1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 23 del 8-6-2022
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 64 ORDINANZA (Atto di promovimento) 2 maggio 2022
Ordinanza del 2 maggio 2022 del Tribunale amministrativo regionale per la Campania sul ricorso proposto da Inclusione sociale disabili S.r.l. contro Azienda sanitaria locale di Caserta, Regione Campania e Centro Gerovit S.r.l.. Sanita' pubblica - Autorizzazione e accreditamento di strutture sanitarie - Norme della Regione Campania - Fabbisogno e dislocazione territoriale delle RR.SS.AA. (Residenze Sanitarie Assistenziali) - Previsione che il fabbisogno di centri diurni per anziani e' pari ad almeno una struttura per ASL e non superiore a una struttura per ogni distretto sanitario di base - Denunciata preclusione all'apertura di piu' centri nello stesso distretto sanitario di base. - Legge della Regione Campania 22 aprile 2003, n. 8 (Realizzazione, organizzazione, funzionamento delle Residenze Sanitarie Assistenziali Pubbliche e Private - RR.SS.AA.), art. 8, comma 2. (22C00105) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.23 del 8-6-2022)

IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE DELLA CAMPANIA
(Sezione Prima)

Ha pronunciato la presente ordinanza sul ricorso numero di
registro generale 48 del 2021, integrato da motivi aggiunti, proposto
da:
Inclusione Sociale Disabili S.r.l., in persona del legale
rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato
Antonio Sasso, con domicilio con domicilio eletto in Napoli alla via
Toledo n. 156;
contro Azienda Sanitaria Locale di Caserta, in persona del
legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso
dall'avvocato Antonio Tagliafierro, con domicilio digitale come da
PEC da Registri di Giustizia;
Regione Campania, non costituita in giudizio;
nei confronti di Centro Gerovit S.r.l., non costituita in
giudizio.

Per l'annullamento

Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:
a) della deliberazione del Direttore Generale dell'Azienda
Sanitaria Locale di Caserta, n. 1314 del 14 ottobre 2020, avente ad
oggetto: «Residenze Sanitarie Assistenziali - RSA e Centri Diurni per
Adulti e anziani non autosufficienti e per soggetti disabili -
Programmazione territoriale Strutture residenziali dell'ASL Caserta»;
b) della nota a firma del Direttore del Dipartimento di
Prevenzione dell'Azienda Sanitaria Locale di Caserta, del 4 settembre
2020, prot. n. 211857/DIR, avente ad oggetto «Ricognizione Strutture
residenziali e semiresidenziali territorio ASL Caserta», con il
relativo allegato, richiamato nel provvedimento impugnato sub a);
c) qualora possa occorrere: del verbale relativo alla seduta
del 16 gennaio 2020 della Commissione Regionale ex D.P.G.R. Campania
n. 7301/2001, di cui la società ricorrente non conosce il contenuto
integrale;
d) qualora possa occorrere: della nota prot. n. 2020 0065490
del 31 gennaio 2020, della Direzione Generale per la Tutela della
Salute ed il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale della
Giunta Regionale della Campania;
e) qualora possa occorrere: della nota prot. 0065640 del 31
gennaio 2020, della Direzione Generale per la Tutela della Salute ed
il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale della Giunta
Regionale della Campania;
f) della nota, prot. n. 2019.0270349, della predetta Direzione
Generale Regionale;
g) unitamente agli atti preordinati, conseguenti e/o comunque
connessi con quelli che precedono.
Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Inclusione
Sociale Disabili S.r.l. il 15 marzo 2021:
a) del parere non favorevole reso dalla Commissione D.G.R.C.
7301/2001 dell'Azienda Sanitaria Locale Caserta sulla richiesta
avanzata dalla società ricorrente finalizzata al rilascio di
autorizzazione per la realizzazione di una nuova struttura erogante
prestazioni di RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale)
Semiresidenziale in regime Ambulatoriale Diurno con dotazione di
sessanta posti letto a ciclo diurno/semiresidenziale;
b) del verbale, di contenuto ignoto, n. 51, relativo alla
seduta del 17 dicembre 2020, nel corso della quale la suddetta
Commissione D.G.R.C. 7301/2001 ha esaminato "...la documentazione
prodotta dal legale rappresentante della struttura denominata
«Inclusione Sociale Disabili S.r.l.» per l'istruttoria propedeutica
all'espressione del Parere di competenza, finalizzato al rilascio
dell'autorizzazione alla realizzazione di cui alla D.G.R.C. n.
7301/2001 e norme collegate";
c) della nota del 7 gennaio 2021, prot. n. 10836/DIR. GEN., con
cui il Direttore Generale dell'A.S.L. Caserta ha trasmesso alla
società ricorrente il predetto parere non favorevole;
d) degli atti preordinati, conseguenti e/o comunque connessi
con quelli che precedono.
Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
visti tutti gli atti della causa;
visto l'atto di costituzione in giudizio dell'Azienda Sanitaria
Locale di Caserta;
relatore nell'udienza pubblica del giorno 9 marzo 2022 il dott.
Maurizio Santise e uditi per le parti i difensori come specificato
nel verbale.
1. La società ricorrente, con ricorso notificato
all'amministrazione resistente e regolarmente depositato nella
Segreteria del T.A.R., ha esposto quanto segue:
a) La Inclusione Sociale Disabili s.r.l., in data 30 aprile
2018, presentava all'A.S.L. Caserta istanza per il rilascio di
autorizzazione alla realizzazione di una nuova struttura
socio-sanitaria in Aversa (CE) al viale Europa n. 103/106, per
l'erogazione della prestazione di R.S.A. (Residenza Sanitaria
Assistenziale) semiresidenziale in regime ambulatoriale diurno con
dotazione di sessanta posti letto a ciclo diurno/semiresidenziale;
b) La Commissione aziendale, istituita ai sensi della Delibera
della Giunta Regionale della Campania n. 7301/2001, rendeva
inizialmente parere favorevole (prot. n. 182285 del 6 agosto 2018)
sia in ordine ai predetti requisiti sia per quanto riguarda il
fabbisogno territoriale;
c) Con nota del 31 gennaio 2020, prot. n. 2020 0065490, il
Presidente della Commissione Regionale, con riferimento alla
richiesta di autorizzazione avanzata dalla società ricorrente,
rappresentava però al Direttore Generale dell'A.S.L., nonchè alla
Commissione ex D.G.R.C. n. 7301/2001, che: «In assenza di un
articolato parere dell'Azienda sanitaria relativamente al fabbisogno
e alla localizzazione dell'istanza, la Commissione alla luce sia
della legge regionale n. 8/2003 che del DCA 83/2019, rileva che vi
sono criteri per la localizzazione relativamente ad una migliore
distribuzione dei servizi, soprattutto diurni, sul territorio
aziendale, al fine di garantire la migliore accessibilità e
disponibilità per la tutela della salute dei pazienti, di cui l'ASL
non ha tenuto conto. La Commissione segnala alla Direzione Generale
Tutela della Salute la necessità di richiedere all'Azienda una
adeguata pianificazione della propria offerta territoriale dei
servizi di cui trattasi anche alla luce del citato DCA 83/2019, che
tenga conto di tali criteri finalizzati alla tutela della salute dei
cittadini e che costituisca riferimento per la Commissione aziendale
e quella Regionale per l'espressione dei relativi pareri. Quanto
sopra appare tanto più necessario al fine di non esaurire il
fabbisogno aziendale e governare la propria offerta territoriale in
funzione dei bisogni di salute della propria popolazione»;
d) Conseguentemente, con deliberazione del 14 ottobre 2020, n.
1314, il Direttore Generale dell'Asl Caserta, nell'ambito della
programmazione delle strutture residenziali (R.S.A. e centri diurni
per adulti e anziani non autosufficienti e disabili) evidenziava - in
relazione al Distretto n. 17 di Aversa - la non autorizzabilità di
ulteriori posti rispetto a quelli già autorizzati, ai sensi
dell'art. 8, comma 2, legge Regione Campania n. 8/2003.
2. Con il ricorso introduttivo la società ricorrente ha quindi
impugnato il predetto provvedimento, contestandone la legittimità e
chiedendone l'annullamento per i seguenti motivi:
I - Violazione e falsa applicazione dell'art. 8, comma 2, legge
Regione Campania 22 aprile 2003, n. 8. Violazione e falsa
applicazione del decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del
piano di rientro del SSR Campano 31 ottobre 2019, n. 83;
II - Violazione e falsa applicazione degli articoli 3 e 97
della Costituzione, eccesso di potere per illogicità,
contraddittorietà, manifesta ingiustizia.
3. Con ricorso per motivi aggiunti, depositati in data 15 marzo
2021, la società ricorrente ha, altresì, impugnato, per motivi di
ricorso sostanzialmente sovrapponibili a quelli già articolati con
il ricorso introduttivo, il conseguente parere non favorevole reso
dalla Commissione D.G.R.C. 7301/2001 dell'Azienda Sanitaria Locale di
Caserta «in quanto il fabbisogno è esaurito per il DS n. 17 nel
rispetto della Delibera ASL Caserta n. 1314/2020...».
L'Asl si è costituita regolarmente in giudizio, contestando i
ricorsi e chiedendone il rigetto.
Alla pubblica udienza del 9 marzo 2022 la causa è stata
trattenuta in decisione.
4. Preliminarmente, non può dubitarsi della immediata lesività
per la società ricorrente sia della delibera del Direttore Generale
dell'Asl del 14 ottobre 2020, n. 1314, che del gravato parere non
favorevole espresso dall'Asl e, quindi, dell'ammissibilità sia del
ricorso introduttivo che di quello per motivi aggiunti. Questa
Sezione, con orientamento consolidato (cfr., T.A.R. per la Campania,
sez. I, 7 agosto 2017 n. 4039) ha evidenziato che l'art. 8-ter del
decreto legislativo n. 502 del 1992 stabilisce che la realizzazione
di strutture e l'esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie è
subordinata ad autorizzazione, sia per la verifica di requisiti
minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi che della
compatibilità del progetto da parte della Regione, effettuata in
rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale
delle strutture presenti in ambito regionale, anche al fine di meglio
garantire l'accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di
insediamento di nuove strutture.
Nella Regione Campania, la disciplina del procedimento di
autorizzazione è poi integrata dalle delibere di Giunta Regionale n.
3958/2001 e n. 7301/2001 che così scandiscono la sequenza
procedimentale preordinata al rilascio dell'autorizzazione alla
realizzazione e all'ampliamento di strutture sanitarie (cfr. T.A.R.
per la Campania, Sez. I, 26 gennaio 2015 n. 453 e 3208 del 12 giugno
2015):
- dopo la presentazione dell'istanza all'amministrazione
comunale, al fine di acquisire la verifica di compatibilità del
progetto rispetto al fabbisogno complessivo, alla localizzazione
territoriale e ai requisiti minimi strutturali ed impiantistici, il
Comune invia copia della documentazione all'A.S.L. nel cui territorio
sarà ubicata la struttura alla quale si riferisce la domanda;
- l'A.S.L., per il tramite di una apposita commissione
(nominata dal Direttore Generale e presieduta dal Responsabile del
Dipartimento di Prevenzione dell'A.S.L. con la partecipazione di
soggetti esperti, anche esterni, in possesso di idonee
professionalita') verifica la compatibilità del progetto rispetto al
fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale della
struttura da realizzare in base agli elementi di valutazione
precisati in precedenza;
- l'A.S.L. trasmette alla Regione, Assessorato Regionale alla
Sanità - Settore Programmazione Sanitaria le risultanze delle
verifiche effettuate ed il relativo parere di compatibilità;
- la Giunta Regionale per il tramite di una apposita
commissione all'uopo nominata valuta il parere di compatibilità
espresso dall'A.S.L. e trasmette al Comune richiedente e all'A.S.L.
il parere definitivo;
- in caso di parere positivo il Comune rilascia la concessione
o l'autorizzazione edilizia e l'autorizzazione alla realizzazione o
ampliamento della struttura, dandone notizia all'interessato.
Dalla disamina della disciplina di settore discende che non può
dubitarsi circa l'imprescindibilità, nell'ambito del procedimento
autorizzativo alla realizzazione ed ampliamento di nuove strutture,
della presupposta verifica di competenza dell'A.S.L. in ordine alla
sussistenza dei requisiti tecnico - organizzativi e alla
compatibilità del progetto in rapporto al fabbisogno complessivo e
alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito
regionale, quindi chiaramente preordinata ad attuare una funzione
programmatoria - distributiva, secondo criteri di contingentamento,
ispirati ad indici di fabbisogno secondo la tipologia delle
prestazioni da assicurare, nonchè al rapporto tra domanda ed offerta
avuto riguardo ad una determinata popolazione stanziale.
È inoltre evidente che, solo in caso di parere favorevole
dell'A.S.L., il Comune può rilasciare l'autorizzazione, mentre
l'eventuale parere contrario determina, di contro, l'immediato
arresto procedimentale e, quindi, risulta impugnabile ex se. Nel caso
di specie, peraltro, il parere è stato emesso come logica e
vincolata conseguenza della delibera n. 1314/2020.
Ne consegue, pertanto, l'ammissibilità sia del ricorso
introduttivo che di quello per motivi aggiunti.
5. Tanto premesso, può darsi ingresso all'esame delle censure
articolate dalla ricorrente.
Con un primo motivo di ricorso, la società ricorrente ha
contestato il provvedimento del 14 ottobre 2020, con cui il Direttore
Generale dell'Asl Caserta, nell'ambito della programmazione delle
strutture residenziali (RSA e centri diurni per adulti e anziani non
autosufficienti e disabili), ha ritenuto - in relazione al Distretto
n. 17 di Aversa - la non autorizzabilità di ulteriori posti rispetto
a quelli già autorizzati, ai sensi dell'art. 8, comma 2, legge
Regione Campania n. 8/2003.
Successivamente, l'Asl ha espresso conseguente parere negativo al
rilascio dell'autorizzazione sanitaria richiesta dalla società
ricorrente.
Secondo quest'ultima la citata normativa, come chiarito anche dal
Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai
disavanzi del SSR Campano, con decreto del 31 ottobre 2019, n. 83 -
Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale
2019-2021 - «... è da intendersi come garanzia che possa essere
attivato almeno un C.D. per distretto e fino alla concorrenza del
fabbisogno aziendale».
L'A.S.L., quindi, a parer della società ricorrente, avrebbe mal
interpretato il predetto dato legislativo che non limiterebbe
l'autorizzazione sanitaria nel distretto ad un solo centro.
Rileva il Collegio che la legge regionale n. 8 del 22 aprile 2003
(Realizzazione, organizzazione, funzionamento delle Residenze
Sanitarie Assistenziali Pubbliche e Private - RR.SS.AA.), all'art. 8
(Fabbisogno e dislocazione territoriale delle RR.SS.AA.), comma
secondo, così dispone: «Il fabbisogno di centri diurni per anziani
è pari ad almeno una struttura per ASL e non superiore ad una per
ogni distretto sanitario di base. In ogni ASL deve esistere presso un
centro diurno per anziani almeno un centro diurno Alzheimer, con un
fabbisogno di posti semi-residenziali pari allo 0,5 per cento della
popolazione ultrasessantacinquenne».
La norma, nel precisare che il fabbisogno non può essere
superiore ad una struttura per ogni distretto sanitario di base,
preclude l'apertura di più centri nello stesso distretto base,
imponendo, nello stesso tempo, che, comunque, almeno un centro debba
essere, comunque, presente nel territorio dell'Asl.
La norma, dunque, distingue due territori: quello dell'A.S.L.
nella sua interezza e quello dei distretti di base.
Coerentemente con la citata norma l'Asl, prima in sede di
programmazione e poi nell'esprimere il parere sfavorevole, ha
ritenuto esaurito il fabbisogno e non autorizzabili altre strutture
oltre quella già autorizzata.
La giurisprudenza amministrativa ha, peraltro, già evidenziato
che in sede di autorizzazione alla realizzazione di una struttura con
funzione di residenza protetta per anziani, a fronte di un fabbisogno
già stimato ampiamente saturo in sede di programmazione, il diniego
di autorizzazione assume natura del tutto vincolata, non dovendo
l'amministrazione effettuare alcuna ulteriore valutazione del
fabbisogno (cfr., T.A.R. per l'Umbria, sez. I, 9 maggio 2013, n.
278).
Le conclusioni cui giunge l'Asl sono evidentemente vincolate
perchè derivano dal tenore letterale della norma che preclude
l'apertura di più di un centro per distretto base e una diversa
interpretazione non è percorribile alla luce del chiaro tenore
letterale della norma.
6. Ritiene il Collegio che tale norma ponga, però, dubbi di
compatibilità con la Costituzione e con il diritto dell'Unione
europea.
6.1 Ciò posto, la questione di costituzionalità concorre con
una potenziale questione di incompatibilità eurounitaria del dato
normativo, come si vedrà nel prosieguo della motivazione:
trattandosi di doppia pregiudizialità, questo giudice ritiene di
dare, comunque, precedenza al sindacato accentrato di
costituzionalità della Corte costituzionale. L'eventuale rinvio
della medesima questione alla Corte di giustizia dell'UE sarebbe,
infatti, inutile qualora la Corte costituzionale dovesse accogliere
la questione di costituzionalità della norma censurata.
La Corte costituzionale ha, infatti, più volte chiarito che
«Fermi restando i principi del primato e dell'effetto diretto del
diritto dell'Unione europea come sin qui consolidatisi nella
giurisprudenza europea e costituzionale, e tenuto conto che la
sopravvenienza delle garanzie approntate dalla Carta dei diritti
fondamentali dell'Unione europea a quelle previste dalla Costituzione
italiana può generare un concorso di rimedi giurisdizionali, e che
le violazioni dei diritti della persona postulano la necessità di un
intervento erga omnes della Corte costituzionale, laddove una legge
sia oggetto di dubbi di illegittimità tanto in riferimento ai
diritti protetti dalla Costituzione italiana, quanto in relazione a
quelli garantiti dalla Carta dei diritti fondamentali dell'Unione
europea in ambito di rilevanza comunitaria, deve essere sollevata la
questione di legittimità costituzionale, fatto salvo il ricorso al
rinvio pregiudiziale per le questioni di interpretazione o di
invalidità del diritto dell'Unione, ai sensi dell'art. 267 TFUE»
(cfr., Corte costituzionale 14 dicembre 2017, n. 269).
6.2 In relazione alla rilevanza della questione, rileva il
Collegio l'impossibilità di risolvere la presente controversia
indipendentemente dalla risoluzione della questione di
costituzionalità.
Questo Collegio, infatti, in applicazione della norma regionale
dovrebbe respingere il ricorso, in quanto l'Asl ha deliberato una
programmazione dei posti ed espresso parere sfavorevole al rilascio
dell'autorizzazione sanitaria richiesta dalla ricorrente sulla base
della regola che non può essere autorizzato più di un centro
sanitario per distretto. Tale norma, dunque, preclude al centro
ricorrente di ottenere la predetta autorizzazione. Questo giudice,
dunque, ritiene che, al fine della decisione della presente
controversia, sia imprescindibile l'applicazione della norma
incostituzionale, in quanto vi è un concreto ed effettivo rapporto
di strumentalità tra la risoluzione di legittimità costituzionale e
la definizione del giudizio principale (Corte costituzionale,
ordinanza n. 282 del 1998).
L'eventuale sentenza di accoglimento della Corte costituzionale
spiegherebbe diretto effetto nel giudizio a quo, in quanto questo
giudice dovrebbe conseguentemente accogliere il ricorso e annullare i
provvedimenti impugnati che hanno fatto applicazione della norma in
questa sede censurata.
7. Ciò posto, la norma regionale pone un limite evidente alla
possibilità per un operatore economico di essere autorizzato
all'apertura di una RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale)
semiresidenziale in regime ambulatoriale diurno, qualora altra
struttura sia già stata autorizzata nel medesimo distretto base,
introducendo un limite, astratto e generale, non previsto dalla
legislazione nazionale.
In via preliminare, va ricordato che la Corte costituzionale ha
chiarito che il sistema sanitario, come riformato dal decreto
legislativo n. 502 del 1992 e poi significativamente rimodulato con
il decreto legislativo n. 229 del 1999, configura il rapporto
pubblico-privato dell'offerta sanitaria secondo un sistema
progressivo, in base al quale i soggetti che intendono erogare
prestazioni sanitarie devono essere autorizzati e solo se autorizzati
possono chiedere l'accreditamento istituzionale, che li rende
potenziali erogatori di prestazioni sanitarie per conto del Servizio
sanitario nazionale. Ciò si realizza solo a seguito della
conclusione di contratti con l'amministrazione e nei limiti di spesa
ivi previsti.
L'autorizzazione, disciplinata dall'art. 8-ter del decreto
legislativo n. 502 del 1992, si articola sul duplice versante della
realizzazione della struttura e dell'esercizio dell'attività
sanitaria. Essa è subordinata alla verifica, da parte della Regione
interessata, della realizzabilità della struttura in relazione alla
localizzazione territoriale, tenuto conto del fabbisogno complessivo
di assistenza che considera anche le prestazioni extra livelli
essenziali di assistenza (sentenza n. 7 del 2021), e al possesso dei
requisiti minimi di tipo strutturale, tecnologico e organizzativo.
La Corte è, inoltre, costante nel ricondurre la competenza
regionale in materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni
sanitarie nella più generale potestà legislativa concorrente in
materia di tutela della salute. Le Regioni sono vincolate al rispetto
dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi statali, dovendosi
peraltro distinguere, «dopo il riordino del sistema sanitario, gli
aspetti che attengono all'"autorizzazione" prevista per l'esercizio
di tutte le attività sanitarie, da quelli che riguardano
l'"accreditamento" delle strutture autorizzate» (sentenza n. 292 del
2012, punto 4 del Considerato in diritto; nello stesso senso,
sentenze n. 106 del 2020 e n. 7 del 2021).
In particolare, con riferimento all'autorizzazione, le
disposizioni contenute negli articoli 8, comma 4, e 8-ter, comma 4,
del decreto legislativo n. 502 del 1992, che prevedono i requisiti
minimi di sicurezza e qualità per poter effettuare prestazioni
sanitarie, rappresentano principi fondamentali della materia che le
Regioni sono tenute ad osservare «indipendentemente dal fatto che la
struttura intenda o meno chiedere l'accreditamento» (sentenza n. 292
del 2012, che richiama le sentenze n. 245 e n. 150 del 2010).
8. La Sezione rileva dubbi di compatibilità costituzionale della
norma regionale in relazione a diversi parametri costituzionali.
In prima battuta la norma regionale pone dubbi di compatibilità
con l'art. 41 della Costituzione, in quanto penalizza l'iniziativa
economica non consentendo, anche per periodi illimitati, agli
operatori economici interessati di essere autorizzati a svolgere
attività di assistenza sanitaria per anziani o adulti non
autosufficienti, qualora altra struttura operante nel settore sia
già stata autorizzata per il medesimo comparto all'interno dello
stesso distretto base dell'Asl. Di converso realizza posizioni di
concentramento di potere e di indubbio e irragionevole privilegio in
capo alle strutture già presenti che, una volta autorizzate,
automaticamente esauriscono il fabbisogno, impedendo ad altre
strutture di subentrare.
Nel caso di specie, peraltro, il meccanismo previsto dal
legislatore preclude del tutto l'ingresso di altre strutture
sanitarie oltre a quella già autorizzata, così violando, oltre alla
libertà di iniziativa economica, anche le regole della concorrenza,
che potrebbero, specie in questo settore, spingere gli operatori
sanitari verso il perseguimento di livelli più elevati di qualità
della prestazione.
9. Sotto quest'ultimo profilo, peraltro, la norma pone dubbi di
costituzionalità anche con l'art. 32 della Costituzione, in quanto
potrebbe non garantire livelli adeguati di prestazione e incidere sul
diritto alla salute, specie di soggetti deboli come gli anziani o gli
adulti non autosufficienti.
10. Dubbi di compatibilità si pongono anche con l'art. 3 della
Costituzione e con il principio di proporzionalità.
La norma regionale, nell'imporre, una volta e per tutte, di
aprire una sola struttura per distretto base, adotta una soluzione
unica che potrebbe non essere adatta in relazione alle diverse
caratteristiche dei singoli distretti base, in quanto ogni distretto
ha caratteristiche diverse ed esigenze da soddisfare differenti. Se
è possibile che una sola struttura possa soddisfare le esigenze di
un piccolo distretto non è detto, o forse andrebbe escluso, che ciò
possa accadere per distretti più grandi, almeno dal punto di vista
della localizzazione territoriale.
Nonostante il legislatore abbia nel corso del tempo dettato dei
criteri per delimitare il «Distretto» non si può dubitare che vi
siano spesso notevoli e rilevanti differenze tra i vari distretti
della Regione Campania.
In Italia, la prima definizione del «Distretto» è contenuta
nell'art. 10 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, il quale prevede
che «i Comuni singoli o associati articolano le Unità sanitarie
locali in Distretti sanitari di base, quali strutture
tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e
pronto intervento», demandando alle Regioni la definizione dei
criteri per la loro costituzione.
Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, successivamente
modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, all'art.
3, comma 5, stabilisce che «spetta alla Regione disciplinare le
modalità organizzative e di funzionamento delle Aziende USL,
definendo, tra l'altro, l'articolazione delle USL in Distretti». Con
la definizione del Distretto è possibile portare i servizi il più
possibile vicino ai luoghi di vita delle persone e cercare di dare
risposta ad un bisogno di integrazione sociosanitaria.
L'art. 3-quater del decreto legislativo n. 229/1999 dispone che
«il distretto è individuato, sulla base dei criteri di cui all'art.
2, comma 2-sexies, lettera c), dall'atto aziendale di cui all'art. 3,
comma 1-bis, garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila
abitanti, salvo che la regione, in considerazione delle
caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità
della popolazione residente, disponga diversamente». L'art. 2, comma
2-sexies, lett. c) dispone che spetta alla Regione «la definizione
dei criteri per l'articolazione delle unità sanitarie locali in
distretti, da parte dell'atto di cui all'art. 3, comma 1-bis, tenendo
conto delle peculiarità delle zone montane e a bassa densità di
popolazione».
Le Linee guida adottate dalla Regione Campania «Principi e
criteri di organizzazione delle aziende sanitarie regionali», al
Titolo IV «Linee di indirizzo per l'organizzazione ed il
funzionamento del distretto», stabiliscono che il «Distretto
sanitario è contiguo alla domanda e va considerato quale momento
chiave dell'organizzazione sanitaria per il governo della salute e
per il controllo dell'efficacia delle prestazioni e della spesa».
La legge regionale n. 16 del 2008, all'art. 3 prevede «(...)16.
Ciascun distretto deve, di norma, coincidere con ogni ambito avente
una popolazione non inferiore a 50.000 abitanti e non superiore a
120.000 abitanti. Nella definizione degli ambiti distrettuali va
tenuto conto delle aree montuose, delle isole e dei territori a bassa
densità abitativa (...)»
Dall'allegato A alla delibera di Giunta Regionale n. 40 del 14
febbraio 2011 (Modifica degli Ambiti Territoriali sociali e dei
Distretti Sanitari) emerge, ad esempio, che esistono distretti che
coprono una popolazione superiore a 120000 abitanti, come il
Distretto 52, che copre ben sette comuni, o il distretto n. 49 che
copre l'area di quattordici comuni, e distretti come quello n. 55 che
coprono una popolazione di soli 56000 abitanti per soli due comuni.
La eterogeneità dei vari distretti, quanto a popolazione, a
caratteristiche geografiche e ad esigenze da soddisfare, rende la
scelta del legislatore regionale, di limitare un solo centro RSA per
un distretto, come discriminatoria, non potendo essere adottata una
soluzione unica in relazione a esigenze tanto diverse.
La legge regionale, inoltre, pone dubbi di compatibilità anche
con il principio di proporzionalità, in quanto ha adottato una
soluzione eccessivamente limitativa senza, tuttavia, perseguire
adeguatamente gli obiettivi di adeguata copertura sanitaria e di
soddisfazione delle esigenze dei cittadini.
Ad ogni modo pare irragionevole e sproporzionata una norma che
ancora la soddisfazione del fabbisogno, legandolo alla logica una
struttura/un distretto base, senza che si possano verificare in
concreto le reali esigenze della popolazione ed eventualmente
consentire a più strutture di farvi fronte.
Del resto, il legislatore nazionale, con il decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n.
421) ha previsto, all'art. 8 ter, comma 3, che «Per la realizzazione
di strutture sanitarie e socio-sanitarie il Comune acquisisce,
nell'esercizio delle proprie competenze in materia di autorizzazioni
e concessioni di cui all'art. 4 del decreto-legge 5 ottobre 1993, n.
398, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 dicembre 1993, n.
493 e successive modificazioni, la verifica di compatibilità del
progetto da parte della regione. Tale verifica è effettuata in
rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale
delle strutture presenti in ambito regionale, anche al fine di meglio
garantire l'accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di
insediamento prioritario di nuove strutture.
La verifica, sia in relazione al fabbisogno che alla
localizzazione territoriale è, dunque, effettuata in concreto e mai
in astratto o in via presuntiva.
La Corte costituzionale ha, peraltro, più volte evidenziato che
i limiti alla iniziativa economica privata sono consentiti solo ove
non incongrui o irragionevoli (cfr., sentenza n. 428 del 2008).
In relazione alla necessità che il fabbisogno vada accertato in
concreto e sia quanto più vicino alle esigenze della popolazione
locale, la costante giurisprudenza amministrativa ha affermato (cfr.
ex multis, Cons. Stato, sez. III, 7 marzo 2019, n. 1589), che, per
ragioni attinenti non solo alla tutela della salute, quale
irrinunciabile interesse della collettività (art. 32 della
Costituzione), ma anche alla tutela della concorrenza,
l'autorizzazione per la realizzazione delle strutture sanitarie e
sociosanitarie, ai sensi dell'art. 8-ter, comma 3, del decreto
legislativo n. 502 del 1992, deve necessariamente restare inserita
nell'ambito della programmazione regionale, in quanto la verifica di
compatibilità, effettuata dalla Regione, ha proprio il fine di
accertare l'armonico inserimento della struttura in un contesto di
offerta sanitaria rispondente al fabbisogno complessivo e alla
localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito
regionale, anche al fine di garantire meglio l'accessibilità ai
servizi e di valorizzare le aree di insediamento prioritario delle
nuove strutture.
La disciplina nazionale e quella, conforme, adottata a livello
regionale non contrastano in sè con il diritto eurounitario perchè,
come ha chiarito la Corte di Giustizia, «una programmazione che
richieda una previa autorizzazione per l'installazione di nuovi
prestatori di cure può rendersi indispensabile per colmare eventuali
lacune nell'accesso alle cure ambulatoriali e per evitare una
duplicazione nell'apertura delle strutture, in modo che sia garantita
un'assistenza medica che si adatti alle necessità della popolazione,
ricomprenda tutto il territorio e tenga conto delle regioni
geograficamente isolate o altrimenti svantaggiate» e, pertanto, «è
legittimo che uno Stato membro organizzi i servizi di assistenza
medica in modo da dare priorità ad un sistema di prestazioni in
natura affinchè ogni paziente acceda facilmente, sull'intero
territorio nazionale, ai servizi dei medici convenzionati» (§§ 52-53
della sentenza della Corte di Giustizia, Grande Sezione, 10 marzo
2009, in C-169/07).
Cionondimeno, e sempre sulla scorta delle indicazioni provenienti
dal giudice europeo, il Consiglio di Stato ha ribadito che un regime
di previa autorizzazione amministrativa, perchè sia giustificato
anche quando deroghi ad una libertà fondamentali garantite dai
Trattati e dal diritto dell'Unione, deve essere fondato «su criteri
oggettivi, non discriminatori e noti in anticipo, che garantiscono la
sua idoneità a circoscrivere sufficientemente l'esercizio del potere
discrezionale delle autorità nazionali» (§ 64 della sentenza della
Corte di Giustizia, Grande Camera, 10 marzo 2009, C-169/07).
Anche la valutazione del fabbisogno, alla quale la legislazione
nazionale vincola il rilascio dell'autorizzazione, non può essere
pertanto illimitata nè schiudere la strada ad ingiustificate e
sproporzionate restrizioni dell'iniziativa economica, senza trovare
un ragionevole e proporzionato contro-bilanciamento nella cura in
concreto, da parte della pubblica amministrazione decidente,
dell'interesse pubblico demandatole, mediante un adeguato apparato
motivazionale a supporto del provvedimento, e nella presupposta,
oggettiva, valutazione dell'interesse pubblico finalizzato alla
tutela del diritto alla salute.
È richiesta quindi una valutazione del fabbisogno accurata ed
attualizzata, che sia preceduta e sorretta una idonea istruttoria
sull'esistenza di una determinata domanda sanitaria sul territorio e
di una correlativa offerta da parte delle strutture private, senza
che ciò si traduca di fatto in un illegittimo blocco, a tempo
indeterminato, all'accesso del nuovo operatore sul mercato, con una
indebita limitazione della sua libertà economica, che non solo non
risponde ai criteri ispiratori dell'art. 8-ter, comma 3, decreto
legislativo n. 502 del 1992, ma è contrario ai principi del diritto
eurounitario affermati dalla Corte di Giustizia in riferimento alla
pur ampia discrezionalità del legislatore in materia sanitaria.
Più volte la giurisprudenza amministrativa ha evidenziato che la
valutazione dell'amministrazione in relazione alla saturazione o meno
del fabbisogno non può mai sostanziarsi in uno strumento meramente
ablatorio delle prerogative dei soggetti che intendano offrire, in
regime privatistico, mezzi e strumenti di diagnosi, di cura e di
assistenza sul territorio, rischiando altrimenti di introdurre
posizioni dominanti in favore di chi opera già nel settore, a
detrimento di chi invece intende entrarvi (cfr., il principio è
distillato a partire da Cons. Stato 29 gennaio 2013, n. 550).
Del resto, la necessità di prevedere la valutazione del
fabbisogno anche per le strutture non accreditate è quella di
garantire la corretta distribuzione dei centri sanitari sul
territorio in modo da servire adeguatamente anche le zone a bassa
redditività.
11. La norma regionale si pone, quindi, in contrasto con la norma
nazionale, perchè introduce un limite all'accesso di nuove strutture
sanitarie non previsto dal legislatore e, di conseguenza, pare porsi
in contrasto anche con l'art. 117, terzo comma, della Costituzione.
Sul punto la Corte costituzionale è costante (sentenza n. 195
del 2021) nel ricondurre la competenza regionale in materia di
autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie nella più
generale potestà legislativa concorrente in materia di tutela della
salute. Le Regioni sono vincolate al rispetto dei principi
fondamentali stabiliti dalle leggi statali, dovendosi peraltro
distinguere, «dopo il riordino del sistema sanitario, gli aspetti che
attengono all'"autorizzazione" prevista per l'esercizio di tutte le
attività sanitarie, da quelli che riguardano l'"accreditamento"
delle strutture autorizzate» (sentenza n. 292 del 2012, punto 4 del
Considerato in diritto; nello stesso senso, sentenze n. 106 del 2020
e n. 7 del 2021).
In particolare, con riferimento all'autorizzazione, le
disposizioni contenute negli artt. 8, comma 4, e 8-ter, comma 4, del
decreto legislativo n. 502 del 1992, che prevedono i requisiti minimi
di sicurezza e qualità per poter effettuare prestazioni sanitarie,
rappresentano principi fondamentali della materia che le Regioni sono
tenute ad osservare «indipendentemente dal fatto che la struttura
intenda o meno chiedere l'accreditamento» (sentenza n. 292 del 2012,
che richiama le sentenze n. 245 e n. 150 del 2010).
L'art. 8, comma 2, della legge della Regione Campania n. 8/2003,
nel prevedere l'autorizzabilità di una sola struttura per
distretto-base introduce un limite ulteriore non previsto dalla
legislazione nazionali, ponendo dubbi di costituzionalità con l'art.
117, comma 3 della Costituzione.
Per le ragioni appena esposte la Sezione ritiene, quindi, di
sollevare questione di legittimità costituzionale dell'art. 8, comma
2, legge Regione Campania n. 8/2003 per violazione degli articoli 3,
32, 41 e 117, comma 3, della Costituzione.

P. Q. M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania (Sezione
Prima) così provvede:
dichiara rilevante e non manifestamente infondata la questione
di legittimità costituzionale dell'art. 8, comma 2, legge Regione
Campania n. 8/2003 per violazione degli articoli 3, 32, 41 e 117,
comma 3, della Costituzione;
dispone la sospensione del presente giudizio;
ordina la trasmissione degli atti alla Corte costituzionale;
ordina che, a cura della Segreteria, la presente ordinanza sia
notificata alle parti in causa, al Presidente del Consiglio dei
Ministri e sia comunicata ai Presidenti del Senato della Repubblica e
della Camera dei Deputati.
Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del giorno 9
marzo 2022 con l'intervento dei magistrati:
Vincenzo Salamone, Presidente;
Giuseppe Esposito, consigliere;
Maurizio Santise, consigliere - estensore.

Il Presidente: Salamone


L'estensore: Santise