ecc.;
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- coordinare lo S.T.E.N. ( o integrarsi funzionalmente con lo
S.T.E.N. dedicato se esistente) per l'area assegnata;
- assistere i soggetti "inborn" di qualsiasi peso o età gestazionale
e tutti quelli di età gestazionale &lt; 32 settimane o di peso &lt; 1500g.
del bacino d'utenza;
- In particolare deve accogliere in U.T.I.N. :
- neonati in ventilazione assistita intubati o no;
- neonati chirurgici in fase pre e post operatoria;
- neonati con malformazioni complesse;
- neonati con gravi compromissioni delle funzioni vitali e/o che
abbisognino di procedure diagnostiche invasive oppure specialistiche.
- Deve accogliere in unità di terapia sub-intensiva:
- neonati che lasciano la U.T.I.N.;
- neonati di E.G. 32 - 34 settimane e peso 1500- 1750g con
compromissione clinica;
- neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o
trattamenti che necessitano di monitoraggi, ecc.;
- neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, nè
trasferibili in U.O. di II livello.
- Collaborare con U.O. di neuropsichiatria infantile e di terapia
riabilitativa, per usufruire delle relative competenze per il neonato
sin dalle prime fasi della degenza.
Le U.O. di III livello dovrebbero far parte di Aziende, Policlinici
universitari e I.R.C.C.S. in grado di garantire, per la madre e per
il neonato, le massime competenze diagnostico-terapeutiche a livello
subspecialistico, oppure essere funzionalmente collegate con queste
ultime attraverso contratti e convenzioni, in particolare per quanto
riguarda la chirurgia neonatale, la cardiochirugia e la
neurochirurgia. In caso di particolare attrazione di casistica da
parte delle U.O. chirurgiche subspecialistiche, dovrà essere
adeguata la dotazione dei posti letto. Valutazioni particolari
dovranno essere fatte nel caso che la U.O. sia centro di riferimento
di gravide e neonati HIV positivi.
Nelle aree ad alta densità di popolazione, per esempio le aree
metropolitane, il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che
orienta la programmazione regionale del numero delle U.O. di III
livello, può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei
bacini di utenza. Infatti, l'esistenza di più di una Azienda in
un'area territoriale altamente popolata privilegia la competizione
tra U.O.N. U.T.I.N. e la scelta dei genitori.
Si raccomanda di evitare l'attivazione di sub-U.O. di T.I.N. con meno
di 6 posti letto per bacini inferiori a 4000 nati/anno, salvo in casi
con ridotta densità di popolazione e condizioni orogeografiche
disagiate.
Va altresì posta particolare attenzione alle evidenze correlate alla
dimissione protetta dei soggetti dimessi dalle U.T.I.N. con
particolari condizioni sociali, malattie gravi disabilitanti,
malattie rare, ecc. richiedenti interventi sanitari e
socio-assistenziali multidisciplinari domiciliari e/o ambulatoriali.
REQUISITI STRUTTURALI (QUALITÀ E SICUREZZA)
Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. In
particolare l'area travaglio - parto - sala operatoria ostetrica e
degenza puerperale e l'isola neonatale - nido-rooming-in - degenza
neonatale dovrebbero essere preferibilmente sullo stesso piano
dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo sebbene in piani
differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
Unità funzionali ostetriche di I livello
- Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per
arredamento ed attrezzatura, deve consentire l'accesso a persona
indicata dalle donne e deve avere una linea telefonica dedicata;
- le strutture dell'area travaglio-parto devono consentire
l'espletamento di almeno due parti in contemporanea;
- uno dei due letti da parto deve essere trasformabile in letto
operatorio oppure deve essere disponibile una sala operatoria in
locali limitrofi 24/24 ore;
- l'unità parto deve essere composta da una sala travaglio ed una
sala parto, con annessi servizi: la sala travaglio deve disporre di
almeno due letti ed aree separate per garantire riservatezza; i letti
da parto devono essere almeno tre se i parti superano la soglia di
1000/anno;
- una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche, D.H. e D.S.
- devono essere presenti ambulatori di ostetricia e ginecologia e per
ecografia ostetrica-ginecologica
- deve essere disponibile un collegamento attivo con un servizio di
rianimazione e terapia intensiva generale.
Unità funzionali neonatologiche/pediatriche di I livello
- Anche nelle strutture di piccole dimensioni deve essere possibile
assistere contemporaneamente due neonati in un'isola adeguata;
- nell'area travaglio-parto deve essere ben identificata l'isola
neonatale, opportunamente attrezzata per la rianimazione neonatale e
facilmente accessibile. In essa l'impiantistica tecnica deve essere
adeguata al carico di lavoro sostenuto dal servizio neonatologico;
- la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto
delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del
rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;
- nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale,
dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per
piccola patologia, per l'allattamento;
- in ogni caso deve essere prevista, per ogni culla, una superficie
minima di 3-5 metri quadrati;
- devono essere predisposti spazi per preparazione, conservazione e
distribuzione dei nutrienti e per il successivo ripristino.
Unità funzionali ostetriche di II livello
- Devono essere disponibili due sale travaglio-parto dotate ciascuna
di un solo letto. Tali sale verranno incrementate a 3 oltre i 1000
parti/anno, ed oltre i 2000 parti/anno di 1 unità ogni 500 parti;
- ogni posto letto deve essere dotato di erogatori di O2, aria
medicale, collegamento fisso per aspirazione e di lampada scialitica.
Inoltre deve avere a disposizione un cardiotocografo;
- deve essere disponibile una sala parto d'emergenza e una sala
operatoria sempre pronta e disponibile per le emergenze 24/24 ore;
- deve essere presente un'area di servizio per ecografia nella zona
travaglio-parto
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche, D.H. e D.S.
- devono essere presenti ambulatori di ostetricia e ginecologia, di
cui uno dedicato stabilmente alle gravidanze a rischio;
- devono essere presenti ambulatori di ecografia
ostetrica-ginecologica e di diagnostica
strumentale
Unità funzionali neonatologiche/pediatriche di II livello
- Impianto elettrico con disponibilità di almeno 2 prese per ogni
lettino e di 6 per ogni incubatrice;
- impianto centralizzato di erogazione di gas medicali e di
aspirazione con almeno 2 prese per ogni posto di cura;
- aree ben distinte per assistenza al neonato sano e per assistenza
alla patologia intermedia, con possibilità di attuare misure di
isolamento nel sospetto di infezione;
- aree di servizio adeguate ad accogliere le tecnologie di cui deve
essere dotata l'U.O.:
- apparecchio Rx,
- ecografo,
- laboratorio per determinazione rapida di glicemia, bilirubinemia,
Hb, Htc,
- emogasanalisi;
- area per la pulizia e sterilizzazione delle culle e delle
incubatrici;
- ambulatori e area D.H. per il follow-up, indagini strumentali di
controllo post dimissione, ecc.
Unità funzionali ostetriche di III livello.
- Devono essere disponibili tre sale travaglio-parto dotate
possibilmente ciascuna di un solo letto. Tali sale devono essere
incrementate a 4 sino a 2000 parti/anno e di 1 unità ogni 500 parti
in più;
- ogni posto letto deve avere le stesse caratteristiche di quanto
previsto per il II livello;
- deve essere disponibile una sala parto d'emergenza e una sala
operatoria esclusiva per l'ostetricia, inserita in area
travaglio-parto o in locali limitrofi e dedicata esclusivamente agli
interventi chirurgici d'urgenza;
- deve essere presente un'area di servizio per ecografia nella zona
travaglio-parto e accettazione-emergenza ostetrica: - devono essere
presenti aree per le degenze ostetriche separate da quelle
ginecologiche, aree dedicate a patologie materno-fetali, D.H. e D.S.
- devono essere presenti ambulatori generali di ostetricia e
ginecologia, e specialistici per le gravidanze a rischio
- devono essere presenti ambulatori di ecografia
ostetrica-ginecologica e di diagnostica strumentale
- deve essere disponibile, nel presidio ospedaliero, un servizio di
rianimazione e di terapia intensiva generale.
Unità funzionali neonatologiche di III livello
- Isola neonatale adeguata per accogliere parti plurimi e neonati
nati contemporaneamente;
- aree di degenza secondo standard specifici distinte per T.I.N.,
terapia sub-Intensiva, patologia cronica pre dimissione, cure
intermedie, cure minime e D.H.;
- ambulatori per follow-up e controlli specialistici post dimissione;
- aree per laboratori: emogasanalisi, ematochimica, ematologica,
ecografia, E.E.G. - poligrafia, potenziali evocati, meccanica
respiratoria, video-registrazione, ecc.;
- aree specialistiche: radiologica, chirurgica, oculistica, ecc.;
- aree di servizio: spogliatoio e filtro, depositi vari, spazio
destinato a genitori e parenti, zona di ristoro per il personale;
- area di coordinamento dello S.T.E.N.
REQUISITI TECNOLOGICI
Deve essere predisposto un piano di controllo e di valutazione
periodica dello stato di conservazione e di efficienza delle
tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda per ogni
singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i controlli
effettuati nel rispetto della normativa e di quanto previsto a
livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato.
Unità funzionali ostetriche
Le indicazioni fornite di seguito si riferiscono alle esigenze delle
U.O. ostetriche operanti ai vari livelli con volume di attività
corrispondente ai valori minimi indicati. Pertanto tali indicazioni
vanno adattate al volume delle prestazioni della singola U.O.
- n. 2 cardiotocografi ogni 500 parti
- n. 1 apparecchi di anestesia, completi di tutti gli accessori, ogni
letto da parto;
- n. 1 defibrillatore
- collegamenti fissi per aspirazione
- n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili
- n. 1 forcipe con relativi accessori sterili
- n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto ogni 500
parti/anno
- n. 2 set pronti sterili per effettuazione Taglio Cesareo ogni 500
parti/anno.
- illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e
da faro mobile orientatile
- n. 1 orologio con contasecondi a muro
- impianto di sterilizzazione
- n. 1 elettrocardiografo
- n. 1 rilevatori di pressione arteriosa incruento per adulti per
ogni letto travaglio e parto.
- n. 2 pompe a siringa
- n. 2 saturimetri pulsati
- ecografi: un ecografo con eco-doppler per le esigenze
dell'ambulatorio e del reparto di ostetricia. È altresì necessario
garantire la disponibilità di un ecografo 24/24 ore per le emergenze
ostetriche e nelle strutture di II e III livello di un ecografo anche
nell'area travaglio - parto.
- Rilevatore Doppler portatile
All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le
seguenti prestazioni diagnostiche: radiologia, le comuni analisi
chimico-cliniche ed immunoematologiche.
Unità funzionali neonatologiche/pediatriche di I livello Isola
neonatale:
- 1 lettino per rianimazione neonatale fornito di pannello radiante
ogni 500 nato/anno o frazione superiore
- 2 erogatori di O2, aria compressa e sistema di aspirazione
- 2 sistemi di miscelazione, umidificazione e riscaldamento dei gas
medicali
- 2 valvole di limitazione del picco pressorio dei gas erogati
- 2 set di materiale per intubazione e ventilazione manuale, per
incannulamento dei vasi ombelicali e posizionamento di drenaggio
toracico disponibili 24/24 ore
- 1 saturimetro percutaneo (disponibile)
- 1 misuratore P.A. (disponibile)
- 1 pompa a siringa (disponibile)
- 1 incubatrice da trasporto con dotazioni come da indicazioni dello
S.T.E.N. per trasporto intramoenia o per eventuali trasporti
d'emergenza indicati dal responsabile dello S.T.E.N
Area degenza rooming-in: per ogni 500 nato/anno sono indispensabili:
- 2 incubatrici
- 2 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 3 aspiratori
- 3 erogatori di O2 ed aria
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 3 mastosuttori
Unità funzionali neonatologiche/pediatriche di II livello
Isola neonatale: oltre 1000 nati/anno sono necessari:
- 2 lettini per rianimazione neonatale forniti di pannello radiante
- 2 incubatrici da trasporto secondo le indicazioni fornite dallo
S.T.E.N.
- altro materiale come al I livello in quantità adeguata al numero
dei nati assistiti
Area degenza nido-roming in: come I livello
Area degenza patologia intermedia: per 1000 nato/anno sono necessari:
- 6 incubatrici (di cui almeno 2 con servocontrollo della
temperatura)
- 10 lettini
- 4 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 2 sistemi di aspirazione
- 4 sistemi di erogazione di O2 e aria e vuoto
- 3 pompe per microinfusione
- 2 saturimetri percutanei
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 1 Misuratore P.A.
- 1 microscopio
- 2 ossimetri
Il presidio ospedaliero deve disporre 24/24 ore di:
- ecografo
- apparecchio radiologico portatile
- apparecchio per equilibrio acido-base ed emogasanalisi
- elettrocardiografo portatile
- laboratorio per ricerche ematochimiche, immunoematologiche e
microbiologiche
- Servizio immunotrasfusionale
Unità funzionali neonatologiche di III livello
Isola neonatale: come II livello
Area degenza nido - rooming- in e patologia intermedia: come II
livello
Area degenza terapia intensiva - subintensiva: vedi tabella

===================================================================
ATTREZZATURE TERAPIA INTENSIVA TERAPIA SUBINTENSIVA
===================================================================
Incubatrici* P.L. + 50% P.L. + 20%
Respiratori P.L. + 2 riserva
O2 - CO2 transcutanea P.L. + 2 riserva
Saturimetri O2 P.L. + 2 riserva 50% P.L.
Pressione arteriosa P.L.
cruenta
Pressione arteriosa P.L. 30% P.L.
non cruenta
Monitor cardio- P.L. + 1 riserva 30% P.L.
respirografico
Monitor FC + FR P.L.
Pompa di infusione 2 x P.L. + 30% riserva P.L.
Aspiratori P.L. + 50% 50% P.L.
Ossimetri P.L. 50% P.L.
Incubatrice da trasporto 2
Apparecchio Rx dedicato 1
(portatile)
Ecografo (con 1
ecodoppler)
Possibilità sterilizzazione SI
incubatrici
Possibilità effettuazione SI
alimentazione enterate
Disponibilità (24/24 ore) SI
di tecnologie avanzate
-------------------------------------------------------------------
(1) Possono essere di tipologia diversa tra T.I. e sub
T.I., con costi di acquisto e gestione diversi - La
percentuale varia in relazione ai ritmi di ricambio od ai
tempi di ripristino dell'attrezzatura. Deve comunque essere
presente una riserva tecnica in caso di guasti - Potrebbero
essere, almeno in parte considerati gli infant warner
2 PROFILI PROFESSIONALI E AREE FUNZIONALI OMOGENEE (A.F.O.)
Il riordino della organizzazione ospedaliera, a partire dalla L.
595/85, dalla L. 412/91 e dal D. L.vo 502/92 e D.L.vo 517/93, fino
alla L. 549/95, ha comportato il superamento della tradizionale
struttura organizzativa articolata in divisioni, sezioni e servizi,
con conseguente attivazione delle U.O. e delle A.F.O..
A partire dall'1.1.1997 l'applicazione della normativa vigente che fa
afferire tutto il personale dei ruoli non laureati assegnato a U.O.
isovalenti all'A.F.O. richiede la massima attenzione affinchè non
venga disattesa l'esigenza che la madre usufruisca di assistenza
fornita da personale qualificato con consolidata esperienza in
ostetricia e assistenza al parto ed il neonato, soprattutto quello
patologico, usufruisca di assistenza fornita da personale qualificato
pediatrico/neonatologico
Pertanto è indispensabile che le funzioni di coordinamento del
personale addetto alle cure del neonato, fin dalla nascita, sia
affidato a personale non medico con adeguate qualifiche in ambito
pediatrico/neonatologico. Altrettanto importante è la collaborazione
stretta, interdisciplinare, tra tutto il personale ostetrico,
infermieristico e pediatrico/neonatologico.
I LIVELLO
Per una adeguata assistenza al travaglio, al parto ed al neonato si
prevede il seguente personale:
- Ostetrico-Ginecologo, Pediatra con competenze neonatologiche per la
rianimazione primaria in sala parto e per l'attività di
neonatologia, Anestesista;
- Ostetrica coordinatore;
- Ostetrica, Infermiere per l'assistenza diretta alle donne degenti,
Infermiere pediatrico (Vigilatrice d'Infanzia) e/o Infermiere con
competenza pediatrica, Operatore Tecnico all'Assistenza (O.T.A.).
La presenza, del personale medico individuato, appartenente alla
stessa struttura ospedaliera, deve essere garantita con una guardia
attiva 24/24 ore.
La presenza dell'ostetrica, del personale infermieristico ed
ausiliario nonchè di sala operatoria, deve essere garantita 24/24
ore in numero tale da assicurare una assistenza continuativa alle
partorienti, alle puerpere ed al neonato. Per l'assistenza
neonatologica il personale infermieristico pediatrico/neonatologico
deve essere in numero sufficiente da assicurare l'assistenza
complessiva in sala parto, al nido ed al rooming-in.
Le ostetriche, il personale infermieristico ed ausiliario sono
coordinate dall'ostetrica coordinatore; ove presente il Coordinatore
dei servizi pediatrico-neonatologici dell'U.O.N. oppure U.O.P. -
A.N., il medesimo coordina anche il personale infermieristico ed
ausiliario addetto all'assistenza al neonato.
La donna, durante il travaglio, il parto ed il post-partum necessita
di assistenza continua e pertanto il personale assegnato alla sala
travaglio-parto deve essere prioritariamente adibita a questo scopo.
II LIVELLO
Per una adeguata assistenza al travaglio, al parto ed al neonato si
prevede il seguente personale:
- Ostetrico-Ginecoloco, Neonatologo e/o Pediatra con competenze in
patologia neonatale intermedia per la presenza in sala parto e per
l'assistenza neonatologica, Anestesista;
- Ostetrica coordinatore, Coordinatore con competenze
pediatrico-neonatologiche per il Servizio di neonatologia;
- Ostetrica, Infermiere per l'assistenza diretta alle donne degenti,
Infermiere pediatrico (Vigilatrice d'Infanzia) e/o Infermiere con
competenza pediatrica, O.T.A..
La presenza del personale medico individuato, appartenente alla
stessa struttura ospedaliera deve essere garantita con una guardia
attiva 24/24 ore, integrata da servizio di pronta disponibilità
24/24 ore.
La presenza dell'ostetrica, del personale infermieristico ed
ausiliario nonchè di sala operatoria deve essere garantita 24/24 ore
in numero tale da assicurare, una assistenza continuativa alle
puerpere ed al neonato. Per l'assistenza neonatologica il personale
infermieristico pediatrico/neonatologico deve essere in numero
sufficiente da assicurare l'assistenza complessiva al nido ed al
rooming-in.
Nell'area travaglio-parto, puerperio e nella ginecologia le
ostetriche, il personale infermieristico ed ausiliario sono
coordinate dall'ostetrica coordinatore.
Nel servizio di neonatologia gli Infermieri Pediatrici (V.I.), ed il
personale infermieristico ed ausiliario sono coordinati dal
Coordinatore con competenze pediatrico-neonatologiche.
La sala travaglio-parto, è considerata luogo di assistenza intensiva
e quindi il personale dedicato ad essa, deve essere esclusivamente
adibito a questo scopo per tutta la durata del turno lavorativo.
III LIVELLO
Per una adeguata assistenza al travaglio, al parto ed al neonato si
prevede il seguente personale:
- Ostetrico-Ginecologo, Neonatologo, e/o Pediatra con competenze
specifiche in terapia intensiva neonatale per la presenza in sala
parto e per l'attività di neonatologia, Anestesista;
- Ostetrica coordinatore, Coordinatore con competenze pediatrico
neonatolgiche per il Servizio di neonatologia;
- Ostetrica, Infermiere per l'assistenza diretta alle donne degenti,
Infermiere Pediatrico (V.I.) e/o Infermiere con competenza
pediatrica, O.T.A..
La presenza del personale medico individuato, appartenente alla
stessa struttura ospedaliera deve essere garantita con una -guardia
attiva 24/24 ore. Il personale medico ostetrico dedicato alla sala
travaglio - parto deve essere aggiuntivo per quello previsto per
l'assistenza ostetrico - ginecologica. Il personale medico
neonatologico deve essere in numero tale da garantire l'assistenza
neonatologica complessiva, tenendo conto che l'assistenza
neonatologica in sala parto e in terapia intensiva neonatale
richiedono risorse di personale proprie dell'area dell'emergenza.
La presenza dell'ostetrica, del personale infermieristico ed
ausiliario nonchè di sala operatoria deve essere garantita 24/24
ore, in numero tale da assicurare una assistenza continuativa alle
gravide, alle puerpere ed al neonato. Per l'assistenza neonatologica
il personale infermieristico pediatrico/neonatologico deve essere in
numero sufficiente da assicurare l'assistenza complessiva al nido ed
al rooming-in ed al centro di terapia intensiva.
Nell'area travaglio-parto, puerperio e nella ginecologia le
ostetriche, il personale infermieristico ed ausiliario sono
coordinate dall'ostetrica coordinatore.
Nel servizio di neonatologia gli Infermieri Pediatrici (V.I.), il
personale infermieristico ed ausiliario sono coordinati dal
Coordinatore con competenze pediatrico-neonatologiche.
La sala travaglio-parto è considerata luogo di assistenza intensiva
e quindi il personale dedicato ad essa deve essere esclusivamente
adibito a questo scopo.
ALLEGATO 2
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER IL TRASPORTO
MATERNO E NEONATALE
I modelli operativi di trasporto neonatale ritenuti più rispondenti
ai bisogni delle varie realtà territoriali sono:
- S.T.E.N. dedicato, cioè espletato da una U.O. che, pur essendo
integrata funzionalmente con un'U.O.N. - P.N. - U.T.I.N., svolge
prevalentemente funzioni di coordinamento e attività di trasporto
dei nati a rischio tra le U.O. dei vari livelli di un dato
territorio;
- S.T.E.N. attivabile su chiamata, cioè garantito dal personale di
una U.O.N.- P.N. - U.T.I.N. di riferimento territoriale e attivato su
chiamata, distaccando temporaneamente un'e'quipe della U.T.I.N.
specializzata nello S.T.E.N..
Il primo modello operativo, teoricamente più efficiente ma
certamente più costoso, è giustificato se il volume di attività
raggiunge il numero di 400-500 trasporti/anno.
Il secondo modello, da preferirsi nella maggior parte delle realtà
italiane, costa meno, è ideale per bacini d'utenza che richiedono
mediamente 100-200 trasporti/anno, garantisce ottimi contatti tra le
U.O. afferenti ed il centro referente, ma può comportare tempi di
intervento un pò più lunghi. In ogni caso l'U.O. dedicata allo
S.T.E.N. deve garantire anche i trasporti interterziari (per
sopraggiunte nuove esigenze diagnostiche e/o terapeutiche) e i
trasferimenti di ritorno (c.d. back-transfer), per riavvicinamento
del piccolo alla famiglia allorchè non necessiti più di assistenza
di III livello.
Ogni servizio può essere costituito, a seconda delle esigenze e dei
bacini di utenza, da una o più Unità Operative. Ogni Unità
Operativa deve essere dotata di due incubatrici da trasporto
attrezzate per la terapia intensiva, di una ambulanza dedicata ed
appositamente attrezzata, più una di riserva non dedicata, ma
attivabile al bisogno e predisposta per l'emergenza.
È indicato il trasferimento della gestante qualora l'U.O. dove essa
è accolta non risponda alle caratteristiche indicate per assistere
adeguatamente la condizione materno e/o fetale che è presente o
presumibilmente potrebbe verificarsi qualora non sussistano
condizioni cliniche che controindichino il trasferimento stesso
(metrorragia imponente, travaglio di parto avanzato, ecc.).
È indicato il trasferimento neonatale, salvo particolari situazioni
concordate tra U.O. inviante e U.O. di III livello ricevente, nei
seguenti casi:
- Neonati con peso alla nascita &lt;2000 g e/o età gestazionale &lt; 34
sett.
- Neonati con necessità di ventilazione meccanica
- Neonati con necessità di nutrizione parenterale totale
- Neonati bisognosi di cure intensive o subintensive
- Neonati con patologia chirurgica bisognosi di cure intensive pre e
post operatorie
ALLEGATO 3
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.O.O.
PEDIATRICHE
REQUISITI STRUTTURALI
- L'U.O. Pediatrica deve prevedere 20 P.L., escluso i letti per le
cure neonatali di I e II livello, e soddisfare una popolazione di
15-20.000 minorenni residenti(1-1,3 P.L./1000 minorenni), in modo da
soddisfare le esigenze di ricovero e di D.H. di un'area di circa
200.000 abitanti, con un tasso di natalità di 6-9 per mille, salvo
condizioni orogeografiche disagiate.
- Dal punto di vista strutturale l'U.O. di Pediatria deve comprendere
almeno le seguenti aree:
- Area di accoglimento e pronto soccorso pediatrico, con possibilità
di osservazione temporanea;
- sala di medicazione;
- D.H.:
- degenze differenziate per classi di età;
- unità di isolamento, nella misura del 20% dei posti letto;
- eventuale degenza chirurgica;
- aree accessorie (spazi ludici, cucina di reparto, mensa, aula
ecc.);
- servizi igienici;
- locali per studi professionali, assistenza sociale, ecc..
- Le stanze di degenza dell'area pediatrica sono tendenzialmente a
due letti, con possibilità di offrire ospitalità ai genitori.
- Per quanto possibile deve essere tenuta in considerazione, nelle
fasi di ristrutturazione ospedaliera, l'opportunità che l'area di
degenza pediatrica sia limitrofa, o, comunque, ben collegata
funzionalmente con l'U.O. di Ostetricia e Ginecologia per favorire i
contatti madre-neonato e l'assistenza pediatrica.
- L'area di degenza riservata ai neonati-lattanti e bambini in età
prescolare deve essere distinta da quella riservata ai soggetti più
grandi ed agli adolescenti.
- Al D.H. devono essere riservati spazi dedicati.
I bambini con problemi neuropsichici, che necessitano di competenze
specialistiche da parte del N.P.I., devono usufruire di un'area
dedicata, sebbene funzionalmente collegata all'U.O. pediatrica.
Ai neonati che richiedono cure minime o intermedie deve essere
dedicata un'area adeguata, in rapporto al numero dei nati/anno (circa
10 - 12 % dei nati necessita di ricovero per patologia neonatale)
dotata di locali destinati alla osservazione transizionale,
all'allattamento, al prelievo-conservazione del latte.
Le U.O. pediatriche che insistono in aree territoriali piccole, tali
da non garantire un'afferenza di bambini malati corrispondente ai
parametri sopraindicati dovrebbero essere riconvertite in U.O. a
ciclo diurno con D.H. ed ambulatori, cioè vere e proprie U.O. di
supporto alla pediatria di libera scelta (P.L.S.) per funzioni di
diagnosi e trattamento di malattie croniche, per riabilitazione ecc.
Tali U.O. possono soddisfare momentanee esigenze assistenziali
risolvibili in poche ore: il dolore addominale di origine funzionale,
l'avvelenamento acuto, la crisi di broncospasmo, l'iperpiressia in
accertamento, ecc.
Questa funzione di filtro tra P.L.S. e U.O. di ricovero risolve un
gran numero di problemi acuti riducendo il tasso di spedalizzazione
vera e propria e i disagi della famiglia di fronte al ricovero in
ospedale distante dal domicilio.
Questa configurazione strutturale organizzativa si adatta bene alle
esigenze di un'area che non è in grado di garantire un numero minimo
di nati/anno tale da giustificare una presenza pediatrica ospedaliera
24/24 ore.
REQUISITI ORGANIZZATIVI
L'U.O. di pediatria che rispetta i parametri di area sopra indicati
deve essere così articolata sul piano organizzativo:
- attività di pronto soccorso ed accoglimento 24/24 ore;
- assistenza al neonato in sala parto 24/24 ore con garanzia di
rianimazione primaria;
- cure neonatali minime ed intermedie;
- degenza pediatrica articolata per fasce d'età, per patologia e per
livelli di gravità. Per le condizioni di estrema gravità, sede per
sede, devono essere predisposti protocolli concordati con l'area di
emergenza e rianimazione pediatrica e generale;
- D.H.;
- dotazione nell'ambito dell'Azienda di appartenenza (o quanto meno
afferenze assistenziali) dei seguenti servizi e U.O.:
- servizio di anatomia patologia
- servizio di patologia clinica e microbiologia
- servizio di diagnostica per immagini (radiologia, ecografia ecc.)
- servizio di cardiologia
- U.O. di ostetricia e ginecologia
- U.O. di chirurgia generale o pediatrica
- servizio di terapia intensiva e rianimazione
- Nelle realtà in cui la popolazione assistita sia sensibilmente
superiore ai requisiti indicati è necessario che l'Azienda di
appartenenza sia funzionalmente collegata ad almeno 3 dei seguenti
altri servizi ed afferenze specialistiche: otorinolaringoiatrica,
oculistica, terapia riabilitativa, nefrologia, neurologia, urologia.
L'U.O. di pediatria deve garantire almeno 400 accessi/anno di D.H.
pediatrico e 3000 visite compreso il pronto soccorso pediatrico,
oltre ad almeno 5 delle seguenti funzioni ambulatoriali pediatriche:
- allergologia, immunologia,
- adolescentologia,
- broncopneumologia pediatrica,
- cardiologia pediatrica
- emato-oncologia
- gastroenterologia
- endocrinologia, diabetologia
- genetica clinica
- nefro-urologia pediatrica
- neonatologia
- neuropediatria
Un'U.O. così dimensionata garantisce la presenza continuativa 24/24
ore del pediatra e sopporta un carico di lavoro tale da giustificare:
- 12 medici ( carico di lavoro 1400 ore/anno/medico)
- 4 turni di infermiere pediatriche (oltre alle infermiere
coordinatrici) per le degenze
- un doppio turno di infermiere pediatriche per D.H. ( se solo
diurno)
- 2 turni di infermiere pediatriche per i neonati sani nell'arco
delle 24 ore
- 1 turno di infermiere pediatriche per ambulatorio (modificabile in
base al carico di lavoro)
- 1-2 unità di supporto amministrativo
Questo tipo di organizzazione ed il corrispondente volume di
attività e produzione dovrebbe essere caratterizzato da una
casistica qualitativamente e quantitativamente sufficiente a
garantire:
- remunerazione ( in base a D.R.G., prestazioni ambulatoriali, ecc.)
sufficiente a pareggiare i costi
- aggiornamento professionale medico ed infermieristico tale da
offrire garanzie all'utenza
- efficienza sostenibile ed efficacia in linea con quanto richiesto
dagli standard
ALLEGATO 4
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.O.O.
PEDIATRICHE DI ALTISSIMA SPECIALIZZAZIONE (MALATTIE CRONICHE E
DISABILITANTI)
I P.L. di altissima specializzazione dovrebbero essere contenuti nel
numero di 20/100.000 abitanti 0-17 anni.
- A parte dovrebbero essere considerati i centri per l'assistenza
alle gravide, ai neonati ed ai bambini HIV sieropositivi o malati,
secondo quanto recitano le norme per la lotta all'AIDS.
- In rapporto ad analoga popolazione dovrebbero essere previste
strutture di alta specialità chirurgica collegate ai progetti
nazionali e regionali di trapianto d'organo, nella misura di 10
P.L./1.000.000 di abitanti d'età 0-17 anni.
- Le strutture superspecialistiche di cui sopra dovrebbero essere
accorpate in complessi ospedalieri e/o universitari e in I.R.C.C.S.,
organizzati secondo modelli dipartimentali orizzontali, con
disponibilità di servizi centralizzati specificamente orientati
all'età evolutiva, con particolare riguardo alla diagnostica per
immagini, all'anatomia patologica, alla biochimica clinica e alla
genetica.
- Nelle strutture di II livello dovrebbero essere garantite le
seguenti attivita': ricovero per patologie complesse, ricoveri in
regime di D.H. e di D.S., ambulatori specialistici. La consulenza per
il I livello assistenziale, il coordinamento e l'attuazione di
programmi di formazione e di raccolta dei dati epidemiologici,
compresi i registri delle malattie croniche degenerative, delle
condizioni malformative e delle disabilità infantili, dovranno
coinvolgere direttamente le strutture territoriali attraverso il
Distretto e il D.P..
- Particolare attenzione dovrà essere posta affinchè a tutti i
livelli operativi e assistenziali i soggetti affetti da malattie
disabilitanti possano usufruire di trattamento riabilitativi di
corrispondente livello, nel rispetto delle Linee guida predisposte
per la più corretta offerta di riabilitazione.
ALLEGATO 5
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER L'URGENZA E
L'EMERGENZA PEDIATRICA DI III LIVELLO
Tali strutture dovrebbero essere identificate, nella programmazione
regionale, nella misura di 1/2-3.000.000 di abitanti; tenuto anche
conto delle situazioni orogeografiche, potranno eventualmente essere
a valenza interregionale per garantire maggiore efficienza ed
adeguate competenze professionali.
In tali sedi dovrà essere identificata un'area di terapia intensiva
pediatrica (possibilmente strutturalmente e funzionalmente limitrofa
alla Unità di terapia intensiva neonatale) dotata di 2 P.L./100.000
abitanti.
Per la cura dei bambini gravemente ustionati si rendono necessarie
sub-U.O. specificamente dedicate, in misura di 1/7.000.000 di
abitanti, con dotazioni strumentali particolari e con servizi
appropriati; anche per l'accoglienza dei genitori, annesse alla
Unità di terapia intensiva pediatrica oppure ad un Centro ustioni,
ma in ogni caso affidate alla U.O. pediatrica presente nella
struttura e che afferisce all'organizzazione dipartimentale dell'area
materno-infantile.
ALLEGATO 6
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.U.O.O.
TERRITORIALI, OSPEDALIERE, SEMIRESIDENZIALI E RESIDENZIALI DI
NEUROPSICHIATRIA DELL'INFANZIA E DELL'ADOLESCENZA
Unità Operative Territoriali di Neuropsichiatria Infantile (U.O.T. -
N.P.I.)
In ogni A.S.L. deve essere attivata almeno una U.O.T.-N.P.I. ogni
100.000 abitanti che afferisce ai distretti e opera in stretta
connessione con le U.O. di riabilitazione territoriali. Tale
U.O.T.-N.P.I. è coordinata da un medico specialista in
Neuropsichiatria Infantile dirigente di 2^ livello coadiuvato da
adeguate competenze: medici specialisti in neuropsichiatria
infantile, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della
neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, infermieri,
ausiliari sociosanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli
amministrativi. L'U.O.T.-N.P.I., per quanto attiene ai progetti
riabilitativi riferiti al soggetto con disabilità neuromotoria deve
operare in stretta integrazione con l'e'quipe territoriale (e/o
ospedaliera) di terapia riabilitativa.
Unità Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle
A.S.L.
Il fabbisogno di posti letto di queste U.O. Ospedaliere di N.P.I. è
identificato in 3 ogni 100.000 abitanti di età 0-17 anni nelle aree
ove non esistono servizi ospedalieri di livello specialistico alto.
I posti-letto di degenza ordinaria fanno parte dell'area funzionale
omogenea di pediatria, con personale infermieristico in comune.
Inoltre devono essere previsti 5 posti letto di D.H. per
corrispondente bacino di utenza.
Lo specialista in Neuropsichiatria Infantile dirigente 2^ livello,
sarà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in
Neuropsichiatria Infantile dirigenti 1^ livello, psicologi competenti
in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età
evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiopatologia, assistenti
sociali, infermieri e ausiliari sociosanitari (in comune con la
Divisione Pediatria), in numero adeguato all'utenza prevista, nonchè
da personale dei ruoli amministrativi.
Nell'ambito delle aree destinate all'U.O.O. pediatrica devono essere
individuati locali di degenza, di ristoro, di studio e di vita
comunitaria (per terapie di gruppo, per gioco, ecc.) adeguati alle
varie età, compresa quella adolescenziale. In particolare dovrà
essere prevista un'area dedicata alle attività ambulatoriali
specialistiche, alle indagini elettrofisiologiche e alle terapie
riabilitative.
Queste ultime, per quanto riguarda la riabilitazione neuromotoria,
verranno concordate con l'Unità di riabilitazione afferente
all'A.S.L. (o al distretto).
Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in
Policlinici o Aziende Ospedaliere o I.R.C.C.S.
Tenuto conto dell'esigenza prioritaria del bambino-adolescente di
essere avvicinato quanto più possibile alla famiglia, e perciò
curato nell'U.O. Ospedaliera di N.P.I. della A.S.L., i posti letto
per degenza ordinaria dovranno essere molto limitati a questo
livello, in numero in genere pari a 10 posti letto per degenza
ordinaria + 10 posti letto per D.H. per milione di abitanti.
Lo specialista in Neuropsichiatria Infantile dirigente 2^ livello,
verrà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in
Neuropsichiatria Infantile dirigenti 1^ livello, psicologi competenti
in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età
evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiologia, infermieri
professionali, ausiliari sociosanitari, assistenti sociali, e
personale dei ruoli amministrativi.
Strutture semiresidenziali, residenziali.
Per quanto riguarda le esigenze di residenzialità afferenti alle
funzioni e compiti della neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono
essere assolte dalle strutture residenziali e semiresidenziali
ricomprese nei circuiti assistenziali della cura e della
riabilitazione. In tale ambito sono realizzabili anche attività di
comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale.
La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani
terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e
adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalità diurna o a
ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare,
anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute
mentale 1998 - 2000 che, negli interventi da compiere, per quanto
riguarda l'età evolutiva, prevede espressamente "comunità diurne e
residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo
garantisce trattamenti prolungati" e ne definisce l'organizzazione.
La comunità opera in continuità e in stretto collegamento con la
rete dei servizi del distretto.
Il fabbisogno di queste strutture è tendenzialmente pari per le
semiresidenziali a 1 ogni 500.000 abitanti e per le residenziali 1
ogni 1.500.000 abitanti per le aree metropolitane o ad alta densità
di popolazione. Per le altre realtà territoriali si demanda alla
programmazione regionale, tenuto conto dei programmi di integrazione
tra ambito sociosanitario e socio-assistenziale localmente adottati e
dell'eventuale opportunità di aggregazione di strutture
semiresidenziali e residenziali anche al fine del contenimento dei
costi.
Ogni comunità non dovrebbe ospitare, tendenzialmente, più di 10
ragazzi di età compresa fra i 10 e i 18 anni. Per le comunità
residenziali a ciclo continuo, diurno e notturno, deve essere
praticata una differenziazione, all'interno della struttura, in
rapporto al sesso e all'eta': ragazzi di 10-14 anni e di 15-18.
Il personale utilizzato per queste strutture, sede per sede, potrà
appartenere ai ruoli laureati del Distretto o ad altra area
funzionale omogenea; dovranno inoltre essere presi in considerazione
i seguenti profili professionali aggiuntivi: educatori, animatori,
assistenti sanitarie, assistenti sociali.
ALLEGATO 7
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER I CONSULTORI
FAMILIARI
La legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000
abitanti. Sarebbe opportuno distinguere tra zone rurali e semiurbane
(1 ogni 10.000 abitanti) e zone urbane-metropolitane (1 ogni
20.000-25.000 abitanti).
Per lo svolgimento delle sue funzioni il consultorio si avvale, di
norma, delle seguenti figure professionali :
- ginecologo, pediatra, psicologo, dei quali si può prevedere un
impiego corrispondente al carico di lavoro determinato dalle
strategie di interventi di prevenzione e dalla attività svolta per
l'utenza spontanea;
- ostetrica, assistente sociale, assistente sanitario, infermiere
pediatrico (vigilatrice di infanzia), infermiere (infermiere
professionale);
- Devono essere previste, in qualità di consulenti, altre figure
professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore
linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il
genetista presenti nella ASL a disposizione dei singoli consultori.
Se a livello di distretto (o per un insieme di distretti) si prevede,
come è auspicabile, la presenza di servizi specialistici
ambulatoriali ginecologici, pediatrici, di psicologia clinica e di
psicoterapia, gli stessi operatori consultoriali potrebbero essere
impegnati anche in detti servizi, per il completamento dell'orario,
al fine di una migliore continuità assistenziale.
Nella rete degli ambulatori ginecologici afferenti all'organizzazione
dipartimentale Aziendale, sia a livello distrettuale, sia a quello
ospedaliero, dovrebbero essere previsti i servizi di colposcopia e di
ecografia, disponibili alle segnalazioni provenienti dal consultorio.
Il Consultorio Familiare deve essere facilmente raggiungibile e
possibilmente in sede limitrofa ai servizi sanitari e socio
assistenziali del distretto, preferibilmente a pianoterra e senza
barriere architettoniche, in ambienti accoglienti, nel rispetto della
normativa per l'edilizia sanitaria e delle diverse esigenze della
popolazione di ogni età maschile e femminile, in particolare dei
bambini e degli adolescenti.
Considerate le varie afferenze e le tipologie di intervento il
Distretto dovrà predisporre del set di attrezzature adeguati per le
attività specifiche e generali del consultorio e dovrà altresì
identificare, ai fini della rendicontazione correlata
all'attribuzione del budget di finanziamento, il centro di costo
competente.

Abbreviazioni e sigle utilizzate nel testo

A.D.I.: Assistenza Domiciliare Integrata
A.F.D.: Abilitazione alle Funzioni Direttive
A.F.O.: Area Funzionale Omogenea
A.S.L.: Azienda Sanitaria Locale
C.F. :: Consultorio Familiare
D.E.A.: Dipartimento Emergenza e Assistenza
D.H.: Day Hospital
D.L.vo: Decreto Legislativo
D.M.: Decreto Ministeriale
D.P.: Dipartimento della Prevenzione
D.P.R.: Decreto del Presidente della Repubblica
D.R.G.: Diagnostic Related Group
D.S.: Day Surgery
E.E.G.: Elettroencefalogramma
E.G.: Epoca Gestazionale
E.M.G.: Elettromiografia
FiO2: Frazione inspiratoria di ossigeno
Hb: Emoglobina
Htc: Ematocrito
I.R.C.C.S.: Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
M.M.G.: Medico di medicina generale
N.P.I.: Neuropsichiatria Infantile
O2: Ossigeno
P.A.: Pressione Arteriosa
PaO2: Pressione parziale arteriosa di ossigeno
P.C.: Pediatria di Comunità
P.L.: Posti Letto
P.L.S.: Pediatra (Pediatra) di Libera Scelta
P.S.N.: Piano Sanitario Nazionale
P.S.R.: Piano Sanitario Regionale
PtCO2: Pressione parziale di ossigeno transcutanea
R.N.M.: Risonanza Magnetica Nucleare
SaO2: Saturazione arteriosa di ossigeno
S.S.N.: Servizio Sanitario Nazionale
S.T.A.M.: Servizio Trasporto Assistito Materno
S.T.E.N.: Servizio Trasporto Emergenza Neonatale
T.A.C.: Tomografia Assiale Computerizzata
T.I.N.: Terapia Intensiva Neonatale
U.O.: Unità Operativa
U.O.N: Unità Operativa di Neonatologia
U.O.N-PN: Unità Operativa di Neonatologia e Patologia
Neonatale
U.O.N-PN-UTIN: Unità Operativa di Neonatologia e Patologia
Neonatale - Unità di Terapia Intensiva Neonatale
U.O. P-AN: Unità Operativa di Pediatria e Assistenza Neonatale
U.O.O.: Unità Operativa Ospedaliera
U.O.O, NPIA: Unità Operativa Ospedaliera di Neuropsichiatria
dell'Infanzia e dell'Adolescenza
U.O.T.: Unità Operativa Territoriale
U.O.T.- NPIA : Unità Operativa Territoriale di Neuropsichiatria
dell'Infanzia e dell'Adolescenza
U.S.L.: Unità Sanitaria Locale
U.T.I.N. Unità di Terapia Intensiva Neonatale
V.C.N.: Velocità di conduzione del nervo